Laval médical, 1 avril 1950, Avril

[" VoL.15 \u2014 No 4 Quésec, AvriL 1950 LAVAL MÉDICAL BULLETIN DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC DIR \u2014 é é IRECTION Faculté de Médecine, Université Laval, Québec.[= \u2014 | B NOUVELLE MEDICATION MULTIVITAMINEE POUR NOURRISSONS ET ENFANTS Augmente absorption et la rétention des vitamines A et D Gouttes \u201cSUPPLAVITE\u201d No 931 PRÉPARATION MISCIBLE A L'EAU ° NON ALCOOLISÉE AL Des expériences cliniques ont .La dose journalidre moyenne (10 gouttes\u20140.6 cc.) démontré que l\u2019absorption dela ° correspond approximativement a: e vitamine À en véhicule aqueux » Vitamine A.- 5,000 U.l.Niacinamide.20 mg.est environ cinq fois plus Vitamine D.- 2,400 U.L Pyridoxine.1 mg.grande quien véhioute bo les .Acide ascorbique.50 mg.d-Panto! hénate de 5 mg.réserves de vitamines À et D aug- o Thiamine.1.5 mg.Tocophérols naturels | A mentent considérablement et = Riboflavine.\u2026\u2026.- 1 mg.mixtes (antioxidant).2 mg.l\u2019élimination diminue.: Flacons de 8, 15 el 30 ce.avec compte-goutles.INN/VERSAIRE .Ayerst, McKenna & Harrison Limitee Biologistes et Pharmaciens *° MONTREAL, CANADA FOIE ET VITAMINES Pour le traitement de l\u2019anémie secondaire par voie orale (pas recommandé pour l\u2019anémie pernicieuse).VALOR 354 HEPATICO B Contient par millilitre : Chlorure Thiamine (B1) Riboflavine (B2) Acde Nicotinique Extrait de foie.VALOR 329 VITAVAL ET FOIE Contient par gramme : Chlorure ferreux citraté Sulfate de cuivre Glycérophosphate de calcium Lactate de calcium Vitamine À Unités internationales Vitamine D Unités internationales Vitamine B1 Vitamine B2 Extrait de malt.Extrait de foie.USINES CHIMIQUES DU CANADA, INC.1338, Lagauchetière est, MONTRÉAL. LAVAL MÉDICAL VOL.15 N° 4 AVRIL 1950 COMMUNICATIONS PRESENTATION DE CLASSIFICATION D\u2019INTERPRETATIONS RADIOLOGIQUES DES PNEUMOCONIOSES par Jules GOSSELIN Radiologiste à l'Hôpital Laval Lorsque, 1l y a quelque temps, on nous a demandé de revoir l\u2019interprétation des clichés radiologiques d\u2019un certain nombre d\u2019individus atteints de pneumoconiose, nous avons dû reconnaître qu\u2019il fallait, de toute nécessité, adopter une classification radiologique aussi simple que possible des radiographies que nous avons trouvées dans les dossiers de ces malades.Après quelques tâtonnements, en face de ce travail assez compliqué, nous avons cru qu\u2019il nous serait utile d\u2019étudier, d\u2019une façon critique, les différentes classifications qui ont été proposées autrefois pour l\u2019interprétation des signes radiologiques de la pneumoconiose.Il a donc fallu étudier plusieurs groupes de ces radiographies avant de pouvoir bien comprendre les nomenclatures qui avaient été proposées, antérieurement.Tout de même, 1l nous a été possible d\u2019arriver à ce (5) 440 Lava\u2026 MÉDicaL Avril 1950 qu\u2019on peut appeler des standards et cela nous a incité à exposer, dans ce court travail, le résultat de nos réflexions.Les aspects radiologiques des pneumoconioses ont été étudiés dans plusieurs pays, surtout dans ceux où l\u2019on a fait une étude approfondie de ces affections.Nous avons toujours trouvé, cependant, que les classifications dépendaient trop de la personnalité de l\u2019examinateur ou, encore, y associalent, avec plus ou moins d\u2019emphase, la description clinique des sujets étudiés.Comme radiologiste, il m\u2019était un peu difficile de refaire les mêmes erreurs, car je crois qu\u2019un radiologiste doit éviter, lorsqu\u2019il interprète des clichés radiologiques de mesurer le degré d\u2019irritation par les poussières et l\u2019intensité de l\u2019infection, lorsqu\u2019il ne tient pas compte des renseignements fournis par l\u2019examen clinique qui a été fait par des médecins compétents.Cette étude, qui date déjà de deux ans, nous permet de vous donner une idée assez juste, à notre avis, de la question.Au début de notre enquête, nous nous sommes rappelé qu\u2019on avait publié, en 1942, une étude clinique et radiologique approfondie qui avait été faite par un groupe médico-radiologique du Conseil national des recherches médicales, en Angleterre, chez les mineurs de charbon des Galles.Nous y avons puisé des renseignements qui nous ont été particulièrement utiles.Cette classification élaborée constituait, au point de vue radiologique, un document de grande importance qu\u2019il nous est difficile de résumer en quelques pages, mais dont nous voulons donner les points principaux.Ce code radiologique possède une terminologie que nous allons analyser en ajoutant, à l\u2019explication de ses signes conventionnels, quelques renseignements que nous avons acquis d\u2019expérience personnelle : a) Aspect normal ou négatif ; b) Aspect réticulaire ; ¢) Aspect micro-nodulaire ; d) Aspect nodulaire ; e) Aspect nodulaire et ombres diffuses ; f) Ombres diffuses généralisées ; -\u2014 Avril 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 441 g) Accentuation du dessin broncho-vasculaire ; h) Tuberculose (cavernes).Pour la classification, on emploie des lettres au lieu de numéros, afin d\u2019éviter que le personnel médical ne confonde, dans l\u2019étude de ces cas, les termes indicatifs qui servent à plusieurs autres classifications de pneumoconioses.Grâce à l\u2019emploi de ces lettres, il nous a été plus facile de distinguer des variantes qui peuvent être exprimées par des signes de gradation, en plus ou en moins ; il faut insister sur ce point, lorsqu\u2019on considère que pour un même sujet de nombreuses radiographies peuvent avoir été prises à des dates différentes, au cours de plusieurs années.Avant de donner les renseignements personnels que nous avons ajoutés à chaque terme de cette classification, il est opportun de dire que nous ne pouvons véritablement utiliser ce système de classification dans un travail de compilation que si nous disposons de clichés radio- graphiques « standards » qui pourraient être reproduits et fournis à tous les radiologistes et à la profession médicale.Cette unification des techniques radiologiques est très importante, parce qu\u2019elle permettrait qu\u2019on ne fasse pas d\u2019interprétations radiologiques qui, sans être complètement différentes, deviennent assez difficiles à confronter, lorsqu\u2019elles sont faites par des radiologistes appartenant à des écoles différentes.Nous n\u2019avons aucunement l\u2019intention de discréditer nos confrères, mais nous croyons que, si cette « standardisation » pouvait être acceptée partout, il serait beaucoup plus facile au clinicien ou aux comités d\u2019arbitrage de donner à l\u2019accidenté une opinion exacte sur l\u2019irritation de ses voies pulmonaires par les poussières et une appréciation beaucoup plus juste de son incapacité.Comme on le voit dans cette classification, on s\u2019occupe très peu des signes d\u2019infection (tuberculose), car, dès que la pneumoconiose s\u2019associe à la tuberculose, l\u2019interprétation des radiographies et leur importance clinique retombent dans le domaine du spécialiste en tuberculose.a) Aspect normal (négatif) : Dans ce degré, on exige que la transparence pulmonaire soit normale et régulière, sans porter aucune attention à l\u2019accentuation des images g 442 Lavar\u2026 MÉDicaAL Avril 1950 hilaires ou, encore, à certaines taches calcifiées hilaires.Afin de simpli- frer la classification, les légers épaississements pleuraux ou, encore, les sinus costo-diaphragmatiques anormaux ont été inclus dans ce degré.L\u2019expérience que nous avons acquise, durant la guerre, par l\u2019étude des radiographies pulmonaires d\u2019enrôlement ou de licenciement nous a été très utile pour délimiter ce degré de classification ; l\u2019expression « négative » des Anglo-Saxons est difficile à employer, en français, car elle indique, dans le sens que nous avons donné, qu\u2019il n\u2019y a rien à signaler ; dans notre langue, qui est plus claire, l\u2019expression « négative » est beaucoup plus précise et indique que tout est absolument normal.Nous avons, par conséquent, considéré comme normales toutes les radiographies pulmonaires qui auraient été considérées comme normales à un examen de routine ; 1l faut se rappeler que plusieurs des silicotiques examinés avaient des radiographies pulmonaires prises annuellement, ce qui pouvait fournir une étude rétrospective s\u2019étendant sur plusieurs années avant qu\u2019on ne puisse déceler les signes d\u2019un début de silicose.Ce terme de normal doit être compris dans le sens le plus large du mot, car il se peut que, dans des travaux ultérieurs, nous soyons obligé d\u2019examiner des radiographies prises sur des films de petit format (35 ou 70 mm.).b) Aspect réticulare : Cette image radiographique a été considérée dans notre travail comme la plus importante, car elle peut indiquer le début d\u2019une pneumoconiose ou encore une prédisposition à cette maladie.Quelques infections pulmonaires, tuberculeuses ou non, peuvent laisser des séquelles qui ont cet aspect sur les radiographies, mais la clinique et le laboratoire peuvent nous donner la cause de cette image radiologique légèrement anormale.c) Aspect micro-nodulaire : Nous avons placé dans ce degré tous les aspects nodulaires localisés ou généralisés présentant des petites taches pouvant avoir de 0.5 mm.à 1 mm. Avril 1950 Lavar MÉDICAL 443 Le diagnostic différentiel de la tuberculose miliaire ou de certaines maladies rares, comme la sarcoïdose, la calcinose ou les métastases, doit être réservé encore au laboratoire et à la clinique.d) Aspect nodulaire : Sous ce chef, nous plaçons les taches localisées ou généralisées prenant un aspect cylindrique, ayant plus de 1.5 mm.et jusqu\u2019à 3 mm., pour la majorité des cas avancés.Le diagnostic différentiel de la tuberculose miliaire ou de la broncho-pneumonie est encore réservé à la clinique et au laboratoire.e) Aspect nodulaire et ombres diffuses : Dans cette description dont la différenciation est facile, 1l faut inclure les ombres larges, diffuses, associées à l\u2019aspect nodulaire.f) Ombres diffuses généralisées : C\u2019est le dernier stade de la pneumoconiose à laquelle s\u2019associe, le plus souvent, un processus infectieux.g) Accentuation du dessin broncho-vasculaire : Ce degré a été surajouté a la description, afin d\u2019éviter une équivoque avec l\u2019aspect réticulaire, vu l\u2019importance des radiographies examinées au point de vue responsabilité.h) Tuberculose (cavernes) : Ce degré a été institué afin de démontrer que les examens radio- graphiques montraient des signes de tuberculose évidente, sans lésions apparentes de pneumoconiose sur la radiographie ; les cavités, lorsqu\u2019elles existaient, étaient signalées, dans le tableau, par un zéro associé à la lettre H.Pour que cette classification soit véritablement utile, 1l est nécessaire d\u2019obtenir des « standards » des radiologistes.L\u2019habitude d\u2019employer des lettres pour une telle classification n\u2019indique pas que l\u2019interprétation 444 Lavar MEebicaL Avril 1950 complète des clichés doive être négligée ; au contraire, cette interprétation doit être faite au long et doit comporter une conclusion radiologique ; le radiologiste peut ajouter, en fin d\u2019analyse, les lettres de classification afin de faciliter les comparaisons ultérieures.Depuis la publication qui a été faite à ce sujet, en 1942, et dont nous avons parlé, au début de ce travail, J'ai eu le plaisir de trouver une nouvelle classification qui a été suggérée par un autre groupe médico- radiologique pour les pneumoconioses et qui a été publiée, :l y a trois mois, en Angleterre.Méme si on laisse de côté les descriptions de technique, cette classification parait être plus précise que la première, parce qu\u2019elle comporte des divisions qualitatives, et quantitatives.Les explications qu\u2019on a données à propos de cette classification améliorée sont bien fondées et nous croyons qu\u2019il sera possible de l\u2019appliquer, si nous devons, un jour, faire une autre étude de clichés radiographiques de pneumoconiose.Bien entendu, 1l ne faut utiliser cette nouvelle division que pour les interprétations radiographiques et délaisser complètement l\u2019aspect clinique.Les renseignements, qu\u2019elle fournit s\u2019ils sont bien établis, peuvent aider le clinicien à faire un diagnostic beaucoup plus précis, en s\u2019appuyant sur les faits radiologiques.Dans la classification qualitative ou quantitative, la description des lésions permet de distinguer la pneumoconiose simple et la pneumoconiose compliquée.Au point de vue qualitatif, dans les pnreumoconioses simples, on décrit des opacités minimes, des petites opacités, des opacités moyennes, des opacités de grandeurs variées, des opacités très fines presque militaires, des opacités nodulaires, des opacités nodulaires homogènes, la lésion en toile d\u2019araignée et la bronchite chronique associée à de l\u2019emphysème.Dans l\u2019étude qualitative des pneumoconioses compliquées, on décrit : 1° Les degrés d\u2019ombres diffuses ; 2° Les degrés d\u2019ombres massives ; 3° Les degrés d\u2019ombres circulaires à contours bien définis ; 4° Les degrés d\u2019ombres bilatérales d\u2019aspect réniforme ; - © 5° Les degrés d\u2019ombres des sommets, dits en ailes d\u2019anges.\u2019 Avril 1950 LavarL MÉbDicaL 445 Quant à l'étude quantitative des pneumoconioses simples, la classification divise les lésions par catégories : Catégorie 1 : pneumoconiose simple minime ; Catégorie 2 : pneumoconiose simple modérée ; Categorie 3 : pneumoconiose simple accentuée ; Catégorie 4 : pneumoconiose simple terminale.Dans l\u2019étude quantitative des pneumoconioses compliquées les degrés sont représentés par des lettres majuscules : A = ombres localisées ; B = ombres massives ; C = ombres massives accentuées ; D = ombres massives accentuées avec déformation thoracique et emphysème.En résumé, cette nouvelle classification, qui est plus élaborée que la première et qui demande beaucoup d\u2019expérience, nous permet de faire une description plus exacte des images de pneumocontoses, à la condition qu\u2019elle soit acceptée implicitement par tous les radiologistes qui sont intéressés en la matière.Le code quantitatif doit être graphiquement présenté comme suit : on inscrit un numéro pour désigner la catégorie de pneumoconiose simple, puis, on fait suivre ce numéro d\u2019un trait et d\u2019une lettre majuscule qui désigne la catégorie de pneumoconiose, si elle est compliquée ; un point, à la suite de cette formule, et deux chiffres séparés par un trait oblique indiquent le nombre d\u2019espaces inter-costaux pathologiques à droite et à gauche.Comme exemple, une pneumoconiose compliquée comprenant quatre espaces intercostaux, à droite comme à gauche, se lira : 3-B.4/4.Il faut avouer que ce système de classification peut paraître difficile, quand on l\u2019utilise pour la première fois, mais je crois qu\u2019il fournit une solution au problème de la comparaison radiographique de ces lésions.Nous nous proposons d\u2019en parler de nouveau, plus tard, et plus longuement, si nous avons l\u2019occasion de continuer ultérieurement cette classification et de vous en donner les résultats. ANESTHÉSIE ET NEURO-CHIRURGIE par Marcel PLAMONDON Assistant à \u2019Hépital de l\u2019Enfant-Jésus Il y a dix ans, l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus avait l\u2019avantage de recevoir parmi son personnel un neuro-chirurgien qui devait faire de notre hôpital un centre spécialisé de neuro-chirurgie.Les débuts furent laborieux et difficiles faute d\u2019assistants et d\u2019anesthésistes entraînés à cette spécialité ; le neuro-chirurgien se voyait donc obligé de travailler avec des aides absolument indispensables, sans expérience mais pleins de bonne volonté.Au tout début, pendant les années 1939, 1940 et 1941, l\u2019anesthésiste n\u2019avait qu\u2019à suivre les conseils du chirurgien et à exécuter ses ordres le plus rapidement possible.Son rôle était limité à donner de l\u2019anesthésie, d\u2019abord, mais seulement quand le chirurgien l\u2019exigeait, puis à surveiller étroitement l\u2019état général du malade et à tenir constamment l\u2019opérateur au courant de toutes les modifications importantes dans l\u2019état de l\u2019opéré.;( Toutes les interventions de neuro-chirurgie, sauf celles de la tête, se font toujours sous anesthésie générale ; toutes celles de la colonne vertébrale sont aussi pratiquées, actuellement, sous anesthésie générale.Nous n\u2019avons jamais fait de rachianesthésie dams les cas d\u2019hémilami- nectomie ou de laminectomie pour la raison bien simple que l\u2019anesthésie Avril 1950 Lavar\u2026 MÉDicAaL 447 générale, telle qu\u2019administrée aujourd\u2019hui, nous a toujours donné de très bons résultats, sans aucune complication importante.Les opérés du crâne, au cours des trois premières années, ne recevaient presque pas d\u2019anesthésie.Quand 1l fallait repérer une tumeur cérébrale par une ventriculographie, la trépanation se faisait sous anesthésie générale au moyen d\u2019une injection intraveineuse de pentothal à 5 ou 10 pour cent, dose suffisante pour cette courte opération préliminaire de quarante-cinq minutes.Lorsque le malade revenait du département des rayons X, soit environ trois quarts d\u2019heure après, la craniotomie était pratiquée sous anesthésie locale.Comme Ie pentothal était, dans ce temps-là, dangereux et même interdit pour les enfants et une certaine catégorie de malades adultes, nous le rem- plaçions par l\u2019avertine par voie rectale.Une heure après l\u2019injection rectale, le malade, légèrement endormi, était amené à la salle d\u2019opération où, bien fixé sur la table, la craniotomie se faisait encore à l\u2019anesthésie locale.De temps à autre, cependant, deux à trois heures après le début de l\u2019opération, le chirurgien demandait à l\u2019anesthésiste d\u2019administrer au malade, souvent très agité, deux à trois centimètres cubes de pento- thal à 5 pour cent, quelques bouffées d\u2019éther ou un mélange de protoxyde d\u2019azote-oxygène-éther, espérant toujours, de cette façon, garder son malade plus ou moins conscient.En neuro-chirurgie, l\u2019emploi habituel de l\u2019électrocoagulation nous interdit toujours l\u2019usage du gaz explosif et inflammable qu\u2019est le cyclo- propane.L\u2019éther, malgré son inflammabilité beaucoup moins facile, est toutefois d\u2019usage courant ici, comme dans les autres centres de neuro-chirurgie, pourvu qu\u2019il soit donné en circuit fermé.La surveillance de cette anesthésie mitigée, de la ventilation pulmonaire, l\u2019intubation étant pratiquement impossible sans anesthésie plus profonde, l\u2019aspiration des sécrétions, tout n\u2019était pas toujours facile pour l\u2019anesthésiste qui, placé nécessairement loin de la tête du malade, avait une position aussi fatigante pour lui que pour le malade et le chirurgien, surtout quand une craniotomie durait une demi-journée.Ces premières années, où l\u2019intervention était, en majeure partie, faite sous anesthésie locale, furent ce que nous avons convenu d\u2019appeler des temps héroïques. 448 LAavar MÉDICAL Avril 1950 Au cours d\u2019une craniotomie, il arrivait que Je malade, souvent conscient de ce qui se passait autour de lui, criait, bougeait de tous ses membres, défaisait les installations souvent laborieuses de solutés et de transfusions, déplaçait sa tête, quoique celle-ci fut toujours bien immobilisée, au point de déranger tous les champs opératoires et perdait conscience, à plusieurs reprises.Pendant l'intervention, le chirurgien, en plus de son travail délicat qui demandait toute son attention, devait diriger ses assistants et les anesthésistes, qui, soit dit en passant, n\u2019étaient pas toujours les mêmes.I! devait s\u2019informer, à tout instant, de l\u2019état du patient et recommander, tantôt l\u2019administration rapide de stimulants cardiaques, respiratoires ou d\u2019analeptiques, tantôt l\u2019installation immédiate de solutés ou de sang, etc.Rien ne se faisait sans l\u2019autorisation du chirurgien.Cette accablante tâche et cette immense responsabilité ne devaient pas échoir à l\u2019opérateur seulement.Au début de l\u2019année 1942, un assistant régulier, une infirmière pour le service interne et un anesthésiste furent assignés exclusivement au Service de neuro-chirurgie.Il fut convenu que l\u2019on pouvait tirer profit, pour le plus grand bien de l\u2019opéré, d\u2019un travail d\u2019équipe où seralent partagées équitablement les charges et les responsabilités, chacun s\u2019occupant de son domaine.Le chirurgien consentit facilement à abandonner complètement l\u2019anesthésie locale.Toutes les craniotomies se font, depuis sept ans, sous anesthésie générale, du début à la fin de l\u2019intervention, quels que soient l\u2019âge et la condition du malade.Toutefois, le chirurgien a conservé avec raison, pour presque toutes les interventions de neuro-chirurgie, l\u2019infiltration à la novocaïne à un pour cent, à l\u2019endroit où la peau ou le cuir chevelu sont incisés, dans le seul but de diminuer, autant que possible, la perte de sang, au moins au niveau des plans superficiels.Cette infiltration produit, localement, un œdème artificiel assez considérable ; elle contribue à exiger une anesthésie générale moins profonde pour une phase très douloureuse de l\u2019opération.Pour l\u2019anesthésiste, il s\u2019est alors présenté une foule de problèmes.A l\u2019anesthésiste, appartient l\u2019examen et les prescriptions pré-opératoires, Avril 1950 Lavar MÉDicaAL 449 le choix de l\u2019anesthésique et de la technique à employer, le groupement sanguin, la provision de sang absolument indispensable, quelle que soit la gravité de la craniotomie ; l\u2019installation du malade sur la table d'opération, la surveillance du malade au cours de l\u2019intervention et la vérification et l\u2019inscription sur une fiche, toutes les cinq minutes, du pouls, de la respiration, de la tension artérielle, de la coloration des tissus, de la température rectale ; l\u2019installation en permanence, dans les veines, de solutés sucrés ou de sang, et cela, avant même que l\u2019opération ne commence.La surveillance du champ opératoire n\u2019est pas interdite à l\u2019anesthésiste ; il peut constater immédiatement, comme le chirurgien, qu\u2019une hémorragie mortelle peut se produire par l\u2019ouverture accidentelle d\u2019une artère importante ou d\u2019un sinus ; à l\u2019instant même, sans attendre l\u2019avertissement, la vitesse de transfusion est augmentée et, au besoin, le sang est injecté sous pression.Aujourd\u2019hui, l\u2019anesthésiste examine tous les malades avant l\u2019intervention chirurgicale.L\u2019anesthésiste visite et examine les malades et les prépare à l\u2019opé- tion par des prescriptions appropriées.I! peut différer une intervention de quelques jours, s\u2019il le juge à propos.Il peut même, après en avoir averti le chirurgien, demander une consultation à un autre Service.Le soir, au coucher, le malade reçoit un grain et demi de nembutal, dose qui est répétée, le matin, au réveil ; une demi-heure avant l\u2019opération, on lui administre !/ spe de grain d\u2019atropine, en injection sous- cutanée.Dans bien des cas, cette injection d\u2019atropine est répétée, environ deux heures après Ie début de l\u2019opération, dans le but d\u2019assécher le plus possible les voies respiratoires du patient.Cette médication est maintenue parfois jusqu\u2019à vingt-quatre et même quarante-huit heures après l\u2019intervention.Nous préférons de beaucoup ce moyen facile et tout à fait physiologique de tarir les sécrétions à l\u2019aspiration mécanique endobronchique.Les aspirations endotrachéales sont faites, dans les cas d\u2019absolue nécessité seulement, parce qu\u2019il est très important de manipuler le moins possible la tête de ces grands blessés.La morphine et tous les opiacés ne sont pas utilisés dans la médication préparatoire dans le seul but de ne pas augmenter davantage 450 Lavar MEbpicaL Avril 1950 l\u2019œdème cérébral qui est, parfois, considérable dans les cas de tumeur du cerveau.Chez le nourrisson de même que chez l\u2019enfant, car il ne faut pas oublier que la neuro-chirurgie s\u2019occupe très souvent de cette catégorie d\u2019individus, la prémédication ne doit pas être négligée.Elle varie, en effet, suivant l\u2019âge.Par exemple, un enfant de deux à trois mois recevra, avant l\u2019intervention, de deux à quatre centigrammes de gardénal par la bouche ou du pentothal par voie rectale, à la dose de dix centigrammes par kilogramme de poids.La dose d\u2019atropine varie de deux à trois gouttes, par la bouche ; en injection sous-cutanée on la donne à la dose de Yaoge à \u2018eoge de grain, suivant l\u2019âge.Nous répétons l\u2019atropine, au cours de l\u2019intervention, si nécessaire.Chez tous les malades inconscients, nous faisons, avec beaucoup de précaution et de minutie, un nettoyage aussi parfait que possible de la bouche et de tout le tractus respiratoire par l\u2019aspiration mécanique, puis le tube endotrachéal est laissé en place, afin de faciliter l\u2019anesthésie et, surtout, la ventilation pulmonaire.L\u2019installation du malade sur la table d\u2019opération appartient à l\u2019anesthésiste.Il faut toujours donner à l\u2019opéré une position confortable.Par tous les moyens possibles, le thorax doit être libéré de toute compression, afin de faciliter parfaitement la ventilation pulmonaire.Il fait éviter aussi les compressions peu marquées mais prolongées sur le cou et les membres du malade.Il faut placer la tête de façon à la libérer complètement et offrir au chirurgien un champ opératoire facile d\u2019accès et toujours situé, autant que possible, sur un plan horizontal.Nous utilisons pour cela des oreillers, des sacs de sable, des supports spéciaux et aussi une table à instruments chirurgicaux assez haute pour être passée par dessus la table d\u2019opération, ne laissant à découvert que les pieds et la tête du malade : les pieds pour l\u2019anesthésiste et la tête pour le chirurgien.Quand l\u2019intervention porte sur des régions délicates, comme la moelle cervicale, le lobe occipital, le cervelet ou le quatrième ventricule, l\u2019accès à ces régions est rendu plus facile en fléchissant la tête à 45 degrés.Le front est placé sur un support en forme de soucoupe tournant Avril 1950 LAVAL MÉDICAL 451 sur un joint universel que l\u2019on immobilise dans la position exigée à l\u2019aide d\u2019une vis à pression.Le thorax est ensuite libéré en plaçant des sacs de sable sous les épaules et un oreiller sous le pubis.Il est assez curieux de constater que le malade, malgré tout, est confortablement installé.L\u2019anesthésie se conduit assez facilement.La figure étant entièrement dégagée, les sécrétions ne s\u2019accumulent Jamais ; elles s\u2019écoulent librement par gravitation en sortant par le nez ou en tombant dans les tubes de l\u2019appareil à anesthésie que nous n\u2019avons qu\u2019à vider.Toutes ces positions qu\u2019exige une craniotomie obligent necessaire- ment l\u2019anesthésiste à se tenir éloigné de la tête de l\u2019opéré, mais la disposition des champs opératoires, de même que les appareils et les accessoires à anesthésie que nous possédons, aujourd\u2019hui, nous permettent d\u2019atteindre toujours la figure du malade et de surveiller les différents réflexes pour ne pas donner plus d\u2019anesthésie que n\u2019en demande l\u2019intervention.Tout ce travail de surveillance peut se faire sans jamais déranger le chirurgien.Quels sont les agents anesthésiques employés et quelle est leur technique d\u2019administration ?II faut éviter les anesthésiques qui, au début, amènent chez le malade une hypertension intracrânienne, une vaso-dilatation intense de la périphérie et, surtout, les irritations, les spasmes et les sécrétions du tractus respiratoire.Le chlorure d\u2019éthy.e, le vinéthène, l\u2019êther et le protoxyde d\u2019azote produisent ces effets, ava: : l\u2019administration d\u2019un anesthésique basal, comme l\u2019avertine ou les barbituriques.Chez les jeunes enfants que la neuro-chirurgie guérit, aujourd\u2019hui, d\u2019une encéphalocèle, d\u2019une méningocèle ou d\u2019un traumatisme crânien grave, l\u2019anesthésie est très simple et sans complications Nous avons réussi à endormir quelques-uns de ces bébés, en utilisant pour l\u2019anesthésie 25 à 50 centigrammes de pentothal en injection rectale, une demi-heure avant l\u2019opération, et nous complétons l\u2019anesthésie à l\u2019aide d\u2019une tétine imbibée de sirop de blé d\u2019Inde et dans laquelle nous introduisons du cognac à l\u2019aide d\u2019un compte-gouttes.Chez d\u2019autres, plus âgés, l\u2019analgésie du pentothal est complétée par quelques vapeurs d\u2019éther apportées par de l\u2019oxygène, avec ou sans intubation. 152 LAvAaL MÉDiIcaL Avril 1950 Chez l\u2019adulte, l\u2019anesthésie commençait par des injections intraveineuses ou rectales de pentothal, à des doses variant de 10 à 1 pour cent, ou encore, quand on voyait des contre-indications au pentothal, par de l\u2019avertine par voie rectale et l\u2019anesthésie était complétée par inhalation de mélange éther-oxygène ou éther-protoxyde d\u2019azote- oxygène.L'\u2019avertine fut mise de côté, dès 1944, pour plusieurs raisons : premièrement, à cause de la fatigue que donnait au malade l\u2019injection préparatoire d\u2019un à deux lavements évacuants ; deuxièmement, le temps assez long que prenait la préparation des solutions, des tests et des dilutions, au milligramme près, suivant le poids, l\u2019âge, le sexe et la qualité physique des malades ; troisièmement, le peu de résultats pratiques obtenus ; quatrièmement, les dangers d\u2019intoxication et de blessures rectales ; enfin, cinquièmement, le coût très élevé de son emploi.Le pentothal, par voie intraveineuse, même chez les enfants et les vieillards, a définitivement remplacé l\u2019avertine.L\u2019anesthésie est complétée par le mélange protoxyde d\u2019azote-oxygène, en circuit demi- fermé, quelquefois additionné de quelques centimètres cubes de curare.\u2019êther, qui permettait de garder notre malade assez longtemps sous narcose, sans trop de fatigue, ne plaisait pas toujours au chirurgien qui voyait ses difficultés s\u2019accroître du fait de l\u2019œdème cérébral énorme que donnait cet anesthésique.Aujourd\u2019hui, et cela depuis plus de trois ans, le protoxyde d\u2019azote, dans les craniotomies comme dans d\u2019autres interventions, a remplacé l\u2019êther, à la grande satisfaction du chirurgien et pour le plus grand bien du malade.\"Toutefois, dans des interventions extrêmement longues qui, soit dit en passant, ne durent Jamais plus de quatre heures, le malade est rapidement stimulé, à la fin de l\u2019opération, par l\u2019inhalation d\u2019une demi-once à une once d\u2019éther mélangé avec l\u2019oxygène et avec fixation du CO?.Nous attendons que les méninges soient complètement fermées, à cause de l\u2019œdème cérébral, puis nous nous protégeons des explosions en utilisant le circuit fermé ; d\u2019ailleurs, après ce temps opératoire, l\u2019électrocoagulation est très rarement employée.Le malade n\u2019est pas toujours intubé pour une craniotomie.Dans cinquante pour cent des cas environ, l\u2019anesthésie s\u2019administre facilement en utilisant l\u2019appareil à anesthésie qui débite l\u2019oxygène, le protoxyde Avril 1950 LavAL MÉDicAL 453 d\u2019azote et fixe l\u2019anhydride carbonique, le masque de caoutchouc ordinaire et la canule endopharyngée.Chez les enfants et les vieillards, en général, pour une intervention qui dure environ une heure et demie, nous ne mettons même pas de masque, l\u2019anesthésie peut s\u2019obtenir facilement avec une solution de pentothal à 1 pour cent en injection intraveineuse ; l\u2019oxygène, seul ou mélangé au protoxyde d\u2019azote, est amené par un tube de caoutchouc introduit dans la canule pharyngée.Un tube endotrachéal est mis en place, dès le début, chaque fois que la position du malade l\u2019exige, en vue d\u2019obtenir une anesthésie plus poussée et une ventilation plus facile.La bouche et l\u2019arrière-gorge sont bourrées de gazes, dans le but d\u2019empécher, le plus possible, les sécrétions de s\u2019accumuler dans les voies respiratoires et aussi afin de prévenir les suffocations par le sang qui peut s\u2019écouler des fosses nasales, si, par accident, le sinus frontal est ouvert.Les quantités de pentothal, de protoxyde ou d\u2019éther varient avec les individus et avec la durée de l\u2019intervention.Une craniotomie pour exploration cérébro-méningée, chez un épileptique, ne dure, aujourd\u2019hui, jamais plus de trois heures ; la narcose est facilement obtenue avec cinquante centigrammes à un gramme de pentothal à 2 pour cent, 300 à 400 litres de protoxyde d\u2019azote et 200 litres d\u2019oxygène.Par exemple, pour toucher les extrêmes, une laminectomie de la deuxième cervicale, chez un alcoolique de six pieds et pesant 200 livres, fut difficilement pratiquée avec 2.5 grammes de pentothal, 250 gallons de protoxyde et six onces d\u2019éther ; le curare, que nous n\u2019avions pas, a cette époque, nous aurait rendu de grands services.Par contre, un homme de soixante et dix-neuf ans put être trépané pour une section intracrânienne du trijumeau, au niveau du ganglion de Gasser, après avoir reçu, pour l\u2019anesthésie seulement, 25 centigrammes de pentothal 4 215 pour cent en injection intraveineuse, 50 centigrammes de pentothal à 1 pour 1,000, soit une demi-ampoule dans 500 centimètres cubes de soluté dextrosé à 5 pour cent et l\u2019inhalation d\u2019oxygène par un tube de caoutchouc et une canule endopharyngée.L\u2019opération, toutefois, nécessita une transfusion sanguine de 500 centimètres cubes, en l\u2019espace de vingt minutes.L\u2019anesthésiste, toujours placé loin de la tête du malade, surveille l\u2019anesthésie et l\u2019état général de l\u2019opéré, par le pouls, la tension artérielle, 454 Lava\u2026.MÉDicaL Avril 1950 la respiration, la coloration des tissus et même par les petits mouvements des membres inférieurs.Tout ce que le chirurgien exige, c\u2019est d\u2019insensibiliser le patient et de garder la tête parfaitement immobile.Pendant toute la durée de l\u2019intervention, l\u2019anesthésiste doit remplir une fiche spéciale sur laquelle sont inscrits tous les incidents importants de l\u2019opération et toutes les modifications physiologiques ou pathologiques observées chez l\u2019opéré.Une fois le malade endormi et bien installé, avant toute incision des tissus, deux aiguilles de calibre 16 ou 18 sont fixées en permanence dans les veines Jes plus facilement abordables, celles des membres inférieurs, habituellement.Dans l\u2019une et dans l\u2019autre coulent lentement du soluté et du sang.Cette précaution est de première importance, surtout chez l\u2019enfant, où la perte de sang, si minime soit-elle, peut toujours être dangereuse.Tous les malades ont un classement sanguin, avant l\u2019intervention, les rapprochements sont faits avec au moins 1,000 centimètres cubes de sang d\u2019un donneur et cette quantité de sang est toujours à la disposition de l\u2019anesthésiste.Dans plusieurs cas, la quantité de sang perdue au cours de la première heure de l\u2019opération s\u2019est élevée jusqu\u2019à 800 centimètres cubes.Le calcul de la perte de sang est facile, puisque le chirurgien aspire continuellement ce sang à l\u2019aide d\u2019une succion hydraulique.Il ne faut jamais attendre une hémorragie ou l\u2019avertissement de _ l\u2019opérateur pour accélérer la vitesse de la transfusion ; l\u2019anesthésiste, par un coup d\u2019œil rapide sur le champ opératoire n\u2019a pas à attendre que la tension artérielle montre une chute importante pour transfuser son malade.Entre le tube qui amène le sang et l\u2019aiguille insérée dans la veine du pied, nous plaçons une conduite métallique à trois voies munie d\u2019un robinet mobile en trois directions et à laquelle est attachée une seringue de vingt centimètres cubes.Le Jeu de la manette de ce dispositif permet de transformer la seringue en une pompe aspirante et fou- lante et, à mesure que l\u2019hémorragie continue, du sang nouveau est 1m- médiatement administré sous pression.Avec cette méthode, pour une perte de sang de 1,000 centimètres cubes, c\u2019est à peine si l\u2019état du malade s\u2019est modifié, d\u2019après la tension artérielle, le pouls et la respiration. Avril 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 455 Une femme opérée pour tumeur cérébrale reçut, en l\u2019espace de trois heures, 2,500 centimètres cubes de sang et 2,500 centimètres cubes de soluté dextrosé à 5 pour cent.Une pince fut laissée finalement en place sur un sinus déchiré, mais la malade mourut quand même d\u2019hémorragie, vingt-quatre heures après l\u2019opération.Chez une autre, seule la ligature de la carotide put la sauver ; elle reçut 2,000 centimètres cubes de sang dans l\u2019espace d\u2019une heure.S\u2019il arrive que la banque de sang ne fournisse pas assez vite les quantités de sang demandées, le chirurgien arrête l\u2019opération, fait une hémostase temporaire par compression et ne se remet au travail pour arrêter définitivement l\u2019hémorragie que quand l\u2019opéré est muni d\u2019une nouvelle provision de sang.Il arrive souvent que, sur les conseils de l\u2019anesthésiste, le chirurgien arrête l\u2019intervention pendant vingt à vingt-cinq minutes, dans le seul but de refaire les forces du malade.En effet, ces opérés ne reçoivent que du sang, des solutés dextrosés à 5 pour cent et 20 pour cent, dans les cas d\u2019œædème cérébral, et de l\u2019oxygène en grande quantité.Le benzoate de caféine, à la dose de 50 centigrammes en injection intraveineuse, est le seul stimulant administré.Les analeptiques et tous les autres stimulants sont Injectés très exceptionnellement.Tous ces opérés sont des grands blessés de la tête qui demandent des soins postopératoires et doivent être surveillés continuellement par un personnel compétent.L\u2019anesthésiste est appelé à continuer son travail, plusieurs Jours après une intervention.Les transfusions, les aspirations bronchiques et l\u2019oxygénothérapie sont prescrites et faites par l\u2019anesthésiste.En neuro-chirurgie, en chirurgie générale, comme dans toute chirurgie spécialisée, la longueur de l\u2019intervention et ses complications immédiates ne sont plus, aujourd\u2019hui, la pierre d\u2019achoppement à la guérison des malades.La simplicité des techniques, l\u2019habilité du chirurgien, la précision de l\u2019instrumentation et, surtout, le travail d\u2019équipe sont les grands facteurs de réussite dans la chirurgie en général.Discussion Le docteur François Roy s\u2019informe des suites pathologiques possibles après la ligature rapide de la carotide ?