Laval médical, 1 décembre 1947, Décembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.12 N° 10 DÉCEMBRE 1947 COMMUNICATIONS LA MYOCARDITE RHUMATISMALE ET SON ASPECT CARDIOGRAPHIQUE par Jean FORTIER Assistant dons le Service de médecine (Hôpital des Anciens combattants) De toutes les affections cardiaques que l\u2019on rencontre le plus souvent, trois sont particulièrement importantes et fréquentes : l\u2019hypertension artérielle, l\u2019insuffisance coronarienne et le rhumatisme cardiaque.Les deux premières atteignent surtout les sujets âgés et ont tendance à évoluer vers l\u2019aggravation plutôt que vers l\u2019amélioration.Le rhumatisme cardiaque survient généralement chez les sujets jeunes et, lorsqu\u2019il est diagnostiqué à temps et traité convenablement, il guérit souvent sans laisser de traces.Autrefois, on croyait que le rhumatisme cardiaque se localisait uniquement à l\u2019endocarde ou au péricarde.Plus récemment, cependant, grâce à des moyens de diagnostic plus poussés et plus précis, grâce, en particulier, à l\u2019électrocardiographie, on a dû changer d\u2019opinion et réaliser que, en fait, dans le rhumatisme articulaire aigu, l\u2019atteinte cardiaque la (4) 1118 LavarL MÉDICAL Décembre 1947 plus fréquente est celle du myocarde.On considère que, dans au moins 95% des cas de rhumatisme articulaire aigu, le muscle cardiaque est touché.Cette atteinte peut être très légère ou très grave, les symptômes allant de la simple tachycardie à la grande insuffisance cardiaque.Quelle qu\u2019elle soit, cependant, si le malade est suivi attentivement au triple point de vue clinique, radiologique et électrocardiographique, elle ne passera pas inaperçue.Dans ce travail, nous nous contenterons de parler de la myocardite aiguë ou sub-aiguë, laissant de côté la myocardite chronique, séquelle presque infaillible de la myocardite aiguë non traitée ou trop avancée.Au point de vue anatomo-pathologique, la myocardite rhumatismale se caractérise par une lésion inflammatoire typique décrite sous le nom de nodule d\u2019Aschoff.Ces nodules, le plus souvent microscopiques et parfois très difficiles à reconnaître, sont constitués par de petites cellules rondes mononuclées et quelques cellules géantes se groupant généralement autour des petites artères, immédiatement sous l\u2019endocarde.Leur siège de prédilection est la cloison interventriculaire, ce qui explique la grande fréquence des troubles de conduction au cours du rhumatisme articulaire aigu.Ces nodules disparaissent complètement au moment de la guérison, sauf lorsqu\u2019ils sont très étendus, alors que peut persister une cicatrice fibreuse.Cliniquement, la myocardite rhumatismale se manifeste sensiblement de la même façon que toutes les autres myocardites infectieuses.Les signes subjectifs accusés le plus souvent seront de l\u2019angoisse respiratoire, des palpitations et des douleurs précordiales.Ces dernières seront parfois assez fortes pour simuler celles de l\u2019angine de poitrine.Elles seraient alors dues à une Insuffisance coronarienne secondaire à un étranglement des artères par les nodules d\u2019Aschoff.Objectivement, les signes sont très discrets, à moins qu\u2019il n\u2019y ait en même temps une insuffisance cardiaque.On pourra avoir de la tachycardie ou, plus rarement, de la bradycardie, un pouls un peu plus faible, une pression artérielle abaissée, et, à l\u2019auscultation, soit des extrasystoles, soit un bruit de galop, soit encore un rythme embryocardique.Assez fréquemment, il y a une dilatation cardiaque ; mais, à moins qu\u2019elle ne soit très marquée, 1l faudra l\u2019aide de la radiographie pour la Décembre 1947 Lavar MÉDiCAL 1119 déceler.Quand on percoit des souffles systoliques ou diastoliques, ces souffles sont en rapport avec la dilatation ventriculaire.Lorsque l\u2019ensemble des signes subjectifs et objectifs que nous venons de mentionner se rencontre chez un rhumatisant, on peut penser à l\u2019existence d\u2019une atteinte du myocarde ; mais, en l\u2019absence d\u2019une insuffisance cardiaque associée, il faudra recourir à l\u2019électrocardiogramme pour en avoir la preuve.C\u2019est en effet, de tous les moyens de diagnostic, celui qui nous fournira le plus de renseignements à condition, cependant, que les tracés ne soient pas 1solés mais faits en série, car les modifications sont des modifications transitoires susceptibles d\u2019être présentes un Jour et de disparaître le lendemain.Les principales modifications que l\u2019on notera porteront soit sur le rythme, soit sur la conduction, soit sur le segment ST, l\u2019onde T ou le complexe QRS lui-même.1° Troubles du rythme.Tachycardie ou, plus rarement, bradycardie.La fibrillation auriculaire ne survient à peu près jamais.2° Troubles de la conduction.Le plus fréquemment, ce trouble se manifeste par un allongement de l\u2019espace PR.À un degré plus avancé, on peut voir survenir un bloc partiel ou même complet.3° Modifications du segment ST.Il peut être élevé surtout en & P 1'\u20ac et 2\u20ac dérivation.Cette modification est généralement de très courte durée.4° Modifications de l\u2019onde T.Elle peut diminuer d\u2019amplitude, devenir négative, diphasique ou inversée dans une ou plusieurs dérivations.5° Modifications du QRS.Il peut y avoir apparition d\u2019une onde Q en 3\u20ac dérivation.Il peut y avoir épaississement ou encoche du complexe.La constatation d\u2019une de ces anomalies survenant de façon transitoire chez un rhumatisant, même s\u2019il n\u2019existe aucun signe clinique, indique une atteinte cardiaque certaine, parfois minime.Les modifications varient continuellement durant le cours de la maladie.Lorsque la phase aiguë est passée, elles disparaissent généralement pour faire place à un tracé normal.Occasionnellement, cependant, elles pourront persister pour une période de temps considérable, ceci indiquant que le processus aigu inflammatoire est encore 1120 LavaL MEDICAL Décembre 1947 actif au niveau du cœur.Lorsque les changements persistent très longtemps, sans se modifier d\u2019une semaine à l\u2019autre, on doit les considérer comme permanents et conclure à l\u2019établissement d\u2019une cicatrice définitive.FORMES CLINIQUES Les formes cliniques sont surtout variables suivant l\u2019intensité de la myocardite et suivant le terrain rhumatismal où elle se développe.Comme nous le disions plus haut, tous les degrés peuvent exister, mais, généralement, elle n\u2019évolue pas vers la grande insuffisance.Suivant le terrain, on la rencontrera tantôt chez un individu présentant un syndrome articulaire net, tantôt chez un individu n\u2019ayant que quelques vagues douleurs articulaires, tantôt même chez un individu n\u2019ayant absolument aucune manifestation douloureuse articulaire ou musculaire.Chez ces malades le rhumatisme se localise primitivement et uniquement au cœur.Ces deux dernières catégories de malades toléreront généralement bien leur myocardite sans consulter leur médecin.Ce n\u2019est que 20 ou 30 ans plus tard que, à l\u2019occasion de l\u2019apparition de signes d\u2019insuffisance cardiaque, on sera appelé à les traiter.Le plus souvent, on fera, à tort, le diagnostic de sclérose du myocarde ou d\u2019insuffisance coronarienne sans penser à l\u2019existence de la myocardite rhumatismale chronique qui dure depuis 20 ou 30 ans.TRAITEMENT Le traitement de la myocardite rhumatismale est le même que celui du rhumatisme cardiaque en général, c\u2019est-à-dire le repos absolu au lit, une alimentation hypotoxique, des vitamines en quantité.Le salicylate de soude, médicament spécifique de la fièvre rhumatismale, mais dont l\u2019action sur le rhumatisme cardiaque est appréciée différemment selon les auteurs, devra être administré pendant longtemps et à dose suffisante pour donner des symptômes d\u2019intoxication.Si le traitement est facile a commencer, il est cependant beaucoup plus difficile de le discontinuer.Il faut, en effet, attendre que le processus inflammatoire soit complètement éteint ce qui, parfois, sera très difficile à apprécier.On se basera, Décembre 1947 LavarL MÉDicAL 1121 pour en décider, sur la clinique, la radiographie, l\u2019électrocardiographie et le temps de sédimentation globulaire.Si, malgré tout, on demeure dans le doute, 1! vaut mieux continuer le traitement.On préviendra ainsi, chez un grand nombre de rhumatisants, le développement d\u2019une myocardite chronique avec tout ce qu\u2019elle comporte de sombre pour l\u2019avenir.Au cours des derniers mois, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer, à l\u2019hôpital des Anciens Combattants, quatre cas de myocardite rhumatismale, dont nous aimerions à vous rapporter l\u2019observation.Ces cas se ressemblent sous certains aspects ; mais les électrocardiogrammes en sont complètement différents et représentent, à notre avis, les différentes modifications électrocardiographiques que l\u2019on peut rencontrer dans la myocardite rhumatismale aiguë.PREMIÈRE OBSERVATION C\u2019est un marin âgé de 23 ans, admis à l\u2019hôpital au mois de mars, pour polyarthrite rhumatismale.Dans ses antécédents, on ne relève aucune poussée antérieure de rhumatisme.La température est à 100°F., le pouls, un peu rapide, à 95 par minute.Il y a gonflement des deux genoux et du poignet gauche.Cliniquement, l\u2019appareil cardio-vasculaire semble intact et le reste de l\u2019examen est négatif.La sédimentation globulaire est de 40 mm.La radiographie montre un cœur de volume normal.Sur l\u2019électrocardiogramme, on constate un allongement net de l\u2019espace PR à 0.24 (fig.1).Nous portons alors le diagnostic de rhumatisme articulaire aigu avec myocardite secondaire et le malade est soumis au traitement salicylé.Trois jours après, la température redevient normale, et le pouls se ralentit.Dix Jours après, un électrocardiogramme de contrôle montre un PR à 0.20.Un nouvel électrocardiogramme, un mois après, donne un PR à 0.18 (fig.2).Trois mois après son arrivée, le malade quitte l\u2019hôpital et on considère qu\u2019il est guéri, tant au point de vue articulaire que cardiaque.Chez ce malade, le seul signe de l\u2019atteinte cardiaque avait été l\u2019allongement de l\u2019espace PR, Indice d\u2019un trouble de la conduction auriculo-ventriculaire. D {II Figure 1 Figure 2 te ME HE TRB RBE CARR.ENS MES Rr RARE WE Ansa: ia est: thesia op dete fri Tome amie ut , CHW UL EE TT - BRANES CHBY SB aati TT TRARSATED VMN EWK un beard aor =5 Ep oERr Sag) x .= « prs BF Ln NBN THAT.Ruscuees Pr WON.vw, BEER mR SN c3enise - ta M NREL RA: 6 STZ WE EFA EA i ous ISEIRT VR MALO IIS sonanne ; if its pro ia id bo Ï Laits F i 06 CONS ASIE\" MREATER SENS IB 18 LY 4258 SAE XV £1 0608 RER musee um WE ERE WLR = cesrissenctomanr eee esS ES EAE RRNA RAW bide id rd od Tar senvantmesssess ANT HEEL SHH RCT AREER IT WW M2 : HABE SAR DW SRA ENRRN ES.prt dd MIRSCRE EE BRN BRE nan NERO NEARER RL CE ASR a hey EAC AREY mu nue = AGE ERASERS RANI ENUDSANNENUELEREESES CREE Hs mn w TR B RW - WI 2 Li = sex ARETE REE EEN ess SAULNERENANEESRANERHAEQUSS 2.SUPA WNW KL QE RM RE DERSUSNASAUEAEN NES AN En ERAT EEE, Exp EX es ARTCC XO WMS En ERNE Eialt ran sran a\" sicroianea EH H ii i L ST a5inegses seu LIRR B88 aE ERE o WEY URRA NERS MRL (maires SRA See ze - 3 1) SHINS SERA WWE NC aS * > SHEET ES a SENNSA SENS ATE Rr\" avez Ny ie e DOS NF = 7 a - 2 Prorat} x î es Sl \" HE RITE Ta ABET HS WII: SARE CMETRBUEET RRC nd iii Be Rap DTIED EEL BB id et RY ANS WEA BEN ESE eee cui em 2 MES RA, EW MER oem Ra SRON EN ORME NN! 3 URES Po ABO 20 wen 3 trie Ens a RET Banke ama mena Ana TERI MER MER OT-I0E EN.HEL WERT NS SER kw A 8 2 Crm A Be EE ARRAN EEER.: 1 = RLS nae ES Shh naunxx FEB axcuscaues CT Te.RE RBRE = 3, BERTI ISR I TE EE Obs.1.- Fig.1.Trouble de la conduction auriculo-ventriculaire manifesté par un allongement de l\u2019espace PR à 0.24.Electro normal sauf pour la prolongation.Fig.2.Electro pris 10 jours aprés le 1°F, révéle un PR normal a 0.15.Par comparaison avec l\u2019électro précédent, on note une amplitude plus marquée de l\u2019onde T dans les quatre dérivations.Tracé sensiblement normal. Décembre 1947 LavaL MEbicaL 1123 DEUXIEME OBSERVATION Un soldat, N.L., âgé de 31 ans, est admis à l\u2019hôpital pour angoisse respiratoire et douleurs précordiales intenses.Ces troubles ont commencé, 15 jours auparavant, à la suite d\u2019une période de 2 ou 3 Jours au À 12 HE Figure 3.cours de laquelle il ressentit de vagues douleurs articulaires.À son entrée, la température était à 100°F., le pouls à 86 4 la minute, la tension artérielle à 105-65.L\u2019aire de matité cardiaque était augmentée mais les bruits bien frappés, et il n\u2019y avait pas de souffle.Le reste de l\u2019examen était négatif.La sédimentation globulaire était à 60 mm.La radiographie montra une augmentation du cœur dans tous ses diamètres avec \u2018ps \u2018ou y 1 d ud sar31sod JL epuo quourSas \u2018j131s0d \u201cAI L \u201806 \u20ac ouy)ÆYy \u2018AJ Q U° o9S19AU91 quUoUIA[GIET J PUO 30 o1grwa1sd Us JG jouuros np uor3;eAa[7 Te Cr 3% BY NGS Ba 8 8B EE ?Em N AWEEY PE AWS OF SAR 7 a Premier 2220 RAR M D A TE ok NAL BT VE MIO A 2 2 Se A BRED RU 0 3 710 UN SERIE CN TE ae TE BF 2 EAA SAAT INF (APR CER Sa REN RUES RATE PSR ERMBEN SER UTR Bs TAY 1 CORT WE Brest a Au RE San 5 = A pags as iste A a \u2018eue SOA TREE 10 0 \u20189h61 UMÉ 8 \u2018S9S19AUT III L39 II L\u2018IL \u20189F6I [MAC SI Séauau.vS \u2019 AFR INE BL Gok RRB Ba A EL LD 27, FRE EPR EARNERS ASR ERS, s RAL ARIUS ATE EEN 2 CRATE SEHR, SE ar WEY Ra > | FRR AE KE BAW FSW romans HIRE SWE WE EIDE RUBRY LDR DD nr | IES a SARENEREG IS SESRESEREES nd EWE ERE ARR TRRE GE EEE IDDBA HASH BAS EALZSEXUNES WR ERAS EE SRR BE ORD SURF KR MAMMA UHOSINOSHENDNOTIE VRRADLE ENR ASLAN GB OTE LEON HENNE TY 425% STROY NIVEA WEY BART ASRIABAVCLARENIBA LB FER RTLIBAL AACR ENVIR RES © 6 SB CW a I A EE AE CORRE SRELE: ASP; 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le T redevint positif en 17e et en 4e dérivation, l\u2019inversion du T devint moins marquée en 3° dérivation, l\u2019onde Q, notée en 3\u20ac dérivation, disparut (fig.6).Le rythme, qui était à 86, se ralentit à 60, et, sur le dernier électro, 1l était à 44.Entre cet électrocardiogarmme et le moment où le malade quitta l\u2019hôpital, 1l n\u2019y eut pas de changement.Peu avant sa libération, la radiographie était normale ; la température, disparue depuis longtemps ; la sédimentation globulaire, à 12 mm ; il n\u2019y avait plus de signes subjectifs et le cœur apparaissait cliniquement normal.La persistance, cependant, d\u2019anomalies électrocardiographiques nous a fait conclure à l\u2019existence chez ce malade d\u2019une cicatrice myocardique.Nous croyons que cet homme reste atteint d\u2019une myocardite chronique et que, tôt ou tard, il présentera des troubles cardiaques.Chez lui, la myocardite a évolué de façon typique, aux points de vue clinique, radiologique et électrocardiographique.Les modifications du tracé ont porté sur onde T, mais la conduction est respectée.Quant à la bradycardie, elle est probablement un effet vagal, car une injection d\u2019atropine la fait disparaître.TROISIÈME OBSERVATION Un membre féminin du corps d\u2019aviation, Mlle À.B., âgée de 30 ans, entre à l\u2019hôpital pour faiblesse générale, palpitations, amaigrissement.Dans ses antécédents, on ne relève rien de particulier, sauf une fracture de la colonne vertébrale, il y a un an.Elle n\u2019a jamais fait de rhumatisme articulaire aigu.À son admission, la température est à 99°2F., le pouls, à 120.L\u2019examen physique est absolument négatif.Pendant 3 semaines, on recherche la cause de la température qui est à 100°F., le soir, et normale, le matin.Tous les examens de laboratoire sont négatifs.On la traite à la pénicilline mais sans résultat.Plusieurs métabolismes sont faits, le taux demeurant toujours normal.Finalement, elle nous est présentée pour examen cardio-vasculaire.Son pouls est alors à 135, la température, à 99°3F.L\u2019examen physique est négatif.Un Interrogatoire détaillé nous révèle cependant qu\u2019elle a présenté, environ Figure 8 Figure 9 DI D II D 11 D IV opp adin ©: ês> va Iuisesonaet te «Heat 8 usr In = A cont Lege sas: Bede anse emkad ia ak oR.Sire tesilad soscéruat arts ci = x Ran £a: nad a Tamumes wn sms Fiioeunti CS ae me AE 7 HAURES ESA UC ANS S 05 DCD £0 0 SUNN ASIN INRIA WEE ITS At IY 5 IRIN Obs.3.- Fig.8.Tachycardie sinusale à 130 par minute, sans autre anomalie.Fig.9.Electro de contrôle un mois plus tard.Rythme à 92 par minute.Onde T de plus faible amplitude en D Il et DIV.Electro sensiblement normal. 1128 Lavar MÉDICAL Décembre 1947 deux mois auparavant, et ressent encore, de temps en temps, des douleurs musculaires et articulaires qui sont si peu intenses qu\u2019elle a négligé d\u2019en parler auparavant.La sédimentation globulaire est à 25 mm.La radiographie est négative.L\u2019électrocardiogramme montre une tachycardie d\u2019origine sinusale à 130 par minute sans autres anomalies (fig.8).Croyant à la possibilité d\u2019une myocardite rhumatismale à cause de cette tachycardie persistante, de la température, et de l\u2019histoire de douleurs articulaires, nous soumettons la patiente à un traitement par le salicylate de soude.Dans les jours qui suivent, la température redevient normale et elle le demeure ; le pouls se ralentit et les signes subjectifs s\u2019améliorent.Un électrocardiogramme de contrôle montre le ralentissement du pouls constaté cliniquement et, en plus, un aplatissement de l\u2019onde T en D-II et D-III (fig.9).Actuellement, un mois après le début du traitement, la malade est relativement bien ; mais la sédimentation globulaire étant encore élevée, nous continuons le même traitement.QUATRIEME OBSERVATION Il s\u2019agit d\u2019un ancien prisonnier au Japon, K.A., âgé de 24 ans, qui nous est amené, pour une tachycardie persistante à 130, de l\u2019hôpital Jeffery Hale ou il était hospitalisé pour albuminurie.Le jeune homme ne se plaint de rien, se sent très bien et se demande pourquoi on le garde à l\u2019hôpital.II semble, à vrai dire, être en très bonne santé ; mais à l'examen on constate une légère température de 99°2F., un pouls rapide à 120 et l\u2019auscultation du cœur décèle un bruit de galop.Le reste de l\u2019examen est négatif.Le métabolisme basal est normal a +5.La radiographie montre un cœur de dimensions normales.L\u2019électrocardiogramme (fig.10) révèle un T de faible amplitude en 17 dérivation, inversé en 2° et en 3° et diphasique en 4° dérivation.Nous portons un diagnostic de myocardite rhumatismale et nous appliquons le traitement habituel.La température revient rapidement à la normale.La patient continue à se sentir bien, et un électrocardiogramme de contrôle, fait 10 jours plus tard, montre que l\u2019onde T s\u2019est inversée dans les quatre dérivations (fig.11).Le traitement est continué, et, 15 Jours après, l\u2019électrocardiogramme ne révèle aucun changement.Ce n\u2019est qu\u2019un mois après Fig.10 Fig.11 Fig.12 4% D1 D 11 D III ®t 4 \u201cEs 2 4x fire D IV Obs.4.\u2014 - Fig.10.T.de faible amplitude en D I ; inversé en D II et D III ; diphasique en D IV.Fig.11.Onde T inversée dans les quatre dérivations.Fig.12.T.positif en D I et D IV ; faiblement inversé en D II et D IIE. 1130 Lavar MÉDicaL Décembre 1947 le début du traitement que le T redevient positif en 1\"° et en 4° dérivation et moins inversé en 2° et en 3° dérivation (fig.12).La sédimentation globulaire qui était à 19 est redevenue normale.Le bruit de galop est disparu.La température se maintient normale ; mais, en raison des modifications électrocardiographiques, nous croyons que le processus inflammatoire existe encore à l\u2019état actif dans le myocarde et nous continuons le même traitement.Telles sont les observations que nous voulions vous rapporter.Nous n\u2019avons pas l\u2019impression d\u2019avoir tout dit sur ce sujet, mais nous croyons que quelques conclusions se dégagent de ce travail.Premièrement, la myocardite rhumatismale évolue souvent de façon silencieuse et ne peut être diagnostiquée de façon certaine sans l\u2019aide de l\u2019électrocardiographie.Deuxièmement, la dilatation cardiaque ne survient que rarement.Troisièmement, le salicylate de soude a une influence certaine sur la température et une action probable sur le cœur. STREPTOMYCINE ET MÉNINGITE A BACILLE DE PFEIFFER CHEZ DEUX NOURRISSONS \u201c!) par Marcel LANGLOIS, Roland THIBAUDEAU et Jacqueline DEMERS de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement La guérison d\u2019une méningite à bacille de Pfeiffer chez un nourrisson de sept mois et demi nous a fourni, en février 1946, l\u2019occasion de présenter un court rapport sur l\u2019ensemble de ces méningites qui ont été traitées à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, depuis sa fondation.Sans insister outre mesure sur ce premier travail, qu\u2019il nous soit permis de signaler que la persistance de la guérison sans séquelles de cette méningite a été confirmée par une lettre que nous avons reçue au cours de janvier 1947.Depuis cette première communication, nous avons dû hospitaliser trois cas de méningite à bacille de Pfeiffer.Le premier cas est celui d\u2019un enfant d\u2019un an, admis en Janvier 1946, et qui est mort, neuf jours après son admission, malgré l\u2019application intensive d\u2019une thérapeutique associée : soludiazine-pénicilline.Les deux autres cas constituent l\u2019objet de cette communication.(1) Communication présentée à la Société médicale des Hôpitaux universitaires, le 21 février 1947, Hôpital du Saint-Sacrement. 1132 LavaL MEDICAL Décembre 1947 PREMIERE OBSERVATION P.M.C., neuf mois, est admise le 4 janvier 1947.Son poids est de quinze livres et neuf onces et sa température de 101.4°F.A l\u2019examen, on note une tension de la fontanelle, une dilatation des pupilles, une attitude figée et une pâleur toxique des téguments.La maladie aurait débuté, le 20 décembre 1946, par de la fièvre, de l\u2019insommie, des vomissements et des crises douloureuses subjectives.Jusqu\u2019à son entrée, malgré la suppuration auriculaire, la fièvre et les autres symptômes persistent.Nonobstant l\u2019intégrité déroutante du sensorium, l\u2019ensemble clinique suffit à imposer une ponction lombaire.Le liquide céphalo-rachidien est sous tension (58 cm au manomètre de Claude) et présente un aspect trouble.Provisoirement, 40,000 unités de pénicilline sont introduites dans le canal rachidien.L'examen du liquide retiré par la ponction révèle 1,300 éléments à prédominance polynucléaire et du bacille de Pfeiffer, type B.A partir de ce moment, toutes les autres thérapeutiques sont mises de côté au profit de la streptomycine à dose quotidienne de 50 milligrammes par voie intra-rachidienne et à la même dose par voie intramusculaire aux 3 heures, et ce, pendant huit jours consécutifs.Cette enfant a reçu, en tout 3,800,000 unités soit 3.8 grammes de streptomycine.De ce jour, les signes cliniques n\u2019ont cessé de s\u2019améliorer.D\u2019autres examens de laboratoire, témoins de l\u2019évolution, seront mentionnés dans les différents tableaux comparatifs.LD'EUXIÈME OBSERVATION C.G., 20 mois, est malade depuis huit jours.Pendant ce temps, il a été traité, sans succès, par le sulfathiazol pour un état infectieux appelé « grippe ».Le 10 janvier 1947, il se présente a l\u2019hôpital avec un facies intoxiqué et souffrant.Malgré que la raideur de la nuque et la raie méningée soient accusées le sensorium est conservé.Le début a été caractérisé par des crises convulsives, un vomissement unique, et une perte du sensorium qui a duré 2 à 3 jours.La Décembre 1947 Lavar MEbicaL 1133 constipation du début persiste encore, le Jour de son admission à l\u2019Hiôpital, et la température est encore à environ 103° \u2014 104°F.La ponction lombaire fournit un liquide sous tension, clair, dont l\u2019examen révèle une polynucléose à 244 éléments et une albuminorachie a 0 g.589, avec présence de pus.L\u2019examen bactériologique décéle du bacille de Pfeiffer, type B.Après cet examen, le traitement à la streptomycine est commencé à la dose quotidienne de 50 milligrarnmes par voie intra-rachidienne et 50 milligrammes par voie intra-musculaire, GRAPHIQUE Î Observation 1 Observation 2 t- [+ AS | + =| = DATES ol = 5 vi | di À] ®& 1300 500 500 450 450 400 400 350 350 300 300 250 200 200 150 150 100 100 50 50 0 0 Tableaux comparatifs des éléments figurés du liquide céphalo-rachidien.® On peut lire, dans ces graphiques, deux phénomènes identifiés par deux courbes.La première de ces courbes (trait plein) représente la chute des polynucléaires sous l\u2019influence de la streptomycine ; la deuxième (en pointillé), l\u2019apparition prédominante et accrue des lymphocytes traduisant l\u2019irritation de la méninge par le médicament.Dans chacune des observations, apparition de la lymphocytose a coîncidé avec l\u2019amélioration clinique et définitive de l\u2019état général.Dans l'observation 1, la streptomycine a été administrée du 4 au 12 janvier ; et dans l\u2019observation 2, du 10,au 17 janvier 1947.(5) 1134 LavAL MÉDICAL Décembre 1947 aux 3 heures.Ce traitement a été continué pendant 9 jours, sauf que pendant les 5 derniers jours, la dose intra-rachidienne a été portée à 80 milligrammes.La dose totale, du 10 au 19 janvier 1947, a été de 4 millions d\u2019unités, soit 4 grammes.Sous l\u2019influence de cette médication, l\u2019état clinique et l\u2019état général se sont améliorés.La fièvre n\u2019a cédé que vers le 20° jour.Cependant, le 15 et 16 janvier, à l\u2019occasion d\u2019une pharyngite aiguë, il a fallu avoir recours à une dose négligeable de sulfadiazine, soit 1.75 grammes en tout.Le premier février, l\u2019enfant, considéré guéri, quitte l\u2019hôpital.II devra revenir pour des examens de contrôle dont le détail est reporté aux tableaux comparatifs.TaBLEAU | OBSERVATION n°1 OBSERVATION n° 2 Dates AL.Neel.Dexter.Dates a.Nacl.Dexte.10/1/47 1.56 7.02 10/1/47 0.58 6.43 16/1/47 0.70 12/1/47 0.74 17/1/47 1.16 7.02 0.80 14/1/47 0.80 6.96 24/1/47 0.80 7.13 0.72 15/1/47 0.74 7.31 31/1/47 0.80 7.02 0.83 17/1/47 0.90 7.31 0.91 \"11/2/47 0.75 24/1/47 0.84 7.02 0.84 31/1/47 0.60 7.07 0.84 11/2/47 0.72 6.43 0.60 TasLeAu I.\u2014 Tableau comparatif des autres renseignements obtenus des diverses ponctions lombaires.Bien que les dosages du dextrose dans le liquide céphalo-rachidien n\u2019aient pas été faits lors des premières ponctions, les chiffres trouvés, en dernière instance laissent entrevoir l\u2019heureuse issue.persistance de l\u2019albuminorachie ne nous a pas inquiété outre mesure, car elle peut être imputable, soit à un certain degré d\u2019irritation causée par la streptomycine, soit à la lenteur du processus de guérison. Décembre 1947 LavaL MÉDicAL 1135 La chute de la fièvre a été observée le cinquième jour dans l\u2019observation n° 1 et le septième jour dans l\u2019observation n° 2 ; il en a été de même pour les phénomènes d\u2019irritation méningée.Ces deux résultats cliniques et les autres constatations déjà fournies par le détail de l\u2019observation peuvent être interprétés, jusqu\u2019à preuve du contraire, comme un signe de guérison.GRAPHIQUE II Leucocytose sanguine Sédimentation globulaire ha 0 Courbes comparatives de la leucocytose sanguine et de la sédimentation globulaire.L'influence de la streptomycine sur l\u2019état infectieux s\u2019est révélé par la chute de la leucocytose et par celle de la sédimentation globulaire.La différence dans les courbes de sédimentation des deux observations s\u2019explique assez facilement si l\u2019on veut bien se rappeler que, dans le 1°\" cas, la première sédimentation fut faite 25 jours après le début de la maladie, alors que, dans le 2° cas, elle fut faite 8 jours après. 1136 Lava.MÉDICAL Décembre 1947 C\u2019est la première fois que nous employons la streptomycine dans le traitement de la méningite à bacille de Pfeiffer et nous ne croyons pas prudent, pour le moment, d\u2019en vanter les avantages indiscutés puisque un seulement de nos deux cas a profité de ce traitement par la streptomycine seule.Il ne faut pas oublier que J.Bonaba et ses collaborateurs viennent de publier leur onzième cas de méningite à bacille de Pfeiffer cliniquement et bactériologiquement guéri par l\u2019emploi simultané des sulfamidés et de la pénicilline.Zinnemann, de Leeds, rapporte huit guérisons sur quinze cas traités de la même façon.Avant la streptomycine, il était donc possible de guérir la méningite à bacille de Pfeiffer, comme nous le rapportions l\u2019an dernier.Depuis l\u2019ayènement de la streptomycine, on peut encore compter les cas où elle à été employée seule.Ce fait peut tenir à la nouveauté du médicament et à la rareté des méningites a bacille de Pfeiffer.La littérature médicale que nous avons parcourue nous en a révélé onze cas dont un de J.R.Birmingham.De l\u2019avis de tous les auteurs qui se sont intéressés à l\u2019emploi de ce nouvel antibiote dans les méningites à bacille de Pfeiffer, il ne semble pas être un agent curatif souverain.Quelquefois on doit commencer par l\u2019employer seul ; et, suivant la gravité des signes cliniques, la décroissance de la courbe de la glycorachie et la résistance de la souche microbienne à la streptomycine in vitro, on doit songer à lui associer la sulfadiazine ou le sérum spécifique de lapin.Chez nos deux malades, l\u2019ensemencement sur les milieux bactériologiques est devenu négatif 24 heures après l\u2019emploi de la streptomycine que nous avons employée par voie intra-musculaire associée parce que, selon Nichols et Herrell, elle diffuse plus rapidement du sang dans le liquide céphalo-rachidien lorsqu\u2019il y a méningite et parce que l\u2019emploi exclusif de la voie intra-rachidienne aurait exigé des concentrations par trop voisines de la dose toxique.Les examens du fond d\u2019œil qui ont été faits chez nos malades se lisent comme suit, et nous citons textuellement le Dr H.Pichette : Observation n° 1 : 18/1/47 : Pâleur du disque ; atrophie de la rétine, pigments choroïdiens diffus ; Décembre 1947 Lavar MéÉDicAL 1137 28/1/47 : Idem ; 11/1/47 : Idem.Observation n° 2 : 20/1/47 : Œdème et congestion de la rétine ; Pâleur du segment temporal de la rétine ; Petits dépôts pigmentaires disséminés un peu partout ; 28/1/47 : Idem ; 11/2/47 : Idem.Ces examens font voir l\u2019identité d\u2019une lésion pendant trois semaines.Ces taches pigmentaires, qui s\u2019avèrent permanentes, relèvent-elles de l\u2019action toxique de l\u2019antibiote?Cliniquement, ces lésions n\u2019ont pas paru donner de manifestations.II n\u2019a pas été possible, à cause du jeune âge de nos petits malades, de faire les épreuves requises au niveau du nerf cochléaire.Un de nos malades (observation n° 2) a présenté une crise \u2019épilepsie Dravais-jacksonnienne localisée à l\u2019hémi-face droite et au bras du même côté.Ces phénomènes ont duré environ une heure, et c\u2019est pourquoi nous les avons imputés à une intoxication par la streptomycine, au huitième jour du traitement.Finland, Murray et leurs collaborateurs ont déjà signalé cette éventualité à l\u2019occasion de l\u2019administration intra-veineuse de streptomycine.Par ailleurs, nous n\u2019avons constaté aucun autre effet toxique attribuable aux doses que nous avons employées.CONCLUSIONS 1° Ces deux observations constituent les douzième et treizième méningites à bacille de Pfeiffer traitées à l\u2019hôpital du Saint-Sacrement.2° Elles portent à quatre le nombre des guérisons : trois chez des moins de deux ans (sur un groupe de 11 cas) et une chez des sujets plus âgés.3° L\u2019étude détaillée de ces observations met en évidence que la conservation du sensorium peut conduire à une erreur de diagnostic.Cette dissociation garde quand même une valeur pathognomonique chez l\u2019enfant. 