Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1938, Juillet-Août

[" No 4 Septième année LE JOURNAL de L'HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL JUILLET-AOÛT 1938 DIVERSES QUANTITÉS de CODEINE ® Dans une formule bien connue \u201cACETOPHEN\u201d COMPOSE AVEC CODEINE Comprimé No 222 \"Shosat\" BJ Acétophen \u2026 .\u2026 .\u2026 \u2026 \u2026 + \u2026 \u2026 \u2026 3 ar.Phénacétine .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 2h gr.Citrate de caféine .\u2026 .\u2026 \u2026 gr.Phosphate de codéine \u2026.\u2026.\u2026.\u2026 \u2026 gr.Le perfectionnement de cette formule remarquable, permet aux médecins de faire un choix dans la prescription de ces comprimés dont la valeur thérapeutique est incontestable.Comprimé No 262 \"Sos!\" La même formule que le comprimé No 222 (Gris) Comprimé No 282 \"Srosst La même formule que le comprimé No 222 avec phosphate de codéine, \"4 gr.Comprimé No 292 \"Sosa La même formule que le comprimé No 222 avec phosphate de codéine, V2 gr.POUR ENFANTS e Comprimé No 273 \"Frost Un quart de la force du comprimé No 222 (sucré, rose) ANTIPYRÉTIQUES ° ANALGÉSIQUES - ANTI-RHUMATISMAUX Charles &.Host & Lo.MONTRÉAL CANADA TIRAGE CERTIFIE : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 4 Juillet-août 1938 Pages ROMUALD GATIEN et ALBERT JUTRAS: Diagnostic et localisation préropératoires d\u2019un iléus biliaire.Opération - guérison .\u2026 205 CHARLES MATHIEU: Trois « cas de t tumeur maligne du larynx 216 ÉMILE LEGRAND: Traumatisme et maladie de Basedow .\u2026 221 GEORGES-E.CARTIER: Embolie pulmonaire.Quelques observations, notes et réflexions \u2026 \u2026 227 PIERRE-PAUL GAUTHIER: Notes préliminaires sur les a avantages de la transfusion du sang placentaire .251 LOUIS de G.JOUBERT: Présentation de trois cas d\u2019aniridie ou iridérémie .\u2026 255 LÉON LONGTIN: Est-c ce un méfait de fa rachianesthésie?\u2026 259 RENÉ DANDURAND : Les institutions américaines pour l\u2019étude du rhumatisime .2.2121 + 2 \u2026_ 266 Nouvelles .\u2026 .2 20202 LL NN 11.272 POMMADE MIDY SUPPOSITOIRES MIDY EPINEPHRINE STOVAINE ANESTHESINE EX DE MARRONS PRINCIPES D'INDE PRAIS STABILISE wr ACTIFS TET .cd a O v pb © LABORATOIRES MIDY, 67 AVENUE DE WAGRAM, PARIS, (France) Agents pour le Canada: VINANT Ltée, 533, rue Bonsecours, Montréal.I RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSÉ AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS Société d\u2019Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTRÉAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone: PLateau 3821 AGENCES: QUÉBEC - WINNIPEG - RÉGINA - EDMONTON - VANCOUVER ETHER eux 4 pour Anesthésie De la plus haute qualité possible, telle qu'employée par les principaux hôpitaux à travers l'Amérique.MALLINCKRODT CHEMICAL WORKS, LIMITED 378.RUE SAINT-PAUL OUEST MONTREAL Pour le traitement de la FURONCULOSE et des Maladies à Staphylocoque En flacons de 80 comprimés.Dose: 6 à 8 comprimés par jour SALLE Également très efficace contre le Ver Solitaire Ténia solium ou ténia saginata ou inerme dont il assure l'expulsion en 36 où 48 heures sans purgation drastique ni malaise.En flacons de 80 comprimés.Dose: 6 comprimés 3 fois par jour juste avant les repas.Dépositaire pour le Canada: ANGLO-FRENCH DRUG Cie., 354 est, rue Ste-Catherine Montréal III Revision de l'étiquetage du PROGYNON-B et du PROGYNON - DH Le titrage de ces hormones sera dorénavant basé sur l'Unité Rat de Allen et Doisy.L'usage de l'Unité Internationale a été discontinué pour les raisons importantes suivantes.L'Unité Internationale est basée sur un poids défini d'ŒSTRONE (céto-oxy-œstrine).Vu que le principe actif du PROGYNON-B et du Progynon-DH est l'ŒSTRADIOL (di-oxy- œstrine), beaucoup plus actif que l'œstrone, l'Unité Internationale ne peut s'appliquer à ces produits.L'œstradiol est considéré comme étant la véritable hormone folliculaire À poids égaux l'activité en Unités Rat de l\u2019œstradiol est de plusieurs fois plus élevée que celle de l'œstrone, qui est une des formes sous lesquelles l'hormone folliculaire est éliminée.L'acrivité du Progynon-B et du Progynon-DH ne sera donc plus donnée qu'en Unités Rat de Allen et Doisy.Lorsque le produit est administré par voie buccale il n'y a qu'environ un dixième des unités qui sont effectivement utilisées; c'est pourquoi les étiquettes des Comprimés du Progynon-DH indiqueront aussi le nombre d'unités actuellement etfectives ou Unités Biologiques Actives.Vous noterez les nouvelles étiquettes, mais il n'y a aucun changement dans les produits eux-mêmes.SCHERING (CANADA) LIMITED BOÎTE POSTALE 358 (PLACE D\u2019ARMES) MONTRÉAL, P.Q.Iv ee AERC Maintenant l\u2019antiseptie peut être PLUS SÛRE \u2014 EPUIS l\u2019époque de Lister jusqu\u2019à nos jours, le problème le plus déconcertant dans le domaine de l\u2019antiseptie a été de trouver un antiseptique de pouvoir élevé tout en n\u2019étant pas poison et qu\u2019on pût employer en concentrations effectives sans danger pour les tissus.L\u2019antiseptique « Dettol » \u2014 un liquide clair, d\u2019odeur agréable et ne laissant pas de taches \u2014 se présente comme la solution de ce problème.Le « Dettol> a un coefficient phénol de 3.0 et, appliqué en solution à 30%, il rend la peau réfractaire aux streptocoques hémolytiques pour une durée d\u2019au moins deux heures, résultat notablement difficile à obtenir.Le « Dettol » est largement répandu en Grande-Bretagne et on l\u2019emploie là-bas dans les principaux hôpitaux.On est actuellement à le faire connaître à la profession médicale du Canada.DETT MARQUE PLUS EFFECTIVE Pour obtenir plus de renseignements ainsi qu\u2019un échantillon gratuit, écrivez à RECKITTS (OVER SEA) LTD.Service des produits pharmaceutiques 1000 rue Amherst Montréal, P.Q.! 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plus encore, la guérison.OBSERVATION.\u2014 Le 5 février 1938, A.G., homme robuste, 42 ans, 5 pieds et 10 pouces, 180 livres environ, entre à l\u2019Hôtel-Dieu dans le Service du Professeur Hings- ton, pour douleurs au ventre, suppression des selles, vomissements répétés et abondants.Antécédents familiaux.\u2014 L'histoire de la famille nous apprend que le père a été choléeystectomisé pour perforation de la vésicule au cours d\u2019un effort physique.Bien que nous ne puissions obtenir d\u2019information plus précise pouvant éclairer la pathogénie de cet accident, nous croyons pouvoir l\u2019imputer à la lithiase. 206 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Antécédents per sorétels.\u2014 Les origines de la maladie remontent à qüâtre ans\u201d d\u2019après une histoire typique de crises biliaires.Depuis cette époque, le patient aecuse une dyspepsie marquée pour la viande et pour toutes les graisses.Il y a un an, du 25 janvier au 16 février 1937, il fut traité dans le \u201cService du Professeur Dubé pour une angiocholite aiguë associée à une monolithiase biliaire ainsi qu\u2019en témoignait la radiographie (Drs Pariseau et Lan- glois).Les manifestations inflammatoires regressant à bonne allure sous l\u2019effet de la médication (glace, diète, urotropine, etc.), il quitte l\u2019hôpital après entente qu\u2019il y reviendra dans un mois pour se soumettre éventuellement à la choléeysteetomie.Dans l\u2019année intervallaire, il ne jugea pas à propos de remplir sa promesse, n\u2019éprouvant que des coliques légères et intermittentes.Maladie actuella \u2014 Elle a tout à coup débuté, deux jours avant l\u2019hospitalisation, par de fortes douleurs abdominales vite suivies de vomissements d\u2019abord alimentaires, puis bilieux, puis stercoraux et de plus en plus rapprochés.Malgré le traitement très énergique au cours des trente-six dernières heures, l\u2019intestin n\u2019expulse aucune matière.Dans la matinée du lundi 7 février, date où l\u2019un de nous est demandé de voir le malade, ce dernier a eu encore un vomissement fécaloïde.Autre constatation d\u2019importance, il a passé quelques gaz par l\u2019anus.Examen.\u2014 Malgré les souffrances, le jeûne de quatre jours, les vomissements répétés et abondants, l\u2019état général reste bon ; le teint est même floride.Température 99.4° F.; pouls 88, bien frappé; 20 respirations a la minute; tension artérielle 150/110.L\u2019abdomen, globuleux dans l\u2019ensemble, est surtout saillant dans sa partie supérieure et médiane; dans cette ILÉUS BILIAIRE 207 même région on observe des ondes d\u2019hyperpéristaltisme sous une paroi très adipeuse et encore un peu animée par les mouvements respiratoires.La douleur spontanée s\u2019étend à tout l\u2019abdomen mais avec plus d\u2019acuité au-dessus du plan ombilical; le palper l\u2019accentue.Les flancs ne présentent ni matité, ni tympanisme.Par contre, l\u2019épigastre, les hypocondres et la région péri-ombi- licale sont le siège d\u2019une sonorité excessive.Le foie et la rate conservent leurs dimensions.Le toucher rectal ne révèle rien.Sans retard le malade est dirigé vers le Service de Radiologie avec vn diagnostic provisoire d\u2019ocelusion intestinale haute probablement en rapport avec une ancienne angiocholéeystite lithiasique.Le protocole radiologique se lit comme suit : SCOPIE : « L\u2019examen à l\u2019écran révèle la présence de plusieurs images hydro-aériques dans l'étage supérieur de l\u2019abdomen et plus particulièrement dans l\u2019hypocondre gauche.Malgré cette pneumatose intestinale marquée, il n\u2019existe point de surélévation diaphragmatique.Comme on peut tout de suite prévoir une occlusion intestinale et pour mettre le côlon hors cause, nous administrons un lavement opaque.Celui-ci traverse tout le gros intestin sans rencontrer d\u2019obstacle.En station verticale, après évacuation partielle, le transverse siège haut entre le foie et la paroi abdominale antérieure, refoulé apparemment par le grêle dilaté.L\u2019intégrité du côlon vérifiée, on procède à un petit repas opaque.Ce dernier franchit avec aise l\u2019oesophage et s\u2019accumule dans une volumineuse tubérosité gastrique laquelle est augmentée considérablement dans ses dimensions antéro-postérieures 208 LE JOURNAL DE L\u2019'HÔTEL-DIEU et transversales.Le Laryum stagne en grande quantité dans le fundus comme dans une cuvette.Le corps de l\u2019estomac subit une torsion axiale de ses deux tiers inférieurs sous l\u2019influence de l\u2019ascension du côlon transverse et des anses grêles.Sa grande courbure prend contact avec la face inférieure du diaphragme.L\u2019étude de l\u2019estomac dans sa forme, ses contours et sa capacité est pour ainsi dire impossible en raison du remplissage incomplet qu\u2019occasionne le volvulus, à cause aussu de la superposition du côlon transverse.Le duodénum descendant est très vrrégulier et présente sur son bord externe une grossa image diverticulaire à contours déchiquetés.» GRAPHIE : « Pour préciser davantage on fait une radro- graphie de l\u2019abdomen entier.Elle apporte des renseignements complémentaires: le cadre colique et l\u2019estomac sont repoussés en haut par la première partie de l\u2019intestin grêle très dilaté par des gaz.Le côlon n\u2019offre pas d\u2019altération appréciable da ses contours.Sa perméabilité est démontrée par le fait que l\u2019appendice iléo-caecal est opacifié de même qu\u2019une partie de l\u2019iléon.Enfin, on décèle dans le quadrant inférieur gauche, à un centimètre en dedans du sigmoïde, une grosse tache opaque, ovalaire, mesurant environ deux centimètres et demi de largeur par trois centimètres de longueur.Cette tache n\u2019est pas uniforme de teinte.Elle est bordée dans presque tout son pourtour par une coque dense, à l\u2019intérieur de laquelle, le calcium se distribue très inégalement, en couches plus ou moins concentriques.Distension aérique du jéjunum.Fistule vésiculo-duodénale démontrée par le passage du baryum dans le cholécyste.» OPINION : « En résumé, perméabilité du gros intestin; surdistension gazeuse du grêle; fistule duodénale; grosse tache opaque dans la fosse allaque gauche et indépendante du côlon.D\u2019où l\u2019on peut conclure à l\u2019existence d\u2019un iléus biliaire.» \u201ca Lx $e Re sa.oy à FW > a SN ak ad Ny We BY = 3 à auf irre rames wr Sn 3, Fig.1 \u2014 Radiographie d\u2019ensemble de l\u2019abdomen résumant les principaux symptômes : (1) calcul biliaire dans la fosse iliaque gauche; (2) jejunum surdistendu; (3) fistule cholécysto-duodénale; (4 et 5) appendice et colon perméables. 210 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU En outre, le corps étranger qui se trouvait dans l\u2019hypocondre droit sur les radiographies de l\u2019année précédente, offre des caractères tels qu\u2019on peut déduire que c\u2019est le même qui loge actuellement dans la fosse iliaque gauche.Le doute n\u2019est plus permis: il faut envisager une ocelu- sion aiguë de l\u2019intestin gréle par un gros caleul.bjliaire enclavé dans la zone de transition difséjunum ét de 1\u201911édn.Le Dr Hingston intervient dans l\u2019heure qui suit l\u2019examen radiologique.Voici son procès verbal d\u2019opération: « Laparatomie médiane sous- ombilicale.Présence ge liquide séreux dans la cavité.abd ow finale.Dans la foSse: iaque gauche, une anse du petit intestin contient un corps étranger.Extériorisation de ce segment intestinal; enté- rostomre à quelques centimètres en amont du point d\u2019arrêt du corps étranger.On fait arsément glisser celui-ci vers le: haut par pression rétrograde et on l'extrait à travers l\u2019incu-, sion longitudinale de l\u2019intestin.Ce dernier est refermé par une suture continue qui prend toutes les couches.Série de points séro-séreux selon la technique de Lambret avec soie très fine.Drainage péritonéal par tube.» Le soir de l\u2019opération la température tombe à 9735° et le pouls à 96.L\u2019un et l\u2019autre remontent le lendemain pour osciller, dans le mois qui suit, respectivement entre 97° et 102° F., 70 et 108 pulsations a la minute.L\u2019intestin fone- tionne par lavement dans les quinze premiers jours; tout seul, dans la suite.L\u2019orifice abdominal laisse écouler, en abondance, un liquide sanieux.Immédiatement, l\u2019estomae tolère les liquides et, trois jours plus tard, une diète hypo- graisseuse, Toute douleur a disparu, Les agrafes cutanées sont enlevées au douzième jour.) Le premier mois écoulé, la température descend et joue entre 97° et 98° F.; le pouls varie de 68 à 88.La fistule se tarit peu à peu.Le 23 mars 1938, 44 jours après l\u2019exérèse du calcul, le patient quitte l\u2019hôpital avant une ILÉUS BILIAIRE 211 selle spontanée chaque jour et n\u2019accusant aucun trouble digestif ou autre.Fig.2 \u2014 Photographie du calcul biliaire extrait du jejunum.COMMENTAIRES Le diagnostic d\u2019occlusion du gréle par caleul biliaire se compose de trois éléments : l\u2019existence de l\u2019iléus, son siège et sa nature.Chacun d\u2019eux est tributaire de la clinique et de la radiologie.Dans le cas rapporté, l\u2019existence de l\u2019occlusion se manifestait cliniquement par l\u2019arrêt complet des matières, par des vomissements nombreux, abondants et stercoraux, par du météorisme sus-ombilical et par de l\u2019hyperpéristaltisme de lutte visible sous la paroi malgré l\u2019épaisseur du pannicule âdipeux.Toutefois la toxémie, qui d\u2019ordinaire est d\u2019autant plus vive que l\u2019obstacle siège plus près du pylore, semblait manquer: le pouls restait ferme ; le teint n\u2019était pas terreux; les traits non tirés; la langue point sèche ; les extré- 212 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU mités ni cyanosées ni refroidies; les urines en quantité convenable.L\u2019absence du syndrôme toxémique ne réussit pas à nous dérouter.Radiologiquement, nous avions une forte dilatation hydro-aérique du jéjunum dont les dimensions atteignaient celles du côlon.Le gonflement était tel que, sous son action, l\u2019estomac subissait une torsion axiale de 180°, en haut et à droite.Il faut savoir que la dilatation hydro-aérique, qui dans la position verticale produit les images dites en tuyaux d\u2019orgues ou en mds de pigeons, constitue un signe très précoce d\u2019occlusion.La ligature expérimentale du grêle a montré à Oschner (1) que la distention gazeuse apparaît en une heure et les niveaux liquides en trois heures.Vu la rapidité du phénomène, signalons, en passant, qu\u2019on devrait recourir à la radiographie de l\u2019abdomen au moindre soupçon de barrage entérique.La localisation de l\u2019obstacle sur la partie haute du grêle tirait de la clinique les arguments suivants: 1° arrêt complet des matières, non celui des gaz; 2° précocité des vomissements; 3° tympanisme à l\u2019étage supérieur de l\u2019abdomen, non à l\u2019hypogastre comme dans les sténoses iléales, ni en cadre comme dans les obstructions coliques; 4° maximum des douleurs au-dessus de l\u2019ombilic.Les rayons X fournissaient sur le site de l\u2019occlusion, des renseignements encore plus exacts.Le lavement opaque éliminait le côlon d\u2019une façon absolue.On ne constatait point de tache claire dans le petit bassin, comme c\u2019est le cas quand l\u2019iléon contient des gaz.Par contre, les images hydro- aériques prédominaient au-dessus du plan des crêtes iliaques et plus encore dans l\u2019hypocondre gauche, ce qui est propre (1) Oschner, À.