L'union médicale du Canada, 1 juillet 1915, Juillet

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 18%2.PARAISSANT LE PREMIER DE CHAQUE MOIS eat se GE -\u201c\u2014\u2014 pe PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A, LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé a M.le Dr A, LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chef Vol.XLIV ler JUILLET 1915 No 7 LA RADIOTHÉRAPIE : Ce qu\u2019elle est, ce qu\u2019elle vaut (1) Par le Docteur J.E.PANNETON Professeur de radiologie à l'Université Laval, Radiologie d: l\u2019Hopital Notre-Dame de Montréal Mombre de de la Société de Radiologie de Paris.TRAITEMENT DU CANCER PAR LA RADIOTHERAPIE Pour l\u2019exposé de cette importante question nous ne croyons pouvoir mieux faire que de citer, en résumé, le travail de M.le Dr Béclère, notre maître, (Paris-Médical, février 1911), dont l'autorité incontestable découle d\u2019une grande expérience dans le traitement de cette redoutable maladie.Nous y ajoutons quelques vignettes de nos cas personnels et quelques-unes de cas traités au General Memorial Hospital de New-York.M.le Dr Béclére divise le cancer en trois catégories: 1° NEOPLASMES JUSTICIABLES DE LA RADIOTHERAPIE PLUTOT QUE DE LA CHIRURGIE A) Néoplasmes de la peau de toutes les régions mais surtout de la peau du visage.Ici la préférence est a la radiothérapie pour plusieurs raisons.C\u2019est une médication presque toujours efficace, absolument indolore et qui ne trouble guère les occupations du malade puisqu\u2019elle lui demande seulement à des intervalles de une, deux ou trois semaines, quelques minutes de son temps.Elle guérit définitivement sans récidive, si toutefois la dose totale des radiations dépasse notäblement la dose strictement suffisante à la guérison ap- (1) Fin d\u2019une série d\u2019articles commencés en mai et juin. 214 PANNETON parente.Enfin elle guérit avec une perfection esthétique que n\u2019obtient aucune autre médication.\u2018Très souvent elle ne laisse aucune trace, même au voisinage des orifices naturels où l\u2019ablation chirurgicale la mieux conduite entraîne parfois à sa suite des déformations et des rétractions disgracieuses.Fig.11 (Cas du General Memorial Hospital, N.Y.) Le premier stade d\u2019un cancer superficiel de la peau avant et après traitement radiothérapique.C\u2019est un simple petit bouton ou verrue qui s\u2019ulcère et forme des croûtes qui tombent périodiquement.Fig.12 (Cas personnel).Le deuxième stade d\u2019un cancer de la peau.Chaque fois que la croûte tombe, l\u2019ulcère est de plus en plus grand et profond.La croûte augmente d\u2019épaisseur. IC \u2014 \u201coe LA RADIOTHÉRAPIE Fig.i3 \u201c(Cas personnel).Le troisième stad= d\u2019un cancer de la peau.Noter le beau résultat esthétique.La cicatrice est à peine visible.Fig.14 (Cas du General Memorial Hospital, N.Y.) Le quatrième stade d\u2019un cancer de la peau compliqué de lupus.La guérison fut obtenue par une combinaison de traitements: chirurgie, fulguration e radiothérapie massive.Le lupus fut traité par la radiothérapie et la dessiccation. 216 PANNETON Fig.15 (Cas du General Memorial Hospital, N.Y.) Mycosis fongoïde avant et après traitement radiothérapique.Fig.16 (Cas du Dr Béclère).Moulages avant et après traitement radiothérapique d\u2019un cancer de la peau, (tumeur évithéliomateuse).B) Néoplasmes sous=cutanés.a) SARCOMES.\u2014Les cellules sarcomateuses se montrent, d\u2019une manière générale, plus sensibles que les cellules épithéliomateuses à l\u2019action destructive des rayons de Rontgen, bien que la sensibilité LA RADIOTHÉRAPIE 217 des divers sarcomes varie dans des limites très étendues.Mais ce qui ne saurait être trop mis en lumière, c\u2019est que certains sarcomes manifestent, à cet égard, une extrême sensibilité qui se traduit par une régression et une disparition rapides, malgré leur siège sous- cutané et même après l\u2019absorption de doses relativement très faibles.Cette sensibilité extraordinaire de certains sarcomes est prononcée au point qu\u2019il parait légitime d\u2019en faire, au point de vue clinique, un groupe pariculier de néoplasmes dont l\u2019épreuve radiothérapique permet seule de faire le diagnostic.La conclusion pratique, c\u2019est qu\u2019en présence du sarcome, surtout des membres, reconnu et jugé opérable, il est indiqué de le soumettre à titre d\u2019essai, à la radiothérapie, sous la condition que l\u2019intervention chirurgicale ne paraisse pas immédiatement nécessaire.C\u2019est le seul moyen de savoir s\u2019il n\u2019appartient pas au groupe des néoplasmes ultrasensibles que la radiothérapie suffit à guérir.Fig.17 (Cas du General Memorial Hospital, N.Y.) Lymphosarcome de l\u2019amygdale avec envahissement des ganglions du cou.Amélioration très rapide mais qui ne se maintint pas.C\u2019est ce qui arrive souvent dans les cas de lymphosarcome, de malade de Hodgkin et dans la leucémie.Il est très important de travailler à rendre permanents les bons résultats du début et d\u2019empêcher la récidive. 218 PANNETON Fig.18 La % Hf + te vi x ri ini ve pm vu a £y 2 \u201ctom pela * f \u201ca LE Te | J Feeley, = Le mors w -y dE # A} 29 Ai 7 UV y A 4 & +, 3s Sg bs.- oli sid ach f Es.M piste (Cas du Dr Béclère).Ostéo-sarcome du maxillaire inférieur jugé inopérable et traité seulement par la radiothrapie.Avant et pendant le traitement.Fig.19 2 \u2014 gps eee I = i 45 res Xe pes Sum 8 ei of a Ly fe wr ety Lo pe Ea ce mer Fe \u201ca ww a 0 ir ; w Le f ME AN 75% (Cas Dr Béclère).Cancer du sein non opéré et ulcéré, traité par la radiothrapie.Photographies avant et après traitement. LA RADIOTHÉRAPIE 219 b) NEOPLASMES DES GANGLIONS, RATE, ete.Les recherches expérimentales de Heinecke ont révélé l\u2019extraordinaire sensibilité des cellules blanches, surtout des lymphocytes à l\u2019action élective des rayons Rontgen.Cette sensibilité explique l\u2019action si rapide et si mervelleuse de la radiothérapie contre certaines tumeurs des ganglions ou de la rate, en dépit de leur masse et de leurs dimensions.2° NEOPLASMES JUSTICIABLES DE LA RADIOTHERAPIE COMME COMPLEMENT DE LA CHIRURGIE Les cancers épithéliaux sous-cutanés sont beaucoup moins sensibles que les cancers des tissu conjonctivo-vasculaires à l\u2019action destructive des rayons de Roentgen.Il n\u2019en est pas moins démontré par plusieurs observations très probantes que le cancer du sein peut disparaître par la radiothérapie seule quand il est pris au début, que l\u2019évolution paraît lente et qu\u2019il n\u2019y à pas urgence absolue à opérer immédiatement.Co M.Béclère ajoute quand même: \u201cSi je découvrais aujourd\u2019hui, chez une personne de mon entourage, une tumeur du sein, je la conduirais demain chez un chirurgien pour lui faire enlever le sein et les ganglions de l\u2019aisselle, mais je n\u2019attendrais pas demain pour irradier profondément et avec le maximum de la dose les régions opérées et la région sus-claviculaire.Mais je ne crois pas qu\u2019avec l\u2019opération le traitement soit terminé, ni qu\u2019il suffise pour prévenir une récidive toujours à craindre de prescrire à l\u2019opérée, suivant la tradition, l\u2019usage journalier de quelques gouttes de liqueur de Fowler.On peut et on doit aujourd\u2019hui faire beaucoup mieux.C\u2019est localement qu\u2019il faut poursuivre par la radiothérapie la destruction des cellules néoplasiques que le bistouri n\u2019a pas enlevées.Quand on connaît les bons effets de la radiothérapie sur les récidives locales des cancers du sein, quand on est persuadé que ces récidives ne sont que la continuation des tumeurs primitives (Delbet), comment ne pas aboutir à la conclusion logique: c\u2019est aussitôt après l'opération qu\u2019il faut chercher à détruire les germes ampalpables et invisibles des récidives futures.(Un cancer opéré aura d\u2019autant plus de chances d\u2019être définitivement guéri qu\u2019on n\u2019attendra pas l\u2019apparition des récidives pour appliquer la radiothérapie). 220 'ANNETON = Fig.20 (Cas du Dr Béclère).Cancer du sein opéré.Noyaux cutanés de récidive traités par la radiothrapie.Moulages avant et aprés traitement .Cette opinion que après l\u2019ablation de toutes les tumeurs malignes la radiothérapie méthodique est indiquée dans le but de prévenir les récidives mise en avant d\u2019abord par les radiologistes, est adoptée au- jourd\u2019hui par un certain nombre de chirurgiens et non des moins éminents.A la conférence internationale pour l\u2019étude du cancer, tenue à Paris, le professeur Delbet, dans son rapport sur la thérapeutique chirurgicale des cancers, a insisté sur la nécessité de ce qu\u2019il appelle le traitement combiné et, parmi les divers procédés thérapeutiques adjoints à l\u2019acte opératoire pour diminuer le nombre des récidives, a à fait une large part à la radiothérapie.En cas de cancer du sein, dès le diagnostic posé, il prescrit une séance de radiothérapie pénétrante, prélude de toute une série de séances à partir du dixième jour après l\u2019opération.La radiothérapie complémentaire de l\u2019acte chirurgical, la radiothérapie préventive est spécialement utile après l\u2019ablation des cancers du sein, des lèvres, de la langue, mais elle trouve son indication après l'ablation de toutes les tumeurs capables de récidiver quel qu\u2019en soit le siège. 221 3°.NEOPLASMES JUSTICIABLES DE LA RADIOTHERAPIE AU DEFAUT DE LA CHIRURGIE.Tous les néoplasmes ne sont pas opérables et, pour des raisons très diverses, tous les néoplasmes ne sont pas opérés.À défaut de l\u2019intervention chirurgicale contre-indiquée, refusée ou différée, la radiothérapie demeure la médication à la fois la plus rationnelle et la moins inefficace.Tantdt l\u2019opération est différée parce que le diagnostic est encore incertain: un lobule plus consistant de la glande mammaire est pris pour une tumeur bénigne probable, on attend.Tout au plus le médecin prescrit-il des compresses, des pommades dites \u201cfondantes\u201d.A ces procédés si peu actifs, combien il est préférable en pareil cas de préférer la radiothrapie.C\u2019est d\u2019elle seule, à défaut de la chirurgie, qu\u2019on peut attendre la régression de ces lobules.T'antôt l\u2019opération est instamment conseillée, mais non moins énergiquement refusée.La radiothérapie est alors le moyen sinon de supprimer le mal, au moins d\u2019en retarder la propagation, et même il n\u2019est pas rare qu\u2019après quelques séances la malade consente à l\u2019opération d\u2019abord repoussée.Le temps ainsi employé à la persuader n\u2019a pas été du temps perdu pour le traitement.Enfin il faut compter avec les cas si nombreux où l'intervention chirurgicale est contre-indiquée: soit par extension trop considérable du néoplasme, l\u2019état du coeur, des poumons, des reins, soit par la coexistence du diabète ou de l\u2019albuminurie.Dans toutes ces circonstances, la radiothérapie est indiquée comme le meilleur des palliatifs.Contre les cancers jugés inopérables et en particulier contre les cancers du sein, la radiothérapie est indiquée comme le traitement capable de guérir, sinon la lésion profonde, du moins les lésions superficielles, d\u2019améliorer l\u2019état général, de prolonger la vie, d\u2019en adoucir les souffrances et de soutenir les dernières illusions des malades.Dans le succès ou l\u2019insuccès final de cette médication, les facteurs qui entrent en jeu sont nombreux et divers.Parmi les principaux il faut citer la sensibilité plus ou moins grande des éléments néoplasiques à l\u2019action du rayonnement, leur siège plus ou moins profond, l\u2019envahissement, plus ou moins accessible, du système lymphatique et ganglionnaire. PANNETON Fig.21 (Cas du General Memorial Hospital, N.Y.) Myxo-lympho-sarcome.Grosse tumeur de la cuisse droite et masse considérable remplissant la moitié de l\u2019abdomen.Il fut impossible d\u2019enlever chirurgicalement la tumeur de la cuisse et aucune tentative chirurgicale de la masse abdominale ne fut tentée.La radiothérapie massive profonde post-opératoire amena la disparition complète de toute trace de masse cancéreuse, si bien que la malade est aujourd\u2019hui symptomatiquement bien.Une part très grande doit être attribuée aussi à la technique du traitement qui, suivant qu\u2019elle est correcte ou défectueuse, étend plus ou moins en profondeur le champ de son action.La technique doit donc viser au choix du rayonnement approprié à chaue cas et à donner les doses les plus fortes compatibles avec l\u2019intégrité de la peau.