Laval médical, 1 septembre 1949, Septembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.14 N° 7 SEPTEMBRE 1949 COMMUNICATIONS MALADIE KYSTIQUE DES POUMONS par Roland DESMEULES, F.R.C.P.(C) chef du Service de médecine à l\u2019Hôpital Laval Sous l\u2019appellation de maladie kystique des poumons, nous groupons des lésions de nature différente.D\u2019une part, nous avons les kystes congénitaux, bronchiques, épithéliaux, dus, il va sans dire, à un trouble embryologique.D'autre part, il y a l\u2019emphysème bulleux, vésiculaire, qui donne des kystes acquis.La littérature ancienne traite longuement de l\u2019origine des kystes pulmonaires et nous y trouvons l\u2019opinion qu\u2019il s\u2019agit presque toujours de pathogénie congénitale.Les communications récentes soutiennent, par contre, que, dans un grand nombre de cas, nous sommes en présence d\u2019une maladie acquise.On invoque deux causes pour expliquer les kystes bulleux acquis : le rôle d\u2019une soupape et la rupture pulmonaire.Ce qu\u2019il faut retenir, c\u2019est que la rupture du parenchyme pulmonaire n\u2019est pas nécessairement accompagnée d\u2019obstruction des conduits aériens.; 1.Erratum : A la page 712, Laval médical (juin 1949), au lieu de Sylvio CARON, lire Sylvio LEBLOND.(5) 838 | LavaL\u2026 MÉDICAL | Septembre 1949 Dumarest et d\u2019autres auteurs, pour enrichir la pathogénie des kystes du poumon, viennent de décrire les séquelles bulleuses des abcès pulmonaires.I! s\u2019agirait, dans ces cas, de pneumatocèle intrapulmonaire secondaire à la nécrose limitée du poumon qui s\u2019évacue mais se souffle ensuite par une obstruction bronchique associée.A nous, médecins, 1l importe de savoir que l\u2019origine de la maladie kystique des poumons ne présente pas un grand intérêt pratique et que la discussion pathogénique est surtout d\u2019ordre académique.Sachons, cependant, qu\u2019on insiste beaucoup sur l\u2019existence d\u2019un épithélium cylindrique ou stratifié comme preuve histo-pathologique de l\u2019origine congénitale des kystes pulmonaires.Mais de nouvelles observations démontrent que la plupart des kystes acquis ont la même sorte d\u2019épithélium.N\u2019oublions pas, non plus, que l\u2019épithélium peut être détruit par l\u2019infection et être absent dans le kyste congénital.Il semble donc qu\u2019on admet, à l\u2019heure actuelle, qu\u2019il est impossible d\u2019affirmer de façon formelle et définitive que la maladie kystique est d\u2019origine congénitale ou acquise.Après ces quelques considérations pathogéniques, notons que les kystes peuvent être aériens, liquidiens ou hydro-aériques.Tantôt, 1ls sont isolés et en petit nombre.D\u2019autres fois ils sont nombreux et groupés, occupant tout un hémithorax ou une partie de celui-ci.Les kystes sont de petit, de moyen ou de grand volume.On connaît les kystes géants que Parmelee a décrits sous le nom de kystes ballons.La maladie kystique donne sur les clichés radiographiques des images claires, arrondies ou ovalaires, à contours nets et linéaires.Le plus grand nombre des kystes du poumon évoluent sans symptômes cliniques.D\u2019autres se révèlent par des signes de distension intra- thoracique ou par des symptômes d\u2019infection ou d\u2019hémoptysie.C\u2019est pour cela qu\u2019on peut facilement confondre la maladie kystique avec le pneumothorax spontané chronique, la hernie diaphragmatique, la bronchite chronique, les bronchiectasies, l\u2019abcès pulmonaire, la pleurésie purulente ou la tuberculose des poumons.Malgré toutes les méthodes modernes que nous avons pour étudier les maladies thoraciques, il est souvent très difficile de faire le diagnostic de kystes pulmonaires.C\u2019est en pensant à la possibilité de la maladie kystique qu\u2019on peut le plus sûre- Septembre 1949 LavaL MEbicaL 839 ment, avec l\u2019aide de l\u2019histoire clinique, de documents radiographiques et bronchoscopiques, faire le diagnostic précis.Voici dix observations qui peuvent servir à illustrer une partie des notions que je viens de souligner : Première observation : M\"\" Jean R., âgée de trente-deux ans, vient me consulter, 1l y a six ans, parce qu\u2019une radiographie prise dans un hôpital de cette ville a montré l\u2019existence de ce qu\u2019on a appelé un pneumothorax localisé au sommet du poumon droit.J\u2019accepte ce diagnostic et demande une observation en milieu hospitalier.Tous les examens de laboratoire des quelques expectorations et du liquide de lavage gastrique sont négatifs pour la recherche du bacille tuberculeux.La formule sanguine et la sédimentation globulaire sont normales.L\u2019auscultation ne révèle que la diminution de la respiration au sommet du poumon droit.La malade est de constitution délicate et nerveuse.Elle pense constamment à la tuberculose, à cause de sa fatigue générale et surtout parce qu\u2019elle se souvient que sa mère est morte d\u2019infection bacillaire, Cette inquiétude assez raisonnable la conduit, presque à chaque année.à me consulter.Chaque fois, je constate les mêmes signes radiographi- ques : absence apparente de parenchyme pulmonaire aux régions sus- et sous-claviculaires droites, avec démarcation linéaire, à la limite inférieure de l\u2019image aérique.La persistance des mêmes constatations radiographiques depuis six ans, l\u2019absence de tuberculose pulmonaire, me font porter le diagnostic de maladie kystique.Résumé.Kyste aérien du poumon droit qui évolue sous l\u2019apparence de pneumothorax spontané chronique.Deuxième observation : Yves R., dossier 6503, est un enfant de sept ans qui nous est envoyé parce qu\u2019il est suspect de tuberculose ganglio-pulmonaire.Il a une histoire de contact avec des tuberculeux dans la famille qui l\u2019a adopté. 840 LavaL MÉDICAL Septembre 1949 Nous constatons une épreuve positive à la tuberculine, mais de nombreuses recherches de bacilles tuberculeux dans le liquide gastrique sont négatives.L\u2019enfant est de faible constitution, mais il n\u2019a pas de troubles fonctionnels ni de troubles généraux.L\u2019examen stéthacoustique est silencieux, mais l\u2019exploration radiographique indique une opacité ovalaire qui se projette à travers l\u2019ombre cardiaque.Elle fait voir, en plus, des contours annulaires, à la base gauche.Nous portons le diagnostic de kyste liquidien avec association de kystes aériens.L\u2019idée d\u2019une intervention chirurgicale est écartée, parce que l\u2019enfant ne paraît pas souffrir de sa maladie kystique.Troisième observation : J.A, âgé de trente-deux ans, vient me consulter, parce qu\u2019il fait un état subfébrile qui persiste depuis plusieurs jours.II se plaint, en plus, de toux, d\u2019expectorations et de fatigue générale.Le malade croit qu\u2019il fait une poussée tuberculeuse, à cause des symptômes qu\u2019il présente et surtout en raison de ses antécédents personnels.Vers l\u2019âge de vingt ans, à la suite de quelques crachats sanglants, il est mis au repos, pendant près d\u2019un an.On porte le diagnostic de tuberculose pulmonaire, malgré l\u2019absence constante de bacilles tuberculeux dans les expectorations.Les seuls symptômes notés sont la toux, quelques expectorations, un état subfébrile et des ombres anormales, à la radiographie des poumons.D\u2019autres explorations radiologiques, faites dans les années qui suivent la période de repos, indiquent toujours les mêmes images anormales.Le malade fait une vie active et même sportive et ne ressent pas d\u2019oppression à l\u2019occasion d\u2019efforts physiques.Durant les saisons froides, surviennent des épisodes grippaux qui sont suivis de bronchite traînante.L\u2019examen clinique fait lors de ma consultation indique quelques râles sonores aux bases pulmonaires.Le sujet est d\u2019apparence fatiguée et 1l est subfébrile.La radiographie me permet de noter des contours étranges linéaires, à la moitié inférieure de la plage pulmonaire gauche.L\u2019examen des expectorations révèle l\u2019absence de bacilles tuberculeux.Je prescris Septembre 1949 LavaL MEbicaL 841 de la pénicilline et les signes de bronchite disparaissent en quelques jours.En résumé.Maladie kystique des poumons avec périodes d\u2019infection qui ont prêté à confusion avec la tuberculose pulmonaire.Figure 1.\u2014 Observation 4.\u2014 Kystes liquidiens se manifestant sous l\u2019apparence d'opacités arrondies à la partie inférieure de la plage pulmonaire droite.\u201c .Quatrième observation : Madame R., âgée de soixante-trois ans, tousse, expectore et fait de fréquentes hémoptysies, depuis environ vingt ans.Un frère et un fils sont décédés de tuberculose pulmonaire.Les examens des expectorations, faits à l\u2019entrée à l\u2019Hôpital Laval, permettent de trouver des bacilles 842 Lava\u2026 MépicaL Septembre 1949 de Koch en abondance.Le diagnostic porté est celui de tuberculose ulcéro-fibreuse extensive.La radiographie montre des ombres à caractères ordinaires aux régions supérieures, surtout à gauche.Mais il existe, en plus, plusieurs opacités arrondies, à la partie inférieure de la plage pulmonaire droite.A gauche, il y a une seule opacité de même apparence, mais plus petite et moins dense.Nous pensons au cancer secondaire du poumon, à la maladie de Hodgkin et à des gommes syphilitiques.De nouvelles radiographies indiquent la persistance des mêmes opacités ayant toujours des caractères identiques.La maladie s\u2019aggrave graduellement pendant les quelques mois du séjour à l\u2019hôpital.Madame R.meurt de phtisie et d\u2019insuffisance cardiaque droite.L\u2019autopsie est faite par le docteur Édouard Morin.Elle confirme le diagnostic de tuberculose ulcéro-fibreuse, mais révèle en plus un état polykystique des poumons et des reins.Les kystes pulmonaires sont nombreux et de différentes grosseurs.On remarque surtout deux gros kystes à la face postérieure du poumon droit.Tous les kystes renferment du liquide clair sous tension.On trouve dans les parois tous les éléments des bronches.La couche interne est tapissée d\u2019un épithélium à cellules cubiques : parfois, cet épithélium est tellement aplati qu\u2019il a l\u2019aspect d\u2019un endothélrum.L\u2019histologiste avoue qu\u2019il ne peut se prononcer sur l\u2019origine congénitale ou acquise de ces kystes séreux.Résumé.État polykystique liquidien chez une malade décédée de tuberculose ulcéro-fibreuse et d\u2019insuffisance cardiaque droite.Cinquième observation : André G.est un adolescent de treize ans, de forte constitution, que Je vois, pour la première fois, 11 y a deux ans.Les parents me demandent de faire le diagnostic rétrospectif de l\u2019affection pulmonaire aiguë survenue huit mois auparavant.Le malade, pensionnaire dans un collège, est atteint de douleurs thoraciques droites, de fièvre élevée et de toux fréquente.- Il est trans- PORTES Septembre 1949 Lavar MÉDICAL 843 porté dans un hôpital et suivi par plusieurs médecins qui hésitent entre le diagnostic de tuberculose, de spléno-pneumonie et d\u2019abcès du poumon.La maladie dure sept semaines et guérit après des expectorations purulentes abondantes et la pénicilline à doses élevées et prolongées.Jamais on ne trouve de bacilles tuberculeux dans les crachats ni dans le liquide de lavage gastrique.Figure 2.\u2014 Observation 5.\u2014 Multiples kystes aériens du poumon droit.Lors de mon examen clinique, je constate que la respiration est diminuée dans l\u2019ensemble de l\u2019hémithorax droit.La radiographie montre des images intéressantes : il y a de nombreuses zones d\u2019hypertransparence délimitées par des contours nets et linéaires, dans la presque totalité de la plage pulmonaire droite. 844 LavaL MEpicaL Septembre 1949 Le diagnostic s\u2019impose : il s\u2019agit de maladie kystique des poumons.Les kystes se sont certainement infectés, huit mois auparavant.Ils s\u2019infectent de nouveau, pendant l\u2019automne de 1947.L\u2019infection dure moins longtemps que l\u2019année précédente.Elle cède à l\u2019action combinée P Pp des sulfamidés et de la pénicilline.Elle réapparait, il y a quelques Figure 3.\u2014 Observation 5.\u2014 Modification des images kystiques a la suite de l\u2019infection purulente associée.~ semaines, et semble se prolonger, parce que la thérapeutique n\u2019a pas ét assez intense dès le début des signes infectieux pulmonaires.le Résumé.Il s\u2019agit d\u2019état polykystique du poumon droit avec épisodes d\u2019infection surajoutée par voie bronchique.La pneumonectomie ou acc ee Ee Septembre 1949 LavaL MépicaL 845 doit être envisagée, si on veut éviter de nouveaux accidents infectieux qui peuvent, un jour, prendre des caractères graves et inquiétants.Sixième observation : Michel R., dossier 8760, âgé de neuf ans, entre à l\u2019Hôpital Laval, le 27 Juillet 1948.Il n\u2019a pas d\u2019antécédents personnels n: familiaux de tuberculose.Figure 4.\u2014 Observation 6.\u2014 Grand kyste infecté occupant le lobe inférieur gauche.L\u2019enfant tousse fréquemment depuis qu\u2019il a fait une coqueluche à l\u2019âge de trois ans.Il est hospitalisé, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, de janvier à mars 1947, pour un hydro-pneumothorax à la base gauche.Le 25 juin 1948, le malade est opéré, au même hôpital, pour une hernie inguinale. 846 LAvAL MÉDICAL Septembre 1949 Quelques jours après l\u2019opération, l\u2019enfant expectore du pus et du sang.La radiographie donne des renseignements semblables à ceux qui ont été fournis par le film pris l\u2019année précédente.Consulté par les parents, Je conseille une période d\u2019observation à l\u2019Hôpital Laval.Les examens faits, à l\u2019entrée dans mon Service, indiquent une épreuve négative à la tuberculine et l\u2019absence de bacilles tuberculeux dans le liquide de lavage gastrique.L\u2019auscultation révèle de la respiration soufflante et de la matité à la région postéro-Inférieure gauche.L\u2019exploration radiographique montre une magnifique image hydro- aérique, à la base de l\u2019hémithorax gauche.Un film pris de profil permet de noter que les signes radiologiques sont à prédominance postérieure.Nous hésitons entre le diagnostic d\u2019abcès pulmonaire, de pyopneumo- thorax et de kyste infecté.C\u2019est à cette dernière maladie que nous nous arrêtons et nous décidons une intervention chirurgicale.L\u2019enfant subit facilement une lobectomie inférieure gauche.Malheureusement, douze heures plus tard, le malade ressent des douleurs thoraciques droites et devient oppressé.Il est soulagé par des bronchoscopies, mais meurt une journée après l\u2019opération.L\u2019histopathologie de la pièce enlevée chirurgicalement donne le rapport suivant, à l\u2019examen macroscopique : le lobe pulmonaire contient, en plein centre, une cavité kystique à paroi nette contenant du muco-pus et mesurant six centimètres par six.L\u2019examen microscopique indique que la paroi de la cavité est constituée par un épithélium cylindrique stratifié cilié, contenant de nombreuses cellules à mucus.Le plan sus- Jacent est formé par du tissu conjonctif fibreux, tandis que le parenchyme pulmonaire est largement 1Infiltré de polynucléaires formant, ici et là, de petits abcès.En résumé.Il s\u2019agit d\u2019un kyste congénital du lobe inférieur gauche avec association d\u2019une infection muco-purulente.Septième observation : Wilfrid C.est admis dans mon Service, en 1934.Cinq années auparavant, il commence à tousser et à expectorer.Un an plus tard, il PPS Septembre 1949 LavaL MEbicaL 847 a de violentes douleurs thoraciques avec accès de suffocation.Il entre à l\u2019Hôtel-Dieu où on porte le diagnostic d\u2019abcès pulmonaire.Une pneumotomie permet de drainer facilement la collection purulente.Mais, dès que l\u2019ouverture thoracique se ferme le malade fait de la fièvre, ressent des douleurs thoraciques, tousse et expectore du pus.° Figure 5.\u2014 Observation 7.\u2014 Kyste solitaire du poumon droit après drainage et injection de lipiodol.Il entre à l\u2019Hôpital Laval, afin d\u2019y subir des examens complets.Je constate, à la région antérieure droite, de la matité franche qui s\u2019étend de la région sous-claviculaire à la base.Il y a fluctuation autour de la cicatrice de l\u2019ancienne opération. 848 LavAaL MÉDICAL Septembre 1949 La radiographie montre une opacité dense avec image hydro-aérique occupant la quasi-totalité de la plage droite.Cette opacité, vue en position transverse, suit assez bien le trajet de la grande scissure.J'hésite entre le diagnostic d\u2019abcès pulmonaire et celui de pleurésie interlobaire ou enkystée.Une nouvelle ouverture de la collection purulente est décidée.Elle facilite l\u2019écoulement abondant de pus non bacillaire, riche en staphylocoques et en cocci divers.L\u2019injection de lipiodol permet d\u2019étudier la cavité suppurante : les contours sont nets, réguliers et entourent une poche qui paraît se diriger de haut en bas, d\u2019arrière en avant et occuper presque la région médiane.Quelques mois après l\u2019intervention qui laisse une fistule intarissable, le malade a l\u2019avantage d\u2019être examiné par le professeur Sergent qui porte le diagnostic de kyste suppuré du poumon droit.Le professeur Archibald opère le patient, à | Hôpital Royal-Victoria.Le diagnostic est confirmé par l\u2019intervention et par l\u2019examen histo-pathologique de la paroi du sac enlevée avec difficulté par le chirurgien.En résumé.Il s\u2019agit de l\u2019observation d\u2019un grand kyste solitaire suppuré qui donna, pendant longtemps, des symptômes trompeurs d\u2019abcès du poumon et de pleurésie interlobaire ou enkystée.Huitième observation : Roger G, dossier 8290, âgé de deux ans et demi, appartient à une famille apparemment en bonne santé.II fait, en janvier 1947, une pneumopathie aiguë qui est traitée par la pénicilline.L\u2019enfant continue cependant de tousser et 1l expectore de temps à autre des crachats purulents sous forme de pseudo-vomiques.En juillet, un clinicien en tuberculose signale, sur une radiographie, une ombre homogène occupant la moitié inférieure de la plage gauche avec image aérique au-dessus de l\u2019opacité et refoulement de l\u2019image cardio-aortique à droite.Le malade est admis à l\u2019Hôpital Laval, le 30 août 1947.Il est pâle, maigre et fatigué.La percussion décèle de la matité à la région sous- scapulaire gauche et l\u2019auscultation permet de noter du silence au même endroit. Septembre 1949 Lavar MÉDicaL 849 La radiographie donne les mêmes renseignements que ceux fournis par le film pris dans une clinique antituberculeuse.La ponction thoracique permet de retirer du pus qui contient du pneumocoque et du bacille de Koch.Toutes les recherches de bacilles tuberculeux dans le liquide gastrique demeurent négatives.Figure 6.\u2014 Observation 8.\u2014 Kyste géant infecté, avec refoulement du cœur.Une costotomie faite en octobre ne donne pas un drainage suffisant.L\u2019enfant continue d\u2019avoir des vomiques, tous les deux ou trois jours.On décide alors de pratiquer un Schede partiel, afin de diminuer la cavité suppurante et de faciliter le drainage transpariétal.L\u2019intervention permet au chirurgien de constater que tout le poumon gauche est disparu, 850 Lavar MÉDICAL Septembre 1949 qu\u2019il ne reste que l\u2019armature broncho-vasculaire.Un fragment est prélevé et l\u2019étude histo-pathologique montre la présence de nombreux vaisseaux et de parcelles pulmonaires avec alvéoles à épithélium cubique.Il existe, en plus, des dilatations kystiques revêtues d\u2019un épithélium cylindrique stratifié cilié, contenant, ici et 1a, des amas de polynucléaires.Le diagnostic porté est celui de kyste congénital infecté secondairement.L\u2019enfant reprend treize livres après l\u2019intervention.II continue de suppurer par la plaie opératoire mais 1l n\u2019expectore plus.L\u2019état chronique de la suppuration kystique fait envisager Ja nécessité d\u2019une cure chirurgicale radicale.L\u2019amélioration remarquable de l\u2019enfant laisse espérer un succès opératoire.En résumé.Il s\u2019agit d\u2019un jeune enfant que nous avons cru porteur d\u2019un pyo-pneumothorax et qui souffre, en réalité, de maladie kystique occupant tout le poumon gauche avec infection associée.Il m\u2019est impossible d\u2019expliquer pourquoi des bacilles tuberculeux furent constatés, une fois, à l\u2019examen du liquide retiré par ponction thoracique.Neuvième observation (je la dois à l\u2019amabilité du docteur Jules Hallé) : Jacques G., âgé de quatorze ans, est admis à l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement, le 12 octobre 1948, pour une suppuration broncho-pulmonaire qui a débuté, apparemment, durant les premiers mois de la vie de l\u2019enfant.Le malade tousse depuis lors et les quintes de toux, surtout fréquentes le matin, sont souvent accompagnées d\u2019expectorations abondantes et purulentes.Les troubles respiratoires sont surtout marqués pendant les saisons froides.L'examen des voies aériennes supérieures permet de mettre en évidence une sinusite maxillaire droite.L\u2019auscultation des poumons fait entendre de nombreux bruits adventices dans l\u2019ensemble du thorax.Le cliché radiographique montre un aspect pommelé des régions para-cardio-hilaires des contours linéaires surtout marqués à droite, ainsi qu\u2019un aspect spélonquaire, près du sinus cardio-diaphragmatique droit.Un premier examen bronchoscopique permet d\u2019aspirer environ 250 centimètres cubes de pus épais, verdâtre, très fétide, provenant des lobes et ESS em ASSET VOUS dE AE RUES AL AE SE a NO rame, EE eg Ire Ags Pets cami LE ALD 00 rer .Septembre 1949 LavAL MÉDICAL 851 moyen et inférieur droits et du lobe inférieur gauche.La broncho- aspiration est suivie d\u2019un lavage bronchique avec une solution de sul- fadiazine et de pénicilline.Le même traitement est répété, une fois par semaine, pendant deux mois avec, en plus, des injections intratrachéales quotidiennes de sulfathiazol.Figure 7.\u2014 Observation 9.\u2014 Maladie kystique bilatérale illustrée par une injection intrabronchique de lipiodol.Notons que tous les examens bactériologiques du pus prélevé des bronches n\u2019ont jamais mis en évidence de bacilles tuberculeux.La flore microbienne est surtout constituée de pneumocoques.La longue évolution de l\u2019affection respiratoire, sa recrudescence durant les saisons froides, l\u2019examen clinique, radiographique et broncho- 852 Lavar MÉDICAL Septembre 1949 scopique, la qualité et l\u2019abondance des expectorations, font croire au diagnostic de bronchectasies ; mais ce diagnostic doit faire place à celui de maladie kystique des deux poumons à la suite d\u2019une bronchographie lipiodolée.L\u2019exérèse chirurgicale ne peut être envisagée dans ce cas, à cause de l\u2019étendue des lésions bilatérales.Le seul traitement consiste dans les lavages et les broncho-aspirations avec emploi d\u2019antibiotiques et de sul- famidés.C\u2019est ainsi que la vie en commun peut être tolérable, mais le malade demeure menacé des complications inhérentes à l\u2019infection grave de ses voies respiratoires inférieures.Dixième observation : Mme J.P., dossier 8897, a des antécédents familiaux chargés : son père est décédé de tuberculose et son mari, d\u2019amianto-tuberculose.Il s\u2019agit d\u2019une femme de quarante-neuf ans, maigre, facilement oppressée et dont les doigts sont hippocratiques.La malade tousse et expectore depuis trente ans.Elle est soignée par différents médecins pour bronchite et tuberculose pulmonaire.Mais, jamais on ne constate de bacilles tuberculeux dans les expectorations.L\u2019examen clinique me fait entendre de nombreux râles humides dans l\u2019ensemble du thorax.La respiration est affaiblie et l\u2019expiration est prolongée de façon généralisée.Toutes les recherches des bacilles de Koch dans les crachats et le liquide gastrique sont négatives.L\u2019exploration radiographique montre un aspect tacheté diffus des deux plages pulmonaires.Il existe, en plus, de multiples images de cavités, à la région moyenne droite.La radiographie de profil situe ces cavités à la région médiane.Un film, pris après injection de lipiodol, indique de légères dilatations cylindriques des bronches inférieures droites.La malade s\u2019améliore par la pénicilline donné en inhalations et en injections intramusculaires.En résumé.Il s\u2019agit d\u2019une patiente atteinte d\u2019emphysème pulmonaire, de bronchite chronique et de bronchectasies.L'examen radio- graphique permet de voir des images à contours linéaires qui font penser à la maladie kystique des poumons.Il m\u2019est impossible d\u2019établir si les Septembre 1949 Lavar MÉDiCAL 853 kystes sont la cause ou la conséquence de la bronchite et de l\u2019emphysème pulmonaire.CONCLUSIONS Les dix observations que je viens de rapporter sont une preuve nouvelle que la maladie kystique des poumons n\u2019est pas aussi rare qu\u2019on le croyait autrefois.Le diagnostic se fait par l\u2019histoire clinique, l\u2019exploration radiologique, la bronchoscopie avec parfois l\u2019aide de la pleuroscopie.La démarcation linéaire des contours aériques, liquidiens ou hydro-aériques est l'élément fondamental du diagnostic.Le problème thérapeutique domine actuellement la question de la maladie kystique des poumons.» Je suis d\u2019avis que les kystes, sans symptômes cliniques, non infectés et de volume peu marqué, ne doivent pas être opérés.Les sujets porteurs d\u2019une telle affection sont à surveiller médicalement et à radiographier fréquemment.L\u2019opinion que les kystes latents peuvent se transformer en néoplasmes malins n\u2019est pas prouvée scientifiquement.Cette crainte ne doit donc pas actuellement forcer le chirurgien à intervenir.L\u2019expectative est à rejeter si la maladie kystique donne des signes de compression et surtout s\u2019il existe une complication infectieuse.II s\u2019agit alors, à moins de contre-indication, d\u2019orienter le malade vers la chirurgie d\u2019exérèse pulmonaire.N\u2019oublions pas que les progrès actuels en chirurgie, bronchoscopie et anesthésie sont tels qu\u2019ils permettent de conseiller en toute confiance la lobectomie ou la pneumonectomie, intervention considérée avec raison, il y a-peu d\u2019années, comme toujours grave et souvent mortelle.BIBLIOGRAPHIE 1.Apams, W.E., Differential diagnosis and treatment of congenital cystic malformation of the lung, Diseases of the Chest, (Janvier) 1949.2.BRANTIGAN, O.C., Cystic disease of the lung, Diseases of the Chest, (février) 1949.(6) 854 LavAL MÉDICAL Septembre 1949 3.DEsMEULESs, R., et Morin, J.-E., État polykystique des poumons avec tuberculose associée, Laval médical, p.180, (juin) 1933.4.DesMEULES, R., Kyste congénital suppuré du poumon, Laval médical, 3 : 22, (janvier) 1938.5.Kourirsky, FOURESTIER et IsELIN, Kyste bronchique intrapulmo- naire à cholestérine, congénital chez une jeune fille de vingt-quatre ans.Lobectomie-guérison, Bull.et Mém.Soc.méd.hôpitaux de Paris, (mar) 1947, 6.MANNESs et T1xHon, Bulle aérienne séquellaire d\u2019abcès, Journal français de médecine et chirurgie thoracique, 1948.7.PruvosTt, Pierre, Kystes aériens du poumon, Encyclopédie médico- chirurgicale, p.6021. MYCOSIS FONGOÏDE A TUMEUR D\u2019EMBLÉE par Maurice BEAUDRY chef du Service de dermatologie de l'Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus Le mycosis fongoïde est une maladie assez rare qui doit être bien connue, car son pronostic est grave.Nous avons pensé à rapporter un cas un peu atypique de cette affection, afin d\u2019en mieux faire ressortir les caractères propres.Monsieur X., soixante-six ans, marchand, entre dans notre Service de dermatologie, le 1°\" février 1947, parce qu\u2019il souffre d\u2019une éruption à forme érythrodermique par plaques très étendues et d\u2019une tumeur ulcérée à la jambe droite.L\u2019interrogatoire nous fait savoir que cette éruption a commencé il y a dix ans, qu\u2019elle n\u2019a jamais régressé, mais, au contraire, qu\u2019elle a évolué vers la généralisation d\u2019une façon progressive et graduelle, s\u2019accompagnant d\u2019un prurit de moyenne intensité, cependant que la tumeur est apparue il n\u2019y a environ que quatre mois.En effet, à l\u2019examen, nous voyons des plaques érythémateuses et squameuses plus ou moins infiltrées, de différentes grandeurs, qui sont disséminées un peu partout sur le corps et sur les membres ; le prurit est de moyenne intensité.A la partie moyenne de la jambe droite, il y a une large ulcération ronde de la grandeur d\u2019une grande paume de main.Le fond de cette ulcération est sale, purulent, sanguinolent, ses bords sont assez bien taillés, indurés, scléreux et surélevés, son pourtour est rouge et il semble 856 Lavar MÉDicaL Septembre 1949 y avoir adhérence au plan profond.Dans les aines, nous constatons la présence de petits ganglions ayant la grosseur d\u2019une bille, durs et non douloureux.Dans l\u2019ensemble, l\u2019apparence générale du malade est bonne ; il n\u2019y a rien de bien particulier du côté des poumons ; les bruits du cœur sont assourdis, il y a quelques extrasystoles et l\u2019on trouve, à l\u2019auscultation, un petit souffle de rétrécissement aortique ; les artères sont légèrement scléreuses, la pression artérielle est de 140/80.Nous ne relevons pas de symptômes particuliers du côté du tube digestif et du système urinaire (les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine, ni cylindres granuleux) ; les réflexes moteurs sont normaux.La réaction de Bordet-Wassermann est négative dans le sang ; l\u2019azotémie est de 0 g.30 pour mille et la formule sanguine est normale à tous les points de vue.La recherche des éléments mycosiques du pus sur le milieu de Sabouraud est négative et une radiographie de la jambe indique la présence d\u2019une masse de tissus mous, de densité augmentée, à la région du tiers interne et supérieur de la jambe et se prolongeant jusqu\u2019à quelques millimètres du péroné.En présence de ces lésions chroniques à forme érythrodermique, pratiquement sans infiltration et peu prurigineuse, et de cette tumeur ulcérée chez un malade de soixante-six ans paraissant en bonne santé, nous étions un peu embarrassé pour porter un diagnostic.Au début, vu le manque de l\u2019élément prurit, le peu d\u2019extension des éruptions et l\u2019existence d\u2019une seule tumeur ulcérée, nous avions pensé de porter un diagnostic de sarcomatose.Un prélèvement fut effectué d\u2019une partie de la tumeur, afin de permettre au docteur Louis Berger de pratiquer un examen histo-pathologique.Quelques jours plus tard, il nous faisait parvenir le rapport suivant : x « II s\u2019agit d\u2019un sarcome à centre nécrotique, qui est constitué par des cellules polymorphes très indifférentes, d\u2019un aspect général se rapprochant de celui des cellules réticulo-sarcomateuses.La lésion semble correspondre très bien au type mycosis fongoïde à tumeur d\u2019emblée de Brocq.» Dès lors, le diagnostic était défini et nous permettait de nous orienter vers un traitement plus approprié.Dès l\u2019entrée du malade à l\u2019hôpital, nous avions institué un traitement symptomatique par des applications Ln A A TIL RACER SR 5 Septembre 1949 LavaL MEbicaL 857 de liniment oléocalcaire sur les éruptions et des pansements humides au permenganate de potassium sur la large ulcération de la jambe.Aussitôt que nous fûmes fixé, nous avons institué une cure à la liqueur de Fowler, au point de vue général, et de la rentgenthérapie sur la tumeur ulcérée, pour totaliser 4,000 r en deux champs.Le 20 mars, notre malade quittait l\u2019hôpital, ses éruptions améliorées et apparemment guéri de sa tumeur ulcérée.Le 22 fêvrier 1949, après maintes recherches, nous avons pu retracer ce malade et nous rendre compte de l\u2019évolution de la maladie.Il nous a été donné de constater que celle-ci a continué d\u2019évoluer ; les éruptions sont devenues plus confluentes, plus squameuses et infiltrées ; cependant, le prurit n\u2019a pas augmenté d\u2019intensité.La tumeur qui avait été traitée par la radiothérapie n\u2019a pas bougé, mais, par contre, il y en a deux nouvelles qui sont apparues sur la cuisse droite, dont une en particulier est ulcérée sur la moitié de son étendue.Monsieur X a de nouveau été hospitalisé, afin de recevoir de la radiothérapie sur les tumeurs.Individualisé et dénommé par Alibert, décrit par Bazin, le mycosis fongoïde (granuloma fungoid des Américains) peut être considéré, selon Darier, comme une lymphadénie atypique voisine mais distincte de la lymphogranulomatose.Les docteurs Vallée et Berger, allant plus loin, déclarent que la systématisation de l\u2019hyperplasie hystocytaire dans le tissu conjonctif lâche autour des phanères, des vaisseaux et des nerfs et la participation endothéliale font considérer cette maladie comme une réticulo-endothéliose dermique pouvant secondairement, mais non nêces- sairement, s\u2019étendre à d\u2019autres stages du système réticulo-endothélial.Cette maladie se traduit par des éruptions diverses et des tumeurs spéciales d\u2019une