Bulletin de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, 1 février 1933, Février

[" LA SOCIETE MEDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC BUREAU DE DIRECTION : Président M.le Professeur A.ROUSSEAU Doyen de la Faculté de Médecine.Viece-Président.M.le Professeur J.GUERARD Secrétaire.M.le Docteur R.DESMEULES Trésorier M.le Docteur G.DESROCHERS REDACTION : Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé au secrétaire, le Dr R.Blanchet, Ecole de Médecine, Université Laval, Québec.ADMINISTRATION ET PUBLICITÉ Le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec paraît tous les mois.Il est publiée par \u2018\u2018Le Bulletin Médical de Québec Ine.\u201d\u201d Le prix de l\u2019abonnement annuel est de trois dollars.Pour ce qui relève de l\u2019administration et de 1a publicité on doit correspondre avec le Docteur Geo.Racine, 145 Boulevard Langelier, Québec. SOMMAIRE Février 1933 \u2014 MEMOIRES \u2014 Pages Un cas de Spondylite traumatique.A.BROUSSEAU et G.DESROCHERS 37 Un cas de Méningite a Staphylocoques.A.BROUSSEAU et S.CARON 42 Commentaires sur une présentation récente d\u2019un cas de Méningite Staphylococcique secondaire.A.BROUSSEAU et S.CARON 43 Observation d\u2019un cas de Cancer du Col de 1\u2019utérus avec Métastase pulmonaire.J.CAOUETTE et A.VALLEE 53 À propos d\u2019un cas de Torticolis noso-pharyngien.J.GUERARD, R.POTVIN et J.-B.JOBIN 58 Un cas de Spondylite Traumatique (maladie de Kummel-Verneuil) A.BROUSSEAU et G.DESROCHERS de la Clinique Roy-Rousseau.Du 16 au 23 déc.dernier, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019examiner M.Alain, âgé de 50 ans, blessé au cours de son travail le 28 oct.1931.I travaillait rue St-Réal, au sommet du Cap, et roula soudain jusqu\u2019en bas, sur une longueur d\u2019environ 60 pieds.Il ne perdit pas connaissance, essaya de se relever puis retomba.Transporté à l\u2019Hôtel-Dieu il fut soigné par le Dr Vézina qui constata des fractures de l\u2019arc postérieur des 6è, 7è, 8è et 10è côtes droites, et de nombreuses plaies superficielles sur le visage et la région postérieure de la tête; ces plaies sans importance guérirent très vite sous 3 ou 4 pansements.La jambe et le pied gauche avaient été atteints et l\u2019on voit encore une cicatrice à la partie inférieure et externe de la cuisse, semblant intéresser quelque peu le quadriceps cru- ral; d\u2019autres cicatrices sont retrouvées sur les parties molles de la région inférieure et interne de la jambe gauche.Enfin l\u2019articulation tibio-tarsienne gauche est encore légèrement augmentée de volume par rapport à l\u2019homologue du côté droit, et les mouvements en sont un peu douloureux.Le blessé sort le 10 déc.1931 ; il parait devoir guérir sans séquelle.En janvier 1932, un nouveau rapport médical ne mentionne que les lésions déjà connues.En mars cet homme se plaint de raideur dans le dos, avec douleur dont le maximum siège à l\u2019épaule droite.On porte alors le diagnostic de péri- arthrite. 38 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Mais le 10 août 1932, le Dr Potvin fait une radiographie et découvre un aplatissement cunéiforme du corps vertébral de la 9 dorsale, sans aucun fragment détaché de la vertère aplatie.les disques inter-vertébraux étant en bon état.Il constate par ailleurs des séquelles des fractures de côtes.Ie 7 déc, à la suite d'un nouvel examen médical, on estime que le blessé \u2018\u2018fait un peu d'hystéro-traumatisme.\u201d Une semaine après nous sommes appelés à procéder à un nouvel examen.Le blessé avance péniblement, le tronc légèrement infléchi en avant: debout il adopte une station hanchée à droite.qui paraît déterminée par la douleur éprouvée lorsqu'il s'appuie d'aplomb sur le membre inférieur gauche.Dans cette attitude on note une cvphose légère mais nette, intéressant largement toute la partie moyenne de la colonne dorsale.et que ne corrige pas la flexion du tronc en avant.la percussion des apophyses épineuses est douloureuse au niveau de la 4è ou 5è dorsale.Nous ne constatons pas de contracture para-vertébrale au niveau dorsal: nous en trouvons a la région lombaire du coté droit; nous la crovons due à l'attitude hanchée à droite.l,es mouvements imprimés à la colonne vertébrale, flexion en avant, en arrière, et latérale sont linités dans leur amplitude, beaucoup plus nous semble-t-il, par la douleur que par une contracture évidente.l,\u2018examen neurologique ne permet pas de déceler d'autres troubles.ILes sphincters fonctionnent normalement; les réflexes tendineux, ostéo-périostés.cutanés, sont normaux, seule l'exploration des réflexes achilléens est difficile et ne permet pas de conclusion nette.Chaque fois l'articulation tiblo-tarsienne des deux côtés se trouve fixée par une contracture ou un tremblement.M.le Dr Desrochers fait une radiographie nouvelle qui confirme les données établies précédemment par M.le Dr Pot-! vin, la 10e dorsale paraissant de plus, légèrement écrasé et diminuée de hauteur.__ La ponction lombaire ne révèle rien d'autre qu'une petite clévation du taux d'albumine.0gr.35 contrastant avec une teneur normale en lymphocytes\u2026.0.6 lymphocytes par mm-3.Le BAV.ext négatif dans le L.C.R.et le sérum.POP PE PIRE RON 1 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 39 Une nouvelle radiographie toute récente a permis de déceler une altération vertébrale au niveau de la 5è dorsale, c.a.d.au point où la pression sur les apophyses épineuses provoque depuis longtemps une douleur parfaitement localisée.Nous croyons que ce syndrôme répond assez exactement à l\u2019ensemble clinique décrit par Kummel, puis par Verneuil en 1891-1892.Nous retrouvons en effet les 3 stades caractéristiques de l\u2019affection : traumatisme, intervalle libre, ou plutôt de bien- être relatif; difformité progressive et tardive du rachis avec exacerbation des douleurs, le tout corroboré par les examens -adiologiques.| Il est aisé de comprendre que la multiplicité des lésions constatées après l\u2019accident ait empêché que l'attention ne soit attirée sur une altération possible de la colonne vertébrale ; il est vraisemblable qu\u2019alors ni la clinique ni la radiologie n'eussent permis le diagnostic.Au bout de quelques semaines tout semble devoir rentrer rapidement dans l'ordre; c'est \u201cl'intervalle libre\u201d au cours duquel finissent par apparaître pourtant des douleurs localisées à la région vertébrale, ce qui motive un examen médical en mars 1932, concluant spécialement à l'existence d\u2019une péri- arthrite de l'épaule gauche, mais le 10 août, le Dr Potvin découvre l'aspect radiologique si particulier de la lésion de la 9è dorsale.La raideur et la douleur progressent, la cyphose devient plus apparente, et nous retrouvons en décembre, puis en janvier, des altérations vertébrales au niveau de la 9è et de la 10è dorsales marquant précisément la limite inférieure de la cyphose, ainsi qu'au niveau de la 5è dorsale, limite supérieure de cette cvphose, point ou depuis longtemps se manifeste une douleur très localisée.Nous nous sommes crus fondés à porter le diagnostic de Syndrome de Kummel-Verneuil, et nous avons estimé à 50% l'incapacité partielle permanente dont ce blessé se trouve actuellement frappé.Toutes réserves faites sur la possibilité d\u2019aggravation ultérieure, nous croyons qu'après 15 mois l\u2019affection est parvenue au point où le plus habituellement, les lésions tendent à se fixer, sinon à se réparer. 