Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1935, Mars-Avril

[" i 4 Numéro 2 Quatrième année LE JOURNAL de L'HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL MARS-AVRIL 1935 ® TIRAGE CERTIFIÉ: 2000 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 2 MARS-AVRIL 1935 ee EN LÉO PARISEAU : Bravo ! M.le Recteur PAUL LARIVIÈRE : Évolution depuis 16 ans de deux cas d\u2019encéphalite épidémique OSCAR MERCIER : Une technique personnelle pour la cure de l\u2019épispadias féminin LR A LS ALCIDE PILON : L\u2019inconscient, le subconscient et le conscient HERVE LEGRAND : Kératite interstitielle et infection dentaire ERNEST TROTTIER : Quelques considérations sur un cas de fracture du crâne ; ADRIEN BRUNET : En marge de deux cas de fièvre ondulante ÉDOUARD DESJARDINS : A propos d\u2019un cas d\u2019ulcère duodénal perforé ALBERT LeSAGE : Lettre ouverte à M.Alexandre Taschereau 69 76 84 91 102 .105 113 .124 133 Le tonique du jour PHOSPHO-NERVINE ÉCHANTILLON SUR DEMANDE LIMITÉE LA.2185 MONTRÉAL 100 ouest, rue St-Paul, LABORATOIRE NADEAU RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSE AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS Societe d\u2019Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTRÉAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - 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ke % A pa 7 À 4 A th: a es Fad A 5 7 7 $ PHOS Ey 12 # Pa 354 Est Ste llon de & Vy i PA - ve ve a .A 5, i D 4 0% Le 42 7 Ê Ps ar \u20188 A % + 4 % Le SPECIFIQUE DE TOUTES LE e z 7 AE pr É = iP 24 æ, Ga 7 fo Catheri % i port HY ats 0 ge 2 i Fi 5 a 7 nd FH or 7 A \u201c 2 a % Lits SA pe 2 31 vis hE ig 2 ei Si x / * # + x ey it PX A A 2 ES A Hig) \u201ci Ho LS ps Ak 5 PHOREES of a 4 2 ne, MONTRE 4 A D pd 4 E E a AL Pt Si de 4 14 ry 5 i 5 2 SR.À an WN 74 A7 ; # 5 2e 056 du, 2 À 3 2 23 £ = DANS LES AFFECTIONS des VOIES RESPIRATOIRES Quand il y a lieu de stimuler la circulation dans les vaisseaux sanguins et lymphatiques d\u2019une partie du corps, l\u2019Antiphlogistine apporte au traitement institué un adjuvant fort précieux.Appliquée sur le thorax et la gorge, elle soulage la congestion.En outre, grâce à ses propriétés analgésiques, elle procure au patient un confort relatif.Se maintenant chaude très longtemps, l\u2019Antiphlogistine est des plus utile dans le traitement des affections des voies respiratoires, tant inférieures que supérieures.Echantillon et littérature : THE DENVER CHEMICAL M\u2019PG CO.153, LAGAUCHETIERE OUEST, - .MONTREAL ANTIPHLOGISTINE Fabriquée au Canada.COMPAGNIE D\u2019OXYGENE du CANADA (Oxygen Co.of Canada) Etablie en 1895.Pionniers et spécialistes dans la fabrication des gaz utilisés pour l\u2019Anesthésie.OXYGÈNE MÉDICAL.PROTOXYDE D\u2019AZOTE.MIXTURE D\u2019OXYGENE ET DE GAZ CARBONIQUE.ANHYDRIDE CARBONIQUE.ETHYLENE.CHLORURE D\u2019ETHYLE.LOUAGE DE TENTE A OXYGENE.Nous tenons à la disposition des praticiens des appareils à oxygène pour les cas de pneumonie, maladie du coeur et dyspnée, ainsi que pour la respiration artificielle.Plus de 90% des hôpitaux de la province comptent déjà parmi nos clients.Nos produits sont chimiquement purs et traités en vue d'un emploi médical ou dentaire.Nous sommes les seuls à tenir à Montréal, un service de louage de tentes à oxygène, utilisées dans le traitement de la pneumonie.Bureaux et Laboratoires : Le jour : 2549 ouest, rue Téléphone : Willbank 1728 Saint-Jacques, Le soir : MONTRÉAL Téléphone : DExter 0759 rv l Découverte d'une nouvelle et plus forte variété de levure d\u2019un effet étonnant sur le s fonctions gastro-intestinales Riche en substances pareilles aux hormones, qui.A.accrolent la sécrétion et l\u2019efficacité des sucs digestifs, contribuant sensiblement à accélérer la digestion et à la rendre plus complète Les cliniciens qui se spécialisent dans le traitement des maladies d\u2019estomac savent par expérience que la plupart des gens, surtout passé l'âge de 40 ans, souffrent d'hypochlorhydrie ou manque d\u2019acidité.Cette insuffisance d'acide chlorhydrique dans l\u2019estomac a le plus souvent pour résultat de \u2018nuire à la digestion,\u201d de \u2018\u2018provoquer des lourdeurs,\u201d \u201c\u2018gonflements,\u201d \u201cbrûlements et autres malaises d'estomac,\u201d \u201cdes maux de tête,\u201d etc.On peut remédier à ces malaises ordinaires en administrant des substances pareilles aux hormones, qui ont pour effet de s/tmuler la sécrétion des sucs digestifs et, par conséquent, d'accélérer la digestion et l\u2019assimilation.Voici maintenant qu\u2019on vient de découvrir une nouvelle et plus forte variété de levure fraîche\u2014la Levure XR\u2014riche en ces substances pareilles aux hormones.Découverte par un savant docteur attaché à une grande université, cette Levure XR, lorsqu'elle fut mise à l\u2019essai, produisit de prompts et bienfaisants résultats sur des centaines de sujets dont les fonctions gastriques étaient au-dessous de la normale.Les sécrétions de sucs digestifs furent considérablement activées, ce qui permit à ces sujets de digérer et d\u2019assimiler plus vite et plus complètement.B.fortifie l\u2019action musculaire du canal gastro-intestinal tout entier .accélérant l\u2019élimination complète des déchets alimentaires Une élimination défectueuse et les troubles qui en résultent ne peuvent être corrigés par les cathartiques, vu leurs effets temporaires et le fait qu'ils exposent à l\u2019habitude de leur usage.La plupart des cathartiques agissent sur l\u2019intestin seulement.Mais de l'avis même de nombreux médecins, la constipation a son origine dans l'estomac (quand son fonctionnement est anormal).Il en résulte un ralentissement des mouvements péristaltiques, une digestion incomplète et une accumulation de déchets alimentaires qui fermentent et se putréfient.Dans des centaines de cas de cliniques où la Levure XR fut mise à l'essai, on constata que les sujets étaient promptement soulagés de leur constipation et de ses symptômes\u2014souvent en quelques jours.La Levure XR, fut-il démontré, stimule et fortifie les muscles du canal gastro-intestinal tout entier, accélérant l\u2019élimination des matières excrémentielles.L'organisme tout entier s\u2019en trouve tonifié.La personne éprouve une sensation nouvelle de vitalité et d\u2019entrain; nervosité et migraines disparaissent; la peau, organe complémentaire d\u2019élimination, s\u2019éclaircit, paraît plus fraîche et plus saine.La vitamine A, nouvellement ajoutée, aide à resister à l'infection Chaque gâteau de Levure XR en contient en abondance.Cette vitamine aceroit la résistance du corps à l'infection, particulièrement des organes respiratoires supérieurs (rhumes et bronchite).La Levure XR est aussi riche en vitamines B, D et G \u2014-ce sont les quatre vitamines les plus importantes pour la santé.Méthode recommandée de traitement par la levure\u20142 gâteaux par jour, nature ou dissous dans le L4 d'un verre d\u2019eau, de préférence une demi-heure avant les repas.Achetez des produits canadiens _\u2014 AE en CU { MEANS (DUCKETT) QUALITY TT] Membres Artificiels, Appareils Orthopédiques Bandes Herniaires, Ceintures Abdominales, Bas Elastiques et Corsets \u201cCaniff\u201d Faits sur commande MECANICIEN ORTHOPEDIQUE Attitré auprès des Hôpitaux suivants: i Children\u2019s Memorial Hospital Royal Victoria Hocpital Montreal General Hospital Shriner\u2019s Hospital Montreal Children\u2019s Hospital Western Hospital HEURES DU BUREAU Monsieur DUCKETT (sur rendez-vous seulement) Le lundi est réservé aux patients des cliniques d\u2019hôpitaux de 2.30 à 6.Nos experts reçoivent les patients tous les après-midis, (excepté le samedi), de 2.30 à 6 et aussi sur rendez-vous.Vous êtes cordialement invités à nous consulter au sujet de tous appareils dont vos patients pourraient avoir besoin.J A DUCKETT 2008-2014-2020, RUE BLEURY, angle Ontario, - - MONTRÉAL Téléphone: HArbour 0630 PAVERAL reste toujours le médicament de choix pour le traitement scientifique de la COQUELUCHE Le PAVERAL est journellement prescrit avec succès pour les cas de coqueluche et des toux coqueluchoïdes.Ne cause ni intolérance, ni complication.Littérature sur demande.Agents : LA CIE CANADA DRUG PHARMACIENS EN GROS 857, rue Saint-Maurice, _ == Montréal \u2014\u2014\" | VI ASSOCIATION JEANNE MANCE Registre des gardes-malades graduées de L\u2019HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL SERVICE PRIVÉ SERVICE À DOMICILE SERVICE À L'HEURE S'adresser à , GABRIELLE BROSSARD, G.M.E.59, chemin Bellingham, Téléphone: ATlantic 5730 Outremont Laquelle de nos succursales est la mieux située pour vous ?Quel que soit le district que vous habitez, il y a une succursale de la Banque Provinciale du Canada à proximité; sinon, il y en a une dans le quartier des affaires, près de votre bureau, du magasin où vous êtes employé, de la firme au service de laquelle vous travaillez.Choisissez l\u2019une des succursales ci-dessous énumérées pour y transiger vos affaires et pour y déposer, soit en compte-courant ou épargne.SUCCURSALES SUR L\u2019ÎLE DE MONTRÉAL : 221 St-Jacques Ouest 1909 Laurier Est 2550 Rouen Est 10850 Lajeunesse (Ahuntsic) 1051 Laurier Ouest 175 Roy Est 937 Bélanger 1350 Mont-Royal Est 821 Ste-Catherine Est 151 Bernard Ouest 150 Notre-Dame Est 1894 Ste-Catherine Est 2010 Boulevard Gouin Est 1654 Notre-Dame Ouest 4137 Ste-Catherine Est (Sault au Récollet) 2441 Notre-Dame Ouest 4494 Ste-Denis 3896 Boulevard Gouin Ouest (Ste-Cunégonde) 8501 St-Denis (Cartierville) 4440 Notre-Dame Ouest 6420 St-Hubert 6069 Boulevard Monk (St-Henri) Lachine (Ville Emard) 1346 Ontario Est 321 Avenue de l'Eglise 6045 Christophe-Colomb 3401 Ontario Est (Verdun) 3538 Ave Delorimier 772 Rachel Est Ville St-Laurent La solidarité économique: tel est le devoir de l\u2019heure.La Banque Provinciale du Canada S.-J.-B.ROLLAND, H.GERIN-LAJOIE, C.R., ALPHONSE RAYMOND, CHS-A.ROY, Président.ler Vice-Président.2e Vice-Président.Gérant Général.VII Le MAGASINS HION-CRAFT, Lechassemr, limitée Maison csenliellemeoni @ = CAHALENNE - LUC doncelaonnaëses dt célébies vélementt Fashion Craft Ae fabrication Hançaisé A LOUER VIII Prescrivez avec confiance JEL-LAX Laxatif naturel aux fruits Ne contient pas de Phénolphthaléine.POUR LA CONSTIPATION CHRONIQUE Une spécialité populaire de M.& M.Toujours à votre service spécialisé dans la préparation des ordonnances pharmaceutiques pour les 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Le Journal de l'Hotel-Dieu de Montréal No 2 Mars-Avril 1935 BRAVO! MONSIEUR LE RECTEUR Par LÉO PARISEAU, Radiologiste à l\u2019Hôtel-Dieu.Il y a deux semaines je trouvais dans mon courrier une espèce de proclamation intitulée « Rubans rouges, Rosettes, Croix d'honneur, Etoiles noires, gare à vous ! » Mon premier réflexe après l'avoir parcourue fut de la jeter au panier; mais je me ravisai bientôt et la repêchai.Qui sait ?le louche individu qui l'avait écrite ferait peut-être éventuellement quelque chose qui permît de lui administrer la bastonnade, sans trop avoir à condescendre .Mes prévisions se sont réalisées.Navré d'avoir eu si peu de succès auprès des gens cultivés, celui qui signe « Vindex » s'est tourné vers la foule, toujours facile à ameuter.Dès lors qu\u2019une lettre anonyme se muait en article de journal, il n\u2019y avait plus à hésiter.Le Recteur de l'Université de Montréal l\u2019a compris tout le premier et il a profité d'une occasion qui se présentait, pour remettre à sa place le dénigreur.Voici, pour ceux qui ne seraient pas au courant, l'attaque et la riposte.Voici, se suivant, la prose d'un polisson et celle d'un gentilhomme.RUBANS ROUGES, ROSETTES, CROIX D'HONNEUR, ÉTOILES NOIRES, GARE À VOUS ! Le gouvernement français distribue des décorations à ceux qui tiennent en mains dans notre province les destinées de l'éducation à tous les degrés, rosettes, galons rouges et étoiles noires s'abattent comme une pluie de sauterelles sur des 70 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU NP poitrines, vierges jusqu'ici de tout ornement.« Timeo Danaos et dona ferentes ».Ces décorés souffrent d'atrophie du sens national et d\u2019un amour hypertrophié pour la France.Dans leur ardeur de néophytes, ils sont prêts à sacrifier, pour payer leurs décorations, nos chaïres universitaires et nos tribunes d'enseignement secondaires, à des professeurs français, lourds bolides dans leur pays, qui se croient chez nous, sauf exception, des étoiles de première grandeur.Ils n\u2019ont, pour la plupart, de commun avec l'étoile que la teinte dorée du précieux métal qu'on leur paie abondamment.Notre Université et nos collèges classiques doivent confier l\u2019enseignement à des professeurs canadiens-français.Le « Maître » français qui, durant un stage chez nous de sept ou huit ans, n\u2019a pu former de compétences, est lui-même un incompétent et doit retourner dans son pays.S'il en a formé, elles peuvent le remplacer et sa présence ici n\u2019est plus requise.Dans l\u2019un comme dans l\u2019autre cas, qu\u2019il soit l'étoile.filante.Nos titulariats c\u2019est-à-dire nos postes permanents ne doivent pas être troqués contre une rosette, un ruban rouge ou une étoile noire.Ils appartiennent de droit à nos spécialistes canadiens qui ont parfait leurs études en Europe aux frais de la province de Québec ou à leurs frais et reviennent au pays avec des titres équivalents à ceux des professeurs étrangers.L'Université de Montréal, malgré son marasme financier, paie un salaire de $12,000.00 au Dr Pierre Masson, un Français, et de $6,000.00 au Dr E.Van Compenhout, un Belge.Ce sont des morceaux pantagruéliques qui jurent à côté de la maigre pitance de nos professeurs canadiens.Ces deux étrangers font partie du conseil de la Faculté de médecine.Ni l\u2019un ni l\u2019autre n\u2019a consenti à réduire ses appointements de 10%, réduction que les nôtres ont volontairement rognée de leur portion congrue.Nourrice famélique, notre Université prodigue une abondante têtée à des poupons naturels et rationne ses enfants légitimes.Que d'autres métèques y viennent s'abreuver et nos professeurs canadiens exsangues devront mourir d'inanition.Telle sera la rançon des décorations jetées sur nos potiches ornementales.L'attaque, à coup de rosettes et d'étoiles, d'après une stratégie bien calculée, doit se porter aussi sur nos collèges classiques et nos écolzs supérieures.Canadiens-Français en garde! Rosettes et rubans rouges, croix d'honneur et étoiles noires, gare à vous! La génération actuelle ne tolère qu\u2019une décoration: Le blason national.Elle possède vos noms et accomplira un acte de fierté en vous dénonçant.VINDEX Mars 1935.Séchez les douces larmes qui coulent de vos yeux, amis lecteurs; refrénez vos ardeurs patriotiques et lisez posément le discours prononcé par l'abbé Olivier Maurault, recteur de l'Université, BRAVO! MONSIEUR LE RECTEUR 71 à l'issue d'une conférence du consul général de France, M.René Turck: Monsieur le consul, Votre présence ici, ce soir, n'est pas un effet du hasard.Vous avez très aimablement répondu à mon invitation déjà ancienne.Et en vous invitant, j'ai voulu marquer nettement notre filiation française.Je crois, en effet, que si nous parvenons jamais, sur ce continent, à quelque originalité, ce sera parce que nous nous serons considérés comme une province intellectuelle de la France, et que nous aurons agi en conséquence.Que l'on me comprenne bien et que l'on ne mette pas en doute mon patriotisme.J'affirme que je suis aussi patriote que quiconque, tout autant que.mais passons! Pour moi, Messieurs, le Canada d\u2019abord, et du même coup la province de Québec.Or, jusqu\u2019à nouvel ordre, ce pays est constitutionnellement franco-britannique.Nous tenons à nos droits comme à notre vie.Mais, pour les maintenir, nous avons besoin de secours, et ce secours, nous le demandons à la civilisation française.M.le consul, ai-je besoin de dire que nous ne nous réclamons ni des francs- maçons, ni des sectaires anticléricaux, ni des romanciers ou dramaturges pornographes que l\u2019on trouve en France, \u2014 comme en Espagne, comme en Italie, comme en Angleterre et en Allemagne.Mais la France, mère des saints: mais la France inspiratrice de la plus abondante littérature catholique, que toutes les nations traduisent à l\u2019envi, mais la France, presque seule pourvoyeuse des missions jusqu'en ces dernières années; la France dont le renouveau catholique fait en ce moment notre admiration; la France, notre mère, enfin n'avons-nous pas le droit de lui demander de l\u2019aide?Et faut-il pour cela y avoir été poussé par quelque faveur, \u2014 Violette, rouge ou noire, \u2014 ou simplement être doué d'un peu de bon sens et de quelque vue d'avenir?Il ne s'agit pas ici de complexe d'infériorité.C\u2019est un sentiment que je n'ai jamais eu; personne non plus dans cette maison n\u2019en souffre.Il y a seulement ceci: que notre nation ne compte que trois cents ans d'existence, alors que les vieux pays sont cinq ou six fois plus anciens.Nous avons une culture: elle n\u2019a pas encore atteint son plein développement et longtemps encore \u2014 et toujours \u2014 nous devrons l'alimenter aux sources traditionnelles.Nous avons une littérature.Qu'elle s'inspire de notre histoire, de nos moeurs, de nos paysages: j'y consens.Mais elle doit rester d\u2019expression française, et c'est en France qu'elle devra \u2014 encore quelque temps! \u2014 chercher ses maîtres.Pour ce qui est des sciences, n'ayons pas la prétention de nous passer des savants étrangers.Nous ferions rire de nous par nos voisins, les Américains, qui, beaucoup plus puissants que nous, s'honorent cependant des professeurs étrangers qui enseignent dans leurs institutions de haut savoir. 