Laval médical, 1 décembre 1949, Décembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.14 N° 10 DÉCEMBRE 1949 COMMUNICATIONS LE CANCER DU CARDIA Traitement chirugical par voie endo-thoracique Sept observations par François ROY chirurgien à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Depuis plusieurs années, dejà, la chirurgie de l\u2019æsophage, celle de sa portion thoracique, en particulier, est sortie du domaine des audaces chirurgicales.Cela veut dire, avant toute chose, que le destin des malades atteints de cancer de l\u2019æsophage ne doit plus comporter l\u2019évolu- tion lamentable dont tous les médecins de la génération actuelle ont été les témoins.Le but de notre publication n\u2019est pas de reprendre l\u2019étude, déjà faite, de la thérapeutique chirurgicale des cancers de l\u2019æsophage ; l\u2019intérêt qu\u2019elle comporte réside plutôt en ce fait qu\u2019elle nous permet d\u2019étudier sept cas de cancer du cardia traités par résection endo-thora- cique, avec rétablissement de la continuité du tube digestif par anasto- mose œsophago-gastrique, suivant, en somme, les règles d\u2019une chirurgie que l\u2019on peut, maintenant, considérer comme standardisée, et, par conséquent, parfaitement au point.(5) 1276 Lava\u2026.MÉDicaL Décenîbre 1949 Une contribution de sept cas seulement à l\u2019étude du cancer du cardia peut paraître modeste, mais elle comprend sept guérisons opératoires et fournit des renseignements sur les résultats postopératoires que nous avons pu constater, plusieurs mois et même plusieurs années après l\u2019intervention chirurgicale.Il nous semble aussi qu\u2019elle permettra de tirer des conclusions qui ne sont pas sans intérêt, ni pour le médecin ni pour le chirurgien.| Voici, brièvement résumées, les sept observations de nos malades atteints de cancer du cardia.PREMIERE OBSERVATION Monsieur Zéphirin V., cinquante-six ans, est admis à l\u2019hôpital, le 12 avril 1943.Diagnostic : cancer du cardia évoluant depuis six mois.Intervention chirurgicale le 30 mars 1943.Résection de la neuvième cote gauche.Épithélioma adhérant aux plèvres médiastinales.Incision du diaphragme.Ouverture de la cavité pleurale droite, au cours des manœuvres opératoires.Pas de métastase au foie ni dans les mésos.Section de l\u2019æsophage, à deux centimètres au-dessus de la tumeur et de l\u2019estomac, à six centimètres au-dessous.Fermeture partielle de l\u2019estomac.Anastomose termino-terminale de l\u2019estomac à l\u2019æsophage, au catgut chromicisé n° 00 et à la soie n° 1.Fermeturé du diaphragme, à la soie et du thorax, au catgut et au crin de Florence.Drainage de la cavité pleurale par une sonde de Pezzer.Suites opératoires normales.Départ de l\u2019hôpital, le dixième jour après l\u2019opération.Examen bisto-pathologique.Épithélioma pavimenteux stratifié, spino-cellulaire à globes cornés, exulcéré en surface et dépassant, en profondeur, la couche des musculeuses œsophagiennes.La survie a été de trente mois.DEUXIÈME OBSERVATION Monsieur Ernest B., cinquante-huit ans, est admis à l\u2019hôpital, le 29 août 1945, pour un épithélioma du cardia évoluant depuis deux mois. Décembre 1949 LavaL\u2026 MÉDicAL 1277 Intervention chirurgicale le 3 septembre 1945.Résection de la neuvième côte gauche.Incision du diaphragme.Épithélioma du cardia n\u2019infiltrant pas les tissus avoisinants.Pas de métastase dans le foie.Ganglions indurés dans l\u2019épiploon gastro-hépatique.Section de l\u2019æsophage, à cinq centimètres au-dessus de la tumeur et de l\u2019estomac, à six centimètres au-dessous.Fermeture partielle de l\u2019estomac.Anastomose termino-terminale de l\u2019æsophage, au catgut chromicisé n° 00 et à la soie n° 1.Fermeture du diaphragme, à la soie, et du thorax avec du catgut chromicisé n° 1 et crins sur la peau.Suites opératoires normales.Départ de l\u2019hôpital, le quinzième jour après l\u2019opération.Examen bisto-pathologique.Épithélioma végétant, en partie glandulaire et en partie atypique, envahissant l\u2019épaisseur de la paroi de l\u2019œsophage.Deux ganglions examinés sont totalement envahis par les éléments néoplasiques.Survie de treize mois.TROISIÈME OBSERVATION Monsieur Georges G., cinquante-neuf ans.Admis à l\u2019hôpital le 14 avril 1946.Diagnostic : cancer du cardia évoluant depuis dix mois.Intervention chirurgicale le 19 avril.Résection de la neuvième côte.Tumeur localisée au cardia et envahissant la grosse tubérosité de l\u2019estomac.Ouverture du diaphragme.Section de l\u2019æsophage, à cinq centimètres au-dessus de la tumeur et de l\u2019estomac, à six centimètres au- dessous.Pas de métastase dans le foie ni dans les mésos.Anastomose termino-terminale, au catgut et à la soie n° 2.Fermeture du thorax, au catgut et au crin de Florence.Suites opératoires normales.Départ de l\u2019hôpital, le quatorzième Jour après l\u2019opération.Examen bisto-pathologique.Épithélioma végétant généralement glandulaire, envahissant très largement toute l\u2019épaisseur de la paroi gastrique et une partie des tissus voisins.Survie de trois ans. 1278 LavaL MEpicaL Décembre 1949 QUATRIEME OBSERVATION Monsieur Alfred R., soixante-cinq ans.Admis à l\u2019hôpital, le 4 juin 1947.Diagnostic : cancer du cardia évoluant depuis trois mois.Intervention chirurgicale le 12 juin 1947.Résection de la neuvième côte.Épithélioma du cardia n\u2019adhérant pas aux tissus voisins.Ouverture du diaphragme.Pas de métastase dans le foie ni dans les mésos.Splénectomie ; section de l\u2019æsophage, à cinq centimètres au-dessus du néoplasme et de l\u2019estomac, à six centimètres au-dessous.Anastomose termino-terminale.Fermeture, comme à l\u2019ordinaire.Suites opératoires normales.Départ de l\u2019hôpital, le douzième Jour après l\u2019intervention chirurgrcale.Examen bisto-pathologique.Épithélioma glandulaire ulcéré envahissant toute l\u2019épaisseur de la paroi gastrique et une partie des tissus voisins.Aucun des ganglions examinés ne contient de cellules néoplasiques.Le malade, revu deux ans et demi après l\u2019intervention, se porte bien ; on n\u2019observe aucun signe de récidive.CINQUIÈME OBSERVATION Monsieur Arthur V., soixante-huit ans.Admis à l\u2019hôpital, le 19 décembre 1947.Diagnostic : épithélioma du cardia évoluant depuis huit mois.Intervention.Résection de la neuvième côte gauche.Ouverture du diaphragme.Splénectomie.Néoplasie du cardia infiltrant le tiers supérieur de l\u2019estomac.Pas d\u2019adhérences aux tissus avoisinants.Pas de métastases dans le foie ni dans les mésos.Section de l\u2019æsophage, à cinq centimètres au-dessus de la tumeur et de l\u2019estomac, à huit centimètres au-dessous.Anastomose termino-terminale.Fermeture du thorax, comme à l\u2019ordinaire.Suites opératoires normales.Départ de l\u2019hôpital, le douzième jour après l\u2019opération.Examen bisto-pathologique.Éphithélioma glandulaire typique.Le néoplasme envahit toute l\u2019épaisseur de la paroi.Les ganglions examinés ne contiennent pas d\u2019éléments néoplasiques. Décembre 1949 Lavar.MépicaL 1279 Le malade se porte bien, après, bientôt, deux ans.SIXIÈME OBSERVATION Monsieur François G., soixante-trois ans, est admis à l\u2019hôpital, le 24 mai 1948.Diagnostic : cancer du cardia évoluant depuis dix mois.Intervention chirurgicale le 27 mai 1948.Résection de la neuvième côte.Ouverture du thorax et section du diaphragme.Pas de métastases dans le foie ni dans les mésos.Section de l\u2019æsophage, a cinq centimètres au-dessus de la tumeur et de l\u2019estomac, à cinq centimètres au- dessous.Anastomose termino-terminale de l\u2019estomac à l\u2019æsophage, au catgut chromicisé n° 00 et à la soie n° 1.Fermeture du diaphragme, à la soie et du thorax, au catgut n° 0 et aux crins.Une sonde de Marion est laissée dans la plaie.Suites opératoires normales.Départ de l\u2019hôpital, le quatorzième Jour après l\u2019opération.Examen bisto-pathologique.Épithélioma ulcéré du cardia envahissant toute l\u2019épaisseur de la paroi et une partie des tissus voisins.Le malade présentait, après seize mois, des métastases généralisées à tout l\u2019abdomen.SEPTIÈME OBSERVATION Monsieur Alexandre L., cinquante-neuf ans.Admis à l\u2019hôpital, le 29 août 1949.Diagnostic : cancer du cardia évoluant depuis cinq MOIS.Intervention chirurgicale le 12 septembre 1949.Résection de la neuvième côte gauche.Ouverture du diaphragme.Cancer du cardia très adhérent aux piliers diaphragmatiques.Pas de métastase dans le foie ni dans les ganglions.Splénectomie ; résection partielle du pancréas et des piliers du diaphragme.Section de l\u2019æsophage, à cinq centimètres au-dessus de la tumeur et de l\u2019estomac, à cinq centimètres au-dessous.Fermeture du diaphragme, à la soie, et de la paroi, au catgut n° 1 et aux crins de Florence.Une sonde de Nélaton est laissée dans la plèvre et deux drains-cigarette, dans l\u2019abdomen. 1280 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 Suites opératoires normales.Lever, le deuxième jour après l\u2019opération.Ces sept observations permettent, nous semble-t-il, de formuler les quelques considérations qui suivent.1.Au point de vue technique : La sécurité que donnent, actuellement, à la chirurgie thoracique les soins pré-, per-, et postopératoires ; les méthodes d\u2019anesthésie de baro- narcose, ou anesthésie sous pression, utilisées par une équipe d\u2019anesthésistes comme celle que nous avons à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec (docteur Hudon et ses assistants), font que l\u2019abord thoracique des tumeurs du cardia et de l\u2019œæsophage moyen et inférieur est devenu une méthode chirurgicale d\u2019une grande sécurité et véritablement standardisée.Les suites opératoires que nous avons observées chez nos malades en sont une preuve évidente.Le collapsus pulmonaire postopératoire, les complications pleurales, ne sont signalés dans aucune observation.Le drainage irréversible par un petit drain intercostal, I\u2019aspiration bronchique exécutée par des anasthésistes qui surveillent les suites immédiates de l\u2019intervention chirurgicale, sont certainement les éléments essentiels de cette absence de complication.Le Jour opératoire parfait que donne l\u2019incision thoracique gauche (résection de la neuvième côte et, si nécessaire, des dixième, huitième et septième côtes) et l\u2019incision du diaphragme, du bord costal à l\u2019orifice œsophagien, permet une gastrolyse parfaite et une excellente exploration des organes abdominaux et des métastases possibles.L\u2019ablation de la rate, pratiquée trois fois, n\u2019aggrave pas sensiblement le choc opératoire.La suture œsophago-gastrique demande de la minutie, mais l\u2019æsophage, malgré l\u2019absence de péritoine, n\u2019est pas du tout cet organe « insuturable » des anciens auteurs.La perfection des sutures inversantes est plus importante que le nombre des plans.Mieux vaut un seul plan parfait que trois plans imparfaits.La fixation de l\u2019estomac et de l\u2019æœsophage à la plèvre et au diaphragme est un élément sur lequel nous ne voulons pas insister, bien qu\u2019il soit très important.C\u2019est une donnée connue de tous les chirurgiens Décembre 1949 Lavar.MÉDicaAL 1281 qui savent que la qualité essentielle du chirurgien actuel doit être la minutie et non point une sorte de course avec le temps.L\u2019hémostase très soignée, l\u2019utilisation locale et générale des sulfa- midés et de la pénicilline, sont d\u2019un précieux secours pour éviter les complications infectieuses si redoutées, autrefois.La blessure du canal thoracique, à condition qu\u2019elle soit reconnue et suivie d\u2019une ligature, ne représente pas un grave danger.2° Au point de vue physiologique : Le fonctionnement de l\u2019æsophago-gastrostomie, soit termino-ter- minale, soit termino-latérale, s\u2019avére bon.Aucun trouble digestif important et persistant n\u2019est relevé dans les suites immédiates de l\u2019opération ni tardivement.Quelquefois, cependant, une dilatation à la sonde s\u2019est montrée nécessaire, dans les semaines qui ont suivi l\u2019opération.D\u2019autre part, la section des deux pneumogastriques, qui est fatale, entraîne, parfois, quelques troubles immédiats du fonctionnement gastrointestinal, mais ces troubles ne résistent pas à la thérapeutique habituelle, a la prostigmine, en particulier.L\u2019opéré porte, en somme, une hernie diaphragmatique d\u2019une partie de l\u2019estomac, mais la fixation de celui-ci à la plèvre et au diaphragme enlève tout danger d\u2019incarcération et le malade s\u2019adapte parfaitement à ces nouvelles conditions physiologiques.Pour l\u2019instant, il est possible de dire que les malades sont satisfaits de leur digestion, à la condition de se soumettre à quelques règles d\u2019hygiène alimentaire (repas petits et fractionnés, par exemple).3° Au point de vue clinique : Là aussi, on peut tirer quelques conclusions intéressantes dont tout médecin doit se pénétrer, s\u2019il veut éviter à ses malades atteints de cancer du cardia et de l\u2019œsophage cette fin lamentable du cachectique inanitié que l\u2019on observait, autrefois.D\u2019abord, on peut presque affirmer qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019âge contre- indiquant la thérapeutique chirurgicale de ces cancers.Parmi nos sept malades, l\u2019un a soixante-dix ans ; l\u2019un soixante-huit ans ; un autre, soixante-cinq ans ; un soixante-trois ans ; trois autres, cinquante-neuf, 1282 Lavar.MÉDICAL Décembre 1949 cinquante-huit et cinquante-six ans.Outre le fait que l\u2019affaiblissement des fonctions organiques est très variable, d\u2019un vieillard à l\u2019autre, il est certain que les contre-indications opératoires seront beaucoup plus tirées du degré de l\u2019évolution de la tumeur et des métastases que de toute autre considération.Le chirurgien est celui qui est le plus compétent pour fixer ces contre-indications puisque, en fait, 1l arrivera, parfois que ces contre-indications ne seront posées qu\u2019au cours de l\u2019acte opératoire lui-même.Donc, première conclusion clinique : le médecin n\u2019a pas le droit d\u2019abandonner à son triste sort un malade atteint d\u2019un cancer du cardia et de l\u2019æsophage.Il faut le confier à un chirurgien qui, après des examens complets, sera le seul juge de l\u2019opérabilité de la tumeur.Deuxième conclusion clinique.La longueur ou la brièveté de l\u2019évo- Jution du cancer, au moment où le malade est examiné, ne permet pas de présumer ce qui est opérable et ce qui ne l\u2019est pas.Certains cancers évoluant depuis peu peuvent être très avancés (c\u2019est, en particulier, le cas des cancers, chez les Jeunes, qui ne sont pas très rares) ; d\u2019autres évoluant depuis des mois ou des années, sont encore opérables.Les malades 3, 5 et 6 avaient eu de longs mois d\u2019hésitation et de multiples consultations ; leur tumeur a été parfaitement opérable.Ici, comme pour toutes les tumeurs néoplasiques, il n\u2019y a pas une maladie cancéreuse mais des maladies cancéreuses d\u2019évolution très différente.Il est important de noter que nous avons pu enlever les tumeurs des sept malades qui se sont soumis à l\u2019opération et, sur ce nombre, un seul avait des métastases ganglionnaires discrètes.D\u2019après notre expérience, il semble que le cancer du cardia ne soit pas un trop mauvais cancer.D'ailleurs, les statistiques démontrent que 23 pour cent des malades dont on a fait l\u2019autopsie présentaient des néoplasmes résé- quables.Troisième conclusion clinique.Il reste, néanmoins, que la précocité du diagnostic est l\u2019atout essentiel qui doit être donné au malade.Point capital, la dysphagie vraie est déjà un symptôme tardif.L\u2019attendre, ce serait commettre, permettez-moi cette comparaison, la même erreur que d\u2019attendre la contracture abdominale pour faire un diagnostic Décembre 1949 LavaL MEpbicaL 1283 d\u2019appendicite aiguë.La moindre gêne rétro-sternale, au moment de l\u2019alimentation, le moindre trouble digestif, surtout chez un sujet ayant dépassé la cinquantaine, et même chez les jeunes, car 1l y a des cancers chez les jeunes, commandent un examen sérieux de l\u2019æsophage et de l\u2019estomac, et, en particulier, l\u2019examen radiologique en position debout et en Trendelenburg.Ce dernier examen en position inclinée est très important ; parfois il permettra, seul, par le reflux de la baryte, de faire le diagnostic d\u2019un petit cancer du cardia à son début.L\u2019œsophagoscopie, naturellement, sera le complément de ces examens, s\u2019il persiste un doute.Un médecin n\u2019a pas le droit, à l\u2019heure actuelle, devant un malade qui se plaint des plus minimes signes, d\u2019adopter la politique de l\u2019autruche et, pour vouloir cacher ses craintes, de repousser le malade de mois en mois jusqu\u2019à ce qu\u2019une dysphagie caractérisée vienne, enfin, le forcer à abandonner les antispasmodiques pour envisager un examen complet et une thérapeutique chirurgicale.Celle-ci est, à l\u2019heure actuelle, la seule logique : elle est sortie, nous le répétons, du domaine de l\u2019audace chirurgicale.Les quelques cas que nous rapportons, tous avec des suites opératoires simples, montrent la confiance que médecins et malades doivent lui accorder, à condition que les uns et les autres aient Ie courage de l\u2019accepter, avant qu\u2019il ne soit trop tard. LE CENTRE PSYCHO-SOCIAL DE QUÉBEC par J.-C.MILLER, Alphonse PELLETIER et Antoine LARUE Déjà connu de bon nombre de médecins de la région, le centre psycho-social est une création du Conseil des œuvres et de l\u2019Université Laval.Un bref historique nous ramène à 1938, alors que, pour répondre aux désirs du Saint-Siège, l\u2019Université fonda, d\u2019abord, la Faculté des sciences sociales, sous la direction du T.R.Père Georges Lévesque, o.p.L\u2019expansion rapide de cet organisme nouveau amena, bientôt, la nécessité d\u2019une École de service social, c\u2019est-à-dire d\u2019une section spécialement vouée à la préparation de travailleurs sociaux ; cette dernière, qui est une section de la Faculté, fut fondée, en 1943, et sa direction fut confiée au Rév.Père Gonzalve Poulin, o.f.m.Mais, au même moment, se présentait le double besoin d\u2019une clinique de pratique pour les étudiants de l\u2019École, et aussi, pour Québec, d\u2019un organisme scientifique d\u2019assistance aux miséreux, puisque, avec la multiplication des problèmes économiques et sociaux, la charité bénévole s\u2019avérait insuffisante.On créa, alors, le Service familial, aujourd\u2019hui sis à 48, rue Sainte-Ursule, et sous la direction d\u2019une personne de grande expérience, Mlle Hayda Denault.Les services rendus et les mérites de cet institut ne sont plus à compter, tant au bénéfice des étudiants qu\u2019à Décembre 1949 Lava.MÉDICAL 1285 celui des miséreux qui y trouvent toujours la compréhension sympathique et la solution de leurs problèmes.Mais, en 1946, on crut opportun d\u2019avoir un milieu spécial pour l\u2019étude des problèmes d\u2019enfants et de mineurs et le Conseil des œuvres acquiesça à la création du Centre psycho-social, aujourd\u2019hui situé à 49, rue d\u2019Auteuil.Il est régi par un bureau d\u2019administrateurs bénévoles et son fonctionnement fut confié à un groupe de gradués de l\u2019École de service social ayant fait des stages au Service familial.L'objectif de cette clinique était d\u2019étudier les enfants présentant un problème d\u2019attitude ou de comportement, poser le diagnostic et suggérer un traitement et une orientation.Dans sa courte existence, ce jeune organisme a déjà rendu des services appréciables.Voilà donc un court recul qui nous permet de situer cette clinique d\u2019assistance infantile dans l\u2019essor rapide des préoccupations universitaires sur le plan médico-social.Je dis médico-social, parce que, dès les débuts de l\u2019École elle-même, comme de ses cliniques, les fondateurs ont d\u2019emblée, compris la prépondérance, dans les difficultés ordinaires, de l\u2019état de santé physique et surtout mentale.Aussi, ces organismes ont-ils toujours eu leurs consul- , .° tants médecins et psychiatres.Et c\u2019est précisément à cause de cette juste conception des autorités concernées, qu\u2019ils ont pu bénéficier des largesses du plan fédéral-provincial de santé.Le comité de psychiatrie de la Faculté de médecine, par la voix de son président-fondateur, M.le docteur Lucien Larue, a, en effet, gratifié le centre psycho-social d\u2019un généreux octroi qui permettra son expansion.Grâce à cette réorganisation, le personnel comprendra deux médecins psychiatres et un pédiatre, à temps partiel ; deux psychologues et trois assistants sociaux, à plein temps, et trois stagiaires ; enfin, deux secré- taires-sténographes assureront le travail de bureau.L'ensemble de ce personnel relève d\u2019un directeur administratif et d\u2019un directeur médical. 1286 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 L'organisme dispose d\u2019un immeuble spacieux et 1l sera pourvu de toute l\u2019instrumentation scientifique nécessaire.De plus, un arrangement est conclu avec l\u2019Hôtel-Dieu pour utiliser ses facilités de cliniques et de laboratoires, de façon permanente.L'objectif immédiat de ce centre réorganisé est de fournir à la population de Québec et des environs une consultation gratuite pour enfants et mineurs atteints de troubles nerveux et mentaux : enfants diffciles, retardés, inadaptés, en danger moral, et présentant divers problèmes de conduite ou de comportement.C\u2019est notre intention d\u2019en faire l\u2019étude complète, de poser un diagnostic précis, d\u2019établir, en autant que nos ressources actuelles le permettront, un mode de traitement et de ré-orientation appropriés.Cet organisme deviendra un excellent médium de dépistage et d'hygiène mentale au service de l\u2019enfance en général et de l\u2019enfance malheureuse, en particulier.e Aussi, dès maintenant, les confrères sont-ils invités à visiter cette clinique médico-sociale et nous serons également heureux d\u2019y recevoir, toujours gratuitement, les cas que vous voudrez bien nous confier. TRAITEMENT DU VERTIGE DE MÉNIÈRE (Emploi des anti-histaminiques) par Chs-A.MARTIN et A.BEAUDRY Clinique Rov-Rousseau Les mots vertige et étourdissement sont employés par les malades pour désigner des sensations si diverses qu\u2019ils désignent des symptômes qui sont parmi les plus fréquents et les plus vagues de la pathologie.Leur valeur séméiologique ne peut être établie qu\u2019après l\u2019obtention d\u2019une description aussi précise que possible.On verra, alors, qu\u2019ils signifient tantôt divers éblouissements visuels ou divers embrouillements auditifs, tantôt une ataxie ou une incertitude de l\u2019équilibre, tantôt des malaises divers avec sensation de défaillance, ou bien des cénesthopathies étranges dans la tête ou encore des impressions vagues d\u2019insécurité, chez des névropathes qui flottent, qui calent, qui tanguent et qui roulent, qui bercent, qui penchent, qui tombent ou que le vent emporte.Ils peuvent même correspondre à des « absences » d\u2019allure nettement comitiale.Ces sortes de vertiges appartiennent aussi bien à la pathologie circulatoire, respiratoire et digestive qu\u2019à la pathologie neuropsychiatrique et n\u2019ont rien à voir avec le vestibule.Le vertige vrai (de vertere, tourner), qui est une sensation de déplacement, plus spécialement giratoire, du sujet lui-même ou, plus souvent, 1288 , Lavar MEbicaL Décembre 1949 de son entourage est, d\u2019autre part, le symptôme capital de la séméiologie labyrinthique.Il a une valeur localisatrice très précise et ne peut résulter que de l\u2019atteinte de la portion périphérique de l\u2019appareil vestibulaire.Il n\u2019est presque jamais isolé.Une lésion intracrânienne peut difficilement toucher la huitième paire, sans léser, en même temps, les nerfs crâniens voisins.L\u2019atteinte du nerf, à son segment le plus distal, dans l\u2019oreille interne, est plus fréquente et ne va pas sans troubles auditifs de caractère neurologique, avec bourdonnement d\u2019oreille et surdité.De plus, ce vertige vrai n\u2019est pas seulement subjectif.Il est objectivé par des troubles réflexes à point de départ vestibulaire (pâleur, sueurs froides, bradycardie, nausées, vomissements, même diarrhée) et par la constatation de phénomènes associés qui ne manquent Jamais : nystagmus spontané, toujours horizontal-rotatoire, et déviation spontanée, bilatérale, généralisée, se faisant toujours du même côté que la secousse lente du nystagmus.Enfin, 1l est influencé par les changements de position de la tête.C\u2019est un vertige qui Immobilise ou qui terrasse.II peut survenir en plein sommeil.Par opposition, le vertige d\u2019origine centrale est une sensation d\u2019incertitude de l\u2019équilibre qui varie d\u2019un sujet à l\u2019autre, qui est mal systématisée dans ses associations, qui est de longue durée et qui n\u2019est pas influencée par les mouvements brusques de la téte.Le déséquilibre et le nystagmus de forme pure sont plus importants que la sensation vertigineuse.Au point de vue clinique, le vertige périphérique labyrinthique, avec sa physionomie caractéristique et les troubles cochléaires de bourdonnement et de surdité qui l\u2019accompagnent, se présente de deux façons différentes : Ou bien, il s\u2019agit d\u2019une crise unique, intense, aboutissant, soit à une restauration parfaite, soit à la surdité totale et à la perte définitive du labyrinthe, selon qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une altération réversible ou permanente de l\u2019oreille interne.C\u2019est un cas semblable que présenta, en 1861, Émile-Antoine Ménière, quand il décrivit le vertige apoplectique d\u2019un sujet qui présentait une hémorragie labyrinthique, à l\u2019autopsie.Ou bien, il s\u2019agit d\u2019une succession de crises récidivantes, paroxystiques, apparaissant brusquement, avec ou sans aura, chez des sujets a ES Décembre 1949 LAavAL MÉDicaAL 1289 de la fin de l\u2019âge moyen, s\u2019accompagnant de bourdonnement et de surdité progressive et disparaissant spontanément, à la longue, quand la surdité est devenue complète.C\u2019est cette dernière forme qu\u2019on désigne communément, aujourd\u2019hui, sous le nom de syndrome de Ménière.Plusieurs auteurs français (Hautant, Garcin, Ramadier et Caussé) ne reconnaissent que cette dernière forme et considèrent l\u2019évolution cyclique comme une caractéristique constante du vertige périphérique.À cause de ces malentendus, le statut nosographique du syndrome de Ménière est très mal défini.Pour les uns, il englobe toute la pathologie du labyrinthe ; pour d\u2019autres, il désigne seulement les formes récidivantes du vertige périphérique.D\u2019autres, enfin, le circonscrivent aux manifestations cryptogénétiques du syndrome et, parfois, le considèrent alors comme une maladie autonome cliniquement bien individualisée.Évidemment, la liste des causes et des mécanismes Invoqués, pour expliquer son origine, varie d\u2019un auteur à l\u2019autre, suivant ses conceptions nosographiques.À cause de ces différences d\u2019acception, certains vont même jusqu\u2019à dire qu\u2019un bon moyen d\u2019éviter la confusion serait de ne plus parler de Ménière du tout (Layton).Je crois personnellement que c\u2019est une excellente idée.Par analogie avec la névralgie du trijumeau, la migraine et l\u2019épilepsie, ne vaudrait-il pas mieux considérer le vertige périphérique comme un simple syndrome de localisation avec des formes symptomatiques et des formes provisoirement cryptogénétiques.Comme toujours, en pareil cas, c\u2019est le reste de l\u2019examen, la mise en évidence de symptômes de voisinage, l\u2019identification d\u2019un syndrome étiologique et l\u2019évolution de la maladie qui permettront d\u2019établir s\u2019il s\u2019agit d\u2019une variété symptomatique, quand on pourra mettre en lumière que le syndrome labyrinthique n\u2019est qu\u2019un élément local! d\u2019un ensemble pathologique qui le dépasse et l\u2019explique et qui doit devenir l\u2019objet de la thérapeutique.| Il pourra s\u2019agir, alors, d\u2019une affection traumatique accidentelle ou chirurgicale ; d\u2019une inflammation aiguë ou chronique, spécifique ou non ; d\u2019une intoxication exogène ou endogène ; d\u2019un accident vasculaire hémorragique ou d\u2019une thrombose, de cause locale ou générale ; d\u2019une 1290 Lavar.MÉDICAL Décembre 1949 tumeur ou de toute autre affection de voisinage, qui altèrent l\u2019hydrostatique du système lympathique.Quand l\u2019affection causale détermine une altération passagère et réversible, le vertige est unique et guérit sans séquelle.L\u2019intensité du vertige ne peut être considéré comme un indice de gravité.Le vertige de l\u2019ivresse est un exemple de cette variété.Quand la maladie détruit à jamais les éléments nobles du labyrinthe, la crise est unique.Elle dure le temps nécessaire à la réadaptation compensatrice.Le malade reste totalement sourd d\u2019un côté et n\u2019a plus qu\u2019un labyrinthe, mais 1l n\u2019a plus de vertige et n\u2019en fera plus de semblable.La destruction traumatique de l\u2019oreille interne correspond à ce type.Dans les autres cas, le mécanisme durable qui ne détruit pas le labyrinthe peut continuer d\u2019altérer son fonctionnement et 1l le fait par à-coups : c\u2019est la forme récidivante qui peut être symptomatique, mais qui, le plus souvent, est cryptogénétique.Suivant l\u2019intégrité ou l\u2019altération du résultat des épreuves labyrinthiques, on parlera de vertige névralgie et de vertige névrite.Le vertige unique et passager n\u2019est pas, à proprement parler, un problème médical.Il ne présente pas de problème étiologique.S\u2019il guérit sans laisser de trace, on dit labyrinthite, et si ce n\u2019est pas cela il n\u2019y a pas moyen de vérifier.S\u2019il disparaît en laissant des séquelles, on dira hémorragie ou thrombose labyrinthique et on ne vérifiera pas.Il ne présente pas de problème thérapeutique, non plus.Quoi que l\u2019on donne, le premier guérira tout seul et tout le monde louera le médicament.Le second disparait seul, lui aussi.Les séquelles ne constituent pas une incapacité bien grande et elles sont incurables, quoi que l\u2019on fasse.Le problème médical du vertige labyrinthique, c\u2019est sa forme récidivante qui, pour sa part, crée une incapacité prolongée et qui réclame une médication qui sera jugée.Le problème est, avant tout, étio- pathogénique parce que l\u2019efficacité de la thérapeutique dépendra, comme toujours, de la connaissance de la pathogénie de l\u2019affection.Quand Luther fit du vertige de Ménière, voici ce qu\u2019il en écrivait, en 1510 : + Décembre 1949 LavaL MEbicaL 1291 « Ces maux de dents et d\u2019oreilles dont je souffre sont pis que la peste.Je suis torturé par un bruit et un bourdonnement dans mon oreille, comme si le vent soufflait dans ma tête.Le diable y est pour quelque chose.Vous ne savez pas combien est horrible ce vertige-là : tous les jours, J\u2019ai été dans l\u2019impossibilité de lire une lettre, ou même deux ou trois lignes des Psaumes.Au bout de ces trois ou quatre mots, le bruit recommence et je tombe presque de ma chaise.» Et, en 1530, voici ce qu\u2019il pensait du traitement : « J\u2019ai eu une autre visite du diable.Ma maladie est le résultat de la faiblesse ordinaire de la vieillesse, de la tension habituelle de l\u2019esprit, et surtout des coups de Satan.Aucune médecine au monde ne pourra la guérir.Les idiots, les estropiés, les aveugles, les sourds, sont autant de personnes chez lesquelles le diable a élu domicile.Tous les médecins qui essayent de guérir ces infirmités, comme si elles provenaient de causes naturelles, sont des imbéciles ignorants.Ils ne connaissent rien, ni au diable, ni à ses œuvres.» La première théorie explicative du vertige labyrinthique, proposée par Ménière lui-même, fut celle des accidents vasculaires ; particulièrement, l\u2019inondation hémorragique du labyrinthe, conséquence de l\u2019insolation, de l\u2019artério-sclérose, de la syphilis, de la leucémie, de la polycythémie, de la goutte ou d\u2019autres maladies constitutionnelles.C\u2019est encore la seule théorie signalée dans certain précis de neurologie, réédité, en 1948, après révision et augmentation.En conséquence, on traitait le vertige comme un accident vasculaire avec des compresses froides et de l\u2019iodure de potassium.Cette explication, qui est valable pour le vertige unique par destruction du labyrinthe, ne peut être invoquée dans le cas du vertige paroxystique.Un point maintenant bien établi et généralement admis comme base dans le mécanisme de production de tous les vertiges récidivants, c\u2019est qu\u2019ils seraient la conséquence de l\u2019hypertension endo-lymphatique par œdème congestif et dilatation du système liquidien de l\u2019oreille interne.Cette notion a pu être vérifiée, en 1938, par Hallpike et Cairns, à l\u2019autopsie de trois sujets qui avaient succombé au traitement chirur- (6) 1292 LavaL MEpicaL Décembre 1949 gical de leur vertige.Il y aurait treize autopsies de faites, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, toutes démontrant un œdème et jamais d\u2019hémorragie.Le problème devient donc d\u2019expliquer l\u2019hydropisie endo-lymphatique.Il est vraisemblable qu\u2019elle puisse être, parfois, la conséquence d\u2019un autre facteur pathologique, comme, par exemple, l\u2019hypothyroïdie, l\u2019hypertension intracrânienne, l\u2019infection chronique ou l\u2019hypertension de l\u2019oreille moyenne par catharre tubaire, etc.Le vertige paroxystique pourrait, lui aussi, être symptomatique d\u2019affections aussi importantes qu\u2019une tumeur cérébrale ou qu\u2019une neuro-syphilis.Encore une fois, c\u2019est l\u2019ensemble de l\u2019observation, les examens minutieux et répétés qui peuvent seuls en décider.Il reste que, dans la majorité des cas, l\u2019examen ne révèle aucun autre trouble qui puisse rendre compte de l\u2019affection et dont le traitement puisse en modifier l\u2019évolution.En matière cryptogénétique, on fait, d\u2019abord, un traitement symptomatique, puis des traitements empiriques, fortuits ou intentionnels, appuyés sur des théories antécédentes ou conséquentes.Le traitement symptomatique se fait au cours de la crise et s\u2019adresse aux cellules nerveuses considérées comme irritées.La première prescription est le repos dans l\u2019immobilité totale, mesure de défense toujours appliquée, dès avant la recommandation.On a fait l\u2019essai de tous les calmants du système nerveux et on continue de suggérer l\u2019usage des bromures, du phénobarbital, de l\u2019amytal sodium, du pernocton, de l\u2019aspirine, de la quinine, même de la morphine avec hyoscine.Parce qu\u2019il s\u2019agit de nerfs, l\u2019usage de la strychnine, de la thiamine et du toco- phérol est encouragé.Certains considèrent le phénobarbital comme un bon préventif.Je ne crois pas qu\u2019aucune de ces mesures ait jamais guéri un vertige de Ménière.Toutes les affections cryptogénétiques ont été longtemps considérées comme le résultat d\u2019une auto-intoxication à partir d\u2019infections focales.Dans le cas du vertige paroxystique, le foyer responsable a êté recherché dans les dents, les amygdales, le nez, les sinus, les oreilles.Il faut admettre, cependant, que le vertige est bien rarement symptomatique de ces fréquentes infections ; que les traitements oto- rhino-laryngologiques sont, le plus souvent, inopérants, qu\u2019il s\u2019agisse Décembre 1949 LavaL MÉDICAL 1293 d'extraction de cérumen, d\u2019aspiration par le conduit auditif externe, procédure, jadis, recommandée par Politzer ; qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019insufflation des trompes, d\u2019instillations, de sous-muqueuse, d\u2019ionisation à l\u2019iodure de potassium sur les oreilles, etc.On doit admettre encore que ces traitements doivent être faits, s\u2019il existe d\u2019autres indications que le vertige d\u2019y recourir.Les trois théories qui ont le plus retenu l\u2019attention, ces dernières années, et qui ont radicalement modifié le traitement du vertige de Ménière sont les hypothèses métabolique, vaso-motrice et allergique.Elles sont plus ou moins intriquées.Mygind et Dederling (1928-29) attirèrent l\u2019attention sur le ralentissement de la circulation périphérique chez les patients atteints de vertige de Ménière.Dans leur opinion, le labyrinthe devenait alors un manomètre très sensible indiquant toute variation du système vasomoteur et du métabolisme de l\u2019eau.Ils proposèrent le traitement par les diurétiques mercuriels.Dederling, étudiant le métabolisme de l\u2019eau, chez les vertigineux, par l\u2019augmentation du volume des boissons et l\u2019administration de diurétiques, en vint À la conclusion que ces sujets présentaient une tension labyrinthique variable avec les échanges aqueux et que les crises étaient la conséquence d\u2019un œdème labyrinthique pouvant avoir une origine vasculaire.Ceci l\u2019amena à recommander, comme traitement, une restriction des liquides absorbés.Nielson, en 1931, soumettant les vertigineux à une épreuve du métabolisme hydrique, constata qu\u2019ils présentaient une rétention d\u2019eau et d\u2019autres réactions anormales.Furstenberg, Lashmet et Lathrop (1934), observant l\u2019effet de l\u2019administration de chlorure de sodium, établirent une corrélation entre les