40 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québzc La guérison se fera-t-elle par une consolidation de l\u2019état actuel pouvant se poursuivre pendant plusieurs années en même temps que régresseront les douleurs?Nous l'espérons sans pouvoir nous avancer davantage.Nous craignons seulement que l\u2019âge du blessé et son apparence organique médiocre ne permettent pas une récupération rapide.L'évolution si caractéristique et les données radiographi- ques nous permettent d'éliminer la campto-cormie si tfréquem- ment observée pendant la guerre après les descriptions de Souques.Il ne peut être question d\u2019une simple lombarthrite non plus que d\u2019une spondylose rhizomélique de Pierre Marie, ou d\u2019une cyphose hérédo-traumatique de Bechterew.Pour des raisons cliniques et radiologiques nous nous croyons fondés à éliminer l'hypothèse d\u2019un mal de Pott.À ce stade de l\u2019affection pouvons-nous envisager chez un sujet de cet âge, un traitement vraiment efficace?Nous ne le croyons pas, mais nous serions heureux d'avoir là-dessus l\u2019avis des chirurgiens.La controverse existe toujours à propos de la pathogénie de cette affection.Cette spondylite traumatique ou comme dit Masmonteil, cette spondylo-porose est-elle due à une fracture méconnue et généralement indécélable au début par les moyens cliniques et radiologiques actuels, ou faut-il accepter l'opinion de Leriche selon qui la maladie de Kummel-Verneuil » 9 .\u2019 r : nest qu'un cas particulier des osteo-peroses post-traumati- ques par hyperhémie?Frochli A , : caise de ch ot Mouchet, au Congrès de l'Assomption Fran- ; hy irurgie, 1930, rapportent les expériences et les bo! eses de Schmor] qui invoque des fractures trabéculaires Où des atteintes fines de la corticale des vertèbres à la faveur desquelles se produirait ultérieurement dans l\u2019os spongieux une hernie du \u201cnucleus pulposus\u201d, ° Peut-être Kur \u2018 : > nn - FN 1928, que le me lel fut il tres sage en considérant en être détermi MEME aspect clinique et radiologique pouvait ie cterming par diverses causes: hémorragies intra-rachi- Mes et fractures trabéculaires du tissu spongieux, fissures Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 4i osseuses, fracture par compression, lésions primitives du dis- «que inter-vertébral, seules ou associées.De cette observation et des nombreux exemples qu\u2019offre déjà la littérature médicale, nous voudrions tirer cette conclusion: \u201cToutes les fois ou il est raisonnable de penser qu'un traumatisme peut avoir affecté la colonne vertébrale, il est prudent de procéder a des examens cliniques et radiologiques périodiquement renouvelés; ainsi dans un certain nombre de cas, une thérapeutique appropriée pourrait être appliquée en temps utile, et l\u2019on verrait se restreindre le champ trop vaste encore de l\u2019Hystero-Traumatisme.Cette dénomination devrait être réservée aux cas où des symptomes nettement fonctionnels, influençables partiellement au moins par la suggestion, se produiraient à la suite d'un traumatisme, symptômes que ne pourraient expliquer par ailleurs les résultats d'investigations complètes et renouvelées.\u201d 4 42 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec Un cas de Méningite à Staphylocoques A.BROUSSEAU et S.CARON de la Clinique Rov-Rousseau.Le 11 oct.1932, le Dr Caron est appelé auprès d\u2019un homme agé de 40 ans qui, 4 jours avant avait été pris de maux de tête violents, à localisation d\u2019abord frontale puis occipitale.Le 9 oct.il se livre chez-lui à une scène d\u2019une extrême violence, puis s\u2019en va chez ses parents où, du 9 au 11 oct.il présente 5 crises convulsives de caractère épileptique.Le malade porte d'ailleurs des cicatrices de morsure de la langue qui en témoignent.On note un herpès labial.I.expression verbale semble difficile, la mémoire imprécise, et l\u2019on pense à une aphasie motrice post-paroxystique vraisemblablement transitoire.l'examen neurologique ne montre rien de plus en ce qui concerne la motricité, la sensibilité et les divers modes de la réflectivité.La pression artérielle est un peu basse: Mx 11, Mn 7,5 - LO.2.Rien au point de vue cardio-vasculaire, digestif, etc.Pas de température.Mais sur le tronc et les membres on remarque de nombreuses cicatrices cutanées brunâtres, arrondies, du diamètre d'une pièce de 10 centins en moyenne.Sur la région occipitale, cicatrice d\u2019anthrax récent.\u2019 ; .Il L'anamnèse nous enseigne que peu après une blennor- rhagie survenue voici 314 ans, survint une éruption généra- Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 43 lisée, prurigineuse, prenant en certains points, tels les conduits auditifs et la région postérieure.du cou, un aspect impétigineux, et qui entraina - par les soins du Dr R.Paquin, - des examens de sang, tous négatifs, ainsi que l'administration d\u2019une série de piqûres à titre de traitement d'épreuve.Le 24 août dernier apparait un furoncle à l\u2019oreille, puis un autre en arrière du pavillon que suit un anthrax intéressant le cou et l\u2019épaule droite, et qui fut l\u2019objet d\u2019un traitement auto-hémothérapique (Drs Fortier et Lapointe).Tandis qu\u2019évoluait l\u2019anthrax, sa femme dit qu\u2019une nuit il aurait été pris de défaillance, de nausées, sans convulsions ni raideur, de sueurs profuses, le tout durant une demi-heure environ.Cet anthrax à peine terminé, un gros furoncle apparait au sein gauche, donne issue à une grande quantité de pus, et tout paraissait rentrer dans l\u2019ordre lorsque surviennent les phénomènes aigus que nous venons de décrire.Le malade est transporté à la Clinique Roy-Rousseau ou, le 11 au soir, on note une température de 101.3, pouls 118.La notion de céphalées récentes, d\u2019épilepsie convulsive, et d\u2019aphasie motrice détermine à faire aussitôt une ponction lombaire qui montre - en position assise - une tension élevée: 58 au manomètre de Claude, donnant issue à un liquide louche qui contient: (Dr André Paulin le 12 oct.) Albumine : 2 grs par litre; Cytologie :1500 éléments par mm-3 dont 4-5 de polynucléaires, 1-5 de lymphocytes, nombreux cocci à Gram positif, ayant tous les caractères des pneumocoques - Bordet-Wassermann négatif.Les urines contiennent Ogr.25 d\u2019albumine; l\u2019azotémie est de Ogr.34 par litre.Le B.W.est négatif dans le sang.Le 13 oct.alors qu\u2019il n\u2019y a ni raideur de la nuque, nu Kernig, ni vomissements, le pouls étant à 110 et la température à 104, une nouvelle ponction montre un liquide hypertendu, - 58 au début - contenant 2grs.d\u2019albumine, Ogr.41 de elycose, une très grosse réaction leucytaire à prédominance polynucléaires et des cocci ayant tous les caractères morphologiques des pneumocoques.Le malade se plaint de son hypocondre gauche, la rate est légèrement percutable, non perceptible au palper.Il est constipé, ne présente \u2018aucun autre trouble digestif, ne se plaint plus de maux de tête. 44 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec Un traitement par le sérum anti-méningococcique est amorcé par injection intra-rachidienne (20 c.c.) suivie le lendemain de 20 c.c.sous-cutanés.Ia température tombe a la normale le 15 au matin.pour remonter le soir a 103, le lendemain soir à 104, et l'on reprend l'administration de sérum anti-méningococcique avec un résultat comparable, la température devenant sub-normale le 18.Mais le Dr Paulin, - par la culture du sang et du L.C.R.