72 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Nn ~~ Que l'on doive choisir! à la bonne heure: pour moi, toute la question est là.Je demande seulement qu'on nous fasse confiance.Nous ne sommes pas tout à fait dénués de prudence et de goût .M.le Consul, vous nous avez parlé en érudit, avec beaucoup d'esprit et en une langue exquise et pittoresque, des « Rapports de la presse et de la pensée française du XVIIe siècle à l'aube du XIXe siècle».Vous nous avez fait un cours d\u2019histoire très remarquable; nous sommes fiers de compter parmi nous un professeur aussi distingué.Au nom de la société des Sciences morales et politiques et au nom de ce bel auditoire, je vous remercie.(La Presse, mercredi, 24 avril.) Le moindre commentaire serait de trop.L'abbé Maurault n'a pas fait que présenter sa propre défense.Il a su dire tout ce qu'il fallait pour sauver l'honneur du petit peuple poli que nous sommes et voulons demeurer.Par lui, au nom de tous, amende honorable est faite à la France, et aux professeurs étrangers que l\u2019Université a fait venir, pour son plus grand bien.En marge du discours du Recteur il n\u2019y a qu'à écrire: MERCI.En marge de l\u2019indécente sortie de Vindex on pourrait se contenter de griffonner un autre mot qui commence également par un « M » et compte aussi cing lettres.Je crois cependant faire oeuvre utile en commentant certaines parties d'une mise en demeure par trop brutale et malhonnéte.Pour commencer, quelques mots sur les décorations françaises distribuées chez nous.La plupart sont méritées, d\u2019autres le sont .moins.Au sujet des dernières on pourrait tout au plus reprocher à Marianne de trop se laisser guider dans son choix par une poignée de compatriotes qui aiment à jouer les Père Joseph.Lecteurs, dressez la liste de tous les décorés jugés indignes par vous; pour pleine mesure ajoutez les peu-dignes; demandez- vous pourquoi tous ces gens-là ont été récompensés; vous trouverez que nos compatriotes savent intriguer autant que quicon- aue.Vous n'arriverez pas à découvrir le moindre complot français contre les Canadiens. BRAVO! MONSIEUR LE RECTEUR 73 Aussi bien faut-il être fou à lier pour apercevoir dans les plus récents gestes du gouvernement français une conspiration ourdie contre notre enseignement.Que dis-je?il faut avoir l'âme basse pour ne point s'émouvoir devant l'exquise délicatesse de certaines attentions prodiguées par la Mère-Patrie (la vraie) à l'occasion des fêtes du 4e centenaire de la découverte du Canada.La France a pensé à de vaillantes femmes qui sont à la peine depuis trois siècles et qui rarement ont été à l'honneur.Parmi tant d'ordres religieux très méritants, elle a choisi les plus vénérables .A qui fera-t-on croire que les religieuses des Hôtel-Dieu de Québec et de Montréal, les Ursulines et les Dames de la Congrégation vont désormais perdre tout sens national et nous trahir « pour payer leurs décorations » ! .Il y aurait de quoi rire, si l\u2019on pouvait s'amener à rire devant le spectacle d\u2019un malotru s'acharnant sur des gens de bien.Il n'y a pas que notre Supérieure qui soit éclaboussée par Vindex.Il insulte bassement un médecin français qui continue dans notre vieille maison l'oeuvre bienfaisante de Michel Sarrazin, l'anatomiste.Vindex, pour mieux fanatiser les gogos, affirme que l'Université de Montréal verse un salaire de douze mille dollars au professeur Masson.C'est faux! L'anonyme pamphlétaire ne peut ignorer qu'une bonne moitié de cette somme est remboursée à l'Université par trois hôpitaux qui demandent à monsieur Masson, non pas de professer dans leurs amphithéâtres, mais bien plutôt de leur rendre des services proprement médicaux.Pour sa part l'Hôtel-Dieu contribue deux mille dollars ($2000).Ce sont les Religieuses qui déboursent cette somme assez rondelette.Elle le font sans hésiter parce qu'elles savent qu\u2019elles font ainsi bénéficier tous leurs malades, pauvres comme riches, des lumières d'un savant dont la réputation est mondiale.A ce Maître incontesté Vindex, et les deux ou trois fielleux qui l'inspirent, reprochent « de n'avoir pu former des compétences 74 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU a a ON durant un stage chez nous de sept ou huit ans ».Notez bien, amis lecteurs, que deux hommes sont nommés dans la lettre que j\u2019analyse; souvenez-vous que Van Campenhout n\u2019est au pays que depuis peu; et concluez avec moi que c'est Masson qui est visé.Ici encore l\u2019on ment.Le professeur Masson a bel et bien fait école.Dans la faculté de Médecine et dans celle des Sciences \u2014 exception faite pour le frère Marie-Victorin \u2014 aucun professeur canadien n'a su si bien former ceux qui seront appelés à le remplacer.N\u2019'en déplaise à telle ou telle nullité nationale.S1 quelqu'un en doute, qu'il aille demander à Simard, à Riopelle, à Bernier, à Manseau, à Martin et à d\u2019autres que j'oublie, ce qu'ils pensent de celui qu\u2019ils appelent affectueusement le Patron.La magnifique loyauté de ces hommes, jeunes encore, mais déjà éminents, est vraiment réconfortante.Grâces soient rendues à ceux qui n'ont pas craint « d\u2019importer un métèque » (reconnaissez ict le style Vindex) plutôt que d'exposer notre pauvre Université à la risée publique en confiant l\u2019enseignement d\u2019une belle, utile et difficile science à quelque incompétent dont l'unique mérite serait d'être né à St-Onuphre de Crackerville, P.Q.« Soit », diront Vindex et ses souffleurs, qui se sont réservés une porte de sortie pour le cas où quelqu'un ferait mine de leur courir dessus, « nous accordons que ce maître a de brillants élèves, mais nous prétendons qu\u2019il doit maintenant retourner dans son pays ».Et nous, mes beaux messieurs, nous obstinons à penser le contraire.Nous avons pour nous confirmer dans cette résolution, l\u2019entière approbation de ceux-là qui auraient le plus à gagner au départ immédiat de leur chef.Du reste il y a des contrats qu'il faudrait respecter, même si les professeurs étrangers engagés par l'Université ne réalisaient pas tous ses espoirs.(Dieu merci, elle n'a qu\u2019à se louer d\u2019un Masson, d\u2019un Van Campenhout).Inutile d\u2019insister là-dessus. BRAVO ! MONSIEUR LE RECTEUR 75 Je viens d'écrire le mot « étranger ».Personne ne songerait à l'appliquer aux Français qui viennent chez nous avec l'intention bien arrêtée de s\u2019y établir et d'y faire souche: cependant on pourrait.à la rigueur, s'en servir pour désigner ceux qui n\u2019entendent point vieillir et mourir au Canada.Entendu dans ce sens, le mot n'aurait rien d'insultant.Mais que dire du qualificatif « métèque » appliqué a Masson, 3 Van Campenhout et à d'autres que l\u2019on veut atteindre par ricochet! \u2014- Jadis, il y a bien longtemps, on appelait métèques (de meta, hors, et otkos, maison) les étrangers établis à demeure dans la ville d'Athènes.Le mot, par extension, en arriva à désigner tout étranger domicilié dans un pays d'adoption.Il a, de nos jours, un sens franchement péjoratif.Il insulte celui qu'il désigne.« D'autres métèques », écrit Vindex.Ainsi donc, ceux que l'Université a fait venir jusqu'ici ne sont pas des nôtres.Comme à Athènes, nous leur refuserons droit de cité et nous les contraindrons à faire par les rues d'humiliantes besognes, les jours de fête nationale ?Allons donc! Les Français sont nos frères: et ceux qui appartiennent à la plus grande famille française sont nos cousins.L'Université de Montréal, comme l'Université Laval de Québec, du reste, entend bien conférer plein droit de cité aux étrangers distingués qu'elle invite chez elle.Et elle entend soustraire ceux-là aux insultes des voyous, pour qui le patriotisme est un .refuge.Les patriotes sincères voudront bien faire confiance aux hommes dirigeants qui promettent de bien « choisir » et qui sont doués « d'un peu de bon sens et de quelque vue d'avenir ».Il y aurait bien d'autres lignes à commenter dans l'écrit de Vindex, mais je me sens pris d\u2019une irrésistible envie de vomir.C\u2019est tout juste si j'aurai le temps de signer.LÉO-E.PARISEAU. 76 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU ÉVOLUTION DEPUIS 16 ANS DE DEUX CAS D\u2019ENCÉPHALITE ÉPIDÉMIQUE Séquelles neurologiques et psychiatriques Par PAUL LARIVIÈRE, Médecin de l\u2019Hôpital Saint-Jean-de-Dieu et de l\u2019Hôtel-Dieu, Assistant à la clinique des maladies mentales et nerveuses.Dans une précédente communication faite à l'Hôpital Saint- Jean-de-Dieu ?nous avons fait une revue d'ensemble des principaux symptômes psychiatriques de l'encéphalite épidémique, insistant surtout sur les formes délirantes et démentielles.De plus, nous notions qu'au point de vue neurologique ces malades présentaient un syndrome parkinsonien très net.Aujourd'hui nous voulons présenter deux cas qui sont particulièrement intéressants, d\u2019une part à cause de leur évolution depuis 16 ans avec anamnèse d'un épisode aigu initial et d'autre part à cause de la discrétion des symptômes qui a fait ignorer totalement leur nature post-encéphalitique jusqu'à aujourd'hui.Disons d'abord que le terme de séquelles post-encéphalitiques, qui est consacré, n'est pas exact.Il semble prouvé de plus en plus que s'il y a vraiment des séquelles, les symptômes que l\u2019on observe à la suite d'un épisode aigu initial d'encéphalite épidémique sont le plus souvent signe que la maladie est encore en évolution et que le virus encéphalitique reste toujours actif, même après 16 ans comme chez nos deux malades.C\u2019est cette thèse du caractère évolutif que soutiennent Guillain et Mollaret 3 et 1ls donnent à l'appui les arguments suivants: 1° Arguments cliniques.\u2014 Il s'agit souvent de phénomènes nouveaux intéressant d'autres régions du système nerveux et ayant ! Communication faite à la Société Médicale.janvier 1935.2 Journal de l'Hôtel-Dieu, mars-avril 1934: L'état mental des parkinsoniens post-encéphalitiques.83 Les séquelles de l'encéphalite cpidémique.par Guillain et Mollaret.\u2014 Doin, 1932.te ÉVOLUTION DE L'ENCÉPHALITE 77 NAA ALA une allure différente de celle des phénomènes purement dégénératifs.La possibilité des reprises aiguës avec fièvre constitue un argument péremptoire.2° Arguments anatomo-pathologiques.À l'autopsie on trouve des foyers inflammatoires récents chez des sujets dont l\u2019ép1- sode aigu est très ancien.3° Arguments bactériologiques.\u2014 ILes inoculations positives obtenues par Netter, Levaditi, etc.4° Arguments de contagiosité tardive.\u2014 On a signalé quelques cas incontestables de contagiosité familiale ou hospitalière, Voici maintenant l'histoire de nos deux malades.lere OBSERVATION.\u2014 Mme M.C.43 ans.Malade venant de l'hôpital Victoria, arrivée à St-Jean-de- Dieu, avec un syndrome toxi-infectieux, fièvre moyenne persistant pendant plusieurs jours.Au point de vue mental, elle présentait un état semi-confusionnel avec désorientation, torpeur et Un syndrome hallucinatoire visuel et auditif très net.Elle voyait les esprits et les entendait.Elle prétendait qu'elle était enceinte et qu'elle sentait les mouvements du foetus dans son ventre et qu'elle devait accoucher quelques jours après.Or elle admettait en même temps qu'elle n'avait pas eu de rapports avec son ami depuis un an et que tout probablement elle avait été hystérectomisée quelques années auparavant.L'épisode confusionnel passé, nous avons examiné minutieusement la malade.Devant les phénomènes hallucinatoires, surtout visuels, nous avons pensé tout de suite à une reprise aiguë d'encéphalite épidémique, Et l'interrogatoire nous a révélé, en effet, que Mme M.Cavait eu la grippe espagnole en 1918 avec diplopie marquée et prolongée: « Quand j'allais travailler, 11 me semblait voir devant mot deux trottoirs .Je rencontrais un homme et j'en vois deux » et avec narcolepsie, survenant trois mois après l'épisode aigu: « Je pensais que ma digestion n'allait pas.J'avais de la difficulté à 78 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU faire mon travail, je tombais de sommeil.Arrivée chez moi, je me couchais sur mon lit et je dormais sans souper, sans me déshabiller jusqu'au lendemain.» Cette narcolepsie impérative intense est, comme on le sait, bien caractéristique de l'encéphalite épidémique.En 1919, Mme M.C.se maria.Son caractère changea alors ct devint d'un érotisme exigeant.« Mon mari ne pouvait me satisfaire », dit-elle.Cet érotisme alla en grandissant jusqu\u2019en 1925, où son mari la quitta, trouvant la tâche trop pénible.En 1927, elle eut un nouvel épisode infectieux, étiqueté «fièvre typhoïde » mais qui ne fut peut-être qu\u2019une reprise aiguë de son encéphalite.En 1928 et en 1930, à la suite de raptus anxieux, elle fit deux tentatives de suicide, la première avec du bichlorure de mercure, la seconde avec le gaz d'éclairage.Nous avons déjà noté dans notre précédent article combien l'érotisme et les tentatives de suicide sont fréquents dans l\u2019encéphalite.Enfin hospitalisée à l'hôpital Victoria à la fin de 1933, elle présenta des 1dées délirantes de grossesse et l'état confusionnel qui l'amenèrent à St-Jean de Dieu.Au moment où nous avons examiné la malade, les symptômes neurologiques de Mme M.C.se résumaient en des troubles discrets du système extrapyramidal et amorce de syndrome parkinsonien : Perte des mouvements associés \u2014 sialorrhée légère \u2014 réflexe de posture exagéré au jambier gauche \u2014 réflexe naso-palpébral très exagéré \u2014 antéro et rétropulsion \u2014 difficulté à faire de petits mouvements \u2014 brady-kinésie \u2014 réflexes rotuliens exagérés \u2014 parole lente, monotone, détimbrée (la malade s'aperçoit de ce symp- tome depuis longtemps), À noter qu'il n'y avait aucun tremblement, aucune contracture, seule pouvait se déceler une légère raideur de la nuque.Au point de vue mental on remarquait: ÉVOLUTION DE L'ENCÉPHALITE 79 ~~ 1° Des états oniriques semblables au délire de réve des alcooliques.2° Un délire paranoïde, c'est-à-dire polymorphe et non systématisé.Depuis son encéphalite, à plusieurs reprises, surtout depuis quelques années, la malade se plaint d'avoir des visions extraordinaires auxquelles elle croit sur le coup puis, son jugement rectifiant, elle se rend compte que ce sont « des imaginations ».(Cette labilité de la croyance est typique de l'encéphalite).Tous ces symptômes mentaux survenant périodiquement sont, à notre avis, dus à une recrudescence du virus post-encéphalitique.Voici, pour illustrer, quelques fragments de l\u2019interrogatoire révélateurs de son état mental: « Je voyais un nuage se couper .comme un sabre de feu qui coupait le firmament.À certains moments c'était comme un chemin d'arc-en-ciel d\u2019une longueur infinie.D'autres fois c\u2019'étaient des roses brillantes comme un soleil ».Voici maintenant les scènes à caractère terrifiant coutumières de ['encéphalite: « Je voyais des batailles, des rangs de soldats qui se battaient, j'entendais le bruit du canon, je voyais tomber les soldats tout ensanglantés, j'entendais des hurlements, des cris, 1l me semblait que je me cachais derrière les clôtures avec mon frère, je voyais des prêtres enchaînés et des soldats riaient d'eux, 1ls disaient que c'étaient des rats de cave, il me semblait que je prenais des armes par terre, je les ramassais et je les perdais toujours.» « Depuis quelque temps, j'ai vu comme « une » grand escalier, il y avait une foule énorme en bas et c'était seulement des prêtres qui montaient.Quand les prêtres s'arrêtaient, entre les marches on aurait dit qu\u2019il y avait une porte invisible où ils entraient.Les autres personnes du peuple ne pouvaient mettre les pieds sur la première marche, elles étaient bousculées, il y en avait qui tombaient et on marchait dessus.» 80 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Il y a aussi de fréquentes visions érotiques avec sentiment de possession corporelle.(Tout ceci bien entendu à l\u2019état de veille, et le plus souvent à l'approche du soir.) J'ai dit plus haut que la croyance en ses hallucinations était instable et que les hallucinations disparues elles étaient traités d\u2019imaginations.Mais lorsque l'hallucination survient, elle force la croyance de la malade et s'impose.Mme M.C.dit qu\u2019au début elle n'osait en parler, mais que ses visions étaient tellement fortes qu'elle a dû en faire part.