Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1935, Septembre-Octobre

[" Peine Epler fIEE D Numéro Gers ! in ose Ke: À 8 Za me ha LE JOURNAL de.L'HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL £ A SEPTEMBRE-OCTOBRE 1935 La Coopération Le Travail L'Economie sont les facteurs essentiels de tout retour de prospérité.LA BANQUE D'ÉPARGNE DE LA CITÉ ET DU DISTRICT DE MONTRÉAL FONDÉE EN 1846 Coffrets de sûreté à tous nos bureaux.:: Service de \u201cLa garde des titres\u201d au Bureau Principal.£525 SUCCURSALES DANS TOUTES LES PARTIES DE LA VILLE. TIRAGE CERTIFIÉ: 2000 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 4 Septembre-Octobre 1935 ÉMILE SERGENT : Tuberculose et Traumatisme .\u2026 .205 EDMOND BOURGALLT : Traitement des phlébites par anesthésies temporaires de la chaîne sympathique lombaire .212 PAUL LARIVIÈRE : Syndrome neuro-anémique.Polynévrite neuro-anémique avec mélancolie .\u2026 .\u2026 \u2026 228 OSCAR MERCIER : Le diagnostic de la tuberculose rénale .\u2026 237 CHARLES MATHIEU : Considérations sur un cas de corps étranger intra-bronchique : clou à double pointe .\u2026 \u2026 249 PAUL POIRIER : Forme dissociée de la maladie de Von Recklinghausen .\u2026\u2026 \u2026 254 JOSEPH-HENRI LEGENDRE : Le traitement de la tuberculose par l\u2019antigène méthylique .\u2026 \u2026 ; LL.258 DONALD A.HINGSTON : Pierre- Zéphyr B Rhéaume .263 EE Le tonique du jour PHOSPHO-NERVINE ÉCHANTILLON SUR DEMANDE LABORATOIRE NADEAU .LIMITEE LA.2185 100 ouest, rue St-Paul, MONTREAL RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSÉ AU VOTRE?CONSULTEZ -NOUS Societe d\u2019Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTRÉAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone : HArbour 4192 AGENCES: QUEBEC - WINNIPEG - REGINA - EDMONTON - VANCOUVER COMPRIMES < RESYL CIBA\u201d Expectorant et antiseptique dans les affections aiguës ou chroniques de l\u2019appareil respiratoire.Le Résyl fluidifie et diminue l\u2019expectoration, atténue l\u2019irritation; en outre, il est très bien toléré par l\u2019appareil digestif et possède un goût agréable.DOSE : Les comprimés de Résyl se prennent soit dilués ou avalés avec de l'eau à raison de 3 - 5 comprimés par jour.PRÉSENTATION: Flacons de 30 comprimés.COMPAGNIE CIBA Limitée, MONTRÉAL Page(s) manquante(s) ou non-numérisée(s) Veuillez vous informer auprès du personnel de BAnQ en utilisant le formulaire de référence à distance, qui se trouve en ligne : https://www.banq.qc.ca/formulaires/formulaire_reference/index.html ou par téléphone 1-800-363-9028 Le Journal de I'Hotel-Dieu de Montréal No 4 Septembre-Octobre 1935 TUBERCULOSE ET TRAUMATISME Par ÉMILE SERGENT, Médecin de l\u2019Hôpital Broussais, Professeur de Clinique Propédeutique à la Faculté de Paris, Membre de l\u2019Académie de Médecine.J'ai pensé qu'il y avait quelque intérêt à reprendre l'étude de cette importante question, à laquelle des constatations nouvelles (cliniques et expérimentales) donnent un nouveau regain d\u2019actualité, notamment les notions apportées par les recherches sur la bacillémie, et, surtout, par leurs données cliniques.A.INTÉRÊT CLINIQUE ET EXPÉRIMENTAL I.REGARDS SUR LE PASSÉ a) Phtisis ab hemoptoe.Hémoptysie signifiait tuberculose.Si la tuberculose devenait ultérieurement manifeste, elle était considérée comme l'effet de l\u2019'hémoptysie, alors qu\u2019elle en était la cause.Or, une hémoptysie, ne signifie pas fatalement lésion tuberculeuse; d'autre part, si l'hémoptysie est due à la tuberculose, elle est parfois providentielle, elle est un signe d'alarme.Il y a, en outre, des cas où l'hémoptysie est consécutive à un traumatisme, de même qu'il y a des tumeurs blanches, des maux de Pott, consécutifs à un traumatisme.Inversement, on trouve de très nombreuses observations cliniques de gros traumatismes articulaires ou osseux, sans aucunes suites tuberculeuses.« 1 Conférence faite, le 18 octobre 1935, à l'Université de Montréal et recueillie par le Dr Armand Derome. 206 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU b) Expérience de contrôle.Max Schuller a pu réaliser au siège du traumatisme, une tuberculose locale, chez des animaux bacillisés antérieurement.Puis, Lannelongue et Achard ont répété ces mêmes expériences et n\u2019ont pas obtenu de résultats positifs; Rodet et Jeanbreau, eux aussi, arrivèrent à des résultats négatifs.Petrou, Jose Ribera y Sans, Forgue, confirmèrent plus tard les résultats de Max Schuller.II.REGARDS SUR L'EXPÉRIENCE DE LA GUERRE.À la Société Médicale des Hôpitaux de Paris, en juin 1916, je pris part aux discussions qui eurent lieu, à la suite de la communication du Docteur Giroux, sur les Tuberculoses pulmonaires traumatiques, et de celle du Docteur de Massary sur un cas de pleurésie tuberculeuse consécutive à un traumatisme de guerre.Ma communication (30 juin 1916) basée sur des observations personnelles, prises au hasard parmi le grand nombre des cas de blessés de guerre et surtout de blessés de poitrine que j'ai pu réunir, me conduisirent à conclure à la rareté de la tuberculose pulmonaire chez les blessés de poitrine et à admettre la rareté moindre des cas consécutifs aux grosses contusions thoraciques qu'aux blessures pénétrantes.III.REGARDS SUR LE PRÉSENT.Il y a tout d'abord nécessité de faire la preuve de la nature tuberculeuse des accidents consécutifs au traumatisme.a) Notion des faux tuberculeux.La fréquence des faux tuberculeux est bien établie.Pour ce qui est des affections pleuro-pulmonaires, il nous faut retenir les hémoptysies post-traumatiques, durables et tenaces, dues à des corps étrangers restés inclus.Ces corps étrangers déterminent la formation de vaisseaux de nouvelle formation, qui constituent un Véritable angiome acquis et peuvent, à l\u2019occasion d'un effort.d'une quinte de toux, se rompre.Il y a aussi, les pleurésies post- traumatiques tenaces et récidivantes (séquelles d'hémothorax, TUBERCULOSE ET TRAUMATISME 207 thèse de Bénard 1914), et les suppurations de la plèvre et des poumons (études de Lechevallier).Ces épanchements sont souvent suivis de suppuration durable et de déficience profonde de l\u2019état général.Des examens attentifs ne décèlent pas de lésion tuberculeuse.Pour ce qui est des autres localisations viscérales ou périnhé- riques, nous retiendrons des causes d'erreur analogues: ostéite non tuberculeuse, pyonéphrose.Voici un exemple: durant la guerre, un obus éclate sur le sternum d\u2019un soldat, mais n\u2019en franchit pas la paroi postérieure et détermine une ostéite; l'éclat d'obus est enlevé.Malgré cela, il reste une fistule qui suppure; c'était une ostéite sternale simple, non tuberculeuse.Un curettage a suffi.Il n'y avait aucun signe de tuberculose.b) Existence incontestable de tuberculoses vraies post-traumatiques (BK+) I) Pulmonaires: A titre d'exemples: 1) Un sujet de 43 ans, soigné antérieurement pour plusieurs poussées de tuberculose, est renversé par un taxi: contusions multiples (membre, tête, thorax), crachats de sang, température élevée.Grande hémoptysie.Réveil de tuberculose, par déchirure.Nouvelle poussée évolutive, progressive avec accentuation rapide des anciennes lésions.2) Un soldat, sac au dos, 21 ans, est frappé d\u2019un gros éclat d\u2019obus sur son sac: contusion violente, hémoptysies tenaces, pendant un mois; réveil d'une ancienne lésion pulmonaire.3) Tout récemment encore, jeune femme, soignée antérieurement pour tuberculose pulmonaire discrète, chute violente dans un escalier: elle tombe sur le dos: grosse contusion thoracique, hémoptysie immédiate, température.Forte poussée fébrile évolutive avec BK positifs.Dans tous ces faits, contusion, hémoptysie, réveil de tuberculose; retenez ce fait: hémoptysie.3 208 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU II) Viscérales (non pulmonaires).Exemple: Un soldat français, prisonnier de guerre en Allemagne, en juin 1918, est employé à creuser des tranchées de seconde ligne; épuisé, il se laisse tomber, un jour, sur le talus; la sentinelle allemande lui assène un violent coup de crosse sur la région lombaire droite.Un quart d'heure après, il a une forte hématurie, suivie, les jours suivants, d'accès de fièvre.Il est évacué à l'arrière du front.