\u2014 Americ.Journ.of Roentgenology and Radium Ther., Vol.37, no 4, p.433, 1937. ILEUS BILIAIRE 213 à l\u2019aéro-jéjunie.Par ailleurs, le jéjunum s\u2019identifiait assez bien grâce au nombre et à la forme des valvules conniventes (plis de Kerkring).L\u2019anse la plus dilatée se trouvait à proximité du corps étranger et possédait les caractères ci-dessus mentionnés.Certes, en attendant une heure ou deux, nous aurions pu déterminer avec rigueur le point d\u2019arrêt du baryum; mais, le délai nous paraissait préjudiciable et l\u2019information d\u2019importance secondaire, le chirurgien étant suffisamment guidé vers la région abdominale à ineiser.La nature de l'obstacle ne pouvait s\u2019établir positivement par la clinique Le passé cholélithiasique faisait pressentir un rapport mais ne la définissait point.Desjardins (2) écrivait récemment dans ce journal: « L\u2019iléus biliaire est une affection de femme âgée, le plus souvent entre 60 et 80 ans.» Ceci s\u2019explique.D\u2019une part, pour obstruer l\u2019intestin il faut que le caleul ait acquis certaines dimensions, ce qui met de longues années; d\u2019autre part, les femmes s\u2019avèrent notablement plus sujettes à la lithiase hépatique que les hommes.Le sexe et l\u2019âge de notre malade (homme de 42 ans) constituaient des faits d\u2019exception, donc des causes d\u2019erreur.La tumeur arrondie et mobile que forme le calcul, ne pouvait se percevoir par le palper à travers la paroi de l\u2019abdomen trop gras et tendu.Elle était aussi inaccessible au toucher rectal.Les alternatives d\u2019occlusion complète et de subocclusion de même que les crises douloureuses qui marquent, parfois les migrations du calcul, étapes entrecoupées d\u2019accalmies, sont encore des signes que Desjardins (3) mentionnait et qui faisaient défaut chez notre (2) Desjardins, Ed.\u2014 L'\u2019ileéus biliaire, Journal de l\u2019Hôtel-Dieu, T.7, no 3, p.153, 1937.(3) Loc.cit. 214 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU \u2019 homme dont les malaises semblent avoir été régulièrement progressifs.La radiographie a découvert le facteur primitif de tout le drame sous la forme d\u2019une ombre calcaire.Avec sa coque opaque et ses strates plus ou moins concentriques, la tache présentait les caractères d\u2019un caleul biliaire.On trouvait une autre preuve de l\u2019origine du corps étranger dans la fistule duodéno-vésiculaire; une troisième enfin, dans le déplacement de l\u2019image qui sur les clichés de l\u2019année précédente apparaissait dans la région sous-hépatique.Fig.3 \u2014 Radiographie du calcul après extraction. = ILEUS BILIAIRE 215 Comme on le voit, la richesse des signes cliniques et radiologiques rendait la diagnostic indiscutable.Conséquence: opération extemporanée et guérison.Remarquons toutefois que le succès chirurgical est attribuable non seulement à la précocité de l\u2019intervention mais aussi à la technique utilisée.Le Docteur Hingston n\u2019a pas ouvert l\u2019intestin dans la zone d\u2019enclavement mais au-dessus, là où la vitalité des tissus était respectée et permettait des sutures solides.Dans les opérations tardives, il faut réséquer un assez long segment du grêle en raison de la nécrose plus ou moins avancée au voisinage de l\u2019obstacle.Après son extraction, la pierre ne manquait pas de surprendre par son volume; les rayons X ne la montraient pas aussi grosse (fig.2).En effet, une radiographie de la pièce illustre que le novau calcaire n\u2019oceupe qu\u2019une petite place au sein de la masse de cholestérine (fig.3). 216 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU TROIS CAS DE TUMEUR BÉNIGNE DU LARYNX Par CHARLES MATHIEU, ~ Assistant a la clinique d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Tout développement anormal d\u2019un tissu est une tumeur si ce développement est localisé ; un néoplasme est une masse de tissu nouveau qui se forme indépendamment du tissu sur lequel 1l pousse.Une tumeur maligne ne veut pas dire tumeur anodine, surtout quand elle siège dans le larynx.Une tumeur bénigne peut devenir fatale, non pas tant par sa structure que par son volume; elle peut causer l\u2019aspnyxie.La nomenclature des tumeurs bénignes du larynx est loin d\u2019être au point, car plusieurs d\u2019entre elles passent inaperçues, et d\u2019autre part l\u2019examen histologique n\u2019est pas fait dans tous les cas.On rencontre toutefois le papillome, la pachydermie, le kératosis, le fibrome, le nodule, le granulome, l\u2019hématome, l\u2019angyome, le myome, le myxome, le lipome, l\u2019adénome, et les tumeurs thyroïdiennes.Symptomatologie : Les signes le plus souvent rencontrés sont la voix rauque, la toux, la dyspnée, la dysphagie, la cyanose et quelquefois l\u2019asphyxie.Suivant le site et le volume de la tumeur, la voix sera plus ou moins altérée, elle pourra être à peine changée ou l\u2019aphonie sera complète, mais jamais la voix chuchotée ne sera perdue sauf dans les cas d\u2019asphyxie. TUMEUR BÉNIGNE DU LARYNX 217 La dyspnée sera inspiratrice dans les cas de tumeurs supra-ventriculaires, et expiratrice dans les cas d\u2019infra- ventriculaires; celles-là sont celles qui causent l\u2019asphyxie parce que si elles laissent passer l\u2019air facilement à l\u2019expiration elles l\u2019empêchent presque complètement à l\u2019inspiration.Diagnostic : Une tumeur du larynx ne peut être diagnostiquée que par l\u2019examen du larynx.Chez l\u2019adulte on peut faire un examen indirect, mais s\u2019il est négatif on devra le refaire par voie directe, et si cet examen est négatif un examen de la trachée et des bronches sera fait.Chez l\u2019enfant l\u2019examen sera toujours fait directement.Les Rayons X peuvent délimiter une tumeur des voies aériennes, mais une radiographie négative ne doit pas exclure l\u2019examen direct.Si on trouve une tumeur, une biopsie doit être faite et l\u2019examen pathologique.Complications : Les tumeurs laryngées peuvent être la cause d\u2019infections de l\u2019arbre trachéo-bronchique, mais la complication la plus tragique est bien l\u2019asphyxie, laquelle ne peut être évitée que par la trachéotomie.Traitement : L\u2019ablation seule est le traitement indiqué, et par voie directe seulement avec le laryngoscope ou le bronchoscope, afin de ne pas léser les tissus sains avoisinants.C\u2019est une opération délicate qui demande un long entraînement.Une fausse manoeuvre ou un contretemps peut rendre le malade infirme. 218 LE JOURNAL.DE L\u2019HÔTEL-DIEU Pronostic: Dans toutes les tumeurs bénignes du larynx le pronostic est bon, il n\u2019y aura recrudescence que dans les cas de papillomes, on sera appelé à intervenir de nouveau.Je me permettrai de rapporter ici quelques cas : Cas I.\u2014 Mme B., 38 ans, se présente à l\u2019hôpital en juin 1937 pour toux et crises nocturnes de suffocation, sa Voix est légèrement altérée.L\u2019examen du larynx montre une coloration anormale des cordes vocales, celles-ci ont conservé leur mobilité normale.La gorge est congestionnée et les amygdales sont du type cryptique.On fait l\u2019amygdalectomie.En novembre la malade se présente à nouveau disant qu\u2019elle est dans le même état, elle avoue avoir été soulagée quelque temps après amygdalectomie.Elle nous dit qu\u2019elle ne peut se coucher longtemps sur le dos sans voir apparaître une crise de suffocation.L\u2019examen du larynx par méthode indirecte laisse voir à la face antérieure du larynx à environ 1 em.au-dessous des cordes vocales une petite tumeur du volume d\u2019un pois.Un autre examen fait en position couchée nous permet de voir cette tumeur lisse de coloration rouge violacée, rattachée à la paroi antérieure par un pédicule.L'\u2019ablation en est faite par méthode directe à l\u2019aide du laryngoscope Jackson, et en voici le rapport de l\u2019examen anatomo-pathologique : « La pièce opératoire est une masse sphérique à surface recouverte par un épithélium malpighien.Ce revêtement présente une petite ulcération et, ailleurs, des mitoses assez nombreuses.Il recouvre en outre une sorte de diverticule profondément enfoncé dans la masse tumorale.TR TUMEUR BÉNIGNE DU LARYNX 219 Celle-ci est constituée, à la base et sur les côtés, par un tissu conjonctif inflammé, jeune, œdémateux, très riche en néocapillaires, d\u2019aspect angiomateux.Ce tissu entoure un bloc volumineux formé de substance fibrinohyaline contenant ca et là des pelotons de capillaires angiomateux.Le bloc est partiellement recouvert par l\u2019épithélium.L\u2019ulcération décrite plus haut se trouve en sa région moyenne.En somme pas de néoplasme.Il s\u2019agit d\u2019un petit angiome inflammatoire secondairement thrombosé.Dr P.Masson, Pathologiste.» Cas II.\u2014 J.S., 10 ans, nous est présenté en juillet 1937 pour voix rauque avec parole saccadée; il ne peut pas prononcer toute une phrase sans arréter brusquement pour respirer, et il continue.L\u2019examen du larynx montre une masse informe qui surgit entre les cordes vocales à chaque fois qu\u2019on lui demande de dire é-é-é-é-é-é.Le diagnostic de papillome du larynx est posé et l\u2019intervention est faite les jours suivants.En janvier 1938 l\u2019enfant présente les mêmes ennuis mais à un degré moindre.À l\u2019examen on trouve encore une masse, mais moins volumineuse.Nouvelle intervention.Cas III.\u2014 Mlle I.C., 36 ans, en mai 1938 se présente à l\u2019hôpital pour troubles de la phonation, sans toux ni dyspnée.L\u2019examen du larynx montre une petite tumeur du volume d\u2019une lentille, à pédicule à la face inférieure de la 220 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU corde vocale droite à l\u2019union du tiers antérieur.Cette tumeur est d\u2019une coloration pâle et semble de consistance assez dure.Nous croyons ici à un petit adénome.L\u2019ablation conseillée n\u2019est pas encore acceptée par la malade.NÉCESSAIRES POUR EXAMENS DE LABORATOIRES Le docteur Ad.Groulx, directeur du Service de Santé de Montréal, rappelle aux médecins que le laboratoire de ce service leur fournit, sur demande, les nécessaires pour la diphtérie, la fièvre typhoïde, la tuberculose, la pneumonie (\u2018\u2018Typing\u2019\u2019) et la dysenterie amibienne.Les praticiens peuvent se procurer les nécessaires pour les maladies vénériennes en s\u2019adressant au laboratoire du Ministère de la Santé.Conséquemment, pour tout prélèvement d\u2019échantillons destinés à un examen bactériologique ou chimique, il est important d\u2019avoir recours à ces nécessaires, ce qui permet de procéder à une recherche plus précise et plus complète. TRAUMATISME ET MALADIE DE BASEDOW 221 TRAUMATISME ET MALADIE DE BASEDOW Par ÉMILE LEGRAND Professeur agrégé à la Faculté de médecine, Médecin légiste de l\u2019Université de Paris, Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.L\u2019observation suivante nous a paru intéressante à cause de son caractère de rareté et des considérations médico- légales qu\u2019elle entraîne.Léo M ., 23 ans, est victime, le 29 décembre 1937, d\u2019un accident alors qu\u2019il est frappé à la région thoracique antérieure par un « bélier ».Il ne perd pas connaissance.L\u2019examen médical, fait le même jour, ne révèle aucune ecchymose de la région traumatisée, ni aucun signe évident de lésion interne quelconque.Cependant le blessé accuse des douleurs intenses vers la partie inférieure du sternum et qui font croire à l\u2019existence possible d\u2019une fracture.N\u2019ayant pas de rayons X à sa disposition, le médecin applique une bande de diachylon et prescrit le repos.Quelques jours plus tard, les douleurs étant encore vives, le malade est dirigé sur une petite ville voisine, où une radiographie prise ne montre pas de fracture sternale.Vers le 10 janvier 1938, soit douze jours après l\u2019acei- dent, le malade se plaint de lassitude générale, particulièrement de faiblesse aux membres inférieurs.Il essaie de reprendre son travail, mais l\u2019apparition immédiate de palpitations, de tremblements des mains, de troubles digestifs sous forme de nausées, l\u2019obligent à consulter son médecin de nouveau.Comme les battements cardiaques sont augmentés de fréquence \u2014 le pouls se maintient aux environs de 120 pulsations a la minute \u2014 un diagnostic de névrose traumatique est porté.Dans la suite, le malade voit son cou grossir rapidement en même temps qu\u2019apparaît une 222 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU exophtalmie.Puis le sommeil devient difficile ; l\u2019état général s\u2019altère au point qu\u2019en l\u2019espace de trois mois, il y a une perte de poids de quarante livres.Au moment où nous l\u2019examinons, vers le 8 avril 1938, le malade paraît très amaigri comme le démontrent ses vêtements devenus trop grands.Le regard est brillant et les yeux exorbités, donnant ainsi à la physionomie un air d\u2019effroi, d\u2019égarement tragique.Les signes de Stellwag et de Graefe sont très nets.Pas d\u2019inégalité pupillaire.La glande thyroïde est à peu près triplée de volume ; elle est de consistance moyenne.La peau est chaude et moite.Le pouls bat à 132 et se maintient tel malgré un repos de plusieurs minutes.Aux mains et à la langue existent de petites oscillations rapides et régulières.L'écriture est tremblée, à peine lisible.De plus, le malade accuse encore de l\u2019angoisse rétro- sternale, de l\u2019insomnie et une faiblesse extrême.Au point de vue psychique, il est devenu irritable et éprouve sans cesse le besoin de changer de place.Enfin, le métabolisme basal est augmenté de 72 p.100.La pression artérielle est de 150/80.L\u2019azotémie est de O0 gr.20 et la glycémie de 1 gramme 32.Le Wasserman est négatif.Histoire de famille.