crises et la rétention du sodium et rapportèrent les résultats obtenus, au moyen d\u2019un régime pauvre en sel combiné avec l\u2019usage du chlorure d\u2019ammonium, pour favoriser l\u2019excrétion du sel restant.Foldes, puis Cawthome et Fawcett, signalèrent d\u2019heureux résultats obtenus en utilisant ces données.Cependant, cette cure ne donnant aucun encouragement a tous les autres qui en firent l\u2019essai, de nouvelles études métaboliques furent 1294 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 faites par Talbott et Brown, qui contredirent les relations de la maladie avec une rétention d\u2019eau et de sel et qui révélèrent l\u2019action favorable, mais non curative, de l\u2019addition de chlorure de potassium à une diète normale.Cette mesure simple et peu coûteuse reste, dans cet ordre d\u2019idée, la plus recommandable.En même temps, Walsh et Adson rapportérent des résultats simi- aires obtenus au moyen d\u2019une diète pauvre en sel et additionnée de nitrate de potassium.L\u2019utilisation de la pilocarpine pour obtenir une sudation intense, recommandée par Lerchentering, est un procédé pénible de déshydratation qui n\u2019a pas donné de résultat en d\u2019autres mains que les siennes.Ler- moyez et Hautant en ont aussi parlé.Un curieux régime qui a été proposé, à son tour, se compose de deux livres de fruits par jour.L'hypothèse de l\u2019origine vaso-motrice du vertige paroxystique a été invoquée, depuis longtemps, à cause de son affinité avec d\u2019autres manifestations pathologiques évoluant par crises et pour lesquelles le mécanisme vaso-moteur semble démontré.Ménière lui-même a attiré l\u2019attention sur les relations de son vertige avec la migraine.On sait, encore, que le vertige périphérique peut être l\u2019aura d\u2019une crise d\u2019épilepsie.L'association de ces mêmes affections peut se rencontrer, chez le même malade ou dans sa lignée.Les crises se présentent, de préférence, à l\u2019âge où le climatère ou l\u2019artério-sclérose rendent les crises vaso-mo- trices plus usuelles.Ce mécanisme rend bien compte de la récurrence, comme de la variation dans l\u2019intensité et la durée des crises.Les travaux de Portmann, de Mygind et de Dederling donnent encore plus de créance à cette hypothèse.En matière de vaso-motricité, les divergences d\u2019opinion sont courantes, parce qu\u2019il s\u2019agit, là, d\u2019un mécanisme instable, à bascule, et réac- tionnellement variable qu\u2019on peut interpréter de bien des façons.Pour les uns, 1l s\u2019agirait d\u2019une vaso-dilatation, avec hypersécrétion par stase.Pour les autres, le syndrome résulterait plutôt d\u2019une ischémie par vasoconstriction, avec, si l\u2019on veut, une vaso-dilatation réactionnelle consécutive génératrice d\u2019œdème.D\u2019autres, enfin, comme Atkinson, admettent l\u2019existence des deux mécanismes chez deux catégories de malades Décembre 1949 Lavar MÉDicaL 1295 différents et considèrent la forme vaso-dilatatrice comme une manifestation allergique.Quoi qu\u2019il en soit, les médicaments vaso-moteurs qui se sont montrés efficaces, au moment des crises, étaient tous des vaso-dila- tateurs : nitrite d\u2019amyle, acétylcholine, histamine, acide nicotinique ; pyridoxine ; tandis que les vaso-constricteurs, comme le sulface d\u2019amphétamine et l\u2019épinéphrine, ont provoqué des crises chez les sujets sensibles au vertige.Reste à savoir ce qui cause les spasmes, chez ces neurodystoniques constitutionnels, et le rapport de leur déséquilibre avec les caprices de leur métabolisme hydrique, dont on ne peut dire s\u2019il en est la cause ou le témoin.Reste à savoir ce qui accentue la sensibilité vaso-motrice dans le secteur de l\u2019artère acoustique ou ce qui la rend plus tapageuse, au niveau du labyrinthe qu\u2019ailleurs.Le rôle localisateur doit-il être attribué à l\u2019infection de l\u2019oreille, à la sténose des trompes, à une sclérose artérielle localisée ou à une anomalie vasculaire topographique, comme Dandy en a retrouvée à l\u2019opération, le plus souvent, des branches aberrantes de l\u2019artère cérébelleuse antéro-inférieure qui viennent comprimer le nerf acoustique ?La théorie allergique n\u2019est pas absolument indépendante de la précédente, puisque les manifestations anaphylactiques résultent de la production d\u2019un œdème paroxystique par la dilatation des capillaires et l\u2019augmentation de la perméabilité de leurs parois.L'origine allergique de certains cas de vertige de Ménière a été prouvée par les résultats des épreuves appropriées, de l\u2019exclusion et de la désensibilisation.Dohlman en a rapporté quatre cas, en 1939 ; Atkinson, deux cas, en 1941, etc.Pour simplifier la recherche de l\u2019allergie, Dzsinich et Gallé ont suggéré d\u2019employer l\u2019intradermo-réaction à l\u2019histamine, comme indr- cateur général.Un groupe de patients atteints de vertige de Ménière se montrèrent sensibles à l\u2019histamine et un plus grand nombre encore, plus des trois-quarts, insensibles.Les patients du premier groupe guérissent régulièrement, paraît-il, par la désensibilisation a \u2019histamine, C\u2019est peut-être à cause de la mauvaise sélection de leurs cas, ou à cause de l\u2019augmentation trop rapide des doses qu\u2019un bon nombre de ceux 1296 Lavar MÉDrcaL Décembre 1949 qui ont tenté ce traitement en ont été déçus.Il reste à souligner qu\u2019à cause de son action vaso-dilatatrice, l\u2019histamine, injectée au cours d\u2019une crise de vaso-constriction, peut l\u2019interrompre de façon dramatique et sans que l\u2019allergie n\u2019ait rien à y voir.Le traitement de Shelden et Horton, par l\u2019histamine en administration intraveineuse lente dans du sérum, serait un traitement vaso-dilatateur et non anti-allergique, comme l\u2019est la désensibilisation par injections répétées de doses lentement croissantes, suivant les recommandations de Dzsinich et Gallé.Depuis que Clifford Smith a signalé l\u2019efficacité de la riboflavine dans le traitement de la migraine, il est devenu de mode d\u2019employer cette vitamine, à la place de la désensibilisation à l\u2019histamine, parce que la mesure est plus simple.Elle n\u2019est sûrement pas plus efficace.La première communication venue à ma connaissance de l\u2019action certaine d\u2019un antihistaminique sur le labyrinthe fut celle qu\u2019on lança dans la grande presse, à la fin de février dernier, pour signaler l\u2019efficacité de la Dramamine dans la prévention et la cure de la maladie des transports.En mars 1949, je fus demandé auprès de Mlle R.P., quarante-trois ans, qui souffrait de vertiges de Méniére.Elle aYait toujours joui d\u2019une bonne santé, quand, il y a cinq ou six ans, elle se mit à avoir des bourdonnements et de la surdité à l\u2019oreille droite.Cette oreille n\u2019a jamais coulé.Les vertiges étaient apparus en avril 1948.C\u2019était une sensation de déplacement horizontal de l\u2019entourage vers la droite, avec déviation et entraînement du même côté.Elle devait prendre appui à l\u2019entourage pour ne pas tomber en marchant ou, encore, se tenir la tête inclinée vers l\u2019arrière pour être plus solide.Le vertige apparaissait brusquement, sans aura.Les bourdonnements augmentaient, au cours de la crise, et elle est vite devenue complètement sourde de l\u2019oreille droite.Elle avait en même temps des nausées et, deux fois, elle a vomi de la bile.Au début, les crises survenaient, une ou deux fois par semaine, et duraient une demi-heure à une heure.Puis, elles ont augmenté de fréquence et d\u2019intensité.Entre les crises, elle restait, parfois, Décembre 1949 Lavar MÉDicar 1297 la tête embrouillée et le bruit l\u2019agaçait.Depuis le début, elle n\u2019avait pas passé une semaine, sans faire de vertige.A la fin, les crises se répétaient tous les jours et plusieurs fois par jour, si bien qu\u2019elle ne pouvait plus se lever des journées entiéres, et qu\u2019elle devenait étourdie, dés qu\u2019elle ouvrait les yeux ou qu\u2019elle changeait de position.Parfois, une crise de vertige l\u2019éveillait, en pleine nuit.Elle n\u2019avait pas de céphalée, mais se sentait la tête chaude comme si elle avait eu de la fièvre.Ses règles s\u2019espaçaient, depuis l\u2019apparition des premiers vertiges, et elle ne les a pas revues, depuis mai 1949.Sa mère, une anxieuse chronique, a fait de la migraine, durant quatre ou cing ans, lors de sa ménopause et a guéri spontanément de son mal de tête.Une tante maternelle a fait de la migraine, elle aussi.Du côté paternel, un oncle a fait de l\u2019asthme, sur ses vieux Jours, et un cousin épileptique est mort dans un état de mal.Un de ses neveux fait aussi de l\u2019épilepsie.Un de ses frères est invalide, à cause d\u2019une sclérose en plaques et un autre, qui est alcoolique, fait une dermatite polymorphe, depuis 1932.Elle se fit traiter, dès le début, et reçut des œstrogènes, des choléré- tiques et des fortifiants.Au dispensaire d\u2019un hôpital de cette ville, elle reçut, à partir de juillet 1948, plusieurs séances de cathétérisme de la trompe, des ronisations bi-auriculaires à l\u2019iodure de potassium, des injections de thiamine et d\u2019acide ascorbique.Enfin, elle fit l\u2019essai louable d\u2019un régime fruito-végétarien avec restriction des liquides.Malgré tout, sa maladie continua de s\u2019aggraver sans répit.Le souvenir de la Dramamine, médicament antihistaminique bienfaisant pour les labyrinthes des gens qui voyagent, me suggéra l\u2019idée de vérifier, avant toute chose, si les antihistaminiques n\u2019auraïent pas la même bienveillance pour les vestibules de ceux qui naviguent dans leur lit.La sensibilité à l\u2019histamine ne fut pas recherchée.Je n\u2019ai pas vu la malade, au moment d\u2019une crise.Aucune épreuve labyrinthique ne fut faite.L'examen neurologique était, par ailleurs, normal.La Dramamine étant inaccessible, ici, et Gravol (Horner), son équivalent, n\u2019étant pas encore sur le marché, je choisis pour faire l\u2019épreuve le Phénergan, l\u2019antihistaminique le plus actif que je connaissais alors.La malade en prit cinq comprimés de vint-cinq milligrammes, par jour, 1298 Lavar MEgEbicaL Décembre 1949 au début, avec cing milligrammes de benzédrine, le matin, pour prévenir la somnolence.L\u2019effet fut immédiat et radical.Trois jours plus tard, les vertiges étaient définitivement disparus et ne se sont pas présentés depuis.La dose fut rapidement diminuée à deux comprimés par Jour et supprimée entièrement, après trois mois de traitement.La médication fut très bien supportée.Dès les premiers jours, la patiente put reprendre toutes ses activités.Son état général s\u2019est amélioré et elle a pris du poids.Tout en ne suivant aucun régime, elle s\u2019est maintenue en parfait état, Jusqu\u2019à aujourd\u2019hui.Une rhinite récente n\u2019a rien modifié à l\u2019état de ses oreilles.Les bourdonnements et la surdité de l\u2019oreille droite persistent, comme chez la plupart de ceux qui ont vu guérir leur vertige périphérique par d\u2019autres méthodes.Un confrère qui a eu l\u2019occasion d\u2019utiliser le même traitement, chez une de ses malades, a eu l\u2019amabilité de mettre ses observations à ma disposition pour la présente communication.Mme J, L., quarante-deux ans, avait des douleurs au palais et aux gencives, sans lésion apparente, depuis un an.Au printemps 1948, elle commença à avoir des crises de vertige et de bourdonnement dans les deux oreilles, sans surdité.Elle avait l\u2019impression de tourner comme s1 elle était 1vre et devait prendre appui à l\u2019entourage pour ne pas tomber.Elle se sentait entraîner vers la gauche.En même temps, Il lui passait un voile devant les yeux ; 1l se passait une couple d\u2019heures avant qu\u2019elle fût capable de lire.Elle n\u2019a pas eu de diplopie, pas de nausées.Parfois, la crise était de très courte durée, tout comme si on lui avait lancé de l\u2019eau froide à la figure.Les grosses crises étaient plus rapprochées et duraient plus longtemps.C'était pire, le matin.Dès qu\u2019elle se levait, le vertige la jetait sur son lit «comme un sac».L\u2019étourdissement était pire, quand elle inclinait la tête vers l\u2019arrière.L\u2019examen neurologique était négatif.Sa tension artérielle était généralement haute à 180-190.L'examen des oreilles a révélé la présence d\u2019une otite subaiguë droite.Sa muqueuse nasale est sèche.Sa mère souffre d\u2019une rhinite chronique.En septembre 1948, ses trompes furent cathétérisées.Au mois d\u2019octobre, elle fut hospitalisée pour traitement par l\u2019histamine en injection Décembre 1949 Lavar MÉDicAaL 1299 intraveineuse qu\u2019elle supporta mal et qui ne changea rien à ses vertiges.Au printemps 1949, elle reçut encore des insufflations de la trompe et des injections de thiamine.En juin, elle commença à prendre deux Phénergan, par Jour, et continua, durant six semaines.Ses vertiges et ses bourdonnements d\u2019oreilles sont complètement disparus et ne sont pas réapparus, depuis.Sa vue est restée plus faible.Elle a bien supporté le traitement, mais elle prétend qu\u2019il lui faisait perdre un peu la mémoire.J\u2019ai appris, depuis ce temps, que l\u2019expérience que Je voulais faire avec la Dramamine a été tentée et réussie.Witzeman a publié, en juin dernier, les résultats des essais qu\u2019il a été amené à faire chez quarante- sept patients atteints de vertige en partant du même raisonnement empirique.Quarante-trois ont été complètement délivrés de leurs vertiges ; deux ont été considérablement améliorés et deux, dont l\u2019étourdissement était d\u2019étiologie indéterminée, n\u2019ont obtenu aucun bénéfice.Ces vertiges étaient de causes diverses et aucun n\u2019a été classé sous l\u2019étiquette de vertige de Ménière.Le traitement a été complètement efficace, même dans un cas de labyrinthite suppurée secondaire à un cholestéatome et chez un sujet présentant un début de méningite secondaire à une otite purulente chronique avec fistule du canal horizontal.Witzeman considère la Dramamine comme un agent palliatif, comme un médicament symptomatique qu\u2019on peut utiliser avec profit, quelle que soit la cause du vertige et même si la cause ne peut être établie.Son efficacité n\u2019a rien à voir avec l\u2019allergie.D\u2019ailleurs, la Dramamine est un antihistaminique faible.La dose suggérée est de cinquante milligrammes pris par la bouche, trois ou quatre fois par jour, jusqu\u2019à huit cents milligrammes par jour.L'\u2019efficacité se maintient pendant quatre à huit heures après la dernière dose.Le seul inconvénient de cette médication simple est celui de tous les antihistaminiques : un peu de somnolence.Je ne crois pas que l\u2019efficacité du Phénergan dans le contrôle du vertige périphérique puisse être attribuée, non plus à son activité antiallergique et les heureux résultats obtenus dans deux cas ne prouvent pas qu\u2019ils s\u2019agissait de vertige d\u2019origine allergique.Les antihistaminiques sont des substances nouvelles dont l\u2019étude pharmocologique n\u2019est pas terminée.À part leur propriété d\u2019enrayer le 1300 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 choc histaminique provoqué, on leur reconnaît déjà bien d\u2019autres propriétés.Ce sont des soporifiques, des analgésiques, des anesthésiques locaux, etc.Empiriquement ou fortuitement, on leur a découvert des propriétés pharmacologiques nouvelles, par exemple, dans le parkin- sonisme, les vomissements de la grossesse, le mal des transports, etc., qui n\u2019ont rien à voir avec l\u2019allergie, ni l\u2019histamine qui, elle-même, n\u2019a peut-être pas autant de relation avec l\u2019allergie qu\u2019on le prétend.Que parmi ces substances nouvelles 1l y en ait qui possèdent un tropisme électif pour le labyrinthe, il n\u2019y a pas à s\u2019en surprendre.Le même tropisme a été mis en évidence pour certains toxiques et d\u2019autres substances médicamenteuses, comme la quinine, les salicylates, la streptomycine.Si bien, que l\u2019usage massif de ces substances a été recommandé et employé avec succès ; la quinine, par Charcot, la streptomycine, par Fowler, pour réaliser la section médicale des nerfs vestibulaires.De l\u2019usage de ces substances relativement anodines, il faut même espérer des sédations prolongées et peut-être définitives, même après la suspension du traitement.Leur emploi mérite d\u2019être tenté sur une haute échelle et il est si simple de le faire, surtout si on est, autrement, acculé à recourir à des traitements chirurgicaux qui ne sont pas sans risques, puisque les renseignements que nous possédons de la pathologie du vertige de Ménière ont été obtenus à l\u2019autopsie de sujets opérés pour leurs étourdissements.En pathologie cryptogénétique, une autre théorie qui ne manque pas d\u2019être abordée, c\u2019est l\u2019explication psychosomatique.Je ne voudrais pas terminer sans signaler que Weiss et English présentent le syndrome de Ménière comme une pseudo-maladie de Ménière et l\u2019attribuent à l\u2019anxiété qui découle d\u2019une tension sexuelle refoulée.Et ils le prouvent par l\u2019observation de deux cas de vertige névropathique chez des phobiques obsédées.Avec le secours de pareilles erreurs de diagnostic, la théorie tient et la psychothérapie est alors indiquée.BIBLIOGRAPHIE 1.ATKINSON, M., Observations on the etiology and treatment of Ménière\u2019s syndrome, J.A.M.A., 116 : 1753, 1941 ; J.A.M.A,, 119 ; 4, 1942. 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L\u2019ALCOOLISME CHRONIQUE ET SES TRAITEMENTS par Lionel-H.LEMIEUX Chnique Roy-Rousseau Le vice de l\u2019ivrognerie était connu depuis peu après le déluge ; ses conséquences néfastes étaient décrites depuis 1612 ; sa commercialisation en avait fait une véritable toxi-endémie, depuis un quart de siècle, quand Magnus Huss, en 1852, créa le terme d\u2019alcoolisme.C\u2019est alors que la médecine, après des débats retentissants (1 et 2), fit du vieux péché capital une maladie nouvelle.C\u2019est ainsi que, depuis cent ans, la médecine cherche à la toxicomanie éthylique une cure dont l\u2019efficacité rivaliserait, au moins, avec la coulpe et le ferme propos.Les thérapeutiques les plus diverses furent proposées, délaissées et reprises, sans jamais parvenir à faire mentir le dicton : Qui a bu boira.Le 21 octobre 1948, l\u2019Association médicale danoise (3) apprenait que, sur cinquante alcooliques chroniques traités par une drogue nouvelle, trente-cinq étaient guéris.L\u2019agent curatif était un produit de l\u2019industrie rebaptisé du nom d\u2019Antabuse, nom qui fit sa fortune et qui fut répété par la grande presse à un public avide de nouveautés scientifiques.Et, depuis, rares sont les praticiens à qui on n\u2019a pas demandé, pour le voisin ou le parent, la drogue miraculeuse.Afin d\u2019envisager la nouvelle cure dans sa véritable perspective et d\u2019en mieux apprécier la signification thérapeutique, J'ai cru opportun de revoir brièvement les divers traitements de l\u2019alcoolisme chronique, ou Décembre 1949 Lava\u2026 MÉDiIcaL 1305 mieux, de la toxicomanie éthylique.Pour faciliter l\u2019exposé, je les ai rangés sommairement sous cinq rubriques, suivant le principe thérapeutique invoqué.I.Les cures évangélistes ou morales, malgré qu\u2019elles soient les plus anciennes, n\u2019ont jamais été reconnues officiellement par la profession.Elles existaient du temps des Croix bleues, du Ruban blanc, de l\u2019Ordre des Templiers, qui comptent parmi les plus célèbres des unions tempérantes.Elles continuent d\u2019être appliquées, aujourd\u2019hui, par des sociétés populaires, qui revêtent un caractère simplement humanitaire, comme l\u2019Alcobolic anonymous, ou qui sont animées d\u2019un sentiment religieux, comme c\u2019est le cas de nos cercles Lacordaire.Les résultats thérapeutiques de ces cures morales, pour des raisons faciles à comprendre, échappent à un contrôle scientifique strict.On leur attribue généralement 40 pour cent de guérisons.IT.Les cures d\u2019abstinence, qui s\u2019apparentent aux précédentes, furent les premières préconisées par la médecine.Elles visaient à assurer un jeûne alcoolique prolongé et forcé par un isolement d\u2019au moins une année.Le premier asile de buveurs, fut ouvert aux États-Unis, en 1864, par le docteur Turner.Déjà, en 1894, les établissements américains avaient traité trois mille alcooliques, dont 40 pour cent se maintenaient guéris, c\u2019est-à-dire totalement abstinents, après huit ans (2).Ce procédé thérapeutique est encore reconnu comme le plus efficace.La séquestration est, le plus souvent, sanctionnée par un ordre de cour ou un internement volontaire.La cure d\u2019abstinence a pris, à certaines époques de l\u2019histoire, des proportions universelles, sous la forme des régimes prohibitionnistes.La première prohibition fut décrétée, en Chine, en 1370.La plus célèbre est, sans contredit, celle des États-Unis, à qui les années sèches de 1919 à 1933 valurent les railleries historiques de la part des pays vinicoles.Malgré ses mérites incontestés et les efforts constants de ses protagonistes, l\u2019abstinence universelle obligatoire fut toujours tenue en échec par le commerce et l\u2019industrie (4).III.Les cures psychologiques relèvent de diverses disciplines.L\u2019hypnotisme fut pratiqué avec des résultats inconstants (5).La psychana- 1306 LAavar.MÉDICAL Décembre 1949 lyse donne 40 pour cent de guérisons en milieu hospitalier (6).La psychothérapie classique, seule ou facilitée par l\u2019électro-choc (7), a donné des résultats comparables.Toutes les cures, quel que soit leur principe curatif, ne prétendent donner de résultats durables que si elles sont secondées par une psychothérapie intensive.Quel que soit son rôle thérapeutique, il semble que la connaissance de la personnalité des alcooliques permette de prévoir l\u2019issue de toute cure.IV.Les cures médicamenteuses visent généralement à l\u2019amélioration de l\u2019état physique de l\u2019alcoolique.Cependant, elles eurent parfois des buts plus spécifiques.Ainsi, on a tenté de remplacer l\u2019alcoolomanie par une toxicomanie réputée moins antisociale.Jadis, on substituait la cocaïne à l\u2019alcool.De nos jours, on lui substitue la benzédrine (8) ; celle-ci peut, malheureusement, déclencher une toxicomanie aussi impérieuse et aussi dangereuse que l\u2019alcoolomanie, quand elle ne vient pas tout simplement la compliquer.Quand on a cru le système nerveux autonome responsable du besoin de boire, on tenta de l\u2019équilibrer par des médications telles que l\u2019atropine ou l\u2019acétylcholine.Enfin, la strychninothérapie, depuis longtemps employée chez le sujet ébrieux, provoquerait un apaisement plus ou moins durable de la soif morbide.V.Les cures de dégoût sont celles qui présentent le plus d\u2019intérêt, tant par l\u2019ingéniosité dont témoignent leurs procédés que par les résultats encourageants qu\u2019elles ont fait espérer.On peut les appeler encore cures punitives, leur but étant d\u2019infliger à l\u2019alcoolisme des sensations pénibles, là même où il recherche son plaisir.Parmi ces méthodes, certaines exploitent des mécanismes biologiques généraux, tandis que d\u2019autres mettent à profit des incompatibilités chimiques.A.Les cures biologiques : 1.L\u2019autohémothérapie a réclamé chez les alcooliques des guérisons qui sont restées problématiques. Décembre 1949 Lavar MÉDICAL 1307 2.On a tenté d\u2019anaphylactiser le buveur de vin en lui injectant dans les muscles du vin tyndallisé, le sujet devant développer un dégoût durable pour le vin.Un auteur rapporte qu\u2019un de ses patients, guéri depuis deux ans par ce procédé d\u2019un alcoolisme chronique, redevint alcoolomane dès qu\u2019il connut le rhum.3.Sapelier (9), en 1899, préconisa l\u2019utilisation du sérum anti- éthylique.Ses recherches l\u2019avaient amené à supposer l\u2019existence, dans le sérum du cheval accoutumé à l\u2019alcool, d\u2019une anti-éthylimne dont l\u2019injection à l\u2019homme devait théoriquement amener le dégoût pour les boissons fortement alcoolisées.II semble qu\u2019on ait utilisé à la même fin, l\u2019hétéro- sérothérapie, le sérum étant prélevé, cette fois, chez l\u2019homme.L\u2019anti- éthyline n\u2019a pas survécu.4, Bruel et Lecoq (10) ont proposé l\u2019éthylthérapie intraveineuse ou hypodermique dont l\u2019efficacité est restée douteuse.Ces auteurs (11), en 1947, émurent l\u2019opinion publique, quand on publia un de leurs articles sous le titre troublant de Seven-Day cure for alcobolism.L'éditeur du Journal of the American Medical Association (12) dut désappointer ses lecteurs en les assurant que l\u2019alcool ne possédait pas de propriétés anti- géniques reconnues et que l\u2019alcoolique ne pouvait espérer trouver la guérison dans l\u2019alcool.5.La plus récente des cures biologiques de dégoût est la méthode des réflexes conditionnels, instituée, en 1935, par Vœgtlin (13).Cette méthode, qui connaît, par le monde (14 et 15), un très grand succès, consiste essentiellement à établir un réflexe conditionnel d\u2019aversion pour la vue, le goût, l\u2019odorat, à l\u2019égard des différentes boissons alcooliques.Le stimulus conditionné, l\u2019absorption d\u2019alcool, doit précéder le stimulus inconditionné, c\u2019est-à-dire le vomissement ou la nausée, qu\u2019assure une injection d\u2019apomorphine ou d\u2019émétine.Pendant le traitement, le malade doit goûter le plus de boissons différentes, afin de n\u2019étre pas tenté, après la cure, de s\u2019adonner à une boisson contre laquelle il n\u2019a aucune défense.Six à huit séances suffisent à assurer le réflexe qu\u2019il faut, de temps à autre, renforcer.Malgré l\u2019application très délicate de cette méthode et la fragilité reconnue des réflexes conditionnels, les premiers succès thérapeutiques permirent les plus grands espoirs.Ils furent publiés, en 1942 (16) ; 1ls (7) 1308 LavaL MEbicaL Décembre 1949 valent qu\u2019on les rapporte.Des malades traités, en 1940, 85.8 pour cent étaient restés abstinents, en 1942, soit deux ans après la cure.Après trois ans, 62.1 pour cent étaient abstinents ; après quatre ans, 58 pour cent ; après cinq ans, 52.4 pour cent ; après 6 ans, 47.2 pour cent ; enfin, des patients traités, en 1935, 40.2 pour cent se maintenaient guéris de leur alcoolomanie, en 1942.Ces statistiques ont fait croire à l\u2019extinction progressive du réflexe conditionnel, avec les années.Nous sommes cependant tentés de comparer la cure par les réflexes conditionnels et de considérer que le résultat final de 40.2 pour cent rejoint étrangement le résultat des autres cures de l\u2019alcoolisme chronique.B.Les cures chimiques : À côté des cures punitives reconnaissant un fondement biologique, il en existe dont l\u2019agent actif est constitué par un produit provoquant un ensemble de réactions désagréables, quand une boisson alcoolique est concurremment ou subséquemment ingérée.1.La méthode au chlorure d\u2019or de Keeley (17) a joui d\u2019une vogue extraordinaire, dès la fin du siècle dernier.Elle utilisait le chlorure d\u2019or et une douzaine d\u2019autres substances, dont six milligrammes d\u2019apomorphine, qui devaient être injectés, avec le reste, à l\u2019insu du malade, pendant qu\u2019il était invité à ingérer un ou deux verres d\u2019alcool.Un chroniqueur canadien (18) écrivait, en 1901, à propos de cette méthode : « Il y eut des désappointements, et chacun retourna à ses moutons, les médecins à leurs malades et les malades à leurs vignes .».En fait, les désappointements furent assez sérieux et on rapporta des accidents de l\u2019ordre de la confusion mentale (19).Il s\u2019agissait, vraisemblablement, d\u2019encéphalites toxiques par le sel d\u2019or.Il semble bien que l\u2019élément actif du traitement ait été l\u2019apomorphine, tandis que le chlorure d\u2019or, qui donnait son nom à la cure, devait agir sur le psychisme du patient, action dont l\u2019énergie dut parfois surprendre l\u2019inventeur lui-même.2.Plus près de nous, en 1939, Daire (20 et 21) préconisa l\u2019emploi du rhodanate de potassium dans la thérapie anti-alcoolique.Il avait constaté que, chez les artério-scléreux alcoolomanes traités par cette substance, le besoin de boire devenait moins impérieux et même dispa- Décembre 1949 Lava\u2026 MÉDicaL 1309 raissaient.Les résultats de cette cure, qui, faute de publicité, n\u2019eut qu\u2019un retentissement limité semblent être assez heureux.3.D\u2019autres substances, que le hasard ne fit pas accéder au titre de traitement, se sont vu reconnaître des propriétés sensibilisatrices à l\u2019action de l\u2019alcool.En 1914, Kœlsch rapporta que les ouvriers qui manipulaient le cyanamide éprouvaient d\u2019étranges malaises quand ils s\u2019alcoolisaient ; leur face devenait rouge, leur respiration difficile et ils souffraient de céphalée intense.En 1945, Fischer constata des effets analogues quand l\u2019ingestion d\u2019alcool suivait celle d\u2019un champignon, le Coprinus atramen- tarius.On attribue des propriétés semblables au trétrachlorure de carbone.4.La cure à l\u2019antabuse.La connaissance de ces faits ne fut pour rien dans l\u2019avènement de la plus récente des cures anti-alcooliques, la cure à l\u2019antabuse dont la découverte fut purement accidentelle.Historique : Voici comment les choses se passèrent, au cours de l\u2019année 1947.Les laboratoires de la Medicinalco, de Copenhague, poursuivaient des recherches sur les anthelminthiques, parmi lesquels le bisulphure de tétraéthylthiuran, utilisé industriellement dans la vulcanisation du caoutchouc, s\u2019était montré efficace, au moins chez le lapin.Il fallait éprouver, chez l\u2019homme, la toxicité du produit, ce à quoi s\u2019offrirent deux des directeurs de la firme, le docteur Eric Jacobsen et son adjoint, le docteur Jens Hald.Ils en prirent une dose moyenne et n\u2019éprouvèrent, d\u2019abord, aucune réaction fâcheuse.Quelques jours plus tard, les deux savants se confièrent qu\u2019ils avaient ressenti de curieux malaises, caractérisés par des bouffées de chaleur et des palpitations.Puis, ils s\u2019avoué- rent que ces réactions étaient survenues, chez l\u2019un, au cours d\u2019une réception et, chez l\u2019autre, pendant qu\u2019il prenait des consommations avec des amis.On soupçonna une incompatibilité entre le médicament et l'alcool, ce qu\u2019on put vérifier chez les animaux de laboratoire.En décembre de la même année, le docteur Maytensen-Larsen, du sanatorium Flakvad pour alcooliques, reçut une certaine quantité de bisulfure de tétraéthylthiuram et procéda à des essais cliniques du produit, chez ses pensionnaires.En décembre 1948, les auteurs danois 1310 Lavar.MÉDicaL Décembre 1949 publièrent les résultats de leurs recherches (22 et 23).La presse dramatisa la découverte, s\u2019ingénia à prédire des merveilles et y alla de suggestions plus ou moins fantaisistes, comme de contraindre les ivrognes fauteurs de désordres et récidivistes à choisir entre l\u2019emprisonnement et la nouvelle cure.Le bisulfure de tétraéthylthiuram fut introduit au Canada sous les marques commerciales d\u2019Antabuse, d\u2019Abstinyl ou de A.A.T.(Anti- alcoholic therapy) et, en avril, dès son arrivée sur le marché, fut porté sur la liste des drogues qui ne doivent être vendues que sur ordonnance médicale (24).Mode d\u2019action : Le mode d\u2019action de l\u2019antabusé n\u2019est pas encore complètement élucidé.On croit généralement que, par une action encore mal connue sur les oxydases de l\u2019alcool, le métabolisme de ce dernier est le siège d\u2019une profonde perturbation dont témoignerait l\u2019augmentation considérable, après l\u2019ingestion de liqueurs alcoolisées, de l\u2019acétaldéhyde, laquelle serait responsable des réactions désagréables qui sont observées chez les malades en cure.On a, d\u2019ailleurs, pu reproduire les mêmes symptômes par la seule injection intraveineuse d\u2019acétaldéhyde.Toxicité : Le bisulfure de tétraéthylthiuram serait relativement dénué de toxicité.La dose mortelle pour les animaux est évaluée à trois grammes par kilogramme de poids.Chez l\u2019homme, des doses isolées de trois grammes ne provoqueraient aucun trouble objectif ou subjectif, sauf ceux qui apparaissent après l\u2019ingestion d\u2019alcool.Absorption et élimination : L\u2019absorption de l\u2019antabuse par le tube digestif n\u2019est pas complète ; le cinquième environ est éliminé par les matières fécales, pendant les deux ou trois Jours qui suivent.L\u2019élimination du produit est lente.En se basant sur l\u2019élévation de la température cutanée après ingestion de quarante centimètres cubes de gin, on constate que les effets de Décembre 1949 LavaL MEbicaL 1311 l\u2019antabuse persistent, pendant trois ou quatre Jours, après la prise de 0.50 gramme ; pendant cinq ou six Jours, après la prise d\u2019un gramme, et pendant sept ou huit Jours, après la prise de 1.50 gramme.On n\u2019a pas encore déterminé si l\u2019action prolongée était due à la lenteur de l\u2019absorption intestinale ou à une fixation tissulaire, mais la seconde hypothèse est plus vraisemblable.Effets de l\u2019association antabuse-alcool : Chez le sujet traité par l\u2019antabuse, l\u2019absorption d\u2019alcool détermine un syndrome dramatique et désagréable.En cinq à quinze minutes, le patient présente une sensation de chaleur au visage, suivie d\u2019une rougeur intense qui peut s\u2019étendre au cou, aux bras, au thorax et même à l\u2019abdomen.Les vaisseaux de la sclérotique sont le siège d\u2019une vaso-dilatation marquée.Il apparaît un œdème des paupières inférieures.La température cutanée s\u2019élève.Le pouls bat à 120-140, mais la tension artérielle n\u2019est pas modifiée.Le rythme respiratoire s\u2019accélère.Le sujet éprouve alors une véritable angoisse et il se plaint de céphalée, de palpitations et de dyspnée.Trente à soixante minutes après l\u2019ingestion d\u2019alcool, les nausées apparaissent.Si elles sont intenses, l\u2019érythème facial fait place à de la pâleur et on observe une chute importante de la tension artérielle, systolique et diastolique.Et les vomissements surviennent, copieux et pénibles.Le syndrome disparaît, en quelques heures.Le malade éprouve de la lassitude et de la somnolence.Après un court sommeil, il retrouve son état normal.Conduite de la cure : Rappelons, d\u2019abord, que la cure ne doit être instituée qu\u2019en milieu hospitalier, où l\u2019épreuve cruciale de l\u2019association antabuse-alcool est soumise à une surveillance minutieuse, et que l\u2019antabuse ne doit être administrée que chez le sujet sevré et désintoxiqué.Pour la conduite du traitement nous avons adopté la technique suivante.Après une enquête médicale et psychiatrique, on explique au 1312 Lava\u2026.MÉDprcaL Décembre 1949 patient le but et le mécanisme de la cure que l\u2019on n\u2019entreprend que s\u2019il est disposé à la poursuivre.Le premier jour, on administre 1.50 gramme d\u2019Antabuse, en trois doses.Pendant les trois jours suivants, on donne 1 gramme, en deux doses.Le matin suivant, le patient ayant reçu un total de 5 grammes d\u2019antabuse, on lui fait ingérer une once et demie à deux de cognac.Si la réaction n\u2019est pas suffisante, on répète au bout d\u2019une demi-heure, ce qui amène généralement l\u2019état nauséeux.Si le patient supporte trop facilement la réaction, on reprend l'épreuve, quelques jours plus tard, en utilisant des quantités plus importantes d\u2019alcool.On poursuit l\u2019administration de l\u2019Antabuse, à la dose quotidienne de 0.50 gramme, en expliquant au patient que le médicament est tout à fait anodin, s\u2019il a soin d\u2019éviter de s\u2019alcooliser et en lui enjoignant de prendre régulièrement ses comprimés.On le revoit à la consultation externe, à des intervalles que l\u2019on espace peu à peu.Au cours de ces visites, on Juge s\u2019il convient de modifier la dose d\u2019entretien de l\u2019antabuse.Accidents et incidents de la cure : Après y avoir soumis des sujets atteints de diverses affections, les chercheurs danois n\u2019ont rencontré aucune contre-indication au traitement.Ils ont, cependant, enregistré un décès (25) chez un homme de soixante ans, à qui on avait administré l\u2019antabuse, alors qu\u2019il était en état d\u2019intoxication éthylique aiguë.En décembre 1948, Linden, de Suède, avait rapporté un cas de fibrillation auriculaire, chez un homme de cinquante-six ans soumis à la cure habituelle.Devant ces deux cas, les auteurs conseillèrent la prudence dans les affections cardio-vasculaires et l\u2019abstention dans les états d\u2019éthylisme aigu.Par ailleurs ils ont observé, chez plusieurs de leurs malades, des troubles secondaires et passagers.Environ 20 pour cent de leurs patients ont présenté un état d\u2019asthénie d\u2019une durée d\u2019un à deux mois.Quelques- une se sont plaints d\u2019une diminution de l\u2019appétit sexuel.Deux patients présentèrent des réactions cutanées d\u2019ordre allergique.Deux ou trois tombèrent, dès les premières semaines de la cure, dans un état de manie qui se calma, quelques jours après l\u2019hospitalisation.Quelques patients Décembre 1949 LavaL MEbpicar 1313 présentèrent des crises convulsives qui furent attribuées à l\u2019hyperventilation survenue au cours de l\u2019épreuve à l\u2019antabuse-alcool.Depuis les publications des inventeurs de la cure, d\u2019autres accidents ont été rapportés.Bell et Smith (26), de Toronto, en mars 