Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1935, Décembre

[" Numéro 6 Quatrième année LE JOURNAL de L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTREAL SM 0%) ¢ DECEMBRE 1935 DANQUE CANADIENNE NATIONALE SITUATION AU 30 NOVEMBRE 1935 Passif Envers le public : ; Billets de la Banque en cireulation .\u2026 .$ 6,486,429.00 Dépôts (épargne et comptes courants) | .112,993,913.91 Divers .\u2026 \u2026 Lo.LL LL Lo Co 721,207.96 $ 120,201,550.87 Envers les actionnaires : Capital, réserve, dividendes et profits non répartis \u2026 12,372,705.60 $ 132,574,256.47 Actif Argent en caisse et autres disponibilités .| $ 17,670,945.95 Obligations et actions .53,416.882.14 (comptées au-dessous du cours du marché) Prêts a demande = 5,823,124.18 (sur titres dont les cours présentent une ample marge) Prêts et escomptes et avances aux municipalités .CL 47,081,731.49 (apres provision pour créances douteuses) Immeubles, créances hypothécaires et divers 8,581,572.71 (comptés au-dessous du coût ou de la valeur) $ 132,574.256.47 Compte Profits et Pertes Solde créditeur au 30 novembre 1934 $ 224,069.97 Profits de l\u2019exercice finissant le 30 novembre 1935 915,790.39 Total .8 1,139,860.36 Réparti comme suit : Dividendes .112 $ 560,000.00 Fonds de pension du personnel | 30,000.00 Provision pour impôts fédéraux et provinciaux .167,000.00 Amortissement du mobilier 30,000.00 Versement au Trésorier de la Province de Québec (14 Geo.V, ch.3) .oo Co 0 125,000.00 Solde cr éditeur : au 1 30 novembre 1035 227,860.36 $ 1,139,860.36 TIRAGE CERTIFIÉ: 2000 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 6 Décembre 1935 Pages FRANÇOIS BADEAUX : Réflexions sur les kystes dermoïdes de l\u2019orbite .\u2026.\u2026 \u2026 - Lo.\u2026 333 RODRIGUE LEFEBVRE : Un cas d\u2019anomalie artérielle \u2026 \u2026 \u2014 344 PAUL POIRIER : Cardiopathies syphilitiques et leur traitement 350 OSCAR MERCIER : Le diagnostic du cancer du rein .355 LOUIS DE G.JOUBERT : Plaies pénétrantes du globe oculaire par instruments tranchants ou contondants .\u2026 .367 ERNEST PRUD\u2019HOMME : INaevo-carcinomatose généralisée et venin de cobra .372 LEO-E.PARISEAU : Histoires d\u2019ostéopathes « et de e chiroprati- ciens .Lo.379 TABLE DES MATIÈRES | POUR L\u2019ANNÉE 1935 : Table alphabétique par noms d\u2019auteurs .\u2026 \u2026 389 Table des articles par ordre alphabétique .\u2026 - \u2014 3094 Le tonique du jour ÉCHANTILLON SUR DEMANDE 5 LABORATOIRE NADEAU LA.2185 ; N 100 ouest, rue St-Paul, MONTRÉAL REDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSE AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS Société d\u2019Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTRÉAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone : HArbour 4192 AGENCES: QUEBEC - WINNIPEG - REGINA - EDMONTON - VANCOUVER COMPRIMES ky & x) à 5 4 = TER A = a 2 : = 7 HA CG) 2 Ba Anges AS Co A es ie.ve ve.PAS 3 = ss an \"NA AE PREY 2 ron ve po + ve Ë x Le 2 Bot Les EE, 354 fed RA ; ps 0 A QE a fr NRA a Thé AH he iT Ma) x SARA ad i .So (i ; A Ct > ot ; a1 Die 4, À, £18, A Qi 7 5 wy A en A 3 OLS VE RE 2 A SN = AA 4: L\u2019ANGLO TX q.DEI v2 iy x AS Ar 2 5 J pe x Rs 5 ts = HL SH N Tia) x A SPY en = tes © 2 fr D À G .x 3 : = D À ee > i V5 Na SE vas me EX 7A A \u201carf.va SX Ra eH 8 au bre = 2 qe 7 3 2 Ça = iw 2 ê iy da se = rapeuti © ; = : mA tes td _ Far A y 2 = L, == 4e = Se 251 es 2 > ES RE Le _ es 4 px q Lx) oo ns, 4: À LEYS os gs 1 as 2 %, [ : 34 ZA Pa bo ES ry ay Mts a 8% ah] care 3 ~ TA hé pi NE, A LE CENYS Hf NA 2 3 3 Re re 1% Airey os.\u201c =; Ç A © ex PS Me.7 < Fd ¥ = Ce.a 3 = Vi x LRO) 3) 2 x Fons A I 3 qi if Ng trs A ba va à, el wi 2 op AS = rs NT 7c PR x x ve 5 ae - ay FE 25: fe Xf \", x a 1 > 5 vr Te « x SE 2 ot NY # Sa vs mn -FRENCH DRUG Ci 5 \u201c AS x 253 52 e Li et 1 = ry \u201c RSS FAR) [15] e 0S: as ve Le iy aa der CA [5d 1 tte , wer.sde es Te ETS ids Ay ss TER La > ess.4! 4 EG) or) or (LF) 2e ALES ee pa RN iy ie Ty ©) EH sd = II SINS wl ~ i\u2019 sa i = | Vi TL iB ne pr Wh > To, At A ES a i rature de $ AEN = = 3 ~ BJ 354 Ste fs, i VO 4 cy Is es, aly es VR & OY (eS QA 5 Rs > M & ue Hormonale ¥ eats 3 nN QI HAN | .a wr HS J 2 to cs > ve se \u201cBhs, PANY en A Hiner 3 ) + M ite os a; 5 tre 2: de 7; Te vèste cé ale Ce » \u2018.us ea Dy %.ae EN GOUTTES ET EN AMPOULES 10 = Og, a Le a Yi fy a st sa -Catherine E., Xe! Tn OR : + SF 2 3 i! i ne | \u2018wl 2 a A Le Size a x =?@ EQ be 3 : ax, or x MON 5 VE YE Ress 3 : 35 3 É 5: 5% \\ at > ; 19 1 a se, > _ JE a ' 3 Vy sas pa = Ths a LL 3 fee % # lakes ' 23 # 2 Lo an 2?ut vs on 2 li TREAL Ia Femme at a ou 22 od 3, se a 54 ue que Fans 14 mi Aer Eu #5 er Ph ES £4 Uy IPH (x) co of Lu e > RAS agen a.+ x CR 8 pa NAG Bo D an on recourt à la DIATHERMIE, aux RADIATIONS CALORIFIQUES, ou à d\u2019autres applications physiothérapeutiques, dans les affections des organes pelviens, des voies génito-urinaires, les rhumatismes, etc, on devra parfaire leur action par un traitement subséquent approprié.L\u2019Antiphlogistine sera souvent l\u2019adjuvant de choix, non seulement en raison de son pouvoir calorifiant, mais aussi à cause de ses propriétés sédatives, antiprurigineuses, décongestives, réparatrices, dans les érythèmes, érosions, indurations douloureuses.Echantillon et littérature: THE DENVER CHEMICAL MFG CO.153, LAGAUCHETIERE OUEST, .MONTRÉAL Fabriquée au Canada.COMPAGNIE D\u2019OXYGENE du CANADA (Oxygen Co.of Canada) Etablie en 1896.Pionniers et spécialistes dans la fabrication des gaz utilisés pour l\u2019Anesthésie.OXYGÈNE MÉDICAL.PROTOXYDE D\u2019AZOTE.MIXTURE D\u2019OXYGENE ET DE GAZ CARBONIQUE.ANHYDRIDE CARBONIQUE.ETHYLENE.CHLORURE D\u2019ETHYLE.LOUAGE DE TENTE A OXYGENE.Nous tenons à la disposition des praticiens des appareils à oxygène pour les cas de pneumonie, maladie du coeur et dyspnée, ainsi que pour la respiration artificielle.Plus de 90% des hôpitaux de la province comptent déjà parmi nos clients.Nos produits sont chimiquement purs et traités en vue d\u2019un emploi médical ou dentaire.Nous sommes les seuls à tenir à Montréal, un service de louage de tentes à oxygène, utilisées dans le traitement de la pneumonie.Bureaux et Laboratoires : Le jour : 2549 ouest, rue Téléphone : Wllbank 1728 Saint-Jacques, Le soir : MONTRÉAL Téléphone : DExter 0759 Tv wn LAC NE, pendant l\u2019Adolescence, cède plus facilement à ce régime alimentaire Une grande clinique rapporte des résultats étonnants dans 89% de ses cas Les médecins prescrivent depuis longtemps la Levure Fleischmann fraîche pour l'acné de l\u2019adolescence.Donnée dans des cas graves, avec le traitement médical régulier, ils constatent qu\u2019elle hâte la guérison complète.Dans des cas moins graves ou bénins, elle suffit souvent comme mesure thérapeutique.Plusieurs expériences ont été faites par des médecins pour déterminer l'effet de l\u2019absorption quotidienne de la levure sur les lésions cutanées.Une grande clinique rapporte des résultats étonnants dans 899, de ses cas.L'hyperactivité du système endocrine à la puberté et pendant l\u2019adolescence se trahit par les sécrétions des glandes sébacées.Le sébum peut varier en qualité et en quantité.C\u2019est alors que l\u2019acne vulgaris, à divers degrés d\u2019intensité, apparaît aux endroits où les glandes sébacées sont le plus abondantes \u2014 le visage, les Si l\u2019on ne s\u2019en débarrasse pas rapidement, l'acné vulgaire peut devenir chronique \u2014 et marquer à tout jamais.Les jeunes garçons et filles sont si souvent humiliés par cette affection qu'ils acquièrent ainsi un sentiment d'infériorité difficile à surmonter.