L'union médicale du Canada, 1 janvier 1918, Janvier

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.\u2014\u2014\u2014li \u2014.I, 0 - 8 a «t je le proclame avec plaisir shee ace ee 0 ee .JN ve Ww * + .J 02.woe vt TT ° 0 C0 es vus oo LL 2560 rt Lt ater iy 2 9 0000 wed Ue, vw ee eet 3 \u201cnn os TOP?+48 Va oe\" ov + vy - v ow ~ - v \u201c9 ee.- > ww ?L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ainsi, la confusion mentale n'apparaît dans les états annuels, comme entité distincte, qu\u2019à partir de 1895.Jusque la, la forme symptomatique, c'est-à-dire, ceux où le syndrome paraissait nettement réactionnel, avait été classé étiologiquement suivant les indications causales: intoxications, délires, épilepsie, ete.Or, ces cas sont de beaucoup les plus fréquents.Quant à la forme primitive, surtout avec stupeur, quelques cas ont pu passer dans la mélancolie ; comme ce sont les plus rares, l'erreur est minime.La démence précoce a été de naissance plus tardive encore, en 1904 C'est pour cette raison qu\u2019elle ne compte que cinq cas.C\u2019est une affection assez rare, à l\u2019état de pureté.En procédant par exclusion, les cas qui se sont présentés à l\u2019état de démence confirmée ont été classés avec la démence vésanique.Ceux qui sont arrivés à la période prédémentielle, avec prédominance de délire, ont été placés dans la folie des dégénérés.Car, en somme, on peut dire que les déments précoces sont des êtres profondément dégénérés, à organisme cérébral fragile, dont l'édifice mental croule au premier choc, comme un chateau de cartes.Le terme de folic des dégénérés est très vaste, en théorie, car il englobe toutes les formes comprises par Magnan, dans son tableau sv- noptique de la dégénérescence mentale.(1) En pratique, il n\u2019en cest pas ainsi.C'est un fait digne de remarque que l\u2019extrême rareté des admissions provoquées uniquement par les syndromes épisodiques de Magnan, \u2014 obsessions, impulsions, aboulies, \u2014 à l\u2019état isolé.Nous pourrions les compter sur les cinq doigts de la main, pour toute la période qui nous occupe.Sous ce titre de folie des dégénérés, il s\u2019agit done de délires systématisés, surtout de persécution, qui prévaut dans 95% des cas, C\u2019est pour cette raison que l'appellation de folie systéniatisée a été employée dans le deuxième tableau et que nous y avons joint le délire chronique, qui est un délire systématisé au premier chef.D\u2019ailleurs.le total de cent quatre-vingt-onze pour le délire chronique est excessif: il sera ramené à ses véritables proportions, au chapitre spécial sur le délire chronique.À part des quelques particularités que nous venons de rapporter ci qui se chiffrent à peu et ne sauraient influer sur le résultat global.Tous pouvons affirmer, en connaissance de cause, que les diagnostics ont été faits avec une grande rigueur suivant les préceptes de Mag- man.Nos tableaux comportent done une exactitude suffisante et la leçon qu'ils enseignent conserve toute sa force.\u2014 a Wr re oc 505 .\u2019 * \u201c> 1) Ce tabi séra à Téproduit' dal enter.au chapitre de la folie des dégénérés.® et el .vest Lele et ye \u201cÀ .\u2026.v i oe * Ly .> .e La \u201c SE ec be .« t2e0a 3 ® ¥ - id po ul a ge coll inl Tulle lig js I {; L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 Il ne nous a pas semblé nécessaire de commenter plus longuement nos tableaux; ce serait une répétition inutile; les chiffres ont une vigueur de démonstration objective difficilement dépassée par la meilleure des descriptions.Ceux que nous présentons sont très suggestifs, Nous y référons nos lecteurs pour toutes les autres comparaisons pour considération d\u2019ordre général.Nous lisons ci-après, par exemple, l\u2019énorme prépondérance de la manie et de la mélancolie comme manifestations aigues de l\u2019aliénation mentale, mais à parts égales, l\u2019une et l\u2019autre.L\u2019exaltation et l\u2019abattement, troubles élémentaires, sont done les modes suivant lesquelles l\u2019esprit réagit le plus souvent sous l'influence des causes déprimantes.Avec les chapitres suivants, nous passons du général au particulier.Nous étudierons les données de la statistique, principalement au point de vue de la récidive, sous les trois chefs que nous avons énumérés.Nous en ajouterons un quatrième, où, sous le titre de \u201cdivers,\u201d nous rapporterons quelques-unes des observations utiles que nous avons pu glaner dans notre carrière d\u2019aliéniste, déjà longue d\u2019un quart de siècle, à une année près.( À suivre).TABLEAU No 1 restant à l\u2019asile, depuis le 1er janvier 1885 au 31 décembre 1904.T'auleau indiquant le total des admissions, d>s ddéces, des sorties, ct des patients publics 91781 .(Admissions) (Décès) (Sorties) (Restant) MALADIE MENTALE H.F.T.OT H.F.T.H.F.TT.eee ee ee ee oo.258 571 829 77 183 260 170 346 516 10 43 53 Mélancolie .381 495 876 123 173 296 223 278 501 42 37 79 Folie périodique .37 26 63 16 9 25 16 8 24 5 9 14 Délire chronique .55 126 181 30 58 88 29 51 80 5 18 23 Folie des dégénérés .363 187 550 97 63 160 192 85 277 72 41 113 Confusion mentale.52 69 121 18 22 40 24 33 57 10 14 21 Démence précoce .2 3 5 1.2 3 0 1 1 1 0 1 Démence vésanique.149 212 361 89 151 240 23 31 54 36 31 67 Démence organique.77 33 110 60 28 88 3 3 16 4 2 6 Démence sénile.171 170 341 144 145 289 24 22 46 3% 3.6 épilepsie.251 143 394 162 96 258 70 26 96 20 20 40 F, Névro hystérie .\u2026.\u2026.3 19 22 1 5 6 3.14 16 0 0.0 chorée .0 4 4 0 4 4 & 0 0 6c 0 0 alcool .172 6+ 236 357T 23 82 104 36 140 10 4 14 F.Toxique opium .00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0, 0 cocaine .0 0 0 0 0 (x 0 0 0 0 0 0 Paralysie générale .305 78 383 246 465 311 51 10 61 6 5 11 Débilité mentale .171 36 307 71 54 125 12 50 12% 28 32 60 Imbécillité .\u2026.156 109 265 76 56 132 33 24/57 48 28 76 Idiotie .179 143 324 117 81 198 21 33 53 38 33 75 Non aliénés .21 4 25 0 0 o 21 4 25 0 0 0 Sous observation.1 0 0 0 0 0 1 0 10 0 0 2804 2594 5398 1385 1220 2605 1089 1034 2143 338 322 660 TRIBUNE LIBRE Etude des objections émises par le Professeur Villeneuve au projet de réformes médico-légales, présenté par le Jeune Barreau de Montréal Avant d\u2019aborder l'étude de ces objections, il est opportun, croyon=- nous, de rappeler brièvement quelques-uns, au moins, des évènements qui se sont produits dès la naissance (le 30 octobre 1915) du projet de loi, parce que, d'une part, ils disposent de certaines critiques faites à tort contre les promoteurs du projet \u2014 notamment que ces derniers n'avaient pas suffisamment consulté le Pr, Villeneuve: Il appert, an contraire, que Monsieur le Pr.Villeneuve fut le premier à prendre connaissance des délibérations du Jeune Barreau, el que la seule copie existante alors des, énoncés du prbjet de loi, lui ayant (té remise pour étude, il ne consentit à la rendre a sex auteurs que sur demande formelle et après trois mois d'attente.Ilva plus.Invité à trois reprises, par le président du Jeune Barreau, à assister à une réunion du comité exécutif de la Société Médicale de Montréal, où devaient être posées, d'une facon définitive, les bases du projet de loi, il déclina l'invitation, et nous avons dû à notre grand regret, nous passer de ses lumières.Notons que cette réunion du comité exécutif eut lieu le 29 février 1916- et qu\u2019elle était composée des membres suivants: MM.O.-F.Mercier, Eugène St.Jacques, B.Bourgeois et I.Parizeau.chirurgiens ; A.-D.Aubry, Albert Lesage, É.-N.Valin, E.-P.Benoit, H.Asselin, médecins; le directeur du Service d'hygiène de la cité de Montréal, S.Boucher ; enfin les invités: R.Genest et Thi- baudeau Rinfret, avocats: Albert Prévost et Wilfrid Derome, mé- decins-légistes diplômés de l'Université de Paris.Evidemment, ce corps n\u2019avait pas été choisi à la légère par les promoteurs du projet de loi, mais bien à cause de son ancienneté, de sa haute compétence ct enfin à cause du fait qu'il représentait officiellement la profession médicale elle-même.C\u2019est donc à cette réunion que le projet acquit sa forme actuelle avec l\u2019approbation unanime des membres présents, pour être ensuite dirigé vers diverses sociétés savantes.La Société Médicale de Montréal, notamment, composée d\u2019environ 200 membres, transmettait dès le 23 mars 1916, au président du Jeune Barreau, la résolution suivante: \u201cLa Société Médicale de Montréal, à une séance régulière tenue dans les salles de l\u2019Université Laval, le 21 mars 1916, après \\ L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5 avoir pris connaissance du projet de réformes médico-légales, tel que formulé le 30 octobre 1915, par l'Association du Jeune Barreau de Montréal; après avoir fait une étude sérieuse des questions exposées dans ce projet.désire informer le Jeune Barreau qu\u2019elle concourt entièrement dans ses vues, que partant elle ap- paie à l'unanimité son projet.qu'enfin il soit fait part de ce voeu à l'Honorable Nir Lomer Gouin, premier ministre cE procureur général de la Province de Québec.\u201d A.AUBRY.Secrélaire.Extrait des minutez de la Société Médicale.De son côté.la Société Médicale de Québec émettait le 6 novembre 1916, le voeu suivant: \u201cProposé par le Dr O.Leclair, secondé par le Dr.Georges Ahern : la Société Médicale de Québec appreuve le principe général du projet émis par le Jeune Barreau de Montréal, au sujet de la nomination d'experts médicaux attachés aux tribunaux de la Province de Québec.\u201d (Signé) EDGAR COTUILLARD, M.D.Secrétaire.Voilà qui règle, à notre sens, l\u2019opinion générale de la profession médicale à l\u2019égard du projet.Quant à celle professée par le Pr, Villeneuve, en particulier, nous l'abordons incessamment.M.Villeneuve fait d'abord connaître publiquement son opposition au projet du Jeune Barreau, dans une série de trois articles parus dans l\u2019Union Médicale de Montréal, numéros de juillet, août et septembre 1916.Mais comme ce journal n\u2019atteint que le public médical devant lequel son opposition actuelle ne pouvait plus guère porter aucun fruit, il eut soin de faire tirer de multiples exemplaires de ces mêmes articles et de les répandre à profusion dans tous les milieux où devait être présenté le projet de loi.Ces brochures n\u2019ont porté aucune atteinte au projet de réforme inédico-légale, puisque les adhésions ont continué d'affluer quand même.On s\u2019étonna même, dans certains milieux, notamment parmi les avocats de la comparaison tout à fait inexacte que M.Villeneuve veut bien faire dans son premier article (voir Union Médicale, No de juillet 1916, page 315\u2014ou encore, la première en date, des brochures) touchant les dispositions relatives à l'expertise médicale, dans le Code de procédure civile français et dans le Code de procédure civile de la Province de Québec, lorsqu\u2019il dit, dans la même brochure, même numéro de juillet 1916, page 322\u2014dernier paragraphe de l\u2019article 1: 6.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201cIl est donc évident que pour obtenir l\u2019expertise médicale comme en France, dans les affaires civiles, il suffit d\u2019appliquer les dispositions de notre Code de procédure civile, qui sont calquées presqu\u2019exactement sur le Code de procédure français et où les mots: \u2018chaque fois que la nature du litige l\u2019exige\u201d sont susceptibles d\u2019une application presqu'universelle.Pourquoi ne le fait- on pas?La parole est aux avocats.