Bulletin de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, 1 janvier 1933, Janvier

[" LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC \u2014 | BUREAU DE DIRECTION : | Président.M.le Professeur A.ROUSSEAU 5 Doyen de la Faculté de Médecine.E Vice-Président.M.le Professeur J.GUERARD 4 Secrétaire.M.le Docteur R.DESMEULES ph Trésorier.cmeecnnen.M.12 Docteur G.DESROCHERS | REDACTION : \" 3 s 2795 Tout (ed qui \u201cconcerne 14 sréfpetion doit être adressé au secrétdité, 1e Dr R! Blanchet, Ecole de Médecine, Upiiversité Laval; Québer:.©.1943 95759) ob .) > , le 2 > >: 385\"; ADMINISTRATION ET PUBLICITÉ Le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec paraît tous les mois.Il est publiée par \u2018\u2018Le Bulletin Médical de Québec Inc.\u201d\u201d Le prix de I\u2019abonnement annuel est de trois dollars.Pour ce qui relève de l\u2019administration et de ia publicité on doit correspondre avec le Docteur Geo.Racine, 145 Boulevard Langelier, Québec.197022 SOMMAIRE \u2014 Janvier 1933 \u2014\u2014\u2014 \u2014 MEMOIRES \u2014 Bradycardie et troubles de conduction porsareanes À A.ROUSSEAU, Ls ROUSSEAU et H.NADEAU Cancer du rectum opéré .P.-C.DAGNEAUTU et F.TREMPE Diagnostie précoce du cancer du rein par la pyélographie ascendante oon N.LAVERGNE reer mi, if.7, PERE % Ls ROUSSEAU Le tubage Quodétdl \u201cod thevapentit ue LIE o LEBLOND Valeur comparée de l'exploration radiologique du médiastin en positions obliques et transverses .JULES GOSSELIN LIVRES REÇUS eestor seen 11 17 31 34 Bradycardie et Troubles de Conduction.par À.ROUSSEAU, L ROUSSEAU et H.NADEAU de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.La bradycardie facilement appréciable par le seul examen clinique reconnait des circonstances étiologiques variables.Cette affection ne devra jamais être considérée comme bénigne, à moins qu\u2019une étude approfondie n'établisse qu'elle ne se rapporte pas à un trouble de la conduction intra-cardia- que.La bradycardie passagère liée à des causes toxi-infectien- ses est le plus souvent d\u2019origine sinusale ; elle ne comporte pas de troubles circulatoires périphériques notabl es, et le rythme du cœur ne présente pas un degré de ralentissement comparable à celui que l\u2019on observe dans la dissociation auriculo-ven- triculaire.Seul cependant l'examen électrocardiographique permet de faire avec certitude le diagnostic différentiel des bradycardies sinusales d\u2019avec les dissociations.En effet, l'importance du ralentissement n'établit pas à coup sûr le diagnostic; il peut s'imposer dans les bradycardies excessives mais la différenciation pathogénique deviendra difficile sans les procédés électrocardiographiques lorsque des bradycardies moindres, même dans la dissociation ne s'accompagneront pas du syndrome de Stokes-Adams.La bradycardie ictérique est justement considérée comme le type des bradycardies sinusales.Telles sont aussi certaines bradycardies méningo-encéphaliques, mais il faut être prudents dans ces interprétations, vu qu'une dissociation auriculo-ventriculaire peut intervenir au cours des affections qui sont considérées comme des causes habituelles de bradycardie sinusale. 4 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Depuis l\u2019ouverture de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement, en décembre 1927, le service de médecine qui comprend environ 100 lits, avec présence moyenne de 15 à 20 cardiaques, n\u2019a fourni que 3 cas de bradycardie par dissociation auriculo- ventriculaire.Nous croyons intéressant d'en rapporter les observations succintes.Madame G.G\u2026.âgée de 66 ans est admise dans le service le 2 novembre 1932 pour bradycardie, qui a été constatée par son médecin il y a déjà 2 ans et demi.Hérédite familiale: Sa mère est morte âgée de 54 ans, était épileptique depuis l'enfance.Son père a fait du rhumatisme.Un fils âgé de 43 ans fait de l\u2019épilepsie depuis l'âge de 9 ans, actuellement traité à l'Hôpital St-Michel-Archange.Une des filles a été traitée à la Clinique Roy-Rousseau pour épilepsie.Antécédents personnels: Elle a eu 9 accouchements à terme et trois fausses couches intercalées entre ses grossesses normales.Jamais de rhumatisme, aucune infection aiguë ou chronique appréciable qui aurait pu porter attenite au système cardio-vasculaire.En juillet 1930, se manifestent les premiers symptômes subjectifs.Ce sont des étourdissements transitoires dont la durée ne dépasse pas une minute et qui se répètent 2 à 3 fois durant 2 jours.Une semaine plus tard, elle présente un syudrôme complet de Stokes-Adams: étourdissements, perte de connaissance, convulsions, tendances syncopales.Au cours de cette crise il y a des vomissements, de l\u2019incontinence d'urines.Le surlendemain nouvelle crise ayant les mêmes caractères.Son médecin la dirige à l\u2019Hôpital où il fait les constatations suivantes: Cœur régulier, très lent x .\u2019 = - 38 à la minute, pas de dilatation, aucun souffle d\u2019insuffisance.Réaction de B.-W.négative dans le sang.Azotémie: 0.80 Dans 1 I d Ÿ LS ans les urines pas de sucre, pas d\u2019albumine.pa Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 5 Malgré l'absence de réactions sérologiques permettant de conclure à la spécificité, un traitement par injections intraveineuses de cyanure de Hg est institué et dès la 5ème injection le rythme cardiaque monte à 100 pour se maintenir ensuite entre 70 et 80, durant les 18 jours de ce premier stage à l'Hôpital.Un tracé électrocardiagraphique tiré alors que le pouls était normal, ne montre pas de dissociation.De septembre 1930 à septembre 1931, elle n\u2019est soumise à aucune thérapeutique anti-spécifique; elle éprouve aucun malaise et son pouls, qu\u2019elle observe de temps à autre se maintient à un chiffre de 60 à la minute.A cette date apparition d\u2019étourdissements, pertes de connaissance.De nouveau le traitement mercuriel jugule les crises, mais quelques mois après cessation du traitement elle constate un ralentissement progressif du cœur qui atteint 40, 30.Fille prend de l'iodure qui accélère le rythme cardiaque.Au mois d'avril dernier elle est hospitalisée à la Clinique Roy-Rousseau après avoir présenté de grandes crises épileptiformes.Le pouls n\u2019est que 18 à la minute, les crises sont fréquentes.Il exsite de l'hypertension artérielle Mx 26, mn 7; les urines contiennent de l'albumine.Toujours coincidant avec un traitement par le cyanure, le pouls remonte à 60, les crises convulsives disparaissent pour réapparaitre de nouveau dés que cesse le traitement.Elle quitte la clinique, mais après être demeurée pendant 5 semaines sans traitement, le nême tableau svmptomatolo- gique l'oblige à demander son admission à l'Hôpital du Saint- Sacrement.Système Circulatoire: Cœur non dilaté, non hypertrophié, bruits bien frappés- grand silence prolongé.Systoles en écho- OT a vee E \u2014 Pe 6 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Pulsations: 40 à la minute.P.A.: Mx 240 Mn 90.P.V.14 Vaisseaux: sclérose légère.Electrodiagramme: 5-11-32.Dissociation Auriculo Ventriculaire: Le P auriculaire apparait à tous les 4-5 de seconde, le complexe ventriculaire autonome à toutes les Z secondes.Système Nerveux: Aucun trouble à la sensibilité.Réflexes ostéo-périostés et tendineux, normaux.Pas