Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1940, Novembre-Décembre

[" No 6 LE JOURNAL de L'HOTEL-DIEU DE MONTREAL ! \u2014 dk NOVEMBRE-DÉCEMBRE 1940 x ae eS Au moyen du Prou ton, l'hormone lutéin\\, se pure de Schering, Kane réussit a condinue & terme 36 d'une sdyie de 40 femmes qui avortaient habitvellement.Krohn, Fulls et Lacknet obtinrent un \u2018succès analogue danë-14 cas sur T9, et ils fonk la remarque suivante: \u201cChez fos femmes sujettes à l'avortement habituel, cette thérapie hofmonale devrait être employée prévent rement avant ; l'apparition des premiers signes de la menace d' avortement.\u201d Le PROLUTON (progestérone) et le PRANONE (anhydro-oxyprogestérone) sont aussi indiqués dans la tension prémenstruelle, dons certaines dysménorrhées, ot dons les hémorragies fonctionnelles (ménométrorragie).SCHERING CORPORATION LIMITED BOÎTE POSTALE 358 (PLACE D'ARMES) MONTREAL, P.Q. TIRAGE CERTIFIÉ : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 6 Novembre-Décembre 1940 © ALBERT JUTRAS et GÉRARD ST-ONGE : Le diverticule de Meckel.Revue clinique et radiologique à propos de trois observations .2222 LL LL 4 2 31 J.-ROMÉO PEPIN : Quelques considérations sur les diurétiques modernes .\u2026 338 PAUL DUMAS et ANTON 10 BARBEAU : Un cas 5 d\u2019aphonie rebelle traité par la scopochloralose .\u2026 .= = 347 RENÉ BOLTÉ : Les aponévroses des membres .\u2026 \u2026 \u2026 354 PAUL ROBERT : Tuberculose et amygdales .= .359 LOUIS DE GONZAGUE JOUBERT : Introduction à Pétude du labyrinthe \u2026 .LL LL LL 21 368 Table des matières : Table alphabétique par noms d\u2019auteurs .= =.37 Table des articles par ordre alphabétique .= = 376 Tonique nervin, sédatif, anti-névritique Facteur d\u2019équilibre fonctionnel du systéme nerveux sympathique.Neurophyl B Formule : Vitamine B 1 500 unités intern.Aubépine, Passiflore, Valériane .45 grs 2.9 Methylarsinate de Sodium .1/16 gr.0.004 Glycerophosphate de Calcium .8 grs 0.518 Glycerophosphate de Sodium .16 grs 1.03 e Glycerophosphate de Manganèse .1 gr.0.065 e Glycerophosphate de Quinine \u2026 15 gr.0.033 Diastases protéolytiques .q.s.q.s.Véhicule non alcoolique ad \u2026.\u2026 1 once 30 gr.Mode d\u2019emploi : Une ou deux cuillerées à thé, trois ou quatre fois par jour.LABORATOIRE NADEAU LIMITÉE MONTRÉAL RÉDIGER son TESTAMENT est la chose la plus importante de la vie.AVEZ-VOUS PENSE AU VOTRE?CONSULTEZ-NOUS Société d'Administration et de Fiducie Administratrice et fiduciaire 5 EST, RUE ST-JACQUES - MONTRÉAL (Immeuble Crédit Foncier Franco-Canadien) - Téléphone : PLateau 3821 AGENCES : QUÉBEC - WINNIPEG - RÉGINA - EDMONTON - VANCOUVER ETHER rin \u20ac pour Anesthésie De la plus haute qualité possible, telle qu'employée par les principaux hôpitaux à travers l'Amérique.MALLINCKRODT CHEMICAL WORKS, LIMITED 378, RUE SAINT-PAUL OUEST MONTRÉAL II Hygiène industriellle et médecine industrielle Depuis les cinquante dernières années nombre d\u2019industries nouvelles ont surgi dans la province tant dans les régions rurales que dans les régions urbaines.Il en est résulté que les risques auxquels l\u2019ouvrier et exposé de par son occupation se sont accrus considérablement.La création d\u2019un organisme destiné à prévenir et à contrôler les maladies d\u2019origine industrielle s\u2019imposait.Une division de l\u2019Hygiène Industrielle qui a son siège à l\u2019Hôtel du Gouvernement, Québec, a donc été organisée sous la juridiction du Ministère de la Santé.Cette division dont le personnel comprend un directeur médical, un ingénieur-chimiste et un chimiste possède un laboratoire muni des appareils scientifiques les plus modernes.Le personnel est en mesure de faire dans les divers milieux industriels de la province les déterminations physiques et chimiques nécessaires pour établir si les procédés, les matières premières utilisées, certaines conditions de travail contituent un risque pour la santé des ouvriers qui y sont exposés; il disposera de méthodes techniques précises pour déterminer exactement le degré de gravité de ces risques.Les maladies d\u2019origine industrielle comprennent non seulement des entités pathologiques distinctes particulières à une occupation donnée telles que: le saturnisme, la silicose, l\u2019amiantose, la maladie de l\u2019air comprimé, etc.mais aussi presque toute la gamme des conditions pathologiques que l\u2019on rencontre en médecine.Le nombre de femmes et d\u2019enfants employés dans les industries de la province est surprenant.N\u2019y a-t-il pas jusqu\u2019aux agriculteurs qui de par leur profession sont exposés à certaines maladies telles que les mycoses, les dermatoses, l\u2019aspergillose, l\u2019anthrax, etc.Le métier, la profession, le genre de travail prend donc une importance capitale dans l\u2019étiologie, le diagnostic et le traitement des maladies chez une clientèle ouvrière.Ils ne sont pas nombreux aujourd\u2019hui les médecins qui exercent leur profession dans les régions vierges de toute industrie.En pathologie, le médecin ne pourra apprécier le rôle étiologique du facteur (occupation) que s\u2019il se renseigne à fond au moins sur les industries de sa région, sur la nature des opérations qui y sont en cours, sur les risques particuliers, gaz, vapeurs, fumées, poussières toxiques, mauvais éclairement, chaleur et humidité excessives, etc., auxquels l\u2019ouvrier est exposé durant le cours de son travail, sur les matières premières, les procédés qu\u2019on y utilise, sur des mesure de protection employées, etc.Il doit ensuite étudier les effets que peuvent avoir tous ces facteurs sur l\u2019organisme humain.La division provinciale de l\u2019Hygiène Industrielle est à la disposition des médecins pour leur donner tous les renseignements qu\u2019ils désirent obtenir sur ces questions.À cet effet, un véritable centre d\u2019information a été organisé à ses bureaux où elle possède des références nombreuses et de premier ordre sur tous les objets d'hygiène industrielle et de médecine industrielle.Les médecins sont invités à en profiter pour leur propre avantage et celui de leur clientèle.HENRI GROULX, Ministre de la Santé.IT THIAZAMIDE SULFATHIAZOLE \u201cPOULENC\u201d Le Thiazamide est un agent antibactérien polyvalent, analogue au DAGENAN dont le noyau pyridine a été remplacé par un noyau thiazolé.Le Thiazamide s'est montré très actif dans le traitement des infections dues au Staphylocoque.On lui reconnaît de plus des propriétés antibactériennes manifestes contre le Pneumocoque et le Gonocoque.PRÉSENTATION : Thiazamide est présenté en comprimés dosés à 0 gr.50 de produit actif.Tube de 20, flacons de 100, 500 et 1,000.LABORATOIRES POULENC FRÈRES Du CANADA, LTÉE 204, Place Youville \u2014 Montréal MALADIES INFECTIEUSES DES VOIES URINAIRES e URICLARINE e Hexaméthylène Tétramine Salicylate de Phényle Chlorure d\u2019Ammonium 6 à 8 comprimés par jour \u2014 de préférence aux repas.L\u2019Uriclarine permet un régime végétarien et un régime de boisson normale.LABORATOIRES BRISSON, Paris J.EDDÉ, Limitée \u2014 Agents © LA.2421 Edifice New Birks, Montréal.4913 Iv oY Xs 3 se a PRE +8 + 25.a £ + vt A £4 iy pt et Nn + # + #% ae * Ÿ ke > pa ne À = ; * # + : | 4 is 4 3 i + ft qe ne Se Ty > } i mmm rem.ï A È Ÿ +$ ès 1 : | 4 ; ; : ~ de sax à ¥, f.FF 4 a 3 te te * Fi 1F 13d ?a £ ga 3 = ; a Kr 8: / of CaN : : sé ih * A 3 2 * 3 = 3 By 3, 5 \u201c i per $E nu ; # à ; ; Pi ES oF & $i A { ht a f Aer Tv a 7 5 * > oF Ng X # ad = og x 2 * + be i : ë f 5 a Ba i pe ?à : or {sd Ÿ \u2018iy re + À 5 [A] 0 4 oe 3 1 \u201c1 i od 3 VE Ls * # À £2 San 5, k is : 3 5 5% =: Ë w é > $ + ; 25 1 Wy * 4 Wh du ; } + SE 8 1 Pi 4 sex ; i # 1 ?pa > at I or 1 + ès CH 25.hn kd rt Ë a ak 5 4 fi A A SRV LA LA D'EXPANSION PHARMACEUTIQUE INCS'E-P SOCIETE 917, RUE CHERRIER - MONT L Il doit être EFFECTIF, SUR et PORTATIF @ Ce sont ces qualités que l'hôpital de la mission Nootka exigeait d\u2019un appareil de Rayons X et le Modèle F-3 de G.E.fut choisi parce qu\u2019il les possédait toutes.La facilité de manipulation et l'efficacité étaient les facteurs importants.L'hôpital, situé à Ceepeecee, endroit isolé sur la côte ouest de l'île de Vancouver.Colombie Anglaise, et à plusieurs milles du continent, dessert une population de 1500 habitants qui sont dispersés sur la côte longue de 100 milles.La plupart de ces gens exercent un métier rude \u2014 mineurs, pê- cheurs, bûcherons, ouvriers d'usines \u2014 et les accidents sont nombreux et fréquents.Il fallait, à tout prix, un appareil sûr et solidement construit.La distance entre le continent et Ceepeecee est grande et le voyage difficile.Les bateaux des Postes le font tous les 10 jours.Le personnel de l'hôpital Nootka exigea donc un appareil sur lequel on pouvait compter et qui offrait les meilleures garanties d'endurance, de solidité et de sûreté et le modèle F-3 s\u2019avéra capable de satisfaire toutes ces exigences.H fallait en plus un appareil portatif car le transport dans le territoire desservi par cet hôpital soulève un problème difficile.Tout transfort se fait par bateau ou par avion, ce dernier exigeant un minimum de poids et d'espace pour le bagage.A tout médecin éloigné d'un centre radiologique et qui a besoin d'un appareil de Rayons X, sûr, efficace et portatif, G.E.fait la suggestion suivante: avant de ne faire aucune demande, informez-vous des avantages multiples du modèle F-3 de G.E.Pour de plus amples renseignements et pour avoir une démonstration du fonctionnement de l'appareil, adressez-vous au Dépt.A1011.VICTOR X-RAY CORPORATION of CANADA, Ltd.DISTRIBUTORS FOR GENERAL ELECTRIC X RAY CORPORATION TORONTO: 30 Bloor St, W.- VANCOUVER: Motor Trons.Bidg\u2026 570 Dunsmur Ss, MONTREAL: 600 Medical Arts Building - WINNIPEG Medical Arts Building Le Journal de I'Hotel-Dieu de Montréal Le Journal de I'HOtel-Dieu est un journal médical rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.No 6 Novembre-Décembre 1940 LE DIVERTICULE DE MECKEL Revue clinique et radiologique à propos de trois observations Par ALBERT JUTRAS et GÉRARD ST-ONGE Le canal omphalo-mésentérique, qui fait communiquer l\u2019intestin primitif et le sac vitellin au commencement de la vie foetale, est censé disparaître vers la neuvième semaine.Sa persistance partielle ou complète dans la vie extra- utérine donne lieu, sur les segments terminaux de l\u2019iléon, à un appendice anormal que l\u2019on nomme diverticule de Meckel pour honorer la mémoire de celui qui en a fourni l\u2019explication embryologique.A l\u2019occasion de trois observations recueillies à l\u2019Hôtel Dieu depuis 1936, parmi lesquelles une toute récente, nous désirons passer en revue les aspects cliniques de l\u2019anomalie, en appuyant sur ses complications fréquentes et graves de même que sur ses caractères radiologiques encore très peu connus.HISTORIQUE Au début du dix-septième siècle, l\u2019anatomiste italien Fabricius mentionne le diverticule de l\u2019intestin qu\u2019il considère comme résultant d\u2019une pression excessive à l\u2019intérieur de la cavité digestive.En 1672, Lavater situe l\u2019anomalie sur l\u2019iléon, la nommant diverticulum ilei.En 1700, Littré constate un diverticule iléal dans le sac d\u2019une hernie ; c\u2019est depuis, la hernie de Littré.En 1808, J.F.Meckel démontre que le diverticule 314 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU de l\u2019iléon représente une involution incomplète du canal vitellin.Avec le progrès de la chirurgie pastorienne, le diverticule de Meckel prend une importance sans cesse grandissante du fait qu\u2019on apprend à mieux connaître sa pathologie.En 