L'union médicale du Canada, 1 juillet 1918, Juillet

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.EEE 0 Er reat PUBLIÉE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé à M.le Dr À.LeSAGE, 46, Avenue Laval, Montréal.Rédacteur en chef Vol.XLVII JUILLET 1918 No 7 La souscription en faveur de I'Hépital Notre-Dame La somme totale des fonds recuellis en feveur de I\u2019hopital Notre- Dame a presque atteint le chiffre de $270,000 C\u2019est un beau geste, surtout pendant la période de crise que nous traversons.Le comité d\u2019organisation a remporté un grand succès, et il a constaté avec pleisir que l\u2019hôpital Notre-Dame n\u2019avait que des amis dont un grand nombre se sont proclamés heureux de collaborer à une oeuvre méritoire et aussi utile à notre population.Il a été secondé, depuis longtemps, par son dévoué secrétaire- trésorier, le Docteur Lessard, qui travaille sans relâche dans le but d\u2019amener de nouvelles edhésions.Depuis deux ans, surtout, le nombre des gouverneurs a augmenté sans cesse, grâce à son travail méthodique.Et ceux qui en avaient le titre et qui l\u2019avaient oublié en négligeant de payer leurs contributions annuelles ont été priés de s\u2019en souvenir.Nous avons confiance dens l\u2019avenir de cette institution pourvu que les amis d\u2019occasion lui continuent leur patronage en temps de paix comme en temps de guerre. De Ia Paralysie Radiculaire du Plexus Brachial: anatomie physiologique, et étiologie.(1) Par Stanislas Daviault, Interne à VHotel-Dieu de Montréal.Chaque fois que les nerfs moteurs se distribuant & un muscle sont assez gravement altérés dans leur structure pour que la conductibilité nerveuse y soit interrompue, ce muscle cesse de se contracter sous l\u2019influence de la volonté: il est para/vsé.Si un rameau nerveux est seul altéré, la paralysie est limitée à un muscle isolé; si, au contraire, elle atteint des groupes musculaires physiologiquement associés, il y à alors paralysie des troncs nerveux, ou paralysie des plexus.Ici, nous ne nous occuperons que de la paralysie radiculaire du plexus brachial.Aprés avoir dit en quoi elle consiste, nous en rappellerons l'anatomie physiologique, et nous parlerons de son étiologie, puis de son anatomie-pathologique.PARALYSIES RADICULAIRES DU PLExus BRACHIAL Définition \u2014On désigne sous ce nom celles qui résultent de la lésion des racines médul'aires du plexus brachial, tant dans leur trajet intra-rachidien que dans leur trajet extra-rachidien étendu des trous de conjugaison à leur anastomose en plexus.Ce qui caractérise les paralysies radiculaires, c\u2019est qu\u2018elles ne répondent pas à la distribution d\u2019un nerf déterminé, mais elles atteignent des filets nerveux appartenant à des nerfs différents; en effet, chacune des racines antérieures \u2018de la moelle va aboutir à plusieurs nerfs après avoir traversé le plexus brach'hl, et inversement, chaque nerf tire son origine de plusieurs racines.Même particularité pour les troubles de la sensibilité qui sont assez atténués.| A part cela, les paralyses radiculaires présentent tous les caractère des paralysies périphériques; atrophie consécutive des muscles (1) Travaux du cours de Pathologie Interne, à l\u2019Université Laval a Montréal.Prof.A.LeSage, session 1916-1917.Malgré leur avidité, ces travaux sont très pratiques et d\u2019une lecture facile. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 319 séparés de leur centre trophique, réaction de dégénérescence, troubles trophiques de la peau, cynanose, \u2018abaissement de la température locale, etc.Elles constituent un chapitre important de la pathologie nerveuse que tout médecin doit bien connaître.Mais pour bien comprendre la symptomatologie des paralysies radiculaires du plexus brachial, il est nécessaire de bien connaître l'anatomie physiologique de ce plexus.Anatomie \u2014Le plexus brachial consiste en l\u2019entrelacement nerveux que forment, avant leur distribution périphérique, les branches antérieures des 5, 6, 7, 8e nerfs cervicaux et de la 1ère dorsale.I] a pour mission d'innerver les muscles du membre supérieur.Fic.1, Origine du plexus brachial \u2014 racines intra-rachidiennes Pour bien l\u2019étudier au point de vue anatomique, nous envisagerons: 1° Les racines rachidiennes elles-mêmes, ou segment radiculaire du plexus.2° Le plexus lui-même, formé par l\u2019anastomose de ces racines.3° Le segment de \u2018distribution périphérique; c\u2019est-à-dire, la constitution des nerfs du bras en branches terminales et collatérales.1.\u2014Segment Tadiculaire du Plexus Brachial: TH sétend du point d\u2019émergence médullaire des racines à leur fusion en plexus et comprend deux portions: une première, intra-rachidienne, va de l\u2019é- 320 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA mergence de la moelle à la sortie des nerfs hors du rachis: un seconde, extra-rachidienne, succédant à la première et se prolongeant jusqu\u2019au plexus proprement dit.Dans sa portion intra-rachidienne, les racines antérieures naissent dans la moelle épinière, au niveau du sillon collatéral antérieur, et se rendent vers le trou de conjugaison, en suivant une direction de plus en plus oblique en bas, à mesure que l\u2019on considère un nerf situé plus bas.Selon un auteur, la distance entre la naissance des racines et leur sortie vertébrale est: % de centimètre pour les 5 et 6ième, et 1 centimètre pour les Tième et 84ème cervicales, 14 centimètre, pour la Jre dorsale.Par conséquent, la longueur des racines dans leur parcours intra-rachidien va croissant de haut en bas.On attribue cette disposition oblique au développement en hauteur de la colonne vertébrale, et à l\u2019ascension relative de la moelle.La portion extra-rachidien- ne des racines commence aux apophyses transverses en haut, au col de la première côte, en bas.Dès leur sortie du rachis, les racines se dirigent vers la région sus-claviculaire moyenne pour former le plexus.La 5ieme paire est très oblique en bas et en dehors, les autres, de.moins en moins, et la première dorsale est ascendante.(Voir fig.1).Ainsi, la portion extra-rachidienne ne présente pas la mème direction que lintra-rachidienne.Les racines se rencontrent à leur sortie de cette façon: les 5ième et Gième paires cervicales se réfléchissent en bas sur l\u2019extrémité de la demi-gouttière transversale ; la ième cervicale continue directement son chemin vers le plexus; les Sième cervicale et première dorsale se refléchissent sur le pédicule vertébral.Donc, les deux racines supérieures forment, à leur sortie du rachis, un angle obtus ouvert en bas; les deux racines -infé- rieures, un angle obtus ouvert en haut; la 7iéme racine, branche axiale du plexus, va seule devant elle.La lère racine dorsale, après avoir fait l\u2019angle obtus, ouvert en haut, en se réfléchissant sous le pédicule vertébral, ne tarde pas à former sur le bord externe de ia première côte un nouvel angle sus-costal ouvert en bas (trajet bi- coudé en \u201cN\u201d), ces notions sont très importantes dans l\u2018étude de la répercussion des mouvements du membre supérieur sur les racines du plexus brachial. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 321 I1.\u2014Le Plexus Brachial proprement dit se divise ea plusieurs troncs : 1° Tronc primaire supérieur: Formé des branches antérieures des 5ième et Gième paires cervicales.: 2° Tronc primaire inférieur: Formé des branches antérieures de la Sième cervicale et de la première dorsale ; 3° Tronc primaire moyen: Constitué par la branche antérieure de la 7iéme cervicale.Trone priruire supérieur Tronc primaire moyen e TT 5êC gd A Tronc secondaire sup\u201dou externe CD | \u2014 IT 6° C me LU \u20ac Tronc secondaire moyen ou posterieur M = 4 7° ¢ A7 ec qu Qd 8 C Moon 1:D Tronc primaire in fr Tronc secondaire inF'ou interne n.accessoire du brachiel cutané inierz2 _n.musculo cutané À brochiel cutzre interne \\ n.cubital a.radial n medien Fic.2 .Se Plexus brachial: origine du plexus.Ces trois troncs principaux s\u2019anastomosent et forment des troncs secondaires au nombre de 3; .Tronc secondaire supérieur ou externe :Formé par l\u2019anastomose des troncs primaire, supérieur et moyen; o .,» A 1 ° 2° Tronc secondaire, moyen ou postérieur: Dû à l\u2019union des trois troncs principaux ; 322 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3° Tronc secondaire, inférieur ou interne: Lequel représente !a branche antérieure du tronc primaire inférieur ; III.\u2014Branches terminales: sont au nombre de 6, qui émanent des troncs secondaires : 1° Le merf circonflexe: émane du tronc secondaire moyen; il provient des 5 racines, se distribue à aux muscles de l\u2019épaule: le deltoi- de et le petit rond.2° Brachial cutané interne: émane du tronc secondaire inférieur; \u2018nuerve à lui seul la peau de la moitié interne de l\u2019avant-bras ; 3° Musculo-cutané: vient du tronc secondaire supérieur; nait des 5ième et Gième cervicales.innerve: le biceps, le brachial antérieur et le coraco-brachial.PD (br.cervicalje= yransy.n.du SF el.me \u2018 br.suv-clav.br.Sus-sacromi Nn.dv sus seep, n.du sous-clar.À + h.phrenigoet Fig.3.Plexus brachial, bramches terminales.4° Le Médian: Emane du tronc secondaire supérieur, externs, il provient des 5 nerfs constitutifs du plexus brachial et innerve tous les muscles de la région antérieure de l\u2019avant-bras, excepté le cubital antérieur et deux faisceaux du fléchisseur commun profond des doigts; aussi, les deux premiers lombricaux et tous les muscles de l\u2019éminence thénar, moins l\u2019abducteur du pouce. L'UNION MEDICALE DU CANADA 323 5° Le Cubital: Emane du tronc secondaire inférieur.I! nait des Bième cervicale et de la 1ère dorsale.Innerve: À l\u2019avant-bras: Deux faisceaux internes du fléchisseur profond des doigts et le cubital antérieur.A la main: Les muscles de l\u2019éminence hypothénar, l\u2019abducteur du pouce, le court fléchisseur du pouce, les deux lombricaux internes, les interosseux dorsaux et palmaires.6° Le Radial: Emane du tronc secondaire moyen.Provient des racines consécutives du plexus, et innerve les muscles de la région postérieure du bras, ainsi que tous les muscles des régions postérieure et externe de l\u2019avant-bras.IV.\u2014 Branches collatérales: Se divisent en deux groupes: Branches antérieures et branches postérieures.1° Branches antérieures: Sont destinées aux muscles antérieurs de la ceinture scapulaire qui sont: 1° Le nerf du sous-clavier, issu des Sième et Gième cervicales.2° Le nerf du grand pectoral des dième, 6 et ième cervicales.3° Le nerf du petit pectoral, des 8ième et lière dorsale.| 2° Branches Postérieures: Sont destinées aux muscles postérieurs qui sont: 1° Le nerf de l\u2019angulaire et du rhomboide issu de la dième cervicale.2° Le nerf du grand dentelé se détache des 5ième et 6ième cervicales et quelquefois aussi de la 7Tième.3° Le nerf du sous-scapulaire, de la 5ième et 6ième cervicale.4° Le nerf du grand dorsal né des Gième et Yième cervicales.5° Le nerf du grand rond, des 5, 6, 7ième cervicales.6° Le circonflexe issu des 5 racines.7° Le sus-scapulaire, branche du tronc d\u2019union des 5 et Gième cervicales.| Maintenant que novs conva\u2018ssons bien notre anatomie du plexus brachial, il serait intéressant d'en étudier la localisation radiculaire motrice et sensitive, ou plutôt de rechercher quels sont les territoires innervés par chaque racine : A: Territoire moteur des racines: Plusieurs auteurs se sont occupés de cette localisation radiculaire.\u2018Les uns prétendent que les racines n\u2019ont aucune action particulière, elles seraient des conducteurs banaux de la motricité; les autres disent que les différents muscles reçoivent leurs branches de plusieurs nerfs différents.On a démontré que chaque muscle reçoit son innervation de plusieurs racines, et, que d\u2019autre part, chaque racine fournit des filets à plusieurs muscles.En somme, approximativement, on peut dire que les 5 et 6ième cervicales donnent l\u2019innervation motrice aux muscles: deltoide, bra- 324 L'UNION MÉDICALE DU CANADA chial antérieur, cocaro-brachial, long supinateur ; les 7 et 8:ème cervicales répondent aux muscles innervés par le radial; la premiére dorsale répond aux muscles innervés par le médian et le cubital.B: \u201cTerritoire sensitif des racines: Si la localisation radiculaire des troubles sensitifs est bien connue, elle ne correspond pas à ia distribution topographique de tel ou tel nerf périphérique, mais se dispose sous forme de bandes longitudinales, parallèles à l\u2019axe du membre.Aujourd'hui, on décrit quatre bandes : 1° Une bande radiale: innervée par la S5ième cervicale parcourant le bord externe du bras et empiétant sur les faces antérieure et postérieure.2° Une bande cubitale: pour le bord interne envahissant une partie des faces, ant.et post.innervées par la S8ième cervicale et lière dorsale.3° Deux bandes médianes: l\u2019une antérieure, l\u2019autre postérieure se subdivisant en\u2018 trois bandes étroites; ces dernières vont du radial au cubital et seraient fournies par les 6ième, 7ième et Sième cervicales, \u201cC\u201d Localisation médullaire des racines: D\u2019après les travaux de Déjerine l\u2019on semble admettre que les racines antérieures de la moelle épinière proviennent des noyaux étagés les uns au-dessus des autres dans toute la hauteur de l'axe gris antérieur.Chaque noyau ne fournit des fibres qu\u2019à la racine correspondante.La localisation motrice n\u2019est donc ni nerveuse, ni musculaire, mais segmentaire.Il en est de même pour les localisations médullaires sensitives.