L'union médicale du Canada, 1 octobre 1917, Octobre

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.{li \u2014f>\u2014e fee a PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E, DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr A.LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chef Vol, XLVI ler OCTOBRE 1917 No 10 Les cours de médecine à l\u2019Université Laval DISCOURS D'OUVERTURE Par le professeur L.-E.FORTIER Monseigneur, (1) Monsieur le doyen, Messieurs les professeurs, Messieurs, Pour la quatrième fois, la faculté de médecine de l\u2019l université Laval, ouvre ses portes au milieu des inquiétudes, des deuils et des horreurs de la plus terrible des guerres que nous rapporte l'histoire des temps connus.Et aujourd'hui comme aux débuts, de tous les gouvernements partent des appels, les uns à la jeunesse et à l'âge mur, leur demandant de prendre les armes pour la défense des patries en danger ; d\u2019autres à la population en général, l\u2019invitant à la pratique des vertus qui font les nations fortes: le travail intense, l\u2019économie et l\u2019abnégation.Les lois de la plupart des pays belligérents veulent qu'au lieu de porter les armes, les élèves qui se destinent à la profession médicale, se hâtent de terminer leurs études, afin d\u2019être le plus tôt possible, en état d\u2019aider leur pays par leurs connaissances techniques.C\u2019est que la médecine si nécessaire en tout temps l\u2019est d\u2019avantage dans les temps sombres, dans les temps de désastre.De même que dans les épidémies, ainsi sur le champ de bataille, les nations s\u2019atten- (1) Monseigneur Gauthier, le nouveau recteur assistait à l'ouverture des cours, 468 L'UNION MÉDICALE DU CANADA dent à ce que le corps médical soit à son poste:\u2014au milieu des scènes.de carnage et de mort, il apporte toujours l'espérance et souvent la vie.Quelque soit l\u2019avenir que la Providence vous destine, soit que vous soyez appelés à aller sur les champs d\u2019outremer, donner à vos frères malades ou blessés les secours de votre art, soit que vous deviez remplir la tâche moins glorieuse peut-être, mais aussi utile, de remplacer au milieu des populations civiles, vos confrères, partis sous les drapeaux, vous commencez aujourd'hui votre rôle de citoyens et ce rôle sera d'autant plus beau et plus utile à la patrie, que vous le remplirez avec tout le sérieux ct la constance que requièrent les conditions de notre époque.Le monde attend de vous, greffés sur les solides principes que vous avez puisés dans nos collèges, le savoir et l\u2019ensemble des qualités qui font le médecin supérieur.Le savoir ! nous vivons à une époque où le domaine de la science s'agrandit sans cesse.La médecine ne s\u2019éclaire vlus seulement aux lumières de l'anatomie ct de la physiologie ; elle réclame le secours de- sciences auxiliaires.Et ces secours ne lui ont pas manqué.(Les sciences métaphysiques et mathématiques ont contribué à son avancement: mais les sciences naturelles surtout, tant les sciences physiques que les sciences biologiques, lui ont apporté le tribut de leurs découvertes.\u201cOn peut comparer, a dit un écrivain de notre époque, Pinvestiga- tion de l\u2019être humain, à une mine dans laquelle les ouvriers pénètrent par des galeries ouvertes de différents côtés, jusqu\u2019à ce qu'enfin, l'un distingue à travers la roche, les coups de pioche de ses compagnons venus d\u2019une autre galerie.\u201d Nos écoles de médecine, fidèles à leur devise, d'être non seulement des foyers de recherche, mais surtout d'être les vulgarisatrices des idées scientifiques, ont fait un partage de ces trésors selon leur valeur ; Ce que vous apprendrez ici sera la mise au point méthodique et précise des connaissances médicales actuelles.Votre séjour parmi nous, se divisera en plusieurs étapes et il n'est pas sans intérêt que nous posions dès aujourdhui les jalons de la route que vous aurez à parcourir.On ne saurait vous inculquer une idée plus juste de l'importance des études que vous commencez, qu'en vous montrant dès aujourd'huila suite et l\u2019union des différentes sciences qui constituent la science médicale.je = OK C'est par l\u2019amphithéatre d'anatomie que vous eommencez vos tra- Vaux. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 469 Si l'étude de la structure du conps humain sert au philosophe pour se bien connaître lui-même, pour n\u2019être pas en quelque sorte, étranger chez lui, quelle n\u2019est pas la nécessité des études anatomiques pour celui qui se destine à l\u2019art de guérir.Voulez-vous être médecin ?Ce sont vos connaissances anatomiques qui vous révèleront non seulement le siège des maladies, mais encore les changements de forme, de volume et de rapport que les organes malades ont subis.Vous destinez-vous à la pratique de la chirurgie ?L\u2019anatomie est le flambeau du chirurgien ; elle donne au corps humain la transparence du cristal ; elle dirigera votre main et souvent vous inspirera cette heureuse audace, qui à travers des organes dont la lésion serait dangereuse- ou mortelle, vous permettra d\u2019aller chercher ce vaisseau qu\u2019il faudra lier ou cette tumeur qu\u2019il faudra extirper.Est-il une seule des spécialisations qui se partagent aujour\u2019dhui la médecine, qui n\u2019ait pour base l\u2019anatomie.Et c\u2019est ce cadavre étendu sur les dalles froides de nos salles de dissection qui vous révèlera les mystères de la structure des corps.Souvent la nomenclature vous paraîtra aride ! cherchez alors à interpréter l\u2019organe que vous étudiez.Ne vous contentez pas de savoir son nom, ses propriétés physiques, ou ses rapports avec les organes voisins, demandez-vous encore le comment et le pourquoi de son existence.Quel chef d\u2019oeuvre d\u2019hydraulique n\u2019avons-nous pas dans le coeur et dans le systéme circulatoire.Les sens sont des sentinelles avancées qui par la correspondance active et incessante des nerfs, transmettent au cerveau, ce qui se passe dans le monde extérieur.Quel probléme que celui du cerveau, cet organe-roi, ou réside la conscience de l\u2019être, l\u2019homme-intelligence.C\u2019est dans cet atelier que se trouve l\u2019asile de la raison, que s\u2019élabore le savoir humain ; c\u2019est 1a que se forment souvent d\u2019immortelles conceptions.Cette charpente osseuse, conformée pour la station debout, est une des marques de la noblesse de l\u2019homme et de l\u2019ordre que Dieu lui a donné de regarder le ciel en face: Os homini sublime dedit et jussit ad sider tollere vultus, a dit le poètre latin.Alors, sur votre esprit le souffle inspirateur passera: sous votre scalpel, ces muscles, ces nerfs, ces os même s\u2019animeront.Votre intérét sans cesse tenu en éveil vous fera surmonter avec £70 L'UNION MÉDICALE DU CANADA courage, les difficultés de l\u2019étude du cadavre.Votre mémoire conservera des notions que Vous aurez ainsi apprises avec un zèle proportionné à leur importance.Depuis un siècle, les découvertes anatomiques les plus importantes ont été faites à l'aide du microscope.Si l\u2019anatomie nous enseigne l\u2019architecture da corps humain, histologic est l\u2019étude détaillée des matériaux qui servent à la construction de cet édifice.Avant que le microscope eut acquis la puissance qu\u2019il possède de nos jours, la nature semblait vouloir refuser à la science l\u2019entrée de ses laboratoires organiques: des nuages profonds entretenaient le mystère sur la composition des tissus.À peine le microscope a-t-il atteint upn' degré de perfection suffisant, que Schwann démontre à l\u2019humanité que tous les tissus sont composés de cellules et que chaque cellule possède les caractéristiques de la vie.Les unes sont fixes: elles forment les charpentes organiques ; d\u2019autres paraissent libres ; elles ne le sont pas: ce sont les pourvoyeuses de l\u2019économie.Poussées par le coeur, elles parcourent sans repos, l\u2019organisme.Dans leur long voyage, elles ont de nombreux ports d\u2019ar- réts: elles portent aux divers organes, les éléments nécessaires à leur subsistance ; et elles en enlèvent les détritus inutiles.Chose incroyable, certaines cellules ont pour fonction spéciale de Jutter contre l\u2019envahisseur, quel qu\u2019il soit, microbe ou atôme minéral.Quel phénomène plus intéressant que celui de la phagocytose, cette manoeuvre stratégique de la cellule contre l\u2019ennemi.C\u2019est pour nous, catholiques, un sujet d\u2019orgueil de constater que non seulement les premiers travaux, mais en plus un grand nombre des travaux les plus importants et les plus fertiles sur la cellule, sont sortis des universités catholiques de Liège et de Louvain.Pour celui qui se destine à la pratique de l\u2019art médical, la connaissance anatomique et histologique des êtres vivants ne prend de véritable importance que si elle est complétée ct animée par celle de leur fonctionnement.Or cette connaissance des fonctions organiques, c'est l\u2019étwde dè la physiologie qui nous la donne.Dans cette science toujours en voie d\u2018évolution, les recherches des cinquante dernières années ont mis en lumière une foule de vérités nouvelles.Les expériences sur les animaux vivants ; le microscope appliqué à l\u2019étude des phénomènes de la vie; les méthodes vigoureuses d\u2019observations, substituées aux incertitudes et souvent aux illusions de nos sens; L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.471 les appareils enregistreurs, qui nous révèlent les moindres variations des forces qui s\u2019agitent au sein de la matière vivante ; les progrès rapides en incessant de la chimie organique, et dans ces dernières années la radiologie, ont donné un puissant essor à la science physiologique et chaque jour qui s'écoule ajoute quelque chose aux acquisitions de la veille, lève un coin du voile qui nous cache la pensée de Dieu.Les grandes fonctions n\u2019ont plus pour nous les mrystères d\u2019autrefois.C\u2019est surtout dans l\u2019accroissement de nos connaissances des fonctions du système nerveux que le progrès a été surprenant.Non seulement la science expérimentale nous a fourni des données certaines sur les localisations de certaines fonctions cérébrales, ou sur le trajet des impulsions sensitives ou motrices, elle nous a ouvert des horizons entièrement nouveaux, sur le rôle des cellules nerveuses dans la mise en fonctions des différents organes et des cellules cérébrales dans l\u2019extériorisation des facultés mentales.Que de lumières la chimie n'a-t-elle pas apportée à la physiologie.Elle a réussi à décomposer les êtres organiques en leurs parties constituantes, moléculaires et même atomiques.Elle a fait d\u2019avantage ; elle poursuit ces éléments dans leur évolhtion à travers la nature organisée et dans bien des cas, elle a réussi à déterminer leur rôle dans les phénomènes vitaux.Science essentiellement conquérante, non seulement dans le domaine de la médecine mais dans le domaine de tous les arts, même dans Je domaine de la guerre, odieuse à nos mères, \u2014 bella matribus detesta- ta, \u2014 nul ne peut dire où s'arrêteront ses progres.L\u2019anatomie et la physiologie sont de toutes les sciences, celles qui devraient exciter le plus l\u2019intérêt humain.oo Si le géologue et le botaniste se passionnent l\u2019un pour la détermination d'une pierre.l'autre pour celle d'une fleur, quelle ne doit pas être notre ardeur pour l\u2019étude de l'homme, ce chef d\u2019oeuvre de la création, dont la structure si délicate et si puissante à la fois, nous montre et tant d'harmonie dans l'ensemble et tant de perfection dans les détails.A la vue de cette merveilleuse organisation cù tout a été prévu et coordonné avec une intelligence ct une sagesse infinie, comme on comprend bien ce sentiment de Galien, qui, saisi d\u2019admiration après une étude anatomique du corps humain, laisse échapper le scalpel et s'écrie: \u201cO Dieu qui nous à faits, en composant ce travail =) saint sur l\u2019homme.Je crois chanter un véritable hymne à ta gloire.Je t'honore plus en découvrant la beauté de tes ouvrages, qu'en te sacrifiant des hécatom- 472 L'UNION MÉDICALE DU CANADA bes de taureaux ou en faisant fumer tes temples, de l'encens le plus précieux.La véritable piété consiste à me connaître moi-même, ensuite à enseigner \u2018aux autres par l\u2019étude de l\u2019homme, ton chef d\u2019oeuvre, quelle est la grandeur de la bonté, de ton pouvoir et de ta sagesse.\u201d EE OK Notre deuxième étape est dans un musée.\u201cPlut au ciel que ce fât un musée des progrès artistiques de l\u2019esprit humain.À l\u2019entrée, vous avez lu: Salle Bichat-Anatomie Pathologique.Vous entrez dans le musée des misères humaines: vous venez apprendre ici le secret des symptômes que vous observerez plus tard.Devant vos regards surpris et, disons-le, attristés, se déploiera la longue série des déformations et des anomalies que peut produire la maladie, soit dans la charpente, soit dans les organes de ce corps dont vous venez de terminer l\u2019étude.Le microscope vous permettra de retracer les altérations jusque dans la cellule.Que de variétés dans les formes merbides.Combien nombreux sont ces spécimens, tous différents, chacun représentant un type clinique particulier.Et chaque jour, la salle d\u2019autopsie, fidèle fournisseuse, ajoute à la valeur de la sombre collection.Pour celui qui se destine à l\u2019étude de la science, tout ce que peut conduire à la vérité, n\u2019est-il pas beau.Voici des cerveaux, avec la série des lésions qui produisent les différents types de paralysies.- Ici c\u2019est un coeur dont les valvules durcies par l\u2019infection gènaient les fonctions: peu à peu le muscle a cédé et l\u2019asystolie a emporté le malade.Passons devant ces parties de tube digestif, dont les parois sont déchiquetées les unes par l\u2019ulcère rond, les autres par des néoplasmes ; devant ces poumons troués par la tuberculose ; devant ces os, marqués des stigmates de la syphilis.Arrêtons-nous devant ce foie.Nos connaissances anatomiques nous montrent qu\u2019il est plus volumineux qu\u2019à l\u2019état normal ; sa couleur est devenue gris jaunâtre : la consistance du parenchyme est notablement accrue.L\u2019étiquette qui marque le diagnostic porte ce mot qui jette l\u2019effroi : cirrhose.L\u2019histoire clinique qui s\u2019y rapporte est triste: Jeune homme brillant, arrivé à la ville plein d\u2019espérance et de force, fait bientôt con- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 473 naissance avec de bons et joyeux compagnons: tous les soirs réunions dans des chambres d\u2019amis: veilles prolongées, chant, musique, discussions souvent sérieuses, mais toujours par malheur, arrosées d\u2019une liqueur trop généreuse.Dès lors, début de l\u2019habitude néfaste de Pal- cool avant les repas.Se marie bien; mène une vie heureuse pendant quinze ans.Puis apparition de troubles digestifs persistants ; de temps à autre, légère teinte ubictérique ; affaiblissement progressif.(Le médecin appelé diagnostique rapidement une cirrhose du foie, d\u2019origine alcoolique.Malgré tous les repos, toutes les diètes, tous les traitements, la maladie fit son oeuvre inexorable.Après quelques mois, le malheureux mourait, laissant de jeunes enfants qu\u2019il aurait tant voulu pourtant guider dans la vie.Votre clientèle vous apprendra que c\u2019est là, une histoire de tous les jours : Si jeunesse savait, si vieillesse pouvait.En sortant de ce musée, nous passons à la salle de bactériologie : c\u2019est le musée des infiniments petits.C\u2019est de la brillante démonstraiton de 1861, que date non seulement l\u2019origine de la bactériologie, mais encore la ruine scientifique de la croyance à la génération spontanée.Qu'il s'agisse de parasiticisme ou de fermentations, les causes animées ont conquis leur place dans la pathogénie.C\u2019est tout un monde d\u2019atômes vivants que le microscope \u2018découvre à nos yeux.L\u2019air en est rempli ; les eaux de nos fleuves en transportent des légions et des légions; on en rencontre dans le sang, dans les organes humains.Un grand nombre nous sont déjà bien connus: des savants ont étudié leurs formes et les phases successives de leur développement.Les uns sont inoffensifs: d\u2019autres, pendant leur vie \u2018de quelques heures, produisent des fermentations qui déroutent les chimistes les plus éminents.Tl en reste encore un grand nombre a étudier: ils ne sont aujour- d'hui connus que par les effets spécifiques qu\u2019ils déterminent dans l\u2019organisme vivant.Pour qui possède l'amour de la science, il y a là des champs immenses à explorer.Dans une goutte d\u2019eau, le bactériologiste trouve une vie aussi variée que la vie de nos champs.Cultivez cette science avec intérêt ; dans nombre de cas, elle vous permettra de donner des solutions plus certaines à vos problèmes de clinique.Peut-être même vous fournira-t-elle un jour, l\u2019occasion de 474 L'UNIOM MÉDICALE DU CANADA contribuer efficacement, au progrès scientifique.De grandes découvertes sont dues à des praticiens observateurs.Ici saluons un nom bien français et bien catholique: Pasteur, le créateur de la microbiologie était non seulement de notre race, mais de notre foi.L'oeuvre de Pasteur est immense: le temps ne fera qu\u2019en accroître la renommée cet l\u2019importance: car elle est fondée sur des milliers d\u2019expériences qui se renouvellent chaque jour.Dans l\u2019histoire des sciences on ne peut guère comparer à Pasteur.que Lavoisier, un autre grand français, qui a créé la chimie.J\u2019ai dit catholique.A son école, vous apprendrez que l\u2019homme de science qui sonde les mystères de la nature, n\u2019en conclut pas qu\u2019il faille en renier l\u2019auteur; ni qu\u2019il soit nécessaire de fermer l\u2019oeil de la foi pour mieux voir dans le monde des infiniment petits.Pasteur vous dira que ses recherches sont la raison qui l'ont amené à la foi du paysan breton ; et il aura soin d\u2019ajuoter que, s\u2019il avait étudié plus encore, 1l aurait eu la foi de la paysanne bretonne.we SE OS Nos étapes préliminaires sont Pparcourues: nous entrons maintenant dans les grandes avenues qui conduisent tout droit à la pratique de la médecine.La pathologie est la science de l\u2019homme souffrant ; elle nous montre ses douleurs et ses infirmités ; elle en explique l\u2019origine, la marche et les terminaisons ; puis elle nous indique les moyens, sinon de les guérir, au moins de les soulager.