Laval médical, 1 février 1948, Février

[" oL.13 \u2014 No 2 QUÉBEC, FÉVRIER 1948 TE D pH EE + ES % : MEDICAL BULLETIN DE LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec = 758 OESTRILINN EN COMFRIMÉS substances estrogtrniques maturciles ANIME OFF AYER Phenobarbital =i ian ae tie fn we auf gra \u20ac Xt f- af fans Je FOUBÈES Ae du FILING Ye ESe t O& , Ye B Ng À N bi i Vi À À Le Vi vb se AN ssWalor\u2019 THME x CX 2X) CHR NI UE Ephédrine {chlorh) 1,6 gr_(0.0108 gm.) of} lai {M ctate y 0216 Rs 2Y2 qr Co pregervatif |B ET Sirop simple tyndallise ad.1 fl.dr.(3.6 cc) in F S i I / RE] i i.0 dC anada p, eu, j Le) LAVAL MÉDICAL VOL.13 N° 2 FÉVRIER 1948 COMMUNICATIONS EMPHYSEME SOUS-CUTANE GENERALISE D\u2019ORIGINE TRAUMATIQUE par R.DESMEULES et J.-P.ROGER de l\u2019Hôpital Laval Les médecins de sanatorium ont souvent l\u2019occasion d\u2019observer de l\u2019emphysème sous-cutané plus ou moins localisé.Ces faits, qui n\u2019ont rien d\u2019extraordinaire dans un milieu comme le nôtre, ne méritent pas de faire le sujet d\u2019une communication.Il n\u2019en est pas de même de l\u2019observation suivante qui se caractérise par un ensemble de symptômes assez impressionnants.Le 31 mai dernier, l\u2019un de nous reçut un appel d\u2019un hôpital régional.On lui demandait s\u2019il voulait prendre soin d\u2019un malade atteint de pneumothorax et présentant des complications inusitées, à la suite de cet état pathologique.Quelques heures plus tard, le patient entrait d\u2019urgence à l\u2019Hôpital du Sarmnt-Sacrement et, peu de temps après, nous pouvions exammer le malade dans son lit.Il s\u2019agit d\u2019un homme de cinquante-cinq ans qui offre un aspect surprenant : la figure est entièrement gonflée et légèrement violacée, G) 136 LavaL MEbpicaL Février 1948 les yeux sont fermés par les paupières distendues, le cou est proconsulaire.Un examen plus complet nous montre qu\u2019un gonflement aussi marqué et symétrique existe dans toutes les autres parties externes,du corps.Le malade nous donne l\u2019impression d\u2019être ballonné de la tête aux pieds.(F1g.1.) Il respire vingt fois à la minute ; il parle d\u2019une voix Fig.1.\u2014 Photographie du malade avant la thoracentèse.nasonnée ; 1l avale difficilement, mais 1l semble avoir conservé une assez bonne résistance physique.La palpation des tissus nous donne l\u2019impression d\u2019écraser un coussin d\u2019air et, s1 nous faisons de la percussion, nous percevons une résonance indiscutable des tissus distendus.# Le gonflement est tellement marqué que nous ne parvenons pas à entendre la crépitation neigeuse. Février 1948 Lavar MÉDICAL 137 Nous apprenons du malade et des membres de sa famille comment les phénomènes pathologiques se sont installés.A.R., deux jours avant son entrée à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, occupait, avec deux compagnons, le siège avant d\u2019une automobile.II était à droite, près de la porte, et il avait placé son membre supérieur gauche derrièreŸles épaules de son compagnon de route.Soudainement, il se produisit une collision entre leur automobile et un camion qui venait en sens Fig.2.- Radiographie du thorax illustrant l\u2019hémo-pneumothorax et l\u2019infiltration d\u2019air dans les différents plans sous-cutanés.> opposé.Notre malade se fit comprimer entre le panneau de l\u2019automobile et son voisin immédiat.Le traumatisme porta principalement sur la région antérolatérale de l\u2019hémithorax droit ; celui-ci devint le siège d\u2019une vive douleur qui gêna sa respiration.À.R.ne perdit pas connaissance.Il put sortir de l\u2019automobile et faire quelques centaines de pas pour aller boire de l\u2019eau froide, dans une maison voisine, et porter plainte à un bureau de police situé près du lieu de l\u2019accident. 138 Lavar.MÉDICAL Février 1948 La douleur thoracique et l\u2019oppression devinrent rapidement plus intenses et, après une heure ou deux, elles s\u2019accompagnèrent de gonflement du cou, de la face et du thorax.La victime étonna ensuite son entourage par la généralisation du gonflement à toutes les parties externes de son corps.Un médecin qui fut consulté porta le diagnostic Fig.3.\u2014 Photographie du malade prise quelques jours après l\u2019intervention chirurgicale.de pneumothorax, donna quelques stimulants généraux mais n\u2019entreprit pas de traitements particuliers.FA Notre première action thérapeutique fut de mesurer la pression intrapleurale qui se montra faiblement positive.Nous retirâmes un litre d\u2019air de la cavité pleurale.Un peu de liquide séro-sanguinolent Février 1948 Lavar MÉDICAL 139 obstrua la lumière de l\u2019aiguille et nous empêcha d\u2019enlever une quantité abondante de gaz intrapléuraux.Le malade fut peu soulagé par la ponction thoracique : il demeura oppressé et anxieux.Pendant deux Jours nous avons, à trois reprises, fait la même intervention, et chaque fois nous n\u2019obtenions qu\u2019une amélioration passagère.II va sans dire que des explorations radiologiques ont été faites.Le rapport suivant a été dicté par le docteur E.Perron : « Les radiographies montrent qu\u2019une grande quantité d\u2019air a disséqué les muscles thoraciques et cervicaux, avec infiltration sous-cutanée s\u2019étendant de la tête jusqu\u2019aux mains et aux pieds.Les plages pulmonaires sont apparemment normales mais le poumon droit est incomplètement collabé par un hydro-pneumothorax.Il est impossible de mettre en évidence une fracture des côtes, du sternum ou des vertèbres.» (Fig.2.) Quatre Jours après l\u2019entrée du malade à l\u2019hôpital, nous avons noté que l\u2019emphysème sous-cutané généralisé est de plus en plus marqué.La respiration devient plus rapide et plus difficile et elle s\u2019accompagne d\u2019une accentuation de la cyanose de la face.Le patient tousse souvent et il a des expectorations spumeuses.L'alimentation devient presque impossible, à cause de la gêne de la déglutition.L\u2019ensemble symptomatique est devenu assez inquiétant et nous conseillons de faire administrer l\u2019extrême-onction au malade.Nous consultons le docteur Roger et nous décidons de faire une intervention chirurgicale qui s'impose: une thoracentèse sous anesthésie locale.Un drain fermé est installé dans la cavité pleurale et environ six litres d\u2019air, mélangé à du liquide séro-sanguinolent, sont, en peu de temps, retirés du thorax.Pour la première fois le malade ressentit un grand soulagement : l\u2019oppression et l\u2019emphysème diminuèrent dans les heures qui suivirent la thoracentèse.Trois jours après l\u2019intervention, le changement était tellement satisfaisant que le drain put être enlevé.(Fig.3.) Le 14 juin, notre patient était guéri et il put quitter l\u2019hôpital.INTERPRÉTATION Le résultat spectaculaire obtenu par la thoracentèse et le drainage de la grande cavité pleurale nous permet de penser qu\u2019il s\u2019est ag: d\u2019une 140 Lava\u2026.MÉDICAL Février 1948 blessure des feuillets pleuraux et du poumon, sans signes apparents de fracture des parties osseuses thoraciques.L\u2019épanchement sanguinolent est aussi une preuve d\u2019une lésion pleuro-pulmonaire.Il nous est impossible d\u2019affirmer à quel endroit précis s\u2019est faite la blessure et d\u2019établir de façon certaine s1 l\u2019air s\u2019est répandu dans tous les tissus sous-cutanés par la voie sous-pleurale thoracique ou par la voie médiastinale.Cependant, l\u2019apparition rapide de l\u2019emphysème au cou et à la face et les caractères de symétrie et de généralisation de l\u2019épanchement d\u2019air nous paraissent être en faveur de la voie médiastinale.BIBLIOGRAPHIE 1.CANTEGRIL, E., et FERRIE, J., L\u2019emphysème sous-pleural cervical, Rev.de la Tub., 3 : 196, (fév.) 1937.2.EpsTEIN, A, Un cas mortel d\u2019emphysème sous-cutané asphyxiant à évolution exceptionnellement brutale, Rev.de la Tub., 1 : 463, (avril) 1935.3.Houzeau, P., À propos d\u2019un cas d\u2019emphysème sous-cutané après une extraction dentaire, La presse médicale, 27 : 417, (mars) 1936. CONSIDÉRATIONS SUR LE PNEUMOPÉRITOINE par Louis ROUSSEAU et C.-H.DORVAL de l'Hôpital Loval Le collapsus pulmonaire par injection d\u2019air dans la cavité péri tonéale ne reconnaît pas d\u2019indications trés précises.L\u2019application de cette thérapeutique peut rendre des services, lorsque toutes les autres méthodes de collapsothérapie sont considérées comme impossibles ou dangereuses.Le pneumopéritoine avait déjà été utilisé par Mosetic Moorhof, en 1893, dans des cas de péritonite tuberculeuse, mais les infections qui en résultèrent le firent tomber dans l\u2019oubli.En 1931, L.Vadja, à la suggestion de Banyai, utilisa ce traitement pour des affections pulmonaires.Dans le même temps, l\u2019école Italienne rapportait des résultats intéressants attribuables au pneumopéritoine.Les conclusions de Mitchell, à propos d\u2019un grand nombre de sujets traités dans un sanatorium de la Caroline du nord, nous permettent de connaître les indications et contre-indications de ce procédé collapso- thérapique.Ce traitement a été appliqué en Angleterre, en 1939, par Barnes chez des accouchées, afin de maintenir la pression intra-abdomiale dont l\u2019effet favorable sur les lésions tuberculeuses pulmonaires est reconnu. 142 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1948 Au Canada, Aronovitch, du Grace Dart Hospital, a appliqué ce traitement, depuis 1939, avec des résultats satisfaisants, et, au Sanatorium Saint-Georges, de Mont-Joli, les docteurs Couillard et Gauthier ont déjà rapporté de nombreuses observations qui nous font apprécier la valeur de ce traitement.À l\u2019Hôpital Laval, notre statistique n\u2019est pas très Importante.Elle nous permet cependant, à la lumière des publications antérieures, de nous former une opinion.Les raisons qui justifièrent l\u2019établissement de ce traitement, de préférence à un autre, furent variables.Dans deux cas, nous étions en présence d\u2019hémoptysies tenaces ayant résisté à la thérapeutique habituelle.Deux de nos malades furent traitées, après leur accouchement, pour éviter une évolution tuberculeuse postgravidique.Chez six autres tuberculeux, nous avons fait le pneumopéritoine pour des lésions tuberculeuses de la base du poumon, et nous avons associé l\u2019alcoolisation du phrénique dans le but de réaliser un collapsus pulmonaire électif.Dix malades furent ainsi traités, soit en raison de la faillite d\u2019un pneumothorax, soit parce que la bilatéralisation et la gravité des lésions ne permettaient aucun autre traitement.Pour ce dernier groupe, nous entretenions peu d\u2019espoir d\u2019amélioration, mais, considérant l\u2019innocurté de ce traitement, nous étions justifiables d\u2019un essai expérimental.F.Magnin, après une étude du pneumopéritoine institué dans des cas extrêmes, déclarait : « Il réserve quelques heureuses surprises, rares en vérité, mais achetées à si peu de prix, qu\u2019il est tentant d\u2019en nourrir l\u2019illusion de malades désespérés ou lassés de leur chronicité.» Voici, en résumé, quelques observations et quelques radiographies démonstratives des résultats réalisés par le pneumopéritoine.Première observation : Philippe L., 47 ans, est admis à l\u2019Hôpital Laval, le 10 juin 1940, à la suite d\u2019une grosse hémorragie pulmonaire.Il est atteint d\u2019une tuberculose ulcéro-caséo-fibreuse avec prédominance des lésions à la base pulmonaire droite.Depuis son admission jusqu\u2019en 1947, il a fait régulièrement une ou deux hémoptysies par année, dont quelques-unes Février 1948 LAvAL MÉDICAL 143 furent inquiétantes pour sa vie.En mai 1945, une phrénicectomie avait semblé maîtriser temporairement les accidents.En janvier et en février 1947, il fit des hémoptysies successives dont la quantité totale fut de 1,800 centimètres cubes de sang.Après la première insufflation d\u2019air Obs.2.\u2014 Fig.1.\u2014 Y.C.Foyer de ramollissement, régions moyenne et inférieure droites ; aspect tacheté de la plage gauche.(16/5/47.) dans la cavité péritonéale, les hémoptysies cessérent.Les radiographies pulmonaires, prises depuis ce temps, montrérent un collapsus Important de la base pulmonaire droite et une diminution considérable de la cavité que nous croyons responsable des hémorragies.Le traitement a été suivi d\u2019un épanchement péritonéal (afébrile) que nous croyons méca- 144 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1948 A , , : .: nique.Il n\u2019a pas craché de sang, par la suite, et nous lui avons permis de faire deux heures de travaii par jour.Deuxième observation : Yolande C., fit une hémoptysie, en mai 1945.Jusqu\u2019en avril 1946, cette tuberculose resta stationnaire.À cette époque, elle fit une poussée Obs.2.\u2014 Fig.2.\u2014 Y.C.Nettoyage partiel des opacités, quatre mois après l\u2019installation d\u2019un pneumopéritoine.(8/10/47.) tuberculeuse caractérisée par de la fièvre, de la toux et de l\u2019expectoration.Elle fut admise à l\u2019hôpital, le 15 mai 1947, et nous avons constaté chez elle un foyer de ramollissement aux régions moyenne et inférieure du poumon droit.En juin 1947, une série d\u2019hémorragies nous fit Février 1948 Lavar MÉDICAL 145 craindre une mort prochaine.Un pneumopéritoine d\u2019urgence fut institué et il coïncida avec l\u2019arrêt des hémoptysies.Une phrénicectomie a été associée à ce traitement.Le résultat de ces traitements est très satisfaisant, actuellement.La malade tousse et crache beaucoup moins et elle ne fait à peu près plus de fièvre.Les radiographies indiquent une amélioration des lésions pulmonaires.Troisième observation : Madame Paul T., 19 ans, fut hospitalisée, le 13 mars 1946, alors qu\u2019elle était enceinte de deux mois et présentait des signes de tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse, depuis un an.Elle eut un pneumothorax artificiel gauche, durant sa grossesse, mais le collapsus pulmonaire ne fut jamais satisfaisant et dut être abandonné.L\u2019accouchement fut suivi d\u2019une poussée broncho-pneumonique.Un pneumopéritoine, associé à une alcoolisation du phrénique, n\u2019eut aucun effet sur l\u2019évolution de la maladie qui entraîna la mort, six mois après l\u2019accouchement.\u201c .Quatrième observation : Madame Gaston F., 32 ans, est atteinte d\u2019une tuberculose pulmonaire bilatérale ulcéro-caséo-fibreuse reconnue depuis 1945, à la suite d\u2019un accouchement.Admise a \"Hopital Laval, le 9 juin 1947, elle est enceinte de huit mois.La radiographie pulmonaire montre des trainées denses sillonnant les régions supérieures des deux poumons et délimitant des régions plus claires pouvant correspondre à des zones de destruction parenchymateuse.Cependant, elle ne présente aucun signe évolutif.Elle n\u2019a pas de toux, ni d\u2019expectorations, ni de fièvre.Immédiatement après la délivrance, on injecte 2,000 cm3 d\u2019air dans la cavité péritonéale.Ce traitement a été entretenu pendant trois mois pour être abandonné graduellement dans.la suite.Cette femme est actuellement bien portante, mais nous n\u2019oserions imputer au pneumo- péritoine l\u2019amélioration de sa tuberculose pulmonaire.Cinquième observation : Clémence B., trois ans, fit une affection pleuro-pulmonaire, à l\u2019âge de deux ans.A son entrée à l\u2019hôpital, la radiographie montrait au 146 Lava\u2026.MéDpicAL Février 1948 poumon droit, des taches diffuses qui faisaient craindre un processus broncho-pneumonique.II y avait aussi, à gauche, des lésions moins importantes.Au mois de mai 1947, nous avons institué un pneumo- péritoine, afin de collaber la base pulmonaire qui est le siège d\u2019une cavité.Nous faisons cependant remarquer qu\u2019une amélioration des lésions pulmonaires était déjà remarquable, avant le pneumopéritoine.Une phrénicectomie droite a été associée au traitement.Sur la dernière radiographie, 1l y a encore une image cavitaire mais le nettoyage est appréciable.Cette enfant ne tousse plus ; sa sédimentation est normale ; son état général, meilleur.Les indications du pneumopéritoine, chez l\u2019enfant, sont les mêmes que chez l\u2019adulte.Son application nous paraît plus facile que celle du pneumothorax.Sixième observation : Fidèle C., âgé de seize ans, est hospitalisé, le 17 janvier 1947, pour une tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse excavée, à la base du poumon gauche.Cette lésion tuberculeuse de la base pulmonaire nous fit pré- fêérer au pneumothorax l\u2019établissement d\u2019un pneumopéritoine associé à une phrénicectomie.Les insufflations furent répétées, durant sept mois, sans aucun résultat et les radiographies montrèrent toujours la même image cavitaire.On substitua à ce traitement un pneumothorax arti- ciel qui fit disparaître rapidement la cavité et qui supprima les expectorations.Le poids passa de cent quatorze à cent trente et une livres ; la sédimentation, de 24 mm.à 5 mm.Ce résultat, attribuable au pneumothorax, a été éphémère et, sur la dernière radiographie, nous retrouvons la même cavité à la base pulmonaire gauche.Dans ce cas, nous croyons que le collapsus réalisé par le pneumopéritome a pu restreindre le drainage, déjà mauvais, de la cavité malgré que celui-er ait été temporairement amélioré par un collapsus latéral.Septième observation : Yvonne T., vingt-deux ans, avait, à son entrée à l\u2019hôpital, une tuberculose ulcéro-caséeuse de la base pulmonaire droite.Après neuf mois de cure, elle eut une phrénicectomie droite et, trois mois plus tard, un Février 1948 Lavar MÉDicaL 147 pneumopéritoine.Ce traitement fut entretenu, durant cinq mois, mais il n\u2019a pas été capable d\u2019empêcher une généralisation de la tuberculose.Sur les radiographies pulmonaires, nous constatons une opacité dense, à la base pulmonaire, pouvant correspondre à une prédominance du processus caséeux.Ces formes caséeuses ne paraissent pas être influencées favorablement par la collapsothérapre.oe Obs.8.\u2014 Fig.3.\u2014 Mme J.C.Opacités confluentes intéressant la moitié inférieure de la plage gauche.(30/8/46.) Huitième observation : |.- Madame Joseph C., vingt-huit ans, a déjà été traitée par un pneumothorax artificiel pour une tuberculose cavitaire du poumon droit.A la suite d\u2019un accouchement, des lésions tuberculeuses apparurent dans le 148 Lavar MEpicaL Février 1948 poumon gauche ; elle est, en conséquence, hospitalisée de nouveau, le 19 mai 1946.Sur la radiographie, les opacités sont assez confluentes sur la moitié inférieure du poumon gauche.Après cinq mois de cure, devant l\u2019état stationnaire de la tuberculose pulmonaire, nous installons un pneumopéritoine.Depuis le 12 avril 1947, la collapsothérapie \u2018est Obs.8.\u2014 Fig.4.\u2014 Mme J.C.Nettoyage presque complet.(3/10/47.) entretenue et nous avons vu disparaître la toux, les expectorations, en même temps que les signes généraux s\u2019amélioraient.Son poids est passé de cent vingt-neuf a cent quarante-huit livres ; la sédimentation, de 33 mm.à 9 mm.Les sécrétions retirées de l\u2019estomac ne contiennent plus de bacilles de Koch et les radiographies indiquent un nettoyage à Février 1948 Lavar MÉDicaAL 140 peu près complet.C\u2019est un des succès les plus appréciables que nous ayons eus.Neuvième observation : Gemma D., souffrait de tuberculose, depuis un an, lorsqu\u2019elle fut admise dans notre Service, le 19 mai 1946.Flle présentait une grande cavité du tiers supérieur du poumon gauche et le sommet pulmonaire droit était fortement tacheté.Un pneumothorax ambulatoire gauche n\u2019avait apporté aucune amélioration, quelques mois auparavant, et 1l avait dû être abandonné.On entretient un pneumopéritoine chez cette malade, depuis le 12 décembre 1946.Les lésions pulmonaires sont stationnaires, mais, comme dans toutes ces formes de tuberculose avancée, nous ne croyons pas que la collapsothérapie puisse en modifier le cours évolutif.Trois patientes qui font aussi l\u2019objet de cette étude présentent déjà des signes cliniques et radiologiques d\u2019amélioration légère avec un traitement institué seulement depuis deux mois.Pour ce qui est des huit autres cas, Il s'agissait de malades ayant des lésions tuberculeuses pulmonaires assez étendues et dont l\u2019évolution vers la broncho-pneumonie était déjà commencée, avant l\u2019établissement du pneumopéritoine ; deux d\u2019entre eux présentaient même des cavernes géantes sur lesquelles le traitement n\u2019a eu aucun effet.En résumé, sur les vingt cas que nous présentons, il y eut onze échecs, y compris sept décès.Par ailleurs, nous avons eu six améliorations notables et trois cas qui sont restés stationnaires.COMPLICATIONS ET ACCIDENTS.AVANTAGES Actuellement, sept accidents mortels par embolie gazeuse ont été rapportés ; cinq par Mitchell et deux par G.Roche et J.Giron.Le mécanisme serait le même que celui qui intervient lorsque des accidents semblables se produisent au cours d\u2019un pneumothorax artificiel.Heureusement, cette complication est exceptionnelle. 150 Lavar MépricaL Février 1948 La perforation de l\u2019intestin au cours des manœuvres s\u2019observe quelquefois.En une occasion, nous avons pu vérifier que notre aiguille avait atteint la lumière intestinale, le dégagement de gaz caractéristiques ne laissant aucun doute.Cette erreur de technique n\u2019eut pas de suites facheuses.On a signalé de l\u2019emphysème sous-cutané sans importance et aussi de l\u2019emphysème médiastinal.Nous avons eu un cas d\u2019emphysème médiastinal après une première insufflation, mais cet accident ne s\u2019est pas reproduit, ultérieurement, malgré l\u2019entretien du pneumopéritoine.Les hémoptysies survenant au cours de ce traitement ne peuvent être attribuées directement à cette collapsothérapie.Plus importantes sont les péritonites bacillaires, et cette complication pourrait être directement en rapport avec le traumatisme péritonéal au même titre que l\u2019épanchement pleural contemporain du pneumothorax.Nous croyons imprudent d\u2019instituer un pneumopéritoine chez des malades qui ont déjà présenté des manifestations intestinales et péritonéales.Tout considéré, les complications sérieuses sont exceptionnelles.La plupart pourraient être évitées au moyen d\u2019une technique parfaite appliquée à des malades judicieusement choisis.Parmi les principaux avantages de cette collapsothérapie, signalons son innocuité relative et la facilité avec laquelle on peut, à volonté, soit l\u2019établir soit I'mterrompre.Au cours des tuberculoses pulmonaires importantes, la plèvre participe aux processus tuberculeux et le pneumothorax est presque toujours accompagné d\u2019une réaction liquidienne.Avec le pneumopéritoine, nous évitons cette complication grave et souvent mortelle.Le pneumothorax contribue à augmenter le réflexe tussigène qui expose les malades à des accidents mortels, au cours des formes hémorragiques.Le pneumopéritoine n\u2019accentue pas la toux et paraît spécialement indiqué dans les hémorragies pulmonaires, du moins comme traitement d\u2019urgence.Enfin, cette méthode collapsothérapique peut être instituée temporairement comme traitement préparatoire à une thoracoplastie. Février 1948 Lava\u2026 MÉDicAL 151 Quelques auteurs considèrent le pneumopéritoine comme une arme psychique pour certaines tuberculoses pulmonaires incurables.À notre sens, si c\u2019était là sa seule indication, il devrait immédiatement tomber dans l\u2019oubli.CONCLUSIONS Voici les quelques conclusions que nous voulons faire ressortir de cette étude : 1° L\u2019évolution broncho-pneumonique n\u2019est pas plus enrayée par le pneumopéritoine que par tout autre genre de collapsothérapie ; 2° Dans les fontes caséeuses, tout autant que dans les formes comportant des cavités géantes, nous n\u2019avons pu obtenir aucun résultat favorable ; 3° Dans certains processus\u2018tuberculeux de la base pulmonaire, le pneumopéritoine peut exercer une influence favorable sur la cicatrisation des lésions pulmonaires ; 4° Le pneumopéritoine, tout comme le pneumothorax, peut aggraver une tuberculose pulmonaire quand le collapsus accentue, par son action mécanique, l\u2019obstruction bronchique ; 5° Après l\u2019accouchement, l\u2019injection d\u2019air dans la cavité péritonéale peut maintenir un équilibre de pression considéré comme favorable, durant la grossesse ; 6° Au cours des hémoptysies, ce procédé collapsothérapique a semblé interrompre des hémorragies potentiellement mortelles.En terminant, nous nous permettons de rappeler cette constatation de Max Pinner, extraite de son volume sur la tuberculose pulmonaire de l\u2019adulte : « On a constaté souvent, et avec exactitude, que les statistiques sur le traitement de la tuberculose sont profondément influencées par les préjugés de celui qui les fait ; leur appréciation ne tenant pas compte du défaut de vérification des faits et de la tendance naturelle qu\u2019ont plusieurs cas de tuberculose à s\u2019améliorer spontanément par la cure d\u2019air et de repos.» (6) 152 Lava\u2026 MéÉDicaL Février 1948 Vi BIBLIOGRAPHIE .ARONOVITCH, M., CaswEuL, L.A.,et ZADE, J.A., Pneumoperitoneum mn tuberculosis, Can.Med.Ass.Journal, (août) 1947.BANYAI, À.L., Pneumoperitoneum treatment, The C.V.Mosby Co., St.Louis, 1946.Barnes, J., Artificial pneumoperitoneum in pulmonary tuberculosis and pregnancy, Lancet, 2 : 976, 1939.LE SEAC\u2019H, C., et KERVRAN, R., A propos du pneumopéritoine, Revue de la Tuberculose, 9 : 181, 1944.MAGNIN, F., Valeur du pneumopéritoine complémentaire de la paralysie opératoire du diaphragme.Revue de la Tuberculose, 10 : 407, 1946.MiTcHELL, Roger S., Pneumoperitoneum in the treatment of pulmonary tuberculosis.The American Review of Tuberculosis, (août) 1947.RocHE, G., et Giron, J., Accident mortel au cours du pneumo- péritoine, Revue de la Tuberculose, 9 : 115, 1944. LOBECTOMIE POUR BRONCHIECTASIES (1) par Louis ROUSSEAU Chef de Service médical a l\u2019Hôpital Laval L\u2019amélioration apportée aux techniques chirurgicales et les progrès réalisés en anesthésie permettent maintenant l\u2019application de la chirurgie au traitement de certaines affections pulmonaires où, il y a vingt ans, l\u2019expectative était la seule issue.Rappelons le courage et l\u2019audace des pionniers de la chirurgie pulmonaire au Canada.Le professeur E.Archibald, les docteurs Bethune, MelIntosh et d\u2019autres ont pratiqué des pneumonectonies et des lobectomies, longtemps avant la dernière guerre.Le taux de la mortalité était alors tellement élevé que, en présence d\u2019une suppuration broncho- pulmonaire aiguë ou chronique, on ne pensait au traitement chirurgical que tout à fait exceptionnellement.Les résections pulmonaires demeurent encore des interventions graves, mais parce que nous savons que les suppurations chroniques du poumon entraînent presque toujours la mort à plus ou moins brève échéance, nous devons confier ces malades au chirurgien.A l\u2019Hôpital Laval, ces interventions chirurgicales ont été exceptionnelles.Il y a deux ans, nous avons fait une résection pulmonaire totale pour des dilatations bronchiques et notre deuxième intervention, (1) Travail du Service médico-chirurgical de l\u2019Hôpital Laval. 154 Lavar MÉDicaL Février 1948 effectuée tout récemment, a été une lobectomie pour des bronchiectasies de la base pulmonaire gauche.Notre première malade a été guérie par l\u2019intervention chirurgicale et l\u2019enfant que nous présentons, aujourd\u2019hui, s\u2019achemine, actuellement, vers une guérison définitive.Nous avons hésité, pendant deux ans, à effectuer de nouveau une résection pulmonaire, parce que notre première intervention nous a démontré la nécessité d\u2019une organisation chirurgicale adéquate au but que nous poursuivons.Nous croyons pouvoir entreprendre maintenant ces opérations en toute sécurité.Nous aurons probablement des échecs : tous les Services chirurgicaux bien organisés ont à en enregistrer.Nous voulons donner à ces malades la plus grande certitude de guérison, en limitant au possible les risques opératoires.Céline O., âgée de neuf ans, est admise à l\u2019Hôpital Laval, le 27 janvier 1947.Il n\u2019y a aucun antécédent tuberculeux dans sa famille.Cette enfant a souffert d\u2019une affection pulmonaire, peu de temps après sa naissance.On a, à ce moment-là, considéré qu\u2019elle faisait de la coqueluche.Elle a toujours toussé, depuis ce temps, et, à plusieurs reprises, elle aurait fait des vomiques.Dans son entourage, on ne s\u2019est Jamais préoccupé sérieusement de ces manifestations pulmonaires, mais on s\u2019est effrayé d\u2019une petite hémorragie et on décida de conduire la fillette à l\u2019hôpital.Quand nous avons examiné cette enfant, nous avons constaté, chez elle, l\u2019existence de doigts hippocratiques et nous avons pensé immédiatement à une suppuration de l\u2019arbre respiratoire.A la base pulmonaire, il y avait une matité franche, à gauche de l\u2019angle inférieur de l\u2019omoplate.Dans la même région, on entendait un souffle et de nombreux râles humides.La radiographie pulmonaire faisait voir des opacités orientées le long des arborisations bronchiques de la base gauche.Nous n\u2019avons jamais trouvé de bacilles de Koch dans les expectorations ou dans les sécrétions qui ont été retirées de l\u2019estomac.La flore microbienne contenait du streptocoque, du micrococcus catarrhalis et des spirilles. Février 1948 LavaL MEbicaL 155 Durant la premiére semaine de son hospitalisation, nous avons pu évaluer, chez notre malade, la quantité des expectorations : environ 120 centimètres cubes de pus fétide.Dans la suite, la fétidité n\u2019apparut que de façon intermittente ; les expectorations furent moins abondantes ; le plus souvent, elles s\u2019avéraient inexistantes, parce que l\u2019enfant déglutissait ses crachats.Les signes stéthacoustiques furent toujours les mêmes et ils gardèrent toujours leur localisation élective à la base gauche.La température resta normale, ou presque, durant les huit mois qui précédèrent l\u2019intervention chirurgicale.Plusieurs tentatives de Irpiodo- lage de l\u2019arbre bronchique n\u2019eurent pas de succès, à cause de l\u2019imdocilité de l\u2019enfant.Cependant, en juin dernier, au cours d\u2019une exploration bronchoscopique, le docteur Hallé, à l\u2019aide du lipiodol, réussissait à mettre en évidence des dilatations bronchiques en grappes de raisins, © ao la base gauche.Une radiographie pulmonaire, prise en position transverse, localisait ces anomalies à la région postérieure du poumon, où nous entendions également les signes stéthacoustiques.Après avoir établi le siège des bronchiectasies, nous avons différé l\u2019intervention, pendant trois mois, parce que nous craignions qu\u2019il n\u2019y eût, dans d\u2019autres régions pulmonaires, des dilatations moins importantes, En effet, certains radiologistes croient que l\u2019élimination lente du lipiodol est la signature d\u2019altérations bronchiques.En raison d\u2019une stagnation prolongée du lipiodol dans les régions pulmonaires présumées saines, nous avons tenu compte de la plausibilité de cette interprétation, sans toutefois lui accorder une valeur absolue.Plusieurs facteurs peuvent être invoqués pour expliquer cette rétention prolongée du lipiodol ; mais, à notre sens, cette constatation ne peut constituer une contre-indication opératoire quand on est certain qu\u2019il existe un foyer de suppuration dangereux pour la vie d\u2019un malade.Cette enfant eut une lobectomie, le deux octobre 1947.Deux transfusions de 200 c.c.de sang furent faites immédiatement avant l\u2019intervention.La technique opératoire intéresse surtout les chirurgiens.Certaines modifications apportées à la technique chirurgicale doivent cependant être signalées.Les vaisseaux et les bronches furent ligaturés séparément, alors que, autrefois, tout le pédicule était englobé par la même ligature. 156 Lavar MEbicaL Février 1948 La fermeture du thorax fut faite par première intention, au lieu de laisser un drain, comme nous l\u2019avions fait antérieurement après une pneumo- nectomie totale.Ces améliorations de la technique chirurgicale ont été préconisées par Overholt ; elles donneraïent de meilleurs résultats que ceux qui avaient été obtenus jusqu\u2019à ces modifications.Les suites opératoires furent normales pour une intervention de ce genre.Le pouls, très accéléré durant les trois premiers jours, atteignit un rythme de 180 à la minute ; mais, dès le quatrième Jour, 1l s\u2019abaissa à 125 et 1l se ralentit progressivement, dans la suite.La température ne s\u2019éleva pas au-dessus de 102°F.; elle était normale, treize jours après l\u2019intervention.Les radiographies pulmonaires faites après une résection totale ou partielle du poumon sont d\u2019interprétation difficile.Chez notre malade, un cliché radiographique, tiré treize jours après l\u2019intervention, montrait un hémithorax gauche voilé et une image hydroaérique à la base.Un degré important d\u2019atélectasie peut expliquer l\u2019opacité homogène tandis que l\u2019image hydroaérique correspond à un hydro-pneumothorax localisé.Une ponction pleurale ramena 60 centimètres cubes d\u2019un liquide sanguinolent.Par suite d\u2019une circonstance imprévue, ce liquide ne fut pas examiné au laboratoire et nous 1gnorons s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une infection ou non.Comme cette malade avait été traitée par de fortes doses de pénicilline, nous présumons que l\u2019épanchement pleural était aseptique.Sur une dernière radiographie, il y a encore une image hydroaérique, mais la température est normale et la résorption de l\u2019épanchement devrait se faire bientôt.Le lobe pulmonaire enlevé fut examiné par le docteur Maurice Giroux, qui rédigea le rapport histopathologique suivant : «Le poumon présente de nombreuses bronches dilatées contenant des polynucléaires.L\u2019épithélium est ulcéré, à certains endroits.« Les parois bronchiques sont infiltrées et dissociées par de nombreux leucocytes et on y remarque des vaisseaux sanguins néoformés.« Le tissu péribronchique est en voie de sclérose, mais 1l contient, ici et là, des petits abcès et des alvéoles à épithélium cubique.