Bulletin de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, 1 juillet 1933, Juillet

[" L A SOCIETE MEDICAE D HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUEBEC BUREAU DE DIRECTION : Président.M.le Professeur A.ROUSSEAU Doyen de la Faculté de Médecine.Vice-Président.M.le Professeur J.GUERARD Secrétaire.M.le Docteur R.DESMEULES Trésorior.nnn.M.Ie Docteur G.DESROCHERS REDACTION : Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé au secrétaire, le Dr R.Blanchet, Ecole de Médecine, Université Laval, Québec.\u2014\u2014\u2014 ADMINISTRATION ET PUBLICITE Le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec paraît tous les mois.Il est publiée par \u2018\u2018Le Bulletin Médical de Québec Ine.\u201d\u2019 Le prix de l\u2019abonnement annuel est de trois dollars.Pour ce qui relève de l'administration et de la publicité on doit correspondre avec le Docteur Geo.Racine, 145 Boulevard Langelier, Québec.RETR SOMMAIRE Juillet 1933 \u2014 MEMOIRES \u2014 Pages Atélectasie massive du Poumon gauche corséeutive à une Hémoptysie rss A.ROUSSEAU et H.NADEAU 207 Mastoidite latente.Méningite et Abcès extradural de la fosse cérébrale postérieure.\u2026.\u2026.\u2026ccecreressessencecnenners H.PICHETTE 214 Lobite supérieure droite se manifestant exclusivement par du Méningisme \u2026\u2026\u2026rreessrenseemescessences RENAUD LEMIEUX 220 Anomalie de l\u2019Intestin par défaut de Rotation.F.TREMPE 225 Difficultés d\u2019interprétation du Syndrome dispeptique et incertitude des indications thérapeutiques d\u2019un Uleus duodénal persrncees SYLVIO LEBLOND 230 Le Lobe inférieur accessoire du Poumon.vecrsneeess JULES GOSSELIN 235 LIVRES REÇUS \u2026\u2026rserreeesemnnenennnnnnnnnnmnnnnnnennnnnnnnnenns 237 Atélectasie massive du poumon gauche consécutive à une hémoptysie.A.ROUSSEAU et H.NADEAU, de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.La malade, Melle J.-A.P.agée de 22 ans, dont nous rapportons l\u2019observation à été admise dans le service du Dr.Rousseau le 10 mars 1933 pour troubles pulmonaires aigus, ayant débuté la veille.Lorsque nous la voyons, à son arrivée, la maladie se plaint de violentes douleurs à l\u2019hémithorax gauche, elle ne tousse que rarement, ne crache pas: elle recherche l\u2019air, ne peut demeurer dans le décubitus dorsal, sa respiration est pénible, courte, superficielle; ses téguments sont pâles, un peu livides, ses lèvres et ses extrémités sont fortement cyanosées, le pouls est rapide (140 à la minute), petit, la température est a 99°, Tes divers signes fonctionnels en imposent pour une affection pulmonaire aiguë; aussi dirigeons-nous nos investi- la) : 27 ; : : gations du coté de l'appareil respiratoire.À l'examen du thorax nous constatons une diminution marquée de l'ampliation thoracique du côté gauche avec rétraction pluricostale à la région moyenne et inférieure, les creux sus et sous-claviculaires sont plus accusés que du côté droit.Les vibrations thoraciques sont diminuées à la région moyenne et inférieure gauche.La percussion révèle à gauche une hypersonorité tympanique qui s'arrête à un travers de main au-dessus des limites normales de la sonorité thoracique. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 208 Au sommet gauche la respiration est exagérée, dès qu'on aborde la région moyenne et inférieure le silence respiratoire se fait complet, on ne peut y déceler de souffle, ni de rales.A droite l\u2019expansion thoracique est à son maximum, la respiration est exagérée, on n\u2019y entend pas de rales.L'importance des signes fonctionnels, la soudaineté de leur apparition, la nature des signes physiques relevés au cours de l'examen du poumon gauche nous font envisager l'hypothèse d'un pneumothorax \u2018spontanée localisé.Cette hypothèse nous parait d'autant plus vraisemblable que nous sommes en présence d'une malade qui, depuis 5 ou 6 ans, fait des hémoptysies à répétition et que c'est au cours d'une hémoptysie que sont survenus les accidents pulmonaires que nous observons présentement.Cependant la recherche du bruit d'airain demeure négative.Immédiatement nous demandons aux Rayons X de vérifier notre hypothèse ; voici ce que nous fait voir l'image radio- graphique: a La plage pulmonaire droite est normale dans son ensem- e.A gauche, la plage pulmonaire présente un aspect nuageux qui intéresse la région inférieure et moyenne, même une partie du sommet.L'hémidiaphragme gauche est remonté par rapport au côté droit d\u2019un travers de main avec élévation concomitante de la chambre à air gastrique.Le médiastin, la trachée, le cœur sont attirés vers la gauche et reportés sur la colonne vertébrale.Il y a au tiers moyen gauche un enfoncement des côtes et une fermeture intercostale plus prononcée qu'à droite.Cette image radiographique ruine l'hypothèse d'un penumothorax: l'attraction du médiastin vers la gauche, la fermeture intercostale, la surélévation de l'hémidiaphragme gauche qui s'est montré immobile à la radioscopie ne peuvent s'expliquer que par la présence d'une sclérose rétractile pleuro-pulmonaire ou encore d'une atélectasie pulmonaire massive.> Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 209 L'hypothèse d\u2019une sclérose pleuro-pulmonaire est facile à éliminer.En effet, nous avons eu l\u2019occasion d\u2019examiner cette malade au cours de l\u2019année 1932 et nous savons qu\u2019à ce moment elle ne présentait pas de lésions de nature à entraîner une telle sclérose.D'ailleurs, l\u2019aspect nuageux du poumon gauche est beaucoup plus en rapport avec une image d\u2019atélectasie ; le diagnostic d\u2019atélectasie pulmonaire massive s\u2019impose donc.Mais quelle est la nature de l\u2019obstacle qui empêche l\u2019air d'arriver dans les bronches et d'atteindre les alvéoles ?On pourrait invoquer une compression bronchique par quelque ganglion hypertrophié ou quelqu\u2019autre formation pathologique telle que tumeur, abcès; mais la clarté de l\u2019image médiastinale ne nous permet pas de suspecter la présence de telles formations pathologiques à ce niveau.Nous avons la notion que c\u2019est au cours d\u2019une hémoptysie que sont survenus les accidents pulmonaires aigus; l\u2019obstacle ne pourrait-il pas siéger à l\u2019intérieur des bronches et être formé de caillots ou de sécrétions épaisses et visqueuses ?Le malade se charge elle-même de confirmer notre manière de voir; en effet, le lendemain, nous retrouvons dans son crachoir deux gros caillots épais, visqueux, très adhérents que la malade a expectorés pendant la nuit, au cours d\u2019une quinte de toux.L'expulsion de ces caillots est suivie à brève échéance d\u2019un changement radical dans l\u2019état de notre malade : la dyspnée diminue rapidement, au point de disparaître en 24 heures, les lèvres et les extrémités reprennent leur coloration normale, tous les signes physiques pulmonaires disparaissent en quelque jours; un nouvel examen radiologique nous montre une plage pulmonaire gauche de transparence normale, une image cardio-aortique sur la ligne médiane, un hémidia- phrazme gauche au même niveau que le droit avec un peu de limitation des mouvements; en somme, il s\u2019agit d'une véritable zestitution \u201cad integrum\u201d du poumon gauche.Il reste à nous demander quelle est la cause de ces hémop- tyses qui depuis 6 ans se sont répétées une trentaine de fois et zénent sérieusement l'existence de notre malade.RES CECI 210 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Il est impossible de les rattacher à l\u2019existence de bronchectasies les images radiographiques n\u2019en montrent aucune trace, dans l\u2019intervalle des accidents hémorragiques, la malade ne tousse pas, ne crache pas.Elle n\u2019a pas d'affection cardiaque.L'existence d\u2019une tuberculose à évolution torpide est fortement suspectée; quelques faits semblent rendre\u201d cette hypothèse vraisemblable: longue évolution de la maladie, répétition des hémoptysies qui peuvent bien être la conséquence d\u2019une congestion active autour de petits foyers tuberculeux, mais les examens radiographiques répétés depuis 8 à 10 mois n\u2019ont pu déceler la plus minime formation nodulaire soit dans le parenchyme pulmonaire, soit dans la région hilaire.