épaules et la poitrine.64% de 4191 garçons et filles de 8 à 19 ans.Pour juger de l'importance clinique de l\u2019acné vulgaire, il suffit d\u2019en étudier les effets possibles: 1.L'acné vulgaire négligée pendant l\u2019adolescence peut devenir chronique et persister jusqu'à l\u2019âge mûr.2.Le danger des marques ou cicatrices permanentes est toujours à redouter avec l\u2019acné vulgaire persistante.3.Les jeunes garçons et filles sont souvent si humiliés par leur \u2018peau bourgeonnée\u2019\u2019 qu'ils acquièrent ainsi un complexe d'\u2019infériorité difficile à combattre.Autres facteurs qui influencent l'aggravation et la persistance de l\u2019Acné.En plus de l\u2019effet immédiat de l'hyperactivité des glandes sur la peau, la santé générale et le régime du jeune garçon et de la jeune fille jouent un rôle important dans l\u2019étiologie de l'acné vulgaire.Heures et habitudes irrégulières, défaut de discernement dans le choix des aliments, excès dans les friandises et les choses grasses, voilà autant de problèmes communs à l'adolescence.Il en résulte souvent des troubles gastro-intestinaux \u2014 et plus particulièrement la constipation.CE QUE FAIT LA LEVURE FLEISCHMANN La Levure Fleischmann fraîche contient les éléments essenticls les plus utiles à l\u2019adolescence.Elle renferme quatre des cinq vitamines capitales, i.e., les Vitamines A, B, G et D.Elle est particulièrement riche en Vitamines B et G.Elle fournit aussi les amino-acides, essentielles à la croissance.Etant fraÿ- che, cette levure comporte encore des substances pareilles aux hormones, lesquelles stimulent les sécrétions gastriques, favorisent la digestion et l\u2019assimilation des aliments.Par son action sur les sécrétions et la musculature du canal gastro-intestinal, la Levure Fleischmann hâte Bloch* signale la présence de l'acné chez l\u2019éMmination de façon naturelle.Moins de toxiques s\u2019infiltrent ainsi dans le sang pour agir comme irritants de la peau.En outre, ses vitamines exercent une action régulatrice sur le mauvais fonctionnement des glandes en rapport avec l\u2019acné, i.e.le mauvais fonctionnement souvent caractérisé par l\u2019activité accrue de la glande thyroïde pour compenser une trop grande activité due au déséquilibre des endocrines**.Les Vitamines B et G dans la Levure ont aussi pour effet de vivifier les tissus eux-mêmes, en permettant à la peau de se guérir plus rapidement de ses lésions et en amoln- drissant ainsi le danger des cicatrices.En plus d'accélérer la disparition des lésions de la peau, la Levure Fleischmann, au dire des médecins, améliore en général la santé du patient.Il se sent plus vigoureux, plus alerte et plus satisfait de son sort.Voici comment doit se prendre la levure: 2 gâteaux de Levure Fleischmann fraîche tous les jours, tels quels ou dissous dans le tiers d\u2019un verre d\u2019eau, de préférence une demi-héûre avant les repas.* BLOCH, Bruno: \u2018Métabolisme, Glandes endro- crines et Affections cutanées, avec allusion spéciale 4 I\u2019Acne Vulgaris.\u201d British Journal of Dermatology, Fév.1931.FFF **HOLLANDER, Lester : \u201cLe rôle des glandes endocrines dans l\u2019étiologie et le traite- TS Supplies aman, 4.BD.f LE VURE.ment de l\u2019Acné.\u2019\u2019 Archives de FLEISCHMANN Dermatologie et de Syphilogie YEAST 3: 393-597.Mars 1931.> 4 Est 2 cabes deitg ' Grancaeg MS door \u201c ACHETEZ DES PRODUITS FABRIQUES AU CANADA A, MEANS (IDUCKETT)] QUALITY 7 Membres Artificiels, Appareils Orthopédiques Bandes Herniaires, Ceintures Abdominales, Bas Elastiques et Corsets \u201cCaniff\u201d Faits sur commande MÉCANICIEN ORTHOPÉDIQUE Attitré auprès des Hôpitaux suivants: = Children\u2019s Memorial Hospital Royal Victoria Hocpital Montreal General Hospital Shriner\u2019s Hospital Montreal Children\u2019s Hospital Western Hospital HEURES DU BUREAU Monsieur DUCKETT (sur rendez-vous seulement) Le lundi est réservé aux patients des cliniques d'hôpitaux de 2.30 a 6.Nos experts reçoivent les patients tous les après-midis, (excepté le samedi), de 2.30 à 6 et aussi sur rendez-vous.Vous êtes cordialement invités à nous consulter au sujet de tous appareils dont vos patients pourraient avoir besoin.J AAO DUCKETT 2008-2014-2020, RUE BLEURY, angle Ontario, - - MONTREAL Téléphone: HArbour 0630 PAVERAL reste toujours le médicament de choix pour le traitement scientifique de la COQUELUCHE Le PAVERAL est journellement prescrit avec succès pour les cas de coqueluche et des toux coqueluchoides.Ne cause ni intolérance, ni complication.Littérature sur demande.Agents : LA CIE CANADA DRUG PHARMACIENS EN GROS 857, rue Saint-Maurice, - - - Montréal VI ASSOCIATION JEANNE MANCE Registre des gardes-malades graduées de L\u2019HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL SERVICE PRIVÉ 5 TE 5; 7 5 Boh of % wy À = x 5 ES 4e # Da i ; = { #7 fd se i 3e 35 PE, 5 Ge % 54 at sn Ro # : 7 A SE x A RAS.ve 3?a noth : à £4 a À pe ee SKS = 5 % HR 7.Fi Ç 2 ci x da ae oh a.ta # 5 À 3 A % Tone © TE x À, i À ha LÉ Fi ty 2 £ 3 rly REE de 742 se i x.A 2 5 4 % 5 = se « ue; 2 Fo i Xe SR Rag = > ce S se £5 = HY a %, = x # 5 pe À BS & oN CS i v 2 % 2 5% en at = = Es 2 4 $ 4 LI 7 24 Se fe ces 0 = 2 k & bi 2 52 3 2e A æ = TF > ie sh 5 = i ee ZA 6 as ue = i boty y 3 Es 5 ab * es oo on ft wk q À 2 gx ES re 336 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU L'examen révèle un oeil droit normal.À gauche, une boursouflure de la paupière supérieure sans oedème, plus prononcée à l'angle supéro-externe.L'oeil est en légère exophtalmie directe, «éductible et non pulsatile.La palpation palpébrale ne révèle aucune crépitation neigeuse.La masse non inflammatoire est réductible, rénitente mais on sent qu'elle adhère à l'os dans l'angle supéro- externe de l'orbite.L'occlusion des paupières se fait normalement.La flexion de la tête, la compression de la jugulaire, l'effort n'exagèrent en rien l\u2019exophtalmie.L\u2019auscultation de l'os frontal ne révèle aucun thrill, aucun bruit de souffle.L'oeil lui-même est blanc.Les réflexes sont normaux.Le champ visuel est sensiblement normal sans scotome.Apparemment, il n\u2019y a pas de strabisme, mais dans le regard en dehors forcé, il y a limitation de l'abduction et production d'une légère diplopie.L'acuité visuelle est de 20/20 pour l'oeil droit et la même pour l'oeil gauche avec un cylindre 4+ 0.50 à 180°.Fundus de I'ceil droit normal.Rien de nettement pathologique à l'oeil gauche.Toutefois la pupille est peut-être un peu hyperémiée surtout si on la compare avec celle de l'oeil droit.De plus, et ceci est très net, la pression artérielle rétinienne est plus élevée à gauche qu'à droite.Droite \u2014 70/30 Gauche 100/45 à l'ophtalmodynamomètre Bailliart.Fait intéressant à noter la tension oculaire gauche est aussi plus élevée.T.O.dr.= 18 emby au Bailliart T.0.g.=125 \u201c \u201c tt La circulation sanguine de l'oeil gauche est donc en souffrance.L'examen du laboratoire.Cytologie sanguine normale.num.globulaire \u2014 hémo.82% G.r.: 6,493,438 G.b.: 6,562 V.glob.: 0.63 KYSTES DERMOÏDES DE L'ORBITE 337 Formule leucocytaire: Poly.\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 66% Lympho \u2026 \u2026 30% G.M.\u2026 2% Eosino \u2026.\u2026 2% T.B.C.test: V.Pirquet normal.Radiographie du crâne et de la selle turcique: normale.Les sinus sont clairs.Le nez: légère déviation de la cloison gauche.L'examen général normal.Le 12 mars 1930.Le malade se sentant très ennuyé par cette sensation de pesanteur de l'oeil gauche qui lui rend tout travail pénible sollicite un soulagement.Nous lui proposons une orbitotomie, convaincu que nous avons affaire à une tumeur quelconque de l'orbite sans pouvoir préciser sa nature.Opération.Le 15 mars 1930.Nous opérons sous anesthésie locale et régionale.Orbitotomie externe large s'étendant de la partie moyenne du sourcil à la commissuré externe.En faisant les injections anal- gésiantes, la seringue de Pravaz tombe dans une poche d'où nous retirons un liquide crémeux pathognomonique du kyste dermoiïde.Restait à enlever ce kyste.Nous réséquons une portion de la glande lacrymale un peu indurée.Réclinant l'oeil et l'entonnoir musculaire avec sa capsule, nous tombons sur une masse plus ou moins circonscrite, adhérente au périoste à l'angle supéro externe de l'orbite en arrière de la fossette lacrymale.Nous avançons lentement, en clivant cette masse jusqu\u2019au fond de l'orbite.Les adhérences sont multiples au fond avec l'entonnoir musculaire, ce qui nécessite un travail long et laborieux, car il s'agit d'enlever le kyste sans le crever de peur d'avoir une récidive.La masse kystique entoure le nerf optique, se moule sur lui.Ainsi s'expliquent l'hypertension oculaire et l'hypertension artérielle rétinienne observées chez notre malade avant l'opération. = an on ee a a $ 7 by is \u201cLe i ri a FR oe è fe, «Fes => ister ne or » 3 é a # ; Ra A o A £5 ae Æ #.