Laval médical, 1 novembre 1947, Novembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.12 N° 9 - NOVEMBRE 1947 COMMUNICATIONS OSTÉOMYÉLITE ET GREFFES par Amyot JOLICŒUR Assistant dans le Service de chirurgie (Hôpital des anciens combattants) La chirurgie, grâce aux moyens dont elle fut pourvue durant la dernière guerre et, surtout, grâce à une meilleure conception de l\u2019art chirurgical, a sauvé bien des vies, bien des membres aussi, et, à cause de cela même, elle nous a laissé bien des corps et bien des membres à remettre en bon état.Ne parlons plus de la guerre : elle est finie.Et pourtant, l\u2019état actuel de la science n\u2019en reste-t-il pas marqué et n\u2019y aurait-il pas lieu de nous demander, avec un peu de curiosité, ce que la guerre a pu apporter de neuf à la chirurgie?Il me semble qu\u2019on s\u2019est trop peu intéressé à ce sujet dans les publications de nos milieux chirurgicaux.Pendant la guerre, la médecine fait abstraction des cas particuliers ; elle doit plutôt formuler des principes généraux.C\u2019est ainsi que, pour le traitement des blessés, à cause du temps nécessaire à leur évacuation, on finit par adopter le principe suivant : abolir, autant que possible, les 3) 986 Lavar MéDpicaL Novembre 1947 sutures primaires dans les blessures, excepté dans les cas de lésions des plèvres, des synoviales ou des méninges.On débridait donc les plaies ; en d\u2019autres termes, on en excisait tous les tissus meurtris, peau, muscles ou os ; on 1ncisait les plans aponévrotiques où l\u2019on percevait de la tension ; on enlevait tous les corps étrangers ; on nettoyait la cavité pour la combler légèrement avec de la gaze et on appliquait un appareil platré pour drainer la plaie et immobiliser le membre.Quand il n\u2019y avait pas eu perte de peau, et que la fracture était réduite de façon satisfaisante, on pouvait se contenter de ce traitement.Mais on préféra fermer les plaies plus précocement.On décida de le faire pendant que le malade recevait encore de la pénicilline, soit entre le troisième et le cinquième jour après le débridement, quand les examens bactériologiques s\u2019avéraient négatifs ou n\u2019iso- lalent qu\u2019un microbe peu résistant et sensible à la pénicilline.Pour une plaie nette, la peau est encore le meilleur des pansements, car, en plus d\u2019être une barrière contre l\u2019infection, elle prévient l\u2019exsudation et la fibrose qui lui est consécutive.Ainsi, dans les cas de brûlures, on avança de plus en plus le moment appelé temps de greffe idéal, pour en venir à conseiller de pratiquer cette intervention avant le dixième ou le douzième jour.Même pour une plaie contaminée, quand on pouvait compter sur un traitement chirurgical scientifique et rigoureux tel que l\u2019indiquait Trueta, on en pouvait hâter la fermeture afin d\u2019empêcher la dénutrition et l\u2019atrophie des tissus, l\u2019ankylose des articulations et l\u2019affaiblissement de l\u2019organisme.Au lieu de temporiser, il faut agir et tenter de transformer un milieu qui favorise l\u2019infection à cause de la pauvreté de sa circulation sanguine et de l\u2019exsudation, en un milieu plus vivant, plus \u2018apte à combattre une infection établie ou éventuelle.On fit même des greffes sur des brûlures plus ou moins infectées.Quant aux plaies qui paraissaient infectées, à la première intervention, on les explorait de nouveau, entre le quatrième ou le septième Jour.En se fiant surtout a l\u2019apparence de la plaie, ou bien on la fermait ou, si elle ne paraissait pas complètement propre, on pouvait se contenter d\u2019en exciser, de nouveau et totalement, tous les tissus plus ou moins vivants et on fermait la plaie.Il arrivait aussi que l\u2019on continuait le drainage au moyen de l\u2019appareil plâtré, mais 1l fallait revoir la blessure, deux ou trois jours après.Comme Novembre 1947 LavaL MEbpicaL 987 le patient recevait encore à ce moment de la pénicilline, on cherchait donc à profiter de la concentration encore élevée de ce médicament dans le sang et on économisait ainsi de la pénicillme tout en raccourcissant la durée de la maladie.Mais, dans certains cas de fracture composée, l\u2019infection ne peut pas être tarie par la thérapeutique mise en œuvre.Vous avez peut-être conservé un membre à votre malade mais vous restez devant un cas d\u2019ostéomyélite chronique.Que faire?La cicatrice est vicieuse, elle s\u2019ulcère, elle se fistulise.Pourquoi?Parce que la circulation sanguine est insuffisante, parce qu\u2019il y a, dans le foyer de fracture, une infection minime, des corps étrangers, un séquestre, ou que la cavité est mal oblitérée.Nous avons appris à être agressifs, nous le serons davantage dans les affections chroniques.Notre but doit être de raccourcir la durée de la maladie, d\u2019atténuer la douleur et la déception du malade, d\u2019empêècher les difformités, de diminuer le coût du traitement.Le traitement chirurgical consistera donc à nettoyer encore une fois la plaie, puisque, s\u2019il y a infection, l\u2019aseptisation n\u2019a pas été faite ou a été incomplète.II faudra aussi donner un bon lit à l\u2019os convalescent en l\u2019entourant de tissus sains afin d\u2019augmenter l\u2019afflux du sang, car c\u2019est justement l\u2019insuffisance de la circulation sanguine dans un os cicatrisé et dans le tissu fibreux qui l\u2019entoure qui diminue sa défense naturelle et l\u2019efficacité de la chimiothérapie.Il faut fournir du sang à la région malade.Ce sang doit être enrichi de pénicillme et de sulfamidés mais il doit surtout avoir encore toutes ses substances naturelles.On est souvent porté à oublier l\u2019état général du malade.Le moral du malade est fort bas et 1l faut lui redonner de l\u2019espérance.Ses réserves physiques sont souvent épuisées : 1l faut lui fournir un régime de suralimentation, des vitamines, du plasma et du sang.On commence la pénicillino- thérapie et la sulfamidothérapie, deux jours avant l\u2019intervention.Le traitement local est d\u2019ordre chirurgical.D\u2019abord, on doit faire un prélèvement pour l\u2019examen bactériologique ; ce prélèvement, tout simple qu\u2019il soit, est trop souvent négligé ou mal fait.La périphérie du sinus doit être bien nettoyée à l\u2019alcool, puis on fait un prélèvement dans le sinus et on demande au bactériologiste d\u2019identifier le microbe et de 988 LavaL MEbpicaL Novembre 1947 déterminer sa sensibilité à la pénicilline.La préparation de la peau, comme dans la chirurgie aseptique, est de quarante-huit heures pour le membre malade et pour la région où la greffe doit être prélevée, s\u2019il y a lieu.L\u2019intervention chirurgicale comporte plusieurs temps : Excision totale de la cicatrice vicieuse, bleutée et mal nourrie jusqu\u2019à une aire cutanée bien nourrie, saine et élastique.Excision du trajet fistuleux jusqu\u2019à l\u2019os et ablation de tous les tissus environnants qui sont devenus fibreux.Décollement de Ia peau des plans sous-jacents.Recherche des corps étrangers.Il faut se souvenir qu\u2019il en est qui sont opaques aux rayons X mais que d\u2019autres ne le sont point.On sait l\u2019importance primordiale de ce temps et, cependant, on semble l\u2019oublier.Séquestrectomie.Dans les manuels, on discute du moment précis où il faut enlever un séquestre.Pas trop tôt, dira-t-on, surtout si le fragment est volumineux, afin de laisser au reste de l\u2019os le temps de se consolider et d\u2019éviter une fracture.Quand le séquestre n\u2019est pas libre, on risque de traumatiser la partie same.Pas trop tard, car l\u2019état général du patient en souffrira à cause de l\u2019absorption de toxine, parce que la sclérose osseuse nuira à la guérison et la sclérose des tissus empêchera une bonne circulation sanguine de s\u2019établir.Cette dernière partie du temps opératoire nous paraît plus importante et il semble que les orthopédistes s\u2019entendent pour faire la séquestrectomie le plus vite possible.Nous leur laissons le soin d\u2019en discuter.II faut enlever le séquestre, puis bien cureter l\u2019os Jusqu\u2019à ce qu\u2019on en atteigne la partie saine et saignante et, par aplanissement des bords, laisser une bonne ouverture osseuse.I! faut avoir de l\u2019os sain qu\u2019on recouvrira de tissus sains.Dans nos hôpitaux d'outre-mer, nous procédions par étapes.En premier lieu, l\u2019intervention visait à préparer un lit pour la greffe osseuse ou musculaire.Après curetage, nous saupoudrions généreusement la plaie avec des sulfamidés, nous la recouvrions d\u2019une gaze souple et laissions un cathéter ancré à la peau et passant à travers l\u2019appareil plâtré que nous appliquions ensuite.Le patient recevait, localement, par ce cathéter, de la pénicilline, à la dose de 7 ou 1,500 unités, trois ou quatre fois par jour, et 15 ou 2,500 unités par voie intra-musculaire, toutes les trois heures, afin d\u2019atteindre une quantité totale de deux millions d\u2019unités ou plus, si Novembre 1947 LavaL MEDICAL 989 nécessaire.Par la bouche, les sulfamidés étaient aussi donnés, aux doses connues.Si les ensemencements bactériologiques montrent un microbe résistant à la pénicilline, on emploie cependant ce médicament par vole Intra-musculaire et, localement, on peut employer des cristaux de sulfamidés dissous ou différents antiseptiques, selon le cas.Quand les microbes sont de plusieurs espèces, on peut, après le traitement à la pénicilline, employer un antiseptique local.En Angleterre, on prend le plasma du patient traité par la pénicilline et on dose le pouvoir mhibrteur de ce sang vis-à-vis du staphylocoque en cause.On fait prendre une radiographie, avant l\u2019application du plâtre, afin d\u2019être bien sûr qu\u2019il n\u2019y a plus ni séquestre ni corps étranger importants.Il faut, ensuite, combler cette cavité dont nous connaissons le degré d\u2019asepsie et de vitalité.Ici se pose le problème des greffes.Comme les médecins de l\u2019hôpital travaillent en collaboration, l\u2019orthopédiste et le chirurgien peuvent s\u2019entendre pour décider quand et de quelle manière doivent se faire les greffes osseuses ou musculaires et les greffes cutanées.Au moyen des greffes cutanées, le chirurgien peut redonner de la vie à un membre avant de confier le malade à l\u2019orthopédiste qui pourra, ensuite, traiter les lésions osseuses en milieu sain.Des greffes d\u2019os spongieux pourront se faire avec succès, Immédiatement après le curetage osseux, comme le rapportent Coleman et ses collaborateurs, dans le Surgery, Gynecology & Obstetrics de septembre 1946.Knight et Wood, procèdent en trois temps : ils font d\u2019abord la séquestrectomie, et préparent la cavité à recevoir, dans un deuxième temps opératoire, une greffe de Thiersch.Enfin, ils excisent cette greffe, ils comblent la cavité avec une greffe osseuse et couvrent la plaie au moyen d\u2019une greffe cutanée pédiculée.Kelly et ses collaborateurs emploient aussi la greffe épidermique qu\u2019ils remplacent, plus tard, par une greffe de peau totale.Ils n\u2019ont pas eu de succès avec leurs greffes d\u2019os poreux et décidèrent finalement de combler les cavités avec des substances étrangères ou, mieux, avec des tissus sains environnants.Les greffes musculaires, en effet, semblent assurées d\u2019un succès plus facile.Il faut les faire dès le premier temps du curetage.Il faut que le muscle soit bien sain et bien vascularisé et il doit demeurer en bon état.On obtient un bon greffon musculaire 990 Lava\u2026.MÉDicaL Novembre 1947 quand on a soigneusement séparé le muscle des autres plans et qu\u2019on lui a laissé le large pédicule qui est \u2018essentiel à sa vitalité.On place le greffon dans la cavité pour la combler et on le maintient en place par des sutures, en évitant toute tension.Le traitement local reste celui que \u201cnous avons mentionné, plus haut, et, dix jours plus tard, on ferme la peau par des sutures secondaires ou par des greffes cutanées.La tension, dans le cas des sutures secondaires, est désastreuse, surtout quand ces sutures traversent l\u2019épiderme.Si, cependant, les points n\u2019exercent de traction que sur les tissus sous-dermiques, ces sutures pourront, sans grands inconvénients, être plus tendues.II faut bien libérer la peau des plans sous-jacents.Par de multiples petites incisions épidermiques sur les deux côtés, parallèlement à l\u2019incision, on peut faire donner à la peau presque un demi-pouce.On peut faire encore plus et inciser totalement la peau, en des endroits éloignés de la plaie, formant une sorte de greffe locale à double pédicule et combler, ensuite, ces incisions avec des greffes de Thiersch.La plastie en Z peut favoriser le relâchement des mauvaises contractures en changeant les lignes de traction.Elle peut aussi faciliter la fermeture de la peau quand cette technique permet d\u2019obtenir deux greffons pointus et à pédicule local large.Les greffes sont libres ou pédiculées.Le pédicule peut être local ou provenir de la partie basse de l\u2019abdomen, de la partie médiane du bras, de la région antéro-médiane de la cuisse et, enfin, de la partie postéro- médiane de la jambe.A ces endroits la peau est mince, souple et bien vascularisée.Il faut tenir compte de la vascularisation de la peau qui fournit la greffe, surtout quand 1l s\u2019agit d\u2019un premier temps opératoire ou d\u2019une greffe directe, de l\u2019abdomen à un bras par exemple.Les greffes à pédicule peuvent, en effet, être directes ou indirectes, c\u2019est-à-dire appliquées en un temps qui demandera deux semaines ou en deux temps de dix Jours chacun, comme il est conseillé de faire pour le membre inférieur.Le pédicule peut être tubulé ou non, fermé ou ouvert, suivant que l\u2019on fermera ou qu\u2019on laissera granuler la plaie produite par l\u2019ablation du greffon.On peut fermer cette dernière au moyen de sutures ou de greffes épidermiques, et cette fermeture devrait se faire dès le premier temps opératoire, quand on fait un tube. 991 Lavar MEbpicaL Novembre 1947 Les greffes libres sont épidermiques ou dermo-épidermiques et demandent huit à dix jours pour se fixer.L\u2019hémostase doit étre complète et elle doit être obtenue sans avoir recours au catgut, du moins, en théorie.On peut obtenir cette hémostase en utilisant les compresses chaudes, les poudres sulfamidées, ou des substances coagulantes, comme le plasma en poudre ou la thrombine qui favorisent aussi I\u2019accolement d\u2019une greffe libre.Le staphylocoque et le B.proteus nuisent moins à la prise d\u2019une greffe que le streptocoque.Des pansements à l\u2019eusol ou à l\u2019acriflavine nous débarrassent de ce dernier microbe.Le tissu de granulation doit être excisé.Le pansement fait avec du crêpe Velpeau doit être semi-compressif et on emploie, à cet effet, des gazes imbibées de sérum ou du tulle gras et de l\u2019ouate hydrophile.On doit immobiliser complètement le membre au moyen d\u2019un appareil plâtré.Il ne faut pas oublier d\u2019élever le membre, quand c\u2019est possible, car cela aussi peut aider à prévenir l\u2019œædème, la congestion circulatoire, l\u2019exsudation, etc.Comme Lister le disait : « La prévention de l\u2019exsudation est aussi importante que l\u2019excision du tissu mort ».Enfin, on recouvre la plaie.Selon que la fracture est consolidée ou non, on commence, le plus tôt possible, Ia physiothérapie.Et l\u2019on transforme un pauvre malade chronique, qu\u2019on se contentait autrefois d\u2019hospitaliser, en un homme actif, et capable d\u2019oublier son infirmité, la rééducation professionnelle ajoutant ses bienfaits à ceux des massages et des exercices physiques.On n\u2019insistera Jamais trop sur l\u2019importance de cette dernière partie du traitement.Nous regrettons l\u2019allure trop théorique de notre exposé, mais nous avons voulu résumer, aussi brièvement que possible, les procédés thérapeutiques en usage dans nos hôpitaux canadiens d\u2019outre-mer.Comme nous avions une surabondance de malades, nous avons pu, personnellement, apprécier à leur juste valeur les méthodes employées pour traiter les blessures infectées des membres.Nous n\u2019avons pas eu le temps de compiler des statistiques, parce que nous n\u2019avions pas le personnel nécessaire.Ce personnel secrétarial existait dans les hôpitaux américains, et nous l\u2019avons vu à l\u2019œuvre, à Naples, où nous visitions fréquemment l\u2019un de ces hôpitaux.Les Américains traitaient leurs malades pratiquement dela même manière que nous.Caldwell, de la Nouvelle-Orléans, qui a publié un résumé quasi » 992 Lavar.MÉDicaL Novembre 1947 classique du traitement actuel de l\u2019ostéomyélite chronique donne, dans une statistique globale, de quatre-vingt à quatre-vingt-dix p.cent de guérison per primam et soixante p.cent de guérison persistant pendant plus d\u2019un an.Kelly et ses collaborateurs ont des statistiques à peu près identiques.A l\u2019Hôpital des anciens combattants, quatre cas nous ont paru particulièrement Instructifs, parce que, il faut bien l\u2019admettre, il faut voir nos échecs aussi bien que nos réussites.Voir ses fautes, c\u2019est déjà presque les corriger.Ces malades avaient déjà été hospitalisés pendant plus de deux ans.Ils avaient été traités avec divers onguents, la lampe alpine, la diathermie, des petits curetages osseux, etc.L\u2019un d\u2019eux avait gardé un corps étranger infecté pendant plus de deux ans.Aucun n\u2019avait eu d\u2019ensemencement bactériologique des sécrétions de sa plaie, avant d\u2019être sous nos soins.Étudions plutôt ces observations et les erreurs que nous avons faites nous-même.PREMIÈRE OBSERVATION Philippe G., 28 ans, à la suite d\u2019un accident de motocyclette, en juillet 1945, eut une fracture composée de la jambe droite.On lui fit une ostéosynthèse par vis et une greffe épidermique.En avril 1946, 1l a une plaie ulcéreuse suintante, un œdème de la jambe, de l\u2019atrophie musculaire et une ankylose.Des traitements par la physiothérapie et deux blocages des sympathiques lombaires laissent la plaie mchangée.Le patient est renvoyé de l\u2019hôpital pour mauvaise conduite.Il est traité, ailleurs, avec des onguents et déclaré guéri.Il revient ici, en octobre 1946, et, le 19 de ce même mois, nous lui faisons une greffe pédiculée, après une excision large de toute la région malade.Le résultat fut des plus satisfaisants.Mais la plaie du greffon ne fut recouverte que de trois lambeaux en timbres de greffes épidermiques (Reverdin) qui se fixèrent bien.Nous croyions que le reste de la plaie s\u2019épithélialiserait facilement, mais ce ne fut pas le cas et, trois semaines après, alors que la jambe blessée était guérie et recevait des massages et de la mécanothérapie, nous dûâmes faire une nouvelle greffe sur la plaie du greffon qui ne réussit pas, puis une troisième, sans réussir mieux.Or, la santé du Novembre 1947 LavaL MÉpicaL 993 patient, entre temps, nous parut moins bonne et 1l fit une orchite aiguë récidivante.Ce ne fut qu\u2019après la guérison complète de l\u2019orchite et après une série de pansements à l\u2019huile de foie de morue que cette plaie guérit, près de deux mois après la transplantation de la greffe pédiculée.L\u2019état général aurait-il influencé la fixation des greffes?Quoi qu\u2019il en soit, le malade quitta l\u2019hôpital en bon état et après une grande amélioration de sa jambe blessée.DEUXIÈME OBSERVATION Léon G., 30 ans, a, depuis le 15 janvier 1945, une fracture composée, par arme à feu, de l\u2019extrémité du tibia, suivie d\u2019ostéomyélite et sinus sur le côté interne de la cheville.Il y a un gros trou dans l\u2019os.Après curetage, une greffe d\u2019os spongieux avec sutures cutanées est faite au mois d\u2019avril 1946.En septembre 1946, le malade revient à l\u2019hôpital, parce qu\u2019il souffre d\u2019un nouveau sinus.Les radiographies ne montrent pas de séquestre et le patient est mis en convalescence.Nous le voyons, en Janvier 1947, et l\u2019opérons le 15.Nous pratiquons une séquestrec- tomie et un curetage.Des morceaux d\u2019os cortical sont enlevés, bien qu\u2019il soit conseillé de ne pas employer la partie corticale mais seulement la partie spongieuse de l\u2019aile illaque quand on v découpe une greffe osseuse.Nous faisons une greffe pédiculée, après remplissage de la cavité avec du tissu mou seulement.La greffe réussit, sauf en un point sur lequel, par une faute de technique, la jambe croisée se trouve à appuyer.Pour éviter cet inconvénient, on décide de faire un cadre platré, qui laisse à découvert l\u2019endroit où l\u2019on pourra intervenir ultérieurement.Le patient suit maintenant des traitements de physiothérapie, les radiographies montrent une grande amélioration de la lésion osseuse, depuis cette revitalisation des tissus.La plaie est guérie, sans cratère.TROISIÈME OBSERVATION Capt.J.A.G., 49 ans.Il a été blessé à la jambe droite par une arme à feu, en novembre 1944, lors d\u2019un accident de chasse, au Canada.Nous . 994 LAavaL.MÉDICAL Novembre 1947 ne savons pas quel traitement chirurgical le patient reçut, mais Il appert qu\u2019on ne rechercha pas le corps étranger et qu\u2019on se contenta de faire la réduction plus ou moins parfaite d\u2019une fracture du tibia et du péroné.On appliqua ensuite un appareil plâtré.Dans la suite, une plaie fistuleuse et suintante apparut à la partie antérieure de la jambe.Le 25 août 1945, une radiographie montre une consolidation des fragments plus ou moins complète, et des corps étrangers.Deux interventions chirurgicales sont faites en 1945 ; on enleva les séquestres mais on laissa les corps étrangers.Ce n\u2019est qu\u2019en août 1946 que ces corps étrangers (du moins les principaux) furent enlevés.Il resta, cependant, à la face antérieure de la jambe, une cicatrice vicieuse et ulcérée.Nous avons opéré ce malade en octobre 1946.Nous avons enlevé la cicatrice et la fibrose et nous avons fait une plastie en Z.L\u2019intervention chirurgicale fut suivie d\u2019une guérison complète.Le patient nous est revenu pour une nouvelle intervention ayant pour but de dégager son nerf tibial postérieur qui était comprimé par les séquelles d\u2019une fracture du péroné mal réduite.Il est actuellement traité par la physiothérapie et 1l se trouve beaucoup mieux de sa jambe.QUATRIÈME OBSERVATION Ernest B., 22 ans, a été blessé, en Allemagne, le 26 février 1945, par un éclat d\u2019obus.Il a une large blessure à la cuisse droite avec perte de tissus et fracture composée du fémur comprenant le col, le grand trochanter et la diaphyse.On fit le débridement de la plaie et un Tobruck.Il reçut de la pénicilline et des sulfamidés.L'intervention eut lieu le 3 mars.La plaie est belle et nette ; on la ferme après avoir fixé le fémur avec deux vis métalliques.On appliqua un plâtre, on injecta au malade 1,000 c.c.de sang et de la pénicilline.La radiographie est satisfaisante.Le 27 mars, on trouve un sinus qu\u2019on doit ouvrir, et le pus d\u2019un abcès est évacué.En novembre, on enlève les deux vis et la plaie semble guérie.Mais, c\u2019est la longue histoire de la récidive du sinus et d\u2019une vilaine cicatrice en cratère, un ulcère de la grandeur d\u2019un cinquante sous s\u2019étant formé à la partie supérieure de la plaie.C\u2019est dans cet état que nous voyons le patient en mai 1946.Les ensemencements bactério- Novembre 1947 LavaL MEDICAL 995 logiques montrent du B.proteus et du staphylocoque hémolytique.La radiographie montre une bonne consolidation osseuse, sans séquestre visible.Il eut des pansements à l\u2019alcool, puis à l\u2019acriflavine, pendant dix jours ; le B.proteus disparut.Restait le staphylocoque.Un jour avant l\u2019opération chirurgicale, on commence à donner au malade des sulfamidés et de la pénicilline.Nous l\u2019opérons le 3 mai.Toute la cicatrice, longue de onze pouces et, parfois, large d\u2019un pouce et demi à deux pouces, est enlevée jusqu\u2019à l\u2019os, en même temps que tout le tissu sus-jacent cicatriciel.Deux séquestres sont enlevés et, en curetant l\u2019os, un sinus nous conduit, par en avant, au côté interne de l\u2019os où nous vidons une poche de pus.Pour atteindre l\u2019abcès, nous avions prolongé transversalement l\u2019incision et cela nous permit de voir un petit séquestre.Nous refermons la partie transversale de la plaie en ancrant un cathéter à sa partie interne.Nous y versons une grande quantité de sulfathiazol en poudre parce que ce médicament n\u2019agit qu\u2019à forte concentration en milieu purulent.Nous posons un plâtre ayant un orifice par lequel passe le cathéter.Nous prescrivons de la pénicilline en application locale et par voie intra-musculaire, des sulfamidés en ingestion et trois litres de plasma.Le malade reçoit une alimentation hypervitamunée et contenant beaucoup d\u2019albumines, des comprimés de vitamine et de fer.Le septième jour après l\u2019intervention, nous faisons une fenêtre à l\u2019appareil plâtré et enlevons le drain.Les ensemencements bactériologiques ayant montré du B.pyocyanique nous donnons de l\u2019acriflavine au malade.Nous opérons de nouveau le patient, le 14 juin.La plaie est belle.Il y a un décollement prononcé de la peau.Nous enlevons un segment du tenseur du fascia lata et du muscle vaste externe pour en couvrir totalement l'os.Nous formons un pédicule local avec la peau du côté de la fesse et nous nous en servons pour recouvrir la plaie de tissu sain.Application d\u2019un appareil plâtré.Dix jours après, la plaie est guérie, les points sont enlevés et le malade recevra des traitements de physiothérapie, pendant un mois et demi.Cinq mois après, il allait au Lancaster Hospital pour y subir un examen médical final à la demande du ministère des Pensions, et voici le rapport médical qu\u2019on lui remit : 996 LavaL MEbpicaL Novembre 1947 « No treatment required ; referred to pension ».\u2014 (Ce malade n\u2019a plus besoin de soins médicaux.Le cas doit étre soumis au ministére des Pensions.) Le médecin du ministère des Pensions nous fournit le rapport suivant : « Man\u2019s complaints : right leg tires when walking a lot.Pain in bad weather ».\u2014 (Le malade se plaint de fatigue dans la jambe droite, après \u201cune marche prolongée et de douleur, lors d\u2019une mauvaise température.) « Examination : 11 inches scar well healed.Scar on buttock healed.Flexes thigh on hip to higher than 90°.Muscular atrophy of 2 inches.» \u2014 (A l\u2019examen, on trouve une cicatrice de onze pouces bien guérie.Cicatrice guérie sur la fesse.La flexion de la cuisse sur la hanche à plus de 90°.Atrophie musculaire de deux pouces.) Une pension de trente p.cent lui est accordée.Près d\u2019un an plus tard, nous recevons une lettre de monsieur Ernest B., dans laquelle 1l nous dit que son état est resté le même.Résumé.\u2014 Pendant la guerre, grâce à une chirurgie parfaitement bien comprise et aux adjuvants chimiothéopiques, on essaya de fermer les plaies le plus rapidement possible au moyen de sutures secondaires et de greffes cutanées.La peau reste, pour une plaie, le meilleur des pansements ; elle arrête l\u2019exsudation, active la circulation locale et ferme la porte à une nouvelle contamination.Quand une fracture composée s\u2019est infectée, que l\u2019ostéomyélite est devenue chronique et qu\u2019il s\u2019est fait une cicatrice en cratère et une fistule, 1l faut appliquer les mêmes principes chirurgicaux.L\u2019orthopédiste et le chirurgien doivent travailler en collaboration.On conseille de faire l\u2019excision des tissus mortifiés (y compris l\u2019ablation des corps étrangers et des séquestres) et de les remplacer par du tissu sain au moyen des greffes osseuses, musculaires et cutanées.BIBLIOGRAPHIE 1.BaiLEy, Hamilton, Surgery of modern warfare.2.CoLpweLL, G.A., Repair of bony defects associated with osteo- myelitis, Annals of Surgery, (avril) 1946. Novembre 1947 Lavar MÉDICAL 997 3.4.10.11.CoLEMAN, H.M.et collaborateurs.Traumatic osteomyelitis.The use of skin grafts, Annals of Surgery, (juillet) 1945 et (avril) 1946.FARMER, A.W., Whole skin removal and replacement, Surgical clinics of North America, (octobre) 1943.KEIR, D.M., Penicillin in chronic osteomyelitis, The Lancet, (8 juin) 1946.Lyons, Champ, An investigation of the role of chemo-therapy in wound management in the mediterranean theater, Annals of Surgery, (mai) 1946.Perkins, G., Chronic osteomyelities sequel of gun shot wound.British Journal of Surgery, (juillet) 1946.SALTONSTALL et LEE, Modified technic in skin grafting of extensive deep burns, Annals of Surgery, (mai) 1944.SHAN, D.T.et collaborateurs, Repair of surface defects of the upper extremity, Annals of Surgery, (mai) 1946.SHAw et PAYNE, One stage tubed abdominal flaps, Surgery, Gyne- cologv er Obstetrics, (aolit) 1946.Watson, Jones R., Fractures and joint injuries. UN CAS DE SCLÉRODERMIE par Louis-Napoléon LAROCHELLE Assistant en médecine à l\u2019Hôtel-Dieu Nous ne connaissons pas la pathogénie de certaines affections et notre ignorance nuit généralement à l\u2019efficacité de leur traitement.Nous avons pensé vous entretenir d\u2019un de ces problèmes : celui de la scléro- dermie.On désigne sous le nom de sclérodermie une affection rare, à prédominance tégumentaire, caractérisée par un épaississement induré de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané et par des manifestations d\u2019ordre général.Voici une observation clinique qui illustre cette définition.Mademoiselle B., 4gée de trente-trois ans, est admise dans le Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu, en mars dernier, pour des douleurs poly- articulaires d\u2019apparence rhumatismale et de la raideur des mains.Le début apparent de ce syndrome remonte au mois d\u2019avril 1945.À cette époque, la malade a présenté un épisode grippal qui a duré une quinzaine de jours.Au lendemain de cet embarras fébrile, elle commença à ressentir une douleur dans la région cervicale et une certaine raideur de la nuque.Ces deux symptômes ont disparu, avec l\u2019arrivée du printemps.Au mois de septembre de la même année, après avoir joui, pendant tout l\u2019été, d\u2019une période de complète accalmie, la malade vit réapparaitre Novembre 1947 Lava\u2026 MéDpicaL 999 les douleurs cervicales ; mais, cette fois, les algies s\u2019étendaient aux articulations des membres supérieurs et inférieurs, à l\u2019exception des grosses articulations proximales du tronc.Ces articulations devinrent tuméfiées, rouges et chaudes.Les mouvements étaient douloureux, limités et accompagnés de craquements.En octobre, l\u2019œdème des membres supérieurs était très marqué.Les mains étaient tellement gonflées que la malade pouvait à peine les fermer et avait l\u2019impression de n\u2019avoir aucune force dans ses mains.Ce n\u2019était qu\u2019une illusion, puisque cette difficulté était due à l\u2019ædème.A cette phase, les mains étaient le siège de fourmillements et devenaient facilement cyanosées.Rétrospectivement, la malade se souvint que, depuis plusieurs années, des engourdissements l\u2019incommodaient dans ses doigts et que ceux-ci devenaient blancs, à l\u2019exposition au froid, phénomène faisant penser à l\u2019asphyxie de la maladie de Raynaud.Dans les mois qui suivirent, des signes analogues, mais un peu moins intenses, apparurent dans les membres inférieurs.Il est à noter que tous ces troubles ne furent pas constants, car ils régressaient, d\u2019une façon sensible, après une période de repos et ils réapparaissent après son travail habituel, qui consiste à distribuer le courrier postal à la campagne.En avril 1946, exactement un an après le début de l\u2019évolution apparente de son affection, notre malade fut hospitalisée dans un hôpital régional pour arthralgies et troubles circulatoires.Le traitement qu\u2019elle reçut, à cet hôpital, améliora légèrement son état.Puis, au mois de mai, le gonflement des mains disparut, mais, cette fois, les doigts eurent tendance à s\u2019enraidir et les mouvements devinrent de plus en plus limités.La douleur articulaire persistait mais elle passait d\u2019une articulation à une autre.Une plage hyperchromique ayant la forme d\u2019une tache brunâtre et un diamètre de trois centimètres apparut sur la face dorsale de la main gauche.Jusqu\u2019à son entrée à l\u2019Hôtel-Dieu, le 5 mars 1947, la malade conserva un bon appétit et une digestion facile.L\u2019état général restait bon, il n\u2019y avait pas d\u2019amaigrissement notable, malgré un peu de frilosité et une certaine fatigabilité.La malade se plaignait d\u2019oligoménorrhée et 1000 LAvAL MÉDICAL Novembre 1947 d\u2019aménorrhée intermittente.Les troubles des membres restaient stationnaires ou augmentaient très légèrement.