« Même si on me traite d\u2019idiote, je dirai ce que Je ressens.» Nous avons revu la malade à plusieurs reprises, au moment ou elle avait le plus d'hallucinations visuelles, et elle me disait: « Je suis bien obligée d\u2019y croire quand je les vois, c\u2019est plus fort que moi ».Du reste, malgré l'instabilité de la croyance aux hallucinations visuelles, Mme M.C.a déjà un délire paranoïde très riche, se manifestant surtout dans ses nombreux écrits, et fait d'idées de domination surnaturelles, d'idées mégalomaniaques et hypocondriaques.Elle sent également une action extérieure s\u2019interposer entre sa volonté et ses actes, sous la forme « d'esprits, de quelque chose de surnaturel ».Pour résumer, nous avons affaire ici à une encéphalite épidémique typique avec lésions évolutives et recrudescence de la phase aiguë marquée d'abord par l'état confusionnel présenté par la malade à son arrivée à l'hôpital, puis par la narcolepsie et l\u2019onirisme qui continuent.Le pronostic est très réservé tant au point de vue neurologique que psychiatrique.Au point de vue neurologique, 1l n\u2019y a actuellement que des symptômes frustes de la série extrapyramidale, mais il est a peu près certain qu'ils évoluent vers un syndrôme parkinsonien typique.Au point de vue psychiatrique, la malade s'achemine soit vers une psychose paranoïde, soit vers une démence paranoïde.Dans ÉVOLUTION DE L'ENCÉPHALITE 81 l\u2019un ou l'autre cas nous avons affaire à ces délires polymorphes, non systématisés, avec idées délirantes, absurdes, fantastiques et croyance de plus en plus forte en la réalité de ce délire.Actuellement 1l n\u2019y a qu'une très légère atteinte du fonds mental.Il est possible que l'affaiblissement intellectuel n'augmente pas, nous aurons alors une psychose paranoïde.S'il augmente, une démence paranoïde est à prévoir.Le traitement au salicylate de soude intraveineux et à haute dose que nous avons institué semble avoir amené une amélioration, mais il n'y a pas grand espoir d\u2019arrêter la marche de la maladie.Ile OBSERVATION: Mlle B., 38 ans, hospitalisée à l\u2019Hôtel-Dieu.Dans les antécédents de la malade on relève l'encéphalite épidémique à l\u2019âge de 18 ans (grippe espagnole) avec narcolepsie très nette immédiatement après et à plusieurs reprises depuis.Actuellement, au point de vue neurologique, nous remarquons: 1) depuis un an ou deux, de la diplopie accusée par la malade; 2) une exagération marquée des réflexes de posture aux jambiers antérieurs; 3) une diminution des mouvements associés dans la marche, accusée au bras droit, et une abolition de ces mêmes mouvements à gauche.Dans l'épreuve de la chaise renversée, le bras gauche reste immobile et le bras droit fait automatiquement le geste nécessaire pour assurer l'équilibre; 4) une parole monotone, détimbrée, phénomène observé par la malade qui avoue en même temps qu'elle se fatigue rapidement à parler.Il y 3 également sialorrhée; 5) une légere bradykinésie a gauche se manifestant dans les mouvements délicats; 82 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 6) une latéro-pulsion très nette bilatérale (surtout à droite) : 7) la raideur n'est décelable qu'à la nuque et est légère et :l n'y a pas de tremblement.Donc, dans l\u2019ensemble, des symptômes peu accusés.Au point de vue mental, nous observons des troubles du caractère fréquents chez les post-encéphalitiques: hyperémotivité.irritabilité, quelques phénomènes obsessionnels, mais cependant rien dans tout cela qui soit très typique, et il est certain qu\u2019à première vue cette malade fait penser à la série inclassable des hyperémotives qu'on étiquette tantôt déséquilibrées, tantôt psychasthéniques, tantôt hystériques.Les symptômes proprement post-encéphalitiques sont des cauchemars à forme onirique, avec visions zoopsiques et terreurs nocturnes.Il n'y a cependant pas d'onirisme à l'état de veille.Dans ce cas, comme dans le précédent, nous sommes porté à croire à une forme prolongée de l'encéphalite léthargique.Si, en effet, les symptômes observés sont encore frustes, nous pensons cependant que le virus encéphalitique poursuit son oeuvre et qu'on sera un jour en présence d un parkinson.Le pronostic psychiatrique est sans doute moins grave et se bornera peut-être aux troubles du caractère déjà présentés.CONCLUSIONS L'épidémie d'encéphalite épidémique de 1918 n'a donc pas fini de faire ses ravages.Les lésions qu\u2019elle a causées à cette époque semblent être encore, en grande partie, en activité.Nous connaissons un grand nombre de symptômes consécutifs à l\u2019encéphalite, mais comme le fait remarquer Guillain, le bilan ÉVOLUTION DE L'ENCÉPHALITE 83 \u2014~ des symptômes n'est peut-être pas complet.« Des manifestations d'apparition plus tardives sont peut-être encore possibles.» Des deux observations rapportées, retenons qu'il y a lieu: 1° de faire une anamnèse serrée dans tous les cas atypiques de syndrômes neurologiques et psychiâtriques.Rechercher systématiquement la notion d'une infection initiale d\u2019encéphalite, la diplopie et la narcolepsie; 2° de penser qu'à côté du parkinson classique post-encépha- litique 1l y a toute la gamme des formes atténuées, des formes de Transition, des formes frustes et surtout des formes mentales; 3° de rechercher systématiquement les troubles mentaux spécifiquement post-encéphalitiques, décrits surtout depuis deux ou trois ans, tels l'onirisme avec hallucinations visuelles, les scènes terrifiantes, l'érotisme, la zoopsie; 4° de donner dans l'examen neurologique une valeur particulière aux symptômes de la série extrapyramidale « fil d'ariane dans le dédale obscur des modalités frustes et anormales »; 5° de croire que si actuellement nous sommes pratiquement désarmés au point de vue thérapeutique devant les formes prolongées de l'encéphalite épidémique, c'est que l'épisode aigu initial a passé trop souvent inaperçu.Nous croyons, avec la majorité des auteurs, que l'encéphalite traitée au début verrait se réduire au minimum ses formes prolongées. 84 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU UNE TECHNIQUE PERSONNELLE POUR LA CURE DE L\u2019ÉPISPADIAS FÉMININ ' Par OSCAR MERCIER, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine, Chef du Service d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu.L'épispadias féminin est une malformation rare.Lower, à l\u2019occasion d\u2019une étude qu'il fit en 1922, ne put en réunir que 43 observations, recueillies dans la littérature médicale.La classification de cette malformation en différents degrés varie selon les auteurs, Nové-Josserand et Cotte qui, en 1907, firent une étude complète de la question, adoptèrent la division de Nunez, devenue classique.Elle comprend trois degrés: 1° Un épispadias clitoridien où le méat de l'urètre est reporté au-dessus du clitoris.2° Un épispadias sous-symphysaire où l'urètre débouche au niveau du bord inférieur du pubis à travers le clitoris divisé.À l'examen, on voit alors une gouttière à surface cutanée, divisant le clitoris et les lèvres.Ce sillon représente la paroi inférieure de l\u2019urètre, la paroi supérieure n'existant pas: 3° Un épispadias rétro-symphysaire où le méat urétral siège sous la symphyse pubienne et où l\u2019urètre est absent.Il s\u2019accompagne soit d'une perte de substance de la symphyse pubienne, soit d'un certain degré d'arrêt de développement du sphincter interne.Kermanner adopte une classification plus simple, qui est la suivante: 1° Un épispadias partiel, où le sphincter fonctionne, mais imparfaitement.2° Un épispadias complet, où 1l existe une incontinence complète des urines.1 Traduit de l'anglais: Personal Technique for the Cure of Epispadias in Women.The British Journal of Urology.December 1934.etape + CURE DE L'ÉPISPADIAS FÉMININ 85 NN Cette dernière classification, sans doute simpliste, a l'avantage d'être basée sur des faits cliniques.La femme qui souffre d'épispadias ne s'adresse au chirurgien que si sa malformation provoque une incontinence des urines.Les cas où le sphincter fonctionne normalement sont rarement observés.S'ils le sont, ils n'exigent qu'une simple opération plastique pour \\ A aes mit = na : \\ ou N° > < NY ee pères nH A WN SS 3 SRS AN AL î [AZZ se Fig.1 \u2014 Tracé du lambeau vaginal Fig.2 \u2014 Le lambeau vaginal est qui servira à constituer l\u2019urètre.découpé et relevé.restaurer les lèvres et le clitoris divisés.L'épispadias féminin, compliqué d'exstrophie de la vessie est un problème de chirurgie vésicale, qui demande la transplantation des uretères.Nous n'en parlerons pas icl.Dans les autres cas, le but des opérations est de restaurer le sphincter vésical ou d'en créer un substitut.Toutes ces interventions se réunissent en quatre groupes: 86 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU ler GROUPE: Le premier groupe d'opération a pour fonction de rétrécir l\u2019urètre malformé.Pour ainsi faire, quelques chirurgiens, parmi eux Gersuny, ont pratiqué la torsion du canal urétral sur son axe, après l\u2019avoir disséqué.D'autres, comme Mackenbruch, ont tenté le rétrécissement au niveau du col vésical, en l'entourant de sutures.Toutes ces opérations ont donné des résultats fonctionnels peu encourageants.Fig.3 \u2014 Suture du lambeau vagi- Fig.4 \u2014 Dissection latérale pour nal dans la gouttière.la recherche des vestiges du sphincter.2e GROUPE: Le principe des interventions du deuxième groupe est d'allonger l'urètre incomplet ou de faire un nouveau canal.L'urètre est formé par un lambeau fixé dans le sillon qui divise les grandes lèvres et le clitoris.Dans certains cas, ce lambeau est prélevé à la CURE DE L'ÉPISPADIAS FÉMININ 87 région pubienne.Dans d'autres, il est pris aux dépens des tissus situés chaque côté du sillon.(Potel 1924).Dans le même but, Muratow a utilisé une portion de l\u2019hymen.L'allongement ou la création d'un nouvel urètre n'a jamais corrigé entièrement l'incontinence des urines.La continence parfaite s'obtient alors en comprimant sur le pubis le nouveau canal à l\u2019aide d'une pelote caoutchoutée.Fig.5 \u2014 Suture en avant du nou- Fig.6 \u2014 Le sphincter est suturé.vel urétre des vestiges du sphincter.3e GROUPE: Les opérations de ce troisième groupe combinent la technique des deux premiers.Van der Hoeven et Nové-Josserand en ont défini les temps opératoires qui sont les suivants: a) L'urètre est allongé à l'aide de lambeaux prélevés dans la région située latéralement au sillon qui sépare les grandes lèvres.b) L'urètre est rétréci par l'excision de tissus sur la paroi antérieure du vagin du niveau du col vésical. 88 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU NA c) L'opération se termine par la réfection des grandes lèvres et du clitoris.Les résultats fonctionnels éloignés de cette intervention ont été irréguliers.4e GROUPE: Le but des opérations du quatrième groupe est de reconstituer le sphincter interne en transplantant autour du col vésical des fais- Fig.7 \u2014 Opération terminée ; la sonde est enlevée.ceaux des muscles environnants.Goebel a fait un sphincter artificiel au moyen des muscles pyramidaux chez une enfant de six ans; le résultat fonctionnel a été parfait.Thompson utilise un faisceau du droit de l'abdomen et guérit sa malade.Deming sutura autour du col vésical une portion de l'abducteur de la cuisse; ce qui valut à sa cliente une continente parfaite des urines. CURE DE L'ÉPISPADIAS FÉMININ 89 Lorsque la jeune fille de 17 ans, sur laquelle j'ai pratiqué l'opération que je vais décrire, a été admise dans mon service à l'Hôtel-Dieu, j'avais l'intention d'utiliser la technique employée par Marion pour restaurer l\u2019urètre complètement dilacéré au cours d'un accouchement.Marion constitue un nouveau canal au moyen d'un lambeau prélevé sur la face antérieure du vagin, puis il perce un tunnel dans les tissus situés en avant du pubis et y place le nouveau canal.La continence des urines est obtenue par la compression de ce nouvel urètre sur le pubis au moyen d'une pelote caoutchoutée.Notre patiente s'est présentée à l'hôpital, parce qu\u2019elle souffrait, depuis sa naissance, d'incontinence totale des urines.L'examen physique montra que l'urètre s'ouvrait sous la symphyse pubienne et n'avait pas plus qu'un sixième de pouce de longueur.Les grandes lèvres, les petites lèvres et le clitoris étaient séparés par un sillon.Sur chaque côté de ce sillon à la racine des petites lèvres, existait une petite saillie charnue, qui semblait être le vestige du sphincter incomplètement formé.La radiographie ne montra aucun écartement des os du pubis.L'opération que j'ai pratiquée s'apparente aux quatre groupes, déjà décrits.Elle pourvoit à l'allongement et au rétrécissement de l\u2019urètre et elle restaure le sphincter vésical.Sa technique dérive de l'opération de Marion dont je viens de parler.Pour allonger l\u2019urètre incomplet, un lambeau fut disséqué sur la paroi antérieure du vagin et chacun de ses bords fut suturé symétriquement sur chaque côté avivé du sillon.La surface interne de ce nouveau canal était ainsi tapissée d'une couche muqueuse.Après la création de cet urètre, les parves charnues latérales, vestiges du sphincter incomplet, furent sututées l\u2019une à l'autre sur la ligne médiane, comme l'on procéderait pour la cure du cystocèle.La réfection des lèvres et du clitoris complétèrent l'opération.Après cette cure radicale, les urines furent dérivées par une cystostomie.Aucune sonde ne fut placée dans le nouveau canal avant le 15e jour.À cette date, le tube de la cystos- tomie fut enlevée et une sonde en caoutchouc de Marion fut introduite dans le nouvel urètre et laissée en place jusqu\u2019à la fermeture complète de la plaie sus-pubienne. 90 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU LIEN NULS NS NS ~ Cette opération a été pratiquée le 14 octobre 1931.Le tube de cystostomie a été enlevé le 29 octobre et la plaie sus-pubienne se ferma le 2 novembre.La malade eu alors des mictions normales et est depuis parfaitement continente.Je l'ai revue souvent et l'incontinence des urines n'est jamais réapparue.En conclusion, je dirai que le succès fourni par notre technique tient au fait que les tissus du sphincter vésical incomplet ont été reconstitués entièrement autour d\u2019un nouvel urètre.BIBLIOGRAPHIE NOVÉ-JOSSERAND ET COTTE.\u2014 Epispadias féminin.Revue de Gynécologie, 1907.NUNEZ.\u2014 Malformations de l'urètre chez la femme.Thèse de Paris, 1882.GERSUNY.\u2014 Nouvelle opération pour la cure de l\u2019incontinence des urines.Centralblatt fur Chirurgie, 1889.HACKENBRUCH.\u2014 \u2018Traitement opératoire des fistules urinaires congénitales.Med.Klinik.1909.POTEL.\u2014 Sur le traitement chirurgical de l'épispadias féminin.Société Nationale de Chirurgie, Paris, 1924.MURATOW.\u2014 Restauration de l\u2019urètre dans un cas d'épispadias avec fissure symphisaire.Russki Wratch, 1902.VAN DER HOEVEN.\u2014 L'épispadias chez la femme.Thèse de Leyden, 1889.GOEBEL.\u2014 Plastique des sphincters dans 1'épispadias.Centralblatt fur Chirurgie, 1909.MARION.\u2014 Traitement de l'épispadias chez la femme.Société Nationale de Chirurgie.mars 1924.MERCIER.\u2014 Personal Technique for the Cure of Epispadias in Women.American Urological Association.Toronto, juin 1932.LOWER.\u2014 Epispadias in women: report of a case.Amer.Assoc.Genito-Urin.Surg.Balt.1922.J.d\u2019Urologie.Balt.1923, p.10.THOMPSON.\u2014 A case of epispadias in a female child associated with complete incontinence.Guy's Hosp.Gazelle.1923, p.184.DEMING.\u2014 Transplantation of the gracilis muscle.for incontinence of urine.Journal Amer.Med.Assoc.1926.No.12.DAVIS.