Laval médical, 1 septembre 1950, Septembre

[" LAVAL MÉDICAL VOL.15 N° 7 SEPTEMBRE 1950 COMMUNICATIONS STREPTOMYCINO-RÉSISTANCE ET COROLLAIRES THÉRAPEUTIQUES par Maurice GIROUX Chef de laboratoires à l\u2019Hôpital Laval Depuis que la thérapeutique moderne utilise de plus en plus contre les maladies infectieuses les sulfamidés et, surtout, les antibiotiques, un des principaux obstacles, à côté de leur plus ou moins grande toxicité, a toujours consisté dans l\u2019acquisition par les germes traités d\u2019un certain degré de résistance à l\u2019égard du médicament en question.Le bacille de Koch ne fait pas exception à cette loi générale et acquiert assez rapidement, à l\u2019égard de la streptomycine, une résistance néfaste pour tout traitement ultérieur.Ce fait a été constaté, dès 1944, par Schatz et Waksman, qui, en étudiant l\u2019action bactériostatique de la streptomycine in vitro sur le bacille de Koch, ont pu se rendre compte de la sensibilité extraordinaire de ces bacilles pour l\u2019antibiotique.On a également observé que, au cours d\u2019expériences sur l\u2019animal, lorsqu\u2019on inocule un animal avec une souche qu\u2019on a au préalable rendue (8) 882 LavaL MEDICAL Septembre 1950 résistante, l\u2019action bactériostatique de la streptomycine se montre alors nulle, comparativement aux résultats extraordinaires obtenus par W.H.Feldman et N.C.Hinshaw chez le cobaye inoculé avec une souche sensible.Et, malheureusement, ce qui est vrai in vitro et in vivo chez l\u2019animal, l\u2019est également chez l\u2019homme soumis à un tel traitement.E.P.Youmans, E.H.Williston, W.H.Feldman et N.C.Hinshaw, en 1946, ont mis en évidence l\u2019acquisition de la résistance des souches isolées de malades, éprouvées avant et après le traitement à la streptomycine.Et depuis, de nombreux auteurs, tant américains qu\u2019anglais et français, ont apporté des statistiques démontrant qu\u2019il est important si non avant le traitement, du moins au cours du traitement de la tuberculose par cet antibiotique, de faire l\u2019épreuve de la sensibilité ou de la résistance de la souche infectante.Techniques diverses : La recherche de la streptomycino-résistance peut se faire, au laboratoire, par différentes méthodes, quoique, cependant, le principe est en général toujours le même.Il s\u2019agit de faire cultiver la souche à l\u2019étude sur des milieux, soit liquides, soit solides, contenant de la streptomycine à des concentrations croissantes, par exemple de 1, 5, 10, 50, 100, 1,000 gamma ou micro- grammes.Les premiers essais ont été faits avec des milieux liquides, en particulier le milieu de Dubos, en mesurant la croissance des bacilles par comparaison turbidimétrique.Cependant, ces milieux liquides, qu\u2019il s\u2019agisse de ceux de Dubos, de Sula, de Youmans ou de Sauton, sont sujets, à cause de certains de leurs constituants \u2014 le Tween 80, en particulier, pour le Dubos \u2014 à faire varier l\u2019action bactériostatique de la streptomycine, ainsi que l\u2019ont démontré M.W.Fisher, aux États-Unis, et P.Hauduroy et ses collaborateurs, en Europe.C\u2019est pourquoi, on utilise, aujourd\u2019hui, de préférence, des milieux solides, tels que le milieu de Læwenstein ou d\u2019autres milieux de même sorte qui présentent l\u2019avantage d\u2019ensemencer le bacille directement sur les milieux-test, sans Isolement préalable de la souche. Septembre 1950 Lavar MÉDICAL 883 Depuis ces dernières années, plusieurs auteurs ont préconisé différentes méthodes visant toutes à diminuer le laps de temps nécessaire à l\u2019obtention d\u2019un résultat positif.Telles sont les méthodes de A.Meyer et R.Gallant, de S.J.Coletsos et H.Boisvert, et c\u2019est pour atteindre ce même but qu\u2019on utilise les cultures sur lames de D.M.Pryce, comme l\u2019ont fait, avec succès, Jensen, puis E.Bernard, B.Kreiss et A.Lotte.Une autre méthode originale préconisée par P.Hauduroy et W.Ros- set, de Lausanne, consiste à mélanger le produit pathologique contenant le bacille de Koch directement avec de la streptomycine, à raison de 500 microgrammes, d\u2019une part, et 5,000 microgrammes, d\u2019autre part, et à ensemencer les produits ainsi traités sur le milieu de Læwenstein.On fait évidemment, un témoin et on lit les résultats, après une quinzaine de jours d\u2019étuvage.D\u2019après ces auteurs les renseignements que l\u2019on obtient correspondent à ceux que fournissent les méthodes de dosage plus longues.Nous avons, pour notre part, à l\u2019Hôpital Laval, employé un milieu gélosé glycériné au jaune d\u2019œuf préconisé par la Société américaine Trudeau et dont la technique a été expliquée par A.B.Karlson et G.M.Needham, de la Clinique Mayo.Il s\u2019agit d\u2019un milieu de Herrold modifié dont la composition est la suivante : Gélose nutritive déshydratée (Bacto-Difco).23 grammes Eau distillée.111111101001 012020 750 grammes Glycérine.11211100 LL LL 10 c.c.Vert malachite & 2 pour cent.10 c.c.A 75 centimètres cubes de ce milieu, on ajoute de la streptomycine, à la concentration désirée.A 75 centimètres cubes de chaque milieu streptomyciné, o: ajoute 25 centimètres cubes de jaune d\u2019œuf frais.On met en tubes, on incline, et on stérilise par tyndallisati.La concentration de streptomycine qui nous a semblé la plus utile consiste en 1, 10, 50, 100, 1,000 microgrammes par centimètre cube du n \u2018eu. 884 LAavAL\u2026 MÉDICAL Septembre 1950 Une épreuve consiste donc dans l\u2019ensemencement de six tubes de milieu de Herrold : un sert de témoin et les autres contiennent l\u2019antibiotique à différentes concentrations.Les produits pathologiques bacillaires sont traités pour détruire les germes pyogènes ordinaires, homogénéisés et ensemencés en quantité égale sur les six milieux ci-haut mentionnés.Les résultats se lisent, en général, quinze jours après l\u2019ensemencement, bien que, cependant, la culture soit en proportion de la quantité de bacilles ensemencés.On peut se demander à quelle concentration de streptomycine par centimètre cube correspond le début de la résistance du bacille de Koch à l\u2019antibiotique ?Depuis la classification donnée par K.S.Howlet et ses collaborateurs, on considère, en général, que le virage de la sensibilité se fait à une concentration de 10 gamma de streptomycine par centimètre cube du milieu solide, la résistance étant de plus en plus grande aux concentrations supérieures.On peut donc, de cette façon, effectuer un véritable dosage de la résistance acquise par une souche tuberculeuse.Nous nous sommes donc basé sur cette concentration de 10 micro- grammes pour établir la sensibilité ou la résistance des souches que nous avons étudiées.Nous présentons, au moyen du tableau 1, les résultats que nous avons obtenus par l\u2019étude de quatre-vingts souches différentes obtenues du poumon, de la plèvre, des méninges et du pus.Des faits énoncés dans le tableau, nous pouvons tirer quelques constatations et, conséquemment, quelques conclusions que nous ferons pour chacun des organes que nous avons étudiés.Poumons : Soixante et six souches provenant du poumon et qui nous ont été fournies, soit par des expectorations, soit par des liquides de lavage bronchique ou de lavage gastrique, ont montré un pourcentage de 57.1 pour cent de résistance à l\u2019antibiotique. Septembre 1950 LavAL MÉDicaL 885 TaApLeau | Streptomycino-résistance Provenance Souches Souches Souches Degré de résistance des Nombre sensibles résistantes résistantes et dose de souches (+10 y) (+10 y) % Streptomycine POUMONS : R 10 y 85 grammes Expectorations.50 y 125 grammes Lavage bronchique.66 29 37 57.1 100 y 146 grammes Lavage gastrique.Ce 1,000 y 145 grammes S(5) 1 y 67 grammes Liquides pleuraux.6 5 1 16.7 R(1) 20 50 grammes S(4) ! y 59 grammes Liquides céphalo-rachidiens.7 6 1 14,3 S(1) 10 y 34 grammes R(1) 1,000 y 43 grammes Pus.1 0 1 R.100 y 82 grames TOTAL.i 80 Cela semble établir que la streptomycine-résistance se développe rapidement, au cours du traitement de la tuberculose pulmonaire.Nous avons également constaté que ce sont les formes cavitaires de la tuberculose pulmonaire qui donnent les résistances les plus rapides et les plus fortes, tandis que les formes évolutives sans perte de substance, sans ulcérations, sont moins génératrices de formes résistantes de bacille de Koch.Ces résultats sont en concordance avec ceux qui ont été obtenus par plusieurs auteurs, tels que S.Bernstein, N.D.D\u2019Esopo et W.Steeken, J.B.Barnwell, P.A.Bunn et A.M.Walter ; E.Bernard, B.Kreiss et A.Lotte ; W.T.Howard, K.S.Howlett et leurs collaborateurs.Ces derniers auteurs ont même constaté, après des études faites en série des souches microbiennes que la résistance à plus 10 unités augmente ainsi : 886 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 soit, dans 25 pour cent des cas, après un traitement de trente à soixante Jours ; dans 48 pour cent des cas, après un traitement de soixante à quatre-vingts Jours ; dans 70 pour cent des cas, après un traitement supérieur à quatre-vingt-dix jours.W.L.Howard affirme que les différences qu\u2019il a trouvées dans l\u2019acquisition d\u2019une résistance supérieure à 10 microgrammes, au cours des formes ulcéro-caséeuses ou fibreuses des tuberculoses pulmonaires, quand il les compare à celle des formes non cavitaires, est de 84 pour cent à 5 pour cent.On a cherché à expliquer par différentes hypothèses ces divergences dans l\u2019acquisition de la résistance, suivant les formes anatomo- cliniques de la tuberculose pulmonaire, en insistant surtout sur la difficulté de pénétration de l\u2019antibiotique dans le caséum et les cavités et la multiplication rapide des germes dans ces tissus, ce qui amènerait une plus grande proportion de germes nouvellement résistants.Liquides pleuraux : Les six souches provenant de liquides pleuraux se sont montrées sensibles dans 83.3 pour cent des cas, et nous n\u2019avons constaté aucune différence suivant le mode d\u2019administration de la streptomycine, soit exclusivement intramusculaire, soit intramusculaire et intrapleural.Il semble donc que le bacille de Koch infectant la plèvre garde longtemps sa sensibilité à l\u2019égard de l\u2019antibiotique.Ce fait concorde avec ce que nous avons observé dans les souches provenant des méninges il s\u2019agit de deux feuillets histologiques ayant la même structure de séreuse et le bacille de Koch semble s\u2019y comporter de la même façon, au point de vue de l\u2019action de l\u2019antibiotique.Liquides céphalo-rachidiens : Les sept souches isolées de méningites tuberculeuses se sont montrées, malgré un traitement intensif intramusculaire et intrarachidien, sensibles dans la proportion de 85.7 pour cent ce qui indique que la résistance a peu de tendance à s\u2019installer chez les bacilles infectant les méninges.E.Bernard, B.Kreiss et A.Lotte ont fait des constatations du même ordre et, de plus, ils ont observé que le bacille isolé à la suite d\u2019une Septembre 1950 [LavaL MEbicaL 887 rechute gardait, le plus souvent \u2014 onze cas sur treize \u2014 sa sensibilité initiale.On peut donc prolonger le traitement pendant longtemps, dans les cas de méningite bacillaire, sans crainte de voir s\u2019installer une résistance du germe infectant.Corollaires thérapeutiques : Nous croyons donc, après d\u2019autres auteurs, en particulier, avec E.Bernard et ses collaborateurs, que les faits biologiques apportés par la recherche de la streptomycino-résistance du bacille de Koch doivent dicter une ligne de conduite pratique dans le traitement par les antibiotiques, des diverses localisations et des différentes formes anatomo- cliniques de la tuberculose.Dans la tuberculose pulmonaire, il faut séparer les formes simples des formes complexes ; les premières, consistant en lésions granuliques miliaires ou broncho-pneumoniques, bénéficient d\u2019un traitement intensif par la streptomycine, sans qu\u2019il y ait trop de risques de voir s\u2019installer une résistance du germe ; d\u2019autant plus que ce sont, en général, des cas graves, à évolution rapide, ne pouvant bénéficier, jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, d\u2019aucun traitement plus approprié.Dans les formes complexes, dont le type est la lésion ulcéro-caséeuse ou ulcéro-fibreuse, à évolution chronique, lente, il faut manier l\u2019arme antibiotique avec prudence, car ces malades ne peuvent en bénéficier longtemps, sans voir s\u2019installer une résistance microbienne qui se montre nuisible pour le traitement ultérieur de leurs lésions.Chez ces derniers malades, l\u2019arsenal thérapeutique classique, cure hygiéno-diététique et collapsothérapie médicale et chirurgicale, semble bien être encore l\u2019arme de choix.La streptomycine ne devant servir que dans les cas d\u2019urgence, par exemple, pour Juguler une poussée évolutive aiguë greffée sur la lésion chronique ou, encore, avant et après une intervention chirurgicale collapsothérapique ou une autre opération.Dans les pleurésies, surtout quand elles sont purulentes, les résultats que nous avons obtenus, jusqu\u2019à ce jour, semblent justifier l\u2019emploi de l\u2019antibiotique, sans crainte de provoquer un état de résistance de la part 888 LavaL MEbicaL Septembre 1950 du bacille en cause.Mais, comme, en général, la lésion pleurale est tributaire de la lésion pulmonaire, c\u2019est le poumon qui doit déterminer le procédé thérapeutique qui doit être adopté à ce point de vue.Dans la méningite tuberculeuse, le pourcentage très faible de résistance que le bacille a acquise, fait que cette localisation du bacille bénéficie d\u2019un traitement intensif qui peut être longuement prolongé et même repris, sans aucun danger de cet ordre.Et, d\u2019ailleurs, c\u2019est le seul traitement qui peut amener une sédation des symptômes et, parfois, la guérison de la méningite.Conclusion : La recherche de la streptomycino-résistance du bacille de Koch, au cours d\u2019un traitement par cet antibiotique, peut rendre de réels services aux thérapeutes.Elle peut éviter un traitement inutilement prolongé dans les formes ulcéro-caséeuses ou fibreuses de la tuberculose pulmonaire, alors que les malades pourraient bénéficier d\u2019un autre traitement.Elle permet également de suivre le traitement, dans les cas des autres localisations du bacille de Koch dans l\u2019organisme humain.Le point de vue épidémiologique doit nous intéresser également, car, la strepto- mycino-résistance étant irréversible, une fois installée, elle fait qu\u2019un malade infecté par une de ces souches sera privé d\u2019une des armes qui se montrent le plus efficaces dans l\u2019arsenal thérapeutique antituberculeux dont nous disposons actuellement.BIBLIOGRAPHIE .Barnweur, J.B., Bunn, P.A., et WALKER, A.M., Amer.Rev.Tu- berc., 56 : 485, 1947.2.BERNARD, E, Kreis, B., et LorTE, La Presse médicale, 66: 965, 1949, BERNARD, E., et KrEls, B., Revue de la Tuberc., 13 : 124, 1949.4.BERNSTEIN, S., D\u2019Esoro, N.D., et STEENKEN, W., Amer.Rev.Tu- berc., 58 : 344, 1948.Couersos, P.J., et Boisvert, H., Revue de la tuberc., 13 : 344, 1949.FisHEr, M.W., Amer.Rev.Tuberc., 57 : 58, 1948.Ww Na Septembre 1950 Lavar MÉDicaL 889 7.8.10.11.12.13.14.Haupurory, P., et Rosser, W., Revue de la tuberc., 12 : 834, 1948.HowzerT, K.S., O'Connor, J.B., Sabusk, J.F., SwirT, W.E., et BearDLEY, F.A., Amer.Rev.Tuberc., 59 : 402, 1949.Howarp, W.L., MaresH, T., MUELLER, E., YANNITELLL S.A, et Wooprurr, C.E., Amer.Rev.Tuberc., 59 : 391, 1940.KARLsON, À.G., et NEEDHAM, G.M., Proc.Staff.Meet.Mayo Chnac., 23 : 401, 1948.Long, EsmonD, R., Un.Int.contre la Tuberc., 20 : 269, 1950.MEYER, A., et GALLAND, R., Revue de la Tuberc., 13 : 116, 1949.Pryce, D.M., J.Path.¢» Bact., 53 : 327, 1941.Youmans, E.P., WirLrListoNn, E.H., FELpmaN, W.H., et HiNsHAW, N.C., Proc.Staff Meet.Mayo Clinic, 21 : 126, 1946. CONSIDÉRATIONS SUR L\u2019ACIDE PARA-AMINOSALICYLIQUE EN TUBERCULOSE PULMONAIRE par Charles-H.DORVAL Assistant universitaire à l\u2019Hôpital Laval La phtisiologie, comme toute discipline médicale spécialisée, doit grouper les recherches des techniciens et des cliniciens, suivre avec méthode la maladie à tous les stades de son évolution, afin d\u2019aborder les problèmes nouveaux de façon scientifique.Jamais, dans le passé de la tuberculose pulmonaire, nous n\u2019avons vu les cliniciens et les hommes de laboratoire procéder avec autant de rigorisme pour aboutir à des conclusions pratiques précises (1).En effet, c\u2019est de recherches physico- chimiques théoriques qu\u2019on est parti pour vérifier, expérimentalement et dans les Services hospitaliers, les propriétés pharmacodynamiques de l\u2019acide para-aminosalicylique.Nous croyons, dès maintenant, que si ce composé n\u2019est pas la formule idéale pour lutter contre le bacille de Koch, la connaissance du rôle propre à chacune des fonctions caractéristiques de sa molécule permettra d\u2019en arriver à la mise au point d\u2019un composé chimique excessivement utile (2).Nous n\u2019avons pas la prétention d\u2019avoir contribué, de près ou de loin, à cette étude et aux découvertes qui en ont résulté.Mais, comme la démonstration peut être intéressante, nous donnerons un résumé des recherches entreprises par Bernheim (3) et Lehmann (4), aux États- Unis, et par Pierre Uhry et Hilfiger, en France (5). Septembre 1950 LavarL MÉDICAL 891 PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES DE L\u2019ACIDE PARA-AMINOSALICYLIQUE Nous savons que le bacille de Koch est un aérobie qui a besoin d\u2019oxygène pour se développer et se multiplier.Il respire.Comment empêcher l\u2019oxygène, si abondant en milieu pulmonaire, de se rendre jusqu\u2019au bacille?Le chimiste vous répondra qu\u2019il s\u2019agit de trouver un corps qui ralentira l\u2019adsorption d\u2019oxygène et qu\u2019on appelle un inhibiteur d\u2019oxydation.Or, Youmans (6), en étudiant des produits tuberculostatiques, avait trouvé dans l\u2019acide para-aminosalicylique, à la fois, un très fort inhibiteur d\u2019oxydation et un antibiotique très puissant.Il s\u2019agissait de vérifier, en milieu bacillairre humain, les données expérimentales déjà acquises au sujet de cette substance.Des analyses biochimiques faites sur des cultures de bacilles de Koch et en milieux caséeux ont prouvé l\u2019existence d\u2019acide para-amino- benzoïque dont la formule stéréochimique est assez semblable à celle de l\u2019acide para-aminosalicylique, mais dont les propriétés en diffèrent grandement.L\u2019un peut facilement prendre la place de l\u2019autre, mais, tandis que la forme salicylique est inhibitrice d\u2019oxydation, la forme benzoique est nettement insuffisante pour empêcher ce phénomème.La mesure de l\u2019oxygène qui a été fixé, dans un temps défini, par l\u2019oppanol C en présence de divers composés a révéle que la durée d\u2019inMbition.pour une même concentration, était quarante fois plus longue pour l\u2019acide para-aminosalicylique que pour l\u2019acide para-aminobenzoïque.Par ailleurs, l\u2019activité bactériostatique des sulfamidés sur le bacille de Koch est empêchée par l\u2019acide para-aminobenzoïque, tandis que la forme salicylique, dans une proportion d\u2019un quinzième, en poids, contrebalance cette action.Voilà les premiers résultats qui ont été obtenus (etd).COOH 7 Non N NI 892 Lava\u2026 MÉDICAL Septembre 1950 En développant la formule de l\u2019acide para-aminosalicylique, nous trouvons qu\u2019il possède une fonction phénol, une fonction amine et une fonction acide.Cette dernière, en plus d\u2019exalter les deux premières au point de vue de l\u2019inhibition de l\u2019oxygène, permet une pénétration plus facile en milieu caséeux qui est, lui aussi, acide.C\u2019était un des reproches qu\u2019on faisait à la streptomycine basique, de ne pouvoir agir sur le caséum, alors que son action dans les formes exsudatives était si rapide.Wilcox a démontré, par la théorie des antagonistes métaboliques, que l\u2019acide para-aminosalicylique peut remplacer facilement un acide moins stable, comme l\u2019acide para-aminobenzoïque, et peut même neutraliser complètement son action.Donc, l\u2019acide para-aminosalicyli- que entre en contact plus facilement avec le bacille de Koch, neutralise ou remplace l\u2019acide para-aminobenzoïque et peut inhiber la respiration du bacille en même temps qu\u2019il est fortement bactériostatique, comme nous le verrons plus loin (9).PRÉSENTATION ET POSOLOGIE La formule chimique globale de l\u2019acide para-aminosalicylique est C7H703N.C\u2019est un acide organique faible employé sous forme de sel de sodium comme une poudre blanche cristalline qui se décompose à 150°C.D\u2019ou, la difficulté à le stériliser.Soluble dans l\u2019eau et dans l\u2019alcool, 1l est aussi amphotère, en ce sens qu\u2019il se solubilise dans les alcalis faibles, comme le bicarbonate de soude, et dans les acides forts, comme l\u2019acide nitrique.L\u2019absorption par le tractus intestinal ne modifie pas sa formule et on le retrouve intact dans le sang et dans les urines.Chez l\u2019homme, l\u2019ingestion de quatre grammes d\u2019acide para-amino- salicylique se traduit par une courbe de concentration sanguine qui atteint son acmé entre la trentième et soixantième minute, à raison de 0 g.05 à O g.10 pour mille, suivant les sujets.Elle baisse ensuite très vite, jusqu\u2019à la deuxième heure, pour atteindre un taux presque nul, après quatre heures.Paraf et Desbordes (7) conseillent donc de faire prendre deux grammes, toutes les deux heures, le jour, et quatre grammes, toutes les six heures, la nuit.Ce traitement est prolongé Septembre 1950 Lavar MÉpicAL 893 pendant un mois, avec repos d\u2019un mois, puis 1l est repris dans les mêmes conditions.Durant toute la durée du traitement, la concentration sanguine doit être maintenue entre 0 g.010 et O0 g.020 pour mille.La quantité idéale semble être d\u2019au moins 0.20 gramme par kilogramme de poids, par jour, per os.On peut aussi le donner par voie sous-cutanée ou intraveineuse dans des solutions variant entre 20 et 30 pour cent.La solution doit être stérilisée au moyen d\u2019un filtre Seitz, à cause de sa décomposition à la chaleur.On peut aussi l\u2019employer pour lavage intrapleural et intrabronchique, à raison de 10 centimètres cubes d\u2019une solution à 20 pour cent, ce qui fait deux grammes (8).Le produit peut aussi être aromatisé avec de l\u2019essence de citron, de menthe ou du café.Sa digestibilité peut être accrue par addition de soda ou de citrate de soude.Une formule qui semble se généraliser de plus en plus consiste à utiliser 500 centimètres cubes d\u2019eau distillée.On ajoute 60 grammes de Dicar- bonate de soude et 100 grammes d\u2019acide para-aminosalicylique, en avant soin d\u2019ajouter ces substances qu\u2019une à la fois et en petite quantité, à cause des interréactions qui se produisent.On filtre ensuite et on ajoute 5 gouttes d\u2019esprit de menthe.De cette solution, 5 centimètres cubes contiennent un gramme d'acide para-aminosalicylique.On fera donc ingérer, cinq fois par jour, 10 centimètres cubes de cette solution.L\u2019ACIDE PARA-AMINOSALICYLIQUE ET SES RÉSULTATS EN TUBERCULOSE EXPÉRIMENTALE In vitro, l\u2019effet bactériostatique de l\u2019acide para-aminosalicylique est d\u2019environ un microgramme par centimètre cube de milieu de culture.Cette action est ralentie ou inversée par la présence d\u2019acide para-amino- benzoique ou en milieux contenant d\u2019autres bactéries.Par ailleurs, l\u2019efficacité du médicament revient si on ajoute de nouveau du plasma.Une autre constatation intéressante mérite d\u2019être signalée.Il a été prouvé que l\u2019acide para-aminosalicylique empêche le développement des souches streptomycino-sensibles H37RV tout aussi bien que celui des souches H37RVNR! streptomycino-résistantes.L\u2019effet est total pour une 894 Lavar MéÉDicaL Septembre 1950 concentration de 1.2 gamma par centimètre cube et partiel pour une concentration de 0.6 gamma par centimètre cube.Toutefois, cette action sur la croissance d\u2019une souche H37RV est fortement renforcie, si on ajoute de la streptomycine, mais elle n\u2019est aucunement influencée en présence de l\u2019autre souche qui est résistante (9).In vivo, les conclusions de Bloch, Vennesland et Ebert, après des travaux poursuivis pendant deux ans sur les cobayes, sont les suivantes : en utilisant l\u2019association des deux produits, streptomycine et acide para-aminosalrcylique, on peut se servir d\u2019une plus petite dose de chacun sans diminuer leur efficacité et tout en réduisant les effets toxiques inhérents à chacun d\u2019eux.En second lieu, on peut anticiper une résistance moins rapide à la streptomycine en associant les deux médicaments.En effet, l\u2019acide para-aminosalicylique est considéré comme capable de supprimer les souches devenues résistantes à mesure qu\u2019elles se produisent (10).Levaditi, en étudiant le pouvoir antibiotique de l'acide para- aminosalicylique vis-à-vis la tuberculose expérimentale de la souris et après Injection intraveineuse d\u2019un milligramme de bacille de Koch, a noté que toutes les souris traitées vivaient encore après quarante Jours et n\u2019avaient pas perdu de poids, alors que toutes les souris sans médication étaient mortes entre la quinzième et la vingt-troisième journée.Sacrifiées à cette date, les survivantes présentaient des lésions microscopiques variables, souvent cicatricielles.L\u2019auteur concluait que l\u2019acide para- aminosalicylique a une action incontestable sur la tuberculose expérimentale de la souris, mais que ses effets sont moins marqués que ceux produits par la streptomycine (11).Feldman, Karlson et Hinshaw (12) ont eu à peu près les mêmes résultats sur le cobaye, tandis que McClosky, Smith et Frias (13) arrivalent aux mêmes conclusions chez les lapins.En comparant les effets isolés de la streptomycine et de l\u2019acide para-aminosalicylique sur les animaux de laboratoire injectés avec des souches de bacille de Koch, on est généralement d\u2019avis que l\u2019action de la streptomycine est de beaucoup supérieure à l\u2019autre dans les formes de primo-infection ou de réinfection massive. Septembre 1950 Lavar MÉDICAL 895 CONSTATATIONS CLINIQUES A PROPOS\u2019 DE L\u2019ACIDE PARA-AMINOSALICYLIQUE DANS LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE Comme les formes congestives à complexe primaire ou trachéo- bronchique ont l\u2019habitude de guérir seules, à cause de la réaction périfocale plutôt légère, nous n\u2019avons pas étudié les effets de l\u2019acide para-amino- salicylique dans ces cas.De même, les formes fibreuses pures, à cause de leurs évolutions et de leurs tendances naturelles à la transformation scléreuse, ne présentaient pas un grand intérêt pour une thérapeutique dont l\u2019action est lente.Les formes caséeuses miliaires et broncho- pneumoniques ont été étudiées par Paraf et Desbordes (7).Ces auteurs ont trouvé que, dans ces variétés, l\u2019action de l\u2019acide para-aminosalicyl1- que était incontestable et toujours marquée.Il y avait souvent transformation d\u2019une tuberculose grave, d\u2019apparence terminale, en une maladie curable.Comme Lehman, chez plusieurs malades, ils ont pu, après traitement par l\u2019acide para-aminosalicylique, pratiquer un pneumothorax jusque-là impossible et associer les deux traitements.Ils ont même réussi à transformer une réaction méningée indiscutable, au cours d\u2019une tuberculose miliaire avec tubercule sur la choroïde ; ils auraient fait sortir le malade du coma, ils auraient progressivement amélioré son état et même 1ls l\u2019auraient complètement guéri.Les formes fibro-caséeuses ont été étudiées par Chesmore Eastlake, jr.et Alvan Barach, de New-York (14).Ces auteurs ont traité vingt- deux patients atteints de tuberculose pulmonaire chronique avancée.Ils ont obtenu une amélioration clinique générale, dans plus de la moitié des cas, sans que la maladie ne se soit toutefois arrêtée.La bacilloscopie est toujours demeurée positive.Dans 25 pour cent des cas, ils ont observé une réapparition des symptômes, lors de la cessation du traitement.Il faut bien considérer qu\u2019ils avaient choisi un groupe de grands malades.Dans notre Service, nous n\u2019avons pas traité de formes aiguës par l\u2019acide para-aminosalicylique seul, sans l\u2019associer à la streptomycine.Nous jugions trop efficace l\u2019action de cette dernière et nous réservions l\u2019emploi de l\u2019acide para-aminosalicylique aux cas où nous avions observé 896 Lavar MéDicaL Septembre 1950 un échec au cours du traitement.Mais, dans les cas où nous avons associé les deux médicaments, les résultats ont été favorablement impressionnants.Dans les formes chroniques, nos résultats, sans être aussi brillants que ceux qui ont été relatés dans d\u2019autres milieux, nous ont permis, tout de même, d\u2019observer des modifications intéressantes dans les signes généraux et fonctionnels.Dès la première semaine, 1l y a souvent une diminution de la toux et des expectorations en même temps qu\u2019une diminution de l\u2019état febrile.Le malade note, parfois, un meilleur état général, une reprise de ses forces et une transpiration nocturne moins abondante.Les incidents, par contre, ont été assez nombreux.L\u2019appétit, qui semble s\u2019améliorer au début, retombe souvent rapidement et nous avons di abandonner le traitement, dans nombre de cas, à cause des nausées intermittentes, des vomissements ou des relâÂchements intestinaux.I! y à eu aussi des réactions allergiques, surtout chez les hépatiques ou chez les patients dont les émonctoires ne fonctionnaient pas parfaitement.Plus rarement, nous avons pu constater des réactions fébriles et des maux de tête.Au point de vue sanguin, la réduction de la sédimentation globulaire est moins rapide avec l\u2019acide para-aminosalicylique qu\u2019avec la streptomycine.Les deux en association additionnent leurs effets respectifs.La négativation des expectorations est plutôt rare.Le nombre des globules blancs ou rouges dans le sang ne varie pas au cours d\u2019un traitement par l\u2019acide para-aminosalicylique.Le taux de la prothrombine baisse légèrement.Les urines de nos patients n\u2019ont pas indiqué d\u2019intolérance rénale marquée à l\u2019égard de ce médicament.Dans d\u2019autres milieux, on a pu constater une réaction de Takata occasionnellement positive et une diminution de l\u2019excrétion de l\u2019acide hippurique.INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Comme on a pu le voir précédemment, l\u2019acide para-aminosalicylique trouve ses indications principales dans le traitement des formes caséeuses Septembre 1950 LavAL MÉDICAL 897 ou fibro-caséeuses de la tuberculose pulmonaire.On l\u2019emploie alors seul ou en association avec la streptomycine.Mais, 1l est d\u2019autres circonstances où l\u2019emploi de ce médicament semble très utile, pour ne pas dire indispensable.1° Quand un malade a déjà acquis une forte résistance à la streptomycine et qu\u2019il se prépare à subir une intervention chirurgicale.Nous croyons par cette médication mettre son organisme en meilleure posture vis-à-vis les complications homolatérales ou contro-latérales qui peuvent survenir, durant les jours qui suivent l\u2019opération.2° En présence d\u2019une cavité résiduelle après thoracoplastie, nous croyons qu\u2019en utilisant l\u2019acide para-aminosalicylique, les défenses vives de l\u2019organisme sont orientées vers l\u2019amélioration de l\u2019état général, pendant que l\u2019antibiotique tient le bacille de Koch en respect.En attendant la rétraction fibreuse qui doit suivre cette intervention, l\u2019acide para- aminosalicylique est donc d\u2019un grand secours.3° En association avec toutes les formes de collapsothérapie médicale, nous trouvons là un moyen efficace qui collabore au but désiré, soit l\u2019arrêt des processus évolutifs.Nous pourrons aussi l\u2019utiliser comme préparation à un pneumothorax, quand cette thérapeutique ne peut A , 3 I être amorcée d\u2019emblée.4° Enfin, chez les grands tuberculeux, pour lesquels, autrefois, 1l n\u2019y avait rien à faire, aujourd\u2019hui, nous possédons un médicament peu dangereux et de grande valeur.L\u2019acide para-aminosalicylique peut apporter, avec l\u2019espoir de la guérison, le courage de ne pas verser dans un défaitisme nuisible.Qui sait si nous ne réveillerons pas, chez eux, des facteurs d\u2019une résistance insoupçonnée qui leur permettra de survivre jusqu\u2019à l\u2019arrivée d\u2019un médicament plus efficace.CONCLUSIONS Un médicament récemment ajouté à l\u2019arsenal thérapeutique et qui a été mis à l\u2019épreuve pour le traitement de la tuberculose pulmonaire possède des propriétés physico-chimiques et bactériostatiques très intéressantes dans la lutte contre le bacille de Koch.(9) 398 LavaL\u2026 MÉDicaL Septembre 1950 Son administration per os est d\u2019un maniement facile, même comme traitement ambulatoire dans certaines formes aiguës ou chroniques de tuberculose pulmonaire.Avec lui, nous avons trouvé une réponse au besoin de diminuer la streptomycine-résistance.Cela nous permet de prolonger cette dernière médication qui garde encore la première place dans les formes aiguës et subaigués.Son action favorable sur les signes généraux et fonctionnels en font une médication de base, d\u2019abord, d\u2019association, ensuite, et, enfin, de substitution dans les formes chroniques ou graves de la tuberculose pulmonaire.BIBLIOGRAPHIE 1.Sievers, O., Expériences sur l\u2019acide para-aminosalicylique, Nord.Med., 33 : 145, 1947.2.Uury, Pierre et HiLFiGER, Jean-Paul, A propos des réactions physico-chimiques entre le P.A.S.et le bacille de Koch, Bullet mém.Soc.méd.de Hôp.de Paris, 535, (avril) 1949.3.BERNHEIM, F., Effets inhibiteurs d\u2019oxygène sur le bacille de Koch, J.Bact., 41 : 387, 1941.4, LEHNAM, J., P.A.S.dans le traitement de la tuberculose, Lancet, 1 : 15, 1946.5.Ibidem (2).6.Youmans, G., L\u2019effet du P.A.S.in vivo et in vitro sur la virulence du bacille tuberculeux humain.ParAF et Dessorpes, Le traitement de la tuberculose par l\u2019acide P.A.S., Bull.et mém.Soc.méd.de Hép.de Paris, 839, (juillet) 1948.S.Barcray, W.R., Administration intraveineuse du P.A.S., American Review of Tuberculosis, 385, (septembre) 1949.9.BrocH, VENNEsLAND, EBERT et Gomori, Effets isolés de la streptomycine et du.P.A.S.et résultats de leur association sur le \u201c.bacille de Koch, in vitro et in vwo.10.Dempsey, T.G., et Loco, M.H., Acide P.A.S.dans la tuberculose, Lancet, 22 : 871, 1947. Septembre 1950 LavaL MEDICAL 899 11.LEVADITI, P.A.S.et tuberculose expérimentale de la souris, Bull.et mém.Soc.méd.des Hôp.de Paris, (juillet) 1948.12.FELDMAN, W.H., KarisoN, A.G.et Hinsnaw, H.C., P.A.S.et tuberculose expérimentale du cobaye, Proc.Staff Meet.Mayo Clin, 22 : 473, 1947, 13.McCLosxy, SMITH et Frias, L\u2019action du P.A.S.en tuberculose expérimentale, J.Phar.