L'union médicale du Canada, 1 mai 1917, Mai

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revues mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.PARAISSANT LE PREMIER DE CHAQUE MOIS PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGE, 4\u20ac, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chet Vol.XLV1 ler MAI 191 No 5: QUELQUES OBSERVATIONS CLINIQUES (1) Epilepsie jacksonnienne\u2014Myélite cervico- dorsale Par Albert LeSage.Professeur de Pathologie Interne.Médecin de Hopital Notre-Dame.J\u2019ai I\u2019honneur de vous rapporter les observations de deux malades: que j'ai observés à l\u2019hôpital Notre-Dame avec M.le Docteur Leger, qui a bien voulu m\u2019apporter'son concours en cette circonstance.1° Epilepsie Jacksonnienne : Dans ce cas, il s\u2019agit d\u2019un matelot anglais, âgé de 31 ans, qui fut conduit à l\u2019hôpital à la suite d\u2019une perte de connaissance dans la rue.Son histoire familiale est sans intérêt, du moins ce qu\u2019il en avoue.Ses antécédents personnels ne révèlent aucun fait important à retenir.En l\u2019interrogeant on apprend qu\u2019il a des pertes de connaissance à des intervalles variables, sans cause appréciable, et qu\u2019il tombe là où il se trouve.À l'examen, un détail nous frappe: c\u2019est une déformation particulière du nez, accompagnée d\u2019une forte déviation de la cloison, à droite, obstruant presque complètement le passage de l\u2019air.Il nous raconte aussi, en le questionnant sur ce point, qu\u2019au moment où la crise va se produire, il en est averti par un signe particulier: c\u2019est une sensation de cuisson, qu\u2019il compare à une brûlure, ori- ginant à la base de l\u2019aile droite du nez et se répandant comme un souffle sur le côté correspondant de la figure.À ce moment, il sent que les-muscles des lèvres s\u2019agitent, puis il n\u2019a plus aucune notion de: ce qui se passe.Il devient inconscient et tombe.(1) Communication à la Société Médicale de Montréal, déc 1916. 214 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014Le diagnostic est facile à faire: il s'agit d\u2019un cas d'épilepsie jucksonnienne.La cause est plus intéressante à rechercher.Si vous tenez compte du début de la crise par l'aura sensitive, que le malade compare à une brûlure, puis à un souffle, qui atteint les parties environnantes et qui les réchauffe, on se demande si cette déviation de la cloison ne provoque pas un reflexe inhibitif qui rompt l\u2019é- yuilibre des centres nerveux.C\u2019est, d\u2019ailleurs, la conclusion à laquelle nous nous sommes arrêté ct, avant de prescrire la médication bromurée classique, nous avons demandé au Dr St-Denis, oculiste et rhinologiste de l\u2019hôpital, de bien vouloir l\u2019examiner et de l'opérer si possible.Ce qui fut fait.Les malaises disparurent rapidement et le malade n\u2019accusa plus de sensation particulière durant les jours qui suivirent.Il quitta l'hôpital le 7 juillet apparemment bien portant.Ce malade est-il guéri de ses crises ?Seul l\u2019avenir nous renseignera sur ce point; frais nous avons raison de l\u2019espérer si nous nous en rapportons aux faits semblables observés auparavant par plusieurs auteurs et par nous-même.À ce propos, nous nous permettons de rapporter une autre observation personnelle qui date de quelques années.\u2014 I s\u2019agit d\u2019un enfant de 14 ans qui nous fut conduit par sa mère pour des pertes de connaissance précédées d\u2019une aura sensitive origl- nant au pied droit, remontant vers le bras, la face, et se terminant par une crise généralisée.Fils d'alcoolique et d\u2019une mère nerveuse, l\u2019enfant portait à la plante du pied une cicatrice douloureuse qui s\u2019était développée à la suite d\u2019une plaie faite par un morceau de verre.La mère nous apprit que les crises survenaient surtout pendant le jeu ou à la suite de longues courses après lesquelles la cicatrice devenait tellement douloureuse que l\u2019enfant ne pouvait plus tolérer sa chaussure ni se tenir debout.Le début s\u2019annoncait par une sensation de brûlure originant à la plante du pied, siège de la cicatrice, pour se disséminer de bas en haut sur la cuisse, la racine du membre, le bras, la face, ete.La crise était hémilatérale droite sans perte complète de connaissance.Une opération fit disparaître la cicatrice, la douleur, puis les crises.Aujourd\u2019hui ce jeune homme se porte bien et n\u2019a conservé de ses crises antérieures qu\u2019un souvenir douloureux dont son esprit s\u2019inquiète encore en songeant à l'avenir.REFLEXIONS : Nous savons tous que les accès convulsifs se com- 1, UNION MEDICALE DU CANADA 215 posent de deux phases : l\u2019une tonique, courte, tétaniforme, pendant laquelle le malade est raide comme une barre; l\u2019autre plus longue, clo- nique, constituée par des secousses musculaires désordonnées qui ont une tendance à se généraliser.Ces convulsions peuvent apparaître en différentes régions du corps selon le siège de l\u2019irritation qui les a provoquées.Nous observons ainsi trois types différents d\u2019épilepsie jacksonnienne: type facial, type brachial, type crural, selon que la crise débute à la face, au bras, à la jambe.Cette crise ne consiste pas seulement dans une manifestation motrice convulsive ; toute une série de phénomènes sensitivo-sensoriels ou vaso-moteurs la précédent, l\u2019accompagnent ou la suivent.1° Au début, c\u2019est l\u2019aura qui est comme un avertissement rapide, passager, annonçant la crise.Elle consiste: (a) dans une simple trémulation musculaire d\u2019une région\u2019 circonserite: paupière supérieure, commissure labiale, flexion du petit doigt ou du gros orteil; (b) ou bien dans une sensation douloureuse : migraine, angoisse précordiale, douleurs fulgurantes dans les membres, sensation de froid ou de chaleur, phénomènes sensoriels de la vue, de l\u2019ouië, du goût ou de l\u2019odorat; (c) ou bien enfin dans un phénomène psychique caractérisé par une suppression absolue de la conscience avec