L'union médicale du Canada, 1 août 1922, Août

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872.Vol.XLXII AOÛT 1922 No 8 LES RETRECISSEMENTS INFLAMMATOIRES DU RECTUM (1) Par Henri HARTMANN, Professeur de Clinique chirurgicale à la Faculté de Paris.Les rétrécissements inflammatoires du rectum sont connus depuis longtemps.On les a décrits sous des noms différents, rétrécissements annullaires ou cylindriques, rétrécissements syphilitiques, rétrécissements vénériens, syphylome ano-rectal, etc.Vous n\u2019attendez pas que je vous fasse un exposé de tout ce qui a été écrit sur cette question.La simple lecture du titre des travaux publiés suffirait à remplir la séance.Ayant observé au cours de ma pratique un assez grand nombre de ces rétrécissements inflammatoires, 86 exactement, je crois plus intéressant de me contenter de vous ez- poser les résultats de ma pratique, espérant que vous voudrez bien ensuite communiquer les faits que vous avez observés de manière à compléter ou à ratifier les opinions que j'aurai émises devant vous.Reposant sur une série intégrale d\u2019observations recueillies par le même chirurgien, cette étude sera plus exacte que si elle s\u2019appuyait sur des cas divers recueillis dans la littérature, les observations rares ou curieuses, les succès opératoires étant plus souvent publiés dans les faits de pratique courante.ETIOLOGIE.Le rétrécissement inflammatoire du rectum est assez rare.Nous n\u2019en avons observé que 86 cas au cours de notre pratique, dans laquelle les maladies du rectum entrent pour une large part.(1) Le texte inédit de cette conférence, faite à la \u201cMedical Society\u201d de Londres, le 13 février 1922, a été gracieusement mis à la disposition de \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d, par Monsieur le Professeur Hartmann, à la demande du Docteur Roméo R.Boucher, alors à la Faculté de Paris. L'UNION MEDICALE DU CANADA 1° Le sexe a certainement une influence sur la production de ces rétrécissements.Richard Pcelchen, qui a recuilli dans la littérature 215 cas, trouve 190 femmes pour 25 hommes, soit 86 pour 100 des cas chez la femme.Carré, dans sa thèse, sur 266 cas, trouve 210 femmes pour 56 hommes; 72 pour cent des cas appartiendraient d\u2019après lui au sexe féminin.En réalité la prédominance du sexe féminin n\u2019est peut-être pas aussi considérable que le feraient croire ces statistiques globales.Ces statistiques reposent sur les cas publiés; or la maladie a été surtout étudiée dans les hôpitaux affectés aux femmes atteintes d\u2019affections vénériennes.Le fait est vrai tout au moins pour les observations françaises.Gosselin, Fournier ont publié leurs travaux sur le rétrécissement du rectum alors qu\u2019ils étaient médecins de l\u2019hôpital de Lourcine, hôpital affecté uniquement aux femmes atteintes d\u2019affections vénériennes.Notre statistique personnelle, faite avec des cas recueillis dans une clinique de chirurgie générale, tout en montrant une plus grande fréquence chez la femme, est loin de donner un pareil écart entre les deux sexes.Sur 86 cas, nous ne trouvons que 50 femmes pour 36 hommes, ce qui ne donne que 58,1 pour 100 des cas chez la femme.La très grande fréquence du rétrécissement du rectum chez la femme, généralement admise, nous semble donc exagérée.Notre opinion concorde avec celle de Kelsey qui comme nous, a pris ses observations dans un hôpital affecté aux deux sexes et qui écrit que sa statistiqua personnelle est en contradiction avec l\u2019idée courante : il ne trouve pas que le rétrécissement soit plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.| 2° Au point de vue de l\u2019âge, nos malades se répartissent de la manière suivante : au-dessous de 20 ans \u2026\u2026 \u2026 \u2026 \u2026 \u2026\u2026 \u2026 2 cas de 20 à 29.16 \u201c \u201c 30 à 39.+2 2e a eee ee BD OS \u201c40 à 49 LL 2 ee Le ee ee ee 00 R44 \u201c 50 à 59 2 2 ee ee ee ee eee UV au-delà de 60 \u2026\u2026 \u2026\u2026 \u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026\u2026.\u2026 10 (Dans deux de nos observations l\u2019âge n\u2019était pas indiqué.) 3° La syphilis existait d\u2019une manière certaine chez 30 de nos 86 malades, soit dans 34,8 pour 100 des cas.En fait, elle est certainement plus fréquente, car elle n\u2019a pas toujours été recherchée avec soin, et une grande partie de nos observations a été prise à une époque où nous n\u2019avions pas à notre disposition la réaction de Wassermann. L'UNION MEDICALE DU CANADA 323 Cette fréquence de la syphilis chez les malades atteints de rétrécissement du rectum est admise par tous les auteurs qui se sont occupés de la question.Juliusberger, dans sa statistique personnelle, note 8 syphilitiques sur 20 rétrécis, Peelchen, dans sa statistique globale, 96 syphilitiques sur 215 rétrécis, etc.L'action de la syphilis est aujourd\u2019hui universellement admise.4° Laissant de côté les cas où la tuberculose s\u2019est développée après le rétrécissement, où le trouble apporté à la nutrition, par le fait de la lésion rectale, peut être considéré comme ayant favorisé l\u2019éclosion de la tuberculose, nous trouvons 11 malades sur 86 chez lesquels une tuberculose pulmonaire existait d\u2019une manière indéniable avant l\u2019apparition des premiers signes du rétrécissement, soit dans 8,6 pour 100 des cas.5° Parmi les autres causes assez fréquemment relevées dans nos observations, nous devons mentionner la pédérastie et les infections blennorrhagiques.Dans un certain nombre de cas, ces diverses causes sont, du