«Il s\u2019agit donc de bronchiectasies typiques.» fei Février 1948 Lavar MÉDICAL 157 Cette enfant ne tousse plus, ne crache plus et sa guérison peut être considérée comme complète.Discussion 1.Le docteur Richard Lessard utilise les aérosols à la pénicilline a toutes les trois heures en faisant propulser la substance antibiotique à l\u2019aide d\u2019un appareil à oxygène qu\u2019il fait remplacer, à domicile, par la propulsion à l\u2019aide d\u2019une poire.Il a obtenu des résultats dans certaines bronchiectasies.Il désire\u2018connaître l\u2019opinion du rapporteur à cet égard.2.Le docteur Louis Rousseau répond qu\u2019il n\u2019a pas l\u2019expérience des aérosols.II croit qu\u2019il faut faire la distinction entre la bronchorrée purulente et les bronchiectasies dans l\u2019appréciation des résultats obtenus.La bronchorrée est susceptible d\u2019amélioration à l\u2019aide de cette thérapeutique.Quant aux bronchiectasies confirmées, il lui semble que le trouble anatomique profond qui en est à la base, par une transformation scléreuse du tissu bronchique et péribronchique, ne puisse être modifié par ces méthodes médicales.3.Le docteur Jules Hallé a utilisé les aérosols durant un mois et demi chez une malade du docteur Desmeules souffrant de bronchiectasies.Il n\u2019a obtenu qu\u2019une amélioration passagère.Il a rencontré, à New-York, quelques adeptes de la méthode qui utilisent de pair des quantités considérables de pénicilline par voie parentérale.Ces derniers obtiennent leurs meilleurs succès dans la bronchite asthmatique.Ils ont aussi employé la streptomycine sans obtenir de meilleurs résultats dans les dilatations des bronches.4.Le docteur François Roy rappelle les statistiques du docteur Adams, de la clinique Lahey.Ce chirurgien a effectué cinquante lobectomies sans déplorer de mortalité.Il prépare ses malades avec de la pénicilline par voie parentérale et par des aérosols.Jones, de Los Angeles, a une mortalité de 5 p.cent avec trente-neuf pneumonectomies.Dans notre région, on ne se hâte pas assez de confier au chirurgien du thorax les cas qui lui reviennent.Quant à l\u2019épanchement compliquant le cas de lobectomie présenté, Il ne s\u2019en étonne pas.Il le considère comme l\u2019expression d\u2019une réaction 158 Lavar.MÉDICAL Février 1948 .pleurale qu\u2019il a lui-même observée après des résections du cardia par voie transthoracique.5.Le docteur H.Beaudet croit la complication pleurale évitable en employant le drainage clos avec la méthode de l\u2019aspiration négative et en utilisant l\u2019anesthésie en pression positive durant l\u2019intervention.6.Le docteur J.-M.Lemieux fait remarquer qu\u2019il faut séparer les statistiques des résections pulmonaires selon la nature des cas opérés.Il préconise la méthode d\u2019Overholt qui ferme, par première intention, la plaie opératoire et qui utilise subséquemment les ponctions et la pénicilline.L'intervention a été pratiquée avec une anesthésie en pression positive.(Ph.R.) ASSOCIATIONS COLLAPSOTHÉRAPIQUES DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE par Roland DESMEULES et Philippe RICHARD de l\u2019Hôpital-Laval La lésion anatomo-pathologique déterminait de façon quasi-exclu- sive, jusqu\u2019à ces derniers temps, la thérapeutique de la tuberculose pulmonaire.Depuis une dizaine d\u2019années, la physiopathologie respiratoire remarquablement étudiée par Cournand, de New-York, et Wright, de Saranac, a pris une place importante dans le traitement de cette maladie, tout comme la physiopathologie du cerveau, dans la chirurgie nerveuse.Les explications qui ont été fournies par Coryllos sur le processus de fermeture de certaines cavernes tuberculeuses et les constatations endoscopiques ont permis de mieux connaître la pathogénie de l\u2019effacement de ces cavités.Ces données intéressantes ne font pas rejeter dans l\u2019oubli les acquisitions de l\u2019École italienne qui, sous l\u2019impulsion de Forlanini, a envisagé de façon rcaliste le problème de la mécanique respiratoire.Elle a établi que le traumatisme respiratoire est la cause principale de l\u2019apparition et de la progression du processus phtisiogène et que la meilleure façon d\u2019empêcher l\u2019extension de la tuberculose est de désolidariser le poumon d\u2019avec la paroi thoracique. 160 LavaL\u2026 MÉDICAL Février 1948 Morelli explique, par un exemple très simple, comment l\u2019École italienne conçoit l\u2019action bienfaisante des différents genres d\u2019interventions médicales ou chirurgicales sur le thorax.Il compare le poumon sain à une pièce d\u2019étoffe qui résiste très bien à la traction, parce qu\u2019elle est Intacte ; le poumon malade, soumis aux effets de la tension alvéolaire, pendant l\u2019acte respiratoire, peut être comparé à une pièce d\u2019étoffe qui se déchire trop facilement, parce qu\u2019elle est affaiblie par une solution de continuité.Pour obtenir le maximum des résultats escomptés, il faut intervenir au moment favorable, afin d\u2019éviter que les interventions sur le poumon ne soient pratiquées trop tard, à un stade de la maladie où la fibrose définitive s\u2019est organisée ou au moment où la fonte caséeuse des lésions pulmonaires est avancée et les cavités, impossibles à combler.La collaboration médico-chirurgicale permet d\u2019utiliser simultanément plusieurs méthodes de collapsothérapie et rend ces interventions assez peu dangereuses pour qu\u2019elles fassent actuellement partie du traitement normal et usuel de la tuberculose pulmonaire.Nous désirons rapporter trois de ces cas où nous avons complété un pneumothorax par une intervention chirurgicale majeure ou mineure.PREMIÈRE OBSERVATION Jeanne L.(dossier 5684), ménagère de trente ans, quitte son emploi, parce qu\u2019elle se sent asthénique et qu\u2019elle a maigri de quelques livres.Le repos n\u2019améliore pas son état de santé.Elle consulte son médecin de famille qui attire son attention sur la possibilité d\u2019une affection pulmonaire de nature tuberculeuse.II l\u2019engage à faire déterminer la nature des bruits adventices qu\u2019il a remarqués à l\u2019examen stéthacoustique de la base pulmonaire droite.Le cliché radiographique fait en juin 1942 (fig.1) met en évidence un aspect tacheté du sommet et, à la base droite, une opacification non homogène qui est surmontée d\u2019un contour annulaire juxtahilaire.Les expectorations contiennent des bacilles de Koch.Un pneumothorax artificiel droit, établi au début de juillet, est suivi d\u2019une libération du sommet et 1l fait voir nettement le contour annulaire.Le collapsus pulmonaire est d\u2019environ 50 p.cent, en sep- ET Février 1948 LavaL\u2026 MÉDICAL 161 tembre.Le poids de la malade demeure stationnaire.La toux est plus fréquente.Les expectorations atteignent le volume quotidien de 66 c.c.Le chirurgien procède à la résection d\u2019un pouce et demi du nerf phrénique.La phréno-exérèse est suivie d\u2019une ascension de l\u2019hémi- diaphragme et d\u2019une poussée liquidienne qui atteint l\u2019extrémité anté- Obs.1.\u2014 Fig.1.\u2014 J.L.Opacités inhomogènes de la base droite.Contour annulaire juxtahilaire droit.rieure de la cinquième côte.Les signes fonctionnels respiratoires s\u2019amendent ; le poids de la malade augmente.En juin 1943, le collapsus de la cavité parahilaire est complet.La malade n\u2019est plus bacillifère.En août 1943, apparaissent de nouveaux foyers tuberculeux, à la région moyenne gauche ; leur étendue augmente au cours des mois 162 Lava\u2026 MÉDiCaL Février 1948 subséquents.Une pneumo-séreuse gauche parvient à juguler cette poussée bronchogène contro-latérale à point de départ hilaire et à extension périphérique.- r Obs.1.\u2014 Fig.2.\u2014 J.L.Surélévation de l\u2019hémidiaphragme droit.Pneumothorax résiduel du tiers supérieur gauche.Nous abandonnons le pneumothorax droit, à la fin de l\u2019année 1945, à cause de l\u2019apparition d\u2019une symphyse progressive.Nous entretenons le pneumothorax gauche durant toute l\u2019année 1916 en introduisant dans la cavité pleurale des volumes d\u2019air décroissants.Nous l\u2019abandonnons, ce pneumothorax, en août 1947, au départ de la patiente, parce que l\u2019examen bactériologique du contenu gastrique est négatif.Le cliché radiographique (fig.2) met en évidence une transparence pulmonaire normale, une surélévation de l\u2019hémidiaphragme droit, une simple Février 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 163 accentuation de la trame conjonctivo-vasculaire et un pneumothorax résiduel du tiers supérieur et externe, à gauche.Ce cas illustre les effets bienfaisants de l\u2019association thérapeutique d\u2019une phrénicectomie et d\u2019un pneumothorax sur une lésion cavitaire parahilaire droite et l\u2019action favorable d\u2019un pneumothorax gauche sur un essaimage contro-latéral.DEUXIÈME OBSERVATION Hubert M.(dossier 6977), 11 ans, a été en contact avec une de ses sœurs qui est décédée de tuberculose pulmonaire.Il perd onze livres, Obs.2.\u2014 Fig.3.\u2014 H.M.Opacités à la région moyenne droite.Contour annulaire à la région moyenne gauche. 164 Lavar.MÉDICAL Février 1948 à l\u2019occasion d\u2019une affection pseudogrippale et 1l doit interrompre ses études.Il reprend qumze livres en faisant une cure à domicile, de novembre 1944 à janvier 1945.Une radiographie pulmonaire, faite par le clinicien en tuberculose, décèle des opacités diffuses sous-clavicu- laires que ce médecin n\u2019hésite pas à attribuer à un processus tuberculeux.Obs.2.\u2014 Fig.4.\u2014 H.M.Nettoyage droit.Disparition de l\u2019image annulaire gauche après pneumothorax et phrénicectomie.Hospitalisé à l\u2019Hôpital Laval, Ie 7 février, H.M.est radiographié de nouveau.La lecture du cliché radiographique révèle ce qui suit : aspect tacheté à dissémination hilaire surtout accentué aux deuxième et troisième espaces intercostaux droits et aspect tacheté à dissémination hilaire surtout marqué dans la moitié supérieure du poumon gauche Février 1948 LavaL MÉDICAL 165 avec tendance à la confluence, à la région moyenne.Le liquide de lavage gastrique contient des bacilles tuberculeux.Les opacités gauches régressent et le poids augmente de dix livres, après une cure de deux mois.Le malade demeure bacillifère.Nous retardons le pneumothorax, parce que le poids augmente encore de quatorze livres d\u2019avril à novembre, en dépit du fait qu\u2019il existe une Image vacuolaire, à la région moyenne gauche.L'apparition d\u2019opacités nouvelles, à la région moyenne droite, la persistance de la cavité gauche (fig.3) et une poussée fébrile imposèrent le pneumothorax gauche qui devait être suivi, à brève échéance, d\u2019un pneumothorax droit.Mais les mutations favorables de la plage droite et la stabilité de l\u2019image annulaire gauche modifièrent notre thérapeutique et une phrénicectomie complémentaire gauche produisit l\u2019effacement de la cavité (fig.4) et fut suivie de la disparition des bacilles de Koch dans le liquide gastrique.Cette observation 1llustre l\u2019action bienfaisante d\u2019un pneumothorax gauche sur des lésions droites et de la phrénicectomie complémentaire droite sur une lésion excavée, au cours de la période de croissance d\u2019un adolescent.TROISIÈME OBSERVATION Glorian F.(dossier 4262), seize ans, a une histoire familiale chargée au point de vue tuberculose.Deux de ses sœurs ont souffert de tuberculose.Il abandonne ses études, en septembre 1939, parce qu\u2019il a une douleur thoracique gauche, une fièvre vespérale légère et une toux quinteuse.La radiographie pulmonaire révèle des altérations parenchymateuses gauches.Il se rend au sanatorium où un cliché radiographique permet de constater un aspect tacheté et cavitaire de la moitié supérieure gauche.Nous instituons un pneumothorax, dès la confirmation bactériologique du diagnostic, à cause du jeune âge du sujet, de l\u2019uni- latéralité des lésions et de la tendance évolutive du processus tuberculeux.Les insufflations pleurales sont poursuivies sans incidents, d\u2019abord, à l\u2019Hôpital Laval, ensuite, aux Trois-Rivières, jusqu\u2019en 1942.En décembre 1942, il subit une appendicectomie qui est rapidement suivie d\u2019une lésion tuberculeuse du poumon droit (fig.5), comme l\u2019in- 166 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1948 dique l\u2019analyse bactériologique des expectorations.Nous amorçons un pneumothorax droit, en avril 1943, après avoir vérifié l\u2019arrêt des lésions pulmonaires gauches.Le chirurgien libère le poumon droit de ses attaches pleurales.La radiographie pulmonaire démontre l\u2019effacement de la cavité droite, en février 1944.ee A 5.Obs.3.\u2014 Fig.5.\u2014 G.F.Contour annulaire sous-claviculaire droit.Pneumothorax résiduel à la base gauche.Quelques mois après, les lésions gauches sont le siège d\u2019une réactivation et, pour traiter ces lésions, nous demandons au chirurgien de procéder à deux temps de thoracoplastie, en septembre et en octobre 1944.Nous continuons d\u2019entretenir le pneumothorax droit.Les interventions chirurgicales réalisent un collapsus satisfaisant.La sédimentation s\u2019abaisse Février 1948 LavaL MEbicaL 167 a la normale.Les expectorations sont négatives, en mars 1946.Le malade quitte l\u2019hôpital le 18 avril.Il nous revient, en décembre, présentant une réaction pleuro-pulmonaire droite.L\u2019auscultation décèle des frottements-râles, à la base, et les expectorations contiennent des bacilles de Koch.Nous augmentons le volume d\u2019air injecté lors des insufflations, Obs.3.\u2014 Fig.6,\u2014 G.F.Pneumothorax droit libérant les deux tiers du poumon et thoracoplastie élective supérieure gauche.et les réinsufllations se font à des intervalles plus rapprochés, durant quelques semaines, afin d\u2019agir plus activement sur les lésions pulmonaires.La sédimentation passe de 22 mm.à 9 mm,, les expectorations deviennent négatives.On autorise le malade à retourner chez lui, en juin 1947.La radiographie, faite à cette occasien (fig.6) révèle un pneumothorax droit Mn 168 LavarL MEDICAL Février 1948 libérant les deux tiers du poumon et une thoracoplastie élective du tiers supérieur gauche.Cette observation 1llustre l\u2019efficacité d\u2019une collapsothérapie bilatérale, gazeuse et chirurgicale, chez un adolescent où évoluait une lésion de réactivation du sommet pulmonaire gauche, à la suite d\u2019une intervention abdominale.CONCLUSIONS Les associations collapsothérapiques doivent étre étudiées et appliquées de façon éclectique, suivant l\u2019état particulier de chacun des malades.Elles fournissent, lorsqu\u2019elles sont entreprises au moment opoortun, des résultats heureux qui élargissent le champ de l\u2019activité médico- chirurgicale.Elles font partie de l\u2019arsenal thérapeutique usuel et normal de la phtisiologie et de la chirurgie du thorax et mettent én évidence, dans toute sa plénitude, l\u2019efficacité de la collaboration médico-chirurgicale.BIBLIOGRAPHIE I.DerBEerc, E., Les bases physiologiques de la collapsothérapie chirurgicale, Arch.méd.-chirur.App.respiratoire, NIV, 4, 1939-1940- 1941.2.Moreurs, E., Physiopathologie du poumon et ses applications à la collapsothérapie, La Presse méd., 102 : 1855-1858, (22 déc.) 1937.3.Moreuui,.E., La Presse méd., 103 : 171-173, (fév.) 1938.4.PINNER, Max, Pulmonary tuberculosis in the adult.C.C.Thomas, Springfield, 1945, pp.376-419. ÉTUDE SUR LA QUANTITÉ DE PROTIDES NÉCESSAIRE AUX TUBERCULEUX PULMONAIRES par J.-Ernest SYLVESTRE, D.P.H, Chef du Service de la Nutrition de l\u2019Hôpital Laval Nous avons entrepris cette étude du métabolisme des protéines afin de vérifier si les lois établies pour les individus normaux peuvent s\u2019appliquer également aux tuberculeux.Nous avons choisi dix tuberculeux pulmonaires, cinq hommes et cinq femmes, dont la gravité des lésions varient à des degrés différents.L\u2019étude de ces malades a été faite en trois périodes distinctes.La première période a duré quatre jours : le régime alimentaire habituel de chacun des patients n\u2019a pas été modifié ni influencé d\u2019aucune façon.Lors de la deuxième période, on a demandé aux malades d\u2019ingérer un minimum de protéines animales, mais pour le reste des aliments, 1ls ont choisi parmi ceux qui ont été servis à la majorité des autres malades.Toutefois, 1l est bon de noter que pour sept malades, (tableaux 1, 3, 4, 6, 7, 9, 10) 1l a fallu recourir à l\u2019usage du Brotol pour que leur consommation de protéines atteigne la quantité prescrite.Le Brotol utilisé à cette fin nous fut gracieusement fourni par la maison Frank W.Horner.Pour la troisième période, le menu a été fixé, à l\u2019avance, et les malades n\u2019ont 170 Lavar MÉpicaL Février 1948 eu qu\u2019un choix limité pour les soupes, les légumes et les desserts.Cette fois encore, quatre malades, deux hommes et deux femmes (tableaux 1, 3, 6, 7), ont recu une petite quantité de Biotol.Au cours de cette étude, les aliments ont été pesés ou mesurés, selon le cas, et leur valeur nutritive a été calculée d\u2019aprés les tables qui ont été préparées par la Division de l\u2019Hygiène alimentaire au ministère de la Santé nationale et du Bien-Être.Toutefois, nous aurions préféré que l\u2019azote soit dosé par des analyses de laboratoire ; en fait, l\u2019Institut d'Hygiène et de Biologie humaine de l\u2019Université Laval avait accepté de faire ces recherches pour nous et nous lui avons fourni les échantillons des aliments, lors de la première période.Mais, malheureusement, des circonstances incontrôlables ne lui ont pas permis de nous donner les résultats aussi tôt que nous l\u2019aurions voulu, de sorte que nous avons entrepris la deuxième période en nous guidant sur les résultats obtenus avec les valeurs nutritives calculées.Une comparaison sommaire nous permet de présumer que la différence n\u2019aurait pas été très appréciable, car la majeure partie de l\u2019azote provient d\u2019aliments dont la teneur ne varie pas beaucoup : viande, œufs, poisson, lait et fromage.Nous devons avouer aussi que nous n\u2019avons pas dosé la quantité d\u2019azote éliminée dans les matières fécales.Toutefois, nous prenons une marge de_perte assez considérable, car nous n\u2019avons compté, comme bilan positif, qu\u2019une ingestion supérieure à l\u2019émission d\u2019au moins un gramme d\u2019azote, les résultats inférieurs étant considérés comme bilan négatif.Le métabolisme basal et les dosages de protéines dans le sang et d\u2019azote dans les urines ont été faits au laboratoire de l\u2019Hôpital Laval, sous la direction du docteur Maurice Giroux.Dans son traité Chemistry of Food and Nutrition, Sherman (1) expose clairement les lois qui président au métabolisme normal de l\u2019azote.L'étude des besoins alimentaires d\u2019un individu comporte nécessairement la recherche du métabolisme de l\u2019azote dont les résultats s\u2019expriment en soustrayant la quantité d\u2019azote éliminée de la quantité fournie par les aliments.Quand l\u2019ingestion excède l\u2019élimination on a un bilan positif qui indique une mise en réserve ou une utilisation de cette quantité de protéines (azote X 6.25) par l\u2019organisme qui, de ce fait, augmente sa masse cellulaire ; un bilan négatif (la quantité éliminée est plus grande Février 1948 LavarL MEDICAL 171 que la quantité ingérée) indique une perte de protéines organiques.Quand les deux quantités (élimination et ingestion) sont à peu près égales, dans les limites des erreurs expérimentales, l\u2019organisme est alors en équilibre azoté ou protéique.De façon générale, l\u2019organisme normal d\u2019un adulte qui reçoit une alimentation suffisante à tous les points de vue tend à équilibrer la quantité d\u2019azote qu\u2019il élimine et celle qu\u2019il a consommée.De sorte que, si la consommation est habituellement élevée, l\u2019élimination sera également élevée et, si la consommation diminue, l\u2019élimination habituelle étant élevée, l\u2019équilibre est rompu et la quantité éliminée est supérieure à la quantité consommée ; cependant, après quelques jours, le taux du métabolisme baisse et l\u2019équilibre est rétabli.Toutefois, si l\u2019élimmation reste plus élevée après plusieurs jours, c\u2019est que la quantité consommée est insuffisante.Une période passagère d\u2019emmagasinage peut se produire à la suite d\u2019une augmentation de la quantité de protéines consommée ou de la quantité totale de calories.Mais un emmagasinage constant ne peut se maintenir que dans les cas suivants : 1° Durant la croissance ou la grossesse, lorsque de nouveaux tissus sont en formation ; 2° Dans le cas d'augmentation de la masse musculaire par suite de l\u2019entraînement physique : 3° Quand le corps doit refaire ses tissus désagrégés, à cause d\u2019une maladie débilitante ou d\u2019une consommation insuffisante d\u2019aliments.Voyons, maintenant, comment les malades que nous avons choisis semblent se comporter à l\u2019égard de ces lois.Pour que notre exposé soit aussi clair que possible, nous exprimerons les résultats par le nombre de jours pendant lesquels ces résultats positifs ou négatifs de même que l\u2019action possible de certains facteurs ont été observés.Comme aperçu général, voici les résultats que nous avons obtenus (voir le tableau 11).Au cours de la première période, 55 p.cent des résultats furent positifs, c\u2019est-à-dire 75 p.cent chez les hommes et 95 p.cent chez les femmes.La deuxième période, qui a duré trois jours, fut moins satisfaisante, car les cas positifs n\u2019ont atteint que 20 p.cent 172 Lavar.MÉDicaL Février 1948 (26.7 p.cent chez les hommes et 13.3 p.cent chez les femmes).Quant à la troisième période, que nous avons maintenue pendant sept jours, les résultats positifs ont atteint une proportion de 57.1 p.cent, soit 48.6 p.chez les hommes et 78.6 p.cent chez les femmes.II est bon, toutefois, de noter que trois femmes n\u2019ont pas pu prendre part à cette dernière épreuve, parce que leur condition avait changé depuis la deuxième période, l\u2019une avait été sa mise au régime « Kennedy » ; la deuxième avait eu une bronchoscopie, et, chez la troisième, on avait commencé un traitement par pneumothorax.Quelles conclusions pouvons-nous tirer des résultats qui ont été obtenus et notés sur les fiches individuelles d\u2019observation (tableaux 1 à 10) ?Évidemment, nous n\u2019avons pas la prétention de présenter ici une étude absolument scientifique et complète.Pour en arriver à des conclusions finales, 1l faudra poursuivre l\u2019étude chez ces mêmes sujets et multiplier le nombre des individus mis sous observation.Toutefois, on peut toujours déduire des faits observés quelques présomptions assez acceptables jusqu\u2019à preuve du contraire, particulièrement sur certains points qui se rapportent aux lois applicables à l\u2019adulte normal.Tous les \u2018 experts en nutrition admettent qu\u2019un gramme de protéines par kilogramme de poids répond généralement aux besoins quotidiens de l\u2019organisme d\u2019un adulte normal ; bien plus, on a démontré que bon nombre d\u2019individus pouvaient s\u2019en tirer fort bien, même avec une quantité moindre.Chez nos malades, il est clair que le minimum requis ne peut pas être inférieur à un gramme et il semble même évident qu\u2019il leur en faut beaucoup plus, car chaque fois que le niveau de la consommation a baissé au-dessous d\u2019un gramme par kilogramme de poids (10 cas (!)), le résultat s\u2019est traduit par un déficit.Au contraire, il n\u2019est pas un résultat positif (56 cas) qui ait été obtenu sans que la consommation de protéines soit supérieure à un gramme par kilogramme de poids.La quantité totale des calories exerce une certaine influence sur l\u2019économie des protéines chez les individus normaux et 1l ne semble pas en être autrement chez nos malades.Quoiqu\u2019il soit plus difficile d\u2019apprécier la dépense d\u2019énergie de ces derniers, leurs activités étant excessivement variables, on peut dire, cependant, que l\u2019alimentation (1) Tableaux 3 et 8 : (déc.5) ; 6 et 7 : (déc.3, 4 et 5) ; 10 : (déc.3 et 5).Vi \u2026\u2014 es\u2026 &\u2026 «©. 18 Février 1948 LavaL MEDICAL 173 dans presque tous les cas positifs représente une valeur calorique relativement élevée pour des malades apyrétiques dont les activités sont plutôt limitées.Cette dernière remarque s\u2019applique surtout à la quantité d\u2019aliments qui a été consommée par les femmes, au cours des deux dernières périodes, si on fait la comparaison avec ce qui a été ingéré pendant la première période.Cependant, même si le total des calories est suffisant, la provenance de ces calories semble jouer un certain rôle.Il parait bien défini que l\u2019individu normal doit recevoir au moins 30 p.cent de ses calories des graisses et la quantité fournie par les hydrates de carbone ne peut pas être remplacée en trop grande proportion par celle qui provient des graisses sans diminuer considérablement le pouvoir d\u2019épargne que possèdent les glucides pour les protéines.Quoique l\u2019on trouve, parmi les cas positifs, quatre jours (2) pendant lesquels la proportion des calories provenant des graisses a été inférieure à 30 p.cent, ce même fait s\u2019est vu également pendant onze (3) jours chez les cas négatifs.En second lieu, chez les cas négatifs, durant onze (4) jours, les calories provenant des graisses ont atteint un chiffre supérieur à 40 p.cent ; la même expérience n\u2019a été faite chez les cas positifs que pendant une seule journée ©).Un autre fait qui s\u2019avère évident, quand on étudie le tableau 12, c\u2019est le nombre de cas négatifs assez élevé (34 jours) pour lesquels on ne peut invoquer l\u2019influence d\u2019aucun des facteurs qui expliquent habrtuelle- ment la perte d\u2019azote, si on s\u2019en tient du moins aux expectatives ordinaires.Serait-ce dû à la maladie elle-même ou à la plus grande émotivité des tuberculeux ?C\u2019est fort possible, car on peut remarquer, sur certaines des fiches individuelles, des décharges d\u2019azote inexplicables qui surviennent brusquement, durent une journée, (rarement deux ou trois Jours consécutifs), puis un retour au taux normal qui se fait immédiatement, sans qu\u2019on puisse trouver de cause particulière qui explique ce fait.(2) Tableaux 1, 5 et 10 : (déc.4) ; 2 : (déc.5).(3) Tableaux 2 : (fév.19) ; 3: (déc.5) ; 4 : (déc.4 et fév.20) ; 6 et 9 : (déc.3 et 4) ; 7 : (déc.3 et 5) ; 8 : (déc.4).(4) Tableaux 6 : (fév.18, 19 et 20) ; 7, 8 et 10 : (fév.19 et 20) ; 9 : (fév.20) ; 5 : (déc.3).(5) Tableau 10 : (fév.18). 174 LavaL\u2026 MÉDICAL Février 1948 Enfin, un tuberculeux peut-il recevoir une alimentation qui lui permette d\u2019emmagasiner des protéines et refaire ainsi ses tissus?La réponse ne fait aucun doute, et le fait est notoire particulièrement pour deux malades ; au cours de la troisième période, un homme (R.L., tableau 5) a emmagasiné 9,92 grammes d\u2019azote et une femme (L.M.L., tableau 7) en a utilisé 15.96 grammes, compte tenu de la déduction d\u2019un gramme par Jour pour la perte attribuée aux matières fécales.En résumé, de tous ces faits constatés, nous pouvons présumer que le tuberculeux doit recevoir plus qu\u2019un gramme de protéines par jour et que son alimentation doit lui fournir assez de calories pour couvrir sa dépense d\u2019énergie.De plus, la provenance de ces calories doit être partagée entre les hydrates de carbone et les graisses, de telle sorte que ces dernières ne fournissent pas moins que 30 p.cent et pas plus que 40 p.cent des calories.Enfin, si le malade reçoit une alimentation appropriée et contenant suffisamment de protéines, 1l est probable que son organisme pourra emmagasiner une quantité de protéines proportionnelle à ses besoins pour la restauration de ses tissus, tout comme le fait l\u2019individu normal.fete \u2014 TN bi TABLEAU 1 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE B.R.\u2014 Sexe : M ; Age: 19; Taille: 56\u201d (168 cm.) ; Poids : 119 1bs (54 kilos) ; Surface : 1.61 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,627 calories ; Taux du métabolisme basal : \u2014 18%.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire, modérément avancée ; Aucun traitement spécial.Globules rouges : 5,213,600 par mm.c.; Hémoglobine : 13.94 grammes par 100 c.c.de sang (82%).Protéines totales dans le sang : 8 grammes .22 pour cent ; Température : normale ; Pouls : normal.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES les les BILAN ToraL Glucides Lipides Protides Animales ToTaL aliments urines Ire période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes Décembre 2.1,648 51 35 14 42 56 8.97 .« 3.1,949 47 38 15 52 72 11.56 6.66 +4.90 « 4.2,095 61 25 13 39 76 11.19 7.42 +3.77 « 5.1,856 51 35 14 47 66 10.63 9.87 +0.76 « 6.1,885 48 35 17 49 78 12.55 9.13 +3.42 2e période : Février 18.2,152 48 35 17 70 91 14.40 10.50 +3.90 « 19.1,985 45 39 16 67 82 13.12 14.60 \u20141.48 « 20.2,204 46 38 16 68 91 14.40 13.60 +0.80 3e période : Mars 19.1,891 48 37 15 59 72 11.52 9.79 +1.73 « 20.1,986 50 35 15 59 74 11.84 9.85 +1.99 « 21.1,947 49 36 15 60 72 11.52 10.69 +0.83 « 22.1,897 48 37 15 59 72 11.52 9.69 +1.83 « 23.1,970 49 36 15 59 73 11.68 11.77 \u20140.09 « 24.2,024 49 36 15 62 77 12.32 12.65 \u20140.33 « 25.2,019 50 35 15 60 76 12.16 11.75 +0.41 Ire période.2e période.3e période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.Choix libre des aliments sauf prescription d\u2019une quantité minima de protéines.Diète complètement ordonnée, sauf alternatives limitées pour les soupes, légumes et desserts.ti 8V6] 19MA3 TVOICZN TVAYT] SLI TABLEAU 2 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE B.E.\u2014 Sexe : M ; Age: 46; Taille: 54\u201d (163 cm.) ; Poids : 141 lbs (64 kilos) ; Surface : 1.69 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,533 calories ; Taux du métabolisme basal : +16%.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire, très avancée au début, beaucoup améliorée depuis l'admission ; Aucun traitement spécial.4,706,000 par mm.c.; Hémoglobine : 14 grammes .06 par 100 c.c.de sang (97%).Globules rouges : Protéines totales dans le sang : 8 grammes .71 pour cent ; Température : normale ; Pouls : normal.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES les les BILAN ToTAL Glucides Lipides Protides Animales ToraL aliments urines Ire période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes Décembre 2.2,448 42 43 15 14.8 .« 3.2,230 46 36 18 70 100 16.06 12.60 43.46 « 4.3,087 50 36 14 66 108 17.26 13.68 +3.58 « 5.2,215 56 28 16 56 87 13.88 12.46 +1.42 « 6.2,555 49 34 17 63 111 17.71 12.93 +4.78 2e période : Février 18.|| 2,957 50 34 16 76 115 18.40 16.38 +2.02 « 19.1| 3,178 58 28 14 56 112 17.92 22.90 \u20144.98 « 20.|| 2,670 53 30 16 64 109 17.44 18.70 \u20141.26 3e période : Mars 19.]| 2,644 52 34 14 63 95 15.20 17.50 \u20142.30 « 20.2,517 51 35 14 63 91 14.56 17.19 \u20142.63 « 21.2,581 52 34 14 63 93 14.88 18.13 \u20143.25 « 22.2,629 52 33 15 63 95 15.20 11.42 +3.78 « 23.2,613 52 33 15 63 95 15.20 17.65 \u20142.45 « 24.2,667 53 33 14 63 96 15.36 15.93 \u20140.57 « 25.2,711 50 36 14 63 96 15.36 14.61 +0.75 Ire période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel, 2e période.Choix libre des aliments sauf prescription d'une quantité minima de protéines, 3e période.Diète complètement ordonnée, sauf alternatives limitées pour les soupes, légumes et desserts.?9/1 TVOIdFJN TVAV] 8h61 1911491 i TABLEAU 3 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE G.R.\u2014 Sexe : M ; Age : 32 ; Taille 6\u2019 (183 cm.) ; Poids: 155 lbs (70 kilos) ; Surface : 1.91 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,824 calories ; Taux du métabolisme basal : \u2014 13%.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire modérément avancée, légèrement améliorée ; Aucun traitement spécial.Globules rouges : 5,244,000 par mm.c.; Hémoglobine : 17 grammes .68 par 100 c.c.de sang (104%) .Protéines totales dans le sang : 8 grammes .92 pour cent ; Température : normale.Pouls : normal.| CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES : ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES les les BILAN ToraL Glucides Lipides Protides Animales ToraL aliments urines Ire période : \" Calories % % grammes grammes grammes grammes grammes grammes Décembre 2.1,788 43 40 17 56 74 11.81 eb « 3.1,972 54 30 16 47 80 12.83 11.74 41.09 « 4.2,415 55 31 14 50 85 13.53 10.92 +2.61 « 5.1,846 59 28 13 41 60 9.60.10.44 \u20140.84 « 6.2,012 44 39 17 56 85 13.67 12.18 +1.49 2e période : Février 18.2,390 49 34 17 77 102 16.32 20.16 \u20143.84 « 19.2,858 54 31 15 69 109 17.44 18.00 \u20140.56 « 20.2,099 51 30 19 70 98 15.68 16.80 \u20141.12 3e période : Mars 19.]] - 2,412 52 34 14 58 83 13.28 11.59 +1.69 « 20.2,319 51 36 13 58 77 12.32 17.44 \u20145.12 « 21.2,300 51 36 13 58 76 12.16 13.97 \u20141.81 « 22.2,366 52 34 14 58 82 13.12 11.91 +1.21 « 23.2,434 51 35 14 60 85 13.30 8.13 +5.17 « 24, .2,430 52 34 14 61 86 13.76 13.39 +0.37 « 25.2,413 52 34 14 60 84 13.44 18.56 \u20145.12 Ire période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.2e période.Choix libre des aliments sauf prescription d\u2019une quantité minima de protéines.3e période.Diète complètement ordonnée, sauf alternatives limitées pour les soupes, légumes et desserts.SPOI 191149] TYVOICIHIN TYVAYT] LL TABLEAU 4 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE H.H.\u2014 Sexe : M ; Age : 39 ; Taille : 5°5\u201d\u2019 (165 em.) ; Poids 150 Ibs (68 kilos) ; Surface : 1.76 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,656 calories ; Taux du métabolisme basal : \u20141%.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire modérément avancée ; Aucun traitement spécial.Globules rouges : 4,836,000 par mm.c.; Hémoglobine : 14 grammes .50 par 100 c.c.de sang (100%) ; Protéines totales dans le sang : 7 grammes .91 pour cent ; Température : normale.Pouls : normal.821 CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES les les BILAN ToraL Glucides Lipides Protides Animales ToraL aliments urines Ire période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes Décembre 2 1,569 41 44 15 44 57 9.10 A LL « 3.|| 1,847 50 34 16 49 76 12.16 10.56 +1.60 « 4.2,197 61 25 14 41 79 12.60 13.43 \u20140.83 « 5 1,723 53 31 16 50 70 11.21 10.79 +0.42 « 6 1,833 48 34 18 50 83 13.35 11.25 +2.10 2e période : Février 18.1| 2,824 51 33 16 77 114 18.24 15.80 +2.44 « 19.|| 2,918 53 32 15 68 111 17.76 16.70 +1.06 « 20.|| 2,467 53 29 18 70 110 17.60 23.40 \u20145.80 3e période : Mars 19.| 2,782 50 35 15 66 103 16.48 13.26 +3.22 « 20.|| 2,667 49 37 14 63 93 14.88 13.26 +1.62 « 21.|| 2,643 48 38 14 63 92 14.72 16.10 \u20141.38 « 22.2,618 47 39 14 65 90 14.40 13.04 +1.36 « 23.|| 2,725 49 37 14 62 98 15.68 16.00 \u20140.32 « 24.|| 2,810 49 36 15 65 102 16.32 16.25 +0.07 « 25.|| 2,790 49 37 14 66 102 16.32 14.94 +1.38 Ire période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.; Ze période.Choix libre des aliments sauf prescription d'une quantité minima de protéines.3e période.Diète complètement ordonnée, sauf alternatives limitées pour les soupes, légumes et desserts.TYVIDICHIN TVAVT] 8Y61 191142 TABLEAU 5 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE R.L.\u2014 Sexe : M ; Age : 29 ; Taille : 5°614\u201d (168 cm.) ; Poids : 154 Ibs (70 kilos) ; Surface : 1.80 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,741 calories ; Taux du métabolisme basal : +189.Diagnostic clinique : Globules rouges : Protéines totales dans le sang : 8 grammes .49 pour cent ; Température : normale.tuberculose pulmonaire légère, maintenant arrêtée ; Aucun traitement spécial.5,000,000 par mm.c.; Hémoglobine : 14 grammes .50 par 100 c.c.de sang (100%).Pouls : normal.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES - \u2014 ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES 1#+\u2014\u2014\u2014\u2014;\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 _\u2014\u2014 \u2014 les les BILAN ToraL Glucides Lipides Protides Animales ToTAL aliments urines Ir période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes Dèicembre 2.3,056 43 41 16 125 19.98 21 LL « 3.3,037 41 43 16 79 120 19.20 18.80 +0.40 « 4.3,426 63 24 13 44 113 18.08 13.39 +4.69 « 5.3,026 54 31 15 80 115 18.41 15.70 +2.71 « 6.3,442 44 40 16 75 134 21.46 15.99 +5.47 25 période : Février.18.3,319 52 33 15 85 125 20.00 32.10 \u2014 12.10 « 19.3,463 56 30 14 62 120 19.20 19.10 + 0.10 « 20.2,538 51 32 17 64 106 16.96 19.90 \u2014 2.94 3° période : Mars 19.3,042 49 36 15 72 111 17.76 14.90 + 2.86 « 20.2,863 50 35 15 72 105 16.80 19.72 \u2014 2.92 « 21.3,197 47 39 14 77 113 18.08 14.17 + 3.91 « 22.3,074 47 38 15 74 111 17.76 15.50 + 2.26 « 23.3,277 47 39 14 80 120 19.20 14.11 + 5.09 « 24, 3,211 47 38 15 76 118 18.88 16.21 + 2.67 « 25.3,150 47 38 15 75 116 18.56 15.51 + 3.05 Ire période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.2e période.Choix libre des aliments sauf prescription d'une quantité minima de protéines.3e période.Diète complètement ordonnée, sauf alternatives limitées pour les soupes, légumes et desserts.861 191491 TVIICFIN TVAVT] 6L1 TABLEAU 6 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE D.L.D.