& Exper.Therap., 92 : (avril) 1948.14.FASTLAKE, CHESMORE, Jr, et BaracH, A.L., Usage de l\u2019acide P.A.S.en tuberculose pulmonaire chronique, Diseases of the Chest, 1, (juillet) 1949. CONSIDÉRATIONS SUR UN CAS DE RÉTINOCYTOME par François LETARTE du Service d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu L\u2019observation que Je veux commenter ici se rapporte à une tumeur qui s\u2019est développée au niveau de la rétine.Elle s\u2019adresse moins aux ophtalmologistes, dont plusieurs ont traité de ces cancers, qu\u2019aux médecins de famille, qui sont les premiers à examiner les enfants.L\u2019importance du diagnostic précoce n\u2019est plus discutée, parce que ces tumeurs tuent inexorablement quand on ne les traite pas d\u2019une façon précoce et qu\u2019elles sont, pour les parents, la cause de bien des tourments non moins affreux.Un résumé des notions classiques et la revue des acquisitions thérapeutiques compléteront l\u2019histoire de notre malade.Robert G., âgé de trois ans et deux mois, est conduit par ses parents à un Jeune médecin (docteur L.Bergeron), pour une douleur à l\u2019œil drort et de l\u2019insomnie.La mère raconte que, malgré les gouttes qui lui ont été prescrites par intervalles, depuis plus de cinq mois, non seulement l\u2019enfant ne voit pas, mais que son état général empire.Il n\u2019a Jamais été malade depuis la varicelle et la rougeole qu\u2019il a faites, à l\u2019âge de quinze mois. Septembre 1950 Lavar MÉpicaL 901 Alerté par la gravité des symptômes et, surtout, après avoir remarqué un reflet blanchâtre dans la pupille de l\u2019œil malade, notre confrère amène l\u2019enfant à l\u2019hôpital pour le faire examiner.Les phénomènes congestifs au niveau de cet œil rouge et douloureux font penser au glaucome aigu.Les paupières sont œdématiées.La conjonctive bulbaire présente une congestion ciliaire très marquée.La cornée est moins transparente et aussi moins sensible au toucher.La chambre antérieure est diminuée par l\u2019iris qui est déformé et projeté en avant.L\u2019examen de l\u2019intérieur de l\u2019œil ne permet pas de voir la rétine.La transillumination ne montre rien, de même que la projection lumineuse, L\u2019œil gauche voit normalement et 1l est contrôlé avec un mydriatique.L\u2019enfant est assurément aveugle de son œil droit et l\u2019augmentation de pression qu\u2019on y constate est attribuée à un gliome.Après les examens pulmonaire et sérologique nécessaires et à cause des vomissements répétés et du mauvais état général de l\u2019enfant, nous tâchons d\u2019obtenir des parents la permission d\u2019énucléer l\u2019œil.L\u2019assentiment n\u2019est signé que douze jours plus tard, quand le volume de l\u2019œil lui donnait l\u2019apparence de la buphtalmie.Assisté du docteur André Gagnon, je fais l\u2019énucléation suivant la technique classique, mais en rencontrant plus de difficultés que d\u2019habitude à couper les adhérences de la loge rétro-capsulaire, à cause des hémorragies.Une fois le globe oculaire détaché, nous constatons que la sclérotique n\u2019est pas perforée.L\u2019examen histo-pathologique fait par le docteur Carlton Auger précise que la chambre postérieure du globe oculaire est comblée par un rétinocytome (gliome de la rétine), en majeure partie nécrotique.A la face postérieure, la tumeur envahit, sur un endroit, la choroïde et s\u2019accompagne alors d\u2019une hyperplasie mélanoblastique.La sclérotique est respectée.Le nerf optique est en dégénérescence.La terminologie du pathologiste m\u2019a fait penser aux travaux de Mawas qui explique que le terme de gliome ne convient plus à ces tumeurs.Suivant leur structure, on divise les tumeurs malignes de la rétine en trois groupes : Lavar MÉDicaL Septembre 1950 1° Les rétinoblastomes, sans différenciation, composés par des cellules de type embryonnaire.2° Les rétinocytomes, décrits par Flexner, présentent une différenciation des cellules visuelles jeunes et la formation de rosettes.Ces rosettes seraient comparables aux cônes et aux bâtonnets de la rétine, au troisième mois de la vie intra-utérine, chez l\u2019homme ; cette notion a été émise par Mawas et Wolff.3° Enfin, les rétino-épithéliomes sont des tumeurs complexes à différenciations multiples.Les tumeurs qui forment ce dernier groupe seraient excessivement rares.Ces tumeurs de la rétine sont surtout fréquentes pendant les trois premières années de la vie ; elles sont très rares après quinze ans.Les deux yeux seraient atteints dans dix pour cent des cas.Plusieurs membres d\u2019une famille ont été découverts avec cettetumeur rétinienne.Sym rapporte l\u2019observation d\u2019une famille dont le père avait perdu l\u2019œil à cause d\u2019un gliome, à l\u2019âge de neuf mois : deux des enfants sont morts de tumeur rétinienne bilatérale ; Jui-même est décédé, à vingt-sept ans, de tumeur cérébrale.Owen cite la présence de tumeur rétinienne dans deux générations.Belle en a tracé le tableau au cours de plusieurs générations.Dans la famille de notre malade, l\u2019étude des antécédents et l\u2019examen des yeux des parents indiquent que la tumeur oculaire de cet enfant constitue actuellement un cas 1solé, La symptomatologie est facilement expliquée par le développement de la tumeur.Des observateurs chanceux ont pu reconnaître, au stade du début, une masse blanchâtre ou des saillies plus petites sur le fond de l\u2019œil.Les hémorragies surviennent rarement à cette période, suivant Friedenwald.La phase du développement correspond à l\u2019ancien gliome endophyte.La tumeur décolle la rétine ou envahit directement le vitré ; elle peut même combler la chambre postérieure.L'aspect blanchâtre que les parents signalent est dû à la réflexion de la lumière sur la masse ou sur la rétine décollée.L'apparition du glaucome secondaire à la pression explique les signes objectifs qui ont été rapportés dans l\u2019observation.La vision baisse progressivement jusqu\u2019à l\u2019atrophie optique. Septembre 1950 Lavar MÉDICAL 903 Si l\u2019œil n\u2019est pas traité, la sclérotique ou la cornée déchire ; c\u2019est la phase ultime de la maladie avec généralisation aux régions voisines par les ganglions, plus rarement aux poumons, au foie et à la rate, d\u2019après Verhœf.Bien souvent, les métastases s\u2019infiltrent aussi loin que le chiasma, avant d\u2019attirer l\u2019attention ailleurs.Quant au diagnostic, 11 devient peu compliqué, quand la maladie en est rendue à ses dernières phases, parce que la vision est perdue.Un pseudo-gliome secondaire à une méningite cérébro-spinale ou à un abcès du vitré ne doit pas retarder la décision chirurgicale.Le choix serait moins catégorique, au stade initial ; 1l faudrait se rappeler les anomalies congénitales, certains décollements et les autres lésions qui sont énumérées dans les traités.La radiographie du trou optique peut montrer une modification de forme imputable au néoplasme.Les rayons X peuvent aussi révéler la présence de calcium dans l\u2019œil qui renferme un rétinoblastome (Pfeiffer).Quel sera le traitement?Nous l\u2019avons écrit antérieurement, 1l consiste dans l\u2019énucléation d\u2019urgence avec section orbitale aussi loin que possible du nerf optique.Dans les récidives et dans les cas de bilatéralité, les radiations sont, non seulement utiles, mais vitales.Notre patient en a profité.En effet, deux mois après son opération, une saillie bosselée et dure apparaissait dans la cavité orbitaire, près de la paupière inférieure, avec infiltration péri-orbitaire.Des doses quotidiennes de 300 r ont été administrées (docteur J.-C.Robitaille) jusqu\u2019à une dose totale de 5,800 r sur deux champs de 6 X 8, sans interruption, malgré les épistaxis et une radiodermite superficielle ; apparemment, on ne voit plus trace de cette néoformation.Dans les cas de rétinoblastome bilatéral, après l\u2019énucléation d\u2019un œil, 1l est indispensable de prescrire l\u2019irradiation.Reese, Merriam et Martin ont publié seize observations de sujets qui ont été ainsi traités avec succès par les radiations.Il faut se rappeler que plus une cellule est Jeune et se divise, plus elle est sensible aux rayons.Cependant, si l\u2019on excepte les cas de Verhœf, de Japha et quelques autres cas très rares, tous les auteurs conseillent l\u2019énucléation avant d\u2019irradier la tumeur. 904 LAavaL MÉDICAL Septembre 1950 PRONOSTIC Quand les parents acceptent l\u2019avis du chirurgien qui exige l\u2019ablation d\u2019un œil, ils ne manquent Jamais de lui demander si l\u2019enfant survivra au traitement.Le médecin peut répondre avec certitude que cet enfant est voué à une mort rapide s\u2019il garde son œil.Les statistiques sont meilleures quand le traitement est précoce.D\u2019après Wolff et Kindt, la moitié de leurs cas ont survécu après l\u2019énucléation.Si le nerf optique a été envahi, 1l est nécessaire, selon Reese, d\u2019examiner l\u2019enfant périodiquement, pendant cinq ans.Cette ligne de conduite est applicable à notre patient : l\u2019œil a été énucléé ; la tumeur de la cavité orbitaire a régressé totalement sous l\u2019effet des rayons ; le poids de l\u2019enfant est normal.Enfin, ce qui est apparemment guéri appartient à l\u2019avenir.BIBLIOGRAPHIE 1.Parsons, Sir J.H., Diseases of the eye, Churchill, Londres, 1931.2.SPIEGEL et SOMMER, Neurology of the eye, ear, nose and throat, Grune Stratton, New-York, 1944.3.Traité français d\u2019ophthalmologie, Masson et Cie, Paris.4.WausH, F.B., Clinical neuro-ophtalmology, Williams and Wilkins Co., Baltimore, 1947.Year Book of Eye, Ear, Nose and Throat, 1949.Vi LA MALADIE D\u2019ALBERS-SCHONBERG (Ostéopétrose \u2014 Ostéomarmoréose) par Sylvio LEBLOND chef du Service de médecine P.-E.CÔTÉ radiologiste, et Roland PICHETTE Hôpital des Anciens Combattants.En 1904, Albers-Schänberg publiait la première observation d\u2019un curieux syndrome anatomo-radiologique du système osseux qui se présentait sous forme d\u2019une condensation radiologique excessive de la majorité des os du squelette.Ce n\u2019est qu\u2019en 1918 qu\u2019une seconde description en était faite par Ledoux-Lebard, sous le nom d\u2019ostéopæcilie.En 1926, Karshner donnait le nom d\u2019ostéopétrose à la maladie d\u2019Albers-Schénberg.Enfin, en 1939, Friedl en dressait un tableau d\u2019ensemble complet. 906 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 ÉTIOPATHOGÉNIE Défaut constitutionnel bien plus que maladie, l\u2019ostéopétrose est une affection familiale, occasionnellement héréditaire.McPeak, en 1936, en signale huit cas répartis sur trois générations.La consanguinité chez les parents serait un facteur prédisposant.La maladie d\u2019Albers-Schänberg touche les deux sexes avec une fréquence sensiblement égale.Elle a été mise en évidence à tous les âges de la vie : chez une patiente de soixante-quinze ans et chez un fœtus de quatre mois.Kœller a noté que les foyers de condensation sont répartis de façon analogue à celle des foyers de tuberculose osseuse hématogène et, selon lui, les nodules de tissu spongieux se formeraient électivement dans les défilés vasculaires terminaux de la substance osseuse.Ce qui, en somme, justifie les caractères topographiques, sans préjuger de l\u2019étiologie ni de l\u2019extension extrêmement variable du processus.Thyes parle d\u2019un déséquilibre dans la distribution de l\u2019élément protéique, matrice d\u2019ossification secondaire de l\u2019os et prétend que c\u2019est dans ce sens qu\u2019on pourrait admettre le facteur héréditaire.Pour Sorrel et Quénu, la pathogénie de l\u2019ostéopétrose est vasomotrice ; troubles vaso-moteurs d\u2019origine sympathique.Assez étrangement, on a incriminé une hyperactivité parathyroi- dienne (Dupont, 1930 ; Ellis, 1934).A tout événement, l\u2019étiologie de l\u2019ostéomarmoréose est encore à démontrer.SYMPTOMATOLOGIE Une fracture à l\u2019occasion d\u2019un traumatisme insignifiant peut, quelquefois, être le premier signe de la maladie.Jusqu'ici, toutefois, l\u2019ostéopétrose a toujours été fortuitement découverte lors d\u2019un examen radiologique.Le caractère essentiel de la maladie d\u2019Albers-Schänberg est donc cette extraordinaire opacité osseuse aux rayons N.D'abord localisée aux métaphyses, et quelquefois disposée en bandes simulant l\u2019intoxication saturnine, l\u2019imprégnation gagne progressivement la diaphyse, vers l\u2019âge de la puberté. Septembre 1950 LavaL\u2026 MÉDICAL 907 | Le processus évoluant, les os longs s\u2019élargissent en massue, l\u2019architecture osseuse disparaît complètement pour ne laisser voir qu\u2019une ombre homogène oblitérant, parfois, toute la cavité médullaire.À la colonne, l\u2019image radiologique est celle des vertèbres d\u2019ivoire.Les ceintures scapulaire et pelvienne sont habituellement touchées et l\u2019opacité s\u2019y distribue de façon irrégulière.Au niveau du crâne, l\u2019atteinte est toujours plus marquée à la base ; la selle turcique est petite, les apophyses clinoïdes s\u2019épaississent, les sinus se comblent, l\u2019oblitération des foramens se manifeste par de l\u2019atrophie optique.Tous les os du squelette ne sont pas nécessairement touchés et l\u2019extension du processus peut s\u2019arrêter spontanément.Les signes cliniques les plus constants de l\u2019affection sont ceux d\u2019une anémie quelquefois grave évoluant vers la forme aplastique.La fibrose de la moelle et l\u2019oblitération progressive de la cavité médullaire en sont responsables.I! faut noter que le degré de l\u2019anémie est loin de toujours correspondre à l\u2019étendue de la sclérose osseuse.Lorsque l\u2019anémie a pris de l\u2019importance, 11 y a hypertrophie splénique, hépatique et ganglionnaire.\u2018 L\u2019os, que l\u2019on croirait dur comme du marbre, est souvent fragile et les malades sont, en général, prédisposés aux fractures.Fairbank cite le cas d\u2019un patient qui aurait subi dix fractures avant l\u2019âge de vingt ans.On note quelquefois du nystagmus, de la parésie oculaire ou faciale ; plus rarement, de la surdité.Karshner a signalé chez les enfants de l\u2019hydrocéphalie s\u2019accompagnant d\u2019un facies particulier et d\u2019un retard de développement physique.Enfin, ces malades feraient facilement de l\u2019ostéomyélite.L\u2019évolution de l\u2019ostéopétrose est variable.Dans les cas graves, l\u2019enfant n\u2019atteint pas la deuxième enfance.Les hémorragies par thrombocytopénie et les infections intercurrentes sont les causes habituelles de la mort.Les recherches biologiques dans le domaine de l\u2019ostéopétrose n\u2019ont, Jusqu\u2019ici, rien donné de concluant.Le calcium sanguin est, en général, 908 LavaL MEbicaL Septembre 1950 normal ou peu élevé ; la phosphatase est aussi normale ou légèrement diminuée.ANATOMIE PATHOLOGIQUE À la section, l\u2019os apparaît blanchâtre, relativement friable, crayeux.Les os longs sont parfois solidifiés en totalité, sans trace de cavité médullaire.Dans les trabécules du tissu spongieux, au voisinage du cartilage de conjugaison, on trouve de petits nodules très fermes, à surface lisse et luisante.Histologiquement, ce sont des trabécules spongieuses augmentées en nombre et en épaisseur ; elles sont très adhérentes et de structure lamellaire.Il n\u2019y a pas de signe de résorption ou de production.Ces nodules ne présentent aucun caractère inflammatoire ou tumoral.Les cartilages sont hypercalcifiés.Toute moelle graisseuse a disparu, ce qui reste de moelle est devenu myéloïde avec des îlots de fibrose.DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFÉRENTIEL Le diagnostic de la maladie d\u2019Albers-Schänberg est donc essentiellement radiologique et se fait, en général, assez bien.L\u2019empoisonnement par le plomb doit être éliminé, surtout au début de l\u2019affection.Dans les cas de saturnisme, si l\u2019on a soin d\u2019enlever l\u2019agent toxique, on voit bientôt l\u2019image pathologique s\u2019estomper pour faire place à l\u2019architecture osseuse normale.Du reste, l\u2019examen du sang, des urines et des selles permet de trancher le diagnostic.La syphilis congénitale est éliminée par l\u2019absence de périostite et la négativité de l\u2019épreuve de Bordet-Wassermann.La confusion est encore possible avec une maladie de Paget ou une métastase osseuse.Enfin, 1l est des cas-limites, localisés ou atypiques, de classification difficile, où l\u2019aspect est bien voisin de celui de la mélorhéostose de Léri.Rappelons que la maladie de Léri est une hyperostose en coulée localisée x à un seul membre. Septembre 1950 Lavar Mépicar 909 OBSERVATION Monsieur R.Aimé, est un machiniste de cinquante-sept ans, à l\u2019emploi de la Dominion Textile, depuis vingt-sept ans.Il est le cinquième d\u2019une famille de sept enfants, tous vivants.Nous avons eu l\u2019occasion de faire des recherches radiologiques et bio- chimiques chez un frère et chez deux sœurs du malade.Ces trois personnes sont parfaitement indemnes d\u2019affection osseuse.Leur formule sanguine est normale.Monsieur R.est un vétéran de la première grande guerre ; blessé au poignet gauche par une balle et à la main droite par éclat d\u2019obus, pensionnaire de l\u2019État pour ces deux infirmités.Marié depuis 1932, veuf sans enfant, depuis 1947, iI a commencé à montrer des signes d\u2019anxiété, à s\u2019intoxiquer avec de l\u2019alcool, des barbituriques et des opiacés.Il est admis, une première fois, en février 1949, parce que des engourdissements de plus en plus marqués aux deux mains et des douleurs lombaires s\u2019irradiant aux membres inférieurs l\u2019empêchent de travailler.Il se plaignait encore de nycturie.Cliniquement, 1l a de la parésie sur le trajet du radial gauche ; la raideur douloureuse de la colonne lombaire est portée au compte d\u2019une arthrite chronique.Les radiographies nous réservent des surprises.Au niveau de la main, outre une perte de substance au cinquième métacarpien, le radiologiste signale une ostéoporose diffuse.À la colonne et au bassin, des vertèbres d\u2019ivoire et des condensations irrégulières aux ailes iliaques, a l\u2019ischion et au sacrum.On émet l\u2019hypothèse d\u2019une métastase osseuse ou d\u2019une maladie de Paget atypique.Le toucher rectal ne permet pas de faire des constatations précises, la radiographie du crâne montre une augmentation discrète de la densité osseuse.Il n\u2019y a pas d\u2019évidence de néoplasie pulmonaire.Un transit digestif, d\u2019ailleurs, ne montre rien d\u2019anormal, mais le radiologiste insiste encore sur cet aspect marmoréen de tous les os du squelette.D'autre part, le sujet présente une anémie a 3,100,000 globules rouges, une leucocytose à 6,500 et une valeur globulaire à 1 ; sans plus. 910 LAavAL MÉDICAL Septembre 1950 La phosphatémie est à 3.9 milligrammes pour cent ; la calcémie à 9.3 milligrammes pour cent ; la phosphatase alcaline à 4.52 unités Bodansky et la phosphatase acide est de 0.14 unité pour cent.La sédimentation globulaire est accélérée : 61 millimètres en une heure.Le doute persistant, un traitement au stilbœstrol est institué et le malade retourne chez lui.Il nous revient au début de novembre 1949.Il est confus, désorienté, insomnique et anxieux.Il ne dort plus, il a des phobies, 1l est agité et 11 se plaint constamment de lombalgies atroces.II est intoxiqué par l\u2019alcool et par les barbituriques.Pendant son séjour actuel, 1! présente un syndrome sciatique droit : il fait de la rétention vésicale, des alternances de diarrhée et de constipation.Il est présentement dans un état presque cachectique et fait du gâtisme.D\u2019autre part, 'urologiste a définitivement écarté \u2019hypo- thése d\u2019épithélioma de la prostate.Son état mental s\u2019était amélioré pendant quelque temps, mais 1l a sombré, depuis peu, dans un autre épisode psychogène.Les recherches biologiques et radiologiques donnent les résultats suivants : Anémie moyenne à 3,425,900 globules rouges ; 5,100 leucocytes, hémoglobine : 78 pour cent.Calcémie : 10.3 milligrammes pour cent.Phosphatase acide : 7.4 unités Bodansky pour cent.Phosphatase alcaline : 16.03 unités pour cent.Phosphatémie : 3.97 milligrammes pour cent.Sédimentation globulaire à 95 millimètres ; aujourd\u2019hui, à 13.L\u2019électro-cardiogramme est normal.Aux rayons X, on constate une disparition de la texture osseuse et une densité augmentée à la colonne, au bassin, aux côtés et aux ceintures scapulaire et pelvienne : aspect marmoréen.L\u2019ophtalmologiste signale une pâleur de la papille droite.Notons, enfin, que des radiographies plus anciennes, conservées dans nos filières, ne montrent aucun signe d\u2019hyperostose. Septembre 1950 LavaL MÉDICAL 911 CONCLUSION Voilà un malade qu\u2019on a radiographié, à l\u2019occasion de blessures aux mains et de douleurs lombaires.Les rayons NX permettent de déceler chez lui, fortuitement, une ostéopétrose.Les examens radiologiques complets révèlent l\u2019extension du processus à tout le système osseux.De la maladie d\u2019Albers-Schänberg, 11 existe chez lui l\u2019image radiologique et le syndrome anémique.On ne peut préciser quand la maladie a débuté.Elle ne semble pas familiale : deux sœurs et un frère ont été examinés et trouvés indemnes ; le patient n\u2019a pas d\u2019enfant.Il semble qu\u2019on puisse dégager de sa maladie les syndromes confusionnel et douloureux qu\u2019il présente.La confusion paraît mieux rattachée à ses intoxications chroniques et la douleur, à de la polynévrite.Le traitement est encore inexistant.Étant donné l\u2019évolution rapide de l\u2019affection chez notre patient, le pronostic nous paraît réservé.BIBLIOGRAPHIE 1.Duronr, J., L\u2019ostéopétrose ou maladie des os marmoréens, Thèse de Lyon, 1930.2.Erris, W.B., Proceedings of the Roval Societv of Medicine, 27 : 1563, 1934.3.FAIRBANK, H.A.T., Osteopetrosis, Journal of Bone e- Joint Surgery, 30B : 339, (mai) 1948.4.Jure, D.M.E., Proceedings of the Roval Societv of Medicine, 31 : 31 : 1398, 1938.3.KARSHNER, R.G., Osteopetrosis, American Journal of Roentgenologv, 16 : 405, 1926.6.Marquis, P., Bru, A., Raynaup et FERRAL, Un cas d\u2019ostéopæcilie familiale, Journal de radiologie et d\u2019électrologie, 29 : 75, 1948 7.McCune, D.J., et BraprEey, C., American Journal of Diseases of Children, 48, 949, 1934. 912 LavaL MEbicaL Septembre 1950 8.McPeak, C.N., Osteopetrosis, American Journal of Ræntgenology, 36 : 816, 1936.9.Nussey, À.M., Archives of Diseases in Childhood, 13 : 161, 1938.10.PEnu, M., PoLicarp, A., et Durourt, A., La Presse médicale, 39 : 999, 1931.11.PrriE, A.H., The development of marble bones, American Journal of Reentgenology, 24 : 147, 1930.12.Pirie, A.H., Marble bones, American Journal of Ræntgenology, 30 : 618, 1933.13.RAVAULT, VIGNON, BERTHIER et Scxorr, Maladie d\u2019Albers- Schonberg ; un nouveau cas, Revue du rhumatisme, 14 : 297, (octobre) 1947.14.Sear, H.R., British Journal of Surgery, 14 : 657, 1927.15.Sorrel, E., et Quénu, L., Deux cas de mélorhéostose, Revue d\u2019orthopédie, 34 : 1, 2, (janvier-mars) 1948.16.Textbook of X-ray diagnosis by British authors, H.K.Lewis & Co., Ltd.17.Tuyes, A, L\u2019ostéopælicie \u2014 Trois cas, Revue d\u2019orthopédie, 34 : 43, (Janvier-mars) 1948. REVUE DES CAS D\u2019ARTHRITE DEPUIS JUILLET 1946 par Jean ROUSSEAU et Claude DELISLE du Service de médecine de l\u2019Hôpital des Anciens combattants.Nous avons étudié les dossiers de cent malades que nous avons trouvés parmi les consultants qui ont été examinés dans le Service d\u2019arthrite de l\u2019hôpital des Anciens combattants, depuis juillet 1949, et nous nous proposons d\u2019en faire brièvement le classement selon le diagnostic que nous avons fait, et selon les traitements que nous avons établis et les résultats que nous avons obtenus.Nous allons parler d\u2019ostéo-arthrite, de spondylite ankylosante, de goutte, de fibrosite, de hernie discale, d\u2019arthrite tuberculeuse, de maladie de Scheurmann, d\u2019arthralgie consécutive au rhumatisme articulaire aigu, de syndrome de Reiter et d\u2019arthrite rhumatoïde ; mais, 1l s\u2019agit surtout de faire le choix de ces malades et de formuler le diagnostic qui convient à chacun.OSTÉO-ARTHRITE Parmi nos cent malades, cinquante-deux souffraient d\u2019ostéo-arthrite.Leur Age varie entre trente-sept et soixante-quatre ans, la majorité dépassant quarante-cing ans.Le chiffre de la sédimentation globulaire s\u2019échelonnait de 2 à 34 millimètres, en une heure, par la méthode de (10) 914 LavaL\u2026 MÉDICAL Septembre 1950 Westergren.Trente-six patients avaient une sédimentation globulaire de 10 millimètres ou moins, en une heure.Nous avons réparti ces malades dans plusieurs catégories, selon qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019ostéo-arthrite généralisée ou d\u2019ostéo-arthrite de la colonne vertébrale ou des membres.Cela nous permet de distinguer 16 ostéo-arthrites généralisées ; 32 sont localisées à la colonne vertébrale et 4 aux membres.Le traitement : Seize malades qui sont venus nous consulter pour une expertise n\u2019ont reçu aucun traitement.Vingt-deux patients ont été soumis à la physiothérapie qui comprenait, en l\u2019occurrence, des rayons infrarouges, des massages, les ondes courtes, en certains cas.Nos patients ainsi traités ont montré une amélioration transitoire.Tous les sujets qui souffraient d\u2019ostéo-arthrite de la colonne cervicale et qui montraient sur le cliché radiographique un pincement des interlignes entre les corps vertébraux, le plus souvent entre C5 et C6, ont été soumis a la traction cervicale par pendaison.Il faut remarquer que ce traitement a apporté une grosse amélioration, dans tous les cas.La novocaïne intraveineuse, à la dose de \u2018sogt et associée à 100 milligrammes d\u2019acide ascorbique, a été administrée à quatre patients qui ont éprouvé un soulagement temporaire de leurs douleurs.Trois patients ont reçu du Bérex : huit comprimés par Jour, en deux doses.Cette médication a pour seul avantage de pouvoir être donnée en plus grande quantité que l\u2019aspirine et elle n\u2019a pas apporté plus de soulagement que cette dernière.Nous avons fourni un corset dorso-lombaire à quatre vétérans qui avaient, outre leur ostéo-arthrite, des troubles marqués de la statique.Cette prothèse corrige le défaut de statique, mais il faut une plus longue observation des sujets pour apprécier l\u2019effet du corset sur l\u2019ostéo-arthrite.Le propionate de testotérone a semblé améliorer un malade qui montrait de l\u2019aspect sénile des os et souffrait de troubles du climatère, à un point tel que nous avons cru à un heureux effet du stéroïde sur son arthrite. Septembre 1950 LavaL MEDicAL 915 La thiodacaine, administrée dans deux cas, et particuliérement, chez un sujet souffrant d\u2019ostéo-arthrite de la hanche, a eu un effet surprenant dont le bienfait se prolonge depuis deux mois.SPONDILYTE ANKYLOSANTE Passons maintenant a la spondilyte ankylosante ou spondilose rhizomélique.Quinze patients forment cette catégorie.L\u20194ge de quatorze d\u2019entre eux variait de vingt-sept à quarante ans et le dernier était âgé de quarante-cinq ans.La sédimentation globulaire, entre 2 et 52 millimètres, en une heure, paraissait nous renseigner sur la latence du processus inflammatoire.Parmi ces malades, trois avaient une atteinte des articulations périphériques.Le traitement : Cinq individus ont été vus pour expertise.Six malades ont été soumis au traitement de routine : lit de Berck, exercices, rayons infrarouges, massages, corset dorso-lombaire.Quatre malades en ont reçu une amélioration temporaire et deux n\u2019ont pas répondu à ce traitement.Nous avons donné de la novocaïne en injection intraveineuse à trois patients : cette méthode qui vise à pallier la douleur est tout aussi bonne et elle paraît avoir un effet plus prolongé que la radiothérapie profonde, sans offrir les inconvénients de cette dernière.Nous avons essayé, chez un patient, l\u2019acétate de désoxycortico- stérone, 5 milligrammes, en injection intramusculaire, suivi, cinq minutes après, par de l\u2019acide ascorbique en injections intraveineuses, à la dose d\u2019un gramme par injection.Ce traitement, dont nous parlerons plus loin, répété cinq fois chez ce patient, a eu pour effet d\u2019améliorer légèrement son état général et d\u2019assouplir ses muscles paravertébraux.Trois malades ont quitté l\u2019hôpital sans qu\u2019on puisse les traiter.HERNIE DISCALE Un malade atteint de hernie discale, entre L 5 et S 1, et dont la maladie se compliquait d\u2019un élément antisocial, a été traité médicalement 916 LavaL MéEbicaL Septembre 1950 dans notre Service : lit de Berck, décubitus dorsal pendant un mois, support Harris et exercices légers, l\u2019ont amélioré sensiblement.Son problème social l\u2019a tout de même.maintenu dans un état stationnaire et nous ne le présentons pas comme un succès thérapeutique.ARTHRITE TUBERCULEUSE Deux patients souffrant d\u2019arthrite tuberculeuse, âgés de trente et un an et trente-cing ans, et dont la sédimentation globulaire restait obstinément basse, se sont montrés atteints d\u2019un processus inflammatoire ; chez l\u2019un, le processus était à l\u2019état latent et cet homme n\u2019a pas été traité.Chez le second, la maladie semblait être en activité et, dans ce cas, l\u2019association d\u2019acétate de désoxycorticostérone et d\u2019acide ascorbique nous a donné un résultat surprenant après quatre traitements.Ce patient a vu son état général se relever d\u2019une façon étonnante, le liquide diminuer dans son articulation, sa force musculaire augmenter et les mouvements du membre atteint ont repris leur amplitude antérieure.FIBROSITE Quant à la fibrosite, nous devons expliquer ce que nous voulons dire quand nous employons ce terme.Nous adoptons la description donnée par Wallace Graham, dans la dernière édition du volume de Comroe sur l\u2019arthrite : « C\u2019est un syndrome qui est caractérisé par la douleur, la raideur musculaire, l\u2019endolorissement apparaissant souvent d\u2019une façon brusque, localisé à toutes les régions du corps contenant du tissu fibreux (particulièrement dans les muscles et autour des articulations), douleur qui est plus prononcée après une période d\u2019inactivité prolongée, jugulée par l\u2019aspirine, l\u2019exercice léger, la chaleur, les injections de procaïne ou le massage, et qui ne donne aucun signe physique important, sauf, rarement, des nodules fibreux ou des épaississements de dimensions variées dans les régions affectées.Les signes de laboratoire sont négatifs et le malade ne montre pas de réaction systémique.» Nous avons trouvé sept cas semblables.L\u2019âge variait de vingt- sept à soixante ans ; la sédimentation globulaire de 1 à 16 millimètres en une heure. Septembre 1950 LavaL MEbicaL 917 Traitement : Ravons infrarouges, massages et ondes courtes.Résultat : deux guérisons ; chez les autres, nous n\u2019avons constaté aucune amélioration.MALADIE DE PAGET Nous avons vu un cas de maladie de Paget au début ; ce sujet est Agé de soixante-trois ans.Dans ce cas, la phosphatase alcaline était ¢levée et la sédimentation globulaire à 50 millimètres en une heure.Le patient est actuellement soumis au traitement par le stilbœstrol, sans résultat appréciable jusqu\u2019à ce jour.ARTHRALGIE Le rhumatisme articulaire aigu nous a fourni deux cas d\u2019arthralgie consécutive à la maladie.Ces malades sont âgés de vingt-six et trente- quatre ans.La sédimentation globulaire a été de 1 à 3 millimètres en une heure.Il n\u2019y a aucun signe articulaire et nous n\u2019avons pas institué \\ de traitement.RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU Dix cas nous ont été présentés comme de soi-disant rhumatisants ayant des douleurs articulaires qui peuvent être des arthritiques au début sans signes objectifs ; d\u2019autres sont nettement des simulateurs ; enfin, certains souffrent de varices ou de troubles vasculaires périphériques.Aucun traitement n\u2019a été fait.SYNDROME DE REITER Nous avons découvert un syndrome de Reiter : conjonctivite, arthrite et uréthrite.C\u2019est un individu âgé de trente et un ans.Le traitement a été, au début, de la physiothérapie sous forme de rayons infrarouges et il a apporté un léger soulagement à son arthrite.Nous avons soumis ce malade au traitement par le percotène et l\u2019acide ascor- bique.Ce traitement, donné pendant huit jours, a fait disparaître complètement l\u2019arthrite, la conjonctivite et l\u2019uréthrite. 918 LavAaL.MÉDICAL Septembre 1950 ARTHRITE DU GENOU Nous avons aussi soigné un sujet atteint d\u2019arthrite du genou d\u2019or:1- gine infectieuse, dans Je liquide duquel 1l a été impossible d\u2019identifier le microbe, mais où nous soupçonnons le microbe de Neisser.Ce malade n\u2019a pas répondu au traitement par la pénicilline et ce n\u2019est qu\u2019avec la streptomycine que nous sommes parvenus à enrayer le processus inflammatoire.La sédimentation globulaire, qui était de 29 millimètres en une heure, quand le malade est entré à l\u2019hôpital, est maintenant de 19 millimètres.Le patient est encore hospitalisé.ARTHRITE RHUMATOÏDE Il y a deux cas d\u2019arthrite rhumatoïde.L\u2019Age des malades est soixante-deux et soixante-quatre ans.La sédimentation est de 61 millimètres et 21 millimètres en une heure.Ce dernier cas n\u2019a pas été traité ; le premier a reçu de la physiothérapie sous forme de massages, de bains de cire chaude aux mains, d\u2019exercice passif et, actuellement, 1l reçoit du propionate de testostérone.Depuis le début de ses traitements, 1l s\u2019est très amélioré.Le stéroïde n\u2019a été administré que tout récemment.