structure identique.Le début, des plus insidieux, peut se faire de quatre façons différentes : 1° Prurit généralisé et prolongé sans explication d\u2019abord ; 2° Par des éruptions prémycosiques polymorphes ; 3° Par une érythrodermie prémycosique ; 4° Par des tumeurs d\u2019emblée.Les éruptions prémycosiques polymorphes sont fugaces ou persistantes, se présentent sous formes de taches, de plaques érythémateuses, 858 LavaL MEbicaL Septembre 1949 roséoliques, ortiées, circinées ou érysipéloides ; sous forme d\u2019eczématisa- tion probablement due au grattage ou sous forme de poussée vésiculeuse, bulleuse ; sous forme de pyodermite ou de plaques infiltrées, œdéma- teuses, lichéniennes.A la période d\u2019état, la plupart du temps il y : a) De vastes surfaces eczématiformes et lichénifiées avec cedéme de la peau ; b) Des plaques infiltrées d\u2019un rouge brique, d\u2019étendue variable, à surface en peau d\u2019orange ou mamelonnée ; c) Enfin, 11 y a des tumeurs mycosiques dont le volume varie de celui d\u2019une cerise à celui d\u2019une demi-mandarine.Ces tumeurs naissent sur une des lésions précédentes ou, quelquefois, en peau saine ; elles sont plus ou moins molles, de coloration rouge sombre, ombiliquées, bosselées, souvent étranglées à leur base et elles peuvent aussi prendre la forme d\u2019un croissant.Elles s\u2019ulcèrent souvent par érosion superficielle ou par nécrose centrale, tout en s\u2019étendant excentriquement ; il peut en résulter d\u2019énormes tumeurs ulcérées.Fait singulier, il arrive que ces tumeurs peuvent se résorber et disparaître, laissant peu ou pas de cicatrices, mais il s\u2019en forme d\u2019autres.Elles se développent surtout au tronc, à la face et sur les membres.Les ganglions sont quelquefois hypertrophiés précocement.L\u2019évolution peut se poursuivre pendant des années ; de deux à cinq ou six ans, coupée de rémission souvent spontanée pouvant simuler la guérison, mais, à la longue, les forces, le teint, l\u2019embonpoint, les fonctions digestives, finissent par s\u2019altérer et la mort survient dans le marasme et la cachexie ou par le fait d\u2019une complication, telle qu\u2019une affection pulmonaire ou rénale, un phlegmon ou une septicémie.Plus rarement, dans la forme à tumeur d\u2019emblée décrite par Brocq, les tumeurs sont discrètes au début, cantonnées dans une région, naissent en peau saine ou sur des taches non prurigineuses, n\u2019engorgent pas les ganglions et peuvent se résorber sans ulcération.Cette maladie n\u2019est pas héréditaire ni contagieuse, elle se rencontre un peu plus fréquemment chez l\u2019homme que chez la femme et après Septembre 1949 Lavar MÉDICAL 859 trente ans.Son étiologie est problématique ; pour plusieurs elle serait infectieuse, mais cette théorie ne s\u2019appule sur aucune preuve parasito- logique ou expérimentale.Kaposi la rangeait parmi les sarcoïdes ; cependant, comme nous le disions plus haut, tout porte à croire.qu\u2019elle est une forme de lymphadénie atypique voisine de la lymphogranulomatose.Ses traits particuliers tiennent à ce que l\u2019hyperplasie et la reviviscence du tissu hématopoïétique prédominent et peut-être même, quelquefois, commencent dans le tissu cutané.Le diagnostic peut offrir, au début, des difficultés insurmontables.La persistance d\u2019éruptions polymorphes, érythémateuses, eczémateuses, Iichénoïdes, ou la persistance d\u2019une érythrodermie avec infiltration œdé- mateuse, surtout prurigineuse, doit éveiller le soupçon de manifestations prémycosiques ; mais, l\u2019examen histopathologique s\u2019impose, tant à cette période qu\u2019à celle des tumeurs qui sont multiples, plus ou moins volumineuses et souvent étranglées à la base ; car, nous pourrions être en face de sarcomes qui ne sont que des métastases d\u2019autres tumeurs ou de nodules lépreux ou d\u2019une maladie de Hodgkin, caractérisée par : a) Une fièvre continue ; b) Une leucocytose modérée (à polynucléaires et à éosinophiles) ; c) Une hypertrophie des ganglions et de la rate.Les traitements sont plutôt palliatifs que curatifs.Localement, à la période des éruptions, ils consistent en des applications de Iiniment, lotion, pommade antiprurigineux.Lorsque les tumeurs sont ulcérées et infectées, Il vaut mieux faire des pansements humides au permenganate de potassium, mais, pour ce qui est des tumeurs elles-mêmes, qu\u2019elles soient ulcérées ou non, la seule thérapeutique qui puisse les faire régresser et disparaître est la rœntgenthérapie.Il ne faut pas omettre, non plus, le traitement général, dit de défense, qui pourra être un adjuvant au traitement local : cure à la liqueur de Fowler, traitement par la fièvre artificielle, la malariathérapie, par les éthers de l\u2019huile de chaulmoogra et les moutardes azotées.Tous ces traitements concourent à éloigner l\u2019échéance fatale qui ne dépasse pas généralement cinq à six ans, en moyenne, mais qui, pour certains auteurs, en particulier Gougerot, peut aller jusqu\u2019à vingt ans. 860 Lavar MéDprcaL Septembre 1949 Il nous a fait plaisir de présenter ce cas intéressant qui illustre bien le côté atypique d\u2019une maladie peu commune, à évolution longue et presque toujours mortelle.BIBLIOGRAPHIE 1.BECKER et OBERMAYER, Modern dermatology and syphilology.2.DARIER, Précis de dermatologie.3.Desaux et BouTELIER, Manuel pratique de dermatologie. UN CAS DE NEUROBLASTOME par De la Broquerie FORTIER et Roland TURCOT Service de pédiatrie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus L\u2019intérêt de l\u2019observation que nous désirons vous rapporter réside en sa rareté clinique et dans les nombreux diagnostics qu\u2019elle peut imposer souvent à notre esprit.Carmen T., âgée de quatre ans, entre dans le Service de pédiatrie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, le 30 août 1948, pour un état fébrile persistant depuis le mois de mai dernier.Son médecin de famille observe, en effet, que, depuis un mois et demi, l\u2019enfant présente de la fièvre et un état anorexique.Au moment de son entrée à l\u2019hôpital, la température est à 99°F.le soir, et à 98°F.le lendemain matin ; elle ne devait pas varier pendant les cinq jours de cette première hospitalisation.Un premier examen physique révèle une apparence chétive, de la pâleur des muqueuses et des téguments et l\u2019hypertrophie de quelques ganglions cervicaux et inguinaux.L\u2019examen du cœur, des poumons, de l\u2019abdomen, des membres et du système génito-urinaire est négatif.Une première formule sanguine ne révèle qu\u2019une formule d\u2019Arneth déviée à gauche.Une radiographie pulmonaire montre « une opacité arrondie débordant à gauche du bord médiastinal supérieur ; des hiles chargés et des calcifications hilaires et para-hilaires gauches.» 862 LavaL MEbpicaL Septembre 1949 Devant les résultats de cet examen, le médecin traitant pose le diagnostic de tuberculose ganglio-pulmonaire de primo-infection et nous référe le cas.Nous 1 voyons alors l\u2019enfant pour la première fois, le 3 septembre, jour de son départ de l\u2019hôpital.A première vue, nous sommes frappé par la grande maigreur de l\u2019enfant, la coloration brune des téguments et l\u2019hypotonie musculaire.Une nouvelle étude des antécédents nous fournit les renseignements complémentaires suivants.Notre malade est née lors d\u2019un accouchement normal, et elle est la troisième enfant d\u2019une femme en bonne santé.Durant les trois premières années, la croissance, tant au point de vue statural que pondéral, a été normale, mais, en l\u2019espace de neuf mois, son poids diminue de onze livres pour atteindre, le 3 septembre 1948, vingt-huit livres.Son psychisme n\u2019est modifié qu\u2019à partir de la troisième année, il subit alors d'importantes modifications : l\u2019enfant devient taciturne, impatiente et 1rascible ; ces troubles du comportement se sont progressivement accentués depuis un an.L\u2019enfant n\u2019a pas fait de maladie contagieuse, rougeole, scarlatine, etc, mais elle fut, à l\u2019Âge d\u2019un an et demi, et pendant deux mois, en contact avec une personne, étrangère à sa famille mais résidant dans la même maison, qui est décédée de tuberculose pulmonaire, quelques mois plus tard.Devant l\u2019exposé de tels antécédents, nous procédons à la recherche des signes cliniques d\u2019une affection tuberculeuse pulmonaire probable.L\u2019inspection nous avait fait voir une coloration brune généralisée des téguments rappellant à s\u2019y méprendre celle que l\u2019on rencontre dans la maladie d\u2019Addison ; ce diagnostic de probabilité devait cependant être très tôt écarté et attribué à un caractère familial héréditaire.L\u2019examen clinique pulmonaire est totalement négatif.Les bruits et le rythme cardiaques sont normaux.L\u2019abdomen est souple, non douloureux à la palpation superficielle ou profonde.Le foie et la rate ne sont pas palpables.1.Docteur Roland Turcot. Septembre 1949 LavaL MEbicaL 863 Malgré des signes stéthacoustiques négatifs et à cause d\u2019un complexe radiologique ganglio-pulmonaire, nous confirmons le diagnostic d\u2019une primo-infection tuberculeuse posé par le médecin traitant et déjà établi par le centre antituberculeux, en février 1947.Alors, une cure hygiéno-diététique sévère, une médication toniflante vitaminique et antianémique sont prescrites et l\u2019enfant quitte l\u2019hôpital, le 3 septembre, avec la recommandation de se présenter, un mois plus tard, à notre bureau de consultations.Le 3 octobre, nous recevons l\u2019enfant.Elle nous paraît plus maigre qu\u2019à sa sortie de l\u2019hôpital, mais son caractère est plus gai.Les parents nous signalent que, depuis huit jours, Carmen se plaint de douleurs aux membres inférieurs et présente une boiterie marquée unilatérale gauche.La coloration de la peau est toujours bronzée, le poids est de vingt-sept livres.L\u2019examen pulmonaire est encore négatif et, à ce moment, nous doutons fortement du diagnostic de tuberculose pulmonaire.Dans l\u2019abdomen, cependant, nous trouvons, pour la première fois, une masse dure profondément située dans le flanc gauche et ayant un contact lombaire.S\u2019agirait-il alors d\u2019une affection tumorale rénale congénitale ou acquise, d\u2019une affection de la rate, de l\u2019intestin ; nous ne savons plus quoi penser.L\u2019hospitalisation est recommandée, mais refusée.Dans les jours suivants, une formule sanguine et un examen d\u2019urine ne nous permettent pas d\u2019élucider le problème diagnostique.La médication est alors continuée sans modification.Trois semaines après, le 26 octobre, nous sommes appelés au chevet de la patiente, parce qu\u2019elle présente une fièvre à 103°F.Nous la trouvons très asthéniée et en sudation profuse.Seule, une pharyngite semble expliquer cette ascension thermique.Nous obtenons, cette fois, l\u2019hospitalisation de l\u2019enfant ; elle entre à l\u2019hôpital le soir du même jour, et, dès le lendemain, après une médication antibiotique, sa température est déjà à 99°F.et normale le jour suivant.L\u2019examen physique devait nous révéler des signes nouveaux importants. 864 Lavar MÉDicaL Septembre 1949 La masse antérieurement constatée dans le flanc gauche est diffic:- lement délimitable.Nous percevons cependant, au niveau du bord externe du grand droit gauche, des petites masses dures, non douloureuses, roulant sous les doigts.Au membre inférieur gauche, la boiterie est plus accentuée, la musculature est atrophiée et les mouvements passifs, qui sont douloureux, révèlent une limitation de l\u2019abduction.La pression artérielle est de 110/80, à son entrée à l\u2019hôpital ; elle devait cependant, quelques jours après, s\u2019abaisser à 90/45.Vu les troubles de la marche, nous demandons, le 28 octobre, une radiographie des os du bassin qui ne révèle aucune modification de Figure 1.l\u2019ossature.Toutefois, notre attention est attirée par une masse calcifiée dans le flanc gauche et nous nous croyons en droit de penser à une tuberculose ganglionnaire mésentérique calcifiée.Nous demandons de nouveau au radiologiste d\u2019étudier radioscopique- ment et radiologiquement cette ombre localisée à la région rénale gauche.On constate alors la « présence de grosses calcifications dans la région rénale gauche en projection du pôle inférieur.» Et on signale particulièrement «une décalcification en pommelures multiples avec \u2018des intervalles de densification osseuse au niveau des os du bassin et des fémurs ». Septembre 1949 LavaL MEpbicAL 865 Le lendemain, le 4 novembre, un pyélogramme permet d\u2019éliminer une affection rénale et de situer ces petites masses calciftées au devant de l\u2019ombre de la colonne vertébrale.A cette date, la formule sanguine est normale, la protéinémie est de 6 g.02 pour cent, malgré l\u2019état de dénutrition très apparent du patient.Enfin, la ponction lombaire est négative, tandis que la calcémie demeure près de la normale à 11.35 milligrammes pour cent.Devant ces signes prononcés de décalcification du bassin et de calcification des ganglions mésentériques nous profitons du passage en notre hôpital du professeur Raoul Kourilsky pour lui soumettre cette apparente anomalie.Figure 2.M.Kourilsky confirme le diagnostic de probabilité d\u2019une affection ganglionnaire mésentérique tuberculeuse à évolution calcifiante, mais la découverte de l\u2019hypertrophie du ganglion apical gauche lui fait croire à la possibilité d\u2019un trouble du métabolisme du calcium par compression de la parathyroïde.La médication calcique est instituée.La patiente quitte l\u2019hôpital le surlendemain le 13 novembre, après dix-huit jours d\u2019hospitalisation et on lui fait les mêmes recommandations que lors de son premier départ.Environ un mois après, le 11 décembre, nous sommes appelés auprès de la patiente pour constater qu\u2019elle fait une crise convulsive depuis une demi-heure.Nous constatons également une transpiration profuse généralisée à tout le corps.Les bruits du cœur, mal frappés, étaient incomptables.Nous pressentons une mort prochaine.La pa- 866 LavaL MEbicaL Septembre 1949 tiente est immédiatement dirigée vers l\u2019hôpital où une médication anti- convulsive intense parvient, après dix heures, à faire cesser les crises subintrantes.Figure 3.Figure 4.Trois jours après, la patiente peut subir des examens radiographiquess afin de constater s\u2019il y a eu évolution du processus de décalcification localisé au bassin ou généralisé à tout le squelette osseux. Septembre 1949 Lavar MÉDICAL 867 Le radiologiste nous informe que « aux membres inférieurs on voit un piqueté clair de décalcification à la partie inférieure des diaphyses fémorales.Épaississement du périoste à la corticale des diaphyses.Jambes : aspect normal.Cuisses : décalcification irrégulière du tiers supérieur des deux fémurs.Bassin : décalcification irrégulière distribuée en logettes dans les deux os du bassin.Noter que le même aspect décalcifié se voit actuellement dans les deux diaphyses humérales avec épaississement du périoste à certains endroits.Poumons : foyers de fines calcifications confluentes en amas dans les hiles qui sont chargés par ailleurs.Masse opaque paramédiastinale supérieure gauche couvrant une partie du sommet pulmonaire.Cette masse a augmenté de volume depuis la dernière radiographie.Crane : aspect décalcifié du sommet de la voute crânienne.Les os du crâne sont minces et la table interne présente des empreintes claires.Les sutures sont un peu disjointes.» Devant des lésions osseuses généralisées et Intéressant même le crâne, nous songeons à la possibilité d\u2019une affection comme la maladie de Gaucher, la maladie d\u2019Hand-Schüller-Christian.Nous pouvions rechercher aussi l\u2019existence d\u2019une affection leucémique, mais les formules sanguines nous avaient déjà fait élimiter cette éventualité clinique.Formules sanguines Globules Globules Hémo- Valeur Myélo- Poly- Mono- |Lympho-| Formule Date .globu- nucléai- , rouges blancs globine laire cytes res cytes cytes d'Arneth 3/ 9/48 4,120,000 10,700 74% 0.9 0% 59% 6% 33% 42-42-14-2-0 13/10/48 3,480,000 12,500 64% 0.9 0% 58% 8% 31% 60-32- 6-2-0 16/12/48 3,600,000 11,250 66% 0.9 0% 79% 9% 12% 60-24-12-4-0 x Pour parvenir à établir une étiologie précise de cette décalcification généralisée, Il nous restait donc à réaliser une biopsie. 868 LavaL MEbicaL Septembre 1949 Voici le protocole opératoire du docteur Maurice Samson.Le ganglion apical gauche est au contact de la plèvre et développé au dehors des vaisseaux du cou ; il est constitué d\u2019une masse mollasse en partie liquide et contenant de petits grains de calcium à sa surface.L\u2019exérése, quoique laborieuse, est faite et la pièce opératoire est envoyée au département d\u2019anatomie-pathologique avec le diagnostic macroscopique « d\u2019adénite tuberculeuse probable ».Figure 5.\u2014 Carmen T.à l\u2019âge de 2 ans.L'opération et les suites opératoires sont normales.Quelques jours après, le docteur Carlton Auger, anatomo-pathologiste, signalait que le prélèvement est entièrement occupé par un sympathome embryonnaire de type sympathoblastique en partie nécrotique.Le diagnostic était enfin scientifiquement établi.Malgré les divergences d\u2019opinion concernant le traitement d\u2019une telle affection, nous conseillons un traitement radiothérapique.L\u2019enfant reçoit un traitement de 2,500 r au niveau de la région abdominale, mais, Septembre 1949 LavaL MEbicaL 869 devant le peu de résultat obtenu et la grande asthénie de l\u2019enfant, le traitement est discontinué.La patiente quitte l\u2019hôpital le 5 février 1949.Nous voyons l\u2019enfant, à deux ou trois reprises, au cours de février et de mars.La masse abdominale augmente assez rapidement, l\u2019abdomen est distendu et, au niveau Figure 6.\u2014 Carmen T.à l\u2019âge de 5 ans \u2014 Sympathome.des membres inférieure et des lombes, nous notons un œdème mou très marqué, L\u2019exophtalmie est extrême.Au début de mars, elle souffre d\u2019une broncho-pneumonie aiguë dont elle guérit après huit à dix jours de traitement.Le matin du 3 avril, l\u2019enfant demande à boire, reprend son sommeil | et, à six heures du matin, sa mère constate la mort de son enfant.(7) 870 Lavar MÉDICAL Septembre 1949 L\u2019autopsie permet de faire les constatations suivantes : «'Thorax.Le médiastin postérieur contient plusieurs masses ganglionnaires isolées, variant de la taille d\u2019un œuf à celui d\u2019une noisette.Ces gros ganglions sont mollasses et présentent, à la coupe, une surface humide et brillante, suivant les endroits, blanc suif, rouge hémorragique ou jaune et gris et d\u2019aspect franchement nécrotique.« Le cœur présente une dilatation modérée des quatre cavités, mais il est, d\u2019autre part, normal.\u2019 « La trachée contient un peu de muco-pus et il y a environ 100 c.c.de liquide citrin dans chaque cavité pleurale.Les deux poumons sont libres dans les cavités pleurales, sauf à la région postérieure et moyenne du côté gauche où 1l y a quelques adhérences fibreuses.Le parenchyme pulmonaire sous-jacent à cet endroit contient un nodule très mollasse et à limites floues qui présente le même aspect, blanc ou hémorragique et en partie nécrotique, que le tissu ganglionnaire du médiastin.Il y a des nodules néoplasiques en chapelet sous la plèvre viscérale, Ie long des côtes.« Abdomen.II y a environ 50 c.c.de liquide citrin dans la cavité péritonéale.L\u2019estomac et tout l\u2019intestin sont dilatés par une grande quantité de gaz.« Ces organes sont repoussés en avant par une masse néoplasique rétro-péritonéale qui, par endroits, présente une épaisseur de 10 cm.Cette masse englobe de partout l\u2019aorte, de l\u2019anneau diaphragmatique jusqu\u2019à sa bifurcation, entoure le corps et la queue du pancréas et infiltre la base du mésentère.En plein tissu néoplasique, deux surrénales, normales d\u2019aspect et de taille, sont parfaitement reconnaissables.Du côté du hile splénique et du hile hépatique et le long du mésogastro- colique et du méso-côlon gauche, il y a plusieurs nodules néoplasiques.Tout le tissu tumoral est extrêmement mou et est nécrotique comme celui des masses médiastinales.« Les deux reins sont très pâles et présentent un aspect translucide ; leurs faces antérieures sont recouvertes par la tumeur.Le foie est pâle et présente un aspect à peu près semblable à celui des reins.« Les deux fosses iliaques sont comblées par des masses néoplasiques rétropéritonéales. Septembre 1949 Lava\u2026 MÉDicaL 871 « Examen histologique.Sympathome embryonnaire de type sym- pathoblastique (neuroblastome) en grande partie nécrotique.Les surrénales sont entourées par le néoplasme, mais elles sont sensiblement normales.« Le foyer pulmonaire correspond à des plages purulentes et caséeuses entourées de coques scléreuses.La plèvre du voisinage contient quelques petites métastases.» Nous avons voulu rapporter ce cas à cause de la grande difficulté de son diagnostic et de sa grande rareté.En fouillant la littérature, nous trouvons que le neuroblastome, dont les synonymes sont sympathome et sympathicoblastome, se rencontre uniquement chez les enfants.Il n\u2019y aurait que 275 cas de rapportés dans la littérature.Le diagnostic est toujours fait très tard durant l\u2019évolution de la tumeur et souvent à l\u2019autopsie seulement.II se présenterait un cas de neuroblastome pour quatre à cinq cas de tumeurs de Wilms, à la clinique Mayo.Selon plusieurs auteurs, 1l y aurait deux types cliniques ; le type Hutchinson, dont les métastases se localisent surtout au crâne, aux os longs et particulièrement à l\u2019orbite ; le type Pepper, dont les métastases se rencontrent surtout au foie et aux ganglions mésentériques.La tumeur du type Hutchinson frapperait surtout les enfants âgés de plus de deux ans.La symptomatologie comporterait l\u2019anorexie, l\u2019amaigrissement, les douleurs aux extrémités, la transpiration profuse, l\u2019hypertension essentielle, les convulsions, qui sont les conséquences des métastases cränien- nes, la décalcification osseuse généralisée à tout le squelette et la disjonction des sutures du crâne.L\u2019exophtalmie est souvent à un degré très marqué.L\u2019enfant est anémique mais la biochimie sanguine ne présente aucune modification.Le diagnostic différentiel doit être fait entre la tumeur de Wilms, la leucémie, la maladie de Gaucher et la maladie de Hand-Schüller-Christian, et la tuberculose ganglionnaire mésentérique.Le traitement, très précaire, est radiothérapique et chirurgical, selon le degré de l\u2019évolution de la tumeur. 872 LavaL MEbicaL Septembre 1949 BIBLIOGRAPHIE 1.FABER, Sidney, Neuroblastoma, American Journal Disease of Children, 60, (septembre) 1940.2.ReEpMmaN, John, Adrenal neuroblastoma, American Journal Disease of Children, 56, (novembre) 1938. i \\ MEDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LE TRAITEMENT MEDICAL DE L\u2019ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL NON COMPLIQUÉ Dans quatre-vingt-dix pour cent des cas, l\u2019ulcère duodénal relève du traitement médical.L\u2019apparition de l\u2019une des complications suivantes, hémorragie, sténose, perforation, ou, encore, l\u2019échec du traitement médical commandent une intervention chez environ dix pour cent des malades.L\u2019accord est fait sur ce point, bien que plusieurs chirurgiens soient, trop souvent, enclins à considérer l\u2019ulcère comme compliqué ou rebelle au traitement.Quant à l\u2019ulcère gastrique, en raison de sa grande potentialité néoplasique, les opinions diffèrent sur la façon de le traiter.Certains chirurgiens américains sont d\u2019avis que toute ulcération de l\u2019estomac exige une ablation immédiate ; pour eux, 1l n\u2019y a pas lieu de faire une distinction entre la bénignité ou la malignité de la lésion ; la gastrectomie s\u2019impose dès que le diagnostic est posé.Cette manière simple et rapide de résoudre le problème est contraire aux idées généralement prônées.En effet, dans la plupart des milieux, l\u2019ulcère gastrique est considéré comme relevant du traitement médical tant que la nature maligne de la perte de substance n\u2019est pas établie ; un traitement médical d\u2019épreuve, ne devant pas dépasser quatre ou cinq semaines, permet, avec des examens radiographiques répétés, de classifier la lésion presque à coup sûr. Lava\u2026 MÉDicaL Septembre 1949 Ce n\u2019est pas le taux de la mortalité après l\u2019opération qui nous fait préférer, comme à bien d\u2019autres, la seconde méthode, car il est au-dessous de 5 pour cent, lorsque l\u2019intervention est pratiquée par un chirurgien bien entrainé.Mais, ce sont plutôt les troubles qui peuvent survenir après l\u2019ablation de l\u2019estomac, et ils sont malheureusement trop fréquents pour qu\u2019il soit justifiable de faire sans discrimination une telle intervention chez un individu qui ne souffre peut-être que d\u2019un ulcère simple.Lorsque la lésion ulcéreuse siège à l\u2019estomac, le traitement médical est exactement le même que dans le cas d\u2019un ulcère duodénal.Mais, ici, pas de demi-mesure, il doit être appliqué dans toute sa rigueur, en raison des résultats qui découleront de son échec ou de sa réussite.Depuis l\u2019époque où Cruveilhier, en 1829, décrivit l\u2019ulcère rond, d\u2019innombrables travaux expérimentaux ont été faits pour tenter d\u2019éclaircir l\u2019étiologie et la pathogénie de cette affection.Nous avons appris qu\u2019il est possible de produire chez l\u2019animal, soit par la dérivation des sucs duodénaux dans le grêle terminal, soit par l\u2019administration de cincophène, soit encore par l\u2019injection d\u2019histamine- retard, un ulcère qui ressemble anatomiquement à celui de l\u2019homme, mais qui en diffère par son évolution.Nous savons également que certaines hormones, l\u2019anthélone, principe anti-ulcéreux contenu dans l\u2019urine, l\u2019urogastrone et l\u2019entéro- gastrone, ont le pouvoir de déprimer la motricité et la sécrétion gastriques.Malheureusement, les essais thérapeutiques chez l\u2019humain ont, jusqu\u2019ici, donné des résultats inférieurs à ce que l\u2019on espérait.L\u2019obtention de ces substances à l\u2019état pur permettra peut-être de soulever certains coins du voile qui nous cache la nature de l\u2019ulcère.A la suite des travaux expérimentaux et des observations cliniques, nous sommes autorisés, actuellement, à considérer l\u2019ulcère comme une affection relevant de facteurs multiples, locaux et généraux, qui, à des degrés variables, selon les individus, entrent en jeu et s\u2019intriquent pour produire la maladie ulcéreuse.Parmi les facteurs locaux, le facteur acide-pepsine a une grande importante.En effet, l\u2019ulcère n\u2019apparaît que dans les zones du tube digestif qui sont en contact avec le suc gastrique : estomac, duodénum et Septembre 1949 LavAaL MÉDicAL 875 muqueuse Jéjunale (après gastro-entérostomie ou gastrectomie) ; par ailleurs, dans un estomac achylique, il ne se développe jamais d\u2019ulcère.Aussi, depuis que Sippy a préconisé et vulgarisé l\u2019emploi de substances anti-acides, à peu près toutes les thérapeutiques médicales et chirurgicales ont été \u2018dirigées vers l\u2019obtention de ce but : neutraliser, diminuer ou tarir la sécrétion gastrique.En attaquant le problème sous cet angle, nous ne faisons que briser un des anneaux de la chaine.Il est très probable que les thérapeutiques futures seront tout à fait différentes.Certains facteurs généraux ou extragastriques ont une part indéniable dans la génèse de l\u2019ulcère.Cushing a prouvé, en 1932, les relations de cause à effet existant entre certaines lésions de l\u2019hypothalamus et l\u2019ulcère gastro-duodénal.Il a été démontré, depuis, que plusieurs affections de l\u2019encéphale peuvent donner naissance à une perte de substance au niveau du tube digestif.Et cet influx ulcéreux ne peut être transmis par une autre voie que le vague, nerf de la motricité, de la sécrétion et du tonus gastrique.Dragsted, en préconisant, il y a quelques années, la section des vagues pour traiter l\u2019ulcère a davantage mis en lumière le rôle Joué par le système nerveux central dans la production de cette lésion.La médecine psychosomatique a, depuis quelques années, judicieusement insisté sur la place qu\u2019occupent les perturbations du psychisme dans l\u2019étiologie de l\u2019ulcère.Par elle, nous avons appris la nécessité d\u2019étudier la personnalité de l\u2019ulcéreux pour y dépister, si possible, la cause d\u2019une poussée première, des récidives ou de l\u2019échec du traitement.Ces considérations sont absolument nécessaires dans une étude sur le traitement médical de l\u2019ulcère.Elles font voir que, dans cet acte thérapeutique, il y a plusieurs points à considérer et qu\u2019il ne faut pas regarder la lésion digestive comme une simple plaie du revêtement cutané par une méthode standardisée.On doit tenir compte des différents facteurs qui entrent en jeu de façon plus ou moins complexe chez chaque malade, afin d\u2019évaluer l\u2019importance de chacun et d\u2019établir les prescriptions appropriées.Dans le traitement de l\u2019hypertension artérielle le médecin s\u2019est habitué à pousser l\u2019exploration au delà du parenchyme rénal ; il ne 876 Lava\u2026 MÉpicaL Septembre 1949 manque pas de considérer le genre de vie du sujet, d\u2019évaluer son équilibre vago-sympathique et d\u2019étudier son comportement psychique, connaissant bien le rôle possible de chacun de ces éléments dans l\u2019apparition ou l\u2019aggravation de la maladie.L\u2019ulcéreux exige une étude identique : il doit être envisagé comme un tout, examiné et traité comme tel.Pour employer une expression déjà vieillie par l\u2019usage, 1l faut traiter l\u2019ulcéreux et non l\u2019ulcère, le malade et non la maladie.Étudions maintenant les différents points du traitement : 1° Traitement diététique ; 2° Traitement médicamenteux ; 3° Traitement hygiénique.I.\u2014 TRAITEMENT DIETETIQUE Le régime, appelé communément régime des ulcéreux, vise à supprimer les aliments qui sont irritants par leur composition chimique (épices, alcools, sauces, etc.), leur condition physique (trop chauds ou trop froids), leur action mécanique (viandes dures, fruits et légumes fibreux non cuits) ou par leur bas degré de digestibilité (charcuteries, pâtisserie, etc.).Dans un premier temps, le malade est soumis au régime lacté.I! doit absorber deux pintes de lait par jour, à raison d\u2019un verre de dix onces toutes les deux heures ; cette quantité peut être augmentée, si nécessaire.Le dernier verre doit être bu immédiatement avant le sommeil, et si, pendant la nuit, le patient s\u2019éveille, 1l doit en boire également.On recommande d\u2019ajouter à chaque verre une ou deux cuillérées à soupe de crème fraiche.Le lait doit être bu à la température de la chambre et il peut être aromatisé à la fleur d\u2019oranger ou au caramel.Cette diète est suivie pendant sept à dix jours, selon la réponse du malade au traitement.Dans un deuxième temps, qui dure de trois à cinq jours, on ajoute au lait, dont la quantité est plus ou moins réduite, des bouillies au lait préparées avec des farines diverses, des blancs-manger, de la crème, du beurre frais, deux œufs bouillis trois minutes, des bouillons de légumes et du jus d\u2019orange, à raison d\u2019une cuillerée à soupe, trois fois par jour. Septembre 1949 LavaL MEbicaL 877 Ultérieurement, pendant une période de trois jours, aux aliments ci-haut mentionnés sont ajoutés des potages au lait, aux légumes, aux pâtes alimentaires ou faits avec des bouillons de légumes, des crèmes de céréales ou de légumes, des crèmes au lait, junkets, jello, des poudings de riz ou de tapioca, des biscuits secs, du pain séché ou rôti.La quantité de jus d\u2019orange est augmentée.Dans un dernier stade, le malade atteint le régime lacto-végétarien qui comprend des potages faits avec un bouillon de viande maigre, des omelettes, du fromage à la crème, du yogourt, des céréales, des pâtes alimentaires, des légumes et des fruits cuits, de préférence en purée, de la crème glacée, des sorbets, des gelées, des marmelades et du jus de fruits en quantité modérée.Après sept ou huit Jours du régime précité, l\u2019ulcéreux doit recevoir la diète qui lui sera servie pendant les années à venir.Il aura la permission de manger des viandes grillées ou rôties au four (sans sauce), du Jambon maigre, des poissons bouillis, du fromage frais, des légumes et des fruits cuits ou frais (si bien mûris), du pain rassis, des gâteaux, du thé ou du café faible, des eaux minérales.Les aliments suivants seront défendus : viandes noires, conservées ou faisandées, charcuteries, pâtés, viandes rôties dans la poêle ou réchauffées, graisses, beurre cuit (sauces), œufs frits, crêpes, fruits non mûris, légumes très fibreux, pain frais, pâtisseries, épices, condiments autres que le sel, alcools et liqueurs douces.On doit conseiller au malade de ne jamais laisser son estomac vide ; il doit prendre une collation entre les repas ainsi que le soir avant le coucher.Au bout de vingt et un jours, l\u2019ulcéreux a habituellement parcouru les différentes étapes de son régime.Il est toutefois bien entendu que les limites proposées ne sont pas fixées, chaque période pouvant varier de longueur, selon la réponse du patient au traitement ; parfois, il faut s\u2019attarder à l\u2019une ou à l\u2019autre, comme il faut savoir revenir en arrière, dans certains cas.Dans l\u2019institution du régime, compte doit être tenu des intolérances ou des allergies possibles.Les œufs et le lait sont assez fréquemment allergisants et chez un malade qui répond mal au traitement cette hypothèse mérite d\u2019être envisagée. 