- obtient des colonies de staphylocoques dorés.Le 19, la fièvre fait un nouveau clocher à 104, qui parait céder à une nouvelle injection de sérum anti-méningococcique.Le liquide retiré par ponction est très fibrineux, d'ou impossibilité de compter les éléments cellulaires où prédominent de nombreux polynucléaires au milieu desquels se trouvent des cocci à Gram posi- tit.Albumine: 2 grs.70 par litre.La pression était encore de 38, Cependant s'installe un syndrôme d'hémiplégie spasmodique droite, légère, avec aphasie plus marquée.Après 3 jours de répit, la fièvre remonte progressivement à 102, puis 103, retombe en plateau aux environs de 100, pendant 2 jours, devient un instant sub-normale, puis s'élève progressivement jusqu'à 103, le 29, pour redescendre aux environs de la normale, le pouls évoluant parallèlement à la température.Le malade paraît plus faible, obnubilé, il est parfois confus et delirant pendant quelques heures.Ie 25 une nouvelle ponction montre une pression élevée: position assise - début - 70, Queckenstedt positif, liquide légèrement trouble.Albumine ooo Jers.20 Glycose ovine, Ogr.31 Urée coi, Ogr.16 Cytologie oovovevven, 1200 polynucléaires par mm-3 et de nombreux staphylocoques.La thérapeutique, pendant cette période, se limite à l'administration de toniques cardio-vasculaires.Une dernière ponction lombaire, le 29 oct.montre, la manœuvre de Queck- cnstedt tant positive.une baisse rapide de l'hypertension mtra-crantenne - 20 en position couchée - tombant vite à 3, le liquide paraît plus clair et ne contient plus que 1 gr.80 d'albumine, et 70 éléments par 1n.m-3.dont les +5 polynucléaires, Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 45 et dans le frottis on ne trouve plus de staphylocoque.Nous notons alors la probabilité d'une localisation encéphalique de l'infection, sans plus de communication avec l'espace sous- arachnoïdien spinal et nous croyons que s'est constituée sur ia face externe du cerveau - hémisphère gauche - une collection purulente sous-aranchnoidienne enkvstée.La température revient au voisinage de la normale, le pouls oscille entre 80 et 90, mais le malade paraît moins conscient, 'aphasie est plus marquée, I'hémiplégie droite plus accentuée; il v a gatisme depuis quelques jours.A partir du ler nov.on note l'extension de la spasmodicité au nombre inférieur gauche et une tendance a attitude du membre inférieur droit en flexion, cuisse sur bassin, le membre reprenant le plus souvent cette attitude après qu'elle a été réduite par une extension forcée du genou.Les abducteurs de ce côté, sont légèrement contractés, et l'on sent dans la fosse iliaque droite, une masse tendue profondément située contre la paroi postéro-latérale et que nous interprétons comme étant le corps du psoas.En résumé, nous avons affaire à un cas de méningite staphylococcique secondaire à une staphyloccémie - succédant à une longue série d'épisodes infectieux cutanés dont les derniers assurément doivent être rapportés au staphylocoque doré.Les observations de cet ordre sont relativement peu nombreuses et le pronostic en est le plus souvent fatal.Les formes relativement bénignes qui ont pu être décrites, ou bien ne comportaient pas d\u2019état septicémique (Lortat - Jacob et Grivot, 1920) ou bien, comme dans les cas de Faroy et Marchal, (1923).il s'agissait de réactions méningées aseptiques au cours de staphylococcémue.Cette méningite présente un caractère particulier: les symptômes sont avant tout cérébraux, les réactions spinales étant particulièrement discrètes.On peut se demander par quelle voie le staphylocoque a pu infecter les espaces sous-arachnoïdiens.Faut-il incriminer l'anthrax qui évolue voici près de 2 mois après un furoncle de l'oreille, ou plus simplement l'extension plus profonde de l'infection par voie sanguine?Une autre hypothèse mérite d\u2019être \u2018 46 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec envisagée, et à laquelle nous conduit la constatation toute récente d'une contracture permanente intéressant surtout le psoas du coté droit.Cette contracture douloureuse peut faire penser au début d'une psoïtis, mais nous avons recherché en vain tout signe de contracture paravertébrale; la colonne parait aussi souple qu'il est possible de l'espérer étant donné ia gravité de l'état général; la pression sur les apophyses épineuses ne déclanche aucune douleur.il nv a pas la moindr« ébauche d'œdème au triangle de J.I.Petit.Cependant il convient de se rappeler cette observation de Besançon.\\Veissemann.Netter et Destouches, publiée à la société Médicale des Hôpitaux de Paris en 1928, où, à une staphylococcémie avec méningite suppurée aboutissant a lc guérison, succéda en 3 mois, d'abord une cystite, puis un abcès staphyloccocique de la cuisse, puis une psoitis que la radiographie permit de rapporter à une spondylite survenue au niveau de la 12è dorsale et de la 1ère lombaire.Plus récemment Chavany et Georges (Presse Médicale 1929).ont décrit des cas dont l'aspect clinique est celui d\u2019un lumbago très aigu avec réactions méningées, et chez lesquels en somme, la méningite staphylococcique représentait une complication de l'ostéo-myélite du rachis.Nous sommes portés cependant, étant donné la précocité ct l'intensité des accidents cérébraux, à estimer que nous avons affaire à une méningite cérébrale secondaire aux infections tégumentaires voisines, la propagation s'étant faite soit par voie lymphatique.soit plutôt par voie sanguine.Au point de vue théraupeutique il est remarquable de voir combien le sérum anti-méningoccoccique, chaque fois, à influencé de façon favorable mais fugace, l'état général.et particulièrement la température et le pouls.[orsque la preuve de l'infection staphyloccoccique nous fut donnée, 11 devenait très délicat de décider d'un traitement specthque.Il parait logique d'utiliser un auto-vaccin, et nous y pensons, Mais ne sait-on pas que dans les infections à carae- (ere aussi grave que celle-ci, la vaccinothérapie risque d\u2019engendrer des reactions focales très vives et dont nous ne savons pas l'étendue.Sile temps nous en est laissé, nous ne manquerons Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 47 pas de suivre les conseils de Teisier, Reilly et Rivallier (Ann.Médecine 1929), c'est-à-dire de pratiquer d'abord une intra- dermo-raction.nous renseignant sur le dégré de sensibilisation du malade, ce qui nous aidera à mieux apprécier la quantité ct la fréquence des doses thérapeutiques utiles sans rien ajouter au péril actuel.[état du malade n'a pas permis de procéder à une exploration radiographique de la colonne vertébrale.oO RII SE SR RER PC POP ICE EN 5 A Bi À he Ri 45 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec .» .» 9 Commentaires sur une présentation récente d'un cas de Meningite Staphycoccique secondaire A.BROUSSEAU et S.CARON de la Clinique Rov-Rousseau.Le malade dont nous avons, voici 214 mois, rapporté l'observation clinique.meurt le 9 nov.dans le coma.Le pathologiste fait l'autopsie et trouve : \u201cTéguments parsemés de petites cicatrices anciennes.arrondies, à centre stellaire.A deux travers de doigts au- dessus du mamelon gauche, abcès récent.vidé, ouvert à l'extérieur, mais ne dépassant pas le plan musculaire.Deux cicatrices blanchâtres sur la face postérieure droite du con.Teinte sub-ictérique grisatre de la peau.Quelques adhérences isolées de la plevre gauche.Symphyse pleurale complète à droite; dans la plèvre, présence d'un tractus fibreux rempli de matière caséeuse à moitié desséchée.Abcès de la taille d'une prune, rempli de pus verdà - tre épais, sur la face antérieure du lobe droit inférieur.intéressant la périphérie du parenchyme pulmonaire, la plèvre et le péricarde voisin: la face intérieure de celui-ci est cependant intacte.Foyers infarctoïdes arrondis avec présence de petits points purulents dans le lobe moyen et supérieur droits.Broncho-pneumonie hypotastique au début.