de signe de Babinsky.Réflexes cutanés abdominaux normaux.Réflexes pupillaires à la lumière un peu lents.Réaction de B.W.négative dans le sang.Soumise à la même médication qui avait donné des résultats antérieurement, cette malade n\u2019a pas fait de crises depuis la 3ème injection de cyanure.Uni nouvel électrodiagramme pris le 21 novembre 1932, indique cependant les mêmes troubles de conduction.Observation A.C.A.C.agé de 59 ans, inspecteur de citernes, est transporté d'urgence à l'Hôpital du Saint-Sacrement, le 15 novembre 1932, pour un syndrome péritonéal: ventre contracturé, température 97.pouls 68.Opéré immédiatement, on trouve une perforation d\u2019estomac.Deux jours après l'intervention, le pouls n\u2019est que de 40 à la minute, il se plaint d\u2019étourdissements et fait des crises convulsives.Comme ses idées sont incohérentes il ne peut nous fournir les renseignements qui nous permettraient de situer le début des troubles circulatoires.a «= À Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 7 Cependant ce malade est venu a I'Hopital le 7 novembre, 1931, pour une blessure superficielle de la région sus-orbitaire gauche occasionnée par une chute: déjà on notait de fréquents étourdissements, des troubles de la mémoire et du caractère.I,es personnes de son entourage affirment que depuis longtemps, il a des pertes de connaissance en travaillant.Ses subalternes ont également constaté depuis plusieurs mois des modifications de son caractère: il était devenu hargneux, facilement irascible, maltraitant ses employés pour des futilités.Système Circulatoire: Pas d'hypertrophie.ni de dilatation cardiaque.Souffle svstolique à la pointe.T.A.mx 180, mn.90.B.W.positif.Kahn XXXX Flectrocardiagramme: dissociation auriculo-ventriculaire complète ; oreillettes 100 à la minute, ventricule +0.Bifidité de l'onde P.I.inversé dans les trois dérivations.Une péritonite consécutive à l'ulcération d'estomac a emporté ce malade 12 jours après l'opération.de sorte qu'aucun traitement spécifique n'a été institué.Examen Histo-Pathologique.Résultat Macroscopique: Foie: Reins: Rien de particulier.Ulcére perforé du pylore avec péritonite.Poumons: Rien de particulier.Cœur: Sclérose et raccourcissement des piliers, les valvules mitrales donnant lieu à une insuffisance.Aorte: A 2 cm.au-dessus des valvules sigmoides.large placard et dégénérescence athéroma- teuse.Cerveau: Oédème considérable avec épaississement de la dure mère. S Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Foie: Reins: Rien de particulier.Observation À.D.A.D.âgé de 36 ans, terrassier, est hospitalisé le 5 novembre 1929.Antécédents Héréditaires et Personnels: Rien qui puisse faire suspecter la syphilis.Aucun épisode infectieux aigu ou chronique.Il est marié depuis 10 ans, père d'un enfant en parfaite santé.Sa femme n\u2019a jamais eu de fausses couches.Il y a 5 ans, surviennent de temps à autre des étourdissements, qui, d\u2019abord espacés, se répètent avec une plus grande fréquence et l'obligent à suspendre momentanément son travail.Ces malaises ne constituent pas un obstacle sérieux à ses occupations et il ne s\u2019en inquiète pas.Le 16 juin 1929, c'est-à-dire environ 4 ans plus tard, il perd connaissance en travaillant, puis de nouveau la même journée, à deux reprises, il a des défaillances cardiaques.Durant 4 mois, il demeure au repos à domicile, par crainte du danger auquel l\u2019expose la répétition constante de ces absences qui surviennent 6 à 7 fois par jour.Il ne fait jamais de convulsions.À son admission, il n'y a aucun signe d'insuffisance fonc- tonnelle du cœur; le pouls varie entre 35 et 40.La tension artérielle est normale: pas de signe de sclérose vasculaire.Réaction de B.W.négative dans le sang.Ce sujet est porteur de deux kystes thyroidiens:; mais il n'existe pas de tremblement, ni exophtalmie, ni d amaigrissement.Sur un premier électrocardiogramme apparait une dissociation auriculo-ventriculaire incomplete, la fréquence des Incidents auriculaires étant le double des ventriculaires.Nous etablissons sans forte conviction un traitement prolongé par cvanure de mercure. Hibachi UML MAORI a RRR Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 9 I.a médication mercurielle est sans action: tous les jours.il a des étourdissements, des tendances syncopales.La bradycardie se maintient entre 30 et 40.\"nais on enregistre des variations dans les troubles de conduction auriculo- ventriculaire.En effet, il existe parfois une dis\u2018\u201dciation complète avec rythme ventriculaire autonome, rparfois, une dissociation incomplète.En une occasion, rous avons pu enregistrer sur un même tracé une conduction auriculo-ventriculaire normale en première dérivation, correspondant à une accélération momentanée du pouls, tandis qu\u2019il existe une dissociation partielle dans les deux autres dérivations.Ce malade a quitté l'Hôpital, après plusieurs mois de traitement, non amélioré.x x X Dans notre première observation il existe de l\u2019hypertension marquée, de l\u2019albumine dans les urines et un certain degré de sclérose vasculaire.Cette sclérose atteint vraisem- blement le myocarde, condition suffisante pour l\u2019établissement d'un blocage au niveau des fibres unitives.Cette altération anatomique du myocarde est dans la majorité des cas la seule explication de la dissociation auriculo-ventriculaire.Exceptionnellement, on a pu trouver un noyau cancéreux, une gomme, mais cette constatation est une rareté.La nature de cette affection parait être syphilitique ; ses antécédents héréditaires et familiaux indiquant la vraisemblance de cette hypothèse.Les résultats du traitement mercuriel pourraient être un autre argument, mais il faut tenir compte que cette médication peut avoir une action favorable, même lorsque la spécificité n\u2019est pas en cause.Dans le deuxième cas, la nature spécifique des troubles mentaux et circulatoires est évidente.A Tautopsie, il y a de la méningo-encéphalite, une aorte athéromateuse et de la sclérose cardiaque.Le tréponème a concurremment exercé ses effets sur le système nerveux et circulatoire; mais la bradycardie ne peut RS VERS CE ETS ER ER PR PRESSE IE DER ICE cils 10 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec reconnaître un point de départ central.En effet, dans ce cas, il s'agirait d\u2019une bradycardie sinusale et non par dissociation auriculo-ventriculaire comme le prouve l\u2019électrocardiogram- 1me.Enfin, l'observation de notre troisième malade offre des difficultés d'interprétations pathogéniques.Aucune tare héréditaire, aucune infection spécifique, aucun signe d\u2019altération cardio-vasculaire.Le traitement spécifique est un échec.Il parait conforme à l\u2019opinion générale que l'infection syphilitique ne doit pas être invoquée obligatoirement dans la pathogénie de la dissociation : son action est probablement prépondérante, mais d'autres infections telles que le rhumatisme, diphtérie, etc, sont capables de déterminer des altérations cardio-vasculaires responsables de cette arythmie.Le pronostic de la bradycardie par dissociation auriculo- ventriculaire est très grave.La mort subite s\u2019observe parfois dès l'apparition des premiers symptômes; mais cette bradycardie n'est cependant pas incompatible avec une survie assez prolongée.Les prévisions sont impossibles, les traitements peu encourageants.La statistique de Frederick Willius, de Mayo Clinic, en 1929, portant sur 60 malades, donnait une mortalité de 65% après onze mois. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 11 Cancer du Rectum Opéré.par P.C DAGNEAU et FLORIAN TREMPE de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Le temps n\u2019est plus où on laissait mourir les cancéreux du rectum sans tenter rien autre pour eux qu'un traitement palliatif: morphine à la période des douleurs, anus artificiel à la période d\u2019obstruction.La chirurgie moderne peut et doit faire plus; car le cancer du rectum, à cause de sa situation anatomique et de l'accès facile de ses lympathiques, est l\u2019un des plus curables parmi les cancers.C\u2019est convaincus de cette vérité que nous vous présen - tons ce soir une jeune femme qui vient d\u2019être opérée pour un cancer du rectum au début et chez qui nous anticipons une guérison définitive.Madame R.\u2019I., 21 ans, mariée depuis un an seulement, entre à l\u2019Hôpital le 25 octobre 1932; elle y vient parce qu'elle perd du sang par l\u2019anus et surtout parce que son médecin a constaté, par un toucher rectal, la présence d\u2019une petite tumeur dans son rectum.En passant, nous ne pouvons que louer le sens clinique de ce médecin de campagne qui, en présence d'une malade qui saigne par l\u2019anus, n\u2019omet pas de faire un toucher rectal, ce qui lui permet de déceler une tumeur à son début et de l\u2019adresser en temps à la chirurgie.Si l\u2019on interroge cette malade, on apprend que c\u2019est er janvier 1932 qu\u2019elle a remarqué, pour la première fois, quelques gouttes de sang rouge, à la suite d\u2019une selle; elle s\u2019er 12 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec \u2014 inquiète d'autant moins que cet incident ne se répète pas avant juillet 1932, c\u2019est-à-dire, six mois après.Mais à partir de ce temps, le saignement se fait à des intervalles plus rapprochés, et même après chaque défécation, dans les derniers trois mois.Jamais aucune douleur; dans les derniers temps, elle observe de fausses envies d'aller à la selle.C'est alors que la malade consulte son médecin qui l'envoie à l'Hôpital pour faire faire le diagnostic de la\u2019 nature de la tumeur rectale constatée et un traitement.A part cela.rien de spécial chez cette femme, si ce n'est qu'elle a toujours été une constipée.Elle a peu maigri; elle est pâle, mais elle l\u2019a toujours été.À l'examen, du côté de l'abdomen, rien de particulier ; par le toucher vaginal, on sent, à travers la paroi postérieure du vagin, une tumeur de la grosseur d\u2019un œuf, dure, difficile à identifier.Le toucher rectal fait constater la présence, sur la paroi antérieure du rectum, à environ 2 pouces de l\u2019orifice anal, d'une ulcération, circonscrite par des bords bourgeonnants indurés, saignant facilement, le tout paraissant avoir la grandeur d'une pièce de cinquante sous.Une rectoscopie confirme, ces constatations; une biopsie est faite lors de l'examen rectoscopique et le résultat suivant nous revient: épithélioma cylindrique.Donc, adénocarcinome de l\u2019ampoule rectale chez une Jeune femme de 21 ans; il fallait tenter de la guérir en amputant son rectum.Mais ici.se posait la question: quelle opération faire ?En effet, si la propagation directe ou \u201cin situ\u201d seule façon de s'étendre d\u2019un cancer du rectu chirurgical en serait simple et une opération rien autre que l\u2019ablation du tube intestinal con serait suffisante.était la m, le traitement locale ne visant tenant le cancer Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 13 Malheureusement, il n\u2019en est pas ainsi et il faut tenir compte de la dissémination précoce et rapide par le système lymphatique, parfois même par voie veineuse avec la métastase hépatique, comme principale localisation.Fn conséquence, celui qui connait bien la disposition anatomique du système lymphatique du rectum réalise qu\u2019il est aussi illusoire d'enlever un rectum cancéreux par voie périnéale seulement que de vouloir amputer un sein cancéreux sans faire l\u2019évidement des ganglions de l\u2019aiselle.Quant à la voie sacrée tant prônée par l\u2019école allemande et par plusieurs Américains, elle est, sans doute, supérieure à la voie périnéale, parce qu\u2019elle permet d\u2019atteindre les artères hémorroidales supérieures avec les ganglions qui les accompagnent, mais l\u2019opération par cette seule voie reste une opération en un temps, grevée d\u2019une mortalité immédiate trop élevée.La voie abdomino-périnéale chez la femme, abdomino- sacrée chez l\u2019homme, en un ou deux temps, met d\u2019accord la majorité des Français et des Américains; mais pourquoi vouloir faire en un temps une opération qui, même en deux temps, reste une opération grave?Aussi, si l\u2019on parcourt.sans opinion préconçue, la littérature, très abondante, sur la chirurgie du rectum, on s\u2019aper- coit que les chirurgiens les plus prudents de tous les pays ont tous fini par \u201cadopter la voie abdomino-périnéale ou abdomino-sacrée en deux et même trois temps; c\u2019est ainsi qu\u2019un malade un peu âgé ou présentant la moindre sub- occlusion ou de la diarrhée sera opéré en trois temps, le premier, consistant en une simple colostomie, deux ou trois semaines avant l'opération radicale; ce qui doit presque toujours être la conduite à tenir dans les cancers recto- sigmoi- diens.Même en s'en tenant au choix de la voie abdomino-sacrée ou abdomino-périnéale en deux ou trois temps, on reste encore dans l'embarras du choix d\u2019une technique spéciale, car ici, chacun a voulu apporter ses petites modifications à une technique de fond.RE SEE ae in À i Hie it: 14 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec Je ne vous ennuierai ni avec ces nuances, ni avec des noms propres, ni encore moins avec les statistiques de chacun, car, comme l\u2019a dit un auteur anglais, on peut faire dire à des statistiques n'importe quoi, même la vérité.Une autre question importante se pose, à savoir où laisser l'anus définitif?Ici encore, chacun plaide en faveur de son anus: les Allemands tiennent à la conservation sphinctérienne à tout prix; ils placent l\u2019anus sacré ou périnéal au second rang et l'anus iliaque au dernier.Les Français abandonnent peu à peu la conservation sphinctérienne pour mettre l\u2019anus sacré et l\u2019anus iliaque sur un même pied.I,es Américains s\u2019orientent actuellement vers l\u2019anus sacré ou péninéal, mais entre l'anus iliaque et la conservation sphinctérienne, ils semblent préférer l'anus iliaque.Dans le cas qui nous concernait, il ne pouvait être question de conserver le sphincter, le cancer étant trop bas situé.Il nous fallait donc choisir entre l\u2019anus sacré ou périnéal et l\u2019anus iliaque.Je vous avoue que, pour ma part, je préfèrerais un anus iliaque a un anus sacré: d\u2019abord, les deux sont incontinents ; ensuite, l\u2019anus iliaque bien fait a des chances de devenir passablement continent; enfin, l\u2019anus illaque est placé à la vue du malade qui peut en prendre mieux soin que d'un anus qu'il ne peut voir.Pour notre malade, nous décidimes une amputation abdomino-périnéale en deux temps avec anus iliaque définitif.Restait une tchnique spéciale à suivre et nous adoptames la technique américaine de Coffey, parce qu'elle nous a paru trés simple et présenter des éléments de sécurité appréciables, comme l\u2019a d'ailleurs prouvé le succès opératoire obtenu.Les principaux points intéressants de la technique.au premier temps, sont les suivants: l.