À l'armistice, 11 revient, épuisé, fatigué, très maigre.C\u2019est un squelette.Une tuberculose rénale droite est dépistée.Elle a été consécutive à ce violent coup de crosse: traumatisme, rupture vasculaire, hématurie, ensemencement du rein par des bacilles circulant dans le sang et provenant d'anciennes lésions pulmonaires réveillées par la fatigue et l'alimentation insuffisante d\u2019un malheureux prisonnier.La néphrectomie donne un rein qui n\u2019est plus qu'une caverne tuberculeuse.III) Périphériques, Delbet et Cartier insistent sur la présence du sang dans les épanchements articulaires qui suivent un traumatisme local et donnent rapidement la preuve de leur nature tuberculeuse, B.NÉCESSITÉ DE DISTINGUER LES LOCALISATIONS TUBERCULEUSES APPARAISSANT AU SIÈGE MÊME OU À DISTANCE DU TRAUMATISME Dans toutes les observations, ci-dessus, prises à titre d\u2019exemples isolés, la localisation tuberculeuse (pulmonaire ou autre) a fait son apparition au siège même du traumatisme.Dans d'autres observations de tuberculose post-traumatique, la tuberculose siège ailleurs qu'au siège du traumatisme: tel est le cas pour les grands blessés de guerre, ou autres qui ont été violemment mutilés, qui, pendant des mois, voient leurs lésions osseuses, ostéo-articulaires ou autres, suppurer; peu à peu, leur état général fléchit, et, plus ou moins sournoisement et lentement, éclôt une tuberculose pulmonaire qui évolue progressivement et fatalement.Ici, la tuberculisation est la conséquence générale du réveil de lésions anciennes, sous l'influence de la défaillance de résistance du terrain. TUBERCULOSE ET TRAUMATISME 209 L'action du traumatisme n\u2019a aucun caractère direct ou local: elle n'est qu'indirecte et générale.Cependant, elle peut parfois entraîner tardivement une détermination tuberculeuse locale au siège d\u2019une des plaies suppurantes (observation de blessé de guerre, dont la plaie thoracique suppurée prit le caractère tuberculeux plus de six ans après le traumatisme).La tuberculose locale n\u2019a été ici qu\u2019un épiphénomène.Au siège de l'ancienne blessure périphérique, de petites hémorragies suintaient, mettant en liberté des bacilles véhiculés par le torrent circulatoire.* x x Telles sont les constatations accumulées par l'observation clinique et par les anciennes recherches expérimentales.Cherchons à leur donner une interprétation rationnelle.Efforçons-nous de mettre nos explications, nos interprétations, en uniformité avec la vérité, tout en nous souvenant des réserves de Laënnec et de Claude Bernard, sur la valeur des théories et des doctrines.C.INTERPRÉTATION RATIONNELLE I.Constatations anatomo-cliniques de base.] | Scrofule.a) Les tuberculoses ( , .; simultanés à foyers multiples 4 ! .successifs en clinique | Les tubercules 1solés aux autopsies évolutifs ou latents fréquence dans les reins, dans le foie.Ces constatations anatomo-cliniques évoquent l'existence d'un essatmage général, qui ne peut s'expliquer que par le passage du bacille dans la circulation, ce qui implique l\u2019idée de bacillémie: le fait que cet essaimage peut se produire par étapes successives, à répétition, conduit à admettre que la bacillémie peut être intermittente, et consister en décharges bacillaires: notion de « bacilles de sortie » de Maurice Nicolle, b) Les foyers tuberculeux locaux compliquant l\u2019évolution de lIésions progressives non tuberculeuses (suppuration, cancer). 210 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Ces constatations également anatomo-cliniques impliquent la possibilité d\u2019une tuberculisation locale par effraction d'un foyer tuberculeux latent et la mise en liberté de bacilles emmurés dans ce foyer; ces bacilles mis en liberté pourront ne produire qu'un foyer local de fixation, ou passer par la circulation générale, si les voies vasculaires s'ouvrent devant eux, et déterminer une bacillémie plus ou moins durable ou éphémère, plus ou moins grave, ou sans suites pathologiques.II.Ces données conduisent aux notions suivantes: a) Le traumatisme ne peut à lui seul engendrer la tuberculose; il ne peut que la réveiller et en provoquer une poussée évolutive locale ou générale.b) Un foyer tuberculeux doit donc exister préalablement.Le traumatisme agira, soit en effondrant directement le foyer par une action locale, sait en déchirant la canalisation vasculaire et en provoquant la fixation dans la région traumatisée des bacilles circu- lants, provenant d'un foyer distant, en activité évolutive.Dans le premier cas, le sujet pourra être en excellente santé, au moment du traumatisme local; dans le second cas, il sera en état de défaillance générale et d'activité évolutive tuberculeuse.Ces notions, bien établies par les constatations cliniques actuelles, permettent de saisir la raison des divergences entre les résultats expérimentaux de Max Schüller et ceux de Lannelongue et Achard.Les études récentes sur la bacillémie leur donnent une valeur incontestable.Ces mêmes notions expliquent les divergences apparentes entre les constatations faites sur les blessés de 1916 et mes constatations actuelles, Ces blessés de guerre étaient des sujets bien portants: le traumatisme ne coïncidait qu'exceptionnellement avec le siège d'un ancien foyer latent, local; 11 pouvait cependant frapper des sujets en mauvais état général (prisonniers, suppurants) et provoquer une tuberculisation locale ou générale (existence de décharges bacillaires) .S1 bien que je puis maintenir ce que je disais en 1916: « nous sommes conduits à considérer le traumatisme comme un facteur TUBERCULOSE ET TRAUMATISME 211 d'ordre général, dans la liste des causes capables de favoriser les réveils de tuberculose (chez les blessés de guerre)», en ajoutant ceci: « tout en reconnaissant qu'il peut jouer le rôle d'un facteur d'ordre local (chez tout sujet) lorsqu'il met en liberté des bacilles inclus dans un foyer latent qu'il effondre ou circulant dans des vaisseaux qu\u2019il déchire.» Ainsi prend place, au premier plan, la notion du facteur hémorragipare (hémoptysie, hématurie, hydro-hémarthrose) ; ainsi, se précise le sens moderne de la phtisis ab hemoptoe.Ainsi le traumatisme ne se distingue pas, du point de vue de son rôle dans le déterminisme de la Tuberculose, des autres causes locales ou générales (suppuration, cancer).Par le même mécanisme, il peut favoriser la production d\u2019un foyer cancéreux chez un sujet cancérisé.En voici un exemple que j'ai recueilli en mai dernier: garçon de 17 ans; signes de résistance diminuée, gêne douloureuse de côté; 1l glisse, tombe sur la poitrine: hématome pleural gauche; pas de bacilles de Koch; hypothermie; ganglions axillaires.Radiographie: le coeur est refoulé vers la droite, opacité à gauche; l\u2019hématome diminue peu à peu, et autour de l'ombre médiane, la radiographie montre un véritable manchon à contours polycycliques; c'était un lympho-sarcome.Traumatisme, rupture de vaisseaux, ensemencement de la plèvre par les cellules émanant de la tumeur primitive; en fait, véritable métastase par traumatisme.Dans mon service de clinique j'ai commencé le contrôle expérimental de cette interprétation.a) Inoculation par voie intra-vasculaire.b) Traumatisme local (aussitôt ou peu après) avec rupture vasculaire.c) Recherche des bacilles dans l'hématome, puis dans les lésions produites.CONCLUSIONS GÉNÉRALES : Le traumatisme est une cause occasionnelle de Tuberculose, mais relativement rare, parce qu'il doit coïncider ou être suivi rapidement de la mise en liberté par effraction de bacilles, provenant d'un foyer tuberculeux, existant au siège même du traumatisme ou circulant dans les voies vasculaires (décharges bacillaires). 