| Stéatose et stase hépatique.| Néphrite dégénérative sub-aiguë : le rein gauche présente en outre un abcès, dont la coupe est conique, qui s'étend de la corticale jusqu'au bassinet; celui-ci contient du pus verdà- tre epais.\u2014 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 49 Foyers caséeux desséchés occupant environ 3-4 du parenchyme de la surrénale gauche.Hypoépinéphrite modérée 2a droite.Rate molle mais peu diffluente, présentant ine légère hyperplasie de la pulpe blanche.Abces cérébral de la partie postéro-inférieure du lobe pariétal gauche semblant s'étendre assez loin en avant et en profondeur avec légère réaction de la méninge sus-jacente dont l'enlèvement fait sourdre du pus à la surface.\u201d (9 nov.1932) Examen macroscopique d\u2019une coupe horizontale du cerveau (16-1-33) \u201cSur une coupe horizontale on constate que l'abcès occupe la partie postérieure et inférieure du lobe pariétal gauche.Il est composé de trois cavités très voisines, qui sont remplies par un pus crémeux.Il entoure la corne postérieure du ventricule latéral et refoule la substance cérébrale voisine vers ce ventricule dont la lumière est par conséquent rétrécie.Il n'y a aucune trace d'extension de la lésion dans le ventricule, dont les parois et les plexus sont normaux.Du côté méningé par contre, l\u2019abcès effleure sur un point la surface cérébrale et y a provoqué un accollement des méninges sur une étendue de la dimension d'une pièce de 10 cents.\u201d Les résultats de l\u2019autopsie, tels qu\u2019ils nous sont fournis par le pathologiste nous éclairent sans nous satisfaire complètement.L'existence de plusieurs abcès voisins dans le lobe temporal gauche plaide en faveur de l\u2019origine embolique des ubces.On convient en effet que les abcès métastiques, assez rares d ailleurs, siegent trois fois plus souvent dans le lobe temporal gauche que dans le droit.Mais l'examen anatomo- pathologique ne nous dit pas si ces abcès comportent ou non une coque.Il se peut qu'elle ne paraisse qu'à l'examen histologique, mais si elle existait cela témoignerait d'une ancien- ncté relative des abcès auxquels pourraient être rapportés les 50 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec \u2014 symptômes cliniques aigus qui ont marqué la période d'invasion.l'apparition de pus à la surface du cerveau ne parait s'être produite qu'au cours des manœuvres d'autopsie lorsque fut exercée une traction sur des adhérences méningées n'excédant pas en surface la largeur d'une pièce de 10 sous.Il n'y avait donc pas apparemment pendant la vie.de commmunica- ton entre les abcès cérébraux signalés et les espaces sous- arachnoidiens.| Le fait de cette altération méningée très localisée suffit- il à expliquer la permanence d'une grosse réaction leucocytaire à prédominance de polynucléaires parmi lesquels, sauf à la dernière ponction, est mis chaque fois en évidence le staphylocoque doré?Comment s'expliquer aussi que peu de jours avant la mort l'infection ait si rapidement régressé en ce qui concerne les espaces sous-arachnoidiens si, d\u2019une part, les abcès qui semblait avoir respecté l'écorce.n\u2019avaient pas atteint non plus le ventricule latéral, (lequel.à la suite de l'oblitération de l'aqueduc de Sylvius par exemple, peut ne plus communiquer avec les espaces sous-arachnoidiens.) La notion d'abcès métastatiques multiples, d'origine vraisemblablement embolique, nous conduisit à penser qu'il pouvait exister en dehors de ceux qui nous étaient signalés, de petits foyers corticaux dont la présence expliquerait les symp- tomes méningés, et qui, ultérieurement, ont pu é*-e enclos par une réaction de la pie-mère voisine._ Cest alors que les pièces nous furent apportées et je crois qu'elles justifient notre hypothèse.En effet si, comme le pathologiste l'a signalé, on voit sur la coupe trois abcès voisins, dont deux Ne sont séparés que par une étroite bande de substance grise de la surface du lobe.il me semble que l'on voit aussi deux abcès corticaux beaucoup plus petits, mais fort nets, et dont l'un paraît correspondre au point où une traction sur les adhérences méningées à provoqué, lors de l\u2019autopsie l'issue du pus.Quant au ventricule latéral, la corme sphénoidale ne nous parait pas seulement rétrécie mais très nettement oblitérée, Qu prs Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec et nous doutons que de cet aspect macroscopique seulement on soit autorisé à penser que le revêtement épendymaire à ce niveau est indemne, ainsi que les plexus.Cela est possible mais il parait difficile de le prouver sans examen histologique.Quoiqu'il en soit, si notre diagnostic est exact en quelques-unes de ses parties, il est incomplet et nous avons méconnu l\u2019abcès cérébral.Ce que nous avions cru symptomatique du retentissement cortical d\u2019une méningite purulente localisée.doit être largement rapporté aux abcès cérébraux découverts par l'autopsie.Mais 1l faut reconnaître aussi que ces abcès n\u2019ont pas présenté l'ensemble des caractères qu\u2019on leur reconnait d\u2019ordinaire.Le début d\u2019un abcès métastatique est, en général, apoplectique, tandis que dans notre cas les phénomènes généraux graves se sont échelonnés sur trois jours.L'abcès commence fréquemment par un frisson qui, dans l'anamnèse, n\u2019a pas été retrouvé.Il n\u2019y a pas eu non plus de ces vomissements réguliers, ni la température sub-normale sur laquelle insistent tant les cliniciens, tel Fagleton.Cependant les convulsions épileptiques survenant chez un sujet évidemment porteur d\u2019une suppuration ordinairement due au staphylocoque, auraient dû nous faire penser davantage à une atteinte corticale brusque; de même l'aphasie et l'hémiplégie spasmodique progressivement constituées en plusieurs temps.Nous avons été retenus de porter le diagnotic d\u2019abcès intra-cérébral parce que, à plusieurs reprises, la ponction lombaire nous a permis de retrouver non pas vne méningite aseptique réactionnelle souvent contemporaine du début d'un abcès, mais d'un état de méningite septique prolongée, avec fièvre souvent élevée, et que nous croyions liée à une suppuration plus importante localisée à la face externe du cerveau.Nous avons cru qu'il convenait de produire devant vous les pièces qui montrent l'insuffisance de notre diagnostic, et l'interprétation qu'après coup nous croyons le plus susceptible de nous éclairer.Nous nous consolons en pensant que même si le diagnostic d'abcès cérébraux eut été fait, leur caractère embolique. 52 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec leur multiplicité, et l'existence d'une staphylococcémie entretenue par de nombreux foyers viscéraux, et peut-être aussi par un foyer tégumentaire, n'eussent pas permis à une intervention de modifier sensiblement l'évolution dont nous avons été témoins.Au reste Foster Kennedy, à l'Académie de Médecine de New-York, déclarait en 1929, que le diagnostic le plus difficile, généralement impossible à faire, est celui entre l'abcès du cerveau et la méningite diffuse.\u201cCe que l\u2019on peut faire, dit-il, c'est postuler la présence d'une lésion et sa localisation, mais pour le diagnostic d\u2019abcès, il se fonde moins sur les symptômes permettant une localisation neurologique que sur les signes généraux que constituent la somnolence excessive, l'hébétude, la stupeur, et les céphalées croissantes.