\u201d La réponse certes, n\u2019embarrasscrait pas même un étudiant en droit: car le Code de procédure civile de la Province de Québec (Section VIIT, art.391 et suivants) prévoit à l\u2019expertise des lieux, «es objets, des choses, mais non des personnes\u2014ce fait est démontré par la pratique de chaque jour et par de nombreux jugements\u2014 ; tandis que le Code de procédure civile français (titre quatorzième) prévoit à l\u2019expertise des choses et des personnes.\u2014Règlons maintenant un autre point erroné, relatif à la Société médicale de Montréal, lequel se lit comme suit (Union Médicale, Nod'août 1916, page 373, premier alinéa) : \u201cDans sa séance du 21 mars dernier, la Société Médicale de Montréal à émis des voeux qui incriminent l'expertise psychiatrique en matière pénale, sans qu\u2019on ait offert un seul fait à l\u2019appui des résolutions présentées et votées à l\u2019improviste (c\u2019est nous qui soulignons), en l\u2019absence de tout avis préalable et de tout avertissement aux principaux intéressés.\u201d C\u2019était là une attaque injustifiée, portée contre la Société Médicale de Montréal ; aussi, la protestation ne se fit-elle pas attendre.Elle a paru en tribune libre, dans l\u2019Union Médicale No de novembre 1916.\u2014page 652.(Comme elle est suffisamment explicite, nous la reproduisons sans autres commentaires : Montréal, le 15 novembre 1916.M.le Docteur LeSage, Rédacteur en chef de l'Union Médicale.Mon cher confrère, Dans l\u2019Union Médicale du mois d\u2019août dernier, vous avez publié un article de M.le professeur Villeneuve, dont les premières lignes ont pu créer impression que la Société Médicale de Montréal et son comité exécutif se sont prêtés à l\u2019organisation d\u2019un coup de main pour passer \u201cdes résolutions présentées et votées à l\u2019improviste, en l\u2019absence de tout avis préalable et de tout avertissement aux principaux intéressés.\u201d Comme président de la Société et en justice pour les membres présents qui ont voté les résolutions en question, je crois de mon devoir d'établir les faits que voici : Le 21 mars dernier, à une assemblée régulière et régulièrement convoquée par l\u2019envoi d\u2019une carte à tous les membres, la Société a été saisie d\u2019une demande du Conseil du Jeune Barreau à l\u2019effet \u201cd\u2019étudier, de modifier s\u2019il y a lieu ou d\u2019endosser\u201d un projet préparé par cette association en vue de réorganiser le système des expertises\u2019 judiciaires.La correspondance signalait en plus l\u2019urgence, pour notre Société, de procéder sans re- a L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018 tard afin de permettre l'adoption définitive de ces résolutions par l'association du Jeune Barreau à sa réunion d'avril, la dernière avant l'ouverture des vacances d\u2019été.La Société Médicale alors, par ses membres présents, a cru devoir se rendre aux désirs de l\u2019Association du Jeune Barreau et pour éviter un retard inutile, s\u2019est autorisée de la coutume établie pour suspendre ses règlements et étudier ces résolutions séance tenunte.La pratique suivie, ce soir-là, est celle adoptée par la Société depuis plusieurs années, chaque fois que des questions urgentes Jui ont été soumises.Je dois ajouter que le projet de réformes, soumis en cette circonstance à l'assemblée générale, avait été à l'avance soigneusement étudis et modifié par un comité médical composé du comité exécutif de la So- viété Médicale, et de tous les anciens présidents de cette socité auxquels avaient été priés de se joindre tous les principaux intéressés à la question.Le président de l\u2019Association du Jeune Barreau, Monsieur l.Ge- nest, et M.Thibaudeau Rinfret, avocats, avaient eu l\u2019'amabilité de venir exposer à ce comité les raisons qui avaient poussé l\u2019association à s\u2019intéresser aux réformes projetées et expliquer leur portée exacte.: Je crois done que l'on ne peut suspecter la bonne foi de ceux qui ont agi en cette ciroenstance et je suis d'avis que la Société Médicale n\u2019a fait que son devoir en ne refusant pas de s'associer à la solution d\u2019une question qui intéresse la profession.Je vous serais bien obligé M.le rédacteur, de publier cette lettre dans la prochaine édition de l\u2019Union Médicale et je vous prie d'agréer, avec mes remerciements, l'expression de ma haute considération.B.G.BOURGEOIS, Président de la Société Médicale de Montréal.Comme il ne nous paraît pas utile, pour les fins de la cause que nous défendons, de citer un plus grand nombre de ces faits, nous al- ons maintenant démontrer que notre contradicteur fait erreur sur le fond même de la question, déclarant, dès l'abord, que si dans la rè- daction de ce projet de loi, nous nous sommes largement inspirés de ce qui existe en France, nous n\u2019avons voulu puiser à cette source que ce qui nous paraissait applicable aux lois et aux coutumes du pays.T.EXISTE-IL, EN FRANCE, DES MEDECINS OFFICIELLI- MENT POURVUS DU TITRE D\u2019EXPERT PRES LES TRIBUNAUX?Le Professeur Villeneuve admet, connne nous, que les tribunaux criminels sont pourvus d\u2019experts d\u2019office\u2014voir No de juillet 1916, page 522, \u201cExpertise médicale et choix des experts en matière criminelle\u201d, aussi No de septembre 1916, ct en particulier le deuxième paragraphe de la page 433, où il dit: \u201cEn France, les experts sont désignés par les cours d\u2019appel, le procureur-général entendu.C'est-à-dire que Je pro- cureur-général soumet une liste d\u2019experts aux tribunaux, qui les accepte comme experts et auxquels les juges confient les expertises, dans les circonstances ordinaires.\u201d Il démontre ensuite \u2014 et encore ici nous sommes d'accord avec 8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA lui \u2014 que: 1° dans certains cas d'urgence, des médecins autres que les experts d\u2019office peuvent être requis (Page 323 du No de septembre) ; 2° que l\u2019expertise au criminel peut être contradictoire (page 324 du même numéro).Thoinot, en effet, dit dans son \u201cPrécis de Médecine Légale\u201d (voir ci-dessous) Tome 1, page 38, à propos des règles de l\u2019expertise que \u201c\u201cl\u2019expert dirige ses opérations comme il l'entend, ct le Code d\u2019instruction criminelle ne lui impose aucune règle à cet égard.L\u2019expertise au criminel n\u2019est pas contradictoire à moins d'indications contraires.\u201d Il nie, d'autre part, l\u2019existence d'experts d'office, auprès des tribunaux civils, te il tente de le démontrer dans le No.de juillet 1916, page 313, jusqu\u2019à la page 322.Il revient de nouveau sur le fait dans le numéro de septembre 1916, page 432, où l\u2019on trouve: \u201cJ\u2019ai déjà dit dans un mémoire publié dans la livraison du mois de juillet de cette même revue pourquoi il n\u2019existe pas d\u2019experts d'office auprès des tribunaux civils, pas plus en France que dans la Province de Québec.\u201d Il se répète enfin dans une lettre en date du 27 septembre 1917 adressée de Québec, au secrétaire du Barreau de la Province de Québec, MM.Victor Martineau, C.R., 66 rue St-Jacques Montréal \u2014 dans laquelle on peut lire (page 1 \u2014 paragraphe 2): \u201cPour les affaires civiles, il n\u2019existe pas (en France) de médecins-experts d'office.'L'expertise médicale n\u2019est mentionnée dans aucun texte, comme entitée.Cependant on use largement de l\u2019expertise médicale devant les tribunaux civils.Elle se pratique en vertu de la loi générale de l\u2019expertise, contenue dans le Code de procédure civile, absolument semblable au nôtre.Les parties et le tribunal choisissent librement leur expert parmi tous les médecins aptes à pratiquer anscrits ou non.\u201d À cette dénégation formelle nous pouvons opposer d\u2019abord, l\u2019expérience personnelle de la plupart d\u2019entre nous, et plus particulière- \u201cment de ceux qui portent le titre de \u201cmédcein-légiste de l\u2019Université de Paris\u201d; mais allons à des preuves moins intéressées, ct voyons ce que dit: 1°\u2014Ch.Vibert, expert du tribunal de la Seine, Chef des travaux d\u2019anatomie pathologique au laboratoire de médecine légale de la Faculté de Médecine, \u2014 dans son \u201cPrécis de Médecine Légale\u201d septième dition, 1908, page 5.Par.IL intitulé: Experts médecins et médecins requis.La plupart des affaires médico-légales sont confiées exclusivement à des médecins qui ont sollicité ct obtenu le titre d'experts et sont inscrits comme tels sur une liste dressée dans chaque tribunal de première instance.N'éannioins.dans certains cas urgents spécifiés par la loi, tout L'UNION MÉDICALE DU CANADA 9 docteur cn médecine, qu\u2019il soit inscrit ou non, sur la liste des experts, peut être requis de procéder à une opération médico-légale.Les conditions dans lesquelles est conféré lc titre d'expert-méde- cin devant les tribunaux sont indiquées dans le chapitre 1 du décret du 21 novembre 1893, dont voici la teneur : Décret du 21 novembre 1595.Chapitre 1cr\u2014Des conditions dans lesquelles est conféré le titre l\u2019expert médecin devant les tribunaux.Art.1er \u2014 Au commencement de chaque année judiciaire ct dans Je mois qui suit la rentrée, les cours d\u2019appel, cn chambre du conseil, le procureur général entendu, désignent, sur les listes de propositions des tribunaux de première instance du ressort, les docteurs en médecine à qui elles confèrent le titre d\u2019expert devant les tribunaux.Art.2.(modifié par déret du 10 avril 1906)\u2014Les propositions du tribunal ct les désignations de la cour ne peuvent porter que sur les docteurs en médecine français, demeurant soit dans l\u2019arrondissement du tribunal, soit dans le ressort de la cour d\u2019appel.Ils doivent avoir au moins 5 ans d\u2019exercice de la profession médicale, ou être munis soit du diplôme de l\u2019Université de Paris, portant la mention \u201cmédecine légale et psychiatrie,\u201d soit d\u2019un diplôme analogue créé par d\u2019autres universités par applications des dispositions de l\u2019art.15 du décret du 21 juillet 1897, portant règlement pour les conseils des universités.Art.3\u2014En dehors des cas prévus articles 43.44.235 et 268 (ces articles sont cités ci-dessous) du Code d\u2019instruction criminelle, les opérations d\u2019expertise ne peuvent être confiées à un docteur en médecine qui n\u2019aurait pas le titre d\u2019expert.Toutefois suivant les besoins particuliers de l\u2019instruction de chaque affaire, les magistrats peuvent désigner un expert près d\u2019un tribunal autre que celui auquel il appartient.En cas d\u2019empêchement des médecins experts résidant dans l\u2019arrondissement, et s\u2019il y a urgence, les magistrats peuvent par ordonnance motiver, commettre un docteur en médecine français de leur choix.CODE D'INSTRUCTION CRIMINELLE, Art.43\u2014-Le procureur de la République se fera accompagner, au besoin, d\u2019une ou de «leux personnes présumées, par leur art ou profession, capables d\u2019apprécier la nature et les circonstances du crime ou délit.Art.44 S'il s'agit d\u2019une mort violente, ou d'une mort dont la cause soit inconnue ou suspecte, le procureur de la République se lera assister d\u2019un ou de deux officiers de sonté, qui feront leur rapport sur les causes et sur l\u2019état du cadavre.Art.235.