L'union médicale du Canada, 1 avril 1917, Avril

[" ° L'UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.PARAISSANT LE PREMIER DE CHAQUE MOIS \u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014ee Fm PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGK, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en ehet Vol, XLV1 ler AVRIL 191 No 4 CONJONCTIVOME ou Angio-Fibro-Sarcome de Ja face(1) Par MM.Marien et A.Saint-Pierre, Professeurs à Laval et Chirurgiens de l\u2019Hôtel-Dieu, Observation : Ignace Côté âgé de 65 ans, ouvrier, se présente à l\u2019Hôtel-Dieu pour une volumineuse tumeur de la face.Son père est mort à 72 ans, probablement de hernie étranglée ; ça mère est en santé à 85 ans.Histoire personnelle.Aucune maladie dans le jeune âge, variole en 1875.Maladie actuelle.Début en juin 1916 par un violent mal de dents localisé au maxillaire supérieur droit.Extraction de la dent coupable sans soulagement notable.Céphalée à la région frontale.Surdité de «l\u2019oreille.droite, correspondant à la tumeur.La vision était alors excellente, mais actuellement l\u2019oeil droit comprimé par la tumeur voit à peine.Aucun symptome du côté des fosses nasales.La température est normale, le pouls de même.Pression artérielle 120 sur 80.L\u2019appétit est bon ; cependant le patient a perdu 20 livres en deux ans.Examen local.Asymétrie marquée de la face.La joue droite, soulevée par une masse volumineuse, est projetée en avant pendant (1) Présenté à la Société Médicale de Montréal. 162 L'UNION MÉDICALE DU CANADA que l\u2019oeil droit est presque caché par la tumeur qui le refoule en haut c: .c recouvre aux trois quarts.La peau qui est étalée sur la tumeur est un peu rouge et tendue, mais se mobilise facilement sur le néplasme sous-jacent.Celui-ci est tax Volumineux conjonctivome à tissus multiples des deux maxilaires supérieures opéré à l\u2019Hôtel-Dieu en 1905.lisse et non rénitent.Sa dureté est à peu près celle du cartilage, il est absolument immobilisé, fixé en place.Le contour de la proéminence mesure à sa base, environ 8 ou 9 pouces et décrit une circonférence irrégulière, qui commence sur la demie droite de la lèvre supérieure, remonte le long du nez, qui est sensiblement déformé et se di- - L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 163 rige ensuite en haut et en dehors comprimant le globe oculaire refoulé au plafond de l\u2019orbite.La vision n\u2019est possible que par une étroite fenêtre que la tumeur n\u2019a pas eu le temps d\u2019obstruer.Ce point est le plus haut situé de la tumeur dont la ligne d\u2019implantation dépasse en dehors, d\u2019un bon pouce, le canthus externe, puis descend sur la joue, croisant l\u2019arcade zygomatique en son milieu et rejoint la lèvre supérieure en décrivant un demi cercle.En regardant par la bouche ouverte on s'aperçoit que le voile du palais est un peu abaissé.Aucune adénite.18 janvier, Opération \u2014Nous commençons par libérer la tumeur des parties normales qui l'entourent.Une première incision s'étend transversalement de l\u2019angle formé par le nez et le canthus interne et se rend à l\u2019arcade zygomatique évitant avec soin la blessure de la glande lacrymale et de ses annexes.Une deuxième incision descend le long du nez jusqu\u2019au niveau du bord alvéolaire supérieur évitant d\u2019ouvrir la cavité buccale.Enfin, une troisième incision s\u2019étend depuis l\u2019arcade zygomatique, en descendant, circonscrivant la base de la tumeur et rejoint par une courbe assez marquée le bord supérieur de la lèvre.Cette incision dégage les parties molles et incise le périoste jusqu\u2019à l'os.Ecartement du périoste à l\u2019aide de la rugine tout Je long de l'incixion., Avec le ciseau et le maillet, section de l\u2019apophyse montante du maxillaire supérieur, de l\u2019arcade zygomatique et enfiñ section du corps du maxillaire supérieur un peu au-dessus de la région alvéolaire.\u201cComme le plancher de la voûte orbitaire a été défoncé par le développement de la tumeur, celle-ci ne tient plus que par son insertion profonde vers la face inférieure du corps du spénoide et de l\u2019apophyse ptérygoide.Dans cette profondeur, la tumeur est décollée de son point d\u2019implantation à l\u2019aide de la rugine et des doigts, et s\u2019enléve ensuite facilement., Pour assurer une cure radicale, nous enlevons tous les tissus mous jusqu\u2019aux os.| Hémostase et quelques points de sutures aux angles de l\u2019incision complètèrent l\u2019opération.Suites post-opératoires, sans complication.Nous avions affaire à une tumeur complexe à tissus multiples du maxillaire supérieur, d\u2019origine probablement pharyngée.Nous avons consulté sur ce sujet le traité de chirurgie Le Dentu et Delbet et nous résumons ici en deux mots l\u2019intéressant article de Mr.Castex.Définition : Les fibromes naso-pharyngiens sont des tumeurs fi- 164 L'UNION MÉDICALE DU CANADA bromateuses ou mieux fibro-sarcomaleuses développées dans le naso- pharynx, d'ordinaire sessiles, à évolution en général progressive entraînant des déformations graves de la face et du crâne.L\u2019étiologie en est assez obscure ; seules quelques causes prédispo- santes peuvent être mentionnées : 1° L'âge.Paraît d\u2019ordinaire de 15 à 20 ans, mais on en cite Volumineux conjonctivome à tissus multiples des deux maxilaires supérieures opéré à l'Hôtel-Dieu en 1905 quelques cas chez les enfants et même chez un nouveau-né.De plus, sur 9 observations recueillies, 6 fois on avait affaire à un sujet dépassant 20 ans.\u201c13 : - .2° Le sexe.Le sexe masculin est d\u2019une façon remarquable prédisposé à cette affection ; à tel point que l\u2019on a pu nier son existence L'UNION MÉDICALE DU CANADA 165 chez les femmes.Toutefois, Pluyette en a réuni 22 cas; ce qui prouve bien que l\u2019homme n\u2019a pas le monopole de ces néoplasmes.D\u2019autres causes comme la mauvaise hygiene, un traumatisme antérieur sont aussi données, mais ne méritent pas de nous arrêter, \u2018Ces fibro-sarcomes se divisent en 2 grandes variétés quant au pomt d\u2019origine.Ils sont intra-pharyngés ou extra-pharyngés.Les intra-pharyngés originent sur la face antérieure des vertèbres cervicales, sur la face inférieire de Papophyse basilaire, sur le corps du sphénoide ou sur la face interne de l\u2019apophyse ptérygoide.Les extra-pharyngés naissent au niveau du trou déchiré antérieur, de la suture petroso-occipitale et de la fosse ptérygo-maxillaire.Cette implantation d\u2019origine n\u2019est pas toujours facile à reconnaître, car le néoplasme en prenant du volume forme bientôt des insertions que l\u2019on pourrait appeler secondaires, qui constituent quelquefois des adhérences telles qu\u2019il est difficile de les reconnaître comme secondaires.La mobilité de ces néoplasmes est nulle, car ils ne sont jamais pé- diculisés.De plus, les prolongements qui leur surviennent les fixent en position.Quant au volume il est variable depuis la grosseur d\u2019une orange en montant.La tumeur peut même envahir et remplir toutes les cavités de la face, donnant les déformations les plus hideuses du côté du masque.Les prolongements du néoplasme non\u2019 seulement envahissent les cavités «dont l\u2019entrée leur est ouverte, mais se font un chemin à travers même les os qui s\u2019effondrent devant eux.(C\u2019est ainsi que le néoplasme peut pénétrer dans l\u2019orbite en en détruisant le plancher comme dans le cas présenté ce aoir, ou passer par la paroi interne en effondrant l\u2019unguis ou même peut pénétrer dans la boîte crânienne en défonçant la paroi des sinus frontaux ou en perforant la lame criblée de l\u2019ethmoide.Structure : Ces néoplasmes sont toujours d\u2019origine périostique.Ce sont des fibro-sarcomes dont l\u2019origine est absolument identique aux sarcomez périostiques des autres régions.Symptomatologie : Début \u2014Si la tumeur est intra-pharyngée, enchifrènement, gêne de la respiration, céphalalgie.Période d'état \u2014Oblitération des fosses nasales et les troubles qui s\u2019en suivent: La déglutition est gênée.Quelquefois nausées. 166 L'UNION MÉDICALE DU CANADA À l\u2019inspection directe on voit peu de chose alors et il vaut mieux faire le toucher rhino-pharyngien.Période de cachexve \u2014Si l\u2019on n'intervient pas, la tumeur s\u2019accroît et de nouveaux symptômes s\u2019ajoutent aux précédents.Ils reconnaissent tous pour causes les lésions mécaniques (compression, perforation, etc.) résultant de l\u2019envahissement et l'augmentation du volume de la tumeur.Durée \u2014Ces tlimeurs se comportent comme les néoplasmes conjonctifs embryonnaires ou malins.La cachexie paraît d'habitude après 12 mois, mais chez de jeunes sujets elle peut apparaître après 6 mois.La terminaison est fatale en 3 ans.La mort survient lentement par cachexie ou rapidement par des complications cérébrales ou un accès de suffocation.ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES TUMEURS DE LA FACE.Permettez-nous de faire une courte étude anatomo-pathologique des tumeurs de la face en général, et de la tumeur, que nous présentons en particulier.Les tumeurs de la face se divisent en deux grandes classes : les tumeurs béhignes et les tumeurs malignes.Nous ne nous occuperons pas, dans ce travail, des tumeurs bénignes.Nous étudierons, en particulier, les tumeurs malignes et les tumeurs complexes du maxillai- laire supérieur.Les tumeurs malignes du maxillaire supérieur se divisent également en deux grandes classes 1° Les cancers histioïdes, c\u2019est-à-dire: les néoplasmes formés par des tissus définis, tels que : a.les cancers épithéliaux: à savoir le$ épithéliomes, lobulés ou tubulés : les épithéliomes cylindriques et glandulaires.b.les cancers conjonctifs: a savoir les sarcomes globo-cellulaires (encéphaloides), les sarcomes fuso-cellulaires, ete.2° Les tumeurs malignes mixtes a tissus multiples qui sont des conjonctivomes (Brault).C\u2019est à cette dernière classe, que nous avons affaire dans le cas que nous présentons, ce soir, à la Société Médicale.Il est essentiel de savoir bien les différencier en clinique.En effet, la première classe de cancers est de beaucoup plus grave, par ce qu\u2019elle est toujours fatale, chez les malades, que le chirurgien voit généralement trop tard, à une période avancée de la maladie; ces néoplasmes «deviennent très vite inopérables.Ce sont des tumeurs peu volumineuses, ulcérées, ayant des bordu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA XIIT 258, MEDICATION NOUVELLE Pharmacien Bisaillon-Hirbour CHARBON SALINAPHTOLE à base de CHARBON VEGETAL et SALICYLATE de NAPHTOL (Bétol) \u2014 Seule Dépositaire: \u2014 Tél.Son action est toute indiquée dans le TRAITEMENT des MALADIES de PESTOMAC et des INTESTINS PHARMACIE BISAILLON - HIRBOUR Fait une spécialité des ORDONNANCES DE MEDECINS RUE ST-DENIS, MONTREAL.Bell E.889.Registre des Gardes-Malades diplômées Miles ANGERS A.ANGERS C.BROCHU A.HAYDEN HEROUX