L'union médicale du Canada, 1 juin 1921, Juin

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.ali né PUBLIEE PAR MM.R.BOULET, M.A.LeSAGE, MM.L.de L.HARWOOD, J.E.DUBE, A.MARIEN, \u2014\u2014\u2014 Tout ce qui concerne la rédaction doit &tre adressé a M.le Dr A.LeSAGE, 46, Square Saint-Louis, Montréal, Rédacteur en chef Tout ce qui concerne l\u2019administration doit être adressé à M.T.VALIQUETTE, 2734 Christophe-Colomb ou Boîte Postale No 3026.Téléphone Calumet 84.Vol.XILXI JUIN 1921 No 6 Le pronostic et le traitement des néphrites chroniques (1) Par Albert LeSage, Professeur à l\u2019Université de Montréal.II\u2014NEPHRITE CHLORUREMIQUE Le pronostic de la néphrite chlorurémique repose sur le pouvoir d'élimination du sel par un rein malade.Dans la néphrite azotémique, l'urée retenue par le rein retourne dans le sang; ici, la molécule sodique de surchage (Nacl) passe dans le sang, mais elle n'y séjourne pas en entier, elle retourne dans les humeurs où elle retient une quantité d'eau suffisante pour s\u2019y dissoudre.L\u2019oscillation des œdèmes viscéraux et tégumentaires nous vuidera donc pour fixer le pronostic.Un malade hydropigène fait des cedémes proportionnés a la te- reur de son régime en sel.Tandis que le sujet sain équilibre constamment le bilan de ses chlorures en éliminant le surplus si on le umet à un régime salé; le malade hydropigène, soumis au même régime, est incapable de rétablir l\u2019équilibre rompu ; il retient le surplus de sel absorbé.Les œdèmes augmentent indéfiniment et des accidents éclatent si l\u2019on n\u2019interrompt pas ce régime.(1) Rapport lu au Congrès de Québec, Septembre 1920.Voir la pre- imière partie dans l\u2019Union Médicale de Mai 1921. 204 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1 ' Le pronostic sera donc basé sur la marche des 'oedèmes ou leuf oscillation sous l\u2019influence d'un traitement Uupproprié.La pesée est le moyen pratique de rechercher le coefficient de rétention sodique chez ces malades.Nous savons que 5 à 6 grammes de sel (75 à 90 grains) retiennent un litre de liquide (1 pinte).: Un litre pèse 2 lbs environ.De sorte que toute augmentation de poids correspondra à une rétention proportionnelle de sel.Suivons la courbe du poids d\u2019un malade.| Poids=150 lbs le 10 septembre Poids\u2014152 lbs le 25 septembre.Il y a donc eu une augmentation==2 lbs, soit un litre \u2018d\u2019eau ; ce qui équivaut à une rétention de 5 grammes de sel (Nacl) comme vous l'avons dit plus haut.Ces chiffres varient avec chaque malade selon le régime et le degré de la lésion.Si on le soumet au régime déchloruré, le poids devra diminuer, grâce à la diurèse qui augmente à cause de la diminution du sel absorbé, lequel n\u2019est plus que de 1 gr.50 par jour, car la diète déchlorurée classique ne renferme guère plus de sel.Lorsque les œdèmes auront disparu, on ajoutera au régime une quantité pesée de sel, qu\u2019on augmentera au fur et à mesure pourvu que le poids n\u2019augmente pas sensiblement.Lorsque le malade peut tolérer 15 grammes de sel par jour, en sus de la nourriture, on peut le considérer comme très amélioré.Si, malgré le traitement, les œdèmes persistent ot ne diminuent qu\u2019avec le concours de la médication à outrance, le pronostic est mauvais, car, nous le savons, une oligurie qui persiste se complique rapidement d\u2019une rétention azotée qui conduit à l\u2019urémie.D'ailleurs la néphrite chlorurémique se termine fréquemment ainsi.TRAITEMENT Le traitement de la néphrite chlorurémique a pour objet de faire disparaître les œdèmes.Nous devrons donc conseiller à ces malades une \u2018diète pauvre en sel.- Dans ce chapitre, nous opposerons aux diètes classiques et désuètes, empiriques, celle, plus logique de l\u2019école française, basée sur la physiologie de l\u2019organe malade et la pathogénie de l\u2019affection.Le sel, voilà l\u2019ennemi dans la néphrite chlorurémique.Avant tout, le repos est nécessaire, impérieux même, dans cer- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201ctains cas.Ces malades souffrent de porter le poids de leurs æ:lèmes viscéraux et tégumentaires.1° Drète\u2014(a) Aliments permis: La viande, qui contient peu de sel: 0.50 centig.par livre, et dont une grande partie disparaît par la cuisson.Elle est indiquée dans tous les cas de néphrite chloruré- mique simple non compliquée d\u2019azotémie.Elle ne met aucune entrave à l\u2019évolution des œdèmes, qui décroissent régulièrement (boeuf, veau, volaille, mouton).Les poissons d\u2019eau douce, les oeufs, les légumes secs ou herbacés, les fruits, les fromages frais, le pain, les gâteaux, les pâtes, le thé, le café, le chocolat, le sucre.Pour relever la fadeur de ces aliments, on peut utiliser le jus de citron et l\u2019huile 2: lieu de sel.On permettra aussi le beurre, le riz, les pâtes alimentaires.\u2018Comme boissons, on pourra conseiller l'eau, en petites quantités, les tisanes, orangeades, citronades, de la même manière.Cette diète, sagement distribuée, contient environ 1 gr.50 de sel par jour.Quant au lait, il faut distinguer.La vieille formule: néphrite= régime lacté, na plus sa raison d\u2019être aujourd\u2019hui.Elle survit cependant.La doctrine moderne, inspirée mar la physiologie, nous dé- u Ontre que le lait est insuffisant et illogique.(a) Insuffisant, car le lait est pauvre en hydrocarbones, et un malade ne peut en absorber une quantité suffisante pour développer les calories nécessaires à son entretien, En effet, nous exigeons un minimum de 2,500 calories par jour.Or, un litre de lait (1 pinte) vaut 600 calories.Pour obtenir 2,500 calories un malade devra absorber 4 litres de lait par jour.1 litre de lait=600 calories X litres=\u20142,400 calories, Quels malades, chlorurémiques, peuvent absorber cette quantité de lait, et, s'ils le peuvent, durant combien de jours sans domma te pour eux?(b) Ilogique, car un malade qui absorbe d'aussi grandes qu\u201d- tités de liquide inonde tous ses tissus, lesquels sont déjà submergés par des œdème anciens.oo Au surplus, en faisant ingérer a un chlorurémique un volume aussi considérable de lait, on introduit dans son organisme une quan- *tité de chlorures qu'il rie pourra certainement pas tolérer.En effet, une diète déchlorurée cont'ent 1 gr.50 de sel par jeur; i.otre malade peut maintenir un certain équilibre à ce taux.Mais si a 206 L'UNION MEDICALE DU CANADA on l'oblige d\u2019ingérer 4 litres, ou davantage, de lait par jour, il absorbe 6 grammes de sel par jour, puisque un litre de lait renferme 1 gr.50 de sel.1 gr.50 X 4\u20146 grammes de sel, À ce compte, le mal s\u2019aggrave, puisque ce malade est incapable d\u2019éliminer, en même temps, le surplus accumulé et le surplus ingéré entre une diète déchlorurée: 1 gr.50, et une diète lactée: 6 grammes ; soit 4 gr.50.C\u2019est-à-dire que les œdèmes augmenteront en proportion de la rétention du sel: soit 34 de litre par jour environ, puisque 5 grammes r.tiennent 1 litre d\u2019eau.Nous observons, d\u2019autre part, l\u2019expérience nous l\u2019enseigne, qu\u2019un certain nombre de malades atteints de néphrite chronique (Mal de Bright des anciens) vont de mal en pis lorsqu'on leur impose la diète lactée exclusive.Nous savons maintenant pourquoi.(b) Aliments défendus: La chair des poissons de mer ainsi que .la viande et les poissons salés, les extraits de viande (bouillons) le caviar, les anchois, les huitres, en un mot tous les aliments salés.Le régime déchloruré constitue un progrès considérable dans la cure diététique des néphrites chroniques, Il fait disparaître rapidement les œdèmes qui, jusque là, avaient résisté au lait, et pour cause ; il permet aux malades de se nourrir avec profit et de prévenir l\u2019anémie si fréquente autrefois et si grave dans certains cas.Il est bien entendu que la viande et les légumes secs doivent être retranchés de la diète s\u2019il y a azotémie associée à la chlorurémie.À côté des avantages qu\u2019il comporte, ce régime a aussi quelques inconvénients: il prive les malades, pendant un certain temps, de chlorures alimentaires; cela provoque quelques malaises: inappé- tence, troubles dyspeptiques, fermentation, diarrhée, etc.Dans ces cas on est autorisé à ajouter au régime 2 à 3 grammes de sel par jour.Si l\u2019amélioration continue, on augmente graduellement jusqu\u2019à 8 à 10 grammes.Un malade qui peut tolérer 15 grammes de sel par jour sans aggravation peut compter sur une guérison probable.Telles sont les grandes lignes du régime déchloruré.2° Médication: La médication dans la néphrite chlorurémique doit avoir pour but de faire disparaître les œdèmes, d\u2019accord avec la diète.1° Sur l'intestin on peut agir avec efficacité en prescrivant des purgatifs répétés: eau de vie allemande, calomel et scammonnée, ou autres: on doit éviter les purgatifs salins. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA | 207 2° Sur be rein on peut agir en prescrivant les diurétiques \u201cdits\u201d rénaux: (a) La théobromine à la dose de 2 4 3 grammes par jour em trois doses.Si la diurése tarde, on conseille de donner la dose totale en une seule fois, le matin: 1.50 4 2 grammes.On a pu, ainsi, réussir où on avait échoué auparavant.Au bout de 3 à 5 jours on cesse.Si les malades accusent des maux de tête après avoir absorbé la théobromine, on prescrit du Bromure de potassium: 1 gramme ou 2 au besoin le soir; ou bien on lui associe le phosphate de soude : Theobromine 0 gr.50 centig.Phosphate de soude 0.25 centig.pour umn cachet.Trois par jour durant 3 à 5 jours suivant l\u2019effet.(b) Le chlorure de calcium exerce aussi une action diurétique déchlorurante.Chlorure de calcium 10 grammes 10 Sirop ecor\u2026, oranges amères 50 c.c.Eau distillée 100 c.c.Une cuillerée à soupe renferme 1 gramme ; dose: Une 14 cuillerée à soupe 2 à 3 fois par jour ou moins selon les cas.3° Sur le coeur, on exerce une action directe, après avoir levé les barrages périphériques, soit par la digitaline en solution au millième à la dose de 5 gouttes par jour durant dix jours; soit par la pilule Lancereaux (scille, scammonnée, poudre de digitale aa og.05 centig.) ; soit par la caféine, l\u2019huile camphrée à 25%, stérilisée ou autres (1).4° Sur le poumon, on agit par l\u2019application de ventouses sèches et des pansements humides.5° Contre l\u2019oedème des jambes, en cas d\u2019anarsaque, on pratique de petites piqûres qui permettent au sérum de s\u2019échapper.La saignée est indiquée ici pour écarter l\u2019œdème du poumon en cas d\u2019asystolie, surtout aux dernières phases de la maladie si fréquemment compliquée d\u2019azotémie.| III\u2014NEPHRITE HYPERTENSIVE Le pronostic de la néphrite hypertensive repose tout entier sur Pétude de la pression artérielle.Au début, cette néphrite ne s\u2019accompagne pas d\u2019azotémie.Nous (1) Voir Union Médicale, Mai 1921. 