Laval médical, 1 mars 1949, Mars

[" LAVAL MÉDICAL VOL.14 N° 3 MARS 1949 COMMUNICATIONS CONSIDÉRATIONS SUR LA DUODÉNO-PANCRÉATECTOMIE par Paul-A.POLIQUIN, F.A.C.S.Chef de Service chirurgical à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Au début du siècle, Mikulicz fit remarquer que la chirurgie du pancréas demeurait le chapitre le plus incomplet de toute la chirurgie abdominale.Vers la même époque, Roswell Park insistait sur ce point que, si le pancréas était le dernier des viscères abdominaux auquel le chirurgien s\u2019intéressait, cela était dû à la situation profonde de cet organe, à ses rapports anatomiques complexes et, aussi, à l\u2019ignorance où l\u2019on en était, à ce temps-là, de sa physiologie.En effet, jusque-là, pratiquement toute la chirurgie du pancréas se résumait au traitement des kystes ; on n\u2019opérait que rarement et par accident pour d\u2019autres lésions.Les causes qui retardaient le progrès de cette chirurgie étaient nombreuses.A celles que Park avait mentionnées, 1l faudrait ajouter les (5) 254 LavaL MEbpicaL Mars 1949 difficultés du diagnostic, bien connues des chirurgiens, et les risques opératoires inhérents à cette catégorie d\u2019interventions chirurgicales.Comme on devait s\u2019y attendre, la chirurgie du pancréas s\u2019est d\u2019abord attaquée aux traumatismes ; c\u2019était chose normale.Puis, elle aborda tour à tour la cure des pancréatites, des lithiases et des kystes.Les interventions chirurgicales qui ont été faites pour l\u2019extirpation des kystes par Rokitanski (1881), Kulenkampff (1881), Gussenbauer (1882), en Europe, et Bozeman (1881), en Amérique, firent beaucoup de bruit.Les opérations pour kystes devinrent ensuite assez nombreuses pour que Villar pût, vers 1905, en rassembler et en rapporter 130 cas, avec 67 guérisons.Avec le traitement des kystes, la chirurgie du pancréas sembla parvenue à son apogée et, pendant plusieurs années, elle resta stationnaire.Mais, dès cette époque, toute une équipe de chercheurs de laboratoire et d\u2019expérimentateurs travaillaient dans l\u2019ombre.Ce sont les travaux de Desjardins (1907), de Sauvé (1908), de Coffey (1909), de Kehr (1914), auxquels 1l faudrait ajouter ceux de Cotte et de Pauchet, qui préparèrent la voie par leurs études sur le cadavre et par la chirurgie expérimentale.| En 1922, la découverte de l\u2019insuline, par les Canadiens Banting et Best, dans les laboratoires Macleod, de Toronto, vint compléter les connaissances plus ou moins confuses qu\u2019on possédait de la physiologie du pancréas, tout en enrichissant la thérapeutique d\u2019une arme nouvelle.L\u2019intérêt qui entoura la découverte par Seale Harris, des tumeurs provocatrices d\u2019hyperinsulinémie, ouvrit des horizons nouveaux.Dès lors, les pancréatectomies partielles atypiques se firent de plus en plus nombreuses parce qu\u2019elles occupèrent la première place dans l\u2019esprit et du médecin et du chirurgien.Mais, restait le plus grave des problèmes de la chirurgie du pancréas : celui des tumeurs malignes ; en pratique c\u2019est celui du cancer.Ce problème devenait compliqué, parce que le cancer de la tête du pancréas, le cancer de l\u2019ampoule de Vater, le cancer développé sur la partie distale du cholédoque et, même, le très rare cancer du duodénum, \u2014 tous ces cancers ont fait le désespoir des chirurgiens \u2014 doivent, pour la circons- Mars 1949 Lava\u2026.MÉDICAL 255 tance, à cause des rapports anatomiques étroits qui existent entre le pancréas et le duodénum, relever d\u2019une même exérèse, la duodéno- pancréatectomie.Il a été donné à Whipple, en février 1935, d\u2019exécuter cette duodéno- pancréatectomie pour un cancer de l\u2019ampoule de Vater.L'opération fut faite en deux temps et le malade vécut encore vingt-cinq mois.Pendant qu\u2019en Amérique les chirurgiens s\u2019attaquaient aux cancers de la région pancréato-duodénale par la duodéno-pancréatectomie, les Européens s\u2019attaquaient aux cancers de la queue et même du corps du pancréas par la pancréatectomie gauche ou caudale.Guy Mallet, en 1938, en a fixé la technique.Cette pancréatectomie gauche, caudale ou corporéale, à laquelle on donne, d\u2019ailleurs, le nom d\u2019hémipancréatectomie gauche, lorsqu\u2019elle intéresse le corps, bien qu\u2019elle soit plus simple que la droite, n\u2019en demeure pas moins intéressante.Pour s\u2019en convaincre, il n\u2019y a qu\u2019à se rappeler l\u2019opéré de Gordon Taylor, qui, bien qu\u2019il ait subi une pancréatectomie partielle pour cancer du corps et une résection partielle de la veine porte et de la veine splénique, vivait encore, huit ans après son intervention.Il ne faudrait pas croire que Whipple fit la première pancréatectomie, car, bien avant lui, la littérature médicale contient de nombreux exemples de pancréatectomie partielle suivie de résultats variables.Disons, tout de suite, qu\u2019il s\u2019agit ici d\u2019opérations plus ou moins atypiques.Ainsi, Bilroth lui-même avait enlevé une partie importante du pancréas, à l\u2019occasion de l\u2019ablation d\u2019un cancer du pylore.Rugg: (1889) enlève un cancer du pancréas de vingt-trois onces ; son malade vécut six mois.Les observations de Trendelenburg, en 1886, de Briggs, de Saint-Louis, en 1890, de Gade, en 1896, de Halsted, en 1899, de Mayo-Robson, en 1900, de Korte, en 1904, de Kausch, en 1912, de Hirschell, en 1914, et de Tennani, en 1922, sont bien connues.Les trois derniers de ces chirurgiens faisaient des résections partielles du duodénum en plus de la pan- créatectomie céphalique.Mais Whipple a le mérite d\u2019avoir exécuté cette exérèse en bloc, de l\u2019avoir méthodiquement élargie, d\u2019avoir, en soïrmnme, transformé en une intervention réglée, une opération jusque-là atypique. 256 LAVAL MÉDICAL Mars 1949 Le succès de Whipple eut du retentissement et plusieurs chirurgiens tentèrent, par la suite, de faire la même opération.Les plus brillants de ceux qui suivirent l\u2019exemple de Whipple furent Brunschwig, de Chicago, Orr, de Kansas City, et Cattell, de Boston.Ces auteurs ont de belles statistiques qui méritent qu\u2019on s\u2019y arrête.Ces opérations, bien que relativement rares, se sont multipliées rapidement et Orr, en 1945, pouvait déjà en colliger 104 cas.Depuis ce temps, le nombre en augmente sans cesse, au point qu\u2019en juin 1948, Cattell pouvait en.rapporter 52 cas, à la seule clinique Lahey.La première de ces opérations que nous puissions relever dans notre région fut exécutée à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, en décembre 1942, par le docteur François Roy (Laval Médical, novembre 1943).Le nombre des travaux qui ont déjà été publiés sur cette question est considérable ; la bibliographie de Orr en contenait une bonne cinquantaine en 1945.;Ç Pour notre part, si parva licet componere magnis, nous ajouterons quatre nouvelles observations à la liste qui est en voie de s\u2019allonger.Nous rapporterons nos observations au long, parce que nous croyons que la chose est nécessaire pour ceux qui, plus tard, oseront entreprendre la tâche d\u2019établir la valeur chirurgicale de l\u2019extirpation radicale du pancréas.~ Nos quatre observations concernent des malades souffrant d\u2019un cancer de l\u2019estomac propagé au pancréas, d\u2019un cancer du cholédoque, d\u2019un cancer du pancréas et d\u2019un cancer de l\u2019ampoule de Vater.PREMIÈRE OBSERVATION A.R., âgé de quarante-quatre ans, a été hospitalisé à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 18 août 1947, pour une tumeur à l\u2019hypocondre droit et à la région épigastrique.Son histoire familiale re contient rien d\u2019important.Histoire personnelle.Notre malade s\u2019est bien porté jusqu\u2019en 1941 ; à cette époque, il commença à souffrir de troubles digestifs pour lesquels il entra à notre hôpital, une première fois en juin 1943, et une seconde fois en octobre 1944.Ces troubles digestifs formaient un syndrome Mars 1949 Lavar MÉDicAL 257 douloureux postprandial, apparaissant trois à quatre heures après les repas, à la région épigastrique, mal défini, avec amaigrissement de dix- huit livres, lors de sa dernière hospitalisation.L\u2019exploration radiologique du tube digestif montrait une stase gastrique, après six heures, d\u2019environ 50 à 75 p.100 et des déformations possibles mais difficiles à affirmer.Le diagnostic porté fut celui de sténose pylorique secondaire à un ulcus ancien.Une intervention chirurgicale faite le 31 octobre 1944, ne mit pas d\u2019ulcus en évidence, mais fit constater l\u2019existence d\u2019un gros pylore dur Figure 1.\u2014 Première et deuxième observations.mais régulier, particulièrement développé sur le versant gastrique.On fit une pylorectomie, une gastroduodénostomie et une appendicectomie.Le diagnostic final fut : sténose par hypertrophie du pylore.Examen bisto-pathologique.Pylore présentant une gastrite chronique assez marquée, en partie atrophiante, en partie métaplasique intestinale, accompagnée d\u2019un œdème de la muqueuse et de la sous- muqueuse, responsable de l\u2019épaississement de la paroi.Sur un endroit, il y a une érosion de la muqueuse qui est bordée d\u2019éléments glandulaires irréguliers ou de plages denses de cellules épithéliales, riches en mitoses. 258 Lavar.MÉDICAL Mars 1949 Une partie de ces éléments envahissent la muscularis mucosæ et la traversent même sur un point pour constituer un petit amas sous-muqueux.Il s\u2019agit, par conséquent, d\u2019un épithélioma tout à fait au début de son évolution et, en majeure partie, encore intramuqueux.Les suites opératoires furent normales et le patient quitta l\u2019hôpital en excellent état, le 25 novembre 1944.Il y fut réadmis, le 19 janvier 1945, pour ictére.Les examens radiologiques se montrérent négatifs et le malade quitta l\u2019hôpital, amélioré, le 3 février 1945.Hospitalisation, le 18 août 1947 : Depuis avril 1947, le patient se plaint d\u2019une sensibilité à la région épigastrique et il y remarque en même temps l\u2019apparition d\u2019une petite tuméfaction qui a, par la suite, augmenté de volume progressivement.Il ne se plaint pas d\u2019autre chose.À l\u2019examen physique, on remarque une tumeur ronde soulevant la paroi, à l\u2019hypocondre et à la région épigastrique ; cette tumeur est mate à la percussion ; elle est très dure ; de forme ovalaire, elle remplit toute la région épigastrique et la partie interne de l\u2019hypocondre droit où elle est assez bien délimitable.Examens de laboratoire.Urines : normales.Formule sanguine.Globules rouges.4,400,000 Globules blancs.7,500 Hémoglobine.100 p.100 Valeur globulaire.1.1 Examens radiologiques (19 août 1947), docteur Henri Lapointe.Estomac : type orthotonique.Bas fond au-dessus de la ligne bis-iliaque.Poche à air gastrique petite.L\u2019estomac est déformé et présente un défilé rétréci à contours déchiquetés de toute la petite tubérosité se continuant à la portion sus-vatérienne de la deuxième portion du duodénum, englobant la zone de l\u2019anastomose.Une masse épigastrique peu mobile englobe le défilé.Le transit s\u2019opère à jet continu au niveau de la tumeur.Après six heures, traces de baryte au niveau du défilé.Le reste de la baryte est à l\u2019iléon et au côlon. Mars 1949 Lavar MÉDicar 259 Diagnostic : récidive de néoplasme de l\u2019estomac.Intervention chirurgicale, le 21 août 1947.Laparotomie.Grosse masse intéressant le pancréas, adhérente à la vésicule biliaire, sur sa face antérieure.Envahissement néoplasique à deux endroits, en bordure du foie, mais tout à fait superficiel.Les ganglions régionaux sont hypertrophiés.Nous avons fait une duodéno-pancréatectomie, méthode de Child, avec cholécysto-jéjunos- tomie (pancréato-jéjunostomie termino-terminale, cholécysto-jéjunos- tomie termino-latérale, gastro-jéjunostomie termino-latérale), le tout par vole trans-méso-colique.Ablation de deux portions du lobe gauche du foie.Résection du côlon sur pince de Rankin.Diagnostic opératoire : épithélioma récidivant de l\u2019estomac avec propagation au pancréas, au foie et aux ganglions régionaux.Examen histo-pathologique.Estomac.Cancer ulcéré, surtout infiltrant, relativement bien limité sur les bords, formant une masse creuse du volume d\u2019une orange.Fragments de foie.Envahissement périphérique, atteignant, à certains endroits, une épaisseur de 5 millimètres, par un épithélioma très atypique et en partie nécrotique.Le ganglion présente une hyperplasie lymphoïde et réticulo-endo- théliale très marquée, mais Il est exempt d\u2019éléments métastatiques.Côlon.Adhérences fibrineuses, en partie infiltrées de fibrine et de polynucléaires, mais sans éléments néoplasiques.Les suites opératoires furent compliquées d\u2019atélectasie de la base pulmonaire droite et d\u2019un épanchement sous-phrénique droit, en même temps que d\u2019un hoquet rebelle et d\u2019un état d\u2019hypotension postopératoire assez prolongé.Malgré les traitements énergiques, les transfusions, etc.et une amélioration des symptômes ci-haut mentionnés, l\u2019état du patient s\u2019aggrave de jour en jour.Comme dernière complication, le 12 septembre au soir, dans un accès de délire, le patient se précipite dans le vide par la fenêtre du deuxième étage, à la stupéfaction de ses trois autres compagnons de chambre.Dans la circonstance, l\u2019incident fut si fortuit et si soudain que personne n\u2019eut le temps de retenir le malade.Le patient survécut néanmoins jusqu\u2019au lendemain, 13 septembre 1947. Mars 1949 Lavar MÉDpicaL En résumé, il s\u2019est agi d\u2019un cancer d\u2019estomac propagé au pancréas.Duodéno-pancréatectomie en un temps et décès, le vingt-troisième Jour après l\u2019intervention chirurgicale.DEUXIÈME OBSERVATION ~ A.L., âgé de quarante-trois ans, est hospitalisé, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, une première fois le 17 juillet 1947, pour ictére et prurit.Son histoire familiale est négative et on ne relève rien de particulier dans son histoire personnelle.La maladie actuelle débute, vers le premier juillet 1947, par un ictére généralisé et permanent accompagné d\u2019un prurit intense et rebelle ; ces symptômes ne cèdent pas au traitement médical.Les troubles digestifs prennent la forme d\u2019une dyspepsie aux graisses.Examen physique.Ictère jaune foncé des conjonctives et des tégu- ments.Lésions de grattage généralisées.Le foie dépasse le rebord des fausses côtes de trois travers de doigt.Signe de Courvoisier.Examens de laboratoire.Urines : présence marquée de pigments biliaires.Formule sanguine.Globules rouges.5,600,000 Globules blanes.5,700 Hémoglobine.120p.100 Valeur globulaire.1.0 Première intervention chirurgicale : Laparotomie.Le foie est ardoisé, la vésicule et les canaux biliaires sont distendus par la bile ; le pancréas contient des nodules ; il y a des ganglions hypertrophiés.Cholécysto-duodénostomie de dérivation et prélèvement de ganglions rétropancréatiques pour biopsie.Diagnostic postopératoire : pancréatite chronique probable avec Ictère secondaire.La biopsie ganglionnaire révèle un épithélioma atypique canalicu- laire qui, à certains endroits, est d\u2019origine probablement pancréatico- I biliaire.