« SHOULDER-HAND SYNDROME » Un de nos malades souffrait d\u2019une affection, dite syndrome de la main et de l\u2019épaule (shoulder-hand syndrome).Il est âgé de cinquante et un ans.La sédimentation globulaire, qui était de 17 millimètres, à son entrée à l\u2019hôpital s\u2019est abaissée à 3 millimètres sous l\u2019influence d\u2019un traitement au perandréne : 25 mgms., trois fois par semaine.MALADIE DE SCHEURMANN Deux malades montraient des séquelles de maladie de Scheurmann (cyphose des adolescents).Ils étaient âgés respectivement de vingt- neuf et vingt-cinq ans et ils ont reçu des supports rigides, type Harris, qui leur ont permis de conserver une meilleure statique. Septembre 1950 LavaL MEDICAL 919 GOUTTE Chez trois malades, nous avons fait le diagnostic de goutte et d\u2019arthrite de la goutte.L\u2019âge des patients s\u2019échelonnait de quarante- huit à cinquante-deux ans.La sédimentation globulaire variait de 4 à 27 millimètres en une heure.Ces malades ont reçu un régime pauvre en graisses et en purines.Deux ont reçu de la colchicine, à raison de 1 milligramme, toutes les deux heures, pour cinq doses, ce qui a arrêté la crise dans les deux cas.Le troisième ayant consulté en période de latence, a reçu 1 milligramme de colchicine par semaine, comme dose d\u2019entretien.Comme on le voit par cette énumération, à part l\u2019association acétate de désoxycorticostérone, 5 milligrammes en injection intramusculaire, suivie, après cinq minutes, d\u2019une injection intraveineuse d\u2019un gramme d\u2019acide ascorbique, les traitements que nous avons administrés à nos patients sont des traitements usuels.Tout récemment, dans la littérature médicale on a fait grand cas de cette association.Un rapport préliminaire sur ce traitement a été publié, le 26 novembre 1949, dans le Lancet, par Lewin et Wassen.Ce traitement a amorcé une controverse de la part de Kellgren et Spies.Les Initiateurs, auxquels se sont joints d\u2019autres auteurs, ont défendu leur opinion et ont affirmé que ce traitement apportait aux malades une amélioration réelle.Nous avons voulu essayer ce traitement chez quelques-uns de nos patients et, grâce à la maison Ciba, qui nous a gracieusement fourni une quantité appréciable de percotène, nous avons pu commencer ce traitement et il est encore mis en œuvre chez quelques-uns de nos malades.Sept cas ont profité de cette thérapeutique.Ils ne sont pas nécessairement inclus dans les cent cas que nous avons compilés pour ce travail.Quatre cas d\u2019arthrite rhumatoïde, un cas de spondylite ankylo- sante, un syndrome de Reiter, une arthrite tuberculeuse sont inclus dans notre statistique.Le premier de nos malades qui souffraient d\u2019arthrite rhumatoïde en Ctait atteint depuis huit ans.Chez lui tous les traitements avaient 920 Lavar.MépicaL Septembre 1950 échoué.Il a reçu six traitements consécutifs et n\u2019a vu s\u2019améliorer ni ses douleurs, ni le gonflement, ni son état général.La sédimentation globulaire, toutefois, a passé de 55 à 36 millimètres en une heure.Nous avons considéré ce cas comme un échec.Deuxième cas.Arthrite rhumatoïde durant depuis quatre ans.Sédimentation globulaire avant le traitement : 45 millimètres en une heure.Le patient se plaignait de douleurs aux deux genoux, aux articulations métatarsiennes du pied droit, à la colonne lombaire et à la colonne cervicale.Son genou droit était le siège d\u2019une hydarthrose.L\u2019injection d\u2019acétate de désoxycorticostérone et l\u2019acide ascorbique ont amené, après quinze minutes, une sensation de bien-être ; la disparition des raideurs musculaires et l\u2019augmentation de l\u2019amplitude des mouvements sont apparues après quelques traitements.Réduction de l\u2019hydarthrose.La sédimentation globulaire est maintenant de 28 millimètres en une heure.Le patient a reçu onze traitements.Troisième cas d\u2019arthrite rhumatoïde Ce malade souffre d\u2019arthrite rhumatoïde depuis neuf ans et le processus inflammatoire est actuellement décroissant.Il existe tout de même un gonflement de la cheville gauche.La sédimentation globulaire est basse.Sept injections ont diminué considérablement le gonflement de la cheville, le pied fléchit mieux.Légère amélioration de son état général.Le dernier cas d\u2019arthrite rhumatoïde date de huit ans.La sédimentation au début était de 25 mm.en 1 heure.I! existait une limitation de mouvements, de la douleur et des spasmes musculaires.Ce malade a reçu sept injections et l\u2019amélioration de l\u2019état général se manifsete par une augmentation de l\u2019appétit.Il n\u2019y a aucune modification articulaire, pour le moment.La sédimentation globulaire est descendue à 12 millimètres.Nous avons entrepris d\u2019appliquer ce traitement à un patient souffrant de spondylite ankylosante.Cinq traitements lui ont été donnés ; le résultat, chez lui, a été une amélioration minime de l\u2019état général et un très léger relâchement de la contracture musculaire paravertébrale.La sédimentation globulaire n\u2019a pas bougé.Le malade qui souffrait d\u2019un syndrome de Reiter et dont nous avons déjà parlé, avait déjà obtenu une amélioration légère de son arthrite Septembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 921 par la physiothérapie.Il a vu disparaître ses malaises après huit traitements.Notre dernier cas, une arthrite tuberculeuse datant de six ans, avait une sédimentation globulaire très basse : 2 millimètres en une heure.Le résultat a été brusque et frappant ; quinze minutes après l\u2019injection, s\u2019est établi un état de bien-être marqué qui a duré quelques heures.La raideur et le gonflement du genou sont disparus après quatre injections.L\u2019amplitude des mouvements est récupérée.Chez tous nos patients, nous avons fait doser la chlorurémie, tous les jours, et elle ne s\u2019est pas élevée sans que nos malades soient soumis à un régime déchloruré.Le poids est resté sensiblement le même.Nous pouvons donc conclure que nos résultats sont superposables à ceux qui ont été rapportés par Lewin et Wassen.BIBLIOGRAPHIE DourHwaiTre, Lancet, (31 décembre) 1949.GRAHAM, W., Comroe\u2019s Arthritis, 1949.HarTFaur, Lancet, (24 décembre) 1949.IsMAEL, Degenerative arthritis, The American Practitioner, 4 : (ccto- bre) 1949.KELLGREN, Lancet, (10 décembre) 1949.LEvay et LoxToN, Lancet, (17 décembre) 1949.Lewin et WasseN, Lancet, (26 novembre) 1949.Spies et collaborateurs, Lancet, (24 décembre) 1940.Bow = NEN e. UN CAS DE STÉATORRHÉE : MALADIE FIBROKYSTIQUE PROBABLE DU PANCRÉAS par E.DECHENE, F.A.A.P.Chef de clinique à la Créche Saint-Vincent-de-Paul De toutes les branches de la médecine, la pédiatrie est une de celles qui ont le plus progressé, en ces dernières années.En effet, que dire de l\u2019érythroblastose et de la diarrhée épidémique du nouveau-né, de la stomato-entérite à virus du nourrisson, de l\u2019histoplasmose, de la toxoplasmose, de l\u2019intoxication par les nitrates, de la maladie fibrokystique du pancréas ?Nous profiterons de cette communication pour exposer quelques réflexions médicales à propos d\u2019une affection récente : la fibrose pan- 1,0 creatique.V.B.est né à la Crèche, le 14 avril 1948.Il pesait sept livres et sa taille était de cinquante centimètres.Il est né à la suite d\u2019une césarienne suprasymphysaire, à cause d\u2019un placenta prævia maternel.Un mois après sa naissance, malgré tous nos soins, son poids descend a six livres et douze onces.Toute tentative d\u2019augmentation de sa diète se complique de vomissement.A quatre mois, il fait la varicelle.Un mois plus tard, il subit une adénectomie.À ce moment-là, il est pale et hypotonique.Il n\u2019a pas d\u2019appétit.Ses selles sont plutôt rares. Septembre 1950 LAava\u2026 MÉDicaL 923 Son aspect physique est celui d\u2019un rachitique, d\u2019un dystrophique, souffrant de constipation chronique.Son quotient intellectuel éveille aussi des soupçons, car les réactions psychiques de ce bébé ne sont pas celles d\u2019un enfant de son âge.Voilà qu\u2019à cinq mois une toux sèche vient s\u2019ajouter aux symptômes déjà existants.Devant la ténacité de ces signes cliniques, le malade est hospitalisé à l\u2019Hôpital Saint-François- d\u2019Assise, où il séjournera environ deux mois, du 19 Janvier au 16 mars 1949, pour investigation clinique.Pendant tout ce temps, son poids oscille entre onze et douze livres et encore peut-on attribuer cette augmentation au sang et au soluté physiologique qu\u2019il reçoit à maintes reprises.La température est normale avec de rares poussées thermiques peu élevées.A son départ de l\u2019hôpital, l\u2019enfant est à peu près dans les mêmes conditions qu\u2019à son entrée, après avoir subi les examens suivants dont voici les rapports : Urine: traces légères d\u2019albumine.A l\u2019examen microscopique, urates en abondance.Les sécrétions nasales ne contiennent pas de bacille de Læffler, mais on y trouve du streptocoque.Dans le sang, la réaction de Bordet-Wassermann est négative.Formule sanguine : 20 janvier 1949 5 février 1949 Hémoglobine ooo.57¢; 68¢, Valeur globulaile.1.0 0.9 Globules rouges.2,700,000 3,500,000 Globules blancs.| 12,450 14,000 Polynucléaires neutrophiles.48% \u2014 Polynucléaires cosinophiles.6% \u2014 Lymphocytes.33% \u2014 Monocytes.111111110200) | 13% \u2014 On observe une légère amélioration de la formule sanguine, après trois transfusions de sang et de nombreuses injections de foie de veau. 924 LavaL MépicaL Septembre 1905 Liquide pancréatique : À deux reprises, un tubage duodénal est pratiqué sous écran fluoro- scopique avec l\u2019aide des docteurs J.-Chs Robitaille et H.Turcotte.Au moyen d\u2019un cathêter introduit dans le duodénum, on injecte, une première fois, de l\u2019éther et, une seconde fois, de l\u2019acide chlorhydrique décinormal.Les rapports sont les suivants : Premier tubage 1°\" février 1949 : 6.3 cm.3 de liquide pancréatique (normalement, 20 cm.3) Deuxième tubage 10 mars 1949 : dosage des ferments digestifs : Normales Amylase.13 grammes 3 à 9 grammes Trypsine.0.5 grammes 6 a 12 grammes Lipase.1.0 cent métre cube 140 à 200 centimètres cubes Selles : dosage des lipides : 17 février 1949 8 mars 1949 Normales Graisses totales.51 % 73% 15 à 25% Lipides neutres.0.8% 3% 1à 2% Acides gras.2.29, 14, 9 à 13% Savons.48 ¢; 69% 5 à 10% Radiographres : Poumons, le 20 janvier 1949.Une projection de face du poumon révèle que la trachée est légèrement déviée vers la droite.La majeure partie de la portion supérieure de la plage, de même que la portion sous- Jacente du poumon contiguë au bord droit du cœur, ont une densité augmentée.A remarquer la différence marquée dans le degré d\u2019aération entre les deux plages pulmonaires.Impression radiologique : l\u2019aspect Septembre 1950 LavaL MEbicaL 925 et la distribution de l\u2019opacité pulmonaire droite nous suggèrent la possibilité d\u2019une atélectasie relative du lobe inférieur, segments apical et inférieur.Il s\u2019agit vraisemblablement d\u2019un processus pulmonaire inflammatoire d\u2019ordre pneumonique.Poumons, le 21 janvier 1949.L\u2019incidence latérale droite du poumon, en date du 21 janvier, semble indiquer que l\u2019opacité constatée, le 20 janvier, dans la plage droite, sur la radiographie de face, correspond au segment apical du lobe inférieur droit.Poumons, le 26 janvier 1949.Une radiographie pulmonaire de contrôle démontre, cette fois, une régression plus marquée du processus pulmonaire, à droite ; une infiltration récente à caractère interstitiel, dans la plage gauche ; une image d\u2019apparence emphysémateuse de la moitié inférieure du poumon droit.En tenant compte du degré de ventilation pulmonaire, variable au moment de la prise des clichés, on a l\u2019impression d\u2019un emphysème pulmonaire relatif à bascule pouvant être occasionné par un bouchon muqueux situé près de la bifurcation des bronches.Tube digestif : Repas baryté, le 3 février 1949.Œsophage, estomac et duodénum, sans particularité.Une étude du transit intestinal avec observation fluoroscopique, à différents intervalles, nous révèle les faits suivants : l\u2019intestin grêle se segmente en longueurs variables ; les anses intestinales se groupent en amas et les dentelures normales du jéjunum sont effacées au point que la configuration du jéjunum ressemble à celle de l\u2019iléon.Enfin, on note qu\u2019il y a un délai marqué au passage du barvum dans les anses intestinales sus-mentionnées.Impression radiologique : les anomalies mentionnées ci-haut s\u2019apparentent fortement aux constatations rencontrées dans la stéatorrhée idiopathique.Il s\u2019agit, vraisemblablement, de troubles fonctionnels intestinaux en relation avec des troubles pancréatiques Importants.Lavement baryté, le 19 février 1949.Le lavement barvté effectué le 19 février révèle que tout le côlon, dans son ensemble, est atonique et distendu.Les segmentations coliques habituelles sont à peu près absentes.On ne peut, cependant, pas voir d\u2019ulcération ni de défaut de 926 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 remplissage.L\u2019enfant évacue facilement le baryum injecté.En résumé, distension assez marquée de tout le côlon, exclusion faite du rectum.Poumons le 12 mars 1949.Une nouvelle radiographie pulmonaire, en date du 12 mars, démontre de nouveau la présence d\u2019ombres anormales dans les deux plages pulmonaires.A peu de chose près, l\u2019infiltration pulmonaire est de même étendue et revêt les mêmes caractères que lors de l\u2019examen du 26 janvier.Impression radiologique : pneumonie chronique bilatérale possiblement associée à une maladie kystique du pancréas.Cette opinion tient compte de la variabilité des lésions pulmonaires et des constatations faites lors de l\u2019examen du tube digestif.Tous ces rapports radiologiques ont été faits par le docteur J.-Chs Robitaille et tous les examens de laboratoire, par le docteur H.Turcotte.Nous nous empressons de les remercier pour leur aimable et utile collaboration.En face de rapports aussi suggestifs, notre attention fut attirée, malgré l\u2019absence de certains symptômes, vers ce que nous appelons, à tort ou à raison la maladie fibro-kystique du pancréas ou, comme Farber l\u2019appelle, l\u2019hypochylie ou l\u2019achylie pancréatique.La maladie fibro-kystique du pancréas est une affection à caractère héréditaire, familial, récessif, plus fréquente chez le sujet masculin.Comme cette maladie est mieux individualisée depuis 1938, les publications médicales sur ce sujet se font plus nombreuses.Ce syndrome n\u2019est pas une rareté, si on considère que, de 1938 à 1944, H.F.Philipsborn, G.Lawrence et K.C.Lewis en signalent 26 cas, au Children\u2019s Memorial, de Chicago, pendant que les médecins du Children\u2019s Medical Center, de Boston, en diagnostiquent 70, pendant l\u2019année 1947.On prétend qu\u2019il y a autant de maladies fibro-kystiques du pancréas que de becs-de-lièvre.C\u2019est un syndrome qui, dans le chapitre des stéatorrhées, ressemble beaucoup au syndrome de la maladie de Gee-Herter, surtout chez les plus de six mois.L\u2019apparition rapide, dans les six premiers mois de la vie, de troubles digestifs vagues, d\u2019une courbe pondérale stationnaire, d\u2019une toux persistante, de selles riches en corps gras malgré un aspect parfois trompeur, éveille des soupçons.Le dosage de la trypsine pancréatique constitue la clé du diagnostic.Une hypochylie ou une achylie Septembre 1950 LavaL\u2026 MÉDicaAL 927 pancréatique est un signe à peu près pathognomonique de fibrose pancréatique, sauf exception pour les malformations congénitales des canaux pancréatiques.Les procédés de cueillette du liquide pancréatique, sous écran fluoroscopique, sont appliqués plutôt facilement par un radiologiste patient et compétent.Pour faciliter la tâche, H.Shwach- man et ses collaborateurs ont mis au point un procédé plus simple que nous utilisons maintenant, le stool trypsin test, c\u2019est-à-dire l\u2019épreuve à la trypsine dans les selles.Cette épreuve consiste à déposer sur une pellicule radiographique ordinaire, non exposée recouverte de gélatine, une goutte de liquide fécal contenant peu ou pas de trypsine.Sous l\u2019effet de cette dernière, la gélatine est digérée et la pellicule est laissée à nu.L\u2019examen radiographique des poumons est un autre élément important de diagnostic.En effet, un pancréatique qui ne tousse pas n\u2019est pas porteur d\u2019une fibrose pancréatique.La radiographie pulmonaire fait voir une atteinte pulmonaire des plus variables, avec ou sans bronchectasie.Assez souvent, l\u2019aspect d\u2019infiltration en flocons de neige oriente le radiologiste dans ce sens.Le dosage des corps gras vient clore la triade symptomatologique.Le pourcentage des graisses varie entre 50 pour cent et plus.La pathogénie de ce syndrome fait le sujet de maintes controverses.Certains auteurs ont émis l\u2019hypothèse que la cause de cette hypocholie pancréatique serait une atteinte par un virus.Ce dernier est encore du domaine de l\u2019inconnu.Trois autres théories tentent d\u2019expliquer la relation broncho- pancréatique.Première théorie ou théorie nutritive.Le manque de sécrétion pancréatique et, secondairement, une digestion imparfaite, amèneraient la déficience d\u2019un certain élément, d\u2019une certaine substance nécessaire au bon fonctionnement de l\u2019épithélium bronchique.On a cru a une déficience de la vitamine A, étant donné que cette vitamine est faiblement absorbée et que la carence peut produire des troubles à ce niveau.Deuxième théorie ou théorie embryologique.Les lésions bronchiques et pancréatiques seraient d\u2019origine congénitale, kystique ; il y aurait 928 LAvAaL MÉDICAL Septembre 1950 sécrétion d\u2019une substance visqueuse.Cette sécrétion, obstruant Ies voies d\u2019élimination, amènerait une atrophie sécrétoire.Hurwitt et Arnheim en arrivent, dans leur étude de la question, à la conclusion que la lésion initiale du pancréas est une atrésie du canal extérieur et que la dilatation des canaux est un épiphénomène.Du côté du poumon, affirme le docteur S.Lauzé, 1l semble que ce soit le contraire : la lésion congénitale primitive pulmonaire serait une dilatation et non une atrésie, car cette dernière, avant de donner une dilatation, aurait créé des zones d\u2019atélectasie qui auraient, sans doute, attiré l\u2019attention des anatomo-pathologistes.D'ailleurs, 1l existe un intervalle de temps variable entre l\u2019apparition de la fibrose pancréatique et la dilatation bronchique.Si la dilatation congénitale des bronches est une possibilité dans la fibrose pancréatique, elle n\u2019est pas prouvée.D\u2019un autre côté, on n\u2019ignore pas que l\u2019organisme, privé des fonctions exocrines pancréatiques, est une proie facile aux infections respiratoires.Les anatomo-pathologistes nous signalent des lésions pulmonaires différentes allant de l\u2019atélectasie à la bronchectasie purulente, suivant la durée de l\u2019affection, et des lésions pancréatiques à type fibreux épargnant les ilots de Langerhans.Troisième théorie ou théorie sécrétoire (muqueuse).En s\u2019appuyant sur des faits bien constatés, Farber croit à une sécrétion spéciale, exagérée, de tous les épithéliums à mucus, au pancréas comme partout ailleurs.Pour expliquer une telle théorie, 11 faudrait chercher dans le système nerveux un centre chargé de la régulation de la sécrétion muqueuse.Pour sa part, le docteur D.H.Andersen, une autorité en la matière, favorise plutôt la pathogénie alimentaire, à cause de l\u2019amélioration obtenue par la diète.Malgré tout, aucune pathogénie n\u2019est scientifiquement bien établie.I! existe sûrement d\u2019autres facteurs étiologiques que nous Ignorons.Cette affection a, 1l faut l\u2019avouer, perdu une partie de sa gravité : elle était mortelle, autrefois.Plusieurs cas de guérison ont été signalés.Tout semble dépendre de l\u2019atteinte et de la thérapeutique qui est mise en œuvre.De 1938 à 1947, à l\u2019université Columbia, de New-York, sur 107 cas, 35 sont morts, parce que la maladie avait été diagnostiquée trop tard ou parce que les malades étaient pénicillo-résistants. Septembre 1950 Lavar MÉDicaAL 929 Le traitement de la maladie fibro-kystique du pancréas a réalisé d\u2019énormes progrès.Un régime mieux approprié, riche en protéines, tel que le lait protéiné, le lait évaporé demi-écrémé, le fromage, et l\u2019addition journalière d\u2019un gramme de pancréatine à chaque biberon pour combler le déficit pancréatique, de 15,000 unités de vitamine A, de pénicilline par aérosol et, plus récemment, d\u2019après May et Lowe, de Minneapolis, et Schwachman et ses collaborateurs (Crocker, Foley et Patterson), du Children\u2019s Medical Center, de Boston, \"administration d\u2019auréomycine par voie buccale, à raison de 20 à 30 milligrammes par kilogramme en une ou plusieurs prises contre les infections respiratoires, de prostigmine pour lutter contre l\u2019atonie intestinale, ont amélioré le pronostic de cette grave affection.Malgré tout, la thérapeutique comporte bien des déceptions.Il ne faudrait pas croire à une guérison dans cent pour cent des cas.Cependant, dans les insuffisances pancréatiques moyennes, il semble bien qu\u2019un traitement bien organisé et bien suivi puisse permettre une survie assez intéressante.Beaucoup de malades étiquetés à tort, suivant la prédominance des symptômes, comme des dystrophiques, des bronchectas1- ques, des broncho-pneumoniques, des cœliaques, bénéficieraient avec avantage d\u2019un traitement de cet ordre, si on poussait plus loin l\u2019investigation clinique.À un certain moment, les troubles sont trop prononcés et semblent devenir malheureusement irréversibles.Sous l\u2019influence de ce traitement, exception faite de la pénicilline par aérosol et de l\u2019auréomveine, l\u2019état de cet enfant s\u2019est amélioré, malgré un retard très marqué de son développement physique et psychique.Toute thérapeutique ayant été cessée, depuis septembre 1949, sauf les vitamines surtout la vitamine A, l\u2019enfant continue de prendre du poids mais peu de tonicité.Il a près de deux ans ; 1l ne marche pas, il ne s\u2019asseoit même pas.Il a une seule dent.Sa fontanelle antérieure est largement ouverte.Son ventre est ballonné.Autant de signes d\u2019avitaminose D en rapport avec un rachitisme cœliaque.Au Babies\u2019 Hospital, de New-York, avant 1938, la mortalité était de 75 pour cent pendant la première année ; de 1939 à 1944, clle était de 79 pour cent (6 cas de survie sur 28) ; de 1944 à 1948, elle a été de 22 pour cent (6 cas de mort sur 28).(11) 930 LavaL MÉDICAL Septembre 1950 Nous croyons que ce syndrome y gagnerait à être mieux recherché, étant donné sa fréquence (1.8 pour 1,000 naissances vivantes pour la ville de New-York) et, surtout, parce que le pronostic est d\u2019autant meilleur que la thérapeutique est commencée plus tôt.Le dernier mot n\u2019est pas dit, car Ayers et ses collaborateurs, de Nouvelle-Orléans, viennent de préconiser un traitement chirurgical tout à fait récent et audacieux qui consiste en une section du réseau nerveux sympathique du pancréas par un blocage splanchnique au moyen de 5 à 10 centimètres cubes de procaïne à 1 pour cent et d\u2019une splanchni- cectomie droite complète.Cette nouvelle technique a été essayée chez cinq malades, depuis mai 1949, avec des résultats immédiats assez spectaculaires, c\u2019est-à-dire apparition plus ou moins marquée de trypsine et amélioration de l\u2019état général.Malheureusement, un malade mourut pendant l\u2019intervention.Nous savons par expérience que le mauvais fonctionnement d\u2019un viscère peut occasionner à distance des troubles fonctionnels dans d\u2019autres viscères.Ces troubles secondaires produisent à la longue les mêmes troubles que ceux qui sont observés dans les viscères primitivement touchés.Les troubles bronchiques, si nous acceptons cette théorie, seraient de même nature que les troubles pancréatiques et secondaires à ces derniers.De plus, la section chirurgicale ou par un autre moyen d\u2019arcs réflexes anormaux établis par des neurones efférents pancréatiques libérerait le pancréas et les viscères secondairement lésés.Cette théorie basée sur ces deux principes, bien qu\u2019à son début, semble bien prometteuse.Espérons que l\u2019avenir comblera nos désirs et que la science médicale découvrira prochainement un moyen de soulager et peut-être même de guérir définitivement ces malades.BIBLIOGRAPHIE 1.ANDERSEN, D.H., Therapy and prognosis of fibrocystic disease of the pancreas, Pediatrics, 3 : 406, (avril) 1949.2.ANFANGER, H., Bass, M.H., HEAVENRICH, R., et Bookman, J.J., Pancreatic achylia and glycosuria due to cystic disease of the pancreas in a 9 year old child, J.of Ped., 35 : p.151. Septembre 1950 Lava\u2026 MÉDicAL 931 3.10.Avers, W.B., Srowens, D., et OcHsnEr, A, Fibrocystic disease of the pancreas.Treatment by sympathetic denervation of the pancreas and presentation of a theory of neuroeffector mechanisms : preliminary report of five cases, J.A.M.A., 142, 1950.GRULEE et ELEY, The child in health and disease, (1948).Lauzé, S., La maladie fibro-kystique du pancréas, L\u2019Union méd.du Canada, 78 : 809, 1949.May, C.D,, et Lowe, C.U., Fibrosis of the pancreas in infants and children, J.of Ped., 34 : 663, (juin) 1949.McDoucavLt, Clarice, Clinical evaluation of abnormal enzyme content in the pancreatic juice of children, Pediatrics, 5: 114, (janvier) 1950.SHWACHMAN, H., PATTERsoN, P.R., et Lacuna, J., Pancreatic fibrosis ; test for stool trypsin, Pediatrics, 4 : 222, (août) 1940.VÉcHELYI, P.V., Pancreatic enzymes : normal output and comparison of different methods of assays, Pediatrics, 3 : 749, (juin) 1940.ZUELZER, W.W., et NEwTon, W.A, The pathogenesis of fibrocystic disease of the pancreas.A study of 36 cases with special reference to the pulmonary lesions, Pediatrics, 4 : 53, (juillet) 1949. L\u2019EMPLOI DU BLEU DE MÉTHYLÈNE PENDANT LE TRAVAIL par René MARCHAND Assistant hospitalier à l'Hôpital de la Miséricorde A cause de son affiliation universitaire, et surtout à cause du genre de patientes qu\u2019on y traite, l\u2019Hôpital de la Miséricorde offre des facilités d\u2019expérimentation et d\u2019étude que l\u2019on ne retrouve pas ailleurs.C\u2019est pourquoi nous voulons étudier les résultats que nous avons obtenus en utilisant une méthode d\u2019accouchement médical qui a été proposée par un médecin roumain.Le docteur Al.Badesco, médecin-chef de la Maternité Régina- Elisabeta, de Bucarest, a suggéré d\u2019employer l\u2019injection de quelques centimètres cubes de bleu de méthylène pour activer le travail des femmes enceintes.Ce médecin a publié ses résultats, en apparence très concluants, dans un article qui a paru dans la Presse médicale de novembre 1947.Mais ce n\u2019est que récemment que notre attention a été attirée par ce procédé par un résumé de cette communication que nous avons pu lire dans la section des Analyses du Laval médical de juin 1948.Nous avons donc voulu éprouver la valeur de cette nouvelle médication et, en même temps, vérifier les affirmations de l\u2019auteur.Malheureusement, le manque de temps et les quelques conditions exigées par cette technique nous ont empêchés d\u2019expérimenter sur un nombre de cas plus considérable.Cependant, nous verrons 1c1 quelles sont les Septembre 1950 Lavar MéDpicaL 933 conditions proposées par le docteur Badesco pour l\u2019emploi de sa méthode et, aussi, de quelle façon nous avons procédé à l\u2019Hôpital de la Miséricorde.Suivra une comparaison établie entre les succès constatés à l\u2019Hôpital Régina-Elisabeta et les résultats, avantageux ou non, obtenus par nos expériences.Il va sans dire que la première et essentielle condition pour l\u2019application de cette technique est d\u2019avoir la certitude physique qu\u2019aucun obstacle ne s\u2019opposera à la progression normale du fœtus et que l\u2019accouchement se fera spontanément.L\u2019examen médical complet que nous faisons subir à chaque malade qui entre à l\u2019hôpital suffit à décéler les malformations et, d\u2019autre part, le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus est répété à intervalles réguliers.Le docteur Badesco préconise, ensuite, l\u2019injection de bleu de méthylène dès le début du travail, aussitôt que la dilatation a atteint un à deux centimètres de diamètre.Chez nous, les expectantes ne sont amenées à la salle de travail que lorsque les douleurs sont jugées assez régulières et la dilatation, bien amorcée.Les parturientes nous arrivent donc avec une dilatation de 25 à 50 sous, ce qui équivaut à un diamètre d\u2019environ 2 à 3 centimètres.Ici encore, les indications du docteur Badesco sont assez bien suivies.C\u2019est à ce moment qu\u2019on conseille l\u2019injection intramusculaire de 15 centigrammes de chlorhydrate de tétraméthylthionine.Ce médicament, connu depuis longtemps sous le nom de bleu de méthylène, est préparé en solution de 3 pour cent et injecté en une dose de 44 centimètres cubes dans le quadrant supéro-externe du muscle glutéal.C\u2019est aussi la technique que nous avons suivie dans nos expériences.Quoique la technique nous conseille de répéter cette injection si le travail se prolonge au delà de deux heures, nous n\u2019avons jamais essayé de la renouveler.Pour suivre encore les données de cette méthode d\u2019accouchement médical, nous avons rupturé artificiellement les membranes chez la plupart de nos patientes dont la poche des eaux n\u2019avait pas éclaté spontanément.En effet, le docteur Badesco agissait de même pour toutes ses patientes dont les contractions étaient plus rapprochées qu\u2019à toutes les deux minutes ou irrégulières dans leur rythme et leur durée. 934 LavAaL MÉDICAL Septembre 1950 Contrairement à la méthode suivie dans la maternité de Bucarest, nous avons employé comme analgésique et antispasmodique, le démérol et la scopolamine, à la dose habituelle ; c\u2019est-à-dire 2 centimètres cubes de démérol avec Y/ 5c de grain de scopolamine.Ce médecin roumain recommandait plutôt l\u2019usage du pantopon pour obtenir un relâchement plus complet de l\u2019utérus.Ce n\u2019est qu\u2019occasionnellement que nous avons ajouté une injection de spasmalgine pour réduire le spasme du col.Le bleu de méthylène est un médicament non toxique et inoffensif ; il est donc bien toléré par la mère et l\u2019enfant.Sa seule contre-indication est la présence d\u2019albuminurie chez la patiente.Son mode d\u2019action, cependant, demeure assez obscur.Nous savons que l\u2019utérus, placé sous le contrôle d\u2019une double innervation sympathique et parasympathique, possède la faculté de se contracter de façon autonome.Le corps utérin est rattaché au système sympathique par l\u2019intermédiaire des plexus aortique, hypogastrique et pelvien, tandis que le segment Inférieur et le col sont sous la dépendance du parasympathique par le plexus sacré.Mais le bleu de méthylène semble n\u2019avoir aucune influence sur le système nerveux.Son action serait plutôt d\u2019ordre chimique.Il est connu de tous que le muscle au travail transforme son glycogéne de réserve en acide lactique à la suite de toute une série de réactions chimiques très complexes.Après un effort prolongé, ce même muscle contient de dix à vingt fois plus d\u2019acide lactique qu\u2019au début de ses contractions.Par contre, 1l suffit de laisser ce muscle au repos, pendant quelque temps, dans un milieu contenant de l\u2019oxygène pour qu\u2019il reprenne sa force initiale.Ainsi le bleu de méthyléne favoriserait-il la resynthèse du glycogène à partir de l\u2019acide lactique en augmentant la quantité d\u2019oxvgène libre dans le muscle.C\u2019est une hypothèse que nous nous permettons d\u2019avancer.Voici, enfin, les conclusions pratiques auxquelles en arrive l\u2019auteur.Celui-ci affirme, que, « sous l\u2019influence de la médication, le rythme des contractions se régularise et le col utérin se relâche ».Pour notre part, nous n\u2019avons remarqué aucune modification appréciable des contractions, soit en intensité, soit dans le rythme.Tout au plus, les douleurs Septembre 1950 LavaL MÉDicaL 935 ont-elles diminué sous l\u2019effet des analgésiques administrés, comme, d\u2019ailleurs, chez les patientes qui n\u2019avaient pas reçu de bleu de méthylène.Le principal avantage de cette méthode, encore d\u2019après l\u2019auteur, consiste dans le fait que le travail se termine beaucoup plus rapidement.La dilatation, chez ses patientes, se complète dans l\u2019espace de deux à trois heures.S\u2019il arrive que le travail se prolonge au delà de quatre heures, le docteur Badesco attribue cet insuccès à une application défectueuse de sa technique, c\u2019est-à-dire à un retard dans l\u2019administration du bleu de méthylène.Ses expériences lui permettent de conclure que le temps de dilatation chez les primipares varie comme suit : dans 23 pour cent des cas, moins de deux heures ; dans 24 pour cent des cas, de deux à trois heures ; dans 46 pour cent des cas, de trois à quatre heures et, enfin, dans 8 pour cent des cas, il peut atteindre cinq heures.Ceci, au premier abord, peut paraître extrêmement court pour la durée de dilatation, mais je crois que l\u2019auteur ne tient compte que du temps qui suit l\u2019injection.Comme nous le disions plus haut, il nous a été impossible d\u2019expérimenter cette méthode sur un nombre considérable de patientes.Seize de nos primipares accouchées depuis le mois de janvier dernier ont reçu l\u2019injection de bleu de méthylène.De ce nombre, 31 pour cent des filles sont parvenues à une dilatation complète en moins de deux heures ; 6 pour cent, entre deux et trois heures ; 6 pour cent entre trois et quatre heures ; enfin, 57 pour cent, en plus de quatre heures.La durée moyenne de la dilatation, après l\u2019administration du médicament, a été d\u2019environ quatre heures et vingt minutes.D'autre part, la durée totale du travail, y compris l\u2019expulsion et la délivrance, s\u2019établit à environ onze heures et cinquante minutes.Nous avons voulu comparer ces derniers chiffres avec ceux que nous avons relevés dans le dossier de 70 autres patientes accouchées l\u2019an dernier, dans à peu près les mêmes conditions exigées par le docteur Badesco.Les résultats ont été pratiquement identiques.Ainsi ces dernières ont mis cinq heures et vingt minutes pour parvenir à une dilatation complète et douze heures et vingt minutes pour terminer leur accouchement. 