Bulletin de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, 1 septembre 1933, Septembre

[" LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DES HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC BUREAU DE DIRECTION : Président.M.le Professeur A.ROUSSEAU Doyen de la Faculté de Médecine.Vice-Président.M.le Professeur J.GUERARD Secrétaire.M, le Docteur R.DESMEULES Trésorier.n.M.le Docteur G.DESROCHERS RÉDACTION : Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé au secrétaire, le Dr R.Blanchet, Ecole de Médecine, Université Laval, Québec.ADMINISTRATION ET PUBLICITÉ Le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec paraît tous les mois.Il est publié par \u2018\u201cLe Bulletin Médical de Québec Ine.\u201d\u201d Le prix de l\u2019abonnement annuel est de trois dollars.: Pour ce qui relève de l\u2019administration et de la publicité on doit correspondre avec le Docteur Geo.Racine, 145 Boulevard Langelier, Québec. ie tite aims tata coca SER AHI D SOMMAIRE Septembre 1933 \u2014 MEMOIRES \u2014 Pages Granulie aiguë et Granulie froide.ROLAND DESMEULES 275 Un cas de Silicose pulmonaire à son stade pré-clinique.A.ROUSSEAU, L.ROUSSEAU et H.NADEAU 281 Un cas de Cancer de la Prostate avec Adénopathie sus-clavieulaire gauche.A.VALLEE, CHARLES VEZINA et FRANCOIS ROY 284 Bromides végétantes E.GAUMOND 287 Un cas d'Oblitération de l\u2019Aorte M.GIROUX et J.-B.JOBIN 293 INFORMATION MEDICALE _.\u2026.\u2026\u2026rererrireenennmnnennnnensnnnnnnnnenn 304 \u201cGranulie aiguë et granulie froide\u201d ROLAND DESMEULES, de l\u2019Hôpital Laval.Depuis le jour où Bezançon et Braun en 1922 firent part de leurs constations à l\u2019autopsie d\u2019un malade mort de granulie suffocante le cadre classique de la granulie était démembré.En effet, on peut dire schématiquement que la maladie d'Empis se caractérisait par une généralisation par voie sanguine, l'existence de granulations folliculaires dans l\u2019interstice des poumons respectant les bronches et les alvéoles, une évolution avec cortège symptomatique des plus graves.Mais voici que Bezançon, Letulle et Braun suivis de Rist, Roland, Jacob et Hautefeuille démontrent d\u2019une facon absolue l'existence fréquente sur une même pièce granulique de nodules folliculaires interstitiels et de nodules exsudatifs broncho-alvéolaires.Tl existe donc un polymorphisme mi- cro-nodulaire.Jacques Delarue en 1930 dans son beau livre sur \u201cLes formes anatomo-cliniques des granulies pulmonaires\u201d dit qu'un peut rencontrer le type folliculaire pur mais que souvent, et ceci même dans les granulies à tvpe Empis, on voit associés, le nodule miliaire folliculaire, le nodule miliaire ex- sudatif et le nodule miliaire fibreux cicatrisation des deux premiers.De plus, et ceci a une grande importance, Huguenin et Delarue affirment que la première lésion débute le plus fréquemment dans l'alvéole. 276 Bulletin de la Sôciété Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Le cadre histopathologique est transformé mais nos idées sur la pathogénie ne se sont pas modifiées.On enseigne à l'heure actuelle comme autrefois que la tuberculose micro-nodulaire s\u2019établit par voie sanguine.Seule cette voie d'apport peut expliquer dit Bezançon \u201cla généralisation à toute l\u2019économie de la lésion tuberculeuse, et dans les cas où celle-ci est prédominante dans les poumons, ou exclusivement localisée à ceux-ci, la dissémination dans toutes les parties de ces organes, base aussi bien que sommet, ceci l\u2019opposant aux autres formes localisées de la tuberculose pulmonaire\u201d.Le domaine de la clinique s\u2019est enrichi, en ces dernières années, par la description des granulies froides.Bard avait bien parlé autrefois de l\u2019existence des granulies discrètes à côté des formes classiques aigués, typhoide, suffocante, pleurale et secondaire.Mais, c\u2019est à Burnaud et sayé que nous devons la première description des formes chroniques de la granulie.En général le début apparent est insidieux.Il est vrai cependant que le plus souvent on trouve dans les antécédents personnels du malade soit l\u2019histoire d\u2019hémoptysies ou de pleurésie, soit des phénomènes morbides qui ont été appelés grippe trainante ou bronchite à répétitions.Le malade accuse surtout de l\u2019asthénie, des troubles digestifs et de l\u2019amaigrissement.La toux est intense.Les expectorations rares ou nulles.Les hémoptysies fréquentes et abondantes.Mais, c'est la radiographie qui donne les renseignements les plus importants.Grâce à elle Burnaud et Sayé ont pu décrire la granulie froide.| Le cliché montre deux aspects associés; l\u2019aspect réticulé et l'aspect granité.74 > 7,» , ., .L'élément réticulé, ainsi que l\u2019écrivent Bezançon et Braun.est constitué par des,travées très fines, disposées en éventail et rayonnant du hile vers la périphérie., d'aspect granité est formé par de petites ombres circulaires ou allongées, parfaitement limitées, bien détachées sur la plage pulmonaire voilée dans son ensemble.fur Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 277 [auscultation donse trés peu de renseignements.Parfois il est possible de percevoir des anomalies respiratoires ou quelques rales adventices.Ainsi, ce qui existe toujours c'est la discordance entre les signes stéthacoustiques, et les signes radiologiques.Mais le caractére fondamental de la granulie froide est son évolution.La température est normale ou sub-fébrile.La dyspnée assez marquée.La maladie peut durer des mois sans donner des altérations générales accentuées.Cette forme granulique peut guérir.Le plus souvent les malades finissent emportés soit par une méningite ou la tuberculose commune, soit par une poussée granulique aiguê greffée sur le fond chronique.Voici trois observations personntlles pour illustrer le polymorphisme clinique de la granulie.1°\u2014 Granulie aigué généralisée.FORME FOLLICULAIRE PURE.Irène P.âgée de 19 ans nous est envoyée du service médical de l\u2019Hôtel-Dieu, le 27 décembre 1932, pour péritonite tuberculeuse qui a débuté en octobre de la même année.La malade est dans une grande faiblesse.La température est à 102°, le pouls à 120.L'examen stéthacoustique des poumons ne révèle rien d\u2019anormal.Mais la radiographie indique un semis de taches fines dans l\u2019ensemble des plages pulmonaires.Le 15 janvier apparaissent de la céphalée, de la raideur de la nuque et du Kernig.L'examen du liquide céphalo- rachidien indique de la lymphocytose et la présence de granulations acido-résistantes, mais pas de formes bacillaires.La mort arrive dans le coma le 31 janvier.Une radiographie des poumons est prise peu après le dé- ces.Elle indique augmentation de l\u2019aspect granité.L\u2019autopsie faite par le Dr Morin montre existence de 278 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec tuberculose massive du péritoine et de l'intestin.Il existe de la granulie dans le foie, la rate, les reins et les méninges.Les poumons sont remplis de granulations.Sur les coupes prélevées dans les différents endroits du poumon on remarque que la topographie des lésions tuberculeuses est presque toujours la même.En effet, le processus tuberculeux, sous formes de follicules isolés ou conglomérés, est en contact intime avec les vaisseaux.Au contraire, presque toutes les bronches sont pratiquement indemnes sauf quelques unes dans lesquelles on remarque que l\u2019épithélium est en voie de disparaitre et sur quelques points le processus tuberculeux prolifère vers la lumière de celles-ci.L'évolution du processus tuberculeux dans le cas présent représente le type interstitiel pur sans association peri-bron- chique.II\u2019\u2014 Granulie froide Le 30 juillet 1929, entre à l'Hôpital Laval Mme P.