L'union médicale du Canada, 1 mars 1915, Mars

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fordée en 1872.PARAISSANT LE PREMIER DE CHAQUE MOIS lil Fm \u2014\u2014 PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.L.DUBE, A.MARIEN.Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chef Vol.XLIV ler MARS 1915 No 3 \" REVUE Les grands syndromes des néphrites chroniques.\u2014 Nouvelle classification.\u2014 Méthodes de recherches du fonctionnement rénal.\u2014Les diètes et les médicaments dans les néphrites chroniques (1) Par Albert LESAGE.Professeur de pathologie interre, Médec n de l\u2019hopital Notre-Dame.Depuis dix ans l\u2019école française et, à sa tête, l\u2019éminent professeur Widal, de Paris, \u2014 le plus brillant des élèves du regretté Dieulafoy, \u2014 a complètement transformé la pathologie des affections du rein.Grâce à l\u2019orientation nouvelle qu\u2019elle a imprimée aux méthodes de recherches, le médecin averti peut, d\u2019une façon presque mathématique, déceler au lit du malade l\u2019altération de telle ou telle fonction rénale et dresser le bilan fonctionnel du rein malade.Cette précision dans le diagnostic lui permet aussi d'établir une thérapeutique rationnelle, à la fois diététique et médicamenteuse, et de prédire avec une précision remarquable quel sera le pronostic, dans les cas divers qu\u2019il observe, en suivant la courbe de la rétention et de l\u2019élimination.La classification des néphrites chroniques a dû franchir une série d'étapes successives avant d\u2019arriver à la conception actuelle.(1) Cette revue est la synthèse de mes cours à la Faculté sur ces chapitres.Je l'ai rédigée dans le but de faciliter la tîehe à mes élèves, A.L. 66 LES NÉPHRITES CHRONIQUES (a) ANATOMIQUE.Pendant soixante ans, on a tenté d\u2019isoler et de classer les affections des reins au point de vue anatomique, si bien qu\u2019un type clinique particulier équivalait à un type anatomique reconnu.Ainsi, dire d\u2019une néphrite chronique qu\u2019elle était parenchymateuse ou intersti- tielle, c'était désigner, dans chaque cas, une évolution et une symptomatologie différentes.Sans doute, comme l\u2019affirme M.Widal, il y avait, dans cette conception, une part de vérité; dans leur ensemble, les troubles divers du mal de Bright s\u2019associent différemment dans les deux cas.Mais si une pareille notion est toujours possible à établir, elle n\u2019est d\u2019aucun secours \u201clorsqu'il s\u2019agit d\u2019interpréfer les divers troubles présentés par les malades et d\u2019apprécier la valeur fonctionnelle de leurs reins.\u201d De nos jours, il ne s\u2019agit plus de troubles mécaniques, mais physiologiques.Les glomérules et les épithéliums sécréteurs sont chargés d\u2019opérer le triage nécessaire au maintien de la vie, parmi les matériaux si nombreux que le sang leur apporte, et c\u2019est par des processus chimiques, physiques et biologiques qu\u2019ils opèrent cette sélection rigoureuse portant à la fois sur le nombre et sur la nature des molécules.Une étude anatomique très fine ne peut donc pas nous révéler les secrets de ces opérations si compliquées.(Widal.) (b) ETIOLOGIQUE.Plus tard on a voulu classifier les néphrites d\u2019après leurs causes.Mais, M, Brault, élève de Cornil, et anatomo-pathologiste français remarquable, a rétabli l\u2019unité de tous les types d\u2019inflammations rénales jusqu\u2019alors isolés, et il a montré qu\u2019une même cause pouvait réaliser tous les types anatomiques selon son intensité et sa durée.Actuellement, nous devens nous efforcer de rechercher la cause dans chaque cas, car la.connaissance de l\u2019étiologie nous permet quelquefois de prévoir l\u2019évolution générale des néphrites, mais cela n\u2019est pas toujours possible ni même nécessaire.Souvent, nous trouvons à l\u2019origine des néphrites soit des infections, soit des intoxications sans que nous puissions attribuer aux unes ou aux autres la part prépondérante dans l'éclosion des accidents ultérieurs. LE SAGE 67 (e) PHYSIOLOGIQUE.Bref, c\u2019est dans la recherche des troubles fonctionnels du rein qu'il faut aujourd\u2019hui déceler les causes des accidents multiples et variés des néphrites.Négligeons entièrement l\u2019étude anatomique et entrons franchement dans l\u2019étude physiologique du rein malade.Recherchons dans chaque cas, quelles sont les fonctions physiologiques qui sont altérées, jusqu\u2019à quel point elles peuvent affecter la santé et la vie du malade, et comment, pour chacun d\u2019eux, nous pouvons logiquement y remédier.Doser l\u2019insuffisance rénale, voilà la nouvelle doctrine, la voie où tous les médecins doivent s'engager sans retard.Depuis plusieurs années M.Widal, par des publications nombreuses, a réussi à démontrer que les substances dont la rétention caractérise l\u2019insuffisance rénale sont, avant tout, le chlorure de sodium et l\u2019urée, et \u201c qu\u2019on peut, même au lit du malade, distinguer deux syndromes liés à la rétention de l\u2019un ou l\u2019autre de ces deux corps; syndromes bien différents par leurs manifestations cliniques, leur pronostic, leur traitement: le syndrome chlorurémique et le syndrome azotémique.\u201d Pour M.Widal, ces deux épithétes: chlorurémique et azotémique, indiquent à quelle forme de rétention nous avons affaire : sel ou urée.Mais, au fur et à mesure que la maladie progressera, d\u2019autres syndromes se surajouteront aux premiers et la complèteront.Ainsi, l'hypertension accompagne fréquemment l\u2019une ou l\u2019autre de ces deux formes et alors, dit-il, nous pourrons spécifier, pour chaque malade en particulier, qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une néphrite: (a) avec chlorurémie (rétention du sel), ou : (b) avec azotémie (rétention de l\u2019urée), ou : (e) avec hypertension (pression anormalement élevée), ou bien d'une néphrite : (d) avec chlorurémie et hypertension, ou : | (e)*avec chlorurémie et azotémie, ou : (f) avec hypertension et azotémie. 68 LES NÉPHRITES CHRONIQUES Telle est la nomenclature préconisée par M.Widal et admise par tous.Il importe, dit-il, de dégager, au lit du malade, ce qui revient au syndrome d\u2019hypertension et au syndrome de dilatation cardiaque secondaire.ETUDE DES SYNDROMES FONCTIONNELS.Les syndromes fonctionnels des néphrites chroniques sont au nombre de quatre: 1° Syndrome urinaire ; 2° Syndrome d\u2019hypertension vasculaire ; 3° Syndrome chlorurémique ; 4° Syndrome azotémique.L\u2019étude des manifestations cliniques si différentes dans chaque cas Va nous permettre de placer les syndromes si variés de la néphrite chronique dans le cadre qui leur appartient et de tirer des conclusions importantes au point de vue du pronostic et du traitement.19° Syndrome urinaire C'est celui que l\u2019on rencontre le plus fréquemment: il se compose des éléments suivants: \u2014albuminurie, \u2014cylindrurie, \u2014leucocyturie, \u2014hématurie.Ce syndrome n\u2019a pas une aussi grande importance aujourd\u2019hui qu'autrefois.La présence d\u2019albumine et de cylindres dans les urines permet d\u2019affirmer l\u2019existence d\u2019une néphrite avec lésions rénales plus ou moins sérieuses, mais il ne fournit aucun renseignement sur la valeur fonctionnelle du rein.Il manque quelquefois chez des malades qui succombent à la suite d\u2019une insuffisance rénale évidente.Dans d'autres cas, il résume à lui seul toute la maladie.Ce sont des malades dont la santé est apparemment bonne malgré une excrétion d\u2019albumine prolongée et durable.La diurèse reste parfaite : la tension artérielle est normale; le coeur ne révèle aucun signe de faiblesse ni d\u2019usure ; pas de claquement aortique, pas de rétention du chlorure de sodium ni de l\u2019urée.C\u2019est la forme mono-symptomatique qui évo- luecra probablement vers une des autres formes plus graves, que LE SAGE 69 Castaigne désigne sous le nom de \u201cnéphrite albumineuse simple\u201d.et que M.Widal accepte dans sa nomenclature.Cette