212 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU TRAITEMENT DES PHLÉBITES par anesthésies temporaires de la chaîne sympathique lombaire Par EDMOND BOURGAULT, Médecin-interne à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.! AVANT-PROPOS La phlébite est une complication dangereuse et désolante de maints états pathologiques et de maintes interventions chirurgicales: phlébites puerpérales, phlébites pneumoniques, phlébites typhiques, phlébites post-opératoires, etc.Les symptômes en sont parfaitement connus: nous n\u2019y reviendrons point; mais l\u2019ignorance de la pathogénie de ces symptômes nous a réduits jusqu'ici à une thérapeutique à peu près nulle, Phlébite veut dire, selon la plupart des auteurs, lésion, infectieuse ou non, de l'endoveine, formation d\u2019un caillot lequel, dès qu'il devient oblitérant, empêche la circulation de retour et cause la stagnation du sang en amont, d\u2019où l\u2019oedème.Dans un travail tout à fait récent, le Dr Léo M.Zimmerman ?présente un résumé bien au point des connaissances actuelles sur la phlébite.L'auteur met en présence les deux théories les plus courantes sur la cause de l'oedème dans la phlébite: sclérose des lymphatiques par la réaction inflammatoire péri-veineuse, obstruction veineuse.Il a prouvé que les lymphatiques ne peuvent être mise en cause, en injectant de l'encre dans la patte d'un animal dont le membre est oedématié et en constatant un peu plus tard la présence de ce corps étranger dans les ganglions inguinaux.Et 1l conclut à l\u2019oblitéra- 1 Travail du service du Prof.À.Paré, chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu.2 Leo M.Zimmerman, M.D., F.A.C.S., Associate in Surgery, Northwestern University Medical School.\u2018\u2018Phlebitis, Thrombosis, and Thrombo- phlebitis of the lower extremities.\u201d\u201d Surgery, Gynecology and Obstetrics, No 4, Oct.1935, p.443 et seq. TRAITEMENT DES PHLÉBITES 213 tion veineuse: .«.this would make it seem that the swelling is to be explained on the basis of insufficient venous return.» Or cette conception est erronée, Comment la concilier avec le fait bien établi que si l\u2019on résèque la veine fémorale dans un membre oedématié, au cours ou à la suite d\u2019une phlébite, l\u2019oedème disparaît?Si la stase est due au manque de canalisation, le fait d'enlever complètement le canal n\u2019améliorera sûrement pas les choses.L'école française semble avoir résolu le problème.R.Leriche, qui est, à notre humble avis, la plus belle intelligence médicale actuelle, émettait déjà en 1927, à la Société nationale de Chirurgie, l'hypothèse que la phlébite elle-même ne serait pas la cause de l\u2019oedème, mais que celui-ci dépendrait plutôt d\u2019une simple péri-vet- nite et des troubles sympathiques qu'elle causerait.Avec son élève J.Kunlin, il réalise en 1934 la « section physiologique de la chaîne sympathique lombaire comme traitement des troubles phlébiti- ques.» 3 HYPOTHESES DE TRAVAIL L'oedème serait dû à une vaso-constriction de tout le système veineux du membre, causée par l\u2019irritation des filets sympathiques contenus.dans la paroi veineuse au niveau de la lésion de l\u2019endo- veine; cette vaso-constriction, qui origine sur un court segment vasculaire, a son réflexe dans tout le système veineux sous la dépendance de la chaîne sympathique dont sont issus les filets irrités.En partant de cette théorie, il est facile de concevoir que si l'on coupe le sympathique, soit chirurgicalement, comme le faisait déjà Leriche en 1927 pour les troubles post-phlébitiques, soit physiologiquement en anesthésiant la chaîne sympathique, il est facile de concevoir, dis-je, que tous les troubles engendrés par le réflexe sympathique disparaîtront.83 R.Leriche et J.Kunlin: Traitement immédiat des phlébites post-opéra- toires par l'infiltration novocainique du sympathique lombaire.La Presse Médicale, No 76, 22 sept.1934, p.1481. 214 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Existe-t-il un moyen de faire cette anesthésie du sympathique?Ce moyen existe: c\u2019est l'injection paravertébrale de novocaïne dont on se sert déjà depuis quelques années avec succès pour des anesthésies diverses (angines de poitrine, crises gastriques tabétiques, etc.), et qui a suscité de très intéressants travaux dans nos revues médicales.La technique en est très simple; elle est très facile à pratiquer.Sur une centaine d\u2019'injections, nous n'avons jamais eu d'accident dû à la piqûre.TECHNIQUE 1) Le patient est tourné sur le côté sain, le membre malade soutenu par un aide.FIGURE No 1 | TRAITEMENT DES PHLEBITES 215 AANA TYAN RN NAA AAA 2) Rechercher l\u2019apophyse épineuse de la deuxième vertèbre lombaire; une ligne unissant le bord supérieur des deux crêtes 1lia- ques passe par l'intervalle entre la quatrième et la cinquième lombaires, d'où l\u2019on remonte jusqu'à l'apophyse épineuse de la deuxième.ll faut piquer à deux travers de doigt de cette apophyse, soit environ 3 centimètres.(Figure No 1) L OMBAIRE FIGURE No 2 3) Avec une fine aiguille hypodermique, faire un bouton d\u2019anesthésie a ce niveau.4) On se sert ensuite d'une aiguille d\u2019environ 12 a 14 centi- miètres de longueur et de 6/10 de millimètre d'épaisseur.L'aiguille 216 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU poussée un peu obliquement, vers la ligne médiane, traverse la peau et les masses musculaires et vient buter sur le corps vertébral, à une profondeur d'environ 7 à 8 centimètres.On la retire d\u2019environ 1 centimètre, on incline le pavillon légèrement en-dedans et on pousse l'aiguille d'environ 2 centimètres, peu à peu: on sent la pointe qui glisse toujours sur le corps vertébral pour soudainement perdre le contact osseux, piquer dans le vide.Elle est alors sur l\u2019angle antéro-latéral du corps vertébral, dans l\u2019espace rétro-péri- tonéal, c'est-à-dire au contact immédiat de la chaîne sympathique lombaire.(Figure No 2) 5) Aspirer avec la seringue au cas où l'extrémité de l'aiguille serait dans un vaisseau.Injecter 10 c.c.d\u2019une solution de novocaine a 1%.RESULTATS Nous avons traité ainsi une vingtaine de patients présentant des phlébites de diverses origines: post-opératoire, puerpérale, pneumonique, typhique, tuberculeuse, etc, Chez tous, les résultats furent identiques: a) Disparition, presque toujours instantanée, et définitive, de la douleur, ordinairement dès la première injection, toujours après la deuxième.Aucun de nos patients n\u2019a ressenti de douleur spontanée dans son membre malade après la deuxième paraverté- brale; nos malades ont toujours dormi sans calmant.Or, comme le fait remarquer Miginiac «.dans la phlébite, l'insomnie par douleur est ce qui est le plus terrible ».b) Chute du pouls et de la température, quand ces deux phénomènes n'étaient pas sous la dépendance d\u2019une autre infection que l\u2019infection veineuse.Le pouls tombe de 108-112-120 à 80 ou 72, bien souvent dès le lendemain de la première infiltration.La température, un peu plus lente à baisser, s'établit à la normale vers la cinquième ou la sixième journée si, bien entendu, le patient n\u2019a pas d'autre foyer infectieux en évolution que sa phlébite. TRAITEMENT DES PHLÉBITES 217 c) Régression progessive plus ou moins rapide de l\u2019oedème.Le volume de l'oedème est bien difficile à apprécier; au début de nos expériences avec les paravertébrales, nous avions l'habitude de faire les mensurations quotidiennes du membre malade, mais nous avons souvent négligé cette pratique, d'abord parce que nous croyons que la quantité de l'\u2019oedème n\u2019a pas une importance capitale au point de vue pronostic de la maladie (nombre de phlébites guéries par l'immobilisation conservant leurs oedèmes), et qu\u2019ensuite cet oedème ne se mesure pas mais se perçoit plutôt, devient de jour en jour moins résistant à la pression, et la jambe, qui dans certains cas diminue peu en circonférence, semble diminuer en densité.Dans un de nos cas, il ne persistait d\u2019un oedème considérable qu'un très léger godet prétibial 24 heures après la première injection.Dans certaines phlébites prises au tout début, l\u2019oedème continue d'augmenter durant une couple de jours, puis diminue graduellement.d) Trois ou quatre de ces patients furent immobilisés durant quelques jours, sur l\u2019ordre de leur médecin-traitant; nous n\u2019avons jamais fait la moindre immobilisation lorsque l\u2019on nous a laissé carte blanche: au contraire nous permettions au malade de faire des mouvements dans son lit et nous avons fait lever et marcher ces patients dès le cinquième, au plus tard le huitième jour après le début du traitement, selon que l'état général et l\u2019évolution de la maladie causale le permettaient.IMMOBILISATION DANS LA PHLÉBITE Il est classique d'immobiliser les malades au lit, la jambe dans une gouttière, durant 20 à 60 jours après que la température est normale, car le moindre mouvement peut déclencher l\u2019embolie fatale du caillot friable.Nous croyons que cette immobilisation est inutile, et même dangereusement inutile.La gouttière peut tout au plus immobi- 218 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU AAA + liser le genou, et c'est plus haut qu'est le danger.Les soins de toilette, les mouvements involontaires du malade durant son sommeil, les efforts de toux, les contractions musculaires, feront détacher le caillot friable, même malgré la gouttière, si caillot friable il y a.Nous ne nions pas que l\u2019embolie soit possible chez nos malades non-immobilisés, mais nous croyons que si celle-ci doit se produire, aucune immobilisation ne peut l\u2019en empêcher.Nous n\u2019en avons jamais observé.Cependant, nous avons traité une patiente présentant, à la suite d\u2019une infection puerpérale, phlébites des deux membres inférieurs, pyélonéphrite gauche, insuffisance hépatique avec ictère, et, cela va sans dire, très mauvais état général.