\u2014 Dans toutes les affaires, les cours d'appel, tant qu\u2019elles n'auront pas décidé qu\u2019il y a lieu de prononcer la mise en accusation 10 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pourront, d\u2019office, soit qu'il y ait ou non une instruction commencée par les premiers juges, ordonner des poursuites, se faire apporter les pièces, informer ou faire informer, et statuer ensuite ce qu\u2019il appartiendra.Art.268.\u2014Le président est investi d\u2019un pouvoir discrétionnaire en vertu duquel il pourra prendre sur lui tout ce quil croira utile pour découvrir la vérité ; et la loi charge son honneur et sa conscience d\u2019employer tous ses efforts pour en favoriser la manilestation.2o.rL.Thoino!, professeur de médecine légale à la Faculté de Médecine de Paris, membre de l'Académie de Médecine, expert près fe tribunal de la Seine tion 1913, tome 1, page +t, 131ème ligne, dit: dans son \u201cPrécis d Médecine Légale\u201d, éli- \u201cLe Code de procédure civile, qui n'a envisagé l\u2019expertise qu'au point de vue général, n'a point limité le choix des juges en matière ue désignation d'experts.Mais il appert que, conformément à la loi de 1892 (art.14) et au décret du 21 novembre 1893 (art.1.2 et 3) (v.ci-dessus), seuls les docteurs en médecine français officiellement pourvus du litre d'erperl près les tribunaux, doivent être désignés an civil comme au criminel.\u201d 30.\u2014P.Brouardel, professeur de médecine légale et ancien doyen de la Faculté de Médecine de l'Université de Paris, Membre de l\u2019Institut (académique des sciences) et de l\u2019Académie de médecine ouvrage intitulé: \u201cLa reponsabilité médicale\u201d (1898).uage 205, art.IV intitulé: \u201cChou des experts\u201d.dans son \u201cJe vous ai dit que le Conseil d'État avait pris une délibération pour fixer les conditions dans lesquelles doit être conféré le titre d'expert médecin devant les tribunaux.En voici le texte: Décret du 21 novembre 1893.(V.ci-dessus).do\u2014REPERTOIRE DU DROIT FRANCAIS.\u2014 A.Carpen- tier & DuSaint, Volume 16, page 515.Vo.Dépens.No 3175.\u2014A qui peuvent être \u2018confiées les opérations d\u2019expertise médicale.ln principe, ces opérations sont confiées seulement aux docteurs en médecine qui ont le titre d\u2019experts.(Décr.21 nov.1893, rat.3).No 3176.\u2014Or, qui peut être choisi comme médecin on chirur- gren expert?La règle, sur ce point, est proclamée par l\u2019art.14, L.30 nov.1892: (Les fonctions de médecins-experts près les tribunaux ne peuvent être remplies que par les docteurs en médecine français).Deux conditions primordiales sont donc exigées, aux termes de ce texte pour qu'un individu puisse être médecin expert.Il faut: 10 quil soit docteur en médecine; 20 qu'il soit francais. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 11 No 3180.\u2014Les propositions du tribunal et les désignations de la cour ne peuvent porter que sur les docteurs en médecine français avant au moins 5 ans d\u2019expérience de la profession médicale, et demeurant soit dans l\u2019arrondissement du tribunal, soit dans le ressort de la cour d'appel.(Art.3).No 3181 \u2014 Toutefois, trois exceptions sont apportées à la règle «l'après laquelle les opérations d\u2019expertise médicale ne peuvent être confiées qu\u2019à des médecins-experts: lo dans les cas prévus aux arts.43, 44, 235 ct 368, C.intr.crim.; 20 si les besoins particuliers de l\u2019mstruction de l\u2019affaire exigent; les magistrats peuvent alors dési- «ner un expert près un tribunal autre que celui auquel ils apparten- nent; 30 en cas d'empêchement des médecins-experts résidant dans l'arrondissement et s\u2019il y a urgence: les magistrats peuvent, par ordonnance mitivée, commettre un docteur cn médecine français de leur choix, art.3.REPERTOIRE DU DROIT FRANCAIS.\u2014A.Carpentier ct DuSaint, Volume 21, page 354.Vo.expertise.No 90+.\u2014En dehors des cas prévus aux articles 43, 44, 235 ct 268, C.instr.crim., les opérations d'expertise ne peuvent être con- liées à un docteur en médecine qui n\u2019aurait pas le titre d\u2019expert.\u2018l'outefois, suivant les besoins particuliers de l'instruction de chaque affaire, les magistrats peuvent désigner un expert près un tribunal autre que celui auquel ils appartiennent.En cas d'empêchement des imédecins-experts résidant dans l'arrondissement et s'il y a urgence.les magistrats peuvent, par ordonnance motivée commettre un docteur en médecine français de leur choix, (art.3).5o\u2014PANDECTES FRANCAISES.\u2014Volume 30.H.Frenne- lel, page 746, Vo.Expert-Kapertise.No 1007 \u2014(L\u2019utilité des experts, dit Faustin Hélie, pour éclairer les recherches de l'instruction criminelle est incontestable.Leur ministère est, non seulement nécessaire pour la solution des questions «ans cesse renaissantes, et toujours si difficiles de la médecine légale.riais pour la vérification de mille faits qui ne peuvent être appréciés qu\u2019à l\u2019aide de notions scientifiques ou pratiques, étrangères aux études de magistrats).(T.4, p.525).Cela est tellement vrai, que le législateur a jugé inutile de formuler ce principe dans notre Code d'instruction criminelle.Il n\u2019est guère question de l\u2019expertise dans les textes criminels, qu\u2019à l\u2019occasion du flagrant délit et du droit des magistrats du parquet d\u2019y recourir en cette matière.No 1008.\u2014(Le procureur de la République, porte l\u2019art.43, C.mstr.crim.se fera accompagner au besoin d\u2019une ou de deux per- 12 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sonnes présumées, par leur art ou profession, capables d'apprécier la nature et les circonstances du crime ou délit).Et l\u2019art.44 ajoute: (sil s\u2019agit d\u2019une mort violente ou d\u2019une mort dont la cause soit inconnue ou suspecte, le procureur de la République se fera assister d\u2019un eu deux officiers de santé, qui feront leur rapport sur les causes de It mort, et sur l'état du cadavre.Les personnes appelées, dans le cas du présent article et de l\u2019article précédent, prêteront, devant le procureur de la République, le serment de faire leur rapport ct de donner leur avis en leur honneur et conscience).No 1043.\u2014Les propositions du tribunal et les désignations de la Cour ne peuvent porter que sur les docteurs en médecine français, «yant au moins cinq ans d\u2019exercice de la profession médicale, et demeurant, soit dans l'arrondissement du tribunal, soit dans le ressort de la cour d\u2019appel.(Décr.21 novembre 1893, art.2).No 1044.\u2014En dehors des cas prévus aux arts.43, 44 et 268, C.instr.crim.les opérations d\u2019expertise ne peuvent être confiées à un docteur en médecine qui n'aurait pas le titre d\u2019expert.Toutefois, saivant les besoins particuliers de l\u2019instruction de chaque affaire, les magistrats peuvent désigner un expert exercant près un tribunal autre que celui auquel ils appartiennent.(Décr.21 novembre 1893.art.3, par.1.Le Poittevin, Vo.Expertise, N.14).No 1045.\u2014En cas d'empêchement des médecins experts résidant dans l\u2019arrondissement, et s'il y a urgence, les magistrats peuvent, par crdonnance motivée, commettre un docteur en médecine francais de leur choix.(Décr.21 novembre 1893, art.3, par.2).PANDECTES FRANCAISES, Volume 40.Vo.ENPERTI- SES, page 609.No 413.\u2014Depuis la publication de ces mots, il a été jugé que, hors les cas prévus par l'art.3 de la loi du 30 novembre 1392, les tribunaux ne peuvent nommer, comme expert, un médecin ou un docteur dont le nom ne figurait pas sur la liste dressée annuellement par la Cour d'appel.(Trib.corr.Douai.12 mars°189 4.Jurisp.Douai.1894, p 122).1L\u2014 EXISTE-T-IL, DANS LA PROVINCE DE QUEBEC, DES MEDECINS OFFICTELLEMENT POURVUS DU TITRE D\u2019EXPERT PRES LES TRIBUNAUX?Pour ce qui concerne les tribunaux civils, tout le monde admet, croyons-nous, qu'il n'existe pas actuellement de médecins qui remplissent officiellement la fonction d\u2019experts auprès de ces tribunaux.Mais le Pr Villeneuve, se basant sur le droit que la loi accorde ac- \u2014- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1: tuellement aux plaideurs, de faire entendre pour le bénéfice de leur cause, un où plusieurs médecins de leur choix, s'oppose, dans ses articles.à ces dispositions du projet du Jeune Barreau.à savoir: \u201cque des experts au point de vue Civil soient choisis parmi les médecins et chirurgiens les plus compétents, et chargés d'apprécier les acet- dents qui tombent.ou non, sous le coup de la loi sur les accidents du travail\u201d: et en outre: \u201cque toute expertise soit faite par une COMIMNIZ- sion d'un ou de plusieurs experts nommés, dans chaque cas, par le président du tribunal (mais a la suggestion des parties).et choisis ur la liste officielle des experts dans le domaine desquels tombe la matière à expertises\u201d \u2014Sans doute que ces dispositions tendent à li- Liiter, jusqu'à un certain point, le libre choix les experts par les vlaideurs.c'est-à-dire qu\u2019au lieu de pouvoir choisir entre cinq cents méilecins, ils devront choisir entre vingt-cinq peut-être: mais cette restriction se trouve amplement compensée par la haute valeur scientifique ct la parfaite honorabilité des noms que devra porter la liste officielle, Non pas que nous voulons prétendre que tous les médecins dont les noms n\u2019apparaîtront pas sur cette liste soient des inca- nables et manquent d'honorabilité: non, certes! Néanmoins, chacun sait que, malheureusement.il y en a quelques-uns de ces derniers à qui est confiée la défense des théories médicales les plus subversives.Et combien de fois n\u2019avons-nous pas vu des médecins éminents refuser de comparaître en Cour.à cause des conditions défectueuses de l'ex- nertise, telle qu\u2019elle est faite aujourd'hui! C\u2019est done pour remédier à cet état de choses à la fois préjudiciable aux intérêts de la justice, et contraire à la bonne réputation de ia profession médicale.que nous demandons que les dispositions citées ci-dessus du projet de loi soient maintenues.Si la commission d'experts choisie ne s\u2019entendait pas sur un cas donné, ou si la Cour n'était pas satisfaite du rapport formulé par cette commission, le tribunal pourra tonjours avoir recours à une contre-expertise composée.soit d'experts nouveaux, soit des experts déjà choisis avec quelques adjoints.Cest là le moyen actuellement usité en France, en Allemagne, en Autriche, ete, pour obvier autant que possible aux théories inhérentes à la science médicale et pour obtenir le maximum de sûreté.tout en respectant la sincérité des opinions professées par la partie adverse.Voici, à ce sujet, les dispositions du Code d'instruction criminelle autrichien - Par.125\u2014En cas d\u2019une divergence notable dans les rapports des experts sur los faits constatés par eux.ou si leurs rapports man- 14 L'UNION MÉDICALE DU CANADA quent de claireté ct de précision, ou se trouvent en contradiction avec eux-mêmes, et qu'un second interrogatoire n'a pu lever les difficultés, il faudra alors recourir à un ou plusieurs experts pour répéter l'expertise.Par.126.