Le journal de l'Hôtel-Dieu de Montréal, 1 janvier 1942, Septembre-Octobre

[" No 5 Onzième anné LE JOURNAL de L\u2019HOTEL-DIEU DE MONTREAL a IS 1642 1942 J 1 SEPTEMBRE-OCTOBRE 1942 IL faudrait plus de cinq jours de lecture rapide et ininterrompue pour repasser toute la littérature sur le Nembutal.Celui qui entreprendrait la tâche aurait à lire près de sept cents rapports dans des douzaines de revues scientifiques, médicales et autres, publiées dans plusieurs langues.(Avant qu\u2019il n\u2019ait fini, il est tout probable qu\u2019un nouveau rapport aurait paru!) Ce flot formidable de littérature clinique et pharmacologique place le Nembutal dans une position vraiment unique.On a fait une étude non seulement étendue, mais minutieuse, des actions et des effets de ce médicament.Par conséquent, toute incertitude dans l\u2019emploi du Nembutal est virtuellement éliminée.Les rapports ont à maintes reprises fait ressortir certaines caractéristiques et certains avantages du produit: I.Du point de vue clinique, le Nembutal est un des barbituriques offrunt le plus de sécurité.2.L\u2019action du Nembutal est rapide mais de peu de durée.3.Le Nembutal agit efficacement à dose environ moitié moindre de celle requise pour la plupart des barbi- luriques.- On peut se procurer le Nembutal dans toutes les bonnes pharmacies en capsules de 14 grain, de %4 de grain et de 114 grain; en suppositoires de 2 grains; en ampoule contenant 0.5 gm.(714 grains) de poudre; en ampoule contenant 334 grains de la drogue en solution; et enfin sous forme d\u2019Elixir de Nembutal contenant 2 grains de Nembutal à l\u2019once fluide.LABORATOIRES ABBOTT LIMITÉE, MONTRÉAL NEMBUTAL NOM DEPOSE AU CANADA { Ethyl (1-Méthylbutyl) Barbiturate de Soude, Abbott} TIRAGE CERTIFIÉ : 2350 EXEMPLAIRES SOMMAIRE du No 5 Septembre-Octobre 1942 ANTONIO BARBEAU : Nécrologie \u2014 Le Docteur Ernest Prudhomme .122222122203 EDOUARD DESJARDINS : Ernest Prud\u2019homme .326 GERARD CASGRAIN : L\u2019Asthme bronchique .329 GERARD POUPART : La réaction tuberculinique = = 348 GERARD ST-ONGE : Conception actuelles et traitement biologique du choc en chirurgie = .355 -æ PRÉPAREZ LA GÉNÉRATION DE DEMAIN GOUTTES VIGOGEN NADEAU (2 gouttes équivalent à 1 cuillerée à thé d\u2019huile de foie de morue) toosT.rauLo.LABORATOIRE NADEAU LIMITÉE LT SOLUSEPTAZINE THERAPEUTIQUE CE Ag Pr I ur 4 EW 3s Pe] ps: Te 7 val TS Ct) PEAT Lins LISE nest Sa FOSSES 2% 4e Cal ia i Hip eS eK Fe TS Aes 7 es ASE \u201c y?95 Pa , vy Ep a ju ne Hh ne 17 i FE ss 5 = San ns \u201ci ARE > el ep A EL xx IH Ls) PT pn 85 i PIX Jon GS fo 2 SI es, ix od) oF: AR a : oe Re WE fi hu es el en bé ONE a Re es 5 pbs ie) ZL & ¢ F5 ce dy ERE ARG hh Sh CX FE 2 CR ss SI chs ALI Re ie au ea TE Ad EE e e SOUS-CUTANE INTRAMUSCULAIRE INTRAVEINEUX SOLUTION À 6% SOLUTION À 10% Ampoules de 5 cc.et de 1G \u20ac Ampoules de 5 cc.et de 10 cc Boîtes de 5, 50 et de 100 ampoules Boîtes de 5, 50 et de 100 ampoules = LITTÉRATURE DETAILLEE SUR DEMANDE x EY RA ASE I TE MONTREAL \" CA n'a Da IT Principes Directeurs DANS LE COMBAT CONTRE UNE CAUSE FRÉQUENTE ET OPINIÂTRE DE LEUCORRHÉE : LE TRICHOMONAS VAGINALIS On doit prendre en considération dans le traitement de la leucorrhée due au trichomonas non seulement la nécessité de détruire les parasites.mais aussi celle de restorer la flore vaginale normale.Le Devegan permet d'obtenir cette double action.Ce traitement amène fréquemment une amélioration marquée en trois ou quatre jours.La cessation de l'écoulement abondant et malodorant s'accompagne d'une diminution correspondante de la sensation intense de chaleur locale, de la démangeaison et des autres malaises.La guérison peut être obtenue en deux ou trois semaines même dans les cas chroniques.Le Devegan se présente sous deux formes: en poudre et en tablettes.La poudre s'applique par le médecin en insufflation dans la cavité vaginale plusieurs fois dans la semaine et les tablettes sont, pendant le même temps, prises à domicile.Plus tard, quand l'écoulement est beaucoup diminué, les tablettes seules sont habituellement suffisantes pour obtenir la guérison.Circulaire contenant tous les renscignements utiles adressée sur demande.Les tablettes de Devegan sont fournies en Marque de commerce enregistrée boîtes de 25 et de 250; chaque tablette contient O.gr 25 d'acide acetylaminohydroxy- henylarsonique.pheny 9 WINTHROP La poudre de Devegan se vend en bouteilles de 1 et de 8 onces.WINTHROP CHEMICAL COMPANY, INC.Produ'ts pharmaceutiques de choix au service du médecin Bureaux principaux: WINDSOR, ONTARIO Bureau de renseignements pour les médecins: Edifice Dominion Square, Montréal, Québec III AMPHOJEL A d.dees REDUCTION DU PRIX 5e./ % John Wyeth & Brother ere Limited Walkerville, \u201cOntario. VITAMINES C&C FERRO-CRINE No 34 CAPSULES Chaque capsule représente : Foie de veau frais, 50 grains: Sulfate ferreux, 3 grains; Vitamine B, 75 U.I.; Vitamine Bz complex, 600 U.S.INDICATIONS : Insuffisance hépatique, Diathèse urique, Anémie pernicieuse progressive, Anémie moyenne ou grave, et dans les cas d\u2019anémie post- -hémorrhagiques et cryptogénitiques.LEVURE-FER & VITAMINE COMPRIMÉS FORMULE : Levure de Bière, Vitamine B; 50 U.I.peptonisé, Extrait de Noix Vomique 1/30 £r.\u2026 Fer réduit, Phenolphtaleine 1/8 grain.INDICATIONS : Perte de poids.Aide l'appétit et la digestion, croissance en stimulant les échanges métaboliques.Protège le corps contre les maladies nerveuses.Active la tonicité de l'appareil digestif.aide à la QUINITONE ET VITAMINE B (Solution Martinet) FORMULE : Vitamine B, 500 U.LI; Arseniate de Soude, 1/6 gr.: Glycérophos de Soude, 25 mins: Extrait de Quinquina, 50 mins; Vieux Cognac, 80 mins; Glycérine, ® 325 mins Quinitone est un reconstituant énergique, qui active la multiplication des globules rouges, redonne la vitalité et l'appétit.INDICATIONS : Anémie, Neurasthénie, Faiblesse générale, Dépression nerveuse, Maigreur, Surménage, Asthénie.CAPSULES MICRIGÈNE FORMULE : Phosphate de Calcium 1 grain.Huile de Foie de Morue 10 mins.L'essai biologique du contenu de ces capsules correspond à Vitamine A 2250 Unités Int.Vitamine D 250 Unités Int.par gramme, MODE D'EMPLOI : Une ou deux capsules trois fois par jour avant les repas.Littérature et échantillons sur demande.PRÉPARÉES PAR CASGRAIN & CHARBONNEAU Limitée PHARMACIENS EN GROS - - MONTRÉAL Vv CIBAZOL 4 SULFATHIAZOLE sous 1 différentes formes médicamenteuses 1 Comprimés : Cette forme du sulfathiazole s'administre à fortes doses au début, puis à doses dégressives; il est recommandé de bien mâcher les comprimés pour faciliter la résorption intestinale.2 Ampoules à 20% : L'injection intramusculaire ou intraveineuse est bien tolérée.L'intraveineuse nécessite toutefois la dilution à 5% du contenu d'une ampoule par addition de 15 c.c.d'eau distillée ou de sérum physiologique.3 Onguent : Permet d'atteindre l'organe intéressé avec une concentration difficile à obtenir par voie buccale; il limite pratiquement l'effet du médicament à l'endroit atteint et évite de surcharger inutilement le reste de l'organisme.4 Poudre à saupoudrer : Exerce une action bactéricide rapide, désodorise la surface de la plaie, tarit la sécrétion, stimule la granulation et la cicatrisation.5 Suppositoires : Un à trois suppositoires par jour rendent d'excellents services lorsque, pour une raison quelconque, l'on désire éviter l'administration par voie buccale et parentérale.6 Crayons gynécologiques : Conviennent particulièrement au traitement des cervimétrites, de la cervicite et d'autres infections à coques de l'utérus et des annexes.\u2018 7 Emulsion : Préparée d'après la formule du « Montreal General Hospital», l\u2019émulsion est employée avantageusement au traitement des brûlures et de certaines dermatoses, et en gynécologie.Action sûre et rapide, très bonne :tolérance: COMPAGNIE CIBA Limitée - Montréal VI Par PA Le TRAVAIL et vers L'Éco NOMIE La VICTOIRE et = RITÉ La PROSPÉ + Lele: vd @ran i Bi: 2 Re LA BANQUE D\u2019ÉPARGNE DE LA CITÉ ET DU DISTRICT DE MONTRÉAL Fondée en 1846 Coffrets de sûreté à tous nos bureaux SUCCURSALES DANS TOUTES LES PARTIES DE LA VILLE s533 VII « Je ne saurais trop recommander un .tel livre, exempt de lacunes et d\u2019erreurs, dicté par une longue expérience, basé sur une énorme documentation, clairement rédigé en une langue aux expressions savoureuses >.A.David, Journal des Sciences Médicales de Lille, 19 septembre 1937.IN La Diététique OUVRAGE ÉCRIT | EN COLLABORATION $2.50 En vente dans les meilleures librairies et à \u2019Hôtel-Dieu.VIII / 18 r SCILLITRINE Médication d\u2019Urgence des crises LABORATOIRE PERRIER FRANCE Agents généraux pour le Canada MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS MONTREAL L TRAITEMENT MAGNESIEN PAR LE TOTAL MAGNESIEN Chlorure de magnésium, médicinal, déshydraté INDICATIONS : Manifestations arthritiques, Affections de la prostate, Asthénies, Tremblements Séniles, Tumeurs bénignes, Verrues, Herpès, Acné, Exéma.Troubles hépatiques, Constipation et Prophylaxie des Néoplasmes.LABORATOIRES du \u201cTOTAL MAGNÉSIEN\u201d 24 BOULEVARD SÉBASTOPOL PARIS, FRANCE Agents généraux au Canada : MILLET, ROUX & CIE LIMITÉE 1215, RUE ST-DENIS MONTRÉAL IX ES restrictions budgétaires du présent L et, d\u2019autre part, les besoins croissants d\u2019amélioration en radiographie et en fluoroscopie, mettent en pleine valeur le modèle D3-38 G.E.qui constitue une unité combinée très efficace, très compacte et très souple, sans rien sacrifier à l\u2019essentiel.Le D3-38 satisfait à vos nécessités d\u2019épargne en même temps qu\u2019il vous procure tous les avantages d\u2019un appareil de grand prix; plusieurs pièces du D3-38 se retrouvent dans les postes G.E.plus puissants et plus coûteux.Toutes et chacune des pièces du D3-38 lui-même sont construites par des experts qui n\u2019admettent pas deux manières dans la bonne fabrication.Vous pouvez comptez sur le D3-38 pour des résultats constamment supérieurs \u2014 résultats que vous pouvez répéter rigoureusement, à votre guise.Si vous désirez la pleine mesure de bénéfices en économie, en qualité et en commodité pour vos dollars appliqués aux RAYONS-X, vous ferez bien de considérer le D3-38 avant de prendre une décision sur un appareil.vs de Pour l\u2019économie, la qualité et la commodité en radiologie,le D3-38 Pour renseignements complets, vous n\u2019avez qu\u2019à détacher et remplir la formule ci-incluse, puis nous l\u2019adresser tout de suite.: S.V.P.m\u2019adresser tous détails concernant votre unité combinée radiologique, D3-38 G.E, a prix adéquat.Nom DISTRIBUTORS FOR GENERAL @ ELECTRIC X-RAY CORPORATION TORONTO: 30 Bloor St, W.