Bulletin de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, 1 décembre 1933, Décembre

[" LA SOCIÉTÉ MÉDICALE HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC BUREAU DE DIRECTION : Président.M.le Professeur A.ROUSSEAU Doyen de la Faculté de Médecine.Vice-Président.M.le Professeur J.GUERARD Secrétaire.M.le Docteur R.DESMEULES Trésorier.M.1: Docteur G.DESROCHERS RÉDACTION : Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé au secrétaire, le Dr R.Blanchet, Ecole de Médecine, Université Laval, Québec.\u2014 ADMINISTRATION ET PUBLICITE Le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec paraît tous les mois.Il est publié par \u2018\u201cLe Bulletin Médical de Québec Ine.\u201d\u201d Le prix de l\u2019abonnement annuel est de trois dollars.Pour ce qui relève de l'administration et de la publicité on doit correspondre avec le Docteur Geo.Racine, 145 Boulevard Langelier, Québec. SOMMAIRE Décembre 1933 \u2014 MEMOIRES \u2014- Caverne géante chez une enfant de huit ans et demi.LS ROUSSEAU et ED.MORIN Le pneumothorax bilatéral simultané.ROLAND DESMEULES Le milieu de Lœæwenstein.A propos d\u2019une méningite tuberculeuse.HENRI MARCOUX (Guérisen rapide après cestotomie d\u2019une pleurésie chronique non tuberculeuse, fistulée.datant de deux ans et demi.ROLAND DESMEULES et PAUL ROGER LIVRE REÇUS HS S00SSS00 00031000 0S00 000 NON VUONPAU SN 60000006 10040000 0000223000 100000503000 0 00000 Table alphabétique des Travaux coos eee, Table des Auteurs ses EOV00SS > 000100000000 001000000000 0201000000 010000000000 200021502000 09 16000000 Parcs co J ui 380 387 398 407 410 ls Jie Ci de, CAVERNE GEANTE CHEZ UNE ENFANT DE HUIT ANS ET DEMI.M.LOUIS ROUSSEAU et ED.MORIN de l\u2019Hôpital Laval.Eg.| _ 1 Il s'agit d'une enfant de 7 ans et demi qui fut admise dans i | le service le 27 octobre 1930 après avoir fait un stage à l'Hôtel- F | Dieu ou l'on fit le diagnostic de pneumopathie bacillaire.; 5 9 Antécédents: Elle aurait eu la coqueluche et une fièvre { éruptive considérée par son médecin comme une scarlatine.b I imprécision des renseignements que nous donne sa mère, ÿ ne nous permet pas d\u2019étiqueter une affection pulmonaire qu'elle a présentée dans le bas âge.; | Son père est mort de tuberculose pulmonaire, a passé les derniers mois de sa vie au milieu des siens.De quatre frères et sœurs, trois sont morts, l'un à la suite d'un syndrome méningé, les deux autres vraisemblablement d'affection pulmonaire de courte durée.Nous ignorons tout du début de l'affection qui a justifié son hospitalisation a Laval si ce n'est que la mère, inquiétée par une toux persistante et un état fébrile important, crut prudent de la conduire à l\u2019Hôtel-Dieu.Nous supposons qu'il existait alors des signes cliniques pseudo-pleurétiques ou pleurétiques qui incitèrent les médecins à faire une ponction exploratrice.En tenant compte de ces données et des résultats de nos examens cliniques et radiologiques faits 22 jours plus tard et surtout de l\u2019évolution ultérieure de cette affection, nous considérons que le début de cette tuberculose s'est présenté sous forme d'une spléno-pneumonie. 376 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec A son admission, il existe une matité franche sur toute la hauteur de I'hémithorax gauche, un souffle également constable sur toute l\u2019étendue de la zone de matité, ainsi que de nombreux râles bulleux et craquements.A droite, au sommet, des rales alvéolaires et une respiration soufflante indiquent que le processus a une tendance a l'extension.Sur un cliché radiographique, 1l est impossible de distinguer la plage pulmonaire gauche qui est masquée par une opacité complète et à peu près homogène; à la région supérieure, se dessine cependant une petite zone plus transparente à contours circulaires.La trachée est nettement attirée à gauche et les corps vertébreux se dégagent bien du fait que l'ombre cardiaque est fortement attirée de ce côté.À droite, les altérations sont importantes, intéressant surtout la région hilaire.le lobe supérieur où se trouve une ombre annulaire.Durant les deux ans et demi que nous avons observé cette enfant, l\u2019état fébrile fut constant atteignant parfois un chiffre très élevé avec des périodes d'accalmie relative.Le pouls, plus élevé que normalement, était également variable suivant la courbe thermique.La déglutition des crachats nous a empêché pendant longtemps de faire la recherche des B.K., mais durant les derniers mois de sa vie, elle eut plusieurs petites vomiques de 50 cc environ de matière purulente tres riche en bacilies de Koch.Soumise au repos complet, elle ne semblait nullement incommodée par son affection pulmonaire jusqu'à ce qu\u2019apparaissent des troubles circulatoires trois semaines avant sa mort.La confrontation des examens cliniques et radiologiques a des périodes distancées a offert des difficultés d'interprétation.En effet, la constatation d'un souffle amphorique sur la presque totalité de l\u2019hémithorax droit, un signe du sou positif devaient faire penser au pneumothorax, d'autant plus qu'il était difficile d'admettre la destruction complète de tout un poumon.Sur une radiographie, du 3 juin 1932, se voit une zone d\u2019 hypertransparence affectant la forme d'un cone.Cette large cavité est en communication avec l\u2019i image trachéo- bronchique et à sa région inférieure se trouve un niveau horizontal.Malgré les signes stéthacoustiques douteux, nous avons oes et.oy =e TE , E\u2014 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 377 cru que le seul diagnostic correspondant à l'évolution clinique devait être celui de caverne géante consécutive à une fonte pulmonaire totale.En effet, un pneumothorax spontané se manifeste presque toujours par une douleur vive, une dyspnée marquée, un refoulement du cœur etc, symptômes qui ne furent jamais constatés dans le cas que nous étudions.La communication de la bronche avec cette cavité géante devait enlever tout doute.Nous avons négligé de vérifier au manomètre s'il existait une pression atmosphérique dans cette cavité, alors qu'elle est habituellement négative ou positive et à grandes oscillations dans le pneumothorax.Cependant ce moyen ne fournit pas constamment l'élément de diagnostic différentiel et on a pu constater des pressions fortement positives dans des cavernes.