LAPOINTE MATHIEU Joaquina SEGUIN AMANDA SIMARD AUBRY CHARLAND C.COTE DELAND DUMONTET FITZGIBBONS FRENETTE GODDARD LABONTE LABRIE NOEL PELLETIER Marie DWYER Julia HOPITAL NOTRE-DAME rue Villeneuve Ouest rue Christophe Colomb , rue Joliette rue Rachel Est rue Lasalle rue Christophe Colomb rue Durocher rue St-Denis HOPITAL HOTEL-DIEU 2993, 1105, 78, 385, 231, 191, 8, 1035, 788, 8, 8, 24, HOPITAL 229, rue Berri Ave DeLorimier Ave du Parc rue St-Christophe rue Chirstophe Colomb rue Christophe Colomb Ave Laval rue St-Denis Ave Querbes Ave Laval Ave Laval rue Cherrier SAINTE-JUSTINE rue Villeneuve Ouest Tél.St-Louis Tél.St-Louis Tél.La Salle Tél, St-Louis Tél.Lasalle Tél.St-Louis Tél.Rockland Tél, Est Tél.St-Louis Tél.St-Louis Tél.Up.Tél.Est Tél, St-Louis Tél.St-Louis Tél.Est Tél, St-Louis Tél.Rockland Tél.Est Tél.Est Tél.Est Tél, St-Louis Continuation au verso 3978 3575 635 3170 2477 6868 1741 5347 2691 6283 7320 6187 5875 4882 7437 8035 205 7437 7437 6923 1487 XIV L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.ASSOCIATION DES GARDES-MALADES VILLE-MARIE Mlle Bertrand, surintendante.REGISTRE CANADIEN DES GARDES-MALADES PRIVEES BEAUCHEMIN 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 BOURQUE 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 FAUTEUX 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 GREGOIRE 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 LEMAIRE 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 VIAU Agnès 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 BOIVIN Visites à domicile 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 MILOT, \u201c 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 LABELLE \u2018 634, rue St-Denis Tél.Est 3446 HOPITAL MATERNITE DE MONTREAL AUBERTIN 630, rue Berri Tél.Est 2744 BRAULT 55, rue St-Denis Tél.Est 5150 BROSSEAU 437, Ave Viger Tél.Est 5362 GAUTHIER 1002, rue St-Denis Tél.St-Louis 3310 LANGLOIS 55, rue St-Denis Tél.Est 5150 LESSARD 311, rue des Seigneurs Tél.Main 6822 M ARIER 183, rue St-André Tél.Est 4443 MOLLEUR 1046, rue St-Denis Tél.St-Louis 556 VIAU Rosa 437, Ave Viger Tél.Est 5362 HOPITAL MATERNITE D\u2019OTTAWA DESROSIERS 110, Ave Laval Tél.Est 3113 FAYER 110, Ave Laval Tél.Est 3113 SMITH 110, Ave Laval Tél.Est 3113 VALIQUETTE Bernadette 123, Ave Laval Tél.Est 2934 VALIQUETTE M.A.123, Ave Laval Tél.Est \u2014- 2934 COLLEGE DES MEDECINS LT CHIRURGIENS DE LA P.Q.LABERGE \u201c1482, rue St-Hubert Tél.St-Louis 2543 HOPITAL DUPONT CHARLEBOIS 372, Ave Elm Tél Westm\u2019t 5204 RAINVILLE 340, rue St-Hubert Tél.Est 1366 HOPITAL ST-JOSEPH DES TROIS-RIVIERES GAUTHIER Asile Ste-Cunégonde Victoria 2322 GARDES-MALADES NON-GRADUEES BUSSIERES Madame 236, rue McDougail ; DERIVIERES Madame 176, rue Amherst Tél.Est 1011 GRAVEL 2916, Ave du Parc Tél.St-Louis 3124 GENEST 1343a, Ave DesErables Tél.St-Louis 768 L\u2019ALLEMAND Madame 308 Sherbrooke Est Tél.Est 4605 ST GERMAIN 148 St-Hubert Tél.Est 495 MASSEUSES HEYWORTH Madame 531, rue St-Joseph Lachine Tél.(Lachine) 409 THOMAS ; ; 320.\u201cue St-Denis Tél.Est 6164 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 167 res irrégulières, bourgeonnantes et envahissantes.Elles se généralisent rapidement en envahissant surtout les voies lymphatiques et les parties molles du voisinage, telles que les muqueuses buccale et nasale, voire même la peau de la face, qu\u2019elles détruisent ; elles s\u2019attaquent au squelette en dernier lieu, à l\u2019instar du feu qui détruit d\u2019abord les parties les moins résistantes d\u2019un édifice.Elles évoluent rapidement et progressivement en détruisant tout ce qui les entoure.Elles se généralisent très vite et causent en quelques mois une cachexie profonde.Au point de vue histologique il est facile de les reconnaître, par ce qu'elles représentent des types classiques d\u2019épithéliomes ou de sarcomes.Il en est tout autrement des tumeurs de la deuxième classe, les conjonctivomes, tel que le néoplasme, que nous présentons ce soir.Ce sont aussi des tumeurs malignes, surtout parce qu\u2019elles récidivent sur place, sans se généraliser nécessairement.Mais laissez- nous vous citer le cas d\u2019une malade, que nous avons présentée à la Société Médicale il y a déjà quelques années.Durant l\u2019espace de 5 à 6 ans, nous l\u2019avons opérée cinq fois, pour des récidives qui se faisaient environ tous les 12 ou 15 mois.Il s\u2019agissait d\u2019un conjonctivome à tissus multiples.Elles sont encore malignes parce qu\u2019elles compriment et démolissent les organes, qui les avoisinent.Par leur développement, qui peut devenir énorme, elles passent à travers tout et défoncent les parois osseuses les plus résistantes ; c\u2019est un de leurs caractères différentiels ; elles semblent respecter les parties molles qu\u2019elles repoussent et distendent pour s\u2019attaquer de préférence aux parties osseuses, qu\u2019elles démolissent et détruisent.Ainsi, par exemple, si leur zône de développement les dirige vers les os crâniens, elles les défoncent et vont comprimer le cerveau ; si au contraire, elles s\u2019accroissent vers la peau, elles passent à travers les parois osseuses du maxillaire supérieur et des os du nez, repoussent les parties molles, sans les envahir et déforment sérieusement la face, elles démolissent la voûte sous-orbitaire et détruisent l\u2019oeil en l\u2019écrasant.; Les auteurs ne s\u2019accordent pas.sur leur lieu d\u2019origine.Les uns Pont trouvé à l\u2019apophyse basilaire, à l\u2019apophyse ptérygoïde (aile interne), les autres les ont trouvées implantées sur les corps des premières vertèbres cervicales.Nous croyons qu\u2019ils ont tous raison.Pour. 168 L'UNION MÉDICALE DU CANADA notre part, les tumeurs que nous avons opérées, semblaient avoir un point d attache sur le sphenoiuc.Ce qu\u2019il y a de certain c'est qu'elles ont pour point de départ, du tissu de substance connective.Au point de.vue de leur structure histologique, elles sont formées uniquement par des tissus de substance connective.Cependant Mr.Brault (Cornil & Ranvier) admet qu\u2019il peut exister des tumeurs composées de tous les tissus, ce sont des fibro-chondro-épithéliomes, que l\u2019on doit considérer comme des phénomènes anatomiques d\u2019une grande rareté.La tumeur, dont nous présentons les préparations histologiques, que Mr.Hingston a eu l\u2019obligeance de nous faire faire au laboratoire de l\u2019Hôtel-Dieu, avait le volume d\u2019une grosse orange ; de forme ovoide, elle avait une surface assez régulière présentant deux pôles; (les préparations histologiques ont été faites sur des fragments coupés sur chacun des deux pôles), dont l'un pénétrait dans l'arrière cavité des fosses nasales, et l\u2019autre faisait saillie sur Ja face ct pénétrait dans res cavités nasale et orbitaire ; l'oeil était refoulé et fortement comprimé.Le point d'implantation de ce néoplasme se faisait sur la face inférieure du sphénoïde, par une base sessile, située à peu près vers son milieu.Nous attirons l'attention sur les particularités suivantes: Les parties molles, muqueuses buccale ct nasale, la peau de la joue n\u2019étaient pas envahies; elles étaient simplement refoulées ct distendues, mobiles et indépendantes de la tumeur.Seule la circulation sanguine sembla un peu modifiée par la dilatation des vaisseaux, qui donnent au tégument une coloration plus accentuée.Examen hastologique: Avec un faible grossissement, en parcourant les préparations, l\u2019on voit qu\u2019il existe quatre variétés de tissus de substance conjonctive : des travées de tissu conjonctif fibreux, des ramifications de tissus conjonctivo-vasculaires, des îlots de tissu fibreux en voie d\u2019ossification et enfin de nombreux îlots formés de cellules conjonctives jeunes, qui ont une forme obronde et des contours polygonaux.Au premier abord, elles ont l\u2019apparence d\u2019être des amas de cellules épithéliales.Mais si on les étudie avec un fort grossissement, l\u2019on constate que rhalgré leur ressemblance, il est impossible qu\u2019elles soient des cellules épithéliomateuses pour les raisons suivantes : dans aucun point des préparations, elles ne rappellent la disposition primordiale des cellules épithéliales, qui constituent les divers tissus épithéliaux de l\u2019organisme.Dans les cancers épithéliaux, mal- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 169 gré le développement désordonné des cellules, l\u2019on peut toujours reconnaître certain arrangement dans leur distribution qui rappelle le tissu d\u2019origine.Sur aucun point, ces cellules ne sont juxtaposées les unes à côté des autres, comme dans les épithéliomes.Partout elles sont toujours contenues entre des fines mailles de tissu conjonctif fibrillaire.Sur plusieurs points des préparations, il est facile de constater la présence de nombreux vaisseaux sanguins.ll y en a de gros, qui ont des parois conjonctives très bien constituées, comme on les trouve dans les fibromes.Il y en a de beaucoup plus petits, voire même des lacunes vasculaires qui n\u2019ont pas de parois et que l\u2019on trouve au milieu de ces amas de cellules; ils sont reconnaissables par les globules rouges qu\u2019ils contiennent dans leur lumière.Ceci n\u2019existe jamais dans les épithéliômes.Comme conclusion, nous soutenons, suivant la classification de Mr Brault (Cornil & Ranvier,) qu\u2019il s\u2019agit, dans l\u2019observation que nous présentons, d\u2019une tumeur conjonctive, à tissus multiples, que l\u2019on peut étiqueter ; Angio-fibro-sarcome.Au point de vue clinique, c\u2019est une tumeur opérable, qui peut récidiver sur place, il est vrai, mais qui n\u2019a pas de chances de se généraliser à cause de sa constitution histologique.Q OBSERVATIONS CLINIQUES Par M.J.E.DUBE, Professeur de Phitisiothérapie, Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu.Constipation habiluelle\u2014Avant de vous communiquer les quelques observations qui suivent à propos des maladies de l'estomac, je voudrais vous causer un instant du mauvais fonctionnement de l\u2019intestin, surtout de la constipation habituelle que l\u2019on trouve à l\u2019origine de presque tous les troubles gastriques.Les dyspepfiques remplissent nos cabinets de consultation.Je proteste contre la façon un peu cavalière adoptée très souvent dans examen et le traitement des dyspeptiques.Il faut les examiner avec grand soin si l\u2019on veut enrayer la cause méme de tous les troubles.Il ne suffit plus de prescrire pepsine et burgatifs chez tous ceux qui digèrent mal.La science médicale a fait des progrès et les recherches de laboratoire nous sont particulièrement ulles sinon indispensables chez ces malades.11 est désolant de voir le nombre de patients qui vont de médecin en médecin cherchant un soulagement et toujours traités avec de l\u2019à peu pres.Chaque fois un examen trop hâtif, comme on le faisait il y a bien des années, consiste à prendre le pouls et de faire, pour la forme, l\u2019examen du poumon, coeur etc.par-dessus robe et corset.Il est facile de comprendre alors pourquoi l\u2019estomac et toute la cavité abodominale sont si souvent négligés.Il faut absolument mettre à découvert tout l\u2019abdomen, du creux épigastrique au pubis avant de procéder à l\u2019exploration des organes digestifs.Il est facile de constater s\u2019il y a dépression transversale au creux épigastrique avec ptose de l\u2019estomac et de la masse intestinale.Le palper permettra de trouver les points douloureux aux colons à l\u2019appendix, au creux épigastrique, à la région vésico-biliaire et même de constater une tumeur de l\u2019utérus ou de l\u2019ovaire faisant irruption dans la grande cavité abdominale.Le palper bien dirigé donnera du clapotement de l\u2019estomac dilaté, ptosé et rempli de liquide en rétention.J\u2019ai pu, dans quelques cas de sténose avancée du pylore, déterminer une contraction des parois de l\u2019estomac.C\u2019est là un renseignement des plus précieux constituant une démonstration clinique des plus concluante.Le palper bismanuel découvrira les ptoses rénales ; faisant voir le volume, la forme et la sensibilité du rein sorti de sa loge.C\u2019est (1) Communicaturé à la Société Médicale de Montréal, séance de février 1917. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 171 encore la même chose pour l\u2019exploration du foie de l\u2019estomac et de la rate.Si je ne comprends pas bien comment un examen de l'estomac et des organes abdominaux peut être fait par dessus les vêtements, je m'explique pourquoi un si grand nombre de malades sont étiquetés: dyspeptiques nerveux.C\u2019est d\u2019autant plus regrettable qu\u2019avec ce diagnostic de névropathie, ces personnes continuent de se plaindre et passent de médecin en médecin jusqu\u2019au jour où un examen détaillé, minutieux aura pour résultat un diagnostic précis et un traitement approprié.Je rencontre dans mon service hospitalier, à ma consultation privée beaucoup de dilatés gastriques.Ce sont les femmes qui l'emportent en nombre, et je m\u2019explique pourquoi ; depuis que l\u2019étude de chaque cas en particulier m\u2019a permis de constater que tout à fait au début, ou plutôt, avant même l\u2019apparition des premiers symptômes gastriques existait la constipation ! La constipation habituelle voilà bien le cauchemar des médecins et le paradis des fabricants de pilules purgatives.Les constipées s\u2019y soumettent toutes, résignées, bien convaincues qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un étau tout naturel de leurs intestins.Et puis, comme tout le monde, voisines et parentes se chargent de faire leur éducation pilulaire elles ne tardent pas à être bien renseignées.La variété de ces pilules et autres purgatifs est si grande qu\u2019une longue vie de femme résolument et fermement constipée ne suffirait pas pour les épuiser.Il y a des femmes qui vous diront que la constipation est \u201ccomme une seconde nature\u201d, ou \u2018qu\u2019elles ne sont pas faites comme les autres\u201d, ou que c\u2019est \u201chéréditaire chez elles\u201d, parce que leurs mères en souffraient également, etc, etc.| Je vois, de-ci, de-là des toutes petites filles qui ont de la constipation habituelle compliquée parfois d\u2019entéro-colite, mais c\u2019est surtout à partir de 18 ans à 20 ans que leurs intestins deviennent paresseux.Je me suis longtemps demandé pourquoi la constipation débutait à cet âge pour persister toute la vie souvent.: J\u2019ai attribué ce dérangement au fonctionnement de l\u2019intestin, au changement de vie qui survient généralement à cet âge.La jeune fille va à l\u2019école ou au pensionnat jusqu\u2019à 16 ou 18 ans.Elle étudie beaucoup c\u2019est vrai, mais elle prend assez d\u2019exercice au dehors dans toutes sortes de jeux qui sont excellents.Et puis il y a le règlement qui fait penser à certain moment du jour aux petits besoins de la nature. 172 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Suivez cette jeune demoiselle chez elle, qu\u2019arrive-t-il?Le lever se fait plus tard, l\u2019entraînement du règlement n\u2019existe plus.Les exercices violents tels que jeux, courses ne conviennent plus! Ajoutez que nos jeunes pensionnaires devenues enfin en liberté, prennent leurs repas irrégulièrement, font abus de bonbons, pâtisseries, etc, qui détraquent peu à peu leur estomac et leur instestin.Dans la classe ouvrière, qui est la plus nombreuse, la constipation est aussi fréquente chez la femme.Les heures d\u2019exercices violents de l\u2019écolière n\u2019existent plus.File deviendra domestique ou ira travailler comme dactylographe dans un bureau d\u2019affaires, ou s\u2019enfermer, dans une filature, dans une manufacture de tabac ou dans nos grands magasins.Chez les unes comme chez les autres, les longues heures de travail, assises ou debout conduisent au même résultat: la constipation.Je ne voudrais pas avancer que ce sont là les seules causes de la constipation chez la femme.Non assurément, car j\u2019attache une plus grande importance encore au mauvais régime alimentaire généralisé dans presque toutes les familles.Nous ne mangeons pas suffisamment de légumes verts et de fruits.J\u2019ajouterai que les femmes comme tous les constipés d\u2019ailleurs ne boivent pas assez d\u2019eau.J\u2019ai pour habitude de bien endoctriner mes malades sur l\u2019utilité des légumes, des fruits et de l\u2019eau.Ces aliments, par la cellulose qu\u2019ils contiennent, sont des \u2018aliments à déchets.\u201cOr pour aller à la selle que faut-il sinon des déchets à rejeter au dehors! Il y a peu de déchets dans les oeufs, le fromage, le lait, le beurre, la viande et le pain blanc.Ce sont donc des aliments que préfèrent les constipés, c\u2019est sûr ! Alors que les carottes, navets, choux, céleri, haricots et pois verts.laitue et tomates, betteraves, asperges, etc.contiennent beaucoup plus de déchets que de nourriture tout comme les pommes, les pêches, les poires, les pruneaux, les oranges, ete.Vous ne trouverez ni les uns ni les autres sur la table des constipés ! Ce qu\u2019il faut, c\u2019est une heureuse combinaison de ces divers aliments.Il y a chez nous un abus considérable de la viande, on y ajoute des pommes de terre et du pain avec, bien entendu, une soupe grasse au riz, aux pâtes alimentaires, aux légumes secs, quelquefois aux choux avec navets et carottes, les desserts varient de la tarte aux oeufs à la- neige.Il n\u2019y a pas suffisamment de légumes avec la viande. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 173 Il y a toute une éducation à faire dans ce sens surtout chez les gens avec occupations sédentaires.L\u2019artisan et le cultivateur trouvent toujours moyen de brûler le surplus d\u2019aliments azotés qu\u2019ils mangent ; mais les hommes de prores- sion, les employés de bureau et les femmes de la classe aisée souffrent tôt ou tard de leur mauvais régime.Je ne vois que le cour d\u2019hygiène lorsque nos grandes maisons d\u2019éducation l\u2019adopteront, pour accomplir ce miracle.Au chapitre des régimes alimentaires chaque élève y puisera les enseignements qui le dirigeront plus tard dans le choix des aliments en rapport avec son travail.Faut-il boire beaucoup ou peu d\u2019eau?Je réponds sans hésitation qu\u2019il faut en prendre au moins deux litres par jour.Que cette eau se trouve en partie dans votre soupe, dans votre tasse de thé ou café, dans votre verre de lait, ou qu\u2019elle coule de votre carafon à eau pure, peu importe.: Avez-vous remarqué comme les femmes boivent peu d\u2019eau chez nous?Question d'habitude évidemment.Il faut dire à leur excuse que les qualités de notre eau potable ne sont pas toujours des plus engageantes.\u2018Elles savent que l\u2019eau mauvaise est souvent cause de typhoi- de et d\u2019entérite grave.Elles trouvent ce qu\u2019elles comprennent bien.J\u2019entreprends même de longs calculs pour leur démontrer que l\u2019achat de pilules et autres purgatifs représentent tout de même une dépense assez forte au bout de l\u2019année.J\u2019ajouterai que je vois souvent, chez les hommes surtout, un grand nombre de malades qui ne mangent ni légumes ni fruits, et qui boivent très peu d\u2019eau alors que leurs intestins sont réguliers chaque jour.Mais je n\u2019ai jamais rencontré de constipé qui fut en même temps m'angeur de légumes, de fruits et buveur d\u2019eau ! Il est plus simple de n\u2019en pas boire pour éviter le trouble de la faire bouillir ou de la filtrer.Cette abstention n\u2019en a pas moins de désavantages pour tous les organes.La peau évapore presqu\u2019un litre par jour, les poumons exhalent presqu\u2019un litre de vapeur d\u2019eau, et les urines un litre.D\u2019où viennent ces deux à trois litres sinon de nos aliments et des liquides absorbés chaque jour.Je cause toujours de ces choses à mes malades pour les amener à boire d\u2019avantage et je n\u2019ai eu qu\u2019à m\u2019en féliciter.Car nos clientes font mieux.J'ai vu d\u2019anciens constipés obtenir en peu de jour des selles régulières avec le régime ci-dessus; alors que plusieurs n\u2019y arrivent qu\u2019a- 174 L'UNION MÉDICALE DU CANADA près des semaines et des mois seulement.Chez quelques-uns, l\u2019eau bue s'en va immédiatement par les reins alors que pour d'autres les intestins en bénéficient aussitôt.Enfin chez quelques-uns, l'eau, les légumes et les fruits ne suffisent à ouvrir l\u2019intestin et cela malgré la marche ou autre exercice, le massage de l\u2019abdomen, ete, ete.C\u2019est à ces personnes qu'il faut prescrire ou de la Parafine liquide, ou de l\u2019agar-agar, ou de la graine de lin; autant de choses sans danger pour l'estomac et qui constituent des déchets emplisant peu à peu le tube intestinal et finissant par provoquer une selle.Enfin, je laisse prendre une pilule laxative, celle que le maladé préfère, car pour moi elles se valent toutes, pendant quelques jours pour venir en aide au régime qui vaincra toujours s'il est bien observé.J\u2019insiste beaucoup sur l\u2019opportunité de se présenter à la garde- robe à la même heure chaque jour pour faire la rééducation de l\u2019intestin.Vous me pardonnerez cette longue dissertation sur la constipation ses causes et son traitement puisqu\u2019elle est pour moi à l\u2019origine de presque tous les troubles de l\u2019estomac.Troubles de l'eslomac : Je vous offre comme preuve les deux observations cliniques suivantes : \u2014Le 8 août 1916 je recevais à mon cabinet de consultations, deux malades, les deux socurs: âgées respectivement de 18 et 32 ans.Toutes deux se plaignaient de mauvaise digestion.La plus jeune a des gaz d'estomac et des douleurs au creux épigastrique.Constipée elle prend des pilules.Poids 106.Pression systolvque 140, pression diastolique 90.Son poids était de 125 livres il y a 5 mois: Rien aux Organes.Sa sceur âgée de 32 ans est mariée ct a eu 8 grossesses à terme, sans complications, Elle digère très