(Cf.Obs.No 8).Une heure après la quatrième paraverté- brale, frisson, pouls à 160, douleur à la région précordiale, mais sans dyspnée intense, sans expectoration.Ces phénomènes disparurent au bout d'une couple d'heures.Le lendemain, son médecin de famille trouve des râles à la base droite et, quelques jours plus tard, croit à un épanchement à ce niveau.Il pose le diagnostic d\u2019embolie pulmonaire.Nous ne sommes pas prêt à accepter ce diagnostic.Nous croyons plutôt à un choc a la novocaine, que nous avons plusieurs fois observé et qui donne tous ces symptômes (tachycardie \u2014 frisson \u2014 lipothymie), à l'occasion duquel une auscultation plus attentive permet de découvrir des râles pulmonaires chez une patiente en pyohémie qui a bien d'autres raisons qu\u2019une embolie de développer une congestion pulmonaire ou un petit foyer de broncho-pneumonie.La patiente a d'ailleurs guéri sans autre incident.Nous avons donc, à l'exemple de Leriche, négligé toute immobilisation, et de ce fait, nous avons mis nos patients à l\u2019abri des séquelles les plus graves de la phlébite, qui ne dépendaient pas de la maladie du membre, mais du traitement qu'on y apportait, l'immobilisation: pied-bot phlébitique (Verneuil), rétraction des orteils, fréquente même quand le pied a été maintenu en bonne TRAITEMENT DES PHLÉBITES 219 position, amyotrophies souvent rebelles, maux perforants plantaires, etc.Pour se représenter tout le progrès et les bienfaits de ce traitement, il suffit d'entendre la religieuse-hospitalière de la Salle Ste-Vierge bénir le ciel de ne plus voir de malades condamnées, comme autrefois, à une prolongation de séjour d\u2019un mois et plus à l'hôpital, avec des douleurs dans leur jambe prisonnière de la gouttiere, parce que l\u2019appendicectomie banale s\u2019est compliquée de phlébite.DANGERS DU TRAITEMENT L'injection elle-même ne présente aucun danger si elle est bien faite: les gros vaisseaux, aorte et veine cave, sont relativement loin du ganglion sympathique et il faudrait être bien malheureux pour entrer dans le canal médullaire.La seule complication, c'est le choc à la novocaïne, soit par intolérance à ce composé, soit par déséquilibre sympathique causé par l'anesthésie.Sur une centaine d'infiltrations, nous en avons observé une dizaine de cas, plus ou moins graves.Dans les cas peu graves, une injection de morphine ou d'\u2019adrénaline suffit à tout ramener dans l\u2019ordre.Nous avons cependant failli perdre un patient par choc.Il s'agissait d\u2019un vieux médecin que nous traitions pour phlébite post-opératoire (cystostomie).Quelques minutes après lui avoir fait une paravertébrale, alors que j'étais occupé auprès d'un malade qu'il m'était impossible de laisser immédiatement, on m'avertit que mon cas de phlébite va mal.Je le vois environ dix minutes plus tard, dès que je suis libre: pupilles dilatées, aucune respiration visible, le coeur absolument muet à l'auscultation; le malade est froid, d\u2019une pâleur de cire; ajoutez à cela les-derniers secours de la religion et les regards réprobateurs d\u2019une famille éplorée et le tableau sera complet.Une injec- 220 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU tion intra-veineuse de 3.5 c.c.de coramine et le patient ouvre les yeux, se dit beaucoup mieux, refuse énergiquement le sérum physiologique qu'on lui prépare et me jure qu\u2019il ne me pardonnera pas d'avoir failli le tuer avec mes traitements nouveaux; il ne réalisa jamais que je venais de lui sauver la vie et que je ne pouvais prévoir cette formidable réaction à la nupercaïne que je lui avais in jectée.Une réaction de ce genre est très rare; elle n\u2019est pas d\u2019ailleurs l'apanage de la paravertébrale et peut s'observer après toute in jec- tion des succédanés de la cocaïne.Voici maintenant les observations de quelques patients traités pour phlébite par les infiltrations de la chaîne sympathique lombaire a la novocaine.OBSERVATIONS OBSERVATION I.Mme Georges T ., 43 ans, se présente à l'Hôtel-Dieu dans le service du Prof.À.Paré le 14 février 1935 pour une phlébite du membre inférieur gauche.Fausse couche il y a douze jours; depuis la veille, gonflement énorme du membre inférieur gauche, douleurs spontanées et provoquées au mollet, au creux poplité et à 'aine, ou l\u2019on sent un gros cordon induré.Température à 99°.6, pouls à 80.Injection de 10 c.c.de novocaïne à 1% au niveau du Ze ganglion sympathique lombaire.Disparition instantanée et définitive de toute douleur subjective au membre inférieur; 24 heures après l'injection, la palpation profonde du membre n\u2019éveille pas la moindre douleur.Pas d'immobilisation.Le lendemain, 15 février, pouls à 130, température à 99°.8.Nouvelle injection.Le 16, pouls à 80, température à 98°.6.La patiente reçoit en tout six injections; l\u2019oedème baisse graduellement, elle se lève la huitième journée de son entrée à l'hôpital et retourne chez elle trois jours plus tard avec un oedème encore assez marqué, mais sans douleur, sans température, avec un pouls normal.N.B.\u2014 Je n'ai pas pu retracer cette patiente à temps pour noter son état actuel dans ce travail.J'aurai bientôt son adresse. TRAITEMENT DES PHLÉBITES 221 OBSERVATION II.Mme Siméon C., 21 ans, hospitalisée dans le service du Dr Bruneau depuis le 16 février 1935 pour pneumonie, présente soudain le 5 mars un oedème assez considèrable, très douloureux du membre inférieur droit, avec une température, normale depuis une semaine, à 100.4° et un pouls à 108.Phlébite typique.Le 5, le 6 et le 8 mars, injection de novocaïne au niveau du 2e ganglion lombaire.Pas d'immobilisation.Le 8: température à 98.6°, pouls à 84.Deux jours après la patiente se lève: il ne persiste aucune trace d\u2019oedème, la température est à 97.4°, le pouls à 72, soit cinq jours après le début de sa phlébite.Quitte l'hôpital dans le même état trois jours plus tard.Je n'ai pas pu trouver son domicile actuel.OBSERVATION III: Mme Albert D., qui avait quitté depuis trois jours le service du Dr Bruneau, où elle avait été traitée pour une poussée aigué de tuberculose pulmo- a naire, revient à l\u2019hôpital pour un gonflement assez considérable du membre inférieur droit avec douleurs qu\u2019elle dit intolérables: on peut à peine presser le mollet et la palpation de la région inguinale, où l\u2019on sent un gros cordon induré, arrache des cris à la malade.La patiente reçoit une paravertébrale par jour durant les quatre premiers jours; dès la première injection le pouls, qui était à 112, descend à 80, puis à 72 et ne remontera jamais plus haut; la température baisse graduellement mais l\u2019oedème semble augmenter et les douleurs reviennent 6 à 7 heures après l'injection.Ces douleurs sont lombaires plutôt que dans le membre, nous dit la patiente.Mais à partir du cinquième jour, les douleurs disparaissent, l\u2019oedème se résorbe rapidement, température normale, pouls a 64.N\u2019a jamais été immobilisée.Elle se lève huit jours après son entrée à l\u2019hôpital et nous quitte guérie deux jours plus tard.Je crois qu\u2019elle est actuellement dans un sanatorium pour tuberculose pulmonaire.Dans un prochain travail, j'exposerai sa condition actuelle au point de vue circulatoire. 