878 Lavar MéDpicaL Septembre 1949 Tous les ulcéreux doivent-ils être soumis à une diète si rigidement réglée?Deux écoles s\u2019opposent par leur façon d\u2019agir.La tendance actuelle de l\u2019école française est qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire, dans la majorité des cas, d\u2019instituer un régime strict, tel que celui qui est proposé plus haut, un genre de diète molle étant considéré comme suffisant pour guérir l\u2019individu.Les Américains, au contraire, sont à peu près unanimes à imposer, dans la plupart des cas, une diète lactée absolue durant les premiers jours du traitement.Quelle conduite adopter?Ici, comme dans tous les domaines, il faut être éclectique et savoir s\u2019adapter aux circonstances.Certains ulcères, c\u2019est un fait assez fréquent, ont une évolution plutôt brève, un cycle douloureux court ; dans ces cas, la sévérité n\u2019est peut-être pas de rigueur.Mais, pour le plus grand nombre des ulcéreux, nous sommes d\u2019avis qu\u2019il vaut mieux instituer la diète plus haut donnée ; la poussée ulcéreuse se terminera probablement plus vite.Dans deux circonstances l\u2019application intégrale de cette technique s'impose.Premièrement, dans le traitement de l\u2019ulcère stomacal ; la raison en a été donnée précédemment.Deuxièmement, lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019un ulcéreux chez lequel l\u2019intensité des troubles ou leur persistance font envisager la question d\u2019une opération.Se rappeler qu\u2019il ne faut pas admettre comme rebelle au traitement médical un malade qui n\u2019a pas suivi cette diète.La persistance des troubles ou leur reprise précoce après un essai honnête de ce régime constituent seules la preuve que cet ulcère est mûr pour la chirurgie.Quand le radiologiste ne peut mettre en évidence un ulcère que la clinique soupçonne, ou lorsqu\u2019il fait mention dans son rapport de déformations duodénales suspectes, sans évidence de niche, le clinicien pourra considérer comme un fort argument en faveur de l\u2019existence d\u2019un ulcère la disparition nette des douleurs sous l\u2019influence de ce régime.Autre question ; pendant combien de temps le malade doit-il adhérer à la diète prescrite, en dehors des périodes de crises?Nous avons l\u2019habitude d\u2019insister pour qu\u2019il la suive indéfiniment, ce qui n\u2019est pas difficile, vu la largeur de ses cadres.Il est bien évident que plusieurs ulcéreux, en dépit de toutes les précautions alimentaires, voient leurs Septembre 1949 Lavar MÉpicaL 879 périodes se succéder à un rythme déconcertant.II est par ailleurs vrai que beaucoup d\u2019ulcéreux provoquent l\u2019apparition de nouvelles poussées par des excès de table.Nous croyons que le patient aura plus de chances de guérir définitivement s\u2019il écoute les avis diététiques qui lui sont donnés.II.\u2014 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX 1° Médication anti-acide : Depuis de nombreuses années, son action sédative sur les douleurs ulcéreuses a été reconnue.Aujourd\u2019hui, l\u2019administration d\u2019alcalins occupe une place importante dans la thérapeutique de cette maladie.Sippy avait préconisé le bicarbonate de soude pour neutraliser l\u2019acidité du milieu stomacal ; 1l avait insisté sur la nécessité de rendre alcalin ce milieu pour obtenir la guérison de l\u2019ulcère.En fait, cette substance est la seule qui soit capable d\u2019alcaliniser le contenu gastrique et c\u2019est indiscutablement celle qui soulage la douleur le plus rapidement.Mais, le corps médical en prohibe maintenant l\u2019emploi, parce que son usage prolongé peut conduire à l\u2019alcalose et favoriser la formation de calculs rénaux.De plus, ce sel provoque une hypersécrétion secondaire 1m- portante, ce qui faisait dire à Crohn qu\u2019après l\u2019histamine 1l est le plus puissant stimulant de la sécrétion gastrique.L\u2019oxyde de magnésie à fortes doses a une action analogue sur la sécrétion gastrique et présente aussi les dangers inhérents à sa solubilité.Prévenus de ces dangers et inconvénients, les médecins ont employé, de préférence, les alcalins non solubles.Leur action sur l\u2019acidité n\u2019est pas aussi grande que celle du bicarbonate et de l\u2019oxyde de Mg ; le milieu stomacal est seulement neutralisé, 1l n\u2019est pas alcalinisé, ce qui, toutefois, n\u2019est pas une condition sine qua non pour la guérison de l\u2019ulcère.Le carbonate de calcium, les phosphates de calcium et de magnésie, les citrates de soude et de potassium, furent employés pendant de nombreuses années et le sont encore dans bien des milieux.L\u2019hydroxyde d\u2019alumine et le phosphate d\u2019alumine, sous forme de gel ou de comprimés, Jouissent actuellement d\u2019une faveur bien méritée.II est, paraît-il, préférable d\u2019employer le second, l\u2019usage prolongé du premier pouvant provoquer une déperdition de phosphore. 880 Lavar MÉDICAL Septembre 1949 Le trisilicate de magnésie, proposé par Mutch, et aujourd\u2019hui très populaire, a l\u2019avantage d\u2019être moins constipant que les sels d\u2019alumine.Il est présenté seul ou associé à ces derniers.Ces médicaments doivent être administrés aux heures suivantes : à toutes les deux heures, entre chaque verre de lait, lorsque le malade est à la diète lactée ; par la suite, la fréquence des prises diminue selon l\u2019évolution du régime ; lorsque la période ulcéreuse est terminée, le patient, même s\u2019il n\u2019éprouve pas de douleur, doit absorber une dose de ces alcalins entre les repas et le soir au coucher, ou, à défaut, une collation légère faite surtout de lait.S\u2019il existe une gêne au niveau du pylore, ces substances non absorba- bles ne doivent pas être prescrites en trop grande quantité, car leur évacuation de l\u2019estomac peut être difficile.H.L.Segal, en 1945, après avoir étudié le pouvoir neutralisant des résines sur le suc gastrique, a préconisé leur usage dans le traitement de l\u2019ulcère ; notre expérience du médicament, quoique limitée, nous porte à croire que son action est moins efficace que celle des substances plus haut nommées.L\u2019anti-acide idéal n\u2019est pas encore découvert, mais, dans l\u2019état actuel des choses il semble que le trisilicate de magnésie et le phosphate d\u2019alumine doivent occuper la première place dans nos ordonnances.Le sous-nitrate de bismuth n\u2019est pas un antiacide mais Il mérite une place importante parmi les médicaments susceptibles de soulager l\u2019ulcéreux.En raison de ses propriétés adhésives, il agit à la façon d\u2019un pansement et protège la muqueuse contre le suc gastrique ; il est très en faveur en France.2° Médication agissant sur la motricité et la sécrétion : Supprimer les spasmes, réduire l\u2019activité motrice de l\u2019estomac et diminuer la quantité de suc gastrique sécrété entre les repas et durant la nuit, tels sont les objectifs visés en prescrivant la belladone ou son alcaloïde, l\u2019atropine.Il ne faut pas s\u2019attendre par ce moyen à faire une section médicale du vague, mais 1l n\u2019en reste pas moins que l\u2019efficacité de ce médicament est grande et sa place importante dans le traitement de l\u2019ulcère.La posologie varie d\u2019un malade à l\u2019autre, selon sa tolérance ; Septembre 1949 .LavaL MEbicaL 881 10 à 15 gouttes de teinture, trois fois par Jour, constituent une dose moyenne.Pour éviter certaines réactions toxiques provoquées par l\u2019atropine, plusieurs préparations, dites antispasmodiques, ont été proposées au corps médical ; à notre avis, leur action, sur le terrain clinique, est inférieure et des travaux expérimentaux récents ont confirmé cette manière de voir.3° Médication sédative : L\u2019ulcéreux anxieux, émotif, inquiet ou insomnique bénéficie toujours de la prescription d\u2019un médicament sédatif.Il est souvent indispensable de diminuer l\u2019irritabilité du système nerveux central pour obtenir une disparition des douleurs au moment des périodes de crises ou encore pour empêcher ou éloigner certaines récidives.Le meilleur sédatif, il en existe bien d\u2019autres, est incontestablement le barbiturique.4° Autres médicaments : Ce n\u2019est pas le lieu de discuter la valeur des très nombreux médicaments qui ont été proposés dans le traitement de l\u2019ulcère ; certains, comme la mucine, peuvent avoir une valeur thérapeutique, mais la plupart ne doivent leur vogue qu\u2019à la grande publicité qu\u2019on leur fait.Durant les dernières années, il n\u2019y a réellement pas eu d\u2019addition intéressante dans ce domaine ; pour le moment, le traitement médicamenteux de l\u2019ulcère demeure essentiellement celui qui est décrit plus haut.III.\u2014 TRAITEMENT HYGIÉNIQUE Les prescriptions hygiéniques, au même titre que la diète et les médicaments, occupent une place de premier plan dans le traitement de l\u2019ulcère.Le malade doit en être averti ; 1l doit savoir que l\u2019affection dont 1l souffre peut récidiver, passer à la chronicité ou exiger une intervention chirurgicale et que ses chances de guérison seront d\u2019autant plus grandes qu\u2019il sera plus fidèle à observer les conseils donnés, non seulement pendant la poussée ulcéreuse, mais également après.En premier lieu, l\u2019importance du repos physique est à souligner.Les exigences seront plus ou moins sévères, selon les phases de la maladie 882 LavAL MÉDICAL Septembre 1949 et sa gravité.En périodes de crises, il est nécessaire d\u2019imposer pour le moins une diminution des activités chez tous les ulcéreux.Si quelques malades peuvent être traités amibulatoirement, pour le plus grand nombre, le repos complet au lit sera commandé.Le malade soumis à un traitement dont l\u2019échec aura pour conséquence une opération doit s\u2019aliter ; pas de demi-mesure dans ces circonstances.Durant les périodes de calme, le patient doit doser son travail selon ses capacités.Le surmenage sera évité, surtout à l\u2019époque où les crises ont l\u2019habrtude de se produire.Les veilles prolongées seront défendues et un court repos après les repas sera commandé.L\u2019ulcéreux mis au repos doit cesser également toute activité intellectuelle ; il faut l\u2019aviser que le surmenage mental est probablement plus dommageable que le surcroît de travail physique.Autant que possible, les soucis sont à supprimer de la vie du malade.Combien de poussées ulcéreuses sont, en effet, provoquées par les tracas et les embêtements de l\u2019existence.S1 l\u2019étude de la personnalité du patient, faite lors de l\u2019interrogatoire, a mis en évidence un déséquilibre émotionnel, tout doit être mis en œuvre pour en découvrir la cause.Parfois, ces perturbations psychiques sont connues du malade, mais cachées volontairement au médecin ; elles peuvent être, par contre, ignorées du patient et influencer non moins défavorablement l\u2019évolution de l\u2019affection stomacale.L\u2019ulcéreux qui répond mal au traitement médical commande toujours une étude psychosomatique ; au médecin de faire une enquête complète en gagnant suffisamment la confiance du sujet pour provoquer ses confidences.Le tabac, parce que nuisible, est à proscrire, pour le moins au cours des périodes de crises.Si le patient refuse cette restriction, il doit toujours éviter de fumer à jeun.Les liqueurs douces sont dommageables ; dans un pays où l\u2019habitude d\u2019ingurgiter ces liquides est très répandue, il n\u2019est pas superflu d\u2019insister sur ce point.L\u2019ulcéreux doit veiller au bon état de sa denture et faire traiter tout foyer infectieux siégeant à distance, en particulier au niveau des voies aériennes supérieures.La constipation est à éviter, ainsi que l\u2019abus des laxatifs. Septembre 1949 Lavar MÉDpicaL 883 L'institution d\u2019un tel traitement paraît capable de guérir environ 50 pour cent des ulcéreux de façon définitive.Dix pour cent semblent voués fatalement à la chirurgie, quoiqu\u2019on fasse.Quarante pour cent éviteront une telle échéance si la ligne de conduite donnée précédemment est suivie ; elle impose des restrictions et même certains sacrifices, mais, comme, actuellement il n\u2019existe pas de traitement spécifique le médecin et le malade n\u2019ont pas de choix.Jean-Paul Ducal. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE ÉTUDES ET RECHERCHES SUR LES MÉTABOLISMES DES VITAMINES « À » ET CAROTÈNE, VITAMINE «C» VITAMINE «PP» 1 par Jean MARCHE Meédecin assistant du Centre de recherches de I\u2019Hépital Foch, de Paris Comparaison de l\u2019ascorburie et de l\u2019ascorbémie au cours des épreuves de charge « lentes » Les saturations brutales de l\u2019organisme ont montré que l\u2019ascorbémie peut atteindre une valeur très élevée, de façon transitoire, et qu\u2019il existe un seuil rénal pour l\u2019acide ascorbique, celui-ci étant élimmé en grande quantité dans l\u2019urine dès que sa concentration dans le sang dépasse 14 mg.%o, tout au moins chez le sujet normal.Van Eekelen avait donc raison en affirmant, dès ses premières recherches, que l\u2019ascorburie s'accroît considérablement lorsque l\u2019ascorbémie est supérieure à 13 mg.%o- 1.Cf.Laval Médical, 13 : (mai, juin, septembre, novembre et décembre 1948, janvier, février, mars, mai et juin 1949). ras = de Septembre 1949 LavAL MÉDICAL 885 Nous venons de démontrer qu\u2019une invitamination massive, surtout par injection, n\u2019est pas physiologique.I! est beaucoup plus intéressant, à notre sens, d\u2019étudier les modifications de l\u2019ascorburie et de l\u2019ascorbémie au cours d\u2019invitaminations lentes, avec des doses moyennes, administrées per os.On peut aussi suivre d\u2019une façon beaucoup plus normale le sort de la vitamme C dans l\u2019organisme.Quelques chercheurs ont d\u2019ailleurs réalisé de telles épreuves dans le but de préciser le taux de l\u2019ascorbémie de saturation.Un des premiers, Falke a montré qu\u2019en administrant quotidiennement 300 mg.d\u2019acide TasLeau LXIII Évolution de l\u2019ascorbémie et de l\u2019ascorburie au cours d\u2019une épreuve de charge chez 13 sujets normaux.(D\u2019après Gohr et Thiekotter.) ASCORBÉMIE ASCORBURIE JOUR DE (en mg.%0) (en mg.par 24 h.) CAS SATURATION AVANT APRES AVANT APRES 1 3e 10.9 15.4 65 300 2 3e 10.2 15.2 51 214 3 3e 9.6 13.3 50 380 4 3e 9.5 14.1 35 302 5 3e 8 18 45 350 6 3e 7.8 14.9 63 219 7 3e 6.9 12.6 42 236 8 3e 6.6 12 28 201 9 3e 6.5 10.2 35 244 10 3e 6 15 65 231 11 3e 4.6 24 36 227 12 4e 6.3 16.9 31 246 13 qe 4.6 15.8 34 246 \u2014_ œ = 886 LavAL MÉDICAL Septembre 1949 ascorbique per os, pendant plusieurs jours de suite, l\u2019ascorbémie s\u2019élève progressivement pour se fixer autour de 15 mg.%o ; c\u2019est alors seulement que l\u2019excrétion urinaire s\u2019accroît notablement et de façon permanente.Gohr et Thiekotter ont réalisé l\u2019expérience suivante chez 50 sujets recevant tous la même nourriture : le premier jour, un dosage de l\u2019acide ascorbique dans le sang et dans les urines des 24 heures ; les jours suivants, administration quotidienne de 300 mg.d\u2019acide ascorbique per os et évaluation de l\u2019élimination urinaire ; les sujets étant considérés comme saturés lorsqu\u2019ils éliminent les ?/, de la dose test, soit environ 200 mg., on fait alors un nouveau dosage de l\u2019acide ascorbique sanguin.Les résultats que nous rapportons ci-dessus (tableau LXIII) ont été obtenus chez 13 sujets Jeunes, sans aucune tare (infirmières et étudiants).Dans ces conditions qui, d\u2019après les auteurs, correspondent à la normale, la saturation urinaire se produit habituellement le 3° jour ; dans la majorité des cas, l\u2019ascorbémie se situe alors entre 12 et 16 mg.%o- Gorh et Thiekotter ont pratiqué cette épreuve à de nombreux malades, atteints d\u2019affections les plus diverses.Dans tous les cas, les TaBLEAU LXIV Ascorbémie et ascorburie avant et après invitamination.(D\u2019après Gohr et Thiekotter.) ASCORBURIE ASCORBEMIE SUJETS _ _ (mg.par 24 h.) (mg.p.%o) Normal.avant 81 10.24 3e jour 224 15.24 Carencé.avant 26 2.24 12e jour 121 10.24 Broncho-pneumonie.avant 7 1.70 12e jour 120 4.80 Pneumonte.avant 30 1.58 12e jour 74 3.20 CEE ae min VE RL ey Septembre 1949 LavaL MEpicaL 887 résultats rapportés indiquent que la saturation urinaire, lorsqu\u2019elle se produit, correspond a une ascorbémie oscillant entre 12 et 16 mg.%:.Cette saturation, à la fois urinaire et sanguine, se produit au bout d\u2019un temps variable ; il est des cas ou elle est impossible à réaliser en 12 jours.Les exemples que nous empruntons à ce travail (tableau LXIV) ob- Jectivent ces faits.Ces expériences démontrent tout l\u2019intérêt de telles épreuves : le sujet normal sature rapidement son sang et ses urines ; le carencé n\u2019y arrive que lentement ; certains malades en sont incapables.Au cours des années 1941-1942, avec MM.Gounelle et Valette (76), nous avons essayé de préciser parallèlement l\u2019évolution de l\u2019ascorburie et celle de l\u2019ascorbémie au cours des épreuves de charge.Ce sont ces recherches qui nous ont conduit à proposer « l\u2019épreuve d\u2019ascorbémie provoquée » comme moyen d\u2019étude du métabolisme de la vitamine C.Un important travail de Prunty et Vass, publié en 1943, a confirmé nos observations.RECHERCHES DE GOUNELLE, VALLETTE ET MARCHE Ces recherches ont été entreprises dans le but de préciser la valeur respective des épreuves classiques de saturation urinaire et des dosages de vitamine C dans le sang comme tests vitaminiques.1° Les expériences de base : Elles étaïient destinées à préciser les variations concomittantes de l\u2019ascorbémie et de l\u2019ascorburie au cours des épreuves de saturation et ont été exposées dans la thèse de notre camarade A.G.Pottier (Paris 1942 (152).Nous les rappellerons brièvement.Technique des expériences : Le premier jour, on fait une épreuve à blanc afin de déterminer l\u2019ascorbémie au départ ainsi que l\u2019ascorburie de 3 heures dans les conditions ordinaires de l\u2019alimentation.Les jours suivants, toujours à la 888 Lavar MÉDicaL Septembre 1949 même heure, le sujet ingère la dose test de vitamine C (300 mg.dans l\u2019épreuve standard) : on prélève les urines émises entre la 4° et la 7° heure, après ingestion, additionnées de 3% d\u2019Hcl ; on relève, en outre, à la 7° heure, sur oxalate et sous huile de vaseline de 10 à 15 c.c.de sang.En effet, comme nous l\u2019avons déjà montré, après administration d\u2019une dose test, le taux de l\u2019ascorbémie s\u2019élève très rapidement pour atteindre une valeur maxima à la 2° heure et décroître rapidement ensuite ; on peut donc considérer le taux à la 7° heure comme un taux stable repré- I sentant l\u2019état de vitammisation de l\u2019organisme après surcharge.Résultats : Les premières épreuves ont été pratiquées au Val-de-Grâce.Les sujets étaient tous soumis à un régime identique, celui de l\u2019hôpital.Il s'agissait soit d\u2019infirmiers, soit de prisonniers rapatriés pour des affections chroniques.Chez quatre sujets normaux, infirmiers, on a pu suivre l\u2019évolution de l\u2019ascorbémie et de l\u2019ascorburie au jour le jour.Au cours de la charge, l\u2019ascorbémie s\u2019élève plus ou moins rapidement, parfois dès le premier jour, suivant une courbe ascendante presque toujours identique ; cette partie ascendante de la courbe est située constamment dans la période prélimmaire au décalage de l\u2019ascorburie et répond à la durée plus ou moins longue d\u2019obtention de la saturation ; une fois le décalage urinaire observé, le taux sanguin se stabilise entre 12 et 18 mg.p.1.000.L\u2019observation VI en est l\u2019illustration.Le fait le plus important, à notre avis, est le suivant : alors que l\u2019ascorburie présente des sautes importantes et mal expliquées, le taux sanguin évolue régulièrement à tel point qu\u2019entre les résultats fournis par deux dosages d\u2019ascorbémie, l\u2019on est habilité à interpoler sur la courbe des taux sanguins.D'une façon très générale, et en accord avec les observations de tous les autres chercheurs, nous pouvons fixer entre 12 et 159%, le taux de l\u2019ascorbémie de saturation qui correspond « généralement » au décalage de l\u2019ascorburie, c\u2019est-à-dire à la saturation de l\u2019organisme (tableau LXIV). TasLeau LXIV Ascorbémie avant et après saturation urinaire.DOSE TEST ASCORBÉMIE DÉLAI DE DÉC.|ASCORBÉMIE APRÈS CAS DIAGNOSTIC _ AU DEPART URINAIRE LE DEC.URINAIRE (en mg.) (en mg.%) (en jours) (en mg.%) Vv Témoin.300 4.1 4 18.5 VI «LL LL LL LL LL LL LL 300 traces 4 16 XV «LL LL LL LL LL LE 300 4.9 2 15 XVI « LL LL LL ALL LL 300 4.2 2 16.5 I Amaigrissement.200 0 8 12.7 II Hernte.200 0 12 16 ITI Maladie de Dupuytren.300 2.6 4 20.5 IV Asthénie.300 traces 5 18.4 VII Gingivite.0 00022 250 1.29 13 19.24 VIII Adénite tuberculeuse.250 0 8 17.1 IX Œdème.111221111111 300 4.4 6 13.7 XIV Hémogénie post-scorbustique.\u2026 250 0 16 15 XVII Herne.200 traces 10 (?) 15.6 x Ulcére duodénal.400 6 17.7 XI Idem.LL .300 1.30 9 5.4 (1) XII Idem.LL Ne 250 traces 10 25 XIII Idem.250 2.6 6 12.4 (1) L\u2019ascorbémie de saturation (12 mg.7) n\u2019est atteinte que le 122 jour.6761 >1qua1da5 TVOIQI TVAV] 890 LavaL MéÉDicaL Septembre 1949 Toutefois, 11 n\u2019y a pas toujours synchronisme absolu entre les taux de saturation sanguin et urinaire : \u2014 Dans certains cas, l\u2019ascorbémie de saturation peut être atteinte alors que le décalage urinaire ne s\u2019est pas franchement produit ; ainsi, dans l\u2019observation V, au 3° jour de surcharge, l\u2019ascorbémie est de 19 mg.2%o alors que l\u2019ascorburie n\u2019est encore qu\u2019à 1, 3 mg.pour les 5 beures.\u2014 D'autres fois, c\u2019est l\u2019inverse ; dans un de nos cas, au 9° jour de surcharge, l\u2019ascorburie s\u2019est nettement décalée de 4, 2 à 21, 2 mg.et, pourtant, l\u2019ascorbémie n\u2019est encore qu\u2019à 5 mg., 4%.\u2014 Enfin, dans l\u2019observation XVII, l\u2019ascorbémie de saturation au 11° jour de surcharge se trouve à 15 mg., 6 alors que le 16° jour, l\u2019ascorburie reste toujours très faible à 2 mg.17 comme s\u2019il existait un obstacle à l\u2019élimination rénale de la surcharge.\u2014 Une de ces surcharges démontre bien la primauté de la courbe d\u2019ascorbémie provoquée sur les épreuves de saturation urinaire : un sujet assogiant une cirrhose hypertrophique alcoolique et une Jobite tuberculguse fébrile, absorbe 300 gr.d\u2019acide ascorbique par jour pendant 19 jours.Le décalage urinaire se produit le 11° jour pour une ascorbémie de 6 mg.2%o et persiste ensuite, avec de grandes fluctuations, comme si l\u2019organisme avait atteint sa saturation.Or, ce n\u2019était là qu\u2019une apparence, puisque, jusqu\u2019à la fin de l\u2019épreuve, et malgré une ascorburie considérable, l\u2019ascorbémie demeura bien au-dessous du taux normal de saturation (tableau LXV).Nous avons pu nous rendre compte, au cours de très nombreuses expériences, faisant varier la dose test ingérée (de 25 à 100 c.c.) et l\u2019intervalle de temps séparant cette ingestion de la prise de sang (de la 7° à la 24° heure), que deux facteurs jouent un rôle dans le délai d\u2019obtention du taux de saturation : \u2014 Le taux sanguin au départ : les taux bas inférieurs à 4 mg.%0 indiquent toujours une carence ; le décalage urinaire et l\u2019ascorbémie de saturation surviennent alors, suivant le degré de carence ; du 4° au 13° jour.Au contraire, lorsque le taux de départ est supérieur à 12 mg.P.%o, la saturation est toujours obtenue en moins TaBLeau LXV Étude de l\u2019ascorburie et de l\u2019ascorbémie chez un cirrbotique tuberculeux en cours d\u2019invitamination.JOURS DE CHARGE (300 mg.par jour) 2.8 Au DÉPART 2 Ascorbémie (mg.%o) .2 1.5 Ascorburie (en mg.).0 10 11 12 13 14 15 16 17 [18 19 20 6.2 6.7 10.4 7 4.7 9 20 37 \u2014 44 39 82 185 60 132 \u201c saturation urinaire Nore.\u2014 L'acide ascorbique est donné le soir à 20 heures ; les urines sont recueillies de 20 h.à 8 h.du matin avec 3% d'HCI et on y mesure l\u2019ascorburie ; l'ascorbémie est mesurée le matin à 9 heures.6761 21quaidag TVOICH]N TVAVT] 168 892 LavaL MEbicaL Septembre 1949 de 48 heures.Pour les taux de départ intermédiaires, les délais de saturation sont fonction du degré de carence de l\u2019organisme.\u2014 La surcharge quotidienne ; pour les ascorbémies équivalentes au départ, le délai de saturation est inversement proportionnel à l\u2019importance de la dose administrée.Il y a donc un intérêt pratique évident à fixer une valeur déterminée à la dose test.Nous pensons q\u2019une dose test de 300 mg.par jour et un délai de 12 à 24 heures entre son ingestion et les prélèvements de sang (ce qui élimine les fluctuations liées à l\u2019ascorbémie de transit sont à retenir pour l\u2019établissement de la courbe d\u2019ascorbémie de saturation.L\u2019épreuve d\u2019ascorbémie provoquée est l\u2019application pratique de ces recherches.L\u2019épreuve d\u2019ascorbémie provoquée C\u2019est elle que nous préconisons et que nous utilisons pour préciser l\u2019état de vitammisation d\u2019un organisme et le métabolisme de la vitamine C.Elle sera pratiquée selon la technique suivante : \u2014 Après un dosage à blanc de la vitamine sanguine le premier matin à 9 heures, faire ingérer 300 mg.d\u2019acide ascorbique, et doser l\u2019acide ascorbique sanguin le matin à jeun tous les deux ou trois Jours avant l\u2019ingestion de la charge quotidienne de 300 mg.; \u2014 Le degré de la carence est proportionnel au temps nécessaire pour obtenir la saturation.Normalement, la saturation sanguine est obtenue en moins de 48 heures.A titre d\u2019exemple, nous rapportons trois de ces courbes.La courbe monte plus ou moins rapidement selon le degré de carence et se fixe en plateau, généralement autour de 15%o lorsque la saturation est réalisée.Normalement celle-ci est obtenue en 48 heures ; en cas de carence 1l faut un nombre variable de jours, mais c\u2019est surtout dans les états pathologiques que cette épreuve a un grand intérêt. Lava\u2026 MÉDICAL 893 Septembre 1949 40 Î IY 11 ) 10 4 À JT / * 1 .> 5 à dC ô 9 \u20ac 4 ; $ M 12 14 0 o à y b 8! p\u2014t\u201418 lL + LAT v » .§ bd 4 L 4 0\" 0 J 4 4 6 10 14 tare 15 Jo a1 IF dL 15 (0 - Ep VI 0a 4 ¢ 5 0 Fi ry 16 v 10 aL 24 2 15 20 Figure VIII.\u2014 Différents types de courbe d\u2019ascorbémie provoquée. 894 LavaL MEbicaL Septembre 1949 Nous verrons, dans la dernière partie de ce travail, quelles sont les perturbations de la courbe d\u2019ascorbémie provoquée chez les hépatiques (cf.page 893).Les recherches de MM.Gounelle et Vallette chez les tuberculeux ont permis également des constatations très intéressantes sur lesquelles nous ne nous étendrons pas.Au point de vue pratique, l\u2019épreuve d\u2019ascorbémie provoquée permet également d\u2019apprécier, avec une grande exactitude, la grandeur des besoins d\u2019un organisme en acide ascorbique.Évolution de l\u2019ascorbémie après saturation Si le taux de l\u2019acide ascorbique sanguin correspond assez exactement au status vitaminique d\u2019un individu, il est utile de surveiller l\u2019évolution de l\u2019ascorbémie après saturation de l\u2019organisme pour connaître la durée d\u2019efficacité de la charge qu\u2019on a administrée et pour essayer d\u2019apprécier la grandeur des besoins du sujet.On peut, en effet, admettre que ces besoins sont couverts, si, après saturation, l\u2019ascorbémie se maintient à un niveau satisfaisant.Les expériences de Difs nous renseignent assez exactement sur l\u2019évolution de l\u2019ascorbémie après saturation chez des sujets normaux, ayant initialement une ascorbémie basse.Elles concernent 9 sujets étudiés au printemps, recevant une alimentation assez pauvre en Vitamine C.Ils sont conduits à saturation par administration quotidienne, per os, de 300 mg.d\u2019acide ascorbique.Leur ascorbémie est dosée le 15 et le 30° jour après la charge (tableau LXVI).Comme on peut en juger par ces résultats, l\u2019ascorbémie est déjà très abaissée au 15° jour après la saturation et ne montre aucune différence significative au bout d\u2019un mois (il faut en effet tenir compte des modifications saisonnières qui peuvent expliquer à elles seules la légère augmentation enregistrée).De leur côté, Bloch, Nilsson, opérant sur des sujets bien portants, ont montré que l\u2019ascorbémie diminue notablement (de moitié environ) pendant les jours qui suivent la fin de la charge.Chez trois pleurétiques en voie d\u2019amélioration amenés à saturation respectivement les 7°, 10° et 14° jour au moyen d\u2019une charge de 300 mg.par jour, MM.Gounelle et Vallette ont poursuivi l\u2019invitammation jus- \u2014d Septembre 1949 Lavar MÉDicaL 895 TaBLeau LXVI Évolution de l\u2019ascorbémie après saturation.(D\u2019après Difs.) AsCORBÉMIE (mg.%0) SUJETS oo a jeun avant 2 heures aprés a jeun 15 jours à jeun 30 jours épreuve charge après après (29 avril) (4 au 8 mai) (19 au 23 mai) (4 au 8 juin) 1 1.30 17.30 2.70 1.10 I 1.30 10.10 3.80 1.90 III 1.10 .16.20 5.80 1.60 IV 1.30 18.10 2.20 1.60 Vv 1.90 16.80 4.90 1.60 VI 2.10 21.30 3.80 3 VII 1.60 12 3.60 2.50 VIII 1.10 17 4.90 2.70 IX 2.10 19.40 2.50 Moyennes 1.53 16.46 3.96 2.16 qu\u2019au 48° jour dans un cas et au 52° jour dans les deux autres, et surveillé l\u2019évolution ultérieure de l\u2019ascorbémie.Cette expérience fut réalisée en été (juillet-octobre), à une période où les apports alimentaires assurent normalement une bonne charge.Tout en conservant une valeur supérieure à celle enregistrée au départ, ces malades ont, entre le 80° et le 90° jour \u2014 soit 34 jours après cessation de la surcharge \u2014 une ascorbémie très nettement au-dessous du taux normal.Chez des hépatiques, nous avons observé des faits du même ordre.La conclusion pratique qui découle de ces diverses expériences est évidente : l\u2019organisme normal et plus encore l\u2019organisme malade est incapable de faire de véritables réserves d\u2019acide ascorbique. 896 LavaL MEbpicaL Septembre 1949 Quelles que soient les doses qu\u2019on lui administre et aussi prolongée que soit l\u2019invitammation, la saturation ne se maintient pas si les apports quotidiens ne satisfont pas aux besoins.Il est donc absolument inutile de donner des doses considérables de vitamine C pendant des périodes prolongées ; c\u2019est du gaspillage.Lorsque la saturation est réalisée, autrement dit que l\u2019ascorbémie dë- passe le taux de 10 mg.