(La bronche de drainage peut se comporter comme les trajets fistuleux des ruptures pleuro-pulmonaires et même simuler la fistule à soupape.) (1) En comparant deux clichés radiographiques tirés l'un onze mois, l\u2019autre un mois avant sa mort, nous les trouvons superposables.C\u2019est dire que cette enfant a pu vivre près de un an après destruction complète de son poumon gauche laissant une coque pleurale suppurante, sans que des accidents mortels ne surviennent.Une seule hémorragie, sans caractère grave, s\u2019est produite quelque temps avant la mort qui a été la terminaison d'une toxémie bacillaire lente.Au poumon droit.des signes cavitaires limités au sommet étaient également apparus très insidieusement.Autopsie: Le poumon gauche est réduit à une poche scléreuse formant une immense caverne, celle-ci étant en communication avec les bronches.Le poumon droit renferme, dans le tiers supérieur, une immense caverne de la grosseur d\u2019un œuf de poule.Dans cette caverne, un caillot, résultat de la rupture d\u2019un anévrysme de Rassmusen.Gros ganglions hilaires et péribronchi- ques.Vers la base, un semis de granulations tuberculeuses péribronchiques.Cette observation n\u2019est qu\u2019un exemple de la difficulté du diagnostic de début des formes de tuberculose pulmonaire 378 Bulletin de la Société Médicale; des Hôpitaux Universitaires de Québec chez l'enfant et par suite de l'impossibilité de porter un pronostic.En effet.des localisations pulmonaires massives, chez l'enfant, n'offrent le plus souvent pas à ce stage, des signes cliniques permettant d\u2019établir la nature du processus anatomique en cause.À ce point de vue, il y aurait avantage à rechercher s\u2019il s'agit d'une primo-intection ou d'une réin- fection tuberculeuse, la première étant beaucoup moins grave, produisant plus fréquemment des lésions ganglio-pulmonai- res congestives.tandis que l'autre, à tendance ulcéro ou fibro-caséeuse, réalise les formes communes de la tuberculose pulmonaire de l'adulte.(2) Cependant.la primo-infection entraine aussi des processus ulcéro-caséeux extensifs qui font opposition aux fornies pneumoniques et spléno-pneumoniques curables.(3) Armand Delisle, Lestocquoy et Gevois (4) ont constaté, chez un nourrisson de 6 mois, l'apparition d'une caverne géante après une vomique de substance caséeuse.Dans ce cas, il semble qu'il s'agisse d'une primo-infection ganglio- pulmonaire.Chez notre malade, nous avons été frappés par la formation rapide du tissu scléreux qui a entrainé une rétraction pleuro-pulmonaire dès les premières semaines de son affection.Chez l'adulte.ces phénomènes sont généralement tardifs, surviennent après des mois et même des années et rarement à un degré aussi prononcé.Nous sommes aussi porté à croire que la tolérance extraordinaire de cette tuberculose reconnait comme facteur principal l\u2019intensité de cette scié- rose.Les cas de caverne géante, consécutive à la destruction complète d'un poumon, nous semblent assez rares et mériten* d etre rapportés; en effet, nous n'avons pu retrouver en ces dernières années, qu'une publication due a Langeron et d'Héon.qui constatèrent une caverne due à une destruction pulmonaire complète.Bibliographie: o ., .1I°\u2014Le diagnostic manométrique des cavernes et du pneumothorax enkysté du sommet \u2014P.Courmont or Michel.\u2014 Journal de Médecine de Lyon, 20 oct./ Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 379 E t Be: | 2°\u2014Primo-infection et réinfection tuberculeuse chez 3 - I'enfant.\u2014André Dufourt.\u2014Journal de Médecine de 5 5 Lyon, 20 février 1931.E | yon, ; W bi 8! 3°\u2014T,es processus spléno-pneumoniques tuberculeux, E prolongés, curables des nourrissons.\u2014A.Dufourt.\u2014 E ) , ., .EC , Journal de Médecine de Lyon, 20 février 1925.À t 4°\u2014Caverne géante apparue a la suite d'une vomique 1 3 chez un nourrisson.\u2014Armand Delisle, Lestocquoy É il et Gevois.\u2014Société de Pédiaterie de Paris, 20 dé- E it cembre 1932.E 5°\u2014Caverne géante de tout le poumon \u2014I,angeron et 7 ° d\u2019Héon.\u2014I,yon Medical, 16 octobre 1927.È xxx \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014 Ë 380 Bulletin de la Société Médicala des Hôpitaux Universitaires de Québec LE PNEUMOTHORAX BILATERAL SIMULTANE M.ROLAND DESMEULES de l'Hôpital Laval.Forlanini, le génial découvreur du pneumothorax artificiel, enseigne que seul le collapsus complet guérit la tuberculose pulmonaire, et il écrit: \u201cTl est à peine nécessaire d'avertir que, ne pouvant établir le pneumothorax des deux côtés, les cas à lésions unilatérales seuls sont justiciables du traitement.\u201d Mais Ascoli, vers 1912, démontre qu'il n\u2019y a pas de nécessité d'immobiliser complètement un poumon pour obtenir sa guérison.la simple détente, diminuant la tension élastique du parenchyme, suffit.en bien des cas, à produire une action favorable.Ainsi, si le collapsus absolu n'est pas nécessaire, il devient possible de faire un pneumothorax bilatéral simultané.La première observation est publiée par Ascoli, au Congres International de la tuberculose, tenu à Rome, en 1912.lentement et difficilement l\u2019idée fait son chemin.Elle rencontre bien des obstacles parce qu\u2019elle dérange des doctrines anciennes devenues des habitudes de pensée et d'action.mais enfin, elle finit par s'imposer à l'attention universelle des phtisiologues.Aujourd'hui, il n\u2019est plus permis à un médecin de sanatorium d'ignorer la technique, les indications et les contre-indications du pneumothorax bilatéral simultané.La technique est simple s'il s'agit d'installer un deuxième pneumothorax chez un malade déjà porteur d'un pneumothe- rax unilatéral.Il s'agit d'éviter que des insufflations trop abondantes et trop fréquentes causent des phénomènes ano- 4 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec 331 xémiques.La surveillance attentive à l\u2019écran, l\u2019étude de la capacité vitale, la précaution de ne pas faire le même jour les insufflations dans les deux plèvres, mettent à l\u2019abri de tels accidents.Si le pneumothorax simultané doit être fait d\u2019emblée, nous commençons le traitement du côté le plus atteint et lorsque le collapsus nous parait satisfaisant nous entreprenons le pneumothorax controlatéral.Si les lésions sont à peu près les mêmes dans les deux poumons nous insufflons alternativement un côté et l\u2019autre.I,es examens radiologiques fréquents et l\u2019étude soignée des malades nous guident dans le choix de la pression optima pour chacun des poumons.Avec Ascoli nous pouvons dire que le pneumothorax bilatéral simultané est indiqué; dans la diffusion controlatérale précoce ou tardive au cours d\u2019un pneumothorax monolatéral efficace; dans les tuberculoses pulmonaires bilatérales, peu avancées ou modérément avancées.Evitons d\u2019employer le pneumothorax bilatéral simultané chez les phtisiques en période cachectique; les patients dont le ceeur est défaillant; les tuberculeux de l'intestin ou du péritoine; lorsqu\u2019il existe des lésions pulmonaires étendues évoluant rapidement ou des cavernes à parois résistantes, adhérentes, non compressibles.Voici le résumé de six observations.Obs.1 Mme A.H., agée de 28 ans, a une sœur tuberculeuse.Elle entre a Laval, le 4 aout 1932, atteinte d'une forme ulcéro-caséeuse extensive, bilatérale, avec grande caverne au sommet droit.L'état général satisfaisant, malgré la fièvre, la conservation de zones étendues de parenchyme sain, m'inclinent à tenter un pneumothorax bilatéral simultané d'emblée.La température devient normale dès les premières insufflations mais la toux et les expectorations bacillères continuent. Obs.Obs.Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec II Ill Au mois de mars 1933, la fièvre reprend, l\u2019amaigrissement s\u2019accentue.En juin, j'abandonne le traitement parce qu\u2019il se produit de fortes douleurs après chaque insufflation et surtout à cause d\u2019adhérences bilatérales qui rendent impossible le collapsus des cavernes.I.G.eat un homme de 31 ans dont un frère est mort de tuberculose pulmonaire.Il appartient à une famille d\u2019asthmatiques.Lui-meénie a fait de l\u2019asthme pendant de nombreuses années.En octobre 1932, la toux chronique devient plus fréquente, l\u2019amaigrissement fait son apparition.Des crachats sanglants le portent à consulter au Dispensaire de Québec d\u2019où il est envoyé à Laval.Il existe une tuberculose pulmonaire.bilatérale, étendue, avec prédominance lobaire supérieure droite.La cure d\u2019air et de repos, l'auro- thérapie, n\u2019amènent pas d'amélioration ; la tuberculose demeure active et évolutive.En avril 1933, je propose un pneumothorax bilatéral.Cette double collapsothérapie est poursuivie pendant quatre mois.Je l'abandonne en juillet dernier : de nombreuses adhérences ge- nent le décollement et rendent le pneumothorax inefficace et dangereux.La fièvre, la toux et les expectorations bacillifères persistent: la sédimentation est au-dessus de 60 après une heure.Marguerite C., âgée de 19 ans, entre à l'Hôpital Laval, le 12 août 1932, atteinte de tuberculose pulmonaire qui a débuté environ un an auparavant.Il s'agit d\u2019un processus ulcéro-caséeux dans les deux poumons.En septembre 1932, je commence le pneumothorax bilatéral simultané.Il y a une amélioration assez nette jusqu'en avril 1933; la fièvre diminue, l\u2019état général se remonte.B Ol Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 383 Malheureusement, un épanchement sérofi- brineux survient et empêche, par des adhérences secondaires, les insufflations du côté droit.Une phrénicectomie remplace le pneumothorax abandonné et je continue le pneumothorax controlatéral.Les opacités diminuent à gauche, les lésions droites prennent certains caractères fibreux.Mais, la température est souvent subfébrile ou fébrile, le pouls est rapide, la sédimentation élevée et les expectorations abondantes.Malgré ces faits peu encourageants, je crois que la double collapsothérapie, entretenue depuis plus d\u2019un an, a servi à modérer l'évolution tuberculeuse pulmonaire.Régina B.nous est envoyée, le 7 février 1933, parce qu'elle tousse et crache du sang.Elle est malade depuis un an et demi et sout- îfre au moment où je la vois, de lésions tuberculeuses occupant environ les deux tiers du poumon gauche avec formations annulaires.Il existe une infiltration droite assez étendue à la région infra-claviculaire.Lee 28 mars, début de pneumothorax gauche qui donne un bon décollement.Après six semaines je n'obtiens pas d'effet controlatéral favorable.Je commence un pneumothorax droit.Le bon résultat n'apparait qu\u2019en septembre.La fièvre, toujours constante jusque là, disparait presque complètement, l\u2019état général s'améliore.la toux diminue, les bacilles tuberculeux disparaissent des expectorations.Anne-Marie D., est âgée de 16 ans, lorsqu'elle entre dans mon service, le 30 mai 1932, atteinte de tuberculose ulcéro-caséeuse extensive intéres- DRE SCIE EE ES dde tn a bdd si is eat ca 334 Bulletin' de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec sant la plus grande partie du poumon gauche et le tiers du poumon droit.La malade est amaigrie, faible, fiévreuse, tousse et crache beaucoup.L'état est considéré très grave et la patiente est placée à l'infirmerie.Cependant, je n'hésite pas à tenter un pneumothorax bilatéral d'emblée.Le poumon gauche se comprime assez bien malgré des adhérences à la région moyenne.À droite, j'obtiens une détente satisfaisante.En quelques semaines, la température se rapproche de la normale, l'état général se transforme favorablement, la toux et les expectorations diminuent.En octobre 1932, survient à gauche un épanchement peu considérable mais qui, graduellement, rapproche, par des adhérences, le poumon de la paroi.En juin 1933, il m'est impossible de faire des insufflations du côté gauche.La toux et les expectorations augmentent.Je demande au Dr Roger de faire une phré- nicectomie.Après cette intervention, la patiente reprend du poids tout en conservant des crachats bacillifères.Je dois noter que, depuis le début du pneumothorax bilatéral, la plage pulmonaire droite s'est presque totalement nettoyée, les lésions gauches ont pris des caractères fibreux rétractiles, le poids a augmenté de vingt livres.Il m'est permis de penser à la possibilité de 3 compléter plus tard ce bon résultat par une tho- 4 racoplastie gauche.- Obs.VI Marie-Jeanne N., âgée de 18 ans.se présente à l'Hôpital, le 29 octobre 1931, pour tuberculose pulmonaire cavitaire gauche avec légère atteinte droite. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 385 De nombreux bacilles existent dans les crachats.Malgré trois mois de cure d\u2019air et de repos il y a augmentation des lésions.Je commence le \u2018 pneumothorax à gauche.Le collapsus se fait È bien excepté au sommet où la caverne est rete- 1 nue par des adhérences.La toux et les expectorations continuent.Les opacités scissurales et périscissurales supérieures droites augmentent.J\u2019entreprends un pneumothorax droit qui donne un décollement facile.a CAE I\u2019 état général s\u2019Taméliore mais la malade continue a tousser et a expectorer.I,e 30 novembre 1932, le docteur D\u2019Auteuil fait une phrénicectomie gauche pour tenter d\u2019améliorer le collapsus de la caverne supérieure en modifiant la statique du moignon pulmonaire.Nous croyons avoir une idée nouvelle mais des lectures ultérieures nous apprennent que E d'autres avant nous ont appliqué le même pro- : cédé.i L'intervention chez notre patiente est suivie Ë d\u2019une ascension diaphragmatique de trois quarts de pouce.É Le 2 mai dernier.je suis obligé d'abandonner le pneumothorax droit a cause d\u2019adhérences qui rendent les insufflations très douloureuses.Ce pneumothorax a cependant permis la diminution nette des opacités scissurales.Pendant les mois qui suivent la phrénico- exérèse, toujours accompagnée du pneumothorax gauche, la caverne diminue graduellement pour finir par s'effacer presque compléteiuent, le poids augmente.les bacilles de Koch disparaissent des expectorations.L'ensemble permet de croire à l'arrêt dans l'évolution de la tuberculose.PSE OO E TT RTO DE A STE SAP SE 386 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec En résumé, j'ai obtenu trois résultats favorables chez six malades traités.Aucun de ces bons cas ne peut être classé apparemment guéri.De tels faits sont cependant encourageants si nous avons dans l'esprit que le pneumothorax bilatéral simultané ne s'applique que chez des patients dont le pronostic est plus ou moins désespéré.Ne cherchons pas à atteindre de fréquentes guérisons cliniques.Soyons heureux si nous obtenons une sédation dans l\u2019évolution grave de la tuberculose, et si nous contribuons à donner à nos malades une prolongation de vie, par une thérapeutique hardie, difficile à manier, mais souvent efficace. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 387 LE MILIEU DE LOEWENSTEIN A PROPOS D'UNE MENINGITE TUBERCULEUSE M.HENRI MARCOUX de l\u2019Hôpital Laval.Ia bacilloscopie, en matière de tuberculose.apporte toujours l'élément de certitude nécessaire à l'étavement du diagnostic clinique.L'observation que je vous rapporte.ce soir, démontre de facon évidente la facilité de la recherche du bacille de Koch, et.tout particulièrement, l'utilité de l'ensemencement du liquide céphalo-rachidien sur le milieu de Lœwenstein.C'est l'histoire d'une méningite tuberculeuse, suite, à mon avis, d'un réveil de tuberculose chez une femme qui avait vécu, de longues années, dans des conditions misérables.Mme A., 38 ans.fut dirigée vers l'Hôpital Laval, le & juillet dernier, par son médecin.Ce n'était pas d'ailleurs son premier contact avec-un hôpital, car elle raconta lors de son admission dans le service du Docteur Desmeules, qu'elle souffrait depuis le mois d'avril 1933 et qu'elle avait été hospitalisée à l'Hôtel-Dieu, du 18 mai au 24 juin 1933.Dans son opinion, le début de tous ses ennuis remonte au mois d'avril.époque où elle fit un avortement.le fœtus n'avait que 3 mois 5.Tes suites de cet accident parurent un peu compliquées, car elle fit de la fièvre et l'on pensa, pendant un moment, à une septicémie puerpérale.Tout de même, au bout de trois semaines environ, elle se sentit assez bien rétablie.Mais.en mai, la malade recommença a souffrir: elle se plaignit de météorisme, sans aucune douleur.Comme.le 17 mai, s\u2019ajoutèrent de la rétention d'urine et de violents points de côté, elle se décida à se faire traiter à 388 Bulletin de la Société Médicalg des Hôpitaux Universitaires de Québec l'Hôtel-Dieu.D\u2019après les renseignements obligeamment fournis par Mr le Docteur Guérard, nous savons que notre malade.pendant son séjour à l'Hôtel-Dieu, fit de la fièvre, 101 - 103, jusqu\u2019au 22 juin, qu\u2019on lui trouva une pleurésie séro-fibrineuse bilatérale et que le diagnostic porté fut: poly- sérite tuberculeuse.La rétention d'urine et les autres symptômes généraux finirent par disparaître, et, le 24 juin, quand elle quitta l'Hôtel-Dieu, nous'sommes sous l'impression que notre malade.se sentant bien, se croyait guérie.Le ler juillet suivant, rétention complète d\u2019urine.Deux jours après.apparut le météorisme abdominal douloureux, sans constipation marquée.Dès cette époque, notre malade remarqua que son membre inférieur droit était devenu paresseux et qu'elle ne pouvait même plus le soulever.\u201cJe trainais ma jambe.\u201d dit-elle.C\u2019est peu à peu que s\u2019installa l'impotence totale du membre inférieur droit et que, à gauche, la motricité du membre diminua.A tout cela, s'étaient ajoutées, dès le début des accidents, en juillet, des douleurs rachidiennes exacerbées par les mouvements.Dans les queques jours qui ont précédé l\u2019entrée de Madame A.à Laval.s\u2019était installée une forte céphalalgie accompagnée de sudation nocturne profuse.\u2019Très peu de toux.Amaigrissement marqué et grande asthénie.Aussi, on a noté quelques contractures spasmodiques du membre inférieur gauche et du pied droit.A son arrivée.la malade est un peu obnubilée et s\u2019exprime difficilement parce qu\u2019elle rassemble mal ses idées.Il n\u2019y a cependant aucun trouble de la parole ou de la déglutition.Pas d'Argyll-Robertson.Les reflexes cutanés sont normaux.Une chose attire l\u2019attention: c\u2019est un peu de douleur et de la raideur à la nuque.Rien à remarquer aux membres supérieurs.Rétention d\u2019urine \u2018sans incontinence.Au membre inférieur droit, paralvsie motrice complète avec abolition des reflexes, signes de Babinsky et d\u2019Oppen- heim positifs.La radiographie pulmonaire montre quelques fines taches dans les deux champs pulmonaires avec accentuation de la trame.L'examen radiologique de la colonne vertébrale ne révèle aucune lésion. le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 359 Devant une telle malade, un diagnostic surtout s'imposait: péritonite et pleurésie tuberculeuses avec méningite terminale, toutes trois déclanchées probablement par un réveil de tuberculose.J'emprunte à Mr Louis Ramond quelques détails sur la méningite tuberculeuse de l\u2019adulte.La méningite tuberculeuse, chez l'adulte, revêt un caractère spécial, parce qu\u2019elle est surtout une méningite cérenrale évoluant dans un organisme le plus souvent fatigué et tres apte à se tuberculiser.Elle est cérébrale, parce que c'est une atteinte de la convexité du cerveau: méningite localisée, \u201cen plaques\u201d, n\u2019atteignant qu'une portion restreinte de la face externe du cerveau.Bacillose cérébrale.elle brüle les étapes, et peut se manifester, au début, par de simples troubles moteurs, contractures ou paralysie, qui semblent s'attaquer, de préférence aux membres inférieurs.La paralysie peut prendre le type monoplégique.C\u2019est ici ce qui est arrive.Pour lever tous les doutes, il nous restait a faire une ponction lombaire.La première ponction lombaire, faite le 18 juillet.fit recueillir du liquide céphalo-rachidien limpide et clair, contenant quelques globules rouges et 126.6 éléments leucocrtaires par mmc se répartissant comme suit : Polynucléaires es 5314 9% Lymphocytes \u2026\u2026.\u2026es 42.% Grands mononucléaires.La Ce Moyens mononucléaires.4 I albumine était au taux de | gr.70°/m et les chlorures, a7 gars.29°/4.Il y avait, de plus, une légère hypertension intra-rachidienne, 28 au manomètre de Claude.I.examen bactériologique ne put, malgré tous nos efforts.fournir la preuve bactériologique de la nature de cette méningite.Cependant l'analyse du liquide céphalo-rachidien confr- mait l'hypothèse de méningite tuberculeuse par l'ensemble de ses données. 