\u2014 Sexe : F; Age: 28; Taille: 53\u201d (160 cm.) ; Poids : 12214 lbs (56 kilos) ; Surface : 1.57 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,379 calories ; Taux du métabolisme basal : \u201417%.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire légère, avec réaction pleurale, améliorée ; Aucun traitement spécial.Globules rouges : 4,832,000 par mm.c.; Hémoglobine : 11 grammes .16 par 100 c.c.de sang (77%).Protéines totales dans le sang : 7 grammes .94 pour cent ; Température : normale.Pouls : normal.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES les les BILAN TOTAL Glucides Lipides Protides Animales TOTAL aliments urines po dre période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes 5 Décembre 2 1,442 59 29 12 25 43 6.83 2._ « 3.1,253 62 24 14 27 43 6.90 8.82 \u2014 1.92 > « 4.1,523 69 18 13 17 48 7.67 7.84 \u2014 0.17 oy « 5.1,395 53 35 12 25 42 6.70 7.25 \u2014 0.55 9 « 6 1,466 49 33 18 37 66 10.56 7.20 + 3.36 = 2e période : > Février 18.2,039 43 42 15 59 76 12.16 14.70 \u2014 2.54 « 10.1,913 42 40 18 57 85 13.60 13.90 \u2014 0.30 « 20.1,775 45 40 15 45 68 10.88 13.00 \u2014 2.12 3e période : Mars 20.2,138 51 35 14 58 76 12.16 15.08 \u2014 2.92 « 21.2,272 52 34 14 60 81 12.96 11.89 + 1.07 « 22.2,116 50 36 14 59 76 12.16 11.06 + 1.10 « 23.2,200 48 38 14 58 76 12.16 10.33 + 1.83 « 24.2,299 49 37 14 61 81 12.96 17.25 \u2014 4.29 « 25.2,186 48 38 14 58 76 12.16 10.50 + 1.66 Ti « 26.2,158 49 37 14 57 74 11.84 15.07 \u2014 3.23 o> = 5 Ire période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.\u2014_ 2e période.Choix libre des aliments sauf prescription d'une quantité minima de protéines.O 3e période.Diète complètement ordonnée, sauf alternatives limitées pour les soupes, légumes et desserts.zs 081 TABLEAU 7 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE L.M.L.\u2014 Sexe : F ; Age : 23 ; Taille: 53\u201d (160 cm.) ; Poids : 125 Ibs (57 kilos) ; Surface : 1.58 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,399 calories : Taux du métabolisme basal : +49.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire, modérément avancée, stationnaire ; Aucun traitement spécial.Globules rouges : 4,346,000 par mm.c.; Hémoglobine : 12 grammes .90 par 100 c.c.de sang (89%).Protéines totales dans le sang : 7 grammes .63 pour cent ; Température : normale.Pouls : 80-90.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES les les BILAN TOTAL Glucides Lipides Protides Animales TOTAL aliments urines Ire période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes Décembre 2 1,381 50 37 13 4 6.86 cee LL « 3.1,610 58 29 13 31 54 8.61 8.25 +0.36 « 4.1,760 52 35 13 34 57 9.18 9.06 +0.12 « 5.1,604 60 27 13 32 51 8.23 9.75 \u20141.52 « 6 1,991 43 39 18 60 89 14.30 8.40 +5.90 2' période : Février 18.]| 2,189 51 33 16 64 87 13.92 13.60 +0.32 « 19.2,379 42 44 14 60 85 13.60 13.70 \u20140.10 « 20.2,159 42 43 15 57 83 13.28 15.70 \u2014 2.42 3e période : Mars 20.2,257 50 35 15 60 85 13.60 6.03 +7.57 « 21.2,204 49 36 15 62 82 13.12 10.27 +2.85 « 22.2,232 50 35 15 61 84 13.44 12.24 +1.20 « 23.2,232 50 35 15 61 84 13.44 11.28 +2.16 « 24.2,283 51 34 15 60 85 13.60 6.91 +6.69 « 25.2,223 50 35 15 61 84 13.44 11.98 +1.46 « 26.2,206 50 35 15 59 83 13.28 12.25 +1.03 Ire période.Ze période.3e période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.Choix libre des aliments sauf prescription d'une quantité minima de protéines.Diète complètement ordonnée, sauf alternatives limitées pour les soupes, légumes et desserts.St6] 1911A9 1 TVOIdFIN TYAYT 181 TABLEAU 8 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE D.L.\u2014- Sexe : F ; Age : 22 ; Taille : 5°5!4\u201d (166 cm.) ; Poids : 118 lbs (53 kilos) ; Surface : 1.60 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire, très avancée, active ; pneumothorax artificiel.Globules rouges : 4,820,000 par mm.c.; Hémoglobine : 14 grammes .35 par 100 c.c.de sang (99%).Protéines totales dans le sang : 9 grammes .28 pour c:nt ; Température : normale.Pouts : 80-90.: 1,417 calories ; Taux du métabolisme basal : +13%.3e période : Aucune donnée pour cette période.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES \u2014\u2014- : : les les BILAN TOTAL Glucides Lipides Protides Animales TOTAL aliments urines Ire période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes Décembre 2.1,603 54 33 13 33 51 8.18 ne LL « 3.1,760 55 30 15 37 65 10.42 9.00 +1.42 « 4.2,366 60 27 13 37 79 12.68 18.25 \u20145.57 « 5.1,563 51 36 13 35 52 8.30 8.15 +0.15 « 6.1,893 44 39 17 50 81 12.95 8.75 +4.20 2e période : Février 18.|| 2,169 50 35 15 60 81 12.96 13.00 \u20140.04 « 19.1| 2,190 40 45 15 60 82 13.12 16.80 \u20143.68 « 20.|| 2,116 39 44 17 66 88 14.08 15.60 \u20141.52 Ire période.Ze période.3e période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.Choix libre des aliments sauf prescription d'une quantité minima de protéines.Aucune donnée, la patiente ayant commencé un traitement au pneumothorax depuis le 22 février.C8T TVOIQIA TVAYT 8¥61 1911494 2) (8) TABLEAU 9 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE D.A.\u2014 Sexe: F; Age: 35; Taille: 53\" (160 cm.) ; Poids : 103 Ibs (47 kilos) ; Surface : 1.46 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,254 calories.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire, très avancée, lésions bronchiques ; Globules rouges : 4,104,000 par mm.c.; Hémoglobine : -13 grammes .26 pour 100 c.c.de sang (78%).Protéines totales dans le sang : 8 grammes .64 pour cent ; Température : normale.Pouls : normal.Taux du métabolisme basal : \u20141%.traitement approprié.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE PÉRIODES ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans DATES les les BILAN TOTAL Glucides Lipides Protides Animales TOTAL aliments urines Ire période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes Décembre 2.1,427 47 37 16 39 .57 9.10 21 Le « 3.1,732 60 25 15 33 65 10.42 9.60 +0.82 « 4.1,574 54 29 17 37 68 10.90 10.50 +0.40 « 5.1,210 50 34 16 33 49 7.77 6.77 41.00 « 6.1,421 42 39 19 45 70 11.28 8.89 +2.39 2e période : Février 18./| 1,989 47 36 17 61 83 13.28 11.90 +1.38 « 19.| 2,271 47 38 15 54 88 14.08 16.40 \u2014 2.32 « 20.1,818 37 4\u20ac 17 56 76 12.16 14.80 \u2014 2.64 3e période : Aucune donnée pour cette période.Ire période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.Choix libre des aliments, sauf prescription d'une quantité minima de protéines.2e période., 3e période.Aucune donnée, la patiente ayant eu une bronchoscopie a cette date.i 8F6] 191149] TVOIdF]N TVAYT] £81 TABLEAU 10 INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE SUR LE MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE P.J.\u2014 Sexe: F; Age: 25; Taille: 5434\u2019 (164 cm.) ; Poids : 118 Ibs (53 kilos) ; Surface : 1.57 m.c.Métabolisme basal normal, suivant les standards normaux de Dubois : 1,379 calories ; Taux du métabolisme basal : +0%.Diagnostic clinique : tuberculose pulmonaire, modérément avancée, compliquée de lésions intestinales.Globules rouges : 3,629,600 par mm.c.; Hémoglobine : 10 grammes .88 pour 100 c.c.de sang (64%).Protéines totales dans le sang : 6 grammes .81 pour cent ; Température : normale.Pouls : 80-90.CONSOMMATION ALIMENTAIRE AZOTE r PÉRIODES < ET CONTRIBUTION AU TOTAL DES CALORIES PROTÉINES Dans Dans > DATES les les BILAN = TOTAL Glucides Lipides Protides Animales TOTAL aliments urines = Îre période : Calories % % % grammes grammes grammes grammes grammes = Décembre 2 1,094 53 35 2 21 34 5.39 221 | a « 3.1,513 56 31 13 22 48 7.61 10.08 \u20142.47 > « 4.| 2,172 63 25 12 22 68 10.82 9.53 +1.29 = « 5.1,505 50 36 14 36 52 8.37 8.37 £0.00 « 6 1,644 48 37 15 27 60 9.59 6.86 +2.73 2¢ période : Février 18.2,395 42 43 15 71 89 14.24 11.90 +2.34 « 19.| 2,323 42 43 15 62 87 13.92 16.40 \u20142.48 « 20.) 2,022 37 45 18 72 90 14.40 14.80 \u20140.40 3e période : Aucune donnée pour cette période.a 5 Ire période.Aucun changement dans le régime alimentaire habituel.a 2¢ période.Choix libre des aliments, sauf prescription d'une quantité minima de protéines.= 3e période.Aucune donnée, la malade ayant été soumise au régime Kennedy pour son entérite.© Co J er CL mare AE FES \\ = VBI TABLEAU 12 CONFORMATION DE CERTAINS FACTEURS ALIMENTAIRES AVEC LA VARIATION DU MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE * PREMIÈRE DEUXIÈME TROISIÈME TOTAL FACTEURS ALIMENTAIRES PÉRIODE PÉRIODE PÉRIODE 119 ÿ # 40 jours # 30 jours # 49 jours JOUTS 20 jrs 20 jrs 15 jrs 15 jrs 35 jrs 14 jrs H F H F H F No.% BILAN POSITIF DU MÉTABOLISME DE L\u2019AZOTE.Diète apparemment satisfaisante au point dc vuc ces 3 facteurs considérés (1).LLL 12 3 4 1 17 11 48 40.3 Calories provenant des graisses, moins de 30%.3 1 Co - 4 3.4 « « « « ,plusded40%.\u2026 .1 1 0.8 Valeur calorique totale déficitaire.- 3 A A 3 2.5 TOTAL.15 7 4 2 17 11 56 47.1 BILAN NEGATIF TOTAL.5 13 11 13 18 3 63 52.9 Diète apparemment satisfaisante au point de vue des 3 facteurs considérés (1).1 1 8 3 18 3 34 28.6 Diète déficitaire au point de vue des 3 facteurs (1).1 4 \u2026 5 4.2 Calories provenant des graisses, plus de 40% .1 \u2026.10 11 9.2 « « « « , moins de 30%.\u2026.1 2 3 2.5 « « « « , moins de 309, et, en plus, valeur calorique totale déficitaire.1 2 A 3 2.5 Valeur calorique totale déficitaire .1 A 1 2 1.7 « « « « et, en plus, consom- mamation de protéine inférieure à 1 gramme par kilogramme de poids.LL.i.5 5 4.2 ¥ La fréquence d'observation des facteurs alimentaires est exprimée par le nombre de jours où ces facteurs ont Été notés.(1) Les trois facteurs considérés sont les suivants : Valeur calorique totale de la consommation des 24 heures ; 2 Calories provenant des graisses en proportion de 30% à 40% du total des calories : 3° Consommation de protéine supérieure à un gramme par kilogramme de poids.# 1re période : 5 hommes et 5 femmes observés durant 4 jours.2\u20ac période : 5 hommes et 5 temmes observés durant 3 jours ; 2 femmes observés durant 7 jours.3\u20ac période : 5 hommes et SPOT P1149 TVOIdFIN TVAYT ¢81 186 Lavar MÉDicaL Février 1948 PROPORTION DES RÉSULTATS POSITIFS * TABLEAU 11 PREMIÈRE DEUXIÈME TROISIÈME PÉRIODE PÉRIODE PÉRIODE Hommes.75% 26.79, 48.69, Femmes.35% 13.3% 78.6% TOTAL.55% 20.09% 57.19% * Cette proportion est calculée suivant le nombre de jours où on a enregistré un bilan positif en rapport avec le nombre total de jours pour chacune des périodes, c\u2019est-à-dire, Ir période, 20 jours pour les hommes (4 jours X 5 hommes) de même que pour les femmes (4 jours X 5 femmes) ; 2\u20ac période, 15 jours pour les hommes (3 jours X 5 hommes) et pour les femmes (3 jours X 5 femmes) ; 3e période, 35 jours pour les hommes (7 jours X 5 hommes) et pour les femmes 14 jours seulement (7 jours X 2 femmes), 3 femmes n'ayant pas pu prendre part à cette 3\u20ac période de notre étude.1.SHERMAN, Henry C., Chemistry of food and nutrition, BIBLIOGRAPHIE Millan Company, septiéme édition, 1946.The Mac- A PROPOS D\u2019UN CAS DE LEUCÉMIE MYÉLOÏDE ALEUCÉMIQUE par Sylvio LEBLOND Chef du Service de médecine L.TREMBLAY Assistant-rodiologiste et Roger DUNNE Médecin-résident (Hôpital des Anciens Combattants) Le 28 octobre dernier, mourait, à notre hôpital, après une longue maladie, un jeune homme de trente et un ans.Il s\u2019était enrôlé, dès le début des hostilités ; en juillet 1940, 1l recevait sa commission d\u2019officier et, en 1943, 1l partait pour l\u2019Angleterre.Vers la mi-juillet 1943, pendant la campagne de Sicile, il fait un épisode diarrhéique pour lequel 1l est hospitalisé pendant huit jours, puis 1l reprend son service immédiatement.Peu après, en septembre et en octobre, 1l fait de nouvelles manifestations intestinales et quatre poussées de malaria.Ses malaises se localisent bientôt dans la fosse 188 LavaL MEbpicaL Février 1948 iliaque droite et, le 26 décembre 1943, on fait une appendicectomie qui, apparemment, soulage peu le malade.Le 23 janvier 1944, une tuméfaction chaude, douloureuse, rénitente apparait a la fosse iliaque gauche.La tuméfaction progresse lentement et, le 18 février, elle est incisée et drainée : 1l s\u2019en écoule du pus contenant des grains jaunâtres.Un autre abcès semblable se forme à l\u2019ombilic et, Ie 30 avril 1944, cet abcès doit être aussi ouvert et drainé, en Angleterre, où le malade avait été évacué.L\u2019examen bactériologique du pus retiré de l\u2019abcès isole de l\u2019Ac- tinomyces hominis et du staphylocoque blanc.Traités intensément par les sulfamidés, les abcès se ferment, les fistules se tarissent et le capitaine amaigri, pâle et intoxiqué est rapatrié.Pendant le voyage de rapatriement, les fistules se sont ouvertes de nouveau, laissant couler du pus.Hospitalisé à l\u2019Hôpital du parc Savard Jusqu\u2019en août 1944, le malade est traité par la pénrcilline.II reçoit 1,400,000 unités en douze jours, à raison de 120,000 unités par jour et on applique de la pénicilline sur les fistules.A cette époque, la pénicilline était rare et coûteuse.La paroi abdominale de notre malade est dure, tendue, douloureuse.On y sent comme un gâteau dur, cartonné et douloureux qui s\u2019étend de la région ombilicale à la fosse 1liaque gauche.La pénicillimothérapie a peu de succès, et la culture du pus met en évidence du staphylocoque blanc, mais pas d\u2019Actinomyces.Le patient présente encore des crises douloureuses dans l\u2019abdomen, des coliques intestinales, de la diarrhée et un état nauséeux.Par la suite, il fait deux stages à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, du 8 août au 12 décembre 1944 et du 10 janvier au 6 février 1945, et 1] y est soumis à la radiothérapie.Pendant son séjour dans cet hôpital, 11 présente des troubles urinaires et de l\u2019hématurie.On craint qu\u2019un des abcès sous-ombilicaux ne se soit fistulisé dans la vessie, mais la cystoscopie ne peut mettre en évidence aucune lésion inflammatoire ou fistuleuse sur la paroi vésicale.A l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le pus, qui avait été ensemencé, ne contenait aussi que du staphylocoque blanc, pas d\u2019Actinomyces, mais on y retrouvait des mycéliums.En mai, on décide de tenter un traitement chirurgical.Le malade est hospitalisé à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, du 14 mai au 12 septembre Février 1948 LavAaL\u2026 MÉDicAL 189 1945.L\u2019incision de la paroi abdommale met en évidence un abcès gros comme un œuf de poule entre le pubis et la vessie, sans communication avec celle-ci.Un nouvel abcès se forme à l\u2019ombilic.En juin, une nouvelle intervention fait voir une communication entre les deux abcès sous-ombilical et rétropubien.On fait une incision large mettant tout à Jour et on laisse guérir la plaie par première intention.La granulation se fait lentement et, en septembre, les fistules se sont taries et les abcès ont disparu.Le malade présente alors des troubles de la défécation.Le rectoscope pénètre difficilement dans un rectum fixé, impossible à déplisser.En juillet 1946, un petit abcès est de nouveau apparu, mais il dure peu, parce qu\u2019il se vide spontanément.En janvier 1947, l\u2019état de la paroi abdominale s\u2019est considérablement amélioré.Le malade a encore de vagues douleurs abdominales, fait des poussées diarrhéiques, de temps à autre, et se plaint de douleurs lombaires.Les troubles de la défécation sont disparus.Le malade est réformé et son droit à une pension définitive (100%) est reconnu.Il obtient du travail dans les bureaux du ministère des Finances, où il s\u2019occupe de comptabilité.Il reste fatigué, il devient facilement dyspnéique au moindre effort, 11 se sent faible et asthénique, mais il conserve un moral merveilleux.Vers la mi-mai, il se met à saigner du nez ; les saignements sont abondants, se répètent presque tous les jours et finissent par fatiguer notre malade.Le 18 ou le 19 mai, il présente des troubles de la vue, amauroses transitoires, baisse de la vision, impossibilité de lire, céphalée frontale et temporale.Il consulte le docteur Letarte qui constate une rétinopathie hémorragique bilatérale et l\u2019admet à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants, le 20 mai 1947.Le malade est pâle, amaigri, inquiet.Il saigne du nez et 1l se plaint de céphalée et de mauvaise vue.Le docteur Letarte, qui le revoit quelques jours après, constate des hémorragies en plages en dehors des papilles, en direction des macules.Les papilles sont circonscrites par des hémorragies qui fusent le long des branches de l\u2019artère rétinienne, surtout en dehors et en bas.Il y a de l\u2019ædème en plaques dans plusieurs secteurs de l\u2019œil.Trois mois au- 190 LavaL\u2026 MÉDICAL Février 1948 paravant, le 13 mars, 1l avait consulté le docteur Letarte, pour une céphalée survenant à la lecture prolongée.A cette époque, il ne présentait pas de phénomènes hémorragiques.L\u2019examen fait à l\u2019entrée du malade à l\u2019hôpital nous permit de constater les faits suivants : sur la paroi abdominale, une longue cicatrice brunâtre, médiane, large d\u2019un pouce et demi environ, s\u2019étendait de l\u2019ombilic au pubis.On voyait aussi des petites cicatrices à la fosse Iliaque gauche et une cicatrice d\u2019appendicectomie.La paroi était plutôt indurée, peu souple et douloureuse, ce qui génait la palpation de l\u2019abdomen.On ne pouvait mettre en évidence aucune hypertrophie de la rate ou du foie.Globules rouges.1,500,000 Globules blancs.8,500 Hémoglobmne.| 40% Myéloblastes.57% Promyélocytes.99% Myélocytes.19, Métamyélocytes.5%, Polynucléaires neutrophiles.17%, Polynucléaires basophiles et éosinophiles.0% Monocytes.1% Lymphocytes.109%, Le docteur Berger, qui a examiné les lames et fait le décompte leucocytaire, ajoute : « Une grande partie des cellules classées comme myéloblastes sont plus ou moins atypiques et environ 4% de ces cellules contiennent des corps d\u2019Auer.Le noyau est assez souvent échancré et l\u2019aspect des cellules se rapproche parfois de celui des monocytes jeunes (monoblastes).Leur nature myéloïde (donc myéloblastique fondamentale) est cependant attestée par la réaction des oxydases (méthode du bleu d\u2019indophénol) qui a été positive sur environ 90% des cellules blanches.Conclusion : cette image hématologique est compatible avec une leucémie myéloblastique au début, mais pourrait aussi correspondre à une lésion néoplasique du genre des myélomes ou des chloromes.La Février 1948 Lavar MÉDicAL 191 présence de corps d\u2019Auer, qui se rencontrent aussi bien dans les leucémies que dans les myélomes, est cependant, dans une certaine mesure, plutôt en faveur de la dernière hypothèse, car 1ls semblent plus fréquents dans les myélomes.» La ponction sternale, faite le 20 juin, à montré « une hyperplasie marquée des cellules médullaires dont la majorité semble correspondre à des myéloblastes, ce qui rend le diagnostic de leucémie myéloblastique (aleucémique) très probable » (docteur Berger).Les autres examens de sang faits à son arrivée indiquailent peu d\u2019anomalies.Seul le temps de saignement est un peu allongé : Temps de saignement.6 minutes Temps de coagulation.4 minutes Prothrombinémie.8 minutes, 30 secondes.Le 2 août 1947 : Temps de saignement.10 minutes Temps de coagulation.5 minutes, 30 secondes Plaquettes sanguines .130, 180 p.mm.Le 20 août 1947 : Temps de saignement.16 minutes, 50 secondes Temps de coagulation.+ minutes.Le traitement, institué dès le début, a consisté en transfusions citratées de 420 c.c.de sang frais ; ces transfusions ont été répétées deux ou trois jours de suite ou à 15 Jours d\u2019intervalle, suivant la réponse plus ou moins favorable des érythrocytes.À sa mort, notre malade avait reçu trente-deux transfusions formant un volume total de 13,440 c.c.de sang.Les hémorragies furent maîtrisées ; assez rapidement la formule rouge atteignit, une fois, le chiffre de 3,820,000 globules, mais, le plus souvent, elle ne dépassait pas 2,500,000 globules rouges ou n\u2019atteignait 192 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1948 même pas ce chiffre.La leucocytose variait habituellement entre 5,000 et 7,000 globules blancs ; Ie 15 octobre, elle n\u2019avait atteint 10,000 globules blancs qu\u2019une seule fois.La formule leucocytaire était toujours la même et montrait une forte prédominance de myéloblastes et la présence constante de corps d\u2019Auer.Vers le début d\u2019octobre, les manifestations hémorragiques se font plus nombreuses et plus graves.Le 24 septembre, 1l avait fait une hémorragie du canal auditif gauche.Des pétéchies nombreuses apparaissent aux membres inférieurs sous forme de placards purpuriques arrondis ayant trois à dix millimètres de diamètre.Sur les fesses, des placards semblables entourent les points d\u2019injection des médicaments administrés par la voie intramusculaire : vitamine K et thromboplastine.Le 20 octobre, il part en congé dans sa famille.Il revient à l\u2019hôpital, le même soir, il a des hématomes à la paupière droite, au palais, au genou et au creux poplité droits.Il a fait une nouvelle hémorragie oculaire gauche et 1l souffre d\u2019une céphalée intense.Les urines sont rares et sanguinolentes.Le 21 octobre, la formule sanguine se lit comme suit : Globules rouges.2,150,000 Globules blancs.16,000 Hémoglobme .35% Plaquettes sanguines.72,080 Temps de saignement.30 minutes Temps de coagulation.3 minutes Rétraction du caillot.2 heures, 30 minutes.Le 23, les globules blancs sont encore à 16,000 et le 27, on en compte 19,400 et 1,880,000 globules rouges.Le taux de l\u2019azote total non protéique du sang est de 0 g.140%.Dans la nuit du 27 au 28 octobre, 1l devient obnubilé, vomit du sang, fait quelques convulsions, se mord la langue et se plaint d\u2019une céphalée intense.Dans la matinée du 28, on le trouve inconscient et transpirant abondamment : le pouls bat à 68, la pression artérielle est à 150/90, au lieu de 115/80, chiffre de sa pression habituelle qui, jusque-là, n\u2019avait Février 1948 Lavar MEbpicAL 193 pas beaucoup varié.Ses pupilles ne réagissent plus ni à la lumière ni à l\u2019accommodation, mais sa respiration est régulière.Il meurt au cours de l\u2019après-midi.Quelques heures plus tard, on fait l\u2019autopsie dont voici le rapport : « Diagnostic clinique : leucémie.« Suffusions sanguines aux plis du coude, à l\u2019avant-bras droit, à la région deltoïdienne droite et aux régions fessières (séquelles d\u2019injections ou de piqûres intravemeuses).« Présence de quelques taches de purpura à l\u2019abdomen et à la face antérieure des cuisses.« Ancienne cicatrice ovalaire à grand axe perpendiculaire sur la ligne médiane, à Ia région sous-ombilrcale (10 x 3 cm).Cette cicatrice intéresse la peau et les plans profonds, y compris le péritoine.La surface péritonéale est cependant libre d\u2019adhérences et tout à fait lisse (séquelle de plaie de guerre dans laquelle on aurait mis en évidence une actinomycose \u2014 voir anamnèse).« Petite cicatrice linéaire à la région médiosternale (séquelle de biopsie du sternum).« Cicatrice ancienne dans le quadrant inférieur droit de l\u2019abdomen (appendicectomie).« Crâne : « Hématome sous-duremérien couvrant tout l\u2019hémisphère cérébral gauche.« Exostoses bilatérales irrégulières de la table interne de l\u2019os frontal, mesurant 2 cm.par 4 à 5 cm.d\u2019épaisseur.Exostoses identiques sur chaque os pariétal dans le voisinage de la scissure sagittale.« Hypophyse : sans particularité.« La moitié postérieure du globe oculaire droit a été prélevée pour examen histologique.« Thorax : «Cœur (360 g.).Purpura très marqué et taches ecchymotiques sous-épicardiques ; environ 100 c.c.de liquide séro-sanguinolent dans la 194 LavaL MEpicaL Février 1948 cavité péricardique ; légère hypertrophie concentrique de la paroi ventriculaire gauche ; appareil valvulaire sensiblement normal.« Poumons.Présence de quelques adhérences fibreuses à la face postérieure du lobe inférieur gauche.Le poumon gauche présente une légère hypostase.A la face externe du Iobe supérieur droit, il y a quelques petites plages indurées triangulaires (la plus volumineuse a 2 cm.au niveau du bord inféro-externe), d\u2019aspect tumoral, présentant une tranche sèche et grise tachetée de rose.Le lobe moyen droit est recroquevillé et en partie atélectasié et contient des traînées irrégulières d\u2019un aspect identique.Le lobe inférieur de ce côté présente uniquement une légère hypostase.« Médiastin : « Trachée, grosses bronches et aorte sans particularité.« Œsophage.Nombreuses pétéchies de la muqueuse.« Ganglions.Légèrement tuméfiés, de la taille de noyaux de cerise et d\u2019olives et de couleur légèrement jambonnée ; ganglions modérément anthracosiques et mous.« Abdomen : « Tube digestif.L\u2019estomac présente de nombreuses pétéchies de la muqueuse et plusieurs taches purpuriques sur la séreuse et contient environ 200 c.c.de liquide brun noirâtre.(Le malade aurait saigné abondamment de la langue \u2014 morsure lors de son coma).« Rate (750 gr.).Grosse ; forme normale ; très molle et diffluente ; parenchyme homogène, rouge pâle, tirant sur le rose.« Foie (2,600 gr.).Gros ; plus friable que normalement ; tranche homogène de couleur rouge rosé.« Vésicule.D\u2019aspect normal, contenant une bile noire, très fluide.Voies biliaires perméables.« Pancréas et surrénales sans particularité.« Reins (275 gr.chacun).Gros reins blanc rosé avec dessin cortical imprécis.Au niveau du rein gauche, dans les pyramides et le cortex, il y a quelques petits nodules arrondis et à limites floues, d\u2019aspect homogène et de couleur grise, tranchant légèrement sur le parenchyme voisin. Février 1948 Lavar MÉDICAL 195 « Vessie.Contenant 200 c.c.d\u2019urine sanguinolente.« Testicules et prostate sans particularité.« Aorte sans particularité.« Ganglions périaortiques, de la région cæliaque, du hile hépatique et le long du bord supérieur du pancréas : mous, Jambonnés ou rosés, humides, de la grosseur de cerises ou de petites olives.« Squelette : « Les os du crâne, de la cage thoracique et de la colonne ont été examinés et présentent une hyperplasie très prononcée de la moelle osseuse qui est de couleur gris rosé.« Aines et aisselles : pas d\u2019adénopathies palpables.« Conclusions : «En tenant compte de l\u2019examen hématologique d\u2019une part, et de l\u2019hyperplasie médullaire, splénique et ganglionnaire d\u2019autre part, 1l s\u2019agit d\u2019une myélomatose (leucémie) indiscutable.» Docteur L.BERGER.En somme, leucémie myéloblastique typique aleucémique avec purpura thrombocytopénique terminal.L\u2019extrême mollesse de la rate, qui n\u2019était pas excessivement augmentée de volume (750 gr.), explique qu\u2019elle n\u2019ait pas été palpable.Au lieu de bomber vers la paroi abdominale elle tombait en arrière.Elle aurait pu être palpée, si on avait examiné le malade en position debout ou en position ventrale.Le capitaine n\u2019a pas survécu longtemps à la guerre.La maladie s\u2019est acharnée sur lui.Depuis un épisode diarrhéique survenu en Sicile, en Juillet 1943, jusqu\u2019au jour de sa mort, le 28 octobre 1947, les maladies se sont succédé sans répit : troubles intestinaux, malaria, appendicectomie, abcès et fistules actinomycosiques de la paroi abdominale s\u2019infiltrant jusqu\u2019au péritoine de l\u2019hypogastre, leucémie myéloïde aleucé- mique et purpura thrombocytopénique terminal qui tue notre malade, à l\u2019âge de trente et un ans, par une hémorragie méningo-encéphalique étendue. 196 Lava\u2026 MéÉDpicaL Février 1948 Faut-il mettre une suite logique à toutes ces affections, ou sont-elles toutes des maladies diverses survenues individuellement chez un malchanceux ?Les épisodes diarrhéiques du début ont-ils été de la dysenterie amibienne, comme on l\u2019a cru tout d\u2019abord?On n\u2019a pu retrouver dans son dossier médical la mise en évidence de l\u2019amibe.Cette dysenterie amibienne existait en Sicile et plusieurs militaires en furent atteints.Il faut peut-être admettre encore que ces poussées diarrhéiques n\u2019ont été que les premières manifestations intestinales de l\u2019affection qui a produit les abcès et les fistules de la paroi abdominale.D\u2019ailleurs, il a présenté, après son rapatriement et jusqu\u2019à sa mort, de fréquents accès de diarrhée.Nous n\u2019avons jamais retrouvé d\u2019amibes dans ses selles et, dans le rectum, aucune des ulcérations classiques de la dysenterie amibienne.Il reste à démontrer l\u2019authenticité de l\u2019actinomycose diagnostiquée, en Angleterre, à l\u2019Hôpital n°8.Le pus qui s\u2019écoulait des abcès contenait des grains Jaunes et on aurait, une fois, mis en évidence l\u2019Actinomyces hominis.On connaît toutes les difficultés que présente la culture de ce champignon.Le 27 février 1945, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, on a retrouvé des mycéliums dans le pus abdominal.Tout ce tableau morbide, y compris l\u2019appendicectomie, cadre bien, depuis le début, avec celui de l\u2019actinomycose d\u2019origine intestinale.Voici comment Læderich en décrivait l\u2019allure clinique, en 1925 : « L\u2019actinomycose intestinale, assez fréquente relativement, siège dans les deux tiers des cas au niveau du cæcum et de l\u2019appendice.Elle débute tantôt par des symptômes d\u2019entérite : douleurs vagues, diarrhée parfois sanguinolente ; tantôt, par une crise appendiculaire aiguë, d\u2019allure franche ; tantôt, par des phénomènes appendiculaires frustes, d\u2019emblée chroniques.Puis apparaît, dans la fosse iliaque droite, une tuméfaction d\u2019une dureté ligneuse, à bords mal limités, peu mobile, peu douloureuse à la pression ; bref, ayant toute l\u2019apparence de la tuberculose hypertrophique du cæcum.En dehors de la constatation de l\u2019Actino- myces dans les matières fécales (Courtois), rien ne permet le diagnostic à cette période.fe Février 1948 Lavar MéDpicaL 197 « Mais peu à peu la tumeur s\u2019étend, parfois au point de remplir presque toute la cavité abdominale.Elle peut se ramollir, s\u2019abcéder et s\u2019ouvrir dans l\u2019intestin ou dans la vessie ; elle peut s\u2019infiltrer dans le tissu adipeux périrénal, dans la gaine du psoas, ou dans le petit bassin, donnant les symptômes d\u2019un phlegmon périnéphrétique, d\u2019une psoîtis, de périmétrite, de cystite, de rectite.Mais l\u2019actinomycose cæco- appendiculaire a surtout tendance à envahir la paroi abdominale : il se forme rapidement un large placard induré, la peau devient adhérente, violacée, puis des fistules multiples se produisent, donnant à la lésion son aspect classique, que Poncet et Bérard comparent à celui d\u2019une «terre labourée par des taupes ».Par ces fistules s\u2019écoule d\u2019abord un pus séreux contenant les grains jaunes caractéristiques ; mais bientôt, les infections secondaires intervenant, les grains parasitaires disparaissent, les clapiers purulents s\u2019étendent au loin ; la paroi abdominale peut ainsi être envahie dans toute son étendue, alors que les lésions viscérales initiales peuvent rester minimes ou même se cicatriser ; le bassin lui aussi peut être infiltré, es organes pelviens, être englobés dans une gangue lardacée et purulente, des fistules multiples s\u2019ouvrir à la marge de l\u2019anus (Goyon et Gougerot).«Quand les lésions atteignent pareille extension, l\u2019état général s\u2019altère profondément, et le malade succombe à la cachexie, avec dégénérescence amyloïde et souvent accidents septiques secondaires.« Mais, traitée à temps, l\u2019actinomycose intestinale peut guérir (Widal), parfois même spontanément (Braun, Mayer).» Ce tableau décrit assez bien l\u2019état de notre malade.Nous nous sommes demandé, à un moment donné, si les rayons X n\u2019avaient pas pu déclencher, chez ce malade intoxiqué, des phénomènes sanguins, une prolifération myéloïde immature, capables de provoquer la mort.Nous nous sommes très peu arrêtés à cette conjecture.Le capitaine a reçu trois séries de radiothérapie dont voici le tableau : Dose par séance : 270 r.Champs : 1 \u2014 Dimensions : 8 x 10 cm.Distance : 40 cm.Filtre 1 cuivre, 5 aluminium.Tension : 180 Kv.Intensité : 4 milliampères.R.-min : 15 r.Durée : 18 minutes. 198 Lavar MÉDrcaL Février 1948 Totalisation : 1,620 r.int.Fréquence : 54 6 t., 1 fois par semaine.Dates Dose Par champ Total 22/ 8/44 270 270 270 30/ 8/44 270 540 540 6/ 9/44 270 810 810 13/ 9/44 270 1,080 1,080 22/ 9/44 270 1,350 1,350 24/10/44 270 270 270 31/10/44 270 540 540 7/11/44 270 810 810 14/11/44 270 1,080 1,080 21/11/44 270 1,350 1,350 25/ 1/45 270 270 270 1/ 2/45 270 540 540 8/ 2/45 270 810 810 12/ 2/45 270 1,080 1,080 12/ 3/45 270 1,350 1,350 Les rayons X détruisent les éléments du sang et ils ont une action élective sur les lymphocytes.Des petites doses de rayons produisent une leucocytose légère portant surtout sur les lymphocytes.De plus fortes doses produisent une leucocytose transitoire, suivie d\u2019une leucopénie à forme lymphopénique, survenant 24 heures après les irradiations et durant 3 jours.Des doses plus poussées peuvent amener de l\u2019aleucie ou une leucopénie permanente.Après une série de séances radiothérapiques, les globules blancs ont une tendance à se rapprocher de leur chiffre initial.Des éléments jeunes apparaissent dans la circulation, pendant un certain temps, et l\u2019éosinophilie peut être plus élevée.I! faut des doses assez fortes pour amener une anémie importante.L\u2019anémie et la leucopénie ou, du moins, un chiffre global de globules blancs ne dépassant pas la normale sont des contre-indications à la radiothérapie dans les maladies du sang, les leucémies et la lymphogranulomatose maligne.Cipollano, dans Medical Physics, recommande des doses érythémateuses de 300 r pour le traitement de la plupart des maladies de la Février 1948 LavaL MEbpicAL 199 peau qui peuvent bénéficier de la radiothérapie.Ces maladies, au nombre de quatre-vingt, réagissent différemment et 1l admet qu\u2019il est assez rare qu\u2019il faille dépasser ces doses, pour chacune des séances, excepté dans les affections tumorales.Il admet que, parfois, dans l\u2019actinomycose, le traitement peut n\u2019apporter aucune amélioration.Notre malade n\u2019a reçu, comme on peut le constater par le tableau précédent, que 270 r par séance et une séance par semaine pour trois séries de 5 séances ; par conséquent, les doses étaient tout à fait insuffisantes pour créer des manifestations toxiques ou des troubles sanguins du type purpura thrombocytopénique.II serait assez étonnant, d\u2019autre part, que des signes toxiques mortels survissent deux ans plus tard.Et d\u2019ailleurs, cette thrombocytopénie est, dans la leucémie aleucémique, la cause de décès la plus fréquente.L\u2019absence de tumeurs osseuses, tant au point de vue clinique qu\u2019au point de vue radiologique et l\u2019absence de la protéine de Bence-Jones dans les urines ont permis d\u2019éliminer assez vite le myélome.Ce jeune homme de trente et un ans, plein d\u2019entrain et ayant un moral admirable et des facultés psychiques parfaitement équilibrées, s\u2019enrôle en 1940.En 1943, sur le champ de bataille de Sicile, 1l est atteint d\u2019une maladie à champignon et il prend quatre ans à se guérir de cette mycose.Une autre maladie, fatale celle-là, le guettait : la leucémie.Jusqu\u2019a Ia fin, 1l a gardé son beau moral, malgré des thérapeutiques variées et parfois fatigantes.Les transfusions sanguines ont formé la x base du traitement et ont apparemment contribué à retarder l\u2019issue fatale.Formule sanguine du 26 mai 1947, à son arrivée à l\u2019hôpital : Globules rouges.1,300,000 Globules blancs.10,000 Hémoglobine.30% Valeur globulaire .1.1 9 200 LAVAL MEDICAL Février 1948 La meilleure formule sanguine est du 23 juillet 1947, à la suite de cinq transfusions faites dans une même semaine : Globules rouges.3,820,000 Globules blancs.5,800 Hémoglobme.38% Valeur globulaire .0.9 La dernière formule sanguine a été faite avant la mort du malade, le 28 octobre 1947 : Vi Globules rouges.1,880,000 Globules blanes.