1902, Hilgenreiner publie deux observations d\u2019un intérêt spécial.Le premier patient est opéré pour appendicite aiguë et il s\u2019agit d\u2019un diverticule de Meckel perforé ; le second, souffrant de selles sanglantes, subit une laparotomie pour tumeur intestinale et il a un diverticule de Meckel ulcéré.En 1913, Huebschmann explique cette localisation extraordinaire de l\u2019uleus peptique par la présence hétéro- topique de muqueuse stomacale.Par la suite, la notion de l\u2019ulcère meckelien se confirme abondamment.Des études se font aussi de plus en plus nombreuses sur les autres accidents tels qu\u2019inflammation, dégénérescence tumorale, torsion, strangulation, invagination, fistule, etc.La bibliographie de la décade 1930-1940 sur ces sujets se signale par une abondance qui facilite leur exposé didactique, mais qui ne semble pas avoir retenu l\u2019attention du praticien.NOTIONS ANATOMIQUES Le diverticule de Meckel varie dans sa forme, ses dimensions, son siège exact, sa structure et sa mobilité.Il affecte les morphologies les plus diverses : simple boursouflure, mamelon, hémisphère, sac, cône, saucisson, cylindre, ete.Il mesure d\u2019habitude entre 2 et 13 centimètres de longueur, mais on en trouve de plus courts et de plus longs.Sa largeur courante est comprise entre 1 et 5 centimètres avec des exceptions en moins ou en plus. LE DIVERTICULE DE MECKEL 315 Il s\u2019implante le plus communément sur le bord libre de l\u2019iléon, c\u2019est-à-dire sur le côté opposé à l\u2019insertion du mésentère.D\u2019ordinaire, le diverticule siège à une cinquantaine de centimètres de la valvule de Bauhin, mais on le trouve à toutes les distances depuis la base de l\u2019appendice vermiculaire (Hadley et Cogswell) jusqu\u2019à un mètre en amont de l\u2019orifice iléo-coecal.La mobilité du diverticule de Meckel est conditionnée par sa morphologie et l\u2019importance de ses attaches.De ce point de vue, on peut le diviser en quatre catégories principales: 1° Le diverticule libre dans la cavité péritonéale.Cette variété est de beaucoup la plus fréquente ; selon Christie, elle comprendrait 82.5% des cas.2° Le diverticule fixé à l\u2019ombilic par une corde fibreuse qui s\u2019insère sur le fond du cul-de-sac (10% des cas d\u2019après Christie).3° Le dwerticule fixé aux organes du voisinage : grêle, coe- cum, vessie, mésentère, etc.4° Le diverticule fistulisé qui représente la persistance en totalité de la portion intra-abdominale du canal vitellin avec ouverture aux deux extrémités.Sa fréquence relative est faible ; elle n\u2019atteint que 6.3% des cas dans la statistique de Christie.Nous reprendrons l\u2019étude de ce groupe au chapitre des complications.Il existe d\u2019autres variétés de vestiges omphalo-mésen- tériques.En effet, l\u2019oblitération partielle de ce conduit au lieu de se produire du côté ombilical peut se faire à partir de l\u2019intestin et laisser sur la paroi de l\u2019abdomen des restes vitellins plus ou moins importants.Ainsi s\u2019expliquent les tumeurs bénignes ou malignes de structure intestinale que l\u2019on rencontre parfois dans la zone du nombril.Par sa structure pariétale, le diverticule de Meckel s\u2019identifie à l\u2019iléon. 316 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU On y trouve une muqueuse, une sous-muqueuse et une musculeuse.La muqueuse contient des glandes de Lieber- kuhn et des plaques de Peyer ; en outre, elles présente des glandes gastriques, de l\u2019épithélium cilié et des îlots de cellules pancréatiques.Un feuillet péritonéal enveloppe d\u2019habitude le diverticule et assez souvent forme méso.L\u2019artére et la veine omphalo-mésentériques, quand elles subsistent, assurent irrigation sanguine du diverticule; par contre, quand ces vaisseaux sont oblitérés, la circulation se fait par des branches qui prolongent les ares vasculaires de 1\u2019intestin.FREQUENCE D\u2019après la moyenne des statistiques d\u2019autopsies, des vestiges du canal vitellin existeraient chez deux pour cent (2%) des humains.Le sexe mâle y serait plus exposé que le sexe féminin dans le rapport de 3 à 1.Dans les statistiques chirurgicales, la fréquence du diverticule de Meckel apparaît beaucoup moindre, les conditions techniques et les raisons de sa recherche n\u2019étant pas les mêmes.Sur 11,107 opérations abdominales Balfour le note 15 fois (0.1%).Faust écrit qu\u2019en 21 ans le diverticule a été vu 130 fois à la Clinique Mayo.En clinique, on le découvre en majorité dans le jeune âge à cause des complications plus ou moins précoces.Christie relève chez 33% de ses cas, parmi lesquels 90% sont des mâles, la coexistence d\u2019autres anomalies telles que bec-de-lièvre, ectopie testiculaire, rate surnuméraire, ete.PATHOLOGIE Le diverticule de Meckel tire son intérêt clinique des complications nombreuses et graves qu\u2019il provoque.À l\u2019état latent, aucun signe ne l\u2019indique.Le tableau I ci-dessous, que nous empruntons à Green- blatt, Pund et Chaney, en le modifiant, donne un aperçu des principales maladies meckeliennes et de la symptomatologie propre à-chacune. TABLEAU I Groupes Lésions Symptômes Ulcére peptique Ulcère simple.Ulcère +\u2014 hémorragie.Ulcère + perforation.Rappellent l\u2019ulcère duodénal Hémorragies intestinales Péritonite Invagination i iguë ° Obstruction S7É Volvulus chronique Occlusion Strangulation Hernie de inguinale i artielle 112 5 Obstruction parti .° Littré crurale complète Simple aiguë Divertieulite Avec gangrène et Simule l'appendicite dans perforation les trois formes ci-contre Chronique Fistule ., AR ! Adjacence de vestiges Lésion ombilicale Prolapsus , , omphalo-mésentériques Tumeur Tumeur entéro-kystome papillome adénome mésodermique .épithélioma Maligne p sarcome Bénigne tissu pancréatique restes embryonnaires endométriose Hétéro- topique Hémorragie Obstruction Invagination Nous laisserons de côté les tumeurs qui naissent de vestiges vitellins.Leur considération nous entraînerait trop loin.Nous ne nous occuperons pas davantage des corps 318 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU étrangers et des parasites que la poche diverticulaire peut loger; disons seulement que les corps étrangers, qu\u2019ils soient avalés (objets métalliques, noyaux, ete.), qu\u2019ils viennent d\u2019autres organes (calculs biliaires) ou qu\u2019ils se forment sur place (stercolithes), irritent les parois, favorisent l\u2019infection et paraissent susceptibles de précipiter les complications graves à l\u2019étude desquelles nous voulons nous arrêter.Les complications les plus courantes du diverticule de Meckel sont les quatre suivantes : 1° l\u2019ulcère peptique, 2° l\u2019occlusion, 3° la dwerticulite, 4° la fistule ombilicale.ULCÈRE PEPTIQUE Le diverticule de Meckel, nous le rappelons, est très sujet aux hétérotopies.On estime que sa muqueuse, dans un nombre élevé de cas (25% selon Schaetz) porte dans certaines zones les caractères de la muqueuse stomacale.Farr et Penke pensent que le canal omphalo-entérique aurait, au début de la vie embryonnaire, le pouvoir de digérer quelques matières nutritives durant leur passage de la vésicule ombilicale à l\u2019intestin primitif.Les cellules endodermiques qui bordent le canal vitellin assureraient cette propriété de digestion ; elles sont censées disparaître tôt et en entier; leur pérennité explique la présence de placards muqueux du type gastrique dans le diverticule de Meckel.Celui-ci, du fait de l\u2019hétérotopie, est prédisposé à des uleus du même genre que ceux qui se trouvent couramment dans l\u2019estomac, dans le duodénum et aussi dans le jéjunum gastro-anasto- mosé.L\u2019ulcère meckelien est l\u2019apanage de la jeunesse; dans 75% des 77 cas compilés par Matt et Timpone, il concernait des sujets de moins de 20 ans.On l\u2019a surtout constaté de 1 à 10 ans. LE DIVERTICULE DE MECKEL 319 Cliniquement, cet ulcère s\u2019exprime plutôt par ses complications: hémorragie et perforation.L\u2019hémorragie existe dans 80% des cas (Matt et Tim- pone).Rarement foudroyante, elle procède par petites poussées répétées qui coïncident maintes fois avec des douleurs.Hilgenreiner rapporte l\u2019observation d\u2019une malade qui eut des selles sanglantes depuis sa naissance jusqu\u2019à 18 ans.Moll enregistre l\u2019hémorragie, chez un de ses patients, au deuxième jour de la vie, à 2 mois, à 5 mois, puis enfin à 74, mois.Quand 1l y a fistule ombilicale, le sang peut s\u2019écouler par le nombril.Le sang dans les selles est soit rouge franc, soit couleur chocolat ou goudron.L\u2019hémorragie intestinale de l\u2019enfance suggère le diverticule de Meckel, surtout chez les garçons, plus sujets que les filles à l\u2019anomalie.Dans le bas Âge, les causes de saignement gastro-entéro-colique sont beaucoup moindres que chez l\u2019adulte, si bien qu\u2019en entérorragie inexpliquée chez un enfant mâle constitue une grosse probabilité de lésion meckelienne.L\u2019hémorragie symptôme devient parfois l\u2019hémorragie complication; elle est alors considérable et peut saigner la victime à blanc.L\u2019hémorragie massive annonce assez souvent la perforation.La douleur dans l\u2019ulcère du diverticule de Meckel suit plutôt le saignement, tandis qu\u2019elle le précède dans l\u2019invagination entéro-colique de toute nature des jeunes.C\u2019est un symptôme assez constant quant à son existence, assez variable quant à son siège et à son intensité.Elle survient par crises comme dans l\u2019uleus gastro-duodénal ; il arrive qu\u2019elle se calme par l\u2019ingestion d\u2019aliments ou d\u2019alcalins.Parmi les signes accessoires mentionnons les vomissements, la diarrhée et la constipation alternées, le ténesme rectal.D\u2019après Mondor et Lamy l\u2019apyrexie (pas de fièvre) est de règle ; ce signe négatif élimine l\u2019appendicite dans une certaine mesure. 320 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU À l\u2019examen physique du ventre, certains ont palpé la masse ulcéro-inflammatoire au voisinage de l\u2019ombilic, dans le flanc droit et même dans le flanc gauche.La perforation avec péritonite consécutive se produirait dans 50% des cas (48 fois sur 90 selon Mondor).Le tableau clinique devient celui des autres perforations digestives avec le cortège qui accompagne l\u2019hydro-pneumo-péritoine ainsi que la péritonite aiguë et diffuse d\u2019emblée.Le traitement de l\u2019ulcère du diverticule de Meckel est essentiellement chirurgical et consiste à supprimer le corps du délit.Si l\u2019ablation du diverticule ulcéré se fait avant la perforation, la mortalité opératoire n\u2019est que de 4% (Matt et Timpone); le taux des décès s\u2019élève au-dessus de 50% si l\u2019on attend perforation et péritonite.Hémorragie, âge et douleur forment la triade symptomatique de l\u2019ulcère meckelien ; s\u2019en souvenir, dans certains pseudo-syndromes appendiculaires, c\u2019est assurer précocement l\u2019intervention qu\u2019il faut et augmenter les chances de survie.Enlever tout diverticule de Meckel que l\u2019on découvre par hasard au cours d\u2019une opération sur la cavité abdominale ou que l\u2019on soupçonne d\u2019après des données cliniques et radiologiques, c\u2019est faire de la bonne prophylaxie.Tout appendice enlevé, dont l\u2019apparence manque de rapports avec le syndrome, doit systématiquement pousser le chirurgien à l\u2019exploration du dernier mètre de l\u2019intestin grêle.OCCLUSION INTESTINALE Le diverticule de Meckel était responsable dans un sixième des 991 cas d\u2019occlusion intestinale aiguë étudiés par Halstead.L\u2019occlusion par cette cause est spéciale aux enfants et aux jeunes adultes.Elle débute brusquement, marche vite et se termine par la mort si l\u2019on n\u2019intervient pas très tôt.Le mécanisme de l\u2019occlusion intestinale par diverticule de Meckel est divers et complexe.On peut le schématiser comme suit \u2014 LE DIVERTICULE DE MECKEL Tableau II ( \u2018Ier degré : Le diverticule pénètre dans l\u2019iléon : invagination diverticulo-iléale.2e degré : Le segment diverticulaire de Invagination l\u2019iléon pénètre dans les seg- avec ou sans < ments inférieurs.Tumeur imvagination diverticulo-iléo- iléale.1° Vice de posi- J .3e d 5 tion ¢ aegre Le diverticule et l\u2019iléon pénètrent dans le coecum : invagination diverticulo-iléo- coecale.Torsion du diverticule lui- Volvulus même.Torsion de l\u2019intestin.Coudure Diverticule fixé.Diverticule libre.No 2° Vice de con- Atrésie iléale dans le secteur diverticulaire formation (sténose congénitale de l\u2019intestin).3° Inflammation { divertieulite.Diverticule fixé congénitale- ment.Diverticule fixé secondaire- 4° Etranglement ment.de l\u2019intestin dans hernie inguinale.du diverticule A dans hernie erurale. 