Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1938, Septembre-Octobre

[" Septième année LE JOURNAL de L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTRÉAL | be de ds cet ; SEPTEMBRE-OCTOBRE 1938 DIVERSES QUANTITÉS de CODEINE ® Dans une formule bien connue \u201cACETOPHEN\u201d COMPOSE AVEC CODEINE Comprimé No 222 \"rosst\u2019 R Acétophen .\u2026 .\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 BA gr.Phénacétine .\u2026 \u2026 + \u2026 2Agr.Citrate de caféine .\u2026 \u2026 gr.Phosphate de codéine .gr.Le perfectionnement de cette formule remarquable, permet aux médecins de faire un choix dans la prescription de ces comprimés dont la valeur thérapeutique est incontestable.Comprimé No 262 \"Srosat\u201d La même formule que le comprimé No 222 (Gris) Comprimé No 282 \"Shoat La même formule que le comprimé No 222 avec phosphate de codéine, V4 gr.Comprimé No 292 \"Shoot\" La même formule que le comprimé No 222 avec phosphate de codéine, V5 gr.POUR ENFANTS e Comprimé No 273 \"Shomt\u2019 Un quart de la force du comprimé No 222 (sucré, rose) ANTIPYRÉTIQUES ° ANALGÉSIQUES - ANTI-RHUMATISMAUX Chartes &.Sfrosst & Co.MONTRÉAL CANADA TIRAGE CERTIFIE : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 5 Septembre-octobre 1938 Pages FERNAND DAZÉ et PAUL DUMAS: Un cas de psychose toxi-infectieuse guéri par l\u2019abcès de fixation \u2026 \u2026 \u2026 273 ALBERT JUTRAS : Considérations sur le radiodiagnostic \u2026 287 RODRIGUE LEFEBVRE : Tachycardie paroxystique suivie d\u2019asystolie.Traitement par la quinidine .\u2026 296 LÉO-J.TESSIER : L\u2019otosclérose et son traitement par la thyroxine .303 J.-UBALD BESSETTE e et GÉRARD SAINT- ONGE: Lymphogranulomatose maligne à forme médiastinale \u2026 \u2026 .306 JEAN-PAUL LEGAULT : Un cas de cancer de la prostate sans troubles urinaires .\u2026 \u2026 31 EDMOND BOURGAULT : Anesthésie ou chirurgie ?\u2026 \u2026 318 ÉDOUARD DESJARDINS : Les complications post-opératoires précoces .\u2026 \u2026 eee ee ewww 321 és 3 & & S ee Es = ss \u201cRÉGULATEUR DE LA J sill CIRCULATION VEINEUSE \u201d du TROUBLES de la PUBERTÉ et de la MENOPAUSE av x 8 LABORATOIRES DE LA PIPERAZINE MIDY dies New Birks Bldg.MONTREAL 2 à 4 comprimés par jour.ily Agents pour le Canada: VINANT Ltée, 533, rue Bonsecours, Montréal.1 RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSÉ AU VÔTRE?| CONSULTEZ-NOUS Société d\u2019Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - 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UN CAS DE PSYCHOSE TOXI-INFECTIEUSE 275 SYSTEME ENDOCRINIEN : pollakiménorrhée (tous les 15 jours), règles peu copieuses, leucorrhée fade.Frilosité, sécheresse des téguments.SYSTEME GENITAL: douleur au palper profond des fosses iliaques et au toucher rectal.Toucher vaginal impraticable.SYSTEME CARDIO-VASCULAIRE: tachycardie, T.A.140/90, (probablement due aux efforts rageurs opposés par la patiente à l'examen).URINES \u2014 traces d\u2019albumine, réaction acide, pas d\u2019oligurie.SANG \u2014 azotémie a la limite: 0 gr.450.Hyperleucocytose (14,375 g- b.) à prédominance de polynucléaires (85%).Pas d\u2019anémie globulaire cu chromatique.B.-W.négatif.LCR \u2014 B.-W.négatif.Les autres recherches n\u2019ont pu être pratiquées en raison de la grande quantité de sang répandue dans le liquide à cause de l'agitation de la patiente pendant la ponction.EN RESUME : syndrome confusionnel survenu à la suite d\u2019un accès grippal, chez une patiente dans le passé de laquelle on retrace une attaque d\u2019influenza vraisemblablement suivie d\u2019encéphalite épidémique.TRAITEMENT: Isolement de la malade.Barbituriques au coucher.Laxatifs.Médication anti-infectieuse: injections de septicémine pendant 5 jours, \u2014 sans résultat apparent.Nous tentons alors l\u2019abcès de fixation: injection de 4 ce.de térébenthine sous la peau de la cuisse.Accès thermique à 101°-102°.Trente-six heures après l\u2019injection, la patiente demande à manger, répond aux questions, et, quoique abasourdie, ne présente plus de sym- tômes confusionnels.Nous évacuons l\u2019abcès au bout de trois jours, et la patiente soumise à une diète généreuse et à une médication tonique quitte l\u2019hôpital vingt jours plus tard, ayant gagné 10 livres de poids et ayant retrouvé ses forces physiques et sa lucidité d\u2019esprit.Nous avons revu la malade à plusieurs reprises depuis et elle se porte à merveille.Devant cette guérison empirique, quelques questions nous viennent à l\u2019esprit. 276 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 1° S\u2019agit-il dans le cas présent d\u2019une séquelle lointaine d\u2019encéphalite épidémique ?2° Sommes-nous justifiables de croire à la guérison par l\u2019abcès de fixation et cette guérison sera-t-elle durable ?1° LES SEQUELLES DE L\u2019ENCEPHALITE EPIDEMIQUE Le diagnostic des séquelles tardives de l\u2019encéphalite épidémique pose toujours un problème fort épineux.L\u2019étiologie, l\u2019aspect biologique et clinique de ces syndromes ne nous fournissent le plus souvent que des renseignements fort imprécis.Essayons quand même d\u2019en démêler l\u2019écheveau pour éclairer le présent casa) Diagnostic étiologique : il s\u2019étaie sur les commémoratifs d\u2019une attaque antérieure d\u2019encéphalite épidémique caractérisée.\u2014 L\u2019encéphalite épidémique, (encéphalite léthargique de von Economo, névraxite épidémique de Sicard), est une affection faiblement contagieuse causée par un virus filtrant neurotrope qui touche le névraxe.Elle survient de préférence pendant la saison froide, le plus souvent à la suite de la grippe qui semble lui créer un terrain favorable.Brièvement: elle s\u2019accompagne de fièvre, de troubles oculaires, (surtout des ophtalmoplégies transitoires avec strabisme et diplopie), de troubles du sommeil, (de l\u2019hyper- somnie), de troubles de la motricité, (mouvements anormaux, paralysies), de troubles de tonus, (hypertonie, cata- tonie), de troubles des réflexes, (variabilité des réflexes), de troubles de la sensibilité, (algies diffuses), de troubles des sécrétions, (hypersalivation ), de troubles du psychisme, UN CAS DE PSYCHOSE TOXI-INFECTIEUSE 277 (excitation alternant avec l\u2019hypersomnie, délires aigus à type onirique, états confusionnels parfois discontinus, stupeur avec négativisme et amnésie de fixation).Maladie essentiellement polymorphe et à évolution acyclique et variable, elle comporte « des groupements symptomatiques innombrables» (Rimbaud).Nous n\u2019en retiendrons que celui qui fut le plus communément décrit au cours de l\u2019épidémie et qui a légitimé l\u2019appellation d\u2019encéphalite léthargique proposée par von Economo.Il s\u2019agit de la forme sommolente ophtalmoplégique, caractérisée par de l\u2019hypersomnie, des paralysies oculaires et de la fièvre.\u2014 Mlle R.a souffert d\u2019influenza en 1919, et, d\u2019après sa mère, cette jeune personne plutôt éveillée au naturel, a présenté ensuite de la somnolence et de la diplopie passagère.« Elle voyait double, > comme disent nos gens.Or l\u2019on sait que l\u2019influenza de 1919 s\u2019est souvent compliquée de symptômes encéphalitiques.Von Economo et nombre de neurologues qui ont fouillé cette question à l\u2019époque l\u2019ont constaté, et notre maître M.le professeur Théodule Bruneau en a lui-même observé plusieurs cas.\u2014 Mlle R.avait neuf ans quand elle souffrit d\u2019influenza.Or, s\u2019il est vrai que d\u2019après Neal les séquelles encé- phalitiques sont moins fréquentes chez l\u2019enfant, d\u2019autre part d\u2019après von Economo, les troubles psychopathiques surviendraient de préférence chez celui-ci.\u2014 Il reste que chez Mlle R.les manifestations psycho- pathiques sont apparues au bout de dix-sept ans.Ce fait doit-il éliminer toute présomption d\u2019une origine encépha- litique de ses troubles confusionnels ?Von Economo et les auteurs qui suivirent les cas d\u2019encéphalite épidémique de l\u2019après-guerre admettaient que les séquelles de cette affection pouvaient survenir après un intervalle libre mais devaient toujours se manifester dans un délai de 4-5 ans. 278 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU D\u2019autres auteurs ont prolongé depuis cette période de temps jusqu\u2019à neuf ou dix ans, mais nous n\u2019avons pas retracé dans la littérature de cas d\u2019accident post-encéphali- tique survenu après 15 ans ou plus.L\u2019étude de ces troubles s\u2019étant poursuivie surtout depuis les épidémies de 1918 et 1920, l\u2019on peut conjecturer \u2014 avec prudence \u2014 que des cas aussi tardifs puissent être publiés quelque jour.\u2014 L'on sait que la gravité des séquelles de l\u2019encéphalite est proportionnelle à la gravité de l\u2019accident aigu, et que ces séquelles, plus rarement d\u2019ordre cicatriciel, traduisent dans la majorité des cas «la reviviscence d\u2019un virus tres longtemps présent dans les centres nerveux» (Guillain et Mollaret).L\u2019on sait également que les infections intercurrentes et en premier lieu l\u2019infection grippale, jouent un rôle occasionnel fort important dans l\u2019apparition de ces se- quelles tardives.Or chez Mlle R.l\u2019accident initial fut relativement bénin, (sa diplopie légère et sa somnolence furent de courte durée), et ne fut pamais suivi d\u2019aucune manifestation neuro ou psychopathique à venir jusqu\u2019à l\u2019accès grippal qui précéda son syndrome confusionnel.Quant à cette attaque de grippe, elle fut évidemment trop atténuée pour avoir pu être la seule cause de cette psychose toxi-infectieuse comme le cas peut se produire après une pyrexie plus marquée.L\u2019ensemble de ces faits nous permet de supposer que notre patiente a pu conserver dans son système nerveux des traces de virus encéphalitique ; à la faveur d\u2019une infection grippale, ce virus aurait manifesté une virulence nouvelle et facilité l\u2019apparition du syndrome confusionnel.Nous faisons cette supposition sous toutes réserves, en raison du long délai intercalaire entre la poussée encépha- litique et l\u2019éclosion des troubles psychopathiques.b) Diagnostic biologique: A côté des commémoratifs plus ou moins flous de l\u2019épisode initial, il n\u2019existe aucun UN CAS DE PSYCHOSE TOXI-INFECTIEUSE 279 critère biologique pathognomonique des séquelles encépha- litiques.À la période aiguë, l\u2019encéphalite épidémique comporte quelques signes biologiques peu probants (hyperglycorachie, hyperalbuminorachie, présence de mucine dans le LCR).Par contre ces signes sont à peu près absents au cours des séquelles post-encéphalitiques.Dans l\u2019excellente monographie qu\u2019ils ont consacrée à cette question, MM.Guillain et Mollaret écrivent : « Il importe en effet de souligner l\u2019absence totale de tout critère certain de l\u2019étiologie encéphalitique d\u2019un phénomène.La faillite actuelle du laboratoire parait à ce point de vue complète ; ses réponses servent moins à affirmer qu\u2019à exclure.» Résumant les travaux très nombreux des chercheurs touchant les examens bactériologiques, hématologiques urinaires et céphalo-rachidiens, ils notent que les recherches bactériologiques sont négatives ou décevantes; les urines sont normales (sauf dans les cas d\u2019atteinte hypophysaire ou bulbaire avec diabète insipide ou glycosurie) ; le sang, de constitution chimique inchangée, présenterait assez souvent de l\u2019hyperleuco- cytose avec polynucléose, phénomène que von Economo rattache à une reprise évolutive de l\u2019infection initiale (ce phénomène banal, présent chez Mlle R.s\u2019explique facilement par l\u2019accès grippal déclenchant de sa psychose).Le liquide céphalo-rachidien présenterait une tension au-dessus de la normale (indice pour Stern « d\u2019un processus de méningite séreuse »), de la mucine (que Grynfelt attribue à une dégénérescence mucocy- taire de la névroglie), mais par contre, très peu ou pas d\u2019hyperalbuminose, une glycorachie normale, de l\u2019hy- perlymphocytose exceptionnelle (dans 2% des cas d\u2019après von Economo), et, sauf exception une réaction normale au benjoin colloidal.D\u2019après Rimbaud, il existe 280 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU une dissociation albumino-lymphocytaire caractéristique (hyperalbuminose de 0 gr 50 à 1 gr, sans réaction lymphocytaire).A cause de la présence de sang dans le LCR de notre patiente nous n\u2019avons pu constater ce fait chez elle.Et les auteurs concluent: « La recherche des tests biologiques se montre donc en définitive absolument vaine.Mais la nécessité de pratiquer ces différents examens demeure cependant évidente, car ils permettront seuls parfois d\u2019éliminer l\u2019origine encéphalitique d\u2019un trouble en donnant des résultats caractéristiques d\u2019une syphilis, d\u2019une tumeur, ete.».« Au total le diagnostic de l\u2019étiologie encé- phalitique de toutes les séquelles décrites ne repose sur aucune preuve absolue.Toutes les recherches confirmatives actuelles ne sont susceptibles d\u2019étayer une conclusion que par exclusion.Les seuls éléments de diagnostic demeurent donc les caractères même des séquelles observées, les anam- nestétiques et surtout les associations avec d\u2019autres troubles également de nature encéphalitique probable.c) Diagnostic clinique : Les séquelles de l\u2019encéphalite épidémique sont soit d\u2019ordre moteur, (le syndrome parkinsonien en est la forme la plus typique, et, de toutes les séquelles, la seule peut-être qu\u2019on puisse diagnostiquer avec quelque certitude), soit d\u2019ordre psychique.Parmi ces dernières, qui nous intéressent uniquement ici, il convient de distinguer les formes qui touchent l\u2019adulte et celles qui touchent l\u2019enfant.Chez l\u2019adulte : atteinte du fond mental.Un état de bradypsychie particulier souvent appelé « viscosité mentale».Le patient est «condamné à vouloir sa pensée » (Guillain et Mollaret), à vouloir ses automatismes psychiques.D\u2019où asthénie psychique, lenteur de l\u2019idéation, affaiblissement du sens critique.L'intelligence et la mémoire sont conservées mais en raison de cette bradypsychie, le UN CAS DE PSYCHOSE TOXI-INFECTIEUSE 281 sujet peut difficilement fixer son attention et devient bientôt inapte à acquérir des notions nouvelles à cause de la fatigue psychique qu\u2019entraine le jeu de sa pensée (amnésie de fixation apparente et fort analogue à l\u2019amnésie antérograde du syndrôme de Korsakoff de la polynévrite alcoolique) \u2014 L'\u2019affectivité du sujet est intacte, le plus souvent exagérée.