1949, signalèrent un cas où le syndrome propre à l\u2019association antabuse-alcool atteignit des proportions inquiétantes, alors qu\u2019il y eut syncope respiratoire.En juin dernier, Gelbman et Epstein (27), de Montréal, rapportèrent, à part trois cas de réactions cutanées allergiques, un accident grave.Il s\u2019agit, cette fois, d\u2019un diabétique non diagnostiqué qui présenta, après deux semaines de cure, des convulsions, suivies d\u2019inconscience, d\u2019hémiparésie et d\u2019amnésie.Le syndrome neurologique régressa en dix jours.A l\u2019occasion de ce cas, ces auteurs ont fait part d\u2019une communication personnelle du docteur Eric Glud, collaborateur du docteur Jacobsen, au sujet de deux alcooliques diabétiques qui moururent dans un coma irréversible, pendant qu\u2019ils étaient sous traitement à l\u2019antabuse.Enfin, un décès fut rapporté par Jones (28), de Halifax.Il s\u2019agissait d\u2019un homme de vingt-neuf ans, apparemment sain, ayant reçu, en cinq Jours, 5.50 grammes d\u2019antabuse et dont la mort survint, deux heures et demie après avoir bu une once de rhum et s\u2019être remis des réactions propres à la cure.Cet auteur fut d\u2019accord avec le professeur Ferguson (29), de Toronto, pour recommander la plus grande prudence, en faisant remarquer que l\u2019on ne possédait aucun moyen de lutter contre une réaction anormalement violente.Depuis février 1949, trente-deux alcooliques furent traités par l\u2019antabuse, à la Clinique Roy-Rousseau.Nous n\u2019avons aucunement l\u2019intention de rapporter nos résultats thérapeutiques, parce que, d\u2019une part, la période d\u2019observation étant évidemment insuffisante, les succès resteraïient discutables, et que, d\u2019autre part, nos sujets étant pour la plupart des psychopathes reconnus, les échecs pourraient discréditer injustement la cure.Je me bornerai à définir certaines manifestations pathologiques qui nous ont semblé relever de l\u2019absorption du bisulfure de tétraéthylthiuram.1.Quatre sujets ont présenté des réactions cutanées d\u2019ordre allergique.Chez deux d\u2019entre eux, la réaction était légère et localisée aux 1314 LavAaL.MÉDICAL Décembre 1949 mains.Chez les deux autres, elle était généralisée.Dans un cas, sa gravité et sa résistance au traitement dictèrent la suspension de la cure.Dans l\u2019autre cas, un antihistaminique fit complètement disparaître les manifestations, sans qu\u2019il fut nécessaire de suspendre la cure.2.Deux patients traités depuis un et deux mois ont, depuis ce temps, des troubles urinaires sous forme de pollakyurie.L\u2019un d\u2019eux âgé de vingt-huit ans, fait de l\u2019énurésie, deux à trois fois par semaine, et il est, de plus, devenu impuissant ; cette impuissance persiste depuis deux mois, malgré qu\u2019on ait porté à 0.25 gramme la dose d\u2019antabuse.3.Un patient de trente-cinq ans, ivrogne irréductible depuis l\u2019âge de vingt ans, était strictement abstinent depuis un mois et demi et prenait quotidiennement 0.50 gramme d\u2019antabuse, quand 1l présenta, à quelques Jours d\u2019intervalle, deux crises d\u2019épilepsie généralisée.Il ne possédait aucun antécédent comitial, personnel ou familial.L\u2019électro- encéphalographie donna le tracé des épilepsies essentielles.Il est à noter que les convulsions survinrent en dehors de toute absorption d\u2019alcool et que l\u2019hyperventilation ne peut être mise en cause.Le traitement suspendu, le patient ne répéta pas ses crises.Quand on a voulu reprendre la médication, le patient présenta, quelques heures après l\u2019administration d\u2019un seul comprimé de cinquante centigrammes, un frisson, un clocher fébrile à 104°F.et des douleurs abdominales violentes suivies de diarrhée.Ces symptômes disparurent spontanément, le jour même.Par contre, quatre autres patients qui avaient, antérieurement à la cure, présenté des convulsions, au cours d\u2019intoxication alcoolique aiguë, supportèrent sans incident la médication.4.Chez un patient de dix-huit ans, on dut suspendre l\u2019administration d\u2019antabuse, par suite des violentes douleurs abdominales apparues sans signes objectifs, le lendemain de l\u2019institution du traitement.Les mêmes douleurs réapparurent quand on voulut poursuivre le traitement.Ce patient mourut, trois mois plus tard, d\u2019une fièvre typhoide biologique- ment confirmée.5.Un malade de vingt-huit ans, chauffeur de taxi, ivrogne depuis dix ans, craignant les tentations, s\u2019administrait un gramme d\u2019antabuse quotidiennement, depuis deux semaines.I! devint subitement excité, chantait à tue-tête, riait pour rien.Se rendant compte de l\u2019anomalie de Décembre 1949 LavaL MEpicaL 1315 son exubérance, 1l nous téléphona.La dose d\u2019antabuse fut coupée de moitié et les symptômes psychiques disparurent en quelques jours.Un cas semblable nous fut rapporté par un confrère à propos d\u2019un malade qui présenta un état d\u2019excitation maniaque, après dix jours de la cure habituelle à l\u2019antabuse.L\u2019état mental redevint normal, deux semaines x : , > après la suppression du médicament.Résultat de la cure par l\u2019antabuse : Si notre trop récente expérience du traitement ne nous permet pas de conclure quant à son efficacité thérapeutique, l\u2019étude des résultats publiés, ailleurs, nous a semblé éminemment instructive.Les résultats annoncés d\u2019abord, en octobre 1948, par les auteurs danois donnaient 70 pour cent de guérison.Dans les publications qui suivirent, Ils devinrent plus circonstanciés et plus difficiles d\u2019interprétation.En avril dernier, Jacobsen et Marten-Larsen (25) semblaient avoir obtenu des « cures sociales », dans des proportions de 51.5 pour cent, après six mois et de 42.8 pour cent après neuf mois.Il semble que la cure par l\u2019antabuse, comme les autres méthodes qui l\u2019ont précédée dans la lutte médicale contre l\u2019alcoolisme, tende vers le fatidique 40 pour cent de succès.Cette immuable proportion, consolante ou déconcertante, selon qu\u2019on envisage les mesures thérapeutiques Isolément ou dans leur perspective historique, ne paraït pas tellement mystérieuse, si l\u2019on considère que, selon la plupart des statistiques, chez 40 pour cent des alcooliques, la toximanie relève de circonstances qui leur sont extérieures, comme le milieu, le métier, etc, alors que, chez 50 pour cent, elle tient à une viciation profonde de leur personnalité (30et 31).Et l\u2019on peut croire que le traitement de l\u2019alcoolomanie n\u2019est pas unique, mais qu\u2019il doit s\u2019adresser à plusieurs procédés et à plusieurs disciplines.Il se peut que le bisulfure de tétraéthylthiuran ne soit pas la mesure curative qui débarrasse l\u2019alcoolique, à la fois, d\u2019une maladie et d\u2019un vice, mais on peut espérer que, appliqué avec la plus grande prudence, 1l permette des périodes d\u2019abstinence plus fréquentes et plus prolongées.En somme, tout le programme thérapeutique de l\u2019antabuse est dans le nom très heureux qu\u2019on lui a choisi. 1316 L[avar.MÉDICAL Décembre 1949 En attendant la prochaine cure de la toximanie éthylique, en attendant peut-être le jour hypothétique où l\u2019on s\u2019attaquera au premier responsable matériellement isolable, l\u2019agent des fermentations alcooliques, il semble que 60 pour cent des buveurs continueront d\u2019être tentés de chercher dans l\u2019alcool le courage de vivre dans un moi inhabitable, au risque d\u2019encourir les foudres du prophète : 10.11.« Malheur à ceux qui courent, dès le matin, Après les boissons enivrantes, Et qui, le soir, prolongent leur orgie, Échauffés par le vin !» (IsaiE, v, 22.) 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Décembre 1949 LavAL MÉDICAL 1317 12 13.14.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.EDITORIAL, Seven-day cure for chronic alcoholism, J.A.M.A., 135 : 577, (1er novembre) 1947.VŒGTLIN, Walter L., Treatment of alcoholism by establishing a contidioned reflex, Am.J.M.Sc., 199 : 802, (juin) 1940.OLLIVIER, Henri, et Krorz, Boris, La cure de dégoût des boissons éthyliques au service de la lutte anti-alcoolique, Ann.méd.-lég., 29 : 53, (mars-avril) 1949.MorsiIEr, G.de, et FELDMAN, H., Le traitement biologique de l\u2019alcoolisme chronique par \"apomorphine, Ann.méd.-psych., 107 : 459, (mai) 1949, VŒcTLIN, Walter L., et collaborateurs, Conditioned reflex therapy of alcoholic addiction.Follow-up report of 1,042 cases, A.M.J.M.Sc, 203 : 525, (avril) 1942.CroTHErs, T.D., The chloride of gold cure for inebriety, Med.Rec.N.Y., 40 : 613, 1891.LESacEe, J.-A., Les traitements de l\u2019alcoolisme chronique, Un.méd.du Can, 33 : 365, 1901.Dewey, R., Insanity following the Keeley treatment of inebriety, Internat.M.Mag.Phila.1892, 1 : 1142-1152.Dairg, J., Thèse de médecine, Lille, 1939.Dare, J., L\u2019alcoolisme chronique et la thérapeutique de désintoxication, Thèse de Paris, Ed.de Champ-Rosay, Paris, 1940.HavLp, Jens, et Jacossen, Erik, A drug sensitising the organism to ethyl alcohol, Lancet, 2 : 1001, (25 décembre) 1948.M ARTENSEN-LARSEN, O., Treatment of alcoholism with a sensitising drug, Lancet, 2 : 1004, (25 décembre) 1948.L\u2019 Union médicale du Canada, 78 : 508, (avril) 1949.JACOBSEN, Erik, et MARTENSEN-LARSEN, O., Treatment of alcoholism with tetraethylthiuran disulfide (Antabuse), J.A.M.A., 139 : 918, (2 avril) 1949.Beur, R.G., et SmiTH, H.Ward, Preliminary report on clinical trials of antabuse, Canad.M.A.J., 60 : 286, (mars) 1949.GELBMAN, Frank, et EpsTeIN, N.B., Initial clinical experience with antabuse, Canad.M.A.J., 60 : 549, (juin) 1949. 1318 LavaL MÉDICAL Décembre 1949 28.Jones, Robert O., Death following the ingestion of alcohol in an antabuse treated patient, Canad.M.A.J., 60 : 609, (juin) 1949.29.Ferguson, J.K.W., Antabuse, Canad.M.A.J., 60 : 295, (mars) 1949.30.HirsH, J., The problem drinker, Duell, Sloan ¢» Pearce, 1949.31.Hacearp, H.W., Alcohol and alcoholism, Bull.U.S.Army Med.Dept., 9 : 169, (février) 1949. LA MYCOTHÉRAPIE DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHRONIQUE ! par Raoul KOURILSKY professeur agrégé à la Faculté de médecine médecin des Hôpitaux de Paris 1.HISTORIQUE DE LA DÉCOUVERTE ET DE L\u2019APPLICATION CLINIQUE C\u2019est en Janvier 1944 que Waksmann, avec Bugie et Shatz, ont Isolé des microorganismes du sol une substance antibiotique et, le 15 novembre 1944, qu\u2019ils faisaient connaître son action sur le Mycobacterium tuberculosis (1).Le nouveau produit, appelé streptomycine, avait été confié, en avril, pour expérimentation biologique et humaine, à Feldmann et Corwin Hinshaw, appartenant respectivement à la division de médecine expérimentale et de médecine, à la clinique Mayo de Rochester, Minnesota (2).La toute première expérimentation fut faite sur quatre animaux, inoculés avec 0.1 mg.d\u2019une culture de treize jours de la souche tuberculeuse H37 V.Simultanément, durant cinquante-quatre jours, à partir 1.Leçon faite, le 25 février 1949, à la Clinique médicale à Hôpital Saint-Antoine. 1320 Lava\u2026 MÉDicaL Décembre 1949 du jour de l\u2019inoculation, les animaux reçurent une préparation de streptomycine titrée à trente-sept unités par milligramme, injectée en cinq fois par jour, à trois heures d\u2019intervalle.Après cinquante-quatre jours de traitement, l\u2019index des lésions (calculé suivant un barème défini quantitativement) était de 67 pour les témoins ; de 5.8 pour les animaux traités ; chez ceux-ci, aucune lésion pulmonaire n\u2019avait été trouvée, aucune lésion splénique ; quelques lésions hépatiques étaient à peine visibles.La maladie était restée localisée au lieu d\u2019inoculation (face antérieure du thorax) et aux ganglions satellites présternaux.Les animaux avalent augmenté de poids, durant l\u2019expérience.Les résultats furent identiques avec deux souches bovines, dont une souche Ravenel, et sept souches humaines injectées à la même dose de / oe de mmg., chez quatorze cobayes.Le délai qui sépare l\u2019inoculation du début du traitement a une importance déterminante.Si la streptomycine n\u2019est injectée que quinze Jours après le début du traitement, à dose de 6,000 microgrammes, on constate 35 pour cent de mort chez les animaux et ce pourcentage s\u2019élève, au fur et à mesure que le délai augmente.Telles sont les données fondamentales auxquelles il faut toujours revenir pour comprendre, prévoir et apprécier l\u2019effet du traitement streptomycinique dans la tuberculose humaine et, notamment, dans la tuberculose pulmonaire chronique.L'application clinique de ces données expérimentales bien établies fut faite par Hinshaw, en 1945, chez trente-quatre malades pendant neuf mois.Les premières constatations indiquent que l\u2019effet est surtout net sur les tuberculoses miliaires et sur certaines localisations extra- pulmonaires.Dans les formes habituelles de tuberculose pulmonaire, l\u2019effet n\u2019est pas décisif et, dés 1945, Hinshaw, Feldmann et Pfuetze soulignent que la mycothérapie ne supprime pas la collapsothérapie.En 1946, un nouveau rapport concernant cent malades est publié ; c\u2019est le travail qui met en valeur l\u2019action de la streptomycine dans les méningites et les tuberculoses miliaires.On y trouve également les premiers rensei- sors ce earn: Décembre 1949 Lavar MÉDicarL 1321 gnements Importants concernant l\u2019action du produit sur les tuberculoses pulmonaires chroniques de l\u2019adulte.Trente-deux cas ont été traités.La nomenclature des diagnostics est assez sommaire.Les malades furent classés en vingt et un cas très avancés, neuf moyens, deux très peu atteints avant le traitement.Les doses données varièrent entre 1 gramme et 3 grammes, par jour, durant deux mois et plus.On constata, chez vingt-cinq malades, des améliorations radiologiques, douze malades virent leur cavité se fermer, sept autres cavités persistèrent, lorsque le contour était très cerclé.L\u2019élimination bacillaire disparut, chez treize d\u2019entre eux, après vérification approfondie par tubages et culture.Dans tous ces cas, sauf un, il y eut un arrêt de la progression de la maladie, même lorsque la régression n\u2019était pas nette.Un cas fut nettement résistant au traitement.Les sept cas non améliorés concernent tous des malades atteints de lésions très avancées (cavités importantes et lésions fibro-caséeuses étendues) et, cependant, même les malades se sentent subjectivement améliorés.Après le traitement, on nota six rechutes ; parmi celles-ci, deux malades furent de nouveau améliorés, un fut résistant au traitement.Les auteurs concluent que la persistance du bacille de Koch, de cavités mal comprimées, d\u2019un terrain peu résistant, prédisposent les malades à la rechute, malgré l\u2019efficacité du premier traitement.Parmi les tuberculeux cachectiques traités, tous sont morts.Deux avaient été améliorés ; deux ont été arrêtés dans leur évolution ; un fit de la streptomycinorésistance et cinq sont morts.Tels sont les résultats obtenus dans les tuberculoses pulmonaires chroniques.Ils sont, on le voit, très nuancés.Il faut les compléter en ajoutant que, chez sept malades qui avaient simultanément des lésions laryngées, celles-ci ont été très améliorées et que, dans quatre cas sur sept où la tuberculose chronique s\u2019était compliquée de pleurésie purulente, aucune amélioration ne s\u2019est manifestée dans l\u2019évolution de la pleurésie avec les injections intrapleurales.Un cas s\u2019est amélioré avec l\u2019adjonction de streptomycine intra-musculaire ; une seule fois, la fistule broncho- pleurale s\u2019est fermée. 1322 LavaLr MÉDicaL Décembre 1949 Les auteurs expliquent ces échecs par l\u2019acidité du pus pleural qui empêche l\u2019activité de la streptomycine.Celle-ci n\u2019est complète qu\u2019en milieu alcalim ou neutre.Lorsque l\u2019amélioration se produit, elle se fait sentir en quelques semaines, pour ce qui est des signes fonctionnels et généraux ; en six à huit semaines, pour les signes radiologiques.Trois à cinq mois sont nécessaires pour arriver au bout de l\u2019amélioration.Le moment serait alors bien choisi pour les interventions chirurgicales.Dès 1947, Hinshaw, puis Glover, et Clagett ont pensé à pratiquer celles-ci, sous couvert de streptomycine pour empêcher les diffusions hématogènes.Dans cinq cas de résection, ils ont injecté, avant la pneumo- nectomie, 1 g.50 de streptomycine et 120,000 unités de pénicilline.Les suites opératoires furent simples.Puis, la streptomycine fut introduite en France et notre collègue Étienne Bernard (3), procéda seul aux premiers essais.L\u2019ensemble des chefs du Centre de pneumologie, dans un bel esprit de discipline scientifique, avait été d\u2019accord pour ne pas fragmenter l\u2019expérience et pour confier à un organisme unique la première expérimentation.La chaire de la tuberculose s\u2019en chargea donc et, en Janvier 1947, le professeur Étienne Bernard publiait, dans la Revue de la tuberculose (p.1, 2, 3 et 4), un rapport remarquablement précis portant sur 225 cas parfaitement étudiés.Parmi ce nombre, soixante-quatre malades étaient atteints de tuberculose chronique non miliaire.Les résultats furent intéressants, car l\u2019étude phtisiologique était parfaitement faite et permettait de pousser plus avant les conclusions.Dans 70 pour cent des cas, une action favorable sur les signes généraux et fonctionnels fut enregistrée.Les rétrocessions radiologiques furent constatées pour les images nodulaires, depuis les plus fines jusqu\u2019aux grosses pommelures même bilatérales.Ce sont surtout les images contemporaines des poussées récentes qui, comme on devait s\u2019y attendre, rétrocédaient le plus facilement.Les plages pneumoniques étaient plus longues à rétrocéder (trois à quatre mois) et ne se dissipaient souvent que Décembre 1949 LavAaL.MÉDICAL 1323 partiellement.Les cavités n\u2019étaient pas influencées, même si on enregistrait une action favorable sur la vitesse de sédimentation et sur l\u2019état général.D'autre part, des résultats très bons furent notés en associant [a collapsothérapie et la streptomycine.Le traitement antibiotique prépare la collapsothérapie, guérit les poussées sur le poumon collabé, prépare la collapsothérapie chirurgicale.La conclusion majeure qui se dégage de cette expérience très bien conduite est que la streptomycine agit sur les poussées évolutives aiguës ou subaiguës récentes, au cours de la tuberculose chronique.L\u2019influence très favorable sur la tuberculose laryngo-pharyngée est confirmée par l\u2019expérience de trente-trois cas : c\u2019est le pharynx qui guérit, d\u2019abord ; le larynx, moins vite, mais plus rapidement que le poumon.Les atteintes récentes sont plus vite influencées que les anciennes.L\u2019action sur la tuberculose bronchique est très favorable.À la même séance, Fouquet (4) fit connaître les résultats concordants obtenus, chez l\u2019adulte (cinquante cas), et dans les cas de tuberculose pulmonaire infantiles : les formes jeunes à début récent, à évolution aiguë, sont bien influencées.Quant aux complications pleurales, Naveau et Routier firent connaître, contrairement aux constatations américaines, que sur dix observations de pleurésie purulente, neuf avaient été taries par injections intrapleurales et intramusculaires de streptomycine.Depuis 1947, la streptomycine a été progressivement attribuée aux différents centres de pneumologie, dont le mien.Les données préce- dentes ont été confirmées et, surtout, la pratique journalière de la médication a permis de serrer les faits de très près.L'expérience nous a aussi montré combien il était difficile de faire partager le point de vue du phtisiologue au médecin de médecine générale et à l\u2019étudiant en pathologie interne.C\u2019est pourquoi, J'ai été très heureux d\u2019accepter la proposition du professeur Chabrol et de faire toucher du doigt aux médecins et aux étudiants qui m\u2019entourent toutes (8) 1324 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 les restrictions nécessaires qui doivent être apportées au traitement de la tuberculose chronique par la streptomycine.II.LA CONCEPTION ACTUELLE DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHRONIQUE.SES RAPPORTS AVEC LA MYCOTHERAPIE.La raison des erreurs qui sont journellement commises est, à mon avis, que les étudiants et les médecins, en général, ne se font pas de la tuberculose pulmonaire chronique une conception exacte.Pour eux, ce terme correspond à une maladie désespérante, créant au sein du parenchyme pulmonaire des lésions multiples et diverses, dont la nomenclature est sans intérêt aucun, puisqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une affection incurable.Devant leurs yeux, surgit inévitablement les souvenirs du tuberculeux chronique d'hôpital, du bacillaire, aux hospitalisations multiples et répétées, immédiatement éliminé des salles de médecine générale et des services de triage, y revenant sans cesse par mille détours, frappé de l\u2019opprobre d\u2019une affection incurable et médicalement inintéressante.Or, les changements ont été considérables en phtisiologie.Les techniques nouvelles, radiologiques et bronchoscopiques, les investigations biologiques, ont permis d\u2019étudier la maladie sous tous ses aspects, de suivre pas à pas les phénomènes morbides au sein du poumon même.On étonnerait bien des étudiants et des médecins en leur disant que la précision, actuellement obtenue en pathologie respiratoire, est supérieure à celle de la plupart des organes, qu\u2019elle est sur le même plan que celle de la neurologie et de la cardiologie, quand elle ne leur est pas supérieure.On peut, on doit se faire, actuellement, devant un malade donné, des 1dées précises et confirmées par les faits, sur les lésions anatomiques, les modifications biologiques et bactériologiques dues à l\u2019infection ; on peut se livrer à une reconstitution bien plus précise qu\u2019on ne le pense.La tuberculose pulmonaire chronique peut être aussi reconstituée dans sa marche générale, ses poussées évolutives, ses lésions, et un pronostic bien plus précis qu\u2019on ne le croit peut être déduit.Je dois dire qu\u2019un certain nombre de phtisiologues ne sont pas convaincus eux-mêmes Décembre 1949 LAavaL MEbpicaL 1325 suffisamment de l\u2019importance des moyens et des techniques dont ils disposent et des possibilités qu\u2019offrent leur discipline.Es Trois éléments combinés en proportion variable composent le tableau anatomo-radiologique de la tuberculose pulmonaire chronique : a) Des images nodulaires qui correspondent, dans la règle, à des disséminations hématogènes ; \u2018 b) Des infiltras plus ou moins étendus et des topographies variables qui, très fréquemment, correspondent à une dissémination par voie bronchique (aspiration rétrograde) ; c) Des excavations de type divers.La nécessité première est de faire l\u2019étude topographique correcte de ces différents éléments : ici, la technique tomographique est indispensable.Chacune des modifications précédentes doit être localisée dans le segment particulier qu\u2019elle occupe ; ce qui n\u2019apparaît pas sur les radiographies de face vient sur les radiographies de profil.{ De ce bilan topographique intrapulmonaire, découlent immédiatement des indications sur la marche du processus ; l\u2019extension se faisant par aspiration bronchique d\u2019un segment à un autre ou par voie sanguine.Le bilan anatomique doit être complété par l\u2019étude radiographique des formations extra- et intraparenchymateuses : la plèvre et la bronche, adhérences pleurales (décelées par l\u2019examen radiologique, cinématique, les attractions localisées) ; atteintes bronchiques détectées par les até- lectasies partielles ou totales ; les zones emphysémateuses (appréciables en radioscopie et en radiographie).Ceci posé, il faut savoir que la streptomycine agit très nettement sur les éléments nodulaires, moins favorablement sur les infiltrats.Quant aux excavations, les pertes de substances récentes, au sein d\u2019un infiltrat à peu près isolé, peuvent rétrocéder ; les autres, non, car il existe des facteurs mécaniques contre lesquels la streptomycine ne saurait prévaloir (perte de l\u2019élasticité pulmonaire ; clerclage fibreux, x emphysème de pourtour). 1326 Lavar MEbicaL Décembre 1949 D\u2019autre part, on sait que la streptomycine agit bien sur la tuberculose de la bronche.Des travaux récents de Baggentoss, Feldmann et Hinshaw (9) pour les tuberculoses miliaires traitées par la streptomycine et anatomiquement contrôlées, la publication de sept cas de tuberculose pulmonaire consécutive à des atteintes tuberculeuses à distance par Flory, Correll, Kidd, Stevenson (8), MacDermott, Mus- chenheim (10), Auerbach et Stemermann (11), permettent de connaître anatomiquement l\u2019action curative de la streptomycine sur les lésions autrefois traitées.Les tubercules guérissent mais ne disparaissent pas : 1ls se sclérosent, puis se calcifient.Dans les infiltrats, on constate (Auermann et Stenermann, 1948) une rétrocession des lésions périfocales, alors que le noyau central est peu atteint.Quant aux cavités, leur paroi est histologiquement inchangée.Par contre, la streptomycine n\u2019empêche pas la dissémination par la bronche ou par les vaisseaux.Dans un des cas précédents, traité depuis trente et un jours, on trouvait encore des foyers de pneumonie lobulaire ou acineuse, frais, en pleine évolution, secondaire à une dissémination bronchique.Le simple bilan anatomique précis permet donc déjà d\u2019acquérir une approximation intéressante sur l\u2019effet probable de la streptomycine.* * x L\u2019aspect anatomo-radiologique n\u2019est qu\u2019une apparence statique, à un moment donné.Malgré les déductions que l\u2019on peut faire sur la succession des localisations, on ne peut savoir, par le seul examen radiologique, dans quelle proportion la tuberculose est évolutive.Cette appréciation est capitale.Pour y parvenir, il faut faire entrer en ligne de compte les variations de poids, de température, d\u2019état général et, surtout, les signes biologiques : formule sanguine, vitesse de sédimentation globulaire.On sait que polynucléose et leucocytose sont l\u2019apanage des formes aiguës, tandis que la monocytose accompagne les formes lentement évolutives subaiguës ; mais la vitesse de sédimentation globulaire, recoupée par l\u2019haptoglobinémie dans les cas ou elle est normale, Fos = + -\u2014 Décembre 1949 Lavar MEbicaL 1327 donne des résultats très précis, ainsi que nous l\u2019avons récemment montré dans la thèse de P.Chanterenne (12) et dans un article à paraître dans la Semaine médicale des hôpitaux de Paris.Or la streptomycine n\u2019agit que sur les éléments évolutifs inflammatoires, non caséifiés.Il n\u2019en faut attendre aucun profit sur des lésians âgées, vieilles, fixées, scléreuses.Celles-ci peuvent être aussi bien du type miliaire, infectant ou cavitaire.En d\u2019autres termes, la constatation d\u2019une image nodulaire, miliaire, n\u2019implique nullement qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une évolution récente aiguë ; 11 peut s\u2019agir d\u2019une dissémination sanguine ancienne, fixée par la sclérose ; de même, une image d\u2019infiltrat immobile peut être scléreuse, sans avoir déterminé des signes très nets de rétraction, ou contenir une série de nodules centraux définitivement caséifiés enfouis dans une fibrose périphérique de cicatrice ; mais, en ce cas, les signes évolutifs sont très faibles ou nuls.Il y a, du reste, une raison physiologique précise à l\u2019inefficacité de la streptomycine sur des lésions anciennes : c\u2019est que l\u2019antibiotique pénètre bien dans les lésions jeunes bien irriguées, mais pratiquement pas dans des lésions scléreuses, qui s\u2019accompagnent très fréquemment d\u2019oblitération vasculaire.Ainsi, des foyers encore évolutifs ou des cavités fortement circonscrites par une charpente scléreuse seront impossibles à influencer.D\u2019autre part, l\u2019antibiotique n\u2019agit par sur les éléments caséifiés, quand la caséification est faite.À cette carence, il y a aussi des raisons profondes ; la streptomycine est inhibée in vitro par toute une série de substances chimiques : acides, glucose, composés sulfhydrilés, cys- téine, amino-acides divers.Beaucoup de ces substances se produisent dans les tissus en voie de désintégration caséeuse.Il ne faut pas soumettre à l\u2019antibiotique de grandes plages caséifiées.Sans doute, l\u2019image radiologique n\u2019est d\u2019aucun secours pour faire ce diagnostic, mais l\u2019analyse biologique est précieuse.La confrontation des deux est plus sûre encore : sont caséifiés des infiltrats accompagnant un tableau de tuberculose pneumonique avec réaction fébrile, ou, au contraire, les infiltrats ronds du type Assmann sans température, que le traitement laisse parfaitement immobiles. 1328 LavaL MEbpicaL Décembre 1949 * Fx L\u2019investigation bactériologique doit être poussée aussi loin que possible, et beaucoup d\u2019aspects en sont encore ignorés du bactériologiste et du clinicien.La quantité de bacilles trouvés dans l\u2019expectoration n\u2019est pas d\u2019une très grande signification, à elle seule.La sensibilité des bactéries vis-à-vis de la streptomycine est beaucoup plus importante : la connaissance d\u2019une souche streptomycino-résistante au départ est capitale.Nous reviendrons sur ce point dans un chapitre spécial.Mais d\u2019autres notions ont probablement leur importance : par exemple, Flory, Cornell, Kidd (8) ont trouvé, dans un cas traité autrefois avec succès par la streptomycine, des bacilles très difficiles à cultiver dans les lésions ; dans trois cas de streptomycino-résistance, à l\u2019autopsie, la maladie était restée active et la multiplication bacillaire sur milieux usuels, rapide (Flory).D\u2019autre part, et c\u2019est là un point qui n\u2019a pas été soulevé, la bactérie qui a travaillé longtemps dans un foyer n\u2019a pas la même constitution biochimique et fermentaire que la bactérie fraiche.J\u2019ai pu démontrer ce fait avec P.Mercier (6) pour les staphylocoques, en 1942.Des staphylocoques blancs non pathogènes inoculés sous la peau du lapin, dans un broyat de foie aseptique acquièrent, en quelques jours, les propriétés pigmentaires, fermentaires, la coagulase, la fibrino- lysine, la fermentation de la mannite, en même temps qu\u2019une haute pathogénèse vérifiable par inoculation nouvelle chez l\u2019animal.La preuve est plus difficile à faire pour le bacille de Koch, qui cultive plus lentement, mais des phénomènes analogues doivent exister.Pratiquement, seule la streptomycino-résistance peut être titrée, mais, si j\u2019attire l\u2019attention sur les autres faits, c\u2019est que leur connaissance permet au médecin une meilleure appréciation des conditions d\u2019action des antibiotiques.Enfin, un dernier élément a pour le jugement un intérêt très grand, et il est malheureusement souvent trop négligé par le clinicien.On ne connaît vraiment la maladie et le malade que lorsqu\u2019on s\u2019est livré à une reconstitution chronologique minutieuse ; il faut y apporter, Décembre 1949 LavaL MEbicaL 1329 il faut le dire, beaucoup plus de soins et de temps qu\u2019on ne le fait généralement.Lorsqu\u2019on s\u2019y attache, on peut identifier les éléments récents.Or 1l faut se souvenir qu\u2019en matière d\u2019expérimentation, plus tôt le traitement est commandé après l\u2019inoculation, meilleurs seront les résultats, plus complète sera la stérilisation.Il est donc clair que, même sur les éléments récents, l\u2019effet sera d\u2019autant plus décisif que le traitement sera entrepris plus vite, après la dernière poussée évolutive.De ce point de vue, l\u2019amélioration souvent constatée cliniquement, alors que les lésions radiologiques se modifient peu, montre que, dans toute tuberculose chronique, il y a une diffusion de lésions récentes non perceptible radiologiquement.Encore une fois, certains resteront incrédules devant les possibilités de jugement que nous venons de développer ; l\u2019expérience clinique montre que l\u2019on peut et que, par conséquent, on doit y arriver.Les indications thérapeutiques deviennent alors très claires chez un malade donné.III.LES INDICATIONS CONCRETES DE LA STREPTOMY CINE DANS LA TUBERCULOSE PULMONAIRE CHRONIQUE Il ne faut pas se lasser de répéter que la streptomycine n\u2019est pas en soi un traitement de la tuberculose pulmonaire chronique.Elle ne constitue qu\u2019un moyen de résorber les processus inflammatoires actifs qui tendent à étendre et à propager la maladie à l\u2019intérieur du parenchyme, surtout les miliaires hématogènes, à un moindre degré les infiltrats.Elle n\u2019agit ni sur les lésions caséeuses, ni sur les lésions scléreuses et très inconstamment sur les pertes de substances.Son action est donc essentiellement Iimitée à des éléments très précis parmi ceux qui constituent les tuberculoses pulmonaires chroniques.Elle ne supprime donc pas les autres traitements et ne saurait les supplanter.Elle ne peut obtenir qu\u2019un objectif limité en un temps limité.Aussi découle la nécessité absolue de ne l\u2019employer qu\u2019après avoir envisagé le traitement ultérieur que l\u2019on devra faire sur les lésions tuberculeuses, ou, 1330 Lava\u2026.MÉDICAL Décembre 1940 plus précisément, d\u2019accorder les autres traitements avec le traitement antibiotique, de les synchroniser, de les juxtaposer ou de les articuler, suivant le cas.Telle est la notion générale, qui se dégage de l\u2019étude des conditions d\u2019action des antibiotiques.Ceci posé, envisageons comment se pose concrètement l\u2019indication du traitement antibiotique, selon les différents aspects simples ou complexes que revêt la tuberculose pulmonaire chronique.Examinons, tout d\u2019abord, les cas les plus simples.a) S\u2019agit-il d\u2019un infiltrat récent torpide isolé non excavé ?La streptomycine seule ne suffira pas à en assurer la rétrocession.Il n\u2019y a donc aucune raison de ne pas se comporter devant cet infiltrat comme on le faisait avant le traitement streptomycinique ; ou il est très minime et la cure simple seule le fera rétrocéder, ou 1l est étendu, inflammatoire et bacillifère, même très légèrement, et 1l faut instituer un pneumothorax artificiel.Tout au plus pourra-t-on, comme le recommande Nattel, associer les deux traitements, mais mon avis très net est qu\u2019il faut réserver cette association aux infiltrats fortement évolutifs.Quant aux infiltrats anciens, arrondis, du type Assmann, la streptomycine n\u2019y peut rien en aucun cas, non plus, du reste, que la collapso- thérapie, à moins qu\u2019ils ne soient excavés, auquel cas le pneumothorax retrouve ses indications.b) S\u2019agit-il d\u2019un infiltrat excaré ?L\u2019indication première est le pneumothorax artificiel.La streptomycine ne vient qu\u2019en appoint non obligatoire.Les résultats de Steel et Murphy (7), en 1948, sont probants à cet égard.c) S\u2019agit-il d\u2019un semis micronodulaire sous la forme de granulie froide ou, mieux, de tuberculose miliaire chronique ?La rétrocession lente est favorable avec la streptomycine qui trouve la son indication, à condition qu\u2019il ne s\u2019agisse pas d\u2019une miliaire ancienne fibrosée, ce qui est plus fréquent qu\u2019on ne le pense. Décembre 1949 LavaL MEbicaL 1331 La streptomycine fera, du reste, le départage entre les lésions anciennes et récentes.Il arrive fréquemment, lorsqu\u2019il s\u2019agit de lésions récentes, que la rétrocession se poursuive après la cessation du traitement antibiotique.d) S\u2019agit-il d\u2019une cavrté ?La streptomycine ne suffira jamais seule.I! ne faut donc pas tarder et recourir à la collapsothérapie : pneumothorax intra- ou extrapleural ou thoracoplastie, sous streptomycine.Lorsqu\u2019on a affaire à des cas complexes, les principes de la conduite thérapeutique restent les mêmes.S\u2019il existe une cavité ancienne compliquée d\u2019infiltrat récent à distance de celle-ci ou de semis nodulaire sur un autre segment, cas très fréquent, il faut envisager la streptomycine pour un but très précis : résorber les infiltrats ou le semis nodulaire, puis passer à un autre traitement ou effectuer les deux, simultanément ou successivement.SI nous citons cette éventualité c\u2019est qu\u2019elle est malheureusement souvent rencontrée : il s\u2019agit de cavités négligées qu\u2019on hésite à traiter par la collapsothérapie.La conclusion est qu\u2019il ne faut jamais attendre que les lésions initialement simples soient devenues complexes : une collapsothérapie faite en temps voulu aurait supprimé la possibilité d\u2019extension péricavitaire.Celle-ci étant réalisée, 11 faudra, d\u2019abord, commencer le traitement streptomycinique, puis, en cours du traitement, réaliser la collapso- thérapie par laquelle on aurait dû commencer.Dans les cas très graves, 1l est incontestable que la streptomycine agit souvent de façon spectaculaire.Il y a des mourants qui, atteints de broncho-pneumonie acineuse ou de semis nodulaires diffus, ont vu leur état se transformer au point de pouvoir parler de résurrections ; mais, lorsqu\u2019on veut entreprendre, ensuite, le traitement collapsothéra- pique des lésions, des déboires attendent le médecin et le malade, malgré la reprise de l\u2019état général. 