\u2014Sc présente-t-il de semblables contradictions ou défauts dans le rapport, ou contient-il, celui-ci, des conclusions illogiquement tirées des prémisses données et s\u2019élève-t-il des difficultés, qu\u2019un second interrogatoire des experts ne saurait écarter, 1l faudra, dans ce cas, requérir l\u2019avis d\u2019un ou de plusieurs autres experts.Voici, en outre, les dispositions qui apparaissent dans le nouveau Code pénal pour l'empire d\u2019Allemagne.Par.72.\u2014Dans l\u2019instruction préliminaire, le juge décide si les experts présenteront leur rapport par écrit ou verbalement.Par.74\u2014En cas de contradiction entre plusieurs rapports, ou si le juge trouve le rapport insuffisant, il pourra ordonner une nouvelle expertise par les mêmes ou par d\u2019autres experts.Pour ce qui a trait aux tribunaux criminels, le Pr Villeneuve se basant sur l\u2019article suivant (4126) des statuts refondus de la province de Québec, 1909: \u201clorsque le shérif d\u2019un district a raison de croire qu\u2019une personne détenue en prison, pour quelque offense que ce soit, est aliénée, il doit faire examiner ce détenu par le surintendant médical d\u2019un asile d\u2019aliénés, ou par un autre médecin nommé par le secrétaire de la province ; et, si le rapport de ce médecin, fait suivant les formules G.ct H., établit l\u2019aliénation mentale du détenu, le shérif transmet aussitôt les certificats et la copie de l\u2019ordre ou du mandat d\u2019emprisonnement en vertu duquel il est incarcéré, au lieutenant- gouverneur, qui, sur examen de ces documents et de tous autres qu\u2019il juge à propos d\u2019exiger, ordonne l'internement du détenu dans l\u2019asile le plus rapproché de la prison où le détenu est incarcéré\u201d, \u2014 dit dans le numéro de septembre 1916, page 435, paragraphe troisième: \u201cLe surintendant médical de l\u2019Hôpital Saint-Jean de Dieu et celui de l\u2019Hôpital St-Michel-Archange (Beauport), ont été désignés aux shérifs de Montréal et de Québec, pour faire respectivement ces examens dans les prisons de Montréal et de Québec\u201d.Cette assertion ne ressort pas très clairement de l\u2019article précité; mais nous n\u2019insisterons pas, sachant pertinemment que ce sont, en effet, ces messieurs, qui sont, en pratique, le plus souvent demandés et qu\u2019ils se sont toujours acquittés de leur rôle, avec un soin, une habileté et une science consommés.Mais ce à quoi le Jeune Barreau a voulu remédier, \u2014comme il ap- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 15- paraît d\u2019ailleurs dans le troisième considérant du projet de loi, \u2014 c'est ceci: \u201cdans les expertises touchant la responsabilité mentale, on adjoint parfois à des experts qualifiés, des médecins non suffisamment renseignés sur les maladies mentales.\u201d Or, M.le Pr Villeneuve, dans une lettre en date du 27 septembre 1917, adressée de Québec à M.Victor Martineau, secrétaire du Barreau de la Province de Québec, admet le bien fondé de ce considérant lorsqu\u2019il dit, page 3, 1ère ligne.\u201cA ma connaissance, il n\u2019y à que cinq médecins non spéciali- rés dans la pratique des maladies mentales, qui aient été adjoints aux experts officiels durant toute cette période (25 ans); ce sont Messieurs MacTaggart, Dérôme, Dugas, Rivet et Watters.Les trois premiers sont des médecins-légistes et les deux derniers ont été adjoints à la demande des avocats des accusés, parce qu\u2019il les \u201cconnaissaient\u201d bien, pour avoir été leur médecin durant plusieurs années.\u201d C\u2019est tout simplement pour remédier à cet état de choses que le projet de réformes médico-légales suggère qu'il soit dressé une liste officielle des aliénistes les plus compétents, et qu'à moins de raisons graves, l\u2019expertise dans les questions de responsabilité légale, leur soit exclusivement confiée\u2014et ce, tant au criminel qu'au civil.Maintenant, \u2014 toujours dans le domaine de la psychiatrie médico-légale \u2014 M.le Pr Villeneuve se croit particulièrement visé, ou, du moins, semble très mortifié par les dispositions suivantes insérées dans le nouveau projet de loi: \u201cconsidérant qu'un plus grand nombre de délinquants et de criminels conduits pour être jugés devant les.Cour du Recorder, de Police ou du Banc du Roi, pourraient bénéficier d\u2019un examen médical au point de vue mental\u201d: et en outre : \u201cque pour la classe des dégénérés, d'amoraux, d'alcooliques, ete.qui fréquentent habituellement les Cours de Police et du Recorder, une \u201cinfirmerie spéciale\u201d soit créée à Montréal, où un aliéniste \u2018expert serait appelée à exercer la psychiatrie d\u2019urgence.\u201d I s\u2019efforce de démontrer, notamment dans le No du mois d'août 1916, les trois points suivants: lo.\u2014Que le Procureur Général ou ses substituts ont toujours.accepté de bonne grâce l'expertise mentale, lorsqu'une demande moti- vee leur a été faite; 20.\u2014Que les médecins qui, dans ces cas, ont été chargés de l\u2019expertise, se sont toujours acquittés de leur tâche avec soin ; 30.\u2014Que le chiffre des aliénés méconnus et condamnés est si peu élevé, que l\u2019opportunité d\u2019un changement quelconque\u2014en l\u2019espèce, la création d\u2019une infirmerie spéciale\u2014dans l\u2019organisation psycho- judiciaire, ne s\u2019impose aucunement. 1 UNION MEDICALE DU CANADA Nous n'avons jamais contesté les deux premiers points.Quant au dernier, nous déclarons qu\u2019il n\u2019est pas en notre pouvoir de con- irôler les statistiques qu\u2019il nous donne, attendu qu'il n'existe pas \u2018\u2019aliénistes attachés à nos établissements pénitenciers, et qu\u2019il n\u2019apparaît pas qu\u2019aucune statistique sérieuse ait été faite; mais M.le Pr Villeneuve voudra bien admettre comme nous qu\u2019il n\u2019est pas très agréable, ni humanitaire, d\u2019attendre qu\u2019un individu non responsable soit emprisonné avant d\u2019avoir pu faire constater son état mental, et qu'ainsi des inconscients, aliénés, cte., soient directement \u2014 «\u2019est-à- «lire, avant tout examen médical \u2014 transférés à la prison de Bord'eaux, ou gardés dans les cellules, en attendant leur procès.ÆFt que dire des cas où la demande d\u2019examen n'a pas été faite parce que le malheureux n\u2019avait pas de défenseur ou parce que le ma- ristrat n\u2019a pas constaté son irresponsabilité.Dans ce cas, la condamnation arrive et le prévenu reste en prison injustement, jusqu\u2019à ce qu'il plaise à quelqu\u2019un de découvrir son état mental.L\u2019enquête tenue à Montréal, vers le mois de février 1916, par le surintendant médical des prisons, fait nettement ressortir l'état de choses que nous venons de signaler ct démontre l\u2019absolne nécessité de réformes comme celles que nous préconisons.Zn somme, nous demandons, par notre projet, l'établissement d'un système qui assurera à la justice des garanties certaines, donnera au corps médical l'importance et le rang auxquels il a droit, et mettra fin, autant que possible, aux faits regrettables que nous constatons presque chaque jour devant nos tribunaux.Et, en endossant ce projet, nous n\u2019aurons fait que profiter de l\u2019expérience des pays d\u2019Europe, et marcher d\u2019un pas sûr et certain vers le progrès sans avoir à subir les contre-coups des tâtonnement et des essais.Montréal, le 24 octobre 1917.(Signé), WILFRID DEROMF.(Signé) ROSARIO GENEST.Médecin-légiste, Prof.à Laval Ancien Prés.de l'Association de l\u2019Université de Paris.du Jeune Barreau de Montréal. PATHOLOGIE INTERNE Traitement de la méningite cérébro-spinale et anaphylaxie (1) Messieurs les Professeurs, Messieurs.Aussi longtemps qu\u2019on était réduit, pour le traitement de la méningite cérébro-spinale, à de simples moyens non spécifiques, tels que la morphine ct l'aspirine, les guérisons étaient très rares et la maladie constituait un des plus terribles fléaux pour les régions qu\u2019elle affli- zeait.Aussi, Messieurs, vais-je m'occuper uniquement de la sérothérapie, dans le traitement de cette maladie, en insistant particulicre- ment sur les accidents qui peuvent accompagner ce traitement, et de la pathogénie de ces accidents.Je dirai d\u2019abord les effets thérapeutiques du sérum spécifique, puis le mode d\u2019emploi et le dosage.1° Effets thérapeutiques du sérum spécifique.Les premiers résultats obtenus par le sérum, qu'on avait fait injecter de prime-abord sub- cutanément, ne furent guère encourageants, parce que l'influence salutaire manquait de se produire avec régularité.Mais, dès qu\u2019on changea lo mode d\u2019injection et que, par des injections intraspinales, on fit agir le sérum au lieu même des foyers, on put se persuader bien vite de la haute efficacité de ce traitement.Ces résultats ont été amplement confirmés depuis lors et surtout par les expériences faites pendant l\u2019épidémie la plus récente dans la Province Rhénane et la Westphalie, publiées par E.Levy, auxquelles nous nous tiendrons pour ce qui suit: Il est, naturellement, de la plus haute importance que le traitement spécifique commence au plus tôt, si possible, le jour même du premier malaise, ensuite, il est de rigueur de poursuivre les injections d\u2019une facon régulière, d\u2019après les données que fournit la courbe de la température.À ces conditions, l\u2019effet est stupéfiant, et, là où auparavant on était accoutumé de voir des cas tournant à mal, en dépit des plus grands soins, on a de la peine à croire que c\u2019est la même maladie, puisque, sous l\u2019influence du sérum, elle guérit souvent en peu de jours.(1) Travail du Cours de Pathologie Interne \u2014Session 1916-1917, Prof.A.LeSage.Voir le No de décembre 1917, pour l\u2019exposé clinique des :nré- ningites. 18 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tandis que la mortalité parmi les méningitiques sans traitement spécifique de la Province Rhénane s\u2019élevait à 80%, celle des malades, traités suivant la règle, avec de fortes doses de sérum, ne comportait que 12 à 159%.La différence est énorme, mais elle s\u2019explique par les faits qu\u2019on observe aux lits des malades où, souvent, la première dose de sérum est suivie momentanément d\u2019un fort abaissement de la température.En même temps l\u2019état général s'améliore et les différents symptômes perdent de leur gravité.Aussi, dans la suite, l\u2019influence salutaire du sérum est évidente, les complications sont amoindries, les vomissements moins fréquents, les troubles de l\u2019appareil digestif plus rares.En somme, la durée de la maladie se trouve abrégée et elle a perdu elle-même son caractère funeste.Mode d\u2019emploie et dosage:\u2014Les injections de sérum sont faites d\u2019après la technique usuelle des ponctions lombaires, c\u2019est-à-dire que l\u2019on n'administre le sérum que lorsque le liquide céphalo-rachidien ne s\u2019écoule plus par jet, mais goutte à goutte.Après une injection préalable de morphine on fera l\u2019injection, le malade étant assis, en ayant soin toutefois de le faire coucher immédiatement.Ou bien on y précédera le malade étant couché sur le côté, les jambes repliées sur les cuisses.On laisse écouler par la canule autant de liquide qu\u2019on veut injecter de sérum ou, si possible un peu plus, de sorte que la pression dans le canal spinal soit abaissée sensiblement.On injecte, immédiatement et par la même canule, le sérum chauffé.Si la manipulation cause des douleurs on attend un instant, après quoi, on peut continuer sans difficulté.Après l\u2019opération, on hausse le bassin du malade pour faciliter la diffusion du sérum.Disons immédiatement que les sérums le plus souvent employés sont les sérums de Flexner (anti-toxique) et de Dopter (anti-micro- bien).Quant aux doses, il faut injecter aux enfants de 2 ans, 10 à 15 et même 30 c.c.pour une dose.Aux adultes on peut injecter de 30 à 60 cc Si après un certain temps de bien-être les symptômes ne se reproduisent plus, il sera prudent de continuer les injections pendant 3 ou 4 jours, pour prévenir les complications et les rechutes.Pour terminer, l\u2019essentiel est de commencer la sérothérapie dès le début, dès les premiers jours de la maladie.A cette seule condition il y a chance de succès, car chaque jour qui se passe avant le traitement spécifique amoindrit la réactivité de l\u2019organisme et sa faculté de se sauvegarder au moyen du sérum.L\u2019emploi de la sérothérapie cependant n\u2019exclut pas l\u2019usage des médicaments symptomatiques tels que les opiacés, les bromures et le chloral, quand les symptômes d\u2019excitation sont intenses.