\u2014 La mère du blessé est porteuse d\u2019un goitre nodulaire.Son frère aîné a aussi un goitre dont il m\u2019est impossible de connaître la nature.Ses autres frères et soeurs, au nombre de seize, seraient en bonne santé.Histoire personnelle.\u2014 Marié depuis 10 mois.Pleurésie vers l\u2019âge de onze ans.Il nie l\u2019existence de tout goitre antérieur à son accident.Sa femme corrobore son témoignage.Toutefois nous devons faire remarquer qu\u2019il portait un col d\u2019une pointure de 16/4 (mesure américaine), ce qui nous paraît un peu grand pour un homme de sa taille.Epilogue.\u2014 Ce blessé a été opéré à l\u2019hôpital général de Verdun, au début de mai 1938, par le Dr R.Doré qui lui a fait une thyroïdectomie sub-totale bilatérale en deux temps.Il s\u2019agissait d\u2019un goitre hyperplasique.Le Dr Doré TRAUMATISME ET MALADIE DE BASEDOW 223 a revu le malade le 12 août dernier.Le poids était augmenté de 40 lbs, le pouls normal et il ne se plaignait plus d\u2019éréthisme cardiaque.Ici le diagnostic n\u2019est pas douteux; nous sommes en présence d\u2019un homme de 23 ans qui jusqu\u2019au 29 décembre 1937 paraît avoir été en bonne santé et avoir travaillé régulièrement.Il est victime d\u2019un traumatisme thoracique bénin.Douze jours plus tard serait apparu brusquement un syndrome basedowien classique à évolution rapide.Dès lors .la question de l\u2019origine traumatique de cette maladie se pose aux points de vue tant scientifique que pratique.Pour nous faire une opinion, nous avons d\u2019abord recherché dans nos dossiers les cas de relation possible entre un accident et un goitre exophtalmique développé ultérieurement.Nous en avons trouvé deux seulement et dans chaque cas il était impossible d\u2019accepter l\u2019étiologie traumatique.Premier cas: Il s\u2019agissait d\u2019un adulte de 32 ans, d\u2019origine juive, qui en 1929 avait subi une thyroïdectomie sub- totale.Après cette intervention, son état s\u2019était amélioré ; le métabolisme basal était passé de plus de 34 p.100 à moins de 14 p.100.Le pouls était redevenu normal également ; les troubles nerveux avaient cessé.Toutefois il persistait une légère exophtalmie.En juin 1933, cet homme tombait dans un puits d\u2019ascenseur et se fracturait la jambe gauche.Quelques semaines plus tard, nous l\u2019examinions pour divers troubles, irritabilité, émotivité anormale, palpitations, tremblements, qui avaient fait croire à une nouvelle poussée d\u2019hyperthyroïdie.Cependant la chose était peu vraisemblable car le pouls n\u2019était pas augmenté de fréquence et le métabolisme basal normal.Deuxièma cas: C\u2019est celui d\u2019un homme de 22 ans qui .> frappé à la tête par une manivelle, perdit connaissance et 224 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU présenta une fracture de la région temporo-pariétale postérieure gauche.Quelques semaines après, il alléguait palpitations, tachycardie, tremblements et faiblesse extrême.Notre examen révéla en plus un goitre, de l\u2019exophtalmie et une élévation du métabolisme basal à 30 p.100.Ici encore nous ne pouvions accepter la réalité de l\u2019origine traumatique du Basedow.Cet homme en effet présentait un goitre depuis plus de douze ans et les palpitations, les tremblements mentionnés existaient avant l\u2019accident.En parcourant la littérature, on trouve une bibliographie assez riche sur ce sujet.Malgré la multiplicité des cas rapportés, la relation entre le traumatisme et la maladie de Basedow reste à démontrer.Les auteurs diffèrent d\u2019opinion sur ce point.Nous ne tenons pas compte des cas publiés avant la guerre, alors que le goitre exophtalmique était considéré comme une névrose.Dans certains cas, il est permis de penser qu\u2019il s\u2019agissait de syndromes neurovégétatifs ayant plus ou moins de ressemblance avec la maladie de Basedow.Pendant la guerre, les traumatismes de toutes sortes et l\u2019émotion furent souvent accusés de créer le base- dowisme.Cependant Sicard, Lépine, Crouzon et Barré ne l\u2019auraient jamais observé.Dans un article publié en 1932, M.Labbé rappelle à ce sujet les conclusions négatives de Roussy et Cornil qui ne croyaient pas à l\u2019origine traumatique ou émotive de la maladie de Basedow.En Allemagne, cette relation a été admise par beaucoup d\u2019auteurs; ils ont relaté des faits qui démontreraient l\u2019origine traumatique ou émotive de cette maladie.Lors du XXI Congrès international de Médecine Légale tenu à Paris en mar 1937, Bremer et Slosse ont, dans leur rapport, classé les\u2018 traumatismes en trois catégories: TRAUMATISME ET MALADIE DE BASEDOW 220 A) Les traumatismes qui ont porté sur la région thy- roidienne; ils ne semblent pas avoir produit de syndrome d\u2019hyperthyroidie véritable.B) Les traumatismes qui ont été suivis d\u2019une perte de connaissance immédiate ; ici les observations de maladie de Basedow sont rares et contestables.La perte de connaissance, en abolissant les fonctions cérébrales supérieures, empécherait la répercussion possible de l\u2019_émotion sur le système nerveux végétatif.En l\u2019absence de ce facteur émotionnel, il serait exceptionnel de voir apparaître plus tard le goitre exophtalmique.D'ailleurs l\u2019éventualité du base- dowisme n\u2019est pas mentionnée dans les nombreux travaux consacrés au syndrome commotionnel.C) Les traumatismes qui n\u2019ont pas déterminé de perte de connaissance immédiate.Dans ces cas assez nombreux, l\u2019émotion jouerait un rôle de premier plan; la localisation ou la gravité du traumatisme seraient peu importantes.Beaucoup de ces observations ne sont pas convaincantes, car il s\u2019agit souvent de syndromes basedowiens incomplets.Cependant quelques cas seraient probants, en particulier ceux rapportés par Gever (1933) et Bram (1936).Par quel mécanisme pathogénique agirait le traumatisme?Il est bien difficile de répondre à cette question, la pathogénie du goitre exophtalmique étant elle-même enveloppée de mystère.Bremer et Slosse suggèrent deux mécanismes nerveux distincts : l\u2019un d\u2019origine organique ou commotion- nelle; l\u2019autre d\u2019origine fonctionelle ou émotionnelle.Dans les deux cas, il v aurait à l\u2019origine du syndrome base- dowien des perturbations centrales portant sur le cortex cérébral et les centres végétatifs du diencéphale.Ces derniers, par leurs relations anatomiques avec l\u2019hypophyse, altéreraient la fonction thyroïdienne ; les hormones sécrétées 226 LE JOURNAL DE L\u2019'HÔTEL-DIEU par le lobe antérieur de l\u2019hypophyse provoqueraient l\u2019hyperthyroïdie.À cela 1l faudrait ajouter un autre facteur qui paraît nécessaire dans l\u2019éclosion d\u2019un état basedowien ; celui d\u2019une prédisposition constitutionnelle ou acquise.Dans l\u2019observation qui fait l\u2019objet de cet article, le rôle de l\u2019émotion semble avoir été minime.Il n\u2019est pas question de commotion également.Nous pensons que le traumatisme n\u2019est pas le facteur causal exclusif, car il existe des présomptions d\u2019une prédisposition antérieure.Toutefois l\u2019accident paraît avoir exercé une action déterminante nette.Les douleurs vives localisées à l\u2019extrémité inférieure du sternum et au creux épigastrique, où le traumatisme a porté, ont peut-être une origine solaire.Elles paraissent se rattacher à une lésion sympathique.Le syndrome basedowien survenu brusquement 12 jours après l\u2019accident serait-il la conséquence d\u2019une lésion du sympathique?Nous ne pouvons formuler là qu\u2019une présomption de principe.De tous ces faits, il faut retenir la rareté du traumatisme dans l\u2019étiologie du goite exophtalmique.Avant d\u2019accepter une filiation de cause à effet, il est nécessaire d\u2019établir d\u2019une part l\u2019absence de tout passé pathologique thyroïdien et d\u2019autre part de démontrer d\u2019une façon certaine l\u2019existence d\u2019un Basedow.De plus, le délai d\u2019apparition du syndrome après l\u2019accident ne doit pas dépasser quelques jours à quelques semaines. L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE 227 EMBOLIE PULMONAIRE Quelques observations, notes et réflexions Par GEORGES-E.CARTIER Travail du Service de Chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu, Professeur D.À.Hingston.La prévention des embolies pulmonaires post-opéra- toires tourmente, depuis toujours, les chirurgiens.La mort inopinée qui vient surprendre le patient dans sa convalescence et le chirurgien dans son espoir d\u2019une belle guérison ne laisse pas de demeurer un phénomène mystérieux et révoltant pour tout homme animé tant soit peu d\u2019une inquiétude chercheuse.Et à chaque nouvelle catastrophe, c\u2019est la même réflexion qui revient comme un écho de la catastrophe antérieure: « C\u2019est effrayant! Que peut-on faire?» Mais la routine reprend tôt ses droits et, la première secousse passée, après avoir convenu que « tout ce qui pouvait se faire a été fait », on continue le train-train de la tâche quotidienne, convaineu, une fois encore, qu\u2019une embolie pulmonaire, ça ne pardonne pas, c\u2019est fatal, que vraiment on n\u2019y peut rien.Vérité hier, erreur demain.Il se trouve, en réalité, que parfois on peut faire quelque chose pour ces malheureuses victimes qui pourraient bien un jour être un père, une mère, un ami que nous souhaiterions alors plus que jamais arracher à une mort aussi stupéfiante que tragique.PEUT-ON PREVENIR LA THROMBOSE?S1 la véritable cause, le mécanisme de formation de la thrombose, et conséquemment de l\u2019embolie pulmonaire, appartiennent encore aux hypothèses, il est juste cependant de reconnaître le mérite des intéressantes et sérieuses recherches expérimentales et cliniques poursuivies en ce domaine depuis les dernières années.Naturellement les premières préoceupations devaient se porter du côté de la coagulation sanguine ; aussi on a cru un temps devoir ineri- 228 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU miner la formation du caillot lui-même et pour lutter contre s\u2019est-on imaginé d\u2019utiliser.les sangsues ou l\u2019hirudine.Or l\u2019hirudine agirait pour les uns comme anticoagulant ('Ter- mier; Haycraft et Bondong); pour Hamm à titre d\u2019antispasmodique veineux, ce qui est une toute autre chose ; pour d\u2019autres, enfin, l\u2019hirudine agirait comme « anti-bactérie » et préviendrait les phlébites en chassant ces bactéries.Les opinions sur cette thérapeutique quelque peu négligée aujourd\u2019hui sont, comme on le voit, controversées.Cependant, W.H.Howell, de John Hopkins University, a découvert dans le foie une substance anticoagulante de première valeur, paraît-il, active aussi bien après injection intraveineuse à l\u2019animal que par simple contact avec le sang an vitro.D\u2019apres Howell, ce nouveau corps, « Heparin », semble être un composé de l\u2019acide glycuronique.Nous savons qu\u2019à Toronto il se poursuit en ce moment d\u2019actives recherches où l\u2019on éprouve la valeur de ce médicament comme préventif des thromboses.Nous n\u2019en pouvons dire davantage, à date, le produit n\u2019étant pas encore popularisé.D\u2019autres études ont porté sur les phénomènes cireula- toires: ralentissement de la circulation, hypotension, stase viscérale par immobilisation prolongée.On a donc cherché à lutter contre eux.Ainsi on a eu recours a la thyroxine (Walters, Freud), (3 mgrs.de thyroxine synthétique par jour depuis le lendemain de l\u2019opération jusqu\u2019à la guérison \u2014 Popper).La thyroxine ralentirait la formation du caillot et lutterait contre des phénomènes observés chez les opérés qui restent âlités : abaissement de la tention artérielle, ralentissement de la circulation, diminution du métabolisme basal, tous phénomènes qui sembleraient propices à la formation thrombosique.On a observé par ailleurs « qu\u2019il n\u2019v a jamais de thrombose à la suite de thyroïdectomie ».D\u2019où cette thérapeutique qui a conservé un bon nombre d\u2019adhérents.Dans le même ordre d\u2019idées (phénomènes cireula- toires), le lever précoce ou, à son défaut, la mobilisation passive des membres dès le soir de l\u2019opération et tôt après L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE 229 les mouvements actifs ont été suggérés.Résultat douteux à date.On a suggéré le port de bandes abdominales très lâches mais avec beaucoup d\u2019ouate.D\u2019autres traitements préventifs ont été tentés.Association de thyroxine, atropine éphétonine (chlorhydrate d\u2019éphédrine racémique synthétique, moins actif que le lévogyre habituellement utilisé et qui se prend par la bouche à la dose de 25 à 50 milligrammes 2 à 3 fois par jour.Injection systématique de 15 milligramme (environ 1/120 grain) d\u2019atropine, avec ou sans morphine, au moment de l\u2019opération.Disons enfin, avant d\u2019aborder deux autres traitements préventifs un peu plus élaborés, que des esprits inquiets et vraiment curieux ont interrogé tour à tour le genre d\u2019anesthésique, la température, le climat, les saisons, l\u2019incidence des épidémies et en sont venus à la conclusion que rien de tout cela n\u2019avait à faire avec la thrombose ou l\u2019embolie (L.-R.Warton).Ce jugement, peut-être un peu sommaire n\u2019en montre pas moins que rien n\u2019a été épargné pour connaître la cause de cette maladie.Il y a quelques années, un chirurgien allemand, Dr Von Konig, de Leipzig, se basant sur l\u2019hypothèse suivante : le traumatisme opératoire provoque par l\u2019intermédiaire des noyaux désintégrés des cellules mortes, une destruction marquée des plaquettes sanguines et consécutivement une altération des parois vasculaires et de la masse sanguine et une modification du débit circulatoire, \u2014 prétendit avoir obtenu des résultats particulièrement encourageants par l\u2019emploi du sympathol.Ce produit, dont nous n\u2019avons pu savoir la composition, « préviendrait la lyse des plaquettes par contraction splénique » (P.Bardin).! Voici d\u2019ailleurs, en bref, les résultats obtenus par le docteur Kônig.1 ¢ Les phlébites et les embolies varient de fréquence d\u2019une année à l\u2019autre; certaines statistiques allemandes récentes leur reconnaissent un rythme de trois ans.