\u201d Il signale que le lobe temporal réagit parfois par des sensations soudaines et passagères, (mauvaise odeur, mauvais goût), et qu'il lui arrive souvent d\u2019être très tolérant.II n'y a pas de fièvre, dit-il, si les méninges ne sont pas intéressées.Mais comment départagerons-nous ce qui.dans la fièvre, revient aux diverses suppurations viscérales à évolution clinique extrêmement torpide, ou à la réaction méningée septique que nous avons constatée, et qui pour nous, s'explique par la présence de petits abcès corticaux, et non par les trois abcès plus profonds, seuls relatés dans le protocole d'autopsie.{ ï Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 53 Observation d\u2019un cas de Cancer du col de l\u2019Utérus avec Métastase Pulmonaire JOS.CAOUETTE et ARTHUR VALLÉE de l'Hôtel-Dieu.La malade, sujet de cette observation est une femme de 41 ans, admise dans le service de gynécologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Québec, le 27 septembre dernier et qui est morte brusquement le 12 octobre, à cinq heures du matin, après un séjour de quinze jours à l\u2019Hôpital.Il s\u2019agit d\u2019un cas de cancer secondaire du poumon (forme nodulaire) ; la tumeur primitive s\u2019est developpée au niveau de la lèvre postérieure du col utérin.Ce cancer du col qui s\u2019est manifesté au cours d\u2019une grossesse, a évolué d\u2019une façon excessivement rapide ; il a brûlé les étapes.Chez notre malade l\u2019action de la gravidité sur le cancer a été manifestement aggravante.Madame R.St-L.s\u2019est présentée à la consultation pour des pertes séro-sanguinolentes alternant avec de la leucorrhée, et dans un état d\u2019asthénie marquée.Fille est pâle, présente une dyspnée très accusée, mais a conservé son poids normal.Elle n\u2019a jamais souffert.Réglée à 14 ans, les menstruations ont toujours été régulières et normales.Mariée à l\u2019âge de 21 ans, elle est devenue enceinte onze fois.Ses dix premières grossesses ont été conduites à terme sans complication, les accouchements ont été spontanés et les suites de couches normales. 54 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec La dernière grossesse a été interrompue spontanément au début du septième mois de son évolution à la fin de juin dernier.C\u2019est à la fin du quatrième mois de cette grossesse, aux derniers jours d\u2019avril que la malade a commencé à constater des pertes séro-sanguinolentes, pas très abondantes, mais se présentant de temps à autre et survenant à l\u2019occasion d'une fatigue ou à la suite des relations sexuelles.Dans l\u2019intervalle, elle avait des pertes purulentes quelques fois assez abondantes.Ces pertes séro-sanguinolentes et cette leucorrhée ont continué après son accouchement prématuré pour augmenter en abondance et devenir fétides.Au toucher, nous constatons au niveau de la lèvre postérieure du col, une ulcération végétante, irrégulière, reposant sur une surface ferme.En combinant la palpation de l\u2019abdomen au toucher vaginal, nous trouvons un utérus de volume normal, en légère anté- version et ayant conservé toute sa mobilité.Aucune anomalie du côté des annexes ; les paramètres sont souples.Pas d\u2019adénopathie inguinale.L'examen direct au spéculum nous fait voir un col légere- ment hypertrophié et la tumeur végétante, friable que nous avions perçue au toucher, masquant légèrement le col et implantée sur sa lèvre postérieure.| Nous ne constatons aucun envahissement des parois vaginales.oo Le diagnostic clinique posé est celui d\u2019un cancer végétant limité au col de l\u2019utérus.Afin de confirmer ce diagnostic, nous avons fait le prélèvement d'un morceau du col pour une biopsie, et pratiqué un curettage suivi d\u2019une thermo-cautérisation des végétations néoplasiques dans le but de diminuer les pertes sanguines.L examen histologique fait par le Docteur Vallée nous apprend qu'il s'agit d'un épithélioma absolument atypique, présentant de nombreuses zônes de dégénérescence et d\u2019hémorragie. ire ~ Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 5d Le huitième jour après son admission, notre malade.qui, dès son arrivée, présentait une dyspnée qui s'accentuait au moindre effort, fait une crise respiratoire très intense.Incapable de rester couchée, elle se tient assise sur son lit, cyanosée, accuse une douleur thoracique très pénible et, à la suite d\u2019un accès de toux qui dure plusieurs minutes, expectore des crachats muco-purulents striés de sang.A l\u2019examen, nous constatons une expiration prolongée, de gros râles, l\u2019abolition des vibrations thoraciques et de la matité à la base des deux poumons.À la pointe du cœur, nous entendons un souffle systolique sans caractère précis.En présence de ces symptômes et surtout à cause de l'existence d\u2019un cancer au niveau du col, l'hypothèse d'une néoplasie secondaire du poumon pouvait être envisagée.Elle ne put malheureusement être confirmée qu'à l'autopsie, la précipitation des faits ne nous ayant pas permis de faire examiner le liquide de ponction et les crachats et de faire faire la radioscopie.Ces crises de suffocation se sont renouvelées avec une intensité plus grande jusqu\u2019à la crise finale survenue le 12 octobre, crise qui a emporté notre malade par asphyxie sur- algue.L'autopsie pratiquée trois heures après la mort.sous la direction du Docteur Vallée, a donné le résultat suivant : Examen Histo-Pathologique, Autopsie: IFxamen externe: On constate un œdème assez marqué de la jambe droite où se voient d'anciennes cicatrices de brûlures.Le cadavre est celui d'une femme bien constituée dont le pannicule adipeux est très bien conservé.Examen interne: Thorax: A l'ouverture de la cavité thoracique on constate la présence de quelques centaines de centimetres cubes d'un liquide clair séro-sanguinolent dans les deux plèvres.Les poumons complètement affaisés dans ce liquide ont un aspect atélectasique.Le poumon gauche 56 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec \u2014 présente au niveau du diaphragme de nombreuses adhérences assez laches et facilement liberables.I,es deux poumons sont littéralement farcis de nodules d'aspect marbré, mous, saillants et en très grande majorité sessiles, bien que partiellement dégagés du parenchyme et quelque-fois pédiculisés dans la plèvre viscérale.Deux d\u2019entre eux nettement pédiculés adhèrent au péricarde.l'ouverture des grosses bronches montre de gros nodules cancéreux faisant saillie dans la lumière et les obstruant en partie.Le cœur pèse 350 grs.et ne présente rien de particulier non plus que le péricarde et les gros vaisseaux.Cavité abdominale: Ie foie pèse 1855 grammes, est.lisse, gros, semé de très petits foyers de stéatose, d\u2019aspect légèrement congestif.la rate pèse 260 grammes sans caractère particulier.l'intestin et l'estomac sont normaux ainsi que le pancréas.On ne constate aucun ganglion dans le mésentère et tout le péritoine est normal.les reins se décortiquent bien pèsent respectivement le droit 160 et le gauche 155 grs.Utérus et annexes: pèsent ensemble 240 grs.L'utérus est piriforme de grosseur normale, dur, légèrement congestionné.A l'ouverture on constate un petit caillot dans la cavité.mais rien d'anormal du côté du corps.On constate un néoplasme ulcéré à la face postérieure du col siégeant au niveau de l'isthme et s'étendent peu en profondeur.Les annexes sont normales._ Examen Microscopique: Un examen antérieur d\u2019une biopsie du col a donné un épithélioma absolument atypique, présentant de nombreuses zônes de dégénérescence et d\u2019hémorragies.Les tuümeurs pulmonaires sont constituées par un épi- thélioma également atypique, mais de type pavimenteux.Le poumon présente en outre un léger œdème sans phénomènes inflammatoires. Is te Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 57 Le foie est un foie de stase avec petits foyers de dégénérescence graisseuse.Rate de stase.Rein: Légère néphrite épithéliale.Diagnostic: Epithélioma secondaire du poumon tres envahissant, consécutif à un petit épithélioma utérin limité.Dans le cancer du col utérin nous observons le plus souvent des métastases ganglionnaires abdominales de voisinage ou encore des métastases rétrogades au niveau des parois du vagin et de l\u2019orifice vulvaire.Il est rare d'observer des métastases à distance évoluer d'une façon aussi aigüe avec une lésion primitive aussi limitée.Chez notre malade, l\u2019évolution clinique de la maladie a été de cinq mois. 58 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec A propos d\u2019un cas de Torticolis Naso-Pharyngien J.GUÉRARD, R.POTVIN et J.