\u2026 19,400 Hémoglobine.\u2026.40% Valeur globulaire.1.1 Temps de saignement.30 minutes Temps de coagulation.5 minutes Temps de prothrom- binémie.12 minutes, 30 secondes.BIBLIOGRAPHIE .Best, C.H,, et TAayror, N.B., The Physiological basis of medical practice, Williams e* Wilkins, Baltimore, 1943.CrporaLLO, C.Anthony, Radiotherapy : Skin diseases in Medical physics, Otto Glasser, Year Book Publishers, 1944.LÆDERICH, L., Actinomycose.Nouveau Traité de médecine, Roger, Widal, Tessier et al, fascicule IV, p.426.Masson et Cie, Paris, 1925.MaxweL,, M., et WINTROBE, Diseases associated chiefly with alterations in the white corpuscles.Practice of Medecine, Frederick Tice, tome v1, p.879.MiLLER, Seward E., Diseases of the blood and blood-forming organs.Modern Management in Clinical Medecine, Frederick K.Albrecht, Williams & Wilkins Co, Baltimore, 1946, p.206. LA STELLECTOMIE par Cajetan GAUTHIER de l\u2019Hôpital des Anciens Combattants A l\u2019hôpital des Anciens Combattants, nous traitons des malades qui ont une mentalité particulière ; nos hospitalisés ont parfois un comportement complexe : l\u2019intérêt personnel domine souvent la raison.Pendant la guerre le soldat s\u2019agrippe à la plus petite infirmité pour échapper aux champs de batailles dangereux, au feu et aux balles.Qui pourrait \u2019en blamer?La guerre terminée, la plus petite blessure reçue, même en terre canadienne, devient une cause de réforme et de droit à compensation.Il nous faut donc parfois lutter contre le malade pour lui procurer une guérison qu\u2019il refuse.Mais ici, comme partout ailleurs, il y a des individus qui souffrent réellement et ceux-là nous accordent spontanément une coopération et une collaboration exemplaires.Nous avons rencontré deux de ces malades sympathiques qui avaient le désir de recouvrer la santé.Tous deux souffraient de leurs membres supérieurs ; dans les deux cas, nous avons recouru à l\u2019ablation du ganglion stellaire, dans l\u2019espoir d'obtenir le soulagement et, peut-être, la guérison de leur maladie.On avait essayé en vain tous les traitements physiothérapiques, puis on les avait tout simplement abandonnés à leur sort. 202 LavaL.MÉDICAL Février 1948 Notre premier malade se présente à l\u2019hôpital et nous montre un moignon d\u2019amputation à l\u2019index droit.Le 26 août 1943, une scie mécanique lui coupa le bout du doigt.Pendant quatre mois et demi, il fut traité pour une infection localisée.II subit un second traumatisme, en octobre 1946 ; la plaie s\u2019infecta et on dut faire l\u2019amputation de la phalangette.Une cicatrice douloureuse de son moignon rendit nécessaire une seconde amputation partielle.Les mêmes troubles ramènent ce patient à l\u2019hôprtal, Ie 29 juillet 1947.Son moignon est le siège de douleurs constantes qui rendent tout travail presque impossible.Le blessé présente de l\u2019hyperesthésie : le simple effleurement de son moignon par ses habits lui cause de vives douleurs.L'hiver, 1l ne peut pas parvenir à réchauffer ce moignon.À l\u2019examen, la main est moite, tout le moignon est douloureux ; mais la cicatrice opératoire est normale et nous n\u2019y découvrons aucun nécrome.Une radiographie permet de constater l\u2019existence d\u2019une ostéoporose de la phalange et de la phalangine.Le patient demande une nouvelle amputation qui supprimerait ses douleurs.Seulement, nous savons que la récidive des mémes troubles sera le seul résultat de cette intervention.Nous faisons voir le patient au docteur Fernando Hudon qui infiltre le radial, le médian et le cubital avec de la novocaïne à 1 p.cent.Ces sections nerveuses physiologiques n\u2019apportent guère de soulagement, pas plus que les injections intraveineuses de novocaïne dans le territoire malade.Seules des infiltrations locales de la cicatrice amènent une légère sédation des douleurs.Le docteur Hudon s\u2019attaque alors au ganglion stellaire et, le 19 septembre, une infiltration de ce ganglion est pratiquée.Le succès thérapeutique est complet : pendant deux heures et demie, toute douleur disparaît.Devant le résultat évident de cette épreuve diagnostique, nous croyons qu\u2019une stellectomie est logique et justifiable ; l\u2019opération est faite, le 25 septembre.Le lendemain matin, bien grande est la joie du patient de nous annoncer sa guérison compléte ; il prend un plaisir presque enfantin à frapper de son moignon les objets environnants.Le cas de notre second malade est encore plus frappant.Blessé à la guerre, en 1918, 1l souffre depuis ce temps, de son bras gauche.Il Février 1948 Lavar MÉDicaL 203 est inutile d\u2019ajouter qu\u2019il fut traité, à maintes reprises, et que, depuis longtemps, Il est classé dans la catégorie des incurables.Son bras droit fut amputé à l\u2019épaule après qu\u2019il eut été arraché par une scie mécanique, en 1938.Blessé, en 1918, par un éclat d\u2019obus, le malade présente au coude et à l\u2019avant-bras gauches plusieurs foyers de fracture.La dernière greffe osseuse qu\u2019on lui a faite remonte à 1936.Depuis le jour de sa blessure, le patient souffre de son bras gauche ; les crises douloureuses sont parfois assez fortes pour lui rendre le sommeil impossible.II existe au coude gauche de l\u2019enraidissement articulaire ; la pronation et la supination sont limitées par la douleur.Le malade ne peut pas appuyer son avant-bras pour écrire sans ressentir des douleurs ; l\u2019auriculaire et l\u2019annulaire sont dans un état de semr-flexion qu\u2019il ne peut vaincre.Bien qu\u2019il n\u2019ait qu\u2019une main, le malade porte deux bonnes mitaines en peau de mouton qui ne peuvent d\u2019ailleurs lui réchauffer la main ; celle-ci est moite et présente une transpiration exagérée.C\u2019est le patient qui vient nous voir et nous demande de lui faire une opération nerveuse.Nous demandons alors une épreuve diagnostique de son ganglion stellaire ; le docteur Bernard Paradis pratique une infiltration du plexus brachial avec de la novocaïne à 1 p.cent et obtient un résultat satisfaisant ; puis, à deux reprises, il infiltre le ganglion stellaire.Ces deux dernières épreuves font rétrocéder tous les troubles, et, le 6 novembre 1947, le patient subit une stellectomie gauche.Le lendemain, nous constatons la disparition complète des douleurs et une amélioration marquée de tous les troubles antérieurs qui continuent de s\u2019effacer progressivement.Depuis ce temps, la main est chaude et supporte de façon normale l\u2019exposition au froid.A la grande satisfaction de son épouse, il peut maintenant lui écrire.L\u2019enraidissement du coude est moins prononcé, l\u2019annulaire et l\u2019auriculaire sont redevenus normaux.Avant son opération, les oscillations maximales étaient de cinq, au bras ; elles se sont élevées à sept et à huit, une heure et dix jours après l\u2019intervention chirurgicale.On a affirmé que, pour une même maladie, une sympathectomie donnerait moins de résultat aux membres supérieurs qu\u2019aux membres inférieurs et l\u2019on a voulu expliquer ce fait en disant que : « une sympa- thectomie cervicale est postganglionnaire, tandis qu\u2019une sympathectomie 204 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1948 lombaire est préganglionnaire, à partir de la troisième vertèbre lombaire ; et, dans ce dernier cas, les tissus réagissent beaucoup moins aux décharges d\u2019adrénalme et de sympathine ».Chez nos deux malades, nous avons fait une sympathectomie à la fois post- et préganglionnaire.En effet, nous avons enlevé le ganglion stellaire, une partie du ganglion cervical moyen et les premier et deuxième ganglions thoraciques.A la hauteur de ce dernier ganglion apparaissent [es premières fibres préganglionnaires.Pour cette intervention, nous avons adopté la voie susclaviculaire, telle qu\u2019elle est pratiquée par Gask, Leriche et Fontaine.D\u2019après ces auteurs, elle fournit un accès plus facile aux ganglions thoraciques que la voie postéro-latérale.La protection des paquets vasculo-nerveux du cou, du phrénique, du spinal et le repérage du ganglion stellaire sont les points capitaux de l\u2019intervention.Chez notre deuxième malade, nous avons lacéré le sommet de la plèvre ; cette complication aurait pu être évitée si nous avions sectionné le fascia de Sibson, ligament qui unit le dôme pleural à la deuxième côte et à la vertèbre attenante.Après l\u2019opération, une radiographie n\u2019a mis aucun pneumothorax en évidence.Cette intervention n\u2019est aucunement choquante lorsque nous avons le concours d\u2019une anesthésie appropriée et elle ne constitue pas une contre-indication au lever précoce.La stellectomie est certes une des opérations les plus consolantes pour le chirurgien : il peut immédiatement constater ou son échec ou son succès.Chez nos malades, les résultats immédiats sont très encourageants et nous espérons pour eux qu\u2019ils se maintiendront définitrvement.BIBLIOGRAPHIE 1.Annals of Surgerv, 126 ; 332.2.DErmas, J., et Laux, G., Anatomie médico-chirurgicale du système nerveux végétatif.3.Luzuv, Maurice, Les infiltrations du sympathique.4.WHITE et SmitHwick, The autonomic nervous system, chap.16.p.399 ; chap.5, p.123. Février 1948 Lavar MEbpicaL 205 Discussion Le docteur G.Desrochers croit que l\u2019on peut attribuer la pathogénie des troubles du genre de ceux rapportés par le docteur C.Gauthier à des causalgies.Il a eu l\u2019occasion de rencontrer des cas identiques avec le docteur Caron, surtout à l\u2019occasion d\u2019expertises chez les accidentés du travail.Les stellectomies ont été à peu près toujours inopérantes.Quelques- unes d\u2019entre elles se sont compliquées d\u2019un pneumothorax qui s\u2019est lui-même infecté.Il lui semble qu\u2019il faille admettre un double élément pathogénique, l\u2019un d\u2019ordre organique et l\u2019autre d\u2019ordre psychique.Bp Les sympathectomies simples ou associées aux stellectomies, les sections des cordons latéraux médullaires et même des interventions sur la corticalité cérébrale ont donné des résultats temporaires.(Ph.R.) TRANSFUSIONS SANGUINES MULTIPLES par Bernard PARADIS Anesthésiste à l\u2019Hôpital des Anciens Combattants et à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec Si la transfusion sanguine a dû vaincre bien des obstacles et éprouver bien des échecs avant d\u2019occuper, depuis quelques années seulement, la place prépondérante qu\u2019elle a acquise dans la médecine moderne, son action thérapeutique était cependant soupçonnée depuis très longtemps.Nous savons que les princes égyptiens prenaient des bains de sang en guise de\u2018tonique, et que les Romains buvaient le sang des gladiateurs vaincus.L'histoire nous rapporte les trois transfusions qui ont éte faites au pape Innocent VIII, en l\u2019an 1492.Ces transfusions de sang furent faites par un médecin juif qui fit passer, au moyen d\u2019un appareil rudimentaire, le sang du pape dans les veines de trois jeunes gens, puis le sang de ces derniers dans les veines du malade.Le résultat ne fut pas merveilleux : le pape et les trois jeunes volontaires moururent.Depuis ce temps, d\u2019innombrables recherches expérimentales et des observations cliniques nous ont appris bien des choses et ont répandu l\u2019emploi de la transfusion en la rendant moins dangereuse et plus utile.Les trente-deux perfusions de 500 centimètres cubes de sang que nous avons données à un patient du docteur Sylvio LeBlond nous ont inspiré ce travail et nous ont fait croire qu\u2019il serait peut-être intéressant de rappeler quelques notions fondamentales sur la transfusion sanguine. Février 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 207 - Les indications : Les indications de la transfusion pourraient être discutées en se basant sur les différents mécanismes d\u2019action qui lui ont été reconnus.Elle a une action de suppléance, quand 1l s\u2019agit d\u2019une grosse perte sanguine : elle améliore la tonicité de la circulation périphérique quand celle-ci est devenue insuffisante, elle peut mobiliser les réserves hématr- ques qui sont cantonnées dans les organes hématopoiétiques et elle stimule la fonction de ces organes hématopoïétiques.Elle a une action opothérapique, une action anti-infectieuse et antitoxique et on lui reconnaît, enfin, une action vitale simple, parce qu\u2019elle aide au transport de l\u2019orygène dans les tissus et qu\u2019elle est capable de compenser un défaut de fabrication sanguine par destruction des globules.Dans le cas dont nous parlons, le sang que nous injections servait exclusivement de fluide vital et les transfusions n\u2019avaient aucun effet curatif.Les globules rouges dans la masse sanguine peuvent être comparés aux hommes : on en voit de tous les âges.A certains moments, toute la masse globulaire est en état de déficience, du plus jeune globule au plus vieux, de l\u2019hémocytoblaste et du mégaloblaste au globule rouge, du myélocyte au granulocyte adulte.Tel fut le cas de notre patient.Chaque cellule a une durée de vie qui dépend de sa vitalité, de sa force, des possibilrtés d\u2019hémolyse et d\u2019autres facteurs.Certaines périssent prématurément ; d\u2019autres peuvent survivre jusqu\u2019à cent vingt-cinq jours et la moyenne de survie des cellules rouges est d\u2019environ quatre-vingts jours.Les globules rouges du sang transfusé ont une survie maximum d\u2019environ soixante jours et une survie moyenne de vingt-cinq jours.La moyenne de survie des globules rouges, chez notre patient, n\u2019était que de dix jours dans les trois premiers mois, donc bien inférieure à la plus petite moyenne, et de cing jours seulement, dans le dernier mois.Donc, dès que la formule rouge était inférieure à deux millions, l\u2019hémoglobine, à moins de 25% et la formule blanche, au-dessous de 2,000, nous donnions une transfusion de 500 centimètres cubes de sang frais.Après cinq transfusions faites pendant cinq jours consécutifs, nous avons obtenu une formule rouge de 3,800,000 et ce chiffre n\u2019a jamais été dépassé.Nous avions également pour but d\u2019améliorer la fragilité vasculaire, la durée du temps de saignement, la diminution des plaquettes sanguines et d\u2019aider, de cette façon, à diminuer les effets du purpura secondaire à la maladie. 208 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1948 Précautions fondamentales à observer au cours des transfusions : La compatibilité des sangs du donneur et du receveur est un élément de sécurité absolument nécessaire pour toutes les transfusions.Nous savons que les globules rouges de l\u2019homme peuvent posséder ou non des propriétés qui les rendent agglutinables par certains sérums : ce sont les agglutinogènes dont on connaît deux espèces, A et B.Les facteurs sériques qui produisent ces agglutinations s\u2019appellent agglutinines ou anticorps et elles sont aussi de deux espèces alpha et bêta.L\u2019agglutinine alpha agglutine les globules À et l\u2019agglutinine béta, les globules B.De ces interactions procèdent les quatre groupes sanguins classiques connus sous différentes nomenclatures, celle de Moss (I, II, III, IV), celle de Landsteiner (AB, A, B, O) et celle de Jansky (IV, II, III, I).Ces classements sanguins sont faits par la méthode indirecte qui utilise des sérums agglutinants titrés ou par la méthode directe qui met les globules du donneur en présence du sérum du receveur.Pour plus de sécurité, on emploie les deux méthodes.Nous devons retenir qu\u2019il n\u2019y a, dans l\u2019organisme humain, qu\u2019une réaction importante : l\u2019agglutination des globules rouges du donneur par le sérum du receveur.L\u2019agglutination en sens Inverse ne comporte pas de danger.Les propriétés agglutinantes du sérum du donneur ne doivent pas être considérées, vu que ce sérum est très dilué par le sang du receveur.En plus de ces facteurs agglutinants bien connus, il existe des sous-groupes, A,, A,, A,B, A,B, dont les sérums ont aussi des propriétés agglutinantes.De tels sérums donneront de fortes réactions in vitro avec les sangs classés O, de faibles réactions avec les groupes B et aucune, avec les sous-groupes A,B ; Ils causent des agglutmations atypiques que l\u2019on peut reconnaître en constatant qu\u2019elles ne se produisent pas si l\u2019on fait la réaction à une température de 37°C.Ces agglutimations atypiques des sous-groupes n\u2019auraient cependant que peu d\u2019importance dans la production des réactions post-transfusionnelles et on pourrait les négliger.Mais il faut s\u2019en méfier parce qu\u2019elles peuvent fausser les résultats des classements sanguins.Ainsi, le sang A, peut donner faussement l\u2019apparence d\u2019un groupe O et A,B, celle d\u2019un groupe B.Pour prévenir ces erreurs, 1l faut faire usage de sérums frais et a haut titrage anti-A.Landsteiner a mis en évidence trois autres aggluti- nogènes qu\u2019il a appelés M, N et P.Les 1so-agglutinines normales pour Février 1948 Lava.MÉDICAL 209 les facteurs M et N sont rarement présentes ; on en rapporte trois cas pour le facteur M.Le facteur P ne produit pas d\u2019agglutinines.Et nous devons penser encore, avant de donner le sang, au facteur Rh découvert, en 1937, par Landstemner et Wiener.C\u2019est un autre aggluti- nogène ou antigène qui existe dans les cellules rouges de 85 p.cent des humains de race blanche, chez 95.5 p.cent des humains de race noire, chez 99.2 p.cent des Indiens d\u2019Amérique et chez 99.3 p.cent des Chinois.On a mis cet antigène en cause pour expliquer certains avortements répétés, l\u2019étiologie de l\u2019érythroblastose et la production de certaines réactions importantes post-transfusionnelles.En résumé, admettons, a propos de ce facteur, que, pour avoir une réaction au cours d\u2019une transfusion, il faut qu\u2019il y ait une immunisation préalable ou la formation d\u2019agglutinines chez le receveur.Ces agglutmines sont produites par un antigène et il est donc nécessaire qu\u2019il y ait eu, au préalable, transfusion d\u2019un sang Rh positif à un receveur de sang Rh négatif.Cette immunisation se fait silencieusement, lors de la première transfusion et elle ne provoquera, ultérieurement, une réaction hémolytique qu\u2019à l\u2019occasion d\u2019une seconde transfusion de sang Rh positif.Une autre éventualité peut provoquer la réaction hémolytique due au facteur Rh négatif : une première transfusion de sang Rh positif chez une femme enceinte Rh négative et qui a élaboré des agglutinines antiRh parce que son fœtus a hérité le facteur Rh de son père.Ce dernier exemple d\u2019une femme enceinte Rh négative qui est sensibilisée par le sang Rh positif de son enfant nous donne la pathogénie de l\u2019érythroblastose du fœtus.La mère fabrique alors des agglutinines antiRh qui traversent le placenta, pénètrent dans la circulation fœtale et détruisent les globules rouges du fœtus.Le facteur Rh n\u2019a aucune relation avec les agglutinogènes A, B, M, N et P, mais 1l obéit aux lois mendéliennes.Un Rh dominant et un rh récessif fournissent la possibilité de trois formations : RhRh (positif), Rhrh (positif) et rhrh (négatif).Telles sont les notions fondamentales que tout transfuseur doit avoir à l\u2019esprit, chaque fois qu\u2019il fait une transfusion.Il est bien entendu qu\u2019on doit, au préalable, s\u2019assurer que le donneur de sang est en bonne santé.Nous préférons, à propos des donneurs de sang, ne pas suivre l\u2019exemple du Russe Judine qui se servait de sang prélevé chez le cadavre dans les six premières heures après 210 LavaL MEbpicaL Février 1948 sa mort.Notre malade faisait partie du groupe sanguin 4-O, et Rh positif.Un jour, un donneur du sous-groupe A, a paru, quand nous avons fait son classement sanguin, appartenir au groupe 4-O, mais, après avoir fait de nouveau le classement sanguin, nous avons reconnu qu\u2019il faisait partie du groupe 2-A.Technique : II faut aussi prendre d\u2019autres précautions.Outre celles que nous avons déjà énumérées, nous devons suivre rigoureusement toutes les règles d\u2019une technique parfaite.Depuis les trois dernières années, tant à cet hôpital qu\u2019à l\u2019Hôtel-Dieu, dans le Service du docteur F.Hudon, nous avons délaissé les transfusions de sang pur par la méthode directe de personne à personne ainsi que la méthode de la récolte du sang dans une bouteille, dite d\u2019Abbott ou semblable à celle-ci, dans laquelle il faut verser le contenu d\u2019une ampoule de citrate de sodium et faire l\u2019aspiration du sang.Nous récoltons le sang dans une bouteille scellée, vide d\u2019air, vendue par la maison Baxter.Cette bouteille contient une solution spéciale qui a été recommandée par Denstedt, de l\u2019Université McGill, de Montréal, et qui contient 1.70 gramme de citrate de soude et 2.30 grammes de dextrose pour 100 c.c., ce qui fait 140 c.c.de solution pré- servatoire pour 420 c.c.de sang.Cette méthode diminue les chances de contamination au cours des manipulations du sang.Elle met à l\u2019abri d\u2019une mauvaise détersion de la bouteille, parce que celle-ci n\u2019est utilisée qu\u2019une seule fois ; elle facilite enfin la prise de sang, parce qu\u2019elle fonctionne par la dépression, et elle permet de conserver le sang, pendant dix-huit à trente Jours, à une température de 4°C.Pour donner le sang, il suffit d\u2019introduire dans la bouteille un filtre spécial de 200 mailles au pouce et, pour des raisons de sécurité, nous croyons qu\u2019il est très avantageux d\u2019utiliser le tube en plastique qui relie le filtre au patient, parce que ce tube est mis au rancart immédiatement après avoir servi et qu\u2019il ne peut être stérilisé de nouveau.Tous ces détails sont fondamentaux et leur omissian a fait croire qu\u2019il était impossible de faire une transfusion sanguine sans choc, sans frissons, sans élévation de la température et sans fatigue.Ce préjugé est faux et on peut facilement éviter ces incidents.Pour revenir à notre malade, nous avons eu trois réactions Février 1948 Lava.MÉDICAL 211 au cours des trente-deux transfusions que nous lui avons faites et elles auraient pu, toutes les trois, être évitées, nous l\u2019admettons.Lors de la dixième perfusion, nous avons dû, dès le début, arrêter l\u2019écoulement du sang, après le passage de cinquante centimètres cubes, car notre patient était très nerveux.Il se plaignait d\u2019un gros mal à la tête et d\u2019une sensation d\u2019angoisse.Nous avons refait le classement du sang du donneur et, vu que ce sang était du bon groupe, nous avons recommencé l\u2019Injection du même sang, le lendemain ; cette fois-ci, nous n\u2019avons eu aucune réaction quelconque.Cette réaction était due, croyons-nous, à une indisposition du patient, qui venait de prendre un copieux repas, et admettait que sa digestion était très pénible.Et cette fois, nous avons pris comme habitude de donne \u2018/çe de grain d\u2019héroïne en injection intraveineuse, au début de chaque transfusion.A la dix-huitiéme transfusion un frisson post-transfusionnel classique survint, et, coïncidence amusante, le sang perfusé provenait d\u2019une donneuse de nationalité juive.Nous ne croyons pas que la race du donneur puisse être une cause de choc transfu- sionnel, mais plutôt qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un de ces cas où la détersion du tube en caoutchouc n\u2019était probablement pas parfaite.Nous évitons cette réaction en employant le tube en plastique.Et la troisième faute de technique, et non la moins banale, fut l\u2019injection d\u2019un sang incompatible ; elle n\u2019eut, heureusement, pas de conséquences fatales.Il n\u2019y eut pas d\u2019anurie complète, mais de l\u2019oligurie, de l\u2019hémoglobinurie et même de l\u2019hématurie.L\u2019administration quotidienne d\u2019un gramme de procaïne en injection intraveineuse, durant trois jours, et deux nouvelles transfusions ont débloqué le rein ; celui-ci ne révélait rien d\u2019anormal, à l\u2019autopsie.Le transfusé doit, de toute nécessité, être bien surveillé pendant tout le temps que se prolonge l\u2019infusion de sang.Le transfuseur doit surveiller personnellement, au moins les cent premiers centimètres cubes.A l\u2019Hôpital des Anciens Combattants, tout transfusé sera, dorénavent, transporté dans la nouvelle salle de réanimation où nous disposerons d\u2019un personnel compétant, d\u2019une instrumentation spéciale, de moyens thérapeutiques appropriés et rapides.Toutes les méthodes de traitement, ordinaires ou spéciales, peuvent être pratiquées dans une salle de réanimation : simples injections sous-cutanées ou injections intrafémo- rales, intratibiales ou intrasternales.Cette salle sera employée évidem- 212 Lava\u2026 MÉDpicAL Février 1948 ment pour les malades du Service de chirurgie et les soins postopératoires, mais elle sera également à la disposition du Service de médecine pour la réanimation des malades.Nos transfusés se sentiront plus en sécurité, ct nous également.Quel sang doit-on utiliser et en quelle quantité ?Le sang peut se donner pur, simplement citraté ou citraté et dex- trosé.Ce peut être du sang frais ou du sang qui a été conservé pendant au plus trente jours et, dans certains cas, soixante jours.Nous avons préféré donner du sang frais à notre patient, à cause des modifications biochimiques que le sang conservé subit.En effet, les globules blancs du sang conservé s\u2019altèrent, dès la première journée, puis disparaissent presque complètement au bout d\u2019environ douze à quinze jours.Les plaquettes sanguines ont une survie qui ne dépasse pas trois à quatre jours et la prothrombine disparaît complètement en moins d\u2019une semaine.Nous voyons donc qu\u2019il est inutile de donner du sang altéré pour améliorer une leucémie aleucémique compliquée de purpura.De plus, les globules rouges de notre patient étaient fortement diminués et nous n\u2019avons pas été capables d\u2019en faire remonter le chiffre au-dessus de quatre millions.On sait que, à la longue, les globules rouges du sang conservé s\u2019hémolysent ; leur destruction se fait cependant plus lentement que celle des globules blancs, et elle ne commence, avec la solution glucosée qu\u2019après environ douze à dix-huit jours.Cette cellule rouge frxe cependant l\u2019oxygène aussi longtemps qu\u2019elle n\u2019est pas détruite ou hémolysée, car l\u2019hémoglobine, qui représente 80 à 90 p.cent de la partie solide du globule rouge, est le pigment respiratoire vecteur d\u2019oxygène.Il y a d\u2019autres changements biologiques qui se produisent dans le sang conservé.Le plasma contient normalement trois cations importants, le sodium, le potassium et le calcium et l\u2019équilibre de ces substances est essentiel au maintien du rythme cardiaque.Un excès de calcium augmente la durée de la systole aux dépens de la diastole et, quand cet excès est très considérable, le cœur arrête en état de contraction.Au contraire, un excès de potassium augmente la diastole aux dépens de la systole, ralentit le rythme, diminue l\u2019intervalle PR, et un trop grand excès de potassium Février 1948 LavAaL MÉDICAL 213 peut même produire un arrêt du cceur en diastole.Normalement, le globule rouge contient de dix-sept à vingt fois plus de potassium que le plasma.Dans le sang conservé, le potassium sort graduellement du globule rouge pour diffuser dans le plasma ou sa concentration peut devenir environ dix fois plus élevée que dans le globule rouge, après environ un mois.Le potassium commence très rapidement à sortir des globules rouges du sang conservé, et cette diffusion commence avant celle de l\u2019hémoglobine et n\u2019a aucune relation directe avec l\u2019hémolyse qui ne peut pas nous permettre d\u2019évaluer la quantité de potassium du sang conservé.L\u2019azote, l\u2019acide urique, la créatinine, l\u2019urée et les phosphates minéraux augmentent progressivement dans le plasma du sang conservé et le glucose y diminue.II est donc contre-indiqué de transfuser du sang conservé depuis quelque temps à un malade souffrant d\u2019insuffisance hépatique, tel que notre patient, car le foie devra éliminer tous ces produits en quantités anormales.Il est préférable, également, de donner du sang frais dans toutes les maladies susceptibles d\u2019être associées à une hyperpotassémie, comme, par exemple, chez des grands brûlés, des typhiques, des cardio-rénaux, des malades atteints de pneumonie, de tétanie, de maladie d\u2019Addison.Mais on trouvera le sang conservé très utile dans les cas d\u2019hémorragie grave et de choc ou il est important d\u2019agir vite.Les quantités à donner varient selon les besoins des malades.Nous touchons ici & un point important.Il faut absolument agir sans timidité et croire à la valeur thérapeutique du sang.Nous devons répéter les transfusions aussi souvent qu\u2019il est nécessaire.Nous savons que 500 c.c.n\u2019élèvent le pourcentage de l\u2019hémoglobme que de 9 à 10.p.cent et les globules rouges, d\u2019environ 500,000.Or, d\u2019après Grimberg, «le tissu sanguin représente un onzième du poids du corps.Ainsi, un homme de 66 kilogrammes, ayant six litres de sang, a besoin de 75 p.cent de six litres, soit 4 litres ou 4,500 c.c., quand son hémoglobme est à 25 p.cent ; cette quantité de sang devra lui être injectée en quarante- cinq heures environ ».Nous avons à la mémoire une transfusion de 1,800 c.c.de sang faite au cours d\u2019une opération chirurgicale qui dura cinq heures.En pratique, nous nous basons sur l\u2019amélioration approximative qu\u2019apportent 500 c.c.de sang pour calculer la quantité de sang 214 LavaL MEDICAL Février 1948 qu\u2019il est nécessaire d\u2019injecter et nous faisons la transfusion sanguine sans aucune crainte.Nous avons donné à notre patient trente-deux transfusions en quatre mois.Nous avons interrompu ce traitement pendant un mois, car sa formule s\u2019était assez bien maintenue à la suite de cinq transfusions qui lui ont été données pendant cinq jours consécutifs.En réalité, nous avons donné trente-deux transfusions en quatre-vingt-dix jours, soit 500 c.c., tous les 234 jours et, en tout, 16,000 c.c.de sang total, en trois MOIS.En résumé, nous pouvons donner autant de transfusions que nous le jugeons nécessaire et sans aucun danger, si nous prenons toutes les précautions scientifiques et techniques requises et si nous procédons logiquement et minutieusement.Nous donnons soit du sang frais, soit du sang conservé, selon les besoins du malade.BIBLIOGRAPHIE 1.DENSTEDT, O.F., OSBORNE, Dorothy, STANSFIELD, H., et ROCHLIN, I, The survival of preserved erythrocytes after transfusion, C.M.A.J., 48 : 477-486, 1943.2.GRIMBERG, A., Les techniques de la transfusion sanguine, Monde médical, p.880-914, 1939.3.Hupon, F., Transfusions dans les anémies, Laval Médical, 1944.4.KiLpurrE et DEBAkKEY, Blood bank and technique and therapeutics of transfusions, 1942. CLINIQUES DE PÉDIATRIE LEÇON INAUGURALE par de la Broquerie FORTIER Chef du Service de pédiatrie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus En mai dernier, l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, répondant à la demande pressante des autorités de l\u2019Université Laval, acceptait de devenir hôpital universitaire et, dès les premiers jours de juin, le public en était informé.Vous avez alors appris que l\u2019on y ferait des cliniques médicales, chirurgicales et pédiatriques.Les Services de chirurgie et de médecine ont commencé, 1l y a quelques jours, leur enseignement médical.II incombe aujourd\u2019hui au Service de pédiatrie de vous exposer comment Il se doit de vous instruire des manifestations pathologiques chez l\u2019enfant.Après avoir fait une brève revue de l\u2019histoire de la pédiatrie en cet hôpital, nous vous dirons à quel domaine doit se limiter la médecine infantile, qui fera, cette année, l\u2019objet de notre enseignement et nous vous exposerons l\u2019importante et cruciale question de l\u2019infection chez l\u2019enfant du premier âge.