(6) 456 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1950 Le docteur Jean Sirois a dû ligaturer la carotide trois fois au cours d\u2019intervention intracérébrale ; quand cette ligature est faite en un seul temps, 1l s\u2019ensuit une hémiplégie, mais, en général, la ligature est faite en deux temps, ce qui évite la complication précédente.Le docteur Eugène Allard félicite le rapporteur d\u2019avoir mis au point une technique personnelle pour anesthésier ces malades qui doivent subir une intervention, en général très longue.Le docteur Jean Sirois signale l\u2019amélioration et la simplification de la technique anesthésique qui a permis de faire des opérations, très longues et difficiles, sans mortalité depuis trois ans et demi. CURE CHIRURGICALE DES HÉMORRAGIES CÉRÉBRALES par Jean SIROIS Chef du Service de neuro-chirurgie de I\u2019bépital de I Enfant-Jésus On rapporte de temps en temps, dans la littérature médicale, des cas d\u2019hémorragie intracérébrale qui semblent avoir bénéficié de la cure chirurgicale.Comme il est toujours difficile de faire disparaître de vieux concepts, nous n\u2019avons pas eu fréquemment l\u2019occasion de traiter de tels malades.En effet, une notion, autrefois classique, persiste toujours à savoir que les hémorragies intracérébrales sont incurables et qu\u2019aucune intervention ne peut rendre service.La malade que nous allons présenter servira, peut-être, à convaincre les plus sceptiques et à bien illustrer notre opinion que plusieurs hémorragies intracérébrales sont curables chirurgicalement et que ce traitement, appliqué à bon escient, produit moins de séquelles que s1 on laisse la nature suivre son cours.OBSERVATION En mai 1949, on nous demande, un matin, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus, de voir en consultation une jeune femme de vingt ans, enceinte de huit mois, et qui avait été transportée d\u2019urgence à l\u2019hôpital, inconsciente, quelques heures auparavant. 458 LavaL MEbpicaL Avril 1950 A notre arrivée, nous trouvons, dans la chambre de la malade, le gynécologiste qui, lui-méme avait été demandé en consultation et nous obtenons de ce dernier les informations suivantes.Au cours de la nuit, la malade aurait été trouvée inconsciente dans son lit, par son mari.Le médecin, demandé, constate l\u2019inconscience, l'agitation marquée de la malade et une tension artérielle de 220/120.Sans plus d\u2019examen, il fait transporter la malade à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus.Après examen, le gynécologiste constate alors que le bébé que cette femme portait est mort.Il avait fait faire un examen d\u2019urine qui a montré une quantité marquée d\u2019albumine et de nombreux cylindres granuleux.Comme la malade est dans un état de stupeur marquée, que l\u2019inconscience est assez profonde, que le pouls est à 46 et la respiration, à 18, le médecin s\u2019aperçoit que le trouble morbide se passe au cerveau et, sans faire d\u2019examens plus détaillés, il me demande en consultation.J\u2019examine la malade immédiatement.Sa tension artérielle est de 200/120.Elle est très agitée et dans un état d\u2019inconscience ; je veux dire qu\u2019elle ne répond pas aux questions, mais qu\u2019elle réagit aux stimulations douloureuses.On ne constate pas d\u2019état de parésie aux membres.Les mouvements semblent égaux.Les deux pupilles sont égales et réagissent bien à la lumière.L\u2019examen du fond d\u2019ceil nous laisse voir la présence d\u2019une rétinite albuminurique très marquée.Il n\u2019y a pas d\u2019atteinte des troisième, quatrième et sixième paires.Il n\u2019y a aucune ébauche de parésie faciale, soit d\u2019un côté, soit de l\u2019autre.Les réflexes ostéo- tendineux sont vifs aux quatre membres, sans inégalité appréciable.II n\u2019y a pas d\u2019excitation pyramidale.Nous constatons une petite ecchymose à la paupière supérieure droite.Nous ne faisons aucune autre constatation externe.Devant ces signes, nous croyons à une poussée d\u2019hypertension arté- rille associée à une hypertension intracrânienne généralisée, puisqu'il n\u2019existe aucun signe de localisation, mais nous demeurons perplexe devant la constatation de l\u2019ecchymose palpébrale droite.Nous décidons de temporiser afin de recueillir une histoire clinique plus détaillée que nous nous faisons raconter par le mari que nous avions fait venir à l\u2019hôpital. Avril 1950 Lavar MÉDicAL 459 Nous avons interrogé cet homme, le matin, vers 9 heures.Il ne raconte pas l\u2019histoire d\u2019une chute qui aurait eu lieu antérieurement à l\u2019hospitalisation de la malade ou immédiatement avant.Il nous dit que sa femme s\u2019est levée, vers une heure, pour aller à la salle de bain et que, à cet endroit, elle l\u2019a appelé, se sentant défaillir.Il l\u2019a transportée dans son lit et, à ce moment, il a constaté une convulsion généralisée, sans morsure de la langue et sans incontinence.C\u2019est alors qu\u2019il a demandé son médecin et que ce dernier a fait transporter la malade à l\u2019hôpital.La malade est laissée sous observation, durant cette journée, et nous la voyons fréquemment.La température se maintient à 101, le pouls est très bas, variant entre 46 et 54.Au cours de la journée, les mêmes signes persistent au point de vue inconscience, agitation ; aucun signe neurologique nouveau n\u2019est constaté, lors des examens répétés que nous faisons, mais la tension artérielle baisse progressivement et, le soir, elle est de 170/130.Aucun diagnostic bien positif n\u2019était encore porté.L\u2019hématologie n\u2019a rien montré de particulier, à ce moment.Le lendemain matin, nous retrouvons la malade dans le même état.La tension artérielle est de 180/140, le pouls est très bas et Pinconscience est aussi profonde que la veille.L'\u2019agitation est très marquée.Aucun signe neurologique de localisation n\u2019est constaté.La veille au soir, la malade avait expulsé spontanément un bébé mort.Vers midi, la garde-malade, qui ne quittait pas la patiente, nous avertit que la pupille droite semble se dilater.Nous examinons la malade et nous constatons, alors, une dilatation assez marquée de la pupille droite, comparativement avec la gauche.Cette dernière réagit beaucoup moins bien à la lumière et, depuis le début de l\u2019avant-midi, les membres gauches de la malade bougent beaucoup moins que les droits.Un nouvel examen neurologique nous permet de constater une inégalité marquée des réflexes.Les réflexes ostéo-tendineux sont beaucoup plus vifs à gauche qu\u2019à droite et 1l y a présence des signes d\u2019Hoffmann et de Babinski à gauche.C\u2019est alors que nous portons le diagnostic d\u2019une hémorragie droite et nous conseillons une trépanation immédiate. 460 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Vu la présence d\u2019une ecchymose palpébrale droite, nous croyons qu\u2019il y a un hématome extra- ou intradural, croyant toujours à la possibilité d\u2019une chute dont personne n\u2019aurait été témoin.La malade est trépanée, vers une heure de l\u2019après-midi.Nous pratiquons, d\u2019abord, une trépanation temporo-pariétale droite, parce que nous cherchons un hématome extra- ou intradural.Nous ne constatons pas d\u2019hématome, mais une tension intracérébrale marquée.Nous pratiquons une nouvelle trépanation, plus en arrière, dans l\u2019intention de faire une ponction intracérébrale.À cette dernière région, au moment de l\u2019ouverture de la dure-mère, il s\u2019échappe quelques petits caillots noirs.Nous introduisons l\u2019aiguille cérébrale et, a deux centimètres de profondeur, cette dernière tombe dans un caillot.Nous agrandissons le trou de trépan, nous faisons une incision corticale et, à deux centimètres nous tombons sur un caillot de la grosseur d\u2019un poing d\u2019enfant, caillot bien coagulé qui s\u2019enlève avec facilité et au complet.Cela a pour effet de faire disparaître immédiatement la tension intracérébrale qui existait au moment de l\u2019intervention chirurgicale.L\u2019anesthésiste s\u2019aperçoit, alors, d\u2019un changement important dans la respiration, le pouls et surtout dans la tension de la malade.En effet, après l\u2019intervention, la tension artérielle était de 120/60, le pouls était remonté à 104 et la respiration, à 24.Les suites opératoires ont été laborieuses.La température s\u2019est maintenue à l\u2019entour de 105°F., durant deux jours, puis, elle est redevenue progressivement normale.La malade demeura inconsciente, durant quatre jours, et aveugle pour trois semaines.C\u2019est alors qu\u2019elle commença à voir progressivement.Son hémiplégie gauche persista, pour une période d\u2019un mois, puis, il se produisit, ensuite, une régression progressive.[Immédiatement après l\u2019intervention, un dosage a montré 13 grammes pour mille d\u2019albumine dans son urine.La malade a été soumise à un régime approprié et, d\u2019une façon progressive, sa néphrite s\u2019est nettoyée.La rétinite albuminurique a disparu d\u2019une façon progressive et, lorsque la patiente a quitté l\u2019hôpital, le 22 juillet, elle pouvait très bien distinguer les objets, suffisamment pour se guider d\u2019une façon convenable.Elle présentait encore une hémi- Avril 1950 Lavar.MÉDICAL 461 parésie d\u2019environ 35 pour cent, à ses membres gauches, quelques petits troubles de la parole et un état d\u2019euphorie assez marqué.Nous l\u2019avons revue fréquemment, par la suite ; les séquelles ont régressé d\u2019une façon progressive et, aujourd\u2019hui, la malade présente une acuité visuelle de 7 10, à droite, et de 8/10, à gauche.Il ne reste que de très petites taches hémorragiques au fond d\u2019œil, séquelle évidente de la rétinite albuminurique.Il n\u2019existe aucune diminution de la force musculaire des membres gauches, aucune altération des réflexes ; 1l ne persiste au membre supérieur gauche qu\u2019un très léger engourdissement qui disparaîtra progressivement.L\u2019état d\u2019euphorie est disparu et la malade a repris son travail régulier de maison, depuis trois semaines.Nous l\u2019avons questionnée de nouveau, récemment, et elle relate que, dans ses antécédents, 1l n\u2019y a rien de particulier.La malade a eu une amvgdalectomie à dix-sept ans.Elle alla à la classe jusqu\u2019à quatorze ans, puis elle travailla dans une manufacture jusqu\u2019à vingt ans, alors qu\u2019elle se maria.Elle devint enceinte immédiatement.Durant sa grossesse, elle consulta son médecin tous les mois.En février, mars et avril 1949, elle présenta des céphalées intermittentes avec de légers étourdissements, et c\u2019est vers le début d\u2019avril qu\u2019elle s\u2019aperçut d\u2019une diminution progressive de sa vue.Vers la mi-avril, elle présenta des vomissements intermittents.Elle ne nota pas d\u2019œdème de ses membres inférieurs.Le 5 mai, journée de son entrée à l\u2019hôpital, dans l\u2019après-midi, elle se serait rendue chez son médecin qui aurait pris sa tension artérielle ; celle-ci était normale à 120.La malade se rappelle que, le même soir, elle a présenté des céphalées et des étourdissements plus marqués.Elle constata une diminution de la vue assez rapide, au cours de la soirée.Elle se coucha vers neuf heures et demie, alors que son mari était absent.Elle se leva, vers une heure, pour aller à la salle de bain et s\u2019aperçut qu\u2019elle ne voyait presque pas clair.En revenant, elle se sentit mal, appela son mari et se souvient vaguement que ce dernier l\u2019aurait saisie au moment où elle était pour tomber.Elle reprit conscience, à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant- Jésus, une semaine et demie après.Il faut noter que la tension artérielle de la malade se maintient à l\u2019entour de 120/90. 462 Lavar.MÉDicaL Avril 1950 VARIÉTÉS D\u2019HÉMORRAGIES INTRACÉRÉBRALES Nous savons que les hémorragies intracérébrales peuvent être produites : a) par rupture vasculaire ; et, b) par diapédèse.La rupture vasculaire se produit dans un tissu cérébral sain n\u2019ayant subi, au préalable, aucune altération de nécrose et aucun effet toxique.Cette rupture entraîne une perturbation anatomique brusque avec formation rapide d\u2019cedéme cérébral.Le syndrome classique d\u2019ictus ou d\u2019apoplexie s\u2019installe rapidement, profondément, et avec toute sa kyrielle de signes neurologiques du type compressif général et de lésion bien localisée.Les sujets atteints entrent rapidement dans une inconscience profonde et tous les signes d\u2019hypertension intracrânienne très marquée apparaissent rapidement : hémiplégie, inconscience, stupeur, respiration bruyante et Cheyne-Stokes.Ces malades présentent alors une hémorragie massive, inapte à la cure chirurgicale, à cause de la perturbation trop brusque de l\u2019anatomie cérébrale, de la formation subite du cône de compression aux amygdales cérébelleuses ou à la tente de Bichat.Ils meurent, en général, vingt-quatre à quarante-huit heures après l\u2019ictus, et parfois même durant l\u2019heure qui suit la rupture.Les ruptures artérielles sont beaucoup plus rares qu\u2019on ne le croyait, mais elles ne peuvent être niées.Le vaisseau responsable est certes difficile à retrouver dans les foyers étendus, en raison du bouleversement anatomique créé par l\u2019épanchement sanguin, et l\u2019existence d\u2019anévrisme miliaire est niée par la plupart des neurologistes ; cependant, des observations anatomiques indiscutables ont été mises en évidence par Ruhl-Wolf et d\u2019autres.Les ruptures artérielles se produisent lorsqu\u2019il existe, soit un anévrisme bien constitué, généralement situé au polygone de Willis ou des anévrismes miliaires des artères des noyaux gris centraux.II semble que ce soit le cas assez fréquent dans l\u2019hypertension artérielle essentielle.La disposition terminale des artères des noyaux gris centraux prédispose à cette rupture, d\u2019autant plus que se détachant à angle droit de la sylvienne, la pression sanguine s\u2019y exerce avec force.D\u2019autre part, les vaisseaux de l\u2019encéphale sont relativement pauvres en tissu Avril 1950 Lavar\u2026 MÉDicaL 463 élastique et ils sont mal soutenus par le tissu cérébral qui est de faible consistance ; qu\u2019il survienne une poussée hypertensive et l\u2019artère se rompt.Comme nous l\u2019avons dit plus haut, les hémorragies cérébrales qui se produisent par rupture artérielle sont peu favorables à la cure chirurgicale.Mais 1l existe des hémorragies cérébrales qui se produisent par diapédèse.Il ne s\u2019agit pas, alors, d\u2019une rupture vasculaire proprement dite, mais bien d\u2019une extravasation du plasma et des globules à travers la paroi distendue des artérioles capillaires et des veinules d\u2019un territoire cérébral, au préalable préparé.En effet, pour que cette « érythro- diapédèse » se produise, certaines conditions doivent être réalisées.Il faut des modifications du tissu nerveux pour faire un lit à l\u2019hémorragie.Il s\u2019agit d\u2019une nécrose tissulaire, conséquence, elle-même, d\u2019altérations physico-chimiques de nature toxique ou de l\u2019action d\u2019un ferment nécrosant d\u2019origine rénale, ou encore d\u2019un spasme vasculaire ou de la stase sanguine qu\u2019il entraîne.En même temps que la nécrose ou la lyse cérébrale, 1l se produit des altérations des parois des artérioles ou des capillaires, altérations dues à ces ferments, et le vaisseau intéressé saigne dans un tissu malade.Alors, l\u2019hémorragie s\u2019installe plutôt lentement ; il existe un prodome qui peut se manifester, quelques minutes et même dix à quinze minutes, avant les troubles profonds.L'\u2019altération anatomique cérébrale est moins brutale, le cerveau s\u2019adapte temporairement, puisque ce sang est moins abondant, à flot moins fort et le tissu, déjà en lyse.Ces malades deviennent inconscients d\u2019une façon progressive, des signes de localisation, tels que des crises bravais-jacksonniennes, peuvent se présenter, avant l\u2019altération profonde, par la grande hypertension intracrânienne qui apparaît lentement.Nous voyons donc ces malades perdre connaissance, avoir l\u2019air de faire un ictus, mais moins brutal.Le cône de compression prend plus de temps à se manifester.Ces malades, assez fréquemment, ne meurent pas ; ils demeurent inconscients, pendant quelques jours, parfois ; mais, la phase d\u2019hypertension intracrânienne passée, ils gardent la séquelle permanente de leur hémorragie lente.Cette séquelle se fait à cause de la présence 464 Lavar MÉDICAL Avril 1950 d\u2019un caillot organise et de la transformation scléreuse progressive du faisceau pyramidal et non à cause de la petite zone de matière cérébrale détruite par l\u2019hémorragie.Si, donc, ce caillot est enlevé, les séquelles sont très peu marquées, parce qu\u2019elles sont seulement l\u2019aboutissant de la destruction localisée et non de la transformation scléreuse.Ainsi donc, l\u2019intervention chirurgicale vise à deux buts : 1° Prévenir ou diminuer l\u2019hypertension intracrânienne qui pourra être mortelle, si elle s\u2019installe ou si elle progresse : 2° Minimiser les séquelles de hémorragie.L\u2019hypertension intracrânienne est la grande cause de la mortalité des malades atteints d\u2019une lésion expansive de l\u2019encéphale.C\u2019est la bête noire par excellence de la neuro-chirurgie ; lorsqu\u2019elle est bien établie, les plus savants traitements et les plus délicates ou minutieuses Interventions sont, la plupart du temps, inutiles, sinon intempestives.Il faut donc savoir la prévenir et, surtout, dans les hémorragies intra- cérébrales par diapédèse, la voir venir et savoir agir à temps.C\u2019est là uniquement que réside le secret du succès de la chirurgie des hémorragies intracérébrales.L'observation constante et l\u2019œil averti du clinicien rendront un service immense à ces malades, si celui-ci sait agir ou faire intervenir à temps.Lebeau, Pusch, Field, Penfield et tous les rapporteurs isolés de guérisons semblables, sont d\u2019accord pour affirmer que les séquelles sont minimes, lorsque le caillot est évacué à temps.Notre malade ne fera, nous le crovons, que confirmer ces assertions.Il est vraiment consolant de constater un pareil résultat, si on le compare à ces hémiplégiques qui traînent leur désespoir et celui de leur famille, durant de nombreuses années.CHOIX DU MALADE Il va de soi que les malades les plus aptes à bénéficier d\u2019une cure chirurgicale sont ceux qui font leur hémorragie par diapédèse.Ce Avril 1950 Lavar\u2026 MÉDICAL 465 sont des hypertendus qui présentent, en plus de l\u2019hypertension artérielle, une lésion concomitante rénale, hépatique ou même artério-scléreuse.Ces malades saignent plus lentement, le syndrome est moins brusque et la compression localisée se manifeste progressivement.Le prodrome est, fréquemment, de quelques heures sinon de quelques jours.Chez notre malade, les signes marqués dont elle se plaignait dataient de quatre à cinq jours, au moins.Il faut attendre huit, douze et même vingt-quatre heures après l\u2019ictus ou le début de l\u2019inconscience ou de la semi-conscience.Bien surveiller l\u2019état des membres pour être à l\u2019affûât d\u2019une parésie ou d\u2019une paralysie qui s\u2019installe, le rythme de la respiration, l\u2019abaissement progressif du pouls, la température qui montera lentement et, surtout, l\u2019état des pupilles.Si, après quelques heures d\u2019un ictus, une pupille se dilate brusquement ou progressivement, il n\u2019y a pas à hésiter, nous sommes sûrs qu\u2019il y a souffrance ou compression de la troisième paire crânienne de ce côté et que l\u2019hémorragie est là et que, même si elle progresse et est la cause de cette dilatation pupillaire autant que l\u2019hypertension intracrânienne, 1l faut, à notre avis, tenter immédiatement l\u2019évacuation du caillot et arrêter l\u2019hémorragie par traitement chirurgical.Il est nécessairement préférable de ne pas attendre l\u2019apparition du Cheyne-Stokes.Ces malades exigent donc une surveillance constante et, j\u2019oserais dire, de toutes les minutes pour les vingt-quatre à trente-six premières heures, afin de pouvoir agir, dès l\u2019apparition des signes d\u2019alarme, et agir vite.Une heure après la dilatation pupillaire droite chez notre malade, elle était trépanée ; il est vrai que nous l\u2019avions sous surveillance constante à l\u2019hôpital.On ne doit donc pas se contenter de la traditionnelle saignée et de l\u2019injection d\u2019acécholine, en présence d\u2019une hémorragie cérébrale, mais penser plutôt à la possibilité d\u2019une évacuation de l\u2019hémorragie.Ces malades, encore une fois, ne doivent pas être laissés seuls avec la famille, après la première visite du médecin.Nous croyons que le transport immédiat dans un milieu hospitalier peut et doit être fait, si la surveillance du malade à domicile ne peut être convenablement faite.Ces malades, bien manipulés, peuvent subir le transport par ambulance, si l\u2019on a la précaution d\u2019avertir de le faire avec le moins de manutention possible. 466 Lavar MÉpicaL Avril 1950 CONCLUSIONS La cure chirurgicale d\u2019une hémorragie intracérébrale est donc possible ; notre malade en est une preuve vivante.La cure chirurgicale minimise les séquelles des hémorragies cérébrales.Les malades de choix capables de bénéficier de ce traitement sont ceux qui font une hémorragie par diapédèse.L'intervention doit être pratiquée dès qu\u2019apparaissent les premiers signes d\u2019hypertension intracrânienne progressive ou les premiers signes de localisation.Tout malade qui présente une hémorragie intracérébrale doit être sous une surveillance constante, pendant au moins les premières vingt- quatre à trente-six heures, afin de pouvoir agir à temps si une cure chirurgicale est à conseiller.Nous sommes donc d\u2019avis que notre malade faisait une néphrite, depuis une période de temps indéterminée, qu\u2019elle a fait une poussée d\u2019hypertension artérielle qui a occasionné une hémorragie intracérébrale par diapédèse.Si la cure chirurgicale n\u2019avait pas été faite, la malade aurait peut- être survécu à cette hémorragie, mais elle garderait, aujourd\u2019hui, une séquelle très importante de son hémiplégie gauche.Discussion Le docteur Chs.-Aug.Gauthier est heureux d\u2019avoir entendu l\u2019exposé que vient de nous faire le docteur Sirois, car Il met en relief les données comparatives anciennes et récentes sur les hémorragies cérébrales et la valeur de la neuro-chirurgie, dans ces cas, et, également, que la collaboration entre médecins et chirurgiens est absolument nécessaire. LES BRUCELLOSES ANIMALES par J.-M.VEILLEUX Directeur du Service de la santé des animaux au ministère de l\u2019Agriculture La brucellose est une affection générale chronique se traduisant, selon l\u2019espèce atteinte, par de la fièvre ondulante prolongée, des localisations diverses chez les animaux des deux sexes, des avortements chez les femelles, et des lésions sur les glandes génitales et leurs annexes chez les mâles.Elle est due à différents types d\u2019une bactérie dénommée Brucella (Meyer et Schaw).Curasson dit que la brucellose est une maladie infectieuse à début septicémique, puis à localisations variables, suivant l\u2019espèce animale.Chez les bovins, on a longtemps désigné la maladie sous le nom d\u2019avortement épizootique, et cela, parce qu\u2019on ne tenait compte que des formes affectant directement les membranes fœtales et le fœtus.HISTORIQUE La contagiosité de cette forme d\u2019avortement, chez les bovins, a été reconnue par les vétérinaires danois, allemands et français, vers le milieu du xvriesiécle.Cependant, ce n\u2019est qu\u2019en 1896 que le microbe spécifique de cette grave maladie a été isolé et décrit par Bang, vétérinaire danois. 468 Lavar MÉDicaL Avril 1950 En 1905, Zammit, médecin vétérinaire faisant partie de la Commission anglaise chargée de l\u2019enquête dans l\u2019île de Malte, établissait les relations entre la contamination de l\u2019homme et la consommation du lait cru de chèvre.Quelques années plus tard, 1l fut démontré que l\u2019infection retracée par le docteur.Bruce sur les membres de la garnison de Malte était rattachable à une maladie qui sévissait, dans toute la région méditerranéenne, sur le cheptel caprin et ovin.En 1914, Traum, vétérinaire à l\u2019emploi du bureau de l\u2019industrie animale des États-Unis, continuant les travaux de nombreux bactériologistes français, allemands et anglais sur l\u2019avortement contagieux des animaux de l\u2019espèce porcine, décrit un microbe qu\u2019il refuse de rattacher au bacille de Bang.Finalement, en 1918, Mlle Alice Evans, bactériologiste vétérinaire à l\u2019emploi du même bureau, démontrait l\u2019identité absolue du microbe que son collègue Traum venait d\u2019isoler chez le porc, du Micrococcus melitensis de Bruce et du bacille de Bang.RÉPARTITION GÉOGRAPHIQUE La brucellose bovine est très fréquente dans tous les territoires où on pratique l'élevage sur une base intensive et surtout dans les régions où les éleveurs ont importé du bétail.D'après la littérature vétérinaire, 40 pour cent à 60 pour cent des élevages de bovins de l\u2019ouest de l\u2019Europe seraient contaminés.Aux États-Unis, en France, comme dans notre pays, d\u2019ailleurs, l\u2019étendue des ravages causés par la brucellose chez le cheptel bovin est en rapport avec le mode d\u2019exploitation des troupeaux.Règle générale, les troupeaux hautement sélectionnés pour la production laitière sont plus contaminés que le bétail commun ou de boucherie.Cela s\u2019explique par l\u2019apport de bêtes que les producteurs sont souvent forcés de faire, pour assurer la régularité dans leur débit de lait et spécialiser leurs troupeaux pour une production intensive.Dans notre province, ce sont les effectifs produisant du lait pour les villes de Québec, Montréal et Sherbrooke qui sont les plus affectés.À l\u2019exception d\u2019une région environnant immédiatement la ville de Québec, dans laquelle le pourcentage des troupeaux contaminés est d\u2019environ Avril 1950 Lavar MÉDicar 469 28 pour cent, la partie est de la province, soit les comtés situés à l\u2019est d\u2019une ligne transversale suivant la frontière ouest des comtés de Laviolette, Champlain, Nicolet, Wolfe et Frontenac, est pratiquement indemne.{Il est bien évident que le pourcentage plus élevé des troupeaux infectés, dans la région de Québec, est le résultat de l\u2019importation de vaches dont une forte proportion sont dirigées sur nos marchés, parce qu\u2019elles sont contaminées.Il ne semble pas que le Brucella melitensis ait été isolé au pays et, d\u2019autre part, les cas de brucellose qui ont été observés chez le porc ont, au moins pour la plupart, été rattachés à des contacts avec les bovins contaminés.Le Brucella suis serait d\u2019observation courante dans les états du sud de la république voisine et en Amérique latine.Toutefois, ici au Canada, spécialement dans le Québec, seule le Brucella abortus bovis a été isolé, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui.MATIÈRES VIRULENTES Au moment de la mise-bas ou de l\u2019avortement d\u2019une bête contaminée, les eaux fœtales, le placenta et les sécrétions constituent une véritable culture.Les fumiers, source fréquente de contamination humaine et animale, sont surtout dangereux par les écoulements vaginaux et les produits des avortements.Chez les bovins, contrairement aux ovins et aux caprins, l\u2019urine est très rarement bacillifère.Le lait éliminé par les femelles infectées est très virulent pendant les premiers jours de la lactation.Au fur et à mesure que la période de lactation avance, le produit est de moins en moins bacillifére.L\u2019élimination du bacille par le lait est très irrégulière.NODE DE CONTAMINATION Il est maintenant prouvé que | infection se produit presque toujours par la voie digestive.D\u2019une manière générale, l\u2019infection d\u2019un troupeau se fait à la suite de l\u2019introduction d\u2019une ou de plusieurs bêtes contaminées.La transmission se produit aussi bien sur les pâturages qu\u2019à l\u2019étable.Les infections massives font souvent suite à des avortements qui se sont produits alors que les animaux étaient au pâturage.On sait que les 470 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1950 bêtes bovines ont tendance à lécher les jeunes veaux, aussi bien que les avortons et mêmes les produits des avortements qu\u2019ils trouvent sur leurs pas.À l\u2019étable, l\u2019infection résulte, le plus souvent, des contacts indirects des fourrages et des détritus ou fumiers contaminés.Le mâle ne joue qu\u2019un rôle très secondaire dans la contamination d\u2019un troupeau.On sait que le microbe disparait des voies génitales des femelles infectées dans les dix à trente Jours qui suivent la parturition.Pendant la période de vacuité de l\u2019utérus, le bacille se localise dans la mamelle, les ganglions lymphatiques et notamment dans les rétromam- maires, les inguinaux et, dans les cas d\u2019une extrême virulence, dans les bourses séreuses des synoviales articulaires et tendineuses.C\u2019est l\u2019absence du microbe du tractus génital, en dehors de la période de gestation, qui explique le rôle secondaire que Joue le mâle dans la dissémination de la maladie.D'ailleurs, lorsque le mâle s\u2019infecte par contact sexuel, il s\u2019ensuit inévitablement de l\u2019impuissance sexuelle.PÉRIODE D\u2019INCUBATION D\u2019après MacFadyean, Stockmann, Kavarik, Wall et autres (Hutyra et Marek), la période d\u2019incubation varierait de vingt à deux cent trente Jours, avec cent vingt-six jours, comme moyenne, sur plus de deux cents vaches observées.Cette longueur extraordinaire de la période d\u2019incubation, dans certains cas, crée des difficultés presque insurmontables dans les procédés d\u2019assainissement de certains troupeaux.Dans la pratique, il semble bien évident que différents facteurs entrent en ligne de compte dans la rapidité de l\u2019éclosion de la maladie, après l\u2019infection.Parmi ces facteurs, il faut considérer: 1° La virulence du microbe éliminé par la bête contaminante ; 2° L\u2019âge des animaux ayant été mis en contact avec l\u2019infection ; 3° Le sexe des animaux exposés ; 4° Enfin, l\u2019état de vacuité ou de gravidité de l\u2019utérus.Virulence du microbe : Elle semble plus prononcée chez une bête récemment contaminée que chez un animal portant l\u2019infection depuis un certain temps.Parmi Avril 1950 Lavar MéÉDicaL 471 les milliers de troupeaux que nous surveillons, on en observe dans lesquels la séro-agglutination donne une réaction partielle plus ou moins prononcée a 1 partie dans 50 ou a 1 partie dans 100, pendant plusieurs mois avant le début des manifestations cliniques de la maladie.Dans d\u2019autres troupeaux, les avortements apparaissent, quelques jours aprés les contacts avec la béte contaminée, et ces accidents se succédent avec une rapidité telle que les éleveurs de langue anglaise qualifient l\u2019épidémie de Storm.Age des femelles : Les Jeunes femelles, et surtout les primipares, sont plus sensibles à l\u2019infection que les bêtes adultes.Lors de l\u2019éclosion de la maladie dans un troupeau donné, ce sont généralement les jeunes bêtes qui se contaminent les premières, alors que les vieilles peuvent supporter des contacts directs, sans avorter et même sans qu\u2019aucune trace d\u2019agglutinines ne soit décelée dans leur sérum sanguin.Toutefois, les vieilles bêtes finissent, parfois, par se contaminer dans les troupeaux où la maladie sévit sous une forme excessivement virulente, mais il est plutôt rare qu\u2019elles avortent.D'ordinaire, elles finissent par réagir positivement à l\u2019épreuve de séro-agglutina- tion.Dans quelques cas, elles mettent bas prématurément, mais donnent des veaux viables.Les veaux, qui naissent portant le Brucella à l\u2019état pur dans leur système digestif, ne demeurent positifs que pendant quelques semaines, car ils sont relativement peu susceptibles à cet organisme tant qu\u2019ils n\u2019ont pas atteint l\u2019âge de maturité sexuelle.Cependant, à cette phase de leur existence, 1ls ne paraissent posséder aucune immunité contre cette maladie qu\u2019ils peuvent contracter s\u2019ils sont maintenus dans un milieu contaminé.Sexe : Malgré que l\u2019infection se produise presque exclusivement par la voie digestive, 1l est très rare que les mâles se contaminent.Le fait s\u2019observe presque toujours dans les grands troupeaux où les avortements se succèdent en série et avec une gravité exceptionnelle.