\u201c Pour conclure, la chirurgie et la radiothérapie sont les deux meilleures armes actuellement en notre possession dans le traitement curatif ou palliatif des cancers.Ni l\u2019une ni l\u2019autre de ces deux armes n\u2019est toutefois toute-puissante, la portée de chacune d\u2019elle a ses limites.Il ne faut donc pas les opposer l\u2019une à l\u2019autre, mais les employer l\u2019une et l\u2019autre, suivant les indications et le plus souvent combiner leur action, mais il est nécessaire surtout de les employer à temps.Le succès est à ce ce prix: Diagnostic et traitement précoces.\u201d \u2014 (Béclère). 223 LYMPHO-SARCOME OPERE \u2014 RECIDIVES MULTIPLES \u2014 GUERISON PAR LA RADIOTHERAPIE SE MAINTENANT APRES 16 MOIS.Notre statistique personnelle de cancers de toutes les catégories traités en notre laboratoire de l\u2019Hôpital Notre-Dame depuis ces quatre dernières années est déjà assez considérable.Mais nous ne rapporterons ici qu\u2019une seule de ces observations, la croyant très typique et intéressante à plus d\u2019un point de vue.M.B., 62 ans, a toujours joui d\u2019une excellente santé.Au commencement de 1912, il remarque que des glandes indolores se développent dans l\u2019aîne droite.11 voit un médecin qui tient ces glandes pour suspectes et lui conseille de voir un chirurgien, ce qu\u2019il ne fait pas immédiatement croyant son mal insignifiant.Un peu plus tard, toutefois, voyant augmenter la masse ganglionnaire, il consulte un chirurgien qui lui conseille une opération immédiate, mais il la refuse.Enfin en octobre de la même année, la lésion ayant pris des proportions alarmantes, il retourne voir le chirurgien qui, à son tour refuse de l\u2019opérer, jugeant l\u2019opération inutile à cause de l\u2019extension en profondeur et vers l\u2019abdomen qu\u2019a prise le néoplasme.Très inquiet, il consulte un second chirurgien qui consent à l\u2019opérer sans cependant rien lui promettre quant au résultat final.La masse enlevée aussi soigneusement que possible est envoyée au laboratoire pour examen microscopique et le rapport du pathologiste se lit: \u201cSarcome des voies lymphatiques.\u201d La guérison de la plaie opératoire se fait sans incident, mais le malade éprouve beaucoup de difficultés à marcher à cause de l\u2019oedème considérable de la jambe qui est grosse, dure et cyanosée.Ces troubles sont sans aucun doute amenés par la gêne circulatoire de retour due à la section inévitable des vaisseaux superficiels.Le malade n\u2019éprouve de soulagement qu\u2019assis et la jambe surélevée, la marche étant toujours très pénible même après plusieurs mois.En juillet 1913, la gêne dans l\u2019aîne s\u2019accentue et les tissus s\u2019empâtent jusque dans l\u2019abdomen.Peu après, plusieurs ganglions bien délimités apparaissent dans l\u2019aîne gauche.En même temps, le malade accuse des douleurs lombaires du côté droit.Il est assez évident que le mal récidive et rapidement.D\u2019une consultation il ressort qu\u2019il n\u2019y a plus rien à faire chirurgicalement et que le malade pourra difficilement survivre plus de quatre ou cinq mois, quoiqu\u2019on fasse, Le malade nous est amené, en août, dans un état de grande démoralisation et très affaibli.Nous constatons des masses ganglionnaires dans les deux aînes et un empâtement très marqué de toute la fosse iliaque droite remontant très haut.\u2019 La douleur lombaire est donc probablement causée par ces masses ganglionnaires remontant le long 224 PANNETON du psoas droit.C\u2019est là aussi l\u2019avis de son chirurgien qui nous adresse.Nous irradions très énergiquement et à tour de rôle, toutes les régions atteintes, y compris les lombes.Au bout de quatre semaines les glandes avaient fondu de moitié et au commencement d\u2019octobre aucune d\u2019elles n\u2019était plus perceptible au palper.Seul un léger degré d\u2019empâtement abdominal persistait.Le malade avait repris ses forces et son courage.Une série d\u2019injections arsénicales lui fut conseillée comme adjuvant au traitement radiothérapique, mais la première de ces injections lui causa une douleur telle, qu\u2019il refusa de se soumettre à aucune autre.En novembre, le malade paraissait bien guéri, quand, le matin du 28 de ce mois, il se présenta à nous découragé.Il avait fait, le matin même, la découverte d\u2019une glande indolore de la grosseur d\u2019un jaune d\u2019oeuf, dans son aisselle gauche.Cette glande était passée inaperçue en raison de sa situation profonde sous le bord externe du muscle grand pectoral très développé.Ne voulant pas prendre seul la responsabilité de cette nouvelle complication, nous renvoyons le malade à son chirurgien qui lui conseille l\u2019opération sur le champ.Craignant pour son bras les mêmes complications circulatoires qu\u2019il éprouvait toujours dans sa jambe, il préfère se soumettre d\u2019abord à un traitement d\u2019essai par les rayons X, n\u2019admettant la possibilité d\u2019une opération qu\u2019en cas d\u2019échec de la radiothérapie.Nous irradions donc fortement cette nouvelle lésion qui disparaît très rapidement au grand bonheur du malade.Seulement nous négligeâmes un peu par la suite cette lésion secondaire pour nous occuper plus particulièrement de la lésion principale.Mal nous en prit car au bout d\u2019un mois la glande réapparaissait.Nous l\u2019irradions cette fois avec plus de persévérance et elle disparut de nouveau pour ne plus revenir.Toute trace des lésions est maintenant disparue depuis 16 mois.Monsieur B.vaque à ses occupations, il a repris son ancienne vigueur et sa belle mine d\u2019autrefois.Cette guérison se maintiendra-t-elle ?Nous osons l\u2019espérer. REVUE | 225 LA TUBERCULOSE Ce qu'il faut savoir, ce qu\u2019il faut faire Par ALBERT LESAGE Professeur de Pathologie-interne, Médecin de l\u2019Hopital Notre-Dame I1 est dans le pouvoir de l\u2019homme de faire disparaître toutes les maladies parasitaires du monde, PASTEUR.Un écrivain français fort bien renseigné sur toutes les questions d\u2019hygiène sociale et effrayé de la mortalité excessive par tuberculose dans le monde entier a désigné cette dernière maladie sous le nom de \u201cpeste blanche\u201d.Le mot est heureux, il fait image.Car si l'on a pu dire \u2014 parlant de la peste asiatique \u2014 qu'elle était jadis le \u201cfléau de Dieu\u201d à cause du grand nombre de victimes qu\u2019elle faisait et de la rapidité avec laquelle elle se répandait, on peut affirmer que la peste moderne soutient avantageusement la comparaison, si on additionne les chiffres de décès par tuberculose publiés par les différents pays.C\u2019est une grande armée qui, dans les pays civilisés, disparaît chaque année.Il sera intéressant de comparer les chiffres de la mortalité par tuberculose et par la guerre actuelle à la conclusion de la paix.Nous pourrons aussi comparer avec fruit les infirmes dans les deux camps.Les chiffres nous surprendront.Ü faut donc y penser constamment pour la prévenir et se défendre contre elle.Sans doute, nous subissons les atteintes d\u2019une foule d\u2019autres maladies contagieuses, mais nous en mourons moins.Nous savons comment les prévenir, les traiter et même les guérir.La plupart d\u2019entre elles sont des maladies cycliques.Elle ne deviennent graves que si elles évoluent dans des milieux suspects ou contaminés.C\u2019est là que meurent, trop souvent, hélas! ces sujets affaiblis par une maladie antérieure et qui deviennent des proies faciles pour la tuberculose.La mort ne lâche pas facilement les victimes qui lui sont désignées.Elle fait son bilan, et ce qu\u2019elle perd d\u2019un côté elle s\u2019efforce de le rattraper de l\u2019autre.Voilà ce que nous oublions trop souvent de nos jours. 226 LE SAGE Faisons ensemble une revue des connaissances utiles à retenir sur ce chapitre.0 \u201c HISTORIQUE Une maladie aussi répandue et aussi meurtrière a naturellemeny toujours été redoutée, et nos aïeux avaient même à son sujet quelques notions, ou, disons mieux, quelques croyances dont, après les avoir combattues, nous devons aujourd\u2019hui admirer la justesse.Hippocrate, notre père à tous, a écrit les paroles suivantes: \u201cDe toutes les maladies, la plus grande, la plus difficile et celle qui emporta le plus de monde fut la phtisie.\u201d\u201d Et plus loin, il observe que \u201cle malade (phtisique) s\u2019il est traité dès l\u2019abord, guérit.\u201d Isocrate, un autre médecin grec, son contemporain, parle pour la première fois de la tuberculose comme d\u2019un mal transmissible par contagion.Au moyen âge, on considérait \u201cla tuberculose pulmonaire comme une des maladies les plus dangereuses et les plus facilement transmissibles.\u201d (Montamo 1550.) Au 17ème siècle, Morgagni, un savant anatomiste, admettait la transmissibilité de la tuberculose, et il ne faisait jamais l\u2019autopsie - du cadavre d\u2019un sujet mort de cette maladie.Un peu plus tard, à Nancy, vers 1750, on fit brûler les meubles et les lits d'une femme morte phtisique.Dans ce cas, la contagion fut bien mise en évidence, car on prouva, par des renseignements précis, que cette femme avait contracté la maladie en couchant avec une autre femme tuberculeuse.\u2018En 1782, & Naples, un décret roval ordonna d\u2019isoler les tuberculeux, de faire la désinfection de tout ce qui leur avait servi avec \u201cdu vinaigre, de l\u2019eau-de-vie, du jus de citron, de l\u2019eau marine ou des fumigations.\u201d T1 y avait des peines sévères pour contravention à la loi.Les médecins étaient obligés d\u2019avertir les autorités de la présence d\u2019un tuberculeux.S\u2019ils se dérobaient à cette obligation, \u201cils étaient condamnés à une amende de 300 ducats; en cas de récidive, à 10 ans d\u2019exil.\u201d Que d\u2019exilés, parmi nous, si nous eussions vécu en ce temps-là !.Plus près de nous, vers 1820, en Espagne ct en Portugal.les parents étaient obligés d\u2019informer les autorités de la présence l\u2019un tuberculeux sur le point de mourir, dans leur maison, afin de rendre LA TUBERCULOSE 227 possible aux pouvoirs publics la désinfection radicale des objets qui avaient servi au défunt.Nous constatons avec surprise que, sans avoir de notions précises sur la nature et la cause directe de ce mal, nos aieux, avec cet esprit d\u2019observation qu\u2019ils développaient à un si haut degré, s\u2019approchaient singulièrement de la conception et des méthodes actuelles.A ce propos, permettez-moi une anecdote appropriée.Vous savez sans doute que Chopin, le grand compositeur du siècle dernier, était tuberculeux.Dans un séjour qu\u2019il fit aux Baléares, l\u2019humidité de la Chartreuse, qu\u2019il habitait, réveilla sa tuber- eulose, il lui fallut regagner la France.Il n\u2019y avait qu\u2019une voiture dans l\u2019île, celle du médecin, qui n\u2019avait pas, à ce moment, oublié les traditions ni l\u2019enseignement de l\u2019Ecole, et qui refusa de la prêter parce que le malade pouvait la contaminer.Ce médecin manquait un peu de charité, il me semble! TI] fallut transporter Chopin au moyen d\u2019une brouette dans le petit bateau qui le conduisit à Barcelone.Là, le maître d\u2019hôtel où il avait passé la nuit, en attendant le départ pour la France, lui demanda le paiement de sa literie, qu\u2019il avait détruite parce qu\u2019elle lui avait servi.