\u2014Incision para-médiane droite sous-ombilicale.2.\u2014Section du péritoine de chaque côté du méso-sigmoide.3.\u2014Dévascularisation du recto-sigmoide a amputer par la ligature dans le méso des sigmoidiennes et des hémorroi- dales supérieures. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 15 4 \u2014Décollement et section du méso le plus bas possible avec tout le tissu graisseux rétro-rectal.5.\u2014Création d\u2019une boutonnière dans la fosse iliaque gauche.6\u2014Section de l'intestin.à l'endroit choisi, au thermocautère, entre deux clamps dont l\u2019un, placé sur le bout proximal, a été passé préalablement dans la boutonnière de façon à pouvoir attirer, par cette ouverture, le bout proximal que l\u2019on fixe et qui servira d\u2019anus définitif.7\u2014Fermeture en bourse du bout distal et invagination de cette portion distale par l'anus au moyen d\u2019un tube de caoutchouc antérieurement introduit dans le rectum et fixé au moignon du bout distal.8.Drainage abdominal, mais extra-péritonéal, de la portion dévascularisée et appelée à se gangréner au moyen d\u2019un gros drain constitué par de nombreuses mèches de gaze, et au-devant duquel, on suture le péritoine pelvien, une fois qu\u2019on a terminé la péritonisation des surfaces cruen- tées.Le second temps, que l'on fait 10 à 12 jours après, consiste, par voie sacrée chez l'homme, par voie périnéale chez la femme, à aller cueillir, avec l'anus et les releveurs, le bout invaginé et dévascularisé du rectum contenant la tumeur.Au cours de ce temps.le drain abdominal, qui est encore en place et autour duquel ont eu le temps de se faire de solides adhérences, sert de point de repère important comme limite supérieure du décollement.La malade, qui fait le sujet de cette communication, a subi son premier temps le 4 novembre, 1932, sous anesthésie rachidienne, laquelle figure, pour sa large part, à assurer le succès de telles opérations, toujours un peu longues et suffisamment choquantes sans y ajouter volontairement l\u2019empoisonnement d\u2019une anesthésie à l\u2019éther.Les suites opératoires, qui nécessitent, dans ces cas, une attention spéciale, furent d\u2019une simplicité incroyable: pas de choc, pas le moindre signe de réaction péritonéale ; la malade s'alimente dès la 48ème heure; son anus artificiel fonctionne le 3ème jour. 16 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Treize jours après le ler temps, on procède, encore sous anesthésie rachidienne.au 2ème temps, par voie périnéale.Si l'on peut disséquer facilement la paroi postérieure du vagin, on la conserve: sinon, il ne faut pas craindre de la sacrifier.Mans notre cas, on put la conserver.Ie drain abdominal du ler temps est enlevé comme dernière manœuvre opératoire; la large cavité périnéale créée par l'ablation du rectum est à demi fermée par une suture et largement drainée, ce drainage périnéal se trouvant à se rendre jusque dans la cavité préalablement drainée par voie nbdominale.Encore.à ce temps, suites opératoires très simples, la malade ne cessant de s'alimenter que le jour même de son opération.Le drainage périnéal est enlevé au bout de 12 jours et la malade se lève le 13ème jour, exactement 26 jours après son premier temps.L'avenir nous dira si, au succès opératoire, s'ajoutera la guérison définitive de son cancer.Permettez-moi maintenant de vous présenter notre convalescente.pour vous montrer qu\u2019elle existe, qu\u2019elle est bel et bien sur pieds et heureuse de son sort; je dois dire que son courage doublé d'une bonne humeur constante et d\u2019un moral à toute épreuve, a grandement contribué à notre succès.\u2014 Actuellement, soit un peu plus de trois semaines après son premier temps, l'anus iliaque fonctionne régulièrement 2 fois par Jour; en dehors de ces deux selles, rien ne s'écroule par son anus artificiel, ce qui peut déjà s'appeler Un anus pratiquement continent, Elle nous quittera ces jours-ci avec la promesse de nous donner de ses nouvelles par intervalles. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 17 Diagnostic précoce du cancer du rein par la pyélographie ascendante.par N.LAVERGNE de l\u2019Hopital du Saint-Sacrement.Dans la grande majorité des cas, 'hématurie est le premier et le seul symptôme d\u2019un cancer du rein, dans les premiers mois de son évolution.Tous les autres symptômes \u2014 douleurs, augmentation de volume de l'organe, varicocele, etc.\u2014 ne surviennent qu\u2019à une période avancée, où il ne peut plus être question de diagnostic précoce.Mais cette hématurie, malgré ses caractères un peu particuliers, est incapable, a elle seule, de nous permettre d\u2019affirmer avec certitude l\u2019existence d'un cancer du rein.Tout au plus, chez un malade à l\u2019âge du cancer, peut-elle nous autoriser à soupçonner la lésion et nous mettre sur nos gardes en attendant l'apparition de symptômes plus convaincants, à savoir surtout l\u2019augmentation de volume du rein.Mais nous l\u2019avons dit, cette augmentation de volume du rein ne devient en général perceptible qu\u2019à une période tardive et la temporisation est une très mauvaise tactique en matière de cancer; attendre qu\u2019un rein cancéreux devienne palpable, c'est laisser passer en pure perte le temps le plus favorable à l'indication opératoire, c\u2019est enlever au malade ses plus belles chances de survie appréciable, de guérison définitive peut-être.Avons-nous donc un moyen qui nous permette un diagnostic certain du cancer du rein, dès les premières manifestations hématuriques?Oui, ce moyen, nous le possédons dans la pyélographie ascendante : moyen simple, moyen facile PES SEE TPE 18 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec d\u2019application et qu\u2019aucun médecin n\u2019est en droit maintenant de ne pas connaître.La masse cancéreuse, en effet, détermine au niveau des cavités rénales, des déformations parfois très spéciales, et c'est par la mise en évidence de ces déformations que la pyé- lographie ascendante nous permet de faire le diagnostic précoce du cancer du rein.Ces déformations, elles sont assez variées dans leurs détails, mais on peut facilement les réduire à deux types principaux: 1° modifications de la morphologie des cavités rénales; 2° images d\u2019enlèvement représentées surtout par la disposition ou amputation d\u2019un ou plusieurs calices.Ceci dit, voici maintenant trois observations pour illustrer ce bref exposé: Obs.1.Joseph G.64 ans.Quelques hématuries légères au cours de l\u2019hiver 1930- 1931.Hématurie plus considérable à la fin d\u2019août, 1931.Est hospitalisé le ler septembre, 1931.Le 17 septembre, pyélographie gauche: déformation des cavités; amputation du calice moyen; dilatation du calice supérieur.Le 22 septembre, néphrectomie gauche : tumeur du tiers supérieur du rein.Anatomo-pathologie : hypernéphrome.Quitte l'Hôpital le 10 octobre, 1931.Obs.II.Tudger P.55 ans.Première hématurie au mois d\u2019avril 1932 suivie, d\u2019autres li¢maturies à intervalles désordonnés.Hospitalisé le 16 octobre 1932, Le 18 octobre, pyélographie gauche: déformation générale des cavités intra-rénales, Le 22 octobre, néphrectomie gauche: tumeur du pôle superieur. i.Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec 19 Anatomo-pathologie : hypernéphrome.Quitte l'hôpital le 14 novembre, 1932.Obs.III Mme Thomas M.54 ans.Premiere hématurie en juin 1932.Hospitalisée le 3 novembre, 1932.Rein droit ptosé et légèrement augmenté de volume.Le 4 novembre, pyélographie droite: amputation des calices inférieurs et movens.Ie / novembre, néphrectomie droite: tumeur du pôle inférieur.Anatomo-pathologie: hypernéphrome.Quitte l\u2019hôpital le 20 novembre.De ces quelques observations, il est permis, je crois, de tirer les deux conclusions suivantes : 1\" Que nous avons, dans la pyélographie ascendante, un moyen simple et efficace de diagnostiquer un cancer du rein le plus précocement possible, c'est-à-dire, dès l\u2019apparition des premières hématuries.2° Qu\u2019il n\u2019est plus permis aujourd'hui pour le médecin, devant une hématurie chez une personne âgée, de pratiquer l'expectation armée et d'attendre, pour agir, que le rein cancéreux, entrainé par son poids, vienne s\u2019asseoir sur la crête illaque. 20 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Quênec \u201cRésultats et Indications de la Phrénicectomie\u201d par R.DESMEULES et LS.ROUSSEAU de l\u2019Hôpital Laval.Nous ne ferons pas l'historique de la phrénicectomie mais nous nous permettrons d\u2019insister sur son mécanisme d'action, connu en grande partie, mais dont certains facteurs sont encore mystérieux.La phrénicectomie agit par collapsus pulmonaire.La paralysie du diaphrage fait que le muscle remonte dans l'hé- mithorax à cause de son atonie et de l\u2019élasticité du poumon.L\u2019ascension est peu marquée s\u2019il existe des ahdérences pleurales inférieures et si les lésions fibreuses sont étendues.Elle est forte si la base est libre et surtout s'il y a rétraction du tissu pathologique.En certains cas le poumon est réduit à un quart ou à plus d\u2019un tiers de son volume.Le collapsus favorise en grande partie les bons résultats en accentuant les processus de sclérose et en écrasant les lésions cavitaires.Cependant, l\u2019atonie diaphragmatique, amenant l'immobilité relative du poumon, parait jouer un rôle aussi favorable.On connait depuis longtemps l\u2019action nocive de l'inspiration sur les lésions pulmonaires: chaque Inspiration représente, en quelque sorte, un choc traumatique sur les parties malades.La phrénicectomie en supprimant l'importance fonction inspiratoire du diaphragme favorise ie repos bienfaisant du poumon.L'opération de Félix a de plus une influence considérable sur la circulation sanguine et lymphatique.Le Professeur Sergent nous a dit que pour lui, les modifications circulatoires, dues a l'arrachement des filets sympathiques qui accompa- fe \" Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 21 gnent le phrénique et à la compression des vaisseaux hilaires par le poumon collabé, jouent le plus grand rôle dans l'action de la phrénicectomie.Si nous avons bien dans l\u2019esprit le mécanisme d'action de la phrénico-exérèse nous comprendrons : 1*\u2014 Qu'elle agit aussi bien sur les lésions du sommet que sur celles de la base.2°\u2014 Que l'existence de tissu rétractile est un grand facteur de succès.3\u2014Que l\u2019idéal c\u2019est de rencontrer un processus cavitaire, entouré d\u2019une zône rétractile, peu étendue, et d'une grande partie de tissu sain.L'étude des résultats que nous avons obtenus chez 53 patients par cette méthode de collapsothérapie va démontrer, nous le croyons, la vérité de ces notions.Nous laissons de côté les observations trop nouvelles pour ne tenir compte que de celles datant d\u2019au moins quatre mois.La plus grande ascension diaphragmatique a été de deux pouces et trois-quarts.L\u2019ascension moyenne à droite a été de 1 pouce et un tiers; à gauche de 1 pouce et demi.Dans 18% des cas le maximum d\u2019élévation est survenu de suite après la phrénicectomie ; dans 82 % durant les mois qui ont suivi.23% des patients avaient leurs lésions à la base ; /7%Ÿ aux régions supérieures.Voici les résultats obtenus pour les différentes variétés de malades traités.1°\u2014 Maladies autres que la Tuberculose A Abcès Pulmonaires Chroniques.Pour des abcès chroniques de la base on a conseillé l\u2019essai de la phrénicectomie.La connaissance de la fréquence de la broncho-penumonie chronique autour des abcès pulmonaires RER 99 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec anciens nous permet d\u2019expliquer les échecs obtenus par l'emploi de la phrénico-exérèse dans les suppurations pulmonaires.Nous avons traité de cette façon deux patientes avec insucces complet.L'une de ces malades a été perdue de vue.l'autre, confiée aux soins du Dr.Arthur Rousseau, à l'Hôpital du St-Sacrement a été envoyée au Docteur Archibald pour lobectomie; Elle a été opérée avec grand succès.D\u2014Dilatations des Bronches.Nous avons deux observations de bronchectasies traitées par la phrénicectomie.Malgré l\u2019ascension et la paralysie du diaphragme les résultats furent nuls.Nous devons cependant retenir que certains médecins, dont Rist et Courcoux, ont employé avec succès la phrénicec- tomie dans la dilatation des bronches.Pour que l\u2019action soit favorable il faut que la bronchectasie soit unilatérale, la plèvre libre d\u2019adhérences et la sclérose péribronchique peu résistante, ce qui est rarement le cas.En général.le tissu fibreux qui siège autour des dilatations bronchiques empêche la phrénicectomie d\u2019avoir une action de collapsus.Il semble que les quelques bons résultats obtenus sont dus au changement de position des bronches malades permettant un meilleur drainage des cavités: c\u2019est l'opinion du Docteur Arthur Rousseau et c\u2019est aussi la nôtre.II\u2014Tuberculose Pulmonaire \\\u2014Phrénicectomie Autonome.Llle nous a donné dans la tuberculose pulmonaire 50% de bons résultats qui se répartissent comme suit : 1\u201d Formes Ulcéro-Fibreuses - Sclérose en Evolution Malades traités 33 Bons résultats 20 Résultats nuls 11 Résultats mauvais 2 Pourcentage de bons résultats, 60 Mauvais résultats, 6 no wo hp Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 2° Formes Ulcéro-Fibreuses - Sclérose non Evolutive Malades traités Bons résultats Résultats nuls ig Mauvais résultats OHO j La différence de bons résultats obtenus chez les fibreux je évolutifs et les fibreux arrêtés montre l'importance de la C rétractilité comme facteur de succès.III°\u2014Formes Ulcéro-Casseuses Extensives oo Malades traités 7 M , i\u201d Bons résultats 2 2 Résultats nuls 1 | Mauvais résultats 4 us Pourcentage de bons résultats 28 és mauvais résultats 57 Le pourcentage élevé de mauvais cas rencontré ici nous oblige a dire un mot des accidents post-opératoires de la phré- nicectomie.On mentionne des crises d'asthme.des épanchements pleuraux, des hémoptysies, des troubles digestifs et car- in diaques, de la dyspnée, si l\u2019ascension est brusque, des douleurs (me thoraciques s\u2019il existe des adhérences.Nous n'avons rencon- ta