- VANCOUVER: Motor Trans.Bidg., 570 Dunsmuis St | MONTREAL: 600 Medical Arts Building - WINNIPEG: Medical Arts Bulding VICTOR X-RAY CORPORATION of CANADA, Ltd.>» a + ® wn 172] ® Le Journal de I'Hotel-Dieu de Montréal Fondé en 1932 ; par Oscar Mercier \u2014 Léo-E.Pariseau \u2014 Ernest Prud\u2019'homme \u2014 Ernest Trottiér BUREAU DE DIRECTION ALBERT JUTRAS, Président LEO-E.PARISEAU, Vice-Président EDOUARD DESJARDINS, Secrétaire-trésorier RÉDACTION ANTONIO BARBEAU, Rédacteur-en-chef PAUL DUMAS.Secrétaire de la rédaction Le Journal de l\u2019Hôtel-Dieu est un journal médical rédigé en collaboration.Les auteurs des articles restent seuls responsables des opinions émises sous leur signature.No 5 Septembre-Octobre 1942 NÉCROLOGIE LE DOCTEUR ERNEST PRUD\u2019HOMME Le docteur Ernest Prud\u2019homme fut un bon serviteur de l\u2019Hôtel-Dieu.Chirurgien: il se dépensa, de coeur joie, auprès de clients riches, bourgeois ou pauvres.Membre de l\u2019exécutif et du bureau médical, il participa, entre autres activités, à la rédaction des règlements qui maintenant régissent les rapports des autorités hospitalières avec les médecins et des médecins entre eux.Directeur-fondateur, avec trois collègues, du Journal de l\u2019Hôtel-Dieu, il avait compris ce que peut représenter pour une maison comme la nôtre, pour un corps médical comme le nôtre, voire pour une médecine canadienne fran- caise comme celle dont nous révons, une autre revue médicale originale et féconde.Il y a onze ans, ce geste de fondateur paraissait un acte de foi.Ce fut, aprés, un acte de constance et de fidélité.C\u2019est maintenant.une réalisation permanente. # & te ES hy = LABORATOIRES CORTIAL .!15 BOUL® PASTEUR.PARIS SOLUCAMPHRE ; [an] SOLUCAMPHRE DELALANDE Camphre en Solution aqueuse Même Posologie, mêmes indications que l\u2019Huile Camphrée, sans aucun de ses inconvénients.\u2014 3 fois plus actif 2E , SOLUCAMPHRE SIMPLE OFMES : SOLUCAMPHRE SPARTEINE m>™»T=2o0croO MILLET ROUX & CIE, LIMITEE 1215 RUE ST-DENIS MONTREAL XVIII Appareil à Rayons-X Uestinghouse Rent) je fg Pate da 220 0 a Fook rvs camer RSA aban AAR WR rman ja ; i e L'appareil démonté est composé des pièces telles que montrées dans la photographie de côté, lesquelles sont faciles de manipulation.Le montage ou démontage se fait des plus rapidement.PORTATIF MODÈLE \u2018C\u2019 CAPACITÉ : 15 MA.à 75 KVC 3 MA.à 84 KVC e Lorsqu'assemblé il travaille comme une unité mobile au dessus ou sous un lit.La tête est mobile sur joint universel permettant toutes les angulations désirées.C'est l'appareil qui s'adapte au patient et non le patient à l'appareil.Hauteur totale 74 pouces.Portée radio- graphique complète.Littérature et renseignements sur demande Casgrain & Charbonneau Limitée Département des Rayons-X MONTREAL XIX LES LABORATOIRES DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE SOCIAL En 1886, le gouvernement de la province de Québec instituait un Conseil d'Hygiène et, en 1894, créait une division d\u2019expériences scientifiques et d\u2019analyses bactériologiques.Ce fut le premier laboratoire d\u2019état à faire gratuitement le diagnostic de la fièvre typhoïde par le procédé d\u2019agglutination (réaction de Widal), avec du sang desséché.Cette innovation fut rapidement adoptée dans le monde entier.Jusqu\u2019en 1910, le travail de ce service se limite annuellement à quelques centaines d\u2019examens, mais cette année-là il fut complètmnt réorganisé.À mesure que la diffusion des notions d\u2019hygiène se faisait dans notre province, les différentes branches du département prenaient de l\u2019extension.Les médecins, les municipalités et la population en général acquirent l'habitude d\u2019utiliser les laboratoires pour résoudre les problèmes d'hygiène.L'augmentation considérable des échantillons soumis à l\u2019analyse durant ces dernières années le démontre d\u2019une façon évidente.L\u2019établissement actuel occupe le quatrième et le cinquième étage de l\u2019édifice du gouvernement, 89 est, rue Notre-Dame, à Montréal.Au cinquième étage sont situées les salles où se font la préparation des nécessaires; on y trouve aussi la salle de stérilisation de la verrerie, la préparation des nécessaires; on y trouve aussi la salle des animaux de laboratoire, la salle d\u2019expédition des nécessaires et de réception des échantillons par la poste ou par messageries.Au quatrième étage sont situés les bureaux de l\u2019administration et les pièces où se font les travaux d\u2019analyse.Voilà ce que la province met à la disposition des médecins.Toutes les analyses sont gratuites pour les particuliers, les médecins et les municipalités.Il est inutile d\u2019ajouter que les employés sont tenus au secret le plus rigoureux.Le personnel des laboratoires est à la disposition de tous.Médecins, officiers sanitaires et profanes sont toujours admis et peuvent visiter le différentes -salles avec facilité.Tous sont invités à profiter des avantages qu\u2019offrent les laboratoires, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019analyses bactériologiques, sérologiques ou de chimie et de contrôle sanitaire.C\u2019est une institution destinée au public, fondée dans le but d\u2019améliorer les conditions sanitaires de la province et de servir la population.LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU BIEN-ÊTRE SOCIAL HON.HENRI GROULX JEAN GREGOIRE, M.D.ministre sous-ministre XX [a #, @ Les absences imputables à la maladie entravent notre / ; effort de guerre.Une étude entreprise dans le but d\u2019en déter- 9 miner les causes a démontré que, dans nombre de cas, le régime des travailleurs est déficient en certains principes alimentaires essentiels.À l\u2019heure actuelle, on s\u2019efforce d\u2019améliorer le régime de la population entière, mais un programme d\u2019éducation du public d\u2019une aussi grande envergure ne se réalise pas du jour au lendemain.Jusqu\u2019à ce que l\u2019importance d\u2019un régime équilibré soit bien comprise par tous, on devrait faire usage d\u2019un supplément diététique minéralo-vitaminé.L\u2019ingestion quotidienne de l\u2019Alphamin aidera à améliorer l\u2019état de santé des ouvriers \u2018canadiens et, par là, à porter au maximum la production industrielle.F 997 AYERST, McKENNA & HARRISON LIMITEE @ Biologistes et Pharmaciens @ MONTRÉAL, CANADA Les Vitamines seules ne suffisent pas.Elles sont plus utiles associées à des sels minéraux.BETAGEN contient la Vitamine B.associée aux glycerophosphates alcalins, à la lécithine et l\u2019avénine, et est une combinaison heureuse qui par l\u2019action synergique de ses éléments constituants en font un médicament précieux comme .COMPOSITION Chaque once contient: 500 U.I.de Vitamine B: Chlorure de Thiamine 1 mgm.Riboflavine avec les autres facteurs de la Vitamine B Complexe, Bs, Bs, Bs et Bs Lecithine d\u2019oeufs 1/16 gr.Tonique et Aliment Nervin RECOMMANDE Pertes d\u2019Energie et d\u2019appétit - Anémie Neurasthénie - Troubles Gastro-intestinaux et dans les cas où le système nerveux Avenine \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026 1/80 est affaibli Glycerophosphates de Sodium 8 grs.MODE D'EMPLOI de Calelum 4 grs.Aduites: Une cuillerée à dessert quatre fois par jour, de de Potassium 4 grs.préférence avant les repas et le coucher.Enfants: Selon de Strychnine 1/60 gr.l\u2019âge, de 16 cuillerée à thé à une cullierée à dessert.PAVERAL reste toujours le médicament de choiz pour le traitement scientifique de la COQUELUCHE Le PAVERAL est journellement prescrit avec succès pour les cas de coqueluche et des toux coqueluchoïdes.Ne cause ni intolérance, ni complication.Littérature sur demande.Agents : LA CIE CANADA DRUG PHARMACIENS EN GROS 857, rue Saint-Maurice, - - - Montréal XXII @ Pour tout appareil à rayons X RADIODIAGNOSTIC RADIOTHÉRAPIE @ Pour tout matériel radio-photographique FILMS PRODUITS CHIMIQUES ®@ Pour tout instrument électro-médical DIATHERMIE À ONDES LONGUES OU À ONDES COURTES RAYONS ULTRA-VIOLETS RAYONS INFRA-ROUGES COURANTS GALVANIQUES ET FARADIQUES @ Pour appareils électro-cardiographiques SANBORN CONSOLIDATED X-RAY COMPANY LIMITED 313 Dominion Square Building MONTREAL HArbour 3717 XXII MINISTÈRE DU TRAVAIL DE LA PROVINCE DE QUÉBEC Salaires et Conditions de Travail Loi de la convention collective Loi du Salaire minimum Cédules des justes salaires pour les travaux du gouvernement.Loi relative à la limitation des heures de travail Service de conciliation et d'arbitrage Loi du repos hebdomadaire Sécurité Loi des établissements industriels et commerciaux Loi des édifices publics Loi des électriciens et des installations électriques Loi des paratonnerres Loi des mécaniciens de machines fixes Loi des appareils sous pression.Loi des mécaniciens en tuyauterie Honorable EDGAR ROCHETTE, C.R., Ministre ].-O'CONNELL MAHER, Secrétaire Prévoyance sociale Loi des accidents du travail Service de placement provincial Loi des pensions de vieillesse de Québec Loi des pensions aux aveugles de Québec Loi de l'assistance aux mères nécessiteuses GÉRARD TREMBLAY, Sous-ministre XXIV > 2% LES VITAMINES Vont de \"Avant .De La Maison des Vitamines Les Dlus remarquables parmi les nombreuses préparations vitaminées Mowatt & Moore sont: ELIXIR VEBEX (Vitamine B Complexe) Chaque once fluide contient : Vitamine B; (Chlorhydrate de Thiamine), 1500 Unités Internationales; Vitamine B, (Riboflavine), 0.50 mg.(200 Unités Sherman-Bourquin) : Be (Pyridoxine) 250 gammas; Acide Nicotinique 6.25 mg.; Pantothénate de Calcium 500 gammas; Base de vin fin aromatisé.TABLETTES VEBEX (Vitamine B Complexe) Chaque tablette contient: VItamine B,, 1330 Unités Internationales; Vitamine Bj, 0.50 mg.(200 Unités Sherman) ; Vitamine Bg, 100 gammas; Nicotinamide, 4 mg: Pantothénate de Calclum, 200 gammas.Aux Vitamines, nouvelle clef de voûte dans la Maison d'Hippocrate, incombe de plus en plus la tâche de contrebalancer la tension et le surmenage amenés par la guerre.Les Vitamines seront à la hauteur de leur tâche! \u2014 Telle est la résolution des fabricants des produits pharmaceutiques qui ont en main cette source immense de santé et d'énergie.