L'union médicale du Canada, 1 mai 1913, Mai

[" fil be ii mire di al qi rit 5 jg Ja ov gp jis Fleet\u201d pe\u201d eff L'UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 18372, PARAISSANT LE PREMIER DE CHAQUE MOIS.PUBLIEE PAR MM.R.BOULET, MM.LL.de L.HAR WOOD, MM.A.Le SAGE, J.E.DUBE.II.HERVIEUX, A.MARIEN.\u2014e 0 sa\u201c Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGE, Rédacteur en chef 46, Avenue Laval, Montréal.Vol.XLII ler MAI 1913 No 5 MEMOIRES LE TRAITEMENT DE LA FIEVRE TYPHOIDE PAR LE PHYLACOGENE OU SERUM-VACCIN DE SCHAFER (1) Par le Dr E.P.BENOIT, Professeur de Clinique Médicale ; Médecin de l\u2019Hôpital Notre-Dame.Historique.\u2014 Les sérums-vaccins de Schafer ou phylacogènes.\u2014 Conditions du traitement; sa technique: 10 l\u2019instrumentation ; 20 l\u2019inoculation ; 30 le dosage; 40 la réaction.\u2014 Observations cliniques (25) et résultats.\u2014 Analyse des résultats; action du sérum sur: lo la température; 20 11 tube digestif; 30 le systéme nerveux ; 4o le rein; 50 la dure de la maladie.Iistorique.\u2014 C\u2019est à Paris, en 1901, que le professeur Chante- messe consacrait la leçon d\u2019ouverture de son cours de pathologie expérimentale et comparée à la sérothérapie de la fièvre typhoïde, et qu\u2019il y faisait connaître les premiers résultats obtenus avec son sérum, résultats qu\u2019il devait confirmer dans une note, publiée dans la \u2018\u201c Presse Médicale \u201d en 1904.Ces résultats ont été très satisfaisants, puisqu\u2019une statistique de 1000 cas a donné 43 décès, soit 4.3 pour 100, alors que la mortalité à la même époque dans les hôpitaux de Paris était de 17 pour 100.Il convient d\u2019ajouter, cepenlant, que les malades de Chantemesse ont été traités non (1) Mémoire lu à la Société Médicale de Montréal, séance du ler avril 1913. 250 BENOIT seulement avec son sérum, mais en même temps avec les bains froids.Chantemesse employait le sérum de chevaux immunisés contre les toxines du bacille d\u2019Eberth.Une injection sous-en- tanée de 10 a 12 ce.c.suffisait ordinairement à faire tomber la fièvre en 7 à 8 jours.Quelquefois, il faHait renouveler l\u2019injection la «leuxième semaine.La «diarrhée cessait habituellement apres quelques jours de traitement; l\u2019amélioration de l\u2019état général était sensible après 24 à 36 heures.Chantemesse pcsait en principe que plus la fièvre tvphoïde était grave, plus la dose de sérum devait être petite.Pourquoi l\u2019emploi du sérum Chantemesse ne s\u2019est pas généralisé en France, c\u2019est ce que nous n\u2019avons pas pu déterminer.En 1909, Enriquez écrivait dans le traité de Médecine (t.T, p.557): \u201c Les statistiques publiées par Chantemesse paraissent très encourageantes ; mais elles ne semblent pas avoir entraîné la conviction du monde médical.\u201d Dernièrement, Chantemesse s\u2019est intéressé davantage à la prophylaxie de la fièvre tvphoïde ; il a créé, de même que Vincent, nn vaccin antitvphique qui a donné parmi lés tronpes francaises au Maroc et les soklats stationnés à Avignon des résultats prophylactiques remarquables (1912).(1) Depuis Chantemesse, plusieurs auteurs ont cherché à combattre la fièvre typhoïde par des méthodes sérothérapiques différentes.Mac-Fadven injecte anx animaux des bacilles détruits par bro- vage ; Besredka inocule des cultures mortes, puis vivantes; Jez immumise des animaux, puis utilise l\u2019extrait filtré de leurs organes hématopoïétiques.Toutes ces méthodes sont encore à essai et n\u2019ont pas fait leur preuve.Tous ces auteurs, à l\u2019instar de Chantemesse, ont recours à des animaux (chevaux, chèvres) pour obtenir lenr sérum antityphiqne, qui est univalent.Wright, de Londres, fut l\u2019un des premiers à utiliser contre les maladies infectienses des substances développées dans les milieux de culture, substances pouvant augmenter la résistance physiolo- (I) Depuis la rédaction de ce mémoire, le professeur Rodet, de Montpellier, a publié dansle Journal Médical Français (février 1913), sur la sérothérapie de la fièvre typhoïde, une note des plus intéressantes.dans laquelle il relate le- résultats obtenus aver le sérum anti typhique qu\u2019il a préparé avec M.Legrifs foul.Le traitement de 170 malades a donné de bons résultats.C\u2019est un sérum obtenu des chevaux après inoculation de toxines d'Eberth.Cependant le professeur Rodet se plaint de la diffienlté d\u2019obtenir, par cette voie, un Sérum toujours identique à lui-même.C\u2019est peut-être là l\u2019explication de l'échec du sérum de C'hantemesse.in LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 251 gique de l\u2019organisme, et auxquelles il a donné le nom d\u2019opsonines.C\u2019est avec cette méthode qu\u2019il obtint un vaccin antityphique qu\u2019on a beaucoup utilisé dans l\u2019armée anglaise avec d\u2019assez bons résultats, et dont on essaie, parait-il, depuis quelque temps, le pouvoir curatif dans la fièvre typhoïde.En Allemagne, Leishman, Pfeif- fer et Kolle ont établi la vaccination antityphique en suivant les principes de Wright.Tous ces procédés de sérothérapie et de vaccination antityphi- ques n\u2019ont jamais visé que le bacille d\u2019Eberth seul et ses toxines.Or, depuis quelque temps, on se demande si, dans l'infection éberthienne, les bacilles paratyphoïdes et le coli-bacille ne jouent pas un rôle actif, et si la fièvre typhoïde, de même que la diphtérie on la tuberculose, ne revêt pas une gravité spéciale du fait des associations microbiennes.Car alors, pour combattre efficacement la fièvre tvphoïde dans toutes ses formes cliniques, il faut un sérum polyvalent.En France, MM.Lumière et Chevrotier sont en train d\u2019étudier cette question.Ils ont immunisé des ânes avec des cultures provenant de 17 souches différentes de bacilles d\u2019Eberth, de paratyphiques et de coli, et ont utilisé le sérum polyvalent obtenu pour mettre les cobayes à l\u2019abri des effets nocifs des toxines de ces mêmes microbes réunis.Ils ont communiqué ces premières recherches à l\u2019Académie des Sciences de Paris par lentremise du docteur Roux, et sont actuellement à étudier les applications prophylactiques et thérapeutiques de leur méthode, qu\u2019ils se proposent d\u2019appliquer non seulement au traitement de la fièvre typhoïde, mais aussi aux diverses affections microbiennes.C\u2019est exactement cette voie qu\u2019a suivie en Amérique le docteur Schafer,un élève dn professeur Wright, pour obtenir ses sérums- vaccins, qu\u2019on expérimente actuellement dans les centres médicaux du Canada et des Etats-Unis sous le nom de phylacogènes, et dont J'ai pu observer les effets, cet automne, dans le traitement de la fièvre typhoïde.(Vest le résultat de cette expérience que je désire vous communiquer, après vous avoir d\u2019abord exposé, en quelques mots, la méthode bactériothérapique de Schafer.Les sérums-vaccins de Schafer ou phylacogènes., ~ .! .D\u2019après Schafer, toutes les maladies infectieuses sont des infections mixtes.I\u2019organisme humain est habité constemment 252 BENOIT par des microbes variés, véritables parasites, lesquels demeurent inoffensifs tant que la vitalité conserve son taux normal, ou que les tissus n\u2019offrent pas une solution de continuité.Lorsque la vitalité est diminuée par un microbe spécifique virulent, le bacille d\u2019Eberth, par exemple, ou le pneumocoque, ou le bacille de Koch, la maladie qui en résulte (fièvre typhoïde, pneumonie, tuberculose) dérive ses symptômes non seulement de l\u2019action du microbe spécifique causal, mais encore de l\u2019entrée en scène des microbes parasites secondaires, lesquels viennent intensifier ou compliquer la maladie primitive.Ponr combattre efficacement une infection, il faut done annuler non seulement l\u2019action du microbe spécifique, cause de la maïadie, mais aussi celle des microbes secondaires activés.En un mot, pour traiter avec succès une infection quelconque, il fant un sérum polyvalent.Le même principe s'applique aux infections traumatiques ou chirurgicales.C\u2019est en s'appuyant sur cette théorie que Schafer a préparé son sérum mixte, lequel sert de base à sa thérapeutique.Dans ce sérum mixte entre le produit des cultures d\u2019un grand nombre de microbes : les diverses variétés de staphylocoques et de streptocoques, le bacille pyocyanique, le coli-bacille, le pneunocoque, ete.Les cultures sont faites fréquemment, proviennent de sources variées, contiennent les toxines de plusieurs variétés d\u2019un même microbe, cultivé à différents âges.Toutes ces cultures, débarrassées par filtrage des microbes eux-mêmes, et stérilisées pour détruire les toxines, sont mélangées en proportions à peu près égales.Elles constituent, en solution aqueuse, légèrement phé- nolée, un sérum-vaccin polyvalent dont les propriétés euratives, dit Schafer, \u201c originent de substances organiques nées dans le milieu de culture.\u201d C\u2019est en mêlant ce sérum-vacein mixte, qu\u2019on peut employer seul contre les infections purulentes et les septicémies, avec le produit des cultures de streptocoques, de pneumocoques, de gonocoques, de bacilles d\u2019Eberth, de bacilles de Koch, que Schafer a obtenu des sérums pour combattre l\u2019érysipèle, le rhumatisme, la pneumonie, la gonorrhée, la fièvre typhoïde, la tuberculose.Ces divers sérums possèdent contre les infections une action thérapeutique d\u2019autant plus complète et plus sûre, d\u2019après Schafer, qu\u2019ils sont polyvalents, annulant les effets nocifs non seulement des microbes spécifiques déterminants, mais aussi des microbes LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 253 associés.On suppose que cette action immunisante s\u2019établit par la production, dans le sang des maladès inoculés, d'une substance antitoxique analogue à la phylaxine trouvée par Hankin dans le sang des animaux immunisés, d\u2019où le nom de phylacogènes donnés aux sérums-vaccins de Schafer par la maison Parke-Davis, qui en a acquis le droit de propriété et de fabrication.On a employé jusqu\u2019à présent les phylacogènes de Schafer surtout dans le traitement des infections mixtes, d\u2019ordre médical ou chirurgical, les complications de la blennorrhagie (rhumatisme ou annexite), l\u2019érysipèle, le rhumatisme articulaire aigu ou chronique, la pneumonie, la tuberculose.Un bon nombre d\u2019observations de malades ont été publiées durant l\u2019année 1912 dans le \u201c New York Medical Journal\u201d par Brennerman, Holli- day, Alexander, Swinburne, ete.Schafer lui-même, dans une communication a la \u201c Therapeutic Gazette\u201d, en avril 1911, cite des cas de pneumonie, de rhumatisme, d\u2019infection blennorrha- gique, de tuberculose qu\u2019il a guéris ou améliorés avec ses sérums polyvalents.Il mentionne également 150 cas de fièvre typhoïde traités par lui, mais dont il ne rapporte que quatre observations.Ces quatre observations sont remarquables.Aussi ai-je été heureux que la maison Parke Davis, qui expérimente actuellement le phylacogène tvphoïde à son laboratoire de biologie de Détroit, ait bien voulu en mettre à ma disposition une quantité suffisante pour traiter les malades pauvres du service médical de l\u2019hôpital Notre-Dame.Quels que soient les motifs qui ont poussé le docteur Schafer à céder la propriété de ses sérums, je ne puis que féliciter la maison de produits pharmaceutiques qui met ainsi, avec générosité, la profession médicale à même d\u2019expérimenter un produit nouveau, d\u2019une importance réelle.Car si le phyla- cogène tvphoïde est bon, si les sérums-vacceins de Schafer sont efficaces, nous aurons entre les mains une arme sûre pour combattre les maladies infectieuses.La sérothérapie de 25 cas de fièvre typhoïde m\u2019a permis d\u2019apprécier, dans une certaine mesure, il va sans dire, la nouvelle méthode de Schafer.Je vous ferai part dans un instant de cette appréciation personnelle.Je tiens d\u2019abord à vous décrire les conditions dans lesquelles j'ai poursuivi cette étude.è 254 - BENOIT Conditions du traitement; sa lechnique.Pour donner à l\u2019épreuve de la méthode sa pleine valeur, j\u2019ai traité indistinetement tous les cas de fièvre typhoïde qu\u2019on m\u2019a apportés, et je les ai traités avec le sérum seul, sans bains froids, sans glace, sans médicaments, à moins d\u2019indication spéciale, telle qu\u2019une hémorrhagie, par exemple.D\u2019autre part, je n\u2019ai pris pour la conservation du sérum aucune précantion, laissant les ampoules dans leur boîte, à la température de la salle, et les employant au fur et à mesure des besoins du service.Je pratiquais les piqures à la fin de chaque visite quotidienne.Dans l\u2019intervalle, les malades étaient soumis à la diète lactée absolue et recevaient les soins de propreté ordinaires.Et c\u2019est tout.