Bulletin de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, 1 janvier 1936, Janvier

[" QUEBEC, JANVIER 1936 No.1 wy ~ fs BULLETIN SOCIETE MEDICALE ; HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC pre Publication périedique mensuelle Secrétaire Général, M.R.Desmeules.167, Grande Allée Secrétaire de la rédaction Administrateur M.R.BLANCHET M.GEO.RACINE Ecole de Médecine.145, Boulevard Langelier.= | LE BULLETIN MEDICAL DE QUEBEC, INC.(37% ANNÉE) P.LAROSE ENR.331 RUE ST-JOSEPH QUEBEC CORAMINE tr STIMULANT CARDIAQUE ET RESPIRATOIRE.La Coramine excite le myocarde, renforce ses contractions, augmente la pression sanguine et Pamplitude respiratoire, active la ventilation pulmonaire.! ' ' ACTION RAPIDE, INTENSE ET DURABLE | .+ Même posologie per os que par voie intraveineuse Toxicité minime AMPOULES \u2014 GOUTTES COMPAGNIE CIBA LIMITEE \u2014 MONTREAL.\u201ca Messieurs les médecins | sont cordialement invités à venir visiter notre établissement.| aiterie Laval tur.237 - 4ième Avenue, :-: Limoilou j Tél.4-3551 LA SOCIÉTÉ MÉDICALE | DES | HOPITAUX UNIVERSITAIRES DE QUÉBEC | BUREAU DE DIRECTION : k Président .M.le Professeur P.-C.DAGNEAU E Doyen de la Faculté de Médecine.3 Vice-Président .M.le Professeur S.ROY Secrétaire .M.le Professeur R.DESMEULES E Trésorier nn.M.le Docteur G.DESROCHERS E Membres .MM.les Professeurs A.VALLEE, ] A.R.POTVIN et Chs VEZINA.È RÉDACTION : Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé au secrétaire, le Dr R.Blanchet, Ecole de Médecine, Université Laval, Québec.ADMINISTRATION ET PUBLICITE Le Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec paraît tous les mois.Il est publié par \u2018\u2018Le Bulletin Médical de Québec Ine.\u201d\u2019 Le prix de l\u2019abonnement annuel est de trois dollars.Pour ce qui relève de l\u2019administration et de la publicité on doit correspondre avec le Docteur Geo.Racine, 145 Boulevard Langelier, Québec. ep por Fr To RICHI LEAR 04 dat RD M ASSIS OA SEM AT AA DCE LES bt ad SOMMAIRE Janvier 1936 \u2014 MEMOIRES \u2014 GUERARD J.et JOBIN J.-B.\u2014Pleurésie néoplasique 3 PAINCHAUD C.-A.et CARON S.\u2014Encéphalopathie infantile.(Type clinique d'un syndrome de Little a manifestations prédominantes extra-pyramidales.) 9 ROGER J.-P.\u2014Résultats de la Thoracoplastie dans la Tuberculose pulmonaire.15 GUERARD J.et JOBIN J.-B.\u2014Septicémie a Staphylocoque.28 LARUE G.-H.et DESROCHERS G.\u2014Amyotrophie myélopathi- que syphilitique.39 es CN li Die PLEURESIE NEOPLASIQUE par J.GUERARD et J.-B.JOBIN À l\u2019occasion d\u2019un malade qui se trouve actuellement dans le service de l\u2019un de nous et dont nous voulons vous rapporter l'observation, nous avons eu l'idée de faire un relevé des pleurésies néoplasiques que nous avons observées à l\u2019Hôtel- Dieu depuis 1929.Nous en avons trouvé quinze cas.Parmi ces malades, il en est un certain nombre dont la pleurésie n\u2019était qu\u2019un épiphénomène au cours d'une néopla- sie en voie de généralisation : v.g., cancers du sein avec propagation intrathoracique et pleurésie.Mais il en est d\u2019autres chez lesquels la pleurésie semblait primitive, et c\u2019est sur cette variété de pleurésie que nous nous permettons d'attirer votre attention ce soir, avec l'intention de préciser certains points du diagnostic.Mais tout d'abord, permettez-nous de résumer deux observations qui nous ont paru particulièrement démonstratives.La première d'entre elles a trait à un jeune homme de 20 ans, qui est arrivé dans le service de médecine de l'Hôtel- Dieu le 7 août 1931, avec des signes d\u2019une pleurésie droite s'étendant de la base au sommet, refoulant le cœur vers la gauche et le foie vers le bas.La maladie datait de quelques mois et elle s'était compliquée d'un empyème de nécessité qui formait sur la paroi thoracique antérieure une tumeur mollasse avant la situation et l'apparence d'un sein, comme on en peut en juger par la photographie que je vous fais passer.Telle était au moins l\u2019impression que nous avons eue au premier contact avec le malade.Mais, a un examen plus détaillé, nous avons noté que cette tumeur, recouverte d\u2019une circulation collatérale très marquée.n'était ni pulsatile 4 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québe- ni réductible, et que, si elle était mollasse, elle n\u2019était pas nettement fluctuante.La pleurésie fut ponctionnée et le liquide retiré était séro-fibrineux, riche en lymphocytes et en albumine (25 grammes au litre), mais il ne donna naissance à la formation d\u2019aucun caillot.La ponction ne fit pas disparaître la tumeur thoracique anterieure comme nous l\u2019avions espéré.La non purulence du liquide, l\u2019absence de caillot et les caractères de la tumuer nous intriguaient.Nous fimes alors plusieurs ponctions de celle-ci sans en retirer autre chose qu'un peu de sang.Enfin, nous eumes recours à la biopsie qui, une fois de plus, nous donna la clef du problème: !! s\u2019agissait d\u2019un lympho-sarcome absolument atypique, d'après le rapport du Dr A.Vallée.La pleurésie était intarissable, et le malade réclamait des ponctions de plus en plus rapprochées.Apres deux ou trois semaines d\u2019hospitalisation, il quitta l'hôpital parfaitement renseigné sur son état et nous apprimes sa mort quelques jours plus tard.La deuxième observation est celle d\u2019un malade qui est actuellement à l\u2019hôpital et que nous n'avons pas voulu vous montrer à cause de l'anxiété qu\u2019il a chaque fois que nous parlons médecine devant lui.Il est agé de 28 ans et il est arrivé à l'hôpital le 5 du mois d'octobre dernier.Il se présentait alors avec des signes évidents d'une énorme pleurésie gauche ayant refoulé le cœur jusque dans l\u2019aiselle droite.Indemne de tout antécédent pathologique tant personnel que familial, il commença à se sentir moins bien portant au cours de l\u2019hiver dernier, alors que ses forces diminuèrent sans cause apparente.Cet état d'asthénie et de malaise général alla en s\u2019accentuant tout le printemps, mais il nous affirme que pendant tout ce temps il n\u2019a ni toussé, ni craché.Au mois de juillet, des douleurs thoraciques le forcèrent à abandonner son travail et à se mettre au repos complet.Il y resta deux mois et demi sans en retirer le soulagement qu\u2019il en attendait.A la fin, il consulta un médecin qui fit immédiatement le diagnostic de pleurésie et nous envoya le malade.che fi fi Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 5 À son arrivée à l\u2019hôpital, nous le trouvons maigre, fatigué, anhélant, agité et constamment taquiné par une petite toux sèche.Il existe bel et bien une énorme pleurésie gauche avec refoulement des organes, mais un examen systématique ne nous révèle rien aux autres organes; le pouls se maintient au dessus de 80 et la température oscille entre 98 et 100.Jusqu'ici, avouons qu\u2019il n\u2019y a rien d'extraordinaire; mais \u2018ça ne devait pas durer: La première ponction, que nous faisons d'urgence, ramène 1400 cc.d'un liquide dont les caractères physiques nous frappent: il est jaune-roux sous une faible épaisseur et franchement hémorragique sous une épaisseur plus grande.En le voyant sortir goutte à goutte au bout de l'aiguille, on jurerait que c'est du sirop d'érable: même couleur, même consistance.il n\u2019y a que le goût que nous n\u2019avons pas vérifié.Ce liquide est tel qu\u2019au premier abord, il nous fait tiquer et nous porte à croire qu\u2019il ne s\u2019agit pas d'une pleurésie banale.Notre soupçon devait être confirmé dès le lendemain.En effet, le laboratoire nous répondait que le liquide examiné contenait des lymphocytes et des globules rouges en grande quantité, quelques polynucléaires, 56 grammes d\u2019albumine au litre et.fait assez curieux, une assez grande quantité de pigments biliaires, qui nous expliquaient la couleur bizarre du liquide dont nous chercherons à nous expliquer la présence dans la plèvre tout à l'heure.Pour le