Laval médical, 1 janvier 1950, Janvier

[" Plus SES iy fea iri es 3 Gi I a {dd ctadéés ~ Ect Basalt Telw.Cd Sar] Po o A 3 td T0 ere IA MAEDA = td rare A a ERE a OUEN veel hy SE SE = + perros FHV: = ~~ wl Fes = a of ¢ wis 4 dits - Nb ee La | SN je Prd - ae MNT Ke Vaz NS VA cc es ER = Co N == \u2014_\u2014\u2014 em = \u2014\u2014 \u2014 == nD 4 fon ee \u2014 \u2014\u2014\u2014 ms + J \u2014\u2014 \u2014_\u2014 A è SZ debate \"2 NI NDNA ND ND ND NINI NPN NIN NINN, v ha (4 ; > x D fi) 2 77 a 75 ¢ Ca = = = AN ue LE == iE _- 1684 LL £ \u2014 ESA 1914 fox Yee hE = £3 = = =; & 4 Py UE EE ee EEE 3 No Casi = \u2014 hh iN a= \u2014 = | | \u2014= == 4 jul & \u201cBIBLI oT HEQ = SAINT-SWT.PICE, MONIRE FA 534 st od db #4\" \u2014 de ofp 4.- tt te.mm\" Vor.15\u2014 No 1 Quésec, JANVIER 1950 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC DIRECTION \u2014 Faculté de Médecine, Université Laval, Québec.Pénicilline sous une forme AMÉLIORÉE INJECTION QUASI INDOLORE \u201cFORTICILLIN\u201d Deux présentations : Pénicilline G procainique et \u201cForticillin®\u201d (Aqueux) No 979.potassique (cristallisée) Ayerst Flacons de 1 et 5 doses, avec ou sans diluant.Flacons de 10 doses A B S O R PT I O N sans diluant.| RAPIDE \u201c\u2018Forticillin\u201d\u2019 (Huileux) No 896.Cartouche de 1 cc.avec aiguille stérilisée.S\u2019emploie avec la se- ACTION > F ringue-cartouche Ayerst No 987 PROLONGEE fournie sur demande.NP AYERST, MCKENNA & HARRISON LIMITÉE Biologistes et Pharmacidns - MONTRÉAL, CANADA Fe FOIE ET VITAMINES Pour le traitement de l\u2019anémie secondaire par voie orale (pas recommandé pour l\u2019anémie pernicieuse).VALOR 334 HEPATICO B Contient par millilitre : Chlorure Thiamine (B1) Riboflavine (B2) Acde Nicotinique Extrait de foie.VALOR 329 VITAVAL ET FOIE Contient par gramme : Chlorure ferreux citraté Sulfate de cuivre Glycérophosphate de calcium Lactate de calcium Vitamine À Unités internationales Vitamine D Unités internationales Vitamine B1 Vitamine B2 Extrait de malt.Extrait de foie.USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC.1338, Lagauchetière est, MONTRÉAL. LAVAL MÉDICAL VOL.15 N° 1 JANVIER 1950 COMPOSITION DU BUREAU DE DIRECTION PRESIDENT M.le docteur Chs Vézina Doyen de la Faculté de médecine VICE-PRÉSIDENT M.le docteur J.-Édouard Morin Professeur de bactériologie SECRÉTAIRE M.le docteur Roméo Blanchet Professeur de Physiologie ADMINISTRATEUR M.le docteur R.Gingras Secrétaire de le Faculté: de, médecine » .> .\u20ac °.,.PA .« 6e aN e .sec ue ¢ ce #6% (5) LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC 1949 MEMBRES CORRESPONDANTS ÉTRANGERS M.le professeur A.CLERC, de Paris.M.le professeur A.LEMIERRE, de Paris.M.le professeur René CRUCHET, de Bordeaux.M.le professeur Jean BRAINE, de Paris.M.le professeur Raoul KouriLsky, de Paris.COMPOSITION DU BUREAU Président : M.le professeur Renaud LEMIEUX.Vice-président : M.le professeur J.-L.PETITCLERC.Secrétaire-général : M.le docteur Ph.RicHARD.Assistant-secrétaire » = 0m 1 = sD NW \u201c\\ W FIG-7 C.G 40 Lavar MÉDicAL Janvier 1950 Sixième temps : Fermeture.Quelques points au catgut 000 retiennent les plans profonds et la peau est fermée avec du fil de soie.SUITES OPÉRATOIRES La sonde est laissée en place pendant cinq jours.Les fils de soie peuvent être enlevés, dès la troisième ou la quatrième journée.La sonde molle enlevée, nous passons, tous les jours, pendant une semaine, une sonde n° 3 ou n° 4 dans le nouveau trajet excréteur ainsi créé.Ce cathétérisme est d\u2019exécution facile, mais il doit être fait par l\u2019opérateur.La distance entre le point lacrymal et le nez est courte, dix à douze millimètres, mais il faut connaître l\u2019orientation à donner à la sonde ; cette orientation a été créée par l\u2019acte chirurgical.Il est recommandable que ce cathétérisme soit exécuté, ensuite, une fois par semaine, durant quelques semaines.Fait remarquable, dans les deux cas rapportés, le nouveau trajet excréteur n\u2019a pas tendance à l\u2019oblitérer totalement.Est-ce dû au fait que, dès que la sonde est enlevée, le flot lacrymal s\u2019amorce et que la fistu- lisation s\u2019installe automatiquement.Nous sommes portés à le croire.OBSERVATIONS Première observation : Madame À.P.vient à l\u2019Hôtel-Dieu de Lévis, le 29 avril 1945, à cause d\u2019un phlegmon volumineux du sac lacrymal droit.La peau, rouge et tendue, est à la veille de s\u2019ouvrir.La douleur est considérable.La malade est enceinte de sept mois et demi.Son médecin nous avertit que l'état général de sa malade est mauvais et qu\u2019il serait préférable de n\u2019appliquer qu\u2019un traitement d\u2019urgence.Nous nous contentons, en conséquence, d\u2019ouvrir l\u2019abcès et de le drainer avec une mèche.Les phénomènes aigus s\u2019amendent, mais la malade garde une fistule.Il est bien entendu que nous pratiquerons la cure radicale aussitôt que l\u2019état général nous le permettra. Janvier 1950 Lava\u2026 MÉDicAL 41 L\u2019accouchement a lieu, vers la mi-juin, et, dès le 26, nous pratiquons l\u2019extraction du sac lacrymal droit.L\u2019unguis intéressé par un processus d\u2019ostéite doit être curetté, en bonne partie.Les suites opératoires sont normales et la patiente quitte l\u2019hôpital guérie.Nous la revoyons, au début de juillet, dans le Service d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Admise à l\u2019hôpital dans le Service de médecine, elle vient dans le Service d\u2019ophtalmologie, afin de savoir s\u2019il n\u2019y aurait pas possibilité de faire disparaître ce larmoiement qui devient gênant.Nous proposons, alors, à cette patiente de dériver les larmes dans son nez.L\u2019opération a lieu, le 29 juillet.Voici le protocole opératoire : « Incision de la peau au niveau de l\u2019ancienne cicatrice opératoire- Trépanation de la branche montante du maxillaire.Incision de la muqueuse, ouverture du canalicule au bout d\u2019une sonde.Sonde en gomme n° 8 en permanence.Suture de la peau a la soie.» Les suites opératoires furent normales.La sonde est enlevée, la cinquième journée après l\u2019intervention.Comme la malade est toujours dans le Service de médecine, il nous est loisible de l\u2019observer quotidiennement, durant quelques semaines.À son départ de l\u2019hôpital, le larmoiement est disparu.Deuxième observation : Madame C.arrive des îles de la Madeleine avec une dacryocystite chronique compliquée de fistule.Elle a été traitée, chez elle, durant un temps assez long.Elle aurait même subi deux interventions.Dans une première manœuvre opératoire, nous ouvrons le sac, nous le curetons et le suturons, espérant obtenir la guérison par ce simple procédé.La fistule réapparaît cependant, après quelques jours.Le docteur Pichette décide, alors, d\u2019enlever le sac lacrymal et, en même temps, de pratiquer une dérivation des larmes.L\u2019intervention est réalisée, le 10 août.En voici la protocole opératoire : « Excision du sac lacrymal et fistulisation avec trépanation de la paroi nasale.Trois points de suture, a la sore 000.» 42 LavarL MÉDicar Janvier 1950 Les suites opératoires furent, Ici encore, normales.La malade, que nous avons eu l\u2019occasion de suivre jusqu\u2019au 29, est partie guérie et sans larmoiement.CONCLUSIONS 1.Nous avons décrit un procédé opératoire pour corriger l\u2019épiphora consécutif à l\u2019extraction du sac lacrymal ; 2.Ce procédé peut aussi être employé comme complément de l\u2019extraction du sac lacrymal, au cours d\u2019une seule intervention ; 3.Nous rapportons les observations de deux malades opérées par ce procédé et la guérison a été obtenue dans les deux cas ; 4, Notre intention, en présentant immédiatement cette communt- cation, est d\u2019inciter nos confrères à pratiquer cette intervention, afin de pouvoir assez rapidement établir des statistiques qui permettront, les expériences faites jusqu\u2019à ce jour nous le font croire, de prouver l\u2019efficacité de cette méthode.BIBLIOGRAPHIE 1.Traité d\u2019ophtalmologie, Soc.franc.d\u2019ophtalmologie, Masson et Cie, Paris, 1939.2.SrÆæTH, The principles and practice of ophtamological surgery, Lea e* Febiger, Philadelphie, 1944.3.Torri, Sur les méthodes de rhinostomie pour cure de dacryocystites, Arch.di Ott., 558, 1926.4a.Duruy-DuTemrs, et BourGUET, La dacryocystorhinostomie plastique et ses résultats, Bull.Soc.franc.d\u2019ophtalmologie, 286, 1920 ; Bull.Soc.franç.d\u2019ophtalmologie, 392, 1921.b.Pract.Med.Ser., Eye, Ear, Nose and Throat, Year Book Publishers, Chicago, 1928.DUVERGER et VerTEr, Thérapeutique chirurgicale ophtalmo- Vi logique, Masson et Cie, Paris, 1926.6.ARRUGA, Klin.Monatsch.f.Augenb., 280, 1928.7a.MATA, Pedro, La dacryorhinostomie, Rev.Cub.Oft.b.Nouvelle opération de la dacryo, Arch.Hispan.-Americ.de Oft., 141, 1934. Janvier 1950 LavaL MÉDICAL 43 S.West, J., The clinical results of intranasal rear sac operation, Tr., Sect., Opht.Am.Med.Assn., 69, 1931.9.Rourer, L\u2019extirpation totale du sac lacrymal et du canal nasal membraneux, Arch.d\u2019ophtalmologie, 257, (mai) 1921 ; et Bull.Soc.franc.d\u2019ophtalmologie, 404, 1921.10.VirLarD, L\u2019extirpation du sac lacrymal, Ann.d\u2019oculistique, 304, 1925.11.Couuin, L\u2019extirpation du sac lacrymal, Ann.d\u2019oculistique, 40, 1920.12.THERRIEN, Chirurgie de l\u2019œil et de ses annexes, 1902.13.Fucns, E., Manuel d\u2019ophtalmologie, 1906.14.LAGRANGE et VaLUDE, Encyclopédie française d\u2019ophtalmologie, 1905.15.DE WECKER et LANDOIT, Traité complet d\u2019ophtalmologie, 1889.16a.DuaNE, Text-book of ophtalmology, 1911.b.Barr, Modern ophtalmology, 1916.c.Swansy\u2019s diseases of the eye and their treatment, 1926.17.SPEATH, Principles and practice of O.S.18.PLOMAN, Act.O., 155, 1930.19.SCHIRMER, Graefe\u2019s Arch.of Oph., 4 : 208, 1930.20.FRIEBERG, Zeit., f.Augenb., 42 : 1917, et 39 : 266, 1918.21.ROsENGREN, Acta ophtal., 367, 1928.22.RoseNGREN, Upsala diss., 77, 1927.23.FrieBErG, Klin.Monatsch.f.Augenb., 684, 1923.24.PourLarp, Bull., Soc.franc.d\u2019opbtalmologie, 26, 1923. MYASTHÉNIE GRAVE CHEZ UN ENFANT DE QUATRE ANS ET DEMI par Roland THIBAUDEAU de l\u2019Héôpital du Saint-Sacrement Il y a à peine quinze ans, la myasthénie grave ne retenait guère l\u2019attention du médecin.Bien connue et d\u2019un diagnostic habituellement facile, cette maladie n\u2019en était pas moins sérieuse et, le plus souvent.mortelle.La découverte de la physostigmine par Mary Walker, en 1934 (1), changea considérablement le pronostic de la maladie, en fournissant à la médecine « la plus grande acquisition thérapeutique de l\u2019époque dans le domaine de la neurologie médicale » (2).La thymectomie, améliorée par Blalock (3), en 1941, contribua, à son tour, cette fois par une thérapeutique chirurgicale, à modifier heureusement le cours de la maladie.L\u2019intérêt grandissant pour cette maladie nous a incité à présenter l\u2019observation suivante : R.D., quatre ans et demi, est admis dans le Service de pédiatrie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, le 21 février 1949, pour ptose des paupières supérieures. Janvier 1950 LAava\u2026.MÉDICAL 45 Du côté des antécédents familiaux et héréditaires, on ne retrace rien d\u2019intéressant, si ce n\u2019est que deux de ses frères sont décédés de cause inconnue : le premier dès sa naissance ; le second, en novembre dernier, à l\u2019âge de trois ans.L\u2019enfant, qui a eu la coqueluche et la varicelle il y a une couple d\u2019années, s\u2019est, Jusqu\u2019ici, développé normalement, tant au point de vue physique qu\u2019au point de vue psychique.Le début des troubles remonte à novembre dernier, alors que, sans cause apparente, on observe chez lui une certaine fatigabilité qui le porte à s\u2019asseoir souvent et à fuir ses compagnons de jeu ; cet état de fatigabilité s'accompagne, parfois, la nuit, de douleurs aux membres 1n- férieurs.Mais, ce qui inquiète davantage les parents, c\u2019est la ptose des paupières supérieures observée chez l\u2019enfant, depuis quelque temps.Un médecin, consulté à ce moment, se contente de prescrire un tonique général.Aucune amélioration ne se produit.La ptose des paupières s\u2019accentue et la fatigue générale augmente, au point que l\u2019enfant ne cherche plus à s\u2019amuser ou même à se tenir debout.Nous le voyons à l\u2019hôpital le 21 février 1949.C\u2019est un enfant de bonne apparence générale, bien coloré, de poids et de taille normaux.Il ne présente aucun trouble de la marche, quoique la station debout semble le fatiguer.Il répond intelligemment aux questions qu\u2019on lui pose.La ptose des paupières supérieures est évidente ; elle est plus marquée, à droite, et s\u2019accompagne de frxité du globe oculaire et de diplopie.Le fond d\u2019œil est normal et le réflexe à la lumière, conservé.À cette parésie oculaire, s\u2019associe une hypotonie marquée des muscles faciaux donnant à l\u2019enfant le facies particulier qu\u2019on rencontre dans la myasthénie grave, le facies myasthénique ou bulbaire.La phonation, la prononciation et la mastication sont intactes.Il n\u2019existe aucune autre manifestation nerveuse, aucun trouble de la sensibilité.Les réflexes sont normaux.L'\u2019auscultation du cœur et des poumons ne met en évidence aucune anomalie.* L'examen de l\u2019abdomen est négatif.La formule sanguine, l\u2019analyse des urines et du liquide céphalo- rachidien ne montrent rien d\u2019anormal.La glycémie est à 1 g.24 pour mille.Le rapport d\u2019un examen radiologique de l\u2019appareil cardio-pulmo- 46 Lavar MÉDicAaL Janvier 1950 naire se lit ainsi : « empAtement des images hilaires sans ombre supra- cardiaque laissant deviner une hypertrophie thymique » (docteur J.-E.Perron).L\u2019appétit et l\u2019état général demeurent bons.La température rectale est de 99°F, Quelques jours d\u2019observation à l\u2019hôpital ne changent rien à l\u2019état du malade, si ce n\u2019est que, le matin ou après le repos, celui-ci est plus alerte, de meilleure humeur ; sa ptose est moins marquée et son visage, plus expressif.Ces constatations cliniques orientent de plus en plus notre diagnostic vers celui de myasthénie grave ; la confirmation par l\u2019épreuve à la prostigmine en est faite dès le troisième jour.En effet, trente minutes après l\u2019injection d\u2019un tiers de l\u2019ampoule-test du médicament, l\u2019état de l\u2019enfant est tout à fait transformé ; la ptose des paupières a presque disparu, le facies a repris son apparence normale et l\u2019activité physique a reparu.Le docteur Henri Pichette, ophtalmologiste, note, en plus, à ce moment, une plus grande mobilité du globe oculaire, en même temps qu\u2019une exagération du réflexe de clignement.Un électrodiagnostic, pratiqué du côté des membres inférieurs par le docteur Jules Gosselin, fournit les renseignements suivants : « Avant l\u2019injection de prostigmine, les réactions sont normales, tant au galvanique qu\u2019au faradique ; « Après l\u2019injection, les réactions sont légèrement exagérées.» Les autres moyens de diagnostic nous semblent superflus et, dès ce jour, le traitement à la prostigmine est institué.Celle-ci, prescrite d\u2019abord à la dose de 15 milligrammes, trois fois par Jour, améliore nettement le sujet, pendant le premier mois.À partir du 21 mars, il nous faut hausser la dose, à 60, 75, puis 90 milligrammes, par jour, pour obtenir un effet satisfaisant.Le 13 avril, sur les instances répétées des parents, l\u2019enfant quitte l\u2019hôpital.Son état est satisfaisant.À peine un mois plus tard, le 11 mai, il est réadmis d\u2019urgence.Les parents nous racontent que l\u2019amélioration s\u2019est maintenue jusqu\u2019au début de mai, alors que, un matin, on a trouvé l\u2019enfant dans un état extrême d\u2019atonie.Il se plaint de fatigue à la nuque et ne peut absolu- \u2019 Janvier 1950 LavaL\u2026 MÉDpicarL 47 ment pas se porter sur ses Jambes.Il n\u2019est cependant pas paralysé, comme le prouve la persistance de ses mouvements.Ses paroles sont incompréhensibles ou presque.Pas de nausées, de vomissements ou de fièvre.Il demeure conscient.Cette crise myasthénique ne dure que quelques minutes.Elle s\u2019est répétée, quatre à cinq fois, depuis les deux dernières semaines, à la même heure, avec autant d\u2019intensité, d\u2019une fois à l\u2019autre.A l\u2019hôpital, nous l\u2019avons fréquemment observée et ce n\u2019est qu\u2019après l\u2019administration d\u2019une ou deux ampoules de prostigmine qu\u2019elle a pris fin.Depuis, nous avons dû, pour prévenir cette crise et maintenir l\u2019amélioration, donner 8, 10, et même 12 comprimés de 15 milligrammes de prostigmine, associés, parfois, à plusieurs ampoules du médicament.Le jour de sa mort, l\u2019enfant a reçu, en plus de ses comprimés, trois ampoules et demie de 1.5 milligramme de prostigmine.Malgré ces hautes doses, 1l est décédé, le 16 juin, de défaillance cardiaque, au cours d\u2019une de ces crises.Quelques Jours avant sa mort, de la radiothérapie du thymus avait été faite, dans le but de lutter contre la possibilité d\u2019une hypertrophie thymique.La thymectomie avait aussi été envisagée, après consultation avec le docteur F.Trempe, chirurgien de l\u2019hôpital.L\u2019autopsie pratiquée par le docteur J.-E.Morin, anotomo-patho- logiste, a permis de faire les constatation suivantes : Examen externe : Cadavre d\u2019un enfant normalement constitué.On ne note rien d\u2019anormal, au niveau des téguments.Examen macroscopique : Le pannicule adipeux est suffisamment abondant.Cage thoracique et abdomen.Tous les viscéres sont macroscopique- ment normaux.On peut voir, tout au plus, un léger début d\u2019anthracose dans les poumons.Le thvmus est d\u2019apparence normale.(4 cm.x 4 cm.) (Docteur Gauvreau.) Histologie : Mvocarde.Léger œdème interfasciculaire, avec dégénérescence vacuolaire et segmentation des fibres des piliers et de la portion interne 48 Lavar MÉDicaL Janvier 1950 du muscle ; on remarque, en plus, une quantité inhabituelle de fins capillaires entre les fibres musculaires, avec extravasion des globules rouges.Poumons.Petit nodule inflammatoire à dominance lymphocytaire, dans le voisinage des petites bronchioles et autour d\u2019elles.Foie.Absolument normal, sauf une légère stase.Rate.Stase très marquée, avec présence de traînée de polynucléaires auxquels se mêlent des polynucléaires éosinophiles.Par endroits, 1l y a une amorce de réaction inflammatoire aiguë.Rate légèrement infectieuse.Reins.Stase extrêmement étendue.Les glomérules et les vaisseaux Interstitiels sont turgescents ; la paroi de quelques-uns est rupturée.Surrénales.Normales.Thymus.La glande thymique est lobulée par de larges bandes de tissu conjonctif très dense qui contiennent les vaisseaux de la glande.Parmi les éléments normaux, îlots lymphoïdes et corpuscules de Hassal, on trouve une réaction très importante de petits lymphocytes, de cellules réticulaires et un très grand nombre d\u2019éléments difficiles à préciser, du fait qu\u2019ils sont irréguliers et présentent un certain degré de dégénérescence.On a l\u2019impression qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un processus inflammatoire à évolution torpide.Comme dans les autres organes, on remarque une stase assez importante.Conclusion.Lésion de myocardite dégénérative.Processus dégénératif dans la glande thymique.Début d\u2019infection dans la rate.(Docteur J.-Édouard Morin.) La myasthénie grave aurait été décrite, pour la première fois, par Erb, en 1878, mais certains auteurs prétendent que c\u2019est Wilkes qui en a fait la première description, en 1877.Goldflam, en 1891, associa son nom à la maladie pour en faire la maladie d\u2019Erb-Goldflam.La même année, grâce a Jolly, on connut la réaction myasthénique, c\u2019est-à-dire la fatigue musculaire produite, tantôt par la répétition des mouvements volontaires, tantôt par celle des contacts faradiques.En 1900, d\u2019autres auteurs, Weigert et Laquer, tentèrent d\u2019associer la myasthénie grave à une affection thymique.Enfin, Mary Walker, en 1934, et Blalock, en 1941, ajoutèrent à nos connaissances sur cette maladie un élément pratique : la première Janvier 1950 Lavar MÉpicaL 49 par la découverte de la physostigmine, le second, par la vulgarisation de la thymectomie.La maladie d\u2019Erb-Goldflam n\u2019est pas fréquente, puisque, selon Norman Silberg (4), en vingt ans, dans un hôpital général des États- Unis, on n\u2019en a relevé que treize cas authentiques sur 200,000 admissions.Henry H.Viets (5), dont le nom est intimement lié à l\u2019étude de la myasthénie grave, en a eu cependant 125 cas sous ses soins en 8 ans (1937-45), à sa clinique des myasthéniques du Massachusetts General Hospital.Actuellement, une soixantaine de ces malades fréquentent régulièrement sa clinique.Chez l\u2019enfant, l\u2019affection est encore plus rare, comme l\u2019assurent Lévithan et ses collègues (6) qui n\u2019en comptent, en 1942, que huit cas chez des sujets âgés de moins de dix ans et trente-quatre cas, chez des individus âgés de moins de dix-sept ans.La myasthénie grave se rencontre le plus souvent chez la femme et l\u2019âge du début se situe entre l\u2019enfance et la sénilité, avec une prépondérance marquée pour les sujets âgés de vingt à cinquante ans.L\u2019étiologie en est mal connue.Selon la majorité des auteurs, elle ne s\u2019observerait Jamais chez plus d\u2019un membre de la même famille.Noyes, cependant, fait mention d\u2019une famille où trois frères et sœurs étaient atteints de myasthénie, tandis que Rothbart et Harold présentent l\u2019observation d\u2019une autre famille où quatre des cinq enfants souffraient de cette affection.Le trouble fonctionnel important de cette maladie semble avoir son origine à la jonction myo-neurale, où l\u2019action élective de l\u2019acétylcholine pour le muscle serait ralentie, inhibée ou détruite, par un excès de cholinestérase.La preuve en est fournie par l\u2019administration de néostigmine qui suspend l\u2019activité de la cholinestérase et permet, par conséquent, à l\u2019acéthylcholme d\u2019exercer son action.La néostigmine est devenue, par la suite, un médicament quasi spécifique dans le diagnostic et le traitement de la maladie (8).Étiologiquement, un autre facteur nous paraît digne de mention, c\u2019est la constatation, chez environ 50 pour cent de ces malades, d\u2019une tumeur thymique (bénigne ou maligne), d\u2019une simple hypertrophie du thymus ou, encore, d\u2019un état thymo-lymphatique.On s\u2019est demandé, comme Stilberg le mentionne, sans toutefois pouvoir le prouver, si le thymus ne libérait pas une hormone capable de détruire l\u2019acétylcholine à la façon (8) 50 LavarL MEbicaL Janvier 1950 de la cholinestérase.Quoi qu\u2019il en soit, la thymectomie, préconisée à la suite de ces constatations, a donné, nous le verrons plus loin, des résultats qui semblent confirmer cette hypothèse jusqu\u2019à un certain point.Au point de vue anatomo-pathologique, ce qui domine, en plus de l'atteinte thymique, c\u2019est la présence presque constante dans les muscles de petites cellules rondes qui constituent ce qu\u2019on a appelé des Ivm- phorragies.Les fibres musculaires qui entourent ces cellules sont hypertrophiées et présentent, parfois, de la nécrose hyaline.L\u2019atrophie musculaire est rare, du moins dans les cas de courte durée.Les centres nerveux semblent intacts.La myasthénie grave débute brusquement ou insidieusement, rarement à la suite d\u2019une cause apparente.Elle se reconnaît aux caractères suivants : 1.une excessive fatigabilité des muscles volontaires s\u2019accentuant par la fatigue et diminuant, à la suite du repos ou de l\u2019administration de certains médicaments ; 2.cette fatigabilité débute, presque toujours, par les muscles oculaires (ptose des paupières, strabisme, diplopie, fixité du globe).Les autres muscles, ceux de la face, de la bouche, de la langue, du pharynx, ne tardent pas à être intéressés pour donner un facies caractérisqique (facies myasthénique), des troubles de la parole, de la mastication et de la déglutition.Dans les cas extrêmes, la parésie envahit, un à un, les muscles de l\u2019organisme, y compris les muscles respiratoires et cardiaques ; 3.cette fatigabilité ne s\u2019accompagne pas d\u2019atrophie musculaire, de troubles de la sensibilité ou des réflexes ; 4.l\u2019évolution de la maladie n\u2019est Jamais aussi progressive que celle de certaines affections nerveuses ; elle s\u2019en distingue par des rémissions fréquentes plus ou moins longues.S\u2019il est admis par un grand nombre d\u2019auteurs que les symptômes oculaires (la ptose, particulièrement), constituent, le plus souvent, la première manifestation de la maladie, \u2014 Kennedy et Mœrsch (9) ont constaté la fréquence de cette localisation chez 66 pour cent de leurs 87 malades \u2014 il n\u2019en est pas moins intéressant de connaître l\u2019opinion un Janvier 1950 Lavar\u2026 MÉDicaL 51 peu différente de Viets (10) à ce sujet.Celui-ci classe ses malades en quatre catégories, selon leur symptomatologie.Le premier groupe (45 pour cent) comprend les malades qui présentent, comme premiers symptômes, des troubles oculaires, par exemple, de la ptose, de la diplopie.Les malades du deuxième groupe (30 pour cent), difficiles à reconnai- tre et à différencier des neurasthéniques, présentent des symptômes non caractéristiques, par exemple, de la faiblesse générale, de la fatigue à l\u2019ascension des escaliers, de la fatigue à accomplir la tâche quotidienne.Le troisième groupe (20 pour cent) renferme les malades présentant de la dysphagie ou de la dysarthrie.Le quatrième groupe, moins important, est formé des myasthéniques qui ont comme seul symptôme, au début du moins, de la fatigabilité des muscles du cou.Cet auteur, en conclusion, insiste sur une notion extrêmement importante qui est, en quelque sorte, la clef du diagnostic : la notion de l\u2019amélioration de ces troubles par le repos et de leur aggravation par la fatigue.Il souligne aussi l\u2019importance d\u2019une étroite collaboration médicale, particulièrement au début de Ja maladie, alors que la prédominance d\u2019un symptôme ou d\u2019un groupe de symptômes oriente le malade, tantôt vers le médecin praticien, tantôt vers l\u2019ophtalmologiste ou le laryngologiste.Le diagnostic de la myasthénie grave, s\u2019il n\u2019est pas toujours facile, au début, n\u2019offre, plus