\u201cD\u201d Physiologie du nerf vertébral: Etudier la physiologie du nerf vertébral, des rameaux communicants semble être nécessaire à la compréhension de la symptomatologie des paralysies radiculaires.Plusieurs auteurs ont étudié les troubles provoqués par la section Ges rami communicants, mais c\u2019est à Melle Klumpke, aujourd\u2019hui Mde Déjerine, que nous en devons une étude exacte.Ayant expérimenté sur des chiens elle conclut ainsi : 1° L\u2019arrachement des racines inférieures seules du plexus brachial et surtout celui du premier nerf dorsal produit des phénomènes oéulo-pupillaires (myosis, rétrécissement de la fente palpébrale rétraction du globe oculaire), sans phénomènes de la face., 2° La section des racines inférieures du plexus (8iéme cervicale et lière dorsale), faites au niveau du trou de conjugaison produit les mêmes phénomènes oculo-pupillaires. L'UNION MÉDICALE DU CANADA .825 3° La section des racines supérieures (Gième et 7ième cervicales) au niveau du trou de conjugaison, l\u2019arrachement de ces mêmes racines ne sont jamais accompagnés de myosis.4° La section des racines soit supérieures soit inférieures du pie- xus, faite à 1 centimètre en plus en dehors des trous de conjugaison, ne donne jamais lieu à ces phénomènes.\u201d Il résulte donc, que les phénomènes oculo-pupillaires étaient dus à la section ou à l\u2019arrachement du ramus communicant du premier nerf dorsal.Ce ramus communicant renferme en effet les filets moteurs destinés à l\u2019iris.Ces résultats ont été vérifiés par les observations cliniques de divers auteurs.Oppenheinm a pu constater expérimentalement chez l\u2019homme que seule l\u2019excitation de la première dorsale provoquait des signes oculo-pupillaires.ÉTIOLOGIE Les paralysies radiculaires du plexus brachial peuvent étre déterminées par des lésions portant sur les racines du plexus, sur le plexus lui-méme ou sur les nerfs qui en partent.Logiquement on devrait les diviser en paralysies radiculaires, réticulaires et funicu- aires.Dans la pratique, on confond dans une description commune sous le nom de paralysies radiculaires celles qui dépendent des lésions des racines ou du plexus.Elles se rencontrent surtout chez l\u2019homme et chez l\u2019adulte, et elles sont assez fréquentes.Les paralysies radiculaires du plexus brachial reconnaissent comme causes prédisposantes: l'hérédité nerveuse, l\u2019action du froid, des intoxications, des infections bien que l'influence de ces causes soit assez douteuse.Comme causes déterminantes, nous avons les causes traumatiques ou non-traumatiques d\u2019où deux groupes de paralysies articulaires : Paralysies radiculaires traumatiques et non-traumatiques: 1° Lésions traumatiques: Les traumatismes peuvent être directs ou indirects.TA.Paralysies radiculaires traumatiques directes: Dans ce groupe, les lésions du plexus peuvent être déterminées: par les plaies de la région sus-claviculaire intéressant souvent les racines branchiales, plaies causées par un instrument ou une arme à feu.Ce traumatisme porte surtout sur les racines hautes (5, 6, 7) plus rarement sur les basses.Outre ces lésions accidentelles, nous avons: les sections: chirurgicales du plexus, totales ou partielles, et les opérations contre lee 326 L'UNION MEDICALE DU CANADA tumeurs des troncs nerveux ou de leur branches, ou contre des névralgies brachiales incurables.B.Paraly:nes traumatiques indirectes : Les traumatismes indirects sont plus importants et plus variés: 1° Les traumatismes de la région de l'épaule sont très fréquents: 9/10 des observations.Les chutes sur le moignon de l'épaule amènent souvent les paralysies radiculaires.Les chocs de l\u2019épaule agissant de haut en bas abaissent l\u2019épaule et déterminent des paralysies.Il en est ainsi des traumatismes souvent répétés tel que le port de lourds fardeaux sur la région clavi- culaire.On a, dans ces cas, l'abaissement de l'épaule, l\u2019hyperéléra- tion, l\u2019abduction du bras.2° Les traumatismes du bras amènent aussi la paralysie.Ie plus souvent il s'agit de traction sur le bras: Un homme est pris dans une machine, tiraillé par un cheval emporté.Il se produit alors un abaissement de l\u2019épaule.La paralysie peut se produire à la suite de mauvaises positions du bras; après un sommeil prolongé dans une mauvaise position, surtout les bras relevés derrière la tête.On note aussi des paralysies radicula\u2018res post-anesthésiques résultant des attitudes forcées, imprimées au brag surtout en abduction et élévation.3° Les luxations de l'épaule peuvent se compliquer de paralysies radiculaires.Toutes les variétés peuvent en occasionner, ma: surtout la variété antérieure, puis la postérieure, et l\u2019inférieure.Ces paralysies peuvent être contemporaines de la luxation, précoces et tardives, et dues aux manoeuvres de la réduction.Enfin, citons comme causes de traumatismes indirects des paralysies radiculaires, les manoeuvres obstétricales, compression par la cuiller du forceps, tiraillement ou arrachement du plexus.Quelle que soit la présentation, la brutalité des manoeuvres seule est responsable de l\u2019aceident.2° Lésions non-traumatiques: Beaucoup plus rares que les précédentes, Elles consistent en : \u201cA\u201d Névrites toxiques ou infectieuses.On les a signalées au cours ou après la dyssenterie, la fièvre thyphoide, la grippe, la pneumonie, ete.On accuse aussi la névrite apoplectiforme, mais dans ces cas il s\u2019agit d\u2019une hémorragie du plexus brachial suivie de névrite dégénérative.\u201cB\u201d.Lésions des méninges et des vertèbres: La tuberculose méningo-vertébrale donne naissance à la paralysie radiculaire L'UNION MEDICALE DU CANADA 327 par compression soit par l'os, soit par la pachyméningïte, les ganglions hypertrophiés.La pachyméningite cervicale hypertrophique détermine souvent des paralysies de même que la syphilis méningée.\u201cC\u201d Lésions extra-rachidiennes: Toutes les tumeurs des méninges bénignes ou malignes ainsi que les tumeurs extra-méningées peuvent déterminer des paralysies radiculaires du plexus brachial, si elles siègent à la région cervicale.Enfin notons: \u201cD\u201d.Les lésions intra-rachidrennes, c\u2019est-à-dire: Les tumeurs de la région cervicale ou sus-claviculaire peuvent comprimer les racines, donner des paralysies, ainsi que les adénopathies, les exostoses, les hy- perostoses de la première côté, des anévrismes de la 3ième portion de la sous-claviere ou de la carotide primitive.Dans ces derniers cas, les troubles sont dus a une névrite secondaire.ANATOMIE PATHOLOGIQUE Les lésions anatomiques dues à la paralysie radiculalre sont peu étudiées à cause de la rareté des autopsies.Il existe cependant quelques observations et dans tous ces cas publiés, la lésion est haut située.1° Dans la paralysie radiculaire traumatique l\u2019intensité du traumatisme varie depuis la rupture de quelques filets nerveux, jusqu'à la rupture totale.On trouve parfois de véritables lésions de la moelle, et un trouble de tout le neurone périphérique.Ainsi on a signalé de la sclérose des cordons de Goll et de Burdack, des micro- traumatismes dans la structure des nerfs; c\u2019est-à-dire, ruptures capillaires, suffusions sanguines, ruptures partielles des cylindraxes et des graines de myéline, des lésions para-nerveuses ou de compression liées \u2018à d\u2019irritation du tissu conjonctif.2° Dans les paralysies radiculaires non-traumatiques on trouve des lésions propres à la maladie causale: lésions syphilitiques, tuberculeuses, concéreuses, ete.Les racines subissent les lésions banales de ia dégénérescence Wallérienne.Si on est bien fixé sur la symptomatologie des paralysies radiculaires du plexus brachial, on ne l\u2019est pas encore tout à fait sur l\u2019anatomie pathologique.Espérons que les autopsies seront plus nombreuses, mieux faites, et permettront de bien connaitre les lésions causées par la paralysie radiculaire du plexus brachial. Paralysies radiculaires du plexus brachial, symptomatologie (suite) Par Edouard Laferrière, Interne à l\u2019hôpital Dupont.Dans le travail précédent, notre digne confrère 5.Daviault nous a décrit l\u2019étiologte et l\u2019anatomie pathologique de la paralysie radiculaire du plexus brachial.Dans ce court exposé, je m\u2019efforceral de vous décrire aussi succeintement que possible, la symptomatologie de cette même paralysie.En ce qui regarde la symptomatologie, on peut distinguer, au point de vue de 1'évolution de la paralysie radiculaire du plexus brachial, une période de début et une période d\u2019état.1° Période de début.\u2014Le début de ces paralysies est très variable suivant la cause et l\u2019étendue de la lésion radiculaire.Ce début peut être brusque et souvent même accompagné de douleurs.\u2018C\u2019est le cas d\u2019une paralysie consécutive à une chute violente sur le moignon de l\u2019épaule, produisant des lésions ou même la compression des (5ème, 6ème, 7ème, 8ème cervicales et de la lère dorsale, racines des nerfs 'du plexus brachial.Ailleurs, la paralysie débute lentement quand les racines sont lentement et progressivement comprimées par une tumeur, une pachy- méningite caséeuse, syphilitique, cancéreuse ; dans ces derniers cas, il existe des phénomènes très douloureux, comme, d\u2019ailleurs, dans toutes les compressions nerveuses.Enfn, le début peut être encore plus lent, c\u2019est après plusieurs semaines, après plusieurs mois de troubles vagues, d'impotençe motrice progressive survenant à la suite d\u2019intoxication de tous genres: l\u2019alcoolisme, le saturnisme, la diathèse arthritique, la syphilis et la tuberculose.2° Période d\u2019état \u2014T\u2019anatomie pathologique ct la pathogénie nous ont permis de comprendre que telle ou telle racine du plexus peut être lesée ; on serait donc en droit de décrire, en se basant sur la physiologie, autant de types cliniques de paralysies radiculaires du plexus brachial qu\u2019il existe de racines, mais la clinique montre que s\u2019il Sn Tit L'UNION MÉDICALE DU CANADA 329 est possible de constater des lésions isolées d'une racine, il est toutefois des types plus habituels.Il est, ains!, classique de décrire, à la période d\u2019état, trois variétés principales de paralysies radiculaires; à savoir : 1° La paralysie radiculaire supérieure ou du type Duchenne- Erb.2° La paralysie radiulaire inférieure ou du type Klumpke ou paralysie avec syndrome sympathique.3° La paralysie radiculaire totale.[A PARALYSIE RADICULAIRE SUPERIEURE OU DU TYPE DUCHENNE-ERB Cette paralysie est en rapport avec la lésion des deux racines supérieures du plexus brachial: les 5éme et 6ème cervicales.Elle survient généralement à la suite d\u2019un traumatisme: chute sur l\u2019épaule, compression du creu sus-claviculaire, blessures par arme à feu, compression par manoeuvres obstétricales tête dernière, application de forceps.Les muscles atteints dans ces cas son ceux innervés par les 5ème et 6 ème cervicales ; ce sont le biceps, le deltoixle, le brachial antérieur, et le long supinateur qui sont innervés par le circonflexe et le musculo- cutané.En électrisant le point de Erb situé au-dessus de la clavicule et sur le bord externe du sterno-mastoidien, or\u2019 fait contracter ces qua tre muscles quand l\u2019innervation est normale.Le grand pectoral, le sous-épineux, le grand dorsal, le grand rond, le grand dentélé et le court supinateur sont également atteints, mais à un\u2019 degré moindre.La paralysie de ces derniers muscles est le plus souvent peu évidente à la clinique, pour reconnaître qu\u2019ils ne se contractent pas normalement, il faut se servir de l\u2019examen électrique.Aspect du membre.\u2014Le membre supérieur reste immobile et abaissé le long du corps, en adduction: et en rotation interne.L\u2019avant-bras est étendu sur le bras, et la main est dans l\u2019attitude de la pronation avec la flexion des doigts.Cependant, Huet a signalé l'élévation du moignon de l\u2019épauls résultant «de la contraction du trapèze qui est, ici, respecté.C\u2019est une attitude instinctive adoptée par le sujet pour écarter un peu le bras du corps, Le trapèze y parvient en faisant basculer l\u2019omoplate autour de son axe interne et en' l\u2019élevant en même temps, ceci est dù à l\u2019innervation du spinal. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA SYMPTOMES MOTEURS A l\u2019épaule\u2014Le deltoide étant totalement paralysé, entraine une gêne considérable dans les actes usuels, le bras ne peut plus faire le mouvement d\u2019abduction.Le malade ne peut porter la main à la bouche, ne peut l\u2019amener vers la région dorsale, et il ne peut s'habiller seul.Quand le sus-épineux n\u2019est pas atteint, il peut suppléer légèrement au mouvement que produit la contraction du deltoide.Au contraire, tout mouvement d\u2019élévation du bras est impossible lorsque la paralysie intéresse aussi le sus-épineux, le grand rond, le grand dorsal et le grand dentelé.La paralysie associée du deltoi- de et du sus-épineux détermine une impotence particulière.En écrivant, le malade est incapable de déplacer son bras en dehors suivant la direction de la ligne; il y supplée en faisant glisser son papier de droite à gauche sous la plume, à l\u2019aide de sa main gauche ou en déplaçant à chaque mot la main droite à l\u2019aide de celle-là.Du coude \u2014La paralysie du biceps, du brachial antérieur et du long supinateur, qui sont les vrais fléch'sseurs du coude, amène l\u2019abolition complète de la flexion.On constate la paralysie du long supinateur, en fléchissant l'avant-bras en demi-pronation, on ne voit plus alors la saillie formée normalement par le long supinateur.On ne sent plus la corde charnue se durcir et le mouvement ne peut avoir lieu que par des suppléances.Duchenne a montré, en effet, que la plupart des muscles ép£rochléens et épicondyliens étaient un peu fléchisseurs de l\u2019avant- bras, mais dans ces conditions le mouvement ne peut être que très faible et incomplet.Le triceps étant indemne, le mouvement d\u2019extension du coude est possible.A l\u2019avant-bras \u2014La supination est impossible, aussi bien dans la flexion, à cause de la paralysie du long supinateur que dans l\u2019extension à cause de la paralysie du court suninateur.Cependant, comme \u2018le court supinateur n\u2019est souvent qu\u2019incomplètement paralysé, la supination peut être obtenue dans l'attitude d\u2019extens:on.Le rond pronateur étant aussi un peu supinateur, peut excercer une légère suppléance.Au poignet \u2014T]l n'y a rien de particulier, les mouvements de flexion et d\u2019extension de la main sont conservés, L'UNION MÉDICALE DU CANADA 331 A la main\u2014Les mouvements des doigts sont absolument libres, le malade les étend et les fléchit; il peut opposer son pouce aux autres doigts.SYMPTOMES SENSITIFS a) L\u2019anesthésie dans la paralysie radiculaire supérieure est inconstante.Lorsqu\u2019elle existe, elle occupe la sphère de distribution cutanée du nerf circonflexe, radial, musculo-cutané; plus exactement on constate soit une bande longitudinale médiane sur les faces antérieures et postérieures de tout le membre innervé par la sixieme et septiéme cervicales soit une bande sur le bord externe de l\u2019avant-bras empiétant sur les faces antérieures et postérieures, lesquelles sont innervées par les racines postérieures de la 5éme cervicale.II\u2014PARALYSIE RADICULAIRE INFERIEURE OU PARrALYSIK DU TYPE KLUMPKE.PARALYSIE AVEC SYNDROME SYMPATHIQUE Cette paralysie dépend de la lésion des Tème et 8ème racines cervicales et de la première racine dorsale.Elle atteint les muscles innervés par les nerfs médian et cubital.Cette paralys'e est excessivement rare, Elle peut être primitive ou bien succéder à une paralysie radiculaire totale, les muscles du groupe supérieur récupérant progressivement leurs fonctions.a) Troubles moteurs \u2014Les petits muscles de l\u2019éminence thénar, de l\u2019hypothénar, les lombricaux, les interosseux et les fléchisseurs des doigts sont paralysés.Les mouvements de flexion, d\u2019a- duction*ou d\u2019abduction et d\u2019oppositlon du pouce et du petit doigt sont abolis par la paralys:e des muscles des éminences thénar et hypoténar.La paralysie des lombricaux et des inter-osseux détermine: I l'impossibilité d'imprimer aux doigts des mouvements de latérahté, par rappoirt à l\u2019axe de la main; cependant, quand les exteénseurs communs et propres des doigts se contractent, quelques mouvements de latéralité sont effectués grâce à l\u2019extenseur commun, qui écarte du médius les trois autres doigts; à l\u2019extenseur propre de l\u2018index qui le rapproche du médius: 1T.\u2014Impossibilité de fléchir la première phalange.1II\u2014Impossibilhté d'étendre la deuxième et troisième phalan- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ge.Seules les premières phalanges peuvent être étendues à cause de la conservation du mouvement de l'extenseur commun.Les extenseurs du poignet sont conservés; il en est de même des fléch'keurs de l\u2019avant-bras sur le bras, des muscles du bras et de l\u2019épaule.Les muscles dépendant du radial ne figurent dans aucun des deux types précédents ; ce fait est dû à ce que l\u2019innervation du radial est assuré par les cinq racines du plexus brachial.Il ne participe guère qu\u2019aux paralysies radiculaires totales.TROUBLES SENSITIFS L\u2019anesthésie, quand elle existe, est à cheval sur la face interne.Elle occupe une bande cutanée qui intéresse la moitié interne de la main et de l\u2019avant-bras et la face interne du bras jusqu\u2019à 2 à 3 centimètres au-dessus du coude.Aspect de la main \u2014Si la paralysie est définitive, et se termine par l\u2019atrophie, la main présente une griffe caractéristique, c\u2019est la main d\u2019Aran-Duchenne due à l\u2019action des extenseurs communs et propre des doigts, amenant l\u2019hyperextension des premières phalanges et aux fléchisseurs communs, produisant la flexion exagérée des deuxièmes et troisièmes phalanges et à l\u2019atrophie des muscles de la main.L\u2019action des radiaux combinés avec la déformation précédente, fait que l\u2019attitude de la main est celle du prédicateur.Troubles oculaires \u2014Ce qui caractérise surtout la paralysie radiculaire inférieure, c'est l\u2019existence d\u2019un ensemble de troubles oculaires que l\u2019on peut appeler le syndrome sympathique occulo-pu- pillaire décrit par Melle Klumpke, depuis, Mme Déjérine.Ils consistent en myosis qui est dû: 1° à la paralysie des fibres radiées de l\u2019iris; 2° en un rétrécissement de la fente palpébrale ct en une enophtalmie légère qui est due à la paralysie des muscles de Muller.Dans certains cas, on peut voir des troubles trophiques et sécrétoires du même côté.Aplatissement de la joue, diminution des larmes, sécheresse de la peau, diminution de l'ouverture d'une narine.Tous ces phénomènes sont sous la dépendance d\u2019une lésion du sympathique cervical, c\u2019est-à-dire du rameau communiquant émis par le premier nerf dorsal, a sa sortie.Quand le premier nerf dorsal est lésé au-delà de ce point, ce syndrome oculo-pupillaire fait défaut.La lésion des deuxièmes et troisièmes ramaux communiquants dorsaux paraît produire ces troubles trophiques et secrétoires. L'UNION MÉDICALE DU CANADA ) 333 III\u2014PARALYSIE RADICULAIRE TOTALE Cette forme n\u2019est pas très fréquente, elle est plus rare que les deux précédentes.Elle n\u2019est parfois que transitoire et fait place à l\u2019un des deux types partiels.Elle succède presque toujours à un traumatisme violent, chute sur l\u2019épaule, réduction d\u2019une luxation scapulo-humérale, blessure par arme à feu.La lésion intéresse toutes les cinq racines du plexus et la paralysie par conséquent porte sur tous les muscles du membre supérieur y compris ceux de l\u2019épaule.Aspect du membre \u2014Le bras est tombant le long du corps, il est inerte, flasque, assez souvent en pronation forcée et la paume de la main regarde en arrière et en dehors.Troubles moteurs \u2014Tous les mouvements des doigts, du poignet, du coude et de l\u2019épaule sont abolis.Quelquefois, le faisceau supérieur du muscle trapèze n\u2019est pas atteint, car il est innervé par le spinal, alors, il peut effectuer quelquefois des mouvements d\u2019élévation du moignon de l'épaule, Troubles sensihfs\u2014Les troubles sensitifs occupent la main, l\u2019avant-bras, ils peuvent aller dans la plupart des cas jusqu\u2019à un ou deux travers de doigt au-dessus du coude; ils sont le plus souvent limités par une ligne irrégulière.Ils montent même plus haut et sa général:sent à tout le membre, mais toujours ils manquent sur la partie supéro-interne du bras ou sur la face interne du creux de l\u2019aisselle, l\u2019innervation venant des ramaux perforants des deuxièmes et troisièmes intercostaux.Troubles oculaires \u2014Le signe oculo-pupillaire est excessivement fréquent, il y a généralement paresse de la paupière supérieure, myosis marqué et de l\u2019enophtalmie.| Enfin, Duval et Guillain ont noté une hypotension artérielle nette.A la pression artérielle, ils ont trouvé un abaissement de pression dans le membre paralysé.EvoLUTION Autres signes des paralysies radiculaires\u2014En outre des troubles moteurs, sensitifs et oculaires, signalés plus haut, les paralysies radiculaires peuvent s\u2019accompagner de certains signes comme dans la plupart des lésions névritiques; ce sont des troubles réflexes, des troubles des réactions électriques et \u2018des troubles trophiques. 334 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Troubles réflexes\u2014Dans les mparalysies traumatiques \u2018dues à l\u2019arrachement des racines, les réflexes tendineux périphériques, osseux et cutanés du membre supérieur sont abolis.Le plus souvent, cependant, les réflexes sont seulement diminués.Troubles trophiques\u2014Les atrophies musculaires dans les paralysies radiculaires sont en général rapides; elles sont plus ou moins accentuées, suivant la gravité de la lés\u2018on, et plus durables que les amyothophies des névrites toxiques et infectieuses.Dans le type Duchenne-Erb, la région scapulaire est aplatie ; on' perçoit avec une grande facilité les saillies de Pacromion, de la clavicule et de l\u2019apophyse coracoide.La tête de l\u2019humérus est parfois visible, sa palpation en est aisée, on peut la contourner avec le doigt et même en sentir toutes les tubérosités.L\u2019atrophie des muscles, du biceps et du brachial antérieur, amène également la maigreur de la région antérieure du bras.Au contraire, la région postérieure du triceps forme un contraste très marqué parce que le muscle triceps a conservé son volume normal.On aura ici d\u2019acpect d\u2019un amyotrophie scapulo-humérale.Dans la paralysie radiculaire inférieure, la main est aplatie; ellq ne présente plus les saillies des éminences thénar et hypothénar.On a l\u2019aspect des atrophies du type Aran Duchenne.Dans la paralysie radiculaire totale, l'atrophie musculaire débute à la ceinture scapulaire puis elle gagne le segment brachial et antibrachial.En général les amyotrophies de même que les paralysies ont tendance à se localiser, dans la suite, soit au groupe musculaire supérieur, soit au groupe musculaire inférieur.Toutes ces amyotrophies ont comme conséquence les rétractions tendineuses et les déformations du membre qui se présente avec des modalités symptomatiques très dissemblables.Du côté de la peau et de ses annexes, on trouve des troubles trophiques variables et multiples; diminution de la température du membre.Il a une coloration violette et cyanosée, quelquefois c'est le contraire, il est pale et livide, les téguments sont lisses ct secs.Il y à atrophie du système pileux; les ongles sont altérés, ils deviennent durs, épais, rugueux, écaillés, cassants, striés et incurvés; les éruptions en sont diverses, eczématetuses, oedèmes sous-cutanés.Anomalies des réactions électriques.\u2014L\u2019examen électrique dans les paralysies rad/jeulaires est d\u2019une importance capitale, aussi bien au point de vue diagnostique qu\u2019au point de vue pronostique: puis- TE ie à L'UNION MÉDICALE DU CANADA 335 qu\u2019il désigne rigoureusement les muscles intéressés et difficiles à reconnaître cliniquement.FORMES CLINIQUES Elles peuvent être classées en deux grands groupes, à savoir: les formes étiologiques et les formes symtomatiques.On distingue au point de vue étiologique, des paralysies traumatiques, des paralysies obstétricales et des paralysies radiculaires symptomatiques, des lésions vertébrales, des pachyméningites cervicales, des tumeurs rachidiennes.Paralysies traumatiques.