À son entrée à l\u2019hôpital, nous sommes frappé par la momification des deux mains.La peau est tendue, lisse et adhérente aux plans profonds : elle est, en quelque sorte, vitrifiée.On dirait que les os sont moulés dans cette peau presque glabre et luisante.Les doigts sont déformés et les jointures sont apparemment plus grosses que normalement.Les ongles s\u2019incurvent, à leur extrémité, et la malade nous dit que leur croissance est très ralentie.Les mains sont froides et irrégulièrement violacées.L\u2019induration de la peau remonte au poignet et même à la moitié de l\u2019avant-bras.Cela donne à la main l\u2019apparence d\u2019une griffe.Toutes ces lésions sont plus étendues à droite qu\u2019à gauche.Aux membres inférieurs, la peau des pieds est lisse et sèche, Jusqu\u2019au-dessus de la cheville.L\u2019examen physique, fait au complet, ne révèle aucune autre anomalie, sauf, peut-être, un peu de raideur lombaire, ainsi que des mouvements enraidis mais d\u2019amplitude normale.L\u2019examen oculaire, pratiqué par le docteur E.Pelletier, montre un champ visuel normal, à droite.A gauche, le champ visuel est rétréci, du côté temporal, par un strabisme convergent.Le fond d\u2019œil est normal.Il y a donc une amblyopie gauche due au strabisme.Un certain nombre d\u2019examens ont été faits.Nous les énumérerons rapidement.Calcémie.0 g.090%, Phosphore total .0 g.444%, Phosphore minéral.0 g.025%, Protidémie .69 g.%0 Quotient albumineux.1.78 Métabolisme basal.Moins 4% Numération globulaire.\u2026.Légère anémie hypochrome.Indice de sédimentation globulaire.normal.Réaction de Bordet-Wassermann danslesang.négative. Novembre 1947 LavaL.MÉDICAL 1001 L\u2019exploration radiologique de tout le squelette n\u2019a révélé aucun signe anormal, à l\u2019exception d\u2019une calcification partielle du larynx.En résumé, il s\u2019agit d\u2019une jeune personne présentant un syndrome surtout de sclérodactylie progressive évoluant d\u2019une façon manifeste, depuis deux ans.L\u2019amaigrissement, la frilosité, l\u2019abaissement léger du métabolisme basal et l\u2019aménorrhée transitoire nous ont fait penser à un trouble glandulaire.Diagnostic : Aux différentes phases de l\u2019évolution de cette maladie, les signes fonctionnels et les lésions ont présenté des analogies avec quelques syndromes que nous avons éliminés.La maladie de Raynaud a été élimmée à cause de l\u2019absence de gangrène à cette phase et l\u2019existence d\u2019une sclérose du tissu cellulaire sous-cutané.La syringomélie qui s\u2019accompagne toujours de troubles de la sensibilité et d\u2019une dissociation thermo-analgésique sans parler des phénomènes spasmodiques, a, elle aussi, été éliminée, de même que la dermatite chronique atrophiante, encore appelée érythromélie ou maladie de Pick-Herxheimer, qui se localise aux membres inférieurs.Dans cette dernière affection, les téguments prennent une teinte rouge-violacée \u2019épiderme se parchemine et se décolle.Il nous resterait à signaler l\u2019acrosclérose.Pour certains auteurs cette dénomination désignerait une entité dermatologique spéciale.Pour d\u2019autres, elle serait tout simplement une forme clinique des scléro- dermies.D\u2019après O\u2019Leary et Waisman, l\u2019acrosclérose prend la physionomie de la maladie de Raynaud à laquelle s\u2019ajoute une sclérodermie des extrémités, de la face et du cou.Nous ne croyons pas devoir distinguer cette manifestation de la maladie qui nous intéresse.Pathogénie : Le problème clinique d\u2019une sclérodermie vient d\u2019être posé.Pouvons- nous, maintenant, l\u2019interpréter et, de ces données, pathogéniques formuler logiquement une conduite à tenir ?Les sclérodermies, connues aussi sous les dénominations de scléro- dactylie, d\u2019acrosclérose, de sclérème des adultes, de morphée en gouttes, (4) 1002 LavaL.MÉDicAL Novembre 1947 sont l\u2019expression d\u2019un chambardement du tissu conjonctif dont la nutrition est viciée par une dysendocrinie et des troubles neuro-vasculaires.Les troubles des glandes à sécrétion interne, en particulier, ont maintes fois, été incriminés.Les glandes qui semblent jouer un rôle dans le déterminisme de la sclérodermie sont d\u2019abord la parathyroïde et, accessoirement, la thyroïde, puis l\u2019hypophyse et l\u2019ovaire.Les accidents neuro-vasculaires sont dominés par les troubles sympathiques.Rappelons, brièvement, qu\u2019une sclérodermie peut compliquer une hypothyroïdie ou une hyperthyroïdie et, d\u2019après Sainton, une thérapeutique appropriée a pu modifier favorablement l\u2019évolution de cette maladie.L'origine génitale, d\u2019un autre côté, et, plus spécialement, l\u2019origine ovarienne a été soutenue à cause de l\u2019action parfois heureuse des hormones de l\u2019ovaire.Enfin, les sclérodermies pluriglandulaires répondraient à un ensemble de troubles mal définis qui laissent le champ ouvert à toutes les affirmations.Cependant, si nous nous limitons davantage, nous sommes forcé de reconnaître que l\u2019expérimentation actuelle et les recherches cliniques tendent à prouver que les sclérodermies relèvent d\u2019un trouble des para- thyroïdes et du système nerveux sympathique.En premier lieu, les viciations fréquentes du métabolisme calcique rencontrées dans les sclérodermies s\u2019apparentent, de bien près, à celles qu\u2019entraîne une hyperparathyroïdie vraie.Cependant, il faut se souvenir que les taux de la calcémie et de la phosphorémie sont éminemment variables et ne conditionnent nullement un diagnostic, pas plus qu\u2019ils ne peuvent l\u2019infirmer.C\u2019est, d\u2019ailleurs, en admettant le rôle essentiel de la parathyroïde dans le métabolisme calcique que l\u2019on a pu discuter de l\u2019ostéoporose de carence ou de l\u2019ostéite fibro-kystique de Recklinghausen.Dans la sclérodermie, le stade final de l\u2019évolution du trouble glandulaire se trouve dans la peau, alors que, dans les deux maladies précédentes, le maximum des ennuis reste au niveau de l\u2019os.Ce dysfonctionnement de la parathyroïde peut être envisagé, tantôt comme un hyperfonctionnement, tantôt comme un hypofonctionnement de cette glande. Novembre 1947 Lavar MÉDicaL 1003 Le syndrome qui a permis de soutenir l\u2019hypothèse d\u2019une insuffisance hormonale est celui de Rothmund.Dans cette affection, l\u2019on retrouve, associées, cataracte et sclérodermie.Or, au laboratoire, en faisant des parathyroïdectomies, les uns chez le rat (Erdheim, Iselin, Nordman), les autres chez le chien (Edmunds, Soudan, Philips), ces chercheurs auraient provoqué l\u2019apparition de ce syndrome avec tétanie.Ces expériences sembleraient accréditer l\u2019hypoparathyroïdie, mais elles ne sont pas concluantes.A l\u2019encontre de cette hypothèse dont les exemples sont rarissimes, qu\u2019il nous suffise de rappeller le syndrome de Thibierge et Weissenbach identifié par les précipitations calcaires.De cette affection MM.P.Harvier et M.Bonduelle ont rapporté récemment un cas très original où il s\u2019agit de sclérodermie progressive avec calcification hépato-splénique.Dans cette observation, « l\u2019examen radiologique montre une calcification considérable du foie et de la rate qui fait apparaître ces organes avec une netteté parfaite.».À cause de tous ces genres d\u2019accidents et appuyés par l\u2019expérimentation, Leriche et Jung ont affirmé que la « sclérodermie est la traduction des lésions qu\u2019entraîne une charge calcique anormale de la peau consécutivement à une ostéolyse squelettique par hyperparathyroïdisme ».Cette interprétation des sclérodermies a reçu une sanction médicale dans une mise au point, en 1939, à la Société médicale de la Nouvelle- Orléans.James Kirby Howles en présentait, à cette occasion, les aspects dermatologiques et résumait son opinion en disant que l\u2019étiologie de la maladie demeurait inconnue, quoique l\u2019hypothèse la plus raisonnable fût celle d\u2019une hyperparathyroïdie associée à des troubles neurologiques.Georges E.Burch, après avoir longuement discuté les problèmes de l\u2019étiologie et de la physiologie, résumait ainsi sa pensée : « Plusieurs facteurs ont été mis en cause dans la sclérodermie, mais, de ces facteurs, l\u2019hyperfonctionnement des parathyroïdes, l\u2019hypofonctionnement de la thyroide, l\u2019hypersympathycotonie et les troubles vasculaires périphériques ont été les plus sérieusement considérés ».Tous ces travaux, cependant, trouvaient une solution pratique dans les considérations chirurgicales présentées par Alton Ochsner et un collaborateur de Leriche, Michæl DeBakey.Après avoir insisté sur des 1004 LavarL MÉDICAL Novembre 1947 raisons, telles que l\u2019hypercalcémie, la surcharge calcique de la peau, la décalcification diffuse du squelette, la production expérimentale de troubles cutanés analogues par des injections de parathormone, l\u2019hyperplasie et l\u2019hypertrophie des parathyroïdes dans la plupart des cas de sclérodermie, ils ont pu faire plusieurs parathyroïdectomies et obtenir des succès variables, dans 90 p.cent des cas.D'autre part, la fréquence des vaso-spasmes des extrémités, dans des conditions de chaleur ou de froid déterminées, a orienté les chercheurs vers les sympathectomies qui, à elles seules, ont donné 66% de succès.L\u2019observation que je viens de rapporter est celle d\u2019une jeune fille atteinte d\u2019une sclérodermie que nous avons traitée médicalement.Devant son hésitation, motivée à ce moment par une réelle amélioration, nous avons cru bon de différer la cure chirurgicale.Nous ne savons pas si celle-ci n\u2019aurait pas mieux enrayé l\u2019évolution de la maladie ou si nous devons nous en remettre à la médication orale bismuthée.BIBLIOGRAPHIE 1.O'LEary, Paul A., Dermatosclerosis, Can.M.A.J., 48 : 410, (mai) 1943.2.O\u2019LEary, Pavl A, et WAISMAN, Morris, Archives of Dermatology ond Syphilology, 47 : 382, (mars) 1947.3.SAINTON, P., SIMONNET, H., et BRouHa, L., Endocrimologie clinique, thérapeutique et expérimentale, 1942.4.HARVIER, P.et BonpuELLE, M., Sclérodermie progressive avec calcification hépato-splénique, La Presse Médicale, (4 juin) 1947.5.Howres, J.K., Scleroderma.The Dermatologic aspects, New Orleans Medical and Surgical J., 92 : 6, 1939-40.6.Burch, G.E., Scleroderma, etiology and physiology, New Orleans M.and S.J., 92 : 12, 1939.7.OcHsNER, Alton, DEBakEY, Michael, Surgical considerations, New Orleans Medical and Surgical Journel, 92 : 25, 1939-40.LericHE, R., et Jung, A, Recherche sur la nature de la sclérodermie.Co Les traductions tissulaires de l\u2019hyperparathyroïdisme dans la sclérodermie, La Presse Médicale, 43 : 1361, 1935. Novembre 1947 LAvAL MÉDICAL 1005 9.SELYE, H., A condition simulating human scleroderma in rats injected with parathyroid hormone, J.A.M.A., 99 : 1108, 1932, 10.Jobin, J.-B., Ostéoporose de carence.(Sous presse.) Discussion 1.Le docteur Antonio Martel souligne que le rapporteur a insisté avec raison sur le côté paradoxal de la pathogénie de cette affection.Tandis que des sclérodermies subissent l\u2019influence heureuse de la para- thyroïdectomie, d\u2019autres malades, qui ont subi [a thyroidectomie avec la parathyroïdectomie, développent la sclérodermie.Il rappelle l\u2019observation d\u2019une fillette de S ans qui présentait des troubles du calcium et du phosphore avec des troubles oculaires.L\u2019interrogatoire a permis de déceler l\u2019ingestion de fortes doses de vitamine D avec du lait depuis l\u2019âge de un an.Il arrivait même que l\u2019enfant prenait jusqu\u2019à 10 à 15 fois la dose de vitamine D, tant elle était friande de ces préparations, alors qu\u2019elle avait 7 ans.D'ailleurs, la littérature fait actuellement mention de dépôts de calcium dans le myocarde de sujets qui avaient pris de fortes doses de vitamine D».2.Le docteur Émile Gaumond n\u2019a rencontré la sclérodermie que cinq fois et il croit à l\u2019obscurité de sa pathogénie.T'andis que l\u2019école européenne attribue un rôle de première importance aux glandes endocrines dans le déterminisme de cette maladie, l\u2019école américaine défend la théorie infectieuse.Un auteur new-yorkais a traité heureusement un cas de sclérodermie avec des doses de pénicilline qui se sont élevées à 5 millions d\u2019unités.3.Le docteur Henri Pichette rappelle, à la lumière de deux observations personnelles, que Charpy explique les troubles dus à la vitamine D2 à la suractivité des stérols.4.Le docteur Jean Grandbois suggère l\u2019emploi d\u2019une préparation bismuthique, en occurence le Bistrimate, de l\u2019iontophorèse au Méchocyl, de la néostigmine, de la prostigmine et même de quelques stérols, quoiqu\u2019il soit d\u2019avis que le traitement à la pénicilline doit être tenté.(Ph.R.) ÉPITHÉLIOMA DU BASSINET DANS UN REIN EN FER A CHEVAL par Arthur BÉDARD Chef du Service d\u2019urologie à l\u2019Hôtel-Dieu L\u2019épithélioma du bassinet représente de cinq à dix p.cent des tumeurs rénales.Albarran et Imbert, en 1903, semblent avoir, les premiers, étudié cet épithélioma.Depuis, de nombreux auteurs se sont intéressés à cette question.En 1933, Swift-Joly à réuni trois cent trente- sept observations d\u2019épithélioma du bassinet.Judd et Strasberg ont divisé ces épithéliomas, au point de vue clinique, en deux groupes : la forme papillaire et la forme non papillaire.L\u2019épithélioma papillaire envahit souvent l\u2019uretère et la vessie et constitue soixante-quinze p.cent des cas qui ont été rapportés.Swift-Joly propose une classification plus complète de ces deux formes d\u2019épithéliomas.Il subdivise la forme pa- pillarre en papillome, tumeur bénigne, et en épithélioma papillaire.La forme solide comprend des néoplasmes, soit à cellules de transition, soit à cellules squameüses.L\u2019épithélioma papillaire serait moins malin que l\u2019épithélioma non papillaire.Suivant Cabot et Allen, « le pronostic est meilleur pour le groupe des tumeurs papillaires (trente-sept mois) quand l\u2019uretère et la vessie ne sont pas envahis.Le pronostic est beaucoup moins favorable quand la lésion a envahi le parenchyme rénal (dix mois) et la graisse périrénale (onze mois). Novembre 1947 LAVAL MÉDICAL 1007 Le diagnostic de la tumeur du bassinet est souvent difficile.Les symptômes de cette affection sont les mêmes que ceux de la tumeur du rein.La pyélographie rétrograde montre, alors, un défaut de remplissage du bassinet qu\u2019il ne faut pas confondre avec l\u2019existence d\u2019un caillot ou d\u2019un calcul non opaque dans le bassinet.Le traitement consiste dans la néphro-urétérectomie avec ablation vésicale de l\u2019orifice urétéral.On peut prévenir, ainsi, l\u2019envahissement de l\u2019uretère et de la vessie par les cellules néoplasiques.La rœntgen- thérapie post-opératoire est à conseiller ; mais elle ne semble pas avoir une bonne influence, puisqu\u2019il s\u2019agit, en général, de tumeurs radio- résistantes.L\u2019apparition d\u2019un épithélioma du bassinet dans un rein en fer à cheval est un fait assez rare.En compilant la littérature médicale de ces vingt dernières années, nous n\u2019avons trouvé que quatre cas où il y avait association d\u2019un rein en fer à cheval et d\u2019un épithélioma du bassinet.Le rem en fer a cheval se rencontrerait une fois sur six cents autopsies.Verster, de Cape Town, qui nous rapporte un cas d\u2019épithélioma du bassinet dans un rein en fer à cheval, prétend que l\u2019on peut rencontrer cette association, une fois sur cinq millions de malades admis à l\u2019hôpital.Pour Judd, Braasch et Scholl, on rencontrerait un cas de rein en fer à cheval sur cent quarante-deux opérations sur le rein.Cette anomalie rénale ne donne souvent aucun symptôme ; dans aucun des trente-quatre cas de rein en fer à cheval, trouvés à l\u2019autopsie par Nation, on avait observé des troubles rénaux.La découverte d\u2019un rein en fer à cheval est souvent une trouvaille faite au cours d\u2019un examen général ou au cours d\u2019examens pratiqués pour une affection surajoutée à la fusion rénale (hydronéphrose, calcul ou tumeur).Les hasards de la clientèle nous ont permis de rencontrer un cas de rein en fer à cheval diagnostiqué grâce à des hématuries, symptômes d\u2019un épithélioma du bassinet.Voici cette observation.Monsieur E.L., soixante-douze ans, nous est confié, en juillet 1946, pour des hématuries.On ne relève, chez lui, aucun antécédent pathologique, excepté des crises d\u2019asthme intermittentes.Nous sommes en présence d\u2019un obèse à teint Jaune, présentant une pâleur très marquée de la peau et des muqueuses.ll nous 1008 Lavar MÉDicAL Novembre 1947 raconte que, depuis deux ans, 1l fait des hématuries abondantes.Ces hématuries, qui sont apparues sans cause, duraient, au début, quelques jours et s\u2019arrétalent quasi sans traitement, pour réapparaître, à des intervalles plus ou moins rapprochés.Il s\u2019agissait d\u2019hématuries totales avec formation de petits caillots.Le malade ne se plaignait pas de dysurie ni de pollakiurie.Ces hématuries duraient depuis un an quand il consulta son médecin ; on diagnostiqua une hypertrophie de la prostate et on en fit la cause des hématuries.Au mois de juin 1945, 1l subit une résection endo-urétrale de la prostate, mais les hématuries persistèrent.À l\u2019interrogatoire, il se plaint, en plus des hématuries, de fatigue générale, d\u2019amaigrissement et de perte de forces.Il ne se plaint pas, cependant, d\u2019aucune douleur.L\u2019examen nous montre un homme de soixante-douze ans, obèse, présentant une décoloration marquée de la peau et des muqueuses.L\u2019examen général ne nous révèle rien d\u2019anormal.Les bruits cardiaques sont sourds mais réguliers.Le pouls bat à 92 à la minute, et la pression artérielle est de 130/65.On perçoit, à l\u2019auscultation, quelques râles sibilants.L\u2019abdomen présente une paroi épaisse et sa palpation ne nous permet pas de sentir rien d\u2019anormal.Les deux fosses lombaires sont libres.En résumé, l\u2019examen clinique nous permettait de soupçonner qu\u2019une affection urinaire, probablement rénale, était la cause des hématuries et de l\u2019anémie marquée de notre malade.Différents examens nous ont permis de compléter notre diagnostic.Les urines étaient de couleur rougeâtre, d\u2019aspect trouble ; leur densité était de 1004 ; leur réaction, alcaline.Elles ne contenaient pas de glucose mais il y avait de fortes traces d\u2019albumine et de légères traces d\u2019urobiline.L\u2019examen microscopique a montré la présence de sang en abondance.L\u2019azotémie était à O0 g.50%, et la réaction de Bordet- Wassermann était négative dans le sang.La formule sanguine (21-8-46) fournit les chiffres suivants : Globulesrouges.2,760,000 Globules blancs.6,500 Hémoglobine.36%: Valeur globulaire.0.6 .Polynucléaires neutrophiles.63% Novembre 1947 Lava\u2026.MÉDicaL 1009 Polynucléaires éosinophiles.497, Lymphocytes.26% Monocytes.2% Myéloblastes.19% Anisocytose et poikilocytose.La cystoscopie, faite le 23 août 1946, nous montre une vessie de capacité normale avec de nombreuses colonnes.Au niveau du dome et de la partie latérale gauche, on remarque cinq petites tumeurs de la grosseur d\u2019un grain de riz.L\u2019orifice urétéral droit est normal et normalement situé et donne une éjaculation limpide.L\u2019orifice urétéral gauche, situé très près du col vésical, laisse sourdre une urine sanguinolente.L\u2019état du malade empêche une exploration urologique plus poussée, pour le moment.Quelques jours plus tard, une urographie intra-veineuse est faite et le docteur J.Gosselin nous donne le rapport suivant : « Radiographie préalable.Aucune apparence radiologique de cal- culose.Multiples phlébolithes dans le petit bassin.Becs de corbeau latéraux, dans les corps vertébraux lombaires.« Radiographies après injection de Diodrast.Pyélogramme droit.Aspect légèrement globuleux du bassinet ; rein droit visible, petit et de contours normaux.« Pyélogramme gauche.Aucune visualisation, aucune délimitation des contours du rein gauche.» L\u2019amélioration de l\u2019état général du malade nous permit de faire une pyélographie rétrograde et un examen des urines séparées qui fournirent les résultats suivants : Pyélographie rétrograde.Pyélogramme droit.Aspect légèrement globuleux du bassinet ; rein visible, petit et de contours normaux, avec possibilité de rotation interne.Pyélogramme gauche.Le bassinet est élargi et présente un fort agrandissement et un mauvais remplissage de la cavité ; les calices sont quelque peu visibles, à la limite externe de ce bassinet élargi. :1010 LavaL.MÉDICAL Novembre 1947 Conclusion radiologique.Tumeur rénale gauche possible.Forte hydronéphrose avec destruction assez étendue du parenchyme.L\u2019examen des urines séparées nous a donné les résultats suivants : Rein droit : Examen microscopique.Nombreux globules rouges.Rares cellules épithéliales.Rares leucocytes désagrégés.Rares phosphates.Examen bactériologique.Gram : recherche négative des microbes.Ziehl : absence de bacille de Koch.Rein gauche : Examen microscopique.Cellules épithéliales.Rares globules rouges.Rares globules blancs.Urine rouge.Examen bactériologique.Recherche négative des microbes.Absence de bacille de Koch.Examen fonctionnel : .Urée.6g.05%, Rein droit : { Chlorures.8g.77%: Urée.48.%c Rein gauche : { Chlorures.15 g.%, Ces différents examens nous ont permis de faire le diagnostic suivant : tumeur du rein gauche dans un rein en fer à cheval et propagation du néoplasme à la vessie.Après avoir donné à notre malade trois transfusions de cing cents centimètres cubes de sang frais, nous intervenons, le 14 septembre 1946, sur le rein gauche.Sous anesthésie générale (docteur À.Jacques) au cyclopropane, éther et oxygène, nous faisons une incision lombaire gauche se prolongeant Jusqu\u2019au bord externe du grand droit gauche.Après section des différentes couches musculaires, nous sommes en présence d\u2019une grosse masse très dure, adhérente au muscle psoas et aux ganglions préaortiques qui sont hypertrophiés.Le rein se prolonge sur la ligne médiane avec l\u2019autre Novembre 1947 Lavar MÉDICAL 1011 partie du rein par un isthme fibreux.Nous sectionnons cet isthme sans aucune difficulté et nous suturons par trois points en matelas.Nous réussissons une néphrectomie sous-capsulaire, en laissant en place une partie de la capsule, au niveau du pédicule.Nous enlevons le plus possible de l\u2019uretère.Nous fermons la paroi en quatre plans après avoir tamponné avec une grande gaze et trois drains cigarettes.L\u2019intervention fut très laborieuse et très sanglante.Grâce aux Injections de sérum et 1,000 centimètres cubes de sang frais, les suites opératoires se passèrent sans Incidents.L\u2019examen de la pièce opératoire par le docteur Carlton Auger a montré qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un épithélioma vaguement pavimenteux stratifié dont les cellules étaient généralement assez claires et qui présentaient, selon les endroits, un aspect solide, trabéculaire ou papillaire.L\u2019aspect du néoplasme est, avant tout, compatible avec un épithélioma primitif du bassinet qui a envahi et détruit une très grande partie du parenchyme rénal.Dix jours après l\u2019intervention, le malade a reçu dix applications de radiothérapie, à raison de 300 r par séance.Quelques Jours avant son départ, nous avons fait l\u2019électrocoagulation des cinq tumeurs vésicales par voie endo-uréthrale.Malheureusement, nous n\u2019avons pu faire de biopsie de ces tumeurs.Le 11 octobre, Monsieur E.L.quittait l\u2019hôpital, en assez bonne condition.Malgré ces traitements, notre malade est décédé, cinq mois plus tard, de cachexie.Cette observation nous a paru intéressante à cause de la rareté de cette association de tumeur et de rein en fer à cheval et, aussi, parce qu\u2019elle nous a permis de montrer que toute hématurie demande une exploration urologique complète.La pyélographie rétrograde est préférable à l\u2019urographie intraveineuse qui est plutôt un examen fonctionnel qu\u2019un examen montrant les lésions anatomiques des rcins.BIBLIOGRAPHIE 1.LowsLEy et KiRwiMm, Clinical Urology, vol.2, William and Wilkins.2.MARION, Traité d\u2019urologie, vol.1, Masson. 1012 Lava\u2026 MépicaL Novembre 1947 3.McDonaup, John R., PRIEsTLY, James T., Carcinoma of renal pelvis : Histopathologic study of seventy five cases with special reference to prognosis, J.of Urol., 51 : 245, (mars) 1944.4.NATIoN, E.F., Horseshoe kidney \u2014 a study of thirty-two autopsies ; nine surgical cases, J.of Urol., 53 : 762, (juin) 1945.5.VERSTER, R.S., Carcinoma of the renal pelvis in a horseshoe kidney.South African Med.J., 18 : 393, (9 déc.) 1944.Discussion - Le docteur François Roy a rencontré deux cas identiques.Chez le premier sujet, il s\u2019agissait d\u2019une tumeur hypogastrique qui permettait de soulever les problèmes diagnostiques inhérents à cette symptomatologie.Dans le second cas, la laparotomie conduisit à la fois à une résection intestinale large pour un néoplasme du sigmoïde, à une hystérectomie pour un fibrome utérin, enfin à une néphrectomie gauche pour rein en fer à cheval avec hydronéphrose après vérification de l\u2019existence d\u2019un uretère droit.(Ph.R.) \u2019 FATIGUE ET FO1E DE VEAU par Charles-A.MARTIN Assistant à la Clinique Rcy-Rousseau « Le foie de renard desséché et mis en poudre, que l\u2019on donne dans une potion est un remède vanté », a dit Celse, au premier siecle.De nos jours, les veaux, plus accessibles, ont supplanté les renards ; mais le foie est toujours un remède réputé, surtout depuis la découverte de ses propriétés hématopoïétiques par Whipple, en 1925.Les anémiques ne sont plus obligés de grimacer devant un amoncellement de pâtés de foie cru ; mais, malgré le fractionnement, la purification, la concentration et la standardisation des extraits, on ne sait pas encore bien tout ce que contient le foie de veau (Dakinet West) (3).On en a Isolé une aminohexose analogue à la glucosamine qui, par condensation, forme des groupes pyrrolés et dont le rôle est problématique.On en a Isolé divers acides aminés et plusieurs vitamines qui rendent compte de l\u2019action favorable des injections de foie de veau dans diverses carences vitaminiques.C\u2019est probablement par ces derniers facteurs que les extraits hépatiques augmentent l\u2019activité fonctionnelle des cellules du foie, qu\u2019ils excitent la sécrétion biliaire, diminuent la glycémie chez les diabétiques et les chiens dépancréatés, qu\u2019ils font monter le taux de l\u2019urée sanguine et accroissent son élimination urinaire (Sainton, Simonnet et Brouha) (12).Mais on sait, aujourd\u2019hui, que, dans la cirrhose portale 1014 Lavar.MÉDicaL Novembre 1947 comme dans la petite insuffisance hépatique, la méthionine et la choline font mieux.Le Japonais Sato (12) et ses collaborateurs ont découvert dans le foie de veau un facteur antitoxique, le vakriton, qu\u2019ils considèrent comme étant une hormone.En outre, ce principe augmenterait la sécrétion lactée et mobiliserait les réserves maternelles de vitamine B.Sa nature hormonale est fort discutée.C\u2019est peut-être par le vakriton que l\u2019extrait hépatique peut agir comme préventif et curatif des manifestations d\u2019intolérance, au cours d\u2019une médication par les sels d\u2019or, l\u2019arsenic, le bismuth, etc.Mais la vitamine C est un préventif du même ordre et on saut, depuis peu, que l\u2019intoxication par les métaux lourds est en relation avec une viciation du métabolisme du soufre (Webb, Corwin et Sharp) (14).Il existerait également dans le foie une substance hormonale agissant sur l\u2019héméralopie, à la manière de la vitamine À, et une substance sympa- thicomimétique (Binet, Gayet et Denise Quivy) (12).L\u2019hépatothérapie a été préconisée dans le lupus érythémateux: (King et Hamilton) (9), l\u2019urticaire, l\u2019asthme (Moll) (11), l\u2019ædème de Quincke et dans la migraine ; mais on ne sait pas comment elle agit ni quand elle agit (Sainton, Simonnet et Brouha) (12).Dans la dysenterie amibienne, le foie agirait par la bouche, mais pas en injection ; chez les chiens, mais pas chez l\u2019homme (Faust) (5).Dans la colite ulcéreuse, il serait aussi efficace que la vitamine K (Cheney) (2).Il a été employé encore dans la gastrite.Dans un contrôle fait au cours de la dernière guerre, l\u2019hépatothérapie, associée à toutes les autres médications connues, n\u2019a donné des résultats favorables que dans 20 p.cent des cas (Annis) (1).Dans l\u2019anorexie nerveuse, le foie de veau agit comme les vitamines.II donne les mêmes succès et les mêmes échecs, suivant la valeur des relations psychothérapiques établies entre le médecin et le malade (McCullagh et Tupper) (10).La nature, l\u2019origine et le mécanisme d\u2019action du principe anti- anémique sont encore très discutés (Jacobson et Subbarow) (8).La découverte de l\u2019acide folique, déjà isolé du foie sous différents noms, a permis d\u2019entrevoir une solution du problème, mais ne l\u2019a pas donnée.Cette vitamine nouvelle agit comme le foie de veau, a les mêmes Indica- Novembre 1947 Lavar MEgbicaL 1015 tions que lui, en matiére d\u2019anémie, et peut, presque toujours, le remplacer.Cependant les extraits hépatiques contiennent peu d\u2019acide folique et les réactions hématopoïétiques qu\u2019ils provoquent sont hors de proportion avec leur teneur en cette vitamine.Ils peuvent encore agir dans des cas où l\u2019acide folique a échoué et l\u2019inverse, d\u2019ailleurs, peut aussi arriver (Spies) (13).Toutes ces considérations démontrent simplement, une fois de plus, la pauvreté et le retard de nos connaissances biochimiques et pharmacodynamiques.Mais une chose est sûre et certifiée par un prix Nobel, c\u2019est que le foie de veau est un spécifique des anémies macrocytaires de toute origine et de celles-là seulement.On aurait guéri avec des extraits de foie un cas dit chronique d\u2019agranulocytose (Das Gupta et Witts) (4).Jackson et Parker ont tenté ce traitement chez quatre malades porteurs d\u2019agranulocytose et quatre malades sont morts.D'ailleurs Herndon (7) a signalé le cas d\u2019un anémique bourré de foie de veau qui finit par mourir d\u2019agranulocytose terminale.Ni le foie de veau, ni l\u2019acide folique n\u2019ont aucune espèce d\u2019action dans le traitement des anémies hypochromes, malgré l\u2019usage abusif qu\u2019on en fait (Spies) (13).Autrement dit, il ne suffit pas d\u2019être anémique pour être justifiable de l\u2019hépatothérapie.A plus forte raison, 1l ne suffit pas d\u2019être pâle, parce qu\u2019on peut être pâle sans être anémique.II ne suffit pas non plus d\u2019être faible, parce qu\u2019on peut être faible sans être pâle, sans étre anémique et sans avoir de tendances à l\u2019anémie pernicieuse.Il suffit encore moins d\u2019être nerveux et fatigué, parce qu\u2019on peut être fatigué sans être faible, ni pâle, ni anémique.Je ne sais vraiment pas par quel tour de force on en est arrivé à généraliser l\u2019usage routinier des séries d\u2019injections de foie de veau dans le traitement des psychoses et des psychonévroses.Ce que je sais cependant, c\u2019est que les maladies mentales sont devenues l\u2019indication principale du traitement de Whipple, au point qu\u2019un fort pourcentage de nos patients en ont reçu une ou plusieurs séries, avant leur admission à l\u2019hôpital et qu\u2019ils considèrent communément ces injections comme étant des « piqûres pour les nerfs».Pourtant, le foie de veau n\u2019est pas un 1016 Lavar MEbicaL Novembre 1947 calmant, ni un tonique supérieur aux vitamines qu\u2019il peut contenir, si les vitamines sont réellement tonifiantes.Les troubles psychiques survenant au cours d\u2019une