(10) 216 Lavar MEbpicaL Février 1948 LE SERVICE DE PEDIATRIE Le mois de janvier 1923 voyait naitre, sur la Grande-Allée, dans la maison Shehyn, aujourd\u2019hui occupée par des bureaux du gouvernement, le premier hôpital d\u2019enfants à Québec.Cette initiative heureuse et utilitaire entre toutes, l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus la doit à Madame la doctoresse Irma Levasseur également fondatrice de l\u2019Hôpital Sainte- \u2018Justine de Montréal.Un groupe de médecins que les problèmes de l\u2019enfance malade ne laissaient pas indifférents ou dont la vie tout entière, pour certains d\u2019entre eux, était déjà, depuis plusieurs années, consacrée au soulagement des misères physiques des enfants répondirent à l\u2019appel chaleureux et convaincant de leur professeur de pédiatrie (1).L\u2019incorporation de l\u2019hôpital ne devait cependant avoir lieu qu\u2019au mois de maï de la même année, mais, déjà, « les jeunes enfants légitimes pauvres, surtout les tout petits refusés, faute de place, dans les autres hôpitaux ») comme l\u2019écrivait, dans un mémoire inédit, le premier président médical de l\u2019hôpital (2), avaient reçu les soins que requérait leur état de maladie.L'hôpital d\u2019enfants, l\u2019œuvre par excellence, obligatoire, mdispen- sable dans toute organisation de protection infantile, était crée et, malgré de multiples difficultés et quelques déménagements en des endroits différents de la ville (édifice Julien, rue Saint-Vallier, puis, rue Gamelin, à Saint-Malo), il occupait enfin, en 1927, le corps central de l\u2019hôpital actuel, après avoir prouvé son «absolue nécessité », à la grande confusion de ses adversaires les plus tenaces.Pendant plusieurs années, l\u2019hôpital demeura un grand Service de pédiatrie où la médecine, la chirurgie et l\u2019orthopédie n\u2019avaient d\u2019autres soucis et d\u2019autres préoccupations que le soin de l\u2019enfance malade.Mais les besoins de l\u2019hospitalisation des malades devaient bientôt obliger les autorités de l\u2019hôpital à élargir les cadres de leur institution en y admettant des malades adultes.Le Service de pédiatrie, créé par son premier titulaire, le professeur René Fortier, demeura cependant le plus important de tous.Aujourd\u2019hui, après presque vingt-cinq ans, avec ses (1 et 2) Professeur René Fortier. Février 1948 LavaL.MÉDICAL 217 cent cinquante lits et ses sections indépendantes de chirurgie, d\u2019orthopédie, d\u2019oto-rhino-laryngologie et de dermatologie, il constitue le plus vaste centre pédiatrique de toute la région.Peu d\u2019années après la fondation de l\u2019hôpital, on fit des démarches auprès des autorités médicales universitaires pour dispenser l\u2019enseignement clinique de la pédiatrie dans le seul centre hospitalier alors suffisamment organisé à ce point de vue ; mais elles demeurèrent infructueuses.Les raisons fournies par les dirigeants médicaux universitaires prévalurent sur celle du professeur de pédiatrie qui était pourtant bien au fait des besoins et de la nécessité de cet enseignement.L\u2019espoir de voir son désir réalisé n\u2019en continua pas moins d\u2019exister dans l\u2019esprit de celui pour qui l\u2019enseignement de la pédiatrie constituait une nécessité transcendante dans la lutte contre la mortalité infantile.Car les grandes idées ont parfois de ces revers qui vous incitent à les mieux chérir et vous obligent à travailler avec plus d\u2019insistance à les réaliser.Mais la vie humaine ayant des limites que Dieu seul connaît et fixe de toute éternité, celui qui, pendant trente-cinq ans, avait lutté seul, ou presque seul, pour inculper aux générations de médecins qui le suivaient les notions indispensables de la puériculture et de la pédiatrie et qui avait su créer un enseignement et des œuvres sociales capables de lutter contre l\u2019effroyable mortalité imfantile, devait disparaître avant que son œuvre primordiale ne fût complètement achevée.Il avait su, cependant, grouper autour de lui une phalange de médecins dont la compréhension des problèmes médicaux de l\u2019enfance était remarquable.Quelques-uns sont encore, aujourd\u2019hui, parmi nous 3).D\u2019autres, hélas ! sont disparus (4).Parmi eux, se trouve celui qui, après avoir dirigé le Service de pédiatrie, pendant près de dix-huit ans, s\u2019éteignait, en janvier dernier, dans la paix du Seigneur, toujours préoccupé de ses chers petits malades.Le docteur Charles Turcot, en effet, était tellement pénétré de son art et avait un tel amour pour les Jeunes enfants confiés à ses soins que, même à la période la plus grave de sa terrible maladie, acceptée avec une soumission exemplaire, 1l ne cessait Jamais de s\u2019informer, lors des visites que nous lui faisions, de (3) Professeur Albert Paquet, docteur Willie Verge.(4) Professeur Jos.Vaillancourt, professeur Achille Paquet, docteur Joseph Morin, docteur J.-Alex.Edge. 218 LavaL.MÉDICAL Février 1948 tel ou tel enfant encore dans le Service et que, la semaine précédente, il avait lui-même traité.Ceux qui, aujourd\u2019hui, ont recueilli sa succession savent combien 1l a illustré la pédiatrie canadienne-française et rendu un service inestimable à la société.Son souvenir est pour nous impérissable.Il avait voué sa vie à l\u2019enfance malade et consacré ses activités pédiatriques au Service de pédiatrie de cet hôpital.Formé à l\u2019école française, et, J\u2019oserais dire, à celle de Québec également, il avait su compléter cette formation par la connaissance approfondie de la pédiatrie américaine pour laquelle il avait une préférence marquée, parfois même, un véritable culte.Sa vaste expérience, qu\u2019une timidité naturelle l\u2019empéchait d\u2019extério- riset publiquement, a servi à développer ici une technique médicale pé- diatrique sûre et efficace.Combien largement vous auriez bénificié de sa science et de son art.Hélas ! lui aussi, il est disparu avant que l\u2019enseignement pédiatrique, en cet hôpital, ne fût un fait accompli.Il en avait pressenti l\u2019éclosion et il avait encouragé, durant les derniers mois de sa vie, ceux qui, par hérédité peut-être, croyaient à l\u2019avènement prochain et logique de cette évolution de notre hôpital et en désiraient, depuis longtemps, l\u2019accomplissement pour le plus grand bien des générations d\u2019enfants présentes et futures.C\u2019est la succession de ces deux illustres prédécesseurs que nous recueillons conjointement avec le docteur J.-C.Côté.Il a plu à l\u2019Université Laval de nous confier personnellement la tâche de l\u2019enseignement de la Clinique pédiatrique.Nous sommes très conscient de la lourde responsabilité qui nous échoit.Mais combien moins lourde elle nous apparaît, lorsque nous songeons que tous les membres du per- sonel médical de l\u2019hôpital \u2014 1l est utile, croyons-nous, que vous le sachiez \u2014 ont considéré tous les devoirs que leur imposait l\u2019enseignement universitaire, les ont acceptés librement, sachant fort bien que la vie médicale qu\u2019ils s\u2019étaient faite et qui leur avait acquis une certaine quiétude d\u2019esprit et une liberté de bon aloi en serait profondément bouleversée.Leur acceptation du rôle d\u2019enseigneur a été mûrement réfléchie et elle est née du dévouement que l\u2019on trouve et que l\u2019on doit trouver dans l\u2019âme de tout médecin pour qui les valeurs intellectuelles ont plus d\u2019attraits que les valeurs économiques. Février 1948 Lavar MÉDiCAL 219 C\u2019est avec de telles dispositions que.tous, nous vous accueillons 1c1.Il y va de votre propre intérêt de savoir en profiter.= Ce bref historique de la pédiatrie à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésu que nous venons de vous faire n\u2019a pas encore circonserit le domaine proprement dit de la pédiatrie.Ceux qui nous ont précédé avaient consacré leur vie à comprendre les différents problèmes pathologiques de l\u2019enfance et ils avaient limité leurs investigations et leurs thérapeutiques aux limites mêmes de cette discipline médicale.C\u2019est l\u2019effort que nous désirons continuer Ici en y apportant les notions nouvelles de la physiopathologie de l\u2019enfance et les méthodes modernes de la thérapeutique infantile.Nous devons cependant connaître, au préalable, quel est le domaine médical réservé à la pédiatrie qui, hier encore, était considérée comme un art vétérinoire, mais qui, aujourd\u2019hui, est reconnue comme une science médicale étendue qui touche aux multiples aspects de la vie elle-même.LIMITES DE LA PÉDIATRIE Certains caractères anatomiques, physiologiques, psychiques et pathologiques fragmentent en périodes la longue étape de la vie qui conduit l\u2019enfant à l\u2019âge adulte.La première période, dite du nouveau-né et du nourrisson, aussi appelée première enfance, est caractérisée, physiologiquement, par une croissance organique intensive subordonnée à une alimentation rationnelle et équilibrée ; pathologiquement, par des perturbations diverses dont la plus importante et la plus grave affecte le système digestif et conduit parfois le jeune enfant à un état de dénutrition qu\u2019il est impossible de guérir.La deuxième période, qui s\u2019échelonne entre deux ans et demi et sept ans est celle du moyen enfant ou, mieux encore, celle de l\u2019âge préscolaire.Ses principales caractéristiques sont du domaine psychique et éducatif.C\u2019est la période de l\u2019éducation familiale intégrale, de l\u2019instruction à ses débuts, mais aussi de l\u2019éveil des activités motrices.La pathologie de cet âge n\u2019a peut-être pas de spécificité : elle se confond encore avec celle de l\u2019âge précédent et se révèle fréquemment sous l\u2019aspect des principales maladies contagieuses. 220 Lavar MÉDicAaL Février 1948 La troisième période, ou grande enfance, conduit l\u2019enfant de sept ans jusqu\u2019à la puberté.Nous assistons, alors, à une croissance de nouveau accélérée de tous les systèmes organiques, au développement des facultés intellectuelles et à une série de phénomènes biologiques qui aboutissent à l\u2019établissement de la fonction de reproduction, au moment de la puberté.L'adolescence y fait suite et constitue le dernier échelon à parcourir pour atteindre l\u2019équilibre biologique de l\u2019homme adulte.C\u2019est aussi la période, dite de l\u2019âge scolaire, avec tous ses problèmes éducatifs et ses problèmes intellectuels et moraux ; c\u2019est I\u2019épanouissement graduel de la personnalité, mais aussi, hélas ! l\u2019atteinte grave de l\u2019organisme par les nombreuses maladies infectieuses et contagieuses ; le rhumatisme, la scarlatine et la tuberculose sont parmi les plus graves et les plus compromettantes pour l\u2019avenir physique et moral de l\u2019enfant.Toutefois, la pathologie infantile, bien avant l\u2019établissement de la puberté, a rejoint les confins de la médecine genérale et s\u2019est confondue avec elle.Elle garde cependant certains caractères qui lui sont propres.Si ses manifestations cliniques ne sont plus ou presque plus différenciées, le développement psychique normal et ses dérèglements ont des caractéristiques qui les individualisent.Il appartiendra à l\u2019hygiène mentale d\u2019en favoriser l\u2019évolution normale vers une maturité et un équilibre psychiques ou de chercher par des méthodes thérapeutiques psychiatriques à redresser les dérèglements intellectuels et mentaux qui se seront produits.LIMITES DE NOTRE ENSEIGNEMENT L\u2019étude de la pédiatrie, on le voit, s\u2019occupe de problèmes médicaux et sociaux et peut même conduire à la connaissance et à la solution de certains problèmes juridiques.Parce que son domaine est l\u2019enfance, elle touche à la vie tout entière de la nation.Nous n\u2019avons pas l\u2019intention d\u2019envisager devant vous tous les aspects de ces différents problèmes.Nous considérons que, pour cette année du moins, l\u2019étude de la physiopathologie de la première et de la deuxième enfance nous fournira ample matière à un enseignement pédiatrique pratique.La physiopathologie du nouveau-né à terme, celle plus passionnante encore du prématuré, nous révèleront certains aspects particuliers, Février 1948 LavaL MEpicaL 221 profondément spécifiques de cette période da la vie.Les perturbations digestives du nourrisson et leurs conséquences sur la nutrition feront l\u2019objet d\u2019une étude approfondie, car elles constituent l\u2019entité pathologique dominante de cette période.Les professeurs agrégés C.-A.Gauthier, Maurice Beaudry et Paul Larochelle vous donneront quelques leçons sur la neurologie, la dermatologie et l\u2019oto-rhino-laryngologie infantiles et, nous-même, nous étudierons avec vous les affections pulmonaires.De cette manière, la pathologie infantile du premier Age aura été largement exposée.Au cours de ces leçons, il nous semblera indispensable de revoir certaines notions théoriques de puériculture, déjà enseignées ailleurs, afin de mieux comprendre la complexité des syndromes pathologiques chez l\u2019enfant.L\u2019étude de la pédiatrie ne peut se faire sans que l\u2019on connaisse, en même temps, les principes fondamentaux de la physiologie infantile enseignés par la puériculture.L\u2019on ne peut être pédiatre si l\u2019on n\u2019est pas un puériculteur.Et, dans la pratique quotidienne, vous serez plus fréquemment appelés à donner des conseils d\u2019hygiéne infantile qu\u2019à prescrire des potions, des sirops, des antibiotiques ou des sérums et des transfusions.Le succès d\u2019un médecin dans le soin des enfants réside dans son habileté à appliquer les préceptes de la puériculture.C\u2019est ce que nous chercherons surtout à vous enseigner, afin que vous puissiez, dans un avenir prochain, combattre, chacun dans votre sphère d\u2019activité professionnelle, la mortalité et la morbidité infantiles, « reflet de l\u2019évolution sociale et du degré de civilisation de chaque état y, de chaque localité ou de chaque province.S\u2019il est essentiel, pour parvenir à ce but, de savoir appliquer les préceptes de la puériculture, 1l est non moins important de pouvoir combattre la cause la plus fréquente de la mortalité infantile : l\u2019infection.Aussi, avons-nous cru que notre leçon inaugurale de clinique pédia- trique devait porter sur l\u2019infection en pathologie infantile.L'INFECTION L\u2019enfant, dès les premiers instants de sa vie, doit lutter contre le froid ou la chaleur, contre les troubles alimentaires qui compromettent sa nutrition et contre les infections qui l\u2019assaillent. 222 LAavAL MÉDICAL Février 1948 Régulation thermique, nutrition, résistance aux infections, constituent donc les trois fonctions fondamentales de la vie du nourrisson.Nous aurons l\u2019occasion de considérer plus tard les deux premières fonctions.Certaines considérations d\u2019ordre général sur les infections et le moyen d\u2019y résister sont nécessaires, et doivent constituer, à notre avis, l\u2019introduction logique à tout enseignement pédiatrique.Il faut, en tout premier lieu, savoir que les infections dominent la pathologie infantile, puisque le nourrisson sait mal se défendre contre l\u2019agression microbienne.« Insuffisamment aidé, a écrit Chabrun, par la transmission de l\u2019immunité naturelle, mal protégé par des téguments et des muqueuses fragiles, ne fabriquant des anticorps qu\u2019avec parcimonie, le nouveau-né doit tout apprendre de la lutte contre l\u2019infection.On peut même dire, continue-t-il, qu\u2019au même titre que la croissance, l\u2019apprentissage de l\u2019immunité est une de ses fonctions les plus essentielles et les plus caractéristiques.» Aussi doit-on connaître les origines, les manifestations cliniques, les formes évolutives et la thérapeutique générale des infections.Origines des infections : L\u2019étiologie infectieuse, en pédiatrie, réalise différentes formes cliniques, comme nous aurons l\u2019occasion de le signaler dans un instant, mais elle se présente sous des aspects variés, selon qu\u2019elle est congénitale, obstétricale ou acquise.Infections congénitales.Les infections congénitales sont, à leur tour, conceptionnelles ou placentaires.Parmi les maladies conception- nelles, il faut signaler la syphilis dont la propagation est maternelle.Parmi les infections congénitales placentaires, il faut signaler exceptionnellement la tuberculose et, fréquemment, toutes les maladies infectieuses contagieuses, la malaria, la variole, la varicelle et la rubéole.Cette dernière maladie a tendance à créer des lésions congénitales des yeux, des oreilles et du cœur.Tout récemment, on publiait également des cas congénitaux de méningite à méningocoques.Infections obstétricales.Elles se réalisent selon deux modes : 1° Par voie amniotique ; 2° Pendant la traversée vagino-vulvaire. Février 1948 LavarL MEDICAL 223 1° L\u2019infection par voie amniotique s\u2019effectue, soit avant la rupture des membranes, soit après cette rupture.Dans le premier cas, l\u2019infection provient exceptionnellement des organes maternels voisins de l\u2019utérus : Intestin, vessie, reins, péritoine ; assez fréquemment, de l\u2019utérus lui-même atteint d\u2019endométrite, par exemple, et, plus fréquemment encore, du canal cervico-vaginal perméable.2° Dans la seconde éventualité, de beaucoup la plus fréquente, les micro-organismes vagino-vulvaires parviennent aisément à infecter le liquide amniotique.On conçoit alors que toutes les infections vaginales ou vulvaires, que toutes les manipulations intravaginales au moyen d\u2019instruments insuffisamment stérilisés, doigt du médecin, canules à injection, etc., peuvent infecter le liquide amniotique.Dans l\u2019une ou l\u2019autre de ces deux éventualités, le sort de l\u2019enfant dans cette cavité amniotique infectée est variable, selon la date de cette infection.Si elle est récente et que l\u2019accoucheur, instruit des dangers que fait courir à la mère et au fœtus une telle infection, peut provoquer l\u2019accouchement ou en écourter sa durée, l\u2019enfant naîtra vivant, bien portant, sans aucun signe clinique d\u2019une infection.SI, au contraire, l\u2019infection s\u2019est produite bien avant la date de l\u2019accouchement, vous pourrez assister soit à la naissance d\u2019un enfant mort-né, parce que la virulence du microbe a été telle qu\u2019elle a tué le fœtus in utero, soit à la naissance d\u2019un enfant vivant mais infecté.Le degré de gravité de cette infection est variable et le pronostic, dans certains cas, est fatal.L\u2019infection se présente alors sous une forme suraiguë emportant l\u2019enfant dès le premier ou le deuxième Jour, ou sous une forme aiguë, cliniquement décelable seulement trois ou quatre jours après la naissance et se manifeste par des localisations cutanées, ombilico- hépatiques, oculaires, digestives ou pulmonaires.L\u2019une ou l\u2019autre de ces manifestations cliniques évolueront suivant la virulence microbienne, suivant la résistance constitutionnelle du nouveau-né et les thérapeutiques qui auront été instituées.Parmi les entités nosographiques, 1l faut signaler, tout particulièrement, la gravité des broncho-pneumonies de déglutition et les otites par aspiration dont les manifestations clmiques se révèlent alors que l\u2019infection a déjà une répercussion profonde sur l\u2019état général de l\u2019enfant et résiste même à 224 LavaL MEbicaL Février 1948 une thérapeutique intensive.A ces deux éventualités pulmonaire et otitique, il est important d\u2019ajouter que le nouveau-né est parfois atteint d\u2019une infection épidémique digestive appelée diarrbée épidémique du nouveau-né et dont l\u2019agent serait un virus retrouvé par Katherine Dodd, dans certains cas du moins, dans le vagin maternel.Les infections acquises.Les infections acquises de l\u2019enfant, comme celles de l\u2019adulte, sont transmises par la voie endogène ou la voie exogène.Dans le premier cas, nous assisterons aux infections digestives proprement dites ou aux infections pulmonaires appelées, elles aussi, primitives.Mais l\u2019infection d\u2019origine exogène la plus fréquente, sinon la seule, dont la preuve puisse être faite, emprunte chez l\u2019enfant trois portes d\u2019entrées principales : le rhino-pharynx, l\u2019intestin, les téguments.1° Le rhino-pharynx devient alors le siège des coryzas et des pharyngites de toute nature, le vecteur des infections laryngées avec la forme si redoutée et impressionnante de la laryngite striduleuse ou faux croup.II est aussi la voie normale d\u2019introduction de la plupart des micro-organismes des bronchites et des broncho-pneumonies.2° L\u2019intestin, cet organe dont l\u2019importance chez le nouveau-né et le nourrisson dépasse celle de tous les autres viscères, à tel point que l\u2019on a assimilé l\u2019enfant de cet âge à un tube digestif, est la porte d\u2019entrée de l\u2019infection la plus fréquemment observée.II est l\u2019habitation 1déale des innombrables microbes qui sont actuellement connus.L\u2019état saprophyte de ces microbes, sous des influences diverses, se change rapidement en état pathogène et les microbes y causent des perturbations locales et générales que tout l\u2019arsenal thérapeutique ne suffit pas, parfois, à enrayer.Nous assistons alors aux différentes modalités des dyspepsies gastro- intestinales avec ou sans répercussion sur l\u2019état général ou les organes voisins.La pathologie digestive, on le sait, domine la scène de la pathologie de la première enfance et renferme les maladies contre lesquelles tous nos efforts thérapeutiques, prophylactiques ou curatifs doivent se liguer afin de lutter contre la mortalité infantile mais, plus encore, contre l\u2019effroyable morbidité. Février 1948 Lava\u2026.MÉDicAL 225 3° Quant aux téguments, l\u2019on s\u2019explique aisément qu\u2019ils puissent compter par ordre de fréquence décroissante, comme la troisième porte d\u2019entrée de l\u2019infection.L\u2019épiderme présente de fréquentes solutions de continuité qui permettent aux micro-organismes de pénétrer dans la peau, de s\u2019y développer et de créer des entités cliniques variables que l\u2019on classifiera, si vous le voulez bien, sous le vocable de pyodermites.L'importance de cette porte d\u2019entrée est surtout plus grande chez le nouveau-né qui, normalement, on le sait, subit une desquamation générale qui peut devenir, et trop souvent hélas ! devient, en fait, l\u2019occasion d\u2019infections cutanées à tendances épidermiques ou rapidement évolutives.Bactériologie et immunité : Lorsqu\u2019on recherche les germes responsables de toutes ces infections, un premier fait nous frappe tout particulièrement : la rareté des infections spécifiques, des fièvres éruptives qui confèrent à l\u2019adulte une immunué.Il s\u2019agit là d\u2019un fait général, aujourd\u2019hui reconnu, qui s\u2019explique par la transmission placentaire des anticorps maternels.« Cette immunité humorale toute passive que l\u2019enfant tient de sa mère est transitoire » (Ribadeau-Dumas).Et cette sorte de symbiose fœto-maternelle qui persiste après la naissance, s\u2019épuiserait graduellement pour n\u2019exister plus, vers le troisième mois.Elle est de plus courte durée quand l\u2019allartement maternel n\u2019en assure pas la prolongation.; Cette immunité naturelle passive explique aussi « le conflit entre l\u2019agent infectieux et le terrain en voie de résistance progressivement diminuée et les manifestations pathologiques très particulières » de certaines maladies du nourrisson parfois si différentes de celles de l\u2019adulte bien que des microbes identiques dans les deux cas soient en cause ©).Un second fait doit aussi attirer notre attention, la grande sensibilité du nourrisson aux germes d'infection les plus banaux, de même qu\u2019aux associations microbiennes créant chez lui le polymorphisme parfois si redoutable des infections.Ce caractère particulier tient à ce que l\u2019enfant se constitue une Immunité active avec une très grande lenteur.L\u2019enfant, a-t-on dit, est un mauvais fabricant d\u2019anticorps et son aptitude à les (5) L.Ribadeau-Dumas, Encyclopédie médico chirurgicale, fase.4,001, p.9, etc. 226 LavAa\u2026 MÉDicaL Février 1946 produire dépend de plusieurs facteurs.L\u2019hérédité humorale et surtout tissulaire y joue un rôle capital.La nutrition n\u2019a pas moins d\u2019 importance.La supériorité incontestable de l\u2019allaitement maternel sur l\u2019allaitement artificiel tient, en particulier, au fait que certaines Immunismes sont fournies à l\u2019enfant par cette voie et que leur efficacité est conditionnée par l\u2019assimilation intestinale plus grande du lait maternel.Enfin, un autre facteur agit puissamment sur la résistance de l\u2019enfant.C\u2019est l\u2019influence atmosphérique.La météoro-pathologie, quoique peu explorée chez nous, est une science qui à permis, dans d\u2019autres pays, d\u2019expliquer certains phénomènes cliniques et conduit à des déductions thérapeutiques fort utiles.Signalons simplement la dimmution de la mortalité infantile dans la deuxième moitié du printemps et le commencement de l\u2019été.L\u2019influence atmosphérique, si elle n\u2019est pas la seule cause, contribue dans une assez large mesure à cette baisse de la mortalité chez les enfants.Manifestations cliniques : Quels que soient l\u2019origine et l\u2019agent microbien des infections du nourrisson, celles-ci se manifestent par quelques caractères communs.À un point de vue très général, les infections du nourrisson sont très diffuses, leurs lésions minimes échappent à l\u2019investigation clinique et seuls les signes généraux persistent et traduisent l\u2019existence ou la gravité d\u2019un processus infectieux.Ces signes généraux se traduisent par une triade symptomatique qui, à des degrés divers, est presque toujours présente, au cours de tout processus infectieux.Ces signes se manifestent par : 1° Des modifications de la courbe thermique ; 2° Des modifications de la courbe pondérale ; 3° Des troubles digestifs.Leur description clinique diffère, selon que ces modifications surviennent chez le nouveau-né ou chez le nourrisson.a) Chez le nouveau-né, en présence de l\u2019infection, et même sans elle, la courbe thermique subit des oscillations fréquentes dont l\u2019amplitude est variable.Chez lui, en effet, plusieurs facteurs concourent à rendre l\u2019équilibre thermique éminemment perturbable, et il nous montre des courbes d\u2019hypothermie et d\u2019hyperthermie.C\u2019est un instable ther- Février 1948 Lavar MÉDICAL 227 mique dont le plus fidèle exemple est le prématuré.Il faut cependant ajouter que ce dernier a une tendance naturelle, constitutionnelle à l\u2019hypothermie et que, chez-lui, des infections graves ou mortelles, évoluent très fréquemment sans fièvre ou en hypothermie.Cette particularité constitue même le caractère fondamental de la régulation thermique du prématuré.Que dire encore des fièvres- aseptiques du nouveau-né (6) dont l\u2019étiologie se rattache aux traumatismes obstétricaux ou à une concentration hydrique anormale des aliments?Si le diagnostic de ces fièvres n\u2019est que rarement porté, cela tient, pour une part, à leur rareté relative mais aussi au petit nombre des caractères spécifiques.Toutefois, dans les trois ou cinq premiers jours qui suivent la naissance, toute ascension thermique accompagnée ou non de manifestations nerveuses, d\u2019agitation, de contractions musculaires ou de convulsions et de troubles de la courbe pondérale, doit nous orienter vers le diagnostic probable de fièvre de la soif ou de fièvre par traumatisme cérébral.Ces appellations désignent deux fièvres aseptiques qui sont rencontrées chez le nouveau-né mais aussi, et peut-être à des degrés plus accusés encore, chez le nourrisson.C\u2019est chez ce dernier, en effet, que se rencontrent deux autres entités nosographiques de fièvre aseptique : 1° Les fièvres météorologiques : le coup de chaleur et le coup de soleil ; 2° Les fièvres alimentaires : la fièvre de lait sec, la fièvre de déshydratation et la fièvre préscorbutique.Quant aux fièvres dues à une infection chez le nouveau-né, elles fournissent les variétés les plus diverses parce qu\u2019elles sont influencées par la virulence du microbe et par le terrain sur lequel elles évoluent.Toutes les courbes possibles peuvent se rencontrer et nous croyons qu\u2019elles ne peuvent pas être étudiées dans des descriptions d\u2019ensemble.La courbe pondérale subit des modifications profondes plus rapides et plus graves que celles de la courbe thermique, quelle que soit la gravité de l\u2019infection qui en est la cause.Les chutes quotidiennes de poids de plusieurs onces sont fréquentes et conduisent rapidement le nouveau-né (6) de la Broquerie Fortier, Fièvres aseptiques de la première enfance, Laval Médical, 1 : 254, (octobre) 1936. 228 Lavau MÉDICAL Février 1948 vers l\u2019hypothrepsie ou l\u2019athrepsie irréversible.Si la courbe thermique ne peut renseigner sur la gravité de l\u2019infection, la dénutrition rapide qu\u2019enregistre une courbe pondérale décroissante nous en révèle toute l\u2019importance et permet de porter un pronostic grave ou mortel.| Quant aux troubles digestifs, troisième caractère commun de toutes les infections chez l\u2019enfant, ils ont, chez le nouveau-né, une intensité variable.Il est assez rare, cependant, d\u2019assister à la grande symptomatologie des troubles digestifs de l\u2019enfant plus âgé.Fait assez paradoxal, ils peuvent parfois ne pas apparaître, malgré une infection grave.b) Chez le nourrisson, au contraire, les manifestations cliniques de l\u2019infection sont différentes, selon qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une infection initiale, d\u2019une primo-infection ou d\u2019une réinfection.L\u2019infection initiale : S1 elle se fait en des points variables, elle est, par contre, habituellement simple dans ses manifestations.La fièvre est presque toujours médiocre.Ses oscillations sont faibles, de peu d\u2019amplitude, 99°\u2014100°F.tout au plus, et de courte durée.La courbe pondérale subit, elle aussi, peu de modifications : elle est à peine indiquée.On note un état stationnaire ou un léger abaïssement du poids mais cet état est de courte durée.Il n\u2019y a pas de synchronisme entre la courbe thermique et la courbe pondérale.Quant aux modifications du fonctionnement gastro-intestinal, elles sont généralement peu importantes.Leur intensité, bien plus que la fièvre, permet de juger de la gravité de l\u2019infection.Ces modifications représentent l\u2019entité clinique appelée troubles digestifs secondaires ou, mieux encore, diarrhée infectieuse secondaire.La primo-infection, en général, est donc très atténuée dans ses expressions cliniques.Et, très fréquemment, on ne peut pas soupçonner la gravité éventuelle de l\u2019infection en cours.La guérison survient et s\u2019avère définitive dans un grand nombre de cas, mais «si la primo- infection n\u2019a pas épuisé ses efforts, ou si l\u2019enfant reste dans un milieu infecté, la courbe thermique avec ses symptômes concomitants réapparait et est plus accusée dans ses manifestations ».C\u2019est alors que le syndro- Février 1948 Lavar MÉDICAL 229 me infectieux prend une importance particulière contre laquelle, parfois, la thérapeutique n\u2019a pas d\u2019action.La réinfection : La réinfection, chez l\u2019enfant du premier âge, se manifeste avec une \u201c fréquence impressionnante sous forme d\u2019otites.Il n\u2019est peut-être pas d\u2019entité clinique plus communément rencontrée dans les Services de pédiatrie que l\u2019infection de l\u2019oreille.Les otites, en effet, constituent, Ici comme dans d\u2019autres Services, l\u2019affection contre laquelle nous sommes en perpétuel conflit.Leur Influence sur l\u2019état général, et surtout sur le tractus digestif, est considérable et vous sera prochainement démontrée par le professeur P.Larochelle ; mais, dès maintenant, il faut considérer l\u2019otite comme une localisation d\u2019une réinfection qui a bien pu commencer dans la caisse du tympan mais qui, généralement, est consécutive à une rhino-pharyngite survenue à la période de nouveau-né et dont l\u2019évolution n\u2019a pas cessé d\u2019être apparente.D\u2019autres localisations infectieuses peuvent également réaliser le syndrome de la réinfection, chez le nourrisson.Les formes cliniques qu\u2019elles présentent sont variables.Elles peuvent être suraiguës, aiguës, à rechutes récidivantes, larvées ou latentes.Dans chacune d\u2019elles, les caractères généraux se retrouvent selon la forme clinique à des intensités différentes.La forme suraiguë débute avec fracas.L\u2019hyperthermie est élevée, la courbe pondérale fait une chute rapide et les troubles digestifs sont à caractère cholériforme ; des phénomènes nerveux sérieux et graves apparaissent aussi.En peu de jours, voire en quelques heures, l\u2019enfant meurt sans que la thérapeutique ait pu être de quelque efficacité.Plus fréquemment, la réinfection se présente sous un aspect moins grave.Bien que très marqués, les symptômes généraux peuvent s\u2019atténuer et s\u2019effacer, après avoir présenté une intensité impressionnante.La thérapeutique a concouru à la guérison.C\u2019est la forme aiguë.Quant aux formes à rechutes, leur symptomatologie est facilement reconnaissable.Les rechutes évoluent souvent en montrant une atténuation progressive des symptômes généraux, thermiques, pondéraux ou digestifs.Nous assistons à une « courbe d\u2019immunisation ». 230 Lavar.MÉDICAL Février 1948 Parfois, au contraire, nous assistons à des récidives qui se produisent à des intervalles plus ou moins éloignés mais qui augmentent chaque fois leur gravité et leur durée jusqu\u2019à la mort.Le graphique présente alors « une courbe de sensibilité ».La thérapeutique.Pour lutter contre les manifestations cliniques de l\u2019infection, chez l\u2019enfant du premier Âge, nous disposons, aujourd\u2019hui, de méthodes prophylactiques et curatives dont l\u2019efficacité a été longuement éprouvée.Cette longue période expérimentale pendant laquelle les méthodes thérapeutiques eurent à subir l\u2019épreuve du temps et à se modifier fréquemment pour s'adapter, en quelque sorte, au traitement des maladies, nous a fourni certaines règles thérapeutiques, curatives, et certains principes de prophylaxie anti-infectieuse qu\u2019il faut de toute nécessité instituer en milieu hospitalier ou à domicile.a) Thérapeutique prophylactique : Appliquée à l\u2019enfance, la prophylaxie anti-infectieuse doit comprendre, non seulement une prophylaxie postnatale, mais aussi et surtout une prophylaxie prénatale et même préconceptionnelle.Cette nécessité tient à l\u2019origine même de l\u2019infection qui, nous le savons, est congénitale, obstétricale ou acquise.Contre les infections congénitales, la prophylaxie préconceptionnelle, avec ses organismes sociaux dont le but primordial est de lutter contre les maladies dites sociales, syphilis, blennorragie, alcoolisme, tuberculose, trouvera un vaste champ d\u2019action et parviendra à les supprimer ou, tout au moins, à en diminuer les malencontreux effets aussi bien chez la mère que chez l\u2019enfant.