390 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec La température de la malade s\u2019éleva de plus en plus, atteignant 104°2, le 24 juillet ; et, le 29 juillet la malade mourait dans le coma.L\u2019autopsie nous fut refusée.Je pensai alors qu\u2019une ponction lombaire faite aussitôt après la mort auraït quelque intérêt.Une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien fut donc retirée et l'analyse cytologique et chimique donna les résultats suivants: 134.4 éléments par millimètres cubes, dont 20% de polynucléaires et 80% de lymphocytes.Les chlorures a 7 grs.5070 et 'albumine a 2 grs.80° /oo Ne pouvaient infirmer le premier diagnostic posé.Restait encore la preuve étiologique.L\u2019examen du liquiae céphalo-rachidien fait selon la méthode de Mr André Jousset ne révéla aucun bacille de Koch.Alors, selon mon habitude, j'ai ensemencé ce liquide sur quatre tubes du milieu de Lœæwenstein avec l\u2019espoir d'y trouver, un jour, la clef du problème.Je n\u2019y pensais presque plus, quand le 12 septembre suivant, en examinant différents tubes de Lcewenstein, jal remarqué que les milieux ensemencés le 29 juillet avec le liquide céphalo-rachidien avaient laissé pousser quelques petites colonies, peu nombreuses à cette époque, ne se sont pas beaucoup multiplies depuis.Est-ce l\u2019indice d\u2019une pauvreté relative en bacilles?Je le crois.Pour tout dire, je crois ajouter qu\u2019ultérieurement à l\u2019ensemencement, j'ai fait une faute que je ne me pardonne pas, j'aurais dû surveiller de près ces tubes de I,œwenstein.Je ne l\u2019ai pas fait parce que le temps m\u2019a manqué pour revoir quotidiennement chacun des cinquante tubes de I,œwenstein qui sont actuellement à l\u2019étuve, de sorte que je ne puis préciser l\u2019époque à laquelle sont apparues les colonies.Cependant, si je me fie à l'expérience que jen puis avoir, les colonies avaient de cinq à sept jours.Je me rappelle, en effet qu'au début de septembre je n'avais vu aucune colonie macroscopique.Je profite de l\u2019occasion pour vous parler du milieu de [.cewenstein.Mr Ernest ILœwenstein est le directeur de l'Institut sérologique de Vienne.En étudiant les diverses propriétés du bacille de Koch, et ses modalités culturales, 1l + * s est aperçu que la peptone et l\u2019'hémoglobine empéchaient ce _ Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 391 i microbe de pousser sur les milieux à l\u2019hémoculture.Il eût | donc l\u2019idée de composer un milieu \u2018spécial qui, répondant Mieux aux exigences du bacille de Koch, lui permettrait de | Mieux pousser.Après de nombreuses recherches, Lœwens- ue tein s'arrêta aux substances suivantes qui constituent mainte- a nant un milieu cultural qu\u2019on appelle le milieu de Læwenstein 8 et qui est spécialement adapté à l\u2019hémoculture de l\u2019agent de la It tuberculose.1 Pour ne pas allonger indéfiniment ma causerie je me contenterai de signaler que le milieu et la technique d\u2019ensemencement ont été maintes fois modifiés par l\u2019auteur lui-même et que la dernière modification signalée en décembre par & l,œwenstein dans les Annales de l\u2019Institut Pasteur, semble donner à cette opération bactériologique sa formule définitive.ou Vous me permettrez de vous la rappeler en aussi peu de mots ot que possible.Vingt œufs sont immergés pendant une demi-heure, dans ai une solution a 59% dans une eau savonneuse de carbonate de fe soude pour les nettoyer parfaitement.Il faut ensuite faire une solution-mère d'asparagine.On ajoute donc a 1000 cen - timètres cubes d\u2019eau distillée : 3 grammes d'asparagine (Merk) L gramme de phosphate de potassium (Merk) 1 gramme de citrate de soude (Kahlbaum) 1 gramme de sulfate de magnésium pur cristallisé (Kahlbaum) 00 c.c.de glycerine pure à 30° (Kahlbaum) A 000 c.c.de cette solution qui a été stérilisée pendant deux heures a la vapeur d\u2019eau, on ajoute: 10 c.c.d'une solution a 509; de fécule de pommes de terre.60 c.c.de jus pressé de tomates stériles.On cuit, pendant deux heures, ce mélange au bain-marie.On laisse refroidir, puis en mélangeant bien, on ajoute 16 2 œufs, le jaune de 4 œufs et 20 c.c.de rouge Congo en solution ; aqueuse a 20%.RI ER ESRI = 1] 392 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Filtration sur gaze stérile épaisse et répartition en tubes stériles.Un chauffage a 75° - 80° dans la vapeur coagule le milieu dans les tubes inclinés.Nouveau chauffage à 75° - 80°, le lendemain, et contrôle par étuvation de la stérilité du milieu.Les tubes sont bouchés à la cellulose et le milieu est prêt pour l\u2019emploi.Pour l\u2019ensemencement, on prélève aseptiquement, commie pour toute autre hémoculture, 5 ou 10 c.c.de sang dans un tube stérile contenant trois dixièmes de centimètres cubes de citrate de soude à 10%.Bien mélanger le sang et le citrate.Puis, après séparation des globules et du plasma, on prélève le plasma avec une pipette à boule.On agite fortement le sédiment globulaire et on le verse aseptiquement dans des tubes à centrifugeurs stériles fermant hermétiquement et garnis d'eau stérilisée.Centrifuger 20 minutes à 1000 - 1500 tours, puis décanter le liquide et laver le sédiment avec de l'eau stérilisée en répétant la centrifugation jusqu\u2019à hémolyse totale, jusqu\u2019à ce qu\u2019on obtienne un culot gris.On ajoute alors un ou deux centimètres cubes d\u2019acide sulfurique dilué à 15%.Laisser en contact pendant trois minutes.Ajouter encore de l\u2019eau distillée et centrifuger pendant quinze minutes, au moins trois fois.Il faut alors décanter le liquide, ajouter un demi ou un centimètre cube d\u2019eau distillée et ensemencer avec une grosse pipette stérile trois ou quatre milieux de I,œæwens- tein.Le développement se fait en trois ou quatre semaines dans des tubes hermétiquement bouchés.Ce procédé donne deux sortes de colonies: 1 \u2014Les microcolonies, invisibles à l\u2019œil nu, mais trouvées après étalement sur lames du produit de raclage des tubes.2 \u2014T,es macrocolonies.Le contrôle absolument nécessaire de la méthode, c'est l\u2019inoculation du même sang au cobaye.Les résultats obtenus par Lœwenstein au moyen de sa A = > \u2019 .- , technique d'hémoculture ont induit un grand nombre de me- decins à l'employer. of (hes, cs | a Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 393 Après I,œwenstein qui avait obtenu 70% de réponses positives dans la tuberculose confirmée, Fischer, Fischer et Urgoite.Jérusalem, Russew.Kren, Reitter, Besseau, Domingo, Jonesco et Stefanesco, Popper, Rabinowitsch, Schwa- backer, René Mach.Lemierre, Armand Delille, Valtis, Saenz, Troisier.de Sanctis Monaldi, I.éon-Bernard, Debré et Baron, Boquet.Coste, Koch, I.Manseau, Mossol et Breton, Vaudre- mer, et nombre d\u2019autres se sont servi du milieu de 1 œwenstein.Beaucoup ont isolé le bacille de Koch dans le sang de malades ayant des affections tuberculeuses à divers stades de leur évo- , lution.D'autres n\u2019ont rien trouvé.On a abordé.en se servent de ce procédé, l'étude étiologique de maladies considérées, jusqu\u2019à ce jour, comme non tuberculeuses et j'ai nommé les polyarthrites aigues, la sclérose en plaques, la névrite rétrobullaire, la démence précoce, l'ophtalmie sympathique, la lymphogranulomatose maligne, etc.I,es conclusions ont été tellement inégales et contraires qu'il s\u2019est engagé une formidable controverse et que des critiques acerbes se sont élevées de tous côtés contre la nouvelle méthode.La bacillémie tuberculeuse reste donc encore au- joud'hui un sujet extrêmement discuté.Ce n\u2019est pas l'heure de vous donner un aperçu détaillé sur cette bataille médicale autour de I'hémoculture, mais je ne puit: terminer sans mentionner certains travaux