reste, associées.6° Les inflammations chromiques de l\u2019utérus que Goodsall et Miles incriminent, pensant que des infiltrations peuvent se faire le long des lymphatiques qui contournent le rectum pour aborder les ganglions présacrés, ne nous semble, malgré la très intéressante observation qu\u2019ils relatent, devoir jouer un rôle que d\u2019une manière tout-à- fait exceptionnelle.Nous pensons que chez les malades ayant présenté antérieurement aux symptômes de rétrécissement, \u2018des troubles en rapport avec une inflammation utéro-annexielle, il y a eu le plus souvent une infection blennorragique qui a porté à la fois sur l\u2019appareil génital et sur la région ano-rectale.L'existence manifeste d\u2019une suppuration anale antérieure à tout signe de rétrécissement, le fait que nous avons, dans quelques cas d\u2019anorectite, d\u2019ulcération anale, constaté au niveau de ces lésions la présence de gonocoques, semble Pétablir.7° La dyssenterie, que l\u2019on mentionne souvent comme cause de ré trécissement du rectum, n\u2019a en réalité qu\u2019une action très contestable, Elle ne pouvait être incriminée que sur un seul de nos 86 malades.Mathews n\u2019admet pas l\u2019existence du rétrécissement dysentérique.Il se fonde sur ce fait que si un des nombreux dysentériques de la guerre de Sécession avait eu consécutivement un rétrécissement, on le saurait, car il n\u2019aurait pas manqué de se faire pensionner. 324 L'UNION MEDICALE DU CANADA 8° Un de nos malades était atteint de lèpre; aussi nous deman- dons-nous, si la lèpre ne peut pas comme la syphilis, comme la tuberculose, être le point de départ d\u2019un rétrécissement du rectum.9° L\u2019influence de la coonstipation habituelle ne nous semble pas évidente ; elle existait chez plusieurs de nos malades; mais c\u2019est une affection si fréquente que nous ne croyons pas devoir lui attribuer un rôle dans la genèse du rétrécissement.Il en est de même des hémorrhoïdes; celles-ci s\u2019accompagnent assez fréquemment de rectite, mais la rectite glaireuse, muqueuse des hémorrhoidaires est très différente de l\u2019ano-rectite suppurante et vé- gétante qui précède généralement le rétrécissement.ANATOMIE PATHOLOGIQUE.Alors que, dans les sténoses en rapport avec un cancer, la lésion siège à des hauteurs variables, occupe une étendue plus ou moins grande du rectum, mais laisse intactes les parois intestinales au-dessus et au-dessous, dans les rétrécissements inflammatoires, les lésions occupent une partie assez grande du rectum.L\u2019intestin est malade au-dessus et au-dessous du point coarcté.Le rétrécissement est en général bas situé, de ?à 6 centimètres au-dessus de l\u2019anus.Ce siège bas existait dans 78 de nos observations ; 2 fois le rétrécissement se trouvait plus haut situé, à 8 et à 9 centimètres de l\u2019anus; dans un cas il occupait la partie moyenne de l\u2019ampoule, dans sa partie supérieure.8 fois le rétrécissement s\u2019étendait à peu près également sur toute la longueur du rectum, remontant même dans un sur la partie inférieure du colon pelvien.1 fois seulement nous avons vu deux rétrécissements superposés, l\u2019un à quatre centimètres, l\u2019autre à douze centimètres au-dessus de l\u2019anus.À l\u2019ordinaire le rétrécissement a une forme cylindrique; sa longueur varie; souvent il se présente avec l\u2019aspect d\u2019un pessaire cireu- laire, haut de 2 à 3 centimètres ; une seule fois (il s\u2019agissait de tuberculose comme l\u2019a montré l\u2019examen microscopique) le rétrécissement ne mesurait qu\u2019un centimètre de haut, était un peu inégal et partiellement d\u2019aspect cicatricié.Habituellement on se trouve en présence d\u2019un infundibulum, d\u2019une sorte d\u2019entonnoir aboutissant à un anneau, un cylindre induré, d\u2019aspect fibreux, rétrécissant l\u2019intestin au point que l\u2019index ne passe qu\u2019à frottement ou même que le petit doigt est serré; dans un petit nombre de cas la lumière du rétrécissement est diminuée au point de n\u2019admettre que le passage d\u2019une sonde uré- thrale. L'UNION MEDICALE DU CANADA 325 A la surface du rétrécissement, il n\u2019y a presque jamais d\u2019ulcération vraie.Sur une coupe on voit que toutes les tuniques sont confondues en un bloc scléro-\u201cdémateux, épais de quelques millimètres à un ou deux centimètres.Le maximum des lésions semble siéger dans la couche sous- muqueuse, la muqueuse est immédiatement confondue avec le tissu fibreux sous-jacent; les couches musculaires sont envahies mais le plus souvent il est possible de séparer les fibres musculaires externes de la masse calleuse sous muqueuse, les fibres internes étant seules envahies par le processus scléreux.Au-dessous du rétrécissement la muqueuse est malade: elle est rouge, exulcérée; parfois on y voit de véritables ulcérations; presque toujours elle a perdu sa souplesse, elle est rigide, parfois grisâtre et d\u2019apparence épidermique par places; dans un cas nous avons vu des plaques cutanées dans le rectum, véritable pachydermie rectale comparable à la pachydermie laryngée décrite autrefois par Virchow.En général, la muqueuse, manifestement épaissie, est semée de granulations ou même de véritables saillies, tantôt papillomateuses, tantôt molluscoïdes, qui lorsqu\u2019elles prennent un grand développement permettent de donner à la maladie le nom de rectite proliférante et sté- nosante.L\u2019anus est creusé d\u2019ulcérations fissuraires séparant les saillies d\u2019un véritable bouquet condylomateux.Au-dessus du rétrécissement, les