399 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU De toutes ces modalités d\u2019occlusion, la plus commune semble étre la strangulation par la bande fibreuse qui, dans environ un dixiéme de tous les diverticules de Meckel, rattache le sac soit à l\u2019ombilic soit aux organes de proximité immédiate.La cause déterminante ne nuance pas suffisamment le tableau clinique pour qu\u2019on puisse l\u2019identifier.Quel que soit l\u2019ordre des événements, l\u2019occlusion attribuable au diverticule de Meckel se manifeste ainsi: des douleurs aiguës se déclarent dans la région ombilicale; elles procèdent par paroxysmes qui vont s\u2019intensifiant et se rapprochant ; vomissements précoces, fécaloïdes ou non ; plus de défécation : par la suite arrêt des gaz, météorisme et distension de l\u2019abdomen dans la partie médiane; émissions sanguines par l\u2019anus; faciès péritonéal ; oligurie.Le patient de notre deuxième observation se trouvait en occlusion depuis trente heures quand il fut opéré.Le diverticule était fixé au mésentère et formait une bride qui étranglait une anse grêle complètement nécrosée et infarcie.L\u2019invagination diverticulo-iléo-coecale mérite une mention à part; elle affecterait les enfants de moins de un an dans 60% des cas, bien que Harkins donne un âge moyen de 13 ans pour les 114 observations qu\u2019il rapporte.L\u2019hémorragie intestinale manque parfois chez les adolescents, indice que le reploiement diverticulaire monte vers le jéjunum.Les vomissements existent dans 87% des cas (Harkins).La douleur est intermittente, sous forme de coliques; dans la crise ultime, elle dure de 60 à 80 heures.Son maximum de violence se localise au quadrant inférieur droit, sensible et rigide.Le palper externe et le toucher rectal peuvent faire percevoir une masse.La percussion, 9 fois sur 10, décèle dans les flancs une matité d\u2019exsudation.Eliott et Corscaden, dans une étude portant sur 300 cas d\u2019invagination, consignent 43 fois l\u2019élimination par voie LE DIVERTICULE DE MECKEL 323 rectale du boudin nécrosé; dans deux cas, la pièce portait un diverticule de Meckel.Comme pour la perforation et pour les autres variétés d\u2019occlusion, l\u2019invagination meckelienne impose, en toute urgence, le traitement chirurgical.L\u2019état des tissus conditionne le modus operandi.La désinvagination avec diverti- culectomie paraît le procédé de choix; il donnerait 76% de succès (Harkins) comparativement à 71% pour la simple désinvagination qui, au surplus, laisse en place l\u2019agent causal.Pour peu que l\u2019on doute de l\u2019intégrité du grêle (gangrène, ulcération, hétérotopie gastrique, etc.), celui-ci doit être réséqué au large des lésions ; les bons résultats tombent alors à 56%.Les statistiques sont défavorables moins à cause de la technique qu\u2019en raison du diagnostic tardif, de la nécrose avancée et aussi de l\u2019âge quand il s\u2019agit de nourrissons, éventualité courante.DIVERTICULITE L\u2019inflammation, selon diverses formes et degrés, tient la première place par la fréquence dans les états pathologiques du diverticule de Meckel.Elle est aiguë ou chronique, catarrhale, exsudative ou suppurée, superficielle ou profonde, simple ou compliquée de gangrène, de perforation, de péritonite enkystée ou généralisée.Cliniquement, elle simule l\u2019appendicite dans les formes analogues; mais ses conséquences sont plus graves.Après l\u2019orage inflammatoire, le diverticule subit dans ses parois et ses annexes des changements fibro-plastiques qui le fixent au mésentère s\u2019il était libre, qui rétrécissent une bride jusque là souple et lâche, ce qui ajoute beaucoup aux menaces d\u2019étranglement ou de volvulus.Parmi les quatre patients chez qui Womack et Siegert ont trouvé la diverticulite de Meckel, le premier offrait les 324 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU signes de l\u2019appendicite aiguë, mais sans rigidité ni sensibilité.La deuxième souffrait, depuis deux ans, de crampes intestinales et de constipation ; outre la diverticulite plastique, 1l avait une iléite terminale.Le troisième et le quatrième semblaient atteints de perforation gastro-duodénale par uleus; chez l\u2019un on constata une meckelite nécrosante, la muqueuse enserrant un coprolithe ; chez l\u2019autre, la paroi diverticulaire portait un abcès.Sur trois cas de diverticulite aiguë avec péritonite régionale, Faust fait une fois le diagnostic pré-opératoire en se basant sur les signes que voici: hémorragies profuses et répétées depuis sept ans; obstruction intestinale, fièvre, hyperleucocytose ; enfin, signe d\u2019importance, masse palpable dans le bas-ventre.Ce schéma clinique suffit à dépister la diverticulite de Meckel, d\u2019après ce dernier auteur.FISTULE OMBILICO-DIVERTICULAIRE Elle suppose la persistance de toute la portion abdominale du canal vitellin.Elle intéresse 6.3% des diverticules de Meckel dans la statistique de Christie.Cette fistule se rencontre en nombre très supérieur chez les mâles et presque toujours dans le bas âge.On remarquera toutefois que notre troisième observation concerne une femme de 45 ans.La perméabilité omphalo-mésentérique se révèle d\u2019ordinaire à la naissance ou plus exactement à la chute du cordon.Il advient cependant qu\u2019elle se réalise beaucoup plus tard et même par intermittences; c\u2019est ce que nous avons noté chez la malade dont nous parlions à l\u2019instant.La première variété se prête à l\u2019ectropion de la muqueuse formant petite tumeur; elle conduit même au prolapsus.La seconde donne un orifice externe plus ou moins étroit, ce qui ne favorise guère la formation d\u2019un bourrelet muqueux ni les grosses émissions du contenu intestinal.Le pertuis au fond de l\u2019ombilic peut même se couvrir d\u2019épiderme rendant la fistule latente (obs.3). LE DIVERTICULE DE MECKEL 325 Outre les matières fécales, le trajet laisse écouler un séro-mucus plus ou moins acide, parfois du sang, voire des parasites (obs.3).L\u2019exploration au stylet rend compte si la fistule est borgne ou si elle rejoint l\u2019iléon.L\u2019exérèse, comme pour les autres complications, est le traitement du diverticule de Meckel fistuleux.Elle convient surtout au type court et large qui expose au prolapsus, acei- dent grave et propre aux premières semaines de la vie.RADIODIAGNOSTIC Vu la fréquence du diverticule de Meckel d\u2019après les nécropsies (2%), vue aussi sa fréquence chirurgicale, on s\u2019étonne à bon droit de la rareté de sa découverte chez le vivant par le moyen des rayons X.La littérature sur la radiographie de cette anomalie est d\u2019une pauvreté flagrante.La première image roentgenienne d\u2019un diverticule de Meckel semble appartenir à Hunt qui la publia en 1924.Depuis cette date, Case (1926), Soper (1929), Pascale (1931, Debré (1932), Clark (1933), Alle- mann (1934), Leveuf, Leroux et Perrot (1935), Prévôt (1936), Dixon, Deuterman et Weber (1938), Foucault (1938), Ehrenpreis (1939), Buckstein (1940) en ont tour à tour présenté des clichés plus ou moins probants.Le travail qui jouit de la plus grande autorité sur cette question du radiodiagnostic des vestiges omphalo-mésentériques, reste celui de Pfahler paru en 1934.Cet auteur prétend, d\u2019après ses recherches bibliographiques, que personne avant lui, sauf Case dans un cas, n\u2019a posé le diagnostic d\u2019une façon ferme sur les données radiologiques, préalablement à l\u2019opération.D'ailleurs dans une seule des deux observations qu\u2019il rapporte, Pfahler a-t-il obtenu confirmation anatomique ; l\u2019intervention n\u2019a pas eu lieu chez son second malade. 326 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU La lecture des articles consacrés à la radiologie du diverticule de Meckel, nous permet de dresser la liste des signes décrits.L'image diverticulaire siège sur une des dernières portions de l\u2019iléon ; de ce fait, elle se trouve d\u2019ordinaire dans le quadrant inférieur droit.Elle s\u2019implante au point déclive d\u2019une anse, quand il s\u2019agit de la forme libre de beaucoup la plus commune.La silhouette radiopaque, qui représente le moule interne du diverticule, varie avec celui-ci dans sa forme et ses dimensions; c\u2019est dire que la tache est ronde, piriforme, oblongue, conique, cylindrique, ete., selon le cas.Elle peut mesurer jusqu\u2019à quinze centimètres de longueur et même davantage.Sa largeur moyenne est de deux à quatre centimètres.Son diamètre est sensiblement le même que celui du segment intestinal auquel elle se connecte.Ses contours sont précis, nets, à moins que des processus inflammatoires, ulcéreux, tumoraux ou autres n\u2019en viennent troubler la régularité.Un renflement de l\u2019iléon, fixé dans l\u2019espace et pointant en haut et en avant vers l\u2019ombilic, reconstitue le trajet du canal vitellin et inspire la probabilité d\u2019un diverticule de Meckel attaché à la paroi abdominale.C\u2019est la position latérale qui donne le renseignement.Le diverticule de Meckel, possédant la même structure que l\u2019intestin, son ombre est susceptible de manifester des ondulations péristaltiques sur son pourtour ainsi que des changements rapides dans sa morphologie et son volume.En somme, la persistance d\u2019une anse dilatée et située d\u2019une façon stable sur le trajet de l\u2019iléon après le passage du baryum, représente l\u2019élément principal du radiodiagnostic du diverticule meckelien. LE DIVERTICULE DE MECKEL 327 Dans l\u2019exercice journalier de la radiologie ces signes échappent à l\u2019observateur pour plusieurs raisons.En général et bien à tort, les radiologistes éprouvent peu d\u2019intérêt pour l\u2019exploration du grêle.Les insuffisances techniques d\u2019un côté, le manque d\u2019attention de l\u2019autre, font que le diverticule de Meckel passe inaperçu avec bien d\u2019autre chose.Pour le mettre plus souvent à jour, il faudrait suivre la marche du baryum à de courts et fréquents intervalles et dans toutes les positions imaginables, station verticale, procubitus, décubitus, incidences obliques, profil, Trende- lenbourg, etc.Les chances de remplissage dépendent en effet de la direction de la poche et du siège de son orifice.En outre, condition primordiale, le diverticule doit être vide de matière fécale au moment où passe la drogue opaci- fiante et son col ne doit être fermé ni par conformation naturelle, ni par