Laval médical, 1 octobre 1948, Octobre

[" 29 OCT 1948 Vor.13 \u2014 No 8 CARATTENNZ RG, QuésEc, OCTOBRE 1948 BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec.DIABEN Haute concentration des vitamines B et C actioée par addition de choline et méthionine Indications : Débilité générale, fatigue, apathie, atonie, névrites, perte de poids Posologie : Un comprimé après chaque repas. Sd Dotto Did L\u2019injection intra-veineuse de SAL-IODUM VALOR est non seulement ln « méthode idéale » d\u2019administrer les salicylates et les iedures: mais encore elle UN semble être la seule également bien tolérée par tous les sujets.Elle est le plus sûr et le plus prompt moyen d'obtenir des résultats tangibles dans Padministra- tion de ces deux médicaments.L\u2019in jection de SAL-IODUM V ALOR est à la fois indolore SPECIFIQUE et sans danger, les médicaments, étant introduits instantanément dans le courant circulatoire, ne subissent pas Pac- tion de sucs gastriques et de plus fortes doses sont tolérées; leur élimination est DU rapide et ne cause aucune irritation du filtre rénal.Il nous suffit de mettre sous les yeux du médecin les services que la médication intra-veineuse de SAL-IODUM V ALOR est appelée à rendre et d'en signaler les bienfaits si grands et si remarquables.C\u2019est au dire RHUM ATISME d\u2019un grand nombre de cliniciens distingués, la meilleure médication dans les cas de Rhumatieme aigu et chronique, dans la Goutte et toutes les formes d'Arthritisme.Posologie: Une injection (20 c.c.) peut être donnée tous les deux jours, jusqu'a l\u2019obtention des résultats désirés.\u2014 Echantillons sur demande.ES oN SOLUTIONS STANDARDISE | A PRIX RAISONNABLES \\ USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC LAVAL MÉDICAL VOL.13 N° 8 OCTOBRE 1948 Ce COMMUNICATIONS LA PENICILLINE ORALE DANS LE TRAITEMENT DES STAPHYLODERMIES DU NOURRISSON par Donat LAPOINTE Chef de Service à la Crèche Saint-Vincent de Paul Depuis quelques années, l\u2019emploi de la pénicilline dans le traitement des pyodermites du nourrisson nous a permis d\u2019apprécier les bons effets et les inconvénients de cette thérapeutique.Nous savons maintenant que même les grandes infections cutanées guérissent rapidement chez les enfants traités par la pénicilline.Cependant, nous avons souvent hésité, pour plusieurs raisons, à prescrire l\u2019administration par voie parentérale de ce médicament.Les injections de pénicilline, qui doivent être répétées toutes les trois heures et pendant plusieurs jours, en outre d\u2019exiger l\u2019hospitalisation, provoquent souvent une telle crainte que la seule vue de la seringue déclenche instantanément, chez les enfants, de violents réflexes de défense.Parfois, après quelques injections, la continuation de la (5) 952 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 thérapeutique ne tient plus qu\u2019a la détermination fataliste et a la force sHencieuse de la garde-malade.Si l\u2019enfant âgé d\u2019un mois n\u2019offre pas de résistance, il pose un autre problème.En effet, il est souvent difficile de trouver, chez le nouveau-né, des muscles assez volumineux pour supporter des injections aussi nombreuses.Lorsque la pénicilline en suspension dans la cire d\u2019abeille et l\u2019huile nous a été offerte, nous avons pensé que le probléme de \"administration de ce médicament était considérablement simplifié.Après quelques semaines d\u2019essal, nous nous sommes rendu compte que les quelques avantages offerts par l\u2019administration de la pénicilline huileuse se trouvaient largement effacés par l\u2019apparition chez les malades de réactions parfois sérieuses.Par ordre de gravité croissante, nous avons noté : 1° Une réaction locale, sans gonflement, d\u2019une durée de vingt- quatre heures, accompagnée de douleurs surtout à la mobilisation dela hanche : 2° Au point d\u2019injection, une zone plus ou moins étendue d\u2019inflammation, sans suppuration, provoquant l'apparition d\u2019une réaction générale et de l\u2019hyperthermie à 103° ou 104°F., pendant deux à quatre jours ; 3° Enfin, un phlegmon apparaissant au point d\u2019injection et laissant après lui une sclérose intense et une limitation des mouvements de l\u2019articulation coxo-fémorale.Ces complications ont été assez sérieuses pour nous faire abandonner complètement l\u2019emploi de la pénicillne en solution huileuse.C\u2019est alors, que, très ennuyé, d\u2019une part, par les désagréments des injections répétées de pénicilline aqueuse et craignant, d\u2019autre part, les réactions consécutives aux Injections de pénicilline huileuse, nous avons commencé à expérimenter la pénicilline en solution aqueuse donnée par la bouche.D\u2019autres médecins se sont orientés de ce côté avant nous, probablement pour les mêmes raisons, parce que, depuis deux ans surtout, on remarque que, dans la littérature médicale, les études sur Octobre 1948 Lavar MÉDicaL 953 l'administration de la pénicilline par voie buccale sont de plus en plus nombreuses, particulièrement en pédiatrie.Bunn (1) rapporte qu\u2019il a traité quarante-cinq adultes atteints de pneumonie.Aux uns il avait injecté la pénicilline par voie intramusculaire ; aux autres il avait fait ingérer la pénicilline, mais à une dose quatre a cinq fois plus élevée.La pénicillime orale était tantôt dissoute dans l\u2019eau du robinet ; tantôt, elle était présentée en capsule ou mélangée à un véhicule huileux.* Tous les malades, ont montré sensiblement le même taux de concentration de pénicilline dans le sang.Les résultats cliniques étaient également bons pour les deux groupes de malades.Finland (2) a trouvé un taux de pénicilline plus élevé dans le sang quand le médicament avait été absorbé avant les repas.Il a aussi démontré que la pénicilline orale, associée à une substance tampon comme le citrate trisodique, ne donne pas, dans le sang, une concentration supérieure à celle que l\u2019on obtient en faisant ingérer la pénicilline ordinaire dissoute dans le soluté physiologique.Bachanan (3), chez vingt et un nourrissons traités pour des infections néonatales, a prescrit 4,000 unités de pénicillime par livre de poids et par vingt-quatre heures.Le médicament était ingéré, toutes les trois heures, dans la première demi-once du repas régulier.II déclare qu\u2019il a obtenu des résultats « immédiats et éclatants ».Après l\u2019ingestion de 20,000 unités de pénicilline en solution aqueuse, Husson (4) a recherché le taux de la pénicilline dans le sang de vingt- deux enfants sains, âgés de six jours à cent cinquante-trois jours, et dont le poids individuel variait entre sept et douze livres.Il a trouvé que la concentration dans le sang variait comme suit : après une heure, 0.120 à 0.960 unité de pénicilline par c.c.de sang ; après deux heures, 0.240 à 0.480 unité ; après trois heures, 0.060 à 0.480 unité ; après quatre heures, 0.015 à 0.060 unité ; et, après six heures, il n\u2019y avait plus de pénicilline dans le sang.Hoffman, Hofer (5) et leurs collaborateurs ont traité, par la pénicilline orale, cent quarante-trois enfants atteints de pneumonie et ils ont obtenu de bons résultats dans 84 p.cent des cas.Ils-ne donnent cependant pas l\u2019âge de leurs malades.D\u2019après leurs recherches sur Ie Concentration moyenne de la pénicilline dans le sang, après ingestion de 20.000 unités, chez vingt-deux enfants.1.000 0900 oF v46 0.800 3 3 oq00 0.600 Le Q500 | 0400 el (300 TVOIG3N TVAYT 5 0.200 0.100 © o° # 0.050 Cogito sul 0,000 = ih 8¥61 2190120 Sorshes, tr hunns, après Limagstion des hinodons ( ad, , - 790200240024 Octobre 1948 Lava\u2026.MÉDICAL 955 taux de la concentration de la pénicilline dans le sang, trois heures après l\u2019ingestion, il faut prescrire les doses suivantes, toutes les 3 heures, pour maintenir une concentration efficace minimum (soit 0.060 unité par c.c.de sang).Jusqu\u2019à un an, 20.000 unités ; d\u2019un à quatre ans, 40.000 ; de quatre à six ans, 60.000 ; de six à dix ans, 80.000 ; à partir de dix ans, 100.000 unités.Si l\u2019on veut se baser sur le poids de l\u2019enfant pour déterminer la dose de pénicilline à administrer, ce qui, à notre avis, est beaucoup plus sûr, il faudrait prescrire 3.000 unités par kilogramme, toutes les trois heures.En parcourant les différents travaux faits jusqu\u2019à aujourd\u2019hui sur l\u2019emploi de la pénicilline orale, nous avons remarqué que les opinions n\u2019étaient pas toujours identiques au sujet de la conservation de l\u2019activité antibiotique de la pénicilline dans le tube digestif.Toutefois, nos connaissances actuelles sur ce point nous portent à croire que la chlorhydrie gastrique est le facteur important qui peut inhiber l\u2019activité de la pénicilline.Or, si cette hypothèse est vraie, l\u2019effet de l\u2019acidité gastrique se trouve considérablement amoindri chez le nourrisson à cause d\u2019un facteur de physiologie gastrique particulier à la première enfance.II a été établi, par des études expérimentales biologiques et histologiques, que l\u2019acidité gastrique atteint son maximum pendant les premières vingt-quatre heures de la vie sous l\u2019influence d\u2019une hormone maternelle, la gastrine, qui serait transmise a l\u2019enfant par voie placentaire.L\u2019épuisement précoce de cette hormone serait la cause d\u2019une diminution rapide de la chlorhydrie gastrique jusqu\u2019au dixième jour.Cette période de temps écoulée, l\u2019acidité gastrique recommence à augmenter très lentement pour atteindre, vers l\u2019âge de trois ans, le taux que nous retrouvons chez l\u2019adulte.En nous appuyant sur des études expérimentales et cliniques déjà nombreuses, nous avons mis la pénicilline orale à l\u2019épreuve sur le terrain clinique pour le traitement des staphylodermies.Depuis quelques mois, tous les cas de pyodermites ont été traités comme suit dans notre Service.Quinze mille unités de pénicilline ont été admiistrées par la bouche toutes les trois heures, aux enfants pesant moins de dix livres et vingt mille unités, à ceux dont le poids dépassait dix livres.La pénicilline 956 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1948 a été tout simplement mélangée à une once de lait du biberon régulier et absorbée séparément dans une bouteille, immédiatement avant le repas ordinaire.Toutes les autres thérapeutiques locales et générales ont été délibérément mises de côté.Nous résumons les résultats que nous avons obtenus dans le tableau suivant.TABLEAU Quantité Résultats Nom Durée de Siège du No de Poids Age du pénicilline des traite- l'enfant traite- absorbée lésions ment ment (en unités) 1) D.R.9 lbs 10 onces 3 mois 7 jours 800,000 tête guérison 2 D.E.91bs 11 onces 3 mois 7 jours 800,000 tête guérison 3 D.R.91bs 3 onces| 3 mois 7 jours 800,000 téte guérison 4 C.R.10 lbs 12 onces 4 mois 7 jours 840.000 généralisées guérison 5] C.R.10 1bs 15 onces 4 mois 7 jours 840,000 tête guérison 6 H.V.7 lbs 8 onces 1 mois 6 jours 720,000 membre inférieur guérison 7 H.S.9 lbs 1 mois 5 jours 600,000 généralisées guérison 8 L.71bs 1 once 2 mois 10 jours 1,185,000 téte guérison 91G.S 8 Ibs 3 onces| 2 mois 6 jours 720,000 généralisées guérison 10 Z.P.7 lbs 13 onces 6 mois 4 jours 480,000 téte guérison 11} C.R.12 lbs 5 mois 7 jours 840,000 téte guérison 12 E.R.10 Ibs 15 onces 3 mois 6 jours 720,000 tête guérison 13 E.R.10 lbs 6 onces| 3 mois 6 jours 720,000 téte guérison 14 C.R.11 1bs 8 onces 414 mois 6 jours 1,020,000 tête ee guérison 15 B.R.14 Ibs 1 once 5 mois 4 jours 660,000 tête guérison 16 A.P.14 Ibs 3 onces| 6 mois 7 jours 1,180,000 téte guérison 17 C.R.16 lbs 10 onces 12 mois 3 jours 480,000 téte guérison 18 E.R.12 Ibs 13 onces 4 mois 7 jours 1,100,000 tête guérison 19 D.R.101bs 6onces| 5 mois 6 jours 720,000 tête guérison Octobre 1948 LavaL MEbicaL 957 Ces dix-neuf enfants ont guéri, après cing a huit jours de traitement ; c\u2019est à peu près la durée du traitement qui s\u2019avérait nécessaire lorsque nous pratiquions des injections intramusculaires de pénicilline.Si nos résultats continuent à se montrer satisfaisants, nous estimerons que l\u2019em- plor de la pénicilline orale chez le nourrisson comportera de grands avantages pratiques, puisque, dans de nombreux cas, les injections ne seront plus nécessaires.Cependant, durant l\u2019enfance, à la période de début des infections aiguës, les vomissements sont souvent abondants et ils peuvent rendre complètement inopérante toute thérapeutique buccale.Dans ces conditions, lorsque la pénicilline est indiquée, il faut se résigner à employer la voie parentérale, pendant les premiers jours, et revenir à la voie buccale dès que la tolérance gastrique est redevenue normale.BIBLIOGRAPHIE 1.BuNN, P.A., McDErmoTT, W., HADLEY, S.J.et CARTER, A.C,, The treatment of pneumococcic pneumonia with orally administered penicillin, J.A.M.A., 120 : 320, 1945.2.FINLAND, M., MEaps, M,, et Cry, E.M., Oral penicillin, J.A.M.A., 129 : 315, 1945.3.BucHANAN, J., Penicillin in mfancy and childhood, Lancet, 2 : 500, 1946.4.Husson, Georges, Oral penicillin in infants, The Journal of Pediatrics, 31: 1947.5.HorrMAN, William S., Horer, W.S., Hyman, G., The treatment of acute respiratory infections in children with orally administered, unbuffered penicillin solutions, J.of Ped., 32 : 1948.Discussion 1.Le docteur Emile Gaumond estime qu\u2019il était utile de souligner les bons effets de l\u2019administration de la pénicilline par voie orale.Cette voie permet d\u2019éviter la formation de phlegmons ligneux des régions fessières, tels que ceux rapportés par le docteur Lapointe, consécutifs à des injections de l\u2019antibiote dans un véhicule huileux.Il croit que la 958 LavaL MEbicaL Octobre 1948 formule de Romansky comportant une pénicilline cristallisée G liquide dans de l\u2019huile et de la cire est susceptible de donner ces ennuis.Elle a déjà été modifiée en une préparation contenant de la procaïne et de l\u2019huile dépourvue de cire.II croit que nous abusons de l\u2019emploi de la pénicilline dans la cire d\u2019abeille.Cette préparation commerciale provoque des granulomes à corps étrangers que d\u2019autres produits pharmaceutiques dépourvus de cire d\u2019abeille détermment plus rarement, du moins chez les adultes.2.Le docteur D.Lapointe désire connaître l\u2019évolution de ces phlegmons ligneux.3.Le docteur L.-P.Roy a fait injecter de la pénicilline huileuse dans des cas d\u2019ostéomyélite.Elles ont provoqué, dans trois cas, chez des enfants, des phlegmons ligneux.Il a revu l\u2019un de ces enfants trois ans après.Il avait encore un placard induré de la dimension d\u2019un cinquante centins et assez mobile.Il a proposé une extirpation chirurgicale.La mère a refusé.4.Le docteur Paul Poliquin fait remarquer que le tissu musculaire absorbe beaucoup mieux les préparations huileuses que les autres tissus, et que, souvent, les injections qui doivent être faites dans les masses musculaires le sont dans le tissu cellulaire sous-cutané.Il a dû enlever des formations granuleuses dans la région fessière d\u2019un médecin qui avait reçu dans le tissu cellulaire sous-cutané des préparations buileuses.5.Le docteur Lapointe a remarqué que l\u2019arachol, dans lequel est véhiculée la pénicilline, s'accompagne d\u2019une littérature qui en permet l\u2019emploi dans le muscle et le tissu cellulaire sous-cutané.6.Le docteur E.Morin admet qu\u2019il y a formation de granulomes à corps étrangers, et compression des cellules graisseuses du tissu adipeux suivie de l\u2019apparition de cytostéato-nécrose.Ces ennuis discréditent, dans une certaine mesure, la méthode des injections parentérales des préparations huileuses.(Ph.R.) ENDOSCOPIE DES BRONCHES SEGMENTAIRES par Jules HALLÉ et André POTHIER du Service de bronchoscopie de l\u2019Hôpital Laval La bronchologie a connu un tel essor, ces vingt dernières années, que sa connaissance est devenue quasi-indispensable en .pathologie pulmonaire.Limitée, au début, à l\u2019étude de l\u2019endoscopie pour extraction des corps étrangers endobronchiques, ses cadres se sont élargis au fur et à mesure que se dégageaient les multiples aspects de la pathologie respiratoire.C\u2019est ainsi que la notion de la segmentation broncho- pulmonaire a été fort utile au progrès de la thérapeutique et du diagnostic.SI, par l\u2019injection endotrachéale de lipiodol, on peut visualiser la distribution même des plus fines ramifications bronchiques, les images ainsi obtenues sont parfois insuffisantes et ne sauraient remplacer celles que procurent la rigueur et la précision de la télé-endoscopie des bronches segmentaires.Les premières études fondamentales, effectuées sur ce territoire bronchique, datent des travaux de C.T.Aéby (1) et de William Ewart (2) qui, respectivement en 1880 et 1889, ont publié une description élaborée des voies respiratoires profondes et de leurs rapports avec les vaisseaux pulmonaires.Aéby considère l\u2019arbre bronchique dans son ensemble et apporte peu de précisions sur la structure des petites bronches.Ewart 2) (ge jy sl / 190, 1 ! | EYARITINY | | / ln at in! ! | { , La ' \\ tl | ; » 7) / | a 4 4 | | vi ly ATTY / |! 3 h ly 0) pa TIEE | / Va A { 1 (1 Le \" Ox) .SLE BY VEE i 1 4 Ki fr Gp hi J! 4 À \" Yih : 1! wl il / 11\" 01 | pi Phi fu J | Gil ne ;! ; SN ts TT of [ rol! { 7010) qi ir! phil} ; ! / ; hy sh ol \u20184 Hi / (pis 4 VA \"ou 1! ay Ia y Hol! I 1! 1}! Le | \u201cf, D / \u2018ty ry } M ti 17 J dl | vo Ve) ve ra 11 4t Jl A hy, m5 ( je, 14 \u201c [47] fa JL \u2018A h ll #4} ( I ho 4) lo ar /} / [rh i! fon 1, | pe +2 wil! i 7 / Hh I 0 rhetg), V i th ry 1 11, 1 / fl AL f el l; \u201c 1 UE | | 17; il | ox\u201c, J re J | J 2) Hp! nt f pol I {A {° 4 11) Mf | i of EU JH) d (4 H [IR | th! 114 7) i 1 {} : (I poh bn lh \\ hn, KL 4 WIR oll} TAL i Co \\ 1b ey ) | 1 | | \u201c| /| 14 te tn | a G ba Wl | ly tft in \u2018| HS 1 vi : | M iy | A / sat le ut ' | \u2018a tla \\\\ \\! ï 1,1 1 Vi |! «\\ pL \\ | |W, po i | A j I Pl! [,1,0! Vv A \\ Dati ha vi i ly ! / ie \\ ) q\\ Wi HA |\" UE à \u20181 be ANY \\ | \u2018l Al I \\ pl \\ Liane (\\ | i i | | | \u201c \\ 7 1} \\ O Xi we \\ on\u201d ut a\u201d au \\ x Ny \\ À Lf J ey 2 avd (94 demesne. rT TTR TN SN Octobre 1948 LavaL MEpbicaL 961 a le mérite d\u2019étudier les fines ramifications bronchiques mais son exposé, parce que trop détaillé, prête à confusion.Rudolph Kramer et Amiel Glass (3), en 1932, reprirent les études anatomiques de leurs devanciers pour proposer une terminologie plus appropriée, en relation avec les différents segments pulmonaires.C\u2019est toutefois à la nomenclature de J.Hardie Neil (4) que tous les bronchoscopistes se sont ralliés en 1936, à l\u2019occasion du Congrès d\u2019Auckland, pour désigner les divers segments du réseau bronchique.Nous lui devons l\u2019expression de « bronches segmentaires » pour signifier ces divisions tertiaires de l\u2019arbre bronchique qui relient les différents segments d\u2019un lobe à sa bronche lobaire.Chevalier L.Jackson et Franklin Huber (5), de Philadelphie, apportèrent, en 1943, quelques modifications à la nomenclature de Neil.Ils suggèrent de réserver l\u2019expression de « bronches apicales » aux divisions bronchiques qui assurent la ventilation du sommet du poumon et non du sommet de chaque lobe, et l\u2019expression de « bronches basales ) aux divisions qui atteignent les bases des deux poumons.Les termes « apical » et « basal » ayant déjà cours en pathologie pulmonaire, leur emploi en bronchologie s\u2019imposait.Jackson et Huber ont limité leur nomenclature aux bronches segmentaires sachant que celles-ci se subdivisent encore en plus petites bronches, mais que l\u2019étude indéfinie de ces divisions ne servirait qu\u2019à créer de la confusion.D'ailleurs, les bronches segmentaires sont actuellement les plus petites bronches accessibles au bronchoscope et au télescope endobronchique ; et les endoscopistes sont d\u2019accord pour parler aujourd\u2019hui de bronches souches, de bronches lobaires et de bronches segmentaires.\u2018 A.Soulas (6), dans un article publié dans le numéro d\u2019octobre 1947 des Annales d\u2019oto-laryngologie des Hôpitaux de Paris, utilise la mème terminologie.Le tableau suivant indique les divisions segmentaires visibles au bronchoscope d\u2019après la nomenclature de Chevalier L.Jackson : Poumon DROIT Lobe supérieur : Apicale, Postérieure, Antérieure ; 962 Lavar MeEbpicaL Octobre 1948 % oe + \u201c5 (latérale.) \u2014\u2014 < 74 de % NC Figure 3.\u2014 R.O \"Ng AM \u20ac a { 4 Eo \\ Figure 2.\u2014 R.O.% da 0 Ne 7 Mra, Five Octobre 1948 Lava\u2026.MÉDICAL 963 Lobe moyen : Latérale, Moyenne.Lobe inférieur : Supérieure, Basale moyenne, Basale antérieure, Basale latérale, Basale postérieure.POUMON GAUCHE Lobe supérieur : Division supérieure : Postéro-apicale, Antérieure.Division inférieure : Supérieure, Inférieure.Lobe inférieur : Supérieure, Basale antérieure moyenne, Basale latérale, Basale postérieure.Si aride que puisse paraître cette nomenclature, elle a le mérite de rester univoque, qu\u2019il s\u2019agisse du poumon droit ou du poumon gauche.On peut identifier ces bronches et reconnaître le segment pulmonaire auquel elles correspondent, soit par la dissection, soit par un procédé de coloration, soit par l\u2019insufflation.Cette connaissance des segments bronchiques rend actuellement des services signalés.En présence d\u2019un corps étranger endobronchique, on peut établir, par la lecture du cliché radiographique si ce corps étranger est localisé dans une bronche lobaire ou segmentaire et, en conséquence, adopter le procédé endoscopique qui y donne accès.Nous avons ici intentionnellement introduit un corps étranger dans un arbre bronchique.Si nous lisons avec attention les radiographies de face et de profil, nous constatons que le corps étranger est situé dans le segment basal antéromoyen gauche.Une seule bronche traverse ce rN 4 fil YEN v96 4.17, 14 2/41 \u2019 | LS (0/1 17 f/f .J: 7, /r // / Ss IL) / ! /1 0 / LIN ,/ 1 / 10, /1/ 1,114 [14 Wy, 4 / \u2018 7 14 Sore! If LIGA 7 1/4 , fy, ff 7.ly fn 1/1 1/07 TN O//; / 60 7 y A 4, / Oo A / 1710 oO 7 740 0° Q I /, 1 Va 0, 0 \u20180 17; 7 wz IVIIAI[\\ TVAYT] hy [ / VA | i! # tl A O Op 111 OY // ao oO 9, / Qs #| u / 71 | À Ft we S Gramens quiche iin bn oJ be infin uf da Yar Lisez 861 210100) Bowes Lou Rhine Twpuplege Bopdal Caml à awud 194$ Figure 4. Figure 4- Boars A OY aA ns aN AT \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 965 segment et c\u2019est la bronche basale antéromoyenne gauche.Nous pouvons donc, à la lecture des radiographies antéropostérieure et transverse, être fixés à l\u2019avance sur la voie endobronchique qu\u2019il faudra suivre pour atteindre le corps étranger et souvent, sur les problèmes mécaniques que posera son extraction.La connaissance de la distribution des bronches segmentaires ainsi que celle du territoire pulmonaire qu\u2019elles ventilent, sont particulièrement importantes en phtisiologie.II est en effet utile de bien localiser le segment bronchique inclus dans le processus morbide et de connaître ses rapports avec les segments voisins.L\u2019examen endoscopique permettra dans un grand nombre de cas, par la vue de l\u2019écoulement des sécrétions, l\u2019observation de la propagation de lésions bacillaires a l\u2019endo- bronche ou la constatation de la simple congestion de celle-ci, de pressentir l\u2019importance et l\u2019étendue de l\u2019infection parenchymateuse.Cette connaissance de la localisation, de la direction et des rapports des bronches segmentaires devient indispensable, si l\u2019on désire dilater celles-ci en vue d\u2019un meilleur drainage d\u2019une caverne.Le schéma ci-contre représente une caverne qui communique avec la bronche segmentaire postérieure du lobe supérieur droit.Pour fins de démonstration, nous supposons qu\u2019un œdème de la muqueuse endo- bronchique a obstrué cette bronche.L'application d\u2019astringents en lieu utile, en favorisant la résorption de l\u2019ædème, permettra souvent l\u2019introduction d\u2019une sonde dans la lumière bronchique.On pourra de la sorte aspirer, dans des conditions idéales, les sécrétions purulentes contenues dans la cavité, ce qui facilitera l\u2019accolement de ses parois.La connaissance des bronches segmentaires trouve une application courante dans la chirurgie du poumon.C\u2019est le segment broncho- pulmonaire et non plus le lobe pulmonaire qui doit être considéré comme l\u2019unité chirurgicale de l\u2019organe.Des aponévroses minces, véritables capsules conjonc ives, séparent les segments les uns des autres et permettent le clivage et l\u2019excision, au cours d\u2019une même intervention de segments pulmonaires appartenant à des lobes différents, comme cela se pratique actuellement dans les centres hautement spécialisés.Nous avons déjà observé des dilatations bronchiques limitées à une zone restreinte d\u2019un lobe pulmonaire ou qui, tout en étant multi- 966 Lavar\u2026 MÉDICAL Octobre 1948 sb.\u20ac MS A + Na à + sb des à A i LS é 4e TEed cs, Li.4 2 % Figure 6.\u2014 C.O.ogy 2G mie age pm a.£ Led + q lr } # i eg LE Aad 9 B \u2014_ 3 , dar & ?*.® 5 Figure 5.\u2014 C.O, se + ss > A a Octobre 1948 Lava\u2026 MÉDicaL 967 lobaires, n\u2019affectent qu\u2019un segment dans chaque lobe.C\u2019est le cas le le plus fréquent.Edward Churchill (7), de Boston, a constaté des bronchiectasies de cette nature chez le plus grand nombre de ses opérés.Il déclare que le temps est venu de n\u2019exciser que le segment altéré d\u2019un lobe, et de conserver tout le parenchyme sain des autres segments.Malgré qu\u2019un tel procédé opératoire, dans l\u2019état actuel de la technr- que chirurgicale, comporte de grandes difficultés, 1l devient impérieux de l\u2019appliquer aux dilatations affectant tout un lobe et une petite partie du lobe voisin.C\u2019est le cas, fréquent des bronchiectasies du lobe inférieur gauche et de la lingula, ou segment inférieur du lobe supérieur gauche.La lingula est encore appelée «lobe paramédian gauche ».Churchill et Belsey affirment que, dans cette éventualité, l\u2019excision du seul lobe inférieur produira peu d\u2019amélioration et qu\u2019elle est susceptible d\u2019être suivie d\u2019un échec.D\u2019après ces auteurs, le diagnostic de ces bronchiectasies n\u2019est posé que lorsqu\u2019elles ont cessé de progresser.On ne pourrait donc imputer l\u2019échec opératoire au développement ultérieur de nouvelles dilatations bronchiques dans le lobe voisin.Une connaissance approfondie de l\u2019anatomie des bronches segmentaires confirmée par la lecture de bronchographies antéropostérieures et transverses, , aurait permis de mieux apprécier l\u2019étendue des lésions avant de poser les indications opératoires.Les clichés radiographiques que nous reproduisons ici ont été tirés chez deux malades opérés dans notre Service de l\u2019Hôpital Laval pour bronchiectasies du lobe inférieur gauche.Les broncho-aspirations effectuées avant l\u2019intervention avaient établi avec certitude, ainsi du reste, que les bronchographies, l\u2019absence de dilatations bronchiques dans la lingula.Cependant, un relevé des cas opérés pour bronchiectasies au Massa- chuseits General Hospital, a démontré que la lingula participe du processus de broncho-dilatation dans une mesure telle que son excision fut indiquée dans 60% des bronchiectasies qui commandèrent la résection du lobe inférieur gauche.Le diagnostic préopératoire avait été posé, dans le (6) 968 Lavar MÉDICAL Octobre 1948 2 A, \u201c5, Figure 8.\u2014- M.S.(latérale).13 a 4 #4 t rd £7 » ARE Ty CC 4 Figure 7.\u2014 M.S / 5s Po *% se SRS: Octobre 1948 Lavar\u2026 MÉDicAL 969 plus grand nombre des cas, grâce à des aspirations faites sous bronchoscopie et à une étude soignée de chaque segment broncho- pulmonaire bien dessiné par le lipiodol.Ces procédés sont également applicables au traitement chirurgical de l\u2019abcès pulmonaire.En précisant sa localisation, ils réduisent au minimum le délabrement chirurgical tout en assurant un drainage préopératoire idéal.Une malade du docteur Jean-Marie Lemieux, qui a subi une pneumo- nectomie gauche pour abcès diffus, illustre l\u2019intérêt pratique des connaissances acquises en bronchologie.Des sécrétions purulentes fétides ayant été soutirées des bronches supérieures et inférieures par broncho- aspiration, l\u2019endoscopie a confirmé, dans ce cas, l\u2019information radiologique et contribué à indiquer l\u2019étendue de la mutilation chirurgicale.On ne saurait enfin négliger l\u2019importance de l\u2019exploration minutieuse de chaque bronche segmentaire dans le dépistage précoce du cancer pulmonaire.Récemment encore, Ie bronchoscopiste devait attendre que la tumeur ait proliféré jusque dans les bronches lobarres ou les bronches souches pour prélever une biopsie significative.Grâce à une meilleure connaissance de la segmentation broncho-pulmonaire et à une amélioration de la technique mstrumentale, le prélèvement peut se faire dans les bronches segmentaires profondes, et, à défaut de tissu dromogène caractéristique, on peut généralement aspirer des sécrétions dont l\u2019examen histo- pathologique décèle, de façon précoce, la nature de la lésion et donne à l\u2019exérèse chirurgicale toute l\u2019efficacité dont elle est susceptible.Un schéma montre la localisation, au segment antérieur du lobe supérieur droit, d\u2019un cancer du poumon que nous avons mis en évidence par une endoscopie de chacune des bronches segmentaires de ce lobe.II s\u2019agit d\u2019un malade du docteur Louis Rousseau.La bronchoscopie nous a permis, vingt-quatre heures après l\u2019hospitalisation du malade, de prélever une biopsie qui a révélé la nature néoplasique de la lésion et permis l\u2019exérèse chirurgicale du poumon dans les jours suivants.En vous communiquant ces quelques constatations, nous avons voulu 1llustrer : 970 Lavar MEbicaL Octobre 1948 sa .# pd 4 Le ¥ &\" the # x JF Figure 10.\u2014 J.T wr 9 ¢ /, { LS gL er L \\ \u201cWN Figure 9.\u2014 J.T.\u2014 Abcés du poumon » od PN - - ~ ~ ~ mu 77/0, Ilr ~ LÀ Ll he 7 hy, in y un - Wo Un \" y Lun pr hy 8761 31G0O 7 SD , fi Wb Tk : \"ly / 1 ! RU hi Lu / 1 lt « ! 4h LF ae ban yl 4 2 A Ii: rr) nt Fm i rh Wi! Ci, ms 17 [1 \"y ; ys P.- = a u/ 117s ; (00 7; La .» 77 177 i Te | fl ovV./ 41 , ÿ il 1} ; Al Inn NN A / 1121} | pln 4, TS v! {| ; / / / rl 1 \\ f\\ {1 {1 1! 1} ly 16 ff 9 72 7 11 | / 14 \u2018 | PA ' LI} © 7 z 2 ; 'f Lh) f ' FL A LA Y 7 7 7 I | 1 {1 % : , JI | ji (| my! ll | Vy 7, \u2019 ,f Js ; {0 I ft } pq WE 3/70 2 47 4 / , !; fl TVOICZ]N TVAYT 1 1h [! li] sf ; , Hi | | | Ni 77 ha 1.; \u2018tf | Foto (| G 1 ! Wy | | IN 4.it \u201cWi 7 / | tps 4 , 71, ty qt | i fr 4 / 4 74 7 (| (fi | | | 71; / Y 111 J, ,/ s H \\ \\ B | 7 / / (44 V7 614 oy, | | | rs / , {1 | 0 Al \\ | d, { | | \\! Joumenns dur pus hunch ou Art.- LO | dot Runs annaphegur.Weta.Taal Low.1448 Figure 11 972 LAVAL MÉDICAL Octobre 1948 1° L'importance des connaissances exactes de la morphologie broncho-pulmonaire ; 2° Les conséquences cliniques et thérapeutiques qui découlent de ces notions ; 3° Leur mdispensabilité en pathologie broncho-pulmonaire.BIBLIOGRAPHIE 1.Akæy, C.T., Der Bronchialbaum der Saugethiere und des Menschen, Leipzig.2.Ewart, William, The bronchi and pulmonary vessels, J.and A.Churchill, London.3.Kramer, Rudolph, et Grass, Amiel, Ann.Otol., 41 : 1210, 1932.4.Nei, J.Hardie, GiLmour, W., et MAIN, W.W., Proceedings of Second Congress, Pan-Pacific Surgical Association, 1936.5.Jackson, Chevalier L., et HuBgr, John Franklin, Correlated applied anatomy of the bronchial tree and lungs with a system of nomenclature, Diseases of the Chest, 9 ; 1943.6.SouLas, A, Système bronchique principal.Étages bronchioscopi- ques et zones pulmonaires, Annales d\u2019Oto-Laryngologie, 64 ; 1947.7.CuurcHiLL, Edward D., et Brrsey, Ronald, Segmental pneumo- nectomy in bronchiectasis, Annals of Surgery, 109 ; 1939. MÉNINGITE A PNEUMOBACILLE DE FRIEDLANDER (Guérison) par J.-B.JOBIN, FRCP.(C) et Richard LESSARD, F.R.C.P.(C), F.A.C.P.Du Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu La méningite à pneumobacille de Friedlander est certainement une affection rare.Jacob et Top, en faisant la revue de 3,377 méningites, n\u2019ont retrouvé le pneumobacille de Friedlander que dans sept cas.Actuellement, on n\u2019en a publié que quarante observations.Avant l\u2019ère des antibiotiques, la guérison de cette méningite était exceptionnelle et elle ne survenait Jamais lorsque le liquide céphalo- rachidien était purulent.OBSERVATION CLINIQUE Madame L.B., âgée de vingt-sept ans, est admise dans le Service du docteur Jean-Baptiste Jobin, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 3 mars 1948.La maladie dont elle est atteinte évolue, depuis une semaine, comme une grippe.Il y a trois jours, des douleurs sont apparues dans son 974 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 oreille gauche et, la veille de son arrivée, la malade a remarqué qu\u2019il s\u2019écoulait du sang et du pus de son oreille.Le médecin traitant, qui la voit pour la première fois le matin même de son admission à l\u2019hôpital, constate que la température est 102°F.et le pouls, de 110 à la minute.Des vomissements apparaissent ; la.patiente est agitée, on doit la contenir afin de pouvoir l\u2019examiner.Elle est complètement inconsciente.La raideur de la nuque est marquée.On note un écoulement de sang et de pus à l\u2019oreille gauche.Le diagnostic clinique, au moment de son hospitalisation, est le suivant : méningite aiguë consécutive à une otite.Une ponction lombaire est immédiatement pratiquée et donne Issue à un liquide purulent dont on recueille quinze centimètres cubes.Le docteur Henri Marcoux nous fournit le résultat suivant : Liquide citrin sale, très trouble, avec dépôt purulent.Albumine : 2 g.10 p.mille.Cytologie quantitative : leucocytes incomptables ; quelques globules rouges.Cytologie qualitative : polynucléaires très altérés.Quelques bâtonnets gram-négatifs et quelques cocci gram-positifs (pneumobacille de Friedlander et pneumocoque ?).Le liquide a été ensemencé sur bouillon-ascite, sur gélose-ascite et sur gélose au sang.Le surlendemain, la culture sur bouillon-ascite donne le résultat suivant : Pneumobacille de Friedlander en culture pure.La souche initiale ne se développa pas sur les milieux sucrés.THÉRAPEUTIQUE La médication suivante est immédiatement instituée : Pénicilline par voie intramusculaire, 40,000 unités, toutes les trois heures. Octobre 1948 Lavar MÉDicaL 975 Sulfadiazine, a la dose initiale de trois grammes, suivie d\u2019un gramme toutes les quatre heures par voie intraveineuse.