À cette fin, La Maison des Vitamines consacre une part toujours plus grande de ses recherches et de ses moyens.Nous nous portons garants des résultats.Tout comme dans le passé, notre travail et notre collaboration ont gagné la confiance de la profession médicale, ainsi nous espérons gagner dans l'avenir, par des progrès continus, de plus grandes marques de confiance.DD Mowatt & Moore Limited Srna La Maison des Vitamines EXCELLENTS PRODUITS PHARMACEUTIQUES A PRIX EQUITABLES XXV A votre disposition Votre banque n\u2019est pas seulement votre caissière et la dépos:taire de vos capitaux d\u2019épargne.Elle est en état de vous rendre d\u2019autres services.Vos occupations et vos préoccupations d\u2019ordre professionnel ne vous laissent guère le loisir de vous documenter au jour le jour sur les questions d\u2019affaires.Vous n\u2019en êtes pas moins tenu, à l\u2019occasion, de résoudre certains problèmes finan- clers qui mettent en jeu vos intérêts.Recourez donc avec confiance au gérant de votre banque dont les avis désintéressés vous seront souvent utiles.DANOUE GANADIENNE NATIONALE 534 bureaux au Canada 66 succursales à Montréal ACTIF, PLUS DE $170,000,000 XXVI Préparations scientifiques pour la thérapeutique endocrimienne OESTRILIN, folliculine polyvalente, solution huileuse, ampoules de 1 cc.2500 U.l.et 10,000 U.l.Aussi, Suppositoires Vaginaux, 2500 U.I.P ROGESTILIN, hormone lutéale pure naturelle en solution huileuse de 1 cc.1 ULL et 2 U.L STIBILIUM, (diethylstilbestrol) comprimés de 1 mg.et 5 mgms.(striés pour en faciliter la division) LABORATOIRES DESBERGERS-BISMOL + MONTREAL (DIVISION D'ENDOCRINOLOGIE) XXVIII Médications Iodées nouvelles d'application pratique dans le traitement de l'iodémie IODAMINOL Prothyroxine Synthétisée par liaison d\u2019iode à des acides aminés.Dépourvue de toxicité.Aucun danger d\u2019iodisme.INDICATIONS Prévention du goitre.Troubles de la thyroïde.Médication iodée dans le traitement des Rhumatismes et de l\u2019Artériosclérose.Posologie: Un à trois comprimés par jour selon le cas.THYRONOL Extrait de thyroïde dont la teneur en iode est augmentée à 0.5% par addition d\u2019Iodaminol.INDICATIONS Hypothyroidie.Traitement synergique des troubles ovariens; Croissance; Obésité.Comprimés d\u201914 gr.(0.015) \u201c 1 gr.(0.06) Flacons originaux de 100 comprimés Plus active et moins toxique que la thyroïde ordinaire.Posologie: de 14 de gr.à 3 grs.par jour.LABORATOIRES DESBERGERS-BISMOL + MONTREAL (DIVISION D'ENDOCRINOLOGIE) _\u2014_\u201dmn\"x\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014____ XXVIII LE CHOC EN CHIRURGIE 365 tion au froid, l\u2019inanition, la transpiration profuse, les vomissements, la diarrhée favorisant la déshydratation, qui rendront l\u2019organisme plus sensible au choc.D\u2019autres facteurs, une fois le choc confirmé, vont l\u2019entretenir et le prolonger.La baisse de la pression artérielle, amène une anoxie de stase, engendre une baisse du métabolisme basal, de l\u2019hypothermie.Landis, en 1928, déclare que l\u2019excès de CO?dans le sang permet l\u2019extravasation des protéines et diminue la pression osmotique des albumines à environ la moitié de sa valeur normale, le capillaire intoxiqué devient troué et perméable aux albumines, c\u2019est un filtre passif.D\u2019après Krogh, les capillaires sont normalement perméables à l\u2019oxygène et aux solutions cristalloïdes du sang, mais ne laissent passer pas plus de .08% des protéines plasmatiques; au-delà de ce taux, il y a perméabilité anormale et extravasation des protéines du sang, c\u2019est- à-dire plasmaphérèse.L\u2019insuffisance rénale avee trouble de l\u2019équilibre acide-base (acidose) vont engendrer avec les facteurs précédents un cercle vicieux qui conduiront le « choqué » à la mort.L\u2019insuffisance cortico-surrénalienne, autre facteur prolongeant le choc, est responsable du métabolisme des minéraux sodium et potassium et de l\u2019eau, de l\u2019insuffisance du rein à éliminer l\u2019excès de potassium plasmatique amenant cet autre facteur, l\u2019hyperpotassémie dont Scudder fait un principal agent de la toxémie du choc; d\u2019où l\u2019importance pour certains auteurs de l\u2019extrait cortico- surrénalien comme adjuvant dans la thérapie des états de choc.De cet aperçu historique, étiologique et pathogénique, nous résumons dans un tableau, l\u2019ensemble des phénomènes du choc mettant en relief le cercle vicieux des phases sue- cessives du syndrome, cycle fatal où évoluera le choqué si un traitement énergique ne vient combler biologiquement ses déficits humoraux. 366 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Phénomènes au choc \u2014> sang chémorragie) Pecte locale de Fluide sanguin | plasma «brûlure, [rauma » * ecu el sons cdeshydratalion) Diminution du volume sanguin coligé mie) .4 .hypoknsion veineuse Baisse de ét cardiaque { hypotension orférielle .(Métabolites Toxémie hislamines foxines microbiennes Hyperactvilé sympathico- surrénalienne oo vaso-dilatalion choc neurogenique ou choc v Erde ; vaso-constriction «choc he log nigue) choc thermique artériolaire \u201d tr Perturbation vaso-motrice © hemorra A Asphyxie relalive des Tissus périphériques chaisse de la pression osmotique des php 1 a eu Perper albumines pô, 25 mm rare Augmentation de h perméabilité capillaire «prédominance de la pression hydrostalique H.ed érormel) Plasmaphérèse extravasalion des protéines plasmatiques \u2014 Hypoproléiné mie rormale- 7%) Choc lraumaligu, \u2014 Choc chirur.dal } Hemodilution ww Hhmeconcentration { Choc hémorrégique CN atocrite emalocr! \u201c Equilibre_normal de 4a pression hydrostalig ue 20% \u201coi a, A 70% ol osmotique des olbumines dans_un I~ (choc thermique teikiy) (Aug.des hématies: 6,000,000 ) choc par déshydratation (Aug.de l'hemoglobine: 114%) UH .A capillaire normal Artériole|p»-= Py raed Voinule 45% THT Hyperviscosile du sang Ralentissement du courant sanguin D ton de |.t d'O Baisse de la fe alealine - Diminulion de apport d\u2019 iy Dim.du Cf er Smaligque (ecritis dems loner Pe St Déficience Baisse de À cellulaire et Lu .de K plasmalique | vase ; Baisse du volume plasmatique el de leau du sang corlico- Aug.de NW non protéique ct de /azotémie (pas menp sd) ol: Baisse de l'absorption intestinale des glucides et des lipides surrenahenne Baisse.du glycogène hépatique el musculaire Aug.du lactate sanguin diutèse im.Anoxie de stase Chute du MB.capillaire Hypothermie Baisse de ka pression vaineuse Diminulion de répletion du coeur droit Baisse du debit cardiague lake Geen mvulalon d'eau, ces wicks Le cycle recommence Harkins synthétise ce tableau en quatre mots: le choc est « Une anoxie oligémique, progressive et vaso-constric- tive ».- \u2014 LE CHOC EN CHIRURGIE 367 CLASSIFICATION ET SYMPTOMATOLOGIE I \u2014 Suivant le temps écoulé entre le début de l\u2019accident et l\u2019apparition du choc, nous dirons qu\u2019il y a: le choc primaire le choc secondaire.A \u2014 LE CHOC PRIMAIRE Le choc primaire est un choc précoce immédiat à la cause qui l\u2019a déclenché.Son mécanisme de production est psycho ou neurogénique.Il survient après une émotion violente, la peur, une douleur insupportable pouvant amener une perte de connaissance allant jusqu\u2019à la syncope; une intervention chirurgicale sur les voies digestives ou biliaires, amenant par stimulation du sinus carotidien, des plexus solaires, mésentériques ou aortico-rénaux, des fibres autonomiques du vague, une baisse de la pression artérielle, une bradycardie, une diminution générale du tonus vaseu- laire par mécanisme de vaso-dilatation, spécialement dans la région viscérale de l\u2019abdomen.TH est à remarquer que le choc primaire peut précéder le choc secondaire, qu\u2019il s\u2019en différencie par la précocité de son apparition, par la conservation des extrémités chaudes, par un pouls lent.Il peut être causé par la rachianesthésie.Cette variété de choc n\u2019est pas dangereuse, elle se traite par la chaleur et les stimulants.B \u2014 LE CHOC SECONDAIRE Cette variété de choc fait l\u2019objet de notre travail, elle est de beaucoup la plus importante à traiter parce qu\u2019elle est la plus grave.Le choc secondaire est un choc hématogénique survenant de trois à six heures après le début de l\u2019accident.Le 368 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU choqué devient alors faible et apathique mais reste conscient; il répond mal aux questions, les perceptions visuelle et auditive sont abaissées.Petit à petit la peau devient pâle, froide et moite avec çà et là quelques marbrures violacées.Parfois ces malades font du délire et de l\u2019agitation, le pouls devient petit et rapide, le système veineux est collabé: la pression artérielle s\u2019abaisse, la respiration, rapide au début, devient lente et profonde, on note de l\u2019hypoesthésie cutanée, de l\u2019hypothermie, de l\u2019oligurie, un métabolisme basal abaissé, de l\u2019hémoconcentration ou de l\u2019hémodilution suivant le cas, augmentation de la viscosité sanguine, baisse de la réserve alcaline, hypochlorémie, hyperazotémie; le blessé se refroidit de plus en plus et de l\u2019état de stupeur il tombe dans l\u2019inconscience et l\u2019insuffisance hépato-rénale amène la mort.Ce tableau clinique du choc secondaire peut se dérouler chez les blessés polytranmatisés, les brûlés, les opérés avec ou sans hémorragie, les déshydratés par diarrhée sévère (choléra infantile) ou par vomissement (uleus sté- nosant du pylore).De ce qui précède, nous dirons, suivant l\u2019agent qui cause la lésion du blessé, que le choc secondaire peut prendre cinq formes diverses, ce sont: 1 \u2014 LE CHOC THERMIQUE DES BRÛLÉS (thermal shock) consécutif aux brûlures étendues en surface, le choc est alors mortel dans les 48 heures si les deux tiers de la surface cutanée sont brûlés.Après 4 à 7 jours, la mort survient par hépato-néphrite toxique et gastro-entérite ulcéreuse, plus tard par infection et malnutrition.Un brûlé en état de choc va présenter les signes cliniques du choc secondaire en général, avec quelques particularités; l\u2019hé- moconcentration est précoce et