spasme, ni par une production pathologique.Pour contrebalancer l\u2019influence des facteurs d\u2019invisibilité, nous ne pouvons que répéter les examens.Pareille ténacité ne se justifierait qu\u2019en face d\u2019une forte présomption clinique.Du reste, en revisant les publications, on se rend compte que dans les cas très peu nombreux où l\u2019on a fait la preuve radiographique du diverticule de Meckel avant l\u2019opération, il existait déjà un gros soupçon de sa présence ; ainsi s\u2019explique la sagacité de certains qui ont discerné la subtile image anormale dans le fouillis que détermine la baryte dans sa marche fantaisiste à travers le dédale entéro-colique.Par ailleurs, à quoi servirait, sinon pour des fins purement académiques, la découverte d\u2019un diverticule auquel il ne conviendrait pas de rattacher les symptômes dont se plaint l\u2019examiné.Il y aurait grand risque d\u2019une intervention sans utilité.La principale indication de la recherche poussée du diverticule de Meckel est le mélaena de l\u2019enfant et plus spé- 328 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU cialement du petit garçon, vu la prédisposition du sexe masculin.: L\u2019apport des rayons X dans les autres accidents causés par l\u2019anomalie n\u2019est pas négligeable.La torsion, l\u2019étranglement, la compression, l\u2019invagination sont susceptibles de produire des images hydro-aériques.Si ces dernières suggèrent l\u2019occlusion, elles n\u2019établissent cependant pas avec sûreté le site et la nature de l\u2019obstacle.L\u2019évidence radiogra- phique d\u2019une pneumo-hydro-iléie s\u2019ajoutera donc aux autres signes pour renforcer, le cas échéant, l\u2019hypothèse d\u2019une sténose d\u2019origine meckelienne et incitera davantage à en chercher vérification par laparotomie.La perforation du diverticule de Meckel comme toute perforation gastro-intestinale engendre assez couramment le pneumopéritoine.Les gaz en liberté dans l\u2019abdomen se dirigent vers les points culminants; en position debout, on obtiendra done un liséré clair sous le diaphragme comme cela se voit dans l\u2019uleus perforé de l\u2019estomac et du duodénum.Si, avec l\u2019air, du liquide a traversé l\u2019orifice de rupture ou s\u2019il s\u2019en est formé en quantité suffisante par réaction inflammatoire, on constatera alors un hydro-pneumo-péri- toine dont le niveau demeurera horizontal dans les inclinaisons du corps.Du point de vue assurance et facilité, la circonstance la plus favorable à l\u2019égard du radiodiagnostic c\u2019est, sans contredit, la fistule ombilicale du vestige vitellin.Nous voulons signaler l\u2019aspeet absolument démonstratif, que nous avons obtenu après injection de 20 c.c.de lipio- dol dans le fin pertuis extérieur d\u2019un diverticule de Meckel ouvert à ses deux bouts (Obs.3).Au préalable, une radiographie simple de l\u2019abdomen, du rachis lombo-sacro-coceygien, du bassin.et des hanches n\u2019avait rien révélé qui pût expliquer la fistule ; il fut aussi vérifié par lavement que celle-ci n\u2019avait aucune relation avec le côlon. LE DIVERTICULE DE MECKEL 329 L'huile opaque prouva la communication de l\u2019orifice cutané avec le petit intestin par l\u2019intermédiaire d\u2019un conduit long d\u2019environ dix centimètres et mesurant deux centimètres de largeur moyenne.À partir du nombril, le canal se dirigeait obliquement à droite et en bas vers une anse verticale de l\u2019iléon qu\u2019il abordait par le bord gauche.Fait d'importance, le trajet fistuleux offrait des contours, des sinuosités et un relief d\u2019une similitude parfaite avec la branche de l\u2019intestin qui le continuait.C\u2019est à notre connaissance, la première fois dans la littérature qu\u2019il est question de l\u2019aspect radiologique du relief muqueux dans un diverticule de Meckel.Nous nous sommes fortement appuyé sur le caractère du plissement pour identifier la structure intestinale de l\u2019anomalie que nous avions à considérer.Les 20 c.c.de lipiodol n\u2019ont pas permis d\u2019atteindre la valvule de Bauhin et de statuer avec rigueur à quelle distance du coecum se trouvait le diverticule.On sait seulement que l\u2019éloignement dépassait 40 centimètres.Le canal vitellin et l\u2019iléon s\u2019équivalaient en largeur, à leur point de jonction.Il n\u2019en fallait pas davantage pour transformer une conjecture clinique en certitude de chose vue.Observation 1 DIVERTICULE DE MECKEL ULCERE P.-E.S., garçon de 15 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 31 mars 1937 pour des douleurs apparues dans la fosse iliaque droite, il y a deux ans, et se reproduisant par intermittences.La première crise avait été soudaine et violente, mais les douleurs n\u2019avaient pas d\u2019irradiation bien nette et ne s\u2019accompagnaient ni de vomissement, ni de constipation.Les crises ultérieures gardèrent les mêmes caractères ; elles furent nombreuses.Dans l\u2019intervalle, il n\u2019existait aucun trouble, aucun malaise; l\u2019appétit était bon, la digestion 330 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU - excellente.Le malade prétend avoir vu des filets de sang sur ses matières; il les attribue à des hémorrhoïdes.Il est opéré le 4 avril 1937 avec le diagnostic d\u2019appendicite chronique.L\u2019exploration intra-abdominale révèle à deux centimetres de la jonction iléo-coecale, sur l\u2019iléon, un diverticule rond qui mesure environ 5 cm.de diamètre ; une forte réaction inflammatoire affecte le fond du sac et les ganglions Voisins.Le diverticule est amputé et son moignon enfoui par sutures en bourse.La guérison s\u2019accomplit sans incident.EXAMEN MICROSCOPIQUE (J.-L.Riopelle).Résumé : Le diverticule de Meckel présente dans sa portion proximale une muqueuse du type intestinal avec villosités; sa portion distale est tapissée par une muqueuse du type gastrique avec glandes fundiques et pyloriques.La sous-séreuse de ce second segment est épaissie, congestive, oedémateuse; elle surmonte une cicatrice de la paroi, laquelle cicatrice porte une muqueuse très réduite en épaisseur et atteinte de lésions catarrhales.En somme diverticule de Meckel avec petit ulcère récemment guéri.Observation 11 DIVERTICULE DE MECKEL ÉTRANGLANT L\u2019INTESTIN \u2019 C.B., garçon de 18 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu dans la nuit du 2 novembre 1936 ; recroquevillé, il se tient le ventre et crie pour soulagement à ses douleurs qui sont maintenant généralisées à l\u2019abdomen.Au début de la crise, 31 heures plus tôt, les coliques siégeaient vers la fosse iliaque droite et s\u2019accompagnaient de vomissements de plus en plus répétés.Une injection de morphine avait produit une accalmie.L\u2019effet passé, les malaises sont revenus.Désormais les LE DIVERTICULE DE MECKEL 331 spasmes douloureux sont subintrants et l\u2019estomac ne tolère rien.Le pouls s\u2019accélère jusqu\u2019à 120 par minute ; la langue est sèche et sale; une petite selle liquide avec quelques gaz, mais pas de sang.La température ne s\u2019élève qu\u2019à 99%5° F.Fig.1 \u2014 La grande partie de la pièce représente le segment d\u2019iléon nécrosé et réséqué; le boudin additionnel sur la droite et terminé en trident est le diverticule de Meckel cause de la strangulation.La respiration est costale; le ventre, dur comme du bois.Le docteur À.Paré opère après un diagnostic d\u2019appendicite aiguë avec péritonite.La première incision est latérale droite.L\u2019ouverture du péritoine donne issue à une grande quantité de sang; le doigt explorateur touche un boudin mou vers l\u2019ombilie.Après cette constatation, l\u2019appendice 339 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU fixé bas et contenant un gros calcul est enlevé.Une seconde incision est pratiquée sur la ligne médiane, ce qui permet d\u2019observer la nécrose d\u2019un segment d\u2019iléon et la présence d\u2019un boudin de 12 pouces.Ce dernier, dérive de l\u2019intestin infarci et se fixe par son autre extrémité sur le mésentère pour causer la strangulation.Le diverticule est réséqué avec 40 em.de grêle ; les bouts sont fixés à la paroi et la cavité péritonéale, drainée.Les choses ne s\u2019arrangent pas; la stercorémie par occlusion haute se continue et le patient meurt.EXAMEN MICROSCOPIQUE (Dr J.-L.Riopelle).Résumé: 1° Un appendice iléo-coecal à cavité dilatée sans lésion inflammatoire actuelle, rempli de matières fécales.2° Un segment intestinal mesurant 38 centimètres de longueur avec une partie de son méso (fig.1).A l\u2019une des extrémités de ce segment intestinal se trouve implanté un diwverticule de Meckel long de 10 centimètres et présentant une extrémité libre légèrement trifurquée, où on ne peut mettre en évidence de lésions probables de diverticulite à cause du complet infarcissement de l\u2019ensemble; vaisseaux mésentériques dilatés et thrombosés.Observation III DIVERTICULE DE MECKEL FISTULISE A L\u2019OMBILIC Madame L.M ., 45 ans, 175 livres, entre à l\u2019Hôtel- Dieu le 8 novembre 1940 pour une lésion de l\u2019ombilic d\u2019où s\u2019écoule, depuis 15 jours seulement, un liquide louche, de mauvaise odeur et très irritant pour la peau de l\u2019abdomen.La patiente raconte qu\u2019à l\u2019âge de six ans une trentaine d\u2019ascaris sont sortis de son nombril lequel aurait été très lent à se cicatriser après la naissance.Elle n\u2019a jamais eu LE DIVERTICULE DE MECKEL 333 de trouble d\u2019importance dans ses fonctions digestives ni dans ses autres appareils ou organes.La peau péri-ombili- cale est rouge, macérée, excoriée; au fond d\u2019un ombilie qui suinte du séro-mucus jaunâtre, on découvre un trou pune- tiforme.Fig.2\u2014 Une des radiographies prises après l\u2019injection de 20 c.c.de lipiodol dans l\u2019orifice ombilical : A, repère métallique du nombril; B, trajet fistuleux constitué par le diverticule de Meckel; C, jonction diverticulo-iléale; D, iléon interposé entre le diverticule et la valvule de Bauhin. 334 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU EXAMEN RADIOLOGIQUE.Résumé : 1° Cavité abdominale, rachis, bassin et hanches, sans particularité.2° Gros intestin par voie basse : le lavement opaque ne révèle aucune altération.3° Lipiodographie de la fistule : l\u2019injection de 20 cc.de lipiodol dans le fin pertuis ombilical démontre que celui- ci communique avec le petit intestin par un trajet long d\u2019environ 10 em.et large d\u2019environ 2 cm., se dirigeant avec quelques sinuosités en bas et à droite.Le trajet aborde une anse verticale du grêle par le bord gauche.La substance opaque, se répandant librement, met en évidence un relief muqueux identique sur le grêle et sur le canal fistuleux.L\u2019aspect radiologique de l\u2019un et l\u2019autre est celui de la muqueuse de l\u2019iléon normal après opacification en couche mince.La quantité de lipiodol introduite ne permet pas de mesurer avec exactitude la distance qui sépare la fistule de la valvule iléo-coecale; bien que celle-ci ne soit pas atteinte, on peut mesurer sur les films au moins 40 cm.d\u2019iléon interposé (fig.2).Devant l\u2019ensemble de ces faits cliniques et radiologiques, il n\u2019y a pas de doute sur la présence d\u2019un diverticule de Meckel.OPÉRATION : Incision elliptique au large de l\u2019ombilic pour enlever un excès de peau irritée et peut-être infectée.L'ouverture de la cavité péritonéale met à jour un long conduit conique qui, par sa base, se connecte en T sur le bord libre d\u2019une anse grêle, à 60 em.approximativement de la valvule de Bauhin, et, par sa pointe, traverse la paroi au niveau de l\u2019ombilic.Le diverticule est sectionné dans l\u2019angle d\u2019union à l\u2019intestin ; ce dernier est réparé par sutures de Connell et aussi par quelques points d\u2019adossement séro- séreux (fig.3). LE DIVERTICULE DE MECKEL 335 A VEXAMEN HISTOLOGIQUE de la pièce, le Dr J.