(Docteur Berger.) Mars 1949 Lavar.MÉDICAL 261 Deuxième intervention chirurgicale : La laparotomie révèle une masse de la grosseur d\u2019une noix au niveau de l\u2019ampoule de Vater.Le cholédoque a quatre fois son volume normal.Présence de quelques ganglions hypertrophiés au hile hépatique.Décho- lécysto-duodénostomie suivie de duodéno-pancréatectomie, méthode de Child, avec cholécysto-jéjunostomie (pancréato-jéjunostomie termino- terminale, cholécysto-jéjunostomie termino-latérale, et gastro-jéjunos- tomie termino-latérale), le tout par voie transmésocolique.Diagnostic opératoire : épithélioma de l\u2019ampoule de Vater.Examen histo-patho- logique : ganglion hyperplasique sans éléments néoplasiques.Epithé- lioma canaliculaire, modérément mucipare qui s\u2019est développé au niveau du cholédoque, mais respecte la muqueuse intestinale et les canaux pancréatiques voisins.(Docteur Berger.) Le 2 octobre 1949, un transit gastro-jéjuno-intestinal ne montre rien de particulier.Le 4 octobre 1947, le patient quitte l\u2019hôpital en excellent état.Réadmission à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 10 juin 1948, pour ictère, amaigrissement et douleurs abdominales.À l\u2019examen physique, on perçoit une masse à la région épigastrique et à l\u2019hypocondre gauche.La position (flexion forcée du tronc sur le bassin) que prend le malade pour diminuer la douleur, l\u2019atténuation des douleurs par l\u2019aspirine et l\u2019augmentation progressive de celles-ci font porter le diagnostic de récidive de l\u2019épithélioma in situ avec extension à la queue du pancréas et métastases ganglionnaires régionales.Comme les douleurs deviennent rapidement intolérables et résistent pratiquement à tout calmant, y compris le méthadon (amidone allemand), et sur les instances répétées du patient, nous consentons à pratiquer une troisième opération palliative.Nous adoptons la voie abdominale, après avoir discuté de l\u2019opportunité d\u2019une lobotomie pré-frontale.Troisième intervention chirurgicale, le 23 juin 1948 : incision para- médiane gauche.Une grosse masse s\u2019est développée dans la portion restante du pancréas et 1l y a des métastases ganglionnaires rétrogrades.Nous faisons une splanchnicectomie (grand et petit splanchniques et ganglion semi-lunaire gauche) et une splénectomie de nécessité. 262 Lavar MÉDicaL Mars 1949 Après un soulagement passager, à la suite de cette dernière intervention dont les suites furent normales, le patient s\u2019achemine vers la mort par cachexie cancéreuse.II décède le 12 août 1948.En résumé, cancer du cholédoque ; pancréato-duodénectomie en deux temps ; survie d\u2019un peu plus de onze mois.TROISIÈME OBSERVATION A.R., âgé de cinquante-quatre ans, a été hospitalisé à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 12 février 1948, pour ictère, amaigrissement et douleur à la région vésiculaire.On relève, dans son histoire familiale, qu\u2019un frère du malade est mort d\u2019épithélioma de l\u2019estomac ; dans son histoire personnelle, nous ne remarquons rien de particulier.Maladie actuelle.Depuis un mois, amaigrissement de dix livres environ et faiblesse progressive.Quinze jours avant son admission, le malade a fait une crise subite de douleurs à l\u2019hypocondre droit et à la région épigastrique.Depuis lors, la douleur persiste aux mêmes endroits et elle a été suivie d\u2019un ictére progressif qui a commencé huit Jours après la première crise ; cet ictère s\u2019est accompagné de selles décolorées et d\u2019urines foncées.Examen physique.Ictère verdâtre généralisé et conjonctival.Le foie dépasse le gril costal d\u2019un travers de doigt et il est un peu douloureux.L\u2019état général est assez bon.Le malade pèse cent trente-trois livres.Examens de laboratoire.Urines : pigments Diliaires en abondance.Sang: a) Réaction de Bordet-Wasserman négative dans le sang ; b) Glycémie et azotémie normales ; c) Formule sanguine : Globules rouges.4,600,000 Globules blancs.5,000 Hémoglobine.100 p.100 Valeur globulamre.1.0 Indice ictérique.141.Radiographie.La vésicule n\u2019est pas visible et elle est fermée.Ut Mars 1949 Lavar MÉDICAL 263 Laparotomie, le 21 fêvrier 1948.Nous constatons que la vésicule biliaire est grosse et le cholédoque, distendu.Il y a une tumeur de la grosseur d\u2019une noix de Grenoble dans la tête du pancréas et quelques petits ganglions régionaux.Nous faisons une cholécysto-jéjunostomie.Diagnostic postopératoire : épithélioma de la tête du pancréas.Le 26 mars 1948, l\u2019ictère est en voie de régression.Figure 2.\u2014 Troisième observation.Le 5 avril 1948, le poids du malade est de cent vingt-sept livres et un léger sub-ictère persiste aux conjonctives.L'état général est bon.Deuxième laparotomie, le 6 avril 1948 : Pancréato-duodénectomie, méthode de Child, avec cholédocostomie (anastomoses termino-terminale du pancréas au Jéjunum, termino- latérale du cholédoque au jéjunum et termino-latérale de l\u2019estomac au jéjunum), le tout par voie trans-méso-colique.Examen bisto-pathologique.Épithélioma central de la tête du pancréas d\u2019origine canaliculaire, très scléreux, formant un noyau relativement 264 LavarL MÉDicaL Mars 1949 limité d\u2019environ 15 millimètres.Dans le tissu péri-pancréatique, une métastase d\u2019environ 4 millimètres assombrit singulièrement le pronostic.Les suites opératoires sont normales.Le malade quitte l\u2019hôpital, le 11 mai 1948.II mange, il digére, il élimine bien et normalement ; il pèse cent douze livres.L\u2019ictére a complètement disparu et le malade ne ressent plus de douleurs.Il est admis de nouveau à l\u2019hôpital, le 4 août 1948.Le patient est revu et réadmis à l\u2019hôpital, afin de nous permettre de constater son état de santé.Le premier mois après sa sortie de l\u2019hôpital, tout alla bien.Par la suite il commença à ressentir une douleur à la région épigastrique, douleur sourde, irradiant dans le dos et la région correspondante de la colonne vertébrale, douleur qui n\u2019a cessé d\u2019augmenter en intensité, en fréquence et en durée.Il se sent plus faible et il a moins d\u2019appétit.Lors de notre examen, il pesait cent six livres, il avait perdu six livres, depuis sa sortie de l\u2019hôpital.Le patient se tient courbé et porte la main à la région épigastrique qu\u2019il refoule et comprime, cette attitude diminue ses douleurs.Il n\u2019y a pas d\u2019ictére.À la palpation, on sent une masse qui remplit toute la région épigastrique et qui dépasse, un peu en bas, l\u2019ombilic ; cette masse dure forme un bloc solide adhérent en profondeur, très peu mobile et sensible au palper.Les urines, la formule sanguine, l\u2019azotémie, la glycémie, etc, sont normales.Un nouveau transit gastro-intestinal ne montre rien de particulier.Nous lui permettons de quitter l'hôpital, le 7 août 1948, dans le même état.Diagnostic : récidive d\u2019un épithélioma de la tête du pancréas.Le malade est décédé cinq mois après son intervention.En résumé, cancer de la tête du pancréas ; duodéno-pancréatectomie en deux temps faite par le docteur Hector Beaudet ; survie de cinq mois.QUATRIÈME OBSERVATION H.M., âgé de cinquante et un ans, a été hospitalisé à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 9 octobre 1948, pour des troubles digestifs et une poussée d\u2019ictère récent. o 1 Mars 1949 LavarL MÉDicaL 265 On ne remarque rien d\u2019important dans son histoire familiale.Histoire personnelle.Hernie inguinale droite, en 1920 ; amygdalectomie, en 1930 ; arthrite du poignet droit, en 1930 ; luxation de l\u2019épaule droite, en février 1945 ; pseudarthrose d\u2019une fracture du radius gauche, en mai 1945.x Maladie actuelle.Il commença à ressentir, durant l\u2019été de 1945, une gêne vague dans l\u2019hypocondre droit et une sensation de gonflement gastrique postprandial.En octobre 1946, il eut des nausées, des vomis- Figure 3.\u2014 Quatrième observation.sements, de l\u2019ictère ; il ressentit de la fatigue, et il fut hospitalisé, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, du 26 au 29 octobre 1946.Une cholécystographie, faite le 28 octobre 1948, montra une énorme vésicule biliaire dans laquelle, cependant, la substance opaque n\u2019a pas pénétré.Durant les jours qui suivirent sa sortie de l\u2019hôpital, les troubles augmentèrent et un ictère généralisé apparut.Il fut admis de nouveau à l\u2019hôpital le 6 novembre 1946. 266 LavaL MEbicaL Mars 1949 Diagnostic.Mucocele de la vésicule et ictére par compression des voies biliaires.Nous lui avons fait une laparotomie le 8 novembre 1946.Voici les constatations que nous avons faites.Les tissus sont Imprégnés de bile ; la vésicule biliaire est énorme et contient plus de 250 cm.3 de bile blanche.Quelques ganglions de la région sont mous.Le cholédoque est distendu mais nous n\u2019y trouvons pas de calculs.Nous sentons plusieurs masses modérément dures dans la tête du pancréas.Il y a une péricholécystite membraneuse.Nous ne percevons pas de calcul dans le cystique.Nous pratiquons une cholécystostomie de dérivation avec drainage et une appendicectomie.Diagnostic postopératoire.Mucocéle de la vésicule biliaire et pancréatite chronique.Les suites opératoires furent normales et le patient quitta l\u2019hôpital, le 19 décembre 1946, amélioré : bon état général, selles et urines normales, léger sub-ictère conjonctival.Tout alla bien jusqu\u2019en août 1948, où il commença à présenter les troubles suivants : vision embrouillée, nausées, ictère, urines foncées, selles plus ou moins décolorées, frissons, une ou deux fois par semaine, température à 103°F., fatigue et appétit diminué.Ces symptômes s\u2019amendèrent, cependant, à la fin de septembre, en même temps que l\u2019appétit revint.Notre malade n\u2019eut pratiquement pas de troubles digestifs, car il suivait le régime des hépatiques, depuis deux ans.Il ne pesait plus que cent quarante-huit livres ; son poids, au début de l\u2019êté, avait été de cent soixante-dix-huit livres.Réadmission, le 9 octobre 1948.L\u2019examen physique est sensiblement négatif, sauf une douleur légère à la palpation de l\u2019hypocondre droit et de la région épigastrique.Examens de laboratoire.Les urines sont normales ; l\u2019indice biliaire est de 8.9.Formule sanguine.Globules rouges.3,200,000 Globules blancs.10,000 Hémoglobine.44 p.100 Valeur globulaire.0.7 it alte Mars 1949 LLavar MÉDICAL 267 Il subit une laparotomie, le 14 octobre 1948.Nous avons vu une énorme dilatation de la vésicule biliaire et du cholédoque, des masses dures dans la tête du pancréas, quelques calculs dans le cholédoque et il nous a paru que l\u2019ampoule de Vater n\u2019était pas normalement perméable.Une duodénotomie exploratrice nous a permis de constater un épithélioma de l\u2019ampoule de Vater.Cela nous a décidé à faire une duodéno-pancréatectomie, suivant la technique originale de Whipple (anastomose termino-terminale du cholédoque au jéjunum, termino- latérale du pancréas au jéjunum et termino-latérale de l\u2019estomac au jéjunum), le tout par voie trans-mésocolique.Rapport bisto-pathologique.Épithélioma canaliculaire développé dans la région de l\u2019ampoule de Vater.Il envahit et ulcère largement la muqueuse duodénale et se continue dans le canal de Wirsung.Le cholédoque intrapancréatique est dilaté et sa muqueuse est largement érodée et catarrhale.Le pancréas lui-même est parsemé d\u2019ilots de nécro- biose (d\u2019origine probablement auto-digestive).Le point de départ est certainement l\u2019ampoule de Vater et probablement aux dépens du canal excréteur pancréatique.Dans les gros ganglions qui nous sont parvenus attachés à la pièce, il n\u2019y en a qu\u2019un seul qui soit partiellement envahi par le néoplasme.Les deux petits ganglions prélevés à part sont, au contraire, totalement détruits par les cellules néoplasiques.(Docteur Carlton Auger.) Les suites opératoires furent parfaitement normales et sans aucun incident ; le malade se leva, le cinquième jour qui survit son opération.Il quitta l\u2019hôpital quinze jours après son opération, le 30 octobre 1948.Il pesait cent trente-six livres, le Jour de son départ, 1l digérait bien et ne se plaignait d\u2019aucun trouble et d\u2019aucune douleur.Revu par son médecin à intervalles réguliers, 1l continue à bien aller, il engraisse en même temps que ses forces reviennent.Il garde cependant un peu d\u2019anémie.Dans trois de ces opérations, J\u2019eus comme assistant le docteur Hector Beaudet et ce dernier a opéré le malade qui fait l\u2019objet de notre troisième observation. 