(7) +72 Lavar MÉDicaL Avril 1950 État de vacuité ou de gravidité de l\u2019utérus : La période d\u2019incubation est visiblement plus courte chez les femelles gestantes, surtout chez celles qui se contaminent alors qu\u2019elles sont dans le tiers moyen de leur période de gestation.Les femelles stériles sont presque aussi résistantes que les mâles.PATHOGENIE Quel que soit le mode d\u2019infection, après une phase septicémique, le Brucella se réfugie en ses lieux de prédilection, particulièrement vers les voies génitales, si la femelle est gestante, puis dans la mamelle et les ganglions lymphatiques.Il n\u2019est pas rare d\u2019observer des hygromas phlegmoneux, d\u2019abord, puis kystiques et indurés, notamment aux genoux, chez les bovins, et à la nuque de même qu\u2019au garrot, chez le cheval.Chez le mâle, dans les formes virulentes on observe de l\u2019orchite et des abcès de l\u2019épididyme.La phase septicémique est très éphémère et n\u2019attire généralement pas l\u2019attention du clinicien.SYMPTOMES Chez la vache, la brucellose évolue généralement sans symptômes appréciables.Après l\u2019infection, 11 y a généralisation, puis la maladie se localise.Rinjard (34) distingue trois phases.1° La phase latente pendant laquelle le laboratoire ne peut déceler l\u2019infection.2° La phase occulte pendant laquelle 1l n\u2019y à aucun symptôme clinique, excepté l\u2019avortement.Si l\u2019infection est récente, les agglutinines peuvent ne pas être retracées dans le sérum.D\u2019après certains vétérinaires d\u2019Europe, la réaction allergique serait alors le meilleur procédé de diagnostic.3° La phase de localisation, laquelle est d\u2019observation plutôt rare.Dans la très grande majorité des cas, aucun symptôme clinique n\u2019est observé.Burnet dit qu\u2019il y a énormément plus d\u2019animaux infectés que d\u2019animaux malades. Avril 1950 Lavar MÉDICAL 473 Les suites de l\u2019avortement brucellique sont diverses.Dans la forme virulente, la métrite, la salpingite, la nymphomanie et la stérilité sont de règle.Cette dernière résulte le plus souvent de l\u2019adhérence du pavillon à l\u2019ovaire ou encore de kystes ovariens.Les vaches qui ne font aucune complication grave et qui sont soumises à un repos sexuel de deux ou trois mois n\u2019avortent généralement pas une deuxième fois, excepté si d\u2019autres bêtes entretiennent une contamination massive dans le milieu et si les contacts se font vers le tiers moyen de la période de gestation.EsPÈCES AFFECTÉES La brucellose est sensiblement plus fréquente chez les bovins, mais elle s\u2019observe également chez les petits ruminants, chez lesquels elle présente à peu près les mêmes symptômes.Le cheval et le porc en contact avec les bovins contaminés s\u2019infectent assez souvent.La brucellose, même virulente, n\u2019affecte pas la gestation, chez la jument.Chez l\u2019espèce chevaline, ce sont les bourses séreuses qui sont le plus souvent le siège de localisation, notamment à la nuque, au garrot et sous la corde du ligament cervical.D\u2019après la littérature, plusieurs cas de vessigons tendineux et articulaires seraint d\u2019origine brucellique.Il est assez intéressant de noter que, lors de la ponction d\u2019hygromas d\u2019origine brucellique, le Brucella abortus est isolé à l\u2019état pur ; chez le cheval contaminé, le taux d\u2019agglutination est très élevé.Il est prouvé que le chien, le chat et même les volailles se contaminent en mangeant les fœtus et les détritus d\u2019avortements.La séro-aggluti- nation est très prononcée chez les animaux de ces trois espèces, mais ceux-ci ne sont apparamment pas incommodés par l\u2019infection.LÉSIONS Lors d\u2019avortements chez la vache, les lésions les plus nettes siègent sur l\u2019arrière-faix.Le chorion est recouvert d\u2019un exsudat grumeleux peu consistant et parfois sous forme de pâte semi-solide.La couleur de cet exsudat se rapproche de celle de l\u2019oxyde de fer. 474 Lavar MÉDicaL Avril 1950 Les villosités placentaires correspondant aux localisations sont le siège de foyers gangréneux.Le tissu conjonctif sous-chorial est épaissi et infiltré d\u2019une substance gélatineuse, semi-fluide et renfermant des fausses membranes ; les eaux fœtales sont troubles, brunes et chargées de grumeaux.Dans les cas graves et à évolution rapide, le fœtus, s\u2019il est expulsé vivant, est presque toujours affecté de pneumonie lobaire, de néphrite ou de péritonite.Les veaux nés avec de graves localisations brucelliques succombent, pour la plupart, dans les premiers jours de leur existence, par suite d\u2019entérite diarrhéique, d\u2019omphalo-phlébite ou de septicémie.Le fait que la caillette du veau contaminé contient le Brucella abortus pratiquement à l\u2019état pur prouve que l\u2019infection, chez le fœtus, se produit par la déglutition du liquide amniotique plutôt que par la voie sanguine.DrACNOSTIC L\u2019avortement brucellique n\u2019offre rien de particulier au point de vue clinique ; on doit le suspecter, chaque fois que les avortements prennent une allure épizootique.Le diagnostic différentiel doit éliminer les avortements résultant de carence, d\u2019aliments avariés ou d\u2019ergotisme, de même que les avortements qui peuvent faire suite aux maladies infectieuses graves.Les seuls procédés de diagnostic sont : 1° La recherche du bacille, soit par culture ou par inoculation ; 2° La séro-agglutination ; 3° Les réactions allergiques ; 4° La ring-test.Culture ou inoculation : La recherche du bacille est un procédé beaucoup trop complique pour être mis en application dans la pratique courante.Toutefois, elle est recommandable lorsque des avortements s\u2019observent isolément dans des troupeaux d\u2019une réelle valeur et reconnus comme étant officiellement Avril 1950 LavaL MegbicaL 475 exempts de brucellose.L\u2019inoculation se fait, de préférence, chez le cobaye et par voie intrapéritonéale ; l\u2019infection brucellique provoque des lésions sur la rate, de la pneumonie, de l\u2019arthrite, de l\u2019orchite et de l\u2019engorgement des ganglions.Séro-agglutination : C\u2019est le procédé de diagnostic officiellement reconnu dans nos relations avec les États-Unis, les provinces canadiennes et les pays d\u2019Europe.Cette agglutination peut être pratiquée par la méthode de Wright (lente) ou de laboratoire, ou encore par le procédé rapide (dit de Gwatkin).Il est à noter que l\u2019épreuve individuelle d\u2019une seule bête n\u2019offre que très peu de garantie, si on ne possède aucune information relativement à l\u2019état sanitaire du troupeau dont l\u2019animal fait partie.Dans les troupeaux où les bêtes ont subi les effets d\u2019une infection massive alors qu\u2019elles étaient en état de gestation, les avortements peuvent se produire en série, pendant un mois et même pendant quelques mois, avant que les agglutinines n\u2019apparaissent dans le sérum sanguin.Pour cette raison, lorsqu\u2019il y a lieu de soupçonner qu\u2019un avortement est d\u2019origine brucellique, dans un troupeau jusqu\u2019alors reconnu comme étant exempt d\u2019infection, on recommande la séquestration de la bête, pendant une période de pas moins de six semaines, avant de la soumettre à l\u2019épreuve.Il est admis que le taux d\u2019agglutination n\u2019augmente que vers la troisième phase de la maladie.Dans d\u2019autres troupeaux, on peut observer des réactions partielles à 1 dans 50 par la méthode lente ou 1 dans 25 par la méthode rapide, pendant des mois et même des années, avant que la maladie ne se déclare activement.D\u2019ordinaire, dans les troupeaux de cette catégorie, les avortements ne se produisent Jamais.Il y a lieu de croire que l\u2019infection ascendante a pour effet de produire une immunité capable de protéger les bêtes contre les localisations utérines.Dans certains cas, aprés un an et méme deux ans, les bétes finissent par donner des réactions nettement positives.Fait digne de mention, les bêtes ayant subi les effets d\u2019une infection massive, au moment où elles sont aptes à se contaminer, semblent s\u2019immuniser beaucoup plus rapidement que celles qui vivent dans des 476 Lavar.MÉDicaL Avril 1950 milieux où l\u2019infection est plutôt bénigne.Il n\u2019est pas rare que le taux d\u2019agglutination chez ces bêtes soit complètement disparu après la deuxième année.Réactions allergiques : C\u2019est le procédé de diagnostic le plus employé dans certains pays d\u2019Europe, notamment en France et surtout en Italie.Cette épreuve se pratique à l\u2019aide d\u2019un filtrat glycériné qui a été mis au point par Mac- Fadyean, Stockmann, Dubois, Rossi et d\u2019autres.Le produit est injecté par voie intradermique au niveau de la paupière, mais de préférence au pli caudal, et ce, d\u2019après la même technique qui est employée pour la tuberculinisation.La réaction positive est indiquée par un engorgement qui peut atteindre le volume d\u2019un jaune d\u2019œuf.On considère la réaction comme étant positive quand la peau a doublé d\u2019épaisseur.La réaction apparaît avant la vingt-quatrième heure et persiste pendant plusieurs jours.Ce procédé de diagnostic a l\u2019inconvénient de laisser les bêtes positives à la séro-agglutination, pendant un certain temps.« Rang test » : Les vétérinaires suédois et danois sont actuellement à mettre au point un nouveau procédé de diagnostic, basé sur l\u2019absence ou la présence d\u2019agglutinines dans le lait.Il est prouvé que chez plusieurs sujets ayant cessé de réagir à l\u2019épreuve sérologique, les agglutinines restent tout de même présentes dans le lait pendant assez longtemps.Dans des épreuves comparatives, les auteurs de la nouvelle méthode ont trouvé que la corrélation varie de 94.7 à 98.5 pour cent entre leur procédé et le procédé officiel utilisé en Amérique.Le principe servant de base à cette méthode est la présence d\u2019anticorps en proportion considérable sur la couche protéique qui entoure les globules de gras du lait.Ce procédé comporte un antigène spécial dont les cellules microbiennes sont colorées en bleu tirant sur le violet (hématoxyline).L\u2019antigène est ajouté à environ 3 centimètres cubes de lait, qu\u2019on place à l\u2019mcubateur à 37° centigrade, pendant 40 à 45 minutes.Si la réaction est fortement positive, il se forme un anneau bleuâtre longeant la paroi du tube entre la couche de crème et la couche de lait. Avril 1950 Lava\u2026 Mépicar 477 Ce procédé de diagnostic est excessivement prometteur, notamment pour l\u2019inspection du lait destiné à la consommation, aussi bien que pour .y .124 , vérifier périodiquement les troupeaux qui sont considérés comme étant exempts de brucellose.IMPORTANCE ÉCONOMIQUE Il est impossible d\u2019évaluer, même d\u2019une manière approximative, les dommages ou les pertes matérielles qui résultent de l\u2019infection des troupeaux par la brucellose.Toutefois, des observations faites dans des troupeaux de certaines stations expérimentales, aux États-Unis, ont prouvé que la diminution annuelle du rendement laitier d\u2019une seule vache brucellique représente une perte d\u2019environ $100.Dans un certain troupeau comprenant seize vaches de bonne qualité et de race croisée, la perte annuelle moyenne a été de $135.00.Pour un troupeau de seize bétes de race pure et trés hautement sélectionnée pour fin d\u2019élevage et de production laitière, la perte annuelle a été de $486.PROPHYLAXIE Jusqu'ici, plusieurs méthodes ont été mises en application comme moyens de répression de la brucellose bovine.Dans notre province, la surveillance officielle des troupeaux contre cette maladie remonte à l\u2019année 1937.On a d\u2019abord préconisé l\u2019abattage systématique de tous les bovins réagissants.Dès 1940, il était déjà bien évident que ce procédé était inapplicable dans les troupeaux fortement contaminés.L\u2019abattage systématique des sujets réacteurs, qui avait fait ses preuves comme moyen de répression de la tuberculose, s\u2019est avéré désastreux dans la brucellose.On sait qu\u2019après avoir sacrifié un certain nombre de bêtes, la majorité des éleveurs se voient dans l\u2019obligation de repeupler leurs troupeaux.On sait également que, dans la brucellose, il est indiscutable que les bêtes indemnes provenant de troupeaux exempts de toute trace d\u2019infection sont beaucoup plus sensibles à l\u2019infection que celles qui ont vécu dans un milieu contaminé. 478 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Pour ces raisons, le repeuplement des troupeaux a, parfois, pour effet d\u2019augmenter la virulence du microbe et de provoquer de véritables exacerbations de la maladie.Après nous être rendu compte de ces difficultés, nous avons adopté comme ligne de conduite de faire séquestrer les troupeaux fortement contaminés dans la ferme des propriétaires, d\u2019offrir la vaccination des femelles impubères et d\u2019attendre que la maladie ait pris une forme chronique, avant d\u2019exiger l\u2019abattage des bêtes réagissantes.Cette méthode s\u2019est avérée efficace, mais elle offre, cependant, l\u2019inconvénient de mettre les éleveurs sous l\u2019impression que la vaccination seule suffit à protéger les animaux contre la maladie.Vaccination : Plusieurs techniques ont été essayées.Au début, on employait un bacille virulent.Sans assurer de protection efficace, ce mode de vaccination offrait l\u2019inconvénient d\u2019augmenter le taux d\u2019agglutination et de mettre les bétes ayant été vaccinées au méme niveau que les bétes contaminées, c\u2019est-à-dire que les bêtes des deux groupes donnaient des réactions positives, aussi bien par la méthode de séroagglutination que par le procédé allergique.En somme, cette vaccination rendait les procédés de diagnostic absolument inapplicables.Vers 1937, Cotton, du bureau de l\u2019industrie animale des États-Unis, mit au point un vaccin préparé d\u2019une souche dont la virulence est atténuée à la suite de repiquages successifs.Cette souche apparemment très stable est désignée sous le nom de « souche 19 ».Ce vaccin vivant n\u2019est pas suffisamment virulent pour provoquer des avortements ou causer la maladie et 1l est indéniable qu\u2019il assure une certaine protection.Les bêtes adultes ne doivent pas être vaccinées, excepté dans les épizooties d\u2019une gravité exceptionnelle.L\u2019emploi du vaccin est limité aux génisses entre l\u2019âge de quatre et dix mois.Apres la vaccination, le taux d\u2019agglutination augmente comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une infection ordinaire, mais chez les femelles impubères 1l baisse progressivement, pour disparaître avant l\u2019âge de maturité sexuelle.Si la vaccination est pratiquée chez une bête en gestation, elle est susceptible de provoquer l\u2019avortement.Les femelles vaccinées à l\u2019état adulte restent positives à l\u2019épreuve sérologique, comme s\u2019il s\u2019agissait d\u2019une infection naturelle. Avril 1950 Lavar.MÉDicaAL 479 Prophylaxie sanitaire : En milieux sains, 1l faut éviter d\u2019introduire directement des bêtes nouvellement acquises ; celles-ci doivent provenir de troupeaux reconnus comme étant complètement exempts de brucellose ou être soumises à un Isolement et à plusieurs épreuves révélatrices.D\u2019une manière générale, si les bêtes proviennent de troupeaux dont l\u2019état sanitaire n\u2019est pas connu, elles devraient être isolées jJusqu\u2019après la mise-bas.En milieux contaminés, on doit s\u2019efforcer de limiter le danger de nouvelles contaminations.Pour cela, on doit 1soler les bêtes qui ont avorté, détruire les fœtus et enveloppes, désinfecter périodiquement le pavé de l\u2019étable et le recouvrir d\u2019une couche de chaux en poudre.La précaution la plus importante est d\u2019éviter d\u2019introduire des bêtes saines dans des foyers contaminés.Cette importante précaution a été beaucoup trop négligée, dans le passé, et cela a eu pour effet d\u2019entretenir la maladie sous sa forme la plus virulente, pendant des années, dans plusieurs élevages.STATISTIQUES Vallée du Richelieu et districts environnant Montréal COMTÉS Total Sains Cox: » TAMINES Argentewst.145 108 37 25.5 Beauharnois.1 75 52 23 30.6 Chambly.LL 106 78 28 26.4 Chateauguay.Co 199 136 63 21.1 Deux-Montagnes.oo 303 192 111 36.6 Huntingdon.1 79 62 17 21.5 Iberville.111221.| 285 166 119 41.7 Laprairie-Napierville.1.1.138 97 41 29.7 L\u2019Assomption.184 124 60 32.6 Missisquoi.LL 132 53 79 59.8 Rouville.\u2026.LL 163 60 103 63.1 Saint-Jean.164 117 47 28.7 Soulanges.Co 80 70 10 8.0 Terrebonne.CL 71 55 16 22.5 Vaudreuil.163 145 18 11.0 LavaL\u2026 MÉDicaL +80 Avril 1950 Les Cantons de l\u2019est Brome._.51 32 19 37.3 Compton._.289 182 107 37.0 Richmond.156 69 87 55.8 Shefford.165 101 64 38.8 Sherbrooke.71 39 32 45.1 Stanstead.158 75 93 55.4 District de Québec Bellechasse.180 136 44 24.4 Dorchester.53 36 17 32.1 Lévis.268 215 53 18.8 Lotbiniére.168 146 22 13.1 Montmorency.61 48 13 21.3 Portneuf.297 195 102 34.3 Québec.291 227 64 22.0 Quelques comtés éloignés Chicoutimi.124 36 88 71.0 Kamouraska.68 68 \u2014 \u2014 Lac-Saint-Jean.105 85 20 19.0 Rimouski.71 69 2 2.8 Riviere-du-Loup.131 131 \u2014 \u2014 Roberval.724 714 10 1.4 Total des troupeaux sous surveillance EXEMPTS DE BRUCELLOSE A OFFICIELLEMENT CONT AMINES AU MOINS UNE EPREUVE EXEMPTS DE BRUCELLOSE |! 2,890 5,822 2,464 1.Ayant subi avec succès trois épreuves à pas moins de trois ou plus de six mois d\u2019intervalle. MÉDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LES DIARRHÉES INFANTILES En pathologie digestive du premier âge et du jeune enfant, il n\u2019est pas de symptômes plus communément rencontré que celui de la diarrhée.Aussi, cette seule fréquence impose-t-elle aux praticiens \u2014 car c\u2019est à eux que nous nous adressons tout particulièrement \u2014 l\u2019obligation d\u2019en bien connaître la physiopathologie et le traitement.Nous ne nous attarderons pas à vous décrire ici toutes méthodes anciennes ou modernes préconisées pour combattre ces diarrhées ; nous comptons plutôt appuyer sur celles qui, aujourd\u2019hui, sont à peu près universellement employées.DÉFINITION La diarrhée est constituée par deux éléments : la multiplication du nombre des selles et leur consistance plus molle ou liquide.C\u2019est, d\u2019après J.-C.Roux, l\u2019évacuation trop rapide de selles trop liquides.Ce ne peut donc être une maladie, ni même un syndrome ; c\u2019est un symptôme, qui ne prend toute sa valeur que placé dans un cadre clinique autonome ou, mieux encore, relié à une étiologie précise.ÉTIOLOGIE La pratique quotidienne pédiatrique nous impose encore, aujour- d\u2019hui, la classification étiologique suivante des diarrhées : 482 Lavar MÉDicar Avril 1950 a) Les diarrhées alimentaires, dans lesquelles s\u2019incorporent les diarrhées au sein, au lait de vache, aux farines et aux aliments variés.b) Les diarrhées infectieuses, celles dont l\u2019agent infectieux est intra- ou extra-intestinal.Ce sont les diarrhées d\u2019origine entérale ou parentérale.Ces dernières surtout ont une fréquence majeure à point de départ rhino-pharyngé ou oto-mastoïdien.c) Les diarrhées constitutionnelles.Ces dernières sont des entités cliniques bien définies et classées par le professeur Marfan sous le vocable de dvsergie.Une telle classification permet d\u2019appliquer une thérapeutique rapide, rationnelle, mais non toujours efficace, si l\u2019on ne se rappelle que ces trois facteurs étiologiques s\u2019associent et deviennent intriqués.Nous ajouterions même que, dans toute diarrhée, il y a une dualité étiologique, soit constitutionnelle et alimentaire, soit constitutionnelle et infectieuse ou les trois à la fois ; chacun de ces facteurs concourant pour sa part au déclenchement de la diarrhée.La thérapeutique a donc tout intérêt à connaître l\u2019importance de ces facteurs et, bien plus encore, à s\u2019appuyer sur le mécanisme physiopathologique qu\u2019ils ont pu déclencher.PHYSIOPATHOLOGIE La définition de la diarrhée nous a déjà appris que l\u2019accélération de la traversée digestive est un des éléments physiopathologiques principaux du symptôme.La motricité intestinale serait donc un élément primordial dans le déclenchement de la diarrhée.Il est également à prévoir que les modifications qualitatives du contenu du tube digestif et la paroi intestinale elle-même concourent à l\u2019établissement de la diarrhée.En effet, l\u2019on admet, aujourd\u2019hui, que «le déroulement physiologique des actes successifs de la digestion implique pour chaque étape du tractus digestif une composition bien définie du chyme ; que, pour un régime donné, aux différents échelons du tube digestif, le chyme aura des caractères physiques, chimiques, bactériologiques bien déterminés ; qu\u2019advenant des déviations à quelqu\u2019étage du tube digestif que ce soit, il se produit une diarrhée » (1).Il est également admis que la paroi intestinale, qui subit ainsi les modifications chimiques ou physiques du Avril 1950 LavarL MÉDicaL 483 chyme intestinal, entre elle-même en action pour les combattre par l\u2019exagération de ses sécrétions physiologiques.La réaction sécrétoire, les modifications du contenu du tube digestif et la motricité intestinale, constituent les trois facteurs qui concourent à la diarrhée.On conçoit alors toute la complexité de la physiopathologie de ce symptôme.Mais aussi, 1l me semble, l\u2019on doit entrevoir que la diarrhée est le résultat de « la rupture de cette harmonie parfaite qui, à l\u2019état normal, doit exister à chaque niveau entre la qualité du contenu digestif et le fonctionnement de la paroi intestinale »).Ou mieux encore que le « syndrome diarrhéique comporte un trouble important de la synergie entre la progression du bol alimentaire, sa dégradation et la concentration colique de son résidu » (2).Même à l\u2019état normal, l\u2019étude de cette synergie démontre des différences profondes entre la digestion du lait de femme et celui du lait de vache.Si le premier est de digestion gastrique rapide, sans putréfaction intestinale et a une traversée digestive accélérée à cause de son lactose, le second, au contraire, est de digestion gastrique lente, laisse dans l\u2019intestin des résidus indigérés et inabsorbés sur lesquels se développe une flore pathologique indirectement pathogène produisant une fermentation ou une putréfaction qui s\u2019associe, s\u2019appelle, se contrarie, selon les qualités physicochimiques du bol alimentaire.Ainsi comprise, la diarrhée naît d\u2019un défaut de synergie digestive gastrique, intestinale ou colique où dominent un élément de fermentation ou de putréfaction alternatif, lorsque l\u2019enfant est nourri artificiellement, et un élément de fermentation excessive, lorsque l\u2019enfant est au sein.La thérapeutique aura à s\u2019inspirer de cette physiopathologie.Le médecin mis en présence d\u2019une diarrhée aura à préciser s\u2019il y a fermentation ou putréfaction.Ce problème est très complexe.Il conditionne, admet et commande même des tentatives thérapeutiques diverses.TRAITEMENT Les principes fondamentaux qui président à la thérapeutique de la diarrhée demeurent, encore aujourd\u2019hui, les mêmes qu\u2019autrefois : la mise au repos du tube digestif et la réalimentation progressive.Les modalités de ces deux préceptes ont beaucoup évolué. 184 LavaL MEbicaL Avril 1950 a) Mise au repos du tube digestif : Pour parvenir à ce but nécessaire, trois moyens sont à notre disposition : 1° La diète hydrique simple ; 2° La diète hydrocarbonée ; 3° La sérothérapie.La diète bvdrique simple, réalisée par l\u2019emploi d\u2019eau bouillie sucrée, préconisée au début du siècle, est, aujourd\u2019hui, abandonnée et remplacée par l\u2019emploi de sérums artificiels.Elle fait perdre un temps précieux.Elle peut être conservée sous forme de bouillon de légumes.La diète bydrocarbonnée réalisée par les décoctions de farines, comme l\u2019eau de riz, l\u2019eau d\u2019orge, est toujours utilisée et offre des avantages, mais elle doit toujours être de courte durée, douze à quinze heures tout au plus.La sérothérapie, par l\u2019emploi de sérums artificiels, réalise au mieux le repos du tractus digestif.Elle est, parfois, le seul moyen utilisé au début des diarrhées.Sa durée, nécessairement, ne saurait dépasser deux ou trois jours.Elle ne peut, cependant, être appliquée qu\u2019aux cas graves de diarrhée où domine le syndrome toxique.Son action dépasse de beaucoup la mise au repos de l\u2019intestin.Les sérums artificiels permettent de rétablir l\u2019équilibre humoral et osmotique des tissus.La réhydratation s\u2019effectue, le métabolisme de l\u2019eau est rétabli et l\u2019organisme peut ainsi reprendre ses activités biologiques.Il faut savoir, cependant, que, chez le nourrisson, il n\u2019est pas indifférent d\u2019employer tel ou tel sérum artificiel.Le sérum physiologique par son chlorure de sodium est acide.Il est très réhydratrant mais acidosique.C\u2019est le cas le plus fréquent au cours des diarrhées.Il est logique de ne pas l\u2019utiliser seul.Le sérum glucosé, quoique moins réhydratant que le premier, est énergétique et diurétique.C\u2019est dans le but d\u2019utiliser cette dernière propriété que dans toute diarrhée 1l trouve son emploi essentiel.Le sérum mixte, fait de sérum physiologique et de sérum glucosé à 5 pour cent, est celui qui, aujourd\u2019hui, est le plus employé.Il allie heureusement la propriété réhydratante de l\u2019un aux propriétés diurétiques et énergétiques de l\u2019autre.Cette association réalise des succès thérapeutiques de réhydratation incontestables et salutaires. Avril 1950 LAava\u2026.MÉDICAL 485 Le sérum de Ringer, à base de chlorure, est surtout utilisé par voie buccale.\u201cLe sérum de Hartmann, dont la composition diffère de celle du pré- cédent par l\u2019adjonction de lactate de soude, possède une action alcalisante utile pour combattre l\u2019acidose si fréquente au cours des diarrhées.Son usage doit être, à notre avis, répandu, mais de courte durée, car 1l risque de rendre alcalosiques les patients qui le reçoivent.Son association avec le sérum mixte parvient, aveuglément, il est vrai, mais efficacement, à éviter cet écueil.C\u2019est cette association que nous croyons devoir préconiser en clientèle quotidienne.La quantité de ces sérums artificiels est fixée bien arbitrairement.Il y a avantage à utiliser des doses fortes, au début, et à les diminuer, selon l\u2019évolution clinique constatée.Des doses de 3 à 600 c.c.par jour, peuvent être regardées comme des moyennes.Les voies d\u2019introduction sont de préférence veineuse et, à défaut, sous-cutanée.b) Réalimentation progressive : La réalimentation, au cours des diarrhées, doit être conduite avec lenteur et graduellement.Pour réaliser cette période de la thérapeutique des diarrhées, de très nombreux laits industriels ou commerciaux sont à la disposition du médecin praticien qui devra, pour parvenir à se démêler à travers toutes ces préparations, connaître d\u2019abord ce qu\u2019est véritablement tel ou tel lait de commerce, quelles modifications physiques, chimiques ou biochimiques il a pu subir avant d\u2019être mis sur le marché.Il lui sera non moins utile de se rappeler ce que la physiopathologie lui a appris concernant les diarrhées survenant chez les enfants au sein ou chez les enfants nourris artificiellement.La période de réalimentation des diarrhées se réalise par l\u2019emploi d\u2019aliments proprement dits et de médicaments adjuvants.A \u2014 LES ALIMENTS PROPREMENTS DITS Ces aliments peuvent se classer en deux groupes : 1° Les aliments médicamenteux de formule traditionnelle ou les laits traditionnels ; 2° Les aliments médicamenteux modernes. 486 Lavar MÉDicaL Avril 1950 Les aliments-médicaments de formule traditionnelle sont : 1° Les farines lactées ; 2° Les laits condensés sucrés ; 3° Les laits écrémés, en poudre ou sous forme liquide ;: > 4° Les laits albumineux.Les aliments-médicaments de formule moderne sont les pectines.a) Les laits traditionnels : 1.Les farines lactées sont des aliments hyperhydrocarbonées de digestibilité facile, fermentescibles et, de ce fait, à tendance acide.2.Le lait condensé sucré est un lait hypersucré à 50 pour cent de son volume.Très fermentescible, il trouve son emploi thérapeutique dans les diarrhées à prédominance de putréfaction.3.Les laits écrémés sont hypograisseux.Leur emploi concourt à combattre, au cours des diarrhées, la prédominance des fermentations.Leur modification n\u2019est pas toujours la même ; les uns sont en poudre, les autres sont liquides ; les premiers sont écrémés de moitié, au deux tiers, comme le Drvco, ou en entier ou, enfin, en entier et acide, comme le babeurre en poudre (Eledon) ; les seconds sont évaporés de moitié et écrémés, comme le Farmer\u2019s Wife.4.Les laits albumineux, Proteine Milk, sont des laits hyperprotéinés.Au cours des diarrhées de fermentation, ils trouvent leur principale efficacité.Dilution et posologie des laits traditionnels.Ces différents laits doivent, pour être administrés, subir une certaine dilution.Cette dr- lution demeure basée sur les besoins quantitatifs hydriques du nourrisson qui, on le sait, sont de l\u2019ordre de 2 à 3 onces par livre de poids normal, selon l\u2019âge et par jour.La quantité de lait requise est variable, selon le lait employé, le poids de l\u2019enfant, s\u2019il était en santé, et la condition présente de son trouble diarrhéique et de sa répercussion sur l\u2019état général.Ces conditions ne peuvent permettre une posologie précise, rigoureuse, applicable à tous les cas.Il est toutefois permis de schématiser que : 1.l\u2019unité de mesure d'u lait condensé sucré est la cuillerée à thé ; 2.l\u2019unité de mesure des laits Avril 1950 Lavar MÉDICAL 487 en poudre est la cuillerée à soupe ; 3.l\u2019unité de mesure des laits écrémés, liquides, est l\u2019once ; + chacun de ces laits doit satisfaire les besoins caloriques du nourrisson qui sont de 50 calories, pour les premiers mois, de 45 calories, pour le deuxième trimestre, et de 35 calories, pour le troisième, par livre de poids normal, selon l\u2019âge.La complexité de la réalimentation réside surtout dans cette dernière règle de posologie qui exige de nous le rappel de nombreux chiffres caloriques.La simplification a tout de même ses limites au delà de laquelle elle cesse elle-même d\u2019exister.Toutefois, 1l est possible de réaliser une règle générale encore plus simplifiée et qui réponde, tant bien que mal, aux besoins énergétiques du nourrisson malade de troubles digestifs.Tous ces laits doivent être employés à raison d\u2019une unité et demie de mesure par livre de poids et par Jour et, il va sans dire, dilués dans la quantité d\u2019eau requise par le nourrisson (2 à 3 onces par livre de poids par Jour).Nous désirions appuyer de nouveau sur la fixation moyenne, quelque peu arbitraire de cette posologie.Elle n\u2019a rien d\u2019absolu, mais elle est, croyons-nous, un barème approximatif utilisable en clientèle quotidienne.B.\u2014 LES ALIMENTS-MÉDICAMENTS MODERNES Pour variés qu\u2019ils puissent être, ces aliments-médicaments doivent leur efficacité antidiarrhéique à une substance commune, la pectine.Ces aliments-médicaments sont réduits en poudre, s\u2019utilisent seuls, au début des diarrhées, puis, associés aux laits traditionnels, au cours de la période de réalimentation pour ensuite leur céder totalement la place.Ils ont l\u2019immense avantage d\u2019être d\u2019emblée utilisables à la phase aiguë des diarrhées, sans qu\u2019il soit nécessaire d\u2019utiliser la diète hydrique ou la diète hydrocarbonée.Ils constituent un apport thérapeutique précieux dont bénéficient toutes les variétés de diarrhées infantiles.Ils ont rejeté dans l\u2019ombre la thérapeutique traditionnelle.Cette grande efficacité tient aux propriétés pharmacodynamiques de la pectine et de ses produits de dégradation qui sont tous des colloïdes hydrophiles doués d\u2019un pouvoir d\u2019inhibition très grand, d\u2019une capacité d\u2019absorption élevée, d\u2019une action régénératrice sur l\u2019épithélium intestinal (8) 488 Lavar MÉDICAL Avril 1950 et du pouvoir de fixer les toxines, conservant ainsi un pH intestinal stable.Parce que la pectine accélère le transit alimentaire dans l\u2019estomac et la partie supérieure de l\u2019intestin, elle empêche la stagnation prolongée, l\u2019action néfaste bactérienne sur les résidus inabsorbés et s\u2019oppose à l\u2019hyper- péristaltisme intestinal qui en découle.Toute la physiopathologie digestive se trouve ainsi contrecarrée par cette pectine et ses produits de dégradation (3).Cette thérapeutique se réalise par l\u2019emploi de : 1° Pommes râpées ou en poudre (Apella ou Pectin Agar et dextri- maltose ou Nipectin) ; 2° Soupe de carottes ; 3° Produits hors commerce au pays (farine de caroube).1° Les pommes râpées sont facilement utilisables, lorsqu'il s\u2019agit de grands nourrissons ou d\u2019enfants plus âgés.Leur action est cependant limitée.Les pommes en poudre sont plus maniables chez le nourrisson et leur efficacité n\u2019est pas douteuse.La posologie peut atteindre une cuiller à thé de poudre par once de liquide nécessaire aux besoins quotidiens du nourrisson.Avec l\u2019amélioration, cette proportion diminue et est remplacée par l\u2019introduction des laits traditionnels connus.2° La soupe de carottes peut se préparer dans tous les milieux.Son efficacité certaine en fait une arme précieuse contre les diarrhées.Préparation : (4) Choisir, autant que possible, des carottes de petites dimensions ; les carottes volumineuses sont souvent ligneuses et ne conviennent pas.Il faut faire cuire, pendant une heure et demie, 500 grammes de carottes, finement découpées, dâns un litre d\u2019eau et ramener le volume de la préparation à un litre et demi par adjonction d\u2019eau bouillie, pour compenser la perte d\u2019eau due à l\u2019ébullition.On ajoute 3 grammes de sel.La soupe est passée au « moulin à légumes », sans laisser aucun résidu inutilisé ; l\u2019emploi d\u2019un tamis fin nous a semblé inutile.On obtient ainsi un bouillon dans lequel nagent de petits fragments de carotte assez menus pour être pris au biberon.Il faut, avant la répartition en Avril 1950 Lavar MÉDICAL 489 biberons, avant l\u2019usage du biberon et même pendant la prise de celui-ci, si elle est un peu longue, agiter pour obtenir un mélange homogène.B.