- Cette médication est continuée sans interruption pendant quarante- huit heures et, lorsque le laboratoire nous apprend qu\u2019il s\u2019agit de pneumo- bacille de Friedlander, nous ajoutons à ces médicaments de la streptomycine, à la dose de trois grammes par jour, dont 100 milligrammes par jour, par voie intrarachidienne.Le reste est administré par la voie intramusculaire.L\u2019état général de la malade s\u2019améliore régulièrement et celle-ci reçoit en tout 38 grammes de streptomycine et 108 grammes de sulfa- diazine.La pénicilline n\u2019a plus été employée à partir du moment où nous avons commencé à donner de la streptomycine.La malade en avait reçu 640,000 unités.L\u2019amélioration de la méningite se fit graduellement et la patiente put quitter l\u2019hôpital, en bonne voie de guérison, vingt-quatre jours après son entrée dans le Service de médecine.Au moment du départ de la malade, l\u2019examen de l\u2019oreille donna le résultat suivant : « La patiente ne présente rien d\u2019anormal, au point de vue oto-rhino-laryngologique, sauf une légère rétraction du tympan gauche.(Docteur Louis Royer) ».Il y a, chez cette femme, un fait particulier à noter.Le dix-huitième jour de son hospitalisation, elle commerce à ressentir des douleurs au niveau de la région parotidienne droite.Questionnée plus à fond, elle nous dit qu\u2019au moment où elle était partie de sa résidence, trois de ses enfants étaient atteints des oreillons.Il est remarquable que, malgré la médication intensive que nous avons appliquée, les oreillons se soient développés chez elle.Cette seconde maladie fut heureusement bénigne, bien que les deux parotides aient été atteintes.COMMENTAIRES La méningite à pneumobacille de Friedlander se développe, dans plus de la moitié des cas, à la suite d\u2019une infection de l\u2019oreille moyenne, 976 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1948 des mastoides ou des sinus.L\u2019observation que nous rapportons montre que la méningite apparut au cours d\u2019une infection de l\u2019oreille moyenne.On a également noté (Jacob et Top) de la glycosurie dans 17.5 p.cent des cas.Notre malade avait du sucre dans ses urines.La syphilis a été signalée comme une cause prédisposante.La réaction de Kline était négative dans le sang de notre patiente.Comme Il s\u2019agit d\u2019une affection particulièrement grave, 1l est de toute nécessité d\u2019instituer une thérapeutique intensive et mixte.Les sulfami- dés, la pénicilline et la streptomycme doivent être administrés conjointement.RÉsUMÉ Nous avons observé et traité une malade souffrant de méningite à pneumobacille de Friedlander d\u2019origine otogène.Le traitement mixte a consisté en l\u2019administration de sulfadiazine, de pénicilline et de streptomycine.L\u2019affection a guéri en vingt-quatre jours.La patiente, qui avait vécu au contact de trois de ses enfants souffrant des oreillons, a présenté, malgré la médication intensive à laquelle elle a été soumise, les symptômes classiques de cette maladie, après une période d\u2019incubation normale.BIBLIOGRAPHIE Jacos, S.S., et Tor, F.H., Friedlander bacillus meningitis : report of seven cases with two recoveries, Annals of Internal Medecine, 29 : 1003, (mai) 1948. OSTÉOPOROSE DE CARENCE par J.-B.JOBIN, F.R.C.P.(C.) Chef du Service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu Dans les camps de concentration allemands et japonais, les cas de dénutrition ont été très fréquents au cours de la dernière guerre.Les médecins français et américains et leur collègues de différents pays ont publié de nombreuses communications sur les désordres produits dans l\u2019organisme humain par une dénutrition excessive.Mais il arrive rarement au Canada que, dans nos conditions de pratique médicale, nous soyons confrontés avec un tel problème.Les hasards de la clinique m\u2019ayant fourni l\u2019occasion d\u2019observer un cas d\u2019ostéoporose que j\u2019ai des raisons de croire rattachable à une dénutrition excessive, J'ai cru qu\u2019il serait intéressant et instructif d\u2019en rapporter l\u2019observation et d\u2019essayer d\u2019en faire l\u2019interprétation pathogénique.Voici donc l\u2019observation de cette personne âgée de soixante-six ans, célibataire et de sexe féminin.À l\u2019âge de vingt-six ans, elle commence à travailler dans une institution comme bonne à tout faire et elle y accomplit son travail normalement, pendant douze à treize ans.Puis, elle se déclare fatiguée et prolonge peu à peu ses heures de séjour au lit, pour en arriver, avec une obstination invincible, à refuser 978 Lavar.MÉDICAL Octobre 1948 tout travail, à partir de 1935.Pendant les cinq années suivantes, elle ne fait aucun travail ; elle ne s\u2019intéresse à rien, si ce n\u2019est a faire le moins d\u2019efforts et le moins de mouvements possible.C\u2019est ainsi que manger devient pour elle un effort pénible et on la surprend parfois à jeter dans le cabinet d\u2019aisances des aliments qu\u2019elle ne veut pas faire l\u2019effort d\u2019avaler.Mais cette inactivité même n\u2019arrive pas encore à la satisfaire.En 1940, elle prend le lit et, depuis bientôt huit ans, elle n\u2019en est pas sortie une seule minute.Bien plus, elle ne mange seule que si l\u2019on met à portée de sa bouche, près de l\u2019oreiller, des aliments peu abondants et mous, car elle se refuse à avaler ou à porter à sa bouche des aliments qu\u2019elle devrait prendre sur un plateau ou qu\u2019il lui faudrait mastiquer.Pendant toute cette longue période, elle s\u2019alimente très peu, absorbant une ration quotidienne ayant une valeur énergétique d\u2019environ 500 à 600 calories par jour ; elle ne bouge pas, restant toute la journée étendue sur le dos, le facies inexpressif, comme si elle était exposée sur son lit.Il va sans dire qu\u2019elle ne lit pas ; elle ne s\u2019intéresse absolument à rien, si ce n\u2019est à s\u2019étudier à faire le moins de mouvements possible.Sa phobie de l\u2019effort l\u2019a conduite jusqu\u2019au gâtisme.C\u2019est dans ces conditions que je suis appelé à la voir, au mois de décembre 1946, pour une déformation du pied droit.Au premier coup d\u2019œil, 1l est évident qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une mentale qui a la phobie de l\u2019effort.Mais, elle n\u2019est ni désorientée ni délirante et elle répond volontiers à nos questions.L\u2019examen clinique du cœur, des poumons, des systèmes digestif, nerveux et génito-urinaire, ne nous apprend rien de notable à l\u2019interrogatoire excepté cette anorexie mentale.Dans l\u2019intérêt de la discussion pathogénique qui va suivre, il importe de noter que la ménopause s\u2019est faite, chez elle, sans bruit, à un Âge qu\u2019elle ignore, mais vraisemblablement aux alentours de l\u2019âge de quarante-cinq ans, c\u2019est-à-dire Il y à vingt ans.A l\u2019examen physique, on est frappé par l\u2019immobilité absolue de la malade et par son facies quelque peu bouffi et absolument inexpressif.L'examen physique des organes internes n\u2019apporte aucun renseignement nouveau et, en particulier, l\u2019examen du système nerveux nous prouve qu\u2019il n\u2019y a aucun trouble sensoriel, sensitif ou moteur.Seul, le psychisme de la malade est affecté dans le sens d\u2019une mélancolie qui s\u2019est développée Octobre 1948 LavaL MEDICAL 979 à la faveur d\u2019une constitution psychasthénique.Mais l\u2019examen du système locomoteur nous réserve des surprises : le pied droit est dévié en dehors et la ligne du tibia est toute tortueuse.Le pied gauche est, lui aussi, déformé et la jambe gauche est plus courte que la droite de trois quarts de pouce.Le milieu s\u2019y prêtant, nous faisons radiographier tout le squelette de la malade et nous sommes très surpris d\u2019y découvrir de multiples fractures et surtout une ostéoporose extrême et généralisée à tous les os.La corticale des os longs n\u2019est plus qu\u2019une mince couche opaque.Il n\u2019y a cependant ni vacuoles, ni lacunes, ni kystes, ni néoformations.Il existe une fracture du col du fémur gauche, quatre fractures des côtes et une fracture double des deux jambes, au tiers inférieur.Or, toutes ces fractures se sont produites spontanément et sans douleur, car, depuis huit ans, la malade n\u2019a pas quitté son lit.En 1941, des radiographies des deux jambes et des deux fémurs furent trouvées normales.Ces anomalies osseuses et ces fractures se sont produites pendant son séjour au lit et avec si peu de douleurs que la malade n\u2019en a même pas eu connaissance.Sans aucun doute, ces fractures s\u2019apparentent à celles que le docteur Justin-Besançon, de Paris, nous décrivait en parlant de l\u2019ostéoporose de carence, lors de son passage à Québec, au cours de l\u2019automne 1946.Ces faits sont connus et ils ont été observés, en France en particulier, au cours de la dernière guerre, tant chez les prisonniers des camps de concentration que chez les civils.Ces fractures sont indolores et elles se produisent souvent à l\u2019insu de la malade.Je dis la malade, car cette maladie se rencontre presque exclusivement chez des femmes âgées dont le régime a été fortement carencé.Il y a eu, évidemment, chez notre malade, un trouble profond du métabolisme calcique.Mais comment ce trouble du métabolisme calcique s\u2019est-il produit?Pour le comprendre, 1l suffira de rappeler quelques notions élémentaires de la physiologie de l\u2019os.Nous verrons ensuite, assez facilement, quelles sont les perturbations qui se sont produites chez notre malade ou, en d\u2019autres termes, nous allons essayer de faire une interprétation physio-pathologique du cas qui nous intéresse en ce moment. 980 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 L\u2019os n\u2019est pas un tissu inerte, fixé dans son évolution et qui joue, dans l\u2019organisme, le simple rôle d\u2019une charpente rigide, tout comme l\u2019acier ou le béton dans une armature moderne.Bien au contraire, l\u2019os est un organe bien vivant, aux fonctions multiples.II se régénère constamment et, en particulier, son calcium est en perpétuel remaniement.Histologiquement, l\u2019os est constitué d\u2019une substance protéique, l\u2019osséine, disposée en lamelles et qui contient des cellules nobles, les ostéoblastes.Ces cellules se chargent de phosphate de calcium qui donne à l\u2019os sa dureté, sa résistance et son opacité aux rayons X.La présence de ces substances protéiques et minérales dans l\u2019os nous permet d\u2019admettre que celui-ci ne sera et ne restera normal qu\u2019en autant que le métabolisme du calcium et celui des protéines seront normaux.Le calcium est fourni à l\u2019organisme par les aliments, en particulier, le lait, les fromages, le Jaune de l\u2019œuf et les végétaux.Les besoins de l\u2019organisme humain, en calcium, sont de l\u2019ordre de quatre à cinq grammes par jour.Le calcium est absorbé par l\u2019intestin surtout sous forme de phosphate de calcium, grâce à un pH acide favorable et à la présence de la vitamme D.Incidemment, l\u2019on peut noter que le phosphore est, lui aussi, absorbé au niveau de l\u2019intestin sous forme de phosphate et grâce, également, à la présence de la vitammne D.De l\u2019intestin, le calcium passe dans le sang où 1l existe sous forme de calcium 1onisé et de calcrum non ionisé a parties égales.C\u2019est le calcium ionisé, qui, étant très diffusible, ira se fixer à l\u2019os, grâce à l\u2019action combinée des hormones parathyroïdienne et hypophysaire.En d\u2019autres termes, l\u2019hypophyse, par l\u2019intermédiaire de la para- thyroïde, joue un rôle essentiel dans le métabolisme calcique et l\u2019on comprend qu\u2019une maladie de l\u2019hypophyse, comme l\u2019acromégalie, ou une lésion de la parathyroïde, comme un adémone, puissent entraîner des modifications dans la structure de l\u2019os.Il faut ajouter que tout hyperfonctionnement de la parathyroïde s\u2019accompagne d\u2019une élévation de la calcémie, et vice versa.De plus, quand la calcémie s\u2019élève, la phosphorémie s\u2019abaisse.C\u2019est par le Jeu de l\u2019hormone parathyroïdienne que le calcium est transporté du sang Octobre 1948 Lava\u2026.MÉDICAL 981 vers l\u2019os, mais c\u2019est également sous l\u2019influence de la même hormone que le calcium peut être transporté de l\u2019os vers le sang, si la calcémie vient à baisser à cause d\u2019une insuffisance des ingesta ou d\u2019un défaut de l\u2019absorption intestmale par carence de vitamine D ou autrement.Et c\u2019est ainsi, pour une part, que l\u2019ostéoporose localisée ou généralisée peut apparaître.Mais la nutrition de l\u2019os ne relève pas uniquement du métabolisme du calcium, elle relève également du métabolisme des protéines.Les matières protéiques, animales ou végétales, que nous ingérons sont décomposées dans le tube digestif en acides aminés sous l\u2019influence de l\u2019acide chlorhydrique et des enzymes protéolytiques, la pepsine, la trypsine et l\u2019érepsine.Ces acides aminés arrivent au foie qui, grâce à sa fonction protéogénétique, rebâtit des protéines humaines qui serviront à régénérer les protéines du sang et des tissus, et, par conséquent de l\u2019os, le tissu qui nous intéresse aujourd\u2019hui.Mais 1l existe un certain nombre d\u2019acides aminés essentiels dont l\u2019organisme humain ne peut pas faire la synthèse et qui doivent lui être fournis par les aliments : ce sont la lysine, le tryptophane, la phénylalanine, la leucine, l\u2019isoleucme, la méthionine, la thréonine et la valine.Donc, un régime carencé en ces acides aminés aura nécessairement une répercussion défavorable sur le métabolisme des protéines en général.Ces protéines tissulaires, une fois leur rôle fonctionnel accompli, seront décomposées en ammoniaque et, finalement, en urée qui sera éliminée par l\u2019urine ; cette élimination de l\u2019urée est sous la dépendance de la fonction uréopoïétique du foie.Mais, ce métabolisme complexe des protéines ne peut se faire normalement sans le concours d\u2019hormones particulièrement importantes.C\u2019est ainsi que la synthèse des protéines au niveau du foie requiert l\u2019intervention de trois hormones : l\u2019hormone de croissance de l\u2019hypophyse, les hormones génitales et l\u2019hormone protéique de la cortico-surré- nale.Par ailleurs, la dégradation des protéines tissulaires en urée est sous la dépendance de l\u2019hormone thyroïdienne qui conditionne l\u2019activité cellulaire et nous en avons un exemple bien démonstratif dans l\u2019amaigrissement qui accompagne l\u2019hyperthyroïdie.L\u2019on peut donc admettre qu\u2019un trouble du métabolisme des protéines peut être la conséquence d\u2019une 982 Lavar MÉDrcAL Octobre 1948 carence alimentaire, d\u2019une mauvaise absorption par le tube digestif, d\u2019une mauvaise assimilation par le foie et par les tissus ou d\u2019une destruction exagérée de ces substances protéiques dans les tissus.Dans le cas qui nous occupe, aujourd\u2019hui, y a-t-il un trouble du métabolisme calcique?Évidemment, puisque nous avons trouvé une ostéoporose extrême et des fractures spontanées.Mais, comment l\u2019expliquer ?Il semble, en premier lieu, que l\u2019on puisse éliminer l\u2019hypophyse, puisque la selle turcique est normale et qu\u2019il n\u2019y a aucun signe d\u2019acromégalie.Quant à la parathyroïde, nous croyons également devoir l\u2019éliminer.En effet, c\u2019est dans les cas d\u2019adénome parathyroïdien que l\u2019on enregistre des troubles du métabolisme calcique, c\u2019est-à-dire dans la maladie de Recklinghausen.Or, cette maladie donne naissance à un triple syndrome : un syndrome clinique, caractérisé par des douleurs vives et des fractures spontanées, un syndrome radiologique avec de l\u2019ostéoporose généralisée mais surtout avec des kystes osseux et un syndrome biologique avec une hypercalcémie et une hypophosphorémie.Or, chez notre malade, 1l n\u2019y avait ni tumeur parathyroïdienne, ni douleurs, ni kystes osseux, ni hypercalcémie, ni hypophosphorémie ; la calcémie était normale à Ü g.101 p.mille, le phosphore minéral était à O g.028 p.mille et la phosphatase alcaline, à 4.62 unités p.cent, ce qui est normal.Un simple coup d\u2019œil sur les radiographies permet d\u2019éliminer la maladie de Paget, les métastases cancéreuses et même les myélomes multiples qui donnent, sur les radiographies des os, ces images lacunaires en coup de poinçon, sans compter que l\u2019état cachectique du malade et la présence de l\u2019albumose de Bence-Jones dans les urines.S1 l\u2019on peut admettre que ni l\u2019hypophyse ni la parathyroïde ne sont responsables de l\u2019ostéoporose de notre malade, l\u2019on ne peut cependant ignorer que le calcium apporté par l\u2019alimentation a dû être fort insuffisant, étant donné la forte réduction alimentaire à laquelle elle s\u2019est soumise pendant des années.Mais ce facteur suffit-il, à lui seul, à expliquer l\u2019ostéoporose extrême de notre malade?Nous ne le croyons pas.S1 l\u2019on ne peut pas expliquer les troubles trophiques des os que nous avons observés chez notre malade uniquement par un trouble du méta- Octobre 1948 LavaL MEbpicaL 983 bolisme du calcium, peut-on les expliquer indirectement par un trouble additionnel du métabolisme des protéines?II semble qu\u2019on peut le faire.En effet, chez notre malade, 1l nous a été impossible, il est vrai de faire la preuve d\u2019une insuffisance des sucs digestifs, mais il est évident que l\u2019apport alimentaire a été, pendant longtemps, insuffisant, tant quantitativement que qualitativement ; et il est logique de penser que son organisme a manqué d\u2019un ou de plusieurs de ces acides aminés essentiels dont il est incapable de faire la synthèse.L\u2019alimentation a donc été msuffrsante, c\u2019est un fait qu\u2019il semble difficile de nier.Mais y a-t-il eu également défaut d\u2019assimilation des matières protéiques ?On peut, Je crois, l\u2019affirmer également.En effet, si le foie est chargé de faire la synthèse des protéines humaines, il ne peut le faire sans le concours des hormones hypophysaires, surrénalienne et sexuelles.Or, notre malade ayant fait sa ménopause depuis plusieurs années, 1l est logique de penser que ses hormones sexuelles étaient insuffisantes au point de gêner l\u2019assimilation des matières protéiques.Celles-ci étaient cependant à un taux normal dans le sang de notre malade, soit 70 g.p.mille pour la protidémie totale, dont 42 grammes de sérum-albumine et 28 grammes de sérum-globuline.Mais si les protéines sont à un taux normal dans le plasma, il ne s\u2019ensuit pas forcément qu\u2019elles sont normales dans les tissus.Bien au contraire, leur fixation dans les tissus osseux a pu être défectueuse, entraînant secondairement une mauvaise fixation du calcium et du phosphore par une osséine insuffisante ou de mauvaise qualité.En définitive, l\u2019ostéoporose de notre malade s\u2019explique, d\u2019une part, par une carence alimentaire en calcium et en protéines et, d\u2019autre part, par une insuffisance œstrogénique gênant la protéogénèse.De plus, l\u2019immobilité de la malade nous semble être un facteur digne de mention à cause du ralentissement de la circulation sangume qu\u2019il a fatalement entraîné.Enfin, la vitamine D a dû également faire défaut, non pas tant à cause de l\u2019hypo-alimentation qu\u2019à cause du manque d\u2019exposition aux rayons ultraviolets.Cette interprétation peut paraître hasardeuse ou fantaisiste.Cependant, elle est conforme à celle que donne le docteur A.Lichtwitz, (7) 984 LavaL MEbicaL Octobre 1948 de Paris, dans un article intitulé : Physiopathologie des ostéoporoses hormonales et publié dans la Presse médicale, du 1°\" février 1947.L\u2019auteur y explique que les ostéoporoses que l\u2019on observe, douze ou treize ans après la ménopause, sont dues à un trouble du métabolisme des protéines, l\u2019insuffisance des substances œstrogéniques entravant la fonction protéogénétique du foie.Cette théorie fournirait peut-être, en partie du moins, l\u2019explication des ostéoporoses de carence dont parlait le docteur Justin-Besançon et qui se rencontrent électivement chez les vieilles femmes.Enfin, cette explication pathogénique n\u2019est pas un simple amusement de l\u2019esprit, car elle nous conduit à un traitement qui, s\u2019il n\u2019a que peu de chance d\u2019être efficace chez une malade aussi dépourvue mentalement que la nôtre, aura du moins le mérite d\u2019être logique et de satisfaire notre exprit et notre conscience de médecin.Pour remédier à la carence alimentaire, 1l faudra évidemment tâcher de fournir à cette malade un régime alimentaire qualitativement et quantitativement suffisant, surtout en protéines et en calcium.Et puisque son appétit et son psychisme ne lui permettent pas de s\u2019alimenter normalement, on complétera sa ration par des protéolysats, tels que le commerce nous en fournit actuellement sous plusieurs formes.Par ailleurs, on tâchera de combler ses lacunes en calcium par l\u2019administration de calcium à haute dose, de vitamme D et de rayons ultraviolets.Et, enfin, escomptant que son insuffisance ovarienne est à l\u2019origine de son trouble métabolique, l\u2019on administrera à cette malade des doses fortes et prolongées de substances œstrogéniques.Voilà une observation qui, à cause de sa rareté, méritait, il me semble, d\u2019être rapportée.Et, si l\u2019explication pathogénique que j'ai soumise, ne rallie pas tous les suffrages, ce dont Je serais fort surpris, elle aura, au moins, eu l\u2019avantage de nous fournir l\u2019occasion de rafraîchir nos connaissances sur le métabolisme du calcium et des protéines. VACCINATION PAR LE BCG PAR SCARIFICATIONS CUTANÉES par Alex.SIROIS Médecin-directeur de l\u2019Hôpital de Thetford-les-Mines, Clinicien en tuberculose L\u2019innocuité du BCG a été très contestée au début, mais elle est presque universellement admise aujourd\u2019hui.Jamais 1l n\u2019a été possible, par quelque artifice de laboratoire que ce soit, de rendre au BCG le pouvoir pathogène qu\u2019il a perdu par sa culture prolongée en milieu bilié.On a également prouvé qu\u2019un long séjour de ce bacille, dans l\u2019organisme des bovidés ou des enfants ne modifie en rien son état d\u2019avi- rulence.On ne peut reprocher au BCG d\u2019être nocif ; tout au plus, peut-on lui reprocher de n\u2019avoir pas toujours été suffisamment efficace.Le BCG est capable de jouer, dans la prophylaxie de la tuberculose, le rôle qu\u2019on est en droit d\u2019attendre de lui.Mais il est important d\u2019utiliser une technique simple et sûre, donnant à l\u2019organisme, très rapidement et sans complications, une protection rapide et de longue durée.La méthode des scarifications paraît être la méthode de choix.La peau est toujours contaminée par le contact avec les microbes du milieu extérieur ; mais, grâce à la couche cornée de l\u2019épiderme, elle leur oppose une barrière infranchissable aussi longtemps qu\u2019une fissure n\u2019y apparaît pas.Les muqueuses, qui ne sont pas protégées par des 986 LAavaL MÉDicAL Octobre 1948 cellules semblables à celles de la couche cornée de l\u2019épiderme se laissent franchir par les microbes plus facilement que la peau.Le bacille de Koch peut provoquer une infection dont la porte d\u2019entrée peut être une piqûre ou une coupure cutanées faites avec un instrument souillé.Les expérimentateurs, les vétérinaires, les bouchers, se contaminent souvent de cette façon.Calmette a fourni la preuve expérimentale du passage des bacilles de Koch à travers la muqueuse conjonctivale.En déposant sur la muqueuse conjonctivale d\u2019un cobaye une goutte d\u2019une suspension de bacilles tuberculeux virulents dans de l\u2019eau physiologique, il a produit une infection des ganglions sous-maxillaires et cervicaux qui s\u2019est rapidement généralisée à tout l\u2019organisme.Lorsque, sur la peau épilée de la cuisse d\u2019un cobaye, on dépose une goutte d\u2019une suspension microbienne contenant 0 mg.001 de bacilles tuberculeux humains par centimètre cube et que, à travers cette goutte, on fait sur la peau trois scarifications en forme de croix, on constate subséquemment que les ganglions inguinaux et sous-lombaires correspondants sont successivement atteints, exactement comme si on avait fait une inoculation sous la peau de l\u2019animal.Ces ganglions s\u2019hyper- trophient et se caséifient.Les lésions tuberculeuses apparaissent ensuite dans la rate, puis elles se généralisent aux autres organes, foie et poumons, cinq à six semaines environ après l\u2019inoculation.Le nodule qui , r pr \\ 3 7 1 \\ s\u2019est formé sur la peau scarifiée commence à s\u2019ulcérer à ce moment-là.Le frottement de la peau intacte, épilée ou rasée, et préalablement souillée de bacilles de Koch peut infecter des cobayes et l\u2019on observe ensuite chez cet animal des lésions tuberculeuses généralisées.La peau en apparence intacte est loin d\u2019être une barrière infranchissable pour les bacilles de Koch.Cependant, il faut admettre que l\u2019inoculation par voie transcutanée, plutôt que par voie sous-cutanée, donne une tuberculose à évolution ralentie.Pour provoquer une tuberculose identique par l\u2019usage des deux voies, 1l faut employer dans l\u2019inoculation par scarifications une suspension de bacilles tuberculeux humains dix fois plus concentrée.L\u2019attention des.cliniciens a été attirée sur le rôle que la peau peut jouer dans la production de l\u2019immunité antituberculeuse.Marfan a formulé la loi qui porte son nom.Cet auteur a montré que la guérison Octobre 1948 Lavar MÉDicaL 987 des écrouelles, lorsqu\u2019elle survient avant l\u2019âge de quinze ans, confère une sorte d\u2019immunisation contre la tuberculose pulmonaire : « S1 on examine des adultes porteurs de cicatrices d\u2019écrouelles, parmi ceux dont les adénites ont complètement guéri avant l\u2019âge de quinze ans, on n\u2019en trouve presque aucun qui soit atteint d\u2019une tuberculose pulmonaire évolutive, guère plus de 1%.» Le bacille de Koch pouvant franchir facilement la peau à travers la moindre érosion qui y est pratiquée et les lésions tuberculeuses cutanées paraissant conférer une résistance prononcée aux sujets qui en sont atteints, on peut se demander s\u2019il n\u2019y a pas avantage à employer la voie transcutanée dans la vaccination par le BCG.Comme la vaccination par le BCG par I'injection sous-cutanée ou intradermique provoquait des incidents locaux, Rosenthal, de Chicago, un élève de l\u2019Institut Pasteur, s\u2019est efforcé de trouver pour ce bacille- vaccin une méthode d\u2019administration présentant les avantages suivants : a) facilité d\u2019application permettant sa diffusion ; b) absence de suppuration locale et de retentissement ganglionnaire ; c) emploi de petites doses de germes sans diminuer l\u2019efficacité du vaccin.Rosenthal a choisi le procédé suivant, celui des piqûres cutanées.Pour vacciner le cobaye, 11 dépose sur la peau rasée de la colonne vertébrale du cobaye, une goutte de la suspension de BCG qui sert à la vaccination des enfants nouveau-nés par la voie buccale et qui contient cinq milligrammes de germes par centimètre cube.Avant de déposer la goutte de BCG sur la peau, on lave celle-ci avec de I\u2019alcool et de I\u2019éther.On introduit la pointe d\u2019une aiguille dans la goutte et, en appuyant modérément, on fait trente piqûres n\u2019intéressant que les couches superficielles de la peau.Six à quinze jours après cette vaccination, on sent, par la palpation de la surface de la peau qui a reçu les piqûres, des petits nodules dont le volume ne dépasse pas celui d\u2019une tête d\u2019épingle.Ils disparaissent en deux semaines, sans suppurer et sans laisser de cicatrices.Dans les couches les plus superficielles de la peau, 1l y à des tubercules typiques 988 Lavar MÉDicaL Octobre 1948 contenant de nombreuses cellules géantes du type Langhans, mais on ne constate Jamais de formation de pus ni de blocage des voies lymphatiques.Les cobayes qui ont été ainsi vaccinés ont ensuite été éprouvés, à des intervalles réguliers, par une injection intradermique de tuberculine.Ils ont réag! positivement à l\u2019Injection de cette substance dans la proportion de 58.3 pour cent, au bout d\u2019une semaine, de 70.6 pour cent, après deux semaines, de 90.9 pour cent, après six semaines, de 95.2 pour cent, après trois mois, de 93 pour cent, après six mois et de 100 pour cent, après neuf mois.Deux ou trois ans après leur vaccination, tous ces animaux réagissaient encore positivement.Nègre et Bretey ont repris les expériences de Rosenthal et les ont complétées en essayant d\u2019apprécier, après l\u2019apparition de l\u2019allergie, le degré de résistance des animaux ainsi vaccinés à l\u2019égard d\u2019une infection virulente d\u2019épreuve.Ils ont fait, à certains cobayes, trente piqûres à travers une goutte de la suspension de BCG contenant cinq milligrammes par centimètre cube et, à d\u2019autres, soixante piqûres à travers deux gouttes de la même suspension.Dans le groupe des cobayes vaccinés par trente piqûres, 47 pour cent ont réagi positivement au bout d\u2019une semaine.Un mois après leur vaccination, la proportion des animaux qui ont présenté une réaction positive a été de 63 pour cent.Dans le lot de cobayes vaccinés par soixante piqûres, le nombre de ceux qui ont réagi positivement à la tuberculine a été plus élevé,: 54 pour cent, huit jours après la vaccination et 85 pour cent, au bout d\u2019un mois.Le fait d\u2019avoir doublé le nombre des piqûres a donc augmenté sensiblement la proportion des réactions positives à la tuberculine, surtout après le délai d\u2019un mois.Dans les deux lots de cobayes qui ont été vaccinés par trente et soixante piqûres de BCG tous les animaux qui ont réagi positivement à la tuberculine ont été éprouvés un mois après leur prémunition.Des cobayes-témoimns ont subi la même épreuve au moyen d\u2019une injection sous-cutanée de '/2000e de milligramme d\u2019une souche de bacilles tuberculeux très virulents d\u2019origine humaine.Ces animaux ont été sacrifiés à différents intervalles après la date de leur inoculation.Les cobayes Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 989 vaccinés présentaient un retard très net dans l\u2019évolution de leurs lésions par rapport aux témoins.Ceux qui ont été tués, quatre semaines après l\u2019inoculation virulente, montraient des ganglions inguinaux et sous-lombaires hypertrophiés, mais, en général, moins volumineux que ceux des témoins.Chez la plupart d\u2019entre eux, la rate ne représentait pas de tubercules, tandis qu\u2019on en constatait déjà de très nombreux chez les témoms.Au bout de six semaines, tous les organes (rate, foire, poumons) des cobayes non prémunis étaient parsemés de très nombreux tubercules, tandis que, à cette même période de l\u2019infection, le foie et les poumons des cobayes vaccinés étaient, en général, indemnes de lésions et leurs rates ne présentaient que de rares granulations.Ces recherches démontrent l\u2019exactitude des affirmations de Rosenthal, à propos de la rapidité et de la régularité de l\u2019apparition de l\u2019allergie après la vaccination par le BCG au moyen de piqûres cutanées.Elles établissent, en outre, que les cobayes ainsi prémunis acquièrent une résistance marquée à une infection provoquée par des bacilles tuberculeux virulents.Après avoir constaté l\u2019efficacité de la vaccination par le BCG au moyen de la technique de Rosenthal, Nègre et Bretey ont préconisé la technique de la vaccination par scarifications.Une goutte de la suspension de BCG contenant cinq milligrammes par centimètre cube est déposée sur la peau épilée, et dégraissée a I\u2019éther, de la région lombo-sacrée ou de la nuque du cobaye.Avec un vaccinostyle, on effectue, à travers cette goutte et en évitant de trop faire saigner la peau, cinq à six scarifications d\u2019un centimètre de longueur.Trois à quatre semaines après, la peau redevient souple et ne laisse voir aucune cicatrice, Les constatations au point de vue de l\u2019allergie et de la résistance à la tuberculose chez les cobayes vaccinés par scarifications ont été les mêmes que celles que l\u2019on peut observer chez les cobayes qui sont vaccinés par des piqûres multiples.Parmi les critiques qui ont été formulées contre la méthode de vaccination par le BCG administré par la bouche, les plus justifiées concernent l\u2019irrégularité et la lenteur avec lesquelles la vaccination orale 990 LavaL MEbicaL Octobre 1948 confère l\u2019allergie.De tous les enfants qui sont vaccinés à leur naissance par l\u2019ingestion du BCG, à peine trente pour cent réagissent positivement à une cutiréaction à la tuberculine.Cette réaction est, en général, de faible intensité et elle n\u2019apparaît, parfois, que plusieurs semaines après la vaccmation.Il peut donc s\u2019écouler, après la prémunition par voie buccale, une assez longue période pendant laquelle le sujet vacciné n\u2019est pas encore protégé.À ce point de vue, les méthodes de vaccination par la voie parentérale \u2014 voie sous-cutanée et voie intradermique \u2014 se sont montrées supérieures à la prémunition orale, mais elles peuvent parfois déterminer des petits Incidents locaux.La vaccination par la vole transcutanée ne présente pas plus de difficultés techniques que la prémunition par la bouche ; elle n\u2019est suivie d\u2019aucun effet nuisible et elle produit une allergie et une immunité qui se montrent semblables à celles que confèrent les voies sous-cutanée et intradermique.Les cobayes prémunis par le BCG au moyen de scarifications cutanées ont été éprouvés, à différents intervalles après la vaccination, par l\u2019injection intradermique de tuberculine.Toutes les réactions ont été négatives pendant les trois premiers jours après la vaccination.Dès le quatrième et le cinquième jour, 10 pour cent environ des animaux vaccinés commencent à réagir positivement à la tuberculine.Vers le huitième jour, près de 50 pour cent des cobayes sont allergiques et environ 80 à 90 pour cent le deviennent dans la période comprise entre le douzième et le dix-neuvième jour.Un mois après la vaccination, tous les animaux sont sensibles à la tuberculine.Pour étudier l\u2019apparition de la résistance antituberculeuse, les cobayes qui ont réagi positivement et les cobayes-témoins ont reçu, par injection sous-cutanée, de !