forme est souvent compatible avec une survie très longue.Il est donc inutile de soumettre ces malades à des diètes rigoureuses : telle que la diète lactée qui les affaiblit inutilement, et ne modifie en aucune facon la formule du syndrome urinaire.Il suffit de faire certaines recommandations et de suivre la marche de la maladie afin de parer aux complications si elle progresse vers une des formes suivantes.2° Syndrome hypertensif Ce syndrome comprend tous les signes qui relèvent de l\u2019hypertension vasculaire.On les rencontre habituellement chez un homme de 40 ans ou plus: il accuse la plupart des troubles décrits autrefois par Dieulafoy et connus de tous sous le nom de \u201cpetits signes de brightisme\u201d: céphalées fréquentes et tenaces, vertiges, troubles de la vue, bourdonnements d\u2019oreille, crampes musculaires, soubresauts tendineux, phénomène du doigt mort ou de la main morte.L\u2019albuminurie apparaît sous forme de traces, elle manque sou- vnt.Les oedèmes font défaut et l\u2019urée est éliminée normalement.Par contre, le coeur subit le contrecoup de cette hypertension vasculaire à cause de la résistance que lui opposent les vaisseaux périphériques.Il souffre, il s\u2019hypertrophie, surtout du côté gauche, on entend un bruit de galop; au foyer aortique le second bruit est éclatant, dur; les malades urinent fréquemment (pollakiurie) et abondamment s\u2019ils boivent beaucoup (polyurie).Bientôt l\u2019équilibre va se rompre: l\u2019albumine apparaît ou augmente, le filtre rénal devient moins perméable ; la chlorurémie (rétention du sel) s\u2019affirme avec les oedèmes qui l\u2019accompagnent, enfin l\u2019urée s\u2019accumule à son tour dans le sang \u2014 azotémie \u2014 entraînant comme conséquence finale des accidents graves tels que : l\u2019oedème aigu du poumon, si redoutable et souvent mortel ; les ruptures vasculaires, telles que l\u2019hématurie rénale, l\u2019hémorrhagie rétinienne ; les épistaxis, \u201cla grande épistaxis\u201d de Dieulafoy, signe révélateur de la néphrite chronique au début; enfin l\u2019hémorrhagie méningée ou cérébrale.Plus tard, le coeur ne pourra plus suffire à sa tâche; à la phase d\u2019hypertrophie succèdent la défaillance et la dilatation cardiaques, si bien que le syndrome cardiaque \u2014 tachycardie, arythmie, essoufflement, cyanose du visage \u2014 passe au premier plan, masquant la lésion rénale primitive. 70 LES NÉPHRITES CHRONIQUES Il y a donc là un certain nombre de signes qui se succèdent les uns aux autres et dont le groupement mérite une classification à part: l\u2019hypertension.D'ailleurs, si l\u2019équilibre se maintient pendant longtemps, peu à peu il oscille et la maladie évolue vers l\u2019un des deux syndromes suivants : 3° Syndrome chlorurémique C\u2019est la rétention chlorurée, que l\u2019on rencontre dans les néphrites aiguës, au cours d\u2019un certain nombre de néphrites chroniques, et qui se manifeste au point de vue objectif par Papparition des oedémes périphériques.Le chlorure de sodium est très hydropigène, nous le savons tous.Or, si une quantité anormale est retenue par le rein et passe dans le sang, il n'y séjourne pas, il va s\u2019accumuler dans les tissus avec son eau de dilution où il provoque l\u2019apparition des oedèmes.Mais l\u2019oedème n\u2019est pas toujours l\u2019indice obligé de la chlorurémie, souvent le rein conserve un certain pouvoir d\u2019élimination du sel, et tant que la dose apportée par l\u2019alimentation ne dépasse pas celle qu\u2019il peut éliminer, l\u2019équilibre se maintient et il n\u2019y à pas d\u2019oedèmes.D\u2019autre part, lorsque l\u2019oedème apparaît, il est l\u2019indice d\u2019une chlorurémie avancée de l\u2019organisme.Nous pouvons le constater en pressant avec le doigt le membre inférieur: cette pression légère laisse son empreinte sous forme de godet, signe bien caractéristique d\u2019infiltration.Mais cet oedème périphérique n\u2019est pas la première manifestation de la chlorurémie; depuis longtemps, sans doute, il y avait de l\u2019hydratation des viscères et des tissus profonds: c\u2019est la période de préoedème inappréciable pour nos sens et dont nous ne pouvons suivre les progrès que par la pesée.Elle se manifeste, chez les uns, par des troubles respiratoires dûs à des oedèmes passifs du poumon, qui provoquent une certaine gêne de la respiration pendant et après la marche ; par des bronchites chroniques accompagnées d\u2019une expectoration spumeuse, véritable \u201cbronchite albuminurique\u201d qui résiste à tous les sirops expectorants.Chez les autres, elle provoque l\u2019éclosion de troubles digestifs appelés vulgairement \u201cindigestions\u201d, caractérisés par des vomissements répétés, abondants, liquides, et par une diarrhée aqueuse. LE SAGE 71 Certains organes des sens peuvent être affectés, surtout l\u2019oeil dont l'état oedémateux se manifeste par de l\u2019amblyopie ou d\u2019autres troubles analogues.Tous ces accidents relèvent de la rétention chlorurée avec hydratation des tissus et sont d\u2019ordre purement mécanique.Ils peuvent disparaître par une cure appropriée et ne laisser aucune trace de leur passage dans l'organisme, à moins que cette chlorurémie ne se complique d\u2019un autre syndrome plus grave, l\u2019azotémie.4° Syndrome azotémique Ce syndrome correspond à la rétention de l\u2019urée qui passe dans le sang et les humeurs.Les signes qui accompagnent cet état diffèrent de ceux que nous avons étudiés dans les formes précédentes.Son apparition comporte un pronostic réservé et sa progression nous permettra, dans certaines circonstances, de prédire la mort à échéance plus ou moins brève.La rétention de l\u2019urée ne s'accompagne pas d\u2019oedèmes; c\u2019est une rétention sèche.\u201cIl n\u2019y a pas, dit M.Widal, de rupture de tonicité entre les cellules et les liquides où elles baignent.L\u2019analyse des troubles fonctionnels du mal de Bright nous conduit aussi bien au- delà de la cellule, jusque dans le domaine des actes moléculaires.\u201d Pour en connaître le degré d\u2019importance il faut \u201c comparer la teneur du sang en urée avec la quantité approximative d\u2018albumine ingérée, d'établir, en un mot, ce que nous avons appelé l\u2019indice de la rétention uréique.\u201d C\u2019est pour le dosage de l\u2019urée que M.Ambard a établi la méthode qui porte son nom et qui consiste à établir un rapport mathématique entre le taux de l\u2019azotémie, à un moment donné, et la diurèse uréique qui lui est subordonnée.Nous verrons plus loin que cette méthode est sûre dans les azolémies légères seulement.M.Widal attache la plus grande importance au dosage de l\u2019urée dans les néphrites chroniques.\u201cJe préfère, dit-il, me passer de la recherche de l'albumine dans l\u2019urine d\u2019un brightique que du dosage de Purée dans le sang.\u201d Il importe donc que le médecin puisse soupçonner cette azotémie (ou rétention d\u2019urée) en groupant les symptômes qui en sont l\u2019expression clinique.Les troubles digestifs qu\u2019elle provoque sont: l\u2019inappétence pro- 72 LES NEPHRITES CHRONIQUES gressive pouvant aller jusqu\u2019au dégoût invincible pour les aliments.Souvent il y a des vomissements répétés, incessants qui sont comme \u201cune révolte réflexe contre toute alimentation dans un organisme dont les humeurs sont surchargées d'azote.