1332 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 IV.CONDUITE DU TRAITEMENT On emploie, tantôt le sulfate, le chlorure ou le chlorhydrate de calcium et de streptomycine, en flacons de 1 gramme.En solution, 100 mmgr.peuvent être dissous dans 1 c.c.3 d\u2019eau distillée.Les injections sont intra-musculaires quotidiennes.Au début de l\u2019expérience de la streptomycine, les doses quotidiennes étaient de 1 gr.50 à 3 grammes, réparties en quatre et six doses, toutes les quatre et cing heures.Le total de la série se montait a 360 grammes et le traitement durait de quatre a six mois.A cette dose, le traitement étail nettement toxique.Les troubles labyrinthiques apparaissent avec inexcitabilité calorique totale.Les troubles sont évidents, avec vertiges, nausées et troubles de l\u2019équilibre, ou latents, décelés par l\u2019examen otologique.Les troubles rénaux sont rares (azotémie modérée) ; les troubles cutanés, avec érythème le plus souvent prurigineux, allant jusqu\u2019a l\u2019érythrodermie, surviennent dans 22 pour cent des cas.L\u2019éosinophilie atteint dans le sang 5 à 10 pour cent et des altérations sanguines se manifestent avec anémie et leucopénie.* * x Actuellement, aucun de ces accidents n\u2019est pratiquement a craindre avec les doses employées qui restent constamment au-dessous de la limite de toxicité, tout en déterminant les mêmes succès thérapeutiques.La dose quotidienne a été réduite de 1 gramme par Jour, les séries, de 50 à 75 grammes en moyenne ; la fréquence, à deux injections par Jour.Des tâtonnements sont faits pour assouplir la posologie.Il est des cas où le traitement a été interrompu accidentellement et où l\u2019amélioration a continué jusqu\u2019à stabilisation ; d\u2019autres (en Amérique), où l\u2019injection a été faite, un jour sur deux seulement.II serait imprudent de tabler sur les essais et il faut, pour l\u2019instant, s\u2019en tenir à la posologie ci- dessus.Deux choses sont certaines : 1.Il n\u2019est pas nécessaire d\u2019arriver à la toxicité pour assurer le succès du traitement. \u2014\u2014 \u201c5 EE RE = Décembre 1949 Lava\u2026 MÉDicaL 1333 2.Avec le dosage indiqué, très peu d\u2019accidents sont à craindre.Les troubles labyrinthiques sont pratiquement absents et ne peuvent être décelés qu\u2019à l\u2019examen vestibulaire systématique ; des atteintes sanguines et rénales ne se voient plus.Seuls se rencontrent, de temps à autre, des accidents allergiques : érythème, où la susceptibilité individuelle joue un rôle prédominant et, le plus souvent, imprévisible.Toute autre voie que l\u2019intra-musculaire est à bannir.Les aérosols provoquent des phénomènes allergiques très violents ; l\u2019injection in situ dans les cavités ne donne pas de résultats supérieurs à l'injection intramusculaire.Faite dans la bronche, elle est aussi génératrice d'accidents allergiques et doit être rejetée.Il faut éviter, d\u2019autre part, les accidents allergiques provoqués chez les infirmières par les manipulations répétées et imposer le port des gants pour celles qui sont constamment en contact avec le produit ; et épargner au malade les transmissions infectieuses par la seringue : notamment, les ictères, en octroyant à chacun sa seringue individuelle.x ¥ x Un moyen de diminuer la fréquence des accidents toxiques, autre que la diminution des doses, est d\u2019utiliser la désydrostreptomycine ou mannositostreptomycine, étudiée par Rake, Pansy, Donovik (21), Edison et Frosst (22), en 1948.Elle est d\u2019une toxicité moindre.Le temps nécessaire pour réaliser les troubles vestibulaires est plus long, elle ne provoque pas de perte de poids, pas de troubles sanguins.Son activité antibiotique est comparable à celle de la streptomycine, d\u2019après Feldmann ou Hinshaw (15).La neuro-toxicité est moindre chez le chat, ce qui a été confirmé par son utilisation chez l\u2019homme.On a pu en donner impunément des doses de 2 à 3 grammes, par jour, pendant soixante jours, mais elle a l'inconvénient de provoquer localement plus d\u2019irritation que la streptomycine.Elle est rapidement absorbée dans le sang où la concentration maxima est obtenue au bout d\u2019une heure.Soixante-dix pour cent sont éliminés ensuite par l\u2019urine.La silhouette générale de ces courbes sanguines et urinaires est la même que celle de la streptomycine, d\u2019après Levin Carr et Heilmann. 1334 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 La déhydrostreptomycine est intéressante et d\u2019autres produits seront probablement découverts sous peu, concernant l\u2019action thérapeutique mais sans effet toxique ou allergique de la streptomycine elle-même.Nous en arrivons, maintenant, au problème fondamental autour duquel tourne, actuellement, toute la posologie de la streptomycine et tout l\u2019avenir de cette thérapeutique : Celui de la streptomycino-résistance.V.LE PROBLÈME DE LA STREPTOMYCINO-RÉSISTANCE Tout d\u2019abord, une remarque préliminaire s\u2019impose : ce phénomène n\u2019est pas nouveau ; il n\u2019est pas spécial à la streptomycine et on peut le mettre en évidence dans toutes les formes de chimiothérapie, à un degré ou à un autre.Mais, c\u2019est à propos de la streptomycine et de son utilisation dans la tuberculose pulmonaire chronique que le problème de l\u2019augmentation de la résistance bactérienne à la chimiothérapie revêt une importance essentielle et constitue l\u2019obstacle majeur du traitement.La première constatation en a été faite, dès mars 1946, in vitro et in vivo par Youmann, Wilieston, Feldmann et Hinshaw (14).Depuis lors, toute une série de tests ont été employés pour le mettre en évidence.Celui de Youmann consiste à cultiver des crachats sur milieu de Herrold (20) (glycérine et œufs) en plaque de Pétri, avec ou sans adjonction de streptomycine.Les crachats sont traités par la soude à \u201c00e, l\u2019excès de soude neutralisé avec une solution d\u2019acide chlorhydrique 3 N., puis lavés à l\u2019eau distillée stérile.Le sédiment est mis en suspension dans 2 c.c.3 d\u2019une solution de phosphate tampon et trituré en milieu stérile.Ce sédiment est ensemencé sur milieu glycérine-œuf, à raison de 0.15 cm3 de sédiment concentré dans un tube contenant une dose de 1; 2.5 ; 5 ; 10 ; 25 ; 50 ; 100 ; 500 ; 1,000 mmgr.de streptomycine par centimètre cube de milieu.On scelle chaque tube et on observe durant six semaines ; on note le tube à partir duquel la culture est nette.Il y a d\u2019autres méthodes, notamment celle de Karlson (15) qui utilise le milieu synthétique de Proskauet-Beck enrichi par le plasma de cheval a4 8, contenant de la streptomycine à dose croissante.La dose sensible est celle de la plus Décembre 1949 Lavar MÉDICAL 1335 faible concentration de la streptomycine qui inhibe toute croissance visible, après mise à l\u2019étuve : deux semaines, à 37°C.Cette méthode enregistre un progrès net sur celle de Youmann, car elle permet des résultats plus rapides, ce qui est essentiel, en clinique.Une méthode très récente a été communiquée par Kreis (15), à la réunion de Juillet 1947, à la Réunion internationale de la tuberculose qui a été précisément consacrée à cette importante question.Elle est très intéressante, car elle permet un diagnostic plus rapide encore.Quel est le mécanisme de la streptomycino-résistance ?En réalité, elle ne naît pas soudamement : il y a, dans toute colonie de bacilles de Koch, des organismes relativement résistants sans même avoir été exposés à la drogue, mais, le plus grand nombre d\u2019individus est sensible à 0.6 et 1.25 microgrammes de streptomycine par centimètre cube de sérum.Après quatre ou cinq mois de traitement, quatre fois sur huit, les souches deviennent résistantes à 1,000 microgrammes de streptomycine par centimètre cube.Ce résultat s\u2019obtient par l\u2019augmentation progressive des germes résistants qui commence, trois à quatre semaines après la chimiothérapie.Cependant, les souches ne sont pas entièrement résistantes, avant six à treize semaines.Les énumérations précises ont montré la progression suivante : avant la chimiothérapie, il existe un bacille de Koch résistant à 10 microgrammes de streptomycine par centimètre cube sur 88,750 bactéries ; après deux semaines, une bactérie résistante sur 13,174 ; après trois semaines, une bactérie résistante sur 817 ; après 4 semaines, une sur 588.Après cinq semaines, une sur 367.Alors que les colonies croissent sur un milieu contenant 100 micro- grammes de streptomycine par centimètre cube, le reste de la souche est encore sensible et le malade peut encore avoir un certain bénéfice à la continuation du traitement.Les colonies résistantes poussent plus lentement sur le milieu contenant la streptomycine que sur le milieu normal ; elles n\u2019apparaissent que une à quatre semaines après celles qui ont été ensemencées sur le 1336 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 milieu sans streptomycine ; elles sont très petites mais augmentent en nombre et en taille.Le processus continue 8 semaines au plus.On peut alors arriver à cultiver les bacilles sur un milieu contenant 1,000 microgrammes de streptomycine par centimètre cube aussi facilement que sur un milieu sans streptomycine.Nous avions indiqué, plus haut (chap.3), les transformations produites par l\u2019organisme dans les bactéries qui y pullulent, à propos de nos expériences avec P.Mercier au sujet du staphylocoque.Il est certain que, pour le bacille de Koch, le corps bumain intact est un milieu sélectif pour la propagation d'organismes relativement résistants.Or, ce phénomène a une portée considérable : en effet, la résistance persiste après repiquage et passage chez l\u2019animal : c\u2019est un caractère bérédi- taire dû à des changements génétiques à l\u2019intérieur de la bactérie.Il y a donc un danger certain de contamination d\u2019individus sains par des bactéries devenues résistantes provenant d\u2019un sujet malade dans l\u2019entourage et traité à la streptomycine ; une observation récente de Robert Debré a confirmé ce fait.On voit quelles sont les conséquences de cette transmission : s\u2019il s\u2019agit de tuberculoses graves, elles ne peuvent plus bénéficier de la myco- thérapie.Pour le malade lui-même et pour la conduite du traitement de la tuberculose chronique, l\u2019existence de la streptomycino-résistance a des conséquences très importantes.1.Tout d\u2019abord, il faut éviter de la créer et, pour ce faire, il ne faut ni prolonger les traitements indûment dans l\u2019espoir de réduire, malgré tout, les lésions, ni augmenter les doses quotidiennes dans l\u2019espoir d\u2019obtenir de meil'eurs résultats.C\u2019est ainsi, en effet, que l\u2019on crée véritablement les résistances.Je n\u2019en citerai qu\u2019un exemple récemment recueilli dans mon Service : un homme de trente-sept ans, tuberculeux bilatéral, cavitaire d\u2019un côté, aggravé, parce qu\u2019il avait commis erreur sur erreur, déclenche une poussée évolutive sérieuse.A juste titre, on institue le traitement strepto- mycinique, à dose d\u2019un gramme par jour ; en quelques jours, l\u2019effet est Décembre 1949 Lavar.MÉpicaL 1337 déjà sensible.Malheureusement, le médecin pense qu\u2019en augmentant la dose, l\u2019effet sera plus rapide encore.Il porte la dose à trois grammes par jour.Le résultat est rapide et remarquable, durant trois semaines, la température redevient normale ; l\u2019état général est régénéré.Enthou- slasmé, le médecin continue ; mais, après trois semaines, l\u2019amélioration s\u2019arrête, le malade pâlit, une légère anémie s\u2019installe.On arrête la streptomycine, mais le mal est fait.Deux mois après, une poussée subaiguë reprend et se développe : le titrage montre une streptomycino- résistance très élevée et 1l devient impossible de reprendre la streptomycine.Il fallut utiliser l\u2019acide para-aminosalicylique pour bloquer cette poussée nouvelle qui eût été mortelle.Cet exemple illustre parfaitement la façon dont se crée la résistance : doses trop fortes, trop prolongées, trop massives.Les séries ne doivent pas être trop longues.Toutefois, cette règle de longueur est difficile à fixer, car, dans certains cas, il faut prolonger les séries pour obtenir un effet déterminé, mais ce sont des cas rares.Des séries relativement courtes (40 à 70 grammes) suffisent, le plus souvent, à s\u2019assurer des résultats que l\u2019on doit obtenir, car l\u2019amélioration se poursuit, après cessation du traitement.Au surplus, la posologie ne peut être actuellement définitivement fixée.Elle ne le sera que lorsque l\u2019étude biologique des conditions de la streptomycino-résistance sera davantage approfondie et lorsqu\u2019on pourra savoir, au départ, à quelle souche bactérienne on a affaire chez un malade donné.2.Un deuxième corollaire se dégage de ces considérations : il ne faut pas avoir à faire des traitements itératifs par la streptomycine.Or, lorsqu\u2019on doit instituer des interventions collapsothérapiques, il est nécessaire et prudent de les faire sous le couvert de la mycothérapie.On voit aussitôt que, si par des cures antérieures inopportunes, on risque de créer une streptomycino-résistance, cette protection est abolie.C\u2019est ce qui arrive effectivement : dans notre Service, certains malades envoyés par le sanatorium ont reçu, quatre à cinq mois avant que l\u2019on ne se décide à instituer un pneumothorax extrapleural ou une thoracoplastie, des cures de 150 grammes à 250 grammes de streptomycine.Pour tous ceux-là, les résultats chirurgicaux comportent presque toujours un mauvais pronostic : poussée évolutive post-opératoire, bilatéralisation. 1338 LavAaL MÉDICAL Décembre 1949 Il est plus dangereux pour un malade d\u2019être opéré dans ces conditions que sans protection mycothérapique.Il faut donc ne pas instituer de longues séries, préalablement à l\u2019opération ; ou faire coïncider celle-ci avec le traitement mycothérapique, en une fois, lorsqu\u2019on le peut.Il ne faut donc pas que, dans le sanatorium ou en ville, surtout maintenant que la streptomycine est largement diffusée, on se laisse aller, par impossibilité de faire autre chose, à prescrire une cure de streptomycine du seul point de vue moral.J\u2019ai vu des malades chez qui cette proposition avait été faite, trois fois en un an, à l\u2019occasion de changements successifs de résidence.La mycothérapie est une arme dont l\u2019utilisation doit être réfléchie et mesurée.Elle ne doit pas être faire n\u2019importe quand et n\u2019importe comment, sous peine des plus grands désastres.+ * + Avant de terminer, nous voudrions dire un mot du cas spécial des pleurésies purulentes.Conformément à Naveau, nous avons obtenu de bons résultats par les injections intrapleurales de 0 gr.50 de streptomycine dissous dans 2 c.c.3 d\u2019eau distillée, en alcalinisant le pH au moyen de solufontamide.Le tout est injecté après évacuation totale du liquide.Les injections sont répétées, deux fois par semaine.Le liquide s\u2019éclaircit et l\u2019état général est transformé.Mais il faut beaucoup de temps pour tarir l\u2019épanchement.Néanmoins, ainsi que nous l\u2019avons montré dans la thèse de Blanche, en 1949, sur dix-sept cas, les résultats ont transformé le pronostic de pleurésie purulente des pneumothorax intra- et extrapleuraux (18).Un fait particulier doit être souligné : c\u2019est dans les liquides pleuraux que les souches extraites se montrent douées de résistances les plus élevées.Cette considération peut servir de point de départ à une étude expérimentale de la streptomycino-résistance.VI.ConcLusions C\u2019est dans la tuberculose pulmonaire chronique que le maniement de la streptomycine est le plus délicat. Décembre 1949 Lavar MEbpicaL 1339 Il faut toujours y associer, lorsqu\u2019il est indiqué, le traitement collapsothérapique et ne pas faire de séries trop longues.Il faut toujours avoir présente à l\u2019esprit la possibilité de strepto- mycino-résistance et éviter de la créer.Lorsqu'elle l\u2019est, un espoir est néanmoins permis, l\u2019acide para-aminosalicylique dont l\u2019action a été prévue et démontrée par Lehmann, confirmée par Paraf et C.Hinshaw.Ainsi donc, le bacille de Koch que l\u2019on croyait invulnérable, grâce à sa membrane lipoïde protectrice, est attaquable.Koch, du reste, en 1882, l\u2019avait déjà constaté : les antiseptiques, dont les composés mercuriels ou auriques, dilués à raison d\u2019une partie dans plusieurs millions, réussissaient à franchir la membrane et à supprimer la vitalité.Actuellement, il y a plusieurs centaines de substances actives contre les bacilles de Koch en culture, à une concentration moindre de 10 mmgr.par 100 centimètres cubes et qui n\u2019ont pas été éprouvées chez l\u2019animal.On commence seulement l\u2019édification chimique synthétique des substances actives contre la bactérie.Il ne faut pas perdre de vue que le bacille de Koch ne se développe chez l\u2019homme que parce que ce dernier est idéalement adapté à ce parasite.En dehors de l\u2019organisme, le mycobacterium meurt rapidement par la dessication, l\u2019exposition aux antiseptiques faibles, l\u2019alcool éthylique.L'exposition à l\u2019air l\u2019atténue et le tue très vite.Mais la mycothérapie elle-même, qui ne tue pas le bacille mais empêche sa multiplication, n\u2019a pas dit son dernier mot : d\u2019autres substances seront sans doute isolées et actives.BIBLIOGRAPHIE SHATZ et WAKSMANN, Proc.Soc.Exp.Biol.Med., 57 : 244-248, 1944.FELDMANN et HinsHAw, Am.Rev.Tub., 55 : 428, 1947.BERNARD, Étienne, Expansion scientifique française, Paris.FOUQUET, Jean, La Presse médicale, 56 : 131, 1948.NavEau et RouTiER, Rev.de la Tub., 12 : 202, 1948.KouRILSKY, R., et MERCIER, P., Revue d\u2019immunologie, 139-248, 1945.STEELE et MURPHY, Am.Rev.Tub., 58 : 393, 1948.Frory, CorrELL, KIDD et STEVENSON, Am.Rev.of Tuberculosis, 58 : 421, 1948.(9) CON SMA WN 1340 Lavar MEpbicaL Décembre 1949 9.10.11.12.13.14.18.19.20.21.22.BAGGENTOSS, FELDMANN et HinsHaw, Staff Meet.of Mayo Chn., 22 : 265, 1947.M AcDERMOTT-MUSCHENHEIN, Am.Rev.Tub., 56 : 384, 1947.AUERBACH et STEMMERMANN, Am.Rev.of Tuberculosis, 58 : 449, 1948.P.CHANTERENNE, Thèse de Paris, 1948.KouriLsky, R., KouriLsky, S., et CHANTERENNE, P., Semaine médicale des Hôpitaux, octobre 1949.YouUMAN, WILLESTON, FELDMANN et HinsHaw, Proc.Staff Meet.Mayo Clinic, 21 : 126, 1946.KARLSON, FELDMANN et HinsHaw, Proc.of Soc.for Exp.Biol.and Med., 64 : 680, 1947.KREIs, Réunion internationale de la Tuberculose, Paris, 1949 (sous presse)./.Lonc.E., Réunion internationale de la tuberculose, Paris, 1949 (sous presse).BLANCHE, Thèse de Paris, 1949.KouRriLsky, S., et BLANCHE, Semaine des Hépitaux, octobre 1949.HEeRrRoLD, J.Infect Dis., 48 : 236, 1931.Rake, GEOFFREY, Pansy, JamMBor et Donovick, Am.Reo.of Tuberculosis, £8 : 479, 1948.Epison, Frost, GrassLE, Hawkins, Kuna, MUsHETT, Am.Rev.of Tuberculosis, 58 : 487, 1948. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LA SYPHILIS ET SON TRAITEMENT ACTUEL C\u2019est à la suite des premiers travaux publiés aux États-Unis, en décembre 1943, sur l\u2019efficacité de la pénicilline dans le traitement de la syphilis que ce nouveau médicament est devenu une partie intégrante de la thérapeutique de cette maladie.La pénicilline, par son action rapide et son absence de toxicité, a rapidement chambardé les différentes méthodes de traitement qu\u2019on avait suivies jusqu\u2019alors dans la syphilis.Les cures arséno-bismuthiques, qui se prolongeaient des mois\u2019 et des années, ont fait place à une médication qui permettrait de guérir la syphilis en sept à dix jours.À cet enthousiasme des premiers mois a succédé l\u2019expérience obtenue, durant ces six dernières années, par l\u2019emploi de la pénicilline dans plusieurs centaines de mille cas de syphilis.Les résultats se sont montrés excellents dans 85 pour cent des cas de syphilis récente traités par la pénicilline seule.Cependant, à cause d\u2019une proportion d\u2019échecs de l\u2019ordre de 15 pour cent et, aussi, de la synergie reconnue de la pénicilline, des arsenicaux et du bismuth, l\u2019association de ces trois médicaments, ou seulement de la pénicilline et du bismuth, semble être le traitement de choix de la syphilis. 1342 LavaL MEpbicaL Décembre 1949 .Tous les plans de traitements suivants comprendront l\u2019emploi de la pénicilline, mais varieront selon la période de la maladie.En effet, le traitement subira des variantes, selon qu\u2019il s\u2019agira de syphilis primaire présérologique ou sérologique, secondaire, latente depuis moins ou plus de quatre ans, cardio-vasculaire, nerveuse ou congénitale.Dans la syphilis primaire présérologique, c\u2019est-à-dire où il existe un chancre contenant des tréponémes mais ou les réactions sérologiques sont négatives, on adoptera le plan suivant : dans ces cas, la pénicilline sera employée seule.Si on se sert de pénicilline G cristalline en solution aqueuse, on en administrera une dose totale de 3,600,000 unités, à raison de 40,000 unités, toutes les trois heures.Si, par contre, on emploie la pénicilline G procaïné avec monostéarate d\u2019alumine, la dose totale sera de 6,000,000 d\u2019unités.Les doses quotidiennes seront de 600,000 unités, ou 2 centimètres cubes, par injection, pendant dix jours.L'avantage de l\u2019emploi de la pénicilline-retard réside dans le fait que ce traitement peut se faire au bureau du médecin.Dans la syphilis primaire sérologique et secondaire, la pénicilline sera employée aux mêmes doses totales que dans la syphilis primaire pré- sérologique, mais on y adjoindra, soit du mapharsen et du bismuth, soit seulement du bismuth.Le mapharsen et le bismuth seront cependant administrés à des doses moins fortes et durant une période beaucoup plus courte qu\u2019avant l\u2019emploi de la pénicilline.On donnera vingt injections de mapharsen et trois séries de douze injections de bismuth.Le mapharsen sera administré, à raison de deux injections intra-veineuses par semaine, et chaque dose individuelle sera de 40 ou 60 milligrammes, selon le poids du malade.La cure de bismuth comprendra trois séries de douze injections bi-hebdomadaires par voie intra-musculaire.Il y aura avantage à commencer le mapharsen et le bismuth en même temps que la pénicilline.L'association de la pénicilline de l\u2019arsenic et du bismuth a pour but, comme 1l a déjà été mentionné, de diminuer le pourcentage de 15 pour ame Fei PC ob in Décembre 1949 LavaL MEbicaL 1343 cent d\u2019échecs obtenus par l\u2019emploi de la pénicilline seule, dans la syphilis récente.Cependant, l\u2019emploi de l\u2019arsenic comporte certains dangers auxquels il est possible d\u2019obvier par sa suppression et par l\u2019association pénicilline et bismuth.Qu\u2019il me soit permis d\u2019ajouter que l\u2019association de la pénicilline et du bismuth donne des résultats qui peuvent se comparer avantageusement à ceux que l\u2019on obtient par l\u2019association pénicilline, bismuth et arsenic, et sans comporter les complications de nature toxique toujours à craindre avec les arsenicaux.Dans la syphilis latente depuis moins ou plus de quatre ans, c\u2019est- à-dire où les seules manifestations de la maladie consistent dans des réactions sérologiques positives, on emploiera la pénicilline.Les doses totales seront aussi de 3,600,000 unités, si on se sert de pénicilline aqueuse, et de 6,000,000, si on se sert de pénicilline-retard.De préfe- rence, la cure de pénicilline sera accompagnée et suivie d\u2019une cure bismuthique de deux ou trois séries de douze injections.Dans la syphilis latente, le recul des années, qui n\u2019est que de six ans pour la pénicilline, ne nous permet pas de donner une appréciation Juste, car plusieurs années devront s\u2019écouler avant que nous ne soyons définitivement fixés à ce sujet.Cependant, 1l n\u2019est que logique de croire, à l\u2019heure actuelle, que la pénicilline associée au bismuth donnera d\u2019aussi bons résultats que les anciens traitements arséno-bismuthiques prolongés.Dans la syphilis latente chez des malades âgés de plus de soixante ans, la pénicilline peut être administrée sans crainte, mais, dans plusieurs de ces cas, aucun traitement n\u2019est nécessaire.Dans la syphilis cardio-vasculaire, on devra craindre la pénicilline, non pas à cause de son peu d\u2019efficacité, mais à cause de la possibilité de réaction de Herxheimer ou de paradoxe thérapeutique.En effet, la réaction de Herxheimer, qui consiste en des réactions inflammatoires : , , .plus ou moins prononcées provoquées par la destruction brutale des tréponèmes, pourra intensifier les lésions déjà existantes de l\u2019aorte et du cœur et provoquer des complications sérieuses et même mortelles, dès les premières heures du traitement.Quant au paradoxe thérapeutique, : : re J : A qui consiste en une guérison des lésions trop rapide et entraînant une 1344 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 sclérose progressive, la pénicilline pourra aggraver l\u2019état du malade et même rendre permanents les troubles dont 1l souffrait.La réaction de Herxheimer et le paradoxe thérapeutique pourront être évités dans le traitement de la syphilis cardio-vasculaire.Il s\u2019agira de n\u2019employer aucune thérapeutique spécifique intensive, au début, et de traiter, d\u2019abord, la maladie cardio-vasculaire par les moyens habituels, tels que le repos, la diète et les toni-cardiaques.Quand l\u2019état du patient sera sensiblement amélioré, on pourra lui donner une série de douze injections de bismuth, au rythme d\u2019une injection par semaine.C\u2019est alors que, par la suite, 1l sera indiqué de lui administrer de la pénicilline en solution aqueuse pour une dose totale de 5,000,000 d\u2019unités.Cependant, durant les quarante-huit premières heures de la pénicillinothérapie, la pénicilline sera donnée à des doses de 500 ou 1,000 unités, toutes les trois heures.Les jours suivants, les doses fractionnées pourront être élevées à 30,000 ou 40,000 unités, toutes les trois heures.Au moindre signe d\u2019intolérance, la pénicilline doit être supprimée pour être reprise plus tard.Dans la syphilis nerveuse, la pénicilline est, aujourd\u2019hui, reconnue comme ayant une très grande valeur.Cependant, ici aussi, comme dans la syphilis cardio-vasculaire, on devra craindre la possibilité de la réaction de Herxheimer et du paradoxe thérapeutique.C\u2019est pourquoi la pénicilline sera administrée à des doses de 500 ou 1,000 unités, toutes les trois heures, durant les quarante-huit premières heures de traitement.Si aucune réaction de Herxheimer ne se produit durant les deux premiers jours, la pénicilline sera continuée à la dose de 40,000 ou 50,000 unités, toutes les trois heures, pour une dose totale de 10,000,000 d\u2019unités.Dans la syphilis nerveuse latente, la pénicilline sera employée seule à la dose déjà mentionnée.Dans la syphilis symptomatique, tout particulièrement dans le tabès ou dans la paralysie générale, la malariathérapie sera donnée concurremment avec la pénicilline.Bien que quelques auteurs ont démontré que la pénicilline seule est aussi efficace que l\u2019association pénicilline et malaria, il semble trop tôt pour abandonner la malaria- thérapie dans des manifestations de la syphilis qui comportent un pronostic aussi grave. Décembre 1949 LavAaL MÉDICAL 1345 L\u2019emploi d\u2019arsenicaux pentavalents, tels que le stovarsol et la tryparsamide ne semble plus nécessaire, depuis qu\u2019on utilise la pénicilline.Leur emploi sera réservé à certains cas de syphilis nerveuse tout spécialement rebelles à la pénicillinothérapie.La moindre baisse de la vision et toute manifestation de l\u2019atteinte du nerf optique, à l\u2019examen du fond d\u2019œil, seront une contre-indication formelle à l\u2019usage de ces arsenicaux pentavalents.Dans la syphilis congénitale, le traitément reposera sur la pénicilline seule ou associée au bismuth.Dans ces cas, la prophylaxie est d\u2019une importance capitale.Durant leurs grossesses, toutes les femmes, en plus d\u2019un examen clinique, doivent être soumises à une prise de sang pour réactions sérologiques.Devant la positivité de celles-ci, la pénicilline sera administrée, aux doses déjà mentionnées, pour chaque période de la syphilis.Par l\u2019emploi systématique de la pénicilline, chez toute femme enceinte atteinte de syphilis, on préviendra la syphilis congénitale chez près de 100 pour cent des nouveau-nés.Si, cependant, la mère n\u2019ayant pas été traitée, l\u2019enfant naît syphilitique, le traitement devra être institué le plus rapidement possible.La dose totale de pénicilline sera de l\u2019ordre de 200,000 unités par livre de poids.Cette pénicilline en solution aqueuse sera administrée toutes les trois heures, et la dose totale sera fractionnée de manière à ce que le traitement complet se donne dans une quinzaine de jours.On devra aussi réduire de beaucoup la quantité de pénicilline, durant les quarante- huit heures, pour éviter une réaction de Herxheimer.Dans la syphilis congénitale tardive ou de plus de deux ans, les doses totales de pénicilline seront les mêmes que dans la syphilis acquise.Cependant, le bismuth sera associé à la pénicilline pour trois ou quatre séries de douze injections.Tous les syphilitiques traités selon les plans de traitement que nous venons de mentionner seront tenus sous observation durant une période de temps plus ou moins prolongée, selon qu\u2019il s\u2019agit de syphilis récente ou tardive. 1346 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1949 Dans la syphilis primaire ou secondaire, les examens cliniques et sérologiques doivent être pratiqués, tous les mois, durant les six premiers mois.Toute manifestation clinique ou sérologique de la maladie, observée trois mois après le début du traitement, doit être considérée comme un échec et le traitement doit être repris.Ce nouveau traitement comprendra des doses totales de pénicilline plus élevées que celles du premier traitement.Si, cependant, comme 1l arrive dans la majorité des cas, l\u2019examen clinique et sérologique est normal, à cette date, celui-ci sera répété, chaque mois, et complété au sixième mois par une ponction lombaire.Durant les six derniers mois de cette première année, les examens seront faits, tous les deux mois.La deuxième et la troisième années d\u2019observation des patients requerront des examens, tous les trois mois.Si, durant toute cette période de trois ans, le patient ne présente aucune manifestation clinique ou sérologique de sa maladie, et, si, de plus, une nouvelle ponction lombaire ne montre aucune anomalie du liquide céphalo-rach:- dien, ce malade peut être considéré comme guéri.Dans la syphilis latente de moins de quatre ans, la période d\u2019observation sera plus longue et devra se prolonger durant cing ans.L'examen du liquide céphalo-rachidien se fera, dès les premiers jours, pour éliminer toute possibilité de syphilis nerveuse.La sérologie sanguine se négati- vera, dans ces cas, plus tardivement et d'autant plus que la durée de la maladie aura été plus longue.Une certaine proportion de ces patients n\u2019obtiendront jamais une sérologie négative et la persistance d\u2019une sérologie positive faible ne sera pas une raison pour continuer à traiter indéfiniment ces malades.Cependant, ils devront être examinés, à des intervalles réguliers, et soumis à un nouveau traitement, si des manifestations cliniques apparaissent ou si la sérologie quantitative s\u2019élève.Dans la syphilis latente de plus de quatre ans, le traitement, pour une grande proportion des cas, ne modifiera aucunement les réactions sérologiques.Le but du traitement consistera à prévenir une syphilis viscérale, tout particulièrement, une atteinte des systèmes cardio-vaseu- Jaire et nerveux.À la suite du traitement, des examens réguliers s\u2019imposent et, cela, pour une période de plusieurs années. Décembre 1949 LavaL MEbpicAL 1347 Dans la syphilis cardio-vasculaire, le traitement ne consistera pas, non plus, à obtenir des réactions sérologiques négatives, mais à arrêter l\u2019évolution de la maladie et à arriver à une régression plus ou moins complète des symptômes cliniques.Ces patients resteront aussi sous l\u2019observation de leur médecin, durant plusieurs années.Dans la syphilis nerveuse, la sérologie sanguine a une importance très secondaire, mais la sérologie du liquide céphalo-rachidien est très importante.Des ponctions lombaires seront pratiquées tous les six mois, et, si les réactions du liquide céphalo-rachidien et les symptômes cliniques ne présentent pas une amélioration constante, le patient devra être soumis de nouveau a la pénicillinothérapie, pour une dose totale d\u2019au moins 10,000,000 d\u2019unités.Le traitement actuel de la syphilis a permis d\u2019obtenir durant ces trois derniéres années, une baisse progressive de cette maladie, surtout a sa période de début.La rapidité relative de ce traitement et son absence de toxicité ont provoqué une recrudescence de la lutte anti- vénérienne.Il est permis de croire que le traitement actuel de la syphilis, placé entre les mains de tous les médecins, entraînera, d\u2019ici quelques années, une disparition à peu près complète de la syphilis.Jean GRANDBOIS. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE LES TUMEURS THÉCALES DE L\u2019OVAIRE par Carlton AUGER directeur du département d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Université Laval, chef de Service des laboratoires d\u2019anatomie pathologique et d\u2019hématologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.INTRODUCTION Le thécome, dont l\u2019existence comme entité tumorale distincte a été signalée pour la première fois, en 1932, par Læffler et Priesel, a été le sujet de nombreuses publications dans lesquelles Iles idées les plus contradictoires ont souvent été émises.Ce dernier venu dans le groupe des tumeurs fonctionnelles de l\u2019ovaire a, malheureusement, la particularité de se comporter physiologiquement comme une tumeur de la granulosa et de présenter, au point de vue anatomie pathologique, plusieurs caractères communs aux fibromes simples de l\u2019ovaire et aux tumeurs de la granulosa.Pour ces raisons, il a été fréquemment confondu avec ces deux variétés de néoplasme.Certains auteurs, comme Meyer, refusent d\u2019accepter comme thécomes presque tous les cas qui ont été rapportés, | | | Décembre 1949 LavaL MEpicaL 1349 croyant que ces tumeurs ne sont, en réalité, que des fibromes en dégénérescence graisseuse partielle ; d\u2019autres auteurs, comme Novak, tout en n\u2019acceptant comme thécomes que les tumeurs accompagnées d\u2019un syndrome fonctionnel, insistent sur la présence dans le plus grand nombre d\u2019éléments qu\u2019ils interprètent comme des éléments de la granulosa.Nombreux, toutefois, sont ceux qui acceptent l\u2019opinion de Læfller et Priesel et qui réservent au thécome une place spéciale dans la famille des tumeurs de l\u2019ovaire.II va sans dire que, pour une tumeur dont l\u2019individualité même a été mise en doute, il persiste encore de nombreuses controverses sur l\u2019histogénèse, la physio-pathologie, les caractères macroscopiques et microscopiques et les manifestations cliniques.II y a donc lieu de poursuivre les investigations sur cette entité tumorale ; et la présentation de documents, même de nature anatomo-clinique pure, pourra servir PE .a éclaircir quelques points.HISTORIQUE Les tumeurs ovariennes fibreuses qui s\u2019accompagnent d\u2019irrégularités menstruelles ou de pertes hémorragiques, après la ménopause, étaient connues, sans aucun doute, avant 1932.Moretti et Arrigoni, en 1927, dans une publication sur les tumeurs solides de l\u2019ovaire, ont décrit une tumeur qui semble être de nature thécale.Selon Frænkel, la première description d\u2019un thécome ovarien date de 1926 et aurait été faite par deux auteurs de l\u2019Uruguay, Twaites-Lastia et Callilas.Ce n\u2019est cependant qu\u2019en 1932, quand Læœffler et Priesel publièrent six tumeurs sous le nom de Fibroma theca-cellulare xanthomatodes, qu\u2019une nouvelle entité pathologique fut individualisée.Cette publication a eu pour effet d\u2019inciter plusieurs pathologistes gynécologistes à consulter leurs fiches et, à ce moment, plusieurs fibromes de l\u2019ovaire furent étudiées de nouveau et classifiés définitivement comme thécomes.Si on parcourt la littérature médicale de 1932 à 1948, toutefois, le nombre des néoplasmes publiés comme tumeurs thécales est encore relativement peu élevé.Ceci, de prime abord, peut laisser croire que ces néoplasmes sont très rares ; ce qui n\u2019est pas tout à fait la vérité.Tous les pathologistes, en effet, comme nous l\u2019avons déjà signalé, n\u2019ont pas accepté intégralement 1350 LavaL MÉDICAL Décembre 1949 les constatations et les conclusions de Læffler et Priesel et beaucoup de tumeurs qui sont, en toute probabilité, des thécomes ont été décrites sous des noms divers.Traut et Marchetti, par exemple, dans un article écrit en 1940, à propos de 54 tumeurs fonctionnelles de l\u2019ovaire, considèrent comme folliculomes ou folliculo-thécomes une cinquantaine de tumeurs qui semblent présenter tous les caractères des thécomes de Læffler et Priesel.Une revue de la littérature a été faite, en 1944, par McGoldrick et Lapp.Ces auteurs ont, alors, trouvé 82 tumeurs publiées sous le nom de thécomes.Ce chiffre ne comprend pas les néoplasmes qui sont probablement de nature thécale, mais qui ont été rapportés sous d\u2019autres désignations, comme ceux qui ont été publiés par Traut et Marchetti.Il ne comprend pas non plus les thécomes rapportés incidemment dans des articles sur des sujets divers, tels que les 23 thécomes signalés par Rubin, Novak et Squire dans une note sur le syndrome de Meig.Il ne comprend que les cas de thécomes purs et rapportés comme tels.Depuis 1944, quelques autres thécomes ovariens ont été signalés.Barnes et Dockerty, par exemple, en 1945, ont publié 13 nouveaux cas de cette variété tumorale.Si on ne tient compte que des auteurs qui acceptent les observations de Læffler et Priesel, il n\u2019y aurait qu\u2019environ 100 cas de thécomes de l\u2019ovaire de rapportés jusqu\u2019à aujourd\u2019hui dans toute la littérature.Ce chiffre, pour des raisons déjà exprimées, n\u2019est forcément qu\u2019approximatif.MATÉRIEL Les observations rapportées ici portent sur 13 tumeurs solides de l\u2019ovaire dont la nature thécale pure nous paraît évidente.Ces cas ont été recueillis dans le matériel chirurgical des six dernières années de l\u2019Institut d\u2019anatomie pathologique de l\u2019Université Laval et des laboratoires de pathologie de l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, de l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement et de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.En plus de ces 13 cas, 2 tumeurs doubles de l\u2019ovaire, constituées, à la fois de cellules de nature thécale et de cellules provenant de la granulosa, des folliculo-thécomes, sont rapportées.L\u2019examen de ces deux tumeurs, où il y a, côte à côte, une tumeur de la granulosa et un thécome, permet de reconnaître avec Décembre 1949 Lavar.MÉDicaL 1351 précision les caractères morphologiques différentiels de ces deux variétés de tumeurs fonctionnelles de l\u2019ovaire.ASPECT MACROSCOPIQUE DES THÉCOMES Il est possible de diviser ces tumeurs, uniquement selon leur volume, en deux groupes.Le premier groupe comprend 8 tumeurs assez volumineuses (tableau I), toutes unilatérales, qui, par leur taille, leur forme et leur consistance, rappellent de près le fibrome ovarien simple.La plus volumineuse présente un grand diamètre de 15 centimètres (obs.X) et la plus petite, un grand diamètre de 6 centimètres (obs.X).Pourvues d\u2019une capsule nette, elles se présentent comme des masses arrondies ou ovalaires, d\u2019une dureté fibreuse.Leur surface est lisse et polie, parfois grossièrement bosselée et de couleur blanchâtre et même nacrée.Il n\u2019y a pas d\u2019adhérences dues à un envahissement des tissus voisins par le tissu tumoral et l\u2019aspect macroscopique est toujours celui d\u2019un néoplasme bénin.Sur la surface de section, l\u2019aspect de ces tumeurs est beaucoup plus caractéristique.Le parenchyme tumoral, de consistance plus ou moins ligneuse ou légèrement caoutchouteuse, est parsemé de zones de coloration jaune beurre ou jaune paille séparées par des faisceaux de tissu grisitre ou blanc bleuté d\u2019aspect fibreux.Ces zones jaunâtres ont des limites trés estompées et sont de forme et de distribution très irrégulières.Elles forment à certains endroits des plages assez importantes, et ailleurs des îlots punctiformes ; mais, d\u2019une façon générale, elles ne couvrent pas la plus grande partie de la surface de section.Au contraire, le tissu blanchâtre prédomine presque partout.Il existe parfois quelques zones infarcies, hémorragiques (obs.XI) ou encore de foyers où le tissu est ramolli et d\u2019aspect gélatineux (obs.V).Ces foyers de dégénérescence peuvent parfois devenir kystiques et 1ls forment alors des cavités à contenu séreux et sans paroi propre, de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres de diamètre (obs.V).Le diagnostic avec le fibrome simple se fait donc sur l\u2019aspect de la surface de section.Quelquefois, cependant, ce diagnostic est difficile ou encore impossible.Certains thécomes, en effet, ne présentent que des 1352 | Lavar MÉDicAL Décembre 1949 zone jaunâtres de dimensions négligeables ou encore que des zones d\u2019un Jaune tellement clair qu\u2019elles sont peu caractéristiques.Quelques gros thécomes d\u2019aspect fibromateux peuvent en imposer à première vue pour des tumeurs de Krukenberg.Ces dernières, cependant, sont le plus souvent bilatérales, ont une forme plus ou moins en haricot, rappelant celle d\u2019un ovaire hypertrophique, et ne présentent jamais une surface de section bigarrée en jaune et blanc.Dans le second groupe de thécomes, il y a 5 tumeurs (tableau I), également toutes unilatérales, mais beaucoup plus petites que celles du premier groupe (fig.1 et 2).Leur grand diamètre varie de 20 millimètres Figure 1.\u2014 (Obs.II \u2014 H.D.: 15186).Ovaire contenant un petit thécome de 17X11 mm.de diamètre.x 0.Figure 2 \u2014 (Obs.HI \u2014 1.-À.P.: 28785).Ovaire contenant un petit thécome de 18X8 mm.de diamètre.x 0.(obs.IV) à 7 millimètres (obs.I).Ces tumeurs se présentent sous la forme de nodules inclus en plein tissu ovarien.Le plus souvent l\u2019aspect externe et le volume de l\u2019ovaire ne sont guère modifiés et ces lésions ont évidement échappé à l\u2019examen clinique le mieux conduit.Quand l\u2019ovaire est tranché, elles apparaissent comme de petites masses solides, fibreuses, arrondies ou ovalaires, et bien délimitées.Leur surface de section, comme pour les tumeurs plus volumineuses, est formée de zones jaunâtres séparées, les unes des autres, par des faisceaux blanc bleuté. Décembre 1949 LavaLr MÉDicAL 1353 ETUDE HISTOLOGIQUE DES THÉCOMES Sur les préparations incluses à la paraffine et colorées par les trichromes ordinaires, l\u2019aspect est assez variable d\u2019une tumeur à une autre ou encore suivant les endroits d\u2019une même tumeur.Ces aspects différents peuvent être toutefois groupés sous deux types fondamentaux : l\u2019un fibromateux, l\u2019autre épithélioïde.COR ES è y a Wer Sn AIRY ESRI TU NA NS Ra dey ANE : ve ¥ 7 iz aR RNS ag EA TE * \u201cx > 3 Fog SEW ow Ty So \u201cZn i aH Carns Woof 7G re Jn HE Slr : 47 Le À Los re [4 Z 5,8 20 8 sdf + i A ASE x : 3% Figure 3.\u2014 (Obs.XI \u2014 H.D.: 19232).Thécome : aspect fibromateux.x 130.Aspect fibromateux : L'aspect général dans la majeure partie de ces tumeurs rappelle celui du fibrome ordinaire (fig.3).La cellule tumorale est un élément fusiforme, pauvre en protoplasme et élaborant du collagène.Le noyau cellulaire, cependant, n\u2019est pas toujours aussi régulier que dans le fibrome simple : ovoïde ou nettement allongé et pauvre en chromatine, 1l est souvent réniforme ou profondément encoché.Par places, ces cellules constituent de larges plages dans lesquelles elles ne présentent aucune 1354 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 orientation particulière ; ailleurs, elles se disposent en travées, dont l\u2019orientation est très irrégulière et parfois en tourbillons.La quantité de collagène intercellulaire est aussi très variable d\u2019un endroit à un autre.Dans certaines travées cellulaires, par exemple, le collagène est limité à quelques menues fibrilles éparses, situées surtout à la périphérie ; dans d\u2019autres, il est abondant et sous la forme de larges bandes.Souvent ces travées sont d\u2019aspect différent, les unes renfermant des éléments partr- culièrement nombreux et ne possédant que peu ou pas de fibres collagènes Lo NOR 1 ESS A Figure 4.\u2014 (Obs.VII \u2014 I.-A.P.: 29284).Thécome : plage de sclérose hyaline.XX 230.ty Nr ve, > ap et les autres, au contraire, pauvres en cellules mais riches en collagène, alternent les unes avec les autres, et le tissu tumoral, à un faible grossissement, présente alors un aspect assez curieux, un aspect « moiré ».Cet aspect est exagéré de plus par la présence par ci, par là, de zones différentes.À certains endroits, le stroma peut s\u2019hyaliniser de façon assez particulière (fig.4).Au milieu de cellules fusiformes, le collagène forme alors de très larges bandes ou des plaques étoilées homogènes, du type de la sclérose hyaline.De ces foyers divergent le plus souvent Décembre 1949 LavarL MEbicaL 1355 des septa qui se ramifient loin dans le parenchyme tumoral.Cette hyalinisation est un phénomène fréquent (obs.IV, VII et XIII), quoique pas régulier, et sa présence est une particularité intéressante, rarement rencontrée dans les fibromes et les fibro-sarcomes ordinaires.L'aspect « moiré » est la conséquence, en outre, de la présence parfois de larges traînées ou plages d\u2019un aspect encore plus particulier (obs.VIII et XI).À ces endroits, les cellules tumorales perdent leur forme allongée et deviennent plus ou moins étoilées.Leur noyau est très irrégulier et CARS og 2 M4 PA 9e A7 + 04 0 AM ta, tante b ' LY A Figure 5.\u2014 (Obs.XI \u2014 H.D.: 19232).Thécome : aspect pseudomyomateux.x 230.beaucoup plus dense et leur protoplasme est formé de quelques ramifications grêlées qui se prolongent en plusieurs directions.Le collagène est assez abondant dans ces foyers, mais il est en minces fibrilles très laches et orientées en tout sens, formant un treillis à grosses mailles sur lesquelles semblent se fixer, par endroits, les prolongements proto- plasmiques des cellules.À un faible grossissement, l\u2019aspect fait penser à celui d\u2019un myxome en voie de sclérose et peut être appelé pseudo- myxomateux (fig.5).(10) 1356 Lavar MéÉDicaL Décembre 1949 Toutes ces variantes de l\u2019aspect fibromateux ont une disposition très capricieuse et très intriquée.En plus, les limites entre deux zones d\u2019aspect différent ne sont jamais précises ; elles sont séparées par des lisérés de tissu d\u2019aspect intermédiaire et le passage de l\u2019une à l\u2019autre est toujours progressif.Un fait remarquable dans ce tissu tumoral d\u2019aspect fibromateux est l\u2019importance de la vascularisation.Les capillaires à paroi très nette sont très nombreux et les petits vaisseaux de type musculaire sont fré- Figure 6.\u2014 (Obs.VII \u2014 I.-A.P.: 29284).Thécome : cellules épithélioïdes en courtes traînées entremêlées d\u2019éléments d\u2019aspect fibroblastique.x 675.quents.Ces vaisseaux persistent même dans les zones sclérosées et 1l est surprenant de voir en pleine plaque de sclérose, hyaline ou non, deux ou trois capillaires bien individualisés.Aspect épithélioïde : Ces tumeurs ne sont pas constituées exclusivement par des cellules à caractères fibroblastiques, mais elles contiennent également des cellules Cae oe Décembre 1949 Lavar MeEbpicaL 1357 d\u2019un aspect pseudo-épithélial.Une partie des cellules tumorales, et c\u2019est parfois la majorité, ne sont pas fusiformes, étroites et pauvres en protoplasme, mais sont, au contraire, des éléments tuméfiés à protoplasme Important.Dans quelques tumeurs, ces cellules ne sont rencontrées qu\u2019à l\u2019état d\u2019éléments isolés ou en courtes traînées de deux ou trois et elles sont dispersées parmi des cellules fusiformes (obs.II et X), (fig.6), ou encore perdues dans des plaques de sclérose (obs.XII), (fig.7).Elles apparais- Figure 7.\u2014 (Obs.XII \u2014 H.D.: 17099).Thécome : cellules épithélioides isolées dans une plage de sclérose hyaline.X 675.sent, alors, comme des celules gonflées et ovoïdes, pourvues d\u2019un protoplasme abondant, très clair et criblé de petites vacuoles irrégulières, à limites floues.Leur membrane cellulaire est très imprécise.Leur noyau est superposable à celui des cellules fusiformes, quoique plus gros : un noyau pauvre en chromatine, présentant une membrane nucléaire nette et épaisse et une forme variée, ovoïde, arrondie, réniforme ou nettement encochée. 1358 LavaL\u2026 MéÉDicaL Décembre 1949 Dans d\u2019autres tumeurs (obs.V, VI, VIT et IX), ces cellules sont beaucoup plus nombreuses.Elles forment des îlots étoilés de taille variable, dont les ramifications se prolongent entre les cellules d\u2019aspect fibroblasti- que.Cesilots sont constitués par des traînées de 4 à 10 éléments orientés en tous sens et sont remarquablement riches en capillaires.Les cellules sont plus arrondies ou polygonales par pression réciproque dans ces flots, et le plus grand nombre sont adossées à des capillaires.L\u2019arrangement cellulaire est alors nettement de type endocrinien (fig.8 et 9).Figure 8.\u2014 (Obs.VII \u2014 I.-A.P.: 29284).Thécome : îlot de cellules épithé- lioïdes.X 230.Ces cellules épithélioides se groupent, en plus, dans quelques tumeurs (obs.II et IV) en ilots non étoilés, mais plus ou moins arrondis.Elles constituent, dans ces cas, des amas compacts de cellules polygonales, contenant moins de capillaires que les ilots étoilés.Les limites de ces foyers cellulaires arrondis sont trés estompées et, a leur périphérie, il y a toujours un liséré irrégulier de cellules d\u2019un aspect intermédiaire, grâce auxquelles le passage de l\u2019aspect épithélioïde à l\u2019aspect fibro- blastique voisin se fait au fort grossissement d\u2019une façon progressive. Décembre 1949 Lava.MÉDICAL 1359 Dans quelques tumeurs (obs.I et II) enfin, ces cellules d\u2019aspect pseudo-épithélial présentent une disposition fasciculaire plus ou moins nette.Elles ont alors une forme plus fusocellulaire et se présentent comme des éléments trapus, à protoplasme clair, entassés en travées épaisses et courtes, souvent entre-croisées et pratiquement dépourvues de collagène.Figure 9.\u2014 (Obs.VII \u2014 I.-A.P.: 29284).Thécome : cellules épithélioïdes à un fort grossissement.X 800.La présence de ces cellules épithélioïdes, dans des tumeurs dont l\u2019aspect général est celui d\u2019un fibrome, est très intéressante et fournit un gros argument en faveur de la nature thécale de ces néoplasmes.Leur morphologie, en effet, est superposable à celle des éléments de la thèque interne, surtout de la thèque hyperplasique qui, par exemple, 1360 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 est rencontrée communément autour des follicules de de Graaf non lutéinisés dans les états gravides utérins ou tubaires.Dans ces conditions, la thèque interne des follicules atrésiques kystiques est beaucoup plus évidente.Elle est formée de cellules tuméfiées dont le protoplasme est devenu abondant et vacuolaire.En plus, ces thèques possèdent une ey ; + JP «a 4 * ru À Figure 10.- - (Obs.VIT\u2014 I.-A.P.: 29284).Thécome : cellules épithélioïdes lutéinisées.XX 800.vascularisation très développée et la majorité des cellules hypertrophiques sont en contact immédiat avec des capillaires.Aspect lutéinique de certains thécomes : Une variation morphologique particuliére des éléments pseudo- épithéliaux, manifestation d\u2019une potentialité évolutive bien définie, Décembre 1949 Lavar MÉDICAL 1361 démontre également l\u2019origine thécale de ces tumeurs d\u2019aspect fibreux A certains endroits (obs.VII), les cellules épithélioïdes peuvent devenir beaucoup plus rondes et présenter une membrane cellulaire très nette.Le protoplasme cellulaire est alors plus dense et se colore plus intensément par la phloxine et le ponceau.La grande majorité des vacuoles protoplasmiques ont disparu et sont remplacées par une substance finement granuleuse.Il y a peu de changement dans le noyau ; il est peut-être un peu plus gros et présente une forme plus régulière et plus Figure 11.\u2014 (Obs.VII\u2014 I.-A P.: 29284).Thécome: un îlot théca- lutéinique.X 230.ronde (fig.10).Ces cellules épithélioïdes particulières se disposent en ilots étoilés ou en nodules compacts et arrondis, comme les cellules plus claires (fig.11).A certains endroits, elles sont mêlées à ces dernières et ne se rencontrent qu\u2019au centre des plages épithélioïdes.Ces cellules plus homogènes et plus acidophiles ont un aspect superposable à celui des cellules du corps jaune et plus particulièrement des cellules du corps jaune de provenance thécale.Elles correspondent manifestement à une lutéinisation partielle de la tumeur. 1362 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 Dans quelques tumeurs (obs.I, II et III), cette transformation lutéinique n\u2019est pas aussi évidente et se traduit seulement par des aspects ébauchés.Par ci, par là, dans le tissu tumoral, au centre des flots, amas ou faisceaux d\u2019aspect pseudo-épithélial, les éléments présentent des limites un peu plus précises avec une membrane cellulaire plus évidente et un protoplasme moins vacuolaire, plus homogène et légèrement acidophile (fig.12).T Routier Figure 12.\u2014 (Obs.I\u2014 H.D.: 21743).Thécome : aspect épithélioide fasciculé avec, au centre, un faisceau présentant une ébauche de lutéinisation.Étude de la réticuline : Sur les coupes de tissu tumoral fixé au liquide de Bouin et coloré par la méthode argentique de Laidlaw, la quantité de réticuline est remarquable.Elle se présente sous la forme de fibrilles, à certains endroits, grossières, mais généralement fines, qui constituent un réseau dense.Les mailles de ce réseau sont très serrées et ne contiennent généralement qu\u2019un seul élément cellulaire (fig.13). Décembre 1949 Lavar MÉpicaL 1363 G 38 Le Fe \\ LE VEF, 26 % oo Cf rg Ale Ces 7 3 y's $ EG od J 3 Zs CE Ro! né I 2 Ce he) Gy : .= Ax Eve 1] 2 = norte OR 0 3% ) } - OX a B TO 47 [ > red \u201c- Gh J PF Ap n/ \u201c8 fa 4 Nv (4) A Ie [\\.7 ce % J) US » CA 4 ct 3 Vi 4 A ê i - a # > st ; = Fs D 2 ; * ol 3 \" ¥ , NS soe * = > 4) +4 3 , - = hel Sas We Noo drpry » sf ok; 73 i T Routoir l À ; 8 7 i \u201c 370 Figure 13.\u2014 (Obs.IV\u2014 H.-S.S.: 761J).Thécome méthode de Laidlaw.\u2014 Remarquer le réseau abondant de réticuline.22 (32) M VA 3 Ps ot?ire.= = 0 Yn be 3 AE 5 Ÿ À Ou A GQ re AN EN 3 = ka #7, AX x 2 TR 6% \u2014\u2014.(LES ; y Ca SA AU 3 Et Cds 2 5 2 , Pa ih a (5 LC (8% NE J : 5 = SN CA : 2) va 26 30 ÿ 8 = Ft = À PA \u201cLS * | hed] NS tou ss 370 T.Routier Figure 14.\u2014 (Obs.II \u2014 H.D.: 15186).Thécome méthode de Laidlaw \u2014 un îlot de cellules argentophiles dépourvu de réticuline. 1364 Lavar MEbicaL Décembre 1949 Cette abondance de réticuline est évidente dans tout le tissu d\u2019aspect fibromateux et dans la grande majorité des plages pseudo-épithéliales.Au centre de quelques plages, cependant, les fibrilles de réticuline peuvent être moins nombreuses et manquer dans plusieurs espaces intercellulaires.Dans quelques foyers épithélioïdes, enfin, le centre est dépourvu de réticuline (fig.14).Ava«- la technique de Laidlaw, en outre, une partie des cellules tumorales présentent un fin piqueté noir d\u2019argent.Ce sont des cellules épithélioïde: qui, sur certains points, sont ainsi tatouées en noir, tandis que les éléme.*s d\u2019aspect fibroblastique sont toujours clairs.Dans les zones franche ent lutéinisées, les cellules sont très noircies.Ailleurs, ces aspect poussiércux du protoplasme est moins marqué, mais quand même très évident.Dans les foyers épithélioïdes où, vers le centre, les fibres de réticuline sont plus éparses ou font totalement défaut, les cellules présentent toujours cette fine granulation argentique (fig.14).Ces foyers correspondent à ceux qui, sur les coupes traitées par les trichromes usuels, ont des caractères qui peuvent être interprétés comme des ébauches de lutéinisation.Étude des graisses : Ces tumeurs thécales ont un aspect caractéristique sur les coupes à la congélation traitées par les colorants des graisses : Soudan III ou Scharlach Rot.Le plus souvent, leur richesse en substances lipidiques est même frappante, à un faible grossissement.Les cellules épithélioïdes sont presque toutes bourrées de grosses enclaves graisseuses arrondies et de taille variable.Certaines, même, apparaissent avec un protoplasme coloré presque uniformément en rouge vif.Les travées de cellules d\u2019aspest fibroblastique contiennent également des gouttelettes graisseuses, mais réparties d\u2019une façon très inégale (fig.15).Dans les zones riches en collagène, il y en a relativement peu.Dans les travées qui renferment des éléments cellulaires particulièrement nombreux, elles sont, au contraire, très abondantes et sous la forme d\u2019une véritable poussière de fines enclaves intraprotoplasmiques.L\u2019état finement divisé de ces globules graisseux dans les éléments fusiformes explique pourquoi leur présence n\u2019est pas soupçonnée sur les coupes à la paraffine.Le We puis 5 Décembre 1949 LavAaL MÉDICAL 1365 corps cellulaire n\u2019est guère augmenté en raison de leurs très fa:bles dimensions.En général, le stroma intercellulaire ne contient guère de graisses.À certains endroits, cependant, dans le voisinage de cellules \u2018ortement chargées, il y a une quantité modérée de fines gouttelettes.Parfois (obs.VI) même le tissu scléro-hyalin présente une très fine poussière inégalement distribuée de substances lipidiques.x 74 : = à LR er TRES .2 a SN, Ç .a SR RL ae à 0e, > 370 T.Routier - | 4 a o + À i 2 Aa 1 Figure 15.\u2014 (Obs.IX \u2014 I.-A.P.: 41124).Thécome : coupe a la congélation : Soudan III \u2014 les graisses apparaissent en noir.Ces graisses sont parfois biréfringentes (obs.VIT).Dans la majorité des tumeurs, toutefois, l\u2019examen en lumière polarisée ne montre aucune illumination, les nicols étant croisés.Cet examen, cependant, n\u2019a pu être pratiqué dans des conditions très favorables.La fixation au Bouin, la coloration au Soudan III ou au Scharlach Rot et le montage à la glycérine ou au sirop d\u2019Apathy modifient sans aucun doute l\u2019anisotropie de beaucoup de lipoïdes.La présence de graisses dans ces tumeurs ne peut être interprétée comme un signe de dégénérescence.Leur abondance dans des cellules 1366 Lava\u2026.MEbicaL Décembre 1949 où le noyau ne présente qu\u2019exceptionnellement des signes de souffrance et leur abondance également dans des zones tissulaires où la vascularisation est particulièrement développée ne cadre pas avec les images de dégénérescence graisseuse communément rencontrées dans les tissus tumoraux.D'ailleurs, avant d\u2019admettre la métamorphose graisseuse d\u2019ordre dégénératif en général, il faudrait démontrer que, dans l\u2019organisme, les protides sont susceptibles de se transformer en graisse et cela n\u2019est pas encore fait.Figure 16.\u2014 (Obs.XIV \u2014 I.-A.P.: 13977).Folliculo-thécome : une zone de la tumeur où il y a, côte à côte, une tumeur de la granulosa et un thécome.X 230.DIFFERENCES MORPHOLOGIQUES ENTRE LES THECOMES ET LES TUMEURS DE LA GRANULOSA.L\u2019étude de deux tumeurs doubles de l\u2019ovaire (tableau 2), des folli- culo-thécomes (obs.XIV et XV), permet de reconnaître plusieurs caractères morphologiques différentiels entre les tumeurs d\u2019origine thécale et celles de la granulosa.Dans ces deux cas, le centre de la tumeur est un Décembre 1949 Lavar MÉDpicaL 1367 nodule arrondi à limites relativement nettes, qui, à l\u2019œil nu et à l\u2019examen histologique, présente tous les caractères déjà décrits du thécome simple.Entourant de partout ce nodule, 1l y a, dans les deux cas, une très épaisse coque tissulaire qui correspond à une tumeur de la granulosa, de type folliculoide ou cylindroide.Cette disposition est très heureuse et permet de comparer facilement la morphologie de ces deux variétés de tumeurs fonctionnelles de l\u2019ovaire (fig.16).Figure 17.\u2014 (Obs.XIV \u2014 I.-A.P.: 13977).Folliculo-thécome : une plage de la périphérie de la tumeur : la tumeur de la granulosa.X 475.Ce qui frappe au premier examen, c\u2019est le monomorphisme des cellules tumorales qui constituent la partie périphérique de ces néoplasmes (fig.17).Toutes les cellules sont petites et de taille à peu près égale.Elles présentent un noyau relativement volumineux, assez riche en chromatine et assez régulièrement encoché en grain de riz.Comparé au noyau, le protoplasme, clair et finement granuleux, est très peu abondant.Ces petits éléments réguliers ont, de plus, des limites cellulaires extrêmement floues.L'aspect général de ces cellules tumorales est identique à celui des cellules de la granulosa d\u2019un follicule normal ; 1l 1368 LavarL MÉDICAL Décembre 1949 diffère notablement des cellules qui constituent le nodule central des néoplasmes.À cet endroit, il n\u2019y a aucune uniformité dans la forme et le volume cellulaires (fig.18).Comme dans la majorité des thécomes, les plages de cellules d\u2019aspect fibroblastique alternent avec celles de cellules d\u2019aspect épithélioïde.Le protoplasme cellulaire est, par places, très réduit et n\u2019est que soupçonné ; ailleurs, il est abondant et vacuolaire.Le noyau des cellules est aussi remarquablement irrégulier : fusiforme, ovoïde, arrondi, réniforme et parfois nettement encoché.Figure 18.- (Obs.XIV \u2014 I.-A.P.: 13977).Folliculo-thécome : une plage du centre de la tumeur : le thécome.X 475.La disposition cellulaire générale est aussi très différente dans les deux parties de ces tumeurs.Dans la partie qui correspond à une tumeur de la granulosa, les cellules sont en ilots ou en travées d\u2019épaisseurs variables et anastomosées les unes aux autres.En outre, les plages de cellules tumorales sont séparées les unes des autres par un stroma d\u2019aspect conjonctif.Au centre des bovaux néoplasiques les éléments sont pêle-mêle, mais à leur périphérie ils se rangent les uns à côté des autres comme s\u2019ils étaient adossés à une membrane basale.Les limites Décembre 1949 Lavar MÉDICAL 1369 de ces formations néoplasiques sont par conséquent extrêmement précises.Cette disposition palissadique des éléments cellulaires est encore évidente par ci, par là, au centre des boyaux cellulaires : par places, une rangée unique de cellules limite des cavités arrondies, régulières et généralement petites.La disposition cellulaire est alors nettement folliculaire.Le tissu stromal d\u2019aspect conjonctif qui sépare les boyaux néoplasiques est fait de cellules fusiformes étroites et de fibres collagènes plus ou moins nombreuses et est parcouru par de nombreux petits vaisseaux.À plusieurs endroits, cependant, dans ce stroma, les cellules situées au contact des flots épithéliaux sont plus volumineuses et présentent un protoplasme abondant et clair.Elles ont alors tous les caractères des cellules épithélioïdes des thécomes.Leur présence indique qu\u2019il ne s\u2019agit pas, ici, d\u2019un stroma conjonctif banal, mais d\u2019un tissu qui possède certaines propriétés d\u2019une thèque interne.Dans le nodule thécal central de ces tumeurs, la disposition cellulaire générale se présente d\u2019une toute autre façon.Comme dans le thécome simple, il n\u2019y a pas de tissu stromal qui sépare des flots ou des travées néoplasiques.Le tissu tumoral, au contraire, ne présente aucune discontinuité.L'aspect peut varier énormément, suivant les endroits, mais le tissu d\u2019aspect fibroblastique, par exemple, qui, sur un point, entoure un ilot d\u2019aspect épithélioïde, ne représente qu\u2019une variation morphologique d\u2019une même cellule fondamentale.Parfois, à un faible grossissement, quelques amas de cellules pseudo-épithéliales, surtout si elles sont partiellement lutéinisées, peuvent apparaître avec des limites assez régulières et précises, mais, à un plus fort grossissement, ces limites disparaissent toujours ; il n\u2019y a jamais de cellules en rangée, à la périphérie de ces amas, avec passage brusque à un tissu voisin d\u2019aspect conjonctif, qui pourrait être pris pour un stroma.Ces amas sont, au contraire, toujours bordés par des zones floues de cellules d\u2019aspect intermédiaire, ni franchement fibroblastique, ni franchement pseudo-épithélial.La présence, par conséquent, de ces cellules qui font le pont entre des cellules morphologiquement différentes montre bien l\u2019unicité de nature de tous les éléments des thécomes.Sur les coupes traitées par la méthode de Laidlaw pour la mise en évidence de la réticuline, les différences entre la tumeur de la granulosa 1370 LavaL MEbicaL Décembre 1949 et le thécome sont encore plus évidentes.Dans la tumeur de la granulosa, la réticuline est abondante dans le stroma, mais il n'y en a pas une fibre dans le tissu néoplasique, donc dans la majeure partie du néoplasme.D\u2019un autre côté, les cellules néoplasiques présentent une argentophilie intense.Le protoplasme de ces cellules est noirci par un fin piqueté argentique très abondant.Les éléments de stroma sont, par contre, tous clairs.La tumeur thécale, au contraire, comme il a été décrit antérieurement, est une tumeur très riche en réticuline.Dans tous les champs microscopiques, Il y a un réseau très serré de fibres de réticuline.C\u2019est seulement sur quelques points que cette réticuline peut faire défaut.À ces endroits uniquement (qui correspondent toujours à des amas pseudo- épithéliaux) une partie des cellules peuvent présenter de fines granulations noirâtres.Cette argentophilie du protoplasme n\u2019est jamais très prononcée et ces cellules, dans l\u2019ensemble, ne sont jamais très noires, comme les cellules de la granulosa, mais apparaissent plutôt avec une coloration grisâtre.Sur les coupes à congélation, les réactions histochimiques spécifiques des graisses donnent également des résultats différents, pour la partie granulosa et pour la partie thécale de ces deux tumeurs.Contrairement à la grande quantité de substances lipidiques rencontrée dans le tissu thécal, il y en a relativement peu dans la tumeur de la granulosa.Les travées néoplasiques ne contiennent que de rares gouttelettes soudano- philes et ce n\u2019est que dans le stroma qu\u2019il y en a, par ci, par là, des quantités assez importantes.L'aspect à l\u2019œil nu du plus volumineux de ces deux folliculo-thécomes (obs.XV) est également différent dans la partie centrale et à la périphérie.Le nodule central est de consistance fibreuse et, à la coupe, présente une surface blanc bleuté parsemée de stries jaunâtres, typique du thé- come.La partie périphérique, la tumeur de la granulosa, est de consistance plus mollasse et présente une coloration jaune foncé très homogène.Sur un endroit, cette partie est creusée d\u2019une cavité kystique.Ce kyste n\u2019a pas les caractères des formations kystiques rencontrées parfois dans le thécome.Ses bords sont très anfractueux, partout des franges tissulaires pendent dans sa lumière et son contenu est un liquide louche mal lié avec de nombreux débris tissulaires nécrotiques. TaBLEAU | THECOMES Oo œ © = OBSERVATION DIAMÈiRE 5 = : AGE EN LESIONS UTERINES PRINCIPAUX SIGNES 2.N° HÔPITAL DOSSIER MM.CLINIQUES = 4 N a ft I H.-D.21743 67 7x5 hypertrophie du myomètre métrorragies L polype de la cavité O muqueuse dite « en fromage de gruyère » hypertrophie du myomètre métrorragies endométriose muqueuse dite « en fromage de gruyère » 15186 17 X 11 épithélioma de la cavité métrorragies fibromyomes 28785 18 X 8 761-J 20 X 16 épithélioma de la cavité méno-métrorragies \u2014 Vv E.-J.11333 34 80 x 70 x 50 \u2014 ménorragies Z VI I.A.P.30184 16 70 x 50 \u2014 ménorragies = VII I AP 29284 32 90 x 50 \u2014 méno-métrorragies = VIII E.-J.5800 64 120 X 90 x 60 LL hernie ombilicale om IX I.A.P.41124 59 60 x 60 \u2014 métrorragies a X H.-D.18854 68 150 x 120 x 90 \u2014 tumeur abdominale = 19232 160 X 40 XII H.-D.17099 42 180 > 130 dysménorrhée ; irrégularités menstruelles adénomyome 41485 tumeur abdominale TasrLeau [I FOLLICULO-THECOMES X1v I.A.P, 13977 55 20 X 14 hypertrophie du myomètre métrorragies endométriose ILE XV H.-D.2827 52 100 X 90 x 70 \u2014 tumeur abdominale ascite métrorragies 1372 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 Age: Pour les treize cas de thécomes ovariens qui font le sujet de ce travail, la moyenne d\u2019âge des malades est de 50.3 ans.Les deux malades les plus âgées avaient 68 ans ; la plus jeune avait 16 ans (tableau I).Sept étaient ménopausées.Ces données concordent avec les constatations d\u2019autres auteurs.McGoldrick et Lapp (1944) et Barnes et Doherty (1945) disent que 65 pour cent des thécomes se développent chez des femmes après la ménopause.Docherty (1945), d\u2019un autre côté, fait remarquer que, d\u2019une façon générale, les thécomes se rencontrent à un âge plus avancé que les tumeurs de la granulosa.Il y a l\u2019observation, maintenant classique de Patterson et McCullogh (1936) d\u2019un thécome chez une femme de 92 ans.Les thécomes, d\u2019ailleurs, sont rares, avant 35 ans, et inconnus, avant la puberté.Il n\u2019y a qu\u2019une seule observation, à part la nôtre, celle de Geist et Gaines (1938), où un thécome aurait été enlevé chez une fille de 16 ans.Les tumeurs de la granulosa, par contre, se développent dans 5 à 10 pour cent des cas chez des fillettes avant l\u2019adolescence et sont plus fréquents, en général, pendant la vie génitale, MODIFICATIONS UTERINES ASSOCIEES AUX THECOMES Dans les cinq observations (I, II, 111, IV et XII) de petits thécomes unilatéraux rapportées dans ce travail, une hystérectomie et une salpingo- ovariectomie bilatérale furent faites (tableau I).Chez quatre malades, cette intervention fut pratiquée en raison de pertes hémorragiques post- meénopausiques importantes ; dans l\u2019autre cas, l\u2019intervention fut motivée par des irrégularités menstruelles et un syndrome dysménorrhéique de la préménopause.A l\u2019examen histologique, il y avait, dans tous les cas, des lésions utérines importantes (tableau 1).Une hypertrophie manifeste du myomètre fut remarquée chez deux malades et des fibromyomes multiples chez une autre.Chez deux malades également, la paroi utérine contenait de nombreux foyers d\u2019endométriose (fig.19).Ces foyers étaient constitués par des îlots de muqueuse cavitaire, dont les glandes, hautement cylindriques et assez riches en mitoses, étaient fréquemment Décembre 1949 LavaL MEbpicaL 1373 dilatées ou microkystiques avec du mucus dans les lumières, présentant, par conséquent, l\u2019aspect de glandes fonctionnelles.Dans un de ces cas, les flots d\u2019endométriose étaient entourés de faisceaux musculaires hyper- plasiques et l\u2019aspect était alors celui d\u2019une adénomyose.La muqueuse de la cavité aussi était modifiée.Chez deux malades de 64 et 67 ans, cette muqueuse était hyperplasique, polypoïde et micro- kystique et présentait l\u2019aspect classique dit «en fromage de gruyère » (fig.20).Dans deux cas, la cavité était occupée par une tumeur épithé- Figure 19.\u2014 (Obs.II \u2014 H.D.: 15186).Utérus : îlot kystique d\u2019endométriose dans le myomètre.X 15.liale végétante en partie nécrotique et hémorragique, dont la nature néoplasique maligne était incontestable en raison de l\u2019atypie cellulaire et de l\u2019envahissement musculaire net, quoique peu important, dans la région d\u2019implantation de la tumeur (fig.21).Dans les huit observations de gros thécomes ovariens, une ablation simple de l\u2019ovaire tumoral fut faite et 1l n\u2019y a, par conséquent, aucun\u2019 renseignement histologique sur l\u2019utérus ou sur l\u2019ovaire du côté opposé.Quatre de ces malades présentèrent, cependant, un syndrome gynéco- 1374 LavaL MEbicaL Décembre 1949 logique sous la forme de métrorragies ou de ménorragies (tableau I).Chez une de ces malades, des pertes hémorragiques apparurent, huit ans aprés la ménopause.Puisque ces troubles furent corrigés par l\u2019ablation du thécome, il est permis de présumer l\u2019existence d\u2019une métro- Figure 20.\u2014 (Obs.I \u2014 H.D.: 21743).Utérus : hyperplasie de l\u2019endomètre du type dit « en fromage de gruyére ».X 10.Figure 21 \u2014 (Obs.III \u2014 I.