%o, l\u2019excès de vitamine C est éliminé par le rein.L'essentiel est d\u2019amener le sujet rapidement aux taux normal, par exemple avec 300 mg.par Jour, et de lui administrer ensuite, quotidiennement, la dose d\u2019acide ascorbique suffisante pour couvrir ses besoins.Nous envisagerons bientôt comment 1l est possible de l\u2019évaluer.CHAPITRE V SYNTHÈSE ET CONCLUSIONS PRATIQUES Pour termmer ce long exposé, nous allons essayer d\u2019en tirer les conclusions d\u2019ordre pratique, intéressantes pour le médecin.1° L\u2019acide ascorbique est un des constituants fondamentaux de la cellule ; 1l joue un rôle extrêmement important dans les phénomènes biochimiques qui maintiennent la cellule en vie.Il est donc indispensable pour les espèces qui sont incapables de la synthétiser ; l\u2019homme est du nombre.2° L\u2019acide ascorbique est présent dans tous les tissus ; chez tous les individus d\u2019une même espèce et dans toutes les espèces, 1l existe un même taux «normal » d\u2019acide ascorbique pour chaque tissu, pour chaque organe.Ce taux normal semble en rapport avec l\u2019activité fonctionnelle du tissu ou de l\u2019organe ; le qualificatif de « normal » est justifié, car c\u2019est ce taux que l\u2019on trouve régulièrement chez les animaux se nourrissant selon leur propre instinct et chez les animaux se nourrissant selon leur propre instinct et chez les animaux capables de synthétiser l\u2019acide al- corbique, quel que soit leur régime.3° Les besoins réels des organismes carençables dépassent de beaucoup les quantités d\u2019acide ascorbique suffisantes pour éviter les accidents Septembre 1949 Lavar MÉDicaL 897 typiques du scorbut, qui n\u2019apparaît qu\u2019après épuisement des réserves tissulaires.Les Desoms réels doivent assurer aux différents tissus de l\u2019organisme un taux normal, peu différent de la saturation.De très nombreuses expériences démontrent qu\u2019un organisme n\u2019ayant pas une charge normale est physiologiquement diminué : le fonctionnement de ses endocrines, sa résistance à la fatigue et aux Infections (tuberculose en particulier), par exemple, ne soutiennent plus la comparaison avec l\u2019organisme normal.Chez l\u2019homme, l\u2019épuisement des réserves peut être dû à une carence d\u2019apport, d\u2019absorption ou d\u2019utilisation.II peut être dû aussi à une consommation exagérée ; c\u2019est très probablement le cas des maladies infectieuses fébriles.Il importe donc d\u2019assurer à l\u2019organisme une charge normale.4° Pour réaliser cette charge normale, autrement dit pour couvrir les besoms d\u2019un organisme sain ou malade, on doit posséder des tests usuels fournissant des données précises sur son état de vitaminisation.a) Le dosage de l\u2019acide ascorbique dans les urines des 24 heures ne permet aucune conclusion.b) Le dosage quotidien de l\u2019acide ascorbique dans les urines au cours d\u2019une épreuve de charge permet, chez le sujet normal, de reconnaître la saturation de l\u2019organisme.Cette épreuve exige une surveillance très rigoureuse et n\u2019est pas exempte de critique.On n\u2019est pas d\u2019accord sur les critères permettant d\u2019affirmer la saturation de l\u2019organisme.L\u2019élimmation urinaire de l\u2019acide ascorbique subit de larges fluctuations d\u2019un jour à l\u2019autre qu\u2019il est difficile d\u2019expliquer.Certains sujets paraissent incapables de retenir l\u2019acide ascorbique : leur ascorburie est élevée sans que leur organisme soit saturé (hépatiques).D\u2019autres n\u2019éliminent pas l\u2019acide ascorbique alors que leur organisme est saturé (rénaux).Enfin, il suffit d\u2019administrer une grosse quantité de vitamine C, (surtout par voie veineuse), pour provoquer une élimination très 1m- portante, passagère, qui n\u2019est qu\u2019une « fausse ) saturation.c) Le test intradermique de Rotter est grossier et peu significatif.d) Le dosage de l\u2019acide ascorbique dans le plasma qui est suffisant, ne nécessite qu\u2019un prélèvement veineux.Les micro-méthodes permettent même un prélèvement au bout du doigt.Les techniques de dosage sont 898 Lavar MÉpicaL Septembre 1949 simples et précises, à là portée de toute laborantine.C\u2019est, d\u2019après notre expérience, le meilleur test pour juger de la vitaminisation d\u2019un organisme.5° L\u2019ascorbémie est une constante sanguine qui, chez le sujet normal, à jeun depuis 12 heures, n\u2019ayant pas été invitaminé depuis 24 heures au moins, dépend à la fois \u2014 de la charge de l\u2019organisme ; \u2014 des ingesta moyens.Ces deux facteurs étant eux-mêmes en étroite corrélation.D\u2019importantes conclusions peuvent être établies sur un seul dosage d\u2019ascorbémie, dans les conditions précitées.On peut les schématiser ainsi : TasrLeau LXVlia INGESTA MOYENS ASCORBEMIE , DE VITAMINE « C » \u2014 CHARGE DE L\u2019ORGANISME \u2014 (mg.%o) mg.par jour > 100 Saturation Normale Médiocre 60\u2014100 Mauvaise.25\u2014 60 7 En voie d\u2019épuisement < 25 Si l\u2019ascorbémie est comprise entre 4 et 8 mg.%o et s\u2019il s\u2019agit d\u2019un sujet normal, il suffira de lui administrer 300 mg.de vitamine C pendant deux ou trois Jours pour réaliser la saturation.Des apports quotidiens normaux assureront ensuite une charge normale.Par contre, si l\u2019ascor- bémie est inférieure à 4 mg.%o, surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019un malade, l\u2019épreuve d\u2019ascorbémie provoquée permet d\u2019apprécier exactement l\u2019importance du déficit et la grandeur des besoins.Par son allure, elle peut égale- Septembre 1949 Lavar MÉDicaL 899 ment évoquer un trouble du métabolisme de l\u2019acide ascorbique.Cette épreuve est simple : une ascorbémie à jeun tous les deux ou trois jours, une prise de 300 mg.de vitamine C chaque matin la résume.Du point de vue pratique, l\u2019étude de l\u2019ascorbémie, avant et après invitamination, permet de préciser exactement les besoins en vitamine C de n\u2019importe quel individu et de déceler les troubles du métabolisme concernant cette substance.ÉVALUATION DES BESOINS EN ACIDE ASCORBIQUE DE L\u2019HOMME SAIN ET DU MALADE Chez{gn sujet normal, la charge normale de l\u2019organisme correspond à une ascorbémie d\u2019environ 10 mg.%o ; elle est réalisée lorsque les in- gesta quotidiens moyens sont de 100 mg.Dans ces conditions, l\u2019équilibre physiologique est obtenu : 90% des apports sont retenus, l\u2019ascorbémie est stable.Il suffira donc de doser l\u2019ascorbémie à jeun pour être renseigné à la fois sur l\u2019état de vitaminisa- tion du sujet et sur l\u2019ordre de grandeur de ses ingesta habituels.On pourra ainsi évaluer facilement les besoins qui restent à couvrir : par exemple, pour une ascorbémie autour de 4 mg.9, Il suffira d\u2019administrer un supplément quotidien d\u2019environ 40 mgr.pour assurer la saturation.En vérifiant le taux d\u2019ascorbémie au bout de quelques jours, on juge facilement le résultat.Les besoms varient également suivant l\u2019âge, le sexe ; la grossesse, l\u2019allaitement exigent aussi des apports plus importants.Nous indiquons (tableau LXVII) le minimum requis dans ces diverses circonstances, d\u2019après le Comité de nutrition des États-Unis.Par contre, chez les malades les besoins sont extrêmement variables.Or, ce sont justement ces sujets qui doivent recevoir des apports de vitamine C suffisants pour leur assurer une riche vitammisation.En général, un dosage d\u2019ascorbémie à jeun ne permet pas de juger de leur vitaminisation ni de leurs ingesta.On devra donc leur admmistrer 900 LavaL MEbpicaL Septembre 1949 TasLeau LXVII Besoins quotidiens en acide ascorbique d\u2019aprés le « National Research Council » des E.U.A.ACIDE ASCORBIQUE CATEGORIES \u2014 (mgr.par jour) p Homme de 70 kgr.modérement actif.75 Femme de 50 kgr.modérément active.70 enceinte.02020000020 0e 02e ee 100 allaitant.Le 150 Enfants jusqu\u2019a 12 ans.30a 75 « deplusdel2ans.80 a 100 } 300 mg.d\u2019acide ascorbique tous les jours jusqu\u2019au moment où le dosage de l\u2019ascorbémie, répété régulièrement, indiquera la saturation de l\u2019organisme.Dans un second temps on diminuera progressivement les apports quotidiens, par exemple de 50 mg.toutes les semaines en surveillant l\u2019ascorbémie à la fin de chaque période.On pourra ainsi équilibrer les malades chroniques tels que les hépatiques ou les tuberculeux et leur assurer une vitaminisation excellente et suffisante.ETUDE DU MÉTABOLISME DE L\u2019ACIDE ASCORBIQUE étude du métabolisme de l\u2019acide ascorbique présente un double intérêt théorique et pratique.Elle comporte, pour nous, le dosage de l\u2019ascorbémie et de l\u2019ascorburie au cours de deux épreuves de charge que nous pourrions appeler test immédiat et test progressif.a) Le test immédiat doit, à notre avis, se pratiquer de la façon suivante : Septembre 1949 LavarL MEbicaL 901 La veille du test, le matin à 9 heures, à jeun, ascorbémie.Les urines sont recueillies à partir de ce moment pendant 24 heures et l\u2019ascor- burie y est dosée.On a ainsi les taux de base d\u2019ascorbémie et d\u2019ascorburie.Le jour du test, ascorbémie à jeun à 9 heures.On vide la vessie et on donne 300 mg.d\u2019acide ascorbique per os.L\u2019ascorbémie est ensuite dosée à 11 heures, 13 heures, et 15 heures.Les urines sont recueillies pendant les premières heures et pendant les 18 heures suivantes ; l\u2019ascorburie est dosée dans chacun des deux échantillons.Le lendemain du test, ascorbémie à jeun à 9 heures.On continuera alors l\u2019expérience par b) Le test progressif, qui se confond avec l\u2019épreuve de l\u2019ascorbémie provoquée : \u2014 chaque matin à 9 heures, à jeun, ascorbémie et ingestion de 300 mg.d\u2019acide ascorbique.En plus, chaque jour, a partir de 9 heures et pendant 24 heures, les urines sont recueillies soigneusement et l\u2019ascorburie y est dosée.Ce test sera poursuivi jusqu\u2019à obtention de la saturation sanguine.Depuis la veille du «test immédiat » jusqu\u2019à la terminaison du « test progressif », le malade sera soumis à un régime fixe, comportant un apport défini de vitamine C.En cas de troubles digestifs, et si le test immédiat réalisé avec une charge per os ne donne pas de réponse, le lendemain, l\u2019épreuve sera répétée en administrant la charge par voie parentérale.L'utilisation de ces deux tests combmés fournira de précieux renseignements sur l\u2019absorption, la fixation, et l\u2019utilisation de la vitamme C par l\u2019organisme étudié ainsi que sur sa vitaminisation et ses besoins.Il n\u2019est pas question de généraliser l\u2019emploi de ces tests.Ils seront réservés aux malades d\u2019étude, hospitalisés, strictement surveillés.Ils permettront, dans ces conditions, une étude clinique précise du'métabolisme de la vitamine C dans les diverses étapes physio-patho- logiques.© 902 LavAL MÉDicAL Septembre 1949 LE MODE D\u2019ADMINISTRATION DE L\u2019ACIDE ASCORBIQUE EN PRATIQUE MÉDICALE La vitamme C est trop souvent administrée un peu au hasard ; des doses trop fortes et la voie veineuse sont fréquemment utilisées.Gaspillage et Inefficacité, sont, comme nous l\u2019avons montré, les conséquences d\u2019une posologie aussi défectueuse.En pratique, les règles d\u2019administration de l\u2019acide ascorbique doivent être les suivantes : 1° Réaliser la saturation de l\u2019organismé : 300 mg.par jour suffisent habituellement ; toutefois, chez certains malades, des doses d\u2019attaque plus importantes pourront être administrées (diphtériques, cirrhotiques, tuberculeux).2° Préciser aussi exactement que possible la grandeur des besoins quotidiens du sujet étudié.Une invitammation massive prolongée ne sert à rien : l\u2019organisme saturé élimine par le rein les apports en excès.3° Admmistrer l\u2019acide ascorbique per os ou par injections parentérales, en réservant cette voie aux malades présentant des troubles digestifs.L\u2019invitamination par voie veineuse est inefficace.4° Utiliser en même temps que l\u2019acide ascorbique des substances ayant une action synergique au point de vue biochimique (cuivre, flavones, glutathion).BIBLIOGRAPHIE CONCERNANT LA VITAMINE C 1 Appasy, M.A., Harris, L.J., Ray, S.N., et Marrack, J.R., Lancet, (2), 1399, 1935.2.ABpasy, M.À., Hiri, et Harris, Soc.Chem.Ind., 34 : 841, 1936.3.ABBasy, M.A., Biochem.J., 31 : 339, 1937.4.ApBBasy, M.À., Harris, L.J., et EurMaN, P., Lancet, (2), 181, 1937.5a.ABT, À.F., FARMER, C.J., et Ersrein, I.M., J.Pediat, 8 : 1, 1936.b.AbT, À.F., et FArMmERr, C.J., J.A.M.A., 111 : 1555, 1938 c.ABT, À.F., CHINN, H., et FARMER, C.J., Amer.J.Med.Sci, 197 : 229, 1939.d.As, Ads FARMER, C.J., et Torrer, Y.T., Proc.Soc.Exp.Biol.a.Med., 43 : 24, 1940.6a.ALTENBURGER, E., et Scuræper, H., Münchb.Med.Wscbr., 525, 1941.b.ANSTELT.c.ANDERSON, Thèse Columbia Univ, New-York, 1929.7.Ascxorr, L., et Kocx, W., Skorbut : eine pathologisch, anatomische Studie.Iéna 1919, Gustav.Fischer, edit.8a.Aurt, R.G., Bairp, D.K., CARRINGTON, H.C., HaAworTH, W.N., HERBERT, R.W., Hirst, E.L., Percivar, E.G.V., Smith, F., et STACEY, M., J.Chem.Soc., 2 : 1419, 1933.b.BacHaracH, À.L., et DRUMMOND, J.C., Chem.Ind.Rev., 18 : 37, 1940. 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REVUE PHARMACEUTIQUE ÉTUDE SUR LES MATIÈRES PYROGÉNIQUES EN RELATION AVEC LES SOLUTÉS INJECTABLES! par J.-Ulysse DEMERS docteur en Pharmacie professeur et directeur des études Ecole de pharmacie Université Laval, Québec, Canada HISTORIQUE ET BIBLIOGRAPHIE Parmi les nombreux problèmes qui se posent au pharmacien, celui de la préparation des solutés injectables dépourvus de substances pyro- géniques n\u2019est pas le moindre.Depuis nombre d\u2019années, cette question fait l\u2019objet constant d\u2019études nombreuses, de recherches, de discussions, de controverses même.Cependant, malgré toutes les améliorations apportées, on est loin de 1.Présentée au premier Congrès pan-américain de Pharmacie, du ler au 8 décembre 1948, La Havane, République de Cuba. 910 Lavar MÉDICAL Septembre 1949 connaître tous les secrets des substances pyrogéniques.Si, d\u2019une part, on connaît assez bien la gravité des réactions physiologiques que produisent ces substances, lorsqu\u2019elles sont injectées dans l\u2019organisme, d\u2019autre part, on est bien peu renseigné sur leur nature même.Il me paraît important de faire d\u2019abord l\u2019histoire chronologique des études parues en cette matière, ce qui constitue en même temps, à mon humble avis, une précieuse bibliographie documentaire, et, ensuite, de faire une étude sur les recherches opérées en cette matière et sur celles qui restent à faire.Stass (1), en 1886, qui avait constaté l\u2019insuffisance de la distillation ordinaire, fut le premier à formuler des critiques n\u2019envisageant que la pureté chimique de l\u2019eau distillée et 1l avait indiqué un mode spécial de préparation pour l\u2019eau distillée.Vers le même temps, Girling (2), indique une méthode pour la préparation et la stérilisation des solutions, méthode qui consiste à purifier l\u2019eau en la distillant avec de l\u2019hydroxyde et du permanganate de potassium.En 1893, Centanni (3), publie une dissertation sur l\u2019immunisation spécifique des éléments des tissus ; dans cette publication, il est question des travaux qu\u2019il a faits pour caractériser l\u2019effet des substances pyro- géniques des bactéries.En 1905, Richard et Wellis (1), avaient énoncé les difficultés rencontrées pour obtenir de l\u2019eau distillée absolument pure.Jusqu\u2019à cette époque, les réactions thermiques, fréquentes après les injections de solutions physiologiques, étaient généralement attribuées, soit au chlorure de sodium, soit à la concentration de la solution ; et on donnait le nom de fièvre chlorurée ou fièvre saline à cette élévation de température parfois assez considérable.Erlich (1), vers 1911, constata qu\u2019il se produisait, à la suite d\u2019injections de salvarsan, des réactions provoquant de la fièvre, des vomissements, de la diarrhée, et 1l attribua ces réactions, pour une bonne part, au sérum physiologique employé.Wechselmann (4), médecin allemand, établit que les réactions étaient dues, non pas au chlorure de sodium, mais bien à des impuretés de l\u2019eau distillée et spécialement aux matières organiques provenant des Septembre 1949 LavAaL MÉDicaL 911 bactéries contenues dans l\u2019eau et qui se multiplient au cours de la distillation et de la conservation.Ces bactéries sont détruites pendant la stérilisation subséquente, mais les cadavres bactériens demeurent dans la solution.Wechselmann en est venu à la conclusion qu\u2019il ne faut employer, pour la préparation des sérums artificiels, que de l\u2019eau distillée le jour même et immédiatement stérilisée.Hort et Penfold (1911), ont confirmé l\u2019opinion de Wechselmann au cours de leurs recherches sur : a) les dangers des injections salines (5) ; b) la relation qui existe entre la fièvre produite par des injections de salvarsan et d\u2019autres substances qui produisent également de la fièvre (6) ; | c) les micro-organismes et leur relation avec la fièvre (7).A la même époque, McIntosh et ses associés (8) ont attribué à l\u2019eau distillée, plutôt qu\u2019au chlorure de sodium, la fièvre résultant de l\u2019injection des premiers solutés arsenicaux.Yakimoff (1) démontra de plus que les bactéries mortes n\u2019ont plus le pouvoir de provoquer des affections morbides, mais que les substances toxiques provenant de ces bactéries et diffusées dans la solution peuvent produire des réactions physiologiques accentuées.Vers le même temps (1911), Freund (9) publie les résultats de ses recherches sur la fièvre produite par le chlorure de sodium.Bock (10), en 1912, publie un article sur les réactions thermiques dues à des Injections intraveineuses.Wideroë (11), la même année, fait des recherches sur la genèse de l\u2019hyperthermie.Nobel (12), vers 1912, a obtenu par dialyse d\u2019une culture de bacille de la typhoide, une substance pyrogénique ressemblant à une autre substance pyrogénique 1Isolée de la même façon à partir d\u2019une culture de colibacille.Comme ces deux substances, isolées par dialyse, contiennent de l\u2019azote sans donner la réaction du biuret, Nobel considère que ces poisons pyrogéniques se comportent comme des produits de décomposition des protéines.Yamakami (13) publie, en 1920, ses travaux relatifs à la fièvre. 912 Lavar.MÉpicAL Septembre 1949 La même année, Stokes et Busman (14) écrivent un article sur certaines causes des réactions dues aux injections Intraveineuses.Penfold et Robertson (15), en 1922, publient les résultats de leurs travaux sur les réactions thermiques de l\u2019eau.William et Swett (16) (1922) font une étude sur l\u2019eau distillée employée en injection intraveineuse.Florence B.Seibert (17), en 1923, en faisant à des lapins des in- Jections Intraveineuses de certaines eaux distillées, constata une élévation de température et elle conclut que cette réaction est due à la présence de substances pyrogéniques filtrables produites par une espèce particulière de bactéries.Elle a donné le nom de pyrogène à ces substances produisant de la fièvre.Seibert et Mendel (18) (1924) font le rapport de leurs recherches sur les variations de la température chez les lapins.Seibert (19), en 1924, publie ses recherches sur des substances qu\u2019elle a trouvées dans l\u2019eau distillée et qui produisent de la fièvre.Serbert et Mendel (20) (1924) publient leurs travaux sur les réactions thermiques produites par les protéines.Vers 1924, Seibert et Wells (21) ont constaté que l\u2019eau de l\u2019aqueduc donnée en injection intraveineuse produit toujours de la fièvre chez les lapins et qu\u2019il en est de même pour l\u2019eau distillée dans 50 p.100 des cas ; ils ont constaté, de plus, que cette élévation de température est due à un produit d\u2019origine bactérienne particulière qui contamine l\u2019eau.Les auteurs ont préparé des concentrés d\u2019eau pyrogénique et ils ont trouvé que ces concentrés ne contenaient pas d\u2019acide aminé ni d\u2019azote.Ceci nous porte à croire que les substances pyrogéniques ne sont pas toutes de même nature, puisque celles qui ont été isolées par Nobel (12) contenaïent de l\u2019azote.Seibert (22), en 1925, a démontré que les substances pyrogéniques de la plupart des eaux distillées sont solubles, filtrables et d\u2019origine bactérienne.En solution neutre, la chaleur les détruit lentement ; mais en solution chaude, acide ou alcaline, elles sont détruites très rapidement.Contrairement à ce qu\u2019elle avait trouvé antérieurement (21), elle admet que les eaux pyrogéniques contiennent de l\u2019azote. Septembre 1949 LavaL MEbicaL 913 Bourn et Seibert (23) (1925), dans leurs recherches bactériologiques, ont constaté que les bactéries trouvées dans l\u2019eau distillée et qui produisent des substances pyrogéniques capables de donner des réactions thermiques et des chocs parfois mortels sont caractérisées par la production d\u2019acide dans le lait et par leur inaptitude a liquéfier la gélatine.Ces bactéries ressembleraient à celles du groupe du colibacille, mais elles ne produisent pas de gaz en milieu sucré et il n\u2019y a pas formation d\u2019indol.Seibert (21, 22, 23 et 24) a prouvé que les substances pyrogéniques sont d\u2019origine bactérienne.C\u2019est à Seibert que revient l\u2019honneur d\u2019avoir introduit Ja méthode d\u2019essai sur des lapins afin de déterminer la présence des matières pyrogéniques dans les liquides.Sa méthode, à quelques modifications près, fut adoptée par la Pharmacopée américaine.C\u2019est grâce à l\u2019important travail de Seibert, écrit Co Tui, que la plupart des méthodes pharmaceutiques actuelles, relatives à la médication intraveineuse, ont pu être réalisées.Seibert (24) (1927) publie un autre article relatif aux substances qui causent des réactions fébriles par injections intraveineuses.Titus et Dodds (25), en 1927, publient un article sur les causes et la prévention des réactions qui suivent les injections intraveineuses des solutions de dextrose.En 1930, Carter (26) propose un essai chimique pour le contrôle des substances pyrogéniques de l\u2019eau distillée pour les injections intraveineuses.Rademaker (27), en 1930, et plus tard en 1933 (28), publia ses recherches sur la cause et l\u2019élimination des réactions après les injections intraveineuses.Thompson (29), en 1933, publie ses recherches sur la préparation des solutions de dextrose et de chlorure de sodium et suggère des appareils pour les injections sous-cutanées et intraveineuses.Elser et Stillman (30), en 1933, donnent les résultats de leur étude sur l\u2019eau tri-distillée.Banks (31) (1934) étudie les réactions thermiques qui suivent les injections intraveineuses.Walter (33), en 1936, résume ses travaux sur la préparation des solutions intraveineuses qui ne présenteraient aucun danger. 914 LavaL MEpicaL Septembre 1949 Co Tui, Schrift, McCloskey et Yate (34) (1937) ont constaté que les substances pyrogéniques passent à travers les filtres Berkefeld mais qu\u2019elles sont retenues par deux filtres à sérum n° 3 de Seitz et par la membrane filtrante de Zsigmondy de 200 à 300 secondes.Ils ont, de plus, émis l\u2019opinion que ces substances sont apparemment absorbables.L\u2019inuline se comporte tout comme les liquides reconnus comme étant pyrogéniques.L\u2019inuline produit de la fièvre chez l\u2019homme et chez le chien.Les mêmes auteurs (35 et 36) (1937) ont trouvé que la grosseur des particules des substances pyrogéniques serait comprise entre 50 et 1,000 millimicrons.Ils suggèrent une nouvelle méthode pour préparer les solutions Intraveineuses ; cette méthode consiste principalement à éliminer les substances pyrogéniques par filtration sur un corps adsorbant.Forssman (37), en 1937, publie un article relatif à la thérapie spécifique.Co Tui, Benaglia, Ruggiero et Yate (38) (1939) font une étude des principes thermogéniques dans le vaccin de la typhoiïde.Co Tui, Schrift et Ruggiero (39) ont étudié, en 1939, les substances pyrogéniques provenant des bactéries dans la gomme acacia.En 1940, Co Tui et Schrift (40) ont trouvé que les substances pyro- géniques sont produites par les bactéries.La même année, Lees et Levy (41) décrivent une méthode pour éliminer les substances pyrogéniques de l\u2019eau.La même année encore (1940), Gray, Wieczorowski, Culmer et Adkison (42) ont constaté que l\u2019urine humaine contenait de petites quantités de substances pyrogéniques.Ces substances sont adsorbables par l\u2019acide benzoïque.Walter (43), en 1940, étudie la relation entre les réactions fébriles et les solutions intraveineuses préparées convenablement.Morgan, en 1940 et en 1941 (45), a préparé, à partir de l\u2019Eberthella typhosa, une substance antigénique mortelle en petites quantités pour les lapins et les souris et qui, à doses encore plus faibles, produisait de la leucopénie et de la fièvre chez les lapins et seulement de la leucopénie chez les cobayes, les rats et les souris.Selon l\u2019auteur, cette substance n\u2019est pas une protéine mais elle contient du phosphore et de l\u2019azote dont Septembre 1949 LavaL MEbicaL 915 1/-e est de 'azote aminé.Après hydrolyse, elle donne une proportion plus forte d\u2019azoteaminéetunsucreréducteur.Cet antigène résiste à la chaleur.Un cas particulier, rapporté par Centanni en 1940, (46) révèle qu\u2019une certaine substance pyrogénique pure était active à une dose inférieure à 10-15 et, par conséquent, £ussi active que les hormones.Parocha, Malik et Paul (47), en 1941, ont constaté que les matières pyrogéniques (Pyrogen Found N.) se développent rapidement, qu\u2019elles sont solubles et filtrables, qu\u2019elles résistent à la chaleur et sont des produits de dédoublement de protéines provenant de certaines bactéries, qu\u2019elles peuvent être séparées mécaniquement ou être adsorbées par le charbon de bois.Dans leur article, 1ls signalent que le titrage de l\u2019eau au permanganate n\u2019est pas une mesure de la concentration des substances pyrogéniques.Co Tui et Right (48), en 1942, indiquent comment préparer, à l\u2019aide de la filtration adsorbante, des solutions ne contenant pas de substances pyrogéniques.Dans un article publié en 1942, Co Tui et Schrift (49) rapportent qu\u2019en étudiant les cultures de plusieurs micro-organismes, ils ont conclu que les matières pyrogéniques ne se limitent pas à un seul groupe de micro-organismes et qu\u2019elles sont plus répandues qu\u2019on ne le croyait jusqu\u2019ici.Ces substances ne sont pas associées avec l\u2019acide nucléique ni avec les microbes pathogènes, non plus avec ceux qui sont gram- positifs.Ils rapportent également qu\u2019une espèce de levure produit des matières pyrogéniques.D\u2019après Favorite et Morgan (50) (1942), l\u2019injection intraveineuse d\u2019une matière antigénique précipitée à partir de cultures d\u2019E.typhosa ne produit aucun changement chimique dans le sang de l\u2019homme.En 1942, Chapman (51) publie une méthode pour contrôler la contamination des solutions intraveineuses par les substances pyrogéniques.l\u2019auteur a constaté que celles-ci, en injections intraveineuses chez le lapin, ont la propriété de produire, de façon marquée, une diminution des globules blancs (leucopénie) en même temps qu\u2019une élévation de température.II conclut qu\u2019en l\u2019absence de leucopénie, dans les conditions spécifiées, la solution est considérée comme dépourvue de substances pyrogéniques. 916 Lavar MépicaL Septembre 1949 Schrade (52) (1942) fut le premier, en injectant aux chiens des substances pyrogéniques d\u2019origine bactérienne, à constater une diminution marquée des graisses, des phosphatides et du cholestérol du sang.Lorsque l\u2019action des substances pyrogéniques cesse, les lipides du sang reprennent leur concentration normale.L&uteur a obtenu des résultats analogues en expérimentant sur l\u2019homme.Ces résultats montrent que les substances pyrogéniques étudiées par l\u2019auteur sont différentes de celles que Favorite et Morgan (50) ont extraites de E.typhosa.Les nombreux articles publiés jusqu\u2019alors ont démontré clairement la nécessité d\u2019un essai standard pour contrôler la présence ou l\u2019absence des substances pyrogéniques dans les solutés injectables.Aussi cette nécessité a-t-elle provoqué, chez les Américains, une étude en collaboration (53) (1943) sur cette importante question, à laquelle participèrent les laboratoires de quatorze manufacturiers et ceux de l\u2019Institut national de la Santé et de l\u2019Administration des aliments et des drogues.C\u2019est en 1943 que furent publiés, dans le Journal of the American Pharmaceutical Association, les résultats de cette première étude faite en collaboration.Les auteurs (53), 1° présentent alors une méthode pour la préparation et pour l\u2019essai des substances pyrogéniques ; ils ont trouvé, 2° que les substances thermogéniques obtenues de cultures de pseudomonas ne sont pas antigéniques ; 3° que les solutions de substances pyrogéniques obtenues de ces cultures contiennent un précipitinogène qui n\u2019est pas thermogénique ; 4° que les substances pyrogéniques et le précipitinogène peuvent être séparés chimiquement ou bien par adsorption au moyen de sérums spéciaux capables de précipiter ; enfin, 5° ils ont démontré que l\u2019injection répétée de substances pyro- géniques ne produit chez le lapin que des réactions passagères et il s\u2019ensuit que les mêmes lapins peuvent servir plusieurs fois.L\u2019animal ne devient ni Immunisé ni sensibilisé.Dans un article publié en 1943, Gershenfeld (54) traite des substances pyrogéniques que l\u2019on rencontre dans certaines injections intraveineuses.II dit, entre autres, que les réactions peuvent et doivent être évitées.| i | ! Septembre 1949 Lavar.MéDicaL 917 Comme il était bien établi que les réactions thermiques produites après certaines injections Intraveineuses sont souvent dues à la présence de substances pyrogéniques, la nécessité d\u2019une technique convenable et reconnue par les pharmacopées pour contrôler ces substances devint évidente.C\u2019est pourquoi une étude en collaboration fut commencée par le sous-comité n° 3 (Biological Assays) du comité de revision de la Pharmacopée américaine (U.S.P.), en juin 1941.Les résultats de cette première étude du U.S.P.sur les substances pyrogéniques furent publiés en 1943.Les auteurs, McCloskey, Price, Van Winkle, Welch et Calvery (55), rapportent que quinze laboratoires ont apporté leur collaboration.Ona fait 3,300 essais sur 253 lapins.Ils suggèrent que des recherches se poursuivent pour dêterminer : 1° la dose la plus faible de substances pyrogéniques capables de produire une réaction positive ; 2° la sensibilité de la technique sur le lapin en comparaison.avec l\u2019homme ; 3° le laps de temps qui devrait être permis entre les essais ; 4° Ils ont recommandé de rechercher si, avec des solutions très faibles en substances pyrogéniques, les lapins pourraient être utilisés pour plusieurs essais., Gersfelt et Rasmussin (56) publient, en 1943, les résultats obtenus en traitant, à l\u2019aide d\u2019une combinaison de sulfonamide et d\u2019injections intravemneuses d\u2019un vaccin, une gonorrhée très résistante.Young et Rice (57), en 1944, proposent la leucocytose pour déceler les substances pyrogéniques des solutions intraveineuses.Co Tui (58), dans un article publié en 1944, dit que les substances pyrogéniques sont associées aux antigènes bactériens et contiennent des polyoses ou des polysaccharides.Pour appuyer son affirmation, il cite Favorite et Morgan (50), Morgan (44 et 45), Henderson, Challiner et Wilson (59), Freeman, Challiner et Wilson (60).Il affirme que les substances pyrogéniques réagissent positivement avec le réactif de Molisch pour la recherche des sucres et que, par hydrolyse, elles donnent des sucres réducteurs.De plus, elles agissent physiologiquement à très (10) 918 Lavar MéDicaL Septembre 1949 petites doses et ne se comportent pas comme des protéines.I! ajoute qu\u2019il y a plusieurs sortes de bactéries qui peuvent produire des substances pyrogéniques et que l\u2019air contient des organismes capables d\u2019en produire.Enfin, les produits chimiques sont souvent contaminés par les substances pyrogéniques ; l\u2019auteur en a trouvé dans le dextrose le citrate de sodium, l\u2019inuline, l\u2019héparine et dans les acides aminés.Cette contamination peut se produire au cours de leur préparation.Ce point important est déjà reconnu dans les standards de pureté pour la pénicilline.De plus Co Tui (58), en 1944, a déterminé les doses de substances pyrogéniques susceptibles de produire des réactions.Il a désigné par M.P.D.(Maximum Pyrogenic Dose), la dose maximum par kilogramme d\u2019animal, qui, en injection intraveineuse à des animaux, provoque une élévation de température de 0.5 à 0.6°C., en dedans d\u2019une heure.Il a aussi constaté que les substances pyrogéniques sont adsorbables par le charbon, le kaolin et la poudre d\u2019aluminium, mais que la quantité adsorbable par ces substances est déjà une question de doute.Ce sont des tablettes d\u2019amiante fabriquées d\u2019après ses spécifications qui lui ont donné le plus de satisfaction.L\u2019auteur est d\u2019avis que la mesure de la conductivité électrique d\u2019une eau pyrogénique ne peut pas servir de moyen de contrôle.Young et Hawkins (61), au cours de leurs recherches publiées en 1944, suggèrent que la leucocytose accompagnée de neutrophilie serve de méthode d\u2019essai pour le contrôle des substances pyrogéniques des solutions pour injections intraveineuses.Au cours de leurs recherches en vue d\u2019isoler les substances pyro- géniques de divers micro-organismes, Robinson et Flusser (62) ont obtenu, en 1944, des substances pyrogéniques très pures à partir du vaccin T A B (Eberthella typhosa, Salmonella paratyphosum A, Salmonella paratyphosum B), de Proteus vulgaris et de Pseudomonas seruginosa.L\u2019analyse de ces substances purifiées a révélé qu\u2019elles ne contiennent pas d\u2019azote et ne donnent des sucres réducteurs qu\u2019après hydrolyse.Le poids moléculaire de la préparation obtenue du vaccin T A B est de 62,000.L\u2019analyse qualitative et quantitative, ainsi que la détermination du poids moléculaire, indiquent que ces substances ressemblent aux Septembre 1949 LavAL MÉDICAL 919 hydrates de carbone.Les auteurs suggèrent que des préparations de ces substances pures soient choisies comme étalon de comparaison pour le contrôle des substances pyrogéniques dans les préparations pharmaceutiques.Co Tui, Hope, Schrift, Powers, Wallen et Schmidt (63), en 1944, ont trouvé que les substances pyrogéniques obtenues d\u2019une suspension concentrée de Eberthella typhosa contenait 50 à 88 millions de micro-organismes par cm.