/, 000e de milligramme de bacilles tuberculeux très virulents d\u2019origine humaine.On a constaté que la résistance antituberculeuse commence à s\u2019établir, dès le neuvième Jour après la vaccination et qu\u2019elle ne cesse pas de croître jusqu\u2019au vingtième jour.Trois ans après leur prémunition, les cobayes vaccinés ont encore montré une résistance qui demeure manifeste, bien qu\u2019elle soit peut-être un peu moins prononcée qu\u2019au bout d\u2019un et deux ans.Cela veut dire que Octobre 1948 LAavar MÉDicAL 991 l\u2019allergie provoquée par la vaccination cutanée persiste, pendant trois ans environ, chez l\u2019enfant qui y a été soumis.Il est bon de noter que la résistance antituberculeuse engendrée par le BCG administrée par la voile cutanée est d\u2019ordre général.Les simples scarifications sont plus expéditives et on les fait accepter plus facilement par le sujet et par le médecin que les piqûres multiples.Deux facteurs contribuent, dans la vaccination par la voie cutanée, à hâter l\u2019apparition de l\u2019allergie : la multiplication du nombre des scarifications et l\u2019augmentation de la quantité des germes de la suspension de BCG.II ne faut pas oublier que c\u2019est dispersés dans un milieu aqueux que les bacilles-vaccins pénètrent le mieux dans l\u2019organisme et qu\u2019un pansement non-absorbant est favorable.Il y a Intérêt à se servir d\u2019une suspension de BCG très riche en germes \u2014 75 milligrammes de bacilles par centimètre cube \u2014 et à pratiquer six scarifications d\u2019un centimètre de longueur.Cette méthode n\u2019a pas seulement l\u2019avantage de provoquer l\u2019apparition de l\u2019allergie plus régulièrement, mais elle produit aussi une sensibilité à la tuberculine, et, par conséquent, une résistance antituberculeuse de plus longue durée, ce qui permettra d\u2019éviter les revaccinations trop fréquentes.L\u2019organisme qui héberge des bacilles de Koch depuis un certain temps réagit à la tuberculine, ce que ne fait pas le sujet neuf.Une réaction positive est le témoin de la présence des bacilles tuberculeux dans l\u2019organisme.Après avoir fait absorber du BCG à un sujet neuf, nous sommes en droit d\u2019escompter l\u2019apparition, chez lui, de la sensibilité tuberculinique.Cette sensibilité tuberculinique est d\u2019autant moins précoce et d\u2019autant moins Intense que les germes sont moins virulents et moms nombreux.Pour certains auteurs, en majorité non francais, l\u2019immunité et la sensibilité tuberculinique ne sont qu\u2019un seul et unique phénomène.Pour la plupart des auteurs français, ce sont deux phénomènes de nature différente.En pratique, allergie et immunité évoluent simultanément et suivent une évolution sensiblement parallèle chez un même sujet.Quoi qu\u2019il en soit, le virage de la cuti-réaction, après la vaccination, est un phénomène hautement souhaitable.L\u2019expérience de Heimbeck le prouve. 992 Lavar MÉDICAL Octobre 1948 La Norvège est un pays dont la population est clairsemée ; la tuberculose y est peu répandue et beaucoup de Norvégiens adultes ne réagissent pas à la tuberculine.Heimbeck a pu suivre des promotions successives d\u2019infirmières, pendant leur séjour de trois années à l\u2019hôpital- école d\u2019Ulleval, à Oslo.Ces Jeunes filles, médicalement sélectionnées à leur entrée, menaient la même vie et, malgré les précautions prises, elles étaient toutes également et gravement exposées à la contagion de la tuberculose, comme peuvent l\u2019être des infirmières faisant des stages dans des Services de tuberculeux.Chez toutes, une cuti-réaction fut faite, à leur entrée à l\u2019hôpital.A la suite de cet examen, on pouvait les repartir en deux groupes, selon qu\u2019elles présentaient, ou non, une réaction positive a la tuberculine.Nombre des éléves ayant une cuti-réaction positive, au moment de leur entrée à l\u2019hôpital : 625.Nombre de celles qui ont, par la suite, fait une maladie de nature tuberculeuse : 27 (4.39).Décédées de tuberculose : 0.Nombre des élèves ayant une cuti-réaction négative, lors de leur entrée à l\u2019hôpital : 280.Nombre de celles qui ont, par la suite, fait une maladie de nature tuberculeuse : 96 (34%).Décédées de tuberculose : 10 (3.6%).De ces chiffres, se dégage le fait suivant : vis-à-vis de l\u2019infection tuberculeuse, le sujet allergique est dans une situation très privilégiée par rapport à celui qui ne l\u2019est pas.En outre, Heimbeck a vacciné 394 infirmières.Infirmières vaccinées dont la cuti-réaction est devenue positive : 287.Nombre de celles qui ont, par la suite, fait une maladie de nature tuberculeuse : 8 (2.8%).Décédées de tuberculose : 1 (0.35%). Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 993 Infirmières vaccinées dont la cuti-réaction est restée négative : 107.Nombre de celles qui ont, par la suite, fait une maladie de nature tuberculeuse : 22 (20.5%).Décédées de tuberculose : 2 (1.9%).Ces chiffres prouvent que le BCG est capable de fournir le même degré de protection qu\u2019une bacillisation fortuite.Mais, 1ci, n\u2019interviennent ni l\u2019incertitude du hasard, ni le risque que comportent les bacilles virulents.La recherche de l\u2019allergie joue un rôle important dans notre conception actuelle de la vaccination antituberculeuse chez l\u2019homme.C\u2019est notre meilleur guide pour décider de l\u2019opportunité de la vaccination et des revaccinations et pour en concevoir les effets.Trois sortes de réactions sont actuellement utilisées : la cuti- réaction de von Pirquet, l\u2019intradermo-réaction de Mantoux et la réaction transcutanée de Moro ou de Vollmer.Réaction de von Pirquet : Il n\u2019est pas nécessaire de stériliser la peau.Si on le fait, on doit se servir d\u2019éther et non pas d\u2019alcool.A la région deltoidienne, on pratique deux scarifications de cinq millimètres de longueur environ.Pour la première on n\u2019emploie pas de tuberculine.La seconde se fait à travers une goutte de tuberculine préalablement déposée sur la peau.Il ne faut pas faire saigner la peau, mais 1l faut qu\u2019il apparaisse un peu de sérosité que l\u2019on mélangera à la tuberculine.On laisse sécher la tuberculine pendant cinq à dix minutes et on met sur la plaie une petite compresse qui est maintenue par un diachylon.Si la réaction est positive, dès la fin du premier jour, on voit appa- raitre un léger cedéme qui va en s\u2019accentuant, le deuxiéme et le troisiéme jour.La peau qui borde le trait de scarification devient rose, puis rouge plus ou moins foncé.L\u2019ensemble forme une petite papule indurée qui régresse, en général, à partir du troisième jour.Il ne faut pas oublier qu\u2019une cuti-réaction se palpe bien plus qu\u2019elle ne se voit. 994 Lavar.MéÉDicaL Octobre 1948 Réaction de Mantoux : On emploie une seringue à tuberculine, graduée au dixième de centimètre cube et des aiguilles en acier de dix millimètres de longueur et à biseau court.Pour la première injection la tuberculine est diluée au Y1.000e- Pour une seconde injection la tuberculine est diluée au '/100e- On fait pénétrer dans le derme \u2018/,ge de centimètre cube de la solution choisie.Pendant qu\u2019on fait l\u2019injection, on doit voir se former une élevure blanche ayant la grosseur d\u2019une lentille et à bords nets.Si la réaction est positive, on voit apparaître, après une vingtaine d\u2019heures, une infiltration œdémateuse, nodulaire, centrée sur le point d\u2019injection.La peau qui recouvre cette zone est rose ou rouge vif.Elle est entourée d\u2019un halo rosé.La réaction atteint son intensité maxima, après quarante-huit heures.C\u2019est à ce moment qu\u2019on doit examiner la réaction.Réaction de Moro, en France, ou de Vollmer, en Amérique : II faut, d\u2019abord, dégraisser la peau de la région sternale ou de la face interne du bras avec de l\u2019acétone ou de l\u2019éther.De ces trois réactions, quelle est celle que nous devons préférer ?La réaction de Vollmer paraît donner chez les petits enfants des résultats à peu près équivalents à ceux de l\u2019épreuve de Mantoux.L\u2019intradermo- réaction est incontestablement la réaction la plus sensible et fa plus fidèle.Il faut aussi se rappeler que la période anté-allergique est d\u2019autant plus longue que les bacilles sont moins virulents.L\u2019allergie est aussi moins intense.Chez les sujets vaccinés par le BCG on ne doit pas s\u2019attendre à des réactions aussi marquées que chez les sujets tuberculeux.Une réaction trop forte doit faire penser que l\u2019allergie est provoquée non plus par le BCG mais par des bacilles virulents.La vaccination par la voie buccale a été choisie par Calmette à cause de la perméabilité de la muqueuse intestinale, chez les enfants en bas âge, et afin d\u2019éviter les petits incidents locaux qu\u2019on observe après l\u2019injection sous-cutanée de BCG.C\u2019est une méthode trés simple.A Ja naissance, elle peut être faite sans aucune discrimination, puisqu\u2019il est établi que presque tous les enfants naissent indemnes de toute infection Octobre 1948 Lavar.MÉDICAL 995 tuberculeuse.II faut vacciner de nouveau à la fin de la première, de la troisième, de la septième et de la quinzième année.Il est certain que l\u2019ingestion de BCG ne détermine aucun trouble de l\u2019appareil digestif, ni aucun malaise et qu\u2019elle est absolument inoffensive, non seulement dans ses suites immédiates, mais dans ses conséquences les plus lointaines.Le seul incident qui puisse se produire, tout à fait exceptionnellement, dans les deux ou trois mois qui suivent la vaccination, est une légère inflammation des ganglions de la région sous-maxillaire ou cervicale.Cette inflammation guérit toujours spontanément et elle n\u2019a aucune conséquence fâcheuse.Cependant, l\u2019allergie apparaît très lentement chez les enfants nouveau-nés prémunis par absorption buccale de BCG.Elle met parfois plusieurs mois à s\u2019établir.La proportion de ceux qui réagissent à la tuberculine ne dépasse pas 30 pour cent.Cela permet de supposer qu\u2019une partie seulement des bacilles ingérés est absorbée par la muqueuse intestinale.Calmette préférait, chez les nouveau-nés, la voie buccale à la voie parentérale, parce que la première est plus facilement acceptée par les familles.Mais 1l reconnaissait que pour l\u2019enfant de plus de deux semaines, pour l\u2019adolescent et pour l'adulte qui n\u2019ont pas pu recevoir Ie BCG par la voie buccale, la vaccination par voie sous-cutanée est généralement préférable.* La vaccination par l\u2019injection sous-cutanée ou intradermique de BCG est subordonnée à une condition préalable expresse : la certitude que le sujet à vacciner n\u2019a pas subi de contamination antérieure.On peut l\u2019appliquer d\u2019emblée aux nouveau-nés, sous la réserve qu\u2019il aura été séparé, dès sa naissance, de tout sujet contagieux ou même suspect.Chez l\u2019enfant plus âgé, l\u2019adolescent, l\u2019adulte, il faut s\u2019assurer, par les épreuves tuberculiniques, que le sujet ne réagit pas et, par d\u2019autres moyens d\u2019investigation, qu\u2019il n\u2019existe chez lui aucune suspicion de tuberculose.Au début, on injectait sous la peau du nourrisson âgé de quelques semaines à quelques mois, un milligramme de BCG.Cette dose élevée produisait régulièrement, au point d\u2019injection, une nodosité sous-cutanée, véritable gomme tuberculeuse qui se vidait, ultérieurement, sans déterminer aucune modification de l\u2019état général et de la croissance.L\u2019in- 996 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 jection de doses moins élevées de BCG (/sge OÙ \u2018/100e de milligramme) a des conséquences locales moins importantes.Tout de même, on constate parfois localement, au bout de trois à quatre semaines, l\u2019apparition d\u2019un nodule qui persiste parfois pendant de longs mois.Le nodule peut se ramollir.La cicatrisation de la lésion, qui est bénigne, se fait spontanément.Quatre à six semaines après l\u2019intervention, le sujet vacciné réagit le plus souvent à la tuberculine.L\u2019allergie apparaît dans 60 à 65 pour cent des cas.La vaccination par la voie sous-cutanée doit être contrôlée, deux fois par année, par une épreuve tuberculmique.La disparition de la sensibilité à la tuberculine rend nécessaire la revaccination.Certains auteurs utilisent de préférence la voie intradermique.Avec cette méthode de vaccination, la sensibilité à la tuberculine se manifeste plus rapidement qu\u2019après une injection sous-cutanée.Quatre- vingt-dix à quatre-vingt-quinze pour cent des sujets vaccinés par la voie intradermique avec la dose de 0 mg.1 de BCG réagissent à la tuberculine.Injecté dans le derme, le BCG produit la formation d\u2019un petit nodule dont la partie centrale jaunit et laisse écouler une sérosité pendant quelques semaines.On constate, parfois, une inflammation des.ganglions de la région correspondante.Ces deux méthodes parentérales sont supérieures à la voie buccale dans la production de l\u2019allergie.Elles ont cependant l\u2019inconvénient de provoquer parfois des incidents locaux (nodules longs à se résorber et pouvant suppurer pendant plusieurs semaines).Elles nécessitent, d\u2019autre part, l\u2019emploi d\u2019une seringue et d\u2019une aiguille et c\u2019est un inconvénient assez ennuyeux pour le médecin, surtout dans la vaccination des collectivités.Nègre a démontré que les scarifications cutanées constituent un mode d\u2019administration du BCD qui ne présente aucun des inconvénients des autres méthodes parentérales, tout en étant d\u2019une efficacité aussi grande.L'\u2019allergie obtenue par cette méthode est intense et précoce.Elle s\u2019accompagne d\u2019une immunité très marquée.C\u2019est une méthode simple : elle ne nécessite que l\u2019emploi d\u2019un vaccinostyle stérile et d\u2019une Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 997 ampoule récente de l\u2019émulsion spéciale, le BCG-S à 75 milligrammes par centimètre cube.La surface externe du bras étant le lieu classique où l\u2019on pratique les cuti-réactions, Nègre propose de faire l\u2019épreuve par scarification, de préférence sur la cuisse, l\u2019aisselle, la crête 1liaque et surtout sur le dos du pied.On aseptise la peau avec de l\u2019éther.Chez le nouveau-né, on recommande de faire, à travers deux gouttes du vaccin BCG, quatre traits d\u2019un demi-centimètre ; chez l\u2019enfant d\u2019âge scolaire, on fait à travers trois gouttes du même vaccin, six traits d\u2019un centimètre ; chez l\u2019adulte, on dépose cinq gouttes sur la peau et on fait dix traits de deux centimètres.Il vaut mieux ne pas faire saigner la peau, mais il ne faut pas, non plus, se contenter d\u2019égratigner superficiellement l\u2019épiderme.Avec le vaccinostyle, on mélange la suspension à la sérosité des scarifications.On attend quelques minutes et on recouvre les plaies avec une petite compresse imbibée du reste du contenu de l\u2019ampoule.Après vingt-quatre heures, on enlève le pansement.Aucune surveillance spéciale n\u2019est nécessaire après la vaccination.La croûtelette tombe après quatre ou cing jours.Entre la troisième et la quatrième semaine, les traits de scarification deviennent un peu rouges et saillants.C\u2019est à ce moment-là que commence à apparaître la sensibilité tuberculinique.Si les traits de scarification ont intéressé la totalité de l\u2019épaisseur du derme et atteint le tissu cellulaire sous-cutané, les scarifications peuvent laisser une trace linéaire blanchâtre.L'administration du vaccin BCG par la voie transcutanée est absolument moffensive.Les petites plaies des scarifications se cicatrisent en trois jours.Du vingtiéme au vingt-cinquiéme jour, un léger bour- soufflement apparaît sur les traces des scarifications.La peau s\u2019infiltre à ce niveau et Il se constitue une sorte de petite cicatrice chéloïdienne.L\u2019absence complète de toute suppuration locale et l\u2019extrême rareté des réactions ganglionnaires donnent à cette méthode un avantage marqué sur les autres procédés de vaccination par la voie parentérale.Les observations recueillies par Nègre lui ont permis de constater que le contrôle par l\u2019épreuve tuberculinique cutanée est, en général, positif en moins de trente jours.Si l\u2019épreuve reste négative au bout de quarante-cinq à soixante jours, il est indiqué de refaire une nouvelle 998 LavaL MEbicaL Octobre 1948 série de scarifications.Ce contrôle sera ensuite répété périodiquement, tous les six mois, et la perte ou l\u2019affaiblissement de l\u2019allergie commanderont les revaccinations.Au point de vue de l\u2019apparition de l\u2019allergie la technique des scarifications a donné des résultats suivants : 14 jours 24 jours 34 jours 105 jours Réaction de Vollmer.Ca 419, 63% 79% 94% PPD1 16% 429, 68% 100% Réaction de Mantoux.PPD2 58% 83% 95% 100% Ces statistiques, établies en Europe et en Amérique, démontrent que tout sujet qui a été vacciné par le BCG et qui est devenu allergique a, comme ceux qui ont été spontanément bacillisés, beaucoup moins de chances de contracter la tuberculose en milieu contaminé que les aner- giques non vaccinés.Si, chez les nouveau-nés, la vaccination par la voie buccale se montre souvent capable de provoquer cette résistance, il semble bien que les méthodes parentérales lui sont supérieures par leur régularité d\u2019action qui est deux fois plus forte et que, parmi elles, ce sont celles qui emploient la voie defmique qui ont la plus grande efficacité.Une bonne méthode de vaccination antituberculeuse ne doit pas seulement être efficace du fait de l\u2019allergie et de la résistance qu\u2019elle produit immédiatement.Il faut que ces deux effets de la vaccination persistent le plus longtemps possible afin qu\u2019on ne se trouve pas obligé de recourir à des revaccinations trop fréquentes.Rosenthal et Nègre ont constaté que la prémunition qui est produite par la méthode des piqûres et des scarifications persiste pendant environ trois ans. Octobre 1948 Lavar MÉDicaL 999 Tout sujet, quel que soit son âge, peut être vacciné, pourvu qu\u2019il ne réagisse pas à la tuberculine et qu\u2019il n\u2019existe chez lui aucune suspicion de tuberculose.Une affection cutanée d\u2019allure infectieuse \u2014 furonculose \u2014 ou un mauvais état général constituent des contre-indications.La vaccination chez le nouveau-né et le sujet vivant en milieu sain : L\u2019infection transplacentaire étant très rare, on peut admettre que tout nouveau-né est indemne de tuberculose.Cependant, lorsque la mère a présenté, pendant sa grossesse, une poussée grave de tuberculose, il sera préférable de garder l\u2019enfant sous observation en l\u2019isolant pendant quelques semaines.Le nouveau-né peut être vacciné par la voie buccale, dès sa naissance, ou par la voie transcutanée ou parentérale, dès qu\u2019il aura récupéré son poids de naissance à la condition qu\u2019il soit éloigné immédiatement après l\u2019accouchement, de tout sujet contagieux ou même suspect.Pour les nourrissons, les enfants ou les adultes, on doit s\u2019assurer qu\u2019ils ne réagissent pas à la tuberculine.Vaccination des individus vivant en milieu tuberculeux ou suspect : En milieu contaminé ou suspect, 1l faut, après une première réaction tuberculinique négative, isoler le sujet et, après un délai de deux mois, le soumettre à une seconde épreuve, une intradermo-réaction.Ces deux épreuves sont nécessaires pour éviter les erreurs d\u2019interprétation dues à la période anté-allergique.Lorsque les deux réactions sont négatives et que les examens cliniques et radiologiques ne révèlent rien d\u2019anormal on peut effectuer la vaccination.L\u2019immunité, de même que l\u2019allergie qui l\u2019accompagne, ne se produit dans l\u2019organisme vacciné qu\u2019après un certain temps pendant lequel 1l est nécessaire d\u2019éviter tout risque de contamination virulente.Le médecin doit exiger l\u2019isolement du vacciné, depuis le moment de sa naissance s\u2019il s\u2019agit d\u2019un nouveau-né ; depuis le jour où on lui a fait la première des deux réactions tuberculiniques, s\u2019il s\u2019agit de sujets plus âgés.L\u2019isolement devra se continuer jusqu\u2019au moment où l\u2019allergie vaccimnale s\u2019avérera établie.(8) 1000 LavAL MÉDiCAL Octobre 1948 Il ne suffit pas de faire absorber ou d\u2019injecter le contenu d\u2019une ampoule, 1l faut s\u2019assurer que l\u2019organisme a acquis des propriétés nouvelles.La constatation de l\u2019allergie vaccinale fait partie de la technique même de la vaccination.Dès la fin du premier mois qui suit la vaccination, chez le nouveau- né ; dès la sixième semaine, chez l\u2019adulte, on peut rechercher l\u2019apparition de l\u2019allergie au moyen d\u2019une cuti-réaction.Il s\u2019agit d\u2019une allergie de type vaccmal provoquée par des bacilles non-virulents ; elle est moins intense que celle qui est conférée par les bacilles de Koch virulents, Il ne faut pas exiger une réaction trop forte.I! faut noter que la sensibilité tuberculimique apparaît plus tôt chez les revaccinés que chez les primo- vaccinés.(C\u2019est le phénomène de Wellie.) Quand la réaction est négative, on fait une intradermo-réaction, vers la dixième semaine.Si elle donne le même résultat négatif, il y a lieu de recommencer la vaccination.Le moment où fléchit l\u2019immunité est très difficile à déterminer.Il est sage de faire une réaction de Mantoux tous les ans ou même tous les six mois.En procédant ainsi, on est sûr de maintenir l\u2019immunité à son degré le plus élevé.En résumé, on peut dire que la prémunition par le BCG, moins efficace par ingestion et difficile à administrer par la voie parentérale, risquait de ne pas pouvoir prendre le degré de diffusion qu\u2019elle doit atteindre pour montrer pleinement son efficacité.Avec la méthode des scarifications, un avenir nouveau semble s\u2019offrir à la vaccination antituberculeuse par le BCG.On peut présumer que la vaccination antituberculeuse est capable de faire épargner à l\u2019État des sommes considérables dans les dépenses entraînées par l\u2019entretien des établissements hospitaliers, les frais de dépistage, les indemnités et les pensions.Mais, surtout, on réduirait beaucoup les pertes immenses que la morbidité et la mortalité tuberculeuses infligent au capital humain, producteur de richesses par le travail qu\u2019il réalise.Pour que la prémunition antituberculeuse soit pleinement efficace, il faut qu\u2019elle soit utilisée très largement, on l\u2019a constaté pour la vaccination antidiphtéritique, afin de tarir simultanément toutes les sources de contagion. Octobre 1948 LavaL MEbicaL 1001 C\u2019est ce que certains pays ont déjà compris et réalisé.En Roumanie, depuis 1928, la plupart des nouveau-nés sont vaccinés par la voie buccale.En Russie, la vaccination par le BCG est devenue, il y a cinq ans, obligatoire pour les enfants nouveau-nés ; en Norvège et en Suède, la vaccination par le BCG est imposée aux sujets âgés de plus de quinze ans qui ne réagissent pas à la tuberculine et qui sont appelés à vivre dans un milieu contaminé.En Suède, les soldats sont, au moment de leur m- corporation dans l\u2019armée, prémunis par le BCG, lorsqu\u2019ils sont aner- giques ; au Danemark, la méthode de Calmette se répand de plus en plus.Dans toutes les parties du monde, une place de plus en plus importante est faite au BCG dans la lutte contre la tuberculose et le vaccin de Calmette est en train de devenir le complément indispensable des méthodes sociales utilisées pour la prophylaxie de cette affection.Cette communication est un résumé bien imparfait du livre qu\u2019ont publié, à Paris, chez Masson, en 1947, les docteurs Nègre et Bretey.Notre seule ambition est de mieux faire connaître le BCG et d\u2019inciter nos confrères à lire : Vaccination par le BCG par scarifications cutanées. LES DÉFICIENCES PHYSIOLOGIQUES DU PRÉMATURÉ ET LEURS THÉRAPEUTIQUES (1!) par De la Broquerie FORTIER, F.A AP ; INTRODUCTION Dans la longue période d\u2019immaturité relative de l\u2019homme, certaines étapes possèdent des caractéristiques biochimiques propres dont l\u2019étude est susceptible d\u2019éclairer l\u2019orientation du développement de l\u2019enfant et, s\u2019il y a lieu, la correction de ses déviations.Parmi ces étapes accessibles \u2018à notre intervention, il en est une qui requiert une attention toute spéciale : celle du nouveau-né.Car, même s\u2019il est né à terme, le nouveau- né doit être considéré comme un être dont l\u2019évolution physique ne fait que commencer.Toutes ses fonctions physiologiques, respiration, régulation thermique, digestion, excrétion, sommeil, psychisme, ne doivent-elles pas, en effet, n\u2019atteindre une coordination suffisante, une stabilité relative, que vers la fin de la quatrième semaine.Pendant que s\u2019effectuent ces ajustements, le nouveau-né paraît très instable et ses réactions sont lentes et inconstantes.Il tressaille, il éternue, il tremble, il crie, à la moindre provocation ; sa respiration et sa température centrale sont irrégulières (1).Aussi, pour que ces instabilités physiologiques (1) Travail présenté à la réunion annuelle de la Société de pédiatrie de Québec, le 2 décembre 1947. Octobre 1948 LavaL MEDICAL 1003 ne deviennent pas le siége de perturbations pathologiques dont les conséquences peuvent être sérieuses ou mortelles, faut-il entourer l\u2019enfant nouveau-né d\u2019une hygiène particulière adaptée à ses besoins spécifiques.La nécessité de ces précautions hygiéniques est encore plus impérieuse pour ceux qui naissent avant terme.Leur développement intra- utérin, trop tôt interrompu, a créé une plus grande inadaptation à la vie extra-utérine et leur survie ne peut être assurée que par des soins médicaux minutieux conformes à leurs besoins physiologiques.Leur hygiène est aujourd\u2019hui bien établie, grâce à la connaissance approfondie de la physiologie du nouveau-né.Et de cette physiologie, découlent également toutes les thérapeutiques prophylactiques ou curatives que l\u2019on est nécessairement obligé de leur appliquer.C\u2019est de cette physiologie et de cette thérapeutique du prématuré que nous désirons vous entretenir.Mais, auparavant, 1l faut, croyons-nous, avoir une conception bien précise de la prématurité en même temps qu\u2019il importe d\u2019en connaître la fréquence et l\u2019étiologie.DEFINITION Selon que l\u2019on s\u2019adresse à l\u2019École française ou à l\u2019École américaine, la définition du prématuré comporte certaines distinctions.Pour l\u2019École française, le prématuré «est un enfant sain dont la naissance est survenue après un développement utérin trop tôt interrompu » et le débile, au contraire, «est un enfant pathologique dont le développement utérin a été anormal et insuffisant » (2).Pour l\u2019École américaine, est prématuré « tout nouveau-né pesant 2,500 grammes (514 lbs) ou moins, sans égard à la période de gestation et sans égard à sa débilité proprement dite (3) ».L'École française, dans sa terminologie, tient donc compte de l\u2019étiologie qui préside à la prématurité, tandis que l\u2019École américaine fixe une base numérique au-dessus de laquelle le nouveau-né doit être considéré comme normal, ou plus exactement à terme.Entre ces deux écoles, 1l n\u2019y a ni opposition ni exclusion.Toutefois, l\u2019École française, s'appuyant sur une différen \u2018ration étiologique, nous semble donner de la prématurité une définition plus conforme à la réalité clinique. 1004 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1948 Mais nous croyons cependant que, au point de vue thérapeutique, tout enfant né avant terme et de poids normal ou né à terme mais de poids inférieur au poids normal, doit être considéré comme un prématuré.Car, pour l\u2019un et pour l\u2019autre, l\u2019adaptation à la vie extra-utérine sera plus laborieuse et plus jalonnée de difficultées que celle d\u2019un enfant normal né à terme.Et seul leur degré respectif d\u2019immaturité conditionnera leurs réactions individuelles devant cette adaptation.FRÉQUENCE Lorsqu\u2019il faut établir la fréquence de la prématurité par rapport à la naissance à terme, nous sommes limités par le peu de statistiques qui ont été publiées à ce sujet dans tous les pays.Il ne nous a pas été donné de pouvoir consulter sur ce point particulier des statistiques nationales ou internationales.\u2019l'outefois, dans une conférence que faisait Samuel Z.Levine, au congrès de Pittsburg de l\u2019Académie américaine de pédiatrie, en février 1947, on signalait qu\u2019aux États-Unis, en 1946, sur trois millions de naissances vivantes, 5 p.cent, soit 150,000 enfants, étaient des prématurés.Nous ignorons si l\u2019incidence de la prématurité est aussi élevée au Canada et dans la province de Québec.On peut l\u2019admettre a priori.Toutefois, nous pouvons cependant mesurer l\u2019importance de cette éventualité obstétricale en étudiant, à la lumière des statistiques, les causes de la mortalité néonatale.Aux États-Unis, selon D\u2019Esopo et Marchetti (4), la prématurité fut, en 1942, la cause première de 18.5 p.cent de la mortalité infantile et elle a été associée, dans 25 p.cent des cas, à d\u2019autres causes.Le Children\u2019s Bureau, de Washington, a pu établir qu\u2019en 1944, aux États-Unis, plus de 45 p.cent des décès au cours du premier mois de la vie ont été causés par la naissance prématurée.Et actuellement, la prématurité est considérée, dans les statistiques de mortalité globale, comme la neuvième cause de décès parmi les plus importantes.Toutefois, nous croyons devoir ajouter que cette statistique comprend tous les États-Unis.En certains milieux, à Chicago notamment, où il existe une organisation de protection pour les prématurés, on publiait, en 1945, un taux de mortalité par prématurité de Octobre 1948 Lavar MEbpicaL 1005 28 p.cent au Sarab Morris Hospital et de 15 p.cent au Cook County Hospital.Quel splendide résultat ! Au Canada, la mortalité par prématurité est trés élevée et, pour nous en faire une idée assez exacte, nous avons dressé le tableau suivant qu\u2019il nous a été possible de compiler, grâce à plusieurs publications de statistiques vitales, et dans lequel apparaissent le nombre et le taux des naissances, ceux de la mortalité infantile, de la mortalité néonatale et de la prématurité.Nous croyons qu\u2019il illustre assez bien l\u2019incidence de la mortalité infantile par prématurité au Canada.Pour le Canada, nous remarquons, en tout premier lieu, le taux croissant des naissances depuis 1936 ; un excédent d\u2019un peu plus de 100,000 naissances, comparativement à 1l y a dix ans, a été enregistré en 1946.Si le nombre des enfants qui meurent avant d\u2019atteindre leur première année a peu varié (14,574 en 1936, et 15,281 en 1946), nous constatons que le taux s\u2019est abaissé de 19 pour 1,000 (66 à 47 p.mille).Pendant la même période, la mortalité néonatale s\u2019est accrue.en nombre (7,393 en 1936, et 8,880 en 1946), mais le taux, par mille naissances vivantes, s\u2019est abaissé de 34 à 27 pour 1,000.Et, dans la dernière partie du tableau, est signalée l\u2019incidence de la prématurité comme cause de mortalité infantile et de mortalité néonatale.Si le taux de la prématurité par rapport à la mortalité infantile n\u2019a sensiblement pas changé (23.7 p.cent en 1936 et 22.5 p.cent en 1945) le taux par rapport à la mortalité néonatale s\u2019est abaissé dans une plus forte proportion : 48.2 p.cent en 1936, et 38 p.cent en 1946.Pour la province de Québec, nous constatons une augmentation des naissances, \u2014 près de 39,000 en dix ans, \u2014 un taux croissant des nals- sances, \u2014 24.3 en 1936 ; 294 en 1946, \u2014 mais assez stable, depuis 1944 \u2014 29.2 à 29.4 \u2014 une diminution globale à peine sensible de la mortalité infantile \u2014 6,220 en 1936 ; 6,149 en 1946, \u2014 mais un taux rapidement décroissant de 19.2 pour 1,000 (83.à 53.8).Quant à notre mortalité néonatale, elle a sensiblement augmenté \u2014 2,365 en 1936 ; 3,314 en 1946 \u2014 mais son taux pour mille naissances vivantes a diminué \u2014 38 en 1936 ; 30 en 1946.Quant à notre taux de mortalité par prématurité, bien qu\u2019il soit imposant, il a subi une diminution considérable.Si, en 1936, il était de 24.2 p.cent par rapport à notre mor- Statistiques de la mortalité infantile \u2014 1936-1946 NAISSANCES MORTALITÉ INFANTILE MORTALITÉ NÉO-NATALE PRÉMATURITÉ (par mille) (par mille) (par mille) (par mille) ANNÉE \u2014 \u2014+\u2014\u2014\u2014 = p\u2014 Canada Province Canada Province Canada Province Canada Province de Québec oe de Québec de Québec de Québec 1936.220.371 75.285 14.574 6.220 7.393 2.365 3.766 1.550 20.2 24 3 66.0 83.0 34.0 38.0 23.7 24.2 48 8 65.5 1940.244 316 85.857 13.783 5.856 7.256 2.482 3.194 1.494 21.3 25.6 56.0 70.0 30.0 42 0 23.1 25.5 49 4 60.1 1944.51.284.220 102.263 15.539 6.918 8.282 2.814 3.507 1.696 23.8 29.2 55.0 68.0 29.0 40.6 22.6 24.5 42.3 60.2 1945.288.730 104.283 14.823 6.464 8.244 2.880 3.325 1.110 23.9 29.3 51.0 62.0 29.0 40.9 22.5 17.1 40.3 38.5 1946.325.805 114.285 15.281 6.149 8.880 3.314 .1.153 26.5 20 4 47.0 55.8 27.0 30.0 212220 18.7 38.0 34.2 9001 TVOIAQd\\ TVAV] 8¥61 2190100 Octobre 1948 Lavar\u2026 MÉDICAL 1007 talité infantile globale, et de 65.5 p.cent par rapport à notre mortalité néonatale, il n\u2019est plus, en 1946, que de 18.7 et 34.2 p cent, respectivement.Cette décroissance générale de la mortalité infantile et de la mortalité néonatale par prématurité ou par toute autre cause tient à une une meilleure organisation de la protection infantile, dans tout le pays, et témoigne d\u2019un résultat particulièrement profitable à la nation.Mais il nous permet aussi d\u2019entrevoir que ce résultat peut être grandement amélioré en luttant contre les causes qui semblent tenir notre mortalité néonatale sous leur dépendance et sans changement.Parmi elles, la prématurité est considérée, au Canada, comme la plus importante.Dans une publication toute récente, le docteur V.Hutton (5) et le docteur Ernest Couture (6), directeur de la Division de l\u2019hygiène maternelle et infantile du ministère de la santé nationale et du bien-être social, signalaient que plus de 38 p.cent de notre mortalité néonatale, en 1946, était due à la prématurité.En mars dernier, nous avons publié avec notre assistante, le docteur Paule Ladouceur-Dupuis (7), une statistique décennale couvrant la période de 1934 à 1943 sur l\u2019incidence de la prématurité et, en utilisant les chiffres de la mortalité fœtale et néonatale de la pouponnière de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, nous arrivions au taux moyen de 38 p.cent avec des variantes annuelles de 41.6 p.cent, en 1935, et de 21.6 p.cent, en 1942.D\u2019après ces statistiques, il semblerait, que la prématurité est, en notre pays comme en notre propre milieu, la plus importante des causes de mortalité néonatale, et qu\u2019elle grève lourdement la mortalité infantile globale.Si, chez-nous, son taux se rapproche de celui des États- Unis et si parce que, en certains milieux hospitaliers où la lutte contre la prématurité est bien organisée, la mortalité des prématurés a été abaissée dans une très large mesure, nous croyons qu\u2019il nous appartient à nous, pédiatres, de chercher par tous les moyens d\u2019instituer ici, une protection de nos prématurés exactement adéquate à notre milieu.Il appartient aux accoucheurs de s\u2019y prêter, mais il nous incombe de nous y dévouer.Pour y parvenir, une connaissance approfondie de la physiologie du prématuré est indispensable. 