auteurs, Gosselin, Fournier en particulier, décrivent une ulcération qui, envahissant circulairement le rectum, pourrait remonter à une hauteur considérable, 5, 8, 10 centimètres.Cette ulcération, à bords nettement découpés, se terminerait en haut par un rebord festonné au-dessus duquel la muqueuse reprendrait brusquement son aspect normal.L\u2019existence d\u2019une pareille ulcération est à notre avis exceptionnelle; nous ne l\u2019avons rencontrée qu\u2019une fois sur 86 cas.Ce que l\u2019on voit habituellement c\u2019est une extension des lésions inflammatoires de la muqueuse, une infiltration des tuniques rectales, parfois des ulcérations multiples pouvant remonter jusque sur le colon descendant.Ces ulcérations, qui paraissent résulter du contact prolongé des matières, sont en rapport avec une mortification progressive des tissus.Autour du rectum on voit habituelement des fistules qui, fait particulier, partent presque toujours au-dessous du rétrécissement et g\u2019ouvrent le plus souvent à la peau, quelquefois à la vulve, plus rarement dans le vagin.Dans quelques cas, nous avons vu des masses cal- 326 L'UNION MEDICALE DU CANADA leuses et même de gros amas scléro-lipomateux périrectaux, en tous points comparables à ceux que l\u2019on voit autour du bassinet et du rein dans certaines pyélonéphrites calculeuses suppurées.L\u2019étude microscopique des rétrécissements du rectum que nous avons faite autrefois avec notre regretté ami Toupet, sur des pièces opératoires, nous a montré un certain nombre de particularités.Un premier point nous a frappé, c\u2019est l\u2019extrême rareté de l\u2019ulcération de la muqueuse au niveau du rétrécissement.La muqueuse conservée, fusionnée avec le tissu fibreux sous-jacent, s\u2019est transformée.\u2018 Au revêtement iépithélial cylindrique avec glandes'en tubes, se substitue un revêtement d\u2019épithélium pavimenteux stratifié, avec corps papillaire irrégulier.Cette substitution, que nous avons retrouvée dans des rectites chroniques sans rétrécissement, s\u2019est montrée à peu près constante dans nos examens.Elle s\u2019explique par ce fait que l\u2019épithélium cylindrique se mortifie, tombe et se trouve remplacé par de l\u2019épithélium pavimenteux venu du voisinage, des colonnes de Morgagni par exemple.Dans un cas, nous avons pu suivre la substitution d\u2019un épithélium à l\u2019autre au niveau des glandes de la région.Le goulot de la glande était tapissé par des cellules comparables à celles de la couche profonde de l\u2019épiderme; au niveau de cette couche, on trouvait des cellules polygonales possédant un ou même deux noyaux bien colorés.Au contraire, dans la profondeur des culs-de-sac, on trouvait des cellules se colorant mal, en état de mortification.Il semblait que l\u2019épithélium cylindrique, dont on retrouvait encore des restes, était sur le point de tomber et d\u2019être partout remplacé par de l\u2019épithélium pavimenteux stratifié.Au-dessous de l\u2019épithélium, lorsqu\u2019il est conservé, au-dessous d\u2019une simple couche de cellules embryonnaires, lorsqu\u2019il y a ulcération, on trouve le tissu même du rétrécissement, constitué par des nappes scléreuses, séparées par des traînées embryonnaires diffuses, envahissant la couche la plus interne des fibres musculaires, les dissociant et les étouffant.Ces diverses lésions sont communes à tous les rétrécissements Dans certains cas, on voit de plus, au milieu des plaques scléreuses des amas embryonnaires, principalement disposés autour des lumières vasqulaires.En même temps que l\u2019on trouve, autour des vaisseaux des nodules embryonnaires, on voit de l\u2019endartère partir des végétations arrondies atteignant une épaisseur égale ou supérieure à celle de la tunique musculaire du vaisseau.Des lésions identiques peuvent s\u2019observer de même, systématisées autour des veines.Parfois le vaisseau L'UNION MEDICALE DU CANADA 327 est complètement oblitéré, remplacé par un nodule que limite une zone scléreuse, véritable gomme miliaire, dont le centre présente un début de mortification.Dans d\u2019autres cas, comme l\u2019a le premier montré Sourdille et comme nous l\u2019avons vérifié après lui, on voit, entre les bandes sclé- Teuses de la sous-muqueuse, des follicules tuberculeux avec leur structure typique.Les résultats positifs de l\u2019inoculation au cobaye établissent que dans ces cas il n\u2019y a pas de doute possible sur la nature tuberculeuse des lésions.PATHOGENIE.Les constatations histologiques, rapprochées des données étiologiques, permettent d\u2019établir la pathogénie des rétrécissements inflammatoires du rectum.Dans son ensemble, le rétrécissement est constitué par un tissu scléreux, résultat d\u2019un processus inflammatoire chonique, c\u2019est pour cette raison que nous avons donné à cette conférence le titre de rétrécissement inflammatoire du rectum.La présence constante de ces lésions inflammatoires chroniques explique que, même chez les syphilitiques, le traitement antisyphilitique n\u2019a aucun effet soit pour guérir ou même soulager le rétrécissement.L\u2019idée d\u2019une lésion purement syphilitique, d\u2019un syphilome ano- rectal, soutenue autrefois par un des grands maîtres de la syphiligraphie, Alfred Fournier, ne peut plus être admise aujourd\u2019hui.La syphilis est cependant souvent la cause du rétrécissement du rectum, Mais son action est indirecte ; elle détermine une lésion initiale syphilitique de la paroi rectale, qui rapidement se complique d\u2019une inflammation chronique banale aboutissant au développement du rétrécissement, tout comme l\u2019aurait fait une rectite gonoccoccique ou autre.La lenteur de l\u2019évolution fait que l\u2019on n\u2019a que rarement l\u2019occasion de constater la marche des lésions depuis le début de l\u2019affection jusqu\u2019au rétrécissement constitué.Une seule fois nous avons suivi la maladie depuis son début jusqu\u2019à la mort, survenue au bout de 11 ans.Il s'agissait d\u2019une jeune femme, âgée de 18 ans lorsque nous l\u2019avons vue pour la première fois.