anémie de Biermer sont rares.Ferraro, Arieti et English (6) ont décrit les altérations des cellules nerveuses, de la névroglie et des vaisseaux, constatées dans le cerveau de sept malades morts d\u2019anémie pernicieuse.On a retrouvé les mêmes lésions chez un malade qui n\u2019avait présenté aucun trouble mental, chez cinq malades qui avaient développé leur anémie au cours de leur psychose et chez un autre sujet où la maladie mentale était survenue, après l\u2019établissement d\u2019une anémie grave.Les relations étiologiques entre l\u2019anémie et les troubles mentaux sont problématiques (Warbury et Jorgensen) (Weil et Cohen).Les anomalies observées sont très polymorphes puisqu\u2019on trouve signalés les aspects suivants : états aigus d\u2019excitation avec illusions et hallucinations ; délire de persécution particulièrement fréquent ; délire mégalo- maniaque ayant pu simuler la paralysie générale, neurasthénie, états dépressifs, tableau voisin de la psychose de Korsakow ; plus rarement, diminution de l\u2019intelligence pouvant aller jusqu\u2019à la démence.Ces troubles varient avec la constitution du malade.Ils seraient, le plus souvent, fonctionnels.L\u2019anémie et les modifications cellulaires cérébrales ne seraient qu\u2019un facteur déclenchant de la psychose dont le type serait prédéterminé par des mécanismes psychologiques ou constitutionnels.Ils sont sans rapport avec le degré de l\u2019anémie et peuvent être antérieurs ou consécutifs à son apparition.Ils peuvent disparaître rapidement parfois après une transfusion sanguine, comme ils peuvent durer indéfiniment, après la guérison clinique de l\u2019anémie.Nous n\u2019avons pas encore observé, chez nos malades, un seul cas où le traitement d\u2019une maladie mentale par le foie de veau ait été mspiré par la suspicion d\u2019une étiologie biermérienne.Ou bien la numération sanguine n\u2019a pas été faite ou bien le traitement a été institué malgré que la formule ait été vérifiée normale.Presque toujours, la faiblesse alléguée par le malade a été l\u2019objectif visé par la thérapeutique et, presque toujours, cette faiblesse n\u2019existait pas.Pourquoi aussi confondre une sensation de fatigue avec un état de faiblesse?Confondrait-on intérêt, volonté, énergie avec la force physi- Novembre 1947 LavaL MEbicaL 1017 que?La faiblesse consiste dans la diminution ou l\u2019épuisement rapide de nos forces physiques et des réserves énergétiques correspondantes.C\u2019est la conséquence de l\u2019innéité, du travail physique excessif, de la maladie.La fatigue est une sensation de difficulté de l\u2019action, de répulsion pour l\u2019activité.Elle peut être une conséquence de la faiblesse, mais elle n\u2019est pas nécessairement proportionnelle à la déperdition des forces physiques.Autrement dit, on peut se sentir fatigué sans être faible, ni épuisé ; et c\u2019est ce qui arrive le plus souvent.Le travail manuel ou intellectuel n\u2019est Jamais une cause de fatigue chronique.La physiologie du travail veut qu\u2019une certamne dose d\u2019activité facilite l\u2019action, c\u2019est ce qui s\u2019appelle l\u2019entraînement ; que la prolongation indue du travail détermine un repos automatique, c\u2019est ce qui s\u2019appelle distraction ou dissipation à l\u2019école, et flânerie ou négligence à l\u2019atelier.La physiologie veut encore que toute fatigue consécutive à un effort physique, si violent soit-il, disparaisse, après une bonne nuit de repos avec ou sans sommeil ; que cette fatigue ne s\u2019accumule pas et que sa prolongation n\u2019implique pas une prolongation proportionnelle de l\u2019Inactivité.Bon nombre de gens normaux ressentent le maximum de leur fatigue, au moment d\u2019un réveil tardif et ne se sentent bien qu\u2019après une période d\u2019entraînement.C\u2019est la mise en marche qui coûte le plus d\u2019efforts.Une fois l\u2019accélération obtenue, la poursuite de l\u2019activité devient un automatisme entraînant perçu comme un plaisir ; après quoi, le repos devient une réelle satisfaction.Presque toujours, les plus fatigués sont ceux qui s\u2019adonnent aux occupations les moins fatigantes de toutes ou ceux qui ne font absolument rien.Ce n\u2019est pas le capitaine d\u2019industrie débordé de contrats, de responsabilité et d\u2019ennuis qui fait de la neurasthénie, mais sa femme qui déjeune au lit, qui se fait coiffer par la bonne et qui réquisitionne l\u2019auto pour se faire conduire au thé, chez son amie de la rue voisine.Ce n\u2019est pas le débardeur qui fait du temps supplémentaire pour faire vivre de nombreux enfants, mais le fils à papa qui suit des cours spéciaux et prolonge ses vacances, en Floride.Les psychiatres s\u2019accordent à dire que le surmenage manuel ou intellectuel, si dur et si prolongé soit-il, n\u2019est Jamais par lui-même à l\u2019origine d\u2019un seul cas de dépression nerveuse.(5) 1018 LAavAL MÉDICAL Novembre 1947 D'ailleurs, comment une personne en santé peut-elle se surmener au 20° siècle?On n\u2019a plus l\u2019occasion de forcer, de courir, de s\u2019acharner à la besogne.On presse des boutons et des robots font tout.Bientôt, on ne lira plus.Après le calcul électronique, pourquoi pas la machine à penser?Parmi ceux qui se plaignent tant des harassements de la vie moderne, en est-il un qui accepterait de revenir au temps des cavernes de Néanderthal, quand la sélection se faisait sur une base musculaire.Aujourd\u2019hui la sélection se fait sur une base affective.Ce n\u2019est pas tellement l\u2019intensité et la durée du travail ni l\u2019épuisement physique qui sont à l\u2019origine de la fatigue, mais les circonstances émotionnelles de l\u2019activité.Ce n\u2019est pas tout d\u2019avoir des forces, il faut que ces forces soient mobilisées et elles Ie sont par l\u2019intérêt.Tout ce qui désintéresse du travail est une cause de fatigue.Soit qu\u2019une anomalie affective étrangère au travail absorbe entièrement l\u2019esprit et le distraie de toute activité, comme une ambiance défavorable, une inquiétude, une tension nerveuse, une agitation excessive, un caractère indécis, un complexe émotif.Soit que des facteurs intrinsèques à un travail déterminé rendent ce travail affligeant, comme un sentiment d\u2019infériorité à la tâche, une incapacité particulière, une mauvaise adaptation à l\u2019atelier, au travail, aux compagnons, surtout les échecs et l\u2019insuffisance de rendement.Ainsi, un monsieur devient faible quand 1l perd son emploi, son cheval ou son enfant.Une dame épuisée de ne rien faire, chez les beaux- parents où elle demeure, guérit sa faiblesse en prenant un logis.Une demoiselle sans soutien et trop débile pour gagner sa vie est indéfiniment trop faible pour quitter l\u2019hôpital.Une ménagère se sent morte de fatigue quand son plat prend au fond.Une caractéristique de cette fatigue d\u2019origine affective est que, loin de céder au repos, elle est entretenue ou augmentée par lui, parce que l\u2019inactivité permet une concentration de l\u2019esprit sur les tracas qui ont engendré la lassitude.Une autre de ses caractéristiques est de se présenter par cycle avec des crises d\u2019exacerbation qui varient avec les circonstances du milieu ambiant mais pas avec l\u2019état physique interne.Enfin, cette asthénie ne s\u2019accompagne d\u2019aucun désordre organique objectif mais s\u2019associe souvent à d\u2019autres désordres fonctionnels, somatiques ou psychiques d\u2019origine affective et variables comme elle.Ainsi, Novembre 1947 LAavAL MÉDICAL 1019 un homme d\u2019affaires est pris quotidiennement d\u2019une fatigue qui l\u2019oblige à aller se coucher à l\u2019entrepôt, régulièrement, vers quatre heures de l\u2019après-midi, au moment où cela se met à ne plus aller du tout, au bureau.Cependant, à l\u2019occasion d\u2019un incendie dans le voisinage, Il mérite la réputation d\u2019être le meilleur pompier volontaire de la localité.Dans tous ces cas, ce n\u2019est pas le corps qu\u2019il faut reposer ni traiter, mais l\u2019esprit.Si la fatigue ne cède pas au repos, elle ne cède pas non plus au foie de veau.| Quand l\u2019hépatothérapie ne donne pas de résultat, c\u2019est le cas le plus favorable, car elle peut en produire de mauvais et ajouter l\u2019angoisse à la fatigue.Je ne puis préciser par quel mécanisme le foie de veau peut provoquer de l\u2019angoisse.Est-ce parce qu\u2019il contiendrait une substance sympathicomimétique?Est-ce parce que les injections sont douloureuses?S'agit-il d\u2019une réaction d\u2019ordre anaphylactique?S'agit-il d\u2019une phobie des injections?Dans bien des cas, les autres injections ont pourtant été bien tolérées.À titre d\u2019exemple, voici le résumé de trois observations typiques.Madame R.P., 40 ans, est une psychasthénique de vieille date.Elle est en conflit, depuis des années, avec son beau-frère, associé de son mari dans une entreprise commerciale.Elle fait une migraine menstruelle.Depuis un an, les palpitations et les étouffements qu\u2019elle ressent, en public, l\u2019ont rendue agoraphobique.Après le grand ménage du printemps, elle se sent plus faible que jamais.Au cours d\u2019une série d\u2019injections de foie de veau, elle devient plus nerveuse, elle éprouve des picotements aux mains et à la face.Elle ne sort plus qu\u2019en automobile et manque d\u2019air.Elle n\u2019avait que des palpitations ; en cours de traitement, son cœur lui fait mal.Après la deuxième série d\u2019injections, ce sont les organes pelviens qui deviennent douloureux.Elle se sent le cou gros, la langue épaisse.Elle ne peut plus sortir de la maison, parce qu\u2019elle a continuellement peur de perdre connaissance.Elle mène à bon terme une grossesse normale.Hospitalisée le 20 juin 1946, elle reçoit neuf électro-chocs et des séances de psychothérapie.Elle est libérée, le 14 juillet suivant, 1020 Lavar.MÉDicaL Novembre 1947 guérie de sa faiblesse, de ses phobies et de son anxiété.Elle reste hyper- émotive.Madame À.R., vingt et un ans, est hospitalisée, le 29 octobre 1945, cinq mois après la naissance de son deuxième enfant, pour son premier accès de mélancolie.Elle a dû déménager une semaine après l\u2019accouchement.On a peinturé.Elle a nourri le bébé pendant un mois, et l\u2019a sevré parce qu\u2019elle devenait faible et très fatigable.Elle a continué de travailler, jusqu\u2019à ce qu\u2019une garde-malade lui donne une série de « piqûres pour la faiblesse ».Après chaque injection de foie de veau, elle fait une angoisse, de plus en plus sévère, où elle devient tremblante, dyspnéique, « la tête grosse de même ».Elle se décourage, pleure, craint de mourir et ne peut plus rien faire du tout.Un médecin attribue sa maladie aux injections de la garde qui l\u2019ont empoisonnée.Un autre lui dit qu\u2019elle a le cerveau vide.Elle entre d\u2019urgence à notre Clinique, reçoit douze électro-chocs et sort guérie, le 5 décembre suivant.Madame G.B., trente et un ans, a été élevée avec ménagement, à cause de la fragilité de sa constitution et d\u2019une déviation de l\u2019épine dorsale, survenue vers onze ou douze ans.En juin 1946, un de ses enfants manque à l\u2019appel.Elle le croit égaré, s\u2019affole, court vers le pied d\u2019une falaise des environs, explore les broussailles, et crie à rendre l\u2019âÂme.Elle revient, chez elle, exténuée et retrouve l\u2019enfant, bien tranquille, à la maison.Le lendemain, elle a un gros mal de gorge, fait de la fièvre et s\u2019alite pour trois Jours.À partir de cet incident, tous ses anciens tracas deviennent insupportables et il lui en survient de nouveaux.Son mari est égoïste, acariâtre, autoritaire, casanier ; il n\u2019a pas de santé et il lui fait des reproches.Les enfants ont été gâtés à pleurer, la nuit, et la dérangent dans son sommeil.Une chicane survient dans le ménage d\u2019un oncle qui jette sa femme, dehors, avec ses enfants, en guenilles.Elle doit en héberger deux.De plus en plus faible et nerveuse, elle consulte, pendant six mois, tous les médecins qu\u2019elle connaît et ceux qui lui sont recommandés.A cause de crises de faiblesse, qui surviennent dans les magasins, on lui administre une série de foie de veau qui lui donne un gros mal de téte et la rend encore plus anxieuse.Plus tard, après une Novembre 1947 Lava\u2026 MÉDicAL 1021 angoisse dans la salle d\u2019attente du médecin, on décide de lui donner du « sérum de cheval ».La même céphalée réapparaît ; la malade se met à faire des angoisses, sur la rue, et une diarrhée nerveuse.Elle est remise au foie de veau.À la quatrième Injection, elle fait une angoisse avec flush dans le bureau du médecin et doit retourner, chez elle, en taxi.On n\u2019a plus confiance en sa bonne foi.On lui dit : « Réagissez, suggestion- nez-vous ; vous avez reçu ce qu\u2019il y a de meilleur en fait de traitement ; sI vous continuez de vous écouter et ne travaillez pas, vous aboutirez à Mastaï.» C\u2019est le 12 Janvier 1947, que cette prédiction fut réalisée.La scoliose marquée contre-indiquait la convulsivothérapie.La malade reçut trente unités d\u2019insuline, par jour, des sédatifs à dose filée et de la psychothérapie.Elle fut libérée, le 2 mars 1947, très améliorée, c\u2019est-à- dire dans le même état mental où elle était avant son choc émotif survenu neuf mois auparavant.Le foie de veau a beau être un excellent médicament des anémies macrocytaires, sa valeur comme traitement de la fatigue est indéniablement nulle, quand la fatigue n\u2019est pas une conséquence de l\u2019anémie.Quand la fatigue est le résultat d\u2019une anomalie mentale, l\u2019usage des injections de foie de veau, habituellement douloureuses, parfois anaphy- lactisantes et d\u2019un coût relativement élevé, même quand elles n\u2019empirent pas la maladie, est un réflexe déplorable, un geste Inutile qui ne dispense Jamais de recourir aux traitements adéquats de l\u2019affection causale.BIBLIOGRAPHIE Annis, J.W., Gastritis, Gastroenterology, 2 : 85, 1944.CHENEY, G., Ulcerative colitis, Am.J.Dig.Dis., 6 : 161, 1939.DAKIN et WEsT, Journ.Biol.Chem., 109 : 489, 1935.Das GuPTA, C.R., et Wirrs, L.J, Agranulocytosis, Brit.Med.Journ., 1 : 1197, 1937.5.Faust, E.C., et SWARTZWELDER, J.C., Dysentery, Proc.Soc.Exp.Biol.and Med., 33 : 514, 1936.6.FERRARO, ARIETI et EncLisH, Cerebral changes in the course of mows =~ pernicious anemia and their relations to psychic symptoms, Neuropath.and Exper.Neurol., 217-239, (juillet) 1945. 1022 Lavar MÉDicaL Novembre 1947 Co 10.11.12.13.14.HERNDoN, R.F., Agranulocytosis, Am.J.Med.Sct.,190 : 113, 1935, .JACOBSON et SUBBAROW, J.Clin.Invest, 16 : 573, 1937.King, H., et HAmiLTon, C.M., Lupus ervthematosus, South Med.J.34 : 394, 1941.McCurracH, E.P., et Tupper, W.R., Malnutrition, Ann.Int.Med., 14 : 817, 1940.Mour, H.H., Asthma, Brit.Med.J., 1 : 976, 1932.SAINTON, SIMONNET et BrOUHA, Endocrinologie clinique thérapeutique et expérimentale, Masson, Paris 1942, pp.762 à 767.Spies, T.D., Folic acid for macrocytic anemia in relapse, J.A.M.À, 130 : 474, (février) 1946.WEBB, J.L.A., Corwin, À.H., SHarP, A.G., Newsweek, (29 sept.) 1947, p.54. HYPERTENSION ARTÉRIELLE ET ÉLECTRO-CHOC par Sylvio CARON, Chs MARTIN et Lionel-H.LEMIEUX (Clinique Roy-Rousseau) L\u2019influence des émotions sur la tension artérielle est connue de l\u2019hypertendu et de son entourage aussi bien que du praticien.Les psychologues l\u2019avaient remarquée depuis longtemps, et c\u2019est dès 1905 que Wertheimer (2) proposait d\u2019utiliser les variations tensionnelles, au cours d\u2019enquêtes judiciaires pour dépister les coupables et les complices.L\u2019élévation de la tension artérielle est, en effet, un des composants de l\u2019expression somatique de l\u2019émotion.En 1923, Marston (12) la mesurait chez dix hommes et dix femmes en diverses circonstances.Il découvrit que, au cours d\u2019une conversation avec une personne étrangère de sexe opposé, la maxima s\u2019élevait, en moyenne, de quatorze millimètres chez les hommes, et de vingt-huit millimètres chez les femmes.Plus tard, Tigerstedt (12) mesura la tension artérielle de treize étudiants, avant et après un Important examen, et trouva des maxima moyennes de 166 et 152 mm.de mercure, avec un retour progressif à la normale, en quatre Jours.Cette élévation de la tension artérielle tient plus à l\u2019état émotif du sujet qu\u2019à son activité mentale.En effet, on a noté que le travail intellectuel, même intense, s\u2019il est dépourvu d\u2019intérêt, modifie peu la tension artérielle et que, habituellement, il l\u2019abaisse. 1024 Lavar MÉDicAL Novembre 1947 Depuis l\u2019avènement de la médecine psycho-somatique, l\u2019hypertension psychogène a fait fortune.Page et Corcoran (9) ont analysé la constitution psychique de l\u2019hypertendu qui n\u2019est pas le personnage bruyant et agressif qu\u2019imagine le profane.Ils l\u2019ont trouvé moins dominateur, moins affirmatif, introvert et indécis, et capable, cependant, de sautes d\u2019humeur ; ils l\u2019ont trouvé divisé contre lui-même, victime de désirs contradictoires, impérieux et réprimés.De ce conflit intime naîtrait une tension psychique dont la tension artérielle serait le témoin.Weiss et English (11) affirment que, malgré la nature organique de l\u2019hypertension expérimentale, on ne peut refuser au psychisme un rôle étiologique dans l\u2019hypertension, chez l'homme «On peut même concevoir, disent-ils, des troubles de la circulation rénale s\u2019établissant à la faveur des pulsions venues du système nerveux central.» Il ne fait aucun doute que le système nerveux central joue, dans la régulation de la tension artérielle, un rôle important, encore que peu connu.Fulton (4) a provoqué des clochers systoliques en excitant, à l\u2019aide d\u2019un courant faradique, les zones corticales 4 et 6, chez le chat et le singe.Cette hypertension est abolie par l\u2019anesthésie générale et par l\u2019anesthésie locale du cortex.Elle est diminuée légèrement par la section des splanchniques et, davantage, par l\u2019extirpation du ganglion étoilé, sans être, pour autant, abolie.La section des vagues, par contre, facilite la réponse hypertensive à la stimulation corticale.L\u2019hypothalamus, où Harvey Cushing situait « le ressort essentiel de la vie instinctive, végétative, émotionnelle » contient aussi des centres hyper- et hypotenseurs encore peu étudiés.C\u2019est encore une conception neurogénique de l\u2019hypertension artérielle qui amena Allen à reprendre, récemment, l\u2019expérience classique par laquelle Goldblatt démontrait le rôle de l\u2019ischémie rénale dans l\u2019hypertension.Ce dernier pince l\u2019artère rénale chez un chien, et enregistre une hypertension permanente.Allen (1) refait donc la même expérience.Mais, suivant le type de chien employé, il observe, tantôt une hypertension permanente, tantôt peu ou pas de modification de la tension artérielle.De plus, s\u2019il prend soin de distraire l\u2019animal par d\u2019autres manœuvres sur d\u2019autres parties de son corps, le pincement du pédicule Novembre 1947 LavaL MEbpicAL 1025 rénal ne provoque aucune variation tensionnelle.Ainsi, par ses interventions sur l\u2019artère rénale, Allen met en évidence deux facteurs extra- rénaux, l\u2019un psychique, l\u2019autre constitutionnel, une sorte de prédisposition à l\u2019hypertension.Cette prédisposition à l\u2019hypertension permanente a été beaucoup étudiée, au cours de la dernière guerre.Suivant certains auteurs, on peut la mettre en évidence par diverses épreuves vaso-motrices qui apprécient l\u2019instabilité vasculaire.Parmi ces épreuves, le cold-pressor test de Hines et Brown (10) est le plus employé.Le sujet est mis au repos, pendant vingt à soixante minutes, afin de stabiliser sa tension artérielle.On plonge une de ses mains dans l\u2019eau glacée, pendant une minute, et on fait, sur le bras opposé, les lectures de la tension artérielle, à toutes les trente secondes pour la première minute, puis aux deux minutes, jusqu\u2019à ce que le niveau Initial soit atteint.Normalement, la maxima s\u2019élève de 20 millimètres et la minima de 15 millimètres de mercure.Au delà de ces chiffres, on parle d\u2019hyper-réaction vasculaire.Hines montre que cette caractéristique vasculaire est héréditaire, qu\u2019elle peut exister chez des sujets non hypertendus et qu\u2019elle peut être, alors, un signe précurseur d\u2019hypertension essentielle.Avec la guerre et les examens répétés de millions de soldats, l\u2019hypertension transitoire psychogène s\u2019est vu accorder une signification semblable.: | Hines (5), en 1940, revoit mille cing cent vingt-deux patients examinés, dix à vingt ans plus tôt, et découvre une hypertension permanente chez un grand nombre de ceux qui avaient déjà présenté une instabilité de leur tension artérielle.Master (8), en 1943, trouve une hypertension permanente chez 76 p.cent d\u2019un groupe de cinquante sujets ayant présenté, un à sept ans plus tôt, des oscillations tensionnelles marquées.Levy et White (6), se basant sur les dossiers médicaux de vingt- deux mille sept cent quarante et un officiers de l\u2019armée, concluent, en 1945, que les élévations transitoires de la tension artérielle, au-dessus de la plus haute limite normale, représentent souvent un stade précoce de l\u2019hypertension-maladie. 1026 LavaL.MÉDICAL Novembre 1947 De tous ces faits, il ressort que ne fait pas de l\u2019hypertension essentielle qui veut : elle demande une constitution spéciale.La tension artérielle est réglée par toute une série de mécanismes nerveux et endocriniens qui font chaîne et qui s\u2019étendent du cortex cérébral aux vaisseaux.Les mécanismes intermédiaires, malgré qu\u2019ils soient les plus étudiés et les plus accessibles à la thérapeutique, sont rarement le point de départ de la maladie.Il est probable que, pour expliquer l\u2019hypertension, 1l faille remonter jusqu\u2019à l\u2019origine de la chaîne, jusqu\u2019au cerveau, coordonnateur et animateur de tous les échelons inférieurs maintenus en relation avec les caprices de la vie mentale.L\u2019hypertension artérielle, même transitoire et psychogène, a donc un sens et mérite d\u2019être étudiée.L\u2019hypertension artérielle se rencontre fréquemment chez les malades psychiatriques et, le plus souvent, au cours d\u2019états mentaux justifiables de convulsivothérapie.Or, l\u2019hypertension faisait partie des contre- indications de l\u2019électro-choc, tout au moins dans les débuts de cette thérapeutique.Certains auteurs ont rapporté des cas d\u2019hypertension aggravée par elle (Lowinger et Huddleson) (7).Les neuro-psychiatres français (Delmas, Marsalet (3), Delay) ont particulièrement bien étudié la physiologie de l\u2019électro-choc.Delay (2) et ses collaborateurs ont établi une chronologie des variations tension- nelles qu\u2019ils schématisent ainsi : «1° Une phase d\u2019hypotension initiale très brève, d\u2019une durée de quelques secondes, décelable seulement sur les enregistrements graphiques, en rapport avec la bradycardie et même l\u2019arrêt du cœur ; « 2° Une phase hypertensive qui peut n\u2019être déclenchée que soixante à cent soixante secondes après la fin de la crise clonique, donc après un temps de latence relativement considérable, bien que, habituellement, cette poussée hypertensive puisse être observée immédiatement après [a fin de la phase clonique ; « 3° Une phase d\u2019hypotension secondaire, qui succède à la phase d\u2019hypertension et peut n\u2019atteindre son maximum qu\u2019aprés plusieurs heures et, parfois, se prolonge pendant deux et méme trois jours.» Novembre 1947 Lavar.MÉDicAL 1027 Dans d\u2019assez nombreux cas, malgré l\u2019existence d\u2019une hypertension artérielle soutenue (non nécessairement permanente), nous devons nous résoudre à recourir à l\u2019électro-choc pour des raisons diverses : échec des autres thérapeutiques ; tendance à la chronrcité ; possibilité d\u2019accidents sérieux comme le raptus anxieux, le suicide, les actes de violence ; ou résistance aux sédatifs à fortes doses.Ainsi, depuis une année, nous avons soumis à l\u2019électro-choc trente- huit malades dont la tension artérielle se maintenait supérieure à 160 millimètres de mercure.De ce nombre, vingt-trois sont des femmes et quinze, des hommes.Ils ont de vingt à soixante et onze ans ; vingt- trois ont cinquante ans ou plus.Les chiffres moyens de la tension artérielle s\u2019étendaient de 160 à 280 millimètres de mercure pour la maxima et de 80 à 140 millimètres de mercure pour la minima.Chez dix-huit, la maxima était de 180 millimètres de mercure ou plus, et, chez six, elle dépassait 200.Chez dix-huit, la minima était de 100 ou plus.Aucun de ces malades ne présentait, à l\u2019examen, des signes d\u2019atteinte artérielle, cardiaque ou rénale.L\u2019urée sanguine était normale chez tous, sauf chez deux alcooliques ou elle est redevenue normale, par la suite.Les urines étaient normales.L\u2019examen du fond d\u2019œil, quand nous l\u2019avons fait, était aussi normal.Plusieurs présentaient des symptômes subjectifs mis généralement sur le compte de l\u2019hypertension : mouches volantes, vertiges, céphalée, bourdonnements d\u2019oreilles, engourdissements des extrémités, palpitations, dyspnée occasionnelle.On retrouve, fréquemment, tous ces malaises au cours des états psycho-névrotiques.La plupart ignoraient leur hypertension, mais quelques-uns avaient eu un électrocardiogramme qui s\u2019était révélé normal ou avaient été traités pour hypertension.La majorité des trente-huit malades présentait des syndromes dépressifs où l\u2019élément anxiété était très Important.Ceux dont la tension artérielle dépassait 200 millimètres de mercure étaient tous de grands anxieux qui avaient des complexes affectifs fermement ancrés.Quelques-uns étaient des maniaques avec agitation psychomotrice.Deux, enfin, étaient des alcooliaues chroniques en butte à des hallucinations terrifiantes persistantes. 1028 Lava\u2026.MÉDicaL Novembre 1947 Nos malades ont reçu un nombre d\u2019électro-chocs variant entre quatre et vingt.Les grands hypertendus avaient été soumis préalablement à d\u2019autres thérapeutiques qui s\u2019étalent avérées inefficaces.1° Nous n\u2019avons observé aucun accident, pendant ou après la convulsivothérapie électrique.Dans un seul cas, l\u2019état cardio-vasculaire a motivé l\u2019arrêt du traitement.2° Chaque fois que la maladie mentale a guéri, nous avons vu disparaître les malaises communément attribués à l\u2019hypertension.3° Dans tous les cas, nous avons observé, Immédiatement après la phase clonique de l\u2019épilepsie électrique, une chute de la maxima ; particulièrement impressionnante pour les tensions artérielles supérieures à 200 : elle peut se chiffrer à 100 millimètres de mercure.La chute de la minima était toujours moins marquée et s\u2019inscrivait entre 20 et 50 millimètres de mercure.Ainsi des tensions artérielles de 250/130, 230/120, 200/100, avant l\u2019électro-choc, se chiffreront, respectivement, à 190/80, 180/110, 150/90, après le traitement.4° Jamais, après le traitement, nous n\u2019avons trouvé la tension artérielle plus élevée qu\u2019avant le traitement.5° Quand le malade restait anxieux, la tension artérielle avait tendance à revenir à son palier antérieur, en quelques heures.Mais, chez ceux dont l\u2019état mental s\u2019améliorait, on remarquait une baisse de la tension artérielle parallèle à la sédation nerveuse.Dans la majorité des cas, la tension artérielle était dans les limites de la normale, quand les malades quittaient l\u2019hôpital.Ainsi un homme de quarante-huit ans, présente, en même temps qu\u2019une psychose alcoolique hallucinatoire, une tension artérielle qui se maintient aux environs de 180/120.La persistance des phénomènes hallucinatoires, malgré la strychninothérapie, nous fait recourir à l\u2019électro-choc.Après la onzième séance, la tension artérielle est de 155/100 et le malade est relativement calme.Cinq jours plus tard, il retombe dans sa psychose et la tension artérielle remonte à 180/100.Après reprise de l\u2019électro-choc, nous voyons la tension artérielle s\u2019abaisser progressivement à 175/110, 160/108, 150/100, 120/80.Une semaine après, le malade quitte l\u2019hôpital mentalement guêr1 et sa tension artérielle est de 125/80. Novembre 1947 LAVAL MÉDICAL 1029 6° Chez la plupart des hypertendus, l\u2019approche de l\u2019électro-choc provoquait un clocher systolique.Ce même phénomène, bien que moins marqué, se retrouve chez les individus à tension artérielle normale et témoigne vraisemblablement de leur anxiété.Nous avons étudié les variations tensionnelles chez des sujets non hypertendus.On observe une légère baisse de la tension maxima et son retour au niveau antérieur, en quelques heures.La minima reste inchangée.Nous nous proposons de continuer nos études sur l\u2019hypertension psychogène et d\u2019en faire le sujet d\u2019une communication ultérieure.De la présente étude de trente-huit malades mentaux, hypertendus soumis à l\u2019électro-choc, on peut tirer les conclusions suivantes : 1° L\u2019hypertension artérielle, rencontrée chez le malade psychiatrique, est le plus souvent d\u2019origine psychogène.Elle accompagne, surtout, les états d\u2019anxiété marquée.2° Elle s\u2019abaisse le plus souvent, au cours de la convulsivothérapie, à peu près parallèlement à l\u2019amélioration de la maladie mentale.3° Les malaises subjectifs qui lui font cortège sont surtout d\u2019ordre psycho-névrotique et disparaissent, en même temps que guérit l\u2019état mental.4° Nos hypertendus, au-dessus de 200 de millimètres de mercure, sont toujours de grands anxieux, qui nécessitent un plus grand nombre d\u2019électro-chocs.Quand 1l y a guérison, le pronostic reste réservé, tant au point de vue de l\u2019état mental, que de l\u2019hypertension.5° L\u2019hypertension artérielle isolée, même si elle est marquée, n\u2019est pas une contre-indication à l\u2019électro-choc.Il faut d\u2019abord s\u2019assurer de l\u2019intégrité du système cardio-vasculaire, en faisant tous les examens et, surtout, celui du fond d\u2019œil.Ces malades doivent être surveillés plus étroitement, en cours de traitement.6° Enfin l\u2019électro-choc n\u2019est pas un traitement spécifique de l\u2019hypertension.Il est cependant possible que, le jour où l\u2019on aura réalisé la convulsivothérapie sans convulsion, on aura du même coup découvert un traitement plus logique de l\u2019hypertension artérielle d\u2019origine neuro- gène. 1030 Lavar MÉDicCAL Novembre 1947 J) 10.11.12.BIBLIOGRAPHIE .ALLEN, Frederick M., Acute hypertension with clamping or ligation of explanted kidneys, Journal of Urology, 46 : 834, 1941.DELAY, Jean, L\u2019électro-choc et la psycho-physiologie, Masson & Cie, Paris, 1946.DErMAs-MARSALET, P., Électro-choc et thérapeutique nouvelles en neuro-psychiatrie, J.-B.Baillière et fils, Paris, 1946.FuLron, J.F., Physiology of the nervous system, Oxford University Press, 1943.Hines, E.A., Jr., Range of normal blood pressure and subsequent development of hypertension : a follow-up of 1,522 patients, J.A.M.A., 115 : 271, 1940.LEvy, R.L.et coll., Transient hypertension : relative prognostic importance of various systolic and diastolic levels, J.À.M.À, 128 : 1059, 1945.LowinGER, Louis, et HuppLEsoN, J.H., Complications in electric shock therapy, Am.J.Psychiat., 102 : 594, 1946.MasTER, A.M., Borderline hypertension and the navy during the emergency, U.S.Nav.M.Bull., 41 : 52, 1943.Pace, I.H., et CorcoraN, A.C., Arterial hypertension ; its diagnosis and treatment, Year Book Publishers, Chicago, 1945, p.64.Russex, H.L., The significance of vascular hyperraction as measured by cold-pressor test, Am.Heart J., 26 : 398, 1943.Weiss, E., et Encuisx, O.S., Psychosomatic medicine, W.B.Saunders Comvany, Philadelphie, 1945, p.105.WoopwortH, Roberts, Experimental psychology, Henry Holt and Company, New-York, 1946, p.271. LE ROLE DU MÉDICAMENT DANS LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE \u2018) par A.L\u2019ESPERANCE du Sanatorium du Lac-Edouard La cure de repos et les autres méthodes thérapeutiques ont donné de magnifiques résultats dans le traitement de la tuberculose pulmonaire.Cependant, un trop grand nombre de malades ne peuvent bénéficier de leurs avantages.On comprend facilement pourquoi les malades et les médecins ont cherché un médicament qui pourrait guérir cette maladie.LA VITAMINE D2 Il y a quelques mois, lorsque je décidai de faire un rapport sur le rôle du médicament dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, je désirais traiter cette question sous ses nombreux aspects.Malheureusement, la brièveté forcée de cette communication ne m\u2019autorise pas à faire des développements aussi considérables.Par conséquent, je me contenterai de résumer le résultat de nos expériences avec la vitamine D2 dissoute dans l\u2019alcool.Je discuterai aussi de deux malades que nous (1) Travail présenté devant la Seoctété de Phtisiologie de Québec. 