Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1937, Septembre-Octobre

[" Numéro 5 Sixième année LE JOURNAL -.de.L'HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL >; NE PAS # i | Ta SEPTEMBRE-OCTOBRE 1937 @ La découverte et la fabrication scientifique d'hormones sexuelles féminines de composition chimique définie et connue ont fait époque dans l'histoire de la médecine.Puis, on publie un grand nombre de travaux sur leur emploi dans le traitement des troubles endocriniens.Les préparations employées avec tant de succès étaient le PROGYNON-DH *, le PROGYNON-B * et le PROLU- TON *.Parmi les auteurs de ces recherches on relève des noms aussi renommés que: ALBRIGHT - DRIPS - DUNN - ELDEN - FALLS - FRANK FREED - GESCHICKTER - HALL - HAMBLEN - HAWKINSON - KANE KROHN - KURZROK - LACKNER : - LIMPER - MAZER PAPANICOLAU - ROCK - SEVRINGHAUS - SHORR - SMITH - SOSKIN On a démontré la valeur des comprimés récidivant et certaines \u2018dysménorrhées.et des suppositoires vaginaux de PRO- On peut maintenant traiter avec succès GYNON-DH et des ampoules de PROGY- es différentes affections dues à un v J - ] Ani NON-B (produits oestrogéniques) contre manque de l\u2019une ou l\u2019autre des deux hor- les troubles de la ménopause, la vaginite n xuelles féminines.Nous serons gonococcique infantile et les aménorrhées, TONES Se LS a.Le PROLUTON (hormone du corps heureux d\u2019envoyer sur demande des jaune) est utile dans les cas d\u2019avortement notices explicatives.* Nom déposé au Canada et aux Etats-Unis.SCHERING (CANADA) LIMITED Boîte Postale 358 (Place d\u2019Armes) Montréal mame cts, Le Journal de l'Hotel-Dieu de Montréal Numéro 5 Septembre-octobre 1937 KÉRATITE BULLEUSE secondaire à une iritis chronique d\u2019allure tuberculeuse, traitée et guérie par le \u201cCinnozyl\u201d.Par FRANÇOIS BADEAUX, Correspondant étranger de la Société d\u2019Ophtalmologie de Paris, Professeur agrégé en ophtalmologie à l\u2019Université de Montréal.En parcourant les divers traités d'ophtalmologie consultés, nous avons été frappés de leur unanimité à considérer la kératite bulleuse comme d'un pronostic fâcheux.Les symptômes cliniques de cette affection sont: une gêne oculaire allant jusqu'à la vive douleur avec irradiations au pourtour de l'orbite, une photophobie intense et l'apparition sur la cornée de deux à trois petites bulles ou d\u2019une seule grosse.Ces bulles à parois assez résistantes.puisqu'elles obéissent sous le doigt, crèvent spontanément en laissant à leur place une exulcération cornéenne à bords filamenteux.On croirait alors à une kératite filamenteuse.Avec la rupture de ces bulles, disparaissent la photophobie, le larmoiement et la gêne oculaire.Le malade se croit guéri, puis, quelques jours, quelques semaines plus tard, à la même place, apparaissent de nouvelles bulles avec leurs symptômes irritatifs.À la longue, ces récidives laissent trace de leur passage; ce sont: des taies plus ou moins denses diminuant conséquemment l'acuité 246 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU visuelle.D'où l'importance pour le praticien, d\u2019un diagnostic causal sûr et d'une thérapeutique hâtive.Suivant les auteurs, la kératite bulleuse peut être primitive ou secondaire.Primitive, si l\u2019on ne trouve rien d'autre dans l'oeil que la lésion cornéenne elle-même; secondaire, si cette kératite a pour cause: a) un traumatisme cornéen, c'est le cas du Dr Campos?, b) un glaucome absolu, une iridocyclite, une lésion profonde ancienne du globe oculaire, c) enfin une dystrophie cornéenne telle: le pannus dégénératif de Fuchs.i gre Ë # £ i Kératite bulleuse secondaire à un glaucome absolu (Berens).L'épithélium couvrant la bulle.L'\u2019angle irido-cornéen est oblitéré par la soudure de Knies.La pathogénie de cette kératite bulleuse paraît encore assez obscure et c'est ce qui lui donne un intérêt scientifique.Fuchs ?, qui observa surtout cette kératite comme complication du glaucome absolu, croit que « L'hypertension oculaire force l'humeur aqueuse au travers de la membrane de Descemet dans les couches cornéennes proprement dites, et de là, par les canaux nerveux de la membrane de Bowman à l'épithélium qu'elle décolle de la membrane basale.» KÉRATITE BULLEUSE 247 ANAL Friedenwald ° opte pour cette hypothèse.« Quand l'endothélium cornéen est lésé, la barrière que constitue la membrane de Desce- met est rompue, il en résulte un oedème cornéen dont une des manifestations est la bulle.» Fuchs ?explique tout autrement la kératite bulleuse compliquant le pannus dégénératif: « Le pannus dégénératif commence avec la formation dans la membrane de Bowman de petits orifices décrits d\u2019abord par Winstersteiner comme des ruptures de la membrane, mais représentant plutôt les trous par où passent les nerfs cornéens.Ces orifices se comblent de tissu de nouvelle formation riche en noyaux, qui peu à peu repousse en avant l'épithélium cornéen, en s\u2019infiltrant entre celui-ci et la membrane de Bowman.Le liquide (?) remplit cet espace et crée les bulles.» Kératite bulleuse secondaire au pannus dégénératif (Fuchs).La membrane de Bowman, (b), recouvrant le parenchyme cornéen, (S), est de coloration foncée, parce qu'elle est remplie de grains correspondant à l\u2019opacité zonulaire de la cornée.Dans cette zone, l\u2019épithélium (E) est détaché.Au sommet de la bulle, la paroi est mince, et sur sa face postérieure on voit le tissu de nouvelle formation (n).Pour De Schweinitz *, la kératite bulleuse est plutôt un symp- tome qu'une maladie.« Elle est secondaire à une iritis, à une kératite interstitielle ou à un glaucome absolu.Dans l\u2019une ou l'autré de ces affections, il y aurait oedème interépithélial produit, soit par la pénétration du liquide de la chambre antérieure au travers les 248 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU cellules endothéliales altérées et de moindre résistance, ou par le liquide venant du lassis capillaire limbique.Cet oedème entraînerait la dégénérescence des cellules épithéliales, le relâchement de leur adhérence à la membrane de Bowman puis.finalement, la production de bulles.» Pour Bernbacker et Czernak, il s'agit dans cette kératite, d'un trouble trophique des terminaisons nerveuses de l\u2019épithélium analogue à celui de l\u2019herpès.La plus récente étude de la kératite bulleuse est de Thomas AllenS.Après examen histologique de trente cas de diverses provenances, l'auteur conclut que la lésion essentielle est: « Un changement inconnu qui se produit dans la membrane de Bowman, changement qui empêche l\u2019adhérence de l'épithélium cornéen à sa membrane basale ».L'évolution de cette kératite est chronique, procédant par récidives et aboutissant bien souvent à la cécité plus ou moins com- prète, voire même à l\u2019énucléation, Ce n'est pas gai mais, heureusement pour le pronostic, les guérisons rapportées par divers auteurs et obtenues par divers procédés, nous portent à espérer des jours meilleurs, Le traitement consiste dans la rupture, l\u2019arrachement de la paroi de la bulle, suivi d\u2019un attouchement de la surface dénudée à la teinture d'iode ou au nitrate d'argent à 1% (Knapp, Terrien 7).On applique un pansement compressif.Plus tard, l'irrigation de l'oeil malade avec une solution aqueuse de nitrate d'argent à 1 pour 2000 est conseillée par Berens .La cautérisation au galvano-cautère est aussi recommandée par Parker et Rochon-Duvigneau.Si la tension oculaire est élevée, en plus de l\u2019instillation de pilocarpine on peut recourir à l\u2019iridectomie (Terrien \"°, Zentmayer !!) .On a rapporté la guérison d'une kératite bulleuse secondaire à une ethmoïdite chronique, par un curettage radical des cellules KÉRATITE BULLEUSE 249 i a WN SOLS ethmoïdales.(Friscom).Tout récemment, Davis !?obtint une cure complète par plusieurs applications de rayons X.Green !°, suivant Allen, propose l'arrachement de la bulle et le grattage de la membrane de Bowman.Ces différents traitements locaux s'appliquent indifféremment à l\u2019une ou à l\u2019autre forme de la kératite bulleuse.Ce que le praticien ne doit pas perdre de vue, ce qui l'oblige à regarder en dehors de son petit champ d'observation qu'est l'oeil, c'est l\u2019état général de son malade.Fontana !* a publié, un cas de guérison par le seul traitement spécifique d'une malade présentant une iridocyclite syphilitique compliquée de kératite bulleuse.Nous verrons plus loin, en rapportant notre observation, que nous avons obtenu la guérison d'une kératite bulleuse, en traitant uniquement une iritis chronique d'allure tuberculeuse par une médication appropriée.OBSERVATION.Le 10 octobre 1936, Mme C., âgée de 44 ans, se présente à notre bureau pour gêne oculaire et larmoiement.Les troubles commencés il y a quelques semaines, ont été traités, dit-elle, sans succès dans un service hospitalier.Examen.\u2014 L'oeil gauche est photophobe, larmoie et présente une hypérémie bulbaire mais sans infection périkératique.La chambre antérieure profonde laisse voir très nettement l'iris brun réagissant à la lumière et à l'accommodation.Les symptomes 1rri- tatifs cèdent à l'instillation de quelques gouttes d'une solution de pantocaïne à 14 %, additionnée d'adrénaline au millième.La fluorescéine décèle sur la cornée à 9 heures, à quelques millimètres du limbe, une petite exulcération à bords filamenteux.L'acuité visuelle, normale à droite, est de 20/80 à gauche sans verres correcteurs. 250 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU La malade étant sous les soins d'un dentiste pour pyorrhée, nous pensâmes avoir affaire ici à un cas de kératite dendritique.Convaincu de la bénignité du cas, nous conseillâmes des bains oculaires au sérum physiologique, l'application de pommade au bleu de méthylene 3 14 9% et un pansement bien occlusif.A notre surprise, quelques jours plus tard, la malade nous revint dans le méme état, bien que les gencives fussent fermes et décongestionnées.Examen à la lampe à fente.\u2014 Oeil gauche: Petite exulcération à bords déchiquetés, à centre un peu sale, se colorant très nettement à la fluorescéine.L'exulcération n'est pas arborescente comme dans l\u2019herpès, et les filets nerveux de la Bowman ne sont pas visibles comme dans ce dernier cas.On voit au niveau de l\u2019exulcération une infiltration légère des couches superficielles du parenchyme cornéen; sur la descemet ou plutôt sur l\u2019endothélium qui la recouvre, quelques dépôts leucocytaires et pigmentaires.Dans la chambre antérieure, la lumière focalisée sur la cornée met en mouvement une poussière dorée de pigments, indice d\u2019une lésion profonde en activité.L'iris brun présente une zone atro- phique très nette de ses couches externes entre 10 heures et 1 heure du cadran irien.On voit les trabécules du stroma irien parsemés de grains de pigments qui semblent en voie de résorption.Entre 8 heures et 10 heures du même cadran, il y a surpigmentation, donnant à l'iris l'aspect typique de l'hétérochromie acquise.Sur la capsule antérieure, dépôts pigmentaires.La pupille réagit bien à la lumière et présente un rebord un peu atrophié entre 1] heure et 7 heures.Pas de synéchies.Malgré ces symptomes de dystrophie irienne, indice d'un processus inflammatoire chronique, il n'y a aucune injection péri- kératique.La tension oculaire prise en plusieurs fois, à des jours différents, a toujours été de 16 à 18 mm.de mercure au tonomètre Bailliart.De plus, la malade n'a jamais accusé de phosphènes ou d'anneaux irisés autour des lumières.Jamais de nausées.Rien en somme, pouvait nous faire croire à un prodrome de glaucome. KÉRATITE BULLEUSE 251 Nous décidâmes l'entrée de la malade à l'hôpital, pour un examen général complet espérant trouver la cause de cette iritis et établir un traitement rationnel.Admise dans le service du Prof.Dubé le 29 octobre 1936.Antécédents héréditaires.