\u201d ; ils ont isolé les substances pyrogéniques du bacille de la typhoide avec un rendement de 0 g.5 par litre de suspension.Pour un homme, la dose mortelle du concentré est de 15 y par kilogramme, soit 750 fois la dose minimum requise pour produire une élévation de température.Ils ont trouvé que ces substances sont des polysaccharides, qu\u2019elles se comportent comme des antigènes ; par hydrolyse, elles donnent des sucres et forment des osazones.Les antigènes et les substances pyrogéniques sont chimiquement actifs, donnent des réactions fébriles et produisent de la leucopénie.Menkin (64), en 1944, donne une méthode pour extraire la substance responsable de la leucocytose ; il nomme cette substance nécrosine.De plus, 1l indique une méthode pour séparer une substance pyrogénique insoluble qui est associée à la nécrosine et qu\u2019il appelle pyrexine.Voici quelles sont [es propriétés de la pyrexine : 1° l\u2019ébullition ne l\u2019affecte pas ; 2° elle ne produit pas de réaction cutanée chez le lapin ; 3° elle s\u2019élimine partiellement par l\u2019urine des chiens soumis aux expériences ; 4° elle contient de l\u2019azote et du phosphore ; 5° elle ne donne pas la réaction du biuret et ne réagit pas avec le réactif de Molisch ; 6° la trypsine ne l\u2019affecte pas.Bose et Ahuja (65) ont comparé, en 1944, la valeur des essais basés sur l\u2019hyperpyrexie avec ceux basés sur la leucopénie.Ils considèrent que l\u2019hyperpyrexie, comme moyen de contrôle, est supérieure à la leucopénie. 920 LavaL MEbicaL Septembre 1949 Shah (66) (1944) a proposé l\u2019addition de cinq minimes d\u2019une solution au millième d\u2019adrénaline pour éliminer la raideur des muscles à la suite d\u2019injections intraveineuses.Il pensait que cette raideur était due aux matières pyrogéniques.Il a exprimé le désir que cette suggestion soit vérifiée expérimentalement.Selon Berry (67) (1945), la Pharmacopée américaine (U.S.P.XII) fut la première à indiquer une technique pour le contrôle des substances pyrogéniques dans l\u2019eau distillée.L\u2019essai consiste à injecter cette eau à un lapin.L'auteur est d\u2019avis que les substances pyrogéniques n\u2019ont pas les caractères des protéines, mais plutôt ceux des polysaccharides.Elles ressemblent ainsi à certains antigènes bactériens, mais ne sont pas elles-mêmes des antigénes.L\u2019auteur ajoute que les substances pyro- géniques pourraient être la cause des réactions fébriles, d\u2019où leur importance au point de vue physiologique.Welch, Price, Chandler et Hunter (68) ont trouvé, en 1945, que la verrerie employée pour la préparation des solutés injectables peut être débarrassée des substances pyrogéniques par un chauffage de 40 minutes à 250°C.En préparant de la pénicilline, ils ont trouvé qu\u2019il se produit des substances pyrogéniques qu\u2019on peut séparer par adsorption.Zittle, Devlin, Rodney et Welcke (69) (1945) détruisent les substances pyrogéniques par hydrolyse en milieu acide et, comme précautions supplémentaires, ils passent les solutions à travers un filtre Seitz.Templeton, Clifton et Seeberg (70), en 1945, se sont rendu compte que certaines dermatoses d\u2019origine pyrogénique peuvent être traitées avec succès avec la pénicilline.Carvalho (71) publie, en 1945, une méthode pour conserver l\u2019eau redistillée privée de substances pyrogéniques.Campbell et Cherkin (72) (1945) suggèrent l\u2019emploi di H?Q?(0.1 M) pour détruire les matières pyrogéniques.Camejo (73) (1945) recommande, pour débarrasser les solutions de substances pyrogéniques, le traitement au charbon actif.Il est d\u2019avis que l\u2019expérimentation sur des lapins, quoique coûteuse et longue est la seule digne de confiance.Bandelin (74) (1945) a démontré que les solutions de substances pyrogéniques en injection intraveineuse produisent, d\u2019abord, une leuco- Septembre 1949 Lavar MÉDICAL 921 pénie qui est suivie, quatre-vingt-dix minutes après l\u2019injection, d\u2019une leucocytose marquée.Pour de faibles doses de ces substances, il a constaté que la réaction thermique disparaît, alors que la leucopénie et la leucocytose se manifestent encore.Il conclut que la leucopénie est plus sensible que l\u2019élévation de température.Il considère que la leucopénie initiale qu\u2019on observe, une heure après l\u2019injection, est une preuve définie de la présence des matières pyrogéniques.De plus, la leucocytose qui se manifeste par la suite peut corroborer la leucopénie.Kuna, Edison et Butz (75) (1946) suggérent une méthode pratique pour faire l\u2019essai des substances sur une grande échelle.Dans cette méthode, les thermomètres à mercure sont remplacés par des thermocouples qui donnent des lectures plus satisfaisantes.En 1946, la Rév.Sœur M.Clara Francis (76) publie un article sur la préparation des solutés injectables et donne la description d\u2019une méthode pour la préparation de l\u2019eau distillée.Todd, Laurie et Milne (77), en 1946, dans le but d\u2019éliminer les substances pyrogéniques, recommandent d\u2019ajouter aux solutions 0.02 p.100 de charbon purifié, de filtrer d\u2019abord sur un filtre Seitz, puis, sur des plaques de porcelaine et, enfin, de stériliser.Todd et Milne (78) (1946) ont constaté que, dans la préparation des solutés injectables, il est plus facile de préparer de l\u2019eau distillée pure que des solutions de dextrose additionnées de substances salines.Ils ont obtenu des résultats satisfaisants sans prendre de précautions extravagantes, telles que : a) addition à l\u2019eau de substances oxydantes ; b) emploi d\u2019appareils entièrement en verre ; c) usage d\u2019eau bi-distillée.Ils rapportent qu\u2019au cours de cinq années, avec des aides travaillant avec soin, ils n\u2019ont reçu aucun rapport clinique de nature défavorable.Les auteurs croient qu\u2019en ajoutant du dextrose et du chlorure de sodium, on introduit des substances pyrogéniques dans l\u2019eau.Pour les éliminer, Ils commencent par faire la solution, puis 1ls ajoutent du charbon activé et filtrent la solution aussitôt que possible.Ils sont d\u2019avis que le soin 922 Lavar MÉDicaL Septembre 1949 apporté par les aides à la préparation des solutions est un facteur très important.Todd, Mearns et Milne (79), en 1946, ne semblent pas avoir une con- flance absolue dans la filtration sur plaque d\u2019amiante Seitz.Christensen (80) fait une revue sur les substances pyrogéniques qu\u2019il publie en 1946.Howard et Spooner (81) (1946) rapportent qu\u2019au cours de la dernière guerre on a utilisé du charbon actif pour désodoriser l\u2019eau et la débarrasser de son mauvais goût.Cette méthode fut également employée pour la purification des médicaments.Tonnesen et Vesterdal (82) rapportent, en 1946, que les préparations de pénicilline danoise ne peuvent pas être essayées sur des cobayes, parce que ces derniers meurent au bout de quatre jours et que les symptômes subséquents à l\u2019injection ne ressemblent pas du tout à ceux qui sont produits par les matières pyrogéniques.Cependant, ils ont démontré que les lapins peuvent être utilisés avec avantage.Christensen (83) (1946) reconnaît la nécessité d\u2019une monographie officielle relative aux substances pyrogéniques.I! fait remarquer que seule la Pharmacopée américaine donne une méthode d\u2019essai pour contrôler les substances pyrogéniques.Il estime que l\u2019essai recommandé par la Pharmacopée britannique pour l\u2019eau à injection n\u2019est pas suffisamment détaillé pour garantir que l\u2019eau soit exempte de substances pyro- géniques.Brindle et Rigby (84) suggèrent, en 1946, l\u2019emploi du charbon actif pour la préparation des solutés injectables.Malitor, Gundel, Kuna et Ott (85) ont fait, en 1946, 6,000 essais de substances pyrogéniques en utilisant 19,000 lapins.Leurs conclusions confirment une première publication parue en 1946 (75).Ils ont, de plus, établi qu\u2019il existe une relation définie entre l\u2019élévation de température et la quantité de substances pyrogènes.Les auteurs suggèrent l\u2019adoption d\u2019un étalon de comparaison pour l\u2019essai quantitatif des substances pyrogéniques.Warren et Werner (86) (1946), au cours de leurs recherches publiées, en 1947, pour déterminer la valeur des antipyrétiques, se sont servis de la propriété qu\u2019ont les substances pyrogéniques d\u2019élever la température. Septembre 1949 Lavar MÉDicaL 923 Ils ont constaté que, dans certains cas, la température cesse de croître.L\u2019acétanilide, l\u2019acide acétylsalicylique et l\u2019aminopyrine ramènent la température à la normale.L\u2019acétophénétidine arrête seulement l\u2019élévation de la température.Rothenhein, Sathe et Limaye (87) ont constaté (1947) qu\u2019en maintenant l\u2019eau distillée à l\u2019ébullition, pendant 10 heures, on diminuait considérablement sa teneur en substances pyrogéniques.Georgi (88), en 1947, propose l\u2019usage des petits lapins polonais pour l\u2019essai des substances pyrogéniques.Collier et Paris (89) (1947), dans une étude relative à une vingtaine de solutés injectables qui avaient été mis de côté, parce qu\u2019ils contenaient des substances pyrogéniques, ont montré qu\u2019après 90 jours toutes ces solutions ont perdu leur activité pyrogénique à l\u2019exception de la solution de Hartmann.Dorches et Bouthier (90) (1947) dans un article publié en 1947, émettent le vœu que le Codex français, à l\u2019instar des pharmacopées britannique et américaine, impose un essai sur le lapin pour le contrôle des solutés injectables.La Pharmacopée britannique (91) donne, en 1948, des indications précises sur le mode de contrôle des substances pyrogéniques au moyen des lapins.Taub et Hart (92) (1948) publient une méthode permettant de détruire les substances pyrogéniques par ébullition d\u2019une heure en présence de 0.1 p.100 de peroxyde d\u2019hydrogène.Pour l\u2019élimination de l\u2019excès de H?O°, ils recommandent l\u2019addition, soit de bioxyde de manganèse, soit de charbon activé, suivie d\u2019une filtration à l\u2019aide d\u2019une chandelle Selas.En 1948, Guillot (93) résume la technique à suivre dans la préparation des solutions injectables stériles apyrogènes.Cet historique est-il trop long?Il nous a paru important d\u2019insister sur les recherches opérées en cette matiére et sur celles qui restent a faire.C\u2019est la seule excuse que nous oserions apporter à un exposé qui semble une longueur et que nous avons composé avec l\u2019unique souci d\u2019être le plus complet possible. 924 LAavAL MÉDicAL Septembre 1949 ORIGINE ET DISTRIBUTION DES SUBSTANCES PYROGÉNIQUES De nombreux auteurs ont démontré que l\u2019eau naturelle d\u2019aqueduc, l\u2019eau distillée de laboratoire et les solutions préparées avec l\u2019une ou avec l\u2019autre contiennent habituellement des substances pyrogéniques (1, 2, 4, 5, 8, 21, 23, 47, 58 et 65).Plus tard, on a établi que les cultures de bactéries contiennent également des substances pyrogéniques (1, 3, 17, 22, 26 et 40).On en a trouvé dans les cultures de bacilles typhique (Eberthella typhosa) (12, 46 et 63), coli (12 et 23), pseudomonas (53), du vaccin T A B, de proteus vulgaris et de pseudomonas aeruginosa (62).Par ailleurs, Co Tui (49) a obtenu, à partir d\u2019un grand nombre de micro-organismes appartenant à des genres, des espèces et des familles très différentes, des substances pyrogéniques qui n\u2019ont aucune relation avec les microbes pathogènes ; par exemple, il a constaté qu\u2019une espèce de levure en produit.L\u2019urine de l\u2019homme en santé en contient également en petite quantité (42).L'air contient des bactéries capables de produire des substances pyrogéniques (58).Les produits chimiques, entre autres le dextrose, le citrate de sodium, l\u2019mulime, l\u2019héparine, les acides aminés, peuvent être contaminés par des substances pyrogéniques (58).J Certains auteurs (69) affirment que toutes les protéines commerciales contiennent des substances pyrogéniques.De plus, on a trouvé des substances pyrogéniques dans des exsudats provenant de pleurésies provoquées chez des chiens et des lapins (64).D\u2019autre part, les cultures d\u2019un champignon bien connu, penicillium notatum, produisent des substances pyrogéniques (68).Il est évident, étant donné la présence dans l\u2019air et dans l\u2019eau de micro-organismes capables de produire des substances pyrogéniques, que toutes les substances qui peuvent venir en contact avec l\u2019air et l\u2019eau sont susceptibles d\u2019en contenir.NATURE DES SUBSTANCES PYROGÉNIQUES Bien qu\u2019il existe un grand nombre de publications sur les substances pyrogéniques, il s\u2019en trouve bien peu qui traitent particulièrement de la Septembre 1949 Lava\u2026 MÉDICAL 925 structure chimique de ces substances.Celle-ci reste encore à être établie.D'autre part, on ignore si les substances pyrogéniques d\u2019origines diverses ont une nature commune.Les recherches effectuées Jusqu\u2019ici sur les matières pyrogéniques ont porté sur les réactions physiologiques plutôt que sur leur nature même.Cependant, grâce à certaines propriétés chimiques, on a pu déterminer de façon positive l\u2019existence d\u2019un certain nombre de fonctions chimiques bien distinctes.Mais on ne sait à peu près rien de leur structure moléculaire.Dans l\u2019état actuel des connaissances sur ce sujet, la définition des substances pyrogéniques est très incomplète.Ainsi, Carter (26) les a définies comme étant des substances organiques d\u2019origine bactérienne, capables de produire de la fièvre.On sait que les substances pyrogéniques obtenues à partir de cultures des bacilles, du colibacille et du bacille typhique contiennent de l\u2019azote mais ne sont pas des protéines, parce qu\u2019elles ne donnent pas la réaction du biuret ; ce seraient des produits de dédoublement des protéines (12), ce qui est d\u2019accord avec les travaux de Parocha et de ses collaborateurs (47).D'ailleurs, il est prouvé que les ferments hydrolysants ne l\u2019attaquent pas (46).D\u2019autre part, Seibert (22), travaillant sur de l\u2019eau distillée enrichie en substances pyrogéniques par évaporation, a aussi démontré la présence de l\u2019azote.Morgan (45) a, de son côté, trouvé que les substances pyrogéniques de cultures d\u2019Eberthella typhosa ne sont pas des protéines.De plus, il a déterminé que ces substances pyrogéniques contiennent 5.6 p.100 de phosphore et 7 p.100 d\u2019azote dont '/7e est de nature aminée.Chose surprenante, après l\u2019hydrolyse à 100°C.en présence de HC1 M /1 pendant 15 heure, l\u2019azote aminé a triplé et atteint les */7e de l\u2019azote total.Cette hydrolyse conduit aussi à la formation de 13.4 p.100 de sucres réducteurs.Gerschenfeld (54) considère, tout comme Carter (26), que les substances pyrogéniques sont d\u2019origine bactérienne.II précise qu\u2019elles se comportent comme des endotoxines ou des exotoxines.Co Tui (58), de son côté, les associe aux antigènes bactériens.D\u2019après lui, ce sont des polysaccharides, puisqu\u2019elles réagissent positive- 926 LAvAL MÉDICAL Septembre 1949 ment avec le réactif de Molisch et qu\u2019elles donnent par hydrolyse des sucres réducteurs.D\u2019autre part, certains auteurs (62) ont isolé des substances pyro- géniques pures à partir du vaccin T A B.Ces substances ne contiennent pas d\u2019azote mais, par hydrolyse, elles donnent des sucres réducteurs.Le rapport carbone-hydrogène correspond à celui des hydrates de carbone.En utilisant la méthode à l\u2019ultra-centrifuge, le poids moléculaire de ces substances pyrogéniques pures est de 62,000.Étant donné que certaines substances pyrogéniques contiennent de l\u2019azote et que d\u2019autres n\u2019en contiennent pas, il semble qu\u2019il existe des substances pyrogéniques de constitutions différentes.Le groupe le mieux caractérisé jusqu\u2019ici parait avoir la structure des hydrates de carbone.L\u2019autre groupe, bien qu\u2019il contienne de l\u2019azote, ne se comporte pas comme une protéine et les résultats des hydrolyses effectuées sur ces substances pyrogéniques sont tels qu\u2019il est impossible de les considérer avec certitude comme des dérivés de protéines.II semble donc évident qu\u2019il existe au moins deux groupes de substances pyrogéniques très différentes les unes des autres et que leur constitution n\u2019est pas encore près d\u2019être élucidée.PROPRIÉTÉS Propriétés physiques Au cours des recherches effectuées jJusqu\u2019ici, on a réussi à isoler des substances pyrogéniques pures, ce qui a permis d\u2019étudier leurs propriétés physiques.Les substances pyrogéniques solubles dans l\u2019eau sont filtrables (17, 22 et 47).Elles sont insolubles dans les solvants des graisses (46).Elles résistent bien à la température de l\u2019ébullition (21, 45, 46 et 47).Cependant, un chauffage de 8 à 10 heures (21) ou le traitement à l\u2019autoclave (46) les détruisent presque complètement.En solution neutre, la chaleur les détruit lentement, mais en solution chaude, acide ou alcaline, elles sont détruites beaucoup plus rapidement (22).Leur diamètre serait compris entre 50 et 1,000 millimicrons (35).Les substances pyrogéniques sont adsorbables (34, 42, 47 et 68). Septembre 1949 Lavar MÉDicAL 927 Propriétés physiques de substances pyrogéniques particulières Des substances pyrogéniques obtenues de cultures du colibacille et du bacille typhique sont solubles dans un mélange d\u2019alcool et d\u2019éther de pétrole.Elles sont partiellement dialysables et, à l\u2019état solide, ressemblent à des substances cristallisées (12), mais elles sont difficilement cristallisables (46).Elles résistent bien à la chaleur (12).Des substances pyrogéniques obtenues de l\u2019urine sont adsorbables par l\u2019acide benzoïque (42).Les substances pyrogéniques du vaccin T A B sont solubles dans l\u2019eau et dans une solution de phénol à 95 p.100 et sont précipitables par un mélange d\u2019acétone et d\u2019acide acétique (62).La pyrexine, que Menkin (64) a 1solé d\u2019exsudats de pleurésie provoquée chez les lapins, a les propriétés particulières suivantes : elle est stable dans l\u2019eau bouillante, insoluble dans I\u2019éther, I\u2019alcool 4 95 p.100, dans les solutions diluées d\u2019acides forts et soluble dans les solutions diluées d\u2019alcalis.Les substances pyrogéniques provenant de cultures de Penicillium notatum sont détruites par un chauffage de 30 minutes à 250°C.(68).Propriétés physiologiques C\u2019est par les propriétés physiologiques qu\u2019on s\u2019est rendu compte de l\u2019existence des substances pyrogéniques.Ces propriétés se manifestent par des réactions physiologiques subséquentes aux injections intraveineuses de substances pyrogéniques et qui varient en intensité, en nombre et en nature.Les premiers symptômes observés furent : élévation de température, vomissements et diarrhée après l\u2019injection intraveineuse de substances pyrogéniques (1).Une élévation de température se produit également chez les lapins (17), les souris, les rats et cobayes (45).Nobel (12) a donné avec raison le nom de poisons pyrogéniques à ces substances. 928 LavaL MEbpicaL Septembre 1949 Lorsque la concentration des substances pyrogéniques est plus grande, il se produit des chocs anaphylactiques qui peuvent même causer la mort (22).Les substances pyrogéniques déterminent, en même temps que les réactions fébriles, une diminution marquée des globules blancs du sang (leucopénie) (45 et 74).La leucopénie se produit généralement entre 60 et 90 minutes après l\u2019injection et elle est survie d\u2019une leucocytose.Avec des doses plus faibles, la leucopénie et la leucocytose diminuent d\u2019intensité alors qu\u2019on ne peut plus constater l\u2019effet thermique (74).Ces substances pyro- géniques ont une très grande activité (46, 58 et 62) ; même en quantité inférieure à 10 à 15 y, les réactions fébriles sont très marquées ; leur degré d\u2019activité est comparable à celui des hormones (46).La dose mortelle pour l\u2019homme est de 15 y par kilogramme, soit 750 fois la dose minimum requise pour produire une réaction thermique (63).En outre des réactions thermiques, on a enregistré des cas de collapsus (47).Parfois, des réactions fébriles se manifestent par une poussée de température qui peut aller jusqu\u2019à 100°C.et même elles peuvent être suivies d\u2019une sensation de froid et de douleur dans le dos et les jambes, mais sans raideur des muscles.Dans certains cas plus graves, les réactions sont accompagnées d\u2019une chute marquée de la pression sanguine et d\u2019une raideur des muscles (54).Nous avons précédemment indiqué que Menkin (64) a isolé une substance pyrogénique pure qu\u2019il a nommée pyrexine.Cette substance ne produit pas de réaction cutanée chez le lapin.Chez le chien, elle est partiellement éliminée par l\u2019urine.Selon l\u2019auteur, la fièvre produite dans les cas d\u2019inflammation, résulterait de la mise en liberté de la pyrexine au foyer de l\u2019inflammation et son absorptiôn ultérieure par le sang.Leurs réactions dans l\u2019organisme sont différentes de celles des protéines (58), mais elles se comporteraient comme des antigènes qui provoquent des élévations de température et de la leucopénie (63).Ces substances abaissent d\u2019une façon marquée la teneur du sang en graisses, en phosphatides et en cholestérol, mais cette réaction disparaît en même temps que l\u2019influence des substances pyrogéniques (52). Septembre 1949 LavaL MEbpicaL 929 La gravité des réactions physiologiques que peuvent produire les substances pyrogéniques démontre clairement l\u2019importance qu\u2019il y a pour le pharmacien, d\u2019abord de les connaître, ensuite de prendre les moyens de les éliminer.RECHERCHES, CARACTÉRISATION ET DOSAGE DES SUBSTANCES PYROGÉNIQUES Étant donné que la constitution chimique des substances pyro- géniques n\u2019est pas encore connue, !l n\u2019existe aucune méthode chimique convenable pour leur détermination quantitative.Il est intéressant de noter que la première méthode utilisée pour la détermination des substances pyrogéniques est encore celle qu\u2019on utilise aujourd\u2019hui, à quelques modifications près : c\u2019est la méthode qui consiste à injecter dans le système sanguin du lapin la solution sous essai et à mesurer l\u2019élévation de température produite à la suite de l\u2019injection (17).C\u2019est cette méthode, employée par la plupart des chercheurs, qui a donné les résultats les plus satisfaisants (51, 53, 58, 73, 75, 82, 85, 88, 90 et 91).Les recherches ont démontré qu\u2019il est avantageux d\u2019utiliser le lapin comme animal d\u2019expérimentation, parce qu\u2019il ne se sensibilise pas et qu\u2019il ne s\u2019immunise pas et qu\u2019il revient vite à la normale.Ceci permet d\u2019utiliser plusieurs fois le même animal (53).Pour des essais en série, on a suggéré avec avantage de remplacer le thermomètre à mercure par un thermo-couple sensible, afin de déterminer les élévations de température.Cette modification rend la méthode beaucoup plus sensible, parce qu\u2019elle réduit au minimum les élévations de température dues à l\u2019agitation du lapin, au moment de l\u2019introduction du thermomètre.Par suite, elle permet d\u2019enregistrer de très petites variations de température et peut être adaptée à un grand nombre d\u2019examens simultanés.De plus, cette technique exige moins de personnel, de temps et d\u2019espace (75).Gamejo (73) est d\u2019avis que l\u2019essai sur les lapins, quoique coûteux et long, est le seul digne de confiance.On a suggéré avec raison l\u2019établissement d\u2019étalons de comparaison pour le dosage des substances pyrogéniques (62 et 85).Les mêmes auteurs ont démontré qu\u2019il existe une relation linéaire entre l\u2019élévation 930 LavaL MéEbicaL Septembre 1949 maximum moyenne de température et le logarithme de la teneur en substances pyrogéniques.L\u2019essai sur les lapins est maintenant officiel dans la Pharmacopée des États-Unis de même que dans la Pharmacopée britannique (91) et on l\u2019a suggéré pour le Codex français (90).On désigne par M.P.D.(maximum pyrogenic dose), la dose maximum par kilogramme d\u2019animal qui sert, à l\u2019essai, en injection intraveineuse ; elle provoque une élévation de température de 0.5 à 0.6°C., en dedans d\u2019une heure (58).On a également utilisé le chien pour étudier les réactions physiologiques dues aux substances pyrogéniques (49), de même que des petits lapins blancs polonais (88).Les cobayes ont aussi été employés pour l\u2019essai des substances pyro- géniques dans les solutions de pénicilline, mais on s\u2019est rendu compte qu\u2019ils mouraient, sans que la cause de leur mort ait une relation quelconque avec l\u2019activité pyrogénique des solutés (82).On a aussi utilisé avec succès une autre méthode qui consiste à In- Jecter la solution au lapin, puis, à déterminer la leucopénie en même temps que l\u2019élévation de température.En l\u2019absence de leucopénie, la solution est considérée dépourvue de substances pyrogéniques (51).On a également utilisé la leucocytose, qui apparaît, après la leucopénie, comme méthode d\u2019essai (57 et 61).Certains auteurs (74) sont même d\u2019avis que la leucopénie et la leucocytose sont un moyen plus rapide et plus sensible que les réactions thermiques ; mais, par contre, l\u2019hyperpyrexie présenterait des avantages sur la leucopénie (65).On a proposé un essai chimique basé sur la décoloration du permanganate de potassium en présence de substances pyrogéniques (26), mais on a démontré, par la suite, que cette méthode n\u2019a rien de spécifique.Elle ne peut pas servir au dosage des substances pyrogéniques (47), parce que la quantité de substances pyrogéniques, quoique suffisante pour produire de violentes réactions, pourrait ne pas être suffisante pour produire la décoloration du KMnO4 ; de plus, la décoloration du KMnO4 pourrait être due à d\u2019autres substances organiques n\u2019ayant aucune propriété pyrogénique. Septembre 1949 LavAL MÉDICAL 931 Le contrôle des substances pyrogéniques dans l\u2019eau distillée par mesure de conductivité électrique ne constitue pas une méthode sûre.Il n\u2019est pas prouvé que les substances pyrogéniques sont des électrolytes ; et même si les substances pyrogéniques s\u2019ionisaient, étant donné qu\u2019il ne suffit que de traces pour provoquer de violentes réactions dans l\u2019organisme, leur concentration pourrait être insuffisante pour affecter d\u2019une façon appréciable la conductivité électrique.ELIMINATION ET PURIFICATION Dès 1886, on s\u2019était rendu compte des difficultés à obtenir une eau pure (1 et 2).La première méthode appliquée consistait à ajouter à l\u2019eau distillée de l\u2019hydroxyde et du permanganate de potassium (1 et 2).Cette méthode, à quelques modifications près, fut adoptée, en 1936, par le formulaire national VI.On a aussi recommandé d\u2019utiliser sans délai de l\u2019eau distillée et stérilisée le même jour (4).Par ailleurs, on a démontré (93) que l\u2019eau peut se conserver apyrogénique dans des conditions aseptiques.Par la suite, on a suggéré pour la préparation de l\u2019eau distillée, un appareil tout en verre pyrex et muni d\u2019une bonne trappe (17).Plusieurs auteurs ont utilisé avec avantage la propriété que possèdent les substances pyrogéniques d\u2019être adsorbées par diverses substances.Ainsi on a utilisé : 1° le charbon actif ordinaire (41, 58, 73, 78, 81, 84 et 92) ; 2° le charbon actif purifié (77) ; 3° l\u2019amiante pressée (35 et 68) ; 4° le kaolin (58) ; 5° l\u2019acide benzoïque (42).On a également recommandé la filtration sur Seitz n° 3, l\u2019amiante (34 et 79) et la membrane de Zsigmondy (34), ainsi que la chandelle de Selas (92).Après l\u2019adsorption et la filtration sur amiante, il est recommandé de filtrer, en second lieu, sur des plaques de porcelaine pour retenir les 932 LavaL\u2026 MÉpicaL Septembre 1949 fibres qui pourraient s\u2019être détachées de l\u2019amiante pressée (77).Ajoutons que certains auteurs (35 et 77) recommandent de stériliser les solutés in- Jectables après l\u2019adsorption.Quelques-uns (79) n\u2019ont pas une conffance absolue dans la méthode d\u2019adsorption et de filtration sur l\u2019amiante pressée.D\u2019autres (72) sont d\u2019avis que les solutions 0.1M en HO?et maintenues à 100°C.pendant une heure ou deux, sont complètement débarrassées de leurs substances pyrogéniques.Un certain nombre (92), dans le même but, admettent qu\u2019il suffit d\u2019une concentration de 0.1 p.100 de H?O?dans les solutés et d\u2019une ébullition d\u2019une heure pour détruire les substances pyrogéniques.Ils éliminent l\u2019excès de H°O?par Mn\u201d.Enfin, d\u2019autres auteurs (89) ont constaté qu\u2019en vieillissant, les solutés injectables perdent habituellement leur activité pyrogénique.Nous sommes d\u2019avis que la méthode de purification de l\u2019eau distillée, à l\u2019aide de l\u2019hydroxyde et du permanganate de potassium, est une méthode recommandable, pourvu qu\u2019on ne commence à recueillir le distillat qu\u2019après avoir vérifié l\u2019absence d\u2019ammoniaque.Nous employons, nous- même, cette méthode, depuis 1937, et nous avons pu nous rendre compte de ses avantages.D'ailleurs, la littérature ne mentionne, nulle part, que cette méthode puisse être inefficace.Quant aux méthodes par adsorption, nous croyons qu\u2019il serait très utile de connaître leur efficacité relative.Nous sommes d\u2019avis que l\u2019usage des adsorbants pour débarrasser les solutés injectables de leurs substances pyrogéniques n\u2019est pas recommandable dans tous les cas.Par exemple, s\u2019il se trouve dans ces solutés des substances médicamenteuses susceptibles, elles aussi, d\u2019être adsorbées ces solutés n\u2019auront plus la même composition chimique, ce qui présenterait de gros Inconvénients.MÉDICAMENTS PROPOSÉS POUR REMÉDIER AUX RÉACTIONS PRODUITES PAR LES SUBSTANCES PYROGÉNIQUES Il nous faut signaler ici une opinion émise (3 et 46), à savoir qu\u2019en ajoutant une quantité suffisante d\u2019une substance antipyrogénique à un Septembre 1949 LavAL MÉDICAL 933 soluté pyrogénique, les réactions usuelles de ces substances ne se produisent pas.L\u2019auteur ne nomme pas les antipyrogènes qu\u2019il à utilisés.De plus, on rapporte (66) que l\u2019addition de quelques minimes d\u2019adrénalime au millième à certaines solutions pour injection Intraveineuse a suffi pour empêcher la raideur des muscles que produisent parfois ces injections.L\u2019auteur a demandé qu\u2019on vérifie ces faits.Dans le cas des dermatoses d\u2019origine pyrogénique, certains auteurs (70) ont employé avec succès un onguent à base de pénicilline.Considérant que certains auteurs (86) se sont servis avec succès des réactions thermiques produites par des substances pyrogéniques pour comparer la valeur relative de certains antypyrétiques on a pensé qu\u2019ils pourraient être administrés avec succès pour atténuer les réactions thermiques résultant d\u2019injections intraveineuses.CONCLUSIONS ET SUGGESTIONS Les substances pyrogéniques qu\u2019on rencontre dans les solutés injectables ont fait l\u2019objet constant d\u2019études sérieuses, depuis nombre d\u2019années.Leur élimination constitue encore, au point de vue pratique, l\u2019un des problèmes les plus importants à résoudre, puisque l\u2019injection de solutés pyrogéniques produit souvent des réactions physiologiques de nature grave.Voici les conclusions qu\u2019on peut tirer, croyons-nous, de nos recherches bibliographiques : 1° L\u2019eau naturelle d\u2019aqueduc, l\u2019eau distillée de laboratoire et les solutions préparées avec l\u2019une ou avec l\u2019autre, contiennent habituellement des substances pyrogéniques.2° Il existe dans l\u2019air et dans l\u2019eau des micro-organismes capables de produire des substances pyrogéniques.Il est donc évident que toutes les substances et appareils qui peuvent venir en contact avec l\u2019air et l\u2019eau sont susceptibles d\u2019en contenir ou d\u2019en être souillés, tels que les produits chimiques, la verrerie, les appareils, etc.