936 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 Quant à l\u2019expulsion et à la délivrance, les résultats obtenus à la Maternité Régina-Flisabeta sont de beaucoup meilleurs que les nôtres.L\u2019expulsion spontanée, affirme l\u2019auteur, se produit dans un laps de temps allant de vingt à cinquante minutes.Pour notre part, nous avons rencontré plus de difficultés, puisque le travail d\u2019expulsion a duré jusqu\u2019à deux heures pour une patiente et que nous avons dû appliquer les forceps dans quelques cas.La délivrance et les suites de couches se sont passées plus normalement.Nous pouvons constater maintenant que le docteur Badesco a eu plus de succès avec sa méthode d\u2019accouchement médical que nous n\u2019en avons eu à la Miséricorde.À quoi attribuer cette différence?Serait- ce dû, de notre part, à une application défectueuse de la technique décrite par lui?C\u2019est possible.Peut-être l\u2019auteur injecte-t-il son bleu de méthylène plus précocement que nous ne l\u2019avons fait.Ou bien l\u2019emploi du pantopon de façon systématique aurait-elle une si grande influence sur la durée du travail?Il se peut aussi que ce médecin roumain ait fait un choix plus judicieux de ses patientes, avant de tenter ses expériences.Pour notre part, nous croyons que les affirmations du decteur Badesco sont un peu exagérées.Et, comme conclusion pratique, nous avons discontinué l\u2019emploi du bleu de méthylène, à l\u2019Hôpital de la Miséricorde, parce qu\u2019il ne donne pas les résultats attendus et qu\u2019il comporte quelques inconvénients.Ainsi deux de nos patientes ont présenté des symptômes d\u2019infection assez marquée à l\u2019endroit de l\u2019injection.En somme, le médicament qui procurera à la femme un accouchement sans douleur, n\u2019a pas encore été trouvé et nous devrons encore poursuivre nos recherches. MEDECINE ET CHIRURGIE PRATIQUES LA TYPHOÏDE Avec la découverte de la chloromycétine, le tableau clinique de la fièvre typhoïde s\u2019est transformé complètement et l\u2019on peut dire que la découverte de ce nouvel antibiotique constitue une étape aussi Importante que la découverte de l\u2019agent pathogène par Eberth, en 1884, et celle de la vaccination préventive, à l\u2019aide du T.A.B., par Widal, au cours de la première grande guerre.Dans notre pays du Québec, cette maladie existe à l\u2019état endémique et la question de son traitement est de première importance.Nous nous proposons, dans cet article, d\u2019établir les grandes lignes du traitement de la fièvre typhoïde : la prévention par la vaccination, l\u2019isolement des malades, le dépistage et le traitement des porteurs de germes et, surtout, le traitement de la maladie elle-même et de ses complications.PREVENTION Il n\u2019est pas indiqué de parler ici d\u2019hygiène générale, en matière de typhoide, car, sur ce sujet, les données classiques restent inchangées et conservent toute leur valeur.L\u2019habitat normal du bacille typhique est le corps humain.Il existe dans les selles des typhiques, dès la période d\u2019incubation et jusque tard au cours de la convalescence ; tous les liguides de l\u2019organisme 938 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 peuvent contenir des bacilles typhiques et, tout particulièrement, le liquide duodénal.Une fois guéri, le sujet peut rester porteur de germes et 1l disséminera la maladie autour de lui.Le bacille est éliminé de l\u2019organisme par les selles, mais aussi par les urines, les vomissements, la salive, etc.; et tout ce qui est susceptible d\u2019être souillé par ces substances peut transmettre la maladie : tout particulièrement, l\u2019eau, les ustensiles servant au malade et le personnel infirmier.Le microbe pénètre dans l\u2019organisme par le tractus digestif, d\u2019où 1l passe dans le système lymphatique, la rate, puis la moelle osseuse, où 1l se développe.I! se décharge, ensuite, dans le sang où 1l est détruit en libérant ses toxines qui provoquent les phénomènes cliniques.La contagion directe est toujours possible, comme le prouve la contamination épisodique de médecins et d\u2019infirmières.En fait de typhoide, il n\u2019y a pas d\u2019immunité raciale et la maladie se rencontre dans tous les pays ; elle est plus fréquente au printemps, au moment de la fonte des neiges, et en septembre, pour une raison qu\u2019on ignore.Isolement : Faut-il hospitaliser les typhiques ?L\u2019isolement dans un hopital spécialisé n\u2019est pas obligatoire dans notre pays, mais je suis d\u2019avis que le traitement à l\u2019hôpital est de beaucoup préférable à celui que l\u2019on peut faire à domicile où la contamination est beaucoup plus difficile à prévenir.À domicile, comme à l\u2019hôpital, le malade doit être isolé et le personnel qui lui prodigue des soins doit revêtir un costume spécial qui ne quitte pas la chambre du malade.Désinfection : Les mouches doivent être exterminées au D.D.T.; les excreta, les vomissements, la lingerie et l\u2019eau des bains, doivent être désinfectés.Les urines, les selles et les liquides, d\u2019une façon générale, peuvent être désinfectés au phénol à un pour vingt ou au bichlorure de mercure à un pour mille ; les bassins doivent être gardés dans une de ces solutions. Septembre 1950 LavaL MEpicaL 939 La lingerie peut être désinfectée par la chaleur sèche ou par l\u2019ébullition, de même que les ustensiles de cuisine.Ces moyens prophylactiques ne seront abandonnés que quand le malade sera guéri et que les bacilles typhiques auront disparu définitivement des selles, c\u2019est-à-dire après trois examens négatifs des matières fécales.Les enfants atteints de cette maladie ne seront autorisés à retourner à l\u2019école que vingt-huit Jours après la guérison clinique de la maladie et les frères et les sœurs, après vingt et un Jours, sauf s\u2019ils ont été vaccinés.Vaccination : La vaccination peut être pratiquée à l\u2019aide du vaccin pur anti- typhique, antiparatyphique À et B ou, encore, à l\u2019aide d\u2019un vaccin antityphique associé à la toxine antidiphtérique et à la toxine anti- tetanique.Cette dernière pratique s\u2019est avérée très avantageuse, au cours de la dernière guerre.Il serait souhaitable que le plus grand nombre possible d\u2019enfants, à partir de l\u2019âge de deux ans, soient vaccinés contre la typhoïde, le tétanos et la diphtérie.En cas d\u2019épidémie de typhoïde dans une collectivité, il serait sage également de vacciner les adultes jusqu\u2019à l\u2019âge de quarante ans.Il ne faut pas vacciner les enfants, quand il y a une épidémie de maladie infectieuse autre que la typhoïde ni quand il y a des signes de déficit rénal ou hépatique.La phase négative qui succède à l\u2019injection du vaccin ne peut pas être un inconvénient digne de mention.Les réactions vaccinales générales apparaissent chez 25 pour cent des vaccinés ; les réactions locales sont habituelles, mais peu importantes, en particulier chez l\u2019enfant.Dans quelques cas exceptionnels, soit un pour mille, la vaccination peut provoquer une néphrite aiguë bénigne.Cette vaccination est efficace dans 95 à 98 pour cent des cas et les rares sujets qui, vaccinés, contractent quand même la typhoïde font, en général, une maladie bénigne et de courte durée.La protection vaccinale dure de douze à quinze ans.A la suite de cette vaccination, le séro-diagnostic reste positif pendant une période de temps plus ou moins longue et, à un certain moment, son interprétation devient très difficile. 940 LAvAL MÉDICAL Septembre 1950 La vaccination antityphique est un moyen prophylactique qui a fait sa preuve au cours de la première grande guerre, et qui a conservé toute sa valeur préventive depuis ce temps.On ne saurait trop favoriser sa généralisation, en particulier dans les régions où la fièvre typhoide existe à l\u2019état endémique.La vaccination s\u2019administre en trois doses successives, par voie sous-cutanée, à une semaine d\u2019intervalle : une forte réaction apparaît six à huit heures après la vaccination : il est donc indiqué d\u2019imposer un repos relatif de vingt-quatre heures au sujet vacciné.TRAITEMENT Le traitement d\u2019un typhique à la période d\u2019état réclame, de la part du personnel infirmier et médical, une compétence et une attention particulières, tant pour l\u2019application du traitement que pour le dépistage et le traitement des complications.Hygiène générale : Dès que la maladie est soupçonnée, le malade doit être gardé au lit et on doit lui interdire de se lever, même pour les besoins de la toilette.Il doit être placé dans une chambre claire, bien ventilée et bien ensoleillée et de laquelle on doit enlever les tentures et les gravures inutiles.Les mouches doivent être détruires au D.D.T.et la fenêtre doit être protégée de manière à prévenir les tentatives de suicide qui peuvent se produire au cours du délire qui accompagne souvent cette maladie.La température de la chambre doit être maintenue entre 65 et 70°F.Toute visite doit être interdite.Le lit doit être confortable et un lit d\u2019hôpital est préférable, à cause de sa hauteur et de son étroitesse, ce qui facilite les soins de l\u2019infirmière.Le matelas doit être solide, sans être dur, et recouvert d\u2019une toile caoutchoutée.Soins généraux : Les soins prodigués par la garde-malade sont extrêmement importants, au cours de cette maladie.La toilette du matin doit étre faite Septembre 1950 LavaL\u2026 MÉDiCAL 941 avec une attention toute particulière et l\u2019infirmière doit laver, non seulement la figure et les mains du malade, mais aussi tout le corps, sans en oublier la moindre partie.La bouche et les dents doivent être nettoyées à l\u2019aide d\u2019une solution boriquée ou bicarbonatée et les fuliginosités doivent être détergées à l\u2019aide d\u2019un tampon imbibé d\u2019eau ou de glvcérine boratée.L\u2019état de la langue a une importance toute particulière et elle doit être conservée humide à l\u2019aide de lavages fréquents, en particulier, si le malade est semi-comateux ou délirant.Si Pon découvre des signes d\u2019irritation sur une région de la peau, en particulier, au siège, 1l faut y faire des lavages fréquents, appliquer de l\u2019alcoo! à friction et de la poudre de talc en abondance.Chaque fois que le malade se souille, 1l faut lui faire une toilette complète.Le malade doit être fréquemment changé de position dans son lit, afin de prévenir les plaies de lit.Alimentation : Sans oublier la fragilité de l\u2019intestin, 11 faut comprendre les besoins énormes de l\u2019organisme au cours de cette maladie, en fonction surtout des déperditions aqueuses et protidiques qu\u2019il subit.Aussi, faut-il s\u2019efforcer de donner au malade une diète de haute valeur calorique sous forme de mets non irritants, en petits repas fractionnés.Pendant la période fébrile, il faut donner des liquides en abondance, toutes les deux heures ; le lait constitue encore la base de l\u2019alimentation, à cette période.Il faut, en plus, donner beaucoup d\u2019hydrates de carbone sous forme de céréales cuites, de miel, de sucre, etc, et des graisses pour augmenter la valeur calorique du régime : crème, beurre, œufs.L\u2019on devra restreindre les graisses, si la diarrhée apparaît ou augmente.Si le régime est trop abondant ou s\u2019il est augmenté trop rapidement, le malade accusera des nausées, des vomissements, de la diarrhée et du ballonnement.En cas d\u2019accident de perforation ou d\u2019hémorragie, iI va sans dire qu\u2019il faut mettre le malade à la diète hydrique. 942 LavaL MÉpicaL Septembre 1950 À titre d\u2019exemple, on peut suggérer la diète liquide suivante .protides : 65 grammes, lipides : 130 gr, glucides : 295 gr, calories : 2,610.Céréales cuites.140 grammes ou deux tiers de bol Lait.1,200 » » SIX verres Crème à 20 pour cent.300» » un verre et demi Gufs.150 » » trois œufs Légumes 5 à 10 pour cent.100 » » un demi-bol Jus de fruits.11111120 800» » quatre verres Sucre ou lactose.120 » » un demi-bol.Cette quantité d\u2019aliments peut être administrée au malade en buit ou neuf prises fractionnées, au cours des vingt-quatre heures.Chez certains malades, il peut être utile d\u2019ajouter un peu d\u2019alcool, de temps à autre, des bouillons de légumes ou de viande et même des acides aminés.À ce régime, l\u2019on doit ajouter des vitamines B et C à cause de la carence alimentaire, et À pour favoriser la cicatrisation de l\u2019épithélium intestinal.Dès que la période fébrile est terminée, l\u2019on peut passer rapidement à la diète molle, puis à un régime alimentaire complet, en ayant bien dans l\u2019esprit que ce malade, relevant d\u2019une maladie souvent longue et débilitante, pour refaire ses forces et ses réserves, a besoin d\u2019une alimentation riche en calories et en vitamines ; mais il ne faut, en aucune façon, le faire manger au delà de son appétit ou lui imposer des aliments qui lui répugnent.Soins de l\u2019intestin : Il est toujours indiqué de garder une vessie de glace sur l\u2019abdomen des typhiques, afin de diminuer le ballonnement et de ralentir, si possible, les réactions inflammatoires.Il ne faut donner ni laxatif ni lavement pendant la période des ulcérations intestinales, à cause du danger de perforation ou d\u2019hémorragie.Contre la diarrhée, si elle n\u2019est pas excessive, 1l ne faut rien faire, sinon donner du bacillus acidophilus avec du lait sucré, trois fois par jour.Si, par contre, la diarrhée est trop abondante, 1l faut la combattre avec du sous-nitrate de bismuth et des comprimés d\u2019opium camphre et tanin.Si le ballonnement est excessif, on peut introduire le tube rectal. Septembre 1950 Lavar MÉDICAL Fonctionnement rénal : La diurèse doit être maintenue à 1,000 centimètres cubes ou plus, sans quoi, le malade se déshydrate : d\u2019où, nécessité des boissons abondantes et, au besoin, des injections intraveineuses de solutés salés ou glucosés.Si le patient est maintenu dans de bonnes conditions hygiéno- diététiques générales, les signes d\u2019un fléchissement cardio-vasculaire sont absents : s\u2019ils apparaissent, et dans ce cas seulement, 1l faut utiliser les toniques cardio-vasculaires habituels.Le délire : Habituellement, 1l s\u2019agit d\u2019un délire tranquille qui ne réclame que la chemise de sûreté ou le drap de contention.Si le délire est plus violent, il peut entraîner un colapsus cardio-vasculaire et même une dilatation du cœur : il faut donc le combattre par les hypnotiques habituels, et cela, sans trop tarder.Les complications : Les complications, au cours de la fiévre typhoide, ne sont pas fréquentes ; cependant, on peut rencontrer des perforations intestinales, des hémorragies, des cholécystites aiguës, des myocardites aiguës ou des manifestations pleuro-pulmonaires aiguës et même des manifestations nerveuses sous forme de délire.De toutes ces complications possibles, les perforations et l\u2019hémorragie sont certainement les plus fréquentes et les plus importantes.Quant à la myocardite, elle se produit assez fréquemment au cours du déclin de la maladie et l\u2019on voit alors la pression artérielle baisser, le pouls flancher et les bruits du cœur s\u2019assourdir ; cela trahit un fléchissement du myocarde qu\u2019il faut combattre en recommandant au malade un repos prolongé et une cure toni-cardiaque.La cholécystite aiguë est une éventualité rare et relève, il va sans dire, de la chirurgie.L\u2019hémorragie intestinale survient, en général, vers la fin de la période d\u2019état ; elle s\u2019annonce par une chute de la température et de la pression artérielle et une accélération importante du pouls.Elle se 944 Lavar.MÉDICAL Septembre 1950 traite comme toute anémie aiguë avec, en plus, l\u2019obligation d\u2019assurer le repos de l\u2019intestin par la suppression de l\u2019alimentation et des opiacés.Quant à la perforation typhique, elle est d\u2019un diagnostic certainement plus difficile, car elle se produit souvent dans les cas graves, alors que le tvphus du malade est très marqué et même quand le malade peut être semi-comateux ou délirant.Théoriquement, elle se manifeste par une douleur vive dans le ventre, avec contracture, vomissement, chute de la température, chute de la pression artérielle et accélération du pouls.Mais, contrairement à ce qui se produit dans l\u2019hémorragie, la température remonte assez rapidement et les phénomènes de réaction péritonéale apparaissent ; mais, ce tableau clinique est loin d\u2019être habituel et la perforation, chez un typhique, ne s\u2019annonce, souvent, que par des symptômes très discrets ; une vague douleur pour laquelle le médecin se contente souvent de faire appliquer une vessie de glace et d\u2019exercer une plus grande surveillance.Il arrive fréquemment que la perforation se produise au cours de la nuit et que l\u2019on attende au matin, et même au lendemain, pour réaliser qu\u2019il s\u2019agit véritablement d\u2019une perforation.À tout événement, il faut la guetter, vers le vingt et unième jour de la maladie, et analyser attentivement toutes les manifestations douloureuses qui se produisent dans l\u2019abdomen, surtout si elles s\u2019accompagnent d\u2019une chute de la pression artérielle, d\u2019une accélération du pouls, d\u2019une hyperleucocytose ou d\u2019une augmentation de la sédimentation globulaire.Le traitement de ces perforations reste, sans contredit, un traitement chirurgical, quoique certains auteurs aient prétendu que l\u2019expectative ne comportait pas une mortalité plus grande que la laparotomie.Cependant, je suis d\u2019opinion que, dès qu\u2019une perforation fait sa preuve, il faut soumettre le malade aux soins du chirurgien ; mais, par contre, il ne faut pas se précipiter et faire une laparotomie sans avoir la conviction que le malade a bien une perforation ; sans cela, le choc opératoire, quoique léger, viendra s\u2019ajouter aux risques que court déjà le malade et aggraver d\u2019autant le pronostic.Médication : Jusqu\u2019à ces temps derniers, il n\u2019y avait pas de traitement spécifique de la fièvre typhoide, le traitement se bornait à tonifier le malade, à Septembre 1950 Lavar MÉDicaL 945 surveiller son hygiène alimentaire et son hygiène générale et à assister, quasi impuissant, à l\u2019évolution de la maladie que l\u2019on tâchait de conduire vers une issue heureuse par une thérapeutique purement symptomatique.Mais, depuis un certain temps, deux armes thérapeutiques nouvelles s\u2019offrent à nous : les bactériophages et la chloromycétine.Alors que les sulfamidés, la streptomycine et la pénicilline s\u2019étaient avérés inefficaces, la chloromycétine, par contre, a une valeur thérapeutique indéniable.Elle fut découverte en 1947 et extraite d\u2019un champignon, le streptomices venezuelæ.Elle peut maintenant être reproduite synthétiquement.C\u2019est un agent antibiotique actif contre un certain groupe de microbes et de virus et, en particulier, contre l\u2019agent de la fièvre typhoïde.Elle n\u2019a aucun effet toxique ; tout au plus peut-elle causer quelques nausées, des maux de tête et, parfois, une dermite.Elle se donne par la bouche, sous forme de capsules dosées à vingt- cinq centigrammes ; chez l\u2019enfant, on peut utiliser la voie rectale en perforant la capsule aux deux bouts.Elle doit être administrée en doses fractionnées, toutes les trois heures, car sa concentration augmente et diminue rapidement dans le sang.Posologne : Il faut d\u2019abord donner une dose initiale massive, dite de saturation, qui, pour un adulte de poids moyen, est de trois à quatre grammes, à donner en quatre doses fractionnées, de demi-heure en demi-heure ; puis, l\u2019on continue le traitement à raison de vingt-cinq centigrammes, toutes les trois heures, pendant la période fébrile, puis, toutes les quatre heures, pendant les sept ou huit jours qui suivent la chute de la température.La dose totale est habituellement de vingt grammes ; elle peut même être portée à vingt-cinq grammes, en cas de nécessité.Son effet le plus évident se fait sentir sur l\u2019état général qui, dès les premières heures, s\u2019améliore considérablement, permettant ainsi au malade de s\u2019alimenter plus facilement.La température revient à la normale dans les trois ou quatre jours qui suivent le début du traitement et l\u2019hémoculture devient très rapidement négative.Cependant, malgré l\u2019amélioration des symptômes généraux, 1l ne faut pas oublier que la (12) 946 Lava\u2026 MÉDpicaL Septembre 1950 maladie n\u2019est pas terminée et que la lésion de l\u2019intestin persiste pendant un temps qu\u2019il est encore difficile de déterminer.En effet, le bacille typhique persiste plus longtemps dans les matières fécales et c\u2019est pourquoi le traitement par la chloromycétine ne doit pas être suspendu avant d\u2019avoir obtenu trois cultures négatives des selles.Sous l\u2019influence de ce traitement, les complications sont plus rares, mais Il ne faut pas oublier qu\u2019elles sont quand même possibles et qu\u2019elles se produisent alors vers le deuxième ou le troisième septenaire de la maladie.Il faut donc rester vigilant, maintenir le malade au lit avec une vessie de glace sur le ventre et guetter les complications qui sont toujours possibles et qui surviennent, une quinzaine de jours après le retour de la température à la normale.D\u2019après nos observations personnelles, comme d\u2019après celles des auteurs dont nous avons lu les articles, les rechutes sont possibles, même après le traitement par ce médicament.Ces rechutes sont moins fréquentes et elles cèdent facilement à une reprise du traitement ; ce n\u2019est donc pas là une complication fort à craindre.Dans une localité voisine de Québec, 11 y eut, récemment, une épidémie de typhoïde : soixante-sept cas furent déclarés et la plupart d\u2019entre eux furent traités par la chloromycétine.Grâce à ce nouveau médicament, la maladie fut moins longue, l\u2019état général des malades fut moins touché et le taux de mortalité fut réduit de 50 pour cent.Un des grands avantages de ce médicament, c\u2019est de faire disparaître rapidement les microbes des matières fécales du malade et de réduire d\u2019autant les risques de contamination.Les porteurs de germes : Leur traitement est loin d\u2019être résolu, même avec l\u2019emploi des nouveaux antibiotiques.| Pour prévenir leur éclosion, il faut traiter les malades jusqu\u2019a la disparition définitive des bacilles dans les selles.De plus, si un porteur de germes fait une typhoide, I\u2019on a alors des chances, par un traitement bien fait par la chloromycétine, de le guérir de sa typhoide et, en méme temps, de le stériliser définitivement. Septembre 1950 Lavar MÉpicaL 947 Mais, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un porteur de germe chronique, le problème est beaucoup plus difficile à résoudre : il faut alors faire des cures répétées de dix à quinze Jours, à raison de quatre à six grammes de chloromycétine par jour, avec ces repos intercalaires de dix à quinze jours.Et, malgré | cela, les guérisons définitives sont rares et certains porteurs de germes restent incurables, même après l\u2019ablation de la vésicule bilraire.Il ne peut pas être question d\u2019isoler indéfiniment ces sujets, il faut se contenter de les garder sous observation et de leur défendre de travailler à la manipulation des aliments et des eaux potables.Quant au traitement de la typhoïde par les bactériophages, nous n\u2019en pouvons rien dire, n\u2019ayant aucune expérience personnelle de ce médicament, et nous prions le lecteur de bien vouloir consulter les articles que le docteur J.-M.Duranleau a fait paraître dans l\u2019Union médicale du Canada.BIBLIOGRAPHIE .Brapry, B.H., Chloromycetin in typhoid fever, The Lancet, 869, (21 mai) 1940.2.CHALIER, J., et SÉDAILION, P., La fièvre typhoïde, Traité de médecine, À Lemierre et collaborateurs, Masson et Cie, Paris.3.COLEMAN, Warren, Typhoid fever, Nelson Loose Leaf Medicine.4.CorLiNs, Harvey S., et Finpranp, Maxwell, The New England Journal of Medicine, (13 octobre) 1949.Foster, Wilmot D., et Caupon, Robert C., The treatment of acute typhoid fever with chloromycetin, J.A.M.A, (10 septembre) 1940.6.MurcaTtroYD, F., Typhoid treatment with chloromycetin, Eritish Medical Journal, (14 mai) 1949, 7.WHrITE, C.F., Can.Med.Ass.Journal, (juillet) 1949.8.Woopwarp, Theodore E., Chloromycetin and aureomycin therapeutic results, Annals of Internal Medicine, 31 : (juillet) 1940.Vi J.-B.JoBIN, CHRONIQUE DE PSYCHOTHÉRAPIE ET D'HYGIÈNE MENTALE INTRODUCTION par Henri SAMSON et Roméo BLANCHET de l\u2019Institut de psychothérapie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec L Un coup d\u2019œil rapide couvrant les cinq dernières années de publications des grandes revues : La Presse médicale, Paris médical, Le Monde médical, etc, de même que sur toute la littérature clinique d\u2019expression française non spécialisée, révèle au lecteur relativement peu de matériel pertinent sur la psychothérapie moderne scientifique et l\u2019hygiène mentale des adultes.Ce qu\u2019on trouve sur ce sujet dans les revues plus spécialisées : L\u2019Évolution psychiatrique, Psyché, la Revue française de psychanalyse et autres, est de circulation comparativement réduite parmi les lecteurs médicaux moyens et, souvent, présenté dans un langage peu adapté à leurs besoins d\u2019information clinique et thérapeutique quotidiens.Au contraire, la littérature médicale d\u2019expression anglaise surabonde non seulement de données techniques sur la psychothérapie scientifique, mais aussi d\u2019éssais de vulgarisation bien faits, livrant au praticien l\u2019essentiel de ce qu\u2019il dort savoir non seulement pour comprendre le comportement émotionnel de ses patients dits hyperémotifs, nerveux, plus ou .Cet Institut a été fondé en septembre 1949, à Sillery.Les auteurs du présent article en sont les directeurs médicaux. Septembre 1950 Lavar MÉDicaL 949 moins mésadaptés ou anxieux.Ces publications le munissent également d\u2019une technique thérapeutique suffisante pour prendre soin des cas superficiels ou plus sérieux, mais à leur début.Pour combler cette lacune, nous voulons, par cette chronique de psychothérapie et d\u2019hygiène mentale, offrir aux lecteurs du Laval médical, des données, sans doute élémentaires, mais Justes et suffisantes pour , : Co , oe, répondre aux besoins des cliniciens non spécialisés.Cette chronique présentera, occasionnellement, des notions générales de psychopathologie, puisque celle-ci est à la psychothérapie ce que l\u2019anatomie pathologique est à la chirurgie.Impossible de tenter une psychothérapie éclairée sans s\u2019être, au préalable, muni de connaissances précises sur la genèse et la formation des symptômes psychiques et psychosomatiques qui accompagnent ou conditionnent l\u2019apparition de signes de fléchissement nerveux.Les moyens de défense utilisés par l\u2019organisme de même que les mécanismes mentaux inconscients ou préconscients avec lesquels le malade est aux prises aux cours de ces manifestations désordonnées, émotionnelles ou instinctrves, seront successivement mis à jour, dans des articles succincts, accessibles au praticien.En vue d\u2019établir les bases solides d\u2019une hygiène mentale préventive, il nous faudra aussi aborder le grave problème du développement affectif normal et pathologique de l\u2019enfant, puisque c\u2019est un fait avéré en psychopathologie que la plupart des désordres émotionnels sérieux et tenaces de l\u2019adulte prennent racine dans l\u2019enfance et même la première enfance d\u2019un sujet et le milieu familial qui le façonne.Dans ce domaine, l\u2019étude des inhibitions et des débordements instinctifs tenaces, libidinaux ou agressifs, éclairent singulièrement le comportement de ces adultes de nom et d\u2019apparence qui semblent irrésistiblement incapables d\u2019adhérer à une maturité pleinement vécue et efficiente sans fuite dans le pathologique.Nous voudrions aussi, à l\u2019aide de discusssion de cas pratiques, faire part des méthodes et techniques d\u2019exploration de l\u2019inconscient employées par les principaux chefs des diverses écoles de psychothérapie.Ici, comme partout ailleurs en médecine, un même cas peut être abordé diversement au point de vue thérapeutique selon les préférences, la formation, les vues spécialisées du médecin traitant.En psychothérapie, le choix des méthodes dites actives ou passives, superficielles ou profondes, 950 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 repose sur le sens clinique du thérapeute, son expérience pratique de la méthode qu\u2019il veut employer, un évaluation aussi exacte que possible de l\u2019envahissement du désordre psychologique à l\u2019intérieur de la personnalité et une connaissance approfondie du psychisme humain de même que de tous ses moyens d\u2019expression.Nous limiterons cette chronique à l\u2019étude des névroses et des troubles de comportement des adultes et aux moyens thérapeutiques employés dans ces cas.Tous ceux qui ont quelqu\u2019information en psychothérapie et en maladies nerveuses savent que la démence constituée avec détérioration irréversible ou les psychoses aiguës avec agitation ou stupeur et confusion mentale toxique ou infectieuse de même que l\u2019arriération mentale ne relèvent pas de la psychothérapie.Tout au plus peut-on tenter une occupation « thérapeutique » dans certains cas de psychose et une rééducation corrective pour les plus évolués des débiles.Mais tous les anxieux souffrant de conflits intérieurs avec projections somatiques et expressions psychiques plus ou moins évoluées peuvent et doivent bénéficier d\u2019une psychothérapie appropriée à leurs cas et besoins.Dans une chronique de psychothérapie strictement dite, les études élaborées de diagnostics hautement différenciés entre telle ou telle classification morbide passent nécessairement au second plan.Tout au plus pourra-t-on montrer, dans l\u2019exploration clinique des cas présentés, qu\u2019il ne s\u2019agit pas de psychose bien établie, et, là où les signes physiques dominent la scène sur un fond névrotique, établir à l\u2019aide des tests usuels de laboratoire, que l\u2019affection n\u2019est pas d\u2019origine somatique avec point de départ dans des modifications structurales, mais bien de nature fonctionnelle.Ces précisions de diagnostic différentiel suffisent pour le choix des cas à traiter en psychothérapie.À partir de là l\u2019effort se concentre sur les diverses forces en jeu dans l\u2019élaboration des symptômes présentés par le malade et le choix de la méthode thérapeutique à employer.À ceux qui désireraient se procurer un ouvrage d\u2019initiation pratique à la psychothérapie, nous recommandons fortement Teaching psvcho- therapeutic medicine ?publié par un groupe de médecins de l\u2019université du Minnesota à l\u2019intention des praticiens soucieux de s\u2019informer de l\u2019essentiel en ce domaine.2.The Commonwelth Fund, N.-Y., 1947. MÉDECINE LÉGALE LE MÉDECIN DEVANT LA COUR par Me Antoine RIVARD, C.R.Professeur de procédure civile pratique à l\u2019université Laval! C\u2019est un privilège très honorable que d\u2019être invité à prendre la parole devant un congrès de médecins.Je me sens en parfaite santé, mais Je ne suis peut-être qu\u2019un malade qui s\u2019ignore et comme 1l y a parmi vous quelques psychiatres, je ne vous cacherai pas que cet entretien pourrait bien devenir un test dont l\u2019issue me paraît redoutable.Je revenais un jour de Montréal avec le regretté Émile Legrand, qui avait témoigné le matin même dans une de mes causes où 1l avait insisté sur un test mental qu\u2019il avait fait subir à l\u2019accusé.Comme nous discutions des procédés standardisés de ces épreuves, Legrand me proposa de me soumettre à l\u2019un de ces tests dont l\u2019autorité me semblait douteuse.J\u2019acceptai et durant dix minutes Je répondis de mon mieux au questionnaire qu\u2019il me proposa.Il examina mes réponses, les évalua suivant des règles déterminées à l\u2019avance et me communiqua le résultat mathématique.J\u2019avais le développement intellectuel d\u2019un enfant de neuf ans.Cet examen ne m\u2019a pas convaincu de l\u2019autorité de ces épreuves, 952 LavaL.MÉDicaL Septembre 1950 mais son souvenir contribue dans une large mesure à me faire redouter votre opinion et le diagnostic que, par habitude, si ce n\u2019est pas par déformation professionnelle, vous ferez de l\u2019état de celui qui vous parle.J'espère, du moins, que la charité qui vous caractérise vous portera à laisser dans l\u2019ombre toutes mes déficiences et je m\u2019enhardis en songeant à l\u2019honneur que vous me faites en m\u2019invitant à votre table.Membres d\u2019une profession qui est vieille comme le monde et qui s\u2019éteindra avec lui, vous êtes de ceux qui, dans ce pays et cette province, résistez avec le plus de succès au souffle de matérialisme qui empoisonne aujourd\u2019hui tant de professions dites libérales.J\u2019admire votre charité qui se penche avec douceur pour écouter monter la plainte éternelle de l\u2019humanité souffrante.Je rends hommage à votre science qui s\u2019inspire des travaux de recherches de la république voisine et du continent européen et se tient à la page de toutes les thérapeutiques modernes.Je veux cependant souligner que ce qui, à mon sens, vous rend le plus dignes d\u2019éloges et de gratitude générale, c\u2019est encore cet esprit chrétien avec lequel vous tenez à pratiquer votre profession.Vous ne soignez pas seulement les maux physiques de vos patients ; vous pansez également leurs blessures morales, et la guérison de ces dernières précède et active bien souvent celle des premières.Auss1 le médecin est-il chez nous l\u2019ami constant des jours d\u2019épreuve, le confident sympathique des plus cruelles angoisses, celui dont la venue rallume une lueur d\u2019espoir dans la maison désolée, dans les cœurs brisés.Dans nos paroisses où les idéologies modernes n\u2019ont pas encore bouleversé la hiérarchie des valeurs, le médecin vient après le prêtre dans l\u2019estime, la considération et l\u2019affection de la communauté.II est juste et normal qu\u2019il en soit ainsi et il faut souhaiter que vous persévériez à rester dignes de cette confiance et de cette mfluence prépondérante que vous exercez dans la société.C\u2019est comme avocat qu\u2019on m\u2019a invité à causer avec vous ce midi, et ma qualité officielle de solliciteur général de la province n\u2019a rien à voir aux propos que Je vais avoir l\u2019honneur de tenir.Durant vingt-six ans j'ai pratiqué ardemment ma profession.Je l\u2019ai aimée comme vous aimez la vôtre, et comme Je ne crois pas au nivellement des hommes dans l\u2019ordre social, je suis encore de cette école Septembre 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 953 qui croit que si chacun aime à faire son devoir, tout son devoir dans le champ d\u2019activité que la Providence lui a délimité, la paix sociale est facilement maintenue.Je risque de passer pour un retardaire, mais Je crois que le meilleur moyen de vivre sa vie, de la vivre pleinement et utilement, c\u2019est encore de remplir son devoir d\u2019état sans tenter d\u2019assumer celui des autres.S1 la Providence m\u2019a destiné à être avocat, il est très probable que Je serais un mauvais médecin ; si J\u2019ai la vocation ecclésiastique, Je serais assez sûrement un piètre financier ; et si Je dois être, dans les vues de la Providence, un ouvrier compétent, cela ne veut pas dire que je sois nécessairement qualifié pour assumer la direction de l\u2019entreprise.Avec, dans la tête, des idées comme celles-Ià, vous comprenez aisément que Je n\u2019ai pas l\u2019intention de venir vous donner des conseils dans l\u2019exercice de votre profession.C\u2019est sur un terrain mitoyen, dans un domaine où nos deux professions se rencontrent que Je veux m\u2019aventurer avec vous, non pas pour vous indiquer vos devoirs, mais pour vous communiquer les impressions que vingt-cinq ans d\u2019expérience devant nos cours de justice m\u2019ont permis de recueillir.Comme tous les citoyens, vous pouvez être appelés, vous l\u2019avez sans doute déjà été, à collaborer à l\u2019œuvre nécessaire de l\u2019administration de la Justice dans la société.Je ne parle pas de ces fonctions quasi Judiciaires de membres ou présidents de commissions auxquelles vos talents et votre renommée ont pu vous appeler; je veux dire le rôle essentiel que vous avez joué dans le mécanisme Judiciaire en y venant témoigner.Il n\u2019est pas nécessaire de souligner fortement la part essentielle jouée dans un procès par les témoins.C\u2019est par eux que revivent les faits sur lesquels le juge appliquera les sanctions législatives.C\u2019est par la narration des faits, le rapport de ce qui s\u2019est dit, des actes qu\u2019on a posés, que le juge sera en mesure d\u2019appliquer la loi et de prononcer jugement.Vous serez peut-être un Jour appelés devant la cour comme un témoin ordinaire.Vous y relaterez ce que vous avez vu, ce que vous avez entendu ou constaté, et votre rôle sera alors assez facile pourvu que la passion, l\u2019intérêt ou l\u2019amitié ne vous suggèrent pas une version où l\u2019imagination prendrait plus de place que la mémoire. 