impulsion et irresponsabilité, si le malade accomplit à ce moment des actes délictueux ou criminels.Vous avez noté, sans doute, la netteté des auras dans les deux cas que je viens de vous rapporter.2°Pendant la crise, vous observez toute une série de troubles qui relèvent du grand sympathique : pâleur de la face causée par un spasme des artères, bientôt suivie de rougeur et de cyanose avec contraction du diaphragme ; dilatation de la pupille, salivation, incontinence des urines et des matières fécales ; troubles du rythme cardiaque et de la pression artérielle.3°Après la crise, vous notez la période de stertor et de stupéfaction'; les troubles intellectuels qui s\u2019accompagnent d\u2019une perte de la mémoire, d\u2019aphasie transitoire, d\u2019hémianopie ou d\u2019hallucinations, suivant les cas; de paralysies partielles siégeant dans les parties des membres qui ont été le siège des convulsions.Tous ces faits sont significatifs, et nous devons les retenir, car ils indiquent un trouble dynamique très profond dans certaines régions de l\u2019axe-cérébro-spinal.En: effet, la pathogénie nous démontre que la cause réside dans une irritation de la substance grise corticale de la zone motrice rolan- dique.Si une excitation de la substance blanche sous-corticale a pu, dans certains cas expérimentaux, provoquer une crise, cela tient à sa 216 L'UNION MÉDICALE DU CANADA diffusion rayonnante atteignant les éléments moteurs de la substance grise.Il faut, selon François-Frank, que la couche des grandes cellules motrices soit irritée pour que l\u2019épilepsie s\u2019ensuive.(Cet auteur précise même davantage en ajoutant que l\u2019irritation de ces cellules ne joue qu\u2019une partie du rôle dans ce drame pathologique: elles servent à la mise en train du spasme.Les agents directs de l\u2019épilepsie jacksonnienne seraient donc les centres gris bulbo- médullaires, commandés par les centres corticaux.C\u2019est dans le névraxe et non dans l\u2019encéphale que s\u2019effectuerait le rayonnement épi- leptegène de la crise.L\u2019épilepsie serait done une fonction de la- colonne grise motrice et non de l\u2019écorce cérébrale.Le mécanisme de Ja crise vous est connu aussi.Permettez-moi de raviver vos souvenirs en quelques mots.C\u2019est, d\u2019ailleurs, une hypothèse ingénieuse et vraisemblable.On assimile le fluide nerveux au fluide électrique.Dans un corps électrique, le fluide positif, accumulé à l\u2019une des extrémités, électrise par influence le corps voisin, et, lorsque la tension est supérieure à la pression atmosphérique, l\u2019étincelle se produit.\u201cIl en serait ainsi pour l\u2019influx nerveux: sans l'infuence des actes organiques, il est constamment produit et éliminé.Dans certaines conditions \u2014 épilepsie \u2014 cette élimination devient impossible, il s\u2019accumule sur quelques éléments nerveux où la tension augmente jusqu\u2019à un maximum au-delà duquel la décharge a lieu.C\u2019est l\u2019ac- ces d\u2019épilepsie jacksonnienne.Charcot s\u2019exprimait ainsi sur ce point de pathogénie nerveuse: \u201cIl se produirait, écrivait-il, dans la cellule nerveuse, en raison dun processus irritatif déterminé par voisinage, une sorte d\u2019emmagasine- ment, d\u2019accumulation de force dont la dépense se ferait de temps a autre, sous 'influence des causes les plus banales, et souvent inaper- cues, par une sorte d\u2019explosion d\u2019accidents moteurs désordonnés, convulsifs, sotidains, portant sur le côté du corps opposé au siège de la lésion.La décharge sera suivie d\u2019un épuisement momentané dont la traduction clinique est la paralysie temporaire avec flaccidité qui s\u2019observe fréquemment à la suite des accès d\u2019épilepsie partielle dans les parties mêmes qui ont été le siège principal des convulsions.\u201d \u2014L\u2019aura annonce donc la décharge ; le stertor avec résolution complète correspond à la période d\u2019épuisement nerveux; les parésies, les aphasies transitoires, l\u2019obnubilation intellectuelle n\u2019en sont que le prolongement.L\u2019étiologie est donc importante à connaître puisque toute condition mécanique, inflammatoire, vaso-motrice et toxique est capable L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 21% de produire une irritation de la substance grise de la zone motrice rolandique.Nous rechercherons avec soin les causes multiples qui peuvent atteindre les centres nerveux: alcool, plomb, urée, acétone, vers intes- finaux, cicatrices, brûlures, piqûres nerveuses, incisions, chirurgicales, vorps étrangers sous-cutanés, polypes des voies respiratoires, déviation de la cloison du nez, tumeurs adénoïdes ; les alternances morbides chez les asthmatiques, les goutteux, les pauciers, ete.avant d\u2019administrer le classique bromure.Je ne veux pas dire que tous les individus chez qui on observe un ou plusieurs des troubles que je viens d\u2019énumérer développeront ultérieurement le syndrome de l\u2019épilepsie jacksonnienne,\u2019 mais on les rencontre fréquemment chez les épileptiques, sujets prédisposés, névropathiques, qui n\u2019ont pas, comme les autres, la faculté de s\u2019adapter à tous les accidents de leur vie pathologique.En effet, ces malades appartiennent à la catégorie des émotifs, et l'épilepsie jacksonnienne, selon\u2019 le regretté professeur Déjerine, pourrait devenir une page intéressante d\u2019un chapitre nouveau intitulé \u201c\u201cde la pathologie de l'émotion\u201d avec la neurasthénie, l\u2019hystérie et quelques autres syndromes névropathiques, Car l\u2019émotion ne consiste pas uniquement dans un choc moral ou physique, elle embrasse tous les traumatismes ou lésions organiques qui retentissent sur le système nerveux.Nous avons ainsi deux catégories des malades qui constituent la grande famille des émotifs.En effet, à côté des inadaptés moraux chez lesquels il existe une indapta- tion complète entre le genre de vie qu\u2019ils mènent et leurs tencances constitutionnelles qui sont constamment déviées