\u2014 Epispadias in female and its surgical treatment.Journal of Urology.1928.vol.20. L'INCONSCIENT E1 LE SUBCONSCIENT Yl L\u2019INCONSCIENT, LE SUBCONSCIENT ET LE CONSCIENT Relations psychothérapiques Par ALCIDE PILON, Attaché à la consultation de neuro-psychiatrie de l\u2019Hôpital Sainte-Justine et de l\u2019Hôtel-Dieu.Un axiome encore plus vrai en psychiatrie que dans toute autre branche de la médecine dit qu\u2019il faut considérer plus le malade que la maladie, ce qui revient à dire que la médecine est un art.La psychothérapie est une arme non négligeable du médecin averti et avisé.Presque dans toutes les maladies elle est employée par le médecin à des doses variables suivant les cas: ce n\u2019est pas seulement le traitement de l'esprit mais bien le traitement par l\u2019esprit; la psychologie n'est pas une science occulte comme on le voulait autrefois, elle est à la fois une science et un art, et celui qui s\u2019en sert doit, pour acquérir la maîtrise de cet art, s'armer de ténacité, de persévérance et d'une expérience de longue durée.Tous les médecins savent qu\u2019il y a une influence réciproque du physique sur le moral et du moral sur le physique.D'après Gustave le Bon, la vie organique, la vie affective et la vie intellectuelle constituent trois sphères d'activités fort distinctes, mais elles agissent sans cesse les unes sur les autres.Prost donne une image pour préciser les rapports entre le conscient et ses subalternes: il dit: « Un homme, ignorant les lois de la physique, voyant flotter un iceberg, limitera sa connaissance à la partie de la glace dépassant le niveau de la mer et méconnaîtra complètemet l\u2019autre partie pourtant beaucoup plus volumineuse, mais cachée par les flots.De même, un homme ignorant la psychologie, ne connaîtra que les phénomènes conscients et n\u2019imaginera même pas ceux beaucoup plus nombreux et aussi importants, qui se passent dans l'inconscient.Enfin, poussant plus loin la comparaison, il est facile de voir qu\u2019il y a entre ces deux extrêmes une zone intermédiaire, qu\u2019en psychologie on appelle le subconscient, et qui correspond à cette partie de l'iceberg, tantôt visible et tantôt cachée, par suite de I'agi- 3 97 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU AAA tation des vagues, mais qu\u2019un observateur prévenu peut déjà deviner par transparence.» Il va sans dire, établir des limitations exactes et précises entre chacune de ces zones est une chose impossible; en psychologie c\u2019est la même complexité qui survient lorsqu\u2019on observe des phénomènes conscients qui deviennent subconscients et, vice versa, des phénomènes subconscients qui deviennent conscients.Maury, dans « Le sommeil et ies rêves », page 37, raconte que Victor Hugo employa fréquemment le travail intellectuel inconscient.« L'emploi de son temps est demeuré célèbre.L'après-midi, il n'écrivait rien, c'était l'heure de la promenade en voiture, heure de méditation profonde, où dans l'hypnose des vagues obsédantes, le poète évoquait en esprit ses visions inachevées et n\u2019échangeait que quelques paroles, visiblement absent de son entourage.Le travail déclanché se poursuivait dans le sommeil.À cinq heures du matin Hugo se mettait à l'oeuvre et extériorisait sur le papier ce qui s'était fait en lui.» Voilà exactement ici le travail accompli durant la nuit par le subconscient, l'inconscient et l'ange gardien de Victor Hugo.Autrefois dans la vie de quelques saints on raconte qu\u2019un travail commencé la veille sur du papier ou du parchemin se trouvait fini le matin au réveil du divin personnage, mais tel n\u2019était pas le cas de Victor Hugo qui, lui, était obligé de peiner et d'écrire ce que son imagination lui dictait à son réveil.S'il y a donc des habitudes créées volontairement par une éducation raisonnée, 11 y a aussi des mauvaises habitudes, formées au hasard, et qui seront parfois à l\u2019origine de troubles morbides.Comment les détruire, ces habitudes, si ce n'est par une rééducation, un retour en arrière à la recherche du point de départ de la fausse route et en incitant le sujet vers une voie nouvelle et bonne.Il y a certains symptômes qui, primitivement dus à une maladie réelle, persistent ensuite comme habitude morbide alors que la cause organique qui les provoquait n'existe plus depuis longtemps.Exemple d'un fille atteinte de tuberculose au début, qui fait une cure d'air et qui guérit, mais qui veut tout de même continuer cette cure d'air L'INCONSCIENT ET LE SUBCONSCIENT 93 indéfiniment, se considérant comme une invalide et agissant en cénestopathe alors que la cause organique est disparue.D'après Payot dans « Education de la volonté, 1932, si le conscient est négligeable dans tous les cas d'actes purement automatiques inconscients, le subconscient vient presque toujours se mêler aux actes conscients.À part les actes devenus, par habitude, automatiques, toute volition est précédée d\u2019une onde émotive, d\u2019une perception affective de l'acte à accomplir.» Dans le sommeil, il y a relâchement des muscles; la voie pyramidale, qui est la voie d'élaboration volontaire, est inhibée; les muscles agonistes et antagonistes sont en tonus de repos; le frein pyramidal n\u2019est pas lésé, cependant, car nous aurions alors une contracture pyramidale; nous savons aussi que la dectruction du faisceau pyramidal supprime l'action volontaire, d\u2019où paralysie, et arrête l\u2019action inhibitrice, d\u2019où contracture; la lésion de la voie pyramidale supprime donc le frein pyramidal dans le territoire correspondant, et, le tonus étant libéré, il y a contracture.Lorsque le tonus pyramidal est sain, il y a durant le sommeil un tonus de repos, le corps est immobile et l\u2019activité mentale inconsciente, et c\u2019est la raison pourquoi la plupart de nos rêves sont oubliés au réveil.Mais pendant la réverie, le relâchement musculaire est plus ou moins complet.L'activité mentale est complètement désordonnée, involontaire, à peine perçue par la conscience.C\u2019est le contraire, à l\u2019état de veille; il existe des contractions musculaires plus ou moins étendues ou marquées; la personne a une conscience franchement nette de ses perceptions, de ses pensées, de ses actes.Le sommeil, la rêverie, l'état de veille sont donc les trois actes de l\u2019inconscient, du subconscient et du conscient.Qu'est-ce qui fait l'intelligence de l\u2019homme?L'on voit que l'attention y joue le plus grand rôle si l\u2019on se rapporte à l'étude de Ribot: « Si l'effort d'attention, dit-il, est dirigé vers l'extérieur, c'est l'attention proprement dite ou l'observation; si, au contraire, elle est dirigée vers l\u2019intérieur.c\u2019est la réflexion.L'intelligence d\u2019un 94 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU AANA 90 individu est proportionnelle au développement de l'attention chez ce même individu.Le génie ne se constitue que dans l'attention volontaire soutenue.Au point de vue pathologique, le seul fait de fixer son attention sur une partie du corps, le coeur, l'estomac, les intestins, etc, amène à la conscience des sensations insolites.» C'est là le mécanisme du malade imaginaire de Molière.Molière avait un bel esprit d'observation et, quoique non médecin, mais plutôt sarcastique à son égard, il a décrit de très belles pages dans le Malade Imaginaire.L'auto-observation constante des névropathes est un des facteurs importants à considérer dans la pathogénie des névroses à idées fixes, les obsessions, les phobies, etc.Cet excès d\u2019attention contraste avec la diminution d'attention rencontrée dans la mélancolie, à l'approche du sommeil et dans le surmenage physique et mental.La rêverie, elle, est un état intermédiaire entre le sommeil et la veille attentive.Physiquement, l'individu qui s\u2019abandonne à la rêverie, comme l'artiste par exemple, fait une détente; mentalement, le mot détente s'emploie justement pour désigner cet état contraire de l'attention.D'autre part, Pierre Janet fait remarquer que le malade est un individu fatigué, épuisé, qui a le besoin le plus urgent de se reposer et d'économiser ses forces; mais il ne sait pas se reposer, il se laisse entraîner à faire continuellement ce qui l\u2019épuise le plus.On s'imagine alors l'intérêt qu'il y a à entraîner le patient à la détente physique et mentale et à le rééduquer en ce sens.Dès qu'il y parviendra, il commencera à faire des économies de forces net- veuses et à remonter sa tension nerveuse.Napoléon, qui dormait ferme à la veille de ses batailles, se servait de la détente au moment juste.L\u2019Américain Cabot cite l'exemple sportif suivant: « L'équipe de rameurs qui gagne la course est celle qui sait se détendre et se reposer entre chaque coup de rames.» Il en est ainsi du névropathe qui présente presque toujours à l\u2019origine de ses troubles un déséquilibre entre la tension et la L'INCONSCIENT ET LE SUBCONSCIENT 95 détente.Voilà pourquoi nous devons tendre à amener une équilibration normale entre ces deux adversaires.L\u2019attention, la mémoire, l'observation, la réflexion, sont des soeurs d\u2019une même famille avec leur petit caractère différent, et cette famille s'appelle l'intelligence.S'il fallait continuer, nous serions obligés de parler du merveilleux, de la psychologie des vastes assemblées ou grandes foules, mais cela nous entraînerait trop loin, et alors, l\u2019imagination, « cette folle du logis » si exaltée chez certains, pourrait amener de longues ruminations mentales impossibles à encadrer ici.Si nous abordions ici la psychanalyse de S.Freud, 1l nous faudrait forcément tomber du complexe au plus complexe; la psychanalyse amène du nouveau qui choque les idées de plusieurs individus prétendant qu\u2019elle n\u2019a de beau que son merveilleux et sa complexité.Pourtant Janet avait déjà admis, il y a un bon moment avant Freud, que beaucoup d\u2019accidents nerveux étaient sous la dépendance d\u2019une idée fixe primaire devenue souvent subconsciente ou inconsciente et c\u2019est à un état de détente qu'il avait recours pour rechercher cette idée.Freud donne comme base à la psychanalyse le principe suivant: le symptôme névrotique ayant pour cause un processus inconscient, dès que celui-ci devient conscient, le symptôme disparaît.Il faut réaliser un équilibre, un rythme entre l'attention et la détente, à la manière des autres équilibres rythmés de la systole- dyastole, de ['inspiration-expiration, etc.~ La psychanalyse a montré un fait important, a savoir que I'influence qu\u2019a le conscient sur la vie est beaucoup plus petite que celle de l'inconscient, qu'elle a découverte.L'homme agit beaucoup plus forcé par les instincts que par des décisions conscientes.Stern déclare « qu\u2019un homme qui s\u2019est développé dans un milieu reli- , gieux, qui est croyant, se sent lié par les lois de la religion.Si cet homme est tourmenté par sa sexualité, il n'aura pas la possibilité de la satisfaire sans éprouver les plus graves conflits.Il veut obéir aux normes religieux qui lui défendent la satisfaction des instincts, mais en même temps il veut être libéré des tensions et de l'inquiétude.Il ne peut pas supprimer complètement l'instinct.Il y a un 96 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU reste qui dure.Cette situation exprime ce fait indéniable, qu\u2019il y a un abîme entre les normes et les instincts, entre ce qui est et ce qui doit être.Il y a dans la vie des exigences extrêmes que l\u2019homme ne peut accorder.» M.le Dr de Clérambault sembla mépriser la psychanalyse en déclarant que si la psychiatrie voulait continuer à progresser elle devait abandonner définitivement les méthodes psychologiques, Les professeurs Guillain, Claude et d\u2019autres éminents la recommandent cependant chez certains névropathes.De Clérambault, qui, selon Heuyer, fut une des plus belles intelligences de notre époque, et le plus grand maréchal de la psychiatrie moderne après Sérieux et Séglas, était un fin psychologue, qui apprenait en se jouant et inventait pour se divertir; il a fait une description nouvelle de l'érothomanie et a remplacé le nom de délires à idées prévalentes par la rubrique de délires passionnels.En étudiant l\u2019automatisme mental, il a fouillé le subconscient et l\u2019inconscient de ses malades qu'il a finement observés dans son service de l\u2019infirmerie spéciale; il a étudié tout spécialement le pourquoi des hallucinations auditives, olfactives, gustatives ou génétiques, et les faits d\u2019automatisme moteur tel que l\u2019'inhibition, les gestes forcés, la parole forcée; 1l n\u2019explique cependant pas l\u2019hallucination de la même manière que A.Robert (Leçons de Psychologie et de Théodicée, page 97) qui dit: « L\u2019hallucination est l\u2019état dans lequel les combinaisons d'images et les associations d'idées faites durant le rêve sans le contrôle de la volonté, sont prises pour des réalités.» Levi-Valensi dit que c\u2019est plutôt une manifestation de l\u2019automatisme mental, à la manière du pianola; bref une perception sans objet; perception extériorisée; une idée projetée en dehors.Neuberger (Maladies Mentales, page 384) dit que l\u2019hallucinose est une ébauche de dissociation intra-psychique, à demi- consciente, (ce n\u2019est pas durant le rêve, parce que durant le sommeil il y aurait inconscience) et aboutissant à l\u2019extériorisation d\u2019une perception endogène, sans que s\u2019y attache un caractère de croyance particulière.L'extériorisation de cette pseudo-perception, sa conviction, son attribution et identification à autrui est ce qu\u2019on appelle hallucination.» L'INCONSCIENT ET LE SUBCONSCIENT 97 Continuons maintenant l\u2019automatisme mental et disons que De Clerambault a créé le mot de l'écho de la pensée, parlant de la prise de la pensée, de la pensée rappelée, de la pensée étrangère, de la pensée adventice et devancée, du symptôme de devinement de la pensée d'autrui.Il a étudié également le phénomène d\u2019intuition morbide ou délirante, les intuitions abstraites, le dévidage muet des souvenirs, bref les phénomènes subtils.Il interpréta les fausses reconnaissances, les ressemblances qui aboutissent au sentiment d'étrangeté; il expliqua comment le malade n'avait plus dans l'esprit que des « commencements de pensées » et pourquoi l'attention était alors suspendue.Au début de l\u2019automatisme mental, il y aurait donc une apparition de jeux verbaux parcellaires, de mots explosifs, de kyrielles de mots et de jeux syllabiques, des absurdités, des non-sens « au goût saugrenu et au sens harmonique »; il y aurait, en outre, apparition d'un automatisme affectif, volitionnel, émotif; pourquoi?parce qu\u2019on met le malade en colère malgré lui et parce qu'on le fait rire sous forme de rire explosif.À son origine, l'automatisme mental est totalement neutre et l\u2019on observe des faits analogues dans la distraction, dans la fatigue cérébrale et l'insomnie.Mais plus tard apparaissent les hallucinations élémentaires: les bruits aigus ou indistincts et les voix thématiques.« Les thèmes hostiles ou idées de persécution se créent parce que l'énoncé des pensées et des actes intimes est irritant et vexatoire; parce que les voix, les intuitions, les veilléités prennent spontanément le contre-pied des goûts et des idées du sujet.» Ainsi se constituerait une sorte de personnalité seconde qui s'extériorise et qui n\u2019est plus reconnue de la personnalité réelle, personnalité prime du malade.Cette personnalité seconde commence à l\u2019écho de la pensée et aux non-sens; son répertoire est grossier, lubrique, scatologique et subvertif; il est puisé dans les rebuts de la personnalité première du sujet; une émotion légitime par exemple, prend une forme injurieuse.Les données majeures du délire entrent par la voie hallucinatoire dans la conscience; leur agrégation prolifique constitue une idéation parasitaire.La personnalité seconde 98 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU est hypersexuelle constamment et intensément chez les femmes et les explications adoptées sont le plus souvent puériles ou superstitieuses.D'après A.Robert, « la folie s'appelle délire si elle est accompagnée d'hallucination; et le délire serait une folie passagère.» Pour définir la folie, il se sert de l'expression de « Mercier, p.202».