\u2014 Une épreuve instituée dans ces conditions permet, je crois, d\u2019apprécier d\u2019une façon absolue la valeur réelle d\u2019une médication et ses résultats pratiques, pourvu que d\u2019autre part, la technique employée ne soit pas fautive.; La technique suivie à Notre-Dame a couvert les quatre points suivants: 1° l\u2019instrumentation; 2° l\u2019inoculation; 3° le dosage; 4° la réaction.1° L\u2019instrumentation.La meilleure seringue à mon avis est celle d\u2019Erlich-Hata, qui porte dans le commerce le nom de seringue Record.Elle offre trois grands avantages ; elle est bien en main et solide, absolument étanche, exactement dosée.Le dosage exact de cette seringue m\u2019a fait constater, par exemple, que les ampoules de Parke Davis ne contiennent pas toujours le nombre de centimètres cubes marqués, mais souvent jusqu\u2019à 1 cc.en plus.Il est vrai que les ampoules qu\u2019on m\u2019a envoyées n\u2019étaient pas destinées au commerce.Pour mesurer une fraction de c.e., 1/8 par exemple, qui équivant à 2 gouttes, une grande précision est nécessaire, qu\u2019on n\u2019obtient pas avec une seringue inexacte ; enfin, les injections intra-veinenses exigent un bon instrument.Si la seringue est parfaitement étanche et solide, que le sérum ne soit pas trop dilué, on exempte le reflux du sang dans la seringue, et l\u2019on se rend compte facilement si l\u2019on a bien pénétré dans la veine.L\u2019aiguille de la seringue Record est d\u2019un calibre trop fort, son i, NO je ple RA LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 255 biseau est trop long pour les injections intra-veineuses.Je préfère de beaucoup l\u2019aiguille en platine de Collin pour les injections de salvarsan ; son biseau est très court ; elle charge bien; son petit calibre s\u2019adapte bien aux veines superficielles de la saignéé du bras et laisse une minime cicatrice, ce qui est important; enfin, avec cette aiguille, l\u2019injection est plus lente, ce qui est également désirable.| 9° L\u2019incculation.Cette opération nécessite une aseptie parfaite, surtout pour les injections intraveineuses.Dans le service, on immerge la seringue et l\u2019aiguille sur un lit de ouate dans un flocon large contenant du chloroforme.Au moment de s\u2019en servir, on les retire avec une pince à pansement.La peau du malade est stérilisée à Féther.On ouvre les ampoules de sérum avec précaution, on puise le liquide en ayant soin de ne pas toucher aux parois externes, et si l\u2019ampoule n\u2019est pas vidée, on pratique une occlusion du col avec du coton absorbant et du collodion.La petite plaie, après la piqûre, est pansée au collodion.Il est de la plus grande importance que la seringue chargée ne renferme aucune bulle d\u2019air.| Pour savoir si l\u2019aiguille est en place, avec la seringue Record de 5 c.e, il suffit de pousser légèrement le piston: on n\u2019éprouve aucune résistance.On peut aussi percer la veine avec l\u2019aiguille seule ; mais le sang qui s\u2019écoule est une cause de contagion que, pour ma part, je préfère éviter.Si l\u2019aiguille a percé la paroi opposée «e la veine, on est à côté, l\u2019injection exige une pression forte, l\u2019inflltration du tissu conjonctif soulève la peau et forme une boule.Il n\u2019°v a aucun inconvénient à injecter le sérum de Schafer (phylacogène) pur.Lorsque les doses sont petites, on trouve plus commode d\u2019ajonter du sérum artificiel stérilisé, ce qui donne à l'injection un volume plus maniable.Lorsqu'on pratique une injection sous-cutanée, on évite l\u2019érvthème conséeutif en diluant ainsi le sérum-vacein, mais la douleur post -opératoire est la même.Nous avons fait les injections intra-veineuses au pli du coude, le bras étant comprimé par une bande d\u2019 \u2018Esmarch, et les injections sous-cutandes an bras ou au flanc.: 256 : BÉNOIT 3° Le dosage.La dose du sérum-vacein de Schafer (phylacogène typhoïde) est de 5 c.e.à 10 \u20ac.e.pour les injections sous-cutanées, et de 1/8 c.c.à 3 \u20ac.c.pour les injections intraveineuses.On doit ne donner qu\u2019une dose par Jour, sauf (dans les cas très sévères, où la première dose seulement peut être répétée après 12 heures.On injecte une dose tous les jours jusqu\u2019à la guérison.La moyenne des injections, dans les cas ordinaires, est de six à huit.Lorsqu\u2019un typhique fait de l\u2019hypothermie, je crois préférable de laisser remonter la température à la normale avant de renouveler la dose.Dans les injections intra-veineuses, les doses seront croissantes ou simplement répétées suivant l\u2019état du malade.On donne 44, 44, puis 15 e.c.Souvent, il suffit de répéter cette dernière dose.D\u2019autres fois, il faut augmenter à 1 on 2 c.c, rarement à 3 e.c.Par la voie sous-eutanée on répète les doses de 5 c.ce.ou 10 c.c.Le sérum de Schafer, aux doses mentionnées plus haut, et malgré les vives réactions qu\u2019il détermine, n\u2019est pas toxique.Au laboratoire de biologie de Parke-Davis, on a constaté que la dose mortelle, par voie intra-veineuse, est de 11.90 c.c., par poids-kilo.Dans ces conditions, la dose mortelle pour un homme de 150 \u2018livres serait de 809.2 c.c.On n\u2019a jamais constaté avec ce sérum de phénomènes d\u2019anaphylaxie.4° La réaction.Inoculation du sérnm-vacein de Schafer, dans la fièvre typhoïde, détermine une réaction souvent très vive, surtout après les premières doses ; elle se traduit par des phénomènes critiques marqués ; on doit done l\u2019inscrire sur des feuilles spéciales, si l\u2019on veut posséder un dossier complet.Dans mon service, j'ai fait inscrire la température, le pouls et la respiration des malades immédiatement avant chaque injection.Immédiatement après, puis trois heures après, le pouls est compté.Lorsque le grand frisson est terminé, la garde-malade inscrit de nouveau la température et la respiration et elle répète l\u2019inscription trois \u201chénres.-plus-tard.En outre, j'ai fait noter la durée du frisson, les phénomènes qui l\u2019accompagnent, LÉ TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 287 et la durée et l\u2019intensité de la transpiration qui lui succède.Je reviendrai tout à l'heure sur ces différents points.Il est un fait sur lequel il est bon d\u2019attirer l\u2019attention ; c\u2019est que injection du sérum-vaccin de Schafer détermine une réaction très forte, et même dans quelques cas violente, chez presque tous les malades.Dans notre série, nous n\u2019avons constaté qu\u2019une exception: un garçonnet de neuf ans, le sujet de l\u2019observation XITI, qui reçut quatre injections de sérum sans donner la moindre réaction générale.Tous les autres malades réagirent plus ou moins fréquemment et d\u2019une façon plus ou moins intense, car la réaction n\u2019a pas lieu après chaque injection.Les malades, à ce propos, n\u2019offrent aucune régularité.Le plus grand nombre réagissent aux premières injections, puis cessent aux suivantes.Quelques-uns sont indifférents aux premières injections et réagissent ensuite.D\u2019autres réagissent d\u2019une façon intermittente.Enfin, exceptionnellement, on rencontre des malades, doués d\u2019une sensibilité particulière, qui fournissent pendant tout Je traitement des réactions accentuées.La réaction est locale ou générale.Locale, elle ne survient qu\u2019à la suite des injections sous-cutanées.On voit apparaître au point d\u2019injection un érythème considérable, accompagné d\u2019une douleur assez vive.Ces deux phénomènes se montrent après quelques heures et persistent pendant un jour ou deux.Ils causent au malade un certain malaise et l\u2019empêchent de s\u2019appuyer sur le point lésé, car toute pression augmente la douleur.Si, voulant pratiquer une injection intra-veineuse, on injecte du liquide à côté de la veine, la douleur apparaît également, accompagnée d\u2019un peu de rougeur à la pean, et peut gêner les mouvements du bras.Lorsqu\u2019on dilue le sérum-vaccin dans du sérum artificiel avant de l\u2019injecter, on évite l\u2019érythème, mais la douleur apparaît tout de même.Commune, dans la fièvre typhoïde, on doit pratiquer une injection tous les jours, pendant plusieurs jours, le malade voit les points douloureux se succéder les uns aux autres et en épronve beaucoup d\u2019ennui.Schafer, dans son article de la \u201c Therapeutic Gazette\u201d, dit qi\u2019en pratiquant les injections dans la méme région, et en faisant pénétrer l\u2019aiguille à la marge de l\u2019érythème précédent, ou obtient\u201d rapidement -des injections indolores.Nous \u201cpréférons.pour notre part, les injections intra-veineuses ; elles ne donnent aucune réaction locale, et paraissent plus actives.1 258 BENOIT La réaction générale commence deux Heures et demie à trois heures après l\u2019injection hypodermique et vingt à trente minutes après l\u2019injection intra-veineuse.Elle peut être aussi forte dans l\u2019un ou l\u2019autre cas.Elle se traduit par les phénomènes suivants : frisson, élévation de température, transpiration abondante, congestion de la figure.Le frisson est solennel.Le malade, envahi par une sensation de froid intense, se tasse sous les couvertures; il est pris d\u2019un tremblement qui bientôt secoue sans\u2019 relâche toutes ses masses musculaires; les dents lui claquent dans la bouche.La figure est rouge, quelquefois cvanosée ; parfois aussi une épistaxis survient.Ce frisson dure de 20 à 40 minntes en moyenne; il peut se prolonger pendant une heure ou deux.TI est plus marqué, plus massif que le frisson qui fait suite au bain froid.TI laisse une sensation de courbature trés courte chez les jeunes gens, plus prolongée chez les adultes, pénible chez les alcooliques et les malades un peu âgés.Ces derniers se plaignent souvent, pendant le frisson, d\u2019une douleur à la tête ou dans les lombes, d\u2019une sensation d\u2019étouffement ; on peut noter chez eux du vomissement, ce qui est rare, ou des selles involontaires, ce qui est plus fréquent.La température, prise immédiatement après le frisson, accuse toujours une accentuation de la fièvre, qui s\u2019élève de plusieurs degrés.Cette élévation est indépendante de la durée du frisson.Elle est également passagère.Trois heures après la fin du fris- sun, On trouve habituellement la température plus basse qu'elle n\u2019était avant l\u2019injection et cet abaissement continue pendant les douze heures qui suivent.Tl pent même persister pendant 24 ou 48 heures.Ce qui est remarquable, c\u2019est\u2019 que ces élévations réactionnelles de température, si élevées soient-elles, n\u2019inflnencent que très pen le pouls et la respiration, dont l\u2019accdélération est peu marquée.De même, la congestion ou la cyanose de la figure disparaissent sans laisser de trace.: Au frisson succède une transpiration abondante qui dure rare- nent moins de six heures, et souvent douze à dix-huit heures.Cette transpiration peut être continue.D\u2019autres fois, elle cèsse vers le soir et reprend dans la nuit.- Elle ne fatigue pas les malades et-leur donne au contraire une sensation de détente et de bien-être.La chute de -la température est en relation directe avec l\u2019intensité de la transpiration.En somme, cette réaction générale, bien- qu'accentnée, a tous LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 259 les caractères d\u2019une réaction critique favorable à l\u2019évolution de la maladie.Elle peut effrayer le malade lorsqu\u2019il n\u2019est pas prévenu, ou son entourage, mais elle ne met pas la vie en danger, si l\u2019on procède avec méthode.Le pouls reste bon; il n\u2019y a pas de lipothymie ni de syncope.L\u2019état général s'améliore à la suite de l\u2019administration du sérum, et, nous le verrons, l\u2019action sur l\u2019évolution de la fièvre, sur les symptômes intestinaux ou nerveux, sur l\u2019élimination: urinaire, sur la durée de la maladie, est nettement curative.Observations cliniques et résultats.Le résultat global peut se résumer de la façon suivante: 25 cas traités, 22 guérisons, 3 morts.Cela donne une mortalité de 12 p- \u20ac, ce qui n\u2019a rien d\u2019exagéré.dans un service d'hôpital.Mais cette statistique est encore meilleure qu\u2019elle n\u2019en a Fair.En \u2018effet, des trois typhiques décédés, deux furent apportés mourants à l\u2019hôpital : l\u2019in mourut le 3e jour, l\u2019autre, le 5e jour après leur entrée, ayant reçu, le premier, trois injections, le second, deux injections de sérum.Evidemment, la médication ne pouvait avoir aucue action sur ces deux mourants.On peut donc les éliminer.On reste alors avec un cas, un alloolique, entré dans le service au Se jour d\u2019une fièvre typhoïde grave, chez qui le sérum abaissa la température, mais qui mourut d\u2019asthénie cardiaque le 13e jour après son entrée, malgré la potion de Todd, la digitale et la strychnine ajoutées au traitement.La mortalité exacte est donc plutôt d\u2019un cas sur vingt-trois, soir 4, 3 pour cent.Vous-n\u2019exigerez pas de moi, je pense bien, que je vous communique le dossier complet de tous ces malades: la lecture en serait longue et fastidieuse.L\u2019un des dévonés internes du service, le docteur Roch Archambault, a préparé un résumé suffisamment complet de ces dossiers, que je vous présente réuni en un cahier d\u2019observations, plus commode à consulter.Néanmoins, les dosiers complets du service sont à la disposition des médecins qui voudraient en prendre connaissance.Dans cette communication, je me contenterai de grouper les fiches médicales que j\u2019ai l\u2019habitude' de dresser pour les besoins de ma statistique personnelle.Ces fiches constituent un résumé essentiel de chaque dossier; elles ont été rédigées surtout au point de vue des effets thérapeutiques sur la fièvre, l\u2019état général, le tube digestif, la 4 260 TT BENOIT durée du traitement ; la quantité totale de sérum injecté est également mentionnée.Voici les observations suivant l\u2019ordre de sortie des malades.Le début de la maladie est déterminé d\u2019après le Jour où les sujets ont cessé tout travail et ont pris le lit.Par symptômes habituels de la fièvre typhoïde, j'entends la température élevée, le pouls lent et dicrote, la langue rouge et chargée, Ao Rs 23) 24 2612 391370; 5 jé stint] / 12 1314 1516171819 |/01 72] 13) 74 /614/71/8 Fg | ~ ~ ~ | \u2014 Mi Fig.1 \u2014J.T., 27 ans (Obs.1): traité au début de sa fièvre typhoïde par | Tiga des injections intra-veineuses ; arrêt immédiat de l\u2019évolution ; selles moulées of fo Jn le 5e jour; langue propre le 7e jour; convalescence commencée le 10e jour.te I la diarrhée infecte en purée de pois, la douleur dans la fosse l Big iliaque droite, les taches lenticulaires, la rate et le foie gros, Th l\u2019adynamie nerveuse et la stupeur.Le diagnostic a été dans Lm chaque cas contrôlé an laboratoire par le médecin bactériologiste, \u201cin M.Derome.des, te Observation I.