| Les cours théoriques de pathologie embrassent la somme de nos connaissances actuelles sur les maladies.Pour les constituer, tel qu\u2019on les enseigne aujourd\u2019hui, la science à dû appeler à son aide, l'expérience des siècles: Elle a recueil!i !es faits de tous les âges ; elle les a comparés et classifiés.Elle les a passés au creuset de la clinique et de l\u2019expérimentation moderne ; puis par la synthèse de ceux qui avaient victorieusement subi l\u2019épreuve, elle est arrivée à la description rigoureuse des malades, à la connaissance des lois précises de leurs causes et de leur évolution ; ct à des résultats positifs pour leur thérapeutique.Cette synthèse est l\u2019introduction nécessaire.non seulement aux études cliniques, mais même aux recherches de laboratoire.C\u2019est elle seule qui peut \u2018donner cette idée générale de la science qui permet de voir sous leur vrai jour et d'apprécier à leur juste valeur les faits que l\u2019on observe. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA ° 475 Sans cette vue d\u2019ensemble, quelque soit le travail que l\u2019on fasse, on ne saurait avoir de la médecine qu\u2019une conception restreinte et limitée.Des faits nombreux et quelque bien observés qu\u2019on les suppose, ne constituent jamais une science.Ils n\u2019en sont et n\u2019en peuvent être que les matériaux.Comme les blocs de pierre ou de marbre qui doivent entrer dans la construction d\u2019un édifice, chacun d\u2019eux possède, il est vrai, sa valeur intrinsèque, mais tant qu\u2019ils sont épars, ils ont peu d\u2019utilité, ils n\u2019acquièrent définitivement toute la valeur dont ils sont susceptibles, que lorsque le génie de l\u2019architecte coordonnant dans une même pensée et pour une destination commune en a fait un monument.Les cours théoriques sont un des éléments nécessaires aux progrès des travaux de recherches.L\u2019esprit humain ne s\u2019élance pas d\u2019un bond, d\u2019une première observation des faits à la vérité scientifique: sa faiblesse ne le lui permet pas.I} faut qu\u2019il fasse une première généralisation pour pouvoir s\u2019élever à une seconde ; une seconde pour pouvoir s\u2019élever à une troisième et ainsi de suite.(Chaque généralisation et chaque théorie qui en découle sont pour l\u2019esprit comme un relai, où il doit prendre de nouvelles forces et de nouveaux guides pour continuer sa route vers le progrès et finalement vers la vérité scientifique.L'histoire de la chimie fournit un long et éclatant témoignage, à l'appui de ces vérités.Aussi longtemps que, sous le nom d\u2019alchimie, elle ne fait qu'entasser des faits et enregistrer des formules, elle n\u2019a pas même la conscience de son objet et de son but; elle se fatigue à la poursuite «le deux chimères: la pierre philosophale et la panaéce unverselle, et elle est relégué par tous les hommes sérieux, avec l\u2019astrologie et la magie parmi les folies de l'esprit humain.Mais aussitôt que Ja théorie vient rassembler ces faits épars, objets de son étude, tout change immédiatement.La chimie nait de ce moment; elle prend connaissance de son domaine et de ses limites ; elle se sent une direction et un but ; elle devient une science.Sans cette synthèse qui est l'objet des cours théoriques, les sciences n\u2019auraient point d'objet défini et ceux qui en entreprendraient l\u2019étude n'y rencontreraient que des matériaux épars.L'élève qui se contenterait de suivre les cours théoriques, san- fréquenter les cliniques de nox hopitaux pourrait assurément devenir un savant, mais il lui faudrait de longues années de pratique, bien des déhoires et des désillusions avant de devenir un bon médecin.(\u201cest que la médecine est non seulement uae science, elle est aussi un art: et Part ne s'apprend que par la pratique : fabricando fit faber.L'examen des malades, l'appréciation des symptômes, la décou- 476 L'UNION MÉDICALE DU CANADA verte des indications thérapeutiques constituent la partie artistique de la médecine.C\u2019est la maîtrise de cette partie qui fait le médecin habile On dit parfois que le tact médical est un bon naturel, un effet de l'inspiration.N\u2019en croyez rien.Le tact médical est le fruit de l\u2019étude attentive.C\u2019est la connaissance acquise et non spontanée, des rapports qui lient les symptômes aux lésions.Cette science des rapports ne nait pas avec l\u2019individu.Sans doute, selon qu\u2019on est plus ou moins bien doué, on la possède plus ou moins vite, mais tenez pour bien démontré que sans l\u2019étude pratique assidue, sans un travail quotidien au lit du malade et sous la direction des maîtres vous n\u2019acquerrez jamais cette qualité.Ce n\u2019est qu\u2019à la suite d\u2019examens nombreux et répétés, avec des guides sûrs, qu\u2019on peut parvenir à reconnaître les particularités de chaque cas, soit pour le diagnostic, soit pour le pronostic, soit pour le traitement.INos soldats qui font si brillamment le service d\u2019outremer, ont-ils été dirigés au front avant d\u2019avoir pratiqué le maniement des armes ?Avant de les lancer dans la vie des tranchées ou dans la mêlée des combats, ne les a-t-on pas soumis à de longs entraînements sous la conduite d\u2019officiers qui avaient été au feu.La clinique, une clinique abondante et prolongée, non seulement dans les salles de nos hôpitaux et de nos maternités, mais encore dans les dispensaires, est le complément nécessaire des études théoriques et la préparation indispensable & la vie professionnelle.Vous apprendrez le traitement des maladies.Grâce aux méthodes de la clinique et des laboratoires, nous réus- «issons à reconnaître la maladie.Nous découvrons les positions de l\u2019ennemi et nous démasquons ses batteries.Pouvons-nous bien réduire ses canons au silence ?Quelles victoires thérapeutiques avons-nous remportées ?Quel qu\u2019étonnantes qu\u2019aient été les découvertes étiologiques du siècle dernier, il n\u2019est pas présomptueux de dire que les conquêtes thérapeutiques n\u2019ont pas été moindres.A peine les microbes étaient-ils connus que l\u2019antisepsie et l\u2019asepsie venaient révolutionner la chirurgie et l'art obstétrical.Les sérums et les vaccins encore dans l\u2019enfance, jugulent déjà nombre de maladies infectieuses.L\u2019électricité, déjà reine de tant d\u2019industries, agrandit chaque jour son domaine : elle s\u2019attaque à la maladie dans la cellule, et il n\u2019y a pas de doute qu\u2019avant quelques années, les rayons Roentgen seront un traitement curatif du cancer. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 477 Est-il un symptôme que nous ne puissions efficacement combattre?Est-il une fonction physiologique que nous ne puissions modifier dans un sens favorable.Que dire de la chirurgie ?Son audace et sa puissance augmentent sans cesse.\u201d Dans cette guerre où tout a été mis a contribution pour la mutilation de l'homme et pour la destruction de sa vie, on serait porté à prendre en mépris l\u2019humanité toute entière, si la chirurgie ne nous forçait à constater que la science et l\u2019art, plus que jamais auparavant, ont été mises à contribution pour la préservation des infirmités et pour la conservation de la vie.L\u2019impulsion que les dures nécessités de cette lutte gigantesque pour la suprématie du monde ont donnée a l\u2019art chirurgical est une des bonnes choses, qui soient sorties des malheurs qui nous accablent.Chaque jour, soit en arrière des armées qui combattent, soit dans les hôpitaux de France ou d'Angleterre la chirurgie accomplit des choses incroyables.De ces formes horribles lacérées par les obus, brûlées par les gaz, elle refait des hommes.Elle fait plus que les sauver de la mort ; elle répare ces loques humaines, de manière que la vie ne soit ni pour le soldat mutilé, ni pour sa famille, un fardeau trop dur à supporter.Vos confrères de retour du front, ces jeunes gens qui dans leur hâte héroïque d\u2019aider la patrie, sont partis comme simples sous-officiers dès les premiers jours, et qui reviennent aujourd\u2019hui prendre leurs degrés, vous diront conibien noblement nos chirurgiens canadiens font leur part dans ces travaux glorieux.La science médicale a fait plus que traiter les malades et les blessés, elle a forcé les germes de la maladie, dans leurs retranchements et elle les détruit avant qu\u2019ils ne puissent exercer leurs ravages.Où sont les fléaux d\u2019autrefois?Ces pestes qui dans une année, décimaient le monde entier?Ces épidémies qui suivaient les armées et faisaient périr plus de malheureux que les boulets de l\u2019ennemi ?Disparus devant les progrès incessants de la science.C\u2019est l'hygiène qui conduit l\u2019homme a l\u2019assaut des germes meurtriers.Non contente d\u2019indiquer à chacun son rôle individuel, dans la lutte, elle guide les administrations des foules humaines, soit dans les villes, soit dans les armées.Sa puissance est invincible et sous son égide protectrice, les peuples vivent et prospèrent.EE OR Vos études seraient incomplètes, si la déontologie médicale ne vous rappelait quelle doit être l\u2019élévation morale de votre formation.Vous connaissez cette adaptation du serment d\u2019Hippocrate. L'UNION MÉDICALE DU CANADA C\u2019est ce serment\u2014que nous voudrions voir plus chrétien, \u2014que l'on prête encore au sortir de nombre d\u2019universités.Après avoir promis qu\u2019il conservera pour son Alma Mater, une reconnaissance éternelle et que ses rapports avec ses confrères seront ceux lin gentilhomme, le futur médecin continue : \u201cJe jure d\u2019exercer ma profession avec toute la science que je puis acquérir et tout le dévouement dont je suis capable.Je promets de conserver religieusement, l\u2019intégrité de ma vie et l'honneur de mon art.Puissè-je fidèle observateur de mon serment, recueillir le fruit de mes travaux et parcourir une vie heureuse, sans cesse embellie par l'estime générale \u2014Adsit mihi numen !?\u2014 Cultivez, dès à présent, dans le champ encore restreint de vos travaux, ces vertus que l\u2019on exigera toujours de vous: le dévouement et la moralité.Ministre de l\u2019humanité, le médecin doit voir dans l\u2019homme, non la qualité, mais la maladie ; non l\u2019homme social, mais l\u2019homme souffrant.Tout être souffrant a le droit imprescriptible de requérir le secours de son ministère: la douleur et les souffrances sont les titres qui établissent ce droit inaliénable de l'humanité.Dans les salles, n\u2019oubliez jamais le respect qui est dû à l\u2019être qui souffre.Ttudiez chaque cas, comme vous voudriez qu\u2019on s\u2019intéressât à vous; toujours devant le patient, soyez discrets et réservés dans l\u2019énoncé de votre diagnostic et de votre pronostic, On ne sait jamais le chagrin que peut concevoir, à propos d\u2019un mot d\u2019autant plus mal inter- prêté qu\u2019il ne le comprend pas, un pauvre malade, avide de savoir le sort qui l\u2019attend et de se faire une idée de l\u2019opinion que l\u2019on peut concevoir sur son salut ou sur sa perte.Rien, disait à ses élèves le professeur Béhier, n'est plus respectable qu\u2019une telle crainte et quand nous ne pouvons pas guérir ceux qui nous sont confiés, nous leur devons des encouragements qui les soutiennent et qui les consolent.Dans nos salles, même au milieu de tant de malheureux, les pauvres gens qui les peuplent sont isolés, sans une main amie dont les serrement les encouragerait et les rassurerait.Pensez-y bien, leur mort, ainsi solitaire et sans haine, est assez triste pour qu\u2019ils doivent trouver en nous.quelque sonlage- ment à une telle angoisse.À toutes les branches de la médecine, se rattachent des questions philosophiques ou morales.Tes vérités qui sauvent les nations et les erreurs qui les font périr.se livrent bataille dans le champ des sciences médicales. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 479 La biologic moderne prétend avoir accompli l\u2019exploit audacieux d\u2019expliquer la vie par le seul moyen des forces physiques et chimiques et d'avoir aussi démontré la superfluité d'une âme distincte de la matière.A la manière de certaines herbes grimpantes qui étendent leurs rameaux sur les plantes des champs, qui s\u2019y enlacent, qui y étouffent toute autre production et qui parfois finissent par y régner en uniques maîtresses, la théorie matérialiste a rapidement envahi les champs des connaissances humaines ; dans le champ de la médecine surtout, elle a fait des ravages énormes.Au sein de notre profession, une école agissante s\u2019est élevée de nos jours qui ne voit dans l'homme que l\u2019organisme et dans la vie que la résultante de forces aveugles, inconscientes et fatales, diversement conbinées.Il est aussi une école absolument autre qui dans le corps humain, voit le temple d\u2019une âme; et qui par déduction, fait de la scinece médicale, un hymne à la gloire de Dieu ; et de la profession de notre art, un ministère-de respect, de charité et de dévouement.C\u2019est à cette classe que vous appartiendrez.Partout l\u2019erreur matérialiste fait rage, elle donne naissance chaque année aux opinions les plus hardies, aux nouveautés les plus téméraires, aux systèmes les plus subversifs.Semblables à des barques entrdînées loin du rivage et n'ayant plus de pilote, sur une mer sans horizon, les esprits vont à l\u2019aventure: selon les théories de chaque jour, les projets les plus chimériques sont tour à tour caressés comme nécessaires au bien être de l'humanité.Des sociétés se sont fondées qui ont pour but l\u2019amélioration des races humaines par la culture exclusive de l'homme physique: elles croient obtenir une race idéale \u2014 le surhomme \u2014 sans s\u2019occuper des droits de l'âme humaine.Déjà elles ont proposé comme solution à différents problèmes mé- «dico-psychiques: le divorce, le néo malthusianisme, la stérilisation de certaines catégories d\u2019individus.d\u2019autres sociétés se sont fondées qui ont pour but la suppression de la douleur par la mort.Et l'on a vu proposer sérieusement cette année même, devant des sociétés médicales, l\u2019idée de pouvoir donner légalement aux vieillards, aux infirmes et a ceux qui souffrent de maladies incurables, une mort Mouce, sans douleur et sans angoisses.Nouveaux Prométhées, les savants matérialistes ont eru pouvoir dérober les feux du ciel, mais ils n\u2019en ont rapporté que la boîte fatidi- 480 L'UNION MÉDICALE DU CANADA que de la déesse Pandore, avec tous les maux qu\u2019elle déversait sur l\u2019humanité aux temps mythologiques.Le désordre de toutes ces théories est devenu tellement considérable qu\u2019un des hommes les plus éminents de notre époque, l\u2019ancien président Roosevelt avec ce viril bon sens qui le caractérise, a proclamé que l\u2019applicatio nde ces doctrines ne constituait rien moins que le suicide des races.Il est nécessaire que vous ayez le noble souci de ces problèmes et des dangers qu\u2019entrainent fatalement des solutions erronées.Vous manqueriez à votre devoir, si, après avoir reçu le bienfait d\u2019une éducation libérale, vous arriviez à la pratique de la médecine sans avoir appliqué votre esprit à l\u2019étude de ces questions vitales, et, si indifférents aux angoisses de l\u2019humanité, vous entriez dans la vie, sans avoir lesté du poids de fermes convictions et de principes assurés, le navire qui portera vos destinées.Ces convictions et ces principes, comment les acquerrez-vous ?