« La folie est le rêve de l'homme éveillé », ce qui n\u2019est guère médical.En psychiatrie, partant du mot latin folium: feuille sur laquelle étaient écrits les oracles de la Sibylle et de folia: magicienne d\u2019Arcinimium (voir Dictionnaire Dabout), nous savons que la folie est un terme général s'appliquant aux états mentaux qui résultent d\u2019une psychose, qui sont l'expression d\u2019un processus pathologique actif et qui n'entraînent pas forcément une irresponsabilité des actes à titre définitif; nous savons que le délire (delicare: sortir du sillon; au fig.: extravaguer) est l'extériorisation verbale d'idées sans suite sous l'influence d'états psychiques variables: fébriles, confusionnels, etc.L.Neuberger (Maladies Mentales, page 383), définit le délire en ce sens: « ce serait une intervention de la logique propre du sujet, s'évertuant à s'expliquer et à se justifier à soi-même le désordre et l'incohérence des troubles de l\u2019émotivité et des perceptions, qui introduisent en lui comme un début de désorganisation.C\u2019est donc une manière de remaniement, par lequel l\u2019esprit s'efforce de rajuster ses éléments épars.Un délire, par définition, se révèle absurde, inadéquat à la réalité, mais non point stupide.Sous sa forme chronique il tend naturellement à se coordonner autour d'un thème plus ou moins plausible qui va servir désormais de pivot au psychisme ainsi réorganisé à l\u2019aide de matériaux morbides.» Nous savons aussi, en psychiatrie, que l\u2019idée délirante est comme les peintures et les décorations d'une maison; il n\u2019y a pas de fondation; c'est de la superficie, de la superstructure; nous savons, comme le déclare De Clérambault, qu\u2019au moment où le délire apparaît, dans l\u2019automatisme mental, la psychose est déjà ancienne et que ce délire dans la psychose hallucinatoire chronique n\u2019est pas curable, contrairement à ce que pense A.Robert, a la page 97 de son livre précité, Là où nous sommes d\u2019accord, c'est lorsque le délire se manifeste sous forme de bouffées L'INCONSCIENT ET LE SUBCONSCIENT 99 délirantes polymorphes; alors l'expression « folie passagère » peut s'appliquer.Quand nous continuons ce livre, nous voyons qu'il définit la démence « par un état de débilité native qui rend anormal le fonctionnement des facultés intellectuelles.» Nous savons parfaitement qu'il y a des gens qui naissent tout à fait normaux à tout point de vue, et qui plus tard font de la démence.Il faut s\u2019enlever de l'idée cette sotte conception des gens qui ne voient, comme cause de démence, que l'hérédité.Il est vrai que l\u2019hérédité joue un rôle dans plusieurs cas, mais il y a multitude de patients qui deviennent déments plus tard, alors qu\u2019ils n\u2019ont jamais eu aucune tare en naissant.Est-ce juste de paraître incriminer continuellement les parents des déments?Nous connaissons maints parents qui ont donné à leurs enfants tout l'élan nécessaire pour faire une vie normale: si ces enfants dérogent de la vraie direction plus tard, il ne faut pas toujours s'en tenir aux procréateurs qui sont assez mortifiés par les évênements sans aller leur planter des épines qui leur vont droit au coeur.La citation de L.Neuberger (Maladies Mentales, p.383) dit plutôt que « La démence est un effondrement secondaire des facultés mentales, avec perte progressive de la conscience et de la personnalité.» Dans sa conférence à Bruxelles en mai 1934, Heuyer termine en déclarant que l\u2019automatisme mental a une valeur didactique qui ne peut être niée, L\u2019entité morbide de « Schizophrénie » n'existe pas et pourtant c'est un terme qui envahit la psychiatrie au point d'englober toutes les maladies mentales.La recherche des causes purement psychologiques des maladies mentales a risqué de mettre celles-ci sur un plan différent des maladies générales.Le noyau des psychoses est dans l\u2019automatisme mental; l\u2019idéation est seconde: cette idéation même est d\u2019origine mécanique, comme l'automatisme mental du reste.Si nous continuions, nous pourrions parler des névroses sexuelles, des rêveurs éveillés, de l\u2019aboulie, de l'indécision, des idées 100 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU ANA fixes, des eurotophobes timides, du trac des artistes, des impulsions, des perversions et inversions sexuelles, en particulier du fétichisme et masochisme, etc., etc., mais il serait trop long de les développer toutes.Certains auteurs ont cru trouver dans la littérature hagiographique des exemples soi-disant typiques de masochisme, mais nous ne voulons pas nous aventurer dans un domaine aussi délicat, ni le discuter.Pour comprendre ce qui se passe dans le monde, dit Stern, (Hygiène Mentale, déc.1934), l\u2019on peut essayer de trouver les causes des événements, d'expliquer et de prévoir ce qui est susceptible d'arriver dans l'avenir, en se basant sur la connaissance des causes.D'autre part, par la métaphysique, l\u2019on peut s\u2019efforcer de comprendre le sens de ce qui se passe.Avec l'évolution des siècles, l\u2019homme n\u2019a pas semblé tou jours se comporter de la sorte, il a eu une tendance à chercher le sens de ce qui se passait plutôt que les causes, Le XIXe siècle, qui s\u2019est dirigé surtout vers la recherche des faits, en voulant connaître les causes, semble être plus responsable du progrès médical.De plus en plus la médecine voulut se baser sur des fondements exacts.L'on croyait, par exemple, que pour les maladies infectieuses, l'infection était la seule cause.Plus tard, on fut obligé d'insérer en médecine un facteur nouveau: le terrain.Les causes, de même que l'ensemble des réactions, ne consistaient qu\u2019en des changements physiques.Il restait cependant incontestable que certaines maladies étaient sans causes ou altérations physiques et on était forcé de concéder des causes psychiques, dont le rôle était limité à un petit nombre de maladies dites fonctionnelles.Puis on s\u2019aperçut que des facteurs psychiques étaient en jeu dans certaines maladies organiques.C'est depuis ce temps que la neuro-psychiatrie n\u2019a cessé d'élargir ses connaissances.On ne se dirige bien, déclare R.de Saussure, que lorsqu'on connaît le but que l\u2019on veut atteindre.C\u2019est pourquoi, 1l pense que l'étude des normes est capitale pour améliorer la thérapeutique mentale; ce problème aurait été trop négligé jusqu'ici et ne demande L\u2019INCONSCIENT ET LE SUBCONSCIENT 101 qu\u2019à être parfait.Il faudrait extérioriser plus complètement les impressions que nous ressentons, Les inhibitions conduiraient a un rétrécissement de la vie, d'où manque d'adaptation.« Une personne qui n\u2019exprime pas ce qu'elle ressent s'adapte mal; si elle éprouve de l'attrait pour une autre personne et qu'elle se contente de le penser, sans le manifester, elle n'aura rien de cette personne.Si elle éprouve du malaise en face de tel comportement, de telle autre personne, elle sera obligée de le subir avec toutes ses conséquences, tant qu'elle ne réagira pas.D\u2019autre part, il est évident que ce principe ne veut pas dire, se laisser aller a tous ses désirs et a toutes ses impressions car cela conduirait à d'autres désadaptations.Un individu qui désire voyager ne peut se contenter de prendre l'argent nécessaire dans le porte-monnaie de son voisin.Il est normal et utile, par contre, qu'il s'ingénie à trouver des moyens adaptés à satisfaire cette envie au lieu de la vivre simplement en pensée.» En résumé, nous voyons que le subconscient vient presque toujours se mêler aux actes conscients; l'inconscient et le subconscient, qui sont les parties tantôt cachées, tantôt visibles de 1'« iceberg », doivent être mieux connus; si l'homme agit plus forcé par les instincts que par les décisions conscientes, c\u2019est la lacune qui sépare les instincts des normes qu'il faut s\u2019efforcer de combler.De part et d'autre, il faudra un jour faire des concessions, sinon les désadap- tations continueront, et l\u2019équilibre entre la détente et le refoulement ne sera jamais en harmonie avec la normale. 102 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU KÉRATITE INTERSTITIELLE ET INFECTION DENTAIRE Par HERVE LEGRAND, Ophtalmologiste à l\u2019Hôtel-Dieu.I y a quelques années à peine, on connaissait encore assez peu les graves ennuis que peut causer a distance un petit foyer d\u2019infection locale d\u2019apparence inoffensive, et quantités d\u2019affections « dites alors rhumatismales » n\u2019avaient d\u2019autre cause que celle-là.Un agent infectieux, parti d\u2019un point éloigné de l'organisme, peut franchir les parois vasculaires, suivre la voie sanguine allant perturber l'état général, ou donner lieu à une complication localisée.La pathologie oculaire nous fournit de nombreux exemples de cet ordre, depuis surtout que la relation intime entre les infections dentaires et certains troubles oculaires, nous est plus familière.Le cas que je veux rapporter ici brièvement, démontre comme il faut parfois rechercher attentivement ces foyers infectieux souvent indolores, inapparents et insoupçonnés.Il s\u2019agit, dans l'occurrence, d\u2019une kératite interstitielle de l'oeil droit, chez une jeune fille de 23 ans, d\u2019une excellente santé générale.Aucun antécédent héréditaire ou personnel intéressant.Systèmes nerveux, digestif, respiratoire, circulatoire, génito-urinaire en parfait ordre.Bordet-Wasserman sanguin négatif.Aucune infection sinusienne, rhinopharyngée ou buccale visible.Début par une injection péri-kératique devenue en peu de temps très intense.Pupille contractée, larmoiement, photophobie, douleur très vive dans la région orbitaire et péri-orbitaire.Nous pensâmes d\u2019abord à une iritis aiguë à forme grave.Mais la cornée devait bientôt s'opacifier et perdre sa transparence.Une nébulosité blanchâtre apparut dans l'épaisseur même du stroma cornéen réduisant l'acuité visuelle, au point de ne pouvoir distinguer aucun objet. 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fétide, pleurésie purulente, gangrène pulmonaire: une ou deux injections chaque jour.Avant de pratiquer l\u2019injection : stériliser l\u2019aiguille et la seringue en les laissant dans l\u2019eau bouillante durant un quart d\u2019heure ; limer l\u2019ampoule assez bas et aspirer le liquide huileux avec l\u2019embout de la seringue, adapter l'aiguille (de 3 em de long) ; pousser le liquide lentement dans le tissu sous-cutané de la région fessière, ou scapulaire, après avoir nettoyé l\u2019endroit de la piqûre avec un tampon imbibé d\u2019alcool à 95°.L\u2019injection est indolore et ne provoque aucune réaction.La boîte contient DOUZE ampoules.HERDI & CHARTON,S, INC.2027, AVENUE DU COLLÈGE McGILL .- MONTRÉAL AGRIPPOL cachet fébrifuge analgésique FORMULE : Cryogénine .\u2026 \u2026 \u2026 0.10 Piloselle \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 0.05 Saliciline \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 0.02 Acétanilide .\u2026 \u2026 0.10 citrate de caféine \u2026 \u2026 0.15 Antipyrine \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .10 Quinquina rouge \u2026 \u2026 0.05 Carbonate de chaux \u2026 0.10 Adonis \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 0.05 MODE D'EMPLOI : Prendre un à quatre cachets, espacés des repas, par vingt-quatre heures, durant la période de fièvre.XVI a ip - -\u2014 - DIARRHÉES CATARRHALES Diarrhées des Tuberculeux © PARASITOSES INTESTINALES FERMENTATIONS INTESTINALES © ÉTATS D\u2019ANÉMIE ET D\u2019ASTHÉNIE © Traitement \u201cPer Os\u201d de la Syphilis STOVARSOL Action antiseptique et antifermentescible.Faible toxicité malgré la teneur élevée du Stovarsol en arsenic.Propriétés reconstituantes.Action spirochéticide démontrée par de nombreuses communications scientifiques.Comprimés à O gr.01, Ogr.05 et O gr.25 Le Sel de Sodium du Stovarsol (STOV ARSOL SODIQUE) apparaît à \u2019heure présente comme le médicament de choix de la Paralysie Générale.S\u2019administre en injections sous-cutanées ou intramusculaires.Laboratoires Poulenc Fréres du Canada, 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kératite parenchymateuse.Comme traitement local tout fut mis en oeuvre.Instillations de gouttes d'atropine pour mettre l'iris au repos, et empêcher la formation de synéchies.\u2014 Applications de sangsues à la tempe pour aider à décongestionner l'oeil.Pansements humides chauds.Analgésiques, puis cyanure de mercure en injections intra-veineuses comme dépuratif et antiseptique général.Mais les symptômes graves persistaient, et la cause nous échappait toujours.J'ai dit tout à l'heure que l'appareil dentaire ne semblait présenter aucun signe d'infection.En effet, le denture de la mâchoire inférieure était indemne.La denture de la mâchoire supérieure était absente depuis quatre ans, et un dentier reposait sur une gencive saine, bien cicatrisée, n'ayant jamais suscité la moindre souffrance.Nous eûmes tout de même la curiosité de radiographier ce maxillaire supérieur, et à notre grande surprise, nous pûmes voir du côté de l'oeil atteint une racine restée dans son alvéole, et sur laquelle la muqueuse gingivale s'était parfaitement refermée.Cette racine présentait à sa pointe des signes d'infection péri-apicale: épaississement du ligament alvéolo-dentaire avec zone d'ostéite raréfiante.L'extraction en fut pratiquée sans retard.Deux ou trois jours s'étaient à peine écoulés, que la douleur avait entièrement disparu, et nous eûmes le plaisir de constater un acheminement des plus rapide vers la guérison complète.Cette observation, il me semble, ne nécessite guère de commentaires, La fréquence des complications oculaires dans les infections dentaires est généralement admise, et 1l importe d\u2019y apporter toute notre attention. 104 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU a Des abcès dentaires chroniques peuvent se développer sans jamais provoquer la moindre douleür.Aucune hyperesthésie au niveau de l'apex incriminé, souvent aucune sensibilité à la mastication.II peut aussi exister de l\u2019arthrite alvéolo-dentaire chronique constituant un foyer fermé, où l'infection atténuée reste latente pendant un temps indéfini.Ces lésions apicales sont fréquemment des trouvailles de radiographie.Elles n\u2019en sont pas moins des amas microbiens, déversant dans l\u2019économie d\u2019abondantes toxines pouvant faire naître les troubles les plus variés.Cette observation nous en fournit un échantillon typique. FRACTURE DU CRÂNE 105 QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR UN CAS DE FRACTURE DU CRÂNE Par ERNEST TROTTIER, Professeur agrégé à l\u2019Université de Montréal, Chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu.Les fractures du crâne, contrairement aux fractures des os longs, sont parfois suivies de complications immédiates très graves.À la suite d\u2019un traumatisme violent sur la tête, il est donc très important de chercher si en même temps il y a eu une fracture du crâne.En cette occurrence, des lésions à l\u2019encéphale, sont toujours possibles; car il ne faut pas oublier, qu'il n'existe aucun rapport entre la production des lésions cérébrales et le résultat d'un traumatisme cranien plus ou moins brutal.D'abord « le danger d'une fracture du crâne réside avant tout dans les lésions méningées et cérébrales qui peuvent l\u2019accompagner et non dans le fait de la lésion osseuse ni même dans la présence d\u2019une ou de plusieurs esquilles ».(de Quervain) .Aussi une fracture du crâne, jugée, d'après ses apparences, comme bénigne, peut présenter ultérieurement des complications sérieuses.Au nombre des accidents les plus à craindre qui suivent en général le choc il faut retenir: la commotion cérébrale, les compressions exercées par enfoncement des fragments osseux, l'hémorragie intra-cranienne par rupture des vaisseaux, les déchirures des méninges, les plaies du cerveau, etc.II importe donc de rechercher avant tout les symptômes occasionnés par la lésion cérébrale.Ils nous indiqueront seuls la voie à suivre: intervention ou abstention. 106 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Nous rapportons ici l\u2019histoire d\u2019un cas de fracture du crâne.Fracture fermée avec enfoncement osseux, déchirure de la dûre-mère et fracture de la base du crâne.Monsieur H.L., aide-fermier, 31 ans, est admis à l\u2019hôpital le 10 septembre 1934 à la suite d\u2019un accident.Il était à abattre un arbre dans la forêt, quand une branche en se brisant vint le frapper en plein front et le renversa par terre, il réussit cependant à se relever lui-même et ne perdit pas connaissance.Le malade est vu par nous à son arrivée à l\u2019Hôtel-Dieu environ une heure après l'accident.Il se plaint surtout d\u2019une céphalée intense, et d\u2019une vive douleur à la nuque qui lui immobilise complètement la tête.Nous constatons que les yeux sont complètement masqués par un oedème ecchymotique recouvrant toute la partie supérieure de la face.Des marines s'écoule un léger filet de sang mêlé à un liquide clair, filant, semblable au liquide céphalo- rachidien, absence d'otorragie.Au niveau du cuir chevelu il y a une toute petite plaie à la région occipitale gauche.Toute la région frontale droite, située au-dessus de l'orbite, est déformée par l\u2019enfoncement de l'os à cet endroit, et nous trouvons, en arrière d'un hématome formé à ce niveau, une crépitation osseuse.L'examen clinique ne révèle pas d\u2019autres fractures.La température du malade est de 100° F, son pouls 64 et la pression artérielle 110 sur 50.Nous décidons l'intervention immédiate.Opération: Anesthésie générale au protoxide d'azote.Au moment de commencer l'opération le malade reçoit 1000 c.c.de sérum physiologique.Incision de la peau suivant une courbe, limitée par le rebord du cuir chevelu, partant du milieu du front et se terminant près de l'oreille droite.Au moyen de ce lambeau cutané, rabattu vers le bas, toute la partie droite de l'os frontal fut mise à découvert.Le fragment de l'os enfoncé avait la forme exacte d'un rectangle, dont la base s\u2019étendait depuis la racine du nez jus- FRACTURE DU CRÂNE 107 qu\u2019au rebord externe de l'orbite, sur une hauteur d'environ deux pouces.Après avoir enlevé le sang coagulé, accumulé à cet endroit, nous constatons que l\u2019hémorragie vient de l\u2019intérieur à travers le trait de fracture.À l\u2019aide d\u2019une pince nous soulevons sans trop de difficultés le volet osseux que nous pouvons ensuite relever complètement.La dure-mère était déchirée à deux endroits, mais si peu que nous avons cru préférable de n\u2019y pas toucher.Comme il était impossible d'atteindre le foyer hémorragique, nous avons été obligé, pour faire l\u2019hémostase, d'élargir le trait de fracture avec un ostéotome.Nous avons ensuite retiré quelques esquilles qui se détachaient du rebord de l'orbite, du fond de celui-ci nous voyons un autre trait de fracture qui se dirige vers la base du crâne, ceci nous fournit l\u2019explication, croyons-nous, de l\u2019écoulement séro-sanguinolent du nez.Après le nettoyage de la plaie à l'éther et la remise en place du volet osseux, nous appliquons un drainage aux crins de Florence.Fermeture de la peau par des agrafes de Michel.Suites opératoires: Le malade est maintenu au lit dans des draps chauds, en position de Fowler, avec glace sur la tête.Une ponction lombaire, pratiquée après l'opération, ramène un liquide franchement hémorragique, la pression du liquide est près de la normale.Une troisième ponction faite deux jours plus tard montre un liquide céphalo-rachidien presque clair.Nous avons fait radiographier le malade après l'opération.Le docteur Pariseau a fait des stéréoradiographies de face et de profil.Nous reproduisons ici une épreuve positive des films.La figure I n\u2019est démonstrative que pour la zone BACD.