À 16 ans elle avait contracté la syphilis, à 17 elle avait été opérée de salpingite.En novembre 1891 elle nous consulte pour des douleurs anales, accompagnées d\u2019un peu de suppuration et de saignement.À l\u2019examen de l\u2019anus, on voit deux petites ulcérations, dont la postérieure occupe la face interne d\u2019un pli anal hypertrophié, le rectum est sain.En juillet 1892, nous revoyons la malade qui a suivi un traitement antisyphilitique ; elle a une suppuration rectale.À ce moment l\u2019anus est entouré de plis condyloma- 328 L'UNION MEDICALE DU CANADA teux entre lesquels on voit des surfaces cicatricielles, résultant de la guérison des ulcérations antérieures.La muqueuse du canal anal est épaissie, inégale, de consistance charnue.La muqueuse rectale est chagrinée, à gros grains, formant une série de mamelons un peu aplatis.Les lésions s\u2019arrêtent supérieurement suivant un contour circulaire net, qui fait relief par rapport à la muqueuse sus-jacente saine.Toute cette surface est exulcérée suppurante, saignant au moindre contact.L\u2019examen d\u2019un petit fragment excisé montre qu\u2019il existe sur presque toute la surface malade une couche cornée, recouvrant une couche embryonnaire vascularisée avec des éléments embryonnaires réunis en nodules limités par une zone scléreuse, les artères présentent des lésions d\u2019endartérite.En résumé les lésions rappellent celles d\u2019une syphilide.La malade suit de nouveau un traitement antisyphilitique.En décembre 1893, le rectum est manifestement rétréci; le rétrécissement commence au niveau de l\u2019anus et atteint son maximum à 6 centimètres de l\u2019orifice, ayant à cet endroit le calibre du doigt.La malade se soumet au passage régulier de bougies.En octobre 1899 des fistules se sont formées, s\u2019ouvrant les unes au pourtour de l\u2019anus, les autres sur les grandes lèvres.La malade, qui refuse toujours toute intervention opératoire, voit son état s\u2019aggraver progressivement et elle succombe en 1903 avec des accidents de dégénérescence amyloide.Dans ce cas on suit toute l\u2019évolution des rétrécissements inflammatoires du rectum d\u2019origine syphilitique.Le traitement a été sans effet, dans ce cas.Chez d\u2019autres malades, soignés dès le début, il a quelquefois amené la guérison comme le montre des observations déjà anciennes de Fournier, de Verneuil et de Taylor.La nature manifestement syphilitique de la lésion au début explique ces guérisons.Plus tard, lorsque le rétrécissement est constitué, lorsque le tissu scléreux s\u2019est développé, on comprend que le traitement reste toujours sans action.Dans une autre catégorie de cas, la lésion initiale est-une lésion tuberculeuse, dans d\u2019autres une rectite de cause banale, blennorragique ou autre.Puis toujours, quelqu\u2019ait été la lésion initiale, à une certaine époque de l\u2019évolution, des infections secondaires se font, il se développe une rectite sténosante et le rétrécissement se constitue avec des caractères presque toujours identiques.SYMPTOMES.On admet généralement qu\u2019il existe une période latente pendant laquelle le rétrécissement se forme peu à peu.Nos observations sont L'UNION MEDICALE DU CANADA 329 en contradiction avec cette opinion.Presque toujours nous avons constaté avant l\u2019apparition des signes du rétrécissement des signes de rectite, sensation de plénitude rectale, envies fréquentes d\u2019aller à la selle avec expulsion douloureuse d\u2019une petite quantité de muco-pus, parfois simplement un écoulement purulent par l\u2019anus.À ce moment l\u2019examen fait constater l\u2019existence d\u2019une rectite alors qu\u2019il n\u2019existe pas le moindre rétrécissement.Plus tard lorsque celui-ci est constitué, les selles deviennent sares et difficiles elles n\u2019ont lieu que tous les deux, trois, quatre ou cinq jours et nécessitent des efforts considérables ; les malades se purgent plusieurs fois par semaine et prennent constamment des lavements.Il existe une constipation: intense, mais ce qui fait immédiatement penser qu\u2019il ne s\u2019agit pas d\u2019une simple constipation, c\u2019est qu\u2019en même temps, il existe à un degré plus ou moins marqué, une suppuration de l\u2019anus.