-A.P.: 28785).Utérus : épithélioma végétant de la cavité.X 0.pathie fonctionnelle dans ces cas.Les quatre autres malades n\u2019ont pas consulté pour un syndrome gynécologique, mais, le plus souvent, uniquement pour des malaises secondaires à la présence d\u2019une masse tumorale pelvienne.Il est à remarquer qu\u2019à l\u2019examen histologique, les Décembre 1949 Lavar MÉDicaL 1375 thécomes dans ces quatre cas étaient beaucoup moins riches en cellules épithélioïdes que les autres et d\u2019un type fibromateux assez uniforme.Dans nos observations, il n\u2019y a aucun exemple d\u2019aménorrhée, symptôme assez fréquent dans les observations de tumeurs thécales rencontrées dans la littérature.Discussion Signification morphologique des thécomes : Il n\u2019y a aucun doute que ces tumeurs fibreuses de l\u2019ovaire ont la valeur de néoplasmes de la théque interne.Les éléments qui le constituent, par leur aspect et par leur contenu lIipidique, ressemblent étonnamment aux cellules de la thèque interne en voie de maturation.Cette formation est, en effet, faite de cellules allongées, à protoplasme clair et d\u2019aspect souvent épithélioïde, qui ont conservé la propriété d\u2019élaborer du collagène.Dans la thèque interne, il y a également un réseau capillaire très abondant.Ces vaisseaux peuvent se mettre en contact avec la membrane de Slavjansky, qui sépare la thèque interne de la couche des cellules de la granulosa, la paroi de la cavité folliculaire.Ils ne traversent cependant jamais cette membrane, de telle façon que la thèque interne est le seul élément du follicule de de Graaf pendant la maturation qui ait la structure d\u2019une glande endocrine.Les cellules de la thèque interne sont, d\u2019un autre côté, remplies de gouttelettes lipidiques, tandis que les cellules du mésenchyme ovarien et de la granulosa en sont à peu près dépourvues.Sous effet de la gonado-stimuline B, les cellules de la thèque se lutéinisent comme celles de la granulosa et concourent avec ces dernières à former le corps jaune.Ces cellules théca-lutéiniques se différencient pendant quelque temps des cellules lutéiniques venant de la granulosa par leur forme plus régulière, leur taille un peu plus petite et leur acidophilie plus marquée.Elles ne contiennent Jamais, non plus, de grosses granulations brunâtres, comme peuvent en présenter ces dernières.La cellule du thécome, qui différencie du collagène, prend, par places, un aspect épithélioïde, se charge d\u2019enclaves graisseuses et peut se lutéiniser sous la forme d\u2019une petite cellule acidophile régulière, corres- 1376 LLavaL MEbpicaL Décembre 1949 pond indiscutablement à la variante néoplasique de la cellule thécale.La structure endocrinienne très évidente, par ci, par là, dans ces tumeurs ne se retrouve parmi les éléments constitutifs de l\u2019ovaire normal que dans la thèque interne.Il faut attendre, en effet, la formation d\u2019un corps jaune pour que la granulosa, une fois lutéinisée, acquière la structure d\u2019une glande endocrine.Les thécomes, par plusieurs caractères macroscopiques et histologiques, ressemblent à des fibromes.Aussi, plusieurs auteurs, entre autres Meyer, croient que le plus grand nombre de ces tumeurs ne sont en réalité que des fibromes ovariens en dégénérescence graisseuse.Comme 1l a été déjà signalé, cette manière de voir se défend difficilement.Dans les zones tumorales très riches en graisses, Il n\u2019y a guère d\u2019autres phénomènes de dégénérescence, soit protoplasmiques, soit nucléaires.L\u2019abondance des enclaves lipidiques ne cadre pas, non plus avec l\u2019importance de la vascularisation.Ces graisses existent dans des zones bien nourries, bien irriguées (Varangot).Greenblatt, Greenhill et Brown (1934) signalent que les extraits lipidiques de tumeurs thécales ont une haute teneur en phospholipides et ne paraissent pas, par conséquent, représenter des graisses de dégénérescence.Un argument morphologique irréfutable est la présence de cellules épithélioïdes.Un fibrome ovarien ne contient Jamais d\u2019éléments qui soient superposables à ceux d\u2019une thèque interne normale.Dans plusieurs tumeurs, ces cellules sont très nombreuses et le problème du diagnostic différentiel ne se pose même pas.Dans d\u2019autres, cependant, il faut les chercher avec soin : l\u2019étude de plusieurs larges prélèvements est parfois nécessaire pour retrouver quelques petits amas ou des cellules isolées dont l\u2019aspect permet de confirmer la nature thécale de la tumeur.Enfin, il y a des néoplasmes dont l\u2019origine thécale paraît plus que probable, mais qui ne contiennent pas de ces cellules.Ces tumeurs fibreuses riches en graisses sont généralement très scléreuses ; cet aspect semble correspondre en toute probabilité à celui d\u2019un stade évolutif avancé du thécome typique. Décembre 1949 Lavar MÉDicaL 1377 Les rapports entre les tumeurs de la granulosa et les tumeurs de la thèque interne ne sont pas encore définitivement établis.Mathieu, en France, par exemple, a défendu l\u2019unité de ces deux néoplasmes et a voulu réunir sous le nom de « folliculome » toutes les tumeurs constituées aux dépens du parenchyme folliculo-sécrétoire de l\u2019ovaire : la granulosa et la théque interne.Novak, aux Etats-Unis, a aussi suggéré cette réunion.Pour cet auteur, 1l serait préférable de rassembler toutes ces tumeurs sous le terme de feminizing mesenchymomas.En plus d\u2019être frappé par la convergence fonctionnelle de ces néoplasmes, il trouve que leurs différences morphologiques sont peu nettes et qu\u2019il existe de nombreuses formes de transition.Plusieurs autres auteurs aussi sont d\u2019avis que les tumeurs de la granulosa contiennent très souvent des formations néoplasiques thécales et que les thécomes présentent presque toujours, par ci, par là, des structures qui ont très probablement leur origine dans la granulosa.Il est vrai qu\u2019il est de règle de voir dans les tumeurs de la granulosa des cellules analogues aux cellules de la thèque interne.Ces éléments, cependant, ne font jamais partie des travées néoplasiques, mais ils se trouvent exclusivement dans le tissu conjonctif qui forme le stroma.Varangot (1938) a très bien montré comment ces cellules ne représentaient qu\u2019une réaction thécale du stroma au contact des îlots épithéliaux.Il a insisté sur leur constance et a suggéré qu\u2019elles étaient la source d\u2019une grande quantité d\u2019hormones œstrogènes.Il ne semble donc pas légitime, à cause de cette réaction thécale du stroma, de prendre ces néoplasmes pour des tumeurs mixtes, provenant à la fois de la granulosa et de la thèque.D\u2019un autre côté, la présence dans les thécomes d\u2019Îlots de cellules de la granulosa est un fait encore plus discutable.Les seules structures qui, dans ces tumeurs, ont quelques ressemblances avec des éléments de la granulosa sont les amas de cellules épithélioides.Nous avons décrit, précédemment, comment ces formations, méme si elles sont partiellement lutéinisées, se distinguent très nettement des ilots épithéliaux des tumeurs de la granulosa.Elles ne sont Jamais constituées de petites cellules régulières et elles ne sont jamais entourées de tissu conjonctif formant un stroma.Au contraire, ce qui frappe au premier examen, 1378 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 même sur les trichromes de routine, c\u2019est l\u2019irrégularité nucléaire et proto- plasmique et les limites floues de ces amas.Traut et Marchetti (1940) ont prétendu que les différences morphologiques entre les tumeurs de la granulosa et les thécomes étaient beaucoup plus évidentes sur les coupes traitées par les méthodes argentiques pour la mise en évidence de la réticuline.Traut, Kuder et Cadden (1938) et Wolfe et Neigus (1941) sont arrivés à des conclusions analogues.Selon ces auteurs, ces tumeurs se comportent, quant à la réticuline, tout à fait comme le parenchyme folliculo-sécrétoire de l\u2019ovaire normal.Dans le follicule en maturation, la couche de la granulosa est dépourvue de fibres de réticuline, mais ses cellules, quand on les passe dans les liquides argentiques, se pigmentent finement en noir ; la thèque interne, au contraire, présente un riche réseau de réticuline et des cellules non argentophiles (fig.22).Ces mêmes aspects, très différents, se retrouveraient dans les tumeurs de la granulosa et de la thèque : dans les premières, les boyaux épithéliaux seraient argentophiles sans contenir de fibres de réticuline ; dans les secondes, les cellules tumorales ne présenteraient jamais de granulations argentiques, mais seraient partout emmurées dans un réseau serré de réticuline.Cette manière de voir, prise dans son sens le plus strict, a été la cause de plusieurs interprétations erronées.Traut et Marchetti (1940), par exemple, dans une publication où ils ont étudié 54 tumeurs fonctionnelles de l\u2019ovaire, n\u2019ont rapporté que quatre thécomes purs et qu\u2019une tumeur de la granulosa ; ils classèrent les 49 autres comme des tumeurs mixtes, uniquement parce que ces dernières contenaient des plages, parfois très peu nombreuses et petites, où les fibres de réticuline faisaient défaut et où les cellules présentaient une argentophilie plus ou moins marquée.Cette attitude ne peut être justifiée.Dans les 13 thécomes simples rapportés dans ce travail, il y avait régulièrement de ces plages tissulaires.Elles correspondaient toujours à des îlots de cellules épithélioïdes, parfois à des ilots qui présentaient des ébauches de lutéinisation ou encore une lutéinisation complète.La morphologie de ces ilots est très différente de celle des structures épithéliales de la granulosa.D'ailleurs, même sur les coupes colorées pour la réticuline, l\u2019imprécision de leurs limites est frappante et l\u2019argentophilie de leurs cellules est toujours moins prononcée Décembre 1949 Lava\u2026 MÉDICAL 1379 que celles des cellules de la granulosa.D\u2019un autre côté, 1l est certes trop catégorique de dire que la théque interne présente partout une réticu- line très riche et continue et des cellules non argentophiles.Dans la thèque interne hyperplasique rencontrée communément au cours des : TRoutier.Figure 22.\u2014 (I.-A.P.: 41740).Ovaire : méthode de Laidlaw.Un segment de la paroi d\u2019un follicule de de Graaf normal en maturation.Remarquer l\u2019argentophilie des cellules de la granulosa et l\u2019abondance de la réticuline dans la zone thécale.états gravides, 1l n\u2019est pas rare de voir de petites plages isolées de cellules légèrement argentophiles qui ne sont plus séparées les unes des autres par des fibres de réticuline (fig.23).Les cellules théca-lutéiniques même au début de leur formation, prennent facilement une pigmentation argentique et forment des flots où la réticuline fait totalement défaut. 1380 Lavar.MÉDICAL Décembre 1949 L\u2019étude de la réticuline peut, sans aucun doute, être très utile pour différencier les tumeurs de la granulosa de celles de la thèque interne, mais elle ne fournit pas de critères absolus de diagnostic.Cette opinion est aussi celle exprimée par Barnes et Dockerty (1945) dans une revue 0 SS CY « \u2019 7 N SRA AN DS Figure 23.\u2014 (I.-A.P.: 45171).Ovaire : méthode de Laidlaw.Théque interne hyperplasique.Remarquer les plages de cellules argentophiles, dépourvues de réticuline.Figure 24.\u2014 (Obs.XIV \u2014 I.-A.P.: 3977).Folliculo-thécome : tumeur de 20X14 mm.constituée par un thécome central entouré d\u2019une zone de tumeur de la granulosa.X 0.de 23 cas de thécomes ovariens.Ce sont les structures histologiques générales, très différentes, de ces deux variétés néoplasiques qui justifient 3 nos yeux leur disjonction.La majorité des tumeurs fonctionnelles de l\u2019ovaire sont des tumeurs pures de la granulosa ou des thécomes simples.Les tumeurs doubles ou mixtes sont beaucoup plus rares. Décembre 1949 Lavar.MÉDICAL Signification fonctionnelle des thécomes : La thèque interne est considérée, aujourd\u2019hui, comme une glande « cestrale ».On peut donc s\u2019attendre à ce que les tumeurs constituées par ce tissu produisent également des hormones œstrogènes.Les thécomes sont très riches en cholestérides.Une partie, du moins, de leurs enclaves lipidiques sont bi-réfringentes et la majeure partie des lipoides extraites de ces tumeurs est du cholestérol et des esters du cholestérol (Geist, 1935).Ces faits constituent des caractères communs à la glande interstitielle du testicule, au corps jaune et à la cortico- surrénale qui sécrètent tous des hormones qui sont des stérols.La présence de folliculine dans le parenchyme tumoral a été démontrée par l\u2019inoculation d\u2019extraits à des animaux.Geist et Spielmann (1935) ont trouvé, dans 32 grammes d\u2019un thécome prélevé chez une femme de 21 ans, 48 unités souris d\u2019hormone œstrogène, ce qui est un contenu hormonal plus élevé que celui du placenta.Voigt (1940) obtint, avec un extrait de thécome chez la souris impubère, une hypertrophie utérine analogue à celle qui est provoquée par une injection de theelin.Les modifications utérines associées aux thécomes permettent également d\u2019affirmer l\u2019activité fonctionnelle de ces tumeurs.Elles sont d\u2019une importance capitale et ont une très grande valeur démonstrative, puis- qu\u2019elles sont les témoins d\u2019une sécrétion hormonale continue et prolongée.D\u2019une manière générale, chaque fois que l\u2019utérus est enlevé en même temps que la tumeur ovarienne, l\u2019examen histologique permet de constater des lésions qui appartiennent au cadre de l\u2019hyperfolliculinisme.Le myomètre est fréquemment hypertrophique et, dans plusieurs cas, parsemé d\u2019ilots d\u2019endométriose.Plusieurs auteurs, entre autres Godd- hall, croient que le développement d\u2019une endométriose est la conséquence d\u2019une sécrétion œstrogénique exagérée.Traut et Butterworth (1937), qui ont provoqué au moyen de rayons X la formation de tumeurs thécales, de la granulosa et lutéiniques chez des souris, rapportent un exemple typique d\u2019endométriose chez un de leurs animaux.La présence de fibromyomes utérins en même temps que d\u2019un thécome est aussi une constatation fréquente.McGoldrick et Lapp (1944), en faisant une revue de la littérature ont trouvé, dans 46 observations de thécomes, 24 cas de fibromyomes utérins.Ces tumeurs, 1382 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 comme l\u2019a montré Lipschütz, peuvent être provoquées, du moins chez le cobaye, par des injections de stilbœstrol.Plusieurs thécomes, d\u2019un autre côté, s\u2019accompagnent d\u2019une hyperplasie de l\u2019endomètre.Cette hyperplasie, qui se présente généralement sous la forme dite « en fromage de gruvère », est certainement la lésion dystrophique qui constitue le signe le plus sûr de la présence dans l\u2019organisme de quantités élevées d\u2019hormones œstrogènes en circulation.Enfin, il n\u2019est pas rare de voir un épithélioma de la cavité utérine évoluer en même temps qu\u2019un thécome ovarien.McGoldrick et Lapp, dans leur revue de la littérature jusqu\u2019en 1944, citent 5 cas de cancer du corps utérin.Depuis, il y en a eu 4 autres de publiés : Barnes et Dockerty (1945) ont rapporté 2 autres cas et Ingraham et Black (1944) et Guérin, Guérin et Tailhefer (1946), un cas chacun.Si, à cette liste, sont ajoutées les deux observations citées dans ce travail, il y aurait environ Î1 cas connus d\u2019épithéliomas du corps utérin qui se seraient développés chez des malades porteuses d\u2019un thécome.Comme le nombre des thécomes rapportés, y compris les 13 de ce travail, se chiffre à environ 115, l\u2019association de ces deux lésions se rencontrerait dans à peu près 10 pour cent des cas.Ce chiffre est beaucoup trop élevé pour être expliqué par le simple hasard et suggère fortement l\u2019hypothèse de l\u2019activité cancérigène de la folliculine.Dans les observations où la tumeur ovarienne seule a été enlevée, l\u2019existence clinique de ménorragies et de métrorragies fonctionnelles, et parfois d\u2019aménorrhées, est en faveur d\u2019un état d\u2019hyperfolliculinisme.L\u2019ablation de la tumeur sans extirpation de l\u2019utérus fait régulièrement cesser ces troubles.Chez les femmes ménopausées, les métrorragies disparaissent.Chez les femmes en état d\u2019activité sexuelle, le cycle menstruel redevient régulier.Les arguments sont donc nombreux et de tout premier ordre pour démontrer que la tumeur thécale détermine un syndrome d\u2019hyper- folliculinisme.Diagnostic anatomique et pronostic des thécomes : Les petits thécomes, du volume d\u2019un pois ou d\u2019une petite cerise, qui se développent à l\u2019intérieur d\u2019un ovaire, sans en changer beaucoup Décembre 1949 Lavar MÉDICAL 1383 la forme ou les dimensions, échappent évidemment pour le grand nombre à l\u2019investigation chirurgicale.Le diagnostic, au contraire, d\u2019une tumeur thécale du volume du poing, d\u2019une orange ou d\u2019une tête d\u2019homme est le plus souvent relativement facile et se fait au premier coup d\u2019œil.La présence d\u2019une tumeur ovarienne dont les caractères macroscopiques généraux sont ceux d\u2019un fibrome et dont la surface de section est sillonnée d\u2019arborisations jaune d\u2019or doit faire penser immédiatement à la possibilité d\u2019un thécome.Le fait de poser ce diagnostic d\u2019emblée est très utile dans le choix de la tactique opératoire à suivre.Les thécomes sont, en effet, des tumeurs bénignes.Le typisme cellulaire, la rareté des mitoses et les limites nettes de ces tumeurs ne fournissent pas les caractères d\u2019une néoplasie maligne.L\u2019envahissement des organes voisins ou du péritoine n\u2019a jamais été rapporté et des métastases n\u2019ont jamais été observées.Quelquefois, ces tumeurs s\u2019accompagnent d\u2019ascite et, plus rarement, d\u2019hydrothorax, mais ce syndrome (syndrome de Meig) n\u2019est pas un signe de malignité et peut se voir également à l\u2019occasion d\u2019autres néoplasmes bénins de I'ovaire, comme le fibrome simple et la tumeur de Brenner.Le diagnostic de thécome malin se rencontre trois fois dans la littérature (Lceffler et Priesel en 1932 ; Hubert en 1937 ; Geist et Gaines en 1938).Ce diagnostic fut basé dans ces cas sur la présence de quelques adhérences laches en périphérie du néoplasme et de quelques zones d\u2019atypies cellulaires et de mitoses plus nombreuses à l\u2019examen histologique.Dans chaque cas, l\u2019évolution ultérieure ne vint pas corroborer ce diagnostic.En fait, dans la totalité des cas, la clinique et l\u2019histologie apportent des preuves convergentes de la bénignité des tumeurs de la thèque.Il s\u2019ensuit que le traitement logique de ces tumeurs est l\u2019opération minima : la simple ablation.Il y a cependant le fait de la fréquence relativement élevée de l\u2019association d\u2019un thécome et d\u2019un épithélioma du corps utérin.Comme le cancer de l\u2019utérus se manifeste par des pertes sanguines et qu\u2019un chirurgien averti ne procède Jamais à une laparotomie dans ces conditions sans avoir fait, au préalable, un curettage biopsique, le risque de laisser en place un utérus cancéreux est donc par le fait même extrêmement réduit. 1384 Lavar MÉDicAL Décembre 1949 RESUME ET CONCLUSIONS Dans la famille des néoplasies de l\u2019ovaire, il faut réserver une place à part pour les tumeurs de la thèque interne décrites, pour la première fois, par Leefller et Priesel.Ces tumeurs empruntent plusieurs caractères aux fibromes ovariens simples, mais par d\u2019autres en diffèrent nettement.Elles ne doivent pas être confondues non plus avec les tumeurs de la granulosa.Malgré la convergence fonctionnelle de ces deux variétés de néoplasmes, leur disjonction est nécessaire en raison de caractères morphologiques précis.Treize observations de thécome sont rapportées dans ce travail.Ces tumeurs étaient, dans l\u2019ensemble, de type fibroblastique, mais se caractérisaient par la présence de grandes quantités de lipides et par la présence pour la plupart de cellules pseudo-épithéliales.Ces graisses ne peuvent pas représenter des graisses de dégénérescence et les cellules épithélioïdes ressemblent étonnamment à des éléments d\u2019une thèque interne normale en maturation.Dans les cas où un examen anatomo-pathologique de l\u2019utérus fut fait, il y avait toujours des modifications importantes de cet organe : une hyperplasie manifeste ou une transformation maligne de l\u2019endomètre ; une hypertrophie du myomètre, avec ou non, présence de fibromyomes ou de foyers d\u2019endométriose.Dans les cas où la tumeur ovarienne seule fut enlevée et examinée, les renseignements cliniques comportaient, le plus souvent, l\u2019histoire d\u2019un syndrome hémorragique fonctionnel de l\u2019utérus.Ces faits sont des arguments d\u2019une importance capitale en faveur d\u2019une production d\u2019hormones œstrogènes par le tissu tumoral.Leur valeur est d\u2019autant plus grande qu\u2019ils sont le signe d\u2019une sécrétion non passagère, mais continue.Deux observations de tumeurs ovariennes doubles, des folliculo- théocomes, sont aussi rapportées.Leur étude permet de noter les différences morphologiques précises qu\u2019il y a entre les tumeurs de la granulosa et les thécomes.Parmi les méthodes histologiques qui permettent de différencier ces deux tumeurs, les imprégnations argentiques de la réticuline sont très utiles, mais, contrairement à l\u2019opinion de quelques auteurs, elles ne fournissent aucun critère absolu de diagnostic. - Décembre 1949 LavAaL MÉDiCAL 1385 OBSERVATIONS Première observation (H.-D.\u2014 21743) : Religieuse.67 ans.Raison de consultation.Meétrorragies.Antécédents.Menstruée à 12 ans ; règles normales ; ménopause à 42 ans.Maladie actuelle.Depuis quatre ans, la malade présente des pertes vaginales hémorragiques.Ces pertes sont peu intenses, persistent seulement quelques jours et surviennent 2 ou 3 fois par année.Intervention.Hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale.EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE : Ovaires.Les deux ovaires sont atrophiques et contiennent quelques cicatrices scléreuses de corps Jaune, mais aucun follicule en évolution.Au centre de l\u2019un des ovaires, 1l y a un petit nodule relativement bien limité, mais sans capsule propre, de 7 X 5 mm.de diamètre.Ce nodule est constitué par des amas ou par des faisceaux entre-croisés de cellules, suivant les endroits, irréguliérement polygonales ou vaguement fusiformes.La tumeur contient d\u2019assez nombreux petits vaisseaux, qui présentent parfois une mince paroi musculaire.Il y a très peu de collagène et celui-ci est limité aux espaces périvasculaires et inter- fasciculaires.Les cellules tumorales sont relativement volumineuses et présentent généralement des limites peu précises.Dans la majorité, le protoplasme est assez abondant, très clair et criblé d\u2019espaces vacuolaires à limites floues ; le noyau est rond ou légèrement allongé, contient peu de chromatine et présente parfois une petite encoche peu profonde, parfois un assez gros nucléole très net.Au niveau de plusieurs amas ou faisceaux cellulaires, il y a de petites plages irrégulières de cellules dont le protoplasme est beaucoup plus dense, moins vacuolaire, vaguement granuleux et se colore modérément par les colorants protoplasmiques, comme l\u2019érythrosine et le ponceau.Ces cellules ont un noyau superposable aux premiers, mais les limites cellulaires sont beaucoup plus nettes (fig.12). 1386 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1949 La tumeur est très riche en réticuline, sous la forme d\u2019un feutrage dense dont les fibrilles limitent individuellement presque tous les éléments cellulaires.Par ci, par 1a, il y a de petites plages de cellules dont le protoplasme présente un fin piqueté noir argentique après imprégnation par la méthode de T aidlaw.Au niveau de quelques-uns de ces foyers, il y a, généralement vers le centre, quelques espaces intercellulaires dépourvus de fibrilles de réticuline.Utérus.Le myomètre est légèrement hypertrophique, mais autrement normal pour l\u2019âge.La muqueuse de la cavité est très hyperplasique, irrégulière et polypoïde.Sur un endroit, il y a une formation polypeuse de 14 x 14 mm.de diamètre.Les glandes sont augmentées en nombre et en volume.La majorité sont plus ou moins dilatées et un grand nombre sont franchement microkystiques.Leur épithélium est hautement cylindrique et fortement basophile avec des noyaux le plus souvent pseudo-stratifiés.Dans les lumières, 1l y a une petite quantité de substance amorphe ou légèrement granuleuse, qui est mucicarminophile.Le stroma est abondant et dense et contient, ici et là, quelques petits foyers de globules rouges (fig.20).Trompes.Rien à signaler.DIAGNOSTIC : Thécome très cellulaire avec ébauche de lutéinisation.Hyperplasie de l\u2019endomètre du type dit « en fromage de gruyère ».Deuxième observation (H.-D.\u2014 15186) : Femme.64 ans.Raison de consultation.Meétrorragies.Antécédents.Menstruée 3 14 ans ; cinq grossesses a terme ; ménopause a 38 ans.Maladie actuelle.La malade a eu, il y a deux ans, un curettage thérapeutique pour un syndrome métrorragique.Depuis, elle a présenté, à trois reprises, des pertes sanguines assez abondantes, chaque fois pendant environ 8 jours.Ces pertes furent accompagnées de douleurs lombaires droites.Intervention.Hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale. Décembre 1949 Lavar MEbicaL EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGI QUE : Ovaires.L\u2019un est scléro-atrophique et contient deux minuscules kystes corticaux d\u2019origine germinative.L\u2019autre, du: volume d\u2019un ovaire de jeune femme, contient une tumeur ovalaire solide de 17 X 11 mm.de diamètre, partiellement recouverte par une calotte de tissu ovarien scléro-atrophique (fig.1).Cette tumeur, assez riche en éléments cellulaires, présente un aspect assez polymorphe.Elle est constituée par un grand nombre de petites plages arrondies, à limites imprécises, de cellules d\u2019aspect pseudo-épi- thélial.Ces cellules sont séparées les unes des autres par un tissu d\u2019aspect fibroblastique, à un faible grossissement.Les cellules pseudo- épithéliales sont rondes ou plus ou moins polygonales par pression réciproque.Leur cytoplasme est généralement assez abondant, très clair et vacuolaire, mais, sur certains points, surtout dans la partie centrale des îlots, 1l est plus dense et moins vacuolaire.Ces cellules sont pourvues d\u2019un noyau rond ou légèrement encoché avec une chromatine peu abondante et une membrane nucléaire épaisse et nette.Le tissu d\u2019aspect fibroblastique est fait surtout de petites cellules peu protoplasmiques qui élaborent, suivant les endroits, une quantité plus ou moins abondante de collagéne.Sur quelques points, ce collagène est limité à quelques fibril- les intercellulaires ; sur d\u2019autres, 1l est constitué de bandes scléreuses épaisses d\u2019aspect hyalin et enfin, ailleurs, il est assez abondant, mais en fines fibrilles trés laches.L\u2019alternance de cet aspect jointe à une structure fasciculaire donne à ce tissu en plusieurs endroits un aspect moiré assez particulier.Les éléments cellulaires ont tous un noyau assez superposable à celui des cellules pseudo-épithéliales, quoique souvent plus irrégulier ou nettement allongé.Autour du noyau, Il y a, le plus souvent, peu de protoplasme reconnaissable, mais plusieurs cellules isolées, ici et là, présentent un protoplasme assez abondant, contenant plusieurs vacuoles très nettes, de taille variable.Au fort grossissement, les limites entre ces deux aspects tissulaires fibroblastique ou pseudo- épithélial s\u2019émoussent énormément ; d\u2019une façon générale, le passage d\u2019un aspect à un autre est assez progressif.Cette tumeur est très riche en réticuline.Au niveau du tissu fasciculaire, des fibres entourent chaque cellule individuellement.Ces (12) 1388 LAavAL MÉDICAL Décembre 1949 fibres se continuent dans des plages pseudo-épithéliales et présentent généralement une disposition analogue.Dans certaines plages, cependant, elles sont moins abondantes et, dans d\u2019autres, elles font totalement défaut, surtout vers le centre.Les cellules pseudo-épithéliales sont presque toutes tatouées en noir par une fine granulation argentique, après coloration par la méthode de Laidlaw pour la réticuline.Les autres cellules tumorales ne présentent guère cette argentophilie (fig.14).Utérus.La muqueuse de la cavité est très irrégulière ; elle est, suivant les endroits, atrophique, hypertrophique et même polypeuse.Elle est constituée de glandes hyperplasiques irrégulières et, par place, légèrement hélicines, qui sont revêtues par un épithélium basophile, hautement cylindrique et à noyaux le plus souvent pseudo-stratifiés.Dans le voisinage de l\u2019orifice externe, ces glandes forment d\u2019assez nombreux microkystes de taille variable.Le stroma est abondant et dense.Le myomètre est modérément hypertrophique et contient, au niveau de la moitié interne, d\u2019assez nombreux petits îlots, en partie microkystiques, d\u2019endométriose.Ces foyers sont formés d\u2019éléments glandulaires d\u2019un aspect superposable à celui des glandes de la muqueuse et entourés d\u2019un stroma cytogène (fig.19).Trompes.Légère fibrose des villosités.DIAGNOSTIC : Thécome légèrement sclérosé avec ébauche de lutéinisation.Hyperplasie en partie du type dit « en fromage de gruyère » de la muqueuse utérine.Endométriose du myomètre.Troisième observation (I.A.P.28785) : Femme.68 ans.Raison de consultation.Meétrorragies.Intervention.Hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale.EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGI QUE : Ovaires.Les deux ovaires sont scléro-atrophiques et contiennent quelques cicatrices de corps Jaune. Décembre 1949 Lavar MEbicaL 1389 L\u2019un contient, en outre, vers un pôle, une tumeur solide bien limitée de 18 X 8 mm.de diamètre (fig.2).Cette tumeur est constituée par des cellules fusiformes à protoplasme clair et parfois assez nettement vacuolaire et à noyau allongé et, par places, encoché.Les cellules tumorales ont une disposition fasciculaire entre-croisée et anastomosée.Au niveau d\u2019un très petit nombre de ces faisceaux, les cellules sont séparées les unes des autres par du collagène, le plus souvent en bandes assez fines, mais sur quelques endroits, assez abondant et de type scléreux.Sur un bord de la tumeur et tout à fait en périphérie, il y a quelques minces faisceaux constitués de cellules d\u2019une forme identique aux autres, mais présentant un protoplasme beaucoup plus dense et acidophile.A un grossissement moyen, ces cellules ressemblent étrangement à des fibres musculaires lisses.Sur les coupes imprégnées par la méthode de Laidlaw, ces cellules sont modérément argentophiles et il y a moins de réticuline dans ces faisceaux qu\u2019ailleurs dans la tumeur où la réticu- line est très abondante et se trouve dans tous les interstices intercellulaires.Trompes.Normales, par rapport à l\u2019âge de la malade.Utérus.La cavité est remplie par une tumeur épithéliale polypeuse de 35 X 15 mm.de diamètre qui est reliée à l\u2019une des parois par un pédicule de 15 mm.de large (fig.21).Cette tumeur correspond à un épithélioma, à certains endroits, glandulaire, mais généralement dendri- tique ou papillaire et, en partie, nécrotique ou hémorragique.Les cellules néoplasiques sont très irrégulières et parfois pluristratifiées et présentent d\u2019assez nombreuses mitoses.Dans la région du pédicule, Il y a un petit nombre d\u2019éléments néoplasiques glandulaires qui s\u2019infiltrent entre les faisceaux musculaires du myomètre sur une profondeur de 3 à 4 mm.Au niveau de ce dernier, il y a, en plus, deux fibromyomes modérément sclérosés de 25 et 8 mm.de diamètre.Le reste de la cavité est tapissé par une muqueuse très atrophique et légèrement microkystique.La muqueuse du canal cervical présente de nombreux petits kystes et quelques petites ébauches de métaplasie pavimenteuse stratifiée.Dans la lumière, 11 y a un léger exsudat catarrhal et la muqueuse du museau de tanche est un peu épaissie, mais non cornifiée. 1390 LavaL MEbpicaL Décembre 1949 DIAGNOSTIC : Petit thécome avec ébauche de lutéinisation.Épithélioma végétant du corps utérin.Fibromyomomes de l\u2019utérus.Quatrième observation (Hôp.S.-S.\u2014 761J) : Religieuse.55 ans.Raison de consultation.Méno-métrorragies.Maladie actuelle.La malade, encore réglée, présente des règles abondantes et prolongées et quelques pertes sanguinolentes inter- menstruelles.Intervention.Hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale.EXAMEN AN ATOMO-PATHOLOGI QUE : Ovaires.Les deux ovaires sont petits et enfouis dans des adhérences fibro-vasculaires.L\u2019un est scléro-atrophique et présente deux petits foyers corticaux de proliférations fibro-épithéliales.Ces formations papil- lomateuses sont recouvertes d\u2019adhérences qui contiennent quelques petites plages d\u2019hémosidérine et, sur un endroit, un calcosphérite.L\u2019autre est presque entièrement occupé par une tumeur solide ovalaire de 20 X 16 mm.de diamètre.Cette tumeur est constituée par des cellules.légèrement allongées dont les noyaux sont ovalaires, réniformes ou parfois encochés et dont le protoplasme, très clair, est parsemé de vacuoles irrégulières.Dans la majorité des cellules, les vacuoles occupent tout le protoplasme ; dans un petit nombre, elles sont situées surtout dans l\u2019exoplasme et le noyau est entouré d\u2019un peu de substance pâle et assez homogène.Ces cellules sont disposées en amas compacts vaguement arrondis de 2 à 4 mm.de diamètre.Les limites de ces amas sont très irrégulières et imprécises.A la périphérie, les cellules sont séparées les unes des autres par des fibres de collagène qui, progressivement, deviennent plus épaises et plus abondantes.Entre les amas, les éléments cellulaires sont beaucoup moins proto- plasmiques et perdus dans de larges bandes homogènes de sclérose de type hyalin. Décembre 1949 Lava\u2026 MÉDICAL 1391 La tumeur présente un réseau très serré et très fin de réticuline et chaque cellule est limitée par des mailles de ce réseau (fig.13).Utérus.La cavité contient un polype en partie nécrotique et hémorragique de 28 X 6 mm.de diamètre.Ce polype, attaché au fond et a l\u2019une des parois de la cavité, est formé d\u2019éléments glandulaires irréguliers séparés les uns des autres par une petite quantité de stroma fibreux.Les cellules épithéliales sont atypiques et souvent pluristratifiées ; par endroits, elles constituent quelques petits îlots compacts d\u2019un aspect vaguement pavimenteux stratifié.Les mitoses sont relativement peu nombreuses.Au niveau de la base du polype, il y a des éléments glandulaires qui envahissent et dissocient les fibres musculaires.Cet envahissement du myomètre, quoique peu profond, d\u2019environ 3 mm,, et se faisant selon une ligne assez régulière, est néanmoins manifeste.Trompes.Normales pour l\u2019âge de la malade.DIAGNOSTIC : Petit thécome ovarien légèrement sclérosé.Épithélioma glandulaire végétant du corps utérin.Cinquième observation (Hôp.E.-J.\u2014 11333) : Femme.34 ans.Raison de consultation.Ménorragies.Antécédents.Apparition des caractères sexuels secondaires vers l\u2019âge de 10 ans ; menstruée à 11 ans ; cycle menstruel régulier de 28 jours ; durée des menstruations : 4 jours ; mariée à 24 ans ; stérile.Maladie actuelle.Depuis 5 ans, la malade présente des menstruations toujours aussi régulières, mais plus abondantes et durant 8 jours, chaque fois.Aucune amélioration n\u2019a suivi l\u2019ingestion, pendant un an, d\u2019extraits ovariens.Intervention.Ablation d\u2019une tumeur ovarienne unilatérale.EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGI QUE : Examen macroscopique.Tumeur dure, grossièrement bosselée, de 8X7X5 cm, à surface lisse.À la coupe, le tissu tumoral présente une consistance fibreuse et une coloration gris-perle avec, ici et là, quelques pe- 1392 Lava\u2026 MéÉDicaL Décembre 1949 tites plages irrégulières et quelques stries d\u2019un Jaune très pâle.Par endroits, 1l y a quelques zones de consistance et d\u2019aspect gélatiniforme, et la tumeur contient un nombre modéré de kystes à contenu séreux et sans paroi propre dont les diamètres varient de 2 à 30 mm.Examen microscopique.ll s\u2019agit d\u2019une tumeur d\u2019aspect conjonctif et riche en collagène, sans disposition structurale particulière.Les cellules tumorales, dans l\u2019ensemble, peu nombreuses sont séparées les unes des autres par d\u2019épaisses bandes scléreuses orientées en tous sens.Sur certains endroits, cette substance fondamentale présente une dégénérescence mucoïde.Ailleurs, le tissu néoplasique est creusé de kystes de dégénérescence.La vascularisation, surtout capillaire, est abondante et très évidente.La majorité des cellules néoplasiques sont petites, avec peu ou pas de protoplasme visible et un noyau rond, réniforme ou irrégulier.Ici et là, les éléments cellulaires sont plus nombreux et présentent un protoplasme clair, nettement vacuolaire.Ils constituent alors de petites traînées qui, réunies, forment de petites plages irrégulières et plus ou moins stellaires.Au niveau de ces plages, le collagène est moins abondant et un très grand nombre de cellules sont en contact immédiat avec des capillaires.Les vacuoles protoplasmiques correspondent a des gouttelettes graisseuses de taille variable qui se colorent intensivement par le Soudan III et le Scharlach sur les coupes à congélation.La tumeur est extrémement riche en réticuline.DrAGNOSTIC : Thécome en partie sclérosé.Sixième observation (I.A.P.\u2014 30184) : Fille.16 ans.Raison de consultation.Ménorragies.Antécédents.Menstruée à 12 ans ; règles régulières de 3 à 4 jours.Maladie actuelle.Depuis onze mois, la malade présente des règles toujours de plus en plus longues.Les derniers mois, l\u2019écoulement hémorragique était abondant et persistait pendant trois semaines, chaque fois. Décembre 1949 Lavar.MÉDICAL 1393 Intervention.Ablation d\u2019une tumeur solide, fibreuse de l\u2019ovaire, de 7 X 5 cm.de diamètre.Ex AMEN AN ATOMO-PATHOLOGIQUE : Il s\u2019agit d\u2019une tumeur scléreuse, relativement peu riche en éléments cellulaires.Le collagène, généralement sous la forme de larges bandes ou de petites plages assez homogènes, ne présente aucune systématisation particulière.Par endroits, cette substance fondamentale est en dégénérescence mucoïde.La richesse de la vascularisation est remarquable pour un tissu aussi scléreux.Les petits vaisseaux, dont un grand nombre présentent même une mince paroi musculaire, sont très nombreux.Noyées dans la sclérose, il y a un nombre modéré de petites cellules d\u2019aspect fibroblastique, avec peu de protoplasme et un noyau irrégulier, allongé, ovoïde, encoché ou plus ou moins stellaire.Par places, les cellules sont plus abondantes et constituent de petites traiînées irrégulières qui, réunies, forment de petites plages rameuses.À ces endroits, le protoplasme cellulaire est assez abondant et contient, suivant les endroits, une plus ou moins grande quantité de vacuoles de tailles irrégulières.Sur des coupes à congélation, un grand nombre de ces cellules vacuolaires contiennent de nombreuses gouttelettes de graisse soudano- phile.Ici et là, il y a aussi quelques assez volumineuses gouttelettes extraprotoplasmiques et même la majorité des bandes scléreuses présentent une fine poussière colorée en jaune par le Soudan et en rouge par le Scharlach.Sur les coupes colorées par la méthode de Laidlaw, la réticuline est très abondante et chaque cellule tumorale est emprisonnée par de fines fibrilles.DIAGNOSTIC : Thécome en grande partie sclérosé.Septième observation (I.A.P.