+23 see Hint ny a EN Microphoto.FIGURE I K .Cavité kystique partiellement collabée, encombrée de squames cornées.E .Epithélium malpighien de revétement (kyste épidermique).G.S.Volumineuses glandes sébacées situées dans la paroi du kyste.Ca.C.: Capsule conjonctive. a + & = , æ N, | SoH ve i & RA ed 5, : K ¥ ë Se a Gs a 8 ss ss A 53% % 55 : 2 Lad 5 od + 2 FIGURE II T.A.: Tissu adipeux.K.G.: Kyste graisseux.G.L.: Granulôme lipophagique.qe | 340 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU A Malgré toutes nos précautions, 1'enveloppe mince du kyste crève à la fin de I'intervention, donnant issue à une substance caséeuse ressemblant au cholestéome, mais plus liquide avec présence de quelques poils ténus blancs.Nous adressons la pièce au laboratoire pathologique de l\u2019Hôtel-Dieu et le rapport du Dr Pierre Masson est celui-ci : Examen microscopique.Kyste épidermoïde dont la paroi est très riche en volumineuses glandes sébacées.Le kyste est entouré par un tissu fibro-adipeux criblé de kystes graisseux bordés par des macrophages.Ce granulome lipophagique est semblable à celui qu\u2019on trouve souvent dans le pédicule des kystes dermoïdes ovariens.La pièce comporte en outre, un fragment de glande lacrymale légèrement scléreuse.Le 8 avril.La plaie est cicatrisée sans trop laisser de traces.Les sourcils repoussent.L'oeil est encore limité dans l\u2019abduction avec légère diplopie et présente un peu d'énophtalmie.La vision est normale et la tension oculaire est descendue à 18 m.m.de hy.Il en est de même pour la tension artérielle rétinienne qui est égale à celle de l'oeil droit c'est-à-dire 20/30 au Bailliart.Le 2 septembre 1930.La diplopie est disparue.L'oeil est encore en légère énophtal- mie et légèrement secrétant.Le frottis est amicrobien.2e ram ent hm * KYSTES DERMOÏDES DE L'ORBITE 341 2E CAS.P.se présente a notre consultation le 19 janvier 1931 avec une ulcération bourgeonnant a \u2019angle interne de la paupière supérieure droite, un peu au-dessus du niveau du ligament interne et empiétant sur la racine du nez.Il y a six mois, le malade aurait été opéré dans une clinique pour kyste dermoïde.Depuis la plaie suppure malgré tous les topiques imaginables appliqués par le chirurgien traitant.Examen clinique.Ulcération fistuleuse, bourgeonnant à l'angle interne de la paupière supérieure droite, un peu au-dessus de la commissure interne.La fistule est indépendante des voies lacrymales parfaitement perméables sans reflux de pus par les points lacrymaux ou par la fistule.Aucune douleur à la pression de l'os frontal, aucune histoire de coryza.Le nez est libre et la radiographie ne laisse rien voir d'anormal au niveau des sinus.Nous éliminons une sinusite eth- moido-frontale.L'histoire d\u2019une grosseur éxistant depuis l'enfance dans l'angle interne de la paupière supérieure nous porte à croire à un kyste der- moide incomplètement réséqué.La peau environnant la fistule est inflammée, lardacée.Nous appliquons des pansements humides chauds en vue de décongestionner la plaie et ses environs.Le B.W.nous arrive négatif.Aucune histoire de t.b.c.dans la famille; le malade lui-même est un athlète en excellente santé.Biopsie au niveau de la fistule donne: tissu inflammatoire chronique avec forte réaction du tissu conjonctif.Le 7 février 1931: opération.Excision d'un losange cutané de , pouce de longueur par V4 de pouce de largeur, englobant la fistule.La dissection d\u2019un cordon fibreux se poursuit jusqu'au ligament palpébral interne avec 342 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU adhérences au dôme du sac lacrymal et au périoste, à quelques millimètres en avant de la poulie du grand oblique.Comme les tissus environnant ce cordon fibreux sont lardacés et qu\u2019un glissement des lèvres de la plaie est chose impossible, nous fermons la plaie tant bien que mal, quitte à la laisser bourgeonner, laissant à plus tard la possibilité d'une greffe à distance.La pièce enlevée est adressée au laboratoire pathologique du Dr Pierre Masson qui nous envoie le rapport suivant: « Kyste dermoïde ouvert, communiquant à l'extérieur de la peau, par un trajet fistuleux en communication avec les glandes sébacées de la profondeur.» Le 18 mars 1931.La peau est presque reformée au niveau de la plaie.Pansements iodoformés tous les deux jours, Le ler avril 1931.Guérison par seconde intention.I! n\u2019y aura aucune nécessité de greffe, la paupière ne montrant aucune cicatrice vicieuse, ses mouvements sont souples, normaux.Il y a au niveau de la racine du nez un petit chéloïde que le malade ne tient pas à faire enlever.- CONCLUSIONS Dans la première observation nous avons noté chez le malade que la tumeur kystique englobant le nerf optique causait une hypertension oculaire et une hypertension artérielle rétinienne légère.Les adhérences avec l'entonnoir musculaire rendirent l'opération laborieuse là où nous pensions avoir une simple excision à faire.Comme suites opératoires, le patient présente un peu d\u2019énoph- talmie et une légère diplopie dans le regard en dehors forcé.Chez notre deuxième malade, 1l est bon d'attirer l\u2019attention sur la nécessité d'exciser les kystes dermoïdes en entier si l'on ne veut avoir de récidive ou de fistule. KYSTES DERMOÏDES DE L'ORBITE 343 Oo NaAU XL UN = \u2014 pt pt BN \u2014 O © BIBLIOGRAPHIE LAGRANGE \u2014 Précis d'Ophtalmologie, p.692.TERRIEN \u2014 Ophtalmologie, p.755.WHARTON-JONES \u2014 Maladies des yeux, p.697.MORAX \u2014 Précis d'Ophtalmologie, p.893.SWANZY's \u2014 Diseases of the eye, p.653.PARSONS \u2014 Diseases of the eye, p.625.DE SCHWEINITZ \u2014 Diseases of the eye, p.202.DE WECKER $ LANDOLT \u2014 Traité d'Ophtalmologie, p.821.FUCHS \u2014 Traité d\u2019Ophtalmologie, p.836.AXENFELD \u2014 Traité d'Ophtalmologie, p.671.ROCHON-DUVIGNEAUD @ DESCULA \u2014L'ophtalmologie en clientèle, p.621.POULARD \u2014 Traité d'Ophtalmologie, p.719.| 344 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU UN CAS D\u2019ANOMALIE ARTERIELLE Par RODRIGUE LEFEBVRE, Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.L'observation que vous allez lire nous a intéressé parce qu'elle est d'une extrême rareté et parce qu'elle est à peu près superposable à une autre observation qui a été publiée récemment dans le journal de la clinique Mayo.\u2019 Il s\u2019agit d\u2019une anomalie artérielle dont les effets se manifestent aux membres supérieurs et dans le cou.M.A.H.âgé de 41 ans, est venu à l\u2019hôpital à deux reprises, en mai et en novembre 1935.Il nous a déclaré qu\u2019il ressentait chaque jour un étourdissement passager, une sorte de vertige très court, parfois en éclair, avec brouillard devant les yeux, et que c'était toujours dans la position debout ou dans la position assise qu'il accusait ce malaise.Le début remonte à 2 ans et demi; depuis ce moment, trois lipothymies sont survenues, chaque fois après que le malade se fût livré à un travail prolongé et harassant en position debout.Les médecins qui ont été consultés à ce sujet n\u2019ont jamais pu trouver de pulsations à la radiale et trois d'entre eux ont porté de ce fait Un pronostic très sévère, affirmant au malade que ses jours étaient comptés.Notons que l'absence de pouls a précédé d\u2019une dizaine d'années l'apparition des symptômes ici énoncés.Par ailleurs, le malade se plaint de peu de choses, à part un peu d'asthénie générale.Il ne tousse pas, ne crache pas; il n\u2019accuse ni dyspnée a l'effort, ni palpitations, ni algie précordiale.Rien d'anormal du point de vue digestif.Il n'a jamais de céphalée et son sommeil est bon.Cependant ses mains s'engourdissent quelquefois.Dans ses antécédents, on relève une fièvre typhoïde, puis une gonorrhée à 18 ans; celle-ci fut suivie, apres 10 jours, d'un chancre mou ou dur qu'un médecin a brûlé avec du nitrate d'argent.