\u201d La stomatite ulcéreuse, l\u2019entérite avec ulcération et selles sanglantes apparaissent quelquefois.La torpeur est fréquente ; elle va de l\u2019abattement à la prostration, à la somnolence, au coma.Le prurit est constant à une certaine époque de la maladie, la peau est sèche.Ces malades sont pâles, quelques-uns, profondément anémiés, réalisent le tableau de l\u2019anémie pernicieuse.Une complication redoutable qui est un stigmate révélateur de l\u2019azotémie, c\u2019est la rétinite brightique, dite \u201calbuminurique\u201d.Les ophtalmologistes ont toujours été frappés de la gravité des néphrites qui s\u2019accompagnent de tels accidents oculaires.Ils avaient l'habitude de prédire la mort au bout d\u2019une année.Nous en connaissons la raison aujourd\u2019hui: c\u2019est l\u2019accumulation progressive de l\u2019urée dans le sang et le coma terminal.M.Chauffard a montré que la plaque fibrineuse de' la rétine était infiltrée de dépôts de cholestérine provenant du sang des brightiques où elle est toujours en exces, Malgré la précision de ce syndrome, le laboratoire vient à la rescousse de la clinique par le dosage de l\u2019urée dans le sang qui dissipe tous les doutes.Nous en parlons plus loin.NOS MOYENS D\u2019'APPRECIER LE FONCTIONNEMENT RENAL.La connaissance exacte de la nature des substances qui jouent un rôle dans les rétentions rénales a permis aux chercheurs d'aborder le problème directement.Les procédés plus anciens tels que la toxicité urinaire, préconisée par le professeur Bouchard; et plus modernes tels que l\u2019élimination du bleu de méthylène préconisée par MM.Achard et Castaigne, ont perdu de leur valeur et tombent rapidement en désuétude.Après les explications qui précèdent on en saisit très facilement l\u2019insuffisance.L\u2019ëlimination du bleu renseigne bien sur la façon dont le rein se comporte vis-à-vis d\u2019une substance étrangère introduite dans l\u2019organisme, mais elle est impuissante à nous renseigner sur la qualité de la LE SAGE 73 rétention.Le bleu peut s\u2019éliminer normalement chez des sujets en pleine crise de chlorurémie; si, comme l\u2019affirme M.Castaigne, une élimination retardée accompagne généralement l\u2019azotémie, M.Widal affirme qu\u2019on peut rencontrer l\u2019azotémie avec élimination normale du bleu dans les néphrites aiguës tandis que, dans les néphrites chroniques, \u201cil y a souvent discordance entre le taux de l\u2019urée du sang et la courbe de l\u2019élimination du bleu de méthylène.\u201d Ailleurs, MM.Chevassu et Savidan ont constaté que \u201cdes courbes répondant à des éliminations très satisfaisantes de bleu de méthylène répondaient à des azotémies et à des constantes uréiques bien imparfaites.\u201d Il en est ainsi de la cryoscopie qui a pour but d\u2019étudier la concentration moléculaire de l\u2019urine en comparant le point de congélation du sérum sanguin à celui de l'urine.Ces méthodes sont délaissées, de nos jours, parce qu\u2019elles manquent de précision.Aujourd\u2019hui, nous obtenons des renseignements importants fournis par l\u2019examen des urines: dosage de l\u2019albumine, recherche des cylindres granuleux, indices d\u2019une altération profonde des épithéliums du rein, recherche des hématies et des leucocytes, témoins de l\u2019hémor- rhagie rénale ou de la congestion diapédétique.Mais pour apprécier l\u2019état fonctionnel du rein, nous disposons de moyens plus précis.(a) Pour évaluer la tension artérielle, nous avons les sphygmo- manomètres \u2014 Pachon, Tycos, Foch, \u2014 qui nous permettent d\u2019apprécier et de suivre la marche de l\u2019hypertension.Qu\u2019il me suffise de dire, ici, que la pression est toujours élevée dans les néphrites chroniques et que la pression minima est la plus importante, car elle indique la résistance que le coeur devra vaincre au moment où il va entrer en contraction.Le Dr Dubé a fait un exposé de la question dans le dernier numéro de l\u2019Union Médicale.Je renvoie les lecteurs à ces pages.(b) Pour reconnaître la chlorurémie : nous pouvons demander au laboratoire de faire l\u2019épreuve de la chlorurie alimentaire qui consiste à dresser le bilan du sel ingéré et excrété.Mais cette méthode est trop compliquée pour la pratique, il vaut mieux s\u2019adresser à la pesée quotidienne du malade; ce moyen très simple nous renseigne suffisamment sur la marche de la rétention.Voici quelles sont les règles posées par M.Widal : 1° Tenir compte du régime auquel est soumis le malade.Nous savons qu\u2019une alimentation déchlorurée comporte à peu près 1 gr.50 74 LES NEPHRITES CHRONIQUES de chlorures naturels.Si on ajoute à cette quantité il faut peser avec soin la quantité journalière absorbée.Si le malade est au régime lacté, il suffit de connaître la quantité de lait absorbée pour savoir le chiffre de chlorures ingérés.(1) 2° Peser le malade le matin de préférence, à jeun, après \u201cexonération urinaire et fécale\u201d avec une chemise ou un sous-vêtement toujours de même poids.3° Se rappeler qu\u2019il faut à peu près 5 à 6 grammes de sel pour accumuler un litre (1 pinte) de sérum (oedèmes).Or, comme un litre pèse à peu près 2 lbs (1 kilogramme), si le malade pèse plus aujourd\u2019hui qu\u2019hier, il suffira de noter le chiffre et de faire un petit calcul très simple pour connaître la quantité de chlorures retenus.La balance devient donc un instrument précieux pour régler la diète des malades qui font de la rétention chlorurée.(c) Pour rechercher l\u2019azotémie, nous n\u2019avons qu\u2019une seule méthode véritablement sûre, selon M.Widal, c\u2019est le dosage de l'urce dans le sang.Il suffit de 20 à 30 ec.de sang obtenu par la ponction de la veine du bras ou l'application de ventouses scarifiées sur la région lombaire des malades pour obtenir la quantité de sérum nécessaire, soit 10 c.c.Ce dosage de l\u2019urée nous donne à la fois la preuve de la rétention azotée et sa mesure.L'analyse des urines est incapable de révéler cette rétention, malgré l\u2019accumulation pathologique de l\u2019urée dans le sang.Lorsque le taux oscille entre 0 gr.50 et 1 gramme, le pronostic est réservé; entre 1 et 2 grammes, la survie dépasse rarement une année; entre 2 et 3 grammes l\u2019évolution est plus rapide; enfin les chiffres supérieurs à 3 grammes ne s\u2019observent qu\u2019aux périodes ultimes de la maladie et entraînent la mort dans un court délai.\u2014Mais, me dira-t-on, vous semblez réléguer la constante d\u2019Am- bard à l\u2019arrière-plan ?En effet, son coefficient uréique n'est pas toujours conforme à la quantité contenue dans le sang; or, comme c\u2019est le coefficient sanguin et non le coefficient urinaire qui fixe le pronostic, nous devons nous en tenir aux conclusions de M.Widal qui poursuit des recherches sur ce point depuis trois ans._ En 1911, M.Ambard a montré, dans une série de remarquables travaux, que l\u2019on peut, \u201cen calculant, dans des conditions bien déterminées, un rapport entre les chiffres d\u2019urée trouvés dans le sang et dans l\u2019urine, établir chez chaque individu un coefficient qui chiffre (1) Un litre de lait contient 1 gr.50 de chlorure de sodium. LE SAGE T5 l\u2019activité de cette sécrétion rénale, coefficient remarquablement constant chez l\u2019homme normal.\u201d M.Widal, en savant français toujours soucieux de la précision, a recherché si cette constance du rapport uréo-sécrétoire se retrouvait chez les brightiques.Après une étude très approfondie, qu'il serait trop long d\u2019analyser ici, mais que nous ferons prochainement, il conclut que, chez les malades atteints de néphrite chronique, le rapport uréo-sécrétoire, en règle générale, n\u2019a plus la même fianté que chez le sujet sain.La constante est un moyen très sensible pour rechercher le moindre trouble uréo-sécrétoire; mais elle peut, en raison méme de sa sensibilité \u201cconduire à des erreurs d'interprétation les auteurs qui, dépassant la pensée de M.Ambara, ont voulu sur sa seule élévation porter le pronostic de l\u2019azotémie progressive\u201d Quand le taux de l\u2019urée dans le sérum atteint et dépasse 1 gramme, tout le monde est d\u2019accord : c\u2019est le taux de l\u2019urée sanguine qui seul, règle le pronostte.La constante, dans ce cas, est sans intérêt et peut même donner des renseignements erronés.(Widal).En résumé, dit le maître français, le clinicien et le médecin doivent savoir qu'ils ont, par le dosage de l\u2019urée dans le sérum tous les renseignements nécessaires pour dépister et suivre l\u2019azotémie progressive chez les brightiques.C\u2019est à ce seul dosage que l\u2019on doit, à l\u2019heure actuelle, se fier dans la pratique.