par la sommation des petites causes émotives dont l\u2019action continue devient dissolvante, il y a les inadaptés physiques \u2014 la plupart descendant de névropathes \u2014 qui sont susceptibles, à l\u2019occasion de troubles organiques souvent légers mais effectifs, d\u2019accuser des sensations extrêmement vives, avec les irradiations les plus variées, tandis que d\u2019autres \u2014 les adaptés \u2014 resteront indifférents à l\u2019action prolongée des mêmes causes morbides.Ces remarques sommaires, à propos des observations que je viens de vous rapporter, seront utiles sans doute dans des circonstances analogues à celle-ci.Elles se résument ainsi: 1° la recherche de la cause, centrale ou périphérique, 2° l\u2019étude du terrain.UN CAS DE MYELITE CERVICO-DORSALE A FORME PSEUDO-TABETIQUE I s\u2019agit d\u2019un homme de 45 ans, employé comme teinturier et blanchisseur dans une fabrique de papier. 218 L'UNION MÉDICALE DU CANADA M.Leger, assistant bénévole, a bien voulu en rédiger l\u2019observation pour nous.Antécédents héréditaires \u2014 Ne révèlent aucun passé pathologique.Aucune maladie nerveuse ou mentale chez les antécédents.Père vivant, 76 ans.Mère vivante, 73 ans.Frères, 6 morts, jeune âge.® morts accidentellement (23 et 48 ans).Soeurs: 4 vivantes (52 à 23 ans) bonne santé.4 mortes, jeune âge.Antécédents personnels.\u2014 Alcoolique, marié à 23 ans.1° Infection \u2014 Fièvre typhoide bénigne à 35 ans.Nie la spé- cifité.Re Intoxication\u2014Alcool-phosphore et plomb (voir l\u2019histoire de la maladie actuelle).3e Divers\u2014Aucun traumatisme grave.En 1910 hygroma infecté, suppuration légère.Aucune anomalie antérieure à la maladie actuelle.Depuis maladie, impuissance.Pas de fausse couche chez la femme, vie conjugale et situation sociale sans revers.Histoire de la maladie actuelle.\u2014 Début il y a 5 ans.Le malade nous dit avoir d\u2019abord souffert d\u2019une éruption prurigineuse généraliése (probablement d\u2019origine né- patique puisqu\u2019il s\u2019agit d'intoxication par le phosphore comme nous le verrons).Cette éruption dura 4 à 5 mois et se compliqua de gingivite et de nécrose dentaire (chute des dents par morceaux et sans douleur).Symptômes généraux assez marqués, anémie, anorexie, in- sommie, céphalée, ete.Le malade travaillait depuis près d\u2019un an au blanchissage de la pulpe, qui se fait évidemment au phosphore.En effet, M.X.nous dit qu'après le procédé du blanchissage, la pulpe a une odeur alliacée et qu\u2019à l\u2019obscurité il y a phosphorescence.Les ouvriers employés au blanchissage portent des masques.Le malade nous déclare les avoir jamais jortés il nous affirme que ce genre d\u2019intoxication est assez fréquent.(Les employés se disent alors atteints de Ia \u201cBleach\u201d du mot bleaching, blanchissage.Incapable de continuer au blanchissage, notre monsieur est transféré aux teintures.Les symptômes d\u2019intoxication par le phosphore s\u2019amendent rapidement et au bout de deux mois tout rentre dans l\u2019ordre.\u2018Mais à peine est-il guéri de ces troubles, qu\u2019apparaissent une série d\u2019accidents encore plus graves et, cette fois, d\u2019origine saturnique.La précocité des accidents saturnins peuvent être attribués au L'UNION MÉDICALE DU CANADA 219 manque d'hygiène, à la diminution de la défense due à l\u2019intoxication précédente et en particulier aux abus de boissons spiritueuses.Nulle cause n\u2019est plus susceptible de favoriser l\u2019éclosion' des accidents saturnins que l\u2019abus des boissons alcooliques.Accidents \u2014 Après une constipation opiniâtre éclate l\u2019accident classique, la colique et puis les symptômes nerveux: engourdissements, fourmillements des quatre membres; sensation de brûlure, de piqûre réveillée même pas le poids des couvertures.Le malade commence alors à se plaindre d\u2019atarie.Ces symptômes s\u2019accenttuent jusqu\u2019à son entrée à l\u2019hôpital.Examen\u2014 ler Motilité\u2014Parésie des quatre membres, mollesse des masses musculaires et perte de la force musculaire.La parésie est certainement de cause organique et \u2018à distribution centrale.Perte du réfiexe achilléen et plantaire, diminution des réflexes des membres supérieurs.Réflexes crémastérien et abdominal conservés, Démarche ébrieuse, ligne des pas irrégulière et inégale, le malade talonne.L'ataxie des membres inférieurs est cependant moins marquée que dans le Tabès.Ataxie des membres supérieurs.Pas de tremblement ni troubles du langage.2° Sensibilité \u2014 Anesthésie complète des 4 membres et du corps à la piqûre à la chaleur et au froid.Le sens tactile est diminué.Cette anesthésie s\u2019étend jusqu\u2019à la clavicule et jusqu\u2019à l\u2019omoplate.(Région située au-dessous des parties innervées par branches émergeant de la 5ème cervicale et au-dessous).Ilots de sensibilité, d\u2019hy- poesthésie au coup de pied gauche à la région cutano-fémorale postérieure gauche.Hyperesthésie du dos au-dessous des crêtes lioques.Sens musculaire diminué.Sens stéréognostique, en retard.3° Orgones.Oeil gauche : syndrome Dejérine Klumpke.Pas d\u2019Ar- gyl-Robertson.Impuissance génilate.Rétention partielle des urines et matières fécales.Douleurs gastralgiques.Pas de déchéance intellectuelle.Poids 140 lbs.A perdu 20 lbs depuis son entrée à l\u2019hôpital.Aucune lésion viscérale organique ni fonctionnelle importante après examen clinique du coeur, poumons, foie, ate.Pression artérielle 12/0 80.Wassermann négatif.Lymphocytose légère.7, 8, 9, 10 par champ du microscope du liquide céphalo-rachidien.REFLEXIONS : (Cette observation est intéressante à étudier à cause du diagnostic et de la pathogénie.Le diagnostic comporte deux paragraphes: (a) le siège; L'UNION MÉDICALE DU CANADA «0 oY D (b) la nature de la maladie.