1008 Lavar.MÉDicaL Octobre 1948 L\u2019ÉTIOLOGIE Lorsqu\u2019on envisage toutes les causes susceptibles de produire la naissance prématurée du produit de Ia conception, 11 nous semble qu\u2019elles peuvent se classer sous les quatres chefs suivants : 1° Les affections médicales des procréateurs ; 2° Les anomalies obstétricales ; 3° Les fautes d\u2019hygiène au cours de la grossesse ; 4° Les traumatismes.1° Les affections médicales des procréateurs, par la diversité de leur nombre, constituent les causes les plus fréquentes.Toute maladie aiguë ou chronique de la mère peut, si elle est suffisamment grave, entraîner un accouchement prématuré ou une débilité.Parmi les plus sérieuses, signalons la syphilrs, la tuberculose, la blennorragie, l\u2019alcoolisme, le diabète, les néphrites chroniques, les maladies cardiaques graves et le goitre exophtalmique.2° Quant aux anomalies obstétricales, 11 importe de se souvenir qu\u2019elles sont la source de nombreux accouchements dystociques et prématurés.Les hémorragies utérines de toute nature, la rupture prématurée accidentelle des membranes et le placenta previa sont les trois grandes causes de prématurité.3° L\u2019hygiène de la grossesse, si elle n\u2019est pas observée, au moins dans ses règles essentielles, conduit, soit par sous-alimentation, soit par surmenage, soit par intoxication alimentaire, à la naissance prématurée \u2018du fœtus.Certaines émotions soudaines ou prolongées doivent également être signalées à ce propos.4° Quant aux traumatismes, chutes, efforts musculaires exagérés, manœuvres opératoires, etc, il ne fait aucun doute qu\u2019ils peuvent être à l\u2019origine de certaines naissances avant terme.Toutes ces causes de prématurité sont parfois suffisantes, à elles seules, pour provoquer l\u2019accouchement avant terme ; mais, fréquemment, elles s\u2019associent les unes aux autres et elles contribuent ainsi à faire du prématuré un être fragile qui requiert une thérapeutique appropriée aux imperfections physiologiques de ses principaux organes vitaux, Octobre 1948 LavaL MEbpicaL 1009 les poumons, le cœur et le tube digestif.Ces imperfections organiques du prématuré, nous pouvons les apprécier et les combattre, grâce à l\u2019étude de la physiologie des fonctions respiratoire, circulatoire, digestive, métabolique, rénale et endocrinienne.PHYSIOLOGIE 1° LA FONCTION RESPIRATOIRE : A) Chez le nouveau-né à terme.La physiologie respiratoire des nouveau-nés, depuis longtemps étudiée par l\u2019École française avec Béclard (8) et Ribadeau-Dumas (9) a été, au cours de ces dernières années, particulièrement bien mise au point aux États-Unis.Les facteurs qui déclenchent les mouvements respiratoires et les entretiennent, les modalités physiologiques de cette respiration et les échanges pulmonaires au cours des premiers jours de la vie, constituent les points essentiels de cette fonction respiratoire du nouveau-né, Et l\u2019on conçoit que cette physiologie comporte certaines particularités lorsqu\u2019elle s\u2019applique à des enfants prématurés.Facteurs déclenchant et entretenant les mouvements respiratoires : L\u2019observation clinique, à elle seule, permet déjà de nous rendre compte que le fœtus humain possède, bien avant sa maturité, l\u2019aptitude de déclencher le premier mouvement thoracique après la naissance.Mais si cette aptitude est évidente, son mécanisme et, surtout, le moment de son apparition ne sont pas encore, aujourd\u2019hui, complètement élucidés.Deux théories, en effet, divisent physiologistes et médecins en deux camps, lorsqu\u2019il s\u2019agit de savoir s\u2019il existe, ou non, des mouvements respiratoires in utero.a) Four les uns, le fœtus, dès le cinquième mois, entretient de très faibles mouvements du thorax ; si bien que les cris à la naissance ne seraient que l\u2019exagération d\u2019un phénomène déjà ancien.Les arguments apportés par ceux qui soutiennent cette théorie reposent sur des constatations expérimentales.Dès 1939, W.Reifferscheid et Schumiemann (10), physiologistes allemands, au moyen d\u2019injection d\u2019Umbrator dans le sac amniotique 1010 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1948 suivies de clichés radiologiques, purent démontrer l\u2019existence de mouvements respiratoires au cours de la grossesse.Ces travaux furent confirmés, par la suite, par des physiologistes américains.Pour Snyders et Rosenfeld (11), en effet, les mouvements de la paroi abdommale maternelle, enregistrés à l\u2019aide de vues animées, conduisent à une certitude objective de l\u2019existence d\u2019une respiration fœtale.L\u2019on observe deux types de respiration.Le premier est caractérisé par une fréquence rapide d\u2019environ soixante respirations à la minute, et la seconde, plus lente et plus profonde, comporte un rythme d\u2019environ quinze mouvements respiratoires à la minute.Le premier type respiratoire ressemble à une respiration thoracique, le second prend la forme d\u2019une respiration abdominale.La respiration existerait donc au cours de la vie embryonnaire.Et au lieu d\u2019un état d\u2019apnée complète durant la vie intra-utérine, le fœtus humain posséderait des mouvements respiratoires spontanés dont la durée peut être de plusieurs minutes.Pour ces mêmes auteurs, l\u2019absence de la respiration chez le nouveau- né ou l\u2019asphyxie doivent être regardées comme une suppression d\u2019une activité antérieure, par suite de l\u2019extrême sensibilité du svstème respiratoire à l\u2019anoxémie et aux narcotiques (11).Bonar et Blumfield (12), après avoir étudié les mouvements respiratoires fœtaux, arrivent à la conclusion que : « les mouvements respiratoires fœtaux intra-utérins consécutifs que stimulent l\u2019acte respiratoire néo-natal sont probablement physiologiques, que les anesthésiques, tels que l\u2019éther et l\u2019amytal, semblent avoir un effet dépressif sur ces mouvements et qu\u2019il y a, en effet, un écoulement physiologique de liquide dans les voies respiratoires au cours de la vie intra-utérine ».Snyders et Rosenfeld (11) avaient déjà établi que l\u2019aspiration « du liquide amniotique n\u2019est pas une complication accidentelle du travail mais qu\u2019elle doit être regardée comme une conséquence normale de la respiration fœtale.Les mouvements respiratoires sont la cause de la pénétration de ce flot de liquide dans les poumons ; l\u2019aspiration du liquide devient ainsi un moyen de dilatation alvéolaire pour les futures voies ,.aériennes.» Octobre 1948 Lava\u2026.MÉDICAL 1011 Il est reconnu cependant, que, à cause de l\u2019hypotonicité musculaire, ces mouvements thoraciques intra-utérins sont de très faible amplitude, tout en étant suffisants, toutefois, pour que chaque alvéole soit faiblement distendue ; cette dilatation alvéolaire permet le développement de la muqueuse respiratoire.Le liquide amniotique intra-alvéolaire serait, d\u2019après De Lee et Boltsam, expulsé par la compression de la poitrine du fœtus au cours de son passage dans le canal pelvien.C\u2019est un mécanisme qui est admissible, si l\u2019on se souvient de l\u2019assez grande mortalité inexpliquée et de la fréquente nécessité de recourir à la réanimation après les césariennes.« En somme, pour tous ces auteurs, la première respiration après la naissance n\u2019est que l\u2019exagération des mouvements respiratoires déjà existants sous l\u2019influence d\u2019une élévation du tonus musculaire qui est lui-même excité par les changements de la concentration en oxygène et en gaz carbonique » (13).b) Pour d\u2019autres, au contraire, la respiration in utero ne se produit pas.Le fœtus possède simplement un « potentiel respiratoire » qui apparaîtrait, dès le cinquième mois de la grossesse, lul aussi, et permettrait l\u2019établissement de la respiration, en cas de naissance prématurée.Pour eux, la succession des faits, lors de l\u2019accouchement, s\u2019effectuerait de la façon suivante : Pendant la période plus où moins longue des contractions utérines qui préludent à la naissance, le fœtus, dans les conditions normales, n\u2019a aucune raison de respirer, puisqu\u2019il reçoit une quantité suffisante d\u2019oxygène.Cet apport d\u2019oxygène est augmenté par l\u2019expression de la masse placentaire produite par la contraction de l\u2019utérus.Mais si la contraction est anormalement prolongée ou que les contractions sont trop rapprochées, cet apport est troublé et 1l se fait une gêne de la circulation, ce qui cause de l\u2019hémostase placentaire.Au cours de l\u2019expulsion, le même phénomène se produit et 1l entraîne des modifications chimiques sanguines qui se traduisent par « une baisse de l\u2019oxygène sanguin fœtal et une élévation correspondante du CO?».Ces changements augmentent encore après la naissance, même s1 l\u2019on ne coupe pas le cordon, en raison du décollement placentaire, et ils contribuent, avec 1012 Lava\u2026 MÉDicAL Octobre 1948 les modifications du tonus musculaire fœtal, à l\u2019établissement- de la première respiration.L\u2019exposé de ces deux théories nous permet de constater que les variations dans le sang du taux de l\u2019oxygène et du gaz carbonique et le tonus musculaire fœtal, amènent pour les uns, une exagération des mouvements respiratoires, tandis que, pour les autres, ils servent à déclencher la première respiration.La respiration du nouveau-né est sous la dépendance de ces deux facteurs.Il importe donc, croyons-nous, d\u2019en étudier les modalités, afin de mieux découvrir ce qui peut différencier le nouveau-né à terme du prématuré.La différence exacte des concentrations sanguines en oxygène et en CO?qui permettent de reconnaître les prématurés des nouveau-nés à terme n\u2019est pas encore, pour le moment du moins, bien établie.Toutefois, quelques données obtenues chez les nouveau-nés à terme permettent d\u2019avoir une approximation utile.Avant la première respiration qui transforme un fœtus et un nouveau-né, les dosages d\u2019oxygène dans la veine ombilicale ont donné les résultats suivants : A) Lors d\u2019une césarienne, avant tout travail obstétrical et sous anesthésie locale : 13.30 cm* d\u2019oxygène, soit 64 p.cent de saturation (Eastman, 14) ; 12 cm* d\u2019oxygène, soit 54 p.cent de saturation (Haselberey et Stromberger, 15).B) Au moment de l\u2019accouchement : 10.5 cm3 d\u2019oxygène, soit 50 p.cent de saturation (Eastman, 14) ; 10.2 cm* d\u2019oxygène, soit 48 p.cent de saturation (Noguchi, 16).C) En cas d\u2019anesthésie générale au protoxyde d\u2019azote : 7 cm* d'oxygène, soit 33 p.cent de saturation.D) Chez les enfants cyanosés qui ne respirent pas immédiatement : 1.3 cm* d\u2019oxygène, soit 16 p.cent de saturation (Eastman, 14).Quant aux dosages du gaz carbonique faits dans des circonstances identiques, les chiffres varient en sens inverse de 37 à 46 volumes, selon Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 1013 Eastman (17), les fœtus asphyxiques, ayant les chiffres les plus élevés de CO?(61.6 mm.de mercure).Ces modifications chimiques du sang sont donc essentielles au déclenchement de la respiration et l\u2019on admet que celle-ci s\u2019établit quand la saturation en oxygène est de 48 à 50 p.cent.Mais il y a plus ; un autre facteur intervient dans l\u2019installation du phénomène de la respiration.Ce facteur, c\u2019est le tonus musculaire fetal.D\u2019aprés Eastman (17), ce facteur a une influence prépondérante.Le tonus musculaire du fœtus se modifie au moment de la naissance.La disparition brusque de la pression exercée jusqu\u2019à ce moment, et successivement, par le liquide amniotique, les contractions utérines et le canal pelvi-génital et les multiples excitations cutanées extérieures, tout en concourant à l\u2019excitation du tonus musculaire, ne font cependant pas changer l\u2019hypotonicité normale des muscles fœtaux qui tient la pression intrathoracique sous sa dépendance.Il faut que la saturation sanguine en oxygène s\u2019abaisse au-dessous de 50 p.cent pour que plusieurs neurones moteurs soient excités, que le tonus musculaire augmente et que les mouvements respiratoires surviennent.Mais alors, d\u2019où vient que le fœtus asphyxié peut ne pas respirer ?Il y a là immédiatement une contradiction de la théorie, mais elle est vite dissipée.Pour C.F.Schmidt (18), «les agents qui devraient normalement stimuler les centres respiratoires peuvent, à cause même de leur excès, avoir un effet inverse ou dépresseur sur ces centres de sorte que la réponse inspiratoire ne se produit pas.» Pour Anderson et Eastman (17) « lPasphyxie devient alors un état de déficit alcalin non compensé et di à un besoin d\u2019oxygène.» Quoiqu'il en soit, normalement, les modifications assez brutales des taux de l\u2019oxygène et du gaz carbonique excitent les centres nerveux du nouveau-né et déclenchent les mouvements thoraciques.II faut ajouter, avec C.F.Schmidt et Comroe (19) que bien que le centre respiratoire médullaire soit ordinairement sensible aux changements de concentration du gaz carbonique, les récepteurs aortiques et, surtout, les récepteurs carotidiens fournissent un réflexe qui excite aussi le centre médullaire, quand ce dernier est incapable d\u2019empêcher les changements relativement importants et peut-être dangereux du sang artériel.Il est 1014 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 permis de croire que le centre médullaire, appelé « mécanisme normal », peut avoir, même pendant un accouchement normal, un effet presque dépressif et que les récepteurs aortico-carotidiens, qui constituent le « mécanisme de secours », ont, en réalité, le contrôle de la respiration.B) Chez le prématuré.L'établissement de la respiration, chez le prématuré, est soumis aux mêmes lois physiologiques que chez le nourrisson né à terme, mais ses handicaps respiratoires sont considérables.1.En tout premier lieu, l\u2019établissement de la première respiration du prématuré est particulièrement influencé par deux facteurs Importants : a) Les conditions anormales, du côté de la mère ; b) Le mauvais fonctionnement des mécanismes nerveux médullaire et aortico-carotidien.a) La naissance prématurée est, en règle générale, provoquée par des conditions anormales chez la mère : le placenta prævia, la toxémie gravidique, la grossesse gémellaire, la césarienne, etc.Toutes ces causes diminuent l\u2019apport sanguin au placenta, l\u2019hémostase et le seuil d\u2019excitation des centres respiratoires fœtaux, qui sont, on le sait, des stimulants importants du déclenchement de la respiration._ b) En outre, l\u2019immaturité des mécanismes nerveux médullaire et aortico-carotidien est fréquemment accentuée par des raptus vasculaires hémorragiques et cela crée un trouble fonctionnel tel que l\u2019apport d\u2019oxygène aux centres nerveux est supprimé pour un temps plus ou moins long ou considérablement diminué.Or, l\u2019on sait que le tissu nerveux est, plus que n\u2019importe quel autre tissu du corps, avide d\u2019oxygène.Selon Page Irvine, il requiert vingt fois plus d\u2019oxygène que de muscle en repos.L\u2019anoxémie consécutive au manque d\u2019oxygène produit des lésions permanentes du cortex et une chromatolyse diffuse.À ce sujet, Gomez et Pike (20) ont établi que les cellules du cortex sont lésées, après huit minutes d\u2019anoxémie et que les cellules cérébelleuses de Purking (16) le sont aussi, après treize minutes d\u2019anoxémie.D\u2019après Clément Smith (21), ces cellules sont histologiquement altérées lorsque la respiration fœtale est supprimée pendant plus de quatre minutes.Même si ces com- Octobre 1948 LavaL MEbpicaL 1015 plications ne surviennent pas, l\u2019immaturité des centres nerveux s\u2019avère toujours réelle dans les premiers jours ou dans les premières semaines de la vie prématurée, même s1 la respiration normale est bien établie.2.Si le déclenchement de la respiration, chez le prématuré, est un phénomène qui se fait difficilement, combien précaire aussi est l\u2019efficacité de cette respiration.I! est admis, aujourd\u2019hui, que l\u2019anhydrase carbonique, un enzyme qui facilite l\u2019absorption d\u2019oxygène dans le poumon, est nettement insuffisante chez le prématuré.R.Stevenson (22) a, en effet, trouvé les chiffres suivants : Adulte normal : 3.41 unités d\u2019anydrase carbonique Nouveau-né à terme : 1.41 « « « Prématuré : 0.79 « « « Il est non moins établi que la faible tonicité musculaire feetale du nouveau-né à terme persiste longtemps chez le prématuré.Ces deux facteurs, on le conçoit aisément, conditionnent l\u2019efficacité de la respiration, mais celui de la tonicité musculaire est, sans aucun doute, le facteur qui domine, chez le prématuré.On se souvient que, par l\u2019intermédiaire des systèmes nerveux autonome et somatique, le tonus des muscles respiratoires s\u2019élève, lors de la naissance à un degré suffisant pour que les contractions s\u2019effectuent et se perpétuent.Or, chez le prématuré, le tonus musculaire est faible, fluctuant, non consolidé et pauvrement représenté.Aussi, voyons-nous que l\u2019asphyxie se produit fréquemment, chez lui, au moment de la naissance ; on observe aussi chez ces enfants un arrêt respiratoire, après quelques minutes où quelques heures de vie extra-utérine.L\u2019on se souvient sans doute de la grande hypotonicité du prématuré qui naît en état d\u2019asphyxie blanche et de l\u2019état d\u2019atonie de celui qui va mourir.La conséquence de cette faible tonicité musculaire fœtale plus ou moins prolongée est une très faible saturation sanguine en oxygène.Le taux de l\u2019oxygène est si faible que l\u2019on doit considérer le prématuré comme étant en état de subasphyxie permanente et lui fournir un air ambiant dont la concentration en oxygène est élevée.L\u2019expérience (9) 1016 Lava\u2026 MÉDicAL Octobre 1948 clinique a maintes fois prouvé que la prévention et le traitement de la cyanose et des accès d\u2019apnée mortels sont réalisés par une concentration d\u2019oxygène variant de 50 à 65 p.cent d\u2019oxygène pur.Dès maintenant, Il nous semble que, de toutes ces notions touchant l\u2019établissement de la respiration et son maintien chez le prématuré, nous pouvons dégager une indication thérapeutique très importante : l\u2019absolue nécessité physiologique de placer le prématuré, dès la naissance et pendant les jours et les semaines qui la suivent, dans une atmosphère enrichie en oxygène d\u2019une façon permanente.Mais la physiologie respiratoire du prématuré n\u2019est pas, pour cela, complètement élucidée ; 1l nous faut connaître, encore et surtout, quels sont les échanges pulmonaires qui s\u2019effectuent au cours des premiers jours.Il est établi que la résistance initiale à la première respiration est de vingt à trente centimètres cubes d\u2019eau, et que la force respiratoire maximum des nouveau-nés à terme, et de quelques prématurés, atteint au plus quarante à cinquante centimètres cubes d\u2019eau, La presque totalité des prématurés ont donc une force respiratoire inférieure à celle des nouveau-nés à terme et à peine supérieure au minimum nécessaire.On conçoit aisément que l\u2019aération totale des deux poumons ne se fasse pas, chez eux, dès les premières minutes de la vie mais plutôt très tardivement.Wasson (23) a pensé que l\u2019expansion pulmonaire pouvait n\u2019être complétée que deux semaines après la naissance.Et Dunham et D\u2019Amico (24) ont pu démontrer, à l\u2019aide de clichés pulmonaires pris à des intervalles réguliers chez les prématurés, que l\u2019aération normale n\u2019atteint, au dixième jour de la vie, que la moitié seulement des champs pulmonaires.II existerait donc, chez les prématurés, une atélectasie physiologique très difficile, simon impossible, à distinguer de l\u2019atélectasie pathologique.De ce fait, également, il est logique de croire qu\u2019un bon fonctionnement pulmonaire ne nécessite pas du tout la complète expansion de l\u2019organe et que la marge de sécurité est assez étendue.Toutefois, lorsqu\u2019il s\u2019agit de prématuré, 1l ne faut jamais perdre de vue qu\u2019il est corstamment, dans la première période période de son existence, dans un équilibre instable dangereux, et que ses bardicaps Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 1017 respiratoires se manifestent aussi bien dans le déclenchement que dans le fonctionnement même de la respiration.Lorsqu\u2019on envisage le volume respiratoire moyen des prématurés, l\u2019écart entre eux et les nouveau-nés à terme est considérable.Selon Shaw et Hopkins (25), le volume d\u2019air moyen du nouveau-né, à chaque respiration, est de 19 cm.et la vitesse respiratoire est de 44 respirations à la minute ; chez le prématuré pesant de 1 kilo.100 à 2 kilo.300, le volume de l\u2019air, à chaque respiration, est de 12.3 cm.3 et on compte 58 respirations à la minute, et chez celui qui pèse 1 kilogramme, 1l n\u2019est plus que 4.5 em.*.La traduction clinique de ce phénomène est une respiration rapide, peu profonde, normale ou irrégulière, dont le type peut varier, comme l\u2019ont démontré Ribadeau-Dumas, Briand et Jarrond (26) chez le nouveau- né et le nourrisson normal, S.Z.Levine et L.Weaymuller (27) chez le prématuré à l\u2019aide de pneumogrammes.Selon les premiers auteurs, comme nous le constations nous-même en 1940 (28), le mode respiratoire du nouveau-né donne de précieuses indications sur ses aptitudes à la vie.Au cours des premières heures de la vie, la respiration est très superficielle, fort irrégulière et très rapide, mais, après un temps relativement court, un type respiratoire s\u2019installe et persiste pendant plusieurs semaines.S1 la respiration s\u2019installe à ce rythme chez le nouveau-né normal, combien plus lentement encore s\u2019établira le type respiratoire du prématuré.Avec la maturation de l\u2019organisme, les difficultés respiratoires diminuent progressivement.La phase critique aura duré, pour les uns, quelques heures, comme pour le nouveau-né à terme et, pour le plus grand nombre, quelques jours ou quelques semaines.L\u2019imperfection ou l\u2019insuffisance des échanges pulmonaires chez les prématurés conduisent nécessairement à une thérapeutique spéciale : l\u2019oxygénothérapie.Nous aurons l\u2019occasion d\u2019y revenir de nouveau, un peu plus loin, lorsque nous tenterons de faire le point sur son mode d\u2019emploi et les moyens dont on dispose, aujourd\u2019hui, pour l\u2019instituer.2° LE SYSTÈME CIRCULATOIRE : Dès le moment de la naissance, le système circulatoire du nouveau- nc à terme ou du prématuré subit des transformations capitales. 1018 Lavar MÉDicar Octobre 1948 Deux phénomènes se produisent alors : l\u2019arrêt de la circulation ombilico-placentaire et l\u2019inflation des poumons.Dès ce moment, le canal artériel se clôt, d\u2019abord par une fermeture immédiate due à une mise en tension de ses parois très musculaires (Barclay, Barcroft, Barron, 29), puis au moyen d\u2019une oblitération progressive par du tissu conjonctif (Anderson, 30).Contribue aussi à cette fermeture, la chute de la pression qui, dans le cœur droit, est consécutive à la diminution de la résistance qui se produit dans la petite circulation à cause de l\u2019inflation des poumons.L\u2019on sait également que le trou ovale est pourvu d\u2019une valvule qui le clôt d\u2019une façon complète, dès que la pression dans l\u2019oreillette gauche est plus grande que celle de l\u2019oreillette droite, et qu\u2019inversement, selon Keen (31), un abaissement de la pression des veines pulmonaires à une tension inférieure à celle du côté droit permet à la valvule de laisser passer le sang de nouveau.II existe donc une fermeture fonctionnelle du trou ovale qui, d\u2019après Christie (32), peut persister pendant un mois et, parfois, plus longtemps.L\u2019étude de la fonction circulatoire chez le prématuré a conduit à des constatations d\u2019une portée pratique incontestable.Le rythme cardiaque, souvent irrégulier, de 160 à la naissance, se ralentit à 140, puis à 130, vers la troisième semaine.La tension artérielle serait, selon Bowman (33), en relation étroite avec le poids ; les prématurés pesant moins de 1,500 grammes auraient une pression de 4.5 à 3.9 millimètres de mercure ; ceux qui pèsent 1,500 à 2,000 grammes ont une pression de 6.2 à 4.1 millimètres de mercure, tandis que celle des nourrissons normaux à la naissance serait de 7.4 à 4 millimètres de mercure.Quant au volume sanguin par kilo de poids, 1l serait de 90 centimètres cubes quand le cordon a été ligaturé immédiatement et de 120 centimètres cubes, s\u2019il ne l\u2019a été que cinq minutes après la naissance.On a pu vérifier que, pendant ce laps de temps, le nouveau-né recevait de 120 à 125 centimètres cubes de sang, ce qui est un apport éminemment précieux pour lutter contre l\u2019anémie et la pauvreté relative du prématuré en réserve martiale.Quant à la formule sanguine, de très nombreux travaux semblent établir, d\u2019une façon incontestable, que les prématurés développent très tôt une anémie hypochrome. Octobre 1948 Lavar MEbicaL 1019 Tout récemment, cependant, J.Lévesque et M.Boes-Wellwald (34) ont repris l\u2019étude de l\u2019anémie des prématurés débiles et publié leurs résultats.S\u2019ils confirment qu\u2019il existe une « anémie dans les trois premiers mois de la vie du prématuré ; que le maximum de l\u2019anémie se situe entre deux et trois mois et qu\u2019elle s\u2019accompagne d\u2019une légère réaction myéloïde et normoblastique, 1ls ont apporté la contribution suivante : 1° Que l\u2019anémie du prématuré est hyperchrome et macrocytaire, qu\u2019elle peut être due à une déficience provisoire du ou des principes hématopoïétiques et, enfin, qu\u2019elle peut revêtir le type de l\u2019anémie de von Jaksch-Luzet avec une splénomégalie très marquée et une érythroblastose très importante ; 2° Que l\u2019anémie hypochrome est plus fréquente chez le prématuré débile.Pour eux, l\u2019établissement d\u2019une anémie hypochrome suit régulièrement l\u2019évolution chronique de l\u2019infection.Dans l\u2019étude de la fonction circulatoire du prématuré, 1l est un autre fait essentiel qui mérite d\u2019être signalé et bien connu, c\u2019est l\u2019association extrêmement fréquente d\u2019un abaissement du taux de prothrombine et d\u2019une fragilité capillaire qui sont responsables de la tendance aux hémorragies, particulièrement dans la zone encéphalo-médullaire.Pour E.Holt, des États-Unis, et plusieurs autres auteurs, 30 p.cent des prématurés pesant moins de 2,500 grammes et 90 p.cent de ceux qui pèsent moins de 1,000 grammes présentent des saignements intracrâniens.Enfin, les anticorps maternels traversant le placenta existent aussi bien chez le prématuré que chez l\u2019enfant à terme, mais ils sont moins importants, comme en fait foi le faible taux de la globuline, qui constitue le support des substances immunologiques.Le taux de globuline par cent centimètres cubes de sérum sanguin, dosé, en 1943, par Rapoport, Rubin et Chaffe (35) a été, chez le prématuré, de 1.01 gramme, tandis qu\u2019on a trouvé 1 g.34 chez le nouveau-né à terme et 2 g.40 chez les enfants de trois à cinq ans.La protection du prématuré contre les agents infectieux est donc faible ; les réactions anti-infectieuses, on le sait, ne progressent qu\u2019avec péril et la moindre infection tend presque toujours, chez lui, à prendre 1020 Lavar MÉDICAL Octobre 1948 une extension considérable, mettant très rapidement en danger la vie de cet enfant.3.LA FONCTION DIGESTIVE : Si les bandicaps respiratoires d\u2019ordre physiologique influencent dans une très large mesure le comportement vital du prématuré, ceux de l\u2019appareil digestif sont importants à cause de leur grande portée pratique.En tout premier lieu, 1l n\u2019est pas étonnant de trouver chez eux une faiblesse des mouvements de succion et de déglutition pouvant conduire à la suppression de l\u2019alimentation au sein ou au biberon et à son remplacement par le gavage.Si cette méthode d\u2019alimentation a l\u2019avantage, surtout lorsqu\u2019elle est faite par la voie nasale, de demander au prématuré un minimum d\u2019effort physique ; elle a le grave inconvénient de provoquer, éventuellement, l\u2019aspiration des aliments dans les poumons et une broncho-pneumonie de déglutition.Quoi qu\u2019il en soit, cette mesure d\u2019urgence doit être employée, selon une technique rigoureuse, par des personnes expertes et entraînées.La capacité de l\u2019estomac est réduite et le volume de chacun des repas ne doit pas dépasser quelques centimètres cubes, sous peine de vomissements.Les repas doivent donc être fractionnés, nuit et jour, et ils doivent être pris au rythme de huit, dix ou douze, s\u2019il le faut, par 24 heures.La température des liquides ingérés doit être exactement celle du corps, sans quoi les mouvements de déglutition sont ralentis et la durée des repas dépasse dix à quinze minutes.Si les contractions de l\u2019estomac se disciplinent assez vite, elles gardent longtemps les caractères d\u2019hypotonicité et de fatigabilité particuliers à tout l\u2019appareil musculaire du prématuré.Plus importants encore sont les caractères physiologiques de la digestion.La digestion est mal commencée dans l\u2019estomac.Miller (36) a pu établir en effet, que, pendant les huit premières heures après leur naissance, les prématurés pesant moins de 2,000 grammes sont achlorhydriques dans une proportion de 70 p.cent, alors que ceux qui ont un poids supérieur, Octobre 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 1021 entre 2,000 et 2,500 grammes, ne le sont que dans une proportion de 58 p.cent ayant respectivement 12 c.c.et 15 c.c.d\u2019acide chlorhydrique libre pour les 30 et 42 p.cent des enfants qui restent.L\u2019on sait, de plus, que seulement 10 p.cent des nouveau-nés à terme sont achlorhydriques et que l\u2019immense majorité ont, en moyenne, 27 c.c.d\u2019acidité libre.Quant à cette acidité gastrique, on n\u2019en connaît pas encore très bien, du moins chez le prématuré, le sort ultérieur.Toutefois, l\u2019on sait que, chez le nouveau-né à terme, cette acidité tombe à zéro le huitième jour, pour réapparaître le quatorzième jour, et remonter si lentement que, à la\u2018 quatrième semaine, elle est de 2 centimètres cubes.Lorsqu\u2019on envisage la digestion intestinale chez le prématuré, l\u2019on se rend compte que les données physiologiques à ce sujet sont limitées.Beaucoup d\u2019auteurs, cependant, admettent que tous les enzymes digestifs existent, bien qu\u2019ils soient en quantité insuffisante.Toutefois, Levine et Gordon (37) estiment que les ferments protéiques, glucidiques ou lipidiques sont en quantité suffisante et Clément Smith (38) affirme que les fonctions digestives du foie ne sont pas déficientes, durant la période néonatale.Devant une physiologie digestive, il faut essayer de savoir comment se fait le métabolisme des substances ingérées.Métabolisme des protéines : Ce métabolisme montre des modifications importantes.De nombreux travaux, notamment ceux de Lichtenstein (39) et de Gordon (40), ont démontré que le prématuré a un potentiel d\u2019absorption azotée très élevé, égal à deux fois celui des enfants nés à terme.Aussi, ne doit-on pas se surprendre de voir préconiser des quantités journalières de protides allant de 6 grammes à 4.40 grammes par kilo pour les prématurés âgés d\u2019une semaine à un mois.La désagrégation des protéines se fait à un rythme normal ; mais l\u2019excrétion de la créatine varie quantitativement suivant la ration alimentaire en protides et le prématuré présente aussi une rétention assez élevée d\u2019acide vrique.Quant aux modifications des protéides sanguins, leur étude a conduit Yong (41) et Rapoport (42) à établir, que 1022 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1948 le prématuré a une hypoprotéinémie particulièrement marquée aux dépens de la fraction des globulines.Métabolisme des bydrates de carbone : Le métabolisme hydrocarboné, chez le prématuré, est moins compliqué que celui des protides et la digestion des glucides n\u2019offre aucune difficulté.Toutefois, l\u2019étude de la glycémie des prématurés a conduit à des constatations intéressantes et pratiques.Les recherches de von Creveld (43) l\u2019ont conduit à établir que la glycémie du prématuré oscille entre 33 et 65 milligrammes p.cent, dans les deux premières semaines, comparativement à celle du nouveau-né à terme qui oscille entre 55 et 75 milligrammes pour 100 c.c.de sang.De plus, cette glycémie, à partir de la troisième semaine, après ingestion de glucose, s\u2019élève de façon identique à celle du nourrisson né à terme.L\u2019explication la plus plausible de cette hypoglycémie réside dans Pinsuffisance en hydrates de carbone du régime, dans l\u2019insuffisance de la réserve glycogénique du foie et dans la déficience fonctionnelle hépatique, pancréatique ou autre.Malgré que l\u2019on doive considérer cette hypoglycémie comme physiologique, puisqu'elle est très bien tolérée, beaucoup d\u2019auteurs recommandent que l\u2019alimentation soit plus riche en hydrates de carbone que ne l\u2019est l\u2019alimentation au lait de femme.(Levine et Gordon, 44).Métabolisme des lipides : Durant les quarante-huit premières heures, le nouveau-né réduit fortement ses réserves assimilables de glycogène, à tel point que, pour son énergie vitale, 11 commence à dépendre largement de ses réserves de graisse.Chez le prématuré, l\u2019on sait combien ces réserves sont minimes ou inexistantes ; aussi son besoin en lipides est-il immense.De plus, l\u2019organisme du débile ne retient qu\u2019une très faible partie des lipides apportés par le régime, puisque 47 p.cent des graisses du lait de vache et 30 p.cent de celles du lait de la femme sont éliminés par les selles.Devant ce défaut d\u2019absorption des lipides, trait général de la prématurité, il importe donc de donner au prématuré un régime hypo- Octobre 1948 LAvAL MÉDICAL 1023 graisseux, dont le taux atteint la moitié de celui du régime usuel accordé à un nouveau-né à terme.Métabolisme des sels minéraux et des vitamines : Depuis les recherches de Michel (1898), en France, et celles de Swanson et Job (1939), aux États-Unis, l\u2019on sait que la mise en réserve du calcium chez le fœtus se fait dans les deux derniers mois de la grossesse.Pour Michel, en effet, le gain de calcium du septième au neuvième mois de la vie intra-utérine doit être, chaque semaine, deux fois plus considérables qu\u2019auparavant (45).Pour Swanson et Job (46), le calcium fœtal total qui, du quatrième au sixième mois, est de 3.70 grammes, atteint, du sixième au huitième, 8.90 grammes et, du huitième mois à la naissance, 21 grammes.L\u2019augmentation, bien qu\u2019elle se fasse rapidement du sixième au huitième mois, est encore plus accélérée au cours des huitième et neuvième mois, puisqu\u2019elle dépasse le double de ce qu\u2019elle était au cours des deux mois précédents.(5.2° grammes, 12.2° grammes).De là, découle une notion essentielle à retenir, à savoir que plus le prématuré est jeune, plus important est son manque de réserve calcique.En outre, les besoins en calcium du prématuré sont plus élevés que ceux du nourrisson normal.II semble, aujourd\u2019hui, absolument nécessaire, sil\u2019on veut observer une rétention, que l\u2019ingestion de calcium soit notablement supérieure à 100 et 150 milligrammes de calcium par Jour, sans quoi le prématuré est voué à un rachitisme précoce et grave.