\u2014 J.F., 27 ans, entré an 5e jour avec les symp- | ng ely A * ~ .» .,.' i tômes habituels de la fièvre typhoïde.Séro-diagnostic positif.hy LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 261 À reçu 5 c.c.de sérum répartis en six injections intra-veineuses.Amélioration générale dès le 4e jour.La température, de 104° F.le 2e jour, tombe à la normale le 3e, remonte à 100 le 4e, est 2 |.24 26/2271 24129{ 301 344 4 / 4213 J 6 £ ANIA Y A ~ ~~ Fig.II.\u2014 A.V., 22 ans (Obs.111) : cas traité tardivement ; langue propre le 9e jour ; selles moulées le 10e jour ; convalescence commencée le 12e jour.normale le 5e, remonte à 102 le Ge, puis reste à 99 les Te, 8e et 9e jours.Les selles sont normales le 5e jour, la langue est nettoyée le Te jour, la convalescence est commencée le 10e jour.Le traitement a duré 9 jours.| Obs.1I.\u2014 F.L.alcoolique, 29 ans, entré au 8e jour avec les symptômes habitwels d\u2019une fièvre typhoïde grave, accompagnée de délire.Etat général mauvais.Diazœ&réaction positive; sérodiagnostic positif.A recu 2934 c.c.de sérum, dont 20 c.c.en injections hypodermiques et 934 c.c.en injections intra-veineuses.Nombre total d\u2019injections, 9.La température, de 100%° F.a LIU QUE LE VU OU ue TIVE TIT 508 $ PITTI LETTRE 4] 3 ?ATTIT 2° 262 Lee , BENOIT l\u2019entrée, se tient à 99 les.trois premiers jours, s\u2019élève à 103 le 4e, tombe à 100 le 5e jour; à la normale le 6e jour, puis remonte les.jours suivants.La langue demeure chargée, la diarrhée persiste, l\u2019état général s'aggrave.Le cœur fait défaut et s'accélère.On prescrit la potion de Todd, la strychnine et la teinture de digitale.Le malade succombe treize jours après son entrée.Obs.III.\u2014 A.V., 22 ans, entré au 12e jour avec les symp- tomes habituels de la fièvre typhoïde; offre en plus du délire.Diazo-réaction positive.Séro-diagnostic positif.A reçu 15 e.c.de sérum en 6 injections dont 2 sous-cutanées et 4 intra-veineuses.Etat général amélioré le Ge jour.La température, de 104°, tombe à la normale le 4e jour; le 6e jour, elle remonte à 1023/5 pour redescendre à la normale le 10e jour et y rester.La langue est nettoyée le 9e jour.De ce moment, commence la convalescence, interrompue du 15e au 19e jour par un abcès de la marge de l\u2019anus qui donne un peu de fièvre et exige une incision suivie de pansements.Le traitement de la fièvre typhoïde a duré nenf jours.Obs.IV.\u2014 J.M, 19 ans, entré le 15e jour avec les symptômes habituels.Séro-diagnostic positif.A recu 91% cc.de sérum en cinq injections intra-veineuses.Etat général amélioré le 7e jour.La température, de 103 4/5, tombe à la normale le 5e jour, remonte à 102 pour descendre encore à la normale le 9e, se maintient à 99 le 10e jour, puis donne une nouvelle poussée à 102 qui persiste jusqu\u2019au 15e jour; elle retombe alors en trois jours à la normale pour y demeurer.Dès le 8e jour du traitement, les selles sont solides et la langue est en partie nettoyée.La convalescence est commencée le 15e jour.Le traitement sérothérapique a duré 8 jours.Obs.V.\u2014 O.M., 19 ans, entré le Te jour avec les symptômes habituels.Diazo-réaction et séro-diagnostic positifs.A reçu 24 c.c.de sérum en 7 injections dont 2 sous-cutanées et 5 intraveineuses.Etat général amélioré le 8e jour.La température de 105°, descend a 102 le 4e jour, et le lendemain à la normale.Elle remonte légèrement à 100 et 100 275 les Ge et Te jours, puis ofl po LE TRAITEMENT DE LA FIEVRE TYPHOIDE 263 Lu redevient normale le 8e jour.Ce jour-là, la langue commence à se nettoyer et le malade devient constipé.Mais en même temps la température remonte, des douleurs apparaissent au scrotum et dans le bas ventre ; l\u2019on découvre qu\u2019une fistule ancienne au scrotum s\u2019est réouverte.L\u2019examen chirurgical de ce malade, pratiqué 271 28|27| 20127} / I|# 15 |6.L 7 742 43 FT vol 77 V7 73 744 151 76 Fig.IIL\u2014W B., 43 ans (Obs.vir): alcoolique soigné tardivement ; amélioration assez lente de la température; selles moulées le 4e jour; convalescence commencée le 15e jour.quelques jours plus tard, révéle une tuberculose du testicule, de la prostrate et de la vessie.Mais le malade guérit parfaitement de sa fièvre typhoïde après 10 jours de traitement.\u2014Obs.VI.\u2014 J.B., 20 ans, entré le 12e jour avee les symptômes habituels.Séro-diagnostic positif.A reeu 424 ec.c.de sérum en 10 injections, dont 6 sous-entanées et 4 intra-veineuses.C\u2019est le premier malade traité dans le service par la nouvelle 204 BENOIT méthode.L\u2019état général est très amélioré Je 9e jour.Après les quatre injections sous-cutanées, la température, de 104 2/5, tombe à 101 lb Ge jour, puis à la normale le 7e.Le malade reste même en hypothermie du 7e au 18e jour.La langue est nettoyée le 9e jour, les selles deviennent solides le 10e jour.On augmente peu à peu la diète.Le 18e jour, à la suite d\u2019un repas plus copieux qu\u2019à l\u2019ordinaire, le malade fait une rechute violente.En trois jours, la température atteint 105 1/5.Les selles redeviennent liquides et fétides, mais sont moins pâles que la première fois.On reprend l\u2019administration du sérum par la voie intraveineuse.La température descend rapidement ; le 24e jour, elle est normale; les antres symptômes disparaissent.Mais le malade, très affaibli, a une convalescence longue.Il a en en tout treize jours de fièvre.Obs.VIT.\u2014 W.B., 43 ans, alcoolique, entré an 15e jour avec les symptômes habituels, accompagnés d\u2019une très grande dépression nerveuse.Séro-diagnostie positif.A reçu 6 cc en huit injections intra-veineuses.Etat général amélioré dès le 3e jour.La température, de 104°, descend à la normale le 3e jour, remonte à 100.pnis à 102 le 4e jour, et redescend rapidement à 100 et à 99.Elle est normale le matin à partir du Se jour, mais persistg nn peu le soir jusqu\u2019à la 1Te journée.Les selles durcissent dès le 3e jour, la langue devient humide et se nettoie rapidement, l\u2019état général est excellent à partir du 10e jour.La convalescence est tout à fait conimencée le 15e jour.Obs.VIIT.\u2014 A.B., 15 ans, entré le 5e jour avec les symptômes habituels.Diazo-réaction et séro-diagnostie positifs.A requ 634 c.c.de sérum répartis en 9 injections intra-veineuses.Etat général amélioré le 3e jour.La température, de 104 4/5, descend le 3e jour à 99 4/5 pour remonter le 8e jour à 104 475 de nouveau, et redescendre progressivement à 100 le 12e jour, et enfin tomber ad la normale le 17e jour.Les selles prennent de la consistance dès les premiers jours, mais ne sont tout à fait solides que le 13e jour.TI état de la langue n\u2019a pas été noté.Le traitement a duré 12 jours.Convalescence rapide.Obs.1X.\u2014 A.L., 38 ans, alcoolique, entre le 4e jour avec des LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 265 symptômes très prononcés.Diazo-réaction et séro-diagnostic positifs.À reçu 1134 c.c.de sérum en\u2019 10 injections intra-vei- neuses.L\u2019amélioration de l\u2019état général, chez ce malade, fut très lente (13 jours).La température, après avoir monté les premiers jours à 104 et 105°, tombe à la normale le matin, les Te, Se et 10e jours, puis s\u2019élève progressivement le soir à 100, 102, 103 du 10e au 21e jour, ne donnant le matin que de légères rémissions.A partir du 21e jour, elle baisse rapidement, et devient normale le 27e jour.On note des selles solides depuis le Se jour, mais l\u2019état général est très déprimé et oblige à ajouter au traitement la potion de Todd.Une congestion pullmonaire nous donne des inquiétudes et coïncide avec da montée de la température.Tout s\u2019améliore le 22e jour.Le traitement sérothé- rapique a duré 12 jours.Obs.X.\u2014 C.V., 19 ans, entré le 15e jour avec les symptômes d\u2019une fièvre tvphoïde peu grave.Séro-diagnostic positif.À reçu 1% c.c.de sérum en 6 injections intra-veineuses.Malade peu déprimé ; état général bon avant le début du traitement.La température, de 102°.tombe à la normale le 3e jour, oscille entre 99 et 101 du 4e an Te joùr.A partir de ce moment, normale le matin, elle s\u2019élève légèrement le soir.La langue est nettoyée et les selles sont solides dès la fin de la première semaine.La convalescence commence le 11e jour.Le traitement a duré une semaine.Obs.XT.\u2014 \u20ac.D., 21 ans.Il s\u2019agit d\u2019un italien, apporté dans un état très précaire, présentant tous les symptômes d\u2019une fièvre typhoïde grave, à forme ataxo-adynamique, avec délire continuel, agitation, insomnie.Séro-diagmostie positif.Le patient reçoit trois injections intra-veineuses de sérum, des injections de strychnine, du trional.et la potion de Todd.La température s\u2019abaisse de 104 à 101.Mais l\u2019état général n\u2019est nullement amélioré, le pouls s\u2019accélère et s\u2019affaihlit, le malade meurt le 5e jour.Obs.XTI.\u2014 R.G., 27 ans, entré le 11e jour d\u2019une fièvre typhoïde très grave.Séro-diagnostie positif.Cas analogue au pré- cédent.Traité par des injections stimulantes et la potion de Todd.Recoit deux injections intra-veineuses de sérum.Meurt le 3e jour.Obs.XIII.\u2014 J.E.M.9 ans, entré le 8e jour avec les symptômes habitnels de la fièvre typhoïde.Diazo-réaction et séro- 266 ; BENOIT 5 diagnostic positifs.A recu 4% c.c.de sérum en 4 injections sous-eutanées.Etat général amélioré le Ge jour.La température, de 104°, s\u2019abaisse progressivement tous les jours et atteint la normale le 9e jour.Le malade est constipé à partir du 6e Jour.L\u2019alimentation est reprise le 12e jour.Convalescence très rapide.5176 E1/77 \\ZOy2/ (22 R26/ à verdant], 21314 1516 4 OV 44/3 Fig.IV.\u2014A.L., 23 ans (Obs.x1V) : traité un peu tardivement: amélioration rapide; selles moulées le 5e jour ; convalescence commencée le 15e jour.Obs XIV.\u2014 À.L., 23 ans, entré le 8e jour avec les symptômes habituels de la fièvre typhoïde.La diazo-réaction est positive, mais le séro-diagnostic, fait à deux reprises, est demeuré négatif.Etat général amélioré le Se jour.A recu 21% c.c.de æ .\u201d 90 sérum, en 6 injections intra-veineuses.La température, de 103°, tombe a la normale le 5e jour; du 5e aun 12e jour, elle monte le soir & 100 ou 100 2/5.A partir du 13e jour, elle demeure nor- LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 267 male.Les selles sont solides dès le 5e jour.Le traitement dure une semaine.La convalescence est retardée par une phlébite légère à la jambe droite, apparue dès le lendemain de l\u2019entrée du malade, et traitée par l\u2019immobilisation, le pansement ouaté et les applications d\u2019onguent d\u2019iode.Date 4 Z ZqVsol srl z| J |# 15 doarderat) 2\\|\\I31#415|6 Ff 01/7/43 Fig.V.\u2014A.M,, 18 ans (Obs.xvi): traité au début de sa fièvre typhoïde par de petites doses intra-veineuses; amélioration rapide ; selles moulées le Ge jour ; langue propre le 7e jour; convalescence commencée le 12e jour.; Obs.XV.\u2014 A.D.16 ans, entré le 8e jour avec tous les symptômes de la fièvre typhoïde, accompagnée de délire.Le séro-dia- gnostic, cependant, fut négatif; il en fut de même de la diazo- réaction.À reçu 114 ce.de sérum en 5 injections intra-vei- neuses.Le délire a cessé le 11e jour.Etat général amélioré le 12e jour.La, température est normale le matin dès le 3e jour ; le soir, elle monte à 102 3/5, puis à 101 du 4e au Ge jour, à 208 BENOIT 99 pendant trois jours; elle est normale à partir du 12e jour.Le délire, l\u2019affaissement, la sécheresse de la langue persistent pendant les dix premiers jours.A partir du 12e jour, la langue devient humide et se nettoie, la diarrhée en purée de pois et fétide disparaît, l\u2019hypertrophie de la rate diminue.L\u2019alimentation est reprise le 14e jour.Le traitement séro-thérapique a duré une semaine.Obs.XVI.