Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1947, Janvier

[" ES me i 4 \\ ue \" -h EERE whan, @ * \u201c* ai * 5 * th + \u201c Ÿ $ » x, aay ai PsN Kan gl hd er ii a a i 7 sie eye pub dy Gla ppp, é 4 parie pa Pe SERN | Eo Nt way Acoso NE wot IA WN rg 25 Srathiibinr VoL Foil on ey pe are = Rey ohh a INDUS we de Pl ee és + al EF 9 175 Re x SAAT, \"= =.Es = nN ~ \u2014 = \u2014 # a 1s \u2014 à \u2014 \u2014 Pr 2m a \u2014 \u2014 Ke y § 914 = = = mnt, LE JE E Es = oT, b= | TR = = Sa = = \u2014 = = \u2014 EE J \u2014 _ | ) es = VE Al == & BIBLIOTHEQVE 8 P SAN, T= ~SVLPICE MONTREAL do #4 de oe oe Sa Na NT? Numéro 1 Quinzième année LE JOURNAL .de.| L\u2019HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL = ( 5, JANVIER-FEVRIER 1947 Ee NOS MAINS la drogue a donné des résultats satisfaisants.Il ne se produisit aucune complication pulmonaire postopératoire et il n'y eut aucun décès résultant de l'opération.Vu son efficacité manifeste et la sécurité qu'il offre, sa popularité grandissante est justifiée, et la recherche de nouvelles applications possibles chez les patients à qui l'on administre des anesthésiques inflammables par inhalation semble tout-à-fait justifiée.\u201d Ruih, H.S., Torell, R.M.Milligan, A.D., Charleroy, D.K.LE PENTOTHAL SODIQUE, = Sa Popularité grandissante est-elle justifiée?Jour.Am.Med.Assoc.113: 1864 (18 nos.1939).Laboratoires ABBOTT, Ltée 20 Chemin Bates, Mcnrréal Janv.-Fév.1947 TIRAGE CERTIFIÉ : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 1 Janvier-Février 1947 JACQUES MIALARET ET GILLES EDELMANN : Indications de la gastrectomie d\u2019urgence dans le traitement des perforations ulcéreuses gastriques et duodénales LÉON LEBEL : Grippe ou influenza \u2026 PIERRE MEUNIER: Hémorragies utérines fonctionnelles J.-P.BOURQUE : Le diagnostic urologique en clientèle générale JACQUES FAURE : Quelques nouveautés sur les médications de choc en neuro-psychiatrie .\u2014= Capsules FOVITAL oo NADEAU ANEMIES FOIE DE MORUE +.SULFATE FERREUX CUIVRE COLLOIDAL .VITAMINES Janv.-Fév.1947 RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSE AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS | Société d'Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTREAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone : PLateau 3821 AGENCES: QUEBEC - WINNIPEG - REGINA - EDMONTON - VANCOUVER INDICATIONS : Pyélites - Pyélonéphrites - Cystites coli- FORMULE: Chlorure bacillaires - Lithiases oxaluriques et phosphaturiques - d\u2019ammonium 0.25: Cholécystites - Toxémies colibacillaires - Traitements post- chlorhydrate d'oxyqui- opératoires - Cystites des prostatiques - Etc.noléine 0.05; hydrate de terpine 0.03 grm.par comprimé.Littérature et échantillons sur demande ° réalise LABORATOIRES R.SAVOIRE \u2018 Vendôme, France L\u2019ANTISEPSIE INTESTINALE .HEPATIQUE - URINAIRE CANADA : - ASSURE LA DIURÈSE - LABORATOIRES JEAN OI.IVE 200, rue Vallée, Montréal ENTRAVE LA PULLULATION DU COLIBACILLE Janv.-Fév.1947 II - \u201cPOURQUOI TOM, DICK ET HARRY ONT-ILS BESOIN DE VITAMINE D © L.vitamine D est nécessaire chez les enfants qui grandissent, surtout en vue de prévenir le rachitisme.Ces enfants ont aussi besoin de la vitamine D, bien qu\u2019à un degré moindre, pour assurer un développement parfait de leurs muscles et de tous leurs tissus mous qui contiennent une proportion importante de phosphore.Le lait est le véhicule logique qui doit servir à donner la vitamine D aux enfants qui grandissent, ainsi qu\u2019aux nourrissons, aux femmes enceintes et aux mères qui nourrissent, L'usage du Drisdol dans le Propylene Glycol est fort indiqué puisque ce médicament est soluble uniformément dans le lait, dans les jus de fruits et dans les autres liquides, Sans odeur Préparation de ni.DRISDOL (5 conomique Marque de commerce enregistrée au Canada et aux Etats-Unis.Soluble dans le Lait Dosage moyen pour les enfants: 2 gouttes, pour les enfants et les adultes, 4 à 6 gouttes dans du lait.\u2014 Conditionnement : Bouteilles de 5, 10 et 50 cc.avec bouchon compte-gouttes spécial laissant tomber 250 U.S.P.unités par goutte.WINTHROP CHEMICAL COMPANY, INC.Produits pharmaceutiques de qualité pour le médecin Suctursale au service de WINTHROB MM.les médecins du Québec : Administration et laboratoires : 4 [mmeuble \u201cDominion Square\u201d 1019 ouest, rue Elliott Montréal.Windsor, Ontario.Janv.-Fév.1947 II double indemnité CONTRE LA CARENCE EN VITAMINES Vitules = Ao.> > « + - gp NOM DEPOSE AU CANADA UNE CAPSULE MULTIVITAMINIQUE QUI CONTIENT DE LA CAROTENE (PROVITAMINE A) PUISSANCE PROTÉGÉE, à la fois la carotène et la vitamine À sont protégées et stabilisées par les tocophérols mixtes qui assurent à votre patient la dose indiquée de vitamine À.Les Vitules fournissent aussi des quantités adéquates Lu des autres vitamines reconnues essentielles pour la nutrition humaine.Conditionnement: Bouteilles de 30 et de 100 Chaque capsule contient: : Activité de la vitamine A* 5000 U.L V Acide ascorbique.30.0 mg.V Chlorhydrate de thiamine\u2026.1.0 mg.V Vitamine D.500 U.L y Riboflavine 2.0 mg.V Tocophérols mixtes.3.0 mo.V Pyridoxine 1.0 mg.V Concentré de foie (extrait de Niacinamide \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 10.0mg.V 2.5 gm.de foie total) 125.0 mg.V Pantothénate de calcium.10.0 mg.V Levure des brasseries \u2026\u2026 125.0 mg.V *1000 unités de la carotène; 4000 unités d'huiles de foie de poissons, JOHN WYETH & BROTHER (CANADA) LIMITED e WALKERVILLE, ONTARIO Janv.-Fév.1947 IV .= me ep TL RE ET dE croire ri ir Sulfogaiacolate de Potassium Camphosulfonate de Sodium - Vitamine B; Deux formules : Enfant \u2014 Adulte Présentation : Boîtes de 12 suppositoires Échantillons sur demande à Messieurs les [ASGRAIN & [HARBON} TRAITEMENT DE LA TOUX SUPPOSITOIRE RECTOCR S sente A 598; png FORMULE : Les suppositoires RECTOCRINE sont préparés | | sous la surveillance et le contrôle immédiat de: Carbonate de gaiacol - Aminophylline Charles Laurin, BA.B.Ph.Succinate de Benzyl et Sodium Léopold Bergeron, B.A.B.Ph,, Assistant bactériologiste, Marcel Daoust, B.A., B.Ph,, Jean- Pharmaciens, Chimistes, Analystes, E.Perras, L.Sc., MC.I.C, et Biochimistes, Tous diplômés de l'Université de Montréal.Médecins seulement Spécialité du Laboratoire NEAU UNIVERS PHARMACEUTIQUE Janv.-Fév.1947 V ET MÉDICAL SULFAMIDOTHÉRAPIE [EFFICACE BJACTÉRIOSTATIQUE En Tubes de 1 once et Pots de 4 et 16 onces.POUR BLESSURES, BRÛLURES ET ÉCORCHURES Composition du Vitazole : Huile de Foie de Morue oe 50% e Sulfanilamid@E _\u2026.\u2026\u2026csrererermnnnennnsn\u2019Ü 4% SulfathiazOl® _\u2026.\u2026\u2026.\u2026eremersmmmennennennnnnus 4% Dans les cas de brûlures, blessures et écor- Urée 5% chures, Vitazole antiseptise la plaie et ONGUENt mmmemennçennnnnnnnns 377 encourage la formation de I'épithélium.° LE VITAZOLE E.B.S.posséde la proprié- A chaque gramme est ajouté : té bactériostatique des sulfamidés, jointe Vitamine À eee __umv 0000 Unités Int.à l\u2019action bactéricide de l\u2019Huile de Foie Vitamine D ue 100 Unités Int.de Morue.enn AA x THE ED, Saurrewonts CHEMICAL CO.LTD.TORONTO, CANADA Janv.-Fév, 1947 VI Un soulagement prompt et durable L'action prompte, sûre et durable du SYNTROGEL Amélioré « Roche » en fait un médicament de choix pour le traitement de l'hyperacidité gastrique et de la flatulence.En absorbant et en neutralisant l'excès d'acide, le SYNTROGEL « Roche » raméne le pH gastrique au neutre et l'y maintient sans danger d\u2019alcalose ou de formation d'acide après coup.Le SYNTROGEL « Roche » provoque ainsi un prompt soulagement des malaises dus à l'hyperacidité et aux spasmes gastriques.HOFFMANN - LA ROCHE LIMITÉE.1 à 2 comprimés une heure après les repas Flacons de 50 et 250 comprimés 7 ntrogel ROCHE hv.-Fév.1947 VII UN REMÈDE POUR LES TROUBLES DE CROISSANCE : 43 ACRES Nous croyons être en présence d'un signe heureux lorsqu'une organisation âgée de 51 ans, souffre de troubles de croissance.Notre remède a consisté dans l'achat d'une nouvelle installation de 43 Acres située à Milwaukee.Cet immeuble peut pourvoir à une expansion adéquate de notre production et peut fournir les moyens nécessaires pour accélérer nos recherches, notre outillage et la fabrication de nos appareils de radiographie et de radiothérapie.Il est important que vous notiez ce fait que notre déménagement de Chicago à Milwaukee n'entraînera aucune interruption dans nos cédules de production établies en vue de satisfaire aux commandes actuelles et à la livraison des appareils.Notre usine de Chicago continuera à fonctionner à plein rendement.L'usine de Milwaukee, déjà active, absorbera graduellement une partie croissante dans la fabrication de nos instruments.Vous avez une preuve évidente de notre politique présente et future vis-à-vis de la profession médicale, si vous considérez sur la figure ci-jointe cette manufacture moderne.Vos demandes seront accueillies sans que la haute qualité et que l'efficacité qui ont toujours caractérisé les produits de notre organisation soient sacrifiées.VICTOR X-RAY CORPORATION of CANADA, Ltd.ELECTRIC X-RAY CORPORATION DISTRIBUTORS FOR GENERAL TORONTO: 30 Bloor St, W.+ VANCOUVER: Motor Trons.Bldg.570 Dunsmuir St.MONTREAL: 600 Medical Arts Building + WINNIPEG: Medical Arts Building Janv.-Fév.1947 VIII Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal Fondé en 1932 par Oscar Mercier Léo-E.Pariseau Ernest Prud\u2019homme Ernest Trottier BUREAU DE DIRECTION ALBERT JUTRAS.Président EDOUARD DESJAFDINS.Secrétaire-trésorter ANTONIO BARBEAU, Rédacteur-en-chef PAUL DUMAS.Secrétaire de la rédaction Le Journal de l'Hôtel-Dieu est un journal médioal rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.No 1 Janvier-Février 1947 INDICATIONS DE LA GASTRECTOMIE D\u2019URGENCE DANS LE TRAITEMENT DES PERFORATIONS ULCEREUSES GASTRIQUES ET DUODENALES par Jacques MIALARET et Gilles EDELMANN Chirurgien Interne des Hôpitaux de Paris.L'article de M.Paul Marchildon sur «la gastrectomie dans les cas de perforation d\u2019ulcères gastriques et duodénaux » (Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.T.14, numéro Mars-Avril 1945), nous a vivement intéressés en nous faisant connaître sur un sujet qui nous occupe depuis plusieurs années l\u2019opinion de l\u2019école Canadienne-Fran- caise.I\u2019évolution des conceptions sur le traitement des ulcères perforés gastroduodénaux, nous semble parallèle au Canada et en France au cours de ces dernières années.A Paris en 1921: mon maître Pierre Duval, un des premiers qui pressentit la place de la gastrectomie dans le Note de lu Direction: Pour des raisons d\u2019ordre technique le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu a dû suspendre sa publication l\u2019an dernier.Il reparaîtra dorénavant comme par le passé.Nous nous excusons de ce contretemps auprès de nos lecteurs et fiers de l'intérêt et de l\u2019amitié qu\u2019ils nous ont toujours témoignés nous continuerons avec une ferveur accrue de travailler à l\u2019illustration du savoir et de l\u2019humanisme médicaux.°, 2°.co + * 0, ° 200%» e n° as .; Soe °.* 0e.° 5% + es * Cae oo, = CA 260 3 °.°°.tes 0.es ce.a ° \u201d .eu # ea .°.À ee 2° 2° 000 o SS ° 0 ee » Te *.¢ 2 ® goes os 00s Pe, 0 ve se® 0?oe .a°0e\"* 0.« ° +.oo .°°, 0 .ere 5 ee °.co.°° oe 2 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU x traitement d\u2019urgence des perforations ulcéreuses est à peu près seul à la conseiller, malgré l\u2019opposition générale de l\u2019Académie de Chirurgie.En 1941 : Ameline apporte les résultats de sa pratique d\u2019urgence, s\u2019efforçant de convaincre par d\u2019importantes statistiques étrangères les chirurgiens français restés partisans pour la plupart de l\u2019opération minima : la suture.En 1941 : Ameline apporte les résultats de sa pratique personnelle : 12 gastrectomies d\u2019urgence pour perforation sans mortalité.En 1944: Réunissant à 19 observations personnelles (avec une seule mort) les cas opérés de 1941 à 1943 par les chirurgiens de garde dans les hôpitaux parisiens, je pouvais présenter à l\u2019Académie une série de 75 cas avec une mortalité inférieure à 10%.On voit le chemin parcouru.C\u2019est essentiellement sur la légitimité du traitement de la perforation ulcéreuse par la gastrectomie qu\u2019ont presque toujours porté jusqu\u2019ici les discussions, en France comme ailleurs \u2014 et très peu sur son opportunité: ses indications.La mortalité immédiate est-elle plus considérable que par la simple suture ?Cette question qui a fait couler tant d\u2019encre nous semble aujourd\u2019hui bien périmée, la preuve étant largement faite que la gravité immédiate de la gastrectomie d\u2019emblée \u2014 pratiquée bien entendu dans de bonnes conditions \u2014 n\u2019est pas plus grande que celle de la suture dans des cas analogues.M.Marchildon a rappelé avec les arguments essentiels en faveur de la resection immédiate, quelques unes des statistiques qui autorisent à l\u2019adopter.Nous n\u2019ajouterons pas d\u2019autres chiffres à ceux qu\u2019il reproduit: car c\u2019est bien inutile : ceux de Judine entre autres sont suffisam- LA GASTRECTOMIE D'URGENCE.3 ment éloquents (voir surtout son -volumineux article du Journal International de chirurgie T.4.numéro 2, Mai- Juin 1939 qui résume toutes ses publications et après la lecture duquel on hésite à écrire sur ce sujet tant son expérience est étendue et la nôtre restreinte).Dans l\u2019ensemble les statistiques de tous les pays les confirment.(Voir Brocq \u2014 Académie de Chirurgie, 8 juillet 1936, ete.) Mais cette résection, dans quel cas y a-t-il intérét a la pratiquer ?Doit-elle être systématique ou réservée à certains ulcères, à certains sujets ?C\u2019est l\u2019indication de l\u2019intervention qui me paraît constituer le problème essentiel et, comme tel, mériter d\u2019être discuté.L.\u2014 Gastrectomie systématique.Pratiquer de propos délibéré la résection chaque fois qu\u2019elle n\u2019est pas franchement contreindiquée nous sembe, malgré l\u2019exemple de Judine une ligne de conduite aussi excessive \u2014 et inadmissible \u2014 que l\u2019emploi exclusif de la suture.La gastrectomie est une mutilation importante et la suture suffit dans un certain nombre de cas à guérir non seulement la perforation mais aussi, définitivement, l\u2019ulcère.Personne ne songe encore à gastrectomiser systématiquement tout ulcère non perforé diagnostiqué et les médecins les plus résolument partisans du traitement chirurgical estiment que 3 ulcères sur 4 guérissent médicalement.Or il n\u2019y a entre les petits ulcères duodénaux aigus, qu\u2019ils soient perforés ou non que bien peu de différences du point de vue pathogénique, histologique etc.S\u2019il ne se perforent pas, beaucoup guérissent spontanément ou par traitement médical.Si le processus a creusé quelques dixièmes de millimètres de plus et a perforé la séreuse, ils guérissent aussi simplement par la suture. 4 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU I.\u2014 Gastrectomie raisonnée.C\u2019est l\u2019échec très probable de la suture dans certains types d\u2019ulcères, chez certains sujets qui constitue à notre avis l\u2019indication essentielle de la gastrectomie.Cet échec, est-il possible de le prévoir ?nous en sommes convaincus.Dans quels cas, de quels sujets ?L\u2019étude des statistiques globales ne fournit sur ce point que des renseignements insuffisants.Additionnant des cas disparates, des ulcères calleux chez des sujets souffrant depuis 10 ans et que la suture ne pouvait pas guérir et des petits ulcus récents qu\u2019elle guérit dans un grand nombre de cas, ne tenant compte ni de l\u2019âge, ni des antécédents, ni de la profession du sujet, englobant dans la même catégorie: ulcères « gastriques» ceux de la petite courbure et ceux du pylore qui ne sont aucunement comparables, ces publications sont beaucoup moins instructives que les petites statistiques homogènes, détaillées, de cas bien suivis d\u2019un même opérateur, d\u2019un même service.Dès que l\u2019on veut bien ne plus envisager les résultats de la suture en bloc mais les réunir suivant: l\u2019Âge du malade, l\u2019ancienneté de ses antécédents gastriques, l\u2019existence ou non d\u2019hémorragies, la durée et la qualité du traitement suivi, la profession du sujet, le siège de l\u2019uleus, et son aspect anatomique, on arrive à des résultats utiles.C\u2019est à cette étude que nous nous sommes attachés.Il importe relativement peu de savoir que sur 1000 ulcères « gastroduodénaux » de siège, d\u2019âge, d\u2019ancienneté divers opérés dans un pays quelconque, la suture a donné 30% de guérisons stables puisqu\u2019on ne sait pas lesquels sont guéris.Il est très intéressant d\u2019apprendre au contraire que sur les 14 malades suturés par Chabrut et revus régulièrement par lui 7 restent guéris: ceux qui n\u2019avaient LA GASTRECTOMIE D'URGENCE 5 pas au moment de leur perforation d\u2019antécédents gastriques; 7 continuent à souffrir \u2014 qui avaient une histoire ulcéreuse ancienne.Il est utile de savoir, par exemple que: \u2014 La suture des perforations d\u2019ulcères des courbures ou des faces de l\u2019estomac (et seulement de ceux-là) donne 30% de mortalité immédiate, 70% de mauvais résultats éloignés \u2014 que si,le sujet a plus de 50 ans la persistance des douleurs après suture est la règle.\u2014 Les ulcères duodénaux qui présentaient des antécédents digestifs nets datant de plus de trois ans continuent à souffrir après suture dans 70% des cas.\u2014 Les petits ulcères duodénaux aigus non calleux, sans antécédents digestifs cliniques, où la perforation survient à l\u2019acmé de la première poussée douloureuse, chez des sujets de moins de 30 ans guérissent après suture dans plus de 60% des cas.| \u2014 La proportion des bons résultats aprés suture est deux fois plus grande chez les malades qui suivent ultérieurement pendant plusieurs années un régime strict, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un ulcère duodénal.\u2014 Les perforations suturées récidivent dans 8% des cas environ mais ces perforations itératives, si on les suture à nouveau, récidivent alors dans 50% des cas, ete.Que l\u2019on veuille bien nous excuser d\u2019arrêter là ces exemples et d\u2019exposer notre point de vue sans chiffres ni bibliographie, ni observations à l\u2019appui pour ne pas alourdir inutilement cet article.Toute notre documentation sera publiée ultérieurement.Elle nous a permis de conclure que l\u2019on peut prévoir avec une précision très suffisante le succès ou l\u2019échec 6 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU probable de la suture et l\u2019opportunité de la gastrectomie dès avant l\u2019intervention, par l\u2019examen et l\u2019interrogatoire du malade \u2014 pendant l\u2019intervention, par les constatations opératoires, comme nous le verrons plus loin.III.\u2014 Suture d\u2019urgence et Gastrectomie retardée.Cette gastrectomie, objecte-t-on souvent, méme s\u2019il est aisément prévisible qu\u2019elle sera nécessaire, pourquoi la pratiquer d\u2019urgence, chez un malade non préparé, schoké, dans un ventre souillé de liquide plus ou moins septique, dans de mauvaises conditions ?Pourquoi ne pas se contenter d\u2019abord de la simple suture, et pratiquer la résection secondairement, à la date de son choix, à froid ?Les risques en seraient diminués.« D\u2019urgence: faire le minimum » \u2014 c\u2019est, depuis Le- cène, toujours le même argument, dicté par le plus louable sentiment de prudence, mais il ne nous semble pas certain que-cette règle soit dans tous les cas la conduite la plus sage.On a conseillé de pratiquer d\u2019abord et systématiquement la suture, puis, dans les cas où l\u2019on estime qu\u2019elle ne suffira pas à guérir définitivement le malade, de le gastrec- tomiser de propos délibéré lorsqu\u2019il est rétabli, vers le 20ème jour après la première intervention, sans lui laisser quitter l\u2019hôpital entre les deux opérations.Cette tactique a été rarement proposée par le chirurgien, plus rarement encore acceptée par le malade, aussi manquons-nous d\u2019éléments suffisants pour juger si ses résultats sont supérieurs à ceux de la résection d\u2019emblée.Suturer systématiquement et ne réintervenir ultérieurement qu\u2019« à la demande » lorsque les troubles l\u2019exigent, présente des dangers certains : LA GASTRECTOMIE D'URGENCE T7 Danger d\u2019hémorragie grave ou de nouvelle perforation, qui cette fois peut être mortelle.Danger de dégénérescence néoplasique de l\u2019ulcère laissé en place.Danger d\u2019être amené à pratiquer la gastreectomie dans de mauvaises conditions sur un malade âgé, en état général lamentable qui depuis des années refuse une réinterven- tion \u2014 et ne s\u2019y décide qu\u2019in extremis après une vie entière gâchée.Danger de la gastrectomie secondaire, que des adhérences peuvent rendre singulièrement difficile.La mortalité, variable suivant l\u2019opérateur, de 10% en moyenne atteint dans quelques statistiques 40%.Il est juste de l\u2019ajouter à celle de la suture pour comparer les résultats de celle-ci, à la mortalité de ka gastrectomie d\u2019emblée.Quelques exemples sans commentaires: 1°) A.T., 45 ans, Vaugirard 1938.Perforation de la face antérieure du bulbe opérée à la 4ème heure dans de bonnes conditions.Antécédents douloureux anciens.Jamais d\u2019hémorragie intestinale.Suture.Le 4ème jour hémorragies intestinales très abondantes et répétées.Décès.Autopsie, gros uleus duodénal postérieur perforé dans le pancréas au niveau de la gastro- duodénale.2°) L.B., 45 ans (St-Louis 1941).Perforation duodénale (bulbe face ant.) opéré à la 8ème heure chez un malade présentant depuis quelques jours des douleurs et des hémorragies graves, très anémié, 1,200,000 G.R.