268 Lava.MÉDICAL Mars 1949 À la suite de cette mise au point et des quatre observations que nous rapportons nous nous permettrons de faire quelques considérations, non pas en nous basant sur nos observations personnelles, car elles sont trop peu nombreuses pour justifier la moindre conclusion, mais en nous appuyant sur l\u2019autorité des principaux auteurs qui ont fait des travaux sur cette question.Disons qu\u2019actuellement ces travaux sont déjà nombreux.Orr pouvait, dans son travail, en 1945, en recueillir une cinquantaine et, depuis ce temps, les nouvelles observations de duodéno- pancréatectomie augmentent sans cesse.Nous procéderons un peu à la manière du chirurgien qui, au cours de son travail, rencontre les difficultés dans un ordre de succession bien déterminé.Disons tout de suite qu\u2019aucune autre question de chirurgie abdominale ne demande plus de jugement de la part du chirurgien.J\u2019en profite pour demander un peu d\u2019indulgence pour nos observations sous ce rapport ; il nous paraît évident que nous avons beaucoup trop retardé l\u2019intervention chirurgicale qui nous aurait permis d\u2019enlever radicalement la tumeur du malade de notre première observation.Difficultés du diagnostic : La concomitance d\u2019un ictère progressif et d\u2019une vésicule biliaire dilatée que l\u2019on peut sentir, grâce à l\u2019amaigrissement du malade, une hypertrophie du foie difficile à apprécier, un état général plus ou moins touché, sont les principaux symptômes qui font penser à un ictére par rétention, toujours inquiétant et qui justifient une intervention dont le but réel est l\u2019établissement du diagnostic.Devant ces signes cliniques, il est permis de se demander s\u2019il s\u2019agit d\u2019un cancer du pancréas ; d\u2019une pancréatite chronique ; d\u2019un cancer de l\u2019ampoule de Vater et même d\u2019un calcul enclavé de l\u2019ampoule de Vater.Tout est possible.Après avoir ouvert l\u2019abdomen, on voit que la vésicule et le cholédoque sont nettement dilatés, mais, on ne peut pas, par la palpation, diagnostiquer la lésion de ces organes.C\u2019est à ce moment que les difficultés réelles commencent.Il faut faire l\u2019examen du foie et-des ganglions ; une nodosité du foie, un ganglion dur peuvent déjà faire pressentir le diagnostic, permettant d\u2019apprécier l\u2019étendue de la lésion et, par le fait 3 i it Mars 1949 LavaL MEbicaL 269 même, montrent l\u2019opportunité de l\u2019exérèse.Une biopsie du foie ou des ganglions est souvent possible et elle permet de vérifier l\u2019exactitude du diagnostic qui a été fait au cours de l\u2019opération.Il faut ensuite examiner le pancréas.La simple palpation de cet organe ne suffit pas à différencier un cancer du pancréas d\u2019un adénome pur ; on ne peut même pas, par cette exploration manuelle, distinguer un cancer de certaines pancréatites.Cela est si vrai que d\u2019excellents chirurgiens ont fait une duodéno-pancréatectomie pour une tumeur bénigne de l\u2019ampoule de Vater ou pour une pancréatite chronique, parce qu\u2019ils étaient convaincus d\u2019avoir affaire à un cancer.Ce que je viens de dire est si vrai que tous les médecins connaissent des malades qui ont subi des opérations palliatives pour ce que l\u2019on croyait être un cancer du pancréas et qui ont guéri ; il s\u2019agissait évidemment de pancréatite chronique dont le diagnostic avait été trés difficile.La biopsie peut, sans doute, lever tous les doutes ; elle ne les lève que si elle est positive.Dans le cancer du pancréas, l\u2019étude histologique du fragment tissulaire est entourée de toutes sortes de difficultés d\u2019interprétation et elle fournit rarement un diagnostic certain, d\u2019autant plus qu\u2019elle peut x conduire à certaines erreurs lorsqu\u2019il y a une pancréatite chronique connexe.Une duodénostomie permet habituellement d\u2019obtenir une biopsie positive des tumeurs de l\u2019ampoule de Vater, mais pas toujours.La duodénotomie permet accidentellement de trouver un calcul enclavé de l\u2019ampoule dont la symptomatologie imprécise a Ignoré les lois de Courvoisier Terrier ; cette trouvaille est aussi rassurante pour le chirurgien qu\u2019elle s\u2019avère heureuse pour le patient.Il peut arriver que la palpation laisse le chirurgien dans une grande incertitude ; il ne sent qu\u2019un noyau petit, et il se demande même si ce qu\u2019il touche est réellement quelque chose de pathologique.II faut dans ce cas se rappeler les remarques de Cattell.Celui-ci attache une grande importance à la dilatation du cholédoque et à la dilatation du canal de Wirsung qui lui est associée, dans plus de la moitié des cas, pour établir le diagnostic de tumeur et il ajoute que la dilatation du canal de Wirsung demeure le seul signe très précoce d\u2019une (6) 270 LavaL MéEbpicaL Mars 1949 tumeur qui se développe dans les canaux pancréatiques de la téte du pancréas.Ce diagnostic anatomo-clinique est logique ; il s\u2019agit certainement d\u2019une tumeur.II est plus difficile d\u2019affirrmer la nature exacte de la tumeur ; s\u2019il est probable que les modifications anatomiques dont nous.venons de parler révèlent la présence d\u2019un cancer, on n\u2019est pas toujours certain qu\u2019il s\u2019agisse réellement d\u2019une tumeur maligne : la compression exercée sur les organes voisins par un noyau de pancréatite chronique peut, évidemment, être la cause de chacune de ces dilatations.Le chirurgien doit, dans l\u2019incertitude où 1l se trouve, essayer de résoudre le problème difficile qui se pose dans son esprit.Les anatomo-patho- logistes nous rendraient un grand service s\u2019ils pouvaient nous dire la signification de ce signe.On comprend: toute la valeur qu\u2019il acquerrait s\u2019il s\u2019avérait presque pathognomonique et justifiait une intervention chirurgicale qui se montrerait, croyons-nous, réellement bienfaisante ; un diagnostic précoce rendant l\u2019intervention chirurgicale possible avant que la tumeur n\u2019ait commencé à se propager.Tandis que Orr semble conseiller de ne pas opérer à moins d\u2019avoir fait un diagnostic absolument certain, \u2014 cette certitude ne peut être donnée que par une biopsie \u2014 , Cattell fait remarquer qu\u2019à peu d\u2019exceptions près il a été obligé de faire la résection sans le secours d\u2019un diagnostic histologique positif ; mais 1l a le soin d\u2019ajouter que, même s\u2019il se fie à ses constatations, il n\u2019opère pas à moins qu\u2019il n\u2019y ait une dilatation bien évidente, soit des canaux biliaires, soit des canaux pancréatiques.De toute façon, que le diagnostic soit douteux ou certain, il faut se fixer sur la nature de l\u2019intervention à faire.Interventions palliatives ou intervention radicale ?Le choix de l\u2019intervention dépend'du diagnostic, de la possibilité d\u2019extirper la lésion et, aussi, des tendances personnelles du chirurgien, en tenant compte des tendances actuelles de toute la chirurgie du cancer à une exérèse très élargie.Quand le diagnostic est douteux, une opération palliative de dérivation biliaire s\u2019impose pour le moins.On peut toujours, à ce moment, présumer que l\u2019exérèse devra être faite, un peu plus tard, et en évaluer l\u2019étendue si le résultat des biopsies vient confirmer vos craintes. Mars 1949 LavAL MÉDICAL : 271 En effet, il est toujours possible, dans un deuxième temps opératoire, de procéder à cette exérèse et le premier temps ne sera la cause que de bien peu d\u2019ennuis techniques, si l\u2019on s\u2019en est tenu à une simple cholécysto-jéjunostomie de dérivation.Il est même possible et probable que le patient, de cette façon, pourra mieux supporter l'intervention radicale.Lorsque le diagnostic est suffisamment positif, le chirurgien : a de choix entre les opérations palliatives et l\u2019extirpation radicale ; dans le cas présent, il s\u2019agit de la duodéno-pancréatectomie, pourvu que l\u2019exérèse en bloc soit possible et légitime.Quand on trouve des métastases au foie, quand les ganglions des chaînes ganglionnaires de l\u2019hépatique, de la splénique ou du pédicule hépatique semblent intéressés, quand la tumeur est trop étendue pour permettre une exérèse élargie en tissu sain, quand la lésion intéresse les vaisseaux mésentériques, la veine porte ou la veine cave, tous vaisseaux éminemment respectables, on doit forcément recourir aux opérations palliatives, parce que ces cas ne sont en aucune manière favorables à une résection.,Ç C\u2019est par la palpation soignée du foie, la mobilisation poussée à la Kocher du duodéno-pancréas, l\u2019incision de l\u2019épiploon gastro-colique et du péritoine près du bord inférieur du pancréas, c\u2019est par la section après ligature de la gastro-duodénale que l\u2019on peut reconnaître les métastases hépatiques et l\u2019intégrité de la veine cave, des vaisseaux mésentériques et de la veine porte.Pour résumer, il ne serait guère légitime de procéder à cette intervention grave et compliquée, si la survie probable du malade ne contrebalance favorablement le risque opératoire ; pour que cette survie soit possible il faut que l\u2019exérèse soit aussi complète que possible.Le choix des interventions palliatives ou de l\u2019extirpation radicale est si important dans cette chirurgie des cancers du pancréas qu\u2019aucun chirurgien ne doit ignorer méthodiquement la valeur des unes ou des autres pour ne s\u2019en tenir qu\u2019à celles qu\u2019acceptent ses tendances personnelles.Il nous faudra donc parler des opérations palliatives et de l\u2019extirpation radicale pour nous faire une idée exacte de leur valeur respective et relative.1 272 LavaL MEbicaL Mars 1949 - Les interventions palliatives : Ce sont des opérations que tous les chirurgiens de chirurgie générale connaissent bien.Elles ont pour but de faire disparaître l\u2019ictère et son prurit en dérivant la bile, de rendre possible l\u2019alimentation et de retarder l\u2019apparition de la cachexie en prévenant ou en supprimant les accidents dûs à la sténose duodénale et dont la cause première est le développement tumoral.La dérivation biliaire peut être externe ou interne, selon les préférences du chirurgien.Externe, elle est désagréable, à cause des soins qu\u2019elle nécessite, à cause de la cachexie dont elle hâte l\u2019apparition et à cause de sa persistance jusqu\u2019à la mort.Interne, elle évite nombre d\u2019ennuis au malade et lui laisse entrevoir, par une amélioration trompeuse de plus ou moins longue durée, une survie appréciable.La dérivation interne se fait par cholécysto-jéjunostomie termino- latérale et jéjuno-jéjunostomie complémentaire ; elle est considérée comme l\u2019intervention de choix.Une cholécysto-gastrostomie a souvent été exécutée dans ces cas, mais tous les auteurs la considèrent, actuellement, comme un pis-aller, la bile étant mal tolérée par le milieu gastrique.Il arrive de plus, que, parfois, les aliments refluent dans la vésicule et causent l\u2019occlusion de la vésicule biliaire (impacted gall bladder des auteurs américains) et, ultérieurement, des poussées d\u2019angiocholite ; tous ces troubles peuvent être évités par la cholécysto-jéjunostomie.Une cholécysto-duodénostomie n\u2019est pas rationnelle, bien qu\u2019on soit souvent tenté de l\u2019exécuter à cause du voisinage des deux organes ; tôt ou tard l\u2019extension \u2018de la tumeur créera une gêne dans la dérivation biliaire, d\u2019où la réapparition des accidents.Aussi, la cholécysto-jéjunostomie demeure-t-elle l\u2019opération de choix, elle a, de plus, l\u2019avañtage de permettre de faire certaines opérations Itératives, et même de faire une exérèse, dans un deuxième temps.La dérivation gastrique se fait par gastro-entéro-anastomose ordinaire, au moment où l\u2019on \u2018fait la dérivation biliaire, ou plus tard, suivant les préférences du chirurgien et les circonstances où l\u2019on intervient.Trois autres opérations palliatives sont encore possibles, bien qu\u2019elles soient plus rarement exécutées : jen Mars 1949 Lava\u2026.MÉDicAL 273 1° L\u2019une d\u2019elles, qui, à mon avis, ne peut être faite que par un virtuose de l\u2019anastomose, consiste à pratiquer une pancréatico-jJéjunos- tomie, anastomose latéro-latérale du canal de Wirsung au jéjunum dont le but est de dériver le suc pancréatique aussi bien que la bile.Cattell, qui a exécuté vingt-deux fois ces anastomoses avec succès effectue ce temps opératoire supplémentaire chaque fois que la chose est possible.2° Une autre opération cherche à diminuer l\u2019apport sanguin à la masse tumorale par la ligature de la gastro-duodénale et de la pancréatico- duodénale inférieure afin de ralentir, théoriquement du moins, le développement de la tumeur.Cattell mentionne l\u2019idée, sans y insister.3° La dernière opération palliative qui est pratiquée en désespoir de cause, lorsque tout est perdu, est la jéjunostomie pure et simple.De ces interventions palliatives, les deux premières dérivations sont bien connues et elles peuvent, quelquefois, donner de magnifiques résultats, comme le démontre l\u2019observation suivante.CINQUIÈME OBSERVATION Monsieur H.F., âgé de cinquante-trois ans, est admis à l\u2019Hôpital Saint-François-d\u2019Assise, le 15 mars 1942, avec le diagnostic d\u2019ictère infectieux.Son histoire familiale est sans intérêt.Son passé pathologique débute, au commencement de juin 1941, par une poussée d\u2019ictére ; celui-ci disparaît en trois semaines.En octobre 1941, un nouvel épisode d\u2019ictére s\u2019est cette fois montré plus tenace.Le malade décide d\u2019entrer à l\u2019hôpital à cause de la persistance de sa Jaunisse qui est, cependant, à demi disparue.Jusqu\u2019à ce moment, le patient n\u2019a pas perdu une journée de travail, bien que ce travail soit assez pénible, car c\u2019est un manœuvre.Une courte hospitalisation demandée par son médecin, en février 1942, permet à ce dernier de constater que son client fait une hyperthermie qu\u2019il impute à de l\u2019angiocholite, mais le malade quitte l\u2019hôpital, ne voulant pas croire à l\u2019importance de sa maladie. 274 LavAaL MÉDpicaL Mars 1949 Lors de son hospitalisation, le 15 mars 1942, nous avons affaire à un homme amaigri et présentant un ictère très intense mais variable.Une hyperthermie à grandes oscillations signe le diagnostic.Le foie est gros et douloureux.Le malade est nettement cachectisé ; il est dans un tel état de cachexie que le pronostic semble excessivement sombre et fait penser à un dénouement fatal à brève échéance.Examens de laboratoire.Urines : traces d\u2019albumine.Sang.Globules rouges.3,250,000 Globules blancs.13,250 Hémoglobine .55 p.100 Certains examens radiologiques avaient été faits, lors de son hospitalisation antérieure.En voici les résultats : La cholécystographie laisse deviner une grande vésicule.Le transit ne montre rien d\u2019anormal.Ils montrent aussi l\u2019existence d\u2019une arthrite hypertrophique.