[ Il existe bien sur les dernières radiographies ur léger voile au sommet gauche, mais cet aspect ne se retrouve pas sur les radiographies antérieures, ce léger nuage est probablement la conséquence de manifestations inflammatoires bronchiques récentes.Les examens bactériologiques repétés n\u2019ont jamais mis en évidence la présence de B.K.dans les crachats.Dans les antécédents pathologiques de notre malade¢ nous ne relevons aucune trace de tuberculose.| Les recherches effectuées du côté du sang n\u2019ont lonné que peu de renseignements.: L'anémie est assez marquée, nous ne trouvons que 3,920,000 globules rouges.Il y a hyperleucocytose (15,000 globules blancs), mais celle-ci peut facilement s\u2019expliquer par l\u2019existence d\u2019um infection amydalienne aigué.Le signe du lacet n\u2019est que très légèrement positif.| Le temps de saignement est de 3 minutes.Le temps de coagulation qui était de 20 minutes auldé- but, n\u2019est plus que de 10 minutes lors d\u2019un deuxième exanen.La rétraction du caillot se fait dans un temps normal Ie fre bse Teg Iris Nis ell Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec 211 Dans les antécédents de notre malade nous relevons quelques faits qui sont de nature à nous faire entrevoir une étiologie possible de ses hémoptysies.Elle nous raconte que, depuis son jeune âge jusqu\u2019à 15 ou 16 ans, elle était sujette à des épistaxis répétées qui survenaient soit spontanément, soit à la suite de traumatismes légers portant sur la région nasale, elle a déjà subi une intervention dans les fosses nasales dans le but de tarir ces hémorragies; de plus elle faisait facilement des ecchymoses à l\u2019occasion des traumatismes les plus légers, assez souvent ces plaques ecchymotiques étaient le seul souvenir d\u2019un traumatisme passé inaperçu.Son père, mort à 28 ans d\u2019une affection pulmonaire aigué, était sujet aux épistaxis répétées, une cousine, du côté paternel, ferait facilement des hémorragies.Ces faits nous amènent à penser qu\u2019il pourrait bien exister chez notre malade quelque anomalie vasculaire de l'ordre des angiomes qui, comme on le sait, se retrouvent assez fréquemment au niveau de la nuqueuse de l\u2019arbre respiratoire.Ces malformations vasculaires ont souvent un caractère familial et héréditaire et se rencontrent avec une plus grande fréquence chez la femme que chez l'homme.Les hémorragies auxquelles elles donnent naissance revétent un caractère de spontanéité et ne laissent souvent aucune trace après elles.Chez notre malade les hémoptysies surviennent de préférence, mais non exclusivement, peu de temps avant l'établissement des menstruations, époque où il existe normalement un certain degré d\u2019éréthisme vasculaire; ces hémoptysies offrent quelques caractères particuliers: elles apparaissent toujours en pleine période de santé apparente, ne sont jamais précédées de malaises généraux, d'inappétance, com- | me cela se voit fréquemment chez les tuberculeux: elles ne s'accompagnent pas de douleurs thoraciques, ni d'état fébrile | et sont suivies d'un retour rapide à l'état normal.L'examen des voies respiratoires supérieures ne met en évidence aucune formation angiomateuse.Une bronchoscopie, pratiquée par le Dr.Fiset, fait voir | que la muqueuse de la trachée et des bronches souches est | normale. 1° Bulietin de la Sociéié Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Dès que l\u2019on pénètre dans la bronche inférieure gauche, on remarque que la muqueuse bronchique à perdu sa coloration rosée, elle apparaît blanchâtre; à deux centimètres plus bas le bec de l\u2019instrument va buter contre un obstacle formé d\u2019un nodule très résistant, de la grosseur d\u2019un pois qui obstrue presque complètement la lumière bronchique.On ne peut se rendre compte de la nature exacte de cette petite tumeur, elle est de coloration blanchätre et semble formée d\u2019un tissu cicatriciel.Quelque soit la nature de ce nodule, son existence nous rend compte parfaitement de l\u2019arrêt des caillots à ce niveau lors de la dernière hémoptysie.Quant à la lésion qui a causé l\u2019'hémorragie, elle est très probablement située en arrière de l\u2019obstacle, il a été impossible de l\u2019atteindre à l\u2019aide du bronchoscope.L'atélectasie pulmonaire massive consécutive à une hémoptysie est un accident plutôt rare, puisqu\u2019on n\u2019en relève que 4 ou 5 cas dans la littérature médicale.Le premier cas fut rapporté par Julius Wilson en 1929.Dans tous les cas publiés, la connaissance de l'atélectasie pulmonaire ne fut révélée que par l\u2019expectoration d\u2019un caillot de sang suivie d\u2019une disparition rapide des signes fonc - tionnels et des signes physiques.Notre cas offre un intérêt particulier en ce sens que l'examen bronchoscopique nous a révélé la raison de l\u2019arrêt des caillots dans la bronche inférieure du poumon gauche.Discussion Dr J.-B.Jobin:- _ La pathogénie que le Dr Nadeau nous propose satisfait pleinement l'esprit; En effet, j'ai en mémoire quelques observations d'atélectasie aiguë du poumon à la suite de l'anesthésie générale.Le collapsus pulmonaire était causé par l\u2019obstruction de la bronche par un bouchon muqueux.On a vu le bouchon Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 213 muqueux au bronchoscope et l\u2019on a fait disparaitre l\u2019atélec- tasie en vidant les bronches du mucus qui les obstruait.Par ailleurs, des mouvements respiratoires forcés peuvent faire disparaitre brusquement cette atélectasie.Les auteurs de l'article dont je parle ont vu le fait se produire sous les yeux, en examinant leurs malades à l\u2019écran radioscopique.Ces observations confirment l\u2019interprétation pathogéni- que que le Dr Nadeau nous propose du cas particulièrement intéressant qu\u2019il vient de nous rapporter. 