208 L'UNION MÉDICALE DU CANADA avons tous observé des malades qui ont succombé à la suite d\u2019une hy- jertension prolongée sans avoir fait d'urémie véritable.Trois points essentiels doivent retenir notre attention : 1° La pression s'accroît sous l\u2019influence de la pénétration de l'ondée sanguine (systole) et atteint brusquement un maximum: pression systolique ou maxima\u2014 120 à 150 Tycos 2° Elle retombe durant Le temps qui sépare cette éndée de la suivante et atteint ainsi un Minimum: pression drastolique ou mimma= 80 a 90 \u2014 3° La différence entre ces deux chiffres indique la force propulsive du coeur: pression différentielle= 40 a4 60 \u2014 Pendant longtemps, seule la Mx a retenu l'attention; puis la Mn est apparue comme une valeur de premier ordre.En effet, elle représente une charge constante qui s'exerce contre les valvules sig- moides pendant la diastole ventriculaire.Comme conséquence, c\u2019est le Mn qui règle l\u2019effort initial du coeur au moment de l\u2019évacuation ventriculaire.Le coeur, pour ouvrir les sigmoïdes et y faire passer vondée systolique dans le système artériel, doit proportionner son effort à la résistance\u2019 qui les maintient fermées\u2014Pr.Mn.Un Mn faible commandera un effort cardiaque faible; une Mn forte commandera un effort cardiaque pénible: le coeur sera en souffrance.Tandis qu\u2019une Mx élevée ne traduit pas nécessairement un état pathologique, une Mn élevée traduit toujours, au contraire, un état d'hypertension réelle, imposant au coeur un effort extra-physiologique pour accomplir sa fonction et assurer l\u2019efficacité de sa systole.La mesure de la tension artérielle passe au premier plan dans les néphrites chroniques.Des expériences de physiologie bien conduites ont démontré que la simple compression du rein chez l\u2019animal provoque une hypertension artérielle qui dure aussi longtemps que \u2018la compression elle- même.Cette simple expérience démontre que la tension artérielle dans les affections rénales est un phénomène de compensation.\u201cLe coeur, a écrit Gallavardin, n\u2019est pas un cheval qui s\u2019emballe, mais un cheval qui tire; et si le ventricule gauche maintient dans le système artériel une tension élevée, c'est que cette tension lui est demandée par les exigences de certains .organes, notamment par le Tein, si prompt à s'encrasser, et que, en serviteur docile, le coeur se IUNION MÉDICALE DU CANADA 209 surmène, s'hypertrophie et finalement meurt au service des organes dont il est chargé d\u2019assurer l\u2019irrigation.\u201d Dans les néphrites chroniques (hypertensive ou azotémique) il y a imperméabilité rénale: la tension s\u2019élève, le coeur s\u2019hypertrophie.À mesure que l\u2019obstacle rénal s\u2019accroîtra, le coeur augmentera son effort, et l'augmentation de la tension mesurera la résistance à vaincre.L\u2019étude de la pression artérielle montrera si le coeur suffit à sa tâche.On trouvera fréquemment une élévation des 2 pressions: Mz et: Mn.| | Voici quelques chiffres qui illustreront les faits tels qu\u2019on les observe : MX Lovee 180 Mn .140 PD.40 7 Le coeur est en équilibre: le pronostic est réservé, car le chiffre de Pression différentielle (P.D.) est bon (40).\u2014Mais le coeur ne peut indéfiniment s\u2019hypertrophier ; bientôt il va faillir à la tâche.Son état de faiblesse se traduira par l\u2019abaissement de la Mr.Nous enrégistrerons alors, les chiffres suivants: Maxima 1020210010 e see aa ave 150 Minima .c0vvevunn.140 Pression différentielle .10 L\u2019équilibresest rompu.Le pronostic est grave car effort ventriculaire est égal à 10 seulement.Accidents à redouter: arythmie, asystolie, œdème aigu du poumon, asphyxie.\u2014 Enfin, on rencontre d'autresmalades qui enrégistrent les chiffres suivants: Maxima .200 ou 240 \" Minima .160 P.Différentielle .40 ou 80 Ici la résistance périphérique extréme.Le pronostic est grave mais il concerne surtout les vaisseaux périphériques.Accidents a redouter: ruptures\u2019 vasculaires, \u2018épistaxis, hémorrha- gie cérébrale, hémiplégie, ou inondation ventriculaire, mort au bout de 24 heures.| Co \u2014La baisse de la P.A.chez les hypertendus ne 5 comporte pas tou- 210 L'UNION MÉDICALE DU CANADA jours un pronostic grave pourvu que la Mn s\u2019abaisse proportionnelle- meant a la Mz.Cette éventualité peut se produire lorsque les lésions rénales ne sont .pas trop profondes et que les lésions artérielles ne sont pas assez marquées pour gêner la fonction des viscères, La survie peut être prolongée, grâce à une cure de repos, à une diète et à une médication appropriées.La pression artérielle a donc une valeur incontestable en dépistant le degré de résistance à l\u2019écoulement du sang dans les artères (Mn) et en indiquant la force propulsive que le coeur peut déployer pour la vaincre (Mx).Nous pouvons, chiffres en mains, suivre la marche de la maladie et pressentir l\u2019issue \\probable chez tel ou tel malade, car ils ne succombent pas tous de la même façon.TRAITEMENT Le traitement de la néphrite hypertensive pure a beaucoup d\u2019analogie avec celui de la néphrite azotémique.Il arrive fréquemment, d\u2019autre part, qu\u2019elle évolue vers l\u2019urémie.1° Diéte: La diéte hypoazotée est de rigueur: le lait, les légu- snes, les fruits, des cures d'eau et de raisin, des cures de repos intel- l.ctuel et physique.On doit supprimer le tabac et l\u2019alcool.2° Médication: Comme dans la néphrite azotémique, nous devons surveiller les émonctoires: intestins, par des purgatifs répétés ; reins, par des diurétiques appropriés: scille, théobrothine suivant les tas.Nous devons, fréquemment, appliquer les ventouses sèches sur le thorax, en arrière, et à la région sternale, surtout à droite, vis-à- vis la crosse de l\u2019aorte, car ces malades, à cause de leur hypertension, fent de l\u2019aortite avec dilatation de la crosse.C\u2019est un point saillant, car cette aortite va nous causer toutes sortes d\u2019ennuis tels que: sensation de constriction, d\u2019étouffement, douleurs locales à la marche s'irradiant vers les deux épaules dans le bras aux muscles du cou et à la nuque.Contre les crises, qui ressemblent à de l\u2019angine de poitrine, nous faisons respirer du nitrite d\u2019amyle en brisant une ampoule dans un 1mouchoir, ou bien une injection de morphine de 14 de grain, associée a atropine 1/120 grain.On a fait appliquer des compresses froides sur le sternum, le malade étant à demi couché.Lorsque la crise est passée, on institue le traitement intermittent de l\u2019hypertension. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 211° Solution alcool de trinitrine 1/100 XL gouttes (40 gts) Eau distillée 200 c.c.14 cuillerée 4 soupe le matin et le soir durant 7 à 8 jours.Reprendre au bout de 10 à 15 jours de repos.Si le volume des urines est satisfaisant, s\u2019il n\u2019y a pas de foyers d\u2019œdème pulmonaire, on pourra prescrire l'iodure de potassium pourvu que le médecin exerce une surveillance très active sur son action.Tod.potassium 20 grammes Sirop écor.oranges amères 100 c.c.Eau distillée 200 c.c.Une cuillerée à soupe contient 2 grammes (30 grains) de KI.Une cuillerée à dessert deux fois par jour, ou une cuillerée à thé trois fois par jour durant 4 à 5 jours, suivi d\u2019un repos de 10 jours.La saignée est très utile.Chez les hypertendus qui souffrent : douleurs rétro-sternales avec irradiation dans les épaules et les bras, .louleurs erratiques dans les membres, dites rhumatismales, céphalée, insomnie.Elle fait quelquefois merveille à la dose de 3, 4, 5, 600 c.c.{1 chopine).L\u2019amaurose passagère, les embarras de la parole, les troubles de lPidéation, indices d\u2019une tension excessive à la base du cerveau, ou dans le globe oculaire, l'inliquent formellement.La saignée ne produit pas souvent une chute permanente de la pression artérielle \u2014 laquelle peut atteindre les chiffres antérieurs après une baisse pas- sagère\u2014mais elle agit comme une soupape de sûreté en laissant échapper le surp:us du sang accumulé dans les viscères: poumons, foie, reins, et en favorisant la résorption des œdèmes centraux.Le médecin la fera aussi souvent qu'il la jugera opportune.Les soins de la peau jouent un rôle important.Les bains tièdes cxercent une action favorable.Le coeur a besoin de surveillance, car sa tâche devient de plus «n plus lourde à mesure que :a maladie évolue.La pression artérielle nous guidera sûrement sur ce point.Si, malgré une pression élevée: 200 Mx, et 140 Mn, le coeur est régulier, le volume des urines satisfaisant, nous pouvons conclure que l\u2019équilibre se maintient: attendons en surveillant la diète, etc.Si la Mz fléchit, 190, 180, 150, si on note quelques irrégularités, on prescrit la digitaline à la dose de 5 gouttes dans un peu d\u2019eau le matin durant cinq ou dix jours consécutifs selon l\u2019effet. 212 L'UNION MÉDICALE DU CANADA On hésite quelquefois de prescrire la digitaline dans l\u2019hypertension sous prétexte qu\u2019elle l\u2019aggrave.C\u2019est une erreur.N\u2019oublions pas que le coeur a besoïn d\u2019être soutenu dans cet effort formidable, car le danger, ici, réside dans la dilatation aiguë du ventricule gauche.à Négligeons l\u2019hypertension imaginaire digitalique, pour songer à l\u2019asystolie imminente.On pourra aussi faire un choix judicieux parmi les autres stimulants cardiaques connus.J'ajoute, en terminant, que ces malades se sentent mieux durant l\u2019été, et que les climats chauds conviennent davantage-à ceux qui peuvent éviter les rigueurs de nos longs hivers.IV\u2014NEPHRITE ALBUMINEUSE SIMPLE Le pronostic de la néphrite albumineuse simple est bénin.Cependant on en fait volontiers un épouvantail, même de.nos jours, et on commet des erreurs grossières au point de vue thérapeutique en négligeant de se renseigner sur la véritable cause de ces albuminuries: cystites, urétrites, métrites, constipation, gastro-entérites chroniques, abus des purgatifs, chloro-anémie, ete, etc.La présence d\u2019albumine dans les urines n\u2019a en soi aucune signl- fication importante, si le volume des urines et les -co-efficients uréo- secrétoires sont normaux.Nous savons, aujourd\u2019hui, que toute une catégorie de malades (azotémiques) meurent d\u2019urémie sans avoir passé d\u2019aibumine, ou si peu.Nous savons, d\u2019autre part, qu\u2019un grand nombre d\u2019albuminuriques vivent très longtemps sans malaises.Il est donc impossible de préciser le pronostic avec ce seul signe, parce que l\u2019absence d\u2019albumine ne veut pas dire que le rein est normal; et que sa présence n\u2019équivaut pas nécessairement à un trouble pathologique de l\u2019organe.La présence d\u2019albumine nous oblige de rechercher le co-efficient uréique chez ces malades.Les chiffres obtenus, d\u2019après les méthodes exposées ci-dessus, nous éclaireront sur la valeur fonctionnelle du rein et, partant, sur le pronostic.TRAITEMENT Le traitement variera selon le résultat de l\u2019analyse.Mais, contre une albuminurie simple, il est inutile d\u2019imposer des diètes rigoureuses telle que la diète lactée, qui les affaiblit davantage et ne mod:fie en aucune façon le syndrome urinaire.Co L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 213 Aux débilités\u2014jeunes filles, jeunes gens piies\u2014il faut prescrire une diète généreuse.On leur conseillera des cures de repos; un: séjour dans les montagnes, les ferrugineux et les arsénicaux.Dans chaque cas on devra rechercher la cause et y remédier si possible.Une condition essentielle c'est de suivre ces malades et, au moindre signe d\u2019insuffisance fonctionnelle, on «doit les classer et les soumettre aux diètes et médications que comporte leur état telles que nous les avons exposées plus haut.CONLUSIONS GENERALES Les notions générales que nous venons d\u2019esquisser devant vous sont utiles et oratiques.Vous en connaissez maintenant les grandes lignes.