(1) In Proceedings of the staff meetings of the Mayo Clinic, oct.23., 1935. UN CAS D'ANOMALIE ARTÉRIELLE 345 A l'examen objectif, le fond de l'oeil, les poumons et le coeur se sont montrés normaux.Si l\u2019on fait abstraction du système vasculaire, les seules particularités que l\u2019on a notées ailleurs sont: un astigmatisme myopique, une cicatrice sur la verge, un hypospadias, des réflexes rotuliens vifs.Du côté vasculaire, voici ce qui a été constaté: Absence complète de pulsations aux artères radiales, humérales, axillaires, sous-clavières, carotides\u2014des deux côtés.Une seule fois, au cours des différents examens, nous avons cru sentir le pouls au pli du coude droit.Par contre, aux membres inférieurs, les battements artériels sont partout manifestes.La prise de la tension artérielle a donné des chiffres intéressants: Aux deux bras, on entend quelques pulsations tantôt entre 70 et 90, tantôt entre 50 et 60.À la jambe gauche: en position couchée 170/95 en position assise 185/110 en position debout 245/145 À la jambe droite: en position couchée 155/85 en position assise 165/100 en position debout 224/160 Lors des deux derniers examens, il a été impossible de prendre la P.A.aux deux jambes, en positions assise et debout.Le Dr Chs Nadeau a recherché les oscillations à l\u2019aide de l'appareil de Pachon.Chose étrange, il n'en a trouvé aucune dans les membres inférieurs.Aux bras, en position assise, 11 a obtenu quelques oscillations dont l'indice était insignifiant.Les examens de laboratoire ont donné les résultats suivants: \u2014 Présence de pus dans les urines (dû à des rétrécissements urétraux) 346 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU ~ pa \u2014 Formule sanguine avec 13750 globules blancs, sans polynu- cléose.\u2014 Azotémie a 0,425 K \u2014 0,116 \u2014 B.W.fortement positif, deux fois à l\u2019Hôtel-Dieu et deux fois au laboratoire provincial.\u2014 Liquide céphalo-rachidien négatif au Wassermann, au ben join et à l\u2019or colloidal.\u2014 Electrocardiogramme normal.\u2014 Examen radiologique fait par le Dr Léo Pariseau: \u2014 Crosse aortique normale, \u2014 aorte descendante un peu large, \u2014 médiastins clairs \u2014 pas de chaîne ganglionnaire paravertébrale.\u2014 Orthodiagramme du coeur qui a montré: \u2014 un allongement hypertrophique du ventricule gauche, sans dilatation.\u2014 une aorte sinueuse, déroulable en position oblique antérieure droite, dont le calibre est un peu trop fort pour l\u2019âge du malade et dont I'opacité est augmentée (type III).Ses contours sont cylindriques mais flous.Aucune ectasie localisée n'est décelable sur tout son parcours.\u2014 un médiastin libre.Conclusion: Aortite probable avec possibilité de périaortite.En résumé: Un homme de 41 ans, atteint de spécificité, mais à l'apparence générale excellente, est dépourvu de pulsations artérielles aux membres supérieurs et au cou.Depuis 2 ans et demi, il a des étourdissements et des lipothymies.Les examens radiologiques font soupçonner la présence d'une aortite avec possibilité de péri- aortite, UN CAS D'ANOMALIE ARTÉRIELLE Diagnostic étiologique: Pourquoi cette absence de pulsations ?Quels sont les diagnostics qui peuvent être discutés dans un cas semblable ?A) Pensons d'abord à une cause siégeant au voisinage des vaisseaux.1 \u2014 Par exemple, la présence de côtes cervicales, malformation congénitale assez fréquente mais souvent sans histoire clinique.Les paresthésies à type d'engourdissement que notre malade accuse parfois et la forte diminution de l'indice oscillométrique aux bras pourraient justifier une telle hypothèse; mais le cliché radiographique n\u2019a pas révélé l'existence de ces côtes surnuméraires.2 \u2014 Peut-être une masse, ganglionnaire ou tumorale, logée dans le médiastin, près de la crosse aortique, comprime- rait-elle le tronc brachio-céphalique artériel et les carotide et sous-clavière gauches?Mais ici encore 1l faut se ranger à l'avis du radiologue qui n'a rien vu d\u2019anormal dans le médiastin.B) Ces causes étant éliminées, passons à celles qui pourraient exercer leur action à l'intérieur même des vaisseaux.1 \u2014 On doit écarter l'atrésie artérielle congénitale: le malade affirme que, dix ans avant l'apparition des symptômes actuels, ses pulsations radiales existaient, 2 \u2014 Il ne peut s'agir d'embolie.On conçoit mal, en effet, que des embolus aient obstrué brusquement trois gros troncs artériels, sans produire des troubles d'ischémie pour le moins très graves et à l\u2019insu du malade.3 \u2014 La thrombo-angéite oblitérante se manifeste exceptionnellement aux membres supérieurs.D'ailleurs, notre malade n'a pas présenté de claudication intermittente ni aucune douleur.La maladie de Buerger doit donc être mise à l'écart. 348 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 4 \u2014 Un processus athéromateux avec ou sans thrombose peut- il être en cause ?Voilà un diagnostic étiologique fort soutenable dans le cas présent, car l\u2019athérôme tend à se former de préférence aux points où les artères quittent l'aorte.C\u2019est là une constatation fréquente dans les coronarites.Et les vaisseaux que nous avons nommés tout à l'heure ont bien pu être lésés de cette façon.Cependant, les pulsations radiales chez notre malade ont disparu vers l\u2019âge de 30 ans environ et il est bien rare que, à cet âge, l\u2019athérôme soit déjà assez considérable pour produire de tels troubles.De plus, on ne trouve pas chez lui de signes évidents de sénilité précoce ni d\u2019athérôme périphérique.Il ne faut pas oublier toutefois que l'aortite athéro- mateuse peut se rencontrer chez des sujets assez jeunes.Et 'anomalie artérielle que nous étudions actuellement a pu être causée par cette sorte d'aortite dont les plaques fibreuses vont parfois obstruer l\u2019orifice des vaisseaux.C\u2019est ainsi qu\u2019on explique certains syndrômes d\u2019'angor dans des cas d\u2019aortite ou les plaques bloqueraient !'orifice d'une coronaire.5 \u2014 Reste enfin la syphilis.Ici aussi il pourrait s\u2019agir d\u2019aortite syphilitique, plus précisément d\u2019endaortite sus-sig- moïdienne, avec intégrité des valvules Comme dans l'aortite athéromateuse, il y aurait des plaques qui prédomineraient au niveau des gros vaisseaux et les obstrueraient en partie.Rappelons que notre malade a probablement contracté la syphilis vers l'âge de 18 ans.CONCLUSION.\u2014 Nous sommes donc en présence d\u2019une anomalie artérielle qui s'est installée insidieusement et qui a évolué à bas bruit pendant une longue période de temps.L'orifice des vaisseaux qui ont leur origine à la crosse aortique s'est obstrué graduellement et lentement, ce qui a permis à des vaisseaux vicariants de suppléer a l'insuffisance circulatoire qui n'auraient pas manqué de se produire dans les bras et dans la tête. UN CAS D'ANOMALIE ARTÉRIELLE 349 Il est bien difficile d'affirmer de façon certaine l'origine athé- romateuse ou l'origine syphilitique des lésions, car l'athérôme et la syphilis peuvent chacun causer l'anomalie en question.Mais, à cause de la réaction de Bordet-Wassermann qui est positive dans le sang, à cause des résultats de l'examen radioscopique (aortite probable avec possibilité de périaortite) et, enfin, à cause de l'âge vers lequel l'anomalie est apparue, nous croyons devoir attribuer à la syphilis les troubles dont souffre notre malade.Demandons-nous maintenant si le processus syphilitique s\u2019est localisé à l'aorte seulement ou s'il a envahi les autres artères également.Avant de répondre à cette question, nous devons rappeler un détail de notre observation qui n'a pas manqué de nous intriguer.Je vous ai dit, en effet, qu'au cours des deux derniers examens nous n'avons pas pu prendre la pression artérielle aux deux membres inférieurs en positions debout et assise et que le Dr Nadeau n'y avait constaté aucune oscillation.Serions-nous, de ce fait, en face d'un syndrôme artériel généralisé?Ce n'est pas impossible et, quoique la syphilis touche l'aorte, les artères de la base du crâne et intra- cérébrales beaucoup plus fréquemment que les vaisseaux périphériques et les gros troncs abdominaux, la thrombo-artérite oblité- rante syphilitique des artères périphériques est une maladie qui se rencontre parfois, bien qu'exceptionnellement.Si notre malade doit bientôt ne plus présenter de pulsations aux membres inférieurs, 1l faudra bien imaginer que l'affection artérielle est en voie de généralisation et que le processus va atteindre avant longtemps tous les principaux vaisseaux de l\u2019économie, à moins qu\u2019un traitement efficace ne Vienne l'enrayer. 