\u2014 Fréquemment il devient la proie de troubles dépressifs liés à son asthénie psychique, (égocentrisme marqué, repliement sur soi-même, manque d\u2019intérêt pour le milieu extérieur, tristesse profonde avec mutisme, voire même mélancolie pouvant aller jusqu\u2019au suicide).\u2014 L\u2019excitation est exceptionnelle chez ces sujets bien qu\u2019ils soient susceptibles d\u2019irritabilité et d\u2019impulsivité.Chez l\u2019enfant, les troubles portent surtout sur l\u2019activité (syndrome d\u2019excitation psychique avec exagération vespérale caractéristique et insomnie), et sur la libération des instinets pervers.Ajoutons que ces troubles évoluent de façon chronique avec des alternances et des reprises et qu\u2019ils sont associés en règle générale avec des symptômes organiques (syndrome parkinsonien), symptômes d\u2019ordre neuro-végétatif (hy- pervagotonie ou déficit vagal), spasmes de torsion, hémiplégies, monoplégies.\u2014 Mlle R.a présenté un syndrome confusionnel avec stupeur, baisse de l\u2019attention, diminution de la mémoire antérograde, repliement de la personnalité, mutisme, néga- tivisme, inertie, anxiété, insomnie, onirisme, \u2014 tous symptômes que l\u2019on rencontre dans les séquelles psychiques de l\u2019encéphalite.Ajoutons à celà, sans y attacher plus d\u2019importance qu\u2019il ne faut, une hypersympathicotonie avec inversion du réflexe oculo-cardiaque.Il convient de remarquer aussi que ce syndrome de stupeur avec négativisme ressemble fort au syndrome psychique de l\u2019encéphalite aiguë. 282 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Cet ensemble symptomatique suffit-il pour justifier un diagnostic de séquelle psychique post-encéphalitique?N\u2019aurait-on pu se trouver en présence d\u2019un cas de psychoné- vraxite infectieuse, de confusion mentale par toxi-infection, de démence précoce au début, d\u2019hystérie, de schizophrénie.La psychonévraæite, qui peut survenir au déclin d\u2019une infection, grippale ou autre, présente un tableau clinique analogue à celui de notre malade.Elle s\u2019accompagne cependant de signes humoraux très nets, (azotémie élevée, hyper- albuminorachie, lymphocytose marquée du LCR), et d\u2019un état général très touché, \u2014 tous signes absents chez notre malade.La confusion mentale par toxi-infection avec signes somatiques traduisant l\u2019imprégnation toxique et la dénutrition de l\u2019organisme et des centres supérieurs (insomnie, céphalée, amaigrissement, fièvre, troubles gastro-intestinaux), rappelle également l\u2019ensemble symptomatique de notre patiente.De même que la psychonévraxite toxi-infec- tieuse, elle comporte cependant certains signes humoraux (azotémie élevée, oligurie, rétention chlorurée et phosphatée \u2014 crise polyurique a la défervescence), qui manquaient encore chez elle.Les signes cardinaux du type hébéphrénique de la démence précoce a la période prodomique, \u2014 indifférence et labilité de l\u2019attention pouvant aller jusqu\u2019à la stupeur; suggestibilité alternant avec un négativisme obstiné; maniérisme, puérilisme et niaiserie ; irritabilité et impulsivité, \u2014 se rapprochent fort du syndrome mental de notre patiente.De même que la psychose, la démence précoce débute inopinément.Mais la démence précoce au début présente un degré de stupeur plus marqué, pouvant aller jusqu\u2019à l\u2019abêtissement, une atteinte plus prononcée de l\u2019affectivité et de la personnalité consciente, un réflexe solaire muet, une aggravation continue en dépit de rémissions illusoires et, UN CAS DE PSYCHOSE TOXI-INFECTIEUSE 283 sauf exception, brèves, une résistance à peu près constante à toute thérapeutique.Il existe une analogie intime entre l\u2019hébéphrénie de la démence précoce et la psychose post- encéphalitique.De nombreux auteurs ont voulu expliquer par l\u2019étiologie encéphalitique le processus dégénératif du cortex et des noyaux gris mésocéphaliques qui préside à l\u2019évolution de la démence précoce.La majorité des neuro-psy- chiâtres actuels croient à l\u2019individualité de chacun de ces phénomènes.La schieophrémie peut reconnaître une cause déterminante de nature infectieuse.Elle s\u2019accompagne aussi de réactions neuro-végétatives et peut s\u2019améliorer avec le traitement anti-infectieux ou la pyrétothérapie.Mais cette entité morbide se greffe généralement sur une constitution schizoïde antérieure (autisme, rêverie, indigence pragmatique manifeste), et même si elle réagit favorablement aux agents de choc, elle n\u2019est pas susceptible après traitement d\u2019une « restitutio ad integrum » aussi complète que celle que nous avons obtenue chez notre malade.Il n\u2019est pas rare de voir l\u2019encéphalite simuler dans ses séquelles la schizophrénie et la démence précoce dans ses formes hébéphrénique et catatonique.Le diagnostic de I\u2019hystérie est un « diagnostic d\u2019élimination » (Neuberger).Il est vrai que l\u2019encéphalite peut prédisposer au mal hystérique.Celui-ci n\u2019en demeure pas moins une entité morbide circonserite: syndrome psychique déclenché par un léger trauma physique, favorisé par les périodes génitales et par une plasticité mentale particulière, (prédisposition mythomaniaque ou schizomaniaque), et susceptible de guérir et de se reproduire par hétéro ou autosuggestion.Un état de mal hystérique peut céder à l\u2019abcès de fixation, intervention mineure particulièrement douloureuse.Il semblerait peu plausible toutefois, dans le cas présent, que ce mal eut résisté aux ponctions veineuses et lombaires, contre lesquelles la patiente s\u2019est rebellée vivement, 284 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU et eut attendu pour disparaitre le clocher de température provoqué par l\u2019injection de térébenthine.\u2014 « L\u2019encéphalite », écrit Christiansen (cité par Rimbaud), « cette grande simulatrice de la neurologie moderne, est devenue un vrai pons asinorum pour le trafic toujours croissant de l\u2019ignorance et de l\u2019indolence humaines.C\u2019est une manière de voir très commode chaque fois qu\u2019on est placé devant un tableau clinique un peu extraordinaire et difficile à interpréter d\u2019avoir recours aux suites de cette maladie ».Son polymorphisme et ses affinités cliniques avec les syndromes énumérés plus haut, la confusion d\u2019esprit dans laquelle nous plonge la discrimination des états confusionnels, \u2014 pour faire un sot calembour, \u2014 voilà autant de facteurs qui nous commandent la plus grande prudence dans le diagnostic des séquelles psychiques de l\u2019encéphalite épidémique.Nous persistons cependant à croire que l\u2019état confusionnel de Mlle R.survenu après une pyrexie légère, chez une personne jeune, active, en excellente santé mentale et physique et ne présentant aucun antécédent ou prédisposition psychopatique, puisse être rattaché à l\u2019encéphalite épidémique dont elle a souffert il y a 17 ans.L\u2019ABCES DE FIXATION L\u2019abcès de fixation de Fochier consiste dans l\u2019injection sous-eutanée de 3 ce.de térébenthine à la face externe de la cuisse en vue de réaliser à ce niveau un abcès aseptique accompagné d\u2019hyperthermie.(Employer une térébenthine pure et stérile.Une fois l\u2019abcès formé attendre un jour ou deux avant de l\u2019évacuer.) C\u2019est une thérapeutique souvent heureuse dans la psychonévraxite et les confusions mentales d\u2019origine toxi- UN CAS DE PSYCHOSE TOXI-INFECTIEUSE 285 infectieuse.Il peut arrêter également l\u2019évolution de la schizophrénie, sans toutefois la guérir complètement, et enraye parfois la progression d\u2019une démence précoce au début.Préconisé par Netter en 1920 dans le traitement de l\u2019encéphalite épidémique, l\u2019abcès de fixation a été maintes fois employé depuis avec succès contre les séquelles psycho- patiques de cette affection.Son mécanisme d\u2019action dans cet ordre de cas nous est inconnu.Certains neurologues se rallient à l\u2019hypothèse d\u2019un drainage des éléments infectieux qui infestent l\u2019organisme.D\u2019autres auteurs, considérant que l\u2019hyperthermie est la traduction d\u2019une réaction de défense des centres thermorégulateurs (Nonnenbruch), croient que l\u2019abcès de fixation agirait plutôt comme un agent pyrétothérapique dans les psychoses toxi-infectieuses en déterminant une sorte « d\u2019ex- cito-thérapie psychique » (Pires de Lima).Quoi qu\u2019il en soit, il semble bien que l\u2019abcès de fixation soit responsable de la guérison de notre patiente.Cette guérison sera-t-elle durable ?Celà est une autre affaire.S\u2019il est vrai, \u2014 comme nous le présumons, \u2014 que l\u2019éclosion de la psychose de notre malade était en relation avec une atteinte encéphalitique ancienne, on peut supposer qu\u2019elle conserve des traces de virus en elle, que son état d\u2019énergie vis-à-vis de cette infection subsiste et puisse l\u2019exposer dans l\u2019avenir à des accidents semblables, à l\u2019occasion d\u2019une pyrexie grippale ou autre.Le résultat que nous avons obtenu chez elle avec l\u2019abcès de fixation n\u2019en est pas moins très satisfaisant.Et puisque le but de notre médecine est avant tout de guérir, empiriquement ou scientifiquement, nous croyons que l\u2019abcès de fixation mérite d\u2019être tenté dans tous les cas de psychoses toxi-infectieuses devant lesquels la thérapeutique savante se trouve désarmée. 286 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU BIBLIOGRAPHIE GUILLAIN ET MOLLARET \u2014 Les séquelles de l\u2019encéphalite épidémique.Doin, 1932.RIMBAUD \u2014 Précis de neurologie.Doin, 1933.NEUBERGER \u2014 Comment diagnostiquer, comment traiter les maladies mentales.Maloine, 1932.PIRES DE LIMA \u2014 La thérapeutique de choc dans les psychoses.Le Monde médical, 1-15 juillet 1936.AMYGDALITE \u2014 PHARYNGITE \u2014 LARYNGITE Les troubles des voies respiratoires accusent invariablement, au cours de la froide saison, une courbe ascendante.Dans ces états, les praticiens qui emploient l\u2019Antiphlogistine comme application classique, sont unanimes à reconnaître qu\u2019elle réalise un des meilleurs modes de traitement qui soient, ainsi qu\u2019un adjuvant indispensable à toute autre mesure thérapeutique courante.Par son action thermique prolongée, l\u2019Antiphlogistine est adoucissante et sédative.En outre, ses propriétés antiseptiques et bactériostatiques contribuent à combattre les phénomènes inflammatoires et à provoquer la résolution.Pour qu\u2019elle produise son maximum d\u2019effet, l\u2019Antiphlogistine doit être appliquée chaude, en une couche épaisse d\u2019un demi-centimètre environ, (et non pas comme un onguent ou une pommade) puis recouvrir d\u2019ouate et d\u2019un bandage.(Communiqué) CONSIDÉRATIONS SUR LE RADIODIAGNOSTIC 287 CONSIDERATIONS SUR LE RADIODIAGNOSTIC Par ALBERT JUTRAS, Radiologiste de l\u2019Hôtel-Dieu.De plus en plus, on considère le rôle du radiologiste comme celui d\u2019un consultant et les médecins qui lui adressent des malades comptent sur une opinion diagnostique.Le perfectionnement de l\u2019outillage simplifie chaque jour la technique radiographique.Autrefois, à l\u2019âge héroïque, la grosse difficulté était dans la manipulation des rayons X; le radiodiagnostie, soumis à des images très imparfaites, s\u2019arrêtait à la recherche des fractures, des corps étrangers et des grosses lésions viscérales.Aujourd\u2019hui, c\u2019est l\u2019inverse.Avec une facilité relative \u2014 facilité pernicieuse qui favorise trop d\u2019abus \u2014 on obtient des radiographies extraordinairement riches et précises qui nous révèlent la fine structure des organes et leurs minuscules altérations.L\u2019abondance même des détails accroît les difficultés de l\u2019interprétation que l\u2019on exige de plus en plus fouillée.La radioséméiologie a pris dans tous les domaines de la médecine une telle extension que peu d\u2019examens peuvent être déclarés complets sans l\u2019apport des rayons X.Aussi, la valeur du médecin spécialiste en radiologie réside-t-elle davantage dans sa culture médicale que dans son habileté photographique.L\u2019aphorisme de Belot reste 288 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU vrai: « Tant vaut le clinicien, tant vaut le radiologiste ».Toutefois, qu\u2019on ne se méprenne point sur cette phrase.Elle ne signifie pas qu\u2019il suffit d\u2019être clinicien pour étre radiologiste ; elle souligne, dans sa forme lapidaire, que pour tirer plein profit de la radiologie en son état actuel de développement, la compétence clinique n\u2019est pas moins nécessaire que la formation spéciale.Par formation spéciale en radiologie entendons un ensemble de connaissances de physique et d\u2019électricité, l\u2019entraînement technique, des disciplines d\u2019observation, une expérience de milliers d\u2019examens sur les mêmes régions et organes, l\u2019aptitude à transformer les images noires et blanches en concepts anatomiques, physiologiques et morbides, enfin, la capacité d\u2019exprimer ses constatations et jugements avec clarté et précision.On doit regarder le film comme un moyen, non comme un but.Réussir une radiographie ne sert à rien si on ne peut en extraire les renseignements dissimulés dans ce qui paraît des ombres chinoises pour le profane.En définitive, c\u2019est le radiologiste qui anime le film, chose inerte, le fait parler et dévoiler ses secrets.Ce langage, toutefois, n\u2019a rien d\u2019un mécanisme automate ; il expose des raisonnements, des déductions ; il exige de la méthode dans la description ; il s\u2019exprime à l\u2019aide de ce qu\u2019on nomme protocole, compte rendu, procès-verbal ou rapport.Un protocole radiologique se divise en deux parts: analyse et synthèse.La partie analytique relate avec soin les diverses constatations sur la forme, les dimensions, la direction, le siège, les rapports, les mouvements, la transparence, ete.bref, sur tous les caractères normaux ou anormaux, sur toutes les particularités morphologiques ou fonctionnelles.La partie synthétique est celle qui résume les principaux faits de l\u2019examen et en dégage le sens, sous forme de con- CONSIDÉRATIONS SUR LE RADIODIAGNOSTIC 289 clusion ou d\u2019opinion.Pour les personnes peu familières avec la terminologie, la partie descriptive ou analytique du compte rendu est fastidieuse, sans grand intérêt.On reproche assez volontiers au radiologiste