Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1942, Juillet-Août

[" No 4 Onzième année LE JOURNAL de L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTREAL = is 1642 cn 1942 1 fe af JUILLET-AOÛT 1942 IL faudrait plus de cinq jours de lecture rapide et ininterrompue pour repasser toute la littérature sur le Nembutal.Celui qui entreprendrait la tâche aurait à lire près de sept cents rapports dans des douzaines de revues scientifiques, médicales et autres, publiées dans plusieurs langues.(Avant qu\u2019il n\u2019ait fini, il est tout probable qu\u2019un nouveau rapport aurait paru!) Ce flot formidable de littérature clinique.et pharmacologique place le Nembutal dans une position vraiment unique.On a fait une étude non seulement étendue, mais minutieuse, des actions et des effets de ce médicament.Par conséquent, toute incertitude dans l\u2019emploi du Nembutal est virtuellement éliminée.Les rapports ont à maintes reprises fait ressortir certaines caractéristiques et certains avantages du produit: 1.Du point de vue clinique, le Nembutal est un des barbituriques offrant le plus de sécurité.2.L'action du Nembutal est rapide mais de peu de durée.3.Le Nembutal agit efficacement à dose environ moitié moindre de celle requise pour la plupart des barbituriques.On peut se procurer le Nembutal dans toutes les bonnes pharmacies en capsules de 14 grain, de 34 de grain et de 115 grain; en suppositoires de 2 grains; en ampoule contenant 0.5 gm.(714 grains) de poudre; en ampoule contenant 334 grains de la drogue en solution; et enfin sous forme d\u2019Elixir de Nembutal contenant 2 grains de Nembutal à l\u2019once fluide.LABORATOIRES ABBOTT LIMITÉE, MONTRÉAL NEMBUTAL NOM DEPOSE AU CANADA | Ethyl (1-Méthylbutyl) Barbiturate de Soude, Abbott] a TIRAGE CERTIFIÉ : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 4 Juillet-Août 1942 ALBERT JUTRAS : Le Troisième Centenaire de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal .202 2 2 NL 11220 MIGUEL PRADOS : La névrose de notre temps .RENÉ BOLTÉ : Les faisceaux tenseurs des aponévroses \u2014 leur disposition \u2014 leur rdle .EDOUARD DESJARDINS : Le sinus pilonidal (fistules et kystes sacro-coccygiens) .Bibliographie : _ P.D.\u2014 Sous les platanes de Cos (Antonio Barbeau) \u2026 Saint François de Sales humaniste (Soeur Jeanne- Mance, R.-H.) Nouvelles 235 238 258 297 319 321 322 I æ LE GROUPE DES VITAMINES B DÉRIVE DE SOURCES NATURELLES COMPOSÉ BETOTAL NADEAU Extrait de foie, extrait de germe de blé, renforcés par addition de facteurs synthétiques pour titrer à l\u2019once : VITAMINE B, 1336 unités internationales Riboflavine 2.6 mmg Acide Nicotinique 2.6 mmg IcosT.auLO.LABORATOIRE NADE AU LIMITÉE MONTRÉAL.CAN.Il PES ei A RPS roo Rd PRÉSENTATION : la Myochrysine est présentée en solution aqueuse et en suspension huileuse.Boîtes de 1 et 10 ampoules dosées 3 0.01.0.05, 0.10.0.20 et 0.30 gramme, e MM.les Médecins sont priés de faire la demande de notre brochure « Myo- chrysine » qui contient tous les renseignements nécessaires sur les indications.la posologie, la conduite de traitement, etc., de la Myochrysine.nl p EYER | 2 CAN A POUR LE TRAITEMENT DE L\u2019ARTHRITE RHUMATISMALE Plusieurs publications récentes démontrent l\u2019efficacité de la Myochrysine dans le traitement de cette terrible affection jadis irréductible et déformante.Ces études ont prouvé que des séries d'injections, à doses relativement faibles, constituaient une thérapeutique suffisante pour un traitement efficace.La détermination du taux de la sédimentation sanguine réalise un critère précieux de l'évolution de la maladie.RÉFÉRENCES RÉCENTES SUR LA MYOCHRYSINE: KEY, J.A., ROSENFELD, H.et TJOFLAT, O.E.Gold \u2018Therapy in Proti- ferative (especially atrophic) Arthritis.J.Bone © Joint Surg., 21: 339-345, (avril) 1939.GOLDIE.W.Effect of Chrysotherapy on Sedimentation Rate in Rheumatoid Arthritis.Ann.Rheumatic Dis., 1: 319-322, (octobre) 1939.SABIN, A.B., et WARREN, J.The Curative Effect of certain Gold Compounds on Experimental, Proliferative.Chronic Arthritis in Mice.J.of Bacteriology, 6: 823-856, (décembre) 1940.TARSY, J.M.Clinical Experience with Gold Salts in the Treatment of Rheumatoid Arthritis.N.Y.State J.Med., 40: 1185-1191, (1 août) 1940.CECIL, R.L.Present Trends in the Studv of Arthritis and Rheumatism.Minnesota Med, 23: 533-542, (août) 1940.\u2018Pw 2 5 LR E - MONTREAL #44 Diurése efficace Dans les néphroses, il se produit à travers les glomérules une fuite de protéines qui normalement ne sont pas filtrables.L\u2019oedéme survient quand la perte de protéines du plasma sanguin devient excessive.La solution Salyrgan-Theophyl- line a prouvé hautement son efficacité en chassant du corps ces liquides ainsi accumulés.Un autre avantage de cette préparation est son action diurétique utile dans lc traitement de la défaillance cardiaque congestive, de la néphrite chronique et du syndrome cardio-rénal.Salyrgan-Theophylline est absorbé rapidement et complètement, si l'injection est intra-musculaire.Si l'injection est faite par voie intra-veineuse, rien à craindre, car la paroi de la veine ponctionnée tolère bien le liquide.Salyrgan-Theophylline WINTHROP \u2018\u2019Salyrgan\u2019\u2019, marque de commerce déposée aux E.-U.et au Canada (Mercury Salicylallylamide-o-acetate de Sodium avec theophylline) Marque de MERSALYL avec Theophylline.WINTHROP CHEMICAL COMPANY, INC.Produits pharmaceutiques de choix au service du médecin Bureaux principaux: WINDSOR, ONTARIO Bureau de renseignements pour les médecins: Edifice Dominion Square, Montréal, Québec.II! ° Traitement simple, efficace pour tous les types d\u2019'Impetigo Contagiosa L\u2019Alulotion Wyeth (Mercure Ammoniaté avec Kaolin) qui associe l\u2019action bactéricide du mercure ammoniaté avec l\u2019effet desséchant de l\u2019hydroxide d\u2019alumine et du kaolin, est efficace dans toutes les variétés.L\u2019expérience clinique a démontré que l\u2019'ALULOTION (Mercure Ammoniaté avec Kaolin) guérit l\u2019impetigo contagiosa en moins de temps que les anciennes méthodes.! 1 \u201cImpetigo Contagiosa Treated with Ammoniated Mercury-Col- loidal Kaolin Lotion.\u201d A.G.Pratt, R.E.Imhoff, and H.B.Decker, J.M.Soc., New Jersey.36:442 (Juillet) 1939.Préparé en bouteilles de 3 onces fluides.® TV yeth & Brother (Canada) Limited ® \\WALKERVILLE, ONTARIO AE Ed VITAMINES C&C FERRO-CRINE No 34 CAPSULES Chaque capsule représente : Foie de veau frais, 50 grains: Sulfate ferreux, 3 grains; Vitamine B, 75 U.I: Vitamine Ba complex, 600 U.S.INDICATIONS : Insuffisance hépatique, Diathèse urique, Anémie pernicieuse progressive, Anémie moyenne ou grave, et dans les cas d\u2019anémie post-hémorrhagiques et cryptogénitiques.LEVURE-FER & VITAMINE QUINITONE ET VITAMINE B COMPRIMÉS (Solution Martinet) FORMULE : Vitamine B, 500 U.I: FORMULE : Levure de Bière, Vitamine B; .1 > 50 U.I.peptonisé, Extrait de Noix Vomique Arseniate de Soude, 1/6 gr.; Glycérophos de Soude, 25 mins; Extrait de Quinquina, 50 130 gc.Fer réduit, Phenolphtaleine 1/8 mins; Vieux Cognac, 80 mins; Glycérine, : .® 325 mins INDICATIONS : Perte de poids.Aide Quinitone est un reconstituant éner- lappétit et la digestion, aide à la gique, qui active la multiplication des croissance en stimulant les échanges globules rouges, redonne la vitalité et ; .\\ l'appétit.tabol .Protège | t Les 2 is © ége le ee a INDICATIONS : Anémie, Neurasthé- s m a es n rveuses.| clive nie, Faiblesse générale, Dépression ner- tonicité de l'appareil digestif.veuse, Maigreur, Surménage, Asthénie.CAPSULES MICRIGÈNE ?] FORMULE : Phosphate de Calcium 1 grain, Haile de Foie de Morue 10 mins.L'essai biologique du contenu de ces capsules correspond 3 Vitamine A 2250 Unités Int.Vitamine D 250 Unités Int.par gramme.MODE D'EMPLOI : Une ou deux capsules trois fois par jour avant les repas.Littérature et échantillons sur demande.| PRÉPARÉES PAR CASGRAIN & CHARBONNEAU Limitée PHARMACIENS EN GROS - - MONTRÉAL Vv LA \"CIBA\u201d TRANSFÈRE SES BUREAUX ET LABORATOIRES (3%) DIF: = ayy Xa 8 u SN \u2014|f fh = Un © i PR : ith hh 4 ny.à 1 > 1 A py 514 5 UP cé i et rd q 5 i B= fr A fn i 9 16 dl Er Ta lH rt © ol : cha je OO EN PE == f | mm i Ji] DÉVELOPPEMENT, MAIS MEME At LIGNE DE CONDUITE.= En' prenant possession de nos nou- AŸ : veaux laboratoires situés 1235 ave- \u201c \\ nue McGill College (coin rue Cath- No cart), nous remercions MM.les Médecins pour leur bienveillant appui dans le passé, et les assurons qu'à l'avenir notre ligne de conduite restera la même: fabriquer seulement des produits représentant progrès et économie en thérapie, et les offrir exclusivement à la profession médicale.JE COMPAGNIE CIBA Limitée 1235, ave McGill College Montréal, P.Q.Tél.LA.3113 VI \\ Vina | SCILLITRINE Médication d\u2019Urgence des crises LABORATOIRE PERRIER FRANCE Agents générdux pour le Canada MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS .MONTREAL A EE TRAITEMENT MAGNESIEN PAR LE : TOTAL MAGNESIEN Chlorure de magnésium, médicinal, déshydraté INDICATIONS : Manifestations arthritiques, Affections de la prostate, Asthénies, Tremblements Séniles, Tumeurs bénignes, Verrues, Herpès, Acné, Exéma.Troubles hépatiques, Constipation et Prophylaxie des Néoplasmes.LABORATOIRES du \u201cTOTAL MAGNÉSIEN\u201d 24 BOULEVARD SÉBASTOPOL PARIS, FRANCE Agents généraux au Canada : MILLET, ROUX & CIE LIMITÉE 1215, RUE ST-DENIS MONTRÉAL VII Comment accroître votre champ d'efficacité dans la radiothérapie De EN A TN co 1 - 7 4 & + À Vu , * pus \"Ré Pme .3 frend AN L'observation clinique a montré le nombre considérable d'affections dans lesquelles la radiothérapie a agi avec efficacité comme, pour n'en citer que quelques unes: la péritonite aiguë, la parotidite post-opéra- toire, les cellulites et l'infection par bacilles aérogènes (gangrène gazeuse).À elle seule l'efficacité des rayonnements justifiera par ces affections, l'achat de l'appareil mobile de radiothérapie G.E., Modèle KX-106.Le KX-10 accroît notablement le champ d'utilisation des traitements par rayons X, puisqu'il donne l'avantage de pouvoir amener rapidement et silencieusement l'appareil de radiothérapie auprès du malade immobilisé au lit.: La puissance de cet appareil, aux multiples avantages, est suffisante pour traiter efficacement les lésions profondes du tronc; la pénétration maximum de son rayonnement est de 140 K.V.P.Achetez cet appareil aujourd'hui et vous aurez immédiatement l'avantage de pouvoir appliquer la radiothérapie où et quand vous le jugerez nécessaire.Nous vous fournirons sur demande, sans frais, la littérature médicale illustrée mentionnant les résultats des investigations cliniques après traitement par cet appareil.Faites dès aujourd'hui votre demande de ce livret au Dépt.L47.VICTOR X-RAY CORPORATION of CANADA, Ltd, TORONTO: 30 Biour St, W.- VANCOUVER: Motor Tran.ide, 570 Donsmeir SL DISTRIBUTORS FoR GENERAL QQ) ELECTRIC X-0AY CORPORATION MONTREAL: 600 Medical Ats Bang WINPES: Medical Ars Belding Le meilleur placement \u2014 des Certificats d\u2019épargne de guerre VIII t lif du pt ent ous di jp gi 1 me Le Journal de I'Hotel-Dieu de Montréal Fondé en 1932 par Oscar Mercier \u2014 Léo-E.Pariseau \u2014 Ernest Prudhomme \u2014 Ernest Trottier BUREAU DE DIRECTION ALBERT JUTRAS, Président LEO-E.PARISEAU, Vice-Président EDOUARD DESJARDINS, Secrétaire-trésorier REDACTION ANTONIO BARBEAU, Rédacteur-en-chef PAUL DUMAS.Secrétaire de la cédaction Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu est un journal médical rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.No 4 Juillet-Août 1942 LE TROISIÈME CENTENAIRE de L\u2019HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL Au cours du mois de mar le peuple canadien, malgré ses préoccupations de guerre, célébrait avec sobriété mais non sans grandeur, l\u2019entrée conjointe de Montréal et de l\u2019Hôtel- Dieu dans le quatrième siècle de leur existence.Dans le monde entier, il ne se trouve peut-être pas d\u2019autre grand hôpital dont l\u2019établissement coincide avec la naissance de la ville qu\u2019il dessert.Ces fondations jumelles, conçues l\u2019une et l\u2019autre pour l\u2019expansion de la culture et de la charité chrétiennes, ont reçu des grands et des petits, du clergé comme de la popula- hion cwile, les hommages qui convenaient.La vedette de ces fêtes mémorables semble bien être l\u2019Hôtel-Dieu.Jérôme le Royer de la Dauversière en eut l\u2019idée et Jeanne Mance la réalisa.Par surcroît, ces deux personnages devaient contribuer à fonder et à maintenir Valle-Marie, avec assistance de Maisonneuve et de nombre d\u2019autres colonisateurs d\u2019élite.Tous furent l\u2019objet de louanges unanimes. 236 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Les Religieuses Hospitalières de Saint-Joseph, qui assurèrent après Jeanme Mance la survivance et l\u2019épanoursse- ment de notre hôpital, méritaient des témoignages spéciaux d\u2019admiration et de reconnaissance.Toutes les classes de la métropole s\u2019empressérent autour de ces humbles femmes de charité pour rappeler, avec émotion et tendresse, les services rendus par elles durant les trois derniers siècles.Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu se doit de relater ces fêtes dans leur éclat et leur importance.Il le fera prochainement, dans un numéro spécial, qui sera consacré aux fêtes du troisième centenaire et à l\u2019inauguration du nouveau pavillon dédié à la mémoire de Jérôme le Royer de la Dauversière.En attendant, les Religieuses Hospitalières voudront bien recevoir, par la voix du Journal, les hommages et les voeux de tous les médecins de l\u2019Hôtel-Dieu.C\u2019est un très grand honneur que d\u2019être attaché à une institution aussi vénérable.Tous les collaborateurs d\u2019une oeuvre de cette envergure en éprouvent ume juste fierté.Leur reconnaissance va sans doute aux devanciers; mais elle se précise et s\u2019intensifie à l\u2019endroit de nos Soeurs d\u2019au- jourd\u2019hui si compréhensives des exigences de l\u2019hospitalisation moderne.Les difficultés et les inquiétudes du présent ne les arrêtent point dans leur poursuite de la perfection.Le désir d\u2019un hôpital plus beau, plus grand et outillé selon les der- mières donmées de la science, n\u2019a qu\u2019un objectif: servir mieux et davantage.Les sacrifices d\u2019un groupe de femmes aussi tenaces qu\u2019intelligentes et dévouées, imposent l\u2019admiration et la gratitude.Sachons nous incliner avec respect devant les Hospt- talières qui, ayant endossé les responsabilités de Jeanne LE TROISIÈME CENTENAIRE DE L'HÔTEL-DIEU 237 Mance, et après trois cents ans de persévérance, accomplissent plus que n\u2019en pouvait rêver l\u2019illustre fondatrice.Voeux de prospérité à l\u2019Hôtel-Dieu! Félicitations à celles qui veillent sur son destin et ses titres de moblese ! Le président du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu, | Albert JUTRas, Au moment d\u2019aller sous presse nous apprenons le décès du Docteur Ernest Prud\u2019homme, membre- fondateur du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu, président du Bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu, professeur agrégé de clinique chirurgicale à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal. LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 1S ol & LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS ' Par le docteur MIGUEL PRADOS de l\u2019Institut Neurologique de Montréal, McGill University autrefois de l\u2019Institut Neurologique Ramon y Cajal de Madrid Il est intéressant d\u2019observer comme les manifestations et la symptomatologie des différentes maladies, changent avec les époques.Le diabète présente aujourd\u2019hui un aspect clinique bien différent de celui que l\u2019on observait avant la découverte de l\u2019insuline.Il en est de même dans un grand nombre d\u2019autres maladies.L\u2019ataxie locomotrice progressive qu\u2019on décrit dans les traités classiques est maintenant presque absente de nos hôpitaux.Le tabès dorsal actuel diffère considérablement de celui du temps de Charcot.Et même la phtisie atteint rarement de nos jours au degré qu\u2019on voyait auparavant.Et que dire des avitaminoses?Est-ce que le scorbut qu\u2019on trouvait à Montréal au temps de Jacques Cartier ou la pellagre qu\u2019on observait en Espagne et en Italie vers la même époque ont beaucoup en commun avec les avitaminoses qu\u2019on observe de nos jours?\u2014 Evidemment, c\u2019est au grand progrès des sciences médicales qu\u2019on doit des changements si éclatants.L\u2019insuline, les arsénicaux et nos connaissances actuelles sur la bactériologie et l\u2019alimentation ont rendu possible une symptomatologie plus simple et moins grave en apparence.Mais en outre des connaissances scientifiques plus approfondies que nous avons à présent de ces maladies, d\u2019autres facteurs, de nature sociale, ont contribué à en modifier le caractère.L\u2019amélioration dans les conditions du travail, les moyens de communication, l\u2019hygiène sociale et individuelle ont contribué dans une certaine mesure à ces changements.La même remarque s\u2019applique aux névroses.Mais il s\u2019agit ici d\u2019un problème beaucoup plus complexe puisque d\u2019autres facteurs que les facteurs purement médicaux y jouent un rôle important.! Texte d\u2019un conférence prononcée dans le service de neurologie de l\u2019Hôtel-Dieu. LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 239 Quoiqu\u2019il en soit, il nous semble que les névroses d\u2019au- jourd\u2019hui sont, dans leurs manifestations cliniques assez différentes des névroses décrites dans les manuels classiques de psychiatrie d\u2019il y a une cinquantaine d\u2019années.Je ne veux pas dire du tout, qu\u2019on ne trouve pas de nos jours, de temps en temps, des cas isolés dont les manifestations cliniques correspondent tout à fait aux descriptions magistrales qu\u2019on peut lire dans les ouvrages de Charcot ou Janet; mais ces cas ne sont pas la règle et ne comptent pas pour le sujet que nous voulons discuter ici.Les cas de « grande hystérie» avec toute la symptomatologie flamboyante et dramatique d\u2019autrefois ne sont pas fréquents aujourd\u2019hui.L\u2019hystérie a évolué vers une conception beaucoup plus simple, oligosymptomatique et dépourvue de l\u2019apparat dramatique de naguère.I! est certain aussi qu\u2019à présent les cas d\u2019hystérie sont beaucoup moins nombreux dans les classes cultivées que chez les illettrés ou les individus peu développés du point de vue culturel.Du moins, d\u2019après mon expérience personnelle, je peux dire que la plupart des cas d\u2019hystérie que j\u2019ai vus pendant ces dernières années (sans compter les névroses de guerre) se rencontraient chez des sujets qui pour une raison ou pour une autre cherchaient une compensation.C\u2019est dans les cas que la psychiatrie désigne sous le nom de « névrose traumatique » qu\u2019on trouve à présent, la grande majorité des cas d\u2019hystérie vraie.Evidemment, l\u2019hystérie a été supplantée il y a longtemps du point de vue fréquence d\u2019apparition par une névrose décrite plus récemment, qui fut à la mode il y a une trentaine d\u2019années et qui à son tour ne compte presque plus, je veux dire la neurasthénie.La neurasthénie, produit américain, fut importée avec un succes vraiment éclatant en Europe.Le mot « surmenage » fut à la mode !.Partout on ne voyait que des surmenés. 240 LE JOURNAL DE L\u2019H ÔTEL-DIE U Je ne crois pas qu\u2019on doive blâmer les psychiatres et les praticiens parce qu\u2019il leur arrivait de faire chaque jour le même diagnostic d\u2019une façon parfois monotone.Depuis mes jours d\u2019étudiant, déjà hélas un peu lointains, je me souviens de la fréquence réelle des cas de neurasthénie.Même la névrose obsessive a changé de symptomatologie.D'abord, on a remarqué qu\u2019un grand nombre des cas diagnostiqués comme tels, n\u2019étaient que des cas larvés de schizophrénie qui plus tard pouvaient évoluer vers une psychose réelle.Mais même les cas d\u2019obsession ou de phobie sont assez différents de nos jours des cas décrits par les traités classiques.Le contenu de l\u2019obsession ou de la phobie n\u2019a pas à présent la même complexité qu\u2019autrefois, le cérémonial des obsédés contemporains est plus limité, plus simple.C\u2019est à l\u2019angoisse que l\u2019obsédé d\u2019aujourd\u2019hui s\u2019attache le plus.À quoi tient cette évidente transformation des manifestations cliniques des névroses?