\u2014 Père cardiaque mort à 48 ans.Mère en bonne santé à 87 ans.Antécédents personnels.\u2014 Diphtérie à l\u2019âge de 18 ans.Congestion pulmonaire en novembre 1935 avec rechute en mars 1936.Fausse couche de six mois, il y a 8 ans.Otite moyenne chronique durant plusieurs années, Menstruée à 11 ans.Mère de 12 enfants.Poumons.\u2014 Respiration soufflante à la base.Coeur.\u2014 Souffle systolique à la pointe.P.A.170/90.Pouls 84.La température se maintint durant son séjour à l\u2019hôpital entre 98.2 et 99.Abdomen.\u2014 Rien sauf paresse du foie.Tête, \u2014 Rien sauf oeil gauche enflammé.Otite moyenne cicatricielle.Cou.\u2014 Hypertrophie thyroïdienne.M.B.\u2014 + 26.Systeme nerveux.\u2014 T'remblement des extrémités.Réflexes normaux.Apparence générale.\u2014 Rien de particulier.Taille 5\u2019 3\u201d.Poids: 135 livres.Acné rosée bénigne de la face.Laboratoire.\u2014 Urine normale.Sang.\u2014 Cytologie normale.Examen chimique: urée, 0 gr.450; glucose 0 gr.84.B.W.négatif.Fixation du complément pour tuberculose + + ++.En somme.rien de spécial, aucun foyer infectieux décelable autre que celui de l'iris malade mais, un métabolisme basal un peu élevé et une fixation du complément pour tuberculose fortement positive, réaction à laquelle nous devons attacher une grande importance vu le B.W.négatif.(Dr P.-P.Gauthier). 252 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Le 30 octobre 1936, apparition sur la cornée dans le quadrant de 6 à 9 heures d'une grosse bulle claire de 4 mm.de haut par 3 mm.de large, à travers laquelle nous distinguons très nettement l\u2019iris.La malade est très souffrante, larmoie et ne peut supporter la lumière; l'oeil est plus hypérémié sans injection périkératique, sans sécrétion conjonctivale.Nous sommes en présence d\u2019une kératite bulleuse typique, secondaire à une iritis dystrophique chronique.Vingt-quatre heures plus tard, la bulle est disparue.Nous continuons nos lavages au sérum, en ajoutant l\u2019instillation d\u2019atropine et d\u2019électrargol, des compresses chaudes et un bandage occlusif.Tout entre dans le calme.siir- lamp.Ted CA.Bille #03 A F Kératite bulleuse secondaire à une iritis chronique probablement tuberculeuse.Le 5 novembre.suivant Davis nous faisons donner à la malade une séance de Rayons X.Le 27 novembre, kératotomie vidant l'humeur aqueuse, suivie d'injection du sang de la malade dans la chambre antérieure. KÉRATITE BULLEUSE 253 Cette intervention n'apporte aucun changement.Le 2 décembre, nous commençons une série d'injections sous-cutanées de LA de c.c.d'antigène méthylique dilué de Nègre et Boquet.Ces injections sont données à raison de 2 par semaine jusqu'à 24 décembre.La malade quitte l'hôpital améliorée, portant des verres fumés car, la photophobie est encore légère.On pourra nous faire observer que nous aurions dû arracher la bulle et traiter la cornée dénudée.C\u2019est juste.Convaincus qu'en traitant 1'iritis, nous guéririons la kératite, nous nous sommes abstenus.L'allure chronique de l'iritis, sa forme dystrophique et la fixation du complément pour la tuberculose positive, nous inci- talent à considérer cette malade comme une tuberculeuse apyré- tique.La malade se rapporta à notre consultation du 2 janvier au 12 avril 1937, accusant par moments, une légère sensibilité oculaire.Le 12 avril 1937, nouvelle récidive, en tout semblable aux précédentes.Abandonnant les injections d\u2019antigène et la radiothérapie qui provoquent un état congestif de l'oeil, nous nous adressons à un médicament, le « Cinnozyl ».Des injections huileuses à raison de 5 c.c.par semaine sont données jusqu\u2019au 6 juillet 1937.A la cinquième injection, l'oeil est décongestionné et la malade se dit guérie.Elle ne souffre ni de photophobie ni de larmoiement et remet ses verres avec lesquels elle voit bien.V.o.dr.= 20/20.V.o.gau.= 20/60.Du 6 juillet au 25 novembre, nous continuons les injections 3 raison de 5 c.c.par 15 jours.Le 25 novembre 1937, nouvel examen a la lampe a fente.La cornée ne prend plus la fluorescéine et présente la ou siégeait l'exulcération et la bulle, quelques nébulas.Sur la membrane de Descemet, quelques dépôts pigmentaires.De même sur la capsule 254 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU antérieure.Seules les couches superficielles du parenchyme cornéen sont légèrement voilées.La guérison tient depuis août dernier.COMMENT'AIRES Quant à la pathogénie de cette affection, nous pouvons éliminer la première théorie de Fuchs sur le glaucome absolu, notre malade en aucun temps n\u2019a manifesté une élévation du tonus oculaire, ou n\u2019a accusé la présence de cercles irisés.Aucune dystrophie cornéenne ne pouvait nous faire penser à la kératite bulleuse compliquant le pannus dégénératif de Fuchs.Par contre, nous avions assez sur l\u2019iris pour attirer notre attention.Ce qui nous frappa, ce fut la présence sur l\u2019endothélium de gros dépôts leucocytaires et pigmentaires, Nous croyons plausible de penser que ces dépôts contenaient des toxines qui ont pu léser les cellules endothéliales et pénétrer par les orifices des nerfs cornéens jusqu\u2019à l'épithélium.A ce moment il se fait un appel subit de liquide pour diluer ces toxines.Le lassis capillaire du limbe pourrait très bien fournir ce liquide.Ce qui se produit sous l\u2019épithélium cornéen peut très bien se rapprocher de ce qui se passe sur la peau dans les cas d'allergie.Les malades réagissent si différemment aux toxines.Ainsi donc, la bulle cornéenne remplace la plaque circonscrite de la peau.Sans pouvoir affirmer que notre malade était une tuberculeuse apyrétique, nous avons plusieurs raisons pour le croire.Dans l'oeil, les trois grandes causes connues de dystrophie irienne chronique infectieuse sont: la syphilis, la tuberculose et la lèpre.Eli- minons la syphilis car, l\u2019histoire de cas ne fait mention d\u2019aucun stigmate spécifique et le B.W.est négatif.La lèpre est chez nous une rareté, de plus, elle s'accompagne toujours d\u2019autres manifestations cutanées.Or chez notre malade KÉRATITE BULLEUSE 255 on ne trouve à la peau qu\u2019une légère acné rosée de la face vite guérie par la pommade soufrée (Dr Poirier).Reste la tuberculose.C\u2019est à cette dernière que nous nous arrêtâmes et c'est pourquoi, nous essayâmes plusieurs traitements préconisés dans la tuberculose oculaire.Au crédit des rayons X et des injections d'antigène méthylique, nous pouvons mettre une amélioration passagère de notre malade.L'autohémothérapie dans la chambre antérieure fut sans résultat.Le « Cinnozyl » fut très énergique.La composition du « Cinnozyl » est: Cinnamate de Benzyl, O gr.05 ctgs.; Cholestérine, O gr.10 ctgs; Huile camphrée à 2.50%, 5 c.c.Ce résultat encourageant vient se joindre à ceux qu'\u2019obtint Jacobson ?! avec l\u2019éther éthyl-cinnamique.Pour ne pas allonger cet article et éviter la redite, nous conseillons au lecteur de référer comme nous aux publications de Jacobson.Un mot seulement pour expliquer l'action de 1'éther éthyl- cinnamique.« Le radical cinnamique a la propriété d'empêcher le développement de bacilles de Koch et de certains microbes pyogenes.Le radical benzylique a une très forte action dissolvante sur le bacille de Koch et possède des propriétés catalytiques.» (Jacobson).En 1921, Jacobson traita avec succès des cas de lupus et, plus tard, des formes diverses de tuberculose apyrétique.Constatant que son médicament n'était pas spécifique de la tuberculose, il l'appliqua au traitement d'infections diverses d'allure chronique. 256 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU C\u2019est ainsi qu'il en vint à améliorer des cas de kératite tenace, d'allure chronique, tel le trachome (pannus).Pt OO 0 Noy V4 VON \u2014 Oo 12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.BIBLIOGRAPHIE .CAMPOS.\u2014 Ann.d'Ocul., page 436, 1914.A.FUCHS.\u2014 Text-book of Ophthalmology.Dwane, VIII edition, p.586.FRIEDENWALD.\u2014 The pathology of the eye.1929, page 10.DE SCHWEINITZ.\u2014 Diseases of the eye, page 295, 1924, T.ALLEN.\u2014 Trans.Am.Ophth.Society, vol.30, 391-419, 1932.A.KNAPP.\u2014 Arch.of Ophth., page 560.1926.TERRIEN.\u2014 Ophtalmologie, 1924, page 247.C.BERENS, \u2014 The eye and its diseases, page 484, 1936.ROCHON-DUVIGNEAUD et DESCOLA.\u2014 L'ophtalmologie en clientèle, 1927, page 112.TERRIEN.\u2014 La calotte cornéo sclérale, 1923, page 115.W.ZENTMAYER.\u2014 College of Physicians of Philadelphia, Section of Ophth.W.T.DAVIS.\u2014 Am.Journal of Ophth., 17: 24, 1934.J.GREEN.\u2014 Am.Journal of Ophth.19: 16, 1936.FONTANA.\u2014 Boll.d'Ocul.12: 474, 1923.De WECKER.\u2014 Traité d'Ophtalmologie, 1887.PARSONS.\u2014 Diseases of the eye, 1926.239.279.DE SWANZY.\u2014 Diseases of the eye, 1926, page 145.MEYER.\u2014 Maladies des yeux, 1887, page 131.Th.AXENFELD.\u2014 Traité d'Ophtalmologie, 1914, page 448.A.DARIER.\u2014 Thérapeutique oculaire, 1923, page 442.J.JACOBSON.\u2014 Bull.Soc.Fran.de dermatologie et syphiligraphie, 29:64, 1922. KÉRATITE BULLEUSE 25 NN mL NL LLL ~ 22.J.JACOBSON.\u2014 B.et M.de la Soc.Méd.des hôpitaux, 25 mars 1927.23.CHEVALREAU et SÉGAL.\u2014 Bull.Soc.Opht.Paris, 1931, p.78.24.BARRAL et LUC.\u2014 Arch.de Méd.et Pharm., 1933, p.164.25.J.JACOBSON.\u2014 Bul.Acad.de Méd., Paris.110:104.1933.26.JUNES.\u2014 Rev.Int.du Trachome, avril 1933.27.SEDAN.\u2014 Rev.Int.du Trachome, janv 1932, avril 1933.28.P.BAILLIART.\u2014 Bull.Soc.Opht.Paris, p.86, 1935.29.J.JACOBSON.\u2014 Arch.of Ophth., p.402, 1936. 258 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU LES EAUX MINÉRALES ' Par GEORGES BARIL.\u2018Toutes les eaux qui émergent du sol renferment en dissolution des substances chimiques rencontrées sur leur trajet souterrain; au sens littéral du mot, elles sont donc toutes minérales.On est convenu toutefois de réserver la désignation spécifique « d'eaux minérales » a celles qui, en vertu de leur température (eaux thermales) ou des matières qu'elles ont dissoutes dans le sein de la terre (eaux bicarbonatées sodiques, eaux arsenicales, eaux radio-actives), exercent sur l'économie une action souvent énergique et sont, par suite, des agents thérapeutiques d\u2019une grande efficacité.C\u2019est ce qu'a exprimé en d'autres termes le Congrès International des aliments, tenu à Paris en 1909: « Une eau minérale est une eau naturelle offerte à la consommation en raison de ses propriétés thérapeutiques et hygiéniques particulières ».L'adjectif « naturelle » est à retenir.Il implique que, par convention internationale, les eaux fabriquées de toute pièce dans le secret d'officines quelconques n\u2019ont pas droit au titre « d\u2019eau minérale ».Une eau minérale est caractérisée par son mode de formation, sa thermalité, la complexité de sa minéralisation et ses propriétés thérapeutiques spéciales.I \u2014 COMPOSITION CHIMIQUE Presque tous les éléments de la chimie ont été retrouvés dans les eaux minérales.Ils y existent rarement à l\u2019état libre, mais le plus souvent à l'état de combinaisons salines.Charles Moureu affirme que le total des matières dissoutes peut varier dans des limites très x étendues, depuis quelques centigrammes à cent grammes et plus au 1 Extrait du cours de chimie, à l'usage des élèves du P.C.N.de l'Université de Montréal. LES EAUX MINÉRALES 259 AAA litre, soit de 100 a 100,000 parties par million, pour employer la notation la plus couramment usitée, A.METALLOIDES.L'hydrogène et l'oxygène figurent au premier rang.Outre qu'ils sont les composants mêmes de l\u2019eau pure, ils existent dans l'eau minérale à l\u2019état libre et à l\u2019état de composés divers.