1138 Lavar MéDicaL Décembre 1947 4° La streptomycine seule ou associée devra être employée sur une plus grande échelle avant de lui accorder une valeur indiscutée.5° Au fur et à mesure que s\u2019allongera la liste des agents chimio- thérapeutiques et antibiotiques, il est certain que nos conceptions en pathologie devront étre modifiées.BIBLIOGRAPHIE 1.ALEXANDER, H.E., Journal of Pediatrics, 29 : 192, (août) 1946.2.ALEXANDER, H.E., J.A.M.A., 132 : 434, 1946.3.BoNABA et NEcros, Archivos de petiatria del Uruguay, 17 : 403, (juillet) 1946.4, Brown, H.et Kinsnaw, C., Proc.Staff.Meet.Mayo.Clin, 21 : 347, (sept.) 1946.5.Committee Nationol Research Council, J.A.M.A., 132: 4 et 70, (sept.) 1946.D'AUPHINEE, J.-A., C.M.A.J., 56 : 1, (janv.) 1947.Davie, J.N., Lancet, 1 : 553, (12 mai) 1943.KNEELAND, Y., J.A.M.A., 1 : 531, (nov.) 1946.Lanc\u2026Lois, M., et autres, Laval méd., 11 : 483, (mai) 1946.10.Murch, N., The Lancet, 6173 : 751, (déc.) 1941.11.Nicsotrs et HErreLL, J.A.M.A., 132 : 200, (sept.) 1946.12.WEINSTEIN, L., New England Journal of Medicine, 235 : 101, (juil.) 1946.13.ZINNEMANN, K., Brit.Med.Jour, 2 : 931, (21 déc.) 1946.© 20 No Discussion 1.Le Dr J.-E.Morin croit que l\u2019apparition de la lymphocytose consécutive à la chute de la polynucléose rachidienne traduit l\u2019irritation de la méninge plutôt par le médicament que par l\u2019élément infectieux.2.Le Dr E.Gaumond a traité deux cas de méningites à staphylocoques, consécutifs à des furoncles du nez, à l\u2019aide de la pénicilline et il n\u2019a pas remarqué cette lymphocytose qu\u2019on signale avec l\u2019emploi de la streptomycine. Décembre 1947 Lavar.MÉDicAL 1139 3.Le Dr J.-P.Dugal traite depuis cinq semaines une méningite bacillaire avec de la streptomycine et 1l a remarqué que la cytologie d\u2019abord lymphocytaire est maintenant nettement à polynucléaires, avec 60 à 70 éléments par mm° et qu\u2019elle s\u2019accompagne d\u2019une albuminorachie de 0.60 au litre.4.Le Dr De la Broquerie Fortier a observé personnellement une méningite à Pfeiffer guérie cliniquement par la streptomycine mais où persiste une polynucléose à 53 éléments.5.Le Dr Renaud Lemieux a traité une méningite bacillaire avec la promine.La cytologie du liquide céphalo-rachidien est devenue progressivement normale.La maladie a évolué quand même vers la mort avec une lecture quasi normale du liquide céphalo-rachidien deux à trois jours avant le décès.(Ph.R.) OSTÉOME OSTÉOÏDE Considérations cliniques, radiologiques et pathologiques par Robert LESSARD Assistant dans le Service de radiologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec L\u2019ostéome ostéoïde, reconnu et décrit, en 1935, par le docteur Henry L.Jaffe, de New-York, est une tumeur bénigne du tissu osseux.Dans sa communication originale, le docteur Jaffe signalait à l\u2019attention du monde médical un nouveau syndrome auquel 1l attribuait des caractères cliniques, radiologiques et pathologiques bien distincts.Pour prouver ses avancés, 1l présenta l\u2019observation complète de cinq malades.En 1940, dans The Journal of Bone and Joint Surgery, le même auteur, en collaboration avec le docteur Lichtenstein, présenta une statistique de vingt-huit cas nouveaux et, en 1945, dans Radiology, il put réunir soixante-deux cas bien établis de cette maladie.En 1941, Kleinberg publiait un cas d\u2019ostéome ostéoide et, en 1943, il en rapportait cinq autres cas dans The New-York State Journal of Medicine.Mallory, en 1941, L.J.Barron et Howitz, en 1942, Stauffer et Harmon, en 1944, enrichirent la littérature médicale, chacun d\u2019un nouveau cas.Le docteur R.L.Lewis, de New-York, en avait onze cas a son crédit, en 1944, et le docteur Hamilton, de Memphis, en publiait cing cas, en 1945.En 1946, le colonel Weeden et le capitaine Oliva, de l\u2019armée américaine, en communiquèrent un autre cas. Décembre 1947 Lavar MÉDpicaL 1141 Actuellement, quatre-vingt-dix à quatre-vingt-quinze cas ont été publiés aux États-Unis.Nous n\u2019avons pas vu de communication à ce sujet dans les revues médicales françaises ou canadiennes.Quelques bulletins sud-américains en font cependant mention.C\u2019est donc dire que l\u2019ostéome ostéoïde est un syndrome nouveau dans la pathologie médicale, et qu\u2019il n\u2019a pas encore été l\u2019objet de nombreuses publications.Ayant eu l\u2019occasion d\u2019observer un cas typique d\u2019ostéome ostéoïde, dans les Services de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, nous avons voulu en exposer les signes cliniques, radiologiques et pathologiques et présenter l\u2019histoire du malade qu\u2019il nous a été donné d\u2019examiner.L\u2019ostéome ostéoïde est une maladie que l\u2019on rencontre chez les adolescents et chez les adultes jeunes.Cinquante-sept patients sur les cinquante-neuf qui ont été étudiés par Jaffe sont âgés de moins de trente ans.Les onze malades du docteur Lewis ont tous moins de vingt-cinq ans ; notre malade n\u2019a que vingt-deux ans.La lésion est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes dans la proportion de deux à un.Notre patient est, lui aussi, du sexe masculin.Le siège de la lésion varie, mais on la rencontre, le plus souvent, au niveau des membres inférieurs.Par ordre de fréquence, le tibia, le fémur, le péroné, l\u2019humérus, les vertèbres, l\u2019astragale, les phalanges du pied et des mains, le cubitus, le calcanéum, le radius, la rotule, le scaphoïde tarsien, la cheville et même l\u2019os iliaque, ont été les endroits de prédilection, chez les patients du docteur Jaffe.Chez notre malade, la lésion est située à l\u2019extrémité inférieure du tibia.Lorsqu\u2019ils consultent leur médecin, les malades font remonter leurs troubles à quelques mois ; mais le plus souvent, l\u2019affection dure déjà depuis quelques années.Une histoire de moins de six mois est l\u2019exception, d\u2019après Jaffe.Notre malade était un accidenté du travail et s\u2019est plaint plus tôt que les autres, soit deux .mois après l\u2019apparition des symptômes.Le symptôme principal pour lequel les individus consultent leur médecin est la douleur subjective.D\u2019abord modérée et sourde, elle augmente en Intensité et en durée ; elle éveille même le malade durant 1142 Lava\u2026 MÉDicAL Décembre 1947 la nuit.Tel fut la forme de la douleur chez le malade dont nous rapportons l\u2019observation.On peut noter ou non un gonflement des parties molles, suivant le siège de la tumeur.Si l\u2019os n\u2019est séparé de la peau que par une mince couche de tissus, comme aux cous-de-pied ou aux coudes, le gonflement est plus précoce et plus important.Notre malade présentait une tuméfaction assez marquée, près de la cheville, à l\u2019endroit même de la lésion.Lorsque l\u2019ostéome ostéoïde se présente au membre inférieur, on peut constater de la boiterie, de la raideur et, quelquefois, une diminution de la force musculaire.Dans tous les cas qui ont été rapportés, on ne mentionne aucun épisode fébrile se rattachant à la lésion.Notre malade avait une courbe thermique régulière et normale.A l\u2019examen physique, en plus du gonflement, on note une douleur objective très localisée, au siège de la lésion.C\u2019est un des signes les plus importants et les plus constants dans l\u2019ostéome ostéoïde.On peut observer de l\u2019atrophie, lorsqu\u2019un membre a été immobilisé trop longtemps.La réaction de Bordet-Wassermann est négative ; la formule sanguine, le temps de sédimentation et l\u2019examen de l\u2019urine sont normaux.Donc, au point de vue clinique, chez un sujet jeune qui se plaint d\u2019une douleur objective et subjective localisée, dont les troubles remontent à plusieurs mois, dont l\u2019histoire ne comporte pas de phénomènes fébriles, on est en droit de suspecter l\u2019ostéome ostéoïde, et c\u2019est à la radiologie qu\u2019on demandera de confirmer le diagnostic clinique.L\u2019examen radiographique, le seul capable d\u2019orienter vers le diagnostic met en évidence les signes caractéristiques de cette lésion.Radiologi- quement, il faut distinguer l\u2019image donnée par la tumeur même et celle des réactions de voisinage.La tumeur ostéoïde apparaît sous la forme d\u2019une image arrondie ou ovalaire, selon qu\u2019elle se développe dans le tissu spongieux ou dans la corticale.Cette image est plus transparente aux rayons X que l\u2019os normal et, surtout, que l\u2019os entourant la tumeur.Cette zone claire est de petite dimension et ne dépasse pas deux centimètres, d\u2019après le docteur Jaffe. Décembre 1947 LavaL.MÉDICAL 1143 Autour de l\u2019image tumorale, l\u2019os est dense, plus épaissi que normalement.Cette zone de condensation peut n\u2019être qu\u2019une coque assez mince, mais elle peut aussi s\u2019étendre largement.Quand la lésion occupe le tissu spongieux, la réaction périfocale est ordinairement minime ; si elle niche dans la corticale ou près de la corticale, celle-ci peut devenir très épaisse et très dense, sur une étendue parfois assez importante.Quelquefois, le canal médullaire est oblitéré par une réaction fibreuse.La tumeur naît parfois entre le périoste et la surface externe de l\u2019os ; on aura, alors, l\u2019image d\u2019un périoste soulevé par une petite tumeur kystique.D\u2019ordinaire, le périoste ne réagi pas ou peu, mais il n\u2019est pas impossible qu\u2019il prolifère et, chez notre malade, nous avons remarqué un périoste hyperplasié et à contours irréguliers.Dans les débuts, la tumeur peut apparaître, sur les clichés, comme une Image opaque entourée d\u2019un halo clair.Si l\u2019ostéome ostéoïde est localisé dans le cortex, 1l peut être masqué par l\u2019épaississement cortical ; il faut parfois des radiographies plus poussées et prises sous des angles très variés pour mettre en évidence la lésion.Parfois, l\u2019examen radio- graphique reste négatif dans les premiers stades de la maladie et le diagnostic n\u2019est fait qu\u2019après des examens répétés à des semaines ou à des mois d\u2019intervalles.L\u2019image radiographique de cette affection est souvent confondue avec celle d\u2019une ostéomyélite chronique, d\u2019un abcès de Brodie, d\u2019une syphilis osseuse et même d\u2019un sarcome ostéogénique.C\u2019est pourquoi le radiologiste ne doit toujours poser son diagnostic qu\u2019à la lueur des données cliniques.Mais le diagnostic sûr et final n\u2019est établi qu\u2019au laboratoire d\u2019anatomie pathologique.L\u2019examen microscopique révèle la nature de cette lésion, comme l\u2019a si bien démontré le docteur Jaffe, en 1935 et en 1940.L\u2019ostéome ostéoïde est une tumeur ostéogénique bénigne, à croissance très lente, de petite dimension, formée aux dépens du tissu mésenchy- mateux, ostéogène et, particulièrement, aux dépens de ses ostéoblastes.Macroscopiquement, la tumeur se présente comme un petit nodule de tissu friable, brun rougeâtre, vascularisé, implanté dans un tissu osseux dense et sclérosé. 1144 LAVAL MÉDICAL Décembre 1947 _ Microscopiquement, la tumeur est composée de tissu ostéoïde (tissu osseux jeune), d\u2019ostéoblastes et de vaisseaux néoformés.Plus tard, ces amas ostéoïdes se calcifient et deviennent un tissu osseux atypique.Cet ilot néoplasique est entouré d\u2019un tissu conjonctif vasculaire.L\u2019os qui entoure la tumeur est hyperplasique, sclérosé et 1l semble être refoulé par la néoplasie.Cette hyperplasie est d\u2019autant plus marquée que l\u2019ostéome ostéoïde occupe la corticale ou niche près du cortex, et elle serait due a l\u2019irritation provoquée par la tumeur dans un tissu extrème- ment actif.On ne remarque jamais de signes microscopiques d\u2019une inflammation aiguë ou chronique, récente ou ancienne.En présence d\u2019une telle entité pathologique qui ne présente aucune cellule inflammatoire et qui se comporte comme une tumeur bénigne bien localisée, le docteur Jaffe affirme qu\u2019il s\u2019agit évidemment d\u2019une lésion autonome et 1l lui donne le nom d\u2019ostéome ostéoïde parce qu\u2019il remarque la prédominance du tissu ostéoïde dans la zone tumorale.Le diagnostic différentiel de l\u2019ostéome ostéoïde doit être fait avec différentes affections.Il faut penser à l\u2019ostéomyélite chronique sclérosante, dite de Garré, ou à l\u2019ostéomyélite chronique d\u2019emblée, lorsque la lésion est corticale.Mais, dans ce cas, l\u2019histoire clinique mentionne des épisodes fébriles, la douleur est moins localisée, moins caractéristique.L\u2019examen histologique démontre l\u2019existence de réactions inflammatoires et par l\u2019examen bactériologique des tissus on isole l\u2019agent causal, un microbe pyogène.On doit élimmer l\u2019abcès de Brodie, quand la tumeur occupe la zone spongieuse.Là encore, l\u2019examen bactériologique des tissus fournit un résultat et on trouve au microscope des signes d\u2019inflammation.Il pourrait aussi s\u2019agir d\u2019un sarcome ostéogénique ou d\u2019une tumeur d\u2019Ewing.La biopsie tranche le diagnostic.L\u2019histoire clinique est toute différente de celle de l\u2019ostéome ostéoïde.Enfin, il ne faut pas oublier l\u2019ostéopériostite syphilitique.Ici, la réaction de Bordet-Wassermann est positive et l\u2019histoire ne concorde pas avec celle d\u2019un ostéome ostéoïde.L\u2019étiologie de cette maladie, comme celle des autres tumeurs, reste encore obscure.Le traumatisme ne Joue, apparamment, aucun rôle.Dans les statistiques de Jaffe, 70 p.cent des malades ne racontent aucun Décembre 1947 Lavar MÉDicaAr 1145 accident antérieur ; quelques-uns font remonter le début de leurs troubles à une époque antérieure au traumatisme.Chez d\u2019autres, le début des troubles et la date du traumatisme coïncident.Tel fut le cas pour notre accidenté.Au point de vue anatomo-pathologique, on ne peut mettre en évidence les séquelles d\u2019un ancien traumatisme, on ne voit aucun signe de réparation d\u2019une fracture, d\u2019une hémorragie ou d\u2019une nécrose aseptique.Quelques auteurs, dont Brown et Ghormley, ont nié l\u2019origine tumorale de l\u2019ostéome ostéoïde et ils soutiennent qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une lésion inflammatoire ; mais les cas qu\u2019ils rapportérent dans Surgery, en 1943, ne sont pas très convaincants.Au contraire, le docteur Jaffe, à l\u2019aide d\u2019histoires cliniques bien établies, de clichés radiographiques caractéristiques et de coupes histologiques, a démontré que cette lésion est une tumeur bénigne sui generis, non inflammatoire, qu\u2019elle ne représente pas un stade de réparation d\u2019un traumatisme antérieur et qu\u2019elle ne provient pas, non plus, de vestiges embryonnaires, comme certains auteurs l\u2019ont prétendu.Les vestiges embryonnaires apparaissent sur les clichés radiographiques comme des flots de substance compacte et Ils ne provoquent pas de signes cliniques.Ils sont, le plus souvent, constitués par des cellules cartilagineuses que l\u2019on ne rencontre pas dans l\u2019ostéome-ostéoïde.Le traitement de l\u2019ostéome ostéoïde est l\u2019exérèse chirurgicale totale qui amène la suppression des douleurs presque instantanément et une guérison rapide.Si la tumeur n\u2019est pas tout enlevée, le syndrome reprend, peu après, et quelques auteurs sont d\u2019avis-qu\u2019une dégénérescence sarcomateuse pourrait se faire, ce qui, apparemment, ne s\u2019est pas encore produit.Le malade que nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer est un jeune homme de vingt-deux ans, bûcheron de son métier.On ne note rien de spécial dans ses antécédents familiaux ou personnels.En février 1947, il frotte rudement l\u2019extrémité inférieure de sa jambe gauche contre une pelle.Environ huit jours plus tard, le cou-de-pied commence à gonfler et les douleurs apparaissent.Le gonflement augmente peu à peu; en même temps le patient perçoit une légère sensation de chaleur mais 1l ne voit qu\u2019une petite rougeur au point douloureux.La douleur croît 1146 Lavar MEbicaL Décembre 1947 en Intensité ; elle devient nocturne et empêche le malade de dormir.Le patient fait une réclamation, le 8 avril 1947, à la Commission des accidents de travail.On lui fait prendre une radiographie, dans le Service de radiologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.L\u2019examen radio- graphique montre un périoste épaissi, une corticale dense et une petite Figure 1.image arrondie au voisinage du cortex, mais le diagnostic précis n\u2019est pas établi et on renvoie le malade chez lui, en lui conseillant le repos et l\u2019immobilisation de son membre lésé.\u2026 Le patient revient à la consultation, le 11 juin, et se plaint des mêmes troubles.Le docteur Louis-Philippe Roy, chef du Service d\u2019orthopédie, voit le malade et constate un gonflement assez limité, a Décembre 1947 LavA\u2026 MÉDICAL 1147 l\u2019extrémité inférieure du tibia, une douleur objective assez localisée et un peu d\u2019impotence du membre inférieur.La tuméfaction semble dure, adhérente à la peau et peu mobile.Une nouvelle radiographie montre que la lésion a quelque peu évolué : la zone claire est plus grande et la réaction corticale, plus importante.Figure 2.Le radiologiste, n\u2019étant pas familier avec l\u2019ostéome ostéoïde, parle d\u2019une ostéomyélite chronique de nature indéterminée et suggère de faire une réaction de Bordet-Wassermann, vu que la réaction périostée est assez étendue.La réaction de Bordet-Wassermann est négative et une biopsie est faite pour établir la nature de cette lésion.On pense qu\u2019il pourrait s\u2019agir d\u2019une tumeur. 1148 Lava.MÉDiICAL Décembre 1947 Le résultat de la biopsie lève tous les doutes et le rapport de l\u2019examen histologique se lit comme suit : «Le prélèvement est constitué par plusieurs gros fragments de tissu osseux dont les travées sont hyper- plasiques et la moelle fibreuse ; il présente, par conséquent, l\u2019aspect de ce qui est communément appelé «ostéite hyperplasique ».En bordure de quelques-uns des gros fragments et au niveau de quelques minuscules parcelles tissulaires, on a l\u2019aspect d\u2019un tissu osseux très cellulaire de néoformation.Ces endroits semblent correspondre à ce qui a été décrit par Jaffe sous le nom d\u2019ostéome ostéoïde.» Nous étions donc en présence d\u2019une lésion typique connue sous le nom d\u2019ostéome ostéoïde.En repassant l\u2019histoire clinique et en étudiant de nouveau les clichés radiographiques, nous possédions, cliniquement et radiologiquement, les symptômes propres à cette entité morbide.Les suites opératoires ont évolué normalement.Les douleurs du malade ont disparu rapidement et le gonflement a diminué progressivement.Un examen radiologique, fait après l\u2019intervention chirurgicale, montre que la tumeur a été enlevée totalement.Nous avons cru que ce cas pouvait comporter assez d\u2019intérêt clinique pour être commenté.En effet, 1l s\u2019agit d\u2019une lésion encore peu connue et d\u2019un syndrome assez typique qu\u2019on est exposé à rencontrer, de temps à autre, et même assez fréquemment, car plusieurs cas d\u2019ostéomyélite chronique d\u2019emblée ou d\u2019abeés intracortical sont, sans doute, des ostéomes ostéoides.Si on y pense, si on a présent à l\u2019esprit les symptômes clmiques et radiologiques de l\u2019ostéome ostéoïde, Ie diagnostic en est assez facile et on peut apporter au malade un soulagement prompt et définitif en enlevant complètement cette petite tumeur, qui est la cause de tant de souffrance.En terminant, je veux remercier le docteur Louis-Philippe Roy, chef du Service d\u2019orthopédie, et le docteur Carlton Auger, chef du Service d\u2019anatomie pathologique, pour les précieux renseignements qu\u2019ils m\u2019ont fournis dans la préparation de ce travail. Décembre 1947 LavaL MEbpicaL 1149 vi I 10.11.12.13.BIBLIOGRAPHIE .Jarre, H.L., Osteoid-Osteoma : A benign osteoblastic tumor composed of osteoid and atypical bone, Arch.Surg., 31: 709, (novembre) 1935.JAFFE, H.L., et LICHTENSTEIN, L., Osteoid-Osteoma : Further experience with this benign tumor of bone, J.Bone and Joint Surg., 22 : 645, (juillet) 1940.KLEINBERG, S., Am.J.of Surgery, 53 : 168, 1941.Howitz, T., Osteoid-Osteoma of the astragalus, Radiology, 39 : 226, (août) 1942.KLEINBERG, S., Osteoid-Osteoma, New York State J.Med, 43 : 432, (février) 1943.Brown, R.C., et GHorMLEY, R.K., Solitary (eccentric) cortical abcess in bone, Surgery, 14 : 541, (october) 1943.LEwis, R.W., Osteoid-Osteoma : Review of portions of literature and presentation of cases, Am.J.of Ræntgenol., 52 : 70, (juillet) 1944.STAUFFER, H.M., Osteoid-Osteoma of the head of the radius: Case report, Am.J.of Reentgenol., 52 : 200, (août) 1944.Harmon, P.H., Osteoid-Osteoma of mid-shaft region of femur, Am.J.of Surgery., 66 : 128, (octobre) 1944.KLEINBERG, S., Am.J.of Surgery, 66 : 396, (décembre) 1944.Jarre, H.L., Osteoid-Osteoma of Bone, Radiology, 45 : 319, (octobre) 1945.Hamirton, J.F., Osteoid-Osteoma with case reports, Surgery, Gyn.and Obst., 81 : 465, (novembre) 1945.WEEDEN, W.M.et Oriva, J.J., Osteoid-Osteoma, Am.J.of Surgery, 71 : 358, (avril) 1946.(6) MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE CANCER DU PANCRÉAS Le cancer du pancréas est une affection connue depuis bien longtemps, puisque les premières observations, qu\u2019on doit à Mondière, remontent à 1836.Par la suite, des travaux d\u2019Ancelet (1866), de Bard et Pic (1888), projetèrent plus de lumière sur la maladie et, aujourd\u2019hui, la description clinique en est bien individualisée.Le diagnostic en est extrêmement facile lorsque tous les symptômes y sont bien représentés ; et, lorsqu\u2019on voit un homme de 40 à 60 ans se mettre à fondre rapidement en accusant de fortes douleurs épigastriques tandis que sa peau Jaunit progressivement jusqu\u2019à devenir de couleur safran prononcée, on ne peut s\u2019empêcher d\u2019y penser ; mais parfois, comme il arrive souvent en médecine, quelques-uns des symptômes peuvent manquer et la maladie camouflée n\u2019est reconnue que tardivement, parfois même seulement à l\u2019autopsie.C\u2019est pour cette raison qu\u2019il est important de connaître aussi les formes moins classiques que celle que nous venons d\u2019esquisser.Par ailleurs, Jusqu\u2019aux grands progrès chirurgicaux des dernières années, le cancer du pancréas était une affection contre laquelle le chirurgien était désarmé.L\u2019exérése en était presque toujours reconnue comme impossible, ou les résultats opératoires presque cent pour cent Décembre 1947 Lavar MÉDicaL 1151 mortels ; aussi on se contentait de traitements palliatifs pour dériver la bile.Mais, maintenant, le perfectionnement des techniques chirurgicales permet d\u2019envisager la pancréatectomie avec des chances de succès assez considérables, et on peut aider à améliorer ces résultats en s\u2019intéressant davantage au cancer du pancréas et en s\u2019efforçant de le dépister précocement même dans ses manifestations les plus obscures.Car, comme dans toutes les autres localisations cancéreuses, c\u2019est le diagnostic précoce qui assure le succès des interventions.La fréquence du cancer pancréatique a été et reste encore très discutée et 1l est assez difficile de donner des chiffres exacts.Les statistiques déjà publiées sont grandement faussées, soit parce que, dans les observations compilées, l\u2019autopsie a manqué ou que, à la laparotomie exploratrice, le diagnostic porté fut un diagnostic macroscopique sans biopsie, et, ainsi, bon nombre d\u2019affections pancréatiques qui n\u2019étaient que des pancréatites chroniques furent étiquetées cancers.Quoiqu\u2019il en soit, et heureusement, on peut dire que le cancer du pancréas est plutôt ° une affection rare ; on le rencontre surtout chez l\u2019adulte et sa fréquence diminue avec l\u2019âge.Il est plus fréquent chez l\u2019homme que chez la femme.II semble que les lésions chroniques du pancréas favorisent son développement quoiqu\u2019il puisse prendre naissance dans un pancréas apparemment sain.| ANATOMO-PATHOLOGIE Nous laisserons de côté toutes les autres tumeurs du pancréas qui ne sont pas du cancer.Histologiquement, on distingue deux sortes de cancer suivant qu\u2019il se dévéloppe aux dépens de l\u2019épithélium glandulaire ou de l\u2019épithélium canaliculaire.NOTIONS D\u2019ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE Les symptômes du cancer du pancréas sont si inttrmement liés aux rapports anatomiques de cet organe et à sa physiologie qu\u2019on ne saurait en envisager l\u2019étude sans, au préalable, faire un bref rappel de ces notions. 1152 Lavar.MéDicaL Décembre 1947 Anatomie (fig.1) : Le pancréas occupe la partie profonde de la région épigastrique ou cœliaque de l\u2019abdomen ; seule son extrémité gauche déborde dans l\u2019hypo- chondre gauche.Il est divisé en trois segments : la tête, le corps et la queue.La localisation du cancer à l\u2019un ou l\u2019autre de ces trois segments, à cause des rapports anatomiques, se manifeste cliniquement de façon bien différente.wt [| 5 5 Vp rel ee are pa VT - < \u2014 Lr Figure 1. Décembre 1947 LAavaL MÉDiCAL 1153 La tête du pancréas répond à la deuxième vertèbre lombaire, elle est encerclée et solidement maintenue en place par les quatre portions du duodénum ; elle est en rapport en arrière avec le canal cholédoque, la veine cave inférieure et la chaîne sympathique.Cet ensemble forme une entité topographique bien individualisée et dont l\u2019importance est augmentée par la fréquence de ses atteintes pathologiques.On doit aussi retenir que c\u2019est la portion de la glande qui se prête le moins aux Interventions.Le corps du pancréas est situé dans l\u2019arrière-cavité des épiploons en arrière de l\u2019estomac.Sa face postérieure est en rapport avec l\u2019aorte, les plexus nerveux ceeliaques et le pédicule rénal gauche.La queue du pancréas se termine par le pédicule splénique.Cette.extrémité n\u2019est pas adhérente à sa face postérieure, et les tumeurs de la queue du pancréas peuvent présenter une certaine mobilité.Le corps et la queue du pancréas ne présentent aucun rapport avec les voies biliaires.À l\u2019inverse de la tête, ils sont plus accessibles chirurgicalement, mais moins souvent atteints pathologiquement.Physiologie : Quant à la physiologie du pancréas, 1l faut retenir que c\u2019est une glande mixte qui dèverse, dans le sang, l\u2019insuline, et dans le duodénum, un suc qui active la bile et rend possible la transformation des aliments en substances assimilables par l\u2019organisme.Les troubles de la sécrétion externe perturberont grandement le mécanisme de la digestion et 1l s\u2019ensuivra une fonte considérable et rapide de l\u2019individu.Il existe différents moyens de se renseigner sur la déficience de cette secrétion externe du pancréas.Les principaux sont : 1° l\u2019examen des selles, pour y rechercher l\u2019état des graisses ou l\u2019utilisation des albuminoïdes ; 2° le dosage des ferments pancréatiques dans le sang et les urines ; 3° certaines épreuves comme l\u2019épreuve des noyaux de Schmidt.Les troubles de la sécrétion interne se traduisent par de la glucosurie et des modifications dans le taux de la glycémie. 1154 LavAL.MÉDicaL Décembre 1947 Nous nous étendons peu sur ces examens de laboratoire parce qu\u2019ils débordent le cadre de notre travail.La description du cancer du pancréas doit se faire séparément pour la tête, le corps et la queue du pancréas.CANCER DE LA TÊTE DU PANCRÉAS Soixante-dix à quatre-vingt pour cent des cancers pancréatiques sont des cancers de la tête ; ce qui veut dire que, plus de deux fois sur trois, le cancer est localisé à la tête.T'antôt ce cancer n\u2019est représenté que par des indurations de la glande sans grande hypertrophie ; tantôt il affecte la forme d\u2019une tumeur véritable pouvant atteindre un volume assez considérable.Cette forme tumorale est la plus fréquente.Avant de procéder à la description clinique des symptômes, nous croyons qu\u2019il est bon de tracer un tableau de l\u2019évolution anatomique de la tumeur.Dans la majorité des cas, comme nous l\u2019avons vu, le cancer, en se développant, cause d\u2019abord une augmentation de volume de la tête puis atteint les éléments anatomiques importants qu\u2019on trouve à l\u2019intérieur et à l\u2019extérieur.Les voies pancréatiques sont les premières comprimées et envahies.C\u2019est ensuite au tour de la terminaison du cholédoque, et c\u2019est ainsi que la rétention biliaire s\u2019installe.Plus tard ce sont la veine porte, la veine cave et les plexus nerveux qui sont atteints ; dans les cas avancés, on verra apparaître de l\u2019ascite, de l\u2019ædème, des hémorragies intestinales et des douleurs atroces du type solaire.L\u2019estomac et le duodénum, règle générale, résistent assez bien, mais la tumeur peut finir par les ulcérer.Dans les stades avancés de la maladie l\u2019envahissement du foie finit par se produire.Quant à la rate, elle ne subit que peu de modification.Voyons maintenant, à la lumière de cette évolution, les symptômes cliniques du cancer de la tête du pancréas.Ces symptômes peuvent être divisés en symptômes généraux propres à tous les cancers et en Décembre 1947 Lavar.MÉDicaL 1155 symptômes spéciaux au cancer du pancréas, appartenant soit à la glande elle-même, soit aux organes de voisinage par envahissement ou compression.1° Le cancer du pancréas, comme tous les autres cancers, se manifeste par de l\u2019amaigrissement et des signes d\u2019intoxication seulement; dans le cancer du pancréas, la fonte de l\u2019individu est beaucoup plus considérable et rapide parce qu\u2019il s\u2019y surajoute de la dénutrition causée par l\u2019insuffisance digestive et, règle générale, le malade atteint d\u2019un cancer de la tête du pancréas est un malade dont l\u2019état général décline à vive allure.Chaque Jour on le voit maigrir.2° Les symptômes propres à la glande elle-même se traduisent par l\u2019insuffisance pancréatique, insuffisance qu\u2019on peut rechercher, comme nous l\u2019avons vu, par des examens des matières fécales, des urines et du sang.À part la dénutrition, cette insuffisance se reconnaît cliniquement : a) par des troubles digestifs qui sont une dyspepsie vague, de l\u2019anorexie et des nausées (les vomissements sont plutôt rares) ; b) par des signes intestinaux caractérisés par de la diarrhée graisseuse.Quelquefois, le début du cancer se manifestera uniquement par ces troubles digestifs et ces troubles intestinaux.3° Pour ce qui est des symptômes relevant de l\u2019envahissement des organes voisins, c\u2019est d\u2019abord l\u2019ictère qui signe l\u2019atteinte de la terminaison du cholédoque.Cet ictère doit être différencié des autres ictères.C\u2019est un ictère continu, progressif, non variable et qui finit par être très foncé.Les selles sont décolorées, les urines sont très foncées et il s\u2019y surajoute les troubles habituels de la cholémie (prurit, ralentissement du pouls).La compression ou l\u2019envahissement des plexus nerveux rétro-pancréati- ques se manifestent par des douleurs, mais, comme la majeure partie du plexus solaire est située en arrière du corps, les douleurs dans les cancers de la tête au début sont peu marquées ; toutefois, avec l\u2019évolution, elles peuvent devenir très intenses.La compression ou l\u2019envahissement de l\u2019estomac ou du duodénum se traduisent par des troubles digestifs plus marqués ; la sténose pylorique est plutôt rare.Dans les cas avancés, l\u2019envahissement des grosses veines produit de l\u2019ascite et de l\u2019œdème des membres inférieurs.En moins d\u2019une année le malade meurt. 