moment, l'abondance des lymphocytes et la très grande quantité d'albumine nous portaient à croire à la nature bacillaire de cet épanchement.Mais le liquide que nous avions conservé dans un bocal pendant 24 heures n\u2019avait donné naissance à aucun caillot.Et sur la foi de ce signe, retrouvé d\u2019ailleurs à plusieurs ponctions successives, nous avons mis en doute la nature bacillaire de cette pleurésie et nous avons poursuivi nos recherches.Nous avons d\u2019abord fait la preuve négative de la bacillose par un examen bactériologique et une culture sur milieu de Lowenstein qui nous ont fourni des résultats complètement négatifs.Ceci fait, nous restions dans l'incertitude quant à la nature de cette pleurésie, lorsqu\u2019une image radiographique vint nous mettre la puce à l\u2019oreille: comme le liquide se reproduisait rapidement, nous avions fait suivre une des ponctions d'une injection intrapleurale d'air et le cliché, tiré le lendemain, nous 6 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec révéla la présence de plusieurs images arrondies, à contour net, dans le champ pulmonaire gauche.Ces néoformations appartenaient à la plèvre, puisque l'une d\u2019elles était complètement détachée de l\u2019image pulmonaire et se profilait nettement dans la clarté du pneumothorax.Cette radiographie nous imposa les hypothèses suivantes: gommes syphilitiques, noyaux cancéreux ou noyaux de hbrine.L'hypothèse d\u2019une lésion spécifique fut rapidement mise de côté par l\u2019étude des réactions sérologiques.Restaient les deux autres hypothèses: noyaux cancéreux ou noyaux de fibrine ; cette dernière ne pouvant être retenve que par élimination.À tout évènement, l'idée d'un néoplasme nous hantait malgré les 28 ans de notre homme, à cause précisement de l\u2019absence du caillot dans le liquide, et à cause aussi du fait que cette pleurésie se montrait intarissable malgré les ponctions répétées.Or, un bon matin, nous découvrimes sur la paroi thoracique une petite tumeur souseutanée de la grosseur d'un pois; et, en même temps, une exploration plus soignée du système lymphatique nous révéla la présence, dans les deux aisselles et le creux sus claviculaire gauche, d\u2019une série de petits ganglions durs.L'un de ces ganglions fut prélevé par biopsie.Le Dr A.Vallée l'examina et nous répondit qu'il s'agissait d\u2019un épithélioma muqueux glandulaire.Or nous avons appris que ces épithéliomas peuvent ori- giner dans les glandes salivaires, le tube digestif ou les bronches.Nous n\u2019avons rien trouvé ni aux glandes salivaires, ni à l'estomac et nous en avons conclu que le point de départ était bronchique.Il est vrai que nous n'avons pu trouver ni les signes cliniques ni les signes radiologiques d\u2019un épithé- lioma des bronches, mais l'abondance du liquide nous permet de comprendre que ces signes puissent être facilement masqués.Nous voici donc en possession d'un diagnostic complet: pleurésie cancéreuse, secondaire à un cancer des bronches et évoluant sous les apparences d'une pleurésie primitive.Nous avons tenté, chez ce malade, un traitement par la radiothérapie profonde; mais cette thérapeutique, au lieu d'enrayer la marche de la maladie, a semblé la précipiter. thee Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québe: 7 Je vous ai dit tout à l\u2019heure que nous avions trouvé des pigments biliaires dans le liquide pleural.Comment peut-on expliquer leur présence dans cette plèvre?Ce n\u2019est surement pas par fistule biliaire.Nous croyons qu\u2019ils se sont formés sur place.En effet, nous savons que les pigments biliaires dérivent normalement de la transformation de l\u2019'hémoglobine des globules rouges.Normalement, cette transformation se fait dans le foie.Mais il peut arriver, par exception, qu\u2019elle se fasse en dehors du foie, comme l\u2019ecchymose nous en fournit un exemple (le sang, épanché sous la peau, donne naissance à des pigments biliaires, formés sur place, et qui teinte les téguments en bleu, vert, jaune, etc.) Nous croyons que la même chose s\u2019est produite dans la plèvre de notre malade: le liquide étant fortement hémorragique, les globules rouges ont été lysés et leur hémoglobine s\u2019est transformée sur place en pigments biliaires.De l\u2019étude de ces différents dossiers il ressort que les pleurésies néoplasiques sont, par définition, intarissables et fatales à plus ou moins brève échéance.Le liquide de ces pleurésies est habituellement hémorragique mais il peut être jaune citrin comme le liquide d\u2019une pleurésie séro-fibrineuse ordinaire.(Première observation).Il nous a été donné à plusieurs reprises d'y trouver une réaction de Rivalta positive, ce qui n'implique pas, comme on le voit, un diagnostic d\u2019épanchement de nature inflammatoire.Ces seuls renseignements ne suffisent pas à l'élaboration d\u2019un diagnostic certain.Il faut pousser l\u2019investigation plus.loin ; et c\u2019est par une étude plus soignée du liquide, la recherche des cellules néoplasiques par la méthode de l'inclusion et la biopsie qu\u2019on arrivera à un diagnostic définitif.Souvent, la biopsie seule permet de trancher le diagnostic: et c\u2019est ce qui est arrivé dans nos deux observations.Il ne faut pas craindre d\u2019avoir recours à ce mode d'examen.En effet, les malades l\u2019acceptent bien mieux qu\u2019on pourrait le penser et surtout la qualité des renseignements qu'il nous fournit contrebalance largement les inconvénients qu'il peut comporter.La recherche des cellules néoplasiques dans les liquides.pathologiques (urines, crachats, liquides d\u2019épanchement) par re 8 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec la méthode de l'inclusion, dont la technique a été mise au point par notre ami, le Dr Ed.Morin, n'a fourni dans nos deux observations que des renseignements négatifs.Enfin, pour ce qui est des liquides d'épanchement, pleuraux ou péritonéaux, il est une technique qui a été mise au point par MM.I,emierre et Levesque de Paris, et qui consiste à étudier, dans chaque liquide, la quantité d'albumine, la formule cytologique et le volume du caillot formé dans le liquide après un repos de 24 heures.C\u2019est après l'étude comparée des renseignements fournis par ces trois examens que l'on peut dire si le liquide est de nature inflammatoire, mécanique ou néoplasique.Dans les liquides néoplasiques, la quantité d'albumine est élevée; la formule cytologique est variable et on peut même dire que ce n\u2019est pas la règle d'y trouver ces cellules nettement néoplasiques; le plus souvent, l'examen fournit une formule bâtarde; mais ce qui donne a cette formule son caractère c'est l\u2019absence de caillot dans le liquide.Liquide souvent hémorragique, contenant 30 à 50 grammes d'albumine au litre, fournissent à l'examen cytologique une formule bâtarde et surtout ne donnant pas naissance à la formation d'un caillot, voilà les caractéristiques du liquide de la pleurésie néoplasique.Note \u2014Au moment de la présentation du malade, le liquide pleural, retiré douze heures plus tôt, contenait un caillot assez volumineux.Nous crovons pouvoir expliquer ce fait en anparence discordant avec ce que nous venons de dire de la manière suivante: les réactions dont nous avons parlé doivent être faites sur le liquide de la première ponction.ou tout au moins sur celui d\u2019une des premières ponctions.Si les ponctions se répètent trop souvent, il arrive que ces caractères perdent de la valeur.Nous connaissions le fait pour la formule cytologique.A l'avenir.nous devrons aussi y penser pour l'appréciation du' caillot.(Travail du Service Médical de l\u2019Hôtel-Dieu.) Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 9 ENCEPHALOPATHIE INFANTILE (Type clinique d\u2019un syndrome de Little à manifestations prédominantes extra-pyramidales.) par C.A.PAINCHAUD et S.CARON la petite malade que nous avons l'honneur de vous montrer, présente un syndrome neurologique dont les manifestations cliniques actuelles se caractérisent par un état de rigidité généralisée, avec adjonction de mouvements choréo- athétosiques, de troubles de la déglutition et de la phonation.Il nous a paru que cette observation méritait d\u2019être rapportée, non en tant que rareté, mais parce qu\u2019elle offre certaines particularités intéressantes à retenir.Observation: Marie-Marthe S., âgée de 10 ans, fut hospitalisée dans cette Clinique, voici trois semaines, (29 nov.1935) pour une infirmité qui en fait une impotente.Ce.qui nous frappe en effet chez cette enfant, c\u2019est l\u2019aspect difforme très curieux qu\u2019elle présente.C'est dans cette position que vous lui voyez qu'elle demeure en permanence, à l'état de veille comme à l\u2019état de sommeil; l\u2019enfant parait soudée, à tel point que cette attitude reste la même, quelle que soit la façon de procéder pour en changer l'aspect; la tête et le membre supérieur -gauche seuls restent vraiment mobilisables.Cette attitude générale peut se résumer ainsi: Hyperex- tension de la tête avec inclinaison latérale vers l\u2019épaule gauche: rotation du thorax sur son axe vertical, avec ensellure dorsale inférieure et lombaire; flexion de l\u2019avant-bras droit : » i | \"\u20ac 78 i 3 ; : i ; EE re amt ye A ey = en 10 Bu'letin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec extension du gauche; double flexion des cuisses sur le bassin, et des jambes sur les cuisses; pieds en équinisme valgus léger.Cet état de rigidité généralisée est dû à un élément fondamental: la contracture.touchant à la fois les membres inférieurs, les membres supérieurs, les muscles du tronc, de la face et du cou: son inégale répartition est responsable de l'asymétrie d'aspect bien évidente; 1l n'existe pas de période de calme où elle cesse et où les membres reprennent une position normale.On note au contraire des crises d'exacerbation et d'accroissement de l'attitude, qui à certains moments sont facilement déclanchées par l'effort à l'action ou les moindres excitations extérieures.Motilité : Les.mouvements volontaires sont considérablement diminués; bien entendu, la marche est impossible.Mais même la modification de l'attitude par la volonté est extre- mement restreinte: les mouvements se réduisent à un déplacement de faible amplitude.La force musculaire est très nettement diminuée et d'une facon considérable, puisque l'enfant ne peut pratiquement pas effectuer un mouvement auquel on s'oppose, même si l'opposition reste faible.Les mouvements passifs bien que plus étendus, sont aussi notablement diminués.Ceci est le fait des rétractions mus- culo-tendineuses; elles sont ici particulièrement développées au niveau des tendons des muscles postérieurs de la cuisse, qui font saillie au niveau du creux poplité; et l\u2019ariesthésie générale pratiquée dans le but d'effectuer une ponction lombaire, nous a permis de faire la preuve de ces rétractions, puisque nous n\u2019avons obtenu avec la résolution musculaire, qu'une déflexion partielle.+ Etat \u2018des reflexes: Ici nous serons brefs en disant que nous n'avons pu que par exception obtenir des réponses qui nous ont paru vives en ce-qui concerne les réflexes tendineux: les réflexes cutanés aussi: bien le plantaire que les autres sont demeurés sans réponse: et # en fut de même.des réflexes osseux, des réflexes crs = oo N oN Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 11 de posture et des réflexes d\u2019automatisme médullaire.Et à ce sujet les auteurs admettent que cette aréflexie peut être mise sur le compte de l\u2019action empêchante de la contracture intense, puisque son relâchement, même partiel, quand il se produit, peut permettre parfois de les obtenir.Membres supérieurs: Le bras droit réalise l\u2019attitude du bras dans l\u2019hémiplégie spasmodique ; flexion de l\u2019avant-bras sur le bras, main tombante fléchie en pronation sur l\u2019avant-bras; les doigts repliés dans la paume de la main, le pouce sous les autres doigts.Mais ici contrairement à ce que nous avons vu aux membres inférieurs, l\u2019attitude n\u2019est pas en flexion des deux côtés; le bras gauche est contracturé faiblement en extension; cependant pour ce qui a trait à la motilité volontaire, les mouvements passifs, l\u2019état des réflexes, le bras droit se comporte comme les membres inférieurs.Du côté gauche, l'avant-bras peut se fléchir péniblement, et la main exécuter des mouvements de préhension malhabiles et sans force.Du côté de la tête, la contracture des muscles du cou.réalise une hyperextension qui peut être facilement vaincue par la poussée ; le spasme des masséters provoque un trismus permanent.\u2018 Enfin, à ce tableau d'ensemble constitué par un état de paralysie des quatre membres, avec rigidité généralisée, viennent s'adjoindre des mouvements anormaux, de type choréo- athétosique, variables dans le temps et en intensité, manifestes surtout du côté de la tête.et constitués grosso modo, par des grimaces, et des mouvements de la tête dans tous les sens; ils apparaissent spontanément, mais sont plus évidents à l'effort.Sensibilités : Les spasmes musculaires sur les membres déjà contracturés éveillent parfois de vives douleurs.La scopolamine en agissant sur la contracture les atténue rapidement: la mobilisation passive des membres est aussi facilement rendue dou- 12 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec loureuse ; les autres modes des sensibilités ne paraissent pas touchés.Les sphincters sont respectés.La taille est à peu près celle d\u2019une enfant de son âge, cependant on remarque un certain degré d\u2019atrophie musculaire, ou d\u2019absence de développement, et des troubles trophiques osseux, troubles trophiques plus marqués aux membres inférieurs.La ponction lombaire a fourni un liquide normal, à , Bordet-Wassermann négatif.Etat psychique: L'enfant présente un certain degré d\u2019arriération mentale; mais elle comprend bien les questions, essaie d\u2019exécuter les ordres qu'on lui donne, mais étant aphone, elle ne peut se faire entendre; on peut cependant lire des réponses simples, sur les mouvements lents et pénibles des lèvres qu\u2019elle exécute.L'état général n\u2019est pas actuellement à son meilleur ; l\u2019enfant est pâle, amaigrie, dort assez mal, fait un peu de fièvre et transpire parfois abondamment.App.respiratoire: Embarras bronchique.Cœur: Normal.(Examen difficile.) On constate en plus une micropolyadénite généralisée.Enfin, les examens de Laboratoire n'ont donné aucun résultat digne d\u2019être retenu.Voilà le tableau clinique actuel de l\u2019affection dont souffre cette enfant.Toutes ces manifestations pathologiques sont apparues chez une enfant née avant-terme, (6% à 7/5 mois) et dont le poids à la naissance n'était que de 4 livres et demie.Dès les premiers mois, la mère constate un état de raideur qui n\u2019a Jamais cédé; l\u2019attitude de paraplégie en flexion > Cle ti Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 13 s\u2019est précocement manifestée; l'enfant n\u2019a jamais pu marcher, ni utiliser son membre supérieur droit aussi paralysé : le gauche n\u2019était pas apparemment touché.Et la petite fille à vécu ainsi avec son impotence à peu près complète, tout en conservant un état général satisfaisant.Mais voici, qu'à la suite de manœuvres orthopédiques pratiquées sous anesthésie générale prolongée, dans le but si possible, de faire marcher l\u2019enfant, on assiste à une aggravation marquée de l\u2019état de raideur, qui se généralise au tronc et à la tête.et se complique de spasmes douloureux.A la suite de l'opération, la nouvelle attitude des jambes, étendues dans des gouttières feutrées, est très douloureuse pour la malade, qui manifeste par des cris et des pleurs, à tel point qu\u2019on est forcé de les lui enlever.Aussitôt les douleurs cessent mais la contracture en flexion des membres inférieurs.réapparaît.Et depuis trois semaines