(1) 934 LavaL.MÉDICAL Septembre 1949 3° On trouve des substances pyrogéniques dans les cultures de bactéries.On en trouve également dans un grand nombre de cultures de micro-organismes qui n\u2019ont aucune relation avec les microbes pathogènes.4° La constitution chimique des substances pyrogéniques reste encore à être établie.5° On 1gnore si les substances pyrogéniques d\u2019origines diverses ont une nature commune.6° Étant donné que certaines substances pyrogéniques contiennent de l\u2019azote et que d\u2019autres n\u2019en contiennent pas, 1l nous semble qu\u2019il existe des substances pyrogéniques de constitutions différentes.7° Le groupe le mieux caractérisé jusqu\u2019ici paraît avoir la structure des hydrates de carbone ; l\u2019autre groupe, bien qu\u2019il contienne de l\u2019azote, ne se comporte pas comme une protéine et les résultats des hydrolyses effectuées sur ces substances pyrogéniques sont tels qu\u2019il est impossible de les considérer avec certitude comme des dérivés de protéines.Il semble donc évident qu\u2019il existe au moins deux groupes de substances pyrogéniques très différentes les unes des autres.8° Les substances pyrogéniques solubles dans l\u2019eau sont filtrables ; elles sont insolubles dans les solvants des graisses ; elles résistent à la température de l\u2019ébullition ; leur diamètre serait compris entre 50 et 1,000 millimicrons ; elles sont adsorbables.9° L\u2019injection intravemeuse de substances pyrogéniques produit des réactions physiologiques qui varient en intensité, en fréquence et en nature.Les symptômes observés sont : élévation de température, vomissements, diarrhée ; en quantité suffisante, ces substances produisent des chocs anaphylactiques qui peuvent même causer la mort.10° Les substances pyrogéniques, en injection, provoquent en même temps que les réactions fébriles une leucopénie suivie d\u2019une leucocytose.11° Le degré d\u2019activité de ces substances est comparable à celui des hormones.La dose mortelle pour l\u2019homme est de 15 y par kilogramme.12° On ne connaît pas encore de méthode chimique convenable pour la détermination quantitative des substances pyrogéniques. nt se ma PE EE Septembre 1949 LavaL MÉpicaL 935 13° L\u2019essai chimique basé sur la décoloration du permanganate de potassium n\u2019a rien de spécifique et ne peut pas servir au dosage des substances pyrogéniques.14° Pour déterminer la présence de ces substances dans les solutés, c\u2019est la méthode suivante qui semble donner les meilleurs résultats.Cette méthode consiste à injecter, dans le système sanguin du lapin, la solution sous essai et à mesurer, à l\u2019aide d\u2019un thermomètre rectal, l\u2019êlê- vation de température produite à la suite de l\u2019injection.Le lapin comme animal d\u2019essai ne se sensibilise pas, ne s\u2019immunise pas et revient vite à l\u2019état normal.Ceci permet d\u2019utiliser plusieurs fois le même animal.15° L\u2019emploi d\u2019un thermo-couple, au lieu d\u2019un thermomètre à mercure, pour déterminer les élévations de température présente les avantages suivants : a) il réduit au minimum les élévations de température dues à l\u2019ag!- tation du lapin, au moment de l\u2019introduction du thermomètre ; b) Il permet d\u2019enregistrer de très petites variations de température ; c) cette technique exige moins de personnel, de temps et d'espace.16° La méthode d\u2019essai basée sur la détermination de la leucopénie et de la leucocytose produites par les substances pyrogéniques nous semble très plausible et nous sommes d\u2019avis que les recherches, dans ce sens, devraient se continuer.17° La conductivité électrique pour le contrôle des substances pyrogéniques dans l\u2019eau distillée ne constitue pas une méthode acceptable.18° Dans la préparation des solutés injectables, nous sommes d\u2019avis que la première précaution à prendre est de se servir comme véhicule de l\u2019eau apyrogénique.19° On peut obtenir de l\u2019eau apyrogénique : a) en redistillant de l\u2019eau distillée additionnée d\u2019hydroxyde et de permangânate de potassium, puis en commençant à recueillir le distillat après avoir vérifié l\u2019absence d\u2019ammoniaque ; b) ou bien en maintenant, à la température de 100°C.pendant une heure, de l\u2019eau contenant suffisamment de peroxyde d\u2019hydrogène ; 936 Lavar MÉDicaL Septembre 1949 c) ou encore, en utilisant pour la distillation un appareil tout en verre pyrex et muni d\u2019une bonne trappe.20° Les eaux distillées apyrogéniques peuvent se conserver dans des conditions rigoureusement aseptiques.21° Étant donné que toutes les substances chimiques, de même que tous les appareils qui servent à la préparation des solutés injectables, sont susceptibles d\u2019être contaminés par des substances pyrogéniques, il paraît nécessaire de préparer, d\u2019abord, le soluté, puis d\u2019éliminer ces substances pyrogéniques immédiatement avant de procéder à la stérilisation, à moins qu\u2019un essai sur des lapins, effectué avant la stérilisation, ait donné des résultats négatifs.Il y aurait lieu, alors, de procéder Immédiatement au remplissage des ampoules stériles, puis de les stériliser après les avoir scellées.Enfin, pour plus de sûreté, 1l faudrait faire un dernier essai de contrôle sur des lapins.22° Lorsqu\u2019un soluté s\u2019est avéré pyrogénique, 1l faut éliminer les pyrogènes avant de procéder à la stérilisation.La méthode par adsorption est la seule connue à date pour éliminer ces substances des solutés injectables.23° Dans le cas de solutés contenant des principes actifs adsorbables, il peut y avoir une perte importante de ces principes actifs, d\u2019où la nécessité d\u2019en faire le contrôle chimique après l\u2019adsorption et de procéder ensuite à la stérilisation puis au contrôle final des substances pyrogé- niques.24° Il nous semble que des recherches s\u2019imposent pour déterminer le pouvoir d\u2019adsorption relatif des divers adsorbants vis à vis les principales substances médicinales employées dans la préparation des solutés injectables.Ces recherches permettraient : a) de distinguer les principes actifs adsorbables de ceux qui ne le sont pas ; b) d\u2019établir le degré d\u2019adsorption des principes actifs, ce qui permettrait d\u2019obtenir des solutés de concentration finale désirée ; c) enfin, de choisir l\u2019adsorbant le plus convenable pour telle ou telle substance.25° À cause des inconvénients que présente l\u2019élimination par adsorption des substances pyrogéniques, il serait désirable que les produits Septembre 1949 | LavaL MEpicaL 937 chimiques utilisés dans la préparation des solutés injectables soient garantis apyrogéniques.26° D\u2019accord avec Gershenfeld (54), nous sommes d\u2019avis que dans la thérapeutique et la pratique moderne, les réactions produites par les substances pyrogéniques peuvent et doivent étre évitées.Le corps humain ne peut tolérer qu\u2019une quantité limitée et tres petite de substances pyrogéniques ; de plus, la médication intraveineuse est souvent appliquée dans des cas sérieux et parfois désespérés.Dans de telles occasions, alors que le malade a tout juste assez de force pour subsister, il faut nécessairement lui éviter tout effort additionnel qui entraînerait sa mort ; c\u2019est ce qui pourrait se produire à la suite d\u2019une injection contenant des substances pyrogéniques.BIBLIOGRAPHIE 1.Goris et Lior, Pharmacie galénique, tome 1, p.569, (1939).2.LEsURrE, André, Préparation et stérilisation des liquides injectables, (1923).3.CENTANNI, E., Deut.Med.Wocb., 44 et 46, 1893.4.WECHSELMANN, Deut.Med.Woch., n° 19 et Munch.Med.Woch., n° 28, 1911.5.Horr, E.C., et PenFoLp, W.J., Brit.Med.J., 2 : 1589, 1911.6.Horr, E.C., et PEnFoLDp, W.J., Proc.Roy.Soc.Med., 5: 131, 1912, 7.Horr, E.C., et PEnroLp, W.J., Journ.Hyg., 12 : 361, 1912.8.Lancet, 1 : 637, 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ANALYSES C.L.HINKEL.Unresolved pneumonia : an exclusion diagnosis.(Pneumonie non résorbée : diagnostic d\u2019exclusion.) Am.Journ.of Rentgen ¢» Radium Therapy, 61 : 335, (mars) 1949.* Le radiologiste Joue un grand rôle en diagnostiquant, en classifiant et en suivant l\u2019évolution d\u2019une pneumonie.Chez le pneumonique, l\u2019évolution clinique terminée, on fait ordinairement prendre une radiographie de contrôle.Le cliché montre souvent des ombres persistantes au niveau du poumon malade.Le radiologiste est alors tenté de suivre la loi du moindre effort et d\u2019étiqueter ces lésions : pneumonie non résorbée.L\u2019auteur est d\u2019avis que c\u2019est là une grave erreur et qu\u2019on doit s\u2019efforcer de traiter et de suivre le malade jusqu\u2019à ce que ces ombres anormales soient disparues ou clairement expliquées.Pour le radiologiste, le diagnostic d\u2019une pneumonie repose sur l\u2019image f , f ° I 7 ° causée par l\u2019exsudat et la guérison dépend de la résorption de cet exsudat.Il y a des pneumonies alvéolaires, interstitielles ou mixtes, selon que l\u2019exsudat est intra-alvéolaire (pneumonie franche), extra-alvéolaire (pneumonie à virus) ou intra- et extra-alvéolaire (broncho-pneumonie).Dans la pneumonie alvéolaire, la résolution est ordinairement complète.Dans les deux autres variétés de pneumonie, les bronches et les bronchioles sont souvent lésées, empêchant l\u2019évacuation complète de l\u2019exsudat ; une obstruction bronchique produit alors de l\u2019atelectasie.L'organisation de l\u2019exsudat en fibrose peut légitimement s\u2019étiqueter pneumonie non résorbée, mais on ne peut dire la même chose, s\u2019il s\u2019agit d\u2019atélestasie ou de bronchiectasie.Un groupe de médecins anglais ont trouvé que dans 38 cas de pneumonie non résorbée, dix-huit avaient des bronches obstruées par un bouchon de mucus, huit étaient porteurs d\u2019un cancer bronchogène, 5 étaient des bronchiectasiques et, chez deux, on a trouvé des corps étrangers intrabronchiques.L\u2019auteur rapporte deux cas de pneumonie non résorbée.Chez l\u2019un, il y, avait obstruction bronchique par du mucus ; chez l\u2019autre, un corps étranger était en cause. Septembre 1949 Lavar MÉDicAL 943 L\u2019atélectasie et la stagnation des sécrétions bronchiques sont souvent la cause de dilatation bronchique subséquente et ces faits sont bien démontrés dans la littérature médicale.Le dépistage précoce et le traitement de l\u2019atélectasie préviendront donc ces bron chiectasies.Lorsqu\u2019on analyse les images radiologiques post-pneumoniques, il est bon de se rappeler qu'avant l'épisode pneumonique aigu, le patient pouvait avoir une bronchiectasie, une tuberculose, une sténose bronchique ou autre affection pulmonaire.Souvent une infection étiquetée pneumonie atypique n\u2019est qu\u2019un épisode aigu survenant chez un porteur de dilatation bronchique.L'auteur est d\u2019avis qu\u2019une pneumonie qui ne se résorbe pas au bout de trois semaines n\u2019est pas une pneumonte.Dans la grande majorité des cas, c\u2019est le radiologiste qui découvre ces Images persistantes, qui les interprète et c\u2019est lui qui doit guider le médecin dans ses efforts pour guérir le malade.Si une ombre radiologique persiste après une pneumonte clinique, le radiologiste doit prendre les moyens nécessaires pour préciser le diagnostic.En premier lieu, l\u2019examen fluoroscopique, les radiographies en positions latérale et oblique élimmeront un épaississement pleural, une collection interlobaire, une atélectasie marginale, un infarctus pulmonaire.Deuxièmement, la bronchoscopie pourra découvrir un corps étranger, une tumeur, une sténose ou des phénomènes inflammatoires.La bronchoscopie pourra être thérapeutique, si du mucus et des sécrétions sont aspirées, si des bronches rétrécies sont dilatées et désinfectées.En dernier lieu, la bronchographie sera pratiquée, si on n\u2019a pas encore résolu le problème, si on suspecte une bronchiectasie ou si on désire voir les petites bronches ou les bronchioles.Le docteur Hinkel termine en disant qu'on n\u2019est pas justifiable de n\u2019utiliser le terme de pneumonie non résorbée que lorsque l\u2019arbre trachéo- bronchique est trouvé intact et normal.Robert LEssARD.Esben KIRK et Sven Ancher KVORNING.Hypométabolisme.Étude clinique de 308 cas.Einar Munksgaard, Copenhague, 1946.Les auteurs étudient 308 malades ayant un métabolisme abaissé.Dans 18 cas, moins de 6 pour cent, il s\u2019agit de myxæœdème authentique.Dans un autre cas, I\u2019abaissement du métabolisme trouvait son explication dans un myxœdème congénital et, dans onze cas, l\u2019abaissement du métabolisme était consécutif à un traitement chirurgical ou radio- thérapique pour hyperthyroïdie.Dans 44 cas, ou 14 pour cent des malades de cette série, l\u2019hypo- métabolisme coïncidait, selon toutes les apparences, avec une réduction forcée des activités, à cause d\u2019une maladie chronique, comme, par exemple, une arthrite rhumatoïde, une maladie du système nerveux ou 944 LavaL MEbpicaL Septembre 1949 une convalescence prolongée, aprés une maladie organique quelconque, qui expliquaient la diminution du métabolisme.Dans un troisième groupe de 41 cas, 13 pour cent des sujets de cette série, l\u2019hypométabolisme semblait résulter d\u2019une nutrition déficiente.La dénutrition compliquait une maladie organique ou une anorexie mentale.Le quatrième groupe comprenait soixante-quatre femmes qui avaient subi une castration chirurgicale ou radiothérapique et des jeunes femmes ayant des menstruations peu abondantes, irrégulières, et des symptômes de ménopause précoce.Dans un cas, l\u2019hypométabolisme accompagnait une sclérodermie et, dans quinze autres cas, une psychose ou une dépression grave.Dans quatre cas, Il s\u2019agissait d\u2019amputés chez qui la cause de l\u2019hypométa- bolisme est évidente.Pour les 104 autres cas, 36 pour cent des malades de cette série, les auteurs ne trouvèrent pas d\u2019explication satisfaisante à l\u2019hypométabolisme.Vingt et un de ces individus Jouissaient d\u2019une bonne santé physique et psychique.Les auteurs parlent d\u2019un hypométabolisme physiologique.La médication thyroïdienne améliora, subjectivement et objectivement, tous les cas de myxcedéme, mais seulement 20 pour cent des autres cas d\u2019hypométabolismes furent améliorés objectivement, tandis que 35 notèrent une amélioration subjective.En conclusion, nous pouvons dire que la très grande majorité des individus ayant un métabolisme abaissé ne souffrent pas de myxœdème.Il est impossible, à l\u2019heure actuelle, de préciser le rôle de la thyroïde dans les cas d\u2019hypométabolisme sans myxœdème, mais le simple fait de trouver un métabolisme abaissé ne suffit pas pour incriminer cette glande.on métabolisme très abaissé est compatible avec un état de santé satis- aisant.Marcel Guay.Paul KLEMPERER.Disease of the collagen system.(Maladie du tissu collagéne.) Bull.New York Acad.Med., 23 : 581 (octobre) 1947, in Quaterly Review of Derm.Le tissu collagéne est habituellement considéré, dans toutes les parties du corps humain, comme un systéme ayant une structure et une fonction uniformes.Au point de vue constitution, il comprend les cellules, les fibres et une substance homogène qui en fait la charpente.Quand on le porte a l\u2019ébullition on en recueille de la gélatine.Il a pour fonction de réunir les tissus entre eux et de leur constituer un support mécanique.Toutefois, il jouerait aussi un rôle important dans le métabolisme de l\u2019eau et du sel et dans les échanges des électrolytes du sang dans les tissus parenchymateux.Dans le passé, les maladies affectant le tissu collagène ont été considérées comme des troubles.des organes où les lésions étaient le plus mar- Septembre 1949 Lavar MÉDicaL 945 quées.C\u2019est ainsi que le lupus érythémateux disséminé et la scléro- dermie ont été interprétés comme des maladies de la peau.L\u2019auteur signale les recherches qui ont été faites pour démontrer que ces deux maladies sont des maladies de système.On a tendance à interpréter le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie, la péri-ar- térite noueuse et la fièvre rhumatismale comme des maladies autonomes du système collagène.La lésion histo-pathologique qui leur est commune est constituée par une transofrmation fibrinoïde des fibres du collagène.L'\u2019auteur cite l\u2019opinion de ceux qui acceptent cette dégénérescence fibrinoide comme une réaction allergique tissulaire.L\u2019auteur rapporte aussi les constatations de ceux qui ont observé la dégénérescence fibri- noïde alors qu\u2019on ne pouvait suspecter une origine allergique.L\u2019auteur, enfin, signale la différence qui existe au point de vue clinique et histo-pathologique entre ces diverses maladies pour conclure que, malgré que la dégénérescence fibrinoïde du tissu collagène soit commune aux quatre maladies déjà citées, cela n\u2019est pas suffisant pour affirmer que le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie, la péri-artérite noueuse et la fièvre rhumatismale sont identiques, ni même qu\u2019elles sont des maladies ayant des relations entre elles.I! suggère fortement que les recherches se poursuivent, afin d\u2019arriver une connaissance plus parfaite de ce problème intéressant.Emile GAUMOND.E.T.TYLER.Use and misuse of endocrine therapy in sterility.(Emploi et abus de la thérapeutique endocrinienne dans la stérilité.) J.A.M.A., 139 : 560, 1949.La stérilité est une problème très complexe.Il semble que, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, on a attaché une importance exagérée aux facteurs endocriniens dans l\u2019étude de cette question, alors qu\u2019en réalité les troubles hormonaux ne sont pas les causes les plus importantes.Winson, dans une étude portant sur 257 cas de stérilité, chez la femme, a constaté que la cause la plus fréquente est l\u2019obstruction tubaire (54 pour cent des cas).Le facteur endocrinien n\u2019interviendrait que dans 20 à 25 pour cent des cas de stérilité.En fait, la majorité des cas de stérilité ne relèvent pas d\u2019une seule cause, mais de facteurs complexes.CHEZ LA FEMME Défaut d\u2019ovulation : Le défaut d\u2019ovulation est un des diagnostics Ie plus souvent portés dans la stérilité.Pour l\u2019affrrmer avec certitude, 1l faut faire une biopsie de l\u2019endomètre, douze heures après le début des menstruations.Sur 335 biopsies, 23 seulement présentaient des indices de cycle anovulaire.Le traitement est décevant.Les extraits glandulaires actuellement employés sont les hormones gonadotropiques extraites directement de 946 LavaL MEbicaL Septembre 1949 l\u2019hypophyse ou extraites du sérum de jument gravide.Malheureusement, ces préparations sont actuellement mal standardisées et peu fiables.Utérus infantile : L\u2019infantilisme génital est une cause fréquente de stérilité.Le traitement peut être réalisé avantageusement avec le stilbestrol, à la dose de 5 milligrammes par jour.Insuffisance du corps jaune : Le traitement peut se faire de deux manières : soit en stimulant la sécrétion du corps jaune par l\u2019hormone gonadotropique du chorion (prolan B), soit en faisant une thérapeutique de substitution par la progestérone, à la dose de 10 milligrammes par jour en injections intramusculaires pendant dix Jours, avant la date présumée des menstruations.Avortement habituel : Lorsque la cause est attribuable à des avortements répétés, le traitement par la progestérone seule donne peu de résultat.I! vaut mieux associer la progestérone et un estrogène, administrés conjointement, dès les premiers mois de la grossesse.La dose est de 10 milligrammes de progestérone et 1 milligramme d\u2019œstrone donnés en injections, trois fois par semaine.Hypothyroidie : L\u2019hypothese de l\u2019hypothyroidie a été beaucoup trop généralisée.Il faut Instituer un traitement à base d\u2019extraits thyrodiens uniquement dans les cas où il y a des signes évidents d\u2019insuffisance thyroïdienne.CHEZ L\u2019HOMME Les causes de la stérilité chez l\u2019homme sont nombreuses, variées, le plus souvent obscures et le traitement en est habituellement peu satisfaisant.Impuissance sexuelle : Dans la majorité des cas, il s\u2019agit d\u2019impuissance d\u2019origine psychique.S'il s\u2019agit réellement d\u2019impuissance sexuelle d\u2019origine endocrinienne, avec des signes évidents.d\u2019hypogonadisme, le traitement doit être à base de testostérone, à la dose de 25 milligrammes trois fois par semaine.Déficience séminale : On obtient parfois certains résultats en employant les hormones go- nadotropiques.Il faut se rappeler que le testostéronne n\u2019a aucune action sur la spermatogénèse.Dans bien des cas, 1l existe au niveau des tubes Septembre 1949 LavaL MEbicaL 947 seminiféres des lésions irrémédiables qui ne justifient aucune thérapeutique.Il semble y avoir certains avantages à donner des vitamines B et À pour activer la fonction spermatogénique.CONCLUSIONS L\u2019efficacité de l\u2019hormonothérapie dans le traitement de la stérilité, est fortement limitée, parce que : 1° La majorité des cas de stérilité ne sont pas d\u2019origine endocrinienne ; 2° Plusieurs des préparations hormonales employées sont douées de peu d\u2019efficacité ; 3° Le diagnostic précis de la nature endocrinienne de la stérilité est tres difficile.Antonio MARTEL.Richard V.EBERT, Paul S.HAGEN et Craig W.BORDEN.The mechanism of shock in peritonitis.A study of the hemo- dynamics of shock occuring in peritonitis experimentally produced in dogs.(Le mécanisme de l\u2019état de choc dans les péritonites.Étude des facteurs hémodynamiques de l\u2019état de choc au cours d\u2019une péritonite expérimentale chez le chien.) Surgery, 25 : 399-404, (mars) 1949.Au cours de la guerre, on a remarqué la fréquence d\u2019un état de choc sévère et irréversible comme complication des plaies abdominales contaminées de fèces.Certains patients, qui semblaient d\u2019abord réagir favorablement à la thérapeutique instituée, faisaient une seconde chute de pression, qui ne cédait plus aux transfusions subséquentes, malgré la restauration de la masse sanguine à son volume initial.Les auteurs expérimentent chez des chiens anesthésiés au pentothal de sodium.Par une courte incision abdominale sur la ligne blanche, ils injectent dans la cavité péritonéale 50 c.c.d\u2019une faible suspension de matières fécales diluées dans du soluté physiologique.Un premier groupe de 7 chiens non traités entre dans un état de choc grave en 3 à 10 heures.Les auteurs observent une chute de la pression artérielle, de l\u2019hémoconcentration, une réduction du plasma, une réduction du débit cardiaque, et une légère augmentation de la résistance périphérique.Après la mort, on recueille dans la cavité abdominale de 350 à 550 c.c.de liquide contenant une moyenne de 2 g.5 de protéine.Un deuxiéme groupe, comprenant 3 chiens, que les auteurs jugent insuffisamment traités puisqu\u2019on observe chez eux une réduction du 948 LavaL MEbicaL Septembre 1949 plasma et de l\u2019hémoconcentration, se comporte exactement comme le premier groupe.Dans un troisième groupe, par des injections répétées de sang et de plasma, on réussit à maintenir une masse sanguine relativement normale.Cependant, ces animaux n\u2019en font pas moins une importante chute de pression artérielle en 6 à 11 heures.Ces sujets sont très malades et habituellement dans un état semi-comateux.Le volume du plasma est normal ou très peu diminué, il n\u2019y a pas d\u2019hémoconcentration et Ie débit cardiaque est maintenu à son niveau initial ou même amélioré.Par contre, la résistance périphérique est considérablement réduite.La culture du sang révèle la présence de bacilles du groupe intestinal.Notons enfin que la survie de ces animaux n\u2019est nullement prolongée par les transfusions : les animaux traités meurent dans le même délai que les animaux témoins.Les auteurs formulent les conclusions suivantes : 1.L'introduction de fèces dans la cavité péritonéale de chiens anesthésiés engendre un état de choc fatal consécutif à une péritonite ; 2.Chez les témoins non traités, la perte de plasma au péritoine est suffisante pour expliquer la réduction du débit cardiaque et la chute de la pression artérielle à l\u2019origine de l\u2019état de choc ; 3.Chez les animaux traités par des transfusions suffisantes pour maintenir constants le volume sanguin et le débit cardiaque, les auteurs attribuent la chute de la pression artérielle et, consécutivement, l\u2019état de choc, à la chute de la résistance périphérique principalement par vasodilatation de l\u2019aire splanchnique ; 4, Les auteurs insistent sur l\u2019importance des deux facteurs impliqués dans la pathogénie de cet état de choc : la perte de plasma au péritoine, la vasodilatation de l\u2019aire splanchnique.Cette double pathogénie rend compte de l\u2019inefficacité des transfusions répétées.G.-A.BERGERON.R.C.COGSWELL, m.p., L.SCHIFF, m.p., S.A.SALFI, m.p., D.F.RICHFIELD, m.p., C.W.KUMPE, m.p., et E.A.GALL, m.p.Biopsie du foie par ponction.The Journ of the Am.Med.Assoc., (mai) 1949.Durant les quatre dernières années, au Cincinnati General Hospital, des biopsies du foie par ponction furent pratiquées 403 fois sur 345 patients.Les patients furent préparés par administration de 50 mgr de démérol s.c.une demi-heure avant la biopsie.Un foie qui déborde de 5 cms le rebord costal peut être atteint par voie antérieure ou transpleurale, tandis qu\u2019un petit foie est atteint par la ligne axillaire antérieure ou moyenne droite.Dans notre groupe de patients la voie axillaire fut utilisée 328 fois contre 75 fois par la voie antérieure. Septembre 1949 LavaL MEbpicaL 949 Technique : On délimite la face supérieure du foie habituellement sur la ligne axillaire antérieure.On choisit l\u2019endroit propice que l\u2019on désinfecte.L'opérateur, portant des gants stériles, infiltre la peau, les muscles intercostaux, la plèvre, le diaphragme, la capsule de Glisson et la substance hépatique, avec de la procaine à 2%.Habituellement, 8 c.c.sont suffisants.Le patient doit retenir sa respiration en expiration.La peau est incisée et on introduit par l\u2019orifice d\u2019incision l\u2019aiguille de Vim-Silverman.L'\u2019aiguille est enfoncée à une profondeur d\u2019environ 6 cms, et elle demeure dans la substance hépatique pendant 5 à 10 secondes, puis elle est retirée.Immédiatement après la ponction, on administre 10 mgr de vitamine K par voie parentérale afin d\u2019éviter l\u2019hémorragre.Indications de la biopsie : 1° Hépatomégalie de cause indéterminée ; 2° Ictère d\u2019origine parenchymateuse ou par obstruction extra- hépatique ; 3° Cancer primitif ou secondaire ; 4° Cirrhoses ; 5° Détermination de l\u2019évolution d\u2019une hépatite ; 6° Appréciation de la thérapeutique ; 7° Dans certaines maladies générales non diagnostiquées.Contre-indications : 1° Quand le patient ne coopère pas ; 2° Quand la prothrombinémie est trop basse ou qu\u2019il existe un trouble de la coagulation ; la prothrombinémie ne doit pas être en bas de 50 pour cent de la normale (méthode de Quick) ; : 3° L\u2019infection de la plèvre ou du lobe inférieur du poumons ; 4° Les ascites, à cause de la mobilité du foie, à moins qu\u2019il y ait eu une ponction par voie abdominale auparavant.5° Les congestions passives chroniques ; il y aurait encore danger d\u2019hémorragie.Accidents : Nous avons observé les accidents suivants, parmi lesquels aucun ne fut sérieux : 1° Une douleur assez légère soit après l\u2019anesthésie, soit au moment de la biopsie ; 2° Une irritation au point de localisation de la biopsie ; 3° L\u2019hémorragie intra-abdominale ; c\u2019est l\u2019accident le plus important, cependant nous n\u2019en n\u2019avons pas observé de sérieuses ; 4° l\u2019hémorragie de la cavité pleurale ; 5° Nous avons observé deux cas de pneumothorax ; 6° Certains patients ont présenté des manifestations nerveuses diverses dues à la crainte.(12) 950 Lava\u2026 MÉDicaL Septembre 1949 Importance des biopsies : Les biopsies que nous avons pratiquées nous ont permis de rectifier 51 diagnostics sur 345 cas, soit 15 pour cent.Il y a danger d\u2019erreur, lorsque la lésion èst nettement localisée ou que le matériel d\u2019examen est inapproprié.J.-P.THIBAULT.S.Ross TAGGART, Harold L.HIRSH, Franklin D.HENDRICKS, G.Roland GABLE, Michæl A.PUZAK et Aston B.GREAVES.The treatment of gonorrhea with streptomycin.(Le traitement de la gonorrhée parla streptomycine.) Amer.J.of Syp., Gon.& Ven.Dis., 33 : (mars) 1949.En 1946, Putman et ses collaborateurs ont traité 4 cas de gonorrhée avec une dose de 0 g.1 de sulfate de streptomycine par voie intramusculaire.Ces 4 cas répondirent rapidement au traitement dans les 24 à 48 heures suivantes.A la suite de ce rapport préliminaire, les auteurs traitèrent 229 cas de gonorrhée par une injection unique de 0 g.3 à 0 g.6 de streptomycine.Plus de 90 pour cent de ces cas, observés durant dix jours, furent considérés guéris a la suite de trois cultures négatives.Les échecs, observés avec une dose de 0 g.3 furent retraités avec succès par une dose de 0 g.6 de streptomycine.Aucune réaction toxique cutanée ne fut observée.Quelques patients éprouvèrent une douleur légère à l\u2019endroit de l\u2019injection.À cause de son pouvoir tréponémicide très peu élevé, la streptomycine possède un avantage sur la pénicilline, puisque, à une dose de 0 g.5 à 0 g.6, elle ne peut pas masquer les premiers symptômes d\u2019une syphilis à son début.Un autre avantage de la streptomycine, c\u2019est que son administration consiste en une seule injection Intramusculaire de 0 g.6 en solution aqueuse.Les auteurs concluent que la streptomycine est un médicament efficace dans le traitement de la gonorrhée, puisque plus de 90 pour cent des 229 cas observés ont répondu favorablement à une seule injection intramusculaire de 0 g.3 4 0 g.6 de streptomycine.Jean GRANDBOIS.Wilhelm RAAB.Hypertension and tachycardia due to concussion of the brain.(L\u2019hypertension et la tachycardie dues à la concussion du cerveau.) American Heart Journal, 37 : 237-248, (février) 1949.L\u2019auteur rapporte l\u2019observation de deux cas de concussion cérébrale qui ont présenté certaines différences dans leurs manifestations neuro- Septembre 1949 LavaL MÉDICAL 951 végétatives.Le premier malade a présenté une hypertension qui s\u2019est maintenue pendant plusieurs semaines et qui a fini par disparaître graduellement.Il y eut en même temps une tachycardie permanente mais aucune élévation thermique significative que l\u2019on aurait pu attribuer au traumatisme cérébral comme tel.Chez le deuxième malade, 1l y eut plusieurs paroxysmes d\u2019hypertension, de tachycardie et d\u2019hyperthermie alternant avec des périodes à peu près normales, à l\u2019exception de quelques troubles mentaux qui disparaissaient spontanément pour réapparaitre et pour une plus longue durée à l\u2019occasion d\u2019une deuxième concussion provoquée.Ces symptômes ressemblent à ceux qui ont été décrits dans quelques cas de tumeurs cérébrales localisées au voisinage du troisième ventricule (épilepsie autonome du diencéphale) dans des cas d\u2019encéphalite et de poliomyélite de la partie supérieure de la moelle épinière et, enfin, dans des cas d\u2019hypertension essentielle et d\u2019hypertension produite par le phéo- chromocytome.La comparaison de la symptomatologie de ces symptômes hypertensifs, y compris ceux qui sont dus au traumatisme cérébral, suggère l\u2019idée que tous ces syndromes ont en commun des caractères neuro- végétatifs que l\u2019on peut attribuer à une activité excessive des amines sympathicomimétiques (épinéphrine, sympathine et encéphaline).Pierre JoBIN.H.E.NIEBURGS et Robert B.GREENBLATT.Specific estrogenic and androgenic smears in relation to the fetal sex during pregnancy.(Frottis spécifiques œstrogénique et androgénique en rapport avec les sexe fœtal au cours de la grossesse.) Am.Journ.of Obstet.e# Gynec., 57 : 356-363, (février) 1949.On présente les faits observés dans une série de 89 femmes enceintes chez qui on fait des frottis vaginaux aux différents temps de la grossesse.On a obtenu des cellules de desquamation de l\u2019épithélium en insérant un coton dans le cul-de-sac vaginal.Les auteurs ont employé la coloration à l\u2019hématoxyline et au carmin pour évaluation supplémentaire du glycogène.Les auteurs présentent les variations que subit le frotti normal au cours de la grossesse.Dans 6 cas, on a trouvé une augmentation de la cornification sans mucification.Trois d\u2019entre eux se sont vite modifiés avec le traitement.On présente la description des frottis spécifiques œstrogénique et andro- génique et l\u2019on discute de leur signification et de leur rapport avec le sexe fœtal.Le frotti cytolytique consiste en un nombre aceru de bacilles Doderlein et en la distribution complète du cytoplasme cellulaire avec un noyau intact et l\u2019on croit qu\u2019il accompagne l\u2019activité œstrogénique élevée : ce genre de frotti est associé au sexe femelle chez le fœtus.Le frotti muqueux cornifié est habituellement le type du frotti androgénique caractérisé par des cellules cornifiées avec une substance muqueuse abondante. 952 LavAL MÉDICAL Septembre 1949 Le type glycolytique, avec du glycogène extracellulaire et une glyco- pénie intracellulaire, est un type extrêmement rare de frotti andro- génique : de tels frottis sont associés à un fœtus mâle.L\u2019incidence ex- trêment faible de frottis spécifiques au cours de la grossesse diminue la valeur de la méthode du frotti vaginal comme moyen de déterminer le sexe.Les résultats, cependant, indiquent que les taux de l\u2019hormone maternelle changent selon le sexe fœtal.La source d\u2019augmentation particulière d\u2019hormones est probablement le fœtus lui-même, mais les cas qui ne manifestent pas ces changements spécifiques ou qui donnent des erreurs peuvent être expliqués par le fait que les hormones maternelles masquent celles du fœtus.Pierre JoBIN.J.Edward BERK, Harry SHAY, Joseph A.RITTER et Herman SIPLET.Infectious mononucleosis and infectious hepatitis.Studies bearing on certain resemblances and differences.