\u201d Cette opinion est basée sur des chiffres imposants que nous publierons prochainement.Pour terminer cette étude, qui n\u2019est qu'une humble revue des travaux du professeur Widal, notre grand initiateur en la matière, que l\u2019on me permette de citer ses conclusions publiées en 1913 : \u201cAinsi, écrit-il, par des moyens très simples, à l\u2019aide du sphygmo- \u201c manomètre, de l\u2019épreuve de la chlorurie alimentaire ou de la balance, et du dosage de l\u2019urée dans le sang, le médecin est en mesure de dresser de l\u2019état fonctionnel de tout brightique le bilan fe plus précis qu\u2019il soit possible d\u2019établir à l'heure actuelle; il pourra de la sorte appliquer à chaque cas l\u2019étiquette diagnostique et pronostique qui lui convient.Il ne suffit plus, en effet, en présence d\u2019un brightique, de porter le diagnostic de néphrite aiguë ou chronique, d\u2019essayer d\u2019en préciser la forme anatomique, interstitielle ou parenchymateuse, d\u2019en établir l\u2019origine toxique ou infectieuse ; il faut compléter ce diagnostic en spécifiant qu'il s\u2019agit d\u2019une forme monosyndromique ou polysyn- dromique en indiquant que les syndromes de chlorurémie, d\u2019azotémie on d\u2019hypertension existent a l\u2019état isolé, ou continuent, au contraire, leurs effets.Ce n\u2019est qu\u2019en procédant de la sorte, en dissociant, parmi 76 LES NÉPHRITES CHRONIQUES les multiples symptômes dont peuvent s\u2019accompagner les néphrites, ce qui revient à l\u2019altération de telle ou telle fonction rénale, que l\u2019on peut établir les bases rationnelles d\u2019un pronostic et d\u2019un traitement du mal de Bright.\u201d \u2014OCes notions si importantes ne semblent pas avoir pénétré assez profondément dans la masse des praticiens.Nous les engageons à s\u2019initier sans tarder, dans leur intérêt et celui de leurs malades, et c\u2019est dans ce but que nous avons entièrement consacré ce numéro de notre journal à l\u2019étude de cette question.Dans le résumé synoptique qui suit, nous avons voulu rassembler toutes ces notions en les complétant par des indications thérapeutiques appropriées, soit diététiques, soit médicamenteuses, car elles diffèrent dans chaque cas.C\u2019est la doctrine que nous enseignons à Laval depuis que nous avons l\u2019honneur d\u2019occuper la chaire de pathologie interne, et c\u2019est avec l'intention d'arder nos élèves que nous avons rédigé ces quelques notes et ce résumé synoptique.RESUME SYNOPTIQUE 1.NEPHRITES AIGUES (a) N.aiguë type (scarlatine) : \u2014Urines rares, peu abondantes foncées, couleur bouillon trouble, rougeâtres, quelquefois hématuriques, densité élevée, acides, albumine assez considérable, élimination des chlorures et de l\u2019urée diminuée, on peut y déceler la présence de globules rouges, lymphocytes, cylindres; imperméabilité au bleu de méthylène (1) céphalée, crampes, bourdonnements d\u2019oreilles, troubles oculaires, dyspepsie, vomissements, oedèmes considérables, anarsaque (péricarde, plèvre, péritoine, douleurs lombaires, fièvre, tachycardie, bruit de galop, q.q.f.délire, urémie, coma, attaques éclampti- ques, le pronostic dépend de l\u2019évolution du syndrome urinaire.(b) N°.passagère (mal.infectieuses aiguës) \u2014Léger trouble de la perméabilité rénale, retard dans élimination du bleu(1)et des liquides, älbuminurie légère, 0.10 à (1) Peu précis. LE SAGE 77 0.50 centig.par litre (pinte), q.q.f.présence de globules rouges et de cylindres granuleux.Les autres symptômes font défaut.Tout disparaît a la convalescence.Guérison habituelle.Réserves pour l\u2019avenir.Amorce pour les infections ou les intoxications intercurrentes qui peuvent conduire à la néphrite chronique tardive.(c) N.suraiguë, maladies toxiques, empoisonnement par cantharide phosphore, arsenic.\u2014 Destruction rapide et massive du système glomérulo-tu- bulaire des reins, albumine, cylindres hématiques etc, oligurie, anurie, urémie, mort dans le coma 5 ou 10 jours après le début de la crise.\u2014Les infections et intoxications peuvent provoquer le même syndrome, les mêmes accidents.| \u2014La guérison, exceptionnellement, est possible si traitement précoce et énergique \u2014 problématique.II.NEPHRITES CHRONIQUES.(a) Albumineuse simple.(de Castaigne).\u2014Albuminurie permanente, diurèse parfaite, élimination du bleu normale, pas de rétention chlorurée ou azotée dans urines ou dans le sang.\u2014T'ension artérielle et coeur normaux.\u2014 Evolution longue, santé parfaite, régime ordinaire n\u2019a aucune influence sur elle.Réserves pour l\u2019avenir, peut évoluer vers une autre forme (mal.intercurrente.) | (b) N.hypertensive (cardio-brightisme de Dieulafoy;).\u2014Chez homme de 40 ans et plus, débutant par les petits signes du brightisme: céphalée fréquente et tenace, vertiges, troubles visuels (mouches noires), auditifs, crampes dans les jambes, soubresauts tendineux, cryesthésie, sensation du doigt mort, hypertension artérielle (1), Artères temporales sinueuses, pas d\u2019oedèmes.Pas de rétention à cette phase, hypertrophie du ventricule gauche, bruit de galop, bruit éclatant au foyer aortique, albuminurie faible ou intermittente, pollakiurie, q.q.£.polyurie.Tycos: Maxima: 105 à 145 Minima: 25 à 40 Pachon : Maxima : 11 à 13-5 Minima: 7 à 9-5 78 (e) (d) LES NÉPHRITES CHRONIQUES \u2014 Evolution vers albuminurie intense, oedèmes généralisés, chlorurémie, azotémie.\u2014Complications : ruptures artérielles : hémorrhagies, rénales, rétiniennes, méningées, cérébrales; défaillance et dilatation aiguë du coeur : tachycardie, arythmie, cyanose du visage, essoufflement, oedème aigu du poumon, infarctus, mort par asphysie et syncope.\u2014La thérapeutique précoce et énergique peut atténuer ou faire disparaître ces accidents.Nephrite chlorurémique (hydropigène, de Castaigne).\u2014Oedèmes périphériques, oedème congestif de la papille, anarsaques, péricarde, plèvre, périitoine, méninges, tension artérielle normale, pas de bruit de galop.\u2014Rétention chlorurée, augmentée ou diminuée suivant le régime: chloruré ou déchloruré.Elimination du bleu normale.Rechercher la quantité de sel retenue par la pesée du sujet, (1 kilo, ® lbs) on calcule que chaque litre (1 kilo au poids) équivaut à une rétention de 5 à 6 grammes de sel.\u2014Peut régresser ou bien évoluer vers les autres formes : Urémie chlorurérique, néphrite azotémique.N.azotémique (hydrurique) de Castaigne et Debove.\u2014Inappétence progressive, dégoût pour aliments azotés À cause de l\u2019imprégnation de l\u2019organisme, vomissements aqueux répétés, stomatite ulcéreuse, entérites, ulcérations intestinales, selles sanglantes, torpeur intellectuelle, abattement, prostration, somnolence, prurit, coma.\u2014Urines pâles, augmentées du volume, peu denses, pauvres en éléments constituants, apparence de l\u2019eau.Rétention de l\u2019urée dans le sang, (constante d\u2019Ambard, incertaine si l\u2019urée dépasse 1 gr.d\u2019urée.Rechercher, de préférence, le chiffre de l\u2019urée dans le sang).\u2014 Complications; péricardite, rétinite, cholestérinémie (Chauffard) lipémie (Widal).\u2014Pronostic, varie avec le syndrome urinaire, (rétention d\u2019urée dans le sang). LE SAGE 79 \u2014Si azotémie 0 gr.50 centgr.à 1 gr.50 par litre de sérum: survie d\u2019une année.\u2014Si azotémie, au dessus de 2 grammes, mort dans un court délai.I.ALBUMINURIE PAR DEBILITE RENALE.(survenant sans la moindre cause) (a) Fréquence: d\u2019aprés Castaigne 13% sur 40 cas aprés chloroformed\u2019après Roger 12% rougeoles; 15% amygdaliens; 10% angineux.(B) Formes: 1° Héréditaires { \u2014 Tuberculose, paludisme, goutte, syphilis chez les parents.L\u2019albumine est reconnue par hasard chez un enfant d\u2019une famille où un autre est déjà albuminurique et qui présentait certains signes: travail peu fructueux, indolence, apathie, fatigue, malaise, insomnies, vertiges, céphalée causée ou augmentée par le travail intellectuel.2° Floride : (Goutte, arthritisme chez les parents).