\u2014Leur début est toujours brusque et trés souvent accompagné de douleurs plus ou moinss intenses suivant les sujets et la nature du traumatisme.Ces douleurs spontanées s\u2019irradient du cou vers l\u2019épaule, vers le coude et même à l\u2019extrémité des doigts.Elles s\u2019exaspèrent par les mouvements imprimés au membre, par la pression des racines sur les apophyses transverses, par la pression dans le creux sus-claviculaire au niveau du point de Erb, par la pression des troncs nerveux et des masses musculaires.La douleur régresse en général vite et cesse quelques jours après le traumatisme, elle n\u2019est pas proportionnelle à la gravité de la paralysie.Les troubles moteurs sont très variables, toutes les localisations s\u2019observent, elles peuvent être totales, inférieures ou supérieures.Comme nous l\u2019avons vu, le type total n\u2019est souvent que transitoire, et initial | On observe aussi des types dissociés, parcellaires, comme dans le cas étudié par.Charcot où la première racine dorsale fut sectionnée par une balle, Elle peut méme se limiter & un seul muscle.Au deltoide, dans un cas observé par Duchenne, au long sup:mateur, observé par Remork.Il est vrai que tous les muscles n'étant pas pris également, ne guérissent pas tous en même temps.Enfin on peut encore avoir affaire à des types complexes, concernant plusieurs muscles pris isolément dans le domaine de plusieurs racines différentes et parfois éloignées.D\u2019après les classiques, il n\u2019y a pas d\u2019anesthésie dans les paralysies radiculaires inférieures, au contraire, il y en a dans les paralysies radiculaires supérieures.D\u2019après Raymond, au début l\u2019anesthésie ne fait jamais défaut, mais elle diminue d\u2019étendue et disparaît même complètement.| \u2018 336 L'UNION MEDICALE DU CANADA Nous savons que dans les traumatismes agissant par élongation radiculaire, les racines postérieures sont relativement indemnes.ou ne cèdent qu\u2019en dernier lieu.C\u2019est ce qui explique que les troubles persistants et profonds de la sensibilité ne s\u2019observent guère que dans les formes graves et incurables.Tous les modes de sensibilité peuvent être atteints, sensibilités tactiles, thermiques, douloureuses et électriques.La sensibilité osseuse, le sens-musculaire, le sens des attitudes peuvent être atteintes.La persistance de ces troubles dépend du traumatisme lui-même qui, léger ou violent amène des lésions réparables on non réparables des racines postérieures, Dans ces paralysies traumatiques du type total ou inférieur, on observe souvent des troubles oculo-pupillaires, mais si la lésion de la première dorsale se fait sur la première côte, ces troubles feront défaut.(b) Paralysies obstétricales\u2014Le type le plus souvent observe (ans ces cas de paralysie, est le type supérieur, cependant, quoique très rare, on peut observer le type inférieur et le type total.Les troubles oculaires manquent souvent puisque les f'lets sympathiques ont quitté la racine lorsque la lésion de la première racine dorsale, dans la paralysie traumatique, se fait sur le col de la première côte.Broca et Guillain ont signalé toutefois plusieurs cas de paralysies radiculaires obstétricales avec des signes oculo-pupillaires.Il est difficile de faire l\u2019examen clinique chez les enfants très jeunes, c\u2019est en excitant la peau, qu\u2019on lui fera faire des mouvements instinctifs de retrait du membre qu\u2019on pourra déterminer les muscles paralysés.Dans le type total, le bras est inerte et on peut lui communiquer des mouvements comme à un véritable balancier.(c) Paraïysies radiculaires symptomatiques des tumeurs rachi- dhennes \u2014Elles surviennent à la suite de la tuberculose vertébrale, syphilis, cancer, siryngomyélie.Leur début et lent et précédé d\u2019une période douloureuse.À la période d\u2019état, la paralysie est souvent bilatérale, ce qui est exceptionnel pour les formes précédentes sauf au cas de fracture vertébrale.Elles s\u2019accompagnent souvent de signes médullaires, en particulier, de contractures et d'exagération des réflexes tendineux, tandis que les précédentes sont des paralysies flasques.Les symptômes sensitifs peuvent être beaucoup plus accusés que les troubles moteurs contrairement à ce que l\u2019on voit dans les L'UNION MÉDICALE DU CANADA 337 paralysies radiculaires traumatiques, car il est possible que les lésions .portent particulierement sur les racines postérieures.Formes symptomatiques\u2014À côté des trois types, supérieur, inférieur et total, déjà décrits, nous avons d\u2019autres variétés: 1° Paralysies complexes.Les racines appartenant au segment supérieur ou inférieur sont atteintes.Ces paralysies sont très fréquentes en clinique.Elles ne se prêtent pas à une description didactique, car on peut supposer les modalités les plus fréquentes.Cette forme, dit Gower, peut s\u2019observer à la suite de lésions intrarachidiennes diverses telles que la périostite vertébrale syphilitique.| Paralysies uniradiculaires\u2014Elles sont trés rares, elles intéressent, comme son nom l\u2019indique, une seule racine.Sont également rares les paralysies radiculaires bilatérales intéressant les deux membres supérieurs.Encore plus rares sont les cas de paralys'es sensitives pures sans troubles moteurs concomitants.Raymond en a observé \u2018un cas dû à une hémipachiméningite cervicale d\u2019origine rhumatismale, ayant amené une névrite des racines postérieures des racines du plexus brachial.| Enfin, un type que l\u2019on rencontre le plus souvent dans le type supérieur, c\u2019est la paralyste radiculaire seulement motrice \u2014 ceci a été expliqué par Duval et Guillain qui ont remarqué que dans les mouvements d\u2019abduction les racines antérieures se tendent et se rompent avec les racines postérieures., Paralysies radiculaires du plexus brachial: diagnostic, pronostic et traitement (suite) Vous connaissez déjà l\u2019anatomo-physiologie, l\u2019étiologie, l\u2019anato- mo-pathologie et la symptomatologie des paralysies radiculaires du plexus brachial, il me reste donc à vous parler du diagnostic, du pronostic et du traitement de ces paralysies.- I\u2014DIAGNOSTIC Le chapitre du diagnostic se divise en trois articles: 1° Diagnostic différentiel.2° Diagnostic étiologique et 3° Diagnostic de s'ège.Avant de vous développer ces trois parties, je veux vous entretenir quelque peu de ce que doit faire le médecin arrivant auprès d\u2019un malade atteint de paralysie du membre supérieur.Il est certain qu\u2019il en retirera un grand nombre de renseignements qui faciliteront beaucoup l'établissement du diagnostic, Le médecin procèdera donc: 1° à l\u2019interrogatoire du malade.\u2014 L\u2019interrogatoire renseignera sur les antécédents héréditaires et personnels du malade.Nous savons que dans un- grand nombre de mala- #4 # 121 2 + técédents héréditaires, il faut surtout rechercher la tuberculose, la syphilis, l\u2019alcoolisme, l\u2019arthritisme et les névroses.Parmi les antécédents personnels, on notera les maladies :mfec- tieuses aiguês et s\u2019il y a eu traumatisme c\u2019est encore par l\u2019interrogatoire que nous l\u2019apprendrons.2° Inspection du membre.l\u2019inspection du membre nous montrera les attitudes pathologiques, les troubles trophiques concernant les muscles, les articulations et la peau.3° Palpation.La palpation révèle la différence de température entre le membre sain et le membre malade et aussi la perte de tonicité musculaire.4° Mensuration, La mensuration donne la diminution du volume du membre.5° Exploration de la motilité. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 339 Cette exploration de la motilité concerne successivement les muscles de la main, en part\u2018Rulier ceux du pouce, puis les muscles de l'avant-bras, du bras et de l\u2019épaule.6° Etude des reflexes.Dans cet examen il faut s\u2019oceuper de tous les reflexes du membre atteint: olécraniens, reflexe du long supinateur, des radiaux et des fléchisseurs de la main.7° Troubles sensitifs.Ces troubles sont aussi bien objects que subjectifs.8° Electricité.L\u2019électricité est toujours d\u2019un grand secours tant dans le diagnostic que dans le traitement des maladies nerveuses.9° Enfin comme dernier moyen de diagnostic positif, nous , avons l\u2019examen des différents appareils et en part\u2018æulier l\u2019étude de la pupille, Voici done sur \u2018quoi est basé le diagnostic positif.(a) Diagnostic différentiel.Le diagnostic différentiel dans le cas d\u2019une paralysie radiculaire du plexus brachial se pose à nous de trois manières différentes selon que nous sommes en présence d\u2019une paralysie du type total, supérieur ou inférieur.1° Type total.Ce type total est le plus fréquent et le plus intéressant: nous avons à rechercher la cause d\u2019une monoplégie brachiale et, ce qui importe le plus, c\u2019est «de savoir si elle est survenue après un traumatisme ou non.1ère classe.La monoplégie est survenue après un traumatisme de l\u2019épaule.- Dans cette première classe, le diagnostic se pose entre une fracture de la clavizule, une fracture du col de l\u2019humérus Ou une luxation de l'épaule.Dans tous ces cas il faut s\u2019assurer que immobilisation n\u2019est pas volontaire dans le but d\u2019éviter la douleur.Quelquefois le diagnostic immédiat est assez difficile et ce n\u2019est qu\u2019au bout de quelques jours que l\u2019on peut s\u2019assurer qu\u2019il y a paralysie ou non, La luxation de l\u2019épaule ne présente pas beaucoup de difficultés car elle a des symptômes assez précis mais, comme l'a dit M.Daviault, avec une luxation de l\u2019épaule nous pouvons avoir une lésion du plexus brachial.Dans le cas de fracture du col de l\u2019humérus, nous avons l\u2019eechy- mose tardive, une douleur lim\u2018tée, une sensation de fragments, la 85 540 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA crépitation et enfin la radiographie qui en facilite le diagnostic.2ième cause d'erreur dans la monoplégie traumatique.La deuxième cause d\u2019erreur est la monoplégie hystérique du bras et ic{ le diagnostic est d\u2019une importance capitale.Comme la paralysie totale du plexus brachial, l hystérie donne aussi une paralysie flasque de tout le membre avec anesthésie.Cependant, dans l\u2019hystérie, la paralysie ne survient pas immédiatement mais après une période dincubation plus ou moins longue, c\u2019est pourquoi on dit: le malade couve sa paralysie.Dans l\u2019hystérie, la paralysie est fugace et se déplace facilement sous l\u2019influence de l\u2019auto-suggestion ; en plus l\u2019hystérie ne donne pas de troubles de la tonicité musculaire et la flexion exagérée du bras n\u2019existe pas.Nous voyons encore que, dans l'hystérie, l\u2019anesthésie prend tout le membre et s'arrête brusquement à la racine du membre où elle se termine en manche, tandis que dans la | paralysie du plexus- brachial il n\u2019y a point d\u2019anesthésie de la face interne du bras & cause de son innervation par les nerfs intercostaux.Au niveau du point traumatisé, dans l\u2019hystérie toujours, il existe souvent une zone spasmogène dont la pression ou le contact peut provoquer une crise hystérique convulsive.Aussi, fait assez curieux, nous n\u2019avons presque jamais de troubles des réactions électriques, ni l\u2019amyotrophie.Enfin l'examen complet du malade nous permettra de retracer des antécédents névropathiques, des crises nerveuses et en plus l\u2019examen objectif révèlera probablement des stigmates hystériques: zones hystériques, abolition du reflexe pharyngien, rétrécissement du champ visuel, etc.Riéme classe de paralysies.Paralysies traumatiques.(Pest surtout dans cette classe que le diagnostic différentiel est difficile.Nous avons en premier lieu la maladie de Parrot, Cette maladie n\u2019est qu\u2019une pseudo-paralysie syphilitique des nouveaux-nés et qui est caractérisée par une apparence de paralysie causée par une disjonction épiphysaire.Dans cette maladie, nous retrouvons de la douleur, de la tuméfaction de la région juxta-épiphysaire, une absence de troubles des réactions électriques, enfin l\u2019existence de stigmates d\u2019hérédo-syphilis ou d\u2019hérédo-dystrophie.Comme paralysie du bras non traumatique nous avons en second lieu l\u2019ostéomyélite des nourrissons caarctérisée par des douleurs vives, de la fièvre, et des phénomènes généraux graves.Les affections dont je viens de parler plus haut étant éliminées; L'UNION MÉDICALE DU CANADA 341 il s\u2019agit maintenant de savoir sà la monoplégie est d\u2019origine centrale, médullaire Ou radiculaire.\u2018 1° La monoplégie est-elle d\u2019origine centrale?Les monoplégies d\u2019origine centrale sont rares et lorsqu\u2019elles existent il faut qu\u2019il y ait une lésion corticale qui siège dans la région rolandique où se trouve le centre du membre supérieur.Aussi les lésions de la capsule interne et du faisceau pyramidal dans son trajet sous-jacent me peuvent pas donner une simple monoplégie parce qu\u2019ils ne sont pas assez localisés.Généralement une paralysie d\u2019origine cérébrale est toujours accompagnée d\u2019autres man:festations cérébrales telles que: aphasie, épilepsie corticale, avec contracture, exagération des reflexes tendinux à un moment donné, enfin nous n\u2019avons pas d\u2019amyotrophie et l\u2019anesthésie régresse assez rapidement.2° Paralysies d\u2019origine médullaire.