\u2014 Gastrectomie, transfusion.Guérison simple. 8 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU 3°) H., 62 ans.Necker 1946.Opéré en 1931 de perforation d\u2019ulcère de la petite courbure gastrique.Suturé.Le chirurgien prévient le malade de la possibilité de récidive et de la nécessité d\u2019examens périodiques.H.recommence à souffrir 6 mois plus tard, refuse toute intervention, se soigne lui-même par poudres diverses.Je le vois en 1946 parce que les douleurs .sont devenues intolérables.Homme très fatigué, mauvais état.Enorme ulcère de la petite courbure.Gastrectomie.Après quelques jours parfaits: azotémie progressivement croissante et décès.Autopsie.Cavité abdominale normale, sutures intactes (publié à l\u2019Académie de chirurgie 1946 à propos des gastrectomies avec anastomose type Péan).4°) A.B.35 ans (Ville) 1943.Officier de Marine.Ulcère duodénal perforé opéré à la 6ème heure.Antécédents gastriques précis.Gastrectomie.Polya.Guérison sans incidents.Quitte la clinique le 12ème jour, ne souffre plus depuis.5°) A.C.38 ans (ville).Frère du précédent et, comme lui, navigateur.Opéré de perforation d\u2019ulcère duodénal 6 ans auparavant.Suture.Soulagé 6 mois, puis recommence a souffrir, mais son ulcère ayant été «opéré » estime qu\u2019il ne peut plus être en cause « pour le foie », ne suit aucun régime, se soigne lui-même.Tous les médecins lui ont conseillé une réintervention, mais ce n\u2019est qu\u2019en constatant les suites favorables de la gastrectomie de son frère qu\u2019il consent à envisager l\u2019opération.Signes cliniques et radiologiques évidents d\u2019uleus duodénal.À l\u2019intervention, ulcère duodénal typique de la face antérieure du bulbe et ulcère de la petite courbure de l\u2019estomac.Gastrectomie rendue très difficile par des adhérences pariétales et hépatiques.Anas- .tomose gastroduodénale.Guérison. LA GASTRECTOMIE D'URGENCE 9 Dans ce cas schématique la comparaison entre les risques encourus par chacun des deux frères est particulièrement frappante.Les exemples peuvent être multipliés.Il n\u2019est évidemment pas possible d\u2019affirmer que les malades qui sont morts après suture ou après gastrectomie secondaire auraient guéri par la gastrectomie d\u2019emblée mais on n\u2019est pas davantage assuré que ceux qui sont morts après gastrectomie d\u2019emblée auraient guéri par la simple suture.En présence d\u2019un ulcère perforé quelle doit être en pratique la conduite à tenir ?« Envoyer le plus vite possible le malade au chirurgien sans lui avoir fait d\u2019injection de morphine qui masque les symptômes \u2014 opérer d\u2019extrême urgence, le résultat étant fonction de la précocité de l\u2019intervention .» L\u2019efficacité de ces impératifs sans cesse répétés a été réelle.La grande majorité des ulcères perforés, dans les villes tout au moins, est transportée en « milieu chirurgical » précocement, c\u2019est-à-dire en moyenne avant la 5ème heure.Alors, dans ces « bons» cas convient-il, une fois le malade hospitalisé, le diagnostic posé \u2014 et il est en général évident, de se précipiter, de l\u2019endormir et de l\u2019opérer dans les minutes qui suivent.Est-il admissible ensuite, le ventre ouvert et la perforation découverte, de décider aussitôt la suture ou la gastrectomie, sans examen sérieux suivant l\u2019impression, la préférence personnelle de l\u2019opérateur ?C\u2019est ainsi que l\u2019on aboutit à des désastres, que des malades 4 jours après la suture d\u2019un ulcère antérieur meurent d\u2019hémorragie due à un ulcère postérieur \u2014 que des gastrectomies décidées trop rapidement succombent parce que l\u2019on avait sur-estimé la résistance du malade et sous-estimé les difficultés de l\u2019intervéntion (le sujet est gras, l\u2019estomac 10 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU vient mal, l\u2019ulcère est très à droite, l\u2019anesthésie mauvaise, l\u2019intervention trop longue, ete.).Examen préopératoire.Avoir posé le diagnostic d\u2019ulcère perforé est essentiel mais absolument insuffisant.Il faut considérer : \u2014 Le temps écoulé depuis la perforation.\u2014 L'aspect général du malade \u2014 s\u2019il souffre beaucoup ou peu, s\u2019il est ou non agité, son âge, son adiposité ou sa maigreur, son facies, son pouls.Une fois le diagnostic posé, il n\u2019y a plus aucun inconvénient à pratiquer les injections sédatives qui calmant la douleur, facilitent la suite de l\u2019examen et l\u2019anesthésie ultérieure.On s\u2019efforcera d\u2019apprécier la résistance du malade: pouls, tension, auscultation du cœur et des poumons.Examen des urines, numération globulaire, ete.On se renseignera surtout sur les antécédents : \u2014 Pathologiques en général et spécialement digestifs.\u2014 Ancienneté et intensité des douleurs.\u2014 Périodicité des crises plus ou moins rapprochées.\u2014 Uleus déjà connu ?déjà traité ?Comment ?\u2014 Traitement sérieusement suivi ou non.et avec quel résultat.\u2014 Antécédents d\u2019hématémèses et d\u2019hémorragies intestinales ?,\u2014 La perforation survient-elle en pleine santé ou au maximum d\u2019une crise douloureuse. LA GASTRECTOMIE D'URGENCE 11 \u2014 Profession et genre de vie ?Sédentaire ou voyageuse ?\u2014 Possibilité de suivre un régime ultérieur ?\u2014 Habitudes alcooliques ?Que l\u2019on nous excuse d\u2019insister sur ces détails.Ils ont tous leur intérêt et il est certain que cette enquête indispensable est beaucoup trop négligée.On en est bien con- vaineu lorsque, voulant juger des résultats opératoires, on cherche dans les observations les antécédents du sujet.Ainsi rapidement obtenus les renseignements indispensables, le malade apaisé, prêt pour une bonne anesthésie l\u2019intervention peut commencer.Cette demi-heure « perdue » sera plus utile au malade qu\u2019une hâte inconsidérée.Au cours de l\u2019intervention on appréciera: 1°) Le liquide épanché dans la cavité péritonéale.Sa quantité, son aspect, (effectuer un prélèvement pour examen bactériologique).Sa localisation, presque uniquement sous-hépatique s\u2019il est peu abondant ou diffus dans toute la cavité péritonéale et le Douglas.2°) La perforation.Son siège et son calibre ; la consistance et 1\u2019aspect des tissus péri-ulcéreux (induration: apprécier son étendue; rougeur: ses limites.).3°) Examiner dans tous les cas soigneusement la totalité de l\u2019estomac et du duodénum, du cardia, du genu supe- rius, à la recherche d\u2019un deuxième ulcère possible.L\u2019association d\u2019un ulcère gastrique ou d\u2019un ulcère duodénal postérieur à un ulcère duodénal antérieur perforé est assez 12 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU fréquente.Celle d\u2019un ulcère duodénal en cas de perforation gastrique est beaucoup plus rare, sans raison apparente.4°) Examiner le grêle : sa dilatation, sa coloration, normale ou rouge (péritonite) ou bleutée (présence de sang).5°) Apprécier enfin le degré de difficulté probable de la gastrectomie (adiposité du sujet, siège de la perforation, facilité d\u2019extériorisation du duodénum, qualité de l\u2019anesthésie, ete.).On est ainsi muni du maximum d\u2019éléments d\u2019appréciation possibles pour décider si l\u2019on pratique ou non une gastrectomie.I.\u2014 On ne gastrectomisera pas et \u2019on se contentera de la suture.a) Lorsque la gastrectomie serait trop difficile ou dangereuse.Huitième à dixième heures, sujet ne dépassant pas la cinquantaine, en bon état général, ulcère dont le siège trop bas sur le duodénum ou trop élevé sur la petite courbure ne présente pas a priori de trop grandes difficultés, telles sont les limites habituellement admises à la gastrectomie.Les conditions matérielles opératoires étant, bien entendu, satisfaisantes et l\u2019opérateur entraîné à cette chirurgie, bien secondé par un anesthésiste compétent et un aide expérimenté.Ces règles, que rappelle M.Marchildon, Judine les trouve trop sévères et fait remarquer qu\u2019il n\u2019y a pas toujours de limites strictes d\u2019horaire, ni d\u2019âge, que la taille de la perforation, son horaire par rapport au dernier repas, susceptibles de faire varier dans de si grandes proportions l\u2019épanchement péritonéal, sont aussi importants que l\u2019heure.Plus que l\u2019âge compte la résistance du sujet.C\u2019est LA GASTRECTOMIE D'URGENCE 13 exact, et comme bien d\u2019autres chirurgiens, jJ\u2019ai personnellement préféré me contenter de la suture chez des alcooliques de 35 ans déjà cyanosés et trémulents à la 4ème heure alors que je gastrectomisais sans inquiétude dans certains cas favorables des sujets robustes de 50 ans à la 14ème heure.Mais d\u2019une façon générale les limites communément admises sont raisonnables, compte tenu, bien entendu, des cas particuliers.b) Lorsque la gastrectomie serait sans doute inutile.Les petits uleus aigus, à bords souples apparemment récents des sujets jeunes.Cas séduisants, qui seraient des gastrectomies faciles et sans grand risque, mais sans doute inutiles.La suture leur offre des chances suffisantes de guérison définitive pour que l\u2019on s\u2019en contente et, sur ce point particulier nous ne partageons aucunement l\u2019avis de Carajannopoulos et Alivisatos (Académie de chirurgie 1938 rapport de P.Brocq) qui estiment que les indications de la gastrectomie sont presque formelles lorsqu\u2019on se trouve en présence de malades jeunes, sans tares et dont la perforation a été souvent le premier signe de 1\u2019existence de l\u2019ulcère.II.\u2014 Il faut gastrectomiser.Si bien entendu, répétons-le, l\u2019âge, l\u2019état général du sujet, l\u2019heure de la perforation, les conditions opératoires le permettent : a) Les perforations des ulcères gastriques (petites courbures et faces de l\u2019estomac) dans la quasi totalité des cas, à plus forte raison s\u2019il y a déjà eu des hématémèses,: sauf si l\u2019ulcère est trop haut situé.Il s\u2019agit pratiquement toujours de gros ulcères calleux assez souvent suspects, \u2014 qu\u2019il est peu satisfaisant de laisser en place \u2014 leur suture est habituellement difficile, peut obliger à des pli- 14 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU catures précaires et n\u2019assure jamais la guérison définitive.Leur résection au contraire est d\u2019ordinaire facile et nous en poussons au maximum l\u2019indication, enfreignant méme dans ces cas les règles habituelles d\u2019horaire et d\u2019âge car, pour ces malades, nous pensons que, seule, la gastrectomie représente la sécurité.b) Les ulcères de la région pylorique et du bulbe duodénal.1°) Lorsque la perforation dépasse la taille habituelle lenticulaire et lorsque la zone calleuse qui l\u2019entoure est importante car la suture a peu de chances de le guérir.Elle serait difficile, précaire, les fils coupent, la sténose est probable, on peut être obligé de compléter par une gastro- entérostomie qui, du point de vue de l\u2019avenir immédiat, allonge et aggrave l\u2019intervention autant qu\u2019une gastrectomie et donne ultérieurement un résultat beaucoup moins bon et souvent déplorable.2°) Lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une perforation itérative.3°) Lorsque le malade a présenté des hémorragies et à plus forte raison si elles sont récentes.: 4°) Lorsqu\u2019existe une probabilité ou une certitude d\u2019ulcère duodénal ou gastrique associé.5°) Lorsque toute la région pyloro-duodénale est congestive, rouge vineuse: il faut passer au large car dans ces cas, habituellement tres infectés, la simple suture fait courir de grands risques de récidive immédiate et de perforation.(voir Judine, Loc.Cit.).III.\u2014 On peut gastrectomiser.Si les circonstances sont favorables tous les ulceres anciens qui ont résisté au traitement médical, surtout s\u2019il s\u2019agit d\u2019hommes dont la profession, ou la mentalité, s\u2019ac- LA GASTRECTOMIE D'URGENCE 15 commode mal d\u2019un régime, de soins ou d\u2019observation prolongée.La gastrectomie immédiate, considérablement facilitée par l\u2019ædème constant de toute la région péri-ulcé- reuse, sera plus aisée qu\u2019à froid et donne au malade plus de chances de guérison stable que la suture, dont les résultats, dans ces cas anciens, sont des plus médiocres.CONCLUSIONS En 1920 Grégoire disait à l\u2019Académie de Chirurgie : «Il faut distinguer parmi les ulecus, qu\u2019ils soient perforés ou non, l\u2019ulcère calleux et l\u2019ulcère simple.Ils ne doivent pas être soumis au même traitement.La résection convient aux premiers.Pour les autres la suture semble s\u2019imposer comme une technique facile, rapide et sans risques et Je ne crois pas qu\u2019il faille, de parti pris, leur substituer la résection, plus sérieuse et qui n\u2019est pas toujours nécessaire pour guérir ce genre d\u2019ulcère ».C\u2019est aujourd\u2019hui encore exactement notre sentiment.Dans les conditions de rapidité, où les ulcères perforés arrivent maintenant au chirurgien, nous estimons qu\u2019à Paris la gastrectomie d\u2019emblée serait indiquée et devrait être exécutée dans plus de la moitié des cas.Nous sommes en pratique très loin de ce chiffre.Les conditions matérielles de notre chirurgie d\u2019urgence ne le permettent pas, mais nous comptons bien voir leur amélioration généraliser l\u2019emploi d\u2019une méthode dont les avantages, nous en sommes convaincus, deviendront avec l\u2019expérience, de plus en plus évident aux chirurgiens Français. GRIPPE OU INFLUENZA Par LÉON LEBEL AVANT-PROPOS L\u2019influenza communément appelé grippe est considérée habituellement comme une maladie infectieuse banale.Elle n\u2019en est pas moins une affection contagieuse redoutable lorsqu\u2019elle prend la forme d\u2019épidémie avec complication entraînant quelquefois la mort du sujet atteint.Comme c\u2019est un sujet d\u2019actualité courante, il serait peut-être opportun 1°) de revoir quelques notions classiques et 2°) de faire quelques considérations pratiques sur l\u2019épidémie grippale qui vient de sévir et sur quelques cas observés à l\u2019hôpital.NOTIONS CLASSIQUES I\u2014F acteurs étiologiques.1) Agent causal En 1890 Pfeiffer découvrit dans les secrétions de l\u2019arrière gorge des grippés un bacille gram-négatif qu\u2019il erut être l\u2019agent causal de la grippe.Mais il a été établi en 1933 par Smith, Andrewes et Lailaw que le véritable agent causal est un virus filtrant.Ce virus filtrant se présenterait sous deux types: le virus À et le virus B.Le virus À serait le plus commun et le responsable des épidémies.2) Notions d\u2019épidémie \\ La grippe, maladie esséntiellement épidémique, est très contagieuse.Cette contagiosité extrême lui vient du fait que les malades en état d\u2019incubation sont eux-mêmes contagieux et ambulants et sèment ainsi le virus partout où ils passent.Il est à noter que la civilisation moderne avec [16] GRIPPE OU INFLUENZA 17 ses grandes agglemérations, ses édifices publics, ses transports en commun, même d\u2019un pays à l\u2019autre, ete.favorise la dissémination de la maladie et l\u2019éclosion d\u2019épidémies.3) Terrain En période d\u2019épidémie, tout individu, peu importe l\u2019âge, peut être réceptif et surtout les affaiblis, les surmenés, les convalescents et les opérés sont plus réceptifs encore et feront plus facilement des complications graves.I1\u2014Symptomatologie générale 1) Période d\u2019incubation La période d\u2019incubation dure généralement de 40 à 48 heures, tout au plus 3 jours et cela sans aucun symptôme, sinon une sensation de malaise général mal défini et un peu moins d\u2019ardeur et de résistance au travail.2) Période d\u2019invasion Début très brusque; malaise général intense et subit accompagné de chaleurs ou frissons; de diaphorèse, asthénie; myalgies et courbatures et quelquefois de céphalée intense.Le tout dure quelques heures à peine.3) Période d\u2019état Le début de la maladie est quelquefois si soudain qu\u2019on ne peut parler de période d\u2019invasion et c\u2019est toujours à cette période que le médecin voit le malade.Pour simpl1- fier la symptomatologie de la période d\u2019état, il faudrait prendre la classification suivante, bien simple.1°\u2014La grippe banale.2°\u2014La grippe avec ses complications.1° La grippe banale s\u2019accompagne a) de phénomènes généraux tels: Hyperthermie \u2014 courbatures \u2014 asthénie \u2014 anorexie \u2014 somnolence \u2014 frissons et chaleurs \u2014 diaphorèse \u2014 constipation. 18 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU b) de phénomènes locaux catarrhaux: Eternuement \u2014 coryza \u2014 infection des conjonctives \u2014 pharyngite \u2014 laryngite \u2014 trachéo-bronchite \u2014 amygdalite, etc.Souvent il existe une sensation de brûlure sus- sternale avec déglutition difficile, puis des sibilances et des ronchis apparaissent entraînant par la suite une expectoration muco-purulente.c) autres phénomènes : _Quelquefois on observe 1° ) un syndrome digestif fruste caractérisé par de l\u2019anorexie, des nausées, de vomissements, une diarrhée légère et surtout de la constipation.2°) un syndrome urinaire passager caractérisé par une légère albuminurie et présence de cylindres granuleux et hyalins, d\u2019urates et de phosphates dans les urines.3°) Chez la femme, on remarque souvent des épistaxis et des menstruations prématurées et prolongées.4°) Une hyperglycémie transitoire avec des traces de sucre, d\u2019acétone et d\u2019acide diacétique dans les urines.5°) Dans les épidémies de grippe de longue durée on observe dans plusieurs cas une leucopénie légère.d) Evolution : Cette grippe banale évolue d\u2019une façon rapide, les symptômes énumérés plus haut gardent toute leur intensité et la fièvre reste élevée trois à quatre jours, puis elle a tendance à revenir à la normale progressivement et assez souvent on observe une chute brusque à la normale ou en dessous de la normale.La fièvre cessée, le malade reste asthénique et présente une diaphorèse intense au moindre effort durant quelques jours.C\u2019est le moment dangereux car si le malade veut reprendre ses activités immédiatement, il fera une rechute ou une complication.2° Grippe avec complications.La grippe, maladie infectieuse, anergisante et asthé- niante, favorise souvent l\u2019action de microbes à l\u2019état latent GRIPPE OU INFLUENZA 19 dans l\u2019organisme.Ces microbes, en particulier le staphylo, le strepto et le pneumocoque associées au virus grippal engendrent les complications.Ces dernières, plus ou moins sérieuses, sont: les sinusites \u2014 otites \u2014 mastoïdites \u2014 méningites \u2014 bronchites \u2014 pneumonies \u2014 broncho-pneumonies et quelquefois les néphrites et encéphalites.Les affections pulmonaires plus fréquentes sont graves, car avec l\u2019inhibition leucocytaire fréquente.les malades se défendent mal, meurent quelquefois ou, après la guérison, la convalescence demeure longue et les sequelles secondaires, tels les abcès pulmonaires, la bronchite chronique, la bronchiectasie et la fibrose pulmonaire, entraîne une débilité habituelle du malade.Nous n\u2019entrerons pas dans les descriptions des diverses complications, car elles sont bien connues et ne font pas l\u2019objet de cet article.III\u2014Pronostie On se rend compte l1°\u2014que dans les cas sans complications, le pronostic est excellent et la guérison complète.2°\u2014que dans les cas avec complications, le pronostic doit être sérieux et reste sérieux durant tout le cours de l\u2019évolution.Considérations sur la grippe de l\u2019hiver 1945-1946.Depuis le début de décembre, la grippe est passée à l\u2019état d\u2019épidémie et nous avons eu l\u2019occasion d\u2019en observer quelques cas dans les services de médecine.Il serait bien inutile d\u2019entrer dans tous les détails, car la grippe actuelle s\u2019est manifestée pour une fois d\u2019une façon presque classique et a montré plusieurs complications possibles avec leurs symptômes.Il faut mentionner que plusieurs symptômes et facteurs ont été beaucoup plus accusés et si nous avons vu toutes les complications telles: sinusite, méningite, con- CAS DE GRIPPE BANALE Pouls Formule URINES Noms Âge To Maxm Durée To Max.leucocytaire Alb.\u201d Cylindres Autres Traitement Mme T.V.62 99° 6 jrs 80 5,600 \u2014 \u2014 \u2014 habituel sulfa au début Mme Y.O.R.45 100° 15 jrs 80 3,400 \u2014 \u2014 \u2014 habituel cyl.hyal.+ M.J.L.H.43 103° 8 jrs 90 4,600 tr.lég.cyl.gran.++ \u2014 habituel Mlle E.P.78 101° 9 jrs 95 7.300 tr.lég.\u2014 \u2014 habituel sulfa au début Mile R.G.20 102°2 6 jrs 100 3,500 traces \u2014 \u2014 habituel \u2018 sulfa au début Mlle C.M, 47 100°2 11 jrs 90 1,500 tr.lég.\u2014 urates ++ habituel Mille S.P.34 103° 5 jrs 115 5,200 tr.lég.\u2014 pus + habituel Mlle L.V.36 99° 1 jr 80 5,700 \u2014 \u2014 \u2014 habituel acétone + acide diac.+ Mille Y.A.25 100° 15 jrs 90 5,200 tr.lég.passager sucre 5g.85 habituel ) sulfa au début Mlle B.A.38 99°2 6 jrs 85 5,900 traces \u2014 phosphate + habituel Mme Y.A.R.G.47 101° 4 jrs 100 3,200 tr.lég.