français qui ont jeté un peu de lumière sur la question.MM.jean Troisier, I.de Sanctis Monaldi, Caltan et Madame Kourilsky, dans une étude du virus de sortie et de la bacillémie tuberculeuse au cours de certaines infections non tuberculeuses (Presse Médicale, 30 novembre 1932).n\u2019ont qu\u2019un percentage de 4% de résultats positifs.parmi lesquels je retiens une endocardite d'Osler, une pneumonie franche aiguë, une méningite cérébro-spinale à méningocoques et concluent que le bacille de Koch peut se trouver dans le sang au cours des maladies aigues non tubeculeuses.M.Sergent, avec Henri Durand.Gaspar et moi-même, a publié des résultats d'une série d'he- mocultures sur milieu de Loewenstein (Société de Biologie, 17 décembre 1932) et rapporté que 31 de ces hémocultures n\u2019ont fourni que 5 cas opsitifs: une tuberculose pulmonaire ulcéro-caséeuse bilatérale, une tuberculose pulmonaire inters- titielle avec adénite cervicale, sacro-coxalgie et ostéite cubi- 394 Bulletin, de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec tale tuberculeuses, une tuberculose pulmonaire fibreuse en pleine évolution et présentant une crise rhumatismale aiguë, un erythème noueux et une endocardite type Vaquez - Lutem- bacher s\u2019accompagnant d\u2019une polysérite.M.Sergent, à l'Académie de Médecine et a la Société Médicale des Hopitaux de Paris a longuement discuté cette question et conclu qu'il n\u2019y avait pas nécessairement une relation entre la maladie en cours et la bacillémie tuberculeuse, et que se dégageaient de toute la discussion la notion d\u2019un virus de sortie et celle de ia réactivation des fovers tuberculeux latents.Messieurs Cal- mette, Léon-Bernard et Jean Troisier partageaient cette opinion.On a ensuite cultivé sur Lœwenstein, toutes les sortes de liquides organiques et les produits pathologiques des maladies microbiennes: pus.liquide pleural, liquide d\u2019ascite, sérosités érythémateuses, urine et liquide céphalo-rachidien.Clest ainsi que Messieurs Saenz et Fisendrath (Presse Médicale, 10 décembre 1932) ont insisté sur l'importance des micro- colonies dans la tuberculose rénale.J'ai été assez heureux pour 1soler, à l'Hôpital de la Charité par l\u2019ensemencement sur Lœwenstein un bacille de Koch absolument caractéristique dans le liquide d'une péricardite qui était survenue au cours d\u2019une polynévrite tuberculeuse.Grace a l\u2019ensemencement sur Loewenstein, il m\u2019a aussi été possible de contrôler bacté- riologiquement certaines pleurésies purulentes chroniques infectées secondairement par le bacille de la tuberculose.La méningite tuberculose dont je vous ai dit l\u2019histoire, au début de ce travail.est pour moi une preuve ajoutée à bien d'autres de l'efficacité du I,œwenstein dans la recherche du bacille de Koch.Bien plus, je pose en principe qu\u2019on finira par trouver toujours l'agent de la tuberculose méningée si l'on veut associer à la recherche directe la méthode préconi- see par [œæwenstein.A mon avis, voici les conclusions à tirer de tous les faits que je viens de passer en revue.1] \u2014Pour rechercher le bacille de Koch dans le sang ou une substance quelconque supposée tuberculeuse, je crois que le milieu de Lœwtenstein s'impose, à condition de contrôler ses résultats par l\u2019inoculation au cobaye. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 395 2 \u2014Une hémoculture positive pour le bacille de Koch et le fait de trouver ce microbe dans un liquide organique, n\u2019impliquent pas que la maladie en cours soit nécessairement de nature tuberculeuse.Dans les conclusions à tirer, il faut toujours user de sens clinique et ne pas négliger les indications précises tirées de l'examen des maladies.à \u2014Îl faut aussi se rappeler toujours l'existence des bacilles de Koch de sortie.Le meilleur guide du diagnostic, ici comme partout ailleurs, c'est la symptomalogie.Il ne faut pas accorder à l'examen bactériologique une signification uni- que trop exclusive.Une grande prudence devrait être la i règle absolue dans la discussion des cas où le diagnostic mi- r croscopique ne cadre pas avec les faits observés.E + \u2014Fnfin, il est trop tôt pour juger définitivement tous les 3 essais étiologiques qui ont été faits au moyen du milieu de Lœwenstein.BIBLIOGRAPHIE Ls Ramond.\u2014Conférences de clinique médicale (2e série) La méningite tuberculeuse de l'adulte, page 140.A.Saenz\u2014Recherche sur la bacillémie tuberculeuse par la méthode de Lcewenstein.Presse Médicale, 23 juillet 1932, page 1161.A.Saenz et O.Eisendrath\u2014I,a micro-culture et son importance dans le diagnostic précoce de la tuberculose rénale par l'ensemencement des urines.Presse Médicale, 10 décembre 1932, page 1856.A.Saenz et L.Costil.\u2014Importance de la micro-culture pour E le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire par E l'ensemencement des crachats (Société de Biologie, Paris, i 3 décembre 1932.) 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Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 397 E.Leewenstein.\u2014Zeitchr - for tuberk.t.XLII, page 3.Deut.Med.Wochens, No.24, 1930, page 1010.E.Loewenstein et Kren.\u2014\\Vien.Klin.Wochens, 1931, page 9.E.Lœwenstein\u2014I,a tuberculo-bacillémie, vue par un bactériologiste, Monde Médical, 15 janvier 1933.Vaudremer.\u2014I,e bacille de la tuberculose.Conférences de l\u2019Hoôpital de la charité 1932-1933. 398 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec GUERISON RAPIDE APRES COSTOTOMIE D\u2019UNE PLEURESIE CHRONIQUE, NON TUBERCULEUSE, FISTULEE, DATANT DE DEUX ANS ET DEMI.M.ROLAND DESMEULES et PAUL ROGER de YHopital Laval.Nous avons cru intéressant de vous présenter ce malade en raison des recherches que nous avons dû faire pour établir un diagnostic étiologique, en raison aussi de la guérison rapide survenue après une intervention relativement simple.Robert F., âgé de 10 ans, entre à l\u2019Hôpital de 6 juin 1933 pour fistule chronique siégeant à la face antérieure de l\u2019hémi- thorax gauche.Le début de l\u2019affection semble remonter au ler février 1931 alors que le petit malade fait un embarras gastrique fébrile dont il ne se remet que très lentement et incomplètement.Deux mois plus tard, le médecin consulté porte le dia- agnostic de pleurésie gauche.La ponction n\u2019étant pas jugée nécessaire, on prescrit tout simplement le repos au lit.Bientôt, on constate la présence de gros ganglions dans l'aiselle gauche.Puis, dans les jours suivants apparait une tuméfaction à la région antérieure de l\u2019hémithorax gauche au niveau du premier espace intercostal.La peau rougit, se ramollit, s\u2018ulcère et une fistule s'établit donnant issue à un pus très fétide.Après avoir gardé le lit pendant six mois, le malade reprend le cours habituel de sa vie ; mais il conserve toujours sa hstule. fe he gl ul Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 399 Au moment de son admission à l\u2019Hôpital, l\u2019enfant