(Duclaux).Malheureusement, le 19ème siècle fut témoin d\u2019un revirement considérable.Le corps médical de ce temps-là, égaré durant 30 ans par des doctrinaires qui s\u2019étaient emparés de la médecine et qui comptaient surtout sur la dissertation et les vues de l\u2019esprit pour faire la lumière, n\u2019attachait plus d\u2019importance à la théorie de l\u2019infection et de la transmissibilité de la tuberculose parce qu'il manquait de preuves scientifiques pour étayer cette conviction.Et l\u2019on vit \u2014 contraste frappant avec les années précédentes \u2014 les tuberculeux et les gens en bonne santé vivre dans une promiscuité dangereuse, n\u2019ayant pas le moindre souci des dangers qu\u2019ils couraient.Fort heureusement, en 1865, un médecin francais, Villemin, démontra le caractère contagieux de cette maladie.Ce savant, par des inoculations aux animaux de produits provenant de tuberculeux, put reproduire la tuberculose non seulement dans les poumons des animaux inoculés, mais aussi dans d\u2019autres parties du corps.Ce fut un tolle général.Bref, après des luttes vives, Pasteur vint, avec ses admirables découvertes, à la rescousse de Villemin ; puis, en 1882, un savant allemand dont le nom nous est familier, Robert Koch, découvrit le germe de la tuberculose.La discussion était close.Les protestataires de la veille devinrent des ralliés précieux.Ce fut la revanche de Villemin.Aujourd\u2019hui, l\u2019accord est unanime. ASPECT CLINIQUE Voyons maintenant sous quel aspect la tuberculose se présente à nous chaque jour.DEBUT : C\u2019est une maladie insidieuse, au début.Il s\u2019agit d\u2019une mère de famille qui vient nous consulter pour son enfant, jeune fille de 15, 18 ou 20 ans.Depuis quelque temps, elle se sent faible, surtout le matin; on dirait que le sommeil la fatigue davantage.Son appétit diminue de jour en jour, elle n\u2019a de goût pour rien, sa digestion est pénible.Elle a des \u201cpalpitations de coeur\u201d après les repas ou à la suite du moindre effort.Son teint a pâli, il lui est même arrivé de tousser quelquefois, car elle prend facilement le rhume, elle a maigri : 10, 15 livres en 2, 3 mois.Nous examinons cette jeune fille, que trouve-t-on ?De l'amaigrissement, d\u2019abord ; elle brûle rapidement ses réserves.Tout le tissu adipeux \u2014 les graisses \u2014 est en train de disparaître, de fondre.La percussion nous révèle très peu de chose à cette époque: une très légère sub-matité à l\u2019un des sommets du poumon, généralement en avant.À l\u2019auscultation, nous constatons la disparition du murmure vésiculaire ; le son moelleux que l\u2019on entend à l\u2019état normal est remplacé par un bruit rude qui se produit à l\u2019inspiration surtout, quelque chose comme le frottement d\u2019une feuille de papier sablé sur la main.L\u2019expiration est prolongée.Le poumon manque de souplesse, il prend plus de temps à revenir sur lui-même après l\u2019effort de l\u2019inspiration.Si vous prenez la température, après une marche ou un effort plus ou moins prolongé, vous constaterez une élévation de 34 ou 1 degré, souvent moins.La pression artérielle est faible: le coeur rencontre de la résistance sur sa route, il faiblit, son coup de piston est moins énergique, le sang coule plutôt qu\u2019il n\u2019est poussé dans les vaisseaux.Puis c\u2019est tout.Les parents disent que c\u2019est \u201cde la faiblesse\u201d ; des amis plus compétents affirment que c\u2019est de la \u201cdébilité générale\u201d, de \u201cla pauvreté de sang\u201d ; quelques uns \u2014 plus rares ceux-là \u2014 ceux qui ont lu ou voyagé, parleront de neurasthénie \u2014 c\u2019est un mot a la mode \u2014 mais tous ces amis tomberont d\u2019accord pour conseille: l\u2019exercice, les marches en plein air et surtout les toniques: ces médications fameuses si vantées à la 4ème page du journal quotidien.Pour nous, médecins, ce jeune sujet développe une tuberculose à la période de germination.Il s\u2019engage peu à peu sur la pente fatale.Les troubles antérieurs s\u2019affirment de plus en plus.Un exercice trop violent, une marche trop longue, une veille trop pro- LA TUBERCULOSE 229 longée, provoquent de l\u2019insomnie, des transpirations, d\u2019abord discrètes et passagères, puis profuses et répétées.L\u2019appétit est devenu capricieux, et si, par hasard, la malade a pris un repas copieux, la toux arrive avec ses quintes, et elle force l\u2019estomac de rendre le peu de nourriture que les membres réclamaient depuis longtemps.Bientôt la malade n'a plus que des apparences; les réalités se sont évanouies, le corps n\u2019est plus qu\u2019une forme qui va s\u2019effondrer.Peu à peu l'édifice si frêle s\u2019effrite par morceaux.L\u2019expectoration accompagne le ramollissement, la fièvre s\u2019installe en permanence, l\u2019estomac refuse toute digestion, il est malade comme l\u2019intestin, qui se débarrasse à sa facon par une diarrhée trop souvent que rien ne peut contrôler, des toxines tuberculeuses et des aliments qu\u2019il reçoit.La matité est remplacée par du tympanisme ou sonorité exagérée, les râles humides ont fait place à un immense souffle caverneux, accompagné d\u2019un gargouillement particulier, semblable au bruit que l\u2019on ferait en soufflant à travers un tuyau de pipe dans un bassin rempli d\u2019eau.La fièvre hectique continue son oeuvre.La fin approche.Le pouls est à 160, la respiration est à 40 ou plus, le malade demande de l\u2019air, il suffoque, il meurt enfin, au bout de 12 mois, 2 ans, 3 ans même, emportant dans la tombe le suprême espoir d\u2019une guérison qu\u2019on lui avait promise et dont il était sûr, car il \u201cse sentait mieux depuis quelque temps\u201d !.C\u2019est un des privilèges de cette maladie d'entretenir chez ces malheureux l\u2019idée fixe de la guérison.T1 faut respecter ces illusions si douces \u2014 ce sont leurs seules joies.\u2014 Le mensonge consolateur soulage plus ce malade que tous les remèdes de la pharmacie, bien souvent.Il déchire devant eux le.rideau bornant l\u2019horizon de la triste réalité et leur permet de contempler jusqu\u2019à leur dernier jour les derniers mirages de l\u2019espérance.Voilà ce que nous voyons ici et là.Je laisse de côté les différentes formes de tuberculose.Elles aboutissent souvent au même résultat.Mais, comme dans la fable des \u201canimaux malades de la peste\u201d, si un grand nombre en sont atteints, tous n\u2019en meurent pas.C\u2019est ce que nous verrons plus loin. 230 TAUX DE LA MORTALITE En attendant, voyons comment elle se comporte dans les différents pays malgré la lutte qu\u2019on lui fait.En Russie il meurt 3,500 tuberculeux par million d'habitants.35 0/000 En Autriche \u2014 3,500 \u2014 \u2014 \u2014 35 0/000 En Allemagne \u2014 2,200 \u2014 \u2014 \u2014 22 0/000 En France \u2014 3,900 \u2014 \u2014 \u2014 39 0/000 En Angleterre \u2014 1,600 \u2014 \u2014 \u2014 16 0/000 En Suisse \u2014 2,000 \u2014 \u2014 \u2014 20 0/000 Au Canada \u2014 2,000 \u2014 \u2014 \u2014 20 0/000 CAUSES Puisque cette maladie est si grave et fait tant de mal dans le monde entier, recherchons les causes qui la produisent, qui la transmettent et qui l\u2019aggravent ou la multiplient.La tuberculose est due au développement dans nos organes d\u2019un microbe, le bacille de Koch.Ceci est indéniable.Pas de bacille de Koch, pas de tuberculose.Le bacille est donc l\u2019élément essentiel de la maladie.Ses caractères sont également bien connus.Il est remarquablement résistant aux agents chimiques et aux désinfectants usuels.Très sensible à la lumière solaire, il est détruit dans un laps de temps qui varie de quelques minutes à quelques heures, par une insolation directe.La lumière solaire diffuse le détruit également, mais après un temps plus long.Dans l\u2019obscurité, au contraire, le bacille de Koch se conserve avec toutes ses propriétés et toute sa virulence pendant des semaines et même des mois.Le froid n\u2019exerce sur lui aucune action.Il survit dans la glace.Il résiste et pulule dans la putréfaction.Nous avons vu des cas où il a conservé ses propriétés virulentes dans un poumon purulent pendant 167 jours.I.Le crachat du tuberculeux.Le crachat du tuberculeux: voilà l\u2019ennemi.Et comment pénètre-t-il à l'intérieur du corps humain ?De plusieurs manières : 1° Hérédité.\u2014 On a longtemps discuté, à savoir si l\u2019enfant hérite du microbe par ses père ou mère, ou bien s\u2019il nait simplement LA TUBERCULOSE 231 dans un état spécial de débilité qui le prédispose à l\u2019éclosion de la maladie par un séjour plus ou moins prolongé dans un milieu contaminé.(a) Graine: Sans m\u2019étendre longuement sur ce point, nous admettrons, avec Duclaux, ancien directeur de l\u2019Institut Pasteur, que \u201cla transmission de la tuberculose de la mère à l\u2019enfant au moyen de bacilles installés avant sa naissance est possible, et on a des exemples de lésions tuberculeuses chez des foetus, mais ce mode de transmission est rare, et quand une tuberculose prématurée éclate chez un enfant, elle est d\u2019ordinaire l\u2019effet d'une contagion.\u201d (b) Terrain: Mais tous sont d\u2019accord pour soutenir que l\u2019enfant issu de tuberculeux nait toujours avec un terrain propice à l\u2019éclosion de la maladie s\u2019il est soumis aux nombreuses causes de contagion qui l\u2019entourent.Nous en étudierons l\u2019influence plus loin.2° Contagion.\u2014 La contagion, voilà la plus importante, et pour ainsi dire la seule cause qu\u2019il faille incriminer dans l'espèce.Elle nous entoure: dans la famille, dans les collèges, les couvents, en un mot, partout où il y a contact.(a) Dans la famille : L\u2019opinion prévaut aujourd\u2019hui que la tuberculose, presque tou- Jours acquise, se contracte surtout dans l\u2019enfance, de 1 à 6 ans, an sein du milieu familial, et que la phtisie de l\u2019adulte est ordinairement le développement d\u2019une tuberculose restée latente un grand nombre d\u2019années.La contagion familiale est donc prédominante.chez nous plus qu\u2019ailleurs où, durant la longue saison d\u2019hiver, les enfants ne sortent guère; et elle frappe du même coup plus de victimes qu'ailleurs dans nos maisons remplies d\u2019enfants.1° Les enfants.(a) Sages-femmes.A ce propos, on rapporte l\u2019histoire de cette sage-femme tuberculeuse qui perdit par la tuberculose, en série, dix enfants qu\u2019elle avait aidés à venir au monde, parce qu\u2019elle avait habitude de les insuffler de bouche à bouche, dès qu\u2019ils ne se mettaient pas à respirer en naissant.(b) Le baiser.Qui dira ce qu\u2019enlèvent d\u2019enfants, à la suite d\u2019une méningite presque toujours tuberculeuse, les baisers d\u2019une nourrice, d'une bonne, d\u2019un père ou d\u2019un parent tuberculeux.Chez l'enfant, la réceptivité est plus grande que chez l\u2019adulte, l\u2019évolution de la tuberculose est plus rapide, et des milliers de décès par an sont attribuables à cette mauvaise habitude d\u2019embrasser les enfants.Une 232 LE SAGE maman avertie doit défendre son enfant contre tous et surtout prohiber les baisers sur la bouche.(ce) Le lait.Elle doit le défendre, aussi, contre un autre mode de contagion qui fait, tous les ans, des centaines de victimes, au Canada, surtout dans les grandes villes comme Montréal, où le mauvais lait s\u2019accumule à l\u2019épicerie du coin pour être vendu au détail 50 heures après la traite et servir à l\u2019alimentation des enfants pauvres avec la seule précaution du mélange avec eau bouillante.Or, vous savez comme moi que la tuberculose des vaches laitières existe, au Canada; qu\u2019on n\u2019exerce pas de contrôle effectif sur les sources d'approvisionnement de lait, conséquemment que les fournisseurs distribuent sans serupule un lait corrompu qui nous tue nos enfants dans des proportions alarmantes.Les pouvoirs ont essayé d\u2019enrayer le mal, mais la démagogie s\u2019est toujours interposée pour empêcher les autorités compétentes d\u2019atteindre leur but.Et dernièrement encore, n\u2019a-t-on pas vu des laitiers en grand nombre, demander la protection du maire de Montréal contre le médecin en chef de la ville, le Dr Boucher, qui veut introduire des réformes très sages dans le but de forcer ces commerçants de distribuer le lait au moins douze heures après la traite.