(Mononucléose infectieuse et hépatite infectieuse.Etude portant sur certaines ressemblances et dissemblances.) Gastro-enterrologv, 11 : 658-671, (novembre) 1948.Ce rapport présente l\u2019étude de 35 malades avec des faits cliniques et des analyses des laboraroires qui prouvent l\u2019hépatite infectieuse (à virus) et la mononucléose infectieuse.On a choisi avec soin 12 cas de maladies aiguës pour montrer certaines ressemblances et dissemblances dans les deux cas.Selon les auteurs, l\u2019étude en série du comportement de l\u2019anticorps hétérophile, les tests de floculation et les tests de certaines fonctions hépatiques ont montré dans ces syndromes les ressemblances et les dissemblances suivantes : 1° De grandes augmentations dans le titre de l\u2019anticorps hétérophile surviennent rarement dans l\u2019hépatite infectieuse contrairement à ce qui se passe dans la mononucléose infectieuse ; 2° L\u2019agglutinine dans le sérum des cas d\u2019hépatite infectieuse diffère de celle de la mononucléose infectieuse par son absorbabilité par le rein du cobaye : 3° Dans les deux cas d\u2019hépatite et de mononucléose infectieuses, les tests de floculation du sérum (cholestérol céphaline, l\u2019or colloïdal, thymol, etc.) ont montré une tendance très nette à être positifs de bonne heure et à rester positifs pendant longtemps ; 4° La fonction hépatique mesurée par le taux de cholestérol estérifié, par rapport au cholestérol total, est bien moins souvent anormale dans la mononucléose infectieuse que dans l\u2019hépatite infectieuse ; de même ans la mononucléose infectieuse, où l\u2019excrétion de sulfobromophtha- léine est bien anormale ; 5° Les résultats suggèrent que dans la mononucléose infectieuse, bien plus clairement que dans l\u2019hépatite infectieuse, les phénomènes de floculation sont associés avant tout à des altérations des protéines Septembre 1949 Lavar MÉDicAL 953 sériques et peut-être aussi des lipides ; 1ls paraissent être en rapport avec les changements hépatiques proportionnellement au fait que ces troubles contribuent à modifier les protéines et les lipides du sérum ; 6° La phosphatase alcaline du sérum montre une activité plus grande dans la plupart des cas de mononucléose et d\u2019hépatite infectieuses au cours du premier mois de la maladie.Cependant, comme la plupart des cas de mononucléose présentaient de l\u2019ictère et que ceux d\u2019hépatite n\u2019en présentaient pas, les mécanismes de production d\u2019hyperphosphatasémie ne peuvent pas être identiques dans les deux maladies.On peut parfois trouver un taux élevé de la phosphatase alcaline du sérum chez les malades indemnes de jaunisse qui présentent de la mononucléose infectieuse.Pierre JoBIN.J.D.MURPHY.Streptomycin in pulmonary tuberculosis surgery.(La streptomycine dans la chirurgie de la tuberculose pulmonaire.) Surg., Gynec.¢» Obstet., 87 : 546-548, (novembre) 1948.L\u2019auteur a travaillé en collaboration avec le département de chirurgie de Veterans\u2019 Administration Hospital, Oteen, N.C.Murphy dit que l\u2019armée et la marine ont conduit en coopération l\u2019étude de l\u2019action Dbactériostatique de la streptomycine sur le bacille tuberculeux.On a demandé aux divisions chirurgicales des 47 \u2018unités, qui ont participé à cette étude de recherches, à savoir si la streptomycine apporte quelque protection contre les réactivations ou les extensions postopératoires et contre le développement de l\u2019empyème chez les malades qui ont subi une thoracoplastie et une résection pulmonaire pour tuberculose.Ils ont commencé ce programme en janvier 1947.A partir de ce moment, on a donné de la streptomycine à titre préventif, à tous les deux malades opérés de thoracoplastie et à chaque opéré soumis à une lobectomie et à une pneumonectomie.On a eu l\u2019impression que, dans les circonstances, on n\u2019était pas justifié d\u2019utiliser des contrôles dans les cas de résection pulmonaire.Au commencement, on a donné 2 grammes de streptomycine par Jour, par voie intramusculaire, en cinq doses.Le 15 octobre 1947, on a abaissé les doses quotidienne, \u2018divisées en deux doses de 0.5 gr.chacune à 12 heures d\u2019intervalles.On a cherché ainsi à éviter autant que possible le développement de la résistance au médicament.Dans les deux séries, on a administré le médicament pendant une semaine avant chaque opération et deux semaines après.Comme l\u2019intervalle ordinaire entre les temps de thoracoplastie a été de trois semaines et que le nombre des temps a été de trois, moyenne par malade, l\u2019administration continuelle de la streptomycine pendant neuf semaines a été la règle dans la série de thoracoplastie. 954 Lava\u2026 MÉDicAL Septembre 1949 L\u2019auteur présente les résultats de l\u2019étude concernant la protection que la streptomycine a apportée à 1,347 temps de thoracoplastie et à 129 résections plumonaires pour tuberculose.Il en arrive à la conclusion qu\u2019on ne devrait pas donner de streptomycine comme mesure de routine aux opérés de thoracoplastie, mais qu\u2019on devrait la réserver pour quelques malades de risque opératoire douteux, chez qui la maladie est plus étendue et exsudative qu\u2019on ne croit ordinairement convenable pour la chirurgie.L\u2019usage de la streptomycine est cependant obligatoire avant aussi bien qu\u2019après la résection pulmonaire pour tuberculose.Pierre JoBIN.M.MILLER, et J.H.OLWIN.The results of the pneumo- gastric resection in chronic peptic ulcer.(Les résultats de la resection du pneumogastrique dans l\u2019ulcère peptique chronique.) Archives of Surgery, 57 : 353-360, (septembre) 1948.Les auteurs ont travaillé en collaboration avec l\u2019Hôpital des vétérans, de Hines, Ill., et le Presbyterian Hospital, de Chicago.\u2019 Miller et Olwin essaient d\u2019évaluer les résultats de la vagotomie pratiquée depuis deux ans et demi chez 101 malades dont 66 furent opérés a \"Hopital des vétérans, a Hines, 1ll., et 35 au Presbyterian Hospital, à Chicago.Cela comprend le travail de 18 chirurgiens, tous membres de I\u2019 American Board of Surgery et de plusieurs médecins de ces institutions.La plupart de ces 101 malades présentaient une vieille histoire d\u2019ulcère peptique chronique et, pour une raison ou pour une autre, ne s\u2019étaient pas améliorés par le traitement médical.La moyenne souffrait - depuis 10 ans et le plus long depuis 40 ans.Il y avait 87 ulcères du duodénum, 5 de la petite courbure de l\u2019estomac et 8 sur la bouche de gastro- entérostomie ou de gastrectomie.47 présentaient une histoire d\u2019hémorragie (et plusieurs à répétition) ; 26 avaient eu des perforations et 26 montraient de l\u2019obstruction clinique et radiologique.Ils représentaient, de toute façon, des situations dans lesquelles on appelle un chirurgien pour décider de pratiquer soit une gastroentérostomie, soit une gastrectomie partielle ou une vagotomie au-dessus ou au-dessous du diaphragme.Ils ont pratiqué 29 fois l\u2019incision transthoracique et 72 fois l\u2019incision abdominale.Dans la plupart des cas, les suites opératoires furent faciles.lls ont toujours laissé en place le tube de Levine pendant trois ou quatre jours.Ils ont pratiqué le lever précoce.Quelques malades ont présenté un petit exsudat pleural et de la douleur dans la poitrine pour plusieurs Jours mais, un seul a vraiment souffert pendant des mois après l\u2019opération.Une femme a présenté de la dysphagie pendant une semaine environ et une autre présenta un Iléus paralytique qui a disparu rapidement.Le Septembre 1949 LavaL MéDpicAL 955 ballonnement abdominal a été assez général mais n\u2019a pas duré longtemps ; seule la diarrhée a été plus tenace et est le plus ennuyeux de tous les symptômes : on en a trouvé chez 39 malades dont 30 durant quelques Jours ; 2 durant plusieurs mois et 7 en permanence.Il n\u2019y a pas eu de mort.On n\u2019a pu retracer que 92 malades car 9 avaient quitté Chicago sans laisser d\u2019adresse.Il y eut 76 très bons résultats, 13 bons et 3 mauvais.Les auteurs ont conclu que la vagotomie, dans des cas bien choisis, a maintenant une place définitive dans le traitement chirurgical des ulcéreux qui n\u2019ont pas bien répondu au traitement médical.Pierre JoBIN.M.PRINTZMETAL, H.C.BERGMAN, H.C.KRUGER, SCHWARTZ, SIMKIN et SOBIN.Studies on the coronary circulation.III.Collateral circulation of beating human and dog hearts with coronary occlusion.(Etudes sur la circulation coronarienne), Am.Heart J., 35 : 689, 1948.Il y a une circulation collatérale normale dans le cœur, de l\u2019homme, parce que, aussitôt après l\u2019occlusion d\u2019une coronaire, la région ischémiée se remplit de sang par les anastomoses intercoronariennes.Bien que le sang, y soit moins abondant, cette circulation favorise quand même la guérison de l\u2019infarctus du myocarde et prévient souvent la rupture et la dilatation.Les auteurs ont étudié cette circulation par l\u2019inJjection de substances radio-actives chez l\u2019homme et chez le chien.Voici leurs conclusions : l\u2019infarctus est rare dans le ventricule droit ; l\u2019infarctus est plus étendu du côté de l\u2019endocarde que du côté du péricarde.Ils ont utilisé le phosphore P 32 par voie vemeuse chez les moribonds, après l\u2019occlusion des coronaires, et chez les chiens, après ligature des deux coronaires.L\u2019autopsie montre que le sang se distribue uniformément à travers tout le myocarde, même dans la zone infarcisée.La portion sous- péricardique est mieux nourrie par la circulation collatérale que la portion sous-endocardique.Dans le ventricule droit, la circulation collatérale est meilleure que dans le gauche.Elle s\u2019installe rapidement et fonctionne suffisamment pour qu\u2019il n\u2019y ait pas d\u2019accumulation de sang.L\u2019examen fluoroscopique montre que la circulation dans la zone ischémiée s\u2019établit de la périphérie vers le centre et qu\u2019elle est moins complète du côté endocardique que du côté péricardique.La radioscopie montre que la circulation est plus rapide dans le ventricule droit que dans le gauche.Pierre JoBIN. REVUE DES LIVRES I.\u2014 BIBLIOGRAPHIE La gelure.Étude clinique \u2014 Traitement \u2014 Physiologie et anatomie pathologiques, par M.S.VAGLIANO, professeur agrégé des Facultés de médecine de Paris et d\u2019Athènes.Préface du professeur Léon BINET.Un volume de 256 pages, avec 10 planches hors-texte en noir et en couleurs.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI®), France.Cette monographie de la gelure donne pour la première fois une étude complète de la maladie, au point de vue symptomatologique, physiopathologique et thérapeutique.L'auteur divise la symptomatologie clinique et la thérapeutique de la gelure, en deux périodes bien distinctes.La symptomatologie de la première période, qui dure pendant trois mois, est exposée avec beaucoup de détails et l\u2019infection qui complique assez fréquemment cette première période est également décrite minutieusement dans un chapitre spécial.Grâce à l\u2019étude approfondie de l\u2019infection, du point de vue clinique et laboratoire, son véritable agent est dévoilé.La symptomatologie de la seconde période diffère complètement de la première.Elle est, de même, clairement analysée, et l\u2019auteur démontre que la lésion vasculaire est la cause principale de sa symptomatologie bruyante.L\u2019agent infectieux, provocateur des ulcérations chroniques désespérantes pendant cette seconde période, est pareillement révélé.De cette étude clinique l\u2019auteur obtient facilement la synthèse des différents syndromes, dont chacun résulte d\u2019une lésion d\u2019un certain groupe de tissus.De cette manière, la thérapie de la gelure part de bases indiscutablement solides, et le médecin traitant peut suivre aisément, dès le début et même plusieurs années après, ces directions curatives. Septembre 1949 Lavar MÉDicAL 957 Les troubles provoqués par l\u2019action du froid sur l\u2019organisme, soit expérimentalement, soit en clinique journalière, sont rapportés avec minutie dans le chapitre de la physiopathologie.Enfin l\u2019histopathologie démontre que, bien que le trouble fonctionnel du début de la gelure soit sérieux, c\u2019est la lésion vasculaire qui Joue le plus grand rôle dans la vie des tissus pendant la première période et surtout pendant la durée de la seconde, et qui s\u2019installe même pour la vie chez les sujets atteints de ce mal.La lésion vasculaire, propre à la maladie, apparaît au moment de l\u2019action du froid et évolue continuellement pendant des années, jusqu\u2019à l\u2019obstruction complète des vaisseaux.Sur ces bases nouvelles, l\u2019étude de la gelure constitue un précieux document dans la médecine générale.Précis de médecine infantile, par Clément LAUNAY, médecin des hôpitaux de Paris.Un volume de 1,018 pages, avec 87 figures.(Collection de Précis médicaux.) Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac), France.Ce nouvel ouvrage remplace, dans la collection de Précis médicaux, et Précis de médecine des enfants, de Nobécourt, qui a été pendant 30 ans un Instrument de travail indispensable aux médecins et aux étudiants.L\u2019auteur, qui a été de longues années assistant de M.Lesné, à l\u2019hôpital Trousseau, a condensé, sous la forme de Précis, les disciplines disparates qui doivent constituer aujourd\u2019hui le bagage du pédiatre.La médecine Infantile à vu en effet son champ s\u2019élargir : elle ne consiste pas seulement à prêvenir et soigner les enfants malades.C\u2019est aussi surveiller, redresser, diriger leur croissance.Aussi l'auteur sou- ligne-t-il certains devoirs du pédiatre.II doit savoir dépister, à tout âge, les déviations temporaires ou durables du squelette, particulièrement au cours des examens systématiques dans les collectivités d\u2019enfants.Le pédiatre ne peut, non plus, ignorer ce qui concerne l\u2019intelligence et le caractère : il doit rechercher les causes médicales des anomalies, et diriger l\u2019enfant vers une éducation à sa mesure.Le retentissement des maladies sur le caractère, la conjonction de certains états des plus communs, l\u2019anorexie, l\u2019énurésie, les tics, avec les troubles caractériels et avec l\u2019attitude familiale, l\u2019existence enfin de « fausses maladies » liées surtout au comportement de la famille : autant de problèmes de médecine quotidienne qui se posent au pédiatre.Son rôle d\u2019éducateur est donc Important et délicat : c\u2019est là plus affaire de sens commun que de science véritable, et c\u2019est ici l\u2019homme plus que le médecin qui conclut et agit.Deux disciplines, enfin, sont aujourd\u2019hui nécessaires au pédiatre : I hygiène et la génétique.Médecin de collectivité, de crèches, de pouponnières, d\u2019écoles, de colonies scolaires, de préventorium, il doit veiller à la protection des malades et des bien portants.Et, depuis plusieurs années, s'impose à lui la nécessité de discerner, dans la recherche des causes, ce qui est héréditaire et ce qui est acquis ; facteurs qui obligent 958 LavaL MEbicaL Septembre 1949 parfois à pénêtrer dans l\u2019ascendance morbide, morphologique et mentale du malade.Les étudiants, les praticiens, les pédiatres spécialisés eux-mêmes, trouveront intérêt à ce guide pratique dont les 1,000 pages ne groupent que des renseignements directement utiles.DIVISION DE L\u2019OUVRAGE Généralités.\u2014 Maladies du premier âge.\u2014 Maladies infectieuses.\u2014 Maladies des voies respiratoires.\u2014 Maladies du cœur, du sang et des organes hématopoiétiques.\u2014 Maladies de l\u2019appareil digestif.\u2014 Maladies des organes génitaux urinaires.\u2014 Maladies endocriniennes.\u2014 Avitaminoses, Maladies de la nutrition, Maladies allergiques.\u2014 Maladies des os.\u2014 Maladies cutanées.\u2014 Maladies du système nerveux.\u2014 Troubles de l\u2019intelligence et du caractère.Diagnostics pratiques, par Noël FIESSINGER, avec la collaboration de M.ALBEAUX-FERNET, M.AUSSANNAIRE, M.BariéTy, G.Bou- DIN, R.BourGEo1s, R.Duvury, J.FAuvET, M.GAULTIER, L.Gou- GEROT, G.LAPEyRE, G.LAURENCE, J.LENÈGRE, J.MALLARME, R.Messimy, R.Moricarp, P.Oury, R.PAarm, M.TIFFENEAU, J.TREMOLLIÈRES.Préface du professeur A.LEMAIRE.Un volume de 656 pages avec figures.Masson & Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI*), France.Plus qu\u2019un autre, un livre de diagnostic vieillit vite, parce qu\u2019il est sensible à la fois au progrès de la clinique, de la thérapeutique et des explorations biologiques.C\u2019est ainsi, pour ne prendre que deux exemples, que le diagnostic des affections pulmonaires s\u2019est, en une dizaine d\u2019années, considérablement modifié par la pratique systématique de la bronchoscopie et l\u2019avènement de la tomographie ; et le diagnostic d\u2019un état méningé ne se pose plus aujourd\u2019hui comme naguère, parce que les sulfamidés, la pénicilline, la streptomycine sont venues successivement en modifier les symptômes, la durée et l\u2019évolution.Les progrès rapides de la médecine contemporaine rendaient donc nécessaire un nouveau précis de diagnostic : ce livre, qu\u2019il a fait Intitulé Diagnostics pratiques, est le dernier message du clinicien de l\u2019Hôtel- Dieu.Il est tel qu\u2019il l\u2019avait voulu : moderne et pratique.Pour la plupart des chapitres de la pathologie envisagés, le même ordre d\u2019étude a été maintenu : en face d\u2019une maladie et d\u2019un syndrome, l\u2019auteur envisage successivement comment le reconnaître, comment le distinguer, comment l\u2019expliquer.Cet ouvrage sera, comme les précédents, un instrument très utile au médecin praticien et à l\u2019étudiant. Septembre 1949 Lavar MÉpicaL 959 DIVISION DE L\u2019OUVRAGE Généralités.\u2014 Processus généraux.\u2014 Maladies du tube digestif.\u2014 Maladies du foie.\u2014 Maladies des reins.\u2014 Maladies du cœur.\u2014 Maladies du sang et des organes hémopoiétiques.\u2014 Maladies du poumon.\u2014 Maladies endocriniennes.\u2014 Maladies de la peau et des muqueuses.\u2014 Maladies du système nerveux.Les algies des amputés, par À.SLIOSBERG.Un volume de 112 pages, avec 17 figures et 1 planche hors-texte.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac), France.Les algies des amputés ont souvent fait l\u2019objet d\u2019études partielles, mais, jusqu'ici, aucun travail d\u2019ensemble ne leur avait été consacré.La présente monographie donne une étude clinique et thérapeutique fondée sur l\u2019expérience personnelle de l\u2019auteur, s\u2019étendant sur plusieurs centaines d\u2019observations originales.Sans entrer dans les considérations théoriques, l\u2019auteur étudie les différents symptômes subjectifs et objectifs, et essaie de dégager le rôle des facteurs étiologiques possibles.Une large part est réservée aux données de l\u2019examen clinique et notamment à la description des troubles réflexes accompagnant les douleurs proprement dites : troubles circulatoires, digestifs, etc.La deuxième partie de l\u2019ouvrage est consacrée au traitement et en particulier au traitement médical qui, entre les mains de l\u2019auteur, a donné des résultats encourageants, alors que les interventions chirurgicales ne justifient pas toujours les espoirs qu\u2019elles avaient suscités.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Introduction.\u2014 Matériel d\u2019étude.\u2014 Le membre fantôme.\u2014 Les algies.\u2014 L\u2019épilepsie du moignon.\u2014 Les irradiations douloureuses.\u2014 Les douleurs à distance.\u2014 Les facteurs déclenchant ou aggravant les douleurs.\u2014 Les troubles réflexes.\u2014 L\u2019examen du moignon.\u2014 Les Traitements.\u2014 Bibliographie.L\u2019uréthrographie, par R.GUICHARD, radiologiste des hôpitaux de Bordeaux, et H.DUVERGEY, ancien chef de Clinique urologique à la Faculté de Bordeaux.Préface du professeur DARGET.Un volume de 190 pages, avec 165 figures.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac), France.Pour qui pratique l\u2019uréthrographie, cette exploration devient tellement habituelle qu\u2019elle paraît indispensable pour établir avec certitude 960 Lavar MÉDpicaL Septembre 1949 un diagnostic et une thérapeutique appropriée à chaque cas.Bien entendu, c\u2019est la clinique qui déterminera son utilité et ses modalités particulières.L\u2019uréthrographie doit être faite avec soin et méthode si on veut obtenir des clichés instructifs qui puissent être interprétés utilement par la collaboration étroite de l\u2019urologue et du clinicien.C\u2019est précisément dans le sens de l\u2019association clinique- radiologie intelligemment conçue que ce livre a été écrit.Il représente la mise au point de dix années de travaux et de deux mille examens de malades.« De notre expérience, écrivent les auteurs, il ressort que l\u2019uréthro- graphie est une exploration facile, rapide, indolore et en principe anodine, quand elle est pratiquée par des mains entraînées.» DivisioNs DE L\u2019OUVRAGE Introduction.\u2014 Historique.\u2014 Rappels anatomiques.\u2014 Rappels physiologiques.\u2014 Technique de l\u2019uréthrographie chez l\u2019homme.\u2014 Accidents et contre-indications.\u2014 Images radiologiques de l\u2019urèthre masculin normal.\u2014 L\u2019uréthrographie rétrograde pendant l\u2019érection.\u2014 Spasme du sphincter membraneux.\u2014 Malformations uréthrales et chirurgie plastique.\u2014 Corps étrangers et calculs de l\u2019urèthre.\u2014 Traumatismes de l\u2019urèthre.\u2014 Tuberculose\u2019 uréthro-prostatique.\u2014 Infection de l\u2019urè- thre et des glandes annexes.\u2014 Infection cellulaire d\u2019origine uréthro- prostatique.\u2014 Fistules d\u2019origine uréthrale.\u2014 Rétrécissements post- blennorragiques, \u2014 Tumeurs de l\u2019urèthre.\u2014 Tumeurs prostatiques.\u2014 Dysectasies du col vésical.\u2014 Reflux uréthro-vésiculo-déférentiel.\u2014 L\u2019uréthrographie chez la femme.\u2014 Bibliographie.Maladies des femmes enceintes.Éclampsie et éclampsisme, par Henri VIGNES.Un volume de 220 pages, avec 5 figures.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Partie (VI®), France.L\u2019éclampsie convulsive est une maladie redoutable qui, faute de soins, comporte une mortalité élevée.Elle est précédée, de façon constante, par une augmentation de la tension artérielle et, de façon très fréquente, par une albuminerie.Ces deux symptômes constituent, avec d\u2019autres\u2018symptômes, la prééclampsie ou éclampsisme.L\u2019éclampsie a été, tour à tour, considérée comme une névrose, une néphropatie, une maladie hépatique ; employant un mot périmé, on l\u2019appelle encore toxémie, quoi- qu\u2019aucun poison n\u2019ait pu être démontré à son origine.L'auteur insiste sur le fait qu\u2019un trouble vaso-moteur est à l\u2019origine de la maladie.Si celui-ci prolonge ses effets sur le rein, il peut laisser comme séquelle une néphrite chronique ; s\u2019il s\u2019exerce dans certaines conditions sur le foie ou l\u2019encéphale, 1l détermine des symptômes hépatiques ou des convulsions et des lésions nerveuses définitives.La cause initiale du trouble vaso-moteur doit être cherchée au niveau de l\u2019hypophyse et des noyaux mésencéphali- ques. Septembre 1949 LavaL MÉDICAL 961 L\u2019auteur décrit longuement les symptômes et complications classiques de la crise et, organe par organe, les divers troubles fonctionnels dont l\u2019étude a été poussée au cours des dernières années (en particulier les troubles oculaires et endocriniens).Il résume toute la littérature consacrée aux modifications biochimiques humorales.Les données anciennes et nouvelles sur l\u2019anatomie pathologique et sur l\u2019étiologie l\u2019amènent à discuter en détail la pathogénie.Au cours de ces chapitres, 1l insiste sur deux faits qui dominent la pathologie de l\u2019éclampsie ; l\u2019un est le rôle d\u2019auto-aggravation jouée par la crise (la crise retentit sur la maladie pour l\u2019aggraver) ; l\u2019autre est la fréquence de complications graves et éloignées (ce facteur à retardement est si important qu\u2019il faut en tenir compte au moins autant que du risque de mort immédiat).M.Vignes étudie, ensuite la prophylaxie de l\u2019éclampsie et de l\u2019éclamp- sisme, maladies évitables ; mais, pour les éviter, 1l convient d\u2019employer une technique rigoureuse et de ne pas sous-estimer la difficulté qu\u2019il y a, dans certains cas, à faire cesser le processus morbide.Il passe, ensuite, en revue, très longuement le traitement.A propos du traitement médicamenteux, 1l cherche à préciser les ressources que comporte chaque médication, son mode d\u2019action et ses indications.Le traitement obstétrical qui se propose de supprimer la répétition des crises pour parer au risque d\u2019auto-aggravation est, ensuite, longuement discuté.Au total, le traitement médical sédatif d\u2019un état éclamptique doit toujours être mis en ceuvre, même dans les cas graves.Mais 1l constitue seulement une épreuve thérapeutique dont 1l faudra savoir reconnaître l\u2019insuffisance dans certains cas, soit que les symptômes menaçants s\u2019aggravent malgré le traitement, soit simplement qu\u2019ils persistent malgré ce traitement pendant une période plus ou moins prolongée.C\u2019est dans ces cas que l\u2019on peut, en toute légitimité, s\u2019adresser aux méthodes dites activistes, c\u2019est-à-dire à l\u2019interruption de la grossesse.Il faut savoir préférer une cicatrice utérine à une cicatrice rénale.Glandes endocrines et syphilis.Schémas cliniques et thérapeutiques, par Paul BLUM, ancien chef de Clinique de la Faculté de médecine ; médecin assistant de l\u2019Hôprtal Saint-Louis ; médecin chef de Service de Saint-Lazare.Un volume de 108 pages.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac), France.La syphilis acquise et la syphilis héréditaire peuvent léser une ou plusieurs glandes endocrines, soit d\u2019une façon directe, en y provoquant des lésions organiques, soit d\u2019une manière indirecte, en déclenchant des troubles fonctionnels.En outre, dans la production des « grands syndromes endocriniens », dont l\u2019origine et la nature nous échappent, la syphilis peut jouer un rôle déterminant, soit seule, soit associée à d\u2019autres processus étiologiques.Enfin, au cours de l\u2019évolution de la syphilis et surtout de son traitement, on peut voir apparaître des signes de « dysfonctionnement » d\u2019une ou plusieurs glandes endocrines ; 1l est nécessaire, pour une thérapeutique 962 LAavaL MEbicaL Septembre 1949 énergique prolongée, de savoir dépister « cliniquement » et « biologique- ment » les moindres manifestations endocriniennes.Cette étude a pour but d\u2019exposer les rapports de la syphilis et de son traitement avec chacune des glandes endocrines, envisagée successivement.C\u2019est un sujet d\u2019importance pratique et d\u2019actualité.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Glandes thyroïde et syphilis.\u2014 Parathyroïdes et syphilis.\u2014 Syndromes surrénaux et syphilis.\u2014 Syndromes hypophysaires et syphilis.\u2014 Epiphyse et syphilis.\u2014 Testicule et syphilis.\u2014 Ovaire et syphilis.\u2014 Thymus et syphilis.\u2014 Pancréas et syphilis.\u2014 Syndromes hormonaux et syphilis.De la puberté a la ménopause.Problémes d\u2019endocrinologie clinique, par Claude BECLERE, M.FERRIER, Guy GOD- LEWSKI, A.-D.HERSCHBERG, J.-A.HUET.Un volume de 224 pages, avec 11 figures.Masson et Cie, 120, boulevard Saint- Germain, Paris (VI®), France.Les succès de l\u2019hormonothérapie synthétique ont provoqué la parution d\u2019un nombre considérable de communications scientifiques.De nombreux ouvrages ont été publiés pour fournir des explications aux observations faites par les cliniciens.Une richesse excessive de documents a fait hésiter bien des praticiens sur l\u2019utilisation thérapeutique des hormones et souvent les a déroutés.On trouvera dans ce liv.e la conception de médecins des hôpitaux libres sur les applications actuelles de l\u2019endocrinologie telles qu\u2019elles ont été présentées au cours de conférences.Ils y ont exposé le résultat de leurs observations cliniques et thérapeutiques, apportant tous leurs soins à revenir constamment à la réalité clinique et à des solutions thérapeutiques immédiatement transposables sur le plan de la pratique courante.CHAPITRES DE L\u2019OUVRAGE I.\u2014 Croissance et puberté.Neuro-endocrinologie de la croissance normale et pathologique (M.Ferrier).Les quatre hormones utilisées en gynécologie (CI.Beclère).Les troubles des règles chez les jeunes filles et chez les jeunes femmes (CI.Beclère).II.\u2014 L\u2019âge adulte.Les conceptions actuelles de la physiologie thyroïdienne (G.God- lewski).Le retentissement endocrinien de la pathologie thyroïdienne Septembre 1949 LavaL MÉDicaL 963 (G.Godlewski).Les acquisitions thérapeutiques en pathologie thyroi- dienne (G.Godlewski).L\u2019hyperfolliculinisme en médecine générale (A.-D.Herschberg).Les petites insuffisances hypophysaires de l\u2019adulte (A.-D.Herschberg).La laxité ligamentaire (J.-A.Huet).Le diagnostic et le traitement du syndrome hépato-ovarien (J.-A.Huet).III.\u2014 La ménopause.Les troubles hormonaux chez les femmes avant et apres la ménopause (CI.Beclère).La ménopause masculine (A.-D.Herschberg).Les symptomatologies d\u2019emprunt de la ménopause féminine (J.À.Huet).Pathologie des zones pulmonaires, par H.WAREMBOURG, professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lille, et P.GRAUX, médecin des hôpitaux de Lille.Préface du professeur Jean MINET.Un volume de 142 pages, avec 54 figures et 16 planches hors-texte.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI\u20ac), France.La notion des zones pulmonaires est aujourd\u2019hui devenue capitale et on ne peut plus se passer d\u2019elle dans l\u2019interprétation anatomo-clinique des localisations des diverses maladies qui touchent l\u2019appareil pulmonaire.Ces affections, en effet, dans leur grande majorité, affectent une topographie zonaire, depuis les affections aiguës, pneumonies, congestions pulmonaires, abcès du poumon, infarctus, jusqu\u2019à la tuberculose chronique, en passant par l\u2019atélectasie, l\u2019emphysème, les bronchectasies, les kystes aériens, le cancer, l\u2019actinomycose, le syndrome de Læffler, etc.Les auteurs ne se sont pas contentés de montrer par la clinique, la radiologie, la bronchoscopie, comment, le plus souvent, la topographie zonaire s\u2019impose en matière de maladies de l\u2019appareil respiratoire.Ils ont voulu, poussant plus loin leurs recherches, vérifier, par l\u2019anatomie d\u2019abord, par l\u2019 anatomie pathologique ensuite, le bien-fondé de leurs conceptions, basées à la fois sur les travaux de divers auteurs et sur leurs propres dissections.Et le chapitre sur I\u2019 anatomie des zones et des barrières Interzonaires prend 1c1 une toute première importance.De la lecture de cet ouvrage se dégage la conclusion que la notion de zone pulmonaire, en anatomie comme en clinique, a acquis aujourd\u2019hui droit de cité, tant su la table de Morgagni qu\u2019au Iit \u2018du malade ou dans la chambre noire du radiologiste.Elle a pris rang, en pneumologie, au même degré que la notion de lobe pulmonaire.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE I.\u2014 Notions générales d\u2019anatomie pulmonaire.\u2014 II.\u2014 Anatomie des zones et barriéres interzonaires.Sémiologie clinique et radiologique des maladies zonaires.Aspect endoscopique de la distribution bron- 964 Lavar MéDicaL Septembre 1949 chique.Le lobe supérieur.Le lobe moyen droit et la lingula.Le lobe inférieur.Scissures pulmonaires et cloisons interzonaires.Bronches et bronchoscopie.\u2014 III.Maladies zonaires.Infections zonaires.Obstructions bronchiques à expression zonaire ou lobaire.Maladies diverses à topographie zonaire.L\u2019ensoleillement dans l\u2019éducation physique et le sport, par le docteur J.BOYER, inspecteur général des Services techniques d\u2019hygiène à la préfecture de police.Ouvrage couronné par le Comité national des sports.Préface du docteur P.ARMAND-DELILLE, membre de l\u2019Académie de médecine.Un volume In-8° de 72 pages.75 fr.J.