À l\u2019état libre, ils sont dissous dans l\u2019eau; on les retrouve alors dans les mélanges gazeux qui se dégagent au griffon de la source.À l'état de combinaisons, l'hydrogène se présente principalement sous force d'acide sulfhydrique (H,S), gaz auquel certaines eaux doivent leur valeur thérapeutique.L'eau minérale de Viauville, située dans l'est de Montréal, en contient 460 parties par million et se compare avantageusement à celle d'Uriage (France) qui en contient 110 parties par million.L'oxygène fait partie intégrante des divers sels (sulfates, phosphates, arséniates, carbonates, etc.) que l\u2019on retrouve en proportions variables dans les eaux minérales.Le chlore, le brome, l'iode et le fluor existent sous forme de sels de sodium, de potassium et de magnésium.Nous les avons mentionnées ici dans l'ordre de leur abondance.Les proportions de chlore sont extrêmement variables; les eaux dans lesquelles il prédomine sont qualifiées de « chlorurées sodiques ».Le plus grand nombre des eaux minérables canadiennes appartiennent à ce type.L'eau de Viauville déjà citée contient 5,710 parties de chlorure de sodium par million; celles d'Abénakis 10,896.33 par million; l\u2019eau saline de Caledonia, un peu plus de 8,000 parties.Le brome est beaucoup moins abondant; sa forme serait le bromure de potassium et le bromure de sodium.L'iode présente ceci de particulier qu\u2019on le retrouve non seulement à l\u2019état d\u2019iodures minéraux, mais aussi sous forme de combinaisons organiques.La présence du fluor paraît constante quoique en petite quantité.Le soufre joue un rôle considérable.Il existe dans les eaux minérales non seulement sous la forme d'acide sulfhydrique déjà mentionnée, mais sous celles de sulfures de sodium et de calcium (eaux sulfurées sodiques et calciques) et de sulfates de calcium, de . 260 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU a magnésium et de sodium.L\u2019ion thiosulfate a aussi été identifié.Le sélénium accompagne généralement le soufre dans les eaux minérales du voisinage des volcans, L'azote libre existe, quelquefois en abondance, dans les gaz qui se dégagent au griffon de la source.Cependant de faibles quantités d'azote se rencontrent aussi dans diverses eaux sous forme de nitrates, de sels ammoniacaux et de matières organiques.Le phosphore, sous forme de phosphate tricalcique et de phosphate disodique; l'arsenic sous celle d\u2019arseniate de sodium ou de fer; le bore, à l\u2019état d'acide borique et de borates rendent très intéressantes les eaux qui en possèdent des quantités notables.Le carbone et le silicium existent dans la plupart des eaux minérales.Le premier prend la forme d\u2019anhydride carbonique ou de ses sels: carbonates neutres et acides de sodium, de calcium, de magnésium, etc.Ces sels sont les agents de l'alcalinité des eaux les plus réputées, Une trentaine d'eaux canadiennes appartiennent, comme nous le verrons, au groupe des eaux alcalines ou alcalines et salées.Certaines sources, chaudes ou froides, dégagent de véritables torrents de gaz carbonique.Dans d'autres, on rencontre des quantités importantes de carbures d'hydrogène.Le professeur Ruttan, autrefois de l\u2019Université McGill, a analysé les gaz émanés d'une des sources Caledonia, la source gazeuse, et il a trouvé: Méthane CH, .=.63.10% Ethane C,H, .0.74% Oxyde de carbone .\u2026.\u2026 .\u2026 1 Anhydride carbonique .\u2026 \u2026 0.80% Azote .oe 33.60% C\u2019est un fait connu que lorsqu'on recherche le pétrole, on trouve toujours, en même temps que l'huile minérale, l\u2019eau salée.Enfin, 11 existe dans beaucoup d'eaux des traces de matières organiques, de nature indéterminée, parmi lesquelles il convient de mentionner une substance particulière que l\u2019on a dénommée LES EAUX MINÉRALES 261 ALAN NN ANS NN « acide crénique ».Cette matière organique se rencontre en petite quantité, unie au métal dans les eaux ferrugineuses.Quant au silicium, presque toutes les eaux en contiennent sous forme d'acide silicique et de silicate.Ces composés sont relativement abondants dans les eaux chaudes et carbonatées et dans les sources sulfurées sodiques.B.MÉTAUX.Les plus abondants, en raison de la solubilité de leurs sels, sont le potassium et le sodium, à l\u2019état de chlorures, sulfates, carbonates neutre et acide.Les analyses multipliées révèlent que la proportion de sodium est toujours nettement supérieure a celle du potassium.Dans la famille des métaux alcalins, le « lithium » est le moins abondant.C\u2019est cependant un des éléments que l\u2019on recherche avec le plus de soin.Ces composés jouissent de la propriété de dissoudre l'acide urique.Aussi, les eaux qui en contiennent, même à l\u2019état de traces, sont-elles recherchées à cause de leurs intéressantes propriétés thérapeutiques.Plusieurs eaux canadiennes contiennent du lithium en quantité suffisante pour être dosé; parmi elles, il convient de mentionner une source située à environ un mille au nord du village de Varennes.Par leur quantité et par la fréquence de leur présence, le calcium et le magnésium se placent à côté du sodium et du potassium.\u2018Le premier est un des éléments les plus répandus dans la nature.On en trouve une certaine proportion dans presque toutes les eaux, principalement sous forme de carbonate dissous à la faveur d\u2019un excès d'anhydride carbonique, de sulfate ou de sulfure de calcium.Le magnésium accompagne généralement le calcium et les métaux alcalins.Sulfate, chlorure et carbonate acide sont la forme qu'on attribue principalement à ces sels.Certaines eaux purgatives en contiennent des quantités importantes.Le baryum et le strontium sont beaucoup plus rares.Les autres métaux qu'on a signalés sont le fer, l'aluminium, le zinc, le manganèse, le nickel, le cuivre.Les quatre derniers existent plutôt à l\u2019état de traces, et on s\u2019est longtemps demandé si leur présence n'était pas accidentelle, et le fait de contaminations (tuyaux 262 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU en plomb, robinets en cuivre, voisinage de mines, etc.).Les recherches très précises de Bertrand sur les « infiniment petits chimiques » ont établi indiscutablement le rôle biologique de ces éléments.La fréquence de leur présence même à l\u2019état de traces dans les eaux minérales apporte donc une preuve additionnelle aux biochimistes qui les rangent parmi les « catalyseurs » dont la matière vivante ne saurait se passer pour assurer la régularité et l\u2019'harmonieux équilibre des échanges nutritifs dont sa conservation dépend.On discute encore le rôle véritable de l'aluminium dans les phénomènes bio- chimiques.Est-il toxique?Est-il lui aussi un catalyseur positif ?On l'ignore.On sait seulement que sa proportion dans les eaux minérales n\u2019est pas très considérable bien que, sous forme d'argile et de roches silicatées, 11 soit un des éléments les plus répandus à la surface du globe terrestre.Quant au fer, toutes les eaux minérales en contiennent, quoique en faible quantité, sous la forme de sulfate, arséniate, phosphate, carbonate acide et crénate de fer.C.RADIO-ACTIVITÉ DES EAUX: On trouve encore dans les eaux minérales de petites quantités de substances radio-actives et de gaz rares (hélium, argon, néon, krypton, xénon et émanation).Ce sont les sources thermales qui présentent la plus grande radio-acti- vité.On analyse séparément les gaz qui se dégagent au griffon de la source et l\u2019eau elle-même.\u2018l\u2019ouchant celle-ci, le problème se ramène à examiner les gaz dissous qu'on en extrait par ébullition.Ces gaz contiennent alors la totalité de l'émanation.Cependant, avant de conclure qu'une eau est radio-active, il faut s'entourer de quelques précautions.On sait, en effet, que certains minerais dits « radifères » contiennent des corps radio-actifs.De nombreuses expériences ont en outre établi que des traces de radium, de thorium et d'actinum existent partout dans la substance de la terre et que les émanations radio-actives résultant de leur désintégration atomique sont partout répandus dans le sol et le sous-sol.Les eaux et les gaz souterrains se chargent donc plus ou moins de ces émanations qui sont continuellement déversées à la surface du sol dans l'atmosphère.Il semble donc qu'il soit impossible, en raison de cette universelle diffusion des corps radio-actifs, LES EAUX MINÉRALES 263 de trouver une eau ou un gaz naturel qui soit absolument dépourvu de radio-activité, en sorte que les sources thermales sont toutes plus ou moins radio-actives.Aussi, dans la pratique, convient-il de ne considérer comme telles que celles qui sont notablement plus radioactives que l'air et l\u2019eau courante.Les résultats de la radio-activité sont généralement exprimés en milligrammes-minutes de 10 litres de gaz spontanés ou de 10 litres d\u2019eau selon qu'il s\u2019agit des gaz recueillis au griffon de la source ou de l'émanation extraite de l\u2019eau.Dire, par exemple, que la radio-activité des gaz spontanés de la source X est 14.9, c'est spécifier que la dose d'émanation existant dans 10 litres de gaz est égale à celle que produirait un poids de 14 mg.9 de bromure de radium Br,Ra en une minute, ou, ce qui revient au même, un poids de 1 milligramme du même sel en 14 minutes.Complétons ces renseignements en disant que c'est à l'émanation du radium même que les sources étudiées jusqu'à date paraissent devoir pratiquement toute leur radio-activité.Dans certaines sources, on a pu mettre aussi en évidence l\u2019émanation du thorium.Enfin, il ne faut jamais manquer d'examiner les « boues » des sources.En effet, on a retrouvé, dans ces boues et dans les sédiments abandonnés par l'eau au repos, de petites quantités de sels des métaux radio-actifs: radium a Bath; radium et thorium a Baden-Baden, Lucques, Kreusnach; radio-thorium a L\u2019Echaillon et à Salins- Moutiers, etc.II.COMMENT REPRESENTE-T-ON LA COMPOSITION D'UNE EAU MINERALE ?Une fois le travail d'analyse complété, on peut traduire la composition d'une eau minérale de deux façons: a) en groupant, sous la forme plutôt hypothétique de sels, les éléments et les radicaux trouvés; b) en dressant séparément la liste des ions électro-négatifs et des ions électro-positifs, sans préjuger aucunement de leur association.Cette dernière méthode est la plus employée aujourd\u2019hui.Elle est la seule qui repose vraiment sur les données expérimentales. 