\u2014Obéses précoces, foie gros (cholémie), constipation, entérite muco-membraneuse, petites poussées d\u2019appendicite, dermatoses, eczéma, urticaire, prurigo.3° Hypo-plastique : (tuberculose ,syphilis chez les parents).\u2014Arrét de développement, membres grêles, longs, thorax étroit, maigres, anémiques, téguments pâles se couvrant de rougeurs subites.\u2014Essoufflement au moindre effort.\u2014Altérations variées du sang (chloro-brightisme).\u2014Le coeur est abaissé parce que la cage thoracique est trop étroite, souffles anorganiques.\u2014Aplasie artétrielle, (volume rétréci des artères), tension arétrielle abaissée.(C) Signes révélateurs.1° Albuminurie facile à provoquer : \u2014Trougeole, angines, embarras gastrique, fatigue. 80 LES NÉPHRITES CHRONIQUES 2° Albuminurie fonctionnelle: (d'origine gastro-intestinale).(a) Par injection: On peut la faire apparaître en injectant sous la peau 2 c.c.de blanc d'oeuf recueilli aseptiquement en aspirant de l\u2019ovalbumine avec une aiguille à travers la coquille chauffée légèrement.Au bout de 2 hrs, l\u2019albumine apparaît dans les urines.(b) Par ingestion: en faisant avaler, le matin à jeun, 6 à 8 blancs d\u2019oeufs.(Méthode incertaine à cause de l\u2019action homogénéisante des sucs digestifs).(c) En lavements en introduisant dans l\u2019intestin le matin après évacuation, au moyen de la longue sonde et du bock 8 à 10 blancs d\u2019oeufs avec 10 à 15 gts de laudanum.\u2014 Apparition de l\u2019albumine au bout de ?hrs.Précautions à prendre : \u2014S\u2019assuret auparavant que le sujet ne présente pas d\u2019albumine.Note : \u2014Ces personnes sont, plus que les autres, menacées de néphrite confirmée sous l\u2019influence de la moindre infection.Importance de les en avertir afin de les prémunir contre les excès.II.ALBUMINURIE D\u2019ORIGINE GENITALE 1° Clrez la femme : \u2014Sécrétions vaginales, leucorrhée, puberté.2° Chez l\u2019homme: \u2014 pertes séminales dues au relâchement de l\u2019orifice des canaux éjaculateurs, uréthrites chroniques, prostatites.3° Symptômes: \u2014 Permanente ou intermittente.Apparait a la suite dur exercice violent, de la défécation ou du massage de la prostate.\u2014Dans l'épreuve des trois vases, le 1er et le 3e contiennent de l\u2019albumine si d\u2019origine uréthrale ou séminale.Le 2e n\u2019en renferme pas si rein indemne.Recueillir l\u2019urine dans la vessie directement.\u2014L'acide nitrique dissout à son niveau, point de contact, LE SAGE 81 cette pseudo-albumine laissant un espace libre.(Réaction de Grimbert par sulfate de soude à saturation et acide ascétique a 1-10 q.q.gts.Pronostic : \u2014 Basé sur la nature de la maladie et l\u2019altération du rein.Traitement : \u2014 traiter la cause dans chaque cas en particulier.II.ALBUMINURIES CHRONIQUES.1° Dans les néphrites chroniques : \u2014les différentes formes énumérées ci-dessus.2° Dans les infections chroniques : \u2014tuberculose, syphilis, paludisme., 3° Dans les auto-intoxications : \u2014(a) exogènes: cantharide, sublimé, arsénic à haute dose, le plomb, ces poisons détruisent le rein ou le lèsent légèrement suivant qu\u2019ils sont absorbés à dose unique et élevée on bien à petites doses espacées et passagères, ou à petite dose prolongée et répétée.Comme le plomb.\u2014(b) endogènes : 1° albuminurie de fatigue: marche, escrime, bicyclette, nage.Intermittente, peu abondante, urines rares, foncées, renfermant des peptones, des cylindres, etc.2° albuminurie digestive: après un repas copieux ou à cause du mauvais état de l\u2019estomac et de l\u2019intestin.Hypopepsie, constipation.Faire la recherche par l\u2019épreuve des trois jours.8° albuminurie cyclique: apparaissant toujours aux mêmes heures après les repas, durant le jour, caractérisée par le passage de pigments biliaires dans l\u2019urine et la présence de l\u2019albumine.Il faudra faire le diagnostic à savoir si nous avons affaire à de la débilité rénale, ou à une néphrite chronique au début?4° albuminurie orthostatique : apparaît ou augmente par la station debout.Epreuve démonstrative par 82 LES NÉPHRITES CHRONIQUES l\u2019analyse des urines avant et après le coucher, durant le jour.Indique un trouble rénal passager ou dû à une maladie ancienne, à une néphrite chronique au début ou à une débilité rénale ?5° albuminurie de la grossesse: antérieure ou contemporaine à cet état, due à une néphrite silencieuse ignorée, à une pyélo néphrite, au travail de l\u2019accou- ment (passagère) ou arrivant au post-partum.6° albuminuries, goutteuse et diabétique variant suivant l\u2019âge ou l\u2019importance des llésions.7° albuminurie cardiaque: crises d\u2019asystolie, gène circulatoire, évolue comme les lésions qui l\u2019ont provoquée.8° albuminurie nervo-motrice: Crises épileptiques, hémorrhagies cérébrales, traumatismes craniens.Précautions à prendre : 1° S\u2019assurer qu\u2019il s'agit d\u2019une albuminurie vraie ou non.2° S\u2019enquérir de la cause qui l'a provoquée.3° Baser son pronostic d\u2019après l\u2019étude des fonctions rénales.4° Etude du système circulatoire.LES UREMIES.Aboutissant des néphrites aiguës et chroniques.Causées par un empoisonnement complexe auquel contribuent, dans des proportions inégales, tous les poisons introduits dans l'organisme ou fabriqués par lui.Causes réelles : \u2014poisons de l\u2019urine \u2014 toxines microbiennes \u2014 substances toxiques formées dans l\u2019organisme.Adjuvantes : \u201c \u2014écart de régime \u2014 fatigue exagérée \u2014 absorption d'un médicament toxique \u2014 grippe, maladies infectieuses, etc.Recherches à faire dans toutes les formes d\u2019urémie.\u2014examen des urines \u2014 étude de la perméabilité rénale (incertaine ) \u2014- rétention azotée et chlorurée \u2014 examen du LE SAGE 83 coeur et de la tension artérielle \u2014 examen du système nerveux \u2014 examen du tub egastro-intestinal \u2014 examen des poumons, température forme Jente-hypothermie forme aiguë-hyperthermie étude de l\u2019oeil, myosis, amaurose.(a) UREMIE CHLORUREMIQUE.(aboutissant des néphrites chlorurémiques non soignées).Oedèmes des téguments, albuminurie abondante, oedèmes viscéraux, profonds, moins visibles mais plus graves, à cause de l\u2019insuffsance fonctionnelle de ces organes.Troubles respiratoires : Bronchite albumineuse : \u2014oedéme \u2014 congestion \u2014 bronchite \u2014 râles superficiels.\u2014Vomissements répétés abhondants \u2014 liquides \u2014 alcalins \u2014 diarrhée aqueuse contenant beaucoup de Nacl.Troubles rénaux : : \u2014Céphalée \u2014 Respiration Cheyne-Stockes \u2014 Idées délirantes \u2014 Crises convulsives, coma.Troubles visuels : \u2014Etat congestif du fond de l\u2019oeiïl \u2014 Oedème papillaire \u2014 Amaurose subite, disparaissant par diète appropriée.Note.\u2014Tous ces troubles sont aggravés par le régime chloruré et atténués ou guéris par le régime déchloruré.(Bons moyens de diagnostic.) Diagnostic: 1° Etude clinique des accidents 2° Recherche du bilan des chlorures (méthode de laboratoire) 3° Influence du régime sur la marche des accidents 4° La pesée : peser le malade chaque jour ou autrement avec le meme habit.\u2014-1 litre (1 pinte) retient 5 à 6 grammes de sel \u20141 litre équivaut à 1 kilo (2 lbs).V.G\u2014Si un malade pèse ?lbs de plus que la dernière fois, il aura retenu dans ses tissus (oedèmes) un litre d\u2019eau soit 6 grammes de sel. 84 LES NÉPHRITES CHRONIQUEs (b) UREMIE AZOTEMIQUE.(Aboutissant des néphrites azotémiques non soignées).Troubles digestifs: \u2014inappétence progressive, dégoût invincible pour la viande surtout, stomatite \u2014vomissements contenant de l'urée \u2014diarrhée séreuse et même séro-sanguinolente.Troubles nerveux : \u2014prurit (signe révélateur de l\u2019azotémie) \u2014rétinite albuminurique (signe de mauvais augure permettant de prévoir la mort à bref délai) \u2014 Dépression générale \u2014Torpeur, somnolence, narcose, coma.