222 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU OBSERVATION IV.Mme Armand C.32 ans, opérée dans le servive des Drs Trottier et Marchildon le premier février 1935: appendicectomie, hystérectomie subtotale, périnéoraphie.Drainage du petit bassin.Suppure abondamment.Le 4 mars, douleurs vives dans le membre inférieur gauche, oedème, poussée de température, etc.La patient reçoit du 4 au 1O mars cing injections para vertébrales de novocaïne avec la diminution habituelle des symptômes, et nous permettons le lever le 12 mars, soit huit jours après le début d\u2019une phlébite postopératoire.Nous avons revu cette patiente le 7 novembre; elle se plaint d\u2019une sensation de fatigue dans sa jambe et d\u2019un peu d'oedème malléolaire, mais vaque à ses occupations de femme de ménage.OBSERVATION V: M.Henri G., 44 ans, traité depuis le 10 octobre 1934 dans le service du Dr Gatien pour typhoïde présente soudain le 24 octobre une douleur vive à l\u2019aîne gauche avec ascension thermique à 100.6° et pouls à 124.Le lendemain et les jours suivants, la douleur et la température persistent; pouls 88 à 108.Le 29, sensation de cordon dans l\u2019aîne gauche, douleur dans le mollet: le membre est chaud, cyanosé, oedématié.Immobilisation dans une gouttière métallique.On nous demande le 3 novembre de tenter les paravertébrales.C'était notre premier cas, et la première fois que nous essayions l'injection.Il s'agissait d'une phlébite typhique déjà vieille d'au moins dix jours, chez un patient bien fatigué.Nous lui avons fait trois injections en quatre jours.La douleur est disparue et le 16, 13 jours après le début du traitement, il ne reste qu'un léger oedème des symptômes de sa phlébite.Le patient a repris ses occupations d'ouvrier en métallurgie un mois après son départ de l'hôpital; il accuse des fourmillements dans son membre et un peu d\u2019oedème malléolaire.Nous en parlerons de nouveau.OBSERVATION VI: Mme Wilfrid S., 32 ans, se présente à l\u2019hôpital le 19 mars 1935 en septicémie puerpérale, avec phlébite du membre inférieur gauche.Température 103°, pouls à 128.Numération globulaire: G.R.2.038.906, G.B.11,094. TRAITEMENT DES PHLÉBITES 223 INNIS Nous sommes demandé le 8 avril pour traiter sa phlébite.Depuis son entrée, il y a 20 jours, elle a accusé de fortes douleurs dans la cuisse et le mollet a gauche avec un oedème considérable de ce côté; depuis une dizaine de jours, douleurs au mollet droit avec début d'oedème du même côté.A partir du 8 avril nous lui faisons une infiltration par jour durant cing jours.La douleur est complètement et définitivement disparue dès la première injection.Le 13, il ne persiste qu'un léger oedème à gauche.Aucune douleur, pas de cordon veineux.Guérie.Son médecin lui permet de se lever dès le 21 avril, et elle quitte l'hôpital le 1 mai 1935.J'ai revu cette patiente le 8 novembre; tout est parfait.Pas le moindre godet, jamais de douleur, aucun trouble dans l'un ou l'autre membre inférieur.OBSERVATION VII: Mme Yvonne D.25 ans, arrive à l'hôpital le 20 mai 1935 pour phlébites des deux membres inférieurs.Accouchée le 12 avril, phlébite gauche le 26 avril.phlébite droite le 18 mai.Les deux membres sont énormes, très douloureux \u2014 cordons veineux.Température 98, pouls à 136 \u2014 mauvais état général, souffrante, vomissements fréquents, etc.Le 21, novocaïne à 1% \u2014 10 c.c.en infiltration lombaire.Soulage la malade.Les phénomènes généraux restent les mêmes.Le 22, le 24 et le 27 nous répétons l'injection.À partir du 31 le pouls baisse graduellement de 90 à 72 et la température reste normale.L'état général s'améliore, il n'y a plus de douleurs et l'oedème diminue.Départ le 8 juin.Revue le 8 novembre, la patiente ne se plaint que d\u2019un léger oedème malléolaire des deux chevilles; aucune douleur alors que, elle me le raconte aujour- d'hui, elle n'avait pu dormir un seul soir sans calmant durant les trois semaines de maladie ayant précédé son entrée à l'hôpital.Ces douleurs ont cessé définitivement à la première paravertébrale; elle n'en a jamais ressenti depuis.OBSERVATION VIII : Mme Henri L., 26 ans, septicémie puerpérale avec phlébites de deux membres inférieurs, pyélonéphrite gauche, ictère.Tempér.102.8°, pouls à 124.Entrée le 12 septembre 1935.Le 14, le 15, le 16 et le 18, paravertébrales à gauche.C\u2019est après la dernière de ces injections que cette patiente aurait fait une embolie, tel que rapporté plus haut, alors que nous croyons plutôt à un choc a la novocaine.Les injections l'avaient soulagée de ses douleurs.Après l'alerte que nous avait causée la prétendue embolie, nous abandonnâmes le traitement: mais les douleurs reprirent de plus belle, et sur demande de son médecin (cas privé) et 4 224 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU de la patiente elle-même, nous les recommençames le 26: nous en fimes deux, une le 26 et l'autre le 28, qui lui apportèrent un grand soulagment.Elle quitte l'hôpital le ler octobre avec température à 100°, pouls à 108, un peu d\u2019oedème, pas de douleur.Son médecin préfère la traiter chez elle pour sa septicémie puerpérale.Nous l'avons revue le 7 novembre; pas la moindre trace d'oedème, aucune douleur.Elle a gardé le lit durant deux semaines après son retour chez elle, n\u2019a jamais expectoré de sang, et se dit maintenant en excellente santé à tous points de vue.OBSERVATION IX: Mlle Marie-Ange B., 21 ans, opérée depuis 13 jours pour appendicite aiguë et qui se levait depuis une couple de jours, présente soudain le 16 septembre, de vives douleurs dans la jambe gauche avec ascension thermique à 102.6° et pouls à 100.Son chirurgien, plutôt sceptique sur l'efficacité de notre traitement, préfère appliquer la méthode classique.Ce cas est typique; je transcris ici les notes quotidiennes de l'infirmière pour bien montrer la différence des deux traitements.Sept.16.Lundi.\u2014 Patiente très souffrante, Douleurs dans la jambe gauche.Ne dort presque pas.2 heures p.m.: Très souffrante cet après-midi.17.Mardi.\u2014 Très souffrante.Upnos, 1 c.à d.Ne soulage pas.Gardenal O0 gr.10.Dort un peu.Enveloppement ouaté à l\u2019huile camphrée.Sac de glace à la racine de la cuisse.Shermann No 38, % c.c.en inj.s.c.Très souffrante.18.Mercredi.\u2014 Vives douleurs à la jambe.Morphine L4 grain s.-c.Dort bien.Enveloppement \u2014 glace \u2014 Shermann.Très souffrante cet après-midi.19.Jeudi.\u2014 Dort bien sans calmant jusqu\u2019à minuit.\u2014 Minuit: très souffrante.Injection de %@ grain de morphine.Les douleurs recommencent 4 heures après mais moins fortes.Dans l'après-midi, très souffrante.\u2014 Enveloppements \u2014 glace \u2014 Shermann.20.Vendredi.\u2014 Souffrante.Injection de morphine 74 de grain.Dort bien.Tres souffrante dans 'aprés-midi.Injections de 20 c.c.de novocaine (para- vertébrales) .21.Samedi.\u2014 Refuse injection de morphine.Gardénal O gr.10.Passe une bonne nuit.Après-midi: Novocaïne 20 c.c.Enveloppement à l'huile camphrée.22.Dimanche.\u2014 Bonne nuit.\u2014 Bonne journée. TRAITEMENT DES PHLÉBITES 225 ANAS 23.Lundi.\u2014 Bonne nuit.\u2014 Bonne journée.Et ainsi de suite.