914 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Mastoidite latente.Méningite et abcès extradural de la fosse cérébrale postérieure.H.PICHETTE de l'Hôpital du Saint-Sacrement.Chez l'enfant, en raison de la friabilité particulière de l\u2019os, la mastoidite s\u2019extériorise facilement.Chez l'adulte, au contraire, il n\u2019est pas rare d\u2019observer des formes latentes ne se manifestant par aucun signe physique appréciable, mais se compliquant assez souvent de lésions intracraniennes toujours très graves.Le malade que nous présentons ce soir a fait, environ six mois avant son entrée à l'hôpital, une otite aiguë d'origine grippale qui selon l'expression imagée de Larmoyez a \u201cléché la caisse pour mordre la mastoide\u201d.Cette mastoidite a évolué sournoisement pendant plusieurs mois jusqu'au jour où elle a touché les méninges, donnant lieu à une méningite à streptocoque et plus tard à un abcès extradural de la fosse cérébrale postérieure.H.V.48 ans, admis à l'hôpital le 7 mai 1932, présentant un état méningé d'origine otique.Le malade est très souf- trant.Il raconte l'histoire suivante avec peine et misère: Au début de Décembre 1931, il est pris brusquement d\u2019une douleur violente à la région temporo-maxillaire droite.Après quelques jours de repos, il reprend son travail; la douleur persiste cependant avec des accalmies assez longues.Au mois de Mars 1932, nouvelle poussée plus aigué, et l'oreille suppure pendant deux semaines.II se sent soulagé ct se croit définitivement guéri. an Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 215 - Cinq jours avant son arrivée à l'hôpital, le malade fait un grand frisson d\u2019une durée de deux heures et suivi d\u2019une forte transpiration.Depuis ce moment \"écoulement de l\u2019oreille est tari, mais les douleurs sont beaucoup plus intenses, et localisées à la région occipitale droite.Le malade se sent beaucoup plus fatigué il est obligé de garder le lit, et son médecin constatant de la température, décide de l\u2019envoyer à l\u2019hôpital.Examen: Du côté de l\u2019oreille malade; on trouve un tympan cicatriciel blanc et légèrement enfoncé sans réaction inflammatoire.Une paracentèse du tympan reste négative En pressant sur la région mastoidienne on détermine une douleur assez vive.Une radiographie des mastoides nous indique une opacification plus marquée à droite.Du côté de la nuque, raideur manifeste avec ébauche de Kerning.Examen oculaire: Pupilles en myosis.Les papilles sont hyperhémiées, sans stase.La vision est normale.La température à 100° et le pouls à 80.Une ponction lombaire révèle une hypertension de 50 en position assise et de 70 après compression des jugulaires.On retire 20 c.c.de liquide et la pression tombe à 35.Le liquide examiné sur le champ, fournit les renseignements suivants: Albumine: 1.20 Chlorures : 7.19 Urée: 0.45 Glycose: 0.75 Cytologie quantitative: 1/7 éléments par m.m.c.Cytclogie qualitive: Prédominance de polynucléaires intacts et lymphocytes.[examen direct ne révéle aucun microbe, mais la culture dans le bouillon ascite donne un Streptocoque pur.\"\u20ac RE : a A N 916 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Le malade passe une mauvaise nuit, il est agité et fait du délire.Nous décidons de l\u2019opérer à l'anesthésie locale.La mastoide est trépanée suivant la technique classique.La corticale externe est particulièrement dure.L\u2019antre est petit et rempli de pus et de fongosités.Les cellules de la pointe sont ouvertes mais il n'y a pas de pus de ce côté; au contraire.les cellules intersinuso-faciales, et tout le groupe pos- téro-supérieur sont remplies de pus.Les cellules malades sont curettées.La table interne étant nécrosée on expose facilement la méninge au niveau de la région pré-sinusale et de la région sus-antrale.L'intervention est bien supportée malgré qu'elle ait duré une heure et trois quarts.Le lendemain, le malade est moins souffrant mais 1l fait encore du délire ; 1! ne se souvient pas d'avoir été opéré.La température est de 99° et le pouls à 60.Le 9 mai, Zième jour après l'opération, le malade est encore agité.On lui fait une ponction lombaire, on injecte 20 c.c.de sérum antistrentococcique intra-rachidien, et 20 cc.sous-cutané.Le 10, nouvelle ponction lombaire et injection de 20 c.c.de sérum antistreptococcique intra-rachidien.Le liquide est examiné de nouveau: Albumine: * 04 (Jt Cytologie: 39 éléments par m.m.c.3 lymphocytes et poiynucléaires désagrégés.Le 11 mai.Mieux sensible, la température touche à 98 et le pouls est normal.Co Le 12.Ie malade va toujours bien, il ne souffre plus et s alimente plus facilement.La plaie a bonne apparence, il sen écoule un pus jaune verdâtre qui souille abondamment le pansement.Le 13.Le maldtle se dirt bien, cependant il divague quelquefois.La température est en bas de la normale mais le pouls devient plus rapide.Il est à 100.\u2019 Fy \u2014 ara = ÿr Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 217 Le 24 Mai, soit 18 jours aprés son arrivée, le malade veut absolument retourner chez-lui.Il quitte donc l\u2019hôpital, apparemment en bonne voie de guérison ; Il ne souffre plus, il mange bien, la température est en bas de la normale.Seul le pouls reste rapide.Pendant les premières semaines que notre patient passe chez-lui, tout semble bien aller; la suppuration diminue et la plaie se ferme.Au début de juillet, nouvelle aggravation.Les maux de tête réapparaissent, le malade maigrit, il se sent plus fatigué, il a des vomissements alimentaires presque tous les jours.Le bras et la jambe droite sont maladroits et plus faibles que leurs congénères.Le 16 juillet, le patient revient à l\u2019hôpital, il est très déprimé et souffrant.Il a perdu plusieurs livres, il vomit tout ce qu\u2019il prend.Son bras droit est à peu près impotent, sa jambe droite le supporte difficilement: lorsqu\u2019il veut se tenir debout il a du vertige ; et s\u2019il essaye de marcher il est entrainé vers la droite.A l\u2019Examen: La plaie opératoire est guérie, 11 n\u2019y a ni sensibilité ni gonflement sur la mastoide.L\u2019oreille ne coule pas.Mais en pressant sur la région occipitale on détermine une douleur profonde.La température est en bas de la normale, mais la discordance du pouls et de la température persiste toujours: le pouls est à 100°.Le fond d'œil est négatif.Examen Neurologique: La parésie homolatérale de la jambe et du bras, l\u2019hémiataxie, l'adiadococinésie très nette, les troubles de l'équilibre avec déplacement vers la droite, le nystagmus spontané et l'exagération des reflexes plaidant fortement en faveur d\u2019une localisation au niveau du cervelet.Une nouvelle intervention s\u2019imposait et le lendemain est pratiquée, toujours à l\u2019anesthésie locale.Le sinus latéral est mis à nu mais la paroi bat normalement.L'os au voisinage du sinus est nécrosé et il y a une 218 Bulletin de Ja Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec fistule se dirigeant en arrière.Avec une spatule mousse la méninge est décollée au niveau de la fosse cérébrale postérieure, et on tombe dans une cavité remplie de pus.Un gros drain est mis en place.Cet abcès extra-dural était en contact avec la partie antérieure et l'hémisphère cérébelleux droit.Le soir le malade, fait du délire, il faut l\u2019attacher dans son lit.Le lendemain les vomissements alimentaires sont plus rares.Le troisième jour, plus de vomissements ni maux de tête.Le pouls tombe à 75.Les pansements sont faits tous les jours et on injecte chaque fois du bouillon vaccin et du bactériophage.Le malade quitte l'hôpital 21 jours après l'intervention, mais revient tous les matins faire changer son pansement.Le 29 Septembre, il retourne chez-lui parfaitement guéri.Cette guérison s'est maintenue depuis; et le patient a pu reprendre son travail comme autrefois, après avoir engraissé d'une trentaine de livres.\u201cFn présence de Sym tomes méningo-encéphali ues, 1l - > , faut toujours penser a l'oreille I,es otites et mastoidites aigues ou chroniques sont susceptibles de déterminer des complications intra-crâniennes: 1° Par voie osseuse 2° Par voie vasculaire 3° À travers les canaux naturels creusés dans le rocher.Ces complications sont: I Les méningites séreuses.les méningites purulentes circonscrites ou diffuses généralement à Staphylocoque ou à Streptocoque.IT Les abcès extra-duraux.