que nous voyons cette enfant.nous n\u2019avons pas observé de rémission de cet état de rigidité généralisée.Cette observation est donc celle d\u2019un cas de rigidité spasmodique, qui s\u2019est manifesté dès l'enfance, sans arrêt sérieux de développement physique ou mental.Nous l\u2019avons étiqueté syndrome de Little, parce qu\u2019il appartient au groupe des rigidités spasmodiques congénitales des enfants nés prématurément.L'adjonction des autres signes que nous avons rencontrés au cours de l\u2019exploration, tels que: spasme de torsion du tronc, renversement de la tête, mouvements choréo-athétosi- ques, absence d\u2019hvperréflectivité tendineuse, lui donnent les caractères d'un type extra-pyramidal.Quant à 1'étiologie, on sait que les causes des encépha- lopathies infantiles dont le syndrome de Little n\u2019est qu'une forme anatomo-clinique, se résument à trois: hérédo-syphilis.dystocie, traumatisme.Chez notre petite patiente nos présomptions sont en faveur de l\u2019hérédo-syphilis, bien que les réactions sérologiques de l'enfant et des parents se soient montrées négatives.En effet.il faut considérer le facteur polyléthalité, puisque sur pain are 14 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 11 grossesses de la mère, on compte trois avortements à 2 mois et , et un accouchement prématuré et le fait que l\u2019enfant présente une micropolyadénite généralisée.Pour ces raisons, le traitement spécifique sera le pre- Mmier mis \u2018en œuvre, sans qu\u2019il nous soit permis toutefois d\u2019en attendre des résultats bien appréciables, étant donné les rétractions fibro-tendineuses sérieuses, et le caractère généralisé et progressif de l\u2019affection dont est atteinte cette enfant.Enfin, les méthodes physiothérapiques et chirurgicales selon leurs indications respectives pourront toujours être utilisées.(Travail de la Clinique Roy-Rousseau.) mo Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 1 SH | RESULTATS DE LA THORACOPLASTIE DANS LA.TUBERCULOSE PULMONAIRE par J.-P.ROGER Depuis le mois de décembre 1931, nous avons fait des thoracoplasties chez 23 malades.Les résultats que hous voulons vous présenter portent uniquement sur les quinze cas opérés avant le mois d\u2019août 1933, c\u2019est-à-dire depuis plus de deux ans.Les huit derniers ont été mis de côté parce que trop récents et par conséquent susceptibles de se modifier.Afin de faciliter la présentation de notre travail, nous avons divisé nos malades en deux grandes classes.Dans la première nous ferons entrer les tuberculoses pulmonaires non compliquées; la seconde comprendra les épanchements pleuraux chroniques à bacilles de Koch.Douze thoracoplasties ont été pratiquées pour tuberculoses non compliquées.Mais ici, une subdivision s\u2019impose.correspondant à l\u2019état du malade au moment de l\u2019intervention.Sept peuvent être considérés comme des bons cas, quatre comme des cas douteux et un comme mauvais.Il serait superflu de vous dire ce que signifient les termes bons.douteux et mauvais, car de nombreuses descriptions en ont fait des types classiques.Voici brièvement résumées, les observations des sept bons cas: Observation 1.Ludivine V.52 ans.\u2019Tousse et crache depuis 1916.Entre à l\u2019Hôpital Laval en septembre 1925 à la suite d\u2019hémoptysies.Lésion bien localisée au sommet droit.sur laquelle une phrénicectomie pratiquée.en octobre 1929, n'a 16 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec aucun effet.Etat général excellent.Signes de rétraction de la trachée, du médiastin et des côtes évidents.Bon cas, avec cependant une réserve à cause de l\u2019age de la malade.Thoracoplastie extra-pleurale totale en trois temps postérieurs.la malade fait quelques petites crises asthmatifor- mes.Elle meurt subitement (défaillance cardiaque) environ 12 heures après le troisième temps antéro-latérai.Observation II.| ?Rosario L., 27 ans.Tousse et crache depuis deux ou trois mois, lors de son entrée à l\u2019Hôpital en octobre 1930.Etat général excellent.Lésions localisées au sommet gauche avec bons signes de sclérose rétractile.Le pneumothorax est 1mpossible et la phrénicectomie pratiquée en octobre 1931, ne provoque aucun changement.T'horacoplastie totale en trois temps en juillet 1932.Le résultat est médiocre parce que la section des côtes n\u2019a pas porté assez loin en arrière.L\u2019hémothorax n\u2019est pas conr- plétement affaisé, la toux et l'expectoration ne sont guère modifiées.Quinze mois plus tard l\u2019opération est complétée par la résection des bouts de côtes postérieurs et d\u2019une partie des apophyses transverses.La toux et l\u2019expectoration cessent rapidement et le malade est déchargé en juillet 1934 \u201cpratiquement guéri.\u201d Observation III.Stella M.22 ans.Début de la maladie en septembre 1930, Hémoptysies en mars 1931, suivies d'expectoration purulente.Entre à l'Hôpital en septembre 1931.\u2019L'uber- culose pulmonaire gauche avec lésion cavitaire au sommet.[entretien du pneumo est impossible.La phrénicectomie provoque l'immobilisation mais sans élévation du diaphragme.Tes signes de rétraction ne sont pas très marqués.I, état vénéral est bon mais la malade tousse et crache abondamment.Thoracoplastie totale en décembre 1932.Le résultat est excellent.la toux et l\u2019expectoration cessent rapidement.[a malade quitte l'Hôpital en mars 1934 \u201cpratiquement gué- 5, rie. Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 17 Observation IV.Jeannine T\u2026.18 ans.Malade depuis mars 1930.elle entre à l'Hôpital au mois d'août suivant.Toux, expectorations, douleurs thoraciques et température sub-fébrile, tels sont les principaux symptômes qu\u2019elle présente à son arrivée.Le pneumo est impossible et la phrénicectomie ne prodüit aucun effet.Cependant l\u2019état général s\u2019améliore considérablement sous la seule influence de la cure.Les lésions sont localisées au poumon gauche; on ne constate aucun signe clinique à droite.Les signes de rétraction sont peu marqués.Thoracoplastie totale en février 1933.On obtient un bon affaissement de l\u2019hémithorax gauche; l\u2019image cardio- aortique parait au bout de quelques semaines.La malade reprend du poids, son état général est excellent.Elle quitte l'Hôpital en mai 1934 \u201cpratiquement guérie\u201d.Observation V.Edmond D.22 ans.Entre à l'Hôpital en octobre 1931 après quelques mois de maladie.Les lésions intéressent la moitié supérieure du poumon droit, mais il existe aussi quelques signes suspects à gauche.Le pneumothorax est impossible ; la phrénicectomie ne produit aucun changement.Après quelques mois de cure le sommet gauche semble se nettoyer alors que des signes cavitaires apparaissent à droite.L'état général est excellent: le malade tousse très peu mais son expectoration est toujours bacillifère.Les signes de rétraction sont évidents.Thoracoplastie en avril 1933.Neuf jours après le premier temps le malade meurt d\u2019une septicémie à staphylocoque consécutive à l'infection de la plaie opératoire.L\u2019autopsie révèle en plus une broncho-pneumonie à staphylocoque du côté gauche.Observation VI.G.F.20 ans.Entre à l'Hôpital au début de sa maladie en mai 1931.Lésions cavitaires au sommet droit avec signes suspects a gauche.Le pneumo est impossible et la phréni- cectomie inefficace.L'état général s\u2019améliore considérablement.Le poumon gauche se nettoie graduellement et les 18 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec lésions semblent se limiter au sommet droit.Les signes de sclérose rétractile sont très marqués.Thoracoplastie supérieure en deux temps en avril 1933.L\u2019affaiblissement du sommet est obtenu par la résection complète des 5 premières côtes.Le malade ne tousse plus, ne crache plus; son pouls et sa température sont normaux; l\u2019appétit et les forces lui reviennent rapidement.ll quitte l\u2019hôpital au mois d\u2019août 1933 \u201cpratiquement guérie\u201d.Observation VII.Rév.Frère