-L.Riopelle constate une structure en tous points semblable à celle que possède normalement l\u2019iléon; aucune hété- rompre gastrique ou autre, aucune lésion muqueuse.Fig.3 \u2014 Pièce opératoire.Un stylet traverse le diverticule de Meckel fistulisé depuis l\u2019orifice ombilical jusqu\u2019à la base d\u2019implatation iléale.Remarquer la forme conique avec sommet à l\u2019ombilic ; noter aussi, sur le bord droit, l\u2019artère nourricière et le feuillet péritonéal.: Les SUITES OPERATOIRES sont sans incident et la patient guérie quitte l\u2019hôpital au dixième jour. 336 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU CONCLUSIONS Le diverticule de Meckel, vestige du canal omphalo- mésentérique, est une anomalie fréquente pour les anatomistes ; elle est moins fréquente pour les chirurgiens qui la constatent parfois par hasard au cours d\u2019interventions abdominales pour autre chose ou, plus souvent, à la suite des drames qu\u2019elle détermine.Les complications les plus communes du diverticule de Meckel sont l\u2019ulcère peptique, l\u2019occlusion intestinale, la diverticulite, la fistule ombilicale.Chacun de ces états pathologiques possède sa symptomatologie propre.Le diverticule de Meckel malgré sa fréquence est rarement découvert par les radiologistes.Ceci tient à ce qu\u2019on n\u2019accorde pas autant d\u2019efforts à l\u2019exploration de l\u2019intestin grêle qu\u2019à l\u2019examen des autres segments digestifs.Radio- logiquement on peut diagnostiquer le diverticule de Meckel en face de la dilatation persistante et bien localisée d\u2019une seule anse intestinale, sur le trajet de l\u2019iléon, surtout si cette anse pointe sur l\u2019ombilic.Il faut se donner beaucoup de peine, multiplier les clichés de même que les positions et avoir la chance que la poche soit vide de matières fécales au moment où passe la baryte.Quand le diverticule est fistulé à l\u2019ombilic, l\u2019examen radiologique se simplifie et prend de la force.Le fait est rare.C\u2019était le cas de notre troisième malade, ce qui nous a permis un diagnostic de certitude avant l\u2019opération.Le meilleurs élément d\u2019identification s\u2019est trouvé dans l\u2019aspect du relief interne du trajet fistuleux qui reproduisait exae- tement celui de l\u2019iléon.Si on rencontre fortuitement le diverticule de Meckel, sa résection est indiquée en vue de prévenir les accidents; l\u2019exérèse s\u2019impose, dans les complications réalisées. LE DIVERTICULE DE MECKEL 337 BIBLIOGRAPHIE ALLEMANN, R.: Schweiz.Med.Wchnschr., 64; 331, 1934.BALFOUR: Jour.Minesota St.M.A., 81; 110, 1911.BUCKSTEIN, J.: Clin.Roentg.Alim.Tract, W.B.Saunders, Phi.& London, 1940, CASE, J.T.: Acta Radiol., 6; 230, 1926.CHRISTIE, A.: Am.J.Dis.Child., 42; 544, 1931.DEBRE, R., BOPPE et SEMELAIGNE: Arch.Med.Enf., mai 1932.DIXON, C.F.,, DEUTEMAN, J.L.& WEBER, H.M.: Surg., Gynec.and Obst., 66; 314, 1938.EHRENPREIS, B.: Am.J.Roentg., 42; 280, 1939.ELIOTT, E.& CORSCADEN, J.A.: Ann.Surg.53; 139, 1897.FARR, C.E.& PENKE, M.: Ann.Surg., 101; 1026, 1935.FAUST: Med.Clin.North America, 15; 1483, 1932.FOUCAULT, P., Mem.Ac.Chir., 7; 313, 1938.GREENBLATT, R.B.,, PUND, E.R.& CHANEY, R.H.: Am.J.Surg, 31; 288, 1936.HADLEY, M.N.& COGSWELL, H.D.: J.A.M.A., 106; 537, 1936.HALSTEAD, A.E.: Ann.Surg., 35; 471, 1902.HARKINS, H.N.: Ann.Surg., 98; 1070, 1933.HILGENREINER, H.: Beitr.Zur.Klin.Chir., 60; 99, 1903.HUEBSCHMANN: Munchen Wchnschr., 60; 2051, 1913.HUNT, E.L.: Boston M.& Surg.J., 191; 722, 1924.LAVATER, J.H.: Seu.intestin.compr., Basil, 1672.LEVEUF, J.,, LEROUX, R.& PERROT, Ad.: Ann.Anat.Path., 12; 1015, 1935.MATT, J.G.& TIMPONE, P.J.: Am.J.Surg., 47, 612, 1940.MECKEL, J.F.: Arch.J.D.Phys., 9; 421, 1808.MOLL, H.: Brit.J.Surg., 14; 176, 1926.MONDOR, H.: Diagnostics urgents de l\u2019abdomen, Masson et Cie, Paris, 1987.MONDOR, H.et LAMY, M.: Jour.Chir., 41; 553, 1933.PASCALE, G.: Riforma med., 41; 721, 1931.PFAHLER, G.E.: Surg.Gynec.& Obst., 59; 929, 1934.PREVOT, R.: Rontgenpraxis, 8; 397, 1936.SHAETZ, G.: Beitr.z.path.Anat.v.z.allg.Path., 74; 115, 1925.SOPER, H.: Am.J.Roentg., 22; 107, 1929.WOMACK, N.A.& SIEGERT, R.B.: Ann.Surg., 18; 221, 1938. 338 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LES DIURÉTIQUES MODERNES Par J.-ROMÉO PEPIN, F.R.C.P.(Canada), Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.La diurèse, chacun le sait, relève de facteurs nombreux.Si les modifications que subissent le milieu sanguin, les cellules rénales ou la circulation rénale sont souvent à sa base comme agents univoques, plus volontiers, il s\u2019agit de l\u2019action conjuguée de ces divers facteurs.Parmi les diurétiques usuels on envisage que les citrates, les acétates et l\u2019urée, par conséquent, le groupe des salins, agissent de façon première, en déterminant des modifications sanguines.Celles-ci provoquent des changements parallèles dans le filtrat glomérulaire qui contient alors en quantité plus grande une substance que ne réabsorbe pas facilement l\u2019épithélium tubulaire (urée, bi-carbonate de potasse, etc.).Cette substance, en vertu de sa pression osmotique, entraîne une hydratation plus grande des tubules; de là l\u2019augmentation du volume des urines.Le citrate et l\u2019acétate d\u2019ammoniaque, en raison de leur oxydation première, passent à l\u2019état de bicarbonate d\u2019ammoniaque et sont ensuite convertis en urée.Il n\u2019en résulte donc aucune modification de la réaction des urines; à noter toutefois que la diurèse tend à diminuer l\u2019acidité de celles- cl en rapprochant leur composition de celle du plasma.Les citrates et acétates de potasse et de soude, à la suite du même processus d\u2019oxydation, se transforment en bicarbonates et alcalinisent ainsi les urines.Si les sels de potasse produisent une diurèse plus grande que les sels de soude, ce fait tient à ce que l\u2019ion potasse s\u2019élimine plus facilement par les voies rénales. LES DIURÉTIQUES MODERNES 339 Sur les cellules rénales, agissent d\u2019abord les diurétiques du groupe caféine (caféine, théobromine et théophylline).Ils peuvent augmenter la filtration au travers de la membrane des glomérules ou réduire l\u2019absorption de l\u2019eau provenant des tubules.Les diurétiques mercuriaux déterminent probablement une légère irritation des\u201creins et peuvent ainsi modifier la circulation locale.Il ne faut toutefois pas conclure que les modifications circulatoires soient limitées à la seule cireu- \u2019 lation rénale.En fait, tous les diurétiques activent la cireu- lation du parenchyme rénal.Il s\u2019agit sans doute, dans la plupart des cas, d\u2019un effet secondaire, puisque, chez l\u2019animal, on observe parfois la diurèse sans modification aucune de la circulation sanguine.En dehors des phases de stimulation, il est probable qu\u2019un petit nombre de glomérules assure la diurèse, alors qu\u2019un pourcentage considérable de cellules nobles restent inactives.La digitale, le strophantus, la scille, ete., ne constituent pas des diurétiques au sens propre du mot.Ils peuvent toutefois déterminer la diurèse dans l\u2019oedème d\u2019origine cardiaque en améliorant la circulation générale.Par suite de la réduction de la pression périphérique, les liquides d\u2019oedème tissulaire passent dans les vaisseaux et peuvent alors s\u2019excréter par les reins.Plusieurs cliniciens prétendent que la scille donne lieu & une diurèse supérieure à celle de la digitale a cause de son action conjuguée sur le rein et le coeur.Dans les états oedémateux, le traitement ne vise d\u2019ordinaire qu\u2019à produire la diurèse ; aussi n\u2019est-il pas nécessaire de modifier au préalable la réaction des urines.En pareil cas, le médecin dispose de l\u2019urée et du nitrate de potasse parmi les médicaments du groupe salin ; les diurétiques de la série purique, tels la caféine, la théobromine, la théophylline, l\u2019aminophylline, ete.; les mercuriaux: pilules de mercure, calomel et composés organiques de mercure.Si l\u2019azo- 340 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU témie est normale, l\u2019urée représente probablement le meilleur diurétique de la série saline que l\u2019on puisse employer (25 à 30 grammes dissous dans 150 c.c.d\u2019eau aromatisée à la teinture d\u2019orange).D\u2019absorption rapide, cette préparation n\u2019est guère toxique.Apparemment, l\u2019urée empêche la réabsorption de l\u2019eau provenant des tubes contournés ; la concentration du sang qui s\u2019ensuit favorise le passage des liquides tissulaires dans la circulation.À cause de sa grande : diffusibilité, l\u2019urée ne tarde pas toutefois à atteindre une concentration égale dans le liquide d\u2019oedème tissulaire et dans le sang.À partir de ce moment, l\u2019indice diurétique de l\u2019urée se réduit à peu de chose.À noter comme désavantage additionnel, les propriétés nauséeuses de l\u2019urée qui en rendent\u2018 impossible l\u2019administration fréquente.L\u2019azotate de potasse reconnaît à peu près le même mécanisme d\u2019action que l\u2019urée, à cette différence près qu\u2019il exerce une influence plus directe et plus intense sur l\u2019oedème tissulaire.À la suite de son administration, on observe des troubles digestifs et de l\u2019irritation légère et occasionnelle des reins.Ces désavantages l\u2019ont reléguée sur un plan inférieur à celui de l\u2019urée.Nous nous devons de mentionner quelques diurétiques salins, d\u2019emploi moins fréquent, mais que les praticiens peuvent prescrire plutôt contre l\u2019anurie que contre l\u2019oligurie accompagnant les oedèmes.Personne n\u2019ignore que les purgatifs salins absorbés par l\u2019intestin, à dose suffisante, possèdent une action diurétique.Deux de ceux-ci, le sulfate de magnésium et le sulfate de soude, sont utilisés à cause de leurs propriétés diurétiques par voie endo-veineuse, d\u2019ordinaire.Ni l\u2019un ni l\u2019autre de ces médicaments ne diffuse dans les tissus aussi rapidement que l\u2019urée, mais tous deux s\u2019excrètent plus efficacement par les reins.Ce sont des diurétiques puissants. LES DIURÉTIQUES MODERNES 341 À cause de sa faible toxicité, on devrait, il me semble, étendre le champ d\u2019action du sulfate de soude.Quant au sulfate de magnésium, dépresso-moteur puissant du système nerveux central, on réservera son emploi aux états convulsifs où son action sédative de même que diurétique, le recommandent.La dépression cardiaque concurrente de la dépression nerveuse rend l\u2019usage de ce médicament assez dangereux toutefois.Mayrs et Crozier préconisent des solutions bien titrées de sulfate de magnésium.Si l\u2019on décide d\u2019employer telle thérapeutique, on se munira d\u2019une solution de gluconate de chaux, antagoniste du magnésium, pour injection, si nécessaire.L\u2019urémie est un état qui requiert d\u2019urgence une diurèse rapide.Si l\u2019urémie complique les glomérulo-néphrites aiguës, elle cède rapidement à l\u2019injection intraveineuse d\u2019une solution de sulfate de chaux ou de glucose.Cette médication trouve aussi son indication dans l\u2019anurie qui fait suite aux interventions portant sur le tractus génito-urinaire et dans l\u2019urémie latente de la rétention d\u2019urine, après levée du barrage, bien entendu.Incidemment, cette thérapeutique atténue les manifestations de l\u2019irritation cérébrale si commune aux états urémiques et ce, en abaissant la tension intracrânienne.On recommande les solutions suivantes: sulfate de soude cristallisé à 4.8% dose infantile: 300 c.c.