À quoi serait due pareille périodicité, sinon à certaines conditions météorologiques d\u2019ailleurs mal connues, mais qui se répètent régulièrement?» (Fontaine, René.) 230 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Genres des cas traités : appendicites, hernies étranglées, néoplasmes malins du tube digestif; affections diverses de la vésicule biliaire, des reins, des poumons et de la plèvre, fractures des extrémités inférieures.Nombre de cas n\u2019ayant pas reçu de sympatho! à titre préventif : 486 plus 544; embolies 28 (6%) et 23 (5.%).Nombre de cas ayant été soumis au sympatho!l: 502; embolies: 3 (0.6%).Done, grace au traitement préventif par le sympathol, la mortalité par embolie pulmonaire s\u2019est abaissée de 6% et 5.3% a 0.6%.Résultat séduisant.Voici, a présent, la technique de ce monsieur: 1° Sympathol: 20 gouttes d\u2019une solution a 20% per os ou 1 ce.(0 gr.06) en injection sous la peau trois fois par jour pendant les 7 jours qui suivent l\u2019intervention.2° CO?en inhalation une heure chaque jour, les quatre ou cinq premiers jour pour améliorer la circulation en activant la respiration.3° Gymnastique passive des jambes et des pieds (parce que souvent, d\u2019après son expérience, la thrombose débuterait dans le réseau veineux plantaire).Pierre Bardin, enfin, après de studieuses recherches expérimentales, en est venu à conclure, d\u2019accord avec Le- riche et Jurgens, que l\u2019origine de la thrombose \u2014 ce pourquoi une thrombose se produit \u2014 doit être imputée à un état vagotonique exagéré, «à une prédisposition nerveuse, vagosympathique ».Selon lui, « peut-être existe-t-il un parallélisme entre l\u2019état colloïdal du sang et l\u2019état neuro- végétatif des sujets, permettant de rattacher la formation d\u2019embolies et de thromboses à un état constitutionnel parti- culhier, caractérisé par une hypervagotonie ».Cette hypothèse, basée sur des épreuves de laboratoires, conduit à une thérapeutique visant l\u2019exaltation du sympathique.Et donc on donnera: L\u2019'EMBOLIE PULMONAIRE 231 1° Ephédrine, 0 gr.06 (environ 34 grain) en injection sous-cutanée, une fois par jour.2° Atropine, 1 a 2 milligrammes par jour par la bouche ou sous la peau.3° Bicarbonate de soude: 5 à 10 grammes au réveil.Ce traitement prophylactique doit débuter dès l\u2019apparition des premiers signes de thrombose et peut se continuer très longtemps (de quinze jours à deux mois).Mais, de souligner l\u2019auteur, son but « n\u2019est pas de prévenir les embolies pulmonaires elles-mêmes, mais d\u2019éviter leurs conséquences mortelles ».Que penser de tous ces efforts pour prévenir les morts par embolie, que valent toutes ces belles théories, que faut-il croire aujourd\u2019hui?Le choix est suffisamment riche comme on peut voir.Ce n\u2019est pas notre travail d\u2019en faire la critique, nous en refusant toute compétence à date.Mais si nous devons rendre un reconnaissant hommage à ces chercheurs, force nous est néanmoins de constater qu\u2019ils ne nous ont pas encore dévoilé le secret et qu\u2019il y a encore aujour- d\u2019hui beaucoup d\u2019embolies pulmonaires mortelles.Beaucoup trop.Si donc nous ne pouvons rien prédire du devenir d\u2019un opéré, si, même après avoir essayé quelque traitement préventif, un malade nous fait une phlébite, pourrions-nous du moins en connaître assez tôt l\u2019existence; et connaissant l\u2019existence d\u2019une phlébite, s\u2019il se produit une embolie, nous serait-il possible d\u2019en neutraliser les effets et en modifier l\u2019issue ordinairement fatale?C\u2019est à ces deux questions que nous voulons répondre en apportant le fruit de quelques observations et réflexions personnelles et d\u2019une expérience encore novice.LA PHLEBITE EST EVIDENTE Le malade fait-il une phlébite?Disons pour commencer que dans le cas d\u2019un opéré, l\u2019hyperthermie à 99°, 99.4° F.et 232 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU l\u2019accélération du pouls à 90-100 ont perdu droit de cité comme symptômes classiques.Ici, en effet, pouls et température varient avec le genre de maladie et sont des signes incertains.Reste le troisième symptôme: l\u2019oedème.La jambe enflée et douloureuse en des points fixes devra suffire a faire porter le diagnostic de phlébite de la veine fémorale.Et comme ces phlébites sont très douloureuses nous nous empressons de pratiquer le traitement préconisé par R.Leriche.\u201d Il consiste, tout le monde le sait, dans l\u2019infiltration de 10 cc.de novocaine a 1% de la région du deuxième ganglion sympathique lombaire (au niveau de la deuxième vertèbre lombaire) ordinairement du côté de la jambe malade.PEUT-ON SOUPÇONNER UNE PHLEBITE OCCULTE ?Mais les choses ne se passent pas toujours aussi facilement; 1l n\u2019y a pas que des jambes enflées qui donnent des embolies et même ce sont les phlébites internes des plexus veineux hypogastriques ou d\u2019ailleurs, les phlébites occultes, qui détiennent les records dans ce genre de complication.Si, dans ces cas-là tous les moyens d\u2019investigation clinique nous échappent (que pourrait, par exemple, signifier un toucher vaginal ou un toucher rectal?N\u2019importe quoi ou rien du tout!) n\u2019y aurait-il pas du moins quelque moyen de soupçonner la formation d\u2019une thrombose, de pressentir une embolie possible?Le fait aurait, à notre avis, une certaine importance, parce qu\u2019il nous permettrait de nous préparer en conséquence comme on le verra bientôt.Qu\u2019il suffise de retenir les termes soupçonner et pressentir qui sont, dans le cas présent, employés à dessein ; car il n\u2019est plus question de signes subjectif définis, nettement indivi- 2 Voir à ce sujet: Bourgault, Edmond.\u2014 Traitement des phlébites par anesthésies temporaires de la chaîne sympathique lombaire.\u2014 Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, 4e année, No 4, page 212. L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE 233 dualisés, ni de symptômes objectifs concrets qu\u2019on peut voir ou palper.C\u2019est ailleurs qu\u2019il faut chercher le signal d\u2019alarme, dans une situation prise en bloc \u2014 état général, tempérament, genre d\u2019opération, époque, réaction du sujet, suites opératoires, ete.; en d\u2019autres termes à s\u2019agirait de faire une preuve de circonstances, ce qui est plus délicat, mais néanmoins possible.Quand vous êtes appelé d\u2019urgence auprès d\u2019un ou d\u2019une malade qui « va très mal » \u2014 c\u2019est l\u2019expression consacrée, et pour cause \u2014 lorsque, après enquête et examen, vous diagnostiquez une embolie pulmonaire et que, malgré vos efforts, vous voyez le patient succomber sous vos yeux, si vous êtes un tant soit peu curieux vous requestionnez l\u2019entourage sur les débuts de l\u2019accident: Comment cela a-t-il commencé?Comment était-il hier?avant-hier?Et souvent, on vous répond à peu près comme ceci: « C\u2019est étrange, il n\u2019allait pas trop mal pour le temps, le médecin l\u2019a vu, à midi, et il s\u2019en est montré satisfait.Pourtant, lui, avait l\u2019air de fatiguer dans le lit, il était difficile, 1l paraissait se plaindre pour rien, mais c\u2019est ça qui le travaillait, je suppose.» Ou encore: «Il avait bien été jusqu\u2019à hier quand il a commencé à se plaindre d\u2019avoir mal au coeur.Il n\u2019a presque pas mangé hier soir.aussi les intestins n\u2019avaient pas fonctionné .mais son médecin n\u2019y avait rien vu d\u2019inquiétant.Ou enfin, ce sont ses parents qui, malgré les paroles confiantes du médecin, restent sceptiques et manifestent une inquiétude qui tranche sur l\u2019assurance de la clinique.A la suite d\u2019une mort par embolie, survenue le seizième jour après un hystérectomie sub-totale pour fibrôme utérin, nous nous sommes rappelé que depuis plusieurs jours la malade donnait l\u2019impression de « se plaindre pour rien » ; l\u2019opération, en effet, s\u2019était faite facilement, les suites opératoires avaient été des plus banales et pourtant la malade avait toujours trouvé que ses forces ne revenaient pas comme elle l\u2019aurait voulu; enfin la veille de l\u2019aceident elle avait accusé d\u2019assez fortes nausées.Bref, ce contraste 234 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU entre une évolution post-opératoire banale du point de vue chirurgical et le mal-être désespérément tenace de cette femme nous avait frappé.L\u2019idée nous vint alors de questionner les infirmières de carrière qui en avaient vu passer bien d\u2019autres de la même façon, sur le comportement de ces malades les jours qui précèdent l\u2019embolie.Toutes s\u2019accordèrent à dire que, dans ces cas-là, on se plaint de malaises, d\u2019impatiences vagues, mal définies ; le malade fatigue dans le lit, aucune position ne le soulage ; il n\u2019est satisfait de rien, son appétit est capricieux, il a des haut-le-coeur.Et, malgré les frictions, les médecines, les petits soins, rien n\u2019y fait: le malade fait un effort pour « se remonter » mais retombe aussitôt abattu.Et si l\u2019on interroge les organes des grandes fonctions internes: coeur, poumons, reins, intestins, si on réexamine la région opératoire, on n\u2019en retire aucun renseignement qui nous éclaire.Ces observations \u2014 disons de préférence ces impressions \u2014 qui corroboraient notre expérience de la veille, nous les avons notées pour contrôle ultérieur.Or, voilà que, trois ans plus tard, nous sommes appelé un samedi soir, à 10 heures, auprès d\u2019une malade opérée quatre jours auparavant pour une éventration post-opéra- toire vieille d\u2019une douzaine d\u2019années.Son mari est inquiet.Il n\u2019a pas trouvé sa femme aussi bien ce soir ; elle semblait plus affaissée, impatiente et se plaignait de gonflement.Nous nous rendons voir la malade qui sommeille, calme et apparemment reposée.Nous regardons quand même au pansement ; la plaie est belle, le ventre n\u2019est pas trop tendu.Elle se plaint d\u2019être serrée.Cela se conçoit, on ne pouvait pas la guérir de sa hernie sans rapetisser un peu la cavité abdominale.Le pouls est bien frappé, à 90, la température depuis deux jours se tient près de la ligne rouge.Vraiment il n\u2019y a rien d\u2019alarmant, et nous rassurons la famille.Avant de quitter l\u2019hôpital, nous en causons avec un confrère qui a vu la malade deux heures auparavant et qui partage entièrement notre avis.Tout de même, nous souvenant de notre L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE 235 observation et de notre enquête antérieures nous ne pouvons nous empêcher d\u2019émettre l\u2019hypothèse que « peut-être cette patiente nous prépare-t-elle une embolie pulmonaire ?».Nous revoyons la malade le lendemain, a 9 heures.Elle est abattue, inquiète, pleine de bonne volonté mais sans assurance sur son état.Ses intestins, qui n\u2019ont pas marché la veille la fatiguent.Et toujours cet état nauséeux qui l\u2019ennuie.Température normale, pouls un peu plus rapide : 118, pression artérielle: 105 x 75 (pratiquement la même que celle du jour de l\u2019opération : 110 x 60).Le coeur est en bonne condition, les poumons de même.Nous preserivons un lavement hypertonique suivi d\u2019une injection de solution salée isotonique dans les veines; puis nous quittons la patiente encouragée, souriante et plus confiante.À peine l\u2019injection est-elle finie que tout à coup la malade étouffe, se sent très faible.Vite, une piqûre d\u2019éther (1 ce.s.e.) puis, au bout de 3 minutes, un milligramme d\u2019adrénaline sous la peau.C\u2019est en vain.Madame S.est morte, foudroyée, en quatre minutes.Nous avions bien pressenti la catastrophe, mais n\u2019en avions pas tenu compte.Cela d\u2019ailleurs, n\u2019aurait rien changé au dénouement, car nous ignorions l\u2019ouvrage de P.Bardin où il indique comment on doit agir en de telles circonstances.Quoi qu\u2019il en soit, voilà donc un autre cas de discordance entre l\u2019observation objective et les sensations subjectives.Est-ce là un phénomène constant?Nous n\u2019en savons rien.Et s\u2019il nous est interdit d\u2019en déduire quoi que ce soit de fondé, tout au moins est-il permis d\u2019émettre une hypothèse.Cet état de vague malaise retrouvé chez nos deux malades et dépeint par d\u2019autres témoins (non suggestionnés au préalable) ne pourrait-il pas s\u2019assimiler aux états dits naguère vagotoniques et, plus exactement aujourd\u2019hui \u2014 c\u2019est notre avis \u2014 amphotoniques?cette « prédisposition vago-sympathique » dont parlait Bardin tout à l\u2019heure, irritée par une thrombose en formation ne choisirait-elle pas ce moyen pour exprimer son « mécontentement » ?Nous 236 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU ne tenons pas ici à nous étendre sur des hypothèses savantes qui nous entraineraient trop loin dans les labyrinthes des déséquilibres végétatifs.Notons le fait, sans plus, pour le moment.Nous y reviendrons plus tard.Reste maintenant à répondre à la question qui s\u2019impose.À quoi cela peut-il bien servir de savoir que dans tel cas 1l faut songer à une embolie possible?Car enfin, il faut être pratique.Commençons par un truisme.Une embolie pulmonaire n\u2019est pas une maladie chronique; c\u2019est un accident aigu, très grave, à évolution ultra rapide souvent et fatale presque toujours.Dans les cas chroniques on n\u2019a ordinairement pas à se presser ; dans les cas aigus la célérité est de rigueur.Une maladie à évolution plus ou moins lente commande ordinairement des doses médicamenteuses moyennes; un cas d\u2019urgence, au contraire, réclame une thérapeutique à doses élevées, extraordinaires.Dans une embolie pulmonaire donc, il faut agir très vite et très énergiquement.La mort est là qui guette sa proie ; il n\u2019y a pas un instant à perdre.Tout le monde sait cela.C\u2019est vrai pour la théorie, mais en pratique est-il certain que tout soit organisé pour répondre à l\u2019urgence du besoin?Une malade fait une défaillance, se plaint soudain d\u2019une douleur déchirante à la poitrine elle étouffe, elle devient bleue ou elle pâlit, inerte.Que fait-on alors?1 ce.d\u2019éther?une ampoule de spartocamphre?0 gr.25 cter.de caféine?1.7 de Coramine?5 ce.d\u2019huile camphrée?Ces quantités ne nuiront certainement pas ; répondront-elles aux besoins de l\u2019heure?Pour notre part, nous crovons que dans tous les cas d\u2019accident grave, aigu, soudain postopératoire, ces doses sont franchement insuffisantes.Mieux vaudrait administrer du premier coup sous la peau: 1 ccd\u2019adrénaline ou 2 ce.d\u2019adréphédrine ou encore 5 ce.de Cora- mine.On aurait le droit d\u2019attendre après cela deux ou trois minutes pour donner un autre ou répéter le même stimulant sous la peau, dans les veines ou dans le coeur et pratiquer eT mp Een L\u2019EMBOLIE PULMONAIRE 237 toute autre thérapeutique jugée nécessaire par le premier médecin accouru.Etant donc prévenue d\u2019un accident possible, l\u2019infirmière pourrait injecter ce milligramme d\u2019adrénaline ou ce 5 cede Coramine de son chef, sans attendre.Le médecin agirait ensuite en conséquence et selon ses habitudes.Nous insistons, ici, sur cette dernière pensée: selon ses habitudes.Nous croyons, en effet, qu\u2019il n\u2019y a pas qu\u2019un seul bon médicament, qu\u2019une seule dose élevée, qu\u2019une seule technique infaillible, qu\u2019un seul véritable traitement sûr; et que si tel docteur préfère l\u2019adrénaline, si tel autre a mis sa confiance dans la Coramine et que tous deux se sont familiarisés avec ces médicaments on aurait droit d\u2019attendre de l\u2019un et de l\u2019autre, à expérience et sciences égales, des résultats équivalents.Dans un domaine aussi empirique qu\u2019est celui de la thérapeutique médicale la confiance d\u2019un individu sérieux en telle ou telle formule doit, toutes conditions posées, postuler le respect des opinions du confrère qui trouve ailleurs sa sécurité.