À la période termi- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 19 nale, on instituera une médication tonique.Ce traitement, Messieurs, par la sérothérapie, quoique éminemment efficace n\u2019a pas laissé de susciter chez les médecins qui l'employaient, certaines inquiétudes.En cffet, à cause des accidents qu\u2019il provoquait on s\u2019est demandé, tout d\u2019abord, si l\u2019on ne devait pas le retrancher de la thérapeutique pour réintégrer l\u2019ancienne médication.Mais l'étude de la nature et de la pathogénie de ces accidents, et les belles expériences de Richet et de Besredka ont vite fait d\u2019en faire aujourd\u2019hui un traitement idéal.Je vous entretiendrai donc, Messieurs, de ces accidents sériques désignés depuis 1902 sous le nom d\u2019états anaphylactiques ou anaphylaxie.Je vous parlerai ensuite de la pathogénie de ces accidents, ainsi que de leurs traitements.| I ANAPHYLAXIE C\u2019est le mot créé en 1902 par Richet, pour désigner la curieuse propriété que possèdent certains poisons d\u2019augmenter la sensibilité de l\u2019organisme à leur action.: L'expérience fondamentale qui l\u2019a établie est la suivante: Une substance donnée à dose insuffisante pour tuer, ou même pour rendre malade un animal normal, détermine des accidents foudroyants et mortels chez l\u2019animal qui, longtemps auparavant, avait reçu cette même substance.Richet avait établi que ce n\u2019était pas de l\u2019accumulation, car au hout de trois, quatre ou cinq jours, il n\u2019y.a pas d\u2019anaphylaxie, il faut attendre au moins deux à trois semaines pour qu\u2019elle apparaisse.Ces deux éléments: sensibilité plus grande à un poison par injection antérieure de ce même poison, et période d\u2019incubation nécessaire pour que cet état de sensibilité plus grande se produise, constituent les deux conditions essentielles et suffisantes de l\u2019anaphylaxie.Maladie du sérum :\u2014Les accidents sériques sont différents suivant qu\u2019il s\u2019agit de sérothérapie sous-cutanée ou de sérothérapie sous- arachnoidienne.(a) Sérothérapie sous-cutanée \u2014La sérothérapie sous-cutanée détermine des accidents qui peuvent se présenter sous des aspects variables suivant qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une première injection ou d\u2019une réinjection.Les différences portent surtout sur la date d\u2019apparition et sur l\u2019intensité des accidents.Dans le premier cas, il s\u2019agit d\u2019intoxication sérique banale, dans le second cas, l\u2019état anaphylactique semble être le principal facteur pathogénique.Les accidents liés à une première injection sont.d\u2019intensité très variable ; ce qui tient : 20 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1° Au sujet.2° Au sérum.II est, en effet, certains sujets qui font des accidents sériques intenses dès la première injection.Ce sont particulièrement les tuberculeux et surtout, d\u2019après Courmont, les tuberculeux fibreux, les sujets qui présentent de l\u2019urticaire, des signes d'intoxication alimentaire, d'insuffisance hépatique ou un certan degré d\u2019anaphylaxie alimentaire.La toxicité du sérum, même d\u2019animaux de même espèce, existe, le sérum de certains chevaux est manifestement hypertoxique, souvent sans raison apparente, cela explique les accidents en séries observés avec certains échantillons de sérum.Il est un fait avéré, c\u2019est que les sérums d\u2019origine française (préparés à LI.Pasteur) sont infiniment moins toxiques que les sérums allemands et surtout les sérums américains.Les sérums français sont.\u2018en effet, chauffés, ce qui diminue la toxicité sans modifier leur pouvoir antitoxique, la plupart des cas de mort publiés Pont été aux Etats- Unis.Dans l\u2019ensemble, les accidents chez les malades injectés pour la première fois surviennent dans 14% des cas, avec les sérums français, mais, et c\u2019est là leur caractère général le plus important, ces accidents sériques sont tardifs, les accidents précoces sont tout à fait rares.Exceptionnellement, pendant les quelques minutes qui suivent l'injection, des accidents peuvent apparaître ; malaise, sensation d\u2019angoisse et parfois d\u2019ivresse, dysphagic, trismus.Ces accidents sont rares et toujours bénins.SYMPTOMES 1°.Symplomatologie des accidents sériques secondaires à une première injection.T\u2019incubation est longue, en moyenne 8 à 9 jours: le plus souvent c\u2019est vers le 8 ou le 9ème jour que surviennent les accidents.L\u2019invasion est brutale, en une nuit, le malade entre dans la pe- riode d\u2019état.La période d\u2019état est caractérisée par un certain nombre de symptômes dont les plus importants sont les exanthèmes, la fièvre, l\u2019adénite.C'est l'urticaire qui est de beaucoup l\u2019exanthème le plus fréquent ; il se montre du sixième au dixième jour.Cet urticaire est un urticaire typique, à petit ou grands éléments, tantôt localisé aux flancs, à la face, tantôt généralisé.Elle peut atteindre les muqueuses, ct les accidents d\u2019urticaire laryngé, simulant la réapparition du croup, ont été signalés.On les observe surtout chez les enfants qui ent déjà été tubés pour croup.Ces symptômes sont d\u2019ailleurs transi- + L'UNION MÉDICALE DU CANADA 21 {oires et point n\u2019est besoin de tuber de nouveau.Dans le même ordre de faits, la rhinite» la conjonctivite ct la bronchite diffuse ont été signalées.Quant aur exanthémes purpuriques, scarlatiniformes ou morbilli- formes généralisés et fébriles, ils ne doivent pas être imputés au sérum, 1ls dépendent de l\u2019infection diphtérique ou streptococcique ou bien encore ils correspondent à des infections surajoutées à la diphtérie (scarlatine ou rougeole).La rareté relative et la bénignité des symptômes locaux, à la suite d\u2019une première injection de sérum, s'opposent à la fréquence ct à l\u2019intensité de ces mêmes accidents consécutifs à une injection seconde.Ils ne surviennent jamais avant le sixième jour, sauf dans quelques cas exceptionnels, et le plus souvent tout se borne à l\u2019apparition d\u2019une petite plaque rougcâtre au niveau du point d'injection, Pexanthéme peut être localisé autour de la piqûre.La fièvre est plus fréquente encore que l\u2019exanthème, l'élévation thermique est en général de 1 à 3 degrés, elle n\u2019a pas de rapports avec la gravité des autres symptômes.Elle peut précéder l'exanthème, l\u2019accompagne souvent, mais n\u2019existe pas comme symptôme unique, isolé.L\u2019adénite précoce est fréquente, elle peut constituer le seul signe de la maladie du sérum.Elle est généralisée ou plus souvent localisée dans le zone de l\u2019injection.À côté de ces symptômes qui sont les principaux, il faut signaler les douleurs des membres, myalgies ou arthralgies mobiles, fugaces, plus fréquentes chez les adultes.Les oedèmes partiels peuvent également apparaître, ils sont variables et passagers.11s prédominent au niveau du visage (paupières), parfois ils se répartissent, comme les oedèmes des albuminuriques, aux pieds ou aux mains.Pour bien les mettre en évidence, il suffit de peser les malades.Cet oedème n\u2019est que rarement associé à l\u2019albuminurie.I.évo- ution des accidents sériques de première injection se fait en huit ou dix jours.Flle peut se faire par poussées successives.2°.Accidents liés à une seconde injection.Par seconde injce- tion, nous entendons une injection faite au plus tôt quatorze à vingt jours après la première.Une injection ne subit cn effet influence de l\u2019injection précéden- ic que s\u2019il y à eu quatorze à vingt jours au minimum entre ces deux injections.Mais si l'intervalle des injections ne dépasse pas huit jours, même si elles sont répétées, les accidents sont ceux d\u2019une première injection.1] faut done un intervalle minimum.Par contre, le \u201csouvenir humoral\u201d d\u2019une injection antérieure persiste fort longtemps, plus de neuf ans dans certains cas.Les accidents 23 L'UNION MÉDICALE DU CANADA sont plus fréquents chez les malades qui ont réagi lors d'une injection antérieure.Ces accidents ne sont pas constants, et il est bien des sujets qui, réinjectés tardivement» ne présentent aucun accident.Le principal caractère de ces accidents \u2018de réinjection est d\u2019être précoces.Ainsi, accidents locaux et généraux surviennent le premier ou le deuxième - jour, en général.\u2018C\u2019est la réaction immédiate de Von Pirquet, tandis que, lors d\u2019unc injection première, cest vers les sixième, septième, et huitième jours qu\u2019apparaissent les accidents locaux, et les huitième, neuvième et dixième jours que surviennent les phénomènes généraux.D\u2019autres fois, ils surviennent du cinquième au septième jour: c\u2019est la réaction accélérée.1°.