\u2014 À.M., 18 ans, entré le 3e jour avec les symptômes habituels de la fièvre typhoïde.Diazo-réaction et sérodiagnostic positifs.A reçu 216 c.c.de sérum en 6 injections intra-veineuses.Etat général amélioré le 6e jour.La température, de 103, tombe à la normale le 7e jour, puis rennonte à 101 et redescend définitivement à la normale le 12e jour.Les selles deviennent solides le 6e jour, la langue est nettoyée le Te jour.Le traitement a duré neuf jours.Obs.XVII.\u2014 S.N., 26 ans, entré le 15e jour avec les symptômes habituels.En plus, les deux premiers jours, cinq fortes hémorrhagies intestinales traitées par des injections d\u2019ergotine, la glace sur l\u2019abdomen et l\u2019opium en suppositoire.Diazo-réaction et séro-diagnostie positifs.À reçu 2% c.c.de sérum en 6 injections intra-veineuses.Amélioration générale le 5e jour.La température est normale le matin dès le 2e jour, ce qui a été favorisé ici, évidemment, par les hémorrhagies.Le soir, la température, pendant une semaine, monte à 101, puis 102, puis 100.Elle demeure normale à partir du 12e jour.Le 4e jour, les selles sont demi-solides, sans hémorrhagie.Le traitement dure 8 jours.L\u2019alimentation est reprise dés le 10e jour.Convalescence rapide.Obs.XVIII.\u2014 D.R., 32 ans, entré le Se jour.Diazo-réac- tion et séro-diagnostie positifs.À part des symptômes habituels, présentait une respiration à 40, une congestion pulmonaire très marquée, de l\u2019assourdissement des bruits du cœur et un délire prononcé.À reçu 5% c.e.de sérum en 10 injections intra-vei- neuses.Etat général meilleur le 8e jour.Délire disparn le 11e jour.La température, de 100, est normale le matin les 4e, 5e et 6e jours, mais s\u2019élève le soir à 102 ou 103.À partir du Te jour, les- rémissions du matin .sont.faibles, 101, 100, puis 99 ; la temrérature ne redescend à la normale que le 16e jour.Le porls ti) LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 269 est instable, variant de 90 à 120.On \u2018ajoute au traitement la teinture de digitale et les injections de strychnine.I\u2019urine étant rare, on prescrit également la limonade nitreuse.Néanmoins, la langue commence à se nettoyer à partir du Te jour.Les selles deviennent plus foncées le Se jour, mais ne sont solides que beaucoup plus tard, vers le 16e jour.Il faut dire aussi que ce malade, un polonais, avait été ravitaillé un jour de visite par sa femme qui lui apporta du pain, du beurre et des œufs durs.La convalescence ne commença que le 21e jour après son entrée; elle fut longue et traînante.Obs.XIX.\u2014 D.P., 18 ans, entré le 8e jour avec les symp- tomes habituels, et en outre beaucoup d\u2019affaissement et de délire.Diazo-réaction et séro-diagnostic positifs.A reeu 244 e c de sérum en 10 injections intra-veineuses.Le délire a cessé le 9e, jour.L\u2019état général est meilleur le 10e jour.La température, de 103, baisse immédiatement à 100 et 101, tombe à la normale le Ge jour, remonte du Te au 10e jour à 102 et à 103, redescend à la normale le 11e jour, puis remonte encore à 102 et 101 pour devenir définitivement normale le 16e jour.Le pouls, pendant ce temps, varie de 96 à 116; il est déprimé et légèrement dicrote.On note de l\u2019albumine dans l\u2019urine et une langue très sèche.On prescrit pendant quelques jours la théobromine et la strychnine.Le délire cesse la 9e journée ceu- lement.La 10e journée, les selles sont solides et la langue se nettoie.La convalescence commence le 16e jour et se complète en 10 jours.Le traitement a duré 12 jours.Obs.XX.\u2014 F.L., 33 ans, entré le 10e jour avec les symptômes habitnels de la fièvre typhoïde, et en plus des hémorrha- gles intestinales kcontrôlées avec l\u2019argotine.Diazo-réaction et séro-diagnostic positifs.A regu 17% c.c.de sérum en 5 injections intra-veineuses.Etat général amélioré le 4e jour.La température de 102 à l\u2019entrée, oscille entre 99 2/5 et 103 ou 104 pendant une semaine, puis tombe à la normale le 8e jour pour y rester.Les selles sont solides et la langue nettoyée le 12e jour.Le traitement a duré une semaine.Obs.XXT.\u2014 A.N., 16-ans,-entrée la-15e Journée, avec-des symptômes très prononcés et un état général grave.Diazo-réac- 270 | BENOIT tion et séro-diagnostic positifs.A recu 43% c.e.de sérum en 11 injections intra-veineuses.Etat général amélioré le 10e jour.La température, de 105 les deux premiers soirs, descend à 100 2/5 le 3e jour, remonte jusqu\u2019à 104 3/5 le 6e jour, pnis descend progressivement jusqu\u2019à 99 le 10e jour.Ensuite, elle oscille de 100 le matin à 102 ou 103 le soir pendant onze jours.Elle descend alors vers la normale, mais sans cesser complètement.L\u2019état général est lent à s'améliorer ; l\u2019affaissement persiste.Les selles ne durcissent qu\u2019à partir du 19e jour.L'alimentation n\u2019est reprise que huit Jours plus tard.Aux sommets des poumons, on trouve de la matitée et une diminution du murmure vésiculaire.La malade quitte l\u2019hôpital guérie de sa fièvre tv- phoïde, mais ayant encore de la fièvre.Bien que l\u2019examen ra- dioscopique n\u2019ait rien révélé, elle nous paraît en train de développer une tubereulose pulmonaire.Le traitement a consisté uniquement dans les injections de sérum et a duré 12 jours.Obs.XXII.\u2014 D.S., 14 ans, entrée après trois semaines de maladie.Symptômes habituels d\u2019une fièvre typhoïde grave, fa- cies excessivement pâle, dépression extrême.Diazo-réaction et séro-diagmostic positifs.L\u2019état général est si mauvais (pouls 138, anémie), qu\u2019on juge prudent d\u2019administrer, pendant la première semaine, des injections intra-musculaires de citrate de fer ammoniacal, d\u2019arséniate de soude et de strychnine pure.On commence, en outre, dès le premier jour, les injections intraveineuses de sérum répartis en 8 injections.L\u2019état général est amélioré le 8e jour.La température, après avoir oscillé de 101 à 104, tombe le 8e jour à la normale, puis remonte pour quatre Jours entre 100 et 102, et redescend le 12e jour À Ta normale; à partir de ce moment, la température.normale le matin, s\u2019élève le soir à 100; elle cesse complètement le 19e jour.Le pouls ne bat plus qu\u2019à 96 et est plus fort.Tes selles sont solides à partir du 19e Jour, et la langue se nettoie.Le traitexnent a duré 10 jours.La convalescence est longne (trois semaines) mais sans accident.Obs.X XIII.\u2014 À.L., 19 ans, entré au 3e jour d\u2019une fièvre typhoide assez grave.Diazo-réaction et séro-diagnostie positifs.À reen 514 ec.de sérum en 12 injections intra-veineusés.Etat LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 271 général amélioré le 3e jour.La température, de 104, tombe à la normale le 4e jour, remonte Jégèrement du 6e au 9e jour (99-100), puis, par suite d\u2019injections défectueuses, donne une nouvelle poussée à 103-104 pour devenir normale le 21e jour.La langue se nettoie et les selles deviennnt solides au 16e jour.La convalescence commence le 19e jour.Le traitement a duré 17 jours.0bs.XXIV.\u2014 T.G., 27 ans, entré au 15e jour avec les symptômes habituels de la fièvre typhoïde.Diazo-réaction et séro-diagnostic positifs.A regu 8% c.c.de sérum en 12 injeec- tions intra-veineuses.Le traitement a duré 15 jours.Ayant eu de fortes hémorrhagies intestinales, le malade demeure faible plusieurs jours.La température, de 103 a l\u2019entrée, tombe à la normale les 3e et 4e jours, puis remonte et se maintient entre 100 et 102 jusqu\u2019au 15e jour, alors qu\u2019elle donne une recrudescence à 104 ; le 20e jour elle s\u2019abaisse à 101, puis finalement descend à la normale le 27e jour.L'état général ne s\u2019améliore que le 22e jour.Selles consistantes le 27e jour; en même temps la langue se nettoie.Malgré la lenteur de l'amélioration, convalescence rapide permettant au malade de quitter l\u2019hôpital le 34e jour.~ | Obs.XXV, \u2014 M.S., 20 ans, entre avec les symptômes habi- tels de la fièvre typhoïde.Comme il ne parle que le polonais, on ne peut savoir depuis combien de temps il est malade.Sérodiagnostic positif.À reçu 67% c.c.de sérum divisé en 9 injections intra-veineuses.L\u2019état général s\u2019améliore dès la première injection.- La température, de 103, descend graduellement en 7 jours à la normale, où elle demeure deux jours, puis remonte à 100 et 101 du 9e au 12e jour ; elle descend ensuite à 100, puis le 16e jour à la normale, où elle demeure.Les selles sont solides, la langue est nettoyée le Ge jour.La convalescence commence le 15e jour et est terminée le 21e.Le traitement a duré 12 jours.Les vingt-cinq observations qui précèdent sont, on le voit, ré- Sumees uniquement au point de vue thérapeutique, le seul qui nous intéresse en ce moment.Nous avons négligé tons les dé- 272 BENOIT tails cliniques, qu\u2019on trouvera dans les dossiers complets, sauf ceux qui sont de nature à vérifier le diagnostic.En pratique, cependant, nous n\u2019avons pas toujours attendu la confirmation du laboratoire pour commencer le traitement ; dès que le diagnostic clinique était évident, surtout s\u2019il s\u2019agissait d\u2019un cas grave, ou entré tardivement, nous pratiquions immédiatement les injections.En sérothérapie, comme en clinique il est bon de ne pas perdre son temps.Cette manière de faire n\u2019empêchait pas d\u2019établir ensuite le contrôle biologique, mais elle mettait toutes les chances du côté du malade.Ce qui nous paraît justifier cette manière d\u2019agir, c\u2019est qu\u2019il est arrivé que le séro-diagnostic ne devint positif qu\u2019à la fin de la maladie ou pendant la convalescence.W.B., qui fait le sujet de l\u2019observation VII, entré le 25 octobre, eut un séro-diagnostie négatif le 31 octobre et le 8 novembre ; le 20 novembre, seulement pendant la convalescence, le séro devint positif.Cet homme, un matelot alcoolisé, fit une fièvre typhoïde grave qu\u2019il eut été imprudent de ne pas traiter dès le début.Il est arrivé également que des hémorrhagies intestinales (Obs.XVII, XX, XXIV), survenues dès l\u2019entrée des malades, nous aient renseigné amplement sur la nature incontestable de la maladie, avant le laboratoire.Nous n\u2019avons fait attendre, parmi nos malades, que ceux entrés tout à fait au début de leur fièvre, et lorsque nous savions qu\u2019une culture serait prête pour un séro-diagnostie le lendemain.Mais chez tous les malades, le diagnostic clinique a été, à un moment donné, vérifié par le .laboratoire.| L\u2019observation VII, que je vous citais, il ¥ a un instant comme exemple de séro-diagnostic tardif, nous parait prouver en outre que les injections de sérum-vaccin antityphique ne déterminent pas la formation d\u2019agglutinine dans le sang, et ne peuvent pas rendre le séro-diagnostic positif chez un homme n\u2019ayant pas la fièvre typhoïde.Le 8 novembre, ce malade avait reçu sept injections intra-veineuses de sérum, formant un total de 5 c.c.et couvrant une période de 12 jours; cependant, à cette date, le séro-diagnostic fut négatif pour la seconde fois.Rien donc n\u2019obligé à attendre le contrôle du laboratoire, qui peut être établi ensuite, pour commencer le traitement.Ceci est important: plus le traitement est précoce, plus les résultats sont certains et rapides.metres mare are rare = 273 LE TRAITEMENT DE LA FIEVRE TYPHOIDE On remarquera, dans les 23 observations, (car je déduis toujours les deux moribonds), une grande variation de doses.En effet, la dose totale de sérum injecté varie de 145 c.c.(Obs.XV) à 4215 c.c.(Obs.VI).Ceci tient aux deux méthodes d\u2019administration employées et au fait qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une épreuve préliminaire où les tâtonnements sont justifié.Le phylacogéne typhoïde est une préparation toute récente, qui n\u2019a encore été expérimentée que dans un très petit nombre d\u2019hôpitaux.Lorsque je voulus l\u2019essaver dans mon service à l\u2019hôpital Notre-Dame, j\u2019obtins du laboratoire de biologie de Parke-Davis des renseignements très intéressants, il est vrai, mais très généraux, et je n\u2019avais ancune observation détaillée de cas de fièvre typhoïde, traités par la nouvelle méthode, pour me guider, sauf les quatre observations de Schafer.Il s\u2019agissait de me rendre compte par moi-même.Voilà pourquoi j'ai employé d\u2019abord la méthode hypodermique (Obs.II, III, V, VI et XIIT), qui comporte de fortes doses, puis ensuite la méthode intra-veineuse, qui demande des doses beaucoup plus petites; c\u2019est ainsi que j'ai pu apprécier leur valeur respective.J\u2019ai voulu également m\u2019assurer si la recommandation de Chantemesse relativement aux petites doses s\u2019appliquait au sérum de Schafer; enfin, j'ai dû tenir compte de la résistance des sujets et de l\u2019intensité des réactions, et varier les doses en conséquence.Le traitement de ces vingt-cinq cas de fièvre typhoïde constitue, je tiens à le répéter, un essai de thérapeutique nouvelle, une appréciation de la méthode sérothérapique de Schafer.Il ne faut donc pas chercher dans ces observations la précision et l\u2019invariabilité d\u2019une thérapentique établie.Elles sont néanmoins suffisantes, je crois, pour donner un bon aperçu de la méthode et des résultats qu\u2019elle peut fournir.Analyse des résultats.Nous analyserons les résultats obtenus dans le traitement de la fièvre typhoïde par le phylacogène typhique en étudiant l\u2019action de ce sérum sur: 1° la température; 2° le tube digestif; 3° le système nerveux; 4° le rein ; et 5° la durée de la maladie.1° Action sur la température.Lorsqu\u2019on examine les cartes de température des vingt-trois cas de fièvre tvphoïde traités par le phvlacogène ou sérum-vaccin 274 BENOIT de Schafer, on remarque que l\u2019action du médicament sur le tracé est nette et prononcée dans.dix-huit cas, y compris le malade décédé sous traitement, et moins apparente dans les \u2018Cinq autres cas.La marche de la température s\u2019altère dès la première injection le plus souvent, et prend ensnite une allure toute «différente de celle qu\u2019elle avait auparavant.La température, dans la majorité des cas, descend rapidement à la normale, parfois pour y demeurer, parfois pour donner une recrudescence généralement courte, avant de retomber définitivement.Dans un très petit nombre de cas, la chute de la température a été lente on tardive.On peut classifier ces tracés en quatre groupes répondant à des types différents, que nous définirons de la facon suivante : A \u2014 Chute plus ou moins rapide, mais définitive.