\u2014 LES MÉDICAMENTS ADJUVANTS S\u2019il faut ajouter au régime alimentaire des diarrhées des préparations pharmaceutiques, l\u2019on aura avantage à s\u2019adresser à celles qui sont à base de sels de chaux (carbonate, phosphate, caséinate) de kaolin, de bismuth, de charbon ou, enfin, de tannate d\u2019albumine ou de gélatine.Toutes ces préparations sont des neutralisants et des absorbants des dérivés anormaux et irritants de l\u2019attaque bactérienne, et non pas diastasique, et aussi des dérivés alimentaires.Les préparations opiacées et les préparations antispasmodiques, dont le type est le gardénal, seront employées largement, lorsqu\u2019il faudra diminuer l\u2019éréthisme nerveux intestinal toujours présent dans les dyspepsies graves aiguës et les syndromes neuro-toxiques.Les stimulants respiratoires et cardiaques, les analeptiques, les injections de sérum, les transfusions ou les injections intraveineuses de plasma, sont parmi les médications adjuvantes dont l\u2019emploi devient très souvent nécessaire, voire même, en certains cas, indispensable.Les antibiotiques et les sulfamidés, dont les doses peuvent être très élevées, offrent, aujourd\u2019hui, un précieux et salutaire concours à la thérapeutique des diarrhées.Leur indication particulière relève de l\u2019étiologie infectieuse si fréquente de ces troubles.CONCLUSION Les diarrhées infantiles peuvent être combattues avec efficacité si leur thérapeutique s\u2019est orientée sur l\u2019interprétation physiopathologique du désordre et sur l\u2019action physiologique de la diète adoptée et du médicament adjuvant prescrit.Nous nous sommes attaché à vous faire comprendre celle-là et à vous décrire celle-ci.Malgré cela, les diarrhées infantiles demeurent pour le médecin praticien l\u2019ennemi qui lui occasionnera encore bien des défaites.Toutefois, nous espérons qu\u2019elles seront plus rapidement trans- 490 Lavar MÉDICAL Avril 1950 formées en des succès éclatants, si l\u2019on a le soin d\u2019y apporter une thérapeutique rationnelle.BIBLIOGRAPHIE 1.et 2.CATHALA, J., et BasTiN, R., Physiopathologie et traitement des diarrhées du nourrisson, Le Nourrisson, 35 : (juillet-août) 1947.3.Boussarpon, H., La farine de caroube dans le traitement des diarrhées du nourrisson, Le Nourrisson, 35 : (juillet-août) 1947.4.Lamy, M., JAMMET, M.-L., et BERNARD, J., L\u2019emploi de la soupe de carottes pour le traitement des diarrhées du premier âge, Le Nourrisson, 35 : (mars-avril) 1947.de la Broquerie FORTIER, F.A.A.P., professeur titulaire de clinique pédiatrique, à l\u2019Université Laval. CHRONIQUE NEURO-PSYCHIATRIQUE LA VALEUR DES ANALYSES CHIMIQUES DANS L\u2019INTOXICATION ALCOOLIQUE par Guy NADEAU, D.Sc.Chimiste de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement et de l'Hôpital Saint-Michel-Archange La valeur diagnostique des analyses chimiques dans l\u2019intoxication alcoolique aiguë a été durement mise à l\u2019épreuve au cours de procédures judiciaires récentes et des conclusions assez arbitraires semblent indiquer une certaine méconnaissance des faits scientifiques acquis dans ce domaine depuis les dernières années.Citons seulement un procès récent où l\u2019on concluait : « A quoi bon faire des prises de sang dans les hôpitaux qui pourraient ensuite influencer le verdict du jury, si l\u2019on ne peut prouver définitivement que l\u2019éprouvette, la seringue ou l\u2019aiguille étaient absolument stérilisées (sic).» Avant de tirer des conclusions hâtives sur un problème d\u2019une telle gravité dans l\u2019administration de la justice, il serait bon de s\u2019assurer de la valeur et de l\u2019utilité des épreuves chimiques de l\u2019alcool en relation avec le degré d\u2019intoxication de l\u2019individu. 492 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Le présent travail est une revue forcément succincte de la littérature la plus récente dans ce domaine, à laquelle nous avons cru bon d\u2019ajouter, à l\u2019occasion, quelques-unes de nos observations personnelles.Le lecteur que le problème intéresse d\u2019une façon particulière, pourra référer à la bibliographie que nous nous sommes efforcés de rendre aussi complète que possible ainsi qu\u2019à l\u2019Encyclopédie médico-chirurgicale (tome : Intox1- cations) qui présente une étude succincte, mais tenue constamment à jour, du problème.Nous considérerons particulièrement quatre aspects du problème, à savoir : 1.Existe-t-il une relation directe bien établie entre le degré d\u2019intox1- cation et la teneur en alcool des tissus et humeurs ?2.Les méthodes d\u2019analyse chimique de l\u2019alcool sont-elles d\u2019une précr- sion telle qu\u2019elles permettent d\u2019évaluer adéquatement la concentration en alcool des spécimens ?3.Le prélèvement des échantillons peut-il être effectué de façon à éviter les erreurs de manipulations qui sont à la source des objections d\u2019ordre légal?4.Enfin, les analyses chimiques ont-elles prouvé leur utilité au point de vue strictement légal ?LIMITE DES OBSERVATIONS CLINIQUES Au point de vue purement physiologique, le diagnostic de l\u2019alcoolisme aigu pose un problème difficile et délicat.Le seul fait de dèceler une odeur d\u2019alcool dans l\u2019haleine n\u2019est pas un indice suffisant d\u2019intoxication.D'autre part, une démarche incertaine, un discours incohérent, peuvent fort bien être dus à d\u2019autres facteurs, comme, par exemple, le manque de coordination musculaire (1).Le seul examen clinique fait par un médecin non averti, peut exposer à de sérieuses erreurs.En effet, l\u2019excitation psychique et les troubles d\u2019équilibration ne suffisent pas à caractériser l\u2019ivresse alcoolique.C\u2019est un fait établi que plusieurs états pathologiques (contusions cérébrales, traumatismes crâniens, certaines affections cérébello-labyrinthiques) se manifestent par des symptômes analogues à ceux produits par l\u2019alcool. Avril 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 493 Les opiacées, les barbituriques et autres sédatifs, l\u2019oxyde de carbone peuvent suggérer prima facie l\u2019ébriété ou l\u2019ivresse.La même distinction s\u2019applique chez les diabétiques hyperinsulinisés, tandis que la carence en insuline peut simuler chez ces mêmes individus une haleine alcoolique (2).L\u2019analogie se retrouve aussi dans certaines maladies mentales (délire onirique).Le diagnostic clinique du coma alcoolique peut, lui aussi, être confus : l\u2019odeur alcoolique risque d\u2019être confondue avec l\u2019odeur acétonique du coma diabétique ou masquée par les vomissements.Le stertor du coma épileptique est bien voisin de l\u2019ivresse comateuse.Les comas toxiques (barbituriques, opiacées) simulent souvent l\u2019intoxication alcoolique.Trop de médecins ont découvert à leurs dépens que les symptômes communs « classiques » d\u2019intoxication alcoolique n\u2019établissent pas nécessairement le diagnostic.Comme le rappelle Muehlberger (1), l\u2019habileté à parcourir une ligne droite est certainement un pauvre indice quantitati! de l\u2019état de sobriété ou d'intoxication.Qu\u2019on s\u2019imagine seulement l\u2019état de surexcitation nerveuse d\u2019un individu qui vient d\u2019être la cause involontaire d\u2019un accident de la route et qu\u2019on oblige sur-le-champ à parcourir allègrement une ligne droite sous les yeux d\u2019une foule de badauds antipathiques ! Une autre des erreurs courantes consiste à invoquer la quantité ou le genre de boissons consommées.Combien de fois a-t-on pu entendre l\u2019argument devenu classique : « Mais 1l n\u2019avait pris que deux verres de bière ! » Heureusement, la science a su fournir à l\u2019appui de ces observations tout à fait subjectives, des méthodes fiables, objectives qui peuvent éliminer l\u2019incertitude du diagnostic : ce sont les analyses chimiques des humeurs de l\u2019organisme.Mais avant d\u2019en entreprendre l\u2019êétude et l\u2019appréciation, il est bon de rappeler ici quelques notions fondamentales sur l\u2019action physiologique de l\u2019alcool.ACTION PHYSIOLOGIQUE DE L\u2019ALCOOL ÉTHYLIQUE Après ingestion, l\u2019alcoo! est rapidement absorbé du tractus gastrointestinal dans le courant sanguin.Chez la plupart des individus, 494 Lava\u2026.MÉDicaL Avril 1950 l\u2019absorption est à peu près complète au bout d\u2019une heure ou une heure et demie et, à ce moment, la concentration en alcool du plasma, de l\u2019urine et du liquide céphalo-rachidien est sensiblement la même (3).Dans les divers organes, mais particulièrement dans le foie, l\u2019alcool est oxydé, tout comme les glucides (4, 5, 6 et 7).Dewan (8) a en outre démontré récemment in vitro que le cerveau est capable, mais à un degré moindre, d\u2019effectuer cette oxydation, le produit final étant dans tous les cas l\u2019acide acétique.Cette destruction de l\u2019alcool par oxydation constitue le principal moyen de désintoxication.En moyenne, l\u2019organisme brûle l\u2019alcool à un taux d\u2019environ 10 grammes à l\u2019heure (1).L'alcool semble se comporter comme un aliment énergétique, mais un aliment qui possède des caractères singuliers : 1.Il est immédiatement utilisable par les cellules sans subir l\u2019action préalable d\u2019aucun ferment ; 2.En aucun moment 1l n\u2019est accumulé par l\u2019organisme sous forme de réserve ; 3.Il s\u2019oxyde instantanément et avant tous les autres aliments (glucides, lipides, protéines), en s\u2019y substituant ; 4.Il n\u2019est pas utilisé dans la thermogénèse de réchauffement, ni dans l\u2019activité musculaire ; son oxydation se limite à la seule respiration élémentaire des cellules ; 5.Il est le seul aliment susceptible de provoquer des intoxications aiguës ou chroniques, avec conséquences parfois fatales.L'alcool en concentration suffisante, est un poison électif du système nerveux central.À fortes doses, c\u2019est un narcotique et même un anesthésique dangereux.INFLUENCE DE L\u2019ACTIVITÉ MUSCULAIRE SUR LE TAUX D\u2019ALCOOL De rares auteurs (63) ont rapporté que l\u2019exercice musculaire hâte la disparition de l\u2019alcool dans le sang, probablement par combustion ccélérée.D\u2019autre part Carpenter (66), après une étude minutieuse du roblème, conclut que l\u2019alcool disparaît de l\u2019organisme à un taux uni- rme quelle que soit l\u2019activité musculaire du sujet. Avril 1950 Lavar MÉDICAL 495 ACTION DIURÉTIQUE DE L\u2019ALCOOL Eggleton (9) a déterminé l\u2019action diurétique de l\u2019alcool chez l\u2019homme et son mode d\u2019action par des analyses simultanées sur le sang et l\u2019urine.La diurèse semble grossièrement proportionnelle à la quantité d\u2019alcool présent dans l\u2019organisme.Les variations de la température externe affectent sérieusement cette relation, le froid causant une diurèse plus abondante.Pour une quantité équivalente d\u2019alcool ingéré, la diurèse varie de beaucoup selon les sujets et dépend du taux individuel d\u2019absorption en alcool et en eau.SYNTHÈSE DE L\u2019ALCOOL PAR L\u2019ORGANISME Il ne semble pas y avoir production d\u2019alcool éthylique au cours des métabolismes intermédiaires.Toutefois, Mollerstrom (10) a prétendu récemment que le sang des diabétiques contient toujours une certaine proportion d\u2019alcool libre qui provoque chez eux une plus ou moins grande intoxication, même en absence de corps acétoniques.Afin d\u2019élucider ce problème, nous avons entrepris des déterminations sur une série de diabétiques, de substances réductrices comparables à l\u2019alcool dans le sang.Nous n\u2019avons trouvé jusqu\u2019à maintenant aucune teneur dépassant 0.03%.Miles et Balthazard signalent que le sang peut contenir des traces (0.001 à 0.005%) d\u2019alcool qui proviendrait des fermentations intestinales et de la transformation des sucres par les cellules.RELATION ENTRE L\u2019ÉTAT PHYSIOLOGIQUE ET LA TENEUR EN ALCOOL Comme l\u2019alcool exerce son effet primaire en déprimant l\u2019activité nerveuse, on peut s\u2019attendre à ce que ce degré de dépression soit plus ou moins proportionnel à la concentration de l\u2019alcool qui est véhiculé aux centres nerveux, ou, en d\u2019autres termes, à la concentration de l\u2019alcool dans le sang (1).Nous vérifierons plus loin cette hypothèse qui a suscité de nombreux commentaires.Mais une question se pose immédiatement : Comment associer cette hypothèse avec le fait évident que la susceptibilité vis-à-vis l\u2019alcool 496 Lava\u2026 MÉDiIcaL Avril 1950 varie suivant les individus?Le fait que certains individus soient capables de consommer des quantités considérables d\u2019alcool sans manifester de signes apparents d\u2019intoxication a suscité l\u2019objection courante aux analyses d\u2019alcool.Diverses raisons ont été proposées pour expliquer cette anomalie apparente.Il est un fait définitivement établi que l\u2019effet toxique de l\u2019alcool ne dépend pas de la quantité d\u2019alcool consommé.Et, s\u2019il existe une grande marge de tolérance vis-à-vis l\u2019alcool consommé, il y a peu de variation par rapport à la concentration de l\u2019alcool réparti dans l\u2019organisme.Les légères différences constatées proviennent de la variation dans le taux d\u2019absorption et peut-être aussi d\u2019oxydation.L\u2019individu susceptible absorbe probablement l\u2019alcool rapidement et l\u2019oxyde lentement, tandis que l\u2019individu résistant ou entraîné l\u2019absorbe plus lentement et le brûle très rapidement.En dépit des quantités consommées, l\u2019analyse révélera très probablement une plus grande concentration en alcool chez le sujet le moins tolérant.Et, s1 l\u2019on élève la concentration en alcool chez le sujet tolérant au même niveau que chez le premier, sans tenir compte de la consommation nécessaire à cette élévation, on peut prédire que les deux seront également intoxiqués (1).La même explication s\u2019applique aux mélanges de boissons alcooliques.Le fait de consommer successivement ou simultanément diverses liqueurs alcooliques ne provoque pas de soi une plus grande tendance à l\u2019intoxication.La concentration en alcool dans le cerveau et dans les humeurs dépend uniquement de la quantité absolue d\u2019alcool absorbé.En excluant les cas d\u2019intolérance gastrique souvent observés au cours de l\u2019absorption de ces mélanges, Il reste que, souvent, ces mélanges représentent en fait une plus grande quantité d\u2019alcoo! absolu, en entraînant inconsciemment le sujet à boire plus qu\u2019il ne croit (11).VARIATIONS DU TAUX D\u2019ABSORPTION Non seulement le taux d'absorption affecte le maximum de la teneur alcoolique dans l\u2019organisme, mais l\u2019absorption est elle-même altérée par la dilution.Avec une ingestion de fortes quantités d\u2019alcool, v.g.55 c.c.d\u2019alcool absolu, l\u2019alcoolémie atteint son maximum avec des dilutions aqueuses de 30% (teneur moyenne des boissons alcooliques comme le Avril 1950 Lavar MEbicaL 497 whiskey, le gin, etc.) Des concentrations supérieures ou inférieures abaissent ce maximum.L'\u2019altération de la muqueuse gastrique est probablement responsable de cette diminution dans le taux d\u2019absorption avec des concentrations supérieures à 30% (12).Pour les mêmes raisons, l\u2019absorption peut être retardée par l\u2019ingestion simultanée d\u2019aliments.On a constaté depuis longtemps que l\u2019alcool pris à jeun est toujours plus toxique que s\u2019il est ingéré avec des aliments.Mellanby (64) soutient que c\u2019est le lait qui retarde le plus la résorption qu\u2019il soit pris en même temps que l\u2019alcool ou deux heures avant.RECHERCHE DE LA QUANTITÉ D\u2019ALCOOL INGÉRÉ De multiples formules ont été proposées pour déduire de façon approximative la quantité d\u2019alcool ingéré lorsque l\u2019alcoolémie est connue.Toutefois ces formules doivent faire intervenir une foule de facteurs, dont quelques-uns ne sont pas toujours faciles à obtenir (temps écoulé entre l\u2019ingestion et l\u2019alcoolémie, poids du patient, sexe, âge, etc.).Par ailleurs, la concentration des boissons ingérées influe sur l\u2019alcoolémie, comme on vient de le voir, et aussi le rythme de l\u2019ingestion, la diurèse, l\u2019accoutumance, l\u2019état de jeûne, la vitesse d\u2019oxydation, certains anesthésiques et médicaments.Ces formules, séduisantes d\u2019abord, n\u2019ont pu résister à la critique d\u2019un grand nombre d\u2019expérimentateurs qui ont constaté des différences de l\u2019ordre de 25% entre la quantité vraie ingérée et la valeur déduite par calcul.CORRÉLATION ENTRE LA TENEUR EN ALCOOL ET LES SYMPTOMES Comme nous l\u2019avons vu, l\u2019utilité des déterminations de la concentration en alcool dans l\u2019organisme dépend de l\u2019existence d\u2019une propor- tionalité entre ces concentrations et les symptômes d\u2019intoxication.L'existence d\u2019une telle relation a été le sujet de nombreuses controverses et discussions.Quelques rares auteurs, et parmi les plus anciens (13 et 14), sont demeurés convaincus qu\u2019il n\u2019existe aucune relation entre la concentration alcoolique des humeurs et les symptômes d\u2019intoxication. 498 Lavar MÉDICAL Avril 1950 D\u2019autres investigateurs (15 et 16), aussi peu nombreux, s\u2019accordent à n\u2019y voir qu\u2019une relation très générale, avec des exceptions distinctes dans des cas individuels.En contre-partie, Mozes et Katomak vont même jusqu\u2019à affirmer qu\u2019 © en ce qui concerne du moins la conduite d\u2019un véhicule automobile, la concentration en alcool de l\u2019organisme fournit un indice de beaucoup plus fiable d\u2019interprétation que la plus minutieuse observation clinique » (17).Cette grande divergence d\u2019opinions chez les premiers chercheurs peut s\u2019expliquer par l\u2019absence d\u2019unité dans le choix des critères d\u2019intox1- cation.En effet, les premières observations se rapportaient presque uniquement à des expérimentations sur des animaux de laboratoire, observations qui ne s\u2019appliquent pas nécessairement à l\u2019être humain.CHOIX DU MATÉRIEL D\u2019ANALYSE Le choix du milieu le plus propice aux déterminations de la teneur en alcool a été aussi le sujet de nombreuses controverses.La teneur en alcool du cerveau ne pouvant être évidemment mesurée directement dans la pratique courante, on a suggéré différents autres milieux, suivant l\u2019hypothèse que leur concentration alcoolique réflète celle du cerveau.Les premiers investigateurs ont hésité à se procurer des spécimens de sang dans les procédures médico-légales et se sont contentés d\u2019en déduire la concentration en alcool d\u2019après les résultats obtenus par l\u2019analyse de l\u2019urine ou de l\u2019haleine.Le Committee to study problems of motor vehicle accidents, de I\u2019American Medical Association, dans un rapport daté de 1939, soutient cependant que les relations entre les concentrations d\u2019alcool dans le sang, l\u2019urine, la salive et l\u2019haleine sont suffisamment rapprochées pour qu\u2019un examen chimique de l\u2019un quelconque de ces milieux fournisse une mesure fiable du degré d\u2019intoxication (18).Cependant, l\u2019existence d\u2019une telle relation reste douteuse.a) Liquide céphalo-rachidien : Gettler et Freireich (19) ont étudié la teneur en alcool du cerveau en relation avec celle du liquide céphalo-rachidien.Selon eux, il existe Avril 1950 Lavar MÉDICAL 499 un rapport pratiquement parallèle entre la concentration de ces deux milieux, et, comme la teneur en alcool du cerveau détermine le degré d\u2019intoxication, le liquide céphalo-rachidien peut être utilisé avec avantage comme indice d\u2019intoxication chez les êtres vivants.Les mêmes auteurs fixent à 0.265% la valeur minimum d\u2019intoxication dans l\u2019alcoolorachie.b) Haleine : Bogen (20) fut l\u2019un des premiers investigateurs à étudier la relation entre la concentration en alcool de l\u2019haleine et celle du sang et de l\u2019urine.Il rapporte que deux litres d\u2019air alvéolaire contiennent approximativement la même quantité d\u2019alcool qu\u2019un centimètre cube d\u2019urine.Harger, Lamb et Hulpieu (21) ont développé un appareil, connu sous le nom commercial de Drunk-O-Meter de Harger, qui permet de déterminer en deux minutes la présence d\u2019alcool dans l\u2019haleine et d\u2019en donner la concentration approximative dans le sang.Cette méthode rapide fut suggérée à la suite des difficultés légales rencontrées dans les prises obligatoires d\u2019échantillons de sang ou d\u2019urine, à la suite d'accidents de la route, et fut recommandée, en 1937, par le National Safety Council américain.Cette méthode a toutefois le désavantage de donner de faux résultats s\u2019il y a eu consommation de breuvages alcooliques depuis moins de quinze minutes ou s\u2019il y a eu régurgitation.Smith et Stewart (14) condamnent cette méthode qui prête à de nombreuses erreurs.c) Salive : En 1936, Abels (22) rapporte à son tour que la teneur en alcool de la salive concorde avec celle du sang dans une marge de 3%.Mais il a été prouvé par Friedmann (23) que le taux d\u2019augmentation de l\u2019alcool salivaire depasse celui du sang et, qu\u2019en outre, la salive contient des quantités variables de substances interférentes correspondant dans certains cas jusqu\u2019à 12 milligrammes d\u2019alcool.d) Urine : Bien que de nombreux auteurs, Bogen (20), Chabanier (24), Kormer (25), Behrer et Witzbach (26) et Muehlberger (1) estiment que 500 LAavar MÉDICAL Avril 1950 l\u2019alcoolurie s\u2019identifie avec l\u2019alcoolémie et peut avantageusement servir de médium d\u2019analyse, la corrélation entre l\u2019alcool urinaire et les manifestations cliniques d\u2019alcoolisme ne semblent pas très précises, en raison de la grande variabilité du volume urinaire.En fait, les concentrations urinaires ne sont pas parallèles aux teneurs sanguines.Selon Selesnick (27), si l\u2019urine est recueillie durant la période croissante de l\u2019alcoolémie, l\u2019alcoolurie est inférieure à cette dernière, l\u2019inverse se produisant pendant la période de déclin de l\u2019alcoolémie.e) Sang : Selon Greenberg (28), c\u2019est le sang qui réflète la teneur alcoolique du cerveau plus directement que tout autre milieu.De plus, 1l n\u2019y a pas de difficultés particulières à se le procurer, ni à en faire l\u2019analyse chimique.Et il continue : « Si ce n\u2019était de certaines difficultés pratiques (légales), il y a peu de doute que toutes les autorités s\u2019accorderaient à préconiser l\u2019emploi du sang comme matériel de choix dans le diagnostic d\u2019intoxication ».Selesnick (27) ajoute : « Le sang apparaît comme le milieu d\u2019analyse qui offre le plus de sûreté et doit être préféré à l\u2019urine, la salive, l\u2019haleine et le liquide céphalo-rachidien ».Et il donne les raisons suivantes : 1.La quantité de substances non-alcooliques oxydables dans le sang est négligeable ; 2.Le sang reflète toujours le degré de saturation alcoolique au moment où l\u2019échantillon est recueilli; 3.Contrairement aux autres milieux, il est toujours facilement disponible ; 4.Son prélèvement ne dépend pas de la participation du sujet.Ellerbrook et Van Gaasbeek (29), après une étude minutieuse sur le chien et sur des cadavres frais, concluent : « Il semble bien que la concentration en alcool du sang veineux soit le meilleur indice de la concentration en alcool du cerveau.Dans les conditions ordinaires de la prise de sang, il est d\u2019ailleurs probable que le sang capillaire et le sang veineux donneront des résultats identiques ». Avril 1950 Lavar MÉDicaL 501 Un rapport du Comité d\u2019étude des problèmes d\u2019accidents de véhicules automobiles de l\u2019American Medical Association (18) conclut : «.the percentage of alcohol in the blood is a reliable index of the degree of intoxication, especially when considered along with the external symptoms of intoxication ».Et, bien que cette relation ne soit pas mathématiquement exacte, en raison des légères variations inhérentes à l\u2019être humain, elle est suffisamment juste dans la pratique (18 et 30).CONCENTRATION EN ALCOOL DU SANG ET DE L\u2019URINE ET DEGRE D INTOXICATION Il peut sembler assez difficile d\u2019établir des phases définies d\u2019intoxication en pourcentages d\u2019alcool dans le sang ou dans l\u2019urine, à cause de la susceptibilité ou de la tolérance variable avec les individus et aussi a cause du fait évident que l\u2019intoxication est un processus graduel, non limité à une série de stades distincts.Toutefois, l\u2019effet de l\u2019alcool sur les fonctions physiques et mentales peut être mesuré assez fidèlement dans des conditions contrôlées de laboratoire.L\u2019expérience démontre en effet qu\u2019il existe un barème assez défini, fondé sur le fait que l\u2019alcool affecte en premier lieu la partie du système nerveux qui, au cours de son évolution, s\u2019est développée la dernière et, à mesure que son pourcentage augmente, atteint finalement les parties les plus primitives, phénomène qui peut se produire avec des quantités d\u2019alcool aussi minimes que 0.02% (ou 0.2 milligrammes par centimètre cube de sang).Il se produit alors généralement une sensation bénigne de bien-être et de laisser-aller.Cette stimulation apparente résulte en fait de la perte d\u2019inhibitions, associée à une perte partielle de jugement et de contrôle.Il n\u2019y a pas alors d\u2019intoxication évidente.Un second stade apparaît entre 0.05% et 0.15%.L\u2019altération du système nerveux s\u2019étend alors aux centres sensoriels et se manifeste par un manque de coordination et souvent une altération du langage.Le troisième stade semble s\u2019établir quelque part entre 0.109; et 0.409, quand les fonctions les plus primitives sont affectées.La coordination, la perception sont grandement altérées ; le jugement et l\u2019émotivité disparaissent.À ce stade, il peut encore v avoir de la part de 502 Lavar MÉDICAL Avril 1950 l\u2019individu des lueurs de contrôle passager sur soi-même, suffisantes pour impressionner l\u2019observateur.Au dessus de 0.40%, le coma ou la mort sont les conséquences habituelles (31).Naville et Rosselet (32) ont trouvé qu\u2019une légère intoxication se manifeste chez les humains quand l\u2019alcoolémie atteint de 0.1% à 0.2%.Carlson (33), après une étude sur 150 sujets des deux sexes, abstinents ou habitués, observe qu\u2019aucun des sujets ne révèle d\u2019intoxication apparente tant que l\u2019alcoolémie ne dépasse pas 0.1%.Turner (34) conclut qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019intoxication décelable avant 0.2%; qu\u2019il y a intoxication entre 0.29, et 0.39, ; qu\u2019il y a intoxication grave entre 0.3% et 0.4% ; qu\u2019il y a stupeur entre 0.4% et 0.5% ; et coma entre 0.59, et 0.69.Bogen (35) considére une valeur de moins de 0.119, comme subcli- nique, de 0.09% à 0.22% comme stimulante.Des valeurs de 0.18% à 0.33% déclenchent la confusion, de 0.27% à 0.44%, la stupeur, de 0.36% a 0.559%, le coma.Les auteurs suisses et allemands fixent le seuil de l\u2019intoxication aux environs de 0.19, à 0.15%, l\u2019ébriété entre 0.15% et 0.25%, l\u2019ivresse entre 0.259, et 0.359, le coma entre 0.49, ct 0.59, la dose fatale à 0.59% et plus.Schwarz et Thelin (65), encore plus catégoriques, établissent la zone de transition entre 0.05% et 0.10% et l\u2019ivresse à partir de 0.10%.Is en concluent que les individus suspects d\u2019être sous l\u2019influence de l\u2019alcoo!l sont en réalité toujours plus ivres qu\u2019ils n\u2019en ont l\u2019air.Jamais ils n\u2019ont rencontré de sujets n\u2019ayant pas l\u2019air ivre avec une alcoolémie de 0.15%.Selesnick (27) donne une description humoristique des relations entre l\u2019alcoolurie et les manifestations cliniques d\u2019alcoolisme aigu.Avec moins de 0.19}, I'individu est sobre et convenable ; jusqu\u2019à 0.2%, 1l est enjoué ; jusqu\u2019à 0.3%, son attitude devient répugnante ; jusqu\u2019à 0.4%, il délire et divague ; jusqu\u2019à 0.5%, il est hébété et abattu ; au-dessus de 0.5%, 1l est ivre-mort.Kormer (25) et Behrer et Witzbach (26), du département de la police de Cincinnati, ont conclu à une relation analogue.Ces derniers fixent à 0.07% dans l\u2019urine la limite supérieure de non-intoxication. Avril 1950 LAVAL MÉDICAL 503 D\u2019autres auteurs ont plutôt tenté de déterminer statistiquement le pourcentage d\u2019individus intoxiqués aux différentes concentrations d\u2019alcool.Ainsi Johnson (36), après avoir examiné 200 cas d\u2019alcoolisme aigu, en est arrivé à la conclusion que 50% des personnes accusant une teneur de 0.1%% à 0.2% dans le sang peuvent être intoxiqués, tandis que tous les sujets ayant une teneur de 0.3 et plus doivent être considérés comme définitivement intoxiqués.Plus récemment, Newman et Ashenburg (37) établissent qu\u2019avec une alcoolémie de 0.25%, quatre-vingt à quatre-vingt-dix pour cent des individus sont intoxiqués ; qu\u2019avec une alcoolémie de 0.3%, quatre- vingt-quinze à cent pour cent sont intoxiqués et qu\u2019avec 0.45%, cent pour cent sont intoxiqués.Jetter (38), dans une étude systématique sur 1,150 patients du Buffalo City Hospital, admis préliminairement sous le diagnostic d\u2019alcoolémie aigu, constate que 77.9% accusent une teneur alcoolémique de 0.15% à 0.30.L\u2019INTOXICATION SUBCLINIQUE Ce qui est de beaucoup le plus important au point de vue médico- légal, c\u2019est l\u2019élucidation de l\u2019intoxication subclinique ou l\u2019intoxication sans les manifestations extérieures d\u2019ébriété.Afin de la définir, de nombreuses expériences ont été tentées, les unes humoristiques, les autres assez macabres.Heise (39) fut l\u2019un des premiers à tenter sur des sujets humains cette expérience en leur administrant des quantités déterminées d\u2019alcool et en notant leurs réflexes sur la conduite d\u2019un véhicule.Colson (40), dans une communication qui ne manque pas d\u2019humour\u2019 et de qui-propos, essaye de déterminer l\u2019effet de l\u2019alcool sur la vision de 27 sujets triés sur le volet.En dépit des doses quasi incroyables consom- mces, il ne peut constater de diminution dans l\u2019acuité visuelle, dans le discernement des couleurs ou dans l\u2019adaptation à l\u2019obscurité.Il a noté chez quelques sujets un strabisme, soit convergent, soit divergent, croissant.Newman et Fletcher (41), dans une expérience analogue, ne peuvent établir de normes entre la consommation (non la concentration) d\u2019alcool et l\u2019état de la vision.(9) 504 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Nous pouvons expliquer avec Ellerbrook et Van Gaasbeek (29) l\u2019insuccès relatif de ces expériences.De façon générale, on ne peut appliquer les résultats de ces expérimentations sur des sujets humains, parce qu\u2019elles n\u2019ont pas été réalisées dans les conditions qu\u2019on rencontre dans l\u2019usage courant, v.g.en faisant consommer à des individus à jeun des quantités considérables d\u2019alcool dans un temps relativement court.Enfin, aucune de ces expériences ne tient compte du taux de l\u2019alcoolémie ou de l\u2019alcoolurie, mais seulement de la quantité d\u2019alcool ingéré, ce qui, on l\u2019a vu, n\u2019est pas nécessairement équivalent.MÉDECINE LÉGALE ET LÉGISLATION Les analyses chimiques de l\u2019alcoo! sont obligatoires, à la suite d'accidents de la route, en Suède, en Allemagne, au Danemark et dans quelques autres pays européens.Aux États-Unis, les résultats d\u2019examens chimiques obtenus volontairement et proprement identifiés sont presque toujours admis comme preuve à l\u2019appui des observations cliniques dans la plupart des états.Toutes les tentatives pour établir l\u2019analyse obligatoire sont demeurées jusqu\u2019ict infructueuses à cause de l\u2019 « atteinte à la liberté constitutionnelle » (Bill of Rights).Selon Inbau (42), professeur de loi au Northwestern Unversity, c\u2019est d\u2019ailleurs le plus important problème et pratiquement le seul qui subsiste au point de vue légal.Comme 1l serait onéreux pour le lecteur de prendre connaissance ici des nombreux cas soumis devant les cours américaines, nous le référons à la partie médico-légale du Journal of the American Medical Association des dernières années (44, 45, 46, 47 et 48) qui résume l\u2019opinion des juristes dans ce domaine.Les états de l\u2019Indiana, du Maine, de l\u2019Orégon et de New-York furent les premiers à adopter une loi reconnaissant la validité des examens chimiques.L\u2019Indiana, pionnier dans ce domaine, a en outre adopté une loi qui définit les limites de l\u2019influence alcoolique en fonction de la quantité d\u2019alcool dans le sang.Le même état a même institué, pour son corps policier, un cours spécial afin d\u2019entraîner des techniciens à la manipulation de l\u2019outillage analytique (Training Manual No.1: Indiana State Police.« Chemical tests for intoxication » ) (49). Avril 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 505 L\u2019Association médicale américaine (Board of Trustees on chemical tests for intoxication) et le National Safety Council (Committee on tests for intoxication) | après plusieurs suggestions sur la valeur des analyses chimiques (50), soumettaient conjointement, en 1945, les barèmes suivants qui sont sensiblement les mêmes que ceux adoptés d\u2019abord par l\u2019Indiana : Amendment to Sec.54.Act V of Uniform Vehicle Code : .the amount of alcohol in the defendant\u2019s blood, urine, breath or other bodily substance, shall give rise to the following presumptions : 1.If there was at that time 0.59, or less by weight of alcohol in the defendant\u2019s blood, it shall be presumed that the defendant was under the influence of intoxicating liquor ; | 2.If there was.from 0.05% to 0.15% .such fact may be considered with the other competent evidence in determining the guilt or innocence of the defendant ; 3.If there was 0.159, or more.it shall be presumed that the defendant was under the influence of intoxicating liquor.APPRECIATION DES MÉTHODES D\u2019ANALYSE CHIMIQUE Il existe tant de méthodes simples pour déterminer l\u2019alcool dans les humeurs qu\u2019on ne peut plus considérer cet aspect du problème comme impraticable.Nous avons déjà mentionné les méthodes de Gettler et Freireich (19) sur le liquide céphalo-rachidien et de Harger, Lamb et Hulpieu (21) sur l\u2019haleine.La première s\u2019avère cependant peu pratique dans les examens de routine et la seconde prête à de nombreuses erreurs.On a recommandé cette méthode rapide dans certains états américains afin d\u2019éliminer les objections légales à la prise de sang.La plupart des méthodes préconisées pour la détermination de l\u2019alcool dans le sang ou l\u2019urine sont basées sur l\u2019oxydation de l\u2019alcool éthylique par le bichromate de potassium, en présence d\u2019acide sulfurique.1.Des copies des rapports périodiques de ces comités peuvent être obtenues sur demande : National Safety Council, 20 North Wacker Drive, Chicago 6, Illinois ; et Bureau of Legal Medicine and Legislation, American Medical Association, Chicago, Hlinois.U - 506 Lavar MÉDpicaL Avril 1950 L\u2019alcool de l\u2019échantillon est soit distillé, comme dans les méthodes de Nicloux (51), de Harger (52), de Johnston (53) et de Heise (54), soit entraîné par aération à travers le réactif, comme dans la méthode de Bogen (55) et celles plus récentes de Drevon et Rouchet (60) et Khalifa et Fahmy (62).La méthode de Widmark (56), beaucoup plus avantageuse puisqu\u2019elle ne requiert pas de distillation ou d\u2019aération, nécessite cependant un appareillage particulier pour l\u2019absorption du sang et des manipulations élaborées et délicates.Abels (22) a modifié cette méthode de façon à faire les déterminations par colorimétrie.