\u2014 dose adulte : 500 c.c.; sulfate de magnésium a 2% 1 c.c.par kilo de poids; glucose a 20% enfants de 6 ans: 300 c.c.\u2014 adultes: 500 c.c.Les diurétiques de la série purique donnent souvent des résultats qui désappointent.Ces insuccès relèvent sans doute du fait que la plupart des patients ont acquis une tolérance élevée à l\u2019endroit des agents puriques en buvant chaque jour du thé, du café on du cocoa.Si la théophylline 342 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU est le diurétique le plus puissant de cette série, elle cause plus souvent que les autres des troubles digestifs.L\u2019action diurétique de la théobromine l\u2019emporte sur celle de la caféine; alors que la théophylline et la caféine stimulent le système nerveux central et engendrent l\u2019insomnie, la théobromine n\u2019a qu\u2019une action négligeable, de ce point de vue.Dans la pharmacopée, on trouve diverses préparations de ces produits.Les préparations complexes ont plutôt pour but de modifier la solubilité du produit que d\u2019en changer l\u2019action basale.L\u2019acétate sodique de théophylline se prescrit a la dose de 15 a 35 centigrammes, alors que le salicylate se donne à la dose de 75 ctg.à 1,50 grm.L\u2019aminophylline (euphylline allemande) n\u2019est pas un produit officinal.L\u2019addition d\u2019un radical éthyl-diamine à la théophylline renforce l\u2019action de cette dernière, en facilite l\u2019absorption et accélère son rythme d\u2019élimination.Dose: 10 à 20 ctg.Le monéthanolamine de théophylline (théamine de Lilly) s\u2019est montré remarquablement actif contre l\u2019anasarque d\u2019origine cardiaque.Dans le commerce on le livre en capsules de 20 ctg.et en ampoules pour injection.Une méthode commode d\u2019administration consiste à injecter le contenu d\u2019une ampoule au soluté glucosé hypertonique.DIURÉTIQUES MERCURIAUX Déjà les cliniciens avaient observé que l\u2019administration de mercure inorganique sous une forme absorbable viz.pilules de mercure, calomel, etc, augmentaient l\u2019excrétion d\u2019urine surtout dans les cas d\u2019oedème tissulaire d\u2019origine cardiaque.L'action irritante qu\u2019exercent ces médicaments sur le tractus digestif aussi bien que sur les reins, détermine une action laxative qui limite la diurèse.On ne peut done, sous cette forme, en attendre beaucoup de résultats, puisque ces derniers sont fonction de la quantité de mercure absorbé. LES DIURÉTIQUES MODERNES 343 Quant aux composés mercuriaux de la série organique, ils représentent les diurétiques les plus commodes que nous puissions mettre en oeuvre et donnent souvent des résultats remarquables quand leurs congénères ont échoué.Au nombre de ces derniers, il faut mentionner le novasural, produit breveté, que l\u2019on n\u2019emploie plus guère aujourd\u2019hui.Moins actif et plus toxique que les produits mercuriaux récents (neptal, novurit et salyrgan \u2014 mersalyl de B.W.), il a dû s\u2019effacer devant ceux-ci.Plus près de nous, les travaux de Uhlmann (1938), de Hartmann et Panisson (1938) ont établi la valeur d\u2019un nouveau composé, l\u2019ésidrone de Ciba.Seuls les malins ou encore les courtiers en produits pharmaceutiques tenteront d\u2019établir que l\u2019une de ces préparations vaut mieux que l\u2019autre.Toutes requièrent l\u2019adjonction de la théophylline à moins qu\u2019elles ne la contiennent déjà.C\u2019est à la théophylline qu\u2019il faut reconnaître le mérite d\u2019avoir supprimé les effets toxiques locaux que l\u2019on observait a la suite des injections intra-musculaires des produits mercuriaux ; elle en accélère aussi le rythme d\u2019absorption par les tissus.Que le médecin choisisse la voie intra-museulaire ou qu\u2019il lui préfère la voie intra-veineuse, il ne doit pas dépasser comme dose initiale 8 à 15 gouttes.L\u2019habitude prévaut de commencer le traitement par une injection intra-museu- laire, donnée en profondeur, de 8 gouttes de la préparation choisie.Le lendemain on injectera 15 gouttes et, si nécessaire, 30 gouttes le 4ième jour, répétant cette dernière dose tous les huit jours ensuite, si le besoin s\u2019en fait sentir.Pour éviter au patient les ennuis d\u2019une diurèse tardive, on pratiquera l\u2019injection de bonne heure le matin afin que la nuit ne le surprenne pas à l\u2019acmé de l\u2019élimination, et l\u2019on choisira comme lieu d\u2019injection des zones non oedématiées afin de parer au risque de cellulite locale.La diurèse s\u2019amorce au bout d\u2019une heure ou à peu près, et s\u2019accroît rapidement pour atteindre son plafond en 8 à 12 344 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU heures.Elle peut persister durant 36 heures et donner lieu à une excrétion s\u2019élevant à deux ou trois fois la normale.Il semble que le mécanisme qui préside à cette diurèse réside en une inhibition de la réabsorption normale de l\u2019eau au niveau des tubes contournés, sans irritation des tubes.Plusieurs auteurs prétendent que la diurèse tiendrait plutôt au fait que les diurétiques mercuriaux paralysent l\u2019effet normal anti-diurétique de la sécrétion du lobe postérieur pituitaire sur le rein.Le clinicien voudra bien ne pas oublier que ces derniers médicaments sont inactifs en cas de rétention azotée, et que la sclérose rénale représente une contre- indication à leur emploi.Si la médication paraît inopérante par voie intra-musculaire, on recourra à la voie intraveineuse.Il est recommandable de relever l\u2019action des mer- curiaux par la digitalisation préalable et l\u2019acidification des urines.À la dose de 1 gr.à 1 gr.50, trois fois par jour, durant deux à trois jours, le chlorure d\u2019ammonium remplira cette indication.On le prescrit en cachets, car ce mode de présentation en permet plus aisément la tolérance.Une fois que l\u2019on aura réussi à drainer convenablement les oedèmes, on se contentera d\u2019une injection de mersalyl tous les 8 ou 15 jours.Si ni l\u2019une ni l\u2019autre des deux voies d\u2019introduction, intraveineuse et intramusculaire, ne paraît applicable, on emploiera la voie rectale.Salyrgan, neptal, ete, sont livrés dans le commerce sous la forme de suppositoires (0 gr.50) associés à la théophylline.Toute maladie du rectum, s\u2019agi- rait-il d\u2019hémorroïdes, contre-indique ce mode d\u2019administration ; de même en est-il d\u2019une irritation rectale survenant en cours de traitement.DIÈTE ET AUTRES MESURES DE TRAITEMENT L\u2019oedème de la néphrose résiste davantage à la médication que l\u2019oedème cardiaque.On attribue le comportement particulier de cet oedème au fait que la déperdition d\u2019albu- LES DIURÉTIQUES MODERNES 345 mine par la voie rénale empêche les protéines du plasma de retenir l\u2019eau circulante.À Efstein revient le mérite d\u2019avoir mis en lumière le mécanisme de l\u2019oedème lipoïdique et de lui avoir opposé une diète libérale en protides, mais pauvre en lipides et en glucides.Tous les néphrétiques, exception faite de ceux qui en sont à la phase première d\u2019une néphrite aiguë, ou qui montrent une azotémie élevée, s\u2019accommodent bien d\u2019un régime général, modérément généreux et riche en protides.Cet apport protidique élevé permet au malade de pallier aux déperditions rénales de même qualité.On restreindra l\u2019usage du chlorure de sodium à 3 ou 4 grammes pro die et on limitera les ingesta liquides à 1000 c.c., tenant compte de l\u2019eau de constitution alimentaire.Une diète riche en protides élève le taux de l\u2019albumine du sérum sanguin et celui de l\u2019urée, jouant ainsi le rôle de diurétique.Plusieurs auteurs ont recommandé l\u2019emploi des transfusions sanguines pour remédier aux déficiences plasma- itques qui s\u2019observent durant les néphrites chroniques et marquent l\u2019évolution des néphroses du type lipoïdique.Ces malades n\u2019en tirent que des avantages temporaires.Récemment, des cliniciens ont utilisé des injections de sérum concentré sanguin.Aldrich et ses collaborateurs ont traité quelques cas de néphrose au moyen d\u2019injections intra-veineuses de sérum sanguin humain.Tres concentré, ce sérum avait subi une déshydratation quintuple, dans le vide.Une diurèse intense et immédiate aurait suivi ce traitement.Goudsmit, à la suite de quelques observations publiées sur l\u2019emploi de l\u2019acacia par la voie intraveineuse, préconise I\u2019injection de 350 a 500 c.c.de soluté chloruré sodique isotonique renfermant 5% d\u2019acacia.Il conseille de renforcer l\u2019action du traitement en l\u2019associant aux mesures suivantes : 9 grammes d\u2019azote de potassium par jour, en capsules de 0 gr.50.Liquides restreints \u2014 500 a 750 c.c.par jour. 346 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Régime déchloruré \u2014 100 grammes de protides \u2014 2000 calories.Extraits thyroïdiens \u2014 35 à 70 cgr.par jour, pour maintenir le métabolisme à + 5 ou + 10.Faire suivre d\u2019une injection de salyrgan.Résumé : En la présence d\u2019anasarque d\u2019origine cardiaque, le praticien ne saurait faire fi des moyens usuels de thérapeutique.On recourra d\u2019abord à une purgation drastique, pointes de feu aux membres inférieurs, aspiration des transsudats pleuraux et péritonéaux que suivra l\u2019administration des mercuriaux.L\u2019oedème disparu, on prescrira la digitale à la dose d\u2019entretien et, si le cas se pose, on pratiquera une injection de mersalyl.Pour la cure d\u2019entretien, on suggère la pilule de Guy (poudre de digitale, poudre de scille et pilule de mercure: aa 65 milligrammes).Cette formule, chacun s\u2019en rend compte, fait état des données pharmaceutiques modernes.Il va de soi que, dans tous les cas de rétention hydrique, la recherche de la valeur fonctionnelle des reins et, en particulier, le dosage de l\u2019azotémie s\u2019imposent.Les altérations rénales importantes contre-indiquent l\u2019emploi des mercuriaux en dépit des avantages théoriques que comporterait leur emploi.Cette mise au point faite, nous dirons que les mereu- riaux précités sont des facteurs puissants de diurèse contre tous les types d\u2019anasarque.Dans les oedèmes cardiaques, on assiste souvent à une débâcle dramatique.Parmi les incidents observés, en cours d\u2019administration des mercuriaux, on note surtout une augmentation de l\u2019albuminurie et de l\u2019azotémie non protéique, de l\u2019hématurie, de la diarrhée et de la cylindrurie.Nous sommes porté à croire, au demeurant, que plusieurs médecins exagèrent les dangers inhérents a l\u2019administration des mercuriaux chez les néphrétiques. MANIFESTATIONS PATHOLOGIQUES DE L\u2019AVITAMINOSE A CYSTITE NEPHRITE ACIDOSE HEMERALOPIE, NYCTALOPIE ACTION ELECTIVE SUR LES CELLULES EPITHELIALES La vitamine A complexe de la Cie Vitamin products est un extrait concentré de foie de poisson et de végétaux.Chaque comprimé renferme 1,500 U.I.Nous recommandons à messieurs les médecins de prescrire ainsi V.P.no 711 dose moyenne: 4 comprimés par jour.dose massive, états aigus: 6 à 12 comprimés par jour.de M.ROBERT 442, rue Cherrier - Montréal - Tél.: HA.5352 | | SCILLITRINE Médication d\u2019Urgence des crises LABORATOIRE PERRIER FRANCE Agents généraux pour le Canada MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS MONTREAL VII 1 DÉCONGESTIF VEINEUX - SÉDATIF NERVIN Gouttes pour le traitement interne des VARICES\u2014PHLÉBITES HÉMORROÏDES \u2014 VAPEURS TROUBLES DE LA MÉNOPAUSE.FORMULE Marron d'Inde .Valériane .Anémone 0gr.10 Hamamélis Chlure; de Magnésium.0 gr.03 Véhicule spécial q.s.1 cc.1 cc.