tard, aucune difficulté ; il doit s\u2019appuyer, avant tout, sur l\u2019histoire de la maladie, les constatations cliniques et, enfin, sur une épreuve considérée, aujourd\u2019hui, comme spécifique, l\u2019épreuve à la prostigmine de Viets et Schwab (11).Le pronostic de la maladie, jusqu\u2019à ces dernières années, était considéré comme très sérieux ; chez l\u2019enfant, 1l était presque toujours fatal.Il existerait, cependant, quelques guérisons définitives et de nombreuses rémissions, dont quelques-unes ont persisté parfois pendant quinze ans.Depuis l\u2019utilisation de la néostigmine, la mortalité, qui atteignait, autrefois, les chiffres de 50 à 80 pour cent, s\u2019est abaissée jusqu\u2019à 10 52 Lavar MÉDrcaL Janvier 1950 pour cent.L'action quasi spécifique de la néostigmine en fait le médicament de choix dans le traitement de l\u2019affection ; malheureusement, c\u2019est un médicament de substitution qu\u2019il faut employer, à la façon de l\u2019insuline, pendant toute la durée de la maladie.La néostigmine se donne par voie orale ou par voie sous-cutanée.Dans les cas ordinaires, on administre le médicament par la bouche, au moyen de comprimés dosés à 15 milligrammes.La dose quotidienne dépend de la gravité de la maladie ; elle varie d\u2019un à trente comprimés.La voie sous-cutanée est utilisée dans les cas graves, en cas d\u2019urgence ou pour renforcer l\u2019action des comprimés.Pour éviter certaines réactions désagréables, comme l\u2019hypersalivation, les nausées, les coliques et, surtout, l\u2019hyperpéristaltisme intestinal, on conseille de donner la néostigmine, après les repas, associée à du sulfate d\u2019atropine.Un autre médicament, encore peu connu, le diisopropylfluoro- phosphate de soude jJouirait également de la propriété d\u2019inhiber l\u2019action de la cholinestérase.Selon Gaddum et ses collaborateurs (12), son efficacité est bien inférieure à celle de la prostigmine ; de plus, sa toxicité et son mode d\u2019administration (voie sous-cutanée) en font un médicament moins pratique.Comræ (13), qui l\u2019a employé chez sept de ses malades, semble du même avis.L\u2019endocrinothérapie par les extraits les plus divers n\u2019a donné, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, que des résultats négligeables dans le traitement de la myasthénie grave.Un seul malade a profité d\u2019un tel traitement, c\u2019est le malade de Simon (14) qui a guéri, à la suite d\u2019une thérapeutique par un extrait de lobe antérieur de l\u2019hypophyse.Depuis quelques années, la thymectomie occupe une place de plus en plus importante dans le traitement de cette maladie.Adams et ses collaborateurs (15) conseillent cette intervention chirurgicale chez les myasthéniques graves où l\u2019amélioration par la prostig- mine s\u2019est avérée nulle ou insuffisante, après un essai loyal de six mois, chez les malades âgés de moins de quarante ans et, évidemment, en état de subir l\u2019intervention.La constatation radiologique d\u2019une hypertrophie thymique n\u2019est pas indispensable, comme l\u2019ont démontré fréquemment des examens biopsiques et nécropsiques pratiqués chez ces sujets. Janvier 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 53 D\u2019après ces auteurs, la thymectomie, pratiquée chez 139 myasthé- niques par six chirurgiens différents, a donné 52 pour cent de bons résultats, qu\u2019on a classés comme suit : guéris, considérablement améliorés, modérement améliorés.Il semble bien, concluent-ils, que, devant de tels résultats, 1l soit logique de rattacher en partie et, dans certains cas du moins, la question thymique à la myasthénie grave.Et même s\u2019il est reconnu que cette intervention n\u2019a pas définitivement franchi le stade expérimental, qu\u2019elle n\u2019est pas sans danger, puis- qu\u2019elle comporte une mortalité opératoire de 10 à 25 pour cent, et que sa réelle valeur ne peut être estimée, à cause de la fréquence des rémissions spontanées de la maladie, ils croient, avec la majorité des auteurs, que la thymectomie ne doit pas être 1gnorée dans le traitement d\u2019une affection aussi sérieuse que la myasthénie grave.Quant à la radiothérapie du thymus, préconisée par certains auteurs, dans le traitement de cette maladie, elle n\u2019a donné, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, aucun résultat appréciable.Notre communication ne saurait être complète si nous ne mentionnions, dans le traitement de cette maladie, l\u2019emploi de certaines mesures générales : v.g, le repos, le traitement de certains symptômes (ptose, faiblesse bulbaire), la protection contre les infections et, enfin, certaines mesures d\u2019urgence.RÉSUMÉ Nous rapportons un cas de myasthénie grave chez un enfant de quatre ans et demi.La maladie a débuté brusquement par une fatigue inexpliquée, mais le premier signe révélateur a été une ptose des paupières supérieures.Quatre mois après l\u2019apparition de ce premier signe, Ja pseudo-paralysie a continué son évolution pour envahir les muscles faciaux, les muscles des membres et ceux du tronc.La mort est survenue six mois après le début de la maladie, par défaillance cardiaque, au cours d\u2019une crise myasthénique.Le traitement par la prostigmine et par la radiothérapie du thymus n\u2019ont pu enrayer l\u2019évolution de la maladie.La thymectomie allait être faite lorsque le malade est décédé.L\u2019autopsie, ayant mis en évidence une lésion thymique, on peut se demander, à la suite de certains auteurs, si ce malade n\u2019entrait pas dans le groupe des myasthéniques qui auraient pu profiter de la thymectomie. 54 Lavar MÉDicaL Janvier 1950 A la suite de cette observation, nous avons fait une étude de la myasthénie grave, en insistant surtout sur les acquisitions diagnostiques et thérapeutiques récentes.10.11.12.13.14.15.BIBLIOGRAPHIE .WALKER, M.B., Proc.Roy.Soc.Med., 28 : 759, 1935.RircHER, Richard, Management of myasthenia gravis, Medical Clinics of North America, 29 : 136, (Janvier) 1945.BrLarock, A., HarvEy, A, Forp, T.R,, J.A.M.A., 117 : 1529, 1941.SILBERG, Norman R., 304 (octobre) 1948.VIeTs, Henry, Myasthenia gravis, J.A.M.A., 127 : 1089, (28 avril) 1945.LEVITHAN, Fried, Myasthenia gravis, Am.J.of Dis.of children, 61 : 770, (décembre) 1942.ROTHBART, Harold B., Myasthenia gravis in children ; its familial incidence, J.A.M.A., 108 : 715, (27 février) 1937.VIETs, Henry R., Diagnosis and treatment of myasthenia gravis, Postgraduate Medicine, 55, (juillet) 1948.KENNEDy, F.S., et Mærsch, F.P., Canadian Medical Ass.J., 37 : 217, 1937 VIETs, Henry R., Diagnosis and treatment of myasthenia gravis, Postgraduate Medicine, 55, (juillet) 1948.Viets, Henry R., et ScawaB, R.S., Diagnosis and treatment of myasthenia gravis with special reference to use of prostigmin, J.A.M.A., 113 : 559, 1939.GappuM, J.H., et WiLson, A, Treatment of myasthenia gravis with di-isopropylfluorphosphonate, Nature, 159 : 680, (mai) 1947.COMROE, et collaborateurs, Am.J.Med.Sc., 212 : 641, 1946.Simon, S.M., The treatment of a protisgmin resistant case of myasthenia gravis with complete recovery with anterior pituitary hormone, Medical Record, 161 : 292, (mai) 1948.Apams, Ralph, et ALLAN, Frank N., Thymectomy in the treatment of myathenia gravis, Diseases of the Chest, 13 : 436, (septembre- octobre) 1947. L\u2019ANESTHÉSIE GÉNÉRALE DANS LES LAPAROTOMIES BASSES par Lucien RINFRET de l'Hôpital du Saint-Sacrement Le sujet de l\u2019anesthésie générale dans les laparotomies n\u2019est certainement pas nouveau.Il date des débuts de l\u2019histoire de l\u2019anesthésie.Il y a cent ans, [\u2019éther et le chloroforme firent leur apparition et l\u2019on peut dire que c\u2019est à ce moment qu\u2019est née la chirurgie abdominale.Nées ensemble, l\u2019anesthésie \u2018générale et la chirurgie de l\u2019abdomen ont grandi à côté et, aujourd\u2019hui, elles sont, pour ainsi dire, fusionnées, L\u2019anesthésie rachidienne est apparue, depuis cette époque.Sans nier ses indications et ses avantages reconnus, dans certains cas, nous savons qu\u2019elle a de nombreuses contre-indications, telles que les maladies du cœur et de la circulation, l\u2019état de choc ou d\u2019hémorragie, les maladies du système nerveux et bien d\u2019autres encore (1).L\u2019anesthésie générale présente l\u2019avantage de pouvoir être administrée à tous les malades, grâce à la diversité de ses agents, lesquels ont une action élective sur des centres différents et peuvent être variés au besoin.L\u2019anesthésie régionale, à son tour, a de grands mérites, mais, pour les laparotomies, elle doit être complétée par l\u2019anesthésie générale.Les laparotomies se divisent en deux grandes classes, à savoir les laparotomies hautes et basses.Cette classification paraît simpliste, de 56 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 prime abord, mais elle est exacte pour des raisons d\u2019ordre anatomique, chirurgical et statique.Au point de vue anatomique, la paroi abdominale diffère dans les étages sus- et sous-ombilicaux.En effet, le feuillet postérieur du fascia des muscles droits et transverses de l\u2019abdomen est fusionné avec le péritoine pariétal, dans la partie haute de l\u2019abdomen, tandis qu\u2019il est libre dans le bas.I! s\u2019ensuit que le relichement musculaire devra être plus grand dans les laparotomies sus-ombilicales.De plus, dans leur moitié supérieure, les muscles de la paroi antérieure sont plus près de leurs insertions thoraciques et participent aux mouvements respiratoires d\u2019une façon plus intime que dans leur moitié inférieure.Voilà donc une deuxième raison anatomique qui exige que l\u2019anesthésie générale soit plus profonde dans les laparotomies hautes.Enfin, une troisième raison anatomique est la proximité du diaphragme, principal muscle de la respiration, qui doit être immobilisé davantage dans les laparotomies hautes.On sait que les mouvements des muscles intercostaux et du diaphragme causent, durant la respiration normale, des mouvements des viscères abdominaux qui sont proportionnels à l\u2019activité de la respiration (2).Au point de vue chirurgical, la distinction entre les laparotomies hautes et basses réside dans le fait que les organes inférieurs sont plus faciles à mobiliser.Cependant, il ne faut pas oublier qu\u2019ils sont, par le fait même, plus difficiles à contenir.Enfin, au point de vue statique, la différence apparaît quand on utilise la position de Trendelenburg.Celle-ci appartient presque en propre aux laparotomies basses.Pour les laparotomies hautes, elle n\u2019est pas employée en même temps que l\u2019anesthésie générale.Or, dans la position de Trendelenburg, on observe que les viscères abdominaux sont attirés vers le diaphragme qu\u2019ils compriment.Cette compression, à son tour, entraîne une diminution de l\u2019activité du diaphragme lui-même.Les échanges respiratoires sont diminués.Il peut même s\u2019ensuivre un collapsus circulatoire, si l\u2019inclinaison de la table d\u2019opération est exagérée ou si le malade reste trop longtemps dans cette position.Dans la position de Trendelenburg, 1l faut donc éviter, d\u2019abord et surtout, la tension intra-abdominale, comme celle que cause la dilatation de l\u2019estomac ou de l\u2019intestin. Janvier 1950 Lavar.MÉDICAL 57 Il découle de ces notions que, dans les laparotomies hautes, c\u2019est le relâchement des muscles de la paroi qui importe le plus, tandis que, dans les laparotomies basses, c\u2019est l\u2019absence de tension intra-abdominale.Par conséquent, il faut utiliser, dans le premier cas, de plus fortes doses de curare et de substances anesthésiques.Dans les laparotomies sous- ombilicales, 1l faut, avant l\u2019opération, vider complètement l\u2019estomac et l\u2019intestin des gaz et des matières qu\u2019ils contiennent.Nous suggérons d\u2019administrer un grand lavement, la veille de l\u2019intervention, et nous croyons que, le matin de l\u2019opération, il faut encourager l\u2019emploi du tube rectal et, dans plusieurs cas, du siphon (3).En procédant ainsi, l\u2019anesthésie sera conduite à bonne fin avec des doses moyennes de curare, sans qu\u2019on ait besoin, dans la plupart des cas, de dépasser les premier et second plans du stade, dit de l\u2019anesthésie chirurgicale.Cette technique permet au chirurgien de travailler à l\u2019aise tout en se contentant d\u2019un minimum d\u2019anesthésie et de curarisation ; elle évite les manœuvres laborieuses et les tiraillements sur les mésentères et les vaisseaux 1lraques, éloignant ainsi le danger de la thrombo-phlébite fémoro-iliaque (4) ; elle nous donne, enfin, le réveil rapide ; le lever précoce en est facilité.De plus, nous croyons que, dans les laparotomies basses, si l\u2019estomac et l\u2019intestin sont vides et la tension intra-abdominale, réduite au minimum, l\u2019intubation endo-trachéale est rarement nécessaire ; seules, l\u2019obstruction des voies respiratoires d\u2019origine anatomique ou spasmodique et une dépression respiratoire marquée peuvent nécessiter son emploi.En effet, la position de Trendelenburg empêche l\u2019aspiration, par le poumon, de toutes sortes de substances, telles que le sang, le pus, les sécrétions ou les vomissements.D'ailleurs, l\u2019intubation endo- trachéale nécessiterait une anesthésie plus profonde et des doses plus fortes de curare.Dans les suites des laparotomies basses, il faut éviter, autant que possible, l\u2019usage des opiacés ou, s\u2019ils sont absolument nécessaires, les associer à la prostigmine, car les opiacés paralysent l\u2019intestin et le dilatent (5).Comme les éventrations sont plus fréquentes après les laparotomies basses, la dilatation de l\u2019intestin doit être évitée à tout \u2018 58 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 prix.De plus, l\u2019usage des opiacés retarde le lever du malade, favorisant ainsi l\u2019apparition des complications pulmonaires et vasculaires.Le lever tardif, de plus, favorise par lui-même la dilatation de I'intestin.Dans les laparotomies hautes, par contre, le réveil hâtif n\u2019est pas à désirer, parce que ces opérations laissent les malades plus souffrants et le lever précoce n\u2019est pas aussi nécessaire, étant donné la rareté des complications vasculaires.Il convient de distinguer, parmi les laparotomies basses, celles qui portent sur l\u2019intestin même et celles qui touchent aux autres organes intra-abdominaux.En effet, dans ce dernier cas, l\u2019intestin doit être vidé davantage, afin de pouvoir le refouler avec plus de facilité.Il en résulte l\u2019extériorisation ou, du moins, la visibilité de l\u2019organe à opérer.En plus de ces considérations générales touchant l\u2019anesthésie dans les laparotomies basses, nous aimerions souligner certains faits spéciaux.La médication préliminaire doit être plus légère que dans les laparo- tomies hautes, mais suffisante pour éviter la tension nerveuse et les sécrétions.Une prémédication trop forte déprime le malade et retarde son réveil (6).La dépression respiratoire causée par les doses fortes d\u2019opiacés et de barbituriques est, non seulement inutile dans les laparo- tomies basses, mais elle est méme dangereuse, surtout quand le malade est en position Trendelenburg marquée.Quant au choix des agents anesthésiques, il n\u2019y a pas d\u2019indications spéciales pour les laparotomies sous-ombilicales : ce sont celles des laparotomies, en général.Le cyclopropane combiné avec le curare paraît être l\u2019idéal dans la plupart des cas.Chez d\u2019autres, le pentothal seul peut suffire ; on a aussi employé le pentothal associé au curare, mais 1l faut craindre, alors, une dépression respiratoire trop profonde.Chez les enfants, l\u2019éther occupe toujours le premier rang.La méthode à circuit fermé est acceptée partout.Nous n\u2019insisterons point sur ce sujet.La dose d\u2019anesthésique doit être suffisante, mais il faut, autant que possible, viser à ne pas dépasser les premier et second plans du troisième stade.On arrive à n\u2019employer que la dose minimum d\u2019anesthésique, nous le répétons, grâce à une déplétion quasi-complète du tube gastro- Janvier 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 59 intestinal, d\u2019une part, qui diminue la tension intra-abdominale et, d\u2019autre part, grâce au curare qui relâche la paroi musculaire de l\u2019abdomen.Le curare présente l\u2019avantage de n\u2019affecter aucun organe de l\u2019économie.Il est décomposé, en grande partie, dans le foie sans altérer ce dernier et le reste s\u2019élimine, inchangé, par le rein.Il peut être administré avec avantage dans la plupart des laparotomies.Dans les césariennes, Il augmente les contractions utérines, au point que l\u2019emploi des ocy- tociques peut être omis (7).Allen et Eversole ont présenté une belle synthèse sur le curare.Ils y exposent l\u2019action progressive du médicament sur les groupes musculaires dans l\u2019ordre suivant : la tête, le tronc, les extrémités, les muscles intercostaux et, en dernier lieu, le diaphragme (8).C\u2019est donc dire que, dans les laparotomies basses, les doses massives sont à éviter, de même que l\u2019injection rapide.Il est dangereux d\u2019employer le curare de cette façon, croyons-nous.On ne doit jamais l\u2019employer sans être préparé à traiter la dépressiontrespiratoire ou l\u2019apnée possible, et par doses graduées seulement.Des doses faibles sont permises, chez les enfants et les vieillards, comme chez les sujets asthéniques ou en état de choc.Le relâchement musculaire, cependant, ne peut être jugé entièrement par le degré de flaccidité de la paroi.Le spasme des cordes vocales ou la descente excessive du diaphragme peuvent être aussi nuisibles qu\u2019un mur abdominal contracté.La descente excessive du diaphragme existe lorsque l\u2019opéré respire sous pression positive ; celle-ci doit être évitée au cours des laparotomies basses.On ne doit donc pas laisser gonfler le ballon.Toute cause qui peut obstruer les voies respiratoires est aussi un facteur de contracture abdominale.Il importe de tenir les voies respiratoires libres, en tout temps, et de reconnaître les raisons de la contracture de la paroi, avant d\u2019augmenter l\u2019anesthésie ou les doses de curare.Un point à surveiller également, c\u2019est la dilatation de l\u2019estomac.Elle peut passer inaperçue.Elle est un facteur important de choc.L\u2019introduction d\u2019un tube dans l\u2019estomac doit se faire le plus tôt possible.Cet incident serait aussi évité par l\u2019introduction préalable d\u2019un tube endogastrique que l\u2019on doit laisser en place (9). 60 Lavar MÉpicAL Janvier 1950 Le hoquet est un autre incident qui survient, de temps à autre.Nous le traitons avec succès par l\u2019inhalation, au moyen du masque ouvert, de quelques gouttes seulement de chloroforme.Nous avons découvert cette technique, il y a environ deux ans.La compression ou la traction du plexus vasculo-nerveux du membre supérieur résultent de la fixation trop rigide du bras ou de son extension prolongée, en position de Trendelenburg.En conséquence, les nerfs sont lésés et il devient impossible de prendre le pouls et de mesurer la pression artérielle.Pour remédier à ces inconvénients, Il suffit de fléchir le coude ou, mieux, d\u2019étendre le bras, le long du corps du malade, sans exercer de pression.Il faut aussi, pendant que le malade est en position de Trendelenburg, bien.protéger les plexus brachial et cervical contre leur compression par des épaulières mal appliquées ou insuffisamment bourrées (10).En position de Trendelenburg, également, il faut déconseiller l\u2019usage de la valve de Doyer® avec appui inter-fémoral.En effet, cette valve comprime souvent les vaisseaux 1lraques et il peut s\u2019ensuivre une cyanose marquée de l\u2019un des membres inférieurs ou de ces deux membres accompagnée d\u2019un état de choc, comme il nous a été permis de le constater personnellement à quatre reprises.De plus, la valve de Doyen écarte fortement, en les étirant, les muscles de la paroi abdominale qui sont déjà tendus par la seule position de Trendelenburg.Cette traction extrême des muscles de la paror abdominale entraîne, à son tour, une diminution marquée de l\u2019espace intra-abdominal et une poussée des anses intestinales vers le dehors.Pour corriger cette traction musculaire et cette poussée des anses intestinales, l\u2019anesthésiste se verra dans l\u2019obligation d\u2019augmenter les doses de curare et d\u2019anesthésiques, contrairement à l\u2019intérêt du malade.Chez les malades en Trendelenburg, il faut aussi éviter les mouvements brusques de bascule.Ceux-ci sont des facteurs de choc, par déplacement brusque des masses liquidiennes de l\u2019organisme.Une autre remarque porte sur les réinjections de pentothal, au cours des laparotomies basses.Elles doivent être pratiquées avec lenteur et prudence, de crainte qu\u2019elles ne déterminent un choc véritable, chez certains malades allergiques ou sans résistance. Janvier 1950 Lavar MEbicaL 61 Au cours des laparotomies basses, également, 1l faut éviter l\u2019hyper- pnée provenant d\u2019un excès de gaz carbonique.Cette hyperpnée, en effet, exagère les mouvements de l\u2019abdomen et nuit au chirurgien.Le gaz carbonique a, cependant, déjà rendu service à certains malades en apnée curarique.Pour ce qui est de la césarienne, nous avons dit, plus haut, que le curare renforcit les contractions utérines.Ajoutons, cependant, qu\u2019il n\u2019est pas nécessaire de l\u2019employer, en général, dans la césarienne, non plus que les fortes doses d\u2019anesthésiques, pour les raisons suivantes : d\u2019abord, parce que la masse utérine fait office de bouchon sur l\u2019intestin refoulé vers le haut ; ensuite, parce que les muscles abdominaux sont suffisamment relâchés par une distension datant de plusieurs mois.En conclusion, nous avons étudié la question de l\u2019anesthésie générale dans les laparotomies basses en faisant des considérations générales dans la première partie de ce travail et par des considérations spéciales dans la seconde partie.NOTE Depuis la présentation de ce travail, nous avons adopté comme technique, à l\u2019Hôpital-Saint-Sacrement, de faire donner au malade une Injection de prostigmine, quelques heures avant l\u2019opération, au moment de l\u2019introduction du tube rectal.BIBLIOGRAPHIE ADRIANI, Techniques and procedures.Fundamentals of an=sthesia, p.147.Lunpy, Clinical anæsthesia, p.360 et 385.SOUTHWORTH, J.L., et Hrncson, R.A, Conduction anæsthesia.mow = ADRIANI, Chemistry anæsthesia.Anæsthesiology, 1947, pp.25, 33, 613.Anæsthesiology, 1947, p.657 Anæsthesiology, 1947, p.563.Lunpy, Clinical anæsthesia, p.385.Lunpy, Clinical anæsthesia, p.356.SSONAS MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES CONSIDÉRATIONS ORTHOPÉDIQUES UTILES A TOUT PRATICIEN Le but de cet article est simplement de rappeler des notions oubliées de pathologie osseuse, de répéter ce qui a souvent été dit ou écrit à propos du traitement opportun et approprié de certaines malformations congénitales, de certaines infections et des traumatismes.Il arrive très souvent que le médecin voit, en son cabinet de consultation, une maman avec son Jeune bébé ou un jeune enfant qui présente un pied bot, une paralysie obstétricale, une méningocèle.Les parents sont alarmés, il veulent que leur enfant soit comme les autres ; ils viennent consulter le médecin afin de savoir quoi faire ; et, souvent, le médecin reste un peu perplexe devant cette déformation qu\u2019il n\u2019a pas l\u2019occasion de voir fréquemment.Que faut-il faire ?se demande-t-il en lui-même.Afin d\u2019être à la fois précis et objectif, les diverses affections qui peuvent être rencontrées chez le nouveau-né, chez le nourrisson, dans la première et dans la seconde enfance, dans l\u2019adolescence et plus tard, seront brièvement étudiées, tant au niveau de la colonne vertébrale que des membres.CHEZ LE NOURRISSON 1.Au niveau de la colonne : a) Le torticolis.C\u2019est une déformation que les accoucheurs voient assez fréquemment ; souvent cette rétraction du muscle sterno- Janvier 1950 Lavar MÉDICAL 63 cléido-mastoïdien ne devient apparente qu\u2019après quelques semaines, alors que la mère, en faisant la toilette de son bébé, remarque un noyau induré de la grosseur d\u2019un noyau de prune dans ce muscle du cou.D\u2019autres fois, c\u2019est tout le sterno qui est dur et qui fait pencher la tête.C\u2019est alors que le médecin est consulté.Le bébé a la tête penchée : c\u2019est un torticolis.Que l\u2019étiologie en soit une cause nerveuse, un petit hématome du sterno dû à un accouchement laborieux, peu importe pour les parents qui veulent que leur bébé soit guéri.Quoi faire?Des chirurgiens enlèvent le noyau induré, quand l\u2019enfant est âgé de quelques mois, quand 1ls peuvent repérer ce noyau d\u2019une façon précise.Pas de plâtre ensuite, il va sans dire.D\u2019autres diront aux parents de faire des frictions huileuses répétées, de tendre souvent le cou du côté opposé, ce qui demande de la patience et n\u2019apporte qu\u2019un résultat aléatoire.Le traitement encore le plus employé est, sans contredit, la ténotomie d\u2019un ou des deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien, à son insertion sur le sternum et sur la clavicule.Cette petite intervention est suivie d\u2019un petit appareil plâtré immobilisant la tête en hyper- correction.À quel âge faut-il opérer un torticolis?Assez tôt, avant que l\u2019asymétrie faciale soit quasi irrémédiable, avant que la scoliose soit organisée.L\u2019âge optimum semble être vers deux ans.Alors, le plâtre ne sera laissé que pendant dix à quinze jours.Plus l\u2019enfant est âgé, plus le plâtre sera gardé longtemps.A cing ou six ans, une minerve plâtrée d\u2019un mois est de bonne pratique.b) La méningocèle.Elle se rencontre aux deux extrémités de la colonne, aux régions cervicale et lombaire.La tuméfaction est de grosseur variable, recouverte d\u2019une peau épaisse ou d\u2019une peau ordinaire avec touffe de poils en plus ; d\u2019autres fois, cette poche est formée par une membrane très mince qui ne demande qu\u2019à s\u2019ulcérer.Que devons-nous conseiller aux parents?Si la poche membraneuse est mince, tendant à s\u2019ulcérer, il faut envoyer le nouveau-né au neurochirurgien qui décidera de l\u2019opportunité de l\u2019intervention.Si la peau est quasi normale, s\u2019il n\u2019y a aucun trouble nerveux, le médecin conseillera aux parents d\u2019attendre jusqu\u2019à deux ou trois ans, même davantage, avant de le diriger vers le chirurgien. 