-B.JOBIN de l\u2019Hôtel-Dieu.Le 25 septembre 1930 arrivait dans le service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu, une fillette de 9 ans atteinte depuis quelques jours d\u2019une inflammation de la pauière supérieure gau - che.Absolument indemne de tout antécédent pathologique, la petite malade avait été prise, deux jours avant son entrée à l'hôpital, d\u2019un gonflement rouge et douleureux de l\u2019aile gauche de son nez.À son arrivée à l\u2019hôpital, le gonflement a gagné les paupières gauches et il envahit rapidement tous les tissus mous de la moitié gauche de la tête et de la face.Ces phénomènes inflammatoires locaux s'accompagnent d\u2019une atteinte profonde de l\u2019état général: la température est à 104- 105 degrés F, le pouls est mauvais, la petite malade est coni- pletement sidérée, elle ne souffre pas, elle ne bouge pas, elle est dans un état de grande stupeur.Au bout de quelques jours, la paupière supérieure gauche paraissant recouvrir une collection purulente, on l\u2019incise et il en sort un magma nécrotique peu abondant: et dans les jours qui suivent, toute la peau de la paupière supérieure tombe en lambeaux.Puis c'est tout le cuir chevelu du côté gauche et la peau de la moitié gauche de la face qui paraissent recouvrir Une vaste nappe de pus.On y creuse plusieurs \u2018puits au thermocautère et il en sort le même magma moitié purulent, moitie necrotique, Cette infection suraigue qui paraissait devoir emporter la malade en quelques Jours, n'était que le prélude d'une lon- Bulletin de la Société Médicaie des Hôpitaux Universitaires de Québec 56 gue septicémie qui devait durer exactement du 23 septembre 1930 à la mi-mai 1931, c'est-à-dire huit mois.Pendant tout ce temps, la température se maintint manifestement au-desstis de la normale, oscillant entre 100 et 104 jusqu'au 15 décembre ; puis elle suivit une courbe beaucoup plus irrégulière jusqu'au 15 mai 1931, date à laquelle elle atteignit définitivement la normale.Pendant tout ce temps, l'état général a résisté d'une façon étonnante, il n'était pas très bon évidemment, mais il était loin d\u2019être très mauvais.De temps en temps, sur ce fond septicémique, se greffait une complication infectieuse locale: une ostéo-arthrite de l\u2019articulatitn d\u2019un doigt de la main droite que l\u2019on dut ouvrir et cureter ; une ostéo-périostite très étendue du fémur droit, dont on voit encore les signes sur les radiographies, une ostéite de l\u2019'humérus droit ; un abcès du poumon gauche, décelable cliniquement et visible sur la radiographie; une complication rénale dont la présence nous fut révélée par une pyurie et une hématurie d'origine rénale.Voilà donc un cas de septico-pyohémie qui s'impose à notre attention également par la virulence de l'infection, par la multiplicité des localisations secondaires et par la résistance du terrain.Mais c'est d'un point de vue tout à fait différent que je veux vous présenter aujourd'hui cette malade, et j'ai cru qu'il ne m'était pas permis de vous laisser ignorer au milieu de quel cortège symptômatique avait pris naissance et avait évolué l'affection sur laquelle je veux maintenant attirer votre attention.Vous comprenez facilement qu'au début de cette maladie, nous nous attendions tous les matins, en arrivant à l'hopital, à ce qu'on nous apportat à signer le certificat de décès de cette petite.Or chaque jour nous avions la surprise de la retrouver vivante.On s'habitue à tout, nous nous sommes habitués à la voir vivre dans cet état.Or un beau jour, plusieurs semaines après le début de sa maladie, nous découvrons qu'elle reste toujours immobilisée dans la même position, et qu\u2019en particulier sa tête conserve une attitude d'une fixité étonnante: elle est comme propulsée latéralement vers l'épaule droite.légèrement fléchie à gauche et sa figure reste constamment tournée vers la droite.Les 60 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec mouvements de flexion et d'extension sont conservés; elle peur accentuer la rotation vers la droite, mais elle ne peut pas tourner sa figure vers la gauche.Si l'on veut lui imposer des mouvements passifs, on constate facilement que le mouvement de rotation vers la gauche est impossible, nous sommes arrêtés par un blocage solide, presque osseux, et la malade accuse de la douleur à la nuque.L'observation de la religieuse infirmière nous apprend que cette attitude vicieuse a été précédée par quelques jours de donleurs dans le cou et la nuque.Nous nous croyons alors en présence d\u2019une nouvelle complication de sa septicémie et nous recherchons un foyer infectieux dans le voisinage: la gorge est libre, les tissus mous du cou ne recèlent aucune collection purulente ; les os de la région sont indemmes.Ne trouvant pas de foyer infectieux pour expliquer cette attitude vicieuse, nous demandons le concours de la radiologie.Les renseignements qu'elle nous fournit sont négatifs.L'état de la malade ne nous permettant pas alors de continuer les examens, le diagnostic reste en suspens.Or, un bon soir, en lisant un numéro de la Presse Médicale, notre attention est attirée par un article de M.Pierre Grisel intitulé \u201cFnucléation de l'atlas et torticolis naso-pha- ryngien\u201d.Dans cet article, le Dr Grisel rapporte deux observations de torticolis aigü avant laissé après lui une attitude vicieuse définitive et qu'il rattache à une subluxation de l\u2019atlas sur l'axis.Ta description que le Dr Grisel fait de l'affection qu'il a observée chez ses deux petites malades est tellement Superposable à ce que nous avons observé chez la nôtre, que du coup notre conviction est faite, notre petite malade est atteinte d'une maladie de Grisel, ou Torticolis Naso-pharyn- gien, ou subluxation de I'atlas sur l\u2019axis.Le lendemain, le numéro de la Presse Médicale en main, nous reprenons l'examen de notre malade et nous retrouvons chez elle tous les signes de cette affection, à tel point que le Dr Grisel aurait observé notre malade au lieu d\u2019observer les siennes qu'il n\u2019aurait pas écrit autre chose.Cette affection, décrite par le Dr P.Grisel dans le numéro de la Presse Médicale du 11 janvier 1930, mérite d\u2019être retenue ar em.