| Grâce à cette orientation nouvelle, nous pouvons préciser le fonctionnement du rein.Le médecin averti peut, d\u2019une façon presque mathématique, dresser le bilan d\u2019un rein malade, établir une thérapeutique rationnelle et en suivre les effets, pressentir l\u2019évolution d\u2019un syndrome, enfin, préciser le pronostic en suivant la courbe du débit aiinaire.A qui sommes-nous redevables de ces belles découvertes?A l\u2019Ficole française toujours, dont le génie précurseur de ses maîtres actuels a créé de toutes pièces le chapitre renouvelé des néphrites chroniques.- La radiothérapie du fibrome et des hémorragies utérines (1) (Suite) Par le Dr.J.-E.PANNETON, Professeur agrégé de Radiologie à l\u2019Université de Montréal, Radiologiste de l\u2019Hôpital Notre-Dame, Membre de M Société de Radiologie de France, Membre de l'American Roentgen Ray Society.Dans le numéro du mois d'avril j'ai montré que les Rayons X sont doués d\u2019une efficacité remarquable dans le traitement du fibrome utérin qu\u2019ils font toujours régresser dans des proportions plus ou moins grandes et qu\u2019ils font souvent disparaître à tel point qu\u2019on n\u2019en peut plus trouver de traces.Dans les hémorrhagies utérines du fibrome ou celles qui sont produites par une métrite chronique, l'on peut dire sans exagération, que les Rayons X en sont le remède spécifique au même titre que la quinine dans la fièvre intermittente et que le sérum dans la diphtérie.Aussi tous les chirurgiens consciencieux se réjouiront-ils de ces merveilleux résultats, car il n\u2019en est sûrement pas un seul qui ne puisse que regretter vivement la nécessité d\u2019être forcé de pratiquer sur une femme, surtout si elle est jeune encore, une mutilation sexuelle importante, car la suppression des organes féminins, particulièrement de l\u2019ovaire, dont la sécrétion interne est si importante, doit être évitée à cause des troubles qui en résultent.\u2018Aussi l\u2019on peut affirmer que le nombre des tumeurs fibreuses et des hémorrhagies utérines que l\u2019on traitera avec succès par les Rayons X ira sans cesse en augmentant le jour où médecins et malades sauront qu\u2019une méthode inoffensive et efficace existe, capable d\u2019amener une guérison rapide et permanente.On ne verra donc plus de ces malheureuses remettte d'année en année leur décision de consulter ou de se faire traiter, par crainte du bistouri, donnant ainsi à leur tumeur le temps de prendre un développement énorme ou de subir la dégénérescence cancéreuse.À l\u2019appui de ces affirmations, je me permets d\u2019apporter le té- (1) Voir 1ère partie dans L\u2019Union Médicale, No d\u2019Avril 1921. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA ; 215 moignage de mon maître, M: le Dr Béclère, la plus grande autorité française sur cette question de la radiothérapie du fibrome, sous forme d\u2019uhe communication qu\u2019il fit au Congrès de Bruxelles én septembre 1919, d\u2019une statistique de 400 observations personnelles.Ce travail est si clair et si concis, chaque phrase a une telle im- Lortance, qu\u2019il n\u2019est pas possible de le résumer en une analyse succincte car il résume lui-mème, avec le minimum \u2018de mots, toute la question.Je suis donc forcé de le rapporter presqu'en entier.CONGRES DE BRUXFILLES (1) Séance du 27 Septembre 1919.COMMUNICATION SUR LA RADIOTHERAPIE DES FIBRO-MYOMES UTERINS, Résultats, Mode d'action et Indications d'après une Statistique de 400 observations personnelles Par le Dr BECLERE Médecin de l\u2019Hôpital Saint-Antoine, membre de l\u2019Académie de Médecine.La présente communication est la suite et le complément de celle que je fis à Londres en août 1913, au XXVITe Congrès international de Médecine, \u2018devant les sections de gynécologie et de radiologie réunies.À ce moment, je présentai la statistique des soixante cas de fibromes utérins que, depuis 1908, j'avais irradiés moi-même dans ma clientèle privée et dont j'avais suivi l\u2019évolution de plus près et pendant plus longtemps que cela n\u2019est possible chez les malades d\u2019hôpital.Aujourd\u2019hui, le total des observations que j'ai pu recueillir dans les mêmes conditions s\u2019élève à près de cinq cents, mais les plus récen - tes n\u2019ont pas encore subi l\u2019épreuve du temps.La statistique que je vous soumets porte donc seulement sur les 400 premiers cas de fibromes que j'ai eu occasion de traiter, y compris les cas déjà rapportés à Londres.: \u2018Cette comm'unication comprendra trois parties: les faits observés, leur interprétation au point de vue du mode d\u2019action encore contfo- versé des rayons de Roentgen, les indications pratiques qui en sont le corollaire.(1) Association des gynécologues et obstétriciens de langue française. 216 L'UNION MÉDICALE DU CANADA CONDITIONS ET RESULTATS DU TRAITEMENT Dans l\u2019impossibilité de rapporter en déttail quatre cents observations, je passerai sommairement en revue l\u2019âge des malades traitées, le volume des tumeurs utérines, les troubles fonctionnels concomitents, la technique et la durée du traitemient, ses dangers, son action sur les hémorrhagies et sur les dimensions des fibromes.| Age des malades traitées \u2014Au point de vue de l\u2019âge, les 400 cas observés se répartissent comme il suit: Malades de 55 à 56 ans : 9 cas.\u2014 de 50 à 54 ans inclus.: 89 cas.\u2014 de 45 3 49 ans \u2014 : 130 cas.\u2014 de 40 à 44 ans \u2014 : 126 cas.\u2014 de 35 à 89 ans \u2014 : 31 cas.\u2014 de 30 à 34 ans \u2014 : 15 cas.Dimensions des utérus fibromateux.\u2014An point de vue de la situation, des dimensions et du volume, les 400 utérus traités se divisent en deux groupes suivant qu\u2019ils échappent ou qu\u2019ils sont accessibles au palper abdominal.Le premier groupe, celui des utérus que le toucher vaginal révèle plus ou moins gros, déformés et bosselés, mais qui ne dépassent pas la symphyse pubienne, comprend seulement 62 cas.Le second groupe, de beaucoup le plus important par le nombre et l\u2019intérêt des observations, réunit les 338 autres cas, caractérisés par ce fait que la tumeur utérine, accessible am palper abdominal.seul ou combiné avec le toucher vaginal, s'élève plus ou moins haut au- dessus de la symphyse pubieñne.Pour évaluer le volume des tumeurs utérines, des mesures précises sont préférables aux comparaisons habituellement en usage.Quand la tumeur est palpable, il est farile de mesurer assez exactement, en centimètres, la distance de son pôle supérieur à la symphyse pubienne; on peut mesurer aussi son diamètre transversal et meme, dans certains cas, les dimensions antéro-postérieures de l\u2019abdomen anormalement saillant.Il importe, pour ces mesures, que la malade en décubitus dorsal repose sur un plan tout à fait horizontal.Une précaution indispensable importe plus encore, c\u2019est que la vessie ait été évacuée immédiatement avant l\u2019examen.Chez les 338 malades dont les tumeurs étaient palpables, des mensurations ont été faites dans ces conditions.Avant le traitement, L'UNION MÉDICALE DU CANADA 217 le pôle supérieur de la tumeur utérine s\u2019élevait au-dessus de la symphyse pubienne : De 25 À 30 centimètres chez 9 malades, soit dans 2,66 0/0 des cas De 20 à 24 \u2014 , 25 \u2014 7,39 0/00, \u2014 De 15 à 19 \u2014 51 \u2014 15,88 0/0 \u2014 De 10 à 14 \u2014 111 \u2014 32,84 0/0 \u2014 De 54a 9 \u2014 104 \u2014 30,76 0/0 \u2014 De 1 à 4 \u2014 38 .\u2014 11,29 0/0 \u2014 Troubles fonctionnels concomtants\u2014Chez la majorité des malades en question, le symptôme prédominant consistait en métrorrhagies plus ou moins copieuses, plus ou moins prolongées, plus ou moins regulières dans leur apparition.Chez plusieurs, les pertes sanguines avaient nécessité, à diverses reprises, le tamponnement.Beaucoup étaient profondément anémiées et, pour quelques-unes, le taux de l\u2019hémoglobine était descendu qy-dessous de 50 pour 100.Par contre, chez d\u2019autres, en assez grand nombre, les règles avaient conservé ou n\u2019avaient que faiblement dépassé leur abondance habituelle.Les notables dimensions de la tumeur utérine, sa saillie très apparente, son accroissement rapide, la compression exercée sur les organes voisins, spécialement sur la vessie, à ce point que, dans quelques cas, le cathétérisme était devenu plusieurs fois nécessaire, telles sont les raisons principales pour lesquelles fréquemment le tred- tement me fut confié.Dangers du traitement.\u2014 Le seul véritable danger de la radio- *hérapie, c\u2019est l\u2019excès de dose, provocateur de réactions cutanées sous forme de radiodermites aiguës ou de lésions trophiques tardives; tous les autres méfaits dont elle a été accusée sont imaginaires.On évite le danger des lésions cutanées avec une bonne technique et quelque expérience.Deux fois seulement, à mes débuts dans la radiothérapie des fibromes, chez la première et la troisième des malades traitées, alors que je n\u2019employais pas encore un filtre d\u2019épaisseur suffisante, je n\u2019ai pas réussi à éviter une ulcération tardive de la paroi abdominale cai survint, chez l\u2019une, quatre ans et chez l\u2019autre sept ans après la fin du traitement ; la guérison demanda, chez l\u2019une, l\u2019exérèse, dans une petite étendue du tégument lésé, et fut obtenue chez l\u2019autre, en trois mois, par de simples pansements.Depuis je n\u2019ai pas observé d\u2019autres \u2018accidents.Résultats thérapeutiques.\u2014 Parmi les résultats thérapeutiques obtenus sans souffrance, sans changement dans la vie habituelle, les 218 L'UNION MÉDICALE DU CANADA deux principaux furent la suppression des métrorrhagies et la réduction du volume des tumeurs utérines.Action sur les métrorrhagies.