âgée de 21 ans, qui nous raconte l\u2019histoire suivante: En avril 1929 survient une pleurésie droite.Une ponction évacuatrice permet de retirer environ deux litres de liquide séro-fibrineux.Le mois de mai se passe en convalescence.Le 6 juin la malade accouche prématurément.Des douleurs thoraciques, une toux séche apparaissent aprés cet accident.Le repos n\u2019amène pas d'amélioration et la patiente est envoyée au Sanatorium.Je constate à l\u2019arrivée la température à 99°, le pouls à 110, la respiration à 25 et une légère cyanose des lèvres.3 * .*.7 L'auscultation permet d\u2019entendre la respiration diminuée dans l'ensemble du poumon droit, de la rudesse à la base gauche.La radiographie montre un aspect réticulé et un aspect granité dans les plages pulmonaires, du sommet à la base.Pendant les semaines qui suivent, la température, souvent normale, ne dépasse pas 99.2°, l\u2019état général se maintient assez bon.le poids demeure stationnaire, la respiration ile zu I les De: prit mn WE Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 279 varie entre 20 et 25, la cyanose persiste, le pouls oscille entre 110 et 140.De nouvelles radiographies donnent les mêmes images réticulées et granitées.Vers le 20 septembre, la dyspnée et la cyanose s\u2019accentuent, le pouls devient plus rapide.Ie 30 du méme mois j'entends des craquements au sommet gauche, rien de plus.Toujours la température n\u2019est que subfébrile.Le 8 octobre la malade nous quitte pour retourner chez elle.Elle est très dyspnéique et présente des signes de défaillance cardiaque.Quelques jours plus tard j'apprends qu\u2019elle est morte le lendemain de son arrivée.En résumé, voici une granulie pulmonaire qui a évolué pendant environ 4 mois sans donner d'état nettement fébrile, sans amaigrissement et sans abattement marqués.Devant cet ensemble de faits, j'ai cru, après avoir lu les descriptions de Burnaud et Sayé, devoir porter le diagnostic de granulie froide.III°\u2014 Granulie froide \u2014 Evolution prolongée.Le 28 septembre 1929 entre dans mon service un jeune homme de 20 ans qui m'est envoyé pour toux, hémoptysies et faiblesse générale.La maladie a un début apparent le 15 août 1929 par des hémorragies pulmonaires assez abondantes.Le patient tousse, perd des forces et maigrit un peu.II se repose un mois chez lui et vient poursuivre sa cure à l\u2019hôpital.Des râles fins sont faciles à entendre dans l\u2019ensemble des poumons.De nombreuses recherches des Bacilles de Koch dans les crachats et les selles sont négatives.Le cliché radiographique montre les poumons remplis de petites taches d'aspect réticulé et d'aspect granité.Les hiles sont chargés.Des trainées denses descendent vers la base droite.Pendant plus d'un mois et demi je surveille l\u2019évolution de la maladie.Je note le pouls variant entre 90 et 100, la es po 280 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec respiration qui atteint 25 à 35, l'absence de cyanose mais une dyspnée facile à l'effort.Ce qui domine la scène c\u2019est l'existence constante d'une température normale.Une nouvelle radiographie est tirée le 21 octobre.Elle indique un aspect granié plus caractéristique.Le 16 novembre 1929 le patient quitte le service.Environ six mois plus tard j'apprends la mort de mon malade.Cette observacion.comme la précédente, me parait intéressante parce qu'on y trouve les caractères principaux de la granulie froide: bacillose pulmonaire d'apparence micro- nodulaire à la radiographie, évoluant chroniquement, avec peu de symptômes fonctionnels et généraux et surtout sans fièvre.En terminant que faut-il retenir des idées nouvelles sur la granulie?C\u2019est qu'en plus du polymorphisme anatomique bien démontré, il existe un polymorphisme d'évolution clinique, beaucoup plus rare, mais aussi intéressant que celui des formes communes de la tuberculose pulmonaire.Poste Médical à vendre à des conditions avantageuses.Revenu $3.000 à $4.000 par année pour un actif.Trois paroisses environnantes n\u2019ont pas de médecin : Q \u2019 + .,.* 2 Seul médecin dans ce poste, situé a 28 milles de Montréal.\u2014 A QUI LA CHANCE ?\u2014 S\u2019adresses a LE BULLETIN MEDICAL 144, BIVD LANGELIER, QUEBEC. vai \"ue Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 281 Un cas de silicose pulmonaire à son stade pré-clinique.A.ROUSSEAU, L.ROUSSEAU et H.NADEAU, À l\u2019occasion d'un traumatisme ttoracique compliqué d\u2019épanchement pleural, nous avons observé un cas de silicose pulmonaire à son stade pré-clinique.Il nous a paru intéressant de rattacher ce cas à l'étude des granulies froides que le docteur Desmeules a inscrite au programme de cette séance.V.A.s'est fait coïncer le thorax entre deux chariots, le 23 novembre 1932, et a présenté une fracture des 9, 10, 1lièmes côtes à droite.Le 15 décembre, on constate qu\u2019il développe un épanchement à la base du même côté.Le 20, il a de la température, il est dyspnéique et cyanosé.L\u2019épanchement a augmenté: une ponction ramene un liquide séro-sanguinolent.La fièvre baisse bientôt mais l'épanchement progresse jusque vers le 13 février.Il se met à décroître lentement ; il n\u2019a pas complètement disparu le 31 mars.Une radiographie, tirée le 20 dé-zmbre fait voir que l\u2019épanchement occupe les deux tiers inférieurs de l\u2019hémithorax et elle révèle, en même temps, que les parenchymes pulmonaires sont infiltrés, dans toute leur étendue, de formations opaques miliaires que le docteur Mc Arthur rapporte à la silicose dans sa période initiale.Le malade affirme que jusqu\u2019à son accident il n'a jamais présenté la moindre dyspnée ni aucun autre trouble de la fonction respiratoire.Le 27 avril, nous constatons que l\u2019épanchement est résorbé.Il n\u2019existe pas de signes cliniques caraktéristiques d'une condensation pulmonaire, cependant les vibrations sont plus fortes à droite qu\u2019à gauche.L'examen révèle des rales discrets, secs et humides et un affaiblissement net du murmure vésiculaire à droite. 282 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec = La dyspnée que présente le malade nous semble, du moins en grande partie, affectée.Il n\u2019existe d'ailleurs aucun signe d\u2019emphysème ; la température est normale, l\u2019état général est bon.Une radiographie, prise le 18 février 1933, montre que le sinus costo-diaphragmatique est encore bloqué et fait voir en outre, à la partie inférieure droite, une zône homogène qui sera nettement éclaircie sur une radiographie prise le 29 avril 1933.Sur les deux derniers clichés, tirés à dix semaines d\u2019intervalle, apparaissent nettement, à un degré identique, les nodosités supposées silicosiques.Cet aspect semblable des poumons, à des intervalles de dix semaines, tend à établir que les lésions miliaires du parenchyme pulmonaire n\u2019ont pas été influencées par la pleurésie.Il n\u2019existe pas de radiographie antérieure à la pleurésie.mais les caractères radiographiques de la lésion pulmonaire ne correspondant nullement à ce que l'on sait des complications pleuro-pulmonaires des traumatismes thoraciques.I.a lésion pleurale ainsi que le foyer broncho-congestif découlent bien nettement du traumatisme.Ils ont été le résultat d'une réaction consécutive à une contusion simple ou accompagnée d'un léger hémothorax.La lésion pulmonaire ne peut être assimilée radiologique- ment qu'à une granulie.Mais contre l\u2019hypothèse d\u2019une granulie, nous avons la notion du rétablissement rapide de l\u2019état général, malgré la gravité de la pleurésie, celle de l\u2019absence de bacilles dans les crachats, celle aussi de l\u2019absence d\u2019une formation ulcéro-caséeuse qui aurait pu être le point de départ de l'essaimage bacillaire.D'autre part, nous savons que le malade a travaillé dans les mines durant une période de trois ans.Le développement de la silicose est trés insidieux, donne rarement des manifestations cliniques avant une période de dix a 15 ans.Cependant, on a nettement établi, par des études expérimentales, que ce stade pré-silicosique est sujet à des variantes suivant la proportion des particules dans l'air et leurs dimensions. