L'union médicale du Canada, 1 septembre 1925, Septembre

[" émet, L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 Vol.LIV SEPTEMBRE 1925 No 9 RAPPORTS DE L\u2019OPHTALMOLOGIE AVEC LA MÉDECINE GÉNÉRALE (1) Parle Docteur FELIX TERRIEN, Professeur à la Faculté de Médecine, Ophtalmologiste de l'Hôtel-Dieu, Paris.Monsieur le Doyen, Messieurs et chers collègues, et permettez-moi d'ajouter aussi, mes chers amis, C\u2019est pour moi une émotion très vive et très douce, de prendre aujourd\u2019hui devant vous la parole, sur cette terre canadienne, à laquelle nous sommes rattachés par tous les liens de l\u2019histoire, où nous ne pouvons mettre le pied sans une impression profonde, et que votre fidèle amitié et votre affection pour nous nous donnent l'illusion d\u2019être toujours nôtre et de nous sentir dans notre propre patrie.;\u2018 | Aussi, si loin de mon pays et cependant si près par le cœur, je ne saurais trop vous dire toute ma gratitude et vous remercier de m'avoir invité à vous entretenir aujourd\u2019hui.Mais je vous avouerai que j\u2019y étais assez peu préparé, n\u2019ayant eu d\u2019autre but en venant ici que celui de vous voir, de m'instruire moi-même et n\u2019ayant pas la prétention de vous apprendre quelque chose.| Je ne pouvais pas cependant ne pas me rendre à l\u2019invitation qui m'avait été si aimablement transmise par vos excellents collègues les professeurs Foucher et Boulet; et parmi les nombreux sujets capables d'intéresser les confrères qui me font aujourd\u2019hui le très grand honneur de venir m'\u2019entendre, aucun ne m\u2018a paru plus digne de retenir leur attention que celui ayant trait aux rapports de l\u2019ophtalmologie avec la médecine générale.| Sans doute, la multiplication des procédés de recherches dans les différentes branches de la médecine a rendu indispensable la (1) Conférence faite a l\u2019Hôpital Notre-Dame, le 26 août 1925. 552 1 UNION MEDICALE DU CANADA spécialisation.condition nécessaire du progrès scientifique.Et combien s'impose-t-elle davantage encore ici du fait de la complexité de examen de l\u2019œil, de la délicatesse des instruments de jour en jour plus nombreux nous permettant de pousser plus loin cette exploration, enfin du fait de la noblesse de la région examinée ! Mais si tout appareil, du fait de sa structure particulière, régit et défend suivant son individualité propre, toutes les branches de la médecine, comme les rameaux d\u2019un même arbre, sont étroitement solidaires, l'altération d\u2019un organe retentira souvent sur d\u2019autres, et la connaissance approfondie d'une pathologie spéciale implique une culture générale étendue.Le globe oculaire, avec les annexes destinées à sä protection, à sa mobilité et à sa nutrition: paupières, conjonctive, appareil lacrymal, muscles, vaisseaux et nerfs de l'orbite, avec des enveloppes: fibreuse, vasculaire et nerveuse, très étroitement solidaires des appareils circulatoire et nerveux, et par la multiplicité des tissus qui entrent dans sa constitution, est une image réduite de l\u2019économie; il est donc soumis aux mêmes lois.Et déjà Velpeau, en 1840, dans son Article du Dictionnaire de Médecine sur l'appareil de la vision, insistait sur les relations intimes et nombreuses qui relient celui-ci avec les différents systèmes de l\u2019économie, relations si étroites, ajoutait-il, qu\u2019à la plupart des ma- Jadies se joignent des troubles de l'organe visuel.Et, chose amusante au point de vue rétrospectif, c\u2019est au nom de.ces rapports étroits entre l\u2019ophtalmologie et la médecine générale que Velpeau s'élevait contre la spécialisation.L'évolution de notre science et son extension chaque jour plus considérable suffisent à la justifier.Mais ceci nous montre combien, déjà à cette époque, on insistait sur l'importance de la clinique et de la médecine générale dans le cas qui nous occupe, en l\u2019absence de laquelle la recherche ophtalmologique, si fouillée soit-elle, ne donnera toujours qu'une idée fragmentaire de l'affection dont se plaint le sujet.E 0° Et si notre admirable opération de cataracte, opération essentiellement française, dont le mérite revient tout entier à Jacques Daviel, au milieu du XVIIIe siècle, nous classe au nombre des chi- i rurgiens, avec