tré que rarement quelques uns de ces accidents.Ce que nous hes avons malheureusement vu chez 13%e de nos patients ce sont ut des poussées pulmonaires aigués, évolutives, après la phréni- ft cectomie.Ces complications sont le plus souvent graves et contribuent à rapprocher la mort des malades.Notons que c\u2019est dans les formes ulcéro-caséeuses extensives et actives que nous avons rencontré la majorité de ces poussées pneumoniques bacillaires.n Dumarest croit que les connexions du phrénique avec le système neuro-végétatif peuvent expliquer les répercussions brutales de la phrénicectomie sur le tissu pulmonaire.P\u2014Phrénicectomie associée au Pneumothorax artificiel Lorsqu\u2019un pneumothorax artificiel comprime les parties supérieures d'un poumon mais laisse, à cause d'adhérences, \\ BN RR RNR IRN RIT 24 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec évoluer les lésions à la base, la phrénicectomie vient presque toujours compléter le collapsus pulmonaire.Nous avons une seule observation de ce genre ; le résultat fut bon: abaissement de la température à la normale, diminution de la toux et des expectorations.Certains médecins américains emploient la phrénicecto- mie lors d\u2019épanchements, dans le cours du pneumothorax artificiel, afin de faciliter la résorbtion du liquide.L'un de nous a tenté chez quatre patients cette méthode de traitement; les résultats ne sont pas concluants à cause du petit nombre d\u2019observations et de la date trop récente de l'intervention.Quelles conclusions pouvons-nous tirer de l\u2019emploi de la Phrénicetomie dans la Tuberculose Pulmonaire ?l'\u2014 La phrénicectomie nous parait indiquée dans les tuberculoses ulcéro-fibreuses, rétractiles, unilatérales ou à prédominance unilatérale, lorsque le pneumothorax artificiel est impossible ou inefficace.La méthode de Forlanini garde la première place: elle est plus souple, moins aveugle et peut être abandonnée à volonté.La phrénicectomie est une opération définitive, plus incertaine dans ses résultats.Un seul de nos succès peut être comparé aux résultats souvent merveilleux du pneumothorax artificiel.oO , ., 2°\u2014La phrénicectomie nous semble contre-indiquée dans les formes ulcéro-caséeuses, actives, à cause de la fréquence des accidents post-opératoires graves.; | 3\"\u2014Le grand facteur de succès est la fibrose évolutive.Mais, si les lésions scléreuses sont diffuses, elles forment des barrières capables d'empêcher l\u2019action de la phrénicec- omie.10 NT 4 oe : 4\u2014Nous croyons que l'opération de Félix, faite assez ongtemps avant la thoracoplastie, est à conseiller.Elle permet d'éprouver le poumon opposé, d'accoutumer le patient à ES ot Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec l'idée d\u2019une intervention sérieuse et facilite le succès en ajoutant son action de collapsus à celui de la thoracoplastie.5°\u2014Floignons de notre esprit l'idée que la phrénicec- tomie est une opération des plus bénignes.Notre pourcentage d'accidents graves est plus élevé que celui de I.éon Jernard et de Dumarest; il permet de nous mettre en garde contre les surprises désagréables de la phrénico-exérèse.6\u2019\u2014Si nous tenons compte des indications et des contre- indications de la phrénicectomie nous donnerons à cette intervention sa juste valeur et nous pourrons compter sur elle comme facteur de lutte antituberculeuse.Discussion Dr.F.Trempe.Le Dr Desmeules prétend que la phrénicectomie a autant d'influence sur les lésions du sommet que sur celles de la base.J'ai lu dernièrement l\u2019article de deux médecins améri- calins qui ont fait tune centaine de phrénicectomies.Ils ont constaté que la phrénicectomie donnait presque toujours une >xagération de l'amplitude des mouvements respiratoires du sommet: cette exagération est d'après eux sous la dépendance exclusive des muscles scalènes.Ils ont donc proposé de faire une scalènotomie, comme complément de la phréni- cectomie.- La scalenotomie se fait d'ailleurs par la même incision que la phrénicectomie et elle a, en plus, un autre avantage important c'est celui de préparer et de faciliter le premier temps d'une thoracoplastie (si on est obligé d'en venir là) en abaissant considérablement les deux premières côtes.Dr.R.Desmeules.La majorité des auteurs dont Sergent, Rist, Bernard et Dumarest, croient que la phrénicectomie a autant d\u2019influence sur les lésions du sonumet que sur celles de la base.Les faits que nous venons d'exposer nous paraissent concluants à cet égard.On peut discuter sur le mode d\u2019action de la phrénicectomie mais non, je crois, sur ses résultats.HE ARR RE EE SE EEE 26 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Le tubage duodénal en thérapeutique.par SYLVIO LEBLOND de l'Hôpital du Sa/nt-Sacrement.Quand Finhorn introduisit dans l\u2019arsenal médical le tube qui porte son nom, il voulait tout simplement préconiser un moyen de faire le drainage des voies biliaires sans passer à travers la peau.Ce fut comme tel qu'on l'utilisa, sans en abuser, jusqu\u2019à ce que Vincent Lyon aux Etats-Unis, et à sa suite, Chiray et ses élèves en France, l'utilisent surtout comme moyen de daignostic des affections biliaires, de la lithisase en particulier.Le tube devint alors un instrument de diagnostic et on oublia un peu sa valeur thérapeutique, du moins chez les médecins.Cependant, l'idée créatrice d\u2019Einhorn était juste et le tubage duodénal, ou le drainage médical des voies biliaires, apporte à certains malades un soulagement réel.Les observations qui suivent vous en donneront un exemple répété: Obs.1: Une première malade, Mlle P.a 26 ans.Elle est petite, timide et un peu apathique.Fille d'une famille de 12 enfants, elle ne signale aucun épisode intéressant dans Sa vie passée, si ce n'est une tvphoide à l'age de 15 ans.; Elle se plaint de sa digestion depuis 7 ou 8 ans.Jusque à, ele avait mange et digéré comme père et mère sans en SOUHTIT ; Mais un soir, elle se permet une indigestion; ce fut le signal.Depuis, tous les jours, elle a souffert, plus \u2018ou moins, mais elle a souffert dep é Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 27 Ce sont des douleurs à l\u2019épigastre ou à l\u2019hypocondre droit, des brûlements avec régurgitations acides, du ballonnement abdominal, des malaises variés qui surviennent 1 heure après ses repas, durant souvent jusqu\u2019au repas suivant, s\u2019accompagnent parfois de céphalées, de vomissements bilieux et d\u2019émissions de selles foncées verdâtres.Les viandes et les matières grasses exagèrent ses troubles.Les alcalins la soulagent bien peu.Depuis quelques mois, son ventre lui laisse peu de répit; elle a restreint son alimentation par crainte de la souffrance et a maigri de 10 livres.Son teint est terreux.Elle est lasse, fatiquée, n\u2019a plus de cœur à l\u2019ouvrage et sent ses forces s\u2019amoindrir; elle pleure facilement, s\u2019inquiète outre mesure de son état et voit noir.Elle transpire et rougit facilement.Son ventre est souple; on s\u2019y trouve rien d\u2019anormal, sinon un point sensible dans la zone de Chauffard.On l\u2019étiquette Dyspepsie d\u2019Origine Vesiculaire ou Hépatique, et par réflexe, on lui prescrit un tubage duodénal.Elle avale le tube sans trop de misère et nous émet après