\u2014 Quatre fois seulement, à ma connaissance, la radiothérapie ne réussit pas à éviter aux malades une intervention chirurgicale, justifiée par l\u2019abondance des pertes sanguines; maïs il me semble qu\u2019aujourd\u2019hui, pour des cas analogues, avec la technique perfectionnée dont\u2019 elle dispose, la radiothérapie aurait plus de succès.Dans tous les autres cas, le traitement eut pour résultat la disparition des métrorrhagies, la suppression de la fonction menstruelle, et cette suppression était accompagnée de l\u2019apparition pour ainsi dire constante des bouffées de chaleur caractéristiques de la ménopause.Dans quelques cas, avant leur disparition, les métror- rhagies devinrent plus abondantes.Dans la majorité des cas, les règles furent supprimées sans avoir paru plus de deux à trois fois après le déb du traitement.Cette ménopause provoquée et prématurée demeura le plus souvent définitive.Cependant, chez 48 malades, soit dans 12 pour 100 des cas traités, elle fut seulement temporaire et, après une absence de durée variable, le plus souvent de quelques mois, exceptionnellement d\u2019un an, de deux ans et même de trois ans et demi, les règles reparurent.La reprise du traitement eut pour résultat, après de nouvelles séances en assez petit nombre, une nouvelle ménopause.Chez 9 de ces malades, il y eut, à quelques Mois d\u2019intervalle, une seconde récidive et même, chez 3 malades, il y en eut une troisième ; mais fina lement, avec la reprise du traitement, la ménopause définitive fu.toujours obtenue.Action sur les tumeurs utérines\u2014Chez toutes les malades traitées, sans exception, la tumeur utérine ne fut mas seulement arrêtée dans son développement, mais elle diminua de volume.Pour les 62 cas de fibromes intrapelviens cette diminution de volume, souvent évaluée par des observateurs expérimentés au tiers, à la moitié, aux deux tiers des dimensions primitives, ou même considérée comme le retour de l\u2019utérus à l'état normal, ne put pas cependant être mesurée.Tout au contraire, pour la plupart des tumeurs utérines palpables et presque à chaque séance, je m\u2019appliquai à des mensurations pratiquiées avec les précautions convenables.Dans les 278 cas où les résultats en furent exactement notés, je trouvai, à la fin du traitement, un abaissement du pôle supérieur de l\u2019utérus fibromateux au-dessus de la symphyse pubienne : IL UNION MEDICALE DU CANADA De 1 à 2 centimétres chez 12 malades.De 3a 4° \u2014 49 \u2014 De 5à 6 \u2014 75 \u2014 De 7a 8 \u2014 62 \u2014 De 9 à 10 \u2014 52 \u2014 De 11 à 12 \u2014 26 \u2014 De 13 à 14 \u2014 10 \u2014 De 16 \u2014_\u2014 1 \u2014 cesse = 1 La réduction des dimensions transversales ne fut pas moindre que celle des dimensions verticales et, dans les cas où la tumeur abdominale faisait une saillie très apparente, je notai aussi une diminution notable du diamètre antéro-postérieur de l\u2019abdomen.Dans cette réduction de volume si constante, souvent si accentuée et relativement si rapide, ce qu\u2019il y a de plus remarquable, ce qui doit surtout être mis en lumière, c\u2019est son évolution.La réduction de volume des tumeurs utérines palpables commence avec les premières séances du traitement, elle est appréciable plus souvent à la troisième, parfois même dès la seconde séance.De se- \u201cmaine en semaine, leur pole supérieur se rapproche progressivement de la symphyse pubienne; dans les cas les plus favorables, il s'en rapproche environ d\u2019un centimètre par semaine.Cette réduction de volume précoce qui précède au moins de deux à trois mois la cessation des règles, se manifeste aussi, quand 1l existe des symptômes de compression, spécialement de compression vésicale, par leur atténuation précoce dès les premières séances et par leur amélioration progressive de semeine en semaine.MODE D'ACTION DU TRAITEMENT Suivant l\u2019opinion courante dans la radiothérapie des fibromes utérins, l\u2019action des rayons de Roentgen s\u2019exercerait primitivement sur lovaire, ils réaliseraient une castration sèche dont la régression des fibromes serait la conséquence, de même qu\u2019autrefois elle suivait souvent la castration sanglante préconisée par Hégar et Battey.Cette opinion, émise en \u2018Allemagne, prédomine dans ce pays d\u2019où elle s\u2019est propagée au dehors.(Cependant en France, où la radiothérapie des fibromes utérins a pris naissance en 1904, avec la première publication en date, celle des observations de Foveau de Courmelles, nombre de médecins radiothé- Tapeutes, y compris l\u2019initiateur, et parmi eux Bordier, Laquerrière, Guilleminot, Jaugeas, Haret, Beaujard, Ledoux-Lebard, d'Halluin, d\u2019autres encore que j'oublie, ont à bon droit fait remarquer que la 220 L'UNION MÉDICALE DU CANADA réduction de volume des fibromes traités par la radiothérapie est souvent beaucoup plus rapide et plus importante que celle qui succède à la ménopeuse physiologique ; ils ont montré surtout que cette réduction s\u2019observe avant que le traitement ait abouti à la suppression des règles.Wetterer de Mannheim a fait les mêmes constations.Aussi tous ces auteurs admettent-ils, & côté de l\u2019action sur les ovaires, une action Jirecte des rayons de Roentgen sur les fibromes.A cet égard, mes observations ne font que confirmer les leurs; mais, si je ne m\u2019abuse, la méthode des séances hebdomadaires, la pratique des mensurations à chaque séance, l\u2019abondante statistique que je vous soumets réalisent un faisceau de preuves à la fois si nombreuses et si précises qu\u2019il me paraît impossible de mettre désormais en doute l\u2019action primitive et directe de la radiothérapie sur les fibromes.À ces preuves incontestehles, je puis en ajouter une autre, non moins démonstrative.Chez trois malades dont les fibromes, plusieurs- années après la ménopause naturelle, étaient en voie d'accroissement, j'ai vu la radiothérapie produire une importante réduction de volume des tumeurs utérines palpables et abaisser leur pôle supérieur de quelques centimètres.En résumé, la radiothérapie deg fibromes utérins n\u2019est qu\u2019un des chapitres, d\u2019ailleurs le plus important, de la radiothérapie des néoplasmes.La destruction et la disparition des éléments cellulaires néo- piasiques dont sont formés les fibromyomes, tels sont le rôle principal, l\u2019effet direct de cette médication et la manifestation première de son action.Il n\u2019en est pas moins presque toujours nécessedre de poursuivre les irradiations jusqu\u2019à ce que les éléments cellulaires normaux des follicules primitifs de l\u2019ovaire aient, à leur tour, subi l'action destrue- tive des rayons de Rontgen.Voici en effet ce qu\u2019enseïgne la pratique méthodique des mensurations.Après la cessation des règles et l'apparition des bouffées de chaleur cewactéristiques de la ménopause, quand le traitement est suspendu, les tumeurs utérines continuent le plus souvent à décroître, beaucoup plus lentement d\u2019ailleurs que pendant le traitement.Mais si, après une absence plus ou moins longue, les règles repa- Taissent, ce retour est très fréquemment accompagné d\u2019un réveil de -lactivité du fibrome qui de nouveau croît et augmente de volume.Cette augmentation de volume, d\u2019après maintes observedions proban- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 221 tes, précède même le retour des règles, mais est elle-même précédée par la disparition prématurée des bouffées de chaleur.L\u2019ovaire, glande à sécrétion interne, centre traphique de tout l'appareil génital, manifeste ainsi sur le développement des néoplasmes de la paroi musculaÿre de l\u2019utérus une action stimulatrice dont il importe de tenir grand compte.C\u2019est pourquoi je recommande aux malades traitées, surtout aux moins âgées, quand la ménopause est obtenue, de ne pas attendre le retour éventuel des règles pour reprendre le traitement interrompu, mais de se soumettre à un nouvel examen dès que prématurément les bouffées de chaleur disparaissent.En pareil cas, la constatation d\u2019un accroissement de volume de la tumeur utérine indique la reprise immédiate du treüïtement.INDICATIONS DU TRAITEMENT Dans le traitement des fibromes, suivant que la radiothérapie est considérée comme un mode de stérilisation ovarienne ou comme un agent destructeur des éléments néoplasiques, son champ d\u2019action apparaît plus ou.moins étroitement limité.Aux yeux des partisans de la première opinion la radiothérapie a pour indication capitale et presque exclusive les métrorrhagies causées par ides fibromes de petit volume chez les femmes âgées de plus de 40 ans.Dans tous les autres cas, ils lui préfèrent l\u2019exérèse et, quand l\u2019intervention chirurgicale est contre-indiquée pour quelque raison que ce soit, Age, obésité, mauvais état général, anémie extrême, altérations du coeur, de l\u2019aorte, des poumons, du foie ou des reins, phlébites anciennes ou récentes, etc, s\u2019ils admettent la radiothérapie, cest seulement à titre d\u2019essai incertain et comme un pis aller.En réalité, dans tous les cas de cette statistique où, pour l\u2019une ou l\u2019autre des raisons énumérées, l\u2019intervention chirurgicale était contre- indiquée, la radiothérapie aboutit à la guérison.Le cadre des indications de la radiothérapie dans le traitement des fibromes utérins doit, d\u2019après les résultats obtenus, être grande- ÔMment élargi.J'espère vous avoir démontré que la radiothérapie agit directement sur les fibromes pour arrêter leur développement et produire leur régression plus ou moins complète, qu\u2019elle est efficace avant comme après 40 ans, qu\u2019elle est efficace sur les fibromes volumineux comme sur les fibromes de petites dimensions, qu\u2019elle est efficace L'UNION MÉDICALE DU CANADA cans les cas de règles normales comme dans les cas de métrorrhagies.Je dois ajouter que l'outillage et la technique de ce mode de traitement actuellement en voie de transformation et de progrès sont loin d'avoir: atteint leur plus haut degré de perfectionnement; je n\u2019ignore pas qu\u2019on a publié des succès thérapeutiques obtenus plus rapidement que ceux de cette statistique, parfois même en un temps extraordinairement plus court.Ne frat-il pas prévoir que dans un avenir prochain tous les médecins radiothérapeutes pourront en obtenir de semblables ?Aussi je crois légitime de terminer par cette conclusion générale : En dehors de certaines conditions qua commandent impérieusement l'intervention chirurgicale, la radiothérapie est applicable à tous les fibromes utérins.C\u2019est à des gynécologues tels que MM.Bar, Champetier de Ribes, Dalché, Labedie-Lagrave, Lepage, Pinard, Ribemont-Dessaignes, Sire- dey et Tissier, à des chirurgiens tels que MM.J.L.Faure, Gosset, Périer, Ricard, Rochard, Roux (de Lausanne) et Walther, sans parler d\u2019autres excellents confréres, que je dois d\u2019avoir pu réunir cette statistique; à tous j\u2019exprime ici ma gratitude.Parmi eux nul ne m\u2019a témoigné plus de confiance que M.le professeur Pinard, nul n'a eu plus souvent occasion de vérifier les résultats thérapeutiques obtenus, Je lui en garde une particulière reconnaissance. De la tuberculose chez lenfant.