-B.Bailliére et Fils, éditeurs, 19, rue Hautefeuille, Paris (VI¢), France.Les bienfaits du soleil, connus jadis des anciens, ont été longtemps oubliés, mais, au début du xx\u201c siècle, un médecin suisse, Rollier, et un capitaine de vaisseau français, Hébert, se firent les ardents propagandistes de l\u2019ensoleillement.Depuis lors, les bains de soleil sont devenus à la mode, mais certains sujets les pratiquent avec excès et des accidents ont été observés L\u2019intéressant ouvrage que vient de publier le docteur Boyer \u2014 ouvrage qui a été couronné par le Comité national des sports, \u2014 sera un précieux guide pour les adeptes de l\u2019éducation physique et des sports.Dans un premier chapitre, l\u2019auteur montre, à l\u2019aide de données scientifiques indiscutables, les bienfaits de l\u2019ensoleillement, bienfaits évidents, surtout chez l\u2019enfant, mais réels aussi chez les sportifs ; les exercices physiques doivent donc être pratiqués en tenue légère, non seulement pour permettre la liberté des mouvements et pour faciliter l\u2019évaporation de la sueur, mais aussi pour acquérir les bienfaits de l\u2019ensoleillement.Dans un second chapitre, le docteur Boyer étudie les différents accidents dont les deux principaux sont l\u2019insolation et le coup, de soleil.Ce dernier est trop souvent rencontré sur les plages ou les sujets s\u2019étendent imprudemment.Les prétendus championnats de brunissement n\u2019ont rien à voir avec le sport, et le nudisme excessif \u2014 qui a maints adeptes \u2014 n\u2019a pas de fondement scientifique sérieux.Dans un troisième chapitre, l\u2019auteur expose les indications du soleil, de même que l\u2019entraînement sportif, l\u2019ensoleillement doit être progressif et rationnel.L\u2019exposition sera de durée différente si le sujet est au bord de la mer ou s\u2019il fait du camping à la plaine.Les médecins, les éducateurs sportifs et les adeptes de l\u2019hébertisme, trouveront, longuement exposées dans le livre très documenté du docteur Boyer, toutes les indications permettant d\u2019éviter les divers accidents tout en tirant le maximum de bénéfice de l\u2019ensoleillement. Septembre 1949 Lava\u2026 MÉDICAL 965 Problèmes de physiologie comparée.Déductions médicales, par Léon BINET, membre de l\u2019Institut, doyen de la Faculté de médecine de Paris, et F.BOURLIÈRE, assistant à la Faculté de médecine de Paris.Un volume de 86 pages.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI*), France.L'homme n\u2019est pas un isolé dans la longue série des formes animales.S\u2019il ne faut pas lui appliquer systématiquement toutes les constatations tirées de l\u2019étude des invertébrés et des vertébrés inférieurs, il n\u2019en estpas moins vrai qu\u2019un grand nombre de phénomènes élémentaires sont communs à tous les étages de la classification zoologique.Enfin, plus on étudie la physiologie des oiseaux et des mammifères, plus on s\u2019aperçoit que les analogies sont nombreuses et qu\u2019un nombre considérable de phénomènes sont communs à tous les homéothermes.La physiologie comparée jette donc un jour nouveau sur nombre de problèmes.Les auteurs ont choisi dans le domaine de la physiologie comparée des animaux, quelques questions particulièremen intéressantes.CHAPITRES DE L\u2019OUVRAGE [.\u2014 Principe et exemples de la méthode des tests biologiques ; II.\u2014 La sensibilité des poissons aux toxiques et les effets de groupe ; III.\u2014 Les métamorphoses des batraciens et la physio-pathologie thyroi- dienne ; IV.\u2014 La longévité des reptiles et le problème de la sénescence ; V.\u2014 Les oiseaux et la physiologie sexuelle ; VI.\u2014 Les adaptations respiratoires et circulatoires des mammifères plongeurs.II.\u2014 LIVRES REÇUS Lowys, Pierre.\u2014 Phtisiologie infantile.Préface du Pr R.Debré.France, Éditions médicales Flammarion, [c.1947].716 p., fig., 2514 cm.LUTEMBACHER, R.\u2014 Rhumatisme articulaire aigu.(Maladie de Bouillaud).Paris, Masson et Cie, 1947.438 p., fig., 2644 cm.M AGITOT, A.~~ Physiologie oculaire clinique.Paris, Masson et Cie, 1946.458 p-, fig., 2614 cm.M anaux, Jacques.\u2014 Essai de physiopathologie thyro-hypophysaire.Études cliniques, thérapeutiques et expérimentales.Préface du Pr E.J.Bigwood.Paris, Masson et Cie, 1947.263 p., fig., 2414 cm.Bibliographie, pp.257-263.MaLecor, G.\u2014 Les mathématiques de l\u2019hérédité.Paris, Masson et Cie, 1948.63 p., 2215 cm.M ALLET-Gur, Pierre.\u2014 La chirurgie biliaire sous contrôle manométrique et radiologique per-opératoire, par Pierre Mallet-Guy, René Jean-Jean et Pierre Marion.Paris, Masson et Cie, 1947, vi11 + 138 p., fig, 32 cm.(14) 966 LavAL MÉDicaL Septembre 1949 MALMEJAC, J.\u2014 Médecine de l\u2019aviation.Bases physiologiques et physio-patho- logiques.Paris, Masson et Cie, 1948.333 p., 284 em.M assarT, L.\u2014 Biochimie de médecine.Paris, Masson et Cie, 1947.71 p., fig., 24 cm.Actualités médicales.Bibliographie, p 69 Marnis, C.\u2014 Manuel de pathologie exotique.Paris, Presses universitaires de France, 1948.vi + 642 p., fig., 24 cm.Méniez, E.\u2014 Les syndromes douloureux de la fosse iliaque et du flanc droits, avec 78 fig.dans le texte et hors-texte.Paris, G.Doin et Cie, 1945.374 p.2414 cm.MicHoN, Paul.\u2014 Introduction à la clinique médicale.Appareil respiratoire \u2014 appareil circulatoire.Paris, Masson et Cie, 1947.294 p., 22 cm.MiL1AN, G.\u2014 Les contagions de la syphilis.Contacts \u2014 Hérédité \u2014 Réinfection \u2014 Guérison.Paris, J.-B.Baillière et Fils, 1946.205 p., 23 cm.Minz, Bruno.\u2014 La transmission chimique de l\u2019influx nerveux.Éditions médicales Flammarion, [c.1947].315 p., 25 cm.MogkL, Ferdinand.\u2014 Introduction à la psychiatrie neurologique.Paris, Masson et Cie, 1947.298 p., fig., 24 cm.Monrtce, E.\u2014 Méthodes statistiques en médecine et en biologie, par E.Morice, avec la collaboration de Mlle M.Tisserand et du Dr J.Rebour.Préface du Pr A.Baudouin.Paris, Masson et Cie, 1947.xx + 181 p., fig., 2614 cm.Bibliographie, pp.175-177.Nècre, L.\u2014 Vaccination par le B.C.G.par scarification cutanées, par L.Négre et J.Bretey.Préface du Pr A.-B.Marfan.2e éd.Paris, Masson et Cie, 1947.1x + 115 p., fig, 22 cm.NévoT, A.\u2014 Contrôle bactériologique pratique des denrées alimentaires d\u2019origine animale.Techniques \u2014 Résultats \u2014 Interprétation.Éditions médicales Flammarion, [c.1947].363 p., 25 cm.PATEL, J.\u2014 Nouveau précis de pathologie chirurgicale.Tome 1v \u2014 Pathologie de l\u2019æsophage, du thorax, du rachis et des seins.Paris, Masson et Cie, 1948.558 p., 22 cm.PaucoT, H.\u2014 La tuberculose génitale féminine.Paris, Expansion scientifique française, 1948.120 p., 2314 cm.(Comptes-Rendus du XIIe Congrès français de gyrécologie, Montpellier, 15-19 mai 1948.) Picxon, Édouard.\u2014 Le développement psychique de l\u2019enfant et de l\u2019adolescent.volution normale \u2014 pathologie \u2014 traitement.Manuel d\u2019étude.2eéd.Paris, Masson et Cie, 1947.240 p., fig., 2614 cm.PORTMANN, Georges.\u2014 L\u2019Exploration clinique en oto-rhino-laryngologie.Appareil auriculaire, cavités nasales et sinus, cavités buccale et pharyngée, larynx, trachée, bronches, œsophage, gastroscopie, examens de laboratoire.Technique et séméiologie.Paris, Masson et Cie, 1948.933 p., fig., 241% cm.RicHET, Ch, MARANON, G., et Rymer, M.\u2014 Pathologie de l\u2019hypophyse.(Données récentes.) Paris, J.-B.Baillière et Fils, 1948.192 p.[xv fig.hors-texte], 25 cm.RuLANT, Pierre.\u2014 Éléments de physiologie psychologique.Liège, Ed.Desoer [s.d.].217 p., fig., 21 cm.RoGER, Henri.\u2014 Eléments de psycho-physiologie.Paris, Masson et Cie, 1946.428 p., fig., 251% cm.RoussE au-DeceLLE.\u2014 Pathologie buccale, péri-buccale et d\u2019origine buccale, par les Drs Rousseau-Decelle et Raison.Tome 1, 3e éd.Paris, Masson et Cie, 1948.xx + 546 p., fig, 23 cm.La Pratique stomatologique, publiée sous la direction du docteur Chompret.Routier, D.\u2014 Le fond d\u2019œil des hypertendus et des cyanosés.Paris, Masson et Cie, 1947.99 p., 314 cm.RouviÈre, H.\u2014 Anatomie générale.Origines des formes et des structures anatomiques Paris, Masson et Cie, 1939.192 p., fig, 28 cm.Bibliographie, pp.175-190 Septembre 1949 Lavar MÉDICAL 967 Rouvière, H.\u2014 Physiologie du système lymphatique.Formation de la lymphe.Circulation lymphatique normale et pathologique, par H.Rouvière et G.Valette.Paris, Masson et Cie, 1937.160 p., fig., 2414 cm.Bibliographie, pp.144-157.Savy, Paul.\u2014 Traité de thérapeutique clinique.5e éd, Paris, Masson et Cie, 1948.3 volumes, 25 cm.SENDRAL, M.\u2014 L\u2019Hyperinsuline.Les états de suractivité fonctionnelle du pancréas endocrine en médecine expérimentale et en clinique.Paris, Masson et Cie, 1947.255 p., 2514 cm.SERGENT, Emile.\u2014 Les syndromes respiratoires.2¢ fascicule, avec 98 fig.dans le texte et hors-texte.Paris, Gaston Doin et Cie, 1925.111 + 493 p., 24 cm.Biblio- théque des Grands Syndromes.Sibi, Edwin.\u2014 Les accidents cutanés des teintures capillaires.La sensibilité à la paraphénylènediamine.Éditions médicales Flammarion, [e.1945].151 p., cm.SIMONNET, Henri.\u2014 L\u2019Œuvre de Louis Pasteur.Préface du Pr Pasteur Vallery- Radot.Paris, Masson et Cie, 1947.vi11 + 106 p., 24 em.TiseLius, À.\u2014 Un symposium sur les protéines.Paris, Masson et Cie, 1946.283 p., fig., 19 em.Médecine et biologie.Bibliographie, p.282.V ALLERY-RADOT, Pasteur.\u2014 Les acquisitions médicales récentes.Conférences faites aux Journées médicales 1946 de la Clinique propédeutique de Broussais.France, Éditions médicales Flammarion, [c.1947].331 p., fig., 25 cm.VALLERY-RApoT, Pasteur.\u2014 Les acquisitions médicales récentes.Conférences faites aux Journées médicales 1947 de la Clinique propédeutique de Broussais.Editions médicales Flammarion, 1947.318.p., fig., 25 cm.V AGLIANO, M.-S.\u2014 Le gelure.Etude clinique \u2014 traitement \u2014 physiologie \u2014 anatomie pathologiques.Préface de Léon Binet.Paris, Masson et Cie, 1948.255 p., fig., 2514 cm.V ANDERVEL, Franz.\u2014 Biométrie humaine.2¢ éd.Paris, Masson et Cie, [s.d.].166 p., fig.2514 cm.Bibliographie, pp.160-162, Vicnes, Henri.\u2014 Maladies des femmes enceintes.Tome v.par Henri Vignes et J.Dugas.Cœur.Paris, Masson et Cie, 1942.300 p., 25 cm.VIGNES, Henri.\u2014 Maladies des femmes enceintes.(Vol.VI.) Maladies des vaisseaux par Henri Vignes, avec la collaboration de J.Dugas.Paris, Masson et Cie, 1942.180 p., fig., 25 cm.VroLLE, H.\u2014 Mille questions d\u2019hygiène.Éditions médicales Flammarion, [c.19461.410 p., 25 cm.WASKMAN, Selman A.\u2014 Les antibiotiques.(Trois conférences.) Masson et Cie, 1947.107 p., 19 cm.(Médecin et biologie.Monographies publiées sous la direction de Marcel Florkin, n° 4.) WAREMBOURG, H., et GRaux, P.\u2014 Pathologie des zones pulmonaires.Paris, Masson et Cie, 1947.141 p., 2814 cm.Wei, P.-Émile.\u2014 L\u2019Hématologie, clinique et laboratoire.2e éd.rev.et augm.Paris, Masson et Cie, 1946.265 p., fig., 2514 cm. | CHRONIQUE, VARIETES ET NOUVELLES Prix a la Faculté de médecine Médaulle Fiset Médaille d\u2019argent.M.Clément JEAN, 5° année.Médailles du gouvernement de la République française Médaille d\u2019argent.M.Georges GROULx, 5° année ; Médaille de bronze.M.Philippe BoULIANE, 2° année.Prix Poliquin 1°\" prix.M.Edèse BusoLp ; 2° prix.M.Yvan MÉTHOT.Cinquième année.Prix Morrin .1\u20ac' prix.M.Maurice CRÉPEAU ; 2\u20ac prix.Mlle Yvette LEMIRE.1° prix.M.Denis Doyon ; Première année.Deuxième année.2° prix.M.Jules LAMBERT.Troisième année.1\u201c' prix.M.Jean-Pierre TREMBLAY ; 2\u20ac prix.M.Jean-Marie LOISELLE.1¢T prix.M.Robert GARNEAU ; 2\u20ac prix.M.Paul L\u2019EsPÉRANCE.Quatriéme année.Prix Lemieux Première année.M.Rémi BoucHARD.Prix Vézina Quatrième année.1°' prix.M.Laurent CROTEAU ; 2° prix.M.Gaston MORISSETTE. Septembre 1949 LavAL MÉDICAL 969 Prix Nadeau 1°\" prix.M.Léopold GENEsT ; 2¢ prix.Mlle Yvette LEMIRE.Premiére année.Deuxième année.1° prix.M.Denis Doyon ; 2\u20ac prix.M.Philippe BOULIANE.Quatrième année.1°\" prix.M.Robert GARNEAU ; 2\u20ac prix.M.Raoul ROBERGE.Prix Jobin Première année.M.Maurice CRÉPEAU.Prix Laënnec Quatriéme année.M.Laurent CROTEAU.Prix de l\u2019Internat Quatriéme année.M.Robert GARNEAU.Jugement sur la chiropratique Aprés avoir étudié pendant plusieurs mois ce que vaut la chiro- pratique, une Commission, nommée par le gouvernement de la province de Québec et chargée d\u2019enquêter, a tiré les conclusions suivantes : CONCLUSIONS FINALES : Pour les raisons indiquées plus haut et qui deviennent encore plus complètes à la lecture de toute la preuve, la majorité des membres de la Commission conclut : a) Que les chiropraticiens ont entièrement failli dans leur tâche d\u2019établir que leur théorie repose sur un fondement scientifique ; b) Que leur pratique des manipulations de la colonne vertébrale, inutile dans la plupart des cas, est dangereuse dans un grand nombre d\u2019autres : c) Que l\u2019enseignement dispensé dans les écoles de chiropratique existantes est, d\u2019après la preuve, notoirement inférieur à un standard raisonnable, et cela de l\u2019aveu même des chiropraticiens ; d) Que notre province possède des institutions hautement qualifiées pour dispenser l\u2019enseignement médical, et 1l n\u2019apparaît aucune raison valable pour permettre que l\u2019art de guérir soit enseigné dans des écoles 970 Lava.MÉDICAL Septembre 1949 infiniment moins qualifiées et situées en dehors de la province, par conséquent hors de tout contrôle de notre gouvernement provincial.Joseph MARIER, président ; Eugène ROBILLARD, commissaire.Les professeurs Moricard et Sohier à Laval Le docteur Roger Sohier, professeur agrégé à l\u2019Institut d\u2019hygiène de la Faculté de médecine de l\u2019université de Lyon, est un éminent épidémiologiste qui a déjà poursuivi des recherches à l\u2019Institut Pasteur.Il a présenté une conférence scientifique sur les lois de l\u2019épidémiologie, sous les auspices de l\u2019Acfas.Le docteur R.Moricard, directeur du laboratoire d\u2019hormonologie et de cytologie à l\u2019Ecole pratique des hautes-études à Paris, a présenté, sous les auspices de l\u2019Acfas, une brillante conférence intitulée : La méiose et la fécondation.Le doyen de Montréal A la séance du Conseil du mois de juin de la Faculté de médecine de l\u2019université de Montréal, le professeur Edmond Dubé a été réélu doyen de la Faculté ; le professeur Léon Gérin-Lajoie, vice-doyen ; le professeur Emile Legrand, secrétaire ; les professeurs Charles-Emile Grignon, Edouard Desjardins, Jean Saucier et Eugène Robillard, membres de l\u2019Exécutif.Le professeur J.-Édouard Morin Le docteur J.-Édouard Morin, professeur de bactériologie à Laval, a été élu vice-président de l\u2019Association des anatomo-pathologistes de la province de Québec, à la suite du Congrès annuel tenu à l\u2019université de Montréal, en mai dernier.Le docteur Morin avait d\u2019ailleurs présenté Septembre 1949 LavaL.MÉDICAL 971 une communication scientifique à ce Congrès.Le président, est le docteur Pritchard, du Montreal General Hospital, et le secrétaire est le docteur W.-H.Matthews du méme hôpital.Le docteur Jean Grégoire à Rome Le docteur Jean Grégoire, professeur titulaire de législation sanitaire à la Faculté de médecine et sous-ministre de la Santé provinciale, s\u2019est rendu à Rome en juin dernier pour prendre part à un Congrès médical de la santé, sous les auspices des Nations-Unies.Code international de déontologie médicale « L\u2019Académie nationale de médecine, évoquant le procès de Nuremberg et les crimes commis, à l\u2019occasion des guerres et conflits de toute nature, contre les personnes humaines, particulièrement blessées ou malades, prisonnières ou détenues, et se refusant à laisser le corps médical se faire l\u2019instrument de pressions quelconques portant atteinte à leur intégrité physique, morale ou intellectuelle, émet le vœu que l\u2019exercice de la médecine, en temps de guerre, comme en temps de paix, soit précisé par un code de déontologie international à caractère obligatoire à établir par un organisme international, code dont l\u2019enseignement serait réglementaire dans les Facultés et Écoles de médecine de tous les pays.» Subventions fédérales à trois universités pour recherches Reproduit de l\u2019Union médicale du Canada, (juillet) 1949.M.Paul Martin, ministre de la santé nationale, annonce que les trois universités suivantes : Western Ontario, de London, Queen's, de Kingston, et Laval, de Québec, viennent de recevoir plus de $20, 000.des subventions fédérales d\u2019 hygiène, pour recherches spéciales et pour l'organisation de nouveaux services de neuropathologie et de lutte anticancéreuse. 972 LavaL\u2026 MÉDICAL Septembre 1949 Le ministre de la Santé nationale déclare à ce sujet : « Le Service de recherches médicales de Western Ontario rapporte que, aux stades ultime des affections mentales comme la schizophrénie, les malades donnent des preuves cliniques du mauvais fonctionnement des glandes à sécrétioninterne.Le Service de métabolisme de la Faculté de médecine recherchera le rapport qui existe entre les glandes endocrines et le développement de ces affections, surtout chez les enfants.» Les départements de biophysique et de prophylaxie clinique, à Western, entreprendront d\u2019autres recherches sur les modifications physiologiques qui accompagnent les émotions, spécialement dans des états morbides comme l\u2019ulcère gastrique et l\u2019hypertension, où l\u2019on croit que la tension émotive Joue un rôle prépondérant.On se servira, pour ces recherches, de l\u2019 appareil cardiographique que l\u2019on a perfectionné, ilya plusieurs années, à Western.On a déjà pris les enrégistrements de plus de 300 personnes normales, et l\u2019on poursuivra les recherches quelque temps encore, en examinant des personnes normales et anormales.Les subventions pour ces deux groupes de recherches que Western entreprendra s\u2019élèveront à $6,950.Le département de pathologie de l\u2019université Queen\u2019s, de Kingston, recevra environ $5,700., ce qui lui permettra d\u2019établir un Service de neuropathologie qui recevra, afin d\u2019en faire l\u2019analyse, un nombre de plus en plus grand d\u2019échantillons de tissus nerveux que les divers hôpitaux de Kingston lui feront parvenir.La subvention fédérale servira à payer les salaires et à fournir de matériel le nouveau Service.À l\u2019université Laval, de Québec, on donnera plus d\u2019importance au Service d\u2019histopathologie du centre anticancéreux de l\u2019université, afin de permettre de faire un plus grand nombre d\u2019examens.Une subvention de $8,000.est réservée pour payer les salaires de quatre nouveaux techniciens et pour acheter du matériel scientifique.La province contribuera une somme correspondante.M.Martin ajoute : « Le centre anticancéreux de Laval a rendu de grands services, depuis de longues années, aux hôpitaux de la province de Québec.Nous croyons que, grâce à l\u2019augmentation du personnel et du matériel, il sera en mesure de rendre de plus grands services encore dans cet important domaine du dépistage et du contrôle du cancer.» Les ministères de la santé des provinces d\u2019Ontario et de Québec ont recommandé des projets en vertu du plan fédéral d\u2019hygiène.Le coût en sera imputé sur la quote-part, attribuée à ces provinces, des subventions édérales aux fins d\u2019hygiène mentale et de lutte anticancéreuse.» Septembre 1949 LavAL MÉDICAL 973 Cours de perfectionnement de rhumatologie 2 octôbre \u2014 2-12 novembre 1949 FACULTÉ DE MÉDECINE DE PARIS CHAIRE DE CLINIQUE RHUMATOLOGIQUE Professeur : M.F.CosTE Le professeur F.Coste, en collaboration avec le professeur R.Merle d\u2019Aubigné, professeur de clinique chirurgicale orthopédique organise, dans son Service de l\u2019Hôpital Cochin, un Cours de perfectionnement sur les : Maladies rhumatismales et osseuses.Le cours sera divisé en deux cycles : 1° Affections rhumatismales (mois d\u2019octobre) 2° Maladies des os (2-12 novembre).Les leçons théoriques auront lieu l\u2019après-midi à l\u2019Hôpital Cochin (amphithéâtre Widal).L\u2019enseignement clinique et pratique se fera le matin dans les Services des professeurs Coste et Merle d\u2019Aubigné (Hôpital Cochin), du professeur agrégé S.de Seze (Hôpital Lariboisière) et les docteurs Layani (Hôtel-Dieu) et Lièvre (Hôpital Tenon).Les droits d\u2019inscription seront reçus au Secrétariat de la Faculté (guichet 4) du 1°\" au 30 septembre 1949.Ils seront de : 3.000 fr.pour le cycle sur les maladies rhumatismales ; 1.200 fr.pour le cycle sur les maladies des os.A la fin du cours, il sera délivré aux auditeurs un Certificat d\u2019assiduité.Pour tous renseignements complémentaires, écrire au docteur P.Galmiche, Hôpital Cochin (Pavillon Hardy), 27, rue du Faubourg- Saint-Jacques, Paris (XIV®).Inscription pour les médecins étrangers : Salle Béclard, de 9 h.30 à 11 h.et de 14 à 16 h. 974 Lavar MÉDICAL Septembre 1949 Les entretiens de Bichat 1949 Depuis deux ans, ces colloques rapides, organisés dans le cadre d\u2019un hôpital parisien, connaissent un succès croissant.Cette année, les Entretiens vont gagner encore des sympathies parmi les praticiens, grace à quelques innovations pratiques.Tout d\u2019abord, les 100 Entretiens de médecine et les 100 Entretiens de chirurgie et de spécialités vont pouvoir tenir en six jours (deux séries de 3 jours) au lieu de huit, du 10 au 15 octobre.Cette semaine a été choisie parce qu\u2019elle coïncide avec diverses manifestations (expositions, salon de l\u2019automobile, congrès) qui justifie la présence à Paris de nombreux praticiens.Le premier et le dernier jour (10 et 15 octobre) seront réservés aux chirurgiens et spécialistes, tandis que les quatre Jours intermédiaires (11 - 12 - 13 et 14 octobre) seront essentiellement destinés aux médecins et aux omnipraticiens.Ces derniers pourront assister, en plus des Entretiens de médecine, à certains Entretiens de chirurgie et de spécialités concernant la pratique courante.De plus, des films médicaux seront présentés aux heures des repas et en fin de soirée, assurant en quelque sorte un travail continu du matin au soir.Un programme spécial, avec un boraire précis, paraîtra en septembre, et permettra aux auditeurs de n\u2019assister qu\u2019aux Entretiens et aux films qui les intéressent.Enfin, la matinée du dimanche 16 octobre sera réservée à une nouvelle présentation des films pour ceux des auditeurs qui n\u2019auraient pas pu assister aux premières projections.AinsI, tout sera mis en œuvre pour que, dans le minimum de temps, chaque médecin puisse avoir un Entretien avec celui des médecins, chirurgiens ou spécialistes auquel 1l désire demander quelques éclaircissements sur un point de la clinique ou de la thérapeutique modernes.Comme en 1947 et 1948, 1l y aura une série du matin et une série du soir, avec répétition des conférences, pour laisser aux médecins la plus grande liberté de leurs horaires.Enfin, on organise une série d\u2019 expositions cliniques dans lesquelles un certain nombre de démonstrateurs présenteront des radios, des schémas et des documents illustrant des découvertes ou des techniques récentes.Tous les avantages habituels réservés aux auditeurs des Entretiens comprendront, bien entendu, la réception des deux volumes Les Entretiens de Bichat 1949, dont l\u2019édition, cette année, sera ponctuellement assurée un mois avant l\u2019ouverture des Entretiens.On peut souscrire dès maintenant aux deux volumes (1.400 fr.) ou à l\u2019un d\u2019entre eux (chirurgie et spécialités \u2014 médecine : 750 fr.), à l\u2019Expansion scientifique française, 23, rue du Cherche-Midi, Paris (VI*) (C.C.P.Paris 370-70.) Septembre 1949 LavaL MÉDICAL 975 Cours de perfectionnement sur la tuberculose 17 octobre au 30 novembre 1949 UNIVERSITÉ DE PARIS \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE Année scolaire 1949-1950 CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE Hôpital Laënnec, 42, rue de Sèvres \u2014 Paris Professeur : M.Étienne BERNARD Un cours précédant le Concours d\u2019aptitude aux fonctions de médecin des Services antituberculeux, sera fait du 17 octobre au 30 novembre 1949, avec le concours de MM.Lesné, Rist, Courcoux, Mathieu, Armand- Delille, Robert Debré, Pruvost, Sorrel, Maingot, R.Monod, Maurer, Fey, M.Lelong, Cardis, Gernez, J.Paraf, Bariéty, Pierre Bourgeois, Benda, Kourilsky, Aujaleu, d\u2019Hour, J.Fouquet, Even, Brouet, Brocard, Mathey, André Meyer, Bouvrain, Delarue, Poix, Baron, Rolland, Bernou, Soulas, Azoulay, Triboulet, Chadourne, Douady, Bretey, O.Monod, Le Foyer, J.Levaditi, Kreis, Lemoine, Mlle Lotte, Weiller, Herrenschmidt, Depierre, Cros-Decam, Couve, Braillon, Mlle Fouché, Tulou, Bourdin, Paley, Chiche, P.Renault, P.Lowis, CI.Renaud, Jacques Weil, Guy Arnaud, Kerambrun.Ce cours s\u2019adresse aux médecins et aux étudiants en fin de scolarité désireux de revoir, en un cycle complet, les notions récentes cliniques, thérapeutiques, sociales et administratives concernant la tuberculose.Le matin, des présentations cliniques, des séances de pleuroscopies, de bronchoscopies et d\u2019interventions chirurgicales seront organisées dans les Services de phtisiologre.Les leçons auront lieu l\u2019après-midi de 16 heures à 17 heures et de 17 heures à 18 heures, au Comité national de défense contre la tuberculose, 66, boulevard Saint-Michel.PROGRAMME DES LEÇONS 1.L'infection et la maladie tuberculeuses ; 8.La primo-infection tuberculeuse de l\u2019a- 2.Le bacille tuberculeux ; dulte ; 3 La notion de contagion ; 9.Les formes miliaires ; 4.La tuberculine et les réactions cutanées 10.Les formes aiguës pneumoniques et d'allergie ; broncbo-pneumoniques ; 5.Les lésions bistologiques de la tubercu- 11.Les modes de début et les poussées évolu- lose pulmonaire ; tives de la tuberculose pulmonaire 6.La primo-infection tuberculeuse de l\u2019en- chronique ; fant ; 12.Les cavernes tuberculeuses ; 7.Les formes cliniques de la tuberculose du 13.Les bémoptysies et leur traitement ; nourrisson et de l\u2019enfant ; 14.Terrain et tuberculose ; 976 15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.Lava\u2026 MÉDicaL Les signes physiques ; Le diagnostic bactériologique ; Le diagnostic radiologique ; Tomographie et tuberculose ; Les examens fonctionnels \u2014 1 ; Lex examens fonctionnels \u2014 II ; La tuberculose du larynx ; La tuberculose bronchique ; La topographie broncho-pulmonaire ; La tuberculose pleurale ; La tuberculose osseuse et articulaire : clinique ; La tuberculose osseuse et articulaire : pronostic et thérapeutique ; La méningite tuberculeuse et son traitement ; Sur la tuberculose rénale ; Le problème de l\u2019atélectasie pulmonaire ; Les kystes gazeux ; Les infiltrats pulmonaires et le syndrome de Læffler ; Les cancers du poumon ; Les kystes dermoïdes intratboraciques ; Le diagnostic des tumeurs bronchiques ; Le traitement chirurgical des tumeurs thoraciques ; La maladie de Besnier-Bæck-Schau- mann et la maladie de Hodgkin ; La dilatation des bronches et l\u2019exploration lipiodolée ; Les abcès du poumon et leur traitement ; Les pneumokonioses ; Le poumon cardiaque ; La streptomycine dans le traitement de la tuberculose de l\u2019enfant ; La streptomycine dans les miliaires et la tuberculose pulmonaire de l\u2019adulte ; La streptomycino-résistance ; 44, 45.46.47.48.49.50.51.52.53.54.55.56.57.58.59.60.61.62.63.Le Placement familial des tout-petits ; 65.66.67.68.69.70.Septembre 1949 L\u2019acide para-amino-salycilique ; La cure bygiéno-diététique ; Les climats ; Le pneumothorax artificiel : indications et physio-pathologie ; La technique du pneumothorax et la conduite de la cure ; Les pleurésies du pneumothorax et leur traitement ; Les perforations pulmonaires et leur traitement ; La pleuroscopie et la section des brides pleurales ; Désinsertion extra-pleurale des adbé- rences ; Faradisation pulmonaire ; Le pneumothorax extra-pleural ; La thoracoplastie : indications et résultats ; Exérèse : indications et résultats ; La bronchoscopie ; La lutte antituberculeuse \u2014 Ses résultats ; La législation antituberculeuse et le ministère de la santé ; Les examens systématiques ; L'organisation et la vie d\u2019un dispensaire ; Le Sanatorium et ses problèmes ; Le préventorium ; Le Centre de cure pour jeunes enfants ; L\u2019Œ'uvre Grancher ; La Prémunition antituberculeuse : le B.C.G.; Le B.C.G.\u2014 Sa réalisation pratique ; La réadaptation des tuberculeux \u2014 ; La réadaptation des tuberculeux \u2014 11 ; Le charlatanisme ; Pronostic général de la tuberculose.Ce cours sera précédé, du 3 octobre au 15 octobre 1949, d\u2019un cours et de travaux pratiques sur Les méthodes de laboratoire appliquées au diagnostic de la tuberculose.Le nombre des inscriptions sera limité.DROITS D\u2019INSCRIPTION Les droits d\u2019inscription sont pour le premier cours de 3,000 fr., pour le second cours de 4,000 fr., et pour l\u2019ensemble des deux cours de 6,000 fr. Lee Lorraine toc ie m/s tr Abr Septembre 1949 LavaL MEbicaL 977 Un nombre limité de bourses et de remboursements de droits d\u2019inscription seront accordés par le Comité national de défense contre la tuberculose, 66, boulevard Saint-Michel, Paris, où les demandes doivent être adressées avant le 15 septembre.Les inscriptions sont reçues au Secrétariat de la Faculté de mêde- cine (guichet n° 4) tous les jours sauf le samedi de 14 heures à 16 heures.Inscription pour les médecins étrangers : salle Béclard, tous les jours sauf le samedi, de 9 h.30 à 11 heures ou de 14 heures à 16 heures.Le Doyen de la Faculté : Léon BINET.Un pionnier vient de mourir Dernièrement, mourait à Paris, à l\u2019âge de 78 ans, au milieu de l\u2019indifférence quasi générale, un homme à qui l\u2019on élèvera peut-être un jour un monument pour reconnaître son œuvre de pionnier et sa compréhension de l\u2019avenir.En effet, le nom de Félix Mesguich n\u2019est pas encore celui d\u2019un homme célèbre ! II devrait pourtant l\u2019être à cette époque où l\u2019on vient de fêter le cinquantième anniversaire du cinéma par l\u2019inventeur lyonnais Louis Lumière qui mourait précisément l\u2019année dernière à l\u2019âge de 85 ans.Car, dans l\u2019histoire, les noms de Lumière et de Mesguish resteront intimement liés comme celui de l\u2019inventeur et celui du premier chasseur d\u2019images, de l\u2019ancêtre des modernes cameramen qui, du premier coup, a compris toutes les ressources de ce nouveau métier et de l'immense valeur éducative du cinéma.« Le 5 janvier 1896, à peine une semaine après la première représentation cinématographique mondiale, dans la salle du Grand Café, boulevard des Capucines à Paris, un jeune caporal de zouaves se présentait aux Établissements Lumière, à Lyon, avec une lettre de recommandation pour Louis Lumière.L\u2019inventeur du cinématographe reçut aimablement le visiteur et lui promit de l\u2019engager, mais il ajouta : « Vous «savez, Mesguich, ce n\u2019est pas une situation que nous vous offrons, « c\u2019est plutôt un métier de forain ; cela peut durer six mois, un an, peut- « être plus, peut-être moins.» Celui qui avait mis au point une des plus merveilleuses inventions modernes, ne se doutait pas de la destinée promise à cette invention.Mesguich à la poursuite d\u2019images vraies (1l est à la fois cameraman et projectionniste) ouvrira les premières salles en France, Lyon, Mâcon, Châlons-sur-Marne ; visitera ensuite triomphalement les Etats-Unis : New-York, Washington, Philadelphie, Chicago, Boston ; visitera la Russie : Odessa, Yalta, Nijni-Novgorod, où on le prend pour un sorcier et l\u2019on menace de le faire rôtir, Saint-Pétersbourg, où il provoque, bien involontairement, un scandale en montrant au peuple ce qui se passe à la cour dù tzar.On le jette à la porte du pays tant il est vrai qu\u2019il n\u2019y a pas de place pour un informateur honnête là où la liberté ne règne pas. 978 LavaL\u2026 MÉDICAL Septembre 1949 Il est l\u2019auteur des premiers films touristiques : sur la France d\u2019abord, puis sur l\u2019Espagne, l\u2019Italie, la Turquie et le Turkestan.I! visitera les Indes, l\u2019Indo-Chine, la Chine, le Japon, Hawaï, après la Palestine, l\u2019Egypte et la Sibérie.Correspondant de guerre au cours 'du conflit Russo-japonais, il est de nouveau pourchassé par la police du tzar.Dès 1900, avec l\u2019inventeur Baron, il avait produit des films parlants, selon une technique tout à fait différente de celle utilisée de nos jours : il enregistre des airs de folklore puis des pièces théâtrales dont le duo d\u2019Hamlet avec Sarah Bernhardt.Premier des cinéastes, 1l est aussi le premier des documentaristes.Il relate en images une chasse au faucon dans le Turkestan, une chasse à l\u2019ours en Sibérie, des combats d\u2019animaux de la jungle à Ceylan, une chasse aux tigres à Gwalier, une bataille d\u2019éléphants à Baroda.Il assiste aux funérailles de la reine Victoria, il filme le kaiser Guillaume, le tzar Nicolas II, le roi Alphonse XIII d\u2019Espagne, une éruption du Vésuve, les premiers jeux Olympiques en Grèce, le Nil jusqu\u2019au temple de Karnack, le défilé de la victoire en 1919 sous l\u2019Arc de Triomphe.Et cependant, à sa mort, on ne Jugera pas à propos de filmer ses funérailles à lui ! Le grand mérite de ce pionnier est d\u2019avoir compris le sens éducatif du cinéma.Dans un pays comme le nôtre où, précisément, le cinéma éducatif se développe beaucoup plus que le cinéma récréatif, grâce à l\u2019institution de notre Office national du film, qui est un des plus importants organismes du genre au monde, le nom Mesguich se doit de ne pas passer à l\u2019oubli.\u2026.O0.N.F. # + % \u201cés a # x = M.LE PROFESSEUR ARTHUR LANGLOIS 1872 \u2014 1949 docteur en chirurgie dentaire ; professeur émérite ; ancien chef du Service dentaire de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.(5) "]