\u2014(Le malade comprend les questions qu\u2019on lui pose, mais il y répond avec peine).\u2014Peut se compliquer de chlorurémie et d\u2019hypertension.Diagnostic: 1° Recherche de l'urée dans le sang (Constante d\u2019Ambard : incertaine lorsque le taux de l\u2019urée atteint ou dépasse 1 gramme au litre de sang).\u201cNul ne doit, aujourd\u2019hui, prendre la responsabilité de traiter un malade atteint de néphrite sans avoir établi le bilan de ses chlorure: et sans s\u2019être assuré de l\u2019existence ou de l\u2019absence de la rétention azotée dans le sang (Widal).\u201d THERAPEUTIQUE.(a) LES REGIMES DANS LES NEPHRITES.But: 1° Réduire au minimum les substances toxiques que les les reins ne sont pas capables d\u2019éliminer après avoir étudié avec soin la nature de la rétention dans chaque cas en particulier.2° Donner une alimentation suffisamment réconfortante afin de ne pas débiliter le malade.\u2014 Une ration d\u2019entretien doit fournir 2700 calories pour une personne de 150 lbs à peu près, et renfermer des principes essentiels : Albumine 100 grammes Hydrocarbures 400 \u201c (Gauthier) Graisses 60 \u201c chiffres approximatifs. LE SAGE SH REGIME LACTE.(a) Avantages.Aliment complet (sel, sucre, albumines, graisses.) Assimilation facile (exigeant un minimum de sucs digestifs pour être digéré).Laisse peu de déchets (substances non assimilables).Peu toxique (présence de l\u2019acide lactique empêchant la fermentation).Diurétique (lactose qu\u2019il renferme et eau).Influence favorable, sur certaines formes d\u2019albuminurie et d\u2019hématurie.(b) Inconvénients.tégime insuffisant à la longue (pauvreté en hydrocarbures).Peut provoquer des troubles digestifs chez : malades qui absorbent plus de 3 litres.malades qua le digèrent mal \u2014 langue saburrale \u2014 haleine mauvaise \u2014 fermentations intestinales \u2014 selles diarrhéiques \u2014 selles, grumeleuses, \u2014 dégoût invincible \u2014 débilité générale \u2014 aug.de l\u2019albumine.Impuissant contre certains symptômes qu\u2019il aggrave \u2014 anarsaque d'origine rénale ; dilatation du coeur.(ce) Indications générales.Néphrites aiguës (période d\u2019état).Néphrites urémigènes avec imperméabilité rénale globale.Poussées aiguës des néphrites chroniques \u2014 hématurie albuminurie (poussée).tendance à l\u2019urémie.4 Note.\u2014 Dans ces cas il faut cesser la diète lactée exclusive au bout de huit jours et imposer une diète mixte, hypoazotée, ou déchlorurée suivant le cas, sans attendre que l\u2019albumine ait complètement disparu.(d) Pratique de la diète lactée.Quantité en 24 heures \u2014 1 1/2 litre à 2 1/2 litres.Ne pas dépasser cette dose à cause des troubles: gastro- intestinaux, cardio-rénaux. 86 LES NEPHRITES CIIRONIQUES Dose \u2014 300 à 400 grammes toutes les 3 heures.Fractionner les doses (gorgées) afin de faire pénétrer la salive en même temps que le lait dans l\u2019estomac.Qualité -\u2014 Aseptique-stérilisé ou bouilli suivant les circonstances ; additionné de café, thé, caramel, eau gazeuse, ete, suivant.les cas, lait caillé si indiqué, lait écrémé, petit lait, babeurre (périodes restreintes) si hypertension.Digestion \u2014 présure, lab ferment, pancréatine (kératinisée), citrate de soude (2 grammes au litre), lait de magnésie si constipation, carbonate de chaux (craie) si diarrhée.Note: Hygiène de la bouche.C\u2019est un régime d\u2019exception pour les cas spéciaux et pour une période limitée.Le remplacer au plus tôt par un des régimes suivants: II.REGIME LACTE MITIGE.But : Permettre de donner au malade une alimentation suffisamment nutritive sans augmenter outre mesure la quantité du lait.\u2014lait .2.2.4.+.2 litres \u2014sucre .40 grammes biscuit ou pain grillé .100 grammes On augmente les hydrocarbures par adjonctions de: \u2014-farines, \u2014bouillies, qui s\u2019opposent, mieux que le lait, aux putréfactions de l\u2019intestin.\u2014lait .1800 c.\u20ac.\u2014farine .160 grammes Soit 8 cuillerées à soupe de farine (1 c.à s.équivaut à 20 grammes) en 6 bouillies, qui donnent 2000 calories à peu près.(Gauthier).Note.\u2014 Ce régime ne diminue en rien les effets thérapeutiques de la cure lactée, il augmente la richesse en céréalo-phosphates.Priver les malades atteints de néphrites chroniques, de sucre, de fécules et de LE SAGE 87 pain est une exagération qui n'est ni désirable ni logique.(Achard- Paisseau).Ces auteurs ajoutent une décoction de céréales concassées : Maïs, blé, orge, avoine, seigle.Une cuillerée à soupe dans 2 litres d\u2019eau: faire bouillir jusqu\u2019à réduction à 1/2 litre.Filtrer, recueillir dans une bouteille stérilisée.Melange : \u2014TLait .200 grammes \u2014Décoction .50 grammes Mise en pratique : \u2014Donner de metits repas en miniature .V.g.\u2014 Matin : bouillie au lait avec biscuits.\u2014Midi : potage au lait et aux pâtes.\u20144 hrs p.m.: lait et décoction de céréales.\u20147 hrs p.m.: pannade.\u201410 hrs p.m.: lait et décoction de céréales.Cette diète est cependant trop riche pour les cas de rétention azotée (n.azotémique (Widal) ou urémigène (Castaigne), trop d'azote.I] faudra alors avoir recours aux régimes hypo-azotés \u2014 (voir ci-dessous).' II.REGIME MIXTE.Alimentation carnée et végétarienne sans déchloruration (indiquée dans les cas d\u2019albuminurie sans rétention chlorurée nv azotée).1° Viandes.Permises \u2014 boeuf bien cuit (afin de détruire les substances toxiques).poulet, veau (toutes dégraissées).Donner les oeufs avec précaution, tâter le terrain car ils peuvent augmenter l\u2019albuminurie s\u2019ils ne sont pas digérés, bien cuits de préférence.Défendues \u2014 gibiers, truffes, pas d\u2019épices, ni faisanderie. 88 LES NÉPHRITES CHRONIQUES 2° Poissons.Permis \u2014 frais et bien cuits.Défendus \u2014 poisson conservé sur la glace, crustacés, coquillages.3° Légumes.Permis \u2014 laitues, artichauts, épinards (légumes verts), carottes, navets, | petits pois, lentilles, pommes de terre, fécules, (avec prudence à cause de l'azote qu\u2019ils continennent, peuvent provoquer l\u2019azotémie.Les défendre chez les oxallu- riques).Défendus \u2014 oseille, tomates, asperges, radis.4° Fruits Cuits \u2014 le raisin \u2014 les pruneaux.5° Lait Comme supplément pour préparer les aliments \u2014 le beurre.TABLEAU 1 litre de lait donne 616 calories environ.100 grammes de pain \u201c 116 «\u201c 100 « \u201c viande \u201c116 \u201c 100 «\u201c \u201c légumes \u201c 315 \u201c 100 \u201c \u201c sucre \u201c380 \u201c 100 \u201c \u201c beurré \u201c 750 « 1 oeuf 74 «\u201c Total .2486 calories.III.REGIME DECHLORURE.But : Supprimer ou réduire à un minimum apport de sel, que le rein ne peut plus éliminer convenablement.(a) Avantages \u2014 fait disparaître les oedèmes anasarques, etc, LE SAGE 89 remplace avantageusement le lait mal digéré, empêche l\u2019anémie du malade, prévient la cachexie progressive d\u2019origine lactée exclusive.(b) Inconvéments \u2014 absence de sel pendant longtemps: inappétence, ballonnement, dyspepsie, fermentation-diarrhée, correctif: ajouter 2?à 3 grammes de sel par jour aux différents aliments (surveillance).(c) Indications \u2014 néphrite chronique chlorurémique (Widal) ou hydro- pigène (Castaigne) dont la perméabilité rénale globale n\u2019est pas trop gravement compromise.(d) Contre-Indications \u2014 néphrite chronique albumineuse simple (provoque troubles digestifs et anémie), néphrite azotémique (Widal) ou hydrurique (Cas- taigne) à cause de la trop grande quantité d\u2019azote qu\u2019il contient.