\u2014 Ce serait là un sujet intéressant à développer à lui seul.Nous en soulignerons seulement quelques points importants.Il est vraiment très difficile d\u2019accepter à présent la classification rigide et systématique qu\u2019on faisait autrefois des névroses.On ne peut plus poser des diagnostics aussi tranchés qu\u2019il y a une trentaine d\u2019années.Chaque jour on est plus convaineu que la symptomatologie reste sur un plan secondaire et que ce sont surtout les mécanismes psychologiques et la personnalité du névrosé qui comptent.Je crois qu\u2019à présent, il vaut beaucoup mieux parler simplement de névrose ou même de personnalité névrotique.La forme, la plastique de la névrose elle même, présente une importance secondaire pour la connaissance de la nature de cette névrose et sa seule signification réside dans la valeur symbolique qu\u2019elle pourra comporter.Pour moi, c\u2019est surtout la personnalité qui compte.C\u2019est sur l\u2019étude de la personnalité que le clinicien devra faire porter son examen s\u2019il veut aider d\u2019une manière LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 241 efficace, voir même permänente, le névrosé.C\u2019est précisément la connaissance de la strücture de la personne humaine qui \u2018rendre possible l\u2019étude de la personnalité névrotique et nous permettra de suivre l\u2019évolution des manifestations cliniques des névroses dans le temps.Vous me permettrez donc de m\u2019arrêter d\u2019abord quelques minutes pour analyser sommairement ce qu\u2019on considère à présent, du moins dans un certain cercle de psychologues, comme la structure de la personne humaine, ces considérations étant absolument nécessaires pour établir les affirmations ultérieures.W.Stern a eu le mérite de clarifier, par ses observations objectives et scientifiques nos conceptions sur la structure de ce que l'on appelle la personne humaine.Pour lui, la personne serait « un tout vivant individuel et unique, constamment tendu vers des buts, dirigée vers elle-méme mais en même temps ouverte au monde extérieur et capable d\u2019expérience ».\u2014Or ce dernier caractère excepté (capacité d\u2019expérience), toutes les autres qualités de la personne sont tout à fait neutres du point de vue psychique ou physique ; par exemple, l\u2019activité vers des buts est présente dans la respiration ou dans les mouvements musculaires comme dans la pensée ou la volonté; l\u2019indépendance ou l\u2019exposition au monde s\u2019applique aux fonctions corporelles ou aux phénomènes de conscience.Mais l\u2019attribut, « capacité d\u2019expérience » est différent des autres: il n\u2019est pas obligatoire.Car chaque personne « doit » être tout le temps et sous tout respect, un tout vivant, elle doit posséder l\u2019individualité et l\u2019unicité, être indépendante et en même temps ouverte au monde, mais l\u2019expérience peut lui manquer.Même dans la perte de connaissance, la personne existe, tandis que la perte de n\u2019importe quel autre des attributs de la personne arrête complètement son existence.Par conséquent, seulement celui qui vit est capable d\u2019expérience.La possession de la vie est le principe fondamen- 949 LE JOURNAL DE L'HOTEL-DIEU tal duquel découlent toutes les autres caractéristiques de la personne.La vie, c\u2019est un tout complet tandis que l\u2019expérience n\u2019est qu\u2019un caractère accessoire, fragmentaire et compréhensible uniquement en fonction de la vie.Mais une question primordiale se pose: qu\u2019est-ce que l\u2019on entend par «la vie » lorsqu\u2019il s\u2019agit de la personne humaine?La vie de la personne humaine n\u2019a pas un sens aussi restreint que la vie qui est l\u2019objet de la biologie.Dans la vie humaine, la vie se présente sous trois modalités différentes et chaque modalité a son monde propre vers lequel elle est orientée.MODALITES DE VIE Personne Monde I \u2014 Vitalité Biosphère II \u2014 Expérience Monde des objects III \u2014 Introception Monde des valeurs.La première modalité, c\u2019est la vie biologique dans son sens le plus restreint.La vie humaine a de commun avec la vie des animaux et des plantes toutes les fonctions qui adaptent l\u2019individu à son milieu: la conservation de l\u2019individu et celle de 1\u2019espeéce, la croissance, la maturation et l\u2019adaptation.La troisième modalité, l\u2019introception (nous reviendrons à la deuxième tout à l\u2019heure) contraste avec la première, car elle est la modalité de vie essentiellement « humaine » dont on ne peut pas trouver le moindre indice, ni dans les plantes, ni chez les animaux.Dans cette modalité, chaque sujet humain représente un substratum de valeurs et est en même temps, le centre d\u2019un monde, qui lui est propre et qui est constitué par divers substrata de valeurs tels que les autres individus, la communauté, les relations sociales, les LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 243 conceptions philosophiques, esthétiques et morales, les idéaux culturels, historiques et religieux etc, etc.Le but de la vie humaine comporte l\u2019affirmation par l\u2019individu à la fois de sa signification intrinsèque et de la signification objective du monde, de telle sorte, que l\u2019individu, acquiert sa réalité de personne grâce à la coalescence avec sa propre nature du monde des valeurs objectives.C\u2019est cette coalescence ou incorporation qu\u2019on appelle dans la théorie personnaliste «l\u2019introception ».Elle représente l\u2019activité qui confère une direction et une forme à toute vie vraiment humaine.Elle s\u2019efforce d\u2019établir dans la personne un type de vie unitaire et plein de signification, qu\u2019on appelle la « personnalité ».Quoique le concept de personne que nous venons de définir puisse s\u2019appliquer à tout individu animal, la personnalité est une catégorie essentiellement et fondamentalement humaine.L\u2019introception, quoique inactive dans l\u2019absence de conscience, est constituée par des façons d\u2019agir, de se conduire, des tendances formatives, des intentions dont les buts sont au delà des limites de la conscience.À vrai dire, l\u2019introception ressort plus au domaine de la philosophie qu\u2019à celui de la psychologie.Mais entre la première modalité de vie, la modalité biologique et l\u2019introception, il en existe une deuxième qui relève essentiellement du domaine de la psychologie, c\u2019est la modalité de l\u2019expérience.Le monde qui appartient à cette modalité occupe une position intermédiaire entre la biosphère et le monde des valeurs, c\u2019est le monde des « objets ».Dans l\u2019expérience il y a toujours un objet.Cet « objet » c\u2019est l\u2019individu lui-même ou le monde qui l\u2019entoure.Tantôt il fait l\u2019expérience de ses propres fonctions physiques ou de ses désirs, de ses aspirations, de ses possibilités, de ses états fonctionnels, tantôt son expérience porte sur des objets extérieurs, la réalité physique aussi bien que les valeurs, les lois, le passé, le futur.La caractéristique fondamen- 244 LE JOURNAL DE L'HÔTEL DIEU tale de l\u2019expérience consiste en ce que dans toute expérience il y a en même temps une tendance centrifuge, de dégagement, de dépersonnalisation, et une tendance opposée, centripète, d\u2019inclusion, d\u2019assimilation.Chaque variété d\u2019expérience comporte une proportion variable de ces deux facteurs, mais ils doivent toujours être présents tous les deux pour qu\u2019une telle expérience puisse exister, se produire.Dans les expériences sentimentales, par exemple, l\u2019élément de dégagement est moindre que l\u2019élément d\u2019assimilation, mais le contraire se produit dans les expériences exclusivement intellectuelles où le facteur dégagement prédomine sur l\u2019autre.La personnalité humaine se trouve donc sollicitée de façon permanente par des tendances opposées c\u2019est-à-dire par un perpétuel débat entre elle-même et le monde, de sorte qu\u2019elle se « repersonnalise » et se dépersonnalise à chaque instant de sa vie psychologique et intro- ceptive.Mais c\u2019est justement dans cette lutte continuelle de tendances opposées de don et d\u2019assimilation que le caractère dramatique de l\u2019existence humaine se montre le plus clairement: car un dégagement total détruirait la personnalité de même qu\u2019une ignorance complète du monde rendrait la vie impossible.Dans la vie humaine il y aura toujours une dissonance permanente et c\u2019est précisément elle qui va nous indiquer à tout moment le sens, la signification de notre vie.Nous avons montré comment la personnalité humaine dépend exclusivement de sa qualité, de ses possibilités d\u2019in- troception.Ce sera dans la mesure où l\u2019individu possédera cette capacité qu\u2019il pourra se considérer comme un sujet, un individu humain.Nous avons défini l\u2019introception comme l\u2019activité d\u2019incorporation du monde objectif des valeurs avec notre propre nature.Or ce monde des valeurs est constitué comme nous l\u2019avons remarqué tout à l\u2019heure par tout ce qu\u2019on pourrait nommer d\u2019une façon générale le monde de LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS Do = Qu l\u2019esprit et de la culture : les idéaux religieux, philosophiques, moraux, esthétiques, politiques, sociaux, familiaux, ete., ete.Il est, je crois, très facile de comprendre à présent comment notre personnalité ne « dépend » pas tout à fait de nous- mêmes mais \u2014 en grande partie \u2014 des tendances culturelles et, en général, du monde des valeurs caractéristiques de chaque époque.Tout le monde reconnaît sans discussion le caractère changeant, l\u2019instabilité relative des valeurs suivant les différentes époques et le degré de développement culturel de la société; que même certaines valeurs qu\u2019on considérait comme immuables, peuvent être soumises à des changements plus ou moins dramatiques mais non moins évidents.Est-ce que le concept actuel de la valeur « justice » est le même que.celui d'il y a deux cents ou trois cens ans?Et est-ce qu\u2019on ne voit pas de nos jours, et en ce moment surtout combien les bases de notre conception de la justice sont à la merci des événements?N\u2019observe-t-on pas encore, par exemple, combien le délit politique est à présent beaucoup plus important dans bien des codes que les délits vraiment criminels.?Et que dire des valeurs esthétiques.?Et des valeurs sociales ! La conception de la famille.les liens entre les parents et les enfants ou entre les frères, les sentiments de responsabilité envers ses parents on ses concitoyens, les relations entre les individus de diverses religions, l\u2019évolution des idées touchant de diverses questions en rapport avec la vie sexuelle et en général la vie des instincts, et tout récemment, les nouvelles doctrines sociales et politiques d\u2019après lesquelles l\u2019individu perd petit à petit, sans s\u2019en rendre compte, ou tout d\u2019un coup tous ses droits de personne humaine, l\u2019importance que l\u2019élément racial acquiert de nos jours et tant d\u2019autres exemples qu\u2019on pourrait citer sont des valeurs (positives ou négatives, cela va sans dire) qui dans notre culture occidentale jouent un rôle extraordinaire dans la formation de notre personnalité non seulement collective mais individuelle. 246 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Eh bien! la névrose de notre temps a subi le contrecoup de tous ces changements de valeurs, de la même manière que la personnalité normale de l\u2019homme moyen de notre temps porte l\u2019empreinte des conceptions et des tendances alamode.Je suis convaineu qu\u2019à présent le sentiment d\u2019angoisse est peut-être de toutes les expériences celle qui donne à la personnalité de l\u2019homme contemporain de culture occidentale son trait le plus caractéristique.Qu\u2019elle soit manifeste ou refoulée, sublimée ou non, l\u2019angoisse laisse partout son empreinte, dans la vie individuelle comme dans la vie collective.Pour ce qui est de la clinique des névroses, je crois que vous admettrez avec moi non seulement que la névrose dite d\u2019angoisse est de toutes la plus fréquemment observée dans nos cliniques, mais que dans toute névrose, quelle que soit sa nature ou ses manifestations, c\u2019est l\u2019angoisse plus ou moins détournée qui en est la cause ou au moins, le trait fondamental.Mais arrivé à ce point je vais me permettre de m\u2019arrêter quelques instants pour discuter très brièvement de ce que l\u2019on doit entendre par l\u2019angoisse normale.Tous les sentiments d\u2019angoisse ont comme dénominateur commun, l\u2019expérience d\u2019un danger pour le Moi; c\u2019est un sentiment vague, de structure inconsistante, n\u2019ayant aucun objet précis et accompagné d\u2019une sensation d\u2019étreinte avec répercussions physiologiques.L\u2019angoisse représente le premier précipité dans la conscience de la notion primordiale pour la personne d\u2019un monde étranger.L\u2019individu n\u2019est jamais tout à fait adapté à ce monde et jamais il ne s\u2019y trouvera complètement à son aise ; bien au contraire, il sent à chaque instant sa permanence compromise et doit être rassuré constamment.Si le sujet normal n\u2019est pas conscient de cette angoisse, c\u2019est justement parce qu\u2019il met en jeu d\u2019une facon quasi-réflexe et sans doute sub-consciente des LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 247 mécanismes de défense qui l\u2019aident à sublimer son angoisse en produisant des situations «créatrices» qui assurent son existence.De fait, il peut même transformer son angoisse en espoir ; mais même s\u2019il n\u2019atteint pas ce but, tant qu\u2019il aura l\u2019espoir, il sera sauvé de la névrose.L\u2019angoisse, du point de vue phénoménologique est en outre caractérisée par un sentiment d\u2019impuissance qui rend la situation du sujet intolérable parce qu\u2019il se sent conscient de l\u2019impossibilité de surmonter cette situation contre laquelle il ne trouve aucune aide efficace, aucun moyen de lutte, son angoisse n\u2019avant aucun objet déterminé.Pour le sujet souffrant d\u2019angoisse, il y a encore le sentiment d\u2019irrationnalité de son état qui vient rendre sa situation plus difficile ; il se sent secrètement en danger d\u2019être entraîné par des forces irrationnelles et opposées et d\u2019une manière automatique il s\u2019est entraîné lui-même à exercer un contrôle intellectuel très restreint sur ses sentiments.À notre époque, où l\u2019on est soi-disant sous l\u2019influence permanente de la pensée objective et de la raison, l\u2019anxieux'ainsi accablé par le sentiment de l\u2019irrationnalité de son angoisse se sent encore plus inférieur.C\u2019est ainsi que le sentiment d\u2019insécurité apparaît; l\u2019angoisse se croit impuissant à contrôler ses émotions parce que ses émotions sont irrationnelles; il s\u2019efforce d\u2019augmenter encore plus son contrôle intellectuel, la seule ressource qu\u2019il ait à sa disposition pour retrouver le calme intérieur; mais il doit payer pour cela une chère rançon, il perd alors sa spontanéité, sa naïveté et conséquemment il lui sera impossible de s\u2019adapter émotionnelle- ment à son milieu et il sera privé ainsi du seul moyen par lequel on peut aspirer dans ce monde à jouir d\u2019un bonheur relatif.Dans l\u2019angoisse, en outre, l\u2019individu est toujours hanté par le futur.Il vit toujours dans l\u2019expectative d\u2019un futur menaçant, dangereux.Il n\u2019aperçoit devant lui qu\u2019un horizon hérissé d\u2019obstacles et que la perspective de terribles 248 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU épreuves, il vit dans un état d\u2019anticipation de dangers certains qui le paralyse et qui rend son activité présente inefficace et improductive.Dans notre société occidentale contemporaine, l\u2019on vit vraiment accablé par un désir ardent de stabilité, de sécurité quant à l\u2019avenir et chaque jour cette sécurité nous apparaît plus problématique, plus difficile à obtenir.Sur ce point, \u201c nos parents ont vécu une vie plus raisonnable, ils ont véeu à une époque qui a pris fin le 3 août 1914 au commencement de la première guerre mondiale.Jusqu\u2019à ce moment le monde semblait assez stable pour une grande partie de la société.Les privilégiés croyaient fermement que leur position était si solidement établie que rien ne pourrait la faire changer.Les humbles croyaient aussi fermement dans l\u2019efficacité des nouvelles doctrines sociales; ils conservaient l\u2019espoir.Ce sentiment de sécurité dans l\u2019avenir, basé sur un sentiment de stabilité ou d\u2019espoir nous manque aujourd\u2019hui.Comme preuve assez objective et évidente de ce fait, on peut citer l\u2019immense prépondérance que le système d\u2019assurances privées ou d\u2019état a prise de nos jours.Il y a des assurances pour tout: pour la vie, pour les accidents, pour les maladies, pour l\u2019incendie, même pour les enfants jumeaux.Les entreprises privées et l\u2019Etat rivalisent de leur mieux dans leurs efforts.La société moderne aspire à un état dans lequel la sécurité individuelle sera un fait non seulement accompli mais évident et durable.Mais pour l\u2019instant, ce n\u2019est encore qu\u2019une aspiration qui entraîne un état d\u2019angoisse et d\u2019inquiétude collective qui afflige beaucoup de gens.Tant que la société ne sera pas stabilisée tous les moyens d\u2019assurance dont nous disposons aujourd\u2019hui ne réussiront jamais à nous donner le sentiment de sécurité dont nous avons besoin, car nul ne sait si la compagnie ou l\u2019Etat qui semblent le protéger aujourd\u2019hui ne failliront pas demain. - LA NEVROSE DE NOTRE TEMPS 249 Je dois cependant, formuler ici une affirmation catégorique.Je ne veux pas du tout établir que si la névrose d\u2019angoisse est de nos jours la névrose la plus fréquente, ce phénomène serait exclusivement dû au sentiment d\u2019insécurité collective dont souffre notre société actuelle.Pas du tout, car les névroses ont leur origine dans les couches les plus profondes de la personnalité humaine.Je veux seulement souligner que notre personnalité étant un produit complexe où des valeurs, c\u2019est-à-dire des facteurs autres que nos qualités purement psychologiques et biologiques, ont leur place, ce sera dans la mesure où le sujet est capable d\u2019intro- ception, c\u2019est-à-dire d\u2019incorporer le monde des valeurs objectives du monde à sa propre nature qu\u2019il sera influencé par les caractéristiques culturelles de son temps et, conséquemment ses réactions pathologiques devront être conditionnées par elles et se manifester d\u2019une façon ou d\u2019une autre dars la symptomatologie de sa névrose.Quels sont les moyens par lesquels on tâche de faire taire son angoisse, d\u2019échapper à son angoisse?Keren Horney a décrit, très savamment, les mécanismes utilisés par l\u2019homme de nos jours pour fuir ou contrôler son angoisse pathologique.Il en compte quatre: Le premier moyen utilisé c\u2019est la « rationnalisation » de l\u2019angoisse.I! consiste à transformer l\u2019angoisse en une « peur» réelle.C\u2019est le cas des sujets qui trouvent toujours une cause hypothétique qui puisse justifier leur angoisse, comme dans le cas de la mère qui s\u2019imagine que ses enfants sont toujours exposés aux pires maladies ou accidents.Dans un second cas, le sujet veut fuir son angoisse en niant simplement son existence.Seuls les symptômes physiques subsistent.T] a réussi à refouler complètement l\u2019angoisse hors de sa conscience et à la rejeter vers ses fonctions corporelles ; 1] tremble, 11 sonffre de palpitations, de sueurs, de vomissements, ete., ete.Le sujet normal, utilise très fréquemment et avec succès ce mécanisme, d\u2019une manière consciente et voire 250 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU même automatique.Quoique ce mécanisme ne soit pas sans avoir une certaine valeur positive pour le névrotique, les effets en sont souvent bien dangereux chez lui, quant au succès d\u2019un traitement psychothérapeutique, car le sujet s\u2019attache d\u2019une façon telle à ses symptômes physiques qu\u2019il se sent même terriblement offensé si on lui parle de psychothérapie.Je me rappelle en ce moment deux cas typiques de ce genre.Dans le premier, la malade avait fixé son angoisse sur ses jambes qu\u2019elle croyait presque paralysées et se plaignait de douleurs intolérables aux reins, alors que des examens radiologiques soigneux et répétés et la plus minutieuse exploration physique opérée par divers spécialistes n\u2019avaient pu déceler le moindre trouble organique.Cependant l\u2019étude psychologique démontra une situation de conflit ancienne de plusieurs années, où des sentiments d\u2019hostilité et d\u2019agression refoulés de même qu\u2019une vie sexuelle ratée avaient produit un état de névrose d\u2019angoisse; la malade avait réussi à faire disparaître de sa conscience l\u2019angoisse mais au prix des symptômes fonctionnels dont elle affirmait si violemment la nature organique qu\u2019elle rejeta tout traitement psychothérapeutique.Cependant, elle conserve encore une attitude franchement ambivalente, manifestée par des visites sporadiques à la clinique, bien qu\u2019elle affirme ne pas partager notre point de vue.Le troisième moyen de lutter contre l\u2019angoisse nous est fourni par des mesures qui tendent à narcotiser, à affaiblir l\u2019angoisse.On peut obtenir littéralement ce résultat en prenant de l\u2019alcool ou des drogues.Mais en outre de ces moyens, le névrotique, et même le sujet normal, en utilise d\u2019autres en apparence moins dirigés vers ce but.Ainsi le sujet se jettera dans les activités sociales de peur d\u2019être seul; peu importe si cette peur est reconnue comme telle ou seulement ressentie comme un vague sentiment d\u2019inquiétude.D\u2019autres individus narcotisent leur angoisse par un travail continu et même surexcité.On dirait que ces sujets ont peur du LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 251 repos.Ce fait explique par exemple le cas de « névrose de la fin de semaine » ou de «névrose du dimanche », assez bien connus dans la littérature psychiatrique de nos jours, car le repos obligatoire empêche le sujet de se narcotiser par son travail.Cette