1032 Lavar MEbicaL Novembre 1947 avons traités par la streptomycine.Pour ce qui concerne la vitamine D2 et son action bactériologique, je vous renvoie à un article du Dr Walter Raab, du Sanatorium Glendale, Maryland, publié dans Disease of the chest, en septembre 1946, et à l\u2019étude du Dr Gaumond et du Dr Grandbois, de Québec, sur le traitement de la tuberculose de la peau.(Laval Médical, 12 : 571, (juin) 1947.) Nous avons d\u2019abord essayé la vitamme D2 en injections intraveineuses ; mais ce mode de traitement dut être abandonné, parce qu\u2019il provoquait rapidement de la sclérose veineuse.: Nous avons finalement commencé nos expériences, par voie buccale, à raison de dix gouttes par jour d\u2019une solution alcoolique prise dans un verre de lait et représentant 600,000 unités par semame.Nous avons employé la solution connue sous le nom de « Radiostol Forte » de la British Drugs House.Cinquante-huit patients ont suivi le traitement : vingt-sept hommes et trente et une femmes.Treize cas, déjà sous traitement par pneumothorax ou pneumo- péritoine, parce que le poids et la sédimentation n\u2019étaient pas satisfaisants ou parce qu\u2019un pneumothorax bilatéral était endigué et ne pouvait être réalisé ; Deux cas de thoracoplastie, à cause de la persistence des bacilles ; Les autres ne reçoivent aucun traitement spécial et peuvent se diviser comme suit : dix-neuf cas de tuberculose inciprente, dix tuberculeux modérément avancés et quatorze cas de tuberculose très avancée.Pneumothorax : Deux malades porteurs de pneumothorax ont engraissé ; la sédimentation fut améliorée dans cinq cas.Un autre tuberculeux, qui avait été traité sans succès pendant de nombreuses années (l\u2019autre poumon ne pouvait être comprimé) et un cas de pneumopéritoine ont été grandement améliorés : les bacilles disparurent, les signes radiologiques et cliniques furent également re r améliorés. Novembre 1947 Lavar MÉDicAL 1033 Autres cas : Poips Augmentation Stationnaire Diminution Tuberculose incipiente.9 9 1 Tuberculose modérément avancée.8 1 1 Tuberculose trés avancée.6 2 6 Pression artérielle : Du premier janvier 1947 jusqu\u2019au premier mai 1947, la pression artérielle fut prise tous les quinze jours, et 1l n\u2019y eut aucun changement.Sédimentation globulaire : SÉDIMENTATION GLOBULAIRE Très Lez Sans Moins améliorée Améliorée changement bonne Tuberculose incipiente.0 10 1 Tuberculose modérément avancée.\u2026.\u2026.0 2 3 Tuberculose très avancée.2 3 5 Bacilles tuberculeux : Nous n\u2019avons observé aucun changement appréciable, sauf dans deux cas.Aspects radiologiques et signes cliniques : Nous avons obtenu quelques changements impressionnants, mais Ils ne sont pas assez évidents pour en pouvoir déduire des conclusions définitives.(6) 1034 LavaL MEeEbicaL Novembre 1947 Pouls : Chez la plupart de nos malades, le pouls fut rapide au début, mais il redevint à la normale après une semaine ou deux.Raisons de la cessation du traitement : Le traitement fut interrompu, dans dix cas, à cause de divers troubles d\u2019estomac : nausées, douleurs ou perte d\u2019appétit ; à cause de l\u2019augmentation des expectorations, chez cinq malades ; à la suite d\u2019une augmentation de la toux dans cinq cas, et, une fois, parce que nous avions constaté une accélération considérable de la sédimentation globulaire.Tous les malaises qui avaient pu être causés par la vitamine D2 disparurent rapidement, après la suppression du médicament.Examen d\u2019urine : Un examen d\u2019urine fut fait, tous les quinze jours.De l\u2019oxalate de calcium fut trouvé en assez grande quantité chez quatorze femmes et vingt hommes durant le traitement.Les cinquante-huit patients qui suivirent ce traitement furent choisis principalement parce que les autres traitements n\u2019avaiïent pu être institués ou parce qu\u2019ils n\u2019avaient pas donné un résultat satisfaisant.COMMENTAIRES Il est évident que les résultats obtenus avec la vitamine D2 dans le traitement de la tuberculose pulmonaire ne sont pas les mêmes que ceux que l\u2019on a constatés dans le traitement de la tuberculose de la peau.Cependant, nous croyons que ce médicament a suffisamment prouvé son efficacité pour que nous continuions nos expériences cliniques, car nous avons nettement l\u2019impression d\u2019avoir été utile à plusieurs de nos patients.LA STREPTOMYCINE Le récent rapport du Comité d\u2019enquête, aux États-Unis, sur la valeur de la streptomycine dans le traitement de la tuberculose, men- Novembre 1947 LavarL MÉDpicAL 1035 tionne ceci : « Il reste encore à faire des recherches cliniques considérables avant que la valeur et l\u2019efficacité de la streptomycine soit déterminées d\u2019une manière pratique.Plusieurs questions sont encore sans réponse.On se demande encore, par exemple, quelle est la dose optima dans un certain cas ?le médicament doit-il être administré fréquemment ?quelle doit être la durée optima du traitement?Et combien d\u2019autres questions restent en suspens.» En présentant ces deux observations, nous n\u2019avons pas l\u2019intention d\u2019apporter une réponse à ces problèmes.Notre seul but est de vous faire connaître les faits que nous avons observés.Première observation : En octobre 1946, E.P.fut admis dans un hôpital général pour une pleurésie qui était en bonne voie de guérison.Une semaine plus tard, il quittait l\u2019hôpital pour reprendre sa vie normale.Le 14 décembre, il fut de nouveau hospitalisé, se plaignant de fatigue, de transpiration nocturne et d\u2019une douleur au thorax gauche.La toux était modérée.La température était normale et le pouls était de 80 4 la minute mais irrégulier.Le 10 janvier 1947, la température et le pouls s\u2019élevèrent et les symptômes déjà décrits augmentèrent.On lui donna d\u2019abord de la pénicilline à raison de 300,000 unités par jour, pendant huit jours, et, ensuite, de la septicémine et du sulfathiazole.Les examens sérologiques, notamment pour la typhoïde et pour les maladies de ce groupe, furent négatifs.Une radiographie de ses poumons, prise le 28 janvier, donne le résultat suivant : « Tuberculose 4 forme miliaire.» C\u2019est alors que J\u2019eus l\u2019occasion de voir ce malade.A l\u2019examen clinique, la respiration était rude ; il n\u2019y avait pas de râles.L\u2019apparence générale était celle d\u2019un homme complètement épuisé.Je suggérai d\u2019administrer de la streptomycine comme étant la seule médication possible, à la dose de trois grammes par Jour, en Injection intra-musculaire. 1036 Lava\u2026.MÉDicaL Novembre 1947 Après les premières vingt-quatre heures, le patient se sentit mieux et la température s\u2019abaissa graduellement de 102°F.à 100°F.Une radiographie, prise cinq Jours plus tard, indique une amélioration.Il n\u2019y avait pas d\u2019expectorations et le lavage gastrique, fait quelques semaines plus tard, ne révéla aucun bacille.La sédimentation globulaire était de 58 en janvier ; au cours du traitement, elle s\u2019éleva à 115.La formule d\u2019Arneth était de 61-34-1-0.Elle varia jusqu\u2019à 70 pour s\u2019établir à 54-49-18-0-0 à la fin du traitement.La formule leucocytaire fut variable.L\u2019apparence générale s\u2019améliora ; l\u2019appétit devint meilleur après quelques jours, et la transpiration nocturne disparut graduellement.Le 10 février 1947, le patient se plaignit de bourdonnement d'oreilles.On dimmua alors la dose de streptomycine à 1 gramme 50 par jour et la température devint normale.Le pouls était encore irrégulier et rapide.De nouveau, le 12 mars, le patient se sentit moins bien : il transpirait, Il perdait l\u2019appétit et il se sentait fatigué.On cessa de lui donner le médicament et le pouls revint à la normale.La quantité de streptomycine donnée a été de quatre-vingt-quatre grammes, A part une sédimentation élevée, le.malade s\u2019est maintenu en bon état jusqu\u2019au 2 mai.La radiographie prise le 27 janvier 1947, avant le début du traitement, donne le résultat suivant : « Plage pulmonaire droite.Ombres miliaires sur toute l\u2019étendue de cette plage.« Plage pulmonaire gauche.Ombres miliaires sur toute l\u2019étendue de cette plage.» 1\" mai 1947 se lisait comme suit : « La diminu- La radiographie du tion progressive de l\u2019aspect millaire est très marquée ; cependant, 1l reste sur ces plages pulmonaires un aspect micro-noduleux de légère étendue.» À partir du 2 mai, la température est réapparue et les signes cliniques nous font penser à la méningite.Doit-on administrer de nouveau de la streptomycine ou cesser la lutte contre les bacilles?Le pronostic reste grave. Novembre 1947 Lavar.MÉDICAL 1037 Deuxième observation : Madame G.C.fut admise au Sanatorium du Lac-Édouard, en juin 1946, pour tuberculose du poumon droit.La condition générale s\u2019est améliorée graduellement.Le pneumothorax fut impossible à réaliser ; elle suivit la cure de repos ordinaire.En octobre, elle fut transférée dans un hôpital général parce qu\u2019elle était enceinte.L\u2019accouchement se fit normalement le 17 décembre.Quelques semaines plus tard, l\u2019état général devint moins bon.D\u2019après le dossier de l\u2019hôpital, elle se plaignit, pendant plusieurs semaines, de nausées, de fatigue et de faiblesse.La température était élevée et la malade amaigrissait.Elle vomissait presque continuellement et elle avait la diarrhée.Le 11 avril 1947, jJ\u2019eus l\u2019occasion de revoir cette malade.L\u2019apparence générale était mauvaise et elle présentait un amaigrissement considérable.A l\u2019examen clinique, les deux lobes supérieurs présentaient des modifications respiratoires et des râles sous-crépitants.Les expectorations contenalent du bacille de Koch et le rapport de la radiographie était le suivant : « Plage pulmonaire droite.Ombres, au tiers supérieur, et ombres annulaires importantes, dans la région sous-claviculaire.« Plage pulmonaire gauche.Petites cavités apparentes, à la région sous-claviculaire.» La sédimentation globulaire est de 36, après une heure.Nous avons prescrit la streptomycine, à raison de trois grammes par jour, et nous avons obtenu le résultat suivant : la température et le pouls devinrent normaux, les troubles gastro-intestinaux disparurent ; le poids augmenta de cinq livres en deux semaines, et les râles \u2014 particulièrement ceux du côté gauche \u2014 disparurent.Le rapport de la radiographie, prise le 5 mai, est le suivant : « Plage pulmonaire droite.Diminution marquée des contours annulaires précédemment décrits à la région sous-claviculaire.« Plage pulmonaire gauche.Aucune cavité apparente, mais 1l reste une ombre diffuse au milieu de la partie latérale de la région sous- claviculaire.» 1038 LavaL MeEbicaL Novembre 1947 Il y a encore des bacilles dans les expectorations.La sédimentation est de 28, après une heure.À cause des vertiges, la dose de streptomycine a été diminuée à deux grammes, puis à un gramme et, finalement, le médicament a été supprimé le 10 mai.La quantité totale donnée est de cinquante-huit grammes.Il serait prématuré d\u2019établir le pronostic de ce cas. 60 CAS DE PNEUMO-PÉRITOINE AVEC ALCOOLISATION DU PHRENIQUE par J.-A.COUILLARD et H.GAUTHIER du Sanatorium Saint-Georges de Mont-Jol INTRODUCTION Nous avons eu, en juin dernier, lors du dix-huitiéme congrès des Médecins de langue francaise de Amérique du Nord, \"occasion de présenter, au nom du bureau médical du Sanatorium Saint-Georges, un rapport préliminaire portant sur l\u2019étude de trente-deux cas de pneumo- péritoine, après trois mois d\u2019expérimentation.Une année a passé.Nous avons continué cette étude, parce que, dès le début, nous avions eu des résultats intéressants et nous sommes heureux de vous dire que le temps ne nous a pas déçus.Notre dernière amorce de pneumo-péritoine date du 15 mars 1947 et porte le numéro 78.Le numéro 1 est du 15 février 1946 et le soixantième et dernier pneumo- péritoine faisant partie de ce rapport fut fait le 16 novembre 1946, c\u2019est-à-dire, il y a six mois.La moyenne de durée est donc de plus de neuf mois pour les trente derniers cas et d\u2019au moins un an pour les trente premiers, car le numéro 35 est du 15 mai 1946.(1) Travail présenté devant la Soctété de Phtisiologie de Québec. 1040 LavAaL\u2026 MéDicaL Novembre 1947 Nous avons donc acquis une expérience assez précieuse, durant toute cette année.Nous sommes bien loin encore de l\u2019idéal, mais, à la suite des vingt et un cas que nous avons discontinués, après les huit malades qui sont décédés, nous avons pu améliorer notre technique, surtout au point de vue des intervalles entre les ré-insufflations.Nous avons pu, surtout, mieux fixer nos indications.Comme nous l\u2019avons affirmé Pan dernier, il ne faut pas attendre d\u2019effets extraordinaires du pneumo-péritoine mais plutôt une action thérapeutique que les autres modes de traitement ne peuvent accomplir ou complêter, parce que certaines éventualités de symphyse ou de bi-latéralisation le leur interdisent.Comme substitut du pneumothorax ou complément de la thoracoplastie ; comme hémostatique, nous avons vu le pneumo-péritoine opérer d\u2019une façon extrêmement intéressante, au point que nous ne voudrons jamais plus nous passer de cette méthode de traitement, tant qu\u2019une substance chimique, meilleure que la streptomycine encore, n\u2019aura pas fait ses preuves.Il faut bien considérer que nous n\u2019avons pratiqué le pneumo-péritoine que chez les malades auxquels nous ne pouvions offrir aucun autre traitement et chez qui l\u2019évolution la plus favorable de leur maladie ne laissait entrevoir rien d'autre que la chronicité tuberculeuse.HISTORIQUE ET MÉCANISME D\u2019ACTION La première application du pneumo-péritoine fut faite afin de remédier aux troubles digestifs fonctionnels consécutifs aux interventions sur le thorax, en particulier à la phrénico-exérèse gauche.On voulait ainsi empêcher une rupture de l\u2019équilibre particulier du système nerveux existant entre les deux cavités thoracique et abdominale.La pression intra-abdominale varie suivant le mouvement diaphragmatique, soit en plus, soit en moins.Ces alternances tensionnelles physiologiques empêchent la régression des processus destructifs et facilitent leur extension.En établissant un pneumo-péritoine, on interpose, entre la face inférieure du diaphragme et les viscères abdominaux, une couche gazeuse qui libère ceux-ci de leur solidarité avec les poumons et les soustrait Novembre 1947 Lavar MÉDicaL 1041 à l\u2019influence de la dépression endo-thoracique.Le traumatisme respiratoire est donc évité.TECHNIQUE On procède comme pour le pneumo-thorax artificiel ordinaire en utilisant une aiguille de trois pouces qu\u2019on introduit à deux pouces à gauche, en dehors et en bas de l\u2019ombilic, après s\u2019êètre assuré, après l\u2019anesthésie, qu\u2019on n\u2019est pas dans un vaisseau.L\u2019insufflation se fait toujours en pression positive.On introduit 400 c.c., puis 600 c.c., 800 c.c.et 1,000 c.c.d\u2019air, à trois jours d\u2019intervalle.La pression finale doit être entre +8 et +12.Les réinsufflations ordinaires se font à huit ou quinze jours d\u2019intervalle, suivant les cas.INDICATIONS Les indications du pneumo-péritoine ressortissent des éventualités suivantes : 1° Poussée pneumonique ou cavitaire récente dans un vieux foyer tuberculeux ; 2° Lobite excavée quand le pneumothorax ne peut être institué ; 3° Large cavité hilaire ; 4° Lésions fibro-cavitaires bilatérales ; 5° Cavités demeurées ouvertes après une thoracoplastie ; 6° Hémorragies pulmonaires lorsque le pneumothorax est Irréalisable ; 7° Infiltrations discrètes des sommets ; 8° Préparation à la thoracoplastie.CONTRE-INDICATIONS Les principales contre-indications sont : Le fibro-thorax, (nous avons eu trois de ces cas et trois échecs) ; La grande cavité encapsulée (quatre insuccès dans quatre cas) ; et Les lésions ulcéro-caséuses massives bilatérales (trois cas et trois échecs). 1042 Lava\u2026 MÉDICAL COMPLICATIONS Novembre 1947 Les complications du pneumo-péritoine sont la dyspnée, la sensation de lourdeur, la dysphagie et l\u2019amaigrissement.TABLEAU I PNEUMO-PERITOINES 1946 1947 AMELIORATION N ombre Pour- N ombre Pour- malades °*88\u20ac malades \u201cé*ABe No.de % Échec du pneumothorax artificiel .21 65% 51 849, Thoracoplastie.2 6% 3 5% Phrénicectomie.7 229, 9 15% 5 63% Alcoolisation du nerf phrénique.10 30% 30 50% 13 43% 32 malades : 16 hommes, 16 femmes.17 malades, soit 53% des cas de pneumo- péritoine, ont eu une phrénicectomie ou une alcoolisation du phrénique.60 malades : 33 hommes, 27 femmes.39 malades ont eu, soit une phrénicectomie, soit une alcoolisation 18 ont été améliorés, soit (65%).46%.vo TaBLeau II PNEUMO-PERITOINES Pneumo- MOBILITÉ DIAPHRAGMATIQUE dériloines w 7 Te 0 4 4 % 1 ASCENSION DU DIAPHRAGME ng.< Nombre et pour- Nombre es Nombre et Nombre et Nombre ei Nombre el J Nombre et centage pour- pour- bour- pour- pour- Complète Partielle Mobilité pourcentage centage cenlage centage centage conservee centage Nombre et Nombre et Nombre et pour- pour- pour- cenlage centage centage Avant l'alcoolisation du nerf phrénique| 1946 32 17 53% 2 6% 8 25% 1 3% 4 122% 1947 60 30 50% 4 6% 14 23% 2 4% 10 17% Après l\u2019alcoolisation du nerf phrénique.| 1946 .1947 51 (malades) 30 60% 15 27% 6 13% Malades Nombre et pourcentage Lésions récentes (un à six mois) ou hémorragies.1946 8 259%, 6 75% 1947 19 32% 12 63% Lésionsanciennes (six mois à quatre ans)| 1946 24 75% 9 37% 1947 41 68% 18 44% Amélioration pour toutes les lésions.| 1946 32 15 47% 1947 60 30 50% TABLEAU III PNEUMO-PÉRITOINES \u201c MALADES ÉTAT EXPECTORATIONS Z No sous AMELIORA- STATION- AGGRAVA- \u2014_\u2014 z DE OBSERVA- TION NAIRE TION BACILLES DE KocH CAS TION Dispari- Diminu- Pas de Augmen- tion tion changement tation Nombre el Nombre et Nombre et Nombre el pour- pour- pour- pour- Nombre et Nombre el Nombre et Nombre et cenlage cenlage centage centage pour- pour- tour- pour- Er AT CLINIQUE : cenlage cenlage cenlage cenlage Tuberculose, Stade I.1946 32 1 39, 1 100% \u201c + TL L ana e nana 19 60% 11 53% \u201c OXI.Lena ee 12 379, 4 33% Tuberculose, Stade I.1947 60 6 10% 4 66% \u201c COIL 32 539, 17 53% \u201c \u201cOIL.22 37% 9 41%, Sédimentation globulaire.1946 16 509, 13 40% 3 1C% 1947 | A 22 37% 35 58% 3 5% Poids.cui.1946 7 22% 8 25% 17 53% 1947 .8 13% 23 38% 29 49% Expectorations.1946 2 6% | 129, 14 45% 12 37% 1947 .4 7% 16 27% 26 45% 14 21% Bacilles de Koch.1946 7 22% 12 38% 7 22% 16 18% 1947 .|| 10 17% 22 37% 21 35% 7 1% Radsiographies .cc.1946 15 47% 15 47% 2 6% 1947 29 48% 24 40% 7 1% INDICATIONS DU PNEUMO-PÉRITOINE .Poussée pneumonique ou cavitaire dans un vieux foyer tuberculeux .Lobites excavées \u2014 Pneumothorax possible .Large cavité hilaire .Lésions fibro-cavitaires .Cavité restée ouverte, aprés thoracoplastie .Fibro-thorax ou large cavité encapsulée.20% .Hémorragies \u2014 Échec du pneumothorax.rrété) 100% rrêtés) 100% .Lésions ulcéro-caséeuses bilatérales mas- .Infiltration discrète des deux sommets.Préparation à la thoracoplastie 1046 Lava\u2026.MÉpicaL Novembre 1947 Vingt et un cas de pneumo-péritoines (35%) ont été abandonnés : Parce que les lésions étaient trop étendues chez sept malades (33 p.cent) ; Parce que la cavité avait une coque trop épaisse dans onze cas (52 p.cent) ; ou A cause d\u2019un fibro-thorax ou d\u2019une scissurite, chez trois malades (15 p.cent).Huit malades (14%) sont décédés pour différentes raisons.Les lésions étaient trop étendues, dans quatre cas (50 p.cent); chez deux malades (25 p.cent), la cavité avait une coque trop épaissie ; un des malades (12.5 p.cent) avait un fibro-thorax et le dernier fit une péritonite.Les résultats obtenus chez tous les malades traités par le pneumo- péritoine peuvent se résumer de la façon suivante : En 1946, trente-deux malades ont subi ce traitement.Quinze (47 p.cent) ont vu leur état s\u2019améliorer ; seize malades (50 p.cent) n\u2019ont observé aucun changement dans leur état et la maladie s\u2019est aggravée chez un malade (3 p.cent).Soixante malades ont reçu le même traitement en 1947.Chez trente d\u2019entre eux (50 p.cent), nous avons pu constater une amélioration nette.L\u2019état de la tuberculose est resté stationnaire chez dix-neuf malades (32 p.cent) et les lésions de onze malades (18 p.cent) se sont malheureusement aggravées.CONCLUSION Le pneumo-péritoine, précédé de l\u2019alcoolisation du nerf phrénique a rendu service et, quelquefois, de très grands services à la moitié des malades chez lesquels nous l\u2019avons pratiqué.Cette affirmation est le résultat de multiples observations que nous avons faites chez trente- deux malades, au cours des trois premiers mois de 1947.Nous avons pu en préciser les indications thérapeutiques.Nous avons, en effet, observé que les tuberculoses récentes, développées dans Novembre 1947 LavaL MÉDICAL 1047 un vieux foyer de tuberculose ou apparues chez un sujet, à première vue, indemne, sont les plus sensibles à l\u2019action du pneumo-péritoine.Nous avons toujours commencé à traiter nos soixante malades par le pneumothorax artificiel et nous avons vu ce pneumothorax échouer cinquante et une fois.Comme agent hémostatique, le pneumo-péritoine s\u2019est avéré très précieux et, toutes les fois que nous l\u2019avons employé, nous avons pu enrayer l\u2019hémorragie.En utilisant le pneumothorax comme temps complémentaire d\u2019une thoracoplastie, quand une cavité était restée ouverte après dix-huit mois, nous avons réussi deux fois à supprimer la lésion fournissant des bacilles de Koch.Six cas ont été assez améliorés pour être soumis à la thoracoplastie par la suite, bien que, en général, on préfère attendre la disparition du pneumo-péritoine, avant d\u2019intervenir chirurgicalement.Les lésions cavitaires à coque très épaisse réagissent beaucoup moins bien.Les lésions massives bilatérales extensives et très avancées ne bénéficient pas du traitement par le pneumo-péritoine, comme, d\u2019ailleurs, tous les cas en général, dont la guérison ne semble pas possible et les fibro-thorax qui sont incompressibles par définition.Nous n\u2019insisterons pas plus longtemps sur le traitement de la tuberculose par le pneumo-péritoine.Nous vous renvoyons aux tableaux statistiques que nous avons dressés et qui constituent les seules preuves des résultats obtenus, à plusieurs reprises, au cours de notre longue expérimentation clinique. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES CANCERS DU FOIE ET DES VOIES BILIAIRES Le foie peut être le siège d\u2019un certain nombre de tumeurs ; quelques- unes, pour les anatomo-pathologistes, sont des tumeurs bénignes, tels que les angiomes, les adénomes, les kystes non parasitaires, etc.Ces tumeurs sont rares ; il est à peu près impossible d\u2019en faire le diagnostic clinique et elles ne sont reconnues qu\u2019à la salle d\u2019autopsie.L'intérêt qu\u2019elles présentent est donc fort relatif, et l\u2019étude que l\u2019on pourrait en faire sort du cadre et du but que nous nous sommes proposés.Il en est cependant tout autrement d\u2019un groupe d\u2019autres tumeurs qui constituent, à elles seules, un des chapitres les plus Importants de la pathologie hépatique, chapitre avec lequel il importe d\u2019autant plus de se familiariser que la fréquence des cancers du foie et leur gravité créent un véritable problème, en pratique courante.HISTORIQUE Trois dates jalonnent l\u2019histoire des cancers du foie.Avant 1812, à peu près toutes les affections du foie \u2014 les gommes, les tubercules, les abcès, les cancers \u2014 étaient confondues sans lignes de démarcation anatomo-cliniques connues.C\u2019est à Bayle et à Cayol que l\u2019on doit Novembre 1947 Lavar.MÉDICAL 1049 d\u2019avoir, les premiers, donné aux cancers du foie des cadres assez précis, pour l\u2019époque, et de les avoir nettement séparés des autres productions anatomiques.En 1855, Monneret distingue, le premier, les formes primitives des cancers du foie des formes secondaires.En 1888, Gilbert, Hanot et Gilbert complètent, par leurs études sur le cancer massif, l\u2019adéno-cancer et le cancer nodulaire, le chapitre des néoplasies hépatiques, chapitre qui, jusqu\u2019ici, est demeuré classique et auquel on a peu ajouté, si l\u2019on fait exception de quelques données anatomiques fournies par l\u2019école française et l\u2019école allemande.DIVISIONS ANATOMO-CLINIQUES Les cancers de foie se divisent en trois grandes variétés : a) Les cancers massifs ou cancers primitifs ; b) Les cancers nodulaires ou cancers secondaires.Ces cancers nodulaires, à défaut de preuves anatomiques de l\u2019existence d\u2019une néoplasie organique à distance, sont considérés parfois comme des néoplasies primitives ; c) Les adéno-cancers et les sarcomes.ÉTIOLOGIE Le cancer primitif est beaucoup plus fréquent qu\u2019on ne le croyait, autrefois.Ce sont surtout les hommes que touche le cancer massif, le plus souvent après quarante ans ; rarement avant trente ans.L\u2019étiologie vraie du cancer primitif du foie n\u2019est pas plus connue que l\u2019étiologie des autres néoplasies.Cependant, s\u2019il est rationnel de penser que les \u2018Irritations, les intoxications chroniques, avec les altérations tissulaires qu\u2019elles entraînent, peuvent entrer en ligne de compte dans la genèse des néoplasies en général ; la lithiase biliaire, l\u2019alcoolisme, avec les dégénérescences cirrhotiques qui en découlent, la syphilis, etc., jouent un rôle, sans doute éloigné, dans l\u2019étiologie du cancer du foie.Ces faits paraissent d\u2019autant plus vraisemblables que, histologiquement, 1l n\u2019est pas rare de rencontrer un épithélioma greffé sur une cirrhose pour en terminer l\u2019évolution.(7) 1050 LavaL MeEbicaL Novembre 1947 Beaucoup plus fréquent que le cancer primitif, le cancer secondaire représenterait environ 80 p.cent des cancers du foie.Bon nombre de cancers viscéraux volent, en effet, leur évolution se compliquer, assez rapidement, de métastases hépatiques, métastases dont 1l est parfois difficile de retrouver le point de départ.Les néoplasies situées le long de la veine porte essaiment dans le foie avec une grande facilité, à cause de la richesse de développement du système veineux intra-hépatique et de cette grande voire de communication avec le reste de l\u2019abdomen.Ce sont les cancers du tube digestif, ceux du pancréas et ceux des voles biliaires, qui se compliquent de métastases hépatiques ; celles-ci sont moins fréquentes pour les cancers des organes génitaux et urinaires : rein, testicules, utérus.D\u2019après les statistiques générales, la tumeur primitive serait à l\u2019estomac, dans 50 p.cent des cas ; au rectum et au sein, dans 5 p.cent ; au pancréas, à l\u2019utérus et à l\u2019œsophage, dans 4 p.cent ; à l\u2019ovaire, dans 3 p.cent des cas.La propagation de la tumeur primitive au foie se fait de deux façons : par contiguité ou par embolie.Si le premier mode de contagion est exceptionnel, on conçoit cependant facilement que cela peut être souvent le cas pour les cancers de l\u2019estomac, du pancréas ou des voies biliarres, la tumeur envahissant, par sa croissance, les tissus voisins.La propagation par embolie est le mode habituel ; l\u2019embolie suivant la voie veineuse, rarement la voie artérielle, comme c\u2019est le cas lorsqu\u2019un cancer du poumon essaime au foie.On a nié, pendant longtemps, que la voie [lymphatique puisse servir de voie d\u2019envahissement.Le cancer du foie peut être, par ordre chronologique, la troisième phase métastatique d\u2019un cancer primitif : un cancer du rein peut se propager au poumon par voie veineuse et au foie par voie artérielle.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Cancer primitif : Le cancer primitif peut revêtir trois formes anatomiques différentes : a) Le cancer massif ; b) Le cancer nodulaire ; c) L\u2019adéno-cancer avec cirrhose. Novembre 1947 Lava.MÉDicaL 1051 Le cancer massif est celui qui se rencontre le plus souvent, en clinique ; c\u2019est aussi celui qui est le mieux individualisé.Macroscopique- ment, le foie est uniformément gros, cette augmentation de volume intéressant tout le foie ou un de ses lobes seulement ; le foie est lisse, non bosselé et, à la coupe, apparaît une masse uniforme, sans capsule propre, uniformément blanc-jaunâtre refoulant au-devant d\u2019elle un parenchyme hépatique d\u2019apparence normale.C\u2019est le cancer en amande ; il ne franchit jamais les Irmites du foie et, par conséquent, 1l ne donne jamais lieu à de la périhépatite.Histologiquement, le cancer massif du foie provient de la dégénérescence maligne directe des cellules hépatiques et non de l\u2019épithélium des canaux biliaires.« La première modification que subissent ces cellules hépatiques qui sont devenues des cellules néoplasiques, consiste en leur division et en leur multiplication, ou bien en leur hypertrophie, la segmentation et la coloration anormalement vive de leurs noyaux.Ces cellules deviennent gigantesques, se résolvent en une infinité d\u2019éléments de petite taille et subissent à la fois les effets de l\u2019hypergenèse et de l\u2019hypertrophie.Elles adoptent un type uniforme, polyédrique ou cvlindrique, ou bien elles prennent des configurations les plus variées.Elles perdent ou conservent plus ou moins complétement leurs caractéres microchimiques et les propriétés biologiques de leur protoplasma et de leur noyau.» (Gilbert.) La forme nodulaire du cancer primitif est rare ; un point de départ gastrique, intestinal ou biliaire et qui a pu passer inaperçu, même au cours de recherches poussées, doit être recherché avec la plus grande attention, pendant l\u2019autopsie, avant que ne soit définitivement établi le caractère primitif de la tumeur hépatique.Nous en verrons, plus loin, les caractères macroscopiques.L\u2019adéno-cancer avec cirrhose se révèle par l\u2019aspect macroscopique du foie cirrhotique.L\u2019hypertrophie est cependant moyenne.À la coupe, le foie offre l\u2019aspect, soit en surface, soit en profondeur, d\u2019être farci de petites nodosités blanchâtres, tantôt fermes, tantôt ramollies, souvent encerclées dans une coque fibreuse.Histologiquement, ces nodules sont constitués de travées cancéreuses pleines ou canaliculées dont les cellules sont épithéliomateuses, irrégulières et volumineuses. 