À ces nombreuses méthodes, nous avons préféré celle de Sheftel (58), une modification de celles de Wildmark et Abels.Le spécimen (sang, urine, etc.) est absorbé sur un papier filtre et introduit dans un récipient contenant une solution de bichromate de potassium, puis hermétiquement scellé.Le chauffage au Dain-marie pendant quinze minutes évapore l\u2019alcoo! qui réduit le bichromate jaune en sulfate chromique vert.Le changement de coloration est apprécié au colorimètre ou au photo- colorimètre avec un filtre approprié.Nous avons adopté cette méthode à cause de la facilité des manipulations qui réduit grandement les sources d\u2019erreurs, à cause de la quantité minime d\u2019échantillon requise (0.2 c.c.de sang) et surtout parce que toutes les opérations (distillation, oxydation) se font simultanément dans un même récipient, ce qui réduit au minimum les pertes d\u2019alcool.On pourrait reprocher à une méthode d\u2019apparence aussi banale le danger de ne pas donner de résultats précis.C\u2019est pourquoi nous avons entrepris d\u2019en vérifier la sensibilité par de nombreux essais sur des quantités étalonnées de solutions alcooliques.Des déterminations nombreuses sur des échantillons variant de O à 0.75% n\u2019ont Jamais donné d\u2019écarts dépassant 0.02%.A la suite de Sheftel, nous avons introduit des quantu- tés connues d\u2019alcool dans des échantillons normaux de sang.Le pour- x centage d\u2019alcool récupéré fut de 969, a 1009.avec une moyenne de 8 P 3 99.29.Interférences : Parmi les substances qui pourraient interférer dans les déterminations chimiques d\u2019alcool dans le sang, on peut mentionner l\u2019acétone, Avril 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 507 l\u2019acide diacétique, la paraldéhyde et l\u2019éther.Mais la plupart de ces substances sont plus volatiles que l\u2019alcool et beaucoup plus résistantes à l\u2019oxydation.L\u2019acétone, en particulier, ne subit qu\u2019une oxydation négligeable par chauffage durant deux heures à 70°C.dans un récipient fermé (62).L\u2019éther, la paraldéhyde et les barbituriques n\u2019interfèrent pas dans les méthodes ordinaires (3).Dans l\u2019urine, Jetter (38) n\u2019a pas trouvé de valeurs supérieures à 0.04% (exprimées en pourcentage d\u2019alcool) dues à la présence de corps acétoniques.Dans le doute, on pourrait opter pour une méthode par aération (Widmarck, Drevon et Rouchet, Khalifa et Fahmy) en raison de la plus grande volatilité de ces substances par rapport à l\u2019alcool, ou les dépister par des réactions spécifiques appropriées (pourl\u2019aldéhyde, réaction de Nessler ou réduction par une solution ammoniacale d\u2019argent ; pour l\u2019acétone, réaction de Lieben ; pour l\u2019acide diacétique, réaction de Gerhardt).Prélèvement des spécimens : La principale précaution dans le prélèvement des échantillons consiste évidemment à éviter soigneusement toute contamination par l\u2019alcoo! (stérilisation de la seringue, des récipients, etc.), puisque la plus petite trace d\u2019alcool peut être relativement grande par rapport au volume de l\u2019échantillon.Les autres sources d\u2019erreur et surtout d\u2019objections peuvent provenir de l\u2019altération ou de l\u2019évaporation de l\u2019alcool du moment du prélèvement à celui de l\u2019analyse, bien que nous n\u2019ayons constaté à maintes reprises aucune altération dans les vingt-quatre heures qui suivent le prélèvement.Les quelques recommandations qui suivent peuvent aider le médecin appelé à effectuer une prise de sang en vue d\u2019une analyse chimique d\u2019alcool : 1.Le médecin devrait effectuer le prélèvement de l\u2019échantillon lui-même ; 2.Il doit utiliser une seringue et une aiguille stériles et sèches, évidemment non lavées à l\u2019alcool ; 3.Il doit éviter toute contamination par l\u2019alcool (lavage de la peau, éprouvette, etc.) qui est la source de la principale objection d\u2019ordre légal ; +.Il doit sceller hermétiquement l\u2019éprouvette au moyen de paraffine ou de diachylon, afin d\u2019éliminer tout danger d\u2019évaporation de l\u2019alcool ; 508 \u201c Lavar MÉDiIcaL Avril 1950 5.Comme les déterminations sont habituellement faites sur le sang total, il est recommandable d\u2019ajouter à l\u2019échantillon un anticoagulant (oxalate de potassium) ; 6.Il doit étiqueter soigneusement l\u2019échantillon, afin d\u2019éviter toute possibilité de substitution ; .7.Il doit noter l\u2019heure et la date du prélèvement sur la feuille de demande et la signer lui-même ; 8.Il est recommandable, en outre, de remettre personnellement et dans le plus court délai possible l\u2019échantillon à l\u2019analyste.Il doit éviter les intermédiaires autant que possible, à moins qu\u2019ils ne soient responsables et puissent être facilement identifiés.CONCLUSIONS Il est un fait fondamental acquis que l\u2019effet toxique de l\u2019alcool dépend uniquement de sa teneur dans le cerveau, et non de la quantité consommée.Cet effet est sensiblement proportionnel au pourcentage d\u2019alcool dans le cerveau.Des expériences nombreuses démontrent qu\u2019il existe une relation fondamentale entre les concentrations d\u2019alcool dans le cerveau, le liquide céphalo-rachidien, le sang, l\u2019urine, la salive et l\u2019haleine.Il semble que le sang veineux (ou capillaire, dans les conditions ordinaires de prélèvement) soit le milieu le plus sûr et le plus pratique dans l\u2019analyse.Il serait sans doute très désirable de pouvoir élaborer une formule mathématique générale pouvant englober tout le genre humain mais, réserve faite pour les tolérances individuelles, il semble qu\u2019il ne peut y avoir de doute que les analyses chimiques jouent un rôle très important dans la confirmation des observations cliniques d\u2019intoxication ou dans le dépistage des cas douteux.Les analyses chimiques peuvent être réalisées avec une précision remarquable.Il demeure toutefois de première nécessité d\u2019accorder tout le soin possible au prélèvement des spécimens, à leur livraison au laboratoire et à leur identification.| Au point de vue légal, les épreuves chimiques peuvent étre trés utiles à la profession médicale en éliminant les conflits classiques, mais Avril 1950 Lavar MÉDICAL 509 souvent pénibles, dans le témoignage des « experts » Enfin, il ne faut pas oublier que ces analyses permettent non seulement de condamner les coupables, mais aussi d\u2019exonérer les innocents.Vi 10.11.12.13.14.BIBLIOGRAPHIE .MUEHLBERGER, C., Chemical tests for alcoholic intoxication, Am.Prac., 1 : 360, 1947.Monrog, D.G., The drinking driver : Problems of enforcement, Quart.J.Stud.on Alcohol, 8 : 385, 1947.Bray, W.E., Synopsis of clinical laboratory methods, C.V.Mosby Co., Saint-Louis, 1946.BaATEuLI, F., et STERN, L., L\u2019alcoolase dans les tissus animaux.Compt.rend.Soc.Biol., 67 : 419, 1909.LELOIR, L.-F., et Munoz, J.-M., Ethyl alcohol metabolism in animal tissues, Biochem.J., 32 : 299, 1938.EceLETON, M.G., Some factors affecting the rate of metabolism of alcohol, J.Physiol., 98 : 239, 1940.Newman, H.W., Some factors influencing the rate of metabolism of ethyl alcohol, Quart.J.Stud.on Alcohol., 8 : 377, 1947.DEwaN, J.G., Chemical steps in the metabolism of alcohol by brain « in vitro», Quart, J.Stud.on Alcobol, 4P : 357, 1943.EceLETON, M.G., Diuretic action of alcohol in man, J.Physiol, 101 : 172, 1942.MOLLESTROM, J.W.S., Report to the Wenner-Gren Institute of Stockholm : Alcohol production in diabetes, J.A.M.A., 127 : 176, 1945.Queries AND MINOR Notes : Intoxication and mixing alcoholic drinks, J.A.M.A., 127 : 956, 1945.QUERIES AND MINOR Notes : Intoxication, J.A.M.A., 136 : 1009, 1948.Russum, B.C., Present status of tests of acute alcoholism, Nebraska M.J., 21 : 167, 1936.SMITH, S., et Stewart, C.P., Diagnosis of drunkenness from excretion of alcohol, Brit.Med.J., 1 : 87, 1932. 17.18.19.20.21.22.23.24.28.29.Lavar MeEbicar Avril 1950 .NEWMAN, H.W., Acquired tolerance of ethyl alcohol ; Quart.J.Stud.on Alcobol., 2 : 453, 1941.Mirsky, A., Piker, P., RosenBaum, M., et LEDERER, H., Adaption of the central nervous system to varying concentrations of alcohol in the blood.Quart.J.Stud.on Alcobol, 2 : 35, 1941.Mozes, E.B., et KATomax, L.J., One hundred drunken drivers, Ohio State M.J., 37 : 21, 1941.Report of Committee to study problems of motor vehicles accidents, American Medical Association, J.A.M.A., 112 : 2164, 1939.GETTLER, À.O., et FREIREICH, À.W., Determination of alcoholic intoxication during life by spinal fluid analysis, J.Biol.Chem., 92 : 199, 1931.Bogen, E., Drunkenness : A quantitative study of acute alcoholic intoxication, J.A.M.A., 89 : 1505, 1927.HarcEr, R.N., Lamb, E.B., et HurPieu, H.R., A rapid test for intoxication employing breath, J.A.M.A., 110 : 779, 1938.ABErrs, J.C., Determination of ethyl alcohol in saliva, Proc.Soc.Exper.Biol.¢= Med., 34 : 504, 1936.FRIEDEMANN, T.E., Excretion of ethyl alcohol in saliva and a rapid method for its determination, J.Biol.Chem., 105 : xxviir (mai) 1934.CHABANIER, H., et IBARRA-LORING, E., Du mode d\u2019excrétion par le rein des alcools éthylique et méthylique, Compt.rend.Soc.Biol., 79 : 8, 1916.KorMER, Clinical diagnosis by laboratory examinations, D.Appleton- Century Co., 1944.BEnrer, O.P., et WitzBacH, C.A., Urine alcohol test and the drunken driver in Cincinnati, Obio State M.J., 39 : 836, 1943.SELEsNICK, S., Alcoholic intoxication : Its diagnosis and medico- legal implications, J.A.M.A., 100 : 775, 1938.GREENBERG, L.A., Alcohol, science and society, Quart.J.Stud.on alcobol, 1945.ErLERBROOK, L.D., et VAN GAASBEEK, C.B., The reliabilitv of chemical tests for alcoholic intoxication, J.A.M.A, 122 : 996, 1943. Avril 1950 LAvAL MÉDICAL 511 30.31.32.33.34.35.36.38.39.40.41.42.43.44.Report of Committee to study problems of motor vehicle accidents, American Medical Association, The physician and chemical tests for intoxication, J.A.M.A., 124 : 1292, 1944.Queries AND Minor Notes.Tests for drunkenness, J.A.M.A, 128 : 625, 1945.NaviLLg, F., et RosseLeT, E., Difficultés et erreurs dans le diagnostic de la cause des morts dites « naturelles », Rer.méd.de la Suisse rom., 48 : 742, 1928.CARLSON, À.J., Criteria of acute alcoholic intoxication, Science, 80 : 546, 1934.TURNER, R.G., Blood alcohol and its relation to intoxication in man, Proc.Soc.Exper.Biol.¢= Med., 32 : 1548, 1935.Bogen, E., Am.J.M.Sc., 176 : 153, 1928.Jounson, F.S., Report of 200 examinations for acute alcoholism made at the U.S.Naval Hospital, N.Y., U.S.Nav.M.Bull, 28 : 85, 1930.Newman, H.W., et AsHENBURG, N.J., Chemical diagnosis of drunkenness, U.S.Nav.M.Bull., 44 : 744, 1945.JerTER, W.W., Diagnosis of acute alcoholic intoxication by correlation of clinical and chemical findings, Am.J.M.Sc, 196 : 475, 1938.Hesse, H.A., Alcohol and automobile accidents, J.A.M.A., 103 : 739, 1934.Corson, Z.W., Effects of alcohol on vision, J.A.M.A., 115 : 1525, 1940.NEwMAN, H., et FLETCHER, E., Effects of alcohol on vision, Am.J.M.Sc., 202 : 723, 1941.INBau, F.E., Legal problems regarding scientific tests for alcoholic intoxication, Am.Prac., 1 : 363, 1947.Drunkenness : Evidential value of chemical tests, J.A.M.A., 119 : 583, 1942.Intoxication : Admissibility of evidence of blood tests unlawfully obtained, J.A.M.A., 116 : 1600, 1941.Evidence: Right to comment on defendant\u2019s refusal to submit to chemical tests for intoxication, J.A.M.A., 131 : 1031, 1946. 512 Lavar.MÉDICAL Avril 1930 46.Drunkenness : Admissibility of evidence of chemical tests of blood, J.A.M.A, 131 : 628, 1946.47.Drunkenness : Results of chemical tests of blood taken from in- conscious persons, J.A.M.A, 131 : 68 ; et, 131 : 601, 1946.46.Evidence : Urinanalysis is proper evidence in cases involving drunkenness, J.A.M.A, 132 : 288, 1936.49.Report of Committee to study problems of motor vehicle accidents, American Medical Association, J.A.M.A., 172 : 30, 1945.50.Report of the Board of trustees on chemical tests for intoxication (in collaboration with Committee on tests for intoxication, National Safety Council), J.A.M.A., 129 : 631, 1945.51.NicLoux, M., LEBRETON, E., et DonTcHEFF, A, Méthode de dosage de quantités d\u2019alcool de l\u2019ordre de 0.1 de milligramme, Compt.rend.Soc.Biol, 116 : 79, 1934.52.HARGER, R.N., Simple micromethod for determination of alcohol in biologic material, J.Lab.Clin.Med., 29 : 746, 1935.53.JoHNsToN, G.W., et GrBson, R.B., À distillating apparatus and a procedure for the determination of alcohol in blood and urine.J.Lab.Clin.Med., 26 : 399, 1940.54.He£rse, H.A, The specificity of the test for alcohol in body fluids, Am.J.Clin.Path., 4 : 182, 1934.53.BocEN, E., Drunkenness : Quantitative study of acute alcoholic intoxication, Am.J.M.Sc., 176 : 153, 1928.56.WiDMARK, E.M.P., Zur Frage nach dem Ubergang des Alcohols in den Harn durch Diffusion, Biochem.Ztschr., 218 : 465, 1930.57.HEMINGWAY, A., BERNAT, L.A., et MAscHMEYER, K., Determination of alcohol and ether in blood using barium diphenylamine sulfonate as indicator for chronic acid titration, J.Lab.Clin.Med., 23 : 126, 1948.58.SHEFTEL, A.G., A simple colorimetric method for the determination of alcohol concentration in urine and blood, J.Lab.Chin.Aled., 23 : 534, 1938.59.Henry, R.J., Kirkwoop et al., A colorimetric method for the determination of microquantities of ethanol in blood and other biologic fluids, J.Lab.Clin.Med., 33 : 241, 1948. Avril 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 513 60.KHALIFA et Faumy, Modified chemical method for blood alcohol 61.62.63.64.estimation, J.Rov.Egvpt.Mec.Assoc, 30 : 137, 1947 ; C.A, 42 : 4636, 1948.DrEvon, B., et RoucHET, J., Chimie et industrie, 58 : 252, 1947.KHALIFA et FAnmy, Interfering substances in alcohol estimation by chemical methods, C.A., 42 : 4636, 1948.ANDERSON, R.K., A simple method for determination of alcohol in blood, A.J., Clin.Path., 12 : 85, 1942.MEeLLanBy, E., Alcohol : Its absorption and disappearance from the blood under different conditions, Med.Res.Com., London, Special Report, No.31, 1919.ScHARwz, F., et THELIN, H.M., Ivresse et dosage de I\u2019alcool dans le sang, Rev.méd.Suisse rom., 5 : 293-304.CARPENTER, T.M., The effect of muscular exercise on the metabolism of ethyl alcohol, J.Nutrit., 6 : 205, 1933. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE CONTRIBUTION A L\u2019ÉTUDE DE LA PATHOGENIE ET DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DU STRABISME par Jacques AUDET Assistant en Ophtalmologie à l\u2019Hôprital du Saint-Sacrement INTRODUCTION Nous nous sommes proposé d\u2019étudier, dans ce travail, la pathogénie et le traitement chirurgical du strabisme.Pour atteindre ce but, nous avons observé 257 cas de strabisme opérés à l\u2019Hôpital du Saint- Sacrement.Nos résultats couvrent une période de quelques années et notre travail a été, à l\u2019occasion, appuyé et encouragé par des confrères que nous tenons à remercier vivement.Nous désirons exprimer notre particulière reconnaissance à Monsieur le professeur Henri Pichette qui a bien voulu nous donner le sujet de ce communiqué et qui en a facilité l\u2019élaboration.Ses conseils nous ont été d\u2019une précieuse utilité.Dans les trois premiers chapitres, nous traiterons de la pathogénie.Après un exposé des notions anatomiques et physiologiques indispensables à la compréhension de la pathogénie, nous énumérerons les théories Avril 1950 LavaLr MÉDICAL 515 pathogéniques les plus connues.Nous essaierons, ensuite, de faire ressortir le mécanisme qui semble avoir joué une part prépondérante dans les strabismes que nous avons observés.La deuxième partie sera consacrée au traitement chirurgical.En premier lieu, nous montrerons l\u2019importance du diagnostic pré-opératoire.Nous discuterons, ensuite, le traitement chirurgical.Le dernier chapitre groupera nos résultats.Les différents chapitres seront illustrés par des observations.Celles- ci semblent appuyer notre conception de la pathogénie du strabisme et justifier le traitement chirurgical de nos malades.Nous terminerons par les conclusions qui ont paru devoir s\u2019imposer.CHAPITRE I NOTIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES Nous ne croyons pas qu\u2019il soit nécessaire de présenter une étude anatomique et physiologique complète de la musculature extrinsèque de l\u2019œil.Nous voulons simplement mettre en relief les particularités de structure, de situation et d\u2019action des muscles de l\u2019œil susceptibles de contribuer à la pathogénie et au traitement du strabisme.Notions anatomiques Nous étudierons l\u2019essentiel de l\u2019anatomie de l\u2019orbite, de la capsule de Tenon, des ligaments frénateurs et des muscles de l\u2019œil.1.Cavité orbitaire : L\u2019orbite a la forme d\u2019une pyramide dont le sommet correspond à la fente sphénoïdale et dont la base est délimitée par le pourtour du rebord orbitaire.Sa direction est indiquée par son grand axe qui s\u2019étend d\u2019arrière en avant et de dedans en dehors.La paroi supérieure, ou voûte de l\u2019orbite, est formée par la réunion de deux os : la partie horizontale du frontal, en avant, et la petite aile du sphénoïde, en arrière.Quatre os contribuent à la formation de la 516 LavaL.MÉDicaL Avril 1950 paroi interne.Ce sont, d\u2019avant en arrière, une partie de l\u2019apophyse montante du maxillaire supérieur, le lacrymal, la lame papyracée de l\u2019ethmoïde et la partie antérieure du corps du sphénoide.La paroi inférieure, ou plancher, de l\u2019orbite est constituée, en majeure partie, par l\u2019apophyse pyramidale du maxillaire supérieur.L\u2019apophyse orbitaire de l\u2019os malaire et l\u2019apophyse orbitaire du palatin complètent cette paroi.La paroi externe est formée par la face orbitaire de la grande aile du sphénoide et par l\u2019apophyse orbitaire du malaire.L\u2019apophyse orbitaire externe du frontal participe également à cette paroi.Il est de primordiale importance de connaître les angles formés par ces différentes parois.Ces données anatomiques nous aident à mieux comprendre les relations anatomiques des globes oculaires avec chaque orbite et les relations des deux yeux entre eux.Ainsi, l\u2019angle formé par la réunion de deux lignes horizontales passant par la base de chaque orbite est de 130° 4 150°.L\u2019angle constitué par la rencontre des parois externe et interne, d\u2019après Whitnall, est de 45° a 48°.L\u2019axe antéro-postérieur de l\u2019orbite forme, avec l\u2019axe optique, un angle de 23° approximativement.Cette dernière notion a une importance clinique.2.Capsule de Tenon : C\u2019est une membrane fibro-élastique qui entoure le globe oculaire, depuis le pourtour de la cornée jusqu\u2019à l\u2019entrée du nerf optique.Elle est perforée, en avant, par les muscles, antérieurement à leur insertion à la sclérotique.Cette membrane intermusculaire élargit les insertions des muscles en formant des ailerons tendineux.Elle fixe le tendon, de chaque côté, et permet au muscle d\u2019agir, même quand son tendon est sectionné.3.Ligaments frénateurs : Ce sont des expansions aponévrotiques de la capsule de Tenon vers les parois orbitaires.Ces prolongements sont beaucoup plus développés sur les muscles droits interne et externe.Le ligament fréna- Avril 1950 LavaL MeEbicaL 517 teur interne part de la gaine du muscle droit interne, se dirige en avant et en dedans et s\u2019insère sur la crête de l\u2019unguis et sur le ligament palpébral interne.Le ligament externe s\u2019étend de la gaine du droit externe à la paroi orbitaire et au ligament palpébral externe.Ces ligaments frénateurs servent à limiter les excursions du globe oculaire.S\u2019ils sont trop développés ou s\u2019ils sont en trop grand nombre, Ils empêchent l\u2019action normale d\u2019un muscle.4.Muscles de l\u2019œil : Ils sont au nombre de six : le droit supérieur, le droit inférieur, le droit interne, le droit externe, le grand oblique et le petit oblique.Toute description plus détaillée, et suffisamment connue, dépasserait le cadre de cette étude.Notions physiologiques L\u2019étude des mouvements de l\u2019œil intéresse les actions des muscles Individuels, les mouvements parallèles associés et ceux de convergence et de divergence.1.Action des muscles individuels : Les muscles font mouvoir le globe oculaire autour des axes vertical, horizontal et antéro-postérieur.Le centre de rotation est situé au centre du globe.L\u2019œil se meut autour de l\u2019axe vertical pour produire les mouvements d\u2019adduction et d\u2019abduction.Les mouvements qui se font autour de l\u2019axe transversal sont l\u2019élévation et l\u2019abaissement.La rotation, ou torsion, s\u2019effectue quand les mouvements se font autour de l\u2019axe antéro-postérieur et que l\u2019extrémité supérieure du méridien vertical est inclinée en dehors ou en dedans.Seuls, les muscles droit interne et droit externe ont un rôle unique.Tous les autres ont une action principale et des actions secondaires.Ces notions sont importantes, car l\u2019action principale des muscles verticaux augmente ou diminue, suivant la direction de l\u2019axe du globe.Voici, en résumé, l\u2019action des différents muscles : le droit interne meut le globe en dedans ; le droit externe meut le globe en dehors ; 518 Lava\u2026 MÉDicaL Avril 1950 le droit supérieur meut le globe en haut, en dedans et tourne l\u2019extrémité supérieure du méridien vertical en dedans.Le droit inférieur meut le globe en bas, en dedans et tourne l\u2019extrémité supérieure du méridien vertical en dehors.L\u2019oblique supérieur meut le globe en bas, en dehors et tourne l\u2019extrémité supérieure du méridien vertical en dehors.L\u2019oblique inférieur meut le globe en haut, en dehors et tourne l\u2019extrémité supérieure du méridien vertical en dedans.On appelle champ d\u2019action d\u2019un muscle la direction du regard dans laquelle son action est prédominante.Ainsi, le champ d\u2019action du muscle droit supérieur est dans le regard en haut et en dehors.Celui du droit inférieur est en bas et en dehors.L\u2019action prédominante de l\u2019oblique inférieur est dans le regard en haut et en dedans et celle de l\u2019oblique supérieur est en bas et en dehors.2.Mouvements parallèles associés : L'association des deux yeux dans les différents champs du regard donne naissance aux mouvements associés ou conjugués.On les appelle ainsi parce que les lignes visuelles conservent, à ce moment, leur synchronisme et leur parallélisme.Les muscles qui sont utilisés pour chaque mouvement parallèle associé s\u2019appellent des muscles associés.Les muscles droit externe de l\u2019œil droit et droit interne de l\u2019œil gauche sont des muscles associés dans le regard à droite.Le droit interne de l\u2019œil droit et le droit externe gauche sont des muscles associés dans le regard à gauche.Le droit supérieur droit et le petit oblique gauche sont associés dans le regard en haut et à droite.Dans chaque mouvement associé, intervient également l\u2019action des muscles synergiques et des muscles antagonistes.Les muscles synergiques sont ceux qui viennent aider au mouvement, grâce à leur action secondaire.Ainsi, les muscles synergiques du droit interne, dans le regard en dedans, sont les droits supérieur et inférieur.| Les muscles antagonistes servent à contre-balancer l\u2019action du muscle directement opposé.Le droit externe, par exemple, peut essayer d\u2019équilibrer une action trop forte du droit interne du même ceil. Avril 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 519 3.Mouvements binoculaires sans parallélisme des axes : Dans cette catégorie de mouvements, les globes rapprochent l\u2019extrémité antérieure de leurs axes antéro-postérieurs (convergence) ou l\u2019éloignement (divergence).La convergence est due à la contraction simultanée des deux muscles droits internes.Les centres sont les centres primaires ou noyaux des droits internes.Pour assurer la synergie bilatérale, 1l existe un centre intermédiaire ou coordinateur (centre de la convergence) qui dirige le mouvement binoculaire.CHAPITRE IN THÉORIES PATHOGÉNIQUES DU STRABISME Pour comprendre la pathogénie du strabisme, 1l faut se rappeler le mécanisme de la vision binoculaire.Il faut savoir que cette vision binoculaire est sous le contrôle d\u2019un syxtème complexe formé d\u2019organes multiples s\u2019étendant de la partie antérieure à la partie postérieure de la tête.Ce système comprend une voie centripète et une voie centrifuge.La voie centripète se compose des globes oculaires, des nerfs optiques, du chiasma, des bandelettes, des noyaux, des radiations optiques et de l\u2019écorce cérébrale.La voie centrifuge comprend les radiations optiques allant de l\u2019écorce aux noyaux réflexes, les noyaux d\u2019origines des nerfs oculo- moteurs, les nerfs oculo-moteurs et les ganglions annexés sur leur trajet, enfin, les quatorze muscles moteurs extrinsèques des globes oculaires.Pour assurer la vision binoculaire, cet appareil complexe doit être en parfait état.Qu\u2019un trouble survienne dans ce mécanisme fragile, et, immédiatement, l\u2019équilibre est rompu.Depuis de nombreuses années, on a essayé de comprendre les causes des déséquilibres musculaires et on a édifié de nombreuses théories.Nous ne mentionnerons ici que celles qui s\u2019appuient sur l\u2019incidence des faits cliniques, la fréquence de l\u2019hypermétropie dans les strabismes convergents, la présence d\u2019une déviation concomitante avec conserva- (10) 520 Lavar MÉDicaL Avril 1950 tion des mouvements, la difficulté du fusionnement des images et, enfin, la fréquence de l\u2019asymétrie faciale.En d\u2019autres termes, ce sont les théories optiques, musculaires, nerveuses, la théorie de Worth et, enfin, la théorie de l\u2019asymétrie faciale.Nous les passerons brièvement en revue.Théories optiques : Elles s\u2019appuient sur deux ou trois faits d\u2019observation fréquente : dans les strabismes convergents, la fréquence de l\u2019hypermétropie ; dans les divergents, celle de la myopie ; dans la déviation monoculaire, celle de l\u2019amblyopie.La théorie de l\u2019accommodation, décrite par Donders, est appuyée sur la relation intime existant entre l\u2019accommodation et la convergence.La convergence et l\u2019accommodation sont associées dans un rapport étroit, au point que, pour une distance donnée de l\u2019objet fixé, les veux convergent d\u2019un nombre d\u2019angles métriques (unité de mesure de la convergence) égal au nombre de dioptries (unité de mesure de l\u2019accommodation).L\u2019hypermétrope doit faire un effort d\u2019accommodation pour voir distinctement les objets à distance.S\u2019il veut voir de pres, il doit accommoder plus qu\u2019un emmétrope.Citons en exemple un hypermétrope de trois dioptries.Pour voir nettement, à l\u2019infini, 11 devra accommoder de trois dioptries.Pour fixer un objet placé à 33 centimètres, 1l lui faudra avoir recours à six dioptries d\u2019accommodation, soit trois dioptries d\u2019accommodation normale pour cette distance, plus trois dioptries pour compenser son hypermétropie.Mais, cet hypermétrope convergera de six angles métriques, au lieu de trois, puisque, à une accommodatlon de six dioptries, correspond une convergence de six angles métriques.Cette théorie contient beaucoup de vérité et on a très souvent l\u2019occasion d\u2019en constater la véracité.II arrive souvent de voir disparaître un strabisme convergent par le port de verres ou par l\u2019atropinisation.Mais, cette théorie ne peut être généralisée, puisqu\u2019elle ne peut pas expliquer les strabismes non accommodatifs.N\u2019oublions pas que tous les hypermétropes ne louchent pas.Il y a des strabismes conver- Avril 1950 Lavar MÉDICAL 521 gents, chez les emmétropes et chez les myopes, et des strabismes divergents, chez les hypermétropes.Il faut donc rechercher d\u2019autres raisons à l\u2019établissement d\u2019une déviation oculaire.L\u2019amblyopie d\u2019un œil est une cause favorable à l\u2019installation d\u2019un strabisme.Qu\u2019elle soit congénitale et primitive, comme [ont dit Poulard, Morax et bien d\u2019autres, ou qu\u2019elle soit secondaire (ex anopsia), il est certain que l\u2019altération de la vision de l\u2019œil est un obstacle à l\u2019intégrité de la vision binoculaire.L\u2019inégalité de réfraction des yeux est également une cause de déséquilibre musculaire.L\u2019œil le plus faible est généralement celui qui dévie.I! faut admettre que l\u2019amblyopie d\u2019un œil et que l\u2019anisométropie ne sont que des causes favorables à l\u2019apparition d\u2019un strabisme.S\u2019il n\u2019en était pas ainsi, tous les yeux amblyopes et anisométropes loucheraient.Théories musculaires : Les partisans de cette théorie attribuent les strabismes à des altérations physiques des muscles et des tendons.La plupart prétendent qu\u2019elles sont secondaires.Ces anomalies anatomiques peuvent Intêres- ser les muscles, les tendons ou, encore, les ligaments frénateurs.Les muscles peuvent être ou bien hypertrophiés ou atrophiés.Si les droits internes sont hypertrophiés, 1l en résulte un strabisme convergent.S\u2019ils sont atrophiés, on voit apparaître un strabisme divergent.Il en est de même pour les droits externes et les autres muscles.Il y a aussi les anomalies d\u2019insertion.Si l\u2019insertion d\u2019un muscle est plus antérieure qu\u2019à l\u2019état normal, il y a action prépondérante de ce muscle.Si elle est située plus en arrière, il y a action diminuée.Enfin, les ligaments frénateurs, qui sont les prolongements orbitaires de la capsule de Tenon, peuvent présenter des modifications.S'ils sont trop développés ou s\u2019ils sont trop nombreux, 1ls restreignent les excursions du globe et entraînent une déviation.Ces théories myopathiques sont peut-être trop simplistes pour être vraies.Elles n\u2019impliquent pas la variation de l\u2019angle de l\u2019œil strabique et la disparition du strabisme pendant le sommeil.Cependant, si elles ne peuvent être généralisées, elles semblent être en accord avec deux 522 Lavar MÉDicaL Avril 1950 anomalies congénitales : le strabisme fixe et le syndrome de rétraction décrit par Duane.Dans ces deux affections musculaires, la pathogénie semble s\u2019expliquer par un trouble anatomique.Dans les deux cas, en effet, il y a absence de tissu musculaire qui est remplacé dans des bandes fibreuses.Théories nerveuses : C\u2019est à Parinaud que revient le mérite d\u2019avoir émis l\u2019idée que le strabisme n\u2019est qu\u2019un trouble des centres cérébraux.Il tente d\u2019expliquer les strabismes par des anomalies des mouvements parallèles associés.En décrivant les paralysies supranucléaires, Parinaud indique que la lésion devrait être située plus haut que les noyaux, entre ceux-ci et l'écorce cérébrale.Les partisans de ces théories expriment l\u2019opinion que les strabismes sont dus à des anomalies des centres de la convergence, de la divergence ou, encore, à des lésions des centres des mouvements verticaux.Les anomalies de la convergence sont des insuffisances ou des excès de convergence.Une augmentation de la convergence donne un strabisme convergent et une insuffisance de convergence produit un strabisme divergent.De même, un excès de divergence favorise l\u2019apparition d\u2019un strabisme divergent et une faiblesse de divergence entraîne un strabisme convergent.Suivant que ces troubles sont accompagnés ou non d\u2019une erreur de réfraction, ils sont appelés excès de convergence accommodatif ou non accommodatif, ou bien excès de divergence accommodatifounon.L\u2019excès de convergence peut être primitif ou secondaire à une insuffisance de divergence.De même, la faiblesse de la convergence sera primitive ou secondaire à un excès de divergence.Les adeptes de ces théories nerveuses expliquent ainsi le développement d\u2019un strabisme convergent : l\u2019excès de convergence se manifesterait, au début, quand le sujet emploie ses yeux pour la vision rapprochée.Il s\u2019agirait d\u2019une ésophorie spasmodique transitoire pour la vision de près.Peu à peu, cette ésophorie, devenant plus fréquente et plus prononcée, se transformerait en strabisme convergent pour la vision de près. Avril 1950 Lavar MÉDICAL 523 Après un certain temps, le patient abandonnerait la fixation binoculaire pour la distance, de sorte qu\u2019il aurait un strabisme pour la vision de loin et pour la vision de près ; ce serait un strabisme convergent continu.Plus tard des changements musculaires (contracture du droit interne, faiblesse de l\u2019externe) se produrraient dans l\u2019œil strabique.D\u2019après cette théorie, tous les strabismes seraient une sorte de compensation.Théorie de Worth : Worth explique le strabisme par une déficience ou une absence de la faculté de fusion.Cette faculté, dit-il, commence à se développer, à six mols, et est complètement installée, à la fin de la sixième année.Quand elle est bien développée, ni l\u2019hypermétropie, ni la myopie, ni l\u2019anisométropie ne peuvent provoquer une déviation oculaire.Parfois, cette faculté se développe plus tard qu\u2019à l\u2019ordinaire ou encore fait défaut partiellement ou totalement.Dans ce dernier cas, il n\u2019y a rien pour maintenir le parallélisme des globes oculaires, si ce n\u2019est une bonne coordination entre les quatorze muscles oculaires.S1 l\u2019équilibre musculaire est rompu par un trouble quelconque, le strabisme apparaît immédiatement.Worth a encore appelé cette faculté de fusion « le sens de la fusion ».Il a prétendu que la vision est composée de quatre sens : ceux de la lumière, de la forme, de la couleur et, enfin, celui de la fusion.Les deux premiers sens sont parfaitement développés à la naissance ; mais ceux de la couleur et de la fusion apparaissent dans les premiers mois de la vie.Cette théorie de Worth est apparemment née pour expliquer la pathogénie du strabisme alternant.L\u2019absence de la faculté de fusion, en effet, serait la cause de l\u2019apparition de la déviation oculaire, puisque, dans la plupart de ces cas, il n\u2019y a pas de grande erreur de réfraction.Théorie de l\u2019asumétrie faciale : Les tenants de cette théorie attribuent à une inégalité faciale trop manifeste l\u2019apparition d\u2019un strabisme convergent ou divergent.Et voici l\u2019explication qu\u2019ils donnent : 524 Lavar MÉDicaL Avril 1950 L\u2019être humain est composé de deux moitiés distinctes qui se sont soudées l\u2019une à l\u2019autre, à un moment donné de leur évolution.En théorie, les deux côtés du visage et du corps sont censés être symétriques.Un visage symétrique parfait serait séparé en deux moitiés superposables par une ligne verticale passant au milieu du front.Les cavités orbitaires des deux yeux devraient être sur un plan horizontal passant par le rebord orbitaire inférieur.On sait, cependant, qu\u2019en réalité les moitiés droite et gauche du visage humain diffèrent l\u2019une de l\u2019autre et qu\u2019elles ne sont pas développées au même degré.On peut facilement mettre cela en évidence en soumettant des photographies à un procédé très simple.En ajoutant, par exemple, à côté de la moitié droite de la photographie du visage, l\u2019image symétrique de cette même moitié, on peut décrire l\u2019image droite d\u2019un individu.Par le même trucage, on peut décrire l\u2019image gauche de ce même individu.On est surpris de voir la dissemblance de ces photographies.Par un moyen encore plus simple, on peut se rendre compte de l\u2019asymétrie faciale en recouvrant successivement chaque hémi-face par un écran tenu verticalement.Grâce à cet artifice on observe rapidement le visage droit et le visage gauche d\u2019un patient.On constate parfois des asymétries très marquées.Si, ensuite, on fait passer une ligne horizontale imaginaire par le bord inférieur d\u2019une orbite, on voit très souvent une orbite plus élevée que son homologue.I[ est donc reconnu que les inégalités de développement du crâne et de la face sont d\u2019une très grande fréquence.Les partisans de la théorie de l\u2019asymétrie faciale font une différence de terminologie, suivant le degré de cette déformation, et parlent de l\u2019asymétrie physiologique rencontrée chez les personnes normales et de l\u2019asymétrie pathologique que l\u2019on voit chez les strabiques.Ils disent que ces malformations cranio-faciales sont très marquées chez les strabiques et qu\u2019elles sont la cause première de l\u2019installation de la déviation oculaire.Ils attribuent donc à une anomalie anatomique le déséquilibre de l\u2019appareil de vision binoculaire.Il est indéniable que toutes ces théories contiennent une part de vérité, puisqu\u2019elles ont été édifiées sur la fréquence des faits cliniques. Avril 1950 Lavar.MÉDICAL 525 Nous croyons, qu\u2019en cette matière, l\u2019exclusivisme expose à encourir un reproche qui est commun à plusieurs des théories.Loin d\u2019admettre un mécanisme unique dans le strabisme, nous pensons qu\u2019il varie, suivant les cas.Nous émettons, il est vrai, certaines opinions que nous jJugerons applicables à un très grand nombre de cas, au plus grand nombre peut- être.Nous nous garderons de les considérer comme exclusives et universelles.CHAPITRE III CONTRIBUTION A L\u2019ÉTUDE DU STRABISME Cette étude porte sur l\u2019observation de 257 cas de strabisme opérés dans le Service d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Nous n\u2019avons pas tenu compte des cas traités médicalement.De ce fait, nous éliminons quantité d\u2019autres cas qui ont été corrigés par des moyens optiques, ce qui exclut une partie des strabismes purement accommo- datifs.Il nous faut, dès le début, énumérer les variétés de strabisme que I I - * IA fr f * nous avons opérés et, ensuite, dire l\u2019âge de nos opérés.La connaissance de ces deux facteurs est essentielle à la compréhension de l\u2019ensemble de cette étude.Nous ferons, subséquemment, une analyse de nos cas chirurgicaux et une critique des différents facteurs sur lesquels s\u2019appuient les théories étiologiques.Nous avons cru que l\u2019étude de ces facteurs, chez un grand nombre d\u2019opérés, pourrait jeter un peu de lumière sur la pathogénie du strabisme.Nous conclurons par une synthèse de notre conception personnelle de l\u2019évolution pathogénique du strabisme.Variétés Des 257 opérés, 1l s\u2019est rencontré 245 cas de strabismes convergents et seulement 12 cas de strabismes divergents.Parmi les strabismes convergents, nous avons eu 160 cas de strabismes convergents unilatéraux et 85 de strabismes alternants. 