(d) Les domestiques.Et ce n\u2019est pas tout.Je signale le grand danger des servantes phtisiques que nous recevons sans aucune précaution, surtout en ces dernières années où elles se font rares et exigeantes.Que d\u2019exemples Je pourrais citer de contagion par ce mode si répandu et trop peu connu!.| Mon ami, le Dr Rousseau, de Québec, a fort bien décrit ce nouveau mode de contage, si bien entré dans nos moeurs.Voici ce qu\u2019il écrit : | \u201cLe nombre de nos foyers infectés est alarmant.Il augmente chaque jour par le fait de l\u2019hospitalité imprudemment accordée aux visiteurs malades comme aux bien portants; par le recours aux services des mercenaires phtisiques même pour le soin des enfants; il augmente surtout par le retour dans la famille saine d\u2019un de ses grands enfants qui, ne pouvant plus vivre sur le patrimoine paternel, est allé chercher fortune dans les villes, souvent dans.les filatures de coton de l\u2019est américain.I] revient tuberculeux.A ce malheureux notre société n\u2019offre aucune assistance.Il périra sans abri s\u2019il ne va porter la gêne et la mort dans la famille dont il devait être le soutien.A-t-il des économies, il les emploiera en bonne partie à satisfaire la voracité des charlatans infâmes dont les réclames mensongères LA TUBERCULOSE 233 s\u2019étalent impunément sur toutes les pages de nos journaux.Et quand, ayant épuisé ses ressources, il sera devenu complètement à la charge des autres, si ses vieux parents ne sont pas riches, il ira demander asile à un frère, à une soeur mariés qui, jusque-là, dans le bien-être de l\u2019aisance et de la santé voyaient grandir leurs enfants.Ce sera une nouvelle famille perdue.Car entre le tuberculeux et ses proches s\u2019établit dans nos maisons une effrayante promiscuité.Ils séjournent toute la journée dans la même pièce.Les plus jeunes enfants re- coivent ses caresses, portent aux fosses nasales et dans la bouche leurs mains et mille objets souillés de produits bacilliques, salive, crachats, pus et autres sécrétions que disséminent encore les mouches pendant l\u2019été, ils soulèvent en nuage épais les poussières nocives qui emplissent leur fragile poitrine.Les plus âgés rentrés au logis s\u2019en vont le soir, pendant que le salon vide attend les visiteurs de marque qui n\u2019arrivent pas, s'asphyxier avec lui par demi douzaine dans la même chambre soigneusement close, quelquefois dans le même lit.On ne voit les conjoints prendre vis-à-vis l\u2019un de l\u2019autre aucune précaution.Ils couchent ensemble jusqu\u2019à la mort du malade ou du plus malade, à côté de ceux des petits enfants qui peuvent réclamer leur soin pendant la nuit, et il est vraiment étonnant de constater que des femmes de tuberculeux surtout échappent parfois aux atteintes fatales des virus dont elles sont restées pénétrées et enveloppées pendant des années.\u201d 2° Adolescent.De 7 à 20 ans.Ce sont l\u2019école, les collèges, les couvents, en un mot, le contact avec le public.A l\u2019école, c\u2019est un petit compagnon, une petite compagne qui échangent des crayons et des plumes qu ils mouillent de leur salive.Ce sont les professeurs: hommes ou femmes, religieux ou laïques, tuberculeux eux-mêmes sciemment ou inconsciemment, qui projettent en parlant la fine poussière de leur salive chargée de bacilles, ou encore qui crachent dans leurs mouchoirs qu\u2019ils secouent à chaque nouvel effort de toux, jetant dans l\u2019air confiné des classes les germes de mort dont nos enfants sont quelquefois les malheureuses victimes.C\u2019est ainsi que le professeur Granger, décédé depuis, dans une enquête faite dans les écoles de Paris, de novembre 1903 à juin 1906, sur 4226 enfants a dépisté la tuberculose ganglio-pulmonaire dans une proportion de 15 0/0, 150 0/00, 1500 0/000.Je ne serais pas surpris qu\u2019il en fut ainsi à Montréal.| Puis il suffit d\u2019un seul malade pour contagionner de façon intense une classe insalubre, et nous avons vu plusieurs fois des 214 LE SAGE enfants qui allaient jeter dans le milieu scolaire leurs expectorations bacillifères aussi bien que les sécrétions de leurs tuberculoses externes.D\u2019autre part, les instituteurs, plus à redouter que les enfants malades eux-mmes, ne sont soumis à aucun examen, et il arrive assez fréquemment, \u2014 surtout dans les couvents de femmes où le dévouement et le manque de sujets font utiliser les dernières forces des malades \u2014 que des tuberculeux, continuant leurs fonctions dans l\u2019inconscience de leur nocivité, restent des années au contact quoti dien des enfants.On ne veille pas assez efficacement à l\u2019éloignement du milieu scolaire des élèves ou des maîtres contagieux.Les principes d\u2019une hygiène élémentaire sont mal observés.La ventilation y est insuffisante ou nulle, et il v a viciation habituelle de l\u2019air.Le nettoyage re s\u2019y fait qu\u2019une à deux fois l\u2019an (1), il est remplacé une à deux fois la semaine par le balayage des déchets \u2014 auquel sont quelquefois employés les élèves eux-mêmes \u2014 qui sature l\u2019atmosphère de poussières infectantes.Le mode même de l\u2019enseignement est défectueux en ce qu\u2019il ne laisse pas de place suffisante à la culture corporelle et que le programme des études ne tient aucun compte, par suite d\u2019une difficulté du reste en partie insurmontable, des capacités physiques individuelles, Ce que je viens de dire s\u2019applique aux pensionnats et aux couvents.TI faut viser à l\u2019amélioration constante de ce côté: éliminer les professeurs et les enfants tuberculeux par des inspections rigoureuses, continuer la réorganisation hygiénique des écoles et des pensionnats dans notre pays.Fort heureusement les idées ont marché depnis quelques années.Les préjugés contre l\u2019inspection des écoles tombent peu à peu devant les résultats encourageants de cette sage mesure.3° Adulte.L\u2019adulte se contagionne aussi dans la famille, dans les places publiques, les habitations malsaines, etc.Dans la famille nous voyons souvent le plus faible tuer le plus fort.C\u2019est un mari tuberculeux chronique, une de ces tuberculoses à forme torpide, fibreuse, qui contagionne sa femme.Celle-ci résiste, tant bien que mal; puis, à la suite d\u2019une maladie grippale ou autre, (1) A Montréal, depuis que les médecins font régulièrement l\u2019inspection des écoles, il] a eu une grande amélioration.Mais dans les autres parties de la province les conditions sont trop souvent mauvaises. LA TUBERCULOSE 235 d\u2019une grossesse, on la voit pâlir, dépérir, tousser.Elle est prise, elle meurt de tuberculose aiguë six mois, une année après.Les exemples arrivent nombreux à mon esprit.Et vice versa: c\u2019est la femme qui tuberculise son mari, fort et robuste.On est quelquefois surpris de voir des hommes solides et bien portants, issus de souche saine, développer une tuberculose rapide que rien ne peut arrêter.C\u2019est ce que nous appelons la tuberculose conjugale.Dans les ateliers de toutes sortes, dans les hôpitaux, dans les communautés, ne voyons-nous pas, à chaque instant, des sujets jusque là bien portants être emportés rapidement et sans qu\u2019on puisse relever aucune tare familiale.Le professeur Letulle fait remarquer qu\u2019à l\u2019Hôtel-Dieu de Paris, en 21 ans, sur 102 décès de religieuses, 52, soit plus de 80 pour cent, sont mortes de tuberculose pulmonaire.Et s\u2019il m\u2019était permis de relever la cause de la mortalité dans certaines communautés de cette ville, la tuberculose tiendrait la tête.On crache partout, le crachat se dessèche et sème la mort.Dans les bureaux publics, postes, archives, etc.c\u2019est la même chose.On rapporte que dans une municipalité située près de Grenoble, en France, tous les employés mouraient tuberculeux.On fit une enquête, et on découvrit qu\u2019un employé tuberculeux avancé mouillait avec sa salive toutes les pages des documents qu\u2019il tournait; les archives fourmillaient de bacilles de Koch.Aux Etats-Unis, le professeur Knopf, de New-York, vit 20 employés du bureau de santé de Lansing devenir phtisiques, ils avaient pris la tuberculose de la même façon.Voilà des exemples, des faits, qui s'accumulent chaque année et qui fortifient davantage encore nos convictions.L\u2019alimentation est rarement une cause de contamination : La cuisson, dit Renon, rend inoffensive la viande d\u2019animaux tuberculeux et il n\u2019y a pas lieu de tenir compte de la toxine que cette viande peut renfermer.Des expériences sérieuses démontrent l\u2019inocuité d\u2019ingestion de viscères d\u2019animaux tuberculeux riches en lésions tuberculeuses ; la consommation accidentelle d\u2019organes tuberculeux stérilisés ne peut pas provoquer d\u2019empoisonnement et des repas répétés avec des morceaux de viande riches en lésions tuberculeuses, stérilisés, n\u2019amènent aucune indisposition ; le bouillon de cuisson est sans danger.La question de la valeur de la cuisson est donc jugée pour la viande. 236 VOIES DE PENETRATION Nous avons vu la cause directe de la tuberculose: le bacille de Koch.Nous avons étudié les milieux où il se propage et comment il vient en contact avec nous.Voyons comment il pénètre dans notre organisme.Le bacille de la tuberculose peut pénétrer à l\u2019intérieur du corps humain : 1° Par inspiration dans les poumons, 2° Par ingestion (aliments, liquides, etc.), 3° Par inoculation sous la peau.(a) Par inspiration : Le bacille pénètrerait dans l\u2019arbre respiratoire et malgré les moyens de défense accumulés sur tout le trajet \u2014 cils vibratils, ete.\u2014 se grefferait À l\u2019entrée des alvéoles sur les bronchioles ,où il provoquerait des lésions qui s \u2019accompagneraient de réactions ganglionnaires trachéo-bronchiques et médiastines.Ce mode de pénétration n\u2019a pas aujourd\u2019hui une importance aussi grande.On a mis en lumière un autre fait: la pénétration du bacille dans le sang au moyen duquel il est véhiculé partout, surtout aux poumons.Il se cache d\u2019abord dans les replis de l\u2019amygdale, passe, de là, dans les vaisseaux lymphatiques, arrive aux ganglions bronchiques et médiastinaux puis enfin au parenchyme pulmonaire \u2014 sommet de préférence.(b) Par ingestion : Le mode de pénétration le plus fréquent, d\u2019après les travaux de MM.Calmette et Gurin, (1) de Lille, serait la voie digestive.Par des expériences comparatives, ces messieurs ont mis en évidence, en faisant tour à tour ingérer- des bacilles tuberculeux à des cobayes ou en les introduisant directement dans la trachée, que le mode d\u2019ingestion s\u2019accompagnait d\u2019une tuberculose pulmonaire à évolution rapide qui ne guérit pas, tandis que l\u2019inhalation se limitait aux alvéoles et (1) Je rappelle en passant que le professeur Calmette a été fait prisonnier par les Allemands, pendant qu\u2019il dirigeait une ambulance, au mépris de la Convention de Genêve, Son collègue, un savant allemand, qu\u2019il avait rencontré auparavant dans de nombreux congrès, et qui dirigeait une ambulance allemande refusa de le reconnaître de crainte de l\u2019obliger en disant que c\u2019était la guerre.\u201cNous nous reverrons après la guerre,\u201d lui répondit Calmette. LA TUBERCULOSE 237 guérissait rapidement.Ils ont conclu que la tuberculose par ingestion était la plus fréquente.Le bacille est introduit avec les aliments, il se greffe sur la muqueuse de l\u2019intestin, pour pénétrer de là dans le système lymphatique ; il arrive ainsi aux ganglions du médiastin et s\u2019installe dans le poumon autour des extrémités terminales des bronches, Cette opinion a été discutée.Nous laisserons ce chapitre ouvert à de nouvelles recherches, tout en admettant le bien-fondé des travaux antérieurs.