« TROUSSE D'URGENCE » En cas d\u2019urgence, toutes sortes de médicaments peuvent être donnés.Il ne suffit pas en effet de savoir qu\u2019ils seront prescrits \u2014 aspect théorique de la question \u2014 il faut qu\u2019ils puissent être administrés et sur le champ \u2014 côté pratique.Quelques départements de l\u2019Hôtel-Dieu sont déjà pourvus d\u2019un cabaret dit: cabaret d\u2019urgence, qui répond parfaitement aux besoins qui nous occupent.Dans ces petits plateaux on trouve à portée tout ce qu\u2019il faut pour tâcher d\u2019empêcher quelqu\u2019un de mourir d\u2019embolie pulmonaire ou d\u2019autres accidents semblables.En voici le contenu: trois fioles renfermant: éther, alcool, cognac; de l\u2019ouate, un garrot, un tire-langue (respiration artificielle), un bistouri (dissee- tion d\u2019une veine), une longue aiguille-trocart (injection in- tra-cardiaque), une boîte contenant deux seringues (2 ce.et 238 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 5 ce.) avec aiguilles pour injections sous-cutanées, intramusculaire, intra-veineuse plus deux aiguilles plus grosses pour saignée ou injection rapide de solutions salines ou glucosées dans les veines; un deuxième coffret contenant les médicaments appropriés, tous en ampoules: adrénaline, éphédrine, coramine, ouabaïne, huile camphrée, éther, morphine, atropine; une boîte de capsules de nitrite d\u2019amyle.Enfin, il est inutile d\u2019ajouter qu\u2019en de pareils moments, l\u2019injection strictement aseptique, la piqûre classique pratiquée lentement, le souci de ne pas faire mal ont perdu leurs droits, sont hors de saison.De même, la seringue qui contient un reliquat d\u2019huile camphrée, d\u2019adrénaline ou d\u2019atropine, peut très bien faire pour toute injection intra-veineuse.Ce qu\u2019il faut avant tout c\u2019est agir vite et fort.À supposer qu\u2019on puisse pressentir une embolie \u2014 nous répondons à la question de tout à l\u2019heure \u2014 on pourra ainsi prendre ses précautions et tenir tout ce qu\u2019il faut prêt à servir.Il se peut que rien ne se produise, qu\u2019il se soit agi d\u2019une fausse alarme.Alors tant mieux! Mais si l\u2019acei- dent survient, on ne sera pas pris au dépourvu Il est bon, à présent, de savoir quoi donner et à quelle dose.Mais voyons d\u2019abord ce qui s\u2019est fait hier ; nous considérerons ensuite ce qui peut se faire aujourd\u2019hui.EXEMPLES Notes relevées et résumées d\u2019un ancien dossier pris au hasard.Madame À .est opérée, le 16 avril, pour un fibrome utérin.Les suites ont été des plus banales quand, tout à coup, le 24 avril, à 3 hrs 10 de l\u2019après-midi, elle est prise d\u2019une violente douleur rétro-sternale irradiant dans la base droite du thorax ; sa respiration est courte, accélérée, insuffisante.La pâleur soudaine qui a accompagné le « coup de poignard » tourne rapidement a la cyanose; des rales sous- crépitants sont entendus à la base droite, pas à gauche.La ILFORD X-RAY FILMS Les clichés obtenus avec les Films radiographiques Ilford surpassent tous les autres en détails de définition, densité et contraste.Une supervision méticuleuse dans leur fabrication assure l\u2019uniformité des émulsions qui vous permet de standardiser les techniques et vous donne la garantie La Victor X-Ray Corporation maintient dans toutes ses succursales un stock complet de films Ilford de toute fraicheur et de tous formats.Ses succursales sont réparties adéquatement dans le monde entier pour vous servir de résultats satisfaisants.promptement.Pour obtenir satisfaction \u2014 Exigez les Films Radiographiques Ilford.Et pour livraisons rapides commandez a la Victor.VICTOR X-RAY CORPORATION of Canada, Ltd.Distributors for General Electric X-Ray Corporation TORONTO\u201430 Bloor Street W., Toronto, Ont.- MONTREAL\u2014600 Medical Arts Bldg.VANCOUVER\u2014Motor Transportation Bldg., 570 Dunsmuir St.WINNIPEG\u2014Medical Arts Bldg.Wholesale Warehouse, 389 St.Paul St.W., Montreal, P.Q.AoelanlT youd dents LITHIASE BILIAIR ICTÈRE & CHOLÉMIE NE i; 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l\u2019une à 3 hrs 30, l\u2019autre à 4 hrs, de la respiration artificielle et probablement des inhalations d\u2019oxygène.A 5 hrs de l\u2019après-midi, elle est décédée.Nous fimes l\u2019autopsie deux heures plus tard dont nous transerivons les constatations pathologiques : Epanchement séreux péricardique d\u2019environ 80 cc.Dilatation des cavités droites du coeur.Recroquevillé dans la branche inférieure de division droite de l\u2019artère pulmonaire, caillot consistant, blanc et rouge, mesurant 12 em.de longueur et environ 1 em.de largeur.Début à peine marqué d\u2019infarcissement du lobe inférieur droit.Foie et reins de stase.Donc, cette malade avait mis 1 heure et 50 pour suec- comber à une embolie cantonnée dans un seul lobe pulmonaire ne présentant par surcroît que de minimes lésions macroscopiques.Le coeur presque seul avait fait les frais de la lutte et y avait succombé.Il est intéressant de remarquer comme cette histoire illustre bien et en tous points la réflexion du professeur Leriche dans un mémoire lu au congrès de Québec en 1934.«.dans l\u2019embolie qui tue, disait-il, le malade meurt par un mécanisme nerveux à retentissement circulatoire, et non de la suppression brusque d\u2019une certaine étendue du champ de l\u2019hématose ».Ce cas remonte à 1936.Voici ce qui a pu être réalisé depuis.Il s\u2019agit d\u2019une femme dans la cinquantaine, Madame H.T.A l\u2019arrivée: état général bon; coeur régulier, pas de souffle ; poumons en bonne condition. 240 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 20 octobre 1937.Opération.Anesthésie à l\u2019éther.C\u2018ol- porraphie antérieure, périnéorraphie postérieure, hystéro- pexie, appendicectomie.Durée, 50 minutes.Evolution.Les deux semaines suivantes, rien de saillant si ce n\u2019est de vagues douleurs abdominales accusées le 31 octobre et d\u2019autres ressenties dans la jambe gauche le 4 novembre ; mais pas d\u2019oedème visible.5 novembre, à 9 hrs 40 a.m.La malade se lève pour la première fois.Assise sur le bord du lit, au moment de mettre son bas, elle pousse une plainte: « Je suis étourdie ».Facies cyanosé, yeux égarés, pouls accéléré, respiration ralentie.N\u2019a ressenti encore aucune douleur.En revenant à elle, se tourne du côté de l\u2019infirmière: « Comme j'étais faible! » dit-elle.On lui donne alors 1.7 ce.de Coramine s.-c.A 9 hrs 55, 15 minutes apres le début des accidents, elle accuse une violente douleur rétro-sternale qui lui arrachera des cris terrifiants pendant 10-15 minutes.Elle profere des menaces (sous l\u2019effet d\u2019une illusion, avouera-t-elle plus tard) et est en proie à une agitation extrême.La respiration est pénible, il n\u2019y a pas d\u2019écume à la bouche.A 9 hrs 58, environ 18 minutes après le début de la crise, le docteur Pierre-Edouard Meunier, appelé d\u2019urgence, lui injecte 0 gr.00025 mgr d\u2019ouabaïne dans la veine et, sachant que cette question des embolies nous intéresse, aimablement nous fait signaler.Immédiatement \u2014 à 10 heures \u2014 nous faisons injecter 44 grain de morphine et nous explorons la pression artérielle: 50 x 20._ 5 minutes plus tard, à 10 hrs 5, elle reçoit dans les veines, en 1 minute, % grain d\u2019éphédrine.Déjà la douleur se calme peu à peu, l\u2019angoisse diminue, la respiration est meilleure, la coloration redevient normale.On installe la malade sous la tente d\u2019oxygène.A 1 hr 10 p.m.: respiration à 18, profonde, régulière.A 2 hrs 20 p.m.: P.A.80 x 60; pouls 118, très petit.A 3 hrs 30 p.m.: respiration 28; pouls 128. L\u2019'EMBOLIE PULMONAIRE 241 À 4 hrs 30 p.m.: respiration 24; pouls 104.À 6 hrs 30 p.m.: la patiente, toujours sous la tente d\u2019oxygène, a un pouls à 110, assez bien frappé, elle est calme, n\u2019a pas de dyspnée et semble reposer.À 10 hrs 30 p.m.on enlève la tente.La patiente un peu nerveuse, reçoit 44 grain de morphine.P.A.85 x 70, pouls 108.Le 9 novembre, à l\u2019auseultation, on trouve de petits rales sous-crépitants aux deux bases avec accentuation des signes à droite, dans une zone de 4 à 5 pouces de diamètre.Au bout d\u2019une quinzaine, la malade s\u2019en retourne chez elle, guérie, sauvée.Ainsi, en 25 minutes, cette personne reçut sous la peau 1 ce.7 de Coramine et 44 grain de morphine, et par voie endo-veineuse 14 mmgr.d\u2019ouabaine plus 24 grain d\u2019éphé- drine.Nous n\u2019avons pas la naiveté de croire que ce sont la des doses extraordinaires.Bien au contraire, surtout lorsqu\u2019on consulte un dossier du docteur O.Mercier et qu\u2019on y lit ce qui suit à propos d\u2019une malade: Madame A.T.qui vient de faire une embolie de l\u2019artère pulmonaire.(Diagnostic des docteurs R.Lefebvre, O.Mercier et R.Dus- sault).30 août 1937.11 hrs a.m., Coramine 1.7 ce sc.; 11 hrs 20, Adrénaline 1 ce s.c., tente d\u2019oxygène ; 11 hrs 15, Coramine 5 ce s.c., morphine 44 gr, s.c.; 1 hr.15 p.m., Coramine 5 cc s.c.; 1 hr.45 Morphine 14 grain s.c.; 4 hrs 10 Ouabaine O gr.00025 mgr I.V.; 6 hrs 45 Morphine 14 grain s.c.; 7 hrs Coramine 5 ce sc.; 9 hrs Adrénaline 1 mgr s.c.; 242 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 10 hrs 45, Morphine 14 s.c.; 11 hrs Coramine 5 ce s.c.Donc, en 12 heures, et toujours en injection sous-cutanée : 21.7 ce de Coramine, 2 mmgr d\u2019adrénaline, 34 grain de morphine plus 14 mmgr d\u2019ouabaine intra-veineux.Et les quatre jours suivants la malade reçoit: adrénaline, 1 mgr.et coramine 5 ce.s.c.en alternance toutes les deux heures; et 44 grain de morphine 6 fois par jour.Soit : 6 mmgr d\u2019adrénaline, 30 ce de coramine et 1 grain 15 de morphine par jour, pendant quatre jours.Voilà des doses généreuses.Cette dame est retournée chez elle en vie avec une « sclérose probable des coronaires » (électro cardiogramme du 3 sept.1937).Moins énergiquement traitée, ne serait-elle pas morte dans son lit, à l\u2019hôpital, tout simplement?Voici, au surplus ce que pense Bardin, des hautes doses.Nous nous permettons de transcrire presque littéralement la page intitulée: Traitement des Formes suraigües (de l\u2019embolie pulmonaire), tant elle est suggestive : TRAITEMENT MEDICAL DES EMBOLIES (d\u2019après P.Bardin) Principe général.Le malade fait une embolie extrêmement grave, à type foudroyant.Il faut aguwr de toute urgence, sans perdre une minute, sans perdre une seconde.Placer le malade dans le décubitus horizontal, lui frictionner énergiquement le thorax. L\u2019'EMBOLIE PULMONAIRE 243 Forme syncopale, avec arrêt de la respiration.a) Pratiquer la respiration artificielle ; b) faire inhaler du CO?pour exciter le centre respiratoire (Martin) ; c) s\u2019il y a arrêt du coeur, injection intra-cardiaque d\u2019adrénaline au millième (Lutaud a obtenu une guérison avec une injee- tion intra-cardiaque de 2 mgr d\u2019adrénaline moins de 10 minutes après l\u2019arrêt du coeur).Forme angineuse.a) Injection de chlorhydrate de morphine à très hautes doses: 14, 34, 15, jusqu\u2019à trois grains.(D\u2019après Peter, en effet, l\u2019embolie pulmonaire provoque la mort par «la douleur de l\u2019artère pulmonaire ») ; b) dans le même but, injections massives sous-cutanées, intra-musculaires ou intra-veineuses de sulfate neutre d\u2019atropine : 1, 2, et même trois milligrammes.Formes à type d\u2019oedème aigu du poumon.En plus de la morphine, de l\u2019atropine et de l\u2019huile camphrée à doses massives, donner dans les veines 45, 34 et même 1 ou 2 mmgr.d\u2019ouabaïne et saigner copieusement.Formes avec collapsus cardio-vasculaire suraigu.Adrénaline dans les veines à hautes doses associée à la morphine.(Un cas rescapé par Soulié, qui reçut, dans l\u2019espace de quatre heures la dose quasi fantastique de 11 milligrammes d\u2019adrénaline par voie endo-veineuse!).(P.Bardin.) NOTES COMPLEMENTAIRES Il nous a paru utile et intéressant pour finir d\u2019ajouter quelques notes puisées au cours des lectures et qui trouvent ici leur place.Tant mieux si elles peuvent servir. 244 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 1° Sur l\u2019emplor des sédatifs.On prétend, et avec beaucoup de bon sens, paraît-il, que l\u2019obstruction d\u2019une branche artérielle, fiit-elle de gros calibre, ne doit pas suffire pour déterminer la mort.Nous avons vu plus haut que la fermeture d\u2019une branche de division de l\u2019artère pulmonaire droit n\u2019avait déterminé dans son lobe tributaire qu\u2019un « début d\u2019infaretus à peine marqué».Qu\u2019on songe à la chirurgie pulmonaire; à l\u2019hôpital du Sacré-Coeur, à Royal Victoria, on a enlevé tout un lobe, voir tous les lobes d\u2019un même côté et il s\u2019est trouvé des sujets pour survivre à de telles spoliations.Pourtant, là aussi, des branches artérielles \u2014 et des plus importantes \u2014 avaient été soudainement oblitérées.La réflexion de Peter semble donc de mise ici: « L\u2019embolie pulmonaire provoque la mort par douleur de l\u2019artère pulmonaire ».C\u2019est d\u2019ailleurs \u2014 et cela se comprend \u2014 la théorie de Leriche qui écrivait en 1934: « Ce sont eux (les troubles réflexes) qui font fréquemment la gravité de la situation, qui tuent parfois, car on meurt d\u2019un phénomène fonctionnel continguent et secondaire qu\u2019il eût été facile de supprimer, et non pas de la lésion elle-même.Aussi, suggère-t-il, « dans la brutale embolie pulmonaire .l\u2019infiltration (novocaïnée) des trois ou quatre premiers ganglions thoraciques pour bloquer les phénomènes réflexes dits contralatéraux ».En 1937, dans son bel ouvrage « La chirurgie de la douleur », il affirmait que « dans les embolies pulmonaires et cérébrales l\u2019infiltration stellaire (ganglion étoilé) peut réussir à arrêter les accidents ».Et tout récemment (décembre 1937), à la fin d\u2019un travail sur la justification de cette thérapeutique, où il rapportait ses résultats: un succès et deux échecs, il concluait que si elle n\u2019est pas toujours indiquée, on la devrait tenter quand même au cas où il s\u2019agirait d\u2019une embolie lobaire ou périphérique (cas favorable à ce traitement).