- Déjà, en 1932, Ribadeau-Dumas, dans la thèse de son élève, Mile Lataste (47), établissait la nécessité, pour les prématurés, d\u2019un régime riche en sels de calcium et, tout récemment encore, avec Mlle Mignon (48) il démontrait que, non seulement le calcium alimentaire doit être élevé, mais que « [a quantité de sels de calcium administrée à l\u2019enfant par l\u2019alimentation, ou les prises médicamenteuses, n\u2019influent pas toujours d\u2019une manière évidente sur la calcémie, car l\u2019équilibre phospho-calcique dépend de réactions individuelles difficiles à estimer».Ces mêmes auteurs n\u2019ont pu, également, augmenter la rétention calcique que par l\u2019addition de vitamine D dont 1l semble impossible de préciser la posologie. 1024 Lavar.MÉDICAL Octobre 1948 Toutefois, 1l faut retenir, continuent Ribadeau-Dumas et Mlle Mignon, que l\u2019on doit prescrire aux débiles et aux prématurés des doses très élevées de vitamine D, soit 10 à 15 milligrammes, et que, de plus, on doit contrôler les effets obtenus, car la.dose, une fois donnée, n\u2019assure pas le retour à la normale et ne confère pour l\u2019avenir aucune garantie.\u2018étude du métabolisme du phosphore a conduit à établir que le prématuré a des besoins plus élevés que le nourrisson normal.Et, si la vitamine D doit lui être donnée à doses élevées, 10,000 unités par Jour, en étendant très loin son emploi dans la prophylaxie du rachitisme chez ces enfants, l\u2019emploi de l\u2019acide ascorbique est non moins indispensable, très tôt après la naissance.En effet, dès la troisième semaine, le prématuré doit recevoir entre 30 à 50 milligrammes de vitamine C par jour, soit 50 à 60 c.c.de jus d\u2019orange, comme moyen de prophylaxie du scorbut.L'importance de l\u2019administration de la vitamine C est encore plus grande depuis que S.Z.Levine (49), en 1941, a découvert que le métabolisme de certains acides aromatiques, tyrosine et phénylalanine, était incomplet en l\u2019absence de vitamine C.L\u2019action de cette vitamine serait spécifique et Levine continue d\u2019en parler en ces termes : « La démonstration du rôle important de la vitamine C, qui complète l\u2019oxydation des acides aminés aromatiques, suggère un certain nombre d\u2019hypothèses encore conjecturables.Puisque la tyrosine est un corps dont dérivent les hormones calorifiques : thyroxine et épinéphrine, le déficit en vitamine C peut-il contribuer, sous certaines conditions, à l\u2019instabilité de la régulation thermique des prématurés ?La délicate transparence de la peau des prématurés n\u2019est-elle pas en relation avec une utilisation incorrecte de la mélanine, autre dérivé de la tyrosine?L'\u2019excrétion des acides aromatiques chez le prématuré nourri au lait de vache Joue-t-elle un rôle dans sa tendance bien connue à présenter un rachitisme grave?» Mais l\u2019apport alimentaire et le complément d\u2019huile de foie de morue met l\u2019enfant à l\u2019abri de l\u2019insuffisance en vitamine À.Quant à la vitamine B, B.Gowele (50) croit que 80 unités internationales sont nécessaires, sous forme d\u2019élixir de chlorure de thiamine ou d\u2019un extrait complet de levure. Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 1025 4.L\u2019ÉNERGIE MÉTABOLIQUE : Un bref aperçu de la physiologie de l\u2019énergie métabolique nous permet encore de mieux évaluer l\u2019importance de l\u2019alimentation du prématuré et, surtout, de connaître l\u2019apport calorique alimentaire nécessaire.A) Thermolyse : Depuis les importants travaux de F.B.Talbot et de W.R.Sis- son (51), en 1922, 1l est admis que, chez les débiles, la production de chaleur, par unité de poids et par vingt-quatre heures, est inférieure aux quarante-deux calories dégagées par un nourrisson né à terme.Le prématuré se comporte à ce sujet comme le fœtus : l\u2019entretien de la vie demande une énergie minime pour les fonctions essentielles.Cependant, il est un fait assez curieux : les prématurés pesant plus de 2 kilos à 2.5 kilos ont une production de chaleur proportionnellement plus grande, par unité de surface, que celle des nouveau-nés à terme.B) Quotient respiratoire : Le quotient respiratoire, autre facteur du métabolisme énergétique, est obtenu, comme on le sait, en divisant le volume de (CO?) par le volume d\u2019O?utilisé ; il est près de 1, chez le fœtus ; 1l s\u2019abaisse, durant les trois premiers jours après la naissance, à 0.75, pour remonter le cinquième jour, à 0.85.Ces oscillations chez des nourrissons nés à terme sont expliquées, d\u2019après Cl.Smith (52), par les faits suivants : « Après un rapide épuisement du glycogène, le nouveau-né vit, pendant les premiers jours, sur ses réserves en graisse, puis, à partir du troisième jour (montée du lait maternel), il utilise pour son métabolisme, un tiers d\u2019hydrates de carbone et deux tiers de lipides.» Le prématuré, lui, se comporte différemment.Pour Gordon et Levine (53), «le quotient respiratoire des prématurés reste plus bas, pendant une période plus longue, de la première semaine de vie extra- utérine, que celui des enfants nés à terme et 1l s\u2019élève, ensuite, plus haut que chez ces derniers.» 1026 LavaL MEDicAL Octobre 1948 Le prématuré, durant la première semaine, subsisterait en grande partie sur ses propres graisses et, à l\u2019inverse du nouveau-né à terme, après ce laps de temps, il utiliserait plus d\u2019énergie venant des hydrates de carbone et moins de lipides alimentaires.De ces deux facteurs métaboliques, il découle que l\u2019apport calorique alimentaire est d\u2019une grande importance.À ce sujet, à la suite du travail de Talbot et Sesson, en 1923 (54), Il avait été reconnu que 150 calories, par kilo de poids et par jour, étaient nécessaires aux prématurés.Les conceptions actuelles sont très différentes.Clément Smith (55) pense que « étant donné les faibles réserves de graisse et le faible pouvoir d\u2019assimilation du débile, les besoins métaboliques nécessaires à l\u2019activité musculaire et à la croissance sont suffisamment bas pour que la graisse disponible ne soit consumée qu\u2019après une longue période de temps.Le prématuré peut gagner du poids avec moins de 120 calories par kilogramme et par jour.Un besoin supérieur devra faire suspecter une perte de graisses dans les selles.Gordon et Lévine (56) sont du même avis, du moins pour les premières semaines de la vie extra-utérine.Mais, 1l y a une différence notable entre la ration calorique nêces- saire pour faire gagner du poids et la ration optimum où les pertes de poids sont les moindres.Cette notion explique, en partie du moins, la variété des rations alimentaires qui sont actuellement préconisées pour les nourrissons.Certains auteurs, particulièrement J.H.Hess (57), préfèrent ne donner que 60 à 90 calories par kilo, jusqu\u2019à un mois au moins, après la naissance et augmenter, ensuite, à 110 et 120 calories D\u2019autres auteurs, au contraire, donnent très vite 100, puis 120 et 130 calories, par kilo par jour.Il nous semble, a nous, difficile d\u2019opter pour l\u2019une ou l\u2019autre de ces méthodes.Toutefois, nous aurons à revenir sur ce sujet, lorsque nous essaierons d\u2019établir quel est le régime alimentaire qui s\u2019avère le plus approprié pour les prématurés.C) La thermo-régulation : À l\u2019énergie métabolique, se rattache intimement la thermo-régula- tion. Octobre 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 1027 Chez le prématuré, ce phénomène biologique subit des modifications fréquentes et variées dont la connaissance conduit à des déductions thérapeutiques importantes.Il faut, tout d\u2019abord, se rappeler qu\u2019à la naissance la température de l\u2019enfant prématuré est la même que celle de sa mère ; qu\u2019immédiatement après la naissance, elle fait une chute de !4 à 1°F., pour remonter, ensuite, six à huit heures après.Mais, en raison de l\u2019étendue de sa surface corporelle hors de proportion avec le poids du corps, à cause de la pauvreté du pannicule adipeux sous-cutané, de l\u2019insuffisance du contrôle vaso-moteur et de l\u2019absence de transpiration ou de frissonnement, le prématuré est placé dans une situation très désavantageuse, à tel point que « chaque changement de la température ambiante est promptement suivi d\u2019une modification parallèle de sa chaleur interne ».Aussi, s\u2019ensuit-il de brusques et fréquentes hyper- ou hypothermies de l\u2019ordre de un, deux et trois degrés.La raison fondamentale de ces changements réside dans la plus grande instabilité du métabolisme de l\u2019eau chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme.L\u2019inadéquate diffusion de la vapeur d\u2019eau au travers de la peau, la faible transpiration insensible (41 grammes par kilo et par jour au lieu de 68 grammes pour le nouveau-né à terme), l\u2019activité Iimitée des glandes sudoripares et, enfin, la perte élevée de chaleur par radiation et conduction, telles sont les raisons invoquées pour expliquer cette instabilité plus grande de la thermo-régulation du prématuré.On conçoit, alors, qu\u2019en raison de ces fluctuations thermiques néfastes, Il faille, de toute nécessité, entourer le prématuré d\u2019une atmosphère à température et humidité constantes.On ne peut réaliser une telle régularité de température et d\u2019humidité autrement que par l\u2019emploi des incubateurs.5.LA FONCTION RÉNALE : Les produits de désagrégation métabolique alimentaires ou respiratoires doivent être éliminés par l\u2019appareil rénal.Aussi, la fonction rénale du prématuré doit-elle être bien connue, afin de ne pas la perturber par l\u2019emploi intempestif d\u2019une thérapeutique dite physiologique. 1028 Lavar MÉDICAL Octobre 1948 Il est, d\u2019ores et déja, admis que les reins des prématurés sont des organes excrêteurs moins efficaces que ceux des nouveau-nés à terme.Il faut, en effet, attendre la trente-cinquième semaine après la conception pour que l\u2019organe rénal ait atteint sa maturité.En tout premier lieu, l\u2019excrétion uréique de Van Slyke est d\u2019autant plus basse que le prématuré est plut petit.Gordon (58) a pu, en effet, établir qu\u2019elle varie entre 10 à 16 c.c.par mètre carré et par minute, qu\u2019elle s\u2019élève, ultérieurement, pour atteindre la moyenne de 18% c.c., chiffre qui est celui du nourrisson normal à terme.Les raisons invoquées pour expliquer cette insuffisance transitoire sont le faible courant sanguin traversant les glomérules, l\u2019altération de la filtration glomérulaire et l\u2019excessive réabsorption tubulaire.Pour MacCance et Young (59), (1941), cet abaissement de l\u2019excrétion uréique serait en relation directe avec la filtration glomérulaire Imparfaite.L\u2019excrétion chlorurée et celle du sodium sont également abaissées pour les mêmes raisons.Et la pression osmotique des urines est, de même, constamment très inférieure à celle du plasma sanguin (60).C\u2019est dans ces insuffisances que réside l\u2019explication de la fréquence des œdèmes chez les prématurés après l\u2019administration excessive de solution salée.Aussi, la perte de poids physiologique des premiers jours ne doit-elle pas être corrigée par un usage systématique ou prodigue de solution salée, bien qu\u2019elle ne doive pas être considérée comme un phénomène sans inconvénients.6.LES GLANDES ENDOCRINES : Quant à la physiologie endocrinienne chez le prématuré, nos connaissances sont, aujourd\u2019hui encore, peu importantes.Certaines notions, cependant, sont intéressantes à connaître et ont une portée relativement pratique.Ainsi, la crise génitale physiologique du nouveau-né à terme existe- t-elle également chez le prématuré.Cela n\u2019a rien de surprenant, puisque, bien avant le sixième ou le septième mois de la grossesse, les hormones maternelles, gonadotrope, chorionique, œstrogène, traversent le placenta et atteignent parfois des taux très élevés.Cette ambiance hormonale Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 1029 déclenche, dès le premier ou le deuxième Jour de la vie du prématuré, la crise génitale.Toutefois, 1l faut signaler avec Forssell (61), que la « mastite » qui s\u2019observe chez 99 p.cent des enfants à terme n\u2019apparaît que chez 50 p.cent des prématurés.H.Parmelle (62), de Chicago, va même jusqu\u2019à dire que l\u2019absence de crise génitale et mammaire est un critère d\u2019immaturité, à tel point que des Jumeaux, par exemple, qui ne pèseraient que 2,200 grammes doivent être considérés comme des enfants normaux, et non comme des prématurés, s\u2019ils présentent un engorgement mammaire.Il est peut-être intéressant de signa'\u2018er, ici, que, par des dosages d\u2019hormones dans les urines des femmes enceintes, Burrows, MacLeod et Warren (63), en 1942, sont parvenus à déterminer le sexe du fœtus.L\u2019on serait même parvenu, expérimentalement, au moyen de quantités suffisantes d\u2019œstrogène et d\u2019androgène, à « féminiser » in utero un fœtus mâle et vice-versa, et, parfois, à obtenir des malformations génitales et des arrêts de croissance.Quoique ces résultats soient incomplets, 1l est vraisemblable de croire que, « au cours de sa vie fœtale et des premiers jours de son existence extra-utérine, il existe un mécanisme qui protège les glandes sexuelles contre l\u2019ambiance hormonale maternelle ».Quant aux autres glandes, surrénales ou thyroïde, on n\u2019a pas de preuve suffisante qu\u2019un traitement hormonal soit un adjuvant efficace des soins donnés aux prématurés.THÉRAPEUTIQUE L\u2019bygiène du prématuré : \u2019étude de la physiologie du prématuré nous impose la notion qu\u2019il est un être éminement fragile subissant de fréquentes modifications biologiques, transitoires ou permanentes, que seule une hygiène spécifique, adéquate à ses besoins et corrigeant ses anomalies physiologiques arrive à amender.Cette hygiène ou, si l\u2019on préfère, cette thérapeutique particulière doit lui être fournie et minutieusement appliquée, dès les premiers instants de sa naissance et à chaque jour, suivant ses réactions Cminemment individuelles.Pour y parvenir, disons, dès maintenant, que les soins médicaux minutieux que son état requiert ne peuvent lui 1030 Lava.MÉDicaL Octobre 1948 être convenablement fournis sans une bonne organisation hospitalière.L\u2019on ne peut espérer diminuer dans une forte proportion l\u2019effroyable mortalité des prématurés, si l\u2019on ne peut compter sur des disponibilités hospitalières suffisantes et spécialement organisées pour le traitement de tels sujets.Aussi, tout nouveau-né prématuré doit-il être irrévocablement hospitalisé, s1 l\u2019on veut diminuer au maximum les conséquences immédiates et éloignées de la prématurité.La prématurité doit être considérée comme une urgence dont on a prévu l\u2019existence et pour laquelle on a le devoir de tout préparer à l\u2019avance.Il est donc indispensable que toute institution hospitalière soit préparée à fournir à ces prématurés les soins nécessaires à leur élevage.C\u2019est ce qu\u2019il nous incombe de déterminer en nous demandant quels sont les soins particuliers nécessaires à ces enfants au moment de leur naissance et les moyens de lutter contre leurs bandicaps physiologiques.A) Les soins particuliers au moment de la naissance : La prématurité est une éventualité obstétricale prévisible, une urgence connue à l\u2019avance, pour laquelle l\u2019hospitalisation est indispensable, avons nous affirmé il y a un instant.L\u2019on comprend, alors, que, parce que la naissance des prématurés se fait dans un service d\u2019accouchement, l\u2019accoucheur a l\u2019obligation stricte d\u2019instituer certaines pré- \u2018cautions pendant le travail et lors de la naissance.Il est reconnu, en effet, que la responsabilité de l\u2019accoucheur à l\u2019égard des accidents des premiers jours de la vie est considérable.Alfred C.Beck (64), en février 1946, écrit que la responsabilité de près de 60 p.cent de la mortalité néonatale repose entièrement sur les accoucheurs.Aussi, croyons-nous qu\u2019il est impérieux pour eux que leur technique soit irréprochable et que celle qui est utilisée pour la mise au monde des prématurés soit solidement assise sur la connaissance des conséquences immédiates de la prématurité et des moyens thérapeutiques à employer pour combattre les incidents possibles ou les faire disparaître.1° Pendant le travail.Lorsque, pour une raison médicale, \u2014 toxémie, infection intercurrente, etc.\u2014 ou pour une raison obstétricale, \u2014 placenta Octobre 1948 LavaL MEbpicaL 1031 prævia, rupture prématurée des membranes, etc.\u2014 le travail se déclenche avant terme ou lorsque, la grossesse étant à terme, le fœtus paraît petit, il est indispensable : A.D\u2019administrer 4 la femme de la vitamme K par voie sous- cutanée (65), afin de relever le taux de la prothrombine fœtale et faire _ disparaître ainsi la tendance aux hémorragies intracrâniennes ; B.De ne pas employer d\u2019analgésiques, sauf dans les premières heures (65), ni d\u2019anesthésiques par inhalation (65).La technique de choix pour la délivrance serait, d\u2019aprés Ethel S.Dona (66), la délivrance spontanée avec épisiotomie profonde.Le forceps doit être banni et, si une césarienne est nécessaire, elle doit être ou suprasymphysaire ou, mieux, vaginale, sous anesthésie caudale.I! faut se rappeler, toutes les fois qu\u2019on doit l\u2019employer, que l\u2019anesthésie rachidienne produit une baisse de la tension artérielle maternelle et une diminution de l\u2019oxygène sanguin fœtal et que, par conséquent, l\u2019enfant peut naître en état d\u2019asphyxie marquée.De plus, lorsqu\u2019on intervient à cause d\u2019un placenta prævia très hémorragique, 1l est nécessaire de faire une transfusion de sang à la mère avant l\u2019accouchement.C) Est-1l nécessaire d\u2019ajouter que, devant toute infection maternelle, l\u2019emploi des bactériostatiques \u2014 sulfamidés et pénicilline \u2014 est indispensable.D) Et, enfin, l\u2019on aura soin de prévoir tous les aléas de la naissance de cet enfant qui sera peut-être en état d\u2019asphyxie.2° Lors de la naissance.Dès la naissance, il faut « recevoir le corps du prématuré dans un linge stérile et chaud ; l\u2019entourer d\u2019une couverture également stérile et le garder couvert autant que possible.» (Grislain) (65).L\u2019accoucheur ne doit ligaturer le cordon que deux à cinq minutes après la cessation complète des battements.Pendant ce temps, Il aura soin de débarrasser la bouche et le pharynx de l\u2019enfant des mucosités qui les encombrent au moyen d\u2019un doigt recouvert d\u2019un gant stérile, \u20ac puis par aspiration avec un cathéter terminé par une sonde molle en caoutchouc ».L\u2019emploi de gaze risque d\u2019érailler la muqueuse palatine ou jugale, tout (10) 1032 LavaL MEbicaL Octobre 1948 comme l\u2019utilisation d\u2019un cathéter rigide placé dans le larynx peut déterminer une infection laryngée post-traumatique et, trop souvent hélas, une pneumonie.Si la respiration s\u2019établit, les soins de prophylaxie des yeux sont institués au moyen d\u2019une solution de nitrate d\u2019argent et le prématuré est immédiatement placé, non lavé, non pesée et enveloppé dans le linge et la couverture stériles où 1l a été reçu dans le lit ou mieux dans l\u2019incubateur dont la température optimum sera de 29° à 30°C.(84.2° à 86.0°F) pour les plus petits, et de 25° à 27°C (77.0 à 80.6°F.) pour les prématurés de poids moyen.Si la respiration ne s\u2019établit pas, l\u2019on doit s\u2019assurer que toutes les mucosités pharyngées et trachéales ont été retirées et utiliser les stimulants de la respiration suivants : faire inhaler cinq à dix gouttes d\u2019ammoniaque, injecter 1 de c.c.de lobéline ou employer un bain chaud.Il faut proscrire à tout jamais tout autre moyen de réanimation, comme l\u2019immersion dans l\u2019eau chaude et froide alternativement, les compressions manuelles du thorax, les fessées encore en usage et dont les effets sont douteux, et combien d\u2019autres manipulations plus ou moins violentes qui ne tiennent pas compte du fait que le nouveau-né a un corps très délicat qu\u2019il faut manier avec précaution.La méthode de réanimation qui semble, aujourd\u2019hui, la plus employée a été préconisée, en 1940, par les docteurs Russ et Strong, de la Nouvelle-Orléans (67), et dont voici le résumé : «Un pédiatre particulièrement compétent dans les méthodes de ressuscitation reste à la disposition des accoucheurs.« Après la section du cordon, 1l reçoit Ie bébé et pratique les trois stimulations usuelles de la respiration : la chaleur, les frictions cutanées et l\u2019aspiration des sécrétions des voies aériennes supérieures.Si la respiration s\u2019établit, l\u2019oxygène seul est administré avec un masque facial, pendant quelques minutes, ou jusqu\u2019à ce que la respiration ait un volume et un rythme normaux.« S1 la respiration ne s\u2019établit pas : | « 1° Injection d\u2019alpha-lobéline dans la veine ombilicale ; «2° Cathétérisme intratrachéal et aspiration douce des sécrétions jusqu\u2019à ce que la trachée et les bronches supérieures soient libres ; Octobre 1948 LavaL MEbpicaL 1033 « 3° Avec sa propre respiration, le pédiatre produit cinq à dix inspirations et expirations, en surveillant l\u2019expansion du poumon ainsi obtenue ; «4° Dès que la respiration s\u2019établrt, oxygène en inhalation.- « Si la respiration ne s\u2019établit pas encore Pp \u2019 «1° Retirer le cathéter et placer la tête en hyperflexion ; «2° Appliquer le masque du ressuscitateur d\u2019Easton et Johnson, et donner de l\u2019oxygène à raison de 30 à 36 tours à la minute ; «3° Donner de la Coramine (0.12 c.c.), à dix minutes d\u2019intervalle, jusqu\u2019à l\u2019établissement de la respiration ; «4° Si le cœur faiblit, injecter de l\u2019épinéphrine (0.12 c.c.).On continue ce traitement jusqu\u2019à ce que la respiration de l\u2019enfant soit de 8 à 10 à la minute.L\u2019on ouvre alors l\u2019appareil à succion et, sous pression de 13 mm.de mercure on fait inhaler un mélange contenant 5 p.cent de carbogène et 95 p.cent d\u2019oxygène.Dès que la respiration est régulière, on cesse les injections de coramine et on enlève le masque.« Si, après deux ou trois heures d\u2019essais infructueux, le cœur bat encore, on place le bébé dans un drinker et on place une tente à oxygène au-dessus de sa tête.Si le coeur ne bat plus, il n\u2019y a plus rien à faire.» La température de l\u2019enfant ne sera prise qu\u2019une demi-heure après sa naissance et seulement si tout va bien.L\u2019on devra attendre entre cinq à six heures avant de faire la première pesée et la première toilette.Nous croyons, cependant, qu\u2019il y a avantage à attendre à la fin de la huitième heure.La température et le poids de l\u2019enfant, une fois connus, permettront de fixer la température de l\u2019atmosphère ambiante dans laquelle devra vivre le prématuré.Une assez longue expérience permet, aujourd\u2019hui, de fixer cette température optimum de la façon suivante (65) : « Si le poids est inférieur à 1,500 grammes, 32°.2C (89°.6F) ; quand le poids varie entre 1,500 à 2,000 grammes, 29°.5C.(85°.1F.) ; entre 2,000 à 2,500 grammes, 26°6C.(79°.9F.) ; s\u2019il est supérieur à 2,500 grammes, 23°.0C.(73°.4F.).L\u2019humidité convenable doit être de 55 à 65 p.cent.» 1034 Lava\u2026.MÉDICAL Octobre 1948 La responsabilité de l\u2019accoucheur dans le soin du prématuré et celle du pédiatre commencent au moment où l\u2019enfant, une fois ranimé, conserve un rythme respiratoire sans cyanose et est transporté, dans son incubateur, de la salle d\u2019accouchement dans le service spécial des prématurés, annexe du service de pédiatrie et non du service d\u2019obstétrique.À ce sujet, 1l faut déplorer que, chez-nous, cette notion rencontre en haut lieu, tant chez les médecins que chez les autorités hospitalières, une obstruction systématique fondée sur une incompréhension des besoins du prématuré et dont 1l faudra bien, un jour, qu\u2019on se départisse.Il nous appartient d\u2019y consacrer nos efforts, si nous voulons que, chez-nous, la mortalité néonatale à laquelle contribue pour plus\u2019 de 60 p.cent celle des prématurés, baisse à un degré voisin de celui des États-Unis.C\u2019est de ce côté que, en notre province, doit se diriger la lutte contre la mortalité infantile.A moins que l\u2019on ne puisse compter sur une étroite et intelligente collaboration entre l\u2019accoucheur, dont la responsabilité est grande, on vient de le voir, le pédiatre, dont nous constaterons dans un instani l\u2019indispensabilité, et les administrations hospitalières, dont la compréhension des problèmes vitaux doit être vive et efficace, nous n\u2019arriverons pas à conserver à la vie la majorité de nos prématurés dont l\u2019avenir peut être aussi brillant pour la famille et la société que celui de tout autre enfant né à terme.Est-il nécessaire, pour convaincre les plus récalcitrants, de citer, ici, les plus illustres des prématurés, Newton, Voltaire, Bonaparte, Cuvier, Lamartine, Victor Hugo, Darwin, Renan, et combien d\u2019autres encore, pour lesquels les historiens n\u2019ont pas songé à signaler ce fait particulier de leur naissance ?Il est vrai que parmi ceux que j'ai nommés, 1l eût peut-être mieux valu, selon le point de vue où l\u2019on se place, qu\u2019ils n\u2019eussent pas survécu à leur arrivée prématurée dans la vie, mais il n\u2019en pas moins établi que leur génie ne s\u2019est pas trouvé amoindri par leur séjour écourté dans le sein maternel.Ils subsistèrent malgré l\u2019absence absolue de soins hygiéniques spécifiquement applicables à leur prématurité.Mais, aujourd\u2019hui, il en est peut-être quelques-uns qui parviennent, eux aussi, à subsister, grâce à :cette hygiène et aux pédiatres qui l\u2019appliquent, aux États-Unis, au Canada et ailleurs.Qui sait?Quoi qu\u2019il en soit, les soins qui per- Octobre 1948 Lavar MÉDiCaL 1035 mettent au prématuré de vivre découlent tous de la connaissance de la physiologie étudiée dans la première partie de ce travail et ils constituent les moyens de lutter contre les troubles physiologiques.B) Moyens de lutter contre les « bawdicaps » physiologiques : 1° Le « handicap » respiratoire.L\u2019on se rappelle sans doute comme la fonction respiratoire du prématuré est déficiente et le conduit fréquemment à un état d\u2019asphyxie, de cyanose ou de crises d\u2019apnée dont 1l faut à tout prix le débarrasser et contre lequel 1l faut le prémunir.Pour y parvenir, nous disposons de l\u2019oxygénothérapie dont le prématuré, avons-nous dit, a une « absolue nécessité physiologique ».Cette oxygénothérapie, instituée au moment de la naissance, est continuée dans le service de la pouponnière pour prématurés pendant un temps déterminé par les réactions individuelles de chacun des prématurés.Dès son arrivée dans le service des prématurés, 1l est d\u2019abord changé de couveuse ; celle-ci a été, au préalable, chauffée à la même température que celle de la couveuse qui a été utilisée à la salle d\u2019obstétrique et elle a été pourvue de l\u2019inhalateur d\u2019oxygène.Pour certains auteurs, l\u2019oxygénothérapie n\u2019est essentielle que pour un certain nombre de prématurés.Tous ceux qui pèsent moins de 334 lbs, qui sont asphyxiés au moment de leur naissance et qui demeurent cyanosés et apnéiques par intermittence, ceux qui sont nés d\u2019une mère en état d\u2019intoxication ou qui avait un placenta prævia, tous ceux-là doivent demeurer en permanence, pendant des semaines, dans une atmosphère enrichie d\u2019oxygène.Pour d\u2019autres, au contraire, cette oxygénothérapie ne serait nécessaire que pendant les trois ou quatre heures qui suivent la naissance, si l\u2019enfant a un poids voisin de quatre livres et ne montre pas de cyanose.Nous croyons, cependant, que, devant la possibilité toujours imminente de cyanose, tout prématuré, quels que soient son poids et l\u2019état de sa respiration, doit vivre d\u2019une façon permanente pendant plusieurs jours voire même plusieurs semaines, dans une atmosphère dont la saturation en oxygène doit atteindre 60 p.cent.Dans une telle atmosphère, selon Miss Lundeen (68), « les accès de cyanose sont exceptionnels ». 1036 Lavar MÉDicar Octobre 1948 Pour atteindre cet équilibre permanent, 1l est absolument nécessaire que l\u2019oxygène soit administré dans une couveuse.L\u2019oxygène y est débité à raison de deux à trois litres à la minute et à une concentration de 40 à 65 p.cent, suivant les besoins particuliers du prématuré.Le pourcentage de l\u2019oxygène est, en etfet, déterminé par le poids du prématuré : plus le prématuré est de faible poids, plus la concentration de l\u2019oxygène doit être élevée.II faut aussi voir à ce que l\u2019humidité de l\u2019air ambrant attergne 50 à 60 p.cent.Dans l\u2019administration de l\u2019oxygène à tous ces petits, une très grande surveillance est nécessaire, car un excès d\u2019oxygène, tout comme une insuffisance, peut être suivi de conséquences fâcheuses.L\u2019excés d\u2019oxygène peut engendrer divers accidents, depuis la simple rougeur cutanée jusqu\u2019à la cyanose et des crises répétées d\u2019apnée qui obligent à faire une thérapeutique plus énergique.Dans ce cas ou devant la reprise d\u2019un accès de cyanose, à l\u2019oxygénothérapie convenablement instituée doit s\u2019ajouter de nouvelles aspirations laryngo-pharyngées, une inhalation de quelques gouttes d\u2019ammoniaque, une Injection de lobéline ou d\u2019adréline en solution au milliéme.Parfois, l\u2019on doit recourir à une respiration artificielle réalisée par des mouvements doux de compression et de relâchement du thorax.Dans l\u2019institution de ces thérapeutiques, 1l ne faut jamais perdre de vue que l\u2019on doit user de beaucoup de prudence et de modération pour obtenir le résultat désiré, sans dépasser Jamais le but qu\u2019on s\u2019est fixé.2° Le « handicap » circulatoire.La prématurité, on s\u2019en souvient, contribue à provoquer, chez l\u2019enfant, une anémie et une tendance aux hémorragies par fragilité vasculaire, sans compter les caractéristiques mécaniques de la fonction circulatoire qu\u2019une thérapeutique spécifique ne parvient pas à atteindre.Contre l\u2019anémie, les traitements les plus efficaces sont la ligature retardée du cordon ombilical, après la naissance, qui permet de récupérer de 60 à 80 centimètres cubes de sang placentaire, la transfusion de sang citraté dans la veine ombilicale du cordon, ou des injections de sang humain total citraté à 5 p.cent, ou non, administrées par la voie sanguine ou la voie sous-cutanée, tous les deux jours pendant une ou deux semaines. Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 1037 Quant à la quantité de sang à injecter, elle est de dix centimètres cubes par livre de poids.Si l\u2019on ajoute à ces moyens thérapeutiques immédiatement efficaces une médication d\u2019entretien à base de fer et de cuivre, l\u2019on parvient ainsi à combattre l\u2019anémie si particulière du nouveau-né.Afin de combattre la fragilité vasculaire du prématuré, l\u2019administration de la vitamme K à la mère, avant son accouchement, a déjà eu un certain effet, mais il est préférable d\u2019instituer cette thérapeutique chez l\u2019enfant immédiatement après sa naissance.Selon Grossman (69), la vitamine K peut s\u2019administrer par injection hypodermique à la dose de 2,000 unités par jour, pendant deux jours, si l\u2019on est en présence d\u2019un syndrome hémorragique.Pour Ballon (70), la dose de 10 grammes de Synkavite Roche suffit à maintenir le taux de la prothrombme pendant les sept premiers jours, chez les enfants nés à terme ; chez les prématurés, par contre, on observe souvent une rechute le troisième ou le quatrième jour, ce qui nécessite une nouvelle injection de Synkavite.3° La thermo-régulation.L\u2019étude de la thermo-régulation, chez le prématuré, nous a démontré les importantes fluctuations thermiques de cet organisme si délicat et nous a conduit à affirmer que, pour contrecarrer les dangers qu\u2019elles comportent, seul l\u2019emploi de couveuses d\u2019enfants peut être recommandé.La couveuse.L\u2019emploi de la couveuse vise à conserver au prématuré sa chaleur corporelle et à en corriger les fluctuations.Pour y parvenir, il faut obtenir une température variant entre 77° et 90°F, selon les différents auteurs, et une humidité atmosphérique de 60 à 65 p.cent.La seule façon de réaliser ces deux conditions est l\u2019emploi de couveuses d\u2019enfants à contrôle automatique.| Plusieurs variétés de couveuses d\u2019enfants sont actuellement recommandées.Elles sont construites de telle façon que la ventilation y est adéquate, que l\u2019enfant est visible et rapidement accessible et qu\u2019il n\u2019y a aucun danger de brûlures ou de toute autre lésion imputables à l\u2019appareil.Les éléments électriques sont installés de telle manière qu\u2019il n\u2019y a aucun danger de court-circuit pouvant constituer un danger d\u2019explosion lorsque l\u2019oxygène y est installé. 