À partir de la première infiltration, cette patiente qui souffrait continuellement n\u2019a pas eu la moindre douleur, sans calmant.Elle a reçu en tout deux injections de novocaïne au niveau de la le et de la 2e lombaires le 20 et le 21.Son médecin lui permet de se lever le 6 octobre et elle quitte l\u2019hôpital le 8.Cette patiente demeure en province et je n'ai pas encore reçu de réponse à la lettre que je lui ai adressée au sujet de son état actuel.CONCLUSIONS Les résultats obtenus dans le traitement des phlébites par les infiltrations du sympathique sont des plus encourageants.Nous n'avons nullement la prétention de nous en attribuer la gloire: le mérite appartient aux innovateurs de la méthode, Leriche et ses élèves.Nous sommes fiers cependant d\u2019avoir été les premiers à l\u2019expérimenter ici.De plus, nous avons sensiblement modifié le traitement, d'abord quant au nombre d\u2019injections (en moyenne quatre à cinq infiltrations alors que dans l\u2019étude de Leriche et Kunlin, il s'agit le plus souvent de dix à douze), et surtout quant au lever du malade: la plupart de nos patients se sont levés et ont marché le huitième jour après le début du traitement, l\u2019une d'elles le cinquième jour.Dans leur récent travail, Kunlin et Lucinesco * rapportent avoir fait lever leurs patients le quatorzième et le trentième jour.Dans toute la littérature que nous avons parcourue sur le sujet, nous avons constaté que l\u2019on n\u2019a traité jusqu'ici que des phlébites post-opératoires ou variqueuses par la méthode des infiltrations.Or nous avons traité ainsi avec un succes égal phlébites post-opératoire, pneumonique, puerpérale, typhique, tuberculeuse et nous croyons que quelle que soit la cause de la phlébite, elle présente toujours une symptomatologie à peu près identique, rele- 4 Loc.cit.in Biblio. 226 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU vant du même mécanisme (irritation du sympathique par pneumocoque \u2014 Koch \u2014 staphylo \u2014 caillot aseptique, etc.) et susceptible de la même thérapeutique.Que d'horizons nouveaux nous sont ouverts sur cette question de la phlébite! Les phlébites doubles, par exemple, sont-elles toujours causées par l'extension du caillot « en fer à cheval a la veine iliaque du côté opposé ou ne seraient-elles pas bien souvent dues à la réaction «en fer à cheval » du sympathique irrité par une lésion unilatérale ?Pourquoi, en dilatant les veines par section du sympathique.ne se produit-il pas d'embolie, alors que théoriquement la fémo- tale loge un caillot ?Nous avons bien constaté que même lorsque la douleur est complètement disparue du membre après une para- vertébrale, elle persiste tout de même, légère, au niveau du cordon induré, à l\u2019aîne.Existerait-il à ce niveau un anti-réflexe quelconque conservant le phénomène douleur et le phénomène vaso-cons- triction, par conséquent empêchant le détachement du caillot ?Tout en continuant de rester attaché à ce passionnant problème, je résume les faits que nous avons jusqu'ici constatés: 1) Dans la phlébite, ce sont surtout les réactions sympathiques qui sont importantes; la lésion veineuse qui en est la cause et que nous ne pouvons traiter passe au second plan.2) L'infiltration de la chaîne sympathique lombaire à la novocaïne empêche les réactions sympathiques de douleur, oedème, etc., dans un membre dont une veine est lésée.a) L\u2019injection paravertébrale fait cesser immédiatement et définitivement toute douleur spontanée dans le membre, permettant au malade de dormir sans calmant.b) On observe une diminution rapide du pouls et de la température et progressive de l\u2019oedème \u2014 disparition de tous les symptômes de la phlébite.3) Ce traitement exempte les malades de l'immobilisation si ennuyeuse et des séquelles de cette immobilisation.a ey TRAITEMENT DES PHLÉBITES 227 A 4) Le séjour au lit de nos malades est considérablement abrégé, puisque nous avons fait marcher la plupart d'entre eux vers la huitième journée après le début du traitement.5) Nous croyons enfin que cette méthode a fait ses preuves et qu\u2019elle doit entrer dans la thérapeutique régulière de toute phlébite, quand ce ne serait que pour soulager nos malades de leurs douleurs, comme c\u2019est notre devoir.BIBLIOGRAPHIE: 1.R.LERICHE et J.KUNLIN.\u2014 Traitement immédiat des phlébites postopératoires par l'infiltration novocaïnique du sympathique lombaire.La Presse Médicale, No 76, 22 sept.1934, p.1481.2.R.LERICHE et A.JUNG.\u2014 Recherches expérimentales sur les oedèmes chirurgicaux des membres inférieurs d'origine phlébitique.Journal de chir., T.XXXVII, No 4, avril 1931, p.481.3.R.LERICHE et R.FONTAINE.\u2014 Technique de linfiltration novocai- nique du sympathique lombaire.La Presse Médicale, No 92, 17 novembre 1934, p.1843.4.J.KUNLIN et E.LUCINESCO.\u2014 Résultats du traitement immédiat des phlébites post-opératoires et variqueuses par l'infiltration novocainique du sympathique lombaire.Cinq nouvelles observations.Bull.et Mém.de la Soc.Nat.de Chir., 20 juillet 1935, tome LXI, No 25, p.965.5.LEO M.ZIMMERMAN.\u2014 Phlebitis, Thrombosis and Thrombophlebitis of the Lower Extremities.Surgery, Gynecology and Obstetrics, Vol.No 61, No 4, octobre 1935, p.443 et seq.6.U.GARIEPY.\u2014 Via dolorosa \u2014 chirurgie de la douleur.\u2014 L\u2019Union Médicale du Canada, mai-novembre 1934.7.TH.LEGRY.\u2014 Les phlébites.Nouveau traité de médecine, fasc.X., tome III, édit.1933, p.595 et seq.8.PAUL LAUNAY et FRANCOIS D'ALLAINES.\u2014 Les Phlébites, in Nouveau traité de chirurgie (1928), tome XV, maladies des veines et des lymphatiques, p.68 et seq.9.R.LERICHE et A.POLICARD.\u2014 Les phlébites, in Physiologie pathologique chirvrgicale, Masson @ Cie (1930), pp.169-175. 228 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU SYNDROME NEURO-ANÉMIQUE Polynévrite neuro-anémique avec mélancolie \u2018 Par PAUL LARIVIÈRE, Médecin de l\u2019Hôpital Saint-Jean-de-Dieu et de l\u2019Hôtel-Dieu, Assistant à la clinique des maladies mentales et nerveuses.On appelle syndrome neuro-anémique un ensemble de symptômes neurologiques \u2014 en particulier médullaires \u2014 coïncidant avec des accidents anémiques et ayant la même cause que ceux-ci.Plusieurs autres noms ont été donné à ce syndrome: scléroses combinées anémiques, dégénérescences combinées subaïguëes de la moëlle, pseudo-tabès anémique, myélite funiculaire, syndrome des fibres longues des cordons postérieurs.Leichtenstern publia en 1884 la première observation de gros troubles neurologiques s\u2019accompagnant d'anémie, et en France le premier cas rapporté le fut par Dejerine et Thomas en 1889.En 1901, Risien Russel, Batten et Collier décrivirent une affection qu'ils appelèrent « dégénérescence combinée subaiguë de la moëlle »; accompagnée d'anémie ou évoluant sans anémie, ils la considèrent comme différente des accidents neurologiques survenus au cours des anémies graves.Puis on décrivit en Allemagne la myélite et la myélose funiculaire et Déjerine et ses élèves se basant sur les manifestations sensitives et anatomiques fréquemment présentées, décrivirent le syndrome des fibres longues radiculaires des cordons postérieurs.Dans tous ces travaux, comme le fait judicieusement remarquer Pierre Mathieu (sur l'ouvrage de qui nous aurons à revenir) deux tendances principales se sont manifestées: « Pour certains auteurs, dit-il, il existe: 1° Des accidents neurologiques qui s'observent au cours des anémies et particulièrement des anémies pernicieuses; 1 Communication faite à la Société Médicale de Montréal, à l'hôpital Saint- Jean-de-Dieu, octobre 1935, SYNDROME NEURO-ANÉMIQUE 229 ~~ 2° Une véritable maladie autonome, à prédominance médullaire, pouvant ou non s'accompagner d\u2019'anémie.C\u2019est la dégénérescence combinée subaiguë de Risien Russel, Batten et Collier, telle qu'ils la conçoivent.Pour d'autres auteurs, ces deux catégories de faits se confondent ou tout au moins leur parenté clinique et anatomique est étroite.Ces derniers auteurs (surtout anglo-saxons), tendent à employer le terme « dégénérescence combinée subaiguë de la moélle » dans un sens bien plus général.Ils englobent également sous cette dénomination les cas où l'anémie est au second plan et insconstante et ceux où elle prédomine: c\u2019est l'équivalent de la myélite funiculaire des Allemands.Ce que l\u2019on peut dire, ce que la clinique nous montre, c'est que l\u2019on rencontre chez une série de malades, coexistant ou se succédant, et des symptômes anémiques et des symptômes neurologiques diffus mais surtout d'ordre médullaire.Les rapports entre les uns et les autres ne semblent pas être de simples rapports de cause à effet, ils n'en existent cependant pas moins.Il ne faut pas considérer les accidents neurologiques survenant au cours d'une anémie grave, comme une simple conséquence de la diminution et de l\u2019'altération des éléments figurés du sang mais plutôt d\u2019une modification humorale cause ou témoin invisible de l\u2019anémie elle-même.» Ces constatations étant faites, l\u2019auteur, dans une thèse remarquable: Etude clinique des syndromes neuro-anémiques en particulier des dégénérescences combinées subaiguës de la moëlle avec anémie,?