1156 Lava\u2026.MéDpicaL Décembre 1947 Examen physique : Deux renseignements peuvent nous être révélés par l\u2019examen physique : c\u2019est d\u2019abord la présence d\u2019une tumeur épigastrique plutôt fixe qui répond à l\u2019hypertrophie de la glande, si elle existe, mais cette tumeur n\u2019est pas toujours perceptible.Le transit digestif peut la mettre en évidence en dessinant un fer à cheval duodénal ouvert et agrandi.Deuxièmement, 1l y a dilatation de la vésicule, suivant la loi classique de Courvoisier et Terrier, qui veut que la vésicule se dilate dans le cancer du pancréas, tandis que dans l\u2019ictère par obstruction du cholédoque, la vésicule ne se dilate pas.Règle générale, c\u2019est vrai, si la vésicule est scléro-atrophiée ; mais lorsque le calcul est volumineux et que la vésicule n\u2019est pas malade, elle peut se détendre.Examens de laboratoire : Ces examens sont précieux pour déceler l\u2019atteinte fonctionnelle de la glande et établir Ie diagnostic différentiel.CANCER DU CORPS DU PANCRÉAS Si le cancer de la tête est caractérisé par de l\u2019ictère, le cancer du corps est caractérisé par des douleurs.En effet, le cancer du corps est un cancer douloureux et 1l débute habituellement par des douleurs, plus exceptionnellement par des troubles digestifs ou des troubles de l\u2019état général.La douleur siège à la région épigastrique ; elle est continue ou intermittente, parfois extrêmement violente, sous forme de crises survenant la nuit, crises qui peuvent simuler l\u2019angine, l\u2019ulcère d\u2019estomac ou le tabès.Ces douleurs ne régressent jamais, mais vont en augmentant ; elles ne devraient jamais être négligées et même en l\u2019absence d\u2019ictère, l\u2019amaigrissement progressif d\u2019un individu avec des douleurs épigastriques tenaces et progressives devrait faire songer à la possibilité d\u2019un cancer du corps du pancréas et orienter vers une laparotomie exploratrice.Comme symptômes tardifs signifiant l\u2019envahissement progressif et l\u2019atteinte des voies biliaires, on peut alors voir apparaître l\u2019ictère.A la palpation, la tumeur est quelquefois perceptible.Le malade meurt également en moins d\u2019une année par hémorragie ou insuffisance pancréatique. Décembre 1947 LavaL MEbpicaL 1157 CANCER DE LA QUEUE DU PANCREAS Le cancer de la queue du pancréas ne se manifeste souvent que par l\u2019apparition d\u2019une tumeur et des signes d'atteinte de l\u2019état général ; les troubles de la sécrétion pancréatique sont moins ou peu marqués parce qu\u2019il reste alors assez de tissu pancréatique pour assurer la valeur fonctionnelle de l\u2019organe.Ces cancers du corps et de la queue sont moins fréquents que ceux de la tête.Dans leur symptomatologie, comme nous venons de le voir, l\u2019ictère est absent sauf à la période terminale parce que la tumeur est loin de l\u2019abouchement du cholédoque et de l\u2019ampoule de Vater.Le siège des douleurs est aussi plus à gauche, et le cancer du corps est celur qui donne les douleurs les plus atroces.Les formes cliniques du cancer du pancréas sont nombreuses et peuvent varier beaucoup, mais elles dépendent surtout des localisations dans les différents segments de la glande, et nous croyons que ces trois descriptions que nous venons d\u2019en faire sont suffisantes.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Comme nous l\u2019avons vu au début de ce travail, le diagnostic du cancer du pancréas, lorsque les symptômes d\u2019ictère, s\u2019insuffisance fonctionnelle, d\u2019amaigrissement et de tumeur existent, est facile et 1l éclate de lui-même.Cependant, les choses ne se passent pas toujours ainsi et il existe bien d\u2019autres maladies qui peuvent simuler l\u2019affection.D'abord, pour ce qua est des cancers avec ictère, le diagnostic différentiel doit être fait d\u2019avec les affections biliaires et on a décrit une forme pseudo-biliaire du cancer pancréatique.Ce sont les cas ou, en plus de l\u2019ictère, on trouve des douleurs sous forme de crise.Le problème sera particulièrement complexe lorsque la malade aura présenté antérieurement des troubles vésiculaires ou lithiasiques.(Par ailleurs, nous avons vu que la loi de Courvoisier et Terrier n\u2019est pas absolue, et qu\u2019elle ne se vérifie pas toujours.) De même le cancer des voles biliaires et de l\u2019ampoule de Vater n\u2019est pas toujours facile à individualiser.Dans la pancréatite chronique, on pourra également retrouver tous les 1158 LavaL MEbicaL Décembre 1947 symptômes d\u2019un cancer de la tête du pancréas, mais l\u2019ictère est alors variable et moins marqué.II peut s\u2019atténuer suivant l\u2019amélioration des troubles et son évolution est plus lente.Ces pancréatites chroniques peuvent être non spécifiques ou spécifiques comme la pancréatite syphi- Iitique ou tuberculeuse.Nous avons en mémoire l\u2019observation d\u2019un cas de tuberculose de la tête du pancréas qui ne se révéla qu\u2019à la biopsie et qui, à l'intervention, avait été pris pour un cancer.A ce sujet, nous répétons que l\u2019examen du pancréas, lors de l\u2019opération, ne permet pas toujours d\u2019affirmer avec certitude la nature cancéreuse ou non de la tumeur, le cancer pouvant se traduire que par des indurations sans hypertrophie marquée et, d\u2019autre part, des lésions de pancréatite pouvant prendre macroscopiquement le masque typique d\u2019un cancer.Nous nous souvenons d\u2019un autre cas de ce genre qui, à l\u2019opération, avait passé pour un cancer et qui, à la biopsie, et à la lumière de l\u2019évolution subséquente, ne se révéla que comme un reste de pancréatite aiguë (hémorragique ?).Lorsque le cancer se manifeste surtout par des douleurs, les affections avec lesquelles 1l peut être confondu sont l\u2019ulcère d\u2019estomac, la sténose duodénale, le tabès, les coliques hépatiques ou néphrétiques, l\u2019angine de poitrine ou n\u2019importe quelle autre affection douloureuse de la région.S1 le symptôme tumoral est au premier plan, il faut d\u2019abord élimmer les \u2018umeurs bénignes du pancréas, les tumeurs de la région rénale ou sur- réna'ienne.Si la masse siège au niveau de la queue, elle pourra passer pour une rate augmentée de volume.Nous tenons à signaler un cas de tumeur épigastrique qui, cliniquement, avait passé pour un cancer et qui n\u2019était qu\u2019un gâteau de péritonite tuberculeuse de la région.EVOLUTION Un cancer du pancréas non opéré emporte rapidement son malade par cachexie, par généralisation cancéreuse, par une complication hémorragique, par phlébites des grosses veines, par transformation de l\u2019ictère en ictère grave ou par une occlusion intestinale. Décembre 1947 Lavar MéDicaL 1159 En terminant, permettez-nous de vous rappeler deux points qui, croyons-nous, pourraient aider à rendre le diagnostic du cancer plus précoce : 1° Que l\u2019ictère n\u2019est pas un symptôme nécessaire pour diagnostiquer un cancer du pancréas puisqu\u2019il n\u2019est propre qu\u2019au cancer de la tête et manque dans les cancers des autres segments ; 2° Qu\u2019une douleur épigastrique intense, tenace, avec amaigrissement, même sans autre symptôme devrait commander une laparotomie exploratrice.D Figure 2.\u2014 Schéma d\u2019une pancréato-duodénectomie 1160 Lavar.MÉDICAL Décembre 1947 TRAITEMENT Le traitement radical du cancer du pancréas est d\u2019ordre chirurgical.1° Les pancréatectomies partielles consistent en l\u2019exérèse de la tumeur tout en respectant, autant que faire se peut, les canaux excréteurs du pancréas et le cholédoque.C\u2019est dans les cancers du corps que cette intervention a donné les meilleurs résultats.On a pu aussi enlever, de cette façon, des cancers de la tête et de la queue mais au prix de mortalité considérable ou avec de graves échecs dans le rétablissement de la circulation biliaire et pancréatique par les voies normales.2° Dans le cancer de la tête, qui est le plus fréquent, on fait aujourd\u2019hui ce que l\u2019on appelle une pancréato-duodénectomie.Le schéma de la figure 2 montre l\u2019état post-opératoire de la région.Plusieurs détails de cette technique peuvent varier ; ainsi on peut aboucher la vésicule dans l\u2019estomac ou dans le jéjunum au lieu d\u2019aboucher le cholédoque dans le jéjunum.Quant à la partie du pancréas qui reste, on peut anastomoser sa tranche de résection avec l\u2019intestin, ou suturer cette tranche.Lorsqu\u2019on se contente d\u2019une suture, on reste souvent avec une fistule pancréatique.RÉSULTATS Il est assez difficile d\u2019établir des statistiques qui aient une certaine valeur parce que les plus grands chirurgiens n\u2019ont à leur crédit que de faibles séries d\u2019ablation chirurgicale de cancer du pancréas et que leurs résultats s\u2019améliorent graduellement.Ainsi, les premières communications parlent de mortalité opératoire de 50% et plus, alors que les chiffres les plus récents sont de 25% et même plus bas.Quant à la survie des cas rapportés, elle ne fut qu\u2019exceptionnellement longue. Décembre 1947 Lavar.MÉDICAL 1161 Cependant, il n\u2019y a rien dans tout cela de décourageant, car les débuts des résections du rectum et des gastrectomies et de bien d\u2019autres opérations ne furent guère plus brillants.L\u2019entrée de la chirurgie du pancréas dans la pratique n\u2019est pas très ancienne et ses progrès doivent nous laisser entrevoir des résultats meilleurs.En attendant qu\u2019on trouve la cause du cancer et un autre moyen de le guérir, la chirurgie reste le seul espoir de ceux qui sont atteints de ce mal terrible qu\u2019est le cancer du pancréas.Jean-M.LEMIEUX, Professeur agrégé, Assistant en Chirurgie à Hôpital du Saint-Sacrement. LA RŒNTGENTHÉRAPIE DANS LE CANCER L\u2019emploi des rayons X pour le traitement du cancer remonte pratiquement à l\u2019année de leur découverte.En effet, à peine trente-trois Jours après que leur découverte eut été annoncée au monde entier, soit le 29 janvier 1896, Grubbe, de Chicago, commençait à appliquer les rayons X au traitement d\u2019un cancer du sein.Puis, en juillet 1890, Despeignes, de Lyon, rapportait ses observations sur le traitement d\u2019un cancer de l\u2019estomac par les rayons récemment découverts par Rœntgen.Successivement, Williams, à Boston, en novembre 1896, et Gocht, en Allemagne, en janvier 1897, publiaient leurs expériences dans l\u2019emploi thérapeutique des rayons X pour le cancer du sein.Étape par étape, la rentgenthérapie s\u2019est développée et est devenue une arme puissante dans la lutte sans merci livrée au cancer.De la phase purement empirique du début, elle a évolué graduellement pour atteindre le niveau d\u2019une science relativement précise reposant sur des bases biologiques et physiques assez solidement établies de nos jours.MODE D\u2019ACTION DES RAYONS X Au point de vue biologique, les rayons X exercent leur action à la fois directement sur les cellules cancéreuses et indirectement sur les tissus qui soutiennent ces cellules, les nourrissent et les entretiennent.Les changements produits affectent, en même temps, le protoplasme et le noyau des cellules.Dès les débuts de la rœntgenthérapie, les chercheurs se rendirent compte que toutes les cellules ne montraient pas Décembre 1947 Lavar MéDicaL 1163 le même degré de sensibilité aux rayons X.Déjà, en 1904, Bergonié et Tribondeau exprimalent les modifications cellulaires observées par des lois simples, auxquelles on a peu trouvé à ajouter depuis, et qu\u2019il semble opportun de rappeler ici.Ces lois constituent la base du traitement rœntgenthérapique des néoplasmes malins.D\u2019après ces lois, l\u2019action des rayons X est d\u2019autant plus marquée sur les cellules que leur activité reproductrice est plus grande, leur période de mitose, plus prolongée et leur morphologie et leurs fonctions, moins définitivement fixées.Quelques exemples suffiront à illustrer et expliquer ces lois.C\u2019est ainsi que les glandes génitales, l\u2019ovaire et le testicule, dont les cellules normales ont une activité reproductrice considérable, sont extrêmement sensibles aux rayons X.Les cellules de la couche basale de la peau, qui sont, pour ainsi dire, en mitose perpétuelle et prolongée, sont, pour cette raison, très radio-sensibles.Par ailleurs, les cellules comme celles du système nerveux central, qui sont hautement différenciées quant à leur morphologie et leurs fonctions, sont très peu radio-sensibles, tandis que les cellules jeunes et embryonnaires sont très sensibles à l\u2019action des rayons X pour les raisons contraires.L\u2019on saisit facilement, dès lors, que les cellules cancéreuses, dont l\u2019activité reproductrice est énorme et dont la forme et la fonction sont plutôt instables, soient, en général, très radio-sensibles.C\u2019est, également, en se basant sur cette: radio- sensibilité sélective que le rœntgenthérapiste s\u2019appliquera à obtenir un effet destructif maximum sur les cellules cancéreuses, tout en produisant le minimum de dommage possible au niveau des cellules et des tissus normaux.Les effets des ravons X sur les tissus de soutien d\u2019un néoplasme peuvent se ramener aux phénomènes suivants : 1° Il se produit une réaction inflammatoire aiguë avec transsudation de sérum et de leucocytes polynucléarres ; 2° Une réaction intense se fait au niveau des capillaires et des vaisseaux lymphatiques qui s\u2019oblitèrent progressivement ; ce processus réactionnel prive les cellules cancéreuses de leur apport nutritif et entraine leur destruction tout en diminuant les possibilités de leur dissémination ; 1164 LavAaL.MÉDicaL Décembre 1947 3° Une stimulation du tissu conjonctif, en particulier des fibro- blastes, cause secondairement la production abondante de tissu fibreux.Il est donc démontré, aujourd\u2019hui, que les rayons X exercent leur action sur les tumeurs, principalement, en détruisant les cellules cancéreuses, en atténuant considérablement leur activité reproductrice, en les empêchant de continuer à se multiplier et en les rendant non viables.Puis, secondairement, en accélérant ou stimulant le processus physiologique de cicatrisation et de fibrose, au niveau des tissus de soutien de la tumeur.Ces réactions biologiques sont essentiellement variables selon le genre histologique et la situation anatomique de la tumeur en cause d\u2019une part, et selon la quantité de rayons X qui atteignent la tumeur, d\u2019autre part.D\u2019ores et déjà, il est évident, puisque le degré de radio-sensibilrté varie avec la nature des diverses tumeurs, que la même dose de rayons À ne peut être cancéricide pour n\u2019importe quelle tumeur et que les doses mortifiantes doivent varier.Aussi, est-il très Important de considérer brièvement les bases physiques de la rœntgenthérapie, si on en veut mieux saisir la relation biologique et clinique.BASES PHYSIQUES DE LA RŒNTGENTHÉRAPIE Il n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail de discuter en détails toutes les bases physiques de la rœntgenthérapie.L\u2019on doit, toutefois, savoir qu\u2019il existe deux facteurs, intimement reliés l\u2019un à l\u2019autre, que le radiologiste doit absolument connaître s\u2019il veut comprendre les réactions biologiques qui peuvent et doivent se produire au cours de l\u2019administration thérapeutique des rayons X.Ces facteurs sont la qualité et la quantité.C\u2019est le facteur qualité qui donne au radiologiste une idée exacte du pouvoir de pénétration d\u2019un faisceau de rayons X et du degré d\u2019absorption de ces rayons à diverses profondeurs dans les tissus.La qualité d\u2019un faisceau de rayons dépend principalement du voltage appliqué à l\u2019appareil et secondairement de la substance filtrante employée ainsi que de la distance qui sépare la source des rayons de la partie traitée. Décembre 1947 Lava\u2026.MÉDicAL 1165 Elle s\u2019exprime par la longueur d\u2019onde moyenne des rayons employés ou par d\u2019autres moyens qui permettent d\u2019arriver facilement à calculer indirectement cette longueur d\u2019onde qui, mesurée en unité Angstrom, ermet d\u2019apprécier la puissance des rayons employés.P PP Pp ploy Au point de vue de la puissance des rayons 1l semble exister une limite pratique qu\u2019il y a peu d\u2019intérêt à dépasser.Bien que l\u2019on construr- se actuellement un appareil de cinquante millions de volts, en même temps que l\u2019on expérimente avec le bétatron à vingt ou trente millions de volts, il n\u2019est pas encore démontré que les résultats biologiques obtenus avec des appareils à rayons X d\u2019un million de volts soient supérieurs à ceux que l\u2019on obtient entre 200,000 et 400,000 volts.Le facteur quantité exprime l\u2019intensité ou le nombre des rayons dans le faisceau employé.Il a trait essentiellement à la dose administrée.Depuis 1928, la dose se mesure en unités internationoles ræntgen dont le le symbole est la lettre r.L\u2019unité r est une mesure purement physique et elle est basée sur l\u2019une des propriétés essentielles des rayons X, celle d\u2019ioniser les gaz ou les tissus qu\u2019ils traversent.Le degré d\u2019ionisation produite dans l\u2019air est directement proportionnel à l\u2019intensité du faisceau des rayons employés et peut se mesurer sans difficulté.Comme la densité moyenne des tissus humains n\u2019est que légèrement supérieure à celle de l\u2019air, on emploie, pour mesurer l\u2019ionisation produite par les rayons X dans les tissus, les mêmes appareils qui servent à mesurer l\u2019ionisation produite dans l\u2019air par ces rayons.Le fait de mentionner la dose totale administrée par le nombre d\u2019unités r, par exemple 3,000 r, ne permet pas de connaître la réaction biologique produite localement à moins que l\u2019on ne spécifie, en même temps, si cette dose a été mesurée dans l\u2019air, ou à la surface de la région traitée, ou en profondeur, au niveau de la tumeur.De plus, s1 l\u2019on omet d\u2019exprimer, en même temps, la qualité des rayons employés, 1l est impossible de calculer le pourcentage de cette dose qui pourra atteindre une lésion située à une certaine profondeur, c\u2019est-à-dire de calculer la dose efficace.Ainsi, si l\u2019on donne à une lésion située à dix centimètres en profondeur une dose de 3,000 r mesurée à la surface, une partie de cette dose sera absorbée pas les tissus normaux interposés entre la peau et la lésion.Et 1l se peut que seulement 1,000 ou 1,500 de ces 3,000 r atter- (7) 1166 Lavar.MéDpicArL Décembre 1947 gnent la tumeur, selon que la qualité des rayons employés permet au tiers ou à la moitié de la dose, mesurée à la surface, d\u2019atteindre la néoplasie.Nécessairement, l\u2019effet biologique sur la tumeur variera en conséquence.Il est également essentiel d\u2019indiquer la période de temps sur laquelle est répartie l\u2019admmnistration totale de la dose.Car, il est évident que 3,000 r, administrés en une seule séance, et 3,000 r, administrés à raison de 100 r par jour, pendant trente jours consécutifs, produiront des résultats différents.RÉACTIONS LOCALES Il est faux et illusoire de penser que l\u2019on puisse obtenir des résultats satisfaisants, en traitant le cancer par la reentgenthérapie, sans qu\u2019il ne se produise des réactions locales marquées.Quand on fait face à une maladie aussi néfaste et aussi souvent fatale que le cancer, 1l faut être prêt à lui opposer un traitement proportionnellement énergique et radical.D'autant plus qu\u2019il est universellement reconnu qu\u2019en général si l\u2019on ne réussit pas à guérir ou maîtriser un cancer, dès le premier effort thérapeutique, les chances de réussir, subséquemment, sont bien minimes.Aussi longtemps que l\u2019on voudra traiter un cancer par les rayons X, sans produire la moindre rougeur de la peau, les guérisons ne seront pas nombreuses.Aussi longtemps que les médecins, les chirurgiens o les gardes-malades continueront d\u2019appeler brûlures par les rayons X ce qui n\u2019est qu\u2019un érythème nécessaire prévu, et entièrement limité, 1l sera difficile de réaliser des progrès marqués dans le traitement du cancer par les radiations.Il faut bien se rappeler que les seules réactions aux rayons X qui peuvent s\u2019appeler brûlures sont celles qui s\u2019accompagnent d\u2019ulcération, de nécrose et d\u2019élimination des tissus.Fort heureusement, de nos jours, les brûlures véritables par les rayons X sont excessivement rares, grâce à tous les perfectionnement techniques actuels, grâce aussi à l\u2019entraînement et aux connaissances des radiothérapeutes et qui sont le fruit de l\u2019expérience acquise dans le passé.Toutes les fois que nous prévoyons qu\u2019il se produira un érythème marqué de la peau ou une réaction exsudative intense des muqueuses, au cours de la période de traitement ou pendant les semaines suivantes, Décembre 1947 LavAL.MÉDICAL 1167 nous en prévenons d\u2019avance le patient, afin qu\u2019il sache à quoi il peut s\u2019attendre.Cela nous permet également d\u2019obtenir la coopération entière des malades pour éviter toute cause surajoutée d\u2019irritation.Dès le début des séances de rœntgenthérapie, nous leur recommandons de ne pas laver les régions tégumentaires irradiées, avec de l\u2019eau et du savon, de n\u2019y pas faire de frictions, de n\u2019y pas appliquer de cataplasmes ou de chaleur (sacs d\u2019eau chaude, etc.).L\u2019usage quotidien et répété de poudre de talc boriquée contribue grandement à maintenir les téguments en bon état, pendant toute la durée de la période de traitement et durant les semaines qui suivent, Jusqu\u2019à ce que la réaction cutanée soit complètement disparue.Au cours du traitement des néoplasies de la cavité bucco-pharyngée, quand on anticipe une réaction marquée des muqueuses, avec sensation de sécheresse, il importe, dès les premières séences de rœntgenthérapie, de prévenir l\u2019irritation intense par des lavages et des gargarismes au sérum physiologique, répétés plusieurs fois par jour.Il arrive aussi que le sens du goût s\u2019altère et diminue pour redevenir normal, généralement trois ou quatre mois après la cessation.des traitements.Si nous prévoyons l\u2019épilation des téguments, nous en avertissons le malade, dès le début du traitement.Le patient accepte de bonne grâce les ennuis causés par ces réactions voulues et nécessaires et nous aide à les réduire au mmimum possible.RÉACTIONS GÉNÉRALES Ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler le mal des rayons est une réaction d\u2019ordre général se manifestant par une série de symptômes dont le nombre et l\u2019intensité varient beaucoup, selon les individus, la nature de la lésion traitée et les régions anatomiques soumises aux radiations X.Sensation de fatigue générale, céphalée, perte de l\u2019appétit avec ou sans nausées, vomissements, et parfois même diarrhées, en sont, à des degrés divers, les manifestations habituelles.Les variations sont marquées et il n\u2019est pas possible de prévoir quels sont ceux qui seront ou ne seront pas indisposés par les rayons X, ni jusqu\u2019à quel point ils le seront.Souvent, les symptômes sont d\u2019autant plus marqués que la tumeur traitée est plus radio-sensible, comme le lymphosarcome, la Iympho- 1168 LavaL\u2026 MÉDICAL Décembre 1947 granulomatose maligne, ou maladie Hodgkin et certaines tumeurs ovariennes et testiculaires.Cela semble dû au fait que les cellules formant ces tumeurs sont très sensibles aux rayons X et que, détruites rapidement, elles entraînent, dans la circulation, le passage rapide et en grande quantité des produits de désintégration cellulaire, c\u2019est-à-dire d\u2019histamine, généralement.L'influence des rayons X sur certaines régions anatomiques est indéniable.C\u2019est ainsi que nous n\u2019observons à peu près Jamais de maladie des rayons X, au cours du traitement intensif des tumeurs cérébrales ou de celles qui sont situées au niveau des membres.Par ailleurs, presque invariablement, l\u2019irradiation de tumeurs situées à l\u2019étage supérieur de l\u2019abdomen, à la région lombaire, au thorax ou dans le médiastin s\u2019accompagne de symptômes nets de la maladie des rayons.Doit-on, alors, attribuer ces réactions à l\u2019irradiation inévitable de viscères importants, tels que le foie, le pancréas, les surrénales, l\u2019estomac et le petit Intestin, ou, encore, à une action sur le système nerveux végétatif, en particulier, sur le sympathique et ses ganglions qui sont situés surtout dans ces régions?Personne ne saurait l\u2019affirmer d\u2019une façon certaine.Le mal des rayons est essentiellement une réaction systématique.Aussi, dès le début des traitements et pendant toute leur durée, est-il essentiel de veiller à ce que l\u2019état général du malade soit aussi bon que possible.Le patient, afin d\u2019éliminer, le plus facilement possible, les produits toxiques dûs à la destruction cellulaire, doit ingérer le plus de liquide possible, sous forme d\u2019eau, de lait ou de jus de fruits.Cela aide aussi à combattre la sécheresse de la peau et des muqueuses.Le régime alimentaire doit être surveillé.Pendant la période d\u2019irradiation, le métabolisme de base et le taux de sédimentation sont souvent plus élevés que normalement et une alimentation riche en calories et en vitamines d\u2019impose.Il va sans dire que l\u2019anémie coexiste, d\u2019ordinaire, à un degré plus ou moins marqué, et qu\u2019elle doit être traitée par l\u2019administration des sels minéraux appropriés et par des préparations polyvitaminées, plus particulièrement, par les divers éléments du complexe B.Pour prévenir le mal des rayons ou le combattre, lorsqu\u2019il se manifeste, c\u2019est l\u2019acide nicotinique ou, de préférence, la nicotinamide qui nous donne les meilleurs résultats, par voire buccale, à la dose de 100 à Décembre 1947 Lavar MÉDicaAL 1169 x 150 milligrammes par jour.Je tiens toutefois à signaler que, dans environ 5 p.cent des cas, nous avons observé que les malades font des bouffées de chaleur, des nausées, des vomissements et même des réactions cutanées, Immédiatement après l\u2019ingestion de ces vitamines.Ce sont des signes d\u2019intolérance et 1l faut, alors, en cesser \u2019administration.On peut alors essayer le chlorure de thiamine, en injection intra-muscu- laire, à la dose de 10 milligrammes par jour.La pyridoxine est aussi prescrite à la dose de 25 milligrammes par jour, en Injection intra-veineuse.Dans un certain nombre de cas, où l\u2019on a affaire à des lésions très radio- sensibles entraînant une destruction et une résorption rapide des tissus, l\u2019on aura plus de succès si l\u2019on a recours à la médication anti-histaminique.INDICATIONS ET RÉSULTATS THÉRAPEUTIQUES Dans le traitement du cancer, on doit employer toute méthode thérapeutique qui, utilisée seule ou associée à une autre, peut contribuer à guérir la maladie sans courir le risque de l\u2019aggraver ou même de la disséminer.A l\u2019heure actuelle, il n\u2019existe vraiment que deux méthodes efficaces de traitement contre le cancer : la chirurgie et les radiations.Ces méthodes de traitement n\u2019ont rien de spécifique et, il faut bien l\u2019admettre, ne donnent pas toujours tout ce qu\u2019on en attend.Mais en attendant que l\u2019on parvienne à découvrir des techniques spécifiques qui s\u2019attaquent directement à la cause du cancer, la chirurgie et les rayons À sont les seuls moyens thérapeutiques qui donnent des guérisons dans un certain nombre de cas.La chimiothérapie n\u2019a, jusqu\u2019ici, fourni aucune substance capable d\u2019enrayer d\u2019une façon complète la progression des tumeurs malignes, bien qu\u2019elle nous ait apporté des adjuvants précieux dans le traitement de la douleur et de l\u2019infection secondaire, souvent associées l\u2019une à l\u2019autre.Dans l\u2019état actuel de nos connaissances, 1l n\u2019existe aucun produit biologique (sérum, hormone, etc.), qui ait une valeur curative pour le cancer ; même si des résultats palliatifs fort impressionnants sont obtenus, dans certains cas, avec la testostérone et l\u2019hormone folliculaire.Quand le recours aux radiations est indiqué, c\u2019est en général la rœntgenthérapie qui joue le rôle de premier plan.L\u2019emploi de la curie- 1170 LavaL MEbpicaL Décembre 1947 thérapie est de plus en plus restreint à quelques types de cancer.Présentement, les radiothérapeutes préfèrent recourir à la rœntgenthérapie plutôt qu\u2019à la curiethérapie quand l\u2019une ou l\u2019autre forme d\u2019irradiation est également susceptible de donner un bon résultat et que, par conséquent, on peut faire un choix.Personnellement, je partage cette préférence parce qu\u2019avec les rayons X l\u2019on a un meilleur contrôle des réactions locales, ce qui permet d\u2019obtenir une réparation et une cicatrisation des tissus souvent supérieures et sans cicatrice douloureuse.De plus, on peut obtenir une distribution plus homogène des doses en surface et en profondeur et, ainsi, mieux atteindre les prolongements et les extensions possibles des cellules cancéreuses en dehors de la tumeur apparente.Quant aux isotopes radio-actifs artificiels, dérivés de l\u2019éner- gle atomique, leur emploi en thérapeutique n\u2019est encore que du domaine expérimental.a La rœntgenthérapie a souvent une valeur curative, si elle est bien employée ; elle peut presque toujours produire au moins un effet palliatif.Selon les cas et les indications, on peut, pour les traitements, employer les rayons X, soit seuls soit associés au radium, soit, encore, combinés à la chirurgie.Actuellement, Il n\u2019est pas exagéré de dire que l\u2019on connait assez bien les tumeurs malignes qui peuvent être radio-sensibles et celles qui ne le seront probablement pas.Il paraît opportun d\u2019exprimer ici nos vues et nos connaissances sur la valeur de la reentgenthérapie dans certains cancers.Les sarcomes.Quelles que soient les doses de rayons X employées et la puissance des appareils producteurs de rayons que l\u2019on utilise, le sarcome, de quelque variété histologique qu\u2019il soit, n\u2019est généralement pas très sensible aux rayons X.Les cas de guérison de sarcome par la rœntgenthérapie n\u2019existent guère.Cependant, il faut faire quelque chose lorsque l\u2019ablation chirurgicale n\u2019est pas possible.Après de fortes doses de rayons X, il nous arrive parfois d\u2019observer une diminution considérable du volume et même la disparition presque complète de la tumeur pour un certain temps, dans certains cas de sarcomes qui sont considérés comme totalement radio-résistants.Cette régression de la tumeur s\u2019accompagne souvent d\u2019une rémission complète de la plupart des symptômes, en particulier de la douleur, et elle contribue à accroître la Décembre 1947 Lava.MÉpicaL 1171 période de survie dans des conditions de bien-être des plus satisfaisantes.C\u2019est un phénomène que nous avons observé, à quelques reprises, dans des cas de fibrosarcomes, de liposarcomes, et de réticulo-endothélio- sarcomes osseux du type Ewing.Le lymphosarcome fait exception à la règle générale et se montre d\u2019habitude très sensible, du moins pendant un certain temps, et il peut, souvent, être tenu en échec pendant plusieurs années, à condition qu\u2019on le poursuive partout où 1l peut se développer, au fur et à mesure qu\u2019il se manifeste ici et là.Les tumeurs cérébrales.Les tumeurs cérébrales primitives, dont le plus grand nombre font partie du groupe des gliomes, font indéniablement partie des tumeurs qui doivent être traitées chirurgrcalement d\u2019abord.Toutefois, il arrive souvent qu\u2019il soit impossible pour le neuro-chirurgien d\u2019être sûr d\u2019avoir fait une ablation complète de la tumeur et, dans tous ces cas, la reentgenthérapie post-opératoire est indiquée.Pour certains gliomes, cette ligne de conduite a semblé, yusqu\u2019a présent, augmenter le taux des guérisons complétes, tandis que, pour d\u2019autres, elle a contribué à augmenter la durée de survie en retardant les récidives.Le médulloblastome, qui est un gliome extrêmement cellulaire se développant au niveau du cervelet et dans la région du quatrième ventricule, est excessivement sensible aux rayons X.Son ablation chirurgicale est toujours incomplète et peut entraîner un taux de mortalité opératoire ou post-opératoire de 12 à 20 p.cent.La radiothérapie post-opératoire a contribué à éloigner les périodes de récidive d\u2019une façon sensible, avec survie moyenne de deux à trois ans allant jusqu\u2019à cinq ou six ans dans certains cas.Au cours des deux dernières années, nous avons traité, par la rœntgenthérapie uniquement, quelques cas de médulloblastome pour lesquels on s\u2019est contenté de pratiquer une biopsie par ponction afin de vérifier l\u2019exactitude du diagnostic et diminuer, en même temps, la pression intra-crânienne.Cette façon de procéder contribue a supprimer le taux de mortalité opératoire et semble donner, dans l\u2019ensemble, de meilleurs résultats que lorsque la chirurgie et l\u2019irradiation sont combinées.Comme le médulloblastome tend à envahir tous les espaces sous-arachnoïdiens, il faut en tenir compte et irradier non seulement la région du cervelet et du quatrième ventricule mais encore tout l\u2019axe cérébro-spinal. 