~ B\u2014 Chute rapide, suivie d\u2019une recrudescence plus on moins longue.| C \u2014 Chute lente, prolongée.D \u2014 Fièvre persistante et chute tardive.Le docteur Gustave Lamothe a bien voulu préparer pour cette communication \u2018des modèles agrandis des types de température, modèles choisis parmi les observations précitées.Huit malades ont donné le tracé du type A.Sur la carte de l\u2019observation T, on peut voir une température de 104° 2 tomber le lendemain a 96°, puis demeurer pratiquement aux environs de 99° avant de s\u2019éteindre complètement le 10e jour.Chez les autres malades de ce groupe, la température descend à la normale graduellement et sans arrêt; la fièvre est terminée pratiquement du 7e au 13e jour.(Obs, X, XIII, XIV, XV, XVT, XVII, XX.) Dix malades ont donné le tracé du type B.L\u2019observation II peut entrer dans ce groupe, car bien que le malade, un alcoolique; ait succombé, sa température a tout de même subi d\u2019une façon marquée l\u2019action du sérum.Sur les dix tracés de ce groupe, on remarque une chute rapide à la normale suivie d\u2019une recrudescence qui dans six cas (Obs.III, IV, VI, XIX, XXIII, XXV) n\u2019a pas dépassé une semaine, mais qui, dans les antres cas, a duré jusqu\u2019à quinze (Obs.IX) et même vingt jours (Obs.XXIV). LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 275 Les observations du type C sont au nombre de trois.Dans ces trois cas, le température descend graduellement en 16 jours (Obs.VII), 18 jours (Obs.XXII) et 20 jours (Obs.XVIII).Enfin, deux observations ont donné un tracé du type D.Dans la première (Obs.VIII), la fièvre se maintient entre 100 et 103° pendant 16 jours, puis tombe brusquement.Dans la seconde (Obs.XXT), elle est plus prolongée encore, puisqu\u2019elle a duré au-delà de cinq semaines.Mais il faut ajouter que les symptômes tvphiques avaient cessé le 29e jour, et que la petite malade offrait alors les signes prémonitoires de la tuberculose pulmonaire.On peut résumer ces quatre séries différentes en disant que les cas favorables s\u2019améliorent avec une rapidité plus ou moins grande, mais toujours trés évidente, tandis que les cas défavorables sont beancoup plus longs à guérir.Tl devient alors intéressant de chercher les causes qui influencent.l\u2019évolution d\u2019une fièvre tvphoïde traitée par le sérum.Nous avons étudié les observations de ces quatre différents groupes afin de constater si l\u2019âge des malades, la précocité du traitement.l\u2019élévation de la température au moment de la première injection, le mode de ces injections et leur régularité, le dosage dn sérum avaient joué un rôle dans la détermination de ces différents types de tracés.Voici les conclusions auxquelles nous sommes arrivé, conclusions évidemment préliminaires, puis- qu\u2019elles ne s\u2019appuient que sur une première série de 25 cas, mais qu\u2019il sera facile de vérifier par la suite.L\u2019âge du malade, la précocité du traitement, le degré de température au moment de la première injection ne paraissent pas influencer beaucoup l\u2019évolution ultérieure de la maladie.L\u2019âge de nos malades s\u2019étend de 9 à 43 ans.Lors de leur admission, \u201cces malades accusent de 3 à 21 jours de maladie et d\u2019alitement.La température, au moment de la première dose de sérum, varie de 99.9° à 105.1°.Cependant rien, parmi ces malades, ne permet d\u2019accorder une influence favorable ou défavorable à l\u2019un ou l\u2019autre de ces trois éléments.Un garconnet de 9 ans (Obs.XTIT).entré au 8e jour de sa fièvre, et présentant 103.4° de température an moment de sa première injection, a guéri rapidement en 11 jours avec quatre injections sous-cutanées, tandis qu\u2019un jeune homme de 15 ans, entré le 5e jour, avec 103.2° de tS TO BENOIT température, a pris 12'jours pour guérir avee neuf injections intra-veineuses.(Obs.VIII).Un malade, traité au 3e jour de sa fièvre (Obs.XXIIT), a fait une recrudescence de température; il a fallu 10 injections de sérum pour le guérir; tandis qu\u2019un typhique traité au 15e Jour a guéri en une semaine avec six injections (Obs.X).Un homme de 27 ans, ayant 104° de température, a recu 6 injections, et ses selles étaient normales aprés cing jours (Obs.I), tandis qu\u2019un jeune homme de 19 ans, n\u2019ayant que 102° de température, a exigé 12 injections pour obtenir des selles solides le 16e jours seulement.L\u2019âge, si le sujet est on très jeune ou plutôt vieux, peut tout au plus exposer à une forme toxique de fièvre typhoïde, due au manque de résistance, et c\u2019est pour cela qu\u2019on trouve, parmi les cas graves et prolongés (types © et D).un garçon de 15 ans, une fillette de 14, une fille de 16, et un homme de 43 ans.Encore est-il bon de remarquer que des tares organiques existaient chez eux qu\u2019il ne faut pas mettre toutes au compte de la fièvre typhoïde: asthénie cardiaque, anémie, tuberculose incipiente, alcoolisme.Le total des doses de sérum et la régularité dans leur admi- Listration ne jouent pas non plus un rôle primordial.Tes ma- iades des observations X, XIX et XXIT ont tons trois reeu leurs injections quotidiennement, et le total des doses reçues est à peu près le même: 154 c.ec, 2 c.e., 2944 e.ce.; cependant chacun de ces trois malades, au point de vue des résultats, appartient à un groupe différent.Des malades traités avec des intermittences dans les injections ont guéri parfaitement (Obs.T, IV, XIII).La progression des doses est beanconp plus importante.Les malades du groupe À ont presque tous reçu des doses progressives ; ceux des autres groupes ont reçu surtout des doses stationnaires ou rétrogrades.Quant au mode des injections, il est remarquable que les malades injectés sous la peau appartiennent presque tous (5 sur 6) au groupe B.L\u2019action par la voie veineuse semble donner des résultats meilleurs que par la voie souseutanée.Elle n\u2019empêche pas, cependant, dans certaines circonstances, les cas graves d\u2019évoluer avec lenteur.\u2018Ce qui me paraît jouer le principal rôle, dans le groupement des 23 cas, c\u2019est le degré d\u2019intoxication des malades et l\u2019existencc ~ LE TRAITEMENT DFE LA FIÈVRE TYPHOIDE 277 ou l\u2019absence de tares organiques.Des huit malades de la série A, deux ont eu des hémorrhagies intestinales, signe évident d\u2019ulcérations considérables de l\u2019intestin, mais aucun n\u2019a présenté de symptômes nerveux accentués, tels que délire, agitation, adynamie profonde, ete.Dans les séries B, C et D., au contraire, on trouve les grands intoxiqués et les tarés, malades en état d\u2019asthénie, alcooliques, délirants, anémiques ou tuberculeux.On ne doit faire exception que pour les obs.VI et XXIII, qui paraissent le résultat d\u2019une technique fautive.Le malade de l\u2019observation VI est le premier traité dans le service de Notre-Dame par la nouvelle méthode ; sa rechute, amenée par une indigestion, eut été moins facile, il me semble, si j\u2019eusse prolongé davantage les doses du début.De même pour Pobservation XXTIT ; si le malade, lorsque la température remonta, le 10e jour, avait eu immédiatement une nouvelle injection et si les deux suivantes n\u2019avaient pas été défectueunses grâce à une mauvaise aiguille, j\u2019anrais certainement pu éviter cette recrudescence de quelques jours.Quels que soient l\u2019âge du sujet, l\u2019âge de la maladie, et l\u2019intensité de la température, l\u2019important, le traitement commencé, est d\u2019augmenter progressivement les doses, ou au moins de les maintenir, de ne pas les diminuer.Il vaut mieux les augmenter rapidement dès le début, si l\u2019intoxication est prononcée.Mais il faut surveiller en même temps la résistance organique - du sujet.Plus il est taré, plus on doit le suivre de près, afin que l'intensité des réactions ne le fatigue pas.Au besoin, on peut prescrire des médications adjuvantes, quoique le sérum\u2019 seul suffise dans la grande majorité des cas, même des cas sévères, ce qui est un grand point en faveur de son efficacité.L\u2019action sur la température nous indique jusqu\u2019à quel point L\u2019action sur la tempéraure nous indique jusqu\u2019à quel point l\u2019intoxication est combattue, et l\u2019on voit toujours les symptômes généraux s\u2019améliorer avec la chute de la température et persister lorsque la fièvre se prolonge.Cette action semble indépendante de celle exercée sur les lésions intestinales.Ceci est un fait très intéressant dans la sérothérapie de la fièvre typhoïde, du moins avec le sérum de Schafer.L\u2019état local s\u2019améliore plus rapidement que la fièvre.| | 278 BENOIT Dans la fièvre typhoïde, tant que les ulcérations intestinales persistent, les selles sont liquides, jaune-pâle et infectes.Dès que la cicatrisation a lieu, les selles reprennent leur consistance et leur coloration normales.En même temps, la langue se nettoie.Ce sont des notions bien connues en clinique médicale.Chez tous nos typhiques, nous avons noté l\u2019état des selles, ct constaté que d\u2019habitude elles redeviennent normales avant la température.Ceci est évident quelque soit le type de descente du tracé.On constate, par exemple, dans les groupes B et C, des selles normales an Se jour, alors que la fièvre a duré jusqu\u2019au 16e, 18e et même 27e jour.Ceci est dû à l\u2019état d\u2019intoxication des malades (Obs.TIT, IV, VI, XIX, XXIIT, XXV), à l\u2019existence d\u2019une tare organique telle que l\u2019aleoolisme (Obs.IT, VIT), ou d\u2019une complication, telles que l\u2019anémie (Obs, XXIT), la congestion pulmonaire (Obs.IX), la tuberculose (Obs.V et XXI).Quant à la langue, elle se nettoie en même temps que les selles deviennent normales.Langue nette et selle moulée, telle est la formule clinique qui signale la cicatrisation de l'intestin et qu\u2019on ne voit apparaître, dans la fièvre typhoïde ayant suivi son entière évolution, qu\u2019au troisième septennaire.Pour qu\u2019elle soit précoce comme dans les cas cités plus haut, et cela d\u2019une façon prédominante, il faut que la médication appliquée soit vraiment spécifique.3° Action sur le système nerveux.Chez la plupart de nos tvphiques, l\u2019état général s\u2019est amélioré dès les premiers jours.Après une, deux ou trois injections, on voyait l\u2019hébétude ou la stupeur disparaître, le délire cesser, l\u2019affaissement s\u2019effacer.Les malades changeaient de physionomie et d\u2019allure, remuaient davantage dans leur lit et s\u2019intéressaient à tont ce qui se passait dans le service.Seuls, les alcooliques conservaient une dépression persistante.Comme les malades ne recevaient aucun médicament ni bains froids, que le changement survenait dès qu\u2019on administrait le sérum, il faut bien attribuer l\u2019amélioration à celui-ci.4° Action sur le rein.En consultant le cahier d\u2019observations, on remarquera sur les tracés que l'augmentation de la diurèse.coïncide très souvent avec LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE 279 la chute de la température et l\u2019amélioration des symptômes.Chantemesse accordait beaucoup d\u2019importance à ce fait.La décharge urinaire est un phénomène critique nécessaire dans les maladies infectieuses.Un malade infectieux, quelque soit le traitement suivi, ne peut se désintoxiquer que par la diurèse, au moins pour la plus grande part.La décharge urinaire veut done dire que la désintoxication a lieu.Elle est, comme l\u2019amélioration des selles, ou de l\u2019état général, une preuve indirecte mais évidente de l\u2019efficacité du traitement.Dans les Obs.I, IIT, IV, V, VII, XVII, XX, XXI, XXII, XXTII, on voit nettement inscrite augmentation de la diurèse.Ce qui démontre que ce phénomène est réellement lié à la désintoxication, c\u2019est