| L\u2019abondance de celle-ci est variable et à cet égard on peut distinguer dans les rétrécissements du rectum deux formes, l\u2019une où la suppuration prédomine, l\u2019autre où ce sont les symptômes de sténose.L\u2019écoulement peut être uniquement constitué par du pus, le plus souvent c\u2019est du muco-pus, ou des glaires, des peaux, le tout souvent mélangé d\u2019un peu de sang; dans quelques cas, nous avons noté un scoulement sanieux, fétide, noirâtre.Quelques malades sont obligés de se garnir par suite de l\u2019abondance de l\u2019écoulement; on peut alors voir la marge de l\u2019anus et les parties voisines être le siège d\u2019une éruption érythémateuse.L\u2019écoulement se fait à l\u2019occasion des garde-robes, souvent dans leur intervalle, sous forme de selles entièrement purulentes, s\u2019accompagnant de ténesme, quelquefois l\u2019écoulement a lieu d\u2019une manière continue par l\u2019anus faisant penser à l\u2019ouverture intra- anale d\u2019un abcès.Sans être aussi habituel, ni aussi abondant que dans le cancer, l\u2019écoulement peut cependant être assez important ; une de nos malades le comparait à l\u2019écoulement des règles.Le plus souvent les écoulements sont moins abondants et ce qui prédomine ce sont îles symptômes de rétrécissement.La constipation est intense et persistante.Les malades prennent quotidiennement des lavements et des purgatifs.Ces moyens efficaces au début finissent par devenir insuffisants, les malades arrivent à n\u2019obtenir d\u2019évacuation que tous les 5, 6, 7 jours.En même temps qu\u2019elles sont rares, les selles deviennent difficiles, nécessitent de véritables efforts et s\u2019accompagnent de douleurs ; aussi les malades arrivent-ils quelquefois à se priver de nourriture. 330 L'UNION MEDICALE DU CANADA Dans quelques cas, au contraire, les matières sont constamment liquides ; il peut y avoir une véritable incontinence.Une autre conséquence du rétrécissement, c\u2019est que les matières changent de forme; elles sont étirées, aplaties, rubanées, parfois petites et ovulées.Par suite de la géne apportée au cours des matiéres, les malades souffrent de ballonnement abdominal, de borborygmes, de coliques, le tout s\u2019amendant quelquefois a la suite de débâcles.Nous n\u2019avons jamais observé d\u2019obstruction compléte, on en a cependant cité des exemples.Ball rapporte un cas où elle était déterminée par l\u2019arrêt, au niveau du rétrécissement, d\u2019un noyau de prune qu\u2019il put enlever avec une pince.Le malade perd les forces, s\u2019amaigrit, s\u2019anémie, souvent se tuberculise et la mort survient quelquefois par les progrès de la cachexie, le plus souvent à la suite d\u2019une complication ou par le fait d\u2019une maladie intercurrente qui entraîne facilement une issue fatale par suite de l\u2019état de débilité dans lequel il se trouve.A l\u2019examen on constate souvent au pourtour de l\u2019anus de petites excroissances de consistance ferme lardacée, quelquefois exulcérées à leur face interne condylomateuses.La peau épaissie, chroniquement enflammée, est dans quelques cas le siège de traînées papillomateuses suivant la direction des plis rayonnés de l\u2019anus, pouvant quelquefois atteindre un développement assez étendu.Au toucher, qui doit être fait avec le doigt nu, sans gant de caoutchouc, dès la traversée anale ou immédiatement au-dessus on trouve des lésions de la muqueuse, qui est rèche, inégale et présente des épaississements colomnaires, faisant corps avec les parties sous- jacentes.Exceptionnellement, nous avons vu le rétrécissement constitué par un anneau inclus dans la paroi rectale, sans rectite granuleuse sous-jacente, sans condylomes au niveau de l\u2019anus.Ordinairement le rétrécissement est sus-jacent à des lésions de rectite chonique manifeste et affecte une disposition en entonnoir, dont le point le plus étroit est assez près de l\u2019anus, à 4 ou 6 centimètres.Au-dessus de lui la muqueuse reprend généralement sa souplesse et son velouté.Bien qu\u2019il occupe une hauteur de quelques centimètres, 1 à 3 en moyenne, et qu\u2019il s\u2019accompagne d\u2019une infiltration de la paroi rectale, le rétrécissement inflammatoire n\u2019arrive jamais à constituer une véritable tumeur; c\u2019est tout au plus si, chez la femme, en combinant le toucher rectal et le toucher vaginal, on constate l\u2019existence d\u2019un épaississement de la paroi. L'UNION MEDICALE DU CANADA 331 Dans les formes très suppurantes ,il est fréquent de constater en même temps que le rétrécissement la présence de saillies végétantes, comparées quelquefois à des molluscums, à cause de leur forme pédiculée, et des ulcérations de la muqueuse.L\u2019examen par vision directe, à l\u2019aide d\u2019un quelconque des proé- toscopes actuellement employés ne donne que des renseignements inférieurs à ceux du simple toucher digital.Il permet toutefois de constater l\u2019aspect de la muqueuse qui est souvent rouge, inégale avec des points cicatriciels, quelquefois des végétations, de petites ulcérations.Dans quelques cas, le rétrécissement se présente comme un diaphragme qui contraste par son aspect rigide et sa couleur grise avec la muqueuse sous-jacente.Quand le tube peut franchir le rétrécissement, il permet le plus souvent de voir au-dessus une muqueuse rouge, manifestement enflammée et quelquefois de petites ulcérations arrondies et saignantes.Dans un grand nombre de cas, le rétrécissement se complique d\u2019une suppuration voisine, quelquefois même l\u2019abcès et la fistule qui le suit sont les premiers signes qui attirent l\u2019attention du malade.Sur 28 de nos 86 malades, soit dans environ un tiers des cas, nous avons constaté la présence de fistules.Celles-ci, souvent multiples, communiquent les unes avec les autres, siégeant soit au voisinage immédiat de l\u2019anus, soit plus loin, dans les fosses ischio-rectales, au voisinage du coccyx, dans le périnée antérieur, à la vulve, etc.; elles présentent ce caractère particulier de s\u2019ouvrir presque toujours dans le rectum au-dessous du rétrécissement.Elles s\u2019accompagnent souvent d\u2019un épaississement scléro-æœdé- mateux des parties, surtout marqué au niveau de la vulve.Jamais nous n\u2019avons observé de péritonite, bien que le fait ait été signalé, à la suite d\u2019une rupture de l\u2019intestin pendant un violent effort de la défécation ou consécutivement 3 un toucher un peu brutal, à un passage de bougies.Dans un seul cas, nous avons vu se développer à la suite d\u2019un rétrécissement inflammatoire un cancer du rectum.La durée de la maladie est généralement longue, la vie peut être prolongée pendant des années, 8, 10, 15 ans, grâce à des traitements.appropriés.L\u2019existence reste toutefois pénible, aussi est-il nécessaire de chercher à guérir la maladie, ce qui n\u2019est malheureusement possible qu\u2019à la période de début, lorsque les lésions n\u2019ont pas encore pris une grande extension. 