264 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU NNT NINN NINA INN OLA U Par ailleurs, que l\u2019on s\u2019en rapporte à la première ou à la deuxième méthode, c'est l'habitude en France d'exprimer les résultats d'après le système métrique, c'est-à-dire en grammes et fractions de grammes ou litre.Dans la plupart des autres pays, mais surtout en Angleterre, aux Etats-Unis et au Canada, on exprime les résultats en parties par million.Il est facile de passer de l\u2019une à l'autre méthode puisqu'une simple division ou multiplication par 1000 établit la correspondance.Exemple: Si on écrit qu\u2019une eau contient 100 parties de chlore par million, en divisant les deux chiffres par 1,000 on obtient O gr.100 au litre; inversement, le résultat exprimé d'après la méthode française multiplié par 1,000 donne les parties par million.a) Groupement des résultats par sels: Cette méthode d'exprimer la composition d'une eau est hypothétique.Les chimistes qui la pratiquent se basent pour composer la formule générale de l\u2019eau sur Un certain nombre de considérations qui sont une application des lois de la thermo-chimie.Ils commencent par classer les radicaux acides en acides forts et en acides faibles, rangeant parmi les premiers les halogènes, l'acide sulfurique et l'acide nitrique; et, dans les seconds, l'acide carbonique, l'acide sulfhydrique, l'acide phosphorique, etc.Ils font de même pour les radicaux alcalins, les alcalino-terreux et les métaux.Cette liste étant dressée et les quantités de chaque élément ou radical établies, le chimiste combine les bases les plus fortes aux acides les plus énergiques en tenant compte des disponibilités de part et d'autre.Le surplus des bases fortes ainsi que le protoxyde de fer et l'oxyde de manganèse sont supposés exister dans les eaux sous forme de carbonate.On admet en outre généralement que le sodium soit compté de préférence en chlorure et le calcium en sulfate ou en carbonate.Ce mode d'établir la composition d\u2019une eau minérale comporte des calculs assez fastidieux; ; il est aujourd\u2019hui abandonné parce que la deuxième méthode qui consiste à dresser simplement la liste des ions est la seule qui corresponde vraiment à une donnée expérimentale.b) Groupement par ions.Il n'y a pas lieu de rappeler 1c1 la théorie des ions.Il suffit d\u2019avoir présent à l'esprit que lorsqu'un LES EAUX MINÉRALES 265 sel est dissous dans l\u2019eau, il n\u2019y reste pas entièrement à l'état de composé, mais subit une dissociation.On a vu par ailleurs dans l'étude des lois générales de la chimie comment se fait le partage des ions électro-positifs et électro-négatifs dans les solutions de plusieurs sels.C\u2019est bien le moment d'en faire l'application.1° COMPOSITION IONIQUE DE L'EAU.Parties Méthode par million française au litre Ions électro-négatifs: Sulfurique \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .(SO) 0.89 .00089 Bicarbonique \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 (CO,H-) 1228.1.228 Nitrique \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .\u2026 (NO,\u201d) 1.50 .00150 Phosphorique .\u2026 \u2026 \u2026.(PO,-\u2014-) 0.17 .0017 Chlore \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 (CIF) 518.9 .5189 Brome \u2026.\u2026 °\u2026\u2026 \u2026\u2026 \u2026 (Br\u201d) 2.5 .0025 Iode \u2026\u2026 \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 (I) trace Oxygène (correspondant à Al,O,) 5.14 .00514 Silice \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 (SIO,) 22.30 .02230 Ions électro-positifs: Fer .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 (Fet™) 1.25 00125 Aluminium = = (Alt++) 5.80 .00580 Manganese .\u2026 \u2026 \u2026 (Mn**) trace Calcium \u2026\u2026 .\u2026 (Cath) 10.34 .01034 Strontium .~~ (Srtt) 1.02 .00102 Magnésium .\u2026 \u2026 (Mg+*) 18.89 01889 Lithium .= = (Lit) 0.58 .00058 Potassium .= = = \u2026 (K*) 1.95 .00195 Sodium \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .(Nat) 748.72 .74872 Ammonium \u2026.\u2026 \u2026 \u2026 (NH,) 0.83 .00003 Solides totaux en solution ou résidu par dessication à 110° C.\u2026.\u2026 \u2026 2777.00 266 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 2° COMPOSITION HYPOTHÉTIQUE PAR SELS.Le chimiste qui a fait l\u2019analyse a supposé que les ions mentionnés dans le tableau ci-dessus devaient être unis entre eux sous la forme des sels suivants: Parties Méthode par million francaise au litre Nitrate de sodium \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 NO,Na 2.04 .00204 Chlorure d\u2019ammonium \u2026 .CINH, 0.11 .00011 Iodure de potassium \u2026 \u2026 \u2026.\u2026 IK trace Bromure de potassium .\u2026 BrK 3.69 .00369 Chlorure de lithium \u2026 .\u2026 .ClLi 3.53 .00353 Chlorure de potassium \u2026 \u2026 \u2026 CIK 1.42 .00142 Chlorure de sodium \u2026 \u2026 .\u2026 \u2026 CINa 849.849 Sulfate de sodium .SO,Na, 1.28 .00128 Bicarbonate de sodium .CO.HNa 1511.90 1.51190 Bicarbonate de magnésium \u2026 (CO,H),Mg 113.63 .11363 Bicarbonate de calcium .(CO,H),Ca 41.47 04147 Bicarbonate de strontium .(CO,H),Sr 2.41 .00241 Bicarbonate ferreux .(CO,H) Fe 4.00 .004 Phosphate de calcium .(PO,) ,Ca, 0.26 .00026 Alumine \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 .OAL 10.94 .01094 Silice \u2026\u2026 \u2026\u2026\u2026\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 O,Si 22.30 .02230 2567.98 Rien ne prouve d'une façon rigoureuse que cette composition soit véritablement celle de l\u2019eau en question.Cependant, lorsque dans une eau minérale deux ions électro-négatif et positif comme le chlore et le sodium sont en très grande abondance et prédominent nettement sur les autres ions, il est logique de penser qu'il existe du chlorure de sodium en solution dans l\u2019eau.Il en serait de même de quelques autres combinaisons et nous verrons que la pratique de ces combinaisons hypothétiques reste encore sur la base de la classification des eaux minérales. LES EAUX MINÉRALES 267 Retenons enfin que ce ne sont pas toujours les ions ou les sels qui paraissent être les plus abondants dans l'eau qui lui donnent son caractère.On a fréquemment constaté que ce ne sont pas non plus les eaux les moins minéralisées qui sont les moins actives.Prenons, par exemple, le cas de certaines eaux dites « arsenicales », l\u2019arsenic y est présent en quantités infinitésimales; cependant, malgré une minéralisation chlorurée, sulfatée ou carbonatée importante, c\u2019est la présence de ces faibles traces d\u2019arsenic qui confère à ces eaux leurs vertus médicinales.Il s\u2019ensuit que la valeur thérapeutique d\u2019une eau ne peut être déduite que de l\u2019essai clinique qui en est fait au lit du malade.II.CARACTÈRES ET CONSTANTES PHYSIQUES DES EAUX MINÉRALES Aspect.En général, les eaux minérales sont incolores tout comme les eaux potables.Elles sont limpides, à la source; mais quelques-unes se troublent au contact de l'air: c\u2019est le cas des eaux bicarbonatées et sulfurées dont les sels sont maintenus en solution à la faveur d\u2019un excès de gaz carbonique.Par ailleurs, en raison de la vitesse avec laquelle elles viennent de la profondeur à la surface, les eaux thermales tiennent souvent en suspension des parcelles plus ou moins fines de roches provenant des terrains qu'elles ont traversés.Certaines eaux minérales sont onctueuses (grasses) au toucher, et en quelque sorte savonneuses.On attribue ce fait soit à la richesse en matières organiques ou à la faiblesse de minéralisation de l\u2019eau, soit encore à l'absence de sels de chaux.Odeur et saveur.Il n\u2019y a pratiquement pas d\u2019eau minérale qui soit inodore et insipide.Ces deux caractères sont sous la dépendance de la composition chimique de l'eau.Les eaux contenant beaucoup de chlorure de sodium ont une saveur salée; celles qui dégagent de l'acide sulfhydrique ont l'odeur caractéristique de ce corps.On dit vulgairement qu\u2019elles ont une odeur d'oeufs pourris. 268 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU La densité des eaux minérales est toujours supérieure à celle de l\u2019eau distillée.Quant à la thermalité de l\u2019eau, il convient surtout de retenir la définition et les faits suivants.On nomme « source thermale » celle qui a une température propre, sensiblement indépendante de celle de son point d'émergence quelle que soit par ailleurs sa température.On divise les eaux thermales en: eaux froides, lorsque leur température est comprise 20° C.; aux hypothermales, lorsque leur température est comprise entre 20° et 30° C.; eaux chaudes ou thermales proprement dites, lorsque leur température est comprise entre 35° et 50° C.Au-dessus de 50° C., les eaux sont dites « hypothermales ».IV.CLASSIFICATION DES EAUX MINÉRALES EN GÉNÉRAL ET DES EAUX CANADIENNES EN PARTICULIER Il est difficile de présenter une bonne classification des eaux minérales, D'une part, la complexité de leur composition rend à peu près impossible leur répartition en groupes naturels: d\u2019autre part, la classification basée sur la prédominance de tel ou tel constituant chimique ne correspond pas toujours à la valeur thérapeutique de l\u2019eau, Ces réserves faites, nous adopterons la suivante qui semble être la plus généralement admise et nous distinguerons: (a) chlorurées sodiques simples 1° les eaux chlorurées + b) chlorurées-sulfatées \\c) chlorurées-sulfatées-sulfurées.a) sulfurées sodiques simples b) chloro-sulfurées sodiques c) sulfurées dégénérées d) sulfurées calciques.2° les eaux sulfurées 3° les eaux sulfatées a) sulfatées sodiques et magnésiennes b) sulfatées calciques. LES EAUX MINERALES 269 ASC NN NA rr .\u2019 .a) bicarbonatées sodiques b) bicarbonatées calciques c) bicarbonatées mixtes (silico-calciques) a) bicarbo- natées .simpl 4° Les eaux bicar- ples bonatées b) bicarbonatées-chlorurées (chloro-bicar- bonatées) c) bicarbonatées-chlorurées-sulfatées L (chloro-bicarbonatées sulfatées) 5° les sources diverses.6° Les eaux thermales.1° Les eaux chlorurées.Dans ces eaux, le chlorure de sodium est le corps de beaucoup le plus abondant.La minéralisation est variable, allant de quelques décigrammes a plusieurs centaines de grammes au litre.Elles contiennent souvent des quantités appréciables de bromures et d'iodures associés à divers sulfates et carbonates alcalins et alcalino-terreux; quelques-unes d'entre elles contiennent une proportion considérable de lithium et sont ferrugineuses.Les eaux chlorurées peuvent être subdivisées en trois sous- groupes: a) chlorurées sodiques simples: les unes fortement minéralisées et froides; les autres peu minéralisées, chaudes et plus ou moins gazeuses.Les eaux peu minéralisées ont généralement une origine profonde.b) chlorurées-sulfatées, ainsi nommées parce qu'elles contiennent d\u2019assez fortes proportions de sulfates.c) chlorurées-sulfatées-sulfurées, eaux dans lesquelles les chlorures et les sulfates prédominent, accompagnés d'acide sulfhydrique, de sulfure de sodium et de thiosulfates, produits vraisemblablement par la réduction des sulfates au sein de la terre.2° Les eaux sulfurées.Elles se subdivisent en sulfurées sodiques simples, chloro-sulfurées sodiques, sulfurées dégénérées et sulfurées calciques.Comme le terme l'indique, ce sont des eaux où la 270 LE JOURNAL DE L'HOTEL-DIEU proportion de soufre est relativement élevée.Ce soufre s\u2019y trouve soit à l\u2019état d'acide sulfhydrique dissous, de sulfure, de sulfure acide ou de thiosulfate de sodium ou de calcium.Ces eaux sont très altérables à l'air.Selon que le sodium ou le calcium prédomine, on aura les eaux sulfurées sodiques ou sulfurées calciques, Dans d\u2019autres \"sources, les sulfures sont absents parce qu\u2019ils ont été plus ou moins oxydés en thiosulfates (soufre dégénéré des auteurs).La subdivision ci-dessous des eaux sulfurées résume les diverses modalités de leur composition.On distingue donc les eaux: a) sulfurées sodiques simples; b) chloro-sulfurées (qui pourraient à la rigueur se confondre avec celles du groupe 1 ¢) ; c) sulfurées dégénérées; d) sulfurées calciques.30 Les eaux sulfatées.Elles sont ainsi désignées parce que I'ion sulfurique en est le constituant le plus abondant.Elles se subdivisent en sulfatées