\u2019 En face de cette situation je décide de faire un drainage biliaire, redoutant de trouver un cancer du pancréas, une pancréatite, un cancer de ampoule associé 4 une angiocholite secondaire, mais escomptant, dans mon for intérieur, qu\u2019il ne s\u2019agissait que d\u2019une lithiase cholédocienne.Le malade est si mal que j\u2019ai quelque difficulté à faire accepter une intervention.Le 7 avril 1942, je pratique une laparotomie, sous anesthésie locale et en utilisant une bouffée d\u2019êther pour le temps principal.A l\u2019ouverture de l\u2019abdomen, je constate de très nombreuses adhérences, une périhépatite et une carrefourite intenses.La vésicule est grosse, distendue par la bile, mais elle ne contient pas de calcul.Ilya une masse dure, de la grosseur d\u2019une bille à jouer dans l\u2019ampoule de Vater et elle fait corps avec la tête du pancréas.Je fais une duodénos- tomie et je prélève une biopsie d\u2019une masse framboisée à la papille même.Je fais ensuite une cholécysto-duodénostomie, parce que la cholé- cysto-jéjunostomie me paraissait impossible à pratiquer, à cause des nombreuses adhérences et de l\u2019état du malade qui ne pouvait supporter une longue opération. Mars 1949 Lavar MÉDICAL 275 L'examen de la biopsie montra que le prélèvement était entièrement constitué par un épithélioma glandulaire dont les cellules hautement cylindriques ne sont pas mucipares et sont en faveur d\u2019une origine canaliculaire, biliaire ou pancréatique.(Berger.) Les suites opératoires sont remarquablement simples et le malade quitte l\u2019hôpital, le 28 avril.Deux mois après sa sortie de l\u2019hôpital, le malade peut reprendre son travail habituel.La guérison du malade a eu une conséquence inattendue.Un an après l\u2019opération dont je viens de parler, le médecin de famille se voit remercier de ses services, parce que l\u2019épouse de mon malade, que ce même médecin avait cru bon d\u2019avertir de la gravité toute particulière de la maladie de son mari, croit avoir été trompée parce qu\u2019elle ne peut s\u2019imaginer qu'une aussi grave maladie soit compatible avec le travail de son époux.En mai 1944, notre malade présente des troubles de sténose duodénale.Il est hospitalisé le 28 juillet.Je procède à une gastro-entéro- anostomose, sous anesthésie locale, et, le 16 août, le malade sort de l\u2019hôpital, en voie de rétablissement.Le malade reprend son poids normal et recommence immédiatement à travailler.En décembre 1945, 11 abandonne tout travail, il se cachectise graduellement et 1l meurt, en février 1947, soit quarante-sept mois après sa première opération et soixante mois après le début de sa maladie ; 1l a, malgré tout, réussi à travailler pendant trois années et demie.La cure radicale : Les malades qui subissent cette intervention sont des malades fragiles ; ils ont un ictère qui dure depuis plus ou moins longtemps ; leur foie est souvent avarié : ce cortège de symptômes fait de ces malades des risques opératoires moyens et souvent mauvais.Leur préparation à l\u2019intervention doit donc être minutieuse ; le calcium, et surtout la vitamine K, doivent être employés largement. 276 LavaL\u2026 MÉDICAL Mars 1949 Ici, se pose la question de l\u2019intervention en un ou deux temps.Les mauvais risques exigent qu\u2019on opère en deux temps.Une simple cho- Jécysto-jéjunostomie, si on ne s\u2019en tient qu\u2019à cette intervention, ne risque guère de compliquer le temps opératoire suivant.L\u2019intervention est complexe, choquante et longue ; d\u2019après Whipple, elle dure ordinairement trois heures et demie à cing heures.Il est donc nécessaire d\u2019employer une méthode d\u2019anesthésie appropriée et soignée, d\u2019avoir du sang en abondance pour faire une transfusion de 500 c¢m.3, à 1,500 cm.3, durant l\u2019opération.L\u2019hémostase doit être particulièrement soignée.L\u2019opération a pour but d\u2019enlever en masse le duodénum, une partie du pancréas et tous les vaisseaux lymphatiques et sanguins de la\u2019 loge pancréatique.Bien qu\u2019on ait dit qu\u2019une pancréatectomie totale pouvait être compatible avec la vie, elle donne, d\u2019autre part, un diabète grave ; 1l faut donc tenir à une amputation qui n\u2019enléve pas plus que les quatre- cinquièmes du pancréas.La soie doit être méthodiquement employée surtout pour le pancréas, les autres fils de suture étant facilement digérés dans ce milieu.L\u2019opération elle-même est faite en deux mouvements ; un temps d\u2019exérèse et un temps de réparation.Le temps d\u2019exérèse comporte trois sections importantes : celle du cholédoque, celle du pancréas et celle du tube digestif ; cette dernière est nécessairement double, comportant une section prépylorique pour la section supérieure et une section du jéjunum, à gauche des vaisseaux mésentériques, pour permettre l\u2019ablation du duodénum entier.On doit toujours ménager les vaisseaux de voisinage qu\u2019il faut respecter.Dans le temps de réparation, 1l faut rétablir la voie biliaire et la voie digestive, et actuellement, cela semble admis par tous, la voie pancréatique.Le premier temps est bien décrit en principe dans Quénu, mais je crois que la manière de procéder de Cattell, qui a une grande expérience de cette opération à son crédit, est celle qui sera universellement adoptée à l\u2019avenir, parce qu\u2019elle est logique et qu\u2019elle permet au chirurgien de discontinuer l\u2019exérèse radicale, en temps opportun, si des difficultés imprévues la rendent impossible.\\la ré Mars 1949 LavAar MÉDicAL 277 Nous nous arrêterons pendant quelques instants sur le temps de réparation.La voie biliaire peut être réparée par cholécysto-jéjunostomie termino-latérale, mais la cholédocostomie lui est bien préférable, si l\u2019on veut éviter les fistules biliaires.On a envisagé le traitement du moignon du pancréas de bien des manières : on l\u2019a fistulisé à la peau, on l\u2019a abandonné dans l\u2019abdomen après en avoir suturé la surface de section et on l\u2019a anastomosé au tube digestif.Actuellement, tous les auteurs admettent qu\u2019il doit être anastomosé au tube digestif.Il est inutile de faire des sutures difficiles du canal de Wirsung pour cette anastomose ; le procédé de Coffey est simple : réduction à la soie de la surface de section à ses extrémités et Invagination du tout dans le Jéjunum en termino-terminale ou termino-latérale par des points à la soie.Le pancréas est une glande dont la surface est assez consistante, et les sutures résistent beaucoup mieux qu\u2019on pourrait le croire.Quant à l\u2019anastomose digestive, elle est réalisée habituellement par une gastro-jéjunostomie termino-latérale.Le jéjunum peut étre placé indifféremment en position antécolique ou rétrocolique.| L\u2019ensemble de ces anastomoses a donné lieu 4 un grand nombre de combinaisons anastomotiques intéressantes et tous les amateurs se sont faits forts d\u2019avoir leur technique particulière ; 1l serait facile de trouver la description d\u2019une trentaine de variétés d\u2019anastomoses dans la littérature médicale.Celles de Whipple (1943), de Cattell (1943), celle de Poth (1944) et celle de Child (1944) qui peut se faire de deux manières différentes, sont reconnues parmi les meilleures.Nous avons employé celle de Child, en l\u2019associant avec une cholécysto-jéjunostomie dans nos deux premières observations ; l\u2019exérèse associée à une cholédoco-jéjunostomie dans la troisième et la quatrième observations fut faite à la manière de Whipple.Les résultats de la cure radicale : On a cru, à un certain moment, que les cancers du pancréas se développaient sur place pendant longtemps et qu\u2019ils ne donnaient des 278 LavarL MÉDicaL Mars 1949 métastases que tardivement.Cette croyance favorisait la recherche et l\u2019étude de diverses techniques opératoires à cause des résultats qu\u2019elle permettait d\u2019espérer, mais on s\u2019est vite aperçu que les survies, habituellement de courte durée chez ces duodéno-pancréatectomisés, et que les récidives, locales ou par métastases, constatées au cours des autopsies, étaient de nature à laisser planer des doutes sur la faible agressivité de ces cellules cancéreuses.Orr lui-même en fait la remarque.Cette constatation était déjà de nature à refroidir le zèle des chirurgiens.Mais, pour apprécier la valeur de l\u2019opération radicale, 1l fallait des faits plus démonstratifs ; on les a cherchés dans des statistiques.Comme le choix d\u2019une Intervention se justifie, déduction faite des risques opératoires, par les résultats qu\u2019elle donne, comparativement à ceux d\u2019une autre intervention, on a voulu étudier la mortalité opératoire et la survie qu\u2019elle permet comparativement aux résultats acquis par les opérations palliatives.C\u2019était tout simplement essayer d\u2019établir le bilan des unes et des autres.Pour la mortalité opératoire, c\u2019est chose facile ; Orr, dans sa statistique de 103 cas, donne une mortalité de 28 p.100 et de 32.6 p.100, selon que l\u2019opération est faite en deux temps ou en un temps la différence est Insignifiante, ensomme.Cattel, lui-même, a une mortalité de 17.3 p.100 pour cinquante-deux malades qu\u2019il a opérés, depuis 1942.Comme on pouvait s\u2019y attendre, la mortalité du début de cette chirurgie a considérablement diminué.D'ailleurs, elle diminue chez le même chirurgien, au fur et à mesure que celui-ci acquiert plus d\u2019expérience dans ce domaine.Par exemple, Brunschwig perd quatre de ses huit premiers malades et ne perd qu\u2019un seul des neuf malades qu\u2019il a opérés ultérieurement.Son taux de mortalité passe donc de 50 p.100 à 11 p.100.Il est surprenant de constater que les opérations palliatives ont une mortalité élevée et cela étonne à première vue ; la mortalité varie, dans la statistique de Orr, de 26 p.100 à 63 p.100, selon qu\u2019il s\u2019agit des meilleures ou des moins bonnes séries, et la moyenne est de 40 p.100, 158 cas fournissant 62 décès.À ce point de vue, l\u2019opération radicale, avec les espoirs qu\u2019elle donne, ne comporterait pas plus de dangers ou elle serait même nettement supé- Mars 1949 Lavar MÉDicAL 279 rieure aux autres interventions.On peut objecter que les opérations palliatives sont exécutées chez des malades plus fragiles et cela est exact.Nous acceptons l\u2019explication, parce que, après considération, nous ne pouvons admettre que le traumatisme opératoire d\u2019une intervention palliative soit équivalent à celui d\u2019une opération radicale.Mais, là où ce bilan devient difficile à apprécier, c\u2019est lorsqu\u2019on essaie de dénombrer les survies que donnent ces deux méthodes.Je ne crois pas qu\u2019il existe, actuellement, de statistiques établissant d\u2019une manière incontestable la supériorité de l\u2019opération radicale sur les palliatives.Orr reconnaît lui-même qu\u2019elles ne sont pas très convaincantes.Cette étude se complique encore du fait que les plus longues survies, particulièrement celles du cancer de l\u2019ampoule de Vater, semblent être fournies par un troisième groupe d\u2019interventions dont nous n\u2019avons pas parlé, les résections in situ, avec réabouchement au tube digestif, des canaux biliaires et des canaux pancréatiques, interventions qui ont une mortalité égale à celle des opérations radicales mais qui donnent de belles survies.Comme on le voit, 1l est presque impossible d\u2019arriver à une conclusion et il ne faudrait pas croire qu\u2019on admet partout que l\u2019opération radicale est le procédé de choix.Même s1 Whipple lui-même admettait sagement, en 1942, que cette opération en était indiscutablement à la phase expérimentale ; même si Orr, en 1945, semblait déçu, lorsqu\u2019il disait que, en dépit des résultats jusqu\u2019à aujourd\u2019hui plutôt décourageants de la pancréato-duodénectomie, cette opération est essentiellement une bonne opération et elle offre les meilleures chances de guérison aux malades qui souffrent d\u2019un cancer de l\u2019ampoule de Vater ou de son voisinage, il faut, cependant, admettre que cette intervention semble devoir être choisie plus fréquemment, parce qu\u2019elle rencontre les vues des chirurgiens qui, en chirurgie du cancer, acceptent comme un dogme le principe d\u2019une intervention élargie.Quant à nous, nous sommes déçu de constater que nos résultats ne correspondent pas à notre effort chirurgical, mais notre jugement, appuyé sur quatre observations seulement, n\u2019a qu\u2019une valeur relative et l\u2019avenir seul nous permettra d\u2019apprécier à son mérite cette intervention essentiellement complexe de la chirurgie abdominale 280 LavaL MEbpicaL Mars 1949 BIBLIOGRAPHIE 1.BRUNSCHWIG, Alexander, One stage pancreatoduodenectomy, Surg., Gyn.and Obst., 85 : 161, (août) 1947.2.BruNscuwiG, Alexander, Cancer of the liver, bile ducts and pancreas, Journal of the Amer.Med.Ass., 136 : 28, (janvier) 1948.3.Carrer, Richard B., A technic for pancreatoduodenal resection, The Surgical Clinics of N.A., 28 : 761, (juin) 1948.4.Cour, Warren H., et REyNoLDs, John T., Resection of the duodenum and head of pancreas for primary carcinoma of the head of pancreas and ampulla of Vater, Surgery, 18 : 133, (aoft) 1945.5.Orr, Thomas G., Pancreaticoduodenectomy for carcinoma of the ampulla and ampullary region, Surgery, 18 : 144, (août) 1945.6.Fey, MocquoT, OBERLEIN, QUENU et TRUFFERT, Traité de technique chirurgicale, 1942-1944.7.Roy, François, Pancréatico-duodénectomie pour cancer de la tête du pancréas, Laval Médical, 8 : 643, (novembre) 1943.8.STrope, J.E., Radical duodenopancreatectomy, Surgery, 18 : 115, (Juillet) 1945.9.WHippLE, Allen O., Observations on radical surgery for lesions of pancreas, Surg.Gvn.and Obs., 82 : 623, (juin) 1946. me.ALES ANGIOMES CUTANÉS CHEZ L\u2019ENFANT par Henri LAPOINTE Radiologiste à l\u2019Hôpital de I\u2019 Enfant-Jésus L\u2019angiome cutané est une lésion bénigne pour laquelle la plupart des médecins