épi-tympanique, péri-sinu- sal et de la fosse cérébrale postérieure.IT Tes trombophébites du golfe de la jugulaire, du sinus caverneux par l'intermédiaire du sinus pétreux superficiel.IV Enfin les abcès du cerveau et du cervelet.\u201d Ee Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 219 \u201cEn dépistant ces complications à leur extrême début, ce qui est parfois fort difficile, on assurera un meilleur pronostic opératoire; malheureusement les résultats des interventions cranio-cérébrales ne sont pas ce qu'ils devraient être, pour les deux raisons suivantes: 1° Le diagnostic est trop souvent porté à une période tardive par la négligence du malade ou du chirurgien.2° Tl peut être rendu très difficile par la complexité des cas cliniques et la coexistence de plusieurs lésions encéphaliques\u201d.(1) (1) Geo Laurens - Chirurgie de l'oreille. 290 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Lobite supérieure droite se manifestant exclusivement par du Méningisme.RENAUD LEMIEUX de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Le malade que nous vous présentons ce soir, est un petit garçon de 6 ans, pensionnaire dans un orphelinat, que nous adressait son médecin le 18 mars dans la soirée.Cet enfant était malade depuis quelques jours.Il y a deux ans son père, syphilitique, mourait d'une tuberculose pulmonaire et son petit frère était emporté par une méningite vraisemblement tuberculeuse.À l\u2019époque de la mort de ces deux membres de sa famille, l\u2019enfant avait cohabité avec eux.Nous pouvons assez difficilement savoir quel a été l'état de santé de notre malade au cours des derniers mois qui ont précédé son entrée dans le service; il semble que cet état de santé ait été assez bon puisque l'enfant a pu suivre ses classes et participer aux jeux des autres écoliers.l'état morbide qui a nécessité l'entrée de ce petit malade aurait débuté vers le 15 ou le 16 mars par de la céphalée et des vomissements.Le médecin qui le voit le 17 mars constate de la raideur de la nuque, un état saburral de la langue ct une température de 103.Dans la journée du 18, l\u2019enfant continue de vomir, de souffrir de la tête et la température se maintient toujours élevée.On demande à ce moment son hospitalisation.Nous le voyons, le lendemain matin, couché sur le côté gauche, en chien de fusil, un peu indifférent, la tête recouverte d'une vessie de glace prescrite par l\u2019interne de garde ; c\u2019est à = 10 To rs i Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec [NN] D pt peine si nous pouvons le faire tourner sur le dos et si nous tentons de l'aider, I'enfant se plaint: il semble que la moindre pression de la main le fasse souffrir.La carte de la température indique 103°.Le pouls bat à 130.les yeux sont demi-clos, notre malade tolère mal la lumière.La raideur de la nuque et le Kernig sont des plus nets.Les réflexes sont légèrement exagérés dans leur ensemble; il n\u2019y a pas de Babinski.Le moindre frottement au niveau de la peau du ventre détermine l\u2019apparition d\u2019une raie méningitique classique.Les masses musculaires sont d\u2019une remarquable sensibilité et notre patient crie si nous le comprimons avec un peu d\u2019insistance.Ie ventre est légèrement ballonné ; 1l n\u2019y a eu aucune évacuation depuis l\u2019entrée.La coloration du visage de l\u2019enfant est remarquablement instable et passe d\u2019un instant à l\u2019autre d\u2019une paleur marquée au rose foncé.L'examen stéthacoustique des poumons fait à deux reprises le matin du 19 mars ne révèle rien de particulier: pas de modification de la tonalité, pas de modification du murmure vésiculaire, pas de modification des vibrations, le rythme respiratoire est de 30 à la minute.I,e pouls bat à 130; le cœur est de situation et de volume normaux; pas de souffle orificiel.Il n\u2019y a pas de trace d'écoulement au niveau des oreilles ; les fosses nasales ne présentent rien d\u2019anormal à l'examen sommaire.Le pharynx est légèrement rouge et les amygdales quoiqu\u2019un peu hypertrophiées ne sont nullement cryptiques.Cet examen des voies respiratoires supérieures est contrôlé le lendemain par le Dr Frenette.Un tel ensemble symptomatique d\u2019un état thermique avec raideur de la nuque, Kernig, céphalalgie, état de stupeur et troubles digestifs en imposait pour une méningite ; le fait était classique.Nous ne devions guère hésiter non plus sur le diagnostic de la Nature de cet état méningé: le parfait état des oreilles, du nez et de la gorge de même que l\u2019absence d\u2019érythème nous faisaient éloigner la possibilité soit d\u2019une méningite d\u2019origine focale soit d\u2019une réaction méningée tubercu- ae QE 999 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec leuse et d'autant plus facilement que la famille de notre client était entachée de bacillose et qu\u2019il avait cohabité avec les membres morts de sa famille.Une ponction lombaire est pratiquée le matin du 19.Au cours de cet examen le liquide est clair avec une pression de 30 au monomètre de Claude.Le signe de la compression des jugulaires est normal et la chute de la tension se fait normalement avec l'écoulement d\u2019une certaine quantité de liquide.Une analyse du L.C.R.nous montre qu'il contient Chlorures 6.43 \u201cco Albumine 0.15 (Sicard et Cantaloupe) Goo Urée 0.22 9%, Cytologie, un élément par m.c.c.: Lymphocytes.Benjoin et Kahn négatifs.Encore une fois le laboratoire refuse de nous donner raison; Notre diagnostic est faux et nous devons chercher ailleurs que dans le L.C.R.l'étiologie de cette réaction méningée évidente cliniquement.Les selles ne contiennent pas de parasites comme nous le démontre un examen pratiqué les jours suivants.Le 20 mars l'état de notre malade est toujours stationnaire: mème abattement, mêmes signes méningés, même température.[examen stéthacoustique des poumons ne révèle tou- Jours aucun signe, d'ailleurs l'enfant ne tousse pas et il n'a pas teussé de tout son séjour à l'Hôpital.le 21 mars nous assistons à une chute brusque complète et dennitive de la température.Le pouls se ralentit, l\u2019état general se transforme remarquablement ; il n'y a plus de Ker- nig.pius d'hyperesthésie tout au plus un peu de raideur de la nue.