350 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU CARDIOPATHIES SYPHILITIQUES ET LEUR TRAITEMENT \u2019 Par PAUL POIRIER, Chef du Service de Dermato-Syphiligraphie de l\u2019Hôtel-Dieu.Quel est le traitement des cardiopathies syphilitiques ou quel est le traitement de la syphilis évoluant parallèlement chez un cardiaque?Qu'on ait le devoir, en présence d'accidents syphilitiques primaires ou secondaires, d'utiliser avec énergie et même audace, toute la gamme remarquablement efficace des médicaments antisyphilitiques, nul n\u2019est plus convaincu que moi.En présence d'accidents tertiaires, le problème devient plus complexe.Il se pose en particulier d\u2019une manière différente, suivant la localisation du processus tréponémique.On ne saurait, par exemple, formuler les mêmes règles vis-à- vis d\u2019une localisation nerveuse ou cardio-vasculaire.Dans la question qui nous agite, il s'agit de syndromes cardio-vasculaires chez des sujets suspects de défaillance ou déjà défaillants, dont les parenchymes rénaux et hépatiques sont de règle chroniquement lésés et plus ou moins déficients, et dont l'économie toute entière est en état d'équilibre instable, Il n\u2019y a pas, malheureusement, que des avantages à manier, chez de pareils malades, l\u2019arsenic, le bismuth, le mercure et même les iodures.Une discussion doit intervenir dans chaque cas particulier pour fixer la ligne de conduite thérapeutique, mais il est possible de ramener schématiquement les différentes éventualités à trois.1 Travail présenté 3 la Séance scientifique de l'Hôtel-Dieu, 3 janvier 1936. CARDIOPATHIES SYPHILITIQUES 351 Cardiologues et syphiligraphes, après une discussion de courte durée, en sont venus aux conclusions suivantes à quelque chose près.1° La capacité fonctionnelle cardiaque est suffisante et le bilan réno-hépatique satisfaisant.On doit tenter sur-le-champ, un traitement antisyphilitique en commençant par des doses d'essai et en les augmentant prudemment.2° La capacité fonctionnelle cardiaque est atteinte et le bilan réno- hépatique médiocre.Il importe ici avant tout, si l'on croit devoir instituer une médication antisyphilitique, de choisir son moment.Il y a presque toujours intérêt à débuter, en telle occurrence, par une thérapeutique cardiaque et diurétique, le traitement syphilitique suit et doit être conduit avec plus de prudence encore que précédemment.Il va sans dire qu\u2019il faut l\u2019interrompre immédiatement s\u2019il se produit le moindre fléchissement fonctionnel, soit du coeur, soit des appareils réno-hépatiques.3° La capacité fonctionnelle cardiaque est nettement déficiente et le bilan réno-hépatique mauvais.Il ne viendra à personne, à aucun médecin digne de ce nom, l\u2019idée d'appliquer le traitement antisyphilitique à un cardiaque asys- tolique sans lui avoir au préalable administré le traitement d'urgence de l\u2019asystolie, c\u2019est-à-dire: digitale et ouabaïne.Mais quand le coeur a repris sa vigueur et son rythme, on se trouve placé devant une éventualité analogue à la précédente et on peut, à la rigueur, discuter l'opportunité d\u2019un traitement antisyphilitique très prudent.Quels sont les médicaments que nous devons employer?Il n'y a pas à choisir, en thérapeutique syphilitique, le médicament qu'on préfère, c'est-à-dire le médicament qui nous est commode d'employer, mais à choisir le médicament qui est conforme au cas appro- 352 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU A prié, c'est-à-dire capable de faire rétrocéder les accidents et capable d'amener le minimum d'inconvénient.Ceci est affaire, non de préférence, mais de discernement thérapeutique.La précaution essentielle est de ne jamais commencer chez le cardiopathe, comme d'ailleurs chez tout syphilitique ancien qui n\u2019a pas reçu de traitement depuis longtemps, le traitement antisyphilitique par le 914.Si chez de semblables malades, vierges de tout traitement depuis longtemps, on administre le 914, on assiste à des réactions thérapeutiques qui découragent le malade et désarment le médecin.Ces réactions ne sont d\u2019ailleurs pas sans inconvénient pour l'avenir de la cardiopathie comme de toute autre affection viscérale traitée dans ces conditions.Il est donc absolument nécessaire de faire précéder le 914, d'une cure qui déjà détruise les parasites, cause de l'accident.Il ne faut pas se contenter, pour arriver à ce but, de faire 5 ou 6 injections de mercure (cyanure ou huile grise) ou quelques in jec- tions de bismuth, il faut faire un traitement de 6 semaines à deux mois.Disons en passant que le mercure est moins agressif que le bismuth pour le rein, et que l'arsenic pour le foie.Le cyanure de mercure qui, comme tout le monde le sait, s'injecte dans les veines, est un des médicaments les plus indiqués chez les cardiaques à cause de ses propriétés diurétiques.Il suffit d'injecter le cyanure extrêmement lentement, de manière à ce que celui-ci arrive à l'endocarde très mélangé au sang, à un degré de dilution extrême.Il est d'autant plus facile d'arriver à ce résultat qu'au lieu d'employer le cyanure en solution concentrée au 100e on emploie le cyanure au 200e, c'est-à-dire .01 centigramme pour 2 cc.d'eau distillée.Une autre précaution absolument indispensable, c'est d'avoir des solutions de cyanure extrêmement fraîches.Lorsque celles-ci CARDIOPATHIES SYPHILITIQUES 353 NINA AA sont anciennes, c'est-à-dire lorsqu'elles datent de plus de deux mois (et cela arrive usuellement quand on emploie des ampoules de cyanure, préparées comme spécialité) on a toutes les chances d\u2019avoir des solutions partiellement décomposées et qui deviennent très irritantes pour les endothéliums.En tenant compte de ces diverses recommandations, les injections de cyanure peuvent être faites sans aucun risque pour le cardiopathe.Lorsqu'on a fait un traitement ainsi pendant deux mois, on peut être sûr que les phénomènes syphilitiques en activité sont à peu près complètement éteints et dès lors, on sera surpris de voir avec quelle facilité le traitement arséno-benzolique sera toléré par le malade, füût-1l cardiaque.En résumé: Il faut traiter les lésions cardio-vasculaires syphilitiques et les syphilitiques porteurs de lésions cardiaques.C\u2019est là l'opinion de cardiologues comme Clerc, Lian et Laubry etc.et de syphiligraphes comme Sezary et Milian.Pour s'y abstenir il faudrait qu'il nous fût prouvé que les dangers du traitement pèsent d\u2019un poids plus grand que le danger de son abstention.Il existe des lois thérapeutiques reconnues auxquelles il faut se soumettre.Un syphilitique ne devrait être traité qu'après un examen minutieux de son coeur et de ses organes.L'arsenal du cardio-syphiligraphe doit être le même que celui du dermato-syphiligraphe.Le bismuth et le mercure en particulier, surtout sous forme de cyanure ou d'huile grise seront les médicaments de choix, mais il faut savoir utiliser le 914, qui demeure le plus puissant des médicaments antisyphilitiques.Le novar ne sera jamais employé en premier lieu.Passé 60 ans il n'y a guère à penser aux arsénicaux. 