> EEE L'EMBOLIE PULMONAIRE 245 2° Les stimulants cardraques.La coramine (diéthylamine de l\u2019acide pyridine - F - carbonique) est considérée par Zung comme le meilleur analeptique cardio-respiratoire; moins fugace que la lobe- line, moins toxique, à fortes doses, que l\u2019hexétone, i! a une action plus prolongée que ces médicaments.La coramine agit en excitant a) les zones réflexogènes des sinus caroti- diens, b) le centre respiratoire qu\u2019il stimule heureusement dans les dépressions dues à la morphine ou aux barbytu- rates.De là son intérêt à être employé simultanément avec la morphine.On l\u2019administre sans cainte dans les cas aigus à la dose de 5 ce.par voie intra-veineuse, à répéter au bout de quelques minutes si aucun changement favorable ne s\u2019est produit.Cependant, comme les veines usuelles sont alors souvent collabées il serait intéressant de recourir à la jugulaire externe et même, dans un cas de collapsus quel qu\u2019il soit et jugé désespéré, de tenter l\u2019injection directement dans l\u2019artère carotide primitive; peut-être aurait-on là meilleure chance d\u2019impressionner le sinus carotidien.Pour ceux que la chose effraierait, rappelons qu\u2019on a déjà injecté du « thoro- trast » dans la carotide interne (Dr H.Urban, de Vienne \u2014 procédé de Moniz \u2014) ; qu\u2019on a traité avec succès des méningites à méningocoque (Kolmer), à pneumocoque (Me- Mahon) et d\u2019autres au moyen d\u2019injections de différents produits chimiques ou biologiques dans l\u2019artère carotide primitive gauche.Il y a aussi l\u2019injection intra-cardiaque que tout le monde connaît.Il est peut-être intéressant ici d\u2019en résumer la technique bien détaillée par Louis Béthaux: l\u2019aiguille- trocart (pour ponction lombaire: 8/10 mm.de diamètre int.x 8 cm.long.) est enfoncée perpendiculairement dans le 4ème espace intercostal gauche, le long du bord sternal.Après avoir franchi 2 - 3 em.on incline l\u2019aiguille légèrement 246 \"LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU en dehors et en bas (pour éviter l\u2019oreillette droite).On enfonce à nouveau de 2-3 em.On doit être rendu alors dans l\u2019une des deux cavités ventriculaires.On retire le trocart afin de s\u2019en assurer; puis on injecte la solution en pleine cavité cardiaque.À noter qu\u2019on peut laisser l\u2019aiguille munie de son mandrin en place quelques minutes.L\u2019adrénaline (-a-méthylamino -B-dioxiphénylethanol) est considérée actuellement comme une substance amphotrope qui agit d\u2019ordinaire sur le système orthosympathique (excitation des terminaisons des fibres post-ganglionnaires des nerfs sympathiques à l\u2019exception des fibres sécrétoires des glandes sudoripares), mais dont en réalité l\u2019action se porte sur la portion orthosympathique ou parasympathique du système nerveux autonome dont le seuil d\u2019excitabilité est le plus bas, c\u2019est-à-dire qui est le plus excitable au moment considéré (Zung).Hypertenseur énergique et rapide, ses effets sont de courte durée 3-5 minutes et suivis d\u2019une phrase dépressive.Aussi est-il recommandable d\u2019y adjoindre 1\u2019éphédrine (phényl-méthylaminopropanol), énergique stimulant de la respiration et hypertenseur moins puissant que l\u2019adrénaline mais d\u2019une durée d\u2019action beaucoup plus longue.Il existe sur le marché des combinaisons de ces deux produits: « adréphine ampoules » de P.D.& Co.(adrénaline 14 mgr.et éphédrine 4 grain environ \u2014 0 gr.03 \u2014) en ampoules de 1 ce.; et adréphédrine » Béral » (adrénaline 44 mgr., éphédrine 2 ctgr.par centimètre cube) en ampoules de 2 ce.Comme « stimulant » il y a aussi la caféine.Léon Binet a, en effet, poursuivi des expériences très intéressantes et concluantes dans le domaine du laboratoire avec cet alcaloïde, sur la réanimation du centre respiratoire inhibé par différents procédés : codéine, morphine, somnifène, toxine diphtérique chez le chien ; électrocution, chloroforme, chez le poisson ; et il cite en plus un cas de « Petit-Dutaillis, en neurochirurgie, qui a obtenu un beau succès chez un opéré L\u2019'EMBOLIE PULMONAIRE 247 du crâne, présentant une syncope respiratoire et qui fut traité par injection intra-ventriculaire de caféine ».D\u2019autre part Zung écrit qu\u2019on emploie la caféine « contre la défaillance cardiaque et les états d\u2019asthénie cardiaque passagère ».Fort bien; mais dans un cas d\u2019embolie pulmonaire est-ce que le coeur n\u2019a pas plus qu\u2019une simple défaillance passagère à surmonter?Ne s\u2019agit-il pas au contraire d\u2019un long et pénible travail de relèvement de la pression sanguine et de la force cardiaque?Or « à doses fortes (0 gr.50 ctg.ou plus) la caféine ralentit les contractions des oreillettes, puis des ventricules .et exerce une action très défavorable sur le travail cardiaque; d\u2019autre part, sous son influence « les variations de la pression artérielle générale sont relativement minimes ».(Zung).Pour ces raisons nous croyons qu\u2019une seule dose de 0 gr.25 ctgr.pourrait être injectée directement dans le système cardio-vasceulaire (veine, artère ou coeur) mais attention ici: la caféine paralyse le système orthosympathique et est antagoniste de l\u2019adrénaline ! Aussi peut-être serait-il sage, après une première dose de caféine, de continuer avec la coramine .3° L\u2019atropine.Ce médicament est employé ici pour lutter contre l\u2019état hypervagotonique \u2014 il serait plus juste de dire: déréglement amphotonique.L.\u2019atropine (tropate de tropine\u2014C,.H,;NO,) exerce, en effet une triple action: il excite le systéme nerveux central \u2014 excitation directe des centres corticaux, psychiques supérieurs, bulbaires et médullaires \u2014, paralyse les extrémités nerveuses du para-sympathique en agissant surtout sur les glandes, les muscles lisses et le coeur, paralyse, mais moins, la partie motrice de l\u2019orthosympathique (Zung). 248 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU A quelle dose le donner?Danienopolu et Radulesco considèrent comme dose moyenne 23 a 1 mgr.(environ 1/100 a 1/60e grain).C\u2019est la dose qu\u2019il serait sage d\u2019accepter.Mais au lieu de ce médicament qui n\u2019est pas sans une assez forte toxicité, on pourrait injecter la génatropine (amino- oxyde de I\u2019atropine \u2014 C,;H,;0; = 0) composé de beaucoup moins toxique et qui s\u2019emploie a des doses doubles de son homologue.4° Reste la question respiratoire.Les inhalations de CO?auraient pour but de faciliter la respiration.Nous savons depuis longtemps cette habitude des anesthésistes de faire respirer a leurs sujets, a la fin de l\u2019opération un mélange de CO?et O?(5-7% de CO?) afin d\u2019activer, par une respiration accélérée, la chasse des gaz toxiques.Nous croyons, pour notre part que, avec de puissants stimulants des centres nerveux respiratoires et d\u2019énergiques hypertenseurs, le malade a tout avantage à recevoir plein ses poumons et à satiété de l\u2019oxygène apporté dans un air rafraîchi tel qu\u2019on peut l\u2019avoir sous la tente d\u2019oxygène.CONCLUSIONS Le mécanisme de formation du thrombus demeure encore aujourd\u2019hui dans le domaine des recherches expérimentales.Sa prévention reste hypothétique.Le dépistage d\u2019une thrombo-phlébite occulte semble parfois possible.L\u2019embolie pulmonaire peut, dans certains cas, et moyennant une thérapeutique rationnelle, n\u2019être pas fatale.Voilà pour aujourd\u2019hui.Délibérément nous avons mis de côté les symptômes et le diagnostic différentiel de l\u2019embolie pulmonaire, de même 8 ; \u2019 .que l\u2019ingénieuse embolectomie.Ce sera pour une autre fois. L\u2019'EMBOLIE PULMONAIRE 249 10.BIBLIOGRAPHIE BARDIN, P.\u2014 L\u2019embolie pulmonaire.Recherches cliniques, anatomiques, pathogéniques et thérapeutiques sur les embolies et les infarctus du poumon.(Masson & Cie, 1937).BETHOUX, Louis.\u2014 Technique des injections intra-cardiaques.(Gaz.méd.de France, ler mars 1937).BINET, Léon.\u2014 Leçons de physiologie médico-chirurgicale.(Masson & Cie, 1935).DANIELOPOLU et RADUNESCO.\u2014 La Presse Médicale, 16 déc.1936).FONTAINE, René.\u2014 Encyclopédie Française, L\u2019être humain \u2014 Rôle de la météorologie, 1936, 6, 22-12.KONIG, W.\u2014 Procédé pour éviter les thromboses et les embolies post-opératoires, (Deutsche Mediz.Wochenschrift, 1933, 59, p.88-89).LERICHE, R.\u2014 La chirurgie de la douleur.(Masson & Cie, 1937).LERICHE, R.\u2014 Dans quel sens, en 1935, doivent être orientés les recherches de la pathologie chirurgicale?(Bull.Ass.Méd.L.F.de PA.du Nord, avril 1935, Vol.1, no 2, p.171).LERICHE, R., FONTAINE, R.et FRIEDMAN, L.\u2014 L\u2019infiltration stellaire est-elle justifiée dans l\u2019embolie pulmonaire du point de vue physiologique et anatomo-pathologique?Quelle place doit-elle occuper dans la thérapeutique de cette affection?(Journal de Chirurgie, déc.1937, t.50, no 6, p.737-748).MACLEOD, J.J.\u2014 Physiology in Modern Medicine. 250 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 11 WARTON, LAWRENCE R.\u2014 Postoperative pulmonary embolism.(International Clinics, 1935, Vol.1, 45th Serie, p.198-215).12 ZUNG, Edg.\u2014 Eléments de pharmocodynamie spéciale.(Masson & Cie, 1932, t.1).13 Traitement des méningites par voie carotidienne.(La Presse Médicale, rev.des journ., 5 mai 1937).ow LA TRANSFUSION DU SANG PLACENTAIRE 251 NOTES PRELIMINAIRES SUR LES AVANTAGES DE LA TRANSFUSION DU SANG PLACENTAIRE * Par PIERRE-PAUL GAUTHIER, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine.L\u2019usage, dans les transfusions, de sang conservé avec un anticoagulant, aussi appelé par les Anglais « canned blood », a été décrit dès 1916 par Rous et Turner.Dans ces dernières années cette méthode a été remise en lumière par les chercheurs russes, mais cette fois les médecins russes utilisaient comme sang conservé du sang de cadavre.Yudin décrit l\u2019usage de sang de cadavre utilisé sans anticoagulant et cet auteur cite une imposante statistique de 924 transfusions ayant été faites de cette manière avec seulement 5% de réactions légères.Jusqu\u2019à ces derniers temps, les accoucheurs prétendaient que le sang, laissé dans le placenta par la ligature du cordon, aidait à son décollement.À la suite de nombreuses expériences, les médecins anglo-canadiens et américains en sont venus à la conclusion que le placenta vide de son contenu se décolle pratiquement dans le même laps de temps.Par ailleurs, ces messieurs ont constaté que la pression sanguine dans le cordon placentaire était très élevée, cette pression étant même quelquefois assez forte pour faire gicler le sang jusqu\u2019à une distance de trois pieds.Une pression aussi haute attira l\u2019attention et donna à ces messieurs ! Travail du laboratoire de l\u2019Hôtel-Dieu présenté à la séance du 3 mai 1938 de la Société Médicale de Montréal tenue à l\u2019Hôtel-Dieu. 252 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU l\u2019idée de mesurer la quantité de sang contenu dans un placenta normal, et ils trouvèrent comme bonne moyenne 125 centimètres cubes, bien que la quantité puisse varier de 100 a 150 ce.Tout le monde connait la richesse du sang placentaire et en éléments jeunes et en nombre considérable pouvant aller jusqu\u2019a 7 et 8 millions d\u2019hématies par mm.c.Ces considérations portérent ces messieurs a chercher le moyen de récolter et de conserver ce que « Dame Nature » offrait si généreusement pour le traitement des anémies.Le point important était sans contredit la conservation du sang prélevé aseptiquement ; les médecins de l\u2019Hôpital St.Mary, le docteur Goodall et ses assistants, ont résolu la question en utilisant comme liquide conservateur celui qui est employé à l\u2019Institut d\u2019hématologie de Moscou dont voici la formule : Chlorure de sodium \u2026 \u2026 .\u2026 \u2026 \u2026 Tgm.Citrate de sodium .\u2026 \u2026 \u2026 dgm.(C'hlorure de potassium .0 gm.2 Sulfate de magnésium .0 gm.004 Eau bidistillée .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 1000 ce.Ce réactif est préparé par la maison Ayerst, MeKenna et Harrison et est vendu sous le nom de « Citro-Séroïde » en ampoule de 25 ce.Le contenu d\u2019une ampoule de 25 ce.est versé dans un récipient de 250 à 300 ce.et le tout est stérilisé à l\u2019autoclave à 115° pendant 20 minutes. Ot wo LA TRANSFUSION DU SANG PLACENTAIRE 2 La réaction de Bordet-Wasserman de la mere est faite avant l\u2019accouchement ; au moment de la récolte du sang placentaire, quelques c.c.sont conservés pour pouvoir établir le groupe sanguin du sang placentaire.Sur le flacon sont indiqués : a) le groupe sanguin, b) le nom de la mère, c) la date du prélèvement.Les sangs sont conservés dans une glacière électrique à une température variant entre 33 et 38° F., les sangs ainsi conservés peuvent être utilisés jusqu\u2019à une limite de 60 jours.Précautions à prendre avant toute transfusion : a) Il est nécessaire de réchauffer le sang à une température variant entre 97 et 98° F., c\u2019est-à-dire la température normale du corps.b) Avant toute transfusion 1l sera plus prudent de faire la réaction de sang à sang afin de s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019existe ni agglutination, ni hémolyse.Doses.\u2014 La dose peut varier de 100 à 300 ce.Les avantages de cette méthode sont les suivants : a) Usage de la transfusion quotidienne et sans inconvénient.L) Les petites doses peuvent avantageusement être répétées.¢) Cette méthode permet de faire des transfusions a domicile avec facilité parce que cette transfusion est aussi simple qu\u2019une injection intraveineuse de sérum. 254 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU d) Pour l\u2019hôpital et pour le patient privé, le prix est beaucoup moins élevé que celui qui est, à juste titre, réclamé par un donneur.Les résultats encourageants de nos expériences seront publiés dès que nous aurons assez de cas à notre crédit.BIBLIOGRAPHIE J.R.GOODALL, M.DD., F.A.C.S., Surgery, Gynecology and Obstetrics, feb.1, 1938.ROY R.KRACKE, M.D., e¢ HORTENSE ELTON GARVER, M.§, Diseases of the Blood and Atlas of Hematology, J.B.Lippincott Co.1937. DEUX CAS D\u2019ANIRIDIE OU IRIDEREMIE 255 PRESENTATION DE DEUX CAS D\u2019ANIRIDIE ou IRIDEREMIE ' Par L.de G.JOUBERT, Médecin Consultant de l\u2019Hôpital Général de Verdun, Chef du Dispensaire d\u2019Ophtalmo-oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, Professeur Agrégé à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal.Les cas d\u2019ANTRIDIE ne sont pas très fréquents et je profite de l\u2019occasion pour présenter deux de ces anomalies de l\u2019iris.PREMIER cas: Mlle R.R., âgée de 12 ans, est conduite à notre dispensaire pour une vue défectueuse.Histoire de famille : On note que la mère au temps de la gestation fut fortement ébranlée par un tremblement de terre.Symptômes subjechifs : La malade se plaint de photophobie et d\u2019une vue défee- tueuse.Symptômes objechifs : L\u2019on constate un agrandissement du champ noir pupillaire, une absence de l\u2019iris, du nystagmus horizontal.Acinité visuelle : O.D.G.V.