\u2014 Accidents amméduals :\u2014 A.Accidents locaur\u2014Tis sont [réquents, précoces et peuvent être graves.Leur fréquence est considérable (de 48 à 86% suivant les différentes statistiques; ils sont même à peu près constants chez ceux qui ont eu, lors de la première injection, des accidents sériques.Ils sont en général très précoces, c\u2019est parfois quelques minutes après l\u2019injection que surviennent ces accidents locaux.Ils peuvent être graves et différents auteurs ont signalé des accidents forts sérieux.Une demi-heure, une heure ou quelques heures après l'injection de sérum, on voit se développer au point d'injection une tuméfaction d'abord légère puis de plus en plus manifeste.I semble qu'on ait injecté nne quantité de sérum quatre ou cinq fois plus considérable qu\u2019en réalité.Cette tuméfaction oedématiée ressemble à une plaque d'érisvpèle, les ganglions s'engorgent, la tuméfaction grossit et rougit, on croirait être en présence d'un phiegmon à marche rapide.Souvent les surfaces cuta- récs, au niveau desquelles on avait fait des injections sériques quelque temps auparavant.réagissent et ocdématient.La suppuration n\u2019a été notée que très exceptionnellement et encore dans ce cas l\u2019injection avait êté intradermique.B Accidents généraux:\u2014Comme les accidents locaux, 1]= sont plus précoces, plus graves qu\u2019à la suite d\u2019une première injection.mais ils sont encore très rares.Parfois, C'est quelques minutes ou quelques secondes apres l\u2019injection.qu'apparaissent les symptômes généraux.Brusquement, le malade a une sensation de brûlure intérieure, pâlit puis se cyanose, est agité de convulsions, l\u2019écume sourd aux commissn- res labiales, les extrémités sc refroidissent, la dyspnée apparaît, le coeur s'arrête, en général, quelques minutes après l\u2019arrêt de la respiration.A ce moment il succombe, la mort étant survenue en moins de dix minutes.Une telle évolution est exceptionnelle.Plus souvent les accidents, même quand ils paraissent effravants.sont moins graves ct la L'UNION MÉDICALE DU CANADA 23 guérison survient en quelques heures.Mais, dans l\u2019immense majorité des cas, les accidents sont bien moins intenses, et tout se borne à une simple sensation de malaise ou d'angoisse, parfois assez marquée, d\u2019autres fois ébauchée.Au lieu d'être immédiats, ces accidents peuvent survenir le quatrième ou le cinquième jour.C\u2019est la réaction accélé- réc.Accidents accélérés:\u2014Ces accidents rappellent ceux qui surviennent à la première injection.En général, pourtant, ils sont plus précoces et plus accentués.Dans les cas les plus nets\u2014mais non les plus {fréquents\u2014il y a sensation de malaise avec fièvre à 39-40, éruption cénéralisée, ortiée ou érythémateuse, exceptionnellement morbilli£orme, scarlatiniforme ou purpurique.Souvent cette éruption est accompagnée d\u2019urticaire des muqueuses ou d\u2019oedèmes» de myalgies, d\u2019arthral- sies ou d\u2019adénites.Enfin, en général, il y a troubles digestifs, nausées, vomissements, diarrhée.Les malades atteints de ces accidents toxiques accélérés guérissent toujours.Une forme spéciale nous paraît être celle sur laquelle Phaon a le premier attiré l\u2019attention et qui a été décrite par Vincent et Richet, sous le nom de Forme atyque de la maladie du sérum.Accidents tardifs et graves:\u2014Ces accidents, observés chez des malades ayant déjà été injectés au sérum, se sont présentés tardivement, comme des accidents liés à une injection première et avec une gravité qui indiquait que l\u2019organisme avait été sensibilisé par une injection antéricure.Pour cette raison Richet lui a donné le nom de syndrô- me toxique secondaire de l\u2019anaphylaxie.Apparaissant de façon.tardi- \\e ct brusquement, chez des sujets ayant déjà subi une injection antérieure, il se caractérise par les signes suivants: tachycardie, difficulté de respirer ct sensation de constriction thoracique, dysphagie et trismus, vomissement, sialorrhée, douleurs intestinales avec meloena, douleurs vésicales ot albuminurie.\u2018Les accidents sont différents quand au lieu d'injections sous-cutanées, on fait des injections intraveineuses ou sous-arachnojdiennes.Les injections intra-veineuses.Elles ne sont que bien rarement pratiquées car elles exposent à des accidents de gravité extrême.Du reste, la toxicité des sérums étrangers en injection intra-veineuse est Lien connue, c'est une des meillaures voies pour réaliser l\u2019anaphylaxie expérimentale.Widal, Abrami et Brissaud ont même démontré qu'il pouvait y avoir des accidents de choc après injection intra-veineuse, à un malade, de son propre sérum.Injections intra-rachidiennes :\u2014Les symptômes qui apparaissent après injection de sérum dans la cavité rachidienne sont plus importants à connaître, puisque ces injections sont entrées dans la pratique 24 L'UNION MÉDICALE DU CANADA courante ct qu\u2019elles ont donné lieu à un certain nombre d'accidents.Ces accidents peuvent survenir dès la première injection, bien plus fréquemment, ce n\u2019est qu\u2019à la deuxième, à la troisième, à la cinquième ou plus tardivement encore qu\u2019ils apparaissent.Les accidents qui surviennent dès la première injection sont relativement rares.\u2018l'antôt il s\u2019agit d\u2019accidents qui peuvent apparaître aussi bien au début qu\u2019à la fin du traitement sérothérapique, et qui sont sous la dépenance d\u2019une faute thérapeutique, consistant à injecter une quantité de sérum égale ou supérieure à la quantité de liquide céphalo-rachidien retiré.Ces accidents d\u2019hypertension du liquide, céphalo-rachidien sont immédiats et bénins, le seul phénomène net est une céphalée d\u2019une intensité extrême avec, parfois, ébauche du syndrô- me bulbaire ou exagération du syndrôme méningé.Dans un autre groupe de faits, d\u2019ailleurs exceptionnels, il s\u2019agit de malades atteints de méningite cérébro-spinale extrêmement grave et dont le liquide céphalo-rachidien fourmille de méningocoques, les uns extra, les autres intra-cellulaires.Les accidents sont alors assez fréquents et, dans de tels cas, on va même jusqu'à conseiller de s\u2019abstenir de sérum.Ils s\u2019expliquent facilement par les expériences de Briot et de Dopter qui ont montré que le sérum anti-méningocoque, en déterminant la lyse brutale des méningocoques extra-cellulaires, mettait en liberté leur endo-toxine et ainsi provoquait une intoxication rapide.\u2018Tout différents sont les accidents qui succèdent à une injection seconde, ces accidents sont les uns tardifs, les autres précoces.Avec Sicard et Salin, on peut considérer que les accidents tardifs qui surviennent trois ou quatre heures après l\u2019injection sérique, pour atteindre leur acmé vers la sixième heure, ne sont pas liés à l\u2019anaphy- iaxie, ils sont probablement sous la dépendance d\u2019une réaction humorale intra-arachnoïdienne.Cliniquement, ils sont difficiles à distinguer d\u2019une recrudescence de la méningite cérébro-spinale, le diagnostic se fait par l\u2019absence de méningocoques dans le liquide céphalo-rachidien.Les symptômes, l\u2019évolution et la pathogénie des accidents qui surviennent immédiatement après une injection seconde de sérum sont Jdifférents.On ne les observe jamais avant les six ou sept premiers jours du traitement, même si chaque jour on a fait une injection eé- rothérapique.Les accidents précoces \u2014C\u2019est pendant l\u2019injection ou quelques minutes après qu\u2019ils éclatent.Ils sont d\u2019une intensité extrême.T'achy- cardie avec arythmie, troubles respiratoires intenses (Cheyne-Stokes ou stertor), vomissements, diarrhée, diminution de la tension artérielle, contractures, convulsions, accès épileptiformes auxquels, dans les cas mortels, succède le coma: IL UNION MEDICALE DU CANADA 25 La pathogénie et la gravité de ces accidents de séro-anaphylaxie sont faciles à comprendre.En clinique humaine, comme en expérimentation, la voie sous-arachnoïdienne est, en effet, la voie la plus sûre pour déchaîner les accidents d\u2019anaphylaxie d\u2019une gravité extrême.Ce fait est probablement sous la dépendance de la fixation de la foxo- génine sur les centres nerveux, et en particulier sur les centres bulbai- Tes.PATHOGENIE DES ACCIDENTS SERIQUES Une injection première (injection préparante) détermine des accidents d\u2019intoxication banale par hétéro-albumine (1) et ces accidents sont tardifs.Une injection seconde détermine des accidents anaphylactiques quand cette seconde injection (injection déchaînante) est faite après un intervalle de 10 à 40 jours.L'introduction en première dose d'un antigène (sérum) détermine la production d\u2019un anti-corps (anti-toxine) et d\u2019unc autre produit appelé foxogénine.Ces deux produits sont sécrétés parallèlement par la cellule.L\u2019antitoxine circule dans tous les systèmes.La toxogénine se fixe sur les cellules nerveuses.Mais ces deux produits (anti-toxine et toxogénine) ne sont pas toxiques, pris isolément.Après une période d\u2019incubation variant entre 10 et 20 jours: une certaine quantité de toxogénine s\u2019est formée et accumulée.Si, à ce moment, on injecte de nouveau l\u2019antigène, celui-ci, en se combinant avec la toxogénine, forme un nouveau corps très toxique, appelé apotorine, qui est une précipitine qu\u2019on a pu isoler du système nerveux.L\u2019apotoxine précipite la crise, immédiate, maximale, suraiguë, forte ou légère, suivant les cas et se produisant indépendamment des doses de sérum ou antigène injectés.On peut même, en continuant l'injection, assister à la disparition des accidents, comme si la quantité d\u2019apotoxine en liberté avait épuisé ses effets.Mais ce qui paraît surtout devoir être mis en lumière, c\u2019est la part jouée par le système nerveux dans la génése des modifications humorales qui caractérisent l\u2019état de sensibilité anaphylactique.Ch.Richet avait déjà montré que l\u2019anaphylaxie in vitro s\u2019obtenait en mélangeant la toxine à la pulpe nerveuse aussi bien qu\u2019au sérum d\u2019animal sensibilisé.Achard et Flandin ont attiré l\u2019attention sur la toxicité exclusive du cerveau des animaux ayant succombé au choc.J'arrive à l\u2019exposé des recherches poursuivies par M.le Profes- ceur Abelous, de Toulouse, en collaboration avec le professeur Dardicr, ct avec le Dr.Soula.La section d\u2019un nerf sciatique ou l\u2019hémisection (1) Albumine d\u2019origine étrangère. 26 L'UNION MÉDICALE DU CANADA - de la moëlle entraîne la sensibilisation, pour le lapin, après que s'est établie la dégénérescence wallérienne.L\u2019injection d\u2019un extrait aqueux de substance nerveuse dégénérée, qui n\u2019est pas toxique par lui-même, détermine rapidement la mort si cet extrait est additionné d'une dose pourtant non mortelle d\u2019urohypotensine.La substance nerveuse d'un animal ayant succombé à une telle injection présente une toxicité extrême.La production d\u2019un foyer de dégénérescence nerveuse suffit donc à sensibiliser l\u2019animal, d'autre part, chez cet animal, le poison injecté se fixe sur les centres nerveux.Une première injection d\u2019antigène, (erit M.le professeur Abelous, détermine dans les centres nerveux des altérations qui aboutissent à la mort plus ou moins tardive d\u2019une plus ou moins grand nombre d\u2019éléments.La dégénérescence wallérienne qui suit l\u2019altération des neurones libère des substances qui jouent le rôle de toxogénine.Une nouvelle injection d\u2019antigène faite au moment où ces produits se trouvent en grande quantité dans l\u2019organisme détermine le choc par la formation de l\u2019apotoxine.L\u2019atteinte portée À l'intégrité du centre chez l\u2019animal ayant subi l'injection préparante 1\u20ac se traduit par aucun symptôme objectif, mais elle a pu être mise cn évidence par l\u2019analayse chimique.(Soula).En effet, les troubles du métabolisme protéique au cours de la période de sensibilité anaphylactique, s\u2019expliqueraient par l\u2019augmentation des co-efficients azotis dans la substance nerveuse qui résulterait d\u2019un accroissement de la protéolyse fonctionnelle des centres nerveux (Thèse de Soula, Toulouse 1912.) D\u2019autre part, 'étude du sérum des animaux sensibilisés, par la méthode d\u2019Abderhalden, a permis d\u2019y révéler la présence d\u2019un ferment protéolytique actif sur la substance nerveuse.Il est logique d'admettre que, tant du fait de l\u2019hyperactivité fonctionnelle, que de la dégénérescence ct de la digestion sérique, l\u2019état anaphylactique se caractérise par l\u2019autolyse, in vivo, d\u2019un certain nombre de neurones, et que ce phé- romene se révèle par l\u2019aceroissement des cocfficients d'aminogénèse et le protéolyse.En résumé :\u2014Lfhyperactivité fonctionnelle, da dégénérescence cellulaire et la décalcilication qui en résulte, l\u2019apparition probable d'élé- rients jeunes, suffisent à rendre compte de la sensibilisation aux poi- SONS.L\u2019anaphylaxie apparaît comme un phénomène réactionnel général du système nerveux.Les réactions humorales que l'on a considérées et que lon considère encore comme des caractéristiques primordiales sont peut-être uniquement la répercussion des troubles du chimisme de la substance nerveuse.