R., 24 ans.Entre à l'Hôpital en septembre 1930, pour une tuberculose pulmonaire dont les premiers signes sont apparus en 1927.L'état général est excellent, la toux pratiquement nulle mais l\u2019expectoration tres peu abondante est toujours bacillifère.Le pneumothorax est partiel ; de fortes adhérences, jugées non sectionnables au cours d'une endoscopie faite au Royal Victoria Hospital, empêchent le poumon de s'\u2019affaisser.T'horacoplastie totale en trois temps en juillet et août 1933.A la suite du premier temps on observe une réaction séro-fibrineuse de la cavité pleurale.Le liquide ponctionné entre les temps opératoires n'a pas tendance a se reproduire, et les deux feuillets pleuraux s'accolent sans incident.Au mois de mai 1934, le malade ne tousse plus et ne crache plus depuis six mois.Son état général est excellent.Il quitte l\u2019Hôpital \u201cpratiquement guéri\u201d.Hémoptysie (pas de bacilles).Par conséquent, des sept bons cas, cinq ont pratiquement guéri et deux sont morts des suites opératoires, le premier de défaillance cardiaque, l\u2019autre d'infection.Voici maintenant les observations des quatre cas douteux: Observation VIII.Mme L., 24 ans.Seule survivante d'une famille dont les membres sont tous morts de tuberculose.Malade depuis un an, elle entre à l'Hôpital en mai 1929.Son état général est médiocre, la toux est fréquente, l\u2019expectoration abondante et bacillifère.Le pneumo est impossible, la phrénicectomie jun ois of i te ot Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 19 ne produit aucun effet.Après deux ans de cure la toux et les expectorations ont diminué, l'appétit et les forces sont revenus, le poids est à peu près stationnaire, mais la température est presque toujours sub-frébile.Au sommet gauche on constate de grosses lésions cavitaires avec sclérose rétractile assez marquée ; à droite il existe quelques signes suspects.Thoracoplatie en trois temps, en décembre 1931.La résection n\u2019est pas assez postérieure, l\u2019affaissement n\u2019est pas complet et la caverne du sommet est encore béante.L'\u2019évo- dution continue, et actuellement on assiste au développement d\u2019une caverne dans le sommet droit.Résultat nul; continuation du processus évolutif.Observation IX.Mme O., 35 ans.Malade depuis le printemps 1929, elle entre à l'Hôpital en mai 1931.Son état général est médiocre; elle tousse et crache beaucoup, sa température reste élevée elle s'amaigrit et ses forces diminuent.À gauche existe une large caverne du sommet avec un bloc de condensation de la base.Le poumon droit est douteux.Ie pneumo est contre-indiqué à cause du danger de rupture de la caverne.La phrénicectomie semble apporter une certaine amélioration ; la malade tousse et crache un peu moins, sa résistance augmente de même que son poids, mais la température demeure sub-fébrile.Thoracoplastie en trois temps en octobre 1932.La résection est encore trop en dehors par rapport a la colonne et la caverne du sommet n'est pas complètement affaisée.Cependant on assiste à une amélioration sensible.La température revient à la normale, le poids et les forces augmentent.[a toux est pratiquement nulle mais les crachats contiennent encore quelques bacilles.La malade quitte volontairement l'Hôpital en mai 1934, \u201csensiblement améliorée\u201d.Elle n'a pas été revue depuis son départ, mais on nous dit qu'elle a engraissé d\u2019une trentaine de livres et qu\u2019elle se sent très bien.Observation X.Ant.F., 29 ans.JEntre à l'Hôpital en octobre 1928, AERA MI At LEAN I Sd etant 20 Bulletin de la Société Médicale des Hopitaux Universitaires de Québec quelques mois après le début de sa maladie.L\u2019état médiocre, au début, s\u2019améliore sensiblement sous l\u2019influence de la cure.Il existe des signes d\u2019activité dans toute l'étendue du poumon gauche.La toux est particulièrement fréquente, les expectorations abondantes et le malade fait fréquemment des poussées fébriles qui durent plusieurs jours.Un pneumo partiel doit être discontinué à cause des signes suspects\u2019 du côté opposé.La phrénicectomie est inefficace.Thoracoplastie en décembre 1932.Après le premier temps on assiste à un réveil des lésions dans les deux poumons.Le malade meurt de phtisie six mois plus tard.Observation XI.L.M.M., 19 ans.Tousse et crache depuis novembre 1930.Entre à l\u2019Hôpital en juin 1931.Le pneumothorax est incomplet ; des adhérences maintiennent largement ouverte une caverne du sommet.L'état général est satisfaisant.Les signes de rétraction sont évidents mais le pounion opposé est plus Gue douteux.Thoracoplastie totale en février et mars 1933.l'affaissement reste incomplet, probablement parce que li section des côtes n\u2019a pas porté assez en arrière.Il y a persistance des signes cavitaires du sommet, le malade tousse encore et ses crachats sont bacillifères.Il quitte l\u2019Hôpital volontairement, en avril 1934, dans un état stationnaire.Revu 1l y a quelques jours, on constate un agrandissement de l\u2019ombre annulaire droite et une extension à gauche.Ie malade maigrit.il perd des forces.En somme, il v a continuation du processus évolutif.En résumé, de ces quatre cas douteux, un s'est amélioré, t in deux ont vu leurs lésions continuer d'évoluer et un dernier i est mort, la maladie ayant poursuivi son cours habituel.Pour terminer l\u2019étude des résultats chez les pulmonaires A non compliqués.voici l\u2019observation d\u2019un mauvais cas.Observation XII.Lauréat M.21 ans.Malade depuis trois ans, 1l entre à l'Hôpital en avril 1929.Il est porteur de grosses lésions RER Fer Tre ii Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 21 cavitaires dans son poumon gauche ; le poumon droit est cliniquement normal.L\u2019état général est médiocre.Le malade tousse beaucoup et ses expectorations sont particulièrement abondantes; il fait de temps en temps de petites hémoptysies.Le pneumo est impossible; la phrénicectomie ne provoque qu\u2019une amélioration passagère.Nous sommes en présence d\u2019une tuberculose en pleine évolution, le malade est en train de glisser.Thoracoplastie en janvier 1932.Après résection postérieure des 4 premières côtes on assiste à une poussée pneumonique dans la base.Le malade semble se rétablir lorsque le /e jour après l\u2019intervention, il fait une infection érésypé- lateuse de sa plaie opératoire, dont il meurt 20 heures plus tard.En somme: un mauvais cas, un mort.Enfin trois thoracoplasties ont été pratiquées dans des cas d'épanchements chroniques à bacilles de Koch, sans infection secondaire.Observation XIII.René D., 28 ans.Tuberculose pulmonaire droite avec lésion cavitaire au sommet.Admis à l'Hôpital, en février 1931, pour pleurésie séro-fibrineuse puis purulente survenue au cours d\u2019un pneumothorax artificiel institué quelques mois plus tôt.En décembre de la même année, après de nombreuses ponctions évacuatrices suivies d\u2019insufflation le liquide a toujours tendance à se reproduire.I.état général est excellent ; le malade ne tousse pas et ne crache pas.Les signes de sclérose rétractile des côtes et de la trachée sont très marqués.Thoracoplastie totale en trois temps.en décembre 1931 et janvier 1932.En passant.laissez-moi vous faire remarquer l'erreur de technique que nous avons commise.En effet.au cours du premier temps postéro-supérieur nous avons fait notre résection beaucoup trop en dehors et, la deuxième côte avant été prise pour la première, cette première côte n'a pas été touchée.Je dois ajouter que nous en étions à notre première thoracoplastie et que cette faute ne s\u2019est plus répétée dans les interventions suivantes. -29 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec Un mois après le troisième temps, nous avons complété le ler temps par la résection des côtes supérieures jusqu\u2019au ras des apophyses transverses.Les suites opératoires furent normales.Six mois plus tard, le malade quitte l\u2019Hôpital \u201cpratiquement guérl\u201d.Observation XIV.A.St-D., 24 ans.Tuberculose pulmonaire droite avec grosse caverne a la partie moyenne dont le début remonte au mois d\u2019avril 1929.