=a et Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 61 comme une entité clinique bien définie.Elle a en effet des.caractères distinctifs indéniables, une pathogénie originale et vraisemblable et un traitement logique et efficace si l\u2019on sait reconnaître la maladie en temps.Dans la Presse Médicale du 30 août 1930, le Dr Desfosses en rapporte un nouveau cas caractéristique et il n'hésite pas à lui donner le nom de Maladie de Grisel.Depuis ce temps, de nouveaux cas ont été rapportés, mais ils restent peu nombreux; je n\u2019en ai retrouvé qu\u2019une dizaine dans la littérature médicale.Notre observation, toute incomplète qu\u2019elle soit, apporte aux précédentes l\u2019appui d'une nouvelle preuve clinique aw bien fondé de la description du Dr Grisel.Cette affection surveint dans la plupart des cas chez des.fillettes de 8-10-12 ans, à la suite d\u2019un abcès amygdalien, d\u2019un abcès rétro-pharyngien, d\u2019une amygdalectomie, d\u2019une angine grippale, ou de toute autre inflammation aiguë des: voies aériennes supérieures.Elles débute par un torticolis aigü qui laissera des séquelles définitives s\u2019il n\u2019est pas reconnu et traité à temps.En général, les malades sont vus plusieurs semaines ou plusieurs mois après le début de l'affection et ils.ont tous la même attitude: la tête est déplacée vers le côté sain, à droite en général, de sorte que la ligne verticale passant par l\u2019angle externe de l\u2019œil gauche tombe sur le milieu de la fourchette sternale; la tête est inclinée à gauche et la figure est tournée à droite.La moitié gauche de la face semble aplatie et se continuer en ligne droite avec le cou.Le muscle sterno-cléido-mastoidien gauche n\u2019est pas tendu, contracturé, il ne fait pas saillie sous la peau comme ce serait le cas si l\u2019attitude vicieuse de la tête, que nous venons.de décrire, était due à un torticolis musculaire par contracture du sterno.Au contraire, c\u2019est le muscle sterno droit qui fait saillie sous la peau.Et ceci constitue le \u201cParadoxe des.Sternos\u201d, signe constant et précieux de la maladie de Grisel.Les muscles sterno ont conservé leur intégrité ; ils se contractent normalement et ils réagissent normalement aux courants.électriques.L'hémithorax droit dans sa partie supérieure et la clavi- go Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec cule droite dans sa partie interne bombent en avant, font voussure, repoussés par la scoliose haute, a convexité gauche, commie on peut le constater en arriere.La flexion et l'extension de la tête sont normales, l\u2019inclinaison latérale gauche est complète, l\u2019inclinaison latérale droite est limitée par la forte courbure de la colonne cervicale.La rotation de la tête est très gêénée par le déplacement de l'atlas sur l\u2019axis, mais elle l'est beaucoup plus vers la gauche que vers la droite.Dans certains cas, on peut voir que la paroi postérieure du pharynx est repoussée en avant et plus à droite qu\u2019à gauche; mais ce signe est inconstant: il n\u2019a pas été retrouvé chez notre malade.De dos, grâce à la position des oreilles, on constate encore mieux que la tête est fléchie à gauche et tournée vers la droite.Mais le point capital, c'est l\u2019effrondrement de la saillie de la nuque dans sa moitié gauche, et l'exagération de cette saillie musculaire à droite.Cette aspect est déterminé par la rotation de l'atlas qui projette sa masse latérale gauche en avant, et par une courbure à convexité droite du rachis cervical qui soulève les muscles des gouttières rachidiennes du côté droit.Dans la saillie droite, on sent en plus l'apophyse épineuse de l'axis, isolée et repoussée vers la droite par le glissement en avant et la rotation gauche de l'atlas.Enfin.il existe une scoliose de compensation dorsale supérieure gauche.Voilà la description que le Dr Grisel fait de la maladie qu'il a appelée \u201cTorticolis Naso-Pharyngien\u201d par subluxation de Tatlas sur l'axis.Eh bien, tous ces signes, nous les avons retrouvés intégralement chez notre malade.sauf le refoulement de la paroi postérieure du pharynx, comme je vous l'ai dit tout à l\u2019heure.A ces signes cliniques déja caractéristiques, s'ajoutent des signes radiologiques parfois difficiles à mettre en évidence, Mais d'une grande valeur diagnostique.Il faut prendre des radiographies de face et de profil, et encore mieux, des radiographies en stéreo.De face, l'interligne articulaire entre l'atlas et l'axis a conservé sa hauteur et sa clarté normales à droite, tandis qu'à gauche, il est disparu parce que la masse | | J [| pi | Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 63 latérale gauche de l\u2019atlas basculée en avant et en bas, vient se superposer, sur la radiographie, à la masse latérale de l'axis.A gauche donc, la fente articulaire a disparu.De profil, les radiographies sont beaucoup plus difficiles à interpréter, mais en y regardant de près, on voit que l'arc antérieur de l'atlas a perdu contact avec l'apophyse odontoïde qui reste par ailleurs indemne de tout signe d\u2019ostéite ou de fracture.On voit parfois, sur de très bonnes radiographies ue les surfaces articulaires de l'atlas ont perdu contact avec les surfaces articulaires correspondantes de l'axis, Chez notre malade, nous avons pris de très nombreuses radiographies et nous voyons sur toutes celles qui nous per- tent de juger de l'état de la région sous occipitale, que l'atlas occupe manifestement une position anormale.L'interligne articulaire a disparu entre l'atlas et l'axis, tout l'arc antérieur de l'atlas qui a glissé en bas et en avant, projette son image sur celle de l'axis, à tel point qu'il est très difficile de faire le partage entre ce qui appartient à l'axis et ce qui appartient à l'atlas.De profil, et surtout en stéréo, on voit nettement que l'atlas est déplacé en avant, son arc postérieur surplombant j'artiellement le canal rachidien.Sommaire des Constatations Radiographiques en sept.et nov.1930 De multiples radiographies faites durant son séjour à l'hôpital, ont montré chez cette malade : 1°.Ostéite de la base de la phalangette de l'index, avec sub- luxation de I'épiphvse.2°.Foyers d'ostéite dans le tiers supérieur de deux humérus.celui de droite beaucoup plus marqué.3°.Fover d\u2019ostéite sur le rebord supérieur de l'arc postérieur de la 1ère côte droite.4°.Ostéite massive de la moitié inférieure du fémur droit avec réaction périostique intense ; l'articulation du genou n'est pas touchée. 64 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québee 5°.Ostéo-arthrite de l'articulation coxo-fémorale.L'ostéite envahit tout le massif trochantérien, et s'étend d'autre part jusqu'au haut de l'ilitm.Co 6°.Les radiographies de la colonne cervicale (difficiles de prise et d'interprétation à cause de l'indocilité et de l'attitude vicieuse de la malade), ont montré une déviation marquée du menton vers la droite.Elles n'ont pas révélé d'ostéo-arthrite au niveau de l\u2019atlas ou de l\u2019axis; le diagnostic de luxation uni ou bi-latérale des facettes articulaires a été laissé en suspens.Mais déjà un fort écartement des arcs postérieurs des deux premières vertèbres en indiquait la possibilité.Radiographies prises en décembre 1932 Une nouvelle série de radiographies montre: 1°.La guérison, pratiquenmient sans vestiges, des foyers d\u2019ostéite des deux humérus.2°.Une raréfaction osseuse intense de tout le fémur droit, avec une large cavité au centre de la diaphyse et une bague périostique épaisse engainant presque tout le fémur.3°.Une symphyse de l'articulation coxo-fémorale et un processus d'ostéite en voie de guérison intéressant le massif tro- chantérien et l\u2019ilium.4°.Atlas et Axis: De multiples radiographies prises sous des angles variés et des stéréo-radiographies montrent avec netteté un glissement en avant des facettes articulaires de l'atlas sur celles de