1052 Lavar.MÉDicaL Novembre 1947 Cancers secondaires.Le cancer épithélial secondaire revêt, sauf en quelques rares occasions, la forme nodulaire.La propagation du cancer viscéral primitif se fait au foie par voie de la veine porte : le sang charroïe des embolus cancéreux, détachés du cancer primitif, qui s\u2019arrêtent dans le foie pour s\u2019y développer et y former des noyaux multiples, soit en bordure, soit en pleine masse hépatique, donnant au foie un aspect marronné, bosselé.Ces nodosités, par leur nombre, contribuent à augmenter considérablement le volume de l\u2019organe qui devient énorme, chez certains malades.Entre les nodosités, le parenchyme est refoulé, tassé ; mais Il apparaît histologiquement sain.Histologiquement, les épithéliomas secondaires reproduisent le type et les caractères des épithéliomas qui leur ont donné naissance.SYMPTOMES Les différentes formes anatomiques des cancers du foie présentent une expression clinique différente.Cependant, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un cancer massif, d\u2019un cancer nodulaire ou d\u2019un adéno-cancer, la symptomatologie générale varie assez peu.Des troubles digestifs, un amaigrissement rapide et un facies un peu spécial décrit par Hanot et indiquant l\u2019hébétude, une résignation, et un abandon fataliste à la marche mexorable de la maladie, sont des manifestations communes à toutes les variétés d\u2019épithé- liomas du foie.Cancer massif : Le cancer massif s\u2019annonce par une perte rapide de l\u2019appétit, par une inappétence élective pour les viandes et les graisses et un état nauséeux que les odeurs de cuisine suffisent seules à déclencher.Les digestions sont lentes, pénibles, terminées souvent par des vomissements.La chute du poids est rapide, en même temps que le malade éprouve une sensation de fatigue, d\u2019asthénie, avec perte progressive de la résistance à effort.Le ventre se ballonne légèrement ; une sensation vague de pesanteur dans l\u2019hypocondre droit, Jamais de douleurs vraies, attire l\u2019attention du malade. Novembre 1947 LavaL MEDpicAL 1053 À la période d\u2019état, l\u2019atteinte profonde de l\u2019état général et les modifications du volume du foie sont les signes prédominants.Les malades sont pâles, blafards, mais ils n\u2019ont pas, en général, la teinte jaune-paille, habituelle dans d\u2019autres néoplasies.Leurs muqueuses sont décolorées.Ces malades se plaignent de vertiges, d\u2019éblouissements, de perte de forces, d\u2019essoufflement : ils sont pâles, décolorés et ils ont l\u2019air beaucoup plus d\u2019anémiques que de cancéreux.L\u2019amaigrissement du début s\u2019accentue, les joues se creusent, les membres deviennent grêles et décharnés.Contraste assez frappant, le ventre augmente de volume et, très souvent, on voit se dessiner la masse hépatique, sous la peau de l\u2019épigastre et de l\u2019hypocondre droit.A l\u2019examen, le foie apparaît hypertrophié en masse : son bord supérieur se projette sur le thorax, au niveau habituel, mais son bord inférieur est considérablement abaissé et dépasse souvent la ligne ombilicale.Le foie est dur, sa surface est lisse et son bord inférieur paraît arrondi.A ces signes positifs, on doit ajouter un certain nombre de signes négatifs dont la signification diagnostique est d\u2019une importance capitale.II n\u2019existe pas d\u2019ictére et si, parfois, Ie début de l\u2019évolution du cancer massif s\u2019est manifesté par une jaunisse légère, elle n\u2019en disparait pas moins en pleine évolution néoplasique.Il n\u2019existe pas, non plus d\u2019ascite ou quelque signe que ce soit d\u2019hypertension portale.La rate n\u2019est jamais augmentée de volume.De tous ces signes négatifs, l\u2019absence d\u2019ictère avec une telle hépatomégalie, l\u2019acholie qu\u2019il est parfois permis d\u2019observer, au cours de l\u2019évolution du cancer massif, et qui entraîne une décoloration complète de selles particulièrement fétides, la distension intestinale, sont sans doute les signes qui contribuent à caractériser le plus le cancer massif.Les urines sont peu abondantes, pauvres en produits azotés.L\u2019anémie est de règle, une anémie hypochrome, parfois assez intense x pour attirer l\u2019attention, à elle seule.La température centrale est modifiée ; soit qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une hypothermie pour certaines formes cliniques, soit d\u2019une hyperthermie, dans certaines autres formes ; mais c\u2019est une hyperthermie qui n\u2019élève la température du malade que de quelques degrés, tout au plus. 1054 Lavar MÉDICAL Novembre 1947 L\u2019évolution du cancer massif est progressive et rapide : elle ne dépasse que rarement cinq ou six mois, à partir du moment où le foie devient climiquement hypertrophié.La mort survient dans le marasme et la cachexie ; elle s\u2019annonce par une série de signes ordinaires, soit : une cachexie extréme, de l\u2019oligurie, du délire, du purpura et des hémorragies.Cancer noduloire : Qu'il soit primitif ou secondaire, le cancer nodulaire du foie présente, avant sa période d\u2019état, une symptomatologie qui est à peu près la même que celle du cancer massif : troubles digestifs, perte de l\u2019appétit, gêne dans l\u2019hypocondre droit, parfois même, une douleur assez précoce, une altération marquée de l\u2019état général avec amaigrissement, pâleur et anémie.La perte de l\u2019appétit est précoce et absolue.Ces signes généraux n\u2019ont, cependant, rien de particulier.Pendant un certain temps, s\u2019il s\u2019agit de la forme métastatique du cancer nodulaire, l\u2019attention peut être attirée par le cancer primitif auquel on applique toute la symptomatologie et, ce ne sera que plus tard, au moment de l\u2019apparition de quelques signes particuliers, que le foie sera mis en cause.Il arrive tout aussi bien que la symptomatologie hépatique soit la seule à dominer la scène et que le néoplasme primitif passe inaperçu ou qu\u2019il soit impossible de le localiser, avant la nécropsie.À la période d\u2019état, le foie a déjà acquis des caractères particuliers : 1l augmente rapidement de volume, il est gros, son bord supérieur repousse le diaphragme et son bord inférieur atteint une ligne ombilicale.La surface de l\u2019organe est irrégulière, déformée par une série de petites bosses, parfois très nombreuses, de volume variable, que la palpation perçoit facilement, sur la face antérieure et sur le bord libre du foie ; quelques-unes sont ramollies, séparées par du parenchyme hépatique de consistance normale.Le foie est douloureux à la palpation et il est aussi, parfois, douloureux spontanément : il s\u2019agit d\u2019une douleur sourde, rarement aiguë, présentant des irradiations vagues.On a, cependant, rapporté, chez certains malades, des crises d\u2019une douleur extrême, ressemblant aux douleurs des crises de coliques hépatiques, avec Irradiations à l\u2019épaule, hoquet et vomissements.Ces douleurs vives se produr- Novembre 1947 Lavar MÉDICAL 1055 raient, chaque fois que la néoplasie hépatique envahit les tissus voisins, soit le péritoine périhépatique, soit le diaphragme, avec irritations des terminaisons du phrénique.L\u2019ictère avec ascite est un symptôme habituel.L\u2019ictère franc manque, cependant, dans 33 p.cent des cas : 1l est alors discret et ne se reconnaît qu\u2019à la teinte subictérique des conjonctives.Lorsque la jaunisse existe, soit chez la grande majorité des cancéreux du foie, elle est précoce, intense, progressive ; elle entraîne une décoloration des selles, une hyperpigmentation des urines, du prurit et, à une phase avancée de la néoplasie, des hémorragies assez abondantes.L\u2019ascite n\u2019est jamais aussi considérable que dans l\u2019hypertension portale.Cette ascite est consécutive à des péritonites localisées à la région hépatique, à des compressions par des ganglions hypertrophiés du pédicule du foie : péritonite et adénite à caractères néoplasiques.Les selles sont, en général, fétides.L\u2019élévation de la température centrale, qui se rencontre chez certains malades, doit toujours faire craindre une évolution rapide ; elle est d\u2019un mauvais présage et elle indiquerait une prolifération d\u2019une Intensité particulière.L\u2019évolution du cancer nodulaire est progressive et rapide.Le foie continue de s\u2019hypertrophier ; l\u2019ictère devient plus intense ; l\u2019amaigrissement, plus marqué.Des hémorragies se produisent, fréquentes et abondantes, soit au niveau des gencives, soit au niveau de l\u2019intestin.Des troubles psychiques, vagues pendant une bonne partie de l\u2019évolution de la maladie, s\u2019accentuent : délire hallucinatoire, etc.; et la mort survient, de trois à six mois après le début de la maladie.Adéno-cancer avec cirrhose : Presque exclusif au sexe masculin, l\u2019adéno-cancer se présente en clinique, au début du moins, avec une symptomatologie à peu près identique à celle de certaines cirrhoses dont 1l est à peu près impossible de le différencier : cirrhose avec ascite et ictère.Le foie, que l\u2019on peut palper, après avoir débarrassé la cavité abdominale de l\u2019ascite qu\u2019il contient, apparaît, tantôt augmenté de volume, dur et irrégulier comme dans les cirrhoses hypertrophiques alcooliques, tantôt petit, dur, comme dans la cirrhose de Laënnec.L\u2019ascite est toujours abondante et s\u2019accompagne 1056 Lava\u2026.MéDpicaL Novembre 1947 des autres signes d\u2019hypertension portale : la dilatation veineuse sous- cutanée abdominale et la splénomégalie.Le caractère de malignité que communiquent à cette variété toute spéciale de cirrhose les symptômes graves d\u2019emblée, l\u2019émaciation et l\u2019amaigrissement rapides, des hémorragies multiples, dont une est souvent terminale, en impliquent pour une affection néoplasique dont le diagnostic, cependant, ne saurait être établi, dans la majorité des cas, que par un examen anatomique.L\u2019évolution de l\u2019adéno-cancer ne dépasse guère quatre mois.DrAGNOSTIC La symptomatologie un peu particulière que présentent les cancers du foie, surtout la rapidité de leur évolution, en rend le diagnostic assez facile, en général.Ce diagnostic, cependant, est très souvent l\u2019objet de beaucoup d\u2019incertitude : il ne saurait être posé qu\u2019après une analyse exacte de toute la symptomatologie.L\u2019hépatomégalie, sans ascite ni Ictère, tout au moins, au début, constitue, avec un amaigrissement rapide, la symptomatologie de base des cancers malins du foie.La splénomégalie, qui manque rarement dans les cirrhoses hypertrophiques alcooliques, ne fait partie qu\u2019à une phase avancée des signes physiques qui caractérisent les cancers du foie.L\u2019hépatomégalie est réalisée par la grande majorité des affections chroniques du foie.Le foie gros, à surface lisse, peut être réalisé par plusieurs processus pathologiques en dehors du cancer massif.Un examen détaillé du malade permettra d\u2019éliminer la cirrhose cardiaque, le foie cardiaque qui, chez les vieillards à décompensation peu apparente, donne lieu à des erreurs de diagnostic que quelques doses de digitale peuvent redresser.L\u2019ictére de la cirrhose de Hanot, l\u2019ascite de la cirrhose alcoolique, la tuberculose pulmonaire, avec état fébrile des cirrhoses graisseuses ne sauraient en imposer pour un cancer massif, malgré l\u2019hypertrophie lisse du foie qui leur est commune.Le foie hypertrophié, dur et bosselé ou à surface irrégulière n\u2019appartient pas non plus exclusivement au cancer nodulaire.Il peut, en effet, faire partie de la symptomatologie de la syphilis hépatique, à sa phase avancée.Cepen- Novembre 1947 Lava\u2026.MéÉpicaL 1057 dant, l\u2019évolution lente de cette affection, son influence beaucoup moins marquée sur l\u2019état général, les réactions sérologiques positives, l\u2019influence nette du traitement spécifique, l\u2019ictère prononcé et progressif des cancers nodulaires sont autant de signes diagnostiques de valeur réelle.La cirrhose de Hanot, avec l\u2019ictère et l\u2019hypertrophie d\u2019un foie qui demeure toujours lisse, peut être assez facilement distinguée de la néopla- sie hépatique, d\u2019autant plus que l\u2019atteinte de l\u2019état général, dans la cirrhose biliaire, est toujours tardive et que l\u2019évolution est marquée par des poussées thermiques qu\u2019on observe rarement dans les néoplasies.PRONOSTIC ET TRAITEMENT Le pronostic des cancers du foie est toujours des plus graves et leur F = .x x x , I x évolution se termine par la mort, à très brève échéance, après quelques mois de survie tout au plus.Le diagnostic, une fois posé, le rôle du médecin se résume au seul traitement symptomatique et au soutien du moral du malade.CANCER DES VOIES BILIAIRES Le cancer des voies biliaires est rare et son diagnostic, des plus difficiles.Il apparaît chez des sujets âgés et il se localise, soit sur la vésicule, soit sur le voies biliaires intrahépatiques, soit sur l\u2019ampoule de Vater.Les polypes, les fibromes et les myxomes sont exceptionnels ; les néoplasies des voles biliaires se résument presque exclusivement à des tumeurs d\u2019origine épithéliale.Cancer de la vésicule biliaire : Le cancer de la vésicule biliaire est rare ; il est toujours primitif et survient presque exclusivement chez les femmes qui souffrent d\u2019une calculose biliaire ; en effet, environ 91 p.cent des vésicules biliaires 1058 Lava.MÉDICAL Novembre 1947 cancéreuses renferment des calculs.Par ailleurs, 5 p.cent de ces vésicules biliaires seulement présenteraient des manifestations néoplasiques.La vésicule cancérisée est, en général, perdue dans des réactions des tissus voisins et elle prend la forme d\u2019une masse, parfois assez volumineuse, plus ou moins indurée.Les organes voisins, le duodénum, le foie, etc., sont envahis, de bonne heure.Histologiquement, le cancer de la vésicule est un épithélioma cylindrique.Lorsqu\u2019il est secondaire, le cancer de la vésicule revêt la forme histologique du cancer primitif.Le diagnostic du cancer des voies biliaires est, en général, impossible et il devient une découverte d\u2019autopsie.Très souvent, les métastases hépatiques font porter le diagnostic d\u2019un cancer secondaire du foie dont le point de départ vésiculaire n\u2019est reconnu qu\u2019à la nécropsie.Non compliqué, le cancer de la vésicule entraîne des troubles digestifs, de l\u2019anorexie, un amaigrissement progressif, des douleurs sourdes et, parfois, de l\u2019ascite par envahissement péritonéal.L\u2019évolution est tantôt lente, la mort ne survenant qu\u2019après plusieurs années ; tantôt plus rapide par suite de l\u2019envahissement et de la propagation cancéreuse.Cancer des canaux biliaires : Le cancer des canaux biliaires siège surtout sur le cholédoque.Il s\u2019agit toujours d\u2019une tumeur de petites dimensions qui prend, tantôt l\u2019aspect d\u2019une petite saillie, tantôt la forme d\u2019un anneau ou d\u2019une virole et qui a peu de tendance à s\u2019étendre.Les voies biliaires sont dilatées au-dessus de la tumeur ; mais, comme ces dilatations disparaissent rapidement, après la mort, ces tumeurs des voies biliaires demandent, lors de l\u2019autopsie, une attention toute particulière, si on veut les mettre en évidence.En clinique, ces cancers se caractérisent par un ictère chronique par rétention, ictère très prononcé, variable, parfois, d\u2019une semaine à une autre.Les selles sont décolorées ; le foie augmente de volume, la vésicule se dilate et la mort survient, après quelques mois, soit par cache- yes soit à la suite d\u2019une infection biliaire secondaire. Novembre 1947 LavarL MEbpicaL 1059 Cancer de ampoule de Vater : La tumeur est toujours petite et bien localisée, soit sur la portion intestinale de l\u2019ampoule, soit sur l\u2019extrémité du cholédoque, soit sur celle du canal de Wirsung.La symptomatologie du cancer de l\u2019ampoule de Vater est caractérisée, elle aussi, par un ictère qui s\u2019installe et qui évolue progressivement.Il est variable et cette variabilité est rattachable à la soupape que forme en général, le néoplasme.Suivant la loi de Courvoisier-Terrier, la vésicule est distendue.Le plus souvent, la mort survient avant l\u2019établissement des métastases par suite de l\u2019insuffisance hépatique progressive, de la cachexie et de l\u2019amaigrissement.Souvent la fièvre s\u2019allume d\u2019assez bonne heure, par suite de l\u2019infection des voies biliaires, pour hâter l\u2019évolution de la maladie.Habituellement, la mort survient en moins de dix-huit mois.Traitement : Le traitement des cancers des voies biliaires est, avant tout, un traitement chirurgical.Certaines tumeurs bien circonscrites peuvent être enlevées, mais, ordinairement, la cholécystostomie et, encore mieux, la cholécystentérostomie seront les seules interventions possibles ; elles auront pour effet de remédier aux inconvénients de la rétention biliaire.Renaud Lemieux, Professeur de Clinique médicale à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement. CANCER DES VOIES GÉNITO-URINAIRES CANCER DU REIN Sous le nom de cancer du rein, il faut entendre toutes les tumeurs malignes du rein, c\u2019est-à-dire toutes les tumeurs susceptibles d\u2019évoluer indéfiniment, de donner des métastases, de récidiver et d\u2019avoir des répercussions nocives sur l\u2019état général.On distingue quatre variétés de cancers du rein, suivant le genre de tissu dont 1ls proviennent : les épithéliomas, les sarcomes, les hyper- néphromes et les tumeurs mixtes.Histo-pathogénie : Les épithéliomas proviennent de l\u2019épithélium rénal et se distinguent histologiquement en épithéliomas tubulaire, végétant et carcinoïde.Les sarcomes naissent du tissu conjonctif : ils sont globo- ou fuso- cellulaires.Les bypernéphromes, encore appelés tumeurs de Grawitz, sont des épithéliomas, mais ils ne semblent avoir aucun rapport avec l\u2019épithélium rénal.On suppose qu\u2019ils dérivent de débris aberrants des capsules surrénales inclus dans le parenchyme rénal, d\u2019où leur nom d\u2019hyper- néphromes.On admet, cependant, que certaines tumeurs, appelées hypernéphromes, ne proviennent pas de débris de la surrénale, mais bien d\u2019éléments rénaux prolifératifs, tels qu\u2019on en rencontrerait dans certains processus de régération du rein.Les tumeurs mixtes sont constituées par les tissus les plus variés : tissus conjonctif, musculaire, cartilagineux, graisseux, nerveux et, surtout, Novembre 1947 LAava\u2026 MÉDICAL 1061 tissu épithélial souvent de type fœtal.Elles proviennent de malfaçons qui se produisent à une période quelconque de l\u2019évolution embryologique du rein.Lorsque les tissus en cause sont multiples et très variés comme nature, on a de véritables tératomes.D\u2019autres fois, la constitution de la tumeur représente exclusivement des éléments rénaux avortés dans leur développement et évoluant de façon atypique : c\u2019est alors le dysembryome.Étiologie : Le cancer du rein s\u2019observe surtout aux deux extrémités de la vie : chez l\u2019enfant, jusqu\u2019à cinq ans, et chez l\u2019adulte, à partir de quarante- cinq ans.Les enfants sont touchés surtout par le sarcome et la tumeur mixte ; les adultes, par l\u2019épithélioma et l\u2019hypernéphrome.L\u2019homme est atteint deux fois plus souvent que la femme et les deux reins sont intéressés de façon à peu près égale.Le traumatisme et les autres affections du rein ne semblent pas constituer des causes prédisposantes au cancer du rein.Symptômes : La symptomatologie du cancer du rein comprend deux signes capitaux, l\u2019hématurie et l\u2019augmentation de volume de l\u2019organe, et des symptômes accessoires qui sont la douleur, le varicocèle et les œdèmes des membres inférieurs.L\u2019hématurie existe huit fois sur dix et constitue le symptôme révélateur dans plus de la moitié des cas.Il s\u2019en faut, cependant, qu\u2019elle soit toujours un symptôme précoce, la tumeur étant souvent déjà avancée lorsque la première hématurie se produit.Elle a comme caractère d\u2019être totale, spontanée, capricieuse, inter- maittente, abondante et souvent tenace.Elle s'accompagne, la plupart du temps, de caillots dont certains peuvent prendre la forme de ficelles signant ainsi l\u2019origine topographique rénale de l\u2019hémorragie.L\u2019hémorragie naît, soit de la congestion rénale, soit de la rupture des fragiles vaisseaux de la tumeur et elle a tendance à augmenter avec l\u2019ancienneté de l\u2019affection.L\u2019augmentation de volume du rein est un symptôme constant mais, à l\u2019exception des cas où le rein est ptosé, l\u2019appréciation de ce symptôme 1062 LavaL MeEbicaL Novembre 1947 par la palpation n\u2019est possible que lorsque la tumeur a atteint un volume considérable lui permettant de se dégager du gril costal.C\u2019est donc dire que la positivité de ce symptôme est nettement tardive.S\u2019il arrrive, parfois, que le symptôme tumeur précède l\u2019hématurie, le plus souvent le rein saigne déjà depuis longtemps quand la tumeur devient palpable.Certains cancers du rein, en particulier l\u2019hypernéphrome, peuvent atteindre des dimensions énormes, déformant largement la base du thorax et pouvant occuper jusqu\u2019à la moitié de la cavité abdominale.La douleur est rare au début de l\u2019évolution de la maladie cancéreuse.Lorsqu\u2019elle existe, elle se manifeste le plus souvent par des crises de coliques néphrétiques dues au passage de caillots dans l\u2019uretère ; parfois elle semble traduire la souffrance du rein devenu trop à l\u2019étroit dans sa capsule.A une période avancée, lorsque le cancer a envahi les tissus péri-rénaux, les filets nerveux subissent l\u2019infiltration tumorale et la douleur devient l\u2019expression d\u2019une névrite cancéreuse.Le varicocèle n\u2019a de signafication diagnostique que s\u2019il siège à droite ou si, siégeant à gauche, on est certain qu\u2019il est d\u2019apparition récente.Il résulte de la compression des veines spermatiques par le néoplasme ou par les ganglions du hile rénal.C\u2019est un autre symptôme tardif.L\u2019ædème des membres inférieurs provient, soit d\u2019une phlegmatia alba dolens, soit d\u2019une obstruction de la veine cave inférieure par des bourgeons néoplasiques intra-veineux.C\u2019est encore un symptôme qui n\u2019apparaît qu\u2019à une période avancée de la maladie.En résumé, il n\u2019y a que l\u2019hématurie qui puisse être considérée comme un symptôme relativement précoce du cancer du rein, encore que, souvent, elle n\u2019est que la première manifestation d\u2019une tumeur qui évolue déjà depuis longtemps.Il en résulte qu\u2019il faut examiner avec soin et complètement, dès la première hémorragie si possible, toute personne qui fait de l\u2019hématurie, surtout si elle est à l\u2019âge où le cancer doit être suspecté.Chez l\u2019enfant, contrairement à l\u2019adulte, c\u2019est la tumeur qui est le premier et le plus constant des symptômes du cancer du rein ; cette tumeur en arrive très vite à atteindre un volume énorme et la répercussion sur l\u2019état général se montre rapidement grave. Novembre 1947 Lava\u2026.MÉDicAL 1063 L\u2019hématurie peut exister mais elle est très inconstante.Évolution : La durée moyenne d\u2019évolution d\u2019un cancer du rein chez l\u2019adulte est de quatre à six années.Certains cancers ont une marche plus rapide ; mais, par contre, d\u2019autres évoluent de façon remarquablement lente, au point que la survie peut se prolonger jusqu\u2019à une dizaine d\u2019années après l\u2019apparition de la première hématurie.C\u2019est la cachexie qui, le plus souvent, amène la mort ; Il est rare que l\u2019issue fatale vienne du fait de l\u2019anémie occasionnée par les hématuries.Chez l\u2019enfant, l\u2019évolution du cancer du rein est extrêmement rapide ; la cachexie emporte le malade, la plupart du temps en moins d\u2019une année.Diagnostic : Exception faite des cancers latents où le tableau clinique comporte la seule atteinte de l\u2019état général et où il faut interroger le rein, au même titre que les autres organes, pour dépister une cause néoplasique possible au syndrome observé, on peut être amené à préciser un diagnostic de cancer du rein dans des conditions bien différentes.C\u2019est ainsi qu\u2019on peut être en présence d\u2019une bématurie seule, d\u2019une hématurie avec tumeur, d\u2019une bématurie avec douleurs, ou d\u2019une tumeur seule.Dans l\u2019hématurie seule, il faudra éliminer la lithiase à forme héma- turique, par la radiographie ; la tuberculose et la pyélo-néphrite héma- turique, par l\u2019absence d\u2019infection urinaire ; l\u2019hydronéphrose hématurique, par la pyélographie intra-veineuse ou rétrograde ; la néphrite héma- turique, par l\u2019absence de caillots, l\u2019urographie intra-veineuse et la divisoon des urines.Lorsqu\u2019il y a hématurie, quelle soit seule ou accompagnée d\u2019autres symptômes, il y aura toujours avantage, lorsque la chose est possible, à faire une cystoscopie au moment de l\u2019hémorragie : on pourra, de cette façon, éliminer l\u2019origine vésicale de l\u2019hématurie et, surtout, déterminer le côté rénal qui saigne par la constatation d\u2019une éjaculation urétérale sanglante. 1064 Lavar.MÉDicaL Novembre 1947 Dans les cas d\u2019hématurie avec tumeur, le diagnostic différentiel est, en général, facile.En effet, la grande uronéphrose sera facilement reconnue par le cathétérisme urétéral et la pyélographie ; la pyonéphrose et la tuberculose, par la présence de pus dans les urines ; les tumeurs du bassinet, par l\u2019hématonéphrose constatée au cathétérisme urétéral : le rein polykystique, par sa bilatéralité et les déformations de son pyélo- gramme.Lorsqu\u2019il y a bématurie et douleurs, il faudra éliminer la Iithiase, la tuberculose, l\u2019uronéphrose de petit volume, la néphrite hématurique douloureuse.Dans le cas de tumeur seule, 1l faudra penser à la pyonéphrose, à la grande uronéphrose, au rein polykystique, au kyste séreux et aux tuméfactions inflammatoires.On les éliminera par les examens appropriés.En tout état de cause et quelles que soient les conditions dans lesquelles se présente le cancer du rein, le diagnostic positif devra se baser avant tout sur la pyélographie.Qu\u2019elle soit faite par voie intraveineuse ou par voie rétrograde \u2014 cette dernière méthode étant préférable parce qu\u2019elle donne des pyélogrammes plus précis et plus faciles d\u2019interprétation \u2014 la pyélographie est d\u2019importance capitale parce qu\u2019elle est le seul moyen qui nous permette de mettre en évidence les déformations que le cancer du rein fait subir aux cavités rénales.Parmi ces déformations, la plus concluante est l\u2019image de soustraction qui est représentée par l\u2019absence d\u2019un ou de plusieurs calices.Parfois, on aura une image avec allongement et écartement des calices ; d\u2019autres fois, la déformation sera considérable au point de déterminer une véritable anarchie des cavités rénales.Lorsque la tumeur a atteint un certain volume, on pourra aussi trouver un uretère repoussé vers la ligne médiane et ce déjettement de l\u2019uretère en dedans peut acquérir, dans certains cas, une valeur diagnostique capitale, par exemple, lorsque la tumeur, sise au pôle inférieur, présente un développement à peu près exclusivement exo-rénal, sans envahir et, par conséquent, sans déformer les cavités rénales.En résumé, dans la plupart des cas, c\u2019est la pyélographie rétrograde qui permet de poser le diagnostic certain du cancer du rein. Novembre 1947 Lavar.MÉDpicaL 1065 Pronostic : Le pronostic du cancer du rein est toujours très grave, particulièrement chez l\u2019enfant où l\u2019évolution est tellement rapide qu\u2019elle ne laisse pas le temps nécessaire à une intervention efficace.: Chez l\u2019adulte, le pronostic est un peu moins sombre, la néphrectomie pratiquée précocement pouvant amener des survies appréciables de plusieurs années, voire même des guérisons relativement fréquentes.Par contre, dans le cancer déjà ancien, l\u2019ablation est toujours une intervention grave qui ne change rien à l\u2019évolution fatale.Traitement : La néphrectomie est la seule thérapeutique valable du cancer du rein.Si on doit presque la déconseiller chez enfant, ou elle n\u2019apporte a peu près que des déboires, il faut la pratiquer chez l\u2019adulte, chaque fois que la tumeur parait enlevable et que l\u2019état général le permet.Dans les interventions relativement précoces, on pourra espérer jusqu\u2019à vingt- cinq pour cent de survie assez longue pour parler de guérison définitive.CANCER DU BASSINET Affection de l\u2019adulte et du vieillard, le cancer primitif du bassinet est une tumeur rarement observée.Anatomo-pathologie : Il se présente sous forme soit d\u2019épithélioma papillaire, soit d\u2019épi- thélioma non papillaire.Dans ce dernier cas, 1l revêt les caractères ou de l\u2019épithélioma pavimenteux à globes cornés, ou de l\u2019épithélioma alvéolaire, ou de l\u2019épithélioma tubulé.La tumeur peut envahir le rein par propagation ou métastase ; elle inocule fréquemment l\u2019uretère et, parfois, à plus d\u2019un endroit.Elle peut également ensemencer la vessie.Symptômes : L\u2019hématurie est le symptôme le plus fréquent et elle présente tous les caractères de l\u2019hématurie rénale.(8) 1066 LavAaL.MÉDICAL Novembre 1947 L\u2019augmentation de volume du rein est également fréquente et elle est due à l\u2019existence d\u2019une uronéphrose formée en raison de l\u2019obstacle que constitue la tumeur pyélique.Elle présente parfois la particularité d\u2019être variable, la tuméfaction s\u2019affaissant sous l\u2019effet d\u2019une débâcle uro-hématique.La douleur, lorsqu\u2019elle existe, se présente soit sous forme de tension lombaire, soit sous forme de crise d\u2019uronéphrose intermittente.Dragnostic : On pensera à un cancer du bassinet, lorsque l\u2019on constatera des variations de volume d\u2019une tumeur rénale coïncidant avec une hématurie abondante.On y pensera également quand la sonde urétérale révèlera l\u2019existence d\u2019une bématonéphrose.Mais c\u2019est la pyélographie rétrograde qui donnera les indications les plus précises, en montrant un pyélogramme déformé le plus souvent par une image de soustraction représentant une véritable amputation plus ou moins complète du bassinet.Cette pyélographie devra être faite en dehors des périodes d\u2019hémorragie, car des caillots sanguins accumulés dans le bassinet peuvent donner la même Image radiologique qu\u2019une tumeur pyélique.Diagnostic différentiel : Les polypes du bassinet, tumeurs bénignes, peuvent produire les mêmes symptômes que les tumeurs malignes et donner des images radiologiques de mêmes caractères ; ce n\u2019est le plus souvent qu\u2019à l\u2019examen anatomo-pathologique qu\u2019on pourra les différencier.Pronostic : Le cancer du bassinet est toujours d\u2019un pronostic grave.Traitement : Le seul traitement qui convienne au cancer du bassinet est la néphrectomie, à laquelle il faudra ajouter une urétérectomie très large, voire même totale, si la résistance du sujet le permet.II convient, Novembre 1947 LavAaL MÉDICAL 1067 en effet, de ne pas oublier que des greffes néoplasiques peuvent exister sur n\u2019importe quel segment de l\u2019uretère.CANCER DE L\u2019URETÈRE Le cancer de l\u2019uretère est rare.Il peut être primitif ; il est, le plus souvent, consécutif à un cancer du bassinet qui, soudainement, a ensemencé l\u2019uretère.Anatomo-pathologie : Le néoplasme de l\u2019uretère se présente soit sous forme d\u2019épithélioma papillaire, soit sous forme d\u2019épithélioma non papillaire comprenant des épithéliomas pavimenteux à globes cornés et des épithéliomas cylindriques.Des tumeurs de méme nature peuvent coexister au niveau du bassinet et mémedelavessie.Dans cescas, il semble que \"inoculation se soit faite de haut en bas, I\u2019épithélioma du bassinet agissant comme tumeur source.Au-dessus de la tumeur, 1l se fait une dilatation de l\u2019uretère et des cavités rénales ; du sang existe souvent dans cette poche uronéphrotique, réalisant ainsi une bémato-uronépbrose.Symptômes : La douleur, l\u2019hématurie et l\u2019augmentation de volume du rein sont les trois symptômes par lesquels se manifeste un cancer de l\u2019uretère.La douleur n\u2019a rien de caractéristique ; c\u2019est la douleur des affections rénales, plus ou moins vive, suivant les cas, tantôt simple pesanteur, tantôt véritable crise d\u2019uronéphrose intermittente.L\u2019hématurie a également les caractères de l\u2019hématurie rénale, sans signe particulier.Quant à l\u2019augmentation de volume du rein, elle peut dépendre tout autant d\u2019une tumeur pyélo-rénale concomitante ou d\u2019une uronéphrose.Diagnostic : Il est très difficile.La cystoscopie et le cathétérisme urétéral peuvent nous permettre, dans quelque cas, de soupçonner un cancer de l\u2019uretère ; très exceptionnellement, de l\u2019affirmer. 