est pâle, fatigué, amaigri; sa température se maintient légèrement au- 5 5 ?.5 dessus de la normale ; son poids est de 47 livres.L\u2019inspection nous montre une rétraction assez importante de la partie moyenne .de l\u2019hémithorax gauche accompagnée d\u2019une scoliose dorsale droite irréductible.Au niveau du Ze espace intercostal gauche, à quelques centimètres du sternum, existe une fistulette à bords rouges, violacés et par laquelle on voit sourdre un pus crémeux d\u2019aspect homogène.L'orifice de cette fistule, très petit, n\u2019admet tout juste que la pointe d'une sonde cannelée.En outre, les doigts des mains et des pieds présentent les déformations caractéristiques de l\u2019hippocratisme digital.Suivant la description de Pigeaux que nous relevons dans la ramarquable mise au point de notre ami Richard Lessard, parue dans un des derniers numéros des Archives Médico- Chirurgicales de l'Appareil Respiratoire: \u201cle doigt est \u2018en forme de fuseau.I,a tuméfaction commence à l'articulation, s'accroit jusqu'à la racine de l\u2019ongle, qui devient la partie la plus saillante ; elle va ensuite en diminuant jusqu\u2019au bout.\u201d Cette description est en tout point superposable à celle que l'on pourrait faire des doigts de notre petit malade.Nous avons cru bon de faire tirer des radiographies afin de voir si les lésions osseuses décrites par Pierre Marie sous le nom \u2018\u201cd'Ostéopathies hypertrophiantes pneuniques\u201d n\u2019existaient pas.La dernière phalange du pouce gauche présente en effet un élargissement marqué, si on la compare à celle du pouce opposé.De plus, son extrémité distale se termine par une masse plus ou moins arrondie qu\u2019on ne retrouve pas sur la phalangette du pouce droit.Ie malade n\u2019a jamais accusé la moindre douleur spontanée, mais il prétend que son pouce gauche est douloureux à la palpation.Devons-nous attribuer ces déformations à la maladie de Marie?Nous le croyons, et c'est aussi l'avis de notre ami Lessard que nous avons consulté à ce sujet.Il y a donc cœxistence des deux malformations: hippocratisme digital et ostéopathie hypertrophiante pneumique. 400 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec La percussion révèle un zone importante de matité dans l\u2019ensemble de l'Hémithorax gauche.L\u2019auscultation nous fait entendre un souffle à la région sous-claviculaire gauche et quelques rales a la région moyenne postérieure du même côté.Il y a silence respiratoire partout ailleurs.Le malade ne tousse pas; l'expectoration est nulle.Une injection de violet de gentiane dans la plèvre permet de se rendre compte de l\u2019absence de fistule broncho-pleurale.Les autres organes, et en particulier le foie, semblent normaux.| En face d'un tel tableau clinique, le diagnostic s'impose de lui-même.Nous sommes en présences d\u2019une \u201cpleurésie purulente chronique avec fistule pleuro-pariétale.\u201d Ce diagnostic est bientôt confirmé par une série d\u2019examens radiologiques.Une première radiographie nous montre une opacité marquée dans l\u2019ensemble de la plage pulmonaire gauche avec espace plus clair à la région para-vertébrale supérieure et à l'apex.La densité de l'ombre est très accentuée à la région moyenne inférieure.Dans son ensemble, l\u2019hémithorax gauche est rétracté et les ombres cardio-aortique et trachéale sont déviées vers la droite.Un deuxième examen radiologique après injection intra- pleurale de lipiodol par la fistule, est encore plus démonstratif puisqu'il nous renseigne sur les limites de la poche pleurale.De face, le lipiodol dessine une cavité allongée de haut en bas, d'une largeur d\u2019environ un pouce et située à la partie moyenne de la plage pulmonaire gauche.En projection sur la paroi thoracique antérieure, cette cavité s\u2019étend du ler espace à la 5e côte.De profil, la cavité parait encore située à la région moyenne, mais elle est plus large dans le sens antéo-postérieur que dans le sens latéral., ln somme, la poche pleurale est située au contact du dome diaphragmatique remonté, entre la plévre pariétale trés Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 401 épaissie et le poumon refoulé vers le médiastin, à peu près à égale distance des parois antérieure et postérieure.La localisation étant bien déterminée, le diagnostic étio- logiaue est encore à faire.Cette pleurésie est-elle tuberculeuse ou non?Les renseignements que nous pouvons tirer des antécédents personnels et familiaux de notre malade sont dépourvus d\u2019intérêt.Le Bordet-Wasserman et le Kahn sont négatifs.L'examen direct du pus ainsi que l\u2019ensemencement sur gélose et sur bouillon donnent les résultats suivants: pas de bacille de Koch à l'examen direct.Infection mixte, les agents prédominants étant le streptocoque et le staphylocoque.Le cobaye inoculé voit augmenter son poids de 210 grammes.À son autopsie, on ne découvre macroscopiquement aucune lésion tuberculeuse et l'examen microscopique de frottis des différents organes ne décèle aucun bacille de Koch.Enfin, nous prélevons au niveau de l'orifice de la fistule un fragment de bourgeon charnu que nous envoyons au laboratoire pour examen histologique.Cette méthode préconisée par Alexander aurait déjà donné à son auteur des résultats surprenants à tel point que, dans un récent article paru dans les Archives Médico-Chirurgicales de l'Appareil Respiratoire il apporte les conclusions suivantes: \u201cPresque n'importe quelle pleurésie purulentc, quel qu\u2019en soit le microbe, est susceptible d'étre un épanchement tuberculeux surinfecté.Et cet, sans que cette étiologie tuberculeuse puisse être prouver, ni par les antécédents.ni par l'examen clinique.radiologique ou même histologique.Lorsqu'on a des raisons de soupconner l'étiologie tuberculeuse, il faut instituer un régime et faire des examens microscopiques répétés du tissu de granulation.Nos observations prouvent que la signature his - tologique de la tuberculose peut n'apparaitre que tardivement et de façon passagère. 