| Précisons le siège en suivant la distribution géographique aes troubles sensitivo-moteur Ceux-ci originent à la clavicule en avant et à l\u2019épine de l\u2019omoplate en arrière pour se disséminer de haut en bas dans un ordre systématique.Dans toutes les régions sous-jacentes, nous observons des troubles de la motilité, de la sensibilité, et des troubles fonctionnels qui sont énumérés avec soin dans l\u2019observation ci-jointe.De plus, en détaillant le membre supérieur, surtout l\u2019avant-bras, nous constatons que les troubles moteurs sont localisés à la région interne ou cubitale.Enfin un dernier signe nous frappe plus que tous les autres: le signe Dejérine-Klumpke, qui consiste dans une chute légère de la paupière supérieure, de l\u2019enophtalmie (enfoncement du globe oculaire affaissé sous la voute orbitaire,) du myosis sans troubles des réflexes pupillaires à la lumière et à l\u2019accomodation.Or tous ces troubles que nous constatons chez notre malade dépendent d\u2019une lésion des racines nerveuses qui prennent leur origine à la hauteur des 7e et Se cervicales et de la 1re dorsale.Elles forment le plexus brachial inférieur dont le cubital est une des branches terminales importantes.Les troubles moteurs de la région interne de l\u2019avant-bras sont donc causés par une lésion du plexus à ce niveau.Le signe Dejérine-Klumphe est dû, lui aussi, à une lésion situee au niveau de la lre dorsale.Elle atteint les filets du sympathique cervical qui sort de la moelle à ce niveau pour se jeter dans le gan- gulon cervical inférieur, remonter dans Je sympathique cervical et gagner, par la branche ophtalmique de la Ve paire, le ganglion ophtalmique et finalement l\u2019iris par les nerfs ciliaires.Le sympathique est un dilatateur de la pupille.Son excitation expérimentale produit donc une dilatation pupillaire, comme chez notre malade.Sa destruction est suivie de myosis \u2018à cause de l\u2019action antagoniste du sphincter irien' qui est innervé par le moteur oculaire commun.Ce signe s\u2019observe fréquemment dans la syringomyélie, la para- iysie du plexus cervical inférieur, la cafie de la colonne cervicale, la myélite par compression, etc.Le siège nous intéresse aussi à un autre point de vue: quelles sont les parties de la moelle qui sont atteintes?(S1 l\u2019on fait l\u2019addition des troubles somatiques notés plus haut: parésie des membres avec perte de la force musculaire, perte des reflexes achilléen et plantaire, impossibilité de se tenir debout les yeux fermés, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.221 démarche ébrieuse ; anesthésie à la piqûre, au froid et à la chaleur, perte du sens stéréognostique, impuissance gén'itale, on peut conclure que la lésion siège à la région postéro-latérale gauche près des cornes grises postérieures, et qu\u2019elle atteint les cordons postérieurs, le faisceau cérébelleux et un peu le faisceau pyramidal.Les troubles de retention vésicale et des matières fécales sont dûs à l\u2019action purement réflexe du centre cilio-spinal qui n\u2019est plus rè- glé par l\u2019infux moteur des centres supérieurs, à cause de l\u2019interruption partielle localisée au niveau de la région cervico-dorsale.\u2014La pothogénie est plus obscure.Le malade nie la syphiles, le Wasserman a été négatif.Nous savon's d\u2019autre part que cet homme est un ancien alcoolique.Sur ce terrain bien préparé, deux intoxications: le phosphore et le plomb, se sont a tour de rôle partagé la tâche d\u2019intoxiquer les centres.Nous croyons que l'alcoolisme a provoqué des lésions de névrite périphérique initiale plus ou moins discrète ; le phosphore et le plomb ont suivi la voie qui leur avait été tracée par l\u2019alcool, et on't déterminé une névrite ascendante avec foyer de myélite localisé à la frontière cervico-dorsale.oo Devons-nous classer ce malade dans la catégorie des tabétiques ou des syringomyéliques ?Du Tabes, il a l\u2019ataxie des membres, la perte du sens stéréognos- tique, l\u2019impuissance génitale, la démarche brieuse, le signe du talon, de l\u2019anesthésie à al piqûre et de la diminution du sens musculaire.De la syringomyélie il a la dissociation de la sensibilité, lé signe Dejérine Klumpke avec conservation des réflexes à la lumière et à l'accomodation.Ce malade est à cheval sur les deux syndrômes.La lésion centrale est diffuse, elle atteint plusieurs cordons dont les fonctions sont différentes, voila pourquoi le diagnostic clinique est hésitant entre ies deux affections.Nous avons donc écrit: myélite cervico-dorsale sans étiqueter le malade.A tout événement, le pronostic ne variera guére dans les deux cas.Que la lésion évolue vers le Tabes ou vers la syringomyélie, la terminaison sera identique, et le traitement reste aussi peu efficace dans un cas que dans l\u2019autre. Le problème de Ia tuberculose et la classe dirigeante Par le Docteur P.-E.DUBE Professeur de Phthisiothérapie à l\u2019Université Laval.Médecin de l\u2019Hôtel- Dieu.Directeur de l\u2019Institut Bruchési.Le titre de ma communication ne doit pas faire supposer que j'ai l'intention de parler de la tuberculose chez les gens riches, etc, Non! Je désire plutôt expliquer pourquoi nous ne faisons pas plus de progrès dans la lutte antituberculeuse, qui se fait chez nous depuis assez longtemps, et réveiller l\u2019apathie de la classe dirigeante dont le concours nous est absolument nécessaire.Les progrès considérables réalisés par la science médicale, plus particulièrement dans le domaine de la bactériologie, ont permis aux hygiénistes de faire un travail beaucoup plus efficace.La médecine moderne permet non seulement de diminver la gravité des épidémies mais encore de les prévenir.Sur la route tracée par l\u2019illustre Pasteur, les savants de tous les pays se sont engagés dans une grande course humanitaire et bien des victoires ont été remportées.Voyons plutôt les progrès réalisés dans quelques-unes des maladies les plus fréquentes et des plus meurtrières pour s\u2019en convaincre.La gastro-entérite et les maladies éruptives chez les enfants, la fièvre typhoïde et la tuberculose chez les adultes n\u2019ont-elles pas causé plus de ravages autrefois qu\u2019aujourd\u2019hui ?Il nous est plus