À ne considérer que les troubles sensitifs et moteurs : est presqu\u2019impossible de distinguer une monoplégie d'origine médullaire d\u2019une autre d'origine radiculaire, Les auteurs tendent de plus en plus à admettre que les localisations segmentaires de la moelle sont superposables aux localisations radiculaires.1° Comme monoplégie d\u2019origine médullaire, la paralysie infantile vient en premier lieu.En effet, la paralysie infantile peut amener une monoplégie brachiale qui, plus tard, pourra simuler une paralysie d\u2019orgine obstétricale, mais il est reconnu que la paralysie infantile est exceptionnelle pendant les premières années.Elle a un début fébrile, n\u2019a pas de troubles sensitifs et elle se localise à certains groupes de muscles qui s\u2019atrophient et n\u2019a aucun trouble oculo- pupillaire.2° En second lieu, nous avons la syringomyélie qui ressemble beaucoup 4 une monoplégie brachiale lente, progressive et atrophi- que.Dans cette maladie, il y a dissociation de la sensibilité, ee qui est rare et toujours incomplet dans les paralysies radiculaires.En outre dans la syringomyélie on observe presque toujours de l\u2019exagération des reflexes tendineux et ds troubles trophiques graves au niveau des doigts.3° Dans cette catégorie d\u2019affection que nous pouvons confondre avec une paralysie radicualire et qui est d'origine médullaire nous avons l'hymatomyélie qui survient après un traumatisme même obstétrical.Nous avons alors une paralyse qui n\u2019est généralement pas limitée au membre supérieur, qui a uné évolution très courte, et la survie est exceptionnelle, Ua Ha 0 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Après avoir entendu M.Daviault nous donner la distribution des branches du plexus brachial, nous savons qu\u2019une paralysie n\u2019intéressant qu\u2019un nerf ne peut pas avoir pour cause un'e lésion rad'culaire, puisque chaque racine du plexus brachial fournit des filets anastomo- tiques à plusieurs nerfs, Cependant nous pouvons avoir une lésion qui atteint toutes les branches terminales du plexus sans qu\u2019il y ait de lésions radiculaires, Ainsi la lésion peut siéger soit dans le creux de l\u2019aisselle, soit même dans la région sus- claviculaire, par adénopathies, ou tumeurs, et alors nous aurons des symptômes tout-à-fait identiques à ceux que donnent la paralysie radiculaire.Même les hémorragies du creux axillaire peuvent produire une vértable paralysie apoplectiforme du bras, Le diagnostic de cette névrite périphérique se fera par l\u2019étude des douleurs spontanées, par la réaction douloureuse des troncs nerveux à la pression, par son début et son évolution.3° Paralysies d'origine radiculaire.Ces paralysies d\u2019origine radiculaire se divisent en deux types , principaux: 1° type supérieur de Duchenne-Erb ou type facio-scapu- lo-huméral; 2° type inférieur ou Déjérine-Klumpke.1° Type supérieur.; ,a) Nous aurons une distinction à faire entre une myopathie et une paralysie radiculaire que lorsque celle-ci sera symétrique, car il est très rare qu\u2019une myopathie à type scapulo-huméral ne soit pas symétrique.Voici ce que nous observons dans la myopathie: il n\u2019y a pas de douleurs, pas de troubles de la sens'bilité, ni réaction de dégénérescence, la marche est lente et la paralysie d\u2019origine myopathique est en proportion de l\u2019atrophie musculaire.b) La paralys\u2018e spinale aiguë de Duchenne peut débuter par le membre supérieur mais pour ne pas la confondre il suffira de suivre un peu l\u2019évolution pour s\u2019apercevoir qu\u2019elle est envahissante, progressive et que cette paralysie avec atrophie s'étend.même aux muscles .du tronc et de la respiration , la mort tsurvient par sphyxia.c) Les polyomyélites chroniques, l\u2019amyotronhie myélopathique à type scapulo-huméral de Vulpian sont caractérisés par leur évolution lente, des contractions fibrillaires et une marche progressive.d) La sclérose latérale donne des contractures, une exagération des reflexes tendineux, souvent des troubles bulbaires et ce qui la distingue de la paralysie radiculaire, c\u2019est sa marche progressive et rapide.e) Enfin, ce que nous pouvons encore confondre avec une pa L'UNION MÉDICALE DU CANADA 343 ralysie radiculaire à type supérieur, c\u2019est la paralysie produite par l\u2019intoxication saturnme.Dans ce cas la paralysie s'attaque surtout au radial, elle reste rarement localisée au membre supérieur et comme dernier renseignement, nous avons les antécédents du malade et les autres symptômes d\u2019intoxication.ième type \u2014Type des paralysies radiculaires inférieures.Dans ce dernier type, dit type inférieur, le diagnostic différentiel se posera d\u2019avec: les amyotrophies, la sclérose latérale amyotro- phique, la paralysie infantile, la syringomyélie, les plaies des nerfs, les névrites professionnelles et périphériques.Le diagnostic sera basé sur le syndrôme oculo-pupillaire, le mode de début de l\u2019affection, sa marche et sur les symptômes concomitants, Diagnostic étiologaque.Comme M.Daviault le disait la semaine dernière, la paralysie peut survenir à suite de traumatismes répétés de la région clav'eulai- re, par exemple chez les maçons, portefaix, etc.il n\u2019y a aucun traumatisme il faut explorer avec soin le creux axillaire, la réglor sus-claviculaire, pour s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019y a pas de compression soit par une tumeur, soit par une adénopathie soit enfin par un exostose ou un anévrisme.,[ S\u2019il y a paralysie bilatérale, il faudra penser à une affection des méninges cervicales ou du rachis, et enfin à la névrite.Diagnostic de siège.Pour bien diagnostiquer le siège de la lésion, il faut avoir recours à un certair nombre de signes: par exemple, les phénomènes oculo-pupillaires, la paralysie de certaines branches collatérales des racines.| | Le signe le plus intéressant et surtout le plus important à considérer pour faire le diagnostic de siège est le syndrôme oculo-pupil- Tous les neurologistes, en particulier Raymond et Déjérine ont beaucoup insisté sur ce syrdrôme.S\u2019il existe dans une paralysie rad:- culaire inférieure ou totale, il indique que la lésion est voisine de la moëlle, qu\u2019elle siège au point d\u2019émergence des nerfs du plexus et que la lésion intéresse le rameau communiquant du ler nerf dorsal.Si ce syndrôme fait défaut on peut conclure que la lésion.siège au-delà du ler rameau communiquant c\u2019est-à-dire entre le trou de conjugaison et le plexus lui-même.| 344 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Si le muscle grand dentelé est pris, il peut donner des indica- \u201c tions importantes pour le diagnostic topographique des paralysies supérieures.En effet d\u2019après l\u2019enseignement de M.Daviault, nous savons que le nerf du grand dentelé naît des 5e et 6e racines cervicales en dehors des apophyses transverses.Les nerfs des muscles sus-épineux, sous-scapulaire, rhomboïde, angulaire et du garnd dorsal ne donnent aucun renseignement précis, car l\u2019origine de ces nerfs est trop variable de même que la hauteur de leur origine.Enfin, le diagnostic du siège de la lésion se basera sur les notions étiologiques, la symptomatologie, la marche de la maladie et surtout sur son mode de début.Quant à la détermination d\u2019une lésion intrarachidienne ou d\u2019une paralysie du plexus proprement dit, il faut absolument avoir des notions de l\u2019étiologie et le diagnostic est toujours difficile.II\u2014ProxosTIC Le pronostic des paralysies radiculaires du plexus brachial est variable, (1) 1° Il faut tenir compte de l\u2019âge du malade.Une paralysie radiculaire chez un nouveau-né est toujours d\u2019un pronostie grave.Voici pourquoi: 1° chez l\u2019enfant, le tissu nerveux est très fragile, par conséquent le retentissement sur la moëlle sera beaucoup plus fréquent.2° Une telle paralysie amênera des troubles trophiques plus ou moins considérables, et ainsi un arrêt de développement plus ou moins complet.3° Enfin on admet qu\u2019un enfant atteint de paralysie radiculaire peut avoir un membre bien constitué et ne pas savoir s\u2019en servir.2° Le second facteur important dont il nous faut tenir compte est la cause de la paralysie.C\u2019est ainsi qu\u2019une paralysie radiculaire due à une pachyménin- gite comporte un pronostic beaucoup moins grave qu\u2019une paralysie chez un tuberculeux ou un cancéreux.3° Terrain.Donc le terrain sur lequel évolue la maladie y compte pour quelque chose, Aussi chez un sujet fortement intoxi- En résumé il faut donc considérer quatre choses: 1° l\u2019âge du malade, 2° la cause de la paralysie, 3° le terrain sur lequel évolue la maladie, 4° l'intensité du traumatisme, y 345 L'UNION MÉDICALE DU CANADA qué le pronostic d\u2019une paralysie radiculaire sera toujours plus grave car la névrite ascendante est très fréquente dans ces cas.4° Lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019une paralys:e traumatique, il faut toujours en quelque sorte mesurer l\u2019intensité du traumatisme.Nous voyons que l\u2019examen clinique nous donne certains renseignements importants pour poser un pronostic de la paralysie, mais il ne nous fournit aucun moyen d\u2019apprécier la durée de l\u2019affection.Pour réméd:er à cet inconvénient, nous avons l\u2019examen des nerfs et des muscles par l'électricité.Toujours au point de vue pronostic, se basant sur les différentes manières de réagir des nerfs et muscles, nous pouvons être en présence de quatre classes différentes, a) Dans la première classe, le nerf et le muscle ne présentent que de l\u2019hypercttabilité, ou de l'hypoexcitabilité faradique ou galvanique.La secousse est vive et rapide, le pronostic est bon, et la guérison prompte.| b) Le second cas est celui où nous avons affaire à un nerf et à un muscle qui présentent un peu de dégénérescence, dite dégénérescence partielle.Ici le nerf répond encore au courant galvanique ou faradique, le muscle présente de l\u2019hypoexcitabilité aux deux courants avec de l\u2019égalité polaire mais la contraction est ralentie, La durée de la paralysie sera plus longue,*mais le pronostic sera bon, la guérison parfaite si le traitement bien compris est institué de suite.c) Dans une troisième catégorie, le nerf sera inexcitable au faradique et au galvanique, les muscles auront de l\u2019inexcitabilité faradique, de l\u2019hyper ou de l\u2019hypo-excitabilité galvanique mais avee une contraction lente et souvent la réaction de Remack-Doumer.Plusieurs d\u2019entre vous ne savent peut-être pas en quoi consiste cette réaction de Remack.C\u2019est un trouble de la sensibilité que l\u2019on rencontre surtout chez les tabétiques, et qui consiste en ce qu\u2019une seule excitation produit plusieurs sensation successives.Beaucoup d\u2019auteurs considèrent les cas de cette 3ième catégorie, comme désespérés.Cependant Dufour admet que le pronostic est sérieux mais non désespéré.Aussi dans une thèse qu\u2019il a développée, il rapporte des cb- servations où il a trouvé de la dégénérescence totale et où la guérison fut complète au bout de plusieurs années.d) Enfin dans la 4ième catégorie, il n\u2019y a ni excitabilité tant au faradique qu\u2019au galvanique des nerfs et des muscles.C'est que la dégénérescence des nerfs et des muscles est complète et alors l'arcé- lioration est impossible et le pronostic désespéré.Il est assez rare que nous trouvions nettement les quatres ca- 346 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tégories précédentes, mais chez un même sujet, on peut trouver les muscles atteints à des dégrés différents, Enfin signalons que le retour de la mobilité précède le retour à l\u2019état normal, si les réactions électriques réapparaissent avant les contractions volontaires nous pouvons prévoir que c\u2019est la contracture qui va se produire par suite de l\u2019atte:nte de la moëlle et de la lésion des cordons postérieurs, III\u2014 TRAITEMENT Pour que le traitement td\u2019un malade atteint de paralysie radiculaire soit efficace, il faut qu\u2019il soit méthodique.Il peut être prophylactique ou curatif, ce dernier devant porter sur la paralysie elle-méme et sur sa cause.1° Traitement prophylactique.Le traitement prophylactique consiste surtout à éviter les traumatismes obstétricaux qui ont toujours des conséquences très graves et en second lieu à ne pas porter de fardeaux trop lourds.R° Traitement curatif.Le traitement curatif comprend le traitement de la paralysie et le traitement étiologique.a) Le traitement de la paralysie elle-même.Le traitement de la paralysie comprend le traitement médical et le traitement chirurgical.1° Traitement médical.Ce traitement comprend : des bains du bras dans de l\u2019eau chaude salée, des frictions à l\u2019alcool camphrée et au baume de Fioravanti, des massages, des mouvements passifs et actifs des articulations.Enfin un traitement d\u2019une grande importance pour la paralysie est l\u2019électrothéramie.: On se sert des courants faradiques et galvaniques mais ils do: vent être appliqués d\u2019une façon scientifique et par des médecins compétents.Voici quelques notions succintes de ce traitement.Dans les paralysies dues a des névrites infectieuses ou toxiques des racines ou du plexus il faudra agir avec beaucoup de prudence au début, c\u2019est-à-dire pendant la période douloureuse.On se sert alors de courants galvaniques d\u2019intensité très faible et, de préférence, stables.Je crois qu\u2019il serait tout-a-fait inutile de vous donner la technique.Qu\u2019il nous suffise de savoir que l\u2019expérience a démontré que ces cou- Tants peuvent amener des modifications dans la nutrition des nerfs et des muscles et peuvent en arrêter la dégénérescence._. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 347 La période douloureuse passée, comme dans les paralysies trau- mat'ques, le traitement électrique doit être précoce, c\u2019est là une des conditions favorables à la guérison.On se sert du courant galvanique ou faradique suivant le cas et la période, Si l\u2019on se trouve en présence de nerfs et de muscles dégénérés, on emploiera les courants galvaniques stables ou avec quelques excitations.L\u2019intensité du courant doit être assez faible.Dans le cas de paralysie légère on dans les paralyses graves, quand la réparation commence à se faire, on peut employer le courant faradique.D\u2019abord les excitations doivent étre rares puis de plus en plus fréquentes.Ces applications peuvent étre faites deux ou trois fois par semaine, et il n'est pas mauvais d\u2019interrompre de temps en temps le tra: tement.Ce traitement consiste à suturer les racines rompues, réalisée la 1ère fois en 1807 par Thornburn.Depuis, Wallis et Tuffier ont créé d\u2019autres procédés qui ont donné de bons résultats.Enftn, dans les paralysies obstétricales, Beule propose d\u2019intervenir sur les nerfs périphériques en implantant tles nerfs musculo- cutané et circonflexe paralysés sur les nerfs médian et radial sains, \u2014 type Duchenne Erb.Je vous fais grâce de la technique opératoire.2° Traitement étiologique.Ce traitement est aussi variable que les causes elles-mêmes.Lorsqu\u2019on peut supposer l\u2019ex'ktence de la syphilis, qu\u2019il s'agisse d\u2019ailleurs de syphilis héréditaire ou acquise, que la lésion soit une exostose, une gomme, une pachyméningite, il faut de suite instituer un traitement spécifique.Autrefois la syphälis était surtout traitée par les iodures et le mercure.Plus tard on se servit du 606, puis du 914 et maintenant on a un nouveau produit appelé 1116 ou Gallyl.Il faudra supprimer ou enrayer les causes d\u2019intoxication, soit exogènes, soit endogènes.Enfin, on combattra avec avantatge les infections par les injections de métaux colloïdaux.Quoique les lésfons des plexus paraissent souvent décevantes, il ne faut pas désespérer et la maladie doit être traitée avec beaucoup de soin, c\u2019est ce que vous ferez tous, je l\u2019espère. LA GOUTTE AIGUE(1) Par Roméo Vallée ancien élève de Laval médecin dans les armées au front DEFINITION.La goutte est une maladie chronique qui détermine des accès aigus, douloureux, paroxystiques, accompagnés de fluxion articulaire.Chez certains sujets, les accès, s\u2019atténuent mais deviennent subintrants et la goutte revêt une marche chronique.PATHOGENIE.La goutte est caractérisée par l\u2019accumulation d\u2019acide urique dans l\u2019organisme et par sa précipitation à l\u2019état d\u2019urate de soude au voisinage des articulations.Médecins et biologistes s\u2019enfendent tous, actuellement, pour accorder à l\u2019acide urique et aux urates un rôle primordial dans la pathogénie des accidents goutteux.Concevoir la goutte sans acide urique, sans urates, paraît une impossibilité nosolog: que.Cependant la genèse, de lieu d\u2019origine et'la formation d\u2019acide urique aussi bien chez le sujet normal que chez le goutteux sont des problèmes encore à l\u2019étude, aussi ne chercherai-je pas à les résoudre d\u2019une façon définitive mais je tâcherai d\u2019en discuter les éléments.ACIDE URIQUE ET LES URATES CHEZ LE SUJET NORMAL.La quantité d\u2019acide urique urinaire excretée chez \u2019homme sain est de 0.gr.60 a 0.gr.80 environ.La théorie la plus récente, émise par Schmoll (1904) veut que l\u2019acide urique ne soit pas à l\u2019état libre, ni à l\u2019état de sels combinés dans le plasma ou dans le sérum sanguin.Il circule dans le sang avec une ubstance organique qui fut longtemps inconnue.Cette substance ne serait autre que l\u2019acide thyminique.Suivant Schmoll, l\u2019acide thyminique se combine dans le sang avec l\u2019acide urique et c\u2019est sous cette forme seulement que l\u2019acide urique peut passer dans les uirnes avec facilité: chez le goutteux, l\u2019acide thyminique ferait défaut.Voici d\u2019ailleurs la théore chmique de Schmoll.Les nuc'éines se dédoublent sous l'influence des alcalis; elles se scindent en une albumine et un acide qui contient tout la phosphore de la nucléine.A son tour, l\u2019acide nucléinique, sous l\u2019action (1) Suite des travaux du cours de Pathologie Interne L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 349 de la chaleur et un acide minéral étendu, peut fournir les produits de dédoublement suivants: 1° un hydrate de carbone; 2° de lacide phosphorique; 3° des bases xanthiques; 4° un composé a fonction acide, c\u2019est l\u2019acide thyminique.Une solution d\u2019acide thyminique mélangée a une solution d\u2019acide urique forme in vitro une combinaison dans laquelle l\u2019acide urique n\u2019est plus précipitable.Voyons maintenant l\u2019origine de l\u2019acide urique et des urates.L\u2019acide urique provient de l\u2019oxydation des corps puriques.Ce n\u2019est, en réalité, que le reliquat incomplètement oxydé d\u2019un corps intermédiaire qui, dans l'organisme devrait passer en général à un degré d\u2019oxy- \u2018dation plus avancé, au stade terminal d\u2019urée.On peut donc voir in vitro l\u2019urée naître de l\u2019acide urique traité par l\u2019acide azotique.L\u2019acide urique ne dérive pas des albumines mais des nucléines.L\u2019oxydation des nucléines donne naissance sukcessivement à l\u2019hypixanthine, laxanthine et à l\u2019acide urique.L\u2019acide urique est donc le terme ultime de l\u2019oxydation des nuclé:nes dans l\u2019organisme.Les nucléines sont des substances protéiques que Flaischer a isolées en traitant chimiquement le jaune d\u2019oeuf, les leucocytes du sang, le frai de poissons, n'ucléines qui par leurs oxydations donnent naissance à des composés xanthiques puis à l\u2019acide urique.Depuis les expériences de Meyer sur la congestion du thymus de veau, le rôle des leucocytes dans les productions nucléiniques est hors de doute.Meyer note l'augmentation de l\u2019acide urique de ses urines en proportion très notable après ingestion du thymus de veau: glande extrêmement riche en cellules blanches et notamment en lymphocytes nucléaires.D'après Mores et Herman, ce serait à l\u2019hémo-leucocytose abondante, provoquée par un repas très riche en viande que serait due l\u2019hyper-production urique urinaire, tandis qu\u2019une alimentation exclusivement végétarienne n\u2019influençait en rien le taux des leucocytes du sang.Le rapport existant entre la richesse leucocytique et la production de l\u2019acide urique est done très étroit.S\u2019il est vrai que les substances alimentaires riches en nucléines aussi bien que les leucocytes sont destinés par leur destruction a se transformer en corps de la série urique, ou se fait donc cette transformation de nucléines vers les stades ultérieurs de purines, de xanthines et enfin d\u2019acide urique?Deux viscères ont avant tout préoccupé à ce point de vue les prysiologistes et les cliniciens: le rein et le foie.Etudions d\u2019abord succinctement l\u2019influence du rein. 350 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le rein ne fabrique ni l\u2019urée ni les urates; il les reçoit du sang et les élimine.Galvain en 1776 et Zalesky en 1865, essayèrent de démontrer que le rein était l\u2019organe producteur de l\u2019acide urique.Ils lient les deux uretères chez des pigeons et trouvent, deux ou trois jours après cette opération, tous les tissus saturés d\u2019acide urique.Voici cependant que Paconeloff et Schroder, en 1873, prouvèrent que ces expériences étaient entachées d\u2019erreur.Ne se contentant pas de la ligature des uretères, ils détruisent les reins et trouvent quelques jours après, les tissus saturés d\u2019acide urique.En se fondant sur ces expériences on\u2019 ne peut donc donner au rein le don de formation d\u2019acide urique.Vient ensuite l\u2019influence du foie.Pour Meessner le foie est le véritable organe producteur de l\u2019acide urique.| Lecorchée (1884) après avoir étudié l\u2019augmentation de production d\u2019acide urique dans les affections du foie, ajoute: \u201cCette propriété que possèdent les maladies hépatiques, jointe à nos connaissances phy- slologiques, me porte à considérer le foie comme le siège principal, sinon unique de cette formation.Que ce soit sous l\u2019influence d\u2019une mutation nutritive pervertic.d\u2019un trouble du système nerveux ou d\u2019un vice de secrétion grandulo- vasculaire, ou de toute autre cause, il n\u2019en est pas moins vrai que le mécanisme régulateur d\u2019élaboration et d\u2019excrétion de l\u2019acide urique ou des urates, est profondément perturbé chez le goutteux.C\u2019est ce vice original qu\u2019il faut surtout accuser.ETIOLOGIE.La goutte semble avoir existé de tout temps sans qu\u2019il soit possible de dire si elle est actuellement plus ou moins fréquente qu\u2019autrefois.Aucune race humaine n\u2019est réfractaire, si elle frappe de préférence certaines races, c\u2019est seulement en raison des influences héréditaires d'hygiène défectueuse.L\u2019hérédité se place au premier rang, parmi les facteurs étiologiques de la goutte.Sur cent goutteux, en effet, Bouchard a retrouvé 44 fois la goutte chez l\u2019un des ascendants et chez un malade il a pu suivre la maladie chez tous les ascendants mâles pendant 300 ans.L\u2019alimentation défectueuse trop animalisée et trop riche en nu- c:éo-albumines, l'absence d\u2019exercice muscu'aire qui nuit à l\u2019assumila- tion de la matière nutritive, favorisent l\u2019apparition de la goutte dans - L'UNION MÉDICALE DU CANADA 351 des organismes qui se débarrassent déjà avec difficulté de l\u2019acide urique de provenance endogène.Les travaux intellectuels excessifs, les professions sédentaires figurent encore parmi les causes de la goutte.SYMTOMATOLOGIE.La goutte se révèle par les manifestations cliniques les plus va- rables.Elle évolue sous la forme aiguë ou sous la forme chronique.\u2026 La goutte aiguë est donc un épisode aigu de la maladie goutteuse.Il doit donc exister des prodromes et des signes avant-coureurs de cette goutte aiguë: Quels sont-ils ?