(¢) Par inoculation.C\u2019est la transmission de la tuberculose bovine à l\u2019homme avec ses conséquences: ou encore la transmission de la tuberculose humaine par une plaie déterminant un lupus, etc\u2026.Telles sont les voies de pénétration du parasite dans l\u2019organisme.Nous allons maintenant voir quelles sont les conditions qui favorisent son développement.CONDITIONS FAVORABLES AU DEVELOPPEMENT DE LA TUBERCULOSE 1° Le terrain.Tout organisme débilité par une cause quelconque est éminemment favorable au développement de la tuberculose.Le parasite ne se développe que dans les tissus mal nourris, appartenant à des êtres peu résistants.En voici un exemple que j\u2019emprunte à la médecine comparée.Il est reconnu des vétérinaires que les moutons bien portants ne sont jamais envahis par l\u2019animal parasite appelé acarus de la gale.Si ces mêmes moutons sont soumis'à un régime débilitant, ils deviennent très facilement galeux.Si on leur rend une bonne santé, grâce à un régime fortifiant, ils se guérissent naturellement et restent réfractaires à un ensemencement nouveau de l\u2019acarus.> Il en est ainsi, chez l'homme, pour le bacille tuberculeux.Or, lhérédité tuberculeuse nous prédispose à une réceptivité plus grande.C\u2019est pour cela que nous craignons tant la tuberculose chez les générateurs, et, qu\u2019elle fait plus de victimes chez leurs descendants que chez les autres: terrain propice.2° Habitations malsaines.Voici un chapitre qui à lui seul vaudrait une conférence. 238 LE SAGE Une maison hygiénique doit être bien canalisée, bien ventilée et bien éclairée.Qu\u2019une ou l'autre de ces conditions essentielles soit négligée, et nous verrons la tuberculose s\u2019y développer et y vivre pendant plusieurs générations.C\u2019est ce qui a été établi à Paris par le Dr Juilleret.Il a fait le casier sanitaire de chaque quartier de la ville et le dossier de chaque habitation ; il a pu ainsi prouver par des faits et des chiffres: que l\u2019obscurité des pièces, l\u2019étroitesse des rues, le surpeuplement des maisons, la promiscuité des malades et des personnes saines, les habitations contaminées par la tuberculose, font éclore, entretiennent et prolongent cette maladie pendant plusieurs générations.Ce qui se passe à Paris, se passe aussi chez nous, soyons-en sûrs.On peut affirmer qu\u2019il nous faut ici, au Canada, dans nos grandes villes, commencer la lutte dans les quartiers pauvres par lhygiène de l'habitation.Comme à Paris, nous avons des maisons surpeuplées.A Paris il y a 80,000 logements abritant 364,000 personnes; ailleurs, 50,321 logements d\u2019une seule pièce, habités par 178,000 personnes.Plus que cela, il y a des maisons dépourvues de fenêtres (200,000).N\u2019oublions pas qu\u2019en France, on taxe les portes et les fenêtres ! Dix maisons avec 967 habitants: 212 morts par tuberculose en 10 ans.Dans l\u2019une d\u2019elle, 60 habitants en 10 ans ont donné 36 décès par tuberculose.La largeur des rues influe sur le taux de la mortalité.Rues étroites (Paris: 16 à 18 pour cent de mortalité \u2014 ordinaires: 6 pour cent.Donc l\u2019influence de l\u2019habitation est très grande.3° Alcoolisme.C'est aujourd\u2019hui une vérité reconnue que l\u2019alcoolisme amène peu à peu une déchéance organique qui favorise éminemment l\u2019éclosion de la tuberculose.Dans une statistique déjà ancienne mais véridique, M.Lance- reaux, de Paris, a publié les chiffres suivants qui lui sont personnels : Sur un total de 2,192 morts, la tuberculose et l\u2019alcoolisme figurent au chiffre de 1229, soit 50 pour cent.Puis viennent les autres causes : Aération insuffisante et sédentaire, 651.Misère et privations, 82. LA TUBERCULOSE 239 Misère et grossesse, 91.Puis, il y a toutes les maladies intercurrentes: syphilis, pleurésies et autres.Nous avons là les causes principales de surmenage et d\u2019affaiblissement qui favorisent l\u2019éclosion de la tuberculose.MOYENS DE DEFENSE.Il n\u2019y a pas, aujourd\u2019hui, de médication spécifique contre la tuberculose, pas plus de médication serothérapique que bactério- thérapique.Les sérums, actuellement, ne sont que des essais.Nous n\u2019avons à notre disposition que des moyens prophylactiques qui ont donnée de beaux résultats.Le traitement de la tuberculose comprend la médication, l\u2019alimentation, l\u2019aération et le repos.Ces notions générales doivent être vulgarisées et mises en oeuvre: (a) par le médecin dans le traitement à domicile ; (b) par les associations anti-tuberculeuses dans l'éducation du public.(a) Le médecin, dans le traitement à domicile ou individuel.1° La médication: Nous pouvons affirmer qu\u2019il n\u2019y a pas de traitement médicamenteux effectif contre la tuberculose pulmonaire, à part l\u2019arsenic, qui a ses indications spéciales au point de vue de la dose, de la durée de son emploi et des contre-indications partieu- lières à chaque cas.Les médicaments, le plus souvent, sont funestes pour tous les tuberculeux.Ils sont indiqués dans quelque cas exceptionnels.(a) Révulsifs: Ainsi, on a beaucoup abusé des révulsifs et surtout.des véiscatoires dans la tuberculose pulmonaire, Du temps de Laënnec, en 1820, les malheureux étaient martyrisés par les vésicatoires et même par les saignées.Je rappelle l\u2019histoire lamentable, et si connue, de la jeune duchesse Decazeas \u2014 épouse de l\u2019ambassadeur de France, à Londres, sous Louis XVIII.Avant de partir pour Paris, elle écrivait ces lignes: \u201cJe n\u2019ai pas peur de la mort.J'ai peur seulement de ce que je vais souffrir pendant la route.J'ai deux vésicatoires : un sur la poitrine, un dans le dos, et les jambes couvertes de telle sorte que je ne puis me tenir debout sans qu\u2019elles saignent horriblement.\u201d (Daremberg). 240 LE SAGE Il faut interdire les grands vésicatoires, tout en conservant les révulsifs légers, appliqués avec discernement.(b) Antithermiques : Que dire des antithermiques ?Les chimistes en découvrent un nouveau chaque année pour supprimer la fièvre des tuberculeux.C\u2019est l\u2019antipyrine, l\u2019antifébrine, la phénacétine, le pyramidon, l\u2019aspirine, la cryogénine.Ces substances font baisser la température, mais elles produisent des transpirations profuses très affaiblissantes.On devrait les donner avant la poussée fébrile; car, ce qu'il faut, surtout, c\u2019est d\u2019empêcher la fièvre de monter.Rappelons-nous, cependant, que tous ces moyens sont souvent futiles.Si vous empêchez la fièvre de monter pendant le jour, elle prend sa revanche durant la nuit.(c) Les calmants : peuvent être donnés largement aux tuberculeux qui souffrent, parce que lorsqu\u2019ils souffrent, ils ne mangent pas et ne dorment pas.Le médecin doit agir avec discernement.Mais défions-nous des médicaments qui ont la prétention de guérir la tuberculose: ils sont néfastes: on les donne à haute dose; on les empoisonne.Les hautes doses de créosote, de gaiacol, d\u2019arsenic sont rapidement fatales en détraquant le tube digestif.Ce qu\u2019il faut c\u2019est de l\u2019éclectisme.Aux médecins et aux malades partisans des médications intensives et exclusives, je rappellerai cette jolie boutade du Diable boîteux disant à Léandre: \u2018\u201cRemarquez, près de là, deux hommes que l\u2019on ensevelit; ce sont deux frères.Ils étaient malades de la même maladie, mais ils se gouvernaient différemment.L\u2019un avait une confiance aveugle dans son médecin, l\u2019autre a voulu laisser agir la nature.Ils sont morts tous deux: celui-là pour avoir pris tous les remèdes de son docteur, celui-ci pour n\u2019avoir rien voulu prendre.\u201d Résumons ce chapitre de la médication en déclarant que le traitement des tuberculeux doit leur laisser une initiative limitée qui excite leur responsabilité et leur tendance à obéir intelligemment aux conseils qu\u2019on leur donne.L\u2019obéissance passive est inféconde, mais la liberté absolue est désastreuse.C\u2019est très simple, ce que je dis là ; mais il est très difficile d\u2019habituer les tuberculeux à se passer de médicaments: \u201cComment, disent-ils, vous ne me donnez pas de médicaments ; mais je ne guérirai jamais si vous ne me donnez rien.\u201d À ces malades il faut prodiguer les encouragements et insister sur l\u2019importance des trois grands facteurs: aliments, repos, aération, et déployer toutes les ressources de son esprit et les élans de son coeur LA TUBERCULOSE 241 pour l\u2019engager à la surveillance de ses fonctions.Il est tellement avide de se soigner et de guérir, qu\u2019il voit souvent, dans le moindre objet, un moyen de traitement.Daremberg rapporte la réflexion d\u2019une jeune femme tuberculeuse, à son médecin, qui lui avait appris et ordonné de prendre sa température trois fois par jour.Elle arrive toute joyeuse quelque temps après en s\u2019écriant: \u201cMerci, cher docteur ; je vais bien mieux depuis que vous me soignez au thermomètre.\u201d Donc, pas de médicaments, plutôt de beaux discours; pendant ce temps le malade respire, mange et s\u2019améliore: et tout renaît à l\u2019espoir.2° L'alimentation est une des choses les plus difficiles qui existent.La formule est simple: alimenter le malade.Or, dans la pratique, cette formule est souvent appliquée d\u2019une façon anormale, empirique même, et elle aboutit presque toujours à faire d\u2019un tuberculeux tolérant bien les aliments, un dyspeptique qui ne supporte plus rien du tout.Il faut, a dit le professeur Granger, de Paris, une ration d\u2019entretien à laquelle on ajoute une ration de guérison ; mais tout cela, en variant les aliments.Autre considération importante : tous les tuberculeux ne peuvent pas être astreints à suivre le même régime.Il faut savoir agir autrement chez le tuberculeux dyspeptique et le tuberculeux sain.Pour guérir, dit-on, il faut engraisser.Pour engraisser il faut beaucoup manger.Pour beaucoup manger, surtout quand on n\u2019a pas faim, il faut faire de l\u2019alimentation forcée.Autant d\u2019assertions, autant d'erreurs.On prend l\u2019effet pour la cause.Lorsqu\u2019un malade va mieux, ce n\u2019est pas parce qu\u2019on l\u2019a engraissé.C\u2019est, au contraire, lorsque l\u2019amélioration se manifeste que, consécutivement, la graisse perdue reprend sa place.L\u2019engraissement, comme l\u2019amaigrissement, ne sont donc que des signes extérieurs d\u2019une restauration ou d\u2019une déchéance qui les conditionnent.En présence, donc, d\u2019un tuberculeux dyspeptique on songera, avant tout, à guérir son tube digestif, (estomac ou intestin).Tout tuberculeux dyspeptique doit être traité comme tel, exclusivement.Peu importe s\u2019il maigrit plus ou moins durant ce temps.L\u2019essentiel est que la dyspepsie disparaisse.;\u2018 À propos d\u2019alimentation, disons un mot, en passant, de la viante crue.On l\u2019a vantée à outrance.Ni trop, ni trop souvent, voilà la formule, car elle conduit quelquefois à la dyspepsie.Il faut, de plus, que le sujet soit jeune, avec des organes en parfait état.Chez 242 LE SAGE les personnes âgées la viande crue détermine de véritables autoxica- tions dues à l\u2019imperméabilité du rein.L\u2019huile de foie de morue est un aliment vanté, à juste titre.IN faut, aussi, la donner avec circonspection et à la dose voulue.Vous la prescrivez à votre malade à la dose de 3 à 6 cuillerées à soupe par jour.Si le poids augmente, conservez cette dose, restez en deca plutôt que de tenter d\u2019aller au-delà pour accélérer l\u2019ascension du poids.Un bon moven de la faire accepter par les malades est de la préparer en petites boulettes.On achète un morceau de viande fraîche, pour qu'il n\u2019y aît pas de fermentation.On la passe, après l\u2019avoir dégraissée, dans un moulin spécial bien propre, puis on en fait des petites boulettes, salées, poivrées et roulées dans de la poudre de biscuit ou bien dans du Horlick\u2019s Malted Milk, que le malade avale comme des marbres, sans mastiquer.La