\u2014 phosphate + pénicilline fortes Mme E.D.34 103° 8 jrs 110 5.600 traces cyl.hyal.4% \u2014 habituel Mlle T.B.| 20 | 99° 3 jrs 82 11,100 tr.lég.\u2014 \u2014 habituel Mille F.L.| 34 | 101°6 7 jrs 100 3,800 tr.lég.\u2014 phosphate + habituel Mlle D.M.| 26 | 102°4 6 jrs 115 750 tr.lég.\u2014 \u2014 sulfa au début Mile A.D.| 35 | 99° 2 jrs 90 6,600 tr.lég.\u2014 phosphate + habituel M.B.B.| 15 103° 7 jrs 120 5,200 \u2014 \u2014 \u2014 sulfa C cyl.hyal.++ Fr.P.39 102°6 6 jrs 100 4,100 traces cyl.gran.+ \u2014 pénicilline 06 NAICG-TALQHI HO TVNYNOS HT CAS AVEC COMPLICATION PULMONAIRE VZNANTANI NO AddI4H Durée Pouls Formule URINES | ati .Noms Age To Max.Complication Traitement 8 To max.leucocytaire Alb.Cylindre Autres P | | phos- Mille C.S.55 99°8 8 jrs 106 6,200 tr.lég.\u2014 phate +++ bronchitique pénicilline cyl.hyal.3+ OXCa congestion habituel Mille L.D.64 103° 9 jrs 120 9,150 traces cyl.gran.++ +44 pulmonaire pénicilline congestion Mme L.B.61 103° 6 jrs 100 14,300 tr.lég.\u2014 \u2014 pulmonaire sulfa cyl.hyal.+ phos- congestion M.R.B.46 103° 12 jrs 115 8,400 tr.lég.cyl.gran.+ phate + pulmonaire sulfa | cyl.hyal.+ congestion sulfa et M.A.C.41 103° 8 jrs 140 9,000 traces cyl.gr.+++ \u2014_ pulmonaire pénicilline | .congestion _Mille R.C.35 99°2 10 jrs 100 9,200 tr.lég._ \u2014 pulmonaire pénicilline | | congestion sulfa au début M.R.D.30 105° 5 jrs 120 4,100 tr.lég.\u2014 \u2014 pulmonaire pénicilline | fortes cyl.hyal.3+ acétone + Mme P.M.56 104° 6 jrs 100 4,800 traces cyl.gran.+ a.diac.+ pneumonie pénicilline fortes Mme C.B.45 102° 3 jrs 95 12,200 traces cyl.hyal.+ \u2014 pneumonie pénicilline cyl.hyal.33 pneumonie Mlle Y.D.104°2 16 jrs 125 8,200 traces cyl.gr.+44 \u2014 bilatérale pénicilline fortes cyl.hyal.+ Mile J.L.62 102° 10 jrs 95 17,200 traces cyl.gr.454 \u2014 pneumonie pénicilline cyl.hyal.+ broncho- Mme E.P.45 102° 11 jrs 120 12,200 traces cyl.gran.+ \u2014 pneumonie pénicilline fortes cyl.hyal.+ pleuro- sulfa Mille M.C.27 103° 18 jrs 125 10,500! traces cyl.gran.+ OXCa #4 pneumonie pénicilline fortes M.P.B.57 102°4 10 jrs 100 16,900 traces ol.gran.+ \u2014 pneumonie pénicilline TG 22 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU jonctivite, encéphalite, il n\u2019en reste pas moins vrai que les complications pulmonaires ont été les plus fréquentes.Cette grippe a surtout touché avec une certaine prédilection les gens d\u2019âge moyen surmenés par le travail et le harassement de la vie moderne.I\u2014Facteurs caractéristiques de la grippe récente Aspect clinique.1) fièvre habituellement élevée dès les premiers Jours, variant entre 102 F à 104F.Cette fièvre, quoiqu\u2019ayant tendance à diminuer dans les jours suivants, était persistante et durait jusqu\u2019à 8 à 10 jours.Les malades reprenant leur travail dès le lysis de la fièvre, présentèrent fréquemment des rechutes dans les jours suivants et en plus des complications pulmonaires graves.2) Après la disparition de la fièvre, l\u2019anorexie, les \u2018courbatures, une toux irritative, une asthénie très marquée avec diaphorèse abondante au moindre effort persistèrent plusieurs jours.3) Les cas de complications pulmonaires ont été plus fréquents que jamais et malgré l\u2019effort de médicaments nouveaux on a rapporté 64 cas de décès dus aux complications de la grippe au cours de cette épidémie.A l'hôpital, nous avons enregistré trois décès dus à des complications pulmonaires ou secondaires à des broncho-pneumonies.L\u2019un chez un malade ayant subi une thoracoplastie il y a quelques années.L\u2019autre chez un jeune homme de 27 ans, fortement constitué dont nous avons eu l\u2019autopsie.Cette dernière a révélé une broncho- pneumonie massive envahissant les deux poumons.La mort résulte toujours dans ces cas d\u2019asphyxie entraînant une cyanose intense avec un état d\u2019œdème aigu du poumon.4) Nous avons ohservé chez la plupart de nos grippés une leucopénie assez importante et même dans les cas de GRIPPE OU INFLUENZA 23 complication la formule leucocytaire n\u2019était pas en proportion de la gravité de l\u2019infection ce qui montre le peu d\u2019énergie que ces malades apportaient à se défendre.Par ailleurs, nous avons eu une formule leucocytaire de 18,000 G.B.chez une malade splénectomisée quelques années auparavant.Si l\u2019on tient compte de ce fait, il y aurait lieu de croire que le virus grippal aurait une certaine action sur le fonctionnement splénique soit en favorisant une destruction plus grande de G.B.au niveau de la rate, soit en empêchant la rate de lancer en circulation les éléments leucocytaires.Cette explication pourrait être plausible.5) Plusieurs cas ont manifesté une atteinte rénale passagère caractérisée par de l\u2019albuminurie et la présence de cylindres granuleux et hyalins.6) Troubles du métabolisme caractérisés par une hyperglycémie passagère avec trace de sucre, d\u2019acétone et d\u2019acide diacétique dans les urines à l\u2019arrivée des malades.On a noté aussi des dépôts d\u2019urates.{) Nous avons entre autres observé deux cas de méningite lymphocytaire et deux cas d\u2019encéphalite avec chorée.TRAITEMENTS En général il faut admettre que la grippe n\u2019a aucun traitement spécifique à l\u2019heure actuelle et que rien n\u2019entrave son évolution même si quelques médicaments font disparaître l\u2019hyperthermie.A) Traitement habituel dans la grippe sans complications Le meilleur traitement consiste encore dans: 1°\u2014le repos absolu au lit tant que la fièvre persiste et un repos relatif de quelques jours sans sortie à l\u2019extérieur dans l\u2019intention d\u2019éviter les complications. 24 LE JOURNAL DE L\u2019'HÔTEL-DIEU 2°\u2014une diète plutôt généreuse au goût du malade.iti B) 3°\u2014des liquides en abondance favorisant 1\u2019élimination intestinale et urinaire.1°\u2014MEDICAMENTS | a) b) d) e) Ceux à base d\u2019acide acétyl-salicylique se sont révélés les meilleurs et les moins nocifs.Dans la grippe sans complication, la pénicilline a donné quelques bons résultats mais pas toujours.Comme son emploi est plus onéreux, il faudra toujours tenter d\u2019employer les autres médicaments auparavant à moins que Certaines circonstances ne nécessitent son emploi.Tous les autres médicaments en badigeonnage, en gouttes nasales, en cataplasme, en suppositoire, en inhalation etc, qu\u2019il faut employer pour soulager le malade, ne modifient en rien l\u2019évolution de la maladie.Les laxatifs et lavements, etc., favorisant une bonne élimination intestinale sont indiqués, car nous avons remarqué que les constipés présentèrent des.pharyngites et laryngites plus durables que chez les autres malades.Les toniques généraux et les vitamines sont indiqués pour combattre l\u2019état d\u2019anergie subséquente.Traitement de la grippe avec complications.Il semble que la pénicilline ait presque toujours bien agi dans tous les cas de complications et si on pouvait en dire autant des sulfamidés il n\u2019en reste pas moins qu\u2019ils sont beaucoup plus dangereux.En effet, les sulfas ont souvent un effet leucopéniant assez marqué et dans les conditions présentes, la grippe GRIPPE OU INFLUENZA 25 amenant par elle-même un état de leucopénie assez marquée, il est à se demander si nous ne devrions pas les éliminer dans les états de complications post-grippales avec leucopénie.Nous serons porté à le croire, car chez certains cas sensibles aux sulfas nous avons constaté une intolérance digestive et une leucopénie voisine de 1000.Devant ce fait, nous avons eu recours à la pénicilline de préférence n\u2019ayant recours aux sulfas qu\u2019en dernier ressort.Dans tous les cas de leucopénie marquée nous avons recours à la pyridoxine qui a déjà donné certains résultats et aussi aux transfusions dans quelques cas.CONCLUSIONS 1\u2014Mesures de prophylaxie a) Les vaccins n\u2019ont jamais donné d\u2019immunité remarquable: b) Eviter les endroits publics.e) Surveiller le fonctionnement des émonctoires.d) Diète généreuse.e) Vêtements adéquats.f) Repos le plus possible i.e.éviter le surmenage.2\u2014Traitement a) Eviter sulfas le plus possible.b) Pénicilline dans les cas de complications.c) Emploi des sulfas si la péniciline ne semble pas donner de résultats dans les complications.+ HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES Par PIERRE MEUNIER Les hémorragies utérines fonctionnelles sont d\u2019autant plus fréquentes, aujourd\u2019hui, en gynécologie, qu\u2019elles ont pris la place de ce qu\u2019on appelait autrefois.les métrites hémorragiques.Il existe, certes, des métrites accompagnées d\u2019hémorragie mais l\u2019inverse existe beaucoup plus souvent c\u2019est-à-dire métrorragies sans métrite.Pour s\u2019en rendre compte, il suffit, simplement, de jeter un coup d\u2019œil sur les rapports anatomo-pathologiques fournis à la suite de curettages ou d\u2019hystérectomies pratiqués pour ce syndrome.Un quart ou un tiers de toutes les hémorragies utérines anormales sont fonctionnelles.Le diagnostic d\u2019hémorragie utérine fonctionnelle comporte: 1° un examen gynécologique attentif; 2° une biopsie de l\u2019endomètre, afin de déterminer quelle est la variété d\u2019hémorragie fonctionnelle.Par l\u2019examen gynécologique, il faut éliminer: 1° les lésions tumorales (fibromes, cancers, polypes, tumeurs de l\u2019ovaire) ; 2° les lésions inflammatoires (métrites, salpingites, cervicites) ; 3° la grossesse qui, au début, peut se manifester par des métrorragies.Il y a également une autre lésion organique, plus difficile à apprécier, qui est la congestion utéro-annexielle occasionnée par un relâchement des ligaments cardinaux et se manifestent principalement par des hémorragies.Nous reviendrons sur ce point à propos des ménorragies.Le second procédé de diagnostic est la biopsie de l\u2019endomètre, qui nous renseignera sur la variété d\u2019hémorragie utérine fonctionnelle présente.Celle-ci doit compléter l\u2019exa- [26] HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 27 men gynécologique dans tous les cas d\u2019hémorragie fonctionnelle.C\u2019est une épreuve facile à faire, qui ne nécessite pas d\u2019hospitalisation et qui peut être faite à la clinique ou au bureau, sans anesthésie.Il y a quatre variétés d\u2019hémorragie utérine fonctionnelle : 1° celles où il y a hyperplasie de la muqueuse utérine.2° celles où on trouve une muqueuse utérine en phase pro- liférative c\u2019est-à-dire analogue à celle que l\u2019on observe avant le phénomène de l\u2019ovulation, durant la croissance du follicule de ce Graaf.3° celles où l\u2019on observe une atrophie de la muqueuse utérine.4° celles, enfin, où la muqueuse utérine paraît normale, c\u2019est-à-dire présente des signes de lutéinisation ou de différentiation.1 HYPERPLASIE Olshonsen fut le premier, en 1875, à retrancher de l\u2019ensemble des métrites, une lésion particulière à la muqueuse utérine qu\u2019il qualifia de polypeuse.Schroeder, beaucoup plus tard, en 1912, décrivit, pour la première fois, l\u2019aspect histologique de l\u2019hyperplasie de l\u2019endomètre et montra ses rapports avec la persistance d\u2019un follicule kystique jointe à une hyperfolliculinémie.Enfin, Meyer confirma les travaux anatomo-pathologiques de Schroeder mais corrigea sa théorie, à savoir que l\u2019hyperplasie ne résultait pas principalement d\u2019une hyperfolliculinémie mais plutôt de la persistance de l\u2019hormone estrogénique à un niveau stable.L\u2019aspect anatomo-pathologique de l\u2019hyperplasie est aujourd\u2019hui bien connu.On soit que l\u2019endomètre peut atteindre une épaisseur de plusieurs millimètres.Les glandes utérines présentent de grandes dilatations kystiques donnant à l\u2019ensemble de la muqueuse l\u2019aspect d\u2019un fromage de Gruyère, ou « Swiss cheese pattern ».L\u2019épithélium qui les borde est bas et peut quelque fois présenter des proliférations papillaires intra-cavitai- res, laissant croire à des formations néoplasiques.Ailleurs, 28 : LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU les tubes glandulaires présentent une orientation désordonnée.Leur épithélium cylindrique devient multistratifié.À l\u2019intérieur des cellules on observe une chromophilie nucléaire et une absence d\u2019enclave glycogénique, laquelle témoigne d\u2019une absence de corps jaune.Les vaisseaux sanguins enfin, sont extrêmement nombreux, tortueux et offrent des images de thrombose, phénomène particulier à l\u2019hyperplasie, très rare dans une hémorragie utérine normale.Il se peut, cependant, que l\u2019hyperplasie présente des caractères moins nets, qu\u2019en certains endroits, la disposition des tubes glandulaires soit simplement plus irrégulière, qu\u2019il y ait quelques dilatations kystiques etc.Du point de vue étiologique, plusieurs théories ont été émises pour expliquer l\u2019hyperplasie.La première fut celle de Schroeder, qui, comme nous l\u2019avons vu, croyait à la persistance d\u2019un kyste folliculaire associée à une hyper- folliculinémie.Meyer, par la suite, découvrit que plusieurs petits kystes folliculaires pouvaient déterminer cette hyperplasie ; que celle-ci, de plus, n\u2019était pas le résultat d\u2019une hyperfolliculinémie mais paraissait plutôt la conséquence d\u2019une action estrogénique constante et prolongée.À l\u2019appui de cette théorie, Kaufmann put reproduire un hyperplasie expérimentale chez une femme ovariectomisée en administrant des doses d\u2019environ 100 mg.d\u2019hormone cristallisée sur une période de 15 à 60 jours.En pratique médicale, on à aussi l\u2019occasion d\u2019assister fréquemment à la confirmation de cette théorie.Depuis que nous avons, en effet, des préparations estrogéniques puissantes, par voie buccale, telles que le sulfate potassique d\u2019estrone (prema- rin), l\u2019ethyl estradiol (estinyl) et autres, nous rencontrons beaucoup plus de métropathies hyperplasiques.Elles se sont multipliées en proportion directe de la valeur des préparations.Chaque fois qu\u2019une femme, à la période de ménopause, se présente pour métrorragie, il ne faut jamais oublier de l\u2019interroger sur les médicaments qu\u2019on lui a HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 29 prescrit.En plusieurs occasions, elle avouera qu\u2019elle prend, depuis plusieurs mois, un à trois comprimés par jour de sulfate potassique d\u2019estrone (soit 1.25 à 3.75 mgr.) Or, une telle dose, inoffensive lorsqu\u2019elle est administrée d\u2019une fagon cyclique, avec des périodes de repos reproduit pres- qu\u2019infailliblement 1\u2019hyperplasie si elle est constante et prolongée.Ces médicaments, par conséquent, si utiles au traitement de la ménopause, doivent être maniés avec beaucoup de prudence.Même quelques années après la ménopause, ils pourront déterminer des métrorragies et faire croire à des lésions néoplasiques.D\u2019autres théories ont également été émises.Varangot croit qu\u2019il y aurait une imperméabilité rénale aux grosses molécules hormonales.Moricard a fait connaître ce qu\u2019il a appelé les « métroses de réceptivité ».Mais ces théories sont difficiles à prouver expérimentalement et cliniquement.Retenons que la théorie la plus vraisemblable est celle d\u2019une action estrogénique prolongée due à la persistance d\u2019un ou plusieurs kystes folliculaires et à l\u2019absence de corps jaune.Cette absence de corps jaune après avoir été mise en doute par certains auteurs, semble aujourd\u2019hui admise, car les corps jaunes trouvés dans les ovaires n\u2019étaient pas des corps jaunes récents et actifs.L\u2019hyperplasie de l\u2019endomètre est-elle une lésion suspecte, pré-cancéreuse ?Il existe des cas où l\u2019examen ana- tomo-pathologique laisse des doutes, principalement ceux où il y a des proliférations papillaires à l\u2019intérieur des dilatations kystiques.Ces lésions sont connues sous le nom de « border line cases».Hintze a recueilli ainsi 24 cas douteux qu\u2019il a gardés, sous observation, après un curettage.Dans aucun il ne vit se développer un cancer.Novak, d\u2019autre part, sur 804 cas d\u2019hyperplasie aurait observé 13 fois une transformation suspecte, et, sur 104 cas de cancers, aurait observé 26 fois une hyperplasie associée.De 30 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU ces chiffres, retenons que la dégénérescence néoplasique, quoique possible, semble très rare, mais que l\u2019association de l\u2019hyperplasie et du cancer paraît plus fréquente puisque Novak l\u2019a observée dans 25% des cas de cancers.Du point de vue clinique l\u2019hyperplasie peut survenir à tout âge, entre la puberté et la ménopause.Elle peut même survenir avant la puberté et après la ménopause lorsqu\u2019elle est liée à la présence d\u2019une tumeur de la granulosa.Celle- ci est une tumeur ovarienne à sécrétion folliculinique élevée et stable.En pratique, on observe l\u2019hyperplasie principalement entre les âges de 35 et 50 ans, plus fréquemment à mesure qu\u2019on approche de la ménopause.Mais, encore une fois, répétons qu\u2019elle peut survenir à tous les âges.Nous pouvons citer le cas d\u2019une petite fille de 14 ans présentant une hyperplasie des plus typiques.Quant à l\u2019incidence de l\u2019hyperplasie comparée aux autres variétés d\u2019hémorragies utérines fonctionnelles, elle serait, selon Hoffman, d\u2019environ 60%.Le principal symptôme clinique est la présence de mé trorragies ou méno-métrorragies.Il est à noter, cependant, que ces métrorragies alternent, le plus souvent, avec des périodes d\u2019aménorrhée.Comment expliquer que deux symptômes cliniques opposés (métrorragie et aménorrhée) soient liés à une même lésion anatomo-pathologique, à savoir l\u2019hyperplasie ?| Afin de comprendre ce phénomène, il faut se rappeler qu\u2019en dehors des lésions organiques, l\u2019hémorragie utérine, telle la menstruation, est produite par l\u2019abaissement ou la chute des substances estrogéniques au-dessous d\u2019un certain seuil, en bas duquel la muqueuse utérine, se désintègre et est expulsée.Si les hormones estrogéniques sont sécrétées d\u2019une façon prolongée, sans rémission, la muqueuse utérine continue a s\u2019édifier, s\u2019hyperplasie, et on assiste à une aménorrhée qui a été décrite par Zondek sous HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 31 le nom d\u2019aménorrhée hyperhormonale.Oh voit done qu\u2019une production estrogénique stable, continue, devrait produire une hyperplasie avec aménorrhée.Or comment se fait-il, que dans l\u2019hyperplasie, on assiste à la fois à des périodes d\u2019aménorrhée et de métrorragies et que celles-ci en soient même le symptôme clinique prépondérant ?Deux principales théories nous sont offertes.La première serait qu\u2019il y aurait des variations dans la produec- tion des hormones estrogéniques, que celles-ci s\u2019abaisseraient momentanément et détermineraient une désagrégation partielle de la muqueuse utérine.Les dosages hormonaux vont, cependant, à l\u2019encontre de cette théorie ainsi que certaines constatations expérimentales.L\u2019administration quotidienne et prolongée d\u2019une dose donnée de folliculine finit souvent, en effet, par déterminer une hémorragie.La seconde théorie, la plus vraisemblable, repose sur les travaux de Daron, Markee, Barthelmez, Varangot et Hoffman.Daron et Markee ont principalement étudié le système circulatoire de la muqueuse utérine.Le premier a mis en évidence que les terminaisons artérielles de la muqueuse utérine étaient terminales, sans anastamose.Le second, par des greffes de muqueuse utérine, dans la chambre antérieure de l\u2019œil, chez des singes, a montré que ces artérioles terminales présentaient des spasmes d\u2019autant plus rapprochés et prolongés qu\u2019on approchait de la menstruation; que 24 heures avant celle-ci, l\u2019apport artériel était supprimé et que la muqueuse se nécrosait.Barthelmez et Ehrlich, d\u2019autre part, ont attiré l\u2019attention sur le fait que cette nécrose de la muqueuse, normale dans le phénomène menstruel, ne s\u2019observe pas dans l\u2019hyperplasie ; que dans celle-ci, au contraire, il y a des thromboses vasculaires, et que ces thromboses témoigneraient d\u2019un facteur étiologique différent. 