sodiques et magnésiennes, et en sulfatées calciques.Les premières sont laxatives ou purgatives suivant l\u2019abondance de leur minéralisation; les sulfatées calciques sont peu minéralisées en raison de la faible solubilité de leur principal constituant, le sulfate de calcium.4° Les eaux bicarbonatées.Ces eaux sont généralement gazeuses.Certaines d\u2019entre elles contiennent beaucoup d'anhydride carbonique libre; on les rangeait autrefois dans un groupe à part, les eaux « acidulées gazeuses ».Toutes sont riches en carbonates).Elles se subdivisent en 1° bicarbonatées simples: a) bicarbonatées sodiques; b) bicarbonatées calciques; c) bicarbonatées mixtes (sodico-calciques) ; 2° bicarbonatées chlorurées (chloro-bicarbona- tées) : 3° bicarbonatées chlorurées sulfatées (chloro-bicarbonatées sulfatées).Celles du premier groupe (bicarbonatées simples) étaient autrefois connues sous le nom « d'eaux alcalines ». LES EAUX MINÉRALES 271 5° Sources diverses.Dans ce groupe, on range les eaux minérales dont la salure ne permet pas de les rattacher nettement à l'un quelconque des groupes précédents.Cela ne veut pas dire que ces eaux soient parmi les moins intéressantes au point de vue thérapeutique; souvent elles ont une forte radio-activité et quelques-unes d\u2019entre elles jouissent d'une très grande réputation.Si nous recherchons maintenant dans quel groupe se classent les eaux minérales canadiennes, le bulletin No 20 « Eaux minérales du Canada » nous apprend qu\u2019elles représentent trois types principaux: « eaux alcalines » (bicarbonatées), « eaux chlorurées et alcalines » et « eaux sulfatées ».Les «eaux alcalinesy canadiennes, qu\u2019on nommerait en France bicarbonatées, nous fournissent deux groupes intéressants: les bicarbonatées sodiques et les bicarbonatées calciques.Les premières se rapprochent des eaux de Vichy (Célestins).Les deux principales sources de ce type sont situées dans l'Ile de Montréal et ne paraissent pas, du moins jusqu\u2019à date, être exploitées comme telles.L'une est puisée à 750 pieds de profondeur dans l'extrême est de la ville (Maisonneuve) ; la deuxième, à 203 pieds: elle est située à Blue Bonnet sur le terrain du Montreal Jockey Club.Le deuxième sous-groupe, les « bicarbonatées calciques », compte plusieurs sources intéressantes au Canada: la source Adanac de Bourget, Ontario; une seconde située à Potton dans le comté de Brome, et, la troisième à Montréal même, sur la propriété de la Guaranteed Pure Milk.Les eaux « chlorurées alcalines » sont à prédominance de chlorure de sodium; mais elles sont mixtes, c'est-à-dire chlorurées sodiques et calciques; elles doivent leur alcalinité a une quantité importante de carbonates alcalins et alcalino-terreux.On distingue donc: a) les chlorurées sodiques; b) les chlorurées sodiques et calciques.Dans le sous-groupe des chlorurées sodiques, mentionnons: la source \u2018Berthier Spring\u201d a Berthier, Québec; les eaux Caledonia: Artesian Sulphur, Duncan, Gas, Saline, Sulphur, Gurd, moins saline; les eaux de Carlsbad: lithinée, sodique et sulfureuse; la source 272 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Laurentienne, Montréal; les eaux de Maskinongé et du Mont Saint- Bruno, Québec; l\u2019eau Richelieu, à Chambly, Québec; la « Russel Lithia », Bourget, Ontario; la Sanitaris, Ontario; à St-Hyacinthe (Québec), les eaux Philudor et La Providence; une eau de Saint- Léon (Lupien), Québec; celle de St-Sévère, Québec; et une eau située à Varennes, Québec.Les eaux Caledonia mentionnées dans cette liste méritent de retenir notre attention.En effet, il existe à Caledonia Springs une série de sept sources distinctes dont quatre proviennent de puits artésiens.La composition de toutes ces eaux varie notablement, bien que leur point d\u2019émergence soit situé sur une très petite étendue de terrain.La même remarque peut s'appliquer aux eaux de Carlsbad.La principale eau « chlorurée sodique et calcique » est captée en plein centre de Montréal sur la propriété de la compagnie Gurd.Les « eaux sulfatées ».Les eaux sulfatées canadiennes représentent deux types: les sulfatées calciques et les sulfatés sodiques.Parmi les « sulfatées calciques » mentionnons les eaux de Banff: Alpine, Club Spring, Automobile Rd, Spring, Gave Spring, Basin Spring, Kidney Spring, Middle Spring, Upper Hot Spring; et, une eau de Jasper Park, Fiddle Creek Spring.Parmi les « sulfatées sodiques », il convient de citer les sources « Abenakis », Qué.; West House et East House; celles de Borth- wick, Ont.; Caledonia, Gurd\u2019s strong saline; Carlbad « Magic » Spring; Dominion Spring, Pakenham, Ont.; Hudson's Bay Spring, Peace River; St-Benoit, Québec; Snake Mountain Spring, Peace River; Ste-Geneviève, Qué.; St-Léon, Québec; Source de Viauvillle, Montréal; l\u2019eau des chutes Vermillion, Peace River.Il n'entre pas dans le cadre de cet exposé de donner ici la composition détaillée des-eaux minérales canadiennes, non plus qu'une étude comparative de celles-ci avec les eaux étrangeres les plus renommées.Ceux qui désirent se renseigner d'une façon plus complète peuvent consulter le bulletin No 20 « Mineral Springs of Canada » Part II, No 472, 1918 (Edition française épuisée). LES EAUX MINÉRALES 273 Cependant, nous compléterons ce chapitre par quelques remarques sur la conservation des eaux minérales et leur valeur thérapeutique.V.CONSERVATION DES EAUX MINÉRALES Une eau minérale n\u2019est véritablement elle-même qu'à la source.Dès qu\u2019elle est embouteillée, elle s'altère plus ou moins rapidement sous l'action combinée de l'air, de la lumière et de la chaleur, et cette altération varie selon la composition chimique de l'eau.À titre d'exemple, nous citerons le cas des eaux bicarbonatées, sulfurées et radio-actives.a) Les eaux bicarbonatées.Dès qu'elles arrivent à l'air libre, elles perdent de l\u2019anhydride carbonique.Il en résulte que les substances qui étaient solubles à la faveur de ce gaz précipitent, D'autre part, sous l\u2019action de l'air, le carbonate ferreux que ces eaux contiennent généralement s'oxyde; il dépose, entraînant avec lui l'arsenic et le manganèse.Ces eaux doivent donc être conservées à l'abri de la lumière et de la chaleur, en bouteilles hermétiquement closes.b) Les eaux sulfurées.Les eaux sulfurées sont encore plus altérables que les précédentes.Les sulfures s\u2019oxydent en thiosul- fates, sulfites et sulfates pendant que I'anhydride carbonique tend à déplacer l'acide sulfhydrique des sulfures.A son tour, l'acide sulfhydrique est oxydé avec mise en liberté de soufre; l\u2019eau se trouble plus ou moins et prend une apparence laiteuse.Inutile d'ajouter que ces eaux doivent être conservées à l'abri de la lumière solaire et de la chaleur qui favorisent les transformations chimiques dont il vient d'être question.c) Les eaux radio-actives.Les eaux radio-actives perdent assez rapidement leur radio-activité à moins qu'elles ne contiennent en solution un sel de radium ou de thorium.L'expérience montre que les eaux les plus radio-actives ont pratiquement perdu toute leur 274 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU radio-activité en moins d'un mois; c\u2019est dire que ces eaux n'ont de valeur thérapeutique qu\u2019à la source.De tout ce qui vient d\u2019être dit découle que l'exploitation des eaux minérales présente de sérieuses difficultés et qu'elle ne peut être laissée entre des mains inexpérimentées.VI.INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Les eaux minérales sont de véritables médicaments qui comportent leurs indications thérapeutiques, leurs contre-indications et leur posologie.Certaines gens, en présence d\u2019une eau minérale donnée, en boivent à profusion comme s\u2019il s'agissait d\u2019une eau potable.D'autre part, rares sont les médecins qui connaissent la « crénothé- rapie »; en tout cas, beaucoup se conduisent comme s'ils ne la connaissaient pas.Enfin, il n\u2019existe pas d'exploitation rationnelle de nos eaux minérales comme dans certains pays européens: France, Autriche, Allemagne et chez nos voisins d'outre quarante-cinquième.S'il fallait en juger par certaines pratiques courantes, on aurait dans ce pays la marotte de l\u2019eau de Vichy, comme s1 celle-ci était une panacée.Dans les pays où l'on se soucie d'exploiter cette ressource naturelle du sol que constitue une eau minérale de valeur, on protège les propriétaires d'eaux minérales en déterminant autour de la source (ou des sources) un périmètre de protection, c'est-à- dire en délimitant un territoire ou une zône où 1l est défendu de pratiquer d\u2019autres captages.Ainsi, le propriétaire d'une source peut, en toute sécurité, investir des capitaux dans son exploitation; et il ne viendrait à personne l'idée de lui faire concurrence en offrant au public, sous l'étiquette « eau minérale », des produits artificiels préparés dans le secret d\u2019une officine quelconque.On favorise la construction d'établissements où les malades peuvent aller se reposer tout en pratiquant la cure hydro-minérale sur place; on tend dans toute la mesure du possible à faire prendre l'eau minérale en boisson dans des conditions aussi rapprochées que possible de celles que l'on trouve au griffon. LES EAUX MINÉRALES 275 NINN Enfin, la « crénothérapie » a fait l\u2019objet d\u2019une étude systématique au même titre que les autres agents thérapeutiques, médicaments, hydrothérapie, diététique, physiothérapie, etc, et les stations thermo-minérales sont aujourd\u2019hui méthodiquement classées.La technique des cures hydrominérales se précise de jour en jour, grâce aux observations cliniques extrêmement nombreuses et variées qui ont été recueillies depuis une vingtaine d'années.Le choix d'une eau minérale n\u2019est donc plus laissé au hasard du caprice ou d\u2019une réclame habilement présentée, mais il repose sur l'étude sérieuse qu\u2019on a faite des réactions de l'organisme en présence de l\u2019eau dont on songe à faire le complément d\u2019une thérapeutique rationnelle et complète.Autrefois, l\u2019emploi de l'eau minérale se réduisait la plupart du temps à la boison et à la balnéation.On emploie aujourd'hui certaines eaux en injections hypodermiques, en gargarismes, en douches pharyngées, en douches nasales, en inhalations, en pulvérisations, en bains de diverse nature et à diverses températures, en lavages d'estomac, en irrigations intestinales, etc.\u2018T'antôt l'eau est administrée froide, tantôt chaude, dans certains cas avant le repas, dans d\u2019autres après.Bref, le mode d'emploi de l\u2019eau est aussi important à déterminer que son choix lui-même.Quant aux maladies dans lequelles l\u2019eau minérale trouve son application, elles sont des plus variées et il ne saurait être question de toutes les mentionner ici.Abcès chauds et froids, adénites, adénopathies, albuminuries, anémies, artériosclérose, arthritisme, atonies gastro-intestinales, affections broncho-pulmonaires, maladies du foie, lithiases, syphilis, tuberculose, etc, ont fait l'objet de l'étude des cliniciens qui se sont efforcés de trouver les eaux favorables à l'amélioration sinon à la guérison complète des malades et de préciser les indications et contre-indications de leur emploi.Retenons simplement comme conclusion que l'eau minérale est un médicament, et, à l\u2019occasion, étudions dans les ouvrages con- 276 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU sacrés à cette thérapeutique les règles des cures hydrominérales.Souhaitons qu'un jour une législation convenable favorise et protège en notre pays l'exploitation rationnelle de nos eaux minérales et que nos médecins s'initient à la science de la « crénothérapie ».AUTEURS À CONSULTER J.LANDOUZY, A.GAUTHIER, MOUREU et autres.