manifestent une trop grande indifférence, et qu\u2019ils tiennent même parfois pour négligeable.C\u2019est précisément pour cette raison que nous voulons présenter quelques idées personnelles à ce sujet.L\u2019angiome est une tumeur bénigne, le plus souvent congénitale, qu\u2019on est appelé à traiter surtout chez l\u2019enfant.Elle est constituée uniquement par des vaisseaux dilatés, surtout des veines, qui sont enchevêtrés en lacis.Elle évolue dans l\u2019épaisseur de la peau ou même en profondeur, jusque sous le revêtement cutané.V ARIÉTÉS On en connaît un grand nombre de variétés, depuis le simple angiome punctiforme jusqu\u2019aux angiomes tubéreux épais et étendus et aux angiomes profonds caverneux dont les lacs sanguins sous-cutanés forment une véritable tuméfaction.Pour en faciliter la description et nous permettre de discuter plus clairement le traitement des diverses sortes d\u2019angiome, nous les classerons dans deux grandes catégories : 282 LavaL.MÉDpicaL Mars 1949 1° Les angiomes superficiels ; 2° Les angiomes profonds.1° Les angiomes superficiels : a) Angiomes plans.Ils sont très colorés, rouge violacé, ils restent sur le plan de l\u2019épiderme.Ce sont des angiomes qui ne comportent aucune formation saillante.Il s\u2019agit des nævi plans ou taches de vin, des angiomes punctiformes et des angiomes stellaires.b) Angiomes superficiels saillants (angiomes tubéreux).Ce sont des angiomes rouge-foncé, épais, bosselés, plus ou moins sillonnés de plis ou de rides, et qui paraissent évoluer aux dépens des couches superficielles de la peau dont les assises profondes ne paraissent pas envahies.2° Les angiomes profonds : Les angiomes profonds sous-cutanés sont encore appelés angiomes caverneux.Ce sont des angiomes qui montrent généralement deux aspects associés.Ils sont formés d\u2019une partie superficielle plus limitée, centrale, très rouge et d\u2019une couche profonde plus étendue, soulevant la peau et donnant par transparence, à travers la peau, une zone périphérique de teinte bleutée.A la palpation, ces tumeurs sont molasses, dépressibles et indolores.Un grand nombre de ces angiomes, chez l\u2019enfant, ont ceci de particulier qu\u2019une fois installés, ils s\u2019accroissent pour atteindre, parfois, des proportions considérables, ce qui rend leur traitement difficile, pour ne pas dire quasi impossible.Ils peuvent siéger n\u2019importe où : aux membres, sur le tronc, au cuir chevelu, à la face.À cette dernière région, particulièrement, ils constituent pour le médecin un problème difficile à resoudre à cause des questions d\u2019esthétique que le traitement soulève, surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019un enfant du sexe féminin.Souvent, un simple point rouge à la joue ou à la région frontale, aperçu à la naissance ou dans les premiers jours de la vie, s\u2019est étendu sur une grande surface de la face et devient pour le médecin qui doit en entreprendre le traitement une affection très difficile à guérir. Mars 1949 LavaL MéDpicaL 283 CRITIQUE DES MOYENS DE TRAITEMENT Les méthodes de traitement de l\u2019angiome sont nombreuses.1.Petits angiomes superficiels : Lorsque, à la face, les dimensions de la lésion ne dépassent pas quelques millimètres, ou même qu\u2019elles sont de quelques centimètres, aux autres régions, des méthodes de traitement destructif, susceptibles de ne laisser qu\u2019une petite cicatrice peu visible, peuvent être appliquées.II s\u2019agit, alors, de détruire complètement l\u2019angiome sur place, soit par la diathermo-coagulation ou, mieux encore, par l\u2019électro-dessication uni- polaire superficielle qui constitue notre traitement préféré et pour lequel nous utilisons un courant de haute fréquence du type Oudin, à voltage élevé et à fréquence élevée, avec un milliampérage faible.On obtient ainsi une étincelle plutôt froide et qui ne détruit pas les couches profondes de la peau.a) L\u2019électro-dessication se fait généralement sous anesthésie locale.Cela nous donne l\u2019avantage, en plus de l\u2019anesthésie, d\u2019avoir sous la peau un coussin liquidien protecteur et refroidissant qui empêche le traumatisme des couches profondes de la peau.L\u2019anesthésie générale peut être aussi employée, si nous avons affaire à un angiome assez étendu ou à des angiomes multiples.Le résultat de cette électro-dessication est une mince couche grisâtre, sèche, adhérente qui remplace l\u2019angiome sous la forme d\u2019une mince feuille de tissus désséchés qui tombera comme une croûte ordinaire, en quinze jours ou trois semaines, et qui ne laissera qu\u2019une cicatrice plane, d\u2019abord rosée, et qui blanchira rapidement dans les jours subséquents.La cicatrice sera souple, elle n\u2019adhérera pas aux plans profonds et elle deviendra pratiquement invisible.Cependant, il faut détruire complètement l\u2019angiome et d\u2019un seul coup ; autrement, 1l y aura récidive.b) L\u2019électrolyse négative est aussi un traitement que l\u2019on peut employer mais il est plutôt délaissé, actuellement.C\u2019est un mode de traitement plus difficile à effectuer correctement et les résultats qu\u2019il fournit sont moins certains que dans le cas précédent. 284 LavaL MEbpicaL Mars 1949 c) La neige carbonique ou cryothérapie est un mode de traitement qui, appliqué par un médecin compétent, peut présenter certains avantages, mais il peut laisser des cicatrices vicieuses ou provoquer la formation de chéloïdes qui sont souvent plus laides à voir que l\u2019angiome lui-même.Il est, en effet, impossible de délimiter exactement le degré de l\u2019engelure et son étendue en profondeur.En réalité, pour tous les petits angiomes qui sont diagnostiqués et traités, dès le début de leur évolution, l\u2019électro-dessication superficielle reste, selon nous, le traitement de choix à condition que l\u2019on s\u2019assure que l\u2019on a complètement détruit la lésion.Il faut toujours revoir le sujet traité, trois à quatre semaines après l\u2019intervention, afin de constater que l\u2019angiome est bien disparu complètement.Si, par hasard, on s\u2019aperçoit qu\u2019on a laissé un point rouge, quelque part, 1l faut s\u2019empresser de le détruire immédiatement par le même procédé, c\u2019est-à-dire par un petit étincelage localisé, par une petite électro- dessication.2.Les angiomes étendus superficiels : Quand 1l s\u2019agit d\u2019angiomes plans ou tubéreux qui ne manifestent aucune tendance à s\u2019étendre sous la peau \u2014 nous verrons, tout à l\u2019heure, que le traitement est différent chaque fois que l\u2019angiome siège dans le tissus sous-cutané \u2014 et que ces angiomes sont situés dans des régions cutanées non exposées à la vue, cachées par les vêtements, on peut les traiter de la même manière, c\u2019est-à-dire, par l\u2019électro-dessication.II restera, évidemment, une cicatrice, mais cette cicatrice sera souple, blanchâtre et sans conséquences esthétiques.3.Les angiomes profonds et les angiomes saillants tubéreux de la face : Les angiomes profonds, où qu\u2019ils soient situés, et les angiomes tubéreux étendus de la face, doivent être traités d\u2019une façon absolument différente.En effet, pour les détruire, 11 faudrait faire disparaître la tumeur en pénétrant trop profondément ou en faisant de trop larges délâbrements dans la peau.On risquerait, alors, non seulement de causer des dégâts irréparables, mais aussi de ne pas réussir à enlever l\u2019angiome me eee Mars 1949 LavAL MÉDicAL 285 complètement et de provoquer un accroissement désordonné de la lésion.Certains angiomes sont justifiables du traitement chirurgical, à cause de leur situation, en particulier ; ce sont les angiomes modérément étendus du cuir chevelu, dépassant deux ou trois centimètres, et qu\u2019il faut s\u2019abstenir d\u2019irradier, parce qu\u2019on s\u2019expose à provoquer quelques troubles au niveau de l\u2019encéphale, du fait même des irradiations.Sauf pour ces quelques rares angiomes que l\u2019on peut confier au chirurgien, Ie traitement de choix est la rentgenthérapie ou la curiethérapie.Mais ces traitements sont plus compliqués, plus difficiles à appliquer, surtout chez l\u2019enfant.Le choix des doses, autant avec le radium qu\u2019avec les rayons X, est très important.Le traitement doit être échelonné sur plusieurs mois avant d\u2019obtenir l\u2019affaissement et la décoloration de la lésion.Au point de vue technique, il est souvent difficile d\u2019obtenir la coopération de l\u2019enfant et suffisamment d\u2019immobilité pour permettre une \u2018application de l\u2019agent thérapeutique rationnelle et limitée à l\u2019an- glome.Lorsque la chose est possible, on tâche de faire l\u2019application pendant le sommeil de l\u2019enfant.Il y a toujours danger, si l\u2019on est appelé à traiter un angiome au voisinage d\u2019une zone d\u2019accroissement osseux, de causer un arrêt de croissance, surtout, lorsque l\u2019angiome exige un champ d\u2019irradiation un peu grand au voisinage d\u2019une épiphyse.De plus, le coût du traitement est aussi nettement plus considérable pour les parents, principalement lorsque ceux-ci habitent loin de l\u2019hôpital et qu\u2019on doit faire plusieurs applications, à des intervalles consécutifs, de mois en mois.Il est toutefois vrai que les résultats sont excellents au point de vue esthétique, parce que ce genre de traitement ne laisse aucune cicatrice visible.Ræœntgenthérapie.S1 on traite l\u2019angiome par les rayons X, 1l faut se servir de radiations moyennement pénétrantes, plus ou moins filtrées, suivant l\u2019épaisseur de l\u2019angiome.On en limite le degré de pénétration par une cache de plomb que l\u2019on fixe à la peau au moyen d\u2019un diachylon, cela empêche que les petits mouvements de l\u2019enfant ne nuisent au traitement ; on choisit un localisateur qui est légèrement plus grand que l\u2019ouverture de la cache plombée.La dose ne dépasse généralement pas (7) 286 Lavar MÉDICAL Mars 1949 300 r internationaux et les séances sont répétées, chaque mois, pendant cinq à sept mois.Nous obtenons, de cette façon, une décoloration et un affaissement graduel de l\u2019angiome, puis sa disparition sans cicatrice par sclérose des paquets vasculaires angiomateux.Curietbérapie.Nous préférons utiliser les rayons X, mais cela ne veut pas dire que la radiumthérapie ne peut pas rendre de bons services ou qu\u2019elle donne de moins bons résultats.Au contraire, la radium- thérapie est un bon traitement des angiomes profonds ou des angiomes tubéreux épais ; mais elle nécessite l\u2019emploi de radiations peu filtrées, comportant des rayons béta, et elle peut facilement produire des cicatrices permanentes, si ces applications ne sont pas convenablement espacées ou très exactement dosées.Dans les angiomes épais et très profonds, 1l faudrait associer aux applications de surface des irradiations interstitielles au moyen d\u2019aiguilles radiféres enfoncées a la base de la tumeur.Ces traitements de radiumthérapie doivent étre encore plus espacés que ceux de la rœntgenthérapie.Il faut laisser des intervalles de deux à trois mois entre les séances.Il faut beaucoup de patience et les résultats ne sont pas meilleurs qu\u2019avec les rayons X.CONCLUSIONS Tout ce que je viens de dire doit nous faire comprendre, en deux mots, que le traitement des petits angiomes est simple, peu coûteux, rapide, définitif, radical et qu\u2019il peut être fait à n\u2019importe quel âge, même chez l\u2019enfant naissant, et sans danger.On évite d\u2019emblée un accroissement toujours possible, qui peut souvent se faire rapidement et qui constitue une complication de l\u2019angiome.Le traitement des angiomes étendus est compliqué, coûteux, lent, réservé à des techniciens expérimentés ; il demande une technique précise et il peut influencer défavorablement les zones d\u2019accroissement osseux.Il est donc malheureux de constater, trop souvent, qu\u2019on nous amène des enfants de tous âges, porteurs d\u2019angiomes étendus, à la face ou Mars 1939 Lava\u2026 MÉDicaAL 287 ailleurs, et qu\u2019on a laissé progresser.En questionnant les parents, on est surpris de recevoir toujours la même réponse.Si l\u2019on demande : «Comment cela a-t-il débuté, » ou nous répond : « Par un simple petit point rouge qui s\u2019est étendu », ou encore « je m\u2019en suis aperçu, au bout de quelques Jours après la naissance, en baignant l\u2019enfant ; c\u2019était gros comme un petit pois, J'ai montré cela au docteur et 1l m\u2019a dit que ce n\u2019était rien, qu\u2019il fallait attendre, que le bébé était trop Jeune, qu\u2019on pourrait le faire traiter, quand il aurait six mois » ou encore « quand il aurait deux ans)».C\u2019est réellement pénible et la chose arrive beaucoup trop fréquemment.La pauvre mère, naturellement, ne peut être blimée.Que voulez- vous?Elle avoue qu\u2019elle ne savait pas quoi faire et que, si elle avait connu l\u2019urgence du traitement elle serait venue plus tôt faire traiter son enfant.Elle a regardé s\u2019accroître cette monstruosité rouge qu\u2019il avait sur le front ou la Joue et qui a fini par envahir une partie de la face.Le retard est imputable aux conseils du médecin.On voit encore autre chose, assez fréquemment.Ce sont des angiomes qui ont été traités partiellement.On aura essayé, soit de la neige carbonique en certains points de la surface angiomateuse, soit des pointes d\u2019électro-coagulation, çà et là, au cours de séances multiples.On en détruit un petit coin, prudemment, avec une certaine retenue, parce qu\u2019on sait mal se servir d\u2019une aiguille diathermique ; puis, on dit aux parents : « Vous reviendrez, dans quinze Jours ».Pendant ce temps-là, non seulement l\u2019angiome ne guérit pas, mais Il s\u2019accroît malgré tout, au grand désespoir des parents et du thérapeute.Finalement, on consulte un radiologiste.Le petit angiome, où qu\u2019il soit situé sur la peau d\u2019un enfant, il faut dès son apparition, le faire disparaître par un traitement simple et commode, l\u2019électro-dessication superficielle.Même si vous ne pensez pas que la lésion paraisse évoluer et s\u2019agrandir.Il n\u2019y a aucune raison, ni l\u2019âge ni autre chose, qui puisse justifier de retarder le traitement qui doit être précoce. 