402 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec \u2014 F£ncore ici le rapport du laboratoire revient négatif: bourgeons charnus sans aucune trace de processus tuberculeux.Il s\u2019agit donc bien d\u2019une \u201cpleurésie purulente chronique non-tuberculeuse\u201d probablement consécutive à une broncho- pneumonie streptococcique.Reste enfin à découvrir les causes de la persistance de la poche pleurale et conséquemment de la fistule.Comme on le sait, les causes peuvent étre des plus variées.Tantot, le drainage a été mal fait ou bien il s\u2019est institué spontanément a un endroit qui ne correspond pas au point déclive.Dans ce cas, le cul-de-sac situé au-dessous du drainage se vide mal et méme pas du tout; les produits septiques qui s\u2019y accumulent entretiennent la suppuration et empêchent le rapprochement et l'accolement des parois de la poche, seul moven d'obtenir la guérison.D'autres fois, la toilette de la plèvre n\u2019a pas été suffisante : la cavité n\u2019a pas été débarrassée de ses fausses membrannes au moment de l'intervention.Tl n\u2019est pas rare de voir ces pleurésies chroniques guérir rapidement après évacuation spontanée d'une masse importante de fausses membranes qui jouait le rôle de corps étranger.Plus rarement, la suppuration est entretenue par un drain, un fragment de gaze ou de coton tombés dans la cavité pleurale.Parfois, l'intervention a été trop tardive; les plévres sont rigides et épaissies et le poumon très rétracté n\u2019a pas tendance à revenir combler la cavité.C\u2019est là l'aboutissement de toutes les suppurations pleurales prolongées., lnfin, on a pu voir des fovers d\u2019ostéite costale entretenir, et pendant très longtemps, des fistules pleurales.Dans le cas de notre petit malade.le drainage étant haut situé par rapport à la poche pleurale, il est évident que celle-ci na aucune tendance a se vider._ De cette constatation découle par conséquent une première Indication opératoire: drainage au point déclive, Mais all ol i Vas Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec 403 alors on est en droit de se demander si l\u2019opération sera suffisante; cette pleurésie évolue depuis plus de deux ans et les parois de la poche sont selon toute probabilité, assez rigides pour empêcher le poumon de revenir en position normale.D'ailleurs, presque tous les auteurs s'accordent à dire que le drainage seul est insuffisant et qu\u2019il doit être complété par une thoracoplastie une thoracectomie ou tout au moins, par une décortication suivant la méthode de Delorme.Ayant envisagé tous ces problèmes, d\u2019une part conside- rant que les délabrements importants de la paroi thoracique constituent une infirmité grave pour la vie, et comptant d\u2019autre part, sur la souplesse particulière des tissus chez notre jeune malade, nous décidons de nous en tenir au simple drainage, quittes à réintervenir plus tard si nécessaire.Le 20 août, sous anesthésie générale au mélange (éther et chloroforme) nous pratiquons une costotomie sur la ligne axillaire au niveau de la Ge cote.I.a plèvre pariétale présente l\u2019épaisseur du petit doigt et le bistouri qui l'incise rencontre une résistance comparable à celle du cuir.A Touverture du cul-de-sac, il s\u2019écoule environ 150 c.c.de pus.Un drain de caoutchouc est mis en place et des lava- oes fréquents a solution de Dakin sont prescrits.Voici la radiographie prise deux jours après l\u2019opération : L'opacité de la région moyenne est remplacée par une bande claire laissant voir dans sa partie inférieure le tube de drainage en bonne position.Cette bande claire est bordée de zônes très opaques attribuées à la pachypleurite.Dans les jours suivants, le liquide injecté par la fistule haute revient par le drain, de moins en moins souillé de pus.Le 2 septembre, la fistule est fermée et les lavages doivent être faits directement par le drain.Ie 6.on retrouve le tube dans le pansement et le lavage pratiqué à l\u2019aide d'une petite sonde molle ne ramène qu\u2019un peu de sérosité.I,e 8, l'ouverture se ferme et la cicatrisation s\u2019achève rapidement. 404 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Ainsi, 18 jours seulemient après l'intervention, le malade est apparemment guéri.Dès le Ze jour après l\u2019évacuation de sa plèvre, sa température est revenue à la normale.Son poids qui était de 47 livres est monté rapidement à 52 livres.Son aspect général est celui d'un enfant en bonne santé.Une dernière radiographie prise le 30 octobre nous montre que le poumon est revenu au contact de la plèvre pariétale.Nous notons cependant des opacités dans toute la région externe de la plage pulmonaire gauche, opacités beaucoup plus marquées au tiers inférieur et qui s'expliquent bien par la pachypleurite déjà notée sur les radiographies antérieures.Si l\u2019on tient compte de l\u2019épaisseur et de la résistance de la coque pleurale, le résultat est quasi inespéré, et nous nous félicitons d'avoir limité notre intervention à un simple drainage.Quant à la déformation thoracique et à la scoliose, nous croyons qu\u2019elles peuvent être atténuées sinon complètement corrigées par des exercices respiratoires répétés et par une gymnastique appropriée. Julletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 405 LIVRES REÇUS La Chrysothérapie de la Tuberculose pulmonaire, par le Docteur Julien Marie, ancien chef de clinique à la Faculté de Médecine de Paris.1 vol, gr.in-8 de 36 pages, avec 8 planches hors texte de radiographes.(Collection les Thérapeutiques Nouvelles) \u2026.\u2026.\u2026.rerrennenenennsnn 6 fr.J.-B.Baillière et Fils, Editeurs, 19, rue Hautefeuille, Paris (6e) L\u2019Auteur estime que les indications du traitement aurique de la tuberculose doivent être très larges.Toute tuberculose pulmonaire aiguë ou chronique, caseuse ou fibreuse, fébrile ou apyrétique lui parait ijusti- ciable de la chrysothérapie.En d'autres termes, chaque fois que la tuberculose pulmonaire présente la plus minime tendance évolutive, la chrysothérapie est indiquée.Cependant, qu\u2019elles sont, dans cette masse de faits, les variétés de tuberculose qui apparaissent plus spécialement sensibles à l\u2019action de la sano- erysine.L'expérience confirme encore sur ce point particulier, ce que Léon Bernard avait avancé dès 1925, à savoir que ce sont les poussées évolutives de la tuberculose pulmonaire qui représentent l\u2019indication type dn nouveau médicament.On connait bien la symptomatologie de cette poussée évolutive avec sa température élevée demeurant en plateau entre 39° ou 40° ou plus largement oseillante, persistant pendant des semaines, s\u2019accompagnant de sueurs, d'\u2019anorexie, de consemption, en même temps que les signes siéthacoustiquas et radiologiques persistent ou s\u2019étendent.L\u2019Auteur ne dit pas, hélas, que toutes ces variétés si graves de tu- berculcse pulmonaire seront jugulées, mais l\u2019auteur affirme qu\u2019un nombre élevé de ces poussées évolutives graves seront maitrisées et que pareil résultat était abso'ument inconnu il y a quelques années.Telles sont done les indications générales de l\u2019aurothérapie suivant la variété de tuberculose pulmonaire.INDICATIONS DE LA CHRYSOTHERAPIE.\u2014Indications générales; Indications spéciales suivant le terrain; Indications respectives de la chrysothérapie et de la collapsothérapie ; Indications de la chrysothérapie dans la tuberculose infantile.CONTRE-INDICATIONS.\u2014Contre-indications générales; Contre-indications spéciales tenant au terrain.TECHNIQUE ET POSOLOGIE de la chrysothérapie ; Incidents et accidents de la chrysothérapie ; Les résultats de la chrysothérapie. 406 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec La Gymnastique des tout petits par Doris Reichmann, traduit de l\u2019Allemand par le Dr P.Gauthier-Villars.Un volume in-4° couronne (18,5