\u2014 Sur la figure II, noter le désalignement de la boîte crânienne en X, et l'étendue des exérèses pratiquées à l\u2019ostéotome.Pour plus de clarté le radiologiste a « balisé » la fracture au moyen d'une série de points à 'encre de Chine, avant d\u2019envoyer I\u2019épreuve au photograveur, Un mince trait se dirigeant vers la base du crâne n'est pas visible sur l'épreuve imprimée.Notez le siège de la principale incision, marquée par les agrafes de Michel. 108 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU SN Le rapport de l'examen des yeux, fait le lendemain de l\u2019opération, est le suivant: ecchymose palpébrale bi-latérale, hémorragie sous conjonctivale double peu prononcée, le malade voit des deux yeux, fond de l'oeil normal.Pendant six jours le malade resta dans un état comateux, agité, délirant; il fallut le tenir attaché, un mal de tête violent, insupportable, dit-il, ne le laisse pas.La température se maintient entre 100 et 103° F.pendant une semaine.Des pansements humides au sérum, renouvelés quotidiennement pendant dix jours, font disparaître complètement l'ecchymose, les agrafes sont enlevées à la huitième journée et la plaie guérit par première intention.Le malade commença à se lever la douzième journée après son opération, la céphalée, quoique beaucoup moins intense, persiste toujours, empêchant le patient de rester debout.Cependant l'appétit et le sommeil sont revenus et il y a amélioration constante.Au bout d'un mois le malade est complètement rétabli et il quitte l'hôpital.Nous avons été tenu au courant de l\u2019état de santé de notre malade, depuis son départ de l'hôpital, grâce à la courtoisie de son médecin le Dr Mathieu de Mascouche.Celui-ci nous disait dernièrement que son patient se portait très bien et qu\u2019il était même retourné dans la forêt comme bûcheron.Il arrive, plus souvent qu\u2019on ne le pense, que des fractures du crâne restent inconnues; après un traumatisme cranien, quelle qu'en ait été la violence, même avec absence de signes de lésions internes, 1l est impossible, sans un examen aux Rayons X, de nier l'existence d'une fracture de la voûte et encore plus d'une fracture de la base.Sans la radiographie, comment reconnaître une simple fissure, son étendue, son irradiation, etc., choses très utiles à savoir pour appliquer un bon traitement.Il faut donc toujours, dans les cas de traumatisme du crâne, avoir recours aux rayons X, et ce qui est encore mieux, à la stéréoscopie; dans les fractures du crâne il ne faut rien négliger.Parmi les symptômes importants à rechercher il y a d'abord le choc; celui-ci peut être grave, entraînant la perte de connais- ms FRACTURE DU CRÂNE 10 ~ sance et méme la mort.Dans les cas moins sérieux, la patient peut être conscient, la peau est moite, pâle, froide, la température abaissée, les pupilles dilatées, le pouls rapide, la respiration accélérée et la FiG.I pression sanguine plutôt basse.L'état de choc, en général, dure quelques heures, mais dans certains cas peut persister beaucoup plus longtemps. 110 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU LL La douleur a surtout une valeur de diagnostic, elle sert avant tout à localiser le siège des lésions.Le symptôme hémorragique est plus sérieux, une hémorragie, du nez, de la bouche ou des oreilles, doit toujours faire penser à une fracture de la base.L'hématome extra-cranien, l\u2019enfoncement osseux, la crépitation, la mobilité des fragments, etc, seront en général facilement reconnus.Il nous reste à mentionner les symptômes consécutifs aux lésions intra-craniennes; commotion cérébrale, contusion, compression par épanchement sanguin ou par des esquilles, qui se traduisent par des maux de tête, des vomissements, des paralysies, des troubles tespiratoires, le ralentissement du pouls, etc.Le pronostic, à la suite d\u2019une fracture du crâne, doit être réservé; l'apparition des complications précoces ou tardives, est toujours possible.Après un traumatisme cranien des causes nombreuses et variées peuvent mettre la vie du patient en danger; il suffit de mentionner les hémorragies, surtout internes, les déchirures des méninges, les lésions des nerfs craniens, les blessures au cerveau, pour le prouver.Certaines complications apparaissent plus tardivement, elles ne sont pas pour cela moins graves; de celles-ci il faut retenir: « les encéphalites infectieuses traumatiques, les abcès du cerveau et surtout l'épilepsie traumatique qui n\u2019est pas rare et qui peut apparaître des années après l'accident, c'est la séquelle la plus grave des traumatismes craniens.» (Lecène).Le traitement des fractures fermées du crâne est chirurgical.l'indication opératoire dans les cas de fractures fermées du crâne, suivant Lecène, dépend avant tout du diagnostic de la forme anatomique de la fracture et de l'existence possible de certaines complications, en particulier d'une hémorragie cérébrale.« Les signes locaux doivent être recherchés avec soin; en présence d'une légère contusion avec ecchymose, peu douloureuse sans signe de fracture il est préférable de garder le malade sous observation et ne pas intervenir.» FRACTURE DU CRÂNE 111 Quand faut-il intervenir?quand faut-il s'abstenir.Toute fa question est là.la meilleure réponse est celle que nous donne Lecène.« En principe, dit-il, une simple fêlure du crâne fermée et non autrement compliquée, ne doit pas être opérée; on ne voit pas bien à quoi pourrait du reste servir dans ce cas, l'ouverture du FIG.II foyer de fracture.Au contraire, dès qu'il y a enfoncement vers l\u2019intérieur du crâne des fragments de la fracture fermée, 1l est abso lument nécessaire d'opérer tout de suite pour relever les fragments et faire cesser la compression céphalique immédiate qui en résulte souvent et pour prévenir la formation d'un cal volumineux qui pourrait être plus tard la cause d'accidents (épilepsie traumatique).Jl n'est pas nécessaire que l\u2019'enfoncement des fragments soit considérable pour que la nécessité d'intervenir soit établie: 1l suffit que cet enfoncement soit perceptible au palper (on évitera naturellement avec soin l\u2019erreur grossière, déjà signalée par J.-L.Petit, qui consisterait à prendre une bosse sanguine, à centre un peu mou et à bords 112 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU épais et durs, pour un enfoncement osseux) ; mais, dés qu'il existe un fort soupçon, sinon même une certitude entière de déplacement osseux au niveau de la fracture fermée de la voûte, il me semble toujours préférable d'intervenir et d'explorer le foyer de fracture.On trouvera quelquefois une fêlure externe de l\u2019os qui conduira sur une fracture esquilleuse de la lame vitrée, ou même une embarrure avec un déplacement bien plus considérable qu\u2019on aurait pu le croire d\u2019après l'examen clinique.Pour ma part, je pense qu'il faut aujour- d\u2019hui poser très largement les indications de l\u2019opération immédiate dans les cas de fracture fermée de la voûte; une opération aseptique et prudente ne sera jamais nuisible et très souvent on se félicitera de l'avoir faite, alors que les symptômes cliniques de déplacement des fragments n'étaient pas très nets.» L'observation de ce cas de fracture du crâne nous a fourni l\u2019occasion d'émettre ces quelques remarques, très incomplètes d\u2019ailleurs, mais nous avons pensé que l\u2019histoire de ce malade pouvait intéresser les lecteurs de notre journal. LA FIÈVRE ONDULANTE 113 INI EN MARGE DE DEUX CAS DE FIEVRE ONDULANTE Par ADRIEN BRUNET Assistant du Service de Médecine de l\u2019Hôtel-Dieu Ch.Nicolle a dit: « La mélitococcie est une maladie d'avenir ».Le présent est en train de lui donner raison, car les étapes que la maladie parcourt sont sans bornes et il est actuellement impossible de prévoir les limites de son inquiétante carrière.La maladie gagne tous les jours de nouvelles régions et, loin de se cantonner dans l'île de Malte, elle en a franchi les frontières pour apparaître jusque chez nous, après avoir laissé ses traces en France, en Belgique, dans presque toute l'Europe, aux Etats-Unis et dans beaucoup d'autres contrées.Les revues médicales de différents pays nous rapportent d\u2019une façon de plus en plus fréquente des cas de fièvre ondulante.Il ne faut pas se leurrer, la mélitococcie a fait son apparition chez nous dans la province de Québec.Sans avoir fait aucune enquête, je sais qu\u2019on en a traité plusieurs cas dans différents hôpi - taux de Montréal et au dehors.Ici, à l\u2019Hôtel-Dieu, nous avons eu deux malades atteints de fièvre ondulante et je veux vous raconter l\u2019histoire de ces deux cas.Mais avant de le faire, permettez-moi de présenter mes hommages et mes remerciements à mon maître le professeur Bruneau et à mon chef le docteur Hamel pour la bienveillance qu'ils ont eu à mon égard en me permettant d'accomplir ce travail.Le premier de ces cas, observé en février 1934 concerne un jeune homme de 16 ans, étudiant au collège de l'Assomption.Il se présente à l'hôpital pour une douleur au genou droit qu\u2019il attribue à un coup de gouret qu'il reçut Un mois auparavant.Un chirurgien, le docteur Roux, le voit, lui fait même une ponction du genou et ne trouve rien de particulier.Dans l'intervalle la température s'est installée et le malade est confié au docteur Hamel, pour examen pulmonaire.; A ce moment, qu\u2019observe-t-on comme symptômes?Une arthralgie, une température déjà oscillante, une asthénie marquée 114 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU qui donne au malade un faciès un peu hébété, des sueurs abondantes.une rate hypertrophiée, on note encore de la leucopénie: 4800 globules blancs, il y a eu un épistaxis, et au collège, affirme-t-il, existe une épidémie de typhoïde.Par contre, pas de taches rosées lenticulaires, pas de discordance du pouls et de la température, pas de langue saburrale, pas de diarrhée, plutôt de la constipation.Devant cet ordre de symptômes on pense à une typhoïde, tout en faisant quelques réserves et on institue le traitement en attendant les hémocultures.Deux hémocultures et trois séro-diagnostics des infections typhiques sont restés négatifs.Le professeur Bruneau consulté, on en vient à penser à la possibilité d\u2019une fièvre de Malte.On demande au laboratoire la recherche de l'abortus.La réaction revient positive 3 1/200.Le diagnostic de fievre ondulante s\u2019imposait et le malade traité à la quinine guérit parfaitement.Entré à l'hôpital le 5 février, il en est sorti le 19 mars après un mois et demi de maladie.L'épidémie de typhoïde du collège n'était autre chose probablement que de la fièvre ondulante.Le deuxième de ces cas est une jeune fillle de 21 ans, qui occupe le métier de bonne dans une famille.Elle entre à l'hôpital le 21 janvier 1934.Elle se plaint de douleurs articulaires surtout au niveau de la main et du poignet gauche.En plus elle présente une éruption de la peau généralisée à tout le corps; cette éruption qui ressemble étrangement à de l'érythème noueux, est apparue d\u2019abord aux jambes pour remonter progressivement jusqu\u2019à la face.La température oscille entre 104° le soir et 98° le matin avec des sueurs profuses, de grands frissons et une asthénie profonde.Malgré tout, son état général ne semble pas trop touché.La patiente a avorté en juin 1933 d\u2019une grossesse de trois mois, après quoi elle a gardé le lit 15 jours.À la suite elle a ressenti de vives douleurs dans le bas-ventre avec leucorrhée abondante.Un médecin, consulté, lui aurait prescrit des douches vaginales qu'elle ne s'est pas données.Croyant à une infection puerpérale, on fait faire le, 27 janvier une analyse des sécrétions vaginales, pus: absence, Neisser: négatif, à l'ultra microscope spirochète de Schau - dinn: absence.Un examen gynécologique ne nous révèle rien de particulier. LA FIÈVRE ONDULANTE 115 NN Comme examens de laboratoire, une formule sanguine nous donne une hyperleucocytose, 23000 globules blancs avec prédominance de polynucléaires à 84%; dans l'urine, traces indosables de sucre avec traces d'acétone et excès d'acide diacétique.26/27/28) 112 /3]/4%/5/617 1819 j10|t1 12 Trois hémocultures négatives du 5 février au 26 mars.Le séro-diagnostic de Widal reste négatif.Le 6 mars, M.le professeur Bruneau soupçonne la fièvre de Malte et demande un ensemencement du sang pour recherche du micrococcus melitensis.Le rapport revient négatif.Dans l'intervalle la malade reçoit tous les traitements anti-infectieux possibles sans résultat.Devant cet échec constant de la médication, M.le professeur Bruneau insiste pour la recherche à nouveau du micrococcus melitensis.Et enfin, le 9 juin, le rapport revient: hémoculture positive, microcuccus melitensis: présence.Le diagnostic est fait.Comme dans le cas précédent on établit alors un traitement a la quinine avec de la naialgine pour 116 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU les douleurs articulaires.Graduellement les symptômes s\u2019amendent pour, à la fin, voir disparaître complètement la température le 7 juillet après six mois de fièvre ondulante.À son premier lever, le 25 juillet, la patiente marchait difficilement à cause de la raideur des articulations, mais à son départ, le 17 août 1934, tout était rentré dans l\u2019ordre.Ces deux observations attirent quelques considérations.D'abord l'analyse des deux histoires cliniques nous révèle que les deux malades sont venus consulter pour des arthralgies.Tandis que le premier malade aurait pu nous faire penser à une arthrite traumatique, la seconde malade pouvait nous faire croire à un rhumatisme polyarticulaire.Notons en passant cette éruption cutanée semblable à de l'érythème noueux.Dans ces deux observations nous voulons aussi faire remarquer l'emploi que nous avons fait de la quinine comme thérapeutique.Sans vouloir poser des conclusions certaines, il me semble que cette médication n'a pas été dépourvue d\u2019efficacité.En réalite on ne peut pas conclure avec une statistique de deux cas seulement, mais 1l serait intéressant de pouvoir l'expérimenter sur un plus grand nombre de malades.Chez notre premier malade on aura noté cette leucopénie: 4800 globules blancs.On serait porté à croire qu'il y a erreur du laboratoire, puisque maintenant on sait que le malade n'a pas fait de typhoide.Il n'y a pas eu erreur du laboratoire et pour le prouver, je citerai les paroles mêmes du professeur Georges Baril dans un travail sur la « Séméiologie de la typhoïde » paru dans le Journal de l'Hôte!-Dieu, numéro mars-avril 1934.