\u2014 Crénothérapie.climatothérapie, thalassothérapie.Paris, Librairie J.-B.Bailliére et Fils, 1910.R.T.ELWORTHY.\u2014 Mineral Springs of Canada.Part II.The Chemical Character of some Canadian Mineral Springs.Ottawa, Government Printing Bureau, 1918.(Bulletin No 20).7 MASTOIDITE COMPLIQUEE D'ABCES CEREBRAL 277 ~~ AAAS CONSIDERATIONS SUR UN CAS DE MASTOIDITE COMPLIQUEE D\u2019ABCES CEREBRAL \u2018Par CHARLES MATHIEU, Assistant à la clinique oto-rhino-laryngologique de l\u2019Hôtel-Dieu.Le 2 novembre 1937, à la dernière minute de la consultation on nous amène en ambulance M.O.R .âgé de 38 ans, dans un état de subconscience, due en partie aux opiacés administrés.Le malade ne peut à peine nous dire qu'il a une douleur généralisée au côté gauche de la tête, mais plus accentuée à l'oreille.Les personnes qui l\u2019accompagnent ne peuvent nous dire autre chose si ce n'est qu\u2019il a souffert de son oreille quinze jours auparavant, que l'écoulement avait cessé depuis quelques jours.A l'examen otoscopique on trouve un tympan rouge qui bombe légèrement, et qui présente une perforation par laquelle a coulé un peu de pus.Le conduit auditif est oedématié, la lumière du conduit est bien diminuée.La pression à la pointe est presque indolore; il ne faut pas oublier l\u2019administration généreuse d'opiacés.L'examen du fond de l'oeil ne montre pas d'oedème de la papille, cependant celle-ci semble floue.Pas de nystagmus, mais raideur de la nuque.\u2019 Nous portons donc le diagnostic de mastoïdite avec méningite, et nous faisons préparer le malade pour l'intervention.La trépanation de la mastoïde est difficile à faire, la table externe est très dure; nous ne trouvons que quelques cellules remplies de bourgeons, mais en faisant l'agrandissement de l\u2019additus nous voyons surgir un pus épais, rougeâtre et d'une odeur nauséabonde rappelant l\u2019angine de Vincent.Ce pus sortait de l'étage supérieur, et en voulant explorer du côté des méninges nous arrivons sur une plaque de pachyméningite baignant dans un lac de ce 278 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU pus; nous avons donc dû mettre les méninges à nu sur une assez grande étendue.Du côté de la caisse nous ne trouvons.rien de spécial, nous faisons la paracenthèse et nous plaçons un drain à l'endroit du prétendu abcès extra-duremérien.La plaie n'est pas fermée.L'examen bactériologique du pus prélevé: Staphylocoque: présence.Bacilles de Vincent: présence.Liquide céphalo-rachidien, 3 nov.: Pression intra-rachidienne: début .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 25 jugulaire \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 30 fin \u2026\u2026 \u2026\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 18 Eléments par mmc.: 1920 Albuminorachie: 1 gr.25 °/00 Examen bactériologique: Polynucléaires \u2026 50% Lymphocytes \u2026 50% Flore microbienne nulle.Liquide céphalo-rachidien, 5 nov.a.m.: Pression intra-rachidienne: début \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 71 jugulaire \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 74 fin \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 27 Eléments par mmc.: 885 Albuminorachie: 0 gr.80 ?/00 Examen bactériologique: flore microbienne nulle.Liquide céphalo-rachidien, 5 nov.p.m.: Pression intra-rachidienne: début \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 65 jugulaire \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 71 fin \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 15 Eléments par mmc.: 2512 Examen bactériologique: Polynucléose exclusive Culture: négative. MASTOÏDITE COMPLIQUÉE D'ABCÈS CÉRÉBRAL 279 Les pansements n'ont jamais présenté de particularités; lors du premier pansement nous n'avons trouvé que quelques traces de pus et la réaction du côté des méninges était grandement diminuée.Le 7 novembre, le malade meurt sans aucune crise.Nous avons demandé l'autopsie en spécifiant l'examen du cerveau; en voici le rapport: CERVEAU Abcés très volumineux du lobe temporal.Cet abcès semble enkysté.Il est entouré d\u2019une paroi épaissie qui semble être du tissu nerveux.Cet abcès a la grandeur d\u2019un cinquante sous.Il n\u2019est séparé du prolongement temporal du lobe occipital, que par quelques centimêtres.Il touche par sa base au lobe de l'insula.Le tissue osseux au-dessus des cellules mastoïdiennes est nécrosé.Cet abcès vient sans aucun doute de la mastoïde.Nous pouvons suivre avec un stylet le trajet que le pus a parcouru.Le reste du cerveau est congestionné, \u2014 de couleur hortensia.(G.MORIN) * * * Il nous est assez rarement donné de rencontrer des mastoidites avec abcès au cerveau, aussi ai-je cru bon de rapporter ce cas, et de rechercher quelle est la cause qui a favorisé l'éclosion de cet abcès.A mon avis la condition principale qu'il faut envisager est bien la condition anatomique de la mastoïde elle-même; c\u2019est bien en effet la grande résistance de la table externe de la mastoïde qui résistant à l'attaque des sécrétions muco-purulentes de la caisse et de l\u2019antre, celles-ci ont dû fuser à travers la mince paroi osseuse qui protège l'étage supérieur au niveau de l'additus, d'autant plus facilement que celle-ci était encore affaiblie par la carie ou l'ostéite.Le pus de l\u2019antre mastoïdien peut prendre plusieurs directions différentes; il peut aller: 1.En dehors.\u2014 Le pus vient s'étaler à la face profonde du périoste mastoïdien, décollant le pavillon de l'oreille; puis, secon- 280 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU dairement, l'abcès sous-périosté peut s'ouvrir à travers la peau, créant une fistule.« 2.En avant.\u2014 Le pus mastoïdien peut cheminer à travers les cellules qui occupent la paroi externe de l'additus et venir s'ouvrir dans l'angle postéro-supérieur du conduit auditif externe, refoulant en bas et en avant le plan cutané qui tapisse le conduit à ce niveau, et réalisant ainsi ce symptôme que*l\u2019on désigne sous le nom de « chute de la paroi ».L'infection peut aussi se propager aux cellules creusées dans l'épaisseur de la racine zygomatique, ou même dans l\u2019écaille de l\u2019os temporal; ces foyers évoluant à leur tour vers la superficie forment des collections suppurées de la fosse temporale.3.En bas.\u2014 Le pus peut se porter vers la pointe de la mastoïde ou même plus en dedans, s\u2019ouvrant un passage au niveau de la rainure digastrique, descendant dans les parties profondes latérales ou postérieures du cou, réalisant ce qu'on a appelé la mastoïdite de Bezold.4.En haut.\u2014 Le pus perfore la mince lame osseuse qui sépare les cavités auriculaires de l'endocrâne.Il peut refouler la dure-mere et s'étaler entre elle et ce qui reste du tegmen tympani, réalisant un abcès extra-dural.Dans d'autres cas, l'infection dépasse la dure-mère et atteint les méninges molles ou le parenchyme cérébral.5.En arrière.\u2014 Le pus perfore la lame mince de tissu compact qui limite en avant la gouttière sinusale, et vient s\u2019étaler au- devant du sinus latéral et du cervelet, réalisant un abcès extra-dural; si la membrane fibreuse qui protège le sinus et le cervelet réagit à la présence de pus sur sa face externe par la production de granulations et de bourgeons, on dit, selon le siège de cette réaction, qu'il y a pachyméningite ou périphlébite.La méningite, l\u2019abcès cérébelleux et la phlébite du sinus constituent les étapes suivantes de l'infection.6.En dedans.\u2014 La propagation de l'infection vers le labyrinthe se fait par les fenêtre ovale ou ronde, soit par une effraction MASTOÏDITE COMPLIQUÉE D'ABCÈS CÉRÉBRAL 281 de l'os au niveau du promontoire ou plus souvent au niveau de la bouche du canal semi-circulaire externe.L'existence d\u2019une labyrinthite est grave car cette cavité forme désormais une voie de cheminement toute tracée pour conduire la suppuration vers les méninges ou le cervelet, par l'intermédiaire du conduit auditif interne, du canal ou du sac endolymphatique.L'infection peut aussi se propager vers la pointe du rocher et le pus peut arriver au contact de la fossette du trijumeau.C\u2019est la une complication très grave, car le drainage des cellules apexiennes se fait toujours mal et la collection suppurée finit en général par s'ouvrir dans les méninges de la base du crâne.* * * L\u2019abces extra-dural n\u2019a pas de symptomatologie bien spéciale et le plus souvent c'est un diagnostic d'intervention.Tout au plus pourra-t-on y penser en cas de douleurs profondes.Quand l'abcès extra-dural est très volumineux, 11 peut donner des phénomènes de compression cérébrale, avec ralentissement du pouls, parfois même des paralysies.La méningite chez les otitiques ne présente rien de spécial sauf le fait que les symptômes ordinaires de la méningite se présentent chez un sujet souffrant d'otite ou de mastoïdite.On observe tous les intermédiaires entre la légère méningite qui se traduit par une faible élévation thermique, de la céphalée, et la présence du signe de Kernig, et qui guérit en quelques jours et la méningite grave avec son trépied caractéristique au complet, céphalée, constipation, vomissements; avec sa fièvre élevée en plateau, sa raideur de la nuque, ses contractures réflexes, ses paralysies oculaires, ses irrégularités du pouls et de la respiration.L'examen du liquide céphalo-rachidien, montre la présence d'albumine et d'éléments figurés, notamment des polynucléaires; l\u2019ensemencement du liquide montre sa stérilité. 282 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU La méningite puriforme aseptique se rencontre fréquemment au cours de l'évolution des abcès du cerveau, parfois elle accompagne un abcès extra-dural.S'il existe de l\u2019oedème de la papille ou un autre symptôme permettant de supposer l'existence d\u2019un abcès cérébral, la constatation d'une méningite puriforme aseptique sera un argument de plus en faveur de ce diagnostic.La labyrinthe se manifeste par des vertiges marqués, des vomissements, du nystagmus.La thrombophlébite se manifeste avec fracas; violent frisson, élévation marquée de la température; le malade se plaint d\u2019une sensation de chaleur, brûlante; 1l est agité, le pouls est rapide.La thrombophlébite s'accompagne de céphalées, vomissements, de nystagmus et d'oedème de la papille, et même de paralysies des IX, X, XI, paires.Mais le signe qui a le plus de valeur c\u2019est la constatation dans la gouttière vasculaire d'un cordon cylindrique empâté et douloureux qui est la jugulaire thrombosée.L'\u2019abcès du cervelet se manifeste surtout par des signes de localisation.Les vertiges sont constants, les troubles de l'équilibre sont encore plus accentués que les vertiges, le nystagmus est fréquent, battant indifféremment du côté sain ou du côté malade; parfois il est bilatéral, avec changement de forme selon le côté; 1l ne tend pas à diminuer d'intensité mais, au contraire, à augmenter à mesure que la maladie évolue.L\u2019amaigrissement est un signe important, il peut y avoir une fonte musculaire complète en quelques jours.L'abcès du cerveau se rencontre presque exclusivement au cours des otites moyennes suppurées chroniques comme les abcès cérébelleux, 1l présente d'ailleurs les mêmes symptômes généraux que l\u2019abcès cérébelleux, avec cette différence que l\u2019amaigrissement est souvent moins marque.Les symptômes de localisation manquent très souvent, le plus caractéristique est l\u2019aphasie que l\u2019on observe dans les abcès du côté gauche et qui présente sous des aspects divers, anarthrie, aphasie MASTOÏDITE COMPLIQUÉE D'ABCÈS CÉRÉBRAL 283 sensorielle, aphasie de Broca; la perte du nom.Comme autres symptômes de localisation on a signalé l'apparition d'une surdité du côté opposé à l'abcès, d'une hémianopsie homonyme, de parésie des membres du côté opposé ou enfin de paralysie du moteur oculaire commun du côté malade.Le traitement est d'ouvrir largement la mastoïde dans les cas aigus, de faire l'évidement petro-mastoïdien dans les otites chroniques; et l'exploration de la substance cérébrale afin de localiser l'abcès et d'en faciliter le drainage, les ponctions lombaires seront faites à répétition. 