l\u2019axis, glissement plus marqué à gauche.L\u2019interligne articulaire droit est encore perceptible, quoique très étroit ; celui de gauche est totalement disparu.Le menton est toujours déjeté vers la droite.En position latéral, des radiographies montrent avec netteté l\u2019écartement des arcs postérieurs de l'atlas et de l'axis et le déplacement antérieur du crâne et de l'atlas par rapport à la colonne cervicale.Nous avons eu l'avantage chez notre malade, de prendre des radiographies différentes à deux ans d'intervalle, en 1930, quelques semaines après le début de la maladie.et en 1932, deux ans plus tard.Or sur les deux séries de racdiographies nous retrouvons exactement les mêmes images.Les signes \u2014\u2014 TS Bulletin de 1a Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 65 radiologiques ont conservé leur intégrité parfaite.Il n'en est pas de même des signes cliniques qui se sont estompés d'une facon surprenante: la tête conserve encore une légère attitude vicieuse, le paradoxe des sterno existe, mais il faut le rechercher, les bosses occipitales sont encore inégales mais si peu.I,e signe qui reste aujourd\u2019hui le plus caractéristique, c\u2019est l'impossibilité pour la malade de tourner la tête vers la gauche A part cela, pour un œil non averti, elle à un petit air penché, ct c'est tout, et pourtant son atlas est toujours luxe sur son axis comme nous le prouvent les radiographies.D\u2019après le Dr Grisel, cette affection surviendrait toujours à la suite d\u2019une inflammation aiguë des voies aériennes supe- rieures, et c\u2019est pourquoi il lui a donné le nom de torticolis nasopharyngien.Cette inflammation entrainerait une lvm- phangite, t1ne cellulite de la paroi postérieure du pharynx, et c\u2019est cette cellulite qui, en déterminant une contracture des muscles prévertébraux, serait la cause de l\u2019énucléation de l\u2019atlas.En effet, les muscles prévertébraux contracturés attirent l\u2019atlas en avant et en bas, et par ailleurs exercent une traction entre l'occiput et I'axis.ILS atlas, soumis a ces deux forces, glisserait en avant, basculant en méme temps un peu en bas et tournant légèrement vers la droite, de telle sorte que sa masse latérale gauche se déplace en avant et en bas, pendant que sa masse latérale droite se déplace en haut et et arrière.Cette luxation, pour se produire, a besoin de rencontrer des conditions adjuvantes favorables, c'est-à-dire une laxit- anormale de la capsule et des ligaments articulaires.Or c\u2019est chez les fillettes, parait-il, que cette laxité est la plus grande.Ceci explique comment 1l se fait que cette maladie se rencontre presque exclusivement chez les petites filles de 8 à 12 ans.Sur les dix observations que j'ai relevées, il y a 9 fillettes et un garçon de 11 ans.Chez l'adulte on peut avoir le meme tableau clinique, mais les signes radiologiques manquent.1l y a contracture et attitude vicieuse, mais il n'y a pas luxation.Voilà le mécanisme pathogénique que le Dr Brisel recon- nait à cette affection.Dans notre cas, nous n'avons pas relevé d\u2019inflammation des voies aériennes supérieures.Cette inflammation a pu exister et passer inaperçue parce qu'alors PORC PR PEER RO A RE COE 66 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec elle se serait produite à un moment ou l'état général de ia malade ne lui permettait pas d'attirer notre attention de ce côté.Mais d'un autre côté, on peut se demander si la suppu - ration dela face et du cuir chevelu n'a pas été directement la cause de ce torticolis.In effet, l'infection a pu gagner la région prévertébrale par la voie Iympathique et v causer les mêmes perturbations.D'ailleurs, à la suite des observations du Dr Grisel, on à rapporté un cas de torticolis naso-pharyn- gien à la suite d'une mastoïdite avec évidemment pétro-mas- foidien.Ainsi on peut se demander si dans l'avenir on pe reconnaitra pas que les causes de ce torticolis peuvent dépasser la région des voies aériennes supérieures pour s'étendre à toute la tête.Laissée a elle même, cette affection devient définitive par rétraction et sclérose des tissus périarticulaires.Par ailleur:.dans les semaines et les mois (qui suivent, il se produit des phénomènes de compensation, les signe cliniques s'estompent, mais ils persistent dans leurs caractères essentiels.Quant aux signes radiologiques, on peut les retrouver avec leur net - teté du début, des mois et même des années plus tard.Notre malade fournit une belle illustration de cet énoncé.Cette maladie est curable à condition de la reconnaître à temps.Le traitement se résume à faire de l'extension, en exerçant sur la tête une traction continue à l'aide d\u2019un poids de 5-6 livres.Ta traction doit être maintenue jour et nuit.Au bout de quelques jours, on peut diminuer la traction de quelques livres pendant la nuit, puis on la suspend le jour pour la refaire la nuit et enfin l'abandonner complètement quand toute douleur a disparu et qu'il n'existe plus aucune déformation.Ce traitement appliqué précocement donne des résultats presque immédiats: les douleurs cessent parfois après quelques heures seulement de traction, puis la tête retrouve so mobilité et finalement l'atlas reprend sa place et la guérison est complète et définitive.Appliqué tardivement.après des Mois, et à plus forte raison après des années, il risque fort d'être inopérant.Nous avons fait de la traction chez notre malad | | e, mais 'e traitement n'a pu etre DOUTSUINT assez longtemps pour donner Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec G7 des résultats, en raison des autres complications qui évoluaient chez elle en même temps.Aussi avons-nous le regret de vous la montrer aujourd'hui, deux ans après le début de sa maladie, encore atteinte de son torticolis.Voilà, messieurs, l'observation que nous avions à vous présenter ce soir.Nous avons cru qu'il n\u2019était pas sans intérêt d'attirer l'attention des médecins praticiens, et mème des spécialistes en orthopédie, sur une maladie individualisée par le Dr Grisel il y a deux ans à peine et dont la fréquence se revèle plus grande qu'on aurait été porté à le croire au premier abord.[,e torticolis naso-pharyngien n'a pas qu'un intérêt de curiosité, il a un intérêt très pratique puisque si l'on sait ic reconnaître à temps, on évitera à quelques uns de nos malades le supplice de rester infirmes pour le reste de leurs jours.- Références - P.Grisel\u2026 TFnucléation de l'atlas et torticolis naso-pharyngien Presse Médicale, 11 janvier 1930 [.ouis Ramond.Autour d'une nuque raide.Presse Médicale, 21 novembre 1931 I.Destosses.Un cas de maladie de Grisel.Presse Médicale, 30 aout 1930 J.Gourdon.Torticolis par subluxation de Taxis, Presse Médicale, 16 janvier 1932 l£.J.Berkheiser et Ferdinand Seidler.Non traumatic dislo cations of the atlanto-axial joint.Journal of the American Medical Association, 14 février 1931 I.Baldenweck.Les torticolis post-gpératoires et la maladie de Grisel.Revue critique de pathologie et de thérapeutique, janvier 1932 Mme B.T'edesco et MM.Grisel, Defosses, Tessier\u2026 Deux nouveaux cas d'énucléation de l'atlas par torticolis naso- pharyngien.Bulletin de la Société de Pédiatrie, mai 1930 edit H RENKIN 68 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Roger Bertain.l\u2018orticolis consécutifs aux interventions mastoidiennes.Annales des maladies de l\u2019oreille, du nez, de la gorge et du pharynx, janvier 1930 Un nouveau cas de torticolis P.Grisel et H.Bourgeois.naso-pharyngien.Les annales d\u2019oto-laryngologie, juillet 1931 ~~ tre S000 "]