\u201cC\u2019est, dit un grand théologien, de notre époque et de notre pays, monseigneur Paquet, en étudiant les principes de la philosophie, en les approfondissant et en nous éclairant de leur lumière, que nous saurons dans la vaste mélée intellectuelle de notre époque, discerner le vrai du faux, l\u2019élément sain des éléments dangereux.\u201d La philosophie sera le phare, sur lequel nous nous guiderons pour la solution de ces graves problèmes, qui intéressent, non seulement lindividu, mais l'humanité toute entière.Le jour viendra, disait naguère Mgr d\u2019Huls*, recteur de l\u2019Université Catholique de Paris, où la société, sentant la nécessité de remonter la pente qui l\u2019entraîne aux abymes, cherchera si quelque part ne se sont pas formés des hommes de tête et de coeur, capables de prendre en main ses destinées.Elle ne s\u2019adressera plus aux faux sages qui ont trompé ses espérances.Elle regardera du côté des hommes de principes: elle les trouvera murs pour l\u2019oeuvre du salut populaire parce que seuls, ils auront gardé les vérités qui sauvent et les vertus qui régénèrent.Vous entrez dans l\u2019arène ; les voies vous sont ouvertes; puissiez- vous les parcourir avec succès et répondre victoricusement aux grandes espérances que fondent sur vous, la religion et la patrie. HEMIPLEGIE (1) 1° Signes prémonitoires.2° Bignes de la période de paralysie flasque.90 3° Signes de la période de paralysie spasmodique.Messieurs les Professeurs, Mes chers amis, Faire une description clinique, des signes prémonitoires, des signes de la période de paralysie flasque ou de la période de paralysie spasmodique de l\u2019hémiplégie sans en donner une définition concise mais exacte et en exposer brièvement les premiers points de son étiologie, serait vouloir consrtuire un édifice sur des bases mal établies.Mon sujet se présentera donc à vous, par la définition de l\u2019hémiplégie, son étiologie et sa symptomatologie primaire.Premièrement, qu\u2019entend-on par hémiplégie?Suivant Déjerine, l\u2019hémipiégie est un syndrôme constitué par la perte plus ou moins complète de la motilité volontaire dans une moitié du corps.Pour Cestan et Verger, cette définition ne serait qu\u2019imparfaitement exacte et nécessiterait une acceptation plus large du mot.Suivant eux, on doit entendre par hémiplégie, une paralysie frappant d\u2019un seul côté du corps, les systèmes musculaires de la vie de relation, qui normalement agissent d\u2019une façon isolée et asymétrique, à l\u2019exclusion de ceux qui agissent simultanément et symétriquement avez leurs similaires du côté opposé.C\u2019est dire que l\u2019hémiplégie atteint les muscles des membres et de la face et respecte au moins en grande partie les muscles du tronc.De ces deux définitions, celle de Déjerine semble plus exacte et l'on opine de préférence de ce côté, car le mot paralysie n'implique pas nécessairement l'abolition absolue et totale des mouvements et de la sensibilité, mais aussi une abolition partielle et incomplète : ces avancés seront d\u2019ailleurs démontrés plus loin.Deuxièmement, où recherchera-t-on la cause de ce syndrome?Ce sera dans la localisation d\u2019une lésion en des points-déterminés de axe cérébro-spinal, par destruction des éléments nerveux, dans le ramollis- (1) Travail du Cours de Pathologie Interne Session 1916-1917\u2014Uni- versité Laval \u2014 Prof.A.Le Sage. 482 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sement cérébral, l\u2019irrigation du territoire faisant défaut; par hémorragie cérébrale, dans la rupture d\u2019un vaisseau; par compression des éléments nerveux, par certaines tumeurs envahissantes, syphilômes, tubercules solitaires, gommes syphilitiques, hématome de la dure-mère, hémorragies méningées, esquilles osseuses par suite de fracture, etc.On pourra reconnaître encore une cause d\u2019hémiplégie, celle-ci sans lésion de l\u2019axe cérébro-spinal, dans certaines infections comme dans les hémiplégies toxi-infectieuses, par troubles circulatoires locaux ou intoxications des éléments anatomiques de l\u2019écorce, dans l\u2019hémiplégie urémique de Raymond, par oedème des méninges, dans l\u2019alcoolisme aigu, etc.Et troisièmement, qu\u2019est-ce que ces lésions de l\u2019axe cérébro- sni- nal, ou ces infections et ces intoxications pourront produire sur le système nerveux?Toutes, produiront l\u2019hémiplégie.Mais cette hémiplégie s\u2019installera-t-clle d\u2019emblée aussitôt que la cause se sera fait sentir sur le système nerveux?(Le plus souvent: oui.Elle débute brusqne- ment, par une attaque apoplectique, avec ou sans perte de connaissance.Le malade dans ces cas entre presque d\u2019emblée dans la période d\u2019état.Cependant quelque brusque que soit le début, la maladie s\u2019annonce toù- jours à plus ou moins brève échéance, par des parésies passagères, des troubles de la sensibilité subjective, (fourmillement, endolorissement, céphalalgie, aphasie transitoire, troubles de la mémoire, de d\u2019idéation, de la parole, vertiges), tous symptômes d\u2019une lésion cérébrale en voie d\u2019évolution.\u2018Ce sont les prodrômes de la maladie.Peu à peu, les forces diminuent daus une moitié du corps et l\u2019hémiplégie s\u2019accuse.D\u2019autres fois, le syndrome s\u2019avance à marche régulièrement et lentement progressive, tous ces signes se manifestant quelques jours avant la période d\u2019état.Mais quelque soit le mode de début, qu'il soit brusque ou lent, l\u2019hémiplégie, une fois constituée, présente deux périodes bien distinctes: une première dite période de paralysie flasque, et une seconde, dite période de paralysie spasmodique.La première période, comme son nom l'indique, offre une paralysie flasque, du moins au début.Cette paralysie sera totale ou partielle, selon que toute la moitié du corps sera atteinte, face ct membres, ou qu\u2019un des membres sera respecté ; elle sera complète ou incomplète, selon que toute la motilité volontaire sera disparue, ou, simplement diminuée.Si le malade est dans le coma, le soulèvement de la joue à chaque mouvement d\u2019expiration, comme si le malade fumait la pipe, la chute brusque et lourde des membres atteints, lorsqu'on les soulève puis qu'on les abandonne, font reconnaître facilement le côté paralysé.-\u2014 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 483 Je me bornerai à décrire, l\u2019hémiplégie complète étant donné qu'elle embrasse tous les symptômes que nous rencontrerons plus ou moins atténués ou même certains totalement absents dans l\u2019hémiplégie incomplète.Les caractères généraux de l\u2019hémiplégie complète sont l\u2019incapacité du malade de mouvoir ses membres d\u2019un côté et la déviation de la partie inférieure de la face du côté sain.Mais cette paralysie s'accompagne de particularités qu\u2019il importe de rappeler en détails.La face est paralysée, la commissure des lèvres est tirée du côté sain et sur un plan plus élevé que du côté malade ; du côté paralysé, les lèvres sont entr\u2019ouvertes, donnant à l\u2019orifice buceal, l\u2019aspect d\u2019un point d\u2019exclamation suivant Charcot, ou d\u2019une raquette: de tennis suivant d\u2019autres auteurs.La joue paralysée est affaissée, sans rides, soulevée à chaque mouvement expiratoire.Les plis normaux de la face sont effacés, moins accentués du côté paralysé.L\u2019asymétrie s\u2019accuse encore davantage quand le malade parle ou rit.Il peut difficilement siffler ou même il peut en être totalement empêché.Dans la cavité buccale, la langue occupe sa position normale ; si on demande au malade de la tirer au dehors, la pointe est déviée du côté paralysé, par l\u2019action trop forte du génio-glosse du côté sain, qui n\u2019ayant: plus son homologue du côté opposé pour lui faire contre-coup, pousse d\u2019une façon anormale.Le voile du palais peut être affaissé du côté paralysé, tandis que la luette sera déviée du côté sain.Tous ces troubles des organes de la phonation, de la déglutition et de la mastication, entraînent nécessairement des difficultés de parler.d\u2019avaler ou de mastiquer et l\u2019accumulation des aliments dans l\u2019espace gingivo-labial du côté paralysé amène une hypersécrétion de salive qui s\u2019écoulera par la commissure labiale paralysée continuellement ou tout au moins d\u2019une façon abondante.D\u2019après tous les classiques, le facial inférieur seul est attaqué dans l\u2019hémiplégie.On tend aujourd\u2019hui à contredire cette assertion.De- jerine, Pugliese, Mills, Mirallié, Cestan, Verger et d\u2019autres disent même que la paralysie du facial supérieur est la règle dans l\u2019hémiplégie.Nul doute que cette paralysie supérieure est beaucoup moins accentuée que l\u2019inférieure, mais on attribue cette diminution d\u2019intensité à l\u2019action des nerfs faciaux supérieurs, des deux côtés, action qui est synergique.Mais un examen attentif de la partie supérieure de la face fera remarquer un effacement des rides du front du côté paralysé, le sourcil voit sa courbe s\u2019atténuer, tandis que sa queue se rapproche du rebord orbitaire.(La fente palpébrale est souvent plus ouverte que celle du côté opposé, les mouvements du sourcil, élévation, abaissement 4S4 L'UNION MEDICALE DU CANADA se font moins facilement que du côté sain.Mais cette paralysie est souvent latente et il faut la rechercher et la mettre en évidence, car suivant Déjérine, cette intégrité relative du facial supérieur conserve toute sa valeur pour le diagnostic de la paralysie faciale d'origine cérébrale.Voilà pour la face.Quant aux membres supérieurs ou inférieurs, la motilité volontaire a comp.ètement disparu.Tous les mouvements sont abolis.lv bras est accollé au corps, la jambe est étendue dans le lit.Les mu- cles sont flasques ct sans consistance particulière.Du côté du cou, du dos et de l\u2019abdomen, les muscles ont conservé leur intégrité fonctionnelle.Le malade peut exéeuter tous les mouvements.Cependant cette intégrité est plus apparente que réelle, plus relative qu\u2019àbsolue.Ainsi les expériences ont démontré qu'à la resp:- ration ordinaire, l\u2019anrplitude de la cage thoracique est la même des deux côtés, mais qu'à l'inspiration et à l'expiration forcées, le demi- périmètre, celui du côté atteint est d'une amplitude moindre que cc'ui du côté sain.Les muscles des yeux conservent l'intégrité de leur motilité ; ceux du larynx peuvent quelquefois être paralysés; le plus souvent ils ne sont pas attaqués.La vessie est d\u2019ordinaire indemne, cependant.1! faut toujours penser à une rétention d\u2019urine possible.La constipation est fréquente.Les réflexes tendineux sont abolis ou très diminués du côté paralysé.La sensibilité à cette période peut être re-pec- tée on diminuée ou complètement abolie.Enfin, comme derniers «i- gnes, on peut observer des contractures et des convulsions partielles précoces des membres.Elles servent au diagnostic causal.Les premières, Jes contractures, indiquent souvent une inondation ventriculaire par hémorragie, les secondes, les convulsions.une lésion corticu- méningée.Tels sont les symptomes cliniques de la période de paralv- sie flasque qui peut durer de quelques semaines à plusieurs mois (ie un à trois en moyenne).Parfois, la paralysie reste flasque et là se termine son évolution, c\u2019est exceptionnel suivant Bouchard.D\u2019autres fois, le malade passe à la seconde phase, la période de contracture.Alors, la paralysie se localise à un membre ou à là face.Généralement le membre inférieur récupère progressivement le mouvement, la face reprend ses caractères normaux et le membre supérieur reste seul atteint, et cela pendant longtemps, et il n\u2019est pas 1are de voir des hémiplégiques anciens dont le membre supérieur ne jouit d'aucuns mouvements, et qui peuvent marcher.Cette contracture peut être précoce ou tardive.La contracture précoce, set généralement passagère, mais elle peut L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.485 quelquefois se transformer en contracture permanente; dans ces cas, elle persiste indéfiniment et ce n\u2019est qu\u2019exceptionnellement, qu\u2019on peut la voir diminuer d\u2019intensité.Toutefois lorsque les muscles contracturés viennent à être atteints d'atrophie marquée on peut voir la contracture s'amender.À la face elle cst T4rement observée.Si elle se produit, la déviation des traits se fait en sens inverse de ce qu'elle était a la première période.Les muscles de la langue du larynx et de la mastication échappent a la contracture, car il s\u2019agit ic1 de muscles à fonctions synergiques et partant a représentation corticale bilatérale.Quant à la contracture tardive, elle apparaît en général, de la sixè- me semaine au troisième mois après l\u2019attaque d'hémiplégie.Elle s\u2019établit lentement et progressivement.Elle s'annonce par une exagération des réflexes tendineux, exagération du réflexe patellaire, et olécranien, trépidation de la rotule, trépidation épileptoïde de la plante du pied ou clonus du pied, ete.Quelquefois c\u2019est le seul symp- tome qui puisse être trouvé et chez d'anciens hémiplégiques, il est banal de ne remarquer aucun symptôme à première vue ; le malade est en apparence en bonne santé et n\u2019offre aucune attitude vicieuse des membres.On dit alors que la contracture est latente ; elle sera augmentée par les émotions morales, les mouvements volontaires s'ils sont possibles.Mais le plus souvent, cette contracture latente fait place peu à peu à la contracture permanente et c\u2019est le membre supérieur qui dans ces cas est le plus généralement atteint, entraînant à sa suite la production d'attitudes vicieuses.A cet égard on peut étudier deux types principaux: type ordinaire ou de flexion et type rare ou d\u2019extension.Dans le premier cas, le malade a l'épaule du côté paralysé plus élevée que celle du côté sain, le bras est accolé au corps en adduction forcée avec rotation en dedans, l\u2019avant-bras est en flexion moyenne sur le bras, la main en pronation et légèrement fléchie, les doigts en flexion et leur attitude varie avec le degré dé flexion de la main: celle-ci est généralement très peu fléchie sur l\u2019avant-bras.Quelquefois, on l\u2019a vu en flexion prononcée ; dans ces cas les doigts en poing sont fortement fermés sur la paume de la main.Tel est le type ordinaire de la contracture au membre supérieur.Le deuxième cas, le type rare ou d\u2019extension, offre une toute autre attitude.L'avant-bras est en extension sur le bras, la main étant plus ou moins fléchie et les doigts fermés.Entre ces deux types, il peut exister toutes les variétés intermédiaires.Voilà pour le membre supérieur, celui qui est le plus atteint et le plus persistant. 486 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Il en est tout le contraire pour le membre inférieur.l'andis que le supérieur est en flexion, l\u2019inférieur sera en extension, la jambe et la cuisse sont en ligne droite et le pied seul présente un certain degré d\u2019équinisme presque toujours beaucoup moins prononcé dans Phémi- plégie de l'adulte que celui que l\u2019on rencontre dans lhémiplégie infantile.Dans quelques cas, on observe un certain degré de flexion plantaire des orteils.Le type en flexion dans le membre inférieur: flexion plus ou .moins prononcée de la jambe sur la cuisse et de celle-ci sur le bassin.est très rare et ne se rencontre guère que chez les malades confinés au lit.Mais tous ces symptômes du membre inférieur sont beaucoup moins marqués qu'au membre supérieur et le malade à la période de contracture peut en général marcher.Mais il marche en fauchant suivant l\u2019expression de Todd, le pied rasant le so] par sa face interne et sa pointe, et le membre décrivant un arc de cercle.Le malade marche par le mouvement de la hanche seulement.D\u2019autre fois l\u2019hémiplégique au lieu de marcher en fauchant marche à petits pas, le pied malade ne devançant jamais le pied sain.Enfin, si l\u2019équinisme coïncide avec une flexion des orteils la nrarche est rendue impossible.Ces attitudes vicieuses bien que fixes, peuvent cependant être modifiées par les mouvements passifs mais dans les cas anciens ces mouvements passifs ne peuvent plus les faire disparaître : il se produit des adhérences des synoviales articulaires cet tendineuses et partant une enkylose qui devient permanente.Les membres ainsi contracturés, dans l\u2019impossibilité de se mouvoir volontairement, peuvent cependant par des mouvements actifs du côté sain se mouvoir involontairement ; c\u2019est ce que l\u2019on a appelé les \u2018syncinésies ou mouvements associés.Jaccoud, Vulpian, Exner, Pitres, Camus l\u2019ont constaté.Ils sont surtout apparents quand la contracture est modérée et chez les jeunes sujets plutôt que chez les vieux.L'association se produit d\u2019abord dans le membre symétrique ; puis dans l\u2019autre membre paralysé, enfin, l\u2019effort se généralise et tous les muscles des membres et de la face se contracte.L\u2019amplitude des synci- nésies est en rapport avec l'amplitude du mouvement volontaire et l\u2019amplitude du membre supérieur est plus grande que celle du membre inférieur.