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 283 Le nodule silicosique existe donc durant plusieurs années.en l'absence de manifestations de souffrance pulmonaire.L'apparition des accidents ne se fait qu\u2019à un stade avancé de la maladie, la sclérose pulmonaire se compliquant d\u2019emphysème ou de troubles circulatoires.La tuberculose pulmonaire serait pour Policard, la complication inévitable de la silicose.Cet auteur se demande même si le nodule silicosique ne se développe pas exclusiv:- ment à la faveur de la tuberculose.Il y a des cas dans lesquels il a été scientifiquement établi que la silicose existe à l'état de pureté.La lésion fibreuse silicosique ne peut en aucune façon être assimilée au tubercule miliaire ou à la granulation grise.Une fois constituées, les lésions silicosiques ne regres- sent pas.Elles ont, au contraire, tendance à évoluer plus ou moins lentement vers un état de sclérose diffuse et d'emphysème qui nous rendent compte des troubles terminaux de I'hématose et de la circulation.Il arrive quelquefois qu'à l'occasion d\u2019une infection, 1l y a en quelque sorte explosion des troubles qui entrainent la terminaison fatale.l'un de nous a pu observer le cas d\u2019un tailleur de granit, travaillant en boutique close, chez lequel aucun symptome clinique notable n'avait révélé les lésions silicosiques lorsque sont apparues des manifestations bronchitiques diffuses.de caractère banal, mais rapidement compliquées d'insuffisance respiratoire et cardiaque qui entrainè- rent la mort dans l'espace de quelques semaines.I,e caractère insidieux et la gravité de la silicose.donnent à cette affection une importance particulière dans la pratique.T1 est essentiel de faire un diagnostic pré-clinique et c'est la notion de l'existence des conditions étiologiques qui nous conduit à l'utilisation systématique de la radiologie pour établir ce diagnostic.I,e diagnostic radiologique ne saurait présenter de réelles difficultés si ce n'est avec la granulie ou la périlobulite.mais dans ces dernières affections il existe des symptômes.morbides qui font défaut dans la silicose à son stade pré- clinique. 984 Builetin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Un cas de Cancer de la Prostate avec Adenopathie Sus-Claviculaire gauche.Par A.VALLEE, CHARLES VEZINA et FRANÇOIS ROY de l\u2019Hôtel-Dieu.Le cancer de la prostate est une affection assez banale; ce qui fait l'intérêt de cette communication c'est, dans ce cas, l'absence de signes physiques et, à l'autopsie, de signes macroscopiques de cancer de la prostate.Eugène P.65 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu, le 9 janvier dernier, pour troubles digestifs sans caractères spéciaux, amai- orissement progressif et altération profonde de l'état général.Il se plaint aussi, depuis plusieurs mois, de dysurie et \u201cde pol- lakiurie.Rien de particulier dans ses antécédents, si ce n\u2019est qu\u2019il a été opéré, en 1920, pour hydrocèle vaginale gauche et en octobre 1932 pour hydrocèle de l\u2019autre côté.A l\u2019examen, on est en présence d\u2019un malade décharné, au teint \u201cjaune paille\u201d présentant une adénopathie volunu- neuse au-dessus de la clavicule gauche.Rien à noter aux poumons ni au médiastin.Le ventre est souple, pas douloureux, mais un peu distendu.On ne perçoit dans l\u2019abdomen ni tumeur, ni liquide, ni ganglions sauf une vessie distendue que le malade ne parvient pas à vider complètement.Le foie semble de volume normal.Pas de ganglions hypertrophiés dans les aisselles ni dans les aines.\u201cAu toucher rectal on trouve une prostate légérement hypertrophiée, de con sistance uniforme, a contours facilement délimitables, donnant impression d'un petit adénome prostatique.La pression artérielle est de 150-80; l\u2019azotémie Ogr.67; la constante d'Ambard 0.238; la phénolsulfonephtaleine 18.7; Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 285 les urines présentent de l\u2019albumine marquée, du pus et du sang.Comme le malade est très mal on ne demande pas d\u2019examen radiologique du tube digestif, bien que l\u2019on soupçonne un néoplasme quelque part dans son abdomen.On lui met une sonde uréthérale à demeure pour le soulager de sa vessie et on attend la fin de sa maladie.Il meurt le / février.On obtient la permission de faire un postmortem dont voici le rapport: Examen externe: large plaie sacrée s\u2019étendant aux deux régions fessieres.Nécrose de décubitus acutus.Examen interne: Rien à signaler du côté des poumons et des plèvres, sauf quelques légères adhérences du côté de la base droite.Cœur d\u2019apparence normale sauf une coronarite très intense allant jusqu\u2019à la calcification.Aucune lésion valvulaire.Aorte entièrement athéromateuse avec quelques rares plaques calcaires.Rien à noter du côté de l'intestin et de l'estomac.Pancréas et surrénales d'aspect normal.Foie d'aspect et de consistance normal, pesant 1550 grs.Adhérence de la vésicule à l'intestin.Rate de 190 grs.présentant un gros infarctus splénique.Les reins pèsent respectivement le droit 160 grs.sans particularités, le gauche atrophié, 110 grs avec quelques kystes dans le parenchyme.Vessie très atrophique à colonnes.Prostate assez dure de grosseur normale et sans caractères macroscopiques particuliers.Tous les ganglions sur le parcours de l'aorte sont gros et durs constituant sur certains endroits des masses blanchà- tres importantes et se terminant par une induration marquée des ganglions sus-claviculaires du côté gauche.Examens microscopiques: Myocardite dégénérative sub-aiguê avec légère sclérose.I,égère hépatite avec foie de 286 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec stase.Légère atrophie pancréatique.Infarctus important de la rate avec thrombose des vaisseaux spléniques.Néphrite ascendante typique surtout marquée à gauche avec légère association de néphrite vasculaire.Cancer très atypique de la prostate, relativement limité avec métastase de même type dans tous les ganglions exam nés y compris le ganglion sus-claviculaire.Diagnostic: Néphrite chronique chez un vieil athéro- mateux avec cancer de la prostate compliqué de métastases ganglionaires s'étendant jusqu'aux ganglions sus-claviculai- res.L'intérêt de cette observation réside dans la difficulté d\u2019établir un diagnostic clinique.L\u2019adénopathie sus-clavicu- laire gauche nous a fait soupçonner un cancer du tube digestif et en particulier de l'estomac.\u2019Troisier, qui a attaché son nom à ce ganglion, disait que \u2018l\u2019apparition de l\u2019adénopathie sus-claviculaire gauche au cours d\u2019une maladie abdominale à caractère mal défini, permet d'affirmer le diagnostic de cancer\u201d.Cette métastase ganglionnaire n\u2019est pas exceptionnelle dans les néoplasmes de la prostate, puisque nous avons pu en relever plusieurs cas dans la littérature médicale.Comme Marcel Labbé et Soupault l'ont demontré: \u201cl\u2019adénopathie sus-claviculaire gauche est un symptôme rare, et dont la sémiologie mérite d\u2019être précisé: d'abord elle se produit aussi bien au cours d'un cancer quelconque de l\u2019abdomen que d'un cancer gastrique; puis on ne peut distinguer cliniquement la nature cancéreuse, tuberculeuse ou inflammatoire simple de cette adénopathie, aussi la recherche du ganglion de Troisier, si elle a parfois mis sur la voie du diagnostic du cancer de l'estomac, a plus souvent encore fait errer les cliniciens.