facile de combattre ces maladies parce que nous connaissons mieux leur mode de propagation et par suite les moyens efficaces d\u2019en protéger le public.J\u2019ajouterai même que ces maladies et bien d\u2019autres encore disparaîtront aussitôt que nous aurons la liberté d\u2019employer tous les moyens de prophylaxie que la science met à la disposition de notre profession : Oui, tous les médecins savent que les enfants ne mourront plus de gastro-entérite lorsque chez nous les autorités prendront des mesures voulues pour empêcher la vente du mauvais lait ; que les mères (1) Discours prononcé en séance publique pendant 1a Convention de l\u2019Association Canadienne pour la prévention de la tuberculose, tenue à Québec en septembre 1916). L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 223 auront reçu partout comme dans certains endroits, un enseignement qu\u2019elles désirent et qui leur permettra de donner à leurs enfants des soins éclairés, Tous les médecins savent que la non déclaration des maladies contagieuses et la promiscuité des enfants atteints de scarlatine, diph- thérie, etc, avec les autres enfants dans la famille ou à l\u2019école, sont le point de départ de toutes les épidémies.Tous les médecins savent que la typhoïde, les entérites graves, sont causées très souvent par l\u2019eau infectée ! D\u2019où vient alors que le lait distribué aux enfants soit encore si mauvais et que les mères ne connaissent pas tous les soins à donner à leurs enfants?D\u2019où vient que la scarlatine, etc, fasse encore autant de victimes chez nous?Pourquoi chaque année ces épidémies de typhoïde par toute notre Province?Puisque le remède est connu pourquoi ne pas l\u2019employer ?Si les médecins sont si bien renseignés, pourquoi ne préviennent- ils pas ces maladies ?(C\u2019est la cause de cette impuissance d\u2019apparence criminelle que je tiens à expliquer en montrant du doigt les coupables.Lorsque les hygiénistes ont condamné le lait malpropre, rempli de germes, lorsqu\u2019ils ont indiqué les moyens à prendre à l\u2019étable dans la traite des vaches, dans le transport du lait et pour sa conservation, ete, etc, lorsqu\u2019ils ont multipliés les conférences d\u2019hygiène aux mères, ils ne peuvent rien de plus! Il reste à nos conseillers municipaux d\u2019adopter des règlements d\u2019hygiènes et surtout de les faire respecter par les producteurs et vendeurs de lait.Il reste à nos magistrats, de punir les délinquants! Est-ce bien là ce qui se fait?Croit-on qu\u2019il serait possible de ne plus voir chaque année ces épidémies de typhoïde, ou paratyphoïde, si ridiculement baptisées du nom de \u201cgrippe intestinale\u201d par notre population ?Demandez à un médecin si la typhoïde est une maladie évitable.Il vous répondra qu\u2019il est des plus facile de protéger la population de nos villes et même de nos campagnes contre cette maladie longue, coûteuse et grave! - Et comment?Buvez de la bonne eau, de l\u2019eau pure, de l\u2019eau ne contenant pas de germes de la typhoïde! Voilà la réponse que donneront, à coup sûr, tous les médecins.I\u2019eau que l\u2019on boit partout est dont presque toujours infectée et dangereuse ?Oui! mais les médecins seuls semblent s\u2019en douter, seuls ils disent qu\u2019elle est dangereuse, qu\u2019il faut la bouillir, ou la filtrer avant 224 L'UNION MÉDICALE DU CANADA de la boire, seuls ils protestent auprès des conseils municipaux et des Gouvernements.Mais trop souvent en vain! Ceux qui dirigent chez nous ne veulent rien entendre! ! À chaque épidémie il y a beaucoup de malades et nombre à morts entraînant des frais considérables.Et ces choses se répètent à tous les printemps et automnes sans émouvoir notre population au- dela des quelques larmes versées sur les morts.Il serait amusant si la chose n\u2019était si triste de lire à l\u2019approche des chaleurs de l\u2019été les articles de journaux sur la nécessité de faire tout ce qu\u2019il faut pour enrayer la mortalité par gastro-encérite.Ce sont les mêmes clichés que l\u2019on sert à nouveau avec toujours les mêmes résultats: très grande mortalité chez nos bébés.Ce sont les distributeurs de lait qui règnent en maîtres chez nous! Si notre Conseil municipal voulait cependant ouvrir les yeux, il verrait les beaux résultats obtenus par les \u201cGouttes de lait\u201d que sa générosité à permis au Docteur Boucher d\u2019installer dans plusieurs quartiers de notre ville et il continuerait ce beau geste au lieu de chercher à le diminuer chaque année par fausse économie.La profession médicale de notre ville et de notre Province ne cesse de demander la mise en vigueur des lois d'hygiène conservées précieusement dans nos cartons administratifs.C\u2019est encore plus difficile d\u2019obtenir des règlements nouveaux qui pourront gêner un commerce quelconque pourtant dangereux pour le public.Pourquoi enfin la même apathie et le même parti pris de ne rien faire ou si peu contre la tuberculose alors qu\u2019il se fait beaucoup dans des pays voisins?Est-ce du mauvais vouloir, de l\u2019entêtement ou de la méchanceté?Non assurément, bien qu\u2019on serait porté à le crorre, à voir l\u2019obstention avec laquelle on persiste à refuser toutes les demandes nouvelles.Je suis de plus en plus convaineu que c'est par ignorance que nos gouvernants se refusent le grand honneur et le mérite de travailler à la conservation de la santé de leurs concitoyens.S\u2019ils savaient plus ils feraient mieux! Que de fois j'ai constaté chez des hommes de profession l\u2019ignorance la plus profonde en matière d'hygiène sur l\u2019art de conserver leur santé, ces hommes sont convaineus qu\u2019il ne leur reste rien à apprendre.Que faut-il faire pour agir au plus tôt, car nous sommes déjà si en retard ?Nous pouvons tout par l\u2019enseignement de l\u2019hygiène à l\u2019école primaire, dans nos collèges et nos couvents, dans nos séminaires et L'UNION MÉDICALE DU CANADA 225 dans nos écoles normales, dans nos écoles techniques et des