284 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU LA RADIOGRAPHIE DANS LA TUBERCULOSE RÉNALE FERMÉE Par le Docteur Oscar MERCIER.(F.R.C.S.Canada) Professeur agrégé à la faculté de Médecine Chef du Service d\u2019Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu Malgré la multiplicité des formes cliniques de la tuberculose rénale, le diagnostic de cette maladie se pose facilement et rapidement par les méthodes courantes d'exploration urologique.L'analyse des symptômes subjectifs, l'examen des urines nous permettent habituellement d\u2019entrevoir la nature tuberculeuse de la lésion.Les techniques urologiques modernes nous serviront à établir définitivement le diagnostic.Cliniquement, lorsqu'un malade présente une cystite d'allure spontanée, rebelle aux traitements et que les urines sont acides, renfermant du pus sans microbes, l'attention du médecin doit être éveillée et le malade doit être soupçonné porteur d'une tuberculose rénale.La cystoscopie, en faisant voir des granulations ou des ulcérations tuberculeuses, nous permettra d'affirmer les lésions dues au bacille de Koch.Le cathétérisme des uretères en divisant les urines de chaque rein nous indiquera si un ou les deux reins sont atteints, Cet état de signes cliniques est habituel dans la tuberculose urinaire.Cependant, il existe des malades chez lesquels les lésions tuberculeuses rénales sont entièrement excluses par oblitération complete de I'uretére a la suite d\u2019un processus cicatriciel.Cette exclusion du foyer tuberculeux peut porter sur une portion du parenchyme rénal si l'obstruction enkyste ces cavernes et leur enlève toute communication avec le bassinet; elle peut entrer en RADIOGRAPHIE DANS LA TUBERCULOSE RÉNALE 285 jeu pour tout le rein lorsque l\u2019oblitération complète a eu lieu sur l\u2019uretère.Il est alors évident dans l\u2019un ou l\u2019autre cas, si la vessie n\u2019est pas malade ou a guéri de ses lésions tuberculeuses, que l'urine ne renferme ni pus, ni microbe et que le sujet peut ne présenter aucun symptôme urinaire.D'une façon générale, lorsque l'exclusion ne s'opère que sur une partie du parenchyme rénal, une nouvelle poussée tuberculeuse a lieu après une période quelconque et le malade présente alors de nouveaux signes subjectifs et objectifs de la tuberculose urinaire.Le diagnostic est alors facile à porter au cours de ces poussées évolutives.: Cependant, lorsque l\u2019oblitération de l'uretère est complète, la lésion tuberculeuse rénale est entièrement et définitivement excluse de la cavité vésicale et de l'extérieur.La paroi de la vessie peut alors se cicatriser et les urines deviennent limpides, apyuriques et aseptiques.Toutefois, le sujet reste porteur d\u2019un foyer tuberculeux important qui, n'ayant aucune communication avec les autres portions de l'appareil urinaire, reste en relation avec l'organisme par le torrent circulatoire.Il s'en suit que l'individu est un tuberculeux.De plus, si le rein malade exclu est plus gros, ce qui est la règle, il produit des troubles réflexes abdominaux par son volume même.Il importe dans ces cas d'établir un diagnostic afin de débarrasser le malade de ce rein pyonéphrotique.Seule la radiographie de l'arbre urinaire permettra d'établir d'une façon certaine ce diagnostic.En effet, lorsqu'il se produit une exclusion complète d\u2019un rein tuberculeux par obstruction de l'uretère, le caséum s'imprègne d'une grande quantité de sels de chaux du fait qu'il reste en relation avec la circulation artério-veineuse, La substance rénale est alors transformée en une masse pâteuse de coloration et de consistance analogues à celle du mastic de vitre.D'où le nom de rein mastic donné à ces lésions.La précipitation interne des sels de chaux dans la substance purulente donne à la radiographie des ombres très visibles. 286 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU T'antôt la masse rénale apparait sur le cliché comme une ombre irrégulière dans son intensité avec de petites taches multiples vacuolaires donnant un aspect moucheté, comparable à la peau du tigre: cet état particulier a permis l'appellation de « rein tigré ».(fig.1).T'antôt nous voyons au niveau de la loge rénale une ombre ou des ombres arrondies, d'intensité irrégulière, spongiforme, rappelant la robe gris et blanc de certains chevaux; cet aspect a fait attribuer au rein la dénomination de « rein pommelé ys.(Fig.2).Le diagnostic des ombres du rein tigré et du rein pommelé est facile.Le premier ne peut être confondu avec nul autre fait pathologique; en effet ces ombres sont pâles, à bords flous et de densité inégale et leur ensemble forme une moucheture.Le second pourrait en imposer pour un ou des calculs.Cependant, leur opacité est moindre, leurs bords sont plus arrondis et leur densité est plus inégale et plus vacuolaire que celles que nous voyons dans la lithiase.Nous pouvons dire que le rein tigré et le rein pommelé constituent un symptôme pathognonomique de la tuberculose rénale.La fréquence de ces reins est relative et nous pouvons dire qu'au moins 3 ou 4 cas sont observés chaque année dans notre service.Dernièrement, nous avons eu l\u2019occasion d'hospitaliser deux malades dont nous présentons ici l'observation.OBSERVATION no 1: Mme A.H., âgée de 49 ans, est admise au service d'Urologie, lit 403, le 15 septembre 1937, pour un gros rein gauche.Elle est dirigée par la consultation externe de chirurgie, où elle s\u2019est présentée pour des douleurs abdominales vagues, paroxystiques.Le chirurgien qui l'examine remarque l'existence d'une masse dans la fosse lombaire gauche, ayant tous les caractères d'un gros rein.À part des douleurs abdominales vagues, la malade n'accuse aucun autre symptôme subjectif, si ce n'est un état d'asthénie.Dans ses antécédents nous remarquons une hystérectomie pratiquée il y a 4 mois.De plus, elle fut traitée à Bruchési il y a 7 ans pour une tuberculose pulmonaire, A l'examen, nous voyons une malade maigre, vieillie prématurément; sa tension artérielle est de 125/75.L'analyse des urines se lit normale; elles « 91313 UIJN > 1 \u2018817 > 62; oi = ax ps Les = $ se bo AS a i i ks = KX a or i Wt She Te a oy AS S Ex = = Tr # = a Se PS i AE © 5 RS $ 2 Rs i : se i pes RN = \u2018wr na N te 48 ge 8 wy 4 2% $ Ae HE TE N i; \"8 * = WN S = RY + x i x 2 E = + = A * = Si * a \"4 : È RS : =.\u2019 == + ser = ss % KN or oN + = = i \" = ès i LA # is i se = > = = ès a 3 S = Fe = x Ry S = ns \"a, = S Yiu = LE S sy SR, S = § = > & =} = = Ry & NE Xe! NS 2 2 I & = \u20ac i EW SS SN AR Te FN Le - va = SN 34 8 = Sy A Se = ® + + =, % 5 S 23 $y Ny = es s oR = = 8 Kiana 288 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU A ne contiennent ni pus, ni microbes.La cystoscopie indique que la muqueuse vésicale est normale ainsi que les orifices urétéraux.Il est impossible de cathété- riser l'uretère gauche, les sondes de tout calibre bloquent à 2 cms.Une autre sonde est introduite dans l'uretère droit et une est laissée dans la vessie qui ne ramène aucune urine.Le rein droit ne renferme ni pus, ni microbes, et sa fonction est excellente, l'élimination de la P.S.P.étant à 54%.Une radiographie (figure 2) fait voir nettement un rein gauche « pommelé » Le diagnostic de tuberculose rénale gauche est alors porté.Le 22 septembre 1937 nous pratiquons facilement une néphrectomie gauche.Le rapport anatomo-pathologique, signé de M.le Docteur Riopelle se lit ainsi: « Rein pesant 260 grammes, tuberculose caséeuse massive (rein mastic) ».Les suites opératoires sont normales, la plaie guérit par premiére intention.La malade quitte le service le 5 octobre 1937.OBSERVATION no 2: Mlle I.B., âgée de 26 ans, est admise au service d'Urologie, lit 414, le 21 septembre 1937, pour un gros rein droit.Elle est transférée d'un service de médecine où le gros rein droit fut découvert.Elle fut admise dans ce service pour des douleurs abdominales vagues à localisation variable.Le début remonte à 10 ans où elle eut alors des phénomènes douloureux de la fosse iliaque qui l'ont conduit à une appendicectomie pratiquée il y a 9 ans.A la suite, les douleurs persistèrent.Il n'y eut jamais de symptômes vésicaux.Les urines à l'analyse ne renferment ni pus, ni microbes.Le palper rénal indique un gros rein situé dans la fosse iliaque droite.La systoscopie fait voir une muqueuse vésicale et des orifices urétéraux normaux.Il est impossible d'introduire une sonde dans l'uretère droit.Les urines du rein gauche sont normales et la fonction de ce rein est bonne, l'élimination de la P.S.P.étant à 48%.Une radiographie (figure 1) indique nettement un rein droit « tigré ».Le diagnostic de tuberculose rénale droite est alors porté.Le ler octobre 1937, nous pratiquons une néphrectomie droite.Le rein enlevé est atteint de tuberculose caséeuse massive (rein mastic).Les suites opératoires sont normales.La malade quitte l'hôpital le 19 octobre guérie.Il est évident que dans l\u2019un ou l'autre cas, le diagnostic de tuberculose rénale n'aurait pu être établi.Les urines étaient limpides, apyuriques et amicrobiennes.Les malades ne présentaient aucuns 2 2 % 5 #5 x = SA %.2 4%: 2 æ 2 sa > op 5 7.2 7 8 Ais.1% si 5 4 À GE ae TE 5 # 2 in Zi 2 J Æ 2 2 5: Ge 5° G if 3 # = se 2 ed ® $ # A # Æ 2 42 ny =», >.in %% % it > 7 Sd = 5 7 # « Rein pommelé > g 7.% EZ 4 \u201cZr #2 7 % 2 7 2 \u201ca ih 2% eZ \u201ca je, de #5 Yi 4, \u20ac 275 4 i 23 \u201ci 290 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU symptômes urinaires.Seule l\u2019augmentation de volume du rein orientait les examens vers l\u2019appareil urinaire.Et le fait est tellement vrai que l\u2019une des malades avait été hospitalisée dans un service de médecine pour des troubles digestifs où nos confrères à l'examen découvrirent la présence d\u2019un gros rein; l\u2019autre malade avait été dirigée à la consultation externe de chirurgie pour des douleurs abdominales où un examen révéla une augmentation du volume d\u2019un rein.Si nous n\u2019avions fait qu\u2019une division des urines par cathétérisme des uretères, comme il existait une obstruction complète de la lumière urétérale du côté malade, nous aurions conclu à la destruction complète de ce gros rein sans plus préciser.Cliniquement, nous aurions probablement porté le diagnostic d'hydronéphrose chez la plus jeune de nos malades et celui de cancer chez l'autre plus âgée.La radiographie, en nous faisant voir un rein « pommelé » et un rein « tigré » chez les deux malades, nous permit d'affirmer avant la néphrectomie la présence d\u2019une tuberculose rénale.En conclusion, nous devons dire que l\u2019objet de ce travail est d'attirer une fois de plus l'attention des médecins sur la symptomatologie de ces tuberculoses rénales excluses et sur la nécessité de pratiquer la radiographie urinaire pour établir la nature de ces lésions.Et en terminant, nous dirons que pour établir la diagnostic de la tuberculose rénale, mises à part la cystoscopie et la division des urines par cathétérisme de uretères, la radiographie urinaire peut être plus utile que la pyélographie.Pomme > PAUL-ERNEST BOUSQUET SUR LA TOMBE DU PROFESSEUR PAUL-ERNEST BOUSQUET Par un matin d'octobre, dans le long cortège qui accompagnait pour une dernière fois le professeur P.