\u2014 15/200.! Ces deux cas furent présentés à la Montreal Society of ophtal- mology à sa séance tenue à l\u2019Hôtel-Dieu le 27 avril 1938. 256 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Fond de l\u2019oeil: Le fond de l\u2019oeil fait voir une petite papille avec des vaisseaux étroits.Traitement : La skiascopie est impossible.Le trou sténopéique de à mm.donne une meilleure vision qui passe de 15/200 à 15/50ème.Il existe un genre de monture à diaphragme mobilisable du type de Konigshôfer qu\u2019on ne peut trouver qu\u2019aux Etats-Unis.SECOND CAS: M.J.-A.P., 13 ans.Histoire de famille: Rien de particulier.Symptômes subjectifs et objectifs: sont les mêmes que pour le premier cas sauf qu\u2019on y rencontre l\u2019amblyopie à un degré plus fort, du strabisme interne de l\u2019oeil droit.Acuité visuelle : O.D.V.: 2/200, O.G.V.: 10/200 qui n\u2019est pas corrigée par le trou sténopéique de 5 mm.ou plus.On remarque en outre des opacités dans les deux cristallins.Le fond de l\u2019oeil n\u2019est pas visible.Le B.W.est négatif. DEUX CAS D\u2019ANIRIDIE OU IRIDÉRÉMIE 257 COMMENTAIRES L\u2019aniridie est une absence congénitale de l\u2019iris.De toutes les anomalies de l\u2019iris il n\u2019en existe pas où l'influence héréditaire se manifeste avec plus de fréquence que dans l\u2019Aniridie.Les deux veux sont ordinairement affectés et la plupart du temps l\u2019aniridie est partielle.Von Ammon rapporte le fait que dans une famille 1l trouva de l\u2019aniridie jusqu\u2019à la 4ème génération et Galezoski rencontra 31 membres d\u2019une famille jusqu\u2019à la 3ème génération.Symptômes: Les principaux symptômes que nous rencontrons dans l\u2019aniridie sont : l\u2019agrandissement du champ noir de la pupille d\u2019un aspect gris-noirâtre, de la photophobie, du nystagmus et de l\u2019amblyopie.Complications: Nous avons des modifications de la cornée avec ou sans colobome, des opacités du cristallin, soit sous forme de cataracte capsulo-lenticulaire, cataracte molle, cataracte polaire postérieure.Le glaucome et 1\u2019hvdrophtalmie sont souvent présents.Fundus: Parmi les maladies du fond de l\u2019oeil on peut rencontrer la choroïdite, la dépigmentation du fond de l\u2019oeil, des troubles ou des opacités du vitré, et la persistance de l\u2019artère hyaloide.D\u2019apres leurs recherches anatomiques, Pagenstecher, de Benedetti, Lembeck, Rindfleisch, Treacher Collins et Hopf viennent à la conclusion que l\u2019aniridie totale n\u2019existe pas. bo On ao LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Plusieurs théories ont été présentées pour expliquer la genèse pathologique de l\u2019aniridie et les Auteurs semblent conclure à un dérangement qui surviendrait entre la 5ème et la 6ème semaine de la formation de l\u2019iris chez l\u2019embryon.Traitement : Le traitement est simplement palliatif.On peut recommander le port de verres fumés ou de verres a trou sténo- péique, et tout spécialement le type de monture de Konig- schofer a diaphragme mobile. yoo EST-CE UN MEFAIT DE LA RACHIANESTHESIE?259 EST-CE UN MÉFAIT DE LA RACHIANESTHÉSIE ?Par LEON LONGTIN, Anesthésiste bénévole à l\u2019Hôtel-Dieu.Il s\u2019agit d\u2019un cas d\u2019anurie mortelle à la suite d\u2019une résection transurétrale de la prostate faite sous rachianesthésie.Voiel l\u2019histoire suceincte du cas: Mr.NX.âgé de 62 ans, cultivateur, est admis dans le service d\u2019urologie en février dernier.Ses troubles urinaires sont décrits comme suit : Depuis une vingtaine d\u2019années à la suite d\u2019une crise de rétention: miction retardée, parfois lente et difficile, pollakiurie diurne et nocturne.Le patient se plaint également de rares brûlements en urinant et de douleurs lombaires survenant surtout la nuit et assez intenses pour l\u2019éveiller.Ces douleurs siègent à la région lombo-sacrée et n\u2019ont aucune irradiation.Par ailleurs, le patient ne présente rien de pathologique, si ce n\u2019est qu\u2019il accuse une dyspnée à l\u2019effort et quelques rares palpitations.Les analyses et l\u2019examen cystoscopique faits, le patient est préparé pour un forage ou résection transurétrale de la prostate qui doit être fait sous rachianesthésie.le patient a passé une bonne nuit.A 7.30 hrs a.m., il prend une tasse de café, à 8 hrs on lui donne en injection sous-eutanée H.M.C.4% de grain (H.M.C.= Hyoscine, Morphine, Cactine) et a 8.30 hrs, il arrive à la salle d\u2019opération.Sa pression artérielle est S-136, D-74.La rachianesthésie est faite avec 100 milligrammes de novocaïne cristallisée que l\u2019on dissout dans trois ou quatre ce.de liquide céphalo-rachidien.L\u2019injection de l\u2019anesthésique est faite sans difficulté, dans le 4ème espace lombaire.Après l'injection, le patient est couché, la tête légèrement inclinée, 260 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU et au bout de cinq minutes l\u2019anesthésie est complète et l\u2019opération commence.Le patient ne ressent aucun malaise, le pouls ne change pas, aucune hémorragie ne vient troubler l\u2019opérateur ; l\u2019opération est effectuée en une vingtaine de minutes sans le moindre incident.De retour à sa chambre, le patient commence un frisson qui dure une heure et demie, malgré ce qui est mis en oeuvre pour le faire cesser.Après le frisson, la température est de 99; le pouls 116, respiration 20; le patient reçoit alors par voie rectale 500 ce.de sérum glucosé qu\u2019il absorbe bien.Les lavages de vessie sont faits toutes les quatre heures avec une solution antiseptique ; cependant, de la sonde vésicale, il ne sort pas une goutte d\u2019urine.On demande le dosage des urines des vingt-quatre heures à venir.Le patient passe une assez bonne nuit, n\u2019accuse aucune douleur, mais n\u2019a pas encore uriné.Alors commence la kyrielle des diurétiques: sérum glycosé par voies sous-cutanée et rectale, limonade lactosée, sérum physiologique en injection intra-veineuse, ventouses, cataplasmes à la région rénale, huile camphrée sous-cutanée, le tout renouvelé durant 2 jours, sans qu\u2019apparaisse une goutte d\u2019urine; cependant les intestins ont fonctionné tous les jours.Le patient est somnolent, sa courbe de température a fait un clocher à 100, son pouls est à 88 et sa respiration à 20.Il y a trois jours qu\u2019il a été opéré, il demeure en anurie, il reste une chose à faire : la décapsulation rénale.Alors la décapsulation du rein droit est faite sous anesthésie générale au cyclopropane.Le rein est petit, très pâle, exsangue.Le patient supporte bien l\u2019opération, mais demeure souffrant après l\u2019opération.Puis, on répète les sérums: glycosé, physiologique et hypertonique, les cataplasmes et on ajoute de la morphine en injection sous-cutanée et de la trasentine, antispasmodique: 5 ampoules par 24 heures.A la fin de la cinquieme journée, le patient demeure en anurie EST-CE UN MEFAIT DE LA RACHIANESTHESIE?261 complète ; la thérapeutique est épuisée; il reste un espoir: la décapsulation du rein gauche.En désespoir de cause, on soumet le patient à cette opération après bientôt six jours de l\u2019anurie la plus complète.Après l\u2019opération, le pouls est à 108 et la respiration à 36 par minute.Depuis le début de la maladie, la température n\u2019a pas dépassé 100.Cependant le patient est affaissé, somnolent et conserve un état nauséeux.La médication diurétique est reprise mais elle demeure aussi impuissante qu\u2019auparavant.La 2ème opération n\u2019a pas de meilleurs résultats que la première et le patient s\u2019achemine rapidement vers un dénouement fatal que personne ne peut éviter ou retarder.Le patient est mort, après 7 jours d\u2019anurie.Cette anurie a été déclanchée par une intervention chirurgicale plutôt courte, non traumatisante, qui a été pratiquée sous rach1i- anesthésie faite avec 100 milligrammes de novocaïne, la plus petite dose employée pour faire une rachianesthésie.Comment expliquer une anurie aussi rebelle?Doit-on accuser l\u2019intervention ou l\u2019anesthésie rachidienne ou les deux conjointement comme seules causes de cette anurie ou bien les considérer comme des causes adjuvantes, en supposant que le patient aurait été porteur de lésions rénales importantes avant l\u2019opération, lésions non décelées par les examens et les analyses: l\u2019analyse de l\u2019urine a révélé des traces légères d\u2019albumine et la présence de bactéries.Pour répondre à la première question, il faut tenir compte de deux considérations: l\u2019état sain ou malade des reins du patient avant l\u2019opération.Dans le premier cas, c\u2019est-à-dire si les reins étaient sains, on ne peut admettre qu\u2019une opération aussi bénigne ou une quantité d\u2019anesthésie si minime ou les deux ensemble aient produit un effet d\u2019une étendue et d\u2019une durée aussi considérables sur les deux reins.S1 l\u2019opération ou l\u2019anesthésie avait agi d\u2019une façon réflexe, au bout de quelques heures les troubles auraient disparu ; 262 LE JOURNAL DE L\u2019'HOTEL-DIEU s\u2019ils avaient provoqué une néphrite aiguë, la maladie aurait eu une allure toute différente.Alors, il faudrait chercher ailleurs la cause de l\u2019anurie et l\u2019expliquer je ne sais comment.On rapporte souvent des cas de guérison d\u2019anurie traités, soit médicalement soit chirurgicalement, chez des patients dont l\u2019état général était moins bon que celui du cas présent.Dans la Presse médicale du 9 février 1938, on lit ceci (Guérison médicale d\u2019une néphrite anurique) : « M.M.Chevassu rapporte l\u2019observation d\u2019une femme enceinte qui fit une éclampsie puerpérale, accoucha d\u2019un enfant mort-né et entra dans le service d\u2019urologie en anurie presque complète, avec oedème considérable, plongée dans une profonde torpeur et présentant une azotémie à 2 gr.42.La malade est traitée par injections de sérum salé et sucré isotoniques.L\u2019état persiste encore, puis l\u2019oedème diminue, des urines apparaissent, enfin l\u2019azotémie cesse de croître, puis diminue.La malade est guérie de son anurie sinon de sa néphrite.Si l\u2019on était intervenu, on aurait porté la guérison à l\u2019actif de la décapsulation.» Dans la Presse médicale du 29 janvier 1938 (Un cas de guérison d\u2019anurie traitée par décapsulation rénale) : « MM.Verrière et Trillat rapportent l\u2019observation.La sécrétion urinaire a réapparu au bout de 4 heures alors qu\u2019elle était tarie depuis 5 jours.Les deux reins contenaient des calculs.Il y a dans la graisse périrénale un tissu jaunâtre, en pareil cas.Pendant les premières heures les urines ont été très claires et inodores.» Dans la Presse médicale du 23 avril 1938 (Anurie par pyélonéphrite colibacillaire droite.Néphrectomie, persistance de l\u2019anurie, décapsulation, guérison) : « MM.R.Couvelaire et Cattan.M.Louis Michon, rapporteur.Une malade sans antécédent urinaire fait une pyélo- néphrite uni-latérale avec anurie consécutive.Devant l\u2019échec EST-CE UN MÉFAIT DE LA RACHIANESTHÉSIE?263 du traitement médical on intervient: un gros rein farci d\u2019abcès est enlevé.L\u2019anurie persiste et ne cède qu\u2019après une décapsulation du rein gauche, apparemment sain.Les auteurs discutent le rôle de la décapsulation et insistent sur l\u2019apparition d\u2019une anurie au cours d\u2019une pyélonéphrite unilatérale d\u2019origine inconnue.(Ltat actuel d\u2019une enfant opérée de décapsulation rénale bilatérale il y a trois ans pour néphrite grave) : « MM.Chabanier, J.Perard, C.Lobo-Onell et R.Donoso présentent une enfant qui, 3 ans auparavant, atteinte au cours d\u2019une angine d\u2019une néphrite grave à lésions gloméru- laires dites extra-capillaires, et opérée de décapsulation alors que son état était des plus compromis, a été améliorée d\u2019une manière remarquable.Après 3 ans ce résultat se maintient et l\u2019état général de la patiente est excellent.« Les auteurs font allusion à un autre cas, observé avec M.Gaume, de néphrite de même type survenue chez un homme.Après 2 ans, les résultats de la décapsulation, qui avait été pratiquée alors que le patient était dans un état désespéré, se maintiennent à un degré des plus satisfaisants.» S1 les mêmes traitements médicaux et chirurgicaux dans le cas présent ont donné des résultats nuls, faudrait-il conclure que l\u2019opération et l\u2019anesthésie qu\u2019il a subies peuvent être à ce point traumatisantes ou choquantes qu\u2019elles détruisent totalement deux reins sains en si peu de temps et d\u2019une façon aussi radicale?Pourtant, la même opération a été faite, peut-être d\u2019une façon plus pénible, à la rachianesté- sie, avec une dose plus forte d\u2019anesthésique, chez des brighti- ques, des hypertendus et des cardiaques que nous craignions de soumettre a une anesthésie générale et les résultats ont été bons au delà de tout espoir.Puis, des statistiques de milliers de rachianesthésies pratiquées pour des opérations plus traumatisantes et de plus longue durée ne rapportent pas de cas semblables.Toutefois, cela ne veut pas dire que 264 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU la chose n\u2019est pas possible, mais ces témoignages nous réconfortent et noùs permettent de présumer que, dans le cas présent, en dépit du résultat satisfaisant des analyses et des examens faits chez notre patient, il existait un état rénal pathologique, peut-être grave, et nous traduisons ainsi la pensée de Legueu quand il dit : « La fragilité rénale est une instabilité de pathologie.Toutes les méthodes mesurent une fonction (du rein), elles ne donnent pas sa fixité; elles révèlent un équilibre actuel, elles ne précisent pas la fragilité de son attitude ».Supposons maintenant que nous ayons été a notre insu, en présence de reins malades: peut-on donner une explication satisfaisante de ce qui s\u2019est passé dans la suite?lei, nous crovons être de l\u2019avis du plus grand nombre de lecteurs, sinon de tous, en exonérant l\u2019opération et en jetant tout le blâme sur la rachianesthésie, car à notre avis, elle seule a pu déclancher une anurie aussi complète si tôt après l\u2019opération.Nous soumettons donc au lecteur une explication qui nous semble plausible, à lui de la juger; et nous serions très heureux de lire les impressions et les théories de chacun à ce sujet.Nous croyons done que l\u2019anesthésie rachidienne, dans le cas présent ait produit une ischémie rénale d\u2019une durée X ne dépassant pas 12 heures, car les 100 milligrammes de novocaïne employés étaient certainement éliminés au bout de 12 heures, nous croyons également que cette ischémie, survenue sur les deux reins malades, ait produit une desquamation généralisée du parenchyme rénal et même une nécrose ayant eu les résultats que nous connaissons.Si la rachi est la cause de l\u2019anurie, a-t-elle agi par ce mécanisme ou par un autre: Sinon quelle est la cause de l\u2019anurie?Nous posons au lecteur ces deux questions et voici, pour éclairer ou obseurcir le problème, le rapport anatomo-pathologique d\u2019une biopsie du rein prélevée lors de la 2ème décapsulation : EST-CE UN MÉFAIT DE LA RACHIANESTHÉSIE?265 Biopsie de rein.