une injection de sulfate de magnésie, une bile vésiculaire, ou si vous aimez mieux, une bile B abondante et très foncée, une bile noire pour mieux dire, dans laquelle le laboratoire trouve une quantité de cholestérine pas très élevée (1.35 0-00 dans la bile non filtrée et 0.75 0-00 dans la bile filtrée), pas de cal- culins, ni cytologie particulière.Le tubage 4ue nous avions fait dans un but diagnostic frappa d\u2019une r.erre deux coups, et s\u2019il nous fournit un renseignement étir1ogique, il procura à la malade un soulagement appréciable.L'examen radiologique de la vésicule montre un organe allongé qui se remplit et se vide difficilement et lentement.La cholestérine du sang est très élevée (6.61 0-00.) Le Dr Pichette lui trouve des corps flottants du vitré et une infiltration de la cornée gauche par des cristaux de cholestérine.RO ETES 2 28 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec La thérapeutique se trouve alors toute indiquée: on lui répète les tubages combinés avec des injections de sulfate de magnésie toutes les semaines d\u2019abord, puis tous les 15 jours, souvent sur la demande de la malade elle-même.Entre temps, on lui donne des cachets de sulfate de magnésie et de peptone qu\u2019elle avale avec de l\u2019huile d'olive.Petit à petit, sa bile B s\u2019éclaircit, palit et prend bientôt les caractères qu\u2019elle doit avoir.Le choléstérol du sang, peu avant son départ, est tombé à 2.53 0-00.Quand elle part, après 3 mois de séjour ici, et après des tubages répétés, elle va mieux: elle souffre moins, elle est plus gaie, a repris 12 livres et clarifié sa bile.Elle n\u2019est pas complètement guérie, mais elle espère comme nous que le traitement préconisé par Ramond au sulfate de magnésie et peptone combinés contribuera à activer sa vésicule engourdie.Obs.II.L'autre malade est une femme de cultivateur agée de 43 ans.Elle digére mal depuis lage de 19 ans.Ce sont alors, des sensations de gonflement qui surviennent plutôt tardivement après ses repas, 2 à 3 heures, et durent jusqu\u2019au repas suivant.Elle se soulage au moyen de lavages d\u2019estomac.C'était l\u2019époque du tube Faucher.Puis, elle va bien durant 5 ou 6 ans, se marie et accouche.Fille devient alors constipée.A 26 ans, ses troubles la reprennent à peu près semblables.A 34 ans, nouvelle poussée qui ne la quitte pas complètement; mais lui laisse du répit de temps à autre.En mai dernier, tout sexagère et elle nous arrive.Son histoire est une longue suite enchevêtrée de gonflements, de brûlements d'estomac, d\u2019éructations et de régurgitations survenant tantôt peu après ses repas, tantôt tardivement.Elle est constipée, et tous les 15 jours environ, elle lait Une crise migraineuse avec céphalées, nausées, vomis- \u201cements. ts\" Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 29 Elle aussi elle est maigre, pâle, jaune moins terreuse que l\u2019autre cependant; elle est nerveuse, dort mal, s'inquiète de son état et maigrit.Son ventre est flasque et au point vésiculaire, on réveille une sensibilité douloureuse.Devant une telle histoire clinique, on a le même réflexe, et le lendemain, un tube d\u2019'Einhorn s\u2019abouchait avec son duodénum.On retire les trois biles dont 30 c.c.environ de bile B.plutot forte en couleur.l'examen cyto-bactériologique révèle la présence de Friedlander, sans cytologie particulière, ni calculins.Elle aussi, est amclioré par le tubage.I,es rayons X ne dessinent pas d'image vésiculaire.Le cholestérol sanguin est de 2.22 0-00.On répète les tubages, et à chaque fois, elle y trouve son profit.Elle nous quitte un peu brusquement au bout de trois semaines; mais, comme elle demeure dans une campagne rapprochée, elle revient tous les mois se faire faire un drainage biliaire, qui, dit-elle, la rajeunit pour un mois.Ces deux observations ne sont pas les seules et je pourrais vous en citer d\u2019autres, notamment celle d\u2019une femme souffrant de migraines périodiques et que le tubage améliore au point qu\u2019elle ne veut pas retourner chez-elle sans emporter un tube d\u2019Einhorn.Ces atonies vésiculaires, bien individualisées en 1925 sous le nom de cholécystatonies par Chiray et Pavel, sont le triomphe du tube d\u2019Finhorn employé comme moyen thérapeutique.La méthode que nous employons dans le service du Dr.Rousseau varie peu de celle préconisée par Lyon et par Chiray.Nous faisons le drainage intermittent; mais au lieu de laisser le tube en place de 4 à 8 heures comme le font ces auteurs et de provoquer les contractions de la vésicule et l'ouverture du sphincter d'Oddi par des injections répétées de sulfate de magnésie, nous laissons le tube 2 à 3 heures seu- 30 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec lement et ne faisons qu'une injection de sulfate de magnésie comme le fait à Budapest, Zollan Rousch.Avec ce procédé, nous retirons des quantités de bile qui varient entre 50 et 100 c.c.dont la moitiée à peu près de bile B, et c\u2019est déjà suffisant pour que le malade y trouve une amélioration notable.Que se passe-t-il et comment expliquer l'action favorable du drainage des voies biliaires ?Ces troubles digestifs, ces migraines, ces troubles nerveux, cet état de dénutrition sont-ils en rapport avec la stagnation biliaire, ou bien est-ce l\u2019absence en quantité suffisante de la bile dans l\u2019intestin qui est la cause de tous ces malaises ?La question n\u2019est pas tranchée.On dirait que l'excitation des fibres musculaires de la vésicule et du sphincter d\u2019Oddi, sous l'influence d\u2019une substance énergique, les réveille de leur apathie et leur rappelle leurs fonctions pour un temps plus ou moins long.Une nouvelle excitation au moyen d\u2019un nouveau tubage répète le premier effet obtenu plus facilement et ainsi de suite jusqu\u2019à guérison.On s\u2019explique tout de même mal la disparition assez brusque de tous ces symptômes digestifs et nerveux chez des malades qui souffrent depuis des années après un simple tubage duodénal, avec drainage de voies biliaires.Chiray à Montréal, en 1930, en faisait un phénomène reflexe.\u201cPeut-être, dit-il, pourrait-on soutenir que le tubage duodénal, en déterminant un réflexe viscéro-moteur qui fait contracter la vésicule, entraine par la même occasion une \u201d y , , \u2019 .3 série d autres réflexes organo-végétatifs modifiant à la longue la constitution vagotonique.\u201d .oo.: : Quoiqu il en soit, il est un fait acquis, c\u2019est que le drainage médical des voies biliaires procure aux atoniques de la vesicule une amelioration qui se maintient et s\u2019exagère avec a répétition du traitement . 