288 Mars 1949 Lavar MéprcaL Il restera toujours assez de ces grands arigiomes qui doivent être traités par les radiations et qui n\u2019auront été vus par un médecin que tardivement, grâce à la négligence ou à l\u2019ignorance des parents qui ont voulu essayer, avant tout, des remèdes infaillibles de charlatans ou des huiles magiques. MÉNINGO-MYÉLOCÈLE EXTRA-ORBITAIRE par Jean SIROIS de Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus OBSERVATION Le 15 septembre 1947, nous est amené, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, un jeune enfant de deux ans et demi, l\u2019ainé d\u2019une famille de deux enfants dont le plus jeune, âgé de seize mois, est en parfaite santé.La mère nous raconte que, durant sa grossesse, elle n\u2019a rien présenté de particulier.L\u2019accouchement a été normal, spontané, aucunement laborieux et l\u2019enfant, né sans axphysie, ne présentait, apparemment, aucune tare quelconque.Au cours de la première année de sa vie, l\u2019enfant se développa normalement.On n\u2019a constaté, chez lui, aucune déformation visible.Ce n\u2019est que lorsque l\u2019enfant fut âgé d\u2019environ un an que la mère commença à remarquer qu\u2019il présentait, d\u2019une façon intermittente, un léger gonflement à la racine du nez, du côté gauche.Ce gonflement se produisait brusquement, ne dépassait pas la grosseur d\u2019un petit pois vert, avait une consistance plutôt molle et disparaissait d\u2019une façon spontanée, après avoir persisté pendant quelques heures et, parfois, pendant quelques jours.Six ou sept mois après le début, la tuméfaction s\u2019installa en permanence et elle augmenta de volume très lentement. 290 LavaL MEbicaL Mars 1949 Elle envahit progressivement la racine et l\u2019aile gauche du nez, la paupière inférieure et même s\u2019étendit jusqu\u2019à l\u2019aile droite du nez.Durant tout ce temps, l\u2019enfant ne se plaignait d\u2019aucun trouble et d\u2019aucune douleur.Il continua à se développer normalement, son appétit s\u2019est bien conservé.La mère alla consulter le médecin et celui-ci fit une ponction de la tumeur.Il en retira un liquide clair et la tuméfaction disparut complètement, mais, quatre ou cinq jours après cette ponction, elle redevint aussi grosse qu\u2019auparavant.Après avoir consulté plusieurs médecins, la mère vit un orthopédiste qui, craignant l\u2019existence d\u2019une affection intracrânienne, nous envoya le malade.Il faut remarquer que l\u2019enfant ne s\u2019est jamais plaint, à sa mère, de céphalées, qu\u2019il n\u2019a pas semblé avoir d\u2019étourdissements, ni trouble moteur, ni trouble oculaire.Lorsque nous examinons le malade, nous constatons qu\u2019au point de vue physique, il est bien développé.Il est plutôt pâle, il a l\u2019air craintif et il semble conscient de la déformation faciale produite par la tuméfaction.À l\u2019aile gauche du nez, de même qu\u2019à la paupière inférieure gauche, et débordant légèrement vers la droite, l\u2019on constate une tuméfaction molle, facilement dépressible, légèrement douloureuse.A cet endroit, la peau est pâle, Iivide et très mince.On n\u2019y remarque ni chaleur ni rougeur.Il n\u2019y a aucun écoulement par le nez et la mère nous affirme n\u2019avoir Jamais remarqué rien de semblable.Lorsqu\u2019on demande à l\u2019enfant de pencher la tête en avant, l\u2019on ne constate aucun écoulement de liquide par les narines.A l\u2019examen de la cavité nasale, à gauche, on ne constate rien de particulier, si ce n\u2019est un petit refoulement de l\u2019aile gauche du nez vers l\u2019intérieur, apparemment à cause de la tuméfaction extérieure.L\u2019illumination de la tumeur nous laisse voir une masse liquidienne, transparente, translucide et à parois peu vasculaires.L\u2019œil gauche est pratiquement obstrué par cette tuméfaction.Aucune parésie des muscles moteurs de l\u2019œil n\u2019est mise en évidence.L\u2019examen neurologique complet est fait et se révèle essentiellement négatif.L\u2019enfant ne fait pas d\u2019hyperthermie et son pouls est normal.Il est admis à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus et, après ce premier examen, nous étions plutôt perplexe au sujet du diagnostic exact.Des radio- Mars 1949 LavaL MeEbicaL 291 graphies de son massif facial et de son crâne nous permettent de constater seulement un aspect de voile recouvrant l\u2019orbite gauche et la partie gauche des fosses nasales et paraissant dû au gonflement des parties molles avec refoulement de la ligne médiane de la paroi nasale gauche.Aucun foyer destructif n\u2019est visible.Nous pratiquons une ponction à l\u2019intérieur même du kyste.Nous en retirons un liquide clair et sous tension.L\u2019examen du laboratoire confirme nos doutes qu\u2019il s\u2019agissait bien de liquide céphalo-rachidien.Le liquide contient en effet 0 g.15 d\u2019albumine, 7 g.50 grammes de chlorures par litre et contient du glucose.Afin de vérifier s\u2019il existe une communication entre les espaces sous- arachnoïdiens antérieurs et cette cavité kystique, nous décidons de pratiquer une Injection de bleu de méthylène par voie lombaire et, le lendemain matin, nous constatons par transparence que le liquide de la tuméfaction est teinté de bleu.Nous pratiquons une ponction ; nous retirons du liquide bleuté et dans lequel Ie bleu de méthylène est mis en évidence par le laboratoire.Un examen du liquide indique que celui-ci est semblable au liquide qui a été analysé à l\u2019occasion de la première ponction qui a été faite antérieurement et 1l est sensiblement le même que celui qui a été examiné, lors de la ponction lombaire pour l\u2019introduction du bleu de méthylène.Nous avons donc l\u2019assurance qu\u2019il existe une communication entre l\u2019espace sous-arachnoïdien antérieur et le liquide céphalo-rachidien contenu dans cette cavité kystique et nous portons le diagnostic d\u2019une méningocèle.Nous décidons alors d\u2019intervenir par voie externe, vu l\u2019âge du malade et les moins grands dangers que ce genre d\u2019intervention présentait comparativement avec une craniotomie transfrontale.Voici le protocole opératoire : Incision de la peau, de la racine à l\u2019aile gauche du nez ; mise à jour d\u2019un kyste incolore, avasculaire.Dissection facile par sa base.Nous identifions, tout à fait à l\u2019angle interne de l\u2019orbite, à un centimètre de profondeur, un petit collet de même substance que le kyste qui semble provenir de la cavité cranienne.En pratiquant une traction légère sur ce collet, il se rupture et une grande quantité de liquide incolore envahit 292 Lavar.MéDpicaL Mars 1949 le champ opératoire.Nous apercevons alors du liquide coulant goutte à goutte par le petit pertuis osseux qui n\u2019avait que la grosseur d\u2019un soufre d\u2019allumette.L'origine intracranienne de ce kyste ne fait plus de doute.Nous utilisons du périoste et de l\u2019aponévrose des régions voisines pour obturer complètement ce pertuis osseux et refaire deux plans bien étanches en suturant à la soie noire.Après nous être assuré de l\u2019imperméabilité de l\u2019orifice ainsi réparé, nous fermons les plans superficiels à la soie noire.La partie du sac que nous avons enlevée a été envoyée au laboratoire d\u2019anatomie pathologique et le docteur Berger a observé qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une paroi scléreuse parsemée de foyers névrogliques et présentant tous les caractères d\u2019une méningo-myélocèle.Après l\u2019intervention, nous gardons le malade en position déclive, la tête basse, pendant cing Jours, afin de laisser à la cicatrisation le temps de se faire et éviter la formation d\u2019une nouvelle poche kystique.La plaie guérit par première intention et, le 16 octobre 1947, le malade quitta l\u2019hôpital ; il ne présentait plus aucune trace de la tuméfaction qui le défigurait complètement auparavant.L'enfant a été revu fréquemment, par la suite ; il est en bonne santé, la cicatrice disparaît d\u2019une façon progressive et les parents n\u2019ont pas remarqué la réapparition d\u2019une tuméfaction à l\u2019endroit où nous avons opéré.II persiste une déformation nasale à la racine du nez et nous avons corseillé à la famille d\u2019attendre encore quelques années avant qu\u2019une intervention de chirurgie plastique ne soit pratiquée pour tâcher de faire disparaître cette déformation.COMMENTAIRES La présentation de ce malade nous incite à faire certaines observations.Nous désirons souligner les points suivants : 1° Le site inusité de la déformation cranienne et la présence d\u2019une méningo-myélocèle ; 2° Nous devons connaître les localisations des méningocèles ou des malformations osseuses craniennes, si nous voulons éviter des.erreurs de diagnostic très préjudiciables aux malades ; Mars 1949 Lavar MÉDicAL 293 3° La façon de procéder que nous avons utilisée pour faire le diagnostic exact ; 4° La voie d\u2019approche que nous avons employée pour obtenir une cure chirurgicale que nous espérons définitive.Quand cet enfant est né, il avait une déformation osseuse très minime, à l\u2019angle interne de l\u2019œil gauche, petite fissure de la paroi interne de l\u2019orbite.Tant qu\u2019il n\u2019a pas marché, on n\u2019a rien constaté d\u2019anornal ; mais, à partir de ce moment, et d\u2019une façon progressive, une hernie de la dure-mère et de l\u2019arachnoïde s\u2019est organisée et s\u2019est remplie de liquide céphalo-rachidien.À la base de l\u2019orifice, un peu de substance cérébrale a fait hernie, d\u2019où le diagnostic anatomo-pathologique de méningo- myélocèle.Il n\u2019y avait aucune communication avec la cavité nasale, puisque nous n\u2019avons pas constaté de rhinorrhée.L\u2019enfant était à la merci d\u2019une rupture spontanée ou traumatique qui pouvait sûrement entraîner une infection, méningite ou abcès frontal.Cette localisation est inusitée.Ingraham, en 1943, faisait un relevé de 546 cas de spina bifida et de cranium bifidium, avec méningocèle, myélo-méningocèle et encéphalocèle, qui furent traités au Children\u2019s Hospital, de Boston.Il n\u2019en mentionne aucun à cette région.Pour la cavité cranienne, voici les chiffres qu\u2019il rapporte : nasal, 5 ; naso-pharyngien, 1 ; frontal, 6 ; pariétal, 9 ; occipital, 63.Dans la littérature que nous avons parcourue, nous n\u2019avons pu retracer aucun cas ayant la même localisation.Nous devons connaître les endroits où de telles anomalies sont : yr.possibles, afin d\u2019éviter des erreurs graves.En effet, cette malformation peut se rencontrer et elle se rencontre parfois dans la cavité nasale.Cette tuméfaction peut être prise par un médecin non averti pour un polype ou un kyste ; elle peut être sectionnée, tamponnée et infectée avec, comme conséquence, une méningite probable par propagation.D'autres, elles sont moins fréquentes, se feront vers le naso-pharynx.Il y a alors protusion d\u2019une masse kystique entre les piliers.On a F x ., .» I 3 rapporté quelques cas où la hernie, rétro-orbitaire et accompagnée d\u2019une exophtalmie progressive et d\u2019une atrophie optique, pouvait être confondue avec une tumeur ou un anévrisme.Un moyen sûr d\u2019identification est l\u2019injection lombaire ou ventriculaire de bleu de méthylène.Si le doute 294 LavAa\u2026 MÉDICAL Mars 1949 survient au moment de l\u2019intervention, il y a toujours lieu, à ce moment, de pratiquer une ponction lombaire, d\u2019injecter du bleu de méthylène, d\u2019abaisser la tête du malade et d\u2019attendre l\u2019apparition de la coloration bleue qui, dans ces conditions, apparaîtra au bout de quinze à vingt minutes.Les localisations frontales et pariétales pures sont moins fréquentes.Encore faut-il ne pas les confondre avec des kystes cutanés ou des abcès du cuir chevelu.Par ordre de fréquence, les méningocèles ou les myélo-méningocèles se-présentent donc, au crâne, d\u2019abord à la région occipitale, puis aux régions rétro-nasale ou rétro-orbitaire, pariétale, sagittale et, enfin, extra- nasale.Quant au diagnostic, nous croyons qu\u2019il est assez facile à faire.Il suffit d\u2019y penser.La localisation de la tuméfaction, sa consistance et son contenu orientent immédiatement.Une ponction doit être faite pour faire le dosage du sucre dans le contenu de la tumeur et, comme nous savons que de tous les liquides incolores du corps humain, seul le liquide céphalo-rachidien contient normalement du sucre, la présence du glucose dans le liquide démontre qu\u2019il s\u2019agit réellement de liquide céphalo- rachidien.La vérification d\u2019une communication entre le liquide de la tumeur et le liquide céphalo-rachidien se fait, tel que nous l\u2019avons mentionné ci-dessus par un procédé très simple en soi : l\u2019introduction d\u2019un colorant, soit de l\u2019indigo-carmin ou du bleu de méthylène, par voie lombaire ou même par voie ventriculaire.Nécessairement, s\u2019il y a communication avec le liquide céphalo-rachidien, après un temps indéterminé, quinze, vingt ou trente minutes, parfois plus, \u2014 il a fallu attendre vingt-quatre heures pour notre malade \u2014 le colorant apparaît dans le liquide de la tuméfaction.Enfin, pourquoi avons-nous choisi l\u2019ablation par voie externe au lieu du procédé intracranien ?I! nous aurait fallu rétracter le lobe frontal, risquer de le léser, de provoquer des séquelles importantes, des troubles du caractère, voir des crises épileptiformes et, de plus, nous aurions dû, ensuite, enlever la tuméfaction, bien que l\u2019orifice et son collet eussent été mieux oblitérés.Nous avons cru plus sage de faire l\u2019ablation et l\u2019obturation par voie externe, par un procédé plus simple et qui devrait donner le même résultat.Un an s\u2019est maintenant écoulé et aucune récidive ne Mars 1949 Lavar MÉDicaL 295 s\u2019est produite.Nous sommes, je crois, en mesure d\u2019affirmer que la cure sera définitive.BIBLIOGRAPHIE 1.Danby, W.E., Operative treatment for certain cases of meningocele (or encephalocele) into orbit, Arch.Opbtal., 2 : 123, 1929.2.INGRAHAM, F.D., et Swan, H., Spina