32 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 4 On est encore a la recherche de ce facteur étiologique propre à l\u2019hémorragie fonctionnelle par hyperplasie.Cependant, d\u2019après certaines expériences, il est permis de croire, avec Hisaw et Hoffman, qu\u2019il y aurait une prolifération limite de la muqueuse utérine, au delà de laquelle, la stimulation estrogénique entraînerait l\u2019hémorragie.Cette théorie de la prolifération limite paraît, à l\u2019heure actuelle, la plus vraisemblable.D\u2019autres auteurs parlent d\u2019une hormone spéciale « menstruogène » ou d\u2019un «bleeding factor », mais il ne semble pas y avoir de preuves suffisantes à l\u2019appui de telles hypothèses.Les traitements proposés contre les hémorragies par hyperplasie sont multiples.Ceci s\u2019explique quand on en connaît l\u2019historique et les diverses théories étiologiques.En principe, on doit pratiquer un curettage dans tous les cas où la bionsie de l\u2019endomètre a révélé une hyperplasie véritable.Il est très difficile, en effet, sinon impossible de transformer, par des injections de progesterone, ces muqueuses hyperplasiques en müqueuses sécrétoires.Deuxièmement, la coexistence possible d\u2019un cancer utérin (26 fois sur 104 cas de cancers du corps, selon Novak) ou la transformation maligne de ces mêmes hyperplasies doivent nous obliger à la prudence et nous inciter à compléter les biopsies de l\u2019endomètre par un curettage.Troisiéme- merit, il est souvent nécessaire de mettre un terme rapide aux hémorragies prolongées qu\u2019elles entrainent.Le curettage ne doit pas, cependant, en constituer, à lui seul, le traitement.Nous avons tous, à la mémoire, certaines patientes ayant subi trois ou quatre curettages et, présentant toujours des récidives d\u2019hémorragie après quelques mois.La curette enlève la muqueuse utérine hyper- plasiée mais n\u2019en supprime jamais la cause, ce qui fait que celle-ci se reconstitue invariablement au bout de quelques HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 33 mois.Le curettage doit toujours être suivi d\u2019un traitement médical approprié, son principal but étant d\u2019en faciliter l\u2019application.Quel doit être le traitement médical complémentaire ?La progesterone, le propionate de testostérone, les extraits hypophysaires, le radium et la radiothérapie ont tous été préconisés, chacun présentant des avantages et des inconvénients.Dans la pratique, il est bon de distinguer entre les hyperplasies chez les jeunes femmes ou les jeunes filles, et les hyperplasies pré-ménopausiques.Si la femme est au voisinage de la ménopause, on peut utiler la radiumthérapie (1800 milligrammes heures formant une dose ordinairement suffisante pour empêcher le retour de l\u2019hyperplasie) ou la radiothérapie à la dose de castration.Ces agents physiques, en plus de prévenir le retour des hémorragies, par la stérilisation, apportent une certaine protection contre la malignité.Le propionate de testostérone peut aussi être utilisé avec avantage.En plus de son effet masculinisant, cette hormone possède une action progestative.Celle-ci a été mise en évidence par Courrier, qui a réussi à produire le phénomène de la dentelle utérine par l\u2019administration prolongée de pro- pionate de testostérone.Cette action n\u2019est pas suffisante, cependant, pour maintenir expérimentalement la grossesse, en.l\u2019absence de corps jaune ou de progestérone.Cette action progestative du propionate de testostérone peut donc être utilisée avec avantage dans le traitement des hyperplasies, à la condition que la dose employée ne provoque pas, en même temps, la masculinisation.Celle-ci pourra être évitée si on ne dépasse pas 300 mgr.par mois.Nous prescrivons habituellement 150 mgr.par mois pendant deux mois, ce qui fait 300 mgr.Si l\u2019hémorragie se manifeste de nouveau, on peut répéter le traitement.Celui- 34 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU ci donne, à la période de la ménopause, un résultat très satisfaisant et souvent permanent.Le progestérone peut également être utilisée avec succès.Ele transforme la nouvelle muqueuse utérine, en muqueuse sécrétoire et provoque, dès qu\u2019on en cesse l\u2019administration, une hémorragie utérine comparable à la menstruation.Cette thérapeutique de substitution peut, au moment de la ménopause, être préférable aux autres traitements précédemment énumérés, en ce sens qu\u2019elle n\u2019aggrave pas les troubles neuro-végétatifs mais en diminue l\u2019intensité, ou en retarde l\u2019éclosion.Les extraits hypophysaires donnent très peu de bons résultats dans le traitement des hémorragies fonctionnelles de la ménopause.Si la femme est jeune, il n\u2019est pas permis d\u2019avoir recours au radium ou à la radiothérapie pour traiter une hypoplasie.Le propionate de testostérone, bien qu\u2019il ait déjà été largement employé, n\u2019est pas non plus très recommandable, car ses effets masculinisants sont souvent plus manifestes qu\u2019à l\u2019âge de la ménopause.La progestérone est, à cette période, la thérapeutique de choix.On peut l\u2019administrer de diverses façons.Nous préférons l\u2019administrer d\u2019une façon cyclique et donner auparavant une certaine quantité de folliculine.Ainsi, 15 jours après le curettage, nous donnons 2.5 milligrammes d\u2019estradiol que nous répétons le 18e jour.Puis, du 20e et au 25e jour, nous donnons 5 mgr.de progestérone par jour.La patiente est ordinairement menstruée normalement vers le 28e jour.Nous répétons cette médication, si c\u2019est possible, durant trois cycles consécutifs.Cette thérapeutique est évidemment une thérapeutique de substitution.L\u2019idéal serait de pouvoir produire 1\u2019ovulation et la transformation des follicules en corps jaune. HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 35 Cependant, à l\u2019heure actuelle, aucune hormone gonadotrope n\u2019offre cette possibilité d\u2019une façon certaine.Geist, sur 91 cas contrôlés par la laparotomie, n\u2019a jamais observé de corps jaune récent après l\u2019administration des meilleures préparations gonadotropiques.En dehors des hormones naturelles ou synthétiques, il y a un autre traitement qui fut préconisé par Biskind en 1943.Ayant observé que le foie perdait sa faculté de métaboliser les estrogènes en l\u2019absence de vitamine B complexe, il put recueillir plusieurs cas d\u2019avitaminose B associée au syndrome hyperfolliculinique dont l\u2019hyperplasie est une des principales manifestations.Il traita ainsi, avec succès plusieurs cas de métrorragies fonctionnelles chez des patientes présentant des signes d\u2019avitaminose B (glossites, chélites, gingivites).Les doses de vitamines B employées furent cependant très élevées, soit, tous les jours, par la bouche: de 9 a 24 mgr.de thiamine 10 mgr.de riboflavine de 60 a 210 mgr.de niacinamide et autres facteurs du complexe B Tous les deux jours, en injections i.m.: de 5 a 8 mgr.de pyridoxine de 5 a 8 mgr.de panthotenate de calcium de 40 a 50 mgr.de thiamine 9 mgr.de riboflavine de 40 à 50 mgr.de niacinamide.Etant donné le prix de revient d\u2019un tel traitement nous ne l\u2019avons utilisé qu\u2019en de rares occasions.Cependant, même à dose moindre, la vitamine B paraît un adjuvant précieux dans le traitement des hémorragies fonctionnelles par hyperplasie. 36 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU II METRORRAGIES FONCTIONNELLES où la muqueuse utérine est en phase proliférative ou « INTERVAL MUCOSA » La fréquence de cette seconde variété varie selon les auteurs.Pour certains auteurs, qaund il n\u2019y a pas d\u2019atrophie ou de signe de différenciation (c\u2019est-à-dire de transformation lutéinique de la muqueuse utérine) il existe presque toujours des foyers d\u2019hyperplasie plus ou moins nets.Si on ne les trouve pas, ce serait pârce que la biopsie de l\u2019endomètre n\u2019aurait pas été heureuse.Il ne faut pas demander, en effet, à la biopsie de l\u2019endomètre plus qu\u2019elle ne peut donner; elle ne peut donner une image complète de toute la muqueuse utérine; elle n\u2019offre, à l\u2019examen microscopique, qu\u2019un fragment isolé de la muqueuse.Par conséquent, il se peut qu\u2019il y ait ici et là des foyers d\u2019hyperplasie passant inaperçus.Faudrait-il alors, dans ces cas, compléter la biopsie de l\u2019endomêtre par un curettage ?Nous ne croyons pas, car si l\u2019hyperplasie est légère, localisée et échappe à la biopsie elle peut être guérie médicalement.Pour d\u2019autres auteurs, en particulier Randall et Wilson, la fréquence des muqueuses prolifératives serait beaucoup plus grande.Tls les divisent même en «early proli- ferative» et «late proliferative», et expriment leur opinion en ces termes décevants: \u2018\u2018Evidently abnormal bleeding may occur from any type of endometrium.However, it most frequently occurs from an endometrium in the proliferative or estrogenic phase.There seems to be no correlation in this group of cases between the amount of cystic change in the endometrium and the amount of bleeding which was present.From the endome- trial findings, in this group of cases, it would seem that too much emphasis may have been placed in the past on the \u2018\u201cSwiss-cheese\u2019\u2019 of \u2018\u2018\u201chyperplastic\u2019\u2019 of \u2018\u2018 grade 4 cystic\u201d endometrium as the common finding in this type of case.\u2019 HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 37 Personnellement, nous devons admettre que nous recueillons, par les biopsies de l\u2019endomètre, presqu\u2019aussi souvent des muqueuses en phase proliférative que des muqueuses offrant des signes d\u2019hyperplasie.D\u2019autre part, même si on accepte que les biopsies de l\u2019endomètre ne sont pas toujours heureuses il existe fréquemment des cas où un curettage complet ne peut mettre en évidence aucun foyer d\u2019hyperplasie.Comment cet épithélium prolifératif pourrait-il être, alors, la cause de métrorragies ?Un premier fait à observer est l\u2019absence de différenciation ou de lutéinisation de la muqueuse utérine, ce qui suppose une absence d\u2019ovulation et de corps jaune ou, selon Randall et Wilson, un manque de réceptivité de la muqueuse utérine.Ceux-ci ont, en effet, remarqué, dans certains cas, une excrétion à peu près normale de pregnandiol, ce qui témoignerait de la présence d\u2019un corps jaune mais d\u2019un état réfractaire de la muqueuse utérine vis-à-vis de la progestérone.Cependant, ce fait semble plutôt exceptionnel et il y a lieu de supposer que, dans la plupart des cas, il y aurait absence d\u2019ovulation et de corps jaune.Les follicules de de Graaf apparaîtraient et disparaîtraient par atrésie, produisant une sécrétion estrogénique prolongée mais instable, se manifestant par hausses et baisses, celles-ci coïncidant avec des périodes de métrorragies.Nous connaissons ce phénomène de la désagrégation de la muqueuse utérine en l\u2019absence de son support hormonal.Cette désagrégation serait, cependant, transitoire et incomplète c\u2019est-à-dire, limitée à certaines parties de la muqueuse utérine, au niveau desquelles, les substances estrogéniques mêmes très réduites, continueraient à exercer leur action sur le système vaseu- laire, déterminant des hémorragies.La production estrogénique serait donc: 1° à un niveau inférieur à celle qu\u2019on observe dans l\u2019hyperplasie (la muqueuse restant, habituellement, au stade prolifératif) ; 2° 38 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU moins constante que dans l\u2019hyperplasie, c\u2019est-à-dire présentant des rémissions.Le mécanisme de l\u2019hémorragie serait également diffé- rent.Dans l\u2019hyperplasie, l\u2019hémorragie serait causée par une prolifération limite de la muqueuse utérine, alors que dans cette seconde variété elle serait causée par le retrait des substances estrogéniques, phénomène connu sous le nom de « Withdrawal bleeding ».Quel est le traitement de ces métrorragies fonctionnelles où l\u2019endomètre est en phase proliférative ?Contrairement aux hyperplasies, il n\u2019est pas nécessaire, dans ces cas, de pratiquer un curettage.(La biopsie de l\u2019endomètre nous offre cet avantage de faire un choix des cas où celui-ci est indiqué).Se basant sur l\u2019absence probable d\u2019ovulation et de corps jaune, Mazer et Ravetz ont utilisé des extraits hypophysaires espérant provoquer la maturation de nouveaux follicules.Comme nous l\u2019avons dit précédemment, il ne semble pas que nous disposions actuellement d\u2019extraits hypophysaires suffisamment puissants pour obtenir ce résultat.McGinn, d\u2019autre part, a préconisé l\u2019administration d\u2019estrogènes (le fait de donner de la folliculine, lors d\u2019une hémorragie, ayant été considéré jusque là comme une hérésie).Il se propose, par ce moyen, de relever, dans le sang, le taux des estrogènes et de rétablir le suppport hormonal nécessaire à la muqueuse utérine.Le traitement qu\u2019il préconise est le suivant: Di-ethyl stilboestrol 10 mgr.par jour (en injections i.m.au besoin) pendant 15 jours.L\u2019hémorragie s\u2019arréte habituellement entre le Se et le 10e jour apres le début du traitement.Puis 5 ou 10 jours apres la fin du traitement, il se produit une légère hémorragie, sorte de « withdrawal bleeding » ou menstruation anovu- laire, peu abondante et de courte durée.Aux cycles sui- HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 39 vants, il donne 10 mgr.de pregneninolone par jour, a partir du 14e jour.Karnaky et Hamblen préconisent, également, des thérapeutiques analogues, soit avec le sulfate potassique d\u2019estrone soit avec 1\u2019éthinyl estradiol.Kanarky, en particulier, a préconisé des doses encore plus élevées de diethylstilboestrol: il a administré de 25 a 100 mgr.par jour pendant des mois; il a méme donné 80000 mgr.a une patiente en un an.Malgré cela, il n\u2019a obtenu aucun effet facheux.Les patientes ainsi traitées n\u2019ont pas présenté d\u2019hyperplasie, (ce qui est important à noter,) et leurs menstruations sont revenues normales apres le traitement.Son but était de produire une certaine inhibition de 1\u2019hypophyse, et conséquemment, une régression des kystes folliculaires de l\u2019ovaire.Bien que ce soit en dehors des cadres de la présente communication, il est permis de noter que c\u2019est un des traitements de l\u2019ovarite sclérokystique.Cependant, la progesterone jointe a la folliculine parait encore ici, le meilleur traitement.Nous donnons 2 in- Jections d\u2019estradiol a 2.5 mgr.suivies de 5 injections de progesterone a 5 mgr.Les doses sont les mémes que celles utilisées dans 1\u2019hyperplasie, excepté qu\u2019ici, nous instituons le traitement d\u2019emblée, sans curettage préalable.Comme Mec Ginn, nous relevons d\u2019abord le taux des estrogénes mais ajoutons ensuite la progesterone, qui doit en être le complément naturel.La patiente présente, quelques jours après la fin du traitement, une menstruation provoquée mais plus normale dans son mécanisme.On peut utiliser aussi, comme complément de la folliculine, la prégneninolone, substance progestative, active par la bouche et isolée en 1938 par Hohlweg et Inhoffen.Cette substance est connue dans le commerce sous les noms de lutocylol, pranone, progestoral, ete.Etant donné l\u2019équivalence de 5 à 10 mgr.de pregneninolone pour 1 mgr.de pro- 40 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU gesterone, cette thérapeutique a l\u2019inconvénient d\u2019être assez couteuse.On poursuit, actuellement, des recherches avec d\u2019autres substances qui paraissent encore plus actives et qui probablement seront moins chères.III 3ième VARIÉTÉ, où il y a atrophie de la muqueuse utérine Tous les chirurgiens ont à la mémoire certains cas de métrorragies où ils ont pratiqué des cvrettages sans retirer le moindre fragment de muqueuse utérine.Ces hémorragies avec atrophie de la muqueuse utérine sont même assez fréquentes et représentent environ 10% des cas de métrorragies fonctionnelles.L\u2019étiologie de ces hémorragies est encore obscure.Quand elles surviennent chez une femme adulte, ayant déjà présenté des signes d\u2019hyperplasie (alternances de métrorragies et d\u2019aménorrhée) Hoffman croit qu\u2019elles seraient le résultat d\u2019un épuisement de la muqueuse utérine.Celle-ci, après avoir subi trop longtemps l\u2019influence estro- génique, finirait par s\u2019atrophier, alors que le système vasculaire utérin répondrait encore à l\u2019action hormonale et déterminerait un syndrome hémorragique.Certaines expériences chez les singes sembleraient le prouver.Quand ces métrorragies surviennent chez des filettes, à l\u2019âge de la puberté, Hoffman croit encore, qu\u2019à cause d\u2019un manque de maturité, la muqueuse et le myomètre ne réagiraient pas à la stimulation hormonale, alors que le système vasculaire seul réagirait, déterminant l\u2019hémorragie.En somme, pour les deux cas, il y aurait un état réfractaire de la muqueuse utérine soit par épuisement, soit par immaturité, et le système vasculaire répondrait seul à l\u2019action hormonale.Pour d\u2019autres, cependant, ces métrorragies seraient le résultat d\u2019une insuffisance estrogénique ou «estrin pri- HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 41 vea ».Il se produirait d\u2019abord une atrésie folliculaire entraînant une réduction des hormones estrogéniques et une hémorragie utérine.Puis, il y aurait un retard dans la maturation d\u2019un nouveau follicule et dans le rétablissement du taux hormonal nécessaire à la réédification de la muqueuse utérine.Tant que la muqueuse ne serait pas reconstruite, il y aurait hémorragie.Les résultats cliniques obtenus par l\u2019administration de folliculine semblent venir à l\u2019appui de cette théorie.D\u2019autre part, on objecte que l\u2019absence d\u2019estrogènes ne se manifesterait pas seulement par une atrophie de la muqueuse utérine mais également par une involution vasculaire mettant un terme à l\u2019hémorragie et déterminant une période d\u2019aménorrhée.Sans vouloir accorder ces deux théories, il est possible que le taux des hormones estrogéniques ne soit pas suffisamment élevé pour pouvoir édifier la muqueuse utérine, mais assez élevé pour entretenir une réponse vasculaire, se manifestant par des hémorragies.On expliquerait ainsi les résultats favorables obtenus par l\u2019administration d\u2019es- tradiol, (l\u2019hémorragie s\u2019arrêtant après la réépithélialisa- tion de la muqueuse utérine.) Le terme « estrin privea » est évidemment trop absolu ; le terme « hypoestrinisme » serait plus véridique.Cliniquement d\u2019ailleurs, les fillettes, qui présentent cette variété d\u2019hémorragie, offrent en même temps, tous les signes d\u2019une insuffisance ovarienne.Quand on compare cette troisième variété d\u2019hémorra- gle aux deux précédentes, il est permis de croire qu\u2019elle serait causée elle aussi, par une sécrétion estrogénique prolongée, celle-ci, cependant, serait très inférieure aux deux autres et si basse qu\u2019elle n\u2019entraînerait, pour toute réponse, qu\u2019une réaction vasculaire sans édification de la muqueuse utérine. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Le traitement de cette troisième variété d\u2019hémorragie, est encore l\u2019administration de folliculine combinée à la progesterone.La dose de folliculine employée doit être suffisante, cependant, pour édifier la muqueuse utérine.Trois injections successives de 2.5 mgr.d\u2019estradiol, à 2 jours d\u2019intervalle suffisent, habituellement à arrêter l\u2019hémorragie.On peut compléter ensuite le traitement par l\u2019administration de progesterone ou de pregneninolone.IV 4ième VARIÉTÉ Hémorragie fonctionnelle où l\u2019épithélium est en phase différentiée ou sécrétoire Contrairement aux trois autres variétés, qui sont ano- vulaires, il y a dans celle-ci, ovulation et présence d\u2019un corps jaune, à preuve, la différentiation de l\u2019endomètre, qui peut être marquée au point d\u2019être déciduiforme.Cette quatrième variété se manifeste plus souvent par des ménorragies que par des métrorragies.Sa fréquence est relativement grande et fournirait environ 30% des méno-métrorragies.L\u2019étiologie de ces ménorragies, associées à un épithélium de type sécrétoire, est très obscure.Deux principales hypothèses existent.D\u2019après la première, elles seraient d\u2019origine hormonale.La différentiation sécrétoire, au lieu de se généraliser rapidement à tout l\u2019endomètre, s\u2019opérerait successivement de place en place, prolongeant le phénomène menstruel.Samuels, en plus, a démontré, à l\u2019appui de cette théorie, que l\u2019excrétion du pregnandiol persiste après le début de l\u2019hémorragie.(D\u2019après Best et Taylor, elle devrait cesser trois jours avant les menstruations).YŸ aurait-il une sécrétion lutéinique insuffisante et anormalement persistante ?C'est possible mais il n\u2019existe pas de preuve certaine d\u2019un tel état de chose et on peut se demander, avec e \u201cFACILITÉ D'EMPLOI Bien que le mode d'action de l'extrait de Marrons d'Inde ne soit pas encore complètement éclairci, les effets n\u2019en demeurent pas moins réels, et depuis très longtemps cet extrait a été employé en France et en Europe avec de bons résultats dans le traitement des Hémor- rhoïdes et Ulcères Variqueux.Dans la LOVARINE, son action est renforcée par l'association d'éléments décongestifs.Les nombreux témoignages d'appréciation de la LOVARINE qui nous parviennent tous les jours témoignent de la .valeur indiscutable du produit dans le traitement des troubles veineux.s au Cada VIR) Janv.-Fév.1947 SCILLITRINE - Médication d\u2019Urgence des crises LABORATOIRE PERRIER FRANCE Agents généraux pour le Canada MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS MONTREAL TRAITEMENT MAGNÉSIEN PAR LE TOTAL MAGNÉSIEN Chlorure de magnésium, médicinal, déshydraté INDICATIONS : Manifestations arthritiques, Affections de la prostate, Asthénies, Tremblements séniles, Tumeurs bénignes, Verrues, Herpès, Acné, Eczéma, Troubles hépatiques, Constipation et Prophylaxie des Néoplasmes.LABORATOIRES du \u201cTOTAL MAGNÉSIEN\u201d 24 BOULEVARD SÉBASTOPOL PARIS, FRANCE Agents généraux au Canada : MILLET, ROUX & CIE LIMITÉE 1215, RUE ST-DENIS MONTRÉAL Janv.-Fév.1947 x SEO: 3 % Ei: ps of Cas KJ Ld $1 ae ZS hes \u201c>.>, À Pa a A A 4 Na WW On x a a ss ce a i I a \u201cA Lot fe \u201c2, Hong >, S 4 se £73 2, 430F A Lg by Py ve, * fo?