« Le médecin devra se rappeler qu'il peut y avoir leucopénie: a) dans certaines infections aiguës: rougeole, paludisme, fièvre méditerranéenne,! infections aiguës à allure typhique, dont il n'est pas toujours possible de découvrir l'agent pathogène; dans l'agranulocytose, l\u2019anémie ! Synonymes: fièvre ondulante.fièvre de Malte, mélitococcie.brucellose.etc. LA FIÈVRE ONDULANTE 117 NNN A TAAL A aiguë toxique (en particulier celle qui est causée par des produits tel que le benzene, le 606, etc.), et la leucémie aiguë: b) dans certaines affections chroniques : paludisme chronique et quelques formes de splénomégalie.» Dans la deuxième observation clinique, on aura peut-être été surpris de voir qu'une première recherche du micrococcus melitensis aurait été négative.Mais je crois qu'il y a une explication à cela.On sait que le microbe est présent dans le sang au moment de l\u2019acmé 1934 Wanss 8 [9 [10 14 j12 13 |14 J15 [16 [17 [18 19 Slsealion 2 (Logmed).de la fièvre, il y est rare ou absent à l'heure de la rémission.Le prélèvement doit donc obligatoirement être fait à l'heure où le thermomètre monte le plus haut.L\u2019a-t-on fait ici?Probablement que non et c'est ce qui explique la négativité d\u2019une première hémoculture.Maintenant, que dire de cet avortement survenu également chez notre deuxième malade?Serait-ce le début de sa maladie?On 118 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU sait que, chez les animaux, la fièvre ondulante est une épizootie se manifestant surtout par l'avortement des femelles pleines.Chez la femme enceinte, l'avortement survient dans les trois quarts des cas lorsque la maladie est d'origine bovine.Or ne pourrait-on pas dire ic1 que, cette jeune fille étant une grande buveuse de lait, comme elle nous l\u2019a appris, sa maladie serait cause de son avortement?Pour bien étudier cette maladie et surtout pour ne pas s'égarer dans la littérature médicale il serait bon que l'on s\u2019entende sur la dénomination de cette affection.Le nom de fièvre de Malte a prévalu longtemps.Aujourd'hui ce nom n'a plus sa raison d'être, puisque la maladie a franchi les frontières de cette ile, et je crois qu'on devrait lui préférer celui de fièvre ondulante, qui en est son principal symptôme et qui spécifie bien son principal caractère séméiologique.Aujourd'hui, 1l n'est plus permis au médecin canadien, quelle que soit la partie du territoire sur laquelle il exerce, d'ignorer ou plutôt de méconnaître cette affection; car on la rencontre assez fréquemment et peut-être en ferait-on le diagnostic plus souvent si on la connaissait mieux.Quelles sont donc les manifestations cliniques ?La fièvre ondulante est une septicémie, mais ne ressemble pas à n'importe quelle septicémie, elle a son cachet spécial.Autour de la fièvre individualisée par sa courbe on enregistre un certain nombre de symptômes satellites auxquels on peut donner le nom de signes cardinaux; ce sont: les sueurs, l'asthénie et les douleurs.La fièvre.C'est le principal symptôme des cas typiques.Elle a deux caractères: celui de donner à la courbe thermique l'aspect d'une série d'ondulations et d'être seulement objective, en ce qu'elle est bien supportée par le malade.Les sueurs.Symptôme banal, qu'on rencontre en médecine souvent, mais qui prend ici une importance spéciale.Pour en bien marquer sa particularité, un auteur italien T'omaselli a même voulu dénommer l'affection : « fièvre sudorale ».Ce sont des sueurs LA FIÈVRE ONDULANTE 119 très abondantes qui obligent le malade à se changer continuellement de vêtements.Elles sont habituellement nocturnes et on peut les accentuer par la prise de 30 ctgrs de pyramidon.L'asthénie.C'est le symptôme le plus constant.Dans certaines formes elle précède même l'apparition de la fièvre et dure longtemps après le déclin.Sa disparition est peut-être le meilleur test de guérison.Les douleurs.Elles sont de deux sortes; les névrites et les arthralgies.Elles s'observent dans les trois quarts des cas.Pour le malade les douleurs sont les symptômes dominants en ce sens que c'est ce qui l'ennuie le plus et souvent ce sera à cause d'elles qu'il viendra consulter.Vous vous souvenez, le malade de la première observation est venu consulter pour une arthralgie de son genou droit.Comme symptômes secondaires, mentionnons la splénomégalie, l'hypertrophie des ganglions lymphatiques, l\u2019anémie, les hémorragies (entérorragies, hémoptysies et surtout épistaxis).Vous demanderez au laboratoire la confirmation de votre diagnostic.Sans vouloir m'aventurer sur le terrain des bactériologistes je crois qu'on dispose de trois moyens pour affirmer bacté- riologiquement la fièvre ondulante: l\u2019hémoculture, le séro-diagnos- tic et 'intra-dermo réaction a la mélitine.La réaction a la méli- tine, je crois, est la méthode la plus facile et la plus rapide pour la recherche de la fièvre ondulante.Je vous ai exposé, dans ses grandes lignes, le tableau des différents symptômes de cette septicémie; mais quel en est donc le microbe causal et d'où tire-t-1l son origine ?Marston, en 1863, a identifié la fièvre ondulante, en la séparant, dans ses seuls aspects cliniques, du groupe des autres fièvres continues.Mais, c'est Bruce, qui, le premier, découvre en 1887, dans le sang et la rate des malades, l'agent microbien auquel il donne le nom de mélitocoque ou micrococcus melitensis.Ce n'était pas tout.Il s'agissait de connaître la provenance de ce microbe et d'empêcher s1 possible son extension.À cette époque, la maladie 120 LE JOURNAL DE L'HOTEL-DIEU AA A A IN NN AS sévissait surtout dans l'île de Malte, colonie anglaise.C\u2019est pourquoi l'amirauté britannique délégua sur les lieux une commission d'études chargée d'établir si possible la provenance de la fièvre cndulante et de suggérer les meilleurs moyens à prendre pour éviter son extension.Cette commission était composée de Bruce, Klein, Smiths, Horrocks, Shaw et un bactériologiste du nom de Zammit C'est à ce dernier qu\u2019appartient l\u2019honneur de faire connaître au monde les sources de contagion de l\u2019homme.Zammit constate deux faits: a) l'infection naturelle et fréquente de la chèvre par le microbe de Bruce; b) la chèvre joue le rôle de réservoir du virus et est la source de l'infection humaine.Voici comment les choses se sont passées.Pour ses expériences, le bactériologiste de la commission d'enquête tente de s'acheter des animaux à bon compte et il choisit des chèvres.Avant d\u2019entreprendre tout travail 11 veut s'assurer que les animaux sont indemnes et qu'ils ne portent pas dans leur sang aucun agent de la fièvre ondulante.Il fait des prélèvements et, à sa grande surprise, il découvre dans le sang et le lait des chèvres un microbe en tout point semblable à celui que Bruce avait décrit 18 ans auparavant.Cette découverte fit sensation, car le mode de contamination de l'homme s'expliquait.Zammit constate aussi que les chèvres, saines en apparence, ont une maladie, sorte de septicémie lente, qui se réveille dès que les \u2018emelles sont pleines et qui provoque alors l'avortement chez elles.La chèvre est donc une porteuse de germes et son lait et tous les produits qui en dérivent sont contagieux pour l'homme.De leur côté, les vétérinaires cherchaient la cause d'une maladie qui sévissait chez les bovidés; maladie qui se manifestait surtout par l'avortement des vaches pleines.Or, en 1898, un vétérinaire danois, Bang, isole des sécrétions génitales de vaches récemment avortées et de l'estomac des avortons, un petit bacille, cause spécifique de l'avortement épizootique, et connu dès lors sous le nom de bacille de Bang ou bacillus abortus. LA FIÈVRE ONDULANTE 121 À cette époque, personne n'eut l'idée du rapprochement du bacille de Bruce et du bacille de Bang.En 1910, Panisset, dans un travail remarquable, montre la ressemblance des deux germes au point de vue bactériologique.Ce travail passa presque inaperçu et ce n\u2019est qu'en 1918, après les travaux de Miss Evans aux Etats-Unis, que fut acceptée l'idée de l'identité des deux germes.Miss Evans a fait ses recherches dans un laboratoire de bactériologie agricole et a prouvé d'une façon évidente que l'homme peut contracter la fièvre ondulante au contact de bovins infectés.Entre temps, J.P.Traum de son côté, découvre en 1914 chez le porc un bacille en tous points semblable à celui de Bruce et de Bang, on l'appelle bacillus suis.Depuis, des travaux plus récents par Christensen au Danemark et Kling en Suède, etc., ont montré au monde que la maladie n'existe pas seulement chez la chèvre, la brebis, la vache et la true, mais aussi que les chevaux (maladie du garrot) et les chiens (l'avortement épizootique des chiennes) en étaient frappés.Voilà donc, à l'heure actuelle les sources de contagion humaine.Miss Evans a proposé de réunir en une seule classe tous ces microbes, le genre Brucella, (en l'honneur de Bruce) et de nommer Brucelloses toutes les maladies qu'ils déterminent.Je crois que des travaux futurs nous apprendront que la maladie peut exister non seulement chez les animaux ct-haut mentionnés, mais chez tous les animaux domestiques et de ferme.Chez tous les animaux, la maladie se manifeste de la même manière.Elle frappe surtout les organes génitaux.Chez le mâle c'est une orchite parfois à l'état latent mais qui subit de temps à autre des réveils inflammatoires subaigus.Chez la femelle, c'est surtout par l'avortement que la maladie se révèle.Les lésions se rencontrent dans l'utérus au niveau du placenta.Les glandes mammaires aussi sont prises et éliminent par leur lait une grande quantité de microbes. 122 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU La fièvre ondulante se transmet à l\u2019homme de deux manières, par transmission directe et par transmission indirecte.= Tranmission directe.Contrairement à l'opinion publique, c\u2019est un mode de propagation très important, et fait même de la fièvre ondulante une maladie professionnelle.La maladie frappe surtout ceux qui vivent au contact des animaux, qui leur donnent des soins, procèdent à la traite, et souvent aident à la mise-bas et à la délivrance laborieuse.Par conséquent les vétérinaires y sont souvent exposés, également les bouchers qui manipulent les viandes infectées.Transmission indirecte.C\u2019est le mode de contagion pour les gens des villes qui consomment le lait, la crème et le fromage.La crème et les fromages sont les plus dangereux, car on a constaté que la crème, lors de sa montée à la surface, entraîne avec elle les microbes épars dans le lait.Il faut aussi considérer que le lait consommé dans les villes est pasteurisé; et qu'ainsi sont éloignés les dangers de contamination.La maladie peut certainement aussi se transmettre par l\u2019eau surtout dans les campagnes où existent des puits fissurés et des sources mal protégées.Comme pronostic on peut dire que la fièvre ondulante guérit dans la majorité des cas mais elle est souvent de très longue durée, et c'est pourquoi nous devons être sévère pour elle.À ce propos nous devons féliciter le bureau provincial d'hygiène de Québec qui, dit-on, s'emploie à enrayer la marche de cette affection.On peut dire que la fièvre ondulante ruine son homme.Que l'on songe au cultivateur de chez nous qui verrait la maladie s'infiltrer dans son troupeau, ses vaches, contaminées les unes par les autres, avorter tour à tour, leur lait infecté, deux ou trois membres de sa famille malades, contaminés eux-mêmes en prenant soin des animaux.Quel désastre! C\u2019est pourquoi chaque médecin doit s'efforcer de bien connaître la maladie pour pouvoir la dépister à temps afin d\u2019éloigner ces malheurs.Traitement.Tandis que s'étendait le domaine de la fièvre ondulante, sa thérapeutique faisait aussi, pour sa part, d'importantes acquisitions.Toutefois, a I'heure actuelle, on n'a pas encore LA FIÈVRE ONDULANTE 123 trouvé de médication spécifique.Tout d'abord a été mise à l'épreuve la bactériothérapie avec les auto-vaccins et les stock-vaccins.Cette thérapeutique n\u2019est pas dépourvue d'intérêt mais son application en pratique est difficile, à cause des nombreuses races de brucellae.Certains auteurs conseillent l'auto-hémothérapie, tandis que d'autres préconisent l\u2019emploi de la trypaflavine en injection intraveineuse.On a signalé des guérisons rapides après l'emploi de la méli- tine par voie intra-musculaire.Retenons aussi la quinine qui a été employée avec succès dans nos deux cas. 124 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU À PROPOS D\u2019UN CAS D\u2019ULCÈRE DUODÉNAL PERFORÉ Par ÉDOUARD DESJARDINS Chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu.Certains cas malheureux frappent souvent plus que ceux dont l'évolution est favorable.« Nos échecs, plus que nos progrès, nous font connaître la vérité; ils forment notre expérience et nos idées, établissent notre foi et la fortifient lentement, imperceptiblement.» (Moynihan).L'observation, qui est à l\u2019origine de ce travail, nous a semblé intéressante, car elle illustre magnifiquement, à notre sens, la grande difficulté du diagnostic et montre une issue fatale, qui n\u2019aurait pas dû se produire, sans un malheureux concours de circonstances, dont voici le scénario: douleurs mal interprétées par la malade, syndrome abdominal aigu reconnu par le médecin appelé, refus de la patiente d'aller à l'hôpital, thérapeutique appliquée à la mode des braves gens du quartier, aggravation de l'état général, transport dans un service chirurgical accepté à la trente-sixième heure, signes de péritonite aiguë reconnus, intervention jugée inopportune parce que trop tardive, collapsus et nécropsie.Ainsi donc toute une gamme d'événements se déroulent sur un rythme accéléré vers une échéance mortelle.Vus rétrospectivement à la lumière de l'autopsie, les maigres signes subjectifs et objectifs arrachés à l'examen d'une patiente consciente, mais moribonde, nous semblent clairs et suffisants à enlever une certitude que nous avouons sans fausse honte n'avoir pas reconnue.L'autopsie a révélé la présence d\u2019un ulcère perforé du duodénum.Cette découverte nous a poussé à faire ici l'étude de l\u2019ulcère duodénal dans sa complication la plus tragique: la perforation.Cette trouvaille va nous donner l\u2019occasion d'attirer l'attention du praticien sur la nécessité pour lui de bien connaître toute la série des lésions abdominales graves. = L'ULCÈRE DUODÉNAL PERFORÉ 125 Il faut que le médecin sache dépister le lieu d'apparition de la douleur initiale; il faut qu\u2019il s'entraîne à reconnaître les réactions de défense et de contracture de la paroi abdominale; il faut qu'il puisse apprécier à leur juste valeur les phénomènes de shock et que, sans vouloir « cuisiner le diagnostic », il soit capable de prendre rapidement la décision qui s'impose.Qu'il s'agisse d\u2019ulcus perforé gastrique ou duodénal, d'appendicite gangréneuse ou perforante, de pancréatite aiguë ou de cholécystite perforée, les malades qui présentent des signes abdominaux graves sont voués a la mort à brève échéance, s'ils ne sont pas immédiatement opérés.Madame J.B., âgée de 53 ans, est transportée en ambulance à l'Hôtel-Dieu, le lundi, 8 avril 1935, vers une heure du matin.Son état général est très mauvais.Elle dit souffrir depuis le samedi midi, 6 avril.Elle a été prise à ce moment d'une douleur abdominale assez vive, au creux épigastrique.Cette douleur ne lui paraît pas pouvoir être comparée à un coup de poignard.Elle lui semble en tous points semblable à une même crise douloureuse subie il y a trois semaines.Elle est cependant suffisante pour la forcer à cesser tout travail et l'obliger a s\u2019allonger sur son lit.Pas de nausées, ni vomissements.Les douleurs ne cessant pas, elle fait appeler un médecin vers quatre heures.Celui-ci, saisi par les signes abdominaux, pense à une pancréatite et recommande le transport à l'hôpital.Sur refus de la patiente, il prescrit une médication symptomatique.Les douleurs deviennent plus vagues, diminuent d'intensité; leur lieu d'élection s'étend en raison inverse de l'acuité douloureuse.La malade ne vomit toujours pas.Elle prend un peu de liquides.Elle ne passe ni matières ni gaz.Les heures s'écoulent longues et pénibles, durant la nuit du samedi et la journée du dimanche.Les voisins charitables apportent leurs précieux conseils et les médicaments de leur choix. 126 LE JOURNAL DE L'\u2019HÔTEL-DIEU Le soir n'apportant aucune amélioration, la malade s'inquiète une fois de plus et envoie quérir le médecin.Nouvelle proposition d'hôpital, nouveau refus.Vers minuit, l\u2019obstination cède, car, nous dit la patiente une heure plus tard, elle se sent mourir.A son entrée dans le service, elle ne présente pas de température.Son pouls est rapide, petit; il court au rythme de 120.La respiration est superficielle et très rapide: 36 à la minute.Les extrémités sont froides; le faciès est mauvais, la langue est sèche, la soif est impérieuse.Les douleurs abdominales accusées sont mal situées.L'examen nous montre un abdomen très distendu, sonore à la percussion de l'étage supérieur.La palpation des quadrants supérieurs droit et gauche ne révèle qu'une légère douleur et peu ou pas de défense musculaire.Par contre l'étage inférieur est excessivement douloureux et contracturé.Il y a même de la matité dans les flancs.Le toucher vaginal n'amène qu'un léger cri de protestation du Douglas.L'examen révèle incontestablement la présence d'une péritonite, mais il nous est impossible d'en retracer l\u2019origine.Les antécédents personnels de la malade sont difficiles à connaître.Elle prétend cependant avoir eu très souvent des digestions laborieuses, mais jamais de vomissements, ni d'hématémèses, ni de melaena.Péritonite aiguë, disons-nous, laissant aux événements à venir le soin d\u2019élucider le problème.Une décision thérapeutique s'imposait alors.Une laparoto- mie immédiate eût peut-être été indiquée, mais à cause de l'heure tardive (plus de 36 heures après le début de la maladie), de l'état général très mauvais et des résultats opératoires plus qu'incertains, nous n'intervenons pas.Un traitement médical est prescrit dans le but de retarder, si possible, une issue que nous prévoyons fatale et prochaine.Les douleurs persistent et ne cèdent qu\u2019à la deuxième injection hypodermique de morphine. L'ULCÈRE DUODÉNAL PERFORÉ 127 Le pouls est de plus en plus rapide et irrégulier.La cyanose des extrémités augmente.Vers huit heures, le pouls devient incomp- table, la respiration est à 40.La face est cyanosée; les extrémités se refroidissent.La pression artérielle est nulle.Les bruits du coeur sont très assourdis, à peine perceptibles.On trouve des râles de congestion aux bases pulmonaires.Du sérum hypertonique salé est donné en injection intraveineuse: 300 c.c.