bifida and cranium bifidium.Survey of five hundred and forty six cases, New Eng.J.Med., 228, 559-563, 1943.3.Moop, G.F., Congenital anterior herniation of brain, Ann.Otol., Rbin., Laryng., 47 : 391, 1938. TRAITEMENT DES ALCOOLIQUES EN CURE LIBRE par Lucien LARUE et L.PATRY De l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange L\u2019intoxication alcoolique soulève bien des problèmes pour lesquels le médecin en clientèle est consulté.Il est généralement appelé à voir un alcoolique qui est au stade de l\u2019intoxication pathologique et il verra un \u2018individu qui fait des abus d\u2019alcool, depuis plusieurs Jours, sinon depuis plusieurs semaines.Celui-ci a commencé à négliger ses affaires, 1l s\u2019alimente d\u2019une façon insuffisante, quand 1l n\u2019a pas cessé de s\u2019alimenter complètement.Il a perdu le sommeil ; 1l présente, de plus, des troubles de la conduite qui le rendent antisocial dans son milieu familial.Si, par hasard, 1l ne s\u2019est pas confiné chez lui, il continue souvent d\u2019utiliser sa voiture, constituant ainsi un danger grave pour la circulation.Le médecin, quia été alerté par la famille, se trouve toujours en face d\u2019une situation assez embarrassante, surtout si son client ne veut pas entendre raison.Celui-ci ne se gênera pas pour manifester son mécontentement, à la vue du médecin qui a été appelé à son insu et qui représente, pour lui, un importun qu\u2019il n\u2019a pas fait venir et qu\u2019il n\u2019aurait Jamais voulu voir.De la conduite du médecin, à ce moment-là, dépendra la solution de la situation présente et elle est susceptible d\u2019avoir des conséquences fa- Mars 1949 Lavar MÉDICAL 297 vorables ou défavorables sur l\u2019avenir de son client, suivant l\u2019attitude tenue par le médecin.Celui-ci doit être pénétré de l\u2019idée que l\u2019alcoolique est un malade et qu\u2019en dépit des remarques désagréables qui lui sont faites, en pareille circonstance, il doit tendre d\u2019emblée à le convaincre de l\u2019opportunité de se faire traiter immédiatement.Dans la grande majorité des cas, l\u2019alcoolique désire demeurer chez lui et le médecin doit savoir les ennuis auxquels 1l s\u2019expose s\u2019il acquiesce à la demande de son malade.La cure à domicile d\u2019un alcoolique peut se faire, mais elle doit être entourée d\u2019une surveillance ferme et constante qui n\u2019est généralement pas réalisable.Si elle est entreprise dans des conditions ordinaires, elle aboutira toujours à un échec et le médecin, après plusieurs jours perdus, se verra dans l\u2019obligation de conseiller la cure à l\u2019hôpital.Le problème de l\u2019hospitalisation est alors posé ; le malade l\u2019accepte, mais il désire être traité dans un hôpital général.Il émettra toujours des objections à son admission dans un hôpital spécialisé : 1l craint que son séjour dans une institution de ce genre ne soit connue et ne nuise à sa réputation et à ses affaires.Il est alors admis dans un hôpital général où la surveillance doit être assurée par un personnel suffisamment averti, car l\u2019on doit savoir que même l\u2019alcoolique qui paraît tout disposé à se faire traiter essaiera d\u2019obtenir, par tous les moyens qu\u2019il pourra imaginer, l\u2019alcool qui correspond pour lui à un état de besoin contre lequel il est incapable de lutter seul.De nombreux cas pour lesquels la surveillance a manqué ont dû finalement être dirigés sur un hôpital spécialisé, parce qu\u2019on n\u2019avait pas réalisé les conditions de surveillance appropriée en pareille circonstance.Par ailleurs, le manque de connaissances précises sur les moyens d\u2019action thérapeutique sont souvent la cause de complications, parfois très graves, survenues au cours du traitement qui, elles aussi, ont nécessité le transfert d\u2019urgence dans un hôpital spécialisé de bien des malades qui ne voulaient pas y venir.Tels sont les principaux aspects du problème que soulève le traitement des alcooliques en cure libre. 298 Lavar.MÉDicaL Mars 1949 Lorsqu\u2019on nous a demandé d\u2019écrire un article spécialement consacré au traitement des alcooliques, nous avons volontairement mis de côté l\u2019exposé des facteurs étiologiques et pathogéniques qui conditionnent cette toxicomanie pour nous limiter au traitement proprement dit de l\u2019alcoolisme et de ses complications.Nous l\u2019exposons à la lumière des connaissances actuelles ; celles-ci sont tirées de l\u2019Ecole française et de l\u2019École américaine et sont basées, de plus, sur l\u2019expérience que nous avons acquise dans ce domaine.Nous avons donné, plus haut, les conditions dans lesquelles l\u2019alcoolique doit être placé pour que le traitement médical ait des chances de succès : l\u2019importance du milieu, du personnel et de la surveillance nous paraît démontrée.Il nous reste à traiter de la thérapeutique médicale proprement dite, à indiquer quels sont les médicaments à employer et la façon de les employer, quels sont ceux qui doivent être mis de côté et que l\u2019on emploie encore, lorsque, scientifiquement, il est établi qu\u2019ils sont nettement préjudiciables.La cure de désintoxication d\u2019un alcoolique pose d\u2019abord le problème de la suppression brusque de l\u2019alcool.La toxicomanie alcoolique est évidemment moins grave que l\u2019intoxication par la morphine où se pose un problème analogue.La suppression brusque de l\u2019alcool est réalisable, mais elle est généralement très difficile d\u2019application pratique chez l\u2019alcoolique en cure libre.Elle peut entraîner, sinon des complications, du moins des malaises que le sujet considère comme insupportables et qui sont susceptibles de lui faire abandonner sa cure.Ce sont les raisons pour lesquelles, dans la plupart des cas, nous sommes partisans de la suppression graduelle.Celle-ci tient compte du degré d\u2019intoxication du sujet, de son âge, de son tempérament et de son état physique.Cette ligne de conduite nous permet, ainsi, de désintoxiquer ces malades avec le minimum de malaises et, la médication intervenant, l\u2019expérience nous a montré qu\u2019en procédant de cette façon, nous évitons nécessairement les grandes complications, telles que les délires hallucinatoires, le delirium tremens, les crises d\u2019épilepsie, qui sont, croyons-nous, les conséquences d\u2019une sup- Mars 1949 Lavar MÉDICAL 299 pression brusque de l\u2019alcool chez les sujets sensibles qui, par ailleurs, n\u2019ont pas reçu une médication appropriée.La cure thérapeutique proprement dite la plus efficace utilise, comme médicament de base, la strychnine à haute dose administrée de façon continue, jour et nuit.La vitamine By est toujours ajoutée à la strychnine.Son emploi est basé sur la notion, connue maintenant, que ces sujets présentent une avitaminose By; qui est due à l\u2019insuffisance de leur alimentation et à la mauvaise utilisation de cette vitamine, à cause des lésions gastro-hépatiques qu\u2019ils présentent.C\u2019est l\u2019École française et, principalement, Pagniez et ses élèves qui ont remis en honneur le traitement de l\u2019alcoolisme aigu par la strychnine.Ols ont démontré que la strychnine est un antagoniste de l\u2019alcool et, chez les alcooliques, ce médicament peut être utilisé à haute dose sans danger.Pagniez et ses élèves préconisent l\u2019emploi de la strychnine à des doses qui voisinent l\u2019intoxication.Dans les cas habituels, 1l n\u2019est pas nécessaire de se rendre jusque-là, mais la strychnine doit être administrée de telle façon qu\u2019elle puisse mettre l\u2019alcoolique qui se présente au stade de l\u2019intoxication pathologique à l\u2019abri des complications comme le délire hallucinatoire et le delirium tremens.La dose de !/,5e de grain, toutes les trois heures, est généralement employée au début du traitement et l\u2019alcoolique continue de prendre environ la moitié de la quantité d\u2019alcool qu\u2019il prenait auparavant ou un peu moins, suivant son état.II doit recevoir, en outre, dès le début, des quantités journalières de vitamine B; à des doses variant de 50 à 100 milligrammes.Tous ces malades se plaignent d\u2019insomnie et 1ls réclament des médicaments pour dormir ; ceux-ci leur seront administrés plutôt comme moyens psychothérapiques, c\u2019est-à-dire à petites doses, parce que les barbituriques et les autres sédatifs sont des médicaments à proscrire, autant que possible, car 1ls agissent sur les centres nerveux dans le même sens que l\u2019alcool.Il faut cependant réaliser que, même dans un hôpital spécialisé, ici, dans la province, l\u2019alcoolique est en cure libre et que, si on veut le garder, on doit être capable de composer raisonnablement avec lui. LavarL MÉDicaL Mars 1949 Ce sont les raisons pour lesquelles nous ne pouvons pas mettre systématiquement de côté les médications sédatives.L\u2019hydratation constitue aussi un des éléments du traitement.L\u2019administration de sérum glucosé isotonique par voie veineuse, à des doses variant entre 500 et 1,000 centimètres cubes, il s\u2019agit toujours du traitement de l\u2019intoxication pathologique, s\u2019avère nécessaire, surtout chez les malades qui présentent des manifestations gastriques, principalement des vomissements.L\u2019absorption de jus de fruits, d\u2019eau minérale, en grande quantité devra suivre la disparition des vomissements.Tel est le mode de traitement que nous employons et qui est basé sur les données de l\u2019École française.Cette ligne de conduite, adoptée depuis plusieurs années, nous a permis de traiter des milliers d\u2019alcooliques en évitant, chez ceux qui nous ont été amenés au stade de l\u2019intoxication pathologique, les complications graves comme le délire hallucinatoire, la psychose de Korsakoff et le delirium tremens qui étaient, auparavant, d\u2019observation fréquente.Les alcooliques que nous avons traités et qui nous ont été amenés au moment de l\u2019évolution de leurs complications sont justifiables de l\u2019emploi de la strychnine à des doses plus élevées que celles que nous avons précédemment mentionnées.Ces complications comportent, en lus, des thérapeutiques complémentaires préconisées par l\u2019École amé- \u2019 q ricaine et qui doivent être mises en œuvre.Ainsi, le délire hallucinatoire et le delirium tremens nécessitent des ponctions lombaires qui sont faites dans le but de réduire l\u2019ædème cérébral qui existe toujours.Cet œdème cérébral justifie, de plus, l\u2019emploi de sérum glucosé hypertonique et Cannon, entre autres, préconise l\u2019administration de 50 centimètres cubes de sérum glucosé à 50 p.100 par voie intraveineuse et il adjoint 25,000 unités de vitamine B1 et 25 unités d\u2019insuline.Cette dose, ou la moitié de cette dose, peut être répétée le jour suivant.Le glucose contribue à combattre l\u2019ædème cérébral ; l\u2019insuline stimule l\u2019appétit et permet au sucre d\u2019être utilisé en présence de la vitamine B1.Ce traitement doit être appliqué au cours des compl- cations de l\u2019intoxication alcoolique.Pour combattre l\u2019agitation, la Mars 1949 Lava\u2026 MÉDicaL 301 paraldéhyde est une médication que l\u2019on doit employer ; par contre, la morphine et toutes les préparations qui en contiennent sont à proscrire, car elles ont tendance à augmenter l\u2019ædème cérébral et la confusion du malade.De même, le chloral doit être proscrit pour les mêmes raisons.L\u2019amélioration du malade conditionne la diminution graduelle des quantités de strychnine ; cependant, ce médicament peut être administré pendant assez longtemps, même après la disparition des manifestations aiguës, car il possède des effets toniques qui rendront service à ces malades.En conclusion, le traitement du delirium tremens doit être basé sur le fait que tous les patients souffrent d\u2019cedéme cérebral et que, par conséquent, ils seront soulagés par un drainage rachidien, des solutions hypertoniques et de fortes doses de vitamine Bj associées a l\u2019insuline.Cette thérapeutique du delirium tremens appliquée a temps nous a donné, dans plusieurs circonstances, d\u2019excellents résultats.Nous insistons sur la nécessité des toniques cardiaques.Tels sont les éléments de base du traitement du délire hallucinatoire et du delirium tremens.Une complication moins fréquente, que nous avons observée quelquefois, est représentée par les crises d\u2019épilepsie survenant chez les sujets dont le sevrage a été trop rapide, soit parce qu\u2019ils ont voulu se sevrer sans l\u2019aide d\u2019aucune médication ou parce que leur médecin a décidé de recourir au sevrage brusque.Ces sujets ont présenté des crises, en moyenne, trois ou quatre Jours après leur sevrage.Cette éventualité peut être grave de conséquences et je mentionne, à titre d\u2019exemple, un cas que nous avons traité, par la suite, qui a présenté une crise d\u2019épilepsie au moment où il était au volant de sa voiture.Nous n\u2019insistons pas sur les conséquences tragiques que peut occasionner pareil événement.Si nous tenons compte des statistiques que nous possédons, celles-ci nous permettent de conclure que cet accident est susceptible de se produire, dans 1 p.100 des cas, chez des malades qui présentent probablement un terrain épileptogène.L\u2019alcoolique désintoxiqué ne doit pas, par conséquent, reprendre ses activités trop vite et 1l faut être bien certain qu\u2019il est à l\u2019abri de cette dernière complication, avant de lui accorder la permission de reprendre (8) 302 LavaL MéEbicaL Mars 1949 ses occupations, surtout si, par hasard, il s\u2019agit d\u2019un conducteur d\u2019automobile.Tels sont les éléments de base du traitement du délire hallucinatoire et du delirium tremens et de ses complications.Ils réclament, de plus, une surveillance continue et effectuée par un personnel expérimenté.L'\u2019alcoolique doit être placé dans des conditions telles qu\u2019il ne puisse pas se procurer de l\u2019alcool et en prendre clandestinement.Les médicaments doivent être bien administrés d\u2019une façon régulière et, principalement, la strychnine.Le personnel, de plus, doit avoir la confiance du malade ; il faut éviter, à son endroit, toute