-Bacillemie et ganglions tracheo-bronchiques (1) Par le Dr Del Vecchio, de l\u2019Institut Bruchési.Messieurs, Premièrement, je me permettrai encore une fois de rappeler à votre souvenir, ce qu\u2019est l\u2019enfance, ses réactions à l\u2019état de santé et ses réactions à l'état morbide ; pardonnez-moi cette petite digression, mais elle est très importante, elle nous fait comprendre la raison pour laquelle l\u2019organisme des jeunes sujets présente une si grande sensibilité à l\u2019infection bacillaire.QU\u2019EST-CE QUE L'ENFANCE / L\u2019enfance est la période de la vie qui s\u2019étend de la naissance à la puberté, laquelle s'établit généralement entre douze et quinze ans: Son caractère primordial c\u2019est qu\u2019elle est per excellence la période d\u2019accroissement ; ce n'est pas la seule période où il y a accroiseement, mais c\u2019est pendant cette période que l\u2019accroissement est le plus rapide, et il l\u2019est d'autant plus, que l\u2019enfant est plus près de la naissance.Quels sont les facteurs qui régissent la croissance: Dans chaque espèce, dans chaque race, dans chaque famille, la croissance s\u2019opère suivant certaines lois qui font partie des lois de l\u2019évolution ; par conséquent, la croissance est le résultat de forces vitales que l\u2019on désigne sous le nom d\u2019énergie de croissance.Ces forces se transmettent par l\u2019hérédité qui est le facteur principal de la croissance.En dehors de lhéridité, il y a certaines conditions extérieures, telles que l'alimentation, le régime de vie qui peuvent modifier la croissance; mais leur influence est moindre et elle est toujours modifiée par l\u2019influence héréditaire.Cette remarque, vraie pour l\u2019état normal, ne l\u2019est plus pour l\u2019état morbide, c\u2019est-à-dire que les maladies peuvent modifier puissamment la croissance ; elles peuvent l'arrêter, la retarder, l'accélérer et contrebalancer l\u2019influence héréditaire.(1) Clinique du Dimanche du Praticien, donnée par le Dr del Vec- chio, à l\u2019Institut Bruchési, devant les membres de la Société Médicale, le 10 avril 1921. 224 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mais ce qu\u2019il importe surtout de mettre ici en lumière, c\u2019est que la croissance imprime à l\u2019orgemisme un certain nombre de caractères, lesquels nous permettent quelques déductions en ce qui concerne les réactions de l\u2019enfant aux maladies.Pendant la période de croissance, l\u2019assimilation l'emporte sur la désassimilation, c\u2019est-à-dire que un kilogramme de nouveau-né absorbe plus d'oxygène, et deux fois plus d\u2019azote qu\u2019un kilogramme d'adulte, il excrète deux à trois fois moins d\u2019urée ; il en résulte qu\u2019une notable partie de l\u2019azote est retenue pour les besoins de la croissemce.Le poumon de l\u2019enfant absorbe deux fois plus d\u2019oxygène et exhale deux fois plus d\u2019acide carbonique que l\u2019adulte, c\u2019est pour cette raison que le nombre de respirations chez l\u2019enfant, est beaucoup plus rapide que chez l\u2019adulte.Et il en est de même pour toutes les fonctions de l\u2019enfant, et ceci s'explique facilement, puisque c\u2019est la période pendant laquelle l\u2019enfant se développe le plus rapidement.Mais, d\u2019un autre côté l\u2019assimilation l\u2019emportant sur la désassimilation pendant la croissnce chez l\u2019enfant normal devient une cause d\u2019infériorité quant à la meda- die ; car elle permet une diffusion rapide des microbes et des toxines dans l'organisme infantile.| En résumé, l\u2019enfance est par excellence, la pérode d\u2019accroissement, ce qui caractérise la physiologie infantile, c\u2019est la prédominance de l\u2019assimilation sur la désassimilation, à laquelle se relie la suractivité de la circulation sanguine et surtout de la circulation lymphatique ; c\u2019est aussi l\u2019inégalité du développement des divers organes, à une période déterminée de la vie infantile ; c\u2019est enfin qu\u2019elle procède par poussées soumises à certaines lois.Tout ce que je viens de vous dire, se rapporte à la vie normale de l'enfant.Maintenant voyons quels sont les caractères de la vie infantile à l\u2019état de maledies.Les maladies sont soumises aux mêmes lois géné rales dans tous les organes, dans tous les tissus, chez l\u2019enfant, chez l\u2019adulte, chez le vieillard./L?infection, l\u2019intoxication, les réactions aux microbes et aux toxines, l\u2019inflammation, les troubles de la nutrition et de l\u2019innervation, etc, peuvent se produire et ont les mêmes causes à tous les âges et dans tous les organes.Mais la fréquence et l\u2019intensité de ces processus, leur localisation, leur tendance à se généraliser, la forme et le degré des réactions qui les accompagnent, sont sujets à varier suivant les âges et les tissus; et l'enfance est certainement un des ferteurs qui leur impriment les modifications les plus profondes. d oo L'UNION MÉDICALE: DU CANADA 2 Bi nous jetons un coup d'oeil sur la pathologie de l\u2019enfance, nous voyons que certaines maladies sont beaucoup plus fréquentes à cette époque de la vie.Par exemple, il y a des maladies qui appartiennent en propre à l\u2019enfance, comme certaines formes de troubles digestifs, des troubles de nutrition appelés l\u2019athrepsie, le rachitisme, etc.Il y a encore des affections beaucoup plus fréquentes dans l\u2019enfance que dans l\u2019âge adulte.Exemple: les fièvres éruptives, la diphtérie, la coqueluche, les oreillons, la broncho-pneumonie, les végétations adénoïdes, la chlorée, la paralysie infemtile, ete.Il est permis de conclure de ce rapide examen, que l\u2019enfance possède des aptitudes inorbides spéciales.Et de plus durant l\u2019enfance, il y a des périodes où certaines maladies sont plus fréquentes, et où les réactions sont différentes suivant l'âge.Per conséquent l\u2019enfant n\u2019est pas un adulte ca miniature, 11 a ses propres réactions qui sont merveilleuses et nous devons en tenir compte, ne l\u2019oublions pas.Maintenant, Messieurs, je commence mon sujet.Je vous parlerai aujourd\u2019hui des deux premières manifestations tuberculeuses chez l\u2019enfant: la Bacillie et la tuberculose des ganglions T-B.Bacillie.\u2014L\u2019organisme des jeunes sujets, vierges de tuberculose, présente une extrême sensibilité à l\u2019infection bacillaire.Celle-ci s\u2019y diffuse avec d\u2019autant plus d\u2019intensité et produit des lésions d'autant plus évolutives et plus graves que le virus qui la produit est plus fraîchement issu d\u2019un organisme malade, de même espèce animale, et est absorbé à doses plus messives ou à intervalles plus rapprochés et répétés, par un sujet plus jeune._ Les professeurs Landouzy, Comby, Hutinel, ete, nous disent que la tuberculose, loin d\u2019être rare dans les premiers mois de l\u2019existence, comme on l\u2019avait cru jusqu\u2019alors, est, au contraire, tellement fréquente qu\u2019on la rencontre dans un tiers environ des autopsies de bébés audessous de deux ans.| D'après le Prof.Landouzy, 27 p.100 au cours de la 1ère année et au cours de la 2ème année 26 p.100 des décès sont dûs à la tuberculose.C\u2019est un fait également bien connu deg cliniciens que chez le jeune enfant, surtout jusqu\u2019à l\u2019âge de six mois, la tuberculose est presque toujours d\u2019un pronostic extrêmement grave.Elle intervient malheureusement aussi avec une grande fréquence comme complication amenant une issue fatale à la fin d\u2019autres maladies par elles- mêmes bénignes.> 226 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Donc la tuberculose existe fréquemment chez l'enfant.Retenons- le.Voyons maintenant comment elle se manifeste.L\u2019infection de l'organisme human par le Bacille de Koch, ne se manifeste pas toujours d\u2019emblée par la formation de tubercules, il arrive fréquemment, surtout dans le jeune âge, que cette infection revête d\u2019abord les allures d\u2019une maladie infectieuse générale analogue à la fièvre typhoïde, sans légion localisée et sems stade d\u2019incubation qui permette de la localiser.Cette forme clinique de septicémie bacillaire a été réalisée en 1882 par le prof.Landouzy, qui l\u2019a dénommée Typho-Bacillose en raison de la ressemblance symptômatique qu\u2019elle a souvent avec la fièvre typhoïde, dont elle se différencie par l'absence de catarrhe intestinal, de taches rosées lenticulaires, et par la présence fréquente de bacilles tuberculeux dans le sang circulant.Elle peut être bénigne et fruste, elle donne alors lieu à des erreurs de diagnostic.On la prend pour une fièvre muqueuse à forme traînante, ou pour une manifestation de grippe.Lorsqu\u2019elle provoque la mort, ce qui est exceptionnel, on ne trouve aucune localisation viscérale: seulement des lésions congestives diffuses dams les différents viscères, comme dans toutes les septicémies; parfois.on trouve quelques rares et minimes granulations grises, tout juste suffisantes pour \u2018donner à la maladie sa signeture.Dans l\u2019immense majorité des cas, après 3 ou 4 semaines d\u2019une fièvre continue, accompagnée de mprostration, allant jusqu\u2019à l\u2019état typhoïde avéré, avec sécheresse de la langue et-hypertrophie plus ou moins nette de la rate (cet état nous porte à faire le diagnostic de la fièvre typhoïde,) ou d\u2019un embarras gastrique fébrile, finalement le malade entre en convalescence.Mais généralement cette convalescence n\u2019est pes franche ; le malade ne reprend pas son entrain; le bel appétit des typhoïques convalescents ne se manifeste pas; l\u2019amaigrissement persiste.Au bout de quelques semaines ou de longs mois, apparaissent brusquement ou sourdement les signes d\u2019une localisation tuberculeuse pulmonaire, ou pleurale le plus souvent; et assez fréquemment méningée.Le prof.Landouzy nous dit encore que presque toujours les septicémiques bacillaires, guéris de leur fièvre, demeurent en gestation de tuberculose, et quelques semaines, quelques mois ou plusieurs années après la septicémie aigüe initiale, ils se démasquent tuberculeux.C\u2019est donc seulement après avoir fait un stage dans la hacillose A) en -¢ L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA que le typho-bacillaire entre dems l'anatomie pathologique et dans la symptomatologie tuberculeuse.Les cliniciens modernes et particulièrement les miédecius d\u2019enfant reconnaissent aujourd\u2019hui que la septicémie bacillaire soit primitive, soit plus souvent consécutive au déversement brusque dans la ciroulation d\u2019un foyer tuberculeux primitif (par exemple, les ganglions trachéo-bronchiques) jusqu\u2019alors resté latent est extrêmement fréquente.Jusqu\u2019aux travaux des prof.Landouzy, Widal, Hutinel, etc, cette septicémie passait inaperçue; aujourd\u2019hui elle joue un rôle considérable dans la pathogénie de la tuberculose.En résumé, la septicémie bacilleire est très fréquente chez l'enfant au-dessous de 4 ans et surtout au-dessous de 2 ans, elle est soit primitive, soit secondaire à un foyer tuberculeux le plus souvent ganglionnaire.Cette bacillémie et l\u2019organisme en état de gestation tuberculeuse, qui un beau jour se réveillera sourdement ou brusquement en un endroit quelconque avec toute sa symptômatologie.Après la septicémie bacillaire, les organes le plus spécialement frappés dans l\u2019infection tuberculeuse des enfants sont, en premier lieu, les ganglions lymphatiques et particulièrement les groupes tra- chéo-bronchiques ou médiastinaux.| A cet égard, la stetistique du prof.Comby est la plus importante et la plus suggestive.sur 1,515 autopsies faites en 15 anmées, elle relève 569 fois des lésions tuberculeuses, soit 3714 p.100 et dans tous les cas il y avait de l\u2019adénopathie trachéo-bronchique.