-E.Bousquet à la Cathédrale de Montréal, puis au cimetière de la Côte-des-Neiges, on pouvait entendre des centaines de voix déplorer pour la Faculté de Médecine de l'Université de Montréal, la perte de l\u2019une de ses unités les plus brillantes; et nous, ses collègues, qui avons eu l\u2019avantage de travailler à ses côtés pendant de nombreuses années, certain, à titre de collaborateur plus intime, comprenions pleinement la douloureuse vérité de ces témoignages.Récemment, dans l'Union Médicale du Canada, le professeur Damien Masson évoquait pieusement le souvenir de celui qui fut pour lui un ami sincère; ici même, notre confrère le docteur Georges Badeaux rappelait avec émotion, les liens d\u2019une camaraderie ancienne et précieuse.Il était seyant que l\u2019un de ses assistants déposât aussi une gerbe sur sa tombe à peine fermée.Nous savons combien, pendant ses trente années de pratique ophtalmo-rhino-otologique, il servit la chirurgie de la tête de toutes les forces de son coeur.Nous, qu\u2019il a maintes fois conseillés, savons tout l'effort qu'il mettait à exercer son art, à le faire comprendre aux autres, ses sages dissertations sur les disciplines nécessaires à toute chirurgie.C\u2019est le modeste village de St-Denis-sur-Richelieu, déjà célèbre dans le passé par les gestes mémorables de ses Patriotes, qui devait être sa terre natale et le pays de son enfance.Entré très jeune au Séminaire de St-Hyacinthe, il y fit de brillantes études classiques, et déja son imagination était hantée par l\u2019idée de ses futures études médicales.Il formait des projets, et 292 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU SANS faisait part à ses compagnons de son vif désir d'entrer plus tard à la Faculté.Vraiment la médecine était pour lui une véritable vocation.Son rêve se réalisa.Il vint à l'Université Laval, où il conquit le titre de Docteur en médecine magna cum laude.Nous connaissons ensuite son départ pour Paris, son retour à l'Hôtel-Dieu, son ascension progressive jusqu'au moment où il succéda au docteur Lasalle, comme chef de service, et devint titulaire de la chaire d\u2019ophtalmologie.Il n\u2019est pas possible, dans un court hommage comme celui que nous rendons en ce moment au grand défunt, d\u2019énumérer toutes ses qualités de coeur, d'esprit et de science.Il faudrait pour cela questionner les nombreux malades auxquels il donna, toute sa vie, le meilleur de lui-même; des riches, de nombreux pauvres aussi, qui sauraient dire combien il savait être serviable et bienfaisant.À l'hôpital, ses jours de clinique étaient des plus fréquentés, et le même homme, qui en ville traitait une clientèle choisie, savait aussi au dispensaire, se pencher sur les miséreux de la vie et leur prodiguer le même dévouement.Pour nous, ses assistants, qu'il aida de ses conseils et de son expérience, sa seule présence était un stimulant, un soutien, une lumière.Le jeune chirurgien qui débute, a souvent des craintes, des inquiétudes, devant la grandeur d'une tâche, dont l'enjeu est parfois une vie humaine.Il redoute quelque complication imprévue, n'ayant pas eu le temps de se tremper par une longue expérience.Le docteur Bousquet était alors l'aide tout désigné.Qui de nous ne lui est pas redevable d'un conseil précieux, d'une assistance efficace dans telle circonstance particulièrement grave, où se manifestaient alors son habileté surprenante, sa maîtrise, son sang-froid, son audace.Et cet homme, d\u2019une activité si extraordinaire, qui apportait au lit du malade, à la salle d'opération, dans ses leçons cliniques, auprès de sa clientèle et dans tous les actes de sa vie, une ardeur inlassable, une passion sans cesse renouvelée, cet homme qui sem- PAUL-ERNEST BOUSQUET 293 blait ne devoir jamais succomber, tellement il était débordant de vie, fut un jour brusquement terrassé.Pendant de longs mois il vacilla, livrant à la mort une lutte de géant.Ses amis espérèrent que peut-être 1l se redresserait et pourrait survivre.Mais il était brisé et s'éteignit brusquement à son cabinet de consultation.Cette mort, douce pour lui, brutale pour ceux qui restent, n'offre qu'un adoucissement, celui de vouloir mourir comme lui, avec la certitude profonde de n'avoir pas vécu une vie inutile et banale.Par la disparitton du docteur Bousquet, sa famille a perdu un époux, un père regretté; ses amis, un compagnon jovial, éminemment serviable; notre spécialité, un chirurgien de valeur capable de conduire avec succès les interventions les plus graves et les plus délicates; notre Faculté, un professeur éminent qui 1llustra la médecine canadienne-française.Nous nous inclinons devant sa tombe, en un dernier témoignage de reconnaissance à la mémoire de celui qui fut pour nous un maître.Nous prions respectueusement Madame Bousquet et sa famille de croire à notre vive participation à leur douloureuse épreuve.HERVÉ LEGRAND.Poy o 294 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU REVUE DES LIVRES Une appréciation sur «LA DIÉTÉTIQUE » ! La DIÉTÉTIQUE, ouvrage écrit en collaboration, in-8o de 307 pages, avec nombreux tableaux, imprimé au Devoir à Montréal; broché: $2.50.A propos de ce livre, notre éminent collègue, le Docteur Léo Pariseau, appelait récemment l'attention sur l\u2018importance de la diététique, aujourd'hui trop négligée par la plupart des médecins.Les successeurs d'Hippocrate, dit-il, avaient divisé la Médecine en trois branches, l\u2019une qui s'efforçait de guérir par le régime, la seconde par les médicaments, la troisième par les manipulations (l'étymologie est trop claire, pour n\u2019y point reconnaître la chirurgie).Et Celse considérait comme les plus distingués, \u2014 longe clarissimi auctores, \u2014 ceux qui écrivaient sur la diététique.De nos jours, ajoute-t-il, cette science a gardé sa primauté.parce qu\u2019elle est capable de soutenir et de relever l'être vivant par des moyens purement physiologiques.C\u2019est parler logiquement; apprenons donc les ressources de la diététique.À qui veut la connaître dans tous ses détails, je signale fort volontiers ce manuel; c'est le meilleur, le plus pratique et le plus complet que je connaisse, Il est anonyme et plural, dû à une « collaboration y, dit fort modestement le titre.Je suppose qu'il a été écrit par les Religieuses Hospitalières de Saint-Joseph, qui desservent l'Hôtel-Dieu de Montréal, mais j'imagine que quelques-uns de leurs maîtres, et non des moindres, les ont conseillées et guidées, sinon.comment expliquer les richesses scientifiques de ce livre et l\u2019éclectisme de la bibliographie.Car, je n'ai pas besoin d'insister sur la compétence de ces excellentes 1 Extrait du Journal des Sciences médicales de Lille, numéro du 19 septembre 1937. REVUE DES LIVRES 295 religieuses dans la pratique des régimes et dans l\u2019art de préparer les aliments.Cette « collaboration » est vraiment intéressante et fructueuse.« L'ouvrage était primitivement destiné à la formation des infirmières, mais son cadre s\u2019est singulièrement agrandi; voici qu\u2019il s'adresse désormais aux étudiants et aux praticiens, et nul traité, nous le répétons, ne peut, en ce domaine, leur rendre plus de services.À côté des notions traditionnelles et solidement basées sur l\u2019expérience, ils y trouveront toutes les acquisitions nouvelles, Parcourons rapidement le volume.Il s'ouvre par des considérations générales sur la diététique, sur l'anatomie et la physiologie du tube digestif.Nous trouvons ensuite une bonne étude du métabolisme des éléments du corps humain, puis un excellent chapitre sur les « régulateurs » des échanges: vitamines, hormones, etc.Vient ensuite l'étude des aliments eux-mêmes, des boissons, des condiments, \u2014 et, par ailleurs, des « facteurs susceptibles d'influer sur l'appétit ».A ce dernier trait, nous reconnaissons le sens pratique et la longue expérience d'hospitalières avisées.Suivent les régimes, d'abord ceux des sujets sains, selon l\u2019âge, le sexe, la profession, \u2014 ceux des sujets malades, ensuite, envisagés non seulement du point de vue général, mais sous les aspects particuliers les plus divers, avec une abondance de précisions, un luxe de détails, que je n'ai trouvés dans aucun ouvrage de ce genre.Le volume s'achève par des « données pratiques y», où l'on apprend de curieuses recettes culinaires, par des « questions d'examen », qui ne seront pas inutiles à ceux de nos confrères chargés de cours aux infirmières, enfin, par une intéressante notice sur « l'évolution de la diététique à l'Hôtel-Dieu de Montréal, depuis Jeanne Mance jusqu'à nos jours y.Jeanne Mance était de La Rochelle; la Mère de la Ferre, qui fonda l'Ordre des Religieuses de Saint-Joseph.était de La Flèche.Voilà des origines flatteuses pour nous, Français; il est profondément émouvant de constater avec quelle fidélité nos frères Canadiens en gardent le souvenir.De leur part, d'ailleurs, ceci ne saurait 296 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU nous surprendre, mais ce nous est une occasion de leur témoigner notre admiration et de leur exprimer notre gratitude.Il est temps de conclure.Je ne saurais trop recommander un tel livre, exempt de lacunes et d\u2019erreurs, dicté par une longue expérience, basé sur une énorme documentation, clairement rédigé en une langue aux expressions savoureuses.Et je ne saurais trop féliciter celles et ceux qui l'ont écrit.A.DAVID, Professeur à la Faculté libre de Médecine, Lille, France.Un assortiment complet de LIVRES MÉDICAUX ET SCIENTIFIQUES, comportant les dernières éditions et les ouvrages les plus récents en provenance des Editeurs suivants: F.Alcan - J.B.Baillière & Fils - G.Doin & Cie - Expansion Scientifique Française - Gauthier Villars - A.Legrand N.Maloine - Vigot Fréres - Masson & Cie se trouve chez J.EDDE Limitée, Edifice New Birks, \u2014 MONTREAL TOUT WEI VOUS AVEZ BESOIN D\u2019UN NOUVEAU PALETOT OU HABIT?Consultez M.FORTIER, spécialiste en élégance masculine.Et pour former un ensemble de bon goût, nous avons tous les accessoires nécessaires: chemises, cravates, gants, souliers et chapeaux.Monsieur JEAN FORTIER Gérant _Lechassemr, limitée 281 est, rue Ste-Cetherine DES FAITS SIGNIFICATIFS Concernant \u2014PYRI © [I met fin aux symptômes douloureux.@ || agit en urine acide comme en urine alcaline.@ La littérature médicale témoigne de son efficacité.@ Les tablettes de \u201cPyridium\u201d sont d'emploi commode.DIY @ li n\u2019est pas nécessaire de suivre une diète spéciale.@ Il s\u2019élimine par les voies urinaires sans irriter, ni intoxiquer.@ Pour les applications locales il se vend une solution de Pyridium à 1%.@ Enfin, pour les pansements gynécologiques, nous offrons un onguent de Pyridium a 3%.\u201cJusqu\u2019ici aucune drogue administrable par voie orale n\u2019a donné d\u2019aussi bons résultats cliniques que le Pyridium\u201d (Citation tirée de la Publication des Rapports cliniques.) MERCK & CIE, LTÉE, Fabricants-Chimistes MONTRÉAL "]