\u2018Toutes ces données pathogéniques ont leur répercussion dans la thérapeui@que des accidents anaphylactiques. oO -2 L'UNION MÉDICALE DU CANADA TRAITEMENT DES ACCIDENTS AIGUS It est en général des plus simple.Sont-ils bénins, il n\u2019y a pas à intervenir: sont-ils graves, il faut lutter contre le collapsus-cardiaque, relever rapidement la tension artérielle par des piqures d'huile camphrée d'éther, d\u2019adrénaline, de caféine, inhalations ou injections d'oxygène.Contre les arthralgies, on emploicra l\u2019aspirine.Si la fièvre est intense cn ordonna les bains.Les phénomènes d\u2019oedèmes ou d\u2019urticaire, laryn- .ré scront efficacement combattus par les applications humides chaudes head sur le cou.Bien plus important est le traitement préventif des accidents sériques.I] devra être appliqué chaque fois que le malade aura déjà été injecté, surtout si dès la première injection il a déjà présenté des accidents.Le chauffage du sérum cest très employé.C\u2019est la technique qui, mise en oeuvre à l\u2019Institut Pasteur, rendrait les sérums thérapeutiques francais moins toxiques que les sérums allemands.En même temps que l\u2019on modifie le sérum à injecter, on doit modifier l\u2019organisme récepteur et ce traitement a, en clinique, une importance de premier ordre.Deux procédés ont fait leurs preuves.La médication calcique et la méthode anti-anaphylactique de Besredka.Médication calcique (1 à 3 grammes par jour) a été préconisée -urtout par Wright et Witter.On ignore le mécanisme de l'action de cette substance.Une autre méthode thérapeutique plus spécifique est (galement très utile à connaître : c'est la pratique de l\u2019antianaphylaxie de Besredka.Besredka a cu le mérite de montrer que si un animal «naphylactisé au sérum recoit, avant l'injection déchaînante, une mi- 1.ime quantité de sérum, les accidents n\u2019éclatent pas.- A cette méthode, il a donné le nom d\u2019anti-anaphylaxie.Les injee- tions intra-rectales anti-anaphylactisent moins bien que les injections sous-cutances intra-veineuses ou intra-rachidiennes.DBesredka augmente le pouvoir anti-anaphylactique en injectant successivement 74, 15, 1 puis 2 ce.de sérum avant de faire l'injection massive.À ce procédé, il a donné le nom de vaccination subintrante.C\u2019est ce procédé que l\u2019on applique en clinique, quand on craint des accidents chez un sujet qui a reeu antéricurement une injection de sérum et cela aussi bien en sérothérapie sous-cutanée qu\u2019en sérothérapie intra-rachidienne.En pratique, ces méthodes, tout en donnant de bons résultats, ne mettent pas complètement à l'abri des accidents.Enfin, l'injection loit être poussée avec une lenteur extrême, sous la peau, et on doit suspendre l\u2019injection si on voit le moindre phénomène morbide.Il ne faut pourtant pas s\u2019exagérer, dans leur ensemble, la fréquence et la gra- 28 L'UNION MÉDICALE DU CANADA vité des accidents sériques.Certes, le temps des sérothérapies intempestives est passé, et à mesure que se multiplient les sérothérapies utiles, on doit craindre davantage celles qui ne le sont pas.Mais il serait criminel parce qu\u2019il y elit quelques accidents au début, de négliger un traitement qui seul est capable de donner des résultats satisfaisants.En résumé, l\u2019étude des manifestations cliniques de l\u2019anaphylaxie se résume aux huit donnés suivantes : 1° Il faut un certain temps d\u2019incubation pour que l'anaphylaxie s\u2019établisse.2° L\u2019état d\u2019anaphylaxie persiste plusieurs années» plusieurs mois, plusieurs semaines.3° Il peut y avoir simultanément anaphylaxie et immunité.4° T?anaphylaxie est dans une certaine mesure spécifique, c\u2019est-à- dire que l\u2019injection seconde doit être de même nature que l\u2019injection première.Cette spécificité est assez précise pour que l\u2019anaphylactico- diagnostic soit mis en oeuvre en médecine légale.5° Les symptômes de l'anaphylaxie sont immédiatset foudroyants.C\u2019est le choc anaphylactique, tandis que les symptômes de l'intoxication première sont plus lents.6° Le poison anaphylactisant est un poison du système nerveux central, et le phénomène essentiel de l\u2019anaphylaxie est une sidération du système nerveux avec abaissement considérable de la pression artérielle.7° On peut par des injections antérieures faire disparaître l\u2019état anaphylactique, c\u2019est l\u2019antianaphylaxie de Besredka.S° Les injections de sérum d'animal anaphylactisent vis-à-vis d'une nouvelle injection de sérum.De sorte que si l'on veut diminuer ie nombre et la gravité des accidents sériques, on prendra les cinq précautions suivantes : 1°.Employer les sérums chauffés, 2°, Administrer au malade du chlorure de calcium, 3°.Pousser l\u2019injection très lentement.1°.Injecter de fortes doses rapprochées pour dispenser de renouveler les doses.5°.Si le malade a subi des injections antérieures, faire dans les heures qui précédent l'injection massive, des injections préalables.d\u2019abord petites, puis de plus en plus fortes.ADOLPIHE OLIVIER, FE.EM.Xlève de IVème année\u2014session 1916-1917. POLIOMYELITE (Paralysie infantite) Messieurs Jes Professeurs, Mes chers confrères, Vous avez tous lu les ravages causés par la paralysie infantile, cette année, ct vous avez dû noter avec quelle rapidité cette maladie se propage, malgré toute la crainte qu\u2019elle inspire et les précautions dont on s\u2019entoure pour l\u2019arrêter dans sa marche dévastatrice.Cette maladie a été l\u2019objet de nombreux travaux depuis Underwood (1784), Charest et Joffroy (1870) jusqu'à Flexner et Lewis, Landsteiner et Levaditi, de nos jours.Malgré tous ces travaux très intéressants à lire, mais trop longs pour les décrire, on n\u2019est pas encore parvenu à isoler sous l\u2019oeil du microscope, ni même dans le champ de l\u2019ultra microscope, la cause présumée de cette affection que l\u2019on croit due à micro-organisme, cultivable in vitro, filtrable à travers les bougies de porcelaine, et inocu- Jables en série a des singes qui présentent les mêmes lésions anatomiques et les mêmes symptômes cliniques que l\u2019on rencontre chez Yen- fant atteint de poliomyélite.CARACTERES DU VIRUS Mais =i l'on ne connaît pas encore de visu le microbe de la poliomyélite on en connaît du moins plusieurs de ses caractères.In effet, Landsteiner et Levaditi ont constaté que si l\u2019on filtre à travers une bougie Berkefeld, sous une petite pression, une émulsion de moelle virulente, le liquide filtré, injecté dans le péritoine on le cerveau d\u2019un singe engendre la poliomyélite.Ils se sont assurés de l\u2019imperméabi- iité des bougies pour des microbes connus en ajoutant à l\u2019émulsion une culture de \u201cProdigiosus\u201d, les filtrats, tout en restant stériles, contenaient cependant le micro-organisme de la maladie de Heine-Medin.Des recherches parallèles entreprises par Flexner ct Lewis ont abouti aux mêmes résultats.La conclusion qui se dégage de toutes ces expériences c'est que le micro-organisme de la poliomyélite est filtrable.(\u201cest 1a son premier caractère.| Jusqu\u2019ici on l\u2019a classé dans la catégorie des microbes ultra-mni- croscopiques.Cependant s\u2019il faut en croire les travaux les plus récents ce serait un diplicoque, prenant le gram, tantôt groupé en tetrades, tantôt disposé en petites chaînettes, poussant facilement sur du bonil- 36 L'UNION MÉDICALE DU CANADA jon aseite-dextrose dans lequel est placé un fragment aseptique de rein de lapin.Le microbe se développerait mieux en cultures aérobies.qu\u2019en cultures anaérobies.Dans ces dernières, il affecte des formes de petites dimensions, cf au bout de 2 ou 3 jours, il est =i menu.qu'il est à peine visible à immersion, D\u2019autres expérimentateurs en ont fait récemment un streptocoque extrêmement polymorphé, suivant le milieu de culture employé.1! ressemblerait au pneumocoque, mais il est plus petit et dénué de capsule.Il pousse facilement sur les milieux ascites, En vieillissant il se développe en formes de plus en plus petites, si bien que vers le 12ème ou 14 ème jours on ne trouve plus que des formes extrêmement menues, qui sont sans doute celles admises par Flexner ct Noguehi.Le microbe est peu virulent pour le cobaye et le lapin et sa virulence ne semble pas augmentée par des passages.L'incubation a varié de 30 heures à 14 jours.Le microbe conserve longtemps sa virulence en dehors de l'organisme, Flexner et Lewis ont démontré qu\u2019après 7 jours de conservation dans la glycerine, une émulsion virulente transmet la maladie au singe après une incubation de 10 jours.Le virus est très résistant à la dessication.Il a résisté pendant 24 heures au procédé de Pasteur.11 résiste également bien au froid, même à\u20142 ou\u2014s°e.Pour le détruire par Ja chaleur, il faut le chauffer à 50 ou 60°¢ pendant 15 ou 20 minutes.LESIONS ANATOMIQUES CAUSEES PAR LE VIRUS Mails ce qui n'est pas moins intéressant c\u2019est l'étude des lésions anatomiques causées chez le singe par ce Virus, car ces lésions sont ldentiques à colles que l'on rencontre dans l'organisme humain qui réagit contre l'infection.C\u2019est à Landsteiner et Popper que revient le mérite d\u2019avoir, les premiers, transmis la maladie au singe.Dans un travail paru en 1909, Jes savants Viennois relatent deux expériences d'où il ressort que le virus de la paralysie infantile est pathogène pour les simiens inférieurs.En voici les détail: \u201cUn enfant âgé de 9 ans est pris, le 14 novembre, de fièvre, de vomissements, et se plaint de douleurs dans la tête et les articulations.La température atteint 30°2.Cyanose, respiration difficile (paralysie du diaphragme).Paralysie complète des muscles de la nuque, du cou, de l'abdomen et des extrémités, Absence totale des réflexes rotuliens.crémaétisiens et abdominaux.I7enfant succombe ?2£ heures après son entrée à l'hôpital.\u201d On fait l'examen histologique du svstème nerveux qui montre des L'UNION MÉDICALE DU CANADA 31 lésions typiques de poliomyélite et de poliencéphalite.La moelle présente des infiltrations périvasculaires, des cellules nerveuses altérées, des foyers hémorrhagiques dans la substance grise ct une inflammation des méninges.Les vaisseaux du bulbe présentent aussi des foyers leucocytaires disséminés.On était certainement en présence de lésions dues à la paralysie infantile.Les deux expérimentateurs, après avoir trituré des fragments de cette molle dans l\u2019eau salée, les inoculeift dans la cavité péritonéale des lapins, des souris et des cobayes.En même temps ils inoculent deux singes de la même façon.Les animaux de la première série ne donnent aucun résultat positif, mais les deux singes furent très sensibles à l\u2019expérimentation et «t présentèrent tous deux les caractères que l\u2019on rencontre dans la poliomyélite.Le premier animal, un jeune singe, fut trouvé malade six jours après l'infection.Le Sème jour il mourut.