* $ 1 Er a a AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITÉE Les Biologistes et Pharmaciens Figg Th, MONTREAL CANADA Ya 5 Nr Janv.-Fév.1947 XI Béchique de choix, dérivé du gaïacol.Expectorant, antipyrétique et antiseptique.Facilement assimilable, il se prête bien à l'administration per os et parentérale.prévient la toux e © # Détumescent incomparable, aucunement apparenté à l'épinéphrine qu'il égale néanmoins par l'intensité de son action et surpasse par la durée de ses effets.prévient la rhinite 0 algue idéal, légèrement sédatif.prévient le malaise *Nom déposé. ES or.3 a sod 5 4 Le F AE = x as 45 xh RY J = Wy % ZE 24 ho ak ~ = A.J fos x, He Pa 3 2 D % SG % sy # Ec 5 se SE > Va æ 2 3.i #; (4 ess 3 %: 4 MONTREAL \u201c he 23 EE ey => prey ue f & Ei EN # ee x + He a, 2, SE Reo gi PE = Zo 4.7 ES 23, 45 55 x =; Ea æ ; 5 ig + bt Ze 7d IN = 7 = 2 57 cs 2 % WE Ps FR 7 > 7 .2 se Û ne 3 a.Lx 5 5, 7 4 es ce \u20ac © en / 2 7 i = a > el i vi = \u201c Es, XIII sc.538 À so rs ei os 5, i 1 me \u2018 5 Head 2% xX.prs CIEBA # \u2018$a 7 2d æ w a A © 2 à x % 04 #7 \u2018 = à ed 1947 : : Ww gé Compagnie Janv.-Fév, .S LE CALME EST L' APANAGE DES FORTS =e, MEDICATION HEPATIQUE ET CHOLAGOGUE EXTRAIT oe FEUILLES D\u2019ARTICHAUT STIMULANT DES FONCTIONS HEPATIQUES ET RENALES FLACONS DE SO ET 500 COMPRIMES DRAGEIFIES Echontillons et Littérature sur demande J.EDDE.umiTée - New Birks BLOG.MONTREAL - TELEPH, LA.2421 ETHER ror \u20ac pour Anesthésie De la plus haute qualité possible, telle qu'employée par les principaux hôpitaux à travers l'Amérique.MALLINCKRODT CHEMICAL WORKS, LIMITED 378, RUE SAINT-PAUL OUEST MONTRÉAL Janv.-Fév.1947 XIV LES ALGIES RHUMATISMALES \u201c23, et SYNDROMES DOULOUREUX font Complexe médicamenteux de Polysalicylates, Soufres, Calcium, Thyroide et Pa- rathyroide, en capsules glutinisées, ne se dissolvant que dans l\u2019intestin.PUISSANT MODIFICATEUR DU TERRAIN RHUMATISMAL POSOLOGIE.\u2014 Pour obtenir les meilleurs résultats, prescrire : 12 Capsules par jour pendant 4 jours, afin d'obtenir l'effet de saturation et la cessation des douleurs.Continuer ensuite à raison de 6 ou 8 capsules par jour aussi longtemps que nécessaire.Ne jamais dépasser 2 capsules toutes les heures ou toutes les 2 heures.PRÉSENTATION : En flacons de 100 Capsules.SULFOSALYL Eckantillon sur demande ANGLO-FRENCH DRUG COMPAGNIE 209 Est, rue Sainte-Catherine, _ Montréal Janv.-Fév.1947 XV LABORATOIRES CORTIAL 15 B PASTEUR PARIS (XVY RE RECTAL te.N \u2014__ i Yes roc Fr ÉACTION LABORATOIRES CORTIAL .15 BOUL® PASTEUR.PARIS SOLUCAMPHRE wm O |! SOLUCAMPHRE U C DELALANDE A Camphre en Solution aqueuse M P Méme Posologie, mémes indications que H l\u2019Huile Camphrée, sans aucun de ses inconvénients.\u2014 3 fois plus actif R 2F , SOLUCAMPHRE SIMPLE E Ormes : SoLUCAMPHRE SPARTEINÉ MILLET ROUX & CIE, LIMITÉE 1215 RUE ST-DENIS | MONTREAL y= SE Janv.-Fév.1947 XVI Equilibre parfait DISCAMIN Acides Aminés 335% COMPLEXE B Chaque disque contient FOIE 9 grains VITAMINE C d\u2019Acides Aminés CUIVRE Naturels, produits FER de l\u2019hydrolyse MANGANÈSE enzymatique de la Caséine.HYDRATES DE \u2014_ CARBONE Flacons de 60% 100 disques.° rene, ° (Le Louvre) À) Paris DISCAMIN est préparé sous la surveillance et le contrôle e immédiat de : Charles Laurin, B.A., B.Ph., , 11.re Echantillons sur demande à Messieurs Léopold Bergeron, B.A., B.Ph., Assistant bactériologiste, Marcel Daoust, BA., B.Ph, les Médecins seulement Jean-E.Perras L.Sc., M.C.1.C,, Pharmaciens, Chimistes, Analystes et Biochimistes, ° Tous diplômés de l'Université de Montréal.Spécialité du Laboratoire ASGRAIN & [HARBONNEAU UNIVERS PHARMACEUTIQUE ET MEDICAL Janv.-Fév.1947 XVII COMME HYPOTENSEUR CHOLYL NADEAU ed LABORATOIRE NADEAU Limitée - 100 ouest, rue St-Paul MONTREAL ~~ ENVOI DE PROSPECTUS SUR DEMANDE Janv.-Fé 1947 XVIII S.T.No 345 \u2018\u2018Frosst\u201d.Chaque comprimé, soluble c SF S> ce 3° = COMPRINÉS / > > 5 yy ta © 2 pa pr ho go 3 ge 0 wy, 3 sc, A i ee a an FES A SS fi ad Û RY | ee Cy) Cz ee Py 1 100 C [ a2 No 162 3a COM PRIME wre rst das IN 0ES J No 164 > es à IF IIIA pI TIPE tien Ne NN - ChoqV e comprit ST 100 ¢ © COA M ee aC, wt trerire, ULF {II Ll Aas 3 5 mgm of jou Avge J ILIN TAN A mana - TTL VAIGNE Posolog'é 1 ou 2 com?ARBITAL ÿ ; Pe \u20ac « > Ne Porcrp str ss Thy Bop AND wad ISOC.AS SI p> IL - SULFA \u2019imé Contient ; IHEP rr Pic ry nm cfu pe sm SIDI) DD Yy pricy IML Af A lyf tery [11 Ne PHE 0265 mg, \u201cONE : ML Adop! 3 Poser oi 0.03 gm | À Fab Canadien\" gna Par jour > 9.ATOI REs C MON TRE \" ERs.g Smo A) ab.¢ CANADA (2 Sdienne Etig Adopt 3.45 : ESTROGÈNES | BT A NATURELLES CONJ UGUEES (Le QU A 4° oO A © ss RY A9 OF x ss Sy QG SH (A) RG > oo « >> A RQ A) 7 os > S A «5 > > PS) SH ie ® 55 3 ss 3 Sy ® OÙ Poel © > > 2 > 2 IS \"| AMINOTONE esheeeas Acides Aminés sous une Forme Agréable au Goût cSBER R pest OES FORMULE: .ERG pEnGERS ° Chaque 100 c.c.contient (GERS QGE ° .DESY ACIDES AMINES (avec Tryptophane) 5 gm., pesé pxrGees : Thiamine HCI (Vit.B,) 18 mgm.9 DETTE D esoER Riboflavine (Vit.B.) 7 mgm.:speRGF G ° Glycérophosphate de Sodium 4 gm.sBER cRGER® Glycérophosphate de Potassium 2 gm.GERS ° pes® Glycérophosphate de Calcium 2 gm.¢SBER 5 es ° Le Maltose, Dextrine et Dextrose.spERGE ot Alcool (volume) 19% ROGERS pESBER INDICATIONS: Débilité générale, se BERG Épuisement nerveux, Dénutrition, RS Ag, AESBE s__ CBOUTEILLES DE 12 ONCES Convalescence.TTT DESBERGERSIRBIS Biologistes - Chimistes Dharmaciens HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 43 autant de raison, si l\u2019action lutéinique du corps jaune n\u2019est pas tout simplement devancée par le phénomène menstruel.D\u2019après la seconde hypothèse, ce trouble ne serait pas hormonal mais circulatoire.Il n\u2019y a pas de doute que le système circulatoire joue un rôle de premier ordre dans toute hémorragie utérine, normale ou anormale.Beaucoup de ménorragies sont dues, en effet, à la congestion utéro-annexielle et cessent par un traitement approprié.Cette congestion peut éire secondaire à une infection chroniaue ou à un certain relâchement des ligaments cardinaux.Elle se manifeste, cliniquement, par un ramollissement, une légère augmentation de volume de l\u2019utérus, un aspect violacé du col utérin ou une cervicite.Les lésions vasculaires observées dans la sub-involu- tion utérine sont également importantes dans l\u2019étiologie de ces ménorragies.Quand une femme a eu plusieurs grossesses successives et rapprochées il se produit au niveau des branches terminales de l\u2019artère utérine, une sclérose élastigène qui entraîne presque toujours des ménorragies.En dehors de ces lésions vasculaires, il ne faut pas oublier, non plus, certaines causes d\u2019ordre général, comme l\u2019hypertension artérielle et les dyscrasies sanguines.(La numération globulaire, les temps de saignement et de coagulation, doivent être faits dans tous ces cas).Sans vouloir rejeter la théorie hormonale de cette quatrième variété d\u2019hémorragie, il est permis de croire qu\u2019elle serait due, principalement, à certaines lésions utérines (congestion active ou passive, cervicite, sub-involution) ou à un trouble d\u2019ordre général (hypertension, dyscrasie sanguine, etc.) Ces divers facteurs précipiteraient et aggraveraient le phénomène menstruel malgré l\u2019action lutéini- sante du corps jaune, et l\u2019excrétion du pregnandiol continuerait à se faire plusieurs jours après le début de l\u2019hémorragie. 44 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Le traitement de ces hémorragies est nécessairement variable selon les causes.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une congestion passive, due à un relâchement des ligaments cardinaux, on obtiendra d\u2019excellents résultats en diminuant la pression intra-abdominale par un corset médical (support abdominal) et en ordonnant des douches chaudes prolongées, le soir au coucher.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une congestion par infection chronique, cervicite par exemple, les traitements décongestifs habituels et les cautérisations cervicales donneront également de bons résultats.Les cas de sub-involution utérine avec sclérose élastigène des vaisseaux répondent mal, d\u2019autre part, à tout traitement médical.et relèvent, habituellement, du traitement chirurgical.L\u2019hypertension et les dyscrasies sanguines nécessitent enfin un traitement spécial.Diverses autres thérapeutiques ont été préconisées.H.S.Kupperman, P.Fried et L.Q.Hair ont utilisé la prolactine, extrait hypophysaire lactogénique.R.Gubrier et H.E.Ungerleider ont employé la Vitamine K, dont on connaît l\u2019action sur la formation de la prothrombine.Celle-ci est liée, assez intimement, à la fonction hépatique, qui, lors de la menstruation, se trouve mise fortement à l\u2019épreuve.Biskind, a enfin publié de nombreux succès par l\u2019administration de Vitamine B, laquelle est nécessaire au foie pour le métabolisme des estrogènes.RÉSUMÉ Les hémorragies utérines fonctionnelles comprennent quatre variétés anatomo-pathologiques, décelables par la biopsie de l\u2019endomètre.Les trois premières (celles où il y a hyperplasie, celles où la muqueuse utérine est au stade prolifératif et celles où il y a atrophie) seraient dues à une absence d\u2019ovulation et à une action estrogénique prolongée quoique différente pour chaque cas.Dans la quatrième HÉMORRAGIES UTÉRINES FONCTIONNELLES 45 variété, il y a ovulation et présence d\u2019un corps jaune, et il semble que certains facteurs locaux ou généraux sont en cause.BIBLIOGRAPHIE NOVAK \u2014 Gynecology and female endocrinology.HOFFMAN \u2014 Female endocrinology.HARTMAN \u2014 Endocrinology, Feb.1945.KUPPERMAN, FREID and HAIR \u2014 American Journal \u2014 Obst.& Gynecol.août 1944.- GUBNER and UNGERLEIDER \u2014 Year book of Obstet.& Gynecol.1944.BATHUMEZ \u2014 Glandular physiology & therapy.G.V.SMITH \u2014 Clin endo., avril 1945.GEIST, SALMAN, GAINES \u2014 Endocrinol.784 \u2014 1938.RANDAL and WILSON \u2014 Proceedings of Mayo Clinic \u2014 26 juin 1940.MAZER and RAVETZ \u2014 American Journal Obst.& Gynec.474 \u2014 1941.DAVIS and KOFF \u2014 American Journal Obst.& Gynec.183 \u2014 1938.LACKNER, KROHN and WOSKIN \u2014 American Journal Obstet.& Gynec.248 \u2014 1938.GREENBLATT \u2014 Journal Med.Ass.Georgia \u2014 July 1941 \u2014 Endocrin.nov.1942, ED.J.Mc GINN \u2014 Endocrin.mai 1942.TURNER, DAVIS and HOMBLEN \u2014 Endocrin.août 1943.MELVYN BERLIND \u2014 Endocrin.août 1943.MORTON S.BISKIND \u2014 Endocrin.avril 1943.ED.DAVIS and ARTHUR HELLBAUM \u2014 Endocrin.sept.1943.JOHN KORNAKY \u2014 Endocrin.déc.1943.J.VARONGOT \u2014 Monde et médecine \u2014 mars 1939.CLAUDE BECLERE \u2014 Hémorragies utérines et ménopause.ALBERT NETTER \u2014 Presse Médicale \u2014 mars 1940. LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE EN CLIENTÈLE GÉNÉRALE par J.P.BOURQUE Professeur agrégé d\u2019Urologie à la Faculté de Médecine, Chargé du Service d\u2019Urologie à l\u2019Hôtel-Dieu.Toute la symptomatologie clinique des affections de l\u2019appareil urinaire est basée sur trois grands symptômes ; ce sont : «la douleur », «les troubles de la michon » et les « modifications des urines.» En effet, quelle que soit la lésion en cause, elle se manifestera par l\u2019un, par l\u2019autre ou par les trois symtômes que je viens d\u2019énumérer.Aussi dans l\u2019exposé qui va suivre, je me bornerai aux manifestations purement cliniques des lésions urologiques, celles qui permettront au médecin, sinon de poser un diagnostic précis, du moins de poser un diagnostic probable, et je ne ferai que mentionner les examens de laboratoire, radio- graphiques et instrumentaux.I \u2014 LA DOULEUR La douleur peut se localiser au rein, à l\u2019uretère, à la vessie et à l\u2019urèthre selon que tel ou tel organe est touché ; elle peut se manifester sous plusieurs formes et présenter des caractères différents selon les cas.Nous allons donc étudier celle-ci en rapport avec chacun des organes, ainsi que le mode et les caractères qu\u2019elle présente.1 \u2014 La douleur rénale.La douleur rénale ést rarement spontanée, mais généralement provoquée par la marche, le mouvement ou le tra- [46] LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 47 vail, et, plus souvent qu\u2019autrement, elle est calmée par le repos.Ce seul point nous permet donc d\u2019éliminer presque toutes les lombalgies soit rhumatismales, soit musculaires, qui sont surtout des douleurs se manifestant au cours ou Après une station assise ou couchée plus ou moins prolongée, et nous pouvons immédiatement classer les malades qui se présentent à la consultation pour des douleurs dorsales s\u2019étalant de la nuque au coceyx, qui viennent voir le médecin pour « maux de reins ».La douleur rénale siège au point « costo-lombaire, c\u2019est-à-dire à l\u2019angle formé par la dernière côte et la masse lombaire et s\u2019irradie en bas et en avant sur le trajet de l\u2019uretère, vers l\u2019aine, le testicule chez l\u2019homme et la grande lèvre chez la femme.» Elle peut varier d\u2019intensité et se présenter sous forme de lourdeur, de fatigue, de douleur sourde et lancinante, localisée à la région lombaire et passer par tous les degrés l\u2019acuité pour en arriver à la crise aiguë, extrêmement douloureuse, décrite sous le nom de colique néphétique, qui est une « crise douloureuse, à point de départ costo-lombaire, s\u2019irradiant en avant et en bas, vers le testicule ou la grande lèvre, accompagnée souvent de nausées ou de vomissements, de ténesme vésical et d\u2019oligurie passagère, suivie de polyurie et de pollakiurie ».L\u2019irradiation de la douleur rénale, en plus de se propager le long de l\u2019uretère, se propage souvent vers l\u2019épine iliaque antérieure et supérieure, et, vers la cuisse par l\u2019intermédiaire des nerfs grand abdomino-génital, fémoro-cutané et génito-erural, tous issus du plexus lombaire, mais jamais en haut vers l\u2019omoplate ou en bas vers la fesse.À l\u2019examen du malade qui présente une douleur rénale, il faut rechercher deux points douloureux; le point costo- lombaire, qui comme je l\u2019ai dit plus haut, siège à l\u2019angle de la dernière côte et de la masse lombaire et le point pyélique ou urétéral supérieur qui siège à deux ou trois travers de doigt en dehors de l\u2019ombilic.Quand il y a irradiation, il 48 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU nous faudra rechercher les points urétéraux, mais nous verrons ceux-ci en décrivant la douleur urétérale.Donc en résumé, la douleur rénale est une douleur qui siège à l\u2019angle costo-lombaire, s\u2019irradie en bas et en avant sur le trajet de l\u2019uretère, vers l\u2019aine, le testicule ou la grande lèvre, mais jamais vers-l\u2019épaule ou vers la fesse.2 \u2014 La douleur urétérale.La douleur urétérale est beaucoup moins bien définie que la douleur rénale et par conséquent plus difficile à diagnostiquer, étant donné la longueur et le trajet de l\u2019uretère, étant donné aussi les organes abdominaux situés sur son trajet ou presque, comme le colon, l\u2019appendice, l\u2019ovaire et la trompe.Cette douleur urétérale siège en un point quelconque de l\u2019uretère et comme la douleur rénale, elle peut varier d\u2019intensité.Elle se reconnaît surtout par son irradiation et par la recherche des points urétéraux qui sont bien définis.La douleur urétérale s\u2019irradie « en haut et en arrière vers le rein et en Las vers la vessie et, plus souvent qu\u2019autrement, provoque un ténesme vésical plus ou moins intense, selon l\u2019acuité de la crise».Comment s\u2019explique ce ténesme vésical provoqué par la douleur urétérale ?C\u2019est très simple.L'\u2019uretère est formé de deux couches musculaires, une circulaire qui s\u2019arrête à la vessie, et l\u2019autre longitudinale qui se divise en deux; une partie allant former le muscle interurétéral et l\u2019autre se prolongeant vers le col vésical.Quand il y a irritation de l\u2019uretère, cette irritation s\u2019irradie donc jusqu\u2019au col et amorce ainsi le ténesme vésical qui accompagne la douleur urétérale.Quels sont les points urétéraux et où doit-on les rechercher ?Ils sont au nombre de trois, le point urétéral supérieur, le point urétéral moyen et le point urétéral inférieur (cf.schéma) LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 49 Le point urétéral supérieur ou pyélique siège à la jonction de l\u2019uretère et du bassinet et se recherche à la hauteur de l\u2019ombilic, à deux ou trois travers de doigt en dehors de celui-ci.Le point urétéral moyen se localise à la jonction du tiers externe et des deux tiers internes d\u2019une ligne qui Joint les deux épines illiaques antérieures et supérieures.\\J - de = ee.dl, POINTS DOULOUREUX CLASSIQUES LOMBAIRES ET ABDOMINAUX 1\u2014Point costo-lombaire 2\u2014Point lombo-iliaque 3\u2014Point vésiculaire (Murphy) 4\u2014point appendiculaire (Mac Burney) 5\u2014Point sus-intra- épineux 6\u2014Point urétéral supérieur ou para-ombilical 7\u2014Point urétéral moyen ou de Tourneux.(Clichés schématiques tirés en partie de « La Séméiologie Urinaire > du Dr O.Mercier.) Comme le montre le schéma, ce point est situé plus bas et plus en-dedans que le point appendiculaire de Mac Burney et n\u2019est que peu ou pas accompagné de défense musculaire comme dans l\u2019appendicite.Le point urétéral inférieur se localise par le toucher rectal chez l\u2019homme et le toucher vaginal chez la femme, d\u2019un côté ou de l\u2019autre de la ligne médiane, sur la paroi rectale ou vaginale antérieure et contrairement à ce qu\u2019on rencontre dans l\u2019appendicite, la salpingite ou l\u2019abcès du Douglas, il n\u2019y a aucun empâtement de la région. 50 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU La douleur urétérale siège donc sur le trajet de l\u2019uretère, s\u2019irradie en haut et en arrière vers le rein et en bas vers le col vésical et se confirme par la recherche des trois points urétéraux décrits plus haut.3 \u2014 La douleur vésicale.La douleur vésicale se manifeste de plusieurs façons mais en règle générale, elle se présente sous deux formes: la douleur « endo-vésicale » de beaucoup la plus fréquente et la douleur « extra-vésicale ».La douleur endo-vésicale est une douleur qui s\u2019amorce vers la fin de la miction ou immédiatement après celle-ci.C\u2019est une « sensation de brûlure ou de cuisson plus ou moins intense, qui donne au malade l\u2019impression que sa vessie n\u2019est pas vide et provoque une série de spasme portant ce dernier a faire des efforts plus ou moins prolongés qui ne résultent qu\u2019à amener l\u2019émission que de quelques gouttes d\u2019urine » Dès que la vessie commence à se remplirU à nouveau par l\u2019urine qui vient des deux reins, cette sensation diminue et disparaît pour revenir à la miction suivante.C\u2019est cette douleur qu\u2019on entend si souvent énoncée dans le public comme le « retranchement d\u2019urine» et qui est tout simplement due à la friction des parois supérieures et inférieures de la vessie qui ne sont plus séparées par la couche liquide d\u2019urine qui a été évacuée.C\u2019est la douleur pathognomonique de la cystite.La douleur extra-vésicale se localise à l\u2019hypogastre ou au périnée.La douleur hypogastrique ou sus-pubienne se manifeste sous forme « d\u2019une douleur sourde, d\u2019une sensation de lourdeur ou de pesanteur au bas-ventre ou encore par une sensation de plénitude dans la région sus-pubienne; elle est calmée par l\u2019évacuation de la vessie» C\u2019est la douleur des rétentionnistes ou des malades qui ont une diminution de leur capacité vésicale.Quant à la douleur périnéale, c\u2019est plus une sensation de lourdeur qu\u2019une douleur LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 51 vraie, qui siège au périnée.On la rencontre chez les prostatiques, chez les vieux infectés urinaires ou encore chez les porteurs de calculs vésicaux.4 \u2014 La douleur prostatique.La douleur prostatique est «une douleur qui donne une sensation pénible de plénitude ou de lourdeur au périnée et se manifeste surtout en position assise.» Cette douleur peut être très aiguë et lancinante chez les malades qui présentent une prostatite aiguë ou un abcès de la prostate, et dans ce cas, elle s\u2019irradie vers le rectum et l\u2019anus; elle est beaucoup moins intense chez les porteurs d\u2019une infection chronique de la prostate ou chez les prostatiques par hypertrophie ou par cancer de la prostate.La douleur prostatique s\u2019irradie souvent vers les aines et le pubis ainsi que sur le trajet de l\u2019urèthre et parfois vers la région sacrée.C\u2019est par le toucher rectal qu\u2019on fera le diagnostic de la lésion en cause, qu\u2019il s\u2019agisse de prostatite, d\u2019hypertrophie ou de cancer de la prostate.5 \u2014 La douleur uréthrale.La douleur uréthrale se manifeste au cours de la miction.C\u2019est comme dans la cystite, « une sensation de brûlure ou de cuisson qui siège dans l\u2019urèthre mais au cours de la miction seulement.» C\u2019est la douleur classique de l\u2019uréthrite aiguë, subaiguë ou chronique accompagnée souvent de prostatite.Voici en quelques mots l\u2019essentiel de ce qu il faut connaître de la douleur en urologie.II \u2014 LES TROUBLES DE LA MICTION Les troubles de la miction sont nombreux et bien dif férents les uns des autres, aussi il est très facile