1068 Lava\u2026.MÉDICAL Novembre 1947 L\u2019urétérographie et l\u2019urographie intra-veineuse pourront apporter une aide précieuse au diagnostic, en montrant un uretère dilaté au-dessus d\u2019un point où le liquide opaque fait défaut complètement ou à peu près.Traitement : Le seul traitement raisonnable est la néphrectomie avec ablation aussi étendue que possible de l\u2019uretère.CANCER DE LA VESSIE Etrologie : Observé entre quarante et soixante ans, le cancer de la vessie se rencontre plus fréquemment chez l\u2019homme que chez la femme.Il est primitif ou secondaire.Dans ce dernier cas, 1l peut succéder à un cancer de la prostate, chez l\u2019homme ; à un cancer du col utérin, chez la femme ; à un cancer du rectum, chez les deux sexes.Il peut également provenir de la transformation maligne d\u2019un polype ou d\u2019une \u201c plaque de leucoplasie.Anatomie pathologique : Le cancer de la vessie, en général unique, se localise, de préférence, au trigone, au bas-fond et au voisinage des orifices urétéraux.II peut affecter les différents types suivants : pédiculé, sessile, infiltré, ulcéreux.Le cancer pédiculé présente l\u2019apparence du polype vulgaire dont 1l est souvent très difficile de le distinguer, à première vue.Le cancer sessile possède un pédicule large et court qui le fait reconnaître, en général, facilement.Sa surface est, soit irréguliérement mamelonnée, avec des zones de coloration différente, soit recouvert de franges, comme un polype.Le cancer infiltré ne possède pas de pédicule.I! fait une saillie peu marquée, dans la cavité vésicale, et se présente plutôt comme un épaississement de la paroi avec modification de l\u2019aspect de la muqueuse.Le cancer ulcéreux est représenté par une ulcération plus ou moins profonde, plus ou moins irrégulière, dont le fond est recouvert, soit de Novembre 1947 Lavar MÉDICAL 1069 bourgeons, soit de débris sphacéliques, et dont les bords sont épaissis et bourgeonnants.Histologiquement, les cancers de vessie peuvent être des épithéliomas pavimenteux ou cylindriques, des carcinomes, des sarcomes, exceptionnellement des lymphadénomes.L\u2019envabissement ganglionnaire est précoce et se fait dans les ganglions pelviens, iliaques et lombaires.Symptômes : Les deux principaux symptômes des cancers de la vessie sont l\u2019hématurie et la cystite.L\u2019hématurie peut, pendant un certain temps, constituer le prineipal et unique symptôme : elle est alors irrégulière et souvent abondante.Il s\u2019agit vraisemblablement, dans ces cas, de papillomes transformés.Lorsque le cancer est primitif, les hématuries du début sont de petites hématuries représentées par quelques gouttes de sang ou de petits caillots apparaissant à la fin de la miction : ce sont des hématuries terminales.Plus tard, avec le développement de la tumeur, les hématuries deviennent abondantes et persistantes : elles peuvent alors être totales.La cystite, dans la première phase de la tumeur, ne comporte qu\u2019un peu de pollakiurie à laquelle finit par s\u2019adjoindre un peu de douleur terminale.Avec le temps, ces symptômes s\u2019intensifient et les douleurs, pour leur part, deviennent de véritables souffrances.À cette période, les urines sont en général troubles et contiennent des débris néoplasiques.Lorsque l\u2019infection se met de la partie, la pollakiurie et la douleur acquièrent une acuité toute particulière, au point d\u2019interdire tout repos au malade.De plus, l\u2019infection provoque du sphacèle de certaines parties de la tumeur et ces débris sphacélés, en tombant dans la vessie, produisent une fermentation putride qui donne à l\u2019urine une odeur véritablement repoussante.L\u2019urine est alors brunâtre, glaireuse, filante et contient de nombreux débris néoplasiques.Diagnostic : L\u2019hématurie et la cystite sont des symptômes communs à plusieurs affections vésicales et ne permettent pas de faire le diagnostic d\u2019un 1070 LavarL MÉDICAL Novembre 1947 cancer de la vessie.Ce n\u2019est qu\u2019à la période où l\u2019urine contient des débris néoplasiques et a acquis l\u2019odeur putride caractéristique qu\u2019on peut vraiment penser à une tumeur vésicale maligne.Le moyen par excellence pour préciser le diagnostic d\u2019un cancer de vessie est la cystoscopie, à laquelle on pourra adjoindre la cystographie.La cystoscopie s\u2019impose dans tous les cas : elle permet de reconnaître la tumeur elle-même par ses caractères propres, son siège, son volume, ses limites, ses possibilités d\u2019extirpation.Les rapports de la tumeur avec les orifices urétéraux sont une autre notion importante que nous fournira l\u2019examen cystoscopique.La cystographie sera surtout indiquée lorsqu\u2019une cystite intense rend impossible la cystoscopie.On pourra obtenir, de cette façon, des images de soustraction révélatrices d\u2019un cancer de la vessie.Pronostic : Le pronostic du cancer de la vessie est très grave et reste très grave, même après extirpation chirurgicale de la tumeur, à moins qu\u2019on ait la chance de reconnaître l\u2019affection très précocement, ce qui est l\u2019exception.Non opéré, le cancer de la vessie amène la mort dans un délai de dix- huit mois à deux ans.4 Traitement : On peut résumer de la façon suivante le traitement du cancer de la vessie : 1° La petite tumeur limitée, située sur la paroie latérale ou au sommet, relève de la cystectomie partielle avec ablation, autour de la tumeur, d\u2019une large collerette de tissu sain.2° La tumeur peu étendue du bas-fond, du trigone ou du col peut être traitée par la cystectomie totale, la radiumthérapie à vessie ouverte ou la radiothérapie profonde.3° La tumeur étendue, ayant dépassé les Iimites de la vessie, rend illusoire tout traitement chirurgical.On s\u2019adressera à la radiothérapie profonde ou à la radiumthérapie par les voies naturelles.4° L\u2019étincelage servira pour maîtriser les hémorragies ou pour nettoyer les parties sphacélées de la tumeur. Novembre 1947 LavaL MgbicaL 1071 5° L\u2019infection et la douleur seront combattues, l\u2019une, par les lavages ou les instillations ; l\u2019autre, par la médication calmante habituelle.CANCERS DE L\u2019URÈTRE A.Chez l\u2019homme Les cancers de l\u2019urètre chez l\u2019homme peuvent être des épuhéliomas ou des sarcomes.ÉPITHÉLIOMAS : Etiologie : Exception faite de [\u2019épithélioma secondaire, di 4 la propagationd\u2019un cancer de la prostate ou du col vésical, l\u2019épithélioma primitif de l\u2019urètre chez l\u2019homme est plutôt rare et se rencontre après la quarantame.Anatomie pathologique : Il débute, le plus souvent, à la région périnéo-scrotale ; plus rare ment à la région pénienne ; exceptionnellement à la région balanique.~ De son point de départ, il s\u2019étend et du côté de l\u2019urètre, souvent par des noyaux disséminés, et du côté du corps spongieux, des tissus péri-urétraux et de la peau.A un certain stade de son évolution, l\u2019épithélioma forme une masse plus ou moins saillante qui oblitére l\u2019urètre de façon variable, mais détermine toujours une dilatation rétro-tumorale.L\u2019infection aidant, des fistules finissent par se former et, à une période avancée, tout le périnée peut être infiltré par une masse dure à travers laquelle s\u2019ouvrent des fistules plus ou moins nombreuses.La tumeur est presque toujours un épithélioma pavimenteux, soit lobulé, soit tubulé, parfois un épithélioma cylindrique.L\u2019adénopathie inguinale est fréquente et souvent précoce.Symptômes : Au début, ce sont des symptômes de rétrécissement (dysurie, déformation du jet) et des symptômes d\u2019urétrite (écoulement purulent et sanglant). 1072 Lavar.MéÉDicaL Novembre 1947 Plus tard, la douleur apparaît d\u2019abord à Ia miction, puis spontanément avec irradiations diverses.Enfin, la tuméfaction devient palpable sous forme d\u2019une masse dure et faisant corps avec l\u2019urètre dont elle augmente graduellement le diamètre, au fur et à mesure de son développement.L'existence de ganglions inguinaux et, à une période avancée, l\u2019apparition d\u2019abcès et de fistules complètent le tableau symptomatique.Diagnostic : Au début, l\u2019exploration de l\u2019urètre pourra faire reconnaître un obstacle que le contact fait saigner de façon disproportionnée.D\u2019autre part, l\u2019urétroscopie pourra faire constater une saillie irrégulière, rouge et saignante, mais le diagnostic est parfois fort difficile à cette période.La plupart du temps, c\u2019est la présence de la tuméfaction et l\u2019évolution de cette tuméfaction qui permettront de reconnaître à quoi l\u2019on a affaire.Traitement : L\u2019épithélioma de la région pénienne relève de la chirurgie chaque fois qu\u2019il est reconnu assez tôt : on pratiquera alors l\u2019amputation de la verge avec ou sans émasculation, mais toujours avec ablation des ganglions inguinaux.Si c\u2019est l\u2019urètre périnéal qui est intéressé, le traitement chirurgical ne sera indiqué qu\u2019exceptionnellement.Il faudra s\u2019adresser à la radium- thérapie ou à la radiothérapie ou à des interventions de nécessité, telles que l\u2019urétrostomie ou la cystostomie définitives.SARCOMES : Ce sont des tumeurs exceptionnelles qui touchent surtout la région périnéo-bulbaire de l\u2019urètre et que l\u2019on observe autant chez le sujet Jeune que chez l\u2019adulte.Les symptômes et le traitement du sarcome de l\u2019urètre sont superposables à ceux de l\u2019épithélioma, mais l\u2019évolution plus rapide du sarcome laisse encore moins de prise au traitement chirurgical. Novembre 1947 Lavar MÉDicaL 1073 B.Chez la femme Ils peuvent être des épithéliomas ou des sarcomes.EPITHELIOMAS : Etiologie : Tumeur peu fréquente, l\u2019épithélioma de l\u2019urètre, chez la femme, se rencontre parfois avant trente ans, mais il a son maximum de fréquence entre quarante et cinquante ans.On l\u2019observe aussi bien chez les nullipares que chez les multipares.Anatomie pathologique : On en distingue deux formes : le cancer urétral pur et le cancer vulvo-urétral.Le cancer pur se présente sous deux aspects : soit pédiculé et localisé au mêat, sous forme d\u2019une masse indurée, rouge et bourgeonnante, faisant saillie à travers l\u2019orifice ; soit en nappe, sous forme d\u2019une masse indurée intéressant une longueur variable de l\u2019urètre, avec propagation du côté de la vessie, parfois même du vagin.Le cancer vulvo-urétral, développé parfois sur une plaque de leucoplasie vulvaire, intéresse, en plus de l\u2019urètre, le clitoris et une partie de la vulve.Il se présente, soit comme une plaque épaisse, fendillée, avec quelques bourgeons, soit comme une masse bourgeonnante, soit comme une ulcération.Histologiquement, il s\u2019agit d\u2019épithéliomas pavimenteux.Symptômes : Dans la tumeur vulvo-urétrale, ce sont des démangeaisons, des cuissons, même des douleurs à la miction qui attirent d\u2019abord l\u2019attention.À l\u2019examen, l\u2019aspect de la néoplasie, son induration, sa facilité de saignement au moindre attouchement, l\u2019existence de ganglions inguinaux, laissent peu de doute sur la nature de l\u2019affection.Une biopsie pourra confirmer le diagnostic clinique. 1074 Lavar MÉDicaL Novembre 1947 Dans le cancer urétral pur, les symptômes du début sont des cuissons ou des douleurs à la miction, avec parfois un peu de sang.Plus tard, on aura de la dysurie franche pouvant aller jusqu\u2019à la rétention complète d\u2019urine.A l\u2019examen, si la tumeur est au méat, on pourra voir la saillie bourgeonnante, irrégulière, saignante, et palper sa consistance indurée ; si elle est située plus profondément, on pourra apprécier la tuméfaction et l\u2019induration par le toucher vaginal.Seul le polype de l\u2019urètre peut parfois poser un problème diagnostique avec l\u2019épithélioma, bien que sa consistance et sa limitation ne prêtent guère à confusion.Une biopsie tranchera facilement la question.Traitement : L\u2019ablation large de l\u2019épithélioma sera pratiquée dans tous les cas où l\u2019extension est encore limitée.Dans les cas inopérables on utilisera la radiumthérapie ou la radiothérapie et, comme opération de nécessité, la cystostomie sus-pubienne.SARCOMES : Très rarement observé, le sarcome de l\u2019urètre, chez la femme, avoisine presque toujours le méat urinaire et revêt la forme, soit d\u2019une tumeur pédiculée, soit d\u2019une tumeur sessile.Sa surface peut être ulcérée et sa grosseur atteindre le volume d\u2019une pêche.Sa consistance tantôt ferme, tantôt molle, prête facilement à confusion avec l\u2019épithélioma ou le polype et la biopsie est toujours nécessaire pour établir un diagnostic certain.Le traitement relève de la chirurgie ou des radiations.CANCERS DE LA VERGE Relativement fréquents, les cancers de la verge peuvent être exceptionnellement des sarcomes, plus exceptionnellement encore des endothéliomes ; la plupart du temps, il s\u2019agit d\u2019épubéliomas pavimenteux analogues aux cancers de la peau. Novembre 1947 Lavar MÉDICAL 1075 C\u2019est une affection de l\u2019âge adulte et de la vieillesse.D\u2019anciennes cicatrices du gland ou du prépuce en ont été parfois le point de départ.Le phimosis a été signalé comme cause prédisposante ; mais, bien souvent, le phimosis n\u2019est qu\u2019une complication de la tumeur, à tel point que la présence d\u2019un phimosis acquis chez un adulte doit toujours nous faire penser à la possibilité de l\u2019existence d\u2019une tumeur maligne de la verge.On a cité des cas de contagion par des rapports sexuels avec une femme souffrant de néoplasme du col de l\u2019utérus.La tumeur débute au niveau du gland, dans la rainure balano- préputiale ou à la face interne du prépuce, rarement au niveau du fourreau de la verge.Au début, il s\u2019agit, soit d\u2019une végétation ressemblant aux végétations banales mais plus dure et plus saignante, soit d\u2019une ulcération indurée et à bords éversés, soit d\u2019une plaque de leucoplasie qui se transforme en s\u2019épaississant.Ce début peut être masqué par un phimosis congénital ou acquis, avec ou sans signes de Dalano-posthite, suintement séro- purulent et, parfois, sanguinolent ; dans certains cas, il sera possible de palper l\u2019induration à travers le prépuce, mais la plupart du temps 1l sera nécessaire de débrider Ie phimosis pour se rendre compte de l\u2019existence de la tumeur.Avec un peu de temps, le néoplasme revêt soit la forme bourgeonnante, se présentant comme un véritable chou-fleur balanique, suintant, saignant, envahissant petit a petit le gland et le prépuce, parsemé de crevasses et de véritables ulcérations, le tout dégageant une odeur particulièrement fétide ; soit la forme rongeante, caractérisée par une ulcération à bords durs et éversés, s\u2019étendant graduellement en surface eten profondeur pour en arriver, parfois, jusqu\u2019à la perforation de l\u2019urètre.L\u2019adénopathie inguinale est presque constante, souvent volumineuse, et constitue parfois une véritable tumeur secondaire, ulcéreuse et végétante.Dans certains cas, l\u2019adénite n\u2019est qu\u2019inflammatoire et le ganglion ne contient pas d\u2019éléments néoplasiques.Les troubles fonctionnels sont nuls pendant un certain temps.Plus tard, les douleurs apparaissent, parfois très vives et augmentées par les mictions ; les érections, d\u2019abord pénibles, finissent par être abolies. 1076 Lavar MÉDicAL Novembre 1947 Graduellement, la tumeur envahit toute la verge qu\u2019elle détruit petit à petit et finit par infiltrer les tissus avoisinants, notamment la région publienne et le scrotum.La mort survient par cachexie, après une période variant de deux à quatre ans.Au début, le diagnostic peut être difficile entre l\u2019épithélioma et certaines végétations balano-préputiales : la biopsie sera alors nécessaire pour résoudre le problème.Lorsqu\u2019il y a phimosis, il ne faudra pas hésiter à le supprimer pour établir ou confirmer le diagnostic.Le traitement doit être chirurgical, chaque fois que c\u2019est possible.Au début, on se contentera d\u2019une amputation de la verge.Lorsque la tumeur est déjà étendue, 1l faudra faire l\u2019émasculation totale et, dans tous les cas où 1l y a des ganglions inguinaux, il faudra en faire l\u2019ablation.CANCER DU SCROTUM Encore appelé cancer des ramoneurs, le cancer du scrotum n\u2019est qu\u2019un épithélioma pavimenteux cutané.Il débute par un bourgeon induré, suintant et d\u2019aspect verruqueux ou par une ulcération en surface, d\u2019aspect sanieux.A la période d\u2019état, il se présente, soit sous la forme ulcéreuse rongeant graduellement les bourses, soit sous la forme d\u2019un chou-fleur fongueux à odeur fétide et repoussante.Sa marche est lente, l\u2019adénopathie est tardive et la généralisation exceptionnelle.Le traitement relève des radiations et de la chirurgre.TUMEURS DU TESTICULE : elles se rencontrent avant cinquante ans, soit à la période d\u2019activité sexuelle, et sont exceptionnellement bilatérales.Elles sont plutôt rares L\u2019ectopie testiculaire a été signalée comme cause favorisante ; quant au traumatisme, son rôle étiologique est très contesté. Novembre 1947 Lavar.MéÉpicaL Anatomie pathologique et pathogénie : On distingue deux groupes fondamentaux de tumeurs du testicule : les tumeurs dérivant des tissus propres de la glande et les tumeurs déri- vant de tissus étrangers d\u2019inclusion, par suite d\u2019anomalie du développe- ment embryonnaire.Tumeurs dérivées des tissus normaux du testicule.Elles comprennent les néoplasmes épithéliaux, les tumeurs des cellules interstitielles et les tumeurs conjonctives.A.\u2014 Les néoplasmes épithéliaux se divisent en tumeurs séminifères et en tumeurs wolffiennes.La tumeur maligne séminifère, appelée épithélloma séminal ou plus communément séminome, naît des tubes contournés du testicule dont le rôle séminifère en fait les éléments sécréteurs de la glande et dont le revêtement interne est composé de grosses cellules claires appelées spermatogonies, futurs spermatozoïdes.Histologiquement, le séminome se caractérise par la prolifération de grosses cellules claires, arrondies, que l\u2019on peut comparer aux volumi- neuses spermatogonies des tubes séminifères normaux.Pour certains, le séminome se développe aux dépens des restes des tubes séminaux embryonnaires ; pour d\u2019autres, il est formé par la prolifération des cellules du tube sémrnal adulte.La tumeur wolffienne, ou épithélioma wolffien, naît des canaux excré- teurs du testicule, soit des tubes droits, dont le revêtement épithélial est formé de cellules cubiques ou cylindriques.C\u2019est la prolifération de ces cellules cubiques ou cylindriques qui caractérise histologiquement l\u2019épithélioma wolffien.Extrêmement rare à l\u2019état pur, l\u2019épithélioma wolflien se rencontre surtout comme partie d\u2019une tumeur mixte.B.\u2014 Les tumeurs des cellules interstitielles se développent aux dépens des grosses cellules spéciales, dites interstitielles, qui sont disposées en amas autour des vaisseaux et qui constituent la glande à secrétion interne du testicule.Ce sont des tumeurs exceptionnelles mais de nature maligne. 1078 Lavar.MÉpicaL Novembre 1947 C.\u2014 Les tumeurs conjonctives malignes naissent du stroma conjonctif de la glande : elles sont soit des fibro-sarcomes, soit des sarcomes purs à cellules rondes difficiles à différencier de l\u2019épithéliome séminal.Tumeurs issues de restes embryonnaires.Ce sont des embryomes du testicule, tumeurs formées de tissus multiples et qui se caractérisent macroscopiquement par leur volume considérable et par l\u2019inégalité de leur consistance, présentant, à côté de parties d\u2019une dureté particulière, des zones ramollies et rénitentes.S1 la tumeur renferme des tissus assez hautement différenciés, tels que des dents, des parties d\u2019os ou des fragments de tube digestif, elle prend le nom de tératome.En général, les tissus n\u2019attelgnent pas un degré de différenciation aussi avancé ; ils gardent une structure très élémentaire et forment Ia variété la plus fréquente de l\u2019embryome du testicule, la tumeur mixte.Les trois feuillets blastodermiques peuvent prendre part à la formation de la tumeur mixte.L\u2019ectoderme fournit des formations pavimenteuses et des éléments de tissu nerveux ; l\u2019endoderme, des formations cylindriques ; le mésoderme, des éléments de tissus musculaire, cartilagineux et osseux.Dans certains cas, un tissu prend la prépondérance, voire même l\u2019exclusivité sur les autres tissus et on a alors, selon le tissu qui prédomine, le kyste dermoïde, le chondrome, le myxome, l\u2019ostéome du testicule.Symptômes : Les types cliniques de ces tumeurs ne sont pas superposables aux types histologiques.Tous ils ont des caractères communs et ce n\u2019est que par des signes accessoires qu\u2019on peut les différencier.Au début, l\u2019évolution est insidieuse.La lésion existe souvent depuis longtemps quand l\u2019attention du malade est attirée sur l\u2019augmentation de volume de la glande, par la sensation de gêne et de pesanteur parfois douloureuse qu\u2019elle provoque.Un traumatisme est parfois l\u2019occasion qui révèle la néoplasie à son porteur.A la période d\u2019état, on trouve un testicule augmenté de volume, parfois de façon très considérable (testicule de taureau) ; sa surface est tantôt lisse et régulière, tantôt soulevée par des bosselures ; sa consistance, Novembre 1947 LavaL MEDICAL 1079 uniformément ferme et élastique dans le séminome, est trés variable dans la tumeur mixte où des zones ramollies voisinent avec des parties d\u2019une dureté cartilagmeuse ou osseuse.À cette période, le cordon est augmenté de volume, mais l\u2019épididyme est intact.La plupart du temps, les ganglions lombo-aortiques sont déjà pris, mais il est rare qu\u2019on puisse les percevoir à travers la paroi abdominale.La troisième période est la période d\u2019extension du néoplasme : extension à l\u2019épididyme, extension au cordon spermatique, propagation à la peau du scrotum dont l\u2019ulcération crée le fongus malin du testicule avec ses bords évasés et son fond recouvert de végétations néoplasiques sphacélées et malodorantes.À ce stade, l\u2019adénopathie lombo-aortique est considérable et forme une tumeur que l\u2019on peut nettement palper chez les sujets maigres.Quant aux genglions inguinaux, ils sont envahis lors de la propagation de l\u2019épithélioma à la peau et évoluent souvent vers le ramollissement et la fistulisation.Le foie et le poumon sont les organes le plus souvent touchés par les métastases.Dragnostic : Il faudra penser à la possibilité d\u2019un cancer du testicule, chaque fois qu\u2019on sera en présence d\u2019une tuméfaction portant sur la glande testiculaire elle-même, toute affection de l\u2019épididyme et de la vaginale étant éliminée par un examen soigné, comme 1l est facile de le faire, dans la généralité des cas.C\u2019est l\u2019hématocèle qui risque le plus souvent de nous induire en erreur.Le pincement de la vaginale et le pincement de l\u2019épididyme suffiront, la plupart du temps, à trancher la question ; toujours négatifs dans l\u2019hématocèle, ces deux signes sont presque constamment positifs dans la tumeur du testicule.Pratiquement, il n\u2019y a que la tuberculose à forme néoplasique et le sarcocèle syphilitique à forme bypertrophique qui peuvent rendre le diagnostic hésitant.Outre que ces deux affections sont très rares, on pourra toujours recourir à la biopsie dans les cas trop troublants. 1080 Lavar.MÉDICAL Novembre 1947 En somme, 1l faudra toujours avoir présent à l\u2019esprit l\u2019axiome de Chevassu : « Un testicule cancéreux, c\u2019est tout simplement un testicule qui grossit et qui change de consistance.» Chaque fois qu\u2019on sera confronté avec ces deux seuls caractères, il faudra toujours penser au cancer du testicule.Pour préciser la variété du néoplasme, on se souviendra que le séminome s\u2019observe de quarante à cinquante ans, évolue lentement, déforme peu le testicule et donne une adénopathie précoce, tandis que la tumeur mixte, ou embryome, frappe les sujets jeunes, a une surface irrégulière et une consistance variable et donne rarement et tardivement des ganglions lombaires.Pronostic : Le séminome est une tumeur maligne qui entraîne la mort en deux ans à deux ans et demi.La tumeur mixte est, au début, une tumeur bénigne, mais quand elle subit la dégénérescence cancéreuse, elle se montre plus maligne que le séminome.Traitement : Il est partagé entre le traitement chirurgical et la radiothérapie.Le traitement chirurgical devra comporter, autant que possible, l\u2019ablation du testicule avec la totalité de son pédicule vasculaire et lympho-ganglionnaire.La radiothérapie sera réservée aux masses ganglionnaires 1nextir- pables sur lesquelles elle a d\u2019ailleurs une remarquable action, les éléments épithéliaux des glandes génitales se montrant particulièrement sensibles aux radiations.J.-N.LAVERGNE, Chef du Service d\u2019Urologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement. MÉDECINE INDUSTRIELLE TUBERCULOSE ET AMIANTOSE Revue des connaissances actuelles sur l\u2019association amianto-tuberculose et analyse de la mortalité par tuberculose à Thetford-les-Mines, Québec, Canada, centre minier d\u2019amiante.Certains Incidents récents ont attiré l\u2019attention sur la relation qui pourrait exister entre la tuberculose et l\u2019amiantose.De plus, le fait que cette dernière vient d\u2019être reconnue comme maladie industrielle par le gouvernement de la province de Québec a accru l\u2019intérêt médico-légal du diagnostic et de l\u2019appréciation des facteurs étiologiques, car les malades qui font de l\u2019amiantose deviennent sujets à indemnisation.L\u2019étude histo-pathologique des poumons d\u2019anciens employés dans l\u2019industrie de l\u2019amiante a montré la présence, chez le même sujet, d\u2019amiantose et de tuberculose (1 et 2).A Thetford-les-Mines, centre minier d\u2019amiante le plus considérable au Canada, le taux de mortalité par tuberculose a approximativement doublé durant ces dernières années, tandis que dans la province de Québec en général, 11 a sensiblement diminué.Cette constatation a contribué objectivement à créer dans Québec l\u2019impression qu\u2019il existe une relation de cause à effet entre l\u2019amiantose et la tuberculose, relation qui serait semblable à celle déjà solidement établie et généralement acceptée qui existe entre la silicose et tuberculose.(9) 1082 LAvAL MÉDICAL Novembre 1947 OBSERVATIONS FAITES AUX ÉTATS-UNis Les enquêtes faites chez les ouvriers dans l\u2019industrie de l\u2019amiante n\u2019ont pas démontré que la tuberculose était plus fréquente chez ceux qui présentaient des signes cliniques et radiologiques d\u2019amiantose.Et Lanza (3) concluait, en 1935, que l\u2019amiantose ne prédispose pas à la tuberculose.L\u2019examen médical de 126 employés dans l\u2019industrie de l\u2019amiante aux États-Unis a démontré que 53.1% de ceux-ci avaient des signes radiologiques d\u2019amiantose, et que deux ouvriers avaient une tuberculose en activité dont l\u2019un était aussi amiantosique.En 1936, Donnelly (4) faisait l\u2019examen radiologique de 151 ouvriers de l\u2019amiante et dépistait 34.4% de cas d\u2019amiantose, mais aucun ouvrier de ce dernier groupe ne faisait une tuberculose active.Par ailleurs, parmi les cas qui ne présentalent aucune image d\u2019amiantose, Il trouva quatre cas de tuberculose active, dont 2 travaillaient dans l'amiante depuis 6 et 10 ans.Alors, Donnelly concluait que l\u2019inhalation de poussière d\u2019amiante per se, n\u2019était pas de nature à réveiller un ancien foyer de tuberculose.McPheeters (5), en 1936, publiait le rapport de son enquête radiologique sur 210 ouvriers de l\u2019amiante dans lequel 1l dit que 25.55% pré- sentalent des signes radiologiques d\u2019amiantose, mais qu\u2019aucun de ceux qui souffraient d\u2019amiantose n\u2019était tuberculeux.D\u2019un autre côté, 3 ouvriers après 6, 9 et 10 ans d\u2019exposition à la poussière d\u2019amiante présentaient une image de tuberculose active.Chez 5 individus, 1l y avait association d\u2019une tuberculose guérie et d\u2019amiantose.Après cette enquête McPheeters concluait que la tuberculose ne modifiait pas l\u2019évolution de l\u2019amiantose.En résumé, les enquêtes faites aux États-Unis chez les ouvriers de l\u2019amiante indiquent que la fréquence de la tuberculose n\u2019est pas plus élevée dans l\u2019industrie de l\u2019amiante que dans les autres industries.Et même plus, qu\u2019il n\u2019existe aucun fait qui prouverait que l\u2019inhalation prolongée de la poussière de l\u2019amiante serait de nature à réveiller ou à stimuler un processus tuberculeux.Conclusions totalement différentes de celles qui ont été obtenues dans l\u2019industrie de la silice libre. Novembre 1947 LavaL MÉDicAL 1083 OBSERVATIONS RECUEILLIES AU CANADA Aucun rapport n\u2019a été publié des études faites au Canada chez les ouvriers de l\u2019amiante au sujet de l\u2019incidence de la tuberculose ou de l\u2019amiantose dans l\u2019industrie de l\u2019amiante.Tout de même, en 1930, Pedley et ses collaborateurs ont fait l\u2019examen clinique et radiologique de 195 ouvriers de l\u2019amiante dans les cités de Thetford-les-Mines et Asbestos (6).Le tableau 1 donne le résultant de cette enquête.TABLEAU 1 Asbestos Thetford-les-Mines Nombre d\u2019employés.141 54 Pourcentage d\u2019employés exposés à l\u2019amiante, depuis plusde 10ans.22 83.4 Nombre de cas d\u2019amiantose.18 24 Pourcentage des cas d\u2019amiantose .12.7 44 4 Un seul cas de tuberculose en activité a été trouvé parmi les 195 personnes examinées.Même aujourd\u2019hui, c\u2019est une fréquence de tuberculose très satisfaisante au sem d\u2019un groupe industriel, puisqu\u2019elle est approximativement celle trouvée en 1940 après enquête dans l\u2019industrie de la confection.Dans cette dernière industrie, un seul cas de tuberculose active a été trouvé parmi les 165 individus examinés (7).Pedley (8) estima que le taux de mortalité par tuberculose, à Thetford, pour 1926, 1927 et 1928, pouvait se comparer favorablement avec le taux de la province de Québec.TABLEAU 2 Taux moyen de la mortalité par tuberculose, tous les âges, par 100,000 Endroit 1926-28 1940-42 % changement Province de Québec.\u2026.123.6 78.6 \u2014 35 Thetford-les-Mines.137.9 252.1 +80 1084 Lava\u2026 MÉDicaL Novembre 1947 Depuis la parution de ce rapport de Pedley, il s\u2019est produit un changement très appréciable entre les taux de mortalité par tuberculose à Thetford-les-Mines et les taux de la province de Québec.Le tableau 2 indique que le taux moyen de la province de Québec a diminué de 35% si l\u2019on compare la période 1940-42 à la période 1926-28.Cette constatation est sensiblement la même ailleurs, tant au Canada qu\u2019aux États- Unis.Mais a Thetford, pour les périodes correspondantes, il existe une augmentation de 80 p.cent.Or, le fait que la tuberculose soit à Thetford un problème dominant, a fait naître des hypothèses sur le rôle que peut avoir la poussière d\u2019amiante dans la production d\u2019une telle situation.ETUDE DE LA MORTALITÉ PAR LA TUBERCULOSE Si l\u2019inhalation de la poussière d\u2019amiante peut réellement accentuer ou accélérer l\u2019évolution de la tuberculose, l\u2019on peut vraisemblablement s\u2019attendre de trouver à Thetford un plus grand nombre de tuberculeux chez les hommes de 25 ans et plus, puisque la majeure partie de ces individus qui ne font pas partie de l\u2019armée, travaillent dans l\u2019industrie de l\u2019amiante.Le rôle des conditions sociales et économiques est important dans l\u2019étude de la tuberculose.C\u2019est pourquoi, avant de comparer les taux de la mortalité par la tuberculose dans la ville de Thetford- les-Mines avec ceux d\u2019autres centres, 1l est nécessaire d\u2019en étudier les conditions sociales et économiques, les conditions hygiéniques, les organismes d\u2019hygiène publique et les caractères raciaux de la population.Dublin fait remarquer que lorsque les facteurs sociaux et économiques sont évidents, les taux de la mortalité par tuberculose chez les maris comme chez les épouses sont identiques ; et quand ce sont les facteurs industriels qui prédominent, les taux standardisés de la mortalité sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes.Le Dr Paul Parrot, démographe de la province de Québec, a eu l\u2019amabilité de nous fournir les statistiques de mortalité par tuberculose, suivant l\u2019âge et le sexe, de 1939 à 1943, pour les cités de Thetford-les- Mines, Rimouski, Chicoutimi, Cap-de-la-Madeleine, Saint-Hyacinthe, Saint-Jean, Valleyfield, la province de Québec et le Canada.Des sept villes qui ont été choisies à cause de nombreuses ressemblances, c\u2019est SR TABLEAU 3 Renseignements sur les villes choisies Officier Officier Rapport Population Industries médical Unité d\u2019hyg.Médecins médecins d'hyg.sanitaire publiq.privés et pop.Thetford-les-Mines.12,000 Extraction d'amiante.1 1 5 12 1/1,000 Rimouski et région.10,000 Bois de construction.1 1 4 10 1/1,000 Cap-de-la-Madeleine.13,000 Caoutchouc, acier, soie.1 1++ 6 2 1/6,500 Trois-Rivieres.45,800 Papier, toile, caoutchouc, fer.1 1 9 40 1/1,150 Chicoutimi.25,000 Aluminium, pulpe, papier, 1 1444 10 19 1/4,500 fer, produits de la glaise.