activité exagérée, s1 fréquemment observée chez nos anxieux, comporte deux buts différents.D\u2019un côté, le malade étant occupé par son travail se sent un peu plus libéré de ses craintes et de ses souffrances ; d\u2019un autre côté, la fatigue physique \u2014 pense-t-il \u2014 favorise son sommeil, et celui-ci est un autre narcotique pour son angoisse.Sauf, bien entendu, quand la fatigue même l\u2019empêche de dormir ou quand, pendant le sommeil superficiel du matin, la répression de l\u2019angoisse se relâche et des cauchemars terribles et sauvages l\u2019obligent à se lever de très bonne heure et à reprendre la tâche journalière avec encore plus d\u2019activité si possible.Finalement, il existe encore comme moyen narco- tisant, l\u2019activité sexuelle démesurée souvent observée chez les anxieux qui ressentent un sentiment obseur d\u2019inquiétude et d\u2019irritabilité que seules les relations sexuelles font disparaître quoique encore pour un temps très court.Enfin il existe un remède très radical: c\u2019est celui qui consiste à éviter toutes les situations, pensées ou émotions qui pourraient déclencher l\u2019angoisse.Ceci peut être un processus conscient quand, par exemple, la personne qui a peur des hauteurs évite les excursions à la montagne ou l\u2019ascenseur.Il peut arriver aussi que le sujet est très peu conscient de son angoisse et conséquemment des moyens qu\u2019il utilise pour lui échapper.Alors il peut différer la réalisation de certaines démarches comme aller chez le docteur, répondre à une lettre, en général prendre une décision quelconque qui le mettrait en présence de son affectivité anxieuse.Tel est le cas de la jeune fille qui a peur d\u2019être négligée par les jeunes gens et qui prétend et se fait croire à elle-même qu\u2019elle n\u2019aime pas du tout la société.Ce mécanisme d\u2019évasion peut expliquer la nature de maints symptômes de la 252 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU névrose qu\u2019on peut grouper sous le titre de symptômes d\u2019inhibition, toujours présents chez l\u2019angoissé mais dont nous ne pouvons pas faire l\u2019analyse à présent, bien que ce soit un des points les plus intéressants de la névrose.On peut observer immédiatement que toutes ces méthodes « nar- cotisantes » de l\u2019angoisse ne réussissent pas à la faire disparaître du tout mais servent à adoucir et atténuer son intensité ; lorsque le sujet parvient à faire disparaître tout à fait de sa conscience l\u2019expérience d\u2019angoisse, c\u2019est au prix du développement de nouveaux symptômes, d\u2019un autre genre, il est vrai, mais qui de même, lui rendent la vie pénible et lui enlèvent toute possibilité de bonheur! Tous ces mécanismes ne sont que les moyens de défense inconscients et presque réflexes, et comme tout mécanisme de défense natu- vel, ils sont avengles et seulement à moitié efficaces.Je voudrais à présent souligner l\u2019importance qu\u2019a le diagnostic du type de névrose, pour le traitement et le pronostic'des névroses.Je veux parler des névroses de situation (« situational ») \u2018ou réactives et des névroses « basiques » ou de caractère.Quelquefois la symptomatologie peut être tout à fait la même ; mais, c\u2019est seulement l\u2019étude psychologique des circonstances et du sujet qui peut nous donner la réponse exacte.Dans les névroses de situation, la réaction névrotique a été provoquée par une situation de conflit que le malade ne sait comment ou n\u2019a pas le courage de surmonter.Dans ces cas, une fois le conflit mis à jour, on peut aider le malade par des moyens très simples qui ne comportent pas un traitement bien long ou intensif.L\u2019analyse dans ces cas non seulement n\u2019est pas nécessaire mais peut être même dangereuse.Par contre, dans les névroses basiques, la tâche est beaucoup plus difficile et compliquée et le succès ne couronne pas toujours nos efforts.L\u2019angoisse basique a ses origines, presque constamment, mais pas nécessairement, dans les premières années LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 253 d\u2019enfance; mais toujours elle a pris origine plusieurs années en arrière.Il est admis à présent par presque tous les psychiatres qu\u2019elle est le produit d\u2019un sentiment d\u2019hostilité, voir même d\u2019agression qui a été profondément refoulé par l\u2019individu.L\u2019angoisse basique a des conséquences très importantes sur l\u2019attitude du sujet envers lui-même et son entourage.Elle met le sujet dans une position d\u2019extrême souffrance, d\u2019isolement émotionnel, et lui enlève toute confiance en lui-même.Il doit se protéger contre cette insurmontable tension psychique qui l\u2019épuise et le rend inutile et même invalide.Keren Horney qui a fait l\u2019analyse la plus subtile de l\u2019angoisse de nos jours a décrit encore d\u2019autres moyens dont l\u2019anxieux dispose pour se protéger contre sa propre angoisse.Les voici: affection, soumission, pouvoir et retraite.L\u2019anxieux a besoin d\u2019être aimé, n\u2019importe comment et par n\u2019importe qui, parce que l\u2019amour, l\u2019affection, représente pour lui une puissante protection contre sa propre angoisse.Il raisonne comme ceci: « Si vous m\u2019aimez, vous ne me ferez pas de mal ».La seconde attitude, la soumission, peut être différente selon qu\u2019on se soumet à une ou plusieurs personnes déterminées ou à des institutions.Ainsi par exemple, lorsqu\u2019on se soumet entièrement aux points de vue traditionnels, aux rites de certaine religion, ou aux demandes de quelque puissante personne.Obéir ou accepter les exigences d\u2019un autre peut être le facteur déterminant de toute une conduite.Cette attitude de soumission peut être déterminée ou bien comme un moyen de s\u2019assurer de l\u2019affection ou bien pour s\u2019assurer de la protection.Il v a beaucoup de gens qui ne peuvent se sentir sûrs que lorsqu\u2019ils sont rigidement soumis à une institution ou à une personne.J'ai connu le cas d\u2019un soldat névrotique qui trouva dans la discipline rigide de l\u2019armée la sécurité qui lui manqua toute sa vie.Justement pour cette 254 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU raison il fut un excellent soldat.Sa conduite fut reconnue par ses supérieurs et on lui accorda un degré supérieur qu\u2019il ne voulut pas accepter; on interpréta cette réaction comme de la modestie mais il dut accepter par discipline un poste de responsabilité où il avait besoin de donner des ordres au lieu d\u2019obéir.Le jour suivant, il se suicida.Dans ces cas de soumission, le sujet raisonne ainsi: « si je me soumets, on ne me fera pas de mal ».® Par la troisième attitude, le sujet cherche à se protéger en s\u2019assurant le pouvoir.Il obtiendra le sentiment de sécurité avec le succès, l\u2019admiration, la possession, la supériorité intellectuelle.« Si j'ai le pouvoir \u2014 pense-t-il, personne ne pourra me faire du mal ».La quatrième méthode de protection contre l\u2019angoisse consiste à se retirer, à vivre en retraite, dans sa tour d\u2019ivoire.Le sujet peut atteindre ce but par des moyens très divers.Il peut s\u2019assurer l\u2019indépendance des autres par des moyens purement matériels.Ici le désir de possession ne visera pas comme dans le cas précédent à s\u2019assurer le pouvoir, mais à s\u2019assurer l\u2019indépendance qui permette de vivre éloigné du monde.Ou par un -chemin opposé, en simplifiant, diminuant ses propres besoins jusqu\u2019à un minimum quelquefois incroyable ou bien en se tenant éloigné émotionnellement des autres, comme par exemple en ne prenant rien, ni personne au sérieux, voire soi-même.Dans la retraite du monde comme dans la soumission au monde, il existe une similitude en ce que chez l\u2019une et l\u2019autre on trouve de commun ceci: la renonciation à ses propres désirs.Ces moyens diffèrent sur un point capital : Tandis que dans la soumission, on accepte les désirs des autres pour se sentir en sureté et, en apparence, pour « être bon », dans la retraite il n\u2019y a aucune de ces considérations dans la renonciation, mais le but est d\u2019obtenir l\u2019indépendance des autres.Le malade raisonne ainsi: «Si je me retire, rien ne pourra me faire de mal ». LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 255 Je dois remarquer que ces quatre attitudes de protection adoptées par le malade, que j\u2019emprunte à Keren Hor- ney et que certainement chacun de vous observe chaque jour dans la clinique et dans la vie sociale sont utilisées d\u2019une façon très différente par les malades.Tandis que celui-ci accepte au premier moment une seule attitude d\u2019une façon rigide et sans détour, un autre utilisera l\u2019une ou l\u2019autre d\u2019accord avec certaines circonstances de sa vie ou même sans aucun motif apparent, soit alternativement, soit simultanément.Il n\u2019est pas rare de trouver deux attitudes contradictoires acceptées en même temps.Cela rend la conduite du névrotique difficile à comprendre pour sa famille ou ses connaissances, et cela rend le malade terriblement malheureux et inconséquent ! Avant de terminer, je veux dire quelques mots seulement sur un point que j'estime intéressant.Il est certain que seules les conditions psychologiques du milieu ne suffisent pas à développer la névrose ; pour le déclenchement de la névrose, les situations périphériques ne suffisent pas.Il faut une certaine disposition de la part du sujet qui le prédispose à une telle réaction anormale.Est-il possible avec nos connaissances actuelles d\u2019établir la nature des dispositions prédisposantes?Certainement le problème n\u2019a pas encore été développé d\u2019une façon satisfaisante.Pour moi, la personnalité névrotique est caractérisée fondamentalement par une immaturité de la vie instinctive et affective ou émotionnelle.Il est important de souligner que par immaturité instinctive, je ne veux par dire seulement un arrét dans le développement des fonctions biologiques qui sont la base « physiologique » pour ainsi dire de l\u2019instinct.Celles-ci peuvent être arrivées à une période de maturité totale et cependant le sujet peut être psychologiquement en retard.Vous connaissez tous les points de vue de la psychologie freudienne sur les diverses étapes de l\u2019évolution psychologique de l\u2019instinet sexuel.Je ne peux pas partager tous les 256 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU points de vue de la doctrine psychanalytique, mais il faut reconnaître que Freud nous a rendu un grand service en nous signalant le point de départ du psychodynamisme de la personnalité humaine.À vrai dire, c\u2019est un problème dont je cherche la solution et qui me préoceupe chaque jour avec plus de passion.Pour moi, le chemin le plus fructueux à suivre nous est montré par ce qu\u2019on appelle aujourd\u2019hui la médecine psychosomatique, mais que je voudrais nommer tout simplement la pathologie de la personne humaine.Les fonctions biologiques et psychiques sont tellement intriquées que vraiment on doit accepter la multiplicité dans l\u2019unité comme la seule « via regia » pour notre étude de la personne.La vie psychique influence la physiologie de la méme facon que cele-ci conduit le psychisme.Une psychothérapie qui veut ignorer le corps dans sa totalité n\u2019est pas pire qu\u2019une médecine qui veut ignorer le psychisme.C\u2019est déjà une chose bien connue, mais malheureusement constamment oubliée.Et plus oublié encore est ce point que la théorie « personnaliste » propose et que j\u2019ai tâché de souligner dans cette causerie.C\u2019est à dire qu\u2019à côté des catégories purement psychologiques plus ou moins développées que l\u2019on peut trouver chez les animaux comme chez l\u2019homme, il y a encore la vie introceptive, la vie des valeurs qui est celle qui donne à la vie de la personne son véritable caractère de personne humaine, en un mot, son esprit, son âme.C\u2019est le positivisme, aveuglement orgueilleux et un peu puéril du XIXe siècle qui est en grande partie responsable de cette attitude d\u2019autruche adoptée par la Psychologie et la Médecine psychologique contemporaines.Malheureusement cela a coûté'bien cher à des milliers de malades.Il est déjà temps de revenir dans le droit chemin.Enfin, permettez-moi de terminer par une considération d\u2019ordre thérapeutique, que vous trouverez peut-être trop axiomatique.Ce que le médecin ne devra jamais oublier dans ses relations avec son malade, c\u2019est de se placer tou- LA NÉVROSE DE NOTRE TEMPS 257 jours dans la situation du névrotique.Une fois l\u2019examen psychologique terminé( ce qui peut durer des jours, des semaines ou des mois) et quand le psychothérapeute aura découvert les conditions qui ont rendu possible le déclenchement de la névrosé, la tâche la plus difficile commencera ; il devra poser les questions d\u2019une telle façon et amener son sujet à un tel état émotionnel qu\u2019il trouve lui-même le chemin à suivre et toutes les possibilités d\u2019adaptation émotionnelle qui pourront lui rendre l\u2019équilibre perdu. 258 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES \u2014 LEUR DISPOSITION \u2014 LEUR RÔLE Par RENÉ BOLTÉ,* Professeur-agrégé d\u2019anatomie à l\u2019Université de Montréal AVANT-PROPOS Cette thèse d\u2019anatomie a pour but de montrer comment les aponévroses des membres se trouvent tendues lors de la contraction des muscles sous-jacents à ces aponévroses.C\u2019est un travail d\u2019ensemble qui a été fait à l\u2019aide de recherches personnelles, conduites dans les laboratoires d\u2019anatomie du Professeur Rouvière de Paris et du Professeur Delage de l\u2019Université de Montréal, et dont quelques- unes ont déjà été publiées sous forme de notes préliminaires.Ce travail emprunte également aux recherches faites en collaboration avec mon maitre le Professeur Rouvière et avec mon ami le Professeur C.R.Martin d\u2019Angers, auxquels il me fait plaisir de rendre ici hommage.Les figures incluses dans ce travail ont déjà paru dans trois numéros des Annales d\u2019Anatomie Pathologique et Normale Médico-Chirurgicales de l\u2019année 1935.Elles reproduisent des dessins qui furent exécutés par l\u2019excellent artiste H.Frantz d\u2019après les meilleures des nombreuses dissections que j\u2019eus à faire lors de ces recherches.Je suis sûr que ces admirables dessins m\u2019aidèrent à obtenir le prix Laignel-Lavastine, décerné, chaque année, pour des recherches originales en anatomie publiées à Paris.*'Thèse d\u2019agrégation soutenue par notre regretté confrère quelques semaines avant sa mort. LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 259 INTRODUCTION L'essentiel de ce travail se résume dans les quatre propositions suivantes : 1.\u2014 Les aponévroses des membres doivent être tendues lors de la contraction des masses musculaires sous-jacentes.2.\u2014 Elles le seront par des faisceaux tenseurs de trois provenances différentes.3.\u2014 En immobilisant complètement un membre, les muscles, les aponévroses et leurs faisceaux tenseurs se trouvent relâchés.Il en résulte que le cours de la lymphe est totalement arrêté.4.\u2014 L'arrêt de la circulation lymphatique dans un membre empêche la dissémination de l\u2019infection siégeant dans une plaie.PREMIÈRE PARTIE Dans les quatres segments des membres supérieurs et inférieurs, les nombreux muscles sont enveloppés par une gaine plus ou moins résistante qui est l\u2019aponévrose superficielle.Les aponévroses superficielles de revêtement ou fascias sont des membranes fibreuses qui recouvrent les muscles en les maintenant dans leur situation normale et dans leurs rapports réciproques.Les fascias sont d\u2019épaisseur et de résistance variables suivant les endroits.Ils sont maintenus en place par leur attaches sur des saillies osseuses superficielles, ou par des expansions qui vont se fixer en profondeur dans le membre.Ces notions bien connues se trouvent dans tous les traités d\u2019anatomie.Mais en général, les manuels accordent e 260 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU une place trés restreinte a la description détaillée des aponévroses, de sorte que l\u2019importance physiologique de ces toiles fibreuses est souvent méconnue ou passée sous silence.C\u2019est pour combler cette lacune que, en 1934, j'ai entrepris l\u2019étude des aponévroses, sous la direction du Professeur Rouvière, intéressé lui-même à cette question.9 Rôle des aponévroses Le rôle principal des aponévroses est de maintenir les muscles en place et de diriger ainsi leur contraction.Le Professeur Bardeleben en 1878, a aussi suggéré que l\u2019aponévrose, en se trouvant tendue sur les muscles sous- jacents, leur crée ainsi un point d\u2019appui qui peut inciter les muscles à développer une contraction plus forte et plus régulière.Les aponévroses des membres, quand elles sont tendues, aident aussi considérablement à assurer la circulation lymphatique et veineuse dans les membres.J\u2019expliquerai a la fin de ce travail, comment se produit cette action très importante.Propriétés des aponévroses Pour remplir les rôles physiologiques plus haut cités, les aponévroses sont douées de certaines propriétés qui sont: une légère extensibilité, une certaine élasticité pour que le fascia ne plisse pas et soit toujours appliqué sur les masses musculaires qu\u2019il recouvre, et enfin, une certaine résistance à la rupture.Toutes ces propriétés résultent de la texture et de l\u2019épaisseur variables des aponévroses.Histologiquement, les fascias sont constitués par du tissu conjonctif qui s\u2019organise en faisceaux fibreux et élas- LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 261 tiques qui s\u2019entrecroisent entre-eux perpendiculairement et obliquement.Le nombre de ces faisceaux est variable suivant les aponévroses et même suivant les différentes parties d\u2019une même aponévrose.Il détermine ainsi l\u2019épaisseur du fascia.Malgré la complexité des entre-croisements de faisceaux 1l est aisé de reconnaître que les principaux faisceaux des fascias ont une direction qui concorde avec celle des tractions ainsi qu\u2019avec les courbes de distension ou de pression qu\u2019ils supportent.Quand un fascia est soumis habituellement à de grandes distensions il possède un grand nombre de fibres élastiques.La texture des fascias est donc sous la dépendance de certains principes, qui ont été clairement énoncés par Rouvière et Vallette, (27) et qui sont les suivants : «1.\u2014 La direction des fibres conjonctives correspond a celle des forces qui ont déterminé leur développement.2.\u2014 L\u2019épaisseur des fascias dans lesquels les éléments fibreux et élastiques se trouvent dans la même proportion, est en rapport avec l\u2019intensité de ces forces.3.\u2014 Un fascia est une membrane fibreuse solide et peu extensible lorsqu\u2019il supporte de fortes pressions et tractions résultant de la tendance que certains muscles ou tendons ont à se déplacer.4.\u2014 Le fascia est fibro-élastique lorsqu\u2019il est surtout soumis a des distensions et & des rétractions consécutives aux changements de forme d\u2019un volumineux corps charnu; ce fascia est d\u2019autant plus riche en éléments élastiques que les changements de forme du muscle et les efforts distensifs que celui-ci développe sont plus considérables.d.\u2014 La résistance d\u2019un fascia à la rupture dépend à la fois de son épaisseur et de son élasticité, car l\u2019élasticité 262 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU diminue le danger de rupture provoqué par une traction ou une pression brusque.» En somme, l\u2019épaisseur, variable suivant les endroits, et la texture des fascias sont donc déterminés par les actions mécaniques qui s\u2019exercent sur eux.Ces actions sont de deux sortes; les pressions et les tractions.Les pressions s\u2019exercent à la face profonde des aponc- vroses et proviennent de la contraction des muscles sous- jacents.Ces pressions conditionnent l\u2019épaisseur de l\u2019aponévrose et on peut énoncer la loi suivante : « L\u2019épaisseur des fascias superficiels est proportionnelle à la force des pressions que les fascias supportent ; elle est donc en rapport avec tout ce qui conditionne la force des pressions, c\u2019est-à-dire avec la force et le nombre des muscles que le fascia recouvre et aussi avec l\u2019étendue des déplacements que subiraient les muscles et les tendons au cours de la contraction, si les fascias n\u2019étaient pas la pour empécher ou limiter ces déplacements.Ainsi voila pourquoi l\u2019aponévrose fémorale est plus épaisse que l\u2019aponévrose brachiale ».Les tractions sur les fascias se font par des fibres provenant des muscles du voisinage.Ces fibres ont reçu le nom de « Faisceaux tenseurs des aponévroses ».Les faisceaux tenseurs des aponévroses ont été très peu étudiés jusqu\u2019à maintenant.Tous les traités classiques ne décrivent que les faisceaux tenseurs les plus volumineux, tels l\u2019expansion du biceps, le muscle petit palmaire, le tenseur du fascia lata.D\u2019autres faisceaux, pourtant normaux, sont restés jusqu\u2019à maintenant inconnus et d\u2019autres ont été décrits comme des variations musculaires.C\u2019est sur ces divers faisceaux qu\u2019ont tout particulièrement porté nos recherches. LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 263 Pour que ce travail fasse un tout homogène, je montrerai, segments par segments, comment se fait la tension des aponévroses dans les membres, incorporant ainsi les faits nouveaux à ceux déjà bien connus.Mais avant d\u2019entreprendre cette description détaillée, posons tout d\u2019abord comme principe, cette conclusion > 0 WR REN Ne = N 0 EL 7 OS © LS NS Ge 04 ls; Fic.A 264 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU générale a laquelle nous ont conduit nos observations, a savoir que: « Les faisceaux tenseurs des fascias aponévrotiques d\u2019un segment de membre sont constants et proviennent: soit des aponévroses; soit des tendons; soit de la masse charnue des muscles du segment sus-jacent.» Les aponévroses de recouvrement peuvent done être tirées aux extrémités des segments des membres ou des principales régions musculaires du corps par trois sortes de formations: 1.