À la suite d'un pneumothorax artificiel, puis spontané, survient une pleurésie purulente que des ponctions répétées pendant onze mois n'arrivent pas à tarir.Le malade ne tousse pas, ne crache pas, son état général est excellent.Les signes de rétraction sont très intenses.Thoracoplastie en trois temps en janvier 1932.Les suites opératoires sont normales.Le malade quitte l'Hôpital en novembre 19353, \u201capparemment guéri\u201d.\u2018Observation XV.An.P., 21 ans.Tuberculose pulmonaire droite compliquée d'un hydropneumothorax spontané.Le liquide, séro- fHibrineux au début, devient rapidement purulent.Après de nembreuses ponctions suivies d'insufflations, le malade est envoyé à la chirurgie.Son état général est excellent, il ne tousse pas et ne crache pas.Encore ici, les signes de sclérose rétractile sont très marqués.Thoracoplastie totale en quatre temps en mai et juin 1932.Les suites opératoires sont normales.Cependant l'affaissement de l'hémithorax n'est pas suffisant parce que la résection na pas été faite assez en arrière.De plus.nous avons commis l'erreur de ne pas vider la cavité pleurale et le malade se sentant bien.se crovant guéri, quitte l'Hôpital volontairement quelques mois plus tard.en août 1932.Il reprend graduelle\u2018rent son travail et tout semble aller pour le mieux lorsque, soudainement.en mars dernier, 1 an et demi après son départ.il est pris de frissons, de céphalées me \u2018 i Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec 23 en même temps que la fièvre s'installe, que la toux réapparait et que des douleurs se manifestent au niveau de sa base droite.Il revient à l\u2019Hôpital dans un état de septicémie grave.Le cœur très arythmique et le foie sont refoulés par un énorme épanchement pleural qui commence déjà à fuser sous la peau au niveau des dernières côtes.Les examens de Laboratoire ayant décélé la présence du streptocoque dans le liquide d'épanchement on installe immédiatement un drainage au point déclive.Des ce moment, le malade est hors de danger et son état général redevient très bon.Mais il reste avec une fistule et les parois de sa cavité pleurale étant trop rigides pour s'accoler spontanément notre malade est adressé au Dr Archibald, qui, en quatre temps, lui fait une opération de Schede.La plaie opératoire est en bonne voie de cicatrisation mais il devra s\u2019écouler encore plusieurs mois avant la guéri son complète.De ces trois cas de suppuration pleurale, deux sont pratiquement guéris, alors qu'un troisième après ses quatre temps de thoracoplastie s'est vu dans l'obligation de subir quatre interventions supplémentaires avant de voir son état s'améliorer sensiblement.Au total 15 malades ont été opérés: 7 ont pratiquement guéri, soit: 46.66 2 se sont améliorés: 13.36\u20ac 2 sont dans un état stationnaire : 13.3¢, 3 sont morts des suites opératoires: 20 \u201c 1 est mort.la maladie avant suivi son cours: 6.69 II se dégage de ces observations certains enseignements qu'il convient, crovons-nous.de faire ressortir.Tout d'abord, il est évident que le choix des malades influe considérablement sur les résultats.nous dirons même que c'est là le point capital.L'étude de nos statistiques le montre assez clairement.Ln effet.les sept malades pratiquement Ri: +t \u2018He i HH 24 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Quèbee guéris appartenaient tous au groupe des bons cas, alors qu\u2019aucun de ceux qui avaient été classés discutables ou mauvais n\u2019a atteint un tel degré d'amél'oration.On choisira donc de préférence ceux dont la tuberculose est unilatérale ou tout au moins ne présente aucun signe d\u2019évolution du côté opposé et dont la sclérose rétractile dénote la résistance et la tendance naturelle à la guérison ; ceux dont l\u2019état général est bon, le pouls et la température à peu près normaux; en résumé les bons cas fibreux dont le seul ennui est 'expectoration bacillifere sur laquelle la cure, le pneumothorax et la phrénicectomie n'ont plus aucune action.Mais comme ces opérations n\u2019ont pas uniquement pour but de fournir de belles statistiques on sera souvent appelé à intervenir dans des cas discutables et parfois même dans des mauvais cas.Lorsqu'on a affaire aux malades de ces deux dernières catégories on doit avant tout se demander si l\u2019intervention ne leur sera pas fatale sinon nuisible.Parmi les bons moyens dont on dispose pour établir le degré de résistance de tels sujets, la phrénicectomie tient une des meilleures places.Si, à la suite de cette simple opération, les lésions du poumon supposé sain rentrent en activité, il vaut mieux ne pas aller plus loin; mais si, à l\u2019opposé, elles ne présentent aucun signe d'activité, la thoracoplastie sera vraisemblablement bien tolérée.L'étude de nos observations nous incite à vous commu- niqueï certaines réflexions que nous nous sommes faites au sujet de la technique opératoire.Jorsque la résection des côtes n\u2019a pas porté assez loin en arrière, il arrive souvent que la thoracoplastie est inefficace.Nous en avons la preuve dans les observations 2, 8, 9, 12 et 15, dans lesquelles I'affaissement de l\u2019hémithorax est insuffisant parce que la résection n\u2019est pas para-vertébrale.- res nu ole 3 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec IN Gi Dans le premier cas (observation 2) une opération complémentaire, difficile pour le chirurgien et traumatisante pour le patient a été réalisée fort heureusement pour le plus grand bien de ce dernier.Les cas dont l'histoire est relatée dans les observations 9 et 12 auraient du être complétés par une intervention semblable.La malade qui fait le sujet de l'observation 8, est en train de développer une caverne dans son sommet opposé.Il est possible qu\u2019une intervention complète d'emblée, en faisant disparaitre les principaux foyers de contamination, eût pu prévenir un ensemencement du poumon supposé sain.Enfin, dans le cas d'empyème chronique rapporté dans l\u2019observation XV, nous aurions dû faire une résection maxima à cause de la rigidité des plèvres et parce que le poumon très rétracté n'avait aucunement tendance à revenir combler la cavité.À cette première faute s'est ajoutée celle de ne pas avoir asséché la cavité pleurale.Vous avez appris qu'il en est résulté des accidents très graves qui ont compromis la vie du malade, et qui finalement ont nécessité en plus d\u2019un drainage d'urgence, quatre interventions graves et mutilantes.Et malgré tout, le malade n'est pas encore guéri.Nous avouons nos fautes espérant, comme le dit le proverbe, qu'on nous en pardonnera une moitié! Quant à l'autre moitié nous en porterons volontiers le poids si nous arrivons à démontrer une fois de plus avec Gourdet: \u201cqu\u2019une résection minima mais paravertébrale provoque un affaissement beaucoup plus marqué qu\u2019une résection large mais plus.antérieure\u201d.Quelques mots maintenant au sujet de nos trois morts opératoires.Le premier cas (observation 1) est mort subitement de défaillance cardiaque, douze heures après son troisième temps, alors que rien ne laissait supposer une fin aussi brus- PE fi iM A va in 3 Bi a pe i h in 8; A 26 Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec que.ll s'agissait d'un bon cas, mais ses 52 ans ne lui permettaient probablement pas de supporter un tel traumatisme.Plus intéressants sont les deuxième et troisième kcas (observations 5 et 12) qui furent emportés par une septicémie consécutive à l'infection de leur plaie opératoire.Si on a la curiosité de relever les statistiques publiées un peu partout, on se rend compte que l'infection de la plaie opératoire dans les thoracoplasties est comparativement beaucoup plus fréquente que l'infection des autres plaies chirurgicales courantes.C\u2019est, sans