332 L'UNION MEDICALE DU CANADA TRAITEMENT.Le traitement général même chez les malades manifestement syphilitiques est sans action sur les rétrécissements constitués, ce qui s\u2019explique par ce fait qu\u2019au moment où le rétrécissement existe, la paroi de l\u2019intestin est infiltrée de bandes scléreuses, sur lesquelles le traitement spécifique est évidemment sans action.Le traitement le plus couramment employé est la dilatation.Celle-ci doit être faite avec précautions.On doit choisir une bougie passant facilement à travers le rétrécissement et sans causer de douleur.Nous nous servons de bougies en gomme comparables aux bougies uréthrales, passant deux ou trois bougies à chaque séance, commençant par le dernier numéro introduit à la fin de la séance précédente et montant d\u2019un ou deux numéros.Chaque bougie n\u2019est laissée en place que quelques secondes et les séances de dilatation n\u2019ont lieu que tous les deux jours.De cette manière on n\u2019irrite pas le rectum et l\u2019on n\u2019augmente pas la suppuration.Lorsque l\u2019on a atteint un calibre suffisant, on engage le malade à continuer une fois par semaine le passage des bougies.Cette méthode de traitement n\u2019amène en effet jamais la guérison.Dans quelques cas, dans ceux où les phénomènes de rectite occupent une place considérable, elle peut même aggraver l\u2019état des malades.Aussi ne devons-nous la considérer que comme un simple palliatif.Nous n\u2019avons eu de réelles guérisons que dans les cas où les lésions étaient limitées à la partie terminale du rectum et où nous avons pu extirper la totalité des parties malades.Ces cas sont malheureusement rares, la paroi rectale étant le plus souvent enflammée au- dessus du rétrécissement et les malades refusent presque toujours Popération dans les phases du début, à cause du peu de troubles qu\u2019ils éprouvent à ce moment.Lorsque l\u2019on est assez heureux pour voir de bonne heure le malade et pour lui faire accepter l\u2019idée d\u2019une intervention, on peut, nous le répétons, obtenir une guérison rapide, complète et définitive par l\u2019ablation totale des parties malades.Nous pratiquons une amputation intra-sphinctérienne, rappelant un peu l\u2019opération de Whitehead pour les hémorrhoïdes, mais plus étendue.La dissection de toute la partie correspondant au canal anal est assez pénible et l\u2019on doit la faire au bistouri.Dès que l\u2019on a dépassé le sphincter, on peut, en général, isoler facilement le rectum par simple décollement, abaisser son bout supérieur et le suturer à la peau.Nous remontons dans cette dissection assez haut, ouvrant, toutes les fois que c\u2019est nécessaire, le cul-de-sac péritonéal prérectal.A ea ee L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA 333 Au début nous plaçons entre les points de suture plusieurs drains remontant jusqu\u2019à la limite des parties décollées.Dans nos dernières opérations nous avons fait sur la partie postérieure d\u2019une des fosses ischio-rectales une contre-ouverture par laquelle nous engageons deux drains disposés en V qui vont obliquement en avant drainer les parties latérales du décollement rectal.Les résultats ont été excellents.Malheureusement, ainsi que nous l\u2019avons dit, on arrive rarement assez tôt pour pratiquer une pareille opération.Aussi l\u2019amputation du rectum n\u2019est-elle le plus souvent qu\u2019un simple palliatif.Nous l\u2019avons pratiquée 34 fois avec 32 guérisons et % morts par cellulite pelvienne, une au dixième l\u2019autre au douzième jour.Ces deux morts sont survenues dans les débuts de notre pratique.Sur nos 25 dernières opérations, nous n\u2019avons pas relevé une seule mort.Deux fois, en présence de lésions.sténosantes remontant jusque sur la moitié inférieure du colon pelvien, nous avons eu recqurs à l\u2019amputation abdomino-périnéale du rectum, avec une guérison et une mort.Lorsqu\u2019il existe des fistules, il est nécessaire de les inciser, de les curetter.Dans quelques cas, ces débridements et incisions de fistules ont été combinés à une amputation du rectum.Le plus souvent nous nous sommes contenté de continuer sur la paroi rectale l\u2019incision du trajet le plus élevé, remontant jusqu\u2019au dessus du rétrécissement, faisant ainsi une rectotomie externe, tamponnant simplement la plaie ou quand cela était possible, abaissant l\u2019angle supérieur de l\u2019incision rectale pour la suturer à la peau, faisant alors ce que l\u2019on pourrait appeler une rectotomie autoplastique.Quand les lésions sont très étendues en hauteur, que la suppuration est abondante, que l\u2019état général est mauvais, le plus prudent est de se borner à faire une colostomie iliaque, opération qui amène un soulagement considérable dans l\u2019état des malades.Nous avons fait 17 colostomies et nous avons obtenu 16 guérisons; 1 est morte à la suite de bronchopneumonie.Nous n\u2019avons jamais