1038 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1948 Parmi celles qui réunissent tous les avantages que nous venons d\u2019énumérer et qui sont exemptes de tout danger, signalons le Hess heated bed, le Castle bumidicrib, le Davidson incubator, l\u2019Empire fully automatic incubator et le X 4 portable baby incubator.Toutes ces couveuses possèdent des caractéristiques individuelles qui les rendent peut-être préférables les uns aux autres.Le Hess heated bed, actuellement le plus répandu, offre pour leur manipulation et leur leur contrôle des avantages incontestables que n\u2019ont pas certains autres appareils plus compliqués.Mais nous croyons que la préférence doit être accordée à celles qui peuvent se manipuler le plus simplement possible et dont le mécanisme est facilement réglable.A ce sujet, le X 4 portable baby incubator constitue, à notre avis, une excellente acquisition.Toutes les couveuses d\u2019enfants ci-haut mentionnées sont des appareils qui sont employés dans les services hospitaliers.L\u2019on peut, cependant, construire des couveuses en se servant de berceaux, de paniers ou de boîtes que-l\u2019on entoure ou que l\u2019on capitonne avec des linges ou des piqués et pour lesquels on peut utiliser des journaux ou de la ouate ; on obtient ainsi, à domicile, et d\u2019une façon satisfaisante, les conditions de chaleur et d\u2019humidité que requiert le prématuré.Celui-ci doit y vivre, en attendant qu\u2019il puisse être transporté dans un milieu hospitalier, seul habitat désirable pour lui.Le transport à l\u2019hôpital devra se faire dans des conditions spéciales.Il serait désirable que chaque hôpital possédât une couveuse portative dans laquelle les prématurés, nés à l\u2019extérieur, pourraient être transportés de la demeure de leurs parents au service hospitalier des prématurés.Cette couveuse constitue une véritable petite ambulance portative.Nous connaissons l\u2019existence du Hess ambulance, construit à cet effet et qui a rendu, à Chicago, de précieux et inestimables services, Le transport des prématurés nés à la campagne vers le centre hospitalier le plus proche doit s\u2019effectuer au moyen d\u2019une couveuse construite à la maison et dont la température est maintenue uniforme au moyen d\u2019une bouillotte d\u2019eau chaude et suivant la température saisonnière.L\u2019ingéniosité a ici toute la latitude voulue.L\u2019enfant, dans l\u2019une ou l\u2019autre de ces couveuses, est couché sur un matelas un peu dur, recouvert d\u2019un 1solant imperméable et d\u2019un drap. Octobre 1948 LavaL MEbicaL 1039 Quant à son habillement, il peut être variable.En certains milieux des États-Unis, au Cook County Premature Station, de Chicago, le prématuré est placé nu dans le Hess beoted bed couvert si son poids dépasse 1,200 grammes ; dans les autres cas, 11 porte deux chemises, dont l\u2019une est en flanelle.Dans d\u2019autres milieux, au contraire, tout prématuré est habillé de deux chemises et il est recouvert d\u2019une couverture et d\u2019un drap.La couche n\u2019est évidemment jamais omise, et, en certains endroits, une deuxième couche est utilisée pour couvrir les jambes et les pieds.L\u2019on ne doit jamais employer de maillot car 1l gênerait les mouvements respiratoires.Que l\u2019on utilise les couveuses les plus perfectionnés ou les simples lits réchauffés, une surveillance étroite et constante est nécessaire.Parce que chaque enfant réagit d\u2019une façon différente à la température ambiante, il faut, surtout dans les premiers jours, vérifier la température rectale, toutes les trois heures, et, plus tard, toutes les six ou huit heures.Cette surveillance de la thermo-régulation s\u2019effectue en laissant toujours l\u2019enfant dans sa couveuse où 1l recevra également tous les autres soins que requerra son état.Seules, les pesées et la toilette de l\u2019enfant seront faites en dehors de la couveuse, après que la température de la chambre aura été élevée au voisinage de 80° à 82°F.(Farsnworth) (71).4° La lutte contre l\u2019infection.La lutte contre l\u2019infection constitue un des chapitres les plus importants de l\u2019hygiène des prématurés.L\u2019on sait déjà combien ces enfants sont faiblement protégés contre les agents infectieux.Le faible taux des anticorps maternels, leur peu de facilité à fabriquer des immunisines, la fragilité des téguments, sont parmi les causes les plus importantes de cette grande susceptibilité à l\u2019infection.Une technique prophylactique élaborée, précise et rigoureuse, doit être généreusement appliquée, afin de lutter contre l\u2019effroyable mortalité des prématurés par l\u2019infection.Cette prophylaxie est d\u2019importance vitale et dépend de plusieurs facteurs parmi lesquels 1! faut surtout retenir : 1° Les locaux où habitent les prématurés ; 2° Le personnel qui en prend soin et la technique d\u2019asepsie proprement dite. 1040 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1948 1° Les locaux.Pour le soin des prématurés, les conditions que doivent remplir les pouponniéres ou ils sont placés sont, aujourd\u2019hui, bien élaborées et bien appliquées dans la plupart des états, des États- Unis du moins.L'importance qu\u2019on y attache a été confirmée par une mortalité qui ne dépasse guère aujourd\u2019hui 15 à 18 p.cent.L\u2019organisation des pouponnières doit être adéquate aux besoins de chaque centre hospitalier, mais certaines exigences sont indispensables et constituent au moins le minimum requis (72).Tout hôpital qui possède un service de maternité, doit avoir une pouponnière pour les nouveau-nés en bonne santé, une deuxième pour les enfants suspects et une troisième, enfin, pour les prématurés.On doit aussi disposer d\u2019une chambre d\u2019isolement pour les enfants malades et pour ceux qui sont hospitalisés au cours des premières semaines de leur vie.Le nombre de pouponnières pour prématurés requises est d\u2019un pour quatre nouveau-nés à terme.Ces pouponniéres sont séparées de celles des enfants en bonne santé ; mais, dans les petits hôpitaux, où il est prévu qu\u2019il n\u2019y aura pas plus que quatre prématurés à la fois, un espace doit être réservé dans la pouponnière des nouveau- nés à terme, plutôt que dans une pouponnière séparée.La température ambiante et l\u2019humidité requises seront obtenues dans les couveuses d\u2019enfants.Si les pouponnières des prématurés doivent relever du service de pédiatrie, elles doivent cependant être localisées près du service de la maternité, en dehors de tout contact avec les autres services, Elles font partie du bloc de la maternité.Les dimensions de ces pouponnières doivent être grandes, puisque chaque enfant requiert un volume de trois cents pieds cubes d\u2019air et trente pieds carrés de plancher.Quant aux conditions atmosphériques, elles peuvent être réalisées ou par l\u2019air conditionné, qui contrôle automatiquement la température, l\u2019humidité et la ventilation, ou par de l\u2019air filtré et stérilisé par les rayons ultraviolets.Cet agencement fort coûteux est avantageusement remplacé par l\u2019emploi des couveuses à contrôle automatique qui parviennent à maintenir des conditions adéquates aux besoins des prématurés.Ces couveuses, ou les berceaux, lorsque l\u2019air conditionné est Octobre 1948 LavaL MEbpicaL 1041 utilisé, sont séparées les unes des autres par des cloisons vitrées qui ont, en hauteur, dix-huit à vingt-quatre pouces de plus que les lits des enfants.2° Le personnel.Le personnel d\u2019une pouponnière pour prématurés est sensiblement le même que celui de toute autre pouponnière.Le service médical doit être assuré sous la direction exclusive d\u2019un pédiatre compétent, en étroite coopération avec le chef du service de la maternité.Il n\u2019est peut-être pas de service hospitalier où l\u2019unité de direction a plus sa raison d\u2019être que dans un service pour prématurés.Les règles d\u2019hygiène qui président à l\u2019entretien de la vie de ces tout petits sont si précises et s1 délicates d\u2019application qu\u2019il importe de les observer dans toute leur rigueur et selon un plan d\u2019ensemble éprouvé.Seule, une longue expérience dans le soin si particulier de ces enfants parviendra à améliorer, dans la mesure du possible, le pronostic si réservé de la prématurité.Il incombe au chef de ce service d\u2019y faire une visite quotidienne et d\u2019y établir avec l\u2019accoucheur une collaboration intelligente et efficace.Le pédiatre a aussi le devoir d\u2019appliquer la thérapeutique indispensable à tous et à chacun des enfants, d\u2019analyser les dossiers de tous les bébés, afin de déterminer les causes de morbidité et de mortalité parmi les nouveau-nés prématurés et, enfin, de pourvoir à l\u2019enseignement clinique et propédeutique.Sous sa direction, graviteront les assistants et le personnel infirmier.Le service des infirmières est, ici, le plus important de tous.C\u2019est sur lui que repose la très grande responsabilité de l\u2019hygiène tout entière de la pouponnière.Le rôle que les infirmières doivent remplir est primordial et ceux qui en sont chargés doivent en être avertis et s\u2019y dévouer intensément.Aussi, le choix de ces auxiliaires médicales doit-il être minutieux et judicieux.L\u2019infirmière directrice doit être une garde-malade diplômée et hautement spécialisée dans le soin des nouveau-nés et des prématurés.Son rôle est capital.En outre des qualifications médicales déjà citées, elle doit posséder les qualités d\u2019une excellente directrice, la patience, la charité, la fermeté et la bonté, car 1l lui incombera de diriger tout le personnel secondaire : les infirmières étudiantes et les auxiliaires.Il importe que tout le personnel d\u2019une pouponnière de prématurés ait eu, avant d\u2019être assigné à cette pouponnière, un entraînement surveillé 1042 Lavar MEpicaL Octobre 1948 en pédiatrie et qu\u2019il ait montré des aptitudes pour ce travail.Il vaudrait mieux encore que les soins des prématurés ne soient confiés qu\u2019à des Infirmières diplômées, mais, devant les difficultés qu\u2019une telle exigence comporte, cette tâche peut être confiée à des infirmières étudiantes déjà entraînées au soin des enfants prématurés.On confie aux auxiliaires des tâches non professionnelles, et si, pour des raisons particulières, elles doivent contribuer aux soins médicaux, leur instruction et leur expérience doivent être sous le contrôle de la directrice de la pouponnière.L\u2019on aura soin, cependant, de définir clairement leurs devoirs et les limites de leurs interventions dans le domaine médical.Il serait souhaitable que la durée du travail de tout ce personnel, diplômées, étudiantes et auxiliaires, soit de six heures par jour et qu\u2019il y ait, dans ce service, une personne pour quatre prématurés.RÉGIME ALIMENTAIRE DU PREMATURE L\u2019étude \u2018de la physiologie digestive du prématuré nous a démontré que les aliments doivent lui être fournis sous un faible volume, suivant ses besoins alimentaires particuliers et suivant sa capacité métabolique.Rappelons brièvement que, pour les protéines, le prématuré a un potentiel d\u2019absorption près de deux fois plus élevé que celui du nouveau- né à terme \u2014 5 à 6 grammes, au lieu de 3 grammes \u2014 mais que l\u2019élimination en est retardée ; qu\u2019il digère facilement les hydrates de carbone et qu\u2019il demande un régime riche en ces éléments énergétiques, à cause de son hypoglycémie, et qu\u2019enfin, si les sels minéraux, notamment le calcium et le phosphore, doivent lui être fournis à doses élevées, les lipides, malgré qu\u2019il en ait un grand besoin, doivent lui être donnés en petite quantité, par suite de son très faible pouvoir d\u2019absorption et d\u2019assimilation.Ces principes fondamentaux semblent admis par tous les auteurs, mais là où s\u2019élèvent des divergences d\u2019opinions, c\u2019est lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019établir la ration calorifique que doit recevoir le prématuré.Elle est en effet très diversement appréciée.L\u2019École allemande, avec Czerney, Keller et Finkelstein, estime que la ration calorifique optimum est entre 110 et 120 calories ; l\u2019École Octobre 1948 Lavar MÉDicaL 1043 française, avec Marfan, Ribadeau-Dumas et Cathala, l\u2019évalue entre 100 et 150 calories et l\u2019École américaine, avec Hess, Gordon, Levine et Clément Smith, croit juste de fournir 60 à 120 calories par kilo et par jour.Ces divergences tiennent, sans doute, aux conditions dans lesquelles se sont effectuées les recherches, mais elles trouvent une explication plus véridique, croyons-nous, dans le fait qu\u2019elles s\u2019appliquent à des enfants dont la biologie est certes différente, mais surtout dont le poids est diffé- rent.Quoi qu\u2019il en soit, il nous semble établi que l\u2019optimum calorique doit être d\u2019autant plus élevé que le poids du prématuré est plus faible.Et, à ce propos, nous croyons qu\u2019au début de tout régime, chez un prématuré, il importe de lui fournir un taux calorique voisin de 130 calories par kilo que l\u2019on aura soin de diminuer ou d\u2019augmenter, selon la réponse obtenue dès les deux ou trois premiers jours qui suivront.Si l\u2019apport calorifique est essentiel à la croissance normale du prématuré, la nature du régime l\u2019est encore davantage.L\u2019étude de la physiologie digestive nous a enseigné qu\u2019il faut lui fournir un régime hyper- protéiné, hyperhydrocarboné, hypograisseux et hyperminéralisé.Pour rencontrer ces désiderata, il faut employer les différents laits que la nature ou l\u2019industrie mettent à notre disposition.Pour les prématurés comme pour les nouveau-nés à terme, rien ne peut remplacer le lait humain et, plus précisément, le lait maternel dont les protéines, éléments indispensables à la croissance, sont éminemment adaptés à l\u2019enfant et lui apportent les acides aminés les plus indispensables : le tryptophane, la lysine, l\u2019arginine, l\u2019histidine, la cystine et la proline.Mais 1l faut ajouter 1ci que, si les protéines du lait de femme rencontrent les besoins qualitatifs du prématuré, ils ne suffisent pas à satisfaire quantitativement ses besoins (4 à 6 grammes).Il en est de même pour les graisses qui, bien qu\u2019elles soient mieux assimilées par le nourrisson que celles du lait de vache, sont à un taux assez élevé (3 g.74) et supérieur au pouvoir d\u2019absorption et d\u2019assimilation du prématuré.Il faut, en conséquence, écrémer le lait de femme.La nécessité de dégraisser le lait humain exige également qu\u2019on demande aux hydrates de carbone de suppléer à l\u2019énergie et à la chaleur qui ne sont plus fournies à l\u2019enfant à cause de l\u2019écrémage du lait de femme.Le sucrage du lait de femme devient alors nécessaire. 1044 LavaL MegbicaL Octobre 1948 Il nous semble donc logique d\u2019affirmer que le lait de femme seul ne convient pas complètement au prématuré.S\u2019il est essentiel de le lui fournir, parce qu\u2019il s\u2019adapte à ses besoins biochimiques, il faut également lui adjomdre un autre lait qui compense ses insuffisances quantitatives.Le lait maternel demeure l\u2019aliment indispensable au prématuré.Il peut permettre, à lui seul, un élevage satisfaisant, mais Il demeure théoriquement insuffisant.L\u2019on remarque, en effet, que la croissance du bébé est irrégulière et lente, parce que la proportion des protéines (1.90 p.cent) est trop faible pour assurer une forte croissance et que la teneur en sels minéraux (0.20) est également trop basse.Devant ces insuffisances, il faut choisir un aliment complémentaire qui ne présente pas les inconvénients du lait humam.C\u2019est un complément de protéines et de sels minéraux que demande le prématuré.Les meilleurs préparations de laits industriels capables de fournir ces deux éléments, sans apporter une trop forte proportion de graisse, sont le babeurre et le lait sec à demi écrémé.L\u2019emploi complémentaire au lait de femme de l\u2019un ou de l\u2019autre de ces laits permet de répondre aux exigences individuelles de chaque cas en particulier.D\u2019autres formules alimentaires sont préconisés et les résultats publiés semblent excellents.Mais nous croyons que la croissance du prématuré est plus voisine de la croissance normale du nouveau-né à terme lorsqu\u2019il reçoit un régime composé de lait de femme et de lait condensé sucré et de Dryco en proportion variable, suivant les exigences de la croissance.CONCLUSION Au terme de cet exposé des déficiences physiologiques du prématuré et de leur thérapeutique, nous savons avoir eu l\u2019occasion de rappeler certaines notions déjà connues, mais que les années avaient rendues moins précises.L\u2019hygiène du prématuré en particulier, doit, croyons-nous, être scrupuleusement et méthodiquement appliquée.Et ses règles sont, même après la sortie de l\u2019enfant du milieu hospitalier, encore impérieuses et nécessaires.Le survie du prématuré n\u2019est assurée qu\u2019après de longs Octobre 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 1045 mois.Aussi, ne craignons-nous pas de recommander qu\u2019une surveillance médicale hebdomadaire s\u2019étende au delà de la première année.Il nous incombe à nous, pédiatres, d\u2019imposer les règles qui doivent présider à la vie extra-utérine du prématuré pendant son séjour à l\u2019hôpital mais là ne s\u2019arrête pas notre devoir dans l\u2019éducation du public.Notre [lutte contre la mortalité par prématurité commence avant la naissance, s\u2019intensifie après cette naissance et se répercute au delà de la première année.Si la divulgation des préceptes d\u2019hygiène infantile par tous les moyens de propagande et par les œuvres de protection infantile a permis de diminuer notre mortalité infantile, dans la province de Québec, à un taux satisfaisant, combien les principes de l\u2019hygiène de la prématurité doivent être plus impérieusement, encore, enseignés, appliqués, divulgués dans tous les milieux sociaux.La lutte contre la mortalité infantile doit, aujourd\u2019hui, se faire de ce côté.C\u2019est dans ce domaine que l\u2019on parviendra à améliorer encore notre accroissement naturel, facteur de survivance et de richesse nationales.BIBLIOGRAPHIE 1.GrsEuL, À., ILG, Francis L., The child from five to ten, Harpers & Brothers, 1946.2.LACOMME, M., Prématurition et débilité congénitale, Encyclopédie méd.-chir.\u2014 Pédiatrie I, 4015 : 1.3.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRiCS, Annual Meeting, New York City, 19 mai 1935.4.Esopo, A., et MARCHETTI, À.A., The causes of fœtal and neo-natal mortality, A.J.of Obs.er 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Octobre 1948 Lavar MÉDICAL 1051 Docieur E.Dechêne : 1.Connaissez-vous des articles médicaux recommandant : a) Les précautions à prendre pour l\u2019éclairage des pouponnières où résident les prématurés ?b) L\u2019usage de l\u2019ionisation du calcivm ?2.Avez-vous rencontré, dans votre statistique clinique personnelle, des prématurés présentant une hypertrophie mammaire ?3.Quelle est, à votre avis, la meilleure méthode de réanimation ?Docteur P.-L.Dupuis : Quelle est, selon vous, la variété d\u2019anémie rencontrée le plus fréquemment chez les prématurés ?Docteur Jacqueline Demers : La ration calorique fixée à 130 calories par kilogramme semble-t-elle suffisante pour le prématuré ?Docteur M.Langlois : 1.Savez-vous s\u2019il a été établi que «le climat psychologique » conditionnerait plutôt la prématurité que le climat alimentaire de la femme enceinte ?2.Le temps d\u2019anoxémie préjudiciable à l\u2019état cellulaire cérébral que vous avez signalé tient-il compte du temps mathématique seulement ou du temps avec compensation, c\u2019est-à-dire avec tentatives de réanimation ?3.L\u2019addition de corps étranger au lait maternel nuit-il à l\u2019équilibre biologique de ce lait ?4, L\u2019équilibre phospho-calcique est-il maintenu seul avec une ration biologiquement équilibrée?Et explique-t-il le fait que nous ne rencontrons pas de rachitisme chez les prématurés dans les trois premiers mois ? 1052 Lava.MÉDICAL Octobre 1948 RÉPONSES Au docteur Donat Lapointe : 1.En parcourant les statistiques vitales du Canada, nous ne nous souvenons pas avoir lu un taux de mortalité par atélectasie pulmonaire chez les prématurés.Il est à présumer que ce taux serait assez élevé si l\u2019on recherchait toujours cette cause.2.Nous ne croyons pas que l\u2019hypoprotéinémie du prématuré soit un facteur de première importance dans l\u2019apparition des œdèmes chez les prématurés.Elle y contribue sans doute, mais bien d\u2019autres causes s\u2019y associent.3.L\u2019hospitalisation des prématurés est, à mon avis, indispensable, si l\u2019on veut que leur survie soit assurée et, surtout, que leur développement puisse s\u2019effectuer normalement.Mais, actuellement, dans nos milieux, il est matériellement impossible de réaliser en totalité les conditions idéales d\u2019un élevage des prématurés qui sont, on l\u2019a signalé dans notre exposé : 1° Une pouponnière exclusivement pour prématurés ; 2° Une pouponniére d\u2019isolement pour les infectés, si Jamais ces enfants le deviennent ; 3° Des couveuses d\u2019enfants en nombre suffisant ; 4° Un personnel nombreux, expérimenté, spécialisé et ma- movible.Cette dernière condition est primordiale.4, Nous ne pouvons dire, d\u2019après notre expérience personnelle si le muguet est plus fréquent chez les prématurés nourris au lait condensé sucré.Cependant, on peut croire que, théoriquement, cet aliment peut augmenter l\u2019incidence du muguet chez eux.Au docteur R.Thibaudeau : 1.L\u2019intervalle de quatre heures entre les boires chez le prématuré ne semble pas, a priori trop long, puisqu\u2019il faut leur fournir un régime hautement calorique et sous un faible volume.Nous n\u2019avons pas d\u2019expérience de son emploi et ne serions pas enclins à l\u2019mstituer. Octobre 1948 Lavar MépicaL 1053 2.L\u2019emploi de la vitamme E et des extraits thyroidiens a, pendant un certain temps, été préconisé aux États-Unis avec le désir d\u2019accélérer la croissance des prématurés.Aujourd\u2019hui, cette thérapeutique adjuvante est abandonnée dans presque tous les milieux.Personnellement, nous n\u2019avons pas encore utilisé ces deux préparations.Au docteur E.Dechêne : 1.Nous savons que l\u2019on a publié des articles sur le meilleur mode d\u2019éclairage des pouponnières, mais, jusqu\u2019à maintenant, il a semblé qu\u2019aucune conclusion pratique ne puisse être encouragée.2.Quant à l\u2019ionisation du calcium, nous estimons que son emploi chez le prématuré n\u2019a pas atteint, dans une grande mesure, le but recherché : la prophylaxie du rachitisme chez le prématuré.3.Il nous est arrivé assez fréquemment de constater, chez nos prématurés, une hypertrophie mammaire, témoin d\u2019une crise génitale physiologique.4, II nous semble que la méthode la plus efficace de réanimation soit l\u2019emploi de l\u2019oxygène, du CO?et de l\u2019a-lobéline.Au docteur P.-L.Dupuis : La forme d\u2019anémie rencontrée le plus fréquemment chez nos prématurés a été l\u2019anémie hypochrome.Au docteur Jacqueline Demers : La ration calorique, fixée à 130 calories par kilo, semble suffisante , I : A I : * r pour le prématuré ; elle devient même supérieure aux besoins métaboliques pour un grand nombre d\u2019entre eux.Pour notre part, nous instituons un régime dont la valeur calorique initiale est voisine de 85 à 90 calories par kilo et, selon les réactions métaboliques du prématuré, nous augmentons cet apport calorique jusqu\u2019à un maximum moyen de 120 calories.Au docteur M.Langlois : 1.Nous croyons que le climat psychologique de la femme enceinte peut avoir une influence sur l\u2019incidence de la prématurité.Mais il ne 1054 Lavar MéÉDpicaL Octobre 1948 nous semble pas avoir une importance aussi grande que le climat alimentaire.Des recherches récentes (The Journal of Pediatrics, mars, 1947) par Clement A.Smith, E.Kerpel-Fronius el Antonov, soit en Hollande, en Hongrie ou à Lénmgrad, durant la dernière guerre, ont établi que ces deux facteurs pouvaient se combiner et avoir une influence marquée sur l\u2019incidence de la prématurité.2.Le temps d\u2019anoxémie préjudiciable à l\u2019état cellulaire cérébral a été calculé expérimentalement et sans tenir compte des tentatives de réanimation.3.L\u2019équilibre biologique du lait maternel perturbé par l\u2019addition de corps étrangers nous semble une question qui n\u2019a pas encore reçu de réponse définitive.4.Si la ration alimentaire est biologiquement équilibrée, l\u2019équilibre phospho-calcique de l\u2019organisme du prématuré sera maintenu pourvu que les pertes soient elles-mêmes compensées.On constate tous les jours que le rachitisme se rencontre très rarement chez les prématurés avant le troisième mois. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES 1.INTRODUCTION Mon titre de doyen d\u2019âge me vaut l\u2019insigne honneur de présenter à mes confrères une série d\u2019articles publiés par le Laval Médical sous la rubrique « médecine et chirurgie pratiques », et qui formeront un ensemble que jJ\u2019appellerais, volontiers, le journal du praticien.Je le fais avec d\u2019autant plus de plaisir que ce rappel thérapeutique réalise mon rêve de toujours.Je m'excuse, ici, de rappeler un souvenir personnel.Au temps où Je dirigeais le Bulletin médical de Québec, je consacrai tout un numéro du bulletin aux maladies du rein, afin de rafraîchir la mémoire du praticien et de lui donner une sage directive utilisable dans sa pratique quotidienne.Mes collaborateurs avaient si bien répondu à mon attente que ce numéro fut trouvé du goût des médecins.Et, à une séance de la Société médicale, l\u2019on me pria de continuer dans cette voie.C\u2019était pour eux, disaient-ils, la bonne.Et voilà que les autorités du Laval Médical se proposent de continuer cette tradition, sous la direction de M.le docteur Émile Gaumond.C\u2019est non seulement une idée heureuse, mais même nécessaire.Et pourquoi?Parce que l\u2019exercice de notre profession n\u2019est plus ce qu\u2019il était au début de ma carrière, 1l y aura, bientôt, soixante ans.Au sortir de l\u2019École, notre savoir semblait très satisfaisant ; nous étions sûrs de 1056 LavaL MEbicaL Octobre 1948 nous.C\u2019était logique.Mais, après une vingtaine d\u2019années d\u2019une pratique d\u2019à-peu-près, il a fallu déchanter et douter de notre savoir.Le dirai-Je ?je perdis presque la foi en la vertu curative des médicaments.Un Jour, je fis part de mon état d'âme à une religieuse du dispensaire de l\u2019Hôtel-Dieu.Cette religieuse n\u2019était certainement pas la moins futée de ses compagnes.Le lendemain, elle me montra un texte des Saintes-Écritures, qui se lisait comme suit : « L\u2019homme sage doit croire aux médicaments.» Et elle ajouta : « Ce n\u2019est pas pour rien que le bon Dieu a créé les plantes médicinales.» Le surlendemain, cette même religieuse laissa sur mon pupitre une fiole de remède et cette prescription : « En prendre honnêtement une cuillerée à thé, toutes les quatre heures.» J'avais alors une toux grasse qui durait depuis quelque temps.Je suivis son ordonnance par politesse, et je guéris.Je n\u2019oublierai jamais cette leçon, d\u2019autant plus qu\u2019elle venait à son heure.Nous étions, en effet, à un tournant de la médecine, car, d\u2019empirique et de symptomatique qu\u2019elle était alors, la médecine devenait une véritable science.Aujourd\u2019hui, grâce aux travaux de laboratoire et aux autres méthodes d\u2019examen, l\u2019on peut se rendre compte de l\u2019état de chacun des organes importants du corps humain et du retentissement de l\u2019organe malade sur le reste de l\u2019organisme.Bref, l\u2019on sait aujourd\u2019hur de quelle maladie l\u2019on meurt, comment on peut en retarder l\u2019échéance fatale et par quels moyens on peut, assez souvent, en arriver à une issue heureuse.Mais pour en arriver à ce résultat, 1l faudrait, pour bien faire, que le praticien soit une encyclopédie.C\u2019est trop demander à notre capacité : la matière est trop vaste, Une seule branche de la médecine suffit à occuper la vie d\u2019un homme.Force est donc de venir au secours de ce pauvre praticien dans sa vie active, alors qu\u2019il est quasi-surmené par le travail quotidien.De plus, avec des nuits souvent écourtées, quand donc peut-il trouver le temps de lire les livres et les revues de de médecine?Et pourtant, 1l le faudrait bien pour se tenir à la page.C\u2019est pourquoi, ce nouveau programme de publication viendra à son aide.Dans des articles courts, précis et à point, des spécialistes lui apporteront, chaque mois, pour son plus grand bénéfice personnel et pour Octobre 1948 LavAL MÉDICAL 1057 celui de ses malades, des états de questions bien étudiés, et la solution actuelle du problème de l\u2019heure présente.Au soir de ma vie, Je salue donc avec joie la naissance de ces cahiers thérapeutiques, si longtemps désirés.Et comme le vieillard Siméon, Je puis maintenant dire mon Nunc dimattis.Albert JoBIN, M.D. 2.LE TRAITEMENT MÉDICAL DE LA PLEURÉSIE SÉRO-FIBRINEUSE La pleurésie séro-fibrimeuse est, soit apparemment primitive, soit secondaire à une affection tuberculeuse ou non tuberculeuse du poumon.Cette classification étiologique des pleurésies permet d\u2019orienter convenablement la thérapeutique d\u2019un syndrome qui est l\u2019expression de la souffrance pleurale et nous justifie d\u2019en concevoir le traitement de la façon suivante : 1° La thérapeutique de la pleurésie séro-fibrineuse, dite primitive ; 2° La thérapeutique de la pleurésie secondaire à la tuberculose pulmonaire ; 3° La thérapeutique de la pleurésie secondaire à une affection microbienne non tuberculeuse.LE TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE IDIOPATHIQUE, DITE PRIMITIVE.Les indications thérapeutiques actuelles reposent sur l\u2019existence fréquente, chez les pleurétiques, d\u2019antécédents héréditaires et personnels de nature tuberculeuse, sur l\u2019apparition ultérieure, dans un grand nombre de cas, de localisations parenchymateuses pulmonaires, sur l\u2019existence histologiquement prouvée de granulations caséeuses ou folliculaires dans la plèvre des quelques sujets dont on faut l\u2019autopsie et sur la constatation de plus en plus fréquente de la tuberculisation du cobaye par l\u2019inoculation du liquide pleural.re cee em ge Octobre 1948 Lavar MÉDicaL 1059 L\u2019enseignement des phtisiologues comporte le truisme suivant : «Toute pleurésie séro-fibrineuse autonome survenant chez le jeune adulte et chez l\u2019adolescent est tuberculeuse, jusqu\u2019à preuve du contraire.» Les polysérites pures, c\u2019est-à-dire la tuberculose pleuro-péritonéale, la tuberculose pleuro-péricardique, la tuberculose pleuro-péricardo- péritonéale, sans lésions parenchymateuses apparentes ont la même signification étiologique.Il en est de même des pleurésies doubles, quoi- qu\u2019elles signent une atteinte plus profonde de l\u2019organisme.D'ailleurs, le tropisme du bacille tuberculeux pour les séreuses peut aboutir à la méningite.L\u2019exsudat apparemment primitif atteint rapidement un volume considérable, puisqu\u2019il est à son maximum, au bout de sept à quinze jours.Il demeure stationnaire, pendant une semaine, puis il décroit au cours des trois ou quatre semaines suivantes.II peut guérir complètement sans autre intervention médicale que la cure d\u2019air et de repos.Il vaut mieux respecter l\u2019épanchement liquidien, parce que la compression pulmonaire est, actuellement, le moyen le plus efficace d\u2019enrayer les progrès de la tuberculisation du parenchyme pulmonaire.Le liquide est doué de propriétés immunologiques qui augmentent la résistance du malade et 1l est susceptible de se résorber spontanément.La soustraction de liquide et la substitution subséquente d\u2019air contribuent à comprimer, non seulement les régions ulcérées du poumon, mais aussi les zones saines.Les ponctions pleurales peuvent transformer un épanchement séreux en un épanchement hémorragique ou purulent ou, encore, provoquer l\u2019apparition d\u2019un hydro-pneumothorax qui s\u2019opposera, pendant trop longtemps, au rétablissement des conditions physiologiques de la respiration.La ponction pleurale est le seul moyen de prouver avec certitude la présence d\u2019un épanchement et d\u2019en établir la nature.Comme la conduite à tenir repose sur la qualité de la collection liquidienne, il est recommandé de faire une ponction exploratrice, tout en évitant au maläde la fatigue et la douleur.