\u2019 Babinski a récemment fait certaines expériences pour étudier plus à fond la nature des mouvements associés.Permettez-moi de vous en rapporter une: celle qui est la plus commune.Si vous étendez sur un plan horizontal résistant, dans le décubitus dorsal, les bras croisés sur la poitrine, un malade hémiplégique à la période de contracture L'UNION MÉDICALE DU CANADA 48% et qu'il fait effort pour se mettre sur son séant: du côté paralysé la cuisse exécute un mouvement de flexion sur le bassin, le talon se détachant du sol, tandis que du côté opposé, le membre inférieur reste immobile ou bien la flexion de la cuisse et le soulèvement du talon n\u2019apparaissent que tardivement et sont bien moins marqués que du côté paralysé.(Le même mouvement associé se reproduit quand le malade porte le tronc en arrière pour reprendre la position primitive: c\u2019est ce: que l\u2019on a appelé le mouvement associé de flexion de la cuisse.On peut même observer des phénomènes de mouvements associés du membre sain, lorsqu\u2019on fait exécuter quelques mouvements au membre malade.Dans l\u2019hémiplégie de l\u2019enfance, ce fait est à peu près constant.Si on fait fermer les doigts de la main du côté parlaysé, les doigts de l\u2019autre main se contracteront et le mouvement se transmettra: au membre inférieur sain, qui fera de l\u2019extension.L\u2019état des forces du côté hémiplégie est très variable suivant les.cag.Dans les hémiplégies complètes, les membres paralysés sont incapables d\u2019exercer la plus dégère pression sur le ynamomètre ; dans les hémiplégies incomplètes, les muscles peuvent recouvrer une bonne partie de leur force.Mais ces assertions sont bien relatives car le dynamomètre ne donne pas la mesure exacte de l\u2019impotence fonctionnelle des muscles paralysés.Brown-Sequard nota le premier des troubles du côté des membres sains dans l\u2019hémiplégie.Il signala de la parésie.Pitres constata de l\u2019affaiblissement musculaire du membre sain sans troubles appréciakles dn côté de la motilité.\u2018Cet affaiblissement est mlus grand dans le mmebre inférieur que dans le membre supérieur.Enfin, les membres du côté sain peuvent présenter un certain degré de participation à l\u2019état spasmodique.Ces troubles nerveux du côté sain, relèvent pour P1i- tres d'une dégénérescence bilatérale des faisceaux pyramidaux, non pas sous l\u2019mfluence de deux lésions, mais à cause de l\u2019étroitesse des connexions qui relient entre eux les deux faisceaux moteurs et à l\u2019irrégularité de la distribution des faisceaux pyramidaux.IL\u2019explication la plus plausible est celle de Muratoff, Déjerine et Thomas, qui expliquent les troubles du côté sain par l\u2019existence dans la moelle épinière d'un faisceau pyramidal homolatéral qui descend dans le côté homologue de la moëlle sans décussation.Enfin, à cette période, lez réflexes tendineux sont très exagérés.A titre exceptionnel, on peut voir le grand sympathique participer à l'hémiplégie.Nothnager, Seeligmuller, Vulpian, ont constaté de lhyperthermie du côté paralysé, le rétrécissement de la fente palpé- 488 L'UNION MÉDICALE DU CANADA brale, le myosis de la pupille : ce sont là du reste des faits qui ont le soin d\u2019être de nouveau étudiés.Tels sont les symptômes primaires de l\u2019hémiplégie.Je laisse à mon collaborateur, l\u2019agréable tâche de vous parler des symptômes secondaires.LEON GERIN-LAJOIE, E.EM, Elève de IVe année, session 1916-1917. HEMIPLEGIE COMPLICATIONS ET DIAGNOSTIC S'il est vrai de dire que la pratique de la médecine offre de temps à autre des consolations, soyez convaincus, messieurs, qu\u2019elles ne viennent pas de la part des hémiplégiques.Actuellement, la science médicale, malgré ses progres constants, se borne à faire le diagnostic d\u2019hémiplégie, et elle se croit satisfaite lorsqu\u2019elle a localisé le siège exact de la lésion ; quant au traitement, sauf les cas d'hémiplégie syphilitique ou traumatis qu\u2019il est nul, c\u2019est pourquoi Gilles de la Tourette appelle ces malades : \u201cLes enfants peu gâtés de la thérapeutique\u201d.Quel que soit son mode de début, l'hémiplégie cérébrale peut évoluer dans un triple sens; elle peut guérir complètement en un laps de temps très variable.lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019hémiplégie par compression légère et transitoire du faisceau pyramidal.Assez souvent au contraire, elle se termine rapidement par la mort.Somme toute, cette évolution de l\u2019hémiplégie cérébrale soit vers la guérison complète, soit vers la mort rapide, est une terminaison \u2018assez rare.(a) Complications.Dans la grande majorité des cas, il ne reste qu\u2019une paralysie permanente qui a évolué en deux phases successives.Chose curieuse, c\u2019est précisément au moment ou l\u2019hémiplégie conimence à guérir, que l\u2019infirmité s\u2019installe à vie.En effet, est-il un spectacle plus triste pour un médecin que celui de voir son patient au moment ou tout est perdu pour lui, vous dire que le mouvement, la vie semblent renaître dans ses membres inertes.Mais il vous dira qu\u2019il ne peut pas coordonner ses mouvements volontaires dans ses muscles, suivant l\u2019idée qu\u2019il en conçoit à l\u2019occasion d\u2019actes voulus; en un mot, ses muscles ne lui obéissent pas.\u2018Ce n\u2019est rien lui direz-vous, c\u2019est de l\u2019hémiatarie ; grand mot qui satisfera son esprit, et qui doit aussi satisfaire le vôtre.Ou bien, votre patient se plaindra qu'il fait des mouvements malgré lui, que ce sont des mouvements involontaires, qu\u2019ils sont faits sans ordre et sans arrêt.Soyez tranquille, ajouterez vous, c\u2019est de l\u2019hémichorée.Il vous regardera d\u2019un oeil inquiet, et un point d'interrogation naîtra dans la partie saine de son cerveau.Peut être, ajoutera-t-il, que ces mouvements désordonnés sont plus accentuées aux extrémités des membres malades.C\u2019est tout sim- nlement de l\u2019hémiathétose.Cette fois, non seulement son oeil scrutera 490 L'UNION MÉDICALE DU CANADA me votre pensée, mais intrigué par ces mots baroques dont la signification lui échappe, il vous demandera de lui dire tout simplement, ce que vous pouvez faire pour Je guérir.C\u2019est alors que votre vocabulaire scientifique étant épuisé, et la médecine à bout de ressources, vous vous répéterez à vous-même, en fléchissant la tête: \u201cO vous qui entrez ici, abandonnez toute espérance.\u201d Deux conditions sont nécessaires à la production de ces mouvements: il faut que Thémiplégie soit incomplète ct plus ou moins flac- cide, c'est-à-dire, que les membres ne soient pas dans un état de rigidité absolue.PRES a SE Ces troubles moteurs coexistent souvent avec une hémianesthésic sensitivo-sensorielle, à cause de la contiguité du faisceau sensitif et du faisceau moteur.Charcot et Raymond placent la lésion dans la capsule interne, hors de la couche optique et du corps strié.\u201cL\u2019hémichorée, dit M, Raymond, résulte d\u2019une lésion d\u2019un faisceau particulier de la cou - ronne rayonnante, faisceau placé en avant, en dehors du faisceau sensitif et en rapport avec la partie postérieure de la couche optique qu\u2019il couvre de ses fibres\u201d.Pour d\u2019autres auteurs, comme Gowers et Galvagni, les mouvements posthémiplégiques sont dus à une altération des couches optiques ct peut-être du corps strié, Une autre théorie veut que les troubles moteurs relèvent d\u2019une altération du faisceau pyramidal \u201csur un point quelconque de son trajet\u201d depuis son origine corticale jusqu\u2019à sa terminaison médullaire.Cette théorie comprend, celle de Charcot, puisque la capsule interne est sur le trajet du faisceau pyramidal.Enfin, une dernière hypothèse, celle de Mr.Stephan, est le résumé ou plutôt concilie toutes les autres, puisqu\u2019elle veut que les troubles moteurs soient produits par l\u2019irritation du faisceau pyramidal, qui dépend lui-même d'une lésion de la couche optique.Maintenant, si nous examinons ces membres, qu'allons-nous avoir ?À cause de la paralysie, nous aurons de la vaso-dilatation qui va nous donner une couleur violacée des membres malades, surtout aux extrémités.Cette coloration est elle-même causée par l\u2019oedème.L\u2019oedème est la cause d\u2019une mauvaise nutrition de la région, et par conséquent ces membres seront exposés à faire des eschares aux endroits les plus déclives, c\u2019est-à-dire aux endroits qui sont en contact avec le lit, ceux qui y subissent la pression continuelle ; en plus il y aura de l\u2019atrophie des muscles.Dejérine fait aussi remarquer qu\u2019on a de l'atrophie lente et progressive des os, et que dans les hémiplégies infantiles, il y aura arrêt de développement des os du côté malade.Tous ces faits découlent les L'UNION MÉDICALE DU CANADA 491 uns des autres comme autant de conséquences d\u2019une thèse philosophique.Je viens de vous parler d'amyotrophic, c'est de l\u2019atrophie museu- laire véritable, et non de l'amaigrissement occasionné par une impotence prolongée.Elle peut être précoce ou tardive ; dans l\u2019un ou l\u2019autre cas, elle frappe d\u2019abord le membre supérieur en deux lieux d\u2019élection : à la main au niveau de l\u2019_éminence thénar, à l'épaule au niveau du deltoïde.Le membre inférieur et de tronc sont généralement respectés.Cette amvotrophie, surtout si elle est précoce, atteint vite son maximum, puis elle reste stationnaire ; elle est très souvent, précédée ou accompa- née de douleurs.Charcot trouva à l\u2019autopsie pour expliquer ce phénomène, des altérations des cellules des cornes antérieures, consécutives à la dégénérescence des fibres du faisceau pyramidal; et formula la théorie spinale de l\u2019amyotrophie.Les recherches d\u2019auteurs tels que Babinski et avtres ne confirmè- ront point cette vue, et ils invoquèrent l'action trophique du cerveau sur les muscles.Cette amyotrophie dépenderait pour eux d\u2019une localisation spéciale de la lésion cérébrale et que l\u2019aliération de la couche optique serait nécessaire pour qu\u2019elle se produise.Après avoir eu la pathogénie spinale de Charcot, on a eu la pathogénie cérébrale de Babinski, et, plus tard, Déjerine entra en scène avec sa théorie périphérique.Il relate quatre observations d\u2019atrophic musculaire sans lésions des cornes antérieures; mais avec altération des nerfs périphériques.I voit done là la conséquence des névrites périphériques.* Ic1 encore, messieurs, une dernière théorie semble vouloir concil- lier tous les esprits; celle de Joffroy et Achard.Ces messieurs prenant la théorie de Charcot comme base, disent : \u201cL\u2019irritation cellulaire est capable d'entraîner l\u2019atrophie des muscles, à la période ou elle est encore à l\u2019état de troubles purement dynamiques, c\u2019est-à-dire, alors qu\u2019eule ne se traduit par aucune lésion histologique appréciable à nos moyens d\u2019investigation\u201d.Donc, messieurs, quant aux observations de Babinsky, l'altération dynamique de ces mêmes cornes suffirait à expliquer l\u2019amyotrophie.Ainsi le cerveau agirait immédiatement sur la corne antérieure, celle-ci sur la névrite périphérique, et, parcette dernière sur le muscle.Voilà comment on peut accorder tout le monde.Parmi les troubles trophiques, on peut avoir aussi des arthrophies douloureuses.Ces douleurs siègent au niveau de toutes les articulations du côté malade, s\u2019irradiant jusque dans les masses musculaires du 492 L'UNION MÉDICALE DU CANADA voisinage.C\u2019est une synovite subaiguë ordinairement sans épanchement notable.La séreuse présente une injection vive avec tuméfaction, épaississement et végétations fiboïdes.Pour Charcot, cette infection fibrinogène ne fait que marquer sa participation au processus de dystrophie dans une région dépourvue de toute résistance.Ce sont ces douleurs, qui parfois, au moindre ébranlement du lit, font proférer au patient des gémissements analogues à ceux des rhumatisants aigus.Le maximum d'intensité de la douleur se trouve sur le trajet des gros troncs nerveux.On croit que ces troubles trophiques articulaires sont sous la dépendance des filets vaso-moteurs qui prennent leur origine dans l\u2019encéphale, et qui subissent en un point quelconque de l\u2019axe médullaire une décussation analogue à celle des filets moteurs proprement dits.| Pour ce qui regarde les troubles du langage et de l\u2019intelligence, ils sont généralement la conséquence d\u2019un foyer assez étendu de ramollissement cérébral.Parmi les troubles de langage, si c\u2019est une hémiplégie droite, sauf chez les gauchers, on rencontre ordinairement une aphasie motrice, c\u2019est-à-dire de l\u2019aphémie et de l\u2019agraphie.Les troubles intellectuels ne sont pas constants ; les uns sont sujets à des rires ou des pleurs spasmodiques, les autres ont un caractère gai ou mélancolique.En règle générale, il y a un certain déficit intellectuel.Avant de faire le diagnostic d\u2019hémiplégie, il faut secouer la cendre de nos souvenirs, et faire revivre nos notions d\u2019anatomie et de physiologie.' Tout d\u2019abord il y a deux grandes lois fondamentales à retenir: 1° La cellule nerveuse est indifférente à toutes les causes, en d\u2019autres termes ceci veut dire qu\u2019à des causes différentes, l\u2019effet sera toujours le même.2° L'absence de fonctionnement dans le faisceau moteur produira nécessairement une hémiplégie.Si la cellule n\u2019est pas lésée totalement, s\u2019il y a seulement des troubles d\u2019irritation, on aura une paralysie spasmodique avec réflexes exagérés, et qu\u2019au contraire s\u2019il y a absence totale de fonctionnement dans la cellule ou sur son parcours on aura une paralysie flasque avec perte de sentiment douloureux.Ceci étant posé, voyons quel est le trajet du faisceau en question.Il est formé à l\u2019origine par les deux circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, par leur point de réunion inférieur qui est l\u2019opercule de Rolando, et leur supérieur qui est le lobe paracentral.Donc, parties du cortex à la partie médiane, ces fibres nerveuses traversent le centre ovale et se dirigent en convergeant vers la capsule interne, occupant les L\u2019UNICN MÉDICALE DU CANADA.: 493 deux tiers antérieurs du segment postérieur de cette capsule.Poursuivant son trajet, ce faisceau pyramidal occupe la partie moyenne de l\u2019étage inférieur du pédoncule, puis dans la protubérance éparpille ses fibres pour les ramasser de nouveau dans la pyramidale bulbaire.C\u2019est au niveau du collet du bulbe que se fait la décussation de la plus grande partie de ces fibres qui descendent dans la moelle du côté opposé.Donc, que le courant soit interrompu complètement ou incomplètement dans n'importe quelle partie de ce trajet, on aura du côté opposé une \u2018paralysie flasque ou spasmodique.Si c\u2019est à son point d\u2019origine, cn dira qu\u2019elle est corticale, si le siège de la lésion est plus bas, l\u2019hémiplégie sera intra ou extra-capsulaire.Je vous ai dit plus haut que la cellule nerveuse est indifférente aux causes: ainsi, que la cause soit du ramollissement cérébral, ce qui arrive ordinairement par artério-sclérose dans l\u2019âge avancé, alors c'est le cortex qui manque de nutrition, ou bien soit par embolie subite, plus fréquent dans le territoire de la capsule interne, ou encore que la cause soit une tumeur quelconque sur le trajet du faisceau moteur.Je dis donc que dans toutes ces causes différentes, l\u2019effet sera toujours une paralysie flasque ou spasmodique avec absence du sens douloureux ou exagération des réflexes suivant que la conductibilité est totalement ou partiellement abolie.11 (b) Diagnostic.Voila maintenant une série de petits signes que nous devons chercher attentivement sur notre malade, pour pouvoir faire le diagnostic de lésion organique.Durant la période comateuse, il faut examiner le réflexe cornéen.Au toucher, du côté du paralysé, il n\u2019y aura pas de réaction, tandis que du côté sain il y aura contraction de la paupière ; c\u2019est l'abolition umilatérale du réflexe cornéen.Ensuite, cherchons les phénomènes d\u2019hyperkinésie réflexe : pinçons en masse les muscles de la face externe de la cuisse paralysée et nous allons avoir la flexion de cette dernière sur l\u2019abdomen ; nous pouvons aussi chercher le même phénomène sur les muscles de l\u2019avant-bras.Il y a aussi le signe appelé rr- trait réflexe du membre inférieur par la flexion forcée des orteils.Faites la flexion forcée des orteils tout en évitant de mettre le pied en hypertension, on a alors la flexion de la cuisse sur l'abdomen, de la jambe sur la cuisse ct du pied sur la jambe.Une fois que la maladie a évolué et qu\u2019elle est définitivement installée, nous avons une série d\u2019autres petits signes qui nous aideront à confirmer notre diagnostic.D\u2019abord, le phénomène des interosseux.Si le malade a conservé quel- 494 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ques mouvements, dites-lui de lever le bras, on constate en même temps de l'extension des deux premières phalanges.Ou bien si les doigts sont fléchis, essayez de lui ouvrir doucement la main, vous aurez alors de la flexion du pouce.Ceci s\u2019explique par le fait qu\u2019au membre supérieur, la contracture affecte surtout les fléchisseurs et lorsque vous voulez étendre le bras, vous faites contracter les extenseurs.Il ya aussi le signe de la main.Elevez l\u2019avant-bras et la main de votre malade, mettez-les à angle droit avec le bras, appuyez bien le coude sur le lit, détournez l\u2019attention de votre malade des mouvements que vous faites, puis retirez tranquillement votre main qui tient la sienne, dans le cas de paralysie organique, sa main retombe inerte.En dernier lieu, nous avons les mouvements associés des membres inférieurs.Le malade étant dans le décubitus dorsal, vous immobilisez avec votre main le membre sain ; demandez lui de faire un mouvement dans ce membre, en même temps vous voyez le même mouvement esquissé dans le membre malade.Voilà autant de signes de diagnostic qui sont plus longs à décrire qu\u2019à rechercher.IIT (c) Pronostic.Maintenant, messieurs, que nous avons examiné minutieusement le malade jusque dans les coins les plus reculés de son être humain, quelle doit être la conclusion de nos recherches, car c\u2019est la seule chose qui intéresse le malade.Voici sur quoi nous devons nous appuyer pour faire le diagnostic.Si, dans la période comateuse, nous remarquons que la tête est tournée d\u2019un côté, et que ses yeux regardent un point fixe dans son cerveau, nous avons là le signe conjugée de la tête et des yeux qui est de mauvais augure.Si en plus dès les premiers jours de la maladie, nous voyons sur le milieu de la fesse et non sur la crête sacrée tout ce qu\u2019il faut pour faire un bel eschare plus tard, nous avons déjà deux points certains pour notre pronostic.Attendons encore quelques jours, ct si la période de contracture suit de près la période de flaccidité, notre trépied est complet, et nous pouvons annoncer d\u2019une manière péremptoire et certaine que la terminaison de la maladie se fera à brève échéance, et d\u2019une façon funeste pour le malade.Oh! ironie du sort, noux qui sommes supposés guérir les malades, nous n'avons de moyens certains à notre disposition que pour affirmer une lésion organique, prédire une mort certaine, et mas le moindre petit échafaudage scientifique, quelque fragile qu'il soit sur lequel nous puissions monter pour annoncer la guérison. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA :; 495 Tout de même, messieurs, n\u2019allez pas croire qu\u2019on a rien fait pour les hémiplégiques.Cest déjà beaucoup de pouvoir leur dire qu\u2019ils sont hémiplégiques, qu\u2019on connaît la cause, qu\u2019on peut même préciser le siège exact de la léion.N°\u2019est-ce pas logique de commencer l\u2019étude d\u2019une maladie par l\u2019étude de la cause ?Le premier pas est fait, et c\u2019est toujours le plus difficile à faire.Dans le syndrôme hémiplégique c\u2019est toujours la cause qu\u2019il faut viser, et quand celle-ci n\u2019est pas accessible à nos moyens thérapeutiques, il faut laisser à la nature médicatrice le soin de son évolution ultérieure.C.O0.DAURENDEAU, E.E.M.Elève de IVe année, session 1916-1917. ETIOLOGIE DES NEPHRITES Il n\u2019est pas à l\u2019heure actuelle un chapitre de pathologie interne qui soit aussi vaste ni même peut être aussi compliqué que celui des néphrites.Les transformations profondes qu\u2019elles ont subies dans leur classification nous donnent aujourd\u2019hui une idée assez nette de ce chapitre sans contredit l\u2019un des plus importants de la pathologie.On ne pourrait bien comprendre les néphrites qui englobent presque toute la pathologie rénale, sans connaître la nature des causes pathogènes qui peuvent déser les reins, leur mode d\u2019action, et les modes de réaction des reins, les conséquences anatomiques et fonctionnelles de ces phénomènes.\u2018C\u2019est donc par un long chapitre de pathologie générale, d\u2019étiologie, de pathologie, d\u2019anatomie pathologique, de symptomatologie et de physiologie pathologique, qu\u2019il convient de commencer.Mais comme il y a matière à plus d\u2019un sujet, je me bornerai à l'étiologic et encore devrai-je partager avec mon confrère.Mais avant de pénétrer dans la question de l\u2019étiologie, il serait très intéressant de donner un court aperçu de l\u2019évolution historique de la doctrine des néphrites.La pathologie rénale est de date très récente, remontant à moins de quatre-vingts ans ; et cependant son histoire est déjà bien tourmentée par toutes les vicissitudes des théories successives.Procédant presque toujours par systématisation trop absolne ou trop hative, le théorie des néphrites a demandé a \u2019anatomie pathologique et à la symptomatologie les bases d\u2019une classification nosologi- que; mais mieux inspirée depuis, elle a cherché de plus en plus sur le terrain de la pathogénie et de l\u2019évolution morbide ; et enfin aujour- d\u2019hui sur la physiologie.Les étapes successives de cette longue progression sont indispensables à connaître, si l\u2019on veut se rendre un compte exact de l\u2019état actuel de la question.C\u2019est à l\u2019école anglaise que revient l'honneur des premiers travaux relatifs à la pathologie rénale.Wells, en 1812, examinant un malade atteint d\u2019anasarque scarlati- neuse, constate par l\u2019emploi de l\u2019acide nitrique et de la chaleur la présence dans l\u2019urine de ce qu\u2019il appelle le sérum du sang; sur 133 hydropiques non scarlatineux, il trouve 78 fois l'urine albumineuse ; sur des malades non hydropiques, il trouve 35 cas positifs contre 54 négatifs : comme lésion il constate l\u2019induration des reins.En 1827 Barbier (d\u2019Amiens) décrit le rein contracté et le rein L'UNION MÉDICALE DU CANADA 497 .granuleux, mais ignore l'albuminurie.La même année, un observateur de génie, Richard Bright, apporte un travail auquel il faut toujours recourir; car tout y est vu, indiqué ou pressenti.Partant du syndrôme hydropisie, il cherche ses rapports avec les altérations rénales; il signale les douleurs lombaires, les urines sanguinolentes, albumineuses.Il admet que le rien est primitivement malade, que des influences nocives à point de départ gastrique on cutané troublent la fonction rénale, soit en modifiant la circulation de l\u2019organe, soit en déterminant un état inflammatoire.Il décrit trois variétés de lésions : un gros rein blanc, un gros rein rouge et des reins bigarés, tachetés peu ou pas atrophiés, des reins indurés et atrophiés.Quels rapports ont entre eux.ces trois types anatomiques, se demande Bright?et voici comment il répond : \u201cL\u2019existence de ces trois formes d\u2019altération est une conjecture que je hasarde ; mais je ne suis nullement assuré de l\u2019exactitude de cette vue.Au contraire, il se peut que la première forme de dégénérescence que je signale n\u2019aille jamais au delà du premier degré et que tous les autres cas, ceux de la seconde série et ceux de la troisième, doivent être considérés seulement comme des modifications et des degrés plus ou moins avancés d\u2019une seule et même affection.\u201d D'autre part, Bright étudie avec Bostock les caractères des urines de ces lésions, il signale leur densité diminuée, leur faible teneur en urée et en sels.Il note aussi la tendance à l\u2019inflammation des séreuses et, comme moyen de traitement, propose les saignées générales et locales, les laxatifs, surtout les sels neutres ; pas de diurétiques alcalins, pas de mercure à cause du danger de produire ranidement la salivation.À ce premier travail succèdent les mémoires de 1831, 1836, 1840, 1843, dans lesquels Bright complète sa description clinique, étudie l\u2019hypertrophie du coeur et propose les deux explications entre lesquelles nous hésitons encore.Les modifications de structure les plus évidentes du coeur, dit-il, ont consisté dans l\u2019hypertrophie accompagnée ou non de lésions valvulaires.Sur 52 cas, 34 fois il n\u2019existait aucune altération d\u2019orifice, mais 11 fois l\u2019aorte était plus ou moins altéromateuse.Dans 23 ans aucune lésion appréciable ne pouvait expliquer l\u2019hypertrophie du coeur et cette hypertrophie portait sur le ventricule gauche.Cela nous amena tout naturellement à attribuer cette hypertrophie à quelque cause capable d\u2019entraîner le coeur à des efforts inaccoutu- mes.Deux solutions possibles se présentaient à notre esprit: 1° le sang ou bien altéré dans sa composition apporte directement à l\u2019organe une excitation anormale et exagérée ; 2° ou bien ce sang affecte de 198 L'UNION MÉDICALE DU CANADA telle sorte les capillaires et les vaisseaux périphériques que le coeur est obligé de se contracter avec plus d'énergie.Il est à remarquer que l'hypertrophie du coeur semble la conséquence de la progression de la lésion rénale.Dans la majorité des cas où le coeur était hypertrophié, la dureté et la rétraction du rein étaient assez prononcées pour faire supposer à l'affection une durée déjà longue.Telle est la part capitale que Bright peut revendiquer dans l\u2019étude de Laffection qui depuis porte très justement son nom.Christison, en 1829, ajoute un fait nouveau : la constatation de l\u2019urée dans le sang et les sérosités des hydropiques, et, en 1839, il distingue les formes ai- gues et chroniques de la dégénérescence granuleuse des reins.Avec Graves en 1831, apparaît la théorie inverse, humorale et non plus purement organique.L'excès d'albumine dans les diverses humeurs de l'économie en amène le passage dans les urines et produit ainsi la dégénérescence des reins.En France, Martin Solon crée en 1838 le terme d\u2019albuminurie ct deux ans plus tard, Royer dans un ouvrage capital étudie le néphrite albumineuse dans ses formes aiguës et fébriles ou chroniques et apyré- tiques et distingue la néphrite simple produite par cause mécanique ou accidentelle dépendante d\u2019une disposition constitutionnelle, d\u2019une diathèse ou de l'action d\u2019un poison morbide, et cella de nature rhumatismale.Avec Johnson, en 1845, débute une ère nouvelle, la phase qu\u2019on pourrait appeler histologique, la dégénérescence graisseuse des épithe- liums du rein est décrite ; et Johnson affirme que le petit rein grana- leux ne saurait provenir du gros rein blanc, il est aussi le premier dualiste en pathologie rénale.Des lors, travaux et opiions vont plaider à tour de rôle pour et contre cette théorie.Reinhardt, en 1849 par une conception tres large et proche de nos idées modernes, admet une inflammation diffuse du rein, pouvant conduire aux diverses variétés du mal de Bright.Virchow en 1832 essaye une classification anatomique et distin- que divers types d\u2019inflammation des tubulis suivant qu\u2019elle est catarrhale, croupale, parenchymateuse, avec ou sans lésions d\u2019hyperplasie interstitielle.Vers la même époque, Johnson fait entrer en ligne de compte un nouvel élément anatomique, les lésions artérielles, et leur suppose la même cause qu'à l'hypertrophie cardiaque.Plusieurs autres viennent à la suite et donnent presque tous pour la théorie dualiste, jusqu'à ce que vienne Brault 1888 qui dans une conception large considère comme les deux facteurs les plus importants dans l'évolution de toute néphrite, l\u2019intensité du processus destructeur, intimement lié à la cause produc- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 499 trice, et la durée de ce processus.La chirurgie, dit-il, ne peut envisager les néphrites que dans leur évolution générale et dans le temps, et seule une classification étiologique est en mesure de satisfaire aux suddivisions que nécessite leur physionomie particulière dans chaque cas, Même doctrine chez Dieulafoy : toute néphrite aiguë ou chronique est diffuse, à prédominance vasculaire ou glandulaire, lésions plus ou moins irritatives ou dégénératives suivant le cas.Mais ces modalités diverses ne forment que des variétés et non des espèces distinctes, et se subordonnent à la rapidité ou à la lenteur du processus, à la violence ou à l\u2019atténuation des agents toxi-infectueux, à l\u2019association de ces agents.Nous sommes loin, on le voit, des discussions purement verbales d'autrefois, et les termes du problème se sont singulièrement élargis.C\u2019est que peu à peu une évolution profonde se faisait en médecine ; l\u2019avénement de la pathologie expérimentale et de la bactériologie apportait des méthodes et des données toutes nouvelles ; l\u2019axe de nos conceptions doctrinales se déplaçait et d\u2019anatomique et clinique qu\u2019il était, tendait de plus en plus à devenir étiologique, pathogénique et évolutif.Du coup, nos idées en pathogénie rénale devenaient singulièrement plus larges.Dès lors une longue suite de travaux expérimentaux est venue éclairer la pathogénie des néphrites aiguës et chroniques.Il est permis, dès maintenant et comme introduction à l\u2019étude des néphrites, d\u2019en tirer quelques conclusions générales sur cette question si longuement controversée de l\u2019unité ou de la pluralité du mal de Bright.Disons tout d\u2019abord que ce terme de mal de Bright n\u2019a pas peu contribué à entretenir et prolonger la confusion.Il nous semble que actuellement 1l n\u2019a plus de valeur scientifique précise ; il ne peut plus être employé qu\u2019à titre de souvenir historique, ou par habitude traditionnelle et pour la commodité du langage ; il en est de même pour les dénominations de gros reins blancs et petits reins rouges; aujourd\u2019hui elles ne veulent plus rien dire pour quelqu\u2019un qui est au courant de la science actuelle ; puisque, en effet, la plupart des sypmtômes subordonnés aux néphrites chroniques sont contingents: oedèmes, teneur des urines en albumine, hypertrophie cardiaque et dépendent de conditions variées qui ne sauraient servir de base à une classification.L'étiologie peut-elle ici nous servir de guide?Aux dénominations surannées de néphrite parenchymateuse, de néphrite interstitielle pou- vons-nous substituer des définitions basées sur la connaissance clinique ou expérimentale de la cause ?Ce serait bien là une conception conforme aux visées, aux expériences, aux conquêtes aussi de la mé- 500 L'UNION MÉDICALE DU CANADA decine contemporaine.En fait, étiologie, lésions, évolution clinique sont parfois si intimement liées qu\u2019elles se commandent presque.Certaines néphrites malgré l\u2019enquête la plus attentive, restent indéterminées au point de vue étiologique.D\u2019autres cas, et combien fréquents, embarrassent \u2018par la multiplicité des causes pathogènes superposées, chez le même malade.L\u2019étiologie ne serait ici une définition adéquate, ni suffisante.Et cependant, c\u2019est bien à elle qu\u2019il faut recourir, mais à condition de l\u2019envisager moins dans sa matière même que dans le mode et la durée son action.Voila les données fondamentales, celles qui gouvernent et expliquent l\u2019évolution morbide.La cause est-elle moins directement agressive, son action engendrera, si elle est plus prolongée, une néphrite qui pourra, à la longue, aboutir à des lésions très diffuses avec atrophie secondaire des reins.Enfin la néphrite dite in- terstitielle, atrophique et urémigène, sera l\u2019aboutissant tardif de ces lentes intoxications qui attaquent et détruisent une à une les unités glo- merulo-tubaires du rein et ne laissent à la longue qu\u2019un moignon rénal devenu presque entièrement fibreux.C\u2019est donc avant tout l\u2019évolution dans le temps qu\u2019il faut envisager dans la systématisation sériée des néphrites et sur ce point les idées émises par Brault sont désormais universellement acceptées.Dans ces dernières années on a abandonné ces stériles discussions sur la classification anatomique des neprhites.