de les classer sans confusion possible.Nous avons la « polla- 52 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU kiurie », la « dysurie », la « rétention », « l\u2019incontinence », la « miction impérieuse», la «miction en deux temps», l\u2019« arrêt et les modifications du jet ».1 \u2014 La pollakiurie.La pollakiurie est «l\u2019augmentation du nombre des mictions sans modification aucune du volume ou de la quantité des urines émises en 24 heures ».Elle peut être diurne ou nocturne, provoquée, ou non.Ce symptôme se rencontre chez tous les malades qui ont une capacité vésicale diminuée par lésion vésicale propre ou par compression de la vessie par les organes du voisinage.Elle existe toujours dans la cystite et fait partie du trépied symptomatique de celle-ci.Elle est nocturne chez le malade qui présente une hypertrophie prostatique au début, ou chez la malade porteuse d\u2019une cystocèle du premier degré, car ces deux affections amènent une rétention urinaire partielle et par conséquent dans ces cas, la vessie demande à être évacuée plus souvent.Elle devient diurne chez le prostatique plus avancé et chez la porteuse de cystocèle des 2ème et 3ème degrés.La pollakiurie existe aussi chez les malades atteints de tumeurs vésicales ou de calculs vésicaux, mais dans ce dernier cas, elle est provoquée par la marche, le mouvement et le changement de position.Enfin la pollakiurie se rencontre aussi chez les malades qui sont porteurs d\u2019une tumeur de l\u2019étage inférieur de l\u2019abdomen, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019un fibrome utérin, d\u2019un kyste de l\u2019ovaire, d\u2019un kyste du mésentère ou autre tumeur, ou encore chez les porteurs de lésions inflammatoires ou autres, de l\u2019appendice, de la trompe, de l\u2019utérus ou du sigmoïde.Il faut donc se souvenir que la pollakiurie est purement l\u2019augmentation du nombre des mictions et il ne faut pas LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 53 confondre.ce symptôme avec la polyurie qui est l\u2019augmentation du volume des urines émises en 24 heures, que nous décrirons plus loin.2 \u2014 La dysurie.La dysurie peut être définie comme étant « la difficulté qu\u2019un sujet éprouve à évacuer se vessie ».La dysurie peut être initiale, terminale ou totale.Dans le premier cas, le malade éprouve de la difficulté à amorcer la miction; ce signe se rencontre chez le prostatique et chez le malade atteint d\u2019hypertrophie musculaire du col vésical.Dans le second cas, le malade éprouve de la difficulté à évacuer les dernières gouttes d\u2019urines qui, plus souvent qu\u2019autrement, s\u2019écoulent dans son pantalon.C\u2019est encore un signe fréquent de prostatisme chez le malade atteint d\u2019hypertrophie de la prostate ou chez le malade atteint de prostatite.Enfin la dysurie peut être totale; dans ce dernier cas, il s\u2019agit plus souvent qu\u2019autrement d\u2019un porteur de rétrécissement de l\u2019urèthre avec diminution du volume du jet; il peut s\u2019agir aussi d\u2019un prostatique avancé.Dans le diagnostic de ce symptôme, les antécédents et l\u2019âge du malade sont très importants.3 \u2014 La rétention.La rétention vésicale est « l\u2019impossibilité dans laquelle se trouve le malade d'évacuer partiellement ou totalement sa vessie » Ainsi, on a la retention partielle et la rétention complète.Quelles sont les lésions qui peuvent se manifester par se symptôme ?Elles sont de deux ordres; il peut s\u2019agir de lésions locales par obstruction du col vésical ou de l\u2019urèthre, il peut s\u2019agir aussi de lésions nerveuses à distance qui paralysent le système nerveux qui commande le mécanisme de l\u2019évacuation de la vessie.Parmi les lésions locales, nous avons d\u2019abord l\u2019hypertrophie ou le cancer de la prostate qui obstruent complète- 54 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU ment ou à-peu-près le col vésical et amènent la rétention Ancomplète ou complète aiguë, qui fait pousser des gémissements au malade qui demande à uriner ou à mourir.Viennent ensuite les lésions de l\u2019urèthre, qu\u2019il s\u2019agisse de rétrécissements infectieux ou traumatiques de celui-ci.Enfin, il peut s\u2019agir d\u2019un petit caleul qui se loge dans le col vésical ou à un niveau quelconque de l\u2019urèthre et empêche complètement l\u2019évacuation de la vessie.En face d\u2019une rétention, il faut aussi penser aux lésions de la moëlle épinière; qu\u2019il s\u2019agisse de tabès, de sclérose en plaques, de compression médullaire ou autres lésions de la moëlle.L\u2019examen clinique permettra de faire le diagnostic de la lésion en cause et ceci très facilement.4 \u2014 L\u2019incontinence.On définit l\u2019incontinence des urines comme étant «l\u2019émission involontaire et inconsciente des urines hors de la vessie».Celle-ci peut exister dans plusieurs états pathologiques.Comme la rétention, elle peut être due à des lésions locales et à des lésions à distance.Nous avons d\u2019abord l\u2019incontinence essentielle des enfants en bas âge, des enfants qui mouillent leur lit la nuit; c\u2019est une incontinence nocturne et très capricieuse qui généralement cesse par elle-même mais qui peut persister jusqu\u2019à l\u2019adolescence, Chez ces petits malades, 1l faut faire un examen soigneux, à savoir s\u2019il n\u2019y a pas un phymosis, une vulvo-vaginite, un spina-bifida, et ne poser le diagnostic d\u2019incontinence essentielle que quand tout ce qui précède a été éliminé.Un autre type d\u2019incontinence qu\u2019on rencontre souvent, c\u2019est l\u2019incontinence de la femme adulte primipare ou plus souvent multipare qui perd ses.urines au moindre effort; quand elle tousse, quand elle rit, quand elle passe de la position assise à la position debout, Cette incontinence est LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 55 diurne seulement, due à une insuffisance sphinctérienne et c\u2019est une incontinence à l\u2019effort.On rencontre parfois l\u2019incontinence à l\u2019effort chez l\u2019homme mais très rarement.Un troisième type d\u2019incontinence qu\u2019on rencontre encore chez la femme, c\u2019est l\u2019incontinence complète des urines, diurne et nocture, due à une fistule vésico-vaginale ; cette incontinence n\u2019est jamais accompagnée de mictions normales, car toutes les urines s\u2019écoulant par le trajet fistuleux, ces malades n\u2019éprouvent jamais le besoin d\u2019uriner.Un quatrième tvpe d\u2019incontinence qu\u2019on rencontre mais plutôt rarement, c\u2019est l\u2019incontinence due à une malformation congénitale, soit l\u2019implantation anormale d\u2019un uretère à la vulve, dans le vagin ou dans l\u2019urèthre en dehors du sphincter.Cette incontinence est facile à diagnostiquer car c\u2019est une incontinence diurne et nocturne mais elle est accompagnée de mictions normales.Une cinquième forme d\u2019incontinence, c\u2019est l\u2019incontinence du distendu urinaire qui fait de l\u2019incontinence par regorgement; la vessie étant remplie à capacité, le trop plein des urines force le sphincter et s\u2019écoule goutte à goutte.Cette incontinence est diurne et nocturne, elle peut ou ne pas être accompagnée de mictions.Le diagnostic est facile, car il s\u2019agit de palper l\u2019hypogastre et on y perçoit un globe vésical.Enfin, il y a l\u2019incontinence des malades atteints de lésions nerveuses, soit de tabès, de sclérose en plaques, de paraplégie, d\u2019hémiplégie ou de compression de la moëlle par une tumeur ou par un traumatisme de la colonne; l\u2019examen clinique permettra de faire un diagnostic rapidement.9 \u2014 La miction impérieuse.La miction impérieuse est «une émission consciente mais involontaire de l\u2019urine hors de la vessie ».Elle se différencie de l\u2019incontinence par le fait qu\u2019elle est consciente. 56 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Dans ce cas, la ou le malade éprouve le besoin d\u2019uriner, ne peut se retenir et perd ses urines s\u2019il ne peut immédiatement trouver un endroit pour évacuer sa vessie.Très souvent ces malades consultent pour de l\u2019incontinence, mais en détaillant le questionnaire, il est facile de faire le dia- gnostie, car c\u2019est une fausse incontinence.La miction impérieuse est un signe de cystite ou d\u2019irritation du col vésical qui déclenche le mécanisme de la miction.6 \u2014 La miction en deux temps.La miction en deux temps, c\u2019est « l\u2019évacuation de la vessie en deux temps, espacés de quelques minutes seulement ».Le malade urine, a l\u2019impression que sa vessie est vide et quelques minutes après, il éprouve encore le besoin d\u2019uriner et évacue encore une fois une quantité d\u2019urine aussi grande que lors de la première miction.C\u2019est le signe pathognomonique du diverticule de la vessie et son mécanisme s\u2019explique facilement; au moment de la miction, la musculature vésicale entre en contraction et ferme ou presque le collet du diverticule, la miction faite la musculature vésicale se relâche, le contenu du diverticule se déverse dans la vessie et commande une deuxième miction aussi volumineuse que la première.La miction en deux temps existe aussi dans la barre interurétérale et s\u2019explique par le même mécanisme, mais comme cette lésion est très rare, il faut d\u2019abord penser au diverticule.La miction en deux temps ne peut se confondre avec la pollakiurie que nous avons décrite plus haut, car dans cette dernière, si le nombre des mictions est augmenté, la quantité d\u2019urine émise à chaque miction est fortement diminuée.7 \u2014 Les modifications et l\u2019arrêt du jet.Le jet d\u2019urine au lieu d\u2019être normal, peut être modifié soit en volume, soit en puissance ou encore être interrompu brusquement au cours de la miction. LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 57 Quand le jet est fin, lent, sans force, il faut penser à une obstruction soit au niveau du col vésical ou au niveau de l\u2019urèthre ; il peut donc s\u2019agir d\u2019hypertrophie de la prostate ou de rétrécissement de l\u2019urèthre.Quand le jet est en forme de vrille, se divise en deux, ou prend la forme d\u2019un jet d\u2019arrosoir, il s\u2019agit de rétrécissement de l\u2019urèthre.Enfin, s\u2019il y a arrêt brusque du jet au cours de la miction, puis reprend son cours après un changement de position, il faut immédiatement penser a un calcul qui vient se placer au niveau du col vésical pour obstruer celui-ci et empêcher l\u2019évacuation de la vessie.Voici donc l\u2019essentiel de ce qu\u2019il faut connaître des troubles de la miction qui constituent le deuxième grand chapitre de la symptomatologie urinaire.III \u2014 LES MODIFICATIONS DES URINES l'urine, qui est un liquide limpide, jaune citrin, à réaction acide, d\u2019odeur «sui generis» qui a une densité qui varie entre 1010 et 1020 peut, au cours des affections de l\u2019arbre urinaire, être modifiée de deux façons, soit au point de vue quantitatif, soit au point de vue qualitatif.1 \u2014 Modifications quantitatives des urines.Un sujet normal, en santé, urine entre 1200 et 1500cc d\u2019urine par 24 heures.Cette quantité d\u2019urine peut être modifiée.Elle peut être augmentée comme dans le diabète, dans la néphrite chronique ou dans d\u2019autres affections et on a alors la « polyurie».Si la quantité d\u2019urine diminue comme dans la néphrite aiguë et subaiguë, il s'agit « d\u2019oligurie ».Enfin, s\u2019il y a arrêt complet de sécrétion urinaire, c\u2019est l\u2019« anurie », symptôme de néphrite sur-aiguë ou d\u2019obstruction à l\u2019écoulement de l\u2019urine, au niveau du bassinet ou de l\u2019utetère par un caleul ou tout autre obstacle qui joue le même rôle. 58 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 2 \u2014 Modifications qualitatives des urines.Les urines peuvent aussi être modifiées par la présence dans celles-ci de substances qui s\u2019y trouvent anormalement, telles le « sang », le « pus», les « bactéries », les « phosphates », les « oxalates », les «urates de calcium ou de soude », l\u2019« albumine » en quantité dosable, les « cylindres », les « pigments biliaires », ete.ete.a) L\u2019hématurie.L\u2019hématurie est «la présence de sang dans l\u2019urine, s\u2019étant mélangé à elle au niveau de l'appareil urinaire, en haut de l\u2019urêthre antérieur ».Il ne faut donc pas confondre l\u2019hématurie avec l\u2019uréthrorragie qui est un écoulement sanglant de l\u2019urèthre au cours et en dehors des mictions.L\u2019hématurie est un symptôme capital en urologie à cause de la gravité des lésions dont elle est souvent la première manifestation clinique.L\u2019hématurie peut être microscopique ou macroscopique, elle peut être spontanée ou provoquée, enfin, elle peut être terminale, initiale ou totale.L\u2019hématurie peut varier en intensité; dans certains cas il n\u2019y aura que quelques globules rouges dans l\u2019urine, tandis que dans d\u2019autres cas, on pourra avoir les urines franchement sanglantes et être en face d\u2019une hématurie massive qui peut causer une anémie très grave et dans quelques cas, mettre la vie du malade en danger.L\u2019hématurie est un symptôme capricieux, car elle peut être spontanée et apparaître sans cause apparente, c\u2019est le cas dans la tuberculose rénale et dans les tumeurs du rein, du bassinet-et de la vessie, les secousses, les changements de position, c\u2019est le cas dans les calculs du rein ou de la vessie.Comment localiser le point de départ de l\u2019hématurie ?C\u2019est relativement simple, car selon qu\u2019elle vient du rein, de la vessie ou de la prostate, elle se présente de façons dif- LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 59 férentes; c\u2019est ainsi qu\u2019on a l\u2019hématurie « rnifrale », « terminale» ou «totale» qu\u2019on peut facilement classer par l\u2019épreuve des trois verres.Cette épreuve consiste à faire uriner le malade dans trois verres.Si le premier verre est coloré et les deux autres limpides, c\u2019est une hématurie initiale qui vient du col vésical ou de la prostate.Par contre, si les deux premiers verres sont limpides et le dernier teinté en rouge, c\u2019est une hématurie terminale, donc à point de départ vésical.Enfin, si les trois verres sont uniformément colorés, c\u2019est une hématurie totale et par conséquent rénale.À quelles lésions doit-on penser en présence d\u2019une hématurie ?Si on a une hématurie totale spontanée, il faut penser à la tuberculose ou à une tumeur du rein ou du bassinet, avec cette différence que l\u2019hématurie de la tuberculose diminue avec l\u2019évolution des lésions qui détruisent le parenchyme rénal, tandis que dans le cas de la tumeur, l\u2019hématurie est de plus en plus abondante à cause des néoformations vasculaires.Si on est en présence d\u2019une hématurie totale provoquée, il faut penser au calcul.En présence d\u2019une hématurie initiale, il faut penser à une lésion du col vésical ou à une hypertrophie prostatique.Enfin, en présence d\u2019une hématurie terminale, si elle est spontanée, il faut penser à la tumeur vésicale; si elle est provoquée, il faut penser au caleul vésical; si celle-ci est accompagnée de douleur, de pollakiurie, de pyurie, il faut penser à la cystite, à une tumeur vésicale infectée ou encore au calcul vésical inéfecté.D\u2019autres lésions peuvent donner des hématuries vésicales, les angiomes, etc.etc, En terminant ce bref exposé de l\u2019hématurie, il faudra prendre garde de ne pas confondre celle-ci avec les urines rouges, colorées par des médicaments ou par certains aliments absorbés en excès tels les betteraves. 60 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU b) La pyurie.La pyurie est «la présence de pus dans les urines ».Elle peut être rénale, vésicale, prostatique ou uréthrale mais dans chaque cas, on peut la reconnaître d\u2019après sa forme et son point d\u2019origine.Comme l\u2019hématurie, la pyurie peut être plus ou moins abondante selon le cas.Elle se présente généralement sous deux formes; la « pyurie vraie » avec urines troubles qui est d\u2019origine rénale ou vésicale et la « pyurie filamenteuse » qui est d\u2019origine prostatique ou uréthrale.Comment faire le diagnostic entre les pyuries rénales et vésicales ?Ce diagnostic se fait par l\u2019épreuve de la sédimentation.Il s\u2019agit tout simplement de laisser sédimenter ces urines pendant quelques heures.Si le pus se dépose au fond du verre et que le liquide qui surnage est limpide; il s\u2019agit d\u2019une pyurie vésicale; par contre si en plus du dépôt, le liquide qui surnage reste trouble, nous sommes en présence d\u2019une pyurie rénale car dans ces cas l\u2019urine et le pus, ayant pris naissance au même endroit, sont si intimement liés que la sédimentation ne peut en amener la séparation.La pyurie filamenteuse se diagnostique assez bien aussi.Les gros filaments longs, en virgule et lourds qui tombent immédiatement au fond du verre sont d\u2019origine prostatique, vésiculaire ou viennent de l\u2019urèthre postérieur.Les petits filaments fins et ténus qui surnagent viennent de l\u2019urèthre antérieur.Dans la pyurie uréthrale, il faut établir de quelle portion de l\u2019urèthre viennent ces filaments et c\u2019est ici qu\u2019on aura recours à l\u2019épreuve des trois verres.S\u2019il y a des filaments dans le premier et le second vérre et absence complète de ceux-ci dans le troisième verre, la pyurie vient de l\u2019urèthre antérieur.Par contre s\u2019il y a des filaments dans les trois verres, la pyurie vient tant de l\u2019urèthre antérieur que de l\u2019urèthre postérieur.C\u2019est la pyurie des uréthrites. LE DIAGNOSTIC UROLOGIQUE 61 c) La bactériurie.La bactériurie est «la présence de bactéries dans les urines».Il est presqu\u2019impossible de faire le diagnostic de la bactériurie sans l\u2019aide du microscope; pourtant on .peut affirmer la présence du colibacille, quand les urines ont une forte odeur ammoniacale à l\u2019émission.d) Les gravelles urinaires.La gravelle urinaire peut se définir comme étant «la présence, en excès, de cristaux dans les' urines».Les cristaux qui se rencontrent le plus fréquemment sont les phosphates de calcium, les urates de calcium ou de soude et les oxalates de calcium ou de soude.Dans le premier cas, c\u2019est-à-dire dans la phosphaturie, les urines sont troubles, blanchâtres et ont un aspect lactescent.Ces urines sont de réaction alcaline et pour con- , rmer le diagnostic, il suffit de chauffer légèrement ces urines et d\u2019y ajouter quelques gouttes d\u2019acide acétique glacial pour voir disparaître le trouble avec un dégagement plus ou moins marqué de CO?.Après cette épreuve, les urines sont parfaitement limpides, sauf si en plus des phosphates il y a présence de pus.Dans l\u2019oxalurie et la gravelle urique, les urines sont peu ou pas troubles, par contre elles sont d\u2019une teinte ambrée assez caractéristique.En terminant cet exposé sur les modifications des urines, je ne ferai que mentionner l\u2019albuminerie, la cylindru- rie, la présence de pigments biliaires dans les urines, ete.etc, mais comme ces urines pathologiques sont du domaine médical elles sortent du domaine de notre exposé.Qu\u2019il me soit tout de même permis de dire un mot de l\u2019albumi- nerie.Celle-ci est importante mais il faut savoir l\u2019inter- prêter, car si tous savent que l\u2019albuminerie dosable est un signe de néphrite, il ne faut pas ignorer, que le pus peut 62 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU donner une albuminerie de deux grammes au litre et le sang peut donner jusqu\u2019à cinq grammes au litre.C\u2019est un détail qui a son importance.IV \u2014 CONCLUSIONS Nous venons de passer en revue toute la symptomatologie urinaire qui est à la base du diagnostic de toutes les affections de l\u2019arbre urinaire, mais comme nous avons à traiter plus souvent des malades que des maladies, il peut arriver que malgré la recherche clinique de tous les signes, soit la douleur, les troubles de la miction et les modifications des urines, le médecin, le chirurgien ou l\u2019urologue ne puisse poser un diagnostic précis.C\u2019est alors qu\u2019il faudra avoir recours aux autres procédés d\u2019examen, soit le « laboratoire », la « radiographie », la « cyctoscopie », le « cathétérisme des wuretéres», la « division des urines » et la « pyélographie » qui nous permettront de poser un dia- gnostie précis et d\u2019appliquer une thérapeutique adéquate.En terminant, qu\u2019il me soit permis de répéter comme je le disais au début, le seul but de cet exposé a été de classifier et de rappeler aux médecins des faits, qu\u2019ils connaissent tous pour les avoir observés souvent, mais qui, avec les années de pratique médicale générale, ont pu échapper à leur mémoire qui a été, est, et sera toujours la faculté d\u2019oublier.Je crois que ce qui précède permettra tout de même de faciliter le diagnostic des diverses affections urologiques et d\u2019indiquer le traitement à appliquer pour le plus grand bien du malade et pour la satisfaction personnelle du médecin qui aime sa profession et l\u2019exerce avec toute sa conscience. QUELQUES NOUVEAUTÉS sur les MÉDICATIONS de CHOC en NEURO-PSYCHIATRIE Par le Docteur JACQUES FAURE Ex-chef de clinique des maladies nerveuses et mentales de l\u2019Université de Bordeaux.Chef du Laboratoire de Neuro-biologie de Bordeaux, en mission médicale aux E.