1172 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1947 Enfin, il existe certains gliomes qui, à cause de leur situation anatomique, comme ceux du chiasma optique et du pont de Varole, ne peuvent être enlevés chirurgicalement.Seule la rœntgenthérapie peut être employée et elle donne des résultats très satisfaisants dans le traitement des gliomes du chiasma, plus variables, quand 1l s\u2019agit d\u2019un gliome du pont de Varole.Au sujet de l\u2019irradiation des tumeurs cérébrales, 1l est bon de se rappeler que l\u2019épilation du cuir chevelu, produite aux endroits irradiés, n\u2019est en général que temporaire, et que, habituellement, les cheveux repoussent environ quatre mois plus tard.Quant aux tumeurs de la moelle épinière proprement dite, elles sont rarement susceptibles d\u2019être enlevées chirurgicalement sans laisser des séquelles graves par suite de paralysie.L\u2019emploi des rayons X donne des résultats variables mais parfois surprenants et vaut la peine d\u2019être tenté.Les tumeurs extra-durales dorvent être enlevées chirurgicalement, de préférence avec irradiation subséquente, et s1 l\u2019acte chirurgical n\u2019est pas possible, la rœntgenthérapie est nettement indiquée.Le cancer de la lèvre et de la cavité buccale.C\u2019est une des localisations les plus fréquentes, chez l\u2019homme.Comme le cancer de la lèvre est en général facile d\u2019accès, pratiquement toutes les méthodes de traitement que permettent la chirurgie seule (excision au bistouri, électro-coagula- tion, etc.) ou l\u2019irradiation par les rayons X ou encore le radium sont appliquées.Chacun de ces modes de traitement peut donner un taux élevé de guérisons lorsque la lésion est de faible étendue et qu\u2019on ne risque pas de disséminer les cellules néoplasiques ni de permettre à un certain nombre de ces cellules de s\u2019échapper et de donner, subséquemment, des récidives ou des métastases ganglionnaires.Nous croyons que le traitement de choix, pour tout épithélioma de la lèvre ayant dépassé un diamètre d\u2019un centimètre, est la rœntgenthérapie, à condition qu\u2019elle soit appliquée largement au delà de l\u2019étendue apparente de la lésion et en quantité suffisante pour produire un effet cancéricide.Quant au cancer de la cavité buccale, 11 présente des difficultés de traitement considérables.Quelle que soit la forme de traitement choisie ou la combinaison de méthodes employée pour un épithélioma au tout début, soit au stade I, les guérisons apparentes, avec survie de cing ans Décembre 1947 Lavar.MÉDICAL 1173 ou plus, ne semblent se produire que dans la proportion de 55 à 65 p.cent des cas, dans les meilleures cliniques.Au stade II, le pourcentage tombe aux environs de 25 p.cent et aux stades III et IV, à 15 et 5 p.cent respectivement.La difficulté provient non seulement de la lésion primitive mais aussi des récidives et des métastases ganglionnaires.Richards, dont les résultats pour le traitement du cancer de la cavité buccale sont parmi les meilleurs, est d\u2019avis que le traitement de la lésion primitive appartient d\u2019abord à l\u2019irradiation par les rayons X par voie directe intra- orale et par voie externe.A son avis, la curiethérapie peut aider dans les lésions étendues, vers la fin du traitement rœntgenthérapique, alors que la lésion a diminué considérablement.Il est apparemment convaincu que tous ces cas devraient subir une dissection radicale des ganglions régionaux et que, lorsqu\u2019on veut supprimer les métastases ganglionnaires possibles ou présentes, les résultats sont supérieurs avec l\u2019emploi de la chirurgie uniquement.Le cancer des voies respiratoires.Les tumeurs malignes du naso- pharynx appartiennent à plusieurs types histo-pathologiques.Les sarcomes proprement dits ne sont pas fréquents.Ce sont les épithé- liomas pavimenteux spino-cellulaires qui prédominent ; puis viennent les épithéliomas cylindriques,typiques ou atypiques, et, enfin, les lympho- épithéliomes.Le lymphocytome ou lymphosarcome se rencontre parfois.Quelle que soit Ja nature histologique de la tumeur, ce sont, dans près de 40 p cent des cas, les métastases ganglionnaires uni- ou bilatérales qui attirent l\u2019attention en premier lieu et conduisent au diagnostic.Dans un égal pourcentage des cas, à cause de la tendance marquée de ces tumeurs à se propager à la base du crâne et à l\u2019envahir, ce sont des signes neurologiques ou ophthalmologiques qui sont les premiers indices.Par suite de leur inaccessibilité, les tumeurs du naso-pharynx sont totalement en dehors du domaine chirurgical.Seule la rœntgenthérapie est susceptible de donner des résultats satisfaisants et de réaliser un certain nombre de survies de cinq ans.Cela, à condition d\u2019administrer les rayons X d\u2019une façon intense et d\u2019irradier, dans tous les cas, non seulement la lésion primitive et le côté apparemment pris mais encore toutes les avenues possibles de dissémination, soit les ganglions cervicaux des deux côtés et toute la région moyenne de la base du crâne. 1174 LavarL MEDICAL Décembre 1947 Le cancer des fosses nasales ou encore des sinus peut résulter de la transformation en tumeur maligne d\u2019un polype.L\u2019épithélioma spino- cellulaire est le type anatomo-pathologique le plus fréquent.De tous les sinus, c\u2019est le maxillaire qui est le plus souvent le siège d\u2019un cancer.Le diagnostic en est rarement établi au début.Chaque fois que l\u2019on rencontre un cancer du palais 1l faut penser à la possibilité de son origine dans le sinus maxillaire.Les cas de survie de cinq ans sont peu nombreux, même s1 l\u2019on a recours à tous les moyens habituels de contrôle du cancer.La rœntgenthérapie peut donner de bons résultats, bien qu\u2019ils soient temporaires, et nous croyons que son emploi devrait précéder tout acte chirurgical radical.Le cancer du larynx, diagnostiqué au début, alors qu\u2019il est encore localisé à une corde vocale et que la commissure antérieure, le cartilage aryténoïde et l\u2019espace sous-glottique ne sont pas envahis, peut être traité avec succès par l\u2019opération de la laryngo-fissure, bien que la rentgen- thérapie administrée par un radiologiste expérimenté, d\u2019après la méthode de Coutard, puisse également donner d\u2019excellents résultats.Autrement, il faut recourir à l\u2019ablation totale du larynx.Quand le cancer est devenu extrinsèque, c\u2019est-à-dire quand 1l a dépassé en étendue un seul côté du larynx ou qu\u2019il atteint l\u2019épiglotte ou encore qu\u2019il envahit les ganglions lymphatiques du voisinage, la rœntgenthérapie peut seule donner des résultats satisfaisants.Dans tous les cas où l\u2019on décide de recourir à l\u2019irradiation, cette dernière devrait toujours être précédée d\u2019une trachéotomie pour éviter toute complication, en particulier 'cedéme de la glotte.Quant au cancer primitif des bronches ou du poumon, dont la fréquence semble décidément augmenter, son traitement de choix est la lobectomie ou même Ia pneumonectomie, si possible.Malheureusement, peu de cas sont diagnostiqués assez précocement pour que l\u2019acte chirurgical soit possible.Dans la majorité des cas, la rentgenthérapie est le seul mode de traitement possible si le cancer n\u2019est pas trop avancé déjà.Il faut admettre, toutefois, gue les cas de guérison apparente avec survie de cinq ans ou plus sont à peu près inexistants.Les tumeurs malignes du tube digestif.Les cancers du tube digestif, à l\u2019exception parfois du cancer de l\u2019æsophage, forment un groupe de Décembre 1947 Lavar MéÉpicaL 1175 cancers qui, en général, ne réagissent pas d\u2019une manière favorable à la radiothérapie.Le traitement du cancer de l\u2019estomac, de l\u2019intestin grèle et du côlon est exclusivement chirurgical.Même en employant les rayons très puissants engendrés par les appareils opérant à un million de volts, les résultats publiés, aujourd\u2019hui, sont en général décevants.Seul le cancer de l\u2019æsophage nous donne des résultats parfois inespérés et une survie variant d\u2019une à trois années, rarement plus longue.Pour permettre au malade de s\u2019alimenter, il est souvent recommandable de faire une gastrostomie avant l\u2019irradiation.Nous recourons à des champs longs et étroits dépassant largement, en haut et en bas, les limites apparentes du néoplasme.La dose de rayons X administrée est d\u2019environ 2,000 r mesurés dans l\u2019air, pour chacun des six champs employés, et l\u2019on s\u2019efforce d\u2019obtenir une dose totale de 5,000 à 6,000 r au niveau de la tumeur, le traitement étant réparti sur une période d\u2019environ six semaines.I semble opportun, ici, de rappeler que, au cours de la [ymphogranulo- matose maligne ou du lymphosarcome, l\u2019on peut parfois observer la formation de tumeurs de même nature à l\u2019estomac ou à l\u2019intestin et que ces tumeurs sont très radio-sensibles.Ces tumeurs disparaissent d\u2019ordinaire complètement sous l\u2019influence de la rœntgenthérapie appliquée à doses modérées.Le cancer du sein.Le cancer du sein est peut-être l\u2019un de ceux où le rôle des\u2018rayons X dans le traitement est le plus discuté.Cela provient sûrement du fait que les chirurgiens et les rentgenthérapeutes éprouvent certaines déceptions dans leurs espoirs de guérir d\u2019une façon complète toutes leurs malades.Il faut aussi comprendre que l\u2019appréciation juditieuse' des résultats est excessivement difficile et ne peut se faire en bloc.On ne peut comparer ensemble que des cas vraiment comparables, c\u2019est-à-dire bien classifiés au point de vue de l\u2019étendue des lésions, si l\u2019on veut analyser d\u2019une façon sensée les résultats d\u2019une méthode de traitement.Il est clair, par exemple, qu\u2019on aura une fausse interprétation de la valeur de la mammectomie radicale si l\u2019on groupe ensemble les résultats obtenus indifféremment dans des cas de cancer au tout début et dans d\u2019autres cancers très avancés.Cela revient à dire que, pour juger de l'efficacité des diverses méthodes de traitement du cancer du 1176 Lava\u2026 MÉDpicaL Décembre 1947 sein, avant de tenter d\u2019apprécier les résultats obtenus avec chaque méthode, 1l faut commencer d\u2019abord par prendre l\u2019habitude de classifier et de grouper les cas traités selon des stades cliniques bien établis La classification la mieux connue est celle de Steinthal.A cette dernière, Je préfère celle de Portmann, parce qu\u2019elle est plus précise, parce qu\u2019elle ne repose pas seulement sur l\u2019examen clinique mais aussi sur l\u2019étendue réelle du processus tumoral au point de vue anatomo-pathologique et parce qu\u2019elle tient compte de la présence des métastases à distance que peut révéler l'examen radiographique.La radiographie démontre souvent des métastases osseuses ou pulmonaires insoupçonnées, parfois hors de proportion avec le petit volume de la lésion primitive.La mise en évidence de telles métastases modifie évidemment du tout au tout les possibilités de guérison, quel que soit le traitement appliqué au cancer primitif.Certains auteurs ont réussi à établir la moyenne de survie pour les cancers du sein abandonnés à eux-mêmes et n\u2019ayant reçu aucune forme de traitement.Ils ont trouvé que, dans ces cas, la période de survie à partir du début apparent de la lésion est en moyenne de trente-six à quarante mois.Nous n\u2019avons pu relever dans la littérature aucune série de cas consécutifs comportant un nombre convenable de cancers aux divers stades cliniques traités uniquement par la rœntgenthérapie et avec des doses appropriées.Pour ce qui est des cas de cancer du sein traités uniquement par la chirurgie, de nombreuses statistiques établissent que la moyenne globale des survies de cinq ans est de 28 p.cent.Pour chacun des trois stades cliniques, l\u2019on obtient les pourcentages suivants : 70 à 90 p.cent, au stade I ; 40 à 50 p.cent, au stade I ; et O à 5 p.cent, au stade III.Quant aux cancers du sein qui ont été traités par des moyens chirurgicaux suivis presque immédiatement par de la rœntgenthérapie, Il y a au moins deux facteurs qui rendent excessivement difficile l\u2019évaluation des résultats obtenus.D\u2019abord, ce sont les différences marquées qui existent entre les divers genres d\u2019opérations chirurgicales pratiquées pour le cancer du sein.Ensuite, ce sont les nombreuses variantes qui ont été apportées aux techniques chirurgicales et surtout les doses de Décembre 1947 Lava\u2026.MÉDICAL 1177 rayons X employées après l\u2019intervention.Présentement, on apprécie la valeur de la chirurgie suivie de rœntgenthérapie en se servant du taux général des survies de 5 ans.Comme la rœntgenthérapie ne peut, en aucune façon, contribuer à disséminer le cancer, la seule façon logique de connaître son efficacité serait d\u2019établir si, oui ou non, elle a pu enrayer le développement de récidives locales ou régionales ou l\u2019essaimage de métastases dans les régions anatomiques directement exposées aux rayons X après l\u2019intervention chirurgicale, pourvu que les doses administrées soient appropriées.En dépit de tout cela, les statistiques générales montrent que, par rapport aux cas traités uniquement par la chirurgie, ceux qui reçoivent la rœntgenthérapie post-opératoire montrent dans le taux de survie de cinq ans une augmentation de 5 à 10 p.cent pour les cas du stade I, de 20 à 25 p.cent pour ceux du stade II et d\u2019environ 5 p.cent pour ceux du stade III.I[ ressort de nos observations personnelles et de celles d\u2019autres auteurs que les cas avancés, les stades III, ne devraient pas en général être opérés, parce que des cas analogues, traités uniquement par l\u2019irradiation, jouissent habituellement d\u2019une survie plus longue et plus agréable.Le fait de couper largement à travers une masse de tissus cancéreux ne peut que contribuer à la dissémination des cellules néoplasiques, Dans les cas avancés, les résultats qui ont été obtenus, en particulier par Richards, de Toronto, au moyen de la rœntgenthérapie seulement, sembleraient être un argument assez convaincant en faveur de l\u2019irradiation pré-opéra- toire dans le cancer du sein.La rœntgenthérapie, au point de vue palliatif, est le traitement de choix pour les récidives locales et les métastases du cancer du sein.Les résultats sont particulièrement très satisfaisants en ce qui concerne les métastases osseuses qui nous fournissent une moyenne globale de survie de quatorze mois, à partir du moment où ces métastases ont été démontrées radiographiquement et traitées par les rayons X.Nous possédons plusieurs cas de survie variant entre trois à cinq ans et même plus.L\u2019effet analgésique des rayons X sur les métastases est souvent dramatique.Dans 65 p.cent des cas, nous obtenons une disparition complète des douleurs et de l\u2019impotence fonctionnelle avec des doses de 3 à 4,000 r mesurées dans l\u2019air.Et, dans 25 p.cent des cas, nous avons pu démon- 1178 Lava\u2026 MéDicaL \u201c Décembre 1947 trer radiographiquement une amélioration des lésions osseuses et même leur disparition complète, dans quelques cas.Le cancer des organes génitaux chez la femme.Le cancer du corps et celui du col de l\u2019utérus sont, avec le cancer du sein, les plus importants chez les femmes.L\u2019épithélioma du corps utérin a un avantage, c\u2019est qu\u2019il n\u2019envahit les tissus voisins et ne donne de métastases que tardivement.Pour cette raison, 1l appartient d\u2019emblée, en général, au domaine chirurgical.Cependant, la rœntgenthérapie externe, ou encore la curiethérapie directe, est indiquée avant l\u2019intervention chirurgicale toutes les fois que le néoplasme est assez étendu, qu\u2019il s\u2019est propagé au col ou fait saillie en dehors du col.Dans les cas opérables il y a en moyenne 65 à 70 p.cent de survies de cinq ans.Elle n\u2019est que de 25 à 40 p.cent pour ceux qui sont traités par l\u2019irradiation seulement.Il est universellement admis que, pour le cancer du col utérin, en dehors des cas du stade I où l\u2019hystérectomie totale est permise, le traitement de choix est la radiothérapie.La curiethérapie est Ie traitement de base au niveau du col et de la cavité utérine, mais, en général, elle est insuffisante parce que son rayon d\u2019action ne s\u2019étend guère d\u2019une façon appréciable au delà de trois à quatre centimètres du col.Pour cette raison, la rœntgenthérapie doit y être associée, afin de suppléer à l\u2019irradiation insuffisante des ganglions et des voies lymphatiques au niveau des parois du bassin quand le radium est appliqué à la cavité et au col de l\u2019utérus et aux culs-de-sac vaginaux.L\u2019emploi des rayons x doit même précéder l\u2019application du radïum aux stades avancés de la maladie, soit aux stades III et IV, ce qui a l\u2019avantage d\u2019empêcher l\u2019hémorragie et l\u2019infection, d\u2019entraîner une diminution marquée du volume du néoplasme et de faciliter beaucoup, par la suite, l\u2019application du radium qui devient alors plus efficace.Le taux global de survie de cinq ans varie entre 25 et 30 p.cent.Pour les cancers du stade I, il est d\u2019environ 65 à 70 p: cent ; pour ceux du stade II, de 40 à 45 p.cent ; pour ceux du stade III, de 28 à 30 p.cent et, enfin, pour ceux du stade IV, de 5 à 6 p.cent seulement.Le cancer de l\u2019ovaire ne peut d\u2019ordinaire être différencié cliniquement d\u2019une tumeur bénigne.II peut se développer d\u2019emblée comme tumeur maligne, mais plus souvent 1l naît aux dépens d\u2019une tumeur kystique Décembre 1947 Lava.MÉDicaL 1179 préexistante.La plupart des épithéliomas de l\u2019ovaire sont primitifs, mais ils sont parfois secondaires et représentent des métastases d\u2019un cancer du corps utérin, du tube digestif ou encore du sein.L\u2019intervention chirurgicale est nécessaire pour préciser le diagnostic de toute tumeur ovarienne qui a atteint un diamètre de trois à quatre centimètres et qui continue à augmenter de volume.Il serait souvent préjudiciable aux malades d\u2019employer un peu de radiothérapie au lieu d\u2019opérer afin de vérifier le diagnostic en enlevant la tumeur et confirmer en même temps la présence ou l\u2019absence apparente de dissémination dans le bassin ou l\u2019abdomen.On peut anticiper une survie de cinq ans ou plus dans environ la moitié des cas d\u2019épithélioma ovarien quand la tumeur est enlevée chirurgicalement.Comme certains types anatomo-patho- logiques sont très radio-sensibles et qu\u2019il est souvent impossible d\u2019être certain d\u2019avoir enlevé toutes les cellules cancéreuses, la rœntgenthérapie post-opératoire est indiquée et peut contribuer à augmenter, d\u2019une façon appréciable, le nombre des guérisons.Dans les cas avancés, même avec ascite, la rœntgenthérapie donne parfois de longues périodes de rémission et de survie confortable.Le cancer de l\u2019arbre urinaire et des organes génitaux chez l\u2019homme.Le traitement de choix des tumeurs primitives du rein nous paraît être l\u2019extirpation chirurgicale en masse du rein dès que le diagnostic a été établi avec certitude.Cependant, dans les cas avancés, alors que le rein est très gros, bosselé et souvent très adhérent, la néphrectomie d\u2019emblée n\u2019est pas toujours possible à cause du risque de laisser en place une partie de la tumeur et, par suite, de provoquer une dissémination néoplasique.Dans de tels cas, la rœntgenthérapie pré-opératoire est nettement indiquée et elle s\u2019avère souvent capable de réduire le volume de ces tumeurs d\u2019une façon marquée au point de rendre possible et même facile la néphrectomie, environ six à huit semaines après l\u2019administration des derniers traitements par les rayons X.Même si la tumeur se montrait très radio-sensible et régressait complètement par suite de l\u2019irradiation, comme on l\u2019observe assez souvent dans les cas de tumeurs de type embryonnaire (tumeur de Wilm), surtout chez l\u2019enfant, nous croyons que la néphrectomie doit être pratiquée par crainte des récidives. 1180 Lavar.MÉDicaL Décembre 1947 L\u2019emploi thérapeutique des rayons X dans le cancer de la vessie est très limité.Son rôle est purement palliatif et l\u2019emploi de la radiothérapie est limité aux cas où les méthodes chirurgicales ne sont plus applicables ou encore à ceux qui comportent l\u2019envahissement secondaire de la vessie par d\u2019autres tumeurs pelviennes, telles que celles de l\u2019utérus.Quant au cancer de la prostate, depuis les travaux relativement récents de Higgins et d\u2019autres auteurs, il appartient presque exclusivement au domaine chirurgical et endocrinien.En général, les résultats obtenus par la résection transuréthrale, l\u2019orchidectomie et l\u2019administration d\u2019hormone folliculinique sont de beaucoup supérieurs à tout ce que la rentgenthérapie peut donner, même pour le traitement des métastases.Les tumeurs testiculaires se manifestent principalement chez l\u2019homme dans la force de l\u2019Âge, soit entre vingt et quarante ans.On peut les classifier en deux groupes : 2° les séminomes qui proviennent des tubes séminifères et sont très radio-sensibles ; 2° les tératomes, qui tirent leur origine des cellules germinales, forment environ 60 p.cent des tumeurs testiculaires et sont beaucoup moins sensibles aux rayons X.L\u2019orchidectomie doit être pratiquée dans tous les cas.Comme ces tumeurs tendent à donner des métastases précoces aux ganglions lymphatiques lombaires et médiastinaux d\u2019abord, et aussi aux poumons par voie sanguine, l\u2019orchidectomie doit être suivie, le plus tôt possible, de rœntgenthérapie aux régions lombaires et méciastinales d\u2019abord et inguino-scrotales ensuite.La présence de prolan dans l\u2019urine, déterminée par la réaction d\u2019Ascheim-Zondek, en particulier dans les tératomes, est un indice utile pour déterminer l\u2019existence de métastases non décelables autrement ; mais l\u2019épreuve n\u2019est pas considérée comme un guide sûr et, même lorsqu\u2019elle est négative, l\u2019on doit recourir à la rœntgen- thérapie post-opératoire.Le cancer de la peau.La rœntgenthérapie peut jouer un rôle important dans la prévention du cancer de la peau quand elle est appliquée à bon escient à certaines lésions cutanées dites précancéreuses.Ces Décembre 1947 LavaL MéEbicaL 1181 dernières sont des lésions bénignes, telles que les hyperkératoses séniles, les verrues ou papillomes, les nævi non pigmentés, les cicatrices exubérantes qui, toutes, sont susceptibles de se transformer en lésions malignes quand elles sont exposées à des traumatismes répétés.II est excessivement important de signaler, ici, le danger grave d\u2019irradier avec les rayons X ou le radium, tout autant que d\u2019enlever au scalpel, les mélanomes cutanés que l\u2019on rencontre le plus souvent au niveau de la face, des mains et des pieds.Presque infailliblement ces mélanomes, à la suite d\u2019irradiation, se transforment en tumeurs excessivement malignes qui se propagent à travers l\u2019organisme comme une traînée de poudre.Par ailleurs, quand on se trouve en face d\u2019un mélano- sarcome ou d\u2019un mélano-épaithélioma établi, il est inutile de recourir à la rœntgenthérapie qui ne donne aucun résultat appréciable tant au niveau de la tumeur primitive qu\u2019au niveau des métastases, tellement ce genre de tumeur est radio-résistant.Même au simple point de vue palliatif, on n\u2019arrive pas à soulager la douleur par l\u2019application des rayons X.L\u2019épithélioma baso-cellulaire, par suite de sa tendance à évoluer lentement et même à guérir spontanément parfois, sans envahir et sans donner de métastases ganglionnaires, est très radio-sensible.Il peut être traité assez facilement avec des doses modérées de rayons X, 1,500 à 2,000 r.administrées en une seule fois ou en plusieurs séances, en quelques jours, à condition d\u2019inclure dans le champ d\u2019irradiation au moins trois millimètres de tissus apparemment sains à la périphérie de la lésion.Parce qu'il tend à s\u2019ulcérer facilement, des doses beaucoup plus considérables produiraient, presque à coup sûr un ulcère qui serait plutôt lent à se réparer.Toutefois, des doses plus élevées sont nécessaires lorsque, exceptionnellement, il tend à envahir en profondeur surtout au niveau des muqueuses ou du tissu osseux ; 1l est alors beaucoup plus difficile de le détruire complètement.Il faut aussi ne pas oublier qu\u2019il se rencontre, parfois, sous une forme mixte baso- et spino-cellulaire et qu\u2019alors on doit le traiter comme un spino-cellulaire.L\u2019épithélioma à type spino-cellulaire, prenant naissance au niveau de l\u2019épithélium pavimenteux stratifié de la peau, est plus envahissant en profondeur et tend à se disséminer aux ganglions lympathiques immédiats, (8) 1182 Lavar\u2026 MéDicar Décembre 1947 puis aux ganglions plus éloignés, malgré qu\u2019il ne donne que rarement des métastases nombreuses et étendues.Bien qu\u2019il soit moins sensible aux rayons X que l\u2019épithélioma baso-cellulaire, il est radio-sensible mais requiert des doses de rœntgenthérapie au moins deux fois plus élevées.Environ 85 à 90 p.cent des épithéliomas primitifs de la peau, traités par l\u2019irradiation, peuvent être guéris complètement et d\u2019une façon permanente, si la lésion n\u2019est pas trop avancée et n\u2019a pas déjà donné de métastases étendues aux ganglions lymphatiques régionaux.Les cancers des ganglions lymphatiques et des organes bématopoiétiques.Le lymphosarcome est la seule néoplasie provenant du système lymphatique qui est considérée comme un cancer vrai et indiscutable.Histologi- quement, 1l est souvent formé de cellules ressemblant aux lymphocytes, de grandeur variable, à noyaux clairs ou sombres, avec de nombreuses mitoses : on l\u2019appelle alors le lymphocytome typique.Dans d\u2019autres cas, la structure normale est remplacée par une accumulation compacte de petites cellules rondes sans réticulum et, alors, on le considère comme un lymphocytome atypique.La lymphosarcome peut débuter dans n\u2019importe quel des divers groupes ganglionnaires et partout où l\u2019on rencontre du tissu lymphoïde.Le processus néoplasique tend à se répandre et à atteindre tout le système lymphatique.La formule sanguine n\u2019offre rien de typique qui puisse contribuer à établir le diagnostic d\u2019une façon indiscutable et seule la biopsie tranche la question.À cause de la dissémination habituellement rapide et insidieuse du lymphosarcome, l\u2019ablation chirurgicale d\u2019une ou de plusieurs masses ganglionnaires n\u2019est pas souvent susceptible d\u2019enrayer la marche de la maladie.La rœntgenthérapie est capable de faire fondre les masses ganglionnaires d\u2019une façon dramatique, à cause de la radio-sensibilité du lymphosarcome.Cependant, les récidives, à des intervalles de plus en plus rapprochés, sont la règle Jusqu\u2019à ce que l\u2019anémie progressive accompagnée de leucopénie marquée et la cachexie finissent par prendre le dessus et emporter le patient.La durée de l\u2019évolution de la maladie, traitée par la rœntgenthérapie, sauf pour certaines formes aiguës, est en moyenne de deux à trois ans et dépasse rarement cinq années. Décembre 1947 Lava\u2026.MÉDicaL 1183 La lymphogranulomatose maligne ou maladie de Hodgkin est une maladie du tissu lymphatique, à évolution fatale, dont la nature inflammatoire ou néoplasique est encore fort discutée sans que les partisans de l\u2019une ou l\u2019autre étiologie ne soient arrivés à s\u2019entendre.Histologique- ment, Il y a une prolifération marquée du tissu réticulo-endothélial et un genre particulier de cellules géantes appelées cellules de Sternberg ; mais Il existe de nombreuses variations histo-pathologiques qui rendent souvent le diagnostic précis difficile.La formule sanguine démontre habituellement une leucocytose modérée aux environs de 15,000 leucocytes avec polynucléose, éosmophilie et monocytose.L\u2019augmentation de volume des ganglions lymphatiques débute souvent au niveau du cou, de l\u2019aisselle ou de l\u2019aine ; mais elle peut aussi commencer d\u2019une façon insidieuse dans les ganglions rétropéritonéaux ou dans ceux du médiastin.Le processus pathologique peut demeurer localisé, pendant un certain temps, mais il se généralise par la suite pour envahir le foie, la rate, le poumon et la moelle osseuse.Il existe une forme aiguë à évolution rapidement fatale, appelée forme sarcomateuse, qu\u2019aucune thérapeutique ne semble influencer.La maladie est habituellement chronique, avec ou sans périodes de rémission spontanée.La durée moyenne de l\u2019évolution est d\u2019environ trois ans, mais elle peut, dans quelques cas, atteindre six, huit, dix ans ou plus.Les lésions de la maladie de Hodgkin sont très radio-sensibles, au début ; mais elles deviennent peu à peu radio- résistantes et la rœntgenthérapie reste encore l\u2019agent thérapeutique le plus important pour son traitement.Quand les lésions sont devenues radio-résistantes, les travaux de Jacobsen et de son groupe semblent indiquer que les injections de gaz moutarde nitrogène peuvent encore produire certaines rémissions Inattendues.Actuellement, aucune substance radio-active artificielle dérivée de l\u2019énergie atomique n\u2019a semblé aider à combattre la lymphogranulomatose maligne plus efficacement que la rœntgenthérapie.