qu\u2019il n\u2019apparaît pas dans les améliorations incomplètes suivies de rechute (Obs.VI); ou bien encore, avant paru, il s\u2019interrompt pendant une recrudescence et réapparaît lors de la chute définitive de la fièvre (Obs.IX).5° Action sur la durée de la maladie.On peut donc affirmer que le traitement de la fièvre typhoïde par le sérum-vacein de Schafer ou phylacogène a pour résultat de désintoxiquer les malades, de cicatriser l\u2019intestin et de faire tomber la fièvre.Cette action est remarquablement rapide dans les cas favorables.plus lente si les malades sont très infectés ou porteurs de tares organiques.Mais elle s'exerce même dans ces derniers cas et, lorsqu\u2019ils gnérissent, la convalescence est courte.Nous avons pensé que, dans ces conditions, la durée de la fièvre et le séjour à l\u2019hôpital devaient, en prenant tous les cas en bloc, donner une movenne plus basse que celle des tvphiques traités par les autres méthodes.Pour nous en assurer, nous avons compulsé les dossiers de tous les tvphiques traités à l'hôpital Notre- Dame pendant la même période, c\u2019est-à-dire d\u2019octobre 1912 à février 1913, soit dans les chambres privées, soit dans les services demi-pavants; nous avons additionné le nombre des jours de fièvre et la durée du séjour à l'hôpital; puis, nous en avons caleulé la movenne ; les chiffres, mis en regard de cenx fournis par notre propre statistique, ont confirmé nos présomptions.D\u2019octobre 1912 à février 1913, on a traité à l\u2019hôpital Notre- Dame, en dehors de notre service, 35 cas de fièvre typhoïde ; ces cas ont donné 610 jours de fièvre et 1173 jours de séjour à l\u2019hô- ©) 280 LE TRAITEMENT DE LA FIÈVRE TYPHOIDE pital.Mais comme, chez ces 85 malades, le diagnostic clinique n\u2019a été contrôlé au laboratoire que pour 16 d\u2019entre eux, je suis obligé de laisser de côté les autres malades, et de ne tenir compte que de ces 16 typhiques.Or, ces 16 typhiques, traités par les bains, la glace et les médicaments, ont fourni un total de 301 jours de fièvre, et un séjour global de 566 jours, ce qui donne, pour la fièvre, une durée moyenne de 19 jours, et pour le séjour à l\u2019hôpital, une moyenne de 35 jours.Maintenant, les 25 cas de fièvre typhoïde traités par le sérum, et dont le diagnostic a été confirmé par un séro-diagnostie positif, ont donné ensemble 359 jours de fièvre et un séjour global à l\u2019hôpital de 640 jours, soit une moyenne de fièvre de 14 jours et une moyenne d\u2019hospitalisation de 25 jours.C\u2019est donc un gain sur la fièvre de 5 jours en moyenne, et sur le séjour total de 10 jours en moyenne.C\u2019est un résultat appréciable, et qui donnerait des chiffres bien plus élevés si l'on ne tenait compte que des cas favorables.Un autre résultat qui n\u2019est pas à dédaigner dans un service d'hôpital, c\u2019est que la sérothérapie me raccourcit pas seulement le traitement de la fièvre typhoïde, mais le simplifie.Tous les automnes, il suffisait de la présence de sept à huit typhiques dans les salles, pour nous obliger à doubler le personnel, dont le temps était absorbé par l\u2019administration des bains et des potions.La sérothérapie supprime la glace, les baignoires et les infirmiers supplémentaires: le traitement se résume à une piqûre par jour, faite par le médecin traitant à la visite ou par l\u2019interne.C\u2019est une économie considérable de temps, de travail et de fatigue.Le traitement de la fièvre typhoïde par le phylacogène donne donc des résultats réels faciles à apprécier. NOTES DE PRATIQUE RECUEIL DE FAITS ANATOMO-CLINIQUES Par M.Eugène LA TREILLE, Docteur en médecine de l\u2019Université de Paris, membre correspondant de la société Anatomiaue, et de la Société de Dermatologie et de Syphiligraphie de Paris.Professeur ji d\u2019Anatomie pathologique & Laval.Médecin et patholngiste de PHotel- Dieu, LINITE PLASTIQUE CANCÉREUSE DE L\u2019ESTOMAC ET CANCER SECONDAIRE, \u201c PAR GREFFE \u201d, DE L\u2019INTESTIN.(1) A l\u2019autopsie d\u2019une femme (F.J.), âgée de 58 ans, morte cachectique, (janvier 1912), à l\u2019Hôtel-Dieu (Salle Ste-Vierge), d\u2019un cancer de l\u2019estomac, diagnostiqué deux mois seulement avant la mort (époque tardive d apparition des vomissements noirs \u201c marc de café\u2019), l\u2019estomac et l\u2019intestin (angle hépatique du colon ascendant) étaient, tous les deux, le siège de lésions cancéreuses d\u2019apparence macroscopique primitives ; mais en réalité secondaires Pune à l\u2019autre, parceque de structure histologique rdentiques, comme il fut démontré par l\u2019examen microscopique.L\u2019estomac, fixé dans l\u2019abdomen par des adhérences plastiques, ligueuses, multiples et très serrées, était petit, déformé, ratatiné, recroquevillé, sa paroie avait trois fois Uépaisseur de la normale, et les replis de la muqueuse étaient tellement hypertrophiés qu\u2019ils ressemblaient à de \u201c\u2018 véritables circonvolutions cérébrales \u201d.Une petite ulcération superficielle, arrondie, du diamètre d\u2019une pièce de dix sous à fond grisitre, et à bords légèrement durs et saillants, se voyait sur cette muqueuse, près du pylore.Quant à l\u2019angle hépatique du colon ascendant, il était le siège, lui aussi, d\u2019un néoplasme entouré d\u2019adhérences plastiques solides.Ce néoplasme massif, dur, blanchâtre, disposé en virolle, avait énormément épaissi la paroie, rétréci la lumière de l\u2019intestin, et ulcéré sa muqueuse.Au microscope, les deux cancers sont de structure histologique identique.Il s\u2019agit d\u2019un épithélioma glandulaire, à petites cellules rondes ou polygonales, rappelant morphologiquement les cel- (1) Communication clinique avec présentation de pièces pathologiques à la Société de Biologie de Montréal, mai 1912. 282 LATREILLE lules bordantes des glandes cholrydropeptiques de l'estomac.Ces cellules sont groupées dans les alvéoles circonserites par une hyperplasie conjonctive scléreuse, intensive.L\u2019estomac semble donc avoir été le foyer primitif, le foyer d\u2019origine de ce néoplasme ; et le colon ascendant, le siège d\u2019une métastase secondaire.Or, par quelle voie les cellules cancéreuses auralent-elles émigré de l\u2019estomnac vers l\u2019intestin ?Il ne saurait être anatonriquement question de la voie veineuse, ni de la voie lymphatique ; force nous est donc d\u2019admettre que les éléments néoplasiques, partis de la muqueuse stomacale, ont été entraînés le long du tractus intestinal, et sont venus \u2018se greffer\u201d sur un point préalablement desquammé de la muqueuse de l\u2019angle hépatique dn colon ascendant.PANCRÉATITE AIGUE HÉMORRAGIQUE FOUDROYANTE (1) Les pieces que j'ai l\u2019honneur de présenter devant cette société sont les viscères abdominaux d\u2019une jeune femme de 23 ans, que nous avons eu sous observation à l\u2019Hôtel-Dien (Ch.Ste-Marque- rite), et qui est morte (mai 1912) d\u2019une affection presque jamais diagnostiquée pendant la vie; et que seuls peuvent connaître bien les médecins \u2018dont l'expérience clinique s\u2019appui non seulement sur l\u2019observation des malades, mais aussi sur la pratique régulière des autapsies, et sur les données plus précises de l\u2019expérimentation.Mlle M.L., 23 ans, institutrice, est prise subitement, au cours d\u2019une excellente santé apparente, de violentes douleurs abdominales.de vomissements, d\u2019angoisse ; puis, au bont de quelques heures, de ballonnement abdominale, et, enfin, de délire violent gesticulatoire et hallucinatoire.Le pouls est rapide: 120; et petit.La température marque: 98°.Son médecin pense à l\u2019appendicite, un autre confrère pense À une péritonite par perforation d\u2019ulcère, à une obstrnetion intestinale ; bref, à ce moment, la malade arrive à l\u2019hôpital.Rapidement le teint devient subictérique, les urines sont albu- (1) Communication clinique avec présentation de pièces pathologiques à la Société de Biologie, de Montréal, mai 1912. NOTÉS DE PRATIQUE 283 mineuses et urobilinifères, le ventre reste toujours très balloné, la situation s\u2019aggrave, et la malade meurt, 20 heures après le début des accidents, sans avoir repris connaissance.A l\u2019autopsie, le péritoine contient du sang.L\u2019intestin est bal- lorné ; l\u2019estomac, l\u2019appendice, les annexes ne présentent aucune lésion.Le foie est graisseux, et la vésicule biliaire renferme deux petits calculs.| L\u2019arrière cavité des épiploons est bourré de caillots, au milieu desquels le pancréas apparaît augmenté de volume, déformé, rouge, violacé, gorgé de sang.A la coupe, le tissu pancréatique, dissocié par l'hémorragie, est en partie détruit.Sur le péritoine, on aperçoit les petites masses arrondies plus ou moins irrégulièrement applaties, blanchâtres, tirant un peu sur le jaune, qui ont été signalés par les auteurs dans cette maladie, et, qui seraient, d\u2019après Hildebrand, \u201c des amas graisseux résultant de l\u2019action digestive du suc pancréatique sur les lobules graisseux intra et périglandulaires.\u201d Les notions étiologiques classiques se rapportant à cette maladie sont encore obscures.* PS * UN CAS DE LEUCÉMIE LYMPHATIQUE CHRONIQUE SPLÉNOMÉ- GALIQUE AVEC INFILTRATION LYMPHATIQUE VISCÉRALE GÉNÉRALISÉE.(1) La splénomégalie dans la leucémie myélogène est la règle ; moins fréquente dans la leucémie lymphatique chronique, elle mérite donc, je crois, d\u2019être signalée quand elle se présente.IÏ s\u2019agit, cette fois, d\u2019une femme N.T.de 30 ans, qui est venu mourir (nov.1912), à l\u2019Hôtel-Dieu, au cours d\u2019un syndrome clinique de leucémie lymphatique chronique splénomégalique.(Fxa- men du sang : glebules rouges : 2 millions ; globules blancs : 90 milles, dont 90 pour cent sont des lymphocytes.) La maladie avait évolué dans l\u2019espace de trois années.En dehors de la splénomégalie (poids de la rate: 460 gramme) ; ce qui ressort, avant tout ,de ce fait anatomo-clinique cest l\u2019in- (1) Communication clinique avec présentation de pièces pathologiques à la Société de Biologie de Montréal, décembre 1912. 284 LATREILLE filtration massive généralisée des organes : poumons, foie, rate, reins, surrénales, par cette même cellule lymphatique trouvée déjà sur les préparations de sang.L\u2019envahissement de ces organes par cette véritable néoplasie, envahissement que vous pourrez constater d\u2019ailleurs vous-mêmes sur Jes préparations histologiques qui accompagnent cette communication, est une notion qui servira peut-être à nous former une opinion sur l\u2019étiologie de ce processus pathologique étrange qu'est la leucémie.Ehrlich croît à une métastase des éléments néoformés de la rate et des ganglions dans les autres tissus.C\u2019est le cancer du sang.Pour Domiici, \u201cces éléments lymphocytaires, qui infiltrent le tissu interstitiel des viscères, résulteraient d\u2019une reviviscence du tissu lymphatique répandu normalement, à l\u2019état figuré, ou plus on moins latent, dans tout l\u2019organisme, comme le tissu con jonetivo- vasculaire lui-même, dont il est une des variétés.\u201d DEUX CAS D\u2019HYDRONÉPHROSE CORRESPONDANT AUX DEUX PHASES ANATOMIQUES EXPÉRIMENTALES CLASSIQUES D\u2019ECTASIE ET D\u2019ATROPHIE EXCENTRIQUE.DUPLICITÉ DE L\u2019URETÈRE.(1) J\u2019ai l\u2019honneur de vous présenter un premier spécimen d\u2019hydronéphrose provenant de l\u2019autopsie d\u2019une fomme de 30 ans morte de leucémie lymphatique.Cette malade avait été opérée 3 ans auparavant pour annexite double.Or depuis des adhérences s\u2019étaient formées qui avaient englobé l\u2019uretère gauche et presqu\u2019oblitéré sa lumière.Il en est résulté une dilatation de cet uretère et subséquemment une augmentation de volume du rein dans tous ses diamètres sans ectasie du bassinet.