\u2014 Dans certains cas la traction se fait par l\u2019intermédiaire de faisceaux fibreux, aponévrotiques, qui s\u2019étendent d\u2019un fascia à un autre.Une modification dans la tension de l\u2019un de ces fascias se propage au fascia voisin par cette bandelette.Tel est le cas pour les aponévroses de l\u2019épaule et de la fesse.2.\u2014 Dans d\u2019autres cas, les tractions sur les fascias aponévrotiques se font par des fibres tendineuses venues des muscles du segment voisin et qui se tissent dans l\u2019aponévrose avec les autres éléments fibreux qui entrent dans sa constitution.3.\u2014 Enfin, en troisième lieu, ce ne sont plus des faisceaux tendineux ou aponévrotiques venant des muscles ou des fascias, mais des faisceaux charnus qui se détachent du muscle même pour se fixer sur le fascia du segment sous- jacent.Des dissections minutieuses nous ont montré que les faisceaux tenseurs se détachent d\u2019un muscle ou d\u2019un tendon, soit séparément, c\u2019est-à-dire en fascicules distinets les uns des autres, soit au contraire unis en une seule lame fibreuse ou tendineuse.Leur nature et leur origine permettent de les distinguer en deux catégories. LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 265 Les uns sont constitués par des fibres tendineuses qui sont en continuité directe avec le muscle ou son tendon, tel le petit palmaire, le tenseur du fascia lata.Les autres sont des faisceaux fibreux qui appartiennent en propre au fascia.Ils sont par conséquent distincts des muscles et des tendons, mais ils adhèrent à ceux-ci, et, parfois si étroitement qu\u2019il faut une dissection soignée pour constater que les faisceaux d\u2019une part, le muscle et le tendon d\u2019autre part appartiennent à des formations différentes.Mettant en application les données précédentes, nous allons maintenant voir comment sont tendues les aponévroses des membres, en commençant par l\u2019étude du membre supérieur.SECONDE PARTIE Aponévroses du membre supérieur L\u2019aponévrose du membre thoracique est une gaine .superficielle recouvrant les muscles sur toute la hauteur du membre et se continuant à la racine du membre avec l\u2019aponévrose superficielle des muscles du cou et du thorax.Cette aponévrose du membre supérieur est maintenue en place par ses attaches sur les saillies osseuses superficielles du membre : épitrochlée, épicondyle, crête du cubitus ete.Elle est aussi fixée par des expansions fibreuses qui se détachent de la face profonde de l\u2019aponévrose, passent entre les muscles et vont se fixer sur le squelette du bras en des endroits bien déterminés.Ces cloisons intermusculaires séparent les groupes musculaires tout en servant d\u2019insertion supplémentaire aux muscles voisins.Pour faciliter l\u2019étude de la gaine aponévrotique, il est convenu de l\u2019étudier dans les quatre segments du mem- 266 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU bre supérieur; je décrirai donc successivement comment sont tendues les aponévroses de l\u2019épaule, du bras, de l\u2019avant- bras et de la main.A ponévroses de l\u2019épaule Dans le segment de l\u2019épaule on peut reconnaître au fascia superficiel cinq parties suivant la position qu\u2019il occupe par rapport à l\u2019articulation de l\u2019épaule prise comme repère : 1.\u2014 Une aponévrose antérieure recouvrant le grand pectoral.92.\u2014 Un fascia externe recouvrant le deltoïde.3.\u2014 Un fascia postérieur couvrant les muscles sitnés en arrière de l\u2019omoplate.4.\u2014 Un fascia interne tapissant le grand dentelé.5.\u2014 L\u2019aponévrose axillaire sous l\u2019articulation.Avant de décrire en détail comment les diverses parties de l\u2019aponévrose de l\u2019épaule sont tendues, je ferai remarquer que dans ce segment du membre il n\u2019y a pas de faisceaux tenseurs distinetifs, bien individualisés, mais que les aponévroses sont tendues de trois façons.En premier lieu le fascia adhère solidement à plusieurs saillies osseuses ; en deuxième lieu les différentes aponévroses sont en continuité les unes avec les autres; en dernier lieu, à cause de leurs connexions intimes avec les muscles, les fascias sont tendus lors des contractions musculaires.A ponévrose antérieure de l\u2019épaule L\u2019aponévrose antérieure de l\u2019épaule se divise en deux couches, l\u2019une superficielle destinée au grand pectoral, l\u2019autre profonde annexée au petit pectoral et au sous- clavier. LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 267 L\u2019aponévrose superficielle, après s\u2019être attachée solidement à la face antérieure du sternum et sur le bord antérieur de la clavicule, recouvre la face antérieure du grand pectoral, contourne son bord inférieur, tapisse la face postérieure du muscle, puis revient se fixer à la face inférieure de la clavicule.Le muscle est done enveloppé dans un double feuillet aponévrotique.De plus ces deux feuillets envoient dans l\u2019épaisseur du muscle de nombreuses lamelles qui séparent le muscle en plusieurs faisceaux.Le long du bord inférieur du muscle, l\u2019aponévrose du grand pectoral est en continuité avec celles des muscles grand droit de l\u2019abdomen, grand oblique et grand dentelé.Le long du bord supérieur du grand pectoral, l\u2019aponévrose passe comme un pont au-dessus de l\u2019étroit sillon delto-pectoral, puis se continue avec l\u2019aponévrose du deltoïde.La disposition de l\u2019aponévrose du grand pectoral commande sa tension.En effet, quand le muscle se contracte et porte le membre supérieur en avant et en dedans, il est sanglé, comprimé, entre les feuillets superficiel et profond de son fascia lesquels sont tirés, en haut et en bas, de par leur continuité avec les fascias voisins.Cette continuité et l\u2019attache osseuse sternoclaviculaire de l\u2019aponévrose du grand pectoral, font que l\u2019aponévrose sera tendue lorsque le membre supérieur est porté en abdue- tion et en extension.L\u2019aponévrose profonde antérieure de l\u2019épaule est une lame fibreuse qui s\u2019attache à la face inférieure de la clavicule.De là, elle descend jusqu\u2019à l\u2019aponévrose de la base de l\u2019aisselle qu\u2019elle tend lors de l\u2019abduction du bras.Cette 268 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU aponévrose profonde contient dans son épaisseur les muscles sous-clavier et petit pectoral dont elle limite ainsi 1\u2019expansion.A ponévrose externe de l\u2019épaule Le deltoïde est recouvert sur ses deux faces par une lame fibreuse et résistante.La lame superficielle est solidement fixée en haut sur l\u2019extrémité externe de la clavicule, sur l\u2019acromion, et sur l\u2019omoplate.Fn bas, le fascia adhère au tendon terminal du deltoïde qui s\u2019attache sur la face externe de l\u2019humérus.Cette lame aponévrotique superficielle du deltoïde se continue par son bord antérieur avec celle du grand pectoral, par son bord postérieur, avec le fascia qui recouvre les muscles postérieurs de l\u2019épaule.De la face profonde du fascia se détachent des lamelles qui pénètrent profondément dans l\u2019épaisseur du deltoïde.Quand le deltoïde se contracte et que le bras se porte en abduction, la face superficielle du muscle est la seule à manifester de l\u2019expansion car la face profonde est appliquée sur le squelette.Cette expansion du muscle est limitée par l\u2019aponévrose qui se trouve fortement tirée en avant et en arrière de par sa continuité avec les aponévroses voisines ainsi que par les lamelles qu\u2019elle envoie dans le muscle.Aponévrose postérieure de l\u2019épaule L\u2019aponévrose postérieure de l\u2019épaule est une forte lame fibreuse qui recouvre les muscles grand rond, petit rond et sous-épineux.De plus elle se continue avec le fascia de recouvrement du grand dorsal alors que ce muscle contourne le bord inférieur du muscle grand rond. DRE 5 269 p.aponéerat, Grand dorsal Paget vasculo-nesvenr s, A 5 da grand dorsal % a 2 \u201c - bos sa Na >.on om Lai SRY ae zx hy wy RX nA SRI De.CS ee, Le 2 = Te aria des fy us = ricure).¥ 53 Pa = por EE © be = Sh 5 WR Le poux pe re Eee pre EE peus = ee 2 Pes Pp es MAS SSL Rl Sach a, CEE i ses pas ee er CT ee 2 £ + - AE Fo ho aps EX OR ss ASE es ay + x +: + Rex es Bo, SEE STE ae dE T.> or spn son ee So eng & Zi » ee x Pa ue see = no he va mtn CE SF ee a Ta NA = ft z ser A pose ere ce DES ee tes ini in ad 4 > ee 002 Jot?pt pd AES Sed aa as ES ess at IN qe ma Tree certes pes Tet ea es on a ous sores, 3 Rs ne Sa Ss = \u201cang 0e, Sem So = £3 oN rt Snes.So ER, EE Zo 27 p22 SY CR Bo Ee hoi KE Tr ares Lames oo i Ress SE, = TEE ese Aree SET a wi = LX rn Se ot = NCAR Ta 4 a oo oe - \u2014 = = Sa PPS te 0 pure ES SIRET er = 3 ve CE ES ES mn SERS | \u2026 ages SST Eee! Di CRN en Sn co a ne EE em Phe - Epaunle gauche (vue inf A me nA wars = * on WT as | fo Ma 1 aie agate 0 omen! I ens nt espe Sonar ln\u2019 SC 16.ine an So a posal x a F 0 eee map nanas \u201c > Longue IANSIDN LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONEVROSES Deitoïde portion dineuse du triceps Grand rand Exp ten Rameau enlané du grand dorsal interne du radiant 000 Ye 270 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU L\u2019aponévrose postérieure de l\u2019épaule est solidement fixée au cadre osseux de la fosse sous-épineuse.Elle est formée de fibres entrecroisées dans tous les sens.Parmi celles-ci il en est plusieurs qui se réunissent pour former une bandelette bien distincte appelée : « Bandelette juxta- trapézienne ».Si cette bandelette fibreuse sert à diriger l\u2019action du trapèze comme nous avons déjà suggéré, elle tend aussi, mais faiblement, l\u2019aponévrose postérieure de l\u2019épaule (fig.A) (réf.7).Le fascia qui recouvre le grand dorsal fait plutôt partie des aponévroses du tronc.Il se continue à sa partie supérieure avec les aponévroses de l\u2019aisselle et du bras.Il est aussi en continuité avec l\u2019aponévrose postérieure de l\u2019épaule, avec celle du grand oblique et du grand dentelé.C\u2019est par ces nombreuses continuités que ce fascia, déjà fixé sur la crête spinale et la crête iliaque, se trouve tendu.A ponévroses de la base de l\u2019aisselle Le creux axillaire est fermé à sa base par un double fascia comprenant une aponévrose superficielle et une profonde.La feuillet superficiel est simplement la gaine superficielle du bras qui se porte en haut, quitte en quelque sorte le membre, décrit une courbe à concavité inférieure et s\u2019étale sur le muscle grand dentelé.Le fascia devient ainsi l\u2019aponévrose superficielle du muscle grand dentelé; celle-ci se continue en arrière avec le fascia du grand dorsal, en avant avec les fascias du grand pectoral et du grand oblique.La courbe que présente l\u2019aponévrose en se portant du bras vers le thorax forme le creux axillaire.Ce creux maintient sa concavité inférieure par l\u2019action du ligament suspenseur du creux de l\u2019aisselle (Gerdy), lequel n\u2019est autre LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 271 chose que la partie inférieure du fascia profond de la région antérieure de l\u2019épaule.L\u2019aponévrose profonde de la base de l\u2019aisselle est également une dépendance du fascia profond antérieur de l\u2019épaule; ce dernier après avoir engainé le petit pectoral se porte en arrière et rejoint l\u2019aponévrose du sous-scapulaire.Mais avant de se diriger en arrière le fascia profond antérieur de l\u2019épaule abandonne un certain nombre de fibres qui se fixent à l\u2019aponévrose superficielle et même à la face profonde de la peau et constituent justement le ligament de Gerdy.~ Les deux aponévroses de la base de l\u2019aisselle ainsi tendues entre d\u2019autres aponévroses sont assujetties aux tractions que celles-ci subissent dans les divers mouvements du bras et de 1\u2019épaule.Aponévrose du bras L\u2019aponévrose brachiale forme une gaine cylindrique complète au bras et se trouve en continuité en haut avec les aponévroses de l\u2019épaule, en bas, avec l\u2019aponévrose de l\u2019avant-bras.De la face profonde de ce cylindre fibreux se détachent les cloisons externe et interne qui se fixent au bord correspondant de l\u2019humérus.L\u2019aponévrose du bras sera tendue à sa partie supérieure par trois faisceaux tenseurs bien distincts qui l\u2019appliquent fermement sur le biceps en avant et sur le triceps en arriere.Le premier de ces faisceaux tenseurs provient du grand pectoral et tire l\u2019aponévrose antérieure en haut et en dedans. D ~1 No LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Le second provient du grand dorsal et tire l\u2019aponévrose en haut, en dedans, et en arrière.Le troisième oppose son action aux deux autres.Il provient du deltoïde et tire le fascia en haut et en dehors.Je décrirai en détail ces faisceaux tenseurs dont on ne trouvait la description nulle part et vers lesquels le Professeur Rouvière a orienté nos recherches.Expansion aponévrotique du grand pectoral Du bord inférieur du tendon du grand pectoral, se détache très près du sillon delto-pectoral, une lame fibreuse adhérente au tendon mais qui n\u2019est pas continue avec lui.Les faisceaux qui la composent descendent dans l\u2019épaisseur de l\u2019aponévrose brachiale, d\u2019abord verticalement, puis ils s\u2019infléchissent en bas et en dedans, croisent obliquement la saillie formée sur la partie antéro-interne du \u2018bras, par le biceps et le coraco-brachial.Expansion aponévrotique du deltoïde De l\u2019extrémité inférieure du deltoide se détache un trousseau de fibres, quelques-unes en continuité avec les fibres tendineuses ou charnues, les autres simplement accolées très fortement aux fibres tendineuses profondes.Ce trousseau s\u2019étale, se divise quelquefois en deux, et \u2018les fibres qui le constituaient s\u2019étalent en éventail et se tissent dans la partie externe et supérieure de l\u2019aponévrose brachiale.| Expansion aponévrotique du grand dorsal Du bord inférieur du grand dorsal, alors que ce muscle contourne le bord inférieur du grand rond et qu\u2019il devient tendineux, se détache une bandelette tendineuse, large d\u2019un cv LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 273 AY 5 + 1 XN > 3 = i! on Æ { Hi it Sr | HN : a rps a oe, ¥ Ÿ antérienr ; ; = ry is | AS, La 2 mé 1 be FE i j : | / = Sloot wo i Erpan sion apondyrotique du bræehial antérieur 4 \\ ti NS y BD X by) AY $y : 5 AA Le wl À A DN $ > SA Sr x Won Be 4 3 3 \\ nN: > a) pe Fa: ! \\ = [3 LR ; ; È k ft | $ il ¥ \u20ac 15 3 iy 4 AY! is 2 3) H $20] hid ad Ey ti Fu.2.so Expansion aponérrotique du brachial antérieur, Ts.3 oi REN, 274 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU centimètre environ qui se jette dans l\u2019aponévrose brachiale à la partie supéro-interne du bras.Cette lamelle tendineuse s\u2019élargit puis s\u2019épanouit en éventail en entremêlant ses fibres avec celles de l\u2019aponévrose brachiale; mais toutefois on peut les individualiser jusque vers le milieu du bras (fig.1).On voit alors que si les fibres moyennes sont verticales, les fibres antérieures décrivent des ares à concavités antérieures pour venir se terminer en regard du bord interne du biceps; quant aux fibres postérieures, plus nombreuses, elles sont concaves en arrière et tissées dans le fascia jusqu\u2019à la face postérieure du triceps brachial.I1 ne faut pas confondre l\u2019expansion tendineuse aponévrotique du grand dorsal avec celle que ce muscle envoie à la longue portion du triceps.Si les deux expansions ont quelquefois une origine commune, elles sont séparées dans le reste de leur étendue par une mince couche de tissu cellulo-graisseux où passe le rameau cutané interne du nerf radial (fig.1).Le Professeur Le Double (20) considère cete expansion aponévrotique du grand dorsal comme une des formes d\u2019anomalies régressives du muscle dorso-épitrochléen constant chez certains animaux.En effet, on peut lire à la page 203 de son livre : « On rencontre constamment dans toutes les races humaines une trace de son existence passée (muscle dorso-épitrochléen) dans l\u2019expansion fibreuse qui se détache du bord inférieur du tendon axillaire du grand dorsal pour se continuer avec l\u2019aponévrose brachiale.» Je m\u2019oppose à cette interprétation.L\u2019expansion aponévrotique du grand dorsal est un faisceau tenseur de l\u2019aponévrose du bras chez l\u2019homme, tandis que le muscle dorso- épitrochléen est chez les animaux quadrupèdes, un muscle tenseur de l\u2019aponévrose de l\u2019avant-bras. LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES no ~1 ot À l\u2019appui de cette affirmation, je conserve dans le laboratoire du Professeur Delage, la dissection des muscles d\u2019un ours noir canadien.Sur cet ours, le muscle dorso-épitrochléen, très développé, se détache par deux lames du tendon terminal du grand dorsal.Les deux lames d\u2019origine se réunissent pour former un muscle large, épais, solide, d\u2019environ quatre travers de doigt de largeur.Le muscle descend le long de la face interne du bras, puis arrivé au-dessus du coude, le muscle se jette dans la partie interne de l\u2019aponévrose de l\u2019avant-bras; par l\u2019intermédiaire de ce fascia les fibres tendineuses s\u2019attachent sur toute la longueur du bord postérieur du cubitus.J\u2019ajouterai que du côté externe, l\u2019aponévrose anti- brachiale de l\u2019ours reçoit une lame tendineuse tout aussi forte mais qui provient du muscle vaste interne.Aponévrose de l\u2019avant-bras Le fascia de recouvrement de l\u2019avant-bras est tiré à sa partie supérieure par trois formations différentes.La première, bien connue, est l\u2019expansion aponévrotique du biceps ; les deux autres, moins connues, et sur lesquelles ont porté nos recherches, proviennent du brachial antérieur et du triceps brachial.Expansion aponévrotique du biceps L\u2019expansion aponévrotique du biceps tend la partie supéro-interne de l\u2019aponévrose anti-brachiale en avant des muscles épitrochléens.Voici sa disposition habituelle : Du bord interne du tendon terminal du biceps, avant que ce tendon plonge en profondeur au pli du coude, se détache une forte lame tendineuse que tous les auteurs nomment expansion aponévrotique du biceps. 276 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Les fibres de cette expansion passent en avant de la gouttière bicipitale interne, puis descendent verticalement dans l\u2019aponévrose anti-brachiale jusqu\u2019à la saillie formée par les muscles épitrochléens; elles s\u2019inclinent ensuite en dedans et en arrière et prennent une direction transversale et perpendiculaire à la direction des muscles qu\u2019elles croisent (fig.2).