\u2019 BIBLIOGRAPHIE Wolfrom, G.Paris Médical, 15 mars 1930.Dossot R.Journal of Urology, 1930.Roberts, O.W.British Journal of Surgery 1928. ei Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec OKT BROMIDES VEGETANTES Docteur E.GAUMOND de l\u2019Hôtel-Dieu.Les hasards d'une consultation dermatologique nous ont permis d'observer une malade présentant une dermatose qui ne manque pas d'intérêt pratique, tant au point de vue du diagnostic dermatologique qu'au point de vue thérapeutique et dont voici l\u2019histoire : Melle Irène B.admise à l\u2019hôpital le 27 juin 1932, est agée de 21 ans.Rien d'important à signaler dans ses antécédents familiaux.Dans ses antécédents personnels on note une rougeole à l'âge de 3 ans, variole à 6 ans et varicelle à 15 ans.Particularité intéressante que nous notons, sans vouloir en tirer aucune conclusion, c\u2019est que dans la série des maladies contagieuses de l\u2019enfance, cette malade n\u2019a présenté que des affections contagieuses cutanées.Sa vie se passe sans incidents jusqu\u2019en juin 1932, alors qu\u2019elle consulte un médecin pour des troubles digestifs sans caractère particulier.Le lendemain de sa visite, le 13 juin, la malade commence à prendre les médicaments conseillés par son médecin et qui consistent en comprimés, qu\u2019elle prend à raison de trois par jour.Dès le jeudi, 16 juin, la malade note que des petits \u201cboutons\u201d apparaissent dans le dos et en un point limité de la région pectorale gauche.A ce moment, existent déjà.sur les jambes, des taches rouges de la dimension d\u2019une pièce de 10 sous au nombre de 6 ou 7.Tous ces éléments, taches et \u2018boutons\u2019, sont légèrement prurigineux.Elle part alors à la campagne, croyant retirer un bénéfice d\u2019un séjour à cet endroit, mais se voit obligée de revenir en MEHR S 288 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec ville au bout de quelques jours.Le samedi, 25 juin, incapable d'aller voir son médecin, elle demande sa visite, et, celui-ci lui conseille de gagner l\u2019hôpital car tous les éléments éruptifs ont augmenté de volume, il en est apparu de nouveaux et la malade accuse à leur niveau des douleurs très intenses, douleurs qui nécessitent l'administration d'un calmant (morphine).A son entrée, nous nous trouvons en présence d'une malade qui souffre manifestement, avant peine à marcher et qui présente une éruption d'aspect bizarre.Cette éruption est diffuse, siégeant à la face et aux membres, tant supérieurs qu\u2019inférieurs, avec de rares éléments sur le tronc.Les uns sont papuleux, les autres végétants, énormes, semblant contenir du pus et entourés d\u2019une zône érythémateuse intense.Nous portons pour l'instant le diagnostic de pyodermite d\u2019un type spécial, quitte à rechercher durant l\u2019hospitalisation de la malade, les raisons du caractère très particulier de l\u2019éruption.Un examen d'urine est fait le lendemain de son entrée, et ne révèle rien d\u2019anormal.La température est a 98.3 F.En face de cette éruption généralisée.bizarre.n\u2019atteignant pas l\u2019état général, notre diagnostic s'oriente dans une voie opposée à celle de l'infection et nous suspectons une origine artificielle, médicamenteuse tout au moins, à cette dermatose particulière.Le caractère végétant et douloureux des éléments nous porte à croire qu'il pourrait s'agir d'une éruption causée par l'absorption de bromure.hypothèse que nous ne devions pas tarder à confirmer., le 5 juillet, la recherche des bromures dans les urines, faite sur notre demande.permet d'en déceler des traces marquées quinze jours après la dernière prise de ce médicament.Dans la suite nous apprenons du médecin de la malade qu\u2019elle a pris du 13 au 21 juin, 24 comprimés, connus sous le nom de \u201ctrois bromures\u201d, à raison de 3 comprimés de V grains par Jour.Ce renseignement n'avait pu être obtenu de la malade elle-même, malgré nos demandes répétées.Dès le 11 juillet, toute trace de bromure a disparu des Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 289 urines, la température est toujours normale, mais la malade accuse de violentes douleurs, cause d'insomnie.Le 16, malgré la non absorption de bromure et des purgatifs répétés, les éléments éruptifs sont peu modifiées.Ces éléments sont en très grand nombre: la malade a pu en compter 126.Ceux de la face qui étaient papuleux, acnéiques, sont en voie de disparaitre.I, unique élément végétant sur la poitrine est très affaissé et ceux des avant-bras diminués de moitié.Sur les membres inférieurs où les lésions sont plus accusées, 1l s\u2019agit d'éléments arrondis de la dimension moyenne: d'une pièce de cinq sous, bien limités, de couleur sombre.affaissés au centre, et moins tendus qu\u2019au début.Tout au pourtour, une zône circulaire de desquamation vestiges de l\u2019érvthème initial.Au tiers inférieurs des deux jambes, les éléments végétants sont de la dimension d\u2019une pièce de cinq francs, de couleur brunatre avec hémorragies punctiformes a leur centre qui est affaisé.Du côté droit ils forment un demi-cercle à la jambe.Sous l'effet de la thérapeutique appliquée.toutes les végétations diminuent de volume.les douleurs cessent et lorsque la malade quitte l'hôpital.le 2 septembre, il ne persiste plus qu'une pigmentation brunâtre aux endroits où avait siégé l\u2019éruption.Cette pigmentation est trés lente a disparaître, puis- au'elle existe encore.et fait curieux a noter plusieurs des éléments éruptifs ont une tendance chéloïdienne.Pour le traitement de cette malade nous avons d'abord utilisé le moyen thérapeutique logique qui découlait du diagnostic posé, celui de supprimer tout bromure.Malheureusement.ce moven fut insuffisant.car deux semaines après cessation du médicament, la malade éprouvait encore de grande souffrances et son éruption n'était que très peu diminuée.Des auteurs français.Richet et Toulouse en particulier.prétendant qu'un malade supporte mieux le bromure s'il est à un régime déchloruré, nous avons soumis cette malade à ce régime pour quatre jours, du & au 12 juillet, sans aucun bénéfice pour son éruption et sans aucune diminution des douleurs.Cette technique est peut-être très bonne pour favoriser la tolérance du bromure, mais comme elle semblait inac- 290 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec des dermotologistes des Etats-Unis, Wile, Wright et Smith en particulier.Ces derniers ont prouvé que le chlore pouvait se substituer au brome dans l\u2019organisme, et ils suggèrent comme traitement des éruptions occasionnées par les bromures, des injections intra-veineuses de sérum salé, au nombre de 2 a 5 injections de 100 c.c.a 400 c.c, répétées, si nécessaire, a des intervalles de trois a quatre jours.Ils indiquent en même temps que ces injections produisent un certain état de \u201cchoc\u201d, avec néphrite passagère due sans doute à l'élimination du brome que l\u2019on retrouve rapidement dans l'urine après chaque injection de sérum salé.Devant l'insuccès de régime déchloruré, nous avons donc soumis notre malade au régime contraire.Le 12 juillet, la malade est à un régime ordinaire auquel nous ajoutons une cuiller à thé de sel (Nacl) dans huit onces d'eau, prise à chaque repas.A cette date, il n\u2019y a pas de bromures