64 Lavar MÉDicaL Janvier 1950 c) La tuberculose vertébrale (mal de Pott).Elle n\u2019est pas une rareté, avant l\u2019âge de cing ans, surtout s\u2019il y a des antécédents dans la famille.Les parents constatent que leur enfant est moins enjoué, qu\u2019il pâlit, qu\u2019il perd l\u2019appétit, qu\u2019il court mal.Souvent, alors, un examen minutieux de la colonne va révéler au médecin un point douloureux sur la colonne vertébrale qui est enraidie à la région dorso-lombaire.Une radiographie et une sédimentation globulaire aideront à compléter le diagnostic.Je crois que le médecin ne doit pas hésiter à demander ces examens complémentaires, car les parents seront plus satisfaits et lui en seront redevables.Le diagnostic fait, le mal de Pott exige un traitement général et un traitement local.La mise au repos complet de la lésion par le décubitus dorsal prolongé.Certains antibiotiques déjà sur le marché, tels que la streptomycine et d\u2019autres très prometteurs qui s\u2019en viennent doivent être employés.d) Les enfants sans cou (maladie de Klippel-Feil).C\u2019est une affection rare, pour laquelle il n\u2019y a malheureusement pas encore de thérapeutique connue.Ces bébés ont des cheveux jusqu\u2019à l\u2019omoplate ; 1ls ne peuvent tourner la tête sans que les épaules suivent.2.Au niveau du membre supérieur : a) La paralysie obstétricale.Elle est souvent constatée après un accouchement laborieux, alors que le médecin a dû, parfois, faire une version intra-utérine ou tirailler le bras un peu fort.Certains prétendent encore ici qu\u2019il y a une absence de développement de la moelle, de ses racines et que l\u2019accouchement n\u2019a rien à faire avec la paralysie.Je ne m\u2019attarde pas sur la pathogénie.L\u2019accoucheur, les parents, constatent que le nouveau-né a un bras inerte, mais qu\u2019il n\u2019est pas souffrant si on le remue.Il faut, certes, songer à une fracture de la clavicule et même à une fracture de l\u2019humérus ; la palpation, la radiographie, au besoin, feront éliminer ces diagnostics.Que faire pour un nouveau-né atteint d\u2019une paralysie obstétricale ?Jusqu\u2019à deux ans, il ne peut être question d\u2019intervention chirurgicale, ni même de physiothérapie.Cependant, le médecin doit dire à la mère que, très souvent, cette paralysie régresse sans laisser de séquelles, à condition Janvier 1950 LAvAL MÉDICAL 65 qu\u2019elle fasse des applications chaudes, de légères frictions à la région sus- claviculaire et sur tout le bras, à condition qu\u2019elle maintienne, par périodes de quelques heures, le bras écarté du tronc et qu\u2019elle fasse mouvoir tout le membre.Fréquemment, les parents verront leur bébé se servir de plus en plus de son membre pour constater qu\u2019il est normal ou à peu près, après quelques mois.Si, à deux ans, l\u2019enfant fait encore le salut militaire, si la supination n\u2019est pas revenue, alors de la physiothérapie, le port d\u2019un appareil plâtré ou d\u2019un autre appareil seront nécessaires.Parfois, faudra-t-il faire, mais plus tard, une intervention osseuse ou musculaire.b) La fracture de la clavicule se voit, souvent, chez le nourrisson qui tombe en bas de sa chaise.Le diagnostic en est facile et une simple immobilisation dans une écharpe pendant huit à dix jours suffit.La fracture de l\u2019humérus, à deux centimètres au-dessus du coude, est très fréquente jusqu\u2019à l\u2019âge de cinq à huit ans, alors que la luxation est une rareté.Il faut toujours penser a la fracture, jamais a la luxation.Ces fractures s\u2019accompagnent d\u2019un double déplacement qui est toujours très considérable.A cause de Ia réduction difficile, à cause des séquelles graves qui peuvent survenir, telles que le syndrome de Volkmann, la fracture suscondylienne exige toujours, je dirais, le transport de l\u2019enfant dans un hôpital, afin de faire faire une radiographie et de surveiller l\u2019enfant, pendant quelques jours aprés la réduction.c) L\u2019accoucheur, le médecin, voient parfois des bébés qui ont des doigts surnuméraires.Il ne faut pas trop se hâter de faire amputer ce sixième doigt.Attendre vers un anestsage.Surtout, on doit faire une radiographie de la main auparavant, afin de bien juger du siège de l\u2019amputation et de savoir s\u2019il y a un métacarpien correspondant, ce qui, toutefois, est rare.La syndactylie, les doigts palmés, ne doivent pas être opérés avant l\u2019âge de trois à cing ans.Autrement, l\u2019opération échoue souvent.3.Au niveau du membre inférieur : a) Le pied bot varus équin.C\u2019est la déformation du pied qui est la plus fréquente ; elle touche un pied ou les deux pieds à la fois.Elle apparaît dès la naissance.Plus le traitement sera précoce, meilleur (9) 66 LavaL MEbicaL Janvier 1950 sera le résultat fonctionnel.Cette déformation comprend, d\u2019abord, l\u2019équinisme : la \u2018pointe du pied tend à se mettre dans l\u2019axe de la jambe ; il y a, aussi, la supination de l\u2019avant-pied, la plante du pied tendant à regarder vers l\u2019axe du tronc ; il y a, de plus, la rotation du tarse.Cette triple déformation exige une correction, dès l\u2019âge de quelques semaines, même à deux ou trois semaines ; ce n\u2019est pas à un an que l\u2019on commence à traiter un pied bot.A quelques semaines, la rétraction musculaire, tendineuse, aponévrotique sera facilement corrigée ; mais à un an, le traitement devient plus compliqué.C\u2019est une malformation qui vaut d\u2019être confiée à un orthopédiste, car elle demande une surveillance constante pendant deux à trois ans.Ce qu\u2019il faut savoir, c\u2019est la grande importance du traitement très précoce.Le médecin doit commencer le traitement, à deux ou trois semaines, ou dès cet âge, diriger le bébë vers l\u2019orthopédiste qui, lui, emploiera l\u2019appareil de Denis Browne modifié, de petits plâtres correctifs successifs et, plus tard, la chaussure appropriée.Il est à retenir que ce traitement de longue haleine demande une coopération intelligente des parents ; si le bébé n\u2019est pas surveillé, sa déformation sera la même à l\u2019âge d\u2019un an qu\u2019à sa naissance.b) Le pied plat.Les parents s\u2019alarment, parfois, quand leur enfant commence à marcher, de le voir avec un pied plat.I! faut savoir que tous les enfants ont une voûte plantaire longitudinale qui semble affaissée jusqu\u2019à l\u2019âge de trois ou quatre ans ; à cet âge, alors que l\u2019enfant commence à courir et à sauter, cette voûte plantaire se dessine.Cependant, il faut ajouter qu\u2019il existe vraiment des pieds plats congénitaux et que ce pied requiert très tôt un support approprié.La clinique et la radiographie font facilement le diagnostic de ces pieds plats.c) Le pied « talus valgus».Cette malformation est plus rare que le pied bot.Le bébé présente alors un talon qui semble allongé, et la face dorsale du pied touche facilement la jambe.C\u2019est encore une déformation qu\u2019il faut traiter, dès les premières semaines, par du massage et un appareillage fait d\u2019ouate ou de diachylon pour maintenir le talus en hypercorrection.Plus tard, viendra le port d\u2019une bottine convenable.Ici, l\u2019orthopédiste pourra encore être utile à son confrère, parce qu\u2019il pourra indiquer la chaussure qu\u2019il faut employer. Janvier 1950 LavAL MÉDicAL 67 Voilà pour le pied.Que rencontre-t-on au niveau du genou, chez le Jeune enfant?Souvent le genu valgum.Le médecin est consulté parce que l\u2019enfant a des genoux « cagneux », expression courante de bien des parents.Cette malformation requiert, elle aussi, un traitement précoce.Parfois, le fait de faire ajouter à la bottine une demi-semelle, du côté du gros orteil, corrige cette malformation, à condition que cette correction soit portée longtemps ; d\u2019autres fois, il faut faire davantage.Il arrive parfois qu\u2019une ostéotomie soit nécessaire, mais Jamais avant quatre à cing ans.Le calcium, l\u2019huile de foie de morue sont toujours utiles.De même en est-il des incurvations des jambes.L\u2019ostéotomie, au bon niveau, suivie d\u2019un plâtre est parfois requise.La luxation congénitale.Voilà une malformation pas très courante, en notre pays, du moins en notre région, mais qui exerce bien la patience des parents et de l\u2019orthopédiste.La luxation congénitale est du ressort de l\u2019orthopédie, mais plus le diagnostic est précoce, meilleur encore sera le résultat fonctionnel.Putti, de Bologne, qui a contribué beaucoup au diagnostic précoce de cette affection, avait éduqué les femmes de la Toscane à amener leur bébé au médecin, avant qu\u2019il ait fait ses premiers pas.Si, dans notre région, la maman qui voit son enfant boiter dès qu\u2019il commence à marcher, consultait alors immédiatement, le médecin averti songerait probablement à une luxation congénitale et il pourrait envoyer tout de suite ce jeune enfant a un orthopédiste.Mais, souvent, ce n\u2019est qu\u2019à deux ou trois ans, sinon plus tard, que l\u2019enfant est vu.Le traitement est alors plus compliqué et le résultat fonctionnel, moins bon.Il faudrait aussi que le médecin se rappelle que l\u2019enfant qui boite, quand 1l commence à marcher, ne peut avoir d\u2019autre lésion qu\u2019une luxation de la hanche, à moins qu\u2019il n\u2019y ait eu une fracture.Une radiographie tranche le diagnostic.La tuberculose des diverses articulations, du genou surtout, n\u2019est pas une rareté ; mais il y a souvent des antécédents familiaux.L\u2019évolution est lente, beaucoup plus que dans l\u2019ostéomyélite ; l\u2019atteinte de l\u2019état général est plus lente à se faire.La radiographie et le laboratoire aident à préciser le diagnostic. 68 | Lavar MÉDicaL Janvier 1950 Les fractures du fémur peuvent se voir au moment de l\u2019accouchement.II ne peut être question, à cet âge, de faire une traction continue, la jambe au zénith, à moins d\u2019avoir à sa disposition certains appareils mis en vente, dans le commerce, pour cette fracture chez le nourrisson.Le fait d\u2019immobiliser le membre avec des abaisse-langue ou des éclisses de bois pendant \u2018douze à quinze jours suffit, la plupart du temps, à assurer la guérison.L\u2019ostéomyélite aiguë.Elle se voit avant cinq ans, et plus souvent que le rhumatisme, surtout près du genou.Si l\u2019on se souvient que l\u2019enfant fait beaucoup de température, qu\u2019il vomit, qu\u2019il semble malade, et qu\u2019après vingt-quatre à trente-six heures il se plaint de son genou qui est chaud et douloureux, tendu, on fera toujours le diagnostic d\u2019ostéomyélite et, jamais, celui de rhumatisme articulaire aigu qui ne touche pas si vite, ni aussi profondément, l\u2019état général.La radiographie ne donne jamais de renseignements avant: quinze jours environ.Si l\u2019on pense donc à l\u2019ostéomyélite au lieu du rhumatisme, et que l\u2019on donne deux à trois cent mille unités de pénicilline par Jour, on rend d\u2019inappréciables services à l\u2019enfant ; si, de plus, on immobilise soigneusement son membre et qu\u2019on ajoute des pansements froids ou de la gaze, on le traite encore mieux.Parfois, on évitera ainsi la formation de séquestres.II faut donner des doses suffisantes de pénicilline, au moins trois à quatre cent mille unités, et, souvent, l\u2019emploi simultané de la streptomycine à la dose d\u2019un gramme par jour, sera utile.Cette affection staphylococcique peut aussi se localiser à la hanche, c\u2019est plus rare et plus grave ; on la rencontre aussi près du poignet et à l\u2019épaule, en un mot, partout où se trouvent les points épiphysaires les \u2018 plus fertiles : près du genou, loin du coude.(A suivre.) Louis-Philippe Roy. CHRONIQUE NEURO-PSYCHIATRIQUE INTRODUCTION Le Laval Médical, grâce à l\u2019initiative et au concours des médecins psychiatres de l'Hôpital Saint-Michel-Archange et de la Clinique Roy- Rousseau, inaugure une eu CHRONIQUE NEURO-PSY CHIATRIQUE qui, tous les mois, traitera d\u2019un sujet touchant aux grands problèmes soulevés - par les maladies mentales et traités de telle sorte qu\u2019ils puissent présenter un intérêt scientifique et pratique pour les lecteurs du Laval Médical.La médecine psychiatrique a subi une évolution considérable depuis une vingtaine d\u2019années ; des acquisitions nouvelles ont modifié totalement le pronostic et la durée d\u2019évolution de plusieurs de ces maladies.Quelques-unes, traitées au début, peuvent guérir sans qu\u2019il devienne nécessaire d\u2019hospitaliser certains malades dans les grands centres psychiatriques.C\u2019est pour ces raisons qu\u2019ont été fondées les Cliniques neuro-psychiatriques dans les hôpitaux généraux.Les hôpitaux psychiatriques eux-mêmes se sont transformés ; du rôle d\u2019hospice qu\u2019ils jouaient il y a une trentaine d\u2019années, ils sont devenus des 70 Lava\u2026 MÉDicaL Janvier 1950 centres de recherche et de traitement d\u2019une activité médicale intense.Ils disposent aujourd\u2019hui d\u2019un équipement scientifique superposable aux grands hôpitaux généraux et leurs recherches biologiques de même que leurs méthodes thérapeutiques sont en pleine évolution.La médecine psychiatrique songe de plus en plus au traitement des malades, ce qu\u2019elle négligeait autrefois et lorsque, par hasard, l\u2019on songeait à la thérapeutique, l\u2019idée ne venait pas qu\u2019on pût envisager en psychiatrie d\u2019autres moyens que des méthodes purement psychiques.Celles-ci sont, dans la grande majorité des cas, demeurées stériles et n\u2019ont laissé que désillusion.Hypnotisme \u2014 suggestions diverses \u2014 psychanalyse ne donnent par eux-mêmes que de très maigres résultats quand, encore, ils ne se montrent pas nocifs.Ces chroniques neuro-psychiatriques traiteront des possibilités actuelles de la médecine psychiatrique, précisant de quelle façon l\u2019on doit la concevoir ; elles feront connaître, d\u2019une manière plus exacte et dans tous les détails, le rôle important que joue dans la société le médecine mentale.Les collaborateurs à ces chroniques analyseront les articles qui paraissent dans les nombreux périodiques du monde entier dans ce domaine ; ils établiront le rôle de l\u2019hygiène mentale, de quelle façon il faut la concevoir.Les grands problèmes de l\u2019hérédité et des maladies acquises qui touchent le cerveau avec les conséquences qu\u2019elles entraînent seront exposés.L\u2019on fera, de plus, le point sur quantité de notions fausses qui sont propagées par l\u2019intermédiaire de la grande presse, de périodiques, de journaux où des littérateurs sans connaissances biologiques et anatomo-cliniques étudient les troubles psychiques sans s\u2019occuper des lésions cérébrales qu\u2019il est indispensable de connaître pour pouvoir donner à la thérapeutique une orientation scientifique aussi exempte d\u2019erreurs que possible.L\u2019épreuve du temps montre que l\u2019on retient peu de tout ce qui se publie en médecine mentale sans l\u2019appoint biologique.Ces chroniques feront voir, de plus, que tous les anormaux ne sont pas hospitalisés.Elles feront connaître la gamme des petites mentalités anormales qui parsèment la vie ordinaire et dont on ne se méfie pas.Ces légères anomalies sont souvent plus dangereuses que les grands troubles mentaux.L\u2019ignorance de ces petites anomalies peut avoir des conséquences incalculables et, à titre d\u2019exemple, quand il s\u2019agit principalement du choix de ceux Janvier 1950 LAavar MÉDICAL 71 qui s\u2019occupent de l\u2019éducation des jeunes, il est extrêmement important que ceux-ci soient particulièrement bien équilibrés.En résumé, ces chroniques neuro-psychiatriques représenteront les idées, les connaissances et les possibilités de la médecine psychiatrique contemporaine.Dr Lucien LA RUE, surintendant médical, Hôpital Saint-Michel-Archange, Québec. LA BIOCHIMIE DANS LES MALADIES MENTALES par Guy NADEAU, D.Sc.Chimiste de Hôpital Saint-Michel-Archange et de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Les résultats du laboratoire de chimie clinique n\u2019ont encore apporté que peu de lumière dans le problème des maladies mentales et très souvent n\u2019ont fait que le rendre encore plus obscur.Ils se sont avérés impuissants à différencier les divers types de psychoses, rôle qu\u2019on espérait leur assigner d\u2019abord.Selon plusieurs auteurs (1 et 2), cet échec dépend de divers facteurs non ou mal contrôlés.D\u2019abord, le désaccord dans le diagnostic des maladies mentales : dans plusieurs cas qu\u2019on peut facilement relever dans la nombreuse littérature des vingt dernières années, le désaccord semble venir de la diversité des critères diagnostiques dans le choix des groupes expérimentaux.Comme le signalent McFarland et Goldstein (1), « en toute justice envers la science et lui-même, le biochimiste ne peut certifier qu\u2019il n\u2019existe aucune corrélation biochimique dans les divers stages de la psychose maniaque dépressive, s\u2019il n\u2019est sûr que son groupe expérimental comprend 100 p.cent de psychose maniaque dépressive ».La deuxième source d\u2019erreurs relève du laboratoire lui-même, comme, par exemple, le nombre inadéquat de sujets, limitant ainsi la généralisa- Janvier 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 73 tion dans les conclusions, l\u2019erreur statistique dans la compilation des résultats, l\u2019emploi par différents auteurs de techniques non superposables, l\u2019usage de valeurs normales arbitraires variant avec les techniques, les réactifs, l\u2019Âge et le sexe des sujets.Enfin, souvent les conclusions tirées par les auteurs ne sont pas les seules qui auraient pu être apportées ou ne découlent pas du travail effectué.La littérature, bien qu\u2019abondante au prime abord, demeure dans un état chaotique.Cependant, 1l en ressort quelques règles générales qui valent la peine d\u2019être définitivement confirmées ou rejetées, non pas dans le but d\u2019attribuer une cause biochimique aux diverses maladies mentales, mais plutôt de connaître les perturbations du métabolisme concurrentes à telle ou telle maladie mentale.Grâce aux différences essentielles ainsi établies, il serait peut-être possible de tirer profit de la biochimie au cours du traitement des psychoses.Nous n\u2019entreprendrons pas de relever toute la kyrielle des travaux dans ce domaine.Nous nous contenterons de signaler quelques conclusions générales qu\u2019on peut tirer avec l\u2019appui des travaux les plus sérieux.Métabolisme des glucides : C\u2019est celui qui a été de beaucoup le plus étudié et le plus exploité surtout dans les premiers travaux.Les contradictions y sont aussi les plus nombreuses.Toutefois, 11 semble évident que la glycémie se tient sensiblement dans les limites normales chez les schizophrènes, tandis que l\u2019hyperglycémie provoquée est souvent anormale.Quelques auteurs rapportent des valeurs normales de la glycémie dans la psychose maniaque dépressive.Cependant, elle tend de façon assez évidente à être légèrement élevée.Dans la dépression aiguë et la mélancolie, l\u2019hyperglycémie provoquée s\u2019éloigne de la normale (1).Métabolisme de l\u2019azote : Chez les schizophrènes, comme pour les glucides, l\u2019anormalité des constituants azotés n\u2019est pas évidente.On rapporte cependant une 74 Lavar MÉDicaL Janvier 1950 élévation de la créatinémie dans certains types de schizophrénie (3).L\u2019étude des protéines sériques semble indiquer chez eux une baisse dans la fraction euglobuline (4).Dans la psychose maniaque dépressive, il existe peu de conclusions.La plupart des auteurs trouvent cependant des valeurs normales chez les cyclothymiques (1).Dans l\u2019épilepsie, Frisch (5) rapporte que la teneur en protéines totales du sérum est environ 20 p.cent plus élevée que la normale.Cette augmentation est habituellement entièrement due à l\u2019albumine aux dépens de la globuline.Métabolisme des lipides : Il semble de plus évident que le métabolisme des lipides soit celui qui est le plus affecté au cours des maladies mentales (1).Il y a cependant encore peu de travail effectué dans ce domaine, si ce n\u2019est pour la psychose maniaque dépressive.Il y a tendance, chez ce groupe, à avoir un cholestérol élevé et dépassant fréquemment les limites normales, tandis que les schizophrènes ont généralement des teneurs inférieures à la normale (2).Le taux des autres lipides (lipides totaux, phospholipides) du sang est parallèle et présente les mêmes divergences que le cholestérol (2 et 6).Une détermination dont l\u2019investigation n\u2019est que toute récente et qui semble la plus prometteuse est celle du rapport du cholestérol libre au cholestérol estérifié, plutôt que celle du seul cholestérol total (7).Autres déterminations : Certains auteurs rapportent une baisse marquée du brome sanguin à la fois chez les schizophrènes et les maniaques dépressifs (8 et 9).D\u2019autres ont noté une légère élévation du potassium et du phosphore (2).La détermination des chlorures n\u2019a donné aucun renseignement (1), de même que celle de l\u2019histamine (10).La psychose maniaque dépressive se caractérise généralement par une calcémie élevée, fait assez surprenant quand on sait que le métabolisme du calcium est un des plus stables.On a interprété cette anomalie Janvier 1950 Lavar MÉDICAL 75 en termes d\u2019activité musculaire et physique et en résistance aux diverses épreuves (1).Pappalardo (11) rapporte une baisse de la calcémie dans l\u2019hystérie et une élévation dans la schizophrénie.Un grand nombre d\u2019autres déterminations ont été étudiées sans résultats : vitamine C et épreuves de tolérance à la vitamine C (12), numération globulaire, quotient de perméabilité, métabolisme basal, iode sanguin (13).Les épreuves de fonction hépatique chez les schizophrènes semblent intéressantes, en particulier l\u2019épreuve à l\u2019acide hippurique (14) et l\u2019épreuve de flocculation a la céphaline-cholestérol (15).Cette dernière est positive chez presque la moitié des schizophrènes cata- toniques.Déterminations sur l\u2019urine : Dans diverses psychoses, en particulier la schizophrénie, on rapporte une diurèse sensiblement élevée et une tendance à une hypoazoturie.La créatine, normalement absente dans l\u2019urine des adultes mâles, a été retrouvée chez de nombreux schizophrènes (16).Conclusions : De toutes ces recherches, 1l ressort un fait évident qui mérite d\u2019être approfondi et dont on pourrait tirer profit : ce n\u2019est pas tant l\u2019écart de la normale qui caractérise les résultats biochimiques dans les diverses psychoses que leur grande variabilité.Cette variabilité, mise en évidence en particulier dans l\u2019analyse des constituants sanguins, dépasse constamment celle qu\u2019on peut rencontrer chez les sujets mentalement normaux (1, 17).Ce n\u2019est que récemment que l\u2019attention des chercheurs a été attirée sur le fait que les sujets anormaux présentent des variations interindividuelles et intra-individuelles plus marquées que chez les sujets normaux.Les schizophrènes, en particulier, sont des sujets extrêmement variables.De même, un groupe schizophrénique est en général plus variable qu\u2019un groupe normal.Comme le font remarquer McFarland et Goldstein (17), « tandis que le sujet normal peut révéler une légére variabilité quotidienne dans ses 76 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 constituants biochimiques, le schizophrène la révèle à un plus haut degré.Le schizophrène ne possède pas de mécanisme d\u2019adaptation et 1l oscille comme un pendule physiologique d\u2019un extrême à l\u2019autre, tandis que l\u2019oscillation de l\u2019individu normal a beaucoup moins d\u2019ampli- .tude.» Cette variabilité peut s\u2019expliquer par la variété des facteurs émotifs qui influent sur le système organique, par le changement dans les habitudes, dans le régime et l\u2019activité physique.Cette instabilité est particulièrement mise en évidence dans le métabolisme des lipides qui semble dès lors le champ d\u2019investigation le plus prometteur.A ce sujet, il est intéressant de noter les observations de Randall et Jellinak (18) au cours de l\u2019insulinothérapie dans la schizophrénie aiguë.Vingt-deux sujets ont subi des examens de lipides totaux, de cholestérol total, libre et estérifié, durant les deux semaines qui ont précédé et les deux semaines qui ont suivi le traitement à l\u2019insuline.Toutes les valeurs (lipides totaux, phospholipides, cholestérol total, cholestérol estérifié), à l\u2019exception du cholestérol libre, étaient avant le traitement définitivement au-dessous de la normale.Après le traitement, le niveau de tous ces constituants était redevenu normal chez les sujets ayant subi avec succès le traitement et se maintenait normal, tandis que, chez les sujets non améliorés, le niveau qui avait sensiblement approché la normale au cours du traitement retombait vite aux valeurs initiales.Le critère le plus éloquent fut le rapport du cholestérol estérifié au cholestérol libre.Chez les sujets améliorés, il devenait stable (sans la variabilité constatée avant le traitement), tandis que, chez les sujets non améliorés, l\u2019instabilité du rapport devenait de plus en plus accentuée après cessation du traitement.Le seul reproche qu\u2019on puisse faire à ces observations est qu\u2019elles ne rapportent pas de résultats d\u2019analyse au cours du traitement même.Cette déficience peut s\u2019expliquer en partie par le fait que les analyses simples et les microdosages des lipides qui permettent le prélèvement dans n\u2019importe quelle condition sont d\u2019application toute récente.Deux autres publications rapportent des conclusions analogues (7 et 19). Janvier 1950 LAvAL MÉDICAL 77 Il semble donc aujourd\u2019hui nécessaire de vérifier et de confirmer ces conclusions en évitant les erreurs attribuées aux premières investigations : diagnostic erroné dans le choix des groupes expérimentaux, nombre insuffisant de sujets et techniques arbitraires et souvent trop compliquées.Au point de vue pratique, la confirmation du facteur variabilité biochi- mique pourrait devenir utile dans le diagnostic différentiel des psychoses et des perturbations purement organiques.Elle pourrait parer au danger que les résultats de laboratoire détournent le praticien du diagnostic de psychose dans les cas prématurés dans les cliniques, les hôpitaux généraux ou la pratique privée (2).Il se pourrait aussi que l\u2019étude du facteur variabilité effectuée concurremment aux traitements en donne le pronostic précoce et permette d\u2019opter pour une thérapie alternative (2).En conclusion, les auteurs les plus sérieux s\u2019accordent à affirmer qu\u2019il est essentiel que la recherche soit reprise dans ce domaine afin d\u2019apporter une solution à ce problème encore mal élucidé : la biochimie des maladies mentales.A cette fin, un programme de recherches biochi- miques a été élaboré avec la collaboration des cliniciens par les laboratoires de l\u2019hôpital Saint-Michel-Archange.BIBLIOGRAPHIE I.McFARLAND, P.A., et GoLpsTEIN, H., The biochemistry of manic- depressive psychosis, Am.J.Psychiat., 96 : 21, 1939.2.Eaton, M.T., et Muntz, H.H., Laboratory findings in affective and schizophrenic psychoses., Am.J.Psychiat., 104 : 315, 1947.3.Looney, J.M., Am.J.Psychiat., 81 : 29, 1924.4.KONDRITZER et BARRERA., A study of serum proteins in mental disease., Psychiat.Quart., 15 : 336, 1941.5.Frisch, F., Serum proteins picture as guiding principle in therapeutic investigation of epilepsy, Wiener.klin.Woschschr., 41 : 838, 1928 ; C.A.22 : 4162.; 6.RANDALL, L.O., et Conen, L.H., Psychiat.Quart., 13 : 441, 1939.GERUNDo, M., et CorwiN, W.W., Blood lipoids in dementia præcox, J.Nerv.and Ment.Dis., 90 : 464, 1939.SI 78 10.11.12.13.14.DeJong, H., et St.