digestion en est facile.3° L\u2019aréation.Un des éléments de la cure hygiénique est la vie au grand air, au dehors, et, dans la chambre, avec la fenêtre ouverte; mais aucune prescription médicale ne doit devenir un dogme infaillible, et il importe de poser les règles et les restrictions suivantes.Voici les conseils de Daremberg : 1° La fenêtre de tous les tuberculeux doit être ouverte pendant le jour.2° La fenêtre des jeunes tuberculeux peut être ouverte pendant la nuit, sans inconvénients, quand leur température minima ne descend pas au-dessous de 97°, entre 2 et 5 hrs a.m.3° Les vieux tuberculeux, qui se refroidissent pendant leur sommeil, même sans abaissement de température au-dessou sde 36° G ou 97° F ne doivent pas dormir la fenêtre ouverte.4° Les tuberculeux rhumatisants ne doivent pas dormir la fenêtre ouverte.Ils peuvent ouvrir la chambre voisine.S\u2019il y a humidité, ou menace de pluie, ils doivent tout fermer durant la nuit.De tels malades ne doivent pas non plus s\u2019asseoir sur le sol ou sous les arbres, mais sur des chaises longues, installées dans des kiosques, galeries, tentes, hangars.Ils doivent fuir le soleil direct, qui provoque quelquefois des hémorrhagies, autant que l\u2019humidité directe.Ils peuvent vivre dans des pays ensoleillés à la condition de le voir et de ne pas se faire toucher par lui.Les tuberculeux riches, où la propreté règne en permanence, LA TUBERCULOSE 243 peuvent se contenter d'ouvrir un vasistas mobile, sans quitter leur lit, au moyen de cordes et poulies.Voilà un raccourci des règles de l\u2019aération conseillées par Daremberg.Mais, me direz-vous, comment agit l\u2019air ?Vous l\u2019avez éprouvé maintes fois, lorsque vous faites une marche à l\u2019air.Vous devenez animés, votre teint se colore, votre figure s\u2019anime.Tout le monde est en beauté lorsque l\u2019air est vif et sec.C\u2019est qu\u2019il fouette le sang qu'il charge d\u2019oxygène, il active les combustions, il donne une vie nouvelle aux cellules destinées, dans l\u2019estomac, l\u2019intestin, le foie, etc, à fournir les sucs nécessaires à la digestion, à l\u2019assimilation des aliments absorbés qui sont considérables.T] importe que ces glandes soient sans cesse excitées par l\u2019oxygène de l\u2019air indéfiniment renouvelé.Par contre, l\u2019air confiné augmente la température des tuberculeux et voici comment.On asphyxie un animal en le privant de l\u2019oxygène de l\u2019air.Sa température devrait baisser, puisque ses combustions organiques ordinaires ont complètement cessé.Or, sa température augmente parce que, grâce à la vie sans air des ferments gastro-intestinaux, ceux-ci, débarrassés de la concurrence vitale des cellules, pullulent et se livrent avec débordement à leurs actes fermentatifs.(Daremberg).À la montagne, altitude de 3 à 4000 pieds, la vie au grand air offre deux avantages: 1° les combustions étant plus lentes qu\u2019en plaine, le tuberculeux économise, c\u2019est important car il est plutôt gaspilleur; d\u2019autre part, en hiver, car c\u2019est en hiver que la cure d\u2019altitude est plus avantageuse, l\u2019air étant plus sec, 11 ne transpire pas, il ne se congestionne pas, ce qui fait qu'il peut endurer pendant la nuit, des froids de 20 degrés centr.à condition d'être bien couvert.Ce détail est important car l\u2019action du froid agit différemment suivant les circonstances.Ainsi, lancez de l\u2019eau froide sur un cheval velu: après 15 minutes il n\u2019aura pas perdu plus de 4 degrés.Au contraire, lancez le même jet sur un cheval tondu, le refroidissement est de 8 degrés après une minute et de 20 degrés après 15 minutes.(loc.cit.) Nous saisissons, dès lors, l\u2019importance du vêtement.4° Le repos.La cure de repos, chez le tuberculeux, doit être la règle ; l\u2019exercice ne doit être que l\u2019exception ; il sera parcimonieusement dosé.Le tuberculeux ne doit pas marcher si la température, prise dans la bouche, dépasse 99.Il ne devra pas recommencer la marche le 244 LE SAGE lendemain si, la veille, cette marche a fait monter sa température de 3/10.Voici des règles importantes, établies par Daremberg, pour éviter les rechutes.Le repos sur une chaise longue, durant 5 ou 6 heures par jour, est préférable au repos au lit \u2014 excepté dans les accidents aigus.De même, il importe de se reposer 15 minutes avant les repas, sinon on mange sans appétit.Ainsi Daremberg conseille à ses tuberculeux de travailler 5 heures par jour lorsque la température est bonne: de 10 heures à 1214 heures a.m., déjeuner à 1 heure, et de 44 heures à 7% heures p.m.Si le tuberculeux fait un travail excessif de quatre heures consécutives, il peut être certain, deux ou trois jours après, de faire de la fièvre avec bronchite ou diarrhée intense.Le meilleur exercice, c\u2019est la marche, parce qu\u2019elle est facile à doser.On entend souvent dire aux tuberculeux qui n'ont pas d\u2019appétit : \u201cIl faut marcher; l\u2019exercice au grand air donne seule l\u2019appétit.\u201d Défiez-vous de cet axiôme.Pesez ce tuberculeux, prenez sa température: souvent il y a fièvre et perte de poids.Renversez la formule et dites: \u201cIl ne faut pas marcher, le repos au grand air donne seul l\u2019appétit,\u201d et en 15 jours, trois fois sur cinq, notre malade sera mieux.Le repos agit non seulement sur la température et l\u2019appétit, mais aussi sur le sommeil: \u2018moins je me fatigue, mieux je dors.\u201d I] faut aussi défendre les longs voyages, les déplacements fréquents, les sports exagérés, les traumatismes, la vaccination, qui est pour eux une maladie qui provoque la fièvre et l\u2019amaigrissement.Il faudra aussi défendre le mariage, jusqu\u2019à guérison ! Car on guérit, et on a connu des tuberculeuses qui se sont mariées et qui ont élevé une famille sans encombre.En un mot, il faut doser les amusements, car il leur faut des distractions à ces pauvres malades, et il ne faut pas que le repos devienne une cause -de mélancolie car \u201cl\u2019ennui, dit un proverbe, n\u2019engraisse que les sots.\u201d Je me résume sur ces quatre points principaux en donnant un Taccourci de la journée d\u2019un tuberculeux, d\u2019après le même auteur: 1° Cesser toute occupation fixe; 2° Cure d\u2019altitude en hiver; montagne ou plage peu ventilée Pété. LA TUBERCULOSE 245 3° Lever à 8 hrs 14, déjeuner avec oeuf, viande froide, café au lait, chocolat ou thé, pain, beurre, au choix.4° 10 à 11 hrs, marche, repos @ hre avant le dîner sur une chaise longue.5° Midi; repas ordinaire, 200 grammes de viande crue, huile de foie de morue 2 c.à s.en hiver, ou bien crême douce en été.6° De 1 à 4 hrs p.m.repos à l\u2019air ou dans une chambre, la fenêtre ouverte ; lire.A 4 hrs: 2 oeufs, du lait.7° De 5 à 6 hrs, promenade en été, lecture en hiver.Prendre la température buccale tous les jours entre 44 hrs et 6 hrs p.m.; si elle dépasse 99° F., ne pas marcher durant 24 heures.8° Souper ordinaire.Coucher à 9 hrs.Pendant la nuit, une tasse de lait.Règle générale, suivant les cas, le médecin ajoute ou retranche si la fièvre ou la dyspepsie l\u2019exigent.À part ces règles individuelles, le médecin devra penser à la communauté en la protégeant contre le tuberculeux, auquel il recommandera : 1° De ne jamais cracher par terre ou dans son mouchoir, mais dans un crachoir spécial ; En jeter le contenu dans les cabinets ou le poêle ; 3° Désinfecter la chambre du tuberculeux de temps en temps, la débarrasser de toute tenture ou tapis inutiles ; 4° Ne jamais tousser face aux gens; 5° Désinfecter la literie ou linge de corps dans de l\u2019eau savonneuse bouillie durant une demi-heure ; 6° Ne jamais faire le balayage à sec; 7° Désinfecter les selles avec une solution d\u2019acide phénique à 5 pour cent ou autre antiseptique, eau de Javel, chlorure de chaux, liqueur de Labarraque ; 8° Prohiber le baiser sur la bouche ; 9° Se servir d\u2019ustensiles à part: couteaux, fourchettes, etc.10° Recommander au tuberculeux de ne jamais avaler ses crachats, pour éviter l\u2019infection descendante des voies digestives ; 11° Toujours se laver les mains avant de manger ; 12° Enfin, le médecin devra encourager son malade, et pour cela, le bien connaître.Car nous devons savoir que le tuberculeux a une psychologie toute 246 LE SAGE particulière.Le professeur Letulle a écrit une belle page sur ce sujet : L\u2019un est indocile et agité, il consulte un nouveau médecin chaque jour, il est indigné de ne pas guérir, son intelligence vaut mieux que notre expérience, et sa richesse quelquefois doit lui donner la guérison ! Ce malade guérira difficilement.Il nous échappe, parce qu'il n\u2019est pas persévérant.Il voudrait bien guérir sans se donner trop de mal, parce qu\u2019il n\u2019est pas bien sûr qu\u2019en se donnant ce mal il guérira plus sûrement.Il lutte avec des moyens d\u2019action qu\u2019il ne connait pas: anatomte, physiologie, médication.Il faut lui donner quelques notions qui lui permettent de suivre les progrès de son amélioration.C\u2019est ainsi qu\u2019il lui faut noter son poids et sa température.Peut-être arriverons-nous ainsi à l\u2019intéresser sur sa maladie et à le guérir à la fois de sa vanité d'abord et de sa tuberculose ensuite.\u201cJe me connais bien, docteur, je sais ce qu\u2019il me faut.\u201d Ce qu\u2019il lui faut, c\u2019est un peu moins d\u2019orgueil, et un peu plus de sang-froid.Quant à l\u2019autre, c\u2019est le malade placide, docile, qui ne fait que ce qu\u2019il doit et ce qu'il peut faire.C\u2019est un sage.Il répète chaque fois cette vieille sentence orientale: \u201cCelui qui suit sa passion est un esclave ; s\u2019il en triomphe, il est roi.\u201d Il guérira, celui-ci.En un mot pour tous, le médecin qui veut être utile aux phtisiques doit être tour à tour un maître ou un apôtre, un homme de science ou un homme de coeur, et surtout, il ne doit pas réduire son rôle à celui d\u2019une machine à médicamenter.Voilà les moyens que le médecin doit mettre en oeuvre pour combattre la tuberculose dans la famille.LA LUTTE SOCIALE Il faut stériliser la tuberculose par la propagande et l\u2019éducation anti-tuberculeuse.\u2019 1° Dispensaires antituberculeux.2° Ligues antituberculeuses.3° Hygiène de l\u2019habitation.4° Sanatoriums. LA TUBERCULOSE 247 1° Dispensaires anti-tuberculeux.(a) Le dispensaire antituberculeux a pour but d\u2019appliquer, d\u2019une façon pratique, les notions scientifiques nouvelles sur la tuberculose.Son programme est de faire l'éducation anti-tuberculeuse individuelle et de donner l\u2019assistance spéciale contre la tuberculose aux ouvriers nécessiteux, menacés ou atteints de ce mal à la période curable.C\u2019est une école d\u2019hygiène pour tuberculeux.Ce dispensaire, tout en étant utile est économique et fonctionne facilement.À Paris, il y a 9 dispensaires semblables.Ils ont contribué à abaisser la mortalité: ainsi en 2 ans, dans un seul quartier le chiffre a baissé de 560 à 420, soit 156 en 2 ans.C\u2019est ce type de dispensaire que nous avons à Montréal, et qui fonctionne depuis plusieurs années à \u201cl\u2019Institut Bruchési\u201d et au \u201cRoyal Edward\u201d.(b) Un autre genre de dispensaire un peu plus dispendieux, est le type Calmette, de Lille.C\u2019est une oeuvre d\u2019assistance et une oeuvre de défense sociale.Non seulement elle aide le malade, mais \u201celle s\u2019efforce de préserver de la contagion la femme, les enfants, l\u2019entourage en assainissant le logement, ou en en procurant un plus salubre, à rechercher, à attirer et à retenir les ouvriers atteints ou suspects de tuberculose, à les conseiller, à leur distribuer, en cas de chômage des secours alimentaires, des vêtements, de la literie, des crachoirs de poche, des antiseptiques; à désinfecter les logements à intervalles réguliers à blanchir gratuitement leur linge pour éviter la contagion dans la famille et hors la famille; à faire toutes les démarches utiles auprès de la bienfaisance privée, des patrons, etc., pour obtenir des secours qui permettront de rétablir le malade s\u2019il n\u2019est pas trop gravement atteint et de le rendre à son travail.