954 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 Vous serez également assignés comme experts et c\u2019est de ce rôle beaucoup plus difficile que Je voudrais vous entretenir.Il est peut-être opportun de bien fixer dans le droit tel qu\u2019il existe chez nous à l\u2019heure présente la situation de l\u2019expert devant la cour.En règle générale, les témoins ne peuvent être interrogés et ne peuvent répondre que sur des faits, des paroles ou des actes passés dont ils ont eu une connaissance personnelle.Dans notre droit, un témoin ordinaire n\u2019a jamais la permission de donner une opinion.Cette règle rigoureuse subit une exception : l\u2019expert.Seul l\u2019expert qui s\u2019est qualifié comme tel a le droit d\u2019exprimer une opinion sur les faits prouvés ou sur des faits hypothétiques, dans le but d\u2019éclairer le tribunal sur une question scientifique, technique ou artistique dont la solution exige ces connaissances spéciales qu\u2019on n\u2019a pas le droit de supposer chez un homme de culture ordinaire.L\u2019expert est donc l\u2019auxiliaire du juge.Il vient lui apporter des lumières que le tribunal n\u2019a pas, qu\u2019il n\u2019est pas censé posséder et qui lui sont nécessaires pour pouvoir résoudre en connaissance de cause le problème qu\u2019on lui pose.Le rôle de l\u2019expert dépasse donc de beaucoup en importance et en responsabilité celui du témoin ordinaire.Il est le collaborateur du juge ; 1l en devient l\u2019aviseur intime ; son opinion sur le point technique ou scientifique au sujet duquel on l\u2019interroge doit avoir toutes les qualités d\u2019un jugement de cour.Si, en fait, 'expert a impartialement et efficacement éclairé le tribunal, on retrouvera dans la décision judiciaire les conclusions de son expertise.C\u2019est dire dans quel esprit, avec quelle indépendance, avec quelle objectivité et quelle clarté l\u2019expert, l\u2019expert médecin doit témoigner.Il ne faut pas, non plus, minimiser sa responsabilité.Le médecin expert peut être le seul témoin appelé dans une cause comme expert.Les avocats qui le questionnent, le juge qui l\u2019écoute n\u2019ont aucun moyen de contrôler les avancés scientifiques qu\u2019il fait, les principes qu\u2019il pose, les conclusions qu\u2019il tire.Il a donc la responsabilité entière du jugement médical qu\u2019il rend.Je sais bien que ces devoirs lourds de conséquences vous sont familiers.Lorsque vous examinez un malade, que vous diagnostiquez le mal qui le mine, que vous prescrivez le remède, le traitement ou Septembre 1950 [avaL MÉDicaL 955 l\u2019intervention qui s\u2019impose, vous tirez des conclusions lourdes de conséquences.Il ne faudrait pas que vous accordiez moins d\u2019importance ou de gravité au diagnostic que vous prononcez devant la cour.Ce diagnostic ne sauvera peut-être pas une vie, mais il réparera une injustice ou il l\u2019empêchera.La probité intellectuelle ne se mesure pas aux conséquences des actes qu\u2019elle inspire.Le médecin devant la cour n\u2019a bien souvent d\u2019autre contrôle que celui de sa conscience.Aussi est-il essentiel que ce témoin soit scrupuleusement consciencieux.S\u2019il possède ainsi le sens profond de la lourde responsabilité qu\u2019on lui demande de porter, il aura la conception très claire qu\u2019on réclame de lui un devoir auquel 1l ne peut pas se soustraire.Je sais que la communication d\u2019un subpæna soulève rarement chez vous une joie bien enthousiaste.Les heures d\u2019audience corres- ndent bien souvent à celles de la salle d\u2019opération, et 1l n\u2019est pas rare i les tribunaux exigent votre présence pour une heure déterminée et qu\u2019on vous oblige à perdre des heures à attendre l\u2019heure de témoigner.Cependant, messieurs, il s\u2019agit ici d\u2019un devoir public dont la société a le droit d\u2019exiger la stricte observance.Vous admettrez, Je l\u2019espère, que la Magistrature et le Barreau font leur possible pour vous rendre la chose la plus facile, pour vous exempter de longues attentes et des pertes de temps pénibles qui, en certaines occasions, forceraient certains de vos clients à laisser ce monde sans votre aide ou assistance.La pleine conscience du rôle que vous remplissez comme témoin expert vous suggérera cette autre qualité nécessaire : l\u2019impartialité.Puisque vous êtes appelé à aider le juge à rendre justice à qui justice est due, il faudrait bien se souvenir que vous n\u2019êtes pas appelé à aider une partie plutôt qu\u2019une autre.La situation est peut-être ici plus difficile.Lorsqu\u2019un demandeur ou un défendeur vous retient comme expert, vous êtes naturellement porté à chercher et à trouver dans votre science et dans votre expérience des motifs qui soutiennent, assurent, protègent les prétentions du client qui vous a engagé et qui vous paye.Il doit être facile, \u2014 mon expérience me suggère des souvenirs qui m\u2019en convainquent, \u2014 de trouver, quand on est un homme de science, dans ses connaissances et son expérience des motifs que ces ignorants de juges 956 LavarL MÉDicAL Septembre 1950 et d'avocats ne pourront jamais vérifier ni contrôler, et qui permettront de justifier ainsi sans crainte de contradiction les prétentions d\u2019une partie.Durant les premières années de ma pratique, je reçus un jour la visite d\u2019un brave homme qui, alors qu\u2019il était au service de la cité de Québec, s\u2019était, dans un accident, fait fracturer la mâchoire.IJ avait été hospitalisé, soigné et guéri.Il voulait prendre action contre la ville à raison de cet accident.La Commission des accidents du travail n\u2019existait pas encore.Avant de déterminer le montant de la réclamation, Je suggérai à mon client d\u2019aller voir un médecin que je connaissais bien, afin de faire évaluer son incapacité permanente.Au bout de deux jours, il me revint avec un certificat où le médecin avait conclu : « Aucune incapacité.» Comme toutes ses dépenses avaient été réglées, J\u2019avertis mon client qu\u2019il n\u2019avait plus aucune réclamation.« Pourquoi, me demanda-t-il?» \u2014 « Parce que le médecin dit que vous êtes complètement guéri !» \u2014 « Si J'avais un autre certificat qui me dirait le contraire, est-ce que ça m\u2019aiderait?» Je dus répondre dans l\u2019affrrmative.Une semaine plus tard, le même homme me remettait un certificat d\u2019un autre médecin de Québec qui, après examen, lui accordait une incapacité totale et permanente.J\u2019oublial le premier et je me servis avec succes du second, songeant avec un peu de raison que le second médecin s\u2019était très probablement considéré non pas comme l\u2019expert de la justice, mais comme celui du patient qui allait le consulter.Un peu plus tard, vers 1931, jJ\u2019étais avocat des pensions, retenu et payé par le gouvernement fédéral pour représenter devant le tribunal des Pensions les vétérans malades ou blessés.Nous avions dans le temps, à Québec, un psychiatre français qui avait grande autorité devant nos tribunaux.Comme avocat des vétérans, j\u2019obtins l\u2019autorisation de faire examiner par ce médecin un vétéran indien de la Pointe-Bleue, qui prétendait souffrir de troubles nerveux.J\u2019écrivis donc sur du papier portant le chiffre du ministère des Pensions au psychiatre expert, en lui demandant d\u2019examiner ce vétéran et de me faire rapport.Quelques Jours plus tard, le rapport me parvint : « Kurtness, c\u2019était le nom du vétéran, ne souffre d\u2019aucune incapacité ; c\u2019est un simulateur.» Ce rapport me semblait bien clore le dossier.Le lendemain le hasard Septembre 1950 Lavar.MÉDrcaL 957 d\u2019une visite me fit rencontrer notre expert.Il me demanda si j\u2019avais reçu son rapport et si J'en étais satisfait.Je lui répondis que le rapport me laissait froid, mais que, tout de même, J'aurais préféré, pour le vétéran que je représentais, des conclusions plus favorables.« Mais vous ne représentez pas cet homme, s\u2019exclama le médecin, vous représentez le gouvernement fédéral !» Je lui expliquai alors que, retenu et payé par le fédéral, je représentais le vétéran devant le tribunal des Pensions.« Mais 1l y a erreur, s\u2019écrie le médecin ! Avez-vous adressé ce rapport à Ottawa?» Je l\u2019avais encore.« Réadressez-le moi.» C\u2019est ce que je fis, non sans en avoir gardé une copie exacte.Deux jours après, Je recevais un certificat d\u2019incapacité totale et permanente.Kurtness, à la faveur de ce deuxième rapport, reçut une pleine ension jusqu\u2019à sa mort, il a environ quatre ou cing ans., Lequel des deux rapports était vrai?Je l\u2019ignore.Mais une chose est sûre : Ils ne l\u2019étaient pas tous deux.La conscience qui les avait dictés me laissa perplexe .Je conçois qu\u2019il peut y avoir dans \"échelle arbitraire des incapacités des variations qu\u2019il est facile de comprendre ; mais des différences qui partent de zéro pour aller à cent pour cent peuvent difficilement être le résultat d\u2019examens indépendants, d\u2019opinions impartiales communiqués dans le but d\u2019aider la justice.Il est sûr que la Commission des accidents du travail, en vous accordant des revenus qu\u2019elle a enlevés aux avocats, vous exempte de ces exhibitions déconcertantes où deux, quatre médecins venaient se contredire carrément et d\u2019où ni la médecine, ni la profession médicale, ne sortaient bien glorieuses.Si le médecin appelé à témoigner comme expert ne perd jamais de vue qu\u2019il est l\u2019expert de la cour et non celui du demandeur ou du défendeur, de la Couronne ou de la défense, il désappointera peut-être son client, mais 1l aidera véritablement la justice, et c\u2019est en somme pour cela qu\u2019il est témoin.Lorsque J'ai commencé à solliciter devant les cours criminelles, le département du procureur général avait, dans la Province, un expert médico-légal dont l\u2019autorité était indiscutable et indiscutée, le docteur Derome.Dans toutes les causes où J\u2019occupais pour la défense et où J'avais besoin du témoignage d\u2019un médecin expert pour étayer ma 958 LavaL MEDbicaL Septembre 1950 prétention, si la Couronne requérait les services du docteur Derome pour faire sa preuve je ne me préoccupais aucunement d\u2019avoir un expert de la défense.Je demandais au docteur Derome de témoigner comme témoin de la défense et je savais que le bon docteur ne cacherait rien de la vérité scientifique, même si elle devait, par son témoignage, ébranler le bien-fondé de l\u2019accusation.Le médecin que les deux parties interrogent avec une égale confiance a une juste conception de son rôle et il apporte à l\u2019administration de la justice une collaboration précieuse.Celui qui s\u2019identifie aux intérêts de son client lui rend un mauvais service et assume la lourde responsabilité d\u2019une injustice.De ce que le médecin expert est l\u2019aviseur technique de la cour, il ne s\u2019ensuit pas qu\u2019il lui appartienne de décider la cause aux lieu et place du juge.Ce dernier n\u2019est d\u2019ailleurs pas tenu de suivre son opinion.Aussi est-il dangereux, et pour le témoin et pour la partie qu\u2019il veut favoriser, de sortir du champ bien déterminé de ses constatations ou du domaine médical pour suggérer une décision judiciaire dans un sens plutôt que dans l\u2019autre.Le médecin ne doit jamais plaider la cause d\u2019un client.L'avocat de ce dernier est là pour cela, quelles que soient ses faiblesses.Le médecin qui discute avec un avocat, qu\u2019i laisse voir son animus ou ses sympathies est un mauvais témoin dont le témoignage est déprécié d\u2019autant.Il est possible que l\u2019avocat de la partie adverse tente de vous faire sortir du champ médical pour vous entraîner dans celui de la loi, où vous serez moins à l\u2019aise mais où évidemment 1l évoluera avec plus de facilité.Cette impartialité qui doit caractériser les conclusions que le médecin tire doit apparaître dans le ton de la voix, l\u2019attitude qu\u2019il prend, le sang-froid qu\u2019il garde.C\u2019est durant la transquestion de l\u2019avocat de la partie adverse que le témoin doit faire appel à toutes ses ressources de patience, de courtoisie, de réserve.Je sais les difficultés inévitables que soulève pour vous un interrogatoire portant sur des questions scientifiques, dirigé par quelqu\u2019un qui ne connaît rien à cette science ou a cet art.Restez tout de même dans votre rôle.Gardez une sérénité souriante ; pratiquez les vertus de douceur et de patience.La ligne de démarcation entre le domaine médical et le domaine légal est parfois difficile à tracer.Vous témoignez de la responsabilité au Septembre 1950 LavAL MÉDICAL 959 point de vue médical.L\u2019avocat tentera de vous faire donner une opinion qui regarde la responsabilité légale.Il faut ajouter que nos lois criminelles sont aujourd\u2019hui bien désuètes en regard des progrès réalisés par la science médicale.La notion de la responsabilité mentale devant la loi est, dans mon humble opinion, irréconciliable avec la vérité scientifique telle qu\u2019on la connaît aujour- d\u2019hui.Notre droit criminel reconnaît les déficiences de l\u2019intelligence ; il ignore celles de la volonté.Notre droit criminel ne reconnaît pas l\u2019impulsion irrésistible, les tares physiques et mentales qui, sans effacer totalement le sens de la responsabilité, l\u2019atténuent à des degrés divers mais dont, en justice, 1l faudrait tenir compte.Cette nécessité de mettre sur ce point notre droit criminel à date fait depuis quelque temps l\u2019objet de conférences importantes, où avocats criminalistes et experts en médecine légale tentent de réaliser les changements qui s'imposent.La Conférence des commissaires pour l\u2019uniformité des lois au Canada, que J\u2019ai l\u2019honneur de présider, dans sa section ce droit criminel, travaille depuis plus de trois ans sur cette épineuse question.Il n\u2019en reste pas moins vrai que si vous êtes appelé à témoigner comme expert de la responsabilité mentale d\u2019un accusé, c\u2019est la conception scientifique de la responsabilité qui doit faire l\u2019objet de votre témoignage.Vous laisserez aux avocats et au juge la tâche redoutable de réconcilier avec celle que vous aurez donnée la notion strictement légale de la responsabilité.On ne vous interroge pas pour éclairer la cour sur le droit.Elle est présumée le connaître et c\u2019est bien souvent le cas de dire qu\u2019il ne s\u2019agit que d\u2019une simple présomption.Vous êtes invité à éclairer la cour sur l\u2019aspect scientifique, technique du problème.Il ne faudrait donc pas oublier que votre devoir est de produire de la lumière et non de la confusion.Je touche ici & un point un peu délicat et je veux le faire avec toute la prudence possible.Il me semble important que le médecin parle une langue que les avocats, ou au moins le juge comprendra.Je sais fort bien que la médecine parle un langage qui ne peut pas être celui des profanes.À défaut de panacée efficace, vous avez donné aux maux dont nous souffrons des noms assez bizarres dont les racines grecques ou latines sont d\u2019ordinaire 960 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 faciles à trouver et dont vous vous servez entre vous avec élégance et facilité, Ces noms-là demeurent bien mystérieux pour les profanes.Il ne faut pas oublier qu\u2019on vous demande en quelque sorte de vulgariser votre science, de la rendre accessible à des gens qui en ignorent et l\u2019essence et l\u2019expression.La boîte aux témoins n\u2019est pas une chaire de la Faculté de médecine et si la cour comprenait sans difficulté votre jargon scientifique, elle pourrait peut-être se passer de vos services.Je me rends bien compte qu\u2019il peut être extrêmement difficile d\u2019exprimer dans le langage courant, avec des mots de tous les jours, les constatations scientifiques que vous avez faites.C\u2019est en maîtrisant cette difficulté que l\u2019expert savant devient réellement un bon expert.J\u2019ai entendu dans certaines causes de grands médecins, des savants de haute renommée rendre des témoignages absolument nuls, parce que personne n\u2019y comprenait rien.J\u2019ai vu, d\u2019autre part, des médecins modestes, dont la culture médicale était peut-être assez élémentaire, fournir à la cour des conclusions scientifiques qui provoquaient une conviction irrésistible.Je vous ai dit, il y a un instant, la lourde responsabilité qui vous oblige à dire, indépendamment de toutes les contingences, la vérité scientifique telle que vous la connaissez.Me permettrez-vous d\u2019ajouter ce conseil?Préparez-vous avec soin à la défendre cette vérité, même sur le terrain de la science.Je sais que vous serez contre-interrogé par un profane qui est censé ne rien connaître de ce dont vous parlez, qui vous ébahira sûrement par l\u2019impropriété des termes qu\u2019il emploiera.Cependant, attendez-vous à une soutenance qui peut devenir sérieuse.L'avocat, laissé à ses seuls moyens, n\u2019est évidemment pas dangereux pour vous ; mais il est toujours possible qu\u2019un de vos confrères charitables l\u2019ait documenté, instruit, préparé, armé de textes et de doctrines, de façon à ce que vos affirmations, lancées peut-être un peu trop à la légère, risquent d\u2019être sérieusement ébranlées.Je ne vous cache pas que l\u2019avocat qui entreprend une discussion avec un médecin sur une question médicale court un risque très grand.Je connais cependant des occasions où certains de vos confrères ne sont pas sortis complètement indemnes de ces duels.Ajoutons que ces débats sont plus spectaculaires que pratiques ; 1ls aident rarement la Septembre 1950 Lava\u2026.MÉDicaL 961 vérité et la justice, mais 1ls sont la conséquence d\u2019un système de procédure qui, à mon sens, est mauvais dans son principe et dans son fonctionnement.Avant de revenir sur ce point, par lequel Je veux terminer ces remarques déjà trop longues, 1l n\u2019est peut-être pas inutile de préciser devant vous une question légale que tout médecin appelé comme témoin doit connaître : le secret professionnel.Dans le droit de la province de Québec, le secret professionnel est reconnu par le paragraphe 2 de l\u2019article 60 de la Loi des médecins et chirurgiens.Je cite : « Un médecin ne peut être contraint de déclarer ce qui lui a été révélé à raison de son caractère professionnel.» Hors cette disposition, aucun texte de nos lois ne consacre le secret médical.Chez nous le secret médical existe dans les conditions déterminées par la Loi des médecins et chirurgiens et pas ailleurs.C\u2019est beaucoup plus que l\u2019objection morale de l\u2019opinion anglaise ; c\u2019est beaucoup moins que le secret absolu de l\u2019école française.À la simple lecture de l\u2019article 60, le caractère social et l\u2019inviolabilité absolue du secret disparaissent.Le médecin peut parler.On ne peut l\u2019y contraindre, voilà tout.Ce n\u2019est donc pas l\u2019intérêt de la société qui détermine le silence du médecin, à moins qu\u2019on suppose que le médecin est l\u2019arbitre souverain en ce qui concerne l\u2019ordre public, ce qu\u2019il est impossible de faire malgré toute la considération qu\u2019on vous porte.S1, au regard du législateur, l\u2019ordre public était ici en jeu, le médecin qui révèle un secret devrait pouvoir être puni ; sous nos lois, il n\u2019encourt aucune pénalité ; 1l ne commet aucun délit.Le secret médical, chez nous, n\u2019est donc pas absolu.II est relatif.De qui est-il la propriété?II devrait appartenir au patient ; et celui-ci pourrait donc délier le médecin.Ce serait logique.Cependant 1l faut dire que, d\u2019après le texte de votre loi, il semble que le médecin soit maître du secret.En effet, il ne peut être contraint de parler ; mais il est libre de parler s\u2019il le veut.Et, sauf s\u2019il peut encore être relevé du secret, on arrive à cette étrange solution que le médecin peut se taire, quand même son patient voudrait qu\u2019il parle ; et que d\u2019autre part il peut parler, quand même son patient voudrait qu\u2019il se taise.(13) 962 Lavar MÉDricaL Septembre 1950 Le secret médical tel que reconnu par nos législateurs et par la Jurisprudence apparaît donc d\u2019abord comme une sorte de prérogative du médecin.Cependant, il faut dire que le patient reste dans une certaine mesure maître du secret, en ce sens qu\u2019il peut, en déliant le médecin, faire sortir du domaine confidentiel le fait sur lequel 1! désire que le médecin témoigne.Car, comme le secret de l\u2019aviseur religieux ou légal établi par l\u2019article 332 du Code de procédure civile, celui du médecin a pour raison première le caractère confidentiel du fait révélé.Comme les deux autres, l\u2019aviseur médical doit respecter les confidences secrètes qu\u2019il reçoit et 1l a le droit de régler sa conduite à cet égard sur les inspirations de sa conscience, sans que les tribunaux puissent lui arracher ces secrets s\u2019il croit devoir les garder.Mais il ne s\u2019ensuit pas que, sous prétexte d\u2019écouter les dictées de sa conscience, il soit justifiable de cacher ce qui ne saurait être classé parmi les faits révélés sous le sceau de la confidence.C\u2019est ainsi qu\u2019on a dû ordonner à un médecin de déclarer les noms de ses clients, ses débiteurs, parce que ces noms ne tombalent pas sous le sceau du secret.Le secret médical dûment invoqué doit être sauvegardé dans la mesure où 1] a été acquis sous le sceau de la confidence.En d\u2019autres termes, le secret couvre ce que le médecin n\u2019a connu qu\u2019à raison de son caractère professionnel et qui, par là même, se trouve confidentiel.Cette mesure du secret médical dépend de circonstances diverses que Je médecin et le tribunal sont, chacun pour leur part, appelés à apprécier.Il appartient au tribunal de prononcer sur la nature des révélations qui doivent être tenues pour confidentielles et de déterminer le cadre du secret médical.D'autre part, le médecin Juge, suivant les dictées de sa conscience, ce qui doit entrer dans le cadre ainsi défini.À plus forte raison appartient-il au tribunal, non au médecin, de dire, dans chaque espèce, d\u2019après les circonstances et les faits déjà connus, s\u2019il y a lieu pour le témoin d\u2019invoquer le secret médical, et il peut rejeter son objection par exemple s\u2019il n\u2019est pas médecin ou si ce n\u2019est nullement dans l\u2019exercice de sa profession qu\u2019il a appris ce qu\u2019on lui demande, ou si le témoin a été relevé du secret.Car un secret dont celui qui l\u2019a reçu est relevé n\u2019est plus sous le sceau de la confidence.Ce n\u2019est plus un secret.Et la personne qui Septembre 1950 Lavar MÉDicAL 963 a confié une chose en secret à une autre peut relever celle-ci de l\u2019obligation de taire cette chose.En ce sens du moins, le patient est aussi le maître du secret médical ; car, dans notre système, le caractère d\u2019ordre social étant écarté, il faut bien que le secret médical soit, au point de vue des deux parties intéressées, le résultat d\u2019un contrat et que l\u2019un des contractants puisse être délié de son obligation par l\u2019autre.Si, donc, le médecin est relevé du secret par le patient, il n\u2019y a plus rien de confidentiel et le médecin peut être contraint de parler.(Mutual Life Insurance Company of New York vs Dame Jeannotte, 59 B.R., 578.) Rappelons, en terminant ce résumé de la doctrine et de la jurisprudence sur cette question, qu\u2019à tout événement c\u2019est le médecin seul qui peut refuser de répondre et que personne ne peut l\u2019empêcher de parler s\u2019il croit devoir le faire.J\u2019ai indiqué quelques-uns des écueils que rencontre le médecin devant la cour.J\u2019ai tenté de souligner les qualités qu\u2019il doit avoir, le rôle éminemment important qu\u2019il joue et dont il doit garder une conception claire.Il n\u2019en reste pas moins vrai que notre système de procédure, en matière criminelle surtout, puisque notre Code de procédure civile au chapitre de l\u2019expertise écarte les erreurs dont je veux parler, \u2014 il n\u2019en reste pas moins vrai que notre système de procédure est sur ce point radicalement faux.L\u2019expert témoigne pour apporter au tribunal l\u2019assistance de ses connaissances techniques ou scientifiques sur un point particulier que le juge ou les jurés sont présumés ne pas connaître.On permet à un psychiatre de donner son opinion, parce que le président du tribunal et les membres du jury ne connaissent rien en psychiatrie.Or, sur ce point scientifique qu\u2019il s\u2019agit de régler, la Couronne fait entendre deux ou trois médecins experts.Sur la même question, la défense en assigne un nombre égal.Trois aliénistes renommés d\u2019expérience appelés par la Couronne pour éclairer juge et jurés viendront dire que l\u2019accusé est sain d\u2019esprit.Trois psychiatres de grande renommée, retenus par la défense, viendront jurer qu\u2019il est aliéné.Deux opinions contraires ; deux théories savantes seront opposées l\u2019une à l\u2019autre.Qui va décider entre ces deux écoles, entre ces deux groupes de savants ?L\u2019ignorant : le juge ou le jury que les experts avaient mission d\u2019éclairer.II s\u2019ensuit 964 Lava\u2026 MÉDICAL Septembre 1950 que c'est, devant la cour, le plus incompétent qui décidera d\u2019une question où 1l est essentiel de prouver sa compétence.Il s\u2019ensuit que, dans bien des procès, après avoir entendu des experts de part et d\u2019autre, on est encore plus confus et moins avancé.L\u2019audition de ces témoignages contradictoires, de ces duels scientifiques déroute la justice au lieu de l\u2019éclairer.Bien d\u2019autres systèmes ont été suggérés.L'un d\u2019eux mérite une attention particulière.Le Code criminel pourrait déterminer que si, dans une cause, se soulève une question d\u2019un ordre scientifique quelconque, question de médecine, de génie civil, de ballistique, d\u2019empreintes digitales, d'architecture, on devra en tout premier lieu situer la question, la poser complètement dans une rédaction claire et définitive.Cette question ainsi rédigée contradictoirement sera alors placée devant trois experts dont l\u2019un sera choisi par la Couronne, le deuxième par la défense et le troisième par les deux premiers et, à défaut d\u2019entente, par le juge.Ces trois experts auront le devoir d\u2019étudier la question avec tous les éléments que la cause peut apporter ; 1l feront ce travail hors de cour, dans des conditions favorables à une étude scientifique sérieuse ; ils rédigeront un rapport, une réponse, unanime ou majoritaire, et cette réponse, ce rapport, décidera le point technique ou scientifique soulevé.La loi pourrait déterminer que ces experts seront choisis sur des listes d\u2019hommes de science qualifiés qui seront dressées par le lieutenant- gouverneur en conseil, de concert avec les universités et les organisations professionnelles.De cette façon, les hommes de science décideront les questions scientifiques ; les hommes de loi les questions légales.Nous éviterions là bien des écueils qu\u2019en passant nous avons soulignés.Sans doute, bien des précautions devront être prises pour assurer la compétence de ces experts, leur parfaite indépendance, pour restreindre leur travail et leur juridiction au seul domaine technique et scientifique.[I serait important d\u2019étudier l\u2019opportunité d\u2019organiser un appel de leur décision, avant que cette dernière lie le tribunal.I! faudrait probablement également écarter de cette procédure nouvelle tout ce qui serait de nature à restreindre la juridiction de [a cour ou des jurés sur les questions de fait dont 1ls sont maîtres, de même qu\u2019il serait nécessaire de protéger le droit inviolable et absolu de l\u2019accusé à une défense complète. Septembre 1950 Lavar MÉDicaL 965 Ce système qui fonctionne ailleurs de façon satisfaisante est actuellement soumis à l\u2019étude très sérieuse des associations de juristes du Canada.I] mérite d\u2019être considéré par les associations médicales canadiennes.Messieurs, je m\u2019excuse de vous avoir parlé aussi longtemps.Je ne vous souhaite pas d\u2019être souvent appelés comme témoins experts.x > Lorsque les circonstances vous obligeront à l\u2019être, Je sais à l\u2019avance que vous serez des témoins compétents, impartiaux, clairs et véridiques.Je me permets, en terminant, un dernier conseil : Appliquez-vous à dire la vérité, rien que la vérité ; dites-là toute ; dites-là bien.Ne vous inquiétez pas, les avocats diront le reste. MÉDECINE EXPÉRIMENTALE CONTRIBUTION A L\u2019ÉTUDE DU MÉTABOLISME DE LA CRÉATINE par Fernand MARTEL, D.Sc.Assistant au Département de biochimie, Faculté de médecine, université Laval.A.\u2014 INTRODUCTION GÉNÉRALE a) Notions actuelles sur la créatine : La créatine, ou acide méthyl-guanidino-acétique, se rencontre dans presque tous les tissus animaux.Sa concentration est surtout élevée dans le muscle strié, le muscle cardiaque, le testicule, le foie, le rein et le cerveau.C\u2019est le constituant azoté non-protéique le plus important du muscle.Le sang en contient à un taux généralement faible, et on n\u2019en retrouve pas dans l\u2019urine de la plupart des adultes normaux.Cette distribution particulière de la créatine, de même que son absence de l\u2019urine normale, ont permis d\u2019établir que cette substance Nous désirons exprimer notre profonde reconnaissance aux dirigeants de la Compagnie Ciba, de Montréal, qui, par des subventions généreuses au cours de 1948 et de 1949, ont permis la réalisation de la plus grande partie de ce travail.Nous remercions également l\u2019Office provincial des Recherches scientifiques qui, en 1949, par l\u2019entremise du ministère de l\u2019Industrie et du Commerce et du ministère du Bien-Etre social ct de la Jeunesse, nous accordait un octroi destiné à favoriser les recherches sur le métabolisme de I\u2019 hexahomosérine. Septembre 1950 Lavar MÉpicaL 967 n\u2019est pas seulement un produit de déchet, mais qu\u2019elle joue un rôle utile dans le muscle (82, p.897).La découverte, par Chanutin et Beard (24), qu\u2019on ne retrouve dans les excréta qu\u2019une faible partie de la créatine administrée à un animal, ajoute davantage à cette hypothèse.Depuis les travaux de Fiske et Subbarow, en 1929 (35), on sait que la créatine existe dans le muscle sous forme de phosphocréatine et que, comme telle, elle peut participer aux réactions de phosphorylation qui surviennent au cours du métabolisme intermédiaire des glucides.Aussi, a-t-on souvent associé les déséquilibres du métabolisme de la créatine avec certains états pathologiques du tissu musculaire.