mal.Son appétit est très bon, mais les brûlements d'estomac lui causent beaucoup d'ennuis, Très conslipée avec selles glaireuses, devenue très nerveuse elle se croit atteinte de tuberculose.Elle pèse 82 livres.Son poids était de 119 livres à 19 ans.Sa pres- gion artériclle est de 130.Pres.Syst.et 100 pres.diastolique.Rien aux poumons et au coeur.Estomac tres dilaté et ptosé.TUrines nor- nales chez l\u2019une et l\u2019autre de ces deux malades.Toutes deux affirment que la constipation fut la première en date à apparaître puis vinrent les troubles de l'estomac.Toutes deux rentrèrent à l\u2019Hôtel-Dien sous observation.La plus jeune y resta le temps qu\u2019il fallut pour l\u2019endoctriner au point de vue du régime à l\u2019eau, L'UNION MÉDICALE DU CANADA 175 légumes et fruits, et s\u2019en retourna chez elle.J'ai eu de ses nouvelles à plusieurs reprises par sa soeur aînée qui me revient encore.Elle digère bien, a dépassé son meilleur poids, et ne souffre plus du tout de constipation.Sa soeur aînée passa deux semaines au lit à l\u2019Hôtel- Dieu et retourna chez une parente de la ville où elle continua son repos pendant quelques semaines encore.Son estomac dilaté supportant mal les aliments, il fallut pendant assez longtemps la nourrir aw Horlicks Malted Milk et aux jaunes d\u2019oeufs battus.Je lui fis prendre avec avantage pour l\u2019intestin de la :Parafine 11- quide.Le 18 septembre, un mois après, elle n\u2019avait repris qu\u2019une demi livre, pesant alors 82% lbs, elle se sentait plus forte, mangeait et digérait mieux.Le Horlicks Malted Milk, des pâtes alimentaires et les oeufs.Lorsqu\u2019elle commença à se lever je l\u2019obligeai à rester ?.heures au repos après les principaux repas.Elle pesait 84 Ibs le 22 sept., 87 livres le 16 octobre 1916, 94 livres le 30 octobre 1916, 95% livres le 28 nov.1916 et 100 livres le 14 fév.1917.Son estomac est de volume normal et occupe sa position normale également.Elle mange de la viande et ne prend que les précautions habituelles que l\u2019on prescrit aux éclopés de l\u2019estomac.Ces deux malades présentent l\u2019une les débuts d\u2019accidents gastro- intestinaux et l\u2019autre leurs conséquences éloignées.La plus jeune s\u2019en allait rapidement rejoindre son aînée en suivant la même route et je me félicite de l\u2019avoir arrêtée à temps.Ces deux personnes avaient été purgées à plusieurs reprises et à l\u2019une et à l\u2019autre surtout à la plus malade on défendait de manger pour éviter la mauvaise digestion.Aussi toutes deux, elles maigrissaient et perdaient leurs forces.Le repos absolu au lit chez les dilatés gastriques avec ptose de l\u2019estomac est absolument nécessaire.L\u2019estomac au lieu de chercher à descendre de plus en plus vers le petit bassin surtout, lorsqu\u2019il est rempli d\u2019aliment, repose sur le plan postérieur de la cavité andominale facilitant par là même le passage de ces aliments digérés à travers le pylore.L'observation suivante d\u2019une vieille dame que je vis avec le Dr Desloges est bien de nature à prouver les bons effets de la position couchée.Agée de 68 ans, cette personne avait une dilatation énorme de l\u2019estomac qui descendait dans le petit bassin comme on pouvait le voir sur la radiographie.Après 6 heures une seconde radiographie montrait encore l\u2019estomac rempli de liquide. 176 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Elle vomissait en apparence tout ce qu\u2019elle prenait.Des lavages d\u2019estomac faits à plusieurs reprises ne purent jamais vider ce sac immense.Une intervention chirurgicale proposée pour permettre d\u2019obvier à la stenose pyloïque par une gastro entérostomie fut refusée.Vaincue par la faiblesse elle se décida à prendre le lit.Les vomissements continuèrent quelques jours puis cessèrent complètement.La malade paraissait s\u2019améliorer, l\u2019estomac se vidait assez bien pour lui permettre de s'alimenter.Elle mourut tout de même avec une recrudescence des vomissements, À l\u2019autopsie, l\u2019estomac fut trouvé très dilaté.Un rétrécissement où pouvait passer un crayon de mine siégeait en dehors du pylore.Ce rétrécissement duodénal était dû à des brides cicatricielles encerclant le duodémum et prevenait de poussées inflammatoires d\u2019origine vesico- biliaire.| Les observations suivantes vont bien illustrer les avantages du repos au lil chez ces dilatés de l'estomac.Voici d\u2019abord l\u2019observation d\u2019une patiente de 45 ans que je vis en janvier 1915 pour des troubles de l\u2019estomac.Antécédents héréditaires excellents.Antécédents personnels moins bons.Elle eut un rhumatisme à 12 ans, une typhoïde grave à 35 ans.Premier mari mort de tuberculose.Remariée à 27 ans; 7 grossesses ; Elle a toussé et craché beaucoup pendant une année après la mort de son premier mari.La mort d\u2019un fils par typhoïde en mars 1914 lui causa beaucoup de fatigue et de chagrin.Elle commença à présenter des troubles marqués du côté de son estomac en septembre de la même année.Les vomissements apparurent peu à peu et se répétaient à 14, hre après chaque repas lors de mon examen.Elle accusait une constipation ancienne.Son poids était de 9234 livres alors qu\u2019elle pesait 122 livres autrefois.Rien aux poumons, coeur, urines normales.Estomac très dilaté et ptosé.J\u2019ai mis dans ma fiche au moment de l\u2019examen : l\u2019estomac se contracte sous la main: sténose pylorique de nature cancéreuse ou d\u2019origine cicatricielle consécutive à un ulcère du pylore.Elle fut opérée quelques jours après par le Lt Colonel 7.Rhéau- me, avec suncès.Elle passa le bouton de Murphy 20 jour apres.L'opération permit de voir que la sténose du pylore était presque complète et qu\u2019elle relevait d\u2019un ancien ulcère.Cette observation est intéressante à cause de la contraction de l\u2019estomac formant dôme sous la main après un palper prolongé./ L'UNION MEDICALE DU CANADA 177 Inutile d\u2019insister sur l\u2019opportunité de faire opérer ces malades lieu de contiuer, commet ant d'autres médecins, à prescrire la pepsine sous toutes ses formes.La contraction spasmodique d\u2019un estomac dilaté dispense d\u2019avoir recours au chimisme stomocal et à la radiographie.Une sténose pylorique de quelque nature qu\u2019elle soit signifie une une mort certaine par inanition.Seule la gastro-entérostomie peut éviter cette fin terrible.Voici maintenant l\u2019observation d\u2019un malade âgée de 20 ans qui rentra à l\u2019Hôtel Dieu le 15 juin 1916 pour des troubles de l\u2019estomac et grande faiblesse.| Rien de particulier du côté de ses antécédents héréditaires.Elle était dans un état tel d\u2019amaigrissément que je crus, en la voyant, qu'il s\u2019agissait de phthisie.Elle vomissait tout ce qu\u2019elle prenait en même temps qu\u2019une diarrhée avec selles glaireuses persistait depuis quelques semaines.Les urines plutôt rares contenaient de l\u2019albumine.Ajoutez à ce tableau que l\u2019intensité d\u2019une douleur au creux épigastrique avait amené son médecin à lui injecter de la morphine à doses croissantes et qu\u2019elle était devenue morphinomane.Je dus faire face à la situation et m\u2019efforcer de résoudre le problème.Comme la petite malade ne pouvait rien prendre par la bouche je me servis de l\u2019appareil Murphy qui la sauva sûrement.Très nerveuse Mlle X présenta quelques résistances ; elle ne voulait rien faire rien recevoir sans prendre de la morphine.Enfin elle se calma ; l\u2019intestin absorba très bien tout le liquide introduit par l\u2019appareil Murphy et les urines augmentèrent aussitôt.Sans les vomissements et la douleur dans la région épigastrique persistaient.Je fis faire une radiographie de l\u2019estomac en deux poses séparées à quatre heures d'intervalle.L\u2019estomac fut trouvé petit et en position normale dans la pre- miére pose et il fut trouvé vide dans la seconde.Cependant on remarqua dans la premiéré pose que la partie su- - périeure de l\u2019estomac, au cardia, était plus large que d\u2019habitude.La deuxième pose permit de voir une ombre au même endroit alors que - la bouillie de bismuth avait quitté l\u2019estomac.La douleur à la pression existait exactement à cet endroit.Nous nous crûmes autorisés, le Dr Desloges et moi, à diagnostiquer un ulcère du cardia.Un sac de glace fut aussitôt appliqué en permanence sur cette région suivi d\u2019un soulagement remarquable.Le repos au lit fut continué pendant quatre semaines, et la glace 178 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA pendant trois semaines.Le régime alimentaire consistait de préparation aux Horlicks Malted Milk, aux jaunes d\u2019oeufs battus et autres nourritures liquides telles que bouillon, gruau, soupes, etc.La malade ne tarda pas à s\u2019améliorer rapidement.Son poids augmentait et lorsqu\u2019elle nous quittait après cinq semaines elle avait engraissé de 15 livres.En octobre elle avait pris 35 livres ; pesant alors 110 livres.Voici une autre malade âgée de 29 ans que j\u2019ai eue sous mes soins à l'Hôtel Dieu.Encore pour des troubles du côté de l\u2019estomac.\u201cPère et mère vivants.Elle n\u2019eut jamais de graves maladies.Mariée à 23 ans; deux grossesses à terme.La dernière en avril 1916.Elle accoucha avant terme au cours d\u2019une typhoïde assez grave.Elle avait eu des hémorrhagies intestinales et par l\u2019estomac (du sang noir).Malgré tout elle allait mieux et commençait à manger lorsqu\u2019après un gros repas elle eut une forte indigestion avec vomissements répétés, diarrhée et serrement retro-sternal.Elle perdit du poids considérablement avant son entrée à l\u2019Hôtel Dieu le 4 octobre 1916.Elle pesait alors 70 livres.Ici encore, je crus, en la voyant, qu\u2019il s\u2019agissait de phthise pulmonaire.Je ne trouvai rien aux poumons, ni au coeur.L\u2019estomac était di- \u201c laté et douloureux au palper.Traces d\u2019albumine dans les urines.Traitée par le repos absolu au lit, au lait Horlicks, au bouillon, bonillies claires, elle s\u2019améliora un peu, mais dès qu\u2019elle essaya de prendre des aliments plus solides la douleur rétro-sternale avec sensation très pénible de constriction accompagnée de violentes palpitations survenait aussitôt suivie bientôt de vomissement de tout ce qu\u2019elle avait pris.Un première radiographie en deux poses avait montré un estomac normalement situé et qui se vidait bien.En présence des accidents énumérés ci-dessus chaque fois qu\u2019elle prenait des aliments solides, je pris une seconde radiographie avec bouillie épaisse au bismuth afin d\u2019étudier l\u2019oesophage.La plaque ra- diographique permit de voir une poche dilatée au-dessus d\u2019un rétrécissement de l\u2019oesophage vers sa partie inférieure.La malade avait done eu un ulcère de l\u2019oesophage probablement au cours de sa typhoïde.L\u2019ulcère guéri fut remplacé par un tissu cicatriciel qui avait provoqué, en se rétractant, la sténose actuelle.Elle fut soulagée par l\u2019application d\u2019un sac de glace sur la région.Mais ce fut surtout par l\u2019adoption d\u2019un régime liquide : lait et laitages, jaunes d'oeufs battus, ete, ete, qu\u2019elle s\u2019améliora rapidement. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 179 De retour chez elle après dix semaines de séjour à l\u2019Hôtel Dieu, elle avait repris 14 livres.En janvier 1917 elle pesait 95 livres, et dernièrement une lettre m\u2019apprenait que son poids était de 115 livres.À propos du diagnostic des affections de l\u2019estomac je ne saurais trop insister sur l'importance de la radiographie en deux temps avec 3 à 5 heures d'intervalles entre les deux poses.La forme et la position de cet organe deviennent évidente a la premiere pose.Dilaté ou non l\u2019estomac est au-dessus ou au-dessous de l\u2019ombilic, les bords en sont nettement définis ou présentent de petites échancrures caractéristiques assez souvent de tumeurs de la muqueuse, cancer, etc.À la deuxième pose la bouillie de bismuth doit être rendue dans l'intestin et l\u2019estomac vide.Sinon il y a sténose spasmodique ou cicatricielle.Notre ami le Dr Panneton fait une série de radiographie de l\u2019estomac remplie de bismuth qui permet de voir la cinématographie de cet organe pendant qu\u2019il chasse le bismith dans l\u2019intestin.Cet examen aux Rayons X rend à la clinique des services signalés.Il est hors de doute que les cliniciens s\u2019en trouveront mieux encore à mesure ue des perfectionnements nouveaux viendront en faciliter l\u2019usage et en permettre une vulgarisation plus grande.Dans aucuns des cas ci-dessus je n\u2019ai pu avoir recours au chimisme stomacal qui rend de si grands services conjointement aux Rayons X.- Le rétrécissement de l\u2019oesophage et l\u2019ulcère du cardia contreindi- quaient l\u2019introduction de la sonde.Le chimisme stomacal ne consiste pas seulement à constater de l\u2019anachlorhydrie ou de Thwwerchlorhydrie du suc gastrique, après digestion partielle du repas d\u2019épreuve.Ce repas d\u2019épreuve a été modifié, il ne consiste plus seulement en une petite quantité de pain, et une passe du thé.On y ajoute du maigre de jambon ou du blane d'oeuf.On a constaté aue ce dernier repas d\u2019épreuve activait la prè- duction d\u2019acide chlorhydrique par l\u2019estomac alors que cet acide ne se produisait pas avec le pain et le thé seuls.Chez les lithiasiques biliaires par exemple la production de l\u2019acide chlorhydrique est lente, et n\u2019apparaît au\u2019avec un repas d\u2019épreuve faisant, par ses albuminoides, un appel à la production de cet acide.Ceux que cette question intéresse pourront lire avec avantage les travaux de Leeper en France qui a considérablement élargi les cadres du chimisme stomacal en y ajoutant l\u2019examen microscopique du liquide retiré et centrifugé après digestion du repas d\u2019épreuve.Loeper a 180 L'UNION MÉDICALE DU CANADA décrit une cellule qu\u2019il eroit être la cellule propre au cancer de l\u2019estomac.MM.Bernier et Baril ont fait de très belles préparations de cette cellule cancéreuse, et on peut les voir au laboratoire de l\u2019Hôtel Dieu.D\u2019après Loeper l'apparition de cette cellule particulière dans la sécrétion stomacale permet de faire un diognostic précoce de cancer.Il serait à souhaiter que ce fut toujours vrai.Mais, je traite encore une malade où cette cellule de Loeper a été trouvée après la contrifugation du résidu gastrique d\u2019un repas d'épreuve, il y a trois ans, et la malade persiste à ne pas mourir de cancer, Les médecins et les chirurgiens qui l'ont examinée ont plut\u2019t pensé à de la lithiase biliaire.La malade refuse de se faire opérer.Je trouve ridicule de bourrer les malades de pepsine, etc.ava:t d'avoir fait un diagnostic aussi exact que possible de la lésion de l\u2019estc- mac.Or la Radiographic et le chimisme stomacal joints a un exameqn clinique minutieux permettront de faire une meilleure application du régime et de la thérapeutique en même temps qu\u2019ils autoriseront une intervention chirurgicale avant qu\u2019elle ne soit devenue inutile.Enfin nous avons dans l'appareil Murphy, le goutte à goutte comme on l'appelle en France, un appareil réellement merveilleux dans le traitement de toutes les maladies de l\u2019estomac ou des autres organes, coeur ct rein, etc.se compliquant d\u2019intolérance gastrique.Cet appareil consiste en un boc avec son long tube en coautchoue et la sonde rectale.C\u2019est l\u2019ancien boe pour la douche vaginale et le lavement rectal.Murphy y apporta deux petites modifications qui permettent d\u2019injecter un à deux litres de serum dans l\u2019ampoule rectale sans er provoquer l'expulsion par les contractions de la paroi intestinale.Le secret consiste à laisser passer ce liquide dans l'intestin, gout fe a goutte.Un clamp où ve vince serrant le tube en caoutchouc permet de règler cet écoulement À raison de 50 à 60 gouttes à la mi nute.Avec ce changement l'intestin ne pouvait plus être brusqué ni mis en contraction comme dans le lavement simple et rapidement injecté.11 restait les gaz intestinaux qui s\u2019accumulent dans l'amnoule rectale et dont l\u2019expulsion au-dehors est gênée par la sonde rectale.Murphy placa au-dessous du clamp ou pince exercant pression un tube de ver en forme d\u201dY aui permis d\u2019v raccorder nn tube en caoutchouc qui servirait de ventilateur de l'intestin.Les gaz arrivant dans l\u2019ampou'e rectale arrêtent momentanément l\u2019écoulement soutte à goutte, du !- quide descendant sans pression du bne, le refoulant en remontant ins- qu\u2019à l\u2019embranchement en Ÿ ct se dégagent sans difficulté au deho-s. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 181 En résumé donc, exploration méthodique de l\u2019estomac et de toute la cavité abdominale avec, en plus, chimisme stomacal et Radiographie : voilà ce qui permettra dans tous les cas de faire un bon diagnostic Puis, le repos au lit, l\u2019appareil Murphy dans tous les cas d\u2019intolérance gastrique, avec ensuite un régime approprié on peut améliorer considérablement sinon guérir tous les maladies de l\u2019estomae qui n\u2019ont pas besoin d\u2019une intervention chirurgicale.= DEUX OBSERVATIONS D\u2019ATROPHIE MUSCULAIRE PROGRESSIVE MYCPATHIQUE()) Par Albert LESAGE, Professeur de Pathologie Interne, Médecin de l'Hôpital Notre-Dame.Les deux malades que je vous présente souffrent, l'un et l\u2019autre, d'une maladie rare, surtout dans la forme généralisée comme chez celui-el.OBS.1 : Ce jeune homme souffre «atrophie musculaire progressive généralisée, type juvénile Erb.C\u2019est un cas classique.Cette affection aurait débuté il y à cinq ans, à la suite d\u2019un coup qu'il aurait reçu au genou droit, au point d'insertion du quadriceps.La douleur persista pendant quelques semaines, puis l'asthénie apparut pour se généraliser à toute la cuisse et, de l\\, aux muscles du bassin de chaque côté.Deux ans plus tard, il était incapable de soulever son torse sans s\u2019aider de ses mains appuyées sur les cuisses.Deux ans après, les mêmes troubles apparurent aux deux membres supérieurs, puis à la face, si bien qu'en ce moment tout le système musculaire est atteint.Son père et sa mère sont en bonne santé.Il a huit frères et soeurs.Les soeurs sont intéressantes à étudier: L\u2019une d'elle, âgée de sept ans, présente déjà des signes non douteux d'uñe atrophie des muscles dans la région scapulo-humérale.Les pectoraux ont atrophiés, le deltoide est aminci, et les omoplates se détachent du thorax lorsque l\u2019enfant porte ses bras en avant et en haut\u2014omoplates ailées.: L\u2019ainée des filles, âgée de 19 ans, est grande ct paraît en bonne santé.Mais si on met le torse à nu, on constate que tous les muscles de la région scapulaire des deux côtés sont atrophiés.Les deux pectoraux sont amincis.Le thorax est aplati, légèrement, concave, rétréci, d\u2019arrière en avant.Les biceps sont touchés, et les deltoïdes ont perdu leur forme arrondie habituelle.Les sus et sous-épineux sont atteints et le sterno-cléidomastoïdien est à peine appréciable.Nous voici done en présence d\u2019une maladie familiale.Quant à notre malade, il est intéressant à détailler.1° La face est morne, sans expression, sans plis : front lisse, veux largement ouverts, lèvre supérieure proéminente, lèvre inférieure renversée en bas.Aucune mimique n'est possible.Lorsqu'il veut rire, (1) Communication à la Société Méicale de Montréal, février 1917, avec présentation des malades. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.183 on dirait qu'il va pleurer, les commissures labiales esquisseent un pli à peine perceptible.Si on lui commande de fermer les veux, les deux paupières s'abaissent lézèrement, les (eux fentes palpébrales demeurent largement ouvertes, et le globe de l'oeil vient se placer sous la Fig.1\u2014On demande au malade de fermer les veux.Ces malades dorment les yeux ouverts.(Atlas Spillman et Thiry).paupière supérieure.Il ne peut ni souffler, ni siffler.La tête a unc tendänce à se porter en avant et en bas : la langue est normale.2° Bras-épaule \u2014Si vous descendez vers la région claviculaire et l'épaule, vous notez les mêmes troubles: atrophie des sus et sous-épi- neux ; atrophie du grand dorsal, des pettoraux, des deltoïdes.Le malade est incapable de lever les bras de chaque côté de la tête.Vous Fig.2.Atrophie des muscles des régions seapulo-humérales, symétrique. 184 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pouvez constater un abaissement de l\u2019épaule de ce côté dû à l\u2019atrophic de la portion addutrice du trapèze.Si nous faisons tourner le malade, nous constatons que les omoplates sont détachées, aulées, et forment une saillie anormale de leur angle inférieur, à cause de l\u2019atrophie des grands dentelés.Les muscles Fig.3.\u2014Taille de guépe.Thorax aplati, enselure, pied plat à droite.des deux bras : biceps, coraco-brachial, brachial antérieur et long supinateur sont trés atrophiés.Les mains sont plus amaigries que normalement, mais l\u2019atrophie n\u2019apparait pas aux deux éminences thénar et hypothénar.Tous les mouvements de préhension et d\u2019écar- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.185 tement sont possibles.La comparaison entre l\u2019avant-bras et le bras est frappante : gracilité et forme cylindrique des bras contrastant avec le volume normal des avant-bras.3° Thorax \u2014Examinons maintenant le dos.Il y a une forte en- selure à concavité postérieure.Le ventre est fortement projeté en avant, le torse en arrière.On dirait que la cage thoracique a glissé sur sa base, d\u2019arrière en avant, déplaçant ainsi le centre de gravité.Ceci est dû à l\u2019atrophie des muscles du bassin, psoas, fessiers, qui ont fondu.La forme arrondie de la région est remplacée par une forme anguleuse, bien apparente lorsque le malade se baisse.Nous avons donc une enselure marquée, \u2014véritable lordose lombaire\u2014 avec ventre proéminent en avant.Fig.4.