pratiqué la rectotomie interne qui est dangereuse, pouvant donner lieu à des hémorragies et être suivie d\u2019accidents septiques.Comme on peut le voir par ce que nous venons de dire, on n\u2019a de guérisons radicales que dans un petit nombre de cas, mais en combinant les divers traitements, en recourant plus souvent qu\u2019on ne le faisait autrefois à l\u2019amputation périnéale du rectum et à la colostomie, on peut rendre l\u2019existence tolérable et prolonger pendant de longues années la vie des malades. LA FIEVRE TYPHOIDE CHEZ LE NOURRISSON Par le Docteur Paul LETONDAL.La fièvre typhoïde du premier âge, écrivait M.le Professeur Marfan, en 1896 (1) est remarquable par le caractère vague du tableau clinique, par la difficulté d\u2019en reconnaître l\u2019origine, et, ajou- tait-il, le procédé de la séro-agglutination est appelé à faciliter singulièrement le diagnostic et aussi à éclaircir l\u2019histoire de la fièvre typhoïde, chez les nourrissons.Cette prédiction s\u2019est réalisée.Laissant de côté les nombreuses observations publiées récemment depuis un quart de siècle, rappelons qu\u2019en 1912, J.P.Crozer Griffith réunissait un total de 75 cas dont plus de la moitié des cas observés par lui-même et qu\u2019en 1919, J.Crespin et Melle B.Saracimo rapportaient qu\u2019ils avaient traités, à Alger, en 1915, 1916, et 1917, 42 nourrissons dont 36 atteints de fièvre typhoïde et 6 de paratyphoïde, confirmés par la séro-réac- tion.(2) Enfin, tout récemment, dans Le Nourrisson de janvier 1922, MM.G.Salès et Pierre Vallery-Radot publiaient trois observations de fièvre typhoïde chez des enfants de six, dix-huit et vingt-quatre mois.En l\u2019espace de deux ans, à l\u2019hôpital Ste-Justine, il ne s\u2019est présenté qu\u2019un seul cas authentique de typhoïde chez les nourrissons, et c\u2019est durant notre stage comme interne du Prof.Masson qu\u2019il nous a été donné de l\u2019observer.Comment expliquer cette rareté de la dothienentérie chez les enfants du premier âge?Tient-elle à une immunité transmise par la mère à l\u2019enfant?Non, car la connaissance de la dothienentérie dans les premiers jours de la vie (typhoïde congénitale) montre que \u201c le nouveau-né est très sensible au bacille d\u2019Eberth.Cette rareté résiderait-elle dans son monde d\u2019alimentation, allaitement maternel ou mercenaire, liquides bouillis qui diminveraient (1) Article: Fièvre typhoïde du Traité des maladies de l\u2019enfance, publié sous la direction de MM.Grancher, Comby et Marfan, tome I, p.332, décembre, 1896.(2) Dr G.Blechmann.deux cas de fièvre paratyphoïde B chez le nourrisson.(Le Nourrisson, janvier 1922).\u2014 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA 335.de la sorte les chances de contagion de I\u2019enfant?Nous le pensons fortement.Toutéfois, on doit ajouter que les difficultés du diagnostic, la symptomatologie, le plus souvent vague et incompléte de cette maladie chez le nourrisson contribuent dans une très large mesure à en diminuer le nombre de cas connus, et partant, à en exagérer la rareté.| Aussi bien avons-nous cru qu\u2019il serait de quelque intérêt clinique de rapporter un cas patent de typhoïde chez un enfant de dix- sept mois, confirmé par la séro-réaction.Observation de Fièvre typhoïide chez une enfant de 17 mois (séro-diagnostice positif) Hôpital Ste-Justine.Service de M.le Professeur Masson.Marielle R., 17 mois, entrée à l\u2019hôpital le 7 janvier, 1922, dans le service du Prof.Masson, pour diarrhée et fièvre.L\u2019interrogatoire de la mère nous fournit les renseignements suivants: Père en bonne santé, mère dyspeptique, a fait une fausse couche en 1919, aurait perdu ume petite fille à six semaines à la suite d\u2019entérite suraiguë avec convulsions (choléra infantile).N\u2019a qu\u2019un seul enfant: la petite malade.Née à terme, de constitution normale à la maissance, accouchement normal.A été nourrie au sein pendant trois mois, puis au lait de vache qu\u2019elle supportait mal, (diarrhée).La mère, depuis cet âge, l\u2019a alimentée au lait condensé qui est, paraît-il, mieux toléré.A partir d\u2019un an les bouillies auraient été tentées avec succès, mais d\u2019une facon générale, l\u2019enfant aurait toujours u une digestion difficile, irrégulière, un certain degré de dyspepsie depuis la naissance (grumeaux dans les sielles).La maladie actuelle remonterait à la dernière semaine de décembre et se serait révélée par une forte poussée fébrile.L'enfant aurait alors présenté des selles liquides, infectes, mais pas de vomissements.Un médecin appelé mêt aussitôt l\u2019enfanmt à la diète hydrique, qui n\u2019est suivie d\u2019aucune amélioration.La petite malade continue de se plaindre.Elle est agitée, crie et présente par moments de petites convulsions.La fièvre persiste ainsi que la diarrhée (5 à 6 selles par jour) toujours très fétides, tantôt aqueuses, tantôt d\u2019un vert-franc.\u201cDiarrhée de longue durée non améliorée par la diète hydrique doit faire penser à la typhoïde\u201d.(Athias) (1).Devant la persistance de cet état, la mère se décide à conduire l\u2019enfant à l\u2019hôpital.Pas d\u2019histoires de contagion familiale, aucun cas de typhoïde dans Pentourage.L\u2019examen objectif fait constater à son entrée une température à 103°, un pouls à 140.L\u2019enfant boit difficilement, est agitée, tousse un peu.Selles vertes liquides.La langue est blanche, sèche, avec zone rouge à la pointe.Pupilles dilatées, mais pas de strabisme.Photophobie.Attitude en \u201cchien de fusil\u201d.Rien à la gorge.Thorax étroit, léger chapelet costal.L\u2019ausculta-< tion de la poitrine décèle des râles sibilants et ronflants disséminés.Rien au coeur.Rate et foie normal.Ventre balloné et sensible un peu partout, pas de localisation de la douleur.Kernig négatif.Réflexes normaux. 