dans les urines et les éléments éruptifs sont sans changement, occasionnant encore de violentes douleurs.Les choses trainent en longueur, nous faisons le 23 juillet une injection de 250 c.c.de sérum salé intra-veineux.L'injection est bien supportée et deux jours après le laboratoire nous répond qu'il y a des traces marquées de bromures alors qu'avant l'injection de sérum salé on n\u2019avait pu en déceler.les jours suivants, les éléments éruptifs s'affaissent, mais très peu et les douleurs diminuent de beaucoup ce qui permet à la malade de dormir sans hypnotique, ce qu'elle n'a pu faire depuis son entrée.Le 27 juillet, nous répétons l'injection de 250 c.c.de sérum salé intra-veineux.La malade.cette fois, fait une grosse réaction : frisson, vomissements, température à 1010F.douleurs abdominales et céphalée intenses.Dès le lendemain, 28, tout est rentré dans l'ordre et la recherche des bromures dans l\u2019urine nous indique qu\u2019ils sont cn grande quantité.De ce jour, jusqu\u2019à sa sortie de l\u2019hôpital, le Z septembre, la malade voit diminuer rapidement d\u2019abord.plus lentement ensuite, tous ses éléments éruptifs, disparaitre res douleurs, et peut, dès le ler août se lever et marcher, ce J 5e ig a gr fet Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 291 i & tive a le faire éliminer, nous avons préféré celle adoptée par qu\u2019elle n\u2019avait pu faire jusqu\u2019à ce moment.En résumé nous nous sommes trouvés en présence d\u2019une malade qui à la suite d'absorption de bromures et à cause d\u2019une sensibilité spéciale vis-à-vis de ce médicament, ou d'une personnalité médicamenteuse particulière, comme le disait Widal, a présenté une élimination défectueuse ou une absorption déviée des bromures qui s\u2019est manifestée, par une éruption quasi généralisée d'éléments érythémateux, papuleux et surtout végétants, occasionnant des douleurs violentes, sans autre trouble de l'état général, et qui a grandement bénéficié du traitement mis en œuvre, dans l'espèce, des injections intra-veineuses de sérum salé.I \u2019heureuse influence de ce traitement doit être constante puisqu'il repose sur une base chimiquement exacte.On sait en effet, que \u201ctout halogéne (chlore, fluor, brome iode) peut déplacer un halogène d'un poids atomique plus élevé de n'importe lequel de ses sels binaires\u201d ce qui est illustré par l'exemple suivant: 2 NaBr + C12 = 2 NaCl + Br 2.Il est logique de supposer dans le cas qui nous occupe, que le chlore introduit chez cette malade sous forme de sérum salé, a permis à l\u2019organisme de se libérer en partie du brome qui s'y était accumulé démésurement en raison de la personnalité médicamenteuse spéciale de cette malade.De cette observation se dégagent les quelques faits suivants: les bromures, médicaments très employés, et le plus souvent très utiles, peuvent chez certaines personnes, à sensibilité humorale spéciale, difficile à prévoir d\u2019ailleurs, occasionner des réactions cutanées d'un genre particulier auxquelles il fait bon de penser.puisque la suppression du médicament empêchera au moins leur progression.Si la suppression est insuffisante, des injections de sérum salé rendront de grands services.Enfin ce dernier fait laisse à penser que si une thérapeutique bromurée est nécessaire, ou que l'on veuille obtenir une saturation de l'organisme de cette facon, un régime déchloruré pourrait permettre d\u2019obtenir ce résultat. Krisantaciny son aisialian iD 292 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec BIBLIOGRAPHIE Andrews: Diseases of skin.Bulletin de la Société francaise Mars 1932.de dermatologie, Avril 1932.Darier : Précis de dermatologie.Deming: General chemistry.Gougerot : La Dermatologie en clientèle.Dr A.Rousseau :- J'ai observé, il y a quelques 20 à 25 ans, un cas d\u2019éruption bromique que je me permets d'autant plus volontiers de vous rapporter que j'en ai dû le diagnostic à mon excellent collègue le docteur Mayrand.Il s'agissait d'une lésion cutanée unique, érosive, bourgeonnante, d'un diamètre de 5 à 6 centimètres siégeant à la partie moyenne de la jambe.Elle s'était développée à la suite de l'administration quotidienne plus ou moins prolongée de 1 a 2 grammes de bromure.Elle persistait depuis plusieurs semaines, résistant aux traitements locaux ordinaires, lorsque son origine bromique a été reconnue.À cette époque 1l n\u2019était pas question d'injections de solutions salines hypertoniques.L\u2019éruption a guéri rapidement par simple suppression de bromure.L'intoxication bromurée dans le cas de M.Gaumond a donné naissance à des éléments éruptifs nombreux et tenaces qui ont résisté au traitement.Cette observation est particu lièrement instructive, M.Gaumond a droit à nos félicitations et à notre gratitude pour son intéressant travail. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 293 Un cas d\u2019Oblitération de l\u2019Acrte Par M.GIROUX et J.-B.JOBIN de l\u2019Hôtel-Dieu.Dr M.Giroux:- L'observation d\u2019une sténose de l'aorte que nous rapportons nous a semblé intéressante d\u2019abord par sa rareté, et aussi comme confirmation de ce que nous savons sur l\u2019adaptation et la tolérance souvent invraisemblables de l\u2019organisme vis-à- vis des lésions congénitales.Nous nous bornerons aux considérations anatomiques que nous a fournies la nécropsie de cette jeune fille de vingt ans.L\u2019apparence extérieure montre un développement à peu près normal.Nous remarquons un léger oédème malléolaire.A l\u2019ouverture du thorax, aucune trace de liquide dans les cavités pleurales; légère stase pulmonaire à gauche.Symphyse pleurale totale à droite, poumon très congestionné, en hypostase, d\u2019aspect cardiaque.Le péricarde distendu remplit tout le médiastin antérieur; il ne présente pas de lésions, mais contient environ 500 c.c.d'un liquide limpide, citrin.Le cœur est gros, ferme, de coloration jaune-brun terne, mais sans surcharge graisseuse.Il est globuleux, et pèse avec la crosse de l\u2019aorte 625 grammes.Les veines caves normalement situées sur l\u2019oreillette sont distendues.Les artères pulmonaires sont normales. haan Doak icy gaan 294 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec L\u2019aorte débute normalement à la cavité ventriculaire; ses valvules sont normales, ainsi que les branches de la crosse.Au niveau du croisement de l\u2019aorte et de la pulmonaire, la dissection révèle un pont scléreux reliant solidement les deux vaisseaux.À cet endroit l\u2019artère pulmonaire montre à l\u2019intérieur, une saillie, cicatrice du canal d\u2019Arrantius.Exactement au même niveau, a un millimetre près, l\u2019aorte présente un étranglement très marqué de sa paroi, et à l\u2019ouverture du vaisseau, on constate sur ce point une oblitération totale, scléreuse, ne permettant pas même l'introduction d\u2019une aiguille.L'ouverture du ventricule gauche présente un myocarde dur, ferme, mesurant 0.025 cms, de couleur jaune-brun pâle.Nous nous trouvons en présence d\u2019une endocardite mitrale végétante, avec grosse végétation lisse, organisée, rou- geatre, mais non bourgeonnante, ni ulcéreuse.Du côté des oreillettes, 11 y a persistance du trou de Botal, où l\u2019on peut introduire le pouce; mais aucune lésion d\u2019endocardite.La cavité abdominale contient un peu de liquide citrin, environ 300 c.c., Le foie pesant 1490 grms., de grosseur normale, est un foie de stase.La rate grosse, ferme, rougeatre pése 507 grms.Les reins sans particplarités, pèsent respectivement le droit 125 grms., et le gauche 130 grms.l'estomac, l'intestin et le pancréas sont sans lésions d\u2019aucune sorte.Les organes génitaux sont peu développés, de type infantiles .