-U.d\u2019A.! M.le Président, Mesdames, MM.les Professeurs, MM.les Etudiants, Les médications de choc sont des méthodes de traitement qui entraînent un bouleversement profond, rapide et transitoire, psychique et somatique de l\u2019organisme.Elles ont été employées dans les temps les plus anciens sous des formes plus ou moins barbares parmi lesquelles les pratiques hydrothérapiques paraissent les plus douces.Quoiqu'il en soit, il est possible de distinguer trois périodes dans l\u2019histoire de cette thérapeutique.La période ancienne, de tâtonnements, caractérisée par l\u2019emploi de coutumes curieuses, fut, malgré tout, déjà dominée par la pyrétothérapie, dont l\u2019action favorable sur l\u2019évolution des psychoses fut reconnue par Hippocrate.Galien avait espéré que le paludisme guérirait les mélancoliques et plus tard les médecins de Louis XI l\u2019engagèrent à contracter la fièvre quarte pour traiter son épilepsie.La seconde période, moderne, est ouverte par le grand aliéniste français Pinel \u2014 celui qui fit tomber les chaînes des aliénés en 1793.Il pensait que l\u2019aliénation mentale pouvait guérir par une fièvre intermittente.Mais c\u2019est 1 Conférence faite à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, le 18 septembre 1946, sous les auspices de l\u2019ACFAS et du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu.[63] 64 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU surtout Nasse qui signala le premier, en 1864, les bienfaits de la fièvre tierce sur la paralysie générale.Nous savons tous que c\u2019est Wagner-Jauregg, qui, étudiant méthodiquement, depuis 1888, les effets des états fébriles provoqués sur la paralysie générale finit par choisir la fièvre tierce en 1917.La troisième période, contemporaine, est essentiellement caractérisée par l\u2019apparition de la psychiatrie dynamique.Elle commence vers 1920 - 1924, avec les travaux de l\u2019école de Claude.Claude, Rubénovitch, mademoiselle Pascal emploient des substances chimiques pyrétogènes et l\u2019électropyrexie dans les états confusionnels, la démence précoce, la schizophrénie et aussi dans certains états ma- niaeo-dépressifs.Mais surtout cette période contemporaine est consacrée par la naissance des trois méthodes de choc proprement dites : le choc par l\u2019insuline ou cure de Sackel (1933), la cardiazolthérapie inaugurée par Meduna en 1932 et l\u2019électrochocthérapie de Cerletti et Bini (1938).Il existe aussi d\u2019autres méthodes, moins connues, dont nous ne parlerons pas.C\u2019est à Manfred Sackel de Vienne que revient le mérite d\u2019avoir provoqué le premier le coma hypoglycémique dans la schizophrénie.Ses résultats furent exposés pour la première fois à Vienne en 1933.En France, Claude et Rubénovitch ont employé la méthode dès 1937 et Cossa, de Nice, lui a donné sa préférence dès 1938.Ce traitement est indiqué surtout dans la confusion mentale, la démence précoce dysgénétique du type Morel, la schizophrénie sous toutes ses formes.Les psychoses hallucinatoires, certains syndromes paranoïaques, certains cas de manie et de mélancolie peuvent aussi en bénéficier.L'application du choc insulinique réclame un personnel expérimenté et la présence constante du médecin.La dose nécessaire à donner le sommeil varie beaucoup de malade à malade et chez un même malade suivant la phase de la cure. MÉDICATIONS DE CHOC 65 Claude commence à 15 unités, Cossa à 20.On augmente chaque fois de 5 ou 10 unités.Il n\u2019existe aucun parallélisme entre l\u2019intensité du choc et celle de l\u2019hypoglycémie.Il faut calculer la dose d\u2019insuline de telle sorte que le malade dorme à la troisième heure et soit réveillé après une heure ou une heure et demie de sommeil.L\u2019infirmière doit prendre la température d\u2019heure en heure et avertir si elle tombe au-dessous de 33 degrés.On doit noter le pouls toutes les cinq minutes et le rythme respiratoire.Après une heure ou une heure et demie de sommeil on « resucre » à la sonde nasale à l\u2019aide d\u2019une solution assez diluée (200 à 250 cc), et chauffée à 45 degrés, où la quantité de sucre égale en grammes la quantité d\u2019unités injectées augmentée de vingt pour cent.Si au bout d\u2019une demi-heure le malade ne sort pas du coma, on lui injecte par voie veineuse lentement une solution de sérum glucosé à trente- trois pour cent.Pendant l\u2019installation du choc insulinique des manifestations neurologiques et psychiques se déroulent.Elles revêtent un intérêt capital par le jour qu\u2019elles jettent sur le mécanisme d\u2019action des thérapeutiques de choc.Afin de les envisager avec profit il est nécessaire de rappeler les principes de la théorie d\u2019Hughlings Jackson.Ce dernier admet que le système nerveux est fait de fonctions hiérarchisées.Au cours de l\u2019évolution, dès qu\u2019une fonction nouvelle arrive à maturité, les fonctions, qui existaient avant elle, lui deviennent subordonnées, et la structure anatomique qui la soutient se superpose aux structures préexistantes.C\u2019est là le premier principe de Jackson : celui de la hiérarchisation de fonctions.Le second principe est celui de la dissolution des fonctions du système nerveux : quand une perturbation atteint le système nerveux, elle.trouble plus ou moins l\u2019ordre de l\u2019édifice et sa hiérarchie.Les fonctions supérieures, plus complexes, plus volontaires, plus récemment acquises, mais aussi plus fragiles, disparaissent les premières, tandis que les fonctions inférieures 66 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU disparaissent en dernier lieu.La dissolution des fonctions est ainsi un processus inverse de l\u2019évolution.Or, chose merveilleuse, au cours du choc insulinique ces principes sont vérifiés d\u2019une façon en quelque sorte expérimentale et l\u2019on assiste à une dissolution des fonctions psychiques.Claude et Rubénovitch ont fait une belle étude des troubles nerveux et mentaux qui se succèdent au cours du choc insulinique.Dès que la dose d\u2019insuline atteint un certain taux, des signes d\u2019anxiété plus ou moins profonde apparaissent.Il existe aussi des manifestations sensitivo-sensorielles d\u2019ordre hallucinatoire, telles que la perception d\u2019étoiles brillantes ou de points colorés.Des troubles du langage peuvent aussi se présenter.Enfin une phase de régression affective, de stade infantile, avec ton puéril du langage, précède le sommeil.Au contraire, à la période de « resucrage », survient une réintégration des fonctions psychiques, ce que Delmas-Marsalet appelle une reconstruction de fonctions.Le malade ouvre les yeux et sa perception visuelle, d\u2019abord réduite à un objet, s\u2019élargit peu à peu.Parfois le sujet vagit comme un nouveau- né, puis emploie le « babillage » du bébé et finalement des mots plus compliqués modulés sur un ton chantant.Le retour d\u2019une conscience plus grande amène des phases d\u2019anxiété ou bien un état euphorique avec besoin de tendresse et de confidences.Mais ce qui est le plus frappant, c\u2019est l\u2019apparition possible chez un même malade d\u2019une vaste fresque comportant une série de syndromes psychiatriques, nettement définis, et bien séparés les uns des autres, sans la moindre intrication : brusque syndrome mélancolique ou état maniaque, syndrome délirant paranoïde, syndrome délirant paranoïaque, crise hystérique du type Charcot, états cénesthésiques.En un mot «tout se passe, dit Delmas Marsalet, comme si à chaque niveau particulier de la reconstruction des fonctions psychiques pouvait correspondre l\u2019activité même qui définit les grands MÉDICATIONS DE CHOC 67 syndromes mentaux.Ainsi se trouve vraiment réalisée une vision kaléidoscopique de la pathologie mentale ».En dehors des manifestations psychiques il existe des manifestations neurologiques, des perturbations humorales, endocriniennes et surtout végétatives.Si nous ne pouvons nous étendre sur elles, nous devons dire que l\u2019importance des troubles végétatifs \u2014 avec une sudation intense \u2014 est telle, que Claude et Rubénovitch pensent que l\u2019insuline agirait en régularisant l\u2019activité des centres neuro- végétatifs de l\u2019hypothalamus, dont la perturbation serait responsable des troubles de l\u2019affectivité instinctive de la schizophrénie.Tel peut être le déroulement d\u2019une crise insulinique.Cossa a l\u2019habitude de la renouveler cinq jours par semaine avec repos le jeudi et le dimanche.En général une cure se compose de cinquante séances.Les accidents de la méthode de Sackel étaient surtout dûs autrefois à l\u2019œdème aigu du poumon.Ils ont presque complètement disparu, mais il faut bien savoir que cette méthode est très délicate à manier.Quant aux résultats, c\u2019est dans la schizophrénie qu\u2019ils sont les meilleurs.\u2014 En 1932 Meduna, alors à Budapest, partant de la notion d\u2019un prétendu antagonisme entre l\u2019épilepsie et les états schizophréniques, a provoqué chez les schizophrènes des crises d\u2019épilepsie par le cardiazol ou métrazol (penta- méthylène-tétrazol) dans un but thérapeutique.Cette méthode a été remplacée par l\u2019électrochoc.Aussi nous ne dirons d\u2019elle qu\u2019une chose : la crise convulsive est précédée par une angoisse indicible dont le malade se souvient.Leduc, de Nantes, avait obtenu chez l\u2019animal le sommeil et l\u2019anesthésie (générale et locale) par le passage à travers le crâne d\u2019un courant rectangulaire de cent périodes par seconde, administré pendant plusieurs minutes. 68 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Les dangers de cette méthode avaient empêché son application à l\u2019homme.En 1938 Cerletti voulant vérifier les théories de Spiel- meyer sur les lésions de la corne d\u2019Ammon dans l\u2019épilepsie, utilisa la technique de Viale et obtint des crises d\u2019épilepsie chez le chien.C\u2019est alors qu\u2019il songea à l\u2019homme et Bini lui construisit un appareil débitant du courant alternatif à cinquante-cinq périodes.En France, en 1941, Lapipe et Rondepierre d\u2019une part, Delmas-Marsalet et Bramerie d\u2019autre part, construisirent des appareils d\u2019électro-choc, actuellement utilisés en France, mais dont nous ne pouvons parler ici.Il sera, en effet, plus intéressant d\u2019exposer les travaux français récents sur la biologie de l\u2019électro-choc, en particulier ceux de l\u2019école de Delay de Paris et ceux de l\u2019école Delmas-Mar- salet de Bordeaux.Les détails techniques varient avec chaque appareil.Disons simplement que l\u2019on applique étroitement les deux électrodes préalablement imprégnées d\u2019eau salée au niveau des deux régions frontales, après avoir dégraissé la peau à l\u2019éther.On introduit un mors de caoutchouc entre les arcades dentaires.Nous n\u2019attachons pas le malade.Le rythme habituel est de deux crises par semaine.Le nombre total des crises varie avec l\u2019évolution de la maladie, en moyenne il faut dix à douze crises; la dose maxima est de vingt et une crises.Les manifestations de l\u2019électro-choe sont très polymorphes et il existe toute une gamme de crises, bien isolées par Delmas-Marsalet (fig.1).D\u2019abord il est nécessaire de dire que la crise débute par un spasme, dit spasme électrique ou phénomène moteur primaire, qui dure pendant le court passage du courant (quelques dixièmes de seconde).C\u2019est une contraction spasmodique de la musculature de- la face, du tronc et des membres.Le tronc se place en arc de cercle et les membres sont soulevés.En même temps MÉDICATIONS DE CHOC 69 Spasme clectrique nerte de cunstieme ABSENCE SANS APNÉE Spesme electrique perte de conscæerce ABSENCE AVEC APNÉE feared : 25 fi éfectunre .ye 60 prete da cavissem ce pe, 0 meter tens oe guts Seis me efectrigue perte Je conscience ABSENCE AVEC APNÉE er Reprise LEGE RE HYPERTONIE ak conscience 120 Figure 1 que le spasme électrique, c\u2019est-à-dire dès le passage du courant, survient la perte de connaissance et la respiration disparaît (apnée).C\u2019est là ce que Delmas-Marsalet appelle la phase électrique.Elle est suivie d\u2019une phase de latence, dite préconvulsive, caractérisée par la perte de conscience, l\u2019absence de respiration ou apnée et des manifestations neurovégétatives, différentes de celles du car- diazol.Il y a, en effet, rougeur de la face, transpiration, dilatation pupillaire, ralentissement du pouls et sueurs froides.Cette phase dure environ 10 secondes.Puis survient la phase tonique au cours de laquelle les membres T0 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU inférieurs sont soulevés à angle droit.Elle dure trente secondes.Les convulsions cloniques suivent et durent soixante secondes.A la fin de cette phase clonique la pupille se rétrécit et le pouls s\u2019accélère, tandis que la pâleur apparaît.La phase post-convulsive, faite de stertor et de résolution musculaire, lui succède.L\u2019inconscience absolue dure environ trois minutes, à la suite desquelles.se produisent des mouvements automatiques.Quelques sons inarticulés sont émis, puis des mots plus distincts.Le malade reprend alors sa pleine conscience ignorant tout de ce qui s\u2019est passé et il est rare d\u2019observer l\u2019agitation intense que donne souvent le cardiazol.A côté de ce type de crise, il en est d\u2019autres, dont la supercrise, (fig.3) dans laquelle la phase préconvulsive n\u2019existe pas et les contractions tonico-cloniques sont très fortes.C\u2019est une crise dangereuse, il faut l\u2019éviter.Les autres variétés de crises sont dites absences ou infracrises.FN Ra 21 Fig.Z \u2014 Crise-type MÉDICATIONS DE CHOC Fig.3 \u2014 Super-crise Le premier type d\u2019infracrise est une absence sans apnée (fig.4).Elle débute toujours par un spasme électrique.Le visage devient progressivement rouge, puis d\u2019une pâleur croissante.Pendant l\u2019inconscience qui dure de dix à soixante-dix secondes, on peut noter une grande richesse Fig.4 \u2014 Absence sans apnée de mouvements automatiques, tels que l\u2019acte de se boutonner; les réponses du sujet son mal adaptés et automatiques et il n\u2019a aucun souvenir de cette conversation après la crise.L\u2019absence avec apnée (fig.5) est comme la précédente, mais la respiration disparaît et la perte de conscience est en général plus longue.Enfin l\u2019absence avec hypertonie musculaire est comme la précédente, mais s\u2019en différencie par l\u2019apparition d\u2019un état passager de contraction tonique survenant un peu après le début de l\u2019apnée.On peut aussi n\u2019obtenir qu\u2019un spasme électrique (fig.5). T2 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Fig.4 \u2014 Absence avec apnée Nous voyons ainsi que par sa lenteur la crise d\u2019épilepsie électrique réalise un bel exemple d\u2019une double opération consistant d\u2019abord dans une démolition rapide des fonctions nerveuses allant jusqu\u2019au coma, puis dans une reconstruction de ces fonctions dams le temps.Est-ce que de telles crises peuvent entraîner des accidents ?À notre avis on a beaucoup exagéré dans ce sens.Des auteurs ont rapporté des accidents osseux, pulmonaires et cardiovasculaires.Pour notre part, sur des milliers de cas, nous n\u2019avons pas eu d\u2019accidents mortels et nous avons eu une seule fracture parcellaire de la mâchoire et une opacité fugace du poumon.Nous n\u2019avons jamais éprouvé le besoin d\u2019employer du curare ou du pentothal.On a aussi beaucoup parlé de l\u2019amnésie qui suit la crise.L\u2019amnésie lacunaire est la plus habituelle ; elle porte MÉDICATIONS DE CHOC T3 sur la période de l\u2019électro-choc et c\u2019est un avantage.Delay, Durand et Vidart ont étudié les amnésies rétrogrades, antérogrades et mixtes de l\u2019électro-choc.Pour Heuyer et Mlle Peras les troubles de la mémoire seraient dûs à la confusion mentale qui, suit la crise.Quelquefois d\u2019ailleurs Ja confusion mentale peut-être assez marquée, mais elle disparaît après les électro-chocs suivants.Quercy, de Bordeaux, a signalé des troubles transitoires du langage.Le caractère passager de ces signes, fait dire à Delmas- Marsalet qu\u2019il s\u2019agit de moments particuliers de la reconstruction des fonctions psychiques plutôt que de réelles complications.D\u2019ailleurs, il ne saurait en être autrement, puisque le courant électrique de l\u2019électrochoc ne crée pas de lésions histologiques cérébrales et que si l\u2019électroencéphalogramme est modifié (25% des cas), il reprend rapidement son état antérieur.Quels sont les résultats thérapeutiques ?Dans les états schizophréniques, les succès sont comparables à ceux du cardiazol.On obtient 40% de rémission complète.Dans les états maniaques la proportion des rémissions atteint 69% pour les premiers accès, mais tombe rapidement à 35% pour les accès suivants.On obtient 80% de rémissions complètes dans les états mélancoliques et 60% dans les états mélancoliques d\u2019involution sénile.Enfin dans les psychoses de choc et d\u2019épuisement somato-psychique et dans les confusions mentales, on obtient 100% de succès.L\u2019automatisme mental du type Clérambault est souvent influencé au début par l\u2019électrochoc.En résumé, on substituera l\u2019électrochoc au cardiazol dans toutes les indications de la convulsivothérapie, on le préférera à l\u2019insuline dans les états mélancoliques et mania- TA LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU ques ; son action paraît inférieure à l\u2019insuline dans les états schizophréniques.Telle est l\u2019action des crises convulsives électriques sur les psychoses.Mais il était logique de chercher à savoir quelle pouvait être l\u2019action des électro-absences, puisque l\u2019appareil de Delmas-Marsalet était sufisamment souple pour les donner selon notre volonté.Il semble que l\u2019absence, lorsqu\u2019elle entraîne une perte de conscience d\u2019une durée suffisante, ait une valeur thérapeutique réelle, quoique inférieure à celle de la crise convulsive.L\u2019absence avec apnée paraît supérieure à l\u2019absence sans apnée (fig.6).P.Le 2 y mde Tyo AI À +, Fig.6 \u2014 Absence avec apnée et arrêt du cœur.Respiration périodique.Les résultats de 1\u2019électrochoc ne sont pas le seul avantage que nous a apporté cette méthode.En effet, la lenteur relative de la crise d\u2019électrochoc, sa décomposition aisée en différentes phases, nous ont permis d\u2019étudier les humeurs du malade avant la crise, pendant ses diverses phases et après la crise.C\u2019est ainsi que Delay et Soulairac ont décrit le syndrome humoral de l\u2019électro-crise convulsive, qui consiste en hyperglycémie, hyperprotidémie, hyperlipémie, hyperchlorémie globulaire, acidose, hypercalcémie, hyper- phosphorémie, hypokalémie, hyperleucocytose, oligurie avec hyperconcentration en urée, phosphates et chlorures.La similitude de ces modifications métaboliques avec celles qui surviennent au cours de la ventriculographie et de l\u2019excitation du diencéphale a fait attribuer le syndrome humoral de l\u2019électrochoc au diencéphale.Or, Delmas-Mar- MÉDICATIONS DE CHOC T5 salet pense que si le diencéphale joue un rôle, ces changements métaboliques ont pour une part une origine museu- laire due au spasme électrique et aux convulsions.En effet par ses examens en série faits au cours de la crise, Delmas- Marsalet a constaté avec Servantie et nous-même, que l\u2019acidose était une acidose non gazeuse, que le CO?total du sang diminuait beaucoup, qu\u2019il y avait une augmentation marquée de l\u2019acide pyrüvique et de l\u2019acide lactique.En outre la consommation d\u2019oxygène est énorme.En bref, le syndrome humoral de l\u2019électrochoc convulsivant est du même ordre que le syndrome humoral lié à tout travail musculaire (fig.7).alll Fig.7 \u2014 Equilibre acide-base, glycémie, protéines et sodium dans la crise-type Quant à l\u2019absence, Delay et Soulairac ont trouvé qu\u2019elle s\u2019accompagnait d\u2019hyperglycémie, d\u2019hyperprotidémie légère, d\u2019alcalose et de monocytose ; dans quelques cas cependant une acidose légère peut être observée.Or Delmas-Marsalet, - } 76 LE JOURNAL DE L'HOTEL-DIEU FAN WY; RYAN WAVY NESIVEN A WAS mE vray 2.40 LC Soom = bono ME, J] UI] ong Lacs eins PF Pope CS £ 9\u201d D LU ©) $° as OR [2 EL] ©) 1S Na TP { 9 ps ad LC a ee er a mM kL Lecce 78 79 8 és 3s8 pe $08 aa Matin a iglesia.ne 2 oF * æ PT Fig, 8 \u2014 Equilibre acide-base, glycémie, protéines et sodium dans le spasme électrique C-nec Hp 0e.4) Ao Resp 26 AN @\\ ey IX} TIA \u20189, = Te oh li i, A a LY) \u2014g) ) Te dl AD a 9 LA) Fig.9 \u2014 Syndrome humoral dans l'absence avec apnée MÉDICATIONS DE CHOC TT Fig.10 \u2014 Syndrome humoral dans la crise-type retardée °.avec Servantie et nous-mêmes, a aussi trouvé que le « Simulacre d\u2019électrochoc » (fig.11) pouvait déclencher chez les émotifs une légère alcalose non gazeuse et de l\u2019hyperglycémie.D\u2019autre part l\u2019apnée peut, lorsqu\u2019elle est prolongée, entraîner une légère acidose gazeuse avec hausse de la réserve alcaline.Enfin le spasme électrique du début de l\u2019absence détermine un léger syndrome acidosique de type musculaire.Ainsi les diverses combinaisons de l\u2019émotion, du spasme et de l\u2019apnée peuvent engendrer des formules humorales d\u2019électro-absence