| Il importe de noter que la goutte débute longtemps avant que le premier accès apparaisse.L\u2019individu qui, à un moment donné, aura cet accès et qui par là-même fera la preuve qu\u2019il est goutteux, est depuis longtemps un malade.Plusieurs mois avant l\u2019accès de la goutte, surviennent des céphalées, un malaise général, une inaptitude marquée au travail intellee- tuel.Cependant, la maladie goutteuse est encore latente; elle couve, elle n\u2019a pas encore éclaté.Surviennent alors quelques signes avant- coureurs un peu plus marqués.C\u2019est une irritabilité et un nervosis- me particulier.Le malade, qui s\u2019est couché le soir sans être plus indisposé que les jours précédents, est réveillé au milieu de la nuit par une douleur exquise siégeant dans le gros orteil au niveau de l\u2019articulation métatarso- phalangienne.La douleur est continue ; mais toutes les deux minutes, toutes les minutes un paroxysme survient qui arrache des cris et des gémissements au malade.Il semble qu\u2019un\u2019 liquide brûlant ou caustique, du plomb fondu ou du vitriol sort gowtte à goutte versé dans l\u2019articulation douloureuse.D\u2019ordinaire la douleur diminue le matin, une transpiration abondante s'établit et le malade, épuisé par la douleur et l\u2019insomnie de la nuit, s\u2019endort paisiblement.Pendant la journée, l\u2019articulation reste encore sensible, mais les souffrances sont minimes, à la condition toutefois que le malade ne bouge pas sa jambe.La peau se teinte d\u2019une rougeur érysipélateuse ct un oedème s\u2019étend vers la face dorsale du pied jusqu\u2019à la cheville.La nuit suivante, reparaissent les mêmes douleurs spontanés, procédant par élancement pénible, par lancements, par broicments; il en est a\u2018nsi pendant les douze jours que dure l\u2019accès, - 352 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ] Alors ces douleurs deviennent moins vives puis se calment d\u2019une façon définitive et en même temps la jointure diminue de volume.La peau qui devient moins rouge est le siège du prurit violent et se couvre de sueurs abondantes.Aux sueurs, succèdent la desquamation de l\u2019épiderme qui est presque un signe caractéristique de la goutte.Le tout se termine par résolution, mode unique de terminaison de l\u2019arthrite goutteuse.TRAITEMENT.L\u2019accès de goutte aiguë, parce qu\u2019il est un effort curateur de l\u2019organisme, doit être respecté par le médecin.Certes l\u2019application de liniments calmants, de salycilate de méthyle et nombre d\u2019autres médicaments palliatifs, ne doit pas être négligée, mais il ne faut pas recourir aux médicaments qui auraient pour but de faire avorter l\u2019ac- eès, ou de modérer son intensité.Lorsque l\u2019accès de la goutte est terminé, le médecin intervient pour éviter le retour de nouveaux accès.Il conseillera la vie au grand air, sans surmenage, physique et intellectuel avec un exercice modéré.Les bains tièdes, alcalins ou gazeux, les frictions au gant de erin exercent une influence favorable sur les fonctions nerveuses générales.Le régime alimentaire ne doit pas non plus être oublié.Il faudra écarter avec soin les substances trop riches en* nucléo-albumines et toutes celles dont l\u2019acidité gênerait l\u2019élimination de l\u2019acide urique. GOUTTE CHRONIQUE Pathologie, symptomatologie, pronostic et traitement (suite) Par E.Lalonde, E.E.M.Le travail de mon confrére M.Vallée vient de vous mettre parfaitement au courant de ce qu\u2019est la goutte aigüe.Comme vous avez pu le constater, elle n\u2019a rien de bien attrayant pour sa victime, et elle l\u2019est d\u2019autant moins que le malade atteint de cette affection est presque fatalement voué à devenir un goutteux chronique.Trousseau disait d\u2019elle \u201ctotum corpus est podagra\u201d signifiant ainsi par cet axiome que dans la goutte, maladie essentiellement chronique, toute crise aigüe même celle en apparence la plus primitive et la plus légitimement individualité et isolée, n\u2019est au demeurant qu un ép:sode aigu, un réveil brutal de la maladie restée som- meillante, C\u2019est de cette derniére maladie (goutte chronique) dont je me propose aujourd\u2019hui d\u2019étudier, devant vous, la pathogénie, la symptomatologie, le pronostic et enfin d\u2019exposer quelques modes des traitement les plus usités.Disons en passant que le mot \u201cgoutte\u201d date du XIII siècle, et est l\u2019invention de Dodulfe.Il ressort de l\u2019idée qu\u2019avaient les savants de cette époque que l\u2019humeur peccante était distillée goutie à goutte dans les articulations.PATHOGENIE Si, comme au temps d\u2019Arétée, il est vrai de dire encore aujour- d\u2019hui que \u201cles dieux seuls sont fixés sur la véritable nature de la goutte\u201d nous avons du moins appris à mieux connaître les manifestations cliniques de cette maladie, et à rattacher à la même diathèse goutteuse des symptômes en apparence et au premier abord fort disparates.Quant à l\u2019hérédité de cette affection, il ne faut pas s\u2019y méprendre, Il faut entendre ici l\u2019hérédité de la d'athèse dans sa totalité ; ainsi, des parents goutteux procréent des enfants qui peuvent avoir toutes les autres manifestations de la diathèse, moins la goutte.Ils Jot L'UNION MÉDICALE DU CANADA peuvent être migraineux, eczémateux, asthmatiques, ils peuvent être atteints des lithiaises urinaires et biliaires, mais il se peut qu'ils échappent à la goutte articulaire.Par contre, des parents asthmatques, gravelleux, néphrétques, mais n\u2019ayant jamais eu les manifestations articulaires de la goutte procréent des enfants qui pourront être de francs goutteux articulaires.On sait avec quelle clarté tous ces faits avatent été mis en lumière par notre grand maître Trousseau.Quant a sa fréquence, elle apparaît plus souvent chez l\u2019homme que chez la femme, et est l\u2019apanage des classes riches, il est probable que la bonne chère, les excès de vin, l\u2019absence d\u2019exercice favorisent son développment.Enfin elle n\u2019apparaît que par exception chez un jeune sujet; ses préférences vont à l\u2019homme qui a déjà atteint ou dépassé sa quarantième année.Médecins et biologistes s\u2019entendent presque tous à d\u2019heure actuelle pour accorder à l\u2019acide urfque un rôle promordial dans la pathologie des accidents goutteux.Concevoir la goutte sans acide urique, paraît être une impossibilité nosologique.À l\u2019état normal cet acide est éliminé par les reins, Dans la goutte, au contraire, il est retenu dans le sang et les tissus ou il s\u2019accumule.Dans le sang des goutteux l\u2019acide urique est donc augmenté ; il n\u2019y existe qu\u2019à l\u2019état de traces chez l\u2019individu normal.Chez le goutteux on en constate de quatre à quatre-vingt centigrammes par litre et cela, non seulement pendant les attaques, mais dans les intervalles de calme.Par quel mécanisme se produit cette accumulation?Je me bornerai ici à vous citer quelques théories, les mieux connues, et je vous indiquerai celle à laquelle nous nous rallions de préférence aujour- d\u2019hui pour expliquer ce mécanisme.Nous en connaissons quatre: 1° Par élimination retardée, entravée, d\u2019acide urique.Théorie de Garrod : L'acide urique dans l\u2019économie a pour cause un\u2019 vice d\u2019excrétion urinaire par lésion ou insuffisance rénale.\u201cLe rein, a dit Crutzman, est la pierre angulaire de l\u2019édifice pathogéni- que de la goutte, l\u2019acide urique en est le ciment\u201d.2° Par destruction trop lente d'acide urique.Bouchard, d\u2019une part, explique cette théorie en disant que la destruction trop lente, non seulement d\u2019acide urique, mais surtout de l\u2019acidose en général de l\u2019organisme serait due à un ralentissement de L'UNION MEDICALE DU CANADA 355 la nutrition.Ainsi se comprendrait la parenté qui existe entre la goutte, la lithiaise et l\u2019obésité.Les combustions organiques sont incomplètes, les albumines introduites par l\u2019alimentation ne sont ni brulées, ni transformées complètement ; l\u2019étape terminale, urée, n\u2019est pas atteinte, le cycle évolutif s\u2019arrête au stade intermédiaire d\u2019acide urique, d\u2019où production exagérée de cet acide et d\u2019autres acides organiques également \u2018\u201cgouttogenes\u201d.Lencereaux, d\u2019autre part, affirme que ce serait une névrose primitive qui influencerait les actes d\u2019assimilation, favorisant le défaut de destruction normale de l\u2019acide urique.Ces théories ont été rajeunies par l\u2019étude récente des ferments oxydants, des oxydases, diastases qui seraient diminuées ou inhibées chez les goutteux.3° Par production exagérée d'acide urique.Ici encore deux savants se font forts de nous en donner l\u2019explication, Le premier, Lecorché, veut que la goutte soit caractérisée par une augmentation exagérée des échanges moléculaires.En somme, cest la théorie inverse de Bouchard.Le second, Murchenson, s\u2019en prend au foie (théorie hépatique).Il dit qu\u2019il existe une déviation nutritive de la matière azotée dans le foie; il fait plus d'acide urique qu\u2019il ne devrait.4° Par défaut de solubilité, C\u2019est Schmoll qui a énoncé cette théorie et c\u2019est précisément celle qui explique le mieux cette accumulation d\u2019acide urique dans le sang.A l\u2019état normal, dit Schmoll, l\u2019acide urique, qui serait dans le sang, serait en combinaison stable avec un autre acide dérivant des nucléines, acide nucléique ou acide thyminique.Cette combinaison stable faciliterait l\u2019Ë'mination urique.Or, chez le goutteux la- cide nucléique ou thyminique faisant défaut, la solubilité de l\u2019acide urique disparaît, et ce corps, étant par suite très difficilement éliminé par le rein, s'accumulerait dans le sang, et se déposerait dans les tissus sous forme d\u2019urates.Lorsque l\u2019état uricémique est dtfment constitué, pourquoi et comment dans les tissus et au niveau des articulations, cet acide urique se précipite-t-il sous forme d\u2019urate de soude ?D\u2019après un auteur, l\u2019acide uriqua est une substance toxique qui cause des modifications inflammatoires et nécrosantes des tissus.Or, au contact du tissu mort, l'acide urique serait précipité sous forme d\u2019urate de soude. 2 L'UNION MEDICALE DU CANADA 206 Un auteur savant a étudié expérimentalement la précipitation de \"acide urique par injections sous-cutanées.Il a observé que cet acide est très facilement dissous et non phagocité dans les humeurs \u201cin vivo\u201d.Par contre, quand ces humeurs sont au préalable très riches en acide urique, tout apport nouveau sous-cutané de cet acide facilite sa précipitation en urate.Ces urates sont ultérteurement absorbés par les phagocytes.Ainsi se trouve expliqué chez les sujets uricémiques le rôle des traumatismes locaux qui provoquent si souvent la crise goutteuse locale.L\u2019épanchement qui suit le traumatisme s\u2019accompagne de mise en liberté, sous le tégument, d\u2019acide urique facilement précipitable en urate dont la présence va provoquer bientôt le gonflement douleureux.SYMPTOMATOLOGIE Je vous renvoie encore ici au travail de M.Vallée pour ce qui est de la crise articulaire aigue.Quant à l\u2019attaque chronique, elle n\u2019en diffère peu si ce n\u2019est que \u201cses accès sont plus longs et que dans les intervalles, ils ne laissent jamais les malades complètement libres\u201d (Trousseau), De plus, la maladie atteint plusieurs artieu- lations à la fois, et les engorgements articulaires persistent indéfiniment.Ainsi, tandis que le malade atteint de goutte aigiie retrouve après l'attaque toute la liberté de ses mouvements, celui qui est en proie à la goutte chronique est voué à l\u2019impotence ; les pieds, les genoux, les coudes, les mains sont déformés.La douleur est peu intense, la réaction locale est moins marquée, la fièvre fa:t défaut et les tissus péri-articulaires sont plutôt pâles et anémiés, Enfin l\u2019état gé4 néral de ces malades est mauvais, Ils souffrent toujours de leurs jointures et à cause des complications viscérales qui surviennent, troubles pulmonaires (asthme, catarrhe pulmonaire), troubles digestifs (dyspepsie, constipation, entéralgie), troubles hépatiques congestion, cirrhoses), troubles du coeur (myocardite), troubles rénaux (abbuminurie goutteuse, l'thiase rénale, néphrite avec dépôts urati- ques, néphrite hypertensive), ils deviennent cachectiques.A la goutte chronique appartient l\u2019histoire des tophus.C\u2019est une concrétion formée d\u2019urate acide de soude, d'urate et de phosphate de chaux.Ces concrétions tophacées se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané et l\u2019épaisseur de la peau. L'UNION MÉDICALE DU CANADA Elles prennent la forme de petites tumeurs bosselées, sessiles ou pédiculées, du volume d\u2019un petit pois à un oeuf de pigeon.Elles se développent de préférence aux mains, au voisinage des jointures des doigts quelles contribuent à déformer.Lies tophus apparaissent à la suite des accès pendant la rémission.Ils sont d\u2019abord formés par une masse «lemi-liquide qui soulève la peau sans l\u2019altérer.Un peu plus tard la concrétion tophacée devient solide et dure, elle s'accroît avec chaque nouvel accès de goutte.Dans quelques cas, le tophus se résorbe, parfois la peau s\u2019ulcère et la matière tophacée est déversée au dehors.L'ouverture de cet abcès donne issue pendant plusieurs mois à du pus et à de la sérosité chargée de cristaux ura- tiques, Certains goutteux conservent ainsi! pendant longtemps de fistules crayeuses qui peuvent s\u2019enflammer.Lecorché a vu dans un cas prononcé d\u2019élimination de ce genre, la quantité d\u2019urate s'élever dans les vingt-quatre heures jusqu\u2019à deux grammes.Les anciens auteurs nous parlent d\u2019un certain Ba- bylas et d\u2019un certair Agragas secrétant des masses telles de matières crétacées qu\u2019on aurait pu en construire leur tombeau.Les concrétions tophacées se développent ailleurs qu\u2019au voisinage des jointures.Elles sont fréquentes à Poreille externe, au rebord de Phlix et à la face interne du pavillon ; et c\u2019est précisément leur présence dans cette région qui est utilisée comme moyen de diagnostic dans les périodes intercalaires.PRONOSTIC Arrivée au degré de chronicité, la maladie peut se comporter encore de deux manières: ou bien aboutir très vite à la cachette, ou bien rester indéfiniment pour ainsi dire dans une sorte d'état stationnaire (Rendu).C\u2019est l\u2019examen attent:é de l\u2019état du rein et du système cardio- väsculaire qui fera prévoir la marche ultérieure probable des accidents.Quand il y a hypertension, que le second bruit du coeur est claquant, qu\u2019il existe un bruit de galop et des signes de néphrite inters- tielle, et enfin qu\u2019il y a dypsnée, le pronostic est grave.La moindre cause occasionnelle est susceptible d\u2019amener une hémorrhagie cérébrale, soit une congestion viscérale, ou une manifestation urémique.Comme on le voit, la goutte chronique est fort redoutable parce qu\u2019elle tend à placer l\u2019organisme dans des conditions d\u2019affa\u2018blisse- 258 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ment et de dépression qui ont valu a cette forme de la maladie le nom d\u2019atonique et d\u2019asthénique, Cet état cachectique plus ou moins précoce, suivant les sujets, est encore hâté par des complications multiples telles que le diabète, les troubles dyspeptiques et les altérations des reins, du coeur et des gros vaisseaux.Disons enfin que l\u2019âge, l\u2019hyg:ène et l'alimentation influenceront beaucoup le pronostic.TRAITEMENT Connaissant maintenant ce qui se passe chez un goutteux, nous nous efforcerons d\u2019établir un traitement qui luttera contre le défaux d'élimination et de combustion de l'ac:de urique chez ces malades.