526 Lavar M EDICAL Age Avril 1950 L\u2019âge, à l\u2019apparition des premiers symptômes du strabisme, n\u2019est pas toujours facile à obtenir.semble s\u2019être installée avant l\u2019âge de trois ans.Dans 80 pour cent des cas, la déviation La notion de l\u2019âge, en regard de l\u2019opération, est aussi importante, car elle détermine la durée de l\u2019évolution.Age à l\u2019opération : y ss Convergent Convergent .Age de Popéré unilatéral alternant Divergent Moins de 5 ans.\u2026.1 2 5al10ans.28 15 10420 ans.75 50e 44 50% 4 20430 ans.43 25¢; 21 259, 5 30460ans.13 3 3 160 85 12 Ces chiffres nous indiquent clairement que la majorité de nos opérés appartiennent au groupe de dix à vingt ans et à celui de vingt à trente ans.Vision Convergents unilatéraux.Convergents alternants Divergents Amblyopie d\u2019un œil aucun 4 20/40, ou mieux, dans les deux yeux 39 85 Avril 1950 LAvar MÉpicarL 527 Strabisme convergent unilatéral : Parmi nos strabismes convergents unilatéraux, nous avons remarqué l\u2019amblyopie d\u2019un œil dans 121 cas.Amblyopie signifie, ici, que la vision est inférieure à 20/100.En aucun de ces cas, avons-nous essayé de relever la mauvaise acuité de l\u2019œil dévié par occlusion de l\u2019autre ou par un autre moyen quelconque.La plupart, d\u2019ailleurs, avaient déjà eu .recours à ces artifices.Strabisme alternant : La majorité de nos cas de strabisme alternant ont présenté une vision égale pour chaque œil.Quant aux cas de strabisme divergent, les trois quarts étaient amblyopes d\u2019un œil.Erreurs de réfraction : Réfraction Une Deux Trois dioptries dioptrie dioptries ou plus Convergents unilatéraux.12222000 60 82 18 Convergents alternants.41 42 2 Divergents.1.111111 LL 2 7 3 103 131 23 + 10% Dans 10 pour cent des cas de strabisme convergent, nous avons trouvé des erreurs de réfraction de plus de trois dioptries d\u2019hypermétropie.Dans la grande majorité des cas, l\u2019hypermétropie était inférieure à deux dioptries et demie.Aucune relation n\u2019a été mise en évidence entre le degré de la déviation et celui de l\u2019erreur de réfraction.Dans plusieurs cas, une déviation de trente degrés était accompagnée d\u2019une hypermétropie de moins d\u2019une dioptrie.Nous avons rencontré des petites déviations avec de grandes 528 Lavar MÉDicau Avril 1950 erreurs de réfraction et des grandes déviations avec de petites erreurs de réfraction.De plus, il nous a été donné de rencontrer quelques cas de strabismes divergents hypermétropes.Notre attention n\u2019a pas été attirée par la prédominance de l\u2019amblyopie chez ceux qui présentaient une erreur de réfraction élevée.Chez beaucoup d\u2019opérés, une amblvopie opiniâtre était accompagnée d\u2019une hypermétropie infime.Degré de la déviation : Nous avons observé des déviations de tous les degrés, allant de 10 à 50 degrés.Nous les avons mesurées en degrés, quand un œil était amblyope, et en dioptries de prisme, quand 1l était possible de les mesurer en prisme.Dans 80 pour cent des cas, la déviation était de plus de 25 degrés ou 50 dioptries de prisme.Fréquence de la déviation verticale : Dans plusieurs cas de strabismes latéraux de fort degré, nous avons remarqué une petite déviation verticale.Mais, après correction de la déviation principale, plusieurs de ces petites déviations verticales sont disparues et n\u2019ont pas nécessité une intervention.Dans une quarantaine de cas, nous avons dû intervenir sur le muscle petit oblique ou sur les autres muscles à action verticale.Asymétrie faciale et position de la tête : Nous avons déjà dit que les inégalités de développement du crâne et de la face sont fréquentes.Nous les avons observées avec cette fréquence, parce que nous les avons recherchées attentivement.Le sorte que presque tous nos cas de strabisme avaient une asvmétrie faciale prononcée.Chez les uns, cette asymétrie était évidente d\u2019elle-même ; chez d\u2019autres, elle était facile à mettre en évidence.Nous ferons mieux ressortir ce défaut de symétrie par la considération de photographies de toute la tête et du cou.De plus, il est mieux de juger d\u2019après une vue antérieure et une vue postérieure de la tête.Il est important que l\u2019attitude actuelle de la tête soit conservée et ces documents doivent Avril 1950 Lavar MÉDicaL 529 refléter la posture de l\u2019individu.Nous avons remarqué, en effet, que l\u2019asymétrie faciale importante est généralement accompagnée d\u2019une position anormale de la tête.Dans une déviation purement horizontale monoculaire, l\u2019œil amblyope est généralement placé dans un plan antérieur à son homologue.Dans une déviation verticale, la tête est généralement penchée du côté de l\u2019œil le plus bas.Nous avons également remarqué une plus grande asymétrie faciale dans nos strabismes verticaux de degré supérieur à 10\u2019 de prisme.Afin d\u2019illustrer la relation de l\u2019asymétrie faciale avec le strabisme, nous présentons ici quelques documents.À l\u2019examen, nous remarquons une asymétrie marquée de ses deux hémi-faces.Le côté droit est beaucoup moins développé que le côté gauche.L\u2019œil droit et l\u2019oreille droite sont sur un niveau supérieur.L\u2019acuité visuelle est normale pour chaque ceil.Voir observation n° 1, page 546.L\u2019asvmeétrie faciale est trés accentuée.L\u2019orbite droite et [oreille droite sont situées sur un plan plus élevé.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit est de 20 40 et celle de ceil gauche est de 20 20.Voir observation n° 2, page 347.Nous remarquons une attitude vicieuse de la tête et une asymétrie manifeste.L\u2019oreille droite et l\u2019œil droit sont plus élevés que ceux du côté gauche.L\u2019acuité visuelle de l'œil droit est de 20, 20 et celle de l\u2019æil gauche, de 20 300.Voir observation n° 3, page 349.L\u2019asymétrie faciale est évidente.L\u2019œil droit et l\u2019oreille droite sont plus élevés que l\u2019œil gauche et l\u2019oreille gauche.La vision est de 20 20 pour chaque œil.Voir observation n° 4, page 550.L'asymétrie faciale est très évidente.Le côté gauche du visage est beaucoup plus développé que le côté droit.L\u2019arcade orbitaire gauche est plus haute que la droite. 530 Lavar MÉDICAL Avril 1950 L\u2019acuité visuelle est de 2030 pour l\u2019æil droit et de 5/200 pour l\u2019æil gauche.Voir observation n° 3, page 531.À l\u2019examen, on note une asymétrie faciale très prononcée.L\u2019hém:- face droite est beaucoup plus petite que l\u2019hémi-face gauche.L\u2019æœil droit et l\u2019oreille droite ne sont pas sur le même plan horizontal que l\u2019œil gauche et l\u2019oreille gauche.L\u2019acuité visuelle est de 10-10 pour l\u2019œil droit et nulle, à gauche.Voir observation n° 6, page 552.La part de l\u2019asvmêtrie faciale chez nos opérés L\u2019étude des facteurs susceptibles de jouer un rôle dans la pathogénie des strabismes, chez nos opérés, nous a convaincu qu\u2019on doit tenir compte de la théorie de l\u2019asymétrie parmi toutes les théories qui sont actuellement admises.C\u2019est elle qui semble le mieux expliquer le plus grand nombre de nos cas.D\u2019après nous, il v a des causes efficientes de l\u2019installation d\u2019un strabisme et il y a des causes adjuvantes.La raison première est une raison anatomique.S\u2019il y a un défaut marqué dans la structure anatomique, l\u2019appareil de vision binoculaire n\u2019est plus en équilibre et c\u2019est sur un tel terrain qu\u2019agiront les causes adjuvantes.Ces causes adjuvantes seront un trouble de réfraction, une anomalie musculaire ou tendineuse, un spasme de convergence ou, encore, une faculté de fusion défectueuse.S\u2019il en était autrement, toute hypermétropie, toute amblvopie et toute vision monoculaire, devraient engendrer le strabisme.D'autre part, s\u2019il est vrai que l\u2019asymétrie faciale est généralement une condition préalable du strabisme, comment expliquer que tous ne louchent pas?C\u2019est que le degré d\u2019asymétrie n\u2019est pas le même chez tous les individus ; et c\u2019est aussi parce que les causes adjuvantes ne sont pas toujours présentes pour amorcer la déviation.Chez la majorité de nos strabiques, nous l\u2019avons dit, les déformations cranio-faciales étaient très prononcées.Quant aux erreurs de réfraction, Avril 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 531 elles n\u2019ont joué qu\u2019un rôle secondaire, puisque, dans 80 pour cent de nos cas, elles étaient inférieures à deux dioptries.Les altérations physiques des muscles oculaires peuvent s\u2019expliquer dans l\u2019asymétrie faciale.En ce cas, les muscles oculaires ne suffisent pas à placer les yeux dans une position confortable.Ils font un grand effort, cependant, et cet effort cause fréquemment des spasmes et des hypertrophies secondaires des muscles droits interne et petit oblique.Si ces muscles oculaires ne parviennent pas à remplir leur rôle, les muscles du cou viendront à leur secours en donnant, soit une rotation, soit une inclinaison, soit une flexion de la tête.Cela ne peut qu\u2019accentuer l\u2019asymétrie en produisant des hypertrophies de certains muscles du cou et des déviations de la colonne cervicale.On vient donc de voir que la position anormale de la tête est un moyen de compensation qui permet d\u2019obtenir une meilleure vision, parce que les yeux ne se trouvent plus sur un même plan.La posture est donc conditionnée par ce défaut anatomique.CHAPITRE IV IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC PRÉ-OPÉRATOIRE DES STRABISMES Beaucoup de cas de strabisme ne sont corrigibles que par des moyens chirurgicaux.Mais, comme dans tous les cas de chirurgie générale ou spéciale, 1l est essentiel de poser un diagnostic précis avant d\u2019entreprendre l\u2019acte opératoire.La seule notion de la convergence ou de la divergence du strabisme est insuffisante à guider l\u2019acte chirurgical.Le docteur James White, de New York, a préconisé une série d\u2019épreuves qu\u2019il croit essentielles.A l\u2019expérience, ces épreuves nous ont semblé donner des résultats très satisfaisants.Voici leur énumération : 1° Observation du malade ; 2° Acuité visuelle de chaque œil ; 3° Examen de la réfraction ; 532 Lavar MÉDicaL Avril 1950 4° Épreuve de fixation.Quel œil fixe?(dans la vision éloignée?dans la vision rapprochée ?) 5° Étude des mouvements parallèles associés; 6° Mesure de la déviation, a) de loin, b) de près, c) dans les six points cardinaux ; 7° Point rapproché de convergence (P.C.B.) ; 8° Champ de fixation ou motilité ; 9° Photographie.\u2018étude de ces principaux facteurs est indispensable à l\u2019établissement d\u2019un diagnostic précis.On pourra y ajouter d\u2019autres recherches susceptibles de les confirmer ou de les infirmer.1° L\u2019observation du malade : L'observation du malade portera surtout sur les inégalités de dêève- loppement du crâne et de la face.Dans une publication parue en 1940, le docteur Henri Pichette» chef du Service d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, a signalé la fréquence de ces anomalies et il a particulièrement bien mis en lumière l\u2019importance de ces déformations cranio-faciales dans l\u2019étiologie des déséquilibres musculaires.L\u2019examen portera aussi sur l\u2019attitude particulière de la tête.Comme on le sait, une déviation verticale, ou strabisme vertical, entraînera, très souvent, une légère inclination de la tête.La tête est généralement penchée du côté du champ d\u2019action du muscle paralysé.Ainsi, elle sera penchée à droite, si les muscles droit supérieur droit, droit inférieur droit, petit oblique gauche et grand oblique gauche, sont paralysés, parce que l\u2019action principale de ces muscles concourt au regard à droite.Pour la même raison, la tête sera penchée à gauche, si les muscles droit supérieur gauche, droit inférieur gauche, petit oblique droit et grand oblique droit, sont paralysés.Sh oT Avril 1950 Lava\u2026 MÉpicarL 533 2° Acuité visuelle de chaque œil : L\u2019acuité visuelle de chaque œil doit être enregistrée avec beaucoup de soin.C\u2019est un facteur très important.S'il v a parésie ou paralysie d\u2019un muscle, on tournera la tête du malade vers la direction opposée à l\u2019action de ce muscle pour en interpréter la vision.En agissant ainsi, on améliore souvent l\u2019acuité visuelle, parce qu\u2019un diminue les mouvements de nystagmus consécutifs à la parésie musculaire.3° Examen de la réfraction : L\u2019examen de la réfraction se fera, d\u2019abord, sans mydriatique.C\u2019est à \u2018ce moment que l\u2019on fera une première mensuration du strabisme, soit par l\u2019épreuve de l\u2019écran, soit par la méthode de le mesure angulaire.Cette mensuration se fera, d\u2019abord, sans correction de l\u2019amétropie puis, subséquemment, avec correction.Parfois, cet examen nous permettra de constater, d\u2019emblée, que la correction par les verres apportera un changement dans l\u2019équilibre musculaire.Après atropinisation, afin de déterminer la réfraction statique, il est préférable de mesurer de nouveau la déviation.Worth insiste sur la nécessité de préciser, dans chaque cas, la déviation statique et la déviation dynamique.Si l\u2019atropine n\u2019a pas eu d\u2019effet sur le déséquilibre musculaire, il n\u2019y a pas lieu d\u2019attendre de bons résultats de la correction par des verres.Nous avons observé, de plus, que la correction d\u2019une hypermétrie de deux dioptries au moins apporte une amélioration du strabisme.4° Épreuve de fixation : Quel œil fixe?Fixe-t-il dans la vision éloignée ou dans la vision rapprochée ?Dans les déviations dues à une anomalie musculaire isolée, 1l sera important de déterminer si la fixation est constante au niveau de l\u2019œil atteint de paralysie musculaire.Si tel est le cas, tout effort de la part de cet œil pour regarder dans le champ d\u2019action normal du muscle para- lvsé reste sans succès.De plus, cet effort déclenche un stimulus réflexe exaspéré au niveau du muscle associé de l\u2019œil opposé.La déviation secondaire est alors très apparente. 534 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1950 Par ailleurs, si c\u2019est l\u2019œil non paralysé qui fixe, l\u2019œil paralysé, à cause de cette paralysie musculaire, ne saurait se déplacer et, par conséquent, la déviation secondaire ne paraîtra pas.Dans le premier cas, 1l est préférable de corriger chirurgicalement la déviation secondaire, en premier lieu.Dans l\u2019autre cas, on fera mieux d\u2019intervenir sur le muscle paralysé.Nous dirons, plus loin, l\u2019importance de cette épreuve de fixation dans le choix de la correction chirurgicale des strabismes verticaux.5° Etude des mouvements parallèles associés : Cet examen des mouvements conjugués des yeux se fera, d\u2019abord, sans écran, puis avec écran.Le champ du regard devra être attiré dans les six principales directions.On emploie l\u2019écran pour étudier les déviations primaires et les déviations secondaires.Cette épreuve nous permettra de déceler les paralysies des mouvements parallèles, les déviations verticales, les parésies musculaires et les contractures secondaires.Elle nous donne un tableau d\u2019ensemble, avant de mesurer la déviation.Les renseignements obtenus par cet examen peuvent être enregistrés très rapidement sur un dossier et sont d\u2019une grande utilité.6° Mesure de la déviation : Une mensuration approximative du strabisme peut se faire par l\u2019épreuve du reflet cornéen, par le périmètre et par le strabomètre.Il existe beaucoup d\u2019autres méthodes.Ainsi, on peut, nanti de quelque expérience, chez les tout jeunes enfants, évaluer d\u2019une façon assez exacte la déviation angulaire du strabisme.D\u2019aprés Hirshberg, une lumière projetée sur la cornée et réfléchie au niveau du bord de la pupille répond à une déviation de 15° ; une lumière réfléchie au niveau externe de cette cornée répond à une déviation de 45°.Chez l\u2019enfant plus âgé et chez l\u2019adulte, il vaut mieux recourir à plus de précision et mesurer cette déviation.Nous croyons que l\u2019épreuve de l\u2019écran constitue la méthode la plus exacte et la plus rationnelle.Elle nous permet de faire un diagnostic assez précis par la mesure de la force Avril 1950 Lavar MÉDicAL 535 musculaire calibrée à l\u2019aide de prismes ; cette investigation ne peut évidemment s\u2019appliquer aux cas de strabismes avec amblyopie d\u2019un œil.Il faut avouer que l\u2019épreuve de l\u2019écran, telle que préconisée par Duane et perfectionnée par White, n\u2019est pas toujours facile à appliquer.Elle exige, parfois, beaucoup de temps et de patience de la part de l\u2019examinateur.Toutefois, avec de l\u2019entraînement, il est possible de l\u2019utiliser chez beaucoup d\u2019enfants, à partir de cinq ans.I! faudra mesurer la déviation de la vision éloignée, de la vision de près et, enfin, dans les six points cardinaux.Si, par exemple, on est en présence d\u2019une exophorie ou d\u2019une exotropie pour la distance de six mètres, on en cherchera les causes.Une exophorie ou une exotropie peuvent résulter d\u2019une paralysie ou d\u2019une parésie d\u2019un muscle droit interne.Elle peut être aussi due à un excès de divergence ou à une faiblesse de convergence.Lorsque l\u2019exophorie ou l\u2019exotropie augmentent, quand le patient regarde à droite, il existe une faiblesse du droit interne gauche ; si elle augmente dans le regard à gauche, il y a faiblesse du droit interne droit.Quand l\u2019exophorie ou l\u2019exotropie n\u2019augmentent ni à droite ni à gauche, la déviation n\u2019est probablement pas due à une parésie musculaire isolée, mais, plutôt, à un excès de divergence ou à une faiblesse de convergence.Pour établir le diagnostic, 1l faudra apprécier s1 le déséquilibre musculaire est plus accentué dans la vision éloignée ou dans la vision rapprochée.Dans le cas où la déviation est plus prononcée lorsque le malade regarde à distance, Il s\u2019agit vraisemblablement d\u2019un excès de divergence ; sI, au contraire, elle est plus marquée pour la vision rapprochée, 1l s\u2019agit d\u2019une insuffisance de convergence.Le même raisonnement et les mêmes déductions s\u2019appliqueront aux cas d\u2019ésotropie et aux déviations verticales.Si, dans un cas d\u2019ésophorie ou d\u2019ésotropie, le trouble musculaire augmente dans le regard à droite, nous sommes en présence d\u2019une parésie du droit externe de l\u2019œil droit ; si la déviation augmente dans le regard à gauche, 1l s\u2019agit d\u2019une parésie du droit externe gauche.Si la déviation demeure la même, 1l faudra voir si elle change dans la vision au loin et dans la vision rapprochée.- an 536 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Dans les strabismes verticaux, il est de la plus grande importance de faire un diagnostic précis.Le diagnostic des déviations verticales est aussi important, sinon plus, que celui des déviations horizontales.Il faut les rechercher avec soin dans tous les cas de strabisme horizontal, car elles en sont souvent la cause.Il faut les rechercher en position primaire de loin et de près, et dans les six points cardinaux.White précise certains faits significatifs : d\u2019abord, la grande majorité des cas de strabismes convergents qui n\u2019ont pas trouvé d\u2019amélioration par des verres présentent une déviation verticale.De plus, la plupart des échecs chirurgicaux se rencontrent dans le cas où une telle déviation existait antérieurement.La correction chirurgicale de la déviation verticale peut se faire en même temps que celle de la déviation horizontale, si cette dernière n\u2019est pas très prononcée.Si elle est accentuée, il est préférable de corriger une partie de la déviation horizontale dans une première intervention et de réserver, pour un second temps, la correction verticale.On se demande, parfois, la ligne de conduite à suivre dans les déviations verticales.Doit-on abaisser l\u2019œil qui est trop haut, ou relever celui qui est trop bas?Il faut premièrement tenir compte des muscles en cause et ensuite de l\u2019œil qui fixe.Pour Illustrer cet avancé, voici deux exemples d\u2019hyperphorie gauche présentant tous les deux une paralysie du muscle supérieur droit.Dans le premier cas, l\u2019œil droit fixe et l\u2019œil gauche présente une hyperphorie de 20 degrés mesurée aux prismes, en position primaire.Lorsqu\u2019on passe l\u2019écran d\u2019un œil à l\u2019autre, l\u2019œil droit remonte et l\u2019œil gauche descend.Avec un prisme de 20 degrés placé en bas devant l\u2019æil gauche, on réussit à arrêter tout mouvement.La déviation augmente dans le regard en haut et à droite et mesure 40°, indiquant par là une parésie du droit supérieur droit et une action exagérée du petit oblique gauche.Dans ce cas, 1l sera beaucoup mieux de faire un recul du petit oblique gauche avant de faire une résection du droit supérieur de l\u2019œil droit.On corrige ainsi les déviations secondaires, en premier lieu, parce que le malade fixe avec l\u2019œil présentant une parésie musculaire. Avril 1950 LAvAL MÉDICAL 537 Dans le deuxième cas, 1l existe également une parésie musculaire du droit supérieur de l\u2019œil droit.Mais, ici, c\u2019est l\u2019œil gauche qui fixe constamment.Il sera indiqué de faire une résection du droit supérieur droit, avant de toucher à l\u2019œil gauche.Donc, dans ce cas-ci, on relève l\u2019œil droit qui est trop bas, tandis que, dans le premier cas, on a abaissé l\u2019œil gauche qui était trop haut.7° Point rapproché de convergence : Le point rapproché de convergence ou pouvoir de convergence doit être recherché attentivement.Cette épreuve consiste à examiner, à l\u2019aide d\u2019un objet fin, la distance la plus rapprochée de la fixation binoculaire.On trouve généralement normal un chiffre oscillant entre 50 et 75 millimètres.Si cet examen nous révèle un point rapproché de 1,000 millimètres et plus, il faudra être très prudent dans le choix de l\u2019opération.Dans un tel cas, un recul des droits internes pour la correction d\u2019un strabisme convergent pourrait facilement produire un strabisme divergent.Au cours de cette épreuve, il est bon de noter l\u2019œil qui abandonne la fixation, d\u2019abord.Si, en effet, on a l\u2019intention de faire un recul d\u2019un des droits internes, il sera important de savoir lequel des deux muscles est le plus faible.8° Le champ de fixation : Le champ de fixation ou motilité est une épreuve de force musculaire individuelle Elle permet d\u2019apprécier les paralysies, les limitations, les spasmes et, de ce fait, acquiert la plus grande importance dans les indications opératoires.9° Photographie : In insistant sur la présence au dossier d\u2019une photographie du malade, ce n\u2019est pas tellement dans le but d\u2019obtenir les points de comparaison entre l\u2019état antérieur du malade et son état postchirurgical.C\u2019est plutôt pour pouvoir mieux étudier les défauts anatomiques.En résumé, une étude approfondie des principaux points énumérés doit servir de guide à l\u2019opérateur.Ces différentes épreuves sont nêces- saires si on veut obtenir un résultat chirurgical convenable. 538 LavAL MÉDICAL Avril 1950 En terminant, répétons, avec Jameson, que le proximum de convergence, la force musculaire mesurée aux prismes, l\u2019étude des mouvements parallèles associés, le champ de fixation et l\u2019aspect des muscles au moment même de l\u2019opération, devront servir de directive plus que le degré de déviation.Ces éléments permettent, mieux que la mesure angulaire de la déviation, de choisir l\u2019acte opératoire.Et répétons, avec White, qu\u2019il faut attacher peu d\u2019importance au procédé opératoire, mais beaucoup au diagnostic pré-opératoire.CHAPITRE V L\u2019INTERVENTION Nous avons vu quelle étude était indispensable avant une intervention et quelles épreuves sont nécessaires, sl on veut obtenir un bon résultat chirurgical.Admettons, cependant, que cette étude, s1 approfondie soit-elle, ne nous permet pas d\u2019intervenir avec un plan préconçu et fixe.A la salle d\u2019opération, on devra procéder prudemment et par étapes.L\u2019expérience nous a enseigné que certains principes rigides répandus dans les classiques sont discutables en pratique.Il est par trop rigide, par exemple, de prétendre qu\u2019une déviation unilatérale de 40 degrés d\u2019un œil amblyope serait bien corrigée par un recul interne de quatre millimètres combiné à un avancement de dix millimètres du droit externe du même œil.Nous croyons qu\u2019il n\u2019y a pas de règle fixe et qu\u2019il est à peu près inutile de mesurer rigoureusement, avec une réglette, les millimètres et les demi-millimétres de recul ou d\u2019avancement.Le docteur White ne rapporte-t-il pas un cas de strabisme convergent de 90 degrés corrigé par un seul recul?Et combien de fois avons-nous observé un phénomène analogue.Il faut donc se laisser guider par la clinique et non pas par des données mathématiques.Voici donc, en résumé, l\u2019idée maîtresse que nous désirons énoncer et qui devra toujours rester présente à l\u2019esprit : chaque cas est un cas parti- Avril 1950 Lavar MÉDICAL 539 culier et il est à peu près impossible d\u2019établir, à l\u2019avance, quel sera le résultat post-opératoire, si l\u2019on emploie tel ou tel procédé.Après avoir fait une revue des grands principes généraux qui doivent nous servir de guide en chirurgie musculaire, nous dirons un mot : a) de la préparation de l\u2019opéré ; b) du mode d\u2019anesthésie employé ; c) de la technique ; d) de l\u2019unilatéralité ou de la Dilatéralité de l\u2019opération ; e) de la durée d\u2019hospitalisation.Principes généraux de la chirurgie des muscles de I etl Ces principes ont été admirablement énoncés par A.Gralfe et par A.Duane.Un spasme musculaire ou une action trop puissante d\u2019un muscle devra être supprimée par une ténotomie ou par un recul de ce muscle.Une faiblesse musculaire sera corrigée par une ténotomie du muscle antagoniste associé ou par un avancement de ce muscle.Parfois, 1l faut ajouter à ces interventions une ténotomie ou un recul du muscle antagoniste direct.Nous allons illustrer ces principes par des exemples concrets.Si le muscle droit externe de l\u2019œil droit est affaibli, il sera indiqué de faire une ténotomie du droit interne de l\u2019œil gauche qu\u2019il faudra parfois combiner à un avancement du droit externe de l\u2019œil droit et, souvent, à une ténotomie du droit interne droit.Une faiblesse du droit interne de l\u2019œil droit requiert l\u2019avancement de ce muscle, combiné à la ténotomie des deux droits externes.Une déficience du muscle grand oblique de l\u2019œil droit sera bien corrigée par un recul du droit inférieur de l\u2019œil gauche.Quand le muscle petit oblique de l\u2019œil droit est faible, on peut corriger cette anomalie par un avancement de ce muscle ou, encore, par un recul du muscle droit supérieur de l\u2019œil gauche.Pour améliorer l\u2019action déficiente d\u2019un muscle droit supérieur de l\u2019œil droit, il est conseillé de faire un avancement de ce muscle.S'il y a eu contracture secondaire du muscle droit inférieur, on peut également faire un léger recul de ce muscle.Il faut toujours agir avec beaucoup de prudence, quand on recule un des muscles abaisseurs du globe. 540 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Une faiblesse du muscle droit inférieur de l\u2019œil droit requiert l\u2019avancement de ce muscle en premier lieu.On doit souvent ajouter à cette intervention la ténotomie du muscle droit supérieur du même œil.Pour remédier à une contracture exagérée ou à un spasme d\u2019un des muscles droits, il est tout indiqué de faire un recul de ce muscle, en premier lieu.Un spasme du muscle petit oblique de l\u2019œil droit sera d\u2019abord corrigé par un recul de ce muscle.Si cette intervention a été insuffisante, on pourra faire un avancement du muscle droit supérieur gauche.L\u2019action exagérée du muscle grand oblique de l\u2019œil droit peut être corrigée par un avancement du muscle droit inférieur gauche.Ces principes généraux de la chirurgie musculaire de l\u2019œil doivent toujours nous servir de guides, et c\u2019est pour les avoir oubliés ou 1gnorés que plusieurs chirurgiens ont perdu la foi sans l\u2019intervention.a) Préparation de l\u2019opéré : Nous attachons beaucoup d\u2019importance à la préparation de l\u2019opéré, car nous croyons que le succès de l\u2019intervention en dépend pour une grande part.Cette préparation influencera, non seulement le résultat final, mais elle facilitera beaucoup les manœuvres opératoires.Elle sera commencée à une date éloignée de celle de l\u2019acte opératoire et supposera une étude ordonnée et systématique d\u2019une multiplicité des facteurs en cause.Dès le premier examen, nous faisons une enquête minutieuse sur les habitudes de vie et sur le régime du malade.Nous ordonnons un régime hypotoxique, en supprimant certains excès et les excitants.Si c\u2019est un enfant, nous portons une attention spéciale aux abus de régime.Si c\u2019est un adulte, notre investigation sera dirigée surtout sur l\u2019usage du tabac, du thé, du café et de l\u2019alcool.Cette désintoxication aura une influence sur le comportement du malade et sur l\u2019état de l\u2019appareil oculaire.Cette désintoxication du système amoindrit l\u2019angoisse de l\u2019individu.Elle réduit au minimum l\u2019appréhension d\u2019une intervention sur son organe le plus délicat et le plus fragile. Avril 1950 Lavar\u2026 MÉDICAL 541 Nous avons remarqué, de plus, que ce régime hypotoxique influait sur le degré de la déviation oculaire.Rien de surprenant à ceci, puisque le tonus des muscles oculaires obéit aux mutations du métabolisme.Cette influence se démontre particulièrement bien dans les strabismes accommodatifs et spasmodiques.Elle est encore plus facile à mettre en évidence dans les strabismes intermittents et nous attribuons, pour une grande part, à cette minutieuse préparation la facilité avec laquelle nous réussissons à faire presque toutes nos interventions sous anesthésie locale.L'expérience nous a démontré, en effet, que la diminution de l\u2019appréhension du malade et le relâchement des muscles s\u2019accompagnaient toujours d\u2019une diminution de la douleur.Avec les tout jeunes enfants et les enfants nerveux, nous nous efforçons de gagner leur confiance, afin de faire disparaître chez eux la crainte du chirurgien.Nous les mettons en contact avec des opérés et avec les salles d\u2019intervention, quelques jours auparavant.Il nous arr: très souvent d\u2019hospitaliser de ces enfants quelques jours avant l'opération, dans le but de les mieux acclimater au milieu hospitalier.b) Anesthésie locale : L\u2019anesthésie locale est celle que nous employons dans la très grande majorité de nos interventions sur les muscles de l\u2019œil ; c\u2019est elle qui nous permet d\u2019opérer 90 pour cent de nos enfants en bas âge.Nous avons soumis des enfants de trois à quatre ans à cette anesthésie et, sans la moindre difficulté.Il faut admettre, cependant, que cette méthode demande beaucoup de patience et de psychologie de la part de l\u2019opérateur.Mais, elle nous offre tellement d\u2019avantages que nous nous faisons un devoir de l\u2019employer.Un minimum d\u2019anesthésique est employé.Il nous suffit généralement de \u201c10\u20ac de centimètre cube de novocaïne à 2 pour cent pour réussir un recul d\u2019un muscle droit interne.Il nous est arrivé souvent d\u2019anesthésier un muscle de façon parfaite avec deux gouttes d\u2019anesthésique.Dans ces conditions, le tonus musculaire normal sera en partie respecté et l\u2019on peut apprécier beaucoup mieux sur le champ, la correction apportée par l\u2019acte chirurgical.L\u2019anesthésie locale nous permet donc de sonder le tonus des muscles, de suivre les divers temps de 542 Lavar MÉDicaL Avril 1950 l\u2019intervention et de constater l\u2019effet immédiat obtenu.Le seul reproche qu\u2019on a pu faire à ce procédé, c\u2019est de produire un choc nerveux chez l\u2019enfant.A notre sens, 1l est beaucoup moindre que celui qui résulterait d\u2019une anesthésie générale.On a dit aussi que l\u2019anesthésie locale paralyse le muscle en lui enlevant son tonus normal et, de ce fait, nous empêche de constater, sur le champ, la correction chirurgicale.Cette constatation est vraie en partie seulement.Si on a soin d\u2019employer un minimum de novocaïne, on conserve, en grande partie, l\u2019action normale du muscle.Et ceci a été observé par nous, à maintes reprises, avant d\u2019entreprendre une section tendineuse.De plus, on ne doit pas oublier que, contrairement à l\u2019anesthésie générale, cette parésie musculaire ne s\u2019étendra qu\u2019à un seul muscle.On ne détruit donc qu\u2019en partie cette corrélation musculaire normale appelée encore synergie musculaire.L'action des autres muscles étant conservée, on peut étudier, sur le champ, l\u2019influence qu\u2019aura l\u2019affaiblissement d\u2019un muscle sur son antagoniste direct et sur les autres muscles.c) Technique emplorée : Nous avons peu de préférence pour une technique en particulier et nous croyons, comme bien des chirurgiens, que toutes les techniques sont aussi bonnes les unes que les autres.Comme le disait si bien le docteur White, la meilleure technique est celle qui nous est la plus familière.Qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un recul ou d\u2019un avancement, des procédés différents donneront à peu près les mêmes résultats.Pour le recul d\u2019un muscle, nous nous servons généralement de la méthode de Jameson, légèrement modifiée.Ainsi, au lieu d\u2019employer du catgut, nous utilisons beaucoup plus la soie.Et 1l nous arrive très souvent de ne pas fixer le muscle à la sclérotique, mais de placer nos fils à l\u2019Insertion primitive.Cette technique, décrite par Worth sous le nom de ténotomie contrôlée, nous permet d\u2019avancer ou de reculer à volonté le muscle sectionné, si dans les heures ou les jours qui suivent, le résultat n\u2019est pas celui attendu.Nous utilisons généralement deux fils doubles que nous plaçons l\u2019un au-dessus de l\u2019autre.Après ligature de ces fils, nous examinons Avril 1950 Lavar MÉDicaL 543 toujours la motilité de l\u2019œil pour voir si nous n\u2019avons pas trop affaibli l\u2019adduction.Pour renforcer l\u2019abduction, nous avons recours à deux procédés différents.Si l\u2019intervention est accompagnée d\u2019un recul du même côté, nous avançons le droit externe par un plissement musculaire.C\u2019est à peu près le même procédé que l\u2019avancement utilisé, aux États-Unis, sous le nom de tucking.Pour réussir ce plissement de la capsule et du tendon, nous nous servons de trois fils de soie.La présence de trois fils nous permet de mieux surveiller le degré de l\u2019avancement.Après ligature d\u2019un fil, nous examinons le résultat obtenu et 1l en est de même pour les autres fils.Il nous arrive aussi de faire un avancement par résection musculaire.Cette technique donne de bons résultats, à condition que le muscle ne soit pas grêle et sans tonus.Le recul du muscle petit oblique est une intervention un peu plus délicate.Ce muscle est souvent difficile à identifier, parce qu\u2019il est intimement lié à la capsule de Tenon.Pour une petite déviation verticale, nous utilisons la voie cutanée et réséquons quelques millimètres du tendon à son insertion orbitaire.Pour une déviation prononcée, 1l est préférable d\u2019employer la voie conjonctivale.d) Unilatéralité ou bilatéralité de l\u2019opération : Quand on se rappelle que le strabisme est le trouble d\u2019une fonction et d\u2019un appareil composé des deux yeux, 1l est facile de comprendre la formule de Panas : « À affection binoculaire, il faut opposer un traitement bilatéral.» En présence d\u2019une déviation exigeant une correction des deux muscles horizontaux, nous essayons de répartir la correction entre les deux yeux.Même s1 l\u2019unilatéralité de l\u2019intervention semble suffire, nous préférons toujours partager la correction entre deux muscles associés que de laisser au redressement d\u2019un seul œil la tâche de ramener le parallélisme parfait.Pour citer un exemple, disons que, dans un cas de strabisme interne par pur excès de convergence, il est mieux de reculer les deux internes de trois millimètres que d\u2019en éloigner un seul de six millimètres. 