« Une telle prophylaxie préconceptionnelle doit s\u2019attacher aux moyens préconisés par l\u2019eugénisme, puisqu\u2019elle vise, elle aussi, à l\u2019amélioration de la race ; mais elle doit surtout éviter de tomber dans l\u2019erreur de cette nouvelle science, en employant des méthodes anticonceptionnelles réprouvées par la doctrine sociale de l\u2019Église.C\u2019est à l\u2019organisation de la lutte contre les maladies sociales par le traitement curatif, de la syphilis par exemple, ou par l\u2019éducation des masses sur les dangers qu\u2019entraînent ces maladies que doit s\u2019employer la prophylaxie préconceptionnelle mais non pas la Février 1948 Lava.MÉDICAL 231 ségrégation ou la stérilisation des procréateurs indésirables, criminels ou tarés.Cette lutte contre les maladies sociales, nécessaire, indispensable à toute organisation de protection sociale ne peut cependant pas prétendre à la suppression totale de ces maux ; mais elle parviendra, si elle est bien organisée, à les circonserire suffisamment pour que leurs conséquences sociales n\u2019aïent plus un effroyable aspect de catastrophe nationale.L\u2019on ne peut prétendre arriver à un tel résultat si l\u2019application d\u2019une telle prophylaxie est laissée aux seuls individus dont la mission est de guérir le corps des maladies qui l\u2019atteignent.Le médecin ne peut pas parvenir à enrayer les infections congénitales infantiles s\u2019il n\u2019a pas pour le seconder des organismes sociaux privés ou publics dont le but est le dépistage, le traitement et l\u2019éducation des infectés et des contagieux.» La prophylaxie prénatale, au contraire, a un domaine d\u2019action plus restreint.Elle s\u2019adresse à la femme encemte dont elle surveille l\u2019évolution de la grossesse et à qui elle procure les secours médicaux et sociaux dont elle peut avoir besoin.S1 elle parvient ainsi à éviter que la grossesse ne soit trop souvent interrompue ou que ses conséquences pour la mère ne solent sérieuses voire mortelles, elle protège aussi le fœtus ou le nouveau-né contre les sources de contagion endogène ou exogène.Elle dispose, pour atteindre ces buts, de deux méthodes d\u2019assistance de la maternité : l\u2019assistance médicale et l\u2019assistance sociale.La première comprend les soins médicaux que requiert la grossesse et que l\u2019hygiène obstétricale nous enseigne.Quant à l\u2019assistance sociale, elle se réalise par la création d\u2019œuvres d\u2019assistance à la maternité dues à l\u2019initiative privée ou publique.Une telle prophylaxie est également essentielle à la santé physique et sociale de la nation.Mais combien plus accessible à notre intervention est la prophylaxie postnatale.Chacun de nous peut l\u2019instituer, l\u2019appliquer, la propager autour de lui.Ses principes fondamentaux, cependant, sont plus précis, plus élaborés, peut-être, que ceux des deux prophylaxies précédentes.Leur fixité relative laisse peu de latitude à ceux qui les appliquent, mais ils sont plus immédiatement efficaces, ou plutôt, cette efficacité est plus tangible, plus rapidement présente.Lorsqu'il s\u2019agit d\u2019instituer une prophylaxie anti-infectieuse postnatale, il faut se préoccuper des conditions que doivent remplir les a1) 232 LavAa\u2026 MÉDpicaL Février 1948 édifices qui recevront les enfants et le personnel qui en aura la surveillance.Les locaux.Lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019aménagement à domicile, le [local où naîtra et séjournera l\u2019enfant, si l\u2019on désire éviter les sources de contagion, devra avoir été au préalable débarrassé de tous les meubles encombrants et inutiles et avoir été proprement nettoyé.Il y a un minimum d\u2019hygiène que l\u2019on doit toujours imposer dans quelque milieu social que l\u2019on se trouve.Certaines vieilles coutumes doivent être, aujourd\u2019hui, abandonnées et supprimées, même au risque de contrecarrer la volonté et la croyance de grand\u2019mères ou de belles-mères présentes à l\u2019arrivée d\u2019un nouvel enfant dans la famille.II est superflu, croyons-nous, d\u2019insister davantage sur la nécessité d\u2019une hygiène stricte, lors de la naissance et dans les semaines qui suivront cette naissance.Lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une pouponnière privée ou d\u2019un Service hospitalier, des règles bien précises de construction, de disposition et d\u2019aménagement des locaux sont indispensables ; autrement, les possibilités de contagion sont multipliées et entraînent parfois des conséquences graves qui compromettent la vie des enfants qui y ont été hospitalisés.Le nombre de pouponnières est adapté aux besoins de chaque centre hospitalier, mais, dans chacun de ces centres, doit exister une salle où sont placés les nouveau-nés en santé ; une deuxième salle est destinée à recevoir les bébés suspects et une troisième salle est réservée aux prématurés.Quant aux malades, aux infectés, à ceux qui viennent de l\u2019extérieur, une chambre d\u2019isolement doit être à leur entière et unique disposition.Il faut considérer, aujourd\u2019hui, comme une méthode antique et dangereuse l\u2019habitude de donner, dans une même pouponnière, des soins hygiéniques identiques aux nouveau-nés à terme, aux prématurés et à ceux qui sont congénitalement malades ou malformés.L\u2019encombrement, qui est un facteur favorable à l\u2019éclosion des infections, doit être évité en se préoccupant des dimensions de chacune des salles.Il est actuellement reconnu que le cubage d\u2019air doit atteindre 300 pieds cubes par enfant pour la pouponnière de nouveau-nés en bonne santé, et de 400 pieds cubes par enfant pour les suspects.Ces différentes salles doivent être complètement séparées les unes des autres et chacune Février 1948 LAVAL MÉDICAL 233 d\u2019elles devrait être divisée en compartiments vitrés dont la hauteur doit dépasser de 18 à 20 pieds celle du lit de l\u2019enfant.Les locaux ainsi aménagés permettent de mieux appliquer la prophylaxie anti-infectieuse et concourent ainsi à la diminution si recherchée des infections, parfois si redoutables, des pouponnières.Mais là n\u2019est pas la cause primordiale de la diminution des infections : le principal moyen de prévention, c\u2019est la prophylaxie appliquée selon des règles bien précises par le personnel médical et auxiliaire dans toutes les collectivités où vivent des nourrissons.Le personnel.Le personnel qui doit s\u2019occuper des nourrissons comprend le Service médical proprement dit et les auxiliaires.Le Service médical comprend les médecins qui sont attachés à la pouponnière et les infirmières graduées ; toutes ces personnes travaillent sous la direction unique d\u2019un chef de Service spécialisé en puériculture et en pédiatrie.Ce chef aura sous sa seule responsabilité la mise en œuvre et la surveillance de tous les moyens médicaux de prophylaxie anti-infectieuse.Sous sa direction immédiate, les assistants auront à propager et à appliquer les règles les plus élaborées possibles de l\u2019hygiène des enfants élevés en commun.Le personnel auxiliaire, qui comprend les infirmières étudiantes et les aides, doit être dirigé par une directrice ou une surintendante du Service dont la spécialisation en pédiatrie s\u2019appuie sur des études spéciales et une longue expérience acquise au chevet des enfants malades.L\u2019application des méthodes anti-infectieuses sera une de ses principales préoccupations.Tout ce personnel sera soumis aux même directives hygiéniques dont l\u2019ensemble constitue la prophylaxie anti-infectieuse de toute collectivité de nourrissons.Signalons rapidement, l\u2019hygiène vestimentaire, l\u2019hygiène personnelle qui comprend certaines règles bien précises que nous ne détaillons pas ici, mais parmi lesquelles 1l faut signaler surtout celle du lavage des mains après toute manipulation chez un enfant et le port d\u2019un masque, ou, mieux encore, l\u2019exclusion temporaire du Service des enfants de tout membre de personnel atteint de la moindre infection rhinopharyngée. 234 LavaL MÉDICAL Février 1948 Prophylaxie proprement dite.Si les locaux et le personnel doivent remplir certaines conditions hygiéniques pour que la prophylaxie soit instituée, il est reconnu, cependant, que d\u2019autres moyens doivent également être employés si l\u2019on ne veut pas que la morbidité et la mortalité par infection dans les collectivités de nourrissons demeurent encore élevées.Ces moyens sont nombreux.Nous signalerons 1ci, l\u2019absolue nécessité d\u2019isoler, dès la déclaration d\u2019une infection, de tout contact avec le reste du Service, l\u2019enfant infecté ou la salle où cette infection s\u2019est déclarée.Les mesures disciplinaires qu\u2019entraîne cette nécessité ne devraient, à mon avis, ne jamais être contrecarrées par des considérations d\u2019ordre affectif.Seule, la protection des enfants des autres salles du Service et celle du personnel lui-même doivent compter dans l\u2019application de ces mesures.Outre cet isolement absolu, des mesures de prophylaxie doivent être instituées dans la salle même où séjourne l\u2019enfant infecté.L\u2019emploi des médications anti-infectieuses ne doit jamais être différé.Les sérums ou les vaccins spécifiques contre l\u2019affection en cours doivent être administrés à chacune des personnes qui ont été en contact avec le malade, afin d\u2019éviter toute propagation de l\u2019infection.b) Thérapeutique curative : La thérapeutique curative des infections des enfants du premier âge emploie tous les procédés qui sont utilisés en médecine pour combattre les effets désastreux des maladies microbiennes.Tout l\u2019arsenal thérapeutique anti-infectieux peut servir, au besoin, chez l\u2019enfant, à toutes les périodes de sa vie.Les médicaments anti-Infectieux proprement dits, les antithermiques, les antibiotiques, sont les agents les plus précieux pour combattre l\u2019infection chez l'enfant.Leur mode d\u2019administration et leurs doses sont parfois différents de ceux des adultes, mais 1l faut se rappeler que l\u2019enfant, même le nourrisson, peut recevoir des doses massives de certains médicaments sans en éprouver d\u2019effets malencontreux.Une thérapeutique, d\u2019emblée intensive, réussit souvent à conjurer une infection qui semblait être quasi-mortelle.Il ne faut pas craindre de « frapper fort », dès le début de l\u2019atteinte infectieuse.De cette façon, Février 1948 Lavar MÉDicAL 235 nous sauvons parfois des vies, nous n\u2019aggravons jamais la maladie.Si les réactions de défense du teune enfant, du nouveau-né surtout, sont peu ou pas organisées, ses émonctoires, les reins, les intestins, la peau et les poumons sont éminemment actifs, parce qu\u2019ils ne sont pas atteints de lésions anatomiques qui en diminuent le fonctionnement.Nous pourrions, par analogie, comparer leur fonction à la fertilité d\u2019un terrain neuf, fraîchement cultivé.CONCLUSION Il faut regarder le produit de la conception, l\u2019enfant, comme un prolongement de deux êtres différents dont certaines qualités et certains défauts se sont fusionnés, compénétrés et équilibrés pour créer un nouvel être.Il a subi l\u2019état physiopathologique de ses ascendants ; et l\u2019héritage biologique qui lui est imposé est pour lui inéluctable.Ce qu\u2019il est, physiquement, au moment de sa naissance, 1l le doit à tous ses ancêtres.I! est le représentant des « hérédités de toutes sortes qui s\u2019additionnent ou se combattent en lui, qui s\u2019enchevêtrent et parfois s\u2019annihilent, dont les effets pourront être partiellement corrigés et modifiés par mille influences externes, mais qui charriait nécessairement avec lui le double courant de vie dont la rencontre fut à l\u2019origine de sa propre vie ».(7) Sa valeur physiologique dépend de la valeur physiologique de ses parents, seul « héritage dont nul ne pourra le déposséder ».8) Mais elle dépend, aussi et surtout, des moyens employés par ceux qui ont la responsabilité médicale de rendre son développement physique normal exempt de toute conséquence éloignée des infections dont 1l aura été l\u2019objet.C\u2019est par une lutte intensive, \u2018concertée, contre les infections chez l\u2019enfant que l\u2019on parviendra à créer, chez nous, comme ailleurs, une enfance robuste préparée à affronter et à vaincre les obstacles de la vie.« Car la lutte pour la vie, de quelque côté que nous l\u2019abordions, que ce soit sur le terrain religieux, économique, social ou national, est âpre et dure.S\u2019il faut toujours y apporter, pour nous, catholiques, une âme bien trempée que les écueils n\u2019effarouchent pas, pour nous Canadiens (7) R.P.Coulet, L\u2019Église et le Problème de la famille.(8) R.P.Coulet, ibidem. 236 LavaL.MÉDicaL Février 1948 Français, des convictions nationales inébranlables enracinées dans les profondeurs de notre glorieux passé, nous devons nous y jeter aussi avec l\u2019assurance que nos énergies corporelles, notre santé physique ne viendra pas contrecarrer nos plans ou arrêter les désirs de notre volonté.» (9) Si la santé physique permet à l\u2019homme de mieux atteindre ses destinées ou ses aspirations les plus légitimes, si elle lui est si précieuse pour lui-même, combien plus encore est-elle nécessaire pour la famille et pour l\u2019État.Avec l\u2019enfant, naissent la famille, l\u2019état et les peuples ; avec sa santé physique, intellectuelle et morale se forge la pérennité des nations et de la société tout entière.Cet équilibre ne peut se réaliser s1 l\u2019enfant ne peut rencontrer sur son chemin des œuvres sociales capables de le lui assurer ou de le lui redonner si son état physique et son état moral sont déjà ébranlés ou perdus.L\u2019hygiène physique et sociale de l\u2019enfant devient ainsi une nécessité de plus en plus impérieuse chez nous, à mesure que se développe notre civilisation moderne.Dans une société bien organisée, la puériculture'et la prophylaxie anti-infectieuse prennent place d\u2019œuvres de premier plan.Il vous appartiendra bientôt d\u2019y contribuer.Nous nous attacherons avec conviction et dévouement à vous y préparer.(9) Docteur de la B.Fortier, L\u2019Éducation physique, Le Canada français, vol.XXXIT, page 120. LA VIE MÉDICALE PASTEUR ET LA FONDATION DE LA BACTÉRIOLOGIE par le Professeur Robert DEBRÉ membre de l\u2019Académie de médecine De Pasteur, tous les hommes doivent aujourd\u2019hui méditer les leçons magnifiques.Chacune de ses pensées, chaque mouvement de son cœur, chaque grande action de sa vie contient les enseignements les plus riches.Que les hommes, guettés par le découragement et la lassitude, essaient de s\u2019inspirer de son enthousiasme, que les chercheurs de nos laboratoires revivent son courage opiniâtre à vaincre les difficultés sans cesse renaissantes, que les fanatiques écoutent sa voix quand il déclare : « ll n\u2019y a ici ni religion, ni philosophie, ni athéisme, ni matérialisme, ni spiritualisme qui tienne.Je pourrais même ajouter : comme savant, peu m\u2019importe.C\u2019est une question de fait ».En quelques mots trop brefs, nous voudrions relater comment Pasteur fut amené à fonder la bactériologie.Le phénomène de la fermentation a suscité l\u2019étonnement et l\u2019admiration des hommes aux âges les plus lointains, lorsqu\u2019ils ont, pour leur nourriture, préparé le jus de certains fruits sucrés : la masse bouillonne, se soulève et s\u2019agite sous l\u2019influence d\u2019une activité prodigieuse, qui 238 Lavar MÉDICAL Février 1948 parait spontanée .Le respect que professent les hommes de notre civilisation pour le pain et le vin est lié autant aux qualités de ces aliments qu\u2019au mystère de leur production.L'histoire de Noë, la légende d\u2019Osiris, le culte de Bacchus traduisent en partie les mêmes sentiments .De l\u2019histoire scientifique de la fermentation, il résulte que, jusqu\u2019à Pasteur, des théories et des mots, une sorte de croyance mystique en un mouvement communiqué tiennent lieu\u2019de toute explication scientifique.Si bien qu\u2019au moment où Pasteur va s\u2019attaquer à ce problème les plus grands savants, J.-B.Dumas, Claude Bernard, considèrent le phénomène de la fermentation comme étrange et obscur et, à vrai dire, ne le comprennent point.Pasteur en 1856, doyen de la Faculté des sciences de Lille, interrogé par un industriel de cette ville sur !a fermentation alcoolique des betteraves, se met au travail et s\u2019attaque d\u2019abord à la fermentation des betteraves puis à celle du lait.Pasteur prépare un milieu fermentescible qui ne renferme aucun être vivant.Pour y parvenir, 1l stérilise ce milieu par la chaleur ; ainsi chauffé, ce milieu nutritif se conserve inaltéré indéfiniment.Pasteur l\u2019ensemence alors avec une trace de ferment à l\u2019état de pureté, c\u2019est-à-dire ne contenant aucun autre organisme microscopique.Ne reconnaît-on pas là la technique fondamentale, sans laquelle la bactériologie n\u2019aurait pu se développer?De cette époque mémorable, date la série des recherches qui, entre 1857 et 1865, bouleversent les conceptions sur les fermentations, font triompher la doctrine des germes, ont un retentissement dont nous ne pouvons, même aujourd\u2019hui, mesurer toute l\u2019étendue sur les idées et l\u2019activité des hommes.Des problèmes de la vie et de la mort jusqu\u2019aux applications industrielles, de la médecine et de la chirurgie jusqu\u2019aux bases mémes des sciences biologiques, tout est renouvelé ou créé.Plus encore à propos des origines de la vie qu\u2019au sujet des fermentations, le savant va se heurter à des systèmes philosophiques et même à des croyances religieuses, qui rendent malaisé son travail de démonstration.Virgile raconte comment les abeilles naissent du corps d\u2019un taureau mort.Aristote croit que les anguilles proviennent du limon des fleuves et les chenilles des plantes fécondées par la rosée.Au moyen âge, durant la Renaissance et bien plus tard encore, ces idées sont acceptées : Février 1948 LavaL.MÉDICAL 239 van Helmont, en 1652, explique sérieusement qu\u2019avec un chiffon sale placé dans un récipient contenant du blé, on voit, au bout de vingt et un jours, la fermentation transformer les grains en souris ; à la vérité, 1l s\u2019étonne que les souris engendrées de cette façon aient déjà la taille d\u2019animaux adultes.Voltaire raconte plaisamment dans son Dictionnaire philosophique que, vers 1750, un Jésuite anglais nommé Needham, qui servait de précepteur au neveu de l\u2019archevêque de Toulouse, crut faire naître des anguilles d\u2019un mélange de seigle et de jus de mouton, s1 bien, ajoute Voltaire, qu\u2019un « physicien qui avait de la réputation ne douta pas que ce Needham fût un profond athée ».Rien n\u2019est plus intéressant à suivre que l\u2019effort accompli au xviie siècle et au xvII12 siècle pour modifier l\u2019opinion régnante.À la suite d\u2019une discussion soulevée à l\u2019Académie des sciences de Paris, Pasteur est amené à s\u2019occuper de ce problème.Il l\u2019étudie et le résoud.Le mémoire de 1860 sur les corpuscules organiques existant dans l\u2019atmosphère détruit la doctrine de la génération spontanée, libère la pensée des vieilles légendes, dote la science de méthodes et de techniques d\u2019une merveilleuse puissance, inaugure enfin une ère nouvelle, celle de l\u2019expérimentation bactériologique.Voici Pasteur tout près de l\u2019étude des maladies contagieuses.Il semble qu\u2019il puisse l\u2019aborder.Depuis longtemps, en effet, on rapproche l\u2019infection de la fermentation, et les idées sur la contagion ont toujours été Influencées par les hypothèses sur la génération des infiniment petits.Mais Pasteur hésite : « il n\u2019ose avancer sur le terrain de la pathologie », dit M.Roux.Une modestie émouvante le retient ; il a, suivant sa propre expression, « la crainte de son insuffisance ».I! fallut toute l\u2019insistance de Dumas pour le décider.Après bien des résistances, Pasteur, qui n\u2019avait Jamais disséqué un invertébré ni même touché à un ver à soie, part pour étudier la maladie qui désolait les magnaneries du Midi de la France.En 1865, il démontre le rôle pathogène des corpuscules ovalaires, visibles au microscope, qu\u2019il étudie dans le corps des vers malades : l\u2019étiologie de la pébrine est établie et sa prophylaxie instituée.À partir de cette époque, Pasteur est, plus que jamais comme 1l le dit lui-même, tourmenté par le désir d\u2019aborder l\u2019examen de quelques-uns des grands problèmes que soulèvent certaines incertitudes et certains 240 Lava\u2026.MÉDICAL Février 1948 doutes.Lesquels?Ceux qui touchent à la spontanéité morbide et à la transmission des maladies.Rude et lourde tâche, au cours de laquelle la pensée militante du savant devra lutter pour faire triompher la vérité dans l\u2019esprit des médecins et des chirurgiens.Paul Valéry, aussi grand par sa pensée que par sa poésie, a dit, en parlant de Descartes : « Tout fondateur dans l\u2019ordre spirituel doit se préoccuper de se rendre irrésistible ».Cette parole s\u2019applique & Pasteur.Comme un autre puissant novateur, Lamarck, Pasteur va souffrir en éprouvant que « c\u2019est parfois une moindre difficulté de découvrir une vérité nouvelle que de la faire prévaloir ».Or, si la voix de Pasteur fut entendue, si son message fut accueilli, c\u2019est que deux hommes, les plus grands parmi les médecins français, Laënnec et Bretonneau, avaient refoulé les opinions erronées, obscures et fantaisistes qui régnaient alors, rejeté toute une rhétorique sans valeur, écarté le galimatias dont Molière avait ri, fondé enfin la médecine moderne.Le 30 avril 1877, paraît, à l\u2019Académie des sciences, la première note de Pasteur et Joubert sur le charbon et la septicémie.En 1878, de la pathologie animale, Pasteur passe à l\u2019étude des maladies infectieuses de l\u2019homme.Avec Chamberland et Roux, il pénètre dans les hôpitaux, fréquente les salles de malades et les amphithéâtres d\u2019autopsie.Chimiste et physiologiste de génie, il a déjà, sans savoir la pathologie, sans avoir vu une opération ni examiné un malade, établi les principes qui vont transformer de fond en comble la médecine, la chirurgie, l\u2019art des accouchements.Le voici au contact proche de la maladie humaine.Dans le bourbillon d\u2019un furoncle, chez un patient de Maurice Raynaud, il découvre un corpuscule en grappe ; examinant le pus d\u2019une ostéomyélite soignée par Lannelongue, il retrouve un germe identique.II faut lire, dans le beau livre de René Vallery-Radot, l\u2019évocation affreuse de l\u2019infection puerpérale dans les Services de maternité, Il y a soixante ans, lorsqu\u2019en de timides essais, des accoucheurs, pleins de mérite, commençaient à lutter contre elle grâce aux méthodes de Lister.Pasteur découvre un coccus en chaînette dans le pus de l\u2019utérus, la sérosité du péritoine, le caillot des veines pelviennes ; 1l affirme son rôle pathogène.Pasteur montre que la cause des épidémies dans les Services Février 1948 LavaL MepbicaL 241 d\u2019accouchement est le transport du microbe d\u2019une malade à une femme saine.Et comme, au cours d\u2019une discussion académique, un orateur affirmait qu\u2019on ne trouverait jamais le microbe de l\u2019infection puerpérale, Pasteur s\u2019élance vers le tableau noir, dessine l\u2019organisme en chapelet de grains et s\u2019écrie : « Tenez, voici sa figure ».La bactériologie est fondée.Sa technique rigoureuse et sa doctrine sont établies.\u2018 La bactériologie française, guidée par Pasteur, s\u2019attache plus spécialement au problème fondamental de l\u2019immunité.À vrai dire le choix de Pasteur n\u2019est pas surprenant.Une des grandes beautés de son génie réside dans la vivacité avec laquelle, toute sa vie, il accourt auprès de ceux qui firent appel à sa science.Ce chercheur de laboratoire dont les révélations vont bouleverser les pensées des hommes, a poursuivi avec passion un résultat pratique et immédiat lorsqu\u2019il a étudié la fermentation de la bière, la fabrication du vinaigre, les maladies des vers à soie.Il a travaillé dans les brasseries, les magnaneries, parmi les distillateurs, les cultivateurs du mûrier, les bergers de la Beauce.Le voici dans les hôpitaux : pour le savant, la plainte des malades est un appel.Pasteur y répondra.Pasteur pensait que les progrès des sciences devaient améliorer les conditions de l\u2019homme.Son cœur généreux l\u2019entraînait vers le soulagement des souffrances.Son respect de l\u2019homme et sa haute notion du devoir lui faisaient dire, en parlant des essais sur la prophylaxie et la rage : « Il me semble que ma main tremblera quand 1l me faudra passer à l\u2019espèce humaine.» Et dans l\u2019histoire de sa vie \u2014 l\u2019une des plus belles histoires qui soit au monde \u2014 personne n\u2019oubliera de rappeler les nuits d\u2019insomnie après les premières inoculations de vaccin contre la rage au petit berger alsacien venu chercher son secours contre la mort.Au moment où va s\u2019ouvrir, à Nuremberg, le procès des médecins qui ont deshonoré leur art, il est bon de rappeler que, pour préserver le trésor de notre civilisation, 1l faut répéter aux générations nouvelles que Pasteur a montré comment la science devait servir et comment le savant devait respecter l\u2019éminente dignité de la personne humaine. UN GRAND CHIRURGIEN FRANÇAIS : RENÉ LERICHE par René SUDRE Au moment où l\u2019on vient de retrouver un important manuscrit de Claude Bernard, 1l sied peut-être d\u2019évoquer la figure du grand médecin qui, après d\u2019Arsonval et Nicolle, occupe la chaire dans laquelle il enser- gnait au Collège de France.En réalité René Leriche est chirurgien, mais c\u2019est son originalité profonde de n\u2019avoir jamais séparé les deux arts, considérant la chirurgie comme un moyen particulier de résoudre un problème médical, c\u2019est-à-dire de rétablir les fonctions physiologiques altérées par la maladie.« La maladie, a-t-il écrit, ne nous apparaît plus comme un parasite vivant sur l\u2019homme et vivant de l\u2019homme qu\u2019elle épuise.Nous y voyons la conséquence d\u2019une déviation, initialement minime, de l\u2019ordre physiologique.» Et cela est bien la pure inspiration de Claude Bernard.René Leriche est né à Roanne en 1879.Il a donc 68 ans et en paraît 50 tant il a su se conserver robuste et alerte.Il a fait ses études médicales à Lyon et a suivi la filière universitaire tout en publiant de remarquables travaux qui ouvraient des vues nouvelles.En 1924, lorsqu\u2019il s\u2019agit de faire de Strasbourg un grand centre scientifique qui fit oublier la domination allemande, Leriche fut nommé professeur de pathologie chirurgicale à la Faculté de médecine.En 1934 Charles Nicolle l\u2019appela à Paris Février 1948 LAavAL MÉDICAL 243 pour le suppléer au Collège de France.Quatre ans plus tard à la mort du grand microbiologiste, il recueillait sa succession et, jusqu\u2019à la guerre, il partagea son temps entre sa clinique strasbourgeoise et son enseignement parisien.Dans l\u2019intervalle il avait été nommé associé national de l\u2019Académie de médecine (1936).L\u2019Académie des sciences l\u2019appela à son tour en 1945 dans sa section de médecine et chirurgie, en remplacement de Jean-Louis Faure.Naturellement il appartient aussi à l\u2019Académie de chirurgie et à nombre de sociétés savantes.Des ouvrages qu\u2019il a publiés, les principaux sont : De la méthode de recherche dans la chirurgie, Physiologie pathologique chirurgicale, Physiologie normale ;et pathologie de l\u2019os, Thérapeutique chirurgicale, Artériectomie, La Chirurgie de la douleur.Ce dernier livre lui a fait, même auprès des profanes, une renommée considérable en France et à l\u2019étranger.Leriche est appelé maintenant « le chirurgien de la douleur ».Dans ce domaine médical, qui touche de si près à la psychologie, il a redressé aussi des idées fausses.Les philosophes qui s\u2019appliquent à justifier les fatalités naturelles, même lorsqu\u2019elles heurtent notre sentiment de la justice, nous ont dit que la douleur est un phénomène nécessaire, parce que c\u2019est le signe d\u2019un combat livré par l\u2019organisme et qui doit se terminer normalement par la guérison.Leriche remarque que la douleur est loin d\u2019être un élément essentiel de la maladie.Un grand nombre de maladies chroniques ne connaissent pas ce prétendu « avertissement de la nature ».D'autre part, il est extrêmement inégal, puisqu\u2019il est absent à l\u2019installation d\u2019un cancer et nous inflige des souffrances exorbitantes pour des maladies non dangereuses comme le mal de dents ou la sciatique.La douleur est évidemment un phénomène cérébral, et la question se pose de savoir si elle ne serait pas auparavant un phénomène sensoriel qui aurait son excitation et ses voies propres.Mais Leriche doute que la douleur des psychologues soit la même chose que la douleur des médecins.Il a défini une « douleur-maladie » qui n\u2019avertit d\u2019aucune lutte salutaire et qui ne s\u2019épuise jamais.Loin de constituer une réaction de défense, loin d\u2019être une loi de l\u2019espèce, elle est « un phénomène monstrueux », un désordre toujours néfaste et qu\u2019il faut supprimer.Ce n\u2019est pas là une vue théorique, car Leriche a trouvé des méthodes qui vain- 244 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1948 quent la douleur.Aux moyens purement médicaux que sont les médicaments analgésiques et la physiothérapie, il a ajouté un moyen chirurgical audacieux.Il coupe, ou interrompt par un anesthésique, les voies nerveuses par lesquelles se transmet la douleur, en allant jusqu\u2019aux racines postérieures près de la moelle, jusqu\u2019à l\u2019intérieur de la moelle elle-même.D\u2019autres fois, c\u2019est au sympathique qu\u2019il s\u2019en prend, pour changer la nutrition des nerfs sensitifs et atténuer les symptômes douloureux.Dans la majeure partie des cas, les douleurs incurables s\u2019éteignent sans autre dommage pour l\u2019individu.«Grâce à la chirurgie nerveuse, écrit-Il, nul n\u2019a plus le droit de désespérer.» Leriche a encore été un novateur dans le traitement des fractures et des maladies des os.La soudure osseuse est une réparation naturelle qui se fait par apport de calcium autour des tissus lacérés.Quand cet apport n\u2019est pas assuré, soit par une mauvaise alimentation, soit par manque de lumière, soit par déficit de la glande thyroïde, on a une « pseudarthrose » souvent Inguérissable par les méthodes usuelles.On peut cependant la guérir, comme Leriche l\u2019a montré, au moyen d\u2019une opération insignifiante.Il favorise la reconstitution du tissu osseux en modifiant la circulation sanguine ou l\u2019état des humeurs au point de fracture.Ou bien il avive et rapproche les os brisés, ou il greffe des lambeaux d\u2019un os distant.Ces méthodes ont rendu d\u2019immenses services à la chirurgie de guerre.On doit encore à Leriche des connaissances nouvelles sur l\u2019innervation sympathique du cœur.Il en a tiré un moyen de dilater les vaisseaux, en sectionnant un des ganglions qui en commande la vasoconstriction.Une injection de novocaïne apaise les crises d\u2019angine et supprime le spasme des artères coronaires, la section des tronçons.artériels mutilés fait disparaître les douleurs et les spasmes.Si l\u2019on coupe en même temps les ganglions sympathiques lombaires, on peut établir une circulation nouvelle.Un des miracles de Leriche est d\u2019avoir privé un chien de ses principales artères sans avoir compromis en rien son existence.Cette technique a donné des résultats heureux dans le traitement des phlébites.Après avoir ainsi renouvelé si brillamment la science encore bien modeste du sympathique, Leriche a tourné son attention vers les glandes. + nn Février 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 245 à sécrétion interne, En prônant la médecine des humeurs, il a été l\u2019un des plus éminents artisans du « retour à Hippocrate ».La découverte des déséquilibres intérieurs des hormones est selon lui, « presque une révolution ».L\u2019humorisme moderne qu\u2019il annonce fera sa part au tempérament, c\u2019est-à-dire au « terrain » permanent, ainsi qu\u2019aux lésions accidentelles qui pourront être réparées en restituant l\u2019équilibre des hormones.Il pense que c\u2019est dans ce domaine que se feront les conquêtes de demain .Le domaine des vaccins et des sérums lui paraît quelque peu épuisé et il avoue la faillite relative des méthodes purement physiques, en particulier de la radiothérapie.Quant aux méthodes chimiques, selon lui, elles n\u2019ont pas donné aussi tout ce qu\u2019elles promettaient.Leriche n\u2019est pas seulement un grand médecin, c\u2019est un esprit philosophique qui a fourni toute sa mesure dans le volume de l\u2019Encyclopédie française consacré à « la santé et la maladie » (tome vi).II se rallie fermement à la doctrine de Claude Bernard en assurant que la vie n\u2019est pas un pur mécanisme explicable par la physico-chimie, mais qu\u2019elle atteste un ordre, une liaison, en un mot, une finalité encore incompréhensible.Sous le nom de « régulation », la physiologie contemporaine reconnaît l\u2019existence de « l\u2019idée directrice » suggérée par le génial auteur de l\u2019Intreduction à la Médecine expérimentale.Et il n\u2019est pas douteux que ce redressement théorique de toutes les disciplines de la biologie aura des répercussions sur la médecine elle-même. ANALYSES Arthur M.SCHOEN et R.ARNOLD GRISWOLD.The effect of vagotomy on human gastric function.(La vagotomie et les fonctions gastriques chez l\u2019homme.) Ann.Surg., 126 : 655- 663, (nov.) 1947.On admet généralement que la formation d\u2019un ulcère gastro- -duo- dénal n\u2019est que la conséquence d\u2019une lutte inégale entre l\u2019activité protéolytique du suc gastrique et la résistance naturelle de la muqueuse de l\u2019estomac.L'expérience a montré que la vagotomie gastrique permet la guérison rapide des ulcères gastro-duodénaux, et il semble bien qu\u2019une réduction prolongée de l\u2019activité protéolytique du suc gastrique en soit le principal facteur.L\u2019énervation du parasympathique gastrique inhibe la sécrétion et la motricité psychique, mais respecte la sécrétion humorale qui, même en l\u2019absence de stimulation vagale, peut être fortement protéolytique.Les auteurs se proposent de démontrer qu\u2019après vagotomie la réduction de l\u2019activité protéolytique du suc gastrique est toujours suffisante pour permettre la guérison de l\u2019ulcère et empêcher sa récurrence.La méthode usuelle d'appréciation qualitative et quantitative de la sécrétion gastrique par aspiration continue du contenu de l\u2019estomac comporte de nombreuses causes d\u2019erreurs et tout particulièrement la dilution et la réduction par le reflux duodénal de même que l\u2019évacuation du suc gastrique par voie pylorique.C\u2019est pour obvier à ces inconvénients que les auteurs préconisent une nouvelle méthode d\u2019exploration.Ils injectent dans l\u2019estomac, préalablement vidé de son contenu, un soluté isotonique contenant une quantité connue d\u2019un colorant (rouge phénol) et aspirent la totalité du contenu gastrique après quinze minutes.L'étude de la quantité absolue et de la concentration du colorant récupéré permet de calculer le taux de la sécrétion gastrique et d\u2019apprécier, s\u2019il y a lieu, la quantité de suc qui aurait franchi le pylore.Les expériences conduites chez trente patients, avant et après vago- tomie, permirent de porter les conclusions suivantes : 1.La vagotomie n\u2019empêche pas la sécrétion histaminique : tout comme chez le sujet normal on observe un abaissement du pH et une Février 1948 LavarL MepicaL 247 augmentation de l\u2019activité protéolytique du suc gastrique sécrété.Cette première observation permet de conclure que l\u2019estomac du vagotomisé conserve la propriété de produire par voie humorale un suc digestif actif.2.L\u2019absence de sécrétion psychique est démontrée par l\u2019artifice d\u2019un repas fictif.3.L'étude de la sécrétion gastrique de base, avant et après vago- tomie, démontre que cette intervention réduit de façon importante toutes les fonctions gastriques.Cette réduction est surtout la conséquence de l\u2019inhibition de la sécrétion psychique : la seule sécrétion gastrique déclenchée par mécanisme humoral se révélant habituellement insuffisante à provoquer une sécrétion douée d\u2019un pouvoir protéolytique tel qu\u2019elle puisse produire ou entretenir un ulcère gastro-duodénal.4.Les auteurs confirment l\u2019utilité du test insulinien pour déterminer si l\u2019énervation parasympathique de l\u2019estomac est satisfaisante ou non.Ce test est basé sur la forte stimulation des noyaux du vague que provoque l\u2019hypoglycémie postinsulinique.Cette Intense stimulation vagale entraine normalement une hypermotricité et une hypersécrétion gastriques qui doivent évidemment faire défaut si l\u2019énervation parasympathique est complète.G.-A.BERGERON.G.John BUDDINGH.Virus stomatitis and virus diarrhea of infants and young children.