\u2014Malade assis, doit s\u2019aider de ses mains sur ses cuisses pour se Iever, enselure, lèvres reversées.Pour bien mettre en évidence da faiblesse de ces muscles, je demande au malade de s\u2019asseoir, puis je le prie de se tenir debout.Il ne peut se relever sans prendre son point d\u2019appui sur ses genoux.Si je le faisais coucher sur le dos, il serait incapable de se lever sans se tourner sur le ventre en se servant de ses mains comme point d\u2019appui par terre, puis sur ses jambes, ses cuisses, etc.L\u2019atrophie de tous les muscles du thorax lui donne une apparence particulière ; il semble élargi, mais en réalité il n\u2019est qu\u2019aplati d\u2019avant en arrière.C\u2019est la taille de guêpe.4° Cuasse \u2014Les muscles des cuisses sont atrophiés, et les deux membres ont l\u2019aspect cylindroïde, sans relief.Les muscles de la région antérieure, sont à peine appréciables ; ceux de la région postérieure 186 L'UNION MÉDIVALE DU CANADA forment une masse que l\u2019on peut encore saisir avec la main.Les mollets sont fermes, durs quand il se contractent ; leur volume contraste avec celui du reste du corps.Les réflexes rotuliens et plantaires sont abolis, ici, parce que l'atrophie musculaire est considérable: Les sphincters sont intacts.Il n\u2019y a pas de réaction de dégénérescence dans les muscles atroplriés.5° Pieds \u2014Si vous examinez les pieds, vous noterez l'affaissement de la voute plantaire à cause de l'atrophie du jambier antérieur : pied plat.Fig.5.\u2014Demarche, renversement du torse, projection du ventre en avant, écartement des jumbes, Commandez-lui de marcher, l'ensellure s'accentue, le tronc se re- Jette en arrière, les deux jambes s'écartent pour augmenter Ja base de sustentation,elles oscillent à tour de rôle et se lèvent peu au-dessus du sol, la flexion de la cuisse sur le bassin est peu marquée.A chaque pas la jambe est projetée en avant, le pied retombe lentement et frappe le sol sur lequel il se pose par son bord interne.Il a la démarche du canard.Chez ce jeune homme, la myopathie semble avoir procédé d'une façon ascendante, si nous nous en rapportons à l\u2019enchaînement des L'UNION MÉDICALE DU CANADA 187 symptômes et à la distribution des lésions : les muscles cruraux, lombaires, spinaux, thoraciques étant actuellement plus frappés que les muscles de la ceinture scapulaire, tandis que les muscles du bras et de l\u2019avant-bras ont un volume plus considérable ou normal selon la région examinée.OBS.1I1.\u2014Le second malade est un adulte d\u2019âge moyen, que M.le Dr Hurtubise a bien voulu conduire ici.C\u2019est un cas d\u2019atrophie miusculaire progressive, type scapulo-huméral.L\u2019atrophie est limitée à cette région, comme vous le voyez.Si nous essayons maintenant de fixer en quelques traits, les caractères de cette maladie, nous pouvons les résumer comme suit : C\u2019est une maladie familiale ou héréditaire, qui débute dans l'enfance ou l'adolescence.L'altération musculaire ne suit pas la distribution nerveuse, elle est symétrique et ne s'accompagne pas de dégé- rescence musculaire, ni de tremblement fibrillaire, du moins au début, et chez la plupart des malades la sensibilité est intacte, les facultés intellectuelles sont conservées, les réflexes tendineux diminuent au cas, être masquée par l\u2019adipose sous-cutanée ou la scléro-adipose inters- La myopathie débute ordinairement par les muscles de la ceinture scapulaire ou pelvienne, lci, elle aurait débuté par la ceinture pelvienne.Ce sont les muscles de la racine du membre qui sont primitivement et principalement atteints.Ces modifications de volume des masses musculaires altérées s\u2019accompagnent de troubles fonctionnels variables.La lésion essentielle dont dépend en grande partie l\u2019omnipotence est l\u2019atrophie et la disparition de la fibre musculaire.Cette atrophie peut, dans certains cas, être masquéepar l\u2019adipose sous-cutanée ou la scléro-adipose inters- titielle du muscle.Dans les myopathies, suivant l\u2019expression de Pierre Marie, le volume -du muscle n\u2019est rien, l\u2019affaissement est tout.Le diagnostic de la myopathie progressive est basé sur le caractère familial de la maladie, son début précoce par les muscles de la mimique, de l\u2019épaule ou de la ceinture pelvienne, l\u2019absence de tremblements fibrillaires, son évolution symétrique, systématique et lente.Ces caractères distinguent la myopathie progressive des atrophies non progressives et extensives, localisées ou diffuses, résultat de paralysie infantile, de névrite, d\u2019artropathie.Ils la distinguent aussi de l\u2019atrophie musculaire progressive, myé- lopathique, type Aran-Duchesne, qui n\u2019est ni familiale, ni héréditaire, qui débute à l\u2019âge mûr, par les extrémités des membres, qui s'accompagne de tremblements fribillaires compliqués de paralysie labio-glos- £o-larvngée.Il ne faudra pas confondre la marche dandinante des myopathi- ques avec la claudication de la luxation congénitale de la hanche.Un examen rapide nous permettra d'éliminer celle-ci. 188 L'UNION MÉDICALE DU CANADA La myopathie du type facio-scapulo-huméral pourrait faire croire, dans certains cas, à Vimbécilité, a Uidiotie, mais l'examen attentif de l\u2019orbiculaire, des muscles du front et de la bouche, dont les mouvements sont conservés, ici, léveront tous les doutes.La paralysie bulbaire progressive infantile ct familiale, débute aussi par la face et s'accompagne d\u2019ocelusion incomplète des paupières, mais, ici, les lèvres sont amincies et les troubles de la phonation et de la déglutation sont habituels à cause de la paralysie des muscles qui président à ces fonctions importantes.L\u2019anatomie pathologique n\u2019éclaircit guère la génèse de ces troubles musculaires.Les muscles sont pâles, dhémiés, mous ; les uns sont injectés de graisse, les autres de tissu fibreux ; ailleurs, c\u2019est.une infiltration mixte fibro-graisseuse.Certains muscles semblent hypertrophiés, ils sont, dans la plupart de ces cas, infiltrés de graisse.Les vaisseaux sont altérés, leur paroi est épaissie, et on y décèle la présence de trombus.Les nerfs semblent indemnes.L'évolution est fatalement progressive bien qu\u2019entrecoupée parfois de périodes d'arrêt.Il semble, à écrit autrefois de professeur Raymond, qu\u2019en vertu d\u2019un vice constitutionnel antérieur à la naissance, le système du malade soit dévié de son évolution normale et voué à une atrophie à laquelle on ne saurait l\u2019arracher.Cette théorie d\u2019une maladie musculaire, primitive, héréditaire, congénitale, due à une malformation originelle de ce système, sorte de débilité hâtive, est admisé et soutenue par l\u2019I£cole de la Salpétrière.Une seconde hypothèse invoque un trouble fonctionnel du myélare.Si l\u2019on réfléchit, écrit Boix (1), à la symétrie des lésions, à la localisation si exactement élective de l\u2019atrophie sur certains groupes de muscles a exclusion constante de certains autres, à la participation du système osseux et aux troubles cérébraux concomitants dans certains cas, on ne peut se défendre de songer à l'origine centrale de la maladie.Lépine, de Lyon, n\u2019est \u201cpas convaineu de l'intégrité fonctionnelle du système nerveux central chez ces malades\u201d.Un autre auteur, Pilliet, a écrit \u201cqu\u2019il existe probablement une lésion centrale congénitale ou de l\u2019enfance.\u201d En effet,on a constaté, dans certains cas, que cette myopathie peut se compliquer d\u2019altération du système nerveux spinal ou périphérique.L\u2019existence, dans une même famille, de myopathiques et de myélopathiques, la nature familiale de certaines atrophies musculaires dorigine neurotique, invitent à établir une relation intime entre la dystrophie musculaire progressive et les atrophies de cause spinale Chacune trouverait sa raison suffisante dans un état pathologique des centres, état anormal qui, dans un cas, se traduirait grossièrement à (1) Traité de Médecine Charcot-Brissaud, p.956. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 189 nos yeux par des lésions banales et, dans l\u2019autre, ne se manifesterait que par cette dytrophie musculaire dont l'explication pathogénique échappe encore à nos imparfaites investigations.À l\u2019appui de cette théorie on rapporte deux ordres de faits très singuliers : d\u2019une part, les atrophics hystériques, qui sont indépendantes de toute altération macro ou microscopique des nerfs et des centres nerveux ; d'autre part, l\u2019atrophie que présentent certains hémiplégiques dont les cellules des cornes médullairés antérieures sont en parfaite intégrité.(Boix).Concluons, avec la plupart des auteurs, qu\u2019une malformation congénitale existe rarement isolée.L'ensemble de l'être participe à cette infériorité plastique ou physique, c\u2019est un minus habens.Nous pouvons donc admettre que plusieurs systèmes puissent être frappés à la fois ; le système nerveux ne serait pas épargné plus que les autres, or, comme il est le lieu géométrique de tous les actes vitaux, la moindre tare nerveuse aura des conséquences beaucoup plus graves que celle du reste de l\u2019organisme.Et comme, dans ces cas, il y a presque toujours prédominance de la dystrophie, sur tel ou tel appareil, il se peut que ce soit ici le système musculaire qui, plus qu\u2019un autre, trahisse l\u2019infirmité fonctionnelle de l\u2019axe-cérébro-spinal.Lorsque nos méthodes d\u2019investigation seront plus perfectionnées nous pourrons peut-être faire la preuve de cette théorie attrayante et vraisemblable.Comment meurent ces malades ?Les uns, ceux qui sont atteints, du type coxo-fémoral, meurent plus tôt, dit-on.Le type scapulo-humé- ral peut arriver à un Âge très avancé même quand l'affection a débuté dans l\u2019enfance.Mais, règle générale, ils vivent d\u2019autant moins que la maladie s\u2019est montrée plus tôt.Les pseudo-hypertrophiques ne dépassent guère la vingtième année, et, le plus souvent, ils sont réduits à l\u2019impotence absolue, au lit ou sur un siège.La plupart succombent à une affection intermittente : pneumonie, broncho-pneumonie, tuberculose.Le traitement est aussi décevant que l\u2019anatomie pathologique est nébuleuse : les courants galvano-faradiques joints à une hygiène bien comprise sont les seules ressources dont nous disposons dans ces cas désespérés.mr L\u2019INSPECTION MEDICALE DES ECOLES TELLE QU'ELLE SE PRATIQUE A MONTREAL(1) Par de Dr MALOUF, Inspecteur Médical dès écoles de Montréal.Le but de ce travail est de faire connaître à certains confrères ce qu\u2019est réellement l'inspection médicale des écoles, et comment elle se pratique à Montréal, car il en est de cette question comme de toutes les autres, pour la connaître à fond il faut en avoir fait une spécialité et pour en parler avez connaissance de cause il faut