> 1, aorte abdominale est petite, courte; en effet, de la bifurcation iliaque au tronc cœliaque, elle mesure 0.065 cms.; sa circonférence est de 0.015 cm.| 1 i f Hig de Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 295 Les collatérales sont normales.La veine cave inférieure est de grosseur double de celle de l\u2019aorte.L'histologie nous apporte son concours de renseignements, en décelant une stase généralisée à tous les organes.Poumons cardiaques, sans sclérose.Foie et rate de stase.Légère stase rénale.Myocardite interstitielle, et dégénérative.Thrombendocardite mitrale sub-aigué.Trés petit thrombus de formation récente dans l\u2019artère axillaire droite.Il s\u2019agit donc d\u2019une endocardite végétante de la mitrate, chez un sujet présentant une sténose aortique complète, avec persistance du trou de Botal, et hypoplasie de l'aorte au-dessous de l\u2019obstruction.La sténose aortique que nous avons est-elle d\u2019origine récente ?Il est peu probable.En effet, le pont scléreux obstruant l\u2019aorte, est une continuation presque directe du ligament dernier vestige du canal artériel.C\u2019est d\u2019ailleurs à ce niveau que se retrouve la majeure partie des rétrécissements ou oblitérations de l\u2019isthme de l'aorte.Or le canal d\u2019Arrantius s\u2019oblitère dès les premiers jours de la vie extra-utérine; sur 89 cas observés par BARIE rapporte Laubry, on ne trouve de persistance du canal que 8 fois, et encore BONNET ne l\u2019a jamais observée.D'autre part, l\u2019épaisseur, la dureté du tissu cicatriciel causant la sténose ne peuvent se retrouver que dans une formation ancienne.L'absence de dilatations autant en aval qu\u2019en amont de l\u2019oblitération s\u2019explique par le fait de ce processus fibreux ancien et complet, formant une structure solide empéchant I'agrandissement de l'aorte sous la poussée sanguine.PC EE CUE SEUSS SPL LEN ME TS a ae ' ji D Jr R Ri it BY i It pe ee aie ea 296 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Une question se pose immédiatement devant une telle sténose de l\u2019isthme de l'aorte \u201cCOMMENT SE FAIT L'IRRIGATION FT LA NUTRITION DES ORGANES ABDOMINAUX ET DES MEMBRES INFFRIEURES?\u201d L\u2019anatomie vasculaire fournit une compensation par une circulation complémentaire.Les voies principales sont la mammaire interne, puis l'intercostale supérieure, et les deux scapulaires postérieures.L\u2019ondée sanguine lancée dans l\u2019aorte atteint les sous-clavières, et de là passe dans la mammaire interne, et ainsi de suite dans l\u2019épigastrique, l'iliaque, d'où une partie du flot sanguin descend vers les membres inférieurs, tandis que l\u2019autre partie remonte inonder l'aorte abdominale, et ses collatérales.KAUFMAN rapporte un cas personnel de sténose aortique chez lequel il a remarqué une mammaire interne augmentée du quadruple de son volume.La surprise d\u2019une telle malformation, et la nécessité d\u2019agir rapidement ne nous ont pas permis une dissection plus poussée; mais nous nous rattachons d\u2019emblée à cette théorie compensatrice.Le Dr.W.Evans du London Hospital rapporte (Quart.Jour.Med.Jan.1933) 28 cas d'oblitérations de l\u2019aorte, à localisation variées, et toujours sans cyanose.Nous avons cru que cette observation présentait un triple intérêt.1) D'abord comme exemple de la fréquence d\u2019association des malformations congénitales.Ainsi dans le cas présent, sténose aortique et persitance du trou de Botal.Dans un autre cas que nous devons à l'obligeance de M.le Dr.Berger, rétrécissemet aortique situé également au niveau du canal artériel, et absence d\u2019une sigmoïde aortique.II) Secondairement, pour montrer quelles sont les ressources de la nature pour obvier à des difficultés dont elle reste responsable.III) Et enfin, au point du vue dissociation anatomo-clinique, laquelle deviendra plus apparente après l\u2019exposé clinique que nous donnera M.le Dr.JOBIN.Lau Es.se -_2 Cre ree Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 297 Dr.J.-B.Jobin:- La malade, dont l\u2019un de nous vient de rapporter le protocole d\u2019autosie, est entrée dans le service du Dr Guérard à l\u2019Hôtel-Dieu le 5 janvier 1933 en plein état d\u2019asystolie.Son observation peut se résumer ainsi: issue de parents rhumatisants, on ne nota rien d\u2019anormal dans les premières années de sa vie, jusqu\u2019à l\u2019âge de 9 ans, alors qu\u2019elle fit une diphtérie dont elle guérit d'ailleurs dans les détails normaux.À l\u2019âge de 11 ans, elle fait une scarlatine compliquée de néphrite avec anaqsarque.À peine remise de cette affection grave, elle doit gagner sa vie et elle s'engage comme bonne à tout faire; ce qu'elle fera jusqu\u2019à l\u2019âge de 20 ans, c\u2019est-à-dire jusqu\u2019au moment de son entrée à l'hôpital.L'insuffisance cardiaque qui justifie son hospitalisation a débuté insidieusement il y a 2 ans et a toujours été en augmentant.C\u2019est une accentuation de ses troubles qui l\u2019a forcée à abandonner son travail et à se faire hospitaliser.Elle passe un mois à l'hôpital avant de mourir et pendant ce temps, nous pouvons faire les constatations suivantes: La malade est pâle, renversée sur ses oreillers et constamment dysp- néique.Il y a des oedèmes périphériques et de la congestion passive au foie et aux poumons.La pression artérielle est élevée à 220-80.Le cœur est très gros, sa pointe bat dans le sixième espace intercostal en dehors du mamelon.Un orthodiagramme montre que la dilatation porte surtout sur les cavités gauches du cœur.A l\u2019auscultation, il n\u2019y a pas d\u2019arythmie, mais nous entendons un énorme souffle rapeux, systolique dont le maximum parait siéger à gauche du sternum dans le troisième espace intercostal; mais il s\u2019entend dans toute la poitrine et dant toute ia région hépatique.On l\u2019entend même à distance: l'oreille éloignée de la peau de deux ou trois travers de doigt le perçoit encore.Il existe en plus un état septicémique: la température oscille irrégulièrement et s'éjoigne petit à petit de la normale.Une hémoculture a été négative.Les traitements mis en œuvre sont inopérants et l\u2019état de la malade s\u2019aggrave petit à petit.Le ll février au matin, pendant que nous faisions la tournée dans la salle, survient 298 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec un accident brutal qui dans quelques heures mettra fin à ses misères: brusquement elle ressent une vive douleur à la racine du bras droit, celui-ci devient froid, il n\u2019y a plus de pouls et les oscillations sont disparues.En même temps, s\u2019installe un collapsus cardiaque aigu et la malade meurt au bout de quelques heures.Voilà en résumé l\u2019observation clinique de la malade dont nous venons de donner le rapport d\u2019autopsie.De cette observation anatomo-clinique, nous devons dégager trois faits qui méritent de retenir notre attention: 1) L'atrésie de l\u2019aorte et les signes cliniques auquels elle a donné naissance.2) La large communication interventriculaire et l'absence de cyanose.3) La présence de 500 ce.de liquide dans le péricarde sans que la clinique ait pu en révéler la présence.L'obliétration complète de l\u2019aorte que l\u2019on a trouvée chez notre malade est un phénomène que l\u2019esprit se refuse d\u2019accepter au premier abord ; la vie ne parait pas possible avec une telle malformation.Mais en parcourant la littérature médicale on se rend compte que c\u2019est par dizaines que de telles observations sont rapportées.On rapporte même l\u2019observation d\u2019un monsieur qui serait mort à l\u2019âge de 92 ans, sans jamais avoir eu le moindre trouble cardiaque et à l\u2019autopsie duauel on trouva une oblitération de l\u2019aorte.La survie est donc possible avec une telle malformation, et elle l\u2019est parce que cette oblitération se constitue dans les premiers jours de la vie extra utérine, c\u2019est-à-dire à une époque où les facilités d'adaptation de l\u2019organisme sont considérables.Il s\u2019établit alors une circulation collatérale suffisante par l'intermédiaire des intercostales, de la mammaire interne et de l\u2019épigastrique.Si cette malformation peut ne manifester sa présence par aucun trouble, dans la majorité des cas, on note un essoufflement facile et des palpitations dès les premières années de la a PI RS AIRE Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 299 vie, et généralement ces sujets meurent vers l\u2019âge de 18 ou 20 ans d'insuffisance cardiaque.