doute, parce qu'elles constituent un excellent milieu de culture que ces plaies s'infectent aussi facilement.En effet, au cours de l\u2019intervention les tissus sont souvent dilacérés et la section transversale des faisceaux musculaires rend très difficile une hémostase parfaite.Or, quoi de plus facile à infecter qu\u2019un hématome ou un bout de muscle.déchiqueté ?Pour parer à cette complication on devra éviter tout traumatisme inutile, faire des sections nettes, pratiquer une hémostase rigoureuse et en terminant reconstituer avec soin les différents plans sectionnés.Ces petits détails, pour insigni- frants qu\u2019ils paraissent, ne devraient pas être mis de côté sous prétexte qu\u2019ils prolongent inutilement l'acte opératoire ; il ne s'agit pas d'établir un record de vitesse mais bien de rendre service aux malades.Malgré quelques déceptions, un fait reste acquis: c'est que la throcoplastie a déjà rendu la santé à des individus qui jusqu'alors semblaient fatalement condamnés à mourir à plus ou moins brève échéance.I;es résultats que nous avons obtenus jusqu'à date.sans être parfaits, sont cependant assez encourageants pour que, en choisissant bien et en préparant soigneusement nos mala- les, en améliorant nos techniques et nos soins post opératoires.nous soyons en droit d'attendre les plus grandes consolations de cette thérapeutique relativement nouvelle.Tul qu fon \u20ac Tu pu aves Bulletin de la Société Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec a -1 Statistiques Globales des Thoracoplasties pratiquées de septembre 1931 a juillet 1933.7 o - a o |S, E] 6.8 \"= su 5 g > |=-3| Morts non 2 s |* ., v S90 I = = |2 %| imputables a 2 S| BE 2 ba = l\u2019opération.E o < og < & 0 = - © Z & un Tuberculose |Bons cas 7 5 - - - 2 .1 phtisie pulmonaire |Cas douteux 4 - 1 2 1 - six mois Lo plus tard.non compliquée|Mauvais cas 1 - - - - 1 T Epanchement uberculose purulent chro- 3 2 1 - - - pulmonaire (rique à baci avec empyème.infection secondaire.TOTAL 15 7 2 2 |1 | 3 11 | oe | Pourcentage 46.67|1\".6, 13.3 6.6 | 20% 6-6 (Travail de UHopital Laval.) ai if Ltd in tittatds ald Qi HRN 98 Bulletin de la Société Médicale des Hôiptaux Universitaires de Québet SEPTICEMIE A STAPHYLOCOQUE par mets J.GUERARD et J.-B.JOBIN J'ai le plaisir de vous présenter l\u2019observation d\u2019un jeune juvéniste de 16 ans, qui est entré dans le service de médecine de l\u2019Hôtel-Dieu, le 12 du mois d\u2019août dernier.Indemne de tout antécédent héréditaire et personnel, il a vu sa santé s\u2019'altérer dès les premiers jours d\u2019août.A ce moment, 1l ressentit une douleur dans la région rénale droite.Cette douleur, qui avait débuté insidieusement, avait augmenté progressivement d\u2019intensité et, au moment de son entrée à l'hôpital, elle était continuelle, violente et par moments, elle subissait une exacerbation considérable avec irradiations dans la fosse iliaque droite.Quelques jours après le début de sa maladie, on prit sa température; il faisait une fièvre à grandes oscillations comme on peut en juger par la courbe thermique que nous avons reconstituée.À ces deux symptômes, douleur et fièvre, il faut en ajouter un troisième, des frisons.En effet, à plusieurs reprises, le malade fit des frissons violents qui accompagnaient une brusque ascension de la température.C\u2019est dans cet état, souffrant, fébrile et très fatigué, qu\u2019il nous est arrivé à l'hôpital, le 12 du mois d'août dernier.A ce moment, l'interrogatoire ne nous apprend rien de nouveau, les autres systèmes nous paraissent indemnes, et en particulier il n\u2019y a aucun signe fonctionnel pouvant nous faire penser à une affection de l\u2019appareil respiratoire.I, examen nous per- À met rapidement de localiser la lésion: en effet, nous décou- E.vrons sous le foie une grosse masse douloureuse qui a nette- i ment un contact lombaire, et la pression à l\u2019angle costo-ver- tébral droit réveille une vive douleur.L'idée d\u2019un abcès HH => = Bulletin de la Société Medicale des Hôiptaux Universitaires de Québec 29 périnéphritique s'impose immédiatement à notre attention et elle est confirmée par un examen hématologique qui nous révèle la présence d\u2019une hyperleucocytose à 18,000 et d\u2019une polynucléose à 80%, et par une radiographie qui permet facilement de voir une grosse opacité dans la région rénale droite.M.le Dr Vézina, consulté, confirme la diagnostic d\u2019abcès périnéphritique et fait immédiatement opérer le malade dans son service.Ie malade est opéré le 16 du mois d\u2019août et l\u2019incision laisse sourdre une grande quantité de pus, dans lequel le laboratoire révèle la présence de staphylocoques et de colibacilles.Le diagnostic d\u2019abcès périnéphritique était donc juste.Jusqu'ici, cette observation ne présente rien d\u2019extraordinaire, mais attendons.Labcès étant ouvert, la fièvre aurait dû disparaître.Il n\u2019en fut rien: la température se maintint élevée et irrégulière.On crut à un drainage insuffisant de l\u2019abcès: il n\u2019en était rien; en effet, une nouvelle radio montra que l\u2019opacité première avait disparu.On pensa alors à une septicémie, mais deux hémocultures furent négatives.En face de l\u2019incertitude du diagnostic, on institua un traitement symptomatique par le charbon animal, la septicémine, etc.qui n\u2019eurent aucune influence sur la courbe thermique.Le trois septembre.alors que le malade avait été opéré le 16 août, l'infirmière du service.signale que le malade a toussé pendant la nuit, et qu\u2019il a émis quelques crachats insignifiants.T'examen des poumons.refait alors, est presque silencieux, mais une radiographie.prise le 4 septembre, nous montre dans la région para-hilaire gauche une belle image d\u2019abcès du poumon avec un tout petit niveau liquide.Le malade repasse alors dans le service de médecine où on institue un traitement par l'alcool intraveineux.I,es jours suivants les signes fonctionnels s'accentuent, le malade tousse et crache.mais il ne fait pas de vomique, et les signes physiques deviennent évidents: les symptomes généraux s'amendent, mais pour reprendre avec plus d'intensité au bout de quelques jours.Une nouvelle radio.prise quatre jours plus tard.c'est-à- dire le dix septembre, nous permet de constater que l'opacité hilaire gauche a fondu en quelque sorte et qu'elle a fait place 30 Bulletin de la Société Médicale des Hôiptaux Universitaires de Québec à une simple image annulaire.Mais par contre le sommet gauche est moins transparent que sur la radiographie précédente, on y voit une très petite opacité en cocarde qui retient notre attention.Le quinze septembre, l\u2019état du malade est mauvais et les symptômes généraux nous inspirent des inquiétudes pour sa vie.Nous décidons alors de lui faire un abcès de fixation, et en même temps nous lui injectons sous la peau du Bacté- Staphy-Phage.Le vingt, une nouvelle radiographie nous montre en même temps un nettoyage de l\u2019image hilaire et une transformation de la petite opacité du sommet en une grosse image hydro- aérique.Dans l\u2019espace de dix jours, notre malade a fabriqué un nouvel abcès dans son poumon gauche et il l\u2019a ouvert insidieusement dans ses bronches.Le vingt et un, l\u2019abcès de fixation est incisé et donne issue à une quantité considérable de pus.A partir de ce moment, c\u2019est la guérison : la température revient rapidement à la normale et s\u2019y maintient, et les symptômes généraux et fonctionnels disparaissent.Actuellement, il est considéré comme guéri (15 octobre).Une dernière radiographie, prise le deux \u2018octobre, montre une disparition étonnante de l'image hydro- aérique du sommet et la persistance seulement d\u2019une mince bande scléreuse, sans image cavitaire, dans la région para-hilaire gauche.En résumé, il s\u2019agit d\u2019un jeune homme de 16 ans qui, dans l\u2019espace de deux mois, a développé et guéri avec une égale rapidité un abcès périnéphritique droit