d\u2019imposer tant de littérature au praticien qui ne s\u2019adresse qu\u2019aux résultats diagnostiques.Mais parce qu\u2019on n\u2019y trouve soi-même que longueur et monotonie, on aurait tort de tenir rigueur au radiologiste d\u2019avoir consigné scrupuleusement les constatations les plus utiles.Quand il s\u2019agit seulement d\u2019une ou deux ou trois radiographies d\u2019une région sans mouvement autonome, un segment de membre par exemple, la partie analytique du rapport s\u2019abrège et se limite aux données positives.Les films demeurent en filières et revisibles à tout moment de sorte que les oublis, les erreurs mêmes peuvent être rachetés.Dans ces conditions, le document photographique prévaut sur le document descriptif.Il en va tout autrement quand l\u2019examen concerne des viscères à motricité involontaire tel le coeur, les poumons, le tube digestif, et qu\u2019il repose en grande partie sur la fluo- roscopie.Jusqu\u2019à la vulgarisation de la radiocinématogra- phie, on aura beau multiplier les clichés, on ne pourra se passer de la description des phénomènes moteurs.Il est prudent d\u2019indiquer jusqu\u2019aux données négatives pourvu qu\u2019on le fasse avec mesure.Quand viendra la discussion avec le ou les médecins traitants, on n\u2019aura pas à s\u2019inquiéter des défaillances de sa mémoire si tout est inscrit avec ordre.L\u2019ordre dans un examen radiologique, comme en toute chose d\u2019ailleurs, est une garantie.Une certaine uniformité tend à se faire jour dans la manière de rédiger les protocoles.On trouve même des formules imprimées qu\u2019il suffit de 290 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU compléter par un mot ou un signe conventionnel.Le systéme est simple et commode mais il enléve toute personnalité, conduit au moindre effort et atténue la précision.La lecture de ces feuilles pleines de +, de \u2014 ou de 0 manque de vie et l\u2019on n\u2019est jamais très bien fixé sur le relatif de trois, de deux ou d\u2019une seule petite croix, sur la valeur d\u2019un trait horizontal, d\u2019un nil ou d\u2019un zéro.A mon humble avis, le radiologiste formé devrait répudier ces formules aides- mémoire où les nuances et la personnalité n\u2019existent pas.Dans son Manuel de Radiodiagnostie Clinique, Ledoux- Lebard dit : « On ne saurait trop insister sur l\u2019intérêt capital que présente, pour le radrologiste tout autant que pour le médecin ou le chirurgien, la rédaction, à laquella on n\u2019apporte jamais trop de soins et d\u2019attention, de ces comptes rendus.« Trop souvent, d\u2019abord, ils sont écrits dans une langue qui ne ressemble que de bien loin au français.Or, l\u2019emploi de termes techniques n\u2019exclut pas l\u2019usage d\u2019un style correct, qui doit être simple, sobre et précis.L\u2019on n\u2019oubliera pas que presque tous les grands hommes de science, que presque tous les médecins illustres ont été de remarquables écrivains.Il est bien des pages de Claude Bernard, de Pasteur, de Trousseau, qui pourraient figurer dignement dans les anthologies, à côté des meilleurs morceaux de nos grands prosateurs.> Ces paroles, en soulignant l\u2019importance d\u2019une langue châtiée et même élégante, réprouvent le vain verbiage.Le même auteur ajoute: « On évitera de tomber dans le travers aujourd\u2019hui trop répandu, qui consiste à écrire beaucoup pour ne rien dire et qui fait remplir quatre pages de termes techniques pour arri- CONSIDÉRATIONS SUR LE RADIODIAGNOSTIC 291 ver à conclure qu\u2019il n\u2019y a rien de particulier à signaler et que l\u2019examen est purement négatif.» Néanmoins, les longueurs méritent moins le blâme que les omissions et si l\u2019on doit pécher, que ce soit par excès, non par insuffisance.Il advient assez souvent que, dans l\u2019amas de notes, le clinicien averti découvre un détail dont l\u2019intérêt avait échappé au radiologiste et qui, placé dans le cadre clinique, donne une lumière nouvelle au tableau de la maladie.Autre point, n\u2019oublions pas que plus on ajoute de renseignements aux dossiers des malades plus on cumule de matériel scientifique.Les signes positifs ou négatifs enregistrés avec minutie dans un procès-verbal prennent un regain de valeur quand l\u2019évolution de la maladie, l\u2019opération ou la nécropsie en fournit l\u2019explication.C\u2019est ainsi que la radiologie a tant contribué au progrès des sciences médicales en général et de la clinique en particulier.Le radiologiste ne doit pas perdre de vue, même dans la banale besogne de tous les jours, sa participation à l\u2019effort commun, surtout s\u2019il exerce dans un centre d\u2019enseignement.L'hôpital n\u2019est une bonne école que si chacun soigne sa collaboration.Le dévouement et la sincérité font pardonner bien des choses, y compris des textes un peu longs et un vocabulaire involontairement trop spécialisé.D'ailleurs, à ceux que la lecture entière du compte rendu laisse indifférents, il reste le privilège de passer outre et de sauter aux conclusions.Ce dernier terme nous paraît annoncer un jugement sans réplique.Nous lui préférons le mot opinion, moins péremptoire.Avant de formuler son opinion et pour la justifier, le radiologue récapitule les principaux signes relevés au cours de l\u2019examen ; 1l les discute brièvement, avec simplicité et, en tout dernier lieu, il énonce la gradation des probabilités dans leur ordre d\u2019importance.Il ajoute éven- 292 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU tuellement les indications ou contre-indications thérapeutiques qui ressortent de ses investigations.En principe, hormis les rares cas où les rayons X suffisent par eux-mêmes à donner la certitude, le radiologiste devrait refuser son avis à moins d\u2019avoir pris connaissance des symptômes cliniques et des renseignements du laboratoire.En pratique, il est forcé de se prononcer d\u2019après les seules images qu\u2019il a en mains.À vrai dire beaucoup de radiologistes n\u2019interprètent leurs radios qu\u2019en présence du malade et des documents d\u2019observation.Le procédé est excellent mais demeure inapplicable dans les grands services à personnel restreint.En ce cas, l\u2019opinion émise par le radiologue doit être acceptée comme purement provisoire jusqu\u2019au moment de la revue des films et de la consultation avec le clinicien.Si l\u2019accord parfait ne s\u2019établit pas d\u2019emblée, on discute l\u2019un après l\u2019autre et en les confrontant tous les signes recueillis.On finit, presque toujours, par concilier clinique et radiologie.Combien de fois il nous arrive de changer complètement nos premières impressions lorsque le médecin nous en a démontré les impossibilités cliniques et nous a mis en face des données réelles du problème.L\u2019inverse se produit aussi; parfois, l\u2019inattendu des révélations radiologiques modifie du tout au tout le diagnostic provisoirement posé par la clinique.C\u2019est dire que le radiologiste a autant besoin du clinicien que celui-ci de celui-là.Autrement dit, tous deux doivent marcher la main dans la main à la recherche de la vérité.Certes, il vaudrait mieux que le médecin assistäât à l\u2019examen radiologique de ses malades.Que de difficultés en effet s\u2019anéantissent quand, aux côtés du radiologiste, CONSIDÉRATIONS SUR LE RADIODIAGNOSTIC 293 il indique les points particuliers à surveiller et formule clairement ses désirs.Les bienfaits d\u2019une telle collaboration se font sentir jusque dans l\u2019ordre psychologique.Sans la présence du médecin traitant, le radiologiste est maintes fois très embarrassé en face du malade qui demande le résultat.Personnellement, nous nous tirons d\u2019affaire en répondant qu\u2019on enverra le rapport dès l\u2019étude des radiographies terminée ; mais, beaucoup devinent l\u2019échappatoire et insistent.En ne disant rien le radiologiste risque de passer pour un incompétent et un exploiteur; il peut aussi avoir l\u2019air de cacher quelque chose de terrible et produire des inquiétudes sans fondement.S\u2019il parle, il court le danger d\u2019être mal compris et de paraître en contradiction avec le collègue qui a demandé l\u2019exploration.Un autre excellent moyen consiste à dicter les constatations radioscopiques séance tenante.Le patient ne comprend guère mais il se trouve très bien examiné et se déclare surpris qu\u2019on pouvait voir tant de choses aux rayons X.Toutefois, avant d\u2019agir ainsi, il faut s\u2019assurer qu\u2019on ne provoquera point de désastre moral; c\u2019est encore un piège que le radiologiste évite quand il a le médecin près de lui.Si on le prévient de la pusillanimité du sujet soumis à l\u2019examen, il cachera tout ce qui est défavorable et amplifiera les données négatives ; aux faux connaisseurs, aux gens qui se disent impatients de tout savoir, il dissimulera la gravité du mal dans un flot de termes techniques ou conventionnels ; à une troisième catégorie, il avouera la vérité plus ou moins embellie.Dans la pratique, ces précautions ne manquent pas d\u2019importance.Pour se remettre sur un plan plus élevé, répétons que le malade est mieux scruté et que les jugements du radiologiste gagnent en solidité quand le médecin participe à l\u2019exploration. 294 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Fruit d\u2019un raisonnement, toute interprétation est susceptible d\u2019erreur.Chaque radiologiste a sa proportion de mauvais jugements.Ce coefficient varie d\u2019une part selon l\u2019étendue du savoir et les précautions techniques, d\u2019autre part selon le ton affirmatif ou évasif des conclusions.Qui ne juge point ne se trompe pas.\u2014 Voici sans doute une vérité de La Palice.Combien cependant semblent l\u2019oublier, quand, après avoir exigé de la radiologie seule un avis sans équivoque et sans réticence, ils n\u2019en trouvent pas, au contrôle, la démonstration entière et vont criant les faiblesses du procédé.On ne redira jamais assez que le radiodiagnostic, investigation complémentaire, reste subordonné à la clinique et les déductions qu\u2019il propose doivent être revisées chaque fois qu\u2019elles ne concordent avec l\u2019ensemble des faits.Le clinicien qui accepte d\u2019emblée une opinion radiologique sans critique, sans en vérifier le bien ou le mal-fondé, ne saurait avec justice déverser ses responsabilités sur le radiologiste, lequel, devant les signes les plus absolus et dans ses opinions les plus fermes, compte quand même sur la censure clinique.Tout ce que nous pourrions et voudrions écrire encore en matière d\u2019interprétation radiologique semblerait la paraphrase du texte magistral et célèbre qui porte la signature d\u2019Antoine Béclère : « C\u2019est seulement par métaphore que l\u2019on dit couramment de l\u2019exploration radiologique qu\u2019elle fait voir les organes invisibles.En réalité ce qu\u2019elle montre seulement, ce sont les ombres de ces organes, ombres fugitives ou durables, suivant qu\u2019elles apparaissent sur l\u2019écran ou sont fixées sur la plaque photographique.Ainsi dans l\u2019abdomen on voit les ombres du bassin et de la colonne lombaire, celles du foie et de la rate. CONSIDÉRATIONS SUR LE RADIODIAGNOSTIC 295 « Par contre, on ne voit ni celle de l\u2019estomac ni celle de l\u2019intestin et, si l\u2019on parle de I\u2019 image stomacale ou intestinale, c\u2019est pour abréger le langage, mais, à vrai dire, on voit seulement l'ombre du moule interne de ces organes, formé par les substances opaques qui y ont été introduites et les ont plus ou moins complètement remplis.Dans l\u2019 interprétation des images radioscopiques ou radiographiques il ne faut jamais oublier cette importante distinction.« Quand les données de l\u2019exploration radiologique s\u2019appuient sur la connaissance de l\u2019amatomie normale et pathologique, sur l\u2019étude de la physiologie et de la pathologie, elles condursent au diagnostic d\u2019un grand nombre de lésions orga- miques et de troubles fonctionnels qu\u2019il ne serait pas possible de reconnaître sans leur secours.« C\u2019est toutefois à la condition que le médecin qui les interprèta ne méglige aucune des autres données fournies par l\u2019interrogatoire et l\u2019examen clinique des malades, en y jorgnamt le résultat de diverses investigations, telles que l\u2019analyse chimique et bactériologique, pour ne citer que les principales.C\u2019est, en un mot, à la condition que ce médecin ne soit pas seulement un radiologiste mais un clinicien instruit et expérimenté.« Les rayons de Roentgen ne trompent jamais: c\u2019est nous qui nous trompons en leur demandant plus qu\u2019ils ne peuvent nous donner ou en interprétant mal leur langage.» Nous ne méditerons jamais à l\u2019excès les paroles de ce savant que tous les radiologistes du monde considèrent comme leur maître, qui était déjà un clinicien illustre quand il entreprit ses premiers travaux sur les rayons X et qui, au cours de sa longue carrière, n\u2019a cessé de blâmer en des termes également sévères ceux qui demandent trop à la radiologie et ceux qui ne demandent pas assez. 296 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE SUIVIE D\u2019ASYSTOLIE Traitement par la quinidine \u2018Par RODRIGUE LEFEBVRE.Si l\u2019on compare l\u2019action des principaux médicaments du coeur sur le myocarde et ses fonctions, on obtient le tableau suivant : Digitale |Strophantus Quinidine Fonction d\u2019excitation ou sinu- sale (chronotrope) .\u2026 \u2026 \u2026 .\u2014 \u2014 un peu \u2014 Fonction d\u2019excitabilité (bathmotrope) .\u2026 .+ + \u2014 Fonction de conductibilité (dromotrope) .\u2026.\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026.\u2014 \u2014 un peu \u2014 Fonction de contractilité (inotrope) .