\u201cCe fait anatomo-clinique trouve son interprétation dans l\u2019expérimentation (Strauss et Germont).En effet, c\u2019est ainsi que se présente le rein d\u2019un animal (chien) qu\u2019on sacrifie quelques jours (1) Communication clinique avec présentation de pièces pathologiques à la K'ociété Médicale de Montréal, février 1913. NOTES DE PRATIQUE ;\u2018 285 après la ligature de l\u2019uretère correspondant.Malgré l\u2019obstacle, la sécrétion urinaire continue, et l\u2019urine, sous pression, distend les glomférules, et élargi les tubes contournés.C\u2019est la phase d\u2019ectasie.Puis, bientôt, l\u2019uretère et le bassinet céderont aussi à la pression et se laisseront dilater ; et, alors le flot urinaire montant toujours ,fera éclater les calices, refoulera, atrophiera la substance médullaire et corticale du rein, et cet organe apparaîtra désormais réduit à une simple coque, à une simple paroi kystique.Cette phase anatomique expérimentale ultime, pouvant s\u2019observer quand l\u2019animal est sacrifié plusieurs semaines après la ligature urétérale, est la phase d\u2019atrophie excentrique.Or, j'ai précisément eu la bonne fortune d\u2019observer, vers la même époque, à l\u2019autopsie d\u2019une malade de 65 ans, (J.P.), morte d\u2019un cancer utérin, (nov.1912), un type anatomo-clinique correspondant à ce deuxième stade expérimental d\u2019atrophie excentrique.Il s\u2019agit, en effet, comme vous le voyez, d\u2019une hydro-né- phrose double kystique.Tei, la stricture des uretéres, par le cancer de l\u2019utérus, a été assez complète, et s\u2019est continuée assez longtemps pour amener la transformation kystique partielle du rein (atrophie excentrique), après dilatation énorme des urétères, du bassinet, des calices; et, refoulement, tassement, atrophie de la substance médullaire et corticale.Mais ce deuxième spécimen a aussi un autre intérêt.Le rein gauche donne insertion à deux urétères de même calibre, et de même longueur, qui se confondent dans les tuniques de la vessie, pour se terminer par un même orifice.Le bord interne de ce rein gauche est le siège de deux hiles comprenant chacun un bassinet.Ces deux bassinets sont également distendus au maximum, comme les urétères correspondants.Existe-t-il une relation de cause à effet entre cette duplicité de l\u2019urétère et l\u2019hydronéphrose ?Nous ne le croyons pas: 1° à cause de la bilatéralité des lésions d\u2019hydronéphrose, la duplicité de l\u2019uré- tère n\u2019existant qu\u2019à gauche: et, 2° parce que la disposition des lésions cancéreuses du col de l\u2019utérus explique suffisamment la stricture des urétères des deux côtés. NOUVELLE CLASSIFICATION DES NEPHRITES (a) N, aiguë type (Scar'atine) (b) N.passagère (mal.infectieuses aiguës) (c) N.sur-aiguë mal.toxiques em- poisons.parcan- tharide phos- phore-arsenic.(a) Albunineuse simple (b) N.hydropigène (chlorurémie de Widal) éditeur.A.L.\u2014 COURS DE PATHOLOGIE INTERNE.(1) (I) Je publie ici quelques tableaux synoptiques de mes cours sur les affections des reins, à l\u2019usage des élè ves.Bibliographie :.Castaigne \u2014 maladie des reins, 1912.Poinat, Le Widal ZH econs à la Faculté de Paris, 1912 - 1913.\u2014 Chauffard et Læderich \u2014 maladie des reins, dans Nouveau Traité de Médecine et Thérapeutique de Gilbert et Thoinat, 1909.de Ca és rente enr AFFECTION DES REINS I.NEPHRITES AIGUES Urinesrares\u2014peu abondantes fonc\u2018es\u2014couleur bonil- lon trouble\u2014rougeâtres\u2014 quelquefois hématuriques-den - sité élevée \u2014 acides \u2014 albumine assez considérable \u2014 élimination des chlorures et de l\u2019urée diminuée\u2014on peut y déceler la présence de globules rouges \u2014lymphocytes\u2014 cylindres-imperméabilité au bleu de méth ylène-céphalée \u2014crampes\u2014 bourdonnements d\u2019oreilles \u2014 troubles ocu- laires\u2014dyspepsie\u2014vomissements, œdèmes considérables \u2014\u2014anasarque (péricarde \u2014 plévre \u2014 péritoine \u2014 douleurs lombaires, fièvre\u2014tachycardie\u2014brut de galop\u2014q.q.f.délire\u2014urémie\u2014coma\u2014 attaques éclamptiques\u2014le pronostic dépend de l\u2019évolution du syndrome urinaire.Léger trouble de la perméabilité rénale\u2014retard dans élimination du bleu et des liquides, albuminurie légère\u2019.0.10 à 0.50 centig.par litre (pinte)\u2014q.q.f.présence de gobules rouges et de cylindres granulenx.\u2014Les autres symptômes font défaut\u2014Tout disparait à la convales- cence\u2014 Guérison habituelle\u2014 Réserves pour l\u2019avenir \u2014 Amorce pour les infections ou les intoxications intercurrentes qui peuvent conduire à la nép rite chronique tardive.Destruction rapide et massive du système glomérulo- tubulaire des reins\u2014albumine,cylindres hématiques etc.oligurie\u2014anurie\u2014urémie, mort dans le coma 5 ou 10 jours après le début de la crise.Les infections et intoxications peuvent provoquer le même syndrome \u2014les mêmes accidents.\u2018 La guérison\u2014exceptionnellement\u2014est possible si traitement précoce et énergique\u2014problématique.I.NEPHRITES CHRONIQUES Albuminurie permanente\u2014diurèse parfaite\u2014élimina - tion du bleu normale, pas de rétention chlorurée ou azotée dans les urines ou dans le sang Tension artérielle et cœur normaux.Evolution longue, santé parfaite\u2014régime ordinaire n\u2019a aucune influence sur elle\u2014Réserves pour l\u2019avenir\u2014pent évoluer vers une autre forme (mal.intercurrente).Œdèmies périphériques \u2014œdème congestif de la papille \u2014anarsaques, péricarde\u2014plévre\u2014péritoine\u2014méninges\u2014 tension artérielle normale\u2014pas de bruit de galop.Rétention chlorurée\u2014augmentée ou diminuée suivant le régime: chloruré ou déchloruré \u2014 Elimination du bleu normale\u2014Rechercher la quantité de sel retenue, par la pesée du sujet\u2014(1 kilo, 2 Ibs) on calcule que chaque litre (1 kilo au poids) équivant à une rétention de 5 à 6 grammes de sel.; cs \u2018( Urémie chlornrémique N.hypertensive > +0N.urémigène Peut régresser ou bien évoluer { vers les autres formes: J.(c) N.hypertensive (cardio-brightisme de Dieulafoy (D) N.urémigène Azotémie de Widal (Hydrurique) de Castaigne et Debove 2, I Hérédité Âge COURS DE PATHOLOGIE INTERNE CONDITIONS INDIVIDUELLES PREALABLES 287 Chez homme de 40 ans et plus \u2014débutant par les petits signes du brightisme : céphalée fréquente et tenace\u2014 vertiges\u2014troubles visuels (mouches noires)\u2014auditifs - crampes dans les jainbes \u2014soubresauts tendineux\u2014cryes- thésie\u2014 sensation du doigt mort\u2014hypertension artérielle (20 à 25 Potain (1) \u2014 Artères temporales sinueuses\u2014pas d'œdèmes-\u2014 l'as de rétention à cette phase\u2014hypertrophie du venticule gauche\u2014bruit de gaiop \u2014 bruit éclatant au foyer aortique\u2014albuminurie faible ou intermittente\u2014 Pollakiurie\u2014q q f.polyurie.Evolution vers albuminurie intense\u2014œdèmes généra- lisés\u2014chlorurémie\u2014azotémie.rénales Complications: ruptures artérielles : hémor [ rétiniennes rhagies.es cérébrales défaillance et dilatation aiguë du cœur: tichycardie \u2014 arythmie\u2014cyanose du visage\u2014essouffle mont\u2014 œdème aiguë du poumon \u2014infarctus, mort par asphy=ie et syncope La thérapeutique précoce et énergique peut atténuer ou faire disparaître ces accidents, Inappétence progressive \u2014 dégoût pour aliments azotés à cause de l\u2019imprégnation de l'organisme\u2014vomis- sementsaqueux répétés \u2014stomatite ulcéreuse\u2014entérites \u2014ulcérations intestinales \u2014 selles sanglantes\u2014 torpeur intellectuelle \u2014 abattement \u2014prostration-somnolence\u2014 prurit\u2014coma.Urines pâles\u2014augmentées du volume\u2014peu denses\u2014 pauvres en éléments constituants \u2014 apparence de l\u2019eau\u2014 Rétention de l\u2019urée dans le sang\u2014(constante d\u2019Ambard).Complications ; péricardite\u2014rétinite\u2014cholestérinémie (Chauffard) Lipémie (Widal).Pronostic\u2014varie avec le syndrome urinaire\u2014(rétention d\u2019urée dans le sang).\u2014 Si azotémie 0 gr.50 centygr.al gr.50 par litre de sérum : survie d\u2019une année \u2014 Si azotémie\u2014au dessus de 2 grammes\u2014mort dans un court délai.ETIOLOGIE Goutte=père a eu néphrite gout- teuse\u2014fils idem.dycrasique .; y 1 Eclampsie = congestion rénale chez enfant naissant.familiale | descendants de néphrétiques, néphrétiques eux-mêmes.débilité congénitale | albuminurie par fatigue, excès etc., du rein prédisposition héréditaire.enfants 11°/ 4 adultes 25°/ 4 rein sénile \u2014 lente imprégna- 65 ans 50°/, \u2018tion toxique.La santé équivaut 75 à 80 ans 60 à 70°/, aux fonctions qui résistent À la maladie. 3.Gravidité 4(a)Aplasie artérielle (b) chlorose) Refroidissement (a)Poisons exogènes LESAGE auto-intoxication par dégénérercence des cellules de la caduque\u2014accumulation de ptomaines\u2014dégenérescence stéatosique du foie\u2014des reins, etc.Prédominence chez primipares parce que les multi- -pares semblent immunisées par influence des couches antérieures ; disparition de l\u2019albuminesi foétus mort et macéré \u2014 Rein gravidique à répétition.Vèkls Compression des urétères \u2014 vaines rénales ?, Constipation\u2014infection coli\u2014bacillaire.3 (a) infantilisme \u2014 pâleur\u2014aspect glabre du corps \u2014graci- lité des artères\u2014diminution de matité pré-aortique \u2014 plus tard syndrome hypertensif.: (b) Jeunes fille ou femme\u2014hy poglobulie\u2014abaissement de la valeur globulaire\u2014diète carnée intolérable\u2014diète lactée favorable\u2014petits signes du brightisme\u2014albumi- nurie passagère ou permanente\u2014peu abondante \u2014tuber- culose\u2014syndrome azotémique.II.CONDITIONS AMBIANT'ES (a) froid humide\u2014logement malsain\u2014métiers qui exposent aux changements brusques\u2014(chaud-froid ) surménage hygiène défectueuse excès alcooliques tuberculose\u2014sy philis associé à néphrite aiguë ou sub aiguë chez anciens malades ou convalescents de scarlatine\u2014sy philis\u2014angines - tuber- culose\u2014 processus d\u2019auto-intoxication et d\u2019infection.(b) froid brusque LES INTOXICATIONS (NEPHRITES TOXIQUES) III.cantharide phosphore action arsenic Toxique forte cuivre mercure (sublimé) H°sot\u2014 thérébentine balsamiques | copahu\u2014cubèbe santal KI\u2014 nacl, 1 à 4 grammes par kilo (2 Ibs) traitement-Hg sulfonal chloroforme\u2014iodoforme aigué=rein gros congestionné alcool |chronique=plus mou \u2014 plus atrophié action moyenne .\u201c le flomb .; action lente rein saturnin\u2014goutte articulaire (1) Le chiffre de la pression minima est le plus important, car il indique là résistance que le cœur doit vaincre au moment où il vase contacter.Normale elle de 8 à 9 à l\u2019oscillomètre de Pachon.Le chiffre de la pression maxima (voir a ce sujet : Paris Médical, ler juillet 1911, et Presse Médicale, 22 mars 1913.Aussi, À.Martinet : Pression artérielle et viscosité du sang, 1 vol., Masson, éditeur, Paris 1912.) Poisons endo- (b) gènes (auto-intoxication) COURS DE PATHOLOGIE INTERNE 1 Néphrite goutteuse 2.diabète 3.cachexies 4.surmenés toxique ammoniaque q (par auto-intoxication et auto-infection intestinale 2 néphrite, con alternances eczéma pates r .; sécutive à leu 5.dermatoses| _morbides |pyodermites ;; Ne ; disparitio (métastases) gale 6.brulures de la peau 7.gastro-intestinaux 8.d'origine hépatique suppression des fonctions de la peau réflexes à point de départ cutané (brûlures) urates\u2014neutres\u2014acides créatine hypoxantine élaboration viciée des nucléines et nucléo\u2014albumines.bases alloxuriques acétone acide\u2014diascétique\u2014oxybutirique\u2014 créatinine\u2014ammoniaque urinaire désordre de l\u2019innervation bnlbaire troubles portant sur albumine et hydrocarbures.infiltration glycogénique du rein nécrose du coagulation cancer ouvert\u2014ulcéré\u2014scepti que \u2014 cancer du rein acide oxalique créatinine urine hyper- trop rapide ptomaine analogue à la muscarine auto-infections par ulcération intestinale urines toxiques fermentation digestive coli-bacillaire écarts alimentaires albuminuries digestives (a) ictère perméabilité du rein diminuée pendant la période oligurique=normale pendant la crise polyurique.Action de la bilirubine (b) insuffisance hépatique Actions sur le rein des poisons non détruits par le foie \u2014rétention\u2014et influence sur l\u2019organisme de ces poisons retenus par le rein\u2014 cercle vicieux, 290 LESAGE LES INFECTIONS fréquence de l\u2019albumine \u2014 forme 1.fièvre lyp role rénale\u2014peut causer plus tard la néphrite chronique.précoce =disparaît complètement 2.scarlutine tardive =2e 3e semaine 5ème ou 6ème plus grave., - diffuse-hémorrhagique-hématurique 3.pneumouir du début\u2014transitoire ou longne\u2014 chronique 4.rhino-pharyngit-s | fréquentes chez les enfants 5 streptococcie | anurie\u2014 hématuries\u2014alb.cylindres complique les mal.cutanés 6.staphylococcie- (faroncles etc aiguës et sub-aiguês propagée par voie sauguine \u2014infection «l\u2019origine digestive-(exper de Posner) indol\u2014scatol \u2014plénol\u2014acides gras ammoniaques\u2014leucomaines 7 colibacillose (gastro - intestinaux) 8.choléra =forme urémique 9.diphterie = ; variole 10.maladies rougeole éruptires varicelle oreillons 11.endocardites ulcéreuses 12 grippe épidemique 13.blennorragie .lo.Dans les maladies non seplicémiques \u2014 sans association infectieuse, (streptocoque - staphy:ocoque\u2014colibacille) - seules l\u2019action nocive de la toxine spécifique peut entrer en jeu, causant des néphrites sub-aiguës ou aiguës, passant rarement à l\u2019état chronique.20.Dans les maladies infectieuses septicémiques on est en droit d\u2019invoquer Paction directe sur le rein des microbes charriés dans le sang, car le rein est un émonctoire important pour les microbes qui apparaissent rapidement dans les urines après injection dans le sang.Ces microbes peuvent traverser le rein sans provoquer de lésions locales, 30.Dans la néphrite ascendante hématogène les microbes peuvent aller se loger dans la substance médullaire où ils peuvent constituer des foyers inflammatoires \u201cfoyvers\u2019d\u2019élimination\u201davec infiltration de polynucléaines et plus tard abcès des reins.: 4o.Les antitoxines non seulement ne sont pas nocives pour le rein, mais elles tendent à faire disparaît e l\u2019albuminurie quand elle existe, surtout dans la diphtérie.Dans les cas où l\u2019antitoxine provoquerait l'apparition de l\u2019albuminurie, il faut en accuser le sérum de l'animal lui-même et non l\u2019antitoxine (Chauffard) 5o.Les méphrotorines seraient des poisons spéciaux élaborés par le rein lui-même sous l\u2019influence de ces diverses actions nocives, et ils auraient: une affinité élective pour l\u2019organe qui les fabrique.