À la nécropsie on ne trouve aucune lésion des organes, mais à l\u2019examen histologique on chserve toutes les lésions typiques de la poliomyélite et de la poliencé- phalite.T\u2019inflammation intéresse non seulement les méninges mais aussi les fonctions des vaisseaux qui longent les septa, surtout l'antérieur.L'inflammation devient plus diffuse dans la substance grise des cornes antérieures, tout en changeant d\u2019aspect.Elle s'enrichit en leucocytes polynucléaires, aux dépens des lymphocytes, et s'attaque franchement aux cellules nerveuses qui dégénèrent rapidement.Le second animal fut trouvé paralysé vers le 17ème jour après l'injection.Chez lui la paralysie intéressait plutôt des membres inférieurs.Ce singe fut sacrifié deux jours après l\u2019apparition des symptômes paralytiques.À la nécropsic on fit l'étude histologique du système nerveux, qui présentait des lésions à peu près identiques à celles trouvées chez le premier animal.Ces expériences étaient assez conclnantes pour croire que les lésions trouvées à l\u2019autopsie, chez les singes, après inoculation dans la vavité péritonéale de fragments de moelle triturés et filtrés, avaient été provoquées par de virus de la poliomyélite, Mais l\u2019hypothèse d\u2019une toxine accumulée dans le système nerveux des animaux infectés, qui, en traversant les filtres, engendrerait la maladie chez les singes inoculés avec le filtrat, laissait encore un doute quil fallait éclaircir.On devait alors tenter Ja transmission de la maladie en série pour résoudre cette objection spécieuse, Landsteiner ot Popper, les premiers encore tentérent cette expé- 32 L'UNION MEDICALE DU CANADA rimentation nouvelle, mais ils n\u2019eurent pas de résultats positifs cette fois.Heureusement Flexner et Lewis de l\u2019Institut Rockefeller, réussirent quelques mois plus tard à transmettre la maladie en série et prouvèrent par là même que la poliomyélite est due à un virus et non à une toxine.A peu près simultanément Landsteiner, ayant repris cette expérimentation avec Levaditi, de l\u2019Institut Pasteur, en arrive aux mêmes conclusions.Or, d\u2019après toutes ces expériences il en découle que la paralysie infantile est une maladie iNMfecticuse et qu\u2019elle peut être inoculée d\u2019un animal à l\u2019autre presque à coup sûr.La cause de la maladie serait donc due à un micro-organisme qu\u2019on désigne aussi sous le nom de médullo-virus.Nous avons vu que le virus est pathogène pour les singes.Certains expérimentateurs ont réussi cependant à provoquer l\u2019infection chez des lapins, mais la susceptibilité de ces derniers est souvent inconstante et les effets produits chez eux diffèrent complètement tant au point de vue clinique qu\u2019au point de vue anatomique de ceux que l\u2019affection produit chez les singes .Un auteur a trouvé le cobaye susceptible d\u2019une affection paralytique à peu près identique à la poliomyélite ct récemment a rapporté des observations qui portent à croire que le cobaye est parfois sensible à la poliomyélite.QUELLES SONT, COCHEZ L\u2019HOMME, LES PRINCIPALES SOURCES D\u2019INFECTION.On a constaté expérimentalement que le médullo-virus existe: 1° Dans les tissus et les sécrétions des personnes mortes de poliomyélite, à savoir dans le cerveau, la moelle épinière, les amygdales, les glandes mésentériques, dans les sécrétions du naso-pharynx, de la trachée et des intestins.2°.Dans les sécrétions des personnes à la période aiguë de la maladie ; secrétions naso-pharyngiennes et intestinales.3° Dans les sécrétions naso-pharyngiennes et intestinales des personnes en état de convalescence à la suite d\u2019une attaque aiguë de poliomyélite.Bien que l\u2019on n\u2019ait pas encore de statistiques très considérables à ce sujet, le résultat des études tend à démontrer que chez un grand nombre de convalescents ces sécrétions conservent leurs propriétés infectieuses pendant plusieurs semaines ou même plusieurs mois.4° Dans les sécrétions naso-pharyngiennes des personnes appa- ramment bien, mais qui ont été plus ou moins en contact avec d\u2019autres personnes atteintes de poliomyélite, principalement dans les foyers L'UNION MÉDICALE DU CANADA 33 épidémiques.Cependant on n\u2019a pas encore de données capables d\u2019établir la proportion des personnes qui deviennent ainsi porteurs de germes après avoir été exposées à l'infection.On n\u2019a pas, non plus, pu déterminer la proportion des porteurs de germes et des cas clini- (jues reconnaissables dans un foyer épidémique de poliomyélite.Ailleurs que dans le corps humain on n\u2019a pu démontrer la présence du virus que dans les poussières recueillies dans des chambres occupées par des malades atteints de poliomyélite.Ces poussières seraient probablement contaminées par les secrétions des malades.En résumé, l\u2019expérimentation a prouvé jusqu\u2019à présent les trois sources d'infection suivantes : 1°.Les personnes souffrant de poliomyélite aiguë.2°.Les convalescents.3°.Les porteurs de germes, c\u2019est-à-dire des personnes qui, en apparence bien portantes, véhiculent le virus spécifique et le propagent par leurs secrétions.VEHICULE ET PORTE D\u2019ENTREE DE L'INFECTION On a réussi expérimentalement à produire l\u2019infeetion chez le singe en injectant le virus directement dans le cerveau ou l\u2019espace sous-du- ral, dans la grande circulation, dans cavité péritonéale, ou même dans le tissu sous-cutané.On peut aussi infecter l\u2019animal en frottant la muqueuse nasale scarifiée, ou non, avec une émulsion contenant le virus, en introduisant à doses massives à l\u2019aide du tube stomacal le virus dans l\u2019estomac du singe.Mais de toutes ces méthodes celle qui a paru la plus sûre et la plus naturelle, c\u2019est l\u2019infection par la muqueuse nasale.Quant aux véhicules naturels de l\u2019infection, les expérimentations faites jusqu\u2019ici dans les laboratoires ne sont pas encore nécessairement concluantes.La nature nfectieuse des secrétions naso-pharyngiennes et intestinales des maladies d\u2019une part et la susceptibilité du singe à l'infection par la voie nasale d\u2019autre part indiquent fortement que la maladie peut être transmise naturellement par les mêmes véhicules qui peuvent servir à la transmission des sccrétions des malades aux voies digestives ou respiratoires des personnes de l\u2019entourage par un contact plus ou moins direct.De son côté, la résistance du virus à la chaleur et à la lumière solaire suggère la possibilité du transfert de l'agent infectieux par les poussières.Ceci expliquerait la possibilité de la contamination des poussières dans une chambre de malade. ) 0 L'UNION MÉDICALE DU CANADA et \u2019 Des expériencees démontrant la possibilité de transmettre l'infection de singe à singe par l'intermédiaire d\u2019une mouche, ou par des insectes tels que la punaise, ont aceru la valeur de l'hypothèse que la poliomyélite est une maladie parasitaire (inscet born discase ).Cependant parce que la transmission de la maladie par ces insectes n\u2019a été possible que dans des cas isolés et dans des conditions artificielles bien difficiles, ces expériences n\u2019entraînent pas fortement à la conclusion que les stomoseys ou autres insectes jouent un rôle bien 1m- portant pour la transmission naturelle de la maladie chez homme.CARACTERES EPIDEMILOGIQUES ET DISTRIBUTION GEOGRATPITIQUE La poliomyélite aiguë, infectiouse, est aussi épidémique, Malgré le peu de statistiques qui existent au sujet de cette affection, on sait du moins qu'elle embrasse aujourd\u2019hui presque tous les continents.La 1ère petite épidémie de paralysie infantile fut signalée en (Nor- vege, par Ch.Bull, en 1868.Il nota 1£ cas dont 5 succombèrent à l'affection.Bergenholtz cn signala une autre de 18 cas, en 1881, en Suède.Puis les épidémies se succèdent en Suède et sont l\u2019objet de plusieurs travaux remarquables, entre autres ceux de Medin à Stockholm, où il signale 41 cas en 188%.L'extension de la maladie apparaît dès lors de plus en plus considérable.Voici d\u2019ailleurs un petit tableau comparatif par période de cinq ans, qui parle par lui-même.C\u2019est M.Holt, du Bureau de Santé de l'Etat du Massachusetts qui l'a publié en 1909.Il embrasse les rapports du monde entier.Nombre de cas Foyers Moyenne des épidémiques cas 1880-84 .24 42 25 040 23 2 11.5 1885-89 .22 24 oo LL a 93 T 13.0 1890-94 .400 151 4 38.0 1895-99 LL 22 2444 44 0000 345 23 15.0 1900-04 12 22 22 oo ooo.349 9 39.0 1905-09 11 21 44 40 24 0040 8,054 25 322.0 Depuis 1905 les épidémies ont parcouru l'Europe, des pays scan- inaves à Ja Méditerrannée, des Iles Britanniques au Danube; dans lP Amérique du Nord elles ont traversé de l\u2019Alaska à l\u2019Adabama, à travers le continent.Elles ont embrassé les Indes Occidentales, l\u2019Amérique du Sud, l'Austaralic ct les Iles de la Mer du Sud.Ainsi donc, la maladie a franchi les deux hémisphères, de l\u2019est à l\u2019ouest et presque du nord au sud.On doit noter cependant qu\u2019elle a plutôt exercé ses ravages dans lex parties septentrionales de l'Europe et des Etats-Unis «t au Canada.ue L'UNION MÉDICALE DU CANADA 22 Le sud de l\u2019Europe et des Etats-Unis a été beaucoup moins ravagé.Influence des saisons \u2014Au nord des Etats-Unis la maladie a fait son apparition pendant les derniers cinq ans à tous les mois de l\u2019année.Néanmoins elle atteint son maximum d\u2019intensité durant l\u2019été et les mois d\u2019automne, surtout au déclin de l\u2019été et au commencement de l\u2019automne, pour diminuer graduellement vers la fin de l\u2019automne et au début de l'hiver et atteindre son minimum au printemps.La plus récente épidémie qui a fait des milliers de victimes l\u2019été dernier aur Etats-Unis, mais surtout à New-York, illustre bien ces données énoncées même avant l\u2019apparition de d\u2019épidémie.Voici les statistiques fournies, depuis, pour la ville de New-York, par le docteur Lavinder.Juin le 3 .22 26 44 64 o.oo.2 cas és 10 2 22 20 24 44 20 4040 11 \u201c \u201c 17 15 i te 24 97 4 \u201c 31 .269 \u201c Juillet le 7 557 \u201c .14 979 \u201c 6 21 795 \u201c \u201c 28 962 \u201c Août le 4 1,162 \u201c 66 11 1,210 © \u201c 18 912 \u201c \u201c 25 743 * Sept.le 2 477 < \u201c 9 351 cc \u201c 16 1 22 40 22 44 40 40e 264 *\u201c é 23 11 21 24 ee ee ee ee.160 FF ¢ 30.2222 24 24 4e 0e 10 140 Total .9,100 \u201c Le 11 août on signalait 1210 cas, le 30 septembre le nombre avait baissé jusqu\u2019à 140.Dans des rapports subséquents on note une baisse graduelle jusqu\u2019à ce que le 10 novembre on ne signale que 2 nouveaux cas, le 11, aucun, le 12 un seul, le 13 un autre, le 14 aucun cas.À cette date la maladie est jugulée, mais déjà elle a fait 9,200 victimes.Le 31 octobre on avait calculé 9,200 cas de poliomyélite avec 2,393 cas de mortalité, soit une mortalité de près de 25%.Dans l\u2019hémisphère du sud la maladie atteint son maximum d\u2019intensité à partir de décembre à mai, période correspondant à l\u2019été et à l\u2019automne des contrées septentrionales.Sur les côtes du Pacifique aux Etats-Unis où la différence entre l\u2019été et l\u2019hiver est due aux pluies permanentes pendant plusieurs mois plutôt qu\u2019à la température elle-même, la poliomyélite fait surtout ses ravages pendant la période de sécheresse durant l\u2019été. 36 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Il est a remarquer que les épidémies de poliomyélite présentent une distribution géographique et chronologique concordante avec la méningite céréhro-