| Le groupe des leucémies ne fait pas partie, à façon proprement parler, des cancers des organes hématopoïétiques par suite du manque de formation de tumeur vraie, de la rareté des métastases destructives et aussi du défaut de métaplasie et d\u2019anaplasie cellulaires.Cependant, en pratique, ces maladies des organes formateurs du sang s\u2019accompagnent 1184 Lavar MéDpicaL Décembre 1947 d\u2019une augmentation considérable du volume de la rate et des ganglions, de dégénérescence de la moelle osseuse et de lésions cutanées, et elles sont tout aussi fatales que n\u2019importe quel cancer.Les formes aiguës, [ymphoïde, myéloïde ou monocytaire ne réagissent à aucune forme de traitement connue et ne sont nullement influencées par l\u2019administration thérapeutique des rayons X.La leucémie lympbhoïde chronique s\u2019accompagne d\u2019une augmentation de volume par hyperplasie de tout le tissu [lymphatique (ganglions, rate, etc.) comme on en rencontre rarement dans les autres maladies du système hématopoïétique.La formule sanguine permet d\u2019en établir le diagnostic très facilement.Le traitement de choix, pour le moment, demeure la rœntgenthérapie appliquée localement ou encore à des distances variant d\u2019un à trois mètres, de façon à couvrir tout le tronc ou le corps entier (télérœntgenthérapie).On obtient, ainsi, des périodes de rémission variant de quelques mois à un an.II faut répéter les applications de rayons X quand l\u2019état clinique et la formule sanguine indiquent une nouvelle poussée.La survie est ainsi modérément augmentée, jusqu\u2019à trois ans en moyenne.La leucémie myéloïde chronique est caractérisée par une splénomégalie marquée avec peu d'augmentation de volume des ganglions lymphatiques.La formule sanguine est habituellement élevée, allant parfois jusqu\u2019à 500,000 leucocytes, avec prédominance extrême des cellules de la lignée granulocytaire.Des douleurs osseuses se manifestent à un stage avancé de la maladie.Certains cas semblent bénéficier de l\u2019administration de liqueur arsenicale de Fowler, pendant longtemps.La rœntgenthérapie, dirigée sur la rate, est capable de réduire, d\u2019une façon marquée, la splénomégalie et de ramener la formule sanguine à un chiffre voisin de la normale.La télérœntgenthérapie rend aussi des services appréciables, aux stades avancés de la maladie, en particulier quand les manifestations osseuses ont fait leur apparition.Dans tous les cas de leucémie, la maladie doit être suivie à des intervalles réguliers par des formules sanguines ou des hémogrammes complets.Ces examens du sang sont essentiels pendant les périodes où le patient est soumis à la rœntgenthérapie.La formule sanguine est le seul guide qui indique quand on doit cesser l\u2019irradiation ou quand il faut la recommencer, à la suite d\u2019une période de rémission.Quand le Décembre 1947 Lava\u2026 MéDpicar 1185 malade est soumis à la rœntgenthérapie, 1l faut toujours avoir soin de cesser l\u2019application des rayons X, dès que la formule sanguine baisse à environ 20,000 à 25,000 globules blancs, s1 l\u2019on veut éviter de plonger le malade dans un état de leucopénie dangereuse ; car, méme en discontinuant l\u2019irradiation, à ce moment là, le nombre des globules blancs continuera à baisser jusqu\u2019à 8,000 ou 10,000.Le cancer de la moelle osseuse se rencontre, parfois, sous forme de myélocytome ou encore sous forme de myélomes multiples.L\u2019évolution est rapide et fatale et n\u2019est pas influencée d\u2019une façon appréciable par la rœntgenthérapie.Les métastases.De toutes les tumeurs malignes, les tumeurs primitives du système nerveux central sont les seules à ne jamais donner de métastases à distance ; tout au plus, certains types se disséminent-ils le long des espaces sous-arachnoïdiens.Le fait que les épithéliomas, qui constituent la majorité des cancers, se répandent habituellement par voie lymphatique aux ganglions d\u2019abord, et que les sarcomes essaiment, d\u2019ordinaire, par voie sanguine est bien connu.Cette règle générale peut, toutefois, avoir des exceptions.Les ganglions lymphatiques, les os, les poumons, le foie, le cerveau et parfois la peau sont les principaux endroits où se logent les métastases pour lesquelles le problème du traitement se pose.La rœntgenthérapie est la seule forme de traitement applicable aux métastases, où qu\u2019elles soient situées.Il n\u2019y a qu\u2019au niveau de certains groupes ganglionnaires et de la peau que le traitement chirurgical est parfois possible et peut même être indiqué.Une sélection thérapeutique s\u2019impose alors.Les ganglions et tous les lymphatiques régionaux, qui sont relativement accessibles et qui sont susceptibles d\u2019être envahis par des métastases, sans l\u2019être apparemment, ou ceux, encore, qui sont modérément augmentés de volume et passablement mobiles, devraient être disséqués, d\u2019une façon radicale, chaque fois que la tumeur primitive a des chances d\u2019être traitée au préalable avec succès.Cette dissection ganglionnaire est une opération délicate \u2018et souvent excessivement difficile à bien réussir.Elle est particulièrement indiquée pour le cancer de la langue, du plancher de la bouche, du larynx, du sein, de la vulve et du pénis.Lorsque, pour une raison ou pour une autre, telle que le 1186 LavaL MEDICAL Décembre 1947 volume considérable des ganglions et l\u2019envahissement des tissus avoisinants, cette opération n\u2019est pas possible, l\u2019on devrait utiliser Ia reentgen- thérapie qui donne souvent des résultats palliatifs qui en valent la peine.Les métastases cutanées, sous forme de nodules bien délimités, isolés et peu nombreux, peuvent être ou bien enlevés chirurgicalement ou bien irradiées par les rayons X ou le radium.Cependant, si les métastases de la peau sont diffuses, infiltrantes et étendues, seule la reetgenthérapie peut les faire disparaître d\u2019une façon satisfaisante, sauf, comme 1l a été mentionné plus haut, dans les tumeurs mélaniques qui sont très radio- résistantes.La plupart des métastases osseuses peuvent être traitées avec succès, au point de vue palliatif, par la rcetgenthérapie seulement.L\u2019effet analgésique des rayons X sur les lésions cancéreuses secondaires des os est remarquable.L'\u2019action des rayons sur les cellules néoplasiques qui se sont développées dans les os est variable, selon la nature histologique de la tumeur primitive, c\u2019est-à-dire selon leur degré de radio- sensibilité.Souvent, on observe radiographiquement, comme dans les métastases du cancer du sein, non seulement une progression de la lésion traitée, mais même une réaction de régénérescence du tissu osseux qui prend l\u2019aspect ostéoblastique.Dans les cas de fractures pathologiques qui, laissées à elles-mêmes, se consolident d\u2019habitude si mal, une dose de 1,500 à 1,800 r, administrée en deux semaines, semble souvent stimuler la consolidation.Pour ce qui est des métastases cérébrales et pulmonaires, sous l\u2019influence de la rentgenthérapie, elles peuvent régresser, en même temps que les symptômes qui en découlent, pour une période variant de quelques mois à un an.L\u2019irradiation des métastases hépatiques ne vaut même pas la peine d\u2019être tentée, tant les résultats en sont aléatoires.CONCLUSIONS La rœntgenthérapie joue un rôle primordial dans le traitement du cancer et de ses métastases.Au cours de ce travail, nous avons essayé d\u2019établir la place exacte qu\u2019elle occupe présentement, et d\u2019expliquer, Décembre 1947 LavaL MEbicAL 1187 aussi simplement que possible, les bases générales sur lesquelles reposent son application.Appliquée seule, la rœntgenthérapie est capable de réaliser une guérison apparente (survie de cinq ans ou plus) dans un grand nombre de cancers de la peau et dans un nombre plus restreint de cancers de la cavité buccale, du larynx et du naso-pharynx.L\u2019irradiation par les rayons X a contribué, lorsqu'elle est associée à la chirurgie ou à la curiethérapie, à améliorer sensiblement les résultats du traitement du cancer du sein et du cancer du col utérin respectivement.Pour le traitement des métastases cancéreuses, l\u2019emploi des rayons X a donné des résultats palliatifs qu\u2019aucune autre méthode de traitement n\u2019a encore été capable de produire et auxquels le patient a droit.Si l\u2019emploi thérapeutique des rayons X ne donne aucun résultat vraiment tangible dans le traitement du sarcome et des tumeurs du tube digestif, en général, c\u2019est par ailleurs, à l\u2019heure actuelle, le moyen le plus efficace de traiter les maladies d\u2019aspect néoplasique du système lymphatique et des organes hématopoiïétiques.Aussi longtemps qu\u2019on aura pas découvert les causes du cancer et leur traitement spécifique, quand aucune autre forme de thérapie n\u2019est applicable, le patient peut au moins bénificier d\u2019une épreuve thérapeutique au moyen des rayons X.I! arrive, fréquemment, que l\u2019on obtient des résultats aussi inespérés qu\u2019inattendus.Jean BOUCHARD.D.M.R.E.(Cambridge), Assistant-professeur de Radiologie à l\u2019Université McGill, Radrologiste à Hôpital Royal-Victoria (Montréal). LA CURIETHÉRAPIE DANS LE CANCER La curiethérapie est, de l\u2019avis commun, l\u2019agent physique le plus puissant préconisé dans le traitement du cancer.Plus efficace que l\u2019électro-coagulation et, dans certains cas, que la rœntgenthérapie et la chirurgie, on peut affirmer que la curiethérapie, dans les limites de ses indications, ne le cède en rien aux autres modes thérapeutiques appliqués à la cure du cancer.La chirurgie et la curiethérapie ont leurs indications respectives dont nous n\u2019avons pas à discuter ici : susceptibles d\u2019actions complémentaires, elles peuvent occasionnellement être associées pour assurer de meilleurs résultats.De toute façon, lorsqu\u2019il s\u2019agit de cancer, il importe de ne rien négliger qui puisse ajouter à l\u2019efficacité du traitement en mettant à contribution toutes les ressources dont dispose la médecine contemporaire.La curiethérapie, préconisée au début du siècle actuel, demeure l\u2019agent physique le plus récent qui a été opposé au cancer.Le radium a fait rapidement ses preuves, et la proportion de guérisons dont il est responsable tend à s\u2019accroître à mesure que la technique de son application se précise.Au surcroît, les travaux expérimentaux qui sont actuellement en cours dans le domaine de la désintégration atomique laissent entrevoir des possibilités nouvelles.Le radium émet trois types de radiations : les rayons a, B et y, et un gaz, le radon.Les rayons a sont des particules matérielles chargées positivement ; ce sont de gros ions projetés à petite vitesse et, de ce fait, peu pénétrants : une feuille de papier peut les arrêter.Aussi, seule la couche superficielle Décembre 1947 Lava.MépicaL 1189 des cancers pourrait être détruite par les particules a.Comme les rayons ultra-violets, 1ls ne produisent qu\u2019une brûlure en surface des téguments car ils n\u2019atteignent pas les tissus profonds.Ce rayonnement, utilisé dans des lésions très superficielles, est inopérant dans le traitement du cancer en général.Le rayonnement PB, constitué par des particules chargées négativement projetées avec une très grande vitesse, est plus pénétrant que le rayonnement a.Ces rayons peuvent pénétrer dans les tissus jusqu\u2019à une profondeur de 14 millimètres.Comme un grand nombre de processus cancéreux évoluent à des profondeurs qui sont inaccessibles à ces rayons, pour utiliser des radiations à pouvoir cancéricide certain, on écarte le rayonnement B en l\u2019interceptant à l\u2019aide de filtres appropriés (lame d\u2019aluminium, d\u2019or ou de platine interposée entre la source radifère et les tissus).Le seul rayonnement résiduel susceptible d\u2019être utilisé pour assurer une Irradiation sensiblement homogène de toute la zone cancérisée est le rayonnement y.Les rayons y sont une vibration de l\u2019éther comme les rayons X, mais Ils sont animés d\u2019une plus grande vitesse que ces derniers.Leur pouvoir de pénétration est considérable, soit de 6 à 8 pouces de tissus ; et Il ne faut pas moins de 5 pouces de plomb pour les arrêter complètement.Pour produire des rayons X de même longueur d\u2019onde que les rayons 4, 1l faudrait une génératrice capable de débiter sous une tension de 1 à 2 millions de volts.On voit par là quelle puissance et quel pouvoir destructeur possède le radium, et on imagine facilement quels effets il peut produire lorsqu\u2019il est appliqué aux néoplasies.Soumis aux mêmes lois physiques, les radiations 4 du radium et les rayons NX produisent aussi, à leur degré près, les mémes effets biologiques sur la cellule cancéreuse.Comme le radium est plus maniable que les tubes à rayons X, on arrive à placer les foyers radifères dans une tumeur, de façon telle que le rayonnement y soit mieux distribué et, par conséquent, plus efficace.Le radium émet un gaz radio-actif, le radon.Le rayonnement du radon est identique à celui du radium et 1l en partage les propriétés thérapeutiques. 1190 Lavar.MÉDica\u2026 Décembre 1947 À l\u2019instar des rayons X, le radium agit sur les cellules cancéreuses de façon élective, c\u2019est-à-dire qu\u2019il détruit celles-ci sans affecter les cellules normales que ses radiations pénètrent.C\u2019est un fait d\u2019observation quotidienne de voir les tissus néoplasiques subir une destruction complète (cytolyse) sous l\u2019influence de l\u2019action du radium, alors que les tissus normaux avoisinants ne sont pas lésés.Cette susceptibilité des cellules cancéreuses aux radiations (radio-sensibilité) est en rapport avec leur grande facilité de division.Plus une cellule est près de l\u2019état embryonnaire, au moment où ses aptitudes à la division sont extrèmes, plus elle est sensible aux radiations.Bergonié et Tribondeau, s\u2019appuyant sur de nombreuses expériences, ont énoncé la loi suivante : « Plus une cellule se différencie morphologiquement et physiologiquement en vue de fonctions spéciales (nutrition, sécrétion, contraction), plus la fonction multiplicatrice est reléguée à l\u2019arrière-plan et moins la cellule est sensible.» Ainsi les spermatogonies sont plus sensibles aux radiations que les spermatocytes, celles-ci plus que les spermatides, et ces dernières, plus encore que les spermatozoïdes, cellules adultes qui ne peuvent plus se diviser et dont la tolérance aux doses thérapeutiques est notoire.Voici, par ordre de décroissance, la radio-sensibilité des différents tissus de l\u2019organisme : tissus lymphoiïdes, épithéliaux, endothéliaux, conjonctifs, musculaires, osseux et nerveux.En somme, plus une cellule est Jeune, plus elle est sensible aux radiations ; et plus elle se différencie, plus sa radio-résistance s\u2019accroît.L\u2019action élective que le radium exerce sur les cellules radio-sensibles n\u2019est pas le seul effet qu\u2019il peut produire ; il en est un autre qui a la signification d\u2019une véritable cautérisation semblable aux brûlures de Pélectro-coagulation.Cette cautérisation se produit surtout au pourtour des tubes radifères à filtre mince mis au contact des tissus.La nécrose ainsi produite sera plus ou moins étendue selon la quantité de radium appliquée et son temps d\u2019action.MODES D\u2019APPLICATION 1.La curiepuncture : Elle consiste à introduire dans la masse cancéreuse des aiguilles chargées de radium, qu\u2019on laisse en place pendant un certain temps, de Décembre 1947 LavAL MÉDICAL 1191 façon à donner une dose cancéricide.Par ce procédé d\u2019implantation d\u2019aiguilles radifères, on arrive à atteindre toute la lésion cancéreuse et à la détruire complètement.Il faut cependant prendre bien soin de ne pas placer les aiguilles contenant du radium près des gros vaisseaux dont ils pourraient provoquer l\u2019ulcération, ni au voismage de gros troncs nerveux qui pourraient devenir le siège de névrite très douloureuse, ni au contact des os qui pourraient se nécroser.Presque tous les cancers de la langue sont susceptibles d\u2019être traités par curiepuncture.2.L\u2019application externe : Par ce procédé, on dispose sur des moulages de la lésion des tubes contenant du radium.Ces appareils moulés permettent d\u2019éloigner les foyers radifères de quelques millimètres à quelques centimètres du néoplasme, et de les maintenir en place pendant toute la durée de l\u2019irradiation.C\u2019est Ie mode d\u2019application usuel indiqué dans le traitement des cancers des lèvres et de la peau ainsi que dans celui des métastases.3.La télécurietbérapie : Dans ce traitement, on éloigne le foyer radifère de plusieurs centimètres de la lésion.Elle n\u2019est guère employée dans nos milieux parce qu\u2019elle requiert une trop grande quantité de radium.Certains appareils contiennent jusqu\u2019à 5 grammes de radium-élément.Le but de l\u2019éloignement est d\u2019homogénéiser le rayonnement tant en surface qu\u2019en profondeur.+, Application dans les cavités naturelles : Enfin, on introduit dans les cavités naturelles des tubes de radium qui sont maintenus en place par des supports de formes diverses.Ainsi dans la bouche, les tubes sont disposés à la surface de moulages en plâtre, en cire ou en vulcanite ; dans l\u2019æsophage, l\u2019utérus et le vagin, Ils sont maintenus au moyen de sondes ou de colpostats.5.Application de radon : Ce gaz est condensé dans des tubes capillaires que les Américains appellent seeds.Dans la pratique ces tubes de radon ou seeds sont 1192 LavaL MEbicAL Décembre 1947 implantés dans des ganglions qui n\u2019ont pas régressé sous l\u2019influence d\u2019une irradiation régionale : c\u2019est là leur indication la plus commune.Il y a cependant certaines limites à l\u2019emploi du rayonnement du radon, qui sont en rapport avec sa période d\u2019activité.Cette émanation perd la moitié de sa valeur en 3.8 jours ; ce qui signifie que ce rayonnement est temporaire et que sa charge Initiale est sans cesse en décroissance.Ce fait impose l\u2019emploi d\u2019émanation récemment extraite, parce qu\u2019après 3 Jours, sa puissance est réduite de moitié.INDICATIONS USUELLES Le radium, dans le traitement du cancer de la langue, est considéré, à Juste titre, comme l\u2019agent le plus efficace que nous possédions aujour- d\u2019hui.Les lésions situées dans les ?/, antérieurs, à cause de leur grande accessibilité, guérissent presque toujours d\u2019emblée.Les cancers situés sur les bords externes et à la base de la langue envahissent souvent le plancher de la bouche ou les mavillaires et sont, de ce fait, plus difficiles à atteindre et à guérir.Appliqué par curiepuncture, le traitement dure en moyenne de 4 4 5 jours, et ne doit être entrepris qu\u2019après extraction des dents cariées ou mal implantées.Malheureusement, l\u2019invasion des régions ganglionnaires est précoce dans ces cancers et, malgré la guérison facile de la lésion primitive, il arrive très fréquemment que le pronostic soit aggravé par l\u2019évolution d\u2019un processus secondaire.Dès que le traitement de la lésion initiale est terminé, certains curiethérapeutes préconisent une irradiation systématique et préventive de la région ganglionnaire.D\u2019autres préfèrent l\u2019expectative et, dans l\u2019éventualité d\u2019un essaimage, ils suggèrent l\u2019irradiation ou l\u2019exérèse chirurgicale des ganglions.L\u2019épithélioma des lèvres, généralement spino-cellulaire, est beaucoup moins envahissant que le précédent.Au moment de l\u2019admission Kaplan (6) n\u2019a constaté des ganglions que chez 14 p.cent de ses patients.Ces cancers, longtemps localisés, réagissent favorablement à la radium- thérapie.La durée du traitement est de 3 à 5 jours, et le pourcentage des guérisons, si les ganglions ne sont pas touchés, est de 60 à 70.Comme traitement d\u2019attaque, Kaplan (6) préfère la radiumthérapie chez les sujets Décembre 1947 LavAaL.MÉDICAL 1193 Jeunes et la chirurgie chez les vieillards.L\u2019ædème de la lèvre, qui survient de 6 à 10 jours après le traitement, ne doit inquiéter ni le patient ni son médecin : il s\u2019agit là d\u2019une réaction normale dont la durée est d\u2019au plus 15 jours.Contre la sécheresse, les gerçures et la sensation de brûlure, on utilisera de la vaseline neutre.Normalement, la lésion se cicatrise en 5 ou 6 semaines, et les résultats esthétiques obtenus sont remarquables.Les premiers essais de radiumthérapie furent tentés sur des cancers de la peau.Ils furent concluants et, depuis lors, le radium a été communément reconnu comme le traitement de choix des épithéliomas de la peau.Quel que soit le volume de la tumeur et à quelque variété histologique qu\u2019elle appartienne, elle peut étre traitée par le radium.Iln\u2019ya que deux restrictions relatives susceptibles de limiter son emploi : l\u2019étendue de la lésion et l\u2019envahissement ganglionnaire.Dans ce dernier cas, l\u2019irradiation est délicate d\u2019application et les résultats thérapeutiques sont, de ce fait, inconstants quoique encore satisfaisants.Les échecs en curiethérapie du cancer de la peau dépendent d\u2019irradiations antérieures insuffisantes ou d\u2019envahissement précoce du système lymphatique.L\u2019application du radium se fait généralement en surface et sous faible - filtration, rarement par curiepuncture.Consécutivement au traitement survient un léger œdème de la région et la lésion se recouvre d\u2019un enduit blanchâtre semblable à une fausse membrane.La cicatrisation a lieu dans 5 à 6 semaines.Les épithéliomas de petites dimensions guérissent dans la proportion de 80 à 90 p.cent.Les résultats esthétiques obtenus, même dans les cancers étendus, sont étonnants et la radiumthérapie déclasse sous ce rapport tous les autres modes thérapeutiques.Cancers de l\u2019utérus : On divise généralement les cancers de l\u2019utérus en cancers du corps et en cancers du col.Malgré de brillantes statistiques publiées, en 1930, par la Radium- bemmet et malgré l\u2019avis de plusieurs curiethérapeutes des États-Unis, l\u2019École française favorise la chirurgie dans les cancers du corps utérin.La radiumthérapie, appliquée aux cancers du corps utérin, comporte des risques de perforation, de fistulisation et d\u2019infection péritéonale, et elle ne produirait pas des résultats meilleurs que la chirurgie. 1194 LavaL MegbicaL Décembre 1947 On divisait autrefois les cancers du col utérin en cancers opérables et inopérables.Cette classification, parce que simple, n\u2019est qu\u2019approximative et insuffisante.Afin d\u2019assurer plus d\u2019uniformité dans les statistiques, la Société des Nations a suggéré une classification dont voici les grandes lignes : Au 1er degré, le cancer est strictement localisé au col.La mobilité utérine est conservée ; \u2018 Au 2e degré, 1 y a infiltration d\u2019un ou des culs-de-sac vaginaux avec mobilité relative de l\u2019utérus ; Au 3° degré, on observe l\u2019infiltration d\u2019un ou des paramètres avec mobilité relative de l\u2019utérus ou l\u2019infiltration massive d\u2019un cul-de-sac avec utérus fixe ; Au 4° degré, il y a infiltration massive des paramètres ou métastases.Cette classification, universellement reçue aujourd\u2019hui, a permis une meilleure interprétation comparative des travaux scientifiques effectués dans ce domaine, mais elle reste encore largement sujette, quant à son exactitude, à la valeur de l\u2019examinateur ; le facteur personnel joue ici un rôle important qui s\u2019objective par des statistiques variables.C\u2019est ce qui explique pourquoi des expérimentateurs appartenant à une même école n\u2019obtiennent pas des résultats identiques.~3 D\u2019après cette classification, les cancers du 1°\" degré sont opérables ceux du second sont à la Iimite de l\u2019opérabilité ; et 1l va de soi que ceux des 3° et 4° degrés doivent être irradiés.En pratique, les cas opérables sont de beaucoup les moins fréquents, car les patientes ne consultent en général que lorsqu\u2019il y a douleur, signe de l\u2019invasion paramétrale.Ces cancers sont donc pour la plupart du 3° et 4° degré et, ainsi, le plus grand nombre des néoplasies est justifiable de la curiethérapie.Les radiumthérapeutes suggèrent aussi que les cancers du 1°\" et du 2° degrés devraient relever de leur compétence, ce qui paraît légitime à la lumière des résultats obtenus.Voici quelques statistiques de guérison publiées par les écoles fran- caise, suédoise et américaine : Institut du Cancer de Paris (1927) (2).23.59, Hayman, J., (Radiumhemmet, 1930) (3).35.59, Décembre 1947 LAavAL MÉDiCAL 1195 Schmitz, Herbert E (1941) (10).46.19, Stone et Robinson (1941) (11).39.99, Jones et Jones (1943) (12).57 9% Healy, William P.(1943) 5).46 % Willmott, Dottie B.W.(1945) (12).40 % Tous les sujets qui ont servi à l\u2019établissement de ces statistiques ont reçu des traitements de rœntgenthérapie avant ou après l\u2019application du radium.Frick (12) constate qu\u2019on admet aujourd\u2019hui que l\u2019irradiation est le traitement de choix dans le cancer du col ; c\u2019est là d\u2019ailleurs l\u2019avis de la plupart des meilleurs gynécologistes américains tels que Healy, Schmitz, Watson, Curtis et Ward.Si la curiethérapie est le traitement de choix dans le cancer du col, il n\u2019en est pas moins vrai qu\u2019elle ne donne en moyenne que 40 à 45 p.cent de guérisons.Il faut viser à obtenir de meilleurs résultats et il est logique de penser à associer la chirurgie à la radiumthérapie.Cependant, 1l y a lieu de se demander s1 ces traitements combinés n\u2019ajoutent pas de risques qu\u2019il vaut mieux éviter.Quoiqu\u2019il en soit, cette association des deux techniques a donné, à certains opérateurs, d\u2019excellents résultats.La curiethérapie dans les cas du 1°\" et du 2° degrés préparerait à l\u2019intervention chirurgicale et, ainsi, améliorerait les résultats thérapeutiques.Les techniques d\u2019application du radium dans les cancers du col ne sont pas très variées.On n\u2019en compte que deux ou trois.Toutes visent à entourer le col de tubes radifères.La plus employée aujour- d\u2019hui est celle de Regaud, dont les autres découlent.L\u2019application du radium dure généralement de 6 à 8 Jours.La cicatrisation se complète en 6 ou 8 semaines.L\u2019état général se relève, l\u2019appétit est meilleur et le poids augmente.Après des irradiations massives, comme c\u2019est le cas dans les cancers des 3° et 4° degrés, il se produit des rectites ou cystites plus ou moins tenaces.Parfois surviennent des nausées ou des douleurs lombaires.Généralement, les complications sont de courte durée et rarement graves. 1196 LavaL MEbicaL Décembre 1947 On se rend compte, plus particulièrement dans le cancer du col, combien un diagnostic précoce est important.II faut se méfier des métrites chroniques et des cicatrices obstétricales car elles constituent un terrain propice au développement du cancer.Un écoulement de sang à la vulve, en dehors des menstruations, commande un examen gynécologique ; et il vaut mieux faire 10 biopsies négatives que de laisser passer inaperçu un cancer au début.Les statistiques montrent que le cancer du col apparaît le plus souvent vers la ménopause, mais on a vu des cancers entraîner la mort dans 6 à 12 mois, chez des jeunes filles de 18 à 20 ans.Il vaut mieux « voir » que d\u2019attendre « pour voir ».Les cancers de la bouche, de la peau et de l\u2019utérus ne sont pas les seuls curables par curiethérapie ; les cancers du rectum, de la vessie, de l\u2019æsophage, des sinus et de la gorge sont aussi susceptibles d\u2019irradiation et leur guérison n\u2019est pas exceptionnelle.PRONOSTIC Le pronostic de tout cancer soumis à l\u2019irradiation doit être fondé sur 4 éléments principaux, à savoir : 1° l\u2019état général du patient ; 2° la situation et la position du cancer ; 3° l\u2019envahissement des organes voisins ; 4° le milieu dans lequel baigne la tumeur.1° Un état général délabré est d\u2019un mauvais pronostic, car la résorption des cellules cancéreuses augmentera le fléchissement de l\u2019organisme.Dans ces cas, il vaut mieux différer l\u2019irradiation ou faire porter au patient la responsabilité des accidents qui pourraient survenir, compromis presque toujours néfaste.2° La situation et la position du cancer sont des indications pronostiques importantes.Un cancer profondément situé est plus difficile à atteindre par l\u2019irradiation qu\u2019un cancer en surface.La position de la tumeur par rapport aux autres organes a aussi son Importance ; si, pour l\u2019atteindre, il faut léser certains organes ou tissus, les résultats seront moins bons. Décembre 1947 LavarL MÉDicAL 1197 3° L\u2019envahissement des tissus sains est toujours à redouter.Un examen incomplet peut faire croire à une tumeur bien localisée alors qu\u2019elle s\u2019infiltre en tissu sain, et une irradiation localisée, en pareil cas, serait non seulement incomplète mais désastreuse.4° Enfin, le milieu dans lequel baïgne la tumeur est aussi important, du point de vue pronostique, que les trois éléments précédents.Un milieu bien vascularisé est plus favorable à l\u2019irradiation qu\u2019un milieu exsangue ; une sclérose ou adhérence naturelle est de bon augure.SOINS POST-OPÉRATOIRES À la suite d\u2019une application externe, il se produit parfois un érythème, la plupart du temps fugace.Si la sensation de brûlure est tenace, 1l suffit d\u2019appliquer une pommade ou cold cream, ou simplement un peu d\u2019huile d\u2019olive.Après une application dans la bouche, les lavages et gargarismes sont indiqués.Dans le cancer du col, des douches quotidiennes, avec ou sans sulfa- midés, favorisent l\u2019évacuation des tissus nécrosés et préviennent l\u2019infection secondaire.Contre l\u2019élément douleur, l\u2019aspirine et la codéine suffisent généralement.On conseille de différer le plus possible les injections de morphine.Il importe de ne point décevoir ces malades et, bien davantage, de leur montrer une sollicitude particulière.Ils seront bien informés du fait que la curiethérapie n\u2019est pas une intervention chirurgicale et qu\u2019ils n\u2019en doivent attendre aucun résultat avant un délai de trois semaines.Certains sont incurables, d\u2019autres demeureront impotents, ou seront limités dans leurs activités ; tous sont sujets à des accès dépressifs et doivent recevoir des soins appropriés.Dans les cas où l\u2019hospitalisation est indiquée, 1l y a lieu de la favoriser en recourant, si nécessaire, à des organismes d\u2019assistance sociale, afin d\u2019assurer la quiétude du patient en mettant sa famille à l\u2019abri du besoin.De nos jours, il arrive encore trop fréquemment que l\u2019indigence soit une entrave invincible à l\u2019établissement du diagnostic précoce du cancer, et aussi, malheureusement, à l\u2019institution et la poursuite de son traitement rationnel.