À l'heure actuelle la médecine s\u2019oriente surtout vers -les recherches de physiologie pathologique et à cet égard la pathologie rénale a fait de grands progrès.Et voici ce que dit M.Widal: \u201cC\u2019est dans la recherche des troubles fonctionnels du rein qu'il faut aujourd\u2019hui déceler les causes des accidents multiples et variées des néphrites.Négligeons entièrement l\u2019étude anatomique et entrons franchement dans l\u2019étude phy- siolôgique du rein malade Iecherchons, dans chaque cas, quelles sont les donctions physiologiques qui sont altérées, jusqu\u2019à quel point elles peuvent affecter la santé et la vie du malade ; et c\u2019est ainsi que nous pourrons logiquement y remédier.En conséquence, les procédés d\u2019exploration de l\u2019activité fonctionnelle des reins se sont multipliés: grâce à la recherche de la toxicité urinaire, à la cryoscopie, aux épreuves de la chlorurie alimentaire et surtout de l\u2019albuminurie provoquée, on est aujourd\u2019hui en mesure d\u2019évaluer d\u2019une façon assez précise la valeur fonctionnelle d\u2019un rein.Depuis plusieurs années M.Widal, par des publications nombreuses, a réussi à démontrer que les substances dont la rétention caractérise l\u2019insuffisance rénale sont: le chlorure de sodium et l\u2019urée, et qu\u2019on peut, même au lit des malades, distinguer denx syndromes liés à la retention de l\u2019un ou l\u2019autre de ces deux corps; syndromes bien dif- EE ema a L'UNION MÉDICALE DU CANADA 501 férents par leur manifestation clinique, leur pronostic, leur traitement.Ce sont le syndrome chlorurémique et le syndrome azotémique ; mais, au fur et à mesure que la maladie progressera, d\u2019autres syndromes se surajouteront aux premiers et la complèteront.Telle est la nomenclature préconisée par M.Widal et admise par tous, aujourd\u2019hui.Suivant le degré de leur activité, on peut distinguer les causes des néphrites en prédisposantes, adjuvantes et efficientes.Celles-ci peuvent suffire seules à créer la lésion rénale quand leur intensité est suffisante.C\u2019est ainsi qu\u2019un sujet intoxiqué par une certaine dose de cantharide (cause efficiente) aura une néphrite en l\u2019absence de toute cause prédisposante ; qu\u2019un convalescent de scarlatine (cause efficiente latente) sera pris de néphrite à l\u2019occasion d\u2019un écart de régime, d\u2019un refroidissement, (cause adjuvante).Mais pour mettre un peu d\u2019ordre dans l\u2019exposé qui va suivre, nous repartirons les causes des néphrites en quatre groupes: a Conditions individuelles préalables.b Rôle des conditions ambiantes, en particulier le refroidissement.e Rôle des intoxications.d Rôle des infections.CONDITIONS INDIVIDUELLES PREALABLES.A\u2014HEREDITE Existe-t-il une hérédité rénale?® Pour répondre à cette question, plusieurs distinctions doivent être faites.Il est clair que, dans une première série de faits, ce qui est héréditaire, c\u2019est non pas le néphrite, mais la dyscrasie dont elle procède: Un père goutteux et atteint de néphrite goutteuse peut avoir un fils ayant même détermination rénale de la goutte.D\u2019autre part, l'enfant d\u2019une femme éclamptique peut naître albuminurque et mourir d\u2019urémie, avec congestion intense du rein et hémorragies glomérulo- tubulaires.Là encore il ne s\u2019agit pas d\u2019hérédité rénale, mais d\u2019une intoxication foetale par la voie placentaire, avec lésions secondaires du rein.Mais, dans d\u2019autres cas, la filiation des phénomènes est d\u2019une interprétation plus complexe ,et les néphrites prennent l'apparence d\u2019une affection sinon héréditaire, au moins familiale.Erchorst, Kidd, Wagner, ont rapporté des cas de ce genre et Le- corché et Talamon en ont consigné un dans Jeur traité de l\u2019albuminurie.Arnozan cite une famille où une brightique, soeur d\u2019un brightique, a une petite fille affectée d\u2019albuminurie cyclique, et dont un fils avait L'UNION MÉDIVALE DU CANADA Or © to eu une néphrite infectieuse grave.Mais le cas le plus saisissant est celui qu\u2019a publiée Dickinson.Le première génération est représentée par un père et quatre soeurs.Lie frère meurt subitement à trente-quatre ans, à la suite d\u2019une longue maladie des reins.Deux des soeurs succombent à quarante- huit et quarante-neuf ans, après avoir été albuminuriques pendant plusieurs années.Le frère avait laissé six enfants, deux garçons et quatre filles.Sur ces six enfants quatre deviennent albuminuriques, un des garçons meurt à vingt-six ans, ayant eu de l\u2019albumine dans ses urines depuis l\u2019âge de douze ans ; l\u2019aînée des filles meurt à trente-neuf ans, ayant été albuminurique depuis l\u2019âge de seize ans; une seconde fille meurt d\u2019albuminurie compliquée de glycosurie ; une troisième vit encore, albuminurique.(La transmission de l\u2019albuminurie à da troisième génération se fait par les enfants de deux des filles.Sur cinq enfants de l\u2019une, l\u2019un est albuminurique.Sur les six enfants de l\u2019autre, un seul, un garçon, a échappé à la maladie familiale.Enfin la quatrième génération est représentée par l\u2019enfant de l\u2019aînée, de ces six enfants, lequel est albuminurique depuis sa naissance.On voit, par ce qui précède, la gravité pronotsique de ces albuminuries et néphrites familiales, débutant vers l\u2019époque de la puberté, parfois plus tôt et même dès la naissance pour aboutir tardivement à l\u2019atrophie rénale et à la mort par urémie.D\u2019autre part, Castaigne et Rathery ont reconnu que certains sujets présentant une débilité rénale congénitale, caractérisée par la facilité avec laquelle ces individus font de l\u2019albumine: un excgs alimentaire, une fatigue, une infection très légère telle qu\u2019un simple coryza, enfin la chloroformisation suffisent à provoquer chez eux le passage d\u2019albumine dans l\u2019urine.On peut aussi mettre en évidence expérimentalement cette debilité rénale par l\u2019ingestion ou l\u2019injectino sous- cutané d\u2019ovalbumine ou par l\u2019épreuve de la chlorurie alimentaire.Comment expliquer tous ces faits, tant de néphrites familiales que de débilité rénale congénitale?Sans doute il faut admettre une prédisposition organique transmise et peut-être une viciation héréditaire du milieu humoral.Castaigne et Rathery ont tenté d\u2019en élucider expérimentalement le mécanisme pathogénique, et, après eux, le sérum des sujets atteints de néphrite contiendrait des substances néphrotoxiques qui passeraient de la mère au foetus, notamment par l\u2019intermédiaire du liquide amniotique.On aurait ainsi là un véritable substratum de l'hérédité rénale.B.\u2014Age \u2014T\u2019influence de l\u2019âge est des plus nettes et il semble qu\u2019avec le cours des années la tendance aux néphrites devienne de plus L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2019 503 en plus accusée.Une statistique de Lecorché et Talamon donne la proportion suivante d\u2019albuminuriques suivant l\u2019âge des sujets chez les enfants, 11 p.100; chez adultes, 22 à 25 p.100; vers soixante-cing ans, 48 p.100, vers soixante-quinze ans, 60 p.100 ; passé quatre vingts ans, 71 p.100.Rien détournant à cela; avec les années, les causes pathogéniques de néphrite se succèdent et s\u2019additionnent par infection, par auto-intoxication, tellement que l\u2019on pourrait presque dire que la vieillesse n\u2019est que le résultat anatomique et fonctionnel d\u2019une lente et complexe imprégnation toxique.\u2018Si les organes des vieillards sont presque toujours plus ou moins lésés, c\u2019est que dans la réalité, la lon- givité ne se sépare guère de nombreuses occasions ou agressions morbides.\u201cQui a beaucoup vécu a presque toujours beaucoup souffert\u201d.Le rein sénile ne nous paraît donc qu\u2019une modalité étiologique de la sclérose rénale.L\u2019albuminurie, signe le plus tangible et le plus fréquent d\u2019une altération des reins, est loin d\u2019être constante ; des recherches sur ce point nous amènent à conclure qu\u2019on trouve de l\u2019albumine constante ou transitoire chez environ les deux tiers des vieillards de plus de 70 ans.Mais ici se pose une question intéressante ; à savoir si on peut chez le vieillard bien portant ne présentant aucun signe apparent d\u2019altération rénale déceler par une exploration complète des fonctions de cet organe, un certain degré d\u2019insuffisance rénale, en relation avec les lésions qu\u2019on trouve à peu près constamment à l\u2019autopsie.Pour résoudre ce problème toutes les méhtodes récentes d\u2019exploration des reins n\u2019ont pas été employées, mais seulement celles qui ont une application pratique et vraiment clinique, à la chlorurie alimentaire, à la diurèse provoquée.C\u2019est ainsi qu\u2019on a eu recours à l\u2019épreuve de l\u2019élimination provoquée du bleu de méthyléne.1°.A Pépreuve de la chlorurie alimentaire, par ingestion répétée pendant plusieurs jours de 10 grammes de Nacl ajoutés à une alimentation strictement déchlorurée et dosage des chlorures alimentaires avant, pendant et après cette période expérimentale.2°.Epreuve de la diurèse provoquée suivant la méthode de Vaquez et Cottet que je rappellerai brièvement.Le sujet observé fait trois repas par jour; à 9 hrs du matin, pe- Lit déjeuner de 250 c.c.de laitage ; à midi et 7 hrs, repas ordinaire avec 400 c.c.d\u2019eau par repas; aucun aliment, ni aucune boisson ne doivent être ingérés en dehors de ces repas mais le malade boit à jeun le matin entre 6% hrs et 7 hrs, une certaine quantité d\u2019eau (environ 600 c.c.).L\u2019urine des 24 hrs est recueillie d\u2019une façon fractionnée dans chaeun- des périodes suivantes: 504 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1° De 9 hrs du soir à 7 hrs du matin ; 2° de 7 à 9 hrs du matin ; 3° de 9 hrs du matin à 9 hrs du soir, puis l'urine de chacune de ces périodes est examinée au point de vue du volume, de la densité, de la teneur en urée et en chlorures.3° Dosage de l\u2019urée dans le sang ; il est à peine nécessaire de rappeler la place qu\u2019à prise, depuis les travaux de M.Widal et de ses élé- ves ; nous rappellerons seulement qu\u2019à l\u2019état normal le chiffre de l\u2019urce sanguine oscille entre 0 gr.15 et 0.50 et qu\u2019au-dessus de ce dernier chiffre il y a retention uréique et constitution du syndrome azotémique.4° Recherche de la constante uréo-secrétoire ou coefficient d\u2019Am- bard, cette méthode consiste à comparer l\u2019urée du sang avec l\u2019urée de l'urine.Dans les grandes azotémies le simple dosage de l\u2019urée sanguine suffit à nous renseigner sur la valeur fonctionnelle des reins.5° La mepure de la tension artérielle et de la viscosité sanquine.On sait que chez nombre de sujets atteints d\u2019insuffisance rénale.les phénomènes de rétention rénale (chlorurémie ou azotémie) peuvent longtemps faire défaut et que la scène est dominée par le syndrome de l'hypertension artérielle.Une statistique faite d\u2019après les procédés que nous venons d\u2019énoncer, nous donne le rapport suivant: sur douze vieillards approchant et dépassant même leur soixante dixième année, apparamment bien portants, nous trouvons le taux de l\u2019urée dans le sang élevé.La moven- ne pour douze observations est de 0.50 centig.; si on remarque que le taux normal est de 0.15 à 0.50 donnant une moyenne de 0.35; on voit que la moyenne 0.50 est élevée et qu\u2019elle correspond aux limites de l\u2019azotémie pathologique.La constante uréo-secrétoire est presque toujours au-dessus de la normale 0.07, donnant une moyenne de 0.107.es rapports sont confirmés par M.André Weil, qui chez le vieillard en dehors de toute altération rénale a trouvé toujours une augmentation du coefficient d\u2019Ambard.L\u2019épreuve de la diurèse provoquée indique une concordance très nette des éliminations hydriques et chloruriques ; il y a polyurie et polychlorurie nocturne dans tous les cas observés.L\u2019épreuve de la chlorurie provoquée indique en général une assez bonne élimination.La tension artérielle maxima et minima est très élevée, ne présentant cependant aucun trouble fonctionnel en rapport avec une tension aussi élevée ; aussi, c\u2019est à dessein que nous employons l\u2019expression : vieillards bien portants.De tout ce qui précède, nous pouvons conclure qu'il n\u2019existe pas, du moins à l\u2019âge très avancé, de vieillards absolument \u2018bien portants.Leur bonne santé habituelle n\u2019est qu\u2019une apparence superficielle.Si on étudie leur fonctionnement rénal, on voit qu\u2019il est toujours plus on L'UNION MÉDICALE DU CANADA Cr < Qt moins défectueux.C'est pour cela que si souvent, chez le vieillard, une pneumonie, un erysipèle conduisent rapidement à l\u2019urémie.L\u2019infection intercurrente révèle la lésion rénale restée latente ct s\u2019en trouve aggravée et modifiée dans son évolution symptomatique.C\u2014Grawidité \u2014L\u2019influence de la gestation ct de l\u2019accouchement est considérable et depuis longtemps l\u2019observaiton clinique a montré la fréquence chez la femme enceinte de l\u2019albuminurie, de l\u2019éclampsie, de la néphrite et de la pyélonéphrite.On n\u2019admet plus guère aujour- (hui l\u2019origine purement mécanique de l\u2019albuminurie gravidique, par compression des veines rénales; avec Pinard et plusieurs autres on incrimine plutôt un processus d\u2019auto-intoxication chez la femme enceinte.Si les primipares sont plus souvent que les multipares atteintes d'éclampsie, ce serait même parce que l'organsime serait, par le fait de grossesse antérieure, comme vacciné, soit par production d\u2019antitoxine, soit par accoutumance acquise des cellules de organisme.La femme serait pour ainsi dire immunisée par une première grossesse, Il ne faudrait pas du reste se refuser à admettre toute influence d\u2019ordre mécanique et il semble que l\u2019utérus gravide puisse comprimer les uretères et peut-être les veines rénales, mettre par cela même les reins en état de rétention et de plus grande vulnérabilité infectieuse.Dès lors, la constipation aidant, l'infection colibacillaire peut se produire quelquefois sous le type ascendant.Le fait est bien démontré désormais pour les pyélonéphrites gravidiques.On ne sait encore s\u2019il en est de même pour des néphrites et s\u2019il s\u2019agit ici de microbes ou de toxines.La nature de la toxine ou des toxiques gravidiques est mal connue.Peut-être s'agit-il d\u2019une toxine élaborée dans l'intestin à la faveur de la constipation.Certains auteurs admettent plus volontiers l\u2019accumulation dans le sang de ptomaines produites par la dégénérescence des cellules de la caduque ; des rapports intimes semblent en effet, unir la vie du foetus à l\u2019albuminurie maternelle.L'albuminurie est rare chez les femmes qui portent un foetus mort et macéré ; si le foetus vient à mourir, l\u2019albuminurie et les acei- dents urémiques peuvent cesser rapidement.S\u2019il est vrai que ces néphrites gravidiques sont en général superficielles, résolutives, et ne passent pas à l\u2019état chronique, elles n\u2019en présentent pas moins, dans certains cas, une allure très spéciale, en ce sens que chaque nouvelle grossesse peut en amener le retour et l\u2019aggravation ; c\u2019est ce que Vinoy a appelé lc rein gravidique à répétition.Dans un cas, par exemple, au cours de six grossesses, l\u2019albuminurie survient, s\u2019accompgane de dypsnée urémique et d'accouchement prématuré ; chaque fois, une fois 506 L'UNION MÉDICALE DU CANADA l'utérus libéré, l\u2019albumine disparaît en quinze à vingt jours, et la santé se rétablit.La dernière grossesse amena des accidents mortels d\u2019urémie.On ne confondra pas ces néphrites gravidiques avec les néphrites post-partum, dues, suivants les cas, soit à une cystite avec infection ascendante, soit à une septicémie puerpérale.D.\u2014Aplasie artérielle et chlorose.\u2014Les travaux de Lanceraux.de ses élèves J.Bezançon, Poillot, ont mis en évidence un type assez particulier de néphrite, qui évolue chez les jeunes gens, aux environs de la vingtième année, et serait liée à un état d\u2019hypoplasie congénitale des vaisseaux.Suivant ces auteurs, les sujets de ce genre présentent un facies spécial, le développement corporel peut être incomplet, se rapprocher de l\u2019infantilisme ; le facies a la pâleur cirreuse des chlorotiques, le système pileux du visage, des aisselles, du pubis, est presque glabre, la verge et les testicules sont de petit volume.La radiale sous le doigt est très grêle et la matité préaortique bien moindre qu\u2019à l'état normal.De ce type décrit se rapprochent les faits décrits par Dieulafoy sous le nom de chloro-brightisme.Ici on a affaire à des femmes ou jeunes filles présentant tous les attributs de la chlorose, y compris l\u2019hypoglobulie et l\u2019abaissement de la valeur globulaire.Mais l'examen clinique permet en outre de déceler toute une série de symptômes brightiques, qui, joints aux mauvais effets de la diète carnée et aux bons résultats de la diète lactée, trahissent une lésion rénale.D'anrès Dieulafoy, les cas de ce genre peuvent se grouper en deux séries: dans la première, pas d\u2019albuminurie, mais petits accidents du brightisme associés d\u2019une façon intime aux symptomes de la chloro-anémie ; dans la deuxième série l\u2019albuminurie apparaît en outre passagère ou persistante, mais toujours peu abondante.Quant à l\u2019évolution ultérieure des accidents, dans la très grande majorité des cas, dit Dieulafoy, le chlo- ro-brightisme n\u2019aboutit pas à la maladie de Bright confirmée.Dans d\u2019autres, néanmoins, le chloro-brightisme peut aboutir aux graves accidents chloro-urémigènes, et même à la mort.\u2018Ces faits sont cependant contestés et Hayem surtout dit n\u2019avoir jamais vu de chlorotiques être.ou devenir brightiques; par contre, on sait que certains brightiques deviennent des anémiques.D\u2019après Landouzy, la chlorose n\u2019est pas une maladie essentielle.mais seulement un syndrome anatomo-clinique relevant de causes «i- verses et particulièrement de la tuberculose ; il serait donc très possible que la cause même qui a lésé les organes hématopoétique sait simul- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 507 tanément affecté le rein.Et je passe à la 2ième série de causes à savoir les conditions ambiantes.