= 40 gouttes Contenance 30 cc.DOSE MOYENNE: 20 & 25 gouttes deux fois par jour aux repas, dans un peu d\u2019eau, sucrée à volonté.Interrompre le traitement 8 jours par mois.Lab\"®S L.LAURIN, 86 Bould de Port-Royal, PARIS, FRANCE Concessionnaires pour le Canada: ROUGIER FRERES 350, rue Le Moyne, Montréal Les vitamines B, la vitamine C et les sels minéraux sont présentés dans des \u201ccomprilles\u201d sous une forme stable et à l'état sec Les vitamines liposolubles A, D et E sont présentées 1 dans un véhicule d'huiles sules de trois minimes.naturelles dans des cap- Une thérapeutique de bon aloi et conforme à des données scientifiques\u2014 L'Alphamin constitue un excellent supplément diététique au cours de la grossesse et de I\u2019allaitement, pendant l'adolescence, les longues maladies, la convalescence et pour les patients soumis à des régimes de restriction.| SE rE CANADA SERVEZ PAR VOTRE EPARGNE AYERST, MCKENNA & HARRISON L Biologisled et Pharmaciens MONTREAL AIDEZ A GAGNER LA GUERRE PRESCRIVEZ DES PRODUITS CANADIENS SÉCURITÉ par l'épargne La plupart des gens reconnaissent qu\u2019un dépôt à la Banque donne un sentiment de sécurité qu\u2019on ne peut obtenir d\u2019aucune autre façon.L\u2019épargne fait naître la confiance, chasse l\u2019inquiétude et protège votre avenir.Epargnez et déposez vos fonds avec | LA BANQUE PROVINCIALE DU CANADA Siège social : 221, RUE ST-JACQUES OUEST - MONTRÉAL 319 bureaux dans les provinces de Québec, Ontario, Nouveaux-Brunswick et Ile du Prince-Edouard.\u201cOu l\u2019épargnant dépose ses économies\u201d AUTOMNE \u2014 saison où sévissent généralement les Affections des Voies respiratoires.Dans les Tonsillites, Bronchites aiguës, Influenza, Trachéites, Laryngites, Pharyngites, l\u2019emploi du glycéroplasme Antiphlogistine aura pour effet de stimuler la circulation dans les vaisseaux capillaires superficiels et, partant, dans celle des vaisseaux internes.Soulage la congestion des tissus, et facilite la résolution.ANTIPHLOGISTINE (fabriquée au Canada) THE DENVER CHEMICAL MFG CO.153 OUEST, LAGAUCHETIERE .MONTREAL 2X, * * 3d RECALCIFI AN 8 LH RR = po (a.JA: ; LA et i 5 a 4 at Ra, & Rp ® £4; \u201cAe oN 21 SERRE i HAC 5 A pré CCE = 2 ss i SL aka Te ca a aire ES a = Fossa?tae MG £ Ë NT 3 x ps î és SEB US Riri AIRE oss RITE, Sasi ATED, Re rye % At % | Ws i: ew ae = A 7 À ess LY ad Ad PLA Gluconate de Chaux soluble assimilable.Indications : Rachitisme-Rhumatisme-Polyarthrite-Hémoptysies-Pleurésies.Echantillons sur demande ANGLO-FRENCH DRUG CIE.MONTRÉAL XI rO7{4P OM EPATROL [un] HEPATROL Extrait de Foie de veau frais Toutes anémies et insuffisances hépatiques.Méthode de Whipple \u2014 Adultes et enfants sans contre-indication.2F , AMPOULES BUVABLES Ormes : AMPOULES INJECTABLES LAB.ALBERT ROLLAND PARIS SOLUCAMPHRE DELALANDE Camphre en Solution aqueuse Même Posologie, mêmes indications que PHuile Camphrée, sans aucun de ses inconvénients.\u2014 3 fois plus actif 2 F , SOLUCAMPHRE SIMPLE OFfMEeS ! 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convenable ?Oui, certaines matières grasses les dérangent.Pourtant une matière grasse convenable joue un rôle essentiel dans la diète de tout bébé.L\u2019addition des hydrates de carbone ne saurait offrir de compensation pour l\u2019absence d\u2019une quantité suffisante de gras convenable.= La matière grasse S.M.À.ressemble à celle du lait humain.Elle a les mêmes caractéristiques chimiques et physiques.Et parce que le gras S.M.A.est comme le gras du lait humain, l\u2019hydrate de carbone S.M.A.est la lactose, le seul sucre qui existe dans le lait humain.Les pourcentages de gras, d\u2019albumine, d\u2019hydrate de carbone et de sels minéraux sont les mêmes que ceux du lait humain et, quand on le prépare suivant les instructions du médecin, S.M.A.est essentiellement semblable au lait humain.En conséquence, S.M.À.peut être donné aux bébés normaux nés à terme sans le modifier en quoi que ce soit, puisqu\u2019il n\u2019est pas nécessaire de modifier le lait humain.Les bébés normaux adorent S.M.A.Ils le digèrent facilement et ils se développent magnifiquement.S.M.A.\u2014 BIOCHEMICAL DIVISION \u2014 JOHN WYETH & BROTHERS (CANADA) LIMITED Walkerville, Ontario. | NEURO-TRASENTINE \u201c CIBA (Trasentine + acide phényléthylbarbiturique) Nouveau produit \u201cCiba\u201d agissant, suivant la dose, soit comme sédatif-antispasmodique d\u2019action centrale et périphérique, soit comme médicament de choix dans le traitement des troubles neuro-végétatifs de l\u2019insomnie.En associant la Trasentine, antispasmodique de synthèse d\u2019action totale, à l\u2019acide phényléthylbarbiturique on réalisa, sous le nom de Neuro- Trasentine, une telle potentialisation des effets sédatifs et antispasmodiques de chacun des deux composants et ceci avec des doses si minimes sans tout danger d\u2019accoutumance, que même l\u2019administration prolongée d\u2019une même dose de Neuro-Trasentine assure un effet constant.La Neuro-Trasentine, renfermant donc ces deux substances en proportion judicieusement établie à la suite d\u2019essais cliniques systématiques, agit suivant la dose administrée, soit comme sédatif-antispas- modique d\u2019action centrale et périphérique, soit comme médicament de choix dans le traitement des troubles neuro-végétatifs de l\u2019insomnie.COMPAGNIE CIBA LIMITÉE MONTRÉAL, Qué.\u2014 XVI Combat les baclérées des mucosttés DOUBLE ACTION.La Métaphédrine No 99 combine l\u2019action de l'éphédrine ou 100e et du Métaphène au 2500e, en solution dans une huile minérale douce et légère.L'éphédrine soulage rapidement la congestion nasale grâce à son action constrictive et décongestionnante sur la muqueuse nasale.L'activité antiseptique du Métaphène a été largement attestée.On a démontré que le Métaphène exerce une action nettement bactériostatique sur certains organismes à des dilutions expérimentales d\u2019une fraction de partie par million \u2014 dilutions beaucoup plus élevées que celles employées en médecine.Le Métaphène au 2500e n'est ni toxique ni irritant, et ne coagule pas en présence des albuminoides du sérum sanguin et des tissus.La Métaphédrine No 99 possède d'autres avantages.L'éphédrine y est protégée contre la décomposition par la lumière au moyen d\u2019une teinture spéciale découverte et perfectionnée dans les laboratoires de recherche de la maison Abbott.Littérature détaillée et échantillons vous seront envoyés sur demande LABORATOIRES ABBOTT, LIMITÉE - 20, Chemin Bates, Montréal METAPHEDRINE ABBOTT xVIL POLY - CITRAN GRANULÉ Régulateur des fonctions intestinales, maladies du foie et des voies biliaires, constipation, urticaire.FORMULE: Oxyde de Magnésium 4, Citrate monosodi- que 2.50, Citrate de Chaux 4, Citrate trisodique 2.50, Hyposulfite de Soude 2.50, Peptone de Wite 4, Sulfate de magnésie 14, Amidon soluble 5, Sucre menthé Q.S.pour 100 grammes.Deux à trois cuillerées à café le matin à jeun dans un demi-verre d'eau.meaLin SEDATIF NERVIN FORMULE : Extrait de Jusquiame 0.05 cgs.Extrait de Valériane 0.05 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CAS D\u2019APHONIE REBELLE 347 UN CAS D\u2019APHONIE REBELLE TRAITÉ PAR LA SCOPOCHLORALOSE Par PAUL DUMAS et ANTONIO BARBEAU Mlle B.M., grande jeune fille de 21 ans, au teint pâle et à l\u2019oeil mélancolique, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 15 mars 1940, aphone, dyspnéique et fiévreuse (température à 102° et pouls à 136).A l\u2019âge de 15 ans, la patiente, s\u2019étant enrhumée un soir, s\u2019éveilla le lendemain sans voix.L\u2019aphonie dura trois jours.Mlle M.en fut fort affligée, de même que sa mère dont elle est l\u2019unique enfant.Par la suite, l\u2019aphonie se répéta périodiquement tous les mois, pendant deux ans.La patiente fort frileuse, prenait froid \u2014 sans toujours contracter d\u2019angine ou de laryngite, \u2014 et informait sa mère que ses troubles reparaîtraient le jour suivant.Ils revenaient en effet, persistaient invariablement trois jours et disparaissaient ensuite aussi rapidement qu\u2019ils étaient venus.Quand elle atteignit sa dix-septième année, Mlle M.fut menstruée.Cet événement heureux sembla protéger sa gorge pendant six mois.Puis deux rhumes successifs déclenchèrent deux nouvelles crises et tout rentra dans le silence, \u2014 si l\u2019on peut dire, \u2014 jusqu\u2019à décembre 1939.A cette date, elle sort un soir, prend froid, et en rentrant annonce à sa mère que son aphonie va revenir.Elle revient, effectivement le lendemain et n\u2019a pas cessé depuis (15 mars 1940).Inquiété par la persistance de ce malaise, son médecin croit à la possibilité d\u2019une laryngite tuberculeuse et la fait admettre à l\u2019hôpital du Sacré-Coeur en décembre.L\u2019on constate alors que ses plages pulmonaires sont nettes et qu\u2019il n\u2019existe aucune lésion inflammatoire au niveau du larynx.L\u2019on n\u2019y observe qu\u2019un oedème des deux ventricules, lequel couvre les cordes vocales pendant les essais de phonation.En février cet oedème non inflammatoire s\u2019est par- 348 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU tiellement résorbé, mais la dyspnée apparaît, par bouffées, produisant au bout d\u2019une semaine du tirage et de la cyanose.À son entrée à l\u2019Hôtel-Dieu, la patiente suffoque littéralement et présente de la dysphagie intense.Par ailleurs, elle n\u2019accuse aucun trouble digestif, elle ne tousse ni n\u2019expectore non plus.L\u2019examen subjectif et objectif ne révèlent rien de particulier si ce n\u2019est de l\u2019obstruction nasale, une légère réaction inflammatoire aux amygdales, le même oedème des ventricules.Au cours des examens laryngés faits en série par la suite on observera de plus une flaccidité légère des cordes vocales.Une radiographie du segment cervical ne montre aucune déformation osseuse.L\u2019examen neurologique est complètement négatif.Il s\u2019agit cependant d\u2019une hyperémotive repliée sur elle-même, portée à « jongler » avec ses rêves et dont l\u2019excitabilité sympathique est vive: hyperhydrose palmoplantaire, refroidissement des extrémités, tachycardie, palpitations et variations tensionnelles à l\u2019émotion.Questionnée à plusieurs reprises sur sa vie intime, la patiente est réticente, elle affirme être satisfaite de la vie et ne nous chuchote aucun secret révélateur.L\u2019examen endocrinien montre peu de chose non plus.Malgré leur apparition tardive les menstruations sont normales dans leur débit et dans leur rythme quoique légèrement retardées parfois.Il n\u2019y a pas de troubles thyroidiens, ni de signes d\u2019hypoparathyroïdie.La patiente est grande, de proportions harmonieuses, mais un peu fortes et pèse 141 livres.Elle présente une hypertrichose discrète, de peu d\u2019importance d\u2019ailleurs puisqu\u2019elle est brune.Elle eut une naissance orageuse ; sa mère avait souffert d\u2019influenza en cours de grossesse.Bagage morbide mince : rougeole et coqueluche en bas âge.Son père est mort de diabète.Sa mère est une grande émotive. UN CAS D\u2019'APHONIE REBELLE 349 Les analyses de routine y compris la calcémie donnent des résultats normaux, sauf le dosage de l\u2019urée sanguine, 0 gr.500, chiffre relevant vraisemblablement de l\u2019hyponu- trition entraînée par la dysphagie.Bref, syndrome d\u2019aphonie, de dyspnée et de dysphagie intenses avec substrat organique peu important et greffé sur une série d\u2019accès antérieurs toujours survenus dans des circonstances identiques.A quel diagnostic pouvait nous conduire ce tableau clinique.Tous ces signes nous orientaient vers une laryngite grave, étant donné la persistance du symptôme aphonie, peut-être même vers une laryngite tuberculeuse ou spécifique.Cependant l\u2019examen au miroir ne montrait aucune ulcération, ni lésion inflammatoire.Il fallait éliminer pour la même raison l\u2019hémorragie laryngée.Restait la possibilité, étant donnée la flaccidité des cordes vocales, d\u2019une parésie laryngée d\u2019ordre myopathique ou neuro-pathique, survenue au cours d\u2019une laryngite aiguë et destinée à grossir progressivement avec le temps.L\u2019évolution de la malade avec la persistance du symptôme aphonie infirmait cette hypothèse.De plus, malgré une fragilité évidente des voies respiratoires supérieures vis-à-vis de l\u2019infection grippale, fragilité entretenue par un point d\u2019appel amygdalien, le diagnostic d\u2019une parésie des cordes n\u2019expliquait pas l\u2019histoire passée des crises d\u2019aphonie survenant et cessant brusquement à des intervalles réguliers.D'autre part la patiente présentait 1) des signes endocriniens: une puberté tardive, des règles parfois retardées, une morphologie légèrement rapprochée du type intersexuel; 2) des troubles circulatoires périphériques ébauchant l\u2019acrocyanose, de la labilité sympathique caractérisée par l\u2019instabilité du pouls et de la tension artérielle: 3) de l\u2019hyperémotivité, du repliement et une maladaptation au monde extérieur, troubles psychiques fréquents au cours des pubertés difficiles. 