-Joun, J.H., J.Nerv.¢¢ Ment.Dis., 101 : 572, 16.17.16.19.Lavar MÉDicAL Janvier 1950 Wixorr, MARTIN et Marvin, Bromine content of blood in mental disease., Arch.Neurol.Psychiat., 53 : 305, 1945.Wixorr, MARTIN et MARVIN, Bromine content of blood in manic depressive psychosis., Arch.Neurol.Psychiat., 56 : 673, 1946.JAGET, W.A., Des déterminations pharmacologiques de l\u2019histamine dans le sang des schizophrènes, Encéphale, 34 : 149, 1939.PAPPALARDO, Acta Neurol., (Naples), 1946, C.A., 42 : 3479.Stotz, SINNERS et CHITTICK, J.Lab.Clin.Med., 27 : 518, 1942.NEUsADT, H.Fluctuations of blood iodine in cyclic psychoses, Am.J.Psychiat., 99 : 130, 1942.Wong, Y.T., J.Nerv.¢2 Ment.Dis., 102 : 183, 1945.1945.Horvath, S.M., et Corwin, W., Am.J.Physiol., 133 : 649, 1941.McFARLAND, P.A., et GOLDSTEIN, H., Biochemistry of dementia præcox, Am.J.Psychiat., 95 : 509, 1938.RANDALL et JELLINAK, Physical studies in insulin treatment of acute schizophrenia.Serum lipides, Endocrinology, 25 : 105, 1939.RANDALI, CAMERON et Looney, Changes in blood lipides during insulin treatment of schizophrenia, Am.J.Med.Sci, 195 : 802, 1938. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE ÉTUDES ET RECHERCHES SUR LES MÉTABOLISMES DES VITAMINES « A » ET CAROTÈNE, VITAMINE «C » VITAMINE «PP» 1 par Jean MARCHE Médecin assistant du Centre de recherches de l'Hôpital Foch, de Paris CHAPITRE II LA NICOTINAMIDÉMIE II.TAUX ENREGISTRÉS AU COURS DES ANNÉES DE GUERRE CHEZ DES PARISIENS BIEN PORTANTS, DES SUJETS EN ÉTAT DE DÉNUTRITION ET DES PELLAGREUX.Dans ce chapitre, nous exposerons les résultats obtenus au cours d\u2019une série d\u2019enquêtes menées par l\u2019équipe du Centre de recherches, de 1941 à 1945.Nous désirons montrer ainsi l\u2019intérêt du dosage de la nicotinamidémie pour juger de l\u2019état de nutrition d\u2019un groupe d\u2019individus.1.Cf.Laval Médical, 13 et 14 : (mai, juin, septembre, novembre et décembre 1948, janvier, février, mars, mai, juin, septembre et octobre 1949). 80 Lavar MEbpicaL Janvier 1950 1° Nicotinamidémie des parisiens en 1942 : Pendant les neuf premiers mois de l\u2019année 1942, avec MM.Raoul et Vallette (160), nous avons déterminé la nicotinamidémie de 80 parisiens en apparente bonne santé, appartenant à toutes les couches de la population (tableau LXXI).TABLEAU LXXI Nicotinamidémie des sujets bien portants à Paris en 1941.NICOTINAMIDÉMIE (en mg.%o de sang total) 3à4 435 5a6 6a7 748 849 92410 10 à 12 mg.mg.mg.mg.mg.mg.mg.mg.Nombredecas .4 3 24 22 9 12 5 1 Pourcentage du nombre total decas .5% 3.75% 30% 27.59, 11.25% 15% 6.25% 1.25% En outre, si l\u2019on analyse les résultats de plus pres, il apparaît clairement que les taux de nicotinamidémie se sont franchement décalés vers le bas au cours du troisième trimestre, en accord avec l\u2019aggravation des conditions alimentaires (tableau LXXII).Les conclusions les plus nettes sont les suivantes : 1° Pendant le premier semestre de l\u2019année : \u2014 la plus grande fréquence se situe entre 6 et 7 mg.%c (30% des cas) ce qui correspond au taux normal « moyen ».\u2014 44% des sujets étudiés ont une nicotinamidémie supérieure mg.oo.\u2014 4%, seulement ont une nicotinamidémie inférieure à 5 mg.%o © ~ dans une zone nettement au-dessous de la normale.2° Pendant le 3° trimestre de l\u2019année : \u2014 la plus grande fréquence se situe entre 5 et 6 mg.%c (83% des cas), montrant un net décalage vers les taux inférieurs. Janvier 1950 Lavar MÉDicaL 81 \u2014 16,6% seulement des sujets étudiés ont une nicotinamidémie supérieure à 7 mg.%o.- \u2014 par contre, 16,6% ont une nicotinamidémie inférieure à 5 mg.%o.TABLEAU LXXII Répartition des taux de nicotinamidémie chez différentes catégories de sujets, pendant les années, 1942-1943.NICOTINAMIDÉMIE Nombre .(mg.%0) CATEGORIES de dosages moins de 5mg.| 5 a 6 mg.6 à 7 mg.plus de 7 mg.PARISIENS 1942 Ensemble.80 8.75% 30% 27.50% 33.75% 1\u20ac semestre.50 4% 22% 30% 44% 3\u20ac trimestre.30 16.66% 43.5 % 23% 16.66% Dénutris 1942.32 28.129, 46.889, 15.60% 9.40% Pellagreux 1942.12 58.33% 41.66% 8.33% Hépatiques 1943.19 47.36% 42.10% 10.52% Tuberculeux séreux 1943.78 21.80% 28.20% 28.20% 21.80% Ainsi, en l\u2019espace d\u2019un trimestre, un très net décalage s\u2019est opéré que l\u2019on peut schématiser ainsi : 6 mg.%, (Taux moyen normal) au-dessous au-dessus ler semestre.26% 714% 3e trimestre .11111 11111111 59,6% 40,4% (10) 82 LavaL MEbicaL Janvier 1950 Conclusion.La nicotinamidémie diminue progressivement lorsque les apports de vitamime nicotinique deviennent insuffisants ; des taux bas peuvent s\u2019observer chez des sujets bien portants, ne présentant aucun symptôme de pellagre.Les dosages de nicotinamide dans le sang ont donc un intérêt certain au cours des enquêtes de nutrition.2° Nicotinamidémie des pellagreux et des sujets en état de dénutrition (1941-1942) : Au cours des années 1941-1942, il nous a été donné d'observer, en milieu asilaire et en ville, un certain nombre de pellagres et de nombreux syndromes provoqués par la dénutrition (troubles digestifs, œdèmes, acro-paresthésies, hypoglycémies).La nicotinamidémie a été évaluée chez 50 de ces sujets (25 pellagreux et 25 malades en état de dénutrition).I! nous a paru utile de rassembler ces résultats pour la plupart encore inédits.Pellagreux Les pellagreux ont été observés dans le Service du docteur Baruk, à l\u2019asile de Saint-Maurice.Ils ont été étudiés dans la thèse de Bachet (Paris 1942) (8b).Les cas se répartissent en deux groupes : a) Pellagreux de l\u2019automne 1941 : La plupart d\u2019entre eux étaient suivis depuis le printemps ; ils firent d\u2019abord des œdèmes.Au cours de l\u2019été apparurent des érythèmes solaires insolites par leurs siège et leur intensité.Ce n\u2019est cependant qu\u2019au début de l\u2019automne, après un mois de septembre particulièrement ensoleillé, qu\u2019ils subirent une véritable recrudescence et prirent un aspect pellagroïde typique.En même temps, s\u2019observaient des diarrhées plus ou moins liquidiennes, ayant deux caractères fondamentaux : leur ténacité et leur curabilrté habituelle, rapide, sous l\u2019influence de la vitamine PP.Il s\u2019agissait donc, selon toute vraisemblance, d\u2019une forme de pellagre à prédominance intestinale (forme diarrhéique).Or, comme le notaient MM.Gounelles, Mande et Bachet dans leur communication (53) et Janvier 1950 TABLEAU LXXIII LavaL MeEbicaL 83 Taux de nicotinamidémie chez des malades d\u2019asile présentant une diarrbée pellagreuse.(Automne 1941) DIARRHEES PELLAGREUSES N° DATE NICOTINAMIDEMIE (mg.pour 1,000 c.c.sang total) 1 17/10 6,7 4/11 7.25 + 2 22/10 6.7 3 22/10 8.1 4 24/10 5.8 5 27/10 6.9 7 20/10 7.8 8/11 8.7 + 8 6/11 7.4 9 19/11 10.2 10 8/11 8.1 11 6/11 6 12 29/10 5 31/10 4.7 Nora : + après invitamination. 84 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 TasLeau LXXIV Taux de nicotinamidémie chez des pellagreux d\u2019astle en 1942.PELLAGRES (Eté \u2014 Automne 1942) Ne DATES NICOTIN AMIDÉMIE OBSERVATIONS 13 28/ 7 4.52 Érythème pellagreux.Langue fissurée 11/9 4.05 (0,40 d'amide nicotinique intra- 11/10 6.52 + musculaire pendant 3 semaines).29/10 5.34 10/11 5.17 17/11 5.29 14 16/ 9 4.07 Diarrhée tenace (0,30 d\u2019amide nicotini- 22/ 9 4.65 + que intramusculaire pendant 2 se- 30/ 9 9.28 + maines).15 2/9 4.39 Diarrhée tenace (0,30 d'amide nicoti- 16/ 9 5.92 + nique intramusculaire pendant 43 25/ 9 7.37 + jours).30/ 9 6.12 + 7/10 9.14 + 13/10 8.30 + 16 11/ 9 5.25 Diarrhée tenace (0.50 d'amide nicotini- 16/ 9 5.25 + que per os pendant 30 jours).2/10 7.48 + 16/10 9.23 + 17 8/9 4.83 Erythéme pellagreux 18 17/ 7 6.32 Érythème pellagreux 8/10 7.31 17/11 7.12 19 28/ 7 4.35 Diarrhée tenace 8/9 5.93 9/10 5.36 20 11/9 3.16 Érythème pellagreux.Diarrhée pra- 16/10 5.33 + tiquement guérie par l'amide nicotini- 12/11 3.15 que intramusculaire.19/11 5.18 + 21 11/ 9 4.10 Érythème pellagreux.Diarrhée rapi- 8/10 6.12 + dement améliorée par l\u2019amide nico- 27/10 5.51 tinique intramusculaire.22 2/9 5.4 Érythème pellagreux.23 17/ 7 5.21 Érythème pellagreux.24 22/ 9 5.65 Érythème pellagreux.Diarrhée tenace.4/11 5.71 19/11 6.48 25 16/10 5.97 Érythème pellagreux.Nora : + aprés invitamination.comme on peut en juger par les chiffres que nous rapportons (tableau LXXIII) les taux de nicotimamidémie du sang avant traitement étaient Janvier 1950 lavar MÉDpicaL 85 supérieurs à 6 mg.%o dans dix cas sur douze et compris entre 5 et 6 mg.dans les deux autres.On ne peut donc pas parler d\u2019hyponicotinamidémie chez ces pellagreux.b) Pellagreux de l\u2019été et de l\u2019automne 1942 : Les érythèmes typiques apparurent avec les premiers rayons de soleil, Isolément ou associés à une diarrhée tenace, curable seulement par la vitamine PP.En 1942, le nicotimamidémie des pellagreux est manifestement basse (tableau LX XIV).Les taux initiaux, avant tout traitement, sont groupés entre 4 et 6 mg.%o.Une seule réponse est supérieure à 6 mg.; plus de la moitié au-dessous de 5 mg.(taux moyen 4 mg.7 %0).Nous avons comparé, au moyen des diagrammes (figure IX), les taux de nicotinamidémie enregistrés en automne 1941, chez les pellagreux, en automne 1942, chez les parisiens bien portants, les pensionnaires de l\u2019asile non pellagreux et les pellagreux.On note, sur les diagrammes, que le clocher indiquant les plus grandes fréquences se situe : \u2014 entre 6 et 7 mg.%o chez les pellagreux de 1941 ; \u2014 entre 5 et 6 mg.%o chez les parisiens et les internés non pellagreux en 1942 ; \u2014 entre + et 5 mg.%o chez les pellagreux de 1942.Quelques notions importantes ressortent de cette enquête : \u2014 tout d\u2019abord, la comparaison des taux de nicotinamidémie chez des sujets internés recevant la même nourriture, montre un abaissement considérable en un an.En 1942, le dosage de la nicotinamide dans le sang montre parfaitement l\u2019épuisement des réserves nicotini- ques, manifestement plus important chez les pellagreux que chez les autres internés.Nous considérons ce fait comme une nouvelle preuve de la valeur du test pour juger de l\u2019état nutritionnel d\u2019un groupe. 86 Lavar MEbpicaL Janvier 1950 10 § 4 orm ca 5 / {0 \u2014 | -\u2014 ///] \u2014_ ty = {0 -_ 1 k.(0 o -n 5 a 0 ï à > « so Figure IX.\u2014 Répartition des taux 7 icotinamidémie dans différentes catégories]d\u2019individus en 1941-42. Janvier 1950 Lavar MEbpicaL 87 \u2014 ensuite, la comparaison des taux de nicotinamidémie chez trois groupes de sujets à la même époque (automne 1942) montre que les valeurs les plus basses sont incontestablement celles obtenues chez les pellagreux.L\u2019hyponicotinamidémie est donc un symptôme plus fréquent chez les pellagreux que chez les autres sujets.\u2014 enfin, la comparaison des taux de nicotimamidémie chez les pellagreux en 1941 et chez les parisiens indemnes en 1942, révèle des faits paradoxaux, les premiers ayant des valeurs plus élevées que les seconds.Le taux de la nicotinamidémie renseignant assez exactement sur l\u2019état des réserves nicotiniques de l\u2019organisme, on est en droit de penser que l\u2019anicotinose n\u2019est pas seule en cause dans le déterminisme de la pellagre.Il existe des anicotinoses avec pellagre.L'observation suivante, que nous devons à MM.Gounelle et Vallette, en est un exemple.Le malade D.déporté en Allemagne et soumis, à partir de ce moment, à la vie du camp , maréchal-ferrant, arrêté en juillet 1943, a été de concentration avec travaux pénibles.Amaigrissement considérable, de 78 kgs au moment de la déportation à 44 kgs.300 à son entrée dans le Service le 18 juin 1945.Le malade est extrêmement asthénique, ayant l\u2019aspect d\u2019un athrepsique : les joues sont creuses, les membres grêles, le corps décharné, les muscles ont complètement fondu, les cheveux sont clairsemés, la peau est pâle, sèche et squameuse ; les muqueuses sont décolorées et peu humectées.L\u2019examen biomicroscopique de la langue montre d\u2019ailleurs un aspect en paysage lunaire avec abrasion des papilles.Il existe en outre un œdème blanc et mou des membres inférieurs et surtout depuis le début de mai, une diarrhée abondante, liquidienne, non sanglante, incoercible, d\u2019ailleurs en voie d\u2019amélioration.La rec oscopie (docteur Moutier) montre une hypersécrétion très fluide avec odeur de putréfaction.Le liquide qui s\u2019écoule est fortement rosé et hémorragique ; la muqueuse recto-sigmoïdienne est œdématique, couverte de fausses membranes ; sur toute la surface s\u2019observent des érosions en tête d\u2019épingle ou en coup d\u2019ongle, certaines plus larges et irrégulières.Après écouvillonnage, la muqueuse apparaît d\u2019une extrême fragilité ; toute sa surface est cruentée et saignante. 88 Lava\u2026.MÉDICAL Janvier 1950 La gastroscopie (Moutier) montre un estomac hypertonique, spasmé, de couleur pâle ; l\u2019antre et le pylore sont normaux.Au-dessus de l\u2019angle gastrique, sur la petite courbure, une érosion en tête d\u2019épingle, et sur la x face antérieure fondique, trois éléments purpuriques à contours diffus.Par ailleurs l\u2019examen biologique donne les réponses suivantes : Métabolisme de base.19%.Exomen hématologique : Globule rouge.2.240.000 Hémoglobine.50% V.G.L.LLL LL LL LL LL 1,11 Globule blanc.10.500 Formule leucocytaire : normale.Protides totaux.52 gr.409%, Sérine.13 gr.209%, Globuline.39 gr.20%, Vitamine A.Lo 10,8 Caroténe.35,6 Vitamine C.2 mg.08 Vitamme PP.3 mg.75 La suralimentation et un traitement par le Nicobion (0 gr.50 par jour) en injections, du 28 juin au 10 juillet, amènent une rapide amélioration de tous les symptômes et en particulier de la diarrhée.Le 10 juillet, les selles sont normales et la rectoscopie montre une transformation complète de la muqueuse rectale.Evolution de la nicotinamidémie : 23 juin.11111L LL LL 3 mg.57%o 4 juillet.111111111110 3 mg.99% 0 S5a0Gt.5 mg.45%, 4 septembre.5 mg.5%; Janvier 1950 Lavar MEpbicaL 89 L\u2019observation de ce déporté est un exemple de carence complexe.Les troubles digestifs qu\u2019il présentait, et en particulier, la diarrhée incoercible, les aspects endoscopiques de ses muqueuses digestives, l\u2019action remarquable dans le cas particulier de l\u2019amide nicotinique, sont autant d\u2019arguments en faveur du diagnostic de pellagre à forme digestive.II existait une anicotinose indiscutable étant donné le taux extrêmement bas de la nicotinamidémie et l\u2019action de l\u2019invitamination.On se doit, cependant, d\u2019ajouter deux remarques : \u2014 d\u2019une part, il s\u2019agit d\u2019un polycarencé, et en particulier d\u2019un carencé en protéines ; l\u2019hypoprotidémie et les œdèmes en sont une preuve manifeste.Il est probable que cette carence protidique joue un rôle essentiel dans le déterminisme de ces manifestations pellagreuses à côté de l\u2019anicotinose.\u2014 d\u2019autre part, l\u2019invitamination n\u2019a relevé que modérément et progressivement le taux de la nicotinamidémie, ce qui témoigne de l\u2019épuisement des réserves.1] existe aussi des anicotinoses sans pellagre.L\u2019exemple de Mlle M .est particulièrement frappant.Cette infirmière, qui montra une anicotinose manifeste pendant des mois, expliquée par son régime presque totalement dépourvu de vitamine PP, put mener une vie absolument normale et ne montra jamais le moindre symptôme du type pellagreux.Il en fut de même chez de nombreux parisiens au cours des années de guerre.Les enquêtes alimentaires de M.Gounelle, sur lesquelles nous reviendrons, ont d\u2019ailleurs révélé que les apports de vitamine PP étaient du même ordre de grandeur chez les pellagreux et chez les parisiens apparemment.Sujets en état de dénutrition Il s\u2019agit soit de malades psychiatriques, internés par le Service du docteur Baruk, soit de malades admis dans les hôpitaux parisiens.Tous avaient subi des privations sévères et montraient des symptômes de dénutrition grave (tableaux LX XV et LXXVI). 90 Lavar MÉDicaL Janvier 1950 TasLeau LXXV Taux de nicotinamidémie chez des pensionnaires d\u2019asile non pellagreux.PENSIONNAIRES D'ASILE NON PELLAGREUX (Été \u2014- Automne 1942) N° DATES NICOTINAMIDEMIE OBSERVATIONS 26 3/9 6.56 Pigmentation pellagreuse ?27 17/ 7 7.54 Pigmentation pellagreuse ?8/10 7.30 28 27/10 4.61 Œdème nutritionnel.6/11 5.56 29 4/11 5.81 Légère dénutrition.30 27/10 7.62 Légère dénutrition.31 19/11 5.85 Œdème nutritionnel.2/12 5.62 32 13/10 5 Légère dénutrition.16/10 5.77 27/10 5.92 a) Malades d\u2019asile : Les dosages furent effectués au cours de l\u2019automne 1942.Comme nous l\u2019avons déjà signalé, les taux de nicotinamidémie sont plus élevés que chez les pellagreux, mais peu différents de ceux enregistrés à la même époque chez les parisiens en apparente bonne santé (taux moyen : 6 mg.08).b) Malades d\u2019hôpital : Ils furent observés pendant la période s\u2019étendant de décembre 1941 à janvier 1943.Les taux de nicotinamidémie sont sensiblement plus bas ue ceux de l\u2019ensemble des parisiens bien portants : q p p \u2014 les taux inférieurs a 6 mg.9, représente 809, des dosages ; il n\u2019y a aucune valeur supérieure à 7 mg.%0o ; \u2014 le taux moyen, pour 20 dosages, est de 5 mg.13% 0. Janvier 1950 Lavar MéDicar 91 Au total, chez ces sujets en état de dénutrition sévère, véritablement pathologique, les taux de nicotimamidémie sont : \u2014 sensiblement plus bas que ceux des pellagres de 1941 ; \u2014 plus élevés que ceux des pellagreux de 1942 ; \u2014 équivalents de ceux des parisiens bien portants au cours du 3° trimestre de 1942.TasLeau LXXVI Taux de nicotinamidémie chez des malades d\u2019hôpital en état de dénutrition.N° DATES NICOTIN AMIDÉMIE OBSERVATIONS 33 2/12/41 5.79 Sprue + pellagre (avant et au cours 29/12/41 6.12 + de traitement par PP) 12/ 1/42 8.74 + 34 8/12/41 5.83 Œdème nutritionnel.35 12/12/41 4.Diarrhée pellagreuse (?) (avant et au 19/12/41 5.76 + cours de traitement par PP).36 23/12/41 3.63 Anémie par hémorragies hémorroidaires 27/ 1/42 7.65 + répétées (avant et au cours de traitement par PP).37 17/ 1/42 6.48 Œdème nutritionnel (avant et au cours 25/ 2/42 10 + de traitement par PP).38 21/ 1/42 5.43 Diarrhée sanglante et anémie.39 20/ 2/42 .5.5 Diarrhée pellagreuse (?) (avant et au 25/ 3/42 4.92 cours de traitement par PP).10/ 4/42 9.50 + 40 26/ 3/42 5.25 Anémie de Biermer.41 11/ 3/42 4.76 Stomatite fuso-spirillaire chez un sujet 9/ 4/42 8.06 + en état de dénutrition (avant et après traitement par PP).42 15/ 4/42 3.23 - Cancer gastrique.43 13/ 3/42 5.84 Amaigrissement important par sous- alimentation.44 22/ 4/42 6.72 Amaigrissement important par sous- alimentation.45 20/ 4/42 5.33 Amaigrissement important par sous- alimentation, 46 10/ 4/42 6.66 Syndrome carentiel chez un gastrec- 21/ 4/42 5.38 tomisé (avant et au cours de traite- 30/ 5/42 9.08 + ment par PP).13/ 6/42 14.11 + 47 1/ 4/42 6.12 Œdème nutritionnel.48 8/ 5/42 4.45 Cancer gastrique.49 18/12/42 4.26 Œdème nutritionnel et hypoglycémie.50 5/ 1/43 3.11 (Edéme nutritionnel et carotinémie.Nota : + aprés invitamination. 92 LavaL MebicaL Janvier 1950 CONCLUSIONS Ces diverses enquêtes nous ont permis d\u2019étudier la nicotinamidémie comme test « nutritionnel » chez des sujets bien portants et des carencés.Trois ordres de conclusions peuvent étre retenus : 1° L\u2019étude de la nicotinamidémie est un bon test pour déceler les anicotinoses, étant entendu que nous qualifions ainsi la carence en facteur nicotinique et non les manifestations pellagreuses qu\u2019on lui attribue.2° Les taux de nicotinamidémie enregistrés dans un groupe renseignent principalement sur l\u2019état des réserves nicotiniques des sujets étudiés, ces réserves s\u2019appauvrissant ou s\u2019augmentant suivant les condi tions alimentaires du moment.On s\u2019explique, en conséquence, que les valeurs trouvées chez les parisiens soient plus faibles au cours du 3° trimestre de l\u2019année 1942 que pendant le premier semestre, que les valeurs trouvées chez les sujets bien portants en 1942 soient plus faibles que celles des pellagreux de 1941, que les valeurs trouvées chez les pellagreux en 1942 soient plus faibles que celles des pellagreux en 1941.3° Les taux de nicotinamidémie sont en général « anormalement » bas chez les pellagreux, mais ceci n\u2019est pas une règle absolue.Inversement, des sujets absolument indemnes de pellagre peuvent avoir des taux sanguins de nicotinamide très diminués, témoignant d\u2019une carence nicotinique.D\u2019après nos observations, la carence nicotinique (anicotinose) est fréquente au cours de la pellagre ; elle joue certainement un rôle dans le déterminisme de la maladie.Nous estimons cependant que la pellagre est surtout une avitaminose complexe, relevant de plusieurs carences associées.Les travaux les plus récents des chercheurs américains plaident également dans ce sens.Nous reviendrons bientôt sur ce point.CHAPITRE IV LA NICOTINAMIDÉMIE III \u2014 SA SIGNIFICATION : RELATIONS AVEC LA CHARGE HEPATIQUE ET LES INGESTA DE VITAMINE PP Nous avons étudié, dans le chapitre précédent, les variations physiologiques et pathologiques de la nicotinamidémie.Nous avons vu Janvier 1950 Lavar MÉDpicaL 93 qu\u2019elle constituait véritablement une constante du sang, au même titre que la glycémie.Elle s\u2019élève transitoirement après une surcharge vita - minique, mais, dans les conditions normales, elle est d\u2019une remarquable fixité.Il semble que la nicotinamidémie physiologique se situe au-dessus de 7 mg.%o et qu\u2019elle diminue très lentement, très progressivement, au cours de la carence sans qu\u2019il y ait cependant de rapports précis entre les taux sanguins de nicotinamide et les signes d\u2019anicotinose.Des taux fort bas, de l\u2019ordre de 3 à 4 mg.peuvent s\u2019observer sans aucun signe clinique d\u2019anicotinose, cependant que d\u2019authentiques pellagres peuvent s\u2019observer avec une nicotinamidémie relativement élevée.Quels sont donc les facteurs qui règlent la charge sanguine en nicotinamide ?Il ne semble pas, contrairement à ce qu\u2019on a observé pour la vitamine À, que des influences nerveuses ou humorales puissent modifier, d\u2019un moment à l\u2019autre et de façon importante, la teneur du sang en nicotinamide.II ne s\u2019agit pas d\u2019une substance contenue dans le plasma, transitoire, labile, mais d\u2019une substance constitutive des hématies, remarquablement stable.Deux facteurs semblent jouer le rôle essentiel dans cette charge des globules rouges : \u2014 l\u2019alimentation et le foie L'action de ces deux facteurs parait d\u2019ailleurs s\u2019exercer de façon synergique : l\u2019alimentation apporte la PP nécessaire à l\u2019organisme et celle-ci est stockée dans le foie qui la distribue aux globules rouges.En effet, comme l\u2019écrivent MM.Villaret et Justin-Besançon dans le mémoire qu\u2019ils ont consacré à cette question : «la fonction essentielle du foie est de jouer le rôle de réserve et de contrôle vis-à-vis de la vitamine PP » (193b).On peut d\u2019ailleurs considérer les données suivantes comme acquises : a) Le foie est le principal organe de réserve pour la vitamine nico- tinique : Alors que la plupart des parenchymes des mammifères contiennent de 4 à 5 mg.de vitamine PP pour 100 gr.de tissus, le foie en contient 94 Lava\u2026 MÉDicaL Janvier 1950 17 mg.dont les ?/3 se trouvent à l\u2019état libre.D'ailleurs, à la naissance, lorsque l\u2019alimentation n\u2019a pas encore apporté de vitamine PP, le foie a une teneur en nicotinamide égale à celle des autres tissus (environ 5 mg.p.100 g.).b) Le foie semble régler les variations de la teneur du sang en vitamine nicotinique : M.Lwoff a pu montrer qu\u2019il existe, au cours de la pellagre expérimentale, une période de latence entre le début du régime pellagrogène et l\u2019apparition des symptômes de la maladie, qui paraît correspondre au temps nécessaire à la consommation de la réserve hépatique.Or, tant que la nicotinamidémie ne s\u2019effondre pas, toutes les recherches sur le pellagreux ou chez l\u2019animal carencé ont montré cet épuisement de la réserve hépatique et seulement une lente et ultime diminution de la charge sanguine.Nos propres recherches ont confirmé cette notion.Pour préciser exactement la signification de la nicotinamidémie, nous l\u2019avons étudiée : \u2014 en fonction des apports alimentaires, en utilisant les résultats d\u2019une enquête alimentaire et biologique effectuée par MM.Gounelle, Raoul et Vallette ; \u2014 en fonction de la charge hépatique, en comparant, au cours d\u2019interventions chirurgicales, les taux sanguins et hépatiques de la vitamine PP.1.