(dont 7 (spécialistes) Saint-Hyacinthe.18,500 Tissage.\u2026.0000000 1 1+4+++ 6 14 1/1,300 Valleyfield.20,600 Munitions, et industries de guerre, coton, soie.1 1 5 10 1/2,000 + Officier médical plein temps.++ 1 dentiste +++ 1 spécialiste en tuberculose + + + + 2 médecins plein tempa Lv61 21quaaoN TVOIdF]N TVAV] sgoT 1086 Lavar MÉDicaL Novembre 1947 Rimousk1 qui est le centre industriel le plus comparable, bien qu\u2019à Rimouski, l\u2019industrie principale soit le bois, et qu\u2019à Thetford, ce soit l\u2019amiante (voir tableau 3).TABLEAU 4 Taux moyens de mortalité, par sexe et pour tous les âges dans la province et dans les sept centres chorsis, 1940-42 Décès par tuberculose \u2014 Taux par 100,000 tous les âges Hommes Femmes PROVINCE DE QUEBEC.77.5 80.8 Cap-de-la-Madeleine.55.9 44.5 Saint-Hyacinthe.5 85.4 90.9 Saint-Jean.75.1 109.8 Valleyfield.101.7 85.3 Chicoutimi.o oui.141.8 149.1 Thetford-les-Mines.190.1 223.9 Rimouski.171.9 287.3 Le tableau 4 nous indique que trois des sept villes choisies pour établir [a comparaison ont un taux de mortalité par tuberculose sensiblement plus élevé que celui de toute la province de Québec.A Rimouski, durant la période 1940-42, le taux moyen chez les femmes est le plus élevé et, à Thetford, le taux, durant la période correspondante, est aussi plus élevé chez les femmes que chez les hommes.Ceux-ci occupent le troisième rang dans cette analyse.Une analyse supplémentaire par groupes d\u2019âge et par sexe a été faite à Rimouski et à Thetford et a fourni les résultats inscrits dans le tableau 5.A cause du petit nombre de personnes comprises dans chaque groupe d\u2019âge pour ces deux villes, 1l est difficile de donner une interprétation satisfaisante des faits.Tout de même, 1l est intéressant de remarquer qu\u2019à Thetford, Ie taux le plus élevé chez les hommes, est enregistré chez des individus âgés de 25 à 34 ans, tandis que, à Rimouski, le taux le plus élevé est observé chez ceux qui ont 35 ans et plus.A Thetford, les femmes âgées de 25 à 34 ans fournissent un taux plus élevé que celui des hommes : 519.8 pour 100,000, soit quatre fois le taux TABLEAU 5 Décès par tuberculose et taux de mortalité par 100,000 Province de Québec Rimouski Thetford-les-Mines Déces Taux Décès Taux Décès Taux LL LL La LR A RL a ae 3,888 77.5 17 171.9 36 190.1 Ce 1,167 45.2 5 93.3 13 121.3 Ce 803 102.1 2 114.4 10 342.9 35ansetplus.1,918 116.2 10 360.9 13 245.0 Ce 4,019 80.8 32 287.3 43 223.9 ee 1,614 62.7 13 211.9 18 162.5 ee 1,072 134.1 9 446.4 16 519.8 35ansetplus.1,333 83.1 10 334.7 9 178.1 LHOI 91GU9AON TVOIQHN TVAV] L801 1088 Lavar MÉDicAL Novembre 1947 observé dans toute la province de Québec pour tous les sujets du même âge.A Rimouski, le taux chez les femmes ayant 25 à 34 ans, est de 446.4, soit trois fois le taux officiel pour la province de Québec.La tuberculose est aussi très répandue à Rimouski, chez les femmes de 35 ans et plus, et le taux de la morbidité par tuberculose est chez celles-ci, quatre fois plus élevé que celui de toute la province de Québec.CONDITIONS HYGIÉNIQUES A THETFORD La surveillance hygiénique des moulins de trois compagnies minières a été faite.Des échantillons d\u2019air ont été prélevés à divers endroits des usines et les particules de poussière y ont été comptées.Les renseignements concernant l\u2019hygiène alimentaire, l\u2019hygiène personnelle et l\u2019hygiène de l\u2019habitation nous ont été transmis par des gens dignes de foi.Nous n\u2019avons pas pu faire nous-même cette enquête.Il existe dans l\u2019usine plusieurs causes qui peuvent favoriser la propagation de la tuberculose pulmonaire.Les ouvriers sont peu soucieux de leur hygiène personnelle et plusieurs ont même l\u2019habitude de cracher sur le plancher.En hiver, pour se protéger contre le froid, on se groupe dans de petites cabines de bois ayant six pieds par six pieds, garnies d\u2019un petit poêle, d\u2019un banc, d\u2019une couple de chaises et d\u2019un crachoir de fortune.Dans le moulin, les ouvriers boivent tous à la même tasse.Dans ces conditions, 1l semble évident qu\u2019un cas de tuberculose ouverte devient un réel danger de contamination.En étudiant les réclamations lors du décès des ouvriers ayant une police d\u2019assurance, nous avons constaté dans le taux de mortalité par tuberculose, une différence qui serait en rapport avec les conditions hygiéniques des différents moulins.A la mine A, de 1941 à 1944, huit morts ont été causées par la tuberculose, ce qui donne un taux de 2.8 par 1,000 employés-années.Dans la mine B, pour la période correspondante, il n\u2019y a eu que 2 morts, soit un taux de 14.La mine À avait des conditions hygiéniques moins satisfaisantes.Les habitations sont encombrées et, assez fréquemment, les enfants et les adultes partagent le même lit.Cet état de choses anormal favorise la contagion, non seulement à cause de la promiscuité, mais aussi parce Novembre 1947 Lava\u2026.MÉDICAL 1089 qu\u2019il nuit au sommeil et, indirectement, diminue la résistance individuelle à la maladie.Une mauvaise hygiène alimentaire, assez générale au sein de la population ouvrière, contribue aussi à diminuer la résistance à la tuberculose.Ces observations d\u2019économie sociale sont évidemment superficielles à cause de leur courte durée.Néanmoins, le facteur social joue dans l\u2019étude de la tuberculose un rôle important et 1l y aurait de nombreux avantages à pousser plus loin une enquête de ce genre.Discussion Il est évident que la mortalité par tuberculose est trop élevée a Thetford.Cependant, il est difficile, d\u2019aprés les faits que nous venons d\u2019énumérer, de conclure que le travail même soit un facteur causal dominant parce que la mortalité est aussi élevée chez les femmes ; parce qu\u2019elle est très fréquente chez les individus âgés de moins de 24 ans chez qui il n\u2019y a pas d\u2019histoire de maladie professionnelle et parce que la tuberculose constitue un problème aussi sérieux à Rimouski où 1l n\u2019existe pas d\u2019industrie d\u2019amiante ni aucune industrie minière.La dissémination de la tuberculose d\u2019après l\u2019âge et le sexe des individus morts de tuberculose, semble bien être celle qui se voit dans une population fortement contaminée et particulièrement sensible à l\u2019infection.En effet, une forte proportion des décès surviennent chez des sujets des deux sexes qui n\u2019ont pas encore 34 ans et la grande majorité des décès arrivent avant l\u2019âge de 35 ans.Il ne semble pas d\u2019après les faits relevés, que la poussière d\u2019amiante influence autant que la silice libre la mortalité par tuberculose et qu\u2019elle en soit un facteur causal.Des études sérieuses et approfondies de la mortalité chez les tailleurs de granit de l\u2019État du Vermont ont révélé une fréquence très élevée de la tuberculose pulmonaire, non pas à cause d\u2019une possibilité exceptionnelle de contamination plus massive; non pas à cause d\u2019un état physique Inférieur des employés, de logements malsains ou d\u2019autres conditions hygiéniques déficientes, mais bien à cause du métier même de ces ouvriers.La même conclusion s\u2019est imposée après toutes les enquêtes faites chez les ouvriers exposés à la silice libre. 1090 LAava\u2026.MÉDICAL Novembre 1947.Malheureusement, il nous a été impossible de calculer les « morts probables » basées sur les taux provinciaux, parce que les groupes d\u2019Âge obtenus pour Thetford et Rimouski ne correspondaient pas aux groupes d\u2019âge que nous fournit le recensement de la province.Pour rendre possible une étude plus approfondie du problème de la tuberculose dans ces deux villes de Thetford et Rimouski, 1l semblerait souhaitable de préparer, non seulement de semblables tableaux de probabilités, mais aussi de faire des enquêtes de dépistage dans ces villes et dans plusieurs autres villes de la province de Québec.CONCLUSIONS 1.D\u2019après les statistiques démographiques, surtout celles des décès, la tuberculose à Thetford-les-Mines, contrairement à ce qui se produit dans plusieurs autres villes et dans la province en général, a augmenté substantiellement.2.Rimouski, ville dont l\u2019industrie principale est le commerce du bois de construction et qui jouit de conditions sociales et économiques, d\u2019organisations médicales et d\u2019hygiène ressemblant à celles de Thetford, montre aussi un taux élevé de mortalité par tuberculose.3.L\u2019analyse de la mortalité par tuberculose par groupes d\u2019âge et par sexe, à Thetford, dans les autres villes et dans la province, démontre que la fréquence de la tuberculose est à peu près la même chez les hommes et les femmes.Toutes les fois que la poussière de silice devient un facteur de mortalité, le taux de mortalité change notablement.4, Nous admettons que plusieurs données nous manquent pour nous permettre de conclure de façon définitive ; néanmoins, dans cette étude, rien ne démontre que « l\u2019industrie de l\u2019amiante » soit le facteur causal qui pourrait expliquer le taux élevé de mortalité par tuberculose qui existe à Thetford.5.D\u2019autres études démographiques devraient être faites afin de pouvoir établir l\u2019incidence probable de la tuberculose suivant l\u2019âge et le sexe à Thetford-les-Mines, à Rimouski et ailleurs dans la province.6.Des campagnes de dépistage devraient être organisées à Thetford et dans d\u2019autres villes industrielles. Novembre 1947 LavaL.MÉDICAL 1091 7.Un programme éducationnel sur la prévention de la tuberculose et une amélioration des conditions hygiéniques du travail dans les usines s\u2019imposent.BIBLIOGRAPHIE .DesmeuULES, R., Rousseau, L., Giroux, M., et RicHarp, P., Amiantose et tuberculose pulmonaire, Laval Médical, 8 : 217, (mars) 1943.DESMEULES, R., et Giroux, M., Amiantose et tuberculose pulmonaire, Laval médical, 8 : 227, (mars) 1943.Lanza, A.-J., McConnerr, William J., et Fenner, J.William, Effects of the inhalation of asbestos dust on the lungs of asbestos workers, Tiré à part n°1665 ; Public Health Reports, 59 : (janvier) 1935.DonNELLY, J., Pulmonary asbestosis : incidence and prognosis, Journal of Industrial Hygiene and Toxicology, 18 : (avril) 1936.McPuEeEeTERS, S.B., Survey of a group of employees exposed to asbestos dust, Journal of Industrial Hygiene and Toxicology, 18 : (avril) 1936.Lanza, A.-J., et PEDLEY, Frank G., Notes inédites.Tuberculosis in Industry, Saranac Laboratory Symposium, 1941, publié par The National Tuberculosis Association, p.199.PeEpLEY, Frank G., Asbestosis.Canadian Journal of Public Health, 576, (novembre) 1930.Tuberculosis in Industry, Saranac Laboratory Symposium, 1941, publié par The National Tuberculosis Association, p.50.HorrMAN, Frederick L., The Problem of dust phtisis in the granite stone industry, Bulletin of the U.S.Bureau of Labor Statistics, n° 293, (mai) 1922.George M.WHEATLEY, M.D., Assistant Medical Director, Metropolitan Life Insurance Company. IMMUNOLOGIE CONSIDÉRATIONS SUR LA VACCINATION ANTIVARIOLIQUE par A.-R.FOLEY, M.D., D.P.H.Epidémiologiste au ministère de la Santé (Québec) Le ministère de la Santé distribue du vaccin antivariolique aux quatre coins de la province.Nous avons été maintes fois frappés par la variabilité des résultats obtenus par des -médecins employant le même lot de vaccin, parfois dans la même municipalité, d\u2019autres fois dans des comtés éloignés.Or, l\u2019épreuve d\u2019efficacité, tant locale que fédérale, établit systématiquement que nos vaccins sont puissants.II y a donc, quelque part, une faute de technique à corriger.PUISSANCE DU VIRUS VACCINAL La profession médicale est assurée d\u2019obtenir dans notre province un virus de qualité supérieure.Chaque lot de virus est essayé tant au point de vue puissance que stérilité et tout produit qui n\u2019est pas du plus haut standard est impitoyablement rejeté. Novembre 1947 LavarL MéÉDpicaL 1093 CONSERVATION DU VACCIN De tous les produits biologiques employés couramment, le vaccin antivariolique est l\u2019un des plus sensibles à la chaleur et aux variations de température.Chez le producteur-manufacturier, au ministère de la Santé et dans les Unités sanitaires le produit doit être placé dans le congélateur du réfrigérateur électrique à une température constante en bas du point de congélation.Les établissements vaccinogènes nous livrent le vaccin très rapidement et, de notre côté, nous prenons des mesures pour que l\u2019expédition aux Unités sanitaires ne souffre pas de retard.Nous nous servons en plus, dans l\u2019empaquetage, de produits isolants pour que le vaccin ne soit pas altéré par la chaleur.Le médecin doit user des mêmes précautions : le vaccin ne doit pas traîner sur la table ; sa place n\u2019est pas non plus entre deux fenêtres, ni dans la cave, et le réfrigérateur à glace ne doit être considéré que comme un pis aller : le médecin doit garder son vaccin dans le congélateur de son réfrigérateur électrique, sinon 1l devra s\u2019attendre à ce que le produit perde rapidement de son efficacité.TECHNIQUE DE LA VACCINATION La méthode qui donne les meilleurs résultats et que nous recommandons est la vaccination par multipression : elle consiste en quelques dépressions de la peau avec le côté d\u2019une pointe d\u2019aiguille à travers une goutte de vaccin.Il faut d\u2019abord procéder à la désinfection du champ opératoire : nous suggérons l\u2019acétone, un désinfectant très volatile qui ne laisse sur la peau aucun résidu qui puisse détruire le virus vaccinal.On peut aussi laver à l\u2019eau chaude savonneuse, puis bien rincer afin d\u2019enlever toute trace de savon.Dans les deux cas, il faut que la peau soit parfaitement sèche avant de procéder à la vaccination.On fait alors couler la lymphe contenue dans le tube capillaire sur la peau à l\u2019endroit choisi pour la vaccination. 1094 Lavar MÉDICAL Novembre 1947 On prend une aiguille stérile que l\u2019on tient parallèlement à Ia peau ; on déprime la peau par pression avec la tige de l\u2019aiguille de façon que la pointe passe à travers la goutte de lymphe.Bien que la pression s\u2019exerce par application dans l\u2019axe de la tige de l\u2019aiguille, la pointe fait une petite indentation dans la peau, pratiquement invisible, mais néanmoins suffisante pour introduire le virus dans les couches superficielles des téguments.On fait rapidement de 5 à 10 pressions semblables, en sortant l\u2019aiguille de la goutte chaque fois, dans une superficie d\u2019environ un millimètre de diamètre.Dans une opération bien réussie, la peau n\u2019est pas brisée et on peut à peine voir le lieu de l\u2019inoculation ; il n\u2019y a ni lacération, ni saignement ; seul l\u2019épiderme a été touché.On laisse sécher une minute ; on essuie le surplus de lymphe et on ne met pas de pansement.APPRÉCIATION DES RÉSULTATS Le sujet doit être revu 72 heures après l\u2019opération pour observer les réactions d\u2019immunité \u2014 surtout chez les personnes revaccinées ou en milieu endémique \u2014 et 8 Jours après la vaccination, pour que le médecin puisse certifier de la réussite de la vaccination.MAINTIEN DE L\u2019IMMUNITÉ L\u2019immunité individuelle est capable de protéger contre l'infection pour une période de cing ans, et il est bien compréhensible qu\u2019une seule vaccination ne protégera pas pour la vie.L\u2019immunité globale de la population ne peut s\u2019obtenir que par la vaccination totale et la revaccination systématique.Dans notre province tous les enfants sont vaccinés, mais la revaccination est très déficiente : nous sommes donc susceptibles de voir la variole réapparaître chez nous un jour, si l\u2019on songe que, la période d\u2019incubation silencieuse étant de 12 à 14 Jours, une personne peut s\u2019Infecter dans l\u2019Ouest américain, venir passer une semaine au milieu de nous au moment où elle est très contagieuse et retourner dans son pays avant que n\u2019apparaissent chez elle les signes cliniques de la maladie. Novembre 1947 Lavar MeEbicaL 1095 Le pouvoir de diffusion du virus étant formidable, nous pouvons avoir une épidémie très sérieuse en quelques jours.II est donc bon que la profession médicale garde toujours à l\u2019esprit la possibilité d\u2019infection par la variole et il faut que les services de santé surveillent très attentivement la vaccination scolaire.On devrait favoriser par tous les moyens la revaccination. LA VIE SCIENTIFIQUE UN NOUVEAU MICROSCOPE CORPUSCULAIRE par René SUDRE Le microscope ordinaire ne peut pas dépasser un grossissement à 3,000 diamètres, en lumière violette et avec un objectif immergé dans l\u2019huile de cèdre.Au delà, les images de deux points très rapprochés ne sont plus distinctes car elles sont constituées par deux taches lumineuses qui se recouvrent.Un moyen d\u2019augmenter le pouvoir séparateur est d\u2019employer de la lumière ultra-violette à laquelle l\u2019œil n\u2019est plus sensible mais qui imprime parfaitement l\u2019image sur une plaque photographique.Le seul inconvénient est que l\u2019ultra-violet est d\u2019autant plus funeste aux cellules vivantes qu\u2019il est de plus petite longueur d\u2019onde.Avec cette limitation imposée par la nature, on devait ainsi perdre tout espoir d\u2019approfondir l\u2019étude des cellules et, notamment, de « voir » ces ultra- microbes dont la dimension est au-dessous d\u2019un millième de millimètre.Mais 1l ne faut jamais désespérer de la science.Les ondes lumu- neuses étant trop grossières pour dessiner la structure d\u2019objets aussi petits, on a eu recours à ces projectiles infiniment ténus, les électrons qui, d\u2019abord, étudiés comme « rayons cathodiques », ont permis le prodigieux développement de la radio et de la télévision.La grande vertu des Novembre 1947 Lava.MÉDICAL 1097 électrons, c\u2019est qu\u2019étant chargés, 1ls sont très facilement guidables par les champs électriques et magnétiques.On peut en faire des faisceaux parallèles aussi fins qu\u2019on veut et les rendre convergents ou divergents tout comme des rayons lumineux.C\u2019est en Allemagne qu\u2019on a entrepris, à cet égard, les premières expériences, dès 1926.Une dizaine d\u2019années plus tard, les physiciens apprenaient avec étonnement que Knoll et Ruska venaient de construire un microscope « électronique » où les lentilles étaient remplacées par des bobines parcourues par de forts courants.Le grossissement obtenu était 12,000, soit le quadruple de ce que donnait le meilleur microscope optique.Alors, un peu partout, on se mit à construire ces nouveaux appareils, en utilisant aussi des lentilles « électrostatiques » où le champ, au lieu d\u2019être fourni par des bobines, était fourni par des condensateurs.Ce qu\u2019il faut souligner d\u2019abord, c\u2019est l\u2019origine théorique française de ce nouveau progrès scientifique.On n\u2019aurait peut-être Jamais songé à demander à des corpuscules de se conduire comme des ondes lumineuses si, dès 1923, M.Louis de Broglie n\u2019avait suggéré l\u2019hypothèse hardie de la double nature corpusculaire et ondulatoire des électrons.L\u2019idée fut vérifiée expérimentalement aux États-Unis quatre ans plus tard et ses développements forment, comme on sait, un corps de doctrine qui est, avec la théorie de la relativité, l\u2019événement le plus important de Ia physique du xx\u201c siècle.C\u2019est parce qu un électron se comporte comme une onde qu\u2019on a pu lur appliquer les formules très simples de la réflexion et de la réfraction connues de tous les élèves des lycées.La relation de Louis de Broglie exprime que la longueur d\u2019onde est en raison inverse de la quantité de mouvement du corpuscule.Pour augmenter le pouvoir séparateur du microscope, 1l faut donc employer des électrons de grande vitesse qui sont produits par des « canons » puissants et rendent l\u2019appareil encombrant et coûteux.Si l\u2019on ajoute que les électrons doivent se mouvoir dans le vide le plus poussé et que l\u2019ajustement des « lentilles » est très délicat, on comprendra que les microscopes électroniques ne se trouvent pas encore dans tous les laboratoires.II n\u2019y en a guère que trois ou quatre actuellement en France, dont un, celui que possède l\u2019Institut Pasteur, a été récupéré en Allemagne.Celui qu\u2019a construit le professeur Dupouy, à Toulouse, et qui est installé (10) 1098 Lavar MÉDICAL Novembre 1947 aujourd\u2019hui à l\u2019Université de Strasbourg, est en avance sur tous les appareils étrangers.Les études sont, d\u2019ailleurs, tellement au point que l\u2019industrie française est en mesure de fabriquer des microscopes électroniques.Un type électrostatique a été livré dernièrement à l\u2019Institut Pasteur.La vitesse des électrons dépend de la tension électrique qui leur est appliquée.Avec 50,000 volts, ils sont équivalents à des ondes dont Ia longueur est cent mille fois plus petite que celle de la lumière visible, par conséquent dont le pouvoir séparateur est mille fois plus grand.Pratiquement, cela correspond à un grossissement de 40,000.On peut même aller jusqu\u2019à 60,000 diamètres et davantage, soit vingt fois plus \u2018que le microscope optique.C\u2019est un progrès considérable dans l\u2019étude de l\u2019infiniment petit.Cet accroissement de puissance est, d\u2019ailleurs, compensé en partie par des imperfections qui sont propres aux systèmes électroniques.Les électrons ne traversent pas les préparations trop épaisses.Entre l\u2019objet et la plaque sensible ou l\u2019écran fluorescent, on ne peut intercaler que des pellicules d\u2019alumine ou de collodion d\u2019un cent-millième de millimètre au plus.En outre, la pose doit être d\u2019une petite fraction de seconde sous peine de détruire cellules ou microbes.Les belles photographies d\u2019ultra-virus obtenues dans le Service du professeur Lépine, à l\u2019Institut Pasteur, prouvent combien ces instruments vont rendre de services a la biologie.Au moment où l\u2019on croyait leur puissace limitée à l\u2019amplification, pourtant énorme de 100,000, voilà qu\u2019un nouveau progrès vient d\u2019être fait au Laboratoire de physique expérimentale du Collège de France, annexé à la chaire de M.Maurice de Broglie.Le sous-directeur de ce Laboratoire, M.Claude Magnan et ses collaborateurs Chanson et Ertaud, ont eu l\u2019idée d\u2019employer des protons au lieu d\u2019électrons, c\u2019est-à- dire des corpuscules électrisés dont la masse est 1,840 fois plus grande.La longueur d\u2019onde correspondante et le pouvoir séparateur sont donc bien plus petits.Pratiquement, le grossissement est d\u2019un million.Mais les protons ou noyaux d\u2019hydrogéne ne peuvent guère être obtenus en faisceaux homogènes comme les électrons.En partant du vieux tube de Crookes, les auteurs sont parvenus à produire des faisceaux de protons animés de la même vitesse et ayant une intensité suffisante. Novembre 1947 LavaL.MÉDicaL 1099 Pour le microscope protonique qu\u2019ils sont en train de construire, ils ont, d\u2019ailleurs, prévu une tension très élevée, 300,000 volts.Par suite, les condensateurs qui servent de lentilles ont des foyers très longs et des dimensions très grandes.L\u2019appareil aura quatre mètres de haut ! Aux premiers essais, on espère avoir un grossissement de 600,000 qui sera porté au million par des perfectionnements de détail.Lorsqu\u2019il sera construit, ce microscope sera évidemment unique au monde.Mais que faut-il en attendre au point de vue de la connaissance intime de la matière, surtout du secret de la vie ?Dans une conférence qu\u2019il vient de faire à la Faculté de médecine, sur ce sujet, M.Claude Magnan a expliqué que notre curiosité serait encore Impitoyablement limitée par les lois de la nature.On ne pourra pas voir les atomes.On ne pourra même pas voir les molécules.Ces corpuscules électrisés qui doivent servir à dessiner les images ne sont pas inoffensifs.S\u2019ils ont, à un certain point de vue, les propriétés d\u2019une onde lumineuse, ce sont avant tout des projectiles qui heurteront les atomes et démoliront les molécules de sorte que les images obtenues ne révéleront pas plus l\u2019architecture normale que les photos d\u2019une ville après un bombardement.Tout ce qu\u2019on peut espérer « voir », ce sont les groupes moléculaires qui constituent certains corps organiques et aussi ces étranges virus cristallins qui sont déjà doués de certaines propriétés vitales Dans ce domaine encore mystérieux, la biologie fera certainement de grandes découvertes. UN MAITRE DE LA MÉDECINE PSYCHOLOGIQUE : PIERRE JANET par René SUDRE En apprenant la mort de Pierre Janet, certains feront le vœu que ce grand médecin psychologue nous ait laissé, dans ses papiers le secret de sa merveilleuse jeunesse.Quel pacte avait-il donc fait ou quel régime suivait-il pour être encore, à 82 ans, aussi valide, aussi alerte de corps et prompt d\u2019esprit, et engagé dans de nouveau travaux qui l\u2019auraient facilement conduit jusqu\u2019à son siècle?Il y a très peu de temps, Je recevais de lui, pour un livre que Je lui avais envoyé, et où son nom était souvent prononcé, un remerciement tracé de sa fine et petite écriture sans la moindre altération qui trahit son grand âge.On dirait qu\u2019à force de voir des malades de l\u2019esprit, il avait surpris le mécanisme de la pensée, « maîtresse du corps qu\u2019elle anime ), et qu\u2019il avait su éviter jusqu\u2019au dernier moment cette « faiblesse psychologique », cause de tant de désordres de la pauvre machine humaine.Quoiqu\u2019il en soit, son œuvre considérable restera un des plus beaux monuments de l\u2019analyse scientifr- que appliquée à l\u2019étude des « conduites ») anormales de l\u2019homme.Et malgré le renouvellement des théories et des points de vue, une grande partie de cette œuvre demeurera parce qu\u2019elle est fondée sur une expérience clinique d\u2019une minutie et d\u2019une ampleur étonnantes. Novembre 1947 Lavar MÉDICAL 1101 Pierre Janet était né à Paris, le 30 mai 1859.Fils d\u2019un juriste, neveu d\u2019un professeur de philosophie qui fut le dernier et brillant représentant de l\u2019école éclectique de Victor Cousin, 1l se sentit de bonne heure la vocation philosophique et, au sortir de l\u2019École normale supérieure, 1l enseigna dans les lycées.Mais, sur le conseil de l\u2019oncle Paul, 1l fit sa médecine, et cela l\u2019aida énormément à appliquer à la psychologie le grand principe que Théodule Ribot venait de poser en rupture avec l\u2019enseignement officiel : chercher dans l\u2019homme malade le secret du fonctionnement de l\u2019homme sain.Au Havre où 1l avait été nommé, Janet fit la connaissance du Dr Gilbert qui étudiait particulièrement les hystériques et les somnambules.Ils travaillèrent en commun et ce travail fut fécond puisqu\u2019il aboutit presque en même temps pour Janet à deux thèses de doctorat : en philosophie avec l\u2019Automatisme psychologique (1889), en médecine, avec l\u2019État mental des bystériques (1892).Ces deux œuvres avaient, bien entendu, de nombreux points communs.On peut même dire qu\u2019elles n\u2019en faisaient qu\u2019une seule, puisque c\u2019étaient les mêmes sujets humains qui en avaient fourni la matière.D\u2019une part, Janet apportait à la psychologie la notion expérimentale d\u2019une vie subconsciente de l\u2019esprit \u2014 qu\u2019il eut le tort sans doute de ne voir que sous son aspect inférieur \u2014, d\u2019autre part, 1l apportait à la médecine la notion que les maladies mentales étaient des maladies sans lésion, des troubles de l\u2019action, provenant de Ia désagrégation de la personnalité psychologique, avec division ou rétrécissement du champ de la conscience.Ces vues nouvelles arrivaient dans une atmosphère favorable.La période du magnétisme animal était, sans doute, depuis longtemps révolue, mais la période de l\u2019hypnotisme qui lui avait succédé n\u2019était pas close, et l\u2019étude de la suggestion hypnotique intéressait toujours à un haut degré les médecins.Ce fut le mérite de Charles Richet de les avoir invités à approfondir des états psychologiques si étranges, parmi lesquels se trouvalent ceux qu\u2019il appela plus tard « métapsychiques ».En attendant, 1l fut à l\u2019origine des controverses fécondes qui eurent lieu entre l\u2019École de la Salpêtrière et l\u2019École de Nancy, entre Charcot et Bernheim.Pierre Janet se plaça très habilement entre les deux doctrines II fut d\u2019accord avec Bernheim pour établir que l\u2019hypnotisme de Charcot, avec ses trois phases successives et Immuables, n\u2019était que le résultat 1102 Lavar MÉDiIcaL Novembre 1947 d\u2019une culture, d\u2019un véritable dressage.Mais Il refusa d\u2019admettre que la suggestion est « l\u2019acte par lequel une idée est introduite dans le cerveau et acceptée par lui », comme le voulait Bernheim.Selon lui, la suggestion doit être entendue dans un sens plus étroit et pathologique.La disposition à la suggestion et aux actes subconscients, écrivait-Il dans sa thèse, est le signe d\u2019une maladie mentale ; c\u2019est surtout le signe de l\u2019hystérie.On sait que, depuis près de cinquante ans, sous l\u2019influence de Babinski, les psychiâtres ont tellement « démembré » l\u2019hystérie qu\u2019ils l\u2019ont réduite à la simulation et à la mythomanie.En face de cette doctrine extrémiste, Janet a maintenu énergiquement sa position de clinicien et d\u2019expérimentateur.Il a toujours proclamé que l\u2019hystérie était une maladie de la personnalité.Peu accessible aux entrainements de la mode, 1l a refusé également de souscrire aux exagérations de la psychanalyse.S\u2019il a reconnu une sorte de « grandeur » à la doctrine de Freud, 1l l\u2019a finement critiquée et même raillée, en remarquant que tout ce qu\u2019elle avait de durable, à savoir l\u2019analyse, était d\u2019origine française, et le reste, autrement dit la « pansexualité », était le produit de l\u2019imagination de Freud.Sous cette forme, il a prévu son rapide déclin scientifique.La carrière de Janet fut extrémement brillante.