336 L'UNION MEDICALE DU CANADA (1) Melle Athias: Démembrement dé la gastro-entérite infantile. grave.\u2014 Bierry et Pathe.v, L\u2019equilibre dans les régisies.\u2014 Lerehoulet, Obésité infantile et glandes endocrines.\u2014 Duckworth, Les rapports de l\u2019art avec la médecine moderne.\u2014 Forestier et Lumière, Souvenirs du Mont-Cornillet.\u2014 Dartigues, La Union medica franco-ibéro-americana.\u2014 Rabier, Goutteux célèbres.Envin franco de ce numéro de 100 pages, à deux colonnes, avec figures, contre 1 fr.50 en timbres-poste neufs, adressés à la librairie J.-B.Baillière et fils, 19, rue Hautefeuille, Paris (VIe). L'UNION MEDICALE DU CANADA 365 TRAITE DE PATHOLOGIE MEDICALE ET DE THERA- PEUTIQUE APPLIQUEE, publié sous la direction de Emile Sergent, membre de l\u2019Académie de Médecine, médecin de la Charité, Professeur de Clinique Médicale Propédeutique; L.Biradeau-Dumas, inédecin des hôpitaux; L.Babonneix, médecin des hôpitaux.Tome IV\u2014APPAREIL CIRCULATOIRE, par MM.le prof.Vaquez, Lian, Heitz, Leconte.In-8, 1922, 161 figures: 45 fr.Traité Sergent, Ribadeau-Dumas, Babonneix.Continuant sa publication inninterrompue, le Traité de Pathologie médicale et de Thérapeutique appliquée vient de faire paraître ie Tome IV, réservé aux Maladies de l\u2019Appareil Circulatoire.Le lecteur sera peut-être un peu surpris, tout d\u2019abord, par l\u2019épaisseur de ce volume, qui comporte plus de mille pages et sort du cadre moins large adopté pour les volumes déjà parus.Encore, pour en alléger le poids, les Directeurs ont-ils pris la sage mesure d\u2019en distraire l\u2019article écrit par le Prof.Nobécourt sur le Coeur chez l'Enfant et de le reporter dans l\u2019un des deux volumes consacrés à la Pédiâtrie.Que le lecteur, cependant, ne se laisse pas influencer par une apparence et ne pense pas que les Maladies de l\u2019Appareil Circulatoire ne sont pas traitées dans le même esprit que les autres parties de la Collection.Les auteurs se sont conformés aux mêmes directives; mais le sujet était vaste.Si la faveur dont jouissent les volumes déjà parus s\u2019étend aussi à celui-ci, et si une seconde édition devienthientôt nécessaire, il sera facile de remédier à la disproportion apparente en scindant en deux tomes le tome réservé à l\u2019Appareil Carculatoire.Dans une magistrale Introduction, le Prof.Vaquez expose les Lotions générales qui, peu à peu, au cours des années, se sont accumulées pour constituer la matière de nos conceptions actuelles sur la Pathologie de l\u2019Appareil circulatoire.En ces pages élégantes et copieuses le maître a su donner, dans une forme attachante, la substance des travaux qui ont, au cours de ces vingt dernières années, rema- Lié la Cardiologie et dans lesquels sa part et celle de son Ecole sont si considérables.Les Maladies du Coeur sont décrites par M.Lian, dont la compétence s\u2019est affirmée par de si nombreuses et si intéressantes recherches personnelles.L\u2019article qu\u2019il a écrit, tout en conservant l\u2019allure didactique nécessaire, reste empreint d\u2019une originalité qui en accentue l'intérêt.L\u2019exposé des Troubles du Rythme cardiaque, que les travaux contemporains ont si profondément analysés et fouillés, est, sans conteste, l\u2019un des chapitres les plus intéressants de cet ar- 366 L'UNION MEDICALE DU CANADA ticle ; l\u2019auteur a su apporter dans leur description une clarté et une méthode qui permettront à tous, même aux moins préparés, de les bien comprendre.Les considérations thérapeutiques sont l\u2019objet d\u2019une discussion particulièrement serrée ; les médecins y puiseront de précieux enseignements.; Le Docteur Heitz donne des Maladies de l\u2019Aorte et des Artères une étude pour laquelle il était tout particulièrement désigné.Le chapitre consacré à la Tension artérielle contient un des meilleurs exposés d\u2019ensemble de cette question, qui a pris une place si importante, non seulement en Pathologie circulatoire, mais aussi en Pathologie générale.M.Leconte a tracé des Maladies des veines et des Vaisseaux lymphatiques une description qui est, en réalité, une mise au point des plus complètes et des plus claires.Ce beau volume est illustré d\u2019un grand nombre de figures et de schémas, à l\u2019exécution desquels les éditeurs ont apporté un soin dont il faut les louer et qui facilitent puissamment la lecture et la compréhension du texte.Nul doute que ce volume ne prenne place à côté des meilleurs qui ont été écrits en ces temps derniers sur les Maladies de l\u2019Appareil circulatoire et qu\u2019il ne contribue à maintenir et à accréditer le bon renom dont jouit déjà le Traité de Pathologie médicale et de Thérapeutique appliquée.A v NOUVELLE Nous adressons nos félicitations au Dr Normand qui a été élu au fauteuil présidentiel du Conseil Médical du Canada.Sa longue expérience des affaires médicales, son urbanité, son esprit vif enclin à la modération le désignaient à cette position responsable qu\u2019il remplira avec honneur pour nous et profit pour tous.A J Poste pour médecin Bon poste pour médecin, à vendre, bonne clientèle, très bonne propriété.Population 3,000.Prix, $5,000.Un certain montant comptant, la balance par termes.S\u2019adresser à Dr J.A.MAGNAN, Ste-Elizabeth, Comté de Joliette, P.Q."]