- La piqûre se fait, de préférence, à la face dorsale du thorax, au point le plus déclive, le malade étant en posrtion assise et les épaules et les bras, appuyés sur des oreillers.Il est préférable, pour éviter les lipothymies, de faire la ponction après avoir demandé au malade de 1060 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 se coucher, les épaules et la téte relevées et placées sur des coussins.On place près du bord du lit l\u2019hémithorax sur lequel on veut intervenir.Le médecin fait l\u2019anesthésie de la peau sur la région axillaire, en un point déclrve, en vaporisant quelques gouttes de chlorure d\u2019éthyle.Il anesthésie ensuite l\u2019hypodern:e et le derme par une injection de novocaïne à 1 pour 200.Après avoir obtenu le phénomène de la peau d\u2019orange, il insensibilise les plans profonds et la plèvre pariétale avec environ deux centimètres cubes de la solution de novocaine.Il est nécessaire de soutirer une certaine quantité de liquide, environ trente à cinquante centimètres cubes, et on demande au pathologiste d\u2019en faire l\u2019examen cytologique, chimique et bactériologique.Ce dernier n\u2019omettra pas d\u2019ensemencer le liquide sur un milieu hautement spécifique (Læwenstein, etc.) ou d\u2019en faire l\u2019inoculation au cobaye.L\u2019examen du laboratoire indique si l\u2019épanchement est lymphocytaire ; dans ce cas, on a un bon indice que la collection est de nature tuberculeuse.S\u2019il contient surtout des polynucléaires, c\u2019est la signature d\u2019une pleurésie non tuberculeuse ; s\u2019il contient des cellules endothéliales, on pense à un hydrothorax ; s\u2019il renferme des cellules en division anarchique, on trouve là l\u2019expression biologique d\u2019une tumeur maligne.Le taux des albumines dans les épanchements pleuraux infectés dépasse 40 grammes par litre ; celui des réactions pleurales mécaniques ne dépasse pas 20 grammes et le liquide pleural dû à un envahissement tumoral contient entre 20 et 40 grammes de protides.On peut facilement savoir s\u2019il s\u2019agit d\u2019un exsudat ou d\u2019un transsudat en recherchant la densité du liquide ; celle-ci dépasse généralement 1018 dans les manifestations inflammatoires et elle est nettement inférieure à ce chiffre dans les épanchements de nature mécanique.La réaction de Rivalta est positive et dénote l\u2019origine de la pleurésie, lorsque quelques gouttes de sérosité pleurale jetées dans cent centimètres cubes d\u2019eau distillée acidifiée avec deux ou trois gouttes d\u2019acide acétique, forment un très léger nuage blanchâtre, sous forme de spirales.La thoracentèse ne convient qu\u2019aux pleurésies avec épanchement considérable ou mal toléré.Il est préférable de ne pas la faire en pleine période d\u2019augmentation de l\u2019épanchement à moins d\u2019avoir la main forc ée. Octobre 1948 Lava\u2026 MÉDICAL 1061 Un épanchement est considérable si la matité postérieure affleure à l\u2019épine de l\u2019omoplate, quand la matité antérieure atteint la deuxième côte, lorsque la pointe du cœur est déviée à droite ou à gauche de plus de deux travers de doigt, quand le foie est abaissé à cause d\u2019un épanchement droit et si l\u2019espace de Traube est disparu au cours d\u2019une collection pleurale gauche.Lorsque la matité s\u2019élève jusqu\u2019à la cinquième côte, chez un adulte, dont le médiastin est fixe, le liquide a un volume d\u2019un litre.La matité atteint la quatrième côte, lorsque l\u2019épanchement pleural a un volume d\u2019un litre et demi.Elle gagne la troisième côte, si l\u2019épanchement mesure deux litres.En moyenne, on peut calculer un demr-litre de liquide par côte.La radiographie donne, quand 1l y a une petite collection dans la cavité pleurale, une ombre plus ou moms dense, à limite supérieure horizontale ; un épanchement de volume moyen, une opacité dense et homogène à concavité supérieure dont la limite inféro-interne est para- médiane et la limite supéro-externe, axillaire.Un grand épanchement fournit une ombre dense s\u2019élevant à la clavicule et repoussant la clarté trachéale et l\u2019ombre cardio-aortique.A l\u2019examen clinique, la dyspnée est un guide infidèle.Elle est en rapport plutôt avec le degré de la toxi-infection et l\u2019étendue des lésions parenchymateuses pulmonaires qu\u2019avec la quantité du liquide pleural.La cyanose, la tachycardie et les salves arythmiques traduisent la l'atigue cardiaque et l\u2019insuffisance de l\u2019hématose.Elles indiquent l\u2019urgence ou l\u2019opportunité d\u2019enlever une certaine quantité de liquide, mais, dans la plupart des cas, on ne doit pas retirer plus que 400 4 600 cm?du liquide pleural.L\u2019aspiration lente de la sérosité pourra être suivie d\u2019une insufflation d\u2019air que l\u2019on fera en évitant de dépasser une pression intra- pleurale légèrement positive.En pratique, on ne crée une pneumo-séreuse que si les expectorations ou le liquide retiré de l\u2019estomac contiennent des bacilles de Koch ou, encore, si la radiographie pulmonaire révèle des lésions indubitables.La toux et le chatouillement laryngé constituent des incidents bénins de la thoracentèse ; 1ls demandent qu\u2019on arrête l\u2019aspiration du liquide.On peut, dans ces circonstances, faire suivre la thoracentèse 1062 Lava\u2026 MÉDicaL Octobre 1948 d\u2019une injection d\u2019air si les symptômes que nous venons de signaler s\u2019accentuent au point de faire craindre l\u2019accident d\u2019œdème a vacuo.Cet œdème se traite par une saignée, une Injection intraveineuse d\u2019oua- baine et une injection souscutanée de morphine.La syncope, l\u2019hémiplégie, l\u2019épilepsie pleurale, exigent une injection souscutanée d\u2019acétyl- choline, des tonicardiaques de l\u2019ordre du camphre et des analeptiques respiratoires de la famille de la lobélie.L.Mantha, d\u2019Ottawa, affirme que tout traitement de la pleurésie séro-fibrineuse, dite primitive, se résume à une seule prescription médicamenteuse, soit : Antipyrine \u2014 Théobromine } à à 0 g.33.Pour une capsule.Trois capsules, par jour, à prendre avant les repas.Il a ainsi traité soixante cas, en dix ans, chez des adolescents, chez des adultes d\u2019Age moyen et chez des jeunes adultes.Il considère que l\u2019action pharmacodynamique de cette association médicamenteuse est comparable à celle du salicylate de soude.Elle agirait, dans les grandes collections pleurales, à la manière des petites ponctions répétées.Quoi qu\u2019il en soit, il ne faut jamais faire une thoracentèse, d\u2019une façon systématique.On doit la réserver à la période aiguë et aux cas d\u2019urgence.Elle sera tentée plus tard, si la défervescence est trainante, pour amorcer la résorption du liquide.S1 la pleurésie siège à gauche, il ne faut pas attendre la cyanose.Si elle siège à droite, la conduite à tenir est en rapport avec le déplacement du cœur, la tachycardie et la dyspnée.Le grand danger de la pleurésie est l\u2019apparition d\u2019une tuberculose pulmonaire, dans les quelques mois ou dans les deux ou trois années qui suivent l\u2019épanchement.La tuberculose pulmonaire est d\u2019autant plus grave qu\u2019elle est plus précoce.La tachycardie persistante, l\u2019existence d\u2019une fébricule vespérale prolongée, l\u2019évolution subaiguë de l\u2019épanchement, doivent la faire soupg¢onner. Octobre 1948 Lavar MÉDicaL 1063 Au Massachussets General Hospital, de Boston, 117 des 211 pleurétiques qu\u2019on y a observés sont décédés ou ont été atteints de tuberculose pulmonaire pendant les cinq années qui ont suivi leur simple pleurésie.Les directeurs de cliniques antituberculeuses et les médecins de sanatorium s\u2019élèvent contre l\u2019habitude qu\u2019on a, parfois, d\u2019autoriser les pleurétiques à reprendre leur travail trop tôt après la guérison de la maladie, parce qu\u2019ils ont trop souvent constaté que ces individus deviennent, ultérieurement, des tuberculeux pulmonaires.D'ailleurs, la mise en évidence du bacille tuberculeux dans le contenu gastrique de ces malades, au cours de leur séjour sanatorial confirme bactériologiquement l\u2019opinion des phtisiologues.Les autorités médicales de l\u2019armée canadienne, parfaitement au courant de la tuberculisation subséquente des simples pleurétiques, donnèrent l\u2019ordre de rejeter les recrues qui avaient souffert de lésions pleurales liquidiennes confirmées par la ponction ou par la radiographie, au cours des trois ou quatre années qui avaient précédé l\u2019avis d\u2019appel à l\u2019examen médical.En résumé, le médecin devra prescrire, à la période initiale de l\u2019épan- chbement, l\u2019alitement complet, des applications phlogistiques sous forme de sinapismes ou d\u2019iode gaiacolé.L\u2019aspirine, 4 la dose de sept grains et demi, exerce un effet calmant sur la douleur.Il est mieux de ne pas dépasser cette dose, en raison de la poussée sudorale qu\u2019elle est susceptible de provoquer.Le malade doit être mis au repos au lit, dans une chambre aérée mais pas trop froide.Le régime alimentaire, hypo- chloruré et lacté, au début, devient rapidement substantiel, comportant de la purée, des compotes, des fruits, du jambon et des viandes grillées.A la période d\u2019état, le médecin doit temporiser et s\u2019abstenir de toute intervention active, à moins d\u2019avoir la main forcée par la quantité du liquide d\u2019épanchement.Il doit mettre son malade en garde contre l\u2019exposition au froid, en se rappelant la vérité suivante : « Autant le tuberculeux pulmonaire supporte bien le froid, autant le pleurétique y est sensible.» La période de convalescence doit être dominée, au point de vue thérapeutique, par la triade suivante : repos, grand air, bonne alimentation.(12) 1064 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 Le repos devra avoir une durée de quatre à six mois, dans les quelques cas où la période aiguë aura été brève.Il se fera sous surveillance médicale et radiologique.Le repos sera de six mois à un an, si la période aiguë s\u2019est prolongée, si l\u2019état général a été touché profondément, lorsque Ia base pulmonaire tarde à s\u2019éclairer, lors des examens radioscopiques et radiographiques, et quand la température reste instable après là cessation du repos au lit et de la période d\u2019inactivité complète.La sédimentation globulaire donne des renseignements utiles dans ces cas.II est indispensable de suivre le sujet, durant trois à cinq ans, au moyen de la radioscopie, en prenant un cliché, tous les six mois, si l\u2019examen radioscopique ne fournit pas de renseignements suffisants sur l\u2019état du parenchyme pulmonaire.Le mariage ne sera permis que trois ans après que le sujet sera retourné à une vie active et pourvu que, pendant tout ce temps, le même conseiller médical ait pu apprécier sa résistance.Le docteur Lasalle Laberge, du sanatorium Saint-François, à Sherbrooke, conseille l\u2019hospitalisation dans un milieu sanatorial durant toute la durée de l\u2019activité pleurale.Cette ligne de conduite idéale a l\u2019avantage de permettre que le malade soit suivi médicalement dans un milieu spécialisé où un pneumothorax peut être établi, dès l\u2019apparition des signes radiologiques de tuberculisation pulmonaire.LE TRAITEMENT MÉDICAL DE LA TUBERCULOSE PLEURO-PULMONAIRE La pleurésie séro-fibrineuse peut compliquer une tuberculose pulmonaire.On doit toujours envisager cette possibilité lorsque la pleurésie traîne en longueur.Une radiographie pulmonaire met en évidence, la plupart du temps, les signes parenchymateux de la lésion tuberculeuse.L\u2019analyse du liquide retiré de l\u2019estomac donne fréquemment la preuve bactériologique de la tuberculisation pulmonaire.La pleurésie a souvent une influence heureuse sur les lésions pulmonaires.Si elle commande la thoracentése, iI vaut mieux faire suivre cette dernière d\u2019une pneumoséreuse que l\u2019on aura soin d\u2019entretenir. Octobre 1948 LLavaL MEbpicaL 1065 Lorsque l\u2019épanchement pleural accompagne ou complique une tuberculose aiguë à forme miliaire, une affection corticale pulmonaire, ou qu\u2019il coïncide avec une poussée parenchymateuse aiguë au cours d\u2019une tuberculose pulmonaire chronique, la streptomycmne, à la dose quotidienne d\u2019un gramme (0 g.50, le matin et 0 g.50, le soir) et administrée par la voie intramusculaire, est susceptible d\u2019agir favorablement sur les lésions exsudatives du poumon.Toutes les thérapeutiques, quelles qu\u2019elles soient, doivent céder le pas au repos strict au lit, dans une pièce aérée dont le degré d\u2019aération sera proportionné aux réactions propres du malade et aux conditions climatiques et saisonnières.Ce repos ne se prendra jamais en plein soleil, encore moins au vent et au froid.Le repos en chaise-longue ne sera permis que lorsque les signes généraux et locaux s\u2019amenderont.Pour tout dire, dans ces cas de tuberculose pleuro-pulmonaire, le traitement est célui de la tuberculose pulmonaire.yo LE TRAITEMENT MEDICAL DE LA PLEURESIE SERO-FIBRINEUSE NON TUBERCULEUSE Si la pleurésie séro-fibrineuse est l\u2019apanage de la tuberculose, dans la majorité des cas, elle peut aussi reconnaître une étiologie non tuberculeuse.| La pleurésie rhumatismale donne généralement lieu à la production de peu de liquide.Elle accompagne une congestion pulmonaire de même nature.Elle disparaît rapidement sous l\u2019effet du salicylate de soude associé à une quantité double de bicarbonate de soude, à la dose de six grammes de salicylate pour douze grammes de bicarbonate, administrés par voie orale, toutes les quatre heures, en doses fractionnées.La ponction est, le plus souvent, inutile.L\u2019aspirine, à la dose de deux à quatre grammes par jour, produit un excellent effet.Le thérapeute doit craindre l\u2019évolution ultérieure d\u2019une tuberculose pulmonaire, car l\u2019atteinte pleurale survient au déclin de la maladie de Bouillaud, chez un sujet dont la résistance est fortement minée. 1066 Lavar.MÉDicAL Octobre 1948 La pleurésie typhique, qui se résorbe généralement sans ponction, fait craindre la même éventualité.La pleurésie grippale est en rapport direct avec le foyer pneumonique ou broncho-pneumonique qui lui a donné naissance.Elle obéira au traitement de la maladie causale.Elle se complique rarement d\u2019une réaction inflammatoire considérable.Dans ce cas, il faut prévoir la transformation purulente de l\u2019épanchement.La pleurésie parapneumonique ou métapneumonique à pneumocoques répond à l\u2019action d\u2019une sulfamidothérapie intensive et précoce qui sera poursuivie en surveillant la fonction rénale et la formule sanguine.La sulfadiazine est le médicament de choix.On l\u2019administre par voie orale, à la dose quotidienne de six grammes, à raison d\u2019un gramme, toutes les quatre heures.Lorsqu\u2019elle ne donne pas de résultats satisfaisants, en quarante-huit heures, il est nécessaire de lui associer ou de lui substituer de la pénicillme.On utilise la pénicilline aqueuse sodique G en injection intramusculaire, toutes les trois heures, à la dose de 15,000 à 50,000 unités Oxford, selon les cas.L\u2019injection intrapleurale de 50,000 unités de la même solution, lors d\u2019une ponction exploratrice ou évacuatrice, complète heureusement la médication.La méthode de Romansky et Rittman réduit à une seule injection intramusculaire par jour l\u2019administration de la pénicilline et elle permet l\u2019introduction de 300,000 unités du produit biologique ; cette dose permet d\u2019obtenir une concentration sanguine suffisante.Il s\u2019agit d\u2019une préparation dont les excipients sont fournis par la cire d\u2019abeille et l\u2019huile d\u2019arachide.La posologie de la pénicilline G procaïnique cristallisée par voie intramusculaire n\u2019est pas encore établie de façon définitive.La pénicillime par voie orale commande une dose cinq fois plus grande que la dose intramusculaire du produit en solution aqueuse.Les comprimés de pénicilline ne seront employés que dans des cas bénins ou de moyenne gravité.Les doses recommandées sont de l\u2019ordre de 200,000 unités pour la première dose, puis, de 100,000 unités, toutes les trois heures, soit de 900,000 unités, le premier jour et de 800,000 unités, les Jours suivants. Octobre 1948 Lavar.MÉDICAL 1067 Cette revue thérapeutique laisse de côté les pleurésies traumatiques, les pleurésies cardiaques et les pleurésies néoplasiques qui sont plutôt des réactions pleurales chez des traumatisés, chez des cardiopathes et chez des cancéreux.La thérapeutique des pleurésies séro-fibrineuses dépend étroitement de l\u2019étiologie et de la nature des lésions anatomiques qui ont provoqué l\u2019apparition de ces épanchements, des réactions cliniques des malades et des propriétés biochimiques du terrain sur lequel ces pleurésies évoluent.Leur traitement, lorsqu\u2019elles sont dues au bacille de Koch, obéit aux lois qui régissent le traitement moderne de la tuberculose.Ces pleurésies relèvent, parfois, de la streptomycine qui ne doit pas supprimer la thérapie traditionnelle de la cure d\u2019air et de repos.La chimiothérapie et la mycothérapie ont modifié la conduite à tenir dans les collections de sérosités non tuberculeuses.Il faut adapter nos moyens de traitement à la période évolutive de l\u2019affection et savoir varier le mode d\u2019administration des médicaments, selon les cas mdrviduels, en nous souvenant toujours qu\u2019il n\u2019y a pas de maladies, mais des malades dont les espérances dans notre art de soigner doivent être justifiées par la logique de notre conduite.Philippe RicHARD, Chef de clinique à l\u2019Hôpital Laval. ANALYSES Sylvan M.SHANE.Metopryl \u2014 a new anæsthetic.(Métopryl, un nouvel anesthésique.) Current Researches in Anesthesia and Analgesia.26 : 6-260, (nov.-déc.) 1947.CH5 CH3 > Su O O 7 ons ~~ CH3, CH?, CH2 \u2014\u201d Éthyl étber n-propyl méthyl éther (métopryl) Le Métopryl, simple isomère de l\u2019éther, à été soumis à des expérimentations animales élaborées.Chez le chien, le rat et le singe Rhésus, Le Métopryl n\u2019a causé aucune anomalie du tracé électrocardiographique, du pouls et de la tension artérielle ; n\u2019a produit histologiquement aucune lésion hépatique et n\u2019a pas modifié l\u2019activité fonctionnelle du foie d\u2019après l\u2019épreuve au brome-sulfone-phtalémne ; le Métopryl n\u2019a pas modifié le pouvoir combinant du CO?le taux de l\u2019azote et le temps de coagulation sanguine ; le Métopryl n\u2019a causé aucune lésion rénale et aucune altération urinaire.Le Métopryl est un liquide volatil, incolore, d\u2019odeur éthérée moins irritante et plus agréable que celle de l\u2019éther Son point d\u2019ébullition est à 39°C, 3°C plus élevé que celui de l\u2019éther, d\u2019où sa volatilité moindre.Il n\u2019est ni plus ni moins explosif que l\u2019éther ; il a la même portée d\u2019inflammabilité que l\u2019éther.L\u2019indice de toxicité et l\u2019indice anesthésique de \u2019êther et du Métopryl sont identiques ; cependant, le métopryl est 25%, plus puissant que l\u2019éther.Constance Black, anesthésiste de Baltimore, fut la première à être anesthésiée au Métopryl : anesthésie de trois minutes, réveil sans complications Depuis, on a pratiqué sous anesthésie au métopryl, et sans complications, près de 300 interventions : chirurgie thoracique dont une œsophagectomie de 6 heures, chirurgie nerveuse Après le remplissage du ballon de l\u2019appareil à anesthésie avec de l\u2019oxygène et réglage du débit de l\u2019oxygène à 300 c.c.à la minute, l\u2019induc- Octobre 1948 LavA\u2026 MÉDICAL 1069 tion se fait en faisant rentrer graduellement le métopryl dans le système, tout comme avec l\u2019éther.Aucun autre agent d\u2019induction n\u2019est nécessaire.Il est remarquable de voir que les patients tolèrent le métopryl dès le début : tolérance pas toujours possible avec l\u2019éther.La modification des signes oculaires n \u2018est pas la même qu\u2019avec l\u2019éther.La patient peut être anesthésié jusqu\u2019à l\u2019arrêt respiratoire et garder des pupilles en myosis et des globes oculaires excentriques.Il y a retour à une respiration normale beaucoup plus rapidement qu\u2019à la suite d\u2019un arrêt respiratoire par l\u2019éther : d\u2019où plus de sûreté avec le Métopryl.On a utilisé avec succès le métopryl après induction au pentothal, au cyclopropane et au protoxyde d\u2019azote.Un relàchement musculaire plus intense s\u2019obtient plus rapidement si le métopryl est employé seul.Le pouls et la tension artérielle ne sont modifiés que légèrement.Les mouvements respiratoires sont semblables à ceux obtenus avec le cyclo- propane ; calmes, lents et superficiels, qualités favorables à des condr- tions chirurgicales idéales.La caractéristique la plus remarquable et la plus grande réclame de supériorité du métopryl est sa capacité de relâcher la musculature abdominale et de contracter l\u2019intestin, même dans les premiers plans de l\u2019anesthésie.Ce relâchement abdominal est, pour les agents éthérés, celui qui s\u2019approche le plus du relâchement obtenu par la rachianesthésie.De plus, 1l y à moins de nausées et de vomissements.Le patient réagit et s\u2019éveille plus rapidement qu\u2019avec l\u2019éther.L\u2019intubation est plus rapide et plus facile qu\u2019avec l\u2019éther.En obstétrique, à cause de l\u2019absence de nausées et de vomissements, la facilité de passer de l\u2019analgésie au protoxyde d\u2019azote à l\u2019anesthésie au métopryl est sans égal pour l\u2019épisio- tomie et l\u2019application de forceps.Après anesthésie à l\u2019éther ou au métopryl, les analyses de laboratoire donnent les mêmes résultats normaux.André JACQUES.Edmund B.FLINK.Calcium, phosphorus and phosphatase as aids in the diagnosis of bone lesions.(Etude du calcium, du phosphore et de la phosphatase sanguine : son utilité dans le diagnostic des lésions osseuses.) Radiology, 50 : 72-71, (janv.) 1948.L\u2019auteur admet qu\u2019en général l\u2019examen clinique et radiologique sont suffisants pour porter un bon diagnostic dans les lésions osseuses, Cependant, dans certains cas, les examens de laboratoire seront nêces- saires si on veut en arriver à un diagnostic précis.Ces examens sont la recherche du calcrum et du phosphore sanguin et des différentes phospha- tases.Après avoir rappelé les chiffres normaux du calcium et du phosphore sanguins, le docteur Flink explique les formes sous lesquelles on rencontre le calcium dans le sérum sanguin : calcium soluble et calcium relié aux protéines.Les phosphatases peuvent se diviser en quatre types dont deux sont intéressants au point de vue osseux, celle dont le pH 1070 LavarL MEDicAL Octobre 1948 varie de 8.6 et 9.3, la phosphatase alcaline, et celle dont le pH est de 5.0, la phosphatase acide.Ces phosphatases sont déterminées en unités Bodanski ou en unités King-Armstrong.La phosphatase alcaline est augmentée dans un grand nombre de maladies et si on excepte les cas d\u2019ictère par rétention ou de lésions de la cellule hépatique, on peut dire que l\u2019activité de la phosphatase alcaline dépend de l\u2019activité ostéo- blastique.L\u2019excrétion du calcium se fait par les urines et les feces.Normalement les deux tiers du calcium sont excrétés par les selles et le tiers par les urines.L\u2019excrétion urinaire sera augmentée dans l\u2019hyperpara- thyroïdie et l\u2019excrétion intestinale sera augmentée dans les états hypo- calcémiques.L\u2019auteur passe ensuite en revue quelques maladies osseuses où ces examens seront utiles.L\u2019hyperparathyroïdie amène des troubles musculaires, osseux, génito- urinaires et gastro-intestinaux.Le calcium sanguin est ordinairement élevé et le phosphore est abaissé.Cependant, s\u2019il y a insuffisance rénale, le phosphore peut redevenir normal ou même s\u2019élever au-dessus de la normale.La phosphatémie sera haute lorsque les lésions osseuses seront étendues.L\u2019excrétion calcique sera plus abondante dans l\u2019urine à moins d\u2019une insuffisance rénale.L\u2019hyperparathyroïdie évolue souvent à bas bruit : les examens radiographiques et de laboratoire seront les seuls moyens de la dépister et ils devraient être systématiques chez des patients présentant des symptômes musculaires, osseux ou urinaires.Une hyperparathyroïdie non traitée peut provoquer des lésions rénales sérieuses et il est important de rechercher cette maladie chez les malades porteurs de calculs urinaires.Dans l\u2019hyperparathyroïdie, l\u2019activité de la phosphatase dépend du degré de décalcification.En outre, une phosphatase élevée indique que le patient est plus susceptible de faire de la tétanie si on lui enlève sa tumeur parathyroïdienne.L\u2019ostéomalacie est surtout causée, dans nos pays, par la stéatorrhée chronique.Chez l\u2019adulte, l\u2019ostéomalacie peut ne pas se produire, mais on aura de l\u2019hypocalcémie et de la tétanie.Le phosphore et le calcium sanguins sont bas de même que le calcium urinaire et il y a augmentation de la phosphatase.Dans la maladie de Paget, l\u2019immobilisation d\u2019un membre fracturé peut amener une atrophie osseuse aiguë avec hypercalcémie, polyurie et polydypsie, mais d\u2019ordinaire la calcémie et la phosphorémie sont normales.La phosphatémie est élevée si les lésions osseuses sont importantes.Dans le myélome multiple, on note souvent une hypercalcémie et une hypercalciurie.Une élévation rapide du taux de sédimentation doit faire suspecter un myélome multiple.Les protéines de Bence- Jones apparaissent dans les urines mais ne sont pas pathognomoniques.L\u2019hyperglobulinémie est un signe fréquent et elle peut être marquée.La biopsie sternale tranche le diagnostic.Dans l\u2019hyperthyroïdie et l\u2019ostéoporose sénile ou postménopausique, le calcium et le phosphore sont excrétés plus abondamment dans les urines et les fécès, les chiffres sanguins sont normaux.Le taux de sédi- Octobre 1948 Lavar.MÉDicaL 1071 mentation est ordinairement normal, ce qui n\u2019est pas le cas dans le cancer et le myelome multiple.Une phosphatase acide élevée ne se rencontre que dans les métastases du cancer de la prostate, dans aucune autre lésion osseuse.Cette phosphatase s\u2019abaisse si on fait la castration chirurgicale ou hormonale, elle s\u2019élève sous l\u2019effet du propionate de testostérone.Le nanisme rénal survient chez les enfants porteurs d\u2019une insuffisance rénale chronique.Une rétention des phosphates entraîne une hyperplasie secondaire des parathyroïdes et des symptômes d\u2019hyperpara- thyroïdie avec ostéite fibreuse.On trouve des calcifications dans les tissus sous-cutanés, dans les artères, près des articulations, dans les poumons, l\u2019estomac, le foie et le cœur.Avant de conclure, l\u2019auteur met en relief quelques diagnostics différentiels.L\u2019hyperparathyroïdie doit être différentiée du myélome multiple, de la neuro-fibromatose avec ostéite kystique, du Paget, de l\u2019hyperthyroïdie avec ostéoporose et des calculs rénaux d\u2019origine non endocrinienne.Il est important de grouper tous les symptômes.La carcinomatose peut être confondue avec le myélome multiple et l\u2019hyper- parathyroïdie.Les lésions osseuses de la neuro-frbromatose ne sont Jamais généralisées, on les rencontrerait dans les syndromes appelés dysplasie osseuse polyostotique, xanthomatose généralisée des os et ostéite fibreuse disséminée.Une pigmentation cutanée spéciale et une puberté précoce accompagneraient ces symptômes osseux.II est aussi important de distinguer les hyperparathyroïdies secondaires à une insuffisance rénale des hyperparathyroïdies primitives.Les examens de laboratoire sont alors importants pour le diagnostic.Pour conclure, l\u2019auteur attire notre attention sur l\u2019importance de bien examiner les malades atteints de symptômes osseux et de s\u2019appuyer sur la clinique, la radiologie et le laboratoire pour un bon diagnostic.Robert LESSARD.Loyd F.CRAVER.The nitrogen mustards : clinical use.(La moutarde d\u2019azote : son utilité clinique.) Radiology, 50 : 486-493, (avril) 1948.Les études faites sur les gaz moutardes et d\u2019autres composés azotés, durant la II© grande guerre ont contribué à la thérapeutique anticancéreuse.Dès le début, on remarqua que les différentes moutardes d\u2019azote avaient une action toxique sur les tissus cellulaires, action similaire en plusieurs points à celle des rayons-X.Les tissus jeunes, les cellules de la lignée lymphoïde réagissent plus rapidement et plus fortement.Naturellement les recherches se porterent sur les tissus cancéreux et actuellement plusieurs centres américains expérimentent ces moutardes d\u2019azote.Le premier patient fut traité en 1942 par Lindskig, au New-Haven Hospital.Jacobson et ses associés à Chicago, Wintrobe à Salt Lake 1072 LavaL MEbicaL Octobre 1948 City et Dameshek a Boston font des expériences sur une haute échelle.L\u2019auteur mentionne que, depuis 1944, au Memorial Hospital, de New-York, plus de 300 patients ont été traités par la moutarde d\u2019azote.On emploie le méthyl-2-(B-chlore-éthyl) chlorhydrate d\u2019amine.La dose usuelle est de 0.1 de mg.par kilo de poids, en injection intraveineuse, 4 à 6 jours de suite.L\u2019auteur emploie aujourd'hui une double dose de 0.2 mg par kilo de poids 2, 3 et même 5 Jours de suite.On se guide sur la formule blanche pour la dose totale.Cette série de traitements peut se répéter 1 ou 2 mois plus tard dans certains cas.Les effets toxiques du méthyl-2-(HN?) sont locaux ou généraux.La nécrose et la thrombose veineuse pourront résulter d\u2019une injection mal faite ; I'injection intraveineuse doit se faire avec une extrême prudence.Les troubles gastro-intestmaux, nausées, vomissements sont parfois si importants qu\u2019il faut suspendre le traitement.Une injection de chlorhydrate de pyridoxine, 30 minutes aprés l\u2019injection de HN?atténuent ces symptdmes gastro-intestinaux.Les effets toxique du HN?sur le système hématopoiétique sont inévitables et il en résulte une leucopénie marquée suivie d\u2019une granulo- cytopénie.En 2 à 4 semaines, les globules blancs peuvent retourner à la normale ; parfois, cependant, la leucopénie peut durer.Les plaquettes sanguines descendent ordinairement au-dessous de la normale.L\u2019auteur passe ensuite en revue les différents néoplasmes qui ont subi la thérapeutique par la moutarde d\u2019azote.Cent deux patients porteurs d\u2019une maladie de Hodgkin ont été traités.Le docteur Graver regarde le NH?comme un adjuvant indispensable dans le Hodgkin généralisé, mais qui ne remplace en aucun temps la radiothérapie.Le Hodgkin localisé ou au début de la généralisation doit être traité par les rayons-X sans HN2.Dans le Hodgkin disséminé avec symptômes généraux, le HN?peut amener une rémission importante et rendre radio-sensible un Hodgkin devenu radio-réfractaire.Cependant les périodes de rémission apportées par le HN?sont de courte durée.Soixante-six cas de lymphosarcome ont été traités avec quelques résultats dramatiques qui, cependant, ne durérent pas.Le lymphome folliculaire aurait une résolution plus rapide et de durée plus longue.Dans les leucémies, 65 malades furent traités et les résultats obtenus sont inférieurs à ceux obtenus par la radiothérapie.Quatre cas de mycosis fongoide furent traités ; les cas chroniques, sans masses tumorales cutanées, réagiralent tres bien mais les résultats seraient partiels et de peu de durée dans les cas avancés.Deux cas de polycythémie vraie ont réagi d\u2019une manière très favorable.Trente-trois cancers bronchogenes furent traités par la moutarde d\u2019azote.Des rémissions partielles ont été observées surtout dans les formes anaplastiques où l\u2019association N H?- radiothérapie a donné des résultats intéressants.Le NH?a été employé avec plus ou moins de succès dans 15 autres carcinomes et dans 16 sarcomes différents.Le docteur Graver conclut que : 1.Les différentes moutardes d\u2019azote ne guérissent aucun type de cancer ; Octobre 1948 LavarL MEDICAL 1073 2.Ce sont des adjuvants importants et indispensables dans le Hodgkin généralisé, dans les cas avancés de lymphosarcome, dans les cancers anaplasiques du poumon ; 3.Ils sont peu avantageux dans le Hodgkin au début, dans la plupart des lymphosarcomes, dans les leucémies : 1l faut leur préférer dans ces cas la radiothérapie ; 4.Dans l'avenir, il se pourrait que l\u2019on découvre une moutarde d\u2019azote moins toxique et plus efficace.Robert LEssARD.David REISNER.Bœck\u2019s sarcoid and systemic sarcoidosis.(Besnier-Bœck-Schaumann disease.) (Sarcoides de Boeck et sarcoïdose de système.) Am.Rev.Tuberc., 49 : 289-307, (avril) 1944, La sarcoïdose est une maladie de système ayant une prédilection pour certains organes.Ses diverses manifestations peuvent être considérées comme des variantes d\u2019un processus morbide identique.Ses principaux caractères cliniques consistent dans son extrême chronicité, la disproportion entre les lésions anatomiques multiples et le bon état général du patient, et la tendance fréquente à la régression spontanée de ces lésions.L\u2019auteur analyse 35 cas chez lesquels le diagnostic clinique fut confirmé par un examen histo-pathologique.Ce groupe comprend 24 femmes et 11 hommes, dont, 30 nègres et 5 blancs.La période d\u2019observation se prolongea de six mois à quinze ans.Des autopsies ont été faites chez quatre des sept patients chez lesquels la maladie fut fatale.Le tableau classique de la sarcoïdose, comprenant des lésions cutanées, osseuses et viscérales, n\u2019a été retrouvé que dans 8 cas.Les lésions viscérales, tout particulièrement pulmonaires et ganglionnaires, sont beaucoup plus fréquentes que celles de la peau et des os.En effet, presque tous les patients de cette série présentaient une atteinte des poumons et des ganglions, tandis que 40% présentaient des lésions cutanées et 20% des lésions osseuses.D\u2019autres localisations, aux yeux, aux glandes lacrymales et parotides, aux muqueuses, à la rate, au foie et au cœur, furent assez fréquemment observées.L\u2019auteur insiste sur l\u2019extrême fréquence de l\u2019adénopathie.Les ganglions intéressés sont mobiles, de grosseur modérée et indolores.Chez 30 patients la radiographie pulmonaire montra un degré variable d\u2019adénopathie médiastinale et trachéo-bronchique.Quant à l\u2019atteinte du parenchyme pulmonaire, elle fut mise en évidence dans 33 cas.Les symptômes les plus fréquents consistaient en de la toux légère et de la dyspnée.L\u2019examen physique pulmonaire était habituellement déconcertant lorsqu\u2019on le comparait à la radiographie.Chez 27 patients observés durant une période prolongée, 1l y eut régression des lésions chez 13, aucun changement chez 5 et progression chez les 9 autres.La 1074 Lavar MÉDicaL Octobre 1948 forme nodulaire disséminée semble la plus susceptible de rémission spontanée.Le pronostic dépend en grande partie de l\u2019étendue des lésions dans certains organes, tout spécialement au niveau des poumons, du cœur et les yeux.La tuberculose a été responsable de la majorité des décès.L\u2019auteur voit donc une relation étroite entre la sarcoïdose et la tuberculose ; à cause de l\u2019évolution fréquente de cette première maladie vers la tuberculose.Jean GRANDBOIS.John L.REYNOLDS et Bayard T.HORTON.Observations cliniques sur l\u2019usage du Théphorin (NU-1504), un nouvel agent antihistaminique.Proceedings of the staff meetings of the Mayo Clinic, 22 : 574, (décembre) 1947.Les auteurs ont expérimenté le tartrate de Théphorin dans les maladies allergiques.La dose moyenne utilisée fut de 100 mg.par jour ; la dose maximum, 200 mg.par jour.Vingt- deux malades souffrant de la fièvre des foins reçurent du Théphorin ; dix-sept répondirent à la médication d\u2019une façon excellente.Reynolds et Horton eurent de très bons résultats dans la rhinite vasomotrice, l\u2019allergie au froid, l\u2019urticaire aigu et dans divers autres syndromes histaminiques.Il semble que cette substance, qui agit à faible dose, soit moins toxique que les autres produits identiques.Sylvio LEBLOND. REVUE DES LIVRES Chirurgie de la surdité.L\u2019opération de Lempert, par J.-Salomon DANIC, assistant d\u2019oto-laryngologie à l\u2019Hôpital Saint-Antome.Un volume de 112 pages, 11 figures sur bel alfa mousse.250 fr.A l\u2019Expansion scientifique française, 23, rue du Cherche-Midi, Paris (VI®).Les progrès réalisés ces dernières années par la cophochirurgie, les appréciations contradictoires des malades et des praticiens insuffisamment renseignés ont rendu nécessaire la publication d\u2019un travail clair, précis, pratique, mettant au point les indications techniques et les résultats, de cette chirurgie de la surdité, génératrice de tant d\u2019espoirs.Dans un livre qui répond à toutes les attentes, Jean Salomon Danic expose ce que l\u2019on peut demander à cette nouvelle méthode chirurgicale, quelles en sont les limites et les possibilités de perfectionnement.Après avoir rendu hommage aux travaux du professeur Sourdille sans lesquels cette opération délicate et méticuleuse n\u2019aurait pu être réalisée, après avoir exposé aussi schématiquement que possible les indications et les principes de cette chirurgie, l\u2019auteur décrit soigneusement tous les détails de l\u2019intervention, dénonçant les erreurs ou les négligences capables de compromettre le résultat final.Plusieurs chapitres importants sont consacrés à l\u2019examen clinique des osto-spongieux, à l\u2019examen audiométrique, aux indications et contre- indications opératoires.Avec une rare objectivité, Salomon Danic souligne les deux écueils de cette chirurgie difficile : la labyrinthite postopératoire et la fermeture de la fenêtre.S\u2019appuyant sur les données brologiques de l\u2019infection, de l\u2019ostéogénèse et de la cicatrisation des tissus, l\u2019auteur indique les moyens de lutter contre ces suites opératoires évitables.Les conclusions sont intelligentes et optimistes : dans 80 à 90% des cas, on obtient une amélioration nette ; dans 75% des cas une audition socialement utilisable.En résumé : livre qui vient à son heure et sera le guide indispensable de tous ceux qui se consacrent à la cophochirurgie. 1076 Lavar MÉDICAL Octobre 1948 Phtisiologie du médecin praticien, par M.BARIÉTY, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin de l\u2019Hôtel-Dieu, et G.BROUET, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Paris, médecin des Hôpitaux.Préface du professeur J.TROISIER.Deuxième édition revue et corrigée.Dans la Collection du Médecin Praticien.Un volume de 402 pages avec 199 figures.