\u2014 Relations de la nicotinamidémie avec la charge hépatique : Afin de préciser les relations existant entre les teneurs en nicotina- mide du foie et du sang, nous avons confronté les taux hépatique et sanguin en pratiquant des biopsies au cours d\u2019interventions chirurgicales.D\u2019autre part, grâce à des prélèvements nécropsiques, nous avons pu doser la vitamine hépatique chez des sujets morts accidentellement, des pellagreux et des malades divers.Ce sont des recherches que nous nous proposons d\u2019exposer.Confrontations bépato-sanguines : Au cours d\u2019interventions sur l\u2019abdomen, généralement des gastrectomies, nous avons comparé la teneur du foie prélevé par biopsie et le Janvier 1950 Lavar MÉDICAL 95 taux sanguin prélevé juste avant l\u2019opération.Cinq résultats ont été rapportés avec MM.Gounelle et Raoul (57) chez des ulcéreux et des cancéreux ; nous y avons ajouté deux résultats obtenus chez des hépatiques.Tous sont réunis en un tableau (tableau LX XVI).A l\u2019occasion de nos 5 premiers cas, nous formulions les conclusions suivantes : sans pouvoir affirmer l\u2019existence d\u2019une relation précise entre les taux hépatiques et sanguins, on peut admettre, en fixant autour de 6 mg.(le taux moyen normal de la micotinamidémie), qu\u2019à un taux hépatique normal ou élevé, correspond un taux sanguin convenable et qu\u2019à des teneurs hépatiques inférieures aux 15 mg.normaux, correspondent des nicotinamidémies basses.Les deux derniers résultats prêtent a discussion, car il existe une dissociation hépato-sanguine indiscutable.Un des malades était un TABLEAU LXXVII Comparaison des taux sanguins et bépatiques de vitamine PP.Vitamine Pp Yjtamine EF SUJETS DIAGNOSTICS dans le sang \u2014 (Mg.p.100 (mg.0) gr.tissu frais) 1 Ulcère gastrique.Très bon état général.7.32 23.2 II Cancer gastrique (invitaminé pendant le mois précédent \u2014 0 g.50 par jour).7.5 23.4 II Ulcère gastrique.Bon état général.9.3 15.3 IV Cancer gastrique et sec.du foie.Mauvais état général.122200 002011 Lee 4.45 10.6 Cancer gastrique et sec.du foie.Très mauvais état général.111111110100 0000 00 5.75 6.8 VI Hépatite alcoolique (traitée par extrait hépatique à haute dose).5.71 19 vH Ictère néoplasique (traité par extrait hépatique 4 hause dose).3.77 17.5 96 Lavar MÉDicaL Janvier 1950 alcoolique invétéré, présentant un état précirrhotique, traité par de fortes doses d\u2019extrait hépatique avant une laparotomie exploratrice pour suspicion de cancer digestif.L'\u2019autre était une ictérique dont l\u2019ictère par rétention datait de plus de trois mois et qui avait été traitée aussi par de fortes doses d\u2019extrait hépatique.Tous deux avaient des épreuves fonctionnelles hépatiques perturbées.On est donc en droit de se demander si l\u2019équilibre normal de la nicotinamidémie n\u2019est pas perturbé chez les hépatiques et s\u2019il ne se produit pas chez eux un trouble de la Iibération de la vitamine PP à partir du foie comme il s\u2019en produit un pour la vitamine A.Ainsi s\u2019expliquerait cette dissociation hépato- sanguine et le fait curieux, que nous avons observé à plusieurs reprises, consistant en une absence d\u2019élévation de la nicotimamidémie malgré des doses importantes d\u2019extrait hépatique chez certains malades.La teneur du foie en vitamine PP chez l\u2019homme normal, le pellagreux et dans diverses affections : La teneur des tissus en vitamine PP a été étudiée par de nombreux chercheurs ; ces recherches sont exposées dans l\u2019ouvrage que MM.Justin-Besançon et A.Lwoff (82) ont consacré à cette vitamine.Les conclusions de ces recherches (surtout d\u2019ordre expérimental) sont généralement concordantes.Ces mêmes auteurs les exposent dans un travail encore plus récent en ces termes : « On peut dire d\u2019une façon générale, que la plupart des tissus des mammifères renferment une quantité fixe d\u2019environ 4 mg.p.100 gr.Font exception : le muscle cardiaque, 5 mg.5 ; le rein, 7 mg.; et surtout le foie qui renferme 17 mg.p.100 gr.» (121).L\u2019expérimentation a, en effet, amplement démontré que le foie jouait un rôle considérable dans le métabolisme de la vitamine nico- tinique.Cet organe, par son exceptionnelle richesse, semble constituer en particulier, la principale réserve de l\u2019organisme en facteur PP.Le taux en est d\u2019ailleurs remarquablement fixe, à l\u2019état normal, dans les diverses espèces animales et, lorsqu\u2019on réalise la pellagre expérimentale, on assiste à un effondrement progressif de ce taux.Nous ne possédons toutefois, que peu de données sur les taux de vitamine PP hépatique chez l\u2019homme normal ou malade ; c\u2019est pour combler cette lacune que Janvier 1950 LavarL MÉDicaAL 97 nous avons recherché les taux de vitamine PP dans le foie de 27 sujets adultes.Dans tous les cas, le foie était prélevé après la mort et le dosage effectué par la méthode chimique de M.Y.Raoul et de Mlle O.Crépy, sous la surveillance de M.Y.Raoul.TasLeau LXXVIII Teneur du foie en vitamine PP au cours d\u2019affections diverses.Vit.PP du foie DIAGNOSTIC État nutritionnel (Mg.% tissu frais Asystolie et alcaptonurie.Invitaminé depuis 2 semaines.29,10 Asystolie.LL.Assezbon.23,58 Pancardite rhumatismale.Assezbon.17 Asystolie.Assezbon.14,65 Asystolte.112001000 0002 Lana Assezbon.14,52 Asystolie.Assez bon.14,40 Cirrhose pigmentaire mort en asystolie.Assezbon.14,30 Pneumonte.Assez bon.12,62 Néphrite chronique et artérite.Assezbon.11,80 Tumeur cérébrale.Assezbon.11,40 Appendicite gangreneuse.?10,15 Pancardite rhumatismale.Mauvais.9,64 Asystolie.Assezbon.9,50 Asystolieetictére.Mauvais.9,10 Maladie d\u2019Adams Stockes.Mauvais.8,90 Péricardite constrictive (mort au cours d\u2019intervention) .«out aa.Assez bon.\u2026.8,88 Sténose pylorique.Mauvais.8,29 Tumeur cérébrale.Mauvais.8,36 Asystolie.Mauvais.6,54 Tuberculose pulmonaire.Trés mauvais.5,90 Tuberculose pulmonaire.Très mauvais.5,12 Paralysie générale.Trés mauvais.5 Ictére grave.Lee Mauvais.3,85 Nos résultats peuvent être envisagés par catégories : 1° Témoins : Deux dosages concernant des adultes bien portants, morts d\u2019accident dans la rue : (11) 98 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 Ces deux chiffres sont en accord avec les données généralement admises qui fixent le taux hépatique entre 14 et 17 mg.2° Les pellagreux : Deux dosages concernent des pellagreux étudiés par MM.Gounelle, Mande et Bachet.Le premier dosage concerne un pellagreux qui n\u2019avait jamais été traité ; le second, un pellagreux qui venait d\u2019être invitaminé (6 mg.20 d\u2019acide nicotinique en 21 jours) et qui mourut d\u2019un coma hypo- glycémique.Ces chiffres prouvent dans la pauvreté des réserves nicotiniques chez les pellagreux.3° Malades divers : Chez 23 malades morts d\u2019affections trés diverses, les taux de vitamine PP hépatique s\u2019échelonnent de 3 mg.85 à 29 mg.10.(Tableau LXXVIII.) Pour l\u2019appréciation des résultats, il faut tenir compte non seulement de la maladie, mais de l\u2019état général au moment de la mort.C\u2019est ainsi qu\u2019il faut distinguer, chez les cardiaques par exemple, entre le sujet s\u2019alimentant à peu près normalement et qu\u2019emporte une crise d\u2019ædème aigu du poumon, et le sujet à l\u2019alimentation précaire, dont la mort est le terme d\u2019une longue phase d\u2019asystolie progressivement 1rréductible.Il faut distinguer encore entre le sujet relativement floride au moment de la mort et celui dont l\u2019état général est proche de la cachexie.Ce sont ces données que nous avons voulu indiquer sous la rubrique « état nutritionnel ».Quelles conclusions peut-on tirer de ces résultats ?a) Les cas extrêmes doivent retenir notre attention ! \u2014 les taux les plus élevés (cas V et VI) appartiennent à un sujet richement invitaminé et à un asystolique soumis au régime sec comportant deux viandes par jour. Janvier 1950 Lavar MÉDICAL 99 \u2014 les taux les plus bas appartiennent à des tuberculeux pulmonaires au stade ultime (cas X XIV et XXV), à un paralytique général dans un état misérable (cas XXVI) et à un ictère grave (cas XXVID.b) Les taux intermédiaires, échelonnés de 17 mg.à 6 mg.54, nous apparaissent directement en relation avec l\u2019état nutritionnel des malades : ils sont d\u2019autant plus bas que l\u2019état général du malade est plus troublé et plus misérable.Interprétation et conclusions générales : Nous pouvons affirmer que : 1° normalement, chez l\u2019homme, le taux de vitamine PP dans le foie s\u2019inscrit autour de 15 mg.p.100 gr.de tissu frais, en accord avec les valeurs trouvées par les expérimentateurs chez diverses espèces animales.2° après invitamination, le taux hépatique s\u2019élève fortement sauf chez le pellagreux.3° les taux les plus bas s\u2019observent chez les tuberculeux pulmonaires, dans l\u2019ictère grave et surtout dans la pellagre.Les dosages de nico- tinamide sanguin de M.Lwoff et de ses collaborateurs (119) l\u2019avaient laissé prévoir.Il serait utile de connaître les valeurs respectives dans le foie de la vitamine PP de constitution et de la vitamine PP de réserve.On peut admettre que la vitamine PP de constitution se trouve sous forme combinée (acide nicotinique des coenzymes I et II) et que la vitamine PP de réserve se trouve sous forme libre.Ainsi pourrait-on distinguer les cas où il s\u2019agit d\u2019un simple épuisement des réserves et ceux où Il s\u2019agit en outre, d\u2019un trouble profond de la nutrition cellulaire, le passage d\u2019un état à l\u2019autre réalisant la pellagre.Deux ordres de recherches peuvent nous renseigner sur ces taux respectifs.A) Recherches sur l\u2019état de la vitamine PP dans les tissus : Les recherches les plus intéressantes sur cette question sont celles de Handler et Dann qui ont étudié, de façon détaillée, les relations entre 100 Lavar MEbicaL Janvier 1950 les coenzymes I et II chez le rat.Elles donnent pour le foie et le muscle diaphragmatique les valeurs suivantes (tableau LXXIX) : TABLEAU LXXIX Teneur en coenzymes et en acide nicotinique libre et combiné des tissus du rat.(D\u2019après Handler et Dann.) RATS VANDERBILT RATS SHERMANN (moyenne de 12 animaux) (moyenne de 4 animaux) Foie Muscle Foie Muscle Coenzymes I et II (facteur V dosé par le test hémophilus para- 39,6 46,6 37,2 49,4 influenza).20200 004 aa aa ae » Acide nicotinique total.17,5 8,6 17,8 9,1 Acide nicotinique combiné (ac.nicotinique des facteurs coenzymes I 7.3 8,6 6,9 9,1 et II).Lea a ae Acide nicotinique non combiné (ac.nicotinique total \u2014 ac.nicotinique des 10,2 0 10,9 0 COENzyMmEes).12 112 LL aa aa a ea ane Nota : Résultats exprimés en Mg.p.100 gr.de tissu frais.On voit que tout l\u2019acide nicotinique du muscle diaphragmatique est combiné sous forme de coenzymes alors que, dans le tissu hépatique, 58 p.100 seulement de la vitamine PP se trouve sous cette forme.Commentant ces résultats, MM.A.Lwoff et Justin-Besançon (121) rappellent que les diverses méthodes de dosage des coenzymes I et II ne semblent pas avoir donné jusqu\u2019ici des résultats concordants, ce qui peut tenir soit À l\u2019imprécision des méthodes, soit à la très grande labilité des codeshydrogénases, soit à ces deux causes réunies ; mais, en faisant les réserves nécessaires, Ils estiment pouvoir conclure provisoirement que, Janvier 1950 Lavar MÉDicAL 101 dans la plupart des tissus, toute la nicotinamide du foie est sous cette forme (le reste de la nicotinamide se trouverait soit à l\u2019état libre, soit engagée dans des combinaisons que nous ne connaissons pas).B) Recherches sur la vitamine PP dans les tissus des fœtus : Les travaux de MM.A.Lwoff, M.Morel et L.Digonnet, ont montré non seulement que Je foetus ne posséde pas de réserve de nicotinamide, mais encore que ses tissus sont notablement plus pauvres en vitamine PP que les tissus de l\u2019adulte.Ces résultats ont été étendus par MM.A.Lwoff, M.Morel et H.Dus:1 à l\u2019embryon de porc (animal carençable) cependant que MM.Handler et Dann obtenaient des résultats analogues en ce qui concerne le tissu hépatique du rat (animal non carençable).On peut résumer les données de ces recherches dans le tableau suivant : TENEUR DU FOIE EN ACIDE NICOTINIQUE (pour 100 gr.de tissu frais) EMBRYON ADULTE Homme.4,9 15 Porc.LL 6,2 14 En admettant que l\u2019acide nicotinique dans le foie de l\u2019embryon représente l\u2019élément constitutionnel et que son augmentation dans les semaines suivant la naissance représente l\u2019élaboration de l\u2019élément réserve, on peut situer entre 5 et 6 mg.le taux de l\u2019acide nicotinique combiné et admettre que le surplus représente la vitamine PP libre, de réserve.Une telle hypothèse est en accord avec la proposition de MM, Lwoff et Justin-Besançon qui estiment à 30 p.100 seulement la vitamine PP combinée (soit chez un sujet normal, 5 mg). 102 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 De telles considérations nous expliquent que : a) une période de latence soit observée entre la mise au régime de pellagre et l\u2019apparition des symptômes de la maladie correspondant à l\u2019épuisement de la partie libre de la nicotinamide hépatique ; b) que, dans notre observation de pellagre, la vitamine PP hépatique se trouve réduite au taux infime de 2 mg.6.Conclusions : Ces recherches permettent les conclusions suivantes : 1° On peut admettre que la teneur normale en nicotinamide du foire humain est de 15 mg.pour 100 gr.de tissu frais, dont 14 correspond à la nicotinamide constitutive du tissu et % aux réserves.2° Il est difficile d\u2019affirmer l\u2019existence d\u2019une relation précise entre les taux sanguins et hépatiques ; il semble cependant que, chez le sujet normal, un taux sanguin élevé corresponde à une charge hépatique riche.2.\u2014 Relations de la nicotinamidémie avec les ingesta alimentaires : Le travail de MM.Gounelle, Vallette et Raoul (53) est d\u2019un intérêt considérable.Ils ont pu préciser, pendant plusieurs mois, les taux de nicotinamide dans le sang, et la teneur des rations en vitamine PP chez trois témoins et dix-sept tuberculeux sérieux.Les périodes précédant les dosages sanguins et pendant lesquelles la ration a été exactement déterminée sont au nombre de 45, portant sur un total de 2.826 journées d\u2019alimentation.La durée d\u2019une de ces périodes variait de 9 à 123 jours (tableau LXXX).Comme le font remarquer les réalisateurs de cette expérience « s\u2019il a fallu, dans l\u2019état actuel de la science, baser les calculs alimentaires sur des taux encore approximatifs concernant la teneur en PP de certains aliments, on doit cependant penser que le sens général des constatations ne saurait s\u2019en trouver largement modifié par la suite ».! 1.La technique de l\u2019enquête alimentaire est exposée dans le rapport de MM.Gounelle et A.Valette : Tuberculose et Nutrition (juillet 1944) qui sera publié par les soins de l\u2019Institut national d\u2019Hygiène.Les calculs des rations ont été établis d\u2019après les teneurs des aliments en PP indiquées dans les travaux de MM.L.Justin-Besançon.A.Lwoff et de Mlle Morel. Janvier 1950 Lavar MÉDICAL 103 TasLeau LXXX Rapports entre les ingesta et les taux sanguins de vitamine PP.Totalité des résultats.DURÉE Lo PP Période pp PP PP totale PP N° dente aux animale végétale totale convertie me, 4 dosages TS- %o mg.Yo ME- %o en assim.8- /00 sanguins.mg.70 (jours) Témoins : I./ 49 8,79 12,88 21,67 12,65 5,02 \\ 49 6,44 11,50 17,94 9,89 3,04 I.{ 32 1,41 26,44 27,85 9,34 2,93 70 0,50 26,89 27,39 8,57 3,73 ( 81 8,63 21,58 30,20 15,09 4,56 | 34 5,25 13,90 19,15 9,42 4,33 10 9,27 14,16 23,43 13,52 4,82 nr.21 6,04 14,96 21 10,53 4,96 18 5,55 14,04 19,59 9,86 3,74 14 5,16 14,74 19,90 9,58 4,84 9 6,35 17,59 23,94 11,63 6,36 69 4,29 22,63 26,92 11,07 5,80 Tuberculeux séreux : 76 7,10 15,77 22,87 11,83 5,41 Iv.73 5,86 14,74 20,60 10,28 5,30 116 11,97 16,29 29,77 18,37 6,67 | 71 12,63 23,25 35,88 19,60 6,90 66 7,96 15,34 23,30 12,56 6,72 V.: 123 8,59 14,92 23,51 13,06 4,93 71 9,57 20,95 30,52 15,85 9,41 17 11,82 13,73 25,55 15,95 6,46 vi 61 9,20 11,45 20,65 12,63 6,20 71 6,71 14,07 20,78 10,93 6,48 | 117 8,10 15,71 23,81 12,81 6,72 ( 88 10,06 14,11 24,17 14,29 7,95 VIL.105 11,83 14,98 26,81 16,32 4,06 77 12,19 21,10 33,29 18,52 7,77 VIIL.110 10,08 15,07 25,15 14,60 3,40 IX.f 85 10,32 16,86 27,18 15,38 8,85 \\ 114 10,03 17,28 27,31 15,21 6,46 ; ( 77 7,45 12,38 19,83 11,16 5,29 Xoo | 74 7,18 13,20 20,38 11,14 5,95 12 7,14 17,14 24,28 12,28 6,39 104 LavaL MÉDICAL Janvier 1950 TasLeau LXXX (suite) DURÉE Périod PP antécé.PP PP PP totale PP N° dente aux| animale végétale totale |convertie| sang dosages ME- %o MB- %o ME- Ÿco en assim.mg- %o sanguins.mg.%o (jours) XI.61 6,65 12,27 18,92 10,33 5,59 Xi.{ 57 8,26 14,26 22,52 12,54 11 71 7,87 18,98 24,85 12,96 7,53 XI.f 18 8,43 18,38 26,81 13,94 4,37 \\ 74 10,50 12,50 23 14/25 6.77 XIV.115 8,78 17,62 26,40 | 14,07 5,94 xv.i 19 90.01 15,63 25,54 14,60 8,08 1 70 10,96 30,40 41,36 20,08 8,68 XVI.78 7,96 15,20 23,16 12,52 6,86 XVII.| 05 9,71 19,98 29,69 15,70 4,34 XVIII.70 9,73 11,68 21.41 13,23 4,64 XIX.16 8,49 10,86 19.36 11,75 4,48 XX.0 22 8,96 14,08 23,04 13,18 6,76 Les résultats de cette enquête ont été classés suivant diverses modalités.Nous allons les analysera) La confrontation des nicotmamidémies et des ingesta quotidiens moyens de PP, décomptés en totalité (tant animale que végétale) et groupés par importance, montre, dans l\u2019ensemble, une certaine concordance entre les ingesta et les taux sangums, mais elle n\u2019est pas absolue (tableau LXXXI).b) Cette anomalie disparaît si, au lieu de comparer la PP totale, l\u2019on ne décompte que la PP assimilable.En effet, d\u2019après M.Lwoff et Mlle Morel, l\u2019organisme utiliserait intégralement la vitamine PP d\u2019origine animale, alors que 30% seulement (en moyenne générale) de la nicotinamide des végétaux serait utilisée.SI, tenant compte de ce coefficient d\u2019assimilation, on ne conserve pour le Janvier 1950 Lavar MépicaL 105 calcul des ingesta que la PP vraiment utilisable, soit l\u2019intégralité de la nicotinamide animale et 30% de la végétale, on arrive à des résultats très cohérents (tableau LXXXII).s\u2019établit en effet entre la teneur des ingesta et celle du sang en Une concordance assez exacte vitamine PP.TasLeau LXXXI Rapports entre les ingesta et les taux sanguins de vitamine PP.Résultats groupés par ordre d'importance (PP totale).Classement selon leur Taux sel d Taux .importance des ingesta aux moyen réel de aux sanguins Nombre ! PDP; tale dans | ces ingesta de moyens d\u2019expériences en.oraje Guns tes PP totale pendant \u2014 périodes précédant les la même période (en mg.%o) dosages sanguins p 8- 700 7 20 mg.19,24 4,47 20 de 20 a 25 mg.22.61 6.33 13 de 25 à 30 mg.27.10 5.46 5 30 mg.34.27 7.46 TABLEAU LXXXII Rapports entre les ingesta et les taux sanguins de vitamine PP.Résultats groupés par ordre d\u2019importance (PP.assimilable).Classement selon leur T n réel importance des ingesta aux moyen ree Taux sanguins Nombre en PP assimilable de ces Nash moyens d\u2019expériences dans les périodes end nt la mêm \u2014 précédant les dosages pendant fa \u20ac (en mg.%0) sanguins période 6 10 mg.9.54 mg.3.76 28 de 10 à 15 mg.12.51 mg.6.05 10 de 15 à 20 mg.16.60 mg.6.55 1 20 mg.20.08 mg.8.68 106 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 Il nous a paru intéressant d\u2019analyser ces résultats de plus près.Pour cela, nous avons considéré séparément le cas des témoins et celui des tuberculeux.Les résultats ont donc été répartis en deux groupes (tableau LXXXIII).En outre, nous avons estimé qu\u2019il était plus logique et plus simple d\u2019intégrer un témoin dont les ingesta quotidiens étaient en moyenne de 15 mg.09 dans la catégorie comprise entre 10 et 15 mg.que de le considérer isolément dans la catégorie comprise entre 15 et 20 mg.Nous avons intégré de même dans la catégorie, entre 15 et 20 mg., un tuberculeux dont les ingesta étaient en moyenne de 20 mg.08.Ainsi réparties, les réponses ne diffèrent sensiblement pas de celles fournies par l\u2019ensemble (tableau LXXXII).Une notion devient cependant évidente : les apports les plus faibles (8 mg.57 à 15 mg.09) et les nicotinamidémies les plus basses (de 2 mg.93 à 6 mg.36) appartiennent aux témoins.Au contraire, les apports les plus élevés (10 mg.28 à 20 mg.08) et les nicotinamidémies les plus élevées (de 3 mg.40 à 11 mg.) sont observés chez les tuberculeux.Ceci ne saurait nous surprendre, étant donné que les témoins rece- valent le régime standard de 1943-44, alors que les tuberculeux avaient un régime de suralimentation, beaucoup plus riche en viande.Nous avons là une preuve formelle que les nicotinamidémies trouvées chez des groupes d\u2019individus sont exactement proportionnelles à l'importance de leurs ingesta moyens en vitamine PP.Cette constatation est d\u2019un grand intérêt pratique en ce qui concerne les enquêtes nutritionnelles où les dosages de la nicotinamidémie dans le sang offrent donc un intérêt certain.Si on considère les résultats de plus près, on peut émettre des conclusions encore plus précises : 1° en ce qui concerne les témoins, on est en droit d\u2019accorder une très grande valeur aux résultats de l\u2019expérience, étant donné : \u2014 la cohérence des résultats (il n\u2019y a de valeurs aberrantes ni dans les ingesta ni dans les taux sanguins) ; \u2014 la parfaite santé des sujets étudiés ; \u2014 la rigueur et la durée des expériences ; \u2014 le grand nombre des dosages chez le sujet III. Janvier 1950 Lavar MÉDiIcaL 107 TABLEAU LXXXIII Rapport entre les ingesta (PP assimilable) et les taux de vitamine PP.Confrontation des témoins et des tuberculeux.TÉMOINS TUBERCULEUX Classement selon leur importance des ingesta en \u2014p\u2014-\u2014\u2014\u2014\u2014 PP assimilable dans les périodes précédant les Nombre Taux Taux Nombre Taux Taux dosages d'expé- sanguins sanguins d'expé- sanguins sanguins riences extrêmes moyens riences extrêmes moyens < 10mg.20220000000 6 2.13/4.84 3.76 de 10à15mg.6 (1) 4.56/6.36 5.26 23 3.40/11.6.20 del15320mg._ .10 4.34/ 9.41 7.06 (1) Nota.Nous avons intégré dans cette catégorie un cas dont les ingesta quotidiens étaient en moyenne de 15 mg.09.On peut donc admettre comme vraisemblable : a) qu\u2019à des ingesta inférieurs en moyenne à 10 mg.par jour, correspond habituellement une nicotinamidémie inférieure à 5 mg.par litre de sang total (5 mg.76 en moyenne) ; le fait est évident sur le diagramme.b) qu\u2019à des ingesta de l\u2019ordre de 10 à 15 mg., en moyenne, correspond une nicotinamidémie se situant entre 5 et 6 mg.(5 mg.25).2° en ce qui concerne les tuberculeux, on peut admettre que la maladie modifie la nicotinamidémie (dans notre statistique générale les taux de nicotinamidémie sont habituellement plus bas que chez les témoms).Mais là encore, on est frappé par la cohérence des résultats : à des ingesta plus Importants correspondent des nicotinamidémies plus élevées.a) pour des ingesta quotidiens de 10 à 15 mg., les nicotinamidémies sont indiscutablement plus étalées que chez les témoins, Néanmoins, le taux moyen est de 6 mg.20, et le clocher sur le diagramme se trouve entre 6 et 7 mg.Les nicotinamidémies sont donc sensiblement plus élevées chez les tuberculeux que chez les témoins. 108 Lavar MEpicaL Janvier 1950 L\u2019explication en est facile.On doit, en effet, tenir compte du fait que les ingesta étaient en général plus importants chez les tuberculeux que chez les témoins.Si l\u2019on distingue deux sous-groupes (ingesta entre 10 et 12 mg.d\u2019une part, ingesta entre 12 et 15 mg.d\u2019autre part) on remarque que les ingesta supérieurs à 12 mg.représentent 70% chez les tuberculeux contre 50% seulement chez les témoins.b) pour des ingesta quotidiens de 15 à 20 mg.les nicotinamides sont encore beaucoup plus dispersées que dans le groupe précédent, mais le taux moyen est de 7 mg.06.Mieux encore, si on isole les périodes avec des ingesta moyens les plus élevés compris entre 17 mg.5 et 20 mg.08 on voit que la nicotinamidémie moyenne correspondante est de 7 mg.50, donc encore plus élevée.Nous voyons là une nouvelle preuve des relations qui existent entre les ingesta et le taux de la nicotinamidémie.A l\u2019analyse, les résultats rapportés d\u2019une façon globale par MM.Gounelle, Vallette et Raoul (55) se trouvent confirmés.On peut donc conclure de ces recherches : 1° Qu\u2019il existe une relation certaine entre ingesta de vitamine PP et taux de nicotinamide dans le sang ; 2° Qu\u2019une nicotinamidémie inférieure à 5 mg.%o semble correspondre à des ingesta peu importants, n\u2019excédant guère 10 mg.par jour en moyenne ; 3° Qu\u2019une nicotinamidémie comprise entre 5 et 7 mg.%o semble correspondre à des ingesta de l\u2019ordre de 10 à 15 mg.par jour en moyenne ; 4° Que, vraisemblablement, la nicotinamidémie est d\u2019autant plus élevée que les ingesta de PP assimilable sont plus importants.Nous ne possédons néanmoins aucune preuve formelle de ce fait étant donné que les résultats étudiés concernaient des tuberculeux et qu\u2019ils étaient relativement dispersés.Il est d\u2019ailleurs fort possible que certaines conditions pathologiques suffisent à modifier la nicotinamidémie.Cette réserve faite, le dosage de la nicotinamidémie mérite d\u2019être utilisé au cours des enquêtes alimentaires car les taux paraissent d\u2019autant plus bas que les ingesta en PP assimilable sont moins importants.Cette expérience fournit aussi d\u2019utiles renseignements sur la grandeur et la qualité des besoins de l\u2019homme en vitamine PP : Janvier 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 109 a) En fixant autour de 6 mg.le taux normal de la nicotinamidémie comme nous l\u2019admettons, les quantités de ,vitammne PP assimilable correspondantes doivent être de l\u2019ordre de 12 à 16 mg.par jour ; b) La vitamine PP d\u2019origine animale étant d\u2019une qualité bien supérieure à celle d\u2019origine végétale, il est utile de préciser la quantité de cette fraction nécessaire pour couvrir nos besoins.Dans ce but, nous avons étudié la nicotinamidémie en fonction des apports de vitamine PP d\u2019origine animale.Comme on peut s\u2019en rendre compte sur les trois diagrammes que nous avons construits, le taux de la nicotimanidémie est assez exactement proportionnel aux ingesta de PP animale.En tenant compte des plus grandes fréquences : \u2014 pour des ingesta inférieurs à 7 mg.par jour en moyenne, les nicotinamidémies sont groupées entre 3 et 6 mg.9%, avec un taux moyen de 4 mg.75 pour 12 expériences ; \u2014 pour des ingesta compris entre 7 et 10 mg.