| II semble donc bien que, suivant la loi de Buhl qui ne comporte guère d\u2019exception chez l\u2019enfant: La tuberculose aigué trouve son point de départ dans un fover bacillaire, le plus souvent localisé prématurément dans les ganglions du médiastin.Cette localisation primitive est conditionnée par les nombreuses connexions qui unissent les ganglions médiastinaux avec les lymphatiques sur et scus-dia- phragmatiques et qui en font, suivant l\u2019expression de Weleminsky, un véritable coeur lymphatique.Donc on peut dire qu\u2019en règle générele, il n\u2019y a pas de tuberculose infantile sans adénopathie trachéo-bronchique, par conséquent le diagnostic précis et précoce de cette adénopathie est l'élément essentiel de la lutte antituberculeuse chez enfant.Si ce diagnostic est fait assez tôt, on pourra instituer de suite une thérapeutique appropriée, et il n\u2019y à pas de terrain où la certitude des résultats soit plus assurée.Le prof.Grancher disait: \u201cSi l\u2019on pouvait dépister ces 228 L'UNION MÉDICALE DU CANADA adénopathies latentes chez les enfants de l\u2019école et les traiter comme il convient, on aurait une chance de préserver au moins une grande part de ces écoliers du mal qui les guette.\u201d Ce sont, en effet, «es adénopathies letentes que l'on rencontrera le plus souvent, se traduisant par des signes physiques à peine appréciables.C\u2019est de ces ganglions que \u2018partira de bacille pour esaimer dans les divers points de l'organisme et pour envahir \u2018le poumon.| On voit donc toute importance qu'il y aurait à fixer les éléments précis du diagnostic de l\u2019adénopathie trerhéo-bronchique tuberculeuse.Je vais exposer les différents signes qui permettent d\u2019y arriver et en analyser la valeur.Symptômes.\u2014Nous avons d\u2019abord l'étude des antécédents héréditaires et familiaux qui pourront fournir des signes de présomption importants.Ensuite les enfants vivant ou ayant vécu au contact de tuberculeux à crachats ibacillifères seront particulièrement suspects.Des \u2018renseignements précieux seront fournis à cet égard par les visiteuses d\u2019hygiène et par les dispensaires anti-tuberculeux.En second lieu, il faudra examiner les antécédents personnels de l\u2019enfant.Les enfants ayant eu des pleurésies, des adénites cervicales, des bronchites fréquentes: les enfants qui, à la suite de maladies tu- berculisantes, coqueluche, rougeole se remettent lentement, continuent à tousser et, d\u2019une \u2018façon générale les enfants qui maigrissent, qui ont des accès de fièvre sans cause apparente, Jusqu'lel nous avons étudié les moyens d\u2019obtenir les signes de probabilité.Voyons meäntenant les \u2018signes de certitudes.Les signes de certitudes de l\u2019adéropathie T-B tuberculeuse ne sont fournis que par l\u2019examen clinique et l'étude des signes physiques.C\u2019est là que l\u2019on doit chercher la base du diagnostic précoce de !a tuber- eulose chez l\u2019enfant.L\u2019examen clinique de l'enfant doit être conduit de façon méthodique.On commencera par rechercher les trouhles généraux pouvant faire pensér à une tuberculisetion de l\u2019organusme : amaigrissement, pâleur, développement du système pileux, développement du système osseux: présence d'adénites cervicales.axillaires, inguinales.On recherchera ensuite les symptômes fonctionnels pouvant orienter le diagnostic: le plus fréquent est la toux quinteuse, rerique.sèche.coqueluchoïde.On passera ensuite à l\u2019examen du thorax.L\u2019inspection ne fournira que des signes secondaires, on pourra pourtant voir assez L'UNION MÉDICALE DU CANADA 229 souvent sur la face antérieure du thorax, une circulation veineuse sous-cutanée plus ou moins abondante due à la compression de la grande veine azygos.Les symptômes capitaux seront fournis par l\u2019auscultation et la percussion.Ces symptômes doivent être recherchés sur les parois thoraciques antérieures et postérieures, dans des zones bien limitées, les zones ganglionnaires ant.et post.Pour en bien comprendre la topographie, il convient de rappeler quelques notions anatomiques indispensables.Dans les zones ganglionnaires ant.et post.nous avons plusieurs groupes de ganglions: Il y a le groupe pré-trachéo-bronchique droit et gauche, le groupe inter-trachéo-bronchique et le groupe inter- bronchique ou hilaire.La zone ganglionnaire ant.est constituée par le manubrium sternal et la partie int.des trois premiers espaces intercastaux s\u2019étendant à deux travers de doigt de chaque côté du sternum.La zone ganglionnaire post.répond aux espaces intersca- pulo-vertébraux.L\u2019étage supérieur correspondant aux ganglions mé- diastinaux se trouve am niveau de la partie int.des premiers espaces intercostaux et la partie interne de la fosse sus-épineuse c\u2019est ce qu\u2019on appelle la zone d\u2019alarme de Sergent et Chauret.L'étage inf.correspondant aux ganglions hilaires se trouve plus \u2018bas entre la colonne vertébrale et la fosse sous-épineuse à la hauteur des 5ème, 6ème et 7ème vertèbres dorsales.Maintenant tous ces ganglions communiquent.largement entre eux et aussi avec les lymphatiques de la trachée, des bronches, du poumon, des \\plèvres, avec les petits ganglions sous-pleuraux, avec les chaînes ganglionneëères cervicales, et avec les ganglions sous et sus-dilaphragmatique.La lymphe qui les parcourt va et vient comme une marée, ondulant de leur centre vers la périphérie et de la périphérie à leur centre.Toute leur masse forme comme un coeur lymphatique que dila- lent et contractent alternativement les mouvements des poumons et les pulsetions de la crosse de l\u2019aorte.Ces ganglions tuberculisés peuvent \u2018déterminer d'importantes lésions du voisinage: compression et ulcération de la traché: et des bronches, compression de la veine cave supérieure, des vaisseaux pulmonaires, péricardite tuberculeuse; compression du pneum ogas- trique droit, du récurrent, parfois du phrénique, compression de la grande veine axvgos.alors circulation veineuse apparente au thorax, 230 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Laissons maintenant ces quelques notions anatomiques ct phy- slologiques et revenons à da clinique, il me restait à vous cuaser de la percussion et de l'auscultetion des régions où se trouve les ganglions trachéo-bronchiques.La percussion fournira des renseignements d\u2019une importance capitale, elle doit être légère et superficielle, elle doit permettre d'analyser le son obtenu au point de vue de l\u2019intensité et de la tonalité, c\u2019est surtout l\u2019élévation de la tonalité qui caractérise l\u2019eltération pathologique de la région sous-jacente.C\u2019est surtout au niveau de la zone ganglionnaire ant.que les résultats de la percussion.seront les plus importants, on trouvera dems les adénopathies importantes derrière le sternum: de la sub- matité avec élévation de: tonalité débordant à droite ou à gauche du Sternum et qui ne dépasse pas deux travers de doigt.En arrière dans la région post.les signes de percussion sont beaucoup moins nets.À l\u2019encontre des signes de percussion, les signes d\u2019auscultation sont plus nets en arrière.\u2018On les \u2018cherchera dans l\u2019espace inter-capulo-vertébral et la partie int.des fosses sus et sous épineuses.Ils consistent en des modifications de la respiration et de la transmission de la voix.Les modifications de la respiration sont surtout expiratoires : on trouve une expiration prolongée et soufflante, dépassant largement les limites de lai respiration un peu rude et soufflante que l\u2019on perçoit normalement au niveau de la terminaison trachéale.Ces signes peuvent être uni ou bilatéraux, surtout à droite.Les modifications de la transmission de la voix haute et basse qu\u2019on appelle les signes de l\u2019Espine.Dans l\u2019auscultetion de la voix haute, la transmission broncho-égophonique ne descend pas chez les enfants normaux, au-dessous de la 7ème cervicale.Tandis que dans l\u2019adénopathie, on l\u2019entend jusqu\u2019à la quatrième ou cinquième dorsede.Dans le sens transversal la propagation déborde dans les fosses sus et sous-épineuses.La voix chuchotée normalement peu perceptible, est entendue dans les mêmes territoires que la broncho-égophonie de la voix haute.Tous ces signes d\u2019auscultation peuvent s\u2019entendre dans la zone ant.mais ils sont beaucoup moins nets.Ces signes de percussion et d\u2019auscultation permettent de poser le diagnostic des adénopathies trachéo-bronchiques tuberculeuses. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 231 De plus, l'examen clinique doit être complété et contrôlé par un examen radioscopique ou radiographique.Comme conclusion de ce travail, je me permettrai de dire: que Penfant sera plus tard ce qu'il aura été étant jeune, c\u2019est-à-dire que la grande lutte anti-tuberculeuse devrait se faire pendant l\u2019enfance, puisque c\u2019est la période pendant laquelle la tuberculose prend racine, et aussi celle où elle est plus curable.Donc, dépistons la tuberculose chez l'enfant; guérissons-la, et nous aurons bien mérité de l\u2019humanité.Grâce à l\u2019amabilité du Dr Lorrain, radiologiste de l\u2019Institut Bruchési, vous trouverez ci-adjoint quelques radiographies de petits malades du dispensaires, porteurs de ganglions, trachéo-bronchique en état d\u2019altération pathologique. LA TUBERCULOSE (1) Par Louis-Joseph PARE, Paris, février 1921.En inoculant des bactéries charbonneuses atténuées, successive- 1.ent à divers animaux de moins en moins sensibles au charbon, Pasteur, Chamberland, et Roux ont rendu ces bactéries capables de vivre dans l'organisme d\u2019animaux comme les moutons, qui étaient d\u2019abord réfractaires; mais, dès que l\u2019adaptation était assez complète, les ino- cnlations de bactéries entraînaient la mort des animaux.Quand on tente inversement d'habituer des moutons à vivre avec des bactéries, en inoculant à un même animal des cultures de plus en plus viru- fentes, on obtient en définitive des moutons vaccinés, capables de détruire rapidement les bactéries qu\u2019on leur inocule Ces expériences fondamentales de la pathologie permettent de concevoir deux \u2018conditions extrêmes: la maladie mortelle ou l'immunité, Elles ne fournissent aucun renseignement sur la condition intermédiaire où les deux organismes antagonistes arriveraient, en équilibrant leurs forces à tolérer la vie en commun prolongée.Ce cas particulier de l\u2019infection a reçu le nom de symbiose.Cette notion n\u2019implique pas nécessairement l'existence mutualistique entre des commensaux, capables de s\u2019entr\u2019aider.La symbiose est une association intime et habituelle.Personne ne pourra s\u2019étonner de voir qualifier de symbiose certaines modalités de l\u2019infection tuberculeuse.Dans la tuberculose, on constate presque toutes les étapes entre l\u2019extrême gravité et l\u2019extrême bénignité.La longue durée de la bataille si fréquente peut tenir à bien des causes différentes.Une adaptation réciproque assez parfaite entre l'hôte et le parasite peut se produire: ces deux espèces vivant en assez bonne harmonie, sans se faire trop de mal.Une série de petites batailles locales s\u2019effectue.Le malade ineurt quelquefois d'un accident secondaire, d\u2019autre fois une accumulation progressive des parasites créé une intoxication générale par ieurs subtances excrémentielles.Rapport lu à la Société Médicale de Montréal, séance du 6 avril 1921, par le Professeur Latreille. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 233 Un phénomène assez bizarre d'accoutumance se produit.Les tissus infectés par le bacille tuberculeux manifestent une hypersensibilité particulière.Le tissu, infecté par des bacilles tuberculeux, s\u2019accoutume non pas à les détruire plus facilement, mais à subir leur influence envahissante.Une première infection au lieu de vacciner \u2018«ntre une récidive, la rend au contraire plus probable.Une sym- tiose, même parfaite, serait dangereuse: l\u2019accumulation des tuber- ces à centre caséeux détruit la coordination de l'hôte ; de plus la production de substances excrémentielles nuit à certains éléments cellulaires.La méthode des vaccinations, imaginée par Jenner, généralisée par Pasteur, nous fournit des notions à peine déchiffrées à l'heure actuelle.L\u2019immunité conférée par le virus Jennérien à l\u2019égard de la variole n\u2019est pas accompagnée d'une égale immunité vis-a-vis du vaccin.Le caractère clinique des lésions de revaccinations s\u2019éloigne beaucoup en plus ou en mois du schéma classique des primo-vaccinations.L'analyse brève de ces différents types de réactions peut s\u2019exprimer ainsi.Type de réaction précoce: acnée en 24 heures, régression pour achever son cycle en.deux ou quatre jours.Type de réaction accélérée: l\u2019aréole apparaît très vite, la papule est rapidement arrêtée dans son évolution, et le stade vésiculeux où la pustulation est à peine indiquée.L\u2019individu immunisé conserve donc une aptitude à réagir vis-à- vs du vaccin.On peut même exalter cette aptitude, par la répéti- t.on des actes revaccinaux: type de réaction hyperénergique.Pour grouper l\u2019ensemble de ces faits, révélant un état particu- er de l\u2019organisme, on a proposé le nom d\u2019allergie, terme commode évoquant l\u2019idée formulée par la loi de Le Châtelier.Les réactions a.lergiques apparaissent comme des processus associés d'immunité, d'hypersensibilité et peut-être aussi d\u2019immunisation active.Un médecin de génie, Laennec, a su établir les bases précises de nos connaissances anatomo-pathologiques sur la tuberculose.Il a démontré clairement l'Unicité de la matière caséeuse ; la nature in- fe Ë\u2018euse de la maladie lui paraissait même évidente.Plus tard un savant français, Villemin, donna les preuves expérimentales de l\u2019ino- eullabilité du tubercule et de la matière caséeuse.La théorie de l'laflammation de Broussais était dépassée ; Pidoux continue d\u2019affirmer que par des expériences sur les animaux, on renverse toutes les notions acquises.Ces dissertations oratoires prirent fin lorsque des 234 L UNION MEDICALE DU CANADA - confirmations éclatantes de partout appuyèrent ces recherches, La «ause était entendue, Grâce aux méthodes crées par Pasteur.un illustre bactériologiste: allemand Robert Koch découvre le bacille auquel son nom reste glo- ricusement attaché.Koch a eu le grand mérite d\u2019obtenir les premières cultures ; des artifices de coloration fournissant la preuve que le microbe peut être décelé facilement, partout où il existe.Ce cher- cteur a cru à une certaine dualité des virus tuberculeux humains ou bovins.Il semble préférable d\u2019admettre que ces virus ne diffèrent entre eux, que parce que ils sont plus ou moins adaptés, par des céries de cultures en générations successives) au milieu humain ou bovin.La question du transformisme expérimental du bacille, type humain, en bacille, type bovin, ou l\u2019inverse, est loin d\u2019être tout-à-fait résolue.Pourtant si l\u2019on désire déterminer l'origine probable humaine ou bovine, dans un cas choisi, on procède de préférence par la méthode d\u2019inoculation au lapin, qui est très peu sensible au virus humain.Enfin l\u2019étude des lésions produites par les cadavres de Lacilles tuberculeux, comparativement, chez les animaux déjà tuberculisés, a conduit Koch à la découverte de la tuberculine.La clinique à elle seule est insuffisante, ou tout au moins il ¢st prudent de la contrôler par des examens de laboratoire, et c'est de l\u2019union intime et habituelle de la clinique et du laboratoire, qu\u2019on peut en général affirmer le diagnostic de la tuberculose.L'épreuve de la réaction à la tuberculine fournit à la clinique des données im- prrtantes.L\u2019examen des crachats permet la recherche directe dw bacille: sa constatation, toute cause d\u2019erreur écartée, quant à l\u2019identification du bacille de Koch, reste un élément de diagnostic irréfutable; dans les exsudats, I\u2019homogénéisation est presqu\u2019indispensable ; dans les urines, la possibilité d\u2019une cystite tuberculeuse éliminée, la «onstatation du bacille semble indiquer la bacillose rénale.Pourtant il ne faudrait pas tabler sur la bacillurie pour admettre la tuberculose rénale, puisque la discussion sur.l\u2019existence de la néphrite taberculeuse demeure pendante.Enfin dans le sang, la recherche du bacille a donné des résultats variables; l'opinion française veut le contrôle de l'inoculaation, mais la critique des réactions inflammatoires n\u2019en est pas moins rigoureuse.La sérologie de la tubercu- 10se, surtout la réaction de fixation du complément, encore à l\u2019étude, doit être critiquée rigoureusement.En réinoculant un cobaye déjà inoculé, chez lequel la tubercu- L'UNION MÉDICALE LU CANADA 235 lose est encore en évolution, Koch observe le phénomène suivant: la lésion ainsi réalisée est locale, nécrotique, ulcéreuse.Tout se passe comme s\u2019il s'agissait d\u2019une autre réaction, d\u2019autres ergines d\u2019anticorps différents.Von Pirquet a proposé le terme d'allergie.Roemer a complété et élarg i l'interprétation du phénomène de Koch.Un cobaye, déjà inoculé, reçoit dans une première expérience une fadble dose: aucun résultat n\u2019a lieu, à la condition que la tuberculose de première inoculation ne soit pas encore complètement éteinte.L'animal ne conserve qu'une immunité relative; dans une deuxième expérience il réagira plus vivement qu\u2019un animal neuf, si la seconde dose d\u2019inoculation est forte ou si l\u2019on fait des inoculations 3ninimes, mais nombreuses et rapprochées.Ces expériences expriment la notion d\u2019état d\u2019allergique, fait d\u2019une immunifation relative et d\u2019une sensibilisation particulière.Bazin constate la bénignité de la phtisic scrofuleuse; Marfan observe la rareté de la phtisie çhez les anciens écrouelleux.L?organisme vacciné réagit différemment et l\u2019action révélatrice de la tuberculine s\u2019exerce aussitôt que la symbiose des bacilles avec \u2018es cellules lymphatiques, qui les ont englobés, s\u2019est établie.Personne ne doit s'étonner alors de constater, que presque tous les adultes \u2018présentent un résultat positif (95% au moins) à l\u2019épreuve de la tuberculine.La tuberculose maladie infantile, le plus souvent, vac- line en quelque sorte l'organisme; plus tard l\u2019adulte réagira tout comme dans le phénomène de Koch.Le diagnostic de la tuberculose par la réaction de la tuberculine \u2018st forcément limité.Parmi les procédés employés, la cuti-réaction est une méthode simple et pratique.Une cuti-positive signifie tout au plus que le sujet est porteur d\u2019un foyer récent ou ancien, en activité ou éteint; c\u2019est une manifestation extérieure provoquée de l'état d'allergie.Une cuti-négative chez un adulte malade, n\u2019apporte pas la certitude absolue que la maladie n\u2019est pas tuberculeuse, ni que le malade est indemne: c\u2019est encore une manifestation dun état particulier des humeurs, qui ont perdu passagèrement ou définitivement l'ensemble des aptitudes réactionnelles: état nouveau, qui a reçu le nom d\u2019anergie.Les affections dites anergisantes peuvent être une tuberculose évolutive grave, diverses maladies infectieuses (rougeole, grippe, fièvre typhoïde, pneumonie, scarlatine) mais non le \u2018\u2018rhumatisme\u201d artieulnire aigu.On l\u2019observe au cours de la grossesse.Bien en- 236 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tendu, chez l'enfant, la cuti-réaction rend les plus grands services.(Formes anatomo-cliniques).Pour le diagnostic la cuti-réaction semblerait donner des éléments beaucoup plus significatifs.Les réactions positives, fortes, moyennes, indiqueraient des sujets porteurs de lésions à évolution lente, à tendance fibreuse, lésions très discrètes ou frustres, sujets :i«lemnes dé lésions tuberculeuses cliniquement constatables.Inver: sement les réactions faibles ou négatives seraient fournies par des malades atteints de formes aigues ou subaigues, granuliques, broncho- pneumoniques, phtisiques avec mauvais état général ou à la période ul*ime de la bataille.| wv En somme la gravité du pronostic semblerait être inversement proportionnelle à l\u2019intensité de la cuti-réaction.Cette épreuve à la tuberculine ne tire donc pas un horoscope; mais elle offre bien simplement sa contribution importante.On ne doit lui demander que les renseignements susceptibles d\u2019être décelés sur le degré d\u2019immunisation présenté actuellement par le sujet.La croyance de la transmission héréditaire de la tuberculose a recu un rude coup, lorsque Villemin démontra que la phtisie était produite par un virus contagieux, inoculable.Laennec pourtant, malgré son esprit d'observation si perspicace, n\u2019osait douter de ce dogme.De nos jours le préjugé de l'hérédité de la tuberculose \u2018est encore trop répandu dans les familles, les médecins devront faire de longs efforts d\u2019éducation pour lui substituer la vérité scientifique I! n\u2019existe pas de fait positif établissant, qu'un enfant puisse Être procréé tuberculeux par son père.Il est plutôt rare de constater qu\u2019une tuerculose testiculaire du mari entraîne la contamination primitive des voies génitales de la femme : une observation prouvant la réalité d\u2019une infection ovulaire par une tuberculose uro-génitale paternelle fait défaut.L\u2019infection tuberculeuse maternelle pourrait se transmettre au fœtus, seulement lorsque la circulation fœtale placentaire .a remplacé ir circulation omphalo-mésentérique.Encore cette infection n\u2019estelle possible qu\u2019à la faveur de circonstances exceptionnelles: l\u2019infection transplacentaire étant déterminée par des lésions nécrotiques faisant brêche.Si la bevillurie existe chez la mère (dans la phtisie cavitaire surtout) des bacilles pourraient passer directement du sang maternel dans les vaisseaux fœtaux lacérés par des contractions uté- rines violentes. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 237 Landouzy observe qu\u2019il serait alors indiqué de lier immédiatement le cordon chez les nouveaux-nés de mères phtisiques, afin d\u2019éviter l'inoculation du fœtus avant la délivrance.L\u2019hérédité tuberculeuse de la graine n\u2019existe pas; les autopsies, qui établissent la nécessité de distinguer la mortalité de la morbidité par la tuberculose, montrent, qu'avant le troisième mois de la vie, la morbidité n\u2019existe pour ainsi dire pas.Des expériences faites sur des animaux tendraient à confirmer la thèse soutenue par Landouzy.Malheureusement, comme l'exprime- si bien Celmette, toutes ces expériences, faites sur des animaux dont Ja vie, normalement brève, est encore abrégée par les nécessités économiques, nous renseignent imparfaitement sur ce qui intéresse le plus \u2019Thumanité, c\u2019est-à-dire l\u2019aptitude particulière, que semblent présenter les enfants, issus de parents tuberculeux à contracter la tuberculose.Borel, durant la guerre, a beaucoup étudié l\u2019évolution de la tuberculose chez les tirailleurs Sénégalais, brusquement transplantés Jans un nouveau milieu: ravages terribles et évolution rapide.Aux Etats-Unis; Fishberg note qu\u2019on compte 37 morts par tuberculose sur 1000 décès dans la population juive, alors que l'ensemble de la population fournit 138 morts par tuberculose sur 1000 décès.L'existence d\u2019une sensibilité ou d\u2019une résistance plus ou moins marquée à la tuberculose est une opinion très répandue.Jusqu'à présent on n\u2019a jamais fait la preuve que cette sensibilité ou cette résistance résulte d\u2019une imprégnation héréditaire spécifique par le produit des secrétions du bacille.L\u2019imprégnation tuberculine de l\u2019enfant indemne d\u2019infection bacillaire par sa mère tuberculeuse est une hypothèse gratuite.Comby a démontré que les jeunes enfants, nés de parents phtisiques, échappent à la tuberculose, \u2018ersqu\u2019on les soustrait au milieu infecté, et la tuberculose des enfants: \u201ctouche-a-tout\u201d est un fait.Le problème de la cure de la tuberculose n\u2019est pas encore résolu.La spéculation sur la crédulité des malades, la plupart du temps, et même des médecins parfois, impose une critique sévère.Le problème- \u201cest différent de celui des maladies aigues.Dans le cas de la tuberculose une première infection, au lieu de vacciner contre une récidive, la rend au contraire plus probable.On peut songer à lutter contre les effets nuisibles des substances excrémentielles.Un sérum antitoxique correspondant rendrait, par 238 L'UNION MÉDICALE DU CANADA des injections répétées, les conséquences de l\u2019infection chronique plus bénignes.On peut entreprendre la lutte contre l'infection elle-même.Si l'on voulait rendre les cellules inhabitables au microbe, on est vite \u2018 désarmñé par le fait qu'une substance, bactéricide pour le bacille de Koch, serait également mortelle pour les éléments histologiques, si disposés parfois à vivre en bonne intelligence avec eux.Si l\u2019on cl.erchait à rendre la symbiose plus parfaite, cette méthode est frappée d\u2019avance de stérilité.Les microphages englobant les bacilles tuberculeux, au début de l\u2019infection, sont détruites par les bacilles victorieux, les macrophages par la suite contribuent à former les tubercules proprement dits.On y constate une dégénérescence centrale des bacilles et des éléments cellulaires.Il est inutile de penser que les microphages tuent les bacilles ou sont tués par eux: le tuberculelichen traduisant la symbiose parfaite n'est pas viable dans ses régions centrales, parce qu\u2019il n'est pas vasculaire.Le centre meurt et se transforme en une espèce de fromage.La symbiose parfaite devient dangereuse.On a dit, que de toutes les maladies, la tuberculose est la plus curable; la vérité est que la tuberculose ne guérit pas, car il faut songer à distinguer la guérison réelle de la guérison apparente.Heureusement, Fespoir est enraciné au coeur de l\u2019homme.Tl sait se consoler de la condamnation prolongée.Par une extrême défiance il croit que le médecin se trompe, par une extrême confiance il attend le remède inconnu qui enrayera le mal.0 BIBLIOGRAPHIE DERMATOLOGIE USUELLE DIAGNOSTIC \u2014 TRAITEMENT par le Dr Raymond BARTHELEMY, Ancien interne de Uhopital Saint-Louis, Médecin de l\u2019Hospice départemental de Nanterre.(Librairie ARNETTE, 2, Rue Casimir-Delavigne \u2014 PARIS VIe) PRIX NET: 7 francs.Ce livre, auquel M.le Dr Balzaer, médecin honoraire de Saint- Louis, membre de l\u2019Académie de Médecine, donne par une préface élogieuse, l\u2019appui de son autorité et de son expérience, est une véritable \u201cInitiation dermatologique\u201d.Récusant l\u2019ampleur didactique d\u2019un traité même élémentaire, il a la prétention d\u2019être exact et utile quoique bref.Une description clinique sentie et bien d\u2019après nature, un dia- gzostie \u201cfouillé\u201d et pratiquement fouillé, un traitement usuel, avec les nuances d\u2019une clinique souple et avisée mais sans raffinements superflus forment le fond de l'ouvrage, volontairement utilitaire, ccmme le style est volontairement privé de phrases.L\u2019auteur, ancien interne de Saint-Louis, a fait le livre qu\u2019il avrait voulu trouver à ses débuts: un vade mecum clinique sévèrement dépouillé, à l\u2019usage des étudiants et des praticiens, de toutes les considérations scolastique qui rendent létude de la dermatologie encore si ardue.*« #% Xk PRECIS DE THERAPEUTIQUE MEDICALE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE par le Dr G.de PARREL, Ancien Chef de Clinique aux SourdsMuets de Paris, Lauréat de l\u2019Académie des Sciences.Préface du Dr Pierre SEBILEAU, Prof.de Clinique Oto-Rhino-Laryngologie à la Faculté de Médecine de Paris.1 Volume in-8 de 670 pages .28 Frances.S'il fallait caractériser en trois mots cet ouvrage, on pourrait dire qu\u2019il est actuel, clair et pratique.En effet: 1°) Tous les pro- rd 240 L'UNION MÉDICALE DU CANADA cédés de traitement les plus récents y sont passés en revue, depuis la vaccinothérapie, la sérothérapie et la radiumthérapie jusqu'à la médication leucogène et opothérapique.D'autre part, l\u2019auteur ayant approfondi de longue \u2018date la thérapeutique physiologique dans ses applications à la rééducation auditive, phonétique, labiologique et respiratoire, apporte sur tous ces procédés le fruit de son expérience personnelle.Nul n'est mieux placé que lui pour présenter ces méthodes nouvelles, sur lesquelles les spécialistes \u201ct les praticiens sont pour la plupart très insuffisamment renseignés.R°) La suppression à peu près radicale des fiches bibliographiques et des discussions historiques a considérablement allégé cet ex- rosé thérapevtique, tout en lui donnant beaucoup de clarté.L'auteur à pris soin de diviser son traité en secteurs bien définis et de se tenir dans chacun d\u2019eux dans des limites d\u2019un plan immuable.Pas de détails inutiles ni de pesantes argumentations; pas de pages perdues à décrire des procédés désuets, condamnés par l\u2019expérience.Par contre: des formules pharmacologiques, des schémas thérapeutiques, de précieux raccourcis cliniques, des directives générales de physiothérapie.3°) Sur quelque point que ce soit de la thérapeutique médicale Oto-Rhino-Laryngologique, le lecteur a toute facilité pour se documenter rapidement ou rénover ses souvenirs; une table alphabétique des matières, très soigneusement dressée, l\u2019y aidera considérablement.Grâce aux tableaux synoptiques, établis en fin de volume, le spécialiste peut faire face en quelques secondes à toutes les éventualités pharmacologiques qui se peuvent présenter.Pour ce qui est de la crénothérapie, si négligée en général au cours des études médicales, elle est traitée à fond dans ce Précis, Le Laryngologiste pourra se renseigner très exactement sur les indications, modes d'action et caractéristiques des eaux minérales vivantes, utilisables en oto-rhino-laryngologie.Le traitement de l\u2019état général, la prophylaxie, l'hygiène, la diététique tiennent une large place dans cet ouvrage dont le rendement pratique est évident, car les notions jusque là éparses dans les grands traités de thérapeutique, les revues scientifiques et les monographies ont été judicieusement recueillies et exactement situées au point où ciles ont à intervenir.C'est une initiative heureuse qui ne peut que rendre grand service aux intéressés: spécialistes, praticiens et étudiants en oto-rhino- laryngologie. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 241 PLAN GENERAL DU PRECIS DE THERAPEUTIQUE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE Première Flurtie NOTIONS GENERALES ET PHARMACOLOGIE Introduction à l\u2019étude de la Thérapeutique Oto-Rhino-Laryngo- logique.Pharmacologie Oto-Rhino-Laryngologique: topiques antiseptiques, hémostatiques, cicatrisants; médicaments volatils et gazeux; anesthésiques et analgésiques.Deuxième Partie THERAPEUTIQUE MEDICALE PROPREMENT DITE Procédés de thérapeutique médicale otologique et mastoïdienne.Traitement médical des maladies de l\u2019oreille externe, moyenne, i terne et de la mastoïde.Procédés de thérapeutique nasaïe el sinusienne.Traitement médical des maladies des fosses nasales, des sinus et du naso-pharynx.Procédés de thérapeutique médicale bucco-pharyngée et laryngo- trachéale.Traitement médical des maladies du pharynx et du larynx.La Vaccinothérapie en Oto-Rhino-Laryngologie.Troisième Partie.THERAPEUTIQUE PHYSIOLOGIQUE Chapitre I\u2014Orthophonie: directives générales; classification des\u2019 anomalies de la parole; traitement des principaux troubles phonétiques.Chapitre II.\u2014Anacousie ou rééducation auditive.Charitre III.\u2014Labriologie ou lecture sur les lèvres.Quatrième Partie THERAPEUTIQUE PHYSIQUE Chapitre I\u2014L'électrothérapie : notions générales et applications Oto- Rhino-Laryngologiques.Chapitre Il.\u2014Radiothérapie (Roëntgenthérapie et Curiethérapie).Chapitre III et IV.\u2014Créno-climatothérapie et notices sur les principales stations hydrominérales utilisées en Oto-Rhino- Laryngologie.\u2014 Héliothérapie.MEMENTOS PHARMACOLOGIQUE ET CRENOTHERAPIQUE Tables des matières. ON DEMANDE À ACHETER Les exemplaires ci-dessous de L'Union Médicale.du Canada : Année 1872\u2014L\u2019année complète.Année 1873\u2014L\u2019année complète.Année 1909\u2014Numéros de juillet et novembre.Année 1910\u2014Numéro de septembre.Année 1911\u2014Numéro d'août.Année 1912\u2014Numéros de mai et décembre.Année 1913\u2014Numéro d\u2019octobre.Année 1916\u2014Numéros d\u2019octobre et décembre.Année 1917\u2014Avril, mai, juin, juillet, août, septembre, octobre, novembre, décembre.Année 1918\u2014TL\u2019année complète.Année 1919\u2014Janvier, février, mars, avril, mai, juin.S\u2019adresser à l\u2019Administration de L'Union Médicale du Canada.|} ° Quand vous prescrivez L\u2019exercice Physique, Recommandez LA BICYCLETTE.Rien n\u2019est meilleur, plus complet, plus agréable, plus facile, PLUS SUR D\u2019ETRE EXECUTE.Nous en avons à tous les prix.\u2014 Le plus grand «ssortiment, AU S SI tout autre article de culture physique et d\u2019hygiène physique, SUSPENSOIRS, etc.Articles de Chasse et de Peche.BREGENT,, 208, rue STE-CATHERINE EST.Plusieurs autres renseignements et détails vous seront fournis par lettre.\u2014 PRIERE DE NOUS ECRIRE.« "]