constante à cause de la plas- maphérèse au niveau de la surface brûlée, à cause aussi de la déshydratation.Le sang très visqueux compromet la LE CHOC EN CHIRURGIE 369 vitesse circulatoire, les dégénérescences hépato-rénales sont précoces à se produire si la brûlure est très étendue.Les brûlés de gravité moyenne (20% de la surface corporelle) peuvent perdre 30% de plasma dans les 15 premières minutes sans apparition de signes cliniques et en dedans d\u2019une heure cette perte peut s\u2019accentuer jusqu\u2019à 40 et 50% du plasma total circulant, soit 1200 à 1700 c.c.sur un volume total plasmatique de 3800 c.c., chez un sujet de 70 kilos; c\u2019est dire qu\u2019une transfusion plasmatique de 500 cc.est très insuffisante pour remplacer ce qui a été trois fois perdu.La perméabilité capillaire et l\u2019extravasation plasmatique persistent jusqu\u2019à la quarantième heure dans une brûlure et d\u2019après Lee et Wolf, il est inutile au début d\u2019injecter une grosse quantité de plasma car celui-ci ne sera pas retenu dans la circulation.L\u2019hémoconcentration s\u2019apprécie par l\u2019augmentation des globules rouges, de l\u2019hémoglobine et de l\u2019hématocrite qui peut monter jusqu\u2019à 70% ; la protéinémie s\u2019abaisse, la déshydratation est marquée, il faut alors doser ces déficits et instituer un traitement en conséquence.2 \u2014 LE CHOC TRAUMATIQUE (traumatic or wound shock).Associé ou non au choc des brûlés, le choc traumatique se produit avec une intensité variable chez les blessés polytraumatisés atteints d\u2019écrasement ou de broiement de membres avec fractures comminutives du squelette, atteints encore de plaies multiples par arrachement, contusions des parties molles, par éclats d\u2019obus, balles ou instruments tranchants, ou traumatisés du thorax, de l\u2019abdomen avec rupture d\u2019un viscère et hémorragie occulte, autant de conditions plus ou moins graves les unes que les autres, qui amèneront la mortification, le sphacèle des régions traumatisées, lesquelle pourront être contaminées ou infectées 370 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU secondairement.Dans ces régions mortifiées, se fera une perte locale de fluide sanguin, plasma ou globules rouges, amenant l\u2019oligémie du choc secondaire et sa symptomatologie clinique.Ici encore, hématocrite, protéinémie, cytologie, gravité spécifique, nous renseigneront sur l\u2019état humoral du sujet.Blalock, dans un tout récent article, insiste sur deux formes de traumatisme auxquels les blessés de guerre, tant civils que militaires sont exposés.Ce sont: 1° les contusions et hémorragies de viscères thoraco-abdominaux au cours des explosions de bombes (Blast) et, 2° le syndrome d\u2019écrasement de longue durée, des parties molles par des débris, résultats des bombardements aériens (Crush Syndrome).Dans le premier cas (Blast), les lésions pulmonaires ou abdominales étaient dues au déplacement d\u2019air subit de l\u2019explosion sous forme d\u2019onde percutant la paroi thoraco- abdominale, et non comme nous serions portés de le croire, par augmentation subite de la pression dans les voies respiratoires supérieures.Les lésions constatées, comprenaient de petits points hémorragiques multiples, rouge vif sur la surface pleurale du poumon et dans le poumon, correspondant à la rupture des capillaires intra-alvéolaires et aussi à des points hémorragiques dans les muqueuses des bronches et de la trachée.Dans les cas de grandes explosions, la mort immédiate survenait par occlusion des grosses bronches par des caillots sanguins.Dans d\u2019autres cas, c\u2019était par oedème aigu pulmonaire ou hémorragie intra- péritonéale.Tel est le syndrome déclenché par l\u2019onde de compression ou de raréfaction des explosions de bombes (Blast) et rapporté par Zuckerman dans le Lancet en 1942, à la suite d\u2019accidents analogues observés sur les lieux de bombardements aériens.Le traitement de ce syndrome con- LE CHOC EN CHIRURGIE 371 siste dans la respiration artificielle, la morphine et 1\u2019oxygénothérapie.Le syndrome d\u2019écrasement prolongé des parties molles au cours des bombardements aériens, est bien connu a Londres sous le nom de « Crush Syndrome » et se rapproche plus du choc que le précédent; voici en quoi il consiste: la compression des parties molles d\u2019un membre pendant plusieurs heures amène l\u2019écrasement et l\u2019ischémie des muscles nécrosés, avec analgésie et gonflement du membre, hémoconcentration, puis apparition d\u2019un choc traumatique répondant parfois au traitement par le plasma.Ensuite s\u2019installe un syndrome urinaire terminal qui est constitué par de l\u2019oligurie progressive avec albuminurie, cylindres granuleux noirs ou bruns pouvant aller jusqu\u2019à l\u2019hématurie franche et urémie terminale.On peut aussi observer de l\u2019ictère, de la gangrène du membre atteint et la mort survient dans les deux tiers des cas.Le traitement du « Crush Syndrome» conseillé par les auteurs anglais comprend : le traitement du choc en général, l\u2019entretien de la diurèse avec alcalinisation des urines, les incisions multiples puis l\u2019amputation du membre écrasé (résultat souvent fatal), le bandage compressif, l\u2019administration d\u2019antispasmodiques et d\u2019extrait cortico-surrenal.En résumé, le choc traumatique peut être causé par une grande variété de lésions; au point de vue humoral il se produit une perte de plasma, parfois de sang total s\u2019il y a une hémorragie accompagnant la blessure comme c\u2019est souvent le cas.La protéinémie sera abaissée, l\u2019hématocrite ou volume cellulaire au lieu de 45%, pourra descendre jusqu\u2019à 30 ou 25% indiquant l\u2019hémodilution dans le choc traumat1- que.C\u2019est à ce sujet que Weil fait remarquer que l\u2019hémo- concentration n\u2019est pas une condition sine qua non du choc. 372 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 3\u2014 LE CHOC CHIRURGICAL (surgical shock).C\u2019est le choc survenant pendant ou après une intervention chirurgicale.Les manipulations et les tractions violentes du tube digestif, amènent, avons-nous dit, par l\u2019intermédiaire du sympathique et du vague (mécanisme neurogé- nique) un collapse cardio-vasculaire qui est vite jugulé par des stimulants vaso-constricteurs et par la chaleur: c\u2019est le choc primaire.Le choc secondaire survenant surtout apres intervention est le résultat de bien des facteurs dont certains existaient déjà avant l\u2019opération.Parmi ces derniers, mentionnons, la déshydratation, l\u2019hypoprotéinémie des ulcéreux en inanition et qui vomissent, la déchloruration et l\u2019alcalose de ces mêmes malades en état de sténose pylorique, l\u2019anémie des cancéreux, l\u2019insuffisance hépatique des lithiasiques, l\u2019infection, la péritonite, la déshydratation des malades en occlusion intestinale, l\u2019anesthésie qu\u2019on impose à l\u2019opéré, autant de conditions pré-opératoires qui contribueront à produire le choe si l\u2019intervention est elle-même traumatisante.Quant aux facteurs actuels déclenchant le choc opératoire, il faut mentionner l\u2019évaporation péritonéale au cours des extériorisations des viscères, l\u2019hémorragie impromptue parfois difficile à contrôler, les pertes locales de plasma au niveau de larges surfaces cruentées (colectomie et mammectomie), la malaxation des tissus par des écraseurs, la formation de gros pédicules au cours des ligatures, le pincement et section des troncs nerveux sans analgésie préalable, (Leriche) au cours des amputations de membres, les débridements craintifs et incomplets des plaies traumatiques laissant sur place des tissus morts, des cellules tuées dévitalisées qui sont le phénomène d\u2019autolyse et de résorption (E.Quénu et A.Paré), tous ces facteurs surajoutés amèneront chez l\u2019opéré cette accélération du pouls avec baisse de la pression artérielle, transpiration profuse, phénomènes bien connus des chirurgiens, nécessi- LE CHOC EN CHIRURGIE 373 tant l\u2019administration (illico) de sérum artificiel, de sang total, de plasma et de stimulants.4 \u2014 LE CHOC HÉMORRAGIQUE (hemorragic shock).Le choc hémorragique survient à la suite d\u2019une hémorragie simple, telle que l\u2019hématémèse, l\u2019hémoptisie, la grossesse ectopique rupturée, ou bien associé au traumatisme ou compliquant une intervention chirurgicale ; l\u2019hémorragie est alors externe, facile à contrôler, ou bien elle est interne, insidieuse (rupture du mésentère, du foie, de la rate ou éclatement d\u2019un rein).C\u2019est donc la perte de sang total seul, ou le traumatisme avec douleur aiguë accompagnée d\u2019hémorragie interne, qui vont plonger le blessé dans le choc hémorragique.Blalock nous fait remarquer que le premier signe dans le cas de perte de sang total est la dilution révélée par l\u2019hématocrite, la cytologie sanguine et les signes cliniques : pâleur, décoloration des muqueuses.A la suite d\u2019une hémorragie massive (plus d\u2019un litre), ou bien le patient meurt immédiatement, ou bien l\u2019hémorragie s\u2019est arrêtée et la baisse du volume sanguin est comblée par les propres fluides interstitiels du malade repassant dans la circulation, ou bien artificiellement par l\u2019administration de sérum physiologique intraveineux ou par une transfusion de sang total.N\u2019avons-nous pas dit déjà que l\u2019oligémie du choc dépend plus de la valeur osmotique du plasma que de la fonction respiratoire des globules rouges, que l\u2019anémie grave est encore moins grave qu\u2019une perte analogue de plasma.Une hémorragie d\u2019un litre à un litre et demi, soit 30% du volume sanguin, est mortelle chez un homme en mauvaise santé, à moins d\u2019une transfusion immédiate.Un donneur de sang qui donne un demi-litre de son sang voit son volume sanguin revenir à la normale au bout d\u2019une heure, grâce à certains mécanismes compensateurs, (vasoconstriction, splénocontraction.transsudation Iymphati- 374 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU que).En conclusion, comme l\u2019hémorragie est souvent associée au choc traumatique ou chirurgical, et pour les raisons précitées il faut craindre l\u2019hémorragie mais il faut craindre encore plus la perte de plasma, ce qui guidera efficacement notre