%, les nicotinami- démies sont groupées entre 4 et 7 mg.%o, avec un taux moyen de 6 mg.15 pour 22 expériences ; \u2014 pour des ingesta supérieurs à 10 mg.par jour en moyenne, les nicotinamidémies sont groupées entre 6 et 9 mg.%o avec un taux moyen de 6 mg.71 pour 11 expériences.La grandeur des apports de vitamine PP animale joue donc un rôle essentiel en ce qui concerne le taux de la nicotinamidémre.L\u2019exemple du témoin II est particulièrement remarquable.Il s\u2019agit d\u2019une infirmière en parfait état de santé.Avant l\u2019enquête, nous avons été surpris des taux de nicotinamidémie extrêmement bas qu\u2019elle présentait.L\u2019enquéte nous en fournit l\u2019explication : son régime comprend une quantité très importante de PP d\u2019origine végétale (26 mg.environ) alors que la quantité de PP d\u2019origine animale est insigniftante (1 mg.41 et 1 mg.50).Les nicotinamidémies à 2 mg.93 et 3 mg.73 que nous enregistrons alors ne nous surprennent plus.À notre avis, un apport quotidien de 10 mg.de vitamine PP d\u2019origine animale parait souhaitable.Nous pensons que la ration optima de l\u2019homme doit lui apporter chaque jour 25 mg.de vitamine PP, se répartissant ainsi : 110 Lava\u2026.MÉDICAL Janvier 1950 10 mg.d\u2019origine animale, indispensables, 15 mg.d\u2019origine végétale, contingents, (soit environ 15 mg.de PP, directement assimilable).CHAPITRE V LES BESOINS EN VITAMINE PP ET LE ROLE DE CETTE VITAMINE DANS LA PRÉVENTION DE LA PELLAGRE Étant donné l\u2019importance biologique de ce facteur vitaminique et la fréquence des carences dans les populations pauvres, il importe de préciser avec le plus grand soin la grandeur des besoins dans les conditions physiologiques et pathologiques.Nous allons donc exposer, d\u2019abord, les conclusions auxquelles ont abouti les différents chercheurs qui ont essayé de préciser ce point, puis les résultats des recherches auxquelles nous avons participé avec MM.Gounelle, Vallette, Mande et Bachet.1° Recherches de MM.Lwoff et Justin-Besançon : Les expériences célèbres de Goldberger et de ses collaborateurs avaient fixé autour de 4 mg.par jour le besoin minimum en vitamine PP, 50% des sujets soumis à un tel régime devenant pellagreux au bout de quelques mois.Elles avaient montré, en outre, que toutes les sources d\u2019acide nicotinique ne sont pas également efficaces dans la prévention de la pellagre ; ainsi 4 mg.25 de PP apportés par 100 gr.de viande suffi- salent à prévenir les troubles alors que des quantités beaucoup plus Importantes, provenant du maïs ou du blé, n\u2019avaient aucune efficacité.La vitamine PP des différents aliments n\u2019est donc pas également assimilée.Ce fut le mérite de M.Lwoff d\u2019avoir bien mis en évidence la notion si importante des « coefficients d\u2019assimilation ».Il semble en effet, qu\u2019il existe dans l\u2019alimentation : \u2014 d\u2019une part, de l\u2019acide nicotinique totalement assimilable, présent dans les tissus animaux et le lait, dans la levure, et probable- Janvier 1950 Lavar MÉDpicaL 111 ment dans la tomate.Le coefficient d\u2019assimilation est donc voisin de I.\u2014 d\u2019autre part, de l\u2019acide nicotinique partiellement assimilable, présent dans les végétaux ; c\u2019est le cas du blé, du mais, de la pomme de terre.Le coefficient d\u2019assimilation est alors variable, toujours notablement inférieur à I (30% en moyenne).Appliquant ces données à l\u2019étude des régimes pellagrogènes rapportés par différents observateurs, MM.Lwoff et Justin-Besançon sont arrivés aux conclusions suivantes : a) les régimes de Goldberger, où la principale source de PP est le maïs, n\u2019apportent qu\u2019environ 3 mg.d\u2019acide nicotinique assimilable.Il paraît s\u2019agir d\u2019un minimum étant donné que 50% des sujets qui sont soumis à ces régimes deviennent pellagreux ; d\u2019autre part, puisqu'il suffit de supplémenter le régime avec 3 mg.d\u2019acide nicotinique pour prévenir la pellagre, on peut estimer que le besoin quotidien des femmes Internées, au repos, se situe autour de 6 mg.par jour.b) Les régimes des populations pellagreuses d\u2019Italie, étudiés par Lombroso, apportent environ 6 mg.de PP assimilable par jour, en tenant compte des variations saisonnières.Ce chiffre se présente donc comme le minimum indispensable pour des travailleurs ruraux.La même conclusion ressort des enquêtes de Nitzescu et de Nitzulescu, en Roumanie, dans un même milieu.Comparant ces données, MM.Lwoff et Justin Besançon estiment « que la quantité minima de nicotinamide nécessaire par kilogramme et par jour, est comprise entre 0 mg.05 et 0 mg.11 pour les femmes ne travaillant pas et est supérieure à 0 mg.087 pour les travailleurs ».Ceci correspondrait à un besoin minimum moyen de 0 mg.1 par kilogramme et par jour, soit en moyenne : \u2014 5 mg.pour une femme de 50 kg.\u2014 7 mg.pour un homme de 70 kg.Ils ajoutent d\u2019ailleurs que le travail musculaire augmente les besoins et « qu\u2019il est possible que l\u2019optimum pour l\u2019homme soit compris entre 0 mg.2 et 0 mg.3 par kilogramme et par jour ». Comparaison de rations pellagrogène et non pellagrogène TaBLeau LXXXIV PROTIDES LiPIDES VITAMINE PP .(en gr.) (gr.) (mg.) Calories Glucides (gr.) _ \u2014 _\u2014 animaux{végétaux| totaux janimaux|végétaux| totale animale végétale assim.Ration normale minima (x).2.400 420 30 40 70 25 15 .00 15 à 20 (xx) Ration pellagrogéne moyenne quotidienne (sur un total de 37 jours).1.696 310,3 16 43.7 59.7 8.8 15.3 15.43 2.58 12.84 6.45 Ration de 30 parisiens bien portants moyenne quotidienne (sur un total de 92 j.).| 1.804 291,5 21.5 42.3 63.8 27.9 14.2 12.94 3.22 9.71 6.13 (x) D\u2019aprés Mme Randoin (Bull.Acad.Méd., 22 avril 1941.(xx) D\u2019aprés nos estimations (Soc.de Biol., 13 janvier 1945.CTI TVOIAZ]NT TVAYT] 056] 191AUES Janvier 1950 Lavar MÉDicAL 113 Revenant sur cette question en 1944, MM.Lwoff et Justin-Besançon soulignent une nouvelle fois que le besoin minimum « qui est en quelque sorte défini d\u2019une façon négative par la quantité d\u2019acide nicotinique qui ne provoque pas la pellagre » est d\u2019environ 10 mg.pour un adulte, et que le besoin optimum, à en juger par l\u2019étude des nourrices ne semble pas dépasser 20 mg.par jour.2° Recherches étrangères : A la suite des recherches de Goldberger et de son école, de nombreux chercheurs, principalement aux Etats-Unis, ont essayé de préciser, le plus exactement possible, la grandeur des besoins de l\u2019homme en facteur nicotinique.Comparant l\u2019efficacité de nombreuses sources de PP, chez le pellagreux et chez le chien atteint de black tongue, les nutritionnistes américains ont d\u2019abord fixé le besoin minimum autour de 0 mg.15 par kilogramme et par jour, pour les deux espèces.Dans ces conditions, un homme de 70 kg.devrait recevoir au moins 10 mg.5 d\u2019acide nico- tinique chaque jour.Par contre, pour Elvehjem (33) 25 mg.par jour représenteralent optimum.En s\u2019inspirant de ces données, et en tenant compte de la variation des besoins suivant l\u2019âge et les conditions physiologiques, le Committee on Food and Nutrition of the National Research Council of the United States a recommandé les valeurs suivantes (tableau LXXXV) : Par ailleurs, de nombreuses enquêtes alimentaires ont été effectuées pendant la guerre.En 1942, en Angleterre, où la pellagre est exceptionnelle, Kodicek (98) trouve que le régime moyen apporte 12 mg.par jour d\u2019acide nicotinique ; il fixe le besoin minimum de 8 4 10 mg.par jour Aux États-Unis, Cheldelin et Williams (18) calculent que le régime moyen des Américains contient environ 11 mg.d\u2019acide nicotinique ; de leur côté, Winters et Leslie (209 et 210) trouvent de 10 mg.5 à 13 mg.chez les individus ayant un revenu moyen, de 5 à 6 mg.dans les milieux pauvres.Enfin, arguant que les pertes de nicotimamide par les urines sont d\u2019environ 10 mg.par jour chez un sujet à jeun, Sarett (166) fixe à ce taux le minimum vital.On peut donc conclure de ces recherches que le minimum.compatible avec une vie normale se situe probablement autour de 10 mg.(12) 114 Lavar MÉDicaL Janvier 1950 TABLEAU LXXXV Besoins quotidiens en acide nicotinique d\u2019après le « National Research Council » des É.U.A.ACIDE NICOTINIQUE CATÉGORIES _ Mgr.par jour Homme de 70 kg.: modérément actif.LL LL 18 très actif.21111 1111111 LL LL LL 23 sédentaire.LL LL LL LL 15 Femme de 50 kg.: modérément active.15 TIES ACTIVE.oo oo ote LL LL 18 sédentaire.LL LL LL LL 12 enceinte.LA LL LL 18 allaltant.LL LL 23 Enfants jusqu\u2019à 12 ans.111110 04100 LL LL ee 4 à 12 Enfantsde plusde 12 ans.14 à 20 par jour pour un adulte et que les premiers symptômes de pellagre n\u2019apparaissent que pour des apports beaucoup moindres, de l\u2019ordre de 6 mg.Par contre, les travailleurs de force et les femmes enceintes auraient besoin de 20 à 25 mg.par jour.Toutes ces données sont donc en parfait accord avec les conclusions de MM.Lwoff et Justim-Besançon.3° Recherches de M.Gounelle et de ses collaborateurs : L\u2019équipe du Centre de recherches de l\u2019Hôpital Foch s\u2019est attachée à préciser le plus exactement possible la grandeur des besoins humains en vitamine nicotinique.Deux enquêtes ont été conduites dans ce but.La première permit de comparer les valeurs de la nicotinamidémie et les ingesta alimentaires de PP : Nous en avons déj à exposé les résultats (chapitre IV, p.275).Nous estimons que les conditions optima sont réalisées par une ration apportant : Janvier 1950 LavaL MEbicaL 115 10 mg.d\u2019acide nicotinique d\u2019origine animale, indispensables ; et, 15 mg.d\u2019acide nicotinique d\u2019origine végétale, contingents ; ce qui représente environ 15 mg.d\u2019acide nicotinique complétement assimilables.La seconde enquéie établit la comparaison entre le régime des citadins indemnes de pellagre et une ration pellagrogène : Elle fut effectuée en 1941 par MM.Gounelle, Mande et Bachet et fournit des résultats fort intéressants (54).En effet, comme le prouvent les résultats rapportés (tableau LXXXIV), la valeur énergétique des deux régimes ne diffère guère : 1.700 et 1.800 calories.En ce quicon- cerne les grands principes, nous notons une Insuffisance manifeste de protides et de lipides d\u2019origine animale chez les pellagreux, alors que protides et lipides d\u2019origine végétale, ainsi que glucides, sont en quantités très voisines dans les deux rations.Quant à la vitamine PP, aussi bien totale que sous forme directement assimilable, elle se trouve pratiquement identique dans les deux catégories de rations, un peu au-dessus de 6 mg.par jour, en moyenne, pour la PP assimilable.Il apparaît donc qu\u2019un apport de 6 mg.par jour de vitamine PP assimilable représente un minimum suffisant lorsque la ration est par ailleurs équilibrée, fournissant une quantité suffisante de protides et de lipides d\u2019origine animale.Au total, en ne tenant compte que de la vitamine PP assimilable, nous pensons qu\u2019on peut fixer les besoins quotidiens d\u2019un adulte de la façon suivante : \u2014 minimum : 6 mg.; \u2014 optimum : 15 mg.Cet apport d\u2019acide nicotinique doit être fourni, en même temps que des protéines, par des aliments d\u2019origine animale.En effet, comme nous allons le montrer maintenant, cette notion a une importance considérable.Amicotinose et pellagre Nous avons montré, dans le précédent chapitre, que les taux de nicotinamidémie sont en général anormalement bas chez les pellagreux 116 LavaL MEpicaL Janvier 1950 mais qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une règle absolue.D'\u2019ailleurs, à l\u2019inverse des sujets indemnes de pellagre peuvent avoir des taux très diminués, ce qui témoigne habituellement d\u2019une anicotinose.Nous n\u2019avons pas été les seuls à faire cette constatation ; comme nous l\u2019avons déjà indiqué, la plupart des nutritionnistes anglo-saxons ont délaissé le dosage de la nicotinamide dans le sang parce qu\u2019un taux bas n\u2019est pas significatif de pellagre.Le fait que d\u2019authentiques pellagreux alent une nicotinami- démie sensiblement normale a été également signalé de différents côtés et il nous suffira de rappeler que, chez 10 pellagreux, MM.Ballif, Lwoff, Querido et Ornstein (8) ont enregistré une valeur moyenne de 8 mg.5.D\u2019autre part, le fait qu\u2019avec un même apport de vitamine PP assimilable, certains sujets deviennent pellagreux alors que d\u2019autres restent indemnes, est extrêmement troublant.Aussi, dans le mémoire que nous avons consacré à la vitamine PP et à la pellagre, avec MM, Gounelle, Y.Raoul et À.Vallette (58), nous avons déjà fait remarquer qu\u2019il semble bien que le syndrome pellagreux ne soit pas lié à une simple carence d\u2019apport en vitamine PP., Nous indiquions qu\u2019il semble difficile de faire supporter toute la responsabilité de la pellagre à la seule déficience de la ration en vitamine PP et que le déséquilibre de la ration doit jouer un rôle important.Nous soulignions en particulier que l\u2019insuffisance en protides et lipides d\u2019origine animale ; qui ne s\u2019observe pas dans la ration des citadins demeurés en bonne santé était la caractéristique dominante de la ration pellagrogène.À ce propos, MM.Justin-Besançon et Lwoff ont fait remarquer que nos pellagres concernaient des sujets vivant en milieu asilaire et ayant abordé l\u2019ère des restrictions avec un état nutritionnel déjà assez défectueux et une réserve hépatique amoindrie.De ce fait, ils se trouvaient à même d\u2019extérioriser une pellagre beaucoup plus précocement que les citadins soumis depuis moins longtemps et d\u2019une façon moins continue aux restrictions.Nous devons tenir compte également du fait que les sujets sous-alimentés sont fréquemment diarrhéiques et que ce trouble du transit intestinal, habituel chez nos aliénés, rendait encore plus déficitaire l\u2019apport réduit de PP du régime.Mais ces diarrhées des carencés ne sont-elles pas elles-mêmes une manifestation majeure de la pellagre ?Pourquoi, dans ces conditions, sont-elles apparues si précocement, juste Janvier 1950 Lavar MEbicaL 117 avant les œdèmes, à un moment où les parisiens supportaient encore assez bien les sévères restrictions alimentaires que leur imposait la guerre ?Une notion s\u2019impose donc : avec un apport de micotinamide faible, mais à peu près équivalent, les aliénés gravement carencés en protéines ont montré précocement des œdèmes et des pellagres alors que les parisiens, dont le régime mieux équilibré, demeuraient indemnes pour la plupari.Le premier, Vœgtlin (199b) a soutenu que la carence en certains acides aminés jouait un rôle déterminant dans l\u2019apparition de la pellagre et, dans ses publications initiales sur cette avitaminose, Goldberger (59b) montrait qu\u2019on pouvait la prévenir en supplémentant le régime avec des aliments riches en protéines (viande, œufs, pois secs).Plus récemment, Wintrobe et ses collaborateurs (211) ont démontré que chez le porc, la teneur en protéines du régime jouait un rôle essentiel dans le déterminisme de la pellagre expérimentale.En effet, les symptômes de carence apparaissent très rapidement lorsque le régime contient 10% de caséine comme seule source de protémes alors qu\u2019ils font défaut lorsqu\u2019il y a 26, 19, de caséine.D\u2019autre part, les recherches de Krehl, Sarma, Teply et Elvehjem (107b), confirmées par Rosen, Huff et Perlzweig (163b), Singal, Briggs, Sydenstricker et Littlejohn (168b) ont montré le rôle des acides aminés et spécialement du tryptophane dans le déterminisme de la pellagre et leur intervention dans le métabolisme nicotinique.Dans un travail encore plus récent, Schweigert, Pearson et Wilkening (184b) ont observé chez l\u2019animal, la seule adjonction d\u2019un supplément de tryptophane au régime de base accroît l\u2019élimination urinaire d\u2019acide nicotinique et de N\u2019 méthylnicotinamide.II semble donc qu\u2019on ait attribué un rôle trop exclusif à la vitamine nicotinique comme facteur préventif de la pellagre.Dans leur ouvrage sur les avitammoses nicotiniques, MM.Justin- Besançon et Lwoff, (82) s\u2019expriment en ces termes : « Le pellagreux est le type même du multicarencé.L'origine diététique de sa maladie lui vaut de présenter en proportions variées les symptômes de toutes les avitaminoses et de toutes les déficiences qui résultent de son alimentation pauvre et monotone.Mais en dépouillant patiemment toutes les observations classiques on retrouve comme une sorte de commun dénominateur, le groupement symptomatique de l\u2019avitaminose nicotinique.» 118 Lavar.MÉDICAL Janvier 1950 Il est imdiscutable que les pellagreux sont généralement des multi- carencés ; par contre, nous ne sommes pas certain que l\u2019anicotinose soit à elle seule un facteur déterminant de pellagre.Nous croyons plutôt à l\u2019association obligatoire d\u2019une double carence, en acide nicotinique et en acides aminés, dans le déterminisme des manifestations pellagreuses.Ainsi s\u2019explique que la vitamine nicotinique apportée par les tissus animaux ait une efficience béaucoup plus grande que celle d\u2019autres sources, que seuls nos malades d\u2019asiles aient présenté des signes de pellagre, que l\u2019invitamination nicotinique n\u2019ait montré une action franche que sur les manifestations digestives qui, à notre sens, sont de beaucoup les plus caractéristiques de l\u2019anicotinose.CHAPITRE VI SYNTHÈSE ET CONCLUSIONS PRATIQUES Cet exposé doit se terminer par des conclusions d\u2019ordre pratique : 1° L\u2019amide de l\u2019acide nicotinique, intégré dans la molécule des codeshydrogénases I et II joue un rôle fondamental dans le métabolisme cellulaire comme transporteur d\u2019hydrogène.2° L\u2019amide nicotinique se trouve donc dans tous les tissus sous forme de codeshydrogénase.Dans les conditions normales, la teneur des différents tissus est remarquablement stable et fixe ; elle ne se modifie qu\u2019à un stade très avancé de la carence.Le foie possède une charge beaucoup plus importante, de l\u2019ordre de 15 mg.p.100 grammes de tissu frais chez les différentes espèces animales.Il en est de même chez l\u2019homme.Les deux tiers de cette charge hépatique semblent constituer une réserve, sous forme d\u2019amide nicotinique libre, qui est distribuée à l\u2019organisme selon ses besoins et s\u2019épuise d\u2019abord en cas de carence.Un foie malade paraît incapable de fixer et d\u2019utiliser le facteur nicotinique.II importe donc que l\u2019alimentation assure la permanence de cette réserve à un taux normal ; en cas d\u2019insuffisance hépatique, il paraît recommandable de fournir à l\u2019organisme les codeshydrogénases pré- Janvier 1950 Lavar MÉDICAL 119 formées, sous forme d\u2019extrait hépatique par exemple, plutôt que la nico- tinamide.3° Pour juger de l\u2019état de vitaminisation d\u2019un organisme en ce qui concerne le facteur nicotinique, différents tests ont été proposés.Les deux principaux sont : a) le dosage de la nicotinamide et de ses dérivés dans l\u2019urine.Ce test jouit d\u2019une grande faveur dans les pays anglo-saxons.Il semble en effet que l\u2019étude des conjugués méthylés de la nicotinamide (en particulier la N\u2019méthylnicotinamide), avant et après invitamination présente un intérêt certain.b) Le dosage de la nicotinamide dans le sang total.La méthode biologique de Lwoff et Querido et la méthode chimique de Raoul et Crépy donnent des réponses concordantes et précises.Ce test possède une indiscutable valeur pour l\u2019étude du métabolisme de la vitamine nicotinique.Il n\u2019a qu\u2019un intérêt secondaire en ce qui concerne le diagnostic de la pellagre, mais 1l donne d\u2019utiles renseignements sur l\u2019état de vitaminisation de l\u2019organisme.4° La nicotinamidémie, qui dose normalement la nicotinamide constitutive des coenzymes des globules rouges, est chez le sujet à jeun depuis 12 heures, une constante sanguine d\u2019une grande stabilité.Dans les conditions normales, le taux de la nicotinamidémie dépend de la charge hépatique et des ingesta de vitamme PP dans la période antécédente, le second facteur conditionnant le premier.Les conclusions suivantes nous paraissent établies : 1° Chez un adulte sain, s\u2019alimentant normalement, le taux de la nicotinamidémie se situe entre 6 et 7 mg.par litre de sang total.Un tel taux, ou un taux plus élevé, permet de conclure que les réserves hépatiques sont satisfaisantes et que les ingesta de vitamine PP totalement assimilable sont égaux ou supérieurs à 15 mg.par jour.2° Par contre, un taux de nicotmamidémie inférieur à 5 mg.%o est l\u2019indice d\u2019une vitaminisation insuffisante.Les réserves hépatiques sont alors peu importantes et les ingesta sont en général inférieurs à 10 mg.par jour.Il peut s\u2019agir encore d\u2019un trouble du métabolisme de l\u2019amide nicotinique tel qu\u2019on peut en observer chez les hépatiques. 120 Lavar MÉDICAL Janvier 1950 Des taux bas sont fréquemment enregistrés, mais non constamment, chez les pellagreux ; 1ls témoignent d\u2019une anicotinose, ils ne permettent pas de conclure à une pellagre.Le dosage de la nicotinamidémie dans le sang est un test spécifique : chez un sujet normal, l\u2019invitamination élève plus ou moins rapidement son taux sanguin ; en cas de carence, 1l diminue progressivement comme l\u2019ont prouvé les enquêtes que nous avons conduites pendant les années de guerre.Notre exposé permet encore quelques déductions d\u2019ordre essentiellement pratique, concernant l\u2019étude du métabolisme du facteur nicotinique, \u2019évaluation des besoins humains en nicotinamide et le role de la vitamine PP dans le déterminisme de la pellagre.Etude du métabolisme du facteur nicotinique : L\u2019étude du métabolisme nicotinique doit comporter, à notre sens, deux ordres d\u2019investigations : \u2014 d\u2019une part, dosage de la nicotinamide dans le sang après douze heures de jeûne ; \u2014 d'autre part, dosage des dérivés nicotiniques et de leurs conjugués méthylés dans les urines des 24 heures.Cette étude doit être poursuivie pendant plusieurs jours au cours d\u2019une invitamination, le facteur nicotinique étant apporté sous forme d\u2019acide, d\u2019amide ou de coenzyme, par voies digestives et parentérale.De telles investigations seront certainement riches d\u2019ensergnements, principalement chez les hépatiques.Évaluation des besoins humains : Les besoins en vitamine nicotinique peuvent être établis avec une relative précision.Chez un adulte normal, un apport de 6 mg.par jour de vitamine PP « assimilable » représente un minimum suffisant lorsque la ration est par ailleurs équilibrée, apportant des lipides et surtout des protides d\u2019origine animale en quantités suffisantes. Janvier 1950 Lavar MÉDICAL 121 Par contre, l\u2019optimum paraît être d\u2019environ 15 mg.de vitamine PP, représentés pour les deux tiers par des apports d\u2019origine animale.L\u2019amide nicotinique apportée comme coenzyme en même temps que des acides aminés par exemple sous forme de viande, est certainement la plus efficiente au point de vue biologique.Rôle de la vitamine PP dans le déterminisme de la pellagre : Il ne faut pas confondre anicotinose et pellagre.S\u2019il est certain que la carence nicotinique joue un rôle dans le déterminisme des manifestations pellagreuses et plus spécialement des troubles digestifs, ce rôle ne paraît ni exclusif ni essentiel.La pellagre est la conséquence d\u2019une carence complexe où le déficit protidique intervient tout autant que le déficit nicotinique.BIBLIOGRAPHIE CONCERNANT LA VITAMINE PP.1.ACKERMAN, D., Zeitschr.f.Biol, 59 : 17, 1912.2.ALLINson, M.C.J., J.Biol.Chem, 147 : 785, 1943.3.ANDERSON, G.A., Tep.y, L.J., et ELvEensEM, C.À., Arch.Biochem., 3 : 357, 1944.4.AxELROD, À.W., Mappen, R.J., et Ervensem, C.A., J.Biol.Chem, 131 : 85, 1939.5.Axerrop, A.E., Series, T.D., et ELvensem, C.A., J.Biol.Chem, 139 : 667, 1940.6.Axerrop, H.E., Gorpon, E.S., et ErvEnsEm, C.A., Amer.J.Med.Sci, 199 : 697, 1940.7.Axeurop, À.E., Spiess, T.D., et ELvEnsEMm, C.A, J.Biol.Chem, 138 : 667, 1941.Sa.Bauuir, L., Lworr, A., QUERIDO, A., et ORINSTEIN, I, C.R.Soc.Biol, 131 : 903, 1939.b.BacxET M, Étude des troubles causés par la dénutrition dans un asile d\u2019aliénés, Thèse, Paris, 1942.9.BANDIER, E., et Harn, J., Biochem.J., 33 : 264, 1939.10.BANDIER, E., Biochem.J., 33 : 1130, 1939.11.BANDIER, E., Biochem.J., 33 : 1787, 1939.12.BANDIER, E., Acta Med.Scand., 107 : 62, 1941.13.Benesch, R., Lancet, (1), 718, 1945.14a.BERCKMAN, S., et Koser, S.A, J.Infect.Dis., 73 : 57, 1943.b.BickNELL, F., et PRescorT, F., The Vitamins in medicine, W.Heineman, édit., Londres, 1946.15.Bricos, À.P., Proc.Soc.Exp.Biol.a.Med., 46, 374, 1941.16a.CACHERA, R., Bull.et Mém.Soc.méd.Hép.Paris, n° 10, 472, 1939.b.CARROT, E., et CHARLIN, À, Bull.et Mém.Soc.méd.Hôp.Paris, 62 : 304, 1946.17.CueLpeLiN, V.H., et WirLiams, R.R., Industr.Engin.Chem.An.Ed., 14 : 671, 1942.18.Cnerpeuin, V.H., et WirLiams, R.R., J.Nutrition, 26 : 417, 1943.19.Courson, R.A., ELLINGER, P., et HoLpEN, M., Biochem.J., 38 : 150, 1944.20.Courson, R.A., ELLINGER, P., et SMART, G.A, Brit.Med.J., (1), 6, 1945.21.CounciL ON Foops AND NUTRITION, J.A.M.A., 118 : 918, 1942.22.Dann, W.J., et HANDLER, P., J.Biol.Chem., 140 : 201, 1941 23.Davies, J.H.T., et McGrecor, H.G., Brit.J.Derm.Syph., 51 : 1939.24.Davis, D.J., J.Inf.Dis, 21, 392, 1917. 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Janvier 1950 Lavar MÉDicaL 125 172.173.174.175.176.177.178.179.180.181.182.183.184a.185.186.187.188.189.190.191.192.193a.194.195.196.197.198.199a.200.208.209.211.Series, T.D., Granp, J.M., StonE, R.E., et McLEesTER, J.B., South Med.J., 31 : 1231, 1938.Spies, T.D., Cooper, C.et BLANKENHORN, M.À., J.À.M.A., 110 : 622, 1938.Series, T.D., BEAN, W.B., et Stone, R.E., J.