544 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Cette bilatéralité de l\u2019opération n\u2019est donc pas commandée seulement par le degré de strabisme, mais par le respect qu\u2019il faut conserver de la synergie binoculaire.Nos statistiques sont un peu en contradiction avec cet avancé, puisque sur deux cent cinquante-sept opérés, Il v a eu soixante-douze interventions sur un seul muscle.La seule explication que nous puissions fournir, c\u2019est que l\u2019importance de la synergie musculaire n\u2019a pas été suffisamment considérée chez nos premiers opérés.e) Durée d\u2019hospitalisation : La plupart de nos malades n\u2019ont pas été hospitalisés.Nous avons conseille l\u2019hospitalisation pour les malades venant de régions éloignées et pour quelques enfants.CHAPITRE VI ÉTUDE DES RÉSULTATS OBTENUS Plusieurs de nos 257 opérés sont exclus de cette étude, parce qu\u2019ils n\u2019ont pas pu être réexaminés.Leur nombre atteint à peu près 20 pour cent de nos malades.Soulignons, immédiatement que, chez la majorité de nos malades, nous avons été loin de réaliser la guérison vraie du strabisme avec établissement de la vision binoculaire.Cette guérison fonctionnelle idéale n\u2019a été obtenue que dans quelques cas.Et, d\u2019ailleurs, nos résultats se comparent à ceux de Dunnington et White, au cours d\u2019études semblables.Une évaluation rigoureuse des résultats obtenus est pratiquement impossible.Afin de les étudier et de les comparer, nous avons adopté une classification tout à fait arbitraire, celle de Dunnington et Wheeler.Dans cette classification, nous avons considéré comme bons résultats les déviations postopératoires de dix degrés ou moins.Nous avons appelé échecs, les hypocorrections ou les hypercorrections de plus de dix degrés. Avril 1950 Lavar MÉDrcaL 945 Admettons que ces appréciations sont tout à fait objectives et ne réflètent, en aucune façon, l\u2019état de satisfaction ou de mécontentement du malade ou de son entourage, après l\u2019intervention.Nous ne sommes pas les derniers à réaliser cette appréciation toute subjective.Bons résultats.111111111111 LL LL Hypocorrections Nombre 205 Pourcentage 70°, 200, Hypercorrections.LL i 22 10°, Pour cette étude, nous avons réussi à retracer 205 de nos 257 opérés.Le nombre de bons résultats s\u2019est chiffré à 141, soit 70%.Les hypo- corrections ont ¢té au nombre de 42 et les surcorrections, de 22.Parmi les 42 cas d\u2019hypocorrection, nous avons remarqué une pré- La plupart de L\u2019étude de ces dominance des strabismes convergents unilatéraux.ceux-ci Ont eu une Intervention sur un seul muscle.cas nous a démontré qu\u2019il s\u2019agissait, pour le plus grand nombre, de strabismes convergents unilatéraux, avec déviation verticale prononcée et asymétrie faciale très accentuée.Un grand nombre ont été invités à subir une deuxième intervention, mais 80 pour cent de ces cas ont refusé ce réajustement, parce qu\u2019ils étaient satisfaits du résultat obtenu ; leur attitude était justifiée par une amélioration de 30 pour cent après la première opération.Les surcorrigés se sont rencontrés surtout dans la classe des strabismes convergents alternants.Ces corrections ont été vues, pour la plupart, chez des enfants de six à dix ans.Elles sont apparues, plusieurs mois après l\u2019opération.Les trois quarts de ces cas ont été réopérés avec des résultats jugés bons.Nous pouvons difficilement expliquer ces surcorrections survenues dans nos cas de strabisme alternant.Nous avons eu des cas réellement rebelles, où plusieurs corrections successives n\u2019ont pas donné les résultats espérés.Ici, l\u2019asymétrie faciale était particulièrement marquée. 546 Lavar MEDICAL | Avril 1950 Première observation : M.M., âgée de dix ans, nous est confiée, en Juillet 1945, pour la correction d\u2019un strabisme convergent alternant apparu peu de temps après sa naissance.A l\u2019examen, nous remarquons une asvmétrie marquée de ses deux hémi-faces.Le côté droit est beaucoup moins développé que le côté Figure 1.Observation 1.\u2014 M.M., âgée de dix ans.gauche.L\u2019œil droit et l\u2019oreille droite sont sur un niveau supérieur.(L\u2019acuité visuelle est normale pour chaque œil).L\u2019examen de la réfraction révèle une hypermétropie négligeable.La déviation, mesurée à l\u2019aide de prismes, est de 70°.Elle est la même dans les différentes positions du regard.L\u2019étude des mouvements associés démontre une action à peu près normale de tous les muscles. Avril 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 547 Nous avons fait un recul des deux droits internes, à l\u2019anesthésie locale, dans un seul temps.La correction a été jugée satisfaisante et s\u2019est maintenue très bien.La vision binoculaire n\u2019a pas été obtenue.Commentaire.Nous avons attribué la déviation à un trouble probable de la faculté de fusion comme cause secondaire.La cause première a été l\u2019asvmétrie accentuée.Figure 1.Figure 2.Observation 2.\u2014 A.H., âgé de douze ans.Deuxiéme observation : A.H., âgé de douze ans, nous est envoyé par ses parents pour la correction d\u2019une déviation interne de l\u2019œil droit.L\u2019asymétrie faciale est très accentuée.L\u2019orbite droite et l\u2019oreille droite sont situées sur un plan plus élevé.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit est de 20/40 et celle de l\u2019œil gauche est de 20/20.I! existe une hvpermétropie inférieure à une dioptrie. 548 Lava\u2026 MÉDICAL Avril 1950 La déviation est de 40\u2019 prismatique.Elle augmente un peu dans le regard à droite.Il n\u2019y a pas de déviation verticale, à l\u2019examen des mouvements conjugués.Cette épreuve démontre une faiblesse du muscle droit externe.Intervention.Le muscle droit interne de l\u2019œil droit est mis à jour.C\u2019est un muscle très gros et très tendu.Sa section entraîne immédiatement une déviation externe (strabisme divergent).Nous fixons le tendon à quatre millimètres de l\u2019insertion primitive.La correction, par ce recul d\u2019un seul muscle, a été jugée très bonne.Commentaire.Le strabisme de l\u2019œil droit est probablement apparu à la suite d\u2019une anomalie musculaire.L\u2019asymétrie a, sans doute, joué un rôle important.Troisième observation : J.-P.D., âgé de quatorze ans, se présente à la consultation, le 5 juillet 1946, pour un strabisme convergent de l\u2019œil gauche.Nous remarquons une attitude vicieuse de la tête et une asymétrie très manifeste.L\u2019oreille droite et l\u2019œil droit sont plus élevés que ceux de gauche.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit est de 20/20 et celle de l\u2019œil gauche, de 20/300.Une hypermétropie légère existe dans chaque œil.La déviation est de 70° prismatique.Elle est concomitante et est la même pour la vision de loin comme pour celle de près.Intervention.Nous avons fait un recul des deux muscles droits internes.Cette correction nous a donné un résultat satisfaisant.Commentaire.Nous avons attribué à l\u2019asymétrie l\u2019apparition du strabisme.L\u2019amblvopie de l\u2019œil gauche a favorisé l\u2019installation de la déviation.\u201c Quatriéeme observation : M.B.B.vient nous voir, pour la première fois, le premier août 1946.Elle présente un strabisme convergent alternant de 50°, depuis son enfance.La déviation est la même dans les différents champs du Avril 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 549 regard.Il est impossible de la mesurer par des prismes.La vision est de 20 20 pour chaque œil.L\u2019examen de la réfraction démontre une hypermétropie d\u2019une dioptrie et demie pour l\u2019œil droit et d\u2019une dioptrie pour l\u2019œil gauche.L\u2019asymétrie faciale est évidente.L\u2019œil droit et l\u2019oreille droite sont plus élevés que l\u2019œil gauche et que l\u2019oreille gauche.Figure 1.Figure 2.Observation 3.\u2014 J.-P.D., âgé de quatorze ans.Intervention.Pour corriger une déviation aussi prononcée, il a fallu intervenir sur trois muscles.Nous avons fait un recul des deux droits internes (4 millimètres) et l\u2019avancement du droit externe de l\u2019æil gauche.Commentaire.Nous avons attribué la déviation oculaire à l\u2019asymétrie faciale.Un trouble de la faculté de fusion fut peut-être la cause secondaire. 550 Lavar MÉDicar Avril 1950 Cinquième observation : E.G., âgée de onze ans, est examinée, le 20 juillet 1945, pour un strabisme convergent de l\u2019œil gauche apparu dans le jeune âge.Elle présente un strabisme convergent de 50° et sursumvergent de 10°.L\u2019élévation de l\u2019œil gauche augmente dans le regard dirigé en haut et à | * PS Figure 1.Figure 2.Observation 4.\u2014 M.-B.B.droite.Il s\u2019agit donc d\u2019une contraction exagérée du muscle petit oblique gauche et d\u2019une faiblesse du muscle droit supérieur de l\u2019œil droit.L\u2019acuité visuelle est de 20/30 pour l\u2019œil droit et de 3:200 pour l\u2019œæil gauche.L\u2019examen de la réfraction démontre une hypermétropie bilatérale d\u2019une dioptrie.L\u2019amblyopie de l\u2019œil gauche rend impossible l\u2019examen de la force musculaire par des prismes. Avril 1950 Lavar MÉDICAL 551 L\u2019asymétrie faciale est très évidente.Le côté gauche du visage est beaucoup plus développé que le côté droit.L\u2019arcade orbitaire gauche est plus haute que la droite.Dans une première intervention, nous avons fait seulement un recul du droit interne de l\u2019œil gauche.Dans un deuxième temps opératoire, nous avons reculé le petit oblique gauche et avancé le droit externe Figure 1.Figure 2.Observation 5.\u2014 E.G., âgée de onze ans.gauche.Quelques jours plus tard, nous avons dù faire un léger recul du muscle droit interne de l\u2019œil droit.Le résultat esthétique a été satisfaisant.La posture de la malade a changé totalement.Commentaire.Nous croyons, ici encore, que l\u2019asymétrie faciale a joué un rôle primordial.La cause favorisante semble avoir été l\u2019amblyo- (12) 552 Lavar MÉDICAL Avril 1950 pie de l\u2019œil gauche.Une parésie ou une faiblesse du muscle droit supérieur de l\u2019œil droit a pu également être la cause déclenchante.Sixième observation : G.R., âgé de vingt-six ans, nous consulte, en mai 1945, pour la déviation externe de son œil gauche.Cette affection est apparue à la Figure 1.Figure 2.Observation 6.\u2014 G.R., âgé de vingt-six ans.suite d\u2019un traumatisme de cet œil, il y a dix-sept ans.La vision a, d'abord, été altérée et, à mesure qu\u2019elle s\u2019est éteinte, le globe a dévié en dehors.\u2019examen, on note une asymétrie faciale trè ee.émi- À l\u2019exa on not trie faciale très prononcée.L\u2019h face droite est beaucoup plus petite que l\u2019hémi-face gauche.L\u2019œil droit et l\u2019oreille droite ne sont pas sur le même plan horizontal que l\u2019œil gauche et l\u2019oreille gauche. Avril 1950 Lava\u2026 MÉDicaL 553 L\u2019acuité visuelle est de 10,10 pour l\u2019œil droit et nulle, à gauche.L\u2019œil gauche est affecté par la présence d\u2019une cataracte traumatique.L\u2019œil droit ne présente aucun vice de réfraction.La déviation mesure à peu près 25°.Elle demeure la même dans les différents champs du regard.Nous avons corrigé le strabisme divergent par un recul du muscle droit externe de l\u2019œil gauche et un petit avancement du muscle droit interne du même œil.Douze jours plus tard, nous faisions l\u2019extraction de la cataracte traumatique.Nous avons été satisfait du résultat.Commentaire.Nous crovons que cet œil gauche a dévié à cause de l\u2019asymétrie très marquée.L\u2019amblvopie causée par la présence d\u2019une cataracte a favorisé la déviation.Septième observation : R.L., âgé de quatorze ans, consulte, le premier juin 1948, pour un strabisme convergent de son œil droit.La déviation mesure 50° au périmètre.L\u2019asymétrie faciale est très accentuée.Le massif facial droit est beaucoup plus développé, et l\u2019oreille droite est beaucoup plus basse que l\u2019oreille gauche.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit est médiocre.Cet œil peut à peine compter les doigts à un mètre.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil gauche est normale.L'examen de la réfraction révèle une hypermétropie d\u2019à peine deux dioptries pour chaque ceil.II est impossible de mesurer la déviation par des prismes.L\u2019étude des mouvements parallèles associés démontre une augmentation de la déviation dans le regard dirigé à droite.L'intervention a lieu le 15 juin.Un recul de deux droits internes (4 millimètres) est suivi d\u2019un avancement du muscle droit externe de l\u2019æil droit.Le résultat esthétique est bon.La motilité oculaire est normale.L\u2019acuité visuelle de l\u2019æil droit demeure la même, après l\u2019opération. 554 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Commentaire.L\u2019amblyopie de l\u2019œil droit a probablement été la cause favorisante de l\u2019apparition du strabisme.L\u2019asymétrie faciale fut, sans doute, la cause première de son installation.Huitieme observation : G.S., âgée de seize ans, vient consulter pour un strabisme conver- cent de l\u2019œil gauche, le premier juillet 1946.Elle ne se rappelle pas Figure 1.Figure 2.Observation 7.\u2014 R.L., âgé de quatorze ans.la date de l\u2019apparition de cette affection.Quand elle nous regarde, sa tête est déviée à droite.Le côté droit du visage est beaucoup plus petit que le gauche.Le globe oculaire droit est un peu plus haut que le gauche.L'\u2019oreille droite est également sur un plan plus élevé que celur de l\u2019autre oreille. -_ Avril 1950 Lavar.MéÉpicar 555 L\u2019acuité visuelle est de 20 20 pour l\u2019œil droit et de 20/100 pour l\u2019œil gauche.L'examen de la réfraction révèle une légère hypermétropie accompagnée d\u2019un peu d\u2019astygmatisme.La mesure prismatique de la déviation montre une ésotropie de 60° pour la vision de loin et de près en position primaires.Cette déviation augmente de 10° dans le regard à gauche.Le muscle droit externe de Figure 1.Figure 2.Observation 8.\u2014 G.S., âgée de seize ans.\u2018 Peeil gauche semble très faible, à l\u2019épreuve des mouvements associés et à examen de la motilité.La recherche du point rapproché de convergence semble démontrer un excès de convergence.Sous anesthésie locale, nous préférons intervenir sur les deux droits internes, en premier lieu, et réserver l\u2019avancement du droit externe pour un réajustement final. 556 Lavar.MÉDicaL Avril 1950 La correction, après cette première intervention, a été tellement bonne qu\u2019une deuxième opération n\u2019a pas été jugée nécessaire.La vision binoculaire est même apparue.Cette constatation a été faite, lors d\u2019un examen fait en novembre 1948.Commentaire.Un spasme de convergence aurait êteé la cause favorisante de la déviation de l\u2019œil gauche.La cause première serait l\u2019asymétrie faciale.Figure 1.Figure 2.Observation 9.\u2014 L.St-P., âgée de seize ans.Neuvième observation : L.St-P., âgée de seize ans, est venue consulter, en juin 1946, pour un strabisme convergent alternant.L\u2019examen nous révèle que le rebord de l\u2019orbite est plus élevé du côté gauche.L\u2019oreille gauche est également plus haute que la droite. D) Vi sI Avril 1950 Lavar MÉDicaL L\u2019acuité visuelle est 20/30 pour l\u2019œil droit et de 20/20 pour l\u2019œil gauche.L\u2019examen de réfraction donne le résultat suivant : O.D.plus 0.75 ; O.G.plus 1.25.La déviation prismatique est de 70°.Elle ne semble pas augmenter dans les différents champs d\u2019action.Figure 1.Figure 2.Observation 10.\u2014 M.-M.H., âgée de six ans.Intervention le 29 juin 1946.Sous anesthésie locale, nous avons reculé.les deux muscles droits internes de quelques millimètres pour obtenir une bonne correction esthétique.Commentaire.Il est probable qu\u2019une faible faculté de fusion n\u2019a pus été capable de maintenir le parallélisle des globes oculaires dans des orbites trop dénivelées. J V1 0 Lavar MEbpicaL Avril 1950 Dixiéme observation : M.-M.H., 4gée de six ans, nous est envoyée, en mars 1944, pour un strabisme convergent de l\u2019œil droit.Les parents nous disent que cette affection est apparue à l\u2019âge de deux ans.A l\u2019examen, on note que la tête de l\u2019enfant est penchée en avant et un peu à gauche.L\u2019orbite droite est un peu plus élevée que la gauche.L\u2019oreille droite est beaucoup plus haute que la gauche.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit est de 5/200 et celle de l\u2019œil gauche est de 15/20.L\u2019examen de la réfraction ne décèle aucune erreur appréciable.L\u2019étude de la déviation ne peut se faire par des prismes, à cause de l\u2019amblyopie de l\u2019œil droit.On évalue cette déviation à 30°.Elle augmente dans le regard à droite.Il n\u2019y a pas de déviation verticale.L\u2019examen de la motilité démontre une faiblesse du muscle droit externe de l\u2019œil droit.Intervention.Sous anesthésie locale, nous explorons le muscle droit interne droit, le 22 février 1945.Ce muscle, hypertrophié et tendu, est reculé de quelques millimètres.Cette correction est jugée suffisante.L\u2019enfant a été examinée, récemment, et le résultat a été jugé très bon.Commentaire.L\u2019amblyopie de l\u2019œil droit a été une cause favorable pour l\u2019installation de la déviation.L\u2019asymétrie faciale a probablement été la cause primaire.L\u2019hypertrophie du droit interne droit est apparue secondairement, ainsi que la faiblesse du droit externe du même côté.Onzième observation : L.St-J., âgée de huit ans, nous est emmenée, le 17 août 1944, pour Ja correction d\u2019un strabisme convergent alternant.Nous notons, à l\u2019examen, que la tête est tournée du côté droit et légèrement penchée à gauche.Le rebord orbitaire inférieur droit est plus élevé que le gauche.L\u2019acuité visuelle est de 20/20 pour chaque œil.Il n\u2019y a pas d\u2019erreur de réfraction. Avril 1950 Lavar MÉDICAL 559 La déviation prismatique est de plus de 80°.I! est donc très difficile de la mesurer exactement.Elle semble augmenter un peu dans le regard à gauche.L\u2019étude des mouvements associés révèle une légère diminution de l'action du droit externe gauche et une contracture du droit interne droit.La motilité musculaire semble normale.Figure 1.Figure 2.Observation 11.\u2014 L.St-J., âgée de huit ans.Intervention.Sous anesthésie locale, recul des deux muscles internes pratiqué dans un seul temps.La correction est bonne et elle s\u2019est maintenue.La vision binoculaire n\u2019a pas été obtenue.Commentaire.Un trouble de la faculté de fusion a probablement été la cause adjuvante.La dénivellation des orbites a été, d\u2019après nous la cause première de la déviation. 260 Lavar MÉDICAL Avril 1950 Douzième observation : M.H., âgée de sept ans, nous est présentée, le 26 juillet 1944, pour un strabisme convergent de très fort degré.La déviation est de 50°.Elle augmente peu dans les différentes positions du regard, mais elle est plus prononcée dans la vision rapprochée.Figure 1.Figure 2.Observation 12.\u2014 M.H., âgée de sept ans.L\u2019acuité visuelle est de 20 20 pour chaque œil.L'étude des mouvements parallèles révèle une légère diminution de l\u2019action du droit externe gauche avec spasme du droit interne de [ceil droit.Intervention.Sous anesthésie locale, nous exposons le muscle droit interne de l\u2019æil gauche.Ce muscle est hvpertrophié et tendu.Nous Avril 1950 Lavar.MÉDicaL 261 le sectionnons et le reculons de 4 millimètres.Nous appliquons le même procédé à l\u2019œil droit.Commentaire.Un spasme de convergence dû à un excès d\u2019accommodation a favorisé l\u2019apparition du strabisme.Les muscles droits internes ont subi des modifications secondaires.L\u2019asymétrie faciale a probablement été la cause première de l\u2019appar1- tion de l\u2019affection.Figure 1.Observation 13.\u2014 Y.D., âgé de seize ans.Treizième observation : Y.D., âgé de seize ans, vient consulter, le premier juillet 1948, pour un strabisme convergent de 35° de son œil droit.Sa tête est penchée à gauche et son œil droit est dans un plan antérieur par rapport au gauche.L'\u2019asvmétrie faciale est très accentuée.L'il et l\u2019oreille droits sont surélevés. 562 Lavar MÉDicaL Avril 1950 L\u2019acuité visuelle est de 20/40 pour l\u2019œil droit et de 20/20 pour l\u2019œil gauche.L\u2019examen de la réfraction révèle une hypermétropie d\u2019une dioptrie pour chaque œil.L'épreuve de fixation démontre que l\u2019œil gauche fixe continuellement.La mesure de déviation en prismes dioptries nous donne un chiffre d\u2019à peu près 70° et ce chiffre est le même dans les six points cardinaux.Il est cependant plus élevé pour la vision de près.La motilité est normale.L'intervention est faite, le 7 juillet.Nous faisons d\u2019emblée un recul des deux droits internes (4 millimètres) parce que la déviation est très prononcée et qu\u2019il y a un excès de convergence.Avec une seule intervention, que nous avions cru insuffisante, nous avons eu un résultat parfait, avec quelques degrés de fusion.Commentaire.Un trouble des centres nerveux de la convergence a probablement été la cause favorisante.L\u2019asymétrie faciale fut, sans doute, la cause première.IN Quatorzième observation : M.B., âgée de six ans, présente un strabisme convergent alternant pour lequel sa mère vient nous consulter, en juin 1946.L\u2019asymétrie faciale est très manifeste.L\u2019œil droit est plus haut que l\u2019œil gauche.L\u2019acufté visuelle de l\u2019œil droit est de 20 \u201830 et celle de l\u2019œil gauche, de 20/40.L\u2019œil droit fixe presque continuellement, mais l\u2019œil gauche maintient très bien la fixation, si on couvre et découvre l\u2019œil droit.L\u2019examen de réfraction démontre une hypermétropie très légère.La mesure angulaire de la déviation est de 45°.Elle est la même dans les différents champs du regard.L\u2019étude des mouvements parallèles révèle des actions presque normales.Intervention.A l\u2019anesthésie locale, les deux muscles droits internes ont été reculés de 4 millimètres.La correction a été très satisfaisante et s\u2019est maintenue.Commentaire.1! est probable qu\u2019une faible faculté de fusion a été la cause secondaire.L\u2019asymétrie faciale manifeste a certainement Jouë un rôle primordial. Avril 1950 Lava\u2026 MépicaL 563 Quinzième observation : L.V., âgé de 26 ans, nous consulte au début de novembre 1945, pour un strabisme convergent de l\u2019œil droit.Il ne se rappelle pas la date de l\u2019apparition de cette affection.Figure 1.Figure 2.Observation 14, \u2014 M.B., âgée de six ans.x L\u2019asymétrie faciale est facile à constater.L\u2019oreille droite est plus élevée que la gauche.L'\u2019acuité visuelle est de 5/200 pour l\u2019œil droit et de 20 \u201820 pour l\u2019œil gauche.Une hvpermétropie d\u2019une dioptrie est constatée dans chaque ceil.La déviation angulaire est de 35° et cette déviation ne change pas dans les différents champs d\u2019action.Il n\u2019y a pas de déviation verticale à l\u2019épreuve des mouvements parallèles associés. 564 Lavar MEbpicaL Avril 1950 Lors d\u2019une première intervention, nous avons reculé le droit interne de l\u2019œil droit.Quelques jours plus tard, nous avons fait un recul du droit interne de l\u2019œil gauche.Nous avons eu un résultat esthétique satisfaisant.Son état s\u2019est maintenu, d\u2019après un examen fait en novembre 1948.Tous les mouvements oculaires sont bien conservés.L\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit ne s\u2019est pas modifiée.Figure 1.Figure 2.Observation 15.\u2014 L.V., âgé de vingt-six ans.Commentaire.Nous avons attribué la déviation oculaire à l\u2019asv- mêtrie faciale.L\u2019amblyopie de l\u2019œil droit a favorisé l\u2019apparition de l\u2019anomalie musculaire.Seizième observation : C.L.nous consulte, au début du mois d\u2019août 1946, pour un strabisme convergent de son œil gauche. Avril 1950 LavaL\u2026 MÉDICAL 565 Dès le premier examen, nous notons que la tête est penchée en avant et à droite.L\u2019œil gauche est sur un plan antérieur à l\u2019autre œil.Le massif facial gauche est plus développé que le droit.L'\u2019acuité visuelle est de 20 20 pour l\u2019œil droit et de 20/200 pour l\u2019œil gauche.L'examen de la réfraction démontre une légère hypermétropie.La mesure angulaire de la déviation est de 40°.Figure 1.Figure 2.Observation 16.\u2014 C.L.L'épreuve des mouvements parallèles fait voir une faiblesse du muscle droit externe gauche ct une contracture secondaire du droit interne de l\u2019œil droit.Intervention.Un recul du droit interne gauche combiné à un léger recul du droit interne droit donne une correction parfaite.Les mouvements parallèles associés se font normalement. 366 LavAar.MÉDICAL Avril 1950 Commentaire.L\u2019amblyopie de l\u2019œil gauche a probablement favorisé l\u2019apparition de la déviation.L\u2019asymétrie faciale a dû être la cause première de son apparition.Dix-septième observation : L.C., âgée de quatorze ans, vient nous consulter, le 2 septembre 1945, pour un strabisme convergent alternant.L\u2019asvmétrie faciale est Figure 1.Figure 2.Observation 17.\u2014 L.C., âgée de quatorze ans.manifeste.L\u2019hémiface droite est moins développée que la gauche.L\u2019oreille droite est plus élevée que la gauche.L\u2019acuité visuelle est de 20/20 pour chaque œil.L'examen de la réfraction nous révèle une hypermétropie légère.La déviation est trop grande pour être mesurée à l\u2019aide de prismes.Elle est de 45°. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 Recommandée et prescrite par le Corps Médical dans le monde entier INDICATIONS : ARTHRITISME Rhumatisme aigu, chronique Goutte Diabète arthritique Une bouteille par jour, soit : \\ * x un verre à jeun, un verre à chaque repas et un verre le soir.VICNT CELEOINN EAU MINÉRALE ALCALINE NATURELLE \u2014 PROPRIÉTÉ DE L\u2019ÉTAT FRANÇAIS MALADIES DES VOIES URINAIRES Une bouteille par jour comme ci-dessus.Gravelle urique et phosphatique Albuminurie des goutteux et des Une demi-bouteille par jour, graveleux .Un verre à jeun.Un verre une demi-heure avant le repas du midi.Cystites.\u2014 Néphrites Artério-sclérose au début Un verre le soir.MÉFIEZ-VOUS DES IMITATIONS \u2014 PRESCRIVEZ « CÉLESTINS » Représentants exclusifs pour le Canada.HERDT & CHARTON, Inc.2027, avenue du Collège McGill, - Montréal, Canada.Laval Médical, Québec, avril 1950 \u2014 Vol, 15 \u2014 No 4 \u2014 31 (13) au glean J 32\u2014 ent mangent Spécialement conçu pour la bonne digestion des hydrates de carbone, TAKA-COMBEX LIQUIDE est particulièrement utile lorsqu'il existe une forte demande en calories et en vitamines, comme au cours des maladies, de la convalescence, de la grossesse et de la lactation.L\u2019enzyme Taka- Diastase est un puissant digestif des amidons ; les vitamines du complexe B sont essentielles au métabolisme des glucides.Dans TAKA-COMBEX LIQUIDE, cette association d-enzyme et de vitamines facilite l\u2019absorption et l\u2019utilisation des aliments amylacés.TAKA-COMBEX liquide digestif amylacé, avec les vitamines B TAKA-COMBEX LIQUIDE, agréable au goût et de belle apparence peut servir de véhicule à d\u2019autres médications ; il convient particulièrement aux enfants et aux vieillards.x Posologie : Deux cuillerées à dant ou immédiatement après les repas.fants : selon l\u2019âge et l\u2019état physiologique.thé ou plus, pen- En- Chaque cuillerée à thé (4 c.c.) contient : Taka-Diastase (Enzymes de l'aspergillus oryzæ).2% grains Vitamine B, (Chlorhydrate de thiamine).2 mg.Riboflavine (Vitamine Bz).PS 1 mg.Vitamine Bs (Chlorhydrate de pyridoxine) .0.5 mg Acide d-pantothénique (sel sodique).2 mg Niacinamide (Nicotinamide).mg Cette nouvelle préparation liquide, présentée en flacons de 16 onces, s\u2019ajoute aux capsules bien connues, Taka-Combex Kapseals, présentées en flacons de 100 et de 500 capsules.Laval Médical, Québec, avril 1950 - Vol.15 - No 4 Avril 1950 Lava\u2026.MÉDicar 567 La motilité musculaire semble normale.Il n\u2019y a pas de déviation verticale.Intervention.Sous anesthésie locale, nous avons reculé les deux muscles droits internes de quelques millimètres.Le résultat immédiat a été excellent ; d\u2019après une lettre reçue, récemment, la correction s\u2019est maintenue.Figure 1.Figure 2.Observation 18.\u2014 Mme À.B., âgée de trente-cinq ans.Commentaire.L\u2019asymétrie faciale semble la cause première de l\u2019apparition du strabisme.Un trouble de la faculté de fusion fut, peut- être, la cause déclenchante.Dix-huitiéme observation : Madame A.B., âgée de trente-cing ans, vient nous consulter, en septembre 1948, pour une déviation externe de son œil droit.Elle ne se souvient pas de la date de l\u2019apparition de cette affection.(14) 568 Lava\u2026.MÉDicaL Avril 1950 Le rebord droit est plus élevé que le rebord gauche.L'oreille droite est également plus haute que la gauche.L\u2019acuité visuelle est de 5 200 pour l\u2019œil droit, et de 20/20 pour l\u2019œil gauche.L\u2019examen de réfraction ne révèle aucun trouble nécessitant une correction optique.La mesure angulaire de la déviation est de 40°.L\u2019étude des mouvements parallèles ne démontre aucune parésie musculaire.Intervention.Un recul du muscle droit externe de l\u2019œil droit est associé à l\u2019avancement du droit interne du même œil.Cette interven- - *,tion donne un résultat esthétique très satisfaisant.Tous les mouve- Per ments conjugués sont bien équilibrés.~ Commentaire.L\u2019asymétrie faciale a probablement été la cause première de la déviation de l\u2019œil droit.L\u2019amblvopie de cet œil a dù favoriser l\u2019apparition du strabisme.\u201c+ CONCLUSIONS L\u2019étude des 257 cas de strabisme rapportés dans ce travail, nous permet de tirer les conclusions suivantes : 1° L\u2019examen pré-opératoire ne saurait être trop complet.2° La préparation du malade n\u2019est pas étrangère à son comportement ; elle permet au chirurgien d\u2019intervenir avec plus de facilité et d\u2019obtenir les bons résultats qu\u2019il souhaite.3° Il n\u2019y a indication à utiliser l\u2019anesthésie générale que dans de très rares cas.4° L\u2019hospitalisation n\u2019est pas de rigueur.5° Dans tout strabisme, il ne faut jamais sous-estimer l\u2019importance de l\u2019asymétrie faciale comme cause efficiente.6° Les causes adjuvantes, à elles seules, ne peuvent pas tout expliquer.7° Le jeu combiné de ces deux causes doit être départagé, mais à l\u2019échelle individuelle. Avril 1950 Lavar.MEDICAL 569 8° Malgré qu\u2019il soit indispensable de l\u2019effectuer parfaitement, l\u2019examen pré-opératoire ne saurait imposer une technique chirurgicale unique.9° Le respect de la synergie binoculaire demande la bilatéralité de l\u2019intervention.Cette bilatéralité suggère un excès de prudence chez le jeune enfant où la correction bilatérale de la convergence peut entrai- ner une surcorrection.10° Aucune technique diagnostique ou opératoire ne peut, à elle seule, satisfaire à toutes les exigences.11° Nous avons obtenu un résultat esthétique satisfaisant, dans la majorité des cas, et un résultat fonctionnel convenable, dans un certain nombre de cas.BIBLIOGRAPHIE I.CHavasse, B., Worth\u2019s Squint, Barllière, Tindall and Cox, Londres, 1939.2.Wocrr, E., Anatomy of the eye and orbit, The Blakiston Co., Phila- delphie, 1940.3.WHITNALL, E., Anatomy of the human orbit, Oxford University Press, Londres, 1932.4.BieLcHOwsKY, A., Lecture on motor anomalies, Jour.Ophtalmology, Anvers, (août) 1938.5.ScoBeE, Richard, The oculorotary muscles, Mosby Co, St.Louis, 1947.6.PETER, L.C., The extra-ocular muscles, Lea and Febiger, Philadelphie, 1936.7.DUNNINGTON, J., et WHEELER, M.C., Operative results in two hundred and eleven cases of convergent strabismus, Archives of Ophthalmology, (juillet) 1942.8.Duang, A., A new classification of the motor anomalies of the eye, Annals of Ophthalmology, (Janvier) 1897.9.ONFRAY, René, Les strabismes, traité d\u2019ophthalmologie, tome VII, Paris, Masson, 1939. 