354 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU La tension artérielle élevée, pure et simple, ne constitue pas une contre-indication aux arsénicaux.CONCLUSION La meilleure prophylaxie contre les cardiopathies syphilitiques si dévastatrices et d\u2019un pronostic toujours sombre est 1° le traitement de la syphilis à ses débuts, en traitant, comme me l'a enseigné mon jeune et savant maître Marin: « vite, fort et longtemps »; 2° le dépistage de la syphilis au moyen d'une réaction sérologique faite systématiquement chez tous les malades qui nous sont confiés. LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN Par OSCAR MERCIER, F.R.C.S.(Canada), Professeur agrégé à la Faculté de Médecine, Chef du Service d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Cliniquement, les auteurs comprennent sous le nom de cancer du rein toutes les tumeurs de cet organe, qui ont une tendance à donner naissance à des métastases, à envahir les tissus voisins, à récidiver et à produire de la cachexie, quelle que soit leur variété anatomique.Histologiquement, les cancers du rein se présentent sous trois aspects, dont les manifestations extérieures sont assez identiques.D'une part, nous trouvons les épithéllomas, apanages de l'adulte.Ils sont caractérisés par un épithélioma papillaire ou végétant, soit à forme typique, soit à forme atypique.Ces derniers, dits hypernéphromes correspondent à un aspect spécial de cellules épithéliales, les cellules claires ou acidophiles.D'une part, l'enfant a pour lot la tumeur mixte, véritable dysembryome, constituée par les tissus les plus variés.Entre ces deux variétés fréquentes de cancer du rein existe le sarcome pur, jadis considéré comme la tumeur cancéreuse de l'enfance, qui, en réalité, est exceptionnelle.La fréquence des tumeurs malignes du rein est faible.Taddei en 1908, ne réunissait, dans la littérature médicale, que 987 cancers du rein.Jeanselme et Barbé en 1912, trouvaient sur 1561 cancéreux 9 tumeurs malignes rénales.Malgré cette fréquence relative, le médecin doit hâtivement dépister les cancers du rein, avant qu'ils n'aient dépassé les limites de l\u2019opérabilité.Les signes cliniques et l\u2019évolution de la maladie et les moyens modernes que possède l\u2019urologue serviront à poser un diagnostic précoce.OBSERVATION : Voici une malade, Mme N.G., âgée de 50 ans qui nous est adressée par le service de médecine afin d'établir la nature d'une tumeur située dans le flanc gauche.Celle-ci, d'ailleurs, fut une découverte d'examen et ne fut pas ! Leçon aux élèves de IVe année 1936. 356 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU NSN INN AAA le motif qui fit demander à la malade son admission à l'Hôpital.Elle fut admise dans le service du professeur agrégé Pepin, le 28 janvier 1936, pour des douleurs rhumatismales, à peu près continuelles, s\u2019exagérant au mouvement, Le soir elles sont assez vives pour rendre impossibles les mouvements des articulations de l'épaule, du coude et des genoux.Le début remonte à 15 jours.La malade signale un léger amaigrissement depuis le début des douleurs.Dans ses antécédents, nous ne notons rien de particulier, si ce n'est un séjour à l\u2019Hôtel-Dieu en 1915, ou elle subit un curettage pour mettre fin à des troubles utérins consécutifs à une fausse couche.Il n\u2019existe aucun trouble urinaire.La malade n\u2019a jamais remarqué de sang dans ses urines.L'examen ne révèle rien de particulier, sauf l'existence dans le flanc gauche d\u2019une masse dure, régulière, du volume d'une tête de foetus, ayant tous les caractères d'un gros rein.L'analyse des urines indique des traces d'albumine et quelques globules rouges.Le Bordet-Wasserman et le Jacobsthal sont négatifs.La cytologie montre une formule presque normale.En présence de cette masse rénale, malgré l'existence d'hématurie, nous avons conclu à la nature cancéreuse en raison de sa dureté.Les examens urologiques ont confirmé ce diagnostic de cancer du rein gauche.La cystoscopie a fait voir une vessie saine de capacité normale.Le cathétérisme des uretères a donné le résultat suivant: Rein droit: Rein gauche: Epithélium Epithélium Leucocytes rares.EXAMEN FONCTIONNEL (70 minutes) R.D.R.G.Quantité .oe 27 cc.19 c.c.Urée au litre \u2026 \u2026 \u2026.\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .5 gr.50 2 gr.50 Urée, débit \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 0.148 0.047 P.S.P.m0 em 34% 16% La radiographie simple n\u2019a pas montré de calcul.La pyélographie a fait voir un bassinet droit normal, tandis qu'à gauche, le calice inférieur était nettement disparu ou amputé et l\u2019uretère décrivait une courbe vers le rachis.La diminution fonctionnelle du rein gauche, l'amputation du calice inférieur de ce rein et la dérivation de l'uretère gauche vers le rachis sont des signes suffisants pour affirmer le diagnostic de cancer du rein gauche.pr R LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN 357 Amn Le 7 février 1936, nous pratiquons une néphrectomie gauche qui eut lieu sans incident.L'examen anatomo-pathologique fit voir qu'il s'agit d\u2019un rein dont le poids était de 883 grammes, qui présentait une tumeur à son pôle inférieur du volume d'une tête de foetus.Histologiquement cette tumeur était un épithélioma rénal à cellules claires.La malade quitta l'hôpital le 27 février 1936 entièrement guérie de son intervention.Le cancer du rein se manifeste, d'une façon générale, par deux symptômes capitaux, auxquels se groupent d'autres signes plus ou moins importants: ce sont l\u2019hématurie et l'augmentation de volume du rein.HÉMATURIE : L'hématurie, symptôme primordial, n'est pas constante.Pour Marion, elle existe dans 80% des cas.Israel l'a rencontrée chez 92% de ses malades.Brasch chez 3 malades l'a trouvée dans une proportion de 64%.Dans sa statistique, Garceau l'a relevée dans une proportion de 66%.L'hématurie, dont nous voyons le grande fréquence, est parfois l'unique symptôme par lequel se manifeste le cancer du rein.Parmi les malades de Brasch le cas s'est présenté dans une proportion de 12%.La priorité de l'hématurie sur les autres signes est fréquente.Elle existerait dans plus de la moitié des cas d'après Marion.De plus, elle peut de longtemps précéder les autres manifestations.Dans un cas de Lecène, l'hématurie a existé 12 ans avant l'augmentation du volume du rein.Ce fait prouve que l'évolution du cancer du rein peut être très longue.Chez l'enfant, dans le dysembryome les hématuries sont plus rares et presque accessoires.L'hématurie du cancer du rein est totale, colorant également l\u2019urine du début à la fin de la miction.Elle est, de plus, insidieuse et spontanée, apparaissant sans cause.Elle survient d'une façon 358 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU capricieuse, contrairement à celle des calculs du rein, cessant parfois, lorsque le malade est en pleine activité physique, et réapparaissant durant une période de repos.Elle apparaît d\u2019une manière intermittente, pouvant disparaître et revenir dans le même jour.D'une façon générale, le saignement est abondant, l'urine contenant de nombreux caillots souvent vermiformes, pouvant déterminer une rétention d'urine, due à l'arrêt des caillots dans l\u2019urètre.Cependant, il est des cas où l'hématurie n'est que microscopique.Israel, sur 46 cancéreux du rein avec urines limpides, trouva 37 fois des hématies à l'examen microscopique.L'hématurie du cancer du rein a donc pour caractéristique d'être totale, insidieuse et spontanée, capricieuse et intermittente.Son abondance, d'habitude grande, a tendance à augmenter au fur et à mesure de l'évolution du processus cancéreux.Elle reste le symptôme le plus important, le plus illustrant et souvent le