| Expansion aponévrotique du brachial antérieur Les vaisseaux tenseurs provenant du brachial antérieur vont tendre la partie supéro-externe de l\u2019aponévrose anti-brachiale en avant des muscles épicondyliens.Cette expansion a été fréquemment décrite (Testut, LeDouble, Gruber), mais toujours comme variation ou anomalie du muscle.Je la considère comme une disposition normale et constante, bien qu\u2019elle soit plus ou moins développée suivant les différents sujets.Elle se présente sous différents aspects et je décrirai d\u2019abord sa disposition générale avant de décrire ses variations.L\u2019expansion aponévrotique du brachial antérieur se détache de la partie inférieure et externe de la face antérieure de ce muscle.De cette origine les faisceaux tenseurs se portent en bas, croisent la gouttière bicipitale externe et se terminent dans cette partie de l\u2019aponévrose anti-bra- chiale qui recouvre la masse des muscles épicondyliens.Les fibres tendineuses de l\u2019expansion se tissent avec les éléments fibreux constitutifs du fascia.Dans certains cas, peu fréquents, l\u2019expansion est très développée.C\u2019est une lame de fibres charnues qui se détachent de la partie inférieure du brachial antérieur; elle passe comme un pont au-dessus de la gouttière bicipitale, et les fibres devenues tendineuses se jettent dans le fascia. LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 277 iE TN ne 4 7 i Triceps ÿ omega br brachii y \u201c4 17 ; 2 *\u201c $ \\ Long radini ; 3 7 / j RE 25 ; ES RTA M Ë l i + À ih Yan # à = Expansion «ponévrotique = it triceps Es 4 \u201c0 ce iC ta 7 SI = =r b SEE : ne A SES 5 4 be Xo = f= oF \u201c33 = x * Ÿ 3 ki 4 k ¥ Ze Pr Fie.8 \u2014- Expansion apondorolique du triceps brachial.sas touts cs See SRY = 278 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Cependant, on peut les suivre jusque vers le tiers moyen de l\u2019avant-bras (fig.2).Dans la plupart des cas, l\u2019expansion se compose de rares fibres charnues et surtout d\u2019éléments conjonctifs fibreux, nombreux, mais grêles.Ces derniers, d\u2019apparence tendineuse, n\u2019ont aucune relation de continuité avec les fibres charnues du muscle; ils naissent dans les espaces inter-fasciculaires du brachial antérieur.En remontant vers ces espaces, ils deviennent de plus en plus ténus et se perdent dans le tissu inter-fasciculaire ou leur origine est difficile a préciser méme avec une tres forte loupe.Quelquefois l\u2019expansion est uniquement formée par quelques-uns de ces grêles tractus fibreux.Quelle que soit la texture de l\u2019expansion du brachial antérieur, une traction exercée sur elle a pour effet de tendre la partie supéro-externe de l\u2019aponévrose de l\u2019avant- bras.Expansion aponévrotique du triceps brachial Les faisceaux tenseurs provenant du triceps brachial tendent la partie postérieur de l\u2019aponévrose\u2019 sur les muscles postérieurs de l\u2019avant-bras.Des dissections minutieuses m'ont révélé que le tendon du triceps ne s\u2019insère pas seulement sur le sommet et les bords latéraux de l\u2019olécrane comme le veut la description classique.Au contraire l\u2019attache se prolonge plus bas, dans la plupart des cas, sur le bord postérieur du cubitus jusqu\u2019à l\u2019extrémité inférieure du muscle anconé.Ce sont surtout les fibres provenant du vaste interne qui vont servir ici de faisceaux tenseurs.Le muscle vaste interne, de par la disposition de son insertion d\u2019origine déborde le plan musculaire superficiel du vaste externe et se place en dehors de celui-ci. Formule détaillée par cuillerée à soupe vrIr AMINES Chlre de Thiamine) Acide Pantothénique .Filtrat (J ukes-Lepkovsky) Avec ry CEROPHOSPHATES de Calcium, Manganèse, Sodium, Potassium.Indications croissance chez 1\u2019enfant.convalescence des infections aigues; dans les soins pré et post-opératoires.Avantages du Bes-Min e Faible ten : , eur alcooli minéraux essenti ique (seul ry entiel ement 5° .Véhicule digestif ls au complexe oe] e Association des sentation stricteme ulant de l\u2019appétit e Jus « B >» naturel o nt professionnelle e Teeter agréable e Pré- ment économi que.- Le BES-MI 5 -MIN est a Montréal une formule origi 2 a: al, selon ; le originale LA Médieal fat, selon les procédés les 1e Fanriqués dans nos laboratoi garanties de qualité a En offrant au \"corps activité thérapeuti ps peutique.Produi ANDROMAC col H Long Island ve CORFORANION Fabricants et Concessionnair \u2018 po es au Canada ROUGIER FRÈRES .IX 1.2 milli 1 102 +0 grammes Bo (Riboflavine) LL Le et U 167 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d\u2019état à faire gratuitement le diagnostic de la fièvre typhoïde par le procédé d\u2019agglutination (réaction de Widal), avec du sang desséché.Cette innovation fut rapidement adoptée dans le monde entier.Jusqu\u2019en 1910, le travail de ce service se limite annuellement à quelques centaines d\u2019examens, mais cette année-là il fut complétmnt réorganisé.A mesure que la diffusion des notions d\u2019hygiéne se faisait dans notre province, les différentes branches du département prenaient de l\u2019extension.Les médecins, les municipalités et la population en général acquirent l'habitude d\u2019utiliser les laboratoires pour résoudre les problèmes d'hygiène.L'augmentation considérable des échantillons soumis à l\u2019analyse durant ces dernières années le démontre d\u2019une façon évidente.L'établissement actuel occupe le quatrième et le cinquième étage de l'édifice du gouvernement, 89 est, rue Notre-Dame, à Montréal.Au cinquième étage sont situées les salles où se font la préparation des nécessaires; on y trouve aussi la salle de stérilisation de la verrerie, la préparation des nécessaires; on y trouve aussi la salle des animaux de laboratoire, la salle d\u2019expédition des nécessaires et de réception des échantillons par la poste ou par messageries.Au quatrième étage sont situés les bureaux de l\u2019administration et les pièces où se font les travaux d\u2019analyse.Voilà ce que la province met à la disposition des médecins.Toutes les analyses sont gratuites pour les particuliers, les médecins et les municipalités.Il est inutile d\u2019ajouter que les employés sont tenus au secret le plus rigoureux.Le personnel des laboratoires est à la disposition de tous.Médecins, officiers sanitaires et profanes sont toujours admis et peuvent visiter le différentes salles avec facilité.Tous sont invités à profiter des avantages qu\u2019offrent les laboratoires, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019analyses bactériologiques, sérologiques ou de chimie et de contrôle sanitaire.C\u2019est une institution destinée au public, fondée dans le but d\u2019améliorer les conditions sanitaires de la province et.de servir la population.LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE SOCIAL HON.HENRI GROULX JEAN GREGOIRE, M.D.ministre sous-ministre TE XVIII \u2014 Semblables aux vagues de la mer qui déferlent sur le rivage, chaque flot montant plus haut que celui qui le précède, les symptômes de la ménopause, bénins au début, deviennent plus marqués avec le\u2018temps.Instituée dès les premières manifestations, la thérapeutique par l\u2019Emménine, règle générale, soulage les troubles et, par la suite, prévient leur réapparition.Là où le syndrome ménopausique s\u2019est déjà bien installé avant la mise en oeuvre du traitement, on conseille la \u2018\u201c\u2018Prémarine\u2019 dans le but d\u2019amener un soulagement rapide des symptômes les plus prononcés.Les essais cliniques ont montré que cette nouvelle préparation est l\u2019oestrogène naturel le plus puissant pour usage per os qui ait été élaboré jusqu\u2019ici.ww 4 ° I\u2019, WW / ° Ir\u2019 f rema/usne \u2018 Emménine oestrogènes conjugués chevalins 7 oestrogènes conjugués humains En bouteilles de - Liquide -en bouteilles de 4 onces 20 et 100 comprimés Comprimés - en bouteilles de 42 Littérature sur demande.F982 AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITÉE ° Biologistes et Pharmaciens ° MONTRÉAL, CANADA Les Vitamines seules ne suffisent pas.Elles sont plus utiles associées à des sels minéraux.BETAGEN contient la Vitamine B.associée aux glycerophosphates alcalins, à la lécithine et l\u2019avénine, et est une combinaison heureuse qui par l\u2019action synergique de ses éléments constituants en font un médicament précieux comme .COMPOSITION Chaque once contlent: 500 U.I.de Vitamine Bi Chlorure de Thiamine 1 mgm.Riboflavine avec les autres facteurs de la Vitamine B Complexe, Bi, Bs, Bs et Bs Lecithine d\u2019oeufs 1/16 gr.Avenine \u2026 .\u2026 \u2026 \u2026 1/80 Glycerophosphates de Sodium 8 grs.de Calcium 4 grs.de Potassium 4 grs.de Strychnine 1/60 gr.Tonique et Aliment Nervin RECOMMANDÉ Pertes d\u2019Energie et d\u2019appétit - Anémie Neurasthénie - Troubles Gastro-intestinaux et dans les cas où le système nerveux est affaibli.MODE D'EMPLOI Adultes: Une cuillerée à dessert quatre fois par jour, de préférence avant les repas et le coucher.Enfants: Selon l\u2019âge, de 3 cuillerée à thé à une cuillerée à dessert.PAVERAL reste toujours le médicament de choix pour le traitement scientifique de la COQUELUCHE Le PAVERAL est journellement preserit avec succès pour les cas de coqueluche et des toux coqueluchoïdes.Ne cause ni intolérance, ni complication.Littérature sur demande.Agents : LA CIE CANADA DRUG PHARMACIENS EN GROS 857, rue Saint-Maurice, - - Montréal @ Pour tout appareil à rayons X RADIODIAGNOSTIC RADIOTHÉRAPIE @ Pour tout matériel radio-photographique FILMS PRODUITS CHIMIQUES © Pour tout instrument électro-médical DIATHERMIE À ONDES LONGUES OU À ONDES COURTES RAYONS 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aux aveugles de Québec Loi de l'assistance aux mères nécessiteuses GÉRARD TREMBLAY, Sous-ministre XXIT LES VITAMINES à l\u2019Avant-Garde ! 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elle est tirée en dehors et en haut par l\u2019aponévrose palmaire moyenne avec laquelle elle est en continuité.La partie latérale externe qui recouvre les muscles du pouce reçoit deux faisceaux tenseurs bien distincts.Le premier se détache du bord externe du tendon du cubital antérieur.Ce faisceau bien connu, a toujours été décrit comme venant se perdre sur la face antérieure du ligament annulaire antérieur du carpe avec lequel il forme un tunnel ostéo-fibreux, complété par le pisiforme et traversé par le nerf et les vaisseaux cubitaux.Or, toutes les fibres de l\u2019expansion du cubital antérieur ne se terminent pas dans le ligament annulaire.Un certain nombre continuent leur trajet en bas et en dehors pour aller se perdre dans la partie supéro-interne de l\u2019aponévrose de l\u2019éminence thénar (fig.5).De sorte que si, après avoir isolé ces fibres par la dissection, on exerce une traction sur le tendon du cubital antérieur, on voit que l\u2019aponévrose qui recouvre l\u2019éminence thénar est attirée en haut et en dedans. 281 LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 2 = F | FA Pa il ss .Long 3 Pics sa plraiour ol long ra slant! Fe A» À fe: 2 / af # À fe ai 1 AReppé sr $4 sŸ j / \u20ac ; } [ à 4 : % + % / Caedeital ! $ a os presivriene \\ 3 * X | : # Ï ; voy H a \\ ; E Wh FA: \\ Fr6.4, \u2014 Face profonde de l\u2019aponévrose postérieure de tl'avant-brus renforcée par l'expansion du triceps.ci x # A NER disks Has.MR SA is 282 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU Le second faisceau tenseur provient de l\u2019expansion tendineuse que le tendon du long abducteur envoie au court abducteur du pouce.Certaines de ses fibres, au lien de se continuer avec le muscle, viennent au contraire se perdre dans l\u2019aponévrose thénarienne en croisant les fibres qui proviennent du cubital antérieur (fig.5).Aux doigts, l\u2019aponévrose sur la face palmaire s\u2019est transformée en une lame fibreuse très forte, qui, fixée sur les bords latéraux des phalanges, forme avec l\u2019os un tunnel ostéo-fibreux où glissent les tendons fléchisseurs.Sur la face dorsale des doigts l\u2019aponévrose, très mince, adhère aux tendons extenseurs qui la tendent.Aponévrose du membre inférieur L\u2019aponévrose superficielle du membre inférieur, de même que le fascia du membre supérieur, est une gaine cylindrique qui entoure complètement le membre.Elle est maintenue en place par ses attaches sur les sailles osseuses superficielles et par les cloisons inter-musculaires qui se détachent de sa face profonde en certains endroits.À la racine du membre, l\u2019aponévrose s\u2019attache solidement sur l\u2019arcade crurale en avant, sur la crête iliaque en dehors, sur le bord latéral du sacrum et du coceyx en arrière, sur la branche ischio-pubienne en dedans.Ainsi fixée, l\u2019aponévrose du membre inférieur est complètement indépendante des fascias du tronc.Cette aponévrose sera étudiée dans les quatre segments du membre inférieur, c\u2019est-à-dire, la hanche, la cuisse, la 9 > \u2019 jambe et le pied.A ponévroses de la hanche On peut diviser l\u2019aponévrose de la hanche en trois parties.L\u2019une postérieure, est annexée à la fesse, la deuxième LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 283 est externe et la troisième, antérieure, est située dars la cavité abdominale et destinée au muscle psoas-iliaque.Je passerai sous silence cette gaine du psoas-iliaque qui appartient plutôt au tronc.A ponévrose de la région fessière L\u2019aponévrose fessière se détache de la crête iliaque, du sacrum, du coccyx, et se continue en bas et en avant avec l\u2019aponévrose fémorale.Sur le bord supérieur du grand fessier, l\u2019aponévrose se divise en trois feuillets, l\u2019un superficie! qui passe en arrière du grand fessier, un moyen, qui passe en avant du muscle, le troisième recouvre le plan musculaire profond.De par cette disposition, le grand fessier se trouve engainé par les feuillets superficiel et moyen du fascia.Ces deux feuillets envoient à travers le muscle de nombreuses lamelles qui ajoutent leur action pour brider le muscle quand il se contracte.A ponévrose externe de la hanche Au-dessus et en avant du grand fessier, l\u2019aponévrose de la hanche recouvre le moyen fessier et présente une grande épaisseur en cet endroit, où elle porte le nom de bandelette de Maissiat.Cette forte lame fibreuse s\u2019attache en haut à la crête iliaque, descend en dehors du grand trochanter, et se continue avec la partie externe de l\u2019aponévrose de la cuisse où elle prend le nom de fascia lata.la bandelette de Maissiat est tirée en arrière par les fibres les plus superficielles du grand fessier.Ces fibres tendineuses du muscle se tissent dans la partie postérieure de la bandelette et plus bas dans le fascia lata.La bandelette de Maissiat est tirée en avant par le muscle tenseur du fascia lata.Ce muscle qui prend origine 284 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU à la-partie antérieure de la crête iliaque, devient tendineux après un court trajet en bas et en arrière.Ses fibres tendineuses viennent se confondre avec celles de la bandelette et du fascia lata dans la partie antérieure de ces deux-lames.Mais la fusion des fibres tendineuses et aponévrotiques se fait d\u2019une façon particulière.Le fascia lata en regard'du bord inférieur de son muscle tenseur se dédouble en deux feuillets: l\u2019un, superficiel, passe en dehors du muscle tenseur et va s\u2019attacher à la lèvre externe de la crète iliaque; l\u2019autre feuillet, profond, passe sous le muscle et, se confondant avec les gaines aponévrotiques des muscles droit antérieur et psoas-iliaque, va se fixer à l\u2019arcade fémorale.C\u2019est dans l\u2019angle de division des feuillets profond et superficiel que les fibres tendineuses du muscle tenseur vont pénétrer dans le fascia pour s\u2019y perdre.A ponévrose de la cuisse | La partie externe de l\u2019aponévrose crurale est très épaisse et porte le nom de fascia lata.Ce fascia fait suite en haut à la bandelette de Maissiat et nous venons de voir comment ces deux lames sont tirées, en avant, par un muscle qui leur est propre, en arrière, par des fibres détachées du grand fessier.La partie interne de l\u2019aponévrose de la cuisse est tendue par une formation particulière provenant du grand fessier.En plus des deux feuillets aponévrotiques qui engainent le grand fessier et dont j\u2019ai parlé précédemment, il se forme dans l\u2019épaisseur même du muscle, près de son bord inférieur, une lamelle conjonctive orientée à peu près frontalement et que l\u2019on peut disséquer sur une hauteur de trois à quatre centimêtres à partir du bord inférieur LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 285 du grand fessier.Cette lamelle, de même que les deux feuillets de recouvrement du grand fessier, va se continuer en bas avec l\u2019aporiévrose de la cuisse.La partie interne et supérieure de l\u2019aponévrose fémorale ainsi reliée, aussi étroitement, au bord inférieur du Petit palmaire.Court extenseur du pouce.Expansion Long abducteur.du cubital ant.Expansion du long abducteur.Faisceaux tenseurs de l\u2019aponévrose de revêtement des muscles de l'éminence thénar. 286 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU grand fessier est tirée en haut et en dedans lors des contractions du muscle.L\u2019aponévrose de la cuisse, à son extrémité inférieure, est tendue dans les mouvements de flexion et d\u2019extension de la jambe à cause de sa continuité avec l\u2019aponévrose jambière et de son attache sur la rotule et sur les os de la jambe.A ponévrose de la jambe En avant, la disposition de l\u2019aponévrose jambière, tendue étroitement entre ses insertions osseuses, péronières et tibiales, rend inutile la présence de faisceaux tenseurs.En arriére, au contraire, ceux-ci sont indispensables.Les faisceaux tenseurs de cette région proviennent en dehors, du tendon du biceps crural, en dedans, des tendons du demi-tendineux, du demi-membraneux, du droit interne et du couturier.Ces faisceaux sont très volumineux, faciles à apercevoir et ont été'signalés par tous les auteurs classiques ; mais rares sont les auteurs qui ont attiré l\u2019attention sur leur rôle comme faisceaux tenseurs de l\u2019aponévrose jambière.Nos observations nous ont permis de compléter la description des expansions aponévrotiques déjà connues, du biceps, du demi-tendineux, du droit interne, du couturier, et de reconnaître et décrire celle du demi-membraneux dont l\u2019existence a été signalée seulement par Bardeleben.Expansion aponévrotique du biceps crural Très développée, cette expansion est depuis longtemps connue.Albinus la décrivait en 1784 (1).Voici comment se présente, normalement, cette expansion aponévrotique.On peut, dans la généralité des cas, lui distinguer deux parties nettement distinctes (fig.6). LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 287 * Rarement l\u2019expansion forme une lame unique, non interrompue; même dans les cas peu fréquents, la texture de ses parties supérieure et inférieure reste très différente.La partie supérieure, que l\u2019on pourrait appeler « expansion aponévrotique supérieure du biceps » est une mince lame qui se détache du bord interne du tendon.Elle commence à dix ou douze centimètres au-dessus de l\u2019insertion péronière; elle en reste distante en bas d\u2019environ quatre centimètres.Les fibres qui la composent sont grêles, assez clairsemées et leur direction est d\u2019autant plus oblique qu\u2019elles naissent à un niveau plus inférieur.Elles se portent ensuite en bas et en dedans, s\u2019étalent en éventail à la face profonde de l\u2019aponévrose poplitée et de la partie pos- téro-interne de l\u2019aponévrose jambière, dépassant largement en dedans la ligne médiane.Elles perdent rapidement leur individualité car il est difficile de les suivre au-delà du tiers supérieur de la jambe.Le plus souvent, quelques fibres musculaires, émanées du corps charnu qui double la face antérieure du tendon terminal du biceps suivent profondément cette expansion pour atteindre l\u2019aponévrose de recouvrement de la région poplitée.Ces faisceaux charnus très grêles, au nombre de deux ou trois seulement, sont situés en regard de la partie moyenne de l\u2019expansion aponévrotique supérieure.La partie inférieure est séparée de la précédente par un intervalle de deux centimètres en moyenne.Elle constitue une lame aponévrotique beaucoup plus dense, formée de fibres grosses et serrées.Cette lame nait du bord externe et de la face superficielle du tendon du biceps, le long de ses deux derniers centimètres.Les fibres très obliques en bas et en dedans, légèrement curvilignes, s\u2019épanouissent en éventail sous la face profonde du segment postéro-externe de l\u2019aponévrose jambière.On peut les suivre jusqu\u2019au tiers moyen de la jambe. 288 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Dans presque tous les cas, cette lame inférieure est renforcée en dehors par un long faisceau fibreux épais mais étroit.Celui-ci se dégage de la partie terminale du bord externe du tendon, clive en deux couches les fibres transversales de l\u2019aponévrose jambière, la couche profonde étant de beaucoup la plus clairsemée, s\u2019étale sur la partie externe de cette aponévrose, de telle sorte que sa longueur est deux fois plus grande qu\u2019à son origine, lorsqu\u2019il s\u2019épuise très bas en regard du tiers inférieur de la jambe.Si, après avoir sectionné le corps charnu du biceps à mi-hauteur de la cuisse, on exerce une traction sur le segment inférieur du muscle, les deux expansions du biceps crural se tendent et attirent en haut et en dehors la partie postéro-externe du revêtement de la jambe.Expansion aponévrotique du demi-membraneux Seul, avons-nous dit, Bardeleben a signalé l\u2019existence de cette expansion; cependant elle est constante \u2018et très développée (fig.6).Elle affecte la forme d\u2019une nappe fibreuse, discontinue, longue de trois à quatre centimètres.Elle nait de la lame aponévrotique qui revêt la partie inférieure de la face postérieure du corps charnu, au-dessus d\u2019un plan horizontal passant par le bord supérieur du condyle interne.Elle se porte en dedans et en bas et peut atteindre, après un trajet relativement court, la partie haute de la face profonde du segment postéro-interne de l\u2019aponévrose jambière.Les fibres qui constituent 1\u2019expansion du demi- membraneux se groupent en plusieurs petits faisceaux séparés les uns des autres par des lobules graisseux.Ces faisceaux perdent rapidement leur individualité; fréquemment, certains d\u2019entre eux sont accompagnés par un petit cône musculaire émané de la face ventrale du muscle. 289 cpans.inf Expans.sup du biceps » I > du biceps ~, = rm rp mm TE - ES = = Ses SESE = rr To om ARS a a x SS =X: SD \\ KX ps ui A >, a FE EY SR AR = es = i ee A _\u2014\u2014 Te Xe HS === ») = EE ES ses ak = \u2014\u2014\u2014 ET = \u2014\u2014=.= a Sy Sas TRE pat ly Fad \u2014 ES Se \u2014_\u2014\u2014 > esa aie se Qu same ea pss aT aN =o = = = = A ES \u2014\u2014 = Es SSI = a = = ) == Be Se me ass === = Pi i a NS A \u20ac == pe hey = =} ( ae \u2014\u2014 me es TZ a pS = Oo : BE = \u2014\u2014\u2014 eee pad ER ee mer = ee = \u2014_\u2014 \u2014_\u2014\u2014\u2014\u2014 \u2014\u2014 a eo = = \u2014 % Ÿ CE FE as 7, = = mat T= fats Ry Xe ELA en pre 2} ce Cas \u2014 ess TE Dee a orl 5 EE Fée RE LES \u2014\u2014=\u2014\u2014\u2014 eee = SE Sm ee ey Tr TEE a Tn EE RELA Aa TIT a Ee T= == == = ss \u2014\u2014\u2014 = === 2 - hg gl Te, == PA = ee = a Y Z J 7 og IP 2TH 7 > 7, rss Faisceaux tenseurs de l\u2019aponévrose de la jambe.= LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONEVROSES du demi- du deini- Expansion Expansion tendineux membraneux 290 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU Il résulte de cette disposition que lorsqu\u2019on exerce une traction sur le demi-membraneux on attire en haut et en dedans la partie postéro-interne de l\u2019aponévrose de revêtement de la jambe.: Expansion aponévrotique du demi-tendineux L\u2019expansion aponévrotique du demi-tendineux est, comme celle du biceps crural, connue depuis longtemps.Le tendon du demi-tendineux se dégage de la gouttiére du demi-membraneux et se porte ensuite fortement en dedans vers son insertion tibiale.C\u2019est à ce niveau qu\u2019apparaissent les faisceaux tenseurs de ce muscle.Serrés les uns contre les autres, ils forment un lame très épaisse, très résistante, étalée en éventail.Cette lame double la face profonde du segment postéro-interne du fascia de la jambe.La dissection permet de séparer très aisément jusqu\u2019au tiers moyen de la jambe, les faisceaux qui appartiennent soit à l\u2019expansion, soit à l\u2019aponévrose.Plus bas, il n\u2019est plus possible de les différencier; les éléments se confondent (fig.6).Toutes les fibres qui constituent l\u2019expansion du tendon du demi-tendineux ne se terminent pas sur l\u2019aponévrose ; les plus internes se fixent sur le tibia où elles prennent part à la formation de la patte d\u2019oie.Expansion aponévrotique du couturier et du droit interne Les tendons terminaux du couturier et du droit interne vont avec celui du demi-tendineux prendre part à la formation de ce qu\u2019il est convenu d\u2019appeler la patte d\u2019oie.Mais de ces tendons partent aussi des fibres en grand nombre, épaisses, fortes, qui vont se tisser et descendre très bas dans la partie postérieure du fascia jambier (fig.6).Ade oT LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 291 En résumé, l\u2019aponévrose jambière postérieure reçoit dans sa partie supérieure et postérieure des faisceaux tenseurs très développés, ce qui se comprend facilement vu les importantes masses musculaires sous-jacentes appartenant aux puissants muscles jumeaux et soléaire.Aponévrose du pied Comme à la main on reconnait au pied, des aponévroses dorsales et plantaires, qui sont solidement attachées aux bords latéraux du pied sur les côtés, aux ligaments annulaires en arrière, et qui se perdent en avant sur les gaines des orteils.L\u2019aponévrose dorsale se divise en trois couches, l\u2019une superficielle, placée au-dessus des tendons, la moyenne, destinée au muscle pédieux, la troisième, profonde, recouvre la face supérieure des inter-osseux dorsaux tout en s\u2019attachant sur les métatarsiens.De par leur disposition aucune de ces lames ne requiert ni ne reçoit de faisceau tenseur.L\u2019aponévrose plantaire a la même constitution que l\u2019aponévrose palmaire superficielle.Elle comprend une partie moyenne très épaisse et deux parties latérales, l\u2019une interne, l\u2019autre externe; mais elles sont toutes les trois dépourvues de faisceau tenseur.De par leur disposition, elles sont fortement tendues lorsque le poids du corps repose sur la face plantaire du pied.Aux orteils, la disposition du fascia est la même qu\u2019aux doigts.TROISIÈME PARTIE APPENDICE Au début de ce travail, je suggérais que les aponévroses des membres, tendues sur les muscles, ont un rôle important à jouer dans la circulation lymphatique des membres. 292 LE*JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Je veux maintenant expliquer ce rôle ainsi que l\u2019application pratique à laquelle il conduit.Lors de leur contraction, les muscles, maintenus en place par l\u2019aponévrose, se raccourcissent en rapprochant l\u2019une de l\u2019autre leurs deux extrémités; mais par le fait même, le corps charnu du muscle ainsi raccourci tend à s\u2019élargir de tous côtés.Il en résulte que les interstices intermusculaires et leur contenu sont fortement comprimés, et cela, d\u2019autant plus que le muscle ne peut s\u2019élargir en profondeur où il est appliqué sur le squelette et qu\u2019il est bridé en superficie par l\u2019aponévrose fortement tendue.Or, c\u2019est précisément dans ces espaces inter-museu- laires que passent les vaisseaux sanguins et lymphatiques profonds des membres.On comprend facilement qu\u2019à chaque contraction musculaire, le contenu des veines et des lymphatiques profonds, qui sont des vaisseaux à parois plutôt minces, se trouve assez fortement pressé.Mais à cause de la présence de valvules intra-vasculaires, le sang veineux et la lymphe ainsi comprimés ne peuvent être chassés normalement que vers la racine du membre.Les circulations lymphatiques et veineuses sous-cutanées se trouvent également aidées par les mouvements d\u2019expansion, puis de rétraction de l\u2019aponévrose qui suit la contraction ou le relâchement des muscles sous-jacents.Rouvière et Vallette (27) ont montré en 1936, par des expériences simples et claires réalisées sur des chiens vivants, que la circulation lymphatique des membres était assurée uniquement par des actions mécaniques de voisinage, telles que, pressions sur le membre, frictions, et surtout par les contractions musculaires qui agissent tel que je viens de démontrer au chapitre précédent.Ces deux auteurs rejettent complètement l\u2019ancienne théorie de la vis a tergo, et ils ont montré que si un membre LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 293 est complètement immobilisé, le courant lymphatique de ce membre est totalement arrêté.Par contre, la moindre contraction musculaire, un léger massage, le simple déplacement du membre déterminent immédiatement la progression de la lymphe dans les vaisseaux en observation.Ces expériences ont été confirmées par celles d\u2019auteurs, américains et anglais, en particulier Drinker et Field (12) qui ont montré de plus que la quantité et la vitesse d\u2019écoulement de la lymphe dans les vaisseaux lymphatiques étaient très augmentées par les mouvements actifs ou passifs.À cette augmentation de l\u2019écoulement lymphatique serait associée, suivant ces auteurs, une accélération du déplacement de particules et de substances colloïdales à travers les tissus.Dans un autre ordre d\u2019idées, on sait depuis longtemps que les microbes se propagent, d\u2019une plaie vers les organes, très rapidement, en employant la voie lymphatique.Pawlowsky en 1900 (21), dans des expériences faites sur des lapins, injecta des bactéries dans le genou et les isola dans des prélèvements de ganglions inguinaux, iliaques, et lombaires faits moins de dix minutes après l\u2019injection.Ce qui indique également que les ganglions ne sont pas toujours des filtres infranchissables pour les microbes.Finucei, en 1935, injectant trois variétés de bactéries sous la peau du dos du lapin, pouvait cultiver ces bactéries de la lÏymphe provenant du canal thoracique bien avant que les cultures du sang soient positives.Drinker, Field, MeMaster, (11) ont montré aussi que non seulement les microbes sont transportés par le courant lymphatique, mais aussi des substances dont le poids moléculaire est aussi élevé que celui des protéines du sérum.De tout ce qui précède, on peut déduire que dans un membre complètement immobilisé, le courant lymphatique 294 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU est totalement arrêté et s\u2019il existe une plaie infectée, les microbes et leurs toxines ont moins de possibilités de rejoindre la circulation générale.Naturellement l\u2019immobilisation doit être totale et se faire le plus tôt possible avant que la multiplication microbienne soit trop développée.Pour réduire cette multiplication microbienne, il est formellement indiqué de faire l\u2019excision complète des tissus morts, dévitalisés, ainsi que l\u2019ablation de tout corps étranger qui pourrait avoir été introduit dans la plaie.C\u2019est le nettoyage chirurgical de l\u2019école française.Quand ce nettoyage chirurgical est bien fait et que le membre est complètement immobilisé, les pouvoirs naturels de défense des tissus circonscrivent et détruisent les microbes au bout d\u2019un certain temps.La plupart des faits précédents, ont été rapportés en 1940, par Trueta et Barnes (34), dans un remarquable article exposant les processus qui font le succès de la méthode de traitement des plaies infectées par l\u2019immobilisation plâtrée absolue.CONCLUSIONS Si on résume les données générales énoncées dans ce travail, on peut tirer les conclusions suivantes: 1.\u2014 Les aponévroses sont toujours tendues lors des contractions des muscles sous-jacents.2.\u2014 Cette tension des aponévroses aide a la circulation sanguine et lymphatique des membres.3.\u2014 Si un membre est complétement immobilisé, les muscles et les aponévroses sont relâchés et par le fait même la circulation lymphatique de ce membre est totalement arrétée. LES FAISCEAUX TENSEURS DES APONÉVROSES 295 4.\u2014 Dans les blessures graves et infectées des membres, cet arrêt de la circulation lymphatique empêche la diffusion des microbes qui seront détruits localement par les pouvoirs naturels de défense des tissus.5.\u2014 Les données précédentes expliquent le succès de la méthode de traitement dite de Orr-Trueta, qui consiste à immobiliser une plaie infectée sous un appareil plâtré après en avoir, au préalable, fait le nettoyage chirurgical.BIBLIOGRAPHIE Les travaux marqués d\u2019un * sont ceux que je n\u2019a: pu me procurer ou que j\u2019ai seulement connus par des citations ou des analyses trouvées dans d\u2019autres ouvrages.1 \u2014 ALBINUS : Historia Musculorum Hominis, Liber 3, 1784.2 \u2014 BARDELEBEN : Ueber fascien und fascinspanner.(Sitzungsbe- ritchen den Genaischen Gesellschaft fur Medecin und Naturris- senschaft).Sitzung, Nov, 1878.3 \u2014 BARDELEBEN : Muskel und Fascie, (Ienaischen Zeitschur.fur Naturwissensch., Bd.15 an.1882.4 \u2014 BEAUNIS et BOUCHARD : Anatomie descriptive.4iéme édition.Baillière et Fils éd., Paris 1885.5 \u2014 BICHAT : Anatomie descriptive, tome 2, Paris, 1829.6 \u2014 BOLTÉ, R.: Les aponévroses des membres, Jour.de l\u2019Hôtel-Dieu, Montréal, No 6, Nov.-Décembre 1940.7 \u2014 BOLTÉ et MARTIN : Bandelette juxta-trapézienne de l\u2019aponévrose sous-épineuse.Ann.d\u2019anat, patho.et norm.méd.chir., No 4, avril 1935.8 \u2014 BOLTÉ et MARTIN : Sur quelques faisceaux tenseurs des aponévroses.Ann.d\u2019anat, path.et norm.méd.chir., t.12, No 5, Mai 1935.9 \u2014 BOLTE et MARTIN : Sur quelques faisceaux tenseurs des aponévroses.Ann.d\u2019anat, path.et norm.méd.chir.,, t.12, No 7, juillet 1935. 296 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU 10 \u2014 CHAUVEAU et ARLOING : Anatomie comparée des animaux domestiques.5ième édit.Baillière, 1903, *11 \u2014 DRINKER, FIELD, WHITE : Jour.Exp.Med.56, 363, 1933.*12 \u2014 DRINKER, FIELD, WHITE : American Jour.Physiology, 1934.*13 \u2014 DRINKER, C.K.: Jour.Exp.Med, 65, 458, 1937.*14 \u2014 DRINKER, FIELD : Lymph and Lymphatic Tissue, London, 1933.*15 \u2014 FINUCCI : pathologica.27, 518, 1935.16 \u2014 GARIEPY, URGEL : Union Médic.du Canada.T.70, 5, mai 1941.17 \u2014 D\u2019'HARCOURT, FOLCH, ORIOL : Brit.Med.Jour.I, 652, avril 1940.\u2019 18 \u2014 GEGENBAUR : Anatomie Humaine.Reinwald éd., Paris, 1889.19 \u2014 LATARGET : Trav, Prat.d\u2019Anat.Doin éd., Paris, 1923.20 \u2014 LE DOUBLE : Variations du système museulaire de l\u2019homme.Reinwald éd., Paris, 1897.21 \u2014 PAWLOWSKY : Z.Hyg.Infekt, 33, 261, 1900.22 \u2014 PAWLOWSKY : Z.Hyg.Infekt, 62, 433, 1909.23 \u2014 PIERSOL : Human Anatomy, 9iéme éd., Lippincott éd., 1930.24 \u2014 POIRIER, CHARPY, CUNEO : Abrégé d\u2019anat.Masson & Cie, 1908.25 \u2014 RICHET : Anat.Méd.Chirurgicale Lauwereyns éd., Paris 1873.26 \u2014 ROUVIERE : Anatomie Humaine, 3ième éd., Masson & Cie, 1935.27 \u2014 ROUVIÈRE et VALLETTE : De la progression de la lymphe dans les collecteurs lymph.périphériques.An, d\u2019anat.Pat.Normale m.ch., 7, 1936.28 \u2014 ROUVIÈRE et CORDIER : Las aponeuris.Principios que rigen su constitucion.Clinica y laboratorio, t.26, 1935.29 \u2014 SAPPEY : Anatomie descrip.3ième éd.Delanaye éd., Paris, 1876.30 \u2014 SAPPEY : Anatomie Générale, Bataille & Cie éd., Paris, 1893, 31 \u2014 TOLD; ANATOM.Atlas, Urban & Scharzenberg éd., Berlin, 1921.32 \u2014 TRUETA, J.: Treatment of war wounds and fractures.London, 1939.33 \u2014 TRUETA, J.: id.Proc.Roy.Soc.Med.London, 1939.34 \u2014 TRUETA et BARNES, J.M.: Rationale of complete immobilisation in treatment of infected wounds.Br.Med.Jo.July, 1940.4 LE SINUS PILONIDAL 297 LE SINUS PILONIDAL (Fistules et Kystes sacro-coccygiens ) Par ÉDOUARD DESJARDINS Une jeune fille, Y.B., de 32 ans, se présente le 10 août 1942 à la consultation chirurgicale de l\u2019Hôtel-Dieu.Elle se plaint de douleurs à la région sacrée qui durent depnis une semaine et l\u2019empêchent de vaquer à son travail.Or la malade est couturière et la position assise multiplie l\u2019intensité de ses douleurs.La marche même lui est pénible et ce n\u2019est pas sans souffrance qu\u2019elle s\u2019amène au dispensaire.Coutumière de pareils malaises, elle a gardé le lit la veille et s\u2019appliqua localement des pansements humides.A la faveur de ceux-ci, elle a constaté que la pression sur le point sensible déclenchait au niveau du pli inter-fessier un écoulement séro-purulent.La chose ne lui est pas nouvelle, car cet épisode douloureux suivi de suppuration se répète à intervalles variables depuis 7 ou 8 ans.La malade, qui est sous traitement en médecine, ne se souvient d\u2019aucun traumatisme antérieur ayant porté sur la partie basse du dos.L\u2019examen local nous a fait voir sur le bord supéro- interne de la fesse gauche une petite zone indurée, rouge, douloureuse au toucher et qui, a la poussée, donne issue de pus à l\u2019embouchure d\u2019un minuscule orifice, situé sur la ligne médiane à quelques centimètres au-dessus du coceyx; ce qui prouve qu\u2019il y a communication entre la tuméfaction et la fossette rétro-anale et nous dispense de l\u2019exploration au stylet ou à la sonde cannelée.1 Observation personnelle, 298 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Ce trajet est la confirmation d\u2019une fistule sacro-coc- cygienne ou mieux d\u2019un sinus pilonidal infecté.Le syndrome, que présente cette malade, est connu dans la littérature médicale sous différents noms.Les savants français l\u2019ont appelé : infundibulum para-coccygien ou fistule para-coceygienne, kyste rétro-dermo-coccygien ou encore fistule sacrée ou mieux fistule sacro-coceygienne.Les termes de fissure post-anale, de fossette rétro-anale, de fistule ou sinus sacré, de dermoïde sacré, de fistule pilo- nidale ou de sinus pilonidal ont été créés par les auteurs américains.Le choix est difficile au sein d\u2019une telle nomenclature et ce n\u2019est pas sans une légère hésitation que nous optons pour l\u2019expression : sinus pilonidal, qui n\u2019est sans doute pas dans la tradition française, mais peut être admise rapidement, si nous la diffusons dans nos écrits et dans notre enseignement.C\u2019est une concession honorable à la littérature américaine, dont les articles sur ce seul chapitre, dépassent la centaine depuis 20 ans; à preuve les nombreuses références que nous avons pu recueillir et que nous citons.Le terme a été choisi par Hodges en 1880 et il vient de deux mots latins : pilus qui signifie poil et nidus qui veut dire nid.Quant au mot sinus, 1l comprend les diverses cavités irrégulières de l\u2019économie.(Larousse).L'expression : sinus pilomdal vient donc en ligne directe du latin et mérite droit de cité dans la littérature médicale de langue française.Mais comme il n\u2019y a rien d\u2019absolu en médecine, il arrive parfois, même assez souvent, que la maladie ne mérite pas le nom de pilonidale, car le sinus ne contient en réalité, aucun poil.Dénomination exacte en principe, fautive en l\u2019espèce. LE SINUS PILONIDAL 299 HISTORIQUE Si la première étude clinique du syndrome pilonidal date de Warren en 1867, la description anatomique initiale paraît être celle de Roser que l\u2019on trouve dans son Anatomie Chirurgicale publiée en 1853.Kühn de Strasbourg adressa en 1867 une lettre a la Société de chirurgie de Paris sur l\u2019infundibulum para- coccygien et les fistules para-coceygiennes.Després (1874), Féré (1878), Terrillon et Heurtaux (1882) firent à la même société des communications sur les fistules congénitales de la partie supérieure de la région sacrée.Féré eut le mérite de découvrir sous la peau des tractus celluleux qui unissent la fossette au coceyx.Lanne- longue constata l\u2019existence d\u2019une dépression cutanée dans la région sacro-coccygienne 95 fois, soit 29 fois au niveau de la face postérieure du sacrum, 38 fois en face de l\u2019articulation sacro-coceygiene et 28 fois au niveau de la pointe du coceyx.Hodges (1880) donna à l\u2019ensemble des lésions le nom de sinus pilonidal, ainsi que nous l\u2019avons déjà noté et lui chercha une pathogénie.Il trouvait peu satisfaisantes les hypothèses de Kühn et de Warren.Depuis, les théories se sont succédées ; les unes fantaisistes, les autres vraisemblables.Mallory, Tourneux et Hermann, Oehlecker, Tait, Féré, Stadt, Mummery, Stone (1924) et Mims Gage (1935) ont élaboré les principales.C\u2019est au chapitre du traitement que les auteurs récents se sont surtout intéressés.Les écrits des derniers 15 ans portent presque exclusivement sur la chirurgie opératoire.Aux noms déjà cités, il convient d\u2019ajouter ceux de Lahey, Horatio Rogers, Buie, Colp, Block et Greene qui se sont attachés à améliorer la technique et ont fait valoir les mérites respectifs de leurs procédés personnels. 300 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU ÉTIOLOGIE L'origine congénitale du sinus pilonidal ne fait de doute pour personne et c\u2019est une constatation admise universellement.Il est reconnu que le sinus existe dans les premières années de l\u2019existence et qu\u2019il ne se manifeste habituellement que dans les deuxième, troisième ou quatrième décades de la vie.Serait-ce sous l\u2019influence d\u2019un traumatisme : chute sur la glace, choc direct, coup ?Ce facteur déclenchant est inconstant, car peu de malades se souviennent d\u2019une chute ou d\u2019un coup.Il est un fait incontestable, c\u2019est que le signal d\u2019alarme est toujours donné par l\u2019apparition au niveau du sinus pilonidal des phénomènes inflammatoires.Voisinage dangereux, colibacilles d\u2019attaque et la fossette rétro-cocey- gienne jusque là vierge de tout contact, est envahie.Toute l\u2019histoire infectieuse se résume en ces trois éléments.Le syndrome pilonidal est beaucoup plus fréquent que les auteurs classiques ne nous l\u2019enseignent.À la clinique Mayo, on en rencontre un cas sur 3700 et dans le service des maladies ano-rectales de la même clinique, on en trouve un cas sur 200 malades.Nous en avons relevé 122 cas opérés à l\u2019Hôtel-Dieu de 1926 à juin 1942, dont 59 hommes et 63 femmes.Ce qui est une proportion apparemment anormale, car tous les auteurs s\u2019accordent à dire que le sinus pilo- nidal se rencontre quatre fois plus souvent chez l\u2019homme que chez la femme.L\u2019âge moyen d\u2019apparition des troubles est 33.5 ans, si l\u2019on en croit les statistiques de la clinique Mayo.Les cas de Prey Duval avaient de 19 à 45 ans.L\u2019âge de nos patients varie entre 23 et 37 ans.Buie fixe au début de la troisième décade de la vie le moment habituel de la maladie pilonidale. LE SINUS PILONIDAL 301 Fait d\u2019observation courante, les malades supportent leurs malaises pendant un grand nombre d\u2019années \u2014 de 3 à 10 ans même \u2014 avant de consulter.56% des cas de Buie souffraient depuis plus de 3 ans et 26% depuis au- delà de 9 ans.' Bon nombre de ceux qui consultent accusent dans leurs antécédents une ou plusieurs interventions chirurgicales «loco dolenti > : ouvertures d\u2019abcès avec drainage le plus souvent; excision avec suture parfois.Les récidives uniques, doubles ou même triples ne sont pas rares; ce qui montre bien que le syndrome pilonidal n\u2019a pas l\u2019attention qu\u2019il mérite.ANATOMIE PATHOLOGIQUE La première étude anatomique du sinus pilonidal est de Roser.\u2019 « Par suite, écrit-il, d\u2019une invagination s\u2019effectuant chez le foetus, il peut se former soit une fossette, soit une sorte de fistule ou un kyste.On trouve, chez beaucoup de personnes, à la partie supérieure de la région du coccyx, une dépression qui ne peut être considérée que comme une invagination de la peau du foetus.Si l\u2019on suppose que cette fossette soit un peu plus profonde, il en résultera un trajet fistuleux.Si cette fistule s\u2019oblitère, on aura un kyste ».I] est difficile de mieux résumer la variété des lésions rencontrées dans le syndrome pilonidal.Trois éléments donc : la fossette ou dépression, la fistule, le kyste.Le sinus pilonidal revêt chez l\u2019enfant l\u2019apparence d\u2019une simple fossette.Vu chez l\u2019adulte avant l\u2019éclosion des phénomènes infectieux, c\u2019est un petit orifice rond ou ovalaire 1 Roser : Anatomie chirurgicale, 1853, cité par Kirmisson.in Traité des maladies chirurgicales d\u2019origine congénitale, Masson & Cie, Paris, 1898, p.49. 