| +unpeu|++++ \u2014 Fonction de tonicité .0 +++ 4 \u2014 Ceci fait bien ressortir que la quinidine diminue dans sa totalité l\u2019activité de la fibre myocardique.En sorte que, logiquement, l\u2019emploi d\u2019un médicament aussi déprimant sera contre-indiqué dans tous les cas d\u2019insuffisance du myocarde, quel que soit le degré de cette insuffisance.Aussi recom- mande-t-on de ne la prescrire \u2014 quand le coeur est en bonne compensation \u2014 qu\u2019après l\u2019institution d\u2019une cure digita- TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE 297 lique ou ouabaïnique, afin de prévenir des accidents fâcheux susceptibles de se produire sans cette précaution.Il est cependant certaines circonstances où, le coeur étant en pleine décompensation, il est permis d\u2019employer la quinidine.Parmi celles-ci il faut citer, à notre avis, les cas de tachycardie paroxystique auriculaire ou nodale dont la persistance a entraîné une insuffisance aiguë du coeur.En cette occasion, nous croyons que la quinidine offre d\u2019aussi grandes chances de succès que n\u2019importe quelle autre médication d\u2019arrêt habituellement employée, à condition que son administration soit accompagnée de mesures élémentaires de prudence.Il nous a été donné d\u2019observer un malade assez intéressant à ce point de vue, dont voici l\u2019histoire : Mons.A.P., âgé de 42 ans, entre à l\u2019hôpital pour faire traiter son coeur qui bat très rapidement depuis quelques heures.Ce n\u2019est pas la première fois qu\u2019il note ce phénomène.Depuis 25 ans déjà, il observe des crises d\u2019accélération de son rythme cardiaque.Il y a 5 ou 6 ans, il survenait une seule crise par mois, mais depuis 1l s\u2019en présente parfois deux dans la même journée.La moindre émotion, le moindre trouble digestif la fait apparaître, quelle que soit l\u2019heure du jour ou de la nuit.Subitement, il lui semble que son coeur devient petit et se déplace vers l\u2019hémithorax droit ; en même temps, il sent une étreinte à la gorge et son coeur, comme obéissant à un déclic, se met à battre avec une grande rapidité.Le malade a de la sécheresse de la bouche et des transpirations profuses tout le long de la crise, qui dure d\u2019habitude 5 ou 6 heures.Quand elle cesse, il a la nette sensation que « son coeur saute dans sa poitrine et se replace à gauche »; et aussitôt un grand bien-être l\u2019envahit.Il prétend que tous les médicaments ont été essayés dans son cas et que, si parfois ils ont réussi à enrayer la crise, jamais ils n\u2019en ont empêché la réapparition. 298 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Dans les antécédents personnels, on ne relève pas de maladie.On note cependant une chute à bas d\u2019un arbre à l\u2019âge de 6 ans, à la suite de laquelle il accusa de vives douleurs cervicales qui ne disparurent que plusieurs mois plus tard.C\u2019est un gros mangeur de pain et de pommes de terre, et 1l fait usage de tabac et d\u2019alcool régulièrement.L\u2019examen objectif nous montre: 1) des dents en assez mauvais état; 2) une scoliose dorsale à convexité gauche.3) Au coeur, une tachycardie aux environs de 200 battements à la minute ; les bruits sont bien frappés, on ne peut déceler aucune lésion valvulaire.4) Aux poumons, nul bruit adventice.5) Le foie n\u2019est pas augmenté de volume.Figure 1 Tachycardie infra-nodale où l\u2019onde auriculaire P est négative et suit le complexe ventriculaire initial.Tracé pris au cours de la lère crise (lère dérivation).Nous portons le diagnostic de tachycardie paroxystique se manifestant sous la forme d\u2019un syndrome de Bouveret typique.Un électrocardiogramme, fait aussitôt, traduit une tachycardie paroxystique infra-nodale où l\u2019onde auriculaire P est négative et suit de très près le complexe ventriculaire initial (voir figure I).Un orthodiagramme du coeur est TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE 299 jugé inutile à cause de la déformation thoracique trop accentuée ; mais à la scopie, le coeur paraît être de volume sensiblement normal.Nous ne voulons pas discuter ici l\u2019étiologie de cette tachycardie ; nous croyons bien qu\u2019une cause extra-cardiaque entre en jeu: lésions du sympathique provoquées par un traumatisme cervical lointain ou dues à la scoliose dorsale, ou bien déséquilibre neuro-végétatif par simples troubles gastro-intestinaux avec aérogastrie ou aérocolie.Le jour de l\u2019arrivée du malade à l\u2019hôpital, nous plaçons une vessie de glace sur la région précordiale et nous faisons la compression des globes oculaires, mais sans succès.Puis, nous administrons 44 de mgr.d\u2019ouabaïne dans une veine ; la crise continue.Le lendemain, nous faisons injecter 44 de grain de morphine suivie, au bout d\u2019un quart-d\u2019heure, d\u2019une ampoule d\u2019ouabaïne.Cette fois nous avons le bonheur de voir cesser l\u2019accès en peu de temps.Figure 2 Tracé normal, après la crise (1ère dérivation).Il a donc été relativement assez facile de juguler cette crise.Cependant c\u2019est dans des cas semblables que nous pouvons nous demander si le jeu des coïncidences ne nous fait pas attribuer trop de mérite à certaines médications. 300 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Sept mois plus tard, le méme malade nous arrive a l\u2019hôpital pour une autre crise de tachycardie paroxystique.Mais, cette fois, l\u2019accès dure depuis neuf jours et notre homme présente, en plus des signes habituels, tous les symptômes d\u2019une insuffisance aiguë du coeur: cyanose marquée, anxiété, orthopnée, oedème pulmonaire, gros foie douloureux, vomissements.En réalité, il nous apparaît en très mauvaise posture et nous nous demandons si nous n\u2019arrivons pas trop tard pour prévenir la mort qui semble menaçante.Nous faisons un tracé électrique qui se montre identique au précédent.Dès son arrivée dans le service, nous injectons au malade 14 de grain de morphine suivi d\u2019un quart de mgr.d\u2019ouabaïne, mais sans aveun résultat.Le lendemain nous essayons le gluconate de calcium, 10 c.c.en inj.IV : résultat nul.L\u2019état du malade est de plus en plus inquiétant et nous entrevoyons clairement l\u2019issue fatale de l\u2019asystolie progressive.Malgré une certaine répugnance, nous nous décidons alors à prescrire la quinidine « per os » à la dose de 0 gr.20 à toutes les quatre heures, chaque prise devant être suivie d\u2019une injection intra-musculaire de coramine.En même temps nous recommandons l\u2019injection intra-veineuse de deux ampoules de Digibaine par 24 heures.Le lendemain au soir, soit le 10ème jour de la crise, après l\u2019administration d\u2019une dose totale d\u2019un gramme de quinidine, l\u2019accès s\u2019arrête subitement et \u2014 fait remarquable \u2014 tous les symptômes d\u2019insuffisance cardiaque disparaissent en quelques heures.CONCLUSIONS Ainsi, un médicament qui a pour effet de diminuer toutes les fonctions du myocarde a pu être administré sans danger chez un asystolique.Il est vrai que nous avions donné en même temps de la digibaïne et de la coramine pour TACHYCARDIE PAROXYSTIQUE 301 neutraliser l\u2019effet déprimant de la quinidine sur la contractilité et la tonicité myocardiques; en sorte que, seule, persistait peut-être l\u2019action inhibitrice du médicament sur l\u2019excitabilité, la conductibilité et la fonction sinusale.Peut-on affirmer que la quinidine ait été l\u2019unique facteur d\u2019arrêt de la crise?Il est possible que les deux autres médicaments aient eu, tout au moins, un rôle adjuvant ; mais nous n\u2019avons jamais vu jusqu\u2019à présent que la coramine pût faire cesser un accès tachycardique et, d\u2019autre part, la digitaline et l\u2019ouabaïne \u2014 quand elles produisent l\u2019effet désiré \u2014 ont une action plutôt rapide, souvent immédiate.Ce qui nous a poussé à tenter cette médication, c\u2019est le fait que Levine (de Boston) et après lui Gallavardin, Veil et surtout Froment (de Juyon) ont conseillé l\u2019emploi de la quinidine dans les cas de tachycardie paroxystique ventriculaire.Or, on sait que cette sorte de tachycardie est la forme la plus grave qu\u2019on puisse observer, car elle survient dans la majorité des cas chez des malades dont le myocarde est déjà profondément lésé ; fréquemment elle se voit à la suite d\u2019une thrombose de l\u2019artère septale et précède la fibrillation des ventricules, laquelle entraîne presque toujours la mort.C\u2019est dans ces cas de déficience grave et profonde de la fibre myocardique que Levine n\u2019a pas craint d\u2019employer la quinidine ; et Froment, qui préconise le même traitement, écrit dans sa thèse * que « la quinidine, en mettant fin au paroxysme ventriculaire, diminue les chances de mort subite et peut permettre au malade de guérir s\u2019il ne fait aucune des autres complications propres aux oblitérations coronariennes ».Aussi nous sommes-nous senti plus excusable d\u2019utiliser la quinidine chez notre malade qui, lui, ne présentait qu\u2019une ! Roger Froment \u2014 Les tachycardies paroxystiques ventriculaires.Masson, 1932. 302 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU tachycardie nodale et nous n\u2019avons pas eu a nous en repentir.Apres cette quasi-expérience, nous croyons pouvoir appliquer aux tachycardies paroxystiques auriculaires et nodales avec asystolie ce que Froment a écrit a propos des tachycardies ventriculaires: « Ce qui constitue une contre- indication au traitement quinidique en pareil cas, c\u2019est l\u2019existence de signes d\u2019insuffisance cardiaque antérieurs à l\u2019accès, car ils indiquent que cet accès n\u2019est qu\u2019un facteur de gravité secondaire; par contre l\u2019existence de signes asystoliques apparus en cours d\u2019accès n\u2019est nullement une contre-indication ».NOUVELLE L\u2019Hôtel-Dieu annonce l\u2019ouverture d\u2019une clinique externe pour les cas de rhumatisme aigü et chronique.Consultations tous les jeudis de 9 heures à 11 heures a.m. L\u2019OTOSCLÉROSE ET SON TRAITEMENT 303 L\u2019OTOSCLÉROSE ET SON TRAITEMENT PAR LA THYROXINE\" Par LÉO-J.TESSIER Au mois de mai 1935, le Dr Albert Gray, de Londres, a présenté un travail, « Traitement de l\u2019otosclérose et des surdités de même nature par l\u2019application locale de Thy- rome ».Il a fait un rapport sur 14 cas ainsi traités.Sept de ces cas furent améliorés en démontrant une meilleure audition et une diminution dans les bourdonnements d\u2019oreilles.Ce traitement fut si encourageant que nous avons décidé de l\u2019employer dans nos cas d\u2019otosclérose à la Clinique de l\u2019Hôtel-Dieu.La technique du traitement est la suivante: D\u2019abord, anesthésie du tympan avec une solution de cocaine a 10% dans de l\u2019huile d\u2019aniline.De 15 à 20 gouttes de cette solution sont introduites dans le conduit auditif et laissées là pendant 5 minutes.Au bout de ce temps, nous enlevons la solution anesthésique et asséchons le conduit.L\u2019injection d\u2019une tablette de Thyroxine de 1/64 gr.dissoute dans 4 gouttes d\u2019eau distillée stérilisée est faite dans le quadrant postéro-inférieur du tympan et la solution pénètre dans la caisse vis-à-vis la fenêtre ovale et le promontoire.Il faut beaucoup d\u2019attention pour que l\u2019aiguille ne touche pas au promontoire.Aussitôt l\u2019injection faite, le malade doit ouvrir sa bouche toute grande et envoyer la tête très en arrière pendant environ 5 minutes; ainsi on évite que la solution injectée ne descende dans le nasopharynx par la trompe d\u2019Eustache.1 Travail du service d\u2019ophtalmologie et d\u2019oto-rhino-laryngologie de l\u2019Hôtel-Dieu. 304 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Il est préférable que le malade se repose de 20 à 30 minutes après ces injections.Le traitement consiste à faire 4 injections consécutives, alternativement dans l\u2019oreille gauche et dans la droite à une semaine d\u2019intervalle.Selon Gray, les malades dépassant 30 ans sont moins souvent améliorés que ceux en bas de cet âge.Le même auteur dit qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019indication d\u2019une insuffisance d\u2019hormone de la glande thyroïde dans l\u2019oto- sclérose, mais qu\u2019il a choisi la thyroxine parce que celle-ci produit une congestion active dans les petits vaisseaux de l\u2019organe de l\u2019audition.A la suite de cette congestion, les bourdonnements et les vertiges disparaissent et l\u2019audition s\u2019améliore.Depuis 2 ans nous avons traité onze malades atteints d\u2019otosclérose par cette méthode avec des résultats plus ou moins encourageants (à Montréal, il n\u2019a pas été possible de se procurer les tablettes de 1/64 gr.\u2014 nous avons employé celles de 1/128 gr.).Nous vous présentons ces quelques observations au point de vue pratique seulement.M.G., 38 ans, se présente pour des bourdonnements d\u2019oreilles et des vertiges depuis 8 mois.L\u2019état général est bon et toutes les analyses sont normales.Nous faisons une injection dans chaque oreille à une semaine d\u2019intervalle.Le malade ne revient pas pour les deux autres injections.Nous rencontrons le malade 8 mois plus tard et il nous dit que ses bourdonnements et ses vertiges ont complètement disparu depuis les injections et c\u2019est la raison pourquoi il n\u2019est pas revenu.Un autre malade, M.R., 36 ans, présente une surdité très avancée.Nous faisons les 4 injections et, un mois plus tard, le malade nous rapporte qu\u2019il entend un peu mieux et qu\u2019il est satisfait du traitement. 