Hautes- Etudes! Je pourrais vous dire que dans la ville de Lachine un médecin =» pu à force de persévérance instituer un cours d'hygiène chez les Révdes Soeurs de Ste-Anne qui les premières je crois, font suivre à leurs soeurs novices un cours d\u2019hygiéne complet.Le même cours est donné aux élèves du grand pensionnat qu\u2019elles dirigent avec taût de succès.Il sortira dé cette maison d\u2019éducation des femmes qui, pourront être des plus utiles à leur pays parce qu\u2019elles comprendront mieux leur rôle de femmes instruites.Je suis héureux d\u2019ajouter que le Docteur Beaudoin a été appelé à donner son cours d\u2019hygiène aux Religieuses et aux Novices de La Providence qui suivent les cours donnés à l\u2019Institut Bruchési pour la formation de Religieuses gardes-malades.Je ne puis m\u2019empêcher de féliciter ces Religieuses de leur heureuse initiative.Je souhaite qu\u2019elles trouvent des imitiatrices dans toutes nos communautés enseignantes.Pourquoi ne pas donner aux futurs avocats, notaires, à l\u2019Université et aux Ecclésiastiques du Séminaire un cours d'hygiène comportant les développements que leur formation antérieure nécessite.Pourquoi ne pas veiller à l\u2019Ecole Normale de plus près à l\u2019instruction hygiénique des professeurs et instituteurs de nos écoles primaires comme de nos grandes maisons d\u2019éducation, ceux-là même qui sont à l\u2019origine et au complet développement intellectuel de notre race ?Ce n\u2019est qu\u2019alors que le médecin hygiéniste sera véritablement écouté et respecté.Il rencontrera partout dans nos parlements comme dans les conseils de nos différentes municipalités, une classe dirt- geante qui, connaissant toute l\u2019étendue de sa responsabilité, se fera un devoir de conscience de veiller à la santé de ses administrés.Les sommes d\u2019argent dépensées pour le bien public resteraient toujours au- dessous des déboursés encourus par les frais de maladies et de mortalité, etc., qui nous déshornorent aujourd\u2019hui.C\u2019est une mentalité nouvelle qu\u2019il faut créer, prenons le temps et surtout les moyens de la faire naître et grandir.Les quelques progrès réalisés depuis quelques années nous donnent l\u2019espoir qu\u2019avec un concours plus grand de notre gouvernement déjà engagé dans la bonne voie nous arriverons à des résultats satisfaisants et pour le moins égaux à ceux obtenus dans les autres provinces de la Confédération.Il nous faut un plus grand nombre de dispensaires anti-tubercu- leux à Montréal, à Québec ainsi que dans les villes de la Province. 226 L'UNION MÉDICALE DU CANADA SX I1 est d\u2019urgence d\u2019obteénir plusieurs centaines de lits pour tuberculeux incurables, et d\u2019obtenir la construction de plusieurs sanatoriums dans nos belles montagnes pour les malades curables.Personne ne niera l'urgence de ces fondations nouvelles si ce n\u2019est l\u2019ignorant et l\u2019incompétent en cette matière.Formons donc la ligue de l\u2019enscignement de l\u2019hygiène qui formera peu à peu une mentalité nouvelle et salutaire à notre race.Les hommes de demain auront, parce qu\u2019ils comprendront mieux, un esprit publie qui les portera à s'intéresser aux pauvres malades aussi bien qu\u2019à la bonne administration du pays.Un esprit de solidarité, qui manque absolument chez nous, deviendra le facteur principal qui incitera nos gouvernements à la santé publique considérée désormais comme la cause de la prospérité du pays.Allons vite car nous sommes bien en retard.Déjà les Etats-Unis à la suite des pays d\u2019Europe, développent leurs moyens de lutte d\u2019une façon phénoménale.Imitons-les pour le plus grand bien de notre pays.L\u2019avenir est aux races fortes, chez nous comme ailleurs cette ve- rité éclatera un jour lorsque parmi les populations d\u2019origines diverses qui habitent le Canada grandiront les groupements qui commanderont par leur nombre et leur importance.Soyons convaincus que leur supériorité tiendra à leur santé morale s'appuyant sur leur santé physique, préparée par le respect de l\u2019hygiène et de ses préceptes. ACCIDENTS DE TRAVAIL Etat antérieur de la victime et conséquences de l\u2019accident.Par le Dr J.-A.MIREAULT L\u2019obligation imposée au patron de supporter une partie des frais occasionnés par les accidents dont sont victimes ses employés repose sur le principe d\u2019une rénumération proportionnelle à la dépense vitale fournie par ces employés.Il est vrai, par ailleurs, qu\u2019il ne faut pas oublier la valeur du service rendu PAR LE PATRON A L\u2019EMPLOYE, c\u2019est pourquoi le législateur ne fait contribuer le chef d\u2019entreprise à l\u2019indemnité accordée au blessé que pour une part de la somme convenue pour l'effort du travailleur dans les circonstances ordinaires.L\u2019ouvrier n\u2019est supposé fournir que l\u2019effort musculaire suifisant pour accomplir le travail qu\u2019il s\u2019est engagé de faire ; l'accident lui occasionne une dépense de force vitale bien supérieure à celle nécessitée par son travail ; et cette dépense est tellement grande qu\u2019il ne lui suffira plus de quelques heures de repos pour recouvrer ses forces et récupérer la puissance nécessaire à l\u2019accomplissement de ses fonctions.Il est done juste que le patron ait à fournir sa part des frais qui résultent d\u2019un accident du travail.Et dans l\u2019énoncé du principe que TOUTE PEINE MERITE SALAIRE, il n\u2019est même pas fait mention du résultat que doit obtenir l\u2019effort donné.Il semble donc, au premier abord, que le patron devrait être tenu entièrement responsable des suites de l\u2019accident dont son employé a été la victime; mais, en examinant sérieusement les circonstances qui accompagnent un accident, il est parfois bien difficile de faire le partage exact des responsabilités.Il faudrait, pour cela, trouver le moyen de séparer les conséquences, des suites de l\u2019accident.Dans la pensée du législateur, L\u2019ACCIDENT est un fait ANORMAL qui se produit inopinément au cours du travail, et dont les conséquences sont nuisibles à la vie et à la santé.On appelle accident UN FAIT ANORMAL pour le différencier de la maladie professionnelle qui est le résultat de causes inhérentes à l'exercice normal et habituel d\u2019une profession, dans un milieu de production donnée.