À la suite des travaux de Bloch et Schœnhermer (10, 11, 12, 13 et 15), de Borsook et Dubnoff (18) et de du Vigneaud et ses collaborateurs (111), au moyen d\u2019isotopes radioactifs, il est maintenant péremptoirement établi que les précurseurs les plus actifs de la molécule de créatine sont, l\u2019arginine pour le groupement amidique, le glycocolle pour le groupement sarcosine, et la méthionine pour le groupement méthyle.Les tissus où peuvent s\u2019opérer sa synthèse sont, selon Borsook et Dub- noff (18, 19 et 20), le foie et le rein.La créatine est une substance à seuil, ce qui explique que, dans la plupart des urines normales, on n\u2019en retrouve pas du tout, ou qu\u2019en faibles quantités.Cependant, toute mesure susceptible d\u2019influencer la concentration sanguine de la créatine peut avoir des répercussions sur l\u2019excrétion urinaire de cette substance.Il est assez curieux de remarquer, à ce point de vue, que les essais tentés pour provoquer un excès de créatinurie, par l\u2019administration de créatine, n\u2019ont pas donné les résultats attendus.Alors qu\u2019on pouvait s\u2019attendre que la concentration sanguine en deviendrait anormalement élevée, et qu\u2019il en résulterait une créatinurie accrue, on ne retrouvait, dans l\u2019urine, qu\u2019une faible portion de la créatine administrée.Notons à ce sujet, que la créatine peut subir une destruction partielle au niveau du tube digestif, soit sous l\u2019action de bactéries intestinales, soit sous l\u2019effet d\u2019autres facteurs encore inconnus (82, p.904).La concentration de créatine musculaire semble aussi difficile à faire varier par des processus expérimentaux.Bloch et Schœnheimer (11) 968 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 ne peuvent accroître l\u2019accumulation de créatine musculaire par administration de créatine isotopique, bien qu\u2019ils constatent que le produit radioactif soit capable de s\u2019incorporer à la créatine musculaire.Il faut cependant citer les travaux de Chanutin (23, 24 et 25) qui démontrent que l\u2019administration de quantités importantes de créatine à des rats et des souris, cause une augmentation rapide de la créatine musculaire qui, après quelques jours, se fixe à un niveau constant et reste à ce taux élevé durant des périodes considérables.Il semble également difficile d\u2019accentuer la créatinurie, ou d\u2019augmenter la créatine tissulaire en utilisant les précurseurs les plus actifs de la créatine (arginine, glycocolle, ou acide guanidino-acétique).Quand Bloch et Schœnheimer (11) administrent du glycocolle, de l\u2019acide guanidino-acétique ou de l\u2019argimine isotopiques à des animaux, ils retrouvent l\u2019azote lourd de ces composés dans la créatine, mais 1ls ne notent aucun excès de créatine.Peters et Van Slyke (82, p.907) inférent de ces données que ces substances exogènes ne font que se substituer au matériel endogène qui, normalement, particrperait à la formation de la créatine.Ils en concluent que la production globale de la créatine, dans l\u2019organisme, est une chose constante et limitée.Il semble bien, malgré tout, que cette conclusion ne s\u2019applique qu\u2019aux conditions expérimentales qui ne dépassent pas les mécanismes physiologiques normaux de l\u2019organisme.Certains auteurs sont parvenus à provoquer de la créatinurie chez des rats qui consommaient des quantités excessives de viande, laquelle contient de la créatine préformée, et des précurseurs de la créatine (2).Il faudrait également référer aux nombreux travaux de Beard et ses collaborateurs (8 et 9 : pp.103-129) et à ceux de Almquist et ses collaborateurs (3), qui rapportent avoir observé une formation tissulaire et une excrétion urinaire accrues de créatine, à la suite de l\u2019administration d\u2019un grand nombre de substances chimiquement apparentées à la créatine.b) Notions actuelles sur la créatinine : La créatinine, qui est le produit d\u2019hydrolyse de la créatine, est considérée comme le terme final du métabolisme de cette substance. Septembre 1950 Lavar MÉDiCAL 969 En 1905, Folin (36) montrait que, chez l\u2019individu normal, à un régime alimentaire exempt de créatine ou de ses précurseurs, l\u2019excrétion urinaire de créatimine est constante, pour chaque période de vingt-quatre heures.De sorte que l\u2019excrétion quotidienne de cette substance, représente une caractéristique individuelle.On sait maintenant, depuis les travaux de Bloch, Schœnheimer et Rittenberg, au moyen de créatine isotopique (14), et depuis ceux de Borsook et Dubnoff (21), que la créatinine urinaire dérive directement de la créatine endogène et, plus exactement, de la phosphocréatine.La solution de ce problème, malgré sa simplicité apparente, n\u2019est que relativement récente.Ceci tient au fait qu\u2019a Ja suite d\u2019administration de créatine, il n\u2019y a pas d\u2019augmentation de la créatinine urinaire, et on ne note qu\u2019une faible élévation de la créatinurie (38 et 88).On sait de longue date que le rapport entre la concentration de la créatinine urinaire et celle du plasma sanguin est plus grand que celui d\u2019aucune autre substance naturelle connue.Ceci devait suggérer à plusieurs auteurs que la créatinine filtre à travers le glomérule rénal, et est excrétée sans subir de réabsorption au niveau des tubules.Le rapport entre la concentration sanguine de la créatinine et son excrétion urinaire par minute représenterait donc une mesure du taux de filtration glomérulaire.Si on administre des doses massives de créatinine par voie orale à l\u2019homme ou à des animaux, la concentration de la créatinine dans le sang et son excrétion urinaire augmentent rapidement.Aussi, assume- t-on généralement que la créatinine est un produit de déchet qui n\u2019est destiné qu\u2019à être éliminé par le rein.Cependant, comme dans le cas de la créatine, on n\u2019a jamais retrouvé entièrement, dans l\u2019urine, la créatinine administrée.Soit qu\u2019elle soit détruite partiellement dans l\u2019intestin, ou excrétée dans les fèces, ou encore, qu\u2019elle subisse une transformation réversible en créatine, dans l\u2019organisme.c) Objet du présent travail : Nous avons été amenés, au cours de la préparation de cette thèse, à étudier les effets de la toxicité du glycocolle alimentaire, sur l\u2019excrétion urinaire de la créatine et de la créatinine, de même que sur la concentra- 970 LavaL.MÉDicaL Septembre 1950 tion sanguine et musculaire de ces substances.Nous avons cherché à relier ces manifestations aux modifications de l\u2019azote aminé total du plasma sanguin, et à la carence vitaminique, simple ou complexe qui accompagne l\u2019excès de glycocolle dans la ration.L\u2019exposé de cette étude constitue la première partie de notre travail.Dans la deuxième partie, nous avons voulu élucider certains problèmes relatifs au métabolisme de la créatine et de la créatinine en rapport avec la castration et l\u2019administration d\u2019hormone mâle.Nous avons cherché à mettre en lumière, toute relation susceptible d\u2019exister entre l\u2019excrétion urinaire de la créatine et de la créatinine, la concentration sanguine et musculaire de ces substances, et le taux sanguin d\u2019azote aminé total et du glycocolle, chez des rats mâles, castrés, traités ou non traités au propionate de testostérone.L\u2019étude précédente avait en effet démontré l\u2019existence d\u2019un rapport étroit entre le taux du glycocolle sanguin et la créatinurie.Enfin, dans la troisième et dernière partie, nous étudions l\u2019effet, sur l\u2019excrétion des substances créatiniques, de l\u2019hexahomosérine, un acide aminé de synthèse, dont l\u2019administration permet d\u2019élever rapidement et considérablement le taux d\u2019azote aminé du plasma.Ceci devait nous permettre de voir si l\u2019action du glycocolle sur la créatinurie était spécifique ou non.B.\u2014 MODIFICATION DU MÉTABOLISME DE LA CRÉATINE, ET AUTRES CHANGEMENTS BIOCHIMIQUES CHEZ LE RAT INTOXIQUÉ PAR LE GLYCOCOLLE.ROLE DE L\u2019ACIDE FOLIQUE.a) Introduction : En 1944, Hier et ses collaborateurs (45) démontraient que l\u2019addition de glycocolle, au taux de 6.0 pour cent, dans la ration du rat provoque un retard de la croissance.Plus récemment, Pagé et Gingras (78) qui recherchaient la nature des effets toxiques de cet acide chez le rat, arrivaient à cette conclusion préliminaire que, sous l\u2019influence du glycocolle, les besoins du rat en pyridoxine alimentaire sont augmentés ; mais, ils doutaient qu\u2019il existât Septembre 1950 Lavar MÉDICAL 971 une relation étroite entre le glycocolle et la pyridoxine, au cours du métabolisme.Poussant plus avant leur étude, ces mêmes auteurs (79) émettaient l\u2019hypothèse que le glycocolle supprime ou diminue la synthèse intestinale de certaines vitamines, à l\u2019instar d\u2019agents bactériostatiques bien connus tels que les sulfamidés.De sorte que l\u2019administration de glycocolle peut produire une carence alimentaire par modification de la flore intestinale.Il était difficile, cependant, de discerner de quelle façon le glycocolle provoque cette carence et même, quelle vitamine en particulier est en cause.II semblait que dans un cas il se fut agi d\u2019une insuffisance de biotine, mais dans plusieurs autres, une insuffisance d\u2019acide folique paraissait évidente.De toutes façons, les rats intoxiqués cessaient de croître et manifestaient des symptômes extérieurs d\u2019une carence alimentaire quelconque.Enfin, ces auteurs, partant du fait bien démontré que le glycocolle est un précurseur de la créatine (11), avaient de plus cherché à vérifier si l\u2019apport de glycocolle à la ration modifierait l\u2019excrétion urinaire de la créatine.Quelques essais préliminaires devaient en effet démontrer qu\u2019un taux élevé de glycocolle alimentaire (10% du régime), augmentait la créati- nurie des sujets en expérience, et que cet effet disparaissait après injection d\u2019acide folique.La poursuite de ce problème devait, par la suite, nous être confiée, et nous rapportons, dans cette première partie, les résultats obtenus.b) Créatinurie et créatininurie chez des rats en inanition partielle, gavés au glvcocolle, ou recevant de l\u2019acide folique par voire parentérale : Les rats intoxiqués au glycocolle étant inanitiés, 11 importait de savoir si la créatinurie observée dans ces conditions résultait spécifiquement de l\u2019intoxication par le glycocolle, ou n\u2019était qu\u2019un eflet secondaire à l\u2019inanition.Certains auteurs prétendent en effet que le jeûne per se entraîne une créatinurie (9).On pouvait aussi se demander s1 l\u2019acide folique diminue invariablement la créatinurie, quelle qu\u2019en soit la cause.Enfin, il était intéressant de rechercher quelle influence peuvent exercer 972 LavAL\u2026 MÉpicaL Septembre 1950 des gavages de quantités appréciables de glycocolle, seul, plus de glycocolle avec injection simultanée d\u2019acide folique, sur l\u2019excrétion urinaire de la créatine.À cette fin, 18 rats, en période de croissance, d\u2019un poids initial moyen de 60 grammes reçurent la ration purifiée suivante : caséine (Smaco), 18 ; sels minéraux, 4 ; huile Mazola, 4 ; cellulose, 2 ; cérélose, 72 parties.Les vitamines y sont ajoutées dans les proportions suivantes, en mg par 100 g de régime : thiamine, 0.4 ; riboflavine, 0.5 ; pyridoxine, 0.5 ; mosite, 10 ; naphtaquinone, 0.1 ; acide nicotinique, 3.0 ; pantothé- nate de calcium, 3.0 ; choline, 150.Vingt jours plus tard, dix rats servaient aux déterminations urinaires de contrôle.La créatinurie, dosée selon la méthode originale de Folin (37), s\u2019établissait pour l\u2019ensemble de ces 10 animaux, à 0.45 \u20140.03 ! mg (exprimés en créatinine) pour 100 g de poids corporel, pour vingt-quatre-heures, tandis que la créatinine urinaire était de 3.29 +0.09 mg (tableau 1).Ces mêmes rats reçurent, à la suite de cette première détermination, et durant trois jours consécutifs, une injection quotidienne d\u2019acide folique, au taux de 0.2 mg chacune.Au terme du traitement, les valeurs de créatine et de créatinine étaient semblables aux précédentes, soit 0.47+0.02 et 3.38+0.06 mg respectivement (tableau 1).Vers le même temps, les huit rats restants dont nous avions restreint la consommation de nourriture pendant sept jours, de façon à prévenir tout gain de poids durant cette période, accusèrent des valeurs d\u2019excrétion urinaire à peu près semblables aux précédents, soit de 0.45+0.03 et de 3.45+0.10 mg, respectivement, pour la créatme et la créatinine (tableau 1).Si, chez ces mêmes rats, nous maintenons l\u2019inanition deux jours de plus en leur donnant pendant ces deux jours, de l\u2019acide folique (0.2 mg par Jour), l\u2019excrétion n\u2019est pas sensiblement modifiée, et s\u2019établit à 0.60+0.08 mg pour la créatine, et à 3.46+0.11 mg pour la créatinine (tableau 1).z d2 1 n\u20141 \u201ca 1.Écart-type, calculé suivant la formule : Septembre 1950 Lavar MÉDicar 973 Les dix premiers rats reçurent, une seule fois, un mois après les essais initiaux, du glycocolle par gavage, à raison de 400 mg par rat.Leur excrétion urinaire de créatine et de créatinine n\u2019en fut pas modifiée, puisque les taux moyens s\u2019établissaient respectivement à 0.45+0.03 et 3.31+0.06 mg.Ces valeurs sont pour neuf rats, car un des dix mourut au cours des gavages (tableau 1).Enfin, les gavages furent répétés chez 7 de ces rats, mais ceux-ci recurent, en même temps, 0.02 mg d\u2019acide folique par voie sous-cutanée.De nouveau, l\u2019excrétion des substances créatiniques n\u2019en fut pas affectée (tableau 1).TABLEAU 1 Excrétion urinaire de créatine et de créatinine à la suite de l\u2019inanition partielle, de gavages au glycocolle et d\u2019administration parentérale d\u2019acide folique.(Mg créatinine/100 g.poids/24 heures) GROUPE «A» GROUPE « By NOMBRE DE ve PS RATS Créatinine Créatine Créatinine Créatine Ration de base seule.10 3.29 0.45 0 +0.09 +£0.03 00 0 Acide folique depuis trois 10 3.38 0.47 0 jours (0.2 mg/jour).+0.06 +0.02 | 11 20 Inanition partielle depuis 8 LL V0 3.45 0.45 sept jours.oo.PL +0.10 +0.03 Inanition partielle depuis 8 12112 1 3.46 0.60 neuf jours et A.F.2 jours.222010 PL +0.11 +0.08 Gavages au glvcocolle (400 9 3.31 0.45 1111 1 mg/rat).+0.03 +0.06 | 12 LL.Gavages au glycocolle et aci- 7 3.00 0.57 2112 (1220 de folique (0.1 mg/rat) .+0.12 +0.07 | 212 12220, 974 LAvaL MÉDicAL Septembre 1950 Il est donc évident que la créatinurie et la créatininurie restent normales au cours de l\u2019inanition, avec ou sans acide folique, au cours de administration d\u2019acide folique, et A la suite de gavages au glycocolle, avec ou sans acide folique.c) La créatinurie des rats intoxiqués au glycocolle.Effets de l\u2019acide folique : En vue d\u2019étudier les effets de l\u2019intoxication par le glycocolle, sur la créatinurie, deux groupes de 10 rats furent utilisés.Un groupe reçut une ration de base ordinaire, telle que décrite précédemment, et l\u2019autre, une ration contenant 10 pour cent de glycocolle.Trois rats de ce groupe moururent en cours d\u2019expérience et les résultats inscrits au tableau 2, et à la figure 1, ne tiennent pas compte de ces animaux.La durée de l\u2019expérience fut de 50 Jours et les gains de poids moyens de deux groupes furent respectivement de 160 et de 67 grammes.L\u2019acide folique (100 microgrammes par jour) fut d\u2019abord administrée aux deux groupes durant trois Jours, à partir du 18° jour chez les rats au glycocolle et du 19° jour chez les autres.Les rats au glycocolle enregistrent un gain de poids immédiat et très marqué.En même temps, la créatinurie, qui était plus élevée que chez les témoins retourne à une valeur normale (tableau 2, figure 1).L\u2019acide folique, par contre, n\u2019eut pas d\u2019effet sur la croissance des rats témoins, ni sur la créatinurie (tableau 2).Quelque dix jours plus tard, les rats au glycocolle faisaient de nouveau plateau et l\u2019excrétion de créatine était considérable.Au 42° jour, le traitement à l\u2019acide folique fut répété avec cette différence que la consommation d\u2019aliments fut maintenue au même niveau que durant les jours précédents au cours des quatre premiers jours du traitement.Malgré que, dans ces conditions, un regain de croissance était impossible, le taux de créatine urinaire n\u2019en fut pas moins abaissé très sensiblement.Il semble donc que l\u2019effet de l\u2019acide folique sur la créatinurie n\u2019est pas lié uniquement aux phénomènes de croissance ou d\u2019inanition.Au bout de ces quatre jours, les rats furent nourris ad libitum, et la reprise de la croissance fut immédiate en même temps que la créatinurie diminuait davantage (tableau 2, figure 1).L\u2019acide Septembre 1950 LavaL MEbicaL 975 folique ne semble pas avoir eu d\u2019effet significatif sur la créatininurie.Par contre, l\u2019excrétion de créatinine est généralement plus élevée chez les rats au glycocolle, traités ou non traités.TABLEAU 2 Excrétion de créatine et de créatinine par 100 grammes de poids et par 24 heures.GROUPE I GROUPE II .CREATININE CREATINE 1 .CREATININE CREATINE I JOUR JOUR (mg) (mg) mg) (mg) 16¢ 3.07+0.03 0.81+0.08 15e 3.45+0.14 1.50+0.19 19\u20ac 3.26+0.06 0.59+0.05 18\u20ac 3.62+0.04 1.89+0.05 2 22\u20ac 3.11+0.09 0.63+0.05 221\u20ac 3.69+0.09 0.65+0.09 35\u20ac 3.52+0.06 2.34+0.56 42\u20ac 3.56+0.10 2.92+1.17 2 46e 4.16+0.24 1.31+0.09 2 50e 3.80+0.10 0.87+0.20 DISCUSSION ET CONCLUSION Ces résultats, en plus de démontrer les propriétés désintoxicantes de l\u2019acide folique vis-à-vis du glycocolle, indiquent que la créatinurie consécutive à l\u2019administration du glycocolle peut être corrigée par un supplément d\u2019acide folique.Il est cependant impossible de discerner le mêca- nisme en cause, soit que l\u2019acide folique ait pour effet de diminuer une surproduction de créatine causée par le glycocolle, ou encore, d\u2019accélérer la destruction de la créatine, dans les tissus, soit que le seuil rénal de la créatine soit rebaussé sous l\u2019influence de l\u2019acide folique.À l\u2019appui de cette seconde hypothèse, 1l y a lieu de citer les travaux de Pitts (83).le glycocolle et la créatine au cours de la réabsorption tubulaire au Celui-ci a, en effet, démontré qu\u2019il y a rivalité entre niveau du rein : en présence d\u2019un excès de glycocolle dans le sang (réalisé 1.La ceréatine est exprimée en milligrammes de créatinine.2.Valeurs obtenues au cours de l\u2019administration d\u2019acide folique. 976 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 chez le chien par injection intraveineuse), les capacités de réabsorption du rein pour ces deux composés sont dépassées au détriment de la créatine qui apparaît dans l\u2019urine en plus grande quantité.Il se peut donc que l\u2019acide folique favorise le métabolisme du glycocolle, abaisse le taux sanguin de ce composé, et, indirectement, ramène la créatinurie à un niveau normal.II est clair qu\u2019une étude biochimique du sang et des tissus s\u2019imposait.d.Changements dans le sang et le muscle au cours de l\u2019intoxication au glycocolle et durant la phase de désintoxication par l\u2019acide folique : INTRODUCTION Afin de vérifier si la créatinurie observée précédemment était provoquée par une surproduction de créatine dans les tissus du rat, nous avons déterminé la teneur du muscle (gastrocnémien) en créatine, au moyen de la méthode chimique de Miller et ses collaborateurs (75).Nous avons, de plus, fait le dosage de la créatine et de l\u2019azote aminé du plasma, selon les méthodes respectives de Bonsnes et Taussky (17) et de Frame et ses collaborateurs (39), afin de vérifier si nous pouvions appliquer à nos résultats l\u2019hypothèse de Pitts concernant la réabsorption rénale du glycocolle et de la créatine.Les critères ordinaires d\u2019une carence en acide folique sont une anémie accompagnée de leucopénie (108).Nous avons donc fait le décompte des globules blancs et rouges, le dosage de l\u2019hémoglobine (30) et mesuré le volume des globules rouges.PROTOCOLE ET RÉSULTATS Deux groupes de jeunes rats furent utilisés.Un groupe témoin de 10 rats reçut la ration de base indiquée précédemment, et 20 autres, la ration contenant 10 pour cent de glycocolle.Au bout de 17 jours, les rats au glycocolle étaient déjà intoxiqués à divers degrés et un supplément d\u2019acide folique fut donné aux dix qui semblaient les plus inanitiés (en fait, deux de ces dix rats moururent avant que nous puissions terminer tous les dosages).Comme précédemment, l\u2019acide folique s\u2019avérait utile (figure 2).Douze jours plus tard, les autres rats au glycocolle accusaient des pertes de poids (figure 2) et les trois groupes furent sacrifiés à quelques Septembre 1950 Lavar.MÉDICAL 977 jours d\u2019intervalle, mais non sans que nous ayions préalablement déterminé le taux de créatine urinaire.Les résultats sont indiqués au tableau 3.TABLEAU 3 Changements dans le sang, l\u2019urine et les tissus au cours de l\u2019intoxication au glycocolle.GROUPE I GROUPE II GROUPE III ; Glycocolle sans Glycocolle plus TÉMOINS acide folique acide folique Créatinine urinaire (mg/1C0 g/24 hres).oo.3.37+0.07 3.62+0.08 3.85+0.20 Créatine urinaire (mg/100 g/24 hres).0.89+0.18 5.43+0.97 1.84+0.40 Hémoglobine (g/100 ml).13.0 40.16 15.6 +£0.65 15.1 40.23 Globules rouges (millions/- : mmd).1111 100 8.24+0.19 8.67+0.21 8.81+0.24 Vol.des globules rouges (°).| 47 +0.50 43 +1.20 48.+111 Globules blanes/mm3.\u2026.13.540+1,150 12.427+1,630 13.482+890 Créatine du muscle (mg/100 g) 352+8.39 544+19.6 500+26.7 Azote aminé du plasma \u2014 : (mg/100 ml).11.040.37 17.0+0.64 12.8+0.87 Créatinine du plasma (mg/1C0 mb.LL LL 0.66+0.02 0.84+0.11 0.74+0.08 Créatine du plasma (mg/1C0 mL LL LL 1.5 +0.26 1.1 +0,10 2.9 +041 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS ET CONCLUSIONS a) Créatines urinaires : Comme précédemment, il existe une différence hautement significative entre les rats témoins (groupe I) et les rats au glycocolle non (14) 978 Lava\u2026 MÉDICAL Septembre 1950 traités (groupe II) (t=4.55), de même qu\u2019entre ces derniers (groupe II) et les traités (groupe III) (t=3.42).Il existe une différence significative mais à un moindre degré entre le premier groupe et le dernier (t=2.17).En somme l\u2019administration d\u2019acide folique ramène la créati- nurie à un taux à peu près normal.b) Créatinines urinaires : Le taux de créatinine urinaire est légèrement plus bas chez les témoins que chez les rats au glycocolle traités (t=2.3) ou non traités (t=2.5).Les différences sont trop petites pour mériter plus d\u2019attention ICI.c) Formules sanguines : Contrairement à ce que nous avions lieu de penser, les rats présumé- ment carencés en acide folique accusent un taux d\u2019hémoglobine plus élevé que celui des témoins (t=3.88) et il en est de même des rats traités (t=7.50).La différence est très nette et hautement significative.Par contre, le nombre des globules rouges est pratiquement le même dans tous les cas et leur volume est légèrement plus bas chez les rats au glycocolle, ce qui écarte toute possibilité d\u2019hémoconcentration comme cause de l\u2019hyperhémoglobinémie.Le second critère de la carence en acide folique est également absent, le taux de globules blancs étant le même dans tous les groupes.Ajoutons qu\u2019il est impossible de prédire à partir de ces données, si le traitement préventif à l\u2019acide folique aurait empêché la surproduction d\u2019hémoglobine.d) Créatines musculaires : Les rats témoins ont un taux de créatine musculaire normal et de beaucoup inférieur à ceux des rats au glycocolle, traités (t=5.29) ou non traités (t=9.00).Nous pouvons donc conclure que l\u2019intoxication au glycocolle, telle qu\u2019elle s\u2019est produite, provoque une surproduction ou une accumulation de créatine dans les tissus.Bien que nous n\u2019ayons pas déterminé le poids sec du muscle, l\u2019absence d\u2019hémoconcentration et l\u2019écart considérable entre les témoins et les autres rats excluent toute possibilité de concentration de la créatine par dessication partielle du tissu musculaire.Il n\u2019existe pas de différence significative entre les rats traités ou non traités (t=1.3).Toutefois, nous pouvons nous demander si les Septembre 1950 Lavar MépicaL 979 rats traités ne sont pas en voie de se débarrasser progressivement de l\u2019excès de créatine du muscle.Chanutin et ses collaborateurs (24) ont en effet démontré que le stockage de créatine dans le muscle, consécutif à l\u2019administration massive de créatine, n\u2019est pas facilement liquidé et que le muscle conserve cette extracréatine longtemps après que le traitement soit suspendu.II est donc possible, en dépit de la haute teneur du muscle en créatine chez les traités, que l\u2019administration préventive d\u2019acide folique empêche cette surproduction ou cette accumulation de créatine.e) Acides aminés et créatine du plasma : Le taux des acides aminés du plasma est normal chez les témoins, un peu plus élevé, mais non de façon significative chez les traités (t=1.904), et encore plus élevé chez les non traités.Ici, la différence est hautement significative (t=8.12).Il existe aussi une différence très significative entre les traités et les non traités (t=3.89).Il semble donc que l\u2019acide folique favorise l\u2019utilisation du glycocolle.SI nous considérons maintenant le taux sanguin de créatine des divers groupes, nous constatons que les rats traités à l\u2019acide folique ont plus de créatine dans le plasma que les non traités (t=3.71) ou les témoins (t=2.88).SI nous rapprochons ces données de valeurs obtenues précédemment pour la créatine urinaire, nous obtenons le tableau suivant : TABLEAU 4 Créatinurie et taux sanguins d\u2019azote aminé et de créatine chez les rats au glycocolle.SANS ACIDE AVEC ACIDE FOLIQUE FOLIQUE Créatine urinaire (mg 100g/24 hres).3 5.NH2-N du plasma (mg/100 ml)._.17.Créatine du plasma (mg/100 mi) 1 © œ ® 980 Lavar.MÉDicaL Septembre 1950 Ces données comparatives semblent appuyer l\u2019hypothèse de Pitts (83) relativement à la concurrence que se font le glycocolle et la créatine au cours de la réabsorption rénale, concurrence qui s\u2019exercerait au détriment de la créatine.En effet, chez les rats non traités, un taux élevé d\u2019azote aminé dans le sang s\u2019accompagne d\u2019une créatinurie prononcée et d\u2019un taux bas de créatine du plasma.Chez les rats traités, l\u2019azote aminé du plasma est plus bas, la créatinurie est beaucoup moindre et le taux de créatine du plasma est élevé.Il semble bien que le seuil rénal de la créatine s\u2019élève à mesure que la quantité d\u2019azote aminé (présumé- ment de glycocolle) dans le plasma s\u2019abaisse.Il est difficile, pour le moment, d\u2019expliquer pourquoi le taux de créatine du sang est plus élevé chez les rats traités que chez les témoins.Il se peut que l\u2019extraproduction de créatine se poursuive avec une hausse du taux sanguin par suite de l\u2019élévation du seuil rénal, ou plus vraisemblablement, que l\u2019extracréatine accumulée dans le muscle se déverse dans le sang.En résumé, l\u2019intoxication au glycocolle s\u2019accompagne de créati- nurie, d\u2019une hausse de l\u2019azote aminé du plasma et d\u2019une accumulation d\u2019hémoglobine dans les globules rouges et de créatine dans les muscles.Ces deux dernières constatations revêtent un intérêt particulier du fait que le glycocolle est un précurseur à la fois de la créatine (15) et de l\u2019hémoglobine (104, 105, 106, 107, 4 et 72).e) Changement dans le sang et le muscle chez le rat intoxiqué au glycocolle et chez le rat recevant un traitement préventif a [acide folique : Nous avons vu que chez le rat intoxiqué au glycocolle, l\u2019administration subséquente d\u2019acide folique durant une courte période provoque la reprise de la croissance et une diminution de la créatinurie et du taux d\u2019azote aminé dans le plasma sanguin.Dans ces conditions, cependant, les taux de créatine musculaire et d\u2019hémoglobine demeurent élevés.Il importait donc de chercher les effets de l\u2019administration préventive d\u2019acide folique.Dans ce but l\u2019acide folique fut incorporé directement au régime à des taux variant entre 0.2 et 3.0 mg par 100 grammes de ration. Septembre 1950 1.\u2014 CRÉATINE MUSCULAIRE Lavar MÉDICAL PREMIÈRE EXPÉRIENCE Protocole et résultats 081 Dans une première expérience, 16 rats furent répartis en deux groupes égaux, chacun recevant 12 pour cent de glycocolle dans la ration.Les rates du premier groupe reçurent en plus 0.2 mg d\u2019acide folique par 100 grammes de ration.à trois reprises.L\u2019intensité de la créatinurie fut déterminée Au bout de 47 jours, les rats furent sacrifiés et nous mesurions la teneur du muscle (gastrocnémien) en créatine et en eau.Les résultats sont indiqués au tableau 5.TABLEAU 5 Gains de poids et créatines de l\u2019urine et du muscle chez le rat recevant du glycocolle avec ou sans acide folique.(Durée de l'expérience : 47 jours.) Nombre de rats.Gains de poids (g).Créatinine urinaire \u2014 Mg/100 ¢/24 heures .Créatine urinaire \u2014 Ng /100 g/24 heures.LL Creatine du muscle \u2014 Mg/100 g.Crcatinine du muscle \u2014 Mg/100 g.Pourcentage d\u2019eau du muscle.JOURS 46 GROUPE 1 GROUPE I Glycocolle avec TOURS Glycocolle sans acide folique acide folique 8 8 55 27 3.82+0.06 8 3.28+0.16 3.72+0.16 25 3.47+0.13 3.76+0.12 37 3.59+0.13 2.31+0.57 8 1.29+0.16 1.05+0.17 25 2.00+0.28 0.85+0.11 37 2.50+0.57 373+3.31 47 393+15.3 7.1 8.0 75.2 74.7 982 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 Discussion et conclusion Comme au cours des expériences déjà décrites, l\u2019on note que sauf au tout début, l\u2019acide folique a pour effet de diminuer l\u2019excrétion de créatine.Par ailleurs, les résultats sont désappointants : la croissance n\u2019est que légèrement améliorée par l\u2019addition d\u2019acide folique au régime et 1l n\u2019existe pas de différence appréciable entre les deux groupes en ce qui concerne la créatine du muscle (t=1.28).En fait, 1l s\u2019agit probablement de taux normaux dans les deux cas.Le taux de croissance peu satisfaisant des rats recevant de l\u2019acide folique peut être dû au fait que le niveau de cette vitamine dans le régime n\u2019était pas assez élevé, bien qu\u2019il dépasse les exigences endogènes normales du rat (5), ou qu\u2019il existait une carence en un autre facteur.Par contre, le taux normal de créatine musculaire ne peut être attribué qu\u2019à la présence dans l\u2019organisme d\u2019un facteur vitaminique qui prévient l\u2019accumulation de créatine.Ces résultats négatifs portent à croire que l\u2019administration de glycocolle provoque une carence vitaminique plus ou moins complexe d\u2019une expérience à l\u2019autre.DEUXIÈME EXPÉRIENCE Protocole et résultats L'expérience fut reprise par la suite en utilisant 4 groupes de 12 rats répartis comme suit : Groupe I.\u2014 Ration de base, sans glycocolle ; Groupe II.\u2014 10% de glycocolle, sans acide folique ; Groupe III.\u2014 10% de glycocolle, et 2.0 mg.d\u2019acide folique par 100 grammes de ration ; Groupe IV.\u2014 10% de glycocolle et 1% de foie (fraction « L »).Au bout de 26 Jours, les gains de poids moyens des quatre groupes s\u2019établissaient respectivement à 86, 31, 54 et 68 grammes.Les taux de créatine du muscle au terme de l\u2019expérience sont indiqués au tableau 6.Discussion et conclusion Ces résultats indiquent hors de tout doute que lorsque le cours de l\u2019intoxication est tel qu\u2019il aboutisse chez les rats non traités à une accumu- Septembre 1950 Lava\u2026 MEDICAL 083 lation de créatine dans le muscle, on peut prévenir une telle évolution par l\u2019addition au régime.de foie, ou d\u2019acide folique au taux de 2.0 mg par 100 grammes de ration.SI nous retournons en arrière, nous pouvons maintenant conclure que le taux élevé de créatine dans le plasma des rats ayant reçu de l\u2019acide folique après l\u2019intoxication est très probablement causé par le déversement dans le sang de l\u2019extracréatine déjà accumulée dans le muscle et non par une surproduction persistante de créatine.Le taux de libération de cette créatine dépasse apparemment les taux de dégradation et d\u2019élimination de cette substance, ce qui aboutit x I ° , * à une hypercréatinémie.TABLEAU 6 Taux de créatine musculaire CREATINE CREATINE \u2014 CREATININE Valeur de « t » _\u2014 (Mg/100g) comparativement (Mg/100 g) au groupe II Groupe 1 (témoins).395+5.79 4.82 10.2+0.65 Groupe II (glycocolle).480+16.6 Ce 11.5+1.03 Groupe ITI (glycocolle et acide folique).\u2026.410+5.26 4.02 12.3+1.13 Groupe IV (glycocolle et foie).383+5.67 5.53 8.12+0.77 2.\u2014 HÉMOGLOBINE Protocole et résultats Trois groupes de rats furent utilisés.Le groupe I (7 rats) était soumis à la ration de base ordinaire : le groupe II (12 rats) recevait 10% de glycocolle dans son régime, sans acide folique ; et le groupe III (12 rats) le même régime additionné de 3.0 mg.d\u2019acide folique par 100 984 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 grammes de ration.Le taux d\u2019hémoglobine fut déterminé au début et au terme de l\u2019expérience (30 jours).Des dosages de créatine urinaire furent effectués vers le même temps.Les résultats sont indiqués au tableau 7.TABLEAU 7 Hémoglobine et créatinurie chez des rats recevant du glycocolle avec et sans acide folique.(Durée de l'expérience : 30 jours.) GROUPE 1 GROUPE Il GROUPE III Témoixs Glycocolle sans Glycocolle: avec acide folique acide folique Poids initial moyen \u2014 (g) .139 141 141 Gains de poids \u2014 (g).