302 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU du diamètre de 1 à 5 millimetres, unique le plus souvent.Cet orifice est situé au niveau de la fossette post-anale, soit a 7 ou 10 centimetres directement en arriére de l\u2019anus; le siège est sur la ligne médiane à 3 centimètres de la pointe du coceyx.C\u2019est une région habituellement dépourvue de poils, même chez les hirsutes, si bien qu\u2019elle porte le nom d\u2019«espace alopécique d\u2019Oehlecker» (bald spot).Il n\u2019est pas impossible de constater parfois 2, 3, 4 et même 6 orifices et nous avons alors l\u2019image d\u2019une écumoire.Les orifices sont tous sur la ligne médiane et sont rangés à une distance entre chacun de 3 à 10 millimètres.L\u2019orifice donne parfois passage à un poil ou à une touffe de poils : la nature du sinus en est alors confirmée.La sonde cannelée, introduite dans l\u2019orifice, indique un trajet pouvant avoir de 2 à 20 millimètres.L\u2019orientation du trajet est vers le haut du sacrum (cephalad) ou dirigée vers le fascia sacro-coceygien (ventrally).Sinus et touffe de poils émergeant de l\u2019orifice : voilà les caractères propres au syndrome, tant qu\u2019il n\u2019y a pas eu infection.Les phénomènes inflammatoires sont cependant de règle.Aussi devons-nous envisager le sinus pilo- nidal sous ses deux aspects familiers à l\u2019âge adulte : l\u2019évolution pathologique aiguë et chronique.L\u2019épisode aigu se manifeste par les signes particuliers de l\u2019abcès.On peut voir une petite masse fixe, rouge, indurée, ayant un diamètre de 1 à 2 cm., située sur une des fesses et l\u2019orifice sinusal a une apparence bizarre, car il participe au processus infectieux; il est rouge, induré, suintant.Ces phénomènes vont jusqu\u2019à l\u2019abcédation et donnent alors évacuation du pus par l\u2019orifice.La canalisation n\u2019étant pas d\u2019un calibre suffisant pour un drainage complet, l\u2019abcès s\u2019ouvre spontanément à la peau.Une fois vidé, il y a rémission de durée plus ou moins longue, complète parfois; le LE SINUS PILONIDAL 303 plus souvent incomplète, car il persiste un écoulement séro- purulent au niveau de l\u2019orifice sinusal.Si l\u2019intervention chirurgicale radicale n\u2019est pas pratiquée à ce moment, on assistera à de nouvelles poussées inflammatoires, avec formation non plus d\u2019un seul, mais de plusieurs abcès, tantôt sur la même fesse, tantôt sur les deux.On peut voir alors plusieurs trajets fistuleux et au voisinage de la ligne médiane des cicatrices étoilées ou linéaires résultant des abcès antérieurs.Le syndrome pilonidal passe alors à l\u2019état chronique.L\u2019exploration du sinus à la sonde cannelée montre un trajet fistuleux de 3 à 7 centimètres qui se dirige vers le haut, vers le fascia sacré ou plus rarement vers le bas, trajet qui se termine à ses deux extrémités par une poche en forme de bulbe.Il n\u2019en est pas toujours aussi simplement et 1l arrive dans les cas anciens à répétition de répérer un certain nombre de poches ou de cavités qui sont séparées les unes des autres, mais qui peuvent communiquer entre elles ou avec le trajet principal.Ces cavités peuvent même se vider à la peau.Ces orifices secondaires, causés par l\u2019extension du processus infectieux peuvent se rencontrer sur la ligne médiane ou sur les côtés; ils sont de dimensions variables, irréguliers de forme et remplis de granulations et de pus.Les formations sacculées qui terminent le trajet fistuleux sont entre la peau et le sacrum ou le coceyx.Elles sont tapissées par un épithélium stratifié qui contient des glandes sudoripares, sébacées et des follicules pileux.Le sac est habituellement petit, mais peut s\u2019agrandir en raison directe de l\u2019infection secondaire et de l\u2019irritatron post-traumatique.La lumière du sinus contient des poils.La tunique interne de la paroi fistuleuse consiste en plusieurs couches de cellules épithéliales stratifiées cuboides et une très légère kératinisation est remarquable au niveau de l\u2019orifice cutané. 304 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU PATHOGÉNIE De nombreuses hypothèses ont été laborieusement élaborées qui voulaient expliquer la présence du sinus pilonidal chez certains individus.On a cru à des vestiges du spina bifida (Féré), à la formation d\u2019un appendice caudal, à un ombilic postérieur, à à une invagination pilaire dans la fossette post-anale, à une production comparable à cette glande spéciale de l\u2019oiseau dite « preen gland » ou encore aux restes embryonnaires d\u2019une glande sexuelle secondaire (Kallet).Les deux théories qui ont fait prime, sont d\u2019abord celle de Tourneux et Herrmann, reprise par Mallory qui croit que le sinus pilonidal a son origine dans un vestige du canal médullaire et celle de Féré, partiellement admise par Gage et Fox, qui y voit une mauvaise coaptation cutanée avec invagination légère lors de la vie embryonnaire.« Au début de la vie intra-utérine,! le tube médullaire se prolonge jusqu \u2019au sommet du coccyx et se termine par un renflement qui contracte, par sa face postérieure, des adhérences avec les couches profondes de la peau.Plus tard, la colonne vertébrale se développant plus rapidement que les parties molles, la moelle remonte à un niveau plus élevé.Mais les vestiges coceygiens persistent, et pendant le cinquième mois, ils atteignent leur maximum de développement.Ils sont constitués par des cordons ou des amas de petites cellules sphériques ou polyédriques creusés d\u2019excavations irrégulières \u2014 à partir du 6e mois, les vestiges coccygiens subissent une atrophie progressive, mais on peut en retrouver des restes au moment de la naissance.C\u2019est au milieu du 5e mois que se produit l\u2019évolution à laquelle se rattache la formation de l\u2019infundibulum para- coccygien.À ce moment, les parties molles prennent un développement considérable, le tronc qui était incliné en ! Tourneux et Hermann : Sur la persistance des vestiges médullaires coccygiens.Journal de l\u2019anatomie et de la physiologie, 1887, p.498. LE SINUS PILONIDAL 305 avant,.se redresse et l\u2019éminence coccygienne jusque-là saillante s\u2019efface complètement.Les vestiges coccygiens qui s\u2019insèrent à la face profonde du derme s\u2019opposent au déplacement de la peau; celle-ci s\u2019invagine, et ainsi se trouvent constituées les dépressions auxquelles on donne le nom de fossettes ou d\u2019infundibula para-coceygiens.» Pour les tenants de la seconde école (Féré, Gage et Fox), la fossette sacro-coceygienne et le sinus pilonidal se développent grâce à deux défauts séparés et distincts em- bryologiquement.La fossette s.-e.vient d\u2019une anomalie de développement du ligament caudal et de son attache à la peau.Le sinus pilonidal vient d\u2019un défaut du développement embryologique de la partie caudale du canal nerveux.Les cas cliniques ne peuvent se présenter, s\u2019il n\u2019y a pas un sinus préexistant ou un canal aux dépens desquels le sinus pathologique peut se développer et ce sinus préexistant, c\u2019est le tube nerveux.Gage divise les cas en groupes.ler groupe.\u2014 Tous les cas de fossette sacro-coccy- gienne.C\u2019est la forme la plus simple embryologiquement et cliniquement.Le kyste ou sinus est superficiel, le trajet ne va pas au périoste sacré ou coceygien.2e groupe.\u2014 Le sinus pilomdal vrai.De profondeur variable ou juste sous la peau; il va au périoste sacré ou coceygien.Il peut avoir une dilatation bulbeuse à chaque bout ou à une seule de ses extrémités.de groupe.\u2014 Cas où le simus s\u2019étend entre le sacrum et le coccyx et entre dans le canal sacré sur une distance plus ou moins longue allant même jusqu\u2019à la dure-mère au niveau de la 2e vertèbre sacrée.Le siège de l\u2019ouverture cutanée est variable.{ 4e groupe.\u2014 Cas très rares.Le sinus est complet et communique avec la corde spinale.I] y a émission de liquide 306 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU céphalo-rachidien par le sinus en quantité variable, mais habituellement très peu.(Cas de Ripley, Warren et Thompson in Am.J.of D.of Children, 1928.) Nous nous contentons faute d\u2019espace de ces deux explications.Elles indiquent bien clairement l\u2019origine congénitale du sinus pilonidal et les conclusions des travaux de Mims Gage permettent de subdiviser les lésions connues en groupes distincts étiologiquement et cliniquement.ÉTUDE CLINIQUE ll n\u2019est nulle histoire clinique meilleure que celle de nos propres malades, ni plus instructive; à preuve les faits suivants.Observation 2 (personnelle): R.B., âgé de 27 ans, se présente à l\u2019hôpital le 20 avril 1933 pour une tuméfaction de la région sacrée qui l\u2019ennuya beaucoup.Le début a eu lieu il y a 17 mois par un épisode excessivement douloureux.En janvier 1933, nouvel abcès avec rupture spontanée et suppuration suffisante pour au bout d\u2019un mois nécessiter un curettage à domicile.Insuccès de la thérapeutique, car depuis ce moment persiste une fistule.L\u2019examen montre qu\u2019il s\u2019agit bien d\u2019une fistule sacrée.L'intervention chirurgicale, faite le 22 avril 1933 consiste dans l\u2019exérèse du trajet fistuleux et d\u2019un kyste contenant des poils.Suture primitive avec drainage.L\u2019examen de la pièce enlevée montre qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une « fistule sacro-coceygienne à trajet ramifié, entouré d\u2019un épais étui de tissu de granulation au stade subaigu.Dans ce tissu de granulation, on observe quelques amas épithéliaux en voie de dégénérescence, ainsi que de nombreux poils à nu dans le tissu conjonctif.Le tout est entouré par une épaisse gangue de tissu conjonctif scléreux.En somme fistule congénitale secondairement infectée.La tuméfaction locale résulte à la fois de la présence de la fistule et de la néoformation de tissu conjonctif.» (J.-L.Riopelle.) Le malade quitte l\u2019hôpital le 28 avril 1933.Il LE SINUS PILONIDAL 307 revient pour ses pansements pendant plusieurs semaines.Revu en 1939, il se plaint de nouvelles poussées inflammatoires passageres.Observation 3 (personnelle): H.P., 29 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 8 octobre 1936.Il subit depuis une quinzaine de jours une poussée infectieuse de la région sacro- coccygienne.Un abcès de la fesse a été ouvert il y a une dizaine de jours; la collection purulente a été évacuée.Comme la suppuration est tarie, il est opéré le 9 octobre 1936.Excision large du trajet et d\u2019un petit kyste \u2014 mèche au glycérolé d\u2019éther iodoformé.Les suites opératoires sont heureuses \u2014 pas d\u2019infection.Il quitte l\u2019hôpital le 19 octobre 1936.Revu au bout de deux mois, il n\u2019accusait plus de malaise.Observation 4 (personnelle) : S.D., âgée de 23 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 19 mai 1939 pour une tuméfaction inflammatoire de la région sacrée, du volume d\u2019une noix, rouge, douloureuse, située à droite au tiers supérieur du sillon interfessier.Cette tumeur est apparue il y a 3 ans, alors qu\u2019elle draina durant 3 ou 4 jours.Depuis elle disparaît complètement sans laisser de fistule pour présenter une nouvelle poussée inflammatoire à tous les 2 ou 3 mois.Exérèse le 2 mai 1939.Quitte le service le 3 juin 1939.Revient consulter en février 1942.Elle dit n\u2019avoir pas présenté de troubles jusqu\u2019au début de décembre 1941, alors qu\u2019apparaît une légère tuméfaction qui s\u2019est rompue à l\u2019extérieur au bout de neuf jours.Admise le ler mars 1942.Diagnostic: sinus pilonidal \u2014 Opération le 3 mars : excision large suivant la technique de Lahey modifiée \u2014 Petit drain \u2014 Suites opératoires sans incidents \u2014 Quitte l\u2019hôpital le 12 mars 1942.Observation 5 (personnelle) : M.A.N., âgée de 25 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 23 novembre 1933 pour des accidents infectieux de la région sacro-coccygienne.Ces ma- 308 LE JOURNAL DE L'\u2019HÔTEL-DIEU laises ne sont pas nouveaux; ils se reproduisent à intervalles plus ou moins éloignés.Le 16 mai 1929, elle a été opérée pour une fistule datant de février de la même année.Résultat opératoire nul; les poussées inflammatoires reprennent : abcès et écoulement purulent par une fistule.Nouvelle intervention le 24 novembre 1933 : exérèse large \u2014 débridement du trajet fistuleux jusqu\u2019au sacrum et au coccyx.Tamponnement par mèches au glycérolé d\u2019éther lodoformé.Suppuration abondante.Quitte l\u2019hôpital le 15 décembre 1933.Revue en 1942, n\u2019a pas eu de nouvelle récidive.Observation 6 (personnelle): Dame S.M., âgée de 34 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 16 avril 1940 pour une tuméfaction douloureuse de la région sacrée.Opérée le 12 décembre 1935 pour fissure anale et hémorroïdes.Se plaint des troubles actuels depuis 4 ans.Opération le 18 avril 1940 : excision large (technique Lahey modifiée).Petit drain.Quitte guérie le 4 mai 1940.Revue en août 1942, ne présente pas de récidive.Observation 7 (personnelle): S.M.J., âgée de 25 ans, entre à l\u2019hôpital le 10 mars 1941.Depuis 7 ans, elle se plaint de malaise à la région sacrée.Pas de phénomènes infectieux.Un simple malaise d\u2019abord, qui finit par augmenter pour dernièrement empêcher la malade de s\u2019asseoir et lui causer de la douleur à la défécation.Examen : sinus pilonidal à plysieurs orifices.Opération le 11 mars 1942.Excision suivant la technique de Lahey modifiée sans drainage.Guérison par première intervention.Quitte l\u2019hôpital le 19 mars 1941.Revue dernièrement, se sent bien.Observation 8 (personnelle): Dame R.L., âgée de 33 ans, soufre de coccygodynie depuis plusieurs années.La défécation lui est un supplice; même la position assise est pénible.On a pensé à nne fissure anale : examen négatif.Elle nous est adressée pour résection du cocevx.Nous dé- LE SINUS PILONIDAL 309 couvrons un sinus pilonidal.Entrée à l\u2019Hôtel-Dieu le 2 mai 1933, elle ne peut endurer le lavement préopératoire.Intervention le 3 mai : résection jusqu\u2019au fascia rétro-coceygien.Tamponnement au glycérolé d\u2019éther iodoformé.Les suites sont compliquées du fait que la malade refuse tout pansement, les redoutant.Elle quitte l\u2019hôpital le 7 mai 1933.Elle ne tarde pas à nous revenir, car les troubles ont réapparu.Nouvelle intervention le 24 mai 1934.Injection du trajet fistuleux par un colorant, résection du trajet qui se continue jusqu\u2019à la pointe du coceyx.Celui-ci est très mobile et friable.Résection du coceyx.Drain.La plaie se fistulise de nouveau et requiert des injections au glycérolé d\u2019éther iodoformé pendant longtemps.Revue en juillet 1942, la malade se dit parfaitement guérie de ses douleurs et affirme que la fistule est tarie et l\u2019orifice refermé depuis 2 ans.Observation 9 (personnelle): H.L., 35 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 8 avril 1937.Il se plaint d\u2019une légère ten- \u2018sion douloureuse et d\u2019un écoulement quotidien de séro-pus à la région sacrée avec démangeaison considérable.Diagnostic : sinus pilonidal non infecté.Opération le 9 avril 1943 : excision suivant la méthode de Lahey.Petit drain.Quitte ouéri le 18 avril 1937.Revu en 1942, se porte bien.Observation 10 (personnelle): F.X.L., 31 ans, frère du précédent, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 15 novembre 1934.Il souffre d\u2019une démangeaison intense et d\u2019une petite tuméfaction charnue à base infiltrée, indolore, laissant suinter du pus, qui est située sur la fesse gauche tout près du pli inter- fessier.L\u2019examen montre la tuméfaction indurée, et un petit pertuis sur la ligne médiane laissant suinter un liquide louche.La sonde cannelée permet de constater qu\u2019il v a communication entre la tuméfaction et l\u2019orifice du sinus. 310 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Opération le 16 novembre 1934.La pièce enlevée en bloc montre « une cavité remplie de matière sébacée et de poils circonscrite par un tissu chroniquement inflammé et cicatriciel.Malgré l\u2019absence de tout revêtement épidermique, il s\u2019agit, en toute évidence, d\u2019un kyste épidermoïde enflammé et modifié ».(Riopelle).Le malade quitte l\u2019hôp1- tal le 30 novembre 1934.Revu depuis, ne se plaint\u2019 de rien.* * * Les observations 1, 2, 3, 4, 5 et 6 montrent le sinus pilo- nidal sous son aspect le plus impressionnant: I\u2019évolution infectieuse aigué.La douleur est variable d\u2019intensité, simple malaise chez les uns, atroce au contraire chez d\u2019autres.Son siège précis est à la région dorsale basse, au niveau de la tuméfaction et elle s\u2019irradie aux lombes, aux deux cuisses et au rectum.La douleur est aggravée par la position assise, par la marche et par la défécation.Les signes locaux s\u2019accompagnent de symptômes généraux : hyperthermie, accélération du pouls, insomnie due à la douleur.La douleur cesse, dès l\u2019ouverture de l\u2019abcès ou à son défaut lors de la rupture spontanée.L\u2019évolution chronique du syndrome pilonidal se manifeste par de petits signes.C\u2019est d\u2019abord une sensation de malaise fréquent à la région sacro-coccygienne, ou dans la position assise ou à la marche ou encore à la défécation.Il est des cas, où la douleur est très marquée : douleur à la région sacrée, douleur à l\u2019anus, au rectum, douleur terrible à la défécation (faisant penser à la fissure anale), impossibilité même de permettre le passage de la canule pour le lavement préopératoire.(Obs.7 et 8).Le sinus pilonidal peut manifester sa présence par du prurit ou encore par l\u2019émission de pus ou de sérosité au niveau du sillon interfessier.(Obs.9 et 10). LE SINUS PILONIDAL .311 11 est enfin un signe pathognomonique, c\u2019est la présence à l\u2019orifice du sinus d\u2019un poil ou d\u2019une touffe de poils.La symptomatologie est donc assez restreinte.Les signes subjectifs sont peu nombreux tant dans la forme aiguë que dans la forme chronique.Les signes objectifs, par contre, sont faciles à interpréter.Un examen attentif et méthodique ne peut manquer de les déceler.Le diagnostic positif du syndrome pilonidal est facile à porter.Il peut s\u2019aider dans les cas douteux de l\u2019exploration radiologique au moyen du lipiodol.Le diagnostic différentiel permet de procéder par élimination.Il est difficile de confondre le sinus pilonidal avec la fissure anale.Celle-ci est plus près de l\u2019anus; l\u2019exploration au stylet montre la communication de l\u2019orifice avec le rectum et le toucher rectal est négatif dans la fistule sacrée.I] ne peut non plus s\u2019agir d\u2019ostéo-myélite ou de tuberculose du sacrum et du coceyx.Il est facile de reconnaître.un furoncle, un lipome, un kyste sébacé, un anthrax ou un abcès ischio-rectal.Toutes ces lésions peuvent se rencontrer dans la région sacro-coccygienne; elles ne peuvent cependant donner le change pour un sinus pilonidal.- TRAITEMENT La thérapeutique du syndrome pilonidal est chirurgi- .cale.Elle varie bien entendu avec le moment de la maladie.Lors de l\u2019évolution aiguë avec abcès, il est logique d\u2019évacuer d\u2019abord la collection purulente, de drainer complètement la fistule et de la rendre aseptique, si possible, avant de tenter le traitement radical.Lors de l\u2019évolution chronique, l\u2019excision en bloc du trajet fistuleux et de la poche kystique qui lui fait suite 312 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU est indiquée.Les récidives nombreuses (deux de nos malades avaient été opérés antérieurement et deux autres ont nécessité une nouvelle intervention), les abcès multiples avec cicatrices et poches kystiques nombreuses demandent une minutie opératoire et des soins consécutifs longs et assidus.Dans ces cas, le but du traitement est de faire guérir une plaie qui n\u2019avait pas de tendance naturelle à la guérison, les traumatismes répétés, la position assise ne facilitant pas la cicatrisation.Il nous paraît peu indiqué de nous étendre ici longuement sur les techniques opératoires et d\u2019en discuter les avantages et les inconvénients.Qu\u2019il nous suffise de rappeler que la condition primordiale du succès thérapeutique est double.C\u2019est l\u2019intervention pratiquée au moment opportun, c\u2019est-à-dire, quand le sinus n\u2019est pas infecté et c\u2019est ensuite l\u2019exérèse complète, minutieuse de tout le sinus (orifice cutané, trajet, fistuleux, cavités ou kystes avec les éléments y contenus) allant de la superficie à la profondeur et ne s\u2019arrêtant qu\u2019au fascia sacro-coccygien.Il n\u2019est pas nécessaire de faire une excision très étendue, car la plupart des cas portent leurs lésions sur la ligne médiane ; ce qui ne demande qu\u2019une ablation simple et permet une suture sans tension.Les méthodes opératoires sont nombreuses : elles débutent toutes par le même premier temps qui est l\u2019excision en bloc.Le second temps est seul variable.La suture peut être primitive, immédiate et elle s\u2019impose dans tous les cas simples, non infectés; quand la suppuration est à craindre, 1] peut n\u2019être fait qu\u2019une suture incomplète, avec tamponnement d\u2019une partie de la plaie.Le second temps peut consister aussi dans l\u2019application de pâtes caustiques, de liquides modificateurs (Carnoy ou glycérolé d\u2019éther iodoformé) et dans certains cas, la plaie se referme lentement, les auteurs se contentant de rapprocher les bords de la plaie au LE SINUS PILONIDAL 313 moyen de diachylons, sans point de suture.On a eu aussi recours à la radiothérapie.Buie marsupialise la plaie opératoire : ce qui demande une convalescence longue.Il prétend éviter ainsi les réei- dives.Rogers, Block et Greene préconisent des méthodes ambulatoires, où le premier acte, qui est chirurgical, est court et simple et où le second, qui se prolonge, consiste dans des injections sclérosantes.Pour notre part, nous nous sommes bien trouvé de la technique de Lahey modifiée.Celle-ci consiste après excision complète du sinus, en une fermeture de la plaie par autoplastie.Un lambeau cutané vient combler la cavité opératoire, recouvre la région médiane et permet d\u2019éliminer tout espace mort.Dans les cas non infectés, la suture immédiate est de règle.Les modalités opératoires sont multiples et ce n\u2019est pas le lien de les discuter.Les questions d\u2019anesthésie, d\u2019injection du trajet par les colorants, de drainage, d\u2019adjonction de poudre sulfamidée demandent une étude élaborée ; il en est ainsi pour les soins pré et post-opératoires.Nous nous réservons de traiter ultérieurement tous ces aspects de la question pilonidale.Nous n\u2019avons eu, cette fois, qu\u2019un but : attirer l\u2019attention de nos lecteurs sur une affection relativement fréquente, ignorée ou presque par nos auteurs.Bon nombre de nos malades nous ont été adressés avee un diagnostic inexact.On nous fera peut-étre le reproche d\u2019avoir consacré beaucoup d\u2019espace a une aussi petite lésion; nous répondrons, suivant \u2019aphorisme, cher a notre maitre Marien, qu\u2019«il n\u2019y a pas de petite chirurgie, mais de petits chirurgiens ». 