| Un chauffeur de navire, dans l\u2019exercice ordinaire de ses fonc- 228 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tions, contracte une pneumonie; on ne peut pas dire qu\u2019il y a accident, mais, si ce même homme, au cours de son travail, est tombé à l\u2019eau, et qu\u2019une inflammation de poumons se déclare à la suite de ce refroidissement, nous trouvons alors le fait anormal qui constitue l\u2019accident.La SOUDAINETE est, règle générale, une condition indispensable de l\u2019accident, il peut, néanmoins, y avoir accident en dehors de cette soudaineté.Chez le peintre, l\u2019éclosion subite de troubles saturnins n\u2019est que la conséquence d\u2019un empoisonnement lent, c\u2019est l\u2019apparition d\u2019une maladie professionnelle qui s\u2019est développée petit à petit.Il n\u2019y a donc pas soudaineté de cause, ce n\u2019est que la manifestation morbide, (le symptôme), qui est soudaine; au contraire, quand, à la suite d\u2019un traumatisme produit par un choc violent sur un membre, il se forme un abcès qui n'apparaît que plusieurs jours après, on peut dire gue l\u2019abcès est le résultat de l\u2019accident; et c\u2019est l\u2019apparition des symptè- mes qui a été progressive, même quand l\u2019ouvrier n\u2019a pas été forcé d\u2019interrompre immédiatement son travail.L'idée d\u2019un accident évoque aussitôt celle d\u2019une CAUSE EXTE- RIEURE.Cette cause n\u2019est pas toujours apparente, mais on doit toujours pouvoir la dégager ; ainsi, dans les lésions causées par l\u2019effort, l'expulsion forcée de mucosités nasales ou bronchiques peut parfois déterminer une hémorrhagie, une rupture des fibres musculaires ; alors, c\u2019est la CAUSE INTERIEURE qu\u2019il faut incriminer, et, par conséquent, il n\u2019y a pas accident; au contraire, la cause est EXTE- RIFURE si ces lésions se produisent, par exemple, en soulevant un poids lourd.Maintenant, il nous faut envisager l\u2019accident au point de vue des responsabilités; nous allons donc établir les circonstances dans lesquelles il peut se produire pour donner lieu à réparation.Pour que l'accident soit sujet à réparation, il est nécessaire qu\u2019il se soit produit PAR LE FAIT OU A L\u2019OCCASION DU TRAVAIL.Il faut entendre le travail dans un sens plus large: l\u2019ouvrier est à- l\u2019emploi exclusif de son patron, non-seulement quand il remplit les fonctions spéciales à son état, mais encore lorsqu\u2019il exécute un ordre de son chef ou des représentants de celui-ci.Si le feu se déclare à l\u2019usine pendant qu\u2019il travaille, 11 devra obéir aux ordres qui lui seront donnés, de se joindre à ceux qui combattent l\u2019incendie, et s\u2019il est alors blessé ou tué, le patron est responsable de cet accident.Il peut en être autrement, si le feu se déclare après la fermeture des ateliers, et qu\u2019il soit venu spontanément combattre le feu.On doit aussi L'UNION MÉDICALE DU CANADA remarquer qu\u2019un accident qui se produit au cours du travail, n\u2019est pas nécessairement causé par le fait du travail, ainsi, par exemple, le charretier qui, pendant qu\u2019il est inocupé, va, par curiosité, toucher des fils électriques et reçoit un choc mortel ne peut être considéré comme la victime d\u2019un accident du travail.Dans les circonstances qui accompagnent un accident, on doit considérer l\u2019état antérieur du blessé si l\u2019on veut faire un partage équitable des responsabilités.Il est clair que tel fait, tel acte, constituant un accident sérieux pour un enfant, une femme, un malade, un vieillard, n\u2019entraîneraient aucune conséquence fâcheuse pour un homme dans la plénitude de ses forces physiques.L\u2019EVENEMENT CONSTITUTIF DE I\u2019ACCIDENT DOIT ETRE TEL QU\u2019IL PUISSE PRODUIRE LES MEMES EFFETS SUR TOUTE PERSONNE QUI SE SERAIT TROUVEE DANS DES CONDITIONS A LA PLACE DE LA VICTIME POUR ACCOMPLIR UN TRAVAIL DONNE.| Par état antérieur, on doit comprendre la valeur physique de la personne victime de l\u2019accident, avant l\u2019apparition du traumatisme.Si celle-ci n\u2019a qu\u2019une vitalité restreinte, soit dans la partie du corps affectée par la blessure, soit dans tout son organisme, il est évident qu\u2019elle ne pourra pas lutter avec autant de vigueur qu\u2019une personne saine contre la lésion qu\u2019elle subit, et que ses chances de, récupération complète seront proportionnéllement diminuées ; ici, fes moindres tares organiques peuvent avoir des effets désastreux.L\u2019ETAT ANTERIEUR DE L\u2019INDIVIDU PEUT SE MANT- FESTER DE TROIS FACONS DIFFERENTES : 1.\u201411 peut jouer la plus grande part dans la production de l\u2019accident.2.\u2014Il peut retentir sur les lésions traumatiques, en altérant leur évolution normale.3.\u2014Enfin, il peut subir lui-même ï influence du traumatisme.} 1\u2014L\u2019ACCIDENT NE SE PRODUIT QUE GRACE A L\u2019F- TAT ANTERIEUR.Un débardeur épileptique, surpris par une attaque, tombe à l\u2019eau et se noie ; un artério-scléreux, pris d\u2019un étourdissement sur un échafaudage élevé, fait une chute et se tue; voilà des cas où, sans la maladie préexistante, l\u2019accident ne serait pas arrivé, Il est vrai, d\u2019ailleurs, que, dans ces deux cas, les conditions du travail ont notablement aggravé le risque.Mais le patron n\u2019est pas toujours prévenu de l\u2019affection de son employé.Chez les hémophiles, la plus petite coupure et souvent même une simple égratignure peuvent amener des hémorrhagies mortelles.Dans certains états pathologiques, les os ont une fragilité parti- 230 L'UNION MÉDICALE DU CANADA culière, et l\u2019on voit des cas de fractures de jambes imputés à la chute, quand c\u2019est la chute qui est déterminée par la