\u2026 85 27 61 Hémoglobine \u2014 (g,/100 ml) 8 jour.13.3+0.42 13.6+0.16 13.3+0.36 30\u20ac jour.11111111112 00 15.2+0.27 16.7+0 26 14.9+0.33 CTY.LL LL LL LL LL LL 4.01 Ce 4.16 Volume des globules rouges \u2014 (0) 4741.00 5040.96 45+1.02 Créatinine de l\u2019urine\u2014 Mg/100 g/24 heures.2.85+0.12 * 2.91+0.06 2.95+0.13 Créatine de l\u2019urine \u2014 Mg/100 g/24 heures.0.82+0.10 .2.19+0.61 0.81+0.08 \u201cUV L LL LL LL LL LL LL 2.21 .2.24 Discussion et conclusion Nous retrouvons 1ci chez les rats non traités l\u2019élévation du taux de l\u2019hémoglobine déjà observée et, de nouveau sans une hémoconcentration suffisante pour expliquer le phénomène.De plus, à la suite de l\u2019administration simultanée d\u2019acide folique et de glycocolle, le taux de l\u2019hémo- Septembre 1950 LavaL MEbicaL 985 globine demeure normal.Le cas est donc analogue à celui de la créatine musculaire en ce sens que les symptômes de l\u2019intoxication n\u2019apparaissent pas chez le rat recevant des doses préventives d\u2019acide folique mais persistent après un traitement de courte durée.f) Discussion et conclusions générales : a) Mode d\u2019action de l\u2019acide folique : Il ne fait pas de doute que l\u2019acide folique s\u2019est révélé d\u2019une utilité particulière dans le traitement ou la prévention de l\u2019intoxication par le glycocolle.Peut-on prétendre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un effet immédiat, c\u2019est- à-dire que les rats étaient carencés en acide folique?Il est génant de l\u2019affirmer lorsque les symptômes typiques d\u2019une insuffisance d\u2019acide folique font défaut.On ne retrouve pas l\u2019anémie qui accompagne le plus souvent la carence en acide folique, mais bien au contraire, une hyperhémoglobinémie.De même, le critère par excellence d\u2019un manque d\u2019acide folique, la leucopénie, est totalement inapplicable.Nous sommes donc portés à croire que l\u2019acide folique donné en excès favorise la synthèse d\u2019une autre vitamine non encore Identifiée.Ceci semble d\u2019autant plus probable qu\u2019en aucun cas l\u2019acide folique n\u2019a assuré une croissance comparable à celle des témoins.Ajoutons enfin que Ruemager et ses collaborateurs ont rapporté tout récemment (94) que l\u2019administration de sulfamidés chez le chien crée une triple carence : en acide nicotinique, en acide folique et en un autre facteur qui serait la vitamine B12 ou anti-anémie pernicieuse.Si le glycocolle exerce, lui aussi une action bactériostatique, il est probable que la carence qui en résulte soit également complexe.b) Azote aminé du plasma : La teneur élevée d\u2019azote aminé du plasma chez les rats intoxiques au glycocolle (tableau 3) laisse croire qu\u2019il se produit une accumulation de glycocolle dans le sang de ces animaux et, partant, dans les tissus.c) Créatinurie : Comme nous l\u2019avons indiqué, la créatinurie observée chez les rats intoxiqués est, en partie, sous la dépendance du seuil rénal, celui-ci se trouvant modifié par l\u2019excès de glycocolle du filtrat glomérulaire.La 986 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 créatinurie peut être également causée, pour une part, par une surproduction et un catabolisme imparfait de la créatine dans l\u2019organisme, comme en témoignent les taux élevés de créatine dans le muscle.Ce qui importe le plus, à notre point de vue, c\u2019est le rapport inverse qui semble exister entre la créatinurie et le taux d\u2019azote aminé sanguin.d) Stimulation (?) de la synthèse de créatine et d\u2019hémoglobine sous l\u2019effet du glycocolle : Les précurseurs de la créatine sont le glycocolle, l\u2019arginine et la méthionine (15).Au cours de nos expériences, il s\u2019est produit une élévation non équivoque du taux de créatine des muscles et il se peut que chez des animaux souffrant d\u2019une carence alimentaire, le taux de synthèse de la créatine devienne désordonné en présence d\u2019un excès de glycocolle dans les cellules.Nous sommes incapables d\u2019expliquer la cause de l\u2019hyperhémoglobiné- mie observée et nous devons nous contenter de souligner qu\u2019il existe une certaine analogie avec le cas de la créatine, le glycocolle étant également un précurseur de l\u2019hémoglobine.e) Indépendance des taux de créatine et de créatinine urinaires : De l'examen des variations de la teneur de l\u2019urine en créatine et en créatinine de divers groupes de rats, se dégagent deux faits : premièrement, le taux de créatinine est relativement constant et indépendant du taux de créatine ; deuxièmement, l\u2019excrétion de créatine est aussi élevée et souvent plus élevée chez les rats recevant du glycocolle que chez les témoins.x Ces observations sont de nature à écarter l\u2019hypothèse d\u2019une dvs- trophie musculaire consécutive à l\u2019administration de glycocolle, car chez les dystrophiques, la créatinurie s\u2019accompagne habituellement d\u2019une baisse plus ou moins proportionnelle de la créatininurie (82, p.920).Par contre, nos résultats se rapprochent beaucoup plus de ce que d\u2019autres auteurs ont observé à la suite de l\u2019administration prolongée de créatine, et de ses précurseurs immédiats, soit une augmentation immédiate de la créatinurie et, à la longue, une excrétion plus considérable de créatinine (9).Ces similarités militent en faveur d\u2019une surproduction de créatine lorsque l\u2019administration de glycocolle s\u2019accompagne d\u2019une carence en un facteur alimentaire particulier (mais non encore identifié). Septembre 1950 LavAaL MÉDicaL 987 CONCLUSIONS L\u2019intoxication par le glycocolle est caractérisée par l\u2019arrêt de la croissance, une augmentation de la créatinurie, une élévation du taux de créatine du muscle, d\u2019hémoglobine dans le sang et d\u2019azote aminé dans le plasma.Le nombre de globules rouges et blancs n\u2019est pas affecté non plus que le volume des globules rouges.La créatinine urinaire demeure normale ou est légèrement plus élevée chez les rats intoxiqués.La créatinurie observée au cours de l\u2019intoxication est en partie causée par un abaissement du seuil rénal de la créatine sous l\u2019effet de l\u2019élévation du taux d\u2019azote aminé du plasma.L\u2019acide folique peut généralement prévenir les symptômes d\u2019intoxication ou les faire disparaître.Cependant, les rats intoxiqués ne manifestent aucun des symptômes typiques de la carence en acide folique, soit une leucopénie accompagnée d\u2019anémie.L\u2019intoxication au glycocolle semble causée par une carence en un facteur alimentaire non identifié ; cette carence est peut-être provoquée par une inhibition de la synthèse intestinale de ce facteur ou encore par une utilisation excessive sous l\u2019influence du glycocolle.C.\u2014 ETUDE DE LA CREATINURIE DE CASTRATION.PROPRIÉTÉS MÉTABOLIQUES DU PROPIONATE DE TESTOSTÉRONE.INFLUENCE DU RÉGIME ALIMENTAIRE.a) Revue des trovaux antérieurs : 1.Les effets métaboliques de la castration : L\u2019histoire et la clinique nous ont habitués à reconnaître que la castration peut donner lieu aussi bien à des eunuques de type gras qu\u2019à des eunuques de type maigre (96, 102 et 64).Cette particularité est commune à plusieurs espèces animales, puisque Korenchevsky, en 1925, analysant les travaux expérimentaux de ses prédécesseurs, et les confrontant avec les siens (64), constate que l\u2019ablation des glandes sexuelles, chez le chien et le lapin, est suivie d\u2019un gain de poids et d\u2019une accumulation de graisse dans 60 pour cent des cas. 988 LavaL MEbicaL Septembre 1950 La fréquence du phénomène est même suffisante pour lui suggérer que la castration affecte certaines fonctions essentielles à l\u2019équilibre normal de l\u2019organisme.Ses études sur le métabolisme de l\u2019azote et celui des échanges respiratoires, chez des chiens et des lapins castrés, lui semblent confirmer son hypothèse.Chez des chiens gras par suite de la castration, l\u2019excrétion urinaire d\u2019azote est considérablement réduite.Lorsque l\u2019opération résulte en un chien maigre, l\u2019effet est moins marqué, ou même n\u2019apparaît pas du tout.Comme les bilans d\u2019azote sont positifs dans les cas où l\u2019élimination de cette substance est réduite, l\u2019auteur en attribue la cause à un ralentissement du métabolisme protéique.Les échanges respiratoires indiquent également un ralentissement du métabolisme général.De ces faits, Korenchevsky conclut que, chez les castrés et les eunuques gras, le gain de poids corporel est dû, non seulement à une accumulation de graisses, mais aussi à une plus forte rétention de protéines.Il existerait dans les glandes sexuelles, des hormones spécifiques capables d\u2019influencer certaines fonctions métaboliques.Korenchevsky n\u2019arrive cependant pas à démontrer, par des injections d\u2019émulsions testiculaires, le rôle que les glandes mâles peuvent jouer en l\u2019occurrence (65).Une émulsion de testicule provoque, chez des lapins castrés, le même effet qu\u2019une émulsion de rein administrée à titre de contrôle, soit une réduction du métabolisme azoté.L'auteur explique que le testicule peut contenir plusieurs principes à actions antagonistes ou, encore, que la castration provoque des modifr- cations secondaires dans d\u2019autres glandes à sécrétion interne, d\u2019où résulteraient les effets contradictoires obtenus (66, 67 et 68).Dans une étude ultérieure, le même auteur en arrive à faire la part des différentes cellules sécrétrices du testicule (69 et 70).Employant les techniques de la castration et de la cryptorchidie, 11 peut déterminer que ce sont les cellules séminifères du testicule qui sécrètent les hormones capables d\u2019influencer le métabolisme.En 1934, Korenchevsky et Dennison (71), poussant plus avant cette étude, rapportent que, chez le rat, la castration produit les change- Septembre 1950 Lavar MEÉDiCAL 989 ments suivants : une atrophie marquée des organes sexuels accessoires (prostate, vésicules séminales et pénis) ; une atrophie légère de la thyroïde ; un retard dans l\u2019involution du thymus et une hypertrophie des surrénales et de l\u2019hypophyse.De plus, la plupart des animaux manifestent une déposition accrue de graisses et un taux de croissance d\u2019une intensité variable.Les travaux de Korenchevsky ont eu pour mérite de susciter de nombreuses recherches sur le problème des effets de la castration.Les données expérimentales accumulées depuis, infirment cependant plusieurs de ses conclusions.Sandberg, Perla et Holly, en 1939 (97), loin de trouver que la castration cause une rétention d\u2019éléments favorables à la croissance, constatent que les jeunes rats castrés ont une excrétion rénale accrue d\u2019azote, de soufre, de chlorure, de sodium et de potassium.Non seulement le métabolisme protéique serait-il lésé par la castration, mais, aussi celui des électrolytes mentionnés.De sorte que les animaux castrés au cours de la croissance, au lieu de manifester un gain de poids normal ou supérieur, auraient une croissance ralentie par la perte d\u2019éléments essentiels à l\u2019élaboration de leurs tissus.Moore, en 1922 (76), affirme que la castration produit des animaux au corps court, de poids inférieur à des normaux.Et en 1928, Gertrude van Wagenen (110) observe que des rats castrés ont un poids corporel réduit.Les travaux de Holt, Keeton et Vennesland, en 1936 (46), conduisent à une conclusion identique, de même que ceux de Pomerat et ses collaborateurs (85).Rubinstein et ses collaborateurs ont définitivement établi que la castration ralentit le croissance chez le rat (90, 91, 92 et 93).Ils ont même employé cet effet comme base de comparaison à l\u2019étude d\u2019injections hormonales chez des animaux normaux et castrés.Ils ont subséquemment démontré que l\u2019administration d\u2019hormone mâle (en l\u2019oceur- rence, la proprioate de testostérone), prévient efficacement tout retard dans le gain de poids.Ces auteurs sont d\u2019avis que la stimulation de croissance sous l\u2019effet de la testostérone constitue une propriété inhérente à cette hormone ; 990 LAvAL MÉDICAL Septembre 1950 que celle-ci provoquerait non seulement le développement des organes sexuels accessoires, mais aussi, celui d\u2019autres tissus somatiques.Plus récemment, GrolIman, dans Essentials of Endocrinology (43), résume ainsi nos notions actuelles sur Ie sujet : « Postpubertal castration results in atrophy and regression of the accessory sex organs including the seminal vesicles, prostate and preputial glands as well as of the secondary sex characters.There are also modifications in body growth, the muscles being less well developed with a greater deposition of fat within them.The bones are longer and more fragile.The basal metabolic rate, however, is not altered, if one takes into account the reduced activity of the castrate.« Castration also results in changes in certain other organs.The mvolution of the thymus, for example is retarded ; the hypophysis hypertrophies with the appearance of castration cells and manifests a greater gonadotropic activity, and the adrenal in some species is made to retain its prepubertal form for some time.» « All of the above-described effects of castration are due to the loss of the male sex hormone elaborated by the interstitial cells of the testis, for, by injecting the hormone into the castrated animal, the effects of castration can be prevented.» 2.L\u2019action anabolique des stéroides androgénes : Depuis les travaux de Kochakian et de ses collaborateurs, il devient de plus en plus évident que l\u2019hormone des cellules interstitielles du testicule favorise la fabrication des éléments tissulaires protéiques (59, 60, 61, 62 et 63).Ces auteurs rapportent, dès 1935 (54 et 55), que des extraits urinaires contenant des substances androgènes produisent une réduction dans l\u2019excrétion d\u2019azote de chiens castrés « gras ») et « maigres ».lls en concluent que l'azote retenu est incorporé dans la structure des tissus permanents.La testostérone et le propionate de testostérone diminuent l\u2019azote urinaire tant chez les eunuques (51 et 52), que chez les chiens (53 et 55) et les rats castrés, bien que de façon beaucoup plus marquée chez ces derniers (57). Septembre 1950 LavaL MÉDICAL 991 De plus, ces hormones accélèrent la synthèse protéique chez le rat castré, à la suite du jeûne : Kochakian (63) ayant fait Jeûner des rats castrés durant 12 jours, les plaga ensuite 4 un régime constant, en administrant à une partie d\u2019entre eux, du propionate de testostérone, et laissant les autres sans traitement.Les animaux traités manifestèrent une plus grande rétention d\u2019azote durant la période de récupération que ceux qui ne recevaient pas d\u2019hormone.Selon l\u2019auteur, ces expériences démontrent que le propionate de testostérone non seulement accélère la reconstitution des protéines après épuisement des réserves par le jeûne, mais encore qu\u2019il l\u2019augmente.Chez l\u2019homme, Kenyon, Sandiford et d\u2019autres (49) ont démontié que des injections quotidiennes de propionate de testostérone diminuent l\u2019excrétion urinaire d\u2019azote dans quatre cas d\u2019hypogonadisme.Des résultats similaires.ont été obtenus depuis par Eidelsberg, Bruger et Lipkin (33), et par Basset, Keutmann et Kochakian (7).La présence de gonades fonctionnels chez l\u2019homme comme chez le chien rend toutefois inapparents les effets métaboliques du propionate de testostérone (50).Chez les castrés, la portion d\u2019azote urinaire modifiée par les androgènes est représentée surtout par l\u2019urée (55).L\u2019ammoniaque urinaire demeure inchangée (55).L\u2019urée et l\u2019azote non-protéique (NPN) du sang n\u2019augmente pas, mais\u2018 au contraire, diminuent (55a).Afin d\u2019obtenir des informations additionnelles sur les processus de fabrication des protéines tels que stimulés par les hormones stéroïdes androgènes, des études ont été entreprises sur les constituants protéiques du sang.Chez des hypogonades, on n\u2019a trouvé aucun changement dans les protéines du plasma (49).Selon Kochakian (58), la suggestion de Shay, Gershon-Cohen et d\u2019autres (103), à l\u2019effet que les propriétés par lesquelles les androgènes favorisent une meilleure croissance et une plus grande rétention d\u2019azote sont attribuables à l\u2019hormone de croissance de la pituitaire antérieure, ne peut être que difficilement soutenue.L\u2019expérience de Kochakian sur des chiens castrés et hypophysectomisés, les nombreuses expériences cliniques sur des patients dont la pituitaire était détruite, l\u2019impuissance des androgènes à diminuer l\u2019arginase hépatique de la souris et du rat, et 992 Lavar.MÉDicaL Septembre 1950 les effets synergétiques du propionate de testostérone avec l\u2019hormone de croissance chez le rat hypophysectomisé, sont autant de faits qui indiquent que les androgènes n\u2019exercent par leurs effets anaboliques par l\u2019intermédiaire du lobe antérieur de l\u2019hypophyse.Le fait que plusieurs tissus autres que les organes sexuels secondaires, sont stimulés par les hormones anaboliques, prouve définitivement que ces substances jouent le rôle de facteurs de croissance.Kochakian a suggéré l\u2019hypothèse que les modifications rénales qui accompagnent l\u2019action des androgènes (modifications de poids et d\u2019activités enzymatiques), sont une indication que les propriétés anaboliques des androgènes s\u2019exercent, au moins, en partie, par le rein.En 1944, Young (113) faisant la revue des propriétés métaboliques de différentes substances endocriniennes, affirmait ce qui suit : « Andro- gens may now be said to have achieved a definite clinical status as growth- promoting agents.The stimulating influence of androgen therapy on growth and nitrogen therapy in human beings has recently been confirmed in adult males, children, ennuchoids, aged men, and in a man and a woman with Addison\u2019s disease and in four patients with Simmond\u2019s disease.» Chez le rat, la diminution d\u2019excrétion d\u2019urée qui suit l\u2019administration expérimentale de propionate de testostérone est associée avec un accroissement de l\u2019activité de l\u2019arginase des tissus du foie, du rein et de l\u2019intestin (56a).L'\u2019azote retenu serait utilisé pour les processus de croissance, car 1l est démontré (6) que les tissus en croissance ont une haute activité arginasique.L\u2019arginase produite en excès n\u2019est pas utilisée pour la formation d\u2019urée mais pour la synthèse des composants protéiques du protoplasme nucléaire.3.Les effets de la castration sur le métabolisme des substances créatiniques : Les effets de la castration et des stéroïdes androgènes sur le métabolisme protéique suggèrent que d\u2019autres constituants azotés de l\u2019organisme peuvent être affectés par les mêmes facteurs.En fait, des observations cliniques et expérimentales indiquent qu\u2019il existe une relation étroite entre l\u2019activité sexuelle et le métabolisme de la créatine. Septembre 1950 Lavar MÉDICAL 993 Rose (87 et 89) a, le premier, reconnu une créatinurie propre aux états prépubertaires, qui cesse chez l\u2019homme adulte, mais qui se maintient avec des variations cycliques, chez la femme.On a, depuis, démontré la présence de créatine même dans l\u2019urine de l\u2019adulte de sexe mâle (la), mais, les expériences tentées dans le but de trouver une différence dans l\u2019excrétion de cette substance entre des eunuques ou des castrés et des sujets normaux, n\u2019ont que partiellement résolu le problème.Plusieurs auteurs soutiennent que la castration seule est suffisante pour provoquer une créatinurie anormale.Une revue des travaux sur le sujet nous indique qu\u2019on a retrouvé une telle créatinurie, consécutive à l\u2019ablation des testicules, chez l\u2019homme (74 et 86), chez le singe (48), chez le chien (22), chez le lapin (98, 99, 100 et 101), chez le rat (84) et chez le cobaye (31 et 32).À l\u2019encontre de ces données, 1l existe plusieurs résultats expérimentaux Indiquant qu\u2019on ne peut retracer de créatinurie induite par la castration tant chez l\u2019homme (109), que chez le chien (55a) ou le rat (29).Il semble que les conditions expérimentales puissent expliquer, du moins en partie, ces résultats contradictoires.Kochakian (55a), qui avait observé un excès de créatine urinaire chez des chiens castrés, rapporte que le régime alimentaire de ces animaux contenait du muscle de bœuf, ce qui est suffisant pour accentuer toute créatinurie déjà existante, ou même pour l\u2019induire.De plus, les données de Coffman et Koch (29) indiquent clairement que seul un apport de créatine exogène peut provoquer un excès de créatine urinaire chez des castrés ; mais dans de telles conditions l\u2019excrétion de cette substance est aussi considérable chez les animaux intacts.Il est assez difficile de vérifier toutes les conditions dans lesquelles ont opéré les auteurs dont nous avons étudié les travaux.Certains ont travaillé sur un nombre très restreint d\u2019animaux, d\u2019autres n\u2019ont pas de témoins adéquats.Les données de Coffman et Koch (29) nous paraissent les plus complètes.Leurs conclusions se résument comme suit : Des rats mâles adultes, castrés depuis deux mois, n\u2019ont de créatinurie que celles qui (15) 994 LavaL MÉDicaL Septembre 1950 existait avant l\u2019opération.L\u2019injection quotidienne de propionate de testostérone accroît le poids corporel et diminue l\u2019excrétion de créatine exogène.Une divergence d\u2019opinion assez grande existe aussi relativement à l\u2019action des bormones sexuelles sur l\u2019excrétion urinaire de la créatine, dans les états d\u2019hypogonadisme, ou à la suite de la castration.Des auteurs ont trouvé que les androgènes produisent une diminution de la créatinurie chez des sujets humains en déficience testiculaire (22 et 49), de même que chez le lapin castré (112).La position de Beard et ses collaborateurs (84), à ce sujet semble assez paradoxale.Ces auteurs rapportent que la castration du rat produit une créatinurie, que le propionate de testostérone accroît, au lieu de réduire.Notons, en passant, que ces mêmes auteurs ont apporté des preuves expérimentales à l\u2019effet que des injections de différentes hormones causent une créatinurie (84) ; ils sont, de plus, d\u2019avis que cette créati- nurie est due à une hydratation de la créatinine préformée, des tissus, en créatine, sous l\u2019action de ces hormones (8 et 9).Williamson et ses collaborateurs (112), ont démontré que chez le lapin mâle, le propionate de testostérone cause une rétention de créatine dans les cas de créatinurie induite.La créatine retenue va accroître la créatine musculaire tandis que la créatine circulante n\u2019est pas modifiée.Rappelons que Coffman et Koch (29) avaient démontré que seule l\u2019administration de créatine peut accentuer chez des rats Intacts ou castrés la créatinurie préexistante.Dans les cas de créatinurie ainsi induite, la testostérone abaisse effectivement la créatinurie des castrés et des intacts, mais de façon plus marquée chez les premiers.On attache, en général, beaucoup moins d\u2019attention aux effets de la castration ou de l\u2019opothérapie sur le taux de la créatinine urinaire.Cela tient sans doute au fait qu\u2019on attribue à l\u2019excrétion de cette substance une constance remarquable depuis les travaux originaux de Folin (36).Cependant, quelques auteurs sont d\u2019avis que la créatinine est en relation aussi étroite que l\u2019est la créatine, avec l\u2019état sexuel.On a démontré chez l\u2019homme que son excrétion est en corrélation marquée avec celle Septembre 1950 Lavar MÉDrCAL 995 des 17-kétostéroïdes (77), et que chez certains animaux, l\u2019injection d\u2019hormones mâles cause sa rétention (84 et 26).Kochakian, en 1946 (58), souligne que les études antérieures sont pour la plupart incomplètes, et il montre la nécessité de parfaire l\u2019étude de l\u2019excrétion urinaire des substances créatiniques par celle de leur concentration sanguine et musculaire.En raison du fait qu\u2019une diminution de créatine urinaire s\u2019accompagne presque toujours d\u2019un gain de poids, l\u2019hypothèse la plus courante veut que les modifications pondérales soient portées par le muscle.Dans les cas où la rétention de créatine serait accrue, il y aurait une plus forte concentration de créatine du muscle.Quelques auteurs ont en fait rapporté que chez des animaux en créatinurie induite, la correction de cette condition s\u2019accompagne d\u2019une élévation simultanée de créatine musculaire (112).Cependant, Coffman et Koch n\u2019ont pas réussi à retracer un tel équilibre entre la créatine urinaire et la créatine musculaire chez des rats en créatinurie induite subséquemment traités au propionate de testostérone (29).4.Les variations du taux de l\u2019azote aminé en fonction des processus métaboliques : On a beaucoup étudié les variations de l\u2019amino-acidémie en fonction des processus métaboliques.Plusieurs représentations schématiques du passage de l\u2019azote aminé du milieu interstitiel au milieu cellulaire ont été proposées.La plupart tendent à relier les phénomènes d\u2019anabolisme à une diminution de l\u2019azote aminé libre en circulation, qui va se concentrer à l\u2019intérieur de la cellule pour y participer aux synthèses qui assurent la réfection des tissus (27).Du même coup, on considère les hausses de l\u2019amino-acidémie comme un indice de destruction des protéines tissulaires (28).Si on réclame, pour les stéroïdes androgènes des propriétés anabol1- ques, et par le fait même, des effets cataboliques pour les états où la sécrétion de ces substances est absente ou réduite, 1l faut s\u2019attendre à ce que l\u2019ablation des testicules entraîne une hausse de l\u2019amino-acidémie, et que l\u2019administration de propionate de testostérone tende à un effet opposé.Farr et Alpert (34) ont cependant démontré que, chez le chien normal, l\u2019injection de propionate de testostérone élève le taux de l\u2019azote 996 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 aminé libre du plasma.Rappelons que, selon Kochakian, l\u2019administration de testostérone abaisse le taux sanguin d\u2019azote non protéique chez les castrés.Fort curieusement, on a recherché l\u2019action de différentes hormones sur l\u2019amino-acidémie sans rechercher les effets produits par le défaut de sécrétion de ces hormones, comme dans les états de castration, en ce qui regarde le propionate de testostérone.Ajoutons, enfin, qu\u2019il semble de plus en plus admis, depuis les travaux de Christensen et ses collaborateurs (27, 28), que la concentration des acides aminés dans le milieu cellulaire, est sous la dépendance du rapport qui existe entre ces acides aminés dans le plasma sanguin.On a ainsi démontré qu\u2019un haut niveau de glycocolle dans le sang, affecte de façon défavorable le rapport entre les concentrations cellulaires des autres acides aminés.Ces auteurs se demandent si ces variations du rapport ne régissent pas les processus de dégradation ou de synthèse tissulaires.HYPOTHÈSE DE TRAVAIL SI nous rapprochons nos propres résultats obtenus chez le rat intoxiqué au glycocolle, de certaines observations faites par les auteurs que nous venons de citer, nous pouvons en dégager les faits suivants, en ce qui concerne la créatinurie et les taux sanguins de glycocolle ou d\u2019azote aminé.L\u2019intoxication par le glycocolle provoque une élévation du taux d\u2019azote aminé du plasma et une forte créatinurie.L\u2019administration d\u2019acide folique prévient ou corrige la créatinurie tout en abaissant le taux du glycocolle sanguin.En confrontant ces faits avec les données de l\u2019hypothèse de Pitts, déjà citée, nous pouvions alors suggérer qu\u2019effectivement, 1l semble y avoir une relation de cause à effet entre un taux élevé d\u2019azote aminé sanguin (en l\u2019occurrence, de glycocolle), et un abaïssement du seuil d\u2019élimination rénale de la créatine lorsque cette dernière substance est en concentration importante dans le plasma.Dans les cas de créatinurie induite, comme au cours de l\u2019administration de quantités considérables de créatine, le propionate de testostérone, selon Coffman et Koch, réduit cette créatinurie de façon plus marquée chez des rats castrés que chez des animaux intacts.Par ailleurs, Septembre 1950 Lava\u2026.MÉDICAL 997 Kochakian avait trouvé que la castration abaisse le taux sanguin de l\u2019azote non protéique, et Farr et Alpert avaient démontré que l\u2019administration de propionate de testostérone élève la teneur du plasma en azote aminé total.Ces faits laissaient supposer qu\u2019il pût exister, encore ici, quelque relation entre la créatinurie telle que modifrée par le propionate de testostérone chez les animaux castrés, et le taux sanguin d\u2019azote aminé tel qu\u2019affecté par la castration ou l\u2019injection de propionate de testostérone.I] nous a donc paru intéressant de vérifier jusqu\u2019à quel point l\u2019hypothèse émise au sujet de l\u2019intoxication au glycocolle pouvait s\u2019appliquer aux effets de la castration et de l\u2019administration de propionate de testostérone.Dans ce but, nous nous sommes demandé : .1° Si la castration pouvait, ou non, être la cause directe d\u2019une créatinurie anormale.Le sujet nous avait semblé suffisamment confus pour mériter une attention sérieuse.2° Si le propionate de testostérone abaisse effectivement la créatinu- rie induite chez des animaux castrés.À ce point de vue, le propionate de testostérone pourrait jouir, avec l\u2019acide folique, d\u2019une fonction commune.3° Si la castration affecte ou non le taux sanguin de l\u2019azote aminé.Nous n\u2019avons retracé, dans la littérature, aucun travail indiquant un tel effet de la castration.4° Si l\u2019administration de propionate de testostérone peut, chez les castrés, exercer une influence sur l\u2019azote aminé sanguin, analogue ou contraire à celle que Farr et Alpert ont notée chez le chien intact.5° Si le taux du glycocolle sanguin est modifié à la suite de la castration ou de l\u2019administration de propionate de testostérone, chez le rat castré ou le rat intacte.6° Si les substances créatiniques du plasma et du muscle sont affectées par la castration ou l\u2019administration de propionate de testostérone.La réponse à ces questions constituait le but original des travaux que nous allons maintenant exposer. 998 Lavar MÉDICAL Septembre 1950 b) Travail expérimental : PROTOCOLE Au cours des quatre expériences décrites plus loin, nous avons utilisé des rats blancs, mâles, de souche Wistar, qui, antérieurement à leur mise en essai, recevaient comme alimentation une ration commerciale sous forme de cubes (Purina Fox Chow).Notons tout de suite que cette moulée contient de la farine de viande et de poisson et, par conséquent, constitue une source appréciable de créatine d\u2019origine exogène.Au-jour 0, qui correspond à la castration et à la constitution des groupes expérimentaux, les animaux passaient, soit à une moulée de même composition, mais en poudre, soit à une ration purifiée exempte de créatine.Cette dernière moulée a une composition analogue à celle que nous avons employée dans la 1'° partie de ce travail, sauf que la cérélose y est remplacée par du sucrose.Au début de chacune des quatre périodes expérimentales, les rats avaient atteint leur maturité sexuelle (40 à 50 jours d\u2019âge) (42) et pesaient, en moyenne, de 110 à 130 grammes.Notre technique de castration emploie l\u2019incision médiane du scrotum, puis l\u2019éviscération de chacun des testicules, après ligature en masse du cordon spermatique.Les rats, anesthésiés très légèrement à l\u2019éther, se réveillent, dans la plupart des cas, deux ou trois minutes après l\u2019opération ; de sorte que le choc opératoire en est réduit au minimum.Les rats soumis à l\u2019opothérapie reçoivent du propionate de testostérone (Perandren Ciba) en solution huileuse, dilué dans l\u2019huile de sésame, à la concentration de 0.4 mg/cm3.Nous administrons cette hormone à la dose de 0.1 mg (0.25 cm3) par jour, par voie sous-cutanée, tous les jours, excepté le dimanche.Rubinstein et Solomon ont démontré que l\u2019administration quotu- dienne de 1 mg de propionate de testostérone produit des effets toxiques chez le rat mâle ou castré, tandis qu\u2019au taux de 0.05 mg par jour, l\u2019hormone exerce son action thérapeutique sans complications (92 et 93).Le taux que nous avons choisi semble donc rester dans les limites des doses physiologiques, comme nous le verrons d\u2019ailleurs plus loin. Septembre 1950 Lava\u2026 MÉDicAL 999 Les animaux sont pesés trois fois par semaine, soit les lundis, mercredis et vendredis.Nous avons indiqué précédemment les techniques de dosages utilisées pour la détermination des substances créatiniques du sang, de l\u2019urine et du muscle, et celle de l\u2019azote aminé total du plasma sanguin.Dans ce dernier cas, cependant, nous avons apporté à la méthode de Frame, les modifications suggérées par Russell (95).Pour la détermination du glycocolle du plasma sanguin, nous utilisons la méthode colorimétrique décrite par Alexander et ses collaborateurs (1).1.\u2014 PREMIÈRE EXPÉRIENCE Protocole expérimental Au cours de cette première expérience, nous avons voulu caractériser la castration en fonction de la créatinurie.Nous avons de plus recherché si, consécutivement à l\u2019ablation des testicules, on pouvait noter des modifications importantes du taux de croissance, de l\u2019amino-acidémie, et du glycocolle sanguin.Quatre groupes de dix rats, d\u2019un poids initial moyen de 114 grammes, furent constitués comme suit : Groupe I.\u2014 Castrés ; Groupe II.\u2014 Castrés, recevant 0.1 mg de propionate de testostérone, par jour, sauf le dimanche ; Groupe III.\u2014 Intacts ; Groupe IV.\u2014 Intacts, recevant du propionate de testostérone comme le groupe II.Durant les quatre premiers jours qui suivirent la castration, tous ces animaux eurent accès à la moulée commerciale en poudre (Purina Fox Chow).Mais comme les rats faisaient un gaspillage considérable de cette moulée, nous l\u2019avons remplacée par la moulée purifiée afin de réduire la contamination de l\u2019urine recueillie pour les dosages de crcatine et de créatinine.Il nous faut donc noter que ces rats reçurent une ration contenant de la créatine au cours de la période pré-opératoire, et durant les quatre Jours suivants. 1000 Lavar MéDicaL Septembre 1950 Nous avons déterminé l\u2019excrétion urinaire de la créatine et de la créatinine à 5 reprises au cours de cette période expérimentale, soit vers les 5°, 10°, 15°, 18° et 22° jours.Au cours des trois premières séries de déterminations, les dosages furent effectués sur l\u2019urine de rats placés par paire dans les cages à métabolisme, les 2 rats d\u2019une paire appartenant au même groupe.Les déterminations subséquentes furent faites sur des échantillons individuels.Du 10° au 12° jour, nous avons fait des prélèvements sanguins, au niveau de la veine jugulaire, et dosé l\u2019azote aminé total du plasma.Nous avons répété ce dosage, du 22° au 25° jour, en y ajoutant des déterminations de créatine, de créatinine, et de glycocolle.Pour ce dernier constituant, nous avons dû nous contenter de quelques échantillons de plasma représentant du sang de cinq animaux du même groupe, mis en commun.Résultats A.