à 10%.La malade est toutefois consciente et demande à boire à maintes reprises.Vers dix heures, elle commence à présenter du délire et elle meurt à onze heures, donc dix heures après son admission à l'hôpital.Les examens du laboratoire pratiqués d'urgence ont donné une hyperleucocytose: 20625 globules blancs avec 80% de polynucléaires.L'azotémie est de 1 gr.15 et la glycémie de 1 gr.92.L'analyse des urines n'a montré que des traces d'albumine.L\u2019autopsie a été pratiquée par le docteur J.-L.Riopelle qui nous a fait le rapport suivant: Ulcère perforé situé à environ 2 cm.du pylore, au niveau de la face antérieure du duodénum.Perforation arrondie taillée à l'emporte-pièce mesurant 3 ou 4 mm.de diamètre.Péritonite aiguë suppurée généralisée.Il s'agissait donc d'un cas de péritonite aiguë généralisée par perforation d'un ulcère duodénal.Les signes de cette lésion dramatique sont les mêmes, à peu de choses près, que ceux d'une perforation d'un ulcus gastrique.Le début survient, presque toujours très brusquement, par une douleur atroce à point de départ sus-ombilical.Le médecin averti peut, dès ce moment, constater une contracture invincible de défense pariétale abdominale.L'ulcus perforé accuse trois symptômes cardinaux : douleur atroce, contracture abdominale et passé gastrique.Ce sont les signes essentiels, auxquels s'ajoute tout un cortège de signes accessoires, tels que vomissements, hématémèses, arrêt des matières et des gaz, melaena, soif intense et que viennent couronner des signes physiques et des signes généraux. 128 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU AA On parlait autrefois des trois temps rencontrés dans les perforations en péritoine libre.L'évolution de celles-ci est toujours la même, mais on ne trouve que rarement une Organisation parfaite dans l'ordre chronologique d'apparition des symptômes.Il peut y avoir une phase de shock suivie d\u2019un stade de péritonite sans période de rémission apparente.[1 est constant que le malade présente dès le début des phénomènes nerveux de shock, il est indéniable que la péritonite aigue diffuse est l'évolution marquée et inévitable d'une perforation en péritoine libre, mais la phase de rémission apparente ne se présente pas dans tous les cas.Cette discussion nous entraînerait trop loin et nous ne voulons pas encombrer notre démonstration.Nous désirons que le praticien comprenne l'importance et la facilité relative d\u2019un diagnostic précoce d'ulcère perforé.Cela semble aisé, quand on sait que la douleur de la perforation d'un ulcus est soudaine, atroce, angoissante, que les malades la comparent à un coup de poignard, à une broche les transperçant Jusqu'à la colonne vertébrale, qu'ils la qualifient encore de semblable à une brûlure ou à une déchirure interne.Cette douleur abdominale exquise siège dans l'étage supérieur de l'abdomen, dans la région sus-ombilicale, à l\u2019épigastre, dans l\u2019hypochondre droit ou parfois dans la fosse iliaque droite.Le point d'élection de cette douleur siège toujours dans la moitié droite de l'abdomen.Elle peut également s\u2019irradier aux régions scapulaire, acromio-claviculaire ou sous-épineuse.Cette douleur s'accompagne du « ventre de bois », notion précieuse née de l'expérience clinique chirurgicale.« Lorsque ce signe sera aussi familier à tous les médecins qu\u2019il l\u2019est peu à peu devenu aux chirurgiens, que de péritonites on guérira à leur début et que d'ulcères perforés seront aisément traités.» (Mondor).Ce ventre de bois est le résultat de la contracture de la paroi abdominale.Les muscles droits sont tendus; il y a immobilité mc L'ULCÈRE DUODÉNAL PERFORE 129 s LAS absolue de la paroi abdominale; 11 y a immobilité diaphragmatique; on peut même rencontrer de la contracture des muscles postérieurs.Le ventre est donc le plus souvent plat, contracturé, souvent rétracté et il se défend toujours contre les mouvements respiratoires.La contracture abdominale est précoce; elle est parfois immédiate.Elle va cependant s'atténuer avec les progrès de la péritonite et le ballonnement abdominal croît à mesure que la contracture disparaît, comme nous l'avons constaté chez notre malade.La contracture est sus-ombilicale au début, localisée au point d'élection de la douleur ou segmentaire, affectionnant alors le quadrant supérieur droit.Elle ne tarde pas cependant à s'étendre à tout l'abdomen, à envahir toute la paroi.Mais même alors, son maximum d'intensité est toujours sus-ombilical, sous le rebord costal, en correspondance intime avec le point d'origine de la douleur initiale.Cette douleur et cette contracture invitent alors à la recherche du troisième signe essentiel: les antécédents gastro-duodénaux.Ces antécédents peuvent être très variables.Certains malades sont connus et traités de longue date pour ulcus gastro-duodénal, la crise douloureuse prête peu à l'erreur chez eux et l'intervention chirurgicale leur est imposée dès les premières heures.Mais 11 n'en va pas toujours de même.Le passé gastrique est souvent flou; le malade dit avoir souvent souffert de l'estomac; il accuse une digestion laborieuse; 1l se souvient d'avoir eu des hémorragies intestinales, mais aucun diagnostic clinique ni radiologique n'a jamais été posé.Ce passé gastrique est suffisant toutefois pour emporter la conviction, si le malade présente un ventre de bois et s'il a été pris d'une douleur atroce à l\u2019épigastre.Voilà donc quels sont les trois signes essentiels d\u2019une perforation d'un ulcus gastro-duodénal.Il n\u2019est pas indifférent toutefois de connaître également les signes fonctionnels accessoires. 130 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Ce sont les vomissements non constants (car de toutes les péritonites, celle qui nous intéresse en ce moment est celle qui fait le moins vomir), les hématémèses peu fréquentes et les melaena plus habituels.Il faut savoir qu\u2019il peut y avoir aussi arrêt des matières et des gaz et que certains malades accusent une soif intense.Parmi les signes physiques, il faut placer au premier rang l'hyperesthésie cutanée, la disparition des réflexes abdominaux et le signe de Blumberg ou douleur vive provoquée par le brusque retrait de la main qui appuie sur la paroi abdominale.La sonorité ou disparition de la matité préhépatique ne mérite pas toute l\u2019importance qu'on lui donne en certains traités.La distension gazeuse et la matité dans les flancs font suite à la contracture abdominale et marchent de pair avec la péritonite diffuse.Enfin le toucher vaginal ou rectal peut signaler la détresse du Douglas.Difficile à percevoir, le pneumo-péritoine peut également venir compléter le tableau symptômatique.Les signes généraux n\u2019ont rien de particulier.Ce sont ceux que l'on rencontre dans toute intoxication profonde.Or à la douleur initiale succède le shock avec pâleur de la face, sueurs profuses, refroidissement des extrémités, inertie, hypothermie, pouls petit, filant parfois incomptable.Ces symptômes graves effrayent le malade et son entourage et c'est l'avantage d\u2019un début à grand fracas, avec signes cliniques marqués.II permet au médecin d'arriver avant la péritonite proprement dite et de conseiller une intervention immédiate, qui va se pratiquer, alors que l\u2019épanchement intra-péritonéal est encore stérile.On cite quelques ulcères gastro-duodénaux perforés guéris sans opération par enkystement et adhérences protectrices: ce sont de rares exceptions.La règle veut que l\u2019ulcère perforé évolue vers la péritonite aiguë généralisée.Le traitement est donc exclusivement chirurgical et il a pour objet la fermeture de la perforation.Les conseils suivants de Lecène me semblent judicieux: «il importe, à mon avis, de ne jamais L'ULCÈRE DUODÉNAL PERFORÉ 131 oublier, toutes les fois que l\u2019on parle d'interventions chirurgicales dirigées contre les ulcères gastriques ou duodénaux que nous ne connaissons pas encore la vraie cause de ces ulcères et que par conséquent, les traitements chirurgicaux que nous leur appliquons sont simplement empiriques; par exemple enlever un ulcère dont on ignore la cause et qui se reproduira peut-être sur la ligne de suture, n'a rien de plus radical que de mettre au repos cet ulcère par une dérivation gastrique.» La suture de la perforation en deux plans est la méthode la plus simple, quand elle est possible.Pour combattre, quand elle existe, la sténose pyloro-duodénale, 1l est essentiel cependant de compléter la suture de la perforation par une gastro-entérostomie postérieure transmésocolique.Nous ne voulons pas épiloguer à l'infini sur un cas d'ulcère duodénal perforé, mais bien au contraire tirer quelques conclusions simples, nettes et précises, faciles à retenir et d'application efficace à l'occasion.La perforation siège une fois sur dix sur un ulcère latent et neuf fois sur dix sur un ulcère à passé net.Le diagnostic en est possible pour qui sait reconnaître la triade: douleur violente sus-ombilicale, ventre de bois et passé gastrique.Le diagnostic posé, l'intervention s'impose.« Il faut dire, il faut répéter au praticien: une perforation gastrique ou duodénale, diagnostiquée immédiatement et opérée avant la sixième heure, a maintenant neuf chances sur dix de guérir; opérée avant la douzième heure, sept à huit chances sur dix.Le temps est ici une condition primordiale de succès: une perforation gastro-duodénale en péritoine libre, c'est la mort à coup sûr et la mort rapide, en deux ou trois jours par collapsus algide, si l'on n'intervient pas d'extrême urgence ».(Forgue).Il faut toutefois faire la part des choses et reconnaître la difficulté de certains diagnostics.Il est important de bien se pénétrer 132 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU de l'idée exprimée par Mondor « qu'un médecin qui prescrit glace, morphine, diète et remet au lendemain la précision du diagnostic laisse mourir trois malades sur quatre.Un médecin qui devant un malade atteint de contracture généralisée et invincible de la paroi abdominale, retarde l\u2019appel au chirurgien et essaie encore sa thérapeutique symptômatique, n\u2019a rien compris a la pathologie péritonéale.» Le but de cet article a été d\u2019intéresser nos lecteurs, praticiens pour l'immense majorité, à l'étude d'un chapitre de cette pathologie.Nous avons voulu attirer leur attention sur l'importance d\u2019un diagnostic abdominal précoce.Les perforations gastro-duodé- nales doivent cesser d\u2019être des trouvailles d\u2019autopsies et doivent chercher plutôt à enrichir les statistiques opératoires.Le mérite d\u2019une guérison dans ces cas revient presque en entier au médecin, car l'intervention vaut plus par sa précocité que par son exécution.ON DEMANDE.La Rédaction serait très reconnaissante à ceux qui, ne collectionnant pas les livraisons du Journal, pourraient disposer des numéros suivants : No 1 de la première année, No 5 de la troisième année.Expédiez à nos frais.ON OFFRE.A ceux qui, pour fins de reliure, désireraient posséder une collection complète du Journal, en état de neuf, nous pouvons offrir tous les numéros à l\u2019exception des deux sus-mentionnés.Un numéro, 25 sous; une année complète, $1.25.Frais de port en sus. M.TASCHEREAU ET LES MÉDECINS 133 M.ALEXANDRE TASCHEREAU ET LES MÉDECINS Lettre du docteur Albert LeSage au Premier Ministre N.D.L.R.\u2014 Au moment où notre Journal va sous presse, ce 3 mai, le « Devoir » publie une lettre ouverte de notre distingué collègue LeSage.Nous la portons à la connaissance de nos lecteurs sans y ajouter le moindre commentaire.Le 2 mai 1935.À l'honorable M.L.-A.Taschereau, premier ministre de la province de Québec, hôtel du gouvernement, Québec.Monsieur le premier ministre, Dans une entrevue, accordée à un rédacteur du journal le Devoir, le 30 avril, vous avez fait une remarque, au sujet de la question des indemnités aux médecins des hôpitaux, que nous considérons comme injuste, les uns disent « injurieuse », à l'égard de toute la profession médicale de la province de Québec, et en particulier des médecins des hôpitaux.Un homme éminent m'a dit récemment que dans toute question où l'intérêt public est en jeu, il vaut mieux réfléchir que sourire.Je m'incline.A la question posée par le rédacteur, sur ce que vous pensiez de ce mouvement, vous auriez répondu de la façon suivante: « Pen- 134 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU sez-vous qu'il y aurait plus de morts si le médecins se mettaient en grève ?» Ce mot de « grève » est nouveau pour moi.Il suffit, je crois, de citer cette parole imprudente, surtout en ce moment, à l'adresse d\u2019une profession aussi honorable que celle des médecins, qui ont rendu d\u2019inappréciables services à notre province, pour exprimer le regret qu\u2019elle ait pu être prononcée par le premier ministre de la province de Québec.À cela nous pourrions répondre par une autre question: « Ÿ aurait-il moins de plaideurs s'il y avait moins d'avocats ?» On nous répondra peut-être que c'est une boutade; mais dans la bouche d'un homme tel que vous, et à cause de votre haute situation, l\u2019ironie devient très suggestive, sinon inquiétante, pour la profession médicale.Si je me permets de relever cet incident, c'est parce que l'on a prononcé mon nom en rapport avec cette question nouvelle et importante, dont j'ai fait un bref exposé à l'assemblée annuelle de l'hôpital Notre-Dame.On ne réfutera pas les chiffres que j'ai apportés par de l'ironie.{1 faudra d\u2019autres arguments, plus sérieux, pour me confondre, puis- qu\u2019il s'agira d'apprécier des services tels qu'aucune autre profession au monde n'en rend à la communauté.Lorsqu'on songe au travail formidable que représentent, en une seule année, 146,000 visites et examens méticuleux pour les indigents dans les services internes de l'hôpital Notre-Dame seulement, et 130,312 consultations externes dans les dispensaires, sans compter les autres item mentionnés au tableau statistique que je vous adresse, on n'a pas le droit, 11 me semble, de déprécier la valeur des médecins qui sacrifient le meilleur de leur cerveau et de M.TASCHEREAU ET LES MÉDECINS 135 arava) leur temps, gratuitement, pour le public et les indigents en particulier.S1 l\u2019on ajoute à cela les assemblées nombreuses de nos consetls médicaux et de nos bureaux d'administration, où nous ne touchons aucun cachet de présence, et que l\u2019on peut estimer à près de 200 heures de travail ardu, supplémentaire, par année, on a le droit d'affirmer, sans ostentation, que nos saines réclamations méritent au moins assez d'attention pour qu'en s'efforce de rendre justice, si cela est possible dans les circonstances, à un groupe aussi désintéressé et utile que celui des médecins et, en particulier, des médecins des hôpitaux.Non seulement nous donnons nos services gratuitement, mais nous avons contribué des sommes importantes au mémorial de l\u2019hôpital Notre-Dame.Les médecins, constamment soucieux de leur devoir et de leur responsabilité à l'égard d'une institution qui fait honneur à la race canadienne-française, ont, quand même, souscrit une somme de $12,000 qu'ils se sont engagés de payer en argent et non en services professionnels.Je ne veux pas prolonger ce débat ici.L'heure sonnera bientôt pour cette question, mais je saisis avec empressement l'occasion que votre remarque a fait naître de poser publiquement cet épineux problème d'équité.Nous comptons, Monsieur le Premier Ministre, que votre intelligence et votre lucidité d'esprit habituelles vous laisseront apercevoir le côté social et économique de cette importante question, et que vous entendrez avec bienveillance l'appel des médecins des hôpitaux, en vue de leur rendre justice, ainsi qu'au public qu'ils servent sans compter, depuis toujours! L'enjeu en vaut la peine pour un avocat tel que vous! 136 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Nous nous adressons, en ce moment, au seul politique, dont l'esprit doit constamment planer au-dessus des contingences : honneur et servitude! Agréez, Monsieur le Ministre, l'expression de mes sentiments très distingués.(Signé) Albert LESAGE.P.S.\u2014 Copie de cette lettre a été adressée au journal le Devoir où a paru l'interview.Pom > Note de la Rédaction: Nous porterons à la connaissance de nos lecteurs, dans le prochain numéro, les articles qui, dans l'intérim, auront paru sur la brûlante question soulevée par M.LeSage. am my v Ce un fait bien connu qu\u2019à dose thérapeutique l\u2019alcool est un antipyrétique et un stimulant diffusible.Il est surtout indiqué chez les alcooliques atteints d\u2019une affection aiguë, dans les infections à forme adynamique avec asthénie cardiaque et dans la pneumonie.Dans les cas où le médecin jugera nécessaire d\u2019administrer l\u2019alcool sous forme d\u2019eau-de-vie, le COGNAC MONNET se recommande particulièrement à son choix.Le médecin est assuré de prescrire alors un produit vraiment supérieur.v XIX Un nouveau rasoir qui rase à sec Sensationnel ! 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