(9) 1198 Lavar MépicaL Décembre 1947 10.11.12.BIBLIOGRAPHIE .CANTRIL, Simeon T., BuscHKE, Franz, et PARKER, H.M., Irradiation in cancer of the cervix uteri, Radiology, 36 : 534-542, (mai) 1941.COTTENOT, Paul, et LaBorDE, Simone, Radiothérapie, Maloine, Paris, 1934.DANIEL, G., Physiothérapie en gynécologie, Maloine, Paris, 1931.Epwarps, Harold G.F., Carcinoma of the cervix uteri.A study of 727 cases, The American Journal of Reentgenology and Radium- therapy, 45 : 804, (juin) 1941.Heary, William P., et TwomsLy, Gray H., Cancer of the cervix.The effect on the rate of cure of increased rœntgen radiation to the parametria, The American Journal of Rentgenelogy and Radium- therapy, 49 : 519, (avril) 1943.KAPLAN, Ira I., Radiation Therapy, Oxford University Press, New- York, 1937.LABORDE, Simone, La technique de la curiethérapie, Gauthier- Villars et Cie, Paris, 1933.LILJENCRANTZ, Eric, et NEweLL, R.R., Technic of irradiation of cancer of the uterine cervix, combining radium and supervoltage Rœntgen rays, Radiology, 36 : 543-549, (mai) 1941.ScHEFFEY, Lewis C., Experiences in the treatment of Carcimona of the cervix uteri, Radiology, 40 : 436-446, (mai) 1943.ScHMITz, Herbert R., et SHEEHAN, T.F., Five-year end results in cervical carcinoma treated with radium and 800 kv Rœntgen rays, The American Journal of Rentgenelogy and Radiumtherapy, 45 : 229, (février) 1941.STONE, Robert S., et RosinsoN, Maurice J., Roentgen irradiation of the pelvis in carcinoma of the cervix uteri, Radiology, 36: 521- 533, (mai) 1941.WaATErs, Charles A., et KAPLAN, Ira I, The 1945 Year Book of Radiology, The Year Book Publishers, Inc., Chicago, 1945.Léo-R.PAYEUR, Professeur agrégé ; Chef du Service de physiothérapie et de radiumthérapie de l\u2019Hôtel-Dieu. Centre anticancéreux de l\u2019Université Laval, Québec PREPARATION DES BIOPSIES ET DES PIECES OPERATOIRES DESTINEES A UN EXAMEN HISTOLOGIQUE (1) L\u2019examen histopathologique est un moyen de diagnostic extréme- ment précieux.II est susceptible de rendre les plus grands services, non seulement dans la lutte anticancéreuse, en particulier dans le dépistage précoce du cancer, mais aussi dans l\u2019étude postopératoire des tissus enlevés chirurgicalement.Bien que médecins et chirurgiens y aient recours de plus en plus souvent, il serait souhaitable que ce procédé soit utilisé encore davantage.Depuis 1928, l\u2019Institut d\u2019Anatomie pathologique de l\u2019Université Laval a organisé un service public de diagnostic histopathologique ; ce service est à la disposition de tous les médecins et se charge de l\u2019examen gratuit de toutes les pièces biopsiques ou postopératoires provenant de malades indigents.Plus de 90,000 échantillons de tissus y ont déjà été exammés.Ces examens ne permettent un diagnostic précis qu\u2019à la condition essentielle que les fragments aient été prélevés et soient parvenus au laboratoire dans de bonnes conditions.Nous voulons rappeler brièvement 1c1 la ligne de conduite à tenir dans les différents cas.MODE DE PRÉLÈVEMENT ET PRÉPARATION DES BIOPSIES Instruments pour faire les biopsies : On emploiera avec avantage : a) pour la peau, le bistouri, préférablement à lame étroite et x mince, ou mieux, le couteau à cataracte qui possède.deux tranchants (1) Texte rédigé par le Pr Louis Berger et le Dr Carlton Auger. 1200 Lava\u2026.MéDicaL Décembre 1947 (couteau de Græfe) ; les biotomes à l\u2019emporte-pièce (punchs) ont le désavantage de prélever des fragments tissulaires trop petits et généralement trop superficiels pour permettre un examen satisfaisant ; leur usage sera réservé à certaines biopsies, par exemple, à la figure, où leur emploi peut être justifié par des raisons d\u2019esthétique ; b) pour le col de l\u2019utérus, le bistouri, ou mieux, la pince de J.-L.Faure, construite spécialement en emporte-pièce ; c) pour le fond de l\u2019utérus, une curette à lame bien tranchante ; les curettes a succion (type Novak ou Meigs), qui ne prélévent qu'un fragment de muqueuse, pourront étre utilisées dans les biopsies, dites « fonctionnelles », faites dans le but d\u2019étudier l\u2019aspect fonctionnel de la muqueuse ; leur usage est à déconseiller pour le dépistage ou le diagnostic de contrôle d\u2019un état tumoral, puisqu\u2019elles ne ramènent qu\u2019un seul lambeau de tissu qui peut provenir d\u2019une zone normale située à côté d\u2019un cancer ; d) pour les cavités qui sont du domaine de l\u2019oto-rhino-laryngologie et pour le rectum, un des nombreux modèles d\u2019embouts emporte- pièces (modèle de Cordes, de Frænkel, de Krause, etc.), à condition qu\u2019ils soient bien tranchants.L\u2019emploi des ciseaux est à condamner : les ciseaux coupent, mais ils écrasent en même temps les tissus.L\u2019emploi du bistouri électrique est aussi à décenseiller, car en coupant il cuit toujours plus ou moins les tissus.Méthodes opératoires : Anesthésie.Le mieux est de s\u2019en passer, si cela est possible ; sinon, on emploiera la congélation par le chlorure d\u2019éthyle, soit l\u2019insensibr- lisation par la novocaïne.Au point de vue histopathologique, la congélation est préférable à la novocaïnisation.Si celle-ct ne peut être évitée, il importe de faire les piqûres à distance suffisante du tissu à exciser, pour éviter son infiltration par la novocaïne qui en dissocierait les éléments par une sorte d\u2019œdème artificiel susceptible de compromettre le diagnostic.Excision.Opérer toujours selon les règles de la plus parfaite asepsie. Décembre 1947 Lava\u2026.MéDicaL\u2026 1201 S1 la lésion est petite, il faut l\u2019exciser complètement en l\u2019encerclant et en prenant soin de ne couper qu\u2019en tissu sain.S1 la lésion est trop étendue pour être enlevée complètement, la biopsie devra toujours être faite en bordure de la lésion, afin de comprendre en même temps du tissu sain et du tissu malade, peu importe que la lésion soit ulcérée ou non.Il ne faut Jamais prélever en pleine ulcération, car sur un tissu nécrosé tout examen est vain.Lorsque la lésion siège au niveau des téguments (peau, muqueuse, etc.), il faut orienter le plan de section de la biopsie perpendiculairement aux surfaces, pour que le pathologiste puisse orienter l\u2019échantillon à son tour.Une bonne orientation est indispensable au diagnostic.Procédez toujours par sections franches, sans timidité ni parcimonie.Il ne faut jamais tenir avec des pinces le fragment à examiner.Si leur emploi devient indispensable pour libérer complètement le fragment de tissu, on devra les appliquer tout à fait en bordure de la lésion, dans une région saine.Exemples : Lésions de la peau.On peut en faire le prélèvement de deux manières : a) par une excision en coin au moyen d\u2019un bistouri ; ou, mieux, b) en plissant la peau avec la main gauche au niveau de la lésion de façon à ce que celle-ci soit sur le point culminant du pli ; puis en faisant la transfixion de ce pli avec un couteau à cataracte, qui sera enfoncé en tissu sain et sortira à travers la lésion, et en ramenant le couteau par un mouvement de va-et-vient vers les deux côtés et vers le haut.Le fragment sera ainsi libéré sans que l\u2019on y touche.Lésions du sein.Lorsque les lésions s\u2019étendent à la peau, procédez comme ci-dessus, mais en prélevant plus largement.II faut se méfier du symptôme de la « peau d\u2019orange » : 1l incite à prélever trop superficiellement.Cet aspect est, en effet, souvent dû à une lésion plus profonde.Dans le cas des lésions profondes, la biopsie devient une intervention qui doit être confiée à un chirurgien. 1202 LavaL MÉDrCAL Décembre 1947 Biopsie ganglionnaire.Il faut prélever le ganglion en entier en passant assez loin de celui-ci dans les tissus périganglionnaires.Une fois prélevé, on peut le débarrasser d\u2019une partie du tissu graisseux qui l\u2019enve- [loppe, en évitant toutefois toute compression ou tout traumatisme instrumental.Dans les cas d\u2019adénopathies multiples, le choix du ganglion pour biopsie est d\u2019une grande importance.Les gros ganglions, qui persistent depuis un certain temps, sont souvent en grande partie nécrotiques ou sclérosés et peu utilisables pour un diagnostic histologique.Dans les petits ganglions d\u2019apparition récente, les lésions peuvent être insuffisamment avancées pour permettre un diagnostic définitif.Curetage utérin.Il faut cureter sans timidité et à grands traits, en employant une curette bien tranchante.Les fragments, qui seront mêlés à du sang, devront être recueillis sur une surface émaillée ou sur une plaque de verre.Il faut séparer le sang des fragments tissulaires qui seuls devront être expédiés au laboratoire.Les manipulations doivent se faire délicatement, sans l\u2019emploi de pinces.On ne doit jamais recueillir des tissus, quels qu\u2019ils soient, sur des compresses, car celles-ci en absorbent les sucs et amènent une dessica- tion rapide qui compromet le diagnostic.Fixation : Le fragment excisé ou le produit de curetage doivent être immédiatement fixés dans un bon fixateur, préparé d'avance.Le meilleur fixateur, simple à préparer, est celui de Bouin dont voici la formule : Eau.80 parties Formol du commerce (3 409).25 parties Acide picrique.à saturation Acide trichloracétique en sol.aq.à 1% ou acide acétique glacial.5 parties Il peut être préparé d\u2019avance et en grande quantité car il se conserve indéfiniment. Décembre 1947 LAVAL MÉDICAL 1203 L'alcool est un très mauvais fixateur et ne devrait jamais être employé ; le formol à 10% peut à la rigueur être utilisé.On laissera tomber le fragment qui vient d\u2019être excisé dans un flacon contenant du liquide de Bouin dont le volume correspondra à environ trente fois le volume du fragment.Le flacon, bermétiquement bouché, sera expédié au laboratoire.Si l\u2019on veut éviter l\u2019envoi par la poste d\u2019un flacon rempli de liquide, on laissera le fragment pendant 48 heures dans le fixateur, puis on l\u2019enveloppera dans des compresses fortement imbibées de fixateur ; le tout sera ensuite enveloppé d\u2019un tissu imperméable ou mis dans un flacon.EXAMENS POSTOPÉRATOIRES Les procédés à employer pour la préparation des pièces opératoires dépendront de leurs dimensions.Si le diamètre des pièces ne dépasse pas ! cm en épaisseur, elles seront traitées comme des biopsies, c\u2019est-à-dire qu\u2019elles seront fixées en entier dans environ 30 fois leur volume de liquide de Bouin.Comme les biopsies, elles pourront être expédiées dans un flacon hermétiquement bouché et contenant la quantité nécessaire de fixateur ou bien, être enveloppées dans des compresses largement imbibées de fixateur et entourées de matières imperméables, après avoir séjourné pendant 48 heures dans le liquide de Bouin.Ce procédé s\u2019appliquera donc à toutes les petites tumeurs superficielles ou profondes, aux appendices, aux ovaires, aux trompes, aux glandes et aux ganglions, aux yeux, etc.S\u2019il s\u2019agit d\u2019organes creux, par exemple, de vésicules biliaires ou de fragments d\u2019estomac ou d\u2019intestin (Pappendice excepté), il y a lieu de les ouvrir sur un côté, dans le sens du grand axe, afin que les matières biliaires ou intestinales puissent s\u2019écouler, permettant ainsi une bonne fixation immédiate de la muqueuse.Avant de les fixer, il y a intérêt à étaler les pièces fraiches ainsi ouvertes sur un carton un peu rigide, pendant quelques minutes, la muqueuse regardant l\u2019observateur, et de les plonger ensuite, avec le carton, face en bas, dans le fixateur.Les pièces resteront accolées au carton qui en empêchera la déformation. 1204 LavAar MÉDicAL Décembre 1947 Il ne faut jamais ouvrir de petits organes, comme des appendices ou des trompes, car ces manipulations briseraient les muqueuses fragiles.Lorsque l\u2019épaisseur des pièces dépasse 1 cm, il Importera d\u2019en prélever des tranches de 14 à 1 cm d\u2019épaisseur qui intéresseront les tissus ou les endroits sur lesquels devra porter le diagnostic histologique.Les dimensions en longueur et en largeur importent peu, car les microtomes modernes permettent de faire de très grandes coupes.Exemples : Ampuiation du sein.On étalera le sein, pectoraux en bas, sur une surface plane ; après avoir localisé par palpation le siège de la tumeur, on incisera avec un couteau à long tranchant la peau susjacente, légèrement en dehors du centre (C) de la tumeur et dans un plan passant juste à côté du mamelon (fig.I) ; l\u2019incision sera continuée à travers toute l\u2019épaisseur du sein et du pectoral.Après avoir fait une autre coupe identique, à environ 1 cm de la première et parallèle à celle-c1, on étalera la tranche ainsi obtenue (fig.II) et on enlèvera l\u2019excédent des tissus sains à côté du mamelon et de la tumeur (A et B).La tranche sera fixée au Bouin pendant deux jours, puis expédiée dans des compresses imbibées de fixateur et enveloppée de tissu ou de papier imperméables.Lorsque l\u2019amputation comporte un évidement de l\u2019aisselle, les ganglions seront grossièrement libérés du tissu graisseux qui les enveloppe; J mamelon tumeur D CE 7) A KU Décembre 1947 Lavar MEbpicaL 1205 Ir mamelon tumeur GS ™ Boe 0 A Pe ctoral B ils seront fixés et envoyés au laboratoire en même temps que la tranche de la tumeur.Hystérectomie.Précautions opératoires préliminaires : lorsque l\u2019hystérectomie est accompagnée d\u2019une castration ou d\u2019une semi-castra- tion, il faudra éviter, dans la mesure du possible, d\u2019appliquer des pinces à griffes ou des pinces en cœur sur les annexes, car celles-ci seraient écrasées.Appliquer les pinces sur les ligaments.L\u2019application de la pince à griffes (type Museux) sur le dôme utérin est également à condamner.Dans les cas d\u2019épithélioma de la cavité ou de sarcome, l\u2019emploi de cet instrument va, en outre, à l\u2019encontre des règles les plus élémentaires de la chirurgie du cancer.L\u2019utérus enlevé avec les annexes est étalé sur sa face antérieure ou postérieure et les annexes sont disposées in situ (voir fig.III).Les annexes sont sectionnées à proximité de l\u2019utérus (A et Al) et fixées en entier.Dans l\u2019utérus, on pratiquera deux coupes paramédianes (en B et F1) et on fixera la tranche ainsi obtenue qui contiendra la majeure partie de la cavité.Il peut y avoir avantage à fixer d'abord l\u2019utérus en entier, pendant quelques beures, afin de consolider ses couches externes : cela facilitera l\u2019exécution des sections paramédianes.f Tumeurs de l\u2019estomac et de l\u2019intestin.La portion réséquée est ouverte et étalée.Lorsque la tumeur n\u2019est pas complètement annulaire, 1206 LavaL.MéDicaL Décembre 1947 on ouvrira en muqueuse saine.Le segment contenant la tumeur est d\u2019abord fixé sur un carton solide, pour empêcher la déformation des plans tissulaires, et il est plongé après 5 minutes, avec son support, dans du liquide de Bouin.Après quelques heures, on en prélèvera une tranche d\u2019une largeur maxima de 1 cm comprenant du tissu sain en bordure de la tumeur, mais sans se préoccuper de sa longueur.On s\u2019inspirera de ces exemples pour procéder de façon analogue pour la préparation de tumeurs provenant d\u2019autres tissus.Dans les cas de tumeurs volumineuses, il y a intérêt à envoyer plusieurs tranches larges, mais minces, prélevées à des endroits différents.EXAMEN DES LIQUIDES D\u2019ÉPANCHEMENT La méthode d\u2019inclusion à la paraffine des liquides péritonéaux et pleuraux, voire gastriques ou urinaires, pour la recherche des cellules néoplasiques permet parfois d\u2019établir ou de confirmer un diagnostic de tumeur maligne.Il ne faut jamais envoyer au laboratoire les liquides à l\u2019état frais, car les éléments cellulaires s\u2019autolysent rapidement et deviennent méconnaissables.Au moins 50 c.c., et préférablement plus, du liquide est recueilli dans un récipient qui contient une quantité égale d\u2019une solution d\u2019anticoagulant, par exemple du citrate de soude à 10%.Le plus tôt possible, le mélange est réparti dans plusieurs tubes à centrifugation et centrifugé, pendant une dizaine de minutes, à environ 1,000 tours à la minute.Le liquide surnageant de chaque Décembre 1947 Lavar MÉDICAL 1207 tube est en majeure partie décanté et le culot est remis en suspension dans ce qui reste en frappant légèrement sur le tube.Le contenu de tous les tubes est ensuite versé dans un seul et centrifugé une seconde fois à la même vitesse.Le liquide surnageant est maintenant décanté complètement et remplacé par de la solution de Bouin.Le tube a centrifugation, contenant le culot et le fixateur, est fermé par un bouchon et le tout est expédié au laboratoire.I! est préférable pour cette dernière centrifugation de se servir d\u2019un tube à bout conique et de paraffiner l\u2019intérieur du tube avant de s\u2019en servir.La présence de cette couche de paraffine permet d\u2019enlever le culot sans le briser et de l\u2019inclure ensuite comme une biopsie ordinaire.FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS Les envois de biopsies, de pièces opératoires et de culots de centrifugation des liquides d\u2019épanchements devront être adressés à : Institut d\u2019Anatomie pathologique, Université Laval, Québec.Les échantillons devront être emballés avec soin afin de prévenir tout bris au cours du transport.Le Département des Postes rend l\u2019envoyeur responsable de tout dommage causé par l\u2019écoulement du liquide fixateur dans les sacs de malle.Chaque biopsie devra être accompagnée d\u2019une feuille séparée portant les indications suivantes : 1° Nom et âge du malade ; l\u2019anonymat ou les pseudonymes peuvent créer des confusions, empêchent d\u2019avoir plus tard recours aux fiches, lorsque le malade change de médecin ou d\u2019hôpital, et sont en outre parfaitement inutiles, puisque le pathologiste est lié par le secret médical ; 2° Siège et aspect clinique de la lésion, avec quelques renseignements sommaires sur l\u2019évolution ; 3° Indication, avec la date, d\u2019un examen histopathologique antérieur éventuel ; 1208 LavAt MÉDicAL Décembre 1947 4° Nom et adresse du médecin à qui le rapport de l\u2019examen devra être fait.Dans les cas de lésions complexes, 1l est utile d\u2019ajouter les symptômes particuliers ou un court résumé clinique et, s\u2019il y a lieu, un croquis de la lésion où l\u2019on indiquera l\u2019endroit où la biopsie a été faite.Une demande d\u2019examen de ganglions devra être accompagnée, quand cela est possible, du résultat d\u2019un examen hématologique.La préparation et l\u2019examen des biopsies demandent en moyenne 5 jours.Ce délai est nécessaire à la déshydratation, à l\u2019inclusion, à la confection des coupes et à leur coloration.Pour des fragments osseux ou calcifiés, la préparation des coupes est plus longue.En cas d\u2019urgence réelle et pour des pièces de petites dimensions, un rapport peut être produit en 24 ou 48 heures. THÉRAPEUTIQUE EXPÉRIMENTALE EFFETS PHARMACODYNAMIQUES DE LA d-DÉSOXYÉPHÉDRINE SUR LE CŒUR PERFUSÉ DU CHAT (\" par G.BERGERON et R.BLANCHET Département de physiologie, Faculté de médecine, U.Laval Bien que la désoxyéphédrine (D ait ete préparée dès 1919 par un Japonais, A.Ogata (5), sous la forme de chlorhydrate de d-désoxy- éphédrine, cette substance sympathicomimétique fut pratiquement oubliée jusqu\u2019au début de la dernière guerre mondiale.C\u2019est alors que, en 1938, plusieurs auteurs allemands signalèrent son action stimulante sur le système nerveux central et comparèrent son activité à celle de l'amphétamine (benzédrine).La désoxyéphédrine se révéla même supérieure à l\u2019amphétamine en ce sens que, pour produire des réactions nerveuses équivalentes, elle ne détermine pas les mêmes effets secondaires qui pourraient en restreindre l\u2019emploi.F.Hauschild (2) en fit alors une (*) Note présentée à la Société de Biologie de Québec, le 20 décembre 1946, et résumée dans la Revue canadienne de Biologie, 6 : 372, 1947.(t) Dans la pharmacopée : Pervitin, Méthédrine. 1210 LavaL MeEbpicaAL Décembre 1947 étude pharmacodynamique assez extensive, mais ayant pour objet principal de préciser l\u2019action de cette substance sur le système nerveux central dans des conditions diverses.Ce n\u2019est que plus tard, en 1943, que des auteurs anglais, Dodd et Prescott (1), signalèrent les propriétés analeptiques de cette même substance.Ils étaient à la recherche d\u2019un analeptique dont l\u2019action serait plus prolongée que celle des agents usuels, et firent l\u2019essai de la désoxyéphédrine à cause de la ressemblance de sa formule chimique avec celle de la pholédrine ou véritol.CHOH.CH (NH.CH3).CH3 CH2.CH (NH2).CH3 Éphédrine AN Amphétamine CH2.CH (NH.CH3).CH3 CH2.CH (NH.CH3).CH3 OH Désoxyéphédrine Pholédrine La désoxyéphédrine porte plusieurs synonymes et est désignée sous les noms de : N-méthyl phénylisopropylamine 1-phényl-2-méthylaminopropane d-phénylisopropylméthylamine Méthylbenzédrine Méthylisomyn.Pour le pharmacologiste et le médecin, la désoxyéphédrine est connue sous les noms de Pervitin, en Allemagne, et de Méthédrine, en Angleterre et en Amérique.Ajoutons que cette substance existe sous les formes dextrogyre, lévogyre et racémique, mais que c\u2019est la forme dextrogyre qui est habituellement utilisée.Elle est d\u2019ailleurs plus active que la forme lévogyre.La forme racémique aurait une activité intermédiaire (4).Les propriétés analeptiques de la méthédrme ont rapidement gagné les suffrages des chirurgiens et des anesthésistes.Ici même, à Québec, Décembre 1947 LavaL MEDICAL 1211 Hudon et Paradis (5) rapportèrent plusieurs cas où 1ls l\u2019utilisèrent avec succès.Au laboratoire de Physiologie, nous avons entrepris une étude plus poussée de cet agent sympathicomimétique dans le but de préciser ses modalités d\u2019action cardio-respiratoire et circulatoire.Cette étude appelait une investigation à la périphérie, :.e.de l\u2019action directe probable de la désoxyéphédrine sur les éléments myocardiques.Dans ce but, nous avons effectué une série de perfusions de cœurs de mammifère et étudié l\u2019action de la désoxyéphédrine à diverses concentrations.CONDITIONS DE L\u2019EXPÉRIENCE Nous avons utilisé huit chats adultes d\u2019un poids de 2 kg.400 à 4 kg.600.Les chats soumis à une diète hydrique depuis 24 heures étalent anesthésiés par l\u2019association de morphine-pentobarbital de Na (Nembutal).Le sulfate de morphine était administré en injection intramusculaire à la dose de 2 mg.par kg.de poids corporel et le pento- barbital à la dose de 18 mg.par kg.en injection intra-péritonéale.Dès que l\u2019animal devient somnolent et inoffensif, il est assommé.Rapidement, on ouvre le thorax, sectionne la veine cave inférieure, l\u2019aorte et les poumons, puis on dégage le cœur en sectionnant les tissus le long de la colonne vertébrale.Le cœur est recueilli dans du Locke-Ringer, à 40°C., et lavé.On ouvre le péricarde et on l\u2019excise en le sectionnant à la base du cœur.On passe, sans délai, un fil sous la portion ascendante de l\u2019aorte, où on pratique une incision en V, à travers laquelle on fixe le cœur à la canule de l\u2019appareil.Le cœur en place, avec de petits ciseaux, on le libère de toutes les portions d\u2019organes qui y adhèrent : trachée, œsophage, poumon, aorte.La perfusion se fait par les artères coronaires et le retour s\u2019effectue par la voie des veines coronaires, le liquide de sortie s\u2019accumulant dans l\u2019oreillette droite, d\u2019où 1l s\u2019écoule à l\u2019extérieur en ruisselant sur les parois du cœur qu\u2019il maintient humides.L\u2019appareil de perfusion se compose essentiellement de deux flacons pouvant être alternativement utilisés et contenant, l\u2019un la solution de Locke-Ringer et l\u2019autre la solution à essayer.Ces flacons sont placés à une hauteur de 80 cm.au-dessus du cœur ce qui assure une pression 1212 Lavar MÉDICAL Décembre 1947 de perfusion d\u2019environ 6 cm.de Hg.Au moment où un flacon est utilisé on y fait barboter de l\u2019oxygène.Avant de pénêtrer dans le cœur, la solution traverse un réfrigérant \\ A x : : 9 sf ° 1 où, grâce à une pompe, on fait circuler de l\u2019eau puisée dans un bain à température constante de 42°C., ce qui assure une perfusion à la température optima de 35°C.Pour mesurer le débit circulatoire, le liquide de perfusion est recueilli, à travers un êntonnoir, dans un tube rigide en U, mis en relation avec un manomètre à mercure par un tube rempli d\u2019air.Le liquide, s\u2019accumulant dans les branches du tube en U, comprime la colonne d\u2019air et fait monter la pression manométrique.Le stylet du manomètre trace une courbe dont la pente est proportionnelle au débit.Ce montage nous a fourni un indice intéressant des variations des débits coronariens du cœur en perfusion.Cependant, nous devons signaler que la colonne aérienne semble faire perdre de la sensibilité à l\u2019appareil et qu\u2019il y aurait avantage à la remplacer par une colonne liquidienne.Pour effectuer la cardiographie, le ventricule gauche est mis en relation avec un tambour manipulateur par une serre-fine.Si la transmission aérienne comporte quelques inconvénients comme la difficulté de calibrer l\u2019appareil et une élasticité limitée par la tension de la membrane, le graphique obtenu demeure proportionnel et surtout le montage conserve une grande souplesse, principalement en permettant d\u2019éloigner le cylindre de la préparation ce qui est impossible quand on fait une inscription directe par levier.Nous avons effectué dans ces conditions 39 perfusions avec des solutions de désoxyéphédrine de concentrations variant depuis 10-9 jusqu\u2019à 10-4 La perfusion commençait au Locke-Ringer et le passage à la solution à essayer se faisait instantanément en déplaçant les pinces placés sur les tubes d\u2019alimentation.L\u2019espace perdu, c\u2019est-à-dire la quantité de Locke-Ringer contenue à l\u2019intérieur du réfrigérant et qui doit s\u2019écouler avant que la solution à essayer n\u2019atteigne le cœur était de 4.8 c.c.La perfusion était maintenue pour une durée de deux à quatre minutes, après quoi on retournait à la solution de Locke- Ringer. Décembre 1947 Lavar MÉDICAL 1213 OBSERVATIONS Ces perfusions nous ont permis de mesurer le seuil d\u2019action de la désoxyéphédrine sur le cœur in vitro, de déterminer la concentration optima et de reconnaître les doses toxiques.Nous avons également pu apprécier les modifications de la fréquence cardiaque, de l\u2019amplitude de la contraction, de même que les variations du débit coronarien.Enfin, des observations occasionnelles nous ont permis d\u2019apprécier l\u2019action régularisante et tonique de la désoxyéphédrine sur un cœur irrégulier ou arythmique.Seuil : Le seuil d\u2019action de la désoxyéphédrine sur le cœur in vitro peut être fixé à la concentration de 2.107.En effet, sur une série de 5 perfusions, on observe une augmentation de fréquence de 4% en moyenne.Cependant, l\u2019amplitude de la contraction n\u2019est pas augmentée à cette concentration.À une concentration très légèrement supérieure, soit de 2,5.10-9, l\u2019augmentation de l\u2019amplitude devient perceptible.Enfin, à 10-8, l\u2019action de la désoxyéphédrine se manifeste nettement par une accélération cardiaque et une augmentation d\u2019amplitude.La fréquence, qui était de 78 à la minute au début, est passée à 114 en fin de perfusion à la désoxyéphédrine, pour se maintenir encore à 100, deux minutes après le retour au Locke-Ringer (fig.1).Dose toxique : L\u2019action de la désoxyéphédrine sur la fréquence et l\u2019amplitude de la\u201dcontraction augmente avec sa concentration.Cependant, lorsqu\u2019on atteint la concentration de 10-5, dans quatre cas sur cing, la perfusion provoque de l\u2019alternance.Toutefois, la fréquence et l\u2019amplitude de la contraction sont augmentées de façon importante au cours de la perfusion, et ce n\u2019est qu\u2019en fin de perfusion et même après retour au Locke- Ringer que ces phénomènes d\u2019alternance sont le plus marqués.Mais si l\u2019on perfuse le cœur avec une solution de désoxyéphédrine à la concentration de 10-4 on observe de véritables phénomènes toxiques (fig.2).La fréquence diminue de plus de la moitié et l\u2019amplrtude (10) DICAL Décembre 1947 7 ts 1 1214 LavarL Figure 1.Action de la désoxyéphrédine en solution étendue.Légende : A \u2014 Désoxyéphédrine 108.B \u2014 Locke-Ringer.Fréquences : f1 : 78, f2 : 114, f3: 100.Temps : 1 seconde.Figure 2.Effets de la désoxyéphrédine à concentration très élevée : alternance, ralentissement, pauses diastoliques et battements superficiels.Légende : I \u2014 Désoxyéphédrine 104.J \u2014 Locke-Ringer.Temps : I seconde. Décembre 1947 Lavar MEDICAL : 1215 devient très faible.Le cœur se dilate et tend à s\u2019arrêter en diastole en même temps qu\u2019on observe des battements superficiels.La perfusion à la désoxyéphédrine est interrompue après deux minutes et, sous l\u2019action du Locke-Ringer, le cœur se remet lentement à battre plus régulièrement tout en conservant de l\u2019alternance.Nous pouvons donc conclure que, si la concentration de 10-° est susceptible de perturber légèrement la régularité de l\u2019amplitude du cœur, une concentration de 10-# provoque l\u2019apparition de signes certains d\u2019intoxication.Fréquence : Nous avons représenté par un graphique l\u2019action de la désoxy- éphédrine sur la fréquence du cœur perfusé (fig.3).Sur l\u2019abscisse, on peut lire les diverses concentrations utilisées, et en ordonnée, l\u2019accélération ou le ralentissement du cœur, exprimés en pourcentage de sa fréquence stabilisée avant chacun des essais.L'étude du graphique nous démontre qu\u2019il y a accroissement de la fréquence depuis la concentration 2.10-9 jusqu\u2019à 10-7.Ce maximum d\u2019action se maintient jusqu\u2019à la concentration 5.10-6 puis le pourcentage d\u2019accélération diminue rapidement jusqu\u2019à devenir un ralentissement pour une concentration de 10-4, Amplitude : La courbe (fig.4) qui traduit les variations de l\u2019amplitude consécutives à la perfusion à la désoxyéphédrine est pratiquement superposable à celle des variations de fréquence et sujette aux mêmes commentaires (tableau I).Débit coronarien : Nous avons déjà signalé l\u2019imperfection du montage que nous avons utilisé pour déceler de faibles variations de débit.Cependant, étude des courbes obtenues permet de conclure à une augmentation certaine du débit lors de la perfusion du cœur avec des solutions de concentrations variant de 10-8 à 10-5 inclusivement.Des solutions plus étendues nous ont donné des résultats inconstants et la concentration 104, une diminution du débit. VARIATIONS DE LA FRÉQUENCE EN POURCENTAGE DE LA VALEUR INITIALE nN 8 2 & 2 $ 00 8 3 8 den œ © g oF 6-01 qu @-0 | 9-0! \u201d = ININOJHd3IAXO530 v1 30 NOVY INIINDD Figure 3.Action de la désoxyéphédrine sur la fréquence du cœur perfusé. VARIATIONS DE L'AMPLITUDE EN POURCENTAGE DE LA VALEUR INITIALE n n œ oN n n MR 0 2 2 2 \u2014 8 O dn 8 © & 8 ah oO 8 3 6-01 2-01 L-0 \u201d 9-01 - - s-01 3JNlY03Hd3AX0530 V1 30 NOIUVEINJINO2 +-01 Figure 4.Action de la désoxyéphédrine sur l\u2019amplitude de la contraction du cœur perfusé. 1218 LavAL MéDicAL Décembre 1947 TABLEAU I Action de la désoxyéphédrine sur la fréquence et l\u2019amplitude de la contraction du cœur perfusé.No.FRÉQUENCE * AMPLITUDE * D EXPERIENCES CONCENTRATION a, % 3 10-9 90 104 5 2.10-9 104 81 1 2,5.10-9 110 130 1 4.10-9 112 100 1 5.10-9 107 150 9 10-8 109 111 2 2.10-8 116 108 1 5.10-8 110 94 2 10-7 177 228 1 2.10-7 113 225 5 10-6 137 221 1 2.10-6 137 146 1 5.10-6 174 143 5 10-5 125 164 1 10-4 44 10 * Les variations du rythme et de l\u2019amplitude sont exprimées en pourcentage des valeurs relevées au cours de la période de stabilisation précédant chacun des essais.L'augmentation du débit, lors de la perfusion avec la désoxyéphé- drine, était suivie d\u2019un retour à la normale ou même d\u2019une légère réduction du débit initial dès que la préparation était de nouveau perfusée au Locke-Ringer.Concentration optima : L\u2019étude de ces divers éléments : fréquence, amplitude, débit et toxité permet de préciser assez exactement la dose optima, i.e.celle qui est susceptible de provoquer la meilleure stimulation cardiaque sans entraîner de phénomènes toxiques.La comparaison des courbes de fréquence et d\u2019amplitude révèle un parallélisme frappant dans les variations des deux phénomènes et nous inclinerait à situer la dose optima dans les concentrations comprises entre 10-7 et 10-5, celle-ci représentant les concentrations limites.Toutefois, la notion expérimentale de l\u2019apparition d\u2019alternance fruste avec la concentration 10-5 nous impose de restreindre la dose optima à l\u2019échelle des concentrations comprises entre Décembre 1947 Lava\u2026 MéÉDicAL 1219 A 1 a pre 8 i £2 ; É 4 4, sas nt fs die me, iE iT ick Figure 5.Action de la désoxyéphédrine a concentration optima.Légende : E \u2014 Désoxyéphédrine 10-.F \u2014 Locke-Ringer.Fréquence : F1 : 96, F2 : 168, f3: 140.Temps : I seconde.