~ £ * x ° Cette transtormation complète vient nous rappeler ce (que l'on observe à la fin de l'évolution d'un phénomène pneu- fr iy Ih Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec 293 monique où le malade en quelques heures passe d\u2019un état alarmant à un état d\u2019euphorie et de bien-être complet.Nous dirigeons de nouveau nos recherches du côté de l'appareil pulmonaire et c\u2019est alors, que pour la première fois, nous parvenons à mettre en évidence quelques signes de condensation au sommet droit: submatité, légère exagération des vibrations thoraciques, respiration un peu rude et quelques râles crépitants occupant l\u2019extrême sommet.Le 23 mars les signes pulmonaires seront sensiblement accentués.Nous notons toujours une absence complète de souffle.Une radiographie tirée le même jour nous donne un foyer d\u2019ombre occupant tout le sommet droit et dont la limite inférieure est très nette (lobite supérieure droite).Les signes méningés sont complètement disparus, l\u2019enfant est en pleine convalescence, demande à manger et commence à s\u2019amuser avec les enfants qui l'entourent.Les signes pulmonaires s\u2019atténuent les 25, 26 et 27 mars pour disparaitre complètement.Le ler avril une deuxième radiographie indique une diminution de transparence légère au sommet droit avec limite inférieure bien délimitée.L'état de santé de l'enfant est parfait.Une troisième radio tirée le 20 avril.Disparition complète de l'image décélée par les clichés antérieurs à l\u2019exception d'une ligne d'ombre au niveau de la scissure.Il nous a semblé que cette observation présentait plusieurs faits intéressants et que l\u2019erreur de diagnostic que nous avons faite était instructive à plusieurs points de vue.Un premier fait s\u2019en dégage c\u2019est que, s\u2019il existe cliniquement de fausses appendicites au cours de certains accidents pulmonaires on peut aussi rencontrer cliniquement de fausses méningites au cours de l\u2019évolution des mêmes phénomènes.Un second fait c\u2019est que pendant toute la phase aiguë d'un processus pneumonique on peut ne pas rencontrer de 294 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec signes stéthacoustiques: pas même de signes fonctionnels et pas même de toux.Enfin un troisième fait c\u2019est que des organes très éloignés du centre malade peuvent manifester leur symptôme d\u2019une façon typique et détourner l'attention par des réactions d\u2019apparence clinique aiguê.Discussion Dr A.Jobin:- Les cas de méningisme, ou de pseudo-méningite, ne sont pas exceptionnels au cours des pneumopathies aigués chez les enfants de la moyenne et de la grande enfance.J'ai parmi mes observations deux cas quasi-superposa- bles à celui rapporté par M.le Dr Lemieux.I un avait 4 ans, l\u2019autre 10 ans.Tous les deux ont débuté par un syndrome méningé, et une fois ce syndrome disparu, la pneumonie franche du sommet a évolué normalement.Je me rappelle particulièrement le cas d\u2019un petit garçon de 10 ans, qui, après quelques heures de maladie, était déjà sans connaissance, raide, dans le coma.les pupilles dilatées et ne réagissant pas à la lumière.J'ai cru à une méningite foudroyante.Une ponction lombaire a ramené un liquide normal suivant le rapport du Laboratoire.Le lenderrain de cette ponction, l'enfant avait recouvré sa connaissance, et a fait dans les jours suivants une pneumonie franche.Je crois que dans le cas de méningisme, il y a une hypertension cranienne, que la soustraction d\u2019une certaine quantité du liquide céphalo-rachidien a fait disparaitre.ul | rés {nel in i \u20ac 8 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Anomalie de l\u2019Intestin par défaut de Rotation.FLORIAN TREMPE, de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.L'intérêt de l\u2019observation que je vous rapporte ce soir réside exclusivement dans son extrême rareté.Ce cas est tellement rare que j'ai en vain fouillé toute la littérature médicale dont on peut disposer à Québec sans trouver trace de bibliographie à ce sujet; je ne veux pas prétendre qu\u2019il n\u2019en existe pas et je serais heureux que quelqu'un puisse m\u2019en fournir.Voici le fait:un jeune homme de 22 ans se présente à l'Hôpital du Saint-Sacrement, le 7 mars 1933, dans le service chirurgical du docteur P.C.Dagneau, avec un syndrome d\u2019appendicite chronique; il est opéré le lendemain de son entrée.Sous rachianesthésie, une incision de Mac-Burnev est faite par laquelle on cherche vainement caecum ou appendice, pendant une dizaine de minutes.Croyant alors avoir affaire à un caecum haut situé et réalisant qu\u2019une incision de Mac-Burney ne peut s\u2019agrandir a volonté sans faire d\u2019assez sérieux délabrements de la paroi, on ferme pour recourir à une incision de Jalaguier, par laquelle on n\u2019est pas plus heureux; ni caecum, ni appendice, ni colon ascendant, ni colon transverse; on ne trouve que du grêle remplissant la loge colique droite, à partir du petit bassin jusqu\u2019à la face inférieure du foie.Après une demi-heure d'exploration infructueuse, le ventre est fermé. 296 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Vu que ce n\u2019est guère dans nos habitudes de ne pas trouver l\u2019appendice ou, tout au moins, le caecum de nos opérés, je manifestai moi-même le désir, vu que j'étais en cause, d'un contrôle radiologique par un lavement opaque pour connai- tre la cause de cet échec: inhabilité du chirurgien ou anomalie de situation de l\u2019intestin ?Et voici la surprise que nous ménageait l'image radio- graphique du lavement opaque: gros fntestin entièrement situé à gauche et décrivant de nombreuses boucles pour pou- - voir se loger la; toute la masse du petit intestin est à droite, occupant la loge colique droite.Si gros et petit intestins se trouvent ainsi placés, c\u2019est qu\u2019ils n\u2019ont jamais occupé leur situation normale, alors qu\u2019ils l\u2019auralent conservée et, s'ils n'ont jamais occupé leur situation normale, c\u2019est qu\u2019un phénomène qui aurait dû se produire ne s'est pas produit et ce phénomène, c\u2019est la rotation intestinale.C'est en effet la rotation ou la bascule de l'intestin autour de l'artère mésentérique comme axe qui règle la disposition définitive de l'intestin.Pour comprendre ce phénomène, il me faut vous infliger l'ennui d'une incursion dans le domaine obscur et trop ignoré de l\u2019'embryologie.Reportons-nous donc à l'âge embryonnaire de l\u2019être humain et étudions l'anse primaire de l'intestin primitif d\u2019un embryon d'environ 6 à 10 semaines.Rappelons-nous que cette anse primaire se compose d\u2019une branche descendante aux dépens de laquelle se développeront le duodénum.le jéjunum et la plus grande partie de l\u2019iléon ; d'une branche ascendante qui fournira le reste de l\u2019iléon et, au-delà du bourgeon caecal, le caecum, le colon ascendant et une grande partie du colon transverse; d\u2019un canal vitellin naissant sur le bord libre de l'intestin, au sommet de l'anse, et passant dans la vesicule ombilicale ; enfin, d\u2019une artère mésentérique supérieure qui traverse toute la longueur du mésentère dorsal de l'anse primaire.Quand, un peu plus tard, la vésicule ombilicale et le canal vitellin perdent de leur importance et commencent à dégéné- \u2018 ct caf qe Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 227 rer par oblitération, les intestins en cours de développement ne sont plus attirés au-dehors dans le cordon ombilical, mais, du fait de leur attachement mésentérique postérieur à l\u2019isthme duodéno-colique, ils sont attirés dans la cavité abdominale à mesure que l'embryon s'allonge, que l'abdomen s\u2019agrandit et que la paroi ventrale se ferme: ce stade du développement correspond au début du troisième mois de vie intra- utérine.A ce moment, l'accroissement en longueur de l\u2019anse primaire et spécialement de la branche descendante a été si considérable que l'intestin ne peut plus rester médian, mais doit, de toute nécessité, décrire des circonvolutions pour pouvoir se loger dans l'abdomen.Et c\u2019est précisément au moment même de cette réintégration spontanée de l'intestin dans la cavité abdominale que va se produire le phénomène de la rotation intestinale, en décrivant un arc de 1807 et prenant comme axe la mésentérique supérieure.Au cours de cette rotation, la branche ascendante de l'anse primaire se trouve à passer par-dessus et à recouvrir la branche descendante, c\u2019est-à-dire le gros intestin se trouve à croiser le petit intestin, le point d\u2019entrecroisement correspondant au duodénum.Comme résultat de cette rotation, le caecum est transporté dans l\u2019hypocondre droit, sous le foie, le colon transverse est superposé au duodénum et la portion terminale du duodénum est reportée sous l\u2019artère mésentérique supérieure, car celle-ci est venue s'appliquer sur cette portion du duodénum, comme la branche d\u2019un compas, vu qu\u2019elle a participé à la torsion.La position du caecum et de l\u2019appendice sous le foie n\u2019est que temporaire, car le caecum s\u2019'accroissant rapidement, le colon ascendant se différencie et le caecum descend pour venir occuper sa position normale.Les descriptions écrites ou orales, de même que les sché- Mas se montrent insuffisants pour rendre bien claire l\u2019explication du phénomène de la rotation. 