5 Île I ( Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec 31 Valeur comparée de l\u2019exploration radiologique du médiastin en positions obliques et transverses.par JULES GOSSELIN de l\u2019Hôpital Laval Ces différentés positions, quoique de conception ancienne, devraient être de plus en plus employées dans l\u2019exploration radiologique pulmonaire; nous remarquons, avec justesse, que trop souvent, la radiographie pulmonaire ne se limite qu\u2019à une position, la frontale ou antérieure.C\u2019est là une grande erreur et toutes les positions du thorax tournant sur son axe médian vertical peuvent nous donner des renseignements bien nécessaires, suivant les différentes recherches à accomplir.Ajoutons, tout de suite, cette notion déjà connue que le titre de la position sera lié à la région thoracique la plus rapprochée du film à radiographier ; nous aurons ainsi toutes les positions transverses et obliques selon les différents angles employés.Le médiastin, région normalement transparente aux rayons X, ne peut pas être examiné radiologiquement en position antérieure ou postérieure parce que cet espace est complètement obstrué par la projection de l\u2019ombre cardio-aorti- que et de l\u2019ombre de la colonne vertébrale, excepté si les lésions sont tellement considérables, qu'elles dépassent ces ombres; si ces ombres sont dépassées par des ombres médias- tinales en positions antérieure et postérieure, les examens en positions obliques et transverses deviennent nécessaires par le fait même, pour déterminer l\u2019étage supérieur, moven ou inférieur d'après la hauteur des lésions existantes. noces 39 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec Ces positions se résument, en ce moment, a des types bien déterminés: la vraie transverse en latéralité franche, l'oblique antérieure droite et l\u2019oblique antérieure gauche.Ces deux dernières positions obliques ne sont pas limitées par un angle spécial mais par la position du malade qui donne la plus large clarté médiastinale; cet angle varie quelque peu selon l\u2019épaisseur et la forme du thorax des malades.On appelle en abréviations O.A.D., la position oblique antérieure droite, et O.A.G., la position oblique antérieure gauche.La position O.A.D.est certainement la plus intéressante des deux car l'O.A.G.nous montre un médiastin obstrué dans sa région inférieure par la projection de l'ombre normale du ventricule gauche La position oblique de choix sera alors l'O.A.D.; nous pouvons y déterminer cette clarté de l\u2019espace rétro-cardiaque dans sa plus forte largeur; des ombres à caractères déterminés nous permettent de diagnostiquer, des lésions cardiaques, des lésions aortiques, des pleurésies, des adénopathies, des tumeurs médiastinales.Toute la pathologie du médiastin peut être facilement diagnostiquée par des ombres radiologiques à caractères spéciaux.Les images médias- tinales radiologiquement pathologiques sont trop nombreuses à énumérer ici et peuvent former, selon chaque entité morbide, une étude spéciale.Toutes les radiographies que nous vous présentons sont prises suivant notre technique habituelle, à 9 pieds de distance, avec un voltage de 150000 volts; l\u2019intensité et le temps de pose, pour ces positions obliques et transverses, augmentent du double au triple d\u2019une pose antérieure ou postérieure vu que nous avons à traverser deux champs pulmonaires et à vaincre une diffusion beaucoup plus considérable.Comme notre temps de pose actuel pour une pose antérieure ou postérieure varie du trentième au quarantième de seconde, 1l remonte au quinzième de seconde pour ces positions obliques.Premièrement, décrivons une radiographie prise en vraie position transverse, c\u2019est-à-dire franchement latérale; nous voyons tres bien que les champs pulmonaires perdent complètement de leur importance comme étude car l\u2019image cardio- aortique sous forme d\u2019une ombre ovoide occupe la plus grande partie du cadre thoracique.Cette position ne peut pas donner y= =.== 4 > e\u2026 = Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 33 de détails de finesse et de localisation; nous obtenons certainement une limitation et une situation d\u2019ombres anormales mais sans beaucoup préciser les contours vu la forte épaisseur en latéralité du thorax.En cette position, l\u2019ombre cardio-aortique voile une grande partie des champs pulmonaires et la région supérieure des champs pulmonaires est obstruée par le massif des deux épaules; par contre, les culs le sacs pleuraux sont cependant très visibles.Deuxièmement, nous présentons une radiographie prise en oblique antérieure gauche, c\u2019est-à-dire en O.A.G.; nous voyons tout de suite le peu d'importance de cette question pour l'étude du médiastin vu la projection de l\u2019ombre du ventricule gauche dans la région inférieure du médiastin: cette position permet a certains radiologistes de déceler le degré d'augmentation du ventricule gauche suivant l\u2019empiètement de son ombre sur la colonne vertébrale, le malade étant placé dans un angle connu.Troisièmement, voici la position de choix, réellement la préféré de toutes les écoles radiologiques, la position oblique antérieure droite, c\u2019est-à-dire en O.A.D., en cette position, nous déterminons très bien la clarté médiastinale, la ferme délimitation des contours de l\u2019ombre cardio-aortique, la largeur de l'aorte et la libération des régions supérieures par le dégagement très facile des deux épaules.Cette position est aussi excellente pour limiter l'augmentation du ventricule gauche.Discussion Dr.Ls.Rousseau.Quelle est exactement la limite de l\u2019image normale du médiastin?Nous ne saurions le préciser.On retrouve chez des sujets normaux tout comme chez notre interne des ombres médiastinales vestiges d\u2019anciennes localisations.Dr.J.Gosselin.Je dois dire que, personnellement, j'ai déjà rencontré des médiastins radiologiquement normaux.J'aurai l\u2019occasion, je l'espère, de rencontrer ici des sujets normaux et de vous montrer des radiographies où l\u2019espace rétro-cardiaque est clair. 31 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec LIVRES REÇUS Précis Clinique et Opératoire de Chirurgie Infantile, par L.Ombrédanne, Professeur de Clinique chirurgicale infantile à la Faculté de médecine de Paris, Chirurgien de I'Ho- pital des Enfants malades.Troisiéme édition (1932) revue corrigée et augmentée, un volume de 1477 pages avec 1008 fIgUTeEs.\u2026\u2026.\u2026.crreriresesrennencenenserrercernns 140 fr.Masson & Cie Editeur, 129, Boulevard Saint-Germain, Paris.Un livre de chirurgie infantile doit englober à peu près toute la chirurgie; la chirurgie générale d\u2019abord, adaptée à l\u2019âge de l\u2019enfant, et de plus nombre d\u2019interventions qui, chez l\u2019adulte, sont le plus souvent confiées à des cliniciens spécialisés.(le livre devenu classique, et dont deux éditions ont été épuisées, a été écrit pour l\u2019enseignement et la pratique courante.Il contient, en effet, des notions complémentaires qui viennent s\u2019adjoindre à la connaissance de la chirurgie générale et de la plupart des spécialités.Cette troisième édition a été très modifiée et en plusieurs points augmentée.Si la notion des causes et des symptômes des affections chirurgicales (le l'enfant n\u2019a varié que fort peu, par contre la thérapeutique chirurgicale a progressé considérablement ; en particulier le traitement des affee- tions de l\u2019appareil locomoteur s\u2019est considérablement transformé.On trouvera dans la nouvelle édition de cet ouvrage des modifications importantes dans les indications chirurgicales et la technique opératoires indications opératoires complètement abandonnées, d\u2019autres, au contraire, modifiées et transformées, interventions nouvelles, etc.\"9.+ e 3 : .rr\" , .A L'auteur expose des techniques expérimentées par lui-même et retenues en raison de la constance de leurs résultats."]