thérapeutique.5 \u2014 LE CHOC PAR DÉSHYDRATATION (dehydra- tion-shock).Dans cette variété de choc, le volume sanguin est réduit à cause d\u2019une perte d\u2019eau et d\u2019électrolytes (Na, CI, K); il se fait alors, comme dans les autres variétés de choc, de l\u2019hémo-concentration augmentant la viscosité du sang, puis de la stase capillaire et de l\u2019anoxémie.Le tableau ci-dessous nous fera comprendre les bases physiologiques réglant le métabolisme de l\u2019eau et des électrolytes, milieu osmotiquement instable à cause de la concentration variable en protéines des zones qu\u2019il aura à infiltrer pour y apporter les substances nutritives et en extraite les déchets.Ces zones où l\u2019eau et les sels y sont à des concentrations variables sont: le plasma sanguin, 5% du poids corporel en eau, les liquides interstitiels: 15%, les liquides intra-cellulaires : 50%.D\u2019après le tableau, le maintien de l\u2019équilibre de l\u2019eau et des électrolytes dans les milieux et inter et intra-cellu- laires de l\u2019organisme, est basé sur le mécanisme de la sécrétion et de la réabsorption de 8,200 à 10,000 c.c.de fluide par 24 heures le long du tube gastro-intestinal, mécanisme assuré par l\u2019ingestion de 3 litres d\u2019eau par jour (eau de breuvage : 2 litres, eau d\u2019alimentation : 1 litre, dont 500 c.c.comprenant l\u2019eau d\u2019oxydation) équilibrant 3 litres d\u2019eau de déchets (urine: de 600 a 1500 c.c., sueurs et poumons, intestins: 1500 c.c.). LE CHOC EN CHIRURGIE 37 On MÉTABOLISME DE L'EAU Pendant 24 heures SORTIE DE L'EAU ©» ENTREE »s L'EAU: H20:3 litres per Jour.@s) a Etes a = Alimenli litre, 500cc eau /50cc «+ INTESTINS (sécuélioms: 5.200 cc.far Veux) ory VALEUR DES FIUTDES SUEUR « SUDORIPARE 047 #C03 NA 4500 cc 3500cc.PLASMA SANGUIN cL\u2019 /.L C.6% pe po \u2018 à EVAPORATION PE 4 K : PULMONAIRE pe POLTEINE POUMON He, STAT H-c03 \" LAINE +2 NA\" CL 16004 /500c.LL, _ £AY LIQUIDES INTERSTITIELS aumenrs , Po* 10,000 cc.13) pe DECHETS CA Ac one |so- N Ae ProTe ne H20 = cody , # Pot 3 Lites K El irmines par Loue Maintien « » balance « l'eau par jour 3000 «.c | Ingesta oe Excreta Equilibre constant 376 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Il faut remarquer, à droite de ce tableau, la concentration respective en protéine, en ions basiques et en ions acides des trois milieux plasmatique, interstitiel et intracellulaire.Les protéines cellulaires très concentrées exercent une force attractive sur l\u2019eau interstitielle elle-même très peu concentrée en protéine, ce qui la rend diffusible ; cette eau interstitielle, vectrice de substances nutritives ou de déchets, ira de part et d\u2019autre, soit vers la cellule, où sera de nouveau reprise par la circulation plus concentrée qu\u2019elle en protéines (pression oncotique, attractive, variant avec la teneur en protéines du sang) ; cette eau sera enfin dirigée vers les émonctoires.Quant aux ions acides et basiques, ils ont pour fonction de régler l\u2019hydratation des tissus, le maintien de la réserve alcaline par les solutions tampons (acidose dans le choc).Cette eau vitale du métabolisme de l\u2019eau est-elle spoliée par vomissement, inanition ou pyrexie à cause d\u2019une lésion du tube digestif, alors il n\u2019y aura pas de réabsorption quotidienne des 10,000 litres de fluide chargés de véhiculer dans les milieux plasmatique et interstitiel les substances et les déchets de la cellule, élément noble de nos tissus.Il y aura alors déshydratation de l\u2019organisme, les métabolismes seront retardés, il se fera une perte considérable d\u2019eau et d\u2019électrolytes par le tube digestif pouvant amener le malade en état de choc, c\u2019est le choc par déshydratation.Ici, le plasma, ayant perdu son eau, il y a concentration des hématies et des protéines plasmatiques (hémoconcentration et hyperprotéinémie).La déshydratation peut exister seule ou associée à l\u2019hypoprotéinémie.Tel est le cas dans certaines maladies du tube digestif s\u2019accompagnant de vomissements ou de diarrhée: la gastro-entérite, l\u2019ulcère sténo- sant du pylore, les fistules intestinales, les occlusions hautes du grêle, la péritonite fébrile, le choléra asiatique, l\u2019emploi prolongé des tubes de drainage de Levine et Abbott-Miller. LE CHOC EN CHIRURGIE 307 L\u2019on comprendra que ces déshydratations aggraveront davantage l\u2019état du malade, si concomitamment se surajoute un choc opératoire, traumatique, thermique, chocs qui ne sont pas par eux-mêmes exempts de déshydratation.Pour évaluer l\u2019état de déshydratation, il faut rechercher la protéinémie, la chlorurémie, l\u2019hématocrite, la réserve alcaline.Ces analyses nous renseigneront sur l\u2019état hydré- mique du sang, sur la perte des ions CI et Na, sur le degré d\u2019acidose et d\u2019alcalose associé à la déshydratation.Cliniquement, la soif, l\u2019état de sécheresse des muqueuses et de la peau, nous donneront une approximation de la gravité du choc.IT \u2014 Pour des raisons physiologiques, Blalock classifie le choc: 1 \u2014 Choc hématogénique DûÜ à la perte locale de fluide sanguine et à la vasoconstriction, c\u2019est le choc secondaire au traumatisme, à l\u2019hémorragie, à la brûlure étendue, à la déshydratation, parfois à l\u2019intervention chirurgicale.L\u2019évolution de ce choc est résumée dans le tableau des phénomènes du choc.2 \u2014 Choc neurogénique C\u2019est le collapse cardio-vasculaire ou syncope survenant dans le choc primaire par le mécanisme de la vasodilatation réflexe de segments vasculaires, amenant l\u2019augmentation du lit vasculaire.Les variétés de choc réalisant ce type comprennent : le choc survenant dans la rachi-anes- thésie, dans l\u2019exploration brutale de l\u2019abdomen au cours de la laparatomie, dans l\u2019expérience de Golz traumatisant le mésentère d\u2019une grenouille et amenant un réflexe 378 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU d\u2019inhibition du coeur, enfin le coup de poing du boxeur frappant son adversaire dans le ventre, c\u2019est-à-dire sur le plexns solaire, coup pouvant amener la mort subite.3 \u2014 Choc vasogémique Des substances toxiques, analogues à l\u2019histamine, agissent directement sur le vaisseau par le phénomène de la vaso-dilatation.Ce type de choc se trouve réalisé dans le choc anaphylactique, la maladie d\u2019Addison ou encore dans cette vaso-dilatation subite produite par le nitrite d\u2019amyle, réaction si salutaire dans l\u2019angine de poitrine.4 \u2014 Choc cardiogénique C\u2019est le choc survenant chez les cardiopathes souffrant d\u2019épanchement péricardique.Contrairement au choc secondaire et hématogénique, il y à ici un engorgement de tout le système veineux (asystolie).Pour illustrer cette division physiologique du choc, la perforation de l\u2019uleus gastrique réalise l\u2019association des trois modalités de choc précédemment cité.Ainsi dans la perforation d\u2019ulcère gastrique, la douleur aiguë syncopale engendre la vaso-dilatation réflexe du choc neurogénique.L\u2019inondation péritonéale amenant l\u2019irritation chimique du péritoine, déclenche une vaso-dilatation des vaisseaux splanchniques, c\u2019est le choc vasogénique.Alors survient une baisse du débit cardiaque avec anoxie de stase, hémo- concentration et plasmaphérèse locale, ainsi se trouve réalisé le troisième type de choc hématogénique dans une même maladie., III \u2014 En 1914, les médecins anglais avaient adopté une classification du choc basée sur le pouls, la pression artérielle et le volume sanguin.1 4 1 » LE CHOC EN CHIRURGIE 379 P.A.PouLs VOLUME SANGUIN Groupe I 95 mm Hg | 90 à 100 par \u2019 75% de la normale Groure II 70490 70à 90 par\u201d 65 à 75% de la N.mm Hg Groure III 60 mm Hg |120 à 160 par \u201d| 50 à 65% de la N.TRAITEMENT DU CHOC Sachant maintenant que la baisse du volume sanguin dans le choc peut se produire par le double mécanisme de la vaso-constriction ou de la vaso-dilatation, la thérapeutique de ce syndrome sera basée sur l\u2019étude des facteurs prédominants qui ont engendré le choc, sur l\u2019examen minutieux du blessé.Après avoir donné les premiers soins : médicaments, stimulants, vaso-constricteurs ou hypnotiques, boissons chaudes, après avoir étiqueté le blessé, reconnu l\u2019asphyxie, l\u2019hémorragie ou l\u2019état de choe, après avoir fait le bilan des lésions traumatiques, les pansements et l\u2019appareillage d\u2019urgence, puis, suivant les cas particuliers, vu au transport convenable des blessés sans aggravation de leurs lésions déjà existantes, il convient, dis-je, au médecin de ne pas abandonner au hasard son blessé.Il doit de toute nécessité se familiariser avec l\u2019idée que, dans une heure ou deux, ce blessé pourra lui mourir entre les mains d\u2019hémorragie interne ou être plongé dans un état de choc traumatique très grave.Si tel est le dernier cas, des fluides injectables susceptibles de restaurer le volume sanguin, seront injectés en qualité et en quantité variables suivant les besoins de la circulation.Avant d\u2019envisager d\u2019une façon pratique et par ordre d\u2019importance le traitement devant s\u2019appliquer à chaque type de choc, nous mettrons en lumière 380 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU la valeur respective de ces fluides injectables à savoir : le sang total, le plasma et ses nombreux substituts.FLUIDES INJECTABLES DANS LE CHOC / a .Sang total Frais ; conservé frais Colloïdes 4 Plasma conservé .sanguin desséché Solutions 5 ; congelé | Substituts Sérums { salé L Cristalloides { Serums ues glucosé I.SANG TOTAL A \u2014 Valeur thérapeutique Comme souvent l\u2019hémorragie accompagne les états de choc, le sang total frais est le fluide biologique idéal pour combler les pertes hémorragiques.Si importante et grave que puisse être parfois une hémorragie, il ne faudra pas oublier que les pertes plasmatiques sont plus importantes à remplacer que les globules rouges, en autant que l\u2019hémoglobine et les hématies ne sont pas plus bas que les premiers, 25% et les seconds, 1,000,000 de globules rouges.Le sang du point de vue de la valeur osmotique, volume pour volume, est deux fois moins actif que le plasma sanguin : une anémie de 1,000,000 de globules rouges est beaucoup moins grave qu\u2019une