fracture.Un jour, j'ai eu à traiter un homme de 45 ans, qui s\u2019était fracturé l\u2019humérus, en lançant brusquement sur un meuble les journaux qu\u2019il apportait le soir à sa maison ; or la force nécessaire pour briser cet os par flexion est évaluée à quinze cents livres.?2,\u2014L\u2019ETAT ANTERIEUR JOUE UN ROLE CONSIDERABLE DANS LA GUERISON DES LESIONS TRAUMATIQUES.L\u2019âge y est d\u2019importance primordiale: on voit des plaies s\u2019éterniser chez les vieillards, parce qu\u2019il y a ralentissement de l\u2019activité cellulaire, de laquelle dépend la régénération des tissus.Il y a aussi des prédispositions individuelles, qui fournissent un terrain d'évolution favorable à certains microbes infectieux.Pour me servir d\u2019une expression vulgaire, il y a des gens qui ont BONNE CHAIR ET D\u2019AUTRES MAUVAISE CHAIR.Et l\u2019on ne peut nier que, chez les arthritiques, les lésions osseuses, en général, et, plus spécialement les lésions articulaires, sont très difficiles et très lentes à guérir.(L\u2019alcoolisme chronique peut donner naissance à toutes sortes d\u2019accidents septiques: les plaies s\u2019infectent avec la plus étonnante facilité, et ne veulent plus se cicatriser.° L\u2019accident le plus redoutable de l\u2019introxication chronique, par Palcool, est le DELIRIUM TREMENS; d\u2019aprés certains auteurs, il peut occasionner la mort dans 20% des cas.Souvent, dans le délire alcoolique, le blessé enlève ses pansements, ou son appareil et compromet gravement sa guérison.La tuberculose semble ralentir le processus de guérison ; et la sy- phylis, malgré toutes les précautions antiseptiques, provoque des suppurations abondantes dans les plaies, rend les os plus friables, et retarde la consolidation des fractures.En un mot, toutes les affections chroniques des viscères ou des systèmes organiques ont une influence considérable sur l\u2019évolution des lésions traumatiques ; elles permettent de craindre toutes sortes de complications, et, rarement, d\u2019espérer une restauration complète, quand l\u2019accident est un peu grave.3.\u2014L\u2019ETAT ANTERIEUR DU BLESSE PEUT SUBIR UNE AGGRAVATION DU FAIT DU TRAUMATISME.C\u2019est le point le plus difficile à éclairer, et celui qui prête le plus à discussion.Car, généralement, on est tenté de rapporter à un coup reçu, les conditions morbides dont la cause n\u2019anparaît pas immédiatement dans toute sa netteté.Et, pour le peuple, la tuberculose sous toutes ses formes, L'UNION MÉDICALE DU CANADA 291 le cancer sous tous ses aspects, ont pour facteur direct le traumatismes.On ne peut considérer 1\u2019accident comme cause aggravante d\u2019umn état morbide que quand la marche de la maladie prend un caractère anormal, soit dans la localisation des symptômes, soit dans l'intensite et la rapidité de son évolution ; ainsi, dans le cas d\u2019un homme qui souffre de tuberculose de la colonne vertébrale, on ne peut pas toujours imputer à l\u2019accident l\u2019apparition de la bosse, car, la formation d\u2019ure gibbosité est une des conséquences ordinaires du MAL DE POTT.Dans l\u2019évaluation des suites d\u2019un accident, on doit s\u2019efforcer d\u2019écarter tout ce qui ne dépend pas, à proprement parler, de la nature de la blessure, et la compensation ne doit porter que sur la réduction de la vitalité, que l\u2019accident aurait fait subir à l\u2019individu normal.Il sera très souvent impossible au médecin, dans l\u2019état actuel ce nos connaissances, de se prononcer à coup sûr, il devra se contenrer de faire connaître les probabilités.C\u2019est au tribunal qu\u2019il appartiendra d\u2019établir en faveur de qui, les hypothèses sont les plus favorables.I] faudra donc se garder d\u2019être trop absolu dans ses affirmatiors.Egalement, on devra se garder des explications trop hasardées.Bien que ce soit au réclament qu\u2019il incombe de faire la preuve, on est souvent trop porté à donner au blessé le bénéfice du doute.Il est certain que, parfois, l\u2019accident est la cause principale Ge 1æ maladie qui se déclare ultérieurement, mais il faut toujours chercher la relation de cause à effet, car il ne s\u2019agit souvent dans les suites d\u2019un accident, que d\u2019une simple coïncidence.Le principe: POST HOC, ERGO PROPTER HOC, est d\u2019une application trop commune de la part du blessé; d\u2019un autre côté, le Patron ou la Compagnie d\u2019assurances aura tout intérêt à nier le ra- port qui peut exister entre un coup reçu et l\u2019état pathologique subs(- quent.Et quand il s\u2019agira de faire le partage des responsabilitës entre l\u2019état antérieur et les effets de l\u2019accident, le médecin ne pourra pas toujours affirmer positivement dans un sens ou dans l\u2019autre, 1l devra faire connaître quelles sont les probabilités ; puis, ce sera la tache du juge d\u2019établir si ces probabilités sont en faveur du blessé ou contre lui.C\u2019est dire que les maladies d\u2019origine traumatique proprement dites sont bien difficiles à déterminer en maintes circonstances.L\u2019c- cident doit être aussi envisagé dans ses complications: si, par le fait d\u2019une fracture de la jambe, la victime, comme conséquence de l\u2019immobilisation à laquelle elle est soumise, contracte une congestion pu'- monaire, cette mésaventure doit être rapportée à l\u2019accident.Quelquefois aussi, après un traumatisme sérieux, malgré la gué- 232 L'UNION MÉDICALE DU CANADA rison des lésions, on voit persister, surtout chez les personnes avancées -en âge, un état de débilité, d\u2019affaiblissement qui empêche, même un bon ouvrier de reprendre son travail pendant une période très longue.On doit encore rapporter à l\u2019accident, dans plusieurs circonstan- «ces, les maladies qui se déclarent durant l\u2019évolution de la lésion traumatique.À la suite de sa blessure, le malade est transporté à l\u2019hôpital, et, durant son séjour, y contracte une maladie contagieuse.Si Je patient n\u2019a pas quitté son domicile, on peut dire que le risque de