570 Lava\u2026.MÉDICAL Avril 1950 10.PicHETTE, H., Les déformations cranio-faciales et les déséquilibres musculaires latents (hétérophories) et permanents (strabisme), Laval médical, 6: 49, 1941.11.WuiTe, J.et Brown, H., Occurrence of vertical anomalies associated with convergent and divergent anomalies, Archives of Opbhthal- mology, (juin) 1939.12.White, J., When and how should one operate for convergent strabismus ?Archives of Ophthalmology, (novembre) 1934.13.White, J., The importance of a complete diagnosis to a successful treatment of strabismus, Surgerv, Gunecolog- and Obstetrics, (février) 1942, CHRONIQUE, VARIETES ET NOUVELLES Visite du professeur A.Giroud, de Paris En mars dernier, le docteur A.Giroud, professeur d\u2019embryologie à la Faculté de médecine de Paris, est venu à Québec donner une conférence scientifique devant les professeurs et les étudiants de la Faculté de médecine ; 1l a traité des relations de la glande surrénale et de l\u2019acide ascorbique.Pierre JoBIN.Les spécialités et les médecins praticiens En face du fait qu'un grand nombre de médecins de la province semblent donner une interprétation inexacte à notre Loi médicale en rapport avec l\u2019émission des certificats de spécialistes, je crois de mon devoir de faire une mise au point qui, je l\u2019espère, éclaircira définitivement la situation de la profession médicale.La licence accordée par le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec donne le droit de pratiquer la médecine, la chirurgie et l\u2019obstétrique à tout médecin détenteur de cette licence, et ceci sans aucune restriction.Tout médecin licencié peut, en effet, faire des opérations chirurgicales, faire de la médecine interne sous toutes ses formes, de l\u2019électrothérapie, de la radiothérapie, de la radiologie, de l\u2019obstétrique, de la gynécologie opératoire, enfin, peut exercer encore une fois toutes les formes modernes de l\u2019art médical.Le fait, donc, de reconnaître chez un médecin par un certificat légal, des aptitudes spéciales dans telle branche de la médecine, ne constitue pas une restriction de la pratique de telle ou telle branche de la médecine pour tout médecin licencié par le Collège.Le certificat de spécialiste, cependant, indique que M.le docteur un tel, après des examens sérieux, est reconnu comme un expert dans la spécialité qu\u2019il a choisie.Le 572 LavaL MEbicaL Avril 1950 Collège croit que cette façon d\u2019agir constitue une protection pour le public et en même temps pour le médecin qui, par des études spéciales, se voue à la pratique d\u2019une spécialité.Nous espérons que cette explication tranquillisera l\u2019esprit de ceux qui pensent et qui disent que les spécialités certifiées deviennent un empêchement à la pratique de la médecine générale.Le Président du Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec.Le docteur Geo.-Albert Bergeron obtient la bourse John & Mary R.Markle Foundation Le docteur Georges-Albert Bergeron, professeur agrégé en physiologie à la Faculté de médecine de Laval, a obtenu, de la Jobn e Mary R.Markle Foundation, une bourse de $25,000.en reconnaissance de ses travaux de recherche sur le choc et comme stimulant à l\u2019enseignement de la physiologie.Ces bourses ont été fondées en 1927 dans le but de promouvoir l\u2019avancement et la diffusion du haut savoir aux Etats-Unis et au Canada, pour le plus grand bien de l\u2019humanité ; au début, elles ne consistaient qu\u2019en dons purement charitables.En 1935, on les a fait servir principalement à la recherche médicale mais, depuis deux ans, un nouveau programme montre que l\u2019on veut aider les jeunes qui désirent se faire une carrière dans l\u2019enseignement médical à la condition qu\u2019ils aient déjà complété leur formation de base ; simultanément on a voulu ainsi améliorer la recherche et l\u2019enseignement en médecine en aidant des jeunes qui pourraient autrement se laisser détourner de la carrière académique par l\u2019attrait de la pratique privée et des laboratoires industriels.Vingt bourses ont été attribuées cette année, dont trois au Canada : l\u2019une 4 McGill, une autre à Western et, enfin, une à Laval.Chaque université n\u2019a le droit de présenter qu\u2019un seul candidat par année et c\u2019est le docteur Georges-Albert Bergeron qui a été choisi par la Faculté de médecine de Laval pour ses travaux en hémodynamique.D'ailleurs, un rapide coup d\u2019œil sur ses quelque dix publications relève les sujets relatifs à cette question dont nous donnons ici les références biblio- braphiques : Harold D.GREEN, Robert M.DworKIN, Robert J.Axtos et Georges-A.BERGERON.Ischemic compression shock, with an analysis of local fluid loss.Am.J.Pbysiol., 142 : 494-507, (nov.) 1944.David F.OrpykE et Georges-A.BERGERON.Muscle tonus as a factor in hemorrhage and shock in dogs under barbital anaesthesia.Am.J.Physiol., 143 : 119-121, (jan.) 1945.Harold D.GReeN et Georges-A.BERGERON.Effects of environmental temperature on the traumatic shock produced by ischemic compression of the extremities.Surgery, 17 : 404-412, (mars) 1945. Avril 1950 Lava.MÉDICAL 573 llarold D.GREEN, Georges-A.BERGERON (by invitation) et G.À.GusTAPHSON (by invitation).A toxic factor in ischemic compression shock.Federation Proceedings, 4 : 26, (mars) 1945.Harold D.GREEN, Georges-A.BERGERON, J.Maxwell LirrLE et J.E.Hawkins, Jr, Evidence, from crosstransfusion experiments, that no toxic factor is present in ischemic compression shock capable of inducing a shock state in normal dogs.Am.J.Physiol., 149 : 112-123, (avril) 1947.Georges-A.BERGERON et Roméo BLANCHET.Effets pharmaco-dynamiques de la d-désoxyéphédrine sur le cœur perfusé de chat.Laval médical, 12 : 1209, (déc.) 1947.Gceorges-A.BERGERON.Le pouvoir analeptique de la d-désoxyéphédrine.Laval médical, 15: 227 et 344, (fév.et mars) 1950.Congrès international de gynécologie Paris, 23-29 juin 1951 Sous le haut patronage de M.le Président de la République française _ Présidents d\u2019Honneur : M.le ministre de la Santé publique.M.le ministre des Affaires étrangères.Président : M.E.Douay, président de la Société française de gynécologie.Secrétaires généraux : M.Maurice Fabre (organisation générale).M.Claude Béclère (travaux scientifiques).Trésorier : M.André Guillemin (Paris).ORGANISATION Ce Congrès est organisé par la Société française de gynécologie à l\u2019occasion de son vingtième anniversaire.Une série de conférences sur des sujets gynécologiques d\u2019actualité seront faites par d\u2019éminents gynécologues de différentes nations parmi lesquels : MM.Ahumada (République Argentine), Van Bowcijk_ Bastiaanse (Hollande), Botella-Llusia (Espagne), A.I.Brunschwig (Etats-Unis), Mario Cardia (Portugal) Folke Holtz (Suède), Fabien Gagnon (Canada), Goulart des Andrade (Brésil), Hunter (Grande-Bretagne), Meigs (Etats- Unis), M.Rodriguez Lopez (Uruguay), J.A.Schockaert (Belgique), Tesauro (Italie), de Watteville (Suisse) ont déjà fait connaître leur acceptation.De nombreuses festivités comprenant : réception à l\u2019hôtel de ville de Paris, visite du Vieux Paris et de ses hôtels historiques, Promenade en vedette sur la Seine, excursion en Île-de-France, soirée à l\u2019Opéra, grand dîner, bal de gala, sont déjà prévus à l\u2019occasion de ce Congrès, qui sc tiendra pendant la grande saison de Paris, dont les fêtes brillantes attirent chaque année un nombre considérable de visiteurs, 574 Lava\u2026 MÉDicAL Avril 1950 4 A l\u2019isue du Congrès, des visites des grandes stations thermales françaises seront organisées.Un programme détaillé sera publié ultérieurement.RÈGLEMENT DU CONGRÈS Le français est la langue officielle du Congrès.Les conférences, seront faites sur invitation du Bureau du Congrès, leur durée est fixée à trente minutes au maximum.Les conférenciers devront remettre leur travail et six résumés en français avant le 1°\" octobre 1950, à M.Claude Béclère, 23, rue d\u2019Artois, Paris (VIII®) secrétaire général chargé des travaux scientifiques.Ce travail ne pourra excéder 20 pages dactylographiées avec double interligne.Les congressistes recevront un fascicule contenant les textes de toutes les conférences.Les discussions des conférences seront limitées à une durée de 5 minutes.Des communications portant uniquement sur les sujets traités par les conférenciers seront admises.Elles ne pourront excéder une durée de 10 minutes et six pages dactylographiées.Les textes des communications devront être remis à M.Claude Bcclère, avant le 1°\" mars 1951.MEMBRES DU CONGRÈS Peuvent être membres du Congrès, les membres des sociétés de gynécologie, de gynécologie-obstétrique et de chirurgie du monde entier.Toutefois, certaines personnalités non gynécologues pourront également participer au Congrès si elles sont agréées par la Société de gynécologie de leur pays et le Bureau du Congrès.La cotisation des membres titulaires est fixée à 5,000 fr.français.Elle sera réduite à 3,000 fr.pour les membres français de la Société française de gynécologie organisatrice du Congrès.Les femmes, enfants mineurs et filles non mariées des membres titulaires du Congrès pourront y participer comme membres adhérents et verseront un droit d\u2019inscription de 2.000 fr.par personne.TRANSPORT ET LOGEMENT L'Agence Havas-Exprinter, 26, avenue de l\u2019Opéra, Paris (1°\"), est chargée du transport et du logement.Ses bureaux dans le monde entier sont à la disposition des congressistes.Etant donné l\u2019époque où se déroulera le Congrès, il est indispensable pour ceux-ci de retenir leur logement à l\u2019avance.ADHÉSION Les médecins qui désirent participer à ce Congrès sont priés de s\u2019adresser à M.Maurice Fabre, 1, rue Jules-Lefebvre, Parie (IX°), qui leur fera parvenir, entemps utile, un programme préliminaire et un bulletin d\u2019adhésion. ANÉMIE GLYCO-FEROL LIQUIDE CONTIENT : (extrait de foie concentré) 420 mg.par once Par oz.liq.Par c.c.Thiamine HCI.(B41) 3 mg.0.10 mg.Riboflavine (Bz) 3 mg.0.10 mg.Nicotinamide 20 mg.0.66 mg.Pantothénate de Ca.10 mg.0.33 mg.Pyridoxine 2 mg.0.066 mg.Glycérophosphate de calcium 2 grs 0.066 gr.Glycérophosphate de sodium 4 grs 0.133 gr.Glycérophosphate de potassium 14 gr.0.016 gr.Glycérophosphate de manganèse 15 gr.0.008 gr.Phosphate de \u2018er (soluble) 16 grs 0.533 gr.Cuivre (Chloride) 1 '20gr.0.0016 gr 8, rue Conway, - Indications : CROISSANCE CONV ALESCENCE GLYCO-FEROL (avec foie de veau concentré) TONIQUE pour enfants et adultes GROSSESSE Présentation: sous forme Liquide et sous forme de Comprimés.CHAQUE TABLETTE DE GLYCO-FÉROL CONTIENT : Vitamine By (Thiamine HCl).10 me.Vitamine Bz (Riboflavine).5 me.*Vitamine Be (Pyridoxine HCL) .0.5 mg.Niacinamide .20 mg.*Pantothénate de calcium.2 mg.Levure & Extrait de Foie.200 me.Vitamine C (acide ascorbique).25 me.Vitamine D.500 UL Pour usage thérapeutique seulement.LABORATOIRE ALGÉRINE - Québec.Laval Médical, Québec, avril 1950 - Vol.15 \u2014 No 4 \u2014 33 Gishen ÉLECTROPHOTOMÈTRE appareil standard pour analyse colorimétrique L\u2019Électrophotomètre de Fisher est un appareil colorimétrique qui permet une rapide et précise analyse quantitative de plus des deux-tiers des éléments connus ; c\u2019est un appareil à deux cellules photoélectriques, de type méthode de zéro, qui opère sur le circuit de ville.En raison de ses avantages uniques, cet électrophotomètre de Fisher est maintenant largement employé tant pour un grand nombre d\u2019importantes analyses cliniques que pour la recherche.Des analyses biochimiques, telles que celles de l\u2019albumine, du fer et de l\u2019urée dans le sang, de l'hémoglobine, du cholestérol, de la bilirubine et de l\u2019azote non-protéinique peuvent être complétées en moins d'une minute par opération, même par un opérateur inexpérimenté.Une fois que l'appareil est calibré, les analyses subséquentes peuvent être cffectuées aussi rapidement que les simples opérations.Électrophotomètre Fisher, complet, avec galvanomètre, trois filtres, trois cellules d\u2019absorption 23 ml., manuel d\u2019opération, n\u2019opérant que sur courant alternatif 110 volts, 50-60 cycles, pour seulement.11211 1000 LL LL LL 12 $210.00 FISHER SCIENTIFIC Co., LTD.904, rue SAINT-JACQUES MONTRÉAL, QUÉBEC.34 \u2014 Laval Médical, Québec, avril 1950- Vol.15\u2014 No 4 Avril 1950 LAvAL MEDICAL 575 DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS à adresser au Secrétaire général, Docteur Maurice FABRE, 1, rue Jules-Lefebvre, Paris (IX°) Je, soussigne, 110 a ee eee ae Le (nom et prénom) habitant à.LE LL | membre de.22 1 iéee arriere ren ea eee ea Le (indiquer le nom de la Société) désire recevoir le programme préliminaire du Congrès international de gynécologie (Paris, 23-29 juin 1951) en même temps qu\u2019un bulletin d'adhésion.Signature.000 LA Premier Congrès européen d\u2019allergie Paris, 31 mai et 1°\" juin 1950 Sous la présidence du professeur Pasteur VALLERY-RADOT Présidence d\u2019honneur : Sir Henrv H.DALE CLINIQUE MEDICALE PROPEDEUTIQUE DE L'HoriTaL Broussals 96, rue Didot (XV°) Rapporteurs et rapports du Congrès : E.SALEN (Suède) : Valeur des curiréactions et des intradermoréactions dans le diagnostic des états allergiques.Pasteur VALLERY-RADOT et À.HOLTZER (France) : Valeur de la crise hémoclasique dans le diagnostic des états allergiques.G.BicKEL (Suisse) : Valeur de l\u2019éosinophilie dans le diagnostic des états allergiques.\u2014 çv .BorpeT (Belgique) : Les anticorps microbrens dans les états allergiques.C.JIMENEZ Diaz et E.ARJONA (Espagne) : Les anticorps allergiques.A.TZANCK, E.SiD1 et S.DoBkEvircH (France) : Sensibilisations croisées. 976 LavaL MEepbicaL Avril 1950 x .HALPERN (France) : Les antibistaminiques de svnthése (données expérimentales.) C.FRUGONI et SERAFINI (Italie) : Les antibistaminiques de svnthèse dans le traitement des états allergiques.= .BRuuN (Danemark) : Le traitement des états allergiques par la désensibilisation spécifique.G.Mavuric (France) : Le traitement des états allergiques (a exclusion de la désensibilisation et des antibistaminiques).L\u2019exposeé des rapports se fera dans la matinée du 31 mai (pour les problèmes de diagnostic) et dans la matinée du 1°\" juin (pour les problèmes de thérapeutique).Les discussions des rapports auront lieu au cours des séances de l'après-midi.Elles seront suivies de communications diverses.Secrétariat général : docteur Blamoutier, 3, rue de Luynes, Paris (VII).Littré 02-56.On construit la paix ! Tout le monde en parle, chacun y va de son opinion.Les uns veulent qu\u2019on la développe, qu\u2019on l\u2019utilise à plein rendement.Les autres qu\u2019on la supprime, qu\u2019on en oublie l\u2019existence même, qu\u2019on en fasse disparaître la formule, comme s\u2019il était possible de retrancher un moment de l\u2019histoire.Les s quotidiens, les hebdomadaires, les périodiques, le cinéma, la radio.qui n\u2019a pas entendu parler de l\u2019énergie atomique ?De Lake Success au plus petit village, il n\u2019est plus question que d\u2019uranium et de plutonium, de molécule et de nucléus, de mésotrons et d\u2019isotopes.De tous ces termes, et de centaines d\u2019autres encore auxquels l\u2019homme de la rue ne comprend rien.Tous ces termes, qui nous forcent à de véritables acrobaties de prononciation, ne lui disent en somme que peu de choses.Ce vocabulaire radioactif le laisse imperturbable.Que les hommes de laboratoire se plaisent à parler ainsi lui est égal.Mais toutefois, l\u2019utilisation que l\u2019on peut faire de ces petits engins aux noms barbares l\u2019inquiète terriblement, et pour cause.Il sait que ces trucs-là peuvent en un clin d\u2019œil l\u2019expédier ad patres et ça ne lui plait pas du tout de l\u2019entendre dire.À quoi cela sert-il d\u2019avoir concentré toutes les ressources de la science à la découverte d\u2019un dispositif aussi mortel ?Pourquoi pousser plus avant l\u2019exploration du monde atomique, si c\u2019est pour en aboutir à la destruction de l\u2019humanité ?A quoi bon construire de vastes laboratoires et dépenser des sommes fabuleuses, s\u2019il ne s\u2019agit de rien autre chose que de perfectionner une arme ?Et tandis que ces questions sont partout discutées, alors qu\u2019en bien des milieux on se refuse à admettre la paix, chez nous, les recherches Cafergone (E.C.110) Traitement Oral SANDOZ de la crise de Migraine Le CAFERGONE est le premier medicament efficace par voie buccale dans la crise de migraine.Chaque dragée contient: | mg.tartrate d\u2019ergotamine 100 mg.caféine (pure).\u2026.\u201cPratiquement tous les malades de ce groupe avaient employé auparavant le tartrate d\u2019ergotamine pour avorter ou soulager leur migraine, et tous constatérent que E.C.110 était plus efficace que l\u2019ergotamine employée seule\u201d.(Horton, Ryan & Reynolds, Proc.Staff Meet, Mavo Clin.23: 105, 1948).\u201cQuoique E.C.110 (CAFERGONE) fut développé surtout pour le traitement de la crise de migraine, il est tout aussi efficace et peut être employé dans d\u2019autres céphalées, surtout la céphalée histaminique typique et atypique\u201d.(Hansel, Ann.Allerg.6: 155 \u2014 161, 1949).\u201cLe CAFERGONE .semble être une préparation excellente pour l\u2019avortement des maux de tête, surtout ceux du type de la migraine et de la céphalée histaminique\u201d .(Ryan, Postgrad.Med., 5: 330, 1949).Littérature et échantillons sont a la disposition du Corps Médical.SANDOZ PHARMACEUTICALS LIMITED 391, SAINT-JACQUES OUEST MONTREAL, P.Q.Laval Médical, Québec, arril 1950 \u2014 Vol.15 \u2014 No + \u2014 35 su) \u201cLE FRENATEUR DU VAGUE\" GO-FRENAL Chaque comprimé contient : INDICATIONS POSOLOGIE 1 2 3 comprimés par jour.Maladies nerveuses, épilepsie névrose, Boro-potassium tartrate.0.20 ] : z danse de St Guy, convulsions.Mode PRESENTATION Phénobarbital .0.05 rateur de l'éréthisme nerveux.Traitement préventif du mal de mer, du Tube de 20 comprimés.Extrait de hyocyamus.0.005 mal d'auto, du mal d\u2019avion.Flacon de 100 et 500 comprimés.J Échantillon médical et ducumentation complète envoyés aux médecins sur demande.fl Préparé par les Laboratoires Mexyl, Genève, SUISSE.teprésentants exclusifs pour le HERDT & CHARTON INC 2027, avenue du Collège McGil| Canada : J e Montréal.! 36 \u2014 Laval Médical, Québec, avril 1950 \u2014 Vol.15 - No 4 Avril 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 577 atomiques sont orientées vers un but spécifiquement humanitaire.Et pour bien démontrer que les laboratoires de Chalk River ne cachent aucune activité préjudiciable à la paix du monde, le gouvernement canadien a confié aux cinéastes de l\u2019Office national du film, la tâche de réaliser un documentaire sur le travail qui s\u2019y effectue.Dans les grandes forêts du nord de l\u2019Ontario couvrant une superticie de plusieurs acres, les laboratoires sont des plus modernes et des mieux installés.En raison même des travaux qui s\u2019y poursuivent, l\u2019usine est sous la stricte surveillance de gardes armés et l\u2019on fouille toute personne qui entre ou qui sort.De grandes pancartes çà et là interdisent de demeurer en tel ou tel endroit, plus de quelques minutes.A l\u2019intérieur des édifices, la peinture des murs doit être renouvelée à tous les deux mois, pour prévenir la radio-activité.Les instruments qui servent à une expérience ne peuvent être utilisés une deuxième fois, car les propriétés radio-actives dont 1ls sont devenus dépositaires pourraient fausser les calculs.Les outils en question, éprouvettes, pinces et soucoupes sont profondément enfouis sous la terre, d\u2019où on ne les retirera que deux ou trois ans plus tard, alors qu\u2019ils auront perdu toute propriété radioactive.Le bombardement des atomes entre eux s\u2019effectue à l\u2019intérieur d\u2019un bloc blindé de plusieurs tonnes de plomb et de béton.Dans l\u2019entreposage et l\u2019expédition des matières radio-actives, on procède avec la plus grande prudence afin d\u2019éviter tout désastre.Chose certaine, toutefois, les chimistes canadiens qui travaillent dans les laboratoires de Chalk River, orientent leurs recherches vers des utilisations pacifiques.Déjà les isotopes radioactifs se sont avérés efficaces dans la localisation et le traitement du cancer, à ses premiers stades.De plus, on commence a les utiliser dans l\u2019étude de la croissance des plantes ainsi que dans la fertilisation de certains sols.L\u2019avenir dira les possibilités de l\u2019énergie atomique qui demeure la plus grande découverte de tous les temps.Pour la première fois, grâce à un documentaire cinématographique del\u2019 Office national du film, intitulé Recherches atomiques, (série En Avant Canada) les Canadiens pourront voir en quoi notre pays contribue au développement de cette force nouvelle qui, d\u2019arme toute puissante, deviendra bientôt une œuvre de paix.Aide à la formation en hygiène publique dans la province de Québec L\u2019honorable Paul Martin, ministre de la Santé nationale et du Bien- être social, annonce que, grâce à l\u2019aide fédérale en hygiène publique, vingt-cinq médecins, infirmières et techniciens en hygiène publique de la province de Québec ont reçu des bourses d\u2019études pour les aider à poursuivre des études de spécialisation dans les divers domaines de l\u2019hygiène publique. 578 LavAL.MÉDICAL Avril 1950 M.Martin déclare qu\u2019il faudra trouver un nombre plus grand de personnes hautement spécialisées dans toutes les branches de la santé et de l\u2019hygiène publique, si l\u2019on veut alimenter de personnel les nouveaux Services d\u2019hygiène qui surgissent à travers tout le pays.Jusqu\u2019 ici, et grâce aux subventions fédérales en hygiène, il a été possible à 1,900 personnes environ de compléter leur formation.Parmi les nouveaux boursiers, 11 y a dix-sept médecins : Roland Bouliane, Emile Tessier, Yvan Méthot, Maurice Samson, Léo Gauvreau, Joffre-André Gravel, Maurice Bélanger, Jean-Louis Bonenfant, François Gagné, Maurice Richard et Roger Paulin, tous de la ville de Québec ; Georges Groulx, de Hull ; Gaston Rodrigue, de Drummondville; Gérald LaSalle, Odilon Raymond et Marc Geoffroy, de Montreal, et J.Edouard Lemieux, de Mont-Laurier.Ils se spécialiseront en hygiène maternelle et infantile, en anatomie, en pathologie, en radiologie pulmonaire, en administration hospitalière, en chirurgie, en biochimie, en bactériologie et en virologie, cours qu\u2019ils suivront à l\u2019Université Laval ; dans les hôpitaux de Londres, de Paris et de Montréal ; à l\u2019Institut Pasteur, de Paris ; à l\u2019Université de Montréal ; à l\u2019Université de Paris ; à l\u2019Université de Toronto et au Medical College de New-York.Tous ces cours sont orientés vers le perfectionnement des Services en hygiène publique, particulièrement dans le domaine de la lutte anticancéreuse et antituberculeuse.Parmi les institutions qui bénéficieront de ces études de spécialisation, on remarque l\u2019Institut du cancer de l\u2019Université Laval; l\u2019Hôpital Saint-Luc de Montréal, l\u2019Hôpital Pasteur de Montréal ; le ministère provincial de la Santé ; l\u2019Hôpita! Sainte-Croix de Drummond- ville; l\u2019Hôpital Saint-Joseph des Trois-Rivières ; les hôpitaux de Blanc- Sablon et de Mont-Laurier ; l\u2019Hôtel-Dieu de Chicoutimi ; la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval et l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de Québec.Deux infirmières, Sœur Marie-Bernard et Sœur Sainte-Ernestine, suivront un cours de six mois d\u2019assistance chirurgicale dans des sanatoriums de l\u2019État de New-York et de Montréal, pour retourner ensuite au sanatorium Saint-Joseph de Montréal.Sœur Saint-Bernice et Sœur Saint-Léonard suivront des cours en technique radiologique à l\u2019Institut de radium de Montréal, et s\u2019occuperont ensuite de radiologie au sanatorium Saint-Joseph et à l\u2019Hôpital de la Miséricorde, de Montréal.Sœur Sainte-Louise de Marillac et Sœur Saint-Thomas d\u2019Aquin prépareront leur licence en nursing à l\u2019École des infirmières de l\u2019Université de Saint-Louis (Missouri), pour reprendre ensuite leur poste à l\u2019École d\u2019infirmières de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec.Sauver des vies ! Les savants sont à perfectionner une arme nouvelle : la bombe hydrogène, toute aussi prometteuse et bienfaisante que ses devancières.Les gouvernements votent des budgets énormes, les hommes de labo- \u2014 .Ç -~ ~.x ny a.i / Rd r/ Ww yy v4 : / 7 Marque \"Étosst' d'un composé d'\u201c\u2018Urosine'' of de mandélate - - .pred 4 ha \u2014-\"\" / | wr.Un antiseptique urinaire J \u2018 amélioré _ Uromand s'est avéré un antiseptique urinaire très efficace, son administration ne s'accompagnant pas des effets malencontreux qui suivent parfois la sulfamidothérapie.Avec l'administration d'Uromand à doses adéquates, le pH de l'urine atteint de 5.0 à 5.3 et ce taux, une fois obtenu, surtout en présence d'urosine, une bonne partie de la flore microbienne pathogène ne peut se développer et l'urine devient stérile.\u201cUROMAND\" C.T.N° 8 \"Sox! Urosine (marque d'hexamine).144 gr.(80 mg.) Mandélate de calcium.5 gr.(0.3 G) Phosphate acide d'ammonium.2% gr.(0.16 G.POSOLOGIE Il faut parfois de 8 à 20 comprimés par jour pour obtenir l'effet thérapeutique voulu.Le patient devra boire au moins B verres d'eau par 24 heures pour provoquer une diurèse suffisante.PRÉSENTATION Flacons de 100 et 500 comprimés.Charles & Frosst &C0, MONTRÉAL CANADA = - - a \u2014 at > I RX ZA NT \\/ 'SULFAMUL?/ \\ Une émulsion d'huile dons de l'eau, non-hygroscopi- / que, contenant 5 p.c.de sulfathiazole \"Grossl ; OUR LE TRAITEMENT DE BRÛLURES, / PLAIES INFECTÉES, CAVITÉS D'ABCEÈS, / INFECTIONS SUPERFICIELLES, ) L- INFECTIONS VAGINALES.} me i YP Tox lo concentration la plus efficace .le véhicule le plus efficace .la méthode d'application locale du sulfathiazole la plus efficace qui ait été présentée jusqu'à date.Le traitement au Sulfamul cause le minimum d'incommodité au patient; le pansement ne demande pos d'être renouvelé fréquemment, et l'action anesthésique locale de cette préparation ne fait pas de doute.La guérison a tendance à s'effectuer plus rapidement.En outre, Sulfamul favorise une cicatrisation parfaite et sans trace.ADMINISTRATION Un tampon de gaze stérilisé et imprégné de Sulfamul est introduit, sans serrer trop fortement, dans l'abcès ou autre cavité infectée.On l'y laisse pendant un laps de temps qui peut atteindre 72 heures, en n'effectuant que les changements nécessaires pour le maintien en place.S'il s'agit d'infections en surface, on peut appliquer le Sulfamul ou lo goze imprégnée de Sulfomui directement.PRESENTATION \u201cSULFAMUL\u201d OPHTALMIQUE Bocaux de 2 onces, de 1 livre et de 7 livres.Pour le traitement des infections de l'oeil, telles que la conjonctivite et autres infections pyogènes intéressant les paupières.L\u2019application locale de cette émulsion donne des résultats remarquables.Présentation: tubes compressibles de % d'once, munis d\u2019une longue canule.MONTRÉAL CANADA Etudes Cliniques en Cours sur l\u2019Alimentation Carnée RarPORT No 2 CARACTÉRISTIQUES DU SOMMEIL DES BEBES Une enquête sur le sommeil des bébés de six à vingt-six semaines est actuellement en cours.Les effets produits par l\u2019alimentation sur le sommeil des bébés en observation est une des phases de l\u2019enquête.ler MANGEUR | L\u2019alimentation pendant 2 l\u2019essai contient des Viandes i Swift\u2019s Passées au Tamis.Des appareils spéciaux at- Il y à cinq ans, tachés aux berceaux enregis- Kenneth Clark Gor- trent les mouvements de man participait au : ; £ E à premier essai des Penfant et indiquent les pr tandes Swift's.Le riodes de sommeil et d\u2019éveil.(5 ans plus tard) voici à six Mois.sa photo.Mme G Cette étude fait partie sur sa photo.Mme Gorman , ; Sa a cher- dit: \u201cIl peut tenir tête à mes d\u2019un programme de re Pendant les essais alimentaires trois autres enfants.\u201d ches cliniques intensives originaux faits par Swift, faites actuellement grâce Kenny Gorman commença à aux subventions de la manger des Viandes Swifts maison Swift.pour Bébés à trois mois \u2014 dès qu\u2019il prit ses premiers aliments solides.Il y a cing ans, ceci était très en contradiction avec les habitudes.Avant la présentation des Viandes Swift\u2019s pour Bébés spécialement préparées, la coutume était de commencer a donner de la viande aux bébés vers six ou Les Viandes Swift\u2019s pour neuf mois.Et comme la prépa- Bébés sont parées d\u2019une Aujourd\u2019hui, tous les bébés peuvent avoir le même régime qu\u2019a eu le petit Kenny.Maintenant, les médecins recommandent les Viandes Swift\u2019s pour Bébés dès les premières semaines\u2014 pour fournir toutes les protéines complètes de qualité supérieure et le fer qu\u2019il faut chaque jour à un bébé.ifs Meds LL : ration chez soi était difficile, fagon experte pour en dimi- Lk 7 tæ plupart des bébés n\u2019en nuer la quantité de gras \u2014 fe Loa recevaient pas du tout! cuites avec soin pour pré- 7 « BEEF 2 La maman de Kenny con- server le maximum des élé- _ MOV NATURAL sult firmera le fait qu\u2019il est aussi ments nutritifs essentiels de \u201cgrand et fort\u201d qu\u2019il le paraît la viande.Toutes les déclarations concernant l'alimentas 4 tion qui sont contenues dans cette annonce ont {LOS LY yw: l'approbation du Comité des Aliments et de la S WwW i F T 0 Nutrition del\u2019 Association Médicale Américaine.«.la première marque en fait de viandes .la première maison à préparer et à éprouver au point de vue clinique les Viandes 100% pour Bébés, Laval Médical, Québec, avril 1950 \u2014 Vol.15 - No 4 \u2014 37 (15) Jnailement le pdus efficace lodoforme Menthol lodures Camphre Ampoule de 1 cc.dans les cas de tinusiles, laryngiles ef (En solution huileuse de faible acidité.) dans les infections des uaies respiratoires PRÉSENTATION : Boîtes de 6, 25 et 100 ampoules.Documentation complète et échantillon sur demande REPRÉSENT ANTS EXCLUSIFS POUR LE CANADA : HERDT & CHARTON, INC.\u201cMÉDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLEGE McGILL, MONTREAL.Nous avons le plaisir de vous informer que le prix de ces ampoules à été réduit récemment de 257 38 \u2014 Laval Médical, Québec, avril 1950 \u2014 Vol.15 \u2014 No 4 it A == \\ Avril 1950 Lavar MegpbicaL 579 ratoire travaillent jour ct nuit, les nations rivalisent et d\u2019adresse et de temps dans la production de cet engin meurtrier.Le sort en est jeté ! En avant la musique ! L\u2019univers va faire la bombe, et ce sera peut- être pour la dernière fois .Mais tandis que se livrent les batailles de l\u2019atome, et de l\u2019eau lourde, tandis que, partout, on ne parle que de guerre et de destruction, d\u2019autres hommes de science dans d\u2019autres laboratoires, s\u2019évertuent à sauver des vies, à guérir les maux qui affligent les corps.Ce sont les chimistes, les biologistes, les médecins, tous ceux et celles qui ont consacré leur savoir et leur énergie au service de l'humanité souffrante.Rôle souvent méconnu ou peu compris que celui de ces hommes en froc blanc qui se penchent sur les lits de douleurs, apportent à ceux qui y gisent un renouveau d\u2019espoir et de vie.Tache difficile et complexe dans une contrée comme la nôtre où les distances sont grandes, dans un pays nouveau où bien des territoires sont encore en voie de colonisation.Aussi, pour protéger la santé de ses citoyens, pour leur assurer des soins médicaux efficaces, le Canada vient d\u2019inaugurer un vaste programme de santé publique.Selon les termes de cette loi, le gouvernement fédéral s\u2019engage à dépenser une somme annuelle de 31 millions de dollars en services médicaux de toutes sortes, depuis la construction d\u2019hôpitaux jusqu\u2019à l\u2019achat de médicaments.Dorénavant, le travail humanitaire de la médecine pourra poursuivre sa marche sans délai et sans obstacle.La lutte pour la santé et la vie prend une tournure nouvelle.Un grand geste vient d\u2019être posc dans le travail de la science contre la tuberculose, le cancer, les maladies vénériennes, les maladies infantiles, les maladies mentales, etc.Comment les Canadiens pourront bénéficier de ce plan de santé, constitue le thème du documentaire La forteresse blanche, une récente réalisation de l\u2019Office national du Film.Commandité par le ministère fédéral de la Santé, ce métrage met en relief l\u2019organisation et le fonctionnement d\u2019un hôpital moderne.La forteresse blanche, une réalisation de l'ONF dans la série En Avant Canada, sera distribué très prochainement dans les cinémas du pays.L\u2019Institut de biologie humaine A sa séance du mois de mars dernier, le Conseil universitaire a décidé de changer le nom de l\u2019Institut d\u2019hygiène et de biologie humaine de Laval en celui de l\u2019Institut de biologie humaine.Le directeur en sera le docteur Louis-Paul Dugal, o.b.e., professeur de physiologie expérimentale et 1l sera assisté dans ses fonctions par le docteur Edouard Pagé, adjoint, professeur agrégé en biochimie.L'Institut ne comprendra que deux départements, l\u2019un d\u2019acclimatation (D' Dugal), l\u2019autre de nutrition (D' Pagé). 580 LAvAL MÉDICAL Avril 1950 Ces modifications se sont imposées à la suite du départ du docteur Lucien Brouha, démissionnaire.Les docteurs Dugal et Pagé continueront leurs importants travaux de recherches qui sont rendus possibles grâce aux subventions directes de l\u2019Université Laval et à des octrois spéciaux provenant des autorités gouvernementales et de fondations diverses.Le docteur Dugal revient d\u2019une tournée de conférences en Europe qui lui ont apporté les témoignages de la plus haute admiration de la part des chercheurs en médecine des universités de Belgique, de France, de Suisse et d\u2019Italie.Il a traité de ses sujets d\u2019expérimentatron sur la physiologie de l\u2019acclimatation au chaud et au froid et tout particulièrement du rôle de l\u2019acide ascorbique sur l\u2019organisme par la surrénale.Le docteur Dugal a été le premier à participer à ce nouveau plan d\u2019échange de professeurs lancé par M&' Vandry.Pierre JoBIN.Inauguration des nouveaux laboratoires de Sharp & Dohme Le 20 février dernier, on inaugurait officiellement, à Toronto, les nouveaux laboratoires de produrts pharmaceutiques de la maison Sharp & Dohme.Installés dans un vaste édifice des plus modernes, ces laboratoires sont outillés en vue de la production d\u2019après les données les plus récentes de la technique pharmaceutique.On a célébré à cette occasion le 10° anniversaire de la fondation de la filiale canadienne de la compagnie de Philadelphie.Chef du Service de pédiatrie à l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement Le docteur Roland Thibaudeau a été nommé chef du Service de pédiatrie de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Il succède à ce poste au docteur Marcel Langlois qui a été promu à une haute situation dans l\u2019administration des Services fédéraux.Ancien interne des hôpitaux de Paris et de Londres, le docteur Thibaudeau est muni d\u2019un certificat de compétence en pédiatrie émis par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada.Il est président de la Société de pédiatrie de Québec ; directeur de l\u2019Association des pédiatres de la province de Québec, et membre de la Société canadienne pour l\u2019étude des maladies de l\u2019enfance. Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 "]