perte de 1,500 à 1,700 c.c.de plasma, perte qui peut être mortelle.En effet, 100 cc.d\u2019une solution à 30% de pro- LE CHOC EN CHIRURGIE 381 téines exerce la même pression osmotique qu\u2019un litre de sang total.I] découle de ceci qu\u2019après une transfusion sanguine il ne faudra pas non plus ménager le plasma, c\u2019est lui qui sortira le blessé du choc.B \u2014 Indications thérapeutiques Le sang total est indiqué : dans les anémies aiguës secondaires au choc hémorragique, dans le choc traumatique, opératoire et thermique avec hémorragie concomitante (rupture de grossesse ectopique, du mésentère et de la rate, plaie opératoire de la veine cave inférieure).Dans les anémies chroniques secondaires à l\u2019uleus gastrique, la carei- nose gastro-intestinale et pulmonaire, l\u2019infection, la malnutrition et l\u2019avitaminose, maladies pouvant se compliquer ou non d\u2019épisodes aigus.Il ne faut pas oublier que dans le cas de déshydratation, l\u2019anhydrémie pourra voiler l\u2019anémie; pour découvrir cette dernière, il faudra alors hydrater le malade, ce qui mettra en évidence l\u2019état de dilution des globules.Enfin, avant les opérations, pour prévenir choc opératoire dans les maladies déglobulisantes, il sera bon de faire des transfusions sanguines.C \u2014 Méthode d\u2019admimstration Le sang total s\u2019administre : 1° sous forme de sang frais en transfusions directes ou indirectes de sang citraté.Le sang est ici le plus pur et le plus complet qui soit, c\u2019est une méthode idéale pour la pratique de la vie civile.En temps de guerre où les grands blessés affluent, il faut agir vite et à l\u2019abri de la contamination.Les solutions conservées aseptiques et chimiquement pures sont beaucoup plus expéditives et administrées avec une plus grande sûreté, il faudra alors fournir: 2° le sang conservé: Robertson, en 382 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU 1918, préconise la formation de banques de sang conservé dans une solution glucosée et citratée.Aux Etats-Unis cette méthode a été couramment en usage.Actuellement, d\u2019après de Gowin, Harris et Scudder, il n\u2019est pas bon d\u2019injecter du sang conservé de plus de cinq jours, car il se fait de l\u2019hémolyse, une augmentation de potassium plasmatique, le sang devient alors dangereux à injecter.Sources de sang conservé: le sang conservé vient des donneurs volontaires ou professionnels; il peut être fourni par le sang placentaire : celui-ci plus riche en globules rouges, possède un bon pouvoir hémostatique, mais, d\u2019après Howkins et Brewer, le prélèvement de sang placentaire n\u2019est pas économique, la contamination s\u2019y fait au taux de 22%.Le sang de cadavre employé par Youdine en Russie, a été déconseillé, car l\u2019augmentation de potassium donnait à ce sang conservé une toxicité très grande.En conclusion, l\u2019usage du sang conservé, surtout avec la guerre, est très recommandable, en temps que son emploi ne dépassera pas de cinq jours la date de son prélèvement.II.PLASMA SANGUIN A.\u2014 Valeur thérapeutique Le choc thermique est celui qui répond le mieux au traitement par le plasma sanguin car c\u2019est dans ce type de choc que l\u2019hémoconcentration et la viscosité sanguine sont à leur maximum, la protéinémie la plus basse.Blalock, au Vanderbilt Hospital, présente une grande brûlée de la moitié du corps; c\u2019est une femme de 39 ans, enceinte, qui fait un avortement et qui reçoit le traitement suivant : en 19 jours, par voie endo-veineuse, 215 litres de sang total, 5 litres de plasma, 9 litres de solution cristalloïde.Résultat: guérison.4 i LE CHOC EN CHIRURGIE 383 Le plasma, sous toutes ses formes, est le produit biologique qui combat le plus efficacement le déséquilibre de n\u2019importe quelle modalité du choc.Il doit être administré quantitativement d\u2019après les déficits circulatoires calculés ; car s\u2019il est facile de donner au brûlé une quantité de plasma qui va combler à peu près ses pertes, il est aussi possible, si la brûlure est tant soit peu étendue, de ne lui en pas donner assez, faute de n\u2019avoir pas calculé ce que sa cireu- lation exigeait.La protéinémie, l\u2019hématocrite, ou la gravité spécifique «falling drop method de Scudder » à l\u2019aide de formules ou de tableaux graphiques, aident à calculer les besoins quantitatifs d\u2019un brûlé en plasma sanguin.B.\u2014 Indications thérapeutiques En dehors de l\u2019état de choc, le plasma est indiqué dans tous les états chroniques d\u2019hypoprotéinémie accompagnant les néphroses, les cirrhoses, les gastroentéropathies, les infections graves, la malnutrition, la diarrhée sévère des enfants.C.\u2014 Méthode d\u2019administration 1« Plasma liquide.Pour les accidents de la vie civile ordinaire, le plasma liquide et frais est la forme de choix dont les malades devraient bénéficier.Depuis la guerre, le plasma devant être préparé adéquatement et expédié en vitesse sous une forme simple et condensée, il a fallu absolument résoudre le problème de la conservation idéale des plasmas.Aux Etats- Unis, le Conseil National des Recherches, a entrepris de fournir à l\u2019armée et à la marine, par l\u2019intermédiaire de la Croix-Rouge, des produits biologiques standardisés et chi- 384 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU miquement purs pouvant être injectés sur le champ avee le minimum de danger.Le traitement qu\u2019on a fait alors subir au plasma pour le conserver longtemps, pour le transporter en tout lieu sans le contaminer, a été le résultat d\u2019une série d\u2019expériences.On s\u2019est aperçu que nombre de réactions thermiques et allergiques, après l\u2019injection de plasma, étaient dues, soit à la contamination bactérienne, soit à la floculation de protéines instables qui faisaient embolie.Pour obvier à ces deux inconvénients, le plasma sanguin fraîchement séparé des éléments figurés a été traité par congélation, il à pu très bien se conserver dans cet état.On alla jusqu\u2019à le dessécher à partir du plasma congelé; ce procédé enleva toute contamination et tout danger de floculation.En général, d\u2019après Stumia et McGraw, un plasma conservé pour être injecté efficacement à un blessé doit: a) conserver toutes ses protéines, b) ses anticorps spécifiques ou non spécifiques, c) avoir ses propriétés anti-hémorragiques dues à la conservation de la prothrombine.Le plasma liquide, si on veut le conserver dans cet état, pour éviter toute contamination bactérienne, peut, d\u2019après Milan Novak, être traité par une solution de 0.2% de sulfathiazol dans 450 c.c.de sang ; cette dernière solution se compose ainsi: sérum physiologique, 50 c.c., citrate de soude 1 gramme 50, sesqui- hydrate de sulfathiazol de sodium.1° Ce plasma au sulfa- thiazol conservé a 25° C.perd rapidement sa prothrombine et son complément, la floculation est possible, il faut le filtrer en l\u2019administrant.2° Le même plasma conservé à 4° C.garde sa prothrombine et son complément pour 60 jours, il doit être filtré car la floculation est toujours possible.2° Plasma desséché: il est préparé et livré dans une bouteille où le vide est fait, c\u2019est de la protéine en cristaux ou en flocons solubilisables dans l\u2019eau distillée.La pré- LE CHOC EN CHIRURGIE 38H paration à l\u2019usage de la Croix-Rouge comprend deux bouteilles de 400 c.c.contenant 1\u2019une 300 c.c.de plasma desséché et citraté, l\u2019autre 300 c.c.d\u2019eau bi-distillée.Ces deux bouteilles sont livrées avec aiguille, tube caoutchouté et bien stérile, le tout empaqueté à l\u2019épreuve de l\u2019eau et de l\u2019air.Il est très facile, en quelques minutes, de préparer ce produit et de l\u2019injecter sur place.Ce plasma desséché est à l\u2019abri de la contamination et de la floculation, mais resolubilisé, il a perdu sa prothrombine, perte que l\u2019on peut prévenir par addition de 1% d\u2019acide citrique qui combattra l\u2019excessive alcalinité du milieu.3° Le plasma congelé est idéal car il conserve la prothrombine et les éléments spécifiques, il est exempt de la contamination et de la floculation.Pour le dégeler rapidement, il suffit de le plonger dans un bain à 37° C.Le centre médical de l\u2019Armée et de la Marine américaine, d\u2019après l\u2019expérience de 3,000 bouteilles de plasma congelé injecté depuis les derniers dix-huit mois, constate que le taux des réactions allergiques ne dépasse pas .62%.Donc il semble prouvé que la meilleure méthode de conservation du plasma est la congélation de celui-ci, c\u2019est le procédé qui sera généralement adopté sous peu par les Armées américaines, d\u2019après D.Kendrick.4° L\u2019albumine humaine.Cohn de Harvard produit une albumine humaine qui s\u2019injecte par voie endoveineuse sans danger ; elle représente 65% des protéines plasmatiques et, compte pour 80% de la pression osmotique exercée par le plasma total.Ce subtitut a été adopté aussi par le Conseil National des Recherches.Ce produit très compact est livré en bouteilles de 115 c.c.contenant une albumine à 25%, exer- cant une pression osmotique presque double du plasma desséché. 