\u2014 CROISSANCE : Les résultats inscrits au tableau 8 et à la figure 3 montrent que la castration, chez les rats non traités, ralentit la croissance de façon significative (t=2.7), et que l\u2019administration de testostérone, à des castrés, résulte en une croissance normale (t=0.2).Les valeurs de « t », dans ce tableau, comme dans les suivants, portent sur la différence entre les témoins non traités, et le groupe en cause.Ces constatations portent à croire que nous avons utilisé une dose physiologique, et non toxique de testostérone, ce qui est en accord avec les observations de Rubinstein et Solomon déjà citées (92, 93).Aussi, nous croyons-nous justifies d\u2019avoir utilisé une même dose dans les expériences subséquentes.B, \u2014 CRÉATINURIE : a) Castrés non traités : Sauf lors de la première détermination (c\u2019est-à-dire peu de temps après que nous ayons supprimé l\u2019apport exogène de créatine), alors que les intacts ont eux aussi un taux élevé de créatine urinaire, la créatinurie est significativement plus élevée chez ces rats que chez les témoins non Septembre 1950 Lavar.MÉDicAL 1001 TABLEAU 8 Croissance au cours de la premiére expérience.GROUPE Poips Poips GAIN DE POIDS VALEUR INITIAL FINAL MOYEN (g) DE Ct » Castrés non traités.114.5 169.5 55.0 2.7 +4.33 Castrés + testostérone.113.7 185.1 71.4 0.2 +4.33 Intacts non traités.113.2 183.2 70.0 +3.48 Intacts + testostérone.113.9 188.5 74.6 0.6 | +610 traités (tableau 9).Elle est en général plus élevée que chez les castrés traités (t=1.7, 2.1, 3.9 et 1.7, respectivement pour les quatre séries de déterminations comparatives).b) Castrés traités : Sauf au terme de l\u2019expérence, la créatinurie de ces rats ne diffère pas significativement de celle des témoins non traités (tableau 9).Elle n\u2019offre, avec celle des témoins traités, que des différences occasionnelles (t=0.9, 2.9, 2.0 et 1.1, respectivement, pour les quatre séries de déterminations comparatives).c) Témoins traités : Il n\u2019existe pas de différence entre les témoins traités ou non lors des deux premières déterminations.Par contre, la créatinurie est plus basse chez les traités vers le 16° jour et plus élevée le dernier jour.Il faut noter toutefois qu\u2019il s\u2019agit dans tous les cas, sauf chez les non-traités, au tout début, de valeurs relativement basses.On ne peut donc attacher d\u2019importance à ces divergences malgré leur signification statistique. TABLEAU 9 Excrétion urinaire de créatine et de créatinine au cours de la 1re expérience.(Mg créatinine/100 g.poids/24 heures.) Jours DEPUIS LA CASTRATION NON TRAITÉS Créatinine 2.87 +0.11 2.8 CASTRÉS INTACTS TESTOSTERONE NON TRAITÉS TESTOSTERONE Créatine Créatinine Créatine Créatinine Créatine Créatinine Créatine 2.60 2.53 1.10 3.25 1.87 2.70 1.26 +0.88 +0.04 +0.05 +0.06 +0.41 +0.07 +0.17 0.7 10.3 1.8 |.|.6.1 1.4 2.31 2.71 1.34 2.77 1.21 2.73 1.02 +0.45 +0.10 +0.05 +0.11 +0.17 +0.15 +0.10 2.3 0.4 08 .1 0 0.2 0.9 3.13 2.70 1.28 2.80 1.57 2.74 1.01 +0.46 +0.04 +0.12 +0.14 +0.18 +0.17 +0.04 3.2 0.8 1.3 22122 PL 10 0.4 3.1 1.70 2101 | 3.12 0.9 22112 LL +0.27 2212 2110 +0.06 +0.04 222212 |.2.7 22111 PL LL LL 1 ME 2.56 2.97 1.48 3.19 0.72 2.96 1.16 +0.57 +0.11 +0.28 +0.10 +0.07 +0.09 +0.08 3.2 1.2 26 2120110 1110 1.6 4.0 COOT IVOICFIN TVAYT 0561 °1qua1d95 Septembre 1950 LavaL MEbicaL 1003 En résumé, les castrés non traités accusent une créatinurie marquée, tandis que chez les castrés traités, la créatinurie ne diffère pas de celle des rats intacts.C.\u2014 CRÉATININURIE : Sauf lors de la première détermination, alors que les témoins non traités accusent une créatininurie particulièrement élevée (pour des raisons qui nous échappent), 1l n\u2019existe pas de différence significative entre les groupes en aucun temps (tableau 9).Ni la castration, ni l\u2019administration de testostérone ne semblent donc affecter l\u2019excrétion de créatinine.D.\u2014 AZOTE AMINÉ DU PLASMA : Les résultats des dosages effectués entre Ile 10° et le 12° jour sont indiqués au tableau 10.On ne note aucune différence significative entre les groupes.Les valeurs de créatines urinaires reportées ici, du tableau 9, indiquent en plus qu\u2019il ne semble pas exister de relation étroite entre la créatinurie et le taux d\u2019azote aminé sanguin.TABLEAU 10 Constituants du plasma sanguin et de l\u2019urine (1re expérience).(Du 18\u20ac an 12\u20ac jour.) Castrés Castrés Intacts Intacts CONSTITUANTS non + P.de non + P.de traités Test.traités Test.Créatine urinaire.2.31 (Mg créatinine/1C0 g/24 hres).| +0.45 Créatinine urinaire 2.85 (Mg créatinine/100 g/24 hres).| 10.10 Azote aminé du plasma sanguin 9.0.4 (Mg N/100ml).| 0.45 On trouvera, au tableau 11, les résultats obtenus au terme de l\u2019expérience.De nouveau, il n\u2019existe aucune différence entre les groupes. 1004 LavAL MÉDicaL Septembre 1950 Par contre, si on compare les taux du 10° au 12° jour, à ceux que nous obtenions au terme de l\u2019expérience, on constate une élévation marquée et statistiquement sigmificative (t=3.56), dans le cas des castrés, le taux de l\u2019azote aminé passant de 8.0 à 10.6 mg.E.\u2014 GLYCOCOLLE DU PLASMA : Le fait que les analyses aient été effectuées sur des échantillons de sang mis en commun, ne permet pas l\u2019analyse statistique des résultats.Notons simplement que le glycocolle est environ deux fois plus élevé chez les castrés non traités, que chez les intacts, et que le propionate de testostérone semble abaisser le taux du glycocolle en bas de la normale, chez les castrés (tableau 11).F.\u2014 SUBSTANCES CRÉATINIQUES DU PLASMA : Sauf chez les intacts traités, où la créatinémie est plus élevée que chez les témoins non traités, il n\u2019existe aucune différence significative J TaApcEau 11 Constituants du plasma sanguin et de urine (Ire expérience).1 g D (Du 22\u20ac au 25\u20ac jour.) | Castrés \u2018 Castrés Intacts Intacts CONSTITUANTS non «ty» | P.de «to non P.de \u201ct» traités Test.traités Test.Créatine urinaire.2.56 3.2 1.48 2.6 0.72 1.16 4.0 +0.57 40.28 +0.07 +0.08 Créatinine urinaire.3.46 1.6 2.97 1.2 3.19 2.96 1.6 40.14 40.11 40.10 40.09 Créatine sanguine.LL.1.65 1.5 1.24 0.9 1.13 1.56 2.3 40.35 +0.09 40.08 +0.17 Créatinine sanguine .0.76 0.8 0.43 1.0 0.49 0.44 0.8 +0.29 +0.04 +0.05 +0.03 Azote aminé du plasma.9.7 0.4 10.6 1.9 9.5 8.9 1.1 +0.40 10.47 +0.35 +0.38 Azote du glycocolle du plasma.0.33 0.06 0.17 0.14 op Nglycocolle 3.41 0.55 1.88 1.56 N aminé total Septembre 1950 LavaL.MÉDICAL 1005 entre les groupes tant en ce qui concerne la créatine que la créatinine sanguines.Si on considère les variations de la créatinémie, d\u2019un groupe à l\u2019autre, 11 semble qu\u2019on ne puisse attacher beaucoup d'importance aux valeurs du groupe dissident (tableau 11).Résumé Dans les conditions expérimentales décrites plus haut, nous avons observé les faits suivants : 1° La castration provoque chez le rat un ralentissement de la crois- sance et une créatinurie marquée ; 2° L\u2019administration de propionate de testostérone au taux de 0.1 mg par jour (sauf le dimanche), rétablit la croissance de rats castrés à un taux normal et abaisse leur créatinurie à des valeurs voisines de celles de rats témoins non traités ; 3° Ni la castration ni l\u2019administration de testostérone ne semblent affecter la créatininurie ; 4° Il n\u2019existe pas de différence entre les castrés, traités ou non traités, et les intacts, traités ou non traités, en ce qui concerne les taux sanguins d\u2019azote aminé, de créatine et de créatinine.Toutefois, le taux d\u2019azote aminé des castrés traités est sigmficativement plus éleré au terme de l\u2019expérience, qu\u2019au 8° jour.5° Les castrés non traités semblent accuser un taux de glycocolle sanguin nettement plus élevé que celui des témoins non traités.L\u2019admi- nistration de propionate de testostérone prévient cette hausse.6° Les intacts traités au propionate de testostérone ne diffèrent pas des intacts non traités.(A suivre.) ANALYSES J.A.KEY, Saint Louis, Mo., et F.C.REYNOLDS.La neurotomie intrapelvienne de l\u2019obturateur dans le traitement de l\u2019arthrite de la hanche.Surgery, 24 : 959-967, (décembre) 1948.Après avoir passé en revue les différents procédés opératoires pour traiter la hanche douloureuse comme la coupe de vitallum de Smith- Peterson, la chéilotomie et l\u2019osteotomie sous-trochantérienne, Key et Reynolds disent qu\u2019au cours des 15 dernières années, ils ont pratiqué de temps à autre la résection extrapelvienne du nerf obturateur.Dans le présent rapport, ils traitent surtout de la neurotomie intrapelvienne qui est une technique relativement simple et qui donne une convalescence brève.Depuis 1% an, ils ont pratiqué cette résection intrapelvienne du nerf obturateur d\u2019un seul côté chez 18 malades et des deux côtés chez 2 malades, ce qui fait un total de 22 sections chez 20 malades ; ils ont observé ces opérés pendant au moins 6 mois et tous présentaient une hanche douloureuse.Les diagnostics étaient les suivants : 7 arthrites séniles ; 2 glissements de l\u2019épiphyse fémoral ; 2 arthrites traumatiques à la suite de fractures ; 1 arthrite déformante bilatérale ; 3 infections suppurées ; 2 Paget ; 1 sub-luxation congénitale ; 1 dislocation congénitale des deux hanches ; et 1 à la suite d\u2019une arthroplastie à la coupe de vitallium.Les résultats furent satisfaisants s1 l\u2019on considère le soulagement de la douleur.3 malades n\u2019ont pas été soulagés dont 1 Paget, 1 infection suppurée ancienne et 1 arthrite sénile ; le malade qui présentait une vieille arthrite infectée a souffert plus après qu\u2019avant l\u2019opération.Les 16 autres malades ont été soulagés à des degrés divers mais si bien qu\u2019ils se déclaraient heureux d\u2019avoir été opérés.Puisque la résection intrapelvienne de l\u2019obturateur peut causer une certaine paralysie des adducteurs et conséquemment de la faiblesse, de I'instabilité et de la fatigabilité du membre, on doit réserver cette opération aux cas ou le spasme et la contracture des adducteurs paraissent être la cause des douleurs ; dans la plupart des cas où l\u2019on doit faire la neurotomie obturatrice, on doit exposer le nerf à sa sortie du Septembre 1950 LavAL MÉDICAL 1007 canal et sectionner à ce niveau la branche profonde ou postérieure qui comporte la branche sensitive pour la hanche.On peut ou non l\u2019associer à l\u2019acétabuloplastie.Le chirurgien doit avertir son malade que ce n\u2019est là qu\u2019un palliatif qui ne redonnera pas à la hanche son état normal, mais qui diminuera considérablement les douleurs, c\u2019est-à-dire dans environ 80% des cas et qu\u2019il doit ainsi s\u2019attendre à une amélioration notable de la fonction de la hanche.Pierre JoBIN.L.T.WRIGHT, New-York, N.-Y., F.R.COLE, et L.M.HILL.Effet de la sulfathalidine sur les temps de saignement et de coagulation du sang.Surgery, Gynecology er Obstetrics 88 : 201-208, (février) 1949.Wright et ses collaborateurs rappellent que la sulfathalidine, qui réduit considérablement les bactéries gram-négatives de l\u2019intestin, produit aussi et souvent une augmentation du saignement.D\u2019autres observateurs ont déjà noté que les composés des sulfonamides causent souvent de graves déficiences en vitamine K et une prolongation du temps de saignement.On a attribué ceci au fait que les bactéries sont une source importante de vitamine K.D\u2019après ces faits, les auteurs ont calculé le temps de saignement chez des malades avant et après l\u2019institution d\u2019un traitement à la sulfa- thalidine.D\u2019après leurs 71 observations, ils arrivent aux conclusions suivantes : 1° À doses thérapeutiques, la sulfathalidine augmente les temps de saignement et de coagulation ; 2° La vitamine K ramène la plupart du temps vers la normale ces temps de saignement et de coagulation ; 3° Tout malade qui reçoit de la sulfathalidine durant les soins pré- ou postopératoires devrait recevoir de la vitamine K dans le but de prévenir la déficience en vitamine K et une augmentation des temps de saignement et de coagulation.Pierre JoBIN.Jean KOURDAS.La vaccination anticoquelucheuse prophylactique.Notions pratiques.La Presse médicale, 4 : 47, (21 janvier) 1950.La coqueluche est la maladie épidémique qui tue le plus grand nombre de nourrissons de moins d\u2019un an ; dans les statistiques elle se classe avant la diphtérie et la rougeole.(16) 1008 LavaL MÉDICAL Septembre 1950 Le problème de la vaccination anticoquelucheuse est enfin sorti du domaine expérimental et, à l\u2019heure actuelle, des millions d\u2019enfants ont été vaccinés et protégés efficacement.L'auteur étudie la question de la vaccination anticoquelucheuse et, à la lumière de son expérience, 1l tente de répondre aux questions suivantes : quel vaccin utiliser?comment pratiquer les injections?quelles sont les réactions vaccinales ?quel est le degré de protection ?Les vaccins sont des suspensions dans du sérum physiologique de bacilles de Bordet- Gengou en phase I.Les bacilles évoluent en quatre phases ; les plus antigéniques sont les bacilles jeunes, en phase I.Il existe, actuellement, des vaccins simples qui sont des suspensions de bacilles tués additionnées d\u2019antiseptiques faibles, à concentration de 30 à 40 milliards de bacilles par centimètre cube ; des vaccins adsorbés, constitués d\u2019une suspension de bacilles tués à à laquelle on a ajouté une substance inerte, irritante, destinée à créer une réaction inflammatoire qui stimule le système réticulo-endothélial, freinant ainsi la résorption de l\u2019antigène.Ces suspensions ont une concentration de 20 milliards de bacilles par centimètre cube.Les adsorbants utilisés sont, soit l\u2019alun, soit l\u2019hydroxyde d\u2019aluminium.L\u2019alun, trop irritant, a été pratiquement abandonné, à l\u2019heure actuelle.Le vaccin simple détermine une bonne immunisation chez l\u2019enfant de plus d\u2019un an ; 1l peut être utilisé à la fin de la première année et au cours de la deuxième année.Le vaccin adsorbé est réservé aux nourrissons de moins d\u2019un an, de moins de six mois ; chez ces enfants le système réticulo- endothélial réagit mal à l\u2019 antigène ; Ils sont plus difficiles à vacciner.Le vaccin adsorbé, en créant une réaction conjonctive locale, permet une meilleure et une plus longue utilisation du vaccin.Pour obtenir une vaccination efficace, il convient d\u2019administrer des doses totales de l\u2019ordre de 80 à 100 milliards de germes avec les vaccins simples, et de 40 à 50 milliards de germes avec les vaccins adsorbés.Le vaccin est administré en trois Injections : la première, d\u2019un demi-centi- mètre cube ; la deuxième, de 14 à un centimètre cube et la troisième, d\u2019un centimètre cube.L\u2019intervalle entre les injections est de quatre semaines, chez les enfants de moins de deux ans et surtout chez les nourrissons ; chez les enfants de plus de deux ans, les injections peuvent être répétées, tous les quinze jours.Pour administrer le vaccin, 1l convient de se servir de deux aiguilles ; ; l\u2019une servira à soutirer le vaccin de l\u2019ampoule, l\u2019autre servira à faire l'injection.Le vaccin contient de petites quantités de toxines dermo- nécrotiques et il est préférable que les couches superficielles du derme ne viennent pas en contract avec le vaccin, si l\u2019on veut éviter des réactions locales désagréables.L'\u2019injection se fait à la région interscapulo-verté- brale, assez profondément, au contact des fibres musculaires superficielles.Les réactions générales et locales sont rares, pratiquement absentes chez les nourrissons, plus fréquentes chez les plus de deux ans.Localement, on observe, tout au plus une intumescence inflammatoire qui apparaît, douze à vingt-quatre heures après l\u2019injection, et qui dure vingt- quatre à quarante-huit heures.Les réactions générales, sous forme d\u2019élévation thermique, se présentent, cinq à six heures après l\u2019injection, Septembre 1950 LavaL MEbicaL 1009 et persistent une dizaine d\u2019heures.Rarement, on a observé une toux spasmodique, par quintes, qui cède rapidement.On n\u2019a Jamais noté de réactions rénales.Chez certains sujets, on a observé, mais très rarement, des encéphalopathies après la vaccination.Ces accidents sérieux, semblent conditionnés par deux facteurs : la toxine et les tares neurologiques des sujets vaccinés.Le cerveau des arriérés psychomoteurs semble particulièrement sensible au neurotropisme de cette vaccine.Ces accidents rarissimes ne doivent pas faire renoncer à la vaccination anticoquelucheuse.Il existe certaines contre-indications à la vaccination anticoque- lucheuse qu\u2019il importe de bien connaître : on ne vaccine pas les eczémateux, les allergiques en période de poussées, les nourrissons au décours de la vaccination antivariolique, les nourrissons présentant des antécédents convulsifs ou des maladies du système nerveux central, les nourrissons qui n\u2019ont pas un bon état général.Les résultats de la vaccination anticoquelucheuse sont en tout point excellents ; la vaccination correctement pratiquée permet de protéger 80 à 90 pour cent des enfants ; 10 à 20 pour cent s\u2019immunisent mal et font parfois des coqueluches bénignes qui se compliquent rarement et qui ne sont pratiquement Jamais mortelles.Honoré NADEAU.W.B.F.HARDING.Superficial epithelioma of the covered parts of the body.(Épithélioma superficiel de la peau des parties couvertes du corps), California Med., 70 : 108, (février) 1940.L\u2019épithélioma baso-cellulaire superficiel se voit assez fréquemment sur les parties couvertes de la peau, On le rencontre habituellement sur le tronc, les bras et les cuisses.L\u2019épithélioma est assez rarement unique, Il n\u2019est pas doué d\u2019une grande malignité ; 1l apparaît en peau saine et n\u2019est pas précédé par des lésions précancéreuses, Les lésions sont superficielles et sèches ; elles forment souvent des placards rouges et squameux ayant un pourtour légèrement surélevé et assez bien découpé.L\u2019épithélioma est habituellement de forme ovale ou circinée ; ses dimensions varient de quelques millimètres à trente centimètres et plus, comme diamètre.On peut le différencier assez facilement, d\u2019habitude, des autres lésions cutanées, mais la biopsie est toujours utile et conseillée, quand elle n\u2019est pas absolument nécessaire.D\u2019après l\u2019auteur, le traitement qui donnerait les merlleurs résultats est le traitement chirurgical.Il exige, quelquefois, l\u2019application de greffes, quand on a affaire à des épithéliomas de grande étendue.Les autres traitements, chimiques et physiothérapiques, seraient beaucoup moins à conseiller.Les rayons X, en particulier, vu la haute différenciation des cellules de ces néoformations, se montreraient souvent inefficaces et quelquefois dangereux, vu les hautes doses que le traitement exige.(18) 1010 LavaL MEbicaL Septembre 1950 De même, des applications externes de l\u2019élément radioactif P32 ne seraient pas à conseiller, les radiations étant insuffisantes pour atteindre toutes les cellules malades.Malgré les traitements les mieux faits, il y a quelquefois récidive, mais l\u2019auteur se demande s\u2019il ne s\u2019agit pas, dans ces cas, de nouveaux épithéliomas, l\u2019exérèse en ayant été incomplète.L'auteur note encore que certains malades semblent avoir une prédisposition au cancer cutané et termine en disant que, à cause de la bénignité de ces épithéliomas, et lorsqu\u2019ils surviennent chez des personnes âgées dont l\u2019état physique n\u2019est pas très bonne, le meilleur traitement serait de n\u2019en pas faire.Emile GAUMOND.T, H, STERNBERG, Daniel J.PERRY et Paul LEVAN.Anti- histaminic drugs.Comparative activity in man as measured by histaminic iontophoresis.(Les anti-histaminiques.Etude de leur activité relative chez l\u2019homme au moyen de l\u2019iontophorèse à l\u2019histamine), J.A.M,A., 142 : 969, (1 avril) 1950.Les auteurs passent en revue le développement rapide des antihistaminiques depuis la découverte du premier de cette série de médicaments, le 929F, par Fourneau et Bovet en 1933.Plusieurs méthodes ont été proposées pour mesurer l\u2019efficacité des différents antihistaminiques : expérimentation sur l\u2019animal, la mesure de la papule urticarienne provoquée par l\u2019histamine et sa plus ou moins rapide disparition sous l\u2019influence du médicament mis à l\u2019épreuve, la mesure de la sécrétion gastrique provoquée par l\u2019histamine et inhibée par la substance utilisée, etc, Aucun de ces procédés n\u2019a donné de résultats qui n\u2019étaient pas sujets à critique.Perry, Falk et Pillsbury, utilisant une modification de la méthode de Cohen (1947), employèrent l\u2019électrophorèse à I\u2019histamine, MATÉRIEL ET MÉTHODE UTILISÉS Des dilutions différentes d\u2019histamine variant de !s00,000\u20ac à 1 10.000,000¢e Servirent à établir la dilution minimum capable de produire un placard urticarien sur la peau de l\u2019avant-bras.Une fois que cette dose était connue, la drogue à expérimenter fut administrée à la dose efficace recommandée et des dilutions diverses du médicament furent employées Jusqu\u2019à réapparition du placard, L'écart entre les différentes dilutions qui se montraient capables de provoquer le placard, avant et après l\u2019administration du médicament, mesurait la valeur du produit.RÉSULTATS Treize substances furent ainsi étudiées, Elles ont toutes été administrées oralement.Les sujets qui servirent à l\u2019expérimentation Septembre 1950 Lavar MÉDicaL 1011 étaient des hommes et des femmes âgés de dix-neuf à quarante-cinq ans, des noirs et des blancs.A dix sujets on administra des placebos au dextrose, sans qu\u2019ils ne le sachent.Ceux-ci répondirent négativement à l\u2019expérience.Les treize substances se sont placées dans l\u2019ordre suivant, au point de vue de leur efficacité : bénadryl, pyribenzamine, néo-anter- gan, hydrilline, théphorine, diatrin, triméton, décapryn tagathen, chlorhydrate de thényléne, histadyl, néohétramine, antistine.Le chlortriméton s\u2019est montré complètement inefficace.Certaines de ces substances ont fait varier le seuil d\u2019histaminique, d\u2019un jour à l\u2019autre.D\u2019autres sont restées absolument inertes, pendant toute la durée de l\u2019expérience.Pour éliminer le défaut d\u2019absorption intestinale de la drogue, celle-ci fut administrée par voie intraveineuse, mais elle ne se montra pas plus active que par la voie buccale, Il semble donc que plusieurs de ces médicaments agissent par leur action sympathicomimétique et antispasmodique plutôt que par leur action antihistaminique véritable.Il existe encore beaucoup d\u2019inconnu dans ce domaine, II semble encore que les substances les plus actives soient aussi celles qui offrent le plus d\u2019inconvénients, Sylvio LeBroNp.F, L.LIEBOLT.Les déchirures du ménisque interne.The surgical clinics of North America, 31 : 555, (avril) 1950.La déchirure du ménisque interne est la plus fréquente des lésions importantes du genou : c\u2019est sa disposition anatomique qui fait qu\u2019il est lésé plus souvent que le ménisque externe.En effet, il est attaché au ligament latéral interne et il ne peut suivre le mouvement de rotation du tibia, alors que le ménisque externe est libre.La déchirure longitudinale est la plus fréquente, mais toutes les variétés de lésions peuvent se rencontrer.Un violent traumatisme entraînera une déchirure longitudinale, alors qu\u2019un accident moins sérieux donnera une simple fissure ou une déchirure des cornes antérieures ou postérieures, C\u2019est surtout quand, le pied se trouvant comme fixé, le fémur tourne en dedans que le ménisque se trouve coïncé et déchiré.Les symptômes sont la faiblesse, la sensation de dérangement interne, l\u2019instabilité du genou que l\u2019on rencontre plus souvent que le blocage.Ces troubles entraînent du gonflement.Le porteur d\u2019une lésion méniscale n\u2019aime pas la marche sur un terrain inégal ni les escaliers.L\u2019interrogatoire du malade aide beaucoup au diagnostic, car, souvent, lors de l\u2019examen, on ne constate rien et, cependant, on peut parfois faire le diagnostic de cette déchirure.A l\u2019examen, Il y a gonflement du genou ; celui-ci contient du liquide jaunitre clair ou avec grumeaux, dans les cas chroniques.La douleur sur l\u2019interligne interne doit être distinguée d\u2019une lésion du (19) 1012 Lavar MÉDicaL Septembre 1950 ligament latéral interne.S\u2019il y a lésion méniscale, le fait de forcer le genou en hyperextension réveillera de la douleur sur le ménisque, de même pour l\u2019abduction forcée.Le blocage peut se rencontrer et se rencontre souvent et 1l faut savoir comment réduire ce blocage.L\u2019auteur décrit sa technique.Traitement.A.Conservateur.Ne jamais opérer, tout de suite, un patient dont le genou bloque pour la première fois, mais bander le genou : pansement froid, pendant quarante-huit heures, suivi d\u2019aspiration, parfois, mais aussi de pansements chauds, de massage et de marche, ensuite.Liebolt n\u2019aime pas le plâtre.B.Chirurgical.Il faut intervenir si le blocage, l\u2019instabilité, se répètent trop souvent ; alors, c\u2019est l\u2019ablation du cartilage qu\u2019il faut faire.L\u2019arthrotomie doit être faite avec un tourniquet.Une large Incision n\u2019est pas nécessaire ; une ouverture longitudinale de six, à huit centimètres sur l\u2019interligne suffit et l\u2019auteur est tout à fait opposé à ce que l\u2019opérateur mette la main dans l'articulation.Faut-il enlever la portion déchirée seule, ou le ménisque au complet?L'auteur croit qu\u2019il suffit d\u2019enlever la portion déchirée.Les mouvements sont commencés, le lendemain de l\u2019opération, et, le septième ou le huitième Jour, le malade pourra se lever.Le plâtre ne semble pas utile après l\u2019opération.Le pronostic d\u2019un genou méniscectomisé est aussi bon que l\u2019ablation d\u2019un appendice dans l\u2019abdomen.Les mauvais résultats sont le fait d\u2019un diagnostic inexact, de l\u2019infection, de l\u2019immobilisation prolongée ou d\u2019une faute de technique.L.-P, Roy.SE CHRONIQUE, VARIÉTÉS ET NOUVELLES Le docteur Roger Gaudry aux États-Unis Le 24 août, le docteur Roger Gaudry, professeur de chimie générale et organique à la Faculté de médecine, a donné une causerie devant les membres de la New England Association of Chemistry Teachers, qui tenaient cette année leur réunion estivale à l\u2019université du Connecticut.Le docteur Gaudry était le premier étranger à être invité à adresser la parole devant les membres de cette association.Il avait choisi comme sujet de sa causerie Recent advances in the field of amino acids syntheses.Après avoir rappelé brièvement l\u2019importance biologique des acides aminés, ainsi que le rôle que jouent ces substances à l\u2019état pur dans les recherches en nutrition, et sur le métabolisme des protéines, le docteur Gaudry a passé en revue quelques-unes des méthodes récemment mises au point pour la synthèse en quantités importantes de quelques acides aminés naturels.Il a en particulier développé les études faites dans son propre laboratoire sur [la préparation d\u2019acides aminés par l\u2019intermédiaire des hydantoïnes.Après avoir passé en revue ses travaux sur l\u2019alanine, la valine, la leucine, l\u2019isoleucine, la méthionine, la lysine, l\u2019ornithine, la proline, la sérine, la cystine, la phénylalanine et la tysorine, le docteur Gaudry a rappelé les circonstances qui ont amené la préparation d\u2019un antagoniste biologique de la lysine : l\u2019hexahomosérine, ainsi que la tendance actuelle de ses recherches, à savoir : l\u2019obtention d\u2019antagonistes d\u2019autres acides aminés indispensables.L\u2019étude de ces antagonistes, en plus d\u2019offrir un grand intérêt théor:- que pour la compréhension du métabolisme des protéines, présente un champ nouveau d\u2019investigation dans le cadre des substances pouvant ralentir ou modifier leur synthèse biologique.(20) 1014 Lava\u2026 MÉDicAL Septembre 1950 Retour d\u2019Europe Le docteur Jean-Louis Bonenfant, F.r.c.P.(c), assistant à l\u2019Institut d\u2019anatomie pathologique de la Faculté de médecine et au laboratoire de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, est récemment revenu de Paris où 1l a étudié durant un an sous la direction du professeur Oberling, à l\u2019Institut du Cancer de Villejuif.Le docteur Roland Saucier, de la promotion 1948, est entré en fonction dans le nouveau département de psychiatrie à l\u2019Hôtel-Dieu Saint-Vallier de Chicoutimi, après avoir étudié deux ans à Paris sous la direction du professeur Delay.Présidence au docteur Emile Gaumond Le docteur Émile Gaumond, professeur titulaire de dermato-syphili- graphie à la Faculté, a été élu président de la Canadian Dermatological Association, lors du congrès tenu à Québec, au printemps dernier.Plus d\u2019un titre lui méritait cet honneur : Il est, en effet, chef des Services de dermatologie à l\u2019Hôtel-Dieu, à l'Hôpital Saint-Sacrement et à l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, en plus d\u2019être consultant à I\u2019 Hôpital des Anciens Combattants.Depuis 1941, date de son titulariat, 1l s\u2019est occupé, de concert avec les autorités municipales et provinciales, civiles et militaires, d\u2019organiser la lutte contre les maladies vénériennes et particulièrement la syphilis, et l\u2019on connaît les merveilleux résultats qu\u2019il a obtenus de cette collaboration légale et scientifique.Lutte anticancéreuse Deux bourses ont été attribuées à des médecins de la province de Québec par les clubs Kinsmen, de concert avec la Société canadienne du Cancer, pour des recherches sur le cancer.Le docteur Jean Bouchard, professeur agrégé de radiologie de l\u2019université McGill et attaché à l\u2019Hôpital Royal Victoria, poursuivra ses études sur le traitement des cancers externes par les rayons X, à bas voltage et les isotopes radioactifs ; le docteur Paul-Émile Côté, attaché à l\u2019Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, fera un voyage d\u2019étude d\u2019un an en Europe et visitera les centres anticancéreux de Grande-Bretagne, des Pays scandinaves et de France. Septembre 1950 Lava\u2026 MÉDICAL 1015 Emploi d\u2019un nouveau médicament contre la tuberculose dans Québec Le gouvernement fédéral vient d\u2019affecter une somme de $60,000, prise à même ses subventions à l\u2019hygiène, pour aider à lutter contre la tuberculose dans la province de Québec.Avec cette somme, on achètera de l\u2019acide para-aminosalicylique, médicament nouveau que l\u2019on emploie avec la streptomycine dans le traitement de la tuberculose.C\u2019est ce que vient d\u2019annoncer, à Ottawa, l\u2019hon.Paul Martin, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, qui a ajouté que cette subvention fait suite à un projet lancé au cours du dernier exercice financier, et dont le coût s\u2019élevait à près de $50,000.Les médecins du ministère fédéral de la Santé déclarent que l\u2019emploi de l\u2019acide para-aminosalicylique \u2014 ordinairement désigné par l\u2019abréviation P.A.S.\u2014 constitue maintenant une méthode bien établie dans le traitement de la tuberculose.Bien que les recherches sur la totalité de son effet se poursuivent encore, les derniers rapports indiquent que le P.A.S.ralentit le développement du bacille de Koch.L\u2019emploi de cette substance avec la streptomycine a plus d\u2019effet que l\u2019administration de chaque produit séparément.Par conséquent, si l\u2019on se sert du P.A.S., les doses de streptomycine peuvent être plus faibles et la possibilité d\u2019 effets toxiques de cet antibiotique est moins à craindre.En vertu du plan fédéral pour l\u2019expansion des mesures de lutte antituberculeuse, la streptomycine est déjà mise gratuitement à la disposition des sanatoriums de tout le pays pour le traitement des malades qui pourraient en bénéficier.Quelques provinces, y compris l\u2019Ontario, la Saskatchewan et l\u2019Alberta, emploient aussi des deniers fédéraux pour acheter du P.A.S.Retour du docteur Dugal Le docteur Ls-Paul Dugal, o.b.e., professeur titulaire de physiologie de l\u2019acclimatation à la Faculté de médecine de Laval, arrive d\u2019un séjour de trois mois en Europe, après avoir visité plusieurs pays dont la France, l\u2019Italie, la Norvège et la Suède.II participa au Congrès international de physiologie à Copenhague, Danemark, en y présentant, en français, un travail, institulë : Relations entre l\u2019acide ascorbique et la fonction surré- nalienne, travail basé sur ses recherches antérieures et tendant à montrer son orientation nouvelle.L\u2019on se rappelle que, l\u2019an dernier, le professeur Dugal a prononcé de brillantes conférences sur ses recherches en acclimatation non seulement au congrès d\u2019Oxford, où 1l parlait en anglais, mais aussi devant les professeurs des universités de Paris, Bruxelles, Genève et Rome.Cette 1016 LavaL MEbicaL Septembre 1950 année, il a participé à des symposia organisés par les professeurs et assistants dans différents centres de recherches : avec M.Pierre Drach, à la Station biologique Roscoff ; avec le professeur Giroux au Département d\u2019embryologie de la Faculté de médecine de Paris ; avec le professeur Frandpierre au Centre d\u2019études biologiques de l\u2019armée de l\u2019air à Paris.Le professeur Dugal a ramené toute sa famille qui avait vécu un an à Paris et il a repris la direction de l\u2019Institut de Biologie humaine à la Faculté de médecine de Laval.Le docteur Richard Lessard à Paris Le docteur Richard Lessard, F.R.c.P.(c), professeur de pathologie médicale et président du Bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, est parti en Europe afin d\u2019assister au premier Congrès international de cardiologie et de médecine interne à Paris.En voyage d\u2019études Le docteur André Desmarais, assistant universitaire au Département de physiologie de l\u2019acclimatation, Institut de biologie humaine, est allé à l\u2019université Harvard poursuivre sa formation scientifique, grâce à une bourse de la fondation Rockefeller.C\u2019est sous la direction du docteur Dawson qu\u2019il étudiera particulièrement l\u2019histologie des glandes endocrines en rapport avec l\u2019avancement des recherches qu\u2019il poursuit avec le docteur Louis-Paul Dugal.Nouveau poste au docteur Marcel Langlois Le docteur Marcel Langlois, professeur titulaire de pédiatrie, qui nous avait quitté pour occuper le poste de directeur des études sur l\u2019assu- rance-santé, au ministère de la santé nationale et du bien-être social, vient d\u2019accepter la charge de directeur médical de l\u2019Hôtel-Dieu Saint- Joseph, d\u2019Edmundston, N.-B.Pierre JOBIN. 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