350 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Ces perturbations endocrino-sympathiques et cette fragilité laryngée n\u2019expliquent nullement l\u2019aphonie paradoxalement périodique de la malade.Elles avaient pu cependant ameublir le terrain organique de façon à favoriser l\u2019éclosion d\u2019un phénomène d\u2019allure pithiatique.Le retour mensuel de l\u2019aphonie avant l\u2019installation tardive de la fonction menstruelle, fait difficile à expliquer, était sans doute un témoin de cette labilité sympathico-humorale qui avait permis l\u2019apparition d\u2019accidents pithiatiques.Plusieurs faits militaient d\u2019ailleurs en faveur d\u2019un diagnostic de pithiatisme surajouté au syndrome organique ou de défense: 1) la suggestion initiale par une laryngite banale, cristallisée ultérieurement par les recommandations maternelles : « Prends bien garde de t\u2019enrhumer », etc.; 2) la fixité de la mise en scène et la périodicité de l\u2019aphonie; 3) comme nous le verrons plus loin, la présence d\u2019une épine d\u2019ordre affectif et sentimental; 4) I\u2019intensité de la dyspnée et de la dysphagie disproportionnée aux signes organiques constatés.Quoi qu\u2019il en soit, dès l\u2019arrivée de la malade, on la soumet à un traitement local (gargarismes alcalins, glycérolé d\u2019acide lactique en badigeonnage de la gorge) et général (repos, diète légère, chlorhydrate de papavérine en solution à 5 °/ooy 10 gouttes 2 fois par jour).La température tombe, la dyspnée disparaît au bout de quelques jours de même que la dysphagie, mais l\u2019aphonie continue.Quatre jours après l\u2019entrée de la malade on lui fait subir une ponction lombaire.L\u2019opérateur a quelque difficulté et la piqûre est douloureuse; aucune anomalie de la tension ou de la composition du L.C.R.Mais, surprise, la malade recouvre la voix.Courte joie, puisque l\u2019aphonie reparaît le lendemain. UN CAS D\u2019APHONIE REBELLE 351 L\u2019on épuise la gamme des antispasmodiques, sans succès.Une nouvelle ponction lombaire, malheureusement indolore cette fois, s\u2019avère inefficace.Un jour, un visiteur d\u2019une voisine de salle a emporté un petit chien.L\u2019animal turbulent saute sur le lit de notre malade qui repose tournée vers le mur.Dérangée par cette présence insolite elle se retourne, se dresse sur son séant à la vue de l\u2019animal, ouvre la bouche toute grande, et ne profère aucun cri.La suggestion et l\u2019isolement ne lui apportent aucune amélioration.La patiente est très malheureuse de son état, elle fait des efforts inouïs pour parler, mais n\u2019y réussit guère.Toute tentative de thérapie médicamenteuse ou psychique ayant échoué, nous administrons à la malade de la génoscopolamine associée à du chloralose.Nous nous proposons par là de déterminer une hypnose médicamenteuse au cours de laquelle nous pourrons la suggestionner avec plus de fruit.Baruk, qui a préconisé cet emploi de la scopo- chloralose, a pu guérir ainsi de nombreux cas de pithias- tisme.Une premiere dose de 0 gr.30 de chloralose et un demi- milligramme de génoscopolamine abasourdit fortement la malade, mais ne provoque aucun sommeil.La deuxième dose, double de la première, la plonge dans un sommeil crépusculaire.Deux heures après l\u2019ingestion du médicament, nous visitons la malade et lui affirmons avec beaucoup d\u2019assurance que de la pièce voisine nous l\u2019avons entendue divaguer à haute voix au cours de son sommeil.Elle nous manifeste son étonnement de sa même voix éteinte.Nous multiplions nos visites et nos mensonges thérapeutiques.À notre troisième visite la voix est déjà moins couverte.De même à la quatrième.Vers 1 heure, la patiente qui repose depuis six heures, crie distinctement qu\u2019elle a faim.On accourt et l\u2019on constate qu\u2019elle a complètement recouvré l\u2019usage de la voix. 352 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Comme la guérison semble vouloir durer nous lui donnons son congé.Nous avons revu la malade à plusieurs reprises et elle se porte bien.Un jour à son insu nous l\u2019avons observée dans la rue avec amusement, alors qu\u2019elle conversait de façon fort animée avec un agent de police.Lors d\u2019une dernière entrevue elle nous a révélé les faits suivants: elle vit seule avec sa mère qui l\u2019entoure de mille soins et prend un souci jaloux de sa santé.Elle se sent un peu agacée par cette sollicitude et voudrait s\u2019en affranchir en prenant un emploi.Au surplus sa vie sentimentale n\u2019est guère compliquée et elle en éprouve du vague à l\u2019âÂme.Ce désir de liberté et le sentiment de sa solitude la hantent déjà depuis des années au moment où elle vient nous consulter et ont déterminé chez elle de l\u2019anorexie.Notre succès thérapeutique obtenu avec la scopochloralose et ces renseignements nouveaux viennent singulièrement étayer notre diagnostic de pithiatisme greffé sur une labilité sympathique marquée.Baruk invoque en effet dans la genèse du pithiatisme la fragilité du tonus neuro-végétatif.De plus, au cours d\u2019expériences pharmacodynamiques avec la scopochloralose il a démontré que cette substance est un sédatif puissant de l\u2019excitabilité et de l\u2019éréthisme vasculaire (abaissement de la tension artérielle maxima, ralentissement du pouls, légère diminution de l\u2019indice oscillométrique chez les éréthisés vasculaires et légère augmentation chez les sujets où il est diminué) et un inhibiteur de l\u2019activité corticale.À hautes doses il serait vagotonisant.Ces modifications sont d\u2019ailleurs différentes de celles que l\u2019on observe au cours du sommeil, puis- qu\u2019on les a constatées sur des sujets que le médicament n\u2019avait pu endormir.Baruk voit dans ces effets de la sco- pochloralose un des mécanismes de son action thérapeutique sur le pithiatisme. UN CAS D\u2019APHONIE REBELLE 353 « En effet, ajoute-t-il, si ces derniers troubles neuro- végétatifs s\u2019accompagnent d\u2019une suggestibilité spéciale, cette suggestibilité elle-même doit être considérée non comme la cause unique de la maladie, mais comme la conséquence de perturbations physiologiques sur lesquelles nous avons insisté plus haut.La caractère spécial de ces perturbations physiologiques dans l\u2019hystérie, c\u2019est qu\u2019elles sont particulièrement labiles et reversibles, et c\u2019est pourquoi une action psychothérapeutique un peu impressionnante ou bien un action pharmacologique, comme la scopochloralose, peut d\u2019emblée les guérir.» L\u2019hypnose par la scopochloralose reste cependant une médication d\u2019un maniement délicat et dont l\u2019emploi nécessite l\u2019aide d\u2019un personnel hospitalier, le médecin ne pouvant se tenir au chevet de son malade pendant les quelque cinq à sept heures que dure l\u2019hypnose.La guérison de notre malade sera-t-elle définitive?Rien n\u2019est moins sûr.Le retour fréquent de son aphonie dans le passé, son irritabilité laryngée et son excitabilité neuro- végétative nous interdisent un pronostic trop optimiste.D'autre part l\u2019on est en droit de présumer que la suggestion médicamenteuse et la psychothérapie ultérieure que nous avons poursuivie quand la malade s\u2019est décidée à nous confier ses doléances (nous l\u2019avons décidée à prendre un emploi), peuvent gêner dorénavant sinon empêcher tout à fait la reprise de l\u2019aphonie chez notre malade.Nous avons cru intéressant de signaler ce procédé de l\u2019hypnose médicamenteuse telle que préconisée par Baruk.contre les accidents les plus dramatiques du pithiatisme.C\u2019est notre première expérience personnelle; d\u2019autres sont en cours.Nous aurons donc probablement bientôt l\u2019occasion de revenir sur les modalités techniques, les indications et les résultats de cette thérapeutique relativement peu connue au Canada. 354 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU LES APONEVROSES DES MEMBRES Note préliminaire sur leur texture et leurs propriétés\u2019 Par RENE BOLTE Dans les quatre segments des membres supérieurs et inférieurs, les nombreux muscles sont enveloppés par une gaine plus ou moins résistante qui est l\u2019aponévrose superficielle.Ces aponévroses superficielles de revêtement ou fascias sont des membranes fibreuses qui recouvrent les muscles en les maintenant dans leur situation normale et dans leurs rapports réciproques.Les fascias sont d\u2019épaisseur et de résistance différentes suivant les endroits.Ils sont maintenus en place par leurs attaches sur des saillies osseuses superficielles ou par des expansions qui vont se fixer en profondeur dans le membre.Ces notions sont bien connues et se trouvent dans tous les traités d\u2019anatomie.Mais, en général, les manuels accordent une place très restreinte à la description détaillée des aponévroses, de sorte que l\u2019importance physiologique de ces toiles fibreuses est souvent méconnue ou passée sous silence.C\u2019est pour essayer de combler cette lacune que nous avons entrepris, dès 1934, l\u2019étude des aponévroses sous la direction du professeur Rouvière, intéressé lui-même à cette question.Le rôle principal des aponévroses est de maintenir les muscles en place et diriger ainsi leurs contractions et leur action.Mais la gaine aponévrotique aide aussi à la circu- 1 Travail des laboratoires d\u2019anatomie des professeurs H.Rouvière de Paris et J.Delage de Montréal. Expuns.sup du biceps Expans.inf du biceps 4 s SS S ES ie _e- + = = aS == 3x rs \u2014 RS IN Nok pS Ww À = > ul A LE PS sn FER TE Sert, = Fes ss ses \u2014_\u2014 _\u2014 = = = === ); EE = RES Ay im 2% \u2014 a == at em maa SS \u2014_\u2014 = = Se NES SS se == Sa Ca ae == = = SS Rh a SRE \u2014\u2014 p= Lp oN Se \u2014 === = == ee \u2014\u2014 \u2014 _ ze Z = B == Te Bl ey a 2 = A = == ae meee = FES == ee a See ) = = at \u201c> pp or Tm Za AIRE: atl Lo pa CE EI.mee = = etre SEs AE St SE LE ams \u2014_\u2014 == === \u2014_\u2014 == = cs = == Se = = == 2, = \u2014_\u2014\u2014 Se re NA