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et intestinale.La Poudre Silicrine est une combinaison de Trisilicate de Magnésie et des ferments Enterokinase et Prosécrétine pour établir une digestion compléte, stomacale, pancréatique et intestinale.Silicrine par sa formule, posséde une supériorité d\u2019efficacité plus définie et plus radicale sur la poudre de Trisilicate de Magnésie seule, pour procurer une digestion totale.Trisilicate de Magnésie: Le Trisilicate de Magnésie est un composé synthétique ayant comme base la Magnésie et la Silice sous la forme de colloidal de dimensions trés minimes et 15 fois plus actif pour le bleu méthyléne in vitro que le kaolin colloidal le plus raffiné qu\u2019il soit possible de trouver dans le commerce.Ferments Enterokinase et Prosecrétine: Ces deux ferments sont transformés en secrétine active par l'action de l'acide hydro- chlorique de l'estomac, leurs principales fonctions est de stimuler les glandes du Pancréas et de l'intestin pour accélérer leurs secrétions, afin de faciliter toutes digestions.Action: La Poudre Silicrine, grâce à sa composition, procure une digestion complète, la magnésie et la silice absorbent le surplus d\u2019\u2019a- ecide gastrique dans l\u2019estomac; les ferments Enterokinase et Prosécrétine continuent d\u2019aider la digestion en activant la secrétion des glandes du Pancréas et de l'intestin.Propriétés Médecinales: Ulcères peptiques, Insuffisance intestinale, Urticaire chronique, Troubles digestifs du diabète pancréatique, Dyspepsies pancréatiques, Gas d'estomac, Hyperacidité, Vomissements che\u201d les femmes enceintes et autres cas de déficience d'une digestion complète.Toxicité: La Poudre Silicrine est une combinaison non toxique et ne peut atténuer l'acidité du suc gastrique en bas de son point normal, si une trop grande dose est donnée, elle est évacuée par l'intestin.La poudre Silicrine étant insoluble ne peut accroître la réserve d\u2019alcali du corps; même l'absorption d\u2019une forte dose pendant une longue période ne fait pas varier l\u2019acidité de l'urine.Mode d'emploi: Une cuillerée à thé dans !4 verre d'eau après les repas.Répétez après 1 heure si nécessaire.Préparé par TRISILEX Pour favoriser une digestion stomacale complète Le Trisilex est un Trisilicate de Magnésie C.P.préparé spécialement pour combattre l'hyperacidité de l\u2019estomac en favorisant une digestion stomacale complète.Maud a défini le Trisilicate de Magnésie comme étant un composé synthétique ayant pour formule H,MgsSis O1 sous forme de cristallins de très petites dimensions colloi- dales beaucoup plus petites en grosseur que celles du kaolin dans les variétés les plus raffinées que l'on puisse obtenir.Action de Trisilex: Le Trisilex possède de fortes propriétés antacides et il agit de la manière suivante: Cette poudre en présence de l\u2019eau réagit avec le suc gastrique normal (qui correspond à l\u2019acide hydrochlorique n/20) et une réaction complexe se produit entre deux colloi- daux hydratés et deux électrolytes; a la température du corps il faut généralement 3 heures pour que le processus soit complet.La réaction se faisant in vitro d'après l\u2019équation suivante : Mg-SisOsnH»0 + 4HC] = 2MgCla + 3SI0- \u2014 nH:0 L'équilibre de l'acidité peut être calculé comme l'équivalent de la magnésie contenue dans le Trisilex, la moitié à peu près neutralisant rapidement le surplus d'acide gastrique tandis que l'autre moitié occasionne une neutfalisation secondaire et lente pendant les quelques heures qui suivent.Au point de vue chimique, c'est la lenteur de la réaction qui est importante, la durée de l\u2019action antacide est approximativement égale à l\u2019espace de temps requis pour la digestion gastrique.Toxicité: Le Trisilex n\u2019est pas toxique et ne peut réduire l'acidité du suc gastrique en dessous de son point normal, si une trop grande dose est donnée il est éliminé par l'intestin.Le Trisilex étant insoluble, il ne peut augmenter la réserve d\u2019alcali du corps, même une forte dose, pendant un temps prolongé ne change pas l'acidité de l'urine.Indications Therapeutiques: Le Trisilex est recommandé pour le traitement des ulcères peptiques, l'hyperacidité de l'estomac, les gaz d'estomac, vomissements chez les femmes enceintes, dyspepsie, ou autres cas de mauvaises digestions stomacales.Mode d'emploi: Une cuillerée à thé dans un demi verre d\u2019eau après les repas.Répétez après 1 heure si nécessaire.Préparé par [ASGRAIN & [HARBONNEAU MONTREAL XVII UROPRAZINE GRANULÉ EFFERVESCENT ÉLIMINE L\u2019ACIDE URIQUE Seule formule réunissant le Soufre Colloïdal, la Pipérazine, la Lithine et l\u2019Hexamethylènetétramine.INDICATIONS : Goutte, Gravelle, Rhumatisme, Sciatique.Distributeurs: HERDT & CHARTON, INC.2027, AVENUE McGILL COLLEGE - MONTRÉAL Flacons de 150 et 275 grammes.TRAITEMENT DES MALADIES INFECTIEUSES FIEVRE PUERPERALE, PHLEBITES par la LIPOSEPTINE Antitoxine Polyvalente L\u2019innocuite de la Liposeptine est absolue LABORATOIRES DE LA LIPOSEPTINE 2, Place des Vosges, 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comprend beaucoup plus facilement la voix de la conversation ordinaire, et son entourage me signale qu\u2019il n\u2019est plus nécessaire de crier à haute voix pour que le malade comprenne, ceci avant été toujours indispensable avant le traitement.Le traitement dans les six autres cas fut sans résultat.En conclusion, nous croyons que ce traitement devrait être employé plus souvent dans les cas d\u2019otosclérose, car jusqu\u2019à présent, 11 n\u2019y avait aucun espoir pour ces affligés ; maintenant, au moins quelques résultats appréciables sont possibles dans certains cas.La technique est simple, sans douleur, et n\u2019empêche pas le patient de vaquer à ses occupations. 306 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU LYMPHO-GRANULOMATOSE MALIGNE À FORME MÉDIASTINALE Par J.-UBALD BESSETTE, et GERARD SAINT-ONGE, médecin de l\u2019Hôtel-Dieu médecin interne à l\u2019Hôtel-Dieu La maladie de Hodgkin a déjà un siècle d\u2019existence.Des expérimentateurs ont tenté d\u2019éclaireir 1\u2019étiologie obscure de cette affection maligne et rien d\u2019absolu n\u2019est sorti de leurs expériences, si ce n\u2019est que quelques théories et travaux dont les uns méritent d\u2019attirer notre attention.En 1832, Hodgkin avait remarqué une certaine hypertrophie ganglionnaire avec splénomégalie et cachexie progressive.Paltouff et Sternberg en 1897, décrirent le ganglion granulomateux comme microscopiquement spécifique ; celui-ci possède un réticulum épaissi et un polymorphisme cellulaire dont fait partie la cellule typique dite « de Stern- berg ».Mais revenant à l\u2019agent causal, Sternberg croyait à une tuberculose particulière des ganglions, et opposait à la théorie sarcomateuse ancienne, la nature inflammatoire de la lésion, opinion émise par Bard auparavant en 1888.Puis en 1914, Bunting et Yates obtiennent apres culture un bacille diphtéroïde ; ils en fabriquent un sérum qui demeure sans succès.Plus près de nous, en 1932, Gordon de l\u2019Ecole anglaise fait une injection intra-cérébrale de broyat de ganglion gra- nulomateux à un lapin.Après 2 à 6 jours l\u2019animal développe une méningite lymphocytaire, avec infiltration lymphatique péri-vasculaire cérébrale.Ce « Gordon test » donne des résultats positifs dans 80% des cas et peut aider au diagnostic de 1a maladie de Hodgkin dans les cas histologi- LYMPHO-GRANULOMATOSE MALIGNE 307 ques connus, très voisin de ceux de la vaccine et de l\u2019herpès.L\u2019élément pathogène prendrait la forme de petits corpuscules arrondis qu\u2019il a rencontrés dans les ganglions au cours des poussées évolutives; ce sont les corps élémentaires de Hodgkin.Gordon va jusqu\u2019à préparer un vaccin thérapeutique, soit un auto-vacein sensibilisé, capable selon lui d\u2019améliorer l\u2019état du malade ; il reste à démontrer par des observations cliniques l\u2019efficacité de ce traitement étiologique.Elles sont peu nombreuses en ce moment.La maladie de Hodgkin répond à un syndrome bien défini cliniquement : T1 débute par une adénopathie cervicale ou sous-maxil- laire avec une légère réaction fébrile ; d\u2019autres fois, c\u2019est le prurit qui entre en scène et le patient vient consulter, parce qu\u2019il ne fait que se gratter.Il est alors surpris de ce que le médecin lui révèle la présence de ganglions tuméfiés à son cou.On se demande si quelque infection dentaire ou de la gorge n\u2019est pas la cause de tout ceci.La période d\u2019état apparaît alors.L\u2019hypertrophie ganglionnaire est manifeste.Elle débute habituellement à la chaîne cervicale d\u2019un seul côté; les ganglions deviennent durs, indolents, ils ne se ramollissent, ni ne suppurent jamais.Puis l\u2019extension à d\u2019autres ganglions par poussées successives donne des troubles fonctionnels par compression ; c\u2019est l\u2019invasion organique secondaire.Le prurit existe dans 85% des cas.Il est précoce et très intense, surtout le soir et la nuit, rebelle à tout traitement, sauf parfois à la radiothérapie.On a noté à la peau une pigmentation brunâtre, des dyschromies partielles ou généralisées, des exanthèmes papuleux, des infiltrations granulomateuses ou nodulaires.Les cheveux cassants peuvent réaliser une certaine alopécie, 308 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU La splénomégalie modérée peut n\u2019apparaître que tardivement ; la surface de la rate est alors dure et bosselée.La fièvre qui peut être continue, rémittente, ou intermittente, reprend avec la recrudescence des hypertrophies ganglionnaires.Elle dure de 15 à 25 jours, avec périodes égales d\u2019apyrexie et rappelle le type ondulant de la fièvre de Malte, que Pel et Ebstein ont appelée fièvre récurrente chronique.Les signes hématologiquas révèlent une anémie globulaire moyenne de 3 à 4 millions par millimètre cube avec leucocytose de 10,000 à 40,000 globules blancs dont 70 à 90% de neutrophiles et une éosinophilie de 5 à 10%.Comme exception à cette règle, le professeur Merklen de Strasbourg a rapporté dernièrement deux cas, où il y avait absence de polynucléose et d\u2019éosinophilie; la leucopénie se rencontre assez fréquemment si l\u2019on en juge par certains cas rapportés récemment.La maladie de Hodgkin évolue par poussées successives avec rétrocession partielle des symptômes.Elle peut prendre une allure aiguë et emporter le malade en six mois.Habituellement après 1 à 2 ans, la cachexie apparaît avec ou sans maladie intercurrente.La plèvre, le poumon, les os peuvent être envahis par métastases organiques secondaires de la maladie.Et tout simplement par compression peut également se réaliser un syndrome médiastinal à différents types, soit supérieur par pression sur la veine cave donnant du vertige, de la céphalée, un oedème cervico-thoracique ou facial; soit moyen avec signes broncho-récurrentiels nous faisant croire à un anévrysme aortique ; soit inférieur réalisant un oedème des membres inférieurs avec ascite et gros foie; enfin si le médiastin postérieur est pris, on note de l\u2019irritation du sympathique, un spasme de la glotte, des crises nerveuses de pharyngisme et d\u2019oesophagisme LYMPHO-GRANULOMATOSE MALIGNE 309 On a donné comme fréquence de la maladie de Hodgkin dans un hôpital français une moyenne de 3 à 4 cas par année environ.Trois cas ont été observés à l\u2019Hôtel-Dieu en 1936.Il nous est donc permis à notre tour de nous intéresser à cette maladie dont l\u2019évolution est si troublante pour le médecin.À cet effet, nous voulons simplement rapporter l\u2019observation clinique d\u2019un malade que nous avons suivi dans le service de l\u2019Hôtel-Dieu au début de 1937.M.Y.C., 18 ans, jeune homme musclé et bien portant en apparence, consulta le docteur Guy Hamel le 26 décembre 1936 pour démangeaisons intenses aux pieds et aux jambes.Le début du prurit eut lieu le 1er décembre.Le 20 du même mois aux mêmes endroits apparurent des papules de grattage erythémateuses, puis croutelleuses.Durant le mois de janvier, il remarqua la présence de quelques ganglions cervicaux plus ou moins gros, indolents, assez durs.Aucun autre groupe ganglionnaire ne put être décelé cliniquement ailleurs.Il a maigri de 8 à 10 livres; la nuit il transpire abondamment.Il présente une toux légère sans grande expectoration avec léger catarrhe oculo-nasal.Aucun point douloureux thoracique.Son médecin lui fait faire un cliché radiographique, croyant être sur la piste d\u2019un lym- phadénie soit tuberculeuse avee quelques lésions pulmonaires occultes, soit cancéreuses ou bien d\u2019une maladie de Hodgkin.La radiographie nous montre un élargissement de l\u2019ombre médiane, des hiles excessivement chargés de ganglions tuméfiés, non calcifiés, refoulant le parenchyme pulmonaire à droite, un peu à gauche; le médiastin postérieur semble envahi.Entre temps le malade se sent profondément asthénié malgré un traitement à l\u2019huile de foie de morue et aux ferrugineux ; un jour qu\u2019il se trouvait à l\u2019église, il a été pris de vertiges et a perdu connaissance.À la fin de février, pas 310 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU d\u2019amélioration, au contraire le malade se gratte intensément ; il présente un syndrome de compression médiastinale constitué par un oedème de la face et du cou, de la dyspnée avec toux quinteuse et bruyante sans expectoration, une légère pyrexie, du gonflement des jugulaires externes.Il est obligé de boire en mangeant, car les aliments solides ont de la difficulté à passer dans l\u2019oesophage.Il est hospitalisé à l\u2019Hôtel-Dieu le 2 mars 1937.A l\u2019interrogatoire, rien de nouveau que nous n\u2019ayons dit plus haut, bien plus le malade se gratte constamment.Il suit un régime hypo-toxique ; depuis quelque temps sa digestion est lente; il est très constipé.Il accuse quelques palpitations, mais pas de troubles urinaires.Il a une température moyenne de 99 3/5 depuis un mois.A 15 ans, il a fait un léger rhumatisme par refroidissement.Son pére est mort d\u2019une leucémie en 1919.I] est intéressant de noter que la voix du malade est parfois rauque.Le pouls bat également à 108 aux deux radiales ; la pression artérielle égale 120/70; l\u2019état général est bon.Le facies est oedématié et un peu coloré.Le cou est élargi à sa base et montre une pigmentation brunâtre de la peau.Les cheveux cassants tombent depuis deux mois; les pupilles, quoique inégales, réagissent bien.Le thorax, en plus d\u2019une circulation collatérale antérieure, présente un oedème dur plus marqué en avant et à l\u2019épaule droite.Les vibrations vocales sont très augmentées en arrière et en avant, de chaque côté de la ligne médiane.