386 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU III.AUTRES SUBSTITUTS INJECTABLES Nous mentionnons seulement: A.la solution de gomme acacia : très employée à la dernière guerre mais guère utilisée aujourd\u2019hui du fait qu\u2019elle est très fugace dans la circulation, qu\u2019elle est retenue trop longtemps par le foie.B.Le sérum sanguin.C.Le plasma bovin conservé citraté et sulfamidé.D.La gélatine de poisson.E.La pectine qui est un hydrate de carbone colloïdal: son désavantage est qu\u2019elle est éliminée au bout de 72 heures.IV.LA SOLUTION SALINE ET GLUCOSÉE Dans les états de choc, les solutions de cristalloïdes doivent être des adjuvants modérés et secondaires de la médication plasmatique.Dans la déshydratation seule, 1l faut y recourir sans restriction, par la bouche, en goutte à goutte rectal, en injection sous-cutanée ou intra-veineuse.Maddock et Coller suggèrent de calculer ainsi la quantité de fluide d\u2019un opéré qui ne peut boire: eau de l\u2019urine : 1,500 c.c.par jour, eau d\u2019évaporation: 2,000 c.c., eau de remplacement des fluides perdus par le tube digestif, soit 6% du poids corporel pour 60 kilos: 3,600 c.c.Il s\u2019ensuit qu\u2019a la suite d\u2019une sévere déshydratation il faudra administrer 7 litres de fluide au malade.Voila pour 1\u2019équilibre du métabolisme de l\u2019eau la quantité approximative de fluide à donner.Quant au choix de l\u2019électrolyte, le sérum glucosé isotonique (solution 5% dextrose) doit être préféré au sérum salé pour prévenir ou combler une déshydratation de moyenne importance.Si la fonction rénale est normale et la déshydratation plus sévère, il faut fournir aux liquides interstitiels les ions Na et Cl sous forme de sérum salé physiologique.Mais comme c\u2019est souvent le cas lorsqu\u2019il y a une grosse déperdition d\u2019eau, le rein est touché, il faut alors donner la solution glucosée qui augmentera le volume LE CHOC EN CHIRURGIE 387 sanguin et le débit rénal, aidera à l\u2019oxydation des corps cétogènes, stimulera la fonction glycogénique et ne causera pas d\u2019oedème comme le fait le sérum salé.Si l\u2019acidose accompagne la déshydratation, il faut ajouter du bicarbonate de soude aux solutions saline et glucosée.En conclusion, le sérum glucosé stimule le métabolisme hépato-rénal, restaure l\u2019hydrémie normale, ouvre les voies à l\u2019administration secondaire du sérum salé dont l\u2019emploi sera plus efficace.Les vomissements répétés amènent une déperdition de l\u2019ion chlore et l\u2019acheminement vers l\u2019alcalose ; se basant sur la chlorurémie plasmatique, le sérum salé sera administré suivant la quantité à combler.V.LE SÉRUM SALÉ HYPERTONIQUE à 20% D\u2019aprés Scudder cette façon rapide d\u2019administrer le chlorure de sodium par voie intraveineuse, soit 30 a 40 c.c.2 fois par jour, combat immédiatement l\u2019épaississement du sang, en ce qu\u2019elle comble la perte des chlorures éliminés en excès dans l\u2019urine et retenus au niveau des zones traumatisés, déperdition amenant une augmentation de potassium plasmatique venu de la cellule.Le sérum hypertonique augmentant l\u2019hydrémie, va augmenter la vitesse circulatoire et va diminuer la vasoconstriction et l\u2019hyperpotassémie.La fuite du potassium de la cellule, à cause de l\u2019hypochloru- rémie, trouble énormément les échanges et les phénomènes d\u2019oxydation au sein de la cellule; cette augmentation du potassium plasmatique est un phénomène capital dans le choc d\u2019après Scudder.De tout ce que nous avons dit jusqu\u2019ici sur le déséquilibre du choc, sur la valeur thérapeutique du sang total, du plasma et des sérums artificiels, nous espérons avoir mis en lumière tout l\u2019intérêt que comporte l\u2019existence clinique authentique d\u2019un tel syndrome, si souvent méconnu, dont le médecin s\u2019obstine parfois à minimiser l\u2019importance. 388 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU .Nous voulons maintenant, en quelques mots, établir une marche à suivre pratique dans le traitement des blessés en état de choc.Les trois accidents graves mortels survenant chez les grands blessés sont, avons-nous dit: l\u2019asphyxie, l\u2019hémorragie, l\u2019état de choc.Contre les deux premiers, il faut pratiquer la respiration artificielle, faire l\u2019hémostase des artères, par ligature, compression directe, pansements, garots, tourniquets, auto-transfusion en levant les quatre membres en position verticale, le malade étant couché.1° La chaleur: le choqué qui est en hypothermie est frileux, «gelé » et claque des dents, il a soif d\u2019eau et d\u2019air ; il faut lui administrer de la chaleur sous forme de boissons chaudes et stimulantes, vêtements chauds, couvertures de laine, bouillottes, sacs chauds, cage électrique, dispositif de chaufferette sous les brancards.Blalock croit qu\u2019il faut user modérément de la chaleur dans le choc, car elle augmente la vaso-dilatation et la transpiration.2° Médicaments : dans le choc par vaso-dilatation, certains médicaments vaso-constricteurs ou stimulants, peuvent être utiles, telle l\u2019adrénaline, l\u2019éphédrine, la caféine, l\u2019éther, la strychnine, la coramine, la pitressine, mais il est bon de ne pas faire abus de ces drogues car ils sont parfois plus dommageables qu\u2019ils font de bien.La morphine qui s\u2019emploie contre la douleur est ici très indiquée contre le choqué qui souffre beaucoup, elle empêchera l\u2019épuisement du choc primaire ; les doses excessives augmentent l\u2019anoxie.S\u2019il y a fracture du crâne à cause de son action inhibitrice sur le bulbe, la morphine est contre indiquée.Les doses devront être enregistrées afin d\u2019éviter l\u2019intoxication et la morphinomanie.Elle peut s\u2019administrer par voie intra-vei- neuse, 44 de grain dissout dans 1 cc.d\u2019eau.Les sulfamidés employés localement dans les plaies traumatiques, après débridement, sont des bactériostatiques puissants.Si l\u2019on craint une infection généralisée ou pour combattre celle-ci LE CHOC EN CHIRURGIE 389 une fois établie, ces derniers s\u2019administrent encore à hautes doses par voie orale ou intra-veineuse.3° L\u2019hormonothérapie : a) L\u2019extrait cortico-surrénal.Swingle et al.attribuent la stase capillaire et périphérique et la mort dans le choc à l\u2019insuffisance cortico-surrénale.L\u2019administration de cortex surrénal dans le choc chirurgical, rehausse le tonue capillaire abaissé.Cette hormone naturelle ou synthétique régularise l\u2019équilibre sodium-potassium, empêche la baisse des chlorures et de la réserve alcaline, la formation d\u2019acide lactique.Elle s\u2019administre sous forme d\u2019Eschatin (Parke Davis), Percorten de (Ciba), Adrenal Cortex (Upjohn).Scudder utilisant l\u2019Eschatin en conjonction avec le sérum salé, rapporte 27 cas de choc par brûlure, obstruction intestinale, pancréatite aiguë, cas dans lesquels il a eu des succès.L'action de cet extrait surrénalien est de remonter la pression artérielle et d\u2019abaisser l\u2019hémoconcentration.Les doses à donner sont suivant la gravité du cas de 5, 10, 15 cc.à la dose en injections intra-veineuses répétées si besoin, 2 à 3 fois par jour, pendant plusieurs jours, tant que la pression artérielle, l\u2019hématocrite ou la densité ne sont pas améliorées.b) L\u2019insuline : l\u2019hyperpotassémie empêche la formation du glycogène hépatique et musculaire; l\u2019administration de 10 à 15 unités d\u2019insuline dans ces cas, avec sérum glucosé, vont stimuler la glycogénie hépatique et aider à combattre le choc.4° L\u2019oxygénothérapie.L\u2019oxygène s\u2019administre au choqué ayant de la cyanose des oreilles, des lèvres et des ongles, dans certains cas particuliers de choc accompagnés de plaies du thorax ou de l\u2019arbre respiratoire, d\u2019oedème pulmonaire, de traumatismes pulmonaires à la suite d\u2019explosions violentes (Blast) enfin dans le choc accompagné d\u2019intoxication par l\u2019oxyde de carbone. 390 LE JOURNAL DE L'HÔTEL-DIEU 5° Vitamines : Il faut administrer conjointement les vitamines B: et C.Cette dernière sera particulièrement utilisée si l\u2019on donne en même temps, l\u2019extrait cortico-surrénalien.6° Cas particuliers : A) LE CHOC THERMIQUE DES BRÛLÉS.Les brûlures comportent un traitement local et général.Il serait hors de sujet de discuter ici de là thérapie locale des brûlures, des cinquante variétés de topiques dont Harkins fait mention dans un récent article; la valeur respective de chacun de ces médicaments est indiscutable, les plus importants sont: les tannins, les onguents sulfamidés, les teintures antiseptique, les corps gras.Leur rôle est de désinfecter, d\u2019analgésier, de fixer les cellules brûlées, de hâter le plus rapidement possible la cicatrisation de la plaie par brûlure.Toutefois, mentionnons que l\u2019emploi local et général des sul- famidés, pour ce qui est de l\u2019infection dans les brûlures, est sûrement une acquisition nouvelle qui combat la suppuration des grands brûlés ; c\u2019est un adjuvant précieux du tannage de la peau, mais employé seuls, ils n\u2019ont pas la propriété de fixer les tissus brûlés comme le fait la formule: acide tannique et nitrate d\u2019argent et surtout ils prolongent l\u2019état de choc.Les sulfamidés doivent donc être associés au tannage et aux antiseptiques.Le choc thermique est le plus responsable des mortalités survenant chez les brûlés.Comme règle au traitement général, il faut admettre: 1° que le besoin physiologique du brûlé en état de choc est le PLASMA SANGUIN sous quelque forme qu\u2019il soit.2° Que le plasma à injecter doit combler quantitativement le déficit plasmatique que l\u2019on évalue d\u2019après l\u2019hématocrite et la protéinémie trouvée chez le brûlé à l\u2019aide d\u2019une formule ou d\u2019un tableau, où le diagramme des hématocrites et de la protéinémie nous donne le déficit plasmatique à combler chez le brûlé. LE CHOC EN CHIRURGIE 391 Déficit calculé des protéines plasmatiques dans les brûlures graves FoRMuLE: deficit des protéines en gm.= 5.5 a_(2d 0) Pe) {100 - Hn) He Pd- Poids du corps: 70 alos Hn hematocrite.45x (normaly Ho- hématocrite trouvé Po - protéinèmie GRAPHIQUE Déficil protéine plasrmali gue ifictl fe 5 Em A ou C.T.3250 220 3000 200 750 180 500 160 4 000 20 700 so 60 750 500 250 65 | Ho.» bermaccste observ Doce lire b de act péasmatque, choiste & poet oie tp ver.Lao de l'hematocerté Trouvé croise da courbe de & bre - ficnême aclcelE du brule, a ce our (hocisontst mors donnera À defect \u201cpss malipae à gauche er poids.a ofoc- % er slime Forreger 4 che Fosse survart À Seeds de rmalatde (x grammes) (bords gle mao) 70 Arlos ' + 392 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU Le tableau ci-dessus est très utile mais ne doit pas être employé sans correction si le blessé fait une hémorragie assez considérable, s\u2019il est anémique ou polycithémique.De façon plus grossière, Harkins a suggéré de caleuler le déficit plasmatique, en donnant 100 c.e.de plasma pour chaque unité de l\u2019hématocrite au-dessus de 45% et en plus d\u2019ajouter 25% du chiffre trouvé pour chaque unité en bas de 6% de la protéinémie.B: LE CHOC PAR DESHYDRATATION.I est important de toujours maintenir une bonne hydratation des tissus d\u2019abord préventivement au choc car on peut dire que la déshydratation prend part, tôt ou tard, à toutes les variétés de choc quand elle ne cause pas elle-même le choc.Il faut donc, avant l\u2019opération, bien hydrater les malades en les laissant boire, ou même en leur fournissant par voie sous-eutanée ou intra-veineuse, l\u2019eau et les électrolytes, de sorte qu\u2019à l\u2019intervention, du fait de 1\u2019évaporation péritonéale, le choc chirurgical ou hémorragique en soit amoindri d\u2019autant.Après l\u2019opération, l\u2019opéré a perdu par transpiration ou par la fièvre de 2 à 3 litres d\u2019eau, s\u2019il ne peut boire, la perte peut aller jusqu\u2019à 5 à 6 litres par jour, 1l faudra lui administrer 2 à 3 litres de sérum glucosé par jour, pour combattre sa déshydratation.Dans les autres variétés de choc, les sérums artificiels doivent être des adjuvants modérés de la thérapeutique par le plasma.