élargit le syndrome et y fait entrer non seulement les lésions médullaires comme les auteurs précédents mais les accidents dûs à l\u2019atteinte de l\u2019encéphale et les lésions à type de polynévrite.C'est ainsi qu'il distingue trois groupe de syndromes neuro- anémiques: 2 Travail de la clinique des maladies du système nerveux, Hospice de la Salpétriére, chez Doin, éditeur, Paris 1925. 230 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU I \u2014 Groupe des dégénérescences subaiguës de la moëlle.I[ \u2014 Groupe des polynévrites anémiques.III \u2014 Groupe des lésions et symptômes cérébraux avec anémie.Le cas que nous allons présenter appartient au second groupe, celui des polynévrites anémiques.(Ce sont les cas les plus rares et les moins étudiés.) Mais avant de rapporter l'observation, permettez-moi de résumer les différents symptômes de ces trois groupes.I \u2014 Symptômes du groupe des dégénérescences.Les troubles sensitifs apparaissent d\u2019abord : dysesthésies, paresthésies, douleurs.Puis viennent les troubles moteurs: simple parésie des membres inférieurs d'abord, paraplégie vraie ensuite, toujours spasmodique, parfois ataxo-spasmodique.Les altérations de la sensibilité profonde sont caractéristiques: perte de la notion de position des membres inférieurs, astérognosie, perte de la sensibilité osseuse.Les modifications objectives des sensibilités superficielles sont beaucoup moins importantes.C\u2019est le syndrome des fibres longues de Déjerine.La paraplégie s'aggrave assez rapidement, elle devient flasque, mais parfois le Babinski subsiste; les troubles spinctériens, l\u2019amyotrophie apparaissent.Le pronostic est toujours fatal et la mort survient en un ou deux ans, (Rimbaud)?Les symptômes neurologiques sont les premiers en date et précèdent parfois à une assez longue échéance les accidents anémiques.l'anémie peut être de tous les types: anémie pernicieuse cryptogénétique, anémie symptômatique du cancer, d'hémorragies, d\u2019helminthiases intestinales.Les globules rouges peuvent être inférieurs à un million.3 Précis de neurologie, chez Doin, 1933. SYNDROME NEURO-ANEMIQUE 231 Par ailleurs, on note d\u2019une façon régulière dans tous ces cas l'absence d'acide chlorhydrique dans l'estomac.Il \u2014 Symptômes du groupe des polynévrites anémiques.Le tableau clinique est celui des polynévrites ordinaires: 1° Les troubles moteurs consistent en parésie et en paralysie flasques de certains muscles.2° La douleur est un signe important: douleur à la pression des masses musculaires.3° Les réflexes tendineux sont abolis.4° L'atrophie musculaire est fréquente.5° La réaction de dégénérescence est habituelle.Le syndrome anémique est le même que dans le groupe pré- cédent.Le pronostic est moins grave.L'anémie et les troubles poly- névritiques peuvent disparaître après une période plus ou moins longue.III \u2014 Symptômes du groupe des lésions cérébrales avec anémie.Ces lésions se trouvent à l'autopsie et n\u2019ont rien de spécifique.« Les psychoses symptômatiques relèveraient plutôt de l\u2019action directe des toxines et peut-être des altérations cellulaires.» (Mathieu).Il ne faut évidemment voir dans cette délimitation de lésions portant sur la moëlle, sur le neurone périphérique ou sur le cerveau, qu\u2019une indication de prédominance et non d'exclusivité: des lésions souvent diffuses, médullaires, cérébrales et périphériques peuvent exister chez un même malade.Les troubles mentaux n'ont rien de spécifique.Mathieu signale qu'ils peuvent aller-de la dépression tranquille à la dépression profonde, d'une légère excitation à la manie la plus caractérisée. 232 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU La pathogénie de ces syndromes n\u2019est pas clairement connue.Quel est le rapport clinique de l\u2019anémie et des accidents neurologiques?Sans entrer dans les discussions disons simplement que « l'anémie ne semble pas conditionner à elle seule les accidents nerveux.Elle semble plutôt se rencontrer avec eux sous l\u2019influence de mêmes causes, Autrement dit, il semble exister des facteurs capables d'engendrer des altérations aboutissant à la fois à une déficience du système nerveux et à une déficience des organes héma- poiétiques, l'un pouvant se manifester avant l'autre ou inversement.» (Mathieu).Quelle serait cette cause?On ne sait.Ce serait une cause infectieuse, peut-être un streptocoque hémolytique vivant dans la bouche et passant dans le duodénum, ou une toxine secrétée par un cancer que l'on trouve quelquefois chez ces malades.Voici maintenant notre observation.Les antécédents de la malade nous sont malheureusement mal connus, Disons cependant qu'il n'y a sûrement pas d\u2019'antécédents alcooliques.Mme X ., Tchécoslovaque, 44 ans, est arrivée le 29 mai 1935, à l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu.Elle était envoyée de l\u2019hôpital Notre-Dame pour un syndrome confusionnel et mélancolique.Elle présentait des idées de possession diabolique, de culpabilité et de damnation et des idées de négation d'organes.Peu d'anxiété cependant mais agitation assez forte.Orientation imparfaite.Au point de vue physique la malade était très affaiblie, paraplégique et anémique.La numération globulaire donnait 1,900,- 000 globules rouges.La malade souffrait également de pyorrhée alvéolo-dentaire.Elle arriva dans mon service au début de juillet avec à peu près la même symptomatologie, Entre temps elle avait été traitée pour ses dents.Elle présentait toujours des idées délirantes de culpabilité et de damnation et son anxiété avait augmenté.Lorsque SYNDROME NEURO-ANÉMIQUE 233 je l'examinai elle cria que je voulais la tuer et lui couper les jambes, qu'elle était une méchante femme et qu'elle irait en enfer, que son mari n\u2019était plus à elle et qu'elle n'en était pas digne.Donc tableau mélancolique très net.L'examen neurologique révéla une paraplégie complète, flasque, à type polynévritique, avec abolition des réflexes achiléens et rotuliens \u2014 amaigrissement des masses musculaires et douleurs très vives à la pression \u2014 impotence fonctionnelle très grande: la marche est impossible, la malade peut à peine remuer les jambes dans le lit et ne les soulève que de quelques centimètres au-dessus du plan du lit.L'examen de la sensibilité est impossible à cause de l\u2019état mental de la malade.* L'anémie est toujours considérable: 1,800,000 globules rouges le 19 juin et lors de notre examen 1,300,000.Le Wassermann est négatif.Il n\u2019y a pas d'Argyll-Robertson, ce qui élimine pratiquement le tabès.La malade mange très peu.On la gave, malgré tout elle se cachectise et son état paraît très grave.Il y a présence d'acide chlorhydrique dans l'estomac.J'ai à ce moment-là porté le diagnostic de neuro-anémie, probablement à type de polynévrite, attendant pour préciser ce diagnostic le moment où je pourrais faire un examen de la sensibilité.La malade heureusement s'améliora graduellement.Les symptômes mentaux, neurologiques et anémiques régressèrent parallèlement: les idées délirantes devenaient moins actives, l'anxiété avait presque disparu et la malade consentait à manger seule.La marche était cependant encore impossible mais la malade remuait plus faci- #* On sait que l'examen de la sensibilité, même chez des personnes normales mentalement, est sujet à de nombreuses erreurs d'interprétation à cause de l'appel nécessairement fait à la conscience psychologique du malade.C\u2019est un examen psychologique presque autant que neurologique.A plus forte raison faut-il être sur ses gardes avec des malades atteints de troubles mentaux. 