298 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Les principales raisons qui rendent cette compréhension difficile sont d\u2019abord que cette rotation doit être envisagée, d\u2019une façon synchrone, sur trois dimensions et qu\u2019ensuite, durant ou après la rotation, certaines parties de l'intestin en cachent d\u2019autres.Le tube digestif du chat fournit un excellent modèle pour l\u2019étude de la rotation intestinale, en nous donnant une illustration macroscopique des conditions qui existent, chez l\u2019homme, à la période embryonnaire précédant le rotation.En effet, chez le chat, la rotation intestinale ne se produit pas, comme vous pourrez le constater sur ce chat, dont l\u2019abdomen a été ouvert; ce chat m\u2019a été gracieusement fourni par l\u2019obligeance du docteur Rosario Potvin.Si, chez un chat, on prend le caecum qui est à gauche et qu\u2019on le place à droite, au dessous du foie, on se rend bien compte du phénomène de la rotation et des résultats produits.Ce qui existe normalement chez le chat peut exceptionnellement se rencontrer chez l\u2019homme, par un défaut de rotation au moment où elle est sensée se produire.Alors, toutes les circonvolusions du grêle se trouvent situées du côté droit de l\u2019abdomen pendant que les colons \u2018sont à gauche.Conséquemment aussi, la cavité abdominale n\u2019est pas divisée en étages sus-mésocolique et sous-mésocolique par le côlon transverse et son méso; le duodénum n\u2019est pas extra- péritonéal; au contraire, il a un méso assez long et reste mobile; toutes les autres portions de l'intestin conservent aussi des mésos.Si, au contraire, la rotation s\u2019est produite, les accole- ments péritonéaux secondaires se font et la disposition définitive normale est obtenue: le duodénum est repoussé en arrière contre la paroi abdominale postérieure par le côlon transverse et son méso; la portion proximale du jéjunum fait irruption au-dessous du mésocolon transverse pour entrer soudainement dans l\u2019étage sous-mésocolique de l\u2019abdomen ; l'intestin grêle est tassé dans le centre de l\u2019abdomen, pendant que le gros intestin lui constitue un cadre. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 229 Voilà brièvement les considérations anatomo-embryolo- giques que ce cas nous a amenés à vous rappeler pour en éclairer la pathogénie, mais nous n\u2019avons pas cru, dans l\u2019intérêt scientifique, devoir le passer sous silence.Quant à la douleur siégeant tout de même dans la fosse illaque droite chez notre malade, on peut l'expliquer assez facilement par le réflexe de projection nerveuse.En effet, de même qu'un amputé d'une jambe conserve encore des sensations douloureuses dans son pied absent, de même un individu dont le caecum anormalement situé est douloureux, peut voir sa douleur se projeter à l\u2019endroit que son caecum devrait normalement habiter.FRIES TT oT NI Bulletin de la Société Médicale des Fiôpitaux Universitaires de Québec 230 Difficultés d\u2019interprétation du syndrome dyspeptique et incertitude des indications thérapeutiques d\u2019un Ulcus Duodénal.SYLVIO LEBLOND, de l\u2019Hôpital du Saint-Sacrement.Melle Rose-Anna L.\u2026 a 27 ans et souffre de son ventre depuis 7 ou 8 ans.Sa famille a payé un assez lourd tribut a la maladie.Son père souffre de calculose biliaire.Sa mère a fait, il y a Z ans, une affection pulmonaire su- baigué qui s'est accompagné d\u2019expectoration sanguine, peut- être d\u2019hémoptysie.Elle en est mal revenue, et depuis, elle traîne sa vie avec des douleurs thoraciques et un état général déficient.Un frère a souffert d\u2019une affection du système nerveux qui lui a laissé des troubles du caractère.Cinq frères et sœurs ont subi l\u2019appendicectomie, dont trois après des crises aigues.Une sœur qu\u2019on a opérée pour appendicite chronique a du se faire hystérectomiser peu de temps après.Tous ont été guéris par l\u2019opération Jusqu\u2019à 20 ans notre malade n\u2019avait encore essuyé qu'une rougeole dans son enfance.Ses menstruations s\u2019étaient installées sans incident vers ga .A + l\u2019age de 14 ans.Depuis l\u2019âge de 16 ans cependant, elle doit recourir aux médicaments pour combattre sa constipation.Mais c\u2019est à 20 ans que survient le premier épisode de sa maladie actuelle, et cet épisode, elle le qualifie d\u2019indigestion anale. or ei got ol 2 fi Bulletin de la Société Médicale des Hépitaux Universitaires de Québec ND os pi À peu près en même temps elle fait une crise de douleurs abdominales sans localisation précise qui la tient au lit pendant trois semaines.Depuis, ses menstruations deviennent laborieuses et dou- leureuses.Elle répète ses indigestions tous les mois, d\u2019une façon incohérente d\u2019abord, puis sur un rythme coincidant avec celui des règles.la crise alors, se manifeste par des douleurs péri-ombi- licales et hypogastriques survenant 2 ou 3 heures après le repas et se termine au bout de quelques heures par un vomissement abondant, alimentaire.Après quelques mois de traitement à un régime très restreint et aux alcalins, son médecin, devant la persistance des douleurs, sa constipation et son histoire familiale lui conseille l'appendicectomie qu'on pratique le 13 novembre 1926 en même temps qu'une omentopexie extemporanée.L'opération lui procure un répit de 15 jours.Les règles ramènent ses douleurs, les mêmes et plus intenses: ce sont alors des brûlements, des sensations de déchirures périombili - cales qui surviennent sous forme de crises, 1 heure à 14 heure après ses repas et ne sont temporairement calmées que par des alcalins, des aliments ou des vomissements.Elle souffre ainsi durant 3 ou + jours puis, tout s'arrange jusqu'à la crise suivante qui se fait de plus en plus fréquente.En janvier 1928, elle entre dans ie service du Dr Rousseau à l'Hôpital du St-Sacrement.Un examen aux rayons X répété à 15 jours d\u2019intervalle dénote la présence d'une tache duodénale persistante avec encoche sur la petite courbure et de douleurs provoquées par le palper a ce niveau.Elle passe 50 jours ici et à son départ on note comme résultat du traitement: un peu améliorée.Fille retourne chez elle: ses douleurs la reprennent des plus belles, sans répit.et 15 jours après elle est administrée.Elle se remet cependant et le 9 juin 1928, elle est opérée pour ovarectomie double et fait une parotidite.Jusqu'en septembre 1928.elle va bien.Puis ses troubles digestifs la reprennent, torpides. 