314 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU CONCLUSIONS La terminologie doit étre unifiée.Les mots sinus pilo- nidal n\u2019indiquent pas la région précise ou se développe l\u2019affection, mais en montrent bien en règle générale, la nature.Le sinus pilonidal est congénital et ne se manifeste qu\u2019après la vingtaine.: Les troubles du sinus pilonidal sont fréquents et atteignent indifféremment hommes ou femmes.Ils débutent habituellement par un épisode infectieux.Les signes particuliers sont peu nombreux : douleur à la région sacro-coccygienne, malaise a la position assise, ou lors de la défécation.La sortie d\u2019un poil ou d\u2019une touffe de poils par l\u2019orifice situé dans la fossette coccygienne est un signe pathognomonique.L\u2019injection de lipiodol aide au diagnostic.Le traitement est chirurgical.Il demande l\u2019exérèse complète, minutieuse de tout le sinus.La suture primitive est indiquée dans les cas simples non infectés.Les récidives sont fréquentes et paraissent relever d\u2019une excision incomplète ou d\u2019une fermeture de la plaie non adéquate.Les injections sclérosantes et la radiothérapie sont efficaces dans ces cas. LE SINUS PILONIDAL 315 BIBLIOGRAPHIE 1\u2014Anderson J.K.: Diagnosis and treatment of pilonidal sinus, in Minnesota Med, 14: 421-424, Mai 1981.2\u2014Babcock, Wayne: Pilonidal sinus, in Surg.Clin.N.America, 6: 42, 1926.3\u2014Ballantyne, E.M.: Path.1932, 14: 1.4\u2014 Bateman, E.J.: in Ann.Surg., 1924, 80: 384.5\u2014Bearse, in New-England S.Med., 203: 729, 1930.6\u2014Becker, F.: Le dermoide sacré suppuré, in Deutsche Teitsch- nift.fur Chir., 250: 180-196, (avril) 1938.7\u2014Bevan, in Surg.Clin.Chicago, in Arch.6: 753, 1919.8\u2014Block, L.H.and Greene, B.L.: Pilonidal sinus \u2014 sclerosing methods of treatment, in Arch.of surg., 37: 112, (juillet) 1938.9\u2014Bookman, in New York State J.Med., 24: 204, 1924.10\u2014Brams: Injection of pilonidal cyst with lipiodal, in Radiology, 8: 248, 1927, 11\u2014Breidenbach, L.and Wilson, HL.: Pilonidal cyst and sinuses, in Annals of Surg.102: 455, (sept.) 1935.12 Booe, J.G.: Use of cod liver oil ointment in treatment of rectal fistula and sinus, in Tr.Am.Proct.Soc., 40: 148, 1939.13\u2014Burgess, C.M.: Pilonidal sinus, in West.J.Surg.48: 581, (sept.) 1940.14\u2014Burns, J.C.: Report of tumor of coccygeal gland, in Edinburgh M.J., 1926, 17: 169.15\u2014Buie, Louis ®A., in Practical Proctology, Phila., 1937, p.478.16\u2014Cattell, R.B.and Stoller, L.W.: The treatment of piloni- dal sinus and end-results, in New England J.Med.206: 110-113, 1932, 17\u2014CorPp, R.: The treatment of pilonidal cysts and fistulae, in Surg.Clin.North Amer., 9: 695- , 1929.18\u2014Christopher, F.: Pilonidal sinus and cyst, in Text-Book of Surgery, 2nd ed., 1940, W.B.Saunders Co., p.988-993, 19\u2014Crookall, in Tr.Am.Proc.Soc., 32: 1928.20\u2014Cutler, E.C.and Zollinger, R.: Sclerosing solutions in the treatment of cysts and fistulae, Am.J.Surg., 19: 411, 1933.21\u2014Deckner: L\u2019étiologie et la morphologie des fistules sacro- coccygiennes, in Bruns beitrage Zur Klin.Chir., 165: (mars) 1937.22\u2014Dulligan: Pilonidal cyst, in Am.J.Surg., 6: 554, 1929.23\u2014Eisberg, H.B.: Pilonidal sinus in J.Am.Med.Ass., 24: 152, 1929. 316 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU 24\u2014 Ewing, J.: Neoplastic diseases, 1928, 211.256\u2014Ferguson, L.K.and Mecray, P.M, in Am.J.Surg., 36: 271, 1937, 26\u2014VFerrari, R.C.: Kystes et fistules sacro-coccygiennes, in Bole- tin del Inst.de clin-chir., Bue- nos Ayres, 10: 65-132, 1934.27\u2014Fox, S.L.: The origin of pilo- nidal sinus with an analysis of its comparative anatomy and histogenesis, in Surgery, Gynecology and Obstetrics, 60: 137- 149 (février) 1935.28\u2014Fowler, G.R.: Congenital sa- cro-coccygeal cyst, in Ann.Surg., 1885, 1: 115.29\u2014Gage, Mims: Pilonidal sinus.An explanation of its embryol- ogic development, in Archives of Surgery, 31: 175-189 (août) 1935.30\u2014Glenn, Frank: Pilonidal sinus.A review of 120 cases, in New- England Jour.Med., 207: 544- 546, (sept.) 1932.31\u2014Goldman, H.and Kalow, J.: Pilonidal cyst complicated by basal cell epitheliona, in Bull.Hosp.Joint.Dis, 1: 89-92 (oct.) 1940.32\u2014Hadley, H.G.: Pilonidal cyst and sinuses, in M.Times, New- York, 68: 322, (juillet) 1940.33\u2014Hayter, Harry M.: Pilonidal sinus, in Virginia Med.Monthly, 54: 447-449, (oct.) 1927.34\u2014Hansmann, G.H.: A congenital tumor of the neurenteric canal, in Surg.Gym.and Obst., 42: 124, 1926.35\u2014Hodges, in Boston Med.and Surg.J., 1880, 108: 485.36\u2014Horsley, G.W.: Pilonidal sinus, in Virginia Med.Menthly, 60: 104, (mai) 1933.37\u2014Jones, in New York State J.Med., 26: 845, 1927.38\u2014Kallet, H.J.: Pilonidal sinus, in Am.J.Surg.50: 648-652, (déc.) 1940.39\u2014Kirmisson: in Traité des maladies chirurgicales d\u2019origine congénitale, Masson & Cie, Paris, 1898, p.46.40\u2014Kleckner, Martin: Pilonidal sinus; its management, in Tr.Am.Proc.Soc, 116-179, 1936.41\u2014Kooistra, H.P.: Pilonidal sinus occurring over higher spinal segments with report of a case involving spinal cord, in Surgery, 11: 63-74, (jan.) 1942.42\u2014Kooistra, H.P.: Pilonidal sinus.Review of literature and report of 350 cases, in Am.J.Surgery, 55: 3-17, (jan.) 1942.43\u2014Lahey, F.H.: An operation for pilonidal sinus, in Surg.Gyn.and Olst., 48: 109-11 (jan.) 1929.44\u2014Lahey, F.H.: A further suggestion for the operative treatment of pilonidal sinus, in Surg., Gyn.and Obst., 54: 521- 533, (mars) 1932. LE SINUS PILONIDAL 317 45\u2014Landsman, A.A.: Principles underlying the surgical treatment of certain infections about the sacro-coccygeal region, in Med.Rec, 1918, 94: 980.46\u2014Law, A.A., in Surg.Gyn.and Obst., 1922, 35: 593.47\u2014Lewis, Dean: in Practice of Surgery, vol.X, ch.6, p.41.48\u2014List, C.F.: in Surg.Gyn.and Obst., 73: 525-538, (oct.) 1941.49\u2014Lynch, J.H.: Pilonidal sinus, inNebraska Med.J., 19: 20- 23, (jan.) 1934.50\u2014Maillard, in J.A.M.A., 93: 1383, 1929.51\u2014Mallory: Sacro-coccygeal dimples, sinuses and cysts, in Am.J.Med.Sc., (mars) 1892.52\u2014 Masson, in Surg.Clin.N.America, 5: 737, 1925.53\u2014Moise, T.G.: Staphylococcus meningitis secondary to a congenital sacral sinus, in Surg.Gyn.and Obst.43: 394, 1926.54\u2014Morter, in Tr.Am.Proc.Soc, 24: 13, 1929.55\u2014Newell, R.L.: Coccygeal sinus, in Brit.Journ.Surg.21: 219- \u201c 228 (oct.) 1933.56\u2014Oldham, J.-B.: Pilonidal coe- cygeal sinus, in J.Roy.Nav.M.Sew., 27: 34-43, (jan.) 1941.57\u2014Owen, H.R.: Pilonidal cyst or sinus with a report of forty cases, in Surg.Clin.N.Amer., 14: 117-126, (fév.) 1934.58 \u2014Oehlecker: Sacral abscesses in congenital skin displacements, in Deutsche Ztschr.f.chir.197: 1926.59\u2014Ottenheimer, E.J.: Some observations on the treatment of pilonidal sinus, in Am.J.of Surg., 21: 120 (juillet) 1933.60\u2014Picket, W.J.and Beatty, A.-J.: Pilonidal cysts in the army.Report of thirty cases occurring in ninety-seven days at Fort Sill, Okla., in Am.J.of Surg., 56: 375-385 (mai) 1942.61\u2014Ravdin, I.S.and Johnston, C.G., in Am.J.M.Sc., 190: 280, 1935.62\u2014Rennie, J.G.: Pilonidal cysts in Virginia M.Monthly, 67: 154-158, (mars) 1940, 63\u2014Ripley, W.and Thompson, OC.: Pilonidal sinus as a route of infection in a case of sta- phyloceus meningitis, in Am.J.Dis.Child.36: 785, 1928.64\u2014Rogers, Horatio: Pilonidal sinus, in Surg., Gyn.and Obst., 57: 803-819, (déc.) 1933.65\u2014Rogers, Horatio and Hall, M.G.: Pilonidal sinus: surgical treatment and pathologic structure, in Arch.of Surg.31: 742-766, (nov.) 1935.66\u2014Rogers, Horatio: Pilonidal sinus treatment in hospital practice, in New England J.Med., 222: 79-82, (jan.) 1940.67\u2014Romanis and Mitchiner: Sa- cro-coccygeal sinus, in The Science and Practice of Surgery, London, 1941, p.115. 318 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU 68\u2014Saphir, J.F.: Local anesthesia in operations for pilonidal cysts, in M.Rec., 1563: 95-96, (fév.) 1941.69\u2014Schaefer, W.: Fistules sur le coccyx dans les inclusions cutanées congénitales et les dermoi- des suppurés, in Deutsche Zeit- schrift fiir Chir, 251: 673-682, (mars) 1939.70\u2014Schofield, J.D.: in The Cyclopedia of Medicine, 1934, vol.X, p.1133.71\u2014Smith, N.D.: Common and rare sinuses or fistulas which occur in or near the anus, in Surg.Clin.North.Amer.19: 1026, (avril) 1989.72\u2014Stone, H.B.: Pilonidal sinus, in Annals of Surgery, T9: 410 (mars) 1924.73\u2014Stone, H.B.: The origin of pilonidal sinus, in Ann.of Surgery, 94: 317, 1931.74\u2014Strauss, W.A.: Pilonidal sinus, in U.S.Naval Med.Bull, 5: 23, (nov.) 1925.75\u2014Streeter, G.L.: in Am.J.Anat.1919, 25: 1.76\u2014Swinton, N.W.and Hodge, C.C.: The treatment of pilonidal sinus, in Surg.Clin, of N.Am., (juin) 1939, p.699.77\u2014Tendler, M.J.: Pilonidal sinus.Review of literature and report of 87 cases, in South, M.J.: 1156-1168, (nov.) 1941.78\u2014Terrillon: Fistule congénitale de la région lombo-sacrée, in Bull.et Mém.Soc.de Chir.de Paris, 54-59, (janvier) 1882.79\u2014Turell, R.: Radiation therapy for recurrent sacro-coccygeal cysts and sinuses, in Surgery 8: 417-420 (sept), 1940.80\u2014Valerio, Americo: Kystes der- moides fistulisés sacro-coccy- giens, in Lyon chir., 32: 49, 1935.81\u2014Warren, J.M.: Surgical Observations, Boston, 1867, p.192.82\u2014Weeder, S.D.: Pilonidal cyst, its etiology and treatment, in Annals of Surgery, 98: 385- 393 (sept.) 1933.83\u2014Weinstein, M.: Pilonidal Sinus, in Ann.of Surg., 97: 80, (janvier) 1933.84\u2014Wharton, D.J.: Pilonidal cyst, in U.S.Nav.Med.Bull., 30: 350-355 (juillet) 1932.85\u2014Zieman, Stephen A.: Pilonidal sinus, in Surg.Gyn.and Obst.66: 231, (février) 1938. BIBLIOGRAPHIE 319 BIBLIOGRAPHIF SOUS LES PLATANES DE COS Par ANTONIO BARBEAU Notre excellent collaborateur, le professeur Antonio Barbeau, vient de réunir sous ce titre des\u2019 écrits paramédicaux dispersés depuis longtemps dans différentes revues et dont certains étaient devenus introuvables.En parcourant la table des matières de cet ouvrage, tel lecteur lui trouvera peut-être une allure composite.Qu\u2019il se détrompe.Malgré la grande diversité des sujets traités, la même pensée généreuse circule tout au long du livre.C\u2019est celle-là qui a germé « Sous les platanes de Cos » au cours des entretiens d\u2019Hippocrate et de ses disciples et dont le professeur Barbeau a fait sa règle de vie professionnelle.L\u2019Hippocratisme considère l\u2019être humain dans sa totalité, c\u2019est-à-dire dans sa dualité \u2018spirituelle et biologique, il ne se contente pas d\u2019observer et de traiter les perturbations de son organisme physique mais il s\u2019efforce aussi de déceler et de contrôler dans cet homme les réactions des différentes forces cosmiques, sociales, morales, émotionnelles, ete.à l\u2019empire desquelles il est constamment soumis.A la suite des découvertes opérées par la science analytique au cours du dernier siècle, de nombreux médecins ont relégué à un injuste oubli cette conception large et compréhensive de l\u2019homme et l\u2019ont considéré comme un creuset impersonnel où s\u2019élaborent de subtiles réactions physico-chimiques ou encore, comme un bouillon de culture sans pareil pour les multiples microbes et virus identifiés par l\u2019école pastorienne.Fort heureusement, la médecine d\u2019aujourd\u2019hui, sans rien négliger de l\u2019apport de la médecine expérimentale tend à revenir à la doctrine hippocratique. 320 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Physiologiste, neurologue, philosophe et médecin dans l\u2019acception la plus franche du mot, Antonio Barbeau a de sa profession une idée plus noble et plus élevée que celle d\u2019un art vétérinaire pour animaux humains.Le malade reste avant tout à ses yeux, un homme, c\u2019est-à-dire l\u2019homme de notre temps, l\u2019habitant d\u2019un monde désaxé dont l\u2019agitation et le désordre contribuent tout autant que les infections ou les intoxications à compromettre la santé individuelle.Qu\u2019il étudie la mission du médecin ou du neurologue, les bases biologiques de l\u2019eugénique, les rapports du génie et de la folie ou l\u2019enfant devant la criminalité, cette conception polyvalente de l\u2019homme reste toujours son idée directrice et par là confère à son livre une singulière unité.Le lecteur exigeant pourra chercher noise à l\u2019auteur pour telle discordance de ton entre les deux chapitres sur l\u2019eugénique et la criminalité infantile, peut-être plus techniques que les autres.Il devra néanmoins admettre que l\u2019ouvrage du professeur Barbeau est riche d\u2019enseignements et de substance et que le lecteur, qu\u2019il soit profane ou médecin, y trouvera matière abondante à enrichissement intellectuel.Les psychologues déplorent avec mélancolie la solitude des enfants uniques.M.Barbeau qui est psychologue voudra, nous l\u2019espérons, donner bientôt un frère à ce premier-né vigoureux.P.D. BIBLIOGRAPHIE 321 SAINT FRANÇOIS DE SALES HUMANISTE Par SŒUR JEANNE-MANCE, R.-H.Ce petit livre n\u2019est pas une brochure pieuse, du moins pas dans le sens péjoratif du mot.Ecrit sans prétention, dans une langue propre et relevée ça et là d\u2019une pointe de naïveté, cet opuscule d\u2019une religieuse de notre maison se propose de faire mieux connaître la personnalité littéraire de St-François de Sales et de lui conquérir de nouveaux lecteurs.Le visage mystique et les vertus du doux archevêque de Genève ont été de tous temps familiers aux chrétiens.Mais bien que les lettrés se soient toujours délectés des grâces parfois mignardes de son oeuvre, il semble qu\u2019elle n\u2019ait pas dans la faveur du grand public la place qu\u2019elle mérite.Pourtant François de Sales occupe un rang plus qu\u2019honorable parmi les prosateurs du XVIe siècle, à côté de Rabelais, de Montaigne et d\u2019Amyot.Ses lettres, son Traité de l\u2019amour de Dieu, son Introduction à la vie dévote demeurent toujours actuels aussi bien à cause de leur intense humanité que de la pureté et de la poésie de leur style.Nombre de nos gens ont une conception sinistre de la religion.Ceux-là trouveront au commerce de Saint François de Sales un cordial réconfort en même temps , qu\u2019un grand agrément intellectuel.Le livre de Soeur Jeanne Mance constitue une excellente initiation à l\u2019oeuvre de François de Sales.La lecture en est agréable, la documentation sûre et il est émaillé de citations très heureusement choisies.P.D. LE JOURNAL DE L\u2019'HÔTEL-DIEU UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL \u2014 FACULTÉ DE MÉDECINE ENSEIGNEMENT LIBRE Cours de perfectionnement en Pédiatrie Hôpital Général de Verdun \u2014 4000, Boulevard Lasalle, Verdun Directeur : M.le prof.agrégé PAUL LETONDAL Pour la cinquième année consécutive, un cours de perfectionnement sur la pathologie digestive du nourrisson aura lieu du 5 au 10 octobre prochain.Cet enseignement sera donné à l\u2019hôpital Général de Verdun, par le docteur Paul Letondal, professeur agrégé de Médecine des Enfants à l\u2019Université de Montréal, avec la collaboration du professeur Georges Baril et du professeur agrégé Philippe Panneton, et avec les concours des docteurs Daniel Longpré, Albert Guilbeault, J.-H.Charbonneau, Albert Jutras, Paul Caumartin et J.-P.Bombardier.Les leçons auront lieu l\u2019après-midi, de 4 à 6 heures, dans la salle du bureau médical, et seront suivies de projections.Pendant cette semaine, tous les matins de 9 heures a midi, dans les hôpitaux, conférences de séméiologie et de thérapeutique digestive avec présentation de malades ou démonstration pratique de laboratoire.Ceux qui désirent suivre ce cours de perfectionnement sont priés de s\u2019inscrire à l\u2019avance à 418 est, rue Sherbrooke, (Marquette 7334).Droit à verser: trois dollars.Les auditeurs recevront avant chaque leçon un plan détaillé du cours et un certificat sera décerné aux médecins régulièrement inscrits. =\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 UROPRAZINE OuT TE MA AR Tn: Ad v ool cY TITES = AEA A à i RAVELLE URIQUE.| SULPHO-LAC me = EB ORR EUSE COUPEROS RMIT DE E VÉNÉNIFIQUE PU ÉRYTHÉMATEUX CAM l R OL RAITEMENT CIENTIFIQUE Injections Intramusculalires DEeLA NJBITE ET*DE LA \u2019 BRONCHITE - INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES.EAU PRÉCIEUSE DÉPENSIER MALADIE pa I.AU NGEA ON ACNE JN A DARTRES ULCERE VARIQUEUX BILIFLUINE ITHIASE BILIAIRE ICTERE CATARRHAW @NSTIPAT ONGESTION \"DU_ FQ IRR HQ ES HERD TREC HARLONEIN COLLEGE MONTRÉAL) TAXOL REEDUCATEUR TYPE DE L'INTESTIN SANS su hoes onic J.EDDE Ltée, Agents ACCOUTUMANCE ur ému ETHER pur < pour Anesthésie De la plus haute qualité possible, telle qu'employée par les principaux hôpitaux à travers l'Amérique.MALLINCKRODT CHEMICAL WORKS, LIMITED 378, RUE SAINT-PAUL OUEST MONTRÉAL XXVIII Waa re CARRIÈRE & SEN Limitée ÉCAL ÉMILE CARRIÈRE, 0.0.d.ADRIEN SENÉCAL, o od OPTOMÉTRISTES-OPTICIENS À L'HÔTEL-DIEU 277 RUE SAINTE-CATHERINE EST - MONTRÉAL Tél LAncaster 2211-2212 SPÉCIALITÉS : Ajustement des yeux artificiels - Prescription de MM.les Oculistes remplies avec soin.XXIX | mm \u2014 Spécialité: Voulez-vous épargner Responsabilité professionnelle 20% sur le colit de vos assurances GASTON RIVET Assurances Générales et Vie Automobile - Accident-Maladie - Ete.266, ST-JACQUES OUEST - MONTREAL Protégez votre revenu par Bureau: MA.2587 - Rés.: DO.7415 l'Assurance Accident-Maladie ! 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Whitman est recommandé.PES PLANUS \u2014 PIED PLAT 11 y a toute une variété de supports plantaires fabriqués en série dont les prétendus mérites sont vantés à grand renfort de publicité.T] est douteux que ces soutiens uniformes donnent des résultats dans plus de dix pour cent des cas.Le support plantaire par excellence, recommandé par les orthopédistes.est celul que nous façonnans d\u2019après une empreinte plâtrée du pled corrigé, sur les instructions du spécialiste.Il n'y a pas d\u2019à peu près dans sa fabrication.Aussi, est-il très efficace et partant moins coûteux à la longue.Dans les cas graves.nous recommandons le soutfen Whitman.Dans les cas ordinaires, le support Duckett, léger et flexible apportera un soulagement appréciable à votre patient.Veuillez conseiller à vos patients de se rendre à nas bureaux sur rendez-vous de façon à ne pas faire antichambre, J.A.DUCKETT MEMBRES ARTIFICIELS, APPAREILS ORTHOPÉDIQUES, BANDES HERNIAIRES, CEINTURES ABDOMINALES, SUPPORTS PLANTAIRES, ETC.2008-2014-2020, RUE BLEURY, angle Ontario.- Téléphone: HArbour 0630 - MONTRÉAL Imprimé chez THÉRIEN FRERES, LIMITÉE 494 QUEST, RUE LAGAUCHETIÈRE, MONTRÉAL XXXIV dr NN pT - NM Le f A ~~ Nw ND y= A ~CNS er \u2014\u2014\u2014 >.Vo ~~ NI: DE COS \u2014 / 7 =) ox 3 A AF ~~ eu 2 3 ~~) rr, EDITIONS BERNARD VALIQUETTE ANTONIO BARBEAU le / Oa c - = SE TN wo -~ ~~ VA Aor SY j4 FA SOUS LES PLATANES Le traitement de routine au Ses avantages Sûreté e Faible toxicité e Absorption rapide e Elimination par les voies urinaires ® Analgésique de la muqueuse uro-génitale e Agit sur les urines acides et alcalines e Ne demande aucun régime diététique spécial pour être effectif eo Se présente en solution aqueuse a 1% pour traitement chez les nourrissons et les jeunes enfants.MERCK & CO.Limited - Fabricants-Chimistes - MONTREAL, P.Q.i | re eee ait PYRIDIUM BYRIDIUM d'\u2026 de A déposé (Mono-hydrochlorure de phenylazo- ® alpha-alpha-diamino-pyridine) + Une décade de service i dans les infections | genito-vurinaires i te "]