\u201d (Calmette).Tel est le principe du dispensaire Calmette.C\u2019est un peu ce que nous faisons à Montréal sous le patronage de la ligue antituberculeuse à l\u2019Institut Bruchési.Ce système d\u2019éducation publique est x destiné à faire un bien immense.2° Les ligues anti-tuberculeuses.Ce sont des associations libres composées de médecins, de philan- tropes, de commerçants, etc, associés dans le but de faire de la 248 LE SAGE propagande, d\u2019organiser des conférences, de publier des brochures spéciales dans un but d\u2019éducation, de recueillir des fonds pour atteindre le but qu\u2019elle se propose uniquement au point de vue tuberculose.Nous avons eu, à Montréal, la ligue antituberculeuse fondée en octobre 1903, qui se réunissait chaque année.Elle avait fait beaucoup de bien ici.Elle avait intéressé le conseil municipal de Montréal, qui lui a versé une contribution annuelle de $1500.00, le gouvernement fédéral, $1000.00.Elle se proposait d\u2019ériger un sanatorium qui aurait recueilli les tuberculeux pauvres que les hôpitaux refusent et qui vont échouer un peu partout, multipliant ainsi les chances de contagion dans toute la ville.Elle s\u2019est fusionnée depuis plusieurs années avec le \u201cRoyal Edward Institute\u201d qui a centralisé la lutte qu\u2019il se partage aujourd'hui avee l\u2019\u201cInstitut Bruchési\u201d.3° Hygiène des habitations.Voici le véritable foyer de la tuberculose.C\u2019est, à mon avis, par là qu\u2019il faut commencer, au Canada, du moins à Montréal.Organiser le casier sanitaire, établir le dossier de chaque maison, voilà un point de la plus haute importance pratique, le seul moyen de stériliser les foyers de contagion qui disséminent partout la maladie.Nous arrivons à mieux établir la nécessité de la maison saine au point de vue de l\u2019éclairage, des égoûts, de l\u2019aération, des cours, de la dimension des rues, ete.En Angleterre, pays humide, brumeux, alcoolique, la mortalité à diminué à cause des mesures prises dans ce sens.Une loi passée en 1890, autorise la ville de Londres à démolir un quartier reconnu malsain à condition de procurer des logements dans ce même quartier à la moitié des habitants expulsés.Elle a le droit aussi de démolir les logements obstructeurs, qui enlèvent l\u2019air et la lumière à d\u2019autres maisons qui en sont privées.Comme corollaire à cette loi, il s\u2019est formé des ligues, des sociétés qui ont pour but de démolir les maisons insalubres et de construire des logements ouvriers sains.On dit que le capital ainsi investi rapporte 4 pour cent.Voilà un bon placement.En France, il y a également la Société des logements hygténiques à bon marché, qui a inauguré son immeuble en juillet 1914.Cet immeuble comprend en bas: une université populaire, une coopérative alimentaire, et dans les cinq étages, 20 logements de 3 chambres avec une cuisine et cabinets. LA TUBERCULOSE 249 Dans le but de dépister la tuberculose, nous pourrions favoriser l'adoption de certaines mesures : 1° rendre obligatoire la déclaration de la tuberculose, 2° exiger que les logements quittés par les tuberculeux soient désinfectés.Nous devons préconiser avant tout la lutte à domicile, puis viendra le sanatorium populaire.CN pa EAT YA oa Ad SANATORIUMS POPULAIRES Je laisse de c6té le sanatorium pour riches.C'est le traitement idéal.Nous ne parlons que de sanatoriums pour les pauvres.1° Avantages : Il diminue les chances de contagion en concentrant les tuberculeux.Il fait leur éducation d\u2019après les règles que nous avons énoncées plus haut.Il en améliore un grand nombre, il en guérit plusieurs, il les soulage tous.2° Inconvénients: Le coût élevé de son installation et de son entretien, en face de nos ressources limitées.En Allemagne, depuis 10 ans, on a construit 100 sanatoriums populaires qui hospitalisent 30,000 tuberculeux par an.En France, il y en a un.3° Coût: d\u2019après l\u2019Allemagne, le coût de chaque lit est de $100.00 ; l\u2019entretien coûte 80 cents à $1.00 par jour.Pour 100 lits, il faut $100,000 avec rente annuelle de $40,000, soit en tout $1,000,000 au bas mot.En Allemagne, le sanatorium verse $3.00 par semaine à la famille de l\u2019ouvrier malade et traité là.A Montréal, cette dépense est trop élevée pour maintenant, à moins d\u2019un don.(1) Car le séjour de guérison ne dure pas moins de trois mois.D\u2019après Daremberg, on peut guérir un tuberculeux pris au début et bien chotsi en trois ans de cure consécutive.(1) Le regretté Colonel Burland, mort en Angleterre, sous les armes, avait offert de donner $100,000 si la ville voulait en, donner autant.Cette offre ne fut pas acceptée.Il n\u2019y a guère que les expropriations et les pavages des rues qui intéressent nos échevins et commissaires. 250 LE SAGE À Montréal, la lutte poursuivie depuis plusieurs années à ouvert les yeux du public.On commence à comprendre pourquoi le tuberculeux est dangereux pour les siens et la société.On réclame, pour les tuberculeux pauvres, que l\u2019on ne veut pas admettre dans nos hôpitaux à cause des dangers qu\u2019ils font courir aux convalescents, on réclame, dis-je, un hôpital pour les y recevoir.Le Dr Boucher a pu obtenir qu\u2019une somme de $125,000 soit votée, cette année, afin d\u2019ériger une bâtisse convenable dans un endroit propice.C\u2019est l'exécution d\u2019une clause du programme électoral d\u2019un des Commissaires.Nous encourageons le mouvement de toutes nos forces, c\u2019est un des moyens les plus pratiques de stériliser si possible la tuberculose à Montréal.Le médecin doit donc s\u2019efforcer de répandre ces notions générales dans le public et il ne doit pas manquer de faire l\u2019éducation du tuberculeux \u2014\u2014 cause de tout le mal, \u2014 chaque fois qu\u2019il en a l\u2019occasion.CONCLUSIONS Recherchons partout la tuberculose afin de la combattre.Continuons de faire l'éducation du public sur ce sujet.Ensei- gnons-lui comment il doit se protéger contre un membre de sa famille tuberculeux.Enseignons au tuberculeux lui-même ce qu\u2019il doit connaître des dangers que sa maladie fait courir aux personnes de son entourage.Surveillons la santé de ceux qui prennent soin des enfants.Exigeons des brevets de bonne santé de la part de nos professeurs dans les écoles, les collèges et les couvents.Faisons comprendre aux directeurs de nos grandes institutions que l\u2019hygiène et l\u2019instruction ne sont pas incompatibles et que nos collèges et nos couvents progressifs attachent autant d\u2019importance à l\u2019une qu'à l\u2019autre afin d\u2019attirer chez eux le plus grand nombre d\u2019élèves.Ce qu\u2019il faut: ce sont des mesures de persuasion plutôt que de coercition. LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES ALLEMANDS 251 CHRONIQUE Les produits pharmaceutiques allemands On sait que l\u2019industrie allemande a presque monopolisé la fabrication des remèdes synthétiques.Nous sommes ses tributaires pour un grand nombre de ceux-ci, et le tribut que nous lui payons annuellement est lourd.Il se chiffre par de nombreux millions.Nous ne sommes plus, en France, aussi résignés que par le passé à travailler pour le roi de Prusse, et pour ses sujets.Diverses sociétés savantes, l\u2019Académie de médecine en tête, recherchent en ce moment les moyens de faire cesser une situation aussi dommageable à notre amour propre qu\u2019à nos intérêts.Quelle est la cause de la prépondérance conquise par l\u2019Allemagne dans l\u2019industrie des produits pharmaceutiques ?Aucuns incriminent un engouement aveugle pour tout ce qui nous vient de l\u2019étranger, et cherchent un remède à la situation dans un appel au patriotisme.Explication naïve, remède illusoire! Invoquer l\u2019intérêt de l\u2019industrie française devant un malade?Il faut être médiocre psychologue, et bien mal connaître l\u2019égoïsme féroce que développe la souffrance chez le plus grand nombre d\u2019entre eux! Oh! chers confrères, lequel de vous adressera à un de ses clients un discours de ce genre: \u201cCher monsieur, je sais un remède qui vous soulagerait; malheureusement il est allemand et vos sentiments patriotiques ne vous permettraient certainement pas de devoir la santé à un produit préparé par des ennemis de la France.Je ne vous ferai donc pas l\u2019injure de vous le prescrire et je vais vous en indiquer un autre, peut-être moins efficace, mais qui a la grande supériorité d\u2019être français\u201d ?La réponse, vous la prévoyez, et elle est naturelle.On ne peut blâmer un malade de ne pas renoncer à un traitement utile, pour éviter de faire gagner quelques francs à un négociant allemand, et vous n\u2019avez pas le droit, quand il vient vous demander un soulagement, de faire du patriotisme à ses dépens.La conclusion, c\u2019est qu\u2019il n\u2019y a qu\u2019un moyen, un seul, de lutter contre la prépondérance allemande, c\u2019est de fabriquer en France aussi bien et mieux qu\u2019outre-Rhin.Or, il faut bien le reconnaître, la grande majorité des remèdes (1) Cette chronique fait suite tout naturellement à l\u2019article très instructif que nous avons publié dans l\u2019Union Médicale, 1er juin, sur le même sujet.Il est écrit par le Dr Linossier, dans Paris Médical du 17 avril 1915, \u2014 N.D.L.R. 252 LFS PRODUITS PHARMACEUTIQUES ALLEMANDS synthétiques, qui ont, au cours de ces dernières années, conquis une place brillante dans la thérapeutique, sont, non seulement de fabrication, mais d\u2019invention allemande.Protégés par des marques et des brevets, nous sommes bien obligés de les demander à qui seul a le droit de les fabriquer.La question dès lors se pose sur son véritable terrain: Pourquoi nos fabricants de produits chimiques n\u2019inventent-ils pas des remèdes nouveaux, des antipyrines, des véronals, des salvarsans ?Sont-ils moins bien organisés, moins intelligents et instruits que les Allemands ?La réponse est terriblement complexe.Ce n'est pas dans les quelque lignes de ce libre propos que je puis tenter de l\u2019aborder.Je ne veux qu\u2019indiquer le principal obstacle à l\u2019émancipation rêvée par l\u2019Académie de médecine, et cet obstacle, c\u2019est la mentalité propre à nos milieux médicaux, scientifiques et universitaires.Un industriel, un chimiste, est incapable de poursuivre seul la recherche des médicaments nouveaux.Pour orienter ses études, pour étudier les propriétés pharmacodynamiques des corps sortis de ses creusets, il a besoin du concours de physiologistes et de cliniciens.En Allemagne, des professeurs de clinique, de thérapeutique, n\u2019hésitent pas à se faire leurs collaborateurs.Ils étudient le produit nouveau.S\u2019ils lui découvrent des propriétés intéressantes, ils les décrivent dans des articles publiés sous leur signature, et qui, grâce à la notoriété des auteurs, attirent l\u2019attention du monde médical entier.