À l\u2019objeec- tion de Best et Taylor (1939) qui font remarquer que les solutions salines et glucosées sont sans valeur dans le choc avancé, et à celle de Davis (1941) disant que la solution saline lave le sang de ses protéines et augmente ainsi la perte de plasma, nous dirons que dans le traitement du choc, l\u2019injection de cristalloïde en solution doit se faire en petites quantités par jour et seulement après que les transfusions plasmatiques auront remonté la protéinémie. LE CHOC EN CHIRURGIE C) LE CHOC TRAUMATIQUE.Les blessés par plaies, écrasement, broiement, fractures multiples ouvertes, comminutives, doivent d\u2019abord bénéficier des premiers soins d\u2019urgence (First Aid).Ces soins comprennent, en dehors des accidents sérieux déja mentionnés (asphyxie, hémorragie et choc), l\u2019examen minutieux rapide du blessé, la diagnostic des lésions traumatiques du crâne, du rachis, de l\u2019appareil locomoteur, du thorax et de l\u2019abdomen, les pansements compressifs temporaires des plaies, l\u2019immobilisation des fractures par des attelles de fortune, lesquelles fractures si elles sont méconnues ou négligées, pourront léser davantage les parties molles et augmenter l\u2019état de choc.Plus tard, le blessé ayant été transporté convenablement vers.des centres hospitaliers et déposé en lieu sûr, sera suivi de près et traité préventivement, s\u2019il n\u2019existe pas encore, pour choc traumatique.Du plasma, du sang total, des boissons chaudes suivant les règles précédemment décrites, seront administrés au blessé afin de le remonter de son déséquilibre humoral.Il faut ensuite traiter les lésions traumatiques.Le traitement comprend, sous anesthésie général, le nettoyage chirurgical des plaies communément appelé « débridement », terme admis par les anglo-saxons, c\u2019est-à-dire l\u2019excision des tissus morts ou dévitalisés, sulfamidation de la plaie, fermeture et immobilisation.Si ces plaies existent aux membres malgré l\u2019absence de fracture, on immobilise le membre après le débridement dans un appareil plâtré fermé jusqu\u2019à guérison complète de la plaie ; cet appareil plâtré, en mettant au repos les vaisseaux lymphatiques, vont empêcher ceux-ci de propager l\u2019infection (R.Bolté).Cette méthode était couramment employée lors de la guerre 1914-18, par les armées françaises (À.Paré, W.Orr et Gosset).On rapporte même qu\u2019Ollier de Lyon a employé ce procédé du plâtre fermé dans le traitement des plaies en 1870, lors de la guerre franco-prussienne.Trueta, lors de la guerre civile espagnole a aussi utilisé ce mode de traiter les plaies mais 394 LE JOURNAL DE L\u2019HOTEL-DIEU il est loin d\u2019avoir inventé la méthode comme l\u2019a prétendu certaine revue américaine profane et à grand tirage.C\u2019est à l\u2019Ecole française que revient l\u2019honneur d\u2019avoir été la première à traiter les plaies par la méthode des plâtres fermés.Ce procédé est encore très en vogue aujourd\u2019hui.Les fractures sont réduites soit par des manoeuvres orthopédiques ou par interventions sanglantes avec ostéosynthèse et immobilisation dans un appareil plâtré.Contre les infections toujours possibles, il est bon d\u2019utiliser les sulfa- midés par voie orale ou intraveineuse, les sérums antitétanique ou antigangréneux.D) LE CHOC CHIRURGICAL.Le choc chirurgical se traite préventivement par une bonne préparation des malades à l\u2019opération et pendant l\u2019opération, par la délicatesse du chirurgien à manipuler les tissus, à éviter les hémorragies inutiles et les tractions violentes sur les organes et les plexus nerveux.Si nous prenons comme exemple, pour illustrer le traitement du choc opératoire un cas concret, tel la gastrectomie pour cancer sténosant du pylore, au début, nous voyons que nous sommes en présence d\u2019un grand malade en état de dénutrition dont la plasticité des tissus n\u2019est pas très bonne à cause d\u2019un régime diminué et carencé (avitaminose), à cause d\u2019hypoprotéinémie, d\u2019anémie par cachexie cancéreuse déglobulisante, de déshydratation par vomissements amenant perte d\u2019eau et de l\u2019ion acide CI, hypochlorurémie et peut-être évolution vers l\u2019alcalose.Ceci illustre assez la déficience de ce futur opéré ; il faut alors préparer ce malade à l\u2019acte chirurgical, tant bien que mal, c\u2019est-à-dire essayer de combler ses déficits humoraux.Sinon, l\u2019opération de gastrectomie pratiquée sur un tel éclopé serait désastreuse, le choc primaire, la surface cruentée, l\u2019hémorragie, l\u2019évaporation, certaines manipulations indispensables et parfois violentes du tube digestif feront de ce malade, après l\u2019opération, un sujet prêt à toutes LE CHOC EN CHIRURGIE 395 les complications, ne résistant pas à l\u2019infection et ayant une mauvaise cicatrisation des tissus.Au contraire, tout opéré bien préparé est capable de lutter contre le choc.Pour ce faire, il suffit de bien hydrater le malade, de lui transfuser si possible, suivant ses besoins, du sang total ou du plasma, des électrolytes (CINa), de lui donner des vitamines, de le vacciner contre l\u2019infection et enfin lors de l\u2019intervention, de l\u2019opérer suivant toutes les règles de la chirurgie bien comprise.E) LE CHOC HÉMORRAGIQUE.Une hémorragie d\u2019un litre et plus, avons-nous dit, amène un état de choc avec pâleur et décoloration des muqueuses, baillement, accélération du pouls, et baisse du volume sanguin.Il faut alors remonter le plus vite possible la masse sanguine par du sang total, ou faute de sang à trouver dans les minutes qui suivent, donner du sérum artificiel fluide qui viendra aider les mécanismes compensateurs de la crase sanguine dans les cas d\u2019hémorragie.La morphine et les coagulants seront de bons adjuvants.Dans les cas d\u2019hémorragie interne, une transfusion massive pourra faire saigner davantage, il faudra être prudent et injecter de petites quantités, l\u2019intervention chirurgicale sera alors modérée et la moins traumatisante possible.Pour ce qui est de l\u2019hémorragie externe, la ligature, la compression, le garrot, le tourniquet, empé- cheront l\u2019hémorragie de devenir grave.Le garrot autour d\u2019un membre ne devra pas être laissé en place trop longtemps afin d\u2019éviter la gangrène et la résorption toxique brutale.CONCLUSIONS I \u2014 Le choc est l\u2019aboutissant clinique de déséquilibre et de déficience circulatoires graves dus à la baisse du volume sanguin (OLIGEMIE).Cette baisse peut se faire par aug- .mentation du lit vasculaire, par le mécanisme neurogénique de la vaso-dilatation, comme dans le choc primaire, ou bien 396 LE JOURNAL DE L\u2019HÔTEL-DIEU cette vasodilatation peut se faire par mécanisme vasogéni- que, par action directe de la substance toxique sur le vaisseau (choc anaphylactique, inhalation de nitrite d\u2019amyle).D\u2019autre part, plusieurs théories sont énoncées pour expliquer la pathogénie du choc secondaire par le mécanisme hématogénique et la vaso-constriction; un facteur initial primordial est à l\u2019origine des phénomènes humoraux du choc, c\u2019est la perte locale de fluide au niveau de la zone brûlée traumatisée (plasmaphérèse).Ce phénomène initial est suivi d\u2019autres facteurs entretenant et prolongeant le choc.TI \u2014 Le déficit circulatoire s\u2019apprécie par la recherche de l\u2019hémoconcentration à l\u2019aide de l\u2019hématocrite ou volume cellulaire égal à 45% normalement ; les autres 55% représentent en volume le plasma surnageant, contenant des protéines au taux de 7%.La «falling drop method » couramment utilisée par Seudder pour étudier la densité du sang, lui est utile pour caleuler l\u2019hémoconcentration.La chloru- rémie, la réserve alcaline, la potassémie, doivent être recherchées afin de dépister complètement tous les déficits humoraux.III \u2014 Il y a hémoconcentration dans le choc thermique des brûlés et le choc par déshydratation, hémodilution dans les chocs traumatique, opératoire et hémorragique.IV \u2014 LE PLASMA SANGUIN sous forme liquide, congelé ou desséché associé aux solutions cristalloïdes, est le colloïde idéal de choix à injecter dans l\u2019oligémie du choc.Il va remonter la pression osmotique des protéines circu- lantes, l\u2019état hydrémique du sang, et combattre l\u2019hémocon- centration.V \u2014 Les sérums artificiels sont des adjuvants devant être administrés modérément et seulement après les transfusions de plasma.Tls combattront la déshydratation en LE CHOC EN CHIRURGIE 397 fournissant de l\u2019eau et des ions à la circulation et aux tissus., .VI \u2014 Les quantités de plasma doivent être calculées avant d\u2019être injectées et ne doivent pas être administrées au hasard.VII \u2014 L'administration de cortex surrénal ou d\u2019Escha- tin (extrait corticosurrénal) a été démontré très efficace dans le traitement du choc, d\u2019après Scudder.D\u2019après ce même auteur encore, l\u2019hyperpotassémie doit être dosée et traitée par l\u2019administration de son antagonisme qui est le chlorure de sodium en solution, c\u2019est-à-dire le sérum artificiel, salé physiologique et hypertonique.BIBLIOGRAPHIE ALDRICH, R.H.: Role of Infection in Burns: Theory and Treatment With Special Reference to Gentian Violet, New England J.Med.208: 299, 1933.ALDRICH, R.H.: Chapter 22, Preoperative and Postoperative Treatment by Mason, R.L., Philadelphia, 1938, W.B.Saunders Co.ATCHLEY, D.W.: Blood Changes in Intestinal Obstruction, New-York State, J.Med.33: 1191, 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