939 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec En février 1929: forte crise douloureuse au cours de laquelle elle aurait passé des selles noires.Peu après, elle est envoyée à l'Hôpital Laval avec le diagnostic de tuberculose.Elle y reste 7 mois sous observation et en sort le 29 octobre avec la certitude qu\u2019elle n\u2019est pas tuberculeuse.En janvier 1930, elle reprend son travail et continue de souffrir périodoquement tous les mois.En janvier 1933, ses douleurs s\u2019exagèrent et le 29 mars dernier, elle fait une autre forte crise aut pour la première fois s\u2019accompagne d\u2019hémathémese.C\u2019est alors qu\u2019elle nous revient.Cette malade, pas très grasse, et d'un moral merveilleux quand elle ne souffre pas, sort des crises excessivement fatiguée et déprimée.On ne trouve rien autre, chez elle, qu\u2019un ventre douloureux au palper.On réveille dans les régions épigastrique et para-ombilicale droite une douleur assez vive et constante; il n'y a pas de défense musculaire.Elle est vue aux rayons X pendant sa crise et on retrouve un duodémum douloureux avec une double encoche sur les deux courbures du bulbe.Cette histoire clinique, bien imprécise au début, a pris avec les années des caractères de plus en plus nets et aujour- d'hui on peut d'une façon assez positive porter le diagnostic d'ulcus duodénal évoluant par crises assez rapprochées, environ tous les mois, avec de temps à autre une crise d\u2019une intensité telle que la malade doit quitter son travail et s\u2019aliter pendant une ou deux semaines.Entre temps, elle est parfaitement bien; elle laisse tout régime et tout traitement de côté et mange n'importe quoi sans souffrir.Ce qui peut être intéressant chez notre malade, ce n\u2019est pas son histoire clinique; elle est banale et fréquente; mais c'est le fait que tous les moyens préconisés et tentés pour la guerir ont échoués lamentablement.\u2014 \u2014\u2014 a nel Bu fs ai Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 233 Le régime et les alcalins ont semblé la soulager momentanément pendant les courtes périodes où elle s\u2019y est astreinte.L'appendicectomie ne lui a procuré aucun soulagement, l\u2019o- varectomie non plus.Son séjour à l'Hôpital Laval n\u2019a eu aucun influence sur ses troubles digestifs.Et après 7 ans de souffrances, entrecoupées par des répits de courte durée, après deux opérations et des cures nombreuses et variées, Melle L.revient, plus malade que jamais, demander un soulagement à un état qui constitue pour elle un handicap des plus embarrassants.Est-il donc possible de la guérir?et comment?Faut-il tenter de nouveau un traitement médical ou s\u2019il faut recourir d\u2019emblée à la Chirurgie?La réponse à cette question est assez épineuse.En 1932, la Société de Gastro-entérologie de Paris a fait une enquête à ce sujet et a demandé leur avis aux principaux spécialistes dans la matière, tant médecins que chirurgiens.Les opinions ont été des plus variables et surtout, chacun apportait à l\u2019appui des statistiques et une expérience personnelles consciencieuses.Les chirurgiens, en général, sont optimistes et Gosset, Baumgartner, Robineau, Gatellier, Bergeret, etc, rapportent des guérisons chez 75% à 90% de leurs opérés, guérisons se maintenant 10 et même 20 ans après l'intervention.Jean-Charles Roux, reprenant tous ces chiffres dans ses conclusions générales, tient compte des nombreuses récidives tardives et en abaisse un peu la valeur.Quoiqu\u2019il en soit, les Chirurgiens sont unanimes à nous donner confiance dans leurs traitements des ulcères gastro- duodénaux, malgré une mortalité immédiate assez élevée, allant de 6% à 13, 8%.Les médecins ont des résultats moins brillants, qui varient entre 28% et 435% de guérisons.La maladie ulcéreuse n\u2019en reste pas moins une affectior médicale d\u2019abord, puisque 40 fois sur 100 elle peut guérir ei éviter au malade une opération qui chambarde un peu la phy 934 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec siologie digestive et comporte une mortalité immédiate assez élevée.Mais ce traitement médical obtient des résultats d\u2019autant meilleurs qu'il est institué, comme le disent Gallart Mones, plus strictement et plus précocement apres le début de la maladie.Ce n'est que dans les cas rebelles a cette médication intense, patiente, restant la même pendant les périodes d\u2019accalmie que pendant les crises, qu\u2019on enverra le malade au chirurgien, à moins qu\u2019une complication plus grave nous force et nous oblige d\u2019y recourir avant.Doit-on en conséquence, faire de Melle L.une malade ressortissant essentiellement de la chirurgie?Je ne le crois pas.Elle a été traitée médicalement, il est vrai, depuis le début de sa maladie, mais son traitement, elle ne l'a bien suivi que pendant ses crises douleureuses.Elle a été opérée 2 fois déjà, et ces deux opérations par lesquelles on croyait pouvoir la guérir, ne lui ont apporté aucun soulagement.Si l'on tient compte de tous ces faits et, avec Guttmann, de cette autre notion que la cicatrisation fait partie du cycle évolutif de.l'ulcère et que certains ulcères guérissent seuls, mênie après plusieurs années de patience dans le traitement ct le régime.je crois qu\u2019il ne faut pas trop se hâter pour envoyer notre malade subir une nouvelle opération et qu\u2019il vaut mieux tenter de nouveau une cure médicale, mais une cure stricte et parfaitement observée.Et, si dans 6 mois ou 1 an, comme le font François Moutier et Gaston Durand, ce traitement parfaitement observé, tant dans les périodes de crise que dans les périodes intercalaires, n\u2019a pas amélioré la situation, ni espacé les époques de souffrance.alors nous n\u2019hésiterons pas à adresser notre malade au chirurgien qui, lui pratiquera l\u2019opération opportune et lui apportera le soulagement que ni la Médecine, ni la Chirurgie ne lui avaient encore procuré. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 235 Le lobe inférieur accessoire du poumon JULES GOSSELIN, de l\u2019Hôpital Laval.La présentation de ce film radiographique nous fait bien constater l'existence de Œjuatre lobes pulmonaires dans la plage pulmonaire droite; cette visibilité des lobes est rendue évidente par l\u2019existence d\u2019un pneumothorax artificiel droit.Cette découverte d\u2019ordre radiologique est assez nouvelle en radiologie; les travaux radiologiques sur cette question sont assez rares quoique les anatomistes décrivent ces anomalies depuis des années; ce lobe, appelé cardiaque ou rétro- cardiaque, peut être unilatéral droit ou gauche ou encore bilatéral et d\u2019après la moyenne des anatomistes, il existerait, partiel ou complet, dans 45% des cas.D'après certains radiologistes, la fréquence est de 8% sur les séries de radiographies pulmonaires non choisies: cet écart entre la radiologie et l\u2019anatomie est facile à comprendre par le fait que les scissures sont invisibles dans la plupart des cas, à moins qu'il ne se produise une réaction pleurétique épaississant les plèvres viscérales de la scissure, un penumo- thorax, ou une réaction parenchvmateuse isolée de ce lobe.La scissure du lobe azygos, au contraire, est toujours rendue visible par le méso des deux feuillets