et deux abcès du poumon gauche.La cause de ces abcès nous échappe.Nous avons pressuré le malade de questions pour savoir s\u2019il n\u2019avait pas eu antérieurement un furoncle, un abcès, une amygdalite ou toute autre infection qui aurait pu servir de porte d\u2019entrée au germe qui a causé ces abcès multiples, mais le malade nous affirme qu\u2019il n\u2019a rien eu de tek: Nous sommes donc forcés d\u2019avouer notre ignorance quant à l\u2019origine de cette infection.Le microbe en cause parait bien être le staphylocoque.En effet, il est l\u2019agent le plus habituel des ahcès périnéphri- © I Bulletin de la Société Médicale des Hôiptaux Universitaires de Québec 31 tiques et nous l'avons retrouvé dans le pus de l\u2019abcès périrénal et dans le sang, à l\u2019occasion d'une des hémocultures qui ont été faites.Mais en admettant que le staphylocoque soit l'agent causal de ces différents abcès, il resterait encore à trouver sa porte d'entrée et le mécanisme qui a présidé à ces suppurations multiples.N'a-t-il fait que passer dans le sang pour aller se localiser aux endroits abcédés, comme c\u2019est le cas dans les bacillémies: ou a-t-il réalisé la véritable septicémie à staphylocoques avec sa tendance habituelle aux suppurations multiples, nous ne pouvons le dire, mais nous avons tendance à croire que la dernière hypothèse est la plus vraisemblable.Enfin, nous devons nous demander quel a été le rôle de notre thérapeutique dans l\u2019évolution heureuse de cette maladie.On pourra bien nous accuser d'avoir fait de la poly- pharmacie (Charbon animal, septicémine, staphyphage, vaccin, alcool.abcès de fixation).nous acceptons l'accusation, mais quand la maison brûle ce n\u2019est pas le temps de discuter, il faut agir.C'est ce que nous avons fait et de notre mieux.Nous pouvons dire pour le moins que nous n'avons pas fait tort à notre malade.De plus.nous devons retenir le fait que la maladie a tourné court immédiatement après l\u2019ouverture de l'abcès de fixation.Les partisans de la méthode ont le droit d'enrégistrer ce fait en leur faveur.Enfin on nous permettra de penser que les injections intra-veineuses d'alcool n\u2019ont pas été un facteur négligeable dans la guérison si rapide de ces abcès du poumon.Il nous a été donné de faire de telles injections chez plusieurs malades atteints de suppuration broncho-pulmonaire.et chaque fois nous avons enrégistré un résultat heureux; mais nous devons avouer que celui-ci est le plus démonstratif.(Travail du Service Médical de l\u2019Hôtel-Dieu.) 39 Bulletin de la Société Médicale des Hôiptaux Universitaires de Québec AMYOTROPHIE MYELOPATHIQUE SYPHILITIQUE par G-H.LARUE et G.DESROCHERS Le malade faisant l\u2019objet de cette présentation fut interné à la fin de novembre dernier pour troubles mentaux, dont les premières manifestations remonteraient à deux ans.Dès son arrivée, le diagnostic de P.G.est fait sans difficulté, le malade présentant tout le tableau clinique et séro- logique de cette affection.Si nous avons cru intéressant de vous communiquer son observation, c\u2019est qu\u2019en plus de sa P.G.il présente une forme un peu spéciale d\u2019atrophie musculaire de l\u2019extrémité distale de ses membres supérieurs, amyotrophie à caractère myélo- pathique.Les premiers symptômes de faiblesse musculaire seraient apparus il y a déjà huit ans.Cette localisation spinale de l\u2019infection syphilitique, à caractère méningo-vasculaire la plupart du temps, serait la plus précoce des localisations nerveuses syphilitiques; on a même signalé des cas de myélite dans les premiers mois de la syphilis.Pour Claude cependant, lorsqu\u2019il y a association de phénomènes cérébraux et médullaires, ces derniers apparaitraient en second lieu, ce qui malgré tout ne semble pas être le cas pour notre malade.[ atrophie qu\u2019il présente siège aux deux mains et avant- bras.Elle atteint à peu près tous les muscles de la main, donnant cette attitude spéciale dite de \u2018main de singe\u201d.Seulement il ne présente pas de griffe car à l\u2019avant-bras, ce sont surtout les extenseurs qui sont touchés, contrairement à ce qui se passe d'habitude dans l\u2019Aran-Duchène, alors que Bulletin de la Société Médicale des Hôiptaux Universitaires de Québec 33 les fléchisseurs s\u2019atrophiant les premiers, les extenseurs prennent le dessus, pour donner ce phénomène de griffe.Chez notre malade, l\u2019extension de la main et des doigts est à peu près impossible, tandis que les mouvements de flexion sont conservés, avec une certaine diminution toutefois de la force musculaire.Cette localisation de l'atrophie aux extenseurs est ici à retenir et serait pour certains auteurs, Léri en particulier, symptomatique de la nature spécifique de l\u2019affection.En plus de cette amyotrophie, un fait vient compliquer le diagnostic; c\u2019est une hyperréflectivité tendineuse généralisée, particularité clinique que l\u2019on rencontre dans la maladie de Charcot ou sclérose latérale amyotrophique.Mais notre malade est un P.G.et ce symptôme peut s'expliquer par le seul fait de cette affection.D'ailleurs il ne présente aucun autre signe de la série pyramidale.Pour le moment, nous en faisons donc un syndrome d\u2019Aran-Duchéne, malgré la possibilité de voir apparaître plus tard des signes pyramidaux, qui nous donneraient alors le type de sclérose latérale amyotrophique.C\u2019est d'ailleurs ce qui arrive le plus souvent, car si les lésions syphilitiques méningo-vasculaires se localisent d\u2019abord aux cornes antérieures, à cause de la disposition spéciale des artères, elles finissent toujours par déborder dans les faisceaux.Ce qu\u2019il faut en conclure c\u2019est qu\u2019en présence d\u2019un syndrome d\u2019amyotrophie, il faut toujours rechercher l\u2019étiologie.La syphilis, comme dans notre cas, serait pour ILéri la plus fréquente, et la première à éliminer.Vient ensuite la polyo- myélite antérieure chronique, réveil d\u2019une maladie de Heine- Médin de l\u2019enfance, ou une forme à marche lente d'emblée.l\u2019hématomyélie post-traumatique ou spontanée peut parfois être incriminée.Enfin, mais plus rarement, certains cas semblent pouvoir se rattacher à une maladie de l\u2019enfance, telle que rougeole, scarlatine, variole.On a même signalé l'intoxication saturnine comme pouvant non seulement donner des phénomènes de névrite, mais aussi d'atteinte des cornes antérieures. at A i 4 th Re di Es -pe0e 34 Bulietin de la Société Médicale dés Hoiptaux Universitaires de Québec Dans tous ces cas, nous aurons le plus souvent, comme chez notre malade, le type Aran-Duchène.Pour Rimbaud, Pierre Marie et Léri ce type ne correspond pas à une maladie définie mais plutôt à un syndrome dont il faut toujours rechercher la cause que l\u2019on peut assez facilement mettre en.évidence.I extension du processus étiologique peut se faire, comme nous l\u2019avons dit plus haut, aux faisceaux moteurs, amenant ainsi des signes pyramidaux surajoutés qui donneront au syndrome l'apparence d'une sclérose latérale amyotrophi- que.Je dis l\u2019apparence car la maladie de Charcot, contrairement à l\u2019Aran-Duchêène qui ne serait qu\u2019un syndrome, parait exister à l'état d\u2019entité bien spéciale, ayant un caractère ana- tomo-pathologique et clinique défini, malgré l\u2019étiologie encore inconnue à l\u2019heure actuelle.(Travail de l\u2019Hôpital Saint-Michel Archange.) x \u2014\u2014 = ACC EC CCC CEE Ce _C- ENT SE\u201d 9 LIBRAIRIE MEDIGALE ET SGIENTIFIQUE Grand choix de Livres Francais (Derniéres Editions) Edités par: J.B.BAILLIERE & FILS, G.DOIN & Cie, EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANCAISE, GAUTHIER-VILLARS & Cie, A.LEGRAND, MASSON & Cie, VIGOT Fréres., N.MALOINE.En Vente chez: J EDDE Ltée Edifice New Birks, MONTREAL.PHÉNYLÉTHYLMALONYLURÉE combinée Communication à la Seeiété Médico Psychalogique Paris, Août 1924.\u201c 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