\u2014 29284) : Fille.32 ans.Raison de consultation.Méno-métrorragies. 1394 LAvAL MÉDICAL Décembre 1949 Antécédents.Menstruée à 12 ans ; cycle menstruel régulier, tous les 24 jours ; règles normales de 3 jours.Maladie actuelle.Il y a cinq ans, la malade présenta des règles plus abondantes qui persistaient cinq jours et mème une semaine.Au début, ., .i ces pertes étaient espacées et ne survenaient que tous les deux mois.Peu à peu, elles devinrent plus fréquentes et, au cours des derniers mois, survenaient deux fois par mois et duraient huit Jours, chaque fois.Intervention.Ablation d\u2019une tumeur fibreuse solide de l\u2019ovaire de 9 x 6 cm.de diamètre.EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGI QUE : La majeure partie de la tumeur est constituée par du tissu de type scléro-hyalin (fig.4).Entre les bandes épaisses et irrégulières de collagène, il y a de nombreux capillaires et artérioles et un petit nombre de cellules fusiformes d\u2019aspect fibroblastique.Par ci, par là, ces cellules isolées sont plus protoplasmiques que les autres et criblées de vacuoles à limites floues ; elles présentent alors une forme plus irrégulière, ovalaire ou arrondie.La tumeur est, en plus, parsemée d\u2019ilots cellulaires polymorphes, dont la plupart sont rameux et constitués par de courtes travées cellulaires orientées en tous sens.Les cellules, dont les limites sont assez imprécises, ont un noyau assez rond avec une membrane nucléaire nette, quelques grosses mottes de chromatinc et un gros nucléole.Le protoplasme est non homogène et très clair, troué de vacuoles irrégulières, de tailles inégales et à bords estompés.Le réseau capillaire de ces ilots est trés abondant (fig.8 et 9).Ici et là dans la tumeur, il y a des îlots cellulaires d\u2019un aspect assez différent.Ce sont des îlots arrondis et compacts, constitués de cellules opaques, rondes ou légèrement polygonales par pression réciproque.Les noyaux cellulaires sont superposables à ceux des éléments vacuolaires mais les limites cellulaires sont très nettes, démarquées par une membrane protoplasmique très évidente.Le protoplasme cellulaire est légèrement vacuolaire, mais apparaît nettement plus dense ; les vacuoles sont moins nombreuses, parfois seulement périphériques et, entre les vacuoles, 1l y a une quantité plus ou moins abondante de protoplasme granuleux, acido- Décembre 1949 Lava\u2026 MÉDICAL 1395 phile.Ces îlots, comme les autres, sont très riches en capillaires (fig.10 et 11).Sur les coupes à congélation, la nature lipidique des vacuoles proto- plasmiques des cellules insulaires ou isolées est évidente.Ces cellules contiennent des gouttelettes colorées électrvement par le Soudan III et le Scharlach.En plus, un certain nombre de ces gouttelettes présentent une croix lumineuse très nette, quand elles sont examinées au travers de prismes croisés de Nicol.Une coloration par la méthode argentique de Laidlaw met en évidence un réseau très riche de réticuline dans le tissu tumoral.Toutes les cellules, même celles des îlots compacts, sont entourées de fines fibrilles.Les cellules de ces tlots compacts sont, en outre, plus ou moins noircies par une fine granulation argentique, phénomène qui ne se rencontre pas au niveau des autres cellules tumorales.DIAGNOSTIC : Thécome en partie sclérosé et, par places, nettement lutéinisé.Huatiéme observation (Hôp.E.-J.\u2014 5800) : Femme.64 ans.Raison de consultation.Hernie ombilicale.Antécédents.Malade ménopausée depuis l\u2019âge de 45 ans et ne présentant aucun symptôme génital.Intervention.Réparation de la hernie et ablation d\u2019une tumeur solide, arrondie et lisse, de l\u2019ovaire, de 12 X 9 x 6 cm.de diamètre.ExAMEN AN ATOMO-PATHOLOGIQUE ! Il s\u2019agit d\u2019une tumeur d\u2019aspect fibreux, constituée par des cellules petites et généralement fusiformes.Ces cellules, avec très peu de protoplasme et un noyau ovoide, ont un aspect fibroblastique.Disposées en faisceaux, plus ou moins épaisses et irréguliéres, elles sont séparées les unes des autres par des fibrilles de collagène, plus ou moins abondantes, selon les endroits.Au niveau de certains faisceaux dont les limites sont imprécises, le collagène est parfois limité à quelques fibrilles éparses.À ces endroits, les cellules sont plus irrégulières et vaguement poly- 1396 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1949 gonales.Les noyaux cellulaires sont alors plus sphériques et le protoplasme devient, par places, plus abondant, clair et légèrement vacuolaire.Ces cellules ont des limites en général assez floues.Sur les coupes à congélation, elles contiennent, 1c1 et là, une quantité plus ou moins grande de grosses gouttelettes graisseuses colorées par le Soudan III et le Scharlach.Ailleurs, dans la tumeur, il y a des traînées et des plages souvent assez étendues où le collagène est abondant, mais très lâche et formé de très fines et courtes fibrilles orientées en tous sens.Les cellules présentent alors un aspect réticulé, avec un noyau très irrégulier et même triangulaire et un protoplasme étoilé.Au faible grossissement, ces différents aspects se fondent l\u2019un dans l\u2019autre et leur alternance plus ou moins régulière confère au tissu tumoral us aspect moiré assez particulier.La tumeur contient une très grande quantité de réticuline.C\u2019est seulement au niveau de quelques plages très cellulaires qu\u2019elle fait défaut entre un petit nombre de cellules.Ici et là, les cellules de ces plages denses sont argentophiles ; après imprégnation par la méthode de Laid- law, leur protoplasme présente une très fine granulation noire.Le tissu tumoral est très vascularisé.Accolée à la tumeur, 1l persiste, sur un point, une petite calotte de tissu ovarien dans lequel 1l y a deux petites cicatrices de corps jaune.DIAGNOSTIC : Thécome d\u2019aspect généralement fibroblastique.Neuvième observation (I.A.P.- 41124): Femme.59 ans.Raison de consultation.Métrorragies.Antécédents.Mère de 12 enfants ; dernier accouchement à l\u2019âge de 42 ans ; ménopause à 50 ans.Maladie actuelle.Depuis environ quatre mois, la malade présente des métrorragies continuelles mais peu abondantes.Intervention.Ablation d\u2019une tumeur solide de l\u2019ovaire d\u2019environ 6 cm.de diamètre. Décembre 1949 Lavar MÉDicaL ExAMEN AN ATOMO-PATHOLOGIQUE : Accolée à un ovaire atrophique qui contient quelques cicatrices scléreuses de corps jaune, 1l y a une tumeur fibreuse assez monomorphe qui, sur les coupes colorées par les méthodes de routine, ressemblent énormément à un fibrome banal.Cette tumeur est constituée par des cellules étroites et fusiformes, pourvues d\u2019un noyau allongé et parfois même ondulé.Entre les cellules, 1 y a du collagène en assez grande quantité, sous la forme de bandes plus ou moins épaisses, et le tissu tumoral présente une structure fasciculaire, par places, très nette.Sur un endroit, cependant, il y a une petite plage très irrégulière d\u2019environ 4 mm.de diamètre où les cellules deviennent plus volumineuses et s\u2019arrondissent.Groupées en petites travées de 3 ou 4 éléments, séparées les unes des autres par des fibrilles de collagène, ces cellules présentent un protoplasme beaucoup plus abondant, en partie finement granuleux, en partie irrégulièrement vacuolaire et à limites assez nettes.Elles contiennent un noyau plus ou moins sphérique, par places légèrement encoché et sont entourées individuellement de fibrilles de réticuline.Sur les coupes à congélation colorées par le Soudan III ou le Schar- lach, la très grande majorité des cellules tumorales contiennent des gouttelettes lipidiques de tailles inégales, dont l\u2019abondance est surprenante et n\u2019était pas soupçonnée à l\u2019examen des colorations de routine (fig.15).DIAGNOSTIC : Thécome fibromateux.Dixième observation (H.-D.\u2014 18854) : Fille.68 ans.Raison de consultation.Gonflement abdominal.Antécédents.Menstruée à 11% ans ; règles normales ; ménopause à 51 ans.Maladie actuelle.La malade se plaint, depuis quelque temps, d\u2019un gonflement et d\u2019une sensation de lourdeur dans la partie inférieure de l\u2019abdomen.A l\u2019examen, on constate la présence d\u2019une volumineuse tumeur dure dans la région de l\u2019ovaire droit. 1398 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 Il n\u2019y a aucun symptôme génital.Intervention.Ablation de la tumeur.ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE : Macroscopie.Tumeur solide, ovalaire, à surface lisse, de 15 X 12 X 9 cm.de diamètre.A la coupe, le tissu tumoral est fibreux et de couleur gris-perle avec, ici et là, des plages ou des traînées à limites floues, de couleur jaune pâle, rappelant un peu celle du beurre.Microscopie.Il s\u2019agit d\u2019une tumeur d\u2019aspect fibreux, assez homogène, constituée par des cellules fusiformes élaborant une assez grande quantité de collagéne.Les cellules sont disposées en faisceaux irréguliers, ondulés et anastomosés les uns aux autres.Suivant les endroits, ces faisceaux sont plus ou moins riches en collagène et, à faible grossissement, le tissu présente un aspect « moiré » assez particulier.Par places, le collagéne est beaucoup plus abondant et le tissu prend un aspect franchement scléreux.De trés nombreux petits vaisseaux sont distribués, ici et 13, entre les faisceaux.La tumeur ressemble par conséquent à un fibrome.Par ci, par là, cependant, les cellules d\u2019aspect fibroblastique deviennent un peu proto- plasmiques et s\u2019arrendissent légèrement.Ceci est beaucoup plus évident après imprégnation de la réticuline par la méthode de Laidlaw.Dans une partie de la tumeur, il y a un nombre modéré de minuscules îlots, formés de 4 ou 5 petites cellules claires, vaguement sphériques, qui sont dépourvues de réticuline et parfois discrètement argentophiles.En outre, sur les coupes à congélation, contrairement à ce qui est vu dans un fibrome simple, un très grand nombre des éléments néoplasiques présentent des gouttelettes de lipides soudanophiles.DIAGNOSTIC : Thécome fibreux légèrement sclérosé.Onzième observation (H.-D.\u2014 19232): Femme.39 ans.Raison de consultation.Tumeur abdominale.Antécédents.Menstruée à 12 ans ; mariée à 15 ans ; 6 grossesses à terme et 4 avortements. Décembre 1949 Lavar.MÉDICAL 1399 Maladie actuelle.Depuis 2 ans, la malade s\u2019aperçoit de la présence d\u2019une tumeur abdominale.Elle se plaint aussi de quelques douleurs sourdes dans la partie inférieure de son abdomen.Les menstruations sont régulières et durent trois Jours, chaque fois.Intervention.Ablation de la trompe gauche et d\u2019une grosse tumeur solide de l\u2019ovaire gauche et ponction d\u2019un petit kyste séreux de l\u2019ovaire droit.Quatre jours après l\u2019intervention, la malade présenta des menstruations qui persistèrent trois Jours.EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGI QUE : Macroscopie.l'umeur lisse et grossièrement bosselée de 16 X 14 cm.de diamètre, dont la consistance est fibreuse et dont la tranche de section est de couleur gris blanchâtre avec plusieurs petites plages irrégulières Jaune pâle et un foyer rouge hémorragique central, à limites floues, d\u2019environ 2 à 3 cm.de diamètre.Microscopie.Il s\u2019agit d\u2019une tumeur fibreuse assez riche en éléments cellulaires dont la majorité sont minces et allongés et d\u2019aspect fibro- blastique et dont un petit nombre sont plus irréguliers avec un petit noyau légèrement rameux ou stellaire.Ces cellules, qui ne présentent que très peu de substance protoplasmique, n\u2019ont aucune disposition particulière, sur certains endroits, tandis que, sur d\u2019autres, elles se groupent en faisceaux entre-croisés.Ces cellules sont séparées les unes des autres par de la substance collagène, par places, sous la forme de minces fibrilles, par places, en bandes assez épaisses et, ailleurs, constituée par de fines fibrilles abondantes et lâches, sans orientation bien nette.À un faible grossissement, le tissu présente un aspect moiré assez particulier (fig.3 et 5).| La tumeur est parsemée de petits vaisseaux à parois propres, parfois nettement musculaires, et, 1c1 et là, 1l y a de petits foyers nécrotiques.Sur les coupes à congélation, une très grande quantité de cellules tumorales contiennent des gouttelettes qui se colorent électivement par le Soudan III et Ie Scharlach.Trompe.Sans particularités.DIAGNOSTIC : Théco-fibrome. 1400 LavaL MEbDicaL Décembre 1949 Douziéme observation (H.-D.\u2014 17099) : Femme.4214 ans.Raison de consultation.Dysménorrhée et irrégularités menstruelles.Antécédents.Menstruée à 14 ans ; 1 accouchement à terme ; 1 avortement 1l y a six ans, et un autre il y a deux mois.Maladie actuelle.Les troubles qu\u2019accuse la malade remontent à son premier avortement.Depuis, ses menstruations sont très irrégulières dans leur apparition et dans leur durée.Les périodes menstruelles s\u2019accompagnent de douleurs sourdes dans la fosse iliaque droite et dans les régions lombaires.Intervention.Salpingo-ovariectomie droite, salpingo-ovariectomie gauche et hystérectomie.EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGI QUE : Ovaire droit.L\u2019ovaire est presque complètement occupé par une tumeur solide à bords lobulés, de 18 X 13 mm.de diamètre.Cette tumeur est très scléreuse et en majeure partie constituée par du tissu scléreux homogène de type hyalin (fig.7).Malgré l\u2019abondance de cette sclérose hyaline, les capillaires sont très nombreux et présentent une paroi cellulaire très nette.Dans cette sclérose, il persiste également de nombreux éléments cellulaires.Ces cellules sont généralement isolées ou en courtes traînées irrégulières.Elles présentent un noyau sphérique, allongé ou encoché, avec un gros nucléole.Les unes ont peu de protoplasme, mais la majorité sont pourvues de protoplasme abondant limité par une membrane cellulaire nette et parsemée de très nombreuses grosses vacuoles.Utérus.La muqueuse de la cavité est atrophique et présente l\u2019aspect de la phase folliculinique ; elle contient une infiltration hémorragique discrète.Le myomètre est hypertrophié et contient de nombreux îlots d\u2019endométriose entourés de faisceaux musculaires hyper- plasiques et orientés par rapport à ces îlots.Ces foyers d\u2019endométriose sont continués par des glandes, par places, légèrement dilatées et contenant un peu de substance granuleuse ou de sang laqué.Ces glandes sont faites de cellules cylindriques basophiles dont les noyaux sont pseudo-stratifiés et dont quelques-unes sont en mitoses ; elles sont entourées d\u2019un stroma cytogène dense. Décembre 1949 LavaL MEbicaL 1401 Trompes.Sensiblement normales pour l\u2019âge.DIAGNOSTIC AN ATOMIQUE : Petit thécome sclérosé de l\u2019ovaire ; adénomyome de l\u2019utérus.Treizième observation (I.A.P.\u2014 41485) : Femme.47 ans.Raison de consultation.Tumeur abdominale.Maladie actuelle.La malade, qui est ménopausée depuis 2 ans, ne présente aucun symptôme génital, mais se plaint uniquement d\u2019une sensation de lourdeur et de la présence d\u2019une masse dans le bas-ventre.ExAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE : Les fragments examinés font partie d\u2019une tumeur solide, qui rappelle un fibrome fasciculé modérément sclérosé.Par endroits, la sclérose est assez abondante et du type hyalin.Par ci, par là, les noyaux cellulaires sont plus irréguliers, encochés ou étoilés.Sur les coupes à congélation, un petit nombre de cellules présente de petites Inclusions intraprotoplasmiques colorées en jaune par le Soudan III et en rouge brun par le Scharlach.DIAGNOSTIC : Théco-fibrome sclérosé.Quatorzième observation (I.A.P.\u2014 13977) : Femme.55 ans.Raison de consultation.Pertes sanguines vaginales continuelles, depuis un an.Antécédents.Menstruée à 11 ans ; règles régulières ; mariée à 16 ans ; mère de 13 enfants ; dernier accouchement il y a 7 ans ; ménopause il y a 2 ans.Maladie actuelle.Depuis un an, la malade présente des pertes rouges continuelles, pertes assez abondantes de sang fluide avec quelques caillots.Ces hémorragies ont commencé soudainement, un an après la ménopause.Elles sont accompagnées de douleurs lombaires et hypogastriques et d\u2019une perte de poids de 5 à 6 livres. 1402 Lava\u2026 MÉDICAL Décembre 1949 Intervention.Salpingo-ovarectomie bilatérale et hystérectomie.ExAMEN ANATOMO-P ATHOLOGIQUE : Orvaires.L\u2019ovaire droit est presque entièrement occupé par une tumeur ovalaire solide de 20 X 14 mm.de diamètre.Cette tumeur est bien limitée et partout encapsulée par un mince liséré de tissu ovarien atrophique et fibreux qui contient, sur un endroit, deux petites cicatrices scléreuses de corps jaune.Le tissu tumoral présente deux zones d\u2019un aspect morphologique nettement différent l\u2019un de l\u2019autre (fig.16 et 24).Au centre, il y a un nodule sphérique et régulier de 9 X 9 mm.de diamètre.Ce nodule est constitué, en partie, par des cellules allongées, en minces faisceaux et séparées les unes des autres par des fibrilles de collagène, en partie, par des cellules sphériques ou polygonales disposées en lots arrondis et denses.Les éléments fuso-cellulaires ont un aspect fibroblastique avec peu de protoplasme et un noyau allongé et pauvre en chromatine.Les cellules des îlots ont des limites parfois très nettes, un protoplasme clair et nettement vacuolaire et un noyau pâle très irrégulier et fréquemment encoché.Par ci, par là, ces cellules présentent un protoplasme plus dense et granuleux et ayant moins d\u2019espaces vacuolaires.À la périphérie des îlots, il y a un liséré d\u2019éléments indifférents qui indiquent la continuité entre les cellules fusiformes et les cellules polygonales.En raison de ce liséré, les limites des ilots sont très émoussées (fig.18).La périphérie de la tumeur est constituée par une collerette tissulaire de 5 à 4 mm.d\u2019épaisseur entourant partout le module central.La morphologie cellulaire de cette bande de tissu est tout a fait diffe- rente de celle du tissu central.Les cellules sont petites et toutes identiques les unes aux autres.Elles présentent des limites très imprécises, sont très pauvres en protoplasme et sont pourvues d\u2019un noyau relativement volumineux, riche en chromatine et assez régulièrement encoché en grain de riz.Ces cellules forment des travées épaisses, anastomosées les unes aux autres.Les limites de ces travées sont très nettes et la majorité sont creusées de plusieurs minuscules cavités autour desquelles les cellules présentent une disposition palissadique (fig.17).Entre les travées, il y a de minces faisceaux de tissu d\u2019aspect fibroblastique.Ici et là, les cellules de ce stroma sont plus volumineuses, plus sphériques Décembre 1949 Lavar.MÉDicaL 1403 et vacuolaires.Elles présentent alors un aspect superposable à celui de la majorité des éléments du nodule central.Sur les coupes imprégnées à l\u2019argent par la méthode de Laiïdlaw, les différences morphologiques entre la collerette périphérique et le nodule central sont encore plus évidentes.A la périphérie, les travées cellulaires sont dépourvues de réticulme, mais finement tatouées en noir.Le stroma intertrabéculaire seul contient des fibrilles de réticuline et ses cellules sont claires.Au centre de la tumeur, le réseau de réticuline est très abondant et très serré.La très grande majorité des cellules fusiformes et des cellules polygonales sont entourées chacune de minces fibrilles.Sur quelques rares endroits seulement, ces fibrilles font défaut : au centre de quelques flots cellulaires denses.À ces endroits, des petites plages de cellules présentent alors un fin piqueté noir argentique.L\u2019ovaire gauche est scléro-atrophique.Utérus.La muqueuse de la cavité présente une atrophie très irrégulière et partielle.Elle est constituée d\u2019assez nombreuses glandes dont une partie sont légèrement dilatées et quelques-unes microkystiques.Ces glandes sont revêtues par un épithélium hautement cylindrique, basophile et à noyaux pseudostratifiés.Les mitoses sont assez fréquentes et, à certains endroits, la lumière glandulaire contient une substance granuleuse modérément mucicarminophile.Le stroma périglandulaire est abondant, modérément lâche et, par places, infiltré de globules rouges.Le myomètre est épaissi et est parsemé d\u2019ilots de muqueuse utérine extopique dont les glandes et le stroma ont un aspect superposable à celui de la muqueuse cavitaire.Une partie de ces îlots contiennent des microkystes glandulaires.Un de ces microkystes a atteint un diamètre de 8 mm.et contient une sérosité colorée électivement par le muci-carmin et une petite quantité de globules rouges en partie laqués.Le col est légèrement scléreux et la muqueuse discrètement hyper- plasique, mais sans trace de cornification.Trompes.Légèrement fibreuses et normales pour l\u2019âge de la malade.DIAGNOSTIC ANATOMIQUE : Folliculo-thécome de l\u2019ovaire.(Tumeur microfolliculoïde à cellules de la granulosa et thécome cellulaire avec ébauche de lutéinisation).Endométriose fonctionnelle de l\u2019utérus.(13) 1404 Lavar MEbicaL Décembre 1949 Quinziéme observation (H.-D.\u2014 2827) : Fille.52 ans.Raison de consultation.Gonflement abdominal.Antécédents.Menstruée 4 13 ans ; ménopause à 44 ans.Maladie actuelle.Quatre mois avant son admission à l\u2019hôpital, la malade a présenté des pertes vaginales hémorragiques pendant 8 jours.Depuis deux mois, elle se plaint de douleurs abdominales qui irradient dans les régions lombaires et entre les omoplates.Ces douleurs ont apparu en même temps qu\u2019un gonflement abdominal.A l\u2019examen physique, il y avait des signes évidents d\u2019un épanchement péritonéal et une tumeur de l\u2019ovaire droit fut découverte.Deux paracentèses, faites à une semaine d\u2019intervalle permirent de retirer 2,700 c.c.et 1,500 c.c.d\u2019ascite séro-sanguinolente.EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE : Macroscopie.Tumeur ovalaire de 10 X 9 X 7 cm.de diamètre, à surface lisse et grossièrement bosselée.À la coupe, la tumeur est formée de deux parties très distinctes : un nodule central, arrondi, de coloration jaune blanc, avec plusieurs petites plages irrégulières d\u2019un blanc nacré, et un épais liséré cortical jaune beurre.Cette partie périphérique est homogène, sauf à un pôle de la masse tumorale où elle est creusée d\u2019une cavité anfractueuse d\u2019environ 2.5 cm.de diamètre.Toute la masse est entourée d\u2019une mince capsule d\u2019aspect fibreux.Microscopie.La division du tissu tumoral en deux zones est encore plus manifeste sur les coupes histologiques.Le segment cortical est constitué de minces travées d\u2019aspect épithélial anastomosées les unes aux autres en tous sens.Ces travées sont faites de petites cellules à gros noyau encoché en grain de riz et d\u2019un peu de protoplasme.Ces cellules ont des limites peu précises ; elles sont entassées sans orientation particulière au centre des travées, mais, à la périphérie, elles présentent une disposition en rangée unique, vaguement palissadique.Les limites de ces travées sont nettes.Sur quelques rares endroits, les cellules trabéculaires, dont l\u2019aspect rappelle celui des éléments de la granulosa, se différencient en grosses cellules à protoplasme abondant, assez dense, contenant plusieurs grosses granulations brunâtres.Ces éléments, peu Décembre 1949 LavaL MebicaL 1405 nombreux, groupés en minuscules amas de 2 à 6 cellules, se rencontrent en bordure des travées.Ils offrent un aspect assez superposable à celur des cellules de la granulosa transformées en cellules de corps jaunes.Entre les travées, il y a une petite quantité de stroma d\u2019aspect conjonctif.Les cellules de ce stroma sont généralement minces et fusiforme, mais plusieurs présentent un protoplasme vacuolaire et bourré de gouttelettes Irpidiques soudanophiles.Ce stroma est trés riche en réticuline, mais les travées épithéliales en sont totalement dépourvues.Sur les coupes traitées par la méthode de Laidlaw, les cellules des travées sont noircies par un très fin piqueté noir, homogène et assez dense, tandis que ce précipité argentique n\u2019est pas présent sur les cellules du stroma.Le nodule situé au centre de la tumeur a un aspect très différent.Les cellules sont légèrement plus volumineuses et présentent un protoplasme pâle et assez abondant avec, le plus souvent, une membrane protoplasmique délicate.Les noyaux cellulaires sont moins uniformes ; quelques-uns sont légèrement encochés, mais la majorité sont sphériques ou ovalaires.Ces cellules soit allongées, soit polygonales, forment de nombreuses plages et des traînées denses d\u2019aspect épithélioïde, mais, ici et là, elles sont perdues dans des bandes épaisses de collagène en partie du type hyalin.Dans cette partie de la tumeur, la réticuline est très abondante et ne fait défaut qu\u2019au centre de quelques amas cellulaires denses.À ces endroits seulement, le protoplasme cellulaire présente un fin piqueté argentique, beaucoup moins marqué, cependant, que celui rencontré dans les travées épithéliales du liséré tumoral périphérique.Sur les coupes à congélation, un très grand nombre de cellules de ce nodule central contiennent de fines gouttelettes de graisse soudanophile.DIAGNOSTIC ANATOMIQUE : Folliculo-thécome (tumeur de la granulosa et thécome) avec lutéinisation discréte de quelques travées de la granulosa.BIBLIOGRAPHIE 1.BANNER, E.A., et Dockerty, M.B., Theca cell tumors of the ovary (23 cases), Surg., Gynec.¢» Obst., 81 : 234-242, 1945, 2.BarNEs, J., Thecoma of ovary, Proc.Rov.Soc.Med., 36 : 364, 1943. 1406 Lavar MÉDICAL Décembre 1949 >.1 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CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Le professeur Charles Oberling et le cancer Le directeur de l\u2019Institut de recherches sur le cancer, de Paris, le docteur Charles Oberling, a passé un mois à Québec au cours duquel il a présenté une série de leçons à la Faculté de médecine.Il a également collaboré à l\u2019Institut du cancer de la Faculté et participé à quelques réunions des sociétés médicales de la région.Voici la liste des cours qu\u2019il a donnés : Le terrain cancéreux ; .L\u2019hérédité cancéreuse ; Lésions précancéreuses ; .La cellule cancéreuse ; .Le processus cancéreux ; .Récidives et métastases ; Diagnostic du cancer ; .Les cancers dus aux ravonnements ; Cancers professionnels et carcinogénèse chimique ; Les cancers parasitaires ; .Généralités sur les virus ; Cancers à virus ; .Etat actuel de nos connaissances sur les causes du cancer ; .Le traitement du cancer ; .Organisation de la lutte anticancéreuse.Maîtrise en chirurgie Les docteurs J.-A.Gravel et C.-A.Frenette ont obtenu leur maitrise en chirurgie de l\u2019université Laval après avoir suivi le cours postscolaire de chirurgie organisé par le docteur Vëzina, à l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, et après avoir soutenu brillamment une thèse qui portait sur la thrombo- embolie postopératoire (docteur Gravel) et sur le traitement des varices (docteur Frenette). Décembre 1949 Lavar MEbicaL 1411 Le docteur Frenette devient chef du Service de chirurgie de l\u2019Hôpital La-Flèche, à Grand-Mère, et le docteur Gravel est parti pour l\u2019Europe parfaire ses études en chirurgie cardio-pulmonaire, en Suède et en France.Le professeur René Fabre Monsieur René Fabre, doyen de la Faculté de pharmacie de l\u2019université de Paris, a donné quelques conférences scientifiques sous les auspices de la Faculté de médecine de Laval.Il a traité de l\u2019organisation de l\u2019enseignement pharmaceutique et de la médecine du travail en France, de l\u2019bygiène industrielle et de l\u2019importance relative des voies sanguine et lymphatique pour l\u2019absorption des substances médicamenteuses et toxiques.Lutte anticancéreuse M.Paul Martin, ministre de la santé nationale et du bien-être social, a mis sur pied, à Ottawa, un plan d'hygiène générale auquel les gouvernements fédéral et provinciaux contribuent à parts égales pour le développement de nouvelles installations et l\u2019extension des services actuels.C\u2019est ainsi que l\u2019hôpital du Saint-Sacrement a reçu une subvention qui lui permettra d\u2019agrandir ses laboratoires, d\u2019augmenter son personnel et de contribuer ainsi à lutter plus effrcacement contre le cancer.« Vetéran médical » Vol.1,n°1 L\u2019Hôpital des Anciens combattants de Québec, sous l\u2019impulsion de son chef de médecine, le professeur Sylvio Leblond, vient de publier le premier numéro d\u2019un journal mensuel qui s\u2019intitule Vetéran médical.Suivant en cela la tradition d\u2019hôpitaux semblables comme Sainte-Anne- de-Bellevue, Saint-Hyacinthe, Sunnybrook, etc., il veut résumer chaque mois le travail accompli et les progrés réalisés ; on y trouvera des cliniques, des conférences, des communiqués et des faits divers pouvant intéresser tout l\u2019hôpital dans son personnel administratif et technique.C\u2019est là une initiative fort heureuse qui mérite de retenir l\u2019attention et qui commande des félicitations ; elle dénote un esprit de travail et de progrès.Connaissant les médecins de cette institution, nous sommes assurés de voir grandir cette œuvre qui commence sous un aspect modeste mais fort intéressant. 1412 Lava\u2026 MéÉpicaL Décembre 1949 Mission de M.Louis-Paul Dugal en Europe Le Comité parisien de l\u2019Institut scientifique franco-canadien a invité M.Louis-Paul Dugal, D.sc., directeur de l\u2019Institut d\u2019hygiène et de biologie humaine à la Faculté de médecine de Laval, à présenter une série de conférences scientifiques traitant de ses recherches sur l\u2019acclimatation au froid et les effets de l\u2019anoxie.Premièrement, à Paris, il présentera une dizaine de conférences sous les auspices de la Faculté de médecine dans les différentes chaires de biologie médicale, de climatologie, de pathologie générale et de médecine de l\u2019air ; il donnera également quelques cours à l\u2019Hôpital Bichat.Il présentera de plus un groupe de trois conférences à la chaire de physiologie de différentes Facultés de médecine, dont Lyon, Strasbourg, Louvain et Rome.Le docteur Édouard Pagé et les recherches médicales Monsieur Edouard Page, D.sc., directeur du département de nutrition de l\u2019Institut d\u2019hygiène et de biologie humaine de la Faculté de médecine, vient d\u2019être nommé membre du Comité consultatif des recherches médicales au Conseil national des recherches du Canada.Le docteur Rosaire Gingras, secrétaire de la Faculté A sa réunion du 26 octobre dernier, la Faculté de médecine s\u2019est choisi, comme secrétaire, le docteur Rosaire Gingras, professeur de biochimie, en remplacement du professeur Roméo Blanchet qui occupait le poste avec beaucoup de succès depuis quelques années.Le docteur Gingras est un ancien de Laval, B.A.1928 et M.D.1933.Au cours de sa carrière entièrement consacrée à l\u2019œuvre universitaire, 1l a occupé différents postes comme assistant au laboratoire de l\u2019Hôtel- Dieu, puis au département de bactériologie et d\u2019anatomie pathologique ; chef des travaux pratiques en physiologie, étudiant à la Faculté des sciences de l\u2019université de Paris.A son retour au pays, en 1935, il enseigna pendant cinq ans le cours de chimie générale, puis il a inauguré le cours de biochimie dont il est maintenant le professeur titulaire et le chef de département.Il a mis sur pied un enseignement conforme aux exigences modernes, mais il a surtout monté dans son département un laboratoire de recherches de base où s\u2019entraînent des gradués et où l\u2019on a publié quelques travaux importants.C\u2019est lui qui a réorganisé la bibliothèque de la Faculté et 1l l\u2019a dirigée pendant 10 ans.En même temps, Il à pris en main l\u2019administration du Bulletin médical des Hôpitaux universitaires qui est publié depuis sous le nom de Laval médical. Décembre 1949 Lavar MÉDicaL 1413 Il est membre de la Canadian Institute of Chemistry, de la Société de chimie de Québec et de la Société canadienne de physiologie.Comme il était secrétaire-adjoint de la Faculté depuis 1944, cette déjà longue et très précieuse carrière le préparait admirablement à remplir son rôle de secrétaire.Directorat au docteur Carlton Auger Le docteur Carlton Auger vient d\u2019être nommé directeur de l\u2019Institut d\u2019anatomie pathologique à la Faculté de médecine, en remplacement du regretté professeur Louis Berger avec lequel il a collaboré pendant 10 ans.Le docteur Auger, en plus d\u2019être chef du Service d\u2019anatomie pathologique et d\u2019hématologie à l\u2019Hôtel-Dieu, est attaché au centre anti-cancéreux de l\u2019Université Laval.Distinction au docteur Jacques Turcot Le docteur Jacques Turcot, F.R.c.s.(c), assistant dans le Service de chirurgie del\u2019 Hôtel-Dieu de Québec et prosecteur d\u2019 anatomie à la Faculté, vient d\u2019être nommé F.A.C.S., c\u2019est-à-dire membre associé du Collège de chirurgie aux États-Unis.Cette nomination a été obtenue grâce au curriculum vitæ du docteur Turcot qui, pour répondre aux exigences du Collège, a présenté une liste de 25 travaux scientifiques ; le docteur Turcot a fait des études de chirurgie générale et Il s\u2019est spécialisé dans la question du cancer.Pierre JoBIN.Octroi de prix annuels par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada offre deux prix annuels pour les meilleurs travaux originaux en sciences fondamentales ou en recherches cliniques, effectués par des Canadiens, dans les domaines de la médecine ou de la chirurgie.Ces prix porteront respectivement les noms de médaille du Collège royal des médecins du Canada et de médaille du Collège royal des chirurgiens du Canada.Les gagnants seront invités, aux frais du Collège, à présenter leurs travaux à sa réunion annuelle.Ces prix ont pour objet de stimuler l\u2019esprit de recherche chez les jeunes.Une limite d\u2019âge de 40 ans a donc été imposée.Aucun prix ne 1414 LavaL MEbicaL Décembre 1949 sera décerné si, de l\u2019avis du Conseil du Collège, les travaux soumis n\u2019ont pas suffisamment de valeur.Les candidats qui ont l\u2019intention de prendre part à ce concours pourront s\u2019adresser au bureau du secrétaire pour plus amples renseignements au sujet de la longueur et du genre de manuscrit désiré.Toute Inscription pour un de ces prix, accompagnée du manuscrit, peut être soumise à un Associé (Fellow) du Collège.Les nominations pour ces prix, accompagnées de manuscrits, peuvent être faites par des Associés (Fellows) du Collège seulement et doivent parvenir au bureau du Collège au plus tard le 1 avril 1950.Pour plus amples détails quant aux règles établies, s\u2019adresser à tout Associé du Collège ou au bureau du Secrétaire honoraire, 150.rue Metcalfe, Ottawa, Canada.Officiers de l\u2019Association des radiologistes de la province de Québec Le 15 octobre 1949, les membres de l\u2019Association des radiologistes de la province de Québec ont élu leurs officiers pour l\u2019année 1949-50.Ces officiers sont : Président : Docteur Mathieu Samson, Québec.Vice-président : Docteur Edwin Crawford, Montréal.Secrétaire général : Docteur Origène Dufresne, Montréal.Trésorier : Docteur D.L.McRae, Montréal.Secrétaire des séances : Docteur G.Gill, Montréal.Directeurs : Docteur Jules Gosselin, Québec.Docteur C.B.Peirce, Montréal.Docteur Hervé Lacharité, Montréal.Docteur E.F.Crutchlow, Montréal.Docteur L.-A.Gagnier, Montréal.Un demi-million pour la construction d\u2019hôpitaux L\u2019hon.Paul Martin, ministre de la santé nationale et du bien-être social, annonce que le gouvernement fédéral vient d\u2019assigner plus d\u2019un demi-million de dollars de ses subventions nationales à l\u2019hygiène dans le but d\u2019aider quatre hôpitaux à agrandir leurs installations. Décembre 1949 LAava\u2026 MÉDICAL 1415 L'hôpital pour les affections mentales et nerveuses, de Saint-Jean, Terre-Neuve, recevra $411,000 ; l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, de Québec, $159,300 ; l\u2019hôpital de la Miséricorde, de Haileybury (Ont.), $26,600, et l\u2019Hôprtal Général, de Régina (Sask.), $75,000.Ces quatre subventions serviront à agrandir les édifices actuels.L\u2019agrandissement de l\u2019hôpital de Saint-Jean, pour affections mentales et nerveuses, permettra d\u2019installer 274 lits de plus.On installera aussi une salle de récréation, des salles de thérapeutique professionnelle pour hommes et femmes, ainsi qu\u2019un dispensaire.En plus de la subvention fédérale, la province qui dirige cet hôpital subvient aux frais de construction.À Québec, l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus construit une aile qui abritera 182 lits.Les travaux seront terminés l\u2019an prochain.L\u2019hôpital de la Miséricorde, de Haleybury, transforme la chapelle et les appartements du personnel en installations hospitalières, au bénéfice surtout du département d\u2019obstétrique, ce qui donnera 26 lits de plus.L\u2019Hôpital-Général de Régmna ajoutera 192 lits de traitement actif et 62 pour les malades chroniques.On agrandira aussi le cafétéria et le groupe générateur.Les travaux seront complétés cet hiver.La subvention fédérale est égale à la quote-part de $75,000 versée par le gouvernement provincial de la Saskatchewan.L\u2019aide fédérale à la construction d\u2019hôpitaux est égale à celle des provinces jusqu\u2019à concurrence de $1,000 par lit de traitement actif, et de $1,500 par lit pour les hôpitaux qui soignent les affections chroniques.Si, comme à Québec et à Régina, les travaux étaient en marche au moment de l\u2019inauguration, en 1948, du plan fédéral d\u2019hygiène, les versements sont établis sur une base proportionnelle.Le progrès de l\u2019hygiène publique Traduction d\u2019un discours prononcé par l\u2019hon.Paul Martin, ministre de la santé nationale et du bien-être social, au banquet du 77e congrès annuel de l'AMERICAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION, A HOTEL NEW-YORKER, NEW-YORK, à 9 heures du soir (h.n.e.), le mardi 25 octobre 1949.1.Notre but : la bonne santé universelle : Je tiens tout d\u2019abord à vous remercier de la résolution que cet organisme a adoptée l\u2019an dernier, à savoir que le Programme national d\u2019hygiène constitue « une mesure qui rendra l\u2019année 1948 mémorable dans les annales de l\u2019hygiène publique sur ce continent ». 