}1 tendra done à enrayer les manifestations et de la crise aiguë, ct de la diathèse.| Accès mgu: Localement le tra.tement consiste a immobiliser la jointure du malade et mettre ce dernier au repos.Il faudra en plus empêcher la pression des draps du lit sur le membre malade, lorsque la douleur sera très violente.Enfin le professeur Labbé préconise le liniment suivant: Chloroforme .3 grammes Laudanum .«vo.10 grammes Huile de Jusquiame .25 grammes A l'intérieur on prescrira la colchique et le salcylate de soude qui sont les deux médicaments de choix dans cette affection.La teinture de colchique se donnera à la dose de 1 à 2 grammes par jour, en deux fois, diluée dans une assez grande quantité d\u2019eau, de tilleuil ou de camomille ; ct ceci à cause de son action irritante sur l\u2019estomac, l'intestin et plus tard sur le rein.Le salicylate sera donné de préférence à la dose de 3 à 4 grammes par jour, par dose de Ogr.50 bien dilué, On pourra encore prescrire l\u2019aspirine à la dose de 1gr.50 par jour.Si les douleurs sont très violentes en ajoutera aux précédents médicaments une piqûre de morphine dont seul le médecin se chargera de l\u2019adm'mistration, pour que le malade ne s\u2019y habitue pas et ne devienne morphinomane.\u201c Diathèse goutteuse \u2014Le traitement de la diathèse goutteuse se bornera premièrement à favoriser l\u2019oxydation des substances puriques: deuxièmement à faciliter la dissolution de l\u2019acide urique dans l\u2019organisme. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 359 1° Commeat favoriser l\u2019oxydation des substances puriques?On obtiendra ce résultat en ordonnant au malade un exercice modéré et quotidien : marche au grand air, bicyclette, tennis, golf, canotage, enfin tout exerc.ce qui demande une dépense musculaire.En plus on lui conseillera l\u2019usage des excitants cutanés: Bains, lotions, massages.2° Comment favoriser la dissolution de l\u2019acide urique?Nous devrons nécessairement nous adresser à des substances qui forment avec l\u2019acide urique et les purines des composés solubles.Citons ici quelques-unes de ces substances anti-goutteuses qui ont cez propriétés : Le carbonate de lithine, le benzoate de lithine, le bicarbonate de soude, le phosphate de soude, le salicylate de soude, la pipérazine, l\u2019urodonal, le lycétol, l\u2019urotropine, le solurol (acide thyminique) enfin l\u2019atophane.Des expériences nombreuses ont été faites pour établir exactement la part qui revenait à chacun de ces médicaments dams la dissolution de l'acide urique et on en est venu à la conclusion que le salicylate de soude était le plus apte à remplir cette fonction, et c\u2019est conséquemment à ce médicament que l\u2019on doit donner la place de choix.Il ne faut pas oublier cependant que les médicaments ne sont pas les seuls moyens de dissolution de l\u2019acide urique.Les boissons sont aussi d\u2019un précieux secours.Ce sera l\u2019eau pure presqu\u2019exclusivement que nous emploierons à cet effet.On pourra cependant s\u2019adresser à certaines eaux légèrement minéralisées telles que les eaux d\u2019Evian, de Contrexéville, de Vichy, de Vals.Enfin, pour terminer, disons un mot des aliments.Toutes les viandes quelles qu\u2019elles soient: viandes de boucherie volaille, gibier, contiennent des nucléo-albumines, et doivent être rejetées.Les substances alimentaires qui apportent le plus de purines sont les viscères.ris de veau, foie, cervelle, le bouillon, le jus, extrait de viande.Ces derniers aliments doivent être absolument exclus du régime des goutteux.Le régime végétal est plutôt utile à cette catégorie de malades, Cependant les pois, les haricots verts, les fèves, les lentilles, le pain complet contiennent des nucléo-albumines et dorvent être proserits.On conseillera au contraire le lait, le laitage, les fromages, les œufs en petite quantité, les céréales sous forme de bouillies, de pâtes, d\u2019entremêts, les fruits, les légumes verts les pommes de terre, etc; enfin les boissons abondantes.Mais ici, je le répète, l\u2019eau pure ou légèrement minéralisée sera donnée de préférence.On devra proscrire les boissons alcooliques, les vins (Porto, Bourgogne, Champagne) 260 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ainsi que la bière qui est très mauvaise pour cette classe de malades qu\u2019on appelle les goutteux.Enfin, pour ce qui est des tophus, certains auteurs ont proposé de les enlever chirurgicalement.Il y a intérêt à le faire ils sont volumineux, car on a vu des tophus devenir le point de départ de suppurations à la suite d'une maladie infectieuse comme une penumonie où une typhoide.En résumé, le médecin doit se rappeler que la goutte chronique est une affection de l\u2019ige mûr,qu\u2019elle est due à un défaut d\u2019élimination d\u2019acide urique, qu'elle apparaît quelquefois d\u2019emblée mais fait le plus souvent suite à une succession d\u2018accès aigus.Il doit savoir en plus que son pronostic est plutôt grave, et que son traitement, pour être efficace, doit être institué dans l'ordre énoncé plus haut, et ce qui n\u2019est pas le moins important, «doit être donné de facon suivie pendant de longs mois, même pendant les années. SOCIETES Association Medico-chirurgicale du district de ' Joliette Réunion du 10 juin, tenue sous la présidence de Monsieur le Docteur J.Lippé.Membres présents: Charles Bernard, Joliette; V.P.Lavallée, St-Fél' x de Valois; Théo.Gervais, Berthierville; P.Lamarche, St- Félix de Valois; E.Piette, Joliette; A.Foisy, L\u2019Epiphanie; A.Geor- froy, Joliette; J.A.Peltier, St-Ambroise de Kildare; J.A.Barolet, Joliette; G.Desrosiers, St-Félix de Valois; J.J.Marion, Joliette ; Albert Laurendeau, St-Gabriel de Brandon; J.A.Coté, St-Alexis de Montcalm ; J.P.Laporte, Jol'ette ; J.Lippé, St-Ambroise de Kildare ; Henri Archambault, St-Gabriel de Brandon.Proposé par M.le Docteur J.Marion, secondé par M.le Doc- eur Charles Bernard que le Gouverneur de notre district soit chargé d\u2019attirer l\u2019attention du Bureau, sur le fait que la loi des accidents du trewail de 1909, ne protège pas le médecin quant à ses honoraires contre l\u2019accidenté, et prie le Bureau de voir à faire modif'er la loi dans ce sens.Adoptée.Proposé par M.le Docteur Théo.Gervais, secondé par M.le Docteur V.P.Lavallée: Que le Docteur Albert Laure:deau soit mis en nomination comme candidat du district aux prochaines élections du Collège des Médecins, et que l\u2019Association Médico-ch'rurgicale du district de Joliette appuie sa candidature.En amendement, Monsieur le Docteur Côté de St-Alexis propose que Monsieur le Docteur Bernard de Joliette soit candidat au poste de Gouverneur.La proposition de Monsieur le Docteur Côté n\u2019ayant pas de se- condeur, est retirée et la motion principale est adoptée.Le Docteur Albert Laurendeau donne les deux avis de motion «suivants.que l'Association étudiera à sa prochaine réunion : 1° Que pour l\u2019admission à l\u2019exercice de la médecine, les exa- Mens oraux actuels soient complétés par des examens écrits; et que la valeur littéraire et grammaticale des compositions écrites soit prix» en considération parallèlement à leur valeur scientifique, dans le comptage des notes attribuables à chacune des matières faisant le sujet des examens. 362 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Que cette résolution soit transmise au Bureau du Collège des Médecins.II\u201d Que seul soient admis à l\u2019étude de la médecine : Les porteurs des diplômes de bacheliers es arts, ou de bacheliers es science, ou ceux avant subi l\u2019examen requis par le Bureau Provins cial de Médecine.Que l\u2019art.447 des Statuts Refondus de Québec soit amendé dans ce sens.Que cette résolution soit transmise au Bureau du Collège des Médecins.La Société vote des remerciements au Bureau des Gouverneurs au sujet de l\u2019aide accordé à notre v'eux ct infortuné confrère le Docteur Loiseau et prie le dit Bureau de vouloir bien continuer à lui accorder les mêmes secours.Et la Société ajourne au second lundi de septembre à Joliette.ALBERT LAURENDEAU, Sec.-Trés.9 4 BIBLIOGRAPHIE Le Rôle mondial du Médecin militaire, par le médecin-major Saint- Paul (précédé d'une étude sur le groupe de brancardiers au feu).Préface du sénateur L.Hubert, rapporteur de lu Commission de l\u2019Armée.1 vol.in 16 (Librairie Félix Alcan, Paris).Le titre de cet ouvrage paraît ambitieux; pourtant, il s\u2019explique et se légitime très facilement dès que l\u2019on a saisi la pensée de l\u2019auteur.M.Saint-Paul parle moins en médecin militatire qu\u2019en médecin; convaincu de la nécessité de \"union de toutes les branches de Ja médecine, qu\u2019elle soit civile ou militaire, il montre à l\u2019ensemble du corps médical français des voies insoupconnées pleines de promesses trés fructueuses.Dans une étude poussée sur nos colonies, il indique pourquoi, en raison de sa culture, le médecin est par excellence le pionnier colonial, pourquoi aux \u2018colonies-il est nécessaire de faire du médecin l\u2019administrateur, le diplomate, le chef, voire le commerçant, l'industriel soutenu efficacement par la mère patrie.Quant aux médecins militaires et aux pharmaciens, ils trouveront leur compte dans cet ouvrage, particulièrement dans l\u2019étude vécue du groupe de brancardiers au combat.| Mais encore une fois, c\u2019est au corps médical tout entier, tant civil que militaire, que s\u2019adresse ce livre écrit dans une belle langue souple et claire et semé d\u2019aperçus originaux, et nous pensons\u201d qu \u20191l est de l\u2019intérêt de quiconque désire le bien de la corporation, de le lire et de le méditer.LL + Nos Anciens à Corfou.Souvenirs de l\u2019aide-major Lamare e-Picquot (1807-1814), publiés et annotés par Hubert Pernot, charge de cours à lu Sorbonne Puris, Alcan, 1918, 256 pages in-18, 4 fr.5 auteur de ces Souvenirs n\u2019avait que dix-neuf ans quand en 1807, étudiant en médecine de deuxième année, il prit le chemin de l\u2019Italie, avec sa commission de chirurgien sous-aide-mejor, un bistouri dans sa trousse, un microscope dans son sac et l\u2019Enéide dans sa poche.11 fit partie, jusqu\u2019en 1814, d\u2019abord de l\u2019armée d\u2019Italie et bientôt de celle des îles ionniennes avec Corfou comme destination.(est aux huit années de son séjour en Italie et en Grèce que se rapportent ces Souvenirs. 364 L'UNION MÉDICALE DU CANADA M.Pernot en a extrait les pages les plus :ntéressantes.Klles traitent surtout de l\u2019occupation des Îles ionniennes et des régions voisines par les troupes de Napoléon.On y trouve la description du pays, l\u2019étude des moeurs, et de nombreux détails inédits, tant sur les généraux en chef, César Berthier et Donzelot, que sur les officiers du corps expéditionnaire.Part\u2018culièrement curieuses sont les pages consacrées à la redition de Corfou, qui fut sans doute, en 1814, le lieu de l'Europe où le drapeau tricolore tarda le plus à disparaître.L\u2019un des appendices qui terminent le volume traîte de l\u2019Académie fondée par les Français à Corfou et montre qu\u2019une des principales préoccupations de nos compatriotes fut l\u2019amélioration du pays, au point de vue matériel et intellectuel.Q UN INSTRUMENT UTILE Un stéthoscope a plusieurs branches, utile pour l\u2019enseignement au lit du malade.Plusieurs élèves peuvent écouter en même temps que le professeur.PILLING SPECIAL BOWLES\u2019 PATENT 1 [) Un stéthoscope simple.Ces deux instruments sont en vente chez Ie- cours et Lanctôt, angle des rues St- Denis et Ste-Catherine, à Montréal.SA-SU 5 4 = WY 2 SN way hoz A Ss TAY ax R 5 7, # Ë % se Su = 8 SH = pra = ST = hel = 3X se x $ 3 so i Na a $ 3 2 se a .+ /.; 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