234 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU INNS LOSC A lement ses jambes et pouvait se tenir debout lorsqu\u2019elle était soutenue.Du ler juillet au trois septembre les globules rouges augmentèrent et se maintinrent entre trois millions et trois millions et demi.Un premier examen de la sensibilité, confirmé par d\u2019autres, ne nous révéla rien de spécial; en particulier la sensibilité profonde paraissait intacte: la vibration du diapason était sentie, il n\u2019y avait pas d'astérognosie ni de perte de la notion de position du corps.Aucun trouble appréciable non plus des sensibilités superficielles.Au point de vue de la sensibilité subjective, la maladie accusait cependant des paresthésies et des fourmillements dans les doigts.La pression des masses musculaires était douloureuse.Cet examen confirma notre hypothèse d'une polynévrite neuro-anémique, dont cependant nous ne pouvons faire l\u2019étiologie complète: la pyorrhée est probablement une des causes, mais il pourrait s'agir également d'un cancer de l\u2019intestin \u2014 l'amaigrissement progressif de la malade, son teint jaune paille sont de mauvais augure \u2014 (Mathieu rapporte ainsi deux cas de neuro-anémie où le cancer a été une trouvaille d\u2019autopsie.) Jusqu'ici notre thérapeutique avait consisté à donner surtout en gavage du foie de veau cru que la malade supportait très mal, aussi ne pouvions-nous appliquer qu\u2019imparfaitement la méthode de Whipple.C\u2019est alors que nous avons commencé une cure au cacodylate de soude, à dose relativement élevée: d\u2019abord 10 centigrammes par jour et, en augmentant progressivement, 40 centigrammes par jour.Du 7 au 30 septembre nous avons vu les globules rouges passer de 3,375,000 à 5,800,000.En même temps les symptômes paraplégiques diminuèrent, la malade commença à marcher, soutenue par la garde-malade, et les idées délirantes de culpabilité et de damnation disparurent presque complètement.L'anxiété subsiste encore, mais très atténuée.Depuis 8 jours la malade ne prend plus de médicaments et les globules rouges sont tombés à 4,600,000.Nous nous proposons de reprendre le cacodylate. Un film radiographique, s\u2019il est vraiment excellent, donne en tout temps des images claires et riches de haute valeur diagnostique.Les radiologistes du monde entier connaissent X-RAY FILM et estiment le film Ilford, \u201cBritish made\u2019.Il est rapide sans tendre au voile.Il donne de beaux contrastes sans perte de détail.Et puis, toujours le même ! ILFORD Une ample provision, dans tous les formats, se trouve toujours chez: VICTOR X-RAY CORPORATION GB of Canada, Ltd.@ Distributeurs pour la General Electric X-Ray Corporation MONTREAL: Bureau à 524 Medical Arts Building \u2014 Entre- pdt au numéro 307, rue St-Paul, TORONTO: 1221 Bay Street \u2014 WINNIPEG: Medical Arts Bldg.\u2014 VANCOUVER: Motor Transportation Bldg.~ XI UN NOUVEAU P A S EN AVANT.LE CORRECTEUR COMPLET DES CARENCES EN VITAMINES ET MINÉRAUX HALIVER MALT AVEC VIOSTEROL ABBOTT AGRÉABLE AU GOUT ee ÉCONOMIQUE ee EFFICACE Le HALIVER MALT avec VIOSTEROL ABBOTT est recommandé ® comme stimulant de la croissance @ comme correcteur des états de faiblesse générale @ comme tonique général pour les invalides et les convalescents @ comme complément au régime de la femme au cours de la grossesse et de l'allaitement.Information détaillée et échantillons sur demande.LABORATOIRES ABBOTT LIMITÉE 388 OUEST, RUE SAINT-PAUL MONTRÉAL XII ee ee Le dernier mot du confort Incroyable! on SANS LAME.Recommandé par les SANS MoE: oN dermatologistes.S LOT ce $1 6-5° SANS COUPURE Le Schick relève d'un nouveau principe: fondre les poils au lieu de les raser.Sans difficulté ni ennui, le rasage devient avec lui facile, propre et absolument indolore.Le Schick maintient souple la peau du visage et la garde en bonne condition, car il élimine les callosités dues à l\u2019irritation quotidienne.Venez le voir fonctionner, essayez-le et vous n'hésiterez pas à vous défaire de votre rasoir à l'ancienne mode.HENRY BIRKS & SONS Philipps Square MONTRÉAL Remplace la morphine pour soulager la douleur Dilaudid dihydromorphinone hydrochloride Dilaudid possède plusieurs avantages sur la morphine pour la sédation et le soulagement de la douleur.Il agit rapidement et cause moins de symptômes désagréables.1/20 de grain de Dilaudid est généralement administré au lieu de 1/4 de grain de morphine.Tablettes hypodermiques, 1/32 et 1/20 de grain.Tablettes par voie buccale, suppositoires rectaux, 1/24 de grain.Ampoules, 1/32 de grain.Poudre facilement soluble dans l'eau.Littérature et échantillon envoyés sur demande.\u2014 MERCK & CO.LIMITED 412, RUE ST-SULPICE, MONTREAL Vendeurs autorisés.Manufacturiers BILHUBER-KNOLL CORP, Jersey City, N.J.XIII oto] piG \\o! DEGLAUDE Médicaments Cardiaques Spécialisés S rue d'Assos PARIS.= CES Héparioufs 2 Zi RANULI wo DMPRIMES SPASMES DOULEURS GASTRIQUES POSOLOGIE Après le repas et au moment des douleurs Granulé : 4 cuillerée à cofé Comprimés- 2 à 4 Jusqu'à sédation Littérature et échantillons: MILLET, ROUX & LAFON Ltée, 1215 St-Denis, Montréal XIV STÉRILISATION EFFICACE AUTOMATIQUE ÉCONOMIQUE Pour MÉDECINS ET HÔPITAUX Les Stérilisateurs CASTLE vous assurent une stérilisation parfaite sans qu\u2019il vous soit nécessaire de les surveiller constamment.Installez un CASTLE \u201cFull Automatic\u201d entièrement automatique.Ils ne sont jamais en bas du point bouillant.Ils maintiendront le degré de stérilisation sans qu\u2019il soit nécessaire de tourner aucune clef.Vous ne pouvez endommager le Stérilisateur par négligence.La bouilloire est en bronze coulé d\u2019un seul morceau.WILMOT CASTLE COMPANY Rochester, N.Y.\u201cCASTLE?CASGRAIN & CHARBONNEAU LIMITEE, MONTREAL Représentants Exclusifs Permettez-nous de vous tenir au courant des améliorations apportées à la stérilisation moderne Appareillage à Rayons-X et d\u2019Electricité Médicale de WESTINGHOUSE X-RAY CO.INC.Générateurs à Thérapie Profonde 200-400 K.V.Générateurs Combinés (Diagnostic-Thérapie) Générateurs à Diagnostic (Haut Milliampérage) Générateur à Diagnostic (Condensateurs) Générateur à Diagnostic pour Praticien Tables a Rayons-X (modèles de tous genres) Fluoroscopes verticaux.Stéréoscope Civière radiographique Spéciale Appareils à Haute-Fréquence Escamoteurs de Cassettes Ampoules à Rayons-X Electro-Cardiographe Accessoires.Littérature descriptive gracieusement fournie [ASGRAIN Be [HARBONNEAU LIMITEE Représentants Exclusifs WwW Westinghouse X-Ray LAncaster 3292 MONTRÉAL 30 est, rue St-Paul XV IODO-CINNAMATE CHOMEDY L'IODO-CINNAMATE a une action chimiothérapique anti-infectieuse en général, et anti-infectieuse pulmonaire en particulier; il tend de plus à conférer à l'organisme une immunité artificielle vis-à-vis des bacilles.Cholestérine 0,03 Goménol Chaque ampoule | Cinnamate de Benzyle.0,05 Gaiacol 42 0,05 contient : Iode combiné .0.01 Eucalyptol Huile d'arachide neutralisée stérilisée Q.S.pour 1 cc ¥% POSOLOGIE.\u2014 1° Bacilloses au début \u2014 séquelle d'infections pulmonaires ou de grippe \u2014 convalescences d'infections aiguë anergissantes: une injection tous les 2 jours.\u2014 2° Bacilloses pulmonaires non congestives, mais en évolution, osseuses ou cutanées \u2014 infections pulmonaires à leur période d'état \u2014 abcès du poumon, bronchite fétide, pleurésie purulente, gangrène pulmonaire: une ou deux injections chaque jour.Avant de pratiquer l'injection: stériliser l'aiguille et la seringue en les laissant dans l\u2019eau bouillante durant un quart d'heure; limer 1'ampoule assez bas et aspirer le liquide huileux avec l\u2019embout de la seringue, adapter l'aiguille (de 3 em de long); pousser le liquide lentement dans le tissu sous-cutané de la région fessière, ou scapulaire, après avoir nettoyé l'endroit de la piqûre avec un tampon imbibé d\u2019alcool à 95°.L\u2019injection est indolore et ne provoque aucune réaction.La boîte contient DOUZE ampoules.HERDI & CHARTONS INC.2027, AVENUE DU COLLÈGE McGILL .MONTRÉAL Porno IEMORONE renferme les principes actifs suivants: adrénaline: vaso-constricteur et hémostatique puissant.fluorure de sodium: antiseptique excellent.stovaïne: anesthésique local aussi puissant mais moins toxique que la cocaïne.extrait d\u2019hamamélis: tonique et astringent.extrait de belladone: excite le péristaltisme intestinal.extrait de marron d'Inde: d'action bien connue.extrait d'arnica: reconnu depuis les temps les plus reculés comme vulnéraire très actif.En application matin et soir.Tube de 22 grammes XVI APPLICATION DU PROPIDON A LA BACTÉRIOTHÉRAPIE LOCALE BOUILLON STOCK VACCIN MIXTE DU PROFESSEUR DELBET \u2014\u2014