1416 LlAavAaL MÉDICAL Décembre 1949 L'orientation donnée par l\u2019American Public Health Association depuis plus de trois quarts de siècle a été d\u2019une si haute inspiration que l\u2019hygiène publique aux États-Unis et au Canada offre, pour le demi- siècle à venir, d\u2019incomparables promesses.Après avoir lutté longtemps pour bien faire comprendre au public quelles étaient leurs intentions et obtenir pour leurs programmes l\u2019appui voulu, les membres de cette Association doivent avoir conscience d\u2019avoir accompli quelque chose de concret.A titre de pionniers sur ce continent et, sous maints rapports, d\u2019inspirateurs mondiaux dans ce champ vital de l\u2019effort humain, vous avez développé un programme d'hygiène publique proportionné aux immenses besoins de nos populations.Nous savons que l\u2019hygiène publique, qui s\u2019occupait d\u2019abord, par des interventions isolées, de combattre les épidémies et les maladies contagieuses, s\u2019est occupée ensuite, d\u2019une façon permanente, de la salubrité du milieu et de la quarantaine ; puis qu\u2019elle s\u2019est intéressée à tous les aspects de la mauvaise santé, et, de plus en plus, à la prophylaxie.Dans le prochain demi-siècle, nous devons viser a rien de moins que la bonne santé universelle, cette santé que la constitution de l\u2019Organisation mondiale de la santé définit un état de bien-être physique, mental et social, et non pas seulement l\u2019absence de maladie ou d\u2019infirmité.2.La prospérité est la clef de la santé : L\u2019bygiène publique est affaire d\u2019intérêt public.Ainsi que les membres de cette Association l\u2019ont répété avec tant d\u2019insistance, elle embrasse tout ce qui, dans notre société, touche à la santé physique et mentale.La santé nationale repose sur la prospérité nationale.La pauvreté et la mauvaise santé sont étroitement alliées ; pour que la bonne santé ait l\u2019occasion de s\u2019épanouir, nous devons donc faire en sorte que notre prospérité soit partagée.Il y a relation étroite entre la santé et le bien-être, deux questions d\u2019importance nationale.Le gouvernement a prouvé, il y a cinq ans, qu\u2019il était convaincu de cela, en créant un nouveau ministère de la santé nationale et du bien-être social et en plaçant un membre du cabinet à la tête de ce ministère.Nous croyons qu\u2019en assurant la sécurité économique, ce qui facilite la voie à des normes acceptables d\u2019alimentation, de logement, de vêtement et de soins médicaux, nous assurons, par le fait même, un meilleur état de santé.Au cours des derniers vingt ans, particulièrement, le gouvernement canadien a consacré une part de plus en plus grande des ressources nationales au bien-être de la population, dans le but d\u2019ajouter aux mesures de prévoyance sociale que les provinces, les municipalités et les organismes bénévoles maintiennent depuis longtemps.À l\u2019heure actuelle, le Canada dépense chaque année près d\u2019un milliard de dollars pour la santé et le bien-être, ce qui correspond, aux États-Unis, à une dépense de 11 milliards ou plus.Il était possible et impérieux, à la suite d\u2019un degré de prospérité et de sécurité économique jamais atteint par nos deux pays, de porter notre effort d\u2019hygiéne publique à un niveau encore inconnu.II convient de Décembre 1949 Lavar MÉDICAL 1417 puiser dans le trésor national pour compenser les frais que la mauvaise santé et la maladie imposent à la nation.Vers la fin de la guerre, nous avons constaté, à la suite de relevés sanitaires, que nous sommes l\u2019un des peuples les plus sains de la terre, grâce à l\u2019initiative et au dévouement des services de santé fédéraux, provinciaux et municipaux, des organismes d'hygiène bénévoles, des médecins, des dentistes, des infirmières et de nos préposés à l\u2019hygiène.Mais nous sommes trouvés aussi en présence de statistiques sanitaires dont nous n\u2019avons guère à nous enorgueillir.Nous avons décidé de remédier à cela.De nouveaux progrès dans cette voie auraient obèré les budgets sanitaires des provinces, déjà sextuplés au cours des derniers vingt ans.Aussi avons-nous décidé de puiser dans le trésor fédéral afin de suppléer à l\u2019action sanitaire provinciale et municipale, et de faciliter à un plus haut degré, dans toutes les régions du Canada et pour tous les Canadiens, l\u2019accès à la bonne santé.Nous en sommes venus à la conclusion que le moment était arrivé de porter un grand coup.C\u2019est pourquoi le gouvernement a inauguré l\u2019an dernier, le Programme national d\u2019hygiène du Canada, en vertu duquel 165 millions de dollars sont mis à la disposition des provinces, pendant les premiers cing ans, dans le but de les aider à poursuivre des relevés d\u2019hygiène, à construire un plus grand nombre d\u2019hôpitaux et à donner plus d\u2019expansion à leur effort sanitaire.Afin d\u2019arriver au but que nous nous sommes fixé, nous avons approprié par tête, en vertu de notre Programme, plus du double que ne le prévoit l\u2019excellent système de subventions d'hygiène des Etats-Unis.3.Le progrès du Canada en bygiène publique : Cette intervention du gouvernement canadien dans le champ de l\u2019hygiène a une importance majeure, étant donné que, dans le passé, notre action sanitaire fédérale s\u2019est limitée à des services traditionnels, comme la quarantaine, l\u2019immigration, la régie des stupéfiants, les marins malades, la santé des Indiens, la surveillance des aliments et des drogues, en plus de toutes les mesures de prévoyance sociale qui touchaient indirectement à l\u2019hygiène.Déjà, après un peu plus d\u2019une année de pleine mise en vigueur du Programme, nous constatons une remarquable activité sanitaire dans chacune des provinces canadiennes.Nous pouvons désormais espérer que le soin donné à la santé en notre pays atteindra un degré auquel nous n\u2019avions jamais encore songé.Un nouvel enthousiasme, des idées neuves, de nouveaux progrès surgissent de partout.Permettez-moi de vous citer quelques faits saillants de l\u2019an dernier : \u2014 Ces subventions ont donné naissance à 1,400 projets au moins d\u2019hygiène publique ; \u2014 On a aidé d\u2019une manière importante à la construction d\u2019hôpitaux dont le besoin se faisait sérieusement sentir et qui auront plus de 15,000 lits ; 1418 Lavar MÉDicaL Décembre 1949 7 I \u2014 L\u2019effectif des préposés a \u2019hygiéne publique a augmenté de 1,500 ; 1l a été possible a 1,200 de ces hygiénistes de compléter leur formation ; \u2014 On rapproche le soin de la santé à la campagne du niveau de celui qu\u2019il a atteint dans les villes ; \u2014 Du sang nouveau a été infusé aux campagnes provinciales destinées à réduire la mortalité maternelle et infantile, à combattre des affections comme la diphtérie et la typhoïde, et à tenir en échec les grands fauteurs d\u2019infirmité, comme la poliomyélite, l\u2019arthrite et le rhumatisme ; \u2014 Les gouvernements provinciaux créent de nouveaux Services afin de donner plus d\u2019expansion à leurs services d\u2019hygiène publique ; *\u2014 On crée en nombre impressionnant des centres et des dispensaires d'hygiène publique (il y a 22 nouveaux dispensaires d\u2019hygiène mentale) ; \u2014 Quand le besoin s\u2019en fait sentir, on fournit du matériel scientifique aux hôpitaux, aux sanatoriums et aux dispensaires ; \u2014 Les campagnes provinciales contre les affections mentales, le cancer, la tuberculose, les maladies vénériennes et les conditions déformantes chez les enfants, prennent de l\u2019ampleur.+.Action nationale et progrès de la santé : Le nouveau Programme national d'hygiène est la preuve de l\u2019intérêt que nous portons au progrès de la santé.Grâce à ces initiatives nouvelles des États-Unis et du Canada, la logique prend en main la direction de l\u2019organisation sanitaire, là où le hasard l\u2019avait laissée.Nous voulons marcher de front avec les progrès de la médecine et nous ne tolérerons pas que quoi que ce soit empêche notre population de recevoir les meilleurs soins possibles pour sa santé.Nous devrions faire tout ce qu\u2019il faut pour prévenir la maladie, pour mettre les soins médicaux et hospitaliers à la portée de quelque façon, de tous nos citoyens, en quelque endroit qu\u2019ils soient domiciliés, quel que soit leur revenu, et cela aussi vite que nos ressources le permettront.Dans des pays comme les nôtres, où le niveau de vie est le plus élevé de l\u2019univers, nous ne devons pas permettre que le manque d\u2019argent entraîne la négligence de la santé.Ne nous imaginons pas que cet objectif est à portée de notre main ou que nous l\u2019atteindrons sans un redoublement d\u2019efforts.L\u2019hygiène publique ne se limite plus aux soins rudimentaires à donner à la famille ou à la localité ; elle voit maintenant aux soins d'hygiène de régions entières.A la suite du progrès de la médecine et des mesures d'hygiène publique qui l\u2019ont accompagné, il faut que les gouvernements centraux, à cause du fardeau de plus en plus grand découlant de ces responsabilités, appuient en fin de compte, de nos Jours, l\u2019œuvre des admmnistrations provinciales et d\u2019Etat.Ainsi, l\u2019accès à la bonne santé devient une affaire nationale.Pendant plusieurs générations, les membres de cette Association ont soutenu ce qui était en réalité un combat d\u2019arrière-garde contre la Décembre 1949 LAVAL MÉDICAL 1419 maladie.Aujourd\u2019hui les populations de nos deux pays, impressionnées par vos efforts passés, viennent de vous confier par l\u2019intermédiaire de leurs gouvernements, des ressources qui permettront de faire de plus grands et de plus rapides progrès.5.Le partage des frais de maladie : A mesure que l\u2019hygiène publique est plus largement soutenue, son concept devient toujours de plus en plus compréhensif et c\u2019est là ce que cette Association a recherché si longtemps et si efficacement.Il embrasse aujourd\u2019hui tout ce qui touche à l\u2019hygiène physique et mentale.L\u2019intérêt dont l\u2019American Public Health Association a fait preuve, au cours des dernières années, en assurant des soins médicaux, en est la preuve.Après avoir réussi à améliorer les facilités et les services d\u2019hygiène, nous devons maintenant mettre à la portée de toute la population ces facilités et ces services pour l\u2019installation desquels cette même population a payé.Nous voulons aussi faire en sorte que nul de nos concitoyens ne soit privé, pour des raisons d'ordre économique, des soins que sa santé requiert.C\u2019est là, Je le crois, le problème actuel qui se présente à tous ceux qui s'occupent d\u2019 hygiène et qui ont consacré leur vie à la lutte contre la mauvaise santé et contre la maladie, obstacles au progrès umain.On s\u2019intéresse donc davantage aux moyens de répartir, d\u2019une manière équitable, les frais de la maladie.Au Canada, par exemple, les principales associations d\u2019hygiène et d'hommes de profession ainsi que tous les grands partis politiques ont approuvé le principe de l\u2019assurance-santé.Les enquêtes faites en 1944 et cet été auprès du public démontrent que huit Canadiens sur dix sont en faveur de quelque sorte d\u2019assurance-santé publique.Actuellement, deux provinces canadiennes ont l\u2019assurance obligatoire contre les frais hospitaliers.Il y a aussi une assurance contre les frais médicaux et hospitaliers dans une petite région de l\u2019Ouest canadien.Les programmes d\u2019assurance volontaire contre ces frais sont aussi très encouragés au Canada.Ilya quatre ans déjà que le gouvernement canadien a offert d\u2019aider les provinces à répartir sur toute la population les frais que cause la maladie.Notre Programme national d\u2019hygiéne, dont je vous ai un peu parlé ce soir, pose les assises d\u2019un systéme national d\u2019assurance-santé.Le développement de nouveaux services et la construction d\u2019hépitaux hâtent le jour où 1l sera possible, dans chacune des provinces, de préparer les voies à l\u2019assurance contre les frais médicaux et hospitaliers, assurance que le gouvernement fédéral subventionnera à la suite d\u2019ententes satisfaisantes avec les administrations provinciales.Au point de vue constitutionel au Canada, l\u2019action sanitaire relève d\u2019abord des provinces.C\u2019est pourquoi le premier ministre du Canada disait récemment : Il appartient à la population et au gouvernement de chaque province d\u2019élaborer eux-mêmes des plans d\u2019assurance-santé qui tiennent compte de leurs conditions locales et de leurs traditions.(14) 1420 Lavar.MépicaL Décembre 1949 6.La santé mondiale : L\u2019accès à la bonne santé est un droit fondamental de l\u2019homme que les gouvernements se doivent de protéger par-dessus tout.A cause de l\u2019intelligence que nous avons du problème et des moyens que nous prenons pour le résoudre, nous n\u2019avons pas besoin de craindre pour l\u2019avenir de l\u2019hygiène publique sur ce continent.Mais ce droit devrait faire partie de l\u2019héritage de tous les peuples.Aussi, regardons au delà de nos frontières et pensons à la santé des autres peuples de l\u2019univers.Sous un régime de collaboration mondiale, les nations fortes doivent prêter de leur force et les favorisées du sort partager leur bonne fortune.Des nations, comme les nôtres, qui ont une solide organisation d'hygiène publique et où l\u2019état de santé a atteint un niveau supérieur devraient conseiller et aider les pays dont les programmes sont moins avancés ou qui ont de la difficulté à appliquer ces programmes.Dans le programme des Nations Unies, rien, certes, ne donne plus d\u2019espoir à l\u2019humanité que l\u2019activité d'organismes comme l'Organisation mondiale de la santé, qui permettent de traduire en actes etficaces le principe contenu dans le quatrième point du Président Truman.Aux yeux de tous ceux qui travaillent dans le champ de I\u2019 hygiène publique, le prochain demi-siècle sera le témoin de grands progrès.Il faudra s\u2019imposer un effort spécial, faire preuve d\u2019une particulière perspicacité.Envisageons l\u2019ampleur et la complexité de notre tâche.De tous les problèmes qui confrontent l\u2019humanité, le problème de la santé est celui qui peut se contenir le moins facilement en d\u2019étroites limites.Tout ce qui touche au bien-être humain touche aussi à la santé.La maladie ne connaît ni classes sociales ni frontières nationales.En nous fortifiant contre la maladie, en encourageant de solides programmes qui assureront un bon état de santé, en plaçant à la portée de toute notre population les moyens d\u2019améliorer sa santé, nous pouvons continuer de jouer un rôle important dans la création, sur ce continent, d\u2019un mode incomparable de vie.Sous nos régimes démocratiques, négliger de quelque façon le droit du citoyen à la santé, c\u2019est violer le principe sur lequel nos pays ont été édifiés, à savoir que notre société doit fontionner pour le bien général.C\u2019est affaiblir la solidarité mondiale que de négliger de faire notre part pour aider les autres peuples à acquérir la santé.A la suite des progrès récents, nous espérons que, avant que ce siècle ne s\u2019achève, nous aurons réussi, dans nos pays, à triompher de la maladie, tout en aidant à créer l\u2019unité au sein d\u2019un monde à la recherche de la santé. TABLE ALPHABÉTIQUE DES AUTEURS AucEr, C., 1348.Braupry, À., 559, 1287.Braupry, M.855.BLAIs, À.35.BLANCHET, R., 427, BONENFANT, J.-L, 303, 545.CAOUETTE, R., 437.CARON, S., 559.Caux, M., 29.Cott, R., 703.CrucHET, R., 1165.DÉCHÊNE, E., 749.Demers, J.-U., 909.DESMARAIS, À, 346, 443.DESMEULES, R., 12, 319, 837.Dorvau, C.-H., 1007.DrouET, C., 419.Drouin, G., 163, 703.DucaL, J.-P., 873.Duruis, P., 1127.FORTIER, de la B., 861.FORTIER, G., 477, 629, 788.FRENETTE, O., 29, 403.GIGUÈRE, À., 539.Giroux, M., 12, 1007.GRANDBOIS, J., 303, 1341.Guay, M., 43, 395.Hauré, J., 29, 765.H amer, P., 979.JoLICŒœuR, À., 720.Kourirsxy, R., 1319.LALIBERTÉ, H., 987.LaANncLois, M., 23.L'APOINTE, H., 281.LARUE, A., 1284.LARUE, G.-H., 419.LarvE, L., 296.LEBLOND, S., 153, 712.Lemieux, L.-H., 579, 1304.Lemieux, R., 163.Lessarp, R., 539, 809.Marceau, G., 738.MarcuAND, R., 758.MARCHE, J., 70, 218, 325, 602, 772, 884, 1035.M Aarcoux, H., 395, 1018, 1174.M Arois, A, 987.MARTEL, A., 163.MARTIN, C.-À., 180, 579, 1287.MERCIER, A., 50, 594.MILLER, J.-C., 35, 144, 1284.NApEAU, C., 712.N anrau, H., 209, 408.PaTry, L., 296.PaAraDis, B., 733, 1001.PELLETIER, À., 1284.PicuETTE, H., 125, Poriquin, P.-A., 253, 1127.Potvin, A.-R., 539.RicuArD, Ph., 12.RinrreT, L., 1148.Rousseau, L., 552, 1007.Roy, F., 1275.Samson, M., 559.SimarD, P., 153.Sirois, J., 289.THÉRIEN, M., 797, 1062, 1192.THiBAUDEAU, R., 23.Turcor, J., 687.TurcoT, R., 861.V AILLAN COURT, J.-R., 403. TABLE ANALYTIQUE ET ALPHABÉTIQUE DES TRAVAUX A Acclimatation (Contribution à la physiologie de l\u2019\u2014 au froid).Adéno-sarcome (Deux cas d\u2019\u2014 du sell).Alcooliques (Traitement des\u2014 en cure libre).Alcoolisme chronique (L\u2019\u2014 et ses traitements).Altitudes.(Respiration aux hau- tes\u2014 ) Anémie par carence.Anesthésiste (L\u2019\u2014 devant les obstructions pyloro-intestinales.).Angiomes cutanés (Les\u2014 chez l\u2019enfant.) Antidiabétiques (Les propriétés\u2014 de Rhus lyphina, le vinaigrier.).Anti-histaminiques.(Traitement du vertige de Méniére.Emploi des\u2014).Anxieux.(Syndromes\u2014 ) Asthmatique (Traitement de l\u2019état \u2014 par l\u2019 Isuprel.Ye Asthme (L\u2019\u2014 et son traitement.).B Biologie.(Les indicateurs isotopiques en\u2014 ) Blennorragie.tuel de la\u2014 ) .(Le traitement ac- Cancer (Lithio\u2014 de la vésicule biliaire versus ictère.) Cancer du cardia.\u2014 Traitement chirurgical par voie endo-thora- cique.1202020000000 00.Cancer du poumon.(Considérations sur un cas de\u2014 ) Carotène (Études et recherches sur les métabolismes des vitamines « À » et\u2014, vitamine « © » et vitamine « PP ».) 1062 et 1192 545 296 1304 797 163 1148 281 477 1287 144 153 319 788 594 987 1275 738 .70, 218, 325, 602, 772, 884 et 1035 Cérébraux.(Les tuberculomes\u2014 ).Coma.(Diagnostic et traitement 559 43 Coqueluche (Traitement de la\u2014 et de quelques autres maladies par la variation de la pression atmosphérique.).D Dramamine.\u2014 Pour la prophylaxie et le traitement de la maladie des transports.Duodéno-pancréatectomie.(Considérations sur la\u2014 ).E Electro-choc et psycho-névroses.Encéphalopathiques (Les acci- dents\u2014 chez les hypertendus.).Entérite cicatrisante : une entité _ pathologique.Epithélioma adénoïde du foie.\u2026.Ethmoïdite et méningite.\u2026.F (Le traite- .\u2026.Fièvre rhumatismale.ment de la\u2014 ) Foie.(Épithélioma adénoïde du Froid.(Contribution à la physiologie de l\u2019acclimation au \u2014).(L'intérêt d\u2019un Service Gériatrie.de\u2014 ) Hernies (A propos des\u2014 et de leur réparation par des greffes intratis- sulaires de peau ou de derme.).Hôpital Saint-Michel-Archange.(La tuberculose a I'\u2014 ).Hyperostose corticale infantile du maxillaire inférieur.Hyperparathyroïdie.(Considérations sur le diagnostic et le traite- mentdelP\u2019\u2014).Hyperparathyroidie.(Le traite- mentdel\u2019'\u2014).1165 809 253 579 712 239 703 403 437 703 1062 et 1192 35 720 552 23 395 687 ee à 1 Décembre 1949 Hypertendus.(Les accidents en- céphalopatiques chez les\u2014 ).Hypertrophie du thymus.(Nouvelles acquisitions relatives à\u2014- ).749 I Ictère.(Lithio-cancer de la vésicule biliaire versus).987 Infiltration continue du sympathique.733 Intestinales.(Le traitement des parasitoses\u2014- ).1018 et 1174 Isotopiques (Les indicateurs\u2014- en biologic.) .788 Isuprel.(Traitement de l\u2019état asthmatique par\u2014 J).153 K Korsakoff (Syndrome de- et alcoolisme chronique.) .419 Kystique (Maladie- - des pou- MONS.) Lo.837 L Langlois.{Le docteur Ar- thur\u2014 ).979 Laryngée.(Néoformations mé- diastinales et troubles de la moti- lite\u2014).29 M Maladie des transports.(Dramamine.Pour la prophylaxie et le traitement de la\u2014).809 Maxillaire inférieur.(Hyperos- tose corticale infantile du\u2014 ).23 Médecine psychosomatique.(Les fondements de la\u2014 ).427 Médiastinales (Néoformations\u2014 et troubles de la motilité laryn- ge).29 Méningite.(Ethmoidite et\u2014 ).403 Méningite tuberculeuse et streptomycine chez un enfant.12 Méningite tuberculeuse (Quatre cas de\u2014 traités par la strepto- myeine.).1007 Méningo-myélocéle extra-orbitai- T\u20ac.oe 289 Mortalité maternelle.(Pouvons- nous diminuer notre taux de\u2014 ).758 Mycosis fongoïde à tumeur d\u2019em- BC.RAS 855 Mycothérapie (La- - dans la tuberculose pulmonaire chronique.).1319 LavarL MEbpicaL Myélome multiple.408 N Nasales (Traitement des affections \u2014-courantes.).765 Nécrologie.Le docteur Arthur Langlois.979 Neuroblastome.(Un cas de ).861 oO Obésité.(Traitement del'- ).209 Obstructions pyloro-intestina- les.(L\u2019anesthésiste devant les a 1148 Orbite.(Histopathologie et néoformations de l'\u2014).1111212.125 Ovaire.(Les tumeurs thécales de UV\u2014 LL LL 1348 P Pancoast-Tobias.(Tumeur de -).539 Pancréatectomie.(Considérations sur la duodéno-\u2014-).253 Parasitoses (Le traitement des intestinales.).1018 et 1174 Phéochromocytome surrénalien sans hypertension.| 1127 Poumon.(Considérations sur un cas de cancer du\u2014 ).738 Poumons.(Maladie kystique des TJ.1 LL LL LL LL LL LL 837 Pression atmosphérique.(Traitement de la coqueluche et de quelques autres maladies par la variation de la\u2014 ).1165 Psychosomatique.(Les fondements de la médecine\u2014-).427 Psychosomatique.(Les limites de la pratique\u2014).180 Psycho-névroses.(Electro-choc et JL LL LL LL LL LL LL LL 579 .Psycho-social (Le Centre - de Québec).LL.1284 Pyrogéniques (Étude sur les ma- tières\u2014- en relation avec les solutés injectables.).\u2026.909 R Respiration aux hautes altitudes.797 Rhus typhina (Les propriétés anti- diabétiques de\u2014 , le vinaigrier.) LLC A ea LL LL LL LL LL LL 477 et 629 S Salle de rétablissement (De la\u2014- dans un hépital.) .0 1001 1424 Sarcoïdose (Deux cas de\u2014 ou de maladie de Besnier-Bœck-Schau- mann.).2020220020 0011 ae 303 Sein.(Deux cas d\u2019adéno-sarcome du\u2014).545 Shock.(Contribution à l\u2019étude du\u2014 ).11 12221 ee 346 et 443 Solutés injectables.(Étude sur les matières pyrogéniques en relation avec les\u2014 ).909 Stérilité (La\u2014 chez l\u2019homme.).50 Streptomycine (Méningite tuberculeuse et\u2014 chez un enfant.).12 Streptomycine.(Quatre cas de méningite tuberculeuse traités par la\u2014).1.111111 LL Lee 1007 Surrénalien (Phéochromocytome \u2014 sans hypertension.).1127 Sympathique.(Infiltration conti- nuedu\u2014 ).733 Syphilis (La\u2014 et son traitement.).1341 T Thymus.(Nouvelles acquisitions relatives À l\u2019hypertrophie du\u2014 ).749 Tuberculeuse (Méningite et streptomycine chez un enfant.) .12 Tuberculeuse (Quatre cas de mé- ningite\u2014 traités par la streptomycine.).t.1007 Lavar MEbicaL Décembre 1949 Tuberculomes cérébreux.(Les \u2014 YT 559 Tuberculose (La\u2014 a [\u2019Hopital Saint-Michel-Archange.).552 Tuberculose pulmonaire chronique.(La mycothérapie dans la\u2014).aa 1319 Tumeur de Pancoast-Tobias.539 Tumeurs thécales (Les\u2014 de l\u2019ovaire.) .1348 U Ulcère gastro-duodénal (Le traitement médical de I\u2019\u2014 non compliqué.).873 Vv Vertige de Méniére.(Traitement du\u2014.Emploi des anti-histami- NIQUES.) .oot ieee een 1287 Vésicule biliaire (Lithio-cancer de la\u2014 versus ictére.).987 Vinaigrier.(Les propriétés anti- diabétiques de Rhus typhina, le\u2014).477 et 629 Vitamines A, Cet PP.Études et recherches sur les métabolismes des vitamines À et carotène, vitamine © et vitamine PP.\u2026.70, 218, 325, 602, 772, 884, 1035 TABLE ALPHABÉTIQUE DES ANALYSES A Acrodynie et mercure.\u2026.Androgènes (Syndrome hypercalcé- mique survenu au cours du traitement par les\u2014 et les œstrogènes.).Androgénique (Frottis spécifiques œstrogénique et\u2014 en rapport avec le sexe foetal au cours de la grossesse.).22111101 11111220 Anesthésie électrique (L\u2019\u2014 et ses relations avec le potentiel cérébral.) Anesthésique (Le trichloréthyléne (Triléne)\u2014- en neuro-chirurgie.) .Antabuse.(Rapport préliminaire sur des essais cliniques de I'\u2014).Antibiotigue (L\u2019auréomycine : un nouvel\u2014 virucide.).Aorte.(Le traitement chirurgical et la physio-pathologie du rétrécissement de l\u2019\u2014 ) Apôtres ou pharisiens RS Aptitude réactionnelle (Étude d\u2019un test cutané de l\u2019état de nutrition et d\u2019\u2014- chez '\u2019homme.).Arsenicale.(Le chophytol dans la prophylaxie des accidents de la médication\u2014 ).LLL.Arthrite.(Métabolisme, toxicité et mode d\u2019action des composés de l\u2019or dans le traitement de '\u2014).Asthme bronchique.(L\u2019effet de I\u2019administration intraveineuse de l\u2019oxygène sur les symptômes et la capacité vitale dans l'\u2014).\u2026.Auréomycine (L\u2019\u2014 dans le traitement de la brucellose humaine causée par le mélitensis.).Auréomycine (L\u2019\u2014 : un nouvel antibiotique virucide) .Basedowienne (Mécanisme de la crise \u2014 aiguë postopératoire.).\u2026.Biopsie du foie par ponction.Bismuthiques.(Traitement de la sclérodermie par les préparations Bronchiogénique.(Diagnostic et o- pérabilité ducancer\u2014).Brucellose (L\u2019auréomycine dans le traitement de la\u2014 humaine causée par le mélitensis.).512 951 93 1120 816 238 1261 1259 507 661 1262 1113 1263 238 240 948 92 384 1263 C Caillot intraveineux.chirurgical du\u2014).Calciférol (La streptomycine jointe au\u2014 dans le traitement du lupus tuberculeux) .Calciférol.(Le traitement de la Iè- pre par le\u2014.Etude préliminaire dedeuxcas.).Calculs hiliaires silencieux : une étude de 112 cas sur une durée de 10 (Le traitement Cancer bronchiogénique.tic et opérabilité du\u2014).Cancer du rein (Métastases d\u2019un\u2014 à l\u2019endomètre et à la peau.).Cancer du sein (Résultats cliniques du traitement hormonal des métastases du\u2014 chez la femme, selon le fegre histologique de maligni- Te).Charbon cutané (Traitement du\u2014 par la pénicilline.).Chloromycétine (La\u2014 dans la ty- phoide.).Choc (Le mécanisme de l\u2019état dedans les péritonites.).Chopbytol (LLe\u2014 dans la prophyla- x1e des accidents de la médication (Diagnos- arsenicale.), .Circulation (Études sur la\u2014 coronaire.).1200200100 0 Lane Circulation coronarienne.(Études dela\u2014).Côlon bumain (Etudes sur Je\u2014 : variations de la concentration de la lysozyme selon le comportement et l\u2019état émotionnel du sujet.).Coma diabétique.(La glycémie dans le\u2014).LL LL La annee Concussion (L\u2019hypertension et la tachycardie dues à la\u2014 du cerveau.).Coronaire.(Études sur la circula- tion\u2014).221111 1011 Coronarienne.(Etudes de la circu- lation\u2014 ) : Coronariennes (Notes sur les throm- boses\u2014 et les infarctus du myocarde au Mass.General Hospital.) (Constatations autopsiques).Croissance osseuse (Les substances cestrogéniques et la\u2014 chez la femme.) 236 388 1115 1260 384 100 511 1116 383 947 661 101 955 1112 380 950 101 955 105 1426 Curare (Les effets du\u2014 et de la pros- tigmine sur le système nerveux central).D Diabète.(Le rôle du facteur émotif dans le début et l\u2019évolution du\u2014 ).Diabétique.(La glycémie dans le COMA ).21111 LL LL Dicumarol (La vitamine K et ses effets sur l\u2019hypoprothrombinémie produite par le\u2014 chez les rats.) .Disques intervertébraux (Corrélation des faits neurologiques, orthopédiques et radiologiques dans les\u2014 déplacés.).Diurétiques mercuriels.(Le progrès dans les sciences médicales : les Emotif (Le role du facteur\u2014 dans le début et l\u2019évolution du diabète.) Endocardite (Le traitement de I'\u2014 microbienne subaiguë par la pénicilline.).Endocrine (Emploi et abus de la thérapeutique\u2014 dans la stérili- 2) RAA Endomètre (Métastases d\u2019un cancer du rein à l\u2019\u2014 et à la peau.).nurésie.(Traitement rationnel de Epithéliomas baso-cellulaires (Le traitement des\u2014 par injection d\u2019extraits tissulaires.).Estomac (La vascularisation de l\u2019\u2014 chez 'homme.).F Fémorale (Résultats éloignés des fractures de la diaphyse\u2014 chez Penfant.).Foie (Biopsie du\u2014 par ponction.).G Glaucome aigu.(Le\u2014 Glossodynie.(Sensation de douleur À la fan Cl \u2014 Glycémie (La\u2014 dans le coma diabé- que).Goitre exopbtalmique.(L\u2019emploi de l\u2019iode radio-actif dans le traitement du\u2014) Gonorrbée (Le traitement de la\u2014 par la streptomycine.).\u2026.Lavar MÉDicaAL 1264 509 380 1114 821 815 509 91 945 100 235 1117 1119 516 948 812 103 380 96 950 H Hémorragie (Chirurgie de l\u2019\u2014 dans l\u2019ulcère peptique.).Hémorragie massive dans l\u2019ulcère gastro-duodénal.Hepatite infectieuse.(Mononucléose infectieuse et\u2014 ) Hodgkin.(Moutardes azotées dans six mycosis fongoïdes, une maladie de Kaposi et une maladie de\u2014 ).Hormonal (Résultats cliniques du traitement\u2014 des métastases du cancer du sein chez le femme, selon le degré histologique de malignité.).00000.Hypercalcémique (Syndrome\u2014 survenu au cours du traitement par les androgènes et les œstrogènes.).Hypertension (L\u2019\u2014 et la tachycardie dues à la concussion du cerveau.).Hypertension artérielle (L\u2019\u2014, mode de réaction aux conflits psychiques.).2222002 002002.Hypertension portale.(Dérivation orto-cave dans le traitement de Hypertension portale.(L\u2019anastomose porto-cave dans I'\u2014) .I Ictère catarrbal.(Rapports entre le syndrome biologique et l'aspect histologique de la période critique de ry SO Immobilisation (Les effets de l\u2019\u2014 sur la physiologie et le métabolisme de Phomme normal.).Indigestion.(L\u2019\u2014) Un probléme de consultations de bureau.Infarctus du myocarde (Notes sur les thromboses coronariennes et les\u2014 au Mass.General Hospital.Constatations autopsiques).Intoxication produite par les succédanés du chlorure de sodium.Iode radio-actif (L\u2019emploi de I'\u2014 dansle traitement du goitre exoph- que.).AE K Kaposi (Moutardes azotées dans six mycosis fongoïdes, une maladie de \u2014 et une maladie de Hodgkin.).L Langue (Sensation de douleur à la\u2014 : glossodynie.).Décembre 1949 659 389 952 240 511 512 950 94 104 386 105 814 96 240 103 Décembre 1949 Lèpre (Le traitement de la\u2014 par le calciférol.Étude préliminaire de deuxcas.).Lupus tuberculeux.(La streptomycine jointe au calciférol dans fe traitement du\u2014).Lysozyme (Etudes sur le colon humain : variations de la concentration de la\u2014 selon le comportement et l\u2019état émotionnel du su- Jet).1111111111 a a LL M Maigreur.(Traitement de l\u2019obésité et de la\u2014 ) Mastectomie (La résection de la veine uxillaire dans la\u2014 radicale et le mécanisme de l\u2019ædème.) Meélitensis.(L\u2019auréomycine dans le traitement de la brucellose humaine causée par le\u2014) Méningite pneumococcique (Le traitement de la\u2014 par des doses massives de pénicilline.).\u2026.Menstruel, (Le syndrome pré- \u2014 ).Mercure.(Acrodynie et\u2014).Mercuriels.(Le progrès dans les sciences médicales : les diuréti- ques\u2014 ).2212 11121212 Mononucléose infectieuse et hépatite infectieuse.Moutardes azotées dans six mycosis fongoïdes, une maladie de Kaposi et une maladie de Hodgkin.My costs fongoides (Moutardes azotées dans six\u2014, une maladie de Kaposi et une maladie de Hodgkin.Myopie (La thérapeutique des tissus dans la\u2014 compliquée.).N Nutrition (Etude d\u2019un test cutané de l\u2019état de\u2014 et d\u2019aptitude réactionnelle chez l\u2019homme.) O Obésité (Traitement de l\u2019\u2014 et de la maigreur.).2202102000000 Œdème.(La résection de la veine axillaire dans la mastectomie radicale et le mécanisme de l\u2019\u2014 ) .Œstrogènes.(Syndrome hypercal- cémique survenu au cours du traitement par les androgènes et les\u2014 1115 388 1112 509 1117 1263 1118 819 514 815 952 240 240 663 507 509 1117 Lava\u2026 MÉDicaL Œstrogénique (Frottis spécifiques\u2014 et androgénique en rapport avec le sexe foetal au cours de la gros- SESSE.) .ti 112022.Œstrogéniques (Les substances\u2014 et la croissance osseuse chez la femme).1201000 01 a 2 Or (Métabolisme, toxicité et mode d\u2019action des composés de l\u2019\u2014 dans le traitement de l\u2019arthrite.).\u2026.Os.(La streptomycine dans le traitement des infections chroniques des\u2014).nee Ostéoartbropatbie hypertrophiante.Oxygène (L'effet de l'administration Intra-veineuse de l\u2019\u2014 sur les symptômes et la capacité vitale dans l\u2019asthme bronchique.).\u2026 P Pancréatite aiguë : physiopathologie et traitement.Peau.(Meétastases d\u2019un cancer du rein 4 endométre et a la\u2014).Pénicilline.(Le traitement de la méningite pneumococcique par des doses massives de\u2014 ).\u2026.Pénicilline.(Le traitement de l\u2019endocardite microbienne subaiguë parla\u2014).Pénicilline.(Traitement du charbon cutané par la\u2014) A Péritonites.(Le mécanisme de l\u2019état de Soc dans les\u2014).Pharisiens.(ApOtres ou\u2014 ) Pneumococcique (Le traitement de la méningite\u2014 par des doses massives de pénicilline.).Pneumogastrique (Les résultats de la résection du\u2014 dans l\u2019ulcère peptique chronique.).Pneumonie non résorbée : diagnostic d\u2019exclusion.Prémenstruel.(Le syndrome\u2014).Prostigmine (Les effets du curare et de [la\u2014 sur le système nerveux central).L.L LL ea La aa ee Prothrombinémie (La vitamine K et ses effets sur l\u2019hypo \u2014 produite par le dicumarol chez les rats.).Psychiques.(L\u2019hypertension artérielle, mode de réaction aux con- flits\u2014 ) LL LL LA LA Lea a ae Pulmonaire.(La streptomycine dans la chirurgie de la tubercu- lose\u2014).ia Pyurie amicrobienne : son identité possible avec le syndrome de Rei- ter.2220 10000000, beau se 1427 951 820 1262 665 97 [113 24) 100 1118 91 1116 947 1259 1118 954 942 819 1264 1114 508 953 234 1428 R Radiologiques (Observations\u2014 avant et après la vagotomie.).- Rectum (Résection abdomino-péri- néale du\u2014 vs la conservation sphinctérienne et les interventions efortune.).Rein (Métastases d\u2019un cancer du\u2014 à l\u2019endomètre et à la peau.).Reins.(Les résultats et les indications des explorations uro-radiolo- giques dans les traumatismes des Ræntgentbérapie (Les résultats obtenus par la\u2014 dans le traitement de Pulcére.).S Sclérodermie (Traitement de la\u2014 par les préparations bismuthiques.) Sexe (Frottis spécifiques œæstrogéni- que et androgénique en rapport avec le\u2014 foetal au cours de la grossesse.) Stérilité.(Emploi et abus de la thérapeutique endocrine dans la \u2014) Streptomycine (La\u2014- dans la chirurgie de la tuberculose pulmonaire.).Streptomycine (La\u2014 dans le traite- me des infections chroniques des 08.) tt Streptomycine (La\u2014- dans le traitement des infections osseuses chroniques.).\u2026.202000000000 005 Streptomycine (La\u2014 jointe au calci- férol dans le traitement du lupus tuberculeux.).02020020.Streptomycine.(Le traitement de la gonorrhée par la\u2014 ).\u2026 Streptomycinotbérapie.(Les dents sanguins au cours de la\u2014 ).Sulfamidotbérapie (Les abus et les angers de la\u2014 locale.) .Systéme nerveux central.(Les effets du curare et de la prostigmine sur le\u2014) Cee eee eee eee eee ae - .4, LavaL\u2026 MÉDICAL 1111 818 100 106 813 98 388 950 1258 382 T Tacbycardie (L\u2019hypertension et la\u2014 dues a la concussion du cerveau.) Thromboses coronariennes (Notes sur les\u2014 et les infarctus du myocarde au Mass.General Hospital.Constatations autopsiques).Tissu collagène.(Maladie du\u2014).Trichlorétbyléne (Le\u2014 (Trilène), anesthésique en neuro-chirurgie.).Tuberculeux.(La streptomycine jointe au calciférol dans le traitement du lupus\u2014).Tuberculose pulmonaire.La streptomycine dans la chirurgie de fa a\u2014 Ulcère.(Les résultats obtenus par la rœntgenthérapie dans le traitement de l\u2019\u2014 ) Ulcère gastrique (L\u2019\u2014 : une étude de600cas.).Ulcère gastro-duodénal.(Hémorragie massive dans l\u2019\u2014 ) Ulcère peptique.(Chirurgie de l\u2019hémorragie dans l\u2019\u2014 ) Ulcère peptique (Les résultats de la résection du pneumogastrique dans l\u2019\u2014 chronique.).Vv Vagotomie.(Observations radiologiques avant et après la\u2014).Vitamine D.(Intoxication par la vomige Ë.\u2018(La thérapeutique par la\u2014 Vitamine K (La\u2014 et ses effets sur l\u2019hypoprothrombinémie produite par le dicumarol chez les rats.).Décembre 1949 950 105 944 1120 388 953 383 813 513 389 659 954 1111 660 666 1114 Y Bi aT Tew x .= CS 5 ih tos 5 on Ee à PT e \u201c4 Pas > - \"à \u201cx TX > \"x A NN = LY \u2014 oT ; 3 Fi ke \\ - § aa 7 wre \u2014 » Ÿ Ne * ~Z > A \u2014# + : y à Be \\ \u2018 af A n° 2 de "]