À.M.A., 111 : 584, 1938.Spies, T.D., BEAN, W.B., et Ascxe, W.F., Ann.Int.Med., 12 : 1830, 1939.STANNUS, H.S., et GrBson, C.R., Quart.J.Med., 3 : 211, 1934.STANNUs, H.S., Trop.Dis.Bull, 34 : 183, 1937.STANNUS, H., Pellagra, Lancet, (1) 352, 1940.Steer, H.K., Cereal Chem, 22 : 448, 1945.STorz, E., J.Lab.a.Clin.Med., 26 : 1042, 1941.SwaMINATHAN, M., Indian J.Med.Res., 26 : 427, 1938.SwAMINATHAN, M., Indian J.Med.Res., 27 : 417, 1939.SwAMINATHAN, M., ibid., 29 : 325, 1941.SWAMINATHAN, M., Indian J.Med.Res, 30 : 397, 1942.SCHWEIGERT, B.S., PEARsoN, P.B., et WiLkeninGg, M.C., Arch.Biochem., 30 : 139, 1947.SYDENSTRICKER, V.P., Scamipr, H.L., GeesLin, L.E., et WEAVER, J.W,, Amer.J.Med.Sci., 197 : 755, 1939.SYDENSTRICKER, V.P., Arch.Int.Med., 67 : 746, 1941.SYDENSTRICKER, V.P., Ann.Int.Med., 14 : 1499, 1941.SYDENSTRICKER, V.P., et CLEckLEY, H.M., Am.J.Psych., 98 : 1941.Tomita, M., Biochem.Zeitschr., 116 : 48 et 55, 1921.Vira, B., et ArToLA, E., Bol.Soc.Cubana de Pediat., 8 : 185, 1936.VirLa, Le traitement de l\u2019insuffisance hépatique par l\u2019amide nicotinique et son amide, Klin.Wschr., 1941.VILLARET, M., JusTIN-BEsANÇON, L., KLoTz et Sicorav, Bull.et Mém.Soc.méd.Hôp.de Paris, 1939, n° 8, p.367.VILLARET, M., JUSTIN-BESANÇON, L., et InBona, J.-M., Bull.et Mém.Soc.méd.Hop.de Paris, n° , 619, 1940.VILLARET, M, et JUsTIN-BESANÇON, L., Rev.du Fote., 2 : 65, 1943.VILLELA, G., O Hospital, 17 : 431, 1940.VILTER, S.P., Spies, T.D, et MaTHEws, À.P., J.Biol.Chem, 125, 85, 1938.Vier, S.P., Spies, T.D., et MaTHEws, A.P., J.Amer.Chem.Soc., 60 : 731, 1938.VILTER, R.W., ViLTEr, S.P., et Spies, T.D., Amer.J.Med.Sci., 197 : 322, 1939.VILTER, S.P., VILTER, R.W., et Series, T.D., J.A.M.A, 112 : 420, 1939.VILTER, S.P., Kock, M.B., et Spies, T.D., J.Lab.a.Clin.Med., 26 : 31, 1940.VœcruiN, C., The Harvey Lecture, 15 : 87, 1910/20.WAISMAN, H.A., et ErvEensEm, C.A, Industr.a.Engin.Chbem., 13 : 221, 1941.Wang, Y.L., et Kopicex, E., Biochem.J., 37 : 530, 1943.WARBURG, O., et CHRISTIAN, W., Biochem.Zeitscbr., 254 : 438, 1932.WARBURG, O., et CHRISTIAN, W., Biochem.Zeitschr., 275 : 464, 1935, WARBURG, O., CHRISTIAN, W., et GRIESE, A., Biochem.Zeitschr., 282 : 157, 1935.W ARBURG, O., et CHRISTIAN, W., Biochem.Zeitschr., 285 : 156, 1936.WARBURG, O., et CHrisTIAN, W., tbid., 287 : 291, 1936.West, R., et CoBurn, A.F., J.Exp.Med., 72 : 91, 1940.WEISSENBACH, R.J., MARTINEAU, J., et Di MarTeo, J., Bull.Soc.fr.Derm.Sypbh., 47 : 425, 1940.WinTers, J.C., et LesuiE, R.E., J.Nutrition, 26 : 443, 1943.WINTERS, J.C., et LesuIE, R.E., ibid, 27 : 185, 1944.WinTrOBE, M.M,, Stein, H.S., Foruis, R.H.jr., et Humpurey, S., J.Nutrition, 30 : 305, 1945. ANALYSES Manuel VILLAVERDE.The use of bismuth salts in the treatment of sporadic goiters.(L\u2019emploi des sels de bismuth dans le traitement des goitres sporadiques.) Journ.Clin.Endocr., 9 : 462, 1949.Au cours du traitement d\u2019un certain nombre de patients syphilitiques par des sels de bismuth, \"auteur observa que ceux qui étaient porteurs d\u2019un goitre voyaient rapidement diminuer le volume de la glande hypertrophiée.Poursuivant ses observations, l\u2019auteur traita délibérément par le bismuth un certain nombre de patients souffrant de goitre, mais non atteints de syphilis.Le bismuth fut administré sous forme de sous-salicylate ou de heptadiencarbonate, a la dose d\u2019 une a deux Injections, par semaine, pour un total de vingt injections par série.Le traitement au bismuth fut appliqué, d\u2019abord, seulement aux cas de goitres simples et nodulaires.Plus tard, il fut étendu à toutes les formes de goitre, y compris les goitres toxiques.Dans les cas d\u2019hyperthyroïdie, le traitement s\u2019avéra tout à fait inefficace.Mais, lorsque le goitre toxique avait déjà été efficacement traité par le thiouracil, l\u2019application ultérieure du traitement au bismuth provoquait une diminution rapide du volume de la glande thyroïde, ramenant celle-ci à son volume normal.Dans les cas de goitre simple ou nodulaire, 50 pour cent des patients furent grandement améliorés ; 20 pour cent obtinrent une légère amélioration et 30 pour cent ne retirèrent aucun bénéfice du traitement.Il semble que la durée du traitement ait une grande importance.Les malades qui furent le plus améliorés furent ceux qui reçurent deux séries complètes d\u2019injections de bismuth.L\u2019auteur est d\u2019avis que le bismuth agit sur la thyroïde en diminuant son volume.Mais le bismuth ne semble pas influencer la fonction de cette glande.Antonio MARTEL. Janvier 1950 LavaL MÉDICAL 127 Gerald FLAUN et Evan W.THOMAS.Penicillin therapy of cardiovascular syphilis.(Le traitement de la syphilis cardio-vasculaire par la pénicilline).American Heart Journal, 38 : 361, (septembre) 1949.À la suite du succès de la pénicilline dans le traitement des autres formes de la syphilis, l\u2019emploi de cet antibiotique a été préconisé dans le traitement de la syphilis cardio-vasculaire.Le pronostic de l\u2019insuffisance aortique syphilitique est moins sombre qu\u2019on ne le pensait ; cependant, les auteurs sont d\u2019avis qu\u2019il faut traiter les malades atteints de syphilis cardio-vasculaire, lorsqu\u2019ils n\u2019ont pas reçu antérieurement de traitement antisyphilitique convenable.Les auteurs ont traité 39 malades, dont trente avaient une Insuffisance aortique et neuf, un anévrysme sacciforme ou une dilatation anévrys- male de l\u2019aorte.Il ne semble pas que la réaction de Herxheimer soit tellement à craindre avec la pénicilline ; cependant, les auteurs préfèrent commencer par donner, à cinq jours d\u2019intervalle, trois injections de 0 g.20 de sous- salicylate de bismuth huileux, surtout chez les malades qui n\u2019ont pas reçu antérieurement de médication antisyphilitique.À la suite de cette prémédication, la pénicilline est donnée à dose complète, de 30 à 50,000 unités, toutes les trois heures, pour une dose totale de trois à six millions.Trois malades ont reçu de la pénicilline dans de l\u2019huile et de la cire d\u2019abeille, à la dose de 300,000 à 600,000 unités, par jour, pour un total variant de quatre à neuf millions.Les résultats obtenus ont été les suivants : a) Il n\u2019y a pas eu de réactions fâcheuses ; b) Dans trois cas, l\u2019insuffisance cardiaque a continué d\u2019évoluer ; c) Aucun trouble cardiaque n\u2019est apparu, au cours de la pénicillino- thérapie ; d) Dans l\u2019ensemble, sept malades se sont trouvés améliorés et ont prétendu pouvoir travailler plus, à la suite du traitement, et avec moins de malaises.Un traitement syphilitique approprié paraît arrêter l\u2019évolution d\u2019une poussée inflammatoire syphilitique de l\u2019aorte ; pour ce qui est de l\u2019amélioration de la réserve cardiaque, elle paraît être due à une amélioration de l\u2019état général.Guy DROUIN.La néomycine.Symposium.International Medical Digest, 54 : 370, (juin) 1949.Wlakman, en 1944, isola la streptomycine d\u2019un actinomycète connu sous le nom de streptomyces griseus et reconnut ses propriétés spéciales contre le mycobacterium tuberculosis et certains autres organismes. 128 Lavar MEpbicaL Janvier 1950 Un peu plus tard, il admis que la streptomycine avait une action neurotoxique qui génait son administration.De plus, l\u2019action prolongée de la streptomycine engendre, chez certains agents microbiens, une résistance progressive.La déhydrostreptomycine, cependant, présente une toxité moindre.Wlakman s\u2019est mis à la recherche d\u2019une substance qui n\u2019aurait pas ces désavantages de la streptomycine et 11 a découvert la néomycine.Cet antibiotique, isolé du Streptomyces fradiæ, est très actif contre plusieurs bactéries gram-négatives et gram-positives et, particulièrement, contre les mycobactéries.Il est soluble dans l\u2019eau, peu soluble dans les milieux organiques, 1l agit bien en milieu alcalin seulement.Sa composition chimique est encore inconnue ; la néomycine n\u2019a pas pu être cristallisée.La néomycine prend donc sa place à côté de la streptomycine, de la chloromycétine et de l\u2019auréomycine.Sylvio LEBroND.R.-H.MONCEAUX.Les accidents sanguins du salicylate de soude.Leur traitement préventif et curatif par la vitamine K.La Presse médicale, 48 : 806, (10 septembre) 1949.On connaît, depuis longtemps, les troubles causés par l\u2019administration du salicylate de soude : depuis les incidents désagréables jusqu\u2019aux accidents plus graves de l\u2019acido-cétose avec dégénérescence cellulaire.La préparation de salicylates parfaitement purs a permis d\u2019éviter les accidents dus aux impuretés de ces produits.Les troubles gastriques provoqués par l\u2019action irritante du salicylate sur la muqueuse stomacale peuvent être évités par l\u2019emploi de comprimés glutinisés qui se dissolvent dans l\u2019intestin, permettant ainsi un traitement plus sûr et plus prolongé.Les accidents dus à la cétose compliquée d\u2019acidose avec abaissement marqué de la réserve alcaline sont plus rares.On a essayé d\u2019éviter ces accidents en associant le bicarbonate de soude au salicylate.Il a été démontré, depuis, que l\u2019acido-cétose peut fort bien se développer, même si l\u2019on fait usage de bicarbonate.De plus, on a constaté que le sel sodique exerce une action de bloquage sur l\u2019ion sodium du salicylate ; en réduisant l\u2019acidité du milieu sanguin, il empêche le collage de l\u2019ion salicyl aux albumines sanguin et précipite ainsi son élimination.L\u2019association du bicarbonate au salicylate empéche d\u2019atteindre des concentrations sanguines optima et, ainsi, diminue considérablement l\u2019efficacité du traitement.Pour toutes ces raisons, l\u2019association bicarbonate-salicylate est, aujourd\u2019hui, un peu partout délaissée.L\u2019action toxique du salicylate semble porter plus particulièrement sur le foie et se traduit, le plus souvent, par des nausées, des vomissements, des bourdonnements d\u2019oreilles, etc.La perturbation porterait sur la fonction glycogénique, provoquant un épuisement rapide des réserves en glycogène du foie.On peut parer à ces accidents en administrant du glucose seul ou le glucose associé à l\u2019insuline ; ce dernier traitement aurait donné d\u2019excellents résultats dans les cas graves. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 Recommandée et prescrite par le Corps Médical dans le monde entier INDICATIONS : Rhumatisme aigu, chronique Une bouteille par jour, soit : Goutte un verre à jeun, un verre à chaque Diabète arthritique repas et un verre le soir.VICHY CELEWTING EAU MINÉRALE ALCALINE NATURELLE \u2014 PROPRIÉTÉ DE L\u2019ÉTAT FRANÇAIS MALADIES DES VOIES URINAIRES Gravelle urique et phosphatique Une bouteille par jour comme ci-dessus.Albuminurie des goutteux et des Une demi-bouteille par jour, soit : graveleux \u2026 Un verre à jeun.Cystites.\u2014 Néphrites Un verre une demi-heure avant le repas du midi.æ » » Artério-sclérose au début Un verre le soir.e MÉFIEZ-VOUS DES IMITATIONS \u2014 PRESCRIVEZ « CÉLESTINS » Représentants exclusifs pour le Canada.HERDT & CHARTON, Inc.2027, avenue du Collège McGill, - Montréal, Canada.Laval Médical, Québec, janvier 1950 \u2014 Vol.15 - No 1 \u2014 31 (13) IA retourner au travail fobs rafccdement .grâce au Le coût de la médication ne représente, en réalité, qu\u2019un seul des item du coût total de la maladie ; la plus grande source de dépenses procède de la durée de l\u2019incapacité et de la perte de travail conséeutive.Un avantage particulier dela thérapeutique au CHLOROMYCETIN est son aspect économique, grâce à la rapidité de la réponse clinique, à la réduction de la morbidité, au raccourcissement de la convalescence et au retour plus rapide du patient à son travail.On observe maintenant des résultats particulièrement spectaculaires dans le traitement de la typhoide, alors qu\u2019autrefois, faute de médication spécifique, le cours de la maladie se prolongeait pendant plusieurs semaines.L\u2019hospitalisation prolongée, les soins infirmiers particuliers, toutes les mesures additionnelles rendues nécessaires par la durée de la maladie, , tout contribuait à accroître les dépenses.Aujourd'hui, grâce au CHLORO- MYCETIN, la durée de la maladie est considérablement réduite, puisque la défervescence se manifeste 2 ou 3 jours après le début du traitement.Avec le contrôle de l'infection, l\u2019état général s'améliore et la récupération est rapide.La haute efficacité du CHLORO- Présentation MYCETIN a aussi été démontrée pour CHLOROMYCETIN d\u2019autres maladies qui, jusqu\u2019à ce jour, ne (Chloramphenicol répondaient que faiblement ou même Parke Davis) est pré- nullement aux traitements connus, tels senté en capsules de la fièvre ondulante aiguë, les infections 0.25 g.CS menta- du tractus urinaire, le typhus exanthé- Lion sur jo X à la dis- matique, la fièvre pourprée des Monta- , position des médecins gnes Rocheuses, la fièvre fluviale du Japon sur demande.et la lymphogranulomatose inguinale.A C A M RR ON OC LANCIA OBI ay Apr 2A oa ~ x > Pa ; \u201c Ce IL : 77 PARKE, DAVIS & CO., LTD.:# 3; TS A .157 ; ; ES RES + © WALKERVILLE; ONTARIO LE a SK 5 AAA RIK KR CR «wa 10 AV SAAS rks aa aia .ANarnnnsaca at \"En?32 \u2014 Laval Médical, Québec, janvier 1950 ~ Vol.15 - No 1 Janvier 1950 Lavar MÉDicaL 129 Un autre groupe d\u2019accidents a attiré, tout récemment, l'attention des cliniciens : ce sont les accidents sanguins qui semblent de plus en plus frequents.L'étude des lésions anatomiques a montré que celles-c1 consistent essentiellement en vaso-dilatation capillaire diffuse et en hémorragies multiples dans les divers parenchymes et les séreuses.Cette influence vaso-motrice se traduit par une série de troubles plus ou moins accusés : épistaxis, métrorragies, purpura, ecchymoses, altération du temps de saignement et du temps de coagulation, signe du lacet positif, etc.Ces troubles\u2019 de la crase sanguine peuvent entraîner des hémorragies viscérales, cutanées ou muqueuses, parfois graves.Le mécanisme de ces accidents a pu être élucidé, depuis que l\u2019on connaît bien l\u2019action de la vitamine K sur la coagulation sanguine.La maladie rhumatismale touche profondément le foie : l\u2019hépatite de Bouillaud est bien connue ; elle peut être parfois très sévère et provoquer des dégénérescences cellulaires.DDes dosages répétés ont montré qu\u2019il existe une carence en vitamine K chez les rhumatisants, entraînant une hypo- thrombinémie et une hypocoagulabilité sanguine.Avant tout traitement, le rhumatisant est déjà carencé en vitamine K ; la médication salicylée accentue encore cette carence ; l\u2019action du médicament sur un foie fragilisé augmente encore l\u2019avitaminose.Le salicylate ne se comporte pas comme un antivitaminique K, c\u2019est surtout par son action sur un foie fragilisé qu\u2019il intervient.Il est possible, aujourd\u2019hui, de parer à des accidents de cette nature, de fournir à l\u2019organisme la vitamine K nécessaire et de réparer ainsi ses pertes en prothrombine.En effet, sous l\u2019influence de l\u2019administration de la vitamine K, le taux de prothrombine redevient normal et les accidents disparaissent rapidement.La vitamine K est donnée par voie buccale, elle arrive ainsi directement au foie, organe producteur de la prothrombine.La posologie habituelle est de 5 à 10 milligrammes, par jour, soit une dose moyenne de 1 milligramme de vitamine K pour un gramme de salicylate.Cette pratique doit être maintenant la règle absolue dans la prescription du salicylate.Il y a là un progrès considérable qui apporte une sécurité plus grande dans la conduite du traitement.Honoré NADEAU.C.P.MATHÉ.Cystitis, classification and treatment ; discussion of a type occurring after transurethral resection.(La cystite.Classification et traitement ; discussion d\u2019une forme consécutive à la résection transurétrale.) Journal of Urology, 62 : 308 (septembre) 1949.La cystite ou inflammation de la vessie est due à l\u2019infection de cet organe par des micro-organismes variés.Guyon, Hallé et Motz, Heitz- Boyer et Deming, sont les principaux auteurs qui ont étudié cette question.L'auteur classifie les différentes formes de cystite, afin d\u2019en faire un meilleur diagnostic et d\u2019aider à leur traitement.(14) 130 Lavar MEpicaL Janvier 1950 Cystite aigué : La cystite aigué dure ordinairement moins de dix jours.Elle est causée par le gonocoque, le colibacille ou le staphylocoque qui envahissent la vessie par la voie urétrale.Les sulfamidés, la pénicilline ou la streptomycine guérissent facilement la cystite aiguë.La cystite aiguë des nouveaux mariés, secondaire au traumatisme par coït, même accompagnée d\u2019inflammation des glandes de Skene, de prostatite, de vésiculite ou de pyélonéphrite, guérit facilement par les traitements habituels.Les rares cystite aiguës syphilitique ou herpétique disparaissent par un traitements approprié.Depuis quelques années, on a observé des cystites aiguës consécutives aux rêésections transurétrales de la prostate, à la résection électrique de la vessie pour cancer ou à la fulguration, de polypes vésicaux, de papillomes ou de tumeurs cancéreuses.Ces cystites durent de trois à huit semaines et, souvent, elles passeront à l\u2019état chronique.Cystite chronique secondaire aux lésions rénales : La cystite chronique, sans lésion intrinsèque ou extrinsèque de la vessie, est causée par une infection rénale.Dans ces cas, 1l faut faire une exploration rénale complète.Dans la cystite tuberculeuse, il faut suivre les malades pour traiter un ulcère vésical, un rétrécissement de la portion intra-murale de l\u2019uretère restant.La streptomycine, dont la valeur est problématique dans ces cas de tuberculose, est un atout de plus dans le traitement, après néphrectomie, de la tuberculose rénale unilatérale et des tuberculeux bilatéraux.Cystite chronique secondaire à des lésions intrinsèques de la vessie : La cystite calculeuse guérit facilement, après ablation des calculs ; cependant, s\u2019il existe une obstruction du col vésical, basse médiane, ou une hypertrophie de la prostate ou, encore, un diverticule, il faut traiter ces affections.La cystite chronique est souvent secondaire à la présence de polypes, de petits kystes, de glandes infectées au niveau du col vésical ou de l\u2019uretère postérieur, des papillomes bénins ou malins.En 1914, Hunner a décrit une forme de cystite chronique, dite cystite interstitielle, caractérisée par une fibrose sous-muqueuse, souvent accompagnée d\u2019ulcération ; cette cystite, traitée avec succès par des lavages vésicaux au nitrate d\u2019argent, par des distensions hydrauliques avec élimination du foyer infectieux à distance et par la vitamino- thérapie, peut parfois fermer complètement la vessie et nécessiter une anastomose des uretères à la peau ou dans l\u2019intestin.| La cystite par cystocèle est guérie par la correction de cette affection.La cystite secondaire à une brûlure par radiation résiste au traitement.La cystite secondaire aux maladies du système nerveux central est, parfois, soulagée par une résection du col vésical.| Enfin, les cystites incrustées sont traitées par l\u2019acidification des urines par l\u2019acide mandélique, par un régime alimentaire à résidu acide et, parfois, on doit enlever ces Incrustations par voie endoscopique et faire Janvier 1950 LAvAL MÉDICAL 131 des lavages vésicaux avec des solutions acides : acide phosphorique à !/ 000\u20ac, acide acétique !/2,000e OU solution G.Cystite chronique pour lésions vésicales extrinsèques : La cystite chronique pourrait être due à une lésion du voisinage, comme celle de l\u2019utérus, des ovaires, de l\u2019intestin, de l\u2019appendicite ou à une sclérose englobant la vessie, à la suite d\u2019une intervention chirurgicale sur l\u2019utérus ou sur les ovaires.La cystite peut être entretenue par une lésion osseuse du voisinage.La cystite chronique peut accompagner une prostatite chronique, une vésiculite, une obstruction du col par hypertrophie prostatique, par rétrécissement de l\u2019uretère ou des canaux éjaculateurs.Le traitement de la cause guérira la cystite.La cystite chronique pourrait être due à une résection endo-urétrale incomplète de la prostate et l\u2019auteur préfère l\u2019intervention sus-pubienne dans le cas de grosse prostate.Dans les fistules périnéales secondaires à des protastectomies périnéales, la cystite disparait à la suite de la guérison de ces fistules.Arthur BÉDARD.F.KALZ, m.p., H.PRICHARD, B.sc., et S.Z.SURKIS, B.p., Montréal, Qué.Aureomycin film in topical treatment of cutaneous virus eruptions.(Pellicule d\u2019auréomycine dans le traitement local des maladies de peau causées par un virus.) Can.Med.A.J., vol.71, page 171, (août) 1949.Les auteurs ont employé de l\u2019auréomycine dans une pellicule de « cellulose méthyle », soluble dans l\u2019eau, pellicule qui a l\u2019avantage de former un revêtement adhérent, qui ne nécessite aucun pansement et demande l\u2019emploi d\u2019une très petite quantité d\u2019auréomycine.Dans six cas d\u2019herpès simple, une seule application de cette pellicule d\u2019auréomycine a permis d\u2019obtenir l\u2019assèchement des vésicules en 24 heures et une guérison complète en 48 à 72 heures.Les auteurs ont aussi traité 10 enfants atteints de varicelle par l'application locale d\u2019une pellicule d\u2019auréomycine.Aucune nouvelle vésicule n\u2019apparut dans les régions traitées, et celles qui étaient déjà présentes séchèrent dans 24 heures, et les croûtes tombèrent en cinq Jours ne laissant aucune cicatrice.Dans 4 cas de zona traités de la même manière, les auteurs observèrent une guérison très rapide des lésions, mais, par contre, cette médication n\u2019eut aucun effet sur les douleurs névralgiques qui font habituellement suite au zona.Chez tous ces patients, on ne remarqua aucune réaction allergique ou autres pouvant être iImputée à l\u2019auréomycine ou au véhicule employé.Les auteurs recommandent d'appliquer la pellicule d\u2019 auréomycine avec un pinceau en plusieurs couches jusqu\u2019à ce qu\u2019un revêtement 132 Lavar MEDICAL Janvier 1950 adhérent se forme.Lorsque les bulles ou vésicules sont présentes, on devra les percer avec une aiguille stérile avant d\u2019appliquer la pellicule.Les auteurs concluent que l\u2019application de cette pellicule d\u2019auréomycine exerce une action favorable sur les lésions cutanées de l\u2019herpès simple, de la stomatite herpétique, de la varicelle et du zona.Cependant, le petit nombre de cas traités ne permet pas d\u2019établir la valeur exacte de cette médication.Jean GRANDBOIS.G.Y.MILLS, A.J.SIMON, F.CISNEROS et L.N.KATZ, Chicago.Infarctus du myocarde.Comportement des malades 1 à 6 ans après l\u2019accident aigu.Archives of internal medicine, vol.84, n° 4, (octobre) 1949.L\u2019étude porte sur 100 personnes ayant souffert d\u2019infarctus aigu du myocarde.Elle traite de la comparaison entre le comportement électro- cardiographique et l\u2019évolution clinique, cela de 1 à 6 ans après l\u2019accident algu.Ces malades furent traités par les barbituriques, la papavérine et, ou la trinitroglycérine.Tous ces malades sont retournés à leur emploi habituel.Les degrés de récupération électrocardiographique : Peu de récupération : le tracé présente le même aspect qu\u2019au moment de l\u2019infarcissement, avec contours coronariens caractéristiques du segment ST, de l\u2019onde T, et du complexe QRS.Récupération partielle : le segment ST et l\u2019onde T présentent l\u2019aspect typique de l\u2019altération coronarienne, mais sans déviation du segment ST.\u2018ou certain retour a la normale.Récupération complète : le tracé est normal ou du moins ne révèle aucun signe d\u2019insuffisance coronarienne.Parallèle entre l\u2019évoluhon électrocardiographique et l\u2019amélioration clinique : Les cas avec peu d\u2019amélioration électrocardiographique totalisent à 77 des 100 malades : 59 hommes et 18 femmes.De ces 77 personnes, 24 ne présentent aucun signe d\u2019angine de poitrine, ni d\u2019hypertension artérielle, ni de défaillance cardiaque.16 malades développèrent de l\u2019hypertension artérielle 1solée.15 présentèrent de l\u2019hypertension et de l\u2019angine.11 malades accusèrent de l\u2019angine de poitrine de façon isolée.Un seul cas accusa des signes de défaillance cardiaque isolée.Les 10 derniers malades de ce groupe versèrent dans la défaillance cardiaque accompagnée d\u2019une autre complication.On doit noter qu\u2019aucun malade ne se présenta à l\u2019hôpital avec une défaillance cardiaque isolée.Les 3 seuls malades à se présenter à l\u2019hôpital en état de défaillance cardiaque souffraient en même temps d\u2019angine ou d\u2019hypertension. Janvier 1950 LAvaL MÉDICAL 133 Dans cette étude de contrôle, 12 patients étaient atteints de défaillance cardiaque ; 11 fois, on ne relevait aucune amélioration électro- cardiographique.La comparaison dans les cas où il y eût amélioration électrocardio- graphique légère, nous offre 14 cas dont 9 hommes et 5 femmes : 4 malades de ce groupe ne présentaient aucun symptôme, ni signe d\u2019angine, hypertension, ni de défaillance cardiaque, 3 cas d\u2019hypertension isolée, 3 cas d\u2019angine 1solée, 3 cas d\u2019angine et hypertension, 1 cas d\u2019angine et défaillance cardiaque, Aucun cas de défaillance cardiaque à l\u2019admission.Le groupe où la récupération électrocardiographique fut complète compte 9 personnes : 4 fois, ni angine, ni hypertension, ni défaillance cardiaque, 4 malades développèrent de l\u2019hypertension artérielle, 1 seul cas d\u2019angine de poitrine.L\u2019hypertension artérielle et l\u2019angine de poitrine sont donc les complications le plus fréquemment rencontrées chez des sujets ayant souffert d\u2019infarctus du myocarde.On ne note aucune différence dans la fréquence d\u2019apparition de l\u2019une ou l\u2019autre de ces complications, ou même des deux, si on s\u2019intéresse a quel groupe électrocardiographique les malades appartiennent.L\u2019bypertension : 48 des 100 patients présentent de l\u2019hypertension artérielle soit isolée, soit associée à de l\u2019angine de poitrine ou à de la défaillance cardiaque.Ce groupe compte 33 hommes et 15 femmes.Angine de poitrine : 15 cas isolés, De ces 15 malades, 11 ne présentaient peu d\u2019amélioration électrocardiographique, chez 3 l\u2019amélioration était légère, et le dernier offrait une amélioration complète de son tracé.Dans les groupes avec pas ou peu d'amélioration électrocardiogra- phique, soit 91 des 100 malades, on relève 39 fois le syndrome angineux.Dans ces cas on avait porté le diagnostic d\u2019insuffisance coronarienne.D\u2019où, un cas d\u2019angine pour chaque groupe de 3 malades, donc le tiers des cas de ceux chez qui on avait porté le diagnostic électrocardiogra- phique d\u2019insuffisance coronarienne.Défaillance cardiaque : 1 seul cas de défaillance cardiaque isolée.11 cas de défaillance associée à l\u2019hypertension ou à l\u2019angine.Un infarctus ancien ou même récent ne constitue pas une contre- indication à l\u2019emploi de la digitale en l\u2019occurrence de défaillance cardiaque. 