= FnardinaiR fax Us eut?LOTIR \u2014 - à ; agi dE CS da co yy AR £3 neil fe So de CoA Eo oe Lid] Figure 6.Action de la désoxyéphédrine sur un cceur arythmique, du fait de l\u2019intoxication par l\u2019adrénaline.Légende : K \u2014 Désoxyéphédrine 108.Temps : I seconde. 1220 LavAL.MÉDicCAL Décembre 1947 107 et 5.106.Le graphique (fig.5) illustre bien l\u2019activité de la désoxy- éphédrine à concentration optima.I! est intéressant de signaler que la dose empiriquement utilisée en clinique (20-35 mg.) dans les cas de collapsus survenant au cours d\u2019interventions chirurgicales, ou encore du fait de l\u2019anesthésie correspond à cette dose optima de perfusion in vitro, soit à une dilution de l\u2019ordre de 4.10-7 à 7.10-7.Action sur un cœur arythmique : Quelques observations occasionnelles nous ont permis de constater qu\u2019en concentration optima la désoxyéphédrine est susceptible de régulariser un cœur arythmique.Pour 1llustrer cette propriété nous retenons deux observations.La première est celle de l\u2019action régularisante de la désoxyéphédrine sur un cœur arythmique du fait de son prélèvement.Le cœur, irrégulier dans son rythme et aussi dans son amplitude, a été stabilisé dès le début d\u2019une perfusion avec une solution de désoxyéphédrine de concentration 10-6, Le second cas est celui d\u2019un cœur demeuré arythmique après l\u2019action d\u2019une dose toxique d\u2019adrénaline et que le lavage au Locke-Ringer depuis plus de six minutes était impuissant à régulariser.La perfusion avec une solution de désoxyéphédrine de concentration 10-6 réussit aussitôt à rétablir un rythme tout à fait régulier (fig.6).Ces deux observations fortuites demandent d\u2019être confirmées par de plus nombreuses expériences, mais indiquent déjà que si la désoxy- éphédrine a la propriété d\u2019augmenter la fréquence et l\u2019énergie de la contraction cardiaque, elle est encore susceptible d\u2019une action régularisante qui ne manque pas d\u2019intérêt.RÉSUMÉ En résumé, 39 essais pharmacodynamiques ont été effectués sur 8 cœurs perfusés de chat.Les concentrations des solutions de d-désoxy- éphédrine essayées ont varié entre 109 et 10-4 La réaction liminaire fut atteinte à une concentration de 2.109.La concentration optima a été fixée dans les limites de 10-7 à 5.105, Décembre 1947 LAvAL MÉDICAL 1221 et la dose toxique seuil a été reconnue à partir d\u2019une concentration de 10-5.Les critères de stimulation ont consisté en des accroissements de la fréquence du cœur, de l\u2019amplitude de ses battements et du débit coronarien.Tous ces phénomènes ont été généralement observés et leur importance s\u2019est communément exagérée à partir de la concentration seuil jusqu\u2019à la concentration optima.L\u2019alternance, l\u2019arythmie et les pauses diatoliques traduisent la progression de la toxicité ; et l\u2019apparition de ces troubles a permis de mesurer l\u2019ordre de grandeur de la dose toxique.De plus, des observations occasionnelles semblent démontrer que la d-désoxyéphédrine serait douée d\u2019une activité chronotrope susceptible de régulariser du rythme cardiaque.BIBLIOGRAPHIE 1.Dopp, H., et PrEscoTT, F., Use of Methedrine, a new blood-pressure raising drug, in surgical operations.Report of a clinical study, Brit.Med.J., 1 : 345, (20 mars) 1943.2.Hauscuirp, F., Zur Pharmakologie des 1-Phenyl-2-methylammo- propans (Pervitin), Arch.f.exper.Path.u.Pharmakol., 191 : 465, 1939.3.Hupon, F., et Parapis, B., La Méthédrine et le choc opératoire, Laval méd., 10 : 110, (fév.) 1945.4.Koun-RicHarDs, R., Observations non publiées, rapportées par Ivy, A.C.et Scetzl, F.R., War medecine, 3 : 60, (jan.) 1943.OcaTA, A., J.Pharm.Soc.Japan, 451 : 751, 1919.Analysé dans Chem.Abstr., 14 : 745, 1920.Vi ANALYSES Georges L.WALDBOTT.The antihistaminic drugs.(Les produits antihistaminiques.) J.A.M.A., 135 : 207, (septembre) 1947.Les produits antihistaminiques jouissent, actuellement, d\u2019une vogue considérable.Ils sont souvent prescrits sans discrimination, dans le simple but de satisfaire la curiosité des malades, ce qui ne va pas sans Inconvénients.L'entrée d\u2019un antigène dans l\u2019organisme provoque la formation de réagines ; simultanément, il se forme des anticorps qui luttent contre la maladie allergique.L\u2019action combinée de Pantigene et des réagines entraine la mise en liberté d\u2019une certaine quantité d\u2019histamine ou d\u2019autres substances identiques.La mise en liberté de ces substances provoque des troubles humoraux et vasculaires qui vont se manifester à la peau par l\u2019urticaire, à la muqueuse nasale par de la rhinite spasmodique, à la muqueuse bronchique par des crises d\u2019asthme, etc.Divers médicaments ont été proposés dans le but de juguler la crise anaphylactique, aux diverses phases de son évolution, tels que l\u2019éphé- drine, l\u2019adrénaline, l\u2019aminophylline, qui font contracter les capillaires, cesser les spasmes des muscles lisses et entravent ainsi l\u2019action de l\u2019histamine.Le torantil (enzyme histaminique), \u2019Hapamine (histamine combinée à une protéine spéciale), n\u2019ont donné que des résultats incertains en clinique.En 1933, Fourneau et Bovet ont montré que certains éthers phénoliques avaient la propriété d\u2019empêcher l\u2019action de l\u2019histamine.Ces recherches ont permis de mettre au point l\u2019antistme et le péo-antergan, en Europe, la pyribenzamine et le bénadryl, aux États- nis.Il est assez difficile d\u2019évaluer la valeur thérapeutique de ces nouveaux produits, au cours de l\u2019allergie, ces manifestations ayant, la plupart du temps, une évolution des plus capricieuses.Dans l\u2019urticaire, leur action parait dramatique : les symptômes disparaissent très rapidement, après l\u2019administration de cinquante à cent milligrammes de ces produits, les effets du médicament se font Décembre 1947 Lavar MEbpicAaL 1223 sentir pendant quatre à six heures, puis les symptômes réapparaissent.Ces produits ont donné d\u2019excellents résultats dans le rhume des foins, à condition d\u2019être administrés dès l\u2019apparition de la maladie ; ils perdent leur bons effets lorsque la maladie a évolué pendant quelque temps.Administrés par voie intra-veineuse, les produits antihistaminiques ont pu faire cesser brusquement des crises d\u2019asthme qui avalent résisté à l\u2019éphédrine, à l\u2019adrénaline et à l\u2019ammophylline.Leur action est souvent impressionnante dans Ie choc allergique.Ils se sont encore montrés actifs dans les eczémas avec œdème, les dermatites de contact, les céphalées migraineuses d\u2019origine allergique.Ils ont encore pu être utiles dans la prévention de la maladie des rayons.Dans 20 à 50 p.cent des cas, les produits antihistaminiques provoquent des réactions désagréables : étourdissements, sécheresse de la gorge, céphalée, etc ; ces manifestations sont moins fréquentes avec l\u2019antistine et la pyribenzamine.L\u2019administration prolongée de ces produits ne semble comporter aucun inconvénient ; leur action n\u2019est pas cumulative.Cependant, certains malades ont pu développer une sensibilité spéciale à l\u2019égard de ces médicaments.Il semble bien que les produits antihistaminiques ont acquis en thérapeutique une place au moins égale à celle de médicaments plus connus : éphédrine, adrénaline, aminophylline.Cependant, leur valeur réelle dans l\u2019allergie ne justifie aucunement l\u2019engouement dont ils jouissent présentement et ils ne devront pas être prescrits sans discrimination à tous les malades qui souffrent de quelque forme d\u2019allergie que ce soit, à cause des réactions, parfois sérieuses, qu\u2019ils peuvent provoquer chez certains malades.Honoré NADEAU.British anti-lewisite (BAL).(Rapport de la conférence sur le BAL, Conseil des Recherches médicales.) Lancet, 14 : 497, (4 octobre) 1947.Le British anti-lewisite ou BAL (2, 3-dimercaptopropanol) a été découvert, au début de la dernière guerre.II est un antidote puissant contre toute contamination de la peau ou des yeux par les gaz vésicants arsenicaux.C\u2019est une huile incolore, très soluble dans les substances grasses, peu soluble dans l\u2019eau (6 p.cent).Il s\u2019unit d\u2019une façon stable avec les arsénoxydes et 1l diminue les effets toxiques de l\u2019arsenic dont il favorise l\u2019excrétion urinaire.Il a été utilisé expérimentalement, tant en Angleterre qu\u2019aux États-Unis, dans le traitement de la dermatite et des autres accidents de I\u2019 arsénothérapie.Le rapport donne un court aperçu des résultats obtenus au cours d\u2019un essai clinique tenté, en Angleterre, sous les auspices du Medical Research Council.Méthode : Quarante-quatre cas de dermatite arsenicale grave et étendue furent soumis au traitement par le BAL.Quarante et un cas étaient du type 1224 LavaL.MÉDicaL Décembre 1947 exfoliatif aigu.Les ampoules contenaient une émulsion de BAL à 5 p.cent dans l\u2019huile d\u2019arachide et du benzoate de benzyle.Ces ampoules furent stérilisées, pendant une heure, à 170°C.L\u2019injection se donnait dans les muscles de la fesse de la façon suivante : le premier jour, on faisait quatre injections de 2 c.c.de BAL à 5 p.cent, chacune à quatre heures d\u2019intervalle.Les deuxième, troisième et quatrième Jours, 2 c.c., deux fois par jour ; les cinquième et sixième jours, 2 c.c., par jour.Tout traitement local fut suspendu.=\" Résultats : Trente et un cas (70 p.cent) bénéficièrent du traitement, et les résultats furent particulièrement remarquables chez vingt-trois de ces malades.La guérison se fit, en moyenne, en vingt et un jours.L\u2019ædème de la peau fut le premier signe physique a disparaitre.Dans plusieurs cas, 1l y eut rechutes, après la cessation du traitement ; mais il ne fallut que quelques injections pour tout faire rentrer dans l\u2019ordre.Conclusions : Empoisonnement par l\u2019arsemic.Longcope, en 1946, traita avec succès sept cas de dermatite toxique arsenicale chez des ouvriers qui avaient êté exposés au diphénylammechlorarsine.Il avait aussi traité, avec le même succès, quinze dermatites exfoliatrices apparues au cours d\u2019un traitement arsenical de la syphilis.Aux États- Unis, Eagle et Magnuson ont rapporté des résultats favorables dans le traitement d\u2019une encéphalopathie et d\u2019une agranulocytose arsenicales.Empoisonnement par le mercure et l\u2019or.Plusieurs auteurs ont rapporté des résultats favorables au cours d\u2019intoxication par le mercure et Por.Vingt-deux cas sur vingt- -trois Intoxiqués par le mercure guérirent.Les doses de mercure ingérées variaient entre 0 g.50 et 20 grammes.Neuf dermatites auriques sur dix auraient été favorablement influencées par le BAL.Intoxications par d\u2019autres métaux.Le traitement des intoxications par le plomb et le bismuth est encore au stade expérimental.Toxicité : \u2018Les doses minimales pouvant donner des réactions toxiques varient entre trois et cinq milligrammes par kilo de poids corporel.Une dose de huit milligrammes par kilo de poids du corps produit des effets toxiques qui ne durent que quelques heures.Ce sont du larmoiement, de la salivation, des vomissements, du malaise général et une élévation de la pression artérielle, tant systolique que diastolique.La toxicité s\u2019est montrée plus grande chez les animaux de laboratoire dont le foie était atteint.Elle n\u2019a pas paru s\u2019exagérer chez ceux qui avalent une atteinte rénale.Le BAL ne doit pas être utilisé dans l\u2019hépatite arsenicale.Des abcès locaux se sont développés, chez quelques- uns des malades traités, abcès probablement rattachables à l\u2019état septique de la peau chez des malades porteurs de dermatites extensives. Décembre 1947 Lavar.MEDICAL 1225 Le BAL n\u2019est pas encore sur le marché.Il est encore, en Angleterre, la propriété du gouvernement.II est à prévoir que, bientôt, des fabricants de produits pharmaceutiques pourront produire du BAL, avec la permission du ministère des Approvisionnements, et le mettre à la disposition des médecins.: Sylvio LEBLOND.Ch.DARNAUD (Toulouse).Traitement du diabéte sucré par injection unique d\u2019un mélange d\u2019insuline.La Presse Médicale, 40 : 454, (5 juillet) 1947.L\u2019insuline ordinaire est douée d\u2019un effet trop bref et trop brutal, son action s\u2019épuisant en sept à huit heures.Pour traiter convenablement les malades, il faut fractionner les doses et pratiquer plusieurs Injections chaque jour.L\u2019insuline-protamine-zinc a une action prolongée.Ses effets varient d\u2019un malade à l\u2019autre, parfois d\u2019un Jour a autre le début de son action se fait sentir de trois a six heures aprés I'injection et Il est parfois difficile de préciser l\u2019heure où l'injection doit être faite.L\u2019effet de l\u2019insulme- protamine-zinc manque d\u2019énergie et ne parvient pas toujours à réduire Phyperglycémie post-prandiale et ce médicament provoque, assez souvent, des réactions locales, parfois dangereuses.Enfin, l\u2019insuline-prota- mine-zinc se conserve mal.Pour obvier aux inconvénients de l\u2019insuline ordinaire et de l\u2019insuline- protamine-zinc, Adlesberg et Dolger administrent un mélange des deux Insulines et obtiennent des résultats fort satisfaisants.L\u2019auteur reprend les expériences des chercheurs américains et fait part des résultats qu\u2019il obtient avec ce traitement.Le mélange se fait avec de l\u2019insuline ordinaire et de l\u2019insuline- protamine-zinc d\u2019égale concentration, si l\u2019on veut que la teneur de la solution en protamme soit assez élevée.Les deux insulines sont successivement aspirées dans la seringue et mélangées par aspiration.L\u2019injection est faite rigoureusement sous la peau et non dans le muscle.On la fait, habituellement, le matin, avant le petit déjeuner.Pour éviter une crise d\u2019hypoglycémie, au cours de la matinée, l\u2019intervalle entre le petit déjeuner et le dîner ne devra pas dépasser trois heures.En général, l\u2019effet du mélange se fait sentir, après une demi-heure ou une heure, et se prolonge pendant dix-huit à vingt heures.Plus la proportion d\u2019 insuline ordinaire est grande, plus l\u2019effet est rapide ; il est aussi plus bref, et l\u2019insuline-protamine-ziné a pour effet de prolonger l\u2019action initiale de l\u2019insuline ordinaire.Les proportions des deux insulines du mélange varient souvent d\u2019un sujet à l\u2019autre.II faut procéder par tâtonnement, afin d\u2019en arriver à un mélange convenable.En pratique, la proportion d\u2019insuline-protamine- zinc est égale à la moitié de la dose totale.La dose totale du mélange représente environ 75% de la dose totale d\u2019insuline ordinaire qui, employée seule, était nécessaire, chaque jour, au malade. 1226 LAavAa\u2026.MÉDICAL Décembre 1947 Lorsque la composition du mélange d\u2019insulines est mal calculée, Ia glycémie subit de grandes oscillations.S\u2019il existe une forte glycosurie après le repas du matin, c\u2019est que la dose d\u2019insuline ordinaire est trop faible.Au contraire, une poussée hyperglycémique apparaissant aux premières heures du Jour indique qu\u2019il est nécessaire d\u2019augmenter la proportion de l\u2019insulme-protamine-zinc.Si les doses d\u2019insulime sont excessives, l\u2019hypoglycémie apparaîtra, vers midi, lorsque Ia proportion d\u2019insuline ordinaire a été trop forte ; avant le repas du soir et vers minuit, lorsque la proportion d\u2019insuline- protamine-zinc est excessive.Les accidents locaux de sensibilisation sont moins fréquents qu\u2019avec l\u2019insuline-protamine-zinc.Le mélange d\u2019insuline ne convient pas au traitement d\u2019urgence de l\u2019acidose grave et du coma diabétique.Il est surtout indiqué dans le traitement de fond du diabète grave et il peut être aussi employé chez tous les malades dont le traitement nécessite une cure insulinique prolongée.L\u2019auteur a traité par le mélange cent douze diabétiques et l\u2019expérience clinique qu\u2019il a ainsi acquise montre que les effets du mélange sont très nettement supérieurs à ceux de l\u2019insuline-protamine-zinc.Honoré NADEAU.C.LIAN, F.SIGUIER, PIETTE, POULAIN et SARRAZIN.La thrombine-retard comme traitement de fond de l\u2019hémophilie.Bulletin de l\u2019Académie nationale de Médecine, 131 : 512, (juillet) 1947.L\u2019emploi de la thrombine intraveineuse ayant permis l\u2019avulsion, sans accident, de plusieurs dents chez un hémophile, Lian et ses collaborateurs ont essayé de prolonger l\u2019action de cette substance en la dispersant dans une solution d\u2019hyposulfite de magnésie et de poly-vinyl-pyrrolidone.Le P.V.P.prolonge considérablement la durée de l\u2019action des médicaments qui sont injectés en même temps que lui.Cette solution de thrombine injectée, tous les quatre jours, à des hémophiles a permis d\u2019abaisser le temps de coagulation, en quelques heures, et de le maintenir bas, pendant assez longtemps.On a pu, de cette manière, faire, en toute sécurité, certaines interventions chirurgicales, chez des hémophiles.Henri MARcoux.George CRILE, Jr.Subdiaphragmatic vagotomy : indications and technic.(Indications et technique de la vagotomie sous- diaphragmatique.) Cleveland Clinic Quarterly, 14 : 65-75, 1947.La vagotomie est plus satisfaisante par la voie abdominale que par la voie thoracique pour les ulcères qui sont difficiles à réséquer ou dont la Décembre 1947 LAavAL MÉDICAL 1227 cancérisation est possible.La voie sous- diaphragmatique permet d\u2019examiner la lésion et d\u2019explorer les organes de la cavité abdominale.Dans les cas de stase gastrique, Crile fait, en plus, une pyloroplastie ou une gastro- -entérostomie.Ce procédé permet d\u2019éviter la gastrectomie large qui n\u2019est pas sans danger.La résection est encore la meilleure opération chirurgicale pour les grands ulcères gastriques ou cancérisés.La vagotomie n\u2019est indiquée que lorsqu\u2019on est bien sûr de la bénignité de l\u2019ulcère.À la Clinique Cleveland, la vagotomie sous-diaphragmatique est en train de supplanter la vagotomie transthoracique.En effet, sur les soixante- dix-sept dernières vagotomies six seulement ont été exécutées par voie thoracique.La technique opératoire peut se résumer ainsi : on fait une incision sus-ombilicale qui remonte jusqu\u2019à l\u2019appendice xiphoïde ; on refoule le lobe gauche du foie ; on attire l\u2019estomac en bas et le pneumogastrique antérieur se tend comme une corde de violon ; on incise le péritoine, on le dissèque et on en résèque quelques centimètres, après avoir fait la ligature des deux bouts restants.On recherche le pneumogastrique postérieur par la palpation, derrière l\u2019œæsophage, on le dissèque et on le résèque.Les nerfs vagues sont assez gros (l\u2019antérieur, comme une mine de crayon, le postérieur est environ deux fois plus gros) et habituellement uniques ; leur identification est relativement facile.la vagotomie, Crile associe toujours une intervention pour prévenir la rétention gastrique : pyloroplastie, gastro-entérostomie, résection partielle de l\u2019estomac, etc.La succion gastrique au moyen du tube de Levine est faite avant l\u2019opération et on laisse l\u2019appareil en place pendant trois ou quatre jours après l\u2019intervention chirurgicale pour prévenir la distension.Pierre JoBIN.N.F.HICKEN, L.B.WHITE et Q.B.CORAY.Incomplete removal of the cystic duct as a factor in producing post- cholecystectomy complications.(La résection incomplète du cystique est souvent la cause des complications de la cholé- cystectomie).Surgery, 21 : 309-320, 1947.La cholécystectomie n\u2019est complète que si l\u2019on enlève tout le canal cystique.Une moignon résiduel peut se dilater, s\u2019infecter, donner naissance à des calculs ou obstruer le cholédoque par compression.Les auteurs rapportent vingt-neuf cas de réintervention chirurgicale après une cholécystectomie.Il y a des anomalies du cystique qu\u2019il est bon de connaître : le canal est long et tortueux ou trop court ; le cystique peut passer en avant ou en arrière de l\u2019hépatocholédoque.Le chirurgien, par crainte de léser le cholédoque, laisse une partie du cystique en place.-Pour s\u2019en rendre 1228 LavaL MEDicAL Décembre 1947 compte, on fait une radiographie après avoir injecté des substances opaques aux rayons X dans les voies biliaires, avant et après la cholé- cystectomie.Un moignon dilaté recueille bien la bile, mais il est incapable de se contracter et la stase biliaire favorise la formation de calculs.Un mauvais moignon peut loger des calculs, obstruer Ia voie biliaire principale ou adhérer au foie et causer, par cicatrice rétractile, des troubles d\u2019évacuation du canal hépatocholédoque.Pierre JOBIN.Samuel SIMKINS.Use of massive doses of vitamin À in the treatment of hyperthyroidism.(Emploi de la vitamine À à hautes doses dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdie.) Journ.Clin.Endocrinol., 7 : 574, 1947.De nombreux travaux expérimentaux chez l\u2019animal ainsi que des expériences cliques chez l\u2019homme faits en Allemagne, en France et en Angleterre, depuis dix-sept ans, semblent démontrer, de façon évidente, qu\u2019il existe un antagonisme entre la vitamine À et l\u2019 hormone thyroidienne, et que l\u2019emploi de cette vitamine peut être d\u2019une grande utilité dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdie.Les auteurs ont employé la vitamine A à dose massive (200,000 à 400,000 unités internationales par jour) dans deux cas d\u2019 hyperthyroidie, durant des périodes de temps allant jusqu\u2019à cinquante et une semaines.IIs ont observé une guérison complète de l\u2019hyperthyroïdie, après un traitement de quatorze semaines, dans un cas de goitre exophtalmique de la ménopause, avec hypertension artérielle, Ils n\u2019observèrent aucune récidive de l\u2019hyperthyroïdie, pendant les trente mois qui ont suivi le traitement.Chez une deuxième patiente, qui présentait un goitre très toxique, la guérison complète fut obtenue en cinquante et une semaines.On ne nota aucune récidive, durant les douze mois qui suivirent.L\u2019hypertrophie de la \u2018glande thyroïde a régressé, en moins de trois semaines, et a complètement disparu, en quatorze semaines.L\u2019exophtalmie que présentait une des deux patientes a complètement disparu sous l\u2019action du traitement.La vitamine À agit apparemment comme l\u2019iode, en produisant une baisse rapide du taux du métabolisme basal, une augmentation du cholestérol sanguin et une amélioration marquée de tous les symptômes.Le ralentissement du pouls et l\u2019augmentation du poids se font plus lentement.L\u2019adjonction d\u2019iode à la vitamine À semble augmenter l\u2019action de la vitamine À.La vitamine À produit des effets sensibles sur le fonctionnement sexuel, particulièrement sur la fonction ovarienne.On nota une baisse appréciable de la pression artérielle chez la patiente qui présentait de l\u2019hypertension artérielle et un goitre toxique.Le mécanisme d\u2019action de la vitamme À dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdie n\u2019est pas encore complètement élucidé.Il se peut que Décembre 1947 LavarL MeEbicaL 1229 la vitamine À agisse en empêchant la libération de la thyroxine de la glande thyroïde.My L\u2019emploi de la vitamine À est inoffensif, même à des doses allant i jusqu\u2019à 400,000 unités internationales par jour, pendant au delà de cinquante semaines.Schneider, après avoir pris 900,000 unités internationales par jour de vitamine A, n\u2019a ressenti qu\u2019une légère anxiété avec transpiration.La vitamine À est un agent thérapeutique prometteur dans le traitement de l\u2019hyperthyroïdie.Antonio MARTEL. REVUE DES LIVRES ANALYSES BIBLIOGRAPHIQUES Le problème des tuberculoses atypiques.Étude clinique par R.BURNAND, H.JAEGER, M.AmsLer, F.VErrey, E.MARTIN ; étude anatomique par J.L.Nicop ; étude bactériologique par P.Haupuroy.Masson er Cie, éditeurs a Paris et F.Roth & Cie, éditeurs à Lausanne, 1946.Ce livre de 436 pages rassemble les notions acquises actuellement sur les formes frustes et larvées de l\u2019infection tuberculeuse.Il comprend trois parties.La première est clinique.La seconde étudie les manifestations histo- pathologiques si polymorphes de la tuberculose.La troisième est consacrée aux virus tuberculeux atypiques et aux formes déviées, jeunes et dégradées, du bacille de Koch.Burnand décrit les infiltrats pulmonaires labiles : les épituberculoses et le syndrome de Loffler.Il établit la fréquence de la nature tuberculeuse de ces affections en l\u2019absence du bacille de Koch sur les preuves indirectes suivantes : 1° la notion d\u2019une infection tuberculeuse familiale ; 2° des épisodes pathologiques témoignant d\u2019une primo-infection de l\u2019enfance ; 3° l\u2019analogie séméiologique de tels accidents avec d\u2019autres cas dont la nature bacillaire fut confirmée par l\u2019autopsie ; 4° les indices tirés des tests tuberculiniques ; et, 5° la carence de toute cause pathogène étrangère à la bacillose.L\u2019emphysème atrophique est très souvent imputable à la tuberculose à l\u2019aide des mêmes arguments.Les preuves de la nature bacillaire des syndromes d\u2019imprégnation reposent sur : Décembre 1947 LAVAL MÉDICAL 1231 1° l\u2019évolution à longue échéance des cas observés ; 2° observation des effets perturbateurs ou utiles de la tuberculine ; 3° les données du laboratoire et les autopsies.Burnand établit Ie bilan de l\u2019observation généalogique d\u2019une famille contaminée dont le père avait eu 20 enfants, 48 petits-enfants et 26 arrière-petits-enfants au point de vue tuberculeux, et il en tire un exemple frappant pour établir les rapports des géniteurs avec la constitution des états bacillaires chroniques d\u2019un grand nombre des descendants.Il constate que les formes pulmonaires de la maladie de Besnier- Bœck-Schaumann sont proches parentes des miliaires chroniques et qu\u2019elles constituent une énigme pathogénique qui ne l\u2019empêche pas de faire partie des formes atypiques de la tuberculose.Le dermatologue Jaeger admet que les relations de la maladie de Bœck avec la tuberculose ne sont pas encore élucidées.Il considère la sarcoïdose comme une maladie proche parente de la tuberculose.Les ophtalmologistes Amsler et Verrey considèrent la conjonctivite phlycténulaire et la kératite scrofuleuse comme des équivalents de l\u2019érythème noueux, la scléro-kératite parenchymateuse comme une manifestation de tuberculose atypique en l\u2019absence de tout signe d\u2019infection syphilitique, l\u2019uvéite antérieure subaiguë et chronique comme l\u2019expression fréquente d\u2019une tuberculose atypique.IE.Martin fait le point sur les relations entre le rhumatisme et la tuberculose.Le diagnostic de filiation se fait le plus souvent selon le critére clinique d\u2019une infection tuberculeuse souvent atypique évoluant avec un rhumatisme.L\u2019aspect radiologique ostéo-articulaire, le réaction focale à la tuberculine, les examens sérologiques et hématologiques ne permettent pas d\u2019 affirmer le diagnostic qu\u2019 une mise en évidence du bacille de Koch dans la sérosité articulaire ou qu\u2019une inoculation positive du liquide au cobaye rendent certain.Il reconnaît deux types de rhumatisme d\u2019origine tuberculeuse : 1° Celui qui correspond à une infection bacillaire typique évoluant par poussées et réalisant aux Jointures des foyers tuberculeux caractéristiques au point de vue histologique ; 2° Celui dans lequel la tuberculose semble déterminer à distance, par phénomène d\u2019allergie, des lésions articulaires banales, non folliculaires non spécifiques de la bacillose.Cette forme réalise le type de tuberculose articulaire atypique.A la suite de cet exposé clinique, J.-L.Nicod passe en revue les lésions causées par le bacille de Koch en outre des lésions folliculaires.Il attire l\u2019attention sur les altérations, les exsudations et les proliférations atypiques.Enfin, le bactériologiste Hauduroy traite des aspects peu ou pas connus des bacillestuberculeux.Il envisage, de façon spéciale, [es formes non acido-alcoolo-résistantes du bacille de Koch et les formes filtrables. 1232 LavAL.MÉDicAL Décembre 1947 Burnand conclut que la maladie tuberculeuse avec ses lésions spécifiques à bacilles de Koch ne constitue qu\u2019une phase infime de la bacillose.Il considère comme maladies tuberculeuses atypiques une foule d\u2019affections qui ne peuvent être affirmées telles en raison de la seule carence des critères jugés jusqu\u2019ici indiscutables au point de vue bactériologique.Il admet que le domaine de la tuberculose atypique est très vaste et en quelque mesure inextricable.Cependant, il croit qu\u2019une meilleure investigation clinique large et complète de la vie du sujet et de son milieu familial et qu\u2019une connaissance plus approfondie de la bactériologie permettront à la doctrine phtisiologique actuelle de se départir de son exclusivisme outrancier.C\u2019est ainsi que les vues de Poncet et de Landouzy témoigneront d\u2019une intuition remarquable.Burnand termine en soulignant que les tuberculoses atypiques ne peuvent être identifiées actuellement que par la clinique, par cette clinique clairvoyante qui, depuis les temps hippocratiques, a si souvent anticipé sur des découvertes que la médecine expérimentale est venue confirmer dans la suite.Philippe RicHARD.La silicose, par le Dr A.LANGELEZ, professeur à l\u2019Université de Bruxelles.Masson er Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, à Paris, VIII®, 1 vol, 292 pages.L\u2019auteur définit la silicose comme un état pathologique des poumons dû à l\u2019inhalation de bioxyde de silicium.Il affirme la spécificité de la silice libre en s'appuyant sur les arguments cliniques suivants : 1° Chaque fois que les travailleurs sont exposés à des poussières fines et abondantes de silice libre, certains d\u2019entre eux présentent les signes caractéristiques de la fibrose silicotique ; 2° Partout où l\u2019on examine des travailleurs exposés à l\u2019action de poussières abondantes on constate que certaines de ces poussières ne déterminent que des troubles légers sans signes cliques ou radio- graphiques ; 3° Partout où 1l y a de la silice libre, 1l existe de la silicose ; 4° Partout où l\u2019on est parvenu à supprimer les poussières de silice, on a, du même coup, fait rétrocéder et disparaître la silicose.La substitution des meules de grès aux meules d\u2019émeri ou de carborandum pour l\u2019aiguisage des lames, à Sheffield, en Angleterre, en est la plus belle démonstration.La silicose ne peut être reproduite expérimentalement que par les seules poussières siliceuses ; le savant américain Gardner, de Saranac, a parfaitement démontré ce fait.Il à reproduit, surtout chez le lapin, les nodules silicotiques les plus apparentés au nodule humain.Il a exposé, Décembre 1947 Lavar.MÉDicat 1233 de façon claire, sa conception de la silicose dans le Journal of the American Médical Association (n° 7, 1940).L'examen microscopique de coupes de poumon met en évidence la lésion caractéristique constituée par un nodule à centre hyalin et à contours fournis par du tissu conjonctif dense disposé en lames concentriques ou en boucles donnant l\u2019 Impression d\u2019une minuscule balle de corde.Dans le chapitre consacré à l\u2019étiologie, Langelez fait état de la teneur des poussières en silice, de la dimension des particules, du temps de travail et des propriétés individuelles de défense du travailleur.II signale que le taux dans les poussières de l\u2019air ambiant ne correspond pas au taux de la silice existant dans les pierres ou les roches envisagées, que les poussières les plus dangereuses sont les fines poussières de l\u2019ordre d\u2019un micron, que les poussières dépassant 10 microns sont inoffensives.Il rappelle qu\u2019on a abandonné la théorie mécanique de l\u2019action des poussières pour la théorie chimiotoxique basée sur la solubilité de la silice dans les liquides organiques tout en faisant remarquer le fait curieux que la silice amorphe plus soluble que les formes cristallines ne donne que des silicoses très légères comparativement à ces dernières.La genèse physio-pathologique des altérations tissulaires comporte donc des obscurités.La fréquence de l\u2019association de la tuberculose avec la silicose est telle que Policard considère Ie nodule silicotique comme un nodule tuberculeux fibrosé, modifié et guéri.Ce fait ne contribue guère à simplifier la physio-pathologie des lésions.En réalité, on doit distinguer une silicose simple, une silicose de type infectieux caractérisée par des lésions silico-tuberculeuses ou autres sans aucun signe d\u2019une tuberculose active et constitutionnelle et une silicose avec tuberculose dans laquelle la silicose est compliquée par une tuberculose active ouverte.Les éléments radiologiques dominent la symptomatologie qu\u2019ils divisent en trois stades : celui de l\u2019accentuation de la trame conjonctivo- vasculaire, celui de la nodulation et celui de l\u2019état pseudo-tumoral.Ils sont à l\u2019état pur ou associés à des lésions tuberculeuses.L\u2019évolution de la silicose dépend de l\u2019importance de la fibrose pulmonaire, de son association ou de sa complication avec la tuberculose.Le diagnostic repose sur l\u2019histoire professionnelle du sujet, sur un examen clinique complet, sur des épreuves de laboratoire et sur l\u2019examen radiographique.L\u2019auteur, qui s\u2019est inspiré des conclusions des conférences internationales de Johannesburg (1930) et de Genève (1938) qu\u2019il ajoute en annexes, traite des moyens de prévention et des principales législations de cette maladie qui donne droit à une réparation légale.Ce livre fait honneur à la section médicale de la bibliothèque scientifique belge.Philippe RicHARD. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Nominations à la Faculté Il a plu à Monseigneur le Recteur de faire [es nominations suivantes à la Faculté de Médecine : I \u2014 DIRECTEURS DE LA CLINIQUE : 1.M.le docieur Richard Lessard, directeur de la Clinique à l\u2019Hôtel- Dieu.2.M.le docteur Jean-Marie Lemieux, directeur de la Clinique à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.3.M.le docteur Sylvic Leblond, directeur de la Clinique à l\u2019Hôpital des anciens combattants.4.M.le docteur Charles-Auguste Gauthier, directeur de la Clinique à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.II \u2014 CHARGES DE COURS : 1.M.le docteur Berchmans Paquet, chargé d\u2019un cours de Pathologie médicale.2.M.le docteur Antonio Martel, chargé d\u2019un cours de Pathologie médicale.3.M.le docteur Eustace Morin, chargé d\u2019un cours de Pathologie médicale.4, M.le docteur Jean-Paul Dugal, chargé d\u2019un cours de Pathologie médicale.5.M.le docteur Philippe Richard, chargé du cours de Pharmacologie.6.M.le docteur Ulysse Demers, chargé du cours de Pharmacologie pratique. Décembre 1947 Lavar MÉDICAL 1235 7.M.le docteur Jean-M.Lemieux, chargé d\u2019un cours de Pathologie chirurgicale.III \u2014 CHEFS DE TRAVAUX : 1.M.Édouard Pagé, D.Pu., chef de travaux au Département de Biochimie.2.M.le docteur Georges-A.Bergeron, chef de travaux au Département de Physiologie.IV \u2014 ASSISTANTS : 1.M.Louis-Marie Babineau, assistant dans le Département d\u2019alimentation de l\u2019Institut d\u2019Hygiène et de Biologie humaine.2.M.le docteur Léo Gauvreau, assistant dans le Département de Bactériologie.3.M.Fernand Martel, assistant dans le Département de Biochimie.V -\u2014 Au DÉPARTEMENT D\u2019ANATOMIE (pour l\u2019année 1947-48) : 1.M.le docteur Jacques Turcot, prosecteur.M.le docteur Jean-Louis Larochelle, chef des travaux.M.le docteur Wilbrid Caron, aide d\u2019anatomie.M.le docteur Arthur Mercier, aide d\u2019anatomie.M.le docteur Cazjétan Gauthier, aide d\u2019anatomie.Ul + QU IN VI \u2014 A L\u2019Hôrer-DiEu : 1.Monsieur le docteur Robert Caouette, assistant universitaire dans le Service de médecine.VII -\u2014- A L\u2019HôPiTAL LAVAL : 1.M.le docteur Philippe Richard, chef de clinique médicale.2.M.le docteur Jules Hallé, chef du Service d\u2019ophtalmologie et d\u2019oto-rhino-laryngologie.3.M.le docteur Jean-Marie Lemieux, assistant dans le Service de chirurgie.+ M.le docteur Nerée Lavergne, urologiste consultant.VIII \u2014 A L\u2019HÔPITAL DES ANCIENS COMBATTANTS : 1.M.le docteur Eustace Morin, chef de Clinique médicale.[IN - A L\u2019HôPITAL DE L\u2019ENFANT-JÉSUS : 1.M.le docteur P.-A.Poliquin, chargé de la clinique de chirurgie.2.M.le docteur Henri Laliberté, chargé de la clinique médicale.3.M.le docteur de la Broquerie Fortier, chargé de la clinique de pédiatrie.+, M.le docteur Hector Beaudet, chef de clinique chirurgicale. 1236 Lavar.MÉDscaL Décembre 1947 M.le docteur Antoine Pettigrew, chef de clinique chirurgicale.M.le docteur Eustace Morin, chef de clinique médicale.M.le docteur Willie Verge, assistant universitaire.M.le docteur Jean-Charles Côté, assistant universitaire.M.le docteur Paul Rochette, assistant universitaire.10.M.le docteur Eugéne Allard, assistant universitaire.11.M.le docteur Roland Cauchon, assistant universitaire.12.M.le docteur Jean Sirois, assistant universitaire.13.M.le docteur John Fisher, assistant universitaire dans le Service d\u2019urologie.14.M.le docteur F.-X.Demers, assistant universitaire dans les Services de gynécologie et d\u2019obstétrique.15.M.le docteur Émilien Maranda, assistant universitaire dans le Service d\u2019oto-rhino-laryngologie et ophtalmologie.16.M.le docteur Maurice Turcotte, assistant universitaire dans le Service de médecine.17.M.le docteur Maurice Royer, assistant hospitalier dans le Service d\u2019orthopédie.18.M.le docteur Charles-E.Côté, assistant hospitalier dans le Service d\u2019oto-rhino-laryngologie et ophtalmologie.19.M.le docteur Robert Naud, assistant hospitalier dans le Service de chirurgie.20.M.le docteur Malcolm Vachon, assistant hospitalier dans le Service de médecine.21.M.le docteur Marcel Plamondon, assistant hospitalier dans le Service d\u2019anesthésie.22.M.le docteur P.-E.Coté, assistant hospitalier dans le Service de radiologie.23.M.le docieur Maurice Samson, assistant hospitalier dans le Service de chirurgie.24.M.le docteur Jean-Marc Lessard, assistant hospitalier dans les Services d\u2019orthopédie et de neuro-chirurgie.25.M.le docteur Roland Turcot, assistant hospitalier dans le Service de pédiatrie.26.M.le docteur Paul Galibois, assistant hospitalier dans le Service d\u2019anesthésie.© 0 Now Journée d\u2019orthopédie Sous la présidence du docteur U.Frenette, chirurgien à l\u2019Hôpital Sacré-Cœur de Cartierville, la Société d\u2019orthopédie de Montréal, filiale de la Montreal Chirurgical Society, tenait, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, Décembre 1947 Lava\u2026 MÉDICAL 1237 le 20 octobre dernier, une journée d\u2019orthopédie à laquelle participèrent vingt spécialistes dont cinq de Québec.Voici les sujets qui ont été traités par le groupe québécois : Maurice ROYER, Arthrodése vs arthroplastie de la hanche.Antoine PouLI1oT, Ostéopsatyrose grave.Jean-Marc LESsARD, Tumeur de Hodgkin du rachis.Louis-Philippe Roy et Jean-Louis LAROCHELLE, Les tumeurs osseuses.(Considérations d\u2019après des statistiques personnelles.) Cours du docteur A.-R.Prévot L\u2019Institut Pasteur, de Paris, déléguait, auprès de la Faculté de Médecine de Laval, son directeur du Service des anaérobies, M.le docteur A.-R.Prévôt, qui nous a présenté quatre cours dont voici les sujets : 1.Notions d'espèces bactériennes ; 2.Les appendicites : flore de Veillon ; 3.Le tétanos ; 4.Le botulisme.Réunion annuelle de la Société canadienne de physiologie Les 24 et 25 octobre derniers, l\u2019Université Western, de London, Ontario, recevait les membres de la Société canadienne de physiologie à l\u2019occasion de leur congrès annuel.L\u2019Université Laval y était représentée par M.le professeur Lours-Paul Dugal, directeur de l\u2019Institut d\u2019Hygiène, le Dr Édouard Pagé, du département de Biochimie de la Faculté de médecine, M.André Desmarais, le révérend père Guy Fortier, s.s., Mlle Mercédès Thérien et le professeur Richard Bernard, de la Faculté des Sciences.Parmi les travaux présentés, on remarque (13) 1238 LavaL MEbpicaL Décembre 1947 » celui du professeur Louis-Paul Dugal et de Mlle Thérien sur : Les effets de l\u2019acide ascorbique dans l\u2019acclimatotion du cobaye au froid et celui du professeur Richard Bernard et de M.Guy Marier sur : L\u2019Etude des propriétés pharmacologiques de l\u2019Annotinine et de la lycopodine.Le docteur Edouard Pagé a été nommé membre du Nominating Committee et l\u2019on nous apprend que le prochain congrès aura lieu à Québec.Pierre JoBIN.La vitamine C dans l\u2019urine Lorsque la vitamme C (Cevitamic acid \u2014 acide ascorbique) naturelle ou synthétique, est ingérée en grande quantité, l\u2019excédent sur les besoins de l\u2019organisme est éliminé par voie urinaire.La vitamine C est une substance réductrice et en forte concentration dans l\u2019urine elle est susceptible d\u2019entraîner la réduction des réactifs indicateurs du glucose urinaire (Fehling, Benedict, Clinitest, Galatest, etc.).Des recherches expérimentales sur la vitamine C ont permis de porter les conclusions suivantes : Alors que les liqueurs de Fehling et de Benedict sont parfois altérées par des quantités relativement faibles de vitamine C, on n\u2019a jamais pu observer de réduction du Galatest attribuable à la vitamine C de l\u2019urine.On peut donc conclure que, chez l\u2019homme, la vitamine C ne se trouve que rarement en concentration suffisante dans l\u2019urine pour entrainer la réduction du Galatest.Notons, cependant, que la vitamine CÇC, en concentration suffisante pour entraîner une réduction, donne une réaction identique à celle du glucose, soit une coloration grise ou noire si l\u2019on utilise le Galatest. TABLE ALPHABÉTIQUE DES AUTEURS AupET, J., 883.AUGER, G., 487.BARBIER, P., 277.BÉDARD, À., 168, 638, 1006.BÉLANGER, L.-E., 262.BERGERON, G.-À., 1209.BLANCHET, R., 1209.BoucxarDp, J., 1162.BRAINE, J., 537.CAOUETTE, R., 11, 252.Caron, S., 1023.CARON, W., 481.CouILLARD, J.-À., 1039.DécHêne, E., 587.Demers, J., 1131.DE SAINT-VICTOR, H., 873.DESCARRE AUX, G., 67.Desmeures, R., 58, 113, 129, 851.Drouin, G., 27.Ducal, J.-P., 227.Dunne, R., 913.FoLey, A.-R., 757, 1092.Fortier, J., 1117.GAGNON, F., 873.GARANT, O., 156.GASNIER, À., 406, 509.Gaumonp, E., 571, 929.GAUTHIER, C., 348.GAUTHIER, C.-A., 775.GAUTHIER, H., 1039.Giroux, M., 601, 851, 863.GRANBOIS, J., 571, 829.HALLE, J., 39, 147, 601.JoBiN, J.-B., 11.JoLICŒUR, À., 985.JUSTIN-BES AN ÇON, Le, 277.KAPLAN, À., 943, 948.LACERTE, J., 629.LaNcLoIs, M., 739, 1131.LANGLOIS, R., 64.LAPoINTE, D., 582.LarocuE, C., 277.L'AROCHELLE, L.-N., 998.Larue, G.-H., 453.LAVERGNE, J.-N., 51, 386, 888, 1060.LEBLOND, S., 27, 357, 695, 913.LEBronp, W., 767.Lemieux, J.-M., 51, 73, 176, 611, 1150.Lemieux, L.-H., 1023.Lemieux, R., 39, 378, 873, 1048.L\u2019EsPÉRANCE, À., 1037.LEssArD, Rich, 267.LEssARrp, Rob., 1140.LETARTE, F., 598.MARTIN, C.-A., 341, 397, 461, 710, 1013, 1023.MÉNÉTRIER, T., 953.MERCIER, A., 386, 888.Morin, E., 476.Morin, J.-E., 431.NADEAU, H., 378.PAINCHAUD, C.-A., 760.ParncHauDp, P., 923.PAQUET, À., 902.PaquET, B., 813.ParaDis, B., 365.Payeur, L.-R., 1188.PELLETIER, A., 453.PETITCLERC, J.-L., 348, 494.Pert, L.-H., 196.PicuerTE, H., 883.Ricuarp, P., 129, 659.RinrreT, L., 902.ROGER, J.-P., 611.Rousseau, J., 357.Rousseau, L., 121, 129, 601.Roy, L.-P., 616.SiMarp, R., 750.SuprE, R., 1096, 1100.SYLVESTRE, J.-E., 741.TurBaupEaU, R., 304, 1131.TremPe, F., 20.Turcor, J., 238.Turcotte, H., 431.WHEATLEY, (+.-M., 1081. TABLE ANALYTIQUE ET ALPHABÉTIQUE DES TRAVAUX A Abcès pulmonaires : images pseudo-kystiques.Acidité gastrique.(L\u2019\u2014 dans l\u2019uleus duodénal.) .Agranulocytose.(Considérations sur trois cas d'\u2014 ).Alcooliques.(Psychoses\u2014 à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange depuis cinq ans.).Alcoolisation (60 cas de pneumo- péritoine avec\u2014 du phrénique.).Amiantose.(Tuberculose et\u2014 ).Anesthésie intra-rachidienne par la méthode des doses successives et fractionnées.Antihistaminiques.(Histamine et Appendicite.(L\u2019\u2014 ) Arthritique.(Pathogénie et thérapeutique physiologiques de la.diathèse\u2014 ) Arythmie.A propos d\u2019un cas de dissociation auriculo-ventriculaire incompléte.Avortement (Diagnostic difficile d\u2019un état infectieux consécutif à un\u2014 provoqué.).Bassinet (Epithélioma du\u2014 dans un rein en fer a cheval.).B.C.G.(La vaccination antituberculeuse parle\u2014 ).Biopsies (Préparation des\u2014 et des pièces opératoires destinées à un examen histologique.).Bronchogène.(Cinq observations de cancer\u2014 ).2242000.Cancer de l'appareil visuel.Cancer de la prostate.Cancer de 'utérus.Cancer des voies génito-urinaires.121 357 39 453 1039 1081 365 659 176 953 27 873 1006 943 1199 629 168 156 1060 Cancer (Cinq observations de\u2014 bronchogeéne.).Cancer (Considérations sur le\u2014 du larynx).oi Cancer.(La curiethérapie dans Bm Je ee Cancer.(La rœntgenthérapie dans \u20ac 6.1 32 08 6 0 0 4 0 0 00005 0 000 6 Cancer (Le\u2014 du pancréas.).Cancer (Le\u2014 primitif du poumon.).Cancer (Le\u2014 du sein.).Cancer (Le\u2014 du tissu lymphoide.).Cancersde la peau.Cancers du foie et des voies biliaires.Cancers (Les\u2014 des 0s.).Cancers (Une technique bénigne d\u2019amputation abdomino-périnéale pour les\u2014 du rectum bas situés.).Cardiographique.(La myocardite rhumatismale et son aspect\u2014 ).Cerveau (Tumeurs malignes du\u2014 etdelamoelle.).Chorio-épithéliome (Dysembryo- me thoracique et\u2014 chez un enfant del2ans.).Col vésical.(La chirurgie endo- urétrale dans les obstructions |V CSSS RAS Compagne du médecin.(La\u2014 ) Curiethérapie (La\u2014 dans le can- d-désoxyéphédrine (Effets pharmacodynamiques de la\u2014 sur le cœur perfusé du chat.).\u2026.Dentition (De l'importance de la première\u2014 en regard de la dentition permanente.).Déontologie et économie médica- BS.LL LL LL LL ALL La anne ne Diarrhées épidémiques (Thrombose des veines rénales et infarctus du rein au cours des\u2014 des nou- Veau-nés.).1.222220 0004000 Diathèse arthritique.(Pathogénie et thérapeutiques de la\u2014 ).601 923 1188 1162 1150 494 487 929 1048 616 537 1117 397 851 638 767 1188 902 1209 64 775 582 953 Décembre 1947 Dissociation auriculo-ventricu- laire (A propos d\u2019un cas de\u2014 in- compléte.).27 Dysembryome thoracique et cho- rio-épithéliome chez un enfant de 12ans.a 851 E Économie médicale.(Déontolo- _gieet\u2014 ).775 Électro-choc.(Hypertension ar- _ térielleet\u2014 ).1023 Épidémies (1847).(Le médecin et L les\u2014).1111111111 aa 757 Épiploïte.(Considérations sur _deuxecasd\u2014).348 Epiploon.(Torsion primitive de Cl) LL LL La 481 Epithélioma du bassinet dans un rein en fer à cheval.1006 F Fatigue et foie de veau.\u2026.1013 Foie de veau.(Fatigue et\u2014 ).1013 G Gastroscopie.(La valeur dela\u2014 ) 227 Glandes endocrines (Physiopathologie des\u2014 chez le nourrisson.).304 Grossesse.(Les affections urologi- ques chirurgicales au cours de la \u2014 AAA 888 Greffes.(Ostéomyélite et\u2014 ).985 Greffes (Autoplasties et\u2014 cutanées.).1 02 238 H Hamster doré.(Tuberculose expé- rimentaledu\u2014 ).863 Hémophilie.(Uncasd\u2014).252 Hernie pulmonaire intercostale.611 Histamine et antihistaminiques.659 Hormones.(Vitamines et\u2014).eee 406 et 509 Hypertension artérielle et électro- choe.e ae 1023 I Ictère infectieux.(Histoire d\u2019une épidémied\u2019\u2014 ).11 Infarctus (Thrombose des veines rénales et\u2014 du rein au cours des diarrhées épidémiques des nouveau-nés.).582 (15) LavAL MÉDICAL J Janet, Pierre.(Un maître de la médecine psychologique.).Jumelles bivitellines dont une mongolienne.2222200 Klippel-Feil (Pterygium colli chez un garçon, avec syndromes de Turner et de\u2014 associés.).\u2026.L Laboratoire.(Le médecin et le.) Leucémies.(Les\u2014 ).Lupus tuberculeux et vitamine Lupus tuberculeux (Considérations sur le traitement du\u2014 par la vitamine D2).Lymphoide.(Le cancer du tis- SU ).11111111 LL LL Médecin (Le\u2014 autrefois, au Canada, 1534-1847.) .Méningite (Streptomycine et\u2014 à bacille de Pfeiffer chez deux nour- PISSONS.Ye.oo oe Microscope corpusculaire.(Un nouveau\u2014 ) Moelle.(Tumeurs malignes du cerveau et de la\u2014 ) Mongolienne.(Jumelles lines dont une\u2014 ) Myocardite rhumatismale (La\u2014 et son aspect cardiographique.).LL LL Civil.N Nécrologie.Le professeur Char- les-Salluste Roy.Névralgies sciatiques.(Conceptions nouvelles sur les causes et les traitements des\u2014 ) Nutrition.(Evaluation de la\u2014 ).Nutrition.(Le médecin et la\u2014 ).O Obstétrique.(Le médecin et l\u2019\u2014 ) Os.(Les cancers des\u2014 ).Ostéome ostéoide.Considérations cliniques, radiologiques ct pathologiques 1241 1100 587 461 760 267 571 829 487 695 1131 1096 397 587 1117 341 948 196 741 750 616 1242 (Surdité secondaire aux Oreillons.P Pancréas.(Le cancer du\u2014 ).Parathyréoprive (La tétanie\u2014 de Padulte.).Peau.(Cancersdela\u2014 ).Pédiatrie.(Médecine et\u2014 ).Pénicilline.(Purification biologique je la lymphe vaccinale par a\u2014 Pénicilline et sulfamidothérapie.Recto-colite hémorragique.Pharmacodynamiques (Effets\u2014 de la d-désoxyéphédrine sur le cœur perfusé du chat.).\u2026.Phlébite précoce chez deux tuberculeuses.Pleurales.(Traitement chirurgical des affections\u2014 ) (Suite et fin.) Pneumo-péritoine (60 cas de\u2014 avec alcoolisation du phrénique.).Poliomyélite.Poumon.(Le cancer primitif du Prostate.(Cancerdela\u2014 ).Psychiatrie (Le premier demi-siécle de la\u2014 à Québec.).Psychologique (Un maitre de la médecine\u2014 : Pierre Janet.) .Psychoses alcooliques à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange depuis cingans.Pterygium colli cnez un garçon, avec syndromes de Turner et de Klippel-Feil associés.R Rachianesthésie (La\u2014 , procédé thérapeutique et diagnostique.).Rate.(Rupture de la\u2014 ) Rein (Epithélioma du bassinet dans un\u2014 en fer à cheval.) Recto-colite hémorragique.cilline et sulfamidothérapie.Rectum (Une technique bénigne d\u2019amputation abdomino-péninéale pour les cancers du\u2014 bas situés.).Rœntgenthérapie (La\u2014 dans le cancer.) Sciatiques.(Conceptions nouvelles sur les causes et les traitements des névralgies\u2014 ) Lava\u2026 MéDicaL 598 985 1150 277 929 739 431 378 1209 113 73 1039 813 58 168 710 1100 453 461 262 20 1006 378 537 1162 Sclérodermie.(Un cas de\u2014 ).Sein.(Le cancer du\u2014 ) Steinert.(Maladie de\u2014).Streptomycine et méningite à bacille de Pfeiffer chez deux nourris- Streptomycine (La\u2014 dans les infections urinaires.).Sulfamidothérapie.(Recto-colite hémorragique.Pénicilline et\u2014 ).Surdité secondaire aux oreillons.T Tétanie parathyréoprive (La\u2014 de Padulte.).Thrombose des veines rénales et infarctus du rein au cours des diarrhées épidémiques des nouveau-nés.Toux.(A proposde\u2014 ).Tuberculeuses.(Phlébite précoce chez deux\u2014 ).Tuberculeux (Lupus\u2014 et vitamine PA ee Tuberculose.La vaccination antituberculeuse par le B.C.G.Tuberculose et amiantose.Tuberculose.(Réadaptation et\u2014 ) Tuberculose (Fréquence de la\u2014 du type de l'adulte chez les enfants.\u2014 Evolution favorable de quelques lésions cavitaires.).Tuberculose expérimentale du Hamster doré .Tuberculose pulmonaire.(Le role du médicament dans le traitement dela\u2014 ).Tuberculose trachéo-bronchique.(Contribution à l\u2019étude du traitement local de la\u2014).Tumeur rétropéritonéale.Tumeurs malignes du cerveau et delamoelle.Turner (Pterygium colli chez un garçon, avec syndromes de\u2014 et de Klippel-Feil associés.).U Ulcus duodénal.(L\u2019acidité gastrique dans I'\u2014 ).FETE e Urologiques (Les affections\u2014 chirurgicales au cours de la grossesse.) Utérus.Décembre 1947 998 1131 386 378 598 277 582 476 113 571 943 1081 67 129 863 1037 147 913 397 461 Décembre 1947 vV Vaccinale (Purification biologique de la lymphe\u2014 par la pénicilline.).Vaccination (Considérations sur la \u2014 antivariolique.).Vaccination antituberculeuse(La \u2014 parle BC.G.).Variole.Considérations sur la vaccination antivariolique.Vessie.(Deux cas de rupture de la + + 00 5 8 5 4 44 6 6 1 0 4 555041 10 0 2 5 LavAL MÉDicaAL 431 1092 943 1092 1243 Visuel.(Cancer de l\u2019appareil\u2014 ).629 Vitamine D2.(Lupus tuberculeux et\u2014 ).11211 LL a 571 Vitamine Dz.(Considérations sur le traitement du lupus tuberculeux parla\u2014 ).829 Vitamines et hormones.406 et 509 Voies biliaires.(Cancers du foie etdes\u2014 ).\u201c1048 Voies génito-urinaires.(Cancer des\u2014 ).11212 1112 Lana ee 1060 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANALYSES A Acide folique.(Les dernières acquisitions au sujet del\u2019\u2014).Acides aminés.(Les\u2014).Alcoolisme aigu.(L\u2019insuline dans Angineux (Nouvelles observations sur le traitement du syndrome\u2014 par le thiouracil.) .Appareil vasculaire péripbérique.(Le chlorure de tétraéthyl-ammonium.Un nouveau médicament des maladies de r'\u2014) UE Arginase.L\u2019épreuve d\u2019hyperargi- némie provoquée.Arginase bépatique.(Essai d\u2019exploration en clinique de I'\u2014 Arsenical (Le traitement de l\u2019em- poisonnement\u2014 par le BAL.).Artbrite rbumatoïde.(La température cutanée des extrémités chez les sujets normaux et chez les patients atteints d'\u2014 ).\u2026 ; Ascaris.(Pseudo-tumeur inflammatoire intra-épiploïque par \u2014 ) .Atébrine (L\u2019 pu de I'\u2014 dans la fibrillation auriculaire chez l\u2019homme.) Atomique (L\u2019énergie\u2014 et la mêde- cine.) Bacille tuberculeux.(Historique de la souche humaine H 37 du\u2014) .BAL.(Le traitement de l\u2019empoisonnement arsenical par le\u2014) BAL.(Le traitement des dermatoses de la chrysothérapie par le\u2014).Benzestrol.(Traitement de la dyspepsie par insuffisance œstrogéni- que par le\u2014 ) Bronchite.(Laryngo-trachéo\u2014 ) Re- vuede 549 cas.Calciférol.(Traitement du lupus tuberculeux par Ie\u2014- ) Cancéreuses (La recherche des cellu- es dans les sécrétions prostati- Cardiaque.(Les fondements pharmacologiques de la thérapeuti- que\u2014 ) 103 556 208 839 842 1106 1112 210 216 674 1105 673 668 1223 210 676 843 1108 675 976 Cholécystectomie.(La résection incomplète du cyst:que est souvent la cause des complications de la\u2014 ) Chrysothérapie (Le traitement des dermatoses de la\u2014 par le BAL.) .Cicatriciel (Étude expérimentale du processus\u2014 chez I\u2019 homme carencé envitamine C.).Cirrbose de Laënnec (La prolongation, de la survie dans la\u2014 sous l\u2019influence de la thérapeutique.).Citron (Dissolution de la substance dentaire par le jusde\u2014).Colite chronique.(Complications de a\u2014 Colites (Le traitement des recto-\u2014 hémorragiques.).Côlite ulcéreuse (Traitement de la\u2014 par la pyrétothérapie rhone dique LL LL LL LL LL Cystique.(La résection incomplète du\u2014 est souvent la cause des complications de la cholécystec- tomie.) Dentaire (Dissolution de la substance \u2014 par le jus de citron.).Désintoxication (Méthode générale de\u2014 des toxicomanes.).Diabète (Traitement du\u2014 sucré par injection unique d\u2019un mélange d\u2019insuline).Douleur (Les maladies du thorax et l\u2019irradiation de la\u2014 dans le bras.).Dyskinésie biliaire (Le traitement de la\u2014 post-opératoire.).Dyspepsie (Traitement de la\u2014 par insuffisance œstrogénique par le Benzestrol.).E Embonpoint.(L'\u2014).\u2026.Entorse tibio-tarsienne.(Acquisitions récentes et précisions sur P\u2014) .F Femmes (Étude de Ja personnalité chez les\u2014 à la période de la ménopause.).020000000 000 0e 1227 676 439 552 671 438 209 325 680) 1227 671 841 1225 324 102 843 208 677 559 Décembre 1947 Fibrillation auriculaire (L\u2019effet de l\u2019atébrine dans la\u2014 chez l\u2019hom- ME.) oo oe Fièvre rbumatismale aiguë.(L\u2019effet du salicylate dans le traitement dela\u2014).Fractures de la rotule.(La place de la patellectomie dans le traitement des\u2014 ).Fractures non consolidées (Opération pour les\u2014 du scaphoide carpien).G Goitre endémique (Le\u2014 est-il dû à un manque d\u2019iode?).210 Grossesse.Examen prénatal.H Hancbe.(L'énervation totale de la Hémopbilie.(La thrombine-retard comme traitement de fond de \u2019\u2014 ) Hépatite (L\u2019\u2014 consécutive à la transfusion.) Histaminiques.(Les produits anti- +) LL LL LL LL LL Hydarthroses (Les\u2014 vaso-motri- ces.) .J Hvperthyroidie.(Emploi de la vitamine À à hautes doses dans le traitement de I'\u2014 ).Hypertbyroïdie (Le traitement de l\u2019\u2014 par l\u2019iode radio-actif.) .I Insuffisance cardiaque.(Régime pauvre en sel dans le traitement ePb\u2014) 11111111 LL nsuline (L\u2019\u2014 dans l\u2019alcoolisme ai- U) LL LL LL LL Insuline.(Traitement du diabète sucré par injection unique d'un mélange d\u2014).Iode (Le goitre endémique est-il dû à un manque d'\u2014 ?).\u2026.lode radio-actif.(Le traitement de Phyperthyroidie par I'\u2014 L Laryngo-trachéo-broncbite.de 549 cas).Leucémies (Traitement des\u2014 par l\u2019urethane) .Lupus tuberculeux (Traitement du\u2014 par le calciférol.) (Revue Mastite chronique kystique et stérilité 1005 206 1104 560 440 319 978 1226 670 1222 979 1228 205 321 208 1225 440 205 1108 555 675 LavaL MEDICAL Médecine.la\u2014 Méningite lymphocytaire Ménopause.(Etude de la personnalité chez les femmes à la période dela\u2014).(L\u2019énergie atomique et Néphrose lipoïdique.(La\u2014) Faits nouveaux d\u2019ordre clinique, humoral et thérapeutique.O Obésité.L\u2019embonpoint.\u2026.Obésité.(Considérations physiologiques sur l\u2019étiologie et le traite- mentdel\u2019\u2014).Œstrogènes.(Purpura consécutif au traitement par les\u2014 ).P Pancréatites chroniques gauches.\u2026.Pancréatite chronique récurrente.Paralysie infantile.(Le diagnostic clinique de la\u2014) .Parathyroide.[-hyperparathyroldie.Patellectomie (La place de la\u2014 dans le traitement be fractures de la rotule).Pénicilline.(Traitement de la syphilis récente par la\u2014 ).\u2026.Pénicillinothérapie (La\u2014 dans la scarlatine).Porpbyrinurie aigué.Prostatiques.(La recherche des cellules cancéreuses dans les sécré- tions\u2014 ) 11111111 Purpura consécutif au traitement par les cestrogénes.Pyrétothérapie (Fraiterhent de la colite ulcéreuse par la\u2014 typhoi- dique.).0 2 R Recto-colites bémorragiques.(Le trai- tementdes\u2014 ).Rein artificiel (Le\u2014).Remèdes esquimaux et expériences d\u2019un médecin amateur chez les Esquimaux du Labrador.Renales (La prévention des compli- cations\u2014 par l\u2019emploi, en thérapeutique, des mélanges de sulfa- midés.) Résection transurétrale (La\u2014, traitement de la rétention urinaire consécutive aux interventions sur le rectum ou le sigmoide.).1245 104 208 212 1106 1111 677 215 1107 1104 561 980 441 976 1106 325 209 214 553 678 840 1246 Rétention urinaire.(La résection transurétrale, traitement de la\u2014 consécutive aux interventions sur le rectum ou le sigmoïde.).\u2026.Rbinite allergique (Quelques observations sur le traitement de la\u2014 permanente.) Rbumatismale (L\u2019effet du salicylate dans le traitement de la fièvre\u2014 AIgUE.) .Rbumatoide.(La température cutanée des extrémités chez les sujets normaux et chez les patients atteints d\u2019arthrite\u2014 ).Rotule.(La place de la patellecto- mie dans le traitement des frac- turesdela\u2014).Salicylate (L\u2019effet du\u2014 dans le traitement de la fièvre rhumatismale AIGUE.) .Scapboide carpien.(Opération pour les fractures non consolidées du\u2014).Scarlatine.(La pénicillinothérapie dansla\u2014).ses - Stérilité.(Mastite chronique kyst:- queet\u2014 ).Streptomycine (La\u2014 dans le traitement de la tuberculose des voies urinaires.) Streptomycine (La\u2014 et la tuberculose miliatre.) .Streptomy cine.(Traitement de la tuberculose par la\u2014) Etude portant surcentcas.Sulfamidés.(La prévention des complications rénales par l\u2019emploi, en thérapeutique, des mélanges de\u2014 Syphilis récente (Traitement de la\u2014 par la pénicilline.).T Température cutanée (La\u2014 des extrémités chez les sujets normaux et chez les patients atteints d\u2019arthrite thumatoide.).Test de séro-ponction.(Contrôle d: l\u2019efficacité des vaccinations anu- thypho-paratyphoïdiques : le\u2014 ).Tétraëthyl-ammonium.(Le chlorure de\u2014) Un nouveau médicament des maladies de l\u2019appareil vasculaire périphérique.Thiouracil.(Nouvelles observations sur le traitement du syndrome angineux par le\u2014).LavarL MÉDicaL 840 320 206 216 1104 206 560 980 672 977 550 323 678 561 216 844 842 Thorax (Les maladies du\u2014 et l\u2019irradiation de la douleur dans le bras.).1122111111 LL Thrombine-retard (La\u2014 comme traitement de fond de l\u2019hémophilie.).Toxicomanes.(Méthodes générales de désintoxication des\u2014).\u2026.Transfusion.(L\u2019hépatite consécu- tiveala\u2014).Tuberculeux.(Historique de la souche humaine H 37 du bacille\u2014 ).Tuberculeux (Traitement du lupus\u2014 par le caletférol.).Tuberculose (La streptomycine dans le traitement de la\u2014 des voies urinaires.) Tuberculose (Traitement de la\u2014 par la streptomycine.) Étude portant surcentcas.Tuberculose miliuire.mycineet la\u2014).Tuberculoses cutanées (Le traitement des\u2014 par la vitamine D2 à haut.s doses.) .Tumeur (Pseudo-\u2014 inflammatoire intra-épiploïque par ascaris.).Tumeurs primaires rétro-péritonéa- \u20acS.LL LL LL LL U Ulcère peptique.(Les effets de la vagotomie transthoracique sur I\u2019¢- volution de r\u2014).Uréthane.(Traitement \u2018des leucémies par ['\u2014) Vaccinations (Contrôle de l\u2019efficacité des\u2014 antitypho-paratyphoïdi- ques : le test de séro-ponction.).Vagotomie (Indications et technique de la\u2014 sous-diaphragmatique.).Vagotomie (Les effets de la\u2014 trans- thoracique sur l\u2019évolution de l\u2019ul- cére peptique.) .Vitamine A (Emploi \u2018de Ja\u2014 à hautes doses dans le traitement de l\u2019hyper- thyroidie.).,.Vitamine C.(Etude expérimentale du processus cicatriciel chez l\u2019homme carencé en\u2014 ) Vitamine D2 (Les troubles déterminés par la\u2014 administrée à doses trop fortes chez l\u2019enfant.).\u2026.Vitamine D2 (Le traitement des tuberculoses cutanées par la\u2014 à hautes doses.) .Décembre 1947 324 1226 841 670 668 675 323 550 99 674 981 844 1226 442 1228 439 320 99 rame.Ava \u2014 a A TE er LL TTT Se 2\" ses æ# < 7% ~ _ WW ¥ ra / # 4 1 J ch \\% J ré - au Ne Mg CE \"SN C07 CN \u20ac \\ T= vien + Ra] < rot = * + Le 3 - ZEN - FN ® ww v tn li x Vi À gf oy i 0H 3 .Yo 4 Le NT ; 08 \u2018 {3 vif.\\ A > 27 wu.In ee Aad t tho ~ 7 ] Zand 1 % \\o# NC Wa & ee (> TY a PA x, AF a y CY Ah Ny + 4 Los NT .5 Vous \u201c4 é Q :- QG "]