(B) \u2014CONDITIONS AMBIANTES Parmi celles-ci la plus importante de beaucoup est le froid ou mieux le refroidissement.Deux catégories de faits sont à observer suivant le mode et l\u2019intensité de l\u2019action du refroidissement.1° L'action lente, prolongée du froid humide, dans un logement malsain par exemple, ou dans les métiers qui exposent au passage brusque du chaud au froid, à été souvent incriminée comme cause de néphrite chronique diffuse à marche rapide, aboutissant au gros rein blanc.Cela est vrai, mais pas sous une forme absolue, et dans les cas de ce genre que Chauffard a pu observer, il a toujours constaté l\u2019association d\u2019autres facteurs pathogéniques: le surmenage, la mauvaise hygiène alimentaire, les excès alcooliques ; il semble qu\u2019il y ait lieu d\u2019incriminer surtout la tuberculose.2° Le refroidissement unique et brusque au contraire détermine souvent la néphrite aiguë mais peut-on le considérer comme seul élément étiologique ?Dans une première catégorie de faits, le froid agit évidemment comme simple cause occasionnelle, il s\u2019agit par exemple de scarlatineux convalescents portant encore dans la gorge des streptocoques virulents, de syphilitiques en pleine poussée d\u2019accidents secondaires, de tuberculeux à lésions avérées ou latentes à l\u2019occasion d\u2019un froid, ces sujets font une néphrite aiguë strepococcique, syphilitique ou tuberculeuse.3° D\u2019autres fois, une néphrite aiguë éclate le lendemain d\u2019un refroidissement chez un sujet paraissant en pleine santé.Il est certain qu\u2019un grand nombre de ces cas relèvent encore d\u2019une infection latente, tuberculose le plus souvent réveillée par le coup de froid.Mais le froid ne peut-il pas agir par un autre mécanisme ?Les expériences de Wertheimer, de Delezenne ont montré que la réfrégération cutanée entraînait une vaso-constriction du rein et une diminution de la perméabilité rénale.Les expériences de Castets ont montré qu\u2019il se produit en outre une exagération des produits désassimilation, une destruction globulaire intense, une modification des fermentations intestinales avec indicanurie et un arrêt de la fonction antitoxique du foie.Ainsi la diminution de la perméabilité rénale et l\u2019hypertoxicité des humeurs s\u2019additionneraient et feraient de certaines néphrites aiguës a frigore, des néphrites toxiques.D\u2019autre part le froid peut détermi- 508.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ner le passage de microbes intestinaux dans le sang; la néphrite a frigore pourrait donc aussi être, et en réalité est souvent une néphrite infectieuse.\u2018C\u2019est en somme à ce double processus que peuvent se ramener toutes les conditions que nous venons d\u2019énumérer comme favorisant les néphrites; ou bien elles favorisent la production de ces infections ou de ces intoxications, ou bien elles diminuent la résistance que le rein offre normalement à ces agressions.II1.\u2014Les intorications.\u2014Le nombre est considérable des substances qui, en s\u2019éliminant par la voie rénale, peuvent devenir le point de départ de néphrites toxiques.Nous diviserons ces intoxications en exogènes et endogènes, suivant que le poison vient du dehors et est ingéré, ou se forme au sein de l\u2019organisme.1°.\u2014Poisons exogènes.Les poisons capables de léser le rein peuvent être de nature chimique très variée, métaux, métalloïdes, sels, alca- loides, sans parler des toxines microbiennes.Sans prétendre les passer tous en revue, nous examinerons le mode d\u2019action des principaux et encore force m\u2019est d\u2019abréger.A\u2014 Pour les substances à action toxique forte, les lésions sont avant tout épithéliales et présentent des localisations électives au niveau des canaux à epithéliums striés, c\u2019est-à-dire des tubes contournés et des branches ascendantes de Henle.Les principaux types de ces poisons sont la cantharide, le phosphore, \u2018les sels de mercure et l\u2019arsenic.L'action du phosphore a été bien étudiée expérimentalement par Cornil et Brault.L\u2019évolution des lésions est remarquable par sa constance et sa régularité ; ce qui les caractérise par-dessus tout, c\u2019est une nécrose massive avec dégénérescence graisseuse.Dans l\u2019arsénicisme, les symptômes diffèrent suivant que l\u2019empoisonnement est aigu et par fortes doses, ou lent, par faibles doses longtemps continuées.Dans le premier cas, l\u2019anurie peut être immédiate ou être précédée d\u2019oligurie au quatrième jour et devenir complète au cinquième ou même n\u2019apparaître que tardivement.Anatomiquement on constate une congestion rénale intense ou de la stéatose et de la desquamation des épithéliums tubaires.L\u2019albuminurie s\u2019observe dans les formes lentes: les signes d'une néphrite interstitielle vulgaire peuvent méme apparaitre au cours d\u2019intoxications professionnelles chroniques.Des lésions du même type ont été observées dans l\u2019empoisonnement expérimental aigu par le cuivre, congestion de la substance corticale et dégénérescene graisseuse des épithéliums tubaires.Dans I'empoisonnement mercuriel, en particulier par le sublimé, les lésions sont un peu différentes ; elles consis- ln à boy : Ÿn.fan 8.gg L'UNION MEDICALE DU CANADA.509 tent surtout en une nécrose massive des épithéliums, avec intégrité des glomérules.Les acides forts, l'acide sulfurique par exemple frappent également de mort les épithéliums contournés, les transforment en masses troubles, vitreuses, sans contours ni noyaux colorables, et cela même quand la mort est très rapide.Dans les cas à marche lente, les lésions sr contournent en foyers.Les poisons de nocivité moyenne pour le rein produisent une néphrite avec albuminurie le plus souvent passager, à moins que l\u2019intoxication ne se prolonge ou qu\u2019un processus associé et secondaire n'en continue les effets.Un grand nombre de substances rentrent dans ce groupe de poisons rénaux, et certaines d\u2019entre elles sont d\u2019autant plus importantes à connaître que la thérapeutique les emploie.Leur usage médical suppose donc toujours que le rein du malade est préalablement sain et qu\u2019il supporte sans inconvénient la dose administrée.Parmi ces médicaments à action irritante sur les reins, il faut citer les balsamiques : térébentine, copahu, cubèbe, soude, les sels de potasse à doses élevées ou trop longtemps continuées.Même le Nacl ingéré à la dose de 1 à 4 grammes par Klg d'animal peut provoquer un état de dégénérescence hyaline et granuleuse des épithéliums des tu- bulis.Les traitements mercuriels peuvent s'accompagner d\u2019albuminurie et de cylindrurie, sans que le plus souvent on puisse dire qu\u2019il y a une véritable néphrite au sens clinique du mot.Les médicaments à élimination lente sont souvent noscifs pour le rein ; tel le sulfonal.Dans un cas relaté 150 grammes administrés en cinq mois produisirent de l\u2019albumine et le malade mourut dans le coma.Depuis longtemps, on a noté l\u2019apparition, après anesthésie par le chloroforme, de l\u2019albumine et des cylindres dans les urines de certains sujets; et les recherches expérimentales ont montré l\u2019existence après anesthésie prolongée, des lésions granulo-graisseuses et nécrobiotiques des cellules des tubuli contorti.L\u2019éthérisation donnerait plus rarement de l\u2019albuminurie et la cylindrurie serait de plus courte durée.On devra donc anesthésier les brightiques qu\u2019en cas d\u2019absolue nécessité.L'iodoforme peut également provoquer des néphrites subaiguës.L\u2019action de l'alcool a été souvent incriminée comme cause de néphrites aiguës ou chroniques.Quand le sujet meurt d\u2019alcoolisme aigu, on trouve des reins gros, cylindroïdes, plus longs et plus épais, moins larges que normalement.Le parenchyme est cyanotique d\u2019un rouge foncé uniforme et semé de petites ecchymoses sous capsulaires.Dans les cas à marche 510 L'UNION MÉDICALE DU CANADA lente le rein est plus mou, moins congestionné.Dans les deux cas, on constate des lésions de néphrite diffuse, avec stéatose plus ou moins intense.Il serait difficile de dire quelle part revient à l\u2019alcoolisme chronique dans la génèse des néphrites, nous sommes en droit de soupçonner que cette part est grande ; mais l\u2019association si fréquente en clinique d\u2019autres causes pathogènes est une cause d\u2019erreur dont il faut toujours se garder.(\".\u2014Le type des poisons a nocivité lente pour le rein est le plomb.Les expériences classiques de Charcot et Gombault ont donné des lésions rénales dans le saturnisme expérimental une description classique.fhez des cobayes intoxiqués pendant plusieurs mois par un mélange de son ct de blanc de céruse, on trouve des reins augmentés de volume, mais rouges et granuleux.Histologiquement, petits blocs calcaires dans les branches grèles de Henle.Ces lésions du rein saturnin sont très fréquentes chez l\u2019homme et constituent la néphrite saturnine si bien connue en clinique.Si le plomb est le type parfait des poisons à nocivité lente, c\u2019est que dans l\u2019immense majorité des cas il est absorbé par l'organisme à doses infinitésimales et très longtemps répétées.Cela ne veut pas dire qu\u2019absorbé à fortes doses il ne soit pas capable de léser le rein d\u2019une façon plus brutale.Inversement tous les poisons à nocivité forte sont susceptibles, lorsqu'on les absorbe à doses très faibles, de produire des lésions identiques à celle de la néphrite saturnine.Et nous voici arrivés aux poisons endogènes, c\u2019est-à-dire aux poisons qui relèvent de l\u2019auto-intoxication dont le rôle dans les néphrites est encore plus important, mais je laisse à mon confrère le soin de vous intéresser.LEON ROY, E.E.M.Elève de IVe année, session 1916-1917. fes ETIOLOGIE DES NEPHRITE (suite) Maintenant que vous êtes bien au courant des poisons exogènes, comme causes de néphrites, par le travail si bien développé de mon confrère, Léon Roy, je vais vous entretenir dans ce travail sur d\u2019autres causes, dont le rôle, selon Gouget, est plus important que celui des poisons exogènes.Je veux parler des poisons endogénes, c\u2019est-à- dire, poisons qui relèvent de l\u2019auto-intoxication.Sans prétendre passer en revue toutes les lésions rénales imputables aux auto-intoxications, je traiterai des principales, et sans autre préambule, j'aborde la question.La plus typique des néphrites auto-toxiques est Ja néphrite goutteuse, assez fréquente selon Bouchard, pour s\u2019observer chez le quart des goutteux; et nous aurions alors un rein contracté, le petit rein rouge, granuleux avec ou sans infiltrations uratiques interstitielles.Plus fréquentes encore seraient les néphrites anto-toxiques chez les vieux goutteux, à attaques anciennes et répétées, cependant après autopsie, chez un jeune homme avant fait un an avant une seule attaque de goutte, on a constaté des reins profondément atrophiés.Par quel mécanisme le rein est-il lésé chez un sujet goutteux ?En voici les diverses explications: On a naturellement incriminé avec Lecorché et Talamon, l\u2019action irritante causée sur le rein par le passage de l\u2019acide urique en excès.Cependant l\u2019acide urique semble peu toxique et nous serions portés à le croire d\u2019après l'expérience de Bouchard qui a pu en injecter jusqu\u2019à 64 centigrammes par kilogramme sans provoquer de lésions rénales.Une seconde explication nous est donnée par l'action nocive des urates.Virchow a attribué la néphrite goutteuse au passage à travers les épithéliums tubulaires des urates neutres, tandis que les urates acides formeraient, par leur cristallisation dans la substance médullaire, les striés blanchâtres typiques que l\u2019on observe si souvent à l'autopsie, et dont le rôle serait surtout mécanique.Mais l\u2019acide urique ct les urates ne sont pas tout dans la goutte ct l\u2019auto-intoxication est plus complexe.La dernière théorie développée à ce sujet par Kalisch semble la plus plausible.Le fait capital dit-il est l\u2019augmentation de la dissociation des nucléo-albumines, d'où l'augmentation carrélative des xanthines, ou principes alloxuriques, subs- Ct 4 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tances avec lesquelles on pourrait expérimentalement reproduire le rein goutteux.Comme conclusion, nous dirons donc aujourd\u2019hui que le véritable agent toxique des néphrites chez ceux qui souffrent de goutte est, non l\u2019acide urique ou les urates, mais bien les dérivés surabondants d'une élaboration viciée des nucléines et nucléo-albumines.Te passe à la seconde cause, la néphrite chez les diabétiques.D\u2019après (Lecorché, l\u2019albuminurie est très fréquente chez le diabétique, un cas sur dix.Elle s\u2019observe surtout chez les arthritiques obèses, rarement au cours du diabète dit pancréatique.Dans un certain nombre de cas, l\u2019albuminurie relève d\u2019une complication, infection surajoutée, comme la tuberculose.D\u2019autres fois, elle se rencontre chez les diabétiques artério-scléreux, présentant une néphrite atrophique lente, ici, on peut se demander si le diabète entre vraiment dans l\u2019étiologie de ces lésions.Cependant, l\u2019albuminurie s'observe quelquefois chez les diabétiques qui ne présentent aucune cause de néphrite reconnaissable en dehors de leur diabète, diabète albumineux de Lanceraux.Nous expliquerions ce dernier cas, par l\u2019action irritante de l\u2019acétone sur les reins, qui était niée autrefois, mais admise expérimentalement aujourd\u2019hui par Albertoni et Boix, aussi, comme autres causes de ces lésions rénales, l\u2019action de l\u2019acide diacétique, de l\u2019acide oxybu- tyrique-B et l\u2019action des produits toxiques provenant de l\u2019alimentation carnée, en particulier la créatinine, enfin à l\u2019ammoniaque urinaire.Tous ces agents toxiques sont certainement pour quelque chose dans les lésions rénales chez le diabétique.Autre constatation.L\u2019albuminurie, soit peu abondante ou passagère, apparaît au cours du diabète gras, non cachectique, en l\u2019absence de toute lésion inflammatoire ou nécrobiotique du rein.Dans ces cas, Lancereaux invoque un désordre de l\u2019innervation bulbaire.Ne pourrait-on pas, dit-il, aussi bien invoquer un trouble de la nutrition portant sur les albumines comme sur les hydrates de carbone?En effet, cette hypothèse devient vraisemblable lorsque nous observons chez certains malades l\u2019alternance de l\u2019albuminurie et de la glycasurie.En terminant l\u2019étude de la néphrite chez ie diabétique, j\u2019attire votre attention sur ce fait, que l\u2019infiltration glycogénique et la nécrose de coagulation seraient caractéristiques du rein chez le diabétique, d'après Erlich.Ces lésions toutefois ne paraissent pas déterminées L'UNION MÉDICALE DU CANADA 513 à elles seules 'albuminurie, car on les a trouvées à l\u2019autopsie de malades n\u2019ayant jamais eu d'albuminurie.Nous trouvons encore les néphrites dans les cachexies, et en particulier, chez les cancéreux.Chez ces derniers, les conditions de 1'empoisonnement sont nombreuses et complexes.Selon Bamberger, 43 pour 100 des cancéreux sont atteints de lésions néphritiques.Mais ces néphrites ne surviennent guère qu'au cours des cancers ouverts, ulcérés, septiques.Lia question s'impose de savoir s'il s\u2019agit d\u2019un poison cancéreux spécial, c\u2019est-à-dire, da toxine urinaire isolée par Griffiths, ou au contraire, de produits septiques, par infection et putridite secondaire ou de ptomaïnes anormales d'origine cellulaire.Toutes ces hypothèses ont été admises.Et Fritz Meyer a confirmé par des expériences l\u2019hypertoxicité urinaire des cancéreux, ainsi dit-il : 20 et 30 centimètres cubes d'urine de cancéreux tuent 1 kilogramme d\u2019animal vivant au lieu de 65 centimètres, chiffre normal.SI un sujet faisant du cancer à quelque distance du rein est atteint de néphrite, à plus forte raison un cancer du rein causera une néphrite.J'en fais seulement mention, car ce sujet sera développé lorsqu\u2019on nous parlera des maladies spéciales aux reins.Je passe outre et je vais vous parler maintenant de ceux qui font du surmenages physiques.En effet, chez les surmenés, après une longue course en bieycle, par exemple, ou tout autre effort demandant un sureroit de travail musculaire, vous Voyez ces gens présenter des syndromes bulbaires, tels que essoufflement, respiration plus rapide et des syndromes rénaux, urine plus foncée et plus chargée qu\u2019à l\u2019état normal.C\u2019est une véritable intoxication.Nous constatons une urine hy- pertoxique et pouvant contenir de l'acide urique en excès, de l'acide oxalique, de la créatinine, de l\u2019ammoniaque libre; autant des produits toxiques qui ont une action irritante sur le rein, mais, si le surmenage n\u2019arrive pas à la mort par autotyphisation, l\u2019albumine n\u2019est que passagère.