(e) Mise en pratique \u2014 Viande \u2014 \u2018crue, rôtie, grillée, bouillie (contient 0 gr.50 cg de sel par livre, disparaît par la cuisson ) -\u2014 les oeufs.Féculents \u2014 pommes de terre, riz, seigle, froment.Céréales, légumes \u2014 haricots verts, artichauts poireaux, choux-fleurs, laitue, chicorée, pois, beurre, pain sans sel, fromage frais, gâteaux, pâtes déchlorurées.Les fruits \u2014 cuits ou crus, le sucre, compotes, confitures.Boissons \u2014 Faux d\u2019Evian, Contrexville, thé, café, chocolat, tisanes, orangeades citronades.Menus (Widal et Javal).Pomme de terre 1000 grammes Viande crue dégraissée 400 \u201c Beurre 80 és Sucre 100 «\u201c 90 LES NEPHRITES CIIRONIQUES ou bien Pain déchloruré 500 grammes Viande crue 400 « Beurre 80 \u20ac Sucre 100 «\u201c (On peut ainsi avec la liste des aliments permis varier les menus).Note : Le malade se fatigue vite de ne pas saler.On peut assaisonner avec huile et citron.Aromatiser avec thym, laurier, oignon, ail, glace au veau.Gelée de veau (Widal) \u2014 Os de veau 2 lbs Jarret de veau 2 lbs Eau 315 litres Abattis de poulet \u2014 légumes de pot au feu: oignons, poireau, carottes, navet.Réduire à 250 \u20ac.c.Maintenir ce régime déchloruré durant 15 jours ou un mois.Au bout de ce temps on peut permettre d'ajouter 2 à 4 grammes de sel dans la journée.Surveiller et, à la moindre alerte, imposer de nouveau la diète déchlorurée.Si ce régime provoque l\u2019azotémie, prescrire une diète hypo-azotée.IV.REGIME HYPOAZOTE.But : Réduire à un minimum l'apport des substances azotées que le rein ne peut plus éliminer convenablement.(a) Indications \u2014 néphrite chronique azotémique ou hydrurique (rétention azotée).(b) Contre-Indications \u2014 néphrite chronique chlorurémique \u2014 néphrite chronique album.simple \u2014 parce qu\u2019un tel régime est anémiant dans ces 2 cas.néphrite chronique album.simple.(c) Avantages \u2014 augmente la diurèse (qui peut échouer avec le lait), diminue les oedèmes en favorisant l\u2019élimination des chlorures, diminue l\u2019albumine. LE SAGE 91 provoque une décharge d\u2019urée chez ces malades qui font de la rétention azotée.repose les reins (alimentation surtout riche en hydrates de carbone, fait disparaître les troubles digestifs et nerveux.(d) Mise en application \u2014 1° Diète hydrique \u2014 boire durant 4 jours: Eau d\u2019Evian, 2 litres; Lactose, 100 grammes, purgatif chaque jour puis passer a: R° Cure de raisins (hydrocarbonée) (azote 0.5 7%) \u2014 donner par jour 5 à 6 livres de raisin divisées en 3 prises matin et soir avec ou sans les peaux suivant que l\u2019on veut ou non activer les fonctions intestinales.On peut ajouter du lait, des fruits (le jus de raisin en hiver), (active le foie, diminue les fermentations intestinales.) 3° Diète hypoazotée (s'il y a rétention azotée chronique manifeste) \u2014 Permis \u2014 pommes de terre, riz, tapioca, arrowroot, sagou, légumes herbacés, endives, chicorée, épinards, poireaux, laitue, rhubarbe, carottes, navets, les fruits : crus, cuits, confitures, les graisses : beurre, huile, le lait en quantité suffisante pour assaisonner, pas d\u2019excès.Défendus \u2014 viandes \u2014 trop d\u2019azote, poisson, légumes secs, le sel.\u2014 rétention chlorurée.MENU POUR UN JOUR.1° Matin \u2014 thé léger, pain sans sel \u2014 beurre.2° Midi \u2014 92 LES NÉPHRITES CHRONIQUES un plat de légumes verts assaisonnés à l\u2019huile et au citron, une purée avec pomme «de terre avec du navet, légumes au sucre et au beurre, carottes, épinards, une compote de fruits, 100 grammes de pain déchloruré.Eau comme boisson.3° Soir \u2014 potage \u2014 bouillie au tapioca, panade à l\u2019eau sucrée, riz, nouilles ou macaroni de temps en temps, légumes verts, pruneaux, confitures, pain déchloruré, 100 grammes.Eau comme boisson.Note : On peut varier ces menus et autoriser si possible 3 a 4 grammes de sel par jour et une tranche de côtelette (boeuf, agneau, bien cuite, 1 fois par semaine (Castaigne).Néphrite albumineuse simple - CONCLUSIONS.Néphrites argues diète lactée \u201cmixte chlorurémique (hydro.) déchlorurée azotémique (hydrurique) \u201c hypoazotée : hydrique, cure de raisins, hy- poazotée pure.ce (b) LES MEDICAMENTS DANS LES AFFECTIONS DES REINS 1° CONTRE LA NEPHRITE ALBUMINEUSE SIMPLE.(fonctions rénales et cardio-artérielles bonnes).(a) d'origine gastro-intestinale \u2014 1° Diète appropriée suivant les cas \u2014 tâter le terrain.2° Prendre à jeun le matin ,dans eau de Vichy chaude 3° B Phosphate de soude 2 grammes Acide chlorhydrique officinal 3 grammes Sulfate de strychnine 0 gr.05 centigr.Eau 300 grammes LE SAGE 93 Une cuillerée à soupe au milieu du repas (dans dilatation d\u2019estomac, hypopepsie, fermentations).4° Ajouter si on le juge à propos des ferments protéolitiques : \u2014pepsine, \u2014pancréatine (en pilules kératinisées inattaquables par les sucs de l\u2019estomac), \u2014trypsine.(b) d'origine hépatique : 1° Diète lactée (lait écrémé) \u2014 puis mitigé, ete, eau lactosée, 1 litre par 24 hrs.2° Pansement humide local pour décongestionner le foie.3 B Calomel 0 gr.15 centigr.Bic.soude 0 gr.25 \u201c Pour une poudre No 4 (ou cachet) Une d\u2019heure en heure avec un peu d\u2019eau sucrée: effet cholagogue léger et antiseptique.Faire suivre de: B Urotropine 0 gr.50 centigr.Pour une pastille ou un cachet, deux ou trois par jour (antiseptique biliaire).4° Opothérapie : (1) Extrait de foie total 0 gr.25 centigr.Pour une pilule kératinisée: 6 à 8 par jour.Agissent sur la diurèse \u2014 et les fonctions hépatiques.(e) d'origine glandulaire (thyroïde, surrénale, ovarienne, hypophysaire) \u2014 1° extrait sec thyroïdien total 0 gr.25 centigr.Pour une pilule kératinisée: 2 pilules par jour.2° extrait ovarien total 0 gr.25 centigr.Pour une pilule kératinisée: 3 à 4 pilules par jour.(Agit bien dans l\u2019albuminurie des jeunes filles, associé a extrait thyroidien.) (1) On peut trouver partout aujourd\u2019hui ces extraits qui sont fabriqués par des maisons françaises ou par la maison Parke-Davis. 94 3° 4° LES NEPHRITES CHRONIQUES extrait total de surrénale 0 gr.30 centigr.Pour un cachet, 2 par jour.(1) Extrait total d\u2019hypophyse 0 gr.20 centigr.Pour un cachet: 2 par jour (albuminurie avec hypotension seulement).(d) d'origine goutteuse: 1° type floride (teint fort, hémorrhoides, migraine, névral- gles, embonpoint, goutte) \u2014 Diete lacto-végétarienne \u2014 exercices physiques.Eau alcaline chaude le matin et le soir.Prendre 4 fois par jour les poudres suivantes : B Benzoate de soude Bicarb.de soude aa 0 gr.30 centigr.ou bien : B Benzoate de lithine 0 gr.50 centigr.Bicarb.de soude 0 gr.25 © Un le matin, un l\u2019après-midi avec une tasse de lait.ou bien : B Pipérazine (Midy).Une cuillerée à thé dans de l'eau 3 fois par jour.ou bien : R Uraseptine (Rogier).Trois a six cuillerées a café par jour dans eau tiède.Type malingre : (misère physiologique, pâle, débiles).Diète carno-végétarienne \u2014 diète lactée insuffisante ici, cure d\u2019air, altitude, gymnastique respiratoire, douches chaudes, frictions cutanées.B Sirop rodo-tannique (Thévenot on Guillermont).Une cuillerée à dessert ou à soupe 3 fois par jour.R Tricalcine.- Une cuillerée a thé 2 ou 3 fois par jour.(1) L'adrénaline au millième est un extrait de capsule surrénale. LE SAGE 95 Arsenic \u2014 (a) en injections sous cutanées \u2014 ampoules de 0.05 à 0.10 centigr.suivant les cas \u2014 durant 10 jours consécutifs avec repos de 15 jours.(b) en ingestion \u2014 Arrhénal ou métharsinate de soude (Clin).25 à 30 gouttes par jour dans eau\u2014aux repas\u2014 suivant âge.Médication adjuvante : 1° Sérothérapie (sérum de la veine rénale de la chèvre).\u2014(Teissier de Lyon).le premier jour 20 c.c.les jours suivants 5 à 10 ce.c.Cesser si on obtient aucun résultat ou si accidents sériques.Extrait sec 0 gr.25 centigr.4 a 8 par jour.2° B Chlorure de calcium 0 gr.50 centigr.a 1 gr.Sirop de framboise 30 c.c.Eau distillée 120 c.c.À prendre par cuillérée à soupe dans les 24 heures.Agit comme diurétique.