À l'examen de ces sujets, on trouve des battements accentués des vaisseaux du cou, et même sur les épaules, le thorax, la paroi abdominale, on peut voir de gros troncs vasculaires qui battent.Ce sont des artétes collatérales qui se sont dilatées pour rétablir le courant sanguin.Nous n'avons rien noté de tel chez notre malade.À l\u2019auscultation, cette atrésie de l\u2019aorte donne naissance à un souffle systolique ou plutôt mésosystolique, doux, qui a son maximum d'intensité dans le deuxième espace intercostal gauche, qui se propage le long du sternum et vers la clavicule gauche.Chez notre malade, nous avons trouvé un énorme souffle systolique, rapeux, s\u2019entendant dans toute la poitrine, en arrière comme en avant, et même dans toute la région hépatique.Son intensité était telle que l\u2019oreille le percevait encore à 3-4 travers de doigt de la peau.Nous ne croyons pas devoir rattacher ce souffle à l'existence d'une oblitération de l'aorte, puisque cette oblitération étant complète, le sang n'y passait pas et ne pouvait par conséquent pas donner naissance à un souffle.Mais quand l\u2019oblitération est incomplète, ce qui est le cas le plus fréquent, le souffle que nous avons décrit tout à l'heure existe.Si, l'hypothèse d'une oblitération de l\u2019aorte s'était présentée à notre esprit, avant la mort de la malade, nous aurions à coup sûr pu mettre en évidence certaines particularités qui existent du côté des artères périphériques dans de tels cas, comme par exemple des pulsations plus fortes à la radiale qu'à la tibiale postérieure.des oscillations moins amples à la jambe qu'au bras, enfin une pression artérielle plus élevée aux membres supérieurs qu'aux membres inférieurs.Dans notre observation l'oblitération de l'aorte bien que complète a permis une survie de 20 ans chez une fille qui gagnait sa vie comme bonne à tout faire depuis plusieurs années.Mais comme c\u2019est la règle, elle a entrainé une insuffisance cardiaque progressive qui a abouti à la mort par asystolie. 300 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec - Le deuxième point intéressant à noter chez notre malade, c\u2019est l'existence d\u2019une large communication intérauriculaire et l\u2019absence de cyanose.Ce fait peut nous surprendre au premier abord, et l'on est porté à croire que chaque fois qu'il y a mélange de sang veineux et de sang artériel il doit y avoir de la cyanose.\u2018 Ceci n\u2019est pas tout à fait juste, tout dépend de la quantité de sang veineux qui se mèle au sang artériel.Lundsgaard et Van Slyke, de l\u2019Université de Copenhague, ont démontré, à la suite de nombreuses expériences, que le sang circulant dans les artères devait contenir au moins un tiers de sang veineux pour que la cyanose apparaisse.On comprend donc qu\u2019il peut exister une communication entre les cavités droites et gauches du cœur sans que la cyanose apparaisse.L'observation de notre malade en fournit un nouvel exemple: il y avait dans la cloison interauriculaire un trou de la grandeur d\u2019une pièce de 25 sous, et non seulement notre malade n\u2019était pas cyanosée, mais même elle était d\u2019une paleur remarquable.Enfin, la troisième particularité sur laquelle nous désirons attirer votre attention, c'est l\u2019existence de 500 cc de liquide citrin dans le péricarde au moment de l\u2019autopsie et l'impossibilité dans laquelle nous avons été de mettre en évidence cet épanchement péricardique du vivant de la malade.Nous voulons bien admettre que ceci peut relever d\u2019un examen incomplet ou mal fait.Mais ce qui s\u2019est produit pour nous, peut se produire pour d\u2019autres.D'ailleurs la rareté du diagnostic clinique d\u2019épanchement péricardique mis en regard de sa constatation relativement fréquente à la salle d\u2019autopsie, nous laisse croire que nous ne sommes pas les seuls à commettre cette erreur.Chez notre malade, nous avons pensé à la possibilité d'un épanchement péricardique, nous en avons recherché les signes à plusieurs reprises et nous ne les avons pas trouvés.Un orthodiagramme fait plusieurs semaines avant la mort, nous montre une image cardioaortique agrandie, l\u2019agrandissement portant surtout sur les cavités gauches, mais pas d'image d'épanchement péricardique.La date à laquelle cet orthodiagramme a été fait, nous permet de croire qu\u2019il n\u2019y avait pas de liquide dans la péricarde à ce moment.= lébeg Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 301 Huit jours avant la mort, un examen radioscopique a été fait et nous avons noté sur [obser vation: \u201cOmbre cardioaor- tique agrandie surtout dans le sens transversal; mais ce qui frappe surtout c\u2019est la difficulté que nous avons de voir les battements du cœur.\u201d Le jour même de la mort, nous avons été plusieurs à constater que le choc apexien soulevait violemment la paroi thoracique et qu'il siégeait à la limite inférieure de la matité.Voilà une description qui peut paraître faite exprès pour excuser notre erreur de diagnostic; et pourtant elle correspond exactement à la vérité.On nous enseigne que l\u2019épanchement péricardique révèle sa présence par un agrandissement en dôme de l'aire de matité cardiaque, par un assourdissement des bruits du cœur, par tune disparition du choc de la pointe, ou par une localisation de la pointe au dessus de la limite inférieure de la matité.: Or nous n\u2019avons trouvé aucun de ces signes chez notre malade, sauf l'agrandissement de l'aire de matité; et pourtant il y avait bien 500cc de liquide dans le péricarde.Quelle expli cation pouvons-nous apporter à cette erreur de diagnostic?En premier lieu, l'agrandissement de l'aire de matité cardiaque peut tout aussi bien être dû à une hypertrophie ou à | une dilatation du cœur qu\u2019à un épanchement péricardique | moyen.C\u2019est là d\u2019ailleurs un des diagnostics différentiels les | plus difficiles à faire.Mais sous l'écran radioscopique nous avons noté que les battements du cœur se vovaient difficile - ment.Il faut avouer que nous n'avons nas su tirer de ce signe tout l\u2019enseignement du'il comportait, car c\u2019est là nine des meilleures manières de faire le diagnostic d'un épanchement moven du péricarde.Et pour notre part, auand nous reverrons à l\u2019écran cette image de gros cœur qui ne bouge presque pas nous penserons à la péricardite avec épanchement.Pour ce qui est des bruits du cœur qui n'étaient pas f'assourdis et du choc apexien qui non seulement se sentait faci- Sh ; } expliquer de la façon suivante : Nous avons l'habitude d\u2019exa- lement, mais se voyait très bien.nous crovons pouvoir les miner nos malades en décubitus dorsal.Dans cette position.RO HEE cada iia le LENA itil ARR Oh aie SICH M b a ae 302 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec le liquide, sil y en a, s'accumule dans les parties déclives, c'est-à-dire à la face postérieure du cœur; et le cœur refoulé en avant se laisse facilement ausculter et palper.Mais si nous mettons nos malades en position verticale, et même mieux si nous les faisons se pencher en avant le liquide devrait venir s'interposer entre le cœur et la paroi thoracique et nous pourrons alors trouver ces signes d\u2019épanchement pericardique qu\u2019il nous avait été impossible de dépister dans le décubitus dorsal.Nous avons peut-être attaché trop d'importance à cet incident de la péricardite chez notre notre malade, mais I'insuffisance du diagnostic clinique de péricardite est un fait qui nous a frappé et sur lequel nous avons voulu attirer l\u2019attention des médecins.Cette observation nous fournit un nouvel exemple de la valeur de la méthode anatomo-clinique qui a été instituée il y a à peine un siècle par Laennec, Elle est toujours riche d'enseignements et elle doit nous inciter à réclamer encore plus souvent l\u2019autopsie de nos morts.Résumé de la discussion : Dr.J.