premier des néoplasmes du rein.AUGMENTATION DU VOLUME DU REIN : Chez l'enfant, l'existence d\u2019une tumeur de la fosse lombaire perceptible au palper est le premier et le plus important des symp- tomes du dysembryome rénal.Chez l'adulte, l'augmentation de volume du rein est encore une manifestation fréquente.D'après Brasch, l'existence d'une tumeur a été le premier signe dans 15% de ses cas.La fréquence de ce signe varie selon les auteurs.Elle existe 90% pour Marion.76% pour Garceau.84% pour Alberran et Imbert.62 fois sur 68 pour Israel.Chez certains malades, l'augmentation de volume du rein est l'unique symptôme, comme dans le cas que nous présentons.Les caractères de la tumeur lombaire sont ceux que fournit une augmentation de volume du rein.La masse dont la surface est LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN 359 ordinairement irrégulière présente du ballottement rénal, une sonorité antérieure.Très souvent la tumeur est fixe et ne suit pas les mouvements respiratoires, Malgré ces caractères de tumeur rénale, il est souvent difficile d'affirmer l'existence d\u2019un cancer du rein.Nous verrons plus loin comment établir le diagnostic.VARICOCÈLE : La valeur, comme moyen de diagnostic, du varicocèle symptomatique sur lequel Guyon (1881) a attiré l'attention n'est grande que si la dilatation des veines spermatiques s\u2019observe a droite et qu\u2019elle est d'apparition récente.Sa grande fréquence à gauche rend ce symptôme peu important, si le cancer est développé sur le rein gauche.Hauser en 1897, considérait que cette dilatation veineuse était consécutive à une compression ganglionnaire et était susceptible d'aggraver le pronostic.Les nombreux cas de grosses lésions ganglionnaires sans varicocèle ont prouvé que cette conception n\u2019était pas toujours exacte.Le varicocèle peut dans certains cas être sous la dépendance d'envahissement ganglionnaire.Parfois, il est lié à l'invasion de bourgeons néoplasiques dans la veine rénale.Enfin, dans de nombreux cas, il semble être produit plutôt par de la gêne circulatoire des veines péri-rénales.Bon élément de diagnostic, surtout s\u2019il siège à droite et qu'il soit d'apparition récente, le varicocèle ne saurait avoir aucune importance au point de vue du pronostic.SIGNES ACCESSOIRES : A côté de l\u2019hématurie et de l\u2019augmentation du volume du rein, symtômes capitaux et du varicocele, le cancer du rein s'extériorise par une série de signes secondaires, accessoires, Nous laissons de côté les symptômes généraux de la cachexie cancéreuse, qui s'observent, d'une façon générale, tardivement et qui ne sauraient aider le praticien à poser le diagnostic précoce.Ce sont l\u2019anémie et les troubles digestifs.De même, les signes de 360 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU métastases ne sauraient servir à distinguer la maladie, ils ne peuvent qu'indiquer le pronostic.Certains cancers du rein sont douloureux: d\u2019autres s\u2019accompagnent d\u2019élévation thermique.La douleur peut être sous la dépendance d\u2019un envahissement nerveux (plexus lombaire).Elle est le plus souvent consécutive soit à des poussées congestives du rein néoplasique, soit à des hémorragies produites dans l\u2019intérieur de la tumeur, ce qui augmente brusquement son volume et étrangle le rein à l\u2019étroit dans sa capsule.Généralement, la douleur est sourde et fixe.Parfois elle peut être très vive, affectant le type de la colique néphrétique.Parfois, le plus souvent dans ce cas, 1l s\u2019agit d\u2019une obstruction temporaire de l\u2019uretère par les caillots.La douleur vive sans hématurie n\u2019a été observée par Israel que 9 fois sur 59 malades.L'élévation thermique dans le cancer du rein revêt une certaine fréquence.Israel l\u2019a observée dans 8% de ses cas.Pour lui, elle dépendrait de la malignité du processus néoplasique et serait due à une destruction massive de tissus normaux par les cellules cancéreuses.Il la considère comme un symptôme défavorable.Les cancers volumineux, qui sont surtout observés chez l'enfant, peuvent comprimer les organes voisins.La compression de la veine cave produit une circulation veineuse collatérale sur la paroi abdominale, modification que Dollinger-Barney a retrouvé 4 fois sur 74 cas.Une compression de la veine porte produira de l'ascite, qui est, cependant, le plus souvent produite par une généralisation péritonéale.DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL En clinique, le malade porteur d'un cancer du rein se présente au médecin avec trois tableaux différents.Il consulte, soit parce qu'il urine du sang, soit parce qu'il présente une augmentation du volume du rein, soit parce qu'il a ces deux symptômes. LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN 361 Arr 4 HÉMATURIE : Lorsque le malade ne présente pas d'autre symptôme que l'hématurie, il importe de connaître si le sang vient du rein et de quel rein.L'examen cystoscopique, seul, en montrant des éjaculations sanglantes au niveau d\u2019un orifice urétéral, nous indiquera quel rein est malade.Cette exploration aura l'importance de permettre la localisation de l'affection du côté rénal.Cependant, ce seul symptôme ne permettra d'affirmer le cancer du rein.Nombreuses sont les affections rénales présentant des hématuries.On devra alors penser, soit à une tuberculose rénale, soit à une lithiase rénale, soit à de la néphrite hématurique.Le fait que l\u2019hémorragie diminue d'intensité avec l'évolution de la maladie devra faire penser à des lésions tuberculeuses.De même, la présence de pus dans les urines sera plutôt en faveur de ces lésions.Cependant, il importe de connaître que les deux maladies peuvent coexister, comme dans le cas rapporté par Boeckel.La relation des mouvements avec l'hématurie doit être en faveur d'un calcul rénal et forcera à pratiquer une radiographie, qui tranchera la question.L'absence de caillots dans les urines hématuriques est caractéristique de la néphrite hématurique, d'après Marion.Malgré ces particularités cliniques de l\u2019hématurie, le diagnostic dans ce cas où le seul symptôme est l'hématurie est le plus souvent difficile à établir par la seule évolution et doit être fait par les moyens spéciaux d'exploration, tels que la division des urines et la pyélographie, dont nous parlerons plus loin.HÉMATURIE ET TUMEUR : Lorsqu'un malade présente ces deux symptômes, le diagnostic devient beaucoup plus facile; 11 est presque évident.On ne pourra guère confondre qu'une hydronéphrose avec hématurie, les calculs avec gros reins et les tumeurs du bassinet.Le rein polykystique avec hématurie sera facilement éliminé par un examen clinique, qui nous montrera une augmentation de volume des deux reins. 362 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU L'hydronéphrose avec hématurie pourra difficilement être confondue, si elle s'accompagne de crises douloureuses.De plus, la tumeur a des caractères spéciaux de consistance, dont nous parlerons plus loin.D\u2019aileurs le cathétérisme des uretères fera reconnaître la rétention rénale.La radiographie décèlera les calculs avec gros rein, chez qui l'hématurie est en relation avec les mouvements.Les tumeurs du bassinet s\u2019accompagnent le plus souvent d\u2019héma- tonéphrose qui sera constatée par le cathétérisme urétéral.La sonde alors en arrivant au bassinet évacue brusquement une quantité plus ou moins considérable de liquide uro-sanglant en rétention.TUMEUR : Lorsque le malade ne présente qu'une tumeur lombaire, comme dans le cas que nous présentons, le diagnostic peut ne pas être facile.Il s'agit d'abord de bien étudier les caractères de la tumeur pour savoir si elle est bien rénale.Le gros rein possède un contact lombaire, c\u2019est-à-dire qu\u2019il est perçu en arrière sans que la main antérieure ne l'amène avec effort au contact de la main postérieure.De plus, il présente le ballottement, dit rénal: les doigts postérieurs peuvent le refouler