\u2018Charrin et Roger ont démontré que en pareil cas, l\u2019auto-infec- tion d'origine intestinale accompagne souvent cette auto-intoxication.Comme cinquième cause des néphrites, je vous parlerai des dermatoses.C\u2019est bien par auto-intoxication que paraît naître la néphrite, dans certains dermatoses.Tel est le cas pour les néphrites qui apparaissent sans autre cause appréciable, au cours de poussées aiguës de lichen, de psoriasis et surtout d\u2019eczéma. 514 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pour cette dernière dermatose, des observations assez probantes ont été publiées, prouvant bien l\u2019existence de rapports intimes contre les déterminations rénales et cutanées.Ainsi, sur sept cas, notablement publiés par Bruhns, trois fois l\u2019albuminurie s\u2019est montrée avant toute médication.Dans d\u2019autres faits, c\u2019est non la poussée éruptive, mais ja disparition brusque de l\u2019eczéma que l\u2019on a mise en cause comme capable de produire une métastase clinique par rétention toxique.Ces deux processus peuvent très bien être des cocffets d\u2019une même condition humorale préalable et de nature encore indéterminée.Deux autres causes ici sont à considérer, d\u2019abord, c\u2019est l\u2019infection cutanée arrivant au cours des pyodermites.Ainsi on a observé un sujet faisant une néphrite aigue ct qui, depuis quatre mois, était atteint d\u2019une gale grave, avec lésions intenses et généralisées.En second lieu, l\u2019action des médicaments employés.Pour preuve de cet énoncé: La mort d\u2019un enfant de six ans seulement, qui avait subi six frictions naphtolées, ct l'examen histologique montra que les épithéliums des tubuli étaient en état de tuméfaction trouble très prononcée.\u201cDe ces néphrites d\u2019origine dermopathique, on peut rapprocher celles qui apparaissent au cours des vastes brûlures de la peau.Ces néphrites sont souvent accompagnées de symptômes très graves; urines rares, albuminceuses, contenant du sang et de l'hémoglobine, même dans certains cas, il y a de l\u2019anurie.| Par quel mécanisme les sujets gravement brûlés, et surtout sur une étendue assez considérable, développent-ils une néphrite ?Nous savons que la peau cest un organe éliminatoir de poisons.En cas de brûlures, ces poisons sont retenus dans l\u2019organisme par la supression des fonctions de Ja peau.À cette hypothèse de la suppression des fonctions de la peau, certains auteurs ont substitué l\u2019intervention des réflexes consécutifs à l\u2019irritation des territoires sensitfs de la peau et, tout particulièrement, ils ont ineriminé l\u2019action de l'auto-intoxication.Ainsi, l\u2019urine des brûlés est hypertoxique, due à une ptomaïne analogue à la muscarine au corps voisin de la peptotoxine.Dans les brûlures encore plus que dans les dernatoses, peut-être, il faut faire intervenir l\u2019action des médicaments à base de métaux toxiques.Je suis naturellement poussé ici à attirer votre attention sur le fait qu\u2019il ne faut pas badingconner littéralement un sujet, soit atteint L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA.Co 515 d'une grave dermatose, soit subissant l\u2019action d\u2019une vaste brûlure, avec une pommade à base de mercure ou à base de zinc.Aussi, en cas de dermatose, il ne faudrait pas non plus faire de l\u2019alternance morbide, c\u2019est-à-dire, guérir les lésions de la peau d\u2019une manière instantanée et provoquer ainsi une maladie des reins.Maintenant je passe aux néphrites d\u2019origine gastro-intestinale.Celles-ci sembleraient relever plus particulièrement de l\u2019infection, des fermentations disgestives, de l\u2019exaltation de virulence du coli-ba- cille ; alors je vous en parlerai plus loin quand je traiterai des infections comme causes de néphrites.Cependant je vous dis tout de suite que l'on devrait accorder aux écarts alimentaires une place beaucoup plus grande qu\u2019on ne le fait ans l\u2019étiologie des néphrites, et particulièrement des néphrites chroniques.Combien de sujets, en effet, atteints de néphrites chroniques, avaient débuté par une hygiène alimentaire déplorable, et 11 semble bien logique de chercher dans leurs excès ou leurs erreurs d'alimentation, répétées journellement pendant des années, la cause de ces néphrites à étiologie obscure.Cette opinion nous semble justifiée par ce qu\u2019on sait aujourd\u2019hu?des albuminuries digestives.Ch.Bernard avait constaté une albuminurie passagère succédant à l\u2019ingestion à jeun de six oeufs crus; alors que d\u2019autres auteurs avaient observé le contraire.Il est done probable que \u2018pour les cas positifs, le rein présentait déjà une lésion minime, latente, mais capable de réagir sous forme d\u2019albuminurie devant une agression toxique quelconque.Cependant ces albuminuries hétérogènes ne déterminent que des lésions très superficielles et facilement réparables.Lecorché et Tala- mon le prouvent bien par leurs expréiences faites sur des cabays, des lapins et des chiens notamment, l\u2019expérience a pu être prolongée jusqu\u2019à trois mois sans qu\u2019on obtint autre chose que des glomérulites, subaiguës avec petits foyers d\u2019infltration embryonnaire autour de quelques artérioles.Si l\u2019on cesse les injections, même au bout de trois mois, l\u2019urine redevient normale au bout d\u2019une quinzaine de jours.Les néphrites d\u2019origine hépatique ont aussi une importance considérable en clinique, même au cours de l\u2019ictère simple, la fonction rénale est troublée, Chauffard a trouvé la perméabilité du rein amoindrie pendant la période oligurique de la maladie pour ne redevenir normale qu\u2019au moment de la crise polyurique ; et il observe en plus de l\u2019albuminurie avec cylindres hyalins ou granuleux dans l'urine. 516 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Gouget a reproduit expérimentalement ces lésions par la ligature aseptique du cholédoque.Bouchard attribue comme cause des néphrites chez les ictériques, l\u2019action toxique de la bilirubine, et Gouget attribue l\u2019action des sels biliaires.D'après Jaccoud, la néphrite au cours des ictères chroniques est relativement rare; c\u2019est qu\u2019après l\u2019obstruction du cholédoque, la proportion des sels biliaires diminue très rapidement dans la bile ; et même ils peuvent manquer dans le sang et quelques jours après, dans l'urine.Il en est ainsi, dans les affections du foie non accompagnées d'ictère, l\u2019insuffisance hépatique devient, par auto-intoxication, une cause de néphrites aiguës et chroniques.Bouchard ct Mollière ont insisté grandement sur cette subordination des lésions rénales aux lésions hépatiques, et la clinique en offre de nombreux exemples, toutefois, à condition que ces lésions hépatiques et rénales ne soient pas des déterminations organiques concomitantes d\u2019un même processus toxique ou infectieux, comme l\u2019alcoolisme et la tuberculose.Les poisons «l'origine hépatique qui semblent les plus nocifs pour le rein sont : les matières extractives, c\u2019est-à-dire la leucine, la tyrosine, la créatine, la créatinine et la xanthine, expérimentalement avec ces produits, Faucher a provoqué la dégénérescence granulo-graisseuse des epithéliums tubulaires.Ta taurine est aussi un poison d\u2019origine hépatique qui est très nocif pour le rein, Gouget en a fait expérience sur le cabaye.En injectant ainsi au caboye une solution étendue de taurine, il trouva sur un grand nombre de tubes contournés et de branches ascendantes, l\u2019épithélium vacuolisé, avec disparition presque complète du protoplasma, et, sur certaines cellules, un état clair du noyau.L\u2019insuffisance rénale et hépatique sont unies par des liens encore plus intimes dans l\u2019ictère grave.Les auteurs classiques, Bouchard et Chauffard en particulier, par leurs observations soignées, en ont donné là preuve ; et, au point de vue clinique, l'état fonctionnel du rein est un des facteurs pronostiques les plus importants.La marche de ces lésions n\u2019est pas toujours semblable.T'antôt les lésions du foie et du rein marchent de pair, par l\u2019effet même, trahissent le double effet nocif de la cause toxique ou infectieuse ; tantôt, de par la clinique, la lésion rénale semble plus tardive, alors on serait justifié de croire que la lésion rénale en pareil cäs devient un effet du processus hépatique, ce qui, certainement, en aggrave les conséquences.Appuyée sur ce processus hépatique.la théorie rénale de l'ictère L'UNION MÉDICALE DU CANADA 517 grave s'explique ainsi: combien sont complexes les causes d'intoxication dans l\u2019ictère grave: action directe de la cause pathogène sur l\u2019organisme, que cette cause première soit un germe ou un poison ; lésion de la cellule hépatique, qui perd sa fonction d\u2019arrêt pour les poisons; lésion du foie, par trouble secondaire des mutations organiques générales ; lésion du rein et insuffisance rénale, ou rétention par défaut d\u2019élimination urinaire, de tout ou partie des principes toxiques provenant de ces diverses origines.Dans la seconde partie de ce travail, je vais vous parler des infections aigués comme causes importantes des néphrites.L'apparition de l\u2019albuminurie et des lésions rénales au cours des infections aiguës est d\u2019une fréquence extrême.En premier lieu, vient la fièvre typhoïde.\u2019 Elle est de toutes les infections aiguës, celle dont le retentissement sur le rein est le plus fréquent, même presque constant d\u2019après Robin.L\u2019urine des typhiques contient, dans l'immense majorité des cas, de l'albumine et des cylindres granuleux ou hyalins.Nous pouvons dire que la néphrite typhoïdique est chose commune.Ainsi, his- tologiquement, on constate des lésions de néphrite diffuse, congestive, avec lésions inflammatoires ou granulo-graisseuses des épithéliums Une fois la fièvre typhoïde guérie, ces lésions disparaissent-elles striés, exsudat albumineux dans les glomérules et les tubuli, nodules diapédétiques disséminés dans Ja substance corticale.toujours sans laisser de reliquat, ou peuvent-elles devenir le point de départ de néphrites chroniques ?Cette dernière opinion est la plus généralement admise.Elle a été soutenue par Bauberger, qui, sur 58 cas de néphrites typhoïdiques, compte 42 cas de néphrite aiguë, et 14 cas de néphrite chronique à gros rein blanc.Quel genre de néphrite avons-nous dans la séarlatine ?Pendant la période fébrile de cette maladie apparaît une albuminurie aiguë, transitoire, avec cylindres dans les urines; mais aucun autre symptôme néphritique ne se montre et le tout.disparaît en peu de jours au début de la convalescence.La vraie néphrite scarlatineuse est plus tardive et n\u2019éclate que la deuxième ou la troisième semaine, parfois vers la cinquième ou sixème seulement.Gouget a publié un cas de néphrite post-scarlatineuse tardive, qu\u2019aurait débuté trois mois après la scarlatine.La gravité des épidémies y compte pour beaucoup dans la fréquence des néphrites tardives scarlatineuses.Cependant, beaucoup de ces néphrites tardives sont évitables, si l\u2019on a soin de tenir longtemps le 518 L'UNION MÉDICALE DU CANADA convalescent au régime lacté au moins partiel, et de lui faire éviter tout refroidissement.WL'\u2019antisepsie rigoureuse de la gorge semble également, en supprimant un foyer important d'infection locale, en diminuant la production des toxines, rendre beaucoup moins fréquentes les- néphrites tardives.La néphrite phneumonique est diffuse et hémorragique.Cliniquement, I\u2019hématurie est a peu près constante ; les urines sont chargées de- sérine, des cylindres; on peut constater, suivant les cas, des ve- dèmes plus ou moins étendues, de l\u2019oligurie, de l\u2019anurie même avec accidents urémiques.Elle peut n\u2019être que transitoire et s\u2019éteindre au bout de dix à douze jours, mais elle peut aussi passer à l\u2019état chronique, et Chauffard a vu un malade pris de néphrite aiguë au cours de sa pneumonie à l\u2019occasion d\u2019un vésicatoire intempestif, mourir deux ans après par atrophic rénale secondaire.Les infections angineuses et pharyngées, quelie que soit leur nature microbienne, retentissent fréquemment sur le rein, et les faits de néphrites secondaires aux angines infectieuses sont tellement fréquents qu\u2019on ne les compte plus.\u2018 De même, Gallos a montré que les néphrites des jeunes sujets peuvent avoir leur point de départ dans les végétations adénoïdes du cavum pharyngé ou dans des rhinites purulentes.Une autre infection digne d\u2019être signalée, est la streptococcie, où les déterminations rénales sont très analogues à celles de la pneumo- (occle.Ainsi, dans les érysipèles infectieux, on a observé l\u2019anurie, la néphrite hémorragique avec albuminurie et cylndres hyalins.La streptococcie puerpérale peut déterminer les mêmes accidents avec, souvent.en plus, des abcès miliaires des reins.Les néphrites staphylococciques sont très analogues aux néphrites streptococciques, et elles peuvent compliquer même des infections cutanées très bénignes en apparence.On en a signalé à la suite des furoncles, d\u2019anthrax, de petites plaies cutanées.La néphrite due à la colibacillose.Ici, l\u2019infeciton rénale peut être ascendante, comme dans les pyélo- néphrites, mais bien plus souvent elle se propage par voie sanguine.l'expérience de Pasteur en donne la démonstration : Après ligature du rectum, Je calibacille passe de l'intestin dans les voies sanguines ct provoque de l\u2019albuminurie, des lésions de glomérulite ct de nécrose épithéliale.Tnfecté dans la circulation, le colibacille détermine une néphrite vraie avec cylindrurie, mais ne tarde pas à être éliminé par le L'UNION MÉDICALE DU CANADA 519 rein, si celui-ci n'est au préalable lésé, soit par une injection parenchymateuse d\u2019alcool, soit par intoxication chronique.Dans la variole et dans la rougeole, on a nettement décrit la néphrite, mais selon la plupart des auteurs les faits sont assez rares.Parmi les autres infections aiguës qui peuvent, à titre exceptionnel, se compliquer de néphrite, citons : la forme grave des oreillons, le tétanos.| Pour terminer l\u2019étude de cette série d\u2019infections, comme causes de néphrite, je mentionne les endocardites ulcéreuses, les bronchites purulentes et la grippe épidémique, dont le rôle n\u2019est pas un des moins important.Dans cette dernière infection, la néphrite est moins rare qu\u2019on ne l\u2019a dit, et la chose a été bien démontrée ces dernières années par Dieulafoy, et, d\u2019après Tessier, la grippe le cèderait de peu à la scarlatine dans l\u2019étiologie des néphrites.À ces dernières infections, on pourrait ajouter le typhus exhanté- matique capable de reetntir également sur le rein, et toujours à peu près sous les mêmes types anatomiques et cliniques.Enfin, je termine l'étude de l\u2019étiologie des néphrites en vous parlant de la néphrite chez les urinaires, c\u2019est-à-dire, chez les sujets qui souffrent, soit d'un rétrécissement urétéral, soit d'une lypertrophie de la prostate, soit d'une cystite.La distension habituelle de la portion du canal située au delà du rétrécissement en détermine l\u2019inflammation, qui peut se propager \u2018parfois jusqu\u2019à la vessie, et même à travers les urétères jusqu\u2019aux reins ; et là des cystites et de néphrites.La voie sanguine peut être aussi la cause de ces néphrites, l\u2019urine toxique ou le microbe passe dans le sang, s\u2019il y a une porte d'entrée sur la paroie des voies urinaires, mais ces accidents peuvent apparaître sans aucune provocation ; la muqueuse privée de son épithélium ulcéré peut, surtout au niveau du rein, laisser passer dans le sang l\u2019agent pathogène, comme le démontre les néphrites produites par injection dans le sang, de culture des microbes urinaires (néphrites emboliques).Aussi aux périodes avancées de la maladie de la prostate, 11 se produit sous l'effet de la rétention, combinée à des infections atténuées et À la toxéimie, des lésions de néphrites scléreuses, du poids moyen de 160-170 granimes, le rèin descend à 100-80 grammes.Dans les cystites, l\u2019infection suit une marche ascendante beaucoup plus souvent qu\u2019on le pense, et alors cette cystite infectieuse est suivie après un temps plus ou moins long d\u2019urétéro pyélo-néphrite.Enfin, mes amis, j'espère que quand vous aurez à traiter une des maladies exposées aujourd\u2019hui devant vous, comme pouvant rétentir 520 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sur le rein, vous songerez aux graves accidents dont ce rein peut être le siege; et alors, par votre bon jugement d'abord, et ensuite par une thérapeutique appropriée, vous éviterez à votre patient des complications rénales graves et même je dirais vous prolongerez ses jours.ses jours.BRUNO LAHAYE, E.EAL, Klève de IVe année, session 1916-1917."]