À ces mêmes endroits, on a de la matité, allant à trois centimètres du bord du sternum en avant.La respiration est rude et soufflante à gauche, pas de râles.En arrière, on a une bronchophonie vertébrale basse.Les bruits du coeur sont légèrement assourdis.L\u2019abdomen est souple, le foie est normal; la rate percu- table ne semble pas hypertrophiée.Les membres inférieurs, couverts de papules de prurigo, ont des réflexes très vifs. LYMPHO-GRANULOMATOSE MALIGNE 311 L\u2019examen du sang donne : 5,000,000 de globules rouges, 76% d\u2019hémoglobine, valeur globulaire .7 7,000 globules blancs, dont 88% de neutrophiles et 5% d\u2019éosinophiles.Le Bordet-Wasserman est négatif ; 1\u2019azotémie est de 0.350.Les urines n\u2019ont rien de pathologique.Devant ce court tableau clinique avec compression médiastinale, plusieurs causes peuvent compliquer le diagnostic chez notre malade.Disons d\u2019abord que la formule hémo-leucocytaire n\u2019est pas celle d\u2019une leucémie.Aucune réaction humorale, ni stigmates de syphilis acquise ou héréditaire nous font soupçonner ici la spécificité notamment l\u2019hérédo-syphilis tardive à forme ganglionnaire.Weil et Berheim rapportent à ce sujet le cas d\u2019un garçon de 13 ans indemne de toute syphilis congénitale, chez lequel une maladie d\u2019Hodgkin avait été diagnostiquée microscopique- ment par Krauss en Allemagne et qui vit rétrocéder la maladie à la suite d\u2019un traitement mercuriel.L\u2019anévrysme aortique doit être rejeté, car aucun signe auscultatoire d\u2019ectasie n\u2019a attiré notre attention, les pouls sont égaux, pas de tumeur pulsatile perceptible.Le lympho-sarcome est une lymphadénie maligne d\u2019emblée, d\u2019allure rapidement envahissante, à tendance ulcéreuse, donnant des petits nodules métastatiques irrégulièrement distribués; la biopsie des ganglions cervicaux, où la maladie d\u2019Hodgkin a souvent son début, sera ici très utile.La tuberculose ganglionnaire avec des masses sous- maxillaires et cervicales est sujette au ramollissement et aux abcès fistuleux.Dans sa forme lymphadénique, les ganglions restent durs, la présence même discrète de follicules tuberculeux est la règle; le bacille de Koch est parfois 312 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU décelé.L\u2019inoculation au cobaye de fragments de la tumeur, positive dans la tuberculose, est d\u2019après plusieurs auteurs négative chez le cobaye et le singe dans la maladie d\u2019Hodgkin.Notre patient n\u2019a pas le passé ni l\u2019apparence d\u2019un bacillaire.On ne note pas de tuberculose dans sa famille ; mais ceci n\u2019a rien de catégorique.Nous croyons donc être en face d\u2019une lympho-granulo- matose maligne où le médiastin est envahi d\u2019une facon prépondérante.La biopsie, pratiquée le 5 mars, est positive.La toux bruyante, la dyspnée et la dysphagie, l\u2019oedème de la face et du cou semblent la signature de la maladie.Le malade a eu plusieurs séances de radiothérapie ; il nous a avoué qu\u2019il se sentait mieux.Nous devons noter ici que grace a un diagnostic différentiel précoce et aux traitements par rayons X, le patient peut avoir l\u2019illusion d\u2019une guérison prochaine.Mais d\u2019amélioration il n\u2019en faut pas espérer trop.Le 10 mai 1937, la fièvre d\u2019allure ondulante persiste toujours et le prurit féroce, fait dominant de ce cas clinique, n\u2019a malheureusement pas cessé.Dernièrement, Monsieur Y.C.nous a fait remarquer à sa grande surprise que d\u2019autres ganglions ont envahi son cou à gauche, qu\u2019une démangeaison infâme l\u2019aiguillonne sans cesse ; 1l veut avoir son congé à tout prix.Voilà un malade voué à un sombre avenir et malgré tout notre optimisme, nous ne pourrons guérir une affection qui reste encore une énigme en pathologie.EPILOGUE Nous apprenons tout à fait par hasard, une fois cet article déjà composé, que le malade qui fait l\u2019objet de ce travail est décédé au milieu de juillet 1937 confirmant ainsi notre pronostic. UN CAS DE CANCER DE LA PROSTATE 313 UN CAS DE CANCER DE LA PROSTATE SANS TROUBLES URINAIRES Par JEAN-PAUL LEGAULT L'histoire suivante est celle d\u2019un malade souffrant de cancer de la prostate sans troubles urinaires d\u2019hypertrophie.En effet, Monsieur Henri C., âgé de 58 ans, canadien- français, marchand général d\u2019une petite localité, consulte sor\u2018médecin pour des tumeurs qui lui « poussent » au cou, au creux axillaire et aux aines.Son médecin de famille, après un examen détaillé, lui trotive une prostate dure et en fait un cas de cancer de la prostate avec réaction ganglionnaire.Espérant que l\u2019uro- logiste pourra faire quelque chose dans son cas, le patient est adressé au service d\u2019urologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Nous voyons alors un homme de constitution plutôt délicate, amaigri.Il présente en effet une adénopathie cervicale et axillaire gauche, inguinale droite.Sa prostate est de consistance ligneuse, petite mais à limites floues, surtout à droite, et remplie de noyaux indurés.Les organes externes sont normaux.L\u2019urètre n\u2019est pas allongé, ni diminué de calibre.Les urines de la vessie sont pratiquement limpides.La muqueuse vésicale est tout à fait normale et ne présente aucun envahissement cancéreux.Le patient ne se plaint de rien autre chose et surtout pas de troubles urinaires: pas de pollakiurie diurne ou nocture; pas de dysurie.Dans les 314 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU antécédents familiaux, il relate que sa mère serait décédée d\u2019une tumeur utérine et son père serait mort paralysé.Quant a lui, tout ce dont il se rappelle, c\u2019est une crise d\u2019ictère à l\u2019âge de 20 ans.Ses urines sont analysées et trouvées normales.Un Bordet-Wasserman de son sang et de son liquide céphalo- rachidien ne montre aucune tare spécifique.La formule sanguine est très voisine de la normale, n\u2019ayant qu\u2019une hémoglobine à 72%.On demande une biopsie d\u2019un ganglion.Le ganglion axillaire gauche est enlevé et envoyé au patho- UN CAS DE CANCER DE LA PROSTATE 315 logiste qui nous envoie le rapport suivant: « Ganglion du volume d\u2019une noix totalement envahi et détruit par un épi- thélioma glanduliforme du type des cancers prostatiques ».Une radiographie du bassin ayant été faite, le rapport du radiologiste confirme notre appréhension de métastases osseuses: « Pommelures d\u2019hyperplasie osseuse de différentes tailles disséminées dans les os du bassin, du tiers supérieur des deux fémurs, de la cinquième vertèbre lombaire et du sacrum», on les constate aisément d\u2019ailleurs sur le cliché que nous reproduisons.CONCLUSION: La présomption d\u2019une métastase de cancer prostatique se trouve largement confirmée.Devant un tel tableau il ne nous reste pas grand\u2019chose à faire si ce n\u2019est de réconforter le malade le mieux possible et de le renvoyer chez lui.Le cancer d\u2019emblée de la prostate sans troubles urinaires est-il chose commune?Young en rapporte six cas.Marion et d\u2019autres font mention de troubles variés tels que douleurs sciatiques \u2014 coccygiennes \u2014 et métastases comme symptômes de début de cancer de la prostate sans hypertrophie.Habituellement le cancer de la prostate se greffe sur une hypertrophie déjà existante.Sur cent malades se plaignant de troubles prostatiques, neuf au moins doivent ces troubles au cancer.De plus, quatorze pour cent des prostatiques opérés pour hypertrophie présentent du cancer.Il y en a qui rapportent même 30%.Seulement, dans tous ces cas, nous assistons à des troubles d\u2019obstruction vésicale.Si le patient vient consulter à temps, avant l\u2019envahissement vésical ou la métastase, on pourrait quelquefois faire quelque chose pour le patient.Dans tous ces cas il y a la sonnette d\u2019alarme: l\u2019obstruction du col de la vessie par 316 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU l\u2019hypertrophie.Malheureusement dans notre cas, il n\u2019y avait aucune sonnette d\u2019alarme.Le malade n\u2019avait pas le syndrome habituel d\u2019hypertrophie : pollakiurie, dysurie, qui probablement l\u2019aurait fait consulter au préalable.Sans vouloir m\u2019étendre sur l\u2019anatomie pathologique ou la pathogénie, permettez-moi de résumer brièvement quelques notions connues.Nous savons tous que le cancer de la prostate se produit de trois modalités différentes: 1° Un adénome prostatique se cancérise.2° Un nodule cancéreux se développe dans la prostate qui avoisine l\u2019adénome.3° Le cancer primitif qui se développe dans le lobe postérieur et de là progresse aux vésicules séminales ou au plancher vésical, prenant par là la route de moindre résistance.Quel est le traitement habituel?Si le cancer est circonscrit à la prostate et qu\u2019il n\u2019y a pas de métastases, l\u2019énucléation complète est recommandée.Chez ceux qui ont déjà de l\u2019envahissement vésical et qui souffrent de rétention, il faut les soulager.Si le malade peut apprendre à se passer la sonde pour vider sa vessie, c\u2019est à demi mal.À cause du danger d\u2019infection ce moyen est moins recommandable.Le mieux est de pratiquer une résection transurétrale ou forage de la prostate.Alors le malade est soulagé et peut vivre plus commodément jusqu\u2019au jour de l\u2019échéance finale.D\u2019autres suggèrent une cystostomie permanente.C\u2019est très incommodant.Quant au radium et ses succédanés ; à l\u2019électricité sous ses diverses modalités ; à la cystectomie totale ; à l\u2019extirpation de la prostate elle-même et des vésicules séminales, tout cela n\u2019a jamais donné de résultats heureux.Quel sera le pronostic?On peut dire que la survie est en moyenne de trois ans.Si ce n\u2019est pas le cancer de la UN CAS DE CANCER DE LA PROSTATE 317 prostate lui-même qui emporte le malade, ce sont les métastases.A ce sujet une idée nous vient à l\u2019esprit.Si cet homme, passé la quarantaine, avait consulté méthodiquement son médecin de famille, aurait-il pu prévenir son infortune?Toutes les chances sont que oui.En effet, on devrait, surtout dans la seconde moitié de sa vie, consulter régulièrement son médecin de famille et ne pas craindre de se soumettre aux examens demandés.Je suis convaineu qu\u2019on s\u2019éviterait une foule d\u2019ennuis pour l\u2019avenir, qui souvent n\u2019est que le lendemain. 318 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU ANESTHESIE OU CHIRURGIE ?Par EDMOND BOURGAULT, Chirurgien de l\u2019Hôpital d\u2019Amos.Ce n\u2019est pas sans crainte que jose m\u2019immiscer dans les savantes discussions de votre journal, car je ne m\u2019illusionne pas sur la valeur de mon opinion de petit chirurgien de province.Le problème posé par M.Léon Longtin dans le dernier numéro du « Journal de l\u2019Hôtel-Dieu » m\u2019a cependant beaucoup intéressé; on me pardonnera mon audace de vouloir le discuter ici.«Il s\u2019agit d\u2019un cas d\u2019anurie mortelle à la suite d\u2019une résection transurétrale de la prostate faite sous rachianesthésie.» L\u2019anurie a-t-elle été causée par l\u2019anesthésie, par la chirurgie, par les deux, ou par une autre cause?.Je diffère absolument d\u2019opinion avec Monsieur Long- tin qui croit que « seule la rachianesthésie a pu déclencher une anurie aussi complète si tôt après l\u2019opération ».Dans toute la littérature que j\u2019ai parcourue sur la question de la rachianesthésie à laquelle je m\u2019intéresse particulièrement, je n\u2019ai jamais vu citer un seul cas d\u2019anurie absolue pouvant incriminer ce genre d\u2019anesthésie ; la rétention urinaire par paralysie vésicale est possible, comme d\u2019ailleurs après n\u2019importe quelle anesthésie, mais pas l\u2019anurie vraie.D\u2019un autre côté les cas sont très nombreux d\u2019anurie plus ou moins complète, parfois fatale, après une intervention chirurgicale même très courte et très bénigne sur n\u2019importe quelle partie de l\u2019arbre urinaire et quel que soit le genre d\u2019anesthésie employée.Je cite G.Marion, le grand maître de l\u2019urologie : « Une intervention sur un rein peut produire une anurie, l\u2019autre rein existant et son fonctionnement ayant été ANESTHÉSIE OU CHIRURGIE ?319 constaté suffisant.Parfois l\u2019inhibition peut partir d\u2019un autre point des voies urinaires que du rein ou de l\u2019uretère, de la vessie par exemple, après une exploration douloureuse, une lithotritie.» «.À la suite d\u2019une intervention sur le rein ou sur la vessie, on peut voir survenir, bien que l\u2019examen fonctionnel des reins ait démontré des organes parfaitement suffisants, une oligurie pouvant aller jusqu\u2019à l\u2019anurie ».Comment expliquer le mécanisme de cette inhibition, si disproportionnée à la cause?De la même façon que l\u2019on explique les infarcissements de plusieurs anses intestinales après une lésion vasculaire punctiforme sur l\u2019un des segments gréles; de la même façon que l\u2019on explique l\u2019oedème généralisé de tout un membre inférieur et même des deux, après lésion minime d\u2019un court segment veineux de l\u2019un des membres ; de la même façon que l\u2019on explique l\u2019ischémie pouvant aller jusqu\u2019à la gangrène d\u2019un membre après traumatisme même léger des extrémités ; de la même façon que l\u2019on explique les troubles cireulatoires d\u2019une région périartieu- laire après une petite lésion d\u2019un ligament au cours d\u2019une entorse; par réflexe vaso-constricteur sympathique.Le rein est un organe à fonctionnement excessivement délicat, impressionable ; c\u2019est un organe très vasculaire dont la circulation est controlée par une riche innervation sympathique.Les filets rénaux proviennent du plexus solaire, surtout par voie du ganglion lombo-aortique ; du petit splanchnique et du premier ganglion sympathique lombaire.Ces diverses sources envoient également des filets tout le long de l\u2019uretère.Le plexus lombo-aortique se continue en bas par le plexus hypogastrique qui constitue le nerf présacré; des filets partant de ce nerf vont à la vessie, particulièrement au niveau du col, à l\u2019urètre prostatique et à la prostate. 320 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Or, comme l\u2019a démontré Leriche, les traumatismes même très minimes du sympathique engendrent parfois des réflexes sur des territoires immenses, hors de toute proportion avec l\u2019étendue de la lésion causale ; ce phénomène se produirait fréquemment sur l\u2019arbre urinaire à cause de l\u2019intime relation sympathique de toutes ses parties.Dans le cas présent, à mon humble avis, le traumatisme opératoire urétro-prostatique, quelque minime qu\u2019il ait été, a engendré un réflexe sympathique intense de vaso-constric- tion dans tout l\u2019arbre urinaire; ce réflexe est immédiat et persiste tant que persiste la lésion sympathique causale dans la plaie opératoire.J\u2019oserai même suggérer, quoique n\u2019ayant jamais eu l\u2019occasion d\u2019en faire l\u2019expérience, que l\u2019anurie aurait peut- être cédé dans le cas présent si l\u2019on avait pu assez tôt (avant la desquamation tubulaire) enrayer la transmission du réflexe sympathique sur une partie quelconque de son trajet, soit par infiltration novocaïnique des premiers ganglions lombaires, soit par résection ou infiltration du nerf présacré, ou soit tout simplement encore en remplissant la vessie ou l\u2019urêtre avec une solution de cocaïne.Peut-être même pourrait-on prévenir ces crises fréquentes d\u2019oligurie après les opérations urologiques en cocaïnisant après l\u2019opération le point traumatisé chirurgicalement.C\u2019est entendu je vais trop loin, j\u2019exagère sûrement et j\u2019abuse de 1\u2019hospitalité de votre savant journal pour me livrer a des considérations pour le moins douteuses.Je citeral comme excuse les propres mots de Monsieur Longtin: «.on se trouve parfois en présence de ces problèmes qui nous amènent à échafauder des théories apparemment savantes, mais qui, bien souvent, n\u2019ont aucune portée pratique ».Si notre théorie, qui apparemment est très savante, se prouve vraie, elle aura sûrement une grande portée pratique. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 321 LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES ! Par ÉDOUARD DESJARDINS, Chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu.Il n\u2019est pas mauvais que nous étudiions aujourd\u2019hui, après en avoir vu les nombreuses possibilités et constaté ensemble les heureux accomplissements, un des aspects les moins souriants de la chirurgie.Il s\u2019agit des complications post-opératoires.L'acte chirurgical, même s\u2019il a été accompli selon les rites admis et dans des conditions idéales, peut donner naissance à certaines complications imprévisibles.Celles-ci, en effet, sont nombreuses qui peuvent survenir à la faveur d\u2019une opération et nous n\u2019avons pas l\u2019intention de vous les rappeler toutes en une seule séance, nous contentant pour cette fois, de celles qui apparaissent le jour même ou dans la semaine qui suit l\u2019intervention.Notre but est d\u2019attirer votre attention sur la possibilité de leur apparition, sur les signes capables de vous mettre sur leur piste et sur le choix des moyens susceptibles de vous aider à vaincre, avant que la maladie n\u2019ait pris trop solide prise sur votre malade.Vous me direz bien que ces diverses complications n\u2019ont aucune raison d\u2019être, si l\u2019examen attentif et serupuleux du malade est pratiqué avant l\u2019intervention.En théorie, vous aurez raison.Les faits malheureusement ne sont pas toujours d\u2019accord avec la logique la plus pure.Vous verrez des opérés \u2014 et dans tous les services et dans tous les pays du monde \u2014 qui semblent défier la science 1 Leçon clinique faite aux élèves. 322 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU et se refusent à guérir en un temps donné sans aucun incident.On a pu dire d\u2019eux que « tout ce qui nous arrive mobilise un peu ce qui est en nous et a des retentissements partout ».Malgré la préparation adéquate du patient, la perfee- tion de la stérilisation, le choix irréprochable des meilleures techniques, toute une série de troubles humoraux postopératoires peuvent se présenter sous une forme plus ou moins grave et à un moment plus ou moins rapproché de l\u2019opération.« Tout acte chirurgical provoque au long de son accomplissement, ce qu\u2019il faut pour qu\u2019à certain moment apparaisse ce que nous appelons des complications.D\u2019habitude heureusement, tout demeure à un seuil qui n\u2019est pas franchi.Si le seuil est atteint, le drame éclate.Et ce seuil, c\u2019est le malade lui-même qui le présente.C\u2019est le terrain qui fait que les phénomènes normaux de la biologie post-opératoire deviennent ici une source de complications ».\u201d N\u2019allez pas négliger la préparation de votre terrain.Loin de là.L\u2019examen complet et détaillé minutieusement de tous les systèmes de l\u2019économie, l\u2019analyse des urines, du sang, la recherche du temps de saignement et du temps de coagulation, l\u2019investigation cardio-vasculaire doivent être, dans tous les cas, où il n\u2019y a pas urgence, bien entendu, systématiquement pratiqués.C\u2019est pourquoi n\u2019opérez qu\u2019en cas de nécessité absolue les cachectiques, les anémiques ou ceux qui souffrent de toxémie, car ces états graves diminuent la résistance générale.Veillez également à ne pas non plus affaiblir vos opérés par des purges répétées, par un jeûne prolongé, par une 2?Leriche \u2014 Des moyens de réduire au minimum la maladie postopératoire.Revue de chirurgie, Paris, 1986, p.99. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 323 déshydratation intempestive ; soulagez surtout leur angoisse pré-opératoire.À l\u2019opération, vous aurez le respect des tissus, car nous verrons dans un instant tous les méfaits des cellules dévitalisés mises en branle dans le courant circulatoire.Vos techniques seront simples et empreintes de la plus grande douceur.« Les chirurgiens heureux sont ceux dont les moeurs opératoires sont douces, dont le souci du fini est constant, dont la main est légère, même quand le tempérament est de feu.Les chirurgiens à guigne sont toujours de l\u2019espèce brusque, rapide.Ce sont surtout ceux dont la main sans souplesse fait toujours mal, écrase tout ce qu\u2019elle touche.»° L\u2019ère de la chirurgie brutale est passée de mode depuis longtemps.Le chirurgien, qui veut réussir, doit être un biologiste averti.Vous qui débutez dans la carrière, notez bien, dès maintenant, les principes admis universellement et promettez-vous de les mettre à exécution en temps voulu.Les sections doivent être faites sans à coup, d\u2019un seul trait, les compressions inutiles doivent être évitées.Le meilleur écarteur est encore le plus simple, c\u2019est l\u2019écarteur humain, manuel ou digital.Avec lui, pas de traumatisme violent.C\u2019est l\u2019instrument rêvé, quand son emploi est possible et il l\u2019est dans la grande majorité des cas.Les muscles, fascia ou aponévroses seront traités avec délicatesse.La traction brusque des organes est formellement contre-indiquée; les anses intestinales et le grand épiploon méritent une manipulation de douceur et n\u2019aiment rien tant que d\u2019être mis au chaud sous des compresses imbibées de sérum physiologique salé.A toutes ces conditions, minutieusement réglées pour ce qui concerne la préparation pré-opératoire et l\u2019accom- Leriche, loco citato. 324 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU plissement de l\u2019acte chirurgical lui-même, si vous ajoutez les soins adéquats après l\u2019intervention, vous n\u2019aurez rien à vous reprocher, quand une complication quelconque de la série post-opératoire fera son apparition.Certains auteurs ont conseillé et pratiqué les irradiations infra-rouges et ultra-violettes chez leurs opérés.Ils prétendent avoir ainsi supprimé les douleurs et les gaz, hâté le moment du lever, diminué la stase et avoir dans une certaine mesure supprimé les phlébites.Lambret et Driessens admettent cependant que les infra-rouges n\u2019ont aucun effet sur l\u2019hyperpolypeptidémie et l\u2019hyperglycémie, mais semblent diminuer la chute du chlore et freiner la baisse de la réserve alcaline.Leriche, de son côté, a cherché à atténuer les troubles humoraux dont nous faisons l\u2019étude en ce moment en opérant sous l\u2019influence des rayons infra-rouges.Il lui a paru possible que l\u2019action des rayons agisse sur le sympathique, qu\u2019elle maintienne son activité normale, qu\u2019elle réduise le phénomène vaso-cons- tricteur local et qu\u2019elle exalte ainsi la leucocytose.C\u2019est dans la plaie elle-même que se font les réactions chimiques, vaso-motrices et nerveuses.Les opérations, faites sous rayons infra-rouges, ont été exemptes de complications.Leurs suites en ont été heureuses et se sont écoulées sans incidents.Cette amélioration du milieu opératoire n\u2019est pas possible partout.Elle peut donner d\u2019excellents résultats.Fille ne sera, croyons-nous, qu\u2019un auxiliaire précieux.Le facteur principal qui déclenche l\u2019attaque n\u2019est pas encore très bien connu.La chose importante à retenir c\u2019est la possibilité des complications post-opératoires, même dans les cas où toutes les précautions ont été prises.Ces complications n\u2019épousent pas toujours les cadres rigides des entités classiques décrites dans vos manuels.Le COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 325 plus souvent, toutefois, elle en suivent les règles les mieux connues.Nous croyons que pour les besoins de la démonstration ces complications doivent être étudiées suivant l\u2019ordre de leur apparition habituelle, soit le jour de l\u2019opération, soit dans les jours qui suivent.Dans un but purement didactique, nous prendrons comme objet de notre clinique les affections qui viennent troubler les suites des interventions abdominales, plus particulièrement celles qui portent sur l\u2019appareil génital féminin.Le premier jour.\u2014 Quatre complications sont à redouter: l\u2019intoxication anesthésique, l\u2019acidose, le shock ou l\u2019hémorragie interne.L\u2019intoxication amesthésique était une éventualité plutôt fréquente, il y a un quart de siècle.Les anesthésiques étaient alors employés à doses massives et ils étaient peu variés quant à leur choix.L\u2019usage presque aboli du chloroforme, son remplacement par l\u2019éther, le protoxyde d\u2019azote et surtout par le eyclo-propane ont fait disparaître les intox1- cations anesthésiques.Leur administration actuelle selon des règles de prudence produit une narcose moins profonde et tout aussi favorable pour l\u2019opérateur.De fait, nous n\u2019avons, pour notre part, en connaissance d\u2019aucun cas d\u2019intoxication anesthésique depuis près de dix ans.L\u2019acidose est aussi peu fréquente.On le reconnaît à l\u2019haleine, à la dyspnée, à l\u2019agitation, aux vomissements d\u2019odeur acétonémique sans arrêt, à l\u2019oligurie, au délire et à l\u2019insomnie que présente l\u2019opéré.La langue est sèche et écarlate.L\u2019agitation y est extrême, l\u2019angoisse constante, le collapsus cardiaque complet.L\u2019acide diacétique est présent dans les urines et la recherche en est facile.Les dosages 326 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU d\u2019acidose pratiqués à ce moment peuvent déceler la présence de plus de 40 centigrammes par litre de corps cétoniques.* La réserve alcaline tombe proportionnellement à la gravité du cas.Elle est considérée légère entre 50% et 40%, sérieuse entre 40% et 30% et très grave au-dessous de ce chiffre.La chute du pH sanguin, confirmant la rupture de l\u2019équilibre acido-basique, apparait plus tard.L\u2019insuline, donnée judicieusement, amène une guérison presque miraculeuse dans ces cas.« Son emploi s\u2019impose donc et avec d\u2019autant plus d\u2019urgence que l\u2019on sait avec quelle rapidité l\u2019acidose vraie détermine des lésions rénales destructives.»* On peut adjoindre à l\u2019insuline, le bicarbonate de soude et les injections intra-veineuses de sérum glucosé.L\u2019acidose peut être également due à l\u2019insuffisance surrénale et nécessiter alors le traitement par l\u2019adrénaline.Le shock est, selon la définition de Cotton, « un bouleversement de toute l\u2019économie qui suit une blessure grave (accident ou opération) et qui est caractérisé par une pression veineuse abaissée, une pression artérielle basse ou en voie de le devenir, un pouls rapide et filant, une diminution du volume du sang, un taux d\u2019hémoglobine presque normal, de la leucocytose, ., un métabolisme abaissé, de l\u2019hypothermie, une peau moite à sueurs froides, un teint pâle, grisatre, légèrement cyanotique, de la soif, une respiration rapide et superficielle, des vomissements, de l\u2019agitation, de l\u2019anxiété et par une diminution de la sensibilité ».° \u2014 \u201d Plusieurs théories ont été avancées qui cherchent à expliquer l\u2019apparition du shock.Nous ne ferons mention que * Misrachi et Simard \u2014 Quelques faits concernant l\u2019acidose grave post-opératoire.La Presse Médicale, 28 mars 1928.5 Misrachi et Simard, loc.cit.8 Cotton, in Dean Lewis.Practice of Surgery, 1, ch.9, 4.7 Consulter également: L.Coheur \u2014 Contribution à l\u2019étude du choc expérimental.Revue de chirurgie, Paris, 1936, p.28. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 327 pour mémoire seulement des théories de la paralysie vasomotrice, de l\u2019inhibition, de l\u2019hyperacivité surrénale, de l\u2019acidose, de l\u2019embolie graisseuse et de la perte sanguine.Nous ne retiendrons que celle de la toxémie traumatique dont nous avons déjà dit quelques mots.« Le premier effet de toute opération est, du fait de la destruction tissulaire opératoire, d\u2019introduire dans la grande circulation, et à doses plus ou moins massives, des albumines toxiques provenant des tissus traumatiquement dévitalisés.»® Ces tissus dévitalisés lancés dans la circulation sanguine et lymphatique y jouent un rôle toxique capable d\u2019amener toutes les perturbations humorales que l\u2019on rencontre dans le shock.On les incrimine également mais parfois à un degré moindre, dans la maladie post-opératoire que nous étudierons à la suite des complications du premier jour.Répétons, afin de bien les retenir, les signes cliniques du shock.Ce sont la basse pression artérielle et veineuse, l\u2019accélération du pouls, la diminution du volume du sang, la réduction de la réserve alcaline du sang, l\u2019abaissement du métabolisme, l\u2019hypothermie, la pâleur et la cyanose, la soif, la respiration accélérée, les vomissements, la subconscience et la perte de la sensibilité.Duval et Grigault ont montré que «les phénomènes toxiques dans le shock ont pour origine directe la désagrégation azotée intense et rapide des tissus traumatisés » et sont marqués par «une augmentation de l\u2019azote non protéique du sang et surtout de l\u2019azote résiduel ».\u201d Le shock est presque inconnu depuis l\u2019ère du respect chirurgical des tissus.8 P.Duval \u2014 Bull.et Mém.Soc.Nat.de chirurgie, Paris, 14 juin 1933.9 P.Duval et Grigault, in Soc.de Biologie, 15 oct.1918 et dans Etudes médico-radio-chirurgicales sur le duodénum, Masson, 1924, par P.Duval, J.-C.Roux et H.Béclére. 328 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Et sur ce terrain Duval et Leriche se rejoignent.Si la résistance individuelle est la première en jeu, il y a, comme de juste, des conditions favorisantes.Vous les connaissez déjà.Permettez à Leriche de vous les redire : « Les conditions favorisantes, c\u2019est la brutalité opératoire qui les fait : brutalité de la main qui blesse, brutalité des instruments qui arrachent, brutalité de l\u2019écarteur qui cisaille.Il appartient à tout chirurgien de réduire la force au minimum et le fait est que pour celui qui a su se discipliner à une douceur de tous les instants, qui veut avoir une main perpétuellement légère, plus ingénieuse que forte, plus souple que dure, les circonstances favorisantes ne jouent presque jamais et le syndrome humoral post-opératoire est une grande rarté, j'entends dans sa forme clinique redoutée ».!