en avant au contact des doigts antérieurs.Enfin, en avant du gros rein, existe une zone de sonorité, due à la présence des côlons.Ces caractères permettent d'éliminer certaines autres tumeurs que l'on rencontre dans la fosse lombaire.Une tumeur des angles coliques, en plus de ne pas présenter de contact lombaire, et de ballottement, s'accompagne de phénomènes intestinaux.Une grosse rate se reconnaîtra facilement, si l\u2019on met en évidence son bord tranchant et crénelé.Une tumeur du foie n'a pas de contact lombaire et sa matité se continue avec celle du foie.Un diagnostic plus difficile est celui de ces abcès froids lombaires, consécutifs à un mal de Pott fruste.Ces abcès peuvent présenter tous les caractères du gros rein en raison de leur situation sous-péritonéale.Cependant, la masse lombaire qu'ils constituent est rénitente, ce qui permet de ne pas les confondre avec le cancer du rein.Les tumeurs paranéphritiques LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN 363 solides, fort rares, développées au dépens, soit de la capsule fibreuse du rein, soit de son enveloppe cellulo-adipeuse sont d\u2019un diagnostic encore plus difficile.Seule, la division des urines, en montrant deux reins égaux, et la pyélographie en faisant voir des calices et un bassinet normaux, permettront de trancher la question.Lorsque le médecin a acquis la conviction que la tumeur per- cue dans le flanc est un gros rein, il doit alors pousser son diagnostic plus avant pour arriver à dépister le cancer du rein.L'absence de bilatéralité fera éliminer le rein polykystique.L'hydronéphrose peut porter à confusion.La tumeur a une certaine rénitence et des variations de volume.Le cathétérisme urétéral et la pyélo- graphie la feront reconnaître aisément.La lithiase rénale sera éliminée par l\u2019évolution clinique et par la radiographie.Le kyste hydatique, le grand kyste uniloculaire du rein, en plus de leur consistance rénitente seront dépistés par la division des urines qui montre les éliminations normales.En somme, si dans de nombreux cas le praticien peut diagnostiquer par la seul évolution clinique le cancer du rein, chez d'autres malades la maladie est plus difficile à cataloguer et ne peut être découverte que par des moyens spéciaux, entièrement du domaine de l'urologue.DIAGNOSTIC POSITIF De nos jours, le développement des méthodes d'exploration de la fonction rénale a fait que le chirurgien ne peut décider l'ablation d'un rein, sans avoir acquis au préalable la certitude que le rein qui doit rester a un fonctionnement parfait.Le cathétérisme des uretères, en divisant les urines, fournit cette certitude.II permettra, en plus, dans les cancers du rein, d'établir d'une façon précise le diagnostic.La comparaison du fonctionnement rénal de l\u2019un et de l'autre rein et la pyélographie sont des éléments précis pour arriver à ce diagnostic.La cystoscopie concomitante du cathétérisme des uretères nous indiquera quel rein saigne, en faisant voir des éjaculations sanglantes 364 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU au niveau d'un orifice urétéral.Déjà le diagnostic du côté malade sera posé, même et surtout si cliniquement l'affection ne se traduit que par des hématuries.L'examen histo-bactériologique des urines divisées n'offre rien de particulier dans le cancer du rein.On peut y trouver du pus, lorsque le néoplasme coïncide avec une infection surajoutée du bassinet ou du parenchyme rénal.On y rencontre dans ces cas d'infection surajoutée des microbes variés et parfois même du bacille de Koch.Boeckel, Whitead, Rowsing auraient trouvé dans le culot de centrifugation des cellules cancéreuses, ce qui est l'exception et paraît difficile à contrôler.La présence des cylindres n\u2019est pas rare, qui traduit la néphrite interstitielle, fréquente dans le cancer du rein.Bref, l'examen histo-bactériologique des urines du rein cancéreux ne saurait apporter des éléments susceptibles de poser et même d'orienter le diagnostic.Au contraire, l'examen chimique, qui indique le taux de l\u2019urée et le taux des chlorures et l'épreuve de la phénol-sulfone-phtaléine sont caractéristiques dans le cancer du rein.I! y a chute de toutes les éliminations du côté du rein cancéreux.La quantité d'urine, la concentration et le débit de l\u2019urée et des chlorures sont diminués par rapport au rein sain.L'élimination de la P.S.P.est également déficiente du côté malade.Sans doute, cette chute des éliminations est plus ou moins marquée selon l'étendue du cancer et la destruction du tissu rénal.La pyélographie est un moyen précieux pour préciser la nature cancéreuse d'un gros rein, lorsque les caractères cliniques ne le permettent pas.La modification la plus caractéristique et la plus fréquente du néoplasme rénal consiste en l\u2019amputation de un ou de tous les calices.Cette amputation a laquelle Brasch donne l'expression démonstrative « d'absence de remplissage » (filling defect), a pour substratum l'\u2019obstruction de la lumière des calices par la masse cancéreuse.Lorsque la tumeur se développe vers le bassinet, celui-ci LE DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN 365 apparaît irrégulier et informe et considérablement diminué de calibre.D'autres fois, le pyélogramme montre un bassinet déformé allongé et des calices primaires irréguliers, ayant subi une élongation considérable.À cet aspect se joint une suppression complète des calices secondaires et tertiaires.Cet allongement avec déformation du bassinet et des grands calices joint à l'amputation des petites cavités calicales s'observerait, selon Brasch surtout dans l\u2019hyperné- phrome.Elle aurait pour cause une extension du cancer vers la périphérie, qui détruit le tissu rénal et augmente la longueur des calices primaires tout en les déformant.Aux modifications structurales de la cavité pyélique et des cavités calicales s'ajoutent souvent des déformations de l\u2019uretère.Dévié par la masse cancéreuse, ou déplacé par l'abaissement secondaire du rein, celui-ci décrit une grande courbure à convexité interne.Cette déviation urétérale vers le rachis n'est pas spéciale au cancer et s'observe chaque fois que le rein est augmenté de volume.Cependant, elle pourrait indiquer que la tumeur siège principalement au pôle inférieur.L'amputation des calices primaires est une indication précieuse pour localiser le processus tumoral.La suppression de l'inférieur permet d'affirmer la localisation inférieure de la masse cancéreuse.Quoi qu'il en soit, cette localisation n'a aucune valeur au point de vue thérapeutique.« Lorsqu'un pyélogramme sert à établir d\u2019une façon certaine le diagnostic de cancer du rein, il faut être assuré du remplissage du bassinet et des calices pour lui accorder une valeur positive.Eisen- drath a attiré l'attention sur les erreurs d'interprétation dues a un remplissage incomplet des cavités pyéliques et calicales.Celui-ci peut simuler des amputations pathologiques des calices, L'erreur sera facilement évitée par une technique parfaite et au besoin par un second cliché pyélographique. 366 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU En résumé, le médecin est en droit d'affirmer le cancer du rein, lorsque le pyélogramme montre, soit une amputation d'un ou de tous les calices primaires, soit une déformation et un rétrécissement informe du bassinet, soit une élongation avec irrégularité des cavités pyéliques et calicales primaires jointe a une suppression des calices secondaires et primaires.CONCLUSION Le cancer du rein pourra être dépisté par le tableau et l'évo- dution clinique qu'il engendre.Il sera reconnu d'une façon certaine par l'examen des urines divisées par le cathétérisme urétéral et par la pyélographie.> > Un film radiographique, ou s\u2019il est vraiment excellent, Ba donne en tout temps des images claires et riches > de haute valeur diagnose tique.Les radiologistes du = 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