134 Lavar.MÉDICAL Janvier 1950 Hypertension, angine et défaillance : 18 fois hypertension et angine.32 fois absence d\u2019hypertension, d\u2019angine et de défaillance.27 hommes et 5 femmes.Conclusions : 100 cas d\u2019infarctus du myocarde suivis pendant une période variant de 1 à 6 ans.A l\u2019électrocardiogramme, 77 ne montrèrent que très peu d\u2019amélioration, et seulement 9 offrent un retour à la normale.Cet examen est donc loin de toujours refléter le pronostic et le degré d\u2019amélioration clinique.On ne doit toutefois pas le négliger.Des 32 malades qui ne présentèrent aucune manifestation d\u2019hypertension, ni d\u2019angine, ni de défaillance cardiaque, on en retrouve autant appartenant à chacun des 3 groupes de tracés électrocardiographiques.Robert CAOUETTE.J.B.WYNGAARDEN, L.A.WOODS, R.RIDLEY et M.H.SEE- VERS.Anæsthetic properties of sodium 5-allyl-5 in (1-me- thyl-butyl)-2-thiobarbiturate (surital) and certain other thiobarbiturates in dogs.(Propriétés anesthésiantes du 5-allyl- 5(1-méthyl-butyl)-2-thiobarbiturate de sodium (Surital) et de quelques autres thiobarbiturates chez le chien.) J.Pharmacol.and Exper.Therap., 95 : 322-328, (mars) 1949.L\u2019évipal, le thiopental, le thioéthamyl et le kémithal ont certains désavantages : 1.En anesthésie prolongée, il y a saturation du mécanisme de désintoxication de façon telle que l\u2019effet de ces agents d\u2019ultra-court qu\u2019il était devient cumulatif ; 2.Persistance, même en anesthésie profonde, de certains réflexes, comme le réflexe laryngé ; 3.Dépression respiratoire, souvent très marquée ; 4.Comme pour tous les barbituriques, impossibilité de bloquer le centre thalmique récepteur du stimulus algique.A la recherche d\u2019un thio-barbiturique qui aurait plus d'avantages que ces composés d\u2019usage courant et, plus particulièrement, que le thio- pental (penthothal), les auteurs étudient, chez le chien, action du surital (sodium 5-allyl-5-(1-méthyl-butyl)-2-thiobarbiturate), du thioéthamyl (sodium 5-éthyl-5-isoamyl-2-thiobarbiturate) et du BIO (sodium 5-iso- propyl-5-(2-méthyl-2-pentényl)-2-thiobarbiturate), et en rapportent les résultats. Janvier 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 135 Qualité de l\u2019anesthésie : Avec le surital, l\u2019induction est plus calme, plus rapide : le réveil plus précoce qu\u2019avec le thiopental.Avec le thioéthamyl, et le BIO, l\u2019induction est tapageuse et le réveil lent.Puissance anesthésique : Donnant un potentiel de 1.0 au penthothal, le surital a un potentiel de 1.5, le thioéthamy! de moins de 0.5 et le BIO de plus de 1.5.Effet cumulatif : Celui du surital et du BIO est moindre que celui du thioéthamyl et du thiopental.Au même degré ces quatre barbituriques causent de l\u2019éternuement, du hoquet et de la toux.A ce point de vue, il ne semble y avoir aucun avantage à utiliser l\u2019un ou l\u2019autre de ces composés.En conclusion, le surital possède certains avantages sur les autres anesthésiques intraveineux : puissance accrue, induction rapide, réveil moins agité, relâchement musculaire plus satisfaisant.La dépression respiratoire n\u2019est pas plus marquée que celle provoquée par le triopental.Le surital, efficace à doses moindres, charge moins le mécanisme de désintoxication, permet un sommeil post-opératoire plus court et réduit l\u2019effet cumulatif.De plus, le barbiturique a une basse toxicité cardiaque.Le surital, d\u2019après les auteurs, semble mériter un essai clinique.André JACQUES.Milton FRIEDMAN et Lloyd J.LEWIS.A new technic for the radium treatment of carcinoma of the bladder.(Une nouvelle technique pour le traitement radiumthérapique du cancer de la vessie.) Radiology, 53 : 342-362, (septembre) 1949.Les auteurs présentent une nouvelle technique d\u2019irradiation des cancers vésicaux.On élimine par ce procédé certains désavantages des techniques antérieures, telles les ulcérations radionécrotiques extrêmement douloureuses produites par les implantations in situ de radium ou de radon, les troubles vésicaux et intestinaux occasionnés par la radiothérapie profonde.Le principe de ce nouveau mode de traitement est de produire par du radium fixé au centre de la cavité vésicale une irradiation homogène des parois de la vessie dans ses deux tiers intérieurs.Le diagnostic bien établi, on fait une cystostomie.Les papillomes qui font protusion dans la vessie sont traités par électro-chirurgie ; il faut faire attention de ne pas tailler dans les parois vésicales, ce qui donne lieu, dans la suite, à des ulcérations douloureuses et à des cystites 136 Lavar MÉDicAL Janvier 1950 rebelles.Une prostate proéminente dans la vessie sera enlevée pour permettre une application idéale du radium.Cette cystostomie comporte de nombreux avantages : elle permet de mieux délimiter la tumeur, elle assure une application plus parfaite du matériel irradiant et elle favorise un drainage vésical plus adéquat.Un cathéter Foley, 18F à 24F, à double canalisation, sert d\u2019applicateur.La canalisation centrale contient le radrum, l\u2019autre permet de gonfler un ballon au centre duquel se situe la source d\u2019irradiation.Ce ballon est distendu régulièrement et maintenu adéquatement en contact avec les parois vésicales.Une solution de bleu de méthylène dans le liquide distenseur permet de déceler une rupture possible du ballon.La source de radium pratique est une capsule de 25 milligrammes dont la longueur active est de 1 cm.filtré par 0.5 mm.de platine.Le radium doit étre fixé au centre du ballon et selon l\u2019extension et la position de la tumeur, le ballon a une capacité de 30 c.c.ou de 100 c.c., il doit avoir une forme sphérique avec un diamètre de distension de 4 à 5 cms.Il faut s\u2019assurer que le ballon est bien en contact avec les parois vésicales et que le radium est bien au centre du ballon.SI on ne fait pas la cystostomie, on pratique l\u2019application transuré- thrale avec un cathéter de Foley-Alcock à triple canalisation, la troisième servant a drainer la vessie.La dose totale employée est de 5,500 4 9,000 ry.On laisse le radium en place 4 jours, on l\u2019enlève et on fait une nouvelle application 3 ou 4 jours après.La période totale du traitement étant de 10 à 12 jours, l\u2019intervalle de repos entre deux applications amoindrit les dangers d\u2019irrigation et de cystite ultérieure.Un examen cystoscopique avant la 2° application de radium avec biopsie si possible renseigne sur les effets de la dose donnée et suggère de la dose nêcessaire pour compléter le traitement.Parfois il faut suppléer par la radiothérapie externe.Les indications relatives de cette technique, dite de Walter-Reed, sont : 1.Le traitement des papillomes multiples, les récidives et les cancers des deux tiers inférieurs de la vessie ; 2.L\u2019irradiation prophylactique de la vessie, si on a enlevé une tumeur infiltrante maligne du dôme vésical ; 3.Le traitement palliatif des tumeurs dépassant 3 cm.; 4.Le traitement prophylactique des papillomes bénins récidivants.Les contre-indications de cette méthode sont l\u2019irradiation préalable de la vessie, les tumeurs qui peuvent être extirpées totalement par chirurgie et les cancers trop avancés.Les auteurs rapportent l\u2019observation de 13 cas ainsi traités, et 12 patients sur 13 sont exempts de cancer pour une période de 10 mois à 4 ans.Robert LEssARD. CORYZAL DESBERGERS MEDICATION ANTIHISTAMINIQUE INDIQUEE PARTICULIEREMENT DANS RHUME - CORYZA - RHINITE FORMULE POUR UN COMPRIMÉ : Chlorure de thénylpyramine.35 mgm.Chlorure d\u2019éphédrine.10 mgm.Acide acétylsalicylique .LL LL 225 mgm.Phénacétine .LL ALL LL LL LL 150 mgm.Caféine .LL LA LA AN NN a 35 mgm.POSOLOGIE : Un ou deux comprimés aussi près que possible de l\u2019apparition des premiers symptômes.Puis un comprimé une heure plus tard, ensuite un comprimé à toutes les trois ou quatre heures.CONDITIONNEMENT : Flacons de 25 et 100 comprimés DESBERGERS LIMITÉE MONTRÉAL CANADA laval Médical, Quêbec, janvier 1950 \u2014 Vol.15 \u2014 No 1 \u2014 33 ME Me TTL et la douleur s\u2019uniss: NE BP on ered produira souvent un régultat qu'il n'est possi d'obtenir qu'avec de très fortes doses d'un sédatif ou d calmant lorsqu'ils sont donnés seuls.La raison réside dans Pact synergétique des ingrédients de la Cibalgine, le Dial ! l\u2019aminopyrine, rn calmant du premier amenant le patient à a mieux à l'action analgésique du seco I» Pn d\u2019aminopyrine par comprimé ov par Gc Cyr ampoule.Chaque substance maintient son en: > CAL TE PET (lt In COMPAGNIE MONTREAL LIMITÉE * Association *'Ciba\" d'aminopyrine ef d'acide diollylborbiturique aly Janvier 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 137 Luis VARGAS et Oscar KOREF.Retarded absorption of pellets of protamine-zinc insulin.(Absorption retardée d\u2019implants d\u2019insuline protamine-zinc.) J.Chin.Endocrin., 9 : 818-828, (sept.) 1949 Les auteurs expérimentent chez des lapins normaux ou chez des lapins rendus diabétiques par l\u2019alloxan ou l\u2019alloxantine.Ils implantent dans le tissu sous-cutané et parfois dans le muscle des implants d\u2019insu- [ine et d\u2019insulineprotamine-zinc, avec ou sans cholestérol.Ces implants sont soit sous forme de tablettes de 6 mm.de diamètre et d\u2019un poids de 22.2 mg.à 58.6 mg., soit sous forme de pellets d\u2019un diamètre de 1.5 mm.d\u2019une longueur de 2 à 10 mm.et d\u2019un poids de 3 à 14 mg.L\u2019insuline seule, implantée en tablette de 488 à 778 unités internationales est assez rapidement absorbée, bien que, chez le lapin normal, un coma hypoglycémique fatal n \u2018apparaîsse pas avant le sixième jour.Par contre, l\u2019insuline protamine-zinc est bien tolérée, n\u2019entrave pas la croissance de l\u2019animal, bien que la glycémie soit réduite en période de jeûne.Cette réduction peut être décelée pendant cinquante jours environ.Chez le lapin diabétique, l\u2019action prolongée de l\u2019insuline protamine- zinc est encore plus évidente.Alors que les lapins diabétiques de contrôle décédaient entre 4 à 32 Jours, les lapins traités au mélange d\u2019insuline protamine-zinc et de cholestérol montrent une récupération à peu près complète.On peut conclure que chez le lapin diabétique (alloxan) un implant de 430 à 690 unités par kg.de poids corporel, Jugule le diabète et les perturbations métaboliques pendant environ cent jours.L\u2019étude de la vitesse d\u2019absorption des implants d\u2019insuline protamine- zinc, avec cholestérol, montrent qu\u2019elle est de l\u2019ordre de un pour cent par jour.L\u2019implant est donc conservé environ cent jours, et, en général, on peut affirmer que son absorption est un peu plus lente au début, pour s\u2019accélérer vers les vingt ou trente derniers jours.Cette accélération terminale est sans doute due à la désintégration de l\u2019implant qui offre ainsi une plus grande surface d\u2019absorption.Dès lors, 1l est facile de calculer la quantité totale d\u2019insuline à partir des besoins quotidiens (v.g.20 unités par jour, impliquent un implant de 2,000 unités.) Georges BERGERON. REVUE DES LIVRES Le sel en biologie.Étude d\u2019ensemble sur le chlorure de sodium en physiologie et en pathologie, par P.LOUYOT, médecin des Hôpr- taux.Préface du profesgeur Leper.Un volume de 254 pages.Masson et Cie, Paris.Le problème du sel en biologie est immense.La présence de ce minéral est nécessaire à tous les échanges biologiques accomplis entre les cellules, le milieu intérieur et l\u2019extérieur ; autrement dit, dans toute circonstance physiologique ou pathologique, il est constamment en mouvement pour répondre, ici ou là, à l\u2019appel de telle ou telle nécessité.De plus, il ne se meut pas seul et se déplace en fonction de divers éléments, soit des diverses substances minérales ou organiques, soit plus spécialement de l\u2019eau.C\u2019est assez dire la complexité de son rôle, et nous sommes loin d\u2019en posséder toute la connaissance.Le but de l\u2019auteur a été de présenter une synthèse des connaissances actuelles sur le problème du métabolisme salin, synthèse étayée sur les publications contemporaines et sur les recherches qu\u2019il a poursuivies en clinique depuis de nombreuses années.Après un rappel des principales méthodes de dosages habituellement utilisées, sont envisagés l\u2019aspect analytique, puis la synthèse du métabolisme salin.La première partie concerne l\u2019organisme normal : 1° le sel à l\u2019état statique, c\u2019est-à-dire son taux normal dans les humeurs et les tissus.2° Le sel à l\u2019état dynamique, c\u2019est-à-dire son rôle dans le fonctionnement des organes, tube digestif et rein principalement, et des échanges du milieu intérieur.La deuxième partie concerne l\u2019organisme malade : les modifications apportées dans l\u2019équilibre et les échanges chlorurés dans les diverses maladies où elles ont été étudiées jusqu\u2019à présent.La troisième partie est un essai de synthèse générale du métabolisme du sel, d\u2019après les données de la clinique et de l\u2019expérimentation.La quatrième partie contient les déductions thérapeutiques découlant des conceptions pathogéniques actuelles et de l\u2019expérience acquise au lit du malade. s.\u2026.0contooteunne Un nouveau sirop Led XM ee contre la toux nocturn es JR Lo JERE XJ LJ EFFICACE ® AGRÉABLE AU GOÛT @ BIEN TOLÉRÉ Le Sedulon est un nouveau composé non narcotique d'une efficacité telle qu'il peut remplacer la codéine.Découvert après de longues études dans les Instituts de Recherches Roche, ce composé exerce une action sédative douce, même dans les toux les plus rebelles.L'expérience clinique démontre que le Sedulon est spécialement indiqué dans les quintes de toux nocturnes.D'un goût agréable, le sirop de Sedulon 'Roche' sera préféré par les patients jeunes ou vieux.Il est présenté en flacons de 4 et 16 onces.Le Sedulon est la 3,3-diéthyl-2,4-dioxo-pipéridine.HOFFMANN-LA ROCHE LIMITÉE © MONTRÉAL sedulon | Roche \u2019 4ec (1 tecspoonty | contain 60 mgm.3 diethyl -2 4.dioxg, peridine in à Hoyod 14 *vaer vehicie tonto À ; ng extract of thyme ; q Alcohol 48, HY uemsecontet) contes 60 204 d'éstiys 2,4 diocopiperidine 9 + mous, à i \"oad 1ugos vehicte contolaiss 206 \"hac ot .aon, ar Bryme.Aleohol 6 R Sedulon \u2018Roche\u2019 3 iv | to 1 OT, ; ig.5i es; | an, nu Tri i Sig.i toutes les 2 heures; TO da 13 Maj.24 diene À 558 au coucher ae @ A mv ban grt {contre la toux nocturne chez les adultes) « Laval Médical, Québec, janvier 1950 - Vol.15- No ! \u2014 35 \u201cLE FRÉNATEUR DU VAGUE\u201d Chaque comprimé contient : INDICATIONS POSOLOGIE Maladies nerveuses, épilepsie névrose, | à 5 comprimés par Jour.danse de St-Guy, convulsions.Modé- _ Phénobarbital ; rateur de l\u2019éréthisme nerveux.Trai- PRÉSENTATION tement préventif du mal de mer, du Tube de 20 comprimés.Extrait de hyocyamus.mal d\u2019auto, du mal d\u2019avion.Flacon de 100 et 500 comprimés Boro-potassium tartrate.0.20 Échantillon médical et documentation complète envoyés aux médecins sur demande.Préparé par les Laboratoires Mexyl, Genève, SUISSE.Représentants excusifs pour le H E RDT & CHARTO N , I N C.2027, avenue du Collège Me 36 \u2014 Laval Médical, Québec, janvier 1950 \u2014 Vol.15 \u2014 No ! mt es te Janvier 1950 Lavar.MÉDICAL 139 L\u2019Œuvre de Louis Pasteur, par Henri SIMONNET.Préface du professeur Pasteur VALLERY-Rapor.Un volume de 108 pages.Masson et Cie, Paris.Dans ces conférences, faites au Canada devant un public fort averti de toutes les conquêtes de la science moderne, le professeur Simonnet a exposé, avec une remarquable clarté, l\u2019œuvre immense de Pasteur et ses conséquences.Il a passé en revue les travaux sur la dissymétrie moléculaire, les fermentations, les générations dites spontanées, les affections des vers à soie, les maladies virulentes, les vaccinations par virus atténués, la prophylaxie de la rage.Il a analysé les progrès que les recherches de Pasteur ont fait accomplir dans les différents domaines de la science.L\u2019auteur a conféré à cet exposé un caractère personnel et 1l s\u2019est attaché à montrer l\u2019enchaînement prodigieux des découvertes de Pasteur.La prophylaxie de la rage est fille des recherches sur la dissymétrie des produits organiques naturels.Tout se suit d\u2019une façon harmonieuse dans l\u2019œuvre pastorienne, à tel point que nous sommes confondus d\u2019une pareille logique.Et cependant, 1l y avait en Pasteur une telle imagination que le raisonnement aurait dû avoir des failles : il n\u2019en fut rien.Cette imagination, Pasteur la disciplina et la plia aux règles d\u2019une parfaite ordonnance de la pensée.Une autre préoccupation de M.Simonnet a été de montrer Pasteur en physico-chimiste.Si Pasteur n\u2019avait pas eu l\u2019esprit et la méthode des chimistes, il n\u2019aurait pu accomplir des travaux qui, tous, demandaient la précision des sciences exactes.Pour persuader les savants et les médecins de I\u2019 origine vivante des ferments et des maladies virulentes, 1l fallait des expériences simples, décisives, qui ne laissassent aucune place à l\u2019interprétation.Ce à quoi Pasteur s \u2018employa.Les syndromes douloureux de la région épigastrique, par René-A.GUTMANN, médecin des Hôpitaux de Paris.4° éd.Tome 1, Paris, G.Doin, 1947.x + 739 p., 962 radiographies hors texte, 411 schémas, 24 cm.Pour apprécier ce livre, il faut lire la préface de Gosset dont voici quelques extraits : « Pour écrire un traité sur les syndromes douloureux épigastriques, il faut être à la fois un clinicien expérimenté et un habitué des salles d\u2019opérations.Le Dr René-A.Gutmann réunit à un degré rare ces deux conditions.Depuis vingt-cinq ans, il fait partie du personnel de la clinique chirurgicale de la Salpétriére en qualité d\u2019attaché médical.« Il a vu passer chaque année à ces consultations plusieurs milliers de malades ; il a assisté à un nombre considérable d\u2019interventions ; fait encore plus important, il a pu continuer à observer les anciens opérés 140 LavaL MEbpicaL Janvier 1950 pendant de longues périodes et apprécier ainsi les résultats éloignés des Interventions gastro-intestinales.Grâce à des conditions d\u2019observation tout à fait particulières, grâce à un travail acharné et aussi à des dons personnels que le lecteur saura apprécier à chaque page, le Dr Gutmann a réalisé une œuvre exceptionnelle.« Cette manière de présenter les états douloureux épigastriques sous forme de syndromes permet de classer des affections qui, dans les ouvrages classiques, sont logiquement l\u2019une près de l\u2019autre, mais qui, dans la pratique, posent au médecin, au radiologue, au chirurgien, des problèmes différents (par exemple, les ulcères non sténosants et les sténoses ulcéreuses) ; d\u2019autre part, elle groupe, comme en clinique, des faits étiolog!- quement différents (pour continuer l\u2019exemple précédent, les sténoses pyloriques par ulcère, par périviscérite, par cancer, etc.).«Tout le livre IV, consacré aux syndromes vésiculaires et cholédo- ciens, est un très intéressant exemple du plan suivi dans chacune des parties ; 1l mène le lecteur depuis l\u2019étude des symptômes les plus généraux, communs à toutes les affections de la vésicule biliaire, jusqu\u2019à ceux, de plus en plus précis, qui permettent le diagnostic de la variété de cholécystite.« Dans chaque affection, les trois points de vue, clinique, radiologique, thérapeutique, sont exposés d\u2019une façon magistrale.Qu\u2019on lise le premier chapitre où l\u2019auteur étudie Ile symptôme « douleur épigastrique » et montre que, pour qui sait bien analyser avec méthode et précision, le diagnostic, après l\u2019interrogatoire, doit déjà être posé, les méthodes d\u2019investigation directe ne servant le plus souvent qu\u2019à le confirmer et à le démontrer.Tout ce premier chapitre est à lire et à relire.« Les syndromes ulcéreux et leurs formes, les syndromes divers du cancer, les syndromes dyspeptiques sont l\u2019objet d\u2019une étude claire, complète, simple parce que clinique, que tous liront avec le plus grand profit.« On trouvera aussi dans ce traité l\u2019exposé de cet ensemble clinique et radiologique complexe qu\u2019on appelle « la ptose », celui des syndromes douloureux chez les syphilitiques, les tuberculeux, voire celui de sujets tout nouveaux, comme les dyspepsies d\u2019origine anaphylactique.« L\u2019auteur a donné, à juste titre, le développement nécessaire à des questions qui ont pris, depuis ces trente dernières années, une importance de plus en plus grande : les périviscérites, l\u2019ulcus peptique postopératoire, l\u2019ulcus peptique avec fistule jéjuno-colique, les séquelles de la cholécystectomie.« L\u2019illustration radiologique est vraiment remarquable et, pour divers chapitres (ulcères duodénaux de face, complications de la gastro- entérostomie, par exemple), probablement unique.Les nombreuses explications du texte, les schémas qui y sont annexés permettront au lecteur de se familiariser avec la radioscopie et avec l\u2019interprétation des clichés, indispensables l\u2019une et l\u2019autre à la pratique des maladies digestives « Enfin, on verra, discutée par un médecin qui connaît toutes les ressources du traitement chirurgical, une thérapeutique médico-chirur- gicale.» C\u2019est un livre de gastro-entérologie médico-chirurgicale que tout médecin interniste devrait avoir dans sa bibliothèque. MÉDICATION DES ANÉMIES PAR LE AMPOULE BEDOZ Chaque ampoule de 1 c.c.contient 15 microgrammes de vitamine Byz cristallisée.\u2014 Une ampoule par semaine.\u2014 Injection sous- cutanée ou intramusculaire.\u2014 Présenté en boîte de deux et douze ampoules.GELULE PRIMOCUR Chaque gélule contient 1.6 microgramme de vitamine B12 cristallisée et 1 milligramme d'acide folique.\u2014 Une gélule aux deux principaux repas.\u2014 Présenté en flacon de 40 et 100 gélules.LABORATOIRE NADEAU, LIMITÉE MONTRÉAL.Laval Médical, Québec, janvier 1950 \u2014 Vol.15 - No | (15) QUEBEC.\u2014 37 FORMULE lodoforme Menthol lodures Camphre Ampoule de 1 cc.(En solution huileuse de faible acidité.) Documentation compléte et échantillon sur demande REPRESENTANTS POUR LE CANADA HERDT & CHARTON, INC.\u201cMEDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLEGE McGILL, MONTREAL 38 \u2014 Laval Médical, Québec, janvier 1950 - Vol.15 \u2014 No 1 Janvier 1950 LavaL MEbicaL 141 Chirurgie fonctionnelle gynécologique.Indications opératoires, techniques et considérations pratiques en rapport avec les acquisitions endocrinologiques, par R.BOURG, chef du Service universitaire de gynécologie à l\u2019Hôprtal Brugmann, Bruxelles.Préface de E.Douay.Un volume de 268 pages avec 137 figures.Masson et Cie, éditeurs, 120, boulevard Saint-Germain, Paris (VI°).La thérapeutique chirurgicale en gynécologie subit une modification évolutive, par suite des progrès survenus dans les connaissances sur la physiologie normale et pathologique des organes génitaux de la femme.Pendant un quart de siècle, la chirurgie gynécologique a été presque uniquement une chirurgie d\u2019exérèse ; la guérison était acquise en supprimant l\u2019organe malade.Les résultats obtenus ont incité les chirurgiens à opérer trop souvent et trop radicalement.La tendance actuelle est de réagir contre cette chirurgie mutilatrice et d\u2019avoir le souci de conserver le maximum.La chirurgie gynécologique, devenue conservatrice, marque un progrès évident.Mais pour l\u2019auteur, il ne suffit pas de garder un organe, il faut lui assurer sa fonction, et mieux encore, il faut étudier les moyens chirurgicaux capables d\u2019améliorer cette fonction.La chirurgie gynécologique moderne doit être une chirurgie fonctionnelle, réparatrice de l\u2019activité physiologique des organes sexuels.Mais pour réaliser ce programme, il ne suffit pas d\u2019être chirurgien, il faut être médecin-gynécologue et endocrinologiste.Il s\u2019agit d\u2019étudier, par les méthodes nouvelles dont on dispose actuellement, les troubles fonctionnels des malades pour savoir par quels moyens chirurgicaux les améliorer.Parmi ces méthodes, l\u2019auteur attache une Importance méritée aux biopsies de muqueuse corporéale comme test de l\u2019activité de l\u2019ovaire.Dans un langage simple, avec des idées pratiques, R.Bourg fait part de l\u2019expérience personnelle déjà grande qu\u2019il a acquise dans cette voie nouvelle et pleine d\u2019avenir.DIVISIONS DE L\u2019OUVRAGE Physiologie et procédés chirurgicaux.Considérations générales.Les interventions commandées par les troubles dans les rapports sexuels.Les interventions pratiquées au niveau du col utérin dans l\u2019intention de rétablir la possibilité de grossesse.La biopsie de la muqueuse utérine.La fécondation artificielle.Les interventions pratiquées dans l\u2019intention de rétablir une grossesse : au niveau du corps utérin ; au niveau des trompes ; au niveau de l\u2019ovaire.Les interventions susceptibles de rétablir une fonction ovarienne absente, anormale et de rendre possible une grossesse.Les interventions susceptibles de remplacer uniquement la fonction endocrine de l\u2019ovaire.Les interventions laissant subsister la fonction ovarienne.Les interventions radicales.Conclusions générales. CHRONIQUE, VARIETES ET NOUVELLES Le docteur Geo.-Albert Bergeron Monseigneur le recteur vient de donner au docteur Gingras, secrétaire de la Faculté de médecine, un adjoint dans la personne du docteur Georges-Albert Bergeron, chef des travaux pratiques au Département de physiologie, professeur agrégé et chargé de cours à l\u2019Ecole de pédagogie et d\u2019orientation de Laval.Allocation de recherche de la Maison Rougier & Frère La Maison Rougier & Frère vient de transmettre un chèque de $2,000.comme allocation de recherche, sans lien, à la Faculté de médecine de l\u2019université Laval.Cette allocation de recherche annuelle représente la contribution de la Maison Rougier & Frère à l\u2019œuvre que poursuit présentement l\u2019Université.Pierre JoBIN. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]