(Stomatite et diarrhée a virus chez le nouveau-né et le jeune enfant.) Southern Medical Journal, 39 : 382-390 (mai) 1946.Il ne s\u2019agit pas ici de la stomatite herpétique considérée par Burnet comme le premier contact de l\u2019organisme humain avec le virus de l\u2019herpes simplex, mais d\u2019une affection causée par un virus jusqu\u2019ici inconnu et caractérisée, soit par des lésions isolées de stomatite, soit de stomatite accompagnée de diarrhée, soit enfin de diarrhée seule.Contrairement à la stomatite herpétique, cette infection se rencontre surtout chez les enfants âgés de moins de six semaines.Lorsqu\u2019elle se déclare dans une pouponnière, elle prend facilement un caractère épidémique.Elle débute par l\u2019apparition de petites vésicules siégeant sur la langue et parfois même sur les gencives.Après douze à vingt-quatre heures, ces vésicules disparaissent pour faire place à des exulcérations rouges et saignantes.De façon générale, les enfants âgés de sept mois et plus ne présentent que de la stomatite.Chez les enfants âgés de deux semaines à six mois, il y a stomatite dans la majorité des cas, mais ce symptôme passe souvent inaperçu, et ce sont les troubles intestinaux qui dominent le tableau.L\u2019enfant présente en moyenne de quatre à huit selles profuses par jour.Ce sont des selles d\u2019un gris jaune, formées surtout de mucus et sillonnées parfois de quelques filets de sang rouge vermeil.(12) 248 Lavar MÉDicaL Février 1948 Dans les cas graves, on peut avoir jusqu\u2019à douze selles par jour, et l\u2019Infection persiste pendant plusieurs semaines avec des périodes de rémission et d\u2019exacerbation.Isolement et identification de l\u2019agent causal : L\u2019inoculation cornéenne, à des lapins, de matières fécales et des produits prélevés au niveau des ulcérations, détermine l\u2019apparition, en moins de vingt-quatre heures, d\u2019une légère opacification avec hyperhémie et gonflement de la conjonctive palpébrale.Dans plusieurs cas, on a pu observer une iritis assez intense.Cette réaction dure environ quarante- huit heures et disparaît rapidement.D\u2019autre part, l\u2019imoculation, à des animaux témoins, de produits divers provenant d\u2019individus normaux ou souffrant de dysenterie, est demeurée sans résultat.Le virus est filtrable à travers la bougie Berkefeld V.Enfin, on a pu démontrer l\u2019apparition d\u2019une immunité spécifique chez les animaux éprouvés.Ces derniers se montrent réfractaires à la rémoculation de sécrétions buccales et de selles de malades atteints de la maladie, aussi bien qu\u2019à la réinoculation d\u2019une souche entretenue par passages successifs sur des cornées de lapins.Des anticorps neutralisants spécifiques ont été mis en évidence dans le sérum de lapins immunisés avec des injections répétées de suspensions de cornées infectées.Ces anticorps ont également été retrouvés dans le sérum de convalescents.En outre du jeune lapin de six à huit semaines, le cobaye est le seul animal réceptif.Anatomo-pathologie : Les lésions histologiques observées sur la cornée du lapin n\u2019offrent pas les caractères de la kératite herpétique.Il n\u2019y a pas non plus d\u2019inclusions cellulaires.La lésion se résume à une réaction inflammatoire non spécifique qui s\u2019accompagne parfois, d\u2019une destruction complète de tout l\u2019épithélium de revêtement.Les quelques lapins, qui ont succombé à l\u2019ingestion de cornées ou de matières fécales infectées, ont présenté des altérations tissulaires, en tout point identiques aux lésions observées à l\u2019autopsie de quatre enfants morts de diarrhée épidémique des nouveau-nés et chez lesquels on a isolé le virus de la muqueuse intestinale et des ganglions mésentériques.Les lésions sont confinées au jéjunum et à l\u2019iléon.La muqueuse est épaissie et hyperhémiée.La surface de la muqueuse est recouverte d\u2019un piqueté hémorragique et de petites ulcérations superficielles.Comme pour la cornée, l\u2019examen histologique fait voir une simple réaction inflammatoire avec foyers de nécrose de l\u2019épithélium, sans caractère spécifique.Mode de propagation de l\u2019infection : Au cours des épidémies, le virus serait possiblement transmis par le personnel attaché aux pouponnières.Ainsi, dans un hôpital où sévissait une épidémie de diarrhée infantile, on a pu retracer le virus dans la bouche des adultes préposés aux soins des nouveau-nés. Février 1948 LavaL MEbpicaL 249 Dans l\u2019infection sporadique, il s\u2019agirait plutôt d\u2019une contamination congénitale.Cette assertion repose sur un cas de diarrhée survenue chez un nouveau-né, âgé de quatre jours (période d\u2019incubation de la maladie) où l\u2019on aurait Isolé le virus du vagin de la mère.Conclusions : L\u2019auteur termine en faisant remarquer que le virus de la stomatite et de la diarrhée des nouveau-nés est étroitement apparenté avec un virus analogue 1solé chez un malade atteint de la maladie de Reiter.Il croit aussi que ce virus serait l\u2019agent de diverses manifestations pathologiques mal connues chez l\u2019adulte et transmises par contacts vénériens.L.GAUVREAU.F.HANON et M.BRUNAUD.Le déterminisme du travail.Gynécologie et Obstétrique, 46 : 201, 1947.Les auteurs rappellent la difficulté qu\u2019il y à de préciser le terme de la gestation.Leur plan de travail fut établi à partir d\u2019une hypothèse : s\u2019il existe une substance tenant sous sa dépendance les contractions utérines du travail, c\u2019est en premier lieu dans l\u2019utérus lui-même, et au moment où 1l se contracte, qu\u2019il convient de la rechercher.Ils rappellent que des travaux antérieurs ont montré que l\u2019isolement nerveux de l\u2019utérus n\u2019empêche pas la parturition chez l\u2019animal et que le sang circulant, pendant le travail, ne contient aucune substance capable de déclencher le travail, ni de le modifier.Un service de vigilance fut organisé et des lapines furent sacrifiées en plein travail.Chez la femme, ils utilisèrent des utérus prélevés au cours du travail quand l\u2019hystérectomie fut nécessaire.Ces pièces furent réduites en poudre puis des extraits aqueux furent préparés.Les tests utilisés furent in vitro, les contractions de la corne utérine de cobaye et du duodénum de rat inscrites sur un tambour de Marey, in vivo, les contractions d\u2019utérus de la rate, de la chienne et de la femme en travail enrégistrées sur le tocétographe de Lévy-Solal.Résultats.Dans les conditions où ils se sont placés, les auteurs ont constaté que les extraits de poudre d\u2019utérus étaient doués de propriétés excito-motrices et que les contractions obtenues présentaient un caractère itératif et non pas celui de contracture.Après s\u2019être assurés que ces propriétés n \u2018étaient dues ni à l\u2019histamine, ni à des substances du type acétylcholine, ni à la posthypophyse, ni à certains acides aminés, ni à l\u2019urée, ils formulèrent l\u2019hypothèse qu\u2019il s \u2018agissait d\u2019une substance nouvelle, physiologique, et pour laquelle 1ls proposérent le nom d\u2019Eutocine, par opposition au groupe des ocytociques.De multiples graphiques semblent confirmer leur hypothèse.L\u2019Eutocine ne semble pas spécifique d\u2019une seule espèce.Le vieillissement ne semble pas altérer ses propriétés excito-motrices itératives.Elle serait également thermostable. 250 LAvAL MÉDICAL Février 1948 - Ces mêmes essais furent répétés avec du liquide amniotique et les mêmes résultats furent obtenus.Ils croient donc être fondés de dire que les propriétés excito-motrices du liquide amniotique peuvent être rapportées à une substance 1dentique à celles qu\u2019ils trouvèrent dans leurs extraits d\u2019utérus en travail.Les auteurs formulent l\u2019espoir que des travaux ultérieurs viendront confirmer ou infirmer leur hypothèse.Roger BRAULT.Paul A.O'LEARY, Elmer T.CEDER, H.Corwin HINSHAW et \u201cWilliam H.FELDMAN.Treatment of various types of cutaneous tuberculosis with promizole and streptomycin.(Le traitement de différentes formes de tuberculose de la peau par le promizole et la streptomycine.) Arch.Dermat.& Svpb., 55 : 222, 1947.Les auteurs ont traité par le promizole et la streptomycine quinze patients qui souffraient de tuberculose de la peau.Huit de ces patients reçurent du promizole par voie buccale, à raison d\u2019une dose quotidienne de 8 à 16 grammes.La dose totale, durant une période variant de six semaines à quatre mois, fut de 500 à 1,200 grammes.De ces huit cas de tuberculose de la peau, 3 présentaient un lupus tuberculeux, 3 des gommes scrofulo-tuberculeuses et un autre, un érythème induré.Les résultats obtenus dans le lupus tuberculeux et les gommes scrofulo-tuberculeuses furent peu encourageants.Quant au cas d\u2019érythème Induré, 1l y eut guérison apparente durant l\u2019administration du promizole, mais celle-ci fut suivie de récidive.Des réactions bénignes, telles quela céphalée et les troubles gastriques, furent fréquemment observées, mais des réactions plus sérieuses, de l\u2019ordre de l\u2019érythème toxique et de la leucopénie furent très rares.Les sept autres patients, ainsi que trois chez lesquels le promizole n\u2019avait donné aucun résultat, furent traités par la streptomyeimne.Des injections Intramusculaires de 125 milligrammes étaient données à toutes les 3 heures durant 15 4 128 jours.Chez la majorité des patients, cette dose d\u2019un gramme par jour ne provoqua pas de réaction toxique.Le.vertige cependant fut fréquent et persista plusieurs mois après le traitement.Les résultats obtenus dans quatre cas de gommes scrofulo- tuberculeuses furent satisfaisants, et l\u2019état général des patients s\u2019améliora.Chez un patient souffrant de lupus tuberculeux, il y eut amélioration clinique très importante, mais un fragment prélevé à la fin du traitement montra des follicules tuberculeux typiques.Un autre patient qui pre- sentait un lupus miliaire disséminé de la face, et une tuberculose pulmonaire active, bénéficia de la streptomycine pour sa tuberculose pulmonaire, mais les lésions tuberculeuses de la peau ne montrèrent aucune amélioration. Février 1948 Lavar MÉDICAL 251 Les auteurs ne veulent pas conclure à l\u2019efficacité du promizole ou de la streptomycine dans la tuberculose de la peau ; cependant, 1ls considèrent que la streptomycine, d\u2019après les résultats obtenus, devrait être employée chez un plus grand nombre de patients.Jean GrANDBOIS.Nathan Chandler FOOT.Adnexal carcinoma of the skin.(L\u2019épithélioma des annexes de la peau.) Am.J.Path., 23 : 1-29, 1947.Par une étude histologique de plus de deux cents spécimens de tumeurs de la peau, communément appelées « épithéliomas baso-cellu- laires », l\u2019auteur démontre que ces tumeurs n\u2019ont pas leur origine dans la couche basale ordinaire de l\u2019épiderme, mais dans les primordia des poils et des glandes de la peau.Le développement de ces tumeurs imite le développement embryonnaire des follicules pileux, des glandes sudoripares et des glandes sébacées et dans la majorité il y a une véritable récapitulation de l\u2019histogénèse de ces éléments.Dans le tissu tumoral, if est le plus souvent possible de retrouver des formations pilaires abortives, ressemblant un peu à des globes cornés, ou encore des ébauches de structures sudoripares.Le stoma péritumoral contient une abondance de neuro- fibrilles, telle que rencontrée dans le voismage des annexes normales de la peau.Les épithéliomas baso-cellulaires auraient donc leur origine dans ces cellules à potentialité particulière de la couche basale épidermique, cellules qui, normalement, donnent naissance aux poils et aux glandes cutanées.Cette manière de voir se rapproche de la théorie énoncée par Kromprecher en 1900, et fait mieux comprendre la distribution particulière de ces tumeurs, surtout à la peau et très rarement aux muqueuses, et leur évolution singulière, purement locale avec métastases exceptionnelles.Carlton AUGER.Lucien ROUQUES.Sur l\u2019effet anticoagulant de la pénicilline employée localement.La Presse médicale, 60 : 690, 11 octobre 1947.L\u2019effet anticoagulant de la poudre de pénicilline fut signalé, pour la première fois, par des dentistes et, par la suite, elle a été vérifiée expérimentalement par Fleming et Fish.Pour étudier le mécanisme de ce phénomène, on mélangea à du sang humain des quantités croissantes de pénicillime impure.A une concentration de 50,000, 25,000 et 12,500 unités de pénicilline par cm3, le sang n\u2019est pas encore coagulé au bout de vingt-quatre heures ; la coagulation sanguine se fait en sept minutes quand le taux de la pénicilline est 252 LavaL MÉDICAL Février 1948 de 6,250 et 3,125 unités par cm3 ; en quatre minutes, quand le sang contient 1,562 unités par cm3.Les mêmes résultats ont été obtenus avec de la pénicilline pure et la coagulation du sang ne s\u2019est pas faite normalement, comme dans les sangs témoins, en deux minutes, lorsque le sang étudié ne contenait que 170 unités de pénicilline par cm3.La pénicilline diminue considérablement la rétraction du caillot qui ne se fait pas avec une concentration de 6,250 unités de pénicilline \u2018par cm3 et qui est encore retardée à une concentration aussi faible que 340 unités par cm3.Ces faits devraient être bien connus de tous les médecins, parce qu\u2019il est courant de saupoudrer les plaies avec de la poudre de pénrcilline.Quand on administre de la pénicilline par la voie générale, la teneur du sang en pénicilline est d\u2019au moins une unité par cm3 : à ce taux la pénicilline n\u2019a pas d\u2019effet anticoagulant.En application locale, la pénicilline passe dans le sang en quantité nocive.Fleming et Fish conseillent, dans tous les cas où l\u2019on veut obtenir une coagulation rapide dans une plaie chirurgicale, de laver cette plaie avec une solution de pénicilline qui ne doit pas contenir plus de 100 unités par centimètre cube.Henri MArcoux.Frances SELYÉ.Biochemical changes in hypertension.(Modifications biochimiques dans l\u2019hypertension.) Canad.M.A.J., 57 : 325-330 (octobre) 1947.D\u2019après certains travaux récents, il est possible qu\u2019un trouble dans la sécrétion de la corticale surrénale modifie le métabolisme des électrolytes pour augmenter le rapport Na/CI du sérum sangum.Ce trouble se manifeste surtout par une diminution du chlore et 1l joue un rôle dans la pathogénie de certaines maladies vasculaires idiopathiques, comme la fièvre rhumatismale, l\u2019hypertension artérielle avec néphro-sclérose, la périartérite noueuse.Le fait que, dans certains cas d\u2019hypertension avec lésions des surrénales, il y a de l\u2019hypochlorémie et de l\u2019alcalose explique certains essais de traitement par le chlorure d\u2019ammonium qui est un agent acidifiant.L\u2019auteur a étudié l\u2019effet de ce médicament chez trente-huit malades âgés de vingt-quatre à cinquante-huit ans, et dont la pression diastolique variait entre 89 et 150 mm.de mercure.Cinquante pour cent de ces malades montraient, dans leurs antécédents, des manifestations rhumatismales.Cette étude a été faite pendant une période de deux ans et demi.La dose administrée a été de 6 grammes par.jour (trois comprimés de 7!4 grains, après chaque repas et au coucher).Le résultat du traitement a été vérifié par l\u2019étude de l\u2019amélioration de l\u2019épreuve à l\u2019amytalsodium, à des intervalles de deux ou trois mois.Le traitement a été jugé inefficace lorsque le résultat des épreuves s\u2019avérait négatif, au bout de huit mois ; c\u2019est ce qui a été observé chez Février 1948 Lavar MEDICAL 253 les sujets, âgés de plus de cinquante ans, qui avaient une pression diastolique de plus de 100 mm.de mercure et qui étaient atteints, par conséquent, d\u2019artério-sclérose probable.Dans ces cas, le rapport Na/CI n\u2019était pas augmenté.Les meilleurs résultats ont été obtenus chez des sujets jeunes, ayant une pression diastolique fixe, et qui avaient souffert, antérieurement, de fièvre rhumatismale.Ces malades peuvent être placés parmi les sujets souffrant d\u2019 hypertension maligne.Dans plusieurs de ces cas, une sympathectomie antérieure n\u2019avait pas eu de succès.Par contre, dans plusieurs cas où le chlorure d\u2019ammonium n\u2019avait pas abaissé les chiffres de la pression artérielle, la sympathectomie a eu un meilleur effet.Dans la plupart des cas heureux, le rapport Na/CI du sérum sanguin était augmenté.Guy DROUIN.D.J.ABRAMSON.Solution of vesical calculi.(Dissolution des calculs vésicaux.) Journal of Urology, 58 : 29, (juillet) 1947.En août 1943, l\u2019auteur avait rapporté un cas de dissolution d\u2019un gros calcul vésical par la solution G, de Suby et de ses collaborateurs.Lafsolution contient les éléments suivants : Acide citrique.32.30 grammes.Oxyde de magnésium anhydre.3.80 « Carbonate de soude anhydre.4.40 « Eau distillée ad.1000 c.c.L\u2019auteur a employé cette solution dans dix cas et 1l ne rapporte qu\u2019un échec.Il publie sept observations où 1l a obtenu la dissolution de calculs vésicaux.Ces calculs apparaissent dans environ 20 p.cent des cas, chez les paraplégiques.La position couchée, la déminéralisation du squelette avec dépôt de calcium favoriseraient la formation de calculs rénaux et, secondairement, de calculs vésicaux ; ces calculs sont ordinairement formés de phosphates et de carbonates.La méthode employée est des plus simples.On fait une irrigation continue, au moyen de la sonde de Foley dont on a enlevé le ballon.A raison de 80 gouttes par minute, on fait passer la solution jusqu\u2019à ce que le liquide de retour soit clair.Cette solution n\u2019est pas irritante et on n\u2019a observé de l\u2019hyperthermie que dans un cas.Le temps nécessaire varie, suivant la grosseur et le nombre de calculs : il a fallu de six à quarante-quatre jours.Cette solution peut être employée pour le traitement des cystites incrustées, après ablation de calculs rénaux, contre certains calculs urétéraux et, enfin, pour empêcher les calcifications lorsqu\u2019on emploie des sondes à demeure.Arthur BÉDARD. 254 Lava\u2026 MÉDICAL Février 1948 V.VERMOOTEN.The use of the estrogenic hormones in plastic operations on the penis.(Emploi des hormones œstrogéniques dans les opérations plastiques du pénis.) Journal of Urology, 58 : 391, (nov.) 1947.Les interventions plastiques sur le pénis guérissent rarement par première intention, à cause de facteurs inévitables dont le principal est l\u2019érection.Malgré l\u2019emploi des bromures, du chlorétone ou d\u2019autres sédatifs, les érections se produisent.La circoncision est certainement l\u2019opération du pénis la plus irritante ; en conséquence, elle est souvent suivie d\u2019érections douloureuses qui retardent la guérison.A l\u2019occasion de quatre cent cinquante- -quatre circoncisions faites à des soldats, en 1943 et en 1944, l\u2019auteur a tenté d\u2019empêcher ces érections et, par le fait même, d\u2019 obtenir une guérison plus rapide.Sachant que l\u2019i Impuissance est complète chez les eunuques et qu elle est, en général, complète après une castration bilatérale, il a pensé qu\u2019il pouvait, au moyen des hormones œstrogéniques supprimer l\u2019action des hormones androgéniques sécrétées par le malade.Après diverses expériences, l\u2019auteur en est venu à la conclusion qu\u2019avec une dose de quatre milligrammes par Jour de stilbœstrol, 1l pouvait empêcher 50 p.cent des érections et que, avec six milligrammes par jour, il supprimait 72 p.cent des érections.Il commence le traitement, la veille de l\u2019intervention, et le continue pendant quatre jours.L\u2019effet du stil- bœstrol se continue, pendant quelques jours après la suppression du médicament.L\u2019auteur conseille l\u2019emploi du stilbæstrol dans toutes les interventions plastiques sur le pénis.Arthur BEDARD.A.GENTILE.True prostatic calculus.(Le calcul prostatique véritable.) Journal of Urology, 57 : 746, (avril) 1947.L\u2019auteur insiste surtout sur I'importance de l'infection dans la formation des calculs prostatiques et sur les indications de l\u2019emploi de chacune des méthodes de traitements.Étiologie.L\u2019étiologie est encore inconnue.La théorie de Thompson (1868) est encore acceptée.Ces calculs sont formés, au début, par les corps amylacés composés, de cellules épithéliales desquamées et de quelques éléments de la sécrétion prostatique.L\u2019 Infection cause une réaction inflammatoire, la muqueuse irritée ressemble des sels minéraux qui imprègnent les corps amylacés et forment des calculs.Pathologie.Les calculs prostatiques varient en nombre.Chaque calcul peut.être contenu dans sa propre cavité ou plusieurs calculs peuvent être groupés dans une grande cavité.On peut rencontrer des lésions associées : hypertrophie avec prostatite aiguë ou chronique, prostatite avec sclérose, prostatite simple ou cancer de la prostate.La tuberculose est rarement concomitante à la lithiase prostatique. _ Février 1948 Lava\u2026.MÉDICAL 255 Age et fréquence.La lithiase est rare chez le jeune homme ; on la rencontre, dans 73 p.cent des cas, entre cinquante et soixante ans.Symptômes.Il n\u2019existe pas de symptômes pathognomoniques.Les symptômes de la lithiase seront découverts au cours d\u2019un examen général.On observe, le plus souvent, les symptômes de l\u2019hypertrophie de la prostate ou de la prostatite chronique ; les plus fréquents seront la pollakiurie diurne et nocturne la dysurie, la difficulté au début de la miction.À l\u2019occasion, les patients se plaignent de douleurs rhumatismales, de déclin du pouvoir sexuel, de fatigabilité, de rétention d\u2019urine et d\u2019éjaculation nocturne douloureuse.Le diagnostic est basé sur le toucher rectal, l\u2019endoscopie et la radiographie.Le toucher rectal.On trouve des modifications de la prostate et, parfois, de la crépitation, lorsque les calculs sont logés à la base de la prostate.L\u2019endoscopie.On doit examiner l\u2019urètre postérieur et on constate les signes de l\u2019hypertrophie prostatique avec, parfois, lors de Pintroduction du cystoscope, un grattage sur l\u2019instrument.La radiographie.La radiographie est le plus sûr moyen de diagnostic.On observe des opacités multiples d\u2019apparence granuleuse localisées derrière la symphyse.Traitement.Les cas de calculs prostatiques silencieux ne requièrent aucun traitement.Dans les autres cas, on doit enlever chirurgicalement les calculs pour obtenir la guérison et empêcher les récidives.Suivant Henline, on doit intervenir quand on est en présence de symptômes d\u2019obstruction, de troubles urinaires locaux, d\u2019une tumeur maligne ou d\u2019infection focale.La voie transurétrale sera utilisée, chez le jeune homme, pour des calculs localisés à la périphérie d\u2019un lobe hypertrophié, dans l\u2019hypertrophie légère non cancéreuse, dans les cas où l\u2019on veut conserver le pouvoir sexuel.On l\u2019emploie aussi chez l\u2019homme plus âgé, et chez l\u2019homme âgé et sénile, lorsque, en plus de l\u2019âge, 1l existe des maladies comme l\u2019artério-sclérose ou une lésion nerveuse et en présence d\u2019un cancer prostatique avec métastases osseuses.La voie sus-pubienne est à conseiller dans les cas de calcul unique.Pour Swift-Joly, ce serait la voie idéale.Cependant, par cette voie, on ne peut enlever tous les calculs, surtout s\u2019ils sont localisés près de la capsule propre de la prostate.La voie périnéale serait la voie de choix, parce que, en même temps, on pourra enlever un calcul de l\u2019ampoule séminale ou de la vésicule séminale, guérir une fistule périnéale ou rectale secondaire à un abcès de la prostate, enlever les calculs enclavés dans une fistule et traiter les cancers de la prostate.On peut faire soit une prostatotomie périnéale, une prostatectomie périnéale sub-totale ou une prostatectomie périnéale totale avec ablation des vésicules séminales.L'auteur fait ensuite une revue de quarante cas traités chirurgicale- ment au New York Hospital, de 1920 à 1946.Arthur BEDARD. CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Hommage au professeur À.Gosset .de la préface de la quatrième édition de : Les syndromes douloureux de la région épigastrique, par René-A.GUTMANN.« Grand, lourd, sa face de centurion au front massif éclairée par un inoubliable regard ; une démarche toujours modérée et consciente ; en parlant, esquissent parfois quelques gestes de ses deux mains, chez cet homme puissant, paradoxalement ailées, où tout, comme dans un stradivarius, était façonné pour leur suprême fin, l\u2019art ; une parole brève, directe et toujours efficiente ; sous un aspect souverain, la bonté demi- souriante, la courtoisie, la compréhension, la mesure ; tel, en écrivant, je le regarde traverser ce Service où la moindre pierre avait été choisie et destinée par lui.« Mais, dans cette statue romaine, l\u2019atavisme avait infusé les finesses du marin habitué aux jeux de la voile sous des vents contraires, celles aussi du Normand, dont l\u2019instinct devine le piège.Les hasards de la vie, les obstacles, naturels ou suscités, que devait rencontrer une carrière si continuellement ascendante, puis si glorieusement étale, les remous d\u2019un immense Service où travaillaient ensemble cinquante individualistes, toutes ces difficultés, 1l avait une merveilleuse habileté pour les obliger, glissant sur sa volonté présentée de profil, à retomber résolues.« Chef d\u2019école, enseigneur hors de pair, doué d\u2019un sens miraculeux du diagnostic et du pronostic, Gosset était aussi un inoubliable chirurgien.Le voir opérer était un plaisir de l\u2019esprit.Chaque mouvement, prendre une pince, lier une artère, trouver un plan de clivage, était l\u2019acte pur, libéré du contingent.On a dit qu\u2019il n\u2019opérait que des choses faciles, Février 1948 LAavAL MÉDicaAL 257 parce que tout ce qu\u2019il opérait semblait aisé.La musique de Bach aussi paraît simple.| « Cette grandeur princière répandue sur sa personne, elle eût pu, au premier abord, passer pour de la hauteur ; rien n\u2019eût été plus faux.Gosset sentait profondément ce qu\u2019étaient « en soi ) les fonctions de professeur, de chirurgien des hôpitaux de Paris, de chef d\u2019école et, instinctivement, il les honorait par sa tenue.I! était, dans une époque où la familiarité remplace la tradition, l\u2019un des derniers représentants de ces grands patrons à la Versailles comme pouvaient l\u2019être un Trousseau, un Charcot ou un Dieulafoy.Mais 1l était simple et, dans l\u2019intimité, charmant.C\u2019est le mot qui me vient à la plume lorsque je le revois avec Mme Gosset si accueillant, si humain, dans ce vaste domaine de Nor- mandie ignominieusement pillé et détruit par les Allemands, parmi les fermiers, au milieu des chevaux et des beeufs.Prince encore certes, mais prince terrien, et si prés de la terre ! « Tel était Gosset, chargé de puissance, de dignités et d\u2019honneurs.Il les avait en effet tous, non pas obtenus, mais naturellement recueillis au passage, car il eût semblé : Impropre que, dans chacune de ses activités, un titre pût exister plus haut que le sien.« Ainsi, marqué de deux tares que bien des gens n\u2019arrivent à pardonner que lorsqu\u2019elles ne sont pas réunies, la supériorité et le succès, Gosset a été souvent, et même jusqu\u2019à sa mort, l\u2019objet de colères, de réserves, d\u2019insinuations, noms discrets dont se pare l\u2019envie.« Mais d\u2019innombrables êtres l\u2019ont aimé, ses malades d'hôpital et de ville, ses élèves, ses amis.Je serai toujours fier qu\u2019il m\u2019ait, jusqu\u2019au bout, compté parmi ceux-ci.« J\u2019ai vu souvent Gosset pendant les neuf premiers mois de l\u2019occupation ; il m\u2019a, au temps de mon exil, fait passer des lettres ; je l\u2019ai revu enfin avant sa mort.Après la France, 1l admirait l\u2019Angleterre et l\u2019Amérique.Il méprisait la lourdeur et l\u2019incompréhension allemandes : « La brute, me dit-il un Jour, ne peut avoir qu\u2019une victoire immédiate ou une défaite ».« Mais l\u2019un des plus grands chirurgiens du monde n\u2019est pas à court d\u2019admirateurs, même allemands.Certains sont venus à lui ; ils l\u2019ont visité dans son Service ; 1l a opéré devant eux ; 1l les a dominés comme 1l dominait tout.Leur venin ne l\u2019a pas touché.« Antonin Gosset est mort, dans la sérénité et la foi.« Ce n\u2019est pas à moi de parler de son œuvre.L\u2019histoire de la médecine s\u2019en chargera, où 1l est entré maintenant.Elle mettra son nom parmi les plus grands.« Pour ma très petite part, Je ne puis que lui garder intacts ma vénération, ma tendresse, ma reconnaissance et mon souvenir ». 258 Lavar MEbicaL Février 1948 Communiqué de l\u2019Union internationale contre le péril vénérien L\u2019Union internationale contre le péril vénérien CONSIDÉRANT que la lutte antivénérienne ne peut avoir un succès complet que s1 elle est menée à la fois sur les plans éducatif \u2014 curatif et préventif, demande à tous les gouvernements A.de mettre en vigueur un système complet d\u2019éducation sanitaire biologique et morale \u2014 tant en ce qui concerne le grand public et surtout les jeunes gens des deux sexes qu\u2019en ce qui concerne les éducateurs ; B.d\u2019organiser un réseau complet de dispensaires antivénériens et de s\u2019assurer la collaboration des médecins praticiens (étant entendu que les malades doivent être soignés gratuitement) et cela à la fois dans l\u2019intérêt de l\u2019individu malade et de la communauté ; C.d\u2019adopter des dispositions permettant de dépister et de traiter les agents contaminateurs tant au point de vue national qu\u2019international, et notamment de soumettre au traitement obligatoire les vénériens contagieux qui refusent de se soigner ; D.de perfectionner et de compléter les connaissances des médecins praticiens en vénéréologie.Il L\u2019Union internationale contre le péril vénérien CONSIDÉRANT que la lutte antivénérienne ne peut être menée à bien que si la totalité du corps médical lui apporte un plein concours, demande à tous les médecins praticiens de bien vouloir participer à la lutte tant en ce qui concerne naturellement le traitement des malades qu\u2019en participant à la prévention, notamment par une étroite collaboration avec les médecins de la Santé publique et avec les médecins des dispensaires antivénériens en vue du dépistage et du traitement des agents contaminateurs.demande aux pouvoirs publics de reconnaître que le médecin doit être honoré aussi bien pour son action préventive que curative et recommande que soit Février 1948 LavaL MEDICAL 259 appliqué, dans des conditions conformes aux conditions régnant dans chaque pays, un système de rémunération de l\u2019action préventive médicale.III L\u2019Union internationale contre le péril vénérien CONSIDÉRANT que les maladies vénériennes constituent un fléau universel qui ne connaît pas de frontières, CONSIDÉRANT les résultats importants obtenus par l\u2019application de l\u2019arrangement international de Bruxelles relatif aux facilités à donner aux marins atteints de maladies vénériennes, demande à l\u2019O.M.S.et à tous les gouvernements : A.B.décide : A.de prendre d\u2019urgence les mesures permettant à nouveau une application stricte de cet arrangement ; d\u2019étudier la possibilité d\u2019élargir cet arrangement en une Convention internationale antivénérienne a) déterminant les conditions minima d\u2019organisation d\u2019un armement antivénérien suffisant dans chaque pays, b) stipulant les mesures qui permettraient de rechercher les agents contaminateurs par delà les frontières.de réunir une Conférence sanitaire antivénérienne internationale des organisations volontaires antivénériennes, conférence à laquelle participeraient également des experts, et demande a cet effet la collaboration morale et financière de 'O.M.S., une somme de $10,000.00 dollars paraissant nécessaire à cet effet ; de constituer à nouveau dans son sein une Commission chargée d\u2019étudier les questions relatives à l\u2019arrangement de Bruxelles.Cette commission sera divisée en deux sous-commissions, la première étudiant la lutte contre le péril vénérien chez les marins (notamment dans les ports), la deuxième chez les immigrants et personnes déplacées (notamment les travailleurs étrangers), étant bien entendu que doivent être perfectionnés non seulement les services médicaux mais aussi les conditions d\u2019accueil et de bien-être ; de constituer une Commission de liaison avec l\u2019O.M.S.IV L\u2019Union internationale contre le péril vénérien CONSIDÉRANT que l\u2019expérience a prouvé que l\u2019emploi inconsidéré des sulfamidés par le public a crée des sulfamidorésistances à la fois contre les infections générales et contre les gonococcies, 260 Lava\u2026 MÉDicaL Février 1948 attire l\u2019attention du monde médical sur les dangers que fait courir à la Santé publique l\u2019administration de la pénicilline par voie buccale.V L\u2019Union internationale contre le péril vénérien RECONNAISSANT qu\u2019il importe de rechercher et d\u2019élimmer toute cause d\u2019irresponsabilité dans le comportement sexuel, attire l\u2019attention des autorités de la Santé publique et de l\u2019Éducation sur la nécessité d\u2019adopter certaines mesures pédagogiques et sociales destinées à réduire la fréquence des infections vénériennes.A.Le dépistage et le traitement révèlent une proportion importante de récidivistes parmi les malades souffrant d\u2019affections vénériennes et montrent que les causes de leur comportement sont liées à de sérieux troubles biologiques et psychologiques.Ces cas doivent être traités par des spécialistes et/ou bénéficier de la protection sociale.B.Il est recommandé que l\u2019enseignement des sciences biologiques ainsi que leurs rapports avec les problèmes humains et la stabilité de la famille, trouve sa place dans tous les programmes d\u2019éducation générale.La responsabilité personnelle se trouverait ainsi développée dans le comportement sexuel.Des enquêtes concernant les méthodes et expériences devront être faites dans chaque pays.En vue de faciliter ces enquêtes et recherches, l\u2019U.I.P.V.a nommé un Comité qui coopérera avec l\u2019U.N.E.S.C.O.et les autres organisations intéressées et qui soumettra ses rapports et ses propositions.NOTE \u2014 On ne peut que louer l\u2019Union internationale contre le péril vénérien de vouloir remettre en lumière une question toujours d\u2019actualité : le péril vénérien.Durant les années de la dernière guerre qui vient tout juste de se terminer, des campagnes fort actives et soutenues ont été menées pour faire comprendre toute l\u2019importance \u2014 négative, si on peut dire \u2014 que constitue le mal vénérien.Cette importance n\u2019est pas moms grande pendant les années de paix même si celle-ci n\u2019est que relative.Tout ce qui a trait à la santé physique et morale des peuples comme des individus doit toujours être une des préoccupations principales tout autant des gouvernements que des médecins et c\u2019est ce que rappelle ce communiqué. Février 1948 LavaL.MÉDiCAL 261 Nous désirons souligner que la plupart des mesures dont il est question dans le communiqué ont déjà reçu toute l\u2019attention nécessaire des autorités de la Santé publique, tant fédérales que provinciales, attention qui se traduit par des résultats évidents et encourageants dans toute la province et en particulier dans la ville de Québec.E.GAUMOND.Médecins-internes demandés L\u2019Hôpirtal