-B.Jobin:- Monsieur le Dr.Arthur Rousseau croit que le gros souffle que nous entendions était dû à la communication interau- riculaire.Je me permettrai de faire remarquer a Mr.le Dr.Rousseau que la communication existait entre les deux oreillettes, et qu'il est difficile d'admettre que la faible pression qui existe dans les oreillettes puisse donner naissance à un souffle aussi fort.On me dit que l\u2019absence de cyanose malgré la communication interauriculaire s'explique par le fait que le courant sanguin s'est établi vers la cavité où la pression était la moindre, c'est-à-dire vers la droite.Cette interprétation ne me parait pas juste, parce que la pression étant toujours plus forte dans les cavités gauches, ss | dt al Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 303 il ne devrait jamais y avoir de cyanose.Or il existe de la cyanose dans certains cas.Il faut donc admettre que la cyanose dépend de la grandeur de la perforation; ou, en d\u2019autres termes, que la cyanose dépend de la quantité de sang veineux qui se mele au sang artériel.Mr le Dr Gosselin rapporte un cas de rétrécissement de l'aorte que la radiologie permit de dépister.ll a été fait plusieurs radiographies de notre malade, et aucune ne nous permet de penser à l'existence d'une atrésie de l'aorte.D'ailleurs, dans le cas du Dr Gosselin, comme 1l n\u2019y a pas eu de vérification anatomique, on ne peut pas accepter sans réserve les conclusions qu\u2019il nous propose.On veut bien excuser notre erreur de diagnostic en affirmant que le diagnostic d'épanchement péricardiaque n\u2019est possible que quand il y a au moins 700 - 800 cc.de liquide dans le péricarde.Mais on ne veut pas admettre que le cœur soit mobile dans le liquide péricardique avec les changements de position du malade.Nous ne voyons pas pourquoi le cœur ne se conduirait pas dans un épanchement péricardique comme le foie dans l'ascite (signe du glaçon), et comme le poumon dans la pleurésie (phénomène du dénivellement pleural de Sergent).Nous n\u2019avons nullement la prétention d'imposer nos idées sur ce point, mais nous persistons à croire que les signes physiques d\u2019épanchement péricardique peuvent être influencés par les changements de position du malade.O gon iia SIDR AN NO ata la it 304 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec INFORMATION MEDICALE L\u2019Asscciation Médicale de la province de Québec et sa réunion clinique du mercredi 6 septembre 1933, aux Trois-Rivières.Grâce aux incessantes activités des organisateurs locaux, la Journée Clinique de l'Association Médicale de la Province de Québec s'annonce extrêmement intéressante et variée, tant au point de vue scientifiques qu'au point de vue social, comme le démontre le programme préliminaire que nous vous donnons plus bas.Faisons donc un effort pour nous rendre en grand nombre et répondre à l'invitation des collègues de la Cité Triflu- vienne.PROGRAMME Le mardi 5 septembre 1933: 6.30 heures p.m\u2014 Diner des membres du Conseil de l\u2019Association Médicale de la Province de Québec.38.00 heures p.m\u2014 Réunion du Conseil.Le mercredi 6 septembre 1933: Journée Médicale aux Trois-Rivières organisée par la société Médicale des \u2019l'rois-Rivières sous les auspices de l\u2019Association Médicale de la Province de Québec.8.00 heures a.m\u2014Enregistrement au Chateau DeBlois.8.30 heures a.m\u2014Cliniques aux hôpitaux: Hôpital Saint-Joseph: Cas d'appendicites opérées.Dr.C.EL.DARCHE Cas d'ostéoporose post-traumatique- Dr.J.M.F.MAILONE (atrophie de Sudek).(en anglais). = Bulletin de la Socièté Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 305 Cas d\u2019hématuries et de périviscérites- Dr.R.DUGRE Cas de cardiopathies consécutives au rhumatisme articulaire aigu.Dr.A.TETREAULT Cas de luxation congénitale de la hanche Dr.J.A.DENON- COURT Hôpital Normand & Cross: Dr.C.E.CROSS (en anglais).Dr.H.NORMAND (en français).Cas de chirurgie conservatrice chez les accidentés de l\u2019industrie et autres cas d'urgence.Hopital Sanatorium Cooke: Cas de Médecine industrielle.Dr.Jos.NORMAND Cas présentés sur les résultats obtenus Dr.H.BIKAUDOIN par les traitements de Sanatorium.Dr 3.RACICOT 11.00 heures a.m.\u2014Réunion de tous les médecins dans la Salle Académique du Séminaire St- Joseph.Conférence en francais par un conférencier d'honneur.Conférence en anglais par un conférencier d'honneur.12.15 heures p.m\u2014I,unch au Château DeBlois - $1.00 1.30 heures p.m\u2014a) Assemblée annuelle des médecins de l\u2019Association Médicale de la Province de Québec.b) Iyecture des rapports annuels.c) Motion pour amender les règlements afin d'obtenir une représentation plus adéquate sur le Conseil.d) Tilections des officiers pour le terme 1934.e) Discussion sur un sujet d\u2019intérêt professionnel: \u201cLA LOI DE L'ASSISTANCE PUBLIQUE\u201d.3.30 heures p.m\u2014 Tournoi de Golf des médecins de l'Association au \u201cKi-8-eB\u201d \u201cCountry Club\u201d.(Une coupe est offerte par l'Association Médicale de la Province de Québec.BE Tr 306 Bulletin de la Société Médicale des llôpitaux Universitaires de Québec Cette coupe sera disputée tous les ans).Il y aura plusieurs autres prix.- 7.30 heures p.m\u2014Réunion des dames et des médecins au Château DeBlois.7.45 heures p.m\u2014Diner dans la salle des banquets du Chateau DeBBlois gracieusement offert par la Cité des Trois-Rivières et l\u2019Association Médicale de la Province de Québec.Les dames sont invitées au diner.Tenue de ville.8.45 heures p.m.\u2014Distribution des prix de golf.9.00 heures p.m\u2014Une heure de promenade en bateau au clair de lune sur le lac St-Pierre.N.B.Tous les horaires sont à l\u2019heure avancée.9 PROGRAMME DES DAMES.Le mercredi 6 septembre 1933: a 8.00 heures a.m\u2014Enregistrement au Château DeBlois.E 9.30 heures a.m Visite de la Cité des Trois-Rivières les a villes de Grand'Mère, les Chutes Shawi- 3 nigan, Cap de la Madeleine en automo- $ bile.1 12.30 heures p.m.\u2014I.unch a l'Hôtel-du-Lac St-Pierre\u201d.3 2.30 heures p.m\u2014Partie de bridge au Chalet du \u201cKi-8-eB 4 Country Club.\u201d 4 5.00 heures p.m.\u2014Thé d\u2019aprés-midi au Chalet du \u201cKi-8-eB À Country Club\u201d.(Les médecins sont 1 admis).7.30 heures p.m\u2014Réunion des dames et des médecins au Château DeBlois.7.45 heures p.m\u2014 Diner au Château DeBlois.8.45 heures p.m\u2014Distribution des prix de bridge.| 9.00 heures p.m.\u2014Promenade en bateau sur le lac St-Pierre | N.B.Tous les horaires sont à l\u2019heure avancée.cer "]