À peine avait-il quitté sa chaire de philosophie dans les lycées de Paris qu\u2019il fut nommé médecin des maladies nerveuses à la Salpêtrière, sous l\u2019égide même de Charcot (1893).Six ans plus tard, il était, en plus, chargé du cours de psychologie à la Sorbonne.Et, en 1902, il recueillait la chaire de Ribot au Collège de France.L\u2019Académie des Sciences morales lui offrit un fauteuil, en 1913.Ainsi, pendant près de quarante ans, sa vie Intellectuelle se déroula en partie double : à la Salpêtrière où 1l composa ses grandes études : Névrose et idées fixes, Les Obsessions et la Psychastêmie, Les Médications psychologiques, De l\u2019angoisse à l\u2019extase ; d\u2019autre part, au Collège de France, où 1l faisait à peu près chaque année un cours nouveau.Ces exposés synthétiques d\u2019un problème : la pensée intérieure, l\u2019évolution de la mémoire, la notion du temps, la personnalité, etc., nous ont été heureusement conservés.Ils sont remarquables non seulement par la clarté et l\u2019originalité, mais par l\u2019absence de pose, le ton familier et souvent malicieux ou sceptique d\u2019un philosophe qui est revenu de bien Novembre 1947 LavaL MEDicAL 1103 des choses.On peut [ui rendre cette justice que s\u2019il a abordé tous les problèmes de la psychologie, il n\u2019a jamais cherché à édifier un vaste système reposant sur un principe central.C\u2019est plutôt l\u2019abondance des principes partiels qu\u2019on pourrait lui reprocher.Cela vient peut-être de la multiplicité des points de vue qui étaient nécessaires pour analyser les faits psychologiques du dehors, comme des comportements ou comme des « conduites ».Une telle méthode qui veut donner l\u2019objectivité des faits physiques à des phénomènes essentiellement intérieurs est non seulement paradoxale mais, en certains cas, franchement artificielle, compliquée et insuffisante.En tout cas, on verra dans ses livres sur Les débuts de l\u2019intelligence et L\u2019Intelligence avant le langage, que Pierre Janet a poussé le paradoxe jusqu\u2019à ses dernières limites et cela nous vaut souvent des découvertes charmantes.Personne n\u2019a oublié son histoire de l\u2019enfant qui veut une tablette de chocolat et des bonbons acidulés et qui ne peut les obtenir à la fois d\u2019un distributeur automatique parce que «c\u2019est un appareil bête », mais qui les obtient de la marchande parce qu\u2019elle est «intelligente».La conduite intelligente est la conduite adaptée au besoin.La perte de ce grand esprit sera vivement ressentie en France et à l\u2019étranger où il compte d\u2019innombrables disciples.Mais son œuvre nous reste et nous sommes loin d\u2019en avoir épuisé toutes les richesses. ANALYSES LAGROT et J.SALASC.(Rapport de G.Ménégaux.) La place de la patellectomie dans le traitement des fractures de la rotule.Mémoires de l\u2019Académie de Chirurgie, 73 : 261, (avril) 1947.Deux chirurgiens d\u2019Alger proposent à l\u2019Académie de Chirurgie la patellectomie comme traitement systématique des fractures de la rotule.Cinq observations sont rapportées en même temps que la technique chirurgicale de l\u2019exérèse, Ies soins post-opératoires et les résultats obtenus.Ménégaux, discute la question et se demande si cette intervention chirurgicale est réellement le trartement de choix de toutes les fractures de la rotule.Dans les fractures ouvertes, on peut être obligé de faire une ablation de la rotule ; mais, dans les fractures fermées, le traitement de routine actuel est le cerclage ou la suture.Il est certain que les résultats éloignés ne sont pas toujours excellents ; c\u2019est ce qui a décidé des chirurgiens anglo-saxons à faire des patellectomies.La patellectomie aurait trois avantages : C\u2019est une intervention chirurgicale rapide et praticable dans tous les cas.La convalescence est courte et la guérison complète est obtenue en six à huit semaines.Elle n\u2019affecte ni les mouvements, ni la solidité, ni la stabilité du genou.Il est certes facile d\u2019enlever la rotule, mais 1l est plus difficile de Ia réparer.II faut suturer solidement le tendon du quadriceps au tendon rotulien ; dans certains cas, 1l faut combler la brèche avec du fascia lata et cela complique l\u2019intervention.Quant à la mobilisation rapide, elle dépend de la solidité de l\u2019appareil de l\u2019extension.Enfin, l\u2019ablation de la rotule ne donne pas, dans tous les cas, une récupération parfaite de l\u2019articulation, d\u2019après les travaux cliniques et expérimentaux de beaucoup d\u2019auteurs.II y aurait souvent une extension incomplète.Ménégaux ne croit pas devoir préconiser systématiquement la patel- lectomie comme traitement de choix de toutes les fractures fermées.II la réserve à certains cas particuliers : les fractures communitives, les insucces du cerclage, I\u2019 ostéite.Ménégaux croit qu\u2019il est possible de faire mieux encore, car, entre la suture osseuse et la patellectomie totale, il y a la patellectomie partielle qui a donné de très bons résultats à plusieurs chirurgiens. Novembre 1947 Lavar MÉDICAL 1105 A la suite de ce rapport de Ménégaux, plusieurs chirurgiens, tels que Sorel, Mathieu, Leriche et Mouchet, ont pris la parole pour confirmer l\u2019opinion du rapporteur.Note personnelle : Au Congrès de l\u2019Association canadienne d\u2019Orthopédie, tenu à Winnipeg en juin 1947, Coleman, de Toronto, a fait l\u2019historique de la patel- lectomie, en a montré les avantages et les inconvénients.Il a toujours eu d\u2019excellents résultats fonctionnels, mais il est certain que la physiothérapie précoce et de longue durée est nécessaire.Louis-Philippe Rov.M.M.GERTHER et D.B.YOHALEM.Atabrine in auricular fibrillation in man.(L\u2019effet de l\u2019atébrme dans la fibrillation auriculaire chez l\u2019homme.) Can.Med.Ass.Jour, 57 : 249, 1947, Lewis et ses collaborateurs ont montré que les bons effets de la quinidine, qui est cinq à dix fois plus efficace que la quinine dans la fibrillation auriculaire, dépendent de plusieurs facteurs.Ils sont dds, en particulier, à l\u2019allongement de la période réfractaire dans le muscle auriculaire par l\u2019action directe du médicament et la diminution de l\u2019influence inhibitrice du vague ; à la diminution de la vitesse de conduction dans le muscle auriculaire et a la dépression de la conduction auriculo- ventriculaire.Bien que l\u2019atébrine et [a quinidine alent une composition chimique différente, on s\u2019est rendu compte que leurs propriétés physiologiques sont identiques.En plus des effets médicamenteux qui ont été signalés plus haut, ces deux substances dilatent les coronaires, inhibent la sécrétion gastrique produite par la stimulation rythmique du vague, augmentent la période réfractaire, dimmuent l\u2019excitabilité de la plaque motrice terminale dans le muscle lisse et le muscle strié et, enfin, elles diminuent l\u2019excitabilité du cœur.La quinine et l\u2019atébrine sont les antagonistes du mécholyl et ont I\u2019ésérine pour antagoniste.Expérimentalement, chez l\u2019animal, l\u2019atébrine en injection intraveineuse fait disparaître la fibrillation auriculaire et la tachycardie paroxystique supra-ventriculaire en rétablissant le rythme sinusal régulier.Un auteur avait remarqué le même phénomène chez un malade traité pour la malaria par l\u2019atébrine.A dose thérapeutique, l\u2019atébrine n\u2019est pas toxique.Les auteurs l\u2019ont administrée dans huit cas de fibrillation auriculaire récente et ont réussi dans la moitié de ces cas.L\u2019arythmie complète est le résultat d\u2019une stimulation du pneumogastrique surajoutée à un facteur excitant (hyperthyroïdie, infection aiguë, insuffisance cardiaque, etc.) Le traitement est d\u2019autant plus efficace que ces causes n\u2019existent pas à un degré important.Dans les quatre cas où l\u2019arvthmie a persisté, la digitale et Ia qui- nidine n\u2019ont pas eu plus de succès.(12) 1106 LAvAL MÉDicAL Novembre 1947 La dose, en injection intramusculaire, est de 0.g.40 dans 10 c.c.de solution de novocaine a 1 pour cent.La concentration sanguine maxima est obtenue aprés une heure et diminue progressivement au cours des trois heures suivantes.La dose peut être répétée après douze heures.Le résultat est donc plus rapide qu\u2019avec la quinidine.Les auteurs n\u2019ont pas donné plus que deux injections.Guy DROUIN.D.OLMER, et J.-CI.GARRIGUES.L'épreuve d\u2019hyperarginémie provoquée.Bulletin de l\u2019Académie nationale de Médecine, 131 : 519, (juillet) 1947.L\u2019injection d\u2019arginine peut servir à l\u2019exploration fonctionnelle du foie en mesurant, au moyen des variations de l\u2019argininémie, l\u2019activité de l\u2019arginase hépatique sur l\u2019uréopoïèse.Olmer et ses collaborateurs préconisent, à cet effet, l\u2019épreuve d\u2019hyperarginémie provoquée.Pour faire cette épreuve, il faut garder le malade à jeun et lui demander de garder le lit, pendant toute la durée de l\u2019expérience.On dose l\u2019urée et l\u2019arginine du sang, puis on injecte, par voie intra-musculaire, 5 c.c.d\u2019une solution à 20 pour cent d\u2019un sel d\u2019arginine correspondant à Og.33 d\u2019urée.On dose, ensuite, l\u2019urée et l\u2019arginine du sang, une heure, trois heures, six heures et vingt heures, après l\u2019Injection d\u2019arginine.On obtient, chez le sujet normal, une augmentation de l\u2019argininémie, dès la première heure.L\u2019argininémie atteint son maximum au bout de trois heures et s\u2019élève de 0 g.030 à 0 g.070 au-dessus du taux initial.L\u2019argininémie diminue, ensuite, et redevient normale, au bout de vingt- quatre heures.L\u2019urée atteint son maximum, environ six heures après l\u2019Injection d\u2019argmnine, l\u2019azotémie augmentant d\u2019environ 0 g.050% 0- Chez les hépatiques, le taux de l\u2019arginine sanguine est toujours bas avant l\u2019épreuve.Il augmente, trois à six heures après l\u2019Injection, de 0 g.070 à O0 g.130%, et 1l est encore supérieur au taux initial, après vingt-quatre heures.L\u2019azotémie reste invariable.Henri MARrRcoux.C.J.WATSON, A.L.SCHULTZ et H.M.WILKOFF.Purpura following estrogen therapy.(Purpura consécutif au traitement par les cestrogénes.) The Journal of Laboratory and Clinical Medicine.32 : 606, (Juin) 1947.Les auteurs commentent l\u2019observation de cinq malades qui, pour des raisons différentes, ont été traités pour des troubles de la ménopause, par des substances œstrogéniques, en particulier le diétyl-stilbeestrol.Le dernier de ces malades, un homme, souffrait d\u2019un cancer de la prostate et était âgé de 79 ans. Novembre 1947 Lavar MÉDicaL 1107 Chez les quatre premières malades, le purpura ne fut pas mortel ; il s\u2019avéra un Incident passager de la médication ou persista après la suppression du médicament.Le malade traité pour cancer de la prostate est décédé d\u2019anémie après des hémorragies répétées, surtout gastro-intestinales, et du purpura de la peau.Ce malade aurait pris, pendant trois à quatre ans, de façon irrégulière, d\u2019abord trois milligrammes puis un demi-milligramme de stilbœstrol par jour.Les auteurs ont rapporté ces cas pour attirer l\u2019attention sur la possibilité d\u2019une relation de cause à effet entre le purpura, le stilbœstrol et les autres substances cestrogéniques.Pour eux, certains facteurs d\u2019hypersensibilité jouent un rôle dans le déclenchement de troubles de la crase sanguine chez certains malades.Emile GAUMOND.G.H.STOBIE.Hyperparathyroidism.(L\u2019hyperparathyroïdie.) Can.Med.Ass.Journal, 57 : 233, 1947.L\u2019hyperparathyroïdie est encore une maladie rare.On n\u2019en trouve que 322 cas dans la littérature médicale.A mesure que s\u2019améliorent les moyens de diagnostic, on rencontre plus fréquemment cette affection.Jusqu\u2019en 1942, on n\u2019avait observé que quatorze cas d\u2019hyperparathyroïdie à la clinique Mayo.Pendant les deux années suivantes, on en observa vingt-quatre cas.L\u2019hyperparathyroïdie peut être primitive ou secondaire.On la dit primitive lorsqu\u2019elle est causée par une tumeur d\u2019une ou de plusieurs des glandes parathyroïdes.On l\u2019appelle secondaire lorsqu\u2019elle fait suite à une Insuffisance rénale prolongée, au rachitisme ou à l\u2019ostéomalacie.Cette affection s\u2019observe habituellement entre trente et soixante ans.Elle est trois fois plus fréquente chez la femme que chez l\u2019homme.Albright divise les symptômes de l\u2019hyperparathyroïdie en trois groupes : 1° Les symptômes d\u2019hypercalcémie.Le taux du calcium sanguin s\u2019élève au delà de 12.5 mg.pour 100 c.c.; celui de la phosphorémie s\u2019abaisse jusqu\u2019à 1.5 mg.pour 100 c.c.On observe de l\u2019atonie museu- Jarre, de la faiblesse, de la fatigue générale, de l\u2019anorexie, de la constipation, de l\u2019amaigrissement, des nausées et des vomissements, de la poly- dypsie et de la polyurie.2° Les symptômes urinaires.La calciurie peut augmenter jusqu\u2019à huit fois le chiffre normal.A cause de la grande quantité de calcium éliminée par les voies urinaires, tôt ou tard, 1l se forme des calculs d\u2019oxalate de calcium.Sur vingt-quatre patients faisant de l\u2019hyperparathy- roïdie, Keating a trouvé, dix-neuf fois, des calculs urinaires.Graduellement, 1l se fait de la néphrocalcinose avec précipitation de calcium dans les tubes urinifères, ce qui provoque une destruction rénale progressive et une Insuffisance rénale grave.3° Les symptômes de déminéralisation du squelette.Les symptômes peuvent être légers, ne consistant qu\u2019en vagues douleurs.L\u2019affection 1108 Lavar MEbpicaL Novembre 1947 peut aller jusqu\u2019à l\u2019ostéite frbro-kystique généralisée avec ramollissement osseux, déformations osseuses et fractures spontanées.On devrait toujours penser à l\u2019hyperparathyroïdie dans les cas de Iithiase rénale, surtout quand elle est bilatérale et, en particulier, chez des individus jeunes ; lorsqu\u2019il existe une déminéralisation généralisée du squelette ; dans tous les cas de kystes ou de tumeurs des os et lorsqu\u2019un malade présente de la polyurie avec polydypsie.Le diagnostic sera ensuite confirmé par les épreuves de laboratoire.Le seul traitement de l\u2019hyperparathvroïdie est l\u2019ablation chirurgicale des parathyroides.La radiothérapie est de peu d utilité.Après l\u2019opération, 1l faut surveiller régulièrement le taux de la calcémie, parce que des manifestations de tétanie peuvent apparaître.Antonio MARTEL.MORGAN et WISHART, (Toronto.) Laryngo-trachéo-bronchite.Revue de 549 cas.C.M.A.J., (Janvier) 1947.Cette maladie, universellement nommée depuis dix ans laryngo- trachéo-bronchite, se rencontre rarement chez l\u2019adulte.Plusieurs raisons motivent cette coustatation ; le larynx de l\u2019enfant est particulièrement sensible au spasme réflexe.Sa structure est beaucoup moins rigide et, par conséquent, plus facilement affaissée.L\u2019ædème inflammatoire de la muqueuse diminue davantage le diamètre de la lumière du larynx et le passage d\u2019air à un plus grand degré.Le degré d\u2019immunité aux infections respiratoires est aussi plus marqué dans la première enfance.\u2019 La série ne comprend aucun cas de diphtérie laryngée.Elle représente 549 patients traités depuis 19 ans ; 65% de sexe masculin ; 69% étaient âgés de mois de 2 ans.Plus de 70% des cas sont apparus à partir de novembre jusqu\u2019à avril inclus.Les agents microbiens isolés ont été le streptocoque hémolytique, le staphylocoque doré et le pneumocoque.Des faits peuvent porter à croire qu\u2019un virus spécifique aurait agi dans plusieurs des cas énumérés.Au point de vue pathologique, les changements consistent en une simple inflammation de la muqueuse laryngée avec ou sans exudat muco- purulent, en dénudation de la muqueuse avec formation de fausse membrane dans 9%, des cas seulement.TABLEAU CLINIQUE Dans plus de 75% des cas, une infection des voies respiratoires supérieures marque le début, toux métallique, fièvre.Les symptômes persistent malgré la médication.Le tirage s\u2019accentue et s\u2019aggrave avec le siège de l\u2019obstruction.On ne peut pronostiquer le cours de la maladie ; plusieurs guérissent spontanément en quelques ; Jours, d\u2019autres progressent fatalement vers l\u2019hyperthermie et la toxémie. Novembre 1947 Lava\u2026.MÉDicaL 1109 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL La seule affection qui ressemble de près à la laryngo-trachéo- bronchite est la diphtérie laryngée.Il faut exclure l\u2019inhalation d\u2019un corps étranger par les moyens énumérés.TRAITEMENTS Prophylactique : Les antibiotiques contrôlent les infections secondaires et évitent les complications post-opératoires.Il faut les prescrire dans chaque cas de croup simple spasmodique.Thérapeutique : Importance de placer l\u2019enfant dans une atmosphère saturée d\u2019humidité.Administration de sulfadiazine à la dose de 14 à 4 grains par livre ou 100,000 unités de pénicilline par jour.Sédatifs : nembutal.Aucun dérivé opiacé qui assècherait les sécrétions.Aspiration des sécrétions par cathéter nasal.Le plasma humain n\u2019a pas influencé favorablement le traitement ; il faut utiliser l\u2019oxygène avec discrétion.S\u2019il n\u2019y a pas d\u2019amélioration dans l\u2019heure, l\u2019opération est indiquée.La trachéotomie est l\u2019opération de choix.Elle doit être exécutée sans délai et d\u2019après les règles classiques.L\u2019intubation reste palliative ; elle est impraticable dans l\u2019œdème sus-glottique et sans valeur dans les obstructions basses.Les soins post-opératoires sont des plus Importants pour éviter l\u2019asphyxie superficielle et l\u2019accumulation des sécrétions.Une surveillance constante est requise.Les aspirations bronchiques seront contrôlées par un personnel entraîné aidé d\u2019un bronchoscopiste.Les principales causes de mort ont été l\u2019obstruction, la toxémie, l\u2019infection post-opératoire, le pneumothorax et l\u2019emphysème du médiastin.Depuis 20 ans, le taux de mortalité a diminué graduellement.François LETARTE.Méningite lymphocytaire.Éditorial.Lancet, n° XIII, vol.I, (12 avril) 1947, page 487.La méningite lymphocytaire peut se rencontrer au cours d\u2019infections par les levures (la torulose) les trypanosomes, les spirochètes (syphilis, relapsing fever, et maladie de Weil), le bacille tuberculeux et les virus.Les virus que l\u2019on rencontre au cours de maladies telles que les oreillons, la mononucléose, l\u2019hépatite infectieuse, la pneumonie atypique, et la (13) 1110 Lavar MEDICAL Novembre 1947 psittacose, peuvent parfois engendrer une réaction méningée et la maladie, alors, se présente comme une méningite lymphocytaire.Les virus neurotropes, tels que celui de la poliomyélite antérieure et celui de l\u2019herpès zoster, produisent une lymphocytose dans le liquide céphalo- rachidien avec, très souvent, des signes méningés ; au cours de certaines épidémies de poliomyélite, on a vu des formes méningées franches sans atteinte clinique des cornes antérieures : on les a considérées comme des formes avortées de poliomyélite.En 1924, Wallgren a rapporté six cas de méningites lymphocytaires chez les enfants et 1l les a décrites comme une entité spéciale qu\u2019il a appelée méningite aiguë aseptique ; la fièvre était brusque et assez élevée, les symptômes méningés étaient complets, le liquide céphalo-rachidien contenait des lymphocytes en abondance.Les malades guérissaient sans complication.En 1933, au cours de l\u2019épidémie d\u2019encéphalite épidémique de Saint-Louis, Armstrong et Lillie ont mis en évidence un nouveau neurotrope qu\u2019ils pouvaient transmettre au singe et à la souris, virus complètement différent de celui qui avait causé l\u2019encéphalite ; les travaux subséquents ont démontré que ce virus provenait de malades atteints de méningite lymphocytaire semblable à celle qu'avait décrite Wallgren.On retrouvait, chez les animaux infectés, une congestion Intense des plexus choroides et on avait doñné le nom de chorioméningite à la maladie.Plus tard, on retrouva le même virus en Angleterre et certains malades, outre la méningite, présentaient des signes nets d'atteinte du cerveau, de la moelle épinière et des nerfs crâniens.Le Dr Jennings a décrit dernièrement 22 cas de malades présentant des signes nets de méningite ou d\u2019encéphalite.Le liquide céphalo-rachidien contenait des lymphocytes et les malades guérirent.Quelques-uns présentaient des symptômes des nerfs crâniens, en particulier du facial.Trois avaient des phénomènes médullaires, et un des signes cérébelleux.Le test de Paul Bunnell s\u2019est montré négatif dans tous les cas où il fut fait.Tidy prétend cependant que la fièvre glandulaire peut être la cause d\u2019 un grand nombre de méningites lymphocytaires.Des moculations faites à différents animaux ne donnèrent aucun résultat et n\u2019ont pas permis d\u2019isoler le virus, ni du sang, ni du liquide céphalo-rachidien.I semble donc que la méningite lymphocytaire peut être causée par différents virus les uns connus, les autres inconnus.II est donc néces- saire-qu\u2019une collaboration étroite soit établie entre le clinicien et le spécialiste en virus de façon à ce que le sang ou le liquide céphalo- rachidien soient adressés au laboratoire au moment propre pour qu\u2019on y pratique l\u2019inoculation, la neutralisation ou la fixation du complément.Si l\u2019on en juge par le syndrome clinique la maladie ne se localise pas seulement aux méninges, mais elle peut atteindre le cerveau, la moelle épinière et les nerfs crâniens.La maladie étant bénigne il va de soi que les examens anatomo-pathologiques soient rares.Le mode de transmission est encore incertain et il peut différer pour chacun des virus.Armstrong croit que la souris peut servir de réservoir à l\u2019infection, et son test de neutralisation du virus, pratiqué sur une grande échelle à Washington, a montré que, dans 45% des maisons infestées de souris, ces animaux réagissent au virus de la chorioméningite lymphocytaire.Ilémetl\u2019opmion que Novembre 1947 LavarL MEbpicaL 1111 le virus peut être transmis de la souris à l\u2019homme par les piqûres d\u2019insectes.Cette opinion n° a pas été prouvée.Le chat domestique mérite aussi qu\u2019on s\u2019arrête À lui ; il peut être un vecteur.La présence d\u2019anticorps du virus de la chorioméningite dans le sérum de nombreux individus normaux aux États- Unis permet de croire que l\u2019homme est au moins un des vecteurs de virus et une source d\u2019infection.Sylvio LEBLOND.P.MALLET-GUY.Pancréatites chroniques gauches.Recherches médicales en France pendant la guerre 1939-1945, p.109.Éditions médicales Flammarion, Paris.L\u2019auteur a vérifié opératoirement quarante- cinq cas de pancréatite chronique gauche.I! en distingue cinq formes topographiques, selon la localisation gauche, droite, médiane ou diffuse.Dans les pancréatites chroniques gauches, les voies biliaires sont, bien souvent, anatomiquement et fonctionnellement intactes.La lésion histologique principale est la sclérose qui est interstitielle, non systématisée et parsemée de formations épithéliales kystiques et scléro-kystiques.La pancréatite chronique est l\u2019aboutissant d\u2019un processus aigu, comme le démontrent des lésions de transition.II existe aussi des lésions nerveuses importantes.Le syndrome douloureux est typique.La douleur siège à gauche et s\u2019irradie dans les lombes, parfois à droite.T'antôt, le malade présente des crises aiguës ou subaiïguës, paroxystiques, à début brusque, d\u2019intensité variable, de durée inégale, se répétant à intervalles irréguliers, s \u2018accompagnant, parfois, d\u2019un retentissement péritonéal.Tous ces caractères en font les équivalents mineurs des pancréatites œdémateuses.Dans l\u2019intervalle des crises, on note parfois un syndrome douloureux chronique très proche du syndrome ulcéreux.Un signe objectif de grande valeur diagnostique est la présence d\u2019un point douloureux provoqué par la palpation de la région sous-costale gauche, dans le décubitus latéral droit.Au sujet du diagnostic, l\u2019auteur avance que le diagnostic de pan- \u2018 créatite gauche est facile ; qu\u2019il doit être fait essentiellement par les données cliniques, car le laboratoire est trompeur en cette matière.En effet, il suffit qu\u2019une partie de la glande fonctionne normalement pour que les preuves de laboratoire soient normales.La radiologie peut montrer des images de calcifications.Thérapeutique : Pour mettre un terme au processus sans cesse récidivant et, de ce fait, extensif, II n\u2019y a pas d\u2019autre moyen que la chirurgie.La pancréatec- tomie gauche, quand les lésions sont limitées à ce segment de la glande, entraîne la guérison.II est nécessaire, au moment de l\u2019intervention, de faire une exploration des voies biliaires pour déceler la présence, non (15) 1112 LavaLr MÉDICAL Novembre 1947 seulement de lésions organiques, mais aussi de troubles fonctionnels.Ces troubles fonctionnels sont mis en évidence par une exploration radiologique des voies biliaires avec contrôle manométrique.La splanchnicectomie gauche associée améliore de façon notable les résultats post-opératoires.Dans les cas où le processus est trop diffus pour permettre la pancréatectomie, la splanchnicectomie seule peut donner des résultats intéressants.Cette intervention nerveuse est justifiée par le fait que les poussées récidivantes de pancréatite sont provoquées par des perturbations vaso-motrices ayant leur point de départ au niveau des lésions nerveuses de la glande.Jean-Paul Ducar.D.OLMER et J.-CI.GARRIGUES.Essai d\u2019exploration en clinique de l\u2019arginase hépatique.Bulletin de l\u2019Académie nationale de Médecine, 131 : 517, (juillet) 1947.L\u2019arginase hépatique est une diastase dont le rôle a été bien démontré par Krebs et Henseleitt dans la formation de l\u2019urée par le fore.En clinique, elle n\u2019a fait l\u2019objet d\u2019aucune recherche.Abderhalden et Sbarsky ont démontré la présence d\u2019arginine dans le sang et précisé qu\u2019elle se trouve surtout dans les globules rouges.Les auteurs ont dosé l\u2019arginine dans le sang de quinze sujets et ont établi que, chez des individus normaux, le taux de l\u2019arginime sanguine varie entre 0 g.180 et 0 g.220%o- Les hépatiques fournissent une arginmémie très abaissée : 0 g.080 à 0 g.120% 0- En résumé, l\u2019argininémie est fortement abaissée chez les grands hépatiques et le dosage de l\u2019arginine sanguine semble être un bon moyen de connaître l\u2019activité de l\u2019arginase hépatique et d\u2019explorer ainsi une des fonctions du foie.Henri MArcoux. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Changements et promotions à la Faculté de Médecine A) PROFESSEURS TITULAIRES 1.Le docteur Roland Desmeules, professeur titulaire de Séméiologie depuis 1935, devient professeur titulaire de Clinique phtisiologique à l\u2019Hôpital Laval.2.Le docteur Richard Lessard, professeur titulaire de Thérapeutique depuis 1941, devient professeur titulaire de Pathologie médicale.3.Le docteur Sylvio Leblond, professeur titulaire d'Histoire de la Médecine depuis 1941, devient titulaire de Clinique médicale à l\u2019Hôpital des anciens combattants.4.Le docteur Louis Rousseau, professeur agrégé depuis 1935, est nommé professeur titulaire de Phtisiologre.5.Le docteur L.-N.Larochelle, professeur agrégé depuis 1939, est nommé titulaire de Thérapeutique., 6.Le docteur Gustave Auger, professeur agrégé depuis 1945, devient titulaire de Clinique propédeutique chirurgicale.7.Le docteur Antonio Martel, professeur agrégé depuis 1945, devient professeur titulaire de Clinique propédeutique médicale.B) PROFESSEURS AGRÉGÉS Ont été promus à l\u2019agrégation, les médecins de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus dont les noms suivent : 1.Le docteur Henri Laliberté, chef du Service de médecine.2.Le docteur P.-A.Poliquin, chef adjoint du Service de chirurgie. 1114 Lavar MÉDicaL Novembre 1947 3.Le docteur de la Broquerie Fortier, chef conjoint du Service de pédiatrie.4.Le docteur Léonide Reid, chef du Service de gynécologie.5.Le docteur Henri Lapointe, chef du Service d\u2019électro-radiologie.6.Le docteur Wilfrid Leblond, chef du Service des laboratoires de biologie, Dbactériologie et chimie.7.Le docteur Charles-Auguste Gauthier, chef du Service de neuropsychiatrie.8.Le docteur Paul Larochelle, chef du Service d\u2019oto-rhino-laryngologie et ophtalmologie.9.Le docteur Antoine Pouliot, chef du Service d\u2019orthopédie.10.Le docteur Maurice Beaudry, chef du Service de dermatologie et syphiligraphie.Notre doyen, décoré de la Croix de Chevalier de la Légion d\u2019Honneur Le 24 septembre dernier, au consulat de France, notre doyen, le docteur Charles Vézina, F.r.C.S.(c.), C.B.E., à reçu la croix de Chevalier de la Légion d\u2019 Honneur des mains du Consul général, M.P.-P.Lorion, qui ne manqua pas de souligner dans son discours les nombreux titres du récipiendaire à cette haute décoration du Gouvernement français.Le professeur Pasteur Valéry-Radot offrit les vœux de la Faculté de Médecine de Paris en présence du personnel du consulat, du représentant de l\u2019ambassadeur de France à Ottawa, des autorités de l\u2019université, des professeurs titulaires et agrégés de la Faculté, de sénateurs, de | juges, de parents et d\u2019amis.Membre du Collège américain des pathologistes Le docteur Louis Berger, Fr.r.c.P.(c.), titulaire de la chaire d\u2019Anatomie pathologique, membre de la Société royale du Canada, vient d\u2019être nommé membre associé (fellow) du Collège américain des pathologistes. Novembre 1947 Lavar MÉDicaAL 1115 Conférences du Pr Pasteur Valéry-Radot Le professeur Pasteur Valéry-Radot, petit-fils de Pasteur, membre de l\u2019Académie de Médecine et de l\u2019Académie française, est venu en septembre dernier présenter au personnel de la Faculté une série de leçons sur les néphroses et les néphrites selon la conception de l\u2019École française.La concordance de cette classification en syndromes cliniques de néphroses, néphrites albuminurique, œdémateuse et hypertensive a permis à ce brillant professeur d\u2019en faire un exposé didactique parfait.Pierre JoBIN.Un tribut significatif adressé à la profession médicale On lira, dans la livraison d\u2019octobre de La Revue Populaire, page 84, un texte Intéressant sur lequel nous désirons attirer l\u2019attention de nos lecteurs.Dans ce texte qui a pour titre : « Quelques faits que vous devriez connaître au sujet de votre médecin », on se propose de faire connaître au grand public et de lui faire apprécier ce qui constitue la formation du médecin, ses problèmes quotidiens et l\u2019importance du rôle qu\u2019il remplit dans le milieu où il exerce sa profession.Le dernier paragraphe donne une idée exacte du magnifique tribut que ce message présente à notre profession.« En vérité, 1l faut beaucoup de choses pour être un bon médecin.II faut de l\u2019endurance physique et de l\u2019enthousiasme.Il faut de la patience.II faut beaucoup de tact.Il faut comprendre les malades.Il faut un solide jugement.II faut avoir beaucoup de connaissances scientifiques et posséder une vaste culture générale.Il faut savoir se pencher avec sympathie sur le sort des malheureux.Il faut, par dessus tout, être toujours humain et constamment prêt à servir.«Ce n\u2019est pas une mince besogne, n\u2019est-ce pas?Et cependant, des milliers et des milliers de médecins canadiens possèdent toutes ces qualités .et davantage.Ce sont des hommes et des femmes remarquables.II ne faut pas que le Canada cesse d\u2019être fier d\u2019eux.» Ce texte est le premier d\u2019une série de messages remplis d\u2019intérêt et de signification que doit publier la maison Parke, Davis dans des livraisons ultérieures de La Revue Populaire. Lavar.MÉpicAL Novembre 1947 Médecins missionnaires On écrit de Rome : l\u2019Institut de Wurzbourg, pour la formation de médecins qui désirent se dévouer en Mission, a réussi à survivre à la guerre.Une politique hostile à l\u2019Église l\u2019a paralysé pour un temps seulement.Le 24 août, l\u2019Institut, bien connu en Mission et dans tout le monde catholique, célébrera, autant que les circonstances d\u2019après- guerre le permettront, son jubilé de 25 années d\u2019existence.Cet Institut médical a été fondé en 1922, par l\u2019ancien Préfet apostol:- que de l\u2019Assam (Indes), Mgr C.Becker, s.p.s., avec l\u2019appui des Œuvres pontificales, des Instituts missionnaires et d\u2019une Association de laïcs, dont la plupart étaient médecins.Le projet de former des médecins, hommes et femmes, comme aides de l\u2019Apostolat missionnaire, a vaincu tous les obstacles.Mer Becker, avant de mourir (31 mars 1937) avait déjà réussi à envoyer en Asie, en Afrique et en Amérique un nombre imposant de médecins.« Et aujourd\u2019hui, nous écrit son successeur le P.Bosselet, environ 1,000 médecins et étudiants de médecine, hommes et femmes, se sont inscrits à l\u2019Institut ; en outre, pendant les derniers mois, des centaines d\u2019autres ont fait leur demande d\u2019admission.» Et le directeur observe très judicieusement que si, sur le nombre, quelques-uns peuvent avoir été poussés par l\u2019intérêt professionnel, la grande majorité se sent attirée par l\u2019apostolat.Ce qui prouve que l\u2019enthousiasme pour les Missions et l\u2019esprit de sacrifice existe encore chez les laïcs, spécialement dans les milieux des médecins."]