parole malheureuse.La psychothérapie doit Jouer son rôle.De cette façon, l\u2019on arrive à désintoxiquer ces malades avec le minimum de malaises, sans danger de complications et ils ne gardent pas un trop mauvais souvenir de leur cure.Ils ont une plus grande confiance en leur médecin ; celui-ci aura, ultérieurement, une plus grande influence sur eux et, si une nouvelle cure devient nécessaire, elle s\u2019avérera beaucoup plus facile à entreprendre. DEUX CAS DE SARCOÏDOSE OU DE MALADIE DE BESNIER-BŒCK-SCHAUMANN par Jean GRANDBOIS, F.R.C.P (C.) et Jean-Louis BONENFANT C\u2019est en 1889 que Besnier présente, sous le nom de lupus « pernio » de la face, la première observation de cette maladie.Dix ans plus tard, Bœck décrit une entité dermatologique qu\u2019il nomme sarcoïdes dermiques.Ce dernier auteur, tout en observant que les patients atteints de sarcoïdes * dermiques présentaient fréquemment des adénopathies périphériques ainsi que des lésions des muqueuses conjonctivales et nasales, n\u2019établit pas, cependant, de relations entre ces lésions et les lésions cutanées.Ce n\u2019est qu\u2019en 1917 que Schaumann, après avoir étudié plusieurs cas de lupus pernio et de sarcoïdes dermiques et avoir constaté que, fréquemment, des lésions ganglionnaires, pulmonaires et osseuses accompagnaient les lésions cutanées, conclut qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une maladie de système et non d\u2019une dermatose.Dans les années qui suivent, Schaumann donne le nom de lymphogranulomatose bénigne à cette nouvelle maladie de système.Il favorise l\u2019étiologie tuberculeuse, après avoir trouvé des bacilles de Koch chez un de ses malades et, aussi, à cause de réactions négatives à la tuberculine. LavaL MEbicaL Mars 1949 304 Pautrier reprend, ensuite, les travaux de Schaumann et, aprés une étude clinique et anatomo-pathologique approfondie de plusieurs patients, il fait de cette entité une maladie du systéme réticulo-endothélial et non du systéme hématopoiétique.A cause de la trés grande dissémination du système réticulo-endothélial, on comprend facilement la multiplicité des organes qui peuvent être atteints par cette affection.Les deux observations suivantes démontrent, une fois de plus, par les localisations multiples observées, que la sarcoïdose, ou maladie de Besnier-Bœck-Schaumann, est une véritable maladie de système.PREMIÈRE OBSERVATION Mme G.R., soixante-huit ans, se présente à l\u2019Hôtel-Dieu, le 15 septembre 1947, pour des lésions cutanées qui ont débuté sur les jambes, il y a un an et demi.Ces lésions sont maintenant disséminées sur les Jambes, les genoux, les coudes, l\u2019hémithorax droit et la hanche droite.Il s\u2019agit d\u2019une éruption nodulaire qui est groupée, à certains endroits, et forme de larges plaques bien circonscrites (fig.1).Ces nodules sont de couleur rouge violacé et rouge brun.Leur consistance est ferme mais résente un certain degré d\u2019élasticité.À la vitro-pression, on distingue Pp g g des points jaunes.La patiente dit qu\u2019elle ne présente aucun autre trouble et qu\u2019elle vient nous consulter uniquement pour sa maladie de peau.Elle avoue, cependant, avoir maigri de dix-sept livres, depuis un an.Ses antécé- dents personnels et familiaux ne révèlent aucune histoire de tuberculose.L\u2019examen du cœur ne montre rien d\u2019anormal.A l\u2019auscultation des poumons, on,entend des crépitations disséminées dans les deux plages pulmonaires mais plus prononcées au sommet droit.La malade, cepen- dant, ne présente aucun signe subjectif, tel que toux et dyspnée.L\u2019examen de l\u2019abdomen ne révèle aucune hépatomégalie ou spléno- mégalie.Il n\u2019existe pas d\u2019adénopathie superficielle.Les ophtalmo- logistes et les oto-rhino-laryngologistes ne décèlent aucune lésion oculaire, nasale ou laryngée.La malade est alors soumise à différents examens de laboratoires.Une biopsie d\u2019une lésion nodulaire du coude droit donne le rapport sui- Mars 194) Lavar MÉDicaL 305 ~¥ oe 4 > ce - + i é Sy Figure 1.\u2014 Mme G.R., le 15 septembre 1947.fn \u201ca i Tat > x = of 306 LavaL MEbicaL Mars 1949 vant : « Le fragment de peau présente une atrophie réguliére modérée de l\u2019épiderme.Le derme contient, dans toute son épaisseur, un in- filtrat cellulaire, à disposition, tantôt folliculaire, tantôt en cordons anastomosés les uns aux autres.L'\u2019infiltration est constituée presque exclusivement par des cellules acidophiles, à noyau plutôt ovoïde, pauvre en chromatine, de type épithélioïde.À quelques endroits, ces nappes cellulaires sont plus ou moins centrées par des cellules géantes, multi- nuclèées, de type Langhans, et entourées d\u2019un très mince liséré lymphocytaire.Il n\u2019y a aucune trace de caséum.La recherche du bacille de Koch sur coupe, par la méthode de Ziehl, fut faite, à plusieurs reprises, sans succès.La nature histiocytaire ou réticulo-endothéliale quasi pure de l\u2019infiltration en fait donc une sarcoïde du type Besnier-Bœck- Schaumann » (fig.2).Une radiographie pulmonaire montre un léger flou des régions hilaires et une légère hypertrophie ganglionnaire médiastinale.Il y a une infiltration diffuse dans les deux parenchymes pulmonaires.Les lésions sont plus marquées au lobe supérieur droit.La rate est un peu augmentée de volume (fig.3).Une radiographie des os des mains ne fait voir aucune lésion osseuse caractéristique.Une formule sanguine, qui est par ailleurs normale, montre une éosinophilie et une monocytose de l\u2019ordre de 10 p.100.La sédimentation globulaire est de 13 mm., après une heure, et de 25 mm,, après deux heures.La réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang.Une percuti-réaction à la tuberculine est négative, après quarante-huit heures.Tous ces examens de laboratoire confirment le diagnostic de sarcoïdose que les lésions cutanées avaient laissé suspecter.Il s\u2019agit donc d\u2019une sarcoïdose à localisations cutanée, ganglionnaire, pulmonaire et probablement splénique.Évolution et traitement : La malade est alors soumise à la vitamine D», selon la méthode de Charpy.Nous lui recommandons aussi de prendre le plus de repos Mars 1949 Lavar MÉDICAL 307 Si fF » = oA ri 2 \u201cay 0 24 oF -.* oreo £34 2 9e ny LE ni.vx \u2014u\" Cd pe.*.ZF 5 3 3 td 2 x \"> - ta = = oer wo.he 2 3 ses Ne ate : LR » WN = - A.Ry A 4 = ri ct ne cu St > v SIT a» 3.4 3 ne +?pis pi L LD $ 5 1s 32 sie ar» ter 7e 4 w PLT.# 3 4 732% ki * bY a ei >> - At 3e: 2 # Le, pa 41 Be x A Fe a Yi « Van 3 +R 4 st X 70 H.E.S.52 xè 3 vn §F > 3 $ \u201cyg % s + .J - : :f \\ ge %, FE 2.>.Hz x ® ef : À a+ \\ .$.¥ : et aŸ ï # vs 4 +, \" 5 \\ A Ss .- 4 Logie vo & ee \u201cÀ ; © > wy \u20ac.py 4 > wi.rn W + oN df 2 a\u201c * \u2018 14 iy ¥ ho Fo FN, \u20ac A mn X 260 H.E.s.Figure 2.\u2014 Mme G.R.\u2014 Biopsie de la peau. 308 Lavar.MÉDICAL Mars 1949 possible.Un mois et demi plus tard, elle se présente de nouveau a l\u2019hôpital pour examen.Les lésions cutanées se sont légèrement améliorées.Cependant, la patiente se sent très faible, son appétit est à peu pres nul, elle a perdu le sommeil et a maigri de douze livres.Figure 3.S\u2019agissait-Il de manifestations cliniques dues à la sarcoïdose ou d\u2019intoxication par la vitamine D2?Devant cette dernière possibilité, la vitamine D2 est supprimée.Durant les semaines qui suivent, son état général s\u2019améliore très peu et de nouvelles radiographies pulmonaires ne montrent aucune amélioration. Mars 1949 LavAL MÉDICAL 309 x * it - ow GP Figure 4.\u2014 Mme G.R., le 11 novembre 1948 4 \u201c5 \u20ac § 310 Lava\u2026 MÉDicaL Mars 1949 Le 4 décembre 1947, comme la patiente toussait et expectorait depuis quelques Jours, elle est admise à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.La recherche du bacille de Koch est négative après trois examens des expectorations.La sédimentation globulaire donne un chiffre de 78 mm.après une heure, et 116 après deux heures.La radiographie Figure 5.pulmonaire est semblable aux radiographies antérieures.La patiente quitte l\u2019hôpital dix Jours après son admission.Le 8 avril 1948, l\u2019état général de la patiente s\u2019est légèrement amélioré.L\u2019examen clinique et radiologique des poumons ne révèle aucune amélioration.Quant aux lésions cutanées, elles subissent une régression constante. Mars 1949 Lavar MÉDICAL 311 Le 24 septembre 1948, un peu plus d\u2019un an après la première consultation, la malade revient à l\u2019hôpital.Elle nous raconte que, depuis trois ou quatre mois, son appétit est revenu graduellement ainsi que le sommeil et les forces.Son poids s\u2019est accru de vingt-trois livres.Les lésions de la peau sont disparues et n\u2019ont laissé comme tout vestige qu\u2019une pigmentation légèrement violacée (fig.4).Une radiographie pulmonaire donne le rapport suivant : « Poumon droit : traînées fibreuses dans le lobe supérieur.Les images d\u2019infiltration parenchymateuse sont beaucoup moins marquées ; poumon gauche : disparition presque complète des lésions infiltrantes du parenchyme pulmonaire.» Enfin, une dernière radiographie pulmonaire, prise le 11 novembre 1948, montre une disparition presque complète de l\u2019infiltration parenchymateuse.Il ne reste que des trainées fibreuses dans le lobe supérieur droit (fig.5).L'état général de la patiente est excellent.DEUXIÈME OBSERVATION - Sœur M.L., cinquante-six ans, est admise à l\u2019Hôtel-Dieu, le 21 avril 1947, pour troubles digestifs.Depuis août 1946, la malade se plaint d\u2019épigastralgie vive, cyclique, apparaissent après l\u2019ingestion d\u2019aliments.Elle se plaint d\u2019un état nauséeux allant jusqu\u2019aux régurgitations acides.Les antécédents personnels de la malade sont très intéressants et aident à confirmer notre diagnostic.À l\u2019âge de trente-six ans, elle subit une amygdalectomie.A quarante-cing ans, elle est atteinte d\u2019une iritis rebelle à tout traitement.Cette iritis présente d\u2019abord une phase aiguë et demeure à l\u2019état chronique par la suite.À cette même époque, elle est atteinte d\u2019une paralysie faciale qu\u2019on étiquète a frigore.Quelques mois plus tard, elle est traitée pour une pyélonéphrite.A l\u2019âge de cinquante-deux ans, à cause d\u2019un état général chancelant, d\u2019un amaigrissement progressif et d\u2019une toux inexpliquée, elle est soumise à une première radiographie pulmonaire qui met en évidence des lésions vraisemblablement tuberculeuses.On recherche alors sans succès, dans dix échantillons d\u2019expectorations, des bacilles de Koch.Pour éliminer 312 Lavar MéÉDriCar Mars 1949 la néoplasie bronchique, on pratique une biopsie par bronchoscopie.Le rapport ne signale aucune formation tumorale.Deux ans plus tard, soit à cinquante-quatre ans, la patiente est traitée pour une pneumopathie à laquelle on donne le nom de pneumonie.Une radiographie pulmonaire révèle : « une infiltration diffuse des deux Figure 6.poumons avec, au centre du poumon gauche, une large zone fibreuse entourée d\u2019un gros foyer d\u2019hépatisation ».L\u2019année suivante, à la suite d\u2019une nouvelle radiographie, on parle de scissurite droite avec essaimage aux deux poumons.On conseille le repos.Depuis un an environ, le syndrome pulmonaire fait place au syndrome digestif décrit plus haut. Mars 1949 Lavar.MÉDrcaL 313 re et'imet en évidence de multiples petits calculs dans la vésicule.La radio- La radiographie de l\u2019estomac confirme le diagnostic d\u2019ulcère peptique graphie pulmonaire montre une exagération de la trame pulmonaire.Une traînée fibreuse, le long de la scissure supérieure, s\u2019irradie dans le lobe supérieur jusqu\u2019à l\u2019apex (fig.6).La gastrectomie est alors conseillée et elle est acceptée par la malade.Le 26 avril 1947, le docteur François Roy procède à une gastrectomie partielle et à une cholécystectomie.Le protocole opératoire mentionne, en plus de l\u2019ulcère de la petite courbure, la présence de ganglions inflammatoires au grand et au petit épiploons ainsi qu\u2019une rate très augmentée de volume.Rapport anatomo-pathologique de la pièce opératoire.« L\u2019estomac présente, à la région pré-pylorique, un ulcère d\u2019environ 1 em.de largeur, ; y A & ig NI @ Figure 7.intéressant la muqueuse, la sous-muqueuse et les musculeuses (fig.7).Ses bords sont nets et à pic.Les tissus avoisinants présentent, plus en profondeur, une sclérose de type cicatriciel et, dans le voisinage immédiat de l\u2019ulcère, une infiltration inflammatoire histo-[ymphocytaire marquée avec un nombre modéré de plasmocytes et de polynucléaires éosinophiles.En résumé, 1l s\u2019agit d\u2019un ulcère simple, à évolution sub-aiguë- chronique.L\u2019estomac présente une gastrite interstitielle chronique, diffuse, assez marquée, riche en amas lymphoïdes sous-muqueux.A un endroit avoisinant l\u2019ulcère, l\u2019infiltration de la muqueuse est constituée de cellules histiocytaires qui prennent l\u2019aspect épithélioïde, deviennent multinucléées et géantes, de type Langhans.Tous ces éléments ont une disposition vaguement folliculaire et sont entourés d\u2019un mince liséré de lymphocytes (fig.8). 314 Lavar MÉDicaL Mars 1949 Quelques petits ganglions, situés dans la sous-séreuse gastrique, à proximité de l\u2019ulcère, sont parsemés d\u2019ilots de cellules acidophiles, de type réticulo-endothélial, qui tranchent très nettement avec le tissu lymphoïde.Les cellules géantes sont très nombreuses.Il n\u2019y a aucune trace de caséum.Plusieurs cellules géantes contiennent, soit des corps X 280 H.E.S.Figure 8.\u2014 Sr M.L.protoplasmiques étoilés, dits astéroïdes (fig.9), soit des concrétions calcaires.Il fut impossible de mettre en évidence le bacille de Koch sur les coupes, par la méthode de Ziehl.ll s\u2019agit donc ici d\u2019une maladie de Besnier-Bœck-Schaumann à localisation ganglionnaire et gastrique.La nature réticulo-endothéliale de l\u2019infiltration des tissus avoisinant l\u2019ulcère permet peut-être d\u2019établir une relation de cause à effet.Toute- Pa oy 2 KER Ke) a (NE Ja Pas 4% (3 Ae Hi 9 23 8% 2/6 0 0 ss, e 1 a +» @ 3 1%) ES * @ ee ; B © Se \u201c \\ Sarge % % ye rw + Dé Le % 2s wot f | »e RY 4 ¥y 4 *%