(Rappelez-vous l\u2019émotion produite par les publications d\u2019Ehrlich sur le 606.) Si le remède fait fortune, ils n\u2019éprouvent aucune honte à partager les bénéfices avec le fabricant du produit.Personne ne s\u2019en surprend.Personne ne les blâme.On considère l\u2019argent gagné comme une équitable rémunération de leur travail, et on leur est reconaissant d\u2019avoir enrichi d\u2019un remède nouveau leur pays et l\u2019humanité.Pourquoi en France ne se produit-il rien de pareil?Parce que nous sommes infectés par un terrible microbe, celui de la méfiance.Le plus intègre de nos maîtres publie-t-il une étude élogieuse d\u2019un médicament dont le nom est déposé par un industriel français?il se trouve immédiatement des malveillants, pour suspecter son désintéressement et son honnêteté scientifique.On insinue qu\u2019il a une participation dans les bénéfices de l\u2019industriel, et on n\u2019hésite pas à laisser entendre que cette participation paie non seulement son travail, mais l\u2019optimisme de ses conclusions.Résultat: les professeurs de Faculté, les médecins des hôpitaux arrivés à la notoriété, peu désireux de s\u2019exposer à des soupçons inju- LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES ALLAMANDS 253 rieux, refusent énergiquement d\u2019entreprendre l\u2019étude thérapeutique des corps nouveaux créés par l\u2019industrie française; mais, comme, en somme, l\u2019expérimentation pharmacodynamique est attrayante, ils n\u2019hésitent pas à consacrer leur science à l\u2019étude des produits déjà signalés à l\u2019étranger.Nul ne peut les soupçonner d\u2019être intéressés à l\u2019exploitation d\u2019un remède allemand, et voilà que, par un scruple très honorable dans son point de départ, déplorable dans ses conséquences, ils apportent gratuitement à l\u2019industriel étranger la contribution qu\u2019ils ont refusée à l\u2019industriel français.Dans ces conditions, que voulez-vous que fasse celui-ci?Décou- vrit-1l le remède le plus merveilleux du monde, s\u2019il ne trouve pas un maître de la médecine pour en étudier les propriétés et s\u2019en porter garant, le cas échéant, auprès du monde médical, il n\u2019en vendra pas un flacon.Si le même produit est ensuite découvert à nouveau, ou maquillé en Allemagne, comme il reviendra avec l\u2019estampille de savants considérables, les médecins français, qui l\u2019auront ignoré français, le prescriront par wagons sous son étiquette allemande.Ce n\u2019est pas une supposition gratuite.Qui ne connaît l\u2019histoire de la formine de Bardet, ignorée sous son nom français, jusqu\u2019au jour où, étiquetée urotopine par un industriel allemand, elle nous revint célèbre ?Eh bien! ct c\u2019est là que je voulais en venir, tant que noire mentalité française ne sera pas changée, tant que la collaboration des scientifiques et des industriels ne sera pas, je ne dis pas tolérée, mais encouragée par l\u2019opinion, tant que celle-ci ne fera pas, à des savants d\u2019honorabilité incontestable, l\u2019honneur de les supposer incapables de subordonner leurs conclusions scientifiques à des questions d'intérêt, l\u2019industrie des remèdes synthétiques est condamnée à végéter, et nous resterons, bon gré, mal gré, les tributaires de l\u2019Allemagne.Certes la question est complexe, et il faudra, pour arriver au but que nous rêvons, réformer des tarifs douaniers, des lois, des décrets, mais tout cela ne servira de rien, si nous ne réalisons auparavant ce problème difficile: réformer notre mentalité. 254 HÔPITAL DE LA MISÉRICORDE HOPITAL DE LA MISERICORDE REGLEMENTS ET TARIF L\u2019Oeuvre des Soeurs de Miséricorde de Montréal a pris, depuis quelques années une extension considérable.Le service d\u2019obstétrique a été organisé, et un nouveau département ouvert au n° 121, rue St- Hubert, pour les personnes mariées.Les chambres y sont spacieuses et bien aménagées ; la pension excellente, et des gardes-malades compétentes, chargées de chaque patiente, permettent de donner des soins plus prompts et plus efficaces que ceux qu\u2019on pourrait recevoir dans sa famille.Nous donnons ici un bref aperçu des conditions si faciles qu\u2019offrent les religieuses.Nous les croyons de nature à encourager vivement le nombre grandissant des personnes qui cherchent à éviter les accidents parfois funestes pour la mère et l'enfant.CONDITIONS D\u2019ADMISSION Chambres privées .de $3.00 à $5.00 par jour Chambres semi-privées .$2.00 \u2018\u20ac Frais de la maladie et chambre d\u2019opération .«oo ie ee ee $5.00 Examen au laboratoire pathologique .$1.00 LES PATIENTES SONT LIBRES après entente préalable, de se faire traiter par un médecin de leur choix, dont les honoraires sont acquittés sans préjudice du compte de l\u2019Hôpital.LES FRAIS DE LA CHAMBRE D\u2019OPERATION DOIVENT être versés dès l\u2019admission de la malade et le prix de la pension payé au moins une semaine d\u2019avance.Dans tous les cas, les frais spéciaux et les sommes dues pour la pension devront étre payés avant le départ de l\u2019hôpital.LES PATIENTES SONT PRIEES de se pourvoir de leur trousseau personnel et de celui de leur enfant.N.B.\u2014Le médecin ou la patiente sont libres de faire remplir les prescriptions là où ils jugent à propos. HÔPITAL DE LA MISÉRICORDE 255 HOPITAL, 440 RUE DORCHESTER, EST.Outre le département spécial réservé aux personnes mariées, les Soeurs de Miséricorde ont encore la direction de l\u2019Hôpital Catholique de la Maternité de Montréal.Cette institution, fondée en 1845, g pour but de fournir un asile aux femmes, qui sur le point de devenir mères, n\u2019auraient, ni les soins corporels requis par leur état, ni le moyen de sauver leur honneur et celui de leur famille.\u2018Les Soeurs de Miséricorde ont la direction de cette oeuvre importante de réhabilitation et se dévouent pour le bien moral des hospitalisées, tandis que d'habiles gardes-malades sont chargées de leur donner les soins que réclame leur position.L'entrée de ce département est au n° 440 rue Dorchester Est; la secrétaire de l\u2019œuvre y donne toutes les informations désirées pour ces cas de discrétion.Dans l\u2019admission des patientes, aucune distinction n\u2019est faite à cause de la religion ou de la nationalité.Seules sont exclues, les malades atteintes de maladies contagieuses.Les patientes privées de cet hôpital peuvent aussi, après entente préalable, appeler un médecin de leur choix, dont les honoraires sont acquittés, sans préjudice du compte de Phôpital.CONDITIONS D\u2019ADMISSION Chambres strictement privées, par mois .$40.00 4 $60.00 Chambres semi-privées, par mois .$25.00 Frais spéciaux, maladie, ete.$25.00 Adoption de enfant .$50.00 Si on désire réclamer l\u2019enfant plus tard, on doit lui fournir des vêtements, et verser une somme de $10.00 par mois pour sa pension à la crêche.Les patientes doivent apporter leur trousseau et celui de leur enfant; toutefois l\u2019Hôpital peut pourvoir à ce dernier cas à un prix modéré.N.B.\u2014Pour ces cas de discrétion, le secret professionnel esu strictement gardé, non seulement par le médecin, mais par toutes les employées de l'hôpital et pendant leur séjour, ces patientes portent un nom d\u2019emprunt.Tout autre cas d\u2019obstétrique trouve de même un asile à la même adresse, 440, rue Dorchester, Est; car aucune malade n\u2019est refusée pour cause de pauvreté; cependant les personnes admises gratuite- 256 HÔPITAL DE LA MISÉRICORDE ment, ou qui ne versent qu\u2019une faible rétribution, pour leur pension et les frais spéciaux, sont soumises à la clinique et traitées par le Médecin en chef, (Professeur d\u2019Obstétrique à l\u2019Université Laval) et ses Assistants; en conséquence, elles ne peuvent avoir un médecin de leur choix et sont admises à la salle commune.BOCHES La Société de Thérapeutique de Paris a rayé de ses cadres tous ses correspondants austro-allemands, à l'unanimité de ses membres.Une semblable proposition a été soumise à l\u2019Académie de Médecine de Paris.Nous applaudissons.On a beaucoup trop tardé à exécuter ces sales boches, qui déshonorent l\u2019humanité toute entière par leur conception de la souffrance.Dans la Presse Médicale, du 20 mai, le Dr Helme rapporte ce que vient de publier un des derniers numéros de la Deutsche Medi- zinische Wochenshrift, où on donne un encouragement sinistre \u2014 aux médecins sur le front \u2014 à l\u2019abandon, sur le champ de bataille, des prisonniers blessés.\u201cIls sont sales, disent-ils, ils tiennent de la place, ils coûtent de l\u2019argent; enfin ils sont impurs et peuvent, par leurs souillures, engendrer mille maux à travers la plus grande Allemagne.\u201d 1 Le Dr Helme ajoute: \u201cSous une forme hypocrite, n\u2019est-ce pas un appel à l\u2019achèvement des blessés?Et en vérité, on a honte de penser que ces conseils inhumains ont pu être donnés par des médecins, c\u2019est-à-dire des manières de prêtres pour qui toute souffrance devrait être sacrée.\u201d La voilà la mentalité boche !. 257 FORMULAIRE.TUBERCULOSE I.Recalcification (Méthode de Ferrier).Ne faire que trois repas par jour.Manger modérément en évitant surtout les liquides alcooliques, et l\u2019huile de foie de morue.(Quelques auteurs la donnent cependant avec succès.) Au milieu du repas, prendre un des cachets suivants: Carbonate de chaux .0g.40 centigrammes Phosphate tribasique de chaux .0g.40 centigrammes Chlorure de sodium .0g10centigrammes IT.Les reconstituants de Uorganisme: 1° L\u2019Arsenic: On peut faire un choix des préparations suivantes : (a) Arseniate de soude : Prendre 2 à 6 granules par jour au moment des repas.(b) Arrhenal: x à xx gouttes par jour avec de l\u2019eau après les repas durant 4 jours consécutifs.\u2014Repas de 15 jours.(ec) Cacodylate de soude : en ampoules de 0.05 à 0.10 centigr, Donner 2 ou 3 ampoules par jour en une seule dose durant dix jours consécutifs, et s\u2019arrêter 15 jours; puis recommencer de la même manière (on s'abstient lorsqu\u2019il y a fièvre élévée.) (d) L\u2019Huile de foie de morue : 30 à 100 grammes par jour si elle est bien tolérée.ITI.Les toniques et les stimulants: (a) Huile camphrée à 10% 2 à 4 cc.(40 à 8p gouttes par jour en injections sous-cutanées en 2 doses.(b) Stryehnine : Une cuillerée à café de la solution suivante avant chaque repas.Sulfate de strychmine .0g.05centigr.Eau distillée .150 grammes IV.Contre la toux: Codéine .«+.+.0g 03centigr, Extr-belladone «+.+.+.08.01 centigr.Eau laurier-cerise .20 grammes Eau de tilleul .40 grammes prendre par cuillerée à bouche en 1, 2 ou 3 jours.ou bien : Codéine .0g.03centigr.Sirop tolu .20 grammes Julep gommeux .40 grammes.A prendre de la même façon. FORMULAIRE V.Cnire l\u2019'hémoptysie : (a) Repos absolu au lit.\u2014Faire ingérer sons fraîches, puis donner : une petite quantité de bois- (D) Poudre d\u2019ipeca .0g.03 centigr.Extrait thébaique .0g.01centigr, (c) Faire prendre en même temps: Chlorure de calcium .2 grammes Eau distillée.40 grammes Sirop framboises .20 grammes A prendre dans la journée.S\u2019il y a hypertension on prescrira la solution suivante: Solution alcoolique de trinitrine au 1/100 .XX gouttes Eau fleur a oranger «+e «+ .30 grammes Eau distillée .150 grammes 4 à 5 cuillerées à soupe par jour.Si hypotension, on prescrira : Solution d\u2019adrénaline à 1/1000\u2014x à xIT gouttes par jour, en 2 ou 3 doses dans la journée.VI.Pour stimuler l\u2019appétit : tr.noix vomique .tr.colombo .tr.quassia amara .xx gouttes dans un peu d\u2019eau avant chaque repas, .4 grammes ne { a4 10 grammes.VII.Contre la diarrhée : Tanngène .0g.30 centigrammes.Pour un cachet: 3 par jour.ou bien: Extrait thébaique .0g.10 centigr.Sous-nitrate de bismuth .4 grammes Eau de fleur d\u2019oranger .28 grammes Sirop de ratanhia .30 grammes Eau de tilleul .100 grammes A prendre par cuillerée à soupe dans les 24 heures.(1) Contre les douleurs fulgurantes du tabes: Santomine: 0 gr.15 centigrammes.Faire trois pilules, prises à une heure de distance ou donner 0 gr.10 centig.d\u2019un coup, et 5 centigrammes trois heures après.Si les douleurs ne cessent pas on peut continuer ainsi tous les jours jusqu\u2019à l\u2019apparition de la séanthopsie (vue trouble) premier symptôme d\u2019intoxication.(1) Dans \u201cLe livre du Médecin\u201d \u201cLa Tuberculose\u201d par Castaigne et Gouraud. .Tk x YE EEE NY pres: ER | $ ce, nes \u2014 25 ) H EAN Ÿ S y 5575 ¥ Pa \u201c7 rs Ca = Ÿ NN Q Ce / ÿ 2 Hô \\ A = de = = S NF #46 S on t v NR METCHNIKOFF rss .au A r \u20ac 53 ou D A VL pls ra ras ae ie 1 * \u201c % \u20ac Hoc ile o pn gp EZ 3 wh 7e, oY) pay i # La x Riley, Sa $ # Lr ; ca Fe ha 0) pt rt yi ed = ga 3} BAL 15 p> a PASTEUR et les premiers enfants sauvés de la rage.pass es se XY su es amma N a ES Er Ss 27 T 7 Loney Ce La A re WY Lin SE £ Le = 5m 00 £3 ea ih 0 1 ons Le\u201d pr a ie Da\u201d Zz ao Na \u201c PS (/\\ dr 7d rt 3 sty A3 Rane Lal y ANS N a = J S oy ain ok née\u201d AN 7A =k 6 [4S ayaa aE en "]