\u2014 « On constate: 1) des lésions antérieures à la maladie actuelle, sclérose de quelques glomérules, sclérose discrète du tissu interstitiel, dépression localisée de la capsule propre du rein.«2) des lésions récentes, ces dernières exclusivement tubulaires.Ces altérations ont pour cause une desquamation épithéliale massive.Ce processus desquamatif, vraisemblablement dû à l\u2019ischémie, est actuellement presque achevé, et ce n\u2019est qu\u2019à de rares endroits qu\u2019on assiste à la chute des cellules dans la lumière des tubes.Partout ailleurs, il se traduit par un état cubique bas, ou même, endo- théliforme des revêtements épithéliaux, avec présence de cylindres albumineux dans la cavité des tubes.Ici et là, l\u2019épithéllum présente des caractères manifestement régé- nératifs: basophilie du cytoplasme et mitoses.Nulle part, on n\u2019aperçoit des mâcles cristallines.Signalons enfin un oedème interstitutiel assez discret.» (Dr J.-L.Riopelle).Ainsi, même de nos jours, arrive-t-il qu\u2019on se trouve en présence de cas problématiques qui nous amènent à échafauder des théories apparemment savantes, mais qui, bien souvent, n\u2019ont aucune portée pratique.Ces cas nous incitent toutefois à la modestie et nous aident à toujours nous tenir sur la brèche. 266 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU + LES INSTITUTIONS AMÉRICAINES POUR | L\u2019ETUDE DU RHUMATISME Par RENE DANDURAND Au cours de notre récent séjour à l\u2019étranger, nous avons été amené à travailler pendant quelques mois dans une institution américaine corsacrée aux recherches sur les affections rhumatismales.Grâce au docteur Ralph Pem- berton, de Philadelphie, nous avons pu prendre connaissance de l\u2019effort des savants de ce pays.L'intérêt porté à l\u2019étude des affections rhumatismales date des premiers travaux de Ralph Pemberton qui, depuis vingt-cinq ans, a attiré l\u2019attention des médecins sur le grand nombre d\u2019invalidités causées par elles tant dans la population civile que chez les militaires.Sous sa présidence, un comité pour l\u2019étude et le traitement des affections rhumatismales s\u2019est fondé aux Etats-Unis, et depuis 1933, il existe une société ouverte qui ressemble beaucoup à la ligue fran- caise contre le rhumatisme.Quinze médecins membres de ce comité appartenant aux diverses régions des Etats-Unis, ont pu s\u2019entendre pour publier ensemble, à l\u2019usage des médecins et du public, une sorte de manifeste concrétisant leurs idées communes sur l\u2019étiologie, la pathogénie, la prévention et le traitement des affections rhumatismales.Dans le même ordre d\u2019idées, le comité américain a mis sur pied un matériel d\u2019exposition scientifique qui est exhibé dans les congrès médicaux; il montre l\u2019état actuel de nos connaissances sur les affections rhumatismales et l\u2019intérêt qu\u2019il y a à s\u2019oceuper de celles-ci du point de vue humanitaire et social. ÉTUDE DU RHUMATISME 267 À Philadelphie, Ralph Pemberton travaille en collaboration avec ses assistants C.W.Scull et T.Back, a 1\u2019Abing- ton Memorial Hospital, où il poursuit ses études de physiopathologie des rhumatismes, touchant surtout la circulation, le métabolisme de l\u2019eau, êt la production des gonflements articulaires.C.W.Scull organise ses recherches sur l\u2019influence des lipides et des acides aminés sur la cireulation sanguine dans les capillaires.Nous avons pu juger nous- mêmes ces recherches remplies de promesse.Sous la surveillance de ces trois médecins, une consultation alimente un service d\u2019une vingtaine de lits.La classification des rhumatisants y est très étudiée.Le rôle du professeur Pemberton dans le champ de l\u2019arthrite chronique vient d\u2019être apprécié à Londres d\u2019une manière toute -particulière par les membres de la Ligue internationale contre le rhumatisme qui l\u2019ont élu président de leur organisation.Son oeuvre touchant l\u2019anatomie pathologique semble reconnue universellement.Le prochain congrès de cette société se tiendra à New York en 1940.Au Philadelphia General Hospital, la consultation des rhumatisants est en train de se transformer en un véritable service d\u2019une cinquantaine de lits, service combiné au service de la nutrition dirigé par le docteur Cameron.À Boston, une véritable activité se manifeste dans de nombreuses institutions.Au Massachusett General Hospital, des études très étendues sur les articulations des vieillards ont été faites par Walter Bauer, H.K.Thompson et C.Short qui, en outre, ont montré l\u2019extrême fréquence, à l\u2019autopsie des sujets n\u2019ayant présenté aucun signe cli- 268 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU nique pendant leur vie, de lésions anatomiques analogues à celles décrites dans les arthrites dégénératives ou arthroses.Au Boston City Hospital, C.S.Keefer a étudié complètement la composition du liquide synovial normal et pathologique chez l\u2019homme et chez les grands animaux.Au cours d\u2019expériences fort ingénieuses, en utilisant les réactions des précipitines au moyen de sérum de lapins spécialement préparés, il a pu montrer le mécanisme d\u2019absorption des substances protéiques introduites dans le synovial.Il a prouvé l\u2019importance de la résorption par voie lymphatique.De plus Boston s\u2019enorgueillit d\u2019une école d\u2019orthopédie de première classe, qui n\u2019est sans doute surpassée nulle part au monde.Aussi, ne faut-il pas s\u2019étonner d\u2019y trouver le premier hôpital qui ait été fondé pour être consacré au traitement orthopédique des affections rhumatismales: le Peter Bent Brigham Hospital.Sous la direction de L.Swain, secrétaire de I\u2019American Rheumatism Association, 60 à 80 invalides y sont traités en permanence.C\u2019est à Boston, qu\u2019à la suite des recherches de Goldwait et d\u2019Osgood, l\u2019attention des médecins a été attirée sur l\u2019importance des troubles de posture au cours des maladies chroniques et en particulier des rhumatismes.Ces remarquables travaux ont été résumés dans un volume intitulé: « Body mechanics » publié par Goldwait et ses collaborateurs.Au Peter Bent Brigham, Swain applique sur une large échelle et avec des résultats remarquables sa nouvelle méthode que l\u2019on pourrait dénommer «immobilisation fractionnée » pour supprimer la contracture et apaiser l\u2019état inflammatoire au cours des arthrites chroniques. ÉTUDE DU RHUMATISME 269 A New-York, trois grands hôpitaux conduisent les principales recherches pour l\u2019étude des rhumatismes chroniques ; mais un grand nombre de consultations très actives, fréquentées par une multitude de patients, ont été organisées dans de nombreux hôpitaux privés; nous nous excusons d\u2019en donner un aperçu fragmentaire.Depuis les beaux travaux de Swift et de ses collaborateurs au Rockefeller Center Institute, ce sont surtout les recherches bactériologiques qui ont attiré l\u2019attention des spécialistes de New-York.Les recherches de R.Burbank, sur les réactions de fixation pour les variétés de streptocoques, sont encore discutées, mais paraissent pleines de promesses.G.Snyder, qui a démontré l\u2019influence du facteur intestinal au cours des polyarthrites, continue ses travaux à l\u2019« Hospital for Ruptured and Crippled » (pour ces infirmes) en collaboration avee l\u2019orthopédiste Wilson.Au New York Hospital, magnifique institution toute moderne, quelques travailleurs poursuivent les recherches entreprises sur la présence des variétés spéciales de streptocoques dans le sang, les liquides et fragments articulaires des rhumatisants chroniques.Les taux extraordinairement élevés des streptocoques hémolytiques qu\u2019on a trouvés dans le sang des cas anciens de rhumatisants chroniques, a suscité un grand intérêt et a été confirmé magistralement par Dawson, Boots et Almstead au Medical Centre du Columbia University.La consultation des rhumatisants de ces derniers peut être prise comme modèle.Les histoires cliniques sont tenues à Jour d\u2019une manière très précise au moyen de larges dossiers médicaux qui permettent de retrouver les documents d\u2019une dizaine d\u2019années d\u2019existence.Un service social par- 270 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU fait suit le malade à domicile et tient enquête au point de vue du logement, de l\u2019hygiène, de la nourriture, ete.Le laboratoire merveilleusement organisé collabore harmonieusement avec les médecins traitants aux recherches bactériologiques, pathologiques, etc.L\u2019Association Américaine contre le Rhumatisme, de son côté, s\u2019intéresse au côté social ou humanitaire de la question, grâce à une section des membres civils.Ceux-ci sont approchés en vue de contribution d\u2019argent et en vue de la sollicitation auprès des anciens malades améliorés ou guéris qui pourraient contribuer au bien-être des invalides toujours comblés, sans préjudice des dons plus importants qui sont accordés par des personnes de situation et de fortune plus élevées.Notons que cet argent recueilli est surtout employé à distribuer des subsides sous forme de crédits de recherches aux médecins qui ont déjà donné des preuves de leur talent et de leur activité et en vue de recherches à effectuer.Viennent s\u2019ajouter à ces dons des fondations importantes comme le Faulkner Memorial Fund, ete.Les Américains ont des moyens matériels supérieurs aux nôtres; on ne peut s\u2019empêcher de penser, à la vue de tous ces dons tant de l\u2019Etat que des particuliers, qu\u2019on pourrait atteindre des progrès substantiels si un état d\u2019esprit semblable existait chez nous.À Toronto, le docteur Fletcher s\u2019occupe de la méme question et a obtenu le support de son gouvernement.En Suède, des hôpitaux entiers sont bâtis et remplis de ces infirmes que la science médicale essaie de guérir.Il en est ainsi dans différents pays comme la Norvège, l\u2019Angleterre, l\u2019Allemagne.La contribution américaine de ces dernières années à l\u2019étude des maladies rhumatismales s\u2019est très justement ÉTUDE DU RHUMATISME 271 attachée aux problemes biologiques, pathogéniques, étiologiques; bien que cette question soit encore trés imprécise, lentement la thérapeutique devient de plus en plus scientifiquement établie et de moins en moins empirique, car il n\u2019y a-pas de maladie qui a été plus exploitée par les charlatans, ou par les véñdeurs de produits pharmaceutiques.Le rhumatisme est encore la poule aux oeufs d\u2019or des « guérisseurs laïes » de réputation populaire.La raison de cette situation vient de notre ignorance.Aux Etats-Unis, on en a compris l\u2019importance, les savants s\u2019occupent de plus en plus de cette maladie chronique, et préparent ainsi la voie aux travaux thérapeutiques, couronnement de toute oeuvre médicale.mang cy 272 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU NOUVELLES Le Conseil de la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal a fait à sa dernière réunion les nominations sul- vantes : M.Albert LeSage, doyen de la Faculté ; M.Télesphore Parizeau, doyen honoraire de la Faculté ; M.Georges-H.Baril, directeur des études ; M.Roméo Pepin, professeur de clinique médicale à l\u2019Hôtel-Dieu ; M.Oscar Mercier, professeur de clinique urologique à l\u2019Hôtel-Dieu.Un assortiment complet de LIVRES MÉDICAUX ET SCIENTIFIQUES, comportant les dernières éditions et les ouvrages les plus récents en provenance des Editeurs suivants: F.Alcan - J.B.Baillière & Fils - G.Doin & Cie - Expansion Scientifique Française - Gauthier Villars - A.Legrand N.Maloine - Vigot Frères - Masson & Cie se trouve chez J.EDDÉ Limitée, Edifice New Birks, \u2014 MONTREAL ANY A © Ce un fait bien connu qu\u2019à dose thérapeutique l\u2019alcool est un antipyrétique et un stimulant diffusible.Il est surtout indiqué chez les alcooliques atteints d\u2019une affection aiguë, dans les infections à forme adynamique avec asthénie cardiaque et dans la pneumonie.Dans les cas où le médecin jugera nécessaire d\u2019administrer l'alcool sous forme d\u2019eau-de-vie, COGNAC MONNET se recommande particulièrement à son choix.Le médecin est assuré de prescrire alors un produit vraiment supérieur.v XXI TÉLÉPHONE: 435 EST, RUE LAncaster 1424 LAGAUCHETIÈRE A RELIURE D'ART FRANÇAISE RELIURE DE LUXE Vv .SPECIALITE: Reliure de Bibliothèque MONTR É A L LIMITEE Emile Carrière, O.D.Adrien Senécal, O.D.CARRIÈRE & SENÉCAL Optométristes-Opticiens à l\u2019Hôtel-Dieu 271 RUE SAINTE-CATHERINE EST, MONTREAL Tél.LAncaster 2211-2212 Spécialités: A justement des yeux artificiels Prescriptions de MM.les Oculistes remplies avec soin.XXII A VOTRE DISPOSITION Votre banque n'est pas seulement votre caissière et la dépositaire de vos capitaux d'épargne.Elle est en état de vous rendre d'autres services.Vos occupations et vos préoccupations d'ordre professionnel ne vous laissent guère le loisir de vous documenter au jour le jour sur les questions d'affaires.Vous n\u2019en êtes pas moins tenu, à l\u2019occasion, de résoudre certains problèmes financiers qui mettent en jeu vos intérêts.Recourez donc avec con- flance au gérant de votre banque dont les avis désintéressés vous seront souvent utiles.BANOUE CANADIENNE NATIONALE 537 bureaux au Canada 66 succursales à Montréal ceccesecsscenccssesessl La crème à ceréales rend le déjeuner plus agréable © Demandez-en à notre livreur dès aujourd\u2019hui.LIMITÉE 0 XXII LA BANQUE.ÉLÉMENT DE PROSPÉRITÉ Une Banque est un actif national et en servant l'intérêt particulier elle concourt à celui de toute la collectivité.LA BANQUE PROVINCIALE DU CANADA vous offre ses services, à son siège social, 221, rue St-Jacques ouest, à Montréal, et dans ses 314 succursales et bureaux.Ouverture d\u2019un Compte Commercial ou d\u2019Epargne, location de Coffrets de Sûreté, paiements par chèques, escompte ou emprunts, \u2014 la Banque vous est réellement nécessaire.Elle sera pour vous un élément de prospérité.ASSURANCES GÉNÉRALES Les Meilleurs Contrats aux Meilleurs Prix Spécialités: Assurances contre les risques professionnels ACCIDENTS ET MALADIES \u2014 AUTOMOBILES GASTON RIVET 266 RUE ST-JACQUES OUEST - .- \u201cTél.MArquette 2587 Renseignez-vous auprès de vos confrères et demandez nos conditions.Des centaines de médecins sont nos clients satisfaits.Demandez notre brochurette « L\u2019INVENT AIRE DE LA MAISON ».Elle vous sera envoyée sans frais sur demande.XXIV M UT 11 J MA Dernière Création de la Prothèse Prodige de la mécanique moderne Une jambe artificielle en métal, presque \u201cnaturelle\u201d grâce à son articulation sur billes du genou et de la cheville.Plus solide et plus légère que les appareils de prothèse en bois, fibre ou cuir.Cuissard et molletière parfaitement moulés \u2014 Pièces de rechange uniformes \u2014 Pas de rivets criards \u2014 forme gracieuse ; 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