pariétaux et des deux feuillets viscéraux formé par la crosse de la veine azygos.En plus, lors de condensation globale de ce lobe inférieur, un diagnostic devient difficile avec l\u2019image radiologique d\u2019une pleurésie médiastinale qui était considéree classique et qui perd de sa valeur depuis la notion de ce lobe accessoire.Ce lobe accessoire inférieur du poumon peut exister à RE TTI tIET UE PIE EIRE REP Gates 236 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec droite comme à gauche ou être bi-latéral, mais sa fréquence de situation est plus forte à droite.Si cette scissure est visible chez un sujet n\u2019ayant aucune lésion pulmonaire ou pleurétique, elle prend la forme d\u2019une ligne courbe se dirigeant de bas en haut, de la moitié de \u2019hémi-diaphragme vers le hile.La situation à gauche est plus difficile à diagnostiquer vu le rapprochement de l\u2019image cardiaque empiétant sur la plage pulmonaire gauche.Der ly T i Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec 237 LIVRES REÇUS \u2014 Les Constipations Diagnostic et Traitement, d\u2019après les conceptions actuelles par M.Chiray, Professeur agrégé à la Faculté de Médecine.Médecin de l\u2019Hôpital Bichat et R.Stieffel.Ancien interne des Hôpitaux, Médecin consultant à Plombières.Avec une note historique de JEAN VINCHON, ancien chef de clinique psychiatrique a la Faculté de médecine de Paris.Un volume de 158 pages.(Collection Médecine et Chirurgie pratiques, No.59) oie .20 fr, Chez Masson et Cie, Lditeurs, Libraires de l\u2019Académie de Médecine, 120, Boulevard Saint-Germain, Paris.ON ne peut, à l'heure actuelle, donner une description générale de la constipation, car en réalité il existe des constipations.Les auteurs ne retiennent aucune des diverses classifications proposées: ils se limitent à la distinction entre constipation lésionnelles et constipations fonctionnelles, se réservant d\u2019étudier de façon analytique un certain nombre de formes étiologiques des premières.En ce qui concerne les constipations fonctionnelles, on ne peut parler de formes étiologiques, car dans l\u2019état actuel de nos connaissances, il est le plus souvent impossible de les rapporter à leur véritable cause.On ne saurait en dire autant des constipations lésionnelles qui se présentent comme un symptôme incorporé dans le tableau clinique d\u2019une affection déterminée.Ce symptôme constipation prend alors une importance considérable pour poser un diagnostic de la malade causale, car il est le premier et souvent le seul signe clinique de l'affection.Les auteurs envisagent d\u2019abord ici quelques constipations probablement lésionnelles évoluant sur un terrain spécial, constipation des ma- ESC TR A SE EE PRICE ECO OCT POP PES RE EEE SEE DROIT ROET AE POIEIE PCOEE PARCS CP REPRISE OP RH] - TI I TE Lr PEN TET TCS CET LOTR PESO (2 TORTS 238 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec ladies aiguës, constipation des vieillards et constipation des enfants.Puis ils exposent l\u2019histoire des constipations certainement lésionnelles (cancers, tuberculose, syphilis ou tumeurs inflammatoires, appendicite chronique, syndrome douloureur de la fosse iliaque droite), de leurs symptômes généraux, de leurs formes étiologiques les plus fréquemment observées et des traitement squ\u2019il convient de leur appliquer.Ils esposent ensuite la thérapeutique convenant aux troubles fonctionnels suivant la classification de Bensande.1° Le traitement de la constipation pelvi-rectale ; 9° Le traitement de la constipation colique qui se divise en : a) Traitement de la constipation colique simple ; b) Traitement de la constipation colique douloureuse.Si la nécessité de soulager les maladies d\u2019une façon immédiate rend indispensable l\u2019emploi des médicaments symptomatiques, les auteurs s\u2019orientent le plus possible vers une médication moins empirique.A -\\oût 1933 ve Juma L\u2019ORIGINAL BAGTERIOPHAGE - D\u2019HERELLE L\u2019original Bacteriophage (d\u2019Herelle) est préparé par le Laboratoire du Bacteriophage, Paris, sous le controle scientifique du Professeur d\u2019He- relle.BACTE-INTESTI-PHAGE.- Gastro-entérites infectieuses, Entérites, Colites, Stases intestinales chroniques, Syndrome entéro rénal, Infections alimentaires, Diarrhées des Pays Chauds (Diarrhées de Cochinchine, Sprue, etc.) Diarrhées des Nourrissons et, en général, tous les états toxi- infectieux de l'intestin d'origine bactérienne, de l\u2019enfant ou de l\u2019adulte.BACTE-PYO-PHAGE:- Efficace contre les micro-organismes des formations purulentes.Indiqué dans les maladies suivantes: furonculose, anthrax, acné pustuleuse, pyodermie, abces, :phlegmon etc, plaies suppurantes, brûlures infectées, ostéomyélite staphylococcique, ostéite suppurante et autres états purulents.BACTE - DYSENTERI - PHAGE: \u2014 Actif contre le B.dysenteria Shiga, B.dysente- riae Flexner et B.dysenteriae Hiss.Indiqué dans la dysenterie bacillaire aigüe.EEE Agents pour le Canada: ANGLO-FRENCH DRUG CIE 354 Est, rue STE-CATHERINE, Au Canada, il y a six sortes de Bacteriophage: BACTE - COLI - PHAGE: \u2014 Actif contre toutes les infections dues aux coli-baccille y compris la coli-bacillose et les @ infections urinaires associées: pyélite, cystite, métrite, salpingite, prostatite etc.BACTE-STAPHY-PHAGE:- Contient par chaque centimètre cube de bouillon stérile dix milliards de bactériophages capables de détruire les diffes- rentes souches de Staphylocoques (aureus, citreus et albus).Indiqué contre toutes les infections staphylococciques.BACTE-RHINO-PHAGE:\u2014 Donne des résultats favorables dans les cas suivants: rhinite, corysa, sinusite, bronchite et certaines formes d'asthme bronchique attribuables à des protéines microbiennes spécifiques, Toutes les préparations bacteé- riophages se vendent en ampoules de 2 cc.chacune.En boîtes de 10 ampoules.Il faut conserver ce produit à la température de la pièce.Montréal.\u201de PRODUITS Août 19 GABAIL ANTIKOKITINE pour la COQUELUCHE.Un sirop d\u2019un goût agréable contenant des bromures, pour soulager les crises, du grindé- lia, pour la dilatation des parois musculaires des bronches, l\u2019hydrate de chloral pour atténuer l'intensité des crises spasmodiques et la valériane comme sédatif nerveux.\u2014 En flacon de 120 cc., \u2014 CAPSULES SEGRY pour les BRONCHITES \u2014 TOUX.Les capsules SEGRY constituent le médicament le plus actif a employer dans tous les cas de TOUX, BRONCHITES, etc.Clest d\u2019antiseptiques une association spéciaux aux voies respiratoires, de cicatrisants du \\tissus pulmonaire en même temps que de calmants spécifiques du phénomène de la toux.\u2014 En flacon de 40 capsules.\u2014 ELIXIR GABAIL (Bromo-Valerianate) Hypnotique et Sedatif sans barbital.Un composé inodore et insipide de valériane et d'acide valérianique avec du bromure de strontium.Sédatif du sys- téme nerveux, réduisant l\u2019irri- takilité nerveuse.Administré au coucher, #1 agit comme un soporifique efficace.\u2014 En flacon de 120 cc.\u2014 I0DO-SCILLINE contre L\u2019ARTERIO-SCLEROSE.Chaque pilule contient 0.01 Gm.d\u2019iodo-peptone- 0.62 Gm.de scille en poudre et 0.02 Gm.Ar- hypertension de Scammonée (résine) tério - Sclérose, associé au durcissement des artères, aortite, etc, \u2014 En flacon de 50 pilules, \u2014 Agent pour le Canada:- L\u2019ANGLO-FRENCH DRUG CIE.Montréal Qué.pry 3) > \" - "]