° L\u2019hémorragie post-opératoire n\u2019a d\u2019excuse plausible que dans certains cas bien définis.Elle n\u2019est pas impossible chez certains ictériques chroniques, où l\u2019épreuve du temps de saignement et celle du temps de coagulation n\u2019ont apporté qu\u2019un chiffre sensiblement voisin de l\u2019indice normal; elle peut survenir chez les hémophiliques méconnus ou chez certains hémogéniques ; elle peut être, dans certaines tumeurs envahissantes néoplasiques, due à l\u2019érosion d\u2019un vaisseau important.Abstraction faite de ces exceptions, l\u2019hémorragie interne post-opératoire est une rareté, car les ligatures doivent toujours être faites très soigneusement et les pédicules vasculaires péritonisés avec la plus grande minutie.Le drainage est d\u2019ailleurs habituel dans les cas avec grand délabrement et là où il y a drainage ne se pose pas la question épineuse du diagnostic différentiel entre le shock et l\u2019hémorragie.Mais 1l n\u2019y a pas toujours drainage et alors les signes au début peuvent être confondus dans les deux cas.Toute- 10 Loco citato. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 329 fois, retenez que dans le shock, les symptômes sont graves d\u2019emblée, cependant que dans l\u2019hémorragie, ils vont en s\u2019aggravant par gradation ascendante.Dans l\u2019hémorragie, le refroidissement des extrémités, la pâleur du visage, la décoloration des muqueuses, la tendance aux syncopes, sont plus marqués que dans le shock.La pression est basse sur les deux tableaux.L\u2019action des stimulants qui peut guérir dans le shock, améliore temporairement l\u2019état général dans l\u2019hémorragie, mais fait perdre un temps précieux.La submatité dans les flancs, la perception par le toucher vaginal ou rectal d\u2019une masse qui bombe dans le petit bassin et surtout la douleur à début brusque, qui persiste, malgré la morphine, sont des signes propres à l\u2019hémorragie.En cas de doute, il ne faut pas ici s\u2019abstenir.Faites sauter quelques points, allez droit à l\u2019endroit soupçonné.Un flot de sang qui sourd exige la laparotomie d\u2019urgence, immédiate.Nous n\u2019avons pas ici l\u2019intention d\u2019étudier en détail la thérapeutique à appliquer.Sachez toutefois que dans un cas comme dans l\u2019autre, il faut réchauffer le malade, calmer ses douleurs par la morphine, lui donner du sérum intraveineux salé ou glucosé, au besoin lui faire une transfusion de sang, pur ou placentaire.En résumé, le traitement est médical dans le shock, chirurgical et immédiat dans l\u2019hémorragie : recherche et ligature du pédicule vasculaire déficient.La maladie post-opératoire est un syndrome reconnu depuis peu et ainsi nommé par Leriche.L\u2019ensemble des signes qui sont à la base de cette affection apparaissent habituellement vers le 5e ou 6e jour après l\u2019intervention.L\u2019époque de l\u2019apparition n\u2019a pas cepen- 330 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU dant des règles très rigides et les signes peuvent se montrer dès le jour même de l\u2019opération.Ce sont des symptômes nerveux, digestifs, circulatoires et respiratoires.Ce sont d\u2019abord des petits signes, des douleurs tenaces qui ne veulent pas cesser, une gêne pénible des mouvements, du ballonnement, des nausées, une sensation anormale de soif, un état de malaise indéfinissable.On y constate de l\u2019oligurie et même la retention complète des urines.Ce sont des troubles non alarmants dès le début, mais qui vont toutefois s\u2019aggraver si l\u2019ordre n\u2019est pas mis immédiatement là où le déséquilibre humoral commence à s\u2019installer.Au malaise se succéderont de l\u2019inquiétude, de la dépression, de la céphalée, de la torpeur, du hoquet, de l\u2019assoupissement, des convulsions, le coma.Les nausées et le ballonnement vont faire place aux vomissements, à la distension gastrique et intestinale, au syndrome péritonéal.L\u2019hypotension, la tachycardie et la ecvanose iront de pair avec la dyspnée et le collapsus.Robineau * a attiré l\u2019attention sur le fait qu\u2019avant même l\u2019apparition de ces petits ennuis on pouvait fréquemment constater une poussée d\u2019hyperazotémie chez des sujets en équilibre biologique normal.Ce qui est grave, c\u2019est qu\u2019il est impossible de prévoir cette hyperazotémie post-opératoire.« Bouleversé par le choc opératoire, trompé et intoxiqué par l\u2019anesthésie, déshydraté par le jeûne et l\u2019hémorragie, déséquilibré par la douleur, excité par la résorption des toxines et la réparation cellulaire, le malade paraît parfois échapper à certaines lois courantes ».!\u201d Certaines opérations, parmi les abdominales surtout, sont plus que d\u2019autres l\u2019occasion habituelle de perturbations 11 Robineau \u2014 Bull.et Mém.Soc.de chirur., Paris, 22 mars 1933.12 Mario Lebel \u2014 Le Concours Médical, Paris, 26 janvier 1936. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 331 du métabolisme azoté et des glissements du chlore dans les tissus.En effet, la poussée d\u2019hyperazotémie, relevée par Robi- neau et Duval, s\u2019accompagne presque toujours d\u2019une hypo- chlorémie relativement plus marquée sur les globules rouges que sur le plasma.L\u2019administration immédiate de chlore tend à rétablir l\u2019équilibre humoral avec amélioration clinique et reprise de la diurèse.L\u2019injection de sérum hypertonique salé agit ici avec rapidité et efficacité : ce qui est très consolant, puis- qu\u2019en introduisant du sel en excès dans l\u2019organisme, on fait tomber l\u2019azotémie.!* L\u2019omission de la recherche azotémique, quand la diurese diminue et que les petits signes que nous venons de noter sont reconnus, va entraîner des conséquences désastreuses.L\u2019adjonction à l\u2019économie de sel en excès, nécessaire dans la maladie post-opératoire, ne sera pas poussée avec la vigueur nécessaire, si l\u2019hyperazotémie n\u2019est pas constatée.Nous verrons alors survenir des phénomènes toxiques graves, avec syndrome d\u2019occlusion intestinale ou syndrome péritonitique.Ces formes sérieuses entraînent une évolution qui peut être fatale.Nous étudierons leurs signes cliniques avec les complications du même ordre qui surviennent dans les suites plus tardives \u2014 iléus et péritonite.Un mot maintenant de la pathogénie de la maladie postopératoire.« A la base de l\u2019azotémie post-opératoire se trouve l\u2019introduction dans le sang d\u2019albumines toxiques, de polypeptides que le foie n\u2019a pu transformer en urée ».** 13 Consulter à ce sujet: Robineau, Duval, Fredet, Fey, Picot, Lambret et Métivet \u2014 Bull.et Mém.Soc.de Chir.de Paris, 1988.14 Duval \u2014 Bull.et Mém.Soc.de Chir.de Paris, 14 juin 1933. 332 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Les polypeptides existent dans le sang de la circulation générale à l\u2019état normal.Leur taux est de 20 à 30 milligrammes par litre.Ils proviennent de l\u2019albumine, des protides.Leur source normale réside dans la mort des éléments tissulaires, et la destruction des cellules de l\u2019organisme usées par leur travail normal.Les polypeptides sont nocifs.Nous pouvons done avoir une intoxication polypeptidique.L\u2019hyperpolypeptidémie post-opératoire peut être observée une heure après l\u2019opération.L\u2019hyperazotémie n\u2019arrive qu\u2019après 24 heures, ainsi que l\u2019hypochlorémie.« Tout se passe comme si l\u2019organisme surpris par l\u2019attaque brusque des produits toxiques de la désagrégation tissulaire fléchissait devant elle et ne mettait en action ses moyens d\u2019auto-défense qu\u2019avec une réelle lenteur.»\"° Selon Duval, la maladie évolue schématiquement en trois périodes.La première ou attaque de l\u2019orgamisme, survient dans les 24 à 36 premières heures et montre une hyperpoly- peptidémie croissante, de l\u2019hyperglycémie, une hyperpoly- cytose avec chlorémie normale et peu d\u2019hyperazotémie.La seconde ou période d\u2019amélioration clinique qui dure 24 a 48 heures, avec baisse de la polypeptidémie, hyperazotémie, accentuation de la chlorémie et la troisiéme ou période variable suivant l\u2019évolution vers la guérison ou la mort.La guérison est anticipée quand il y a des modifications sanguines qui reviennent à la normale.L'évolution est fatale, s\u2019il y a hyperpolypeptidémie, hypochlorémie et hypochlo- rurie.15 Pierre Duval et Jean-Charles Roux \u2014 Les polypeptides et les maladies à hyperpolypeptidémie dans la pathologie chirurgicale.Le Journal Médical Français, janvier 1938. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 333 Il faut donc retenir les notions suivantes capables de fixer le pronostic de la maladie post-pératoire.Bon est le pronostic si l\u2019azotémie est augmentée et la polypeptidémie diminuée ; hésitant est le pronostic si l\u2019azotémie est augmentée et la polypeptidémie aussi; mauvais est le pronostic si l\u2019azotémie baisse et la polypeptidémie augmente.D\u2019où les équations : Azotémie + polypeptidémie \u2014 \u2014 bon résultat.Azotémie + polypeptidémie + \u2014 douteux.Azotémie \u2014 polypeptidémie + \u2014 mauvais.T1 est impossible d\u2019expliquer hors la sensibilisation comment « de deux opérations identiques, faites exactement dans les mêmes conditions générales et particulières sur des sujets en parfait équilibre biologique, l\u2019une soit suivie « d\u2019une maladie post-opératoire » grave et que l\u2019autre ne provoque que des réactions biologiques insignifiantes sans expression clinique ».(Duval et Roux.) L'opération met en mouvement les humeurs, le sympathique et les leucocytes.Dans la plaie opératoire, il y a destruction d\u2019architectures albuminoides, de lipides, des prises d\u2019eau et de matières minérales, des hydratations et des dépôts.Leriche voit un fait toxique évident dans la production de la maladie post-opératoire par la perturbation des corps azotés, l\u2019azote polypeptidique, la destruction des lipides, les variations de la chlorémie et les modifications de la réserve alcaline et il se demande « si la désintégration azotée n\u2019a pas un autre mécanisme que celui invoqué, si elle n\u2019est pas secondaire et non primitive, générale et non régionale ».'° 16 R, Leriche \u2014 Des moyens de réduire au minimum la maladie postopératoire.Revue de chirurgie, Paris, 1936, p.99. 334 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Il a remarqué avec beaucoup d\u2019autres d\u2019ailleurs que le syndrome toxique n\u2019existe guère cliniquement qu\u2019après les opérations transpéritonéales.F'aut-il incriminer la richesse de l\u2019innervation péritonéale et ses spécialisations fonctionnelles?Toute opération est d\u2019ailleurs un traumatisme de la vaso-motricité qui retentit sur l\u2019équilibre circulatoire, local et général.La question de la maladie post-opératoire reste à l\u2019ordre du jour.Depuis plus de cinq ans, elle est l\u2019occasion de très nombreux travaux que nous n\u2019avons pas le loisir de vous analyser en détail.Cette complication, à elle seule, pourrait faire l\u2019objet de plusieurs conférences.Les recherches expérimentales y sont nombreuses et faites dans de nombreux centres scientifiques.\u2018\u201d 17 Ceux que la question intéresse particulièrement trouveront profit à consulter, entre cent autres, les travaux suivants: Anderson and Rockwood, Surg.Gyn.and Obst., juillet 1929.Chabanier et Lobo-Onel: Hypochlorémie et accidents post-opératoires, 1934.A.Debrez: Etude de quelques modifications du métabolisme provoquées par les opérations chirurgicales.Revue de Chirurgie, Paris, juin 1938.Donati, in Presse Médicale, 9 février, p.240.Duval, in Presse Médicale, 7 novembre 1935, p.1927.Fabre, in Presse Médicale, 31 août 1935, p.1370.Lambret: La maladie post-opératoire, Société belge de chirurgie, 19 juin 1937.Larget, in Presse Médicale, 30 janvier 1937, p.161.Leriche, in Presse Médicale, 5 juin 1937, p.177.Letulle, in Presse Médicale, 9 octobre 1935.Lévy, in Presse Médicale, 4 septembre 1935, p.1568.Métivet, in Presse Médicale, 2 février 1935, p.178.Vons U.Molers, in J.A.M.A., 2 novembre 1935, p.1774.Veppati, in J.A.M.A., 30 novembre 1935, p.1813. COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES PRÉCOCES 335 Il nous reste à revoir les moyens de la combattre et ceux-ci doivent chercher à atténuer les phénomènes protéolytiques, à soutenir la fonction du foie, à éviter la déshydratation et à vaincre la réaction neuro-végétative.\"* Cette thérapeutique est facile à retenir, car elle doit d\u2019abord s\u2019attacher à éviter les traumatismes opératoires violents susceptibles de produire les phénomènes toxiques que nous connaissons et d\u2019irriter fortement les filets nerveux, irritation apte à provoquer à distance des réflèxes capables de bouleverser les équilibres fonctionnels.Elle doit en second lieu, stimuler la fonction hépatique par l\u2019alimentation riche en hydrates de carbone avant l\u2019intervention et par l\u2019administration d\u2019extrait de foie, de glucose et d\u2019insuline après celle-ci.Elle doit ensuite remplacer la perte de liquide qui peut être considérable dans certains cas, en utilisant « l\u2019emploi judicieux de grandes quantités d\u2019eau, dans le sens de rétablir le taux liquide normal du sang et l\u2019efficience circulatoire, en un mot d\u2019assurer l\u2019eau nécessaire a la vie de la cellule ».'° Les troubles de la maladie post-opératoire sont donc de deux ordres, neuro-végétatifs et bio-chimiques.Ils sont, de par leur nature, voisins de ceux que l\u2019on rencontre dans le shock.Mis il faut nous limiter, car d\u2019autres complications peuvent également survenir dans les trois ou quatre jours qui suivent l\u2019opération.Ce sont toutes des affections ayant à leur base, une stase gastro-intestinale plus ou moins grave 18 Annes-Dias: Le déséquilibre métalolique post-opératoire en chirurgie abdominale, Revue de Chirurgie, Paris, mai 1938.19 Annes-Dias: loco citato. 336 LE JOURNAL DE I\u2019HOTEL-DIEU avec signes communs et particuliers a chacune.Nous étudierons donc dans une prochaine leçon la péritonite, l\u2019ocelu- sion intestinale et la dilatation aiguë de l\u2019estomac.Nous verrons ensuite les manifestations pleuro-pulmo- naires et nous terminerons par les complications post-opé- ratoires tardives.(A suivre) Un assortiment complet de LIVRES MÉDICAUX ET SCIENTIFIQUES, comportant les dernières éditions et les ouvrages les plus récents en provenance des Editeurs suivants: F.Alcan - 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