\u2014 Cesser au bout de quelques jours si pas d\u2019effets.ou bien: B Lactate de strontium 2 grammes Eau distillée 80 \u201c Sirop d\u2019écor.or.amères 20 \u201c II.CONTRE LA NEPHRITE CHLORUREMIQUE (hydropigène) Régime déchloruré (voir plus haut).Repos si anasarque et dilatation du coeur.1° Contre les oedèmes : Réduire autant que possible l\u2019ingestion des liquides \u2014 donner des tisanes avec prudence \u2014 question de juge- yb LEs NEPHRITES CH y ONIQUES ment et d\u2019opportunité, et ouvrir les émonctoires en agissant sur les organes suivants : ( a) Sur les intestins (purgatifs) : B Eau de vie allemande 30 grammes Sirop de nerprun 15 \u201c A prendre en une seule fois le matin a jeun.ou bien : B Poudre de scammonée 0 gr.50 cg.Calomel a la vapeur 0 gr.30 a 40 centigr.Pour un cachet à prendre une fois par semaine le matin à jeun.ou bien : Lavements évacuants.(b) Sur la peau : (diaphorétiques) bains chauds \u2014 de\u2019 vapeur.B Poudre de Dover 0 gr.20 centigr.2 à 4 par jour, ne pas prolonger plus d\u2019un jour.ou bien : B Nitrate de pilocarpine Extrait de scille aa 0 gr.50 centigr.Résine de jalap Résine de scammonée.Pour une pilule 4 à 5 par jour (s'abstenir s\u2019il y a asthénie cardiaque).(ec) Sur les poumons : (fluidifiants) ventouses sèches \u2014 pansements humides chauds renouvelés toutes les trois ou quatre heures.RB Acétate d'ammoniaque 8 grammes Hydrolat de mélisse ou autre 60 grammes Sirop d\u2019éther Sirop de fleurs d\u2019oranger 44 20 grammes Une cuillerée à soupe toutes les trois heures (excitant diffusible diaphorétique \u2014 facilite la sécrétion des bronches ( Vaquez). LE SAGE 97 (d) Sur le coeur (toniques, stimulants) \u2014Ether sulfurique, 1 à 2 ce.c.sous la peau \u2014 suivant le cas (région fessière).\u2014Strychnine 1/60 de grain ou 1/30, en injection sous la peau suivant âge (puissant tonique nervin) que l\u2019on peut donner pendant longtemps.) Caféine pure 2 gr.50 centigr.Benzoate de soude 3 grammes.Eau distillée Q.S.10 \u20ac.c.Dose : 1 c.c.(20 gtts) contient 0 gr.25 centier.de caféine.Une injection sous cutanée par jour pendant 5 ou 6 jorus.(Se méfier de son action sur un coeur usé).ou bien : B Caféine pure 3 grammes Benzoate de soude 3 \u201c Todure de potasse (chim.pur) =~ 5 \u201c (Poulenc) Sirop d\u2019écor.or.amères 80 c.c.Hydrolat de mélisse 90 c.c.Dose : Une cuillerée à soupe toutes les 2 ou 3 heures (Pouchet).ou bien: en même temps: B Huile camphrée, 10% stérilisée.3, 4, 54, 10 c.c.en injection sous cutanés \u2014 tonique anodin à tout âge.Lorsque la diurèse est commencée, si les intestins sont B libres : Digitaline (solution alcoolique Mialhe-Petit).Dose : 50 gouttes en une, deux, ou cinq doses suivant les cas.Renouveler au bout d\u2019une semaine ou plutôt suivant les circonstances. 98 LES NÉPHRITES CHRONIQUES ou bien : Pilules de Lancereaux (scille, digitale, scam- monée ââ 0 gr.05 centigr.) Pour une pilule No 20.Dose : + a 5 pilules, par jour durant 5 jours.Renouveler suivant le besoin.(e) Sur les reins : B Théobromine 0 gr.50 centigr.Phosphate de soude 0 gr.25 centigr.- Pour un cachet.Trois par jour durant 7 à 8 jours.Peut provoquer la céphalée \u2014 donner un peu de bromure (1 gramme le soir).Méthode intensive (de Castaigne).ler jr à grammes en 6 cachets 2e jr 4 Ce cc 6 ce .3e jr 4 [11 [49 10 [14 Repos de 3 jours.Reprise, en donnant 2 grammes par jour pendant 3 jours.On peut aussi donner les succédanés de la théobromine.On peut aussi donner le chlorure de calcium (voir plus haut).Le chlorure de sodium en injection sous cutani» (sérum artificiel) est à rejeter dans les néphrites chroniques.Agit bien dans les néphrites toxiques \u2014 infectieuses.(f) Traitement mécanique : Ponctions à certains endroits pour faciliter l\u2019action des diurétiques et enlever les barrages périphériques.III NEPHRITE CHRONIQUE HYPERTENSIVE (hypotensifs) (a) Diète hydrurique durant 4 jours (1).Lait le 5ème jour\u2014puis diète lacto-végétarienne, etc.Purgatif chaque jour \u2014 ni alcool, ni thé, ni café, ni tabac.(1) On peut donner de l'ean sucrée sans que les malades s'en plaignent pendant 2, 3 et 4 jours. LE SAGE 99 Bains généraux chauds, exercices, gymnastique.(b) Contre angine : perles de nitrite d\u2019amyle: 3 à 6 gtts, en inhalation sur mouchoir, pendant la crise.Morphine 14 grain en injection sous cutanée.ou bien : B Trinitrine: sol.alcoolique 1/100.Dose 4 à 5 gtts dans un peu d\u2019eau.ou bien : B Nitrite de soude 0 gr.50 centigr.Azotate de potasse 2 gr.20 centigr.Bic.potasse 1 gr.50 centigr.(Solut.Lander-Brandon).Faire dissoudre dans 500 grammes d\u2019eau; à prendre par fractions dans la journée.Plus tard, si hypertension permanente: faire la cure de Castaigne.\u2014du 1 au 7 du mois Extr.aqueux de gui 0 gr.50 centigr.Excipient Q.S.Pour une pilule: 4 par jour.(1) \u2014du 7 au 12.Théobromine 0 gr.50 centigr.Phosphate de soude 0 gr.25 centigr.Pour un cachet: 3 par jour.\u2014du 12 au 19.Todure de potassium 20 grammes Eau distillée 200 grammes Une cuillérée à soupe dans eau sucrée, midi et soir.\u2014du 19 au 24.Théobromine, comme ci-dessus.\u2014du 24 au 31.Extrait total thyroidien \u2014 O gr> 05, center.Pour un cachet: Un à chaque paste Dérivation intestinale.,Ç NS x \u2018 te ! (1) On trouve des pilules toutes préparées, « Érancaises, dans nos { pharmacies à Montréal.Cu, \u2019 \\ .v CN A ( + ( | o RE AN \\ 100 LES NÉPHRITES CHRONIQUES IV.NEPHRITE CHRONIQUE AZOTEMIQUE (hydrurique) Durant la période de compensation, éviter les refroidissements \u2014 climat tempéré.Diète hypoazotée \u2014 hygiène de la peau \u2014 bouche \u2014 gastro- intestinale.Electricité, courant de haute fréquence \u2014 20 séances tous les deux mois.1° Contre urémie lente : Diète hypoazotée et déchlorurée: alterner avec diète hydrique (voir plus haut).Repos Purgatifs fréquents.(a) Le rein : Activer la diurèse.Théobromine : alterner de 10 jrs en 10 jrs, (voir plus haut).Pilules de Lancereaux (voir plus haut).Donner des diurétiques variés.B Poudre de scille \u2014 ââ 1 gramme.Extrait de scille (1) Pour une pilule: trois à cinq par jour.ou bien : Oxymel scillitique, v.g.B Poudre de scille 3 grammes Gomme ammoniaque 1 Oxymel scillitique 9 «\u201c Pour 20 pilules: 1 à 3 par jour.ou bien : Vin diurétique de Trousseau qui contient par ec.à.s.Poudre de feuilles de digitale 0 gr.10 centigr.Scille 0 gr.15 ., Acétate de potasse 1 gr.Une cuillérée à soupe par jour sui- A vant effet et âge.{A Ne pas l\u2019employer chez les enfants.~~ 4 (1) L\u2019extrait de geille est 20 fois plus actif que la poudre.- ¢ vo! 7 i! ! / a LE SAGE 101 (b) Coeur et vaisseaux : (a) Si hypertension : purgatifs diurétiques, nitrites, etc, (voir plus haut).(b) Si hypotension, Digitaline 50 gtts en 1 ou plusieurs doses.Contre dyspnée : morphine 1/8 à 1/4 gr.2° Contre urémie confirmée aiguë : Saignée abondante: 5 à 800 grammes.Ponction lombaire : 10, 15, 30 c.\u20ac.Injection de sérum de veine rénale (voir plus haut).Eau lactosée.Diète hydrique, etc.Purgatifs.Toniques cardiaques, etc.(1) Conclusion.Que retiendrons-nous de ce rapide exposé, sinon que le médecin doit, avant tout, bien cataloguer son malade.Un diagnostic précis est possible avec les méthodes de recherches préconisées par l\u2019école française, et il est urgent qu\u2019il soit bien posé car la thérapeutique et le pronostic en dépendent entièrement.À.L.\u2014\u2014 Bibliographie (1) Bibliographie : Maladie des reins, par Castaigne (Poinat, 1912).Widal: Lecons à la Faculté de Paris, 1912-1913.Chauffard et Laederich: Maladie des reins dans nouveau traité de médecine et de thérapeutique de Gilbert et Thonot, 1909. SUPPLEMENT Connaissant la mortalité élevée dans la pneumonie, les médecins comptent depuis longtemps sur l\u2019action d'un spécifique pour l\u2019abaisser.De l\u2019avis d\u2019un grand nombre de médecins éminents, le phylacogène contre la pneumonie, malgré qu\u2019il ne soit pas un spécifique, s\u2019en rapproche beaucoup par les effets qu\u2019il a produits dans des cas sérieux de pneumonie qui avaient résisté aux méthodes habituelles.Les médecins qui désirent en faire bénéficier leurs malades pourront lire avec intérêt un nombre important de faits que nous avons recueillis et que nous leur communiquerons sur demande, en s\u2019adressant à notre entrepôt, 378 rue St-Paul, à Montréal, P.Q., Parke Davis & Co."]