différentes (fig.12).Tels sont les principaux aspects du problème biologique de l\u2019électrochoc et nous ne ferons que citer les modifications respiratoires, cardiovasculaires et tensionnelles, digestives, céphalorachidiennes, thermiques et sexuelles de l\u2019électrochoc, parce que notre temps est limité.Au point où nous sommes arrivés dans l\u2019étude de l\u2019électrochoc nous voyons que l\u2019électrochoc est riche d\u2019enseignement.On peut ainsi à notre avis parler des avenues didactiques de l\u2019électrochoc : avenue diencéphalique, car il jette LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU T8 k I'S 1S In PMP SOF OÙ » 08 Le Le) v EY VV art od A d = + ® J (Ya oo XY LL£ [7% \u2014 an > 6 bts Li Fig.11 \u2014 Simulacre d\u2019électrochoc pp NAAN Ni 4 Je denees LE NAAR LTE IR R:12 R J A TAN » ete, Q PE EE Ed de ©) LES A ne OM) 6, Lo AA) > [J] Fig.12 \u2014 Absence sans apnée MÉDICATIONS DE CHOC 79 un jour nouveau sur l\u2019activité du diencéphale, avenue musculaire, car il ouvre des horizons prometteurs sur le métabolisme du muscle.Mais ce n\u2019est pas tout et nous ajouterons une troisième avenue: l\u2019avenue comitiale.En effet l\u2019étude de 1\u2019électrochoc a permis 4 Delmas-Marsalet d\u2019imaginer une nouvelle explication du mécanisme de la crise d\u2019épilepsie et d\u2019isoler une nouvelle variété d\u2019épilepsie à laquelle il a donné le nom d\u2019épilepsie de structure mor- phéique.En se fondant sur les travaux de Cerletti, sur ceux de Guttierrez Noriega et d\u2019Asuad sur l\u2019épilepsie provoquée aux divers étages du tronc cérébral chez le chat décérébré, sur ceux de Muskens sur la myoclonie épileptique, sur ceux de Clovis Vincent et Moreau sur l\u2019épilepsie-coma, et sur ses propres études de la crise et de l\u2019absence chez l\u2019homme, Delmas-Marsalet attribue une part prépondérante au diencéphale dans toute crise d\u2019épilepsie.L\u2019excitation du diencéphale serait responsable de la perte de la conscience, fait essentiel de l\u2019épilepsie.On peut ainsi isoler deux sortes d\u2019épilepsie.La première est à point de départ cortical; dans ce cas l\u2019excitation épileptogène née au niveau du cortex crée un spasme et des auras; si elle se prolonge l\u2019excitation envahit le diencéphale et provoque alors une perte de conscience et des phénomènes végétatifs; enfin, si elle diffuse au trone cérébral, l\u2019excitation déclenche les mouvements automatiques, les contractions toniques et cloniques dont le mésencéphale, la protubérance et le bulbe sont respectivement responsables.Il existe aussi une autre épilepsie, l\u2019épilepsie diencéphalique, où l\u2019excitation part du diencéphale ou de son voisinage et diffuse au tronc cérébral d\u2019où mouvements automatiques et convulsifs.Enfin, l\u2019étude clinique des troubles du sommeil, la part prépondérante du diencéphale dans le sommeil ont permis à Delmas-Marsalet de décrire une variété d\u2019épilepsie diencéphalique qui obéit mal au gardénal, mais qui obéit aux 80 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU médicaments antihypniques, tels que ortédrine, benzédrine.Il lui a donné le nom d\u2019épilepsie de structure morphéique.Il est nécessaire au terme de cette étude d\u2019essayer de dégager le mécanisme d\u2019action des traitements de choc sur les psychoses.Si nous faisons la synthèse des faits qui surviennent au cours des chocs et dans la période de récupération, nous pouvons sans peine mettre en évidence deux sortes de manifestations fondamentales: d\u2019une part des troubles végétatifs importants, d\u2019autre part des phénomènes de dissolution des fonctions psychiques et neurologiques et des phénomènes de reconstruction de ces mêmes fonctions.Aussi deux théories principales tendent à expliquer le mécanisme des thérapeutiques de choc.La première, défendue par Delay, considérant l\u2019importance des perturbations végétatives, soutient que les chocs agissent sur le diencéphale régulateur du système végétatif, de la vie ins- tinctivo-affective et du sommeil, vrai carrefour somato- psychique.La deuxième théorie, dont Delmas-Marsalet s\u2019est fait le champion, est celle de la dissolution-reconstruction des fonctions psychiques.Nous avons vu combien le coma insu- linique et surtout la période de récupération après le coma, fournit des arguments à cette thèse.Tout se passe comme si, partant d\u2019un édifice psycho-pathologique déterminé, la dissolution due au choc le réduisait à des éléments psychiques éparpillés.La reconstruction n\u2019est que l\u2019utilisation de ces mêmes éléments psychiques suivant un nouvel agencement.Cet agencement nouveau, qui tend à être meilleur est dirigé par cette puissance latente de l\u2019instinet formatif qui est en nous, ou, si l\u2019on préfère, par la conscience biologique de Mourgue.On pourrait dire aussi par l\u2019élan vital, à la manière de Bergson.La théorie de Delmas- Mar- salet repose aussi sur des bases biologiques et l\u2019étude récente de Chauchard sur les chronaxies au cours de l\u2019électrochoc vient lui donner une base biophysique. MÉDICATIONS DE CHOC 81 Enfin, en regardant de près les faits, il semble bien que la théorie diencéphalique et la théorie de la dissolution reconstruction ne s\u2019opposent pas.À notre avis elles pourraient même se compléter et nous en voulons pour preuve le fait que le diencéphale paraît jouer le rôle d\u2019un appareil de subordination chronaxique vis-à-vis des centres nerveux.Mais il est un fait qui mérite de retenir notre attention.En effet, toutes ces manifestations nous obligent à reconsidérer nos notions de temps et de durée.Si notre passé tout entier ne demeurait pas là, tout près de la conscience, si nos états de conscience, morcelés, séparés les uns des autres, n\u2019étaient pas étroitement « alliés » les uns aux autres, jamais, à la phase de reconstruction, des états de conscience anciens ne pourraient apparaître et s\u2019organiser en un ensemble nouveau plus ou moins normal.Or, il en est ainsi.C\u2019est donc que le temps, le « temps réel » (la « durée réelle ») est représenté du point de vue de notre vie intérieure par la fusion de tous les instants de notre vie psychique et qu\u2019il y a persistance du passé dams le présent.Ainsi les notions bergsoniennes de « temps réel » reçoivent une confirmation éclatante par les faits observés au cours du choc.Il est bon, en terminant, de faire notre examen de conscience et de jeter un regard sur la passé de la psychiatrie.Alors que pendant longtemps on lui a fait le reproche, trop mérité, d\u2019être privée de thérapeutique, voilà que depuis dix ans au moins cette indigente passe au premier rang des sciences médicales par ses possibilités thérapeutiques.Cela est dû au fait que des neuro-psychiâtres tels que Claude, Rubénovitch, Melle Pascal, Ey et Rouard, von Monakow et Mourgue, Baruk, Dide et Guiraud, Lévy- Valensi, Durand et Nodet, Delay, Delmas-Marsalet, Euzière, Cossa, et bien d\u2019autres, ont apporté à la psychiatrie des disciplines éloignées d\u2019elle : physiologie, biochimie, biophy- 82 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU sique, tout en faisant évoluer ses bases philosophiques et en s\u2019inspirant souvent des conceptions de Jackson.Les phénomènes de dissolution et de reconstruction observés au cours du choc sont là pour démontrer clairement que le «psychique» et le «somatique» se « compénètrent » étroitement.Cette orientation tend vers une concephon plus humaine de l\u2019aliéné.Aussi voulons-nous en finir par un message adressé à MM.les Étudiants: sachez élargir et élever les problèmes et soyez toujours humains.BIBLIOGRAPHIE Les figures de ce travail sont empruntées au livre du professeur Delmas-Marsalet « Électro-choc et thérapeutiques nouvelles en Neuro- psychiâtrie » Baillière et fils Éditeurs Paris 1946, auquel l\u2019auteur de l\u2019article a collaboré pour le chapitre VI et des parties du chapitre VII.Pour les figures qui portent des courbes noter que R = Respiration et P = Pouls.BARUK, H.\u2014 Psychiatrie médicale, physiologique et expérimentale séméiologie thérapeutique.Masson et Cie.\u2014 1938.CLAUDE, H.et RUBÉNOVITCH, P.\u2014 Thérapeutiques biologiques des affections mentales.\u2014 Masson et Cie 1940.CHAUCHARD \u2014 A propos de l\u2019électro-choc subliminaire en dehors des psychoses.Presse médicale 1943.47 Recherches sur les mécanismes du sommeil.Revue scientifique.nov.déc.1942.L\u2019électro-choc et la psycho-physiologie.Revue scientifique.sept.1943.Les résultats de l\u2019analyse chronaximétrique des états de sommeil.Presse médicale 5 août 1944.COSSA, P., BOUGEAUT, H., LE COCQ et J.P.GRINDA.\u2014 Thérapeutique neurologique et psychiatrique.Masson et Cie.1945.DELAY, J.\u2014 Amnésiés expérimentales du post-électro-choc.Rev.de Neur.1943, 75, 20-22. MÉDICATIONS DE CHOC 83 Théorie di-encéphalique de l\u2019électro-choc: étude psychologique.Ann.med.\u2014 psychol., 1943 11, 245-248.Théorie di-encéphalique de l\u2019électro-choc: étude physiologique.Ann.med-psychol., 1943, 11, 248-253.Électro-choc et di-encéphale.Soc.med.des Hôp., 25 juin 1943.Sur l\u2019analogie des réactions biologiques consécutives à l\u2019électrochoc et à la ventriculographie.Rev.neurol., 1943, 75, 160.DELAY, J.et DUBARD.\u2014 Réactions pupillaires dans l\u2019électro-choc.Soc.d\u2019opthal.de Paris, séance du 16 nov.1943.DELAY, J.et LERIQUE.\u2014 Électro-encéphalogramme et électro-choc.Soc.de biol., 13 mai 1944, DELAY, J., SOULAIRAC et DESCLAUX.\u2014 Recherches sur le syndrome biologique de l\u2019encéphalographie gazeuse.Ann.med.psychol.avril 1945, p.357.DELAY, J., PARROT, J.L.et LUQUET, P.\u2014 La crise tensionnelle de l\u2019épilepsie électrique.Soc.med.psychol., 28 fev.1944.Électro-choc et régulation de la tension artérielle.C.R.de la Soc.de biol.1943.CXXXVIII.155-158.DELAY, J.et SOULAIRAC.\u2014 Syndrome sympathique de l\u2019électrochoc.C.R.de la Soc.de biol., 1943, CXXXVII, 602.Étude expérimentale de l\u2019hyperglycémie consécutive à Pépilep- sie électrique du rat.Soc.de biol.séance du 22 juillet 1944.DELAY, J., SOULAIRAC et RIVIERE et CORTEL.\u2014 Electro-choe et régulation neuro-endocrinienne.Soc.d\u2019endocrinol., 23 mars 1944.DELAY, J., TARGOOLA, R.et SOULAIRAC, A.\u2014 Modifications humorales après électro-choc.Ann.med.psychol.1943 t.I, 523-527.DELMAS-MARSALET.\u2014 Absence épileptique et crise convulsive de l\u2019électro-choc, leur production à volonté.Étude de l\u2019absence électrique.Ann.med.psychol., 1944 t.II, 237-241; Paris Medic.10 oct.1943.L\u2019électro-choc thérapeutique et de la dissolution-reconstruction J.B.Baillière et fils, Paris, 1943.L\u2019électro-choc par courant continu.C.R.de la Soc.de biol.de Bordeaux, 11 fevr.1942.Épilepsie et fonction hypnique.Essai de traitement par les antihypniques.Journ.de med.de Bordeaux, août 1944 avril Électro-choc et thérapeutiques nouvelles en neuro-psychiatrie, Baillière et fils.Paris 1946. 84 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU DELMAS-MARSALET, BERGOUIGNAN et LAFON.\u2014 La thérapeutique par le cardiazol en dehors de la démence précoce et des états schizophréniques.L\u2019Encéphale, mai 1939, no 3.DELMAS-MARSALET et BRAMERIE.\u2014 Appareil d\u2019électro-choc par courant continu.Soc.de biol.de Bordeaux, 11 fevr.1942.DELMAS-MARSALET, FAURE et ARNE.\u2014 Hypertension artérielle et travail cardiaque dans l\u2019électro-choc.Paris \u2014 Médical, 28 fevr.1945.DELMAS-MARSALET, LAFON et VALLAT.\u2014 Résultats de la thérapeutique de la schizophrénie par le cardiazol; expérience d\u2019une année.Journ.de med.de Bordeaux, 5 nov.1938.DELMAS-MARSALET, SERVANTIE, BANEL et MAURICE.\u2014 Equi- libre acide-base urinaire et crise de l\u2019électro-choc.C.R.de la Soc.de biol.de Bordeaux, 10 mai 1944.DELMAS-MARSALET, SERVANTIE et FAURE.\u2014 Interprétations du syndrome acido-basique de l\u2019électro-choc.Soc.med.psychol.fevr.1944.Technique expérimentale de l\u2019électro-choc.C.R.de la Soc.de biol.de Bordeaux, 8 mars 1944.Origine du syndrome humoral de l\u2019électro-choe.Presse Médicale, 30 dec.1944.DELMAS-MARSALET, SERVANTIE, FAURE et BLANC.\u2014 Variations du CO?total dans l\u2019électro-choc; rôle du travail museu- laire.C.R.de la Soc.de biol.de Bordeaux, 8 mars 1944.DELMAS-MARSALET et FAURE.\u2014 Valeur thérapeutique de l\u2019élec- tro-absence épileptique en psychiatrie.Soc.med.psychol.séance de fev.1944.DELMAS-MARSALET, FAURE et PELLETIER.\u2014 Résultats de la thérapeutique par l\u2019électro-choc.Journ.Medec.de Bordeaux, 15-30 janv., nos 1-2, p.1.DELMAS-MARSALET, FAURE, PELLETIER et FREOUR.\u2014 Les -résultats de la thérapeutique par l\u2019électro-absence en psychiatrie.Journ.de Medec.de Bordeaux, décembre 1945.nos 31-32, p.550.FAURE.\u2014 Sur un curieux cas de mal comitial psychique.Bienfaits de l\u2019éphédrine.Journ.de med.de Bordeaux, juill.1945.FAURE.\u2014 Électro-choc et notion bergsonnienne de « temps réel ».Journ.de med.de Bordeaux, mai 1945.FAURE.\u2014 voir Delmas-Marsalet et Lafon.LAFON et FAURE.\u2014 Troubles de la mémoire profonds et transitoires dûs à l\u2019électro-choc.Société anatomo-clinigq.de Bordeaux.11 janv.1943. Nouvelle Medication FORMULE lodoforme Menthol pour da sinudtile et des À ; lodures Camphre Ampoule de 1 cc.7 redpiraloired (En solution huileuse de des wed faible acidité.) Documentation complète et échantillon sur demande REPRESENTANTS POUR LE CANADA HERDT & CHARTON, \u2018[ \u201cMEDICAMENTS DE MARQUE\" 2027, AVENUE DU COLLÈGE MecGILL, MONTREAL Janv.-Fév.1947 XXVII Le travail plus l\u2019économie =La Prospérité Aussi inévitablement que le lever du soleil de demain.= % Si È i 2 = CE 22 se Ve on a, a 2 Es gt ti 8 2 4 a a & Tan Los LA BANQUE D\u2019ÉPARGNE DE LA CITÉ ET DU DISTRICT DE MONTRÉAL Fondée en 1846 \u2014 \u2014 Coffrets de sûreté à tous nos bureaux SUCCURSALES DANS TOUTES LES PARTIES DE TA VILLE B Janv.-Fév.1947 XXVIIL DEBILINE NADEAU Cholagogue Cholérétique La DEBILINE n'est pas un \u201cC\u2019est comme .\u2018\u2019 puisque c'est un produit nouveau par l\u2019ac.déoxycholique qu'il contient.Essayez L\u2019Ohio CYCLOPROPANE Dans les NOUVEAUX CYLINDRES Environ 40% plus léger, ces nouveaux cylindres réduiront considérablement les frais de transport.Ils sont expédiés dans de légères boîtes contenant un, deux ou quatre cylindres chacun.Quand les cylindres seront vides, ils pourront être retournés dans ces mêmes boîtes, suffisamment cachetées.Ecrivez-nous pour nos prix et pour de plus amples renseignements.COMPAGNIE D'OXYGÈNE DU CANADA LTÉE Succursale de l\u2018Ohio Chemical & Mfg.Co.\u201d 2535 ouest, rue Saint-Jacques - Montréal, Qué.Téléphone: Witbank 1728 Janv.-Fév.1947 \u2014\u2014\u2014\u2014 | CARRIÈRE EMILE CARRIERE, & SENÉCALI aprrot sexhear O.O.D.OPTOMETRISTES à l\u2019Hôtel-Dieu 277 est, rue Ste-Catherine \u2014 LA.2211* Janv.-Fév.1947 XXX MERCI.Merci de votre patronage grandissant.Le surcroit de travail est énorme; mais n'interprétez pas ceci comme une plainte, car nous sommes heureux et remercions vivement la Profession Médicale.Notre seul regret, c'est que nos orthopédistes techniciens additionnels ne sont pas encore suffisamment formés, faute de temps.Mais, même s'il nous faut un peu plus de temps pour remplir nos commandes, nous les exécutons sans en sacrifier la qualité.Veuillez continuer à nous faire confiance, mais soyez patients.Jamais dans l'expérience de la maison Duckett, il n\u2019y a eu autant de demandes pour nos services et nos appareils de prothèse.Nous vous sommes reconnaissants de votre confiance dans notre travail.ORTHOPÉDISTE TECHNICIEN aux institutions suivantes : Children's Memorial Hospital Chemins de Fer Canadien Montreal General Hospital National et Pacifique Montreal Children\u2019s Hospital Canadien Shriners\u2019 Hospital Royal Victoria Hospital Commission des Accidents i du Travail de la Western Hospital : ; Province de Québec The School for Crippled Children 40 ANS de collaboration Ecole Victor-Doré avec la Profession Médicale., Heures de Bureau Les appareils de prothèse de Duckett sont faits Sur rendez-vous seulement scientifiquement et ajustés pour chaque cas indi- 9 à 12 a.m.\u2014 1 à 5 p.m.viduel.Nous ne conseillons pas les commandes Fermé le samedi.par la poste.J.A.DUCKETT 2014, RUE BLEURY, près rue Ontario, MONTRÉAL Tél.HArbour 0630 Janv.-Fév.1947 XXXI DERNIERS DEVOIRS.\u2014 Laissez-nous vous assister dans vos derniers devoirs envers ceux qui partent.Nos conseils ) sont basés sur l\u2019expérience.A SALONS MORTUAIRES SERVICE D\u2019AMBULANCE v GEO.VANDELAC FONDEE EN 1890 LIMITÉE G.Vandelac, - Alex.Gour 120 EST, RUE RACHEL - MONTRÉAL BElair 1717 Janv.-Fév.1947 XXXII PROTÉGEZ VOTRE FAMILLE par L\u2019ASSURANCE-VIE Earl ; =) GASTON RiVET 5 M A | 266 ST-JACQUES OUEST MaArquette 2587 Assurance de tous genres Protégez votre revenu \u2018par l'Assurance Accident-Maladie ! Spécialités : VIE - AUTO - RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE 15 années d\u2019expérience au service de la profession médicale.LES MEILLEURS CONTRATS AUX MEILLEURS PRIX == = ay | \u201cLe Marchand Indé t\u201d Toutes Grosseurs are ndépendan Charbons D\u2019ANTHRACITES F .H.Phelan BITUMINEUX \u201cWELSH\u201d?\u201cA la Tonne ou au Char\u201d et HUILE A \u201cSCRANTON\u201d MArquette 1 2 7 9 TS \u2018blew\u2019 315, RUE COLBORNE COKE my Janv.-Fév.1947 XXXIII TABLE DES ANNONCEURS Page Page Abbott Laboratories .\u2026 \u2026.Couvert.2 Mallinckrodt Chem.XIV Anglo-French Drug \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 XV Merck & Co.\u2026 .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 Couvert.4 Ayerst, McKenna & Harrison Ltée .XI Millet, Roux et Cie .X-XVI Banque Canadienne Nationale .XX Ministère de la santé | .XXIII Banque d\u2019Epargne \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 XXVIII Oxygène du Canada Canada Drug .\u2026 XXII \u201c (Compagnie) \u2026 \u2026 \u2026,\u2026 \u2026 \u2014 \u2026 \u2026 XXIX Carrière et Sénécal \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 XXX Parke Davis & Co.XXIV Casgrain & Charbonneau .V-XVII Phelan, F.H.\u2026 .\u2026 \u2026 \u2026 XXXII Ciba (Compagnie) .\u2026 \u2026 XII-XIIL\" Rivet, Gaston .XXXIII Duckett, J-A.oo.XXXI Rougier Frères \u2026 \u2026 \u2026 .2.IX Dupuis Frères \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 XXXIV Soc.d\u2019Administration et de Eddé, J.Ltée .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 XIV Fiducie \u2026 \u2026 o\u2026.\u2026.\u20261 Frosst, Charles E.& Co.nn XIX E.B.Shuttleworth \u2018Chemical Co.\u2026 VI Herdt & Charton, Inc.XXVII Vandelac, Georges \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .XXXII Hoffmann-La Roche Limitée \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 VII Victor X Ray Corporation \u2026 \u2026 \u2026 VIII Laboratoire du Bismol .XXV-XXVI Winthrop Chemical Company, Ine.III Laboratoires Jean Olive .II Wyeth, John & Brother (Canada) Laboratoire Nadeau Ltée I-XVIII-XXIX Ltd.ee .IV-XXI Laboratoires Poulene \u2026 \u2026 \u2026 Couvert.3 Savez-vous que chez il ya un Technicien Orthopédiste qui s\u2019occupe tout particulièrement de l\u2019ajustement des chaussures pour les pieds faibles, malades ou difformes ?Vous pouvez lui envoyer vos clients en toute confiance; car chez DUPUIS on obtient toujours satisfaction.' 865 STE-CATHERINE EST - - - PLateau 5151 Imprimé chez THERIEN FRERES, LIMITEE 494 OUEST, RUE LAGAUCHETIÈRE.MONTRÉAL Janv.-Fév.1947 XXXIV \u2014\u2014 \u201c+ SE Tes eee ee oN \u2014 4e ES \u2014_ pages \u2014-\u2014\"\u2014 oem mt LR arn ~~ J ox \u2014 ly T= \u2014 tb J a | ert = Pel at ¥ Lo 5 LB 4 a EE LEA Ee sas > ol se je ns A CS) x af lr x ee fa a+ LS A ra = CISL NL vs rey Lr ere YF ES par 3s 1e, à, SE or, = Sa = me.[AS > la 2 4 + ta > pa Sv i = 2 05 # ee\u201d, 4 av æ $ nat \u2014\u2014\u20141 = = EN I Er > \u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 2e igo = 2 = rem ae = ; er 7 « x 7e 5 Era) = + +?> ps cé x + RS \u2014 ow mc: iT nr Eo \\ \u2014_ =u \\ ee = se = = ws = pri wa PE === = a 3 R30 SAR Hp SINT ra rs D SET = = = \u2014 \u2014_\u2014 x - ZN dax eme \u2014 ape\u201d \u2014 SYA Il \u2014\u2014 Toe a m\u2014 Err Bt eB + >or Feam\u2014 cr nt - ES \u2014\u2014 \u2014_\u2014 ; = = ly >, prey | | rte = me =- \u2014 | re mm ps = = ma me a J py mme 12 -\u2014 PF EE x 37 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 es 4 \u2014 === -_ = casi.sl RGAE Ad BLL ONER Y 1 LABOR ATOIRESSPO LENC+FRERES DU ANADA TEE Janv.-Fév.1947 Son but: Une analgésie L'administration par la bouche du Pyridium amène un effet analgésique bien défini sur la muqueuse uro-génitale.Cette action apporte un soulagement rapide et effectif fort appréciable chez les patients qui souffrent des symptômes urinaires douloureux.Le Pyridium agit directement sur la muqueuse du tractus uro-génital; cet effet \u201cand 7 uro-génitale efficace 4 PHS Sd 7 fe jraal d mére Ll Ca Yih ~ wr feat très important est entièrement local.I] n'est pas dû ni associé à une action Les Pyridium sédative ou narcotique générale.doses thérapeutiques du peuvent être prescrites en toute sécurité lors de l'évolution de la cystite, de la pyélonéphrite, de la prostatite et de l'urétrite.Littérature sur demande.Fabricants chimistes MONTREAL eo TORONTO PYRIDIUM (Phenylazo-alpha-alpha-diamino-pyridine mono-hydrochloride) MERCK & CO.LIMITED VALLEYFIELD Janv.-Fév.1947 "]