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®).Le rôle du médecin de famille en matière de tuberculose est aujour- d\u2019hui primordial ; c\u2019est de sa perspicacité que dépendent le dépistage de la maladie et par suite l\u2019efficacité d\u2019un traitement précocement institué.C\u2019est lui qui établit et contrôle les prescriptions hygiéno-diététiques de la cure libre, et c\u2019est à lui qu\u2019incombe l\u2019application des règles de la prophylaxie.Il en résulte pour lui la nécessité de compléter ses connaissances pratiques en matière de phtisiologie.Cet ouvrage qui paraît en seconde édition, présente, illustrées de nombreux schémas, les réponses à toutes les questions d\u2019ordre médical et social que peut se poser le praticien en face d\u2019un tuberculeux.Qu\u2019est-1l indispensable aujourd\u2019hui de connaître de phtisiologie dans la pratique journalière?Que nous montre, en dehors de toute théorie, la réalité clinique ?Quels arguments peut-on tirer de l\u2019examen du malade, d\u2019une image radiologique, d\u2019un résultat de laboratoire pour le diagnostic, le pronostic et le traitement?Quelles sont les indices médico- sociales de la maladie tuberculeuse?C\u2019est pour répondre à ces questions d\u2019une façon claire et concise que les auteurs on fait cette étude à la fois scientifique et pragmatique.Sans laisser de côté les vues pathogéniques nécessaires pour comprendre le déroulement et l\u2019enchaînement de la maladie tuberculeuse, ils se sont néanmoins volontairement limités à l\u2019étude clinique approfondie de la tuberculose pulmonaire.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE 1.Les règles fondamentales du diagnostic.\u2014 Le premier contact du malade avec son médecin.Les possibilités de l\u2019examen physique.Ce que le médecin peut demander à la radiologie.Ce que le médecin doit exiger du laboratoire.II.Les principaux aspects de la tuberculose pulmonaire.\u2014 La primo- infection tuberculeuse.La tuberculose pulmonaire commune.Le tuberculeux fibreux.Les formes aiguës pneumoniques et broncho-pneu- moniques.Les tuberculoses miliaires.Les pleurétiques.Le pneumothorax spontané.Les incidences de divers facteurs sur l\u2019évolution de la tuberculose pulmonaire.Les principales affections pouvant simuler la tuberculose pulmonaire.III.Le traitement de la tuberculose pulmonaire.\u2014 Le pneumothorax artificiel Les méthodes collapsothérapiques autres que le pneumothorax. Octobre 1948 LavAaL MÉDicAL 1077 La cure hygiéno-diététique.Les traitements généraux.Les médecins devant les symptômes.La prophylaxie de la tuberculose.IV.La tuberculose maladie sociale.\u2014 L\u2019armement antituberculeux français.Le tuberculeux et la société.Médecine légale judiciaire, par le professeur C.SIMONIN, directeur de l\u2019Institut de médecine légale et de médecine sociale de Strasbourg.In-quarto, 819 pages, 313 figures, 2° édition.Broché : 1.100 fr.Librairie Maloine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI°).L'auteur a suivi un plan entièrement nouveau divisé en sept grands chapitres : Médecine légale générale.\u2014 Médecine légale traumatologique.\u2014 Médecine légale sexuelle.\u2014 Médecine légale toxicologique.\u2014 Médecine légale thanatologique.\u2014 Médecine légale crimmnalistique.\u2014 Médecine légale psychiatrique.Il a introduit aussi des chapitres inédits qui n\u2019ont pas encore été traités dans un manuel : La mission du médecin-légiste.\u2014 La valeur de la preuve médico- légale.\u2014 Criminologie.\u2014 Simulation médico-légale.\u2014 Étude médico- légale des fractures.\u2014 Accidents d\u2019automobiles.\u2014 Expertise du dommage physique.\u2014 Stérilisation médico-légale.\u2014 Médecine légale du mariage.\u2014 Recherche de la paternité.\u2014 Délit de contammation vénérienne.\u2014 Les grands syndromes toxicologiques.\u2014 Intoxication alcoolique.\u2014 Intoxications industrielles.\u2014 Pathologie des poussières.\u2014 Rôle social du médecin.\u2014 Contrôle médical de l\u2019état civil.\u2014 Médecine sociale du travail.\u2014 Sécurité sociale.\u2014 Médecine sociale de protection.Ordre des médecins.\u2014 Déontologie.Les médecins, les magistrats, les avocats, placés devant les problèmes médicaux ou biologiques soulevés par l\u2019application des lois pénales, civiles ou sociales, consulteront avec intérêt et profit cet ouvrage où la « Médecine légale moderne » apparaît comme une discipline réaliste, vivante et sociale.Microbiologie générale et technique microbiologique, par Paul HAUDUROY, professeur à la Faculté de médecine de Lausanne, membre correspondant de l\u2019Académie de médecine de Paris.Un volume de 624 pages avec 115 figures.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI¢).L\u2019auteur a déjà publié, il y a quelques années, une Technique micro- biologique qui a été rapidement épuisée.L\u2019ouvrage qu\u2019il vient de faire 1078 Lava\u2026 MÉDICAL Octobre 1948 paraître est à la fois l\u2019exposé des connaissances acutelles sur les principaux microbes pathogènes et l\u2019exposé des techniques les plus utilisées en bactériologie.L\u2019ouvrage débute par une « Histoire très résumée » de la bactériologie, où l\u2019on trouvera, sous la forme de tableaux et de notices biographiques, les Étapes essentielles de cette science.La deuxième partie du livre est consacrée aux notions générales sur les microbes, leur biologie, l\u2019infection et l\u2019immunité, la classification bactérienne ; la troisième partie aux méthodes techniques d\u2019étude des bactéries (appareils d\u2019usage courant au laboratoire et leur utilisation, microscope électronique, microscopes en lumière fluorescente colorants, colorations, milieux de culture, animaux d\u2019expérience, analyse bactériologique).De nombreux dessins, schémas, accompagnent ce chapitre de l\u2019ouvrage.La quatrième partie est consacrée à l\u2019étude des principaux microbes pathogènes pour l\u2019homme.Chacun des germes est étudié systématiquement de la même façon : morphologie, culture, propriétés bio- chimiques, maladies expérimentales, constitution antigénique et méthodes de diagnostic des infections qu\u2019il provoque.On trouvera dans cette partie de l\u2019ouvrage toutes les techniques nouvelles utilisées en bactériologie, chacune d\u2019elles étant décrite d\u2019une façon aussi précise que possible.Les méthodes françaises, anglaises et américaines d\u2019analyse bactériologique de l\u2019eau, du lait, du beurre, de l\u2019air ; les procédés de titration des pouvoirs désinfectants ; les notions générales sur les antibiotiques et les procédés de titration de la pénicilline ; quelques éléments de technique mycologique constituent la cinquième partie de l\u2019 ouvrage.Enfin, des formules, des définitions, des techniques, dont l\u2019exposé ne comprend pas moins de 100 pages, complètent le volume.Les étudiants, les médecins, les vétérinaires, les ingénieurs sanitaires, les bactériologistes spécialisés, liront certainement avec profit ce livre où ils trouveront exposé, avec une très grande clarté et de nombreux détails, l\u2019état des connaissances actuelles bactériologiques.L\u2019exploration fonctionnelle des reins dans la pratique médicale, par Jules COTTET.Un volume.400 fr.A l\u2019Expansion scientifique française, éditeurs, 23, rue du Cherche-Midi, Paris (VI®).L\u2019auteur, qui a attaché son nom à l\u2019épreuve de diurèse provoquée de Vaquez et Cottet et au rapport uréique hémato-urinaire, s\u2019est proposé de réunir et de confronter, dans une étude d\u2019ensemble, les épreuves rénales entrées dans la pratique médicale.Son livre vient à son heure ; car Il n\u2019en existe pas de semblable et il y avait là une lacune à combler.On y trouvera, exposé avec tous les développements nécessaires, les épreuves fondées sur l\u2019élimination urinaire de l\u2019eau, sur celle des matières colorantes, sur la sécrétion de l\u2019urée et, surtout, sur la confrontation de l\u2019urée sanguine et de l\u2019urée urinaire.Place y est faite, bien qu\u2019elle ne soit pas entrée dans la pratique, à l\u2019épreuve de filtration- réabsorption de Rehberg en raison de son intérêt physiologique. Octobre 1948 LavaL MÉDicaL 1079 L\u2019exposé de ces épreuves est précédé d\u2019une étude physiopathologique de la fonction urinaire, envisagée dans son facteur rénal et dans ses facteurs extrarénaux, qui, servant de base à ces épreuves, est iIndispen- sable pour bien les comprendre et pour en bien interpréter les résultats.L'auteur y insiste sur la nécessité de distinguer les deux notions, souvent confondues, de fonction ou capacité fonctionnelle rénale, d\u2019une part, et, de l\u2019autre, de fonctionnement ou rendement du travail rénal, si l\u2019on veut éviter l\u2019erreur, dénoncé par Ambard, d\u2019attribuer au rein un trouble, une insuffisance de l\u2019élimmation urinaire qui peuvent en être absolument indépendants.Le livre se termine par l\u2019étude comparée et critique des épreuves rénales de pratique courante.Cette étude est en quelque sorte centrée sur la discordance que, souvent, présentent les épreuves simultanément pratiquées chez le même sujet.Cette discordance pose importante « question de savoir si elle tient à ce que les épreuves n\u2019ont pas la même valeur et, alors, comment elles doivent être classées les unes par rapport aux autres, ou bien, si elle est due à ce qu\u2019elles interrogent des fonctions différentes et, dans ce cas, quelles sont ses fonctions ».On ne lira pas sans intérêt les considérations qui ont amené l\u2019auteur à adopter le premier terme de cette alternative et à montrer avec quel esprit critique, avec quel sens de la relativité, il convient d\u2019étudier et de pratiquer des épreuves dans l\u2019interprétation desquelles la clinique ne perd jamais ses droits.On voit avec quel profit on lira cet ouvrage, fruit « d\u2019une longue expérience et de longues méditations », pour utiliser au mieux pour l\u2019exploration fonctionnelle des reins des épreuves entre lesquelles on n\u2019a, comme le dit Cottet, que l\u2019embarras du choix.Études médico-chirurgicales de gastro-entérologie pratique, par le docteur Jean VANIER, ancien interne des Hôpitaux de Paris, ancien chef de clinique à la Faculté de médecine de Paris.Un volume 16 x 25 de 180 pages.350 fr.Librairie Maloine, éditeurs, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI®).L\u2019auteur expose dans ce volume les documents tirés de sa clientèle privée.Il a cherché à leur donner un sens éminemment pratique, afin que les lecteurs y trouvent des renseignements propres à les guider dans leur activité journalière.Dans la première partie de l\u2019ouvrage, il est traité des quelques grandes questions de gastro-entérologie les plus souvent rencontrées en clientèle.C\u2019est ainsi que de nombreuses pages sont consacrées à l\u2019ulcère gastroduodénal : statistiques, considérations cliniques et radiologiques, erreurs de diagnostic, résultats de diverses thérapeutiques médicales, ou chirurgicales.D\u2019autres chapitres concernant le cancer gastrique, l\u2019ulcèro-cancer et la gastrectomie dans les gastrites.Enfin, une longue étude traite des entérocolites, de leur diagnostic et de leurs causes.(14) 1080 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 La deuxiéme partie a pour but de renseigner le praticien sur la thérapeutique des affections digestives qu\u2019il est à même de soigner et à lui permettre de choisir, au milieu de méthodes trop nombreuses, prônées un peu partout, celles qui s'avèrent réellement efficaces.Ces « aperçus thérapeutiques » ont trait aux affections de l\u2019estomac, de l\u2019intestin, du foie et des voies biliaires, du rectum et de l\u2019anus.Ainsi l\u2019ouvrage réalise-t-il une sorte de mise au point, tirée non pas de données livresques, mais directement à même l\u2019expérience et, à ce titre, on le consultera avec fruit pour s\u2019orienter dans un des domaines les plus importants de la pathologie.Anatomie artistique, par Arnould MOREAUX, membre de la Société des artistes français, lauréat d\u2019anatomie artistique de l\u2019École des beaux-arts de Paris.Un volume 16 x 23 de 570 pages avec 463 figures.850fr.Librairie Maloine, 27, rue de l\u2019École-de-Médecine, Paris (VI*).Cet ouvrage est destiné aux étudiants des beaux-arts et aux candidats au professorat de dessin.Ces derniers trouveront, résumées à leur intention, les notions élémentaires d\u2019anatomie osseuse et musculaire dont la connaissance est nécessaire à leur culture professionnelle.Cet ouvrage, dans son ensemble, a plutôt le caractère d\u2019un livre d\u2019anatomie que celui d\u2019un cours de morphologie humaine.S\u2019adressant à des élèves ayant déjà, du fait de leurs études préliminaires d\u2019après l\u2019antique et le modèle vivant, une première notion empirique des formes extérieures du corps humain, son but sera beaucoup en leur apprenant l\u2019anatomie de surface et ses rapports avec le modèle.L\u2019anatomie ne sera pas considérée ici comme élément d\u2019une synthèse, mais bien plutôt comme un moyen d\u2019analyse parfait dont la connaissance nécessaire à l\u2019artiste représente une des parties les plus importantes de la grammaire des arts plastiques.Le but a surtout été d\u2019être utile à l\u2019étudiant des beaux-arts en mettant entre les mains de celui-ci un ouvrage abondamment illustré, et ou de trés nombreuses figures d\u2019anatomie, représentant la plus grande oartie de l\u2019élément didactique du volume, lui faciliteront I\u2019 usage d\u2019une méthode dont il a toujours usé implicitement pour apprendre l\u2019anatomie.L'étudiant des beaux-arts qui aspire à connaître l\u2019ostéologie et la myologie doit pouvoir en dessiner parfaitement tous les éléments, os et muscles sous tous leurs aspects, et cette connaissance, prélude indispensable de celle des formes du corps humain, ne peut s\u2019acquérir que par un sérieux entraînement de la mémoire visuelle et, par conséquent, à l\u2019aide de nombreux exercices de dessin.L'auteur a composé cet ouvrage où toutes les acquisitions se feront d\u2019abord par l\u2019intermédiaire des images, celles-ci accompagnées d\u2019un texte court et très concis destiné à lui en permettre aisément la compréhension.L'élève trouvera donc dans cet ouvrage de nombreuses figures exactes en ce qui concerne la représentation des os vus sous leurs différentes Octobre 1948 Lavar MéDpicaL 1081 faces, et 1l se rappellera sans cesse que l\u2019 « ostéologie », suivant le mot de Charles Blanc, « est la vraie science de l\u2019artiste, et qu\u2019elle constitue le point de ses études ».D\u2019autres dessins très clairs, et à caractère schématique, en ce qui concerne les muscles, le mettront à même de s\u2019initier rapidement aux éléments de l\u2019anatomie musculaire.Afin d\u2019ajouter plus d\u2019attraits à cette illustration, l\u2019auteur a cru bon de mettre sous les yeux de l\u2019élève des reproductions des dessins des grands Maîtres ; ainsi s\u2019initieront-ils sans pemne à l\u2019aspect de l\u2019anatomie cadavérique.L'examen de ces figures, leur étude et surtout de nombreux exercices de dessin d\u2019après ces modèles familiariseront rapidement avec les éléments anatomiques qu\u2019il doit connaître, tout d\u2019abord, et pouvoir ensuite reproduire de mémoire.Les descriptions, en ce qui concerne la myologie, s\u2019étageront des muscles superficiels aux muscles profonds ; cette méthode permettra à l\u2019artiste qui fréquentera les amphithéâtres de dissection, de suivre le programme des études adopté dans ces milieux ; chaque muscle y sera d\u2019abord présenté individuellement avec ses insertions, sa structure, son action et sa contribution aus formes extérieures du corps.Puis des figures d\u2019ensemble grouperont les différents muscles dans leurs rapports mutuels en une synthèse qui représentera soit tout l\u2019écorché, soit seulement différentes parties du corps humain.Là, encore l\u2019élève, devra s appliquer à posséder ces détails et à les reproduire de mémoire.L\u2019auteur, à la fin de ce volume, donne un aperçu de ce que l\u2019on appelle I\u2019étude des « canons » où l\u2019on considère les proportions relatives des différentes parties du corps humain ; étude d\u2019essence plus subjective que reel- le sans doute, mais bien propre à prémunir contre des erreurs trop choquantes, l\u2019artiste en quête de vouloir réaliser une œuvre d\u2019imagimation Ce chapitre d\u2019une brièveté voulue, s\u2019abstiendra d\u2019ailleurs de conclure de l\u2019anatomie à la morphologie du corps humain et de fournir aux élèves un modèle prédéterminé des formes de ce dernier.Incertaine, subjective, irréalisable, cette détermination de la forme humaine type, lorsqu\u2019elle est abordée par l\u2019homme de science s\u2019est toujours avérée, pour l\u2019artiste, inconciliable avec toute recherche personnelle d\u2019art ou de style.En conclusion cet ouvrage incitera nos futurs élèves à ne pas ménager leurs efforts pour acquérir une science vraiment trop délaissée par certains peintres et sculpteurs de notre époque, science admirable et qui a nom « Anatomie ). CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES LA LUTTE CONTRE LA LÈPRE La médecine sociale dans les tropiques En 1946, un officier de l\u2019assistance sociale fut chargé d\u2019aller dans le Nigéria pour y étudier les aspects sociaux de la lutte contre la lèpre.Cette mission peut paraître quelque peu étrange.Comment, deman- dera- t-on, un assistant social peut- -il espérer réussir là où la médecine, bien qu \u2018étant parfaitement é équipée pour la tâche n\u2019a pu remporter qu\u2019un succès partiel?La réponse est que la lèpre n\u2019est pas seulement un mal physique mais aussi un fléau qui a ses racines dans les conditions sociales, éducationnelles et économiques.L\u2019Association pour le soulagement de la Ièpre de l\u2019Empire Britannique la BELRA fut fondée en 1924 dans le but d\u2019éclairer les peuples affligés du fléau et de leur faire comprendre que la science moderne peut traiter et en définitive prévenir le mal.La BELRA a son siège central à Londres et elle est financée par des dons privés et par des subventions du gouvernement.Celui-ci a donné à, lui seul, 610,000 livres sterling depuis 1943 pour la prévention et le traitement de la lèpre.Aujourd\u2019hui, l\u2019Association est l\u2019organisme central de direction de la lutte pour laquelle des indigènes des pays intéressés sont formés spécialement.Bien que la compilation des statistiques soit difficile, on estime que rien que dans les colonies britanniques, principalement en Nigéria, il y a environ 700,000 lépreux.Pour aider ces malheureux et pour empêcher le mal de s'étendre dans le but d\u2019améliorer d\u2019une façon générale la santé des peuples coloniaux, on a adopté un plan décennal dont le but est d\u2019élever le niveau de vie dans les territoires en cause. Octobre 1948 LavAL MÉDICAL 1083 Qu'est-ce que la lèpre ?La lèpre est connue en Afrique et dans l\u2019Inde depuis trois mille ans.On suppose qu\u2019elle eut son origine dans l\u2019Afrique centrale et qu\u2019elle fut introduite en Europe par des soldats romains.Elle fit certainement des ravages en Europe vers la fin du moyen âge.Elle est causée par un bacille découvert par un Norvégien, le docteur Hansen, en 1873, qui attaque la peau, les muqueuses et les nerfs.En dépit de ses terribles symptômes, la lèpre n\u2019est pas mortelle, mais en définitive, ceux qui en sont atteints succombent, la plupart du temps d\u2019une affection des reins ou de la tuberculose.On ne connaît pas encore exactement son mode de transmission.Elle n\u2019est infectieuse qu\u2019à la suite du contact ; on dit qu\u2019elle est également propagée par les cancrelats, [es punaises et l\u2019on étudie actuellement les effets des morsures d\u2019insectes.Pendant des siècles, le seul traitement connu de la lèpre fut celui de l\u2019huile de chaulmoogra qui se prenait par la bouche et qui avait une odeur nauséabonde.Depuis 1919,on a obtenu de bons résultats avec des 1n- Jections d\u2019huile d\u2019hydnocarpe pure qui est employée avec un antiseptique.Des expérience sont faites avec les nouveaux médicaments sulfamidés.Néanmoins, la science médicale déclare que le remède parfait reste encore à découvrir.Il n\u2019y a qu\u2019une chose certaine, c\u2019est que la lèpre est guérissable.II existe dans presque toutes les colonies britanniques des réserves de lépreux.Le but du système est de protéger le reste des populations contre l\u2019infection tout en permettant aux lépreux de mener une vie aussi normale que possible.Il n\u2019est pas difficile de persuader un malade de rester dans sa réserve ; 1l suffit de lui en montrer les avantages et de l\u2019encourager à y exercer une profession et à y faire pousser sa nourriture.En 1943, quand les récoltes en Afrique orientale furent désastreuses, les lépreux de la réserve de Ghazi, dans le Tanganyika, produisirent toutes leurs denrées alimentaires.Les sports, la culture physique et les divertissements publics sont encouragés et bien des réserves ont leurs cinémas.Tout comme dans le cas de bien d\u2019autres maladies, le traitement de la lèpre dépend de la question de savoir si le malade essaye de dissimuler ses symptômes ou si le diagnostique est fait assez tôt.S1 la personne atteinte se fait soigner à temps, le mal peut souvent être enrayé dans deux ou trois ans.Le sujet se voit alors délivrer un certificat attestant qu\u2019il peut recommencer à vivre parmi les gens sains.Le problème est moins sérieux dans l\u2019est que dans l\u2019ouest de l\u2019Afrique.Néanmoins, il fut jugé désirable, en 1947 de désigner un conseiller pour réorganiser les services sociaux dans l\u2019Afrique de l\u2019est.La lèpre dans le Pacifique : La lèpre sévit dans la plupart des îles du Pacifique.Elle règne à I\u2019état endémique dans les Fidjis et dans Samoa, bien qu\u2019elle n\u2019y fut introduite qu\u2019à une date relativement récente, probablement au cours de ces 50 dernières années.Il y a un hôpital central des lépreux dans l\u2019île de Makogai, dans les Fidjis.Le gouverneur des Fidjis, Sir Harry Luke, a décrit la réserve en ces termes : « Le personnel médical gouvernemental et celui des infirmières qui sont fournies par les Sœurs Maristes, poursur- 1084 Lavar MÉDicAL Octobre 1948 vent leur tâche avec un dévouement apostolique ; l\u2019île elle-même est ravissante et l\u2019ambiance physique est psychologiquement si stimulante que les malades ne redoutent pas d\u2019aller à Makogai.Au contraire de ce qui se passe dans tant d\u2019autres pays, les lépreux ne tentent pas de dissimuler leur mal jusqu\u2019à ce qu\u2019il soit déjà très avancé.Au contraire, ceux du Pacifique ont tendance à venir à Makogai dès que leur mal a été diagnostiqué et, dans ce cas, ils peuvent espérer une guérison permanente.» On cultive dans l\u2019île des arbres de chaulmoogra dont l\u2019huile est utilisée pour les injections.En 1938, deux cinémas furent installés et ils servent depuis lors à la récréation des malades.Ils sont entretenus par le conseil d\u2019administration des lépreux, dont les fonds sont souscrits principalement en Nouvelle-Zélande.Il existe également des réserves de lépreux dans les grandes îles des Indes occidentales.La plus importante est celle de Mahaica, en Guyane britannique qui se signale par ses travaux de recherche.Le médecin en charge est le docteur L.H.Wharton qui a publié dernièrement une étude sur la thérapeutique par la promine, un traitement expérimental de la lèpre, dans la Leprosy Review, une revue de la BELRA qui paraît tous les trois mois.En plus de la promine, le docteur Wharton emploie la pénicilline et la streptomycine à des expériences qui aboutiront peut-être un jour à la découverte du remède à la lèpre.Walter WOERING.UN BEAU MÉTIER () Voici la journée d\u2019une infirmière visiteuse, d\u2019après des extraits de ses livres de rapports officiels et de ses notes personnelles.Son district comprend une trentaine de kilomètres carrés.Autrefois rurale, la région s\u2019industrialise maintenant, depuis que l\u2019on a construit une usme dans le voisinage, pendant la guerre.Quelques fermes 1solées sont parfois à l\u2019extrême limite de son district.Elle traite ouvriers et paysans avec la même sollicitude.Elle vit au centre du village, tout près de l\u2019église, du presbytère, de la salle des fêtes et de l\u2019auberge.Elle habite une jolie petite maison, avec tout le confort moderne, un petit garage, des parterres de fleurs devant la porte, et un jardin potager derrière la maison.Elle est logée par les soins des Services d\u2019hygiéne sociale de la région.Elle est infirmière de l\u2019état, sage-femme diplômée, et elle a fait ses stages complets d\u2019infirmière visiteuse, ce qui lui vaut le titre de « Sœur, » que lui donnent familièrement ses malades.Comme sage-femme diplômée, elle peut faire des accouchements, sans la présence obligatoire d\u2019un médecin.Pourvue du diplôme nécessaire, elle a le droit d\u2019administrer des analgésiques aux femmes (1) Extraits du livre de rapports d\u2019une infirmière visiteuse anglaise. Octobre 1948 Lavar.MÉDICAL 1085 en couches, en présence toutefois d\u2019une tierce personne de bon sens.Comme toutes les Infirmières de Grande-Bretagne, elle est aimée et respectée de tous dans la région.Voici, entre autres, une de ses journées de travail : Janvier : cinq heures cing du matin.Je suis réveillée par des coups violents frappés à ma porte.C\u2019est Bobbie, debout sur les marches de l\u2019escalier, emmitouflé dans son manteau et son cache-nez, le bout du nez luisant.De la neige tombe sur le sol gelé.«Comme c\u2019est beau ! (une pensée plus prosaïque me vient à l\u2019esprit) : les routes doivent être difficiles.» « Bonjour, Sœur, c\u2019est ma maman, elle vous prie de l\u2019excuser, mais.» «Très bien mon gars ».Je l\u2019installe près du feu avec une pomme et une tartine de beurre, et Je monte m\u2019habiller en toute hâte.Mrs.G.se vante de pouvoir se passer de docteurs, si je suis là.Quinze jours avant terme ; ce fut d\u2019ailleurs la même chose pour ses quatre bébés que J\u2019ai tous mis au monde, y compris Bobbie, l\u2019aîné.C\u2019est une mère courageuse et expérimentée : je sais bien que si elle me fait appeler, c\u2019est que le bebe est tout près d\u2019arriver.Je me hâte donc, et je ne peux qu\u2019apprécier une fois de plus l\u2019excellence des principes qui nous furent inculqués pendant nos stages, lorsqu\u2019on nous recommandait de ne jamais aller nous coucher sans tout préparer d\u2019avance, en cas d\u2019un appel imprévu pendant la nuit.J\u2019enfile mon uniforme, je saisis au vol ma valise d\u2019accessoires pour les accouchements, et je vais au garage ou un réchaud à pétrole a brûlé toute la nuit.Un nouveau citoyen anglais : Cinq heures cinquante.Un beau petit garçon vient de naître ; trois kilos huit cents, plein de vie.Pas de complications, Mrs.G.rayonne.C\u2019est une de mes « mamans modèles » : elle tient à nourrir elle-même ses enfants, et chaque nouveau bébé est le bienvenu.Son mari, chauffeur de locomotive sur grande distance, ne sera pas de retour avant après-demain, Mais une voisine complaisante avait allumé du feu, fait chauffer de l\u2019eau, et préparé une tasse de thé pour moi.Six beures cinquante.La mère et le bébé sont maintenant lavés, détendus, et profondément endormis.Tout a repris son aspect normal, propre et \u2018bien rangé.La voisine me bourre de toasts devant le feu de la cuisine pendant que je lui explique ce qu\u2019il faudra faire enattendant ma prochaine visite.Sept heures du matin.La neige tombe, cinglante.Je retourne chez moi.Je conduis avec précaution, tout heureuse.Qui regretterait de se lever avant l\u2019aube, quand c\u2019est pour mettre au monde un beau nouveau- né, cadet d\u2019une belle famille anglaise.Sept heures quinze.J\u2019ai mis une couverture sur le moteur de ma voiture.Sur le seuil de la porte, glissé sous la bouteille de lait, un papier : « Grand-père a passé une mauvaise nuit.» 90 ans ; « Grand- -père » lutte encore, mais il ne lui reste plus bien longtemps à à vivre, et Je ne peux pas grand\u2019chose pour lui.J'ai fait mon lit, balayé et fait le ménage.Je 1086 LavaL MEbpicaL Octobre 1948 suis allée chercher du charbon, et j\u2019ai couvert le feu de la cuisine, mis sur le feu des légumes à cuire, et laissé mijoter un ragoût de mouton, toute ma minuscule ration de viande.Dix minutes de repos, avec un journal et une cigarette.J\u2019ai préparé des sandwichs avec ma ration de fromage de la semaine, rempli ma thermos de cacao bouillant pour mon repas de midi.J\u2019ai donné à manger au chat.Neuf heures.Je ferme ma porte, glisse la clé sous le paillasson pour Mary, mon amie d\u2019enfance, maintenant institutrice et qui doit venir passer une semaine de ses vacances avec moi.J\u2019épingle sur ma porte la liste des endroits où je me rends, avec les heures approximatives, pour qu\u2019on sache où me trouver en cas de besoin.Neuf beures quinze.J'arrive chez « Grand- père » ; 1l décline rap dement ; lèvres bleuies.Mais il sourit tout de même, et murmure : « Bonne fille, va, un plaisir pour un vieux bonhomme comme moi.» (Il a toujours été galant.) Je fais son lit, J\u2019ajoute des oreillers pour lui faciliter la respiration, je lui éponge le visage et les mains ; Je n\u2019aurai pas à le soigner bien longtemps maintenant.J\u2019envole un rapport sur son état au médecin.Dix beures.Chez Mrs.P., je soigne sa jambe malade, un ulcère.Brave femme qui, de son lit, dirige toute une maisonnée turbulente.Dix heures quarante- cing.Les routes sont de plus en plus difficiles.La voiture a tendance à déraper.Chez la petite Polly S., qui présente une rougeole au début.Aujourd\u2019hui encore, il a fallu tirer les rideaux, et répéter qu\u2019une lumière trop vive faisait mal aux yeux de la petite malade.Mère incapable ; il faudra veiller sur l\u2019enfant qui pourrait bien contracter une bronchite après sa rougeole.Bons conseils : Onze beures quarante-cing.J\u2019ai rencontré le pasteur qui poussait péniblement sa vieille bicyclette.Impossible de rouler par un temps pareil.Je l\u2019emmène dans ma voiture jusqu\u2019à une ferme éloignée.Nous parlons de nos « ouailles ».Il promet de passer chez Mrs.G.et chez « Grand- père ».J\u2019entre à la ferme avec lui ; 1l est tout aussi important de conserver les gens en bonne santé que de les soigner quand 1ls sont malades, nous a-t-il été enseigné.Je suis contente de voir comment ça va.Je conseille à la fermière de faire soigner immédiatement les dents de sa cadette, par le dentiste de l\u2019école.On me charge de pommes, et je m\u2019en vais.Midi et demi.Trois cas de rougeole dans le groupe de maisons prefabriquées.Je les visite l\u2019un après l\u2019autre ; tout le monde va bien.J'en suis à la dernière maison quand un fermier arrive à bout de souffle : « Sœur est-elle 1c1?M.vient de tomber du toit de sa grange et de se casser la jambe.» Midi quarante-cing.J'arrive à la grange ; M., grand gaillard, recroquevillé dans la neige, jure comme un mécréant, devant les ouvriers agricoles abasourdis.La grange est à plus d\u2019un kilomètre de sa ferme, mais une infirmière visiteuse est pleine de ressources ; les hommes donnent leur manteau comme couvertures pour le blessé ; 1ls enlèvent la porte de la grange de ses gonds pour en faire un brancart ; ils m\u2019apportent Octobre 1948 LavaL MEbpicaL 1087 une longue latte de bois pour clisser provisoirement la cuisse fracturée.L'un d\u2019eux court à la ferme pour appeler d\u2019urgence une ambulance; «Je ne veux pas aller à l\u2019hôpital » hurle M., mais Je lui réponds, sans me \u2018laisser intimider : « Vous ferez ce qu\u2019on vous dira : ; vous avez une fracture du fémur qu\u2019il faut remettre en place, et clisser convenablement, ce qui est un travail de spécialiste.» Il acquiesce avec un sourire ; l\u2019autorité et mon uniforme lui en imposent.Nous exerçons une traction sur le membre blessé, nous le clissons de l\u2019aine à la cheville ; nous le portons dans le coin le plus abrité de la grange, et Je lui fais boire un peu de mon cacao ; Je le tiens bien au chaud pour éviter toute commotion.« Il faudra venir me voir ; je voudrais bien que vous soylez mon infirmière, là-bas.) dit-il, quand l\u2019ambulance l\u2019emporte.Trois beures et demie.Maintenant, des visites de routine, que j\u2019ai déjà trop remises : deux visites postnatales, pour contrôler les progrès des mères et des bébés ; un cas de diabète ; une oreille à laver à la seringue ; un orteil écrasé.Enfin, Charlie, le tuberculeux ; je lui ai découvert un certain talent de peintre ; Je lui ai donc fait peindre des cartes de Noël, qu\u2019il a vendues ensuite ; 1l va mieux dès qu\u2019il a quelque chose à faire ; 1l rechute dès qu\u2019il reste oisif ; je voudrais bien qu\u2019un thérapeute de réadaptation fasse des tournées par ici, de temps en temps.J\u2019encourage Charlie, et contrôle l\u2019état de santé de son entourage.Cinq heures trente.Enfin chez moi.Mary a préparé le thé ; et je m\u2019aperçois que je n\u2019ai pas touché à mes sandwrchs, Il me reste encore à stériliser mes instruments, refaire mes valises d'accessoires médicaux, faire mon rapport journalier, et puis c\u2019est fini.Sept heures.La postière du village vient nous voir, et partage avec nous le ragoût de mouton.Nous discutons le prochain concert, qui sera donné dans la salle des fêtes.Une bonne infirmière doit s\u2019occuper des loisirs dans sa région, aussi bien que des maladies et des accidents.Cas d\u2019urgence : Dix heures.Nous allons nous coucher, après une agréable veillée.On frappe à la porte.Le fermier T., livide, haletant.« Sœur, vite, vite, ma femme a commencé.) \u2018Deux mois avant-terme ! '« Vous ne pourrez jamais venir avec votre auto ; la neige a plus d\u2019un mètre par endroits.J\u2019al amené mon tracteur jusqu\u2019au champ de Huggett » dit le fermier à bout de souffle.« Je vais avec toi, » dit Mary.« Tres bien, je pourrai donc administrer un analgésique.» Je fais un paquet de blouses et de masques supplémentaires pour Mary, dans les boîtes stériles, et J'ajoute un second uniforme de rechange pour moi- même.Nous abandonnons la voiture au champ de Huggett, et, avec tout notre matériel, nous grimpons dans le tracteur.Le froid nous transperce.Je murmure à Mary : « Ce sera probablement difficile, une jeune femme anémiée, petite, nerveuse, son premier bébé ; le père a peur, et ne nous sera pas d\u2019un grand secours ; le docteur ne pourra sans doute pas venir cette nuit.» Samedi : deux heures du matin.Une petite fille de sept mois ; un kilo huit cents.Naissance difficile : l\u2019enfant s\u2019est présenté par le siege.(15) 1088 LavaL MéEbicaL Octobre 1948 Pas d\u2019hémorragie après l\u2019accouchement.Maman et bébé sont toutes deux endormies.Le bébé est tout enveloppé dans du coton, dans une « couveuse » Improvisée, Trois heures.Mary et moi, les yeux cernés, buvons lentement une tasse de thé devant le feu de la cuisine, «Il faut que Je reste ici ; je ne peux laisser ni la mère, ni le bébé, qu\u2019entre les mains d\u2019une garde-malade compétente ; 1l faut nourrir l\u2019enfant toutes les deux heures.» « Tres bien.Je prendrai ta place, et je veillerai pendant quatre heures, dit Mary, et, quand 1l fera jour, Je porterai tes messages en tracteur.Après tout, sI vous ne mettiez pas ces gosses au monde, je n\u2019aurais pas d\u2019élèves dans ma classe.C\u2019est un beau métier que le tien.) « Certainement.» Et, là-dessus, je m\u2019endors dans mon fauteuil.May MARSHALL, rédactrice du Nursing Mirror, Londres. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]