Saint-Luc, de Montréal, considèrera les demandes des médecins-internes pour l\u2019internat rotatif dans les différents Services de l\u2019institution.L\u2019Hôpital Saint-Luc a une capacité de 456 lits et est approuvé par le Canadian Intern Board de I\u2019Association médicale canadienne en même temps que par l\u2019American College of Surgeons.Le département des internes est des mieux organisés.Le salaire est de $75.00 par mois pour la première année et de $100.00 par mois par la suite.Les demandes écrites devront être adressées au docteur Harold-I.Tétreault, Hôpital Saint-Luc, 1058 rue Saint-Denis, Montréal, P.Q. UNION FÉDÉRATIVE NATIONALE DES MÉDECINS DE RESERVE CONFÉRENCE faite au grand amphithéâtre de la Faculté de médecine le 21 janvier 1947 SOUS LA PRÉSIDENCE DU GÉNÉRAL DE LATTRE DE Tl'ASSIGNY par le Dr Jean BRAINE Médecin lieutenant-colonel de Réserve, Ancien chirurgien de la IT® armée française, Directeur de l\u2019Amphithéâtre d\u2019anatomie des Hôpitaux de Paris, Chirurgien des Hôpitaux de Paris, Membre de l\u2019Académie de chirurgie.SOUVENIRS DE LA PREMIÈRE ARMÉE Mon GÉNÉRAL, Mon CHER DoyEn, MEs CHERS CAMARADES, MEsDAMESs, MESSIEURS.II n\u2019est pas dans mes habitudes d\u2019esquiver les responsabilités : celui qui les craint n\u2019est pas digne de vivre ! Toutefois, je dois à la vérité de dire que, ce soir, c\u2019est mon collègue et ami Févre qui est le responsable.C\u2019est lui qui m\u2019a prié de vous faire, sous les auspices de l\u2019Union fédérative nationale des Médecins de réserve, dont 1l est le secrétaire général, une conférence sur la I'® armée durant la campagne de 1945.Voici ses consignes : « pas trop technique m'\u2019a-t-il dit, afin qu\u2019il y en ait pour tout le monde ».; En effet, de nombreux exposés techniques, chirurgicaux, médicaux, de tactique sanitaire, etc .ont été faits depuis deux ans dans diverses sociétés scientifiques, comme aussi à l\u2019École de guerre.J\u2019ai pensé répondre à son désir et à celui des auditeurs de ces conférences en faisant devant vous un simple exposé anecdotique, dont le but sera tout simplement, si vous le voulez bien, de recréer un moment l\u2019atmosphère magnifique Février 1948 LavaL MEbpicaL 263 qui fut celle de la I\" armée francaise, dont j\u2019ai eu I\u2019honneur et la joie d\u2019étre le chirurgien consultant, pendant la campagne victorieuse d\u2019 Alsace, d\u2019 Allemagne et d\u2019 Autriche.J ai connu là-bas les plus beaux Jours de ma vie, ne cherchant qu\u2019à servir, avec les jeunes, et m\u2019efforçant d\u2019aider à sauver le plus grand nombre de nos soldats blessés, frappés en combattant, en chassant l\u2019envahisseur et qui étaient à coup sûr les meilleurs des Français.Fèvre, qui n\u2019est un civil qu\u2019en théorie, quand on ne se bat pas, fut un très beau soldat.Engagé volontaire, il devient officier de Chasseurs à pied à la guerre de 1914-18 ; il a conservé l\u2019esprit et la bravoure de son corps d\u2019origine.Son costume militaire de médecin en 1945, comme en 1939-40, alors que nous voisinions déjà, en Lorraine, s\u2019adornait volontiers de quelque signe distinctif hérité des chasseurs : cor de chasse d'argent ou passepoil jonquille I' Il a dirigé, cette derniére fois, comme toujours, la formation qu\u2019il commandait, la F.C.M.5, depuis Mulhouse jusqu\u2019à Feldkirch, d\u2019une façon digne des éloges les plus flatteurs.Je ne pouvais pas, moi, simple ancien « biffin » refuser à Fèvre, ancien chasseur à pied, de prendre i ici la parole devant vous.Nous sommes un peu tous les deux comme ces tailleurs qui font « civil et militaire ».La large hospitalité de son Grand amphithéâtre, que nous offre ce soir généreusement mon vieux camarade d\u2019internat et ami le doyen Léon Binet, membre de l'Institut, donnerait à penser que nous sommes réunis ici pour une leçon d\u2019ouverture professorale.Il n\u2019en est rien ; je m\u2019en sentirais bien indigne.D'ailleurs, ce terme de leçon ou de séance d\u2019« ouverture » n\u2019implique-t-il pas, quand il s\u2019agit d\u2019un chirurgien, ainsi que le disait à un Congrès international de Chirurgie d\u2019avant- guerre, feu le spirituel bourgmestre de Bruxelles, Adolphe Max, quelque chose de féroce ., J\u2019ajouterais même de sanglant, qui n\u2019est pas à sa place hors d\u2019une salle d\u2019opérations ! À dire vrai, ce sera plutôt pour moi une sorte de chant du cygne, d\u2019épisode terminal, de propos de « fermeture » de ma vie militaire : celle-ci, exceptionnellement fournie en « annuités » pour être celle d\u2019un civil (7 ans de suite lors du premier départ .et J\u2019en ai connu 31), m\u2019a écarté il y a bien longtemps des compétitions professorales ; elle m\u2019a conduit à des ambitions plus modestes et à un point de chute plus excentrique, fort éloigné du faubourg Saint-Germain.Dans mon viel Amphithéâtre d\u2019Anatomie de Clamart, perdu dans le val de Bièvre, au fond du quartier des Gobelins et que je voudrais tant pouvoir moderniser, Je pourrais, si Jamais des rêves d\u2019une immodestie coupable venaient à tourmenter mes nuits (et Je ne les prévois guère), me croire quelque professeur provincial ou même quelque doyen d\u2019une faculté et pourquoi pas, recteur d\u2019une université particulièrement silencieuse.L\u2019ambiance des cadavres, lesquels se raréfient, hélas ! singulièrement, y invite au recueillement et apporte cette sagesse et ce calme appréciables dans un monde inquiet et agité et aussi ces joies pures que procurent les travaux anatomiques, un peu décriés aujourd\u2019hui, mais qui n\u2019en demeurent pas moins si utiles à l\u2019exercice d\u2019une chirurgie correcte et bienfaisante, en particulier à celui de la chirurgie de guerre.Si les robes rouges professorales sont aujourd\u2019hui absentes, par contre nous sommes gâtés par l\u2019éminente présence d\u2019un des grands stratèges des (14) 264 LavaLr MÉDiCAL Février 1948 temps modernes et de valeureux bommes de guerre, qui les ont ici remplacées.Ce soir les hoplites sont reçus et honorés dans le Temple.Mars est venu donner à Esculape l\u2019accolade.C\u2019est à l\u2019armée, où j\u2019ai servi durant près de 9 ans, temps inhabituel pour un homme dit « de complément », que Je dois d\u2019être ici accueilli ce soir et de prendre la parole devant vous ; Je tiens à l\u2019en remercier.Le sort en est jeté, me voici donc au pied du mur, il faut m\u2019exécuter, .Je crains que vous ne soyez déçus ! Je commencerai par un exposé anecdotique, revivé par le déchiffrement de mon carnet de notes personnelles griffonné à la hâte durant mon séjour à la I\"° armée : ce sera la partie principale de ma conférence.Je vous apporterai ensuite une brève documentation chiffrée sur l\u2019activité du Service de santé de notre armée.Puis, je tenterai de mettre en relief les raisons principales des succès très réels qui furent obtenus, et je terminerai enfin par quelques conclusions votives, qui paraissent se dégager, pour l\u2019avenir, des constatations que nous avons pu faire.I \u2014 POURQUOI SUIS-JE PARTI A LA ]RE ARMÉE ?Tout simplement parce que je ne pouvais pas ne pas repartir.I! n\u2019y avait aucune action modératrice de mes centres sur ce réflexe, oserais-je dire & mon ami Binet, physiologiste.Je me considérais toujours comme mobilisé depuis 1939, puisqu\u2019en fait je n\u2019avais été démobilisé en 1940 que sous la dictée des boches, que jamais, au grand ; Jamais, je n\u2019avais cru à l\u2019écrasement irrémédiable et définitif de la France, même aux pires moments de la débâcle, où j'avais vu tant de vilaines choses et tant de vilaines gens et où on me traita, plus d\u2019une fois, d\u2019optimiste Impénitent, voire même inconscient.J\u2019étais donc, au cours des années sombres de l\u2019occupation, toujours en guerre et je ne doutais pas qu\u2019un Jour luirait où Je viendrais reprendre ma place dans une armée reconstituée et rénovée.En juin 1940, de Pont-à-Mousson .jusqu\u2019en Lozère, J'avais eu la bonne fortune de replier en ordre et de sauver mon personnel et une partie importante du matériel de ma belle autochir lourde 403, dont J'étais fier d\u2019avoir le commandement et que j'avais installée, avec amour, sur les bords de la Moselle.Le dirai-je?Si j\u2019ai eu cette réelle mais bien piètre consolation dans ces jours de détresse infinie, Je ne l\u2019ai certes pas due à ma direction du Service de Santé d\u2019alors, dont le « décroche- ment-éclair », en Lorraine, en direction du sud, m\u2019avaut laissé abandonné.Si j'ai pu replier mon autochir correctement, c\u2019est grâce à la confiance des hommes de ma formation ; ils m\u2019ont assuré de leur discipline et accordé leur fidélité ; ils savaient bien que je ne les abandonnerais jamais.Ils me témoignent actuellement encore leur attachement.Mon itinéraire, très étudié chaque jour, la connaissance des routes de Février 1948 Lavar MEbpicaL 265 l\u2019Est, la cohésion de tout mon personnel, peut-être aussi une certaine expérience des retraites (J'avais connu celles de Charleroi, des Dardanelles et du Vardar !), un concours de circonstances heureuses surtout, me permirent d\u2019échapper, en côtoyant au plus près la frontière Suisse, à l\u2019étau qui se refermait sur nous.Arrivés dans le secteur de l\u2019armée des Alpes, laquelle, elle, était impeccable, nous avons di descendre jusqu\u2019a Valence et j\u2019eus \u2018la satisfaction, mêlée de tristesse infinie, de m\u2019entendre dire par le médecin- général inspecteur Botreau- Roussel et par son chef d\u2019état-major le médecin- colonel Robert (que Je devais retrouver général à la I'® armée) qu\u2019ils n\u2019avaient vu passer que deux formations de mon armée qui retrai- talent en ordre, leurs chefs avec elles, celle que commandait alors mon ami le médecin-colonel Baudet aujourd\u2019hui général .et la mienne ! Oublié avec ma formation dans la montagne, près de Mendé, puis démobilisé à Montpellier, je ne me serais jamais décidé, si je n\u2019avais pas dû songer à ma famille, à rentrer en zone occupée, à Paris et à me Jeter ainsi dans la gueule du loup, auquel j J'avais eu tant de chance d\u2019échapper ! SI J'avais été seul au monde, j'aurais tenté de gagner r Afrique du nord ; Je pensais aussi aux Balkans, , qui « tenaient » encore à cette époque et où J\u2019avais depuis 1915 des amitiés fidèles.Aux plus sombres heures de la débâcle, jamais je n\u2019ai cru la partie irrémédiablement perdue.J\u2019avais beaucoup voyagé et traversé les mers ; la puissance formidable de l\u2019Allemagne n\u2019était à l\u2019évidence qu\u2019européenne et la guerre totale prenait des proportions planétaires ; le monde groupé contre l\u2019Axe le surclasserait tôt ou tard par la disproportion de ses ressources infinies.Enfin, 1l y avait l\u2019Angleterre, que Je connaissais bien, qui n\u2019a Jamais cédé à la force : J'ai fait autrefois assez de boxe pour me rappeler qu\u2019un boxeur britannique ne s\u2019avoue Jamais vaincu malgré la perte de ses dents, malgré des hémorragies nasales profuses, tant qu\u2019il lui reste quelque conscience et quelque force.L\u2019admirable sens civique de l\u2019Angleterre ferait le reste : n\u2019a-t-il pas été pour nous d\u2019un magnifique exemple ! Il y avait enfin des raisons plus obscures, mais très fortes, qui rendaient pour moi l\u2019écrasement total et définitif de la France 1rréalisable, inconcevable, quelque chose comme la raison donnée au commandant Remy débarquant en Angleterre, par son ami britannique : « un pays comme le vôtre qui, avec du lait, peut fabriquer 200 espèces de Jromages ne peut pas mourir » ! Je regagnai Paris, contraint donc à subir le joug du boche ; je repris mon Service d\u2019 hôpital, où J\u2019hébergeai plus d\u2019un réfractaire et l\u2019Amphithéâtre des hôpitaux, où je recueillis les élèves de l\u2019École de Santé Coloniale, chassés de Marseille par l\u2019envahisseur.Je pus faire œuvre utile dans mon hôpital de Neuilly, quand la libération, qui fut là fort sanglante, ainsi que les J Journées précédentes, le remplit de blessés civils et militaires.Ayant encouragé mes élèves à repartir à l\u2019armée, je ne pouvais pas ne pas les y suivre ; le travail en équipe avec eux avait recréé l\u2019atmosphère des ambulances du front.Les meilleurs de mes amis venaient de perdre les plus braves et les plus beaux de leurs fils : je ne pouvais pas ne pas repartir. 266 LavaL MEgbicaL Février 1948 II \u2014 COMMENT Y SUIS-JE PARTI?Quand on est fermement décidé à à partir aux armées, il est bien rare qu\u2019on ne puisse pas y parvenir : il en fut ainsi au cours de toutes les guerres.Des amitiés solides et « résistantes » (on a peine aujourd\u2019hui à prononcer ce nom.la Résistance s\u2019étant en quelque sorte généralisée !), celle du médecin-colonel Morel en particulier, celle de Robert Monod, de Merle d\u2019Aubigné, me conduisirent à la direction du Service de santé et je réussis à obtenir une « remise en activité » avec feuille de route pour la l'\u20ac armée, que Je rejoignis en février 1945.Quelques autres témoignages d\u2019amitié, de Latouche d Autun, du médecin-général- inspecteur Lecomte, de Solange Troisier, m\u2019y assuraient d\u2019un bon accueil.Partant comme chirurgien consultant, J\u2019allais pouvoir mettre à profit une longue expérience de la chirurgie aux armées, pratiquée déjà sur une vaste échelle et méditée durant deux guerres.Quand J\u2019allai prendre les ordres auprès du médecin-général Debene- detti, directeur général au ministère, alors colonel, celui-ci me demande ce que je penserais de la désignation éventuelle comme médecin consultant d\u2019André Ravina, mon collègue des Hôpitaux, mon vieil ami fidèle le meilleur des camarades, le plus charmant et spirituel des compagnons, toujours désintéressé, toujours volontaire quand il s\u2019agit de servir .et non de se servir.Il ne pouvait me faire une plus agréable suggestion ; Je n\u2019aurais pas osé la lui faire moi- même, car je n\u2019aurais pas voulu exposer à un risque toujours possible un père de quatre enfants, mais J'étais réellement enthousiasmé : on me proposait le coéquipier que j'aurais choisi moi-même s\u2019il m\u2019avait été loisible de le faire.Je souhaiterais d\u2019être à nouveau son « complice » .si l\u2019occasion s\u2019en présentait un jour ! La réalisation de mon programme de départ s\u2019annonçait décidément sous les plus heureux auspices.Je pris les dernières consignes ; Merle d\u2019Aubigné me donna d\u2019utiles avis.J'étais enfin le plus heureux des hommes, je me crus plus jeune de vingt ans.Je n\u2019aurais pas cédé ma place pour un empire ! Ce départ me faisait oublier toutes les misères des interminables années d\u2019occupation et toutes leurs hontes.Le dirai-je, Je n\u2019étais pas fâché de céder à un autre ma place au Comité d\u2019épuration : après avoir vu s\u2019étaler tant de faiblesses, tant de bassesses et tant de hontes, quel réconfort que d\u2019aller retrouver le grand air et l\u2019ambiance tonifiante de notre armée nouvelle, jeune, ardente et magnifique, où vibrait, dans la victoire en marche, ce qu\u2019il y a de plus généreux et de plus noble dans la nature humaine.III \u2014 PREMIER CONTACT AVEC LA I®E ARMÉE, SON ATMOSPHÈRE Les départs à la guerre, dans les temps modernes, sont dépourvus des manifestations brillantes et spectaculaires qui les caractérisaient autrefois.Je pris place tout simplement dans une Micheline, un matin, à la gare de Lyon, direction Dijon. Février 1948 Lava\u2026 MÉDicAL 267 Une rencontre fortuite me plaça d\u2019emblée dans l\u2019atmosphère très sympathique de l\u2019armée nouvelle.Je me trouvai en tête à tête dans la même voiture, avec mon ami Marcel Bergeron, le distingué psychiâtre, qui venait de gagner, par sa conduite splendide dans le maquis de la région de Limoges ses galons de médecin-lieutenant-colonel F.F.I.: je l\u2019en félicitai bien vivement ; mais comme il avait ¢té mon externe à Saint-Louis et que je n\u2019avais encore que + galons, il en manifesta une forte gêne, que je ne partageai pas du tout.L\u2019avancement était, comme chacun sait, considéré comme la pierre de touche de la camaraderie militaire, du moins .autrefois, et J'ai vu, lors de la guerre 1914-1918 la lecture de l\u2019Annuaire déchainer des tempêtes, chez des officiers jusque- là des plus calmes.Comme le disait ici-même dans sa spirituelle leçon d\u2019ouverture mon vieil ami le professeur René Moreau, il convient, \u2018en médecine, de toujours penser à Molière ; de même on ne peut dans l\u2019armée oublier Courteline .quoique ce soit aujourd\u2019hui un classique un peu démodé.J\u2019étais très heureux de ce rajeunissement justifié des cadres et de l\u2019avancement si mérité de Bergeron : Je me sentais même ravi de passer éventuellement pour son benjamin.Je pensais, je ne sais pourquoi, à la définition célèbre du « cab », cette « petite voiture où le supérieur qui est à l\u2019intérieur ne voit pas le postérieur de son inférieur qui est à l\u2019extérieur ».J\u2019eus en Bergeron le plus agréable des compagnons pour le voyage jusqu\u2019à Belfort.C\u2019était une aubaine inespérée : la J'\u20ac armée était une armée de jeunes et je m\u2019y sentais tout ragaillardi.J\u2019eus comme autre compagnon le médecin-commandant Stricker, de Mulhouse, élève de Leriche : il était le très éminent neuro-chirurgien de notre armée que l\u2019on sait et le futur et brillant rapporteur au Congrès chirurgical interallié.La ligne du P.L.M.était encore dans un état mitoyable, les moindres ponts avaient sauté, des réparations provisoires ne permettaient de rouler qu\u2019au ralenti, mais la ligne était rétablie et on ne saurait trop admirer le travail magnifique effectué par la S.N.C.F.et les cheminots : ils surent rétablir les lignes avec le même zèle, le même courage, qu\u2019ils montrèrent dans la « bataille du rail ».Dijon-Besançon : nous quittâmes la Micheline dans la vieille cité espagnole libérée, qu\u2019une boucle serrée du Doubs transforme en une sorte de glomérule de Malpighi, nous abordions ici les arrières de l\u2019armée de Lattre.C\u2019est par eux qu\u2019on peut très bien apprécier la discipline et la valeur d\u2019une armée, de même qu\u2019on peut juger fort exactement d\u2019une bonne maison par la tenue et la propreté de ses cuisines.L\u2019armée de Lattre, armée chérie de la Victoire, armée de volontaires et aussi armée « qui en voulait », nous révélait d\u2019emblée ses caractères distinctifs ; nous étions déjà à même d\u2019en connaître l\u2019état d\u2019âme.Tenue très correcte, frerté d\u2019allure que lui donnaient ses magnifiques et récentes exploits successifs, beaucoup de croix de guerre gagnées en Tunisie et en Italie, costume et équipement américanisés, discipline stricte, salut sans raideur « à la française », mais les yeux dans les yeux, ambiance très nord-africaine.Je profitai de mon passage pour prendre contact aussitôt avec deux de nos hôpitaux installés dans les casernes Ruty et Bellevaux et pour 268 LavAL.MÉpicaL Février 1948 situer le centre de fractures : je rencontrai, dès cette visite, plusieurs anciens internes de Paris (dont Gozland, de Constantine, élève de R.Monod) qui me prouvèrent aussitôt dans quel esprit d\u2019équipe, de solidarité et de camaraderie, de simplicité aussi, chacun, à l\u2019armée de Lattre, accomplissait sa tâche.C\u2019était la caractéristique de la I'° armée, que cette camaraderie confiante, détendue, simple, que ce labeur en équipe sous le signe de l\u2019amitié .et de la bonne bumeur, que ce désir de toujours mieux faire.Je pus, de ce fait, tout obtenir sans avoir besoin de rien demander ; tous cherchaient à aller au devant de mes désirs.C\u2019est ainsi que J'ai pu accomplir ma besogne très aisément, sans jamais avoir l\u2019impression de commander : suggérer, exprimer un vœu, cela suffisait pour toujours aboutir.Ma tâche technique en allait être grandement acilitée.IV \u2014 BELFORT Je gagnai Belfort en « Sanitaire » et j\u2019allai aussitôt me présenter à mon chef direct, le directeur du Service de santé de la I'Ë armée.La direction siégeait dans une école du faubourg des Ancêtres peu éloignée du carrefour central et du pont sur la Savoureuse ; une garde indochinoise, stricte sur ses consignes, en défendait l\u2019accès : il ne faisait pas bon, le soir, de s\u2019y aventurer sans le « môt ».Je ne connaissais que par oui-dire le médecin-général-inspecteur Guirriec des troupes coloniales, Breton de Brest, valeureux soldat au passé splendide, médaillé militaire de l\u2019autre guerre, F.F.I.de la première heure, non seulement médecin colonial, mais ancien gouverneur de l\u2019Oubanghi-Chari sous Ie général de Gaulle, condamné aux travaux forcés, puis à mort, par Vichy.Sans s\u2019en frapper, il rallia la Syrie, puis l\u2019Afrique du Nord ; Il était depuis le débarquement à la tête du Service de santé de notre armée.Fait piquant, ce sont les boches qui m\u2019ont le mieux laissé en mémoire ses campagnes, en les peignant avec zèle .et amour, à Rottwell, avec un portrait du général de Gaulle, sur les murs de la grande salle où nous fêtämes, en juin, le général Guirriec par un banquet et un « dégagement » donnés en son honneur.Je savais l\u2019affectueux respect dont 1l était entouré.Un sonore « entrez » me fit franchir la porte de son bureau : j\u2019étais en présence de mon chef direct, qui me fixa attentivement.Robuste carrure, silhouette toute de franchise et de volonté, semblant sculptée dans son granit armoricain ; forte impression d\u2019imperturbable équilibre.Visage coloré, nuque puissante et, surtout, ces yeux bleus magnifiques, d\u2019une grande douceur, dans l\u2019azur desquels semblent se mêler la mer bretonne, celle de I\u2019Iroise et la mer des Tropiques : ces yeux-là, je les ai retrouvés chez sa charmante fille, aujourd\u2019hui ma jeune élève à Clamart.L'entretien fut bref, direct ; le général n\u2019est pas très bavard.Après un très aimable accueil, 11 me dit à peu près ceci : « II n\u2019y a que des chics types à mon état-major ».En réalité, il usa de la négative, c\u2019était plus net encore ; la suite de la phrase était sous-entendue .mais très claire ; je n\u2019avais qu\u2019à me le tenir pour dit.Les Silences du général Guirriec, comme ceux du colonel Bramble, mais si j\u2019ose dire d\u2019un colonel Février 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 269 Bramble breton, ne manquaient pas d\u2019éloquence.Il m\u2019a donné ce jour-la, d\u2019 emblée, toute sa confiance : l\u2019amitié est venue ensuite par surcroit, très vite.En sortant de son bureau, sa franchise m \u2018avait conquis ; J'étais décidé à remplir ma tâche d\u2019autant mieux que j'avais à cœur de lui faciliter la sienne.Par la suite, jamais nos rapports de service n\u2019ont connu le moindre accrochage et les autres, pas le moindre nuage.J\u2019ose dire ici, car je suis un peu son aîné (57 ans, aujourd\u2019 hui même) que notre amitié est demeurée inébranlable.Au début, J 'ignorais que nous avions appartenu tous deux, à la même époque, à l\u2019armée d'Orient .quand nous étions Jeunes : un lien de plus nous unissait.Permettez-moi de féliciter ici-même le général Guirriec de sa toute récente nomination comme conseiller de la République.La « popote » de la direction rassemblait une équipe de qualité : tres bigarrée comme origines et comme costumes, elle comprenait beaucoup de coloniaux, des métropolitains aussi et jusqu\u2019à un marin de marque, mon ami \u2018Galiacy, lequel s\u2019occupait des éléments non endivisionnés, F.F.I.principalement, et qui est aujourd\u2019hui médecin-général de la Marine et directeur de l\u2019École de médecine navale de Bordeaux, sans\u2018 parler de 3 officiers de liaison américains, souvent absents.Je voudrais les citer tous.Jamais je ne les remercierai assez de leur accueil fraternel.D\u2019emblée, ils nous ont adoptés, Ravina et mo, comme deux des leurs.Je voudrais leur dire quel excellent souvenir jal gardé de la vie menée au milieu d\u2019eux.Jeunes et ardents, les généraux en tête, ils constituaient par leur diversité même, un milieu extrêmement séduisant, où règne toujours la plus délicieuse camaraderie.La raison principale, je crois, de cette ambiance gaie, dynamique et particulièrement cordiale, c\u2019est que tous avaient servi dans des corps combattants et en avaient rapporté cette fraternité très détendue, née dans le danger et partagée avec la troupe.Le soir même de mon arrivée à Belfort, Je tins à faire un tour rapide de la ville.Je l\u2019avais connue en 1918, à mon retour d\u2019Orient, alors que J\u2019opérais à IH.O.E.de Morvillars, prés de Delle, les blessés du front d\u2019Alsace de l\u2019époque (Thann- Dannemarie- Altkirch).Je traversai \u2018la Savoureuse .qui ne doit l\u2019être guère (elle coule trop peu et trop lentement).Je revis, indemne, le monument des 3 siéges, à l\u2019apparence d\u2019encrier démodé, flanqué des trois statues de Lecourbe, de Legrand et de Denfert-Rochereau ; il ne paraît guère de la même main et de la même veine que le célèbre lion, œuvre lui aussi du maître alsacien Bartholdi, de Colmar.Entre le splendide lion de grès rouge des Vosges, resté fier et intact au pied des remparts du château, très atteint, lui, par le bombardement et la statue de la liberté du même sculpteur (dans laquelle j'étais monté autrefois, dans la rade de New-York), si éloignés dans l\u2019espace, le rapprochement s\u2019imposait de lui-même ce jour-là, présage de la prochaine victoire définitive.Malgré sa fière allure, le lion restait fixé dans son 270 - Lavar.MÉDicAL Février 1948 attitude, statique, défensive, 1l était toujours « au ferme », personnifiant la résistance de la forteresse au siège de 1870-71.En le revoyant, je pensais qu\u2019il allait sans doute bientôt, à cette guerre-ci, se dresser en s\u2019étirant, secouer sa crinière, rugir et, passant à l\u2019attaque, franchir en sens inverse ce seuil de Bourgogne, que les Germains nomment Burgunder thor et qu\u2019il allait, par l\u2019Alsace, foncer sur l\u2019Allemagne.Je pense l\u2019y avoir vu depuis, là-bas, de l\u2019autre côté du Rhin, en pays de Bade ! V \u2014 QU\u2019EST EXACTEMENT UN ( CHIRURGIEN CONSULTANT ) ?Au sens officiel du terme, c\u2019est le conseiller technique, l\u2019auxiliaire Immédiat du directeur du Service de santé de l\u2019armée, auquel il appartient en propre.C\u2019est une manière de « superviseur » de toute l\u2019activité et de la technique chirurgicale de l\u2019armée.En fait, c\u2019est un personnage bybride qui « Jait du bureau », épluche les comptes- rendus des différentes formations, s'inquiète de leur activité, rédige des notes techniques « fait du papier » (plus ou moins, suivant son caractère), et qui doit surtout se déplacer à tout instant par toute l\u2019armée, opérer des cas graves ou difficiles ; c\u2019est une sorte de chien de berger pour le chirurgien ; sa devise pourrait être « voir tout et partout », en ce qui concerne sa partie.Il lu faut donc, pour qu\u2019il remplisse son rôle avec succès, une certaine expérience de la chirurgie aux armées, une connaissance réelle du milieu et des mœurs militaires, afin d\u2019éviter les froissements et les « impairs » ; il lui faut, surtout, acquérir la confiance et l\u2019amitié du personnel chirurgical de l\u2019armée et faire preuve de pas mal de diplomatie, pour tout obtenir de ce dernier, sans avoir l\u2019air de jouer du censeur, ni du redresseur de torts ; il doit posséder une belle résistance physique pour passer pas mal de nuits blanches, enfin et surtout de bonnes jambes .c\u2019est-à-dire un bon chauffeur et une robuste voiture, munie de pneus en bon état.C\u2019est là ce qui accrocha trop souvent ; les ennuis de voiture et l\u2019absence trop fréquente de pneus convenables, qui m\u2019immobilisèrent à plusieurs reprises, furent les seuls mauvais souvenirs que je garde de mon séjour à la I'É armée.Cette question automobile, pour les Consultants, peut être très grave de conséquence et Je souhaite qu\u2019on y veille .pour la prochaine ! La constante mobilité du consultant chr- rurgical lu fait faire un métier où 1l n\u2019est guère sûr de coucher deux nuits de suite à la même place.Ma vieille 402-Peugeot grise, de réquisition, que m\u2019avait léguée Curtillet, battait fortement la breloque ; par contre, mon chauffeur, André Jules, tout en étant un phénomène hors série, connu de toute l\u2019armée, bon bricoleur et débrouillard en diable, avait des qualités réelles ; longtemps 1l avait tenu le maquis du Vercors et jouait volontiers de la mitraillette .ou même de la voiture, contre les gallinacés et les palmipèdes, voire contre les chevreuils de la Forêt noire, susceptibles d\u2019améliorer son ordinaire.Il conduisait sec, mais bien : ce n\u2019est pas lui qui m\u2019a le plus souvent donné le sentiment de mort imminente par accident .mais ceux que, parfois, j'avais dû prendre pour le remplacer et dont certains étaient de véritables casse-cou. Février 1948 Lavar MÉDicAL 271 D'ailleurs, les accidents d\u2019auto nous ont coûté un grand nombre de victimes sur les routes défoncées et coupées par les mines, les bombes et les obstacles variés.À côté de ce rôle principal du consultant chirurgical, il faut en citer quelques autres : participant aux réunions techniques du Service de santé de l\u2019armée et aux Conférences interalliées ; rôle en quelque sorte de liaison diplomatique, en pilotant les divers inspecteurs médico- militaires de passage, voire les officiers du Service de santé des armées alliées, ou neutres.Des besognes plus inattendues peuvent être dévolues au consultant ; il m\u2019est arrivé, par exemple, d\u2019avoir à recruter, non sans difficulté d\u2019ailleurs, des chiens en vue de greffes nerveuses, etc.Le « bureau » n\u2019a jamais été particulièrement mon fort : J\u2019y suis resté le moins souvent possible, ne consacrant à ses inévitables corvées que le temps strictement indispensable.Mon très sympathique pre- décesseur et ami le docteur Etienne Curtillet, d\u2019Alger, m\u2019avait repasse les consignes et les dossiers ; iI n\u2019était d\u2019ailleurs pas très paperassier lui- même.Je demeure persuadé, après usage, qu\u2019en guerre, les notes, états et autres comptes-rendus, du moins dans le Service de santé, doivent être brefs et peu nombreux, si on veut qu\u2019on les Iise et qu\u2019ils servent vraiment à quelque chose.Le maréchal Lyautey, au Maroc, prétendait ne jamais avoir lu les papiers.Il paraît qu\u2019en 1939-1940, dans les bureaux du G.Q.G.français, était affiché cet avis : « n\u2019oubliez jamais que l\u2019armée autrichienne a été battue à Sadowa parce que c\u2019était une armée de bureaucrates » ; à cette époque, pourtant, j'étais, à mon bureau de médecin-chef de l\u2019autochir 403, inondé de paperasses.A la 1'° armée, personne n\u2019aimait la paperasse et Il n\u2019y en eût jamais que le strict minimum indispensable.Un autre rôle du consultant, au bureau, très utile celui-là, consiste à orienter les affectations du personnel technique et des équipes chirurgicales, à les modifier au mieux des nécessités du service, des possibilités du moment et des vœux des postulants.J\u2019ai fait de mon mieux.J\u2019ai vu défiler à Belfort de nombreux chirurgiens et médecins spécialisés, envoyés de l\u2019intérieur et, en particulier, ces équipes chirurgicales dites « américaines », homogènes, bien entraînées au travail en commun et dont la constitution et l\u2019envoi en stage auprès de nos alliés des U.S.A.est une des très heureuses Initiatives prises par mon collègue et ami Merle d\u2019Aubigné.Celle de notre ami le médecin-commandant André Picaud, de Sallanches, qui fut un des as du maquis de Haute-Savoie comptait parmi les meilleures.Nombre de ces équipiers Isolés m\u2019étalent connus de longue date, ils appartenaient, pour beaucoup, à l\u2019Internat de Paris et j'ai vu là beaucoup de mes anciens élèves, ce qui facilitait infiniment ma besogne.La plupart des jeunes me demandaient une affectation à l\u2019avant, dans les unités combattantes ; les unités blindées étaiïent particulièrement recherchées : le beau grand fils de notre doyen Léon Binet fut le premier à donner l\u2019exemple.Les solliciteurs les plus difficiles à caser et à satisfaire n\u2019étaient pas les meilleurs et les meilleurs étaient, par contre, les plus faciles à con- 272 Lavar.MÉDpicaL Février 1948 tenter.Comme il s\u2019agissait, dans la règle, de volontaires, presque tous se montraient heureux du rôle qui leur était dévolu et du point de chute désigné.Je pense m\u2019étre fait pas mal d\u2019amis .et un minimum d\u2019ennemis, dans ce rôle périlleux de directeur de bureau de placement, chargé de mettre partout « the right man in the right place ».Le bureau médico-chirurgical, jumelé et fléché des consultants, fut rendu pour moi d\u2019un séjour charmant à partir de l\u2019arrivée d\u2019André Ravina ; j\u2019allais dire que notre collaboration fut parfaite, mais c\u2019est un terme qui sonne mal à ses oreilles.et aux miennes, sa constante bonne humeur, son enthousiasme, son enjouement, son humour, transformaient un local maussade en une manière de « club » professionnel délicieux, où le temps passait fort agréablement .et utilement, en sa compagnie.Nous voisinions, sans envier son succès, qui surclassait nettement le nôtre, avec le bureau dit du « personnel », géré par le capitaine Belaubre et ses adjoints, Deyme puis Lacroux : là, la queue des « clients » serpentait jusqu\u2019aux étages inférieurs de la direction, comme celle d\u2019un bureau de tabac un jour de décade ! J\u2019ai souvent plaint Belaubre, admiré sa patience et son égalité d\u2019humeur inébranlable, malgré les attaques furieuses et répétées de solliciteurs de tout poil ! VI \u2014 PASSAGE A L\u2019ACTION Une dangereuse épreuve me fut imposée peu après mon arrivée : ce fut, si j'ose dire, « l\u2019épreuve du général » ; c\u2019est une des plus rudes à laquelle un chirurgien-consultant puisse être soumis.J\u2019eus la chance de m\u2019en sortir indemne .le général aussi ! Chacun sait qu\u2019en chirurgie on ne meurt pas de maladies, mais des suites des opérations ! Avec ma réputation, tout mon avenir militaire était en jeu! Je n\u2019en dirai pas davantage : le secret me l\u2019interdit.Mais je me souviens encore aujourd\u2019hui qu\u2019il convient d\u2019avoir sa tête solide sur ses épaules et de fermer ses oreilles à bien des conseils qui vous sont distribués largement, en pareil cas.Je me refuse à croire à leur perfidie, mais je suis certain de leur inconscience ! J\u2019aurais, de même, souhaité, à la salle d\u2019opération, une assistance moins nombreuse et moins internationale.Il faut opérer un général en pensant qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un soldat.Le général guérit : c\u2019était normal, ses étoiles veillaient sur lui.Je sais bien, s\u2019il n\u2019avait pas guéri, qui eût été le responsable.Comme me le chuchote à l\u2019oreille un camarade de la popote, on m\u2019avait fait «le coup de l\u2019invité ».Je m\u2019en étais tiré sans dommage.La IT armée, décidément, continuait à me porter bonheur.(A sure.) Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]