(Castaigne) COURS DE PATHOLOGIE INTERNE 291 LES ALBUMINURIES I.ALBUMINURIE PAR DEBILITE RENALE.(survenant sans la moindre cause) (a) Fréquence : d\u2019après Castaigne 13/7 sur 400 cas après chlorcforme.d\u2019après Roger 12%, rougeoles; 15 0/0 amygdaliens; 10 0/0 angineux.(B) Formes : 1° Héréditaire : Tuberculose \u2014 ralud:sm: \u2014 goutt: \u2014 syphilis chez les parents.L\u2019albumine est reconnue par hasard chez un enfant d\u2019une famille où un tiers est albuminurique et qui présentait certains signes: travail peu fructueux \u2014 indolence \u2014 apathie \u2014 fatigue \u2014 malaise \u2014 insomnies \u2014 vertiges \u2014 céphalée causée ou augmentée par le travail intellectuel.2° Floride : (Goutte \u2014 arthritisme chez les parents).Obèses précoces \u2014 foie gros (cholémie) \u2014 constipation \u2014 ;_ entérite muco-membraneuse \u2014 petites poussées d\u2019appendicite \u2014 dermatoses -\u2014 eczéma urticaire \u2014 prurigo.3° Hypo-plastique : (tuberculose \u2014 syphilis chez les parents).Arrêt de développement \u2014 membres grêles \u2014 longs \u2014 thorax étroit \u2014 maigres, anémiques, téguments pâles se couvrant de rougeurs subites.Essoufflement au moindre effort.Altérations variées du sang (chloro-brightisme).Le cœur est abaissé parce que la cage thoracique est trop étroite \u2014 souffles anorganiques.Aplasie artérielle \u2014 tension artérielle abaissée.(C) Signes révélateurs.1° Albuminurie facile à provoquer : rougeole, angines, embarras gastrique \u2014 fatigue.2° Albuminurie fonctionnelle : (d\u2019origine gastro-intestinale).\u2014 Par injection : On peut la faire apparaître en injectant sous la peau 2 c.c.de blanc d\u2019œuf recueilli aseptiquement en aspirant de l\u2019ovalbumine avec une aiguille à travers la coquille chauffée légèrement.Au bout de 2 hrs, l\u2019albumine apparaît dans les urines.\u2014 Par ingestion : en faisant avaler.le matin à jeun, 6 à 8 blancs d\u2019œufs.(Méthode incertaine à cause de l\u2019action homogénéisante des sucs digestifs).\u2014 En lavement : en introduisant dans l\u2019intestin le matin après évacuation, au moyen de la longue sonde et du bock 8 à 10 blanes d\u2019œufs avec 10 à 15 gts de laudanum.Apparition de l\u2019albumine au bout de 24 hrs. 292 LÉSAGE Précautions : S'assurer auparavant que le sujet ne présente pas d\u2019albumine.Note : Ces personnes sont, plus que les autres, menacées de néphrite confirmée sous l\u2019influence de la moindre infection.Importance de les en avertir afin de les prémunir contre les excès, II.ALBUMINURIE D\u2019ORIGINE GENITALE, 1° Chez la femme : Sécrétion vaginales \u2014 leucorrhée \u2014 puberté.2° Chez l\u2019homme : pertes séminales dues au relâchement de l\u2019orifice des canaux éjaculateurs \u2014 uréthrites chroniques \u2014 prostatites.3° Symptômes : Permanente ou intermittente.Apparaît à la suite d\u2019un exercice violent, de la défécation ou du massage de la prostate.Dans l\u2019épreuve des trois vases, le ler et le 3e contiennent de l\u2019albumine si d\u2019origine uréthrale ou séminale.Le 2e n\u2019en renferme pas si rein indemne.Recueillir l\u2019urine dans la vessie directement.L\u2019acide nitrique dissout à son niveau \u2014 point de contact \u2014 cette pseudo-albumine laissant un espace libre.(Réaction de Grimbert par sulfate de soude à saturation et acide ascétique a 1/10 q.q.gts.- Pronostic : Basé sur la nature de la maladie et laltération du rein.Traitement : traiter la cause dans chaque cas en particulier.Albuminuries chroniques.1° Dans les néphrites chroniques : les différentes formes énumérées ci-dessus.2° Dans les infections chroniques : tuberculoses \u2014 syphilis \u2014 paludisme.3° Dans les auto-intoxications : .(a) exogènes : cantharide \u2014 sublimé \u2014 arsénie à haute dose \u2014 Co le plomb, ces poisons détruisent le rein ou le lèsent légèrement suivant qu\u2019ils sont absorbés à dose unique et élevée ou bien à petites doses espacées et passagères, ou a petite dose prolongée et répétée.Comme le plomb.(b) endogénes : 1° albuminurie de fatigue : marche \u2014 escrime \u2014 bicyclette, nage.Intermittente \u2014 peu abondante \u2014 urines rares, foncées, renfermant des peptones, des cylindres, ete.2° albuminurie digestive : après un repas copieux ou À cause du mauvais état de l\u2019estomac et de l\u2019intestin.Hypopepsie \u2014 constipation.Faire la recherche par l\u2019épreuve des trois jours.So 0 3° \u2018albuminurie cyclique : apparaissant toujours aux mêmes heures après les repas, durant le jour, caractérisée par le passage de pigments biliaires dans l\u2019urine et la présence de de l\u2019albumine: Il faudra faire le diagnostic à savoir si nous avons affaire à de la débilité rénale, ou à une néphrite chronique au début ? COURS DE PATHOLOGIE INTERNE 293 4° albuminurie orthostatique : apparaît ou augmente par la station debout.Epreuve démonstrative par l\u2019analyse des urines avant et après le coucher, durant le jour.Indique un trouble rénal passager ou dû à une maladie ancienne, à une néphrite chronique au début ou à une débilité rénale ?5° albuminurie de la grossesse: antérienne ou contemporaine à cet état \u2014 due à une néphrite silencieuse ignorée, à une pyélo néphrite, au travail de l\u2019accouchement (passagère) ou arrivant au post-partum.6° albuminuries -\u2014 goutteuse et diabétique variant suivant l\u2019âge ou l\u2019importance des lésions.albuminurie cardiaque : crises d\u2019asystolie \u2014 Lr 1 gene circulatoire \u2014 évolue comme les lésions qui l\u2019ont provoquée.8° albuminurie nervo-motrice ; Crises épileptiques \u2014 hémorrhagies cérébrales \u2014 traumatismes crâniens.Précautions à prendre 1° S'assurer qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une albuminurie vraie ou non.2° S\u2019enquérir de la cause qui l\u2019a provoquée.3° Baser son pronostic d\u2019après l\u2019étude des fonctions rénales.4° Etude du système circulatoire, LES UREMIES.Aboutissant des néphrites aiguës et chroniques.Causées par un empoisonnement complexe auquel contribuent, dans des proportions inégales, tous les poisons introduits dans l\u2019organisme ou fabriqués par lui.Causes, Réelles \u2014\u2014 poisons de Purine toxines microbiennes substances toxiques formées dans l\u2019organisme, Adjuvantes \u2014 écart \u2018de régime fatigue exagérée absorption d\u2019un médicament grippe, maladies infectieuses, ete.Recherches à faire dans toutes les formes d\u2019Urémie.examén des urines .\u2026 étude de la perméabilité rénale ; \u2018rétention azotée et chlorurée examen du cœur et de la tension \u2018artérielle : \u20ac système nerveux tube gastro \u2014 intestinal des poumons température \u201cforme lente- -hypothermie _ forme aigué- yperthermie : tio de l'œil \u2014 myosis, amaurose, © ke cc 294 LESAGE (a) UREMIE CHLORURÉMIQUE.(a) URÉMIE CHLORURÉMIQUES.(aboutissant des néphrites hydropygènes non soignées).Œdèmes des téguments \u2014 aïbuminurie abondante \u2014 wdèmes viscéraux, profonds, moins visibles mais plus graves, à cause de l\u2019insuffisanèe fonctionnelle de ces organes.Troubles respiratoires \u2014 Bronchite albumineuse \u2014 œ ième, congestion bronchite râles superfic'els, Hydrothoraæ \u2014 bilatéral, surtout à droite.Troubles digestifs \u2014 Vomissements répétés abondants liquides alcalins diarrhée aqueuse contenant beaucoup de Nacll.Troubles rénaux \u2014 Céphalée Respiration Chevne \u2014 Stckes Idées délirantes Crises convulsives, coma.Troubles visuels \u2014 Etat congestif du fond de l\u2019œil Œdème papillaire Amaurose subite, disparaissant par diète appropriée.Note.\u2014 Tous ces troubles sont aggravés par le régime chloruré et atténués ou guéris par le régime déchloruré.(Bons moyens de diagnostic.) Diagnostic.\u2014 1° Etude clinique des accidents 2° Recherche du bilan des chlorures 3° Influence du régime sur la marche des accidents 4° La Pesée : peser le malade chaque jour ou autrement avec le même habit.1 litre (1 pinte) retient 5 à 6 grammes de Sel 1 litre équivaut à 1 kilo (2 lbs).V.G.\u2014 Si un malade pèse 2 lbs de plus que la dernière fois, il aura retenu dans ses tissus (œdèmes) un litre d\u2019eau soit G grammes de sel.URÉMIE AZOTÉMIQUE.(aboutissant des néphrites urémigènes non soignées).Troubles digestifs \u2014 inappétence progressive-dégout invincible pour la viande surtout, stomatite vomissements contenant de l\u2019urée diarrhée séreuse et même séro-sanguinolente.\u2014\u2014 md es al \u2014 k Ja COURS DE PATHOLOGIE INTERNE 295 Troubles nerveux \u2014 prurit (signe révélateur de l\u2019azotémie) rétinite albuminurique (signe de mauvais augure permettant de prévoir la mort à bref délai) Dépression générale Torpeur, somnolence, narcose, coma.(Le malade comprend les questions qu\u2019on lui pose, mais il y répond avec peine).Peut se compliquer de chlorurémie et d\u2019hypertension.Diagnostic.\u2014 1° Recherche de l\u2019urée dans le sang (Constante d\u2019Ambard).\u201c Nul ne doit, aujourd\u2019hui, prendre la responsabilité de traiter un malade atteint de néphrite sans avoir établi le bilan de ses chlorures et sans s\u2019être assuré de l\u2019existence ou de l\u2019absence de la rétention azotée dans le sang (Widal).\u201d THERAPEUTIQUE (a) Les régimes dans les néphrites.But \u2014 1° Réduire au minimum les substances toxiques que les reins ne sont pas capables d\u2019éliminer, après avoir étudié avec soin la nature de la rétention dans chaque cas en particulier.2° Donner une alimentation suffisamment réconfortante afin de ne pas débiliter le malade.\u2014 Une ration d\u2019entretien doit fournir 2700 calories pour une personne de 150 lbs à peu près, et renfermer des principes essentiels : Albumine 100 grammes Hydrocarbures 409 .(Gauthier) Graisses co \u201c chiffres approximatifs, I.REGIME LACTE.(a) Avantages.Aliment complet (sel, sucre, albumines, graisses.) Assimilation facile (exigeant un minimum de suces digestifs pour être digéré) Laisse peu de déchets (substances non assimilables) Peu toxique (présenée de l\u2019acide lactique empéchant la fermentation) Diurétique (lactose qu\u2019il renferme et eau).Influence favorable, sur certaines formes d\u2019albuminurie et d\u2019hématurie.(b) Inconvénients.Régime insuffisant à la longue (pauvreté en hydrocarbures).Peut provoquer des troubles digestifs chez : malades qui absorbent plus de 3 litres.malades qui le digèrent mal \u2014 langue saburrale haleine mauvaise frementations intestinales selles diarrhéiques *\u201c grumuleuses, Dégoût invincible Débilité générale Aug.de l\u2019albumine.Impuissant contre certains symptômes qu\u2019il aggrave \u2014 anasarque d\u2019origine rénale ; dilatation du cœur. 296 LESAGE (ce) Indications générales.Néphrites aiguës (période d\u2019état) Néphrites urémigènes avec imperméabilité rénale globale Poussées aiguës des néphrites chroniques \u2014 hématurie albuminurie (poussée) tendance à l\u2019urémie.- Note.\u2014 Dans ces cas il faut cesser la diète lactée exclusive au bout de huit jours et imposer une diète mixte, hypoazotée, ou déchlorurée suivant les cas, sans attendre que l\u2019albumine ait complètement disparu.(d) Pratique de la diète lactée.Quantité en 24 hrs \u2014 1144 litre à 24 litres.Ne pas dépasser cette dose \u2014 gastro-intestinaux à cause des troubles.cardio-rénaux.Dose \u2014 300 à 400 grammes toutes les 3 heures.Fractionner les doses (gorgées) afin de faire pénétrer la ; salive en même temps que le lait dans l\u2019estomac.Qualité \u2014 Aseptique-stérilisé ou bouilli suivant les circonstances additionné de café, thé, caramel, eau gazeuse, etc, suivant les cas.lait caïllé si indiqué lait écrémé \u2014 petit lait, \u2014 babeurre (périodes restreintes) si hypertension.Digestion \u2014 présure \u2014 lab ferment \u2014 pancréatine (kératinisée) citrate de soude (2 grammes au litre) lait de magnésie si constipation carbonate de chaux (craie) si diarrhée.Note : Hygiène de la bouche.C\u2019est un régime d\u2019exception pour les cas spéciaux et pour une période limitée.Le remplacer au plus tôt par un des régimes suivants : II.REGIME LACT#& MITIGE But : Permettre de donner au malade une alimentation suffisamment nutritive sans augmenter outre-mesure la quantité du lait.(Gauthier) \u2014 lait -coseeo0r den ont AGOGHIV TET 0.060000 0120000000 000PLS vos 6 2 litres \u2014 Sucre.\u2026\u2026.rreersosaouuesesesoven0 0e aoanTsencococe oo.40 grammes To biscuit [EYEE EAL Ld eseses ne 000800009 200000 oe s\u2026.100 grammes \u2014 pain grillé On augmente les hydrocarbures par adjonctions de: \u2014 farines \u2014 bouillies qui s'opposent, mieux que le lait, aux putréfactions de l\u2019intestin.\u2014 Ait \u2026\u2026\u20260seu socosrsresansences cososesa00e