l'avoir étudiée sur toutes ses faces, et avoir connu dans tous ses détails le rouage de ce service si important en soi, et si nécessaire pour l\u2019avenir des générations futures.On peut être médecin éminent, professeur savant, chirurgien de grand talent, clinicien de réputation, oculiste, auriste, gynécologue, obstétrictien, même hygéniste de profession et n'avoir qu\u2019une idée plus ou moins vague de l\u2019inspection médicale des écoles.J'irai même plus loin, et je dirai : qu\u2019à Montréal pour connaître cette question à fond, il faut l'avoir pratiquée durant plusieurs années dans différentes écoles et différents districts, et être venu en contact direct avec les différentes classes du monde scolaire et du personnel enseignant dans différentes commissions.Ce qui se pratique dans le nord ne convient pas pour le centre, la méthode employée dans l'est ne rendrait pas les mêmes services si elle était appliquée dans l\u2019ouest.Ce qui donnerait satisfaction dans les écoles protestantes, ne conviendrait pas pour les catholiques, ete.Il arrive donc que le même médecin-inspecteur, dans un même district, est souvent obligé d'appliquer plusieurs méthodes, d'avoir recours à différentes manières de procéder, afin de rendre la plus grande somme de services au plus grand nombre d'élèves, C\u2019est à cet état de clrose qui existe dans tous les pays du monde que l\u2019on doit attribuer l\u2019existence d\u2019un grand nombre de méthodes et de systèmes qui, après avoir été approuvés et prônés, ont été rejetés et mis de côté, après quelques années de pratique et d\u2019expérience.Dans l'accomplissement de ses fonctions, le médecin inspecteur (1) Communication à la Société Médicale de Montréal, séance du 3 avril 1917. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.191 doit posséder certaines qualités et pratiquer certaines vertus qui ie mettent en état de remplir sa tâche à la satisfaction de tous.Il doit être doué d\u2019une grande douceur et d\u2019une patience à toute épreuve, d\u2019une tenacité et d'une persévérance que rien ne doit lasser, d\u2019une force de volonté suffisante pour lui faire surmonter certains obstacles, d\u2019une diplomatie qui le fera plier sans humiliation devant certaines exigences ou routines.Il doit deviner l\u2019existence du mal et y remédier sans froisser les susceptibilités de l\u2019élève, des parents ou du maître ; il doit posséder le doigté et le tact nécessaires pour observer, voir, remarquer, redresser, améliorer, guérir, éduquer et instruire, sans que rien ne paraisse.Tout en étant poli et conciliant, il doit s'efforcer de combattre les préjugés, les routines et les mauvaises habitudes, son action ne doit pas se Imiter seulement à l\u2019enfant de 6 ans, au garçon de 14 ans ou à la jeune fille de 16 ou 17 ans; mais son action et son influence doivent aussi étendre et se manifester sur le personnel enseignant, sur les directeurs, les commissaires, les architectes, les entrepreneurs, les fabricant: ct fournisseurs de mobiliers ou de fournitures scolaires, les gardiens des écoles, ete, etc., cette action devra se manifester par la persuation, la discussion modérée, appuyées sur un jugement sain en s\u2019adres:ant à l'intelligence et à la raison.le médecin imspecteur doit ajouter à ses connaissances médicales et hygiéniques, des notions de psychologie humaine, de physionomie, de pédagogie, d\u2019éducation, d'enseignement et d\u2019autres matières diverses, qui le mettent en état de renseigner, discuter et même des fois refuter certains arguments on de solutionner certaines questions qu\u2019on lui pose le plus souvent dans le but de l'embarrasser plutôt que de profiter de sa science et de son expérience.Le médecin inspecteur doit donc se renseigner, s\u2019instruire toujours davantage et se mettre au courant de tous les progrès de la science et de l'hygiène, il doit aussi étudier les nombreux problèmes de la vie et l'application des lo:s de l'hygiène dans leurs solutions.DIVISIONS Inspection médicale des écoles peut se diviser en + parties comme suit : 1° Inspection des bâtisses et du mobilier scolaires.Examen spécial et individuel des élèves.Travail des infirmières.?»o ) + Observations ct leçons d'hygiène données par le médecin inspecteur dans les écoles. 192 L\u2019UNIOM MÉDICALE DU CANADA 1° Bâtisses et mobiliers scolaires L\u2019école est la maison de l\u2019enfant, elle doit être édifiée pour lui et répondre à tous ses besoins.Bâtiments, annexes, classes, mobilier, etc, tout doit être agencé de manière à lui rendre le séjour gai et agréable, il faut qu\u2019il trouve plaisir à y aller, il doit y trouver le bien- être et même le confort qu\u2019il ne rencontre pas toujours chez ses parents.; C\u2019est à l\u2019école que se fait l'éducation intellectuelle et morale de l\u2019enfant, et c\u2019est aussi à l\u2019école que se façonnent et se forment les générations futures, non seulement au point de vue de l\u2019instruction, mais aussi au point de vue du développement physique.L\u2019emplacement de l\u2019école, le terrain sur lequel elle sera bâtie, son agencement au point de vue de la lumière, du chauffage et de la ventilation, sa protection contre le feu, son éloignement de toute nuisance, bruits, fumée, mauvaise odeur, sa situation dans un centre où l\u2019accès et les abords en seront faciles, etc, voilà autant de questions qui devront être discutées et étudiées sérieusement avant la construction de l\u2019école.Classe La classe est la capitale pédagogique de l\u2019école, selon l\u2019expression de M.E.Trélat.C\u2019est dans la classe que l\u2019enfant passe la plus grande partie de sa journée, c\u2019est là où il vit, c\u2019est l\u2019air de la classe qu\u2019il va respirer, c\u2019est sur les bancs de la classe qu\u2019il doit coudoyer ses camarades, il séjournera là au moins 6 heures par jour, 20 jours par mois, 10 mois par année, durant 10, 12 et même 15 ans de sa vie.La construction, la disposition et l'aménagement de la classe, son éclairage, la place des fenêtres et des portes, la direction de la lumière, la situation du tableau, de la chaire du professeur, la nature, la forme et emplacement des pupîtres, tables et chaises, ete, etc., toutes ces quetions doivent aussi faire l\u2019objet d\u2019une étude sérieuse et complète.La classe devrait être construite assez spacieuse pour loger û0 élèves maximum prescrit par la loi, son cubage doit assurer à chaque enfant au moins 150 pieds cubes d\u2019air, ses dimensions seront proportionnées au nombre d'enfants, à l\u2019énergie de la voix du maître et à l\u2019acuité visuelle des élèves ; la forme rectangulaire est préférable à la forme carrée avec un éclairage unilatéral, la chaire doit faire face aux tables, et le tableau noir sera placé derrière la chaire.Le plancher sera construit en bois dur et doit être facilement lavable dans toutes ses parties.La partie inférieure des murs sur une L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 193 hauteur d\u2019au moins 4 pieds, devrait être construite en matériaux pouvant permettre son lavage et son entretien.Les angles et les coins seront arrondis à la réunion des différentes parois, le plafond sera uni et peint en blanc.Les portes seront assez larges pour laisser passer deux enfants de front et devront toujours s\u2019ouvrir en dehors vers la sortie.Les châssis devront avoir une superficie vitrée totale, égale aux deux tiers de la superficie du plancher de la classe ; ils seront situés à 4 pieds au-dessus du niveau du plancher, pour empêcher les élèves de tomber et de se faire mal, les empêcher aussi d\u2019être distraits durant les heures de classe par ce qui se passe en dehors, et surtout pour éviter la fatigue des yeux par les rayons directs de la lumière.Le système de chauffage devra être suffisant pour assurer une température uniforme de 65 degrés Farenheit.Le système de ventilation devrait assurer le renouvellement continu de lair sans qu\u2019on soit obligé d'ouvrir les châssis et sans provo- uer des courants d'air.| Les vestiaires seront complétement séparés des classes, et devront être éclairés et ventilés.Le balayage et l\u2019époussetage des classes se feront tous les soirs après la sortie des élèves, soit par la méthode humide, soit par la méthode aspirante, (vacuum cleaner) ou encore à l\u2019anti dust.Mobilier scolaire Le mobilier scolaire, pupîtres, tables, sièges, chaises, bancs, ete, doivent être construits suivant les données physiologiques tout en répondant aux exigences de la pédagogie moderne ; c\u2019est du mobilier scolaire, que dépend l\u2019avenir physique de l\u2019élève, sig ce mobilier n\u2019est pas approprié a sa taille, il forcera l\u2019enfant à prendre des positions vicieuses qui pourraient, plus tard, devenir de véritables infirmités.Les cabinets et urinoirs seront en nombre suffisant proportionné au nombre des élèves, cette proportion étant de un cabinet par vingt élèves.Le plancher des cabinets devrait toujours être construit avec des matériaux imperméables, ciment ou brique, avec une légère pente allant vers la périphérie et non vers le centre, permettant le lavage à la grande eau et empêchant les élèves d\u2019entraîner l\u2019eau ou l\u2019urine, avec leur chaussures, dans les passages ou les corridors.Des lavabos, éviers, ainsi que des accomodations pour prendre des soins de propreté seront installés de manière à servir aux grands et aux petits.Les gobelets ou verres pour boire seront prohibés, on les rempla- 194 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ce aujourd'hui avantageusement par un système de jet mécanique continu ou intermittent qui fonctionne très bien et rend de grands services.A Montréal, les médecins inspecteurs ont à s'occuper des moindres détails de tout ce que nous venons de mentionner, et à faire rapport de leurs observations au département d'hygiène.Pour cet ouvrage, Ls se servent d\u2019une feuille formule Iinprimée renfermant un ques- ticnnaire concernant toutes les conditions sanitaires qu\u2019on exige d'une batisse d\u2019¢cole moderne.Cette feuille formule, qui est remplie tous les ans, est déposée au bureau d\u2019hygiène et constitue un casier sanitaire pour chaque école.Grâce à ce système le bureau d'hygiène est renseigné sur l\u2019état sanitaire de chaque école et peut demander aux autorités responsables telle ou telle amélioration ou réparation dans telle école.90 2° Examen spécial el andividuel des élèves.T\u2019élève qui fréquente l\u2019école doit êtra constamment sous la sur veillance continue du médecin inspecteur durant toute la période de son éducation scolaire.Le rôle du médecin inspecteur est surtout un rôle de prévention, contre la dissémination des maladies contagieures, le développement de certains défauts physiques et certaines mauvaises manières ou habitudes que l\u2019enfant est généralement porté à contracter sur les hanes de l\u2019école.Ce rôle consiste aussi à attirer l'attention des parents et les engager à faire traiter leurs enfants et à corriger leurs défauts physique quand ces derniers existent ; enfin à surveiller le développement et la croissance des élèves.Pour arriver à ce but, il faut que chaque enfant subisse tous les ans un ou deuxCexamens individuels aussi complets que possible, le résultat de ces examens est consigné sur une carte spéciale appelée carte individuelle sur laquelle sont inscrits, le nom de l'enfant, son âge, son adresse, le nom de l'école qu\u2019il fréquente et le numéro de sa classe.H existe sur une carte 12 colonnes devant servir : La l1re, à inscrire l'année durant laquelle l\u2019examen a été fait.La 2ème, est pour les maladies des yeux et de la vision.Ta 3me, est pour la céphalée, névralgie, etc.La 4me, est pour les amygdales et toutes les affections de la gorge.La 5me, est pour les maladies affectant le nez.La 6me, est pour les maladies affectant les oreilles.La me est pour l\u2019état général de enfant. L UNION MÉDICALE DU CANADA 195 La 8ème est pour les dents ct les affections de la bouche.La 9me est pour les maladies contagieuses.La 10me, est pour les maladies de la peau.La 11lme, est pour les maladies nerveuses.La 12me, est pour la malpropreté.Cette dernière colonne porte le chiffre 6 qui correspond au même chiffre imprimé au verso de la carte dans les observations de l'infir- miere.Chaque fois que le médecin inspecteur constate une maladie quelconque de celles, ci-haut mentionnées, il fait un bras de croix dans la colonne réservée à la maladie indiquée.Plus tard quand la maladie se trouve guérie ou la défectuosité corrigée, il complète la croix en faisant l\u2019autre bras, cette croix ainsi formée constitue un résultat obtenu et contribue à former des statistiques.Une fois l\u2019examen terminé le médecin doit attirer l'attention de l'oculiste, du dentiste, ou de l'infirmière sur le travail qu'ils auront à faire chacun suivant sa spécialité, en appliquant sur la carte des indicateurs métalliques de 4 couleurs différentes.Le jaune cest pour l\u2019oculiste Le blane est pour les cas qui doivent être revus par le médecin inspecteur.Le bronze est pour le dentiste.Le bleu est pour l\u2019infirmière.L\u2019indicateur métallique restera appliqué sur la carte tant que la - défectuosité n'aura pas été traîtée, ou ne sera pas disparue.2 Un espace est réservé sur la carte pour inscrire les observations de l\u2019oculiste, du dentiste et de l\u2019infirmière.Les maladies incurables ainsi que la vaccination sont aussi notées.Le verso de la carte est divisé en 2 parties, la première sert aux observations du médecin et la seconde à celles de l'infirmière.À part l\u2019examen individuel tel que décrit plus haut, l'enfant malade est examiné aussi souvent que l\u2019exige son état de santé, et ces examens subséquents sont appelés examens spéciaux.Un seul et même élève peut donc subir chaque année un ou deux examens individuels et 5, 10, 15 ou 20 examens spéciaux, suivant les cas.La carte individuelle doit servir durant tout le stage scolaire de l'enfant et elle doit toujours le suivre quand même il change de classe ou d'école, elle forme donc un dossier précieux renfermant toutes les observations du médecin, de l\u2019oculiste, du dentiste et de l\u2019infirmière. 196 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tous les jours après son inspection, le médecin doit condenser le résultat de son travail et l\u2019enrégistrer sur une feuille spéciale devant servir de rapport dans chaque école pour tout l\u2019ouvrage du mois.L'ensemble de toutes ces feuilles forme de rapport mensuel qui est envoyé au département d'hygiène à la fin de chaque mois.3° Le travail des Infirmières Dans l\u2019inspection médicale des écoles, le travail des infirmières est le complément indispensable du travail du médecin.Ce travail consiste à aider à remplir les cartes individuelles, à y noter, le diagnostic fait par le médecin, à poser des indicateurs métalliques sur chaque carte, aider le médecin à vérifier la marque de vaccination en habillant et déshabillant les élèves, surtout les jeunes, ete.D\u2019après les indications du médecin, les infirmières pansent ct traîtent à l\u2019école même tous les cas de maladies de peau, éruptions, dartres, herpes, cte., elles font aussi tous les pansements d\u2019urgence pour blessures, elles contrôlent le traitement des maladies parasitaires, telles que lentes, pédiculoses, gale, malpropreté et tout le reste.Ces sortes de maladies qui sont de nature à faire honte à l'élève et à provoquer la risée de ses camarades, sont notées, par discrétion, sur la carte individuelle, par les chiffre 1, 2, 3, 4, 5, 6.La clef de ces chiffres est connue seulement du département d\u2019hygiène, du médecin et de l\u2019infirmière.Quand le médecin constate l\u2019existence d\u2019une maladie quelconque il donne à \"\u2019Alèäve un avis cacheté pour attirer l\u2019attention des parents et les engager à faire soigner leurs enfants.Ces avis sont de différentes couleurs, il y en a qui sont roses, employés pour tous les cas de malpropreté, lentes et pédiculose.Pour les défauts physiques, l'avis est blanc.Pour les maladies contagieuses, il est jaune, ete.À chacune de ses visites dans une école, l\u2019infirmière doit voir un certain nombre d\u2019élèves dont la carte porte un indicateur bleu, cet indicateur devant rester appliqué sur la carte tant que l\u2019enfant n\u2019aura pas été guéri complètement.Mais le travail le plus important des infirmières, consiste à visiter les familles des enfants qui ne donnent pas satisfaction, qui ne se font pas soigner ou dont les parents négligent les avis du médecin.Dans ces visites à domiciles, les infirmières rendent de précieux services, aux mères, par les conseils et les recommandations hygiéniques qu\u2019elles leur font ; c\u2019est un travail d\u2019éducation.A la fin de chaque mois, chaque infirmière est tenue de présen- L UNION MEDICALE DU CANADA 197 ter un rapport détaillé de tout le travail fait par elle durant le mois.Les infirmières sont tenues aussi de se renseigner sur toutes les questions scolaires où l'hygiène est intéresée ; elles doivent aussi faire des études spéciales qui leur permettent de remplir dignement leur tâche et donner satisfaction à tous.4° Enseignement de l'hygiène.Cette 4me partie de l\u2019inspection médicale des écoles est la partie éducationnelle, elle comprend l\u2019enseignement des premières notions d'hygiène au moyen des conférences que les nrédecins font dans les écoles, ainsi que les observations, remarques, recommandations, etc, qu'ils font aux élèves et au personnel enseignant chaque fois qu\u2018ils en ont l\u2019occasion et dans chaque circonstance où l\u2019hygiène est appelée à jouer un rôle utile.Parmi ces observations on peut citer les suivantes : Nécessité des bains généraux et leur fréquence.Nécessité de la toilette de la face, des yeux, du nez, des oreilles, lavages hygiéniques de la bouche et des dents, entretien du peigne, de la brosse à dent, de la brosse à cheveux, entretien de la propreté des mains et des ongles.| Nécessité de changer de linge, sous-vêtements, bas, etc.Nécessité du mouchoir et comment on doit se moucher.Inconvénient de se moucher avec sa manche d'habit.Inconvénients de garder ses caoutchoues (claques), et son pardessus dans les classes.Danger de se mouiller ses doigts avec sa langue pour tourner les pages ou essuyer son ardoise.Danger de se ronger les ongles ou de sucer ses doigts, de mettre Ia casquette de ses camarades, boire dans la même tasse qu\u2019un autre, se mettre à deux ou 3 pour sucer un bâton de tire, mordre à la même pomme ou au même fruit; mettre dans sa bouche des objets sales ou de la monnaie.Danger de contamination de la pédiculose par le contact cles têtes et des cheveux, surtout chez les filles.Voilà autant de questions qui à prime à-bord paraissent insigni- flantes et qui, cependant.ont leur importance et jouent un grand rôle dans la vie scolaire de l\u2019élève.À ces observations d\u2019hygiène élémentaire, on peut ajouter celles que le médecin fait sur la tenue de l\u2019élève dans la classe, sur son pupitre ou sa table, la position qu'il doit prendre pour lire, écrire, ou réciter ses leçons, la distance à garder entre le livre et les veux, la manière de tenir sa plume, la direction de la lumière et la pause qu\u2019il doit 198 L'UNION MÉDICALE DU CANADA prendre en écrivant, la position du tableau noir en rapport avec l\u2019ac- quité visuelle des élèves, etc.Enfin, pour les élèves avancés, le médecin fait de temps à autres des petites causeries sur quelques-uns des sujets suivants : 1.Nécessité et pratique de l\u2019inspection médicale des écoles.2.Les microbes ct leurs méfaits.3.Prévention des maladies contagieuses.4.Déclaration des maladies contagieuses.5.La quarantaine et son observance.6.Niécessité de la désinfection.7.Nécessité de la ventilation des demeures et des chambres à coucher.S.Les bienfaits du soleil dans les appartements.9.Manière de faire le balayage humide et l\u2019_époussetage dans les MAISONS, 10.Destruction des déchets alimentaires et des poussières mé- nageres.11.Protection des yeux contre les microbes.lxamen de la vue et l\u2019utilité de cet examen.13.Respiration et gymnastique respiratoire.14.Circulation sanguine.15.\u2018Transpiration et élimination.16.Exercices physiques et leur utilité.17.Mastication et digestion.18.Hygiène du tube digestif.19.Tuberculose.20.Alcoolisme.21.Méfaits du tabac.#2.Entretien hygiénique de la chevelure chez les jeunes filles.et bien d\u2019autres sujets qui intéressent particulièrement soit une école, un district, ou une classe quelconque de la société.Dans cet enseignement le médecin est tenu à un langage simple, clair, à la portée de toutes les intelligences et des compréhensions.Cet enseignement ajouté aux conférences que le département donne au public forme un outillage suffisant pour armer l\u2019élève dans la lutte hygiénique de la vie.En terminant je dois ajouter que le médecin inspecteur ainsi que l\u2019infirmière ont des programmes tracés d\u2019avance, approuvés par le bureau central et acceptés par les directeurs des écoles.Sur ces programmes le travail est divisé de manière à ce que chaque école reçoive chaque semaine, une, deux ou trois visites suivant son importance et le L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 199 nombre de ses \u2018élèves.Les jours et les heures de ces visites sont déterminés et fixés afin que les directeurs reçoivent le médecin et l\u2019infirmière sans déranger le travail et le professeur des écoles.Par ce moyen l\u2019ouvrage du médecin et celui de l\u2019infirmière se trouvent parfaitement contrôlés par le département, par les directeurs qui possèdent chacun une copie du programme et par les rapports quotidiens laissés dans les écoles et condensés à la fin de chaque mois.