toutes les qualités que comporte ce beau mot de chirurgien: la conscience, le sang-froid, l\u2019adresse particulièrement importante lorsque nous intervenons sur l\u2019œil lui-même, ce foyer anatomique, dont toutes les opérations, se mesurant au millimètre, requièrent une précision extrême, \u2014 enfin la propreté, au sens étroit { L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA du mot, avec les notions d\u2019asepsie et d\u2019antisepsie qu\u2019il exige, nous devons être non moins médecins, et ceci dans toute l'acception du terme.Et ce n'est pas, messieurs, aux médecins instruits que vous êtes qu'il est besoin de rappeler les rapports étroits de votre domaine avec la pathologie générale.Il est des territoires neutres en quelque sorte, résultant de rapports de contiguité de l'œil et de l\u2019orbite avec les fosses, avec les sinus de la face et du crâne, avec les fosses cérébrales antérieures et la selle turcique, où il n\u2019est pas trop des efforts combinés de l\u2019ophtalmologiste, de l\u2019oto-rhinologiste et du neurologiste pour préciser le diagnostic de telle affection complexe se manifestant par des symptômes variés, tels le nystagmus, par des troubles du labvrinthe, par des paralysies oculo-motrices.Ces rapports deviennent de plus en plus étroits a mesure que nous apprenons a les mieux connaitre; aussi voyons-nous paraitre de plus en plus des journaux spéciaux et se former des sociétés, groupant nos trois spécialités: neurologie, oto-rhinologie et ophtalmologie, dans un but de recherches communes.Et nous avons précisément jeté en juillet dernier à Paris, les bases préliminaires d'une société de cet ordre; sa première réunion est fixée en novembre prochain et elle aura son siège à la Clinique ophtalmologique de l\u2019Hôtel-Dieu.Et à côté de ces territoires voisins, qui concourent à nous rapprocher, un grand nombre de questions se rapportant à la pathologie du système circulatoire, à celle du corps thyroïde, à la syphilis, au diabète, à la tuberculose, nous intéressant à bien des titres.Pour ne parler que du diabète, est-ce à vous, messieurs, qu'il est besoin de rappeler l\u2019importance de ces troubles visuels sur lesquels insistait déjà le grand Trousseau, de cette presbytie précoce, qui oblige les sujets à augmenter rapidement le numéro de leurs verres de lunettes et nous met souvent sur la voie d\u2019un diabète au début jusque là méconnu.Ailleurs, c\u2019est une cataracte diabétique qui se manifeste surtout tout \u2018d\u2019abord par un peu de sclérose du cristallin, se traduisant alors par une myopie légère.La vision éloignée devient trouble; mais celle des objets rapprochés devient plus nette, et le sujet, jusque là presbyte, arrive à lire avec des verres de plus en plus faibles, quelquefois même sans verres du tout et se félicite de cette amélioration.Gardons-nous de partager son enthousiasme et songeons toujours en pareil cas à la possibilité d\u2019une cataracte à son début, petit signe révélateur d\u2019un diabète jusque là demeuré méconnu. 554 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ailleurs, encore, c\u2019est une perte brusque de l\u2019acuité visuelle de l\u2019un des deux yeux.Le sujet devient incapable de distinguer nettement le moindre objet et l'ophtalmologie, en nous montrant en pleine région maculaire une hémorrhagie rétinienne de dimensions variables, nous révèle à la fois la lésion responsable du trouble visuel et souvent aussi la cause de celle, qui doit être recherchée dans un diabète plus ou moins fruste.Et ces exemples pourraient être multipliés.Ce sera un sujet atteint d\u2019une iritis légère ou montrant une faible dilatation de la pupille, alors qu'un examen plus approfondi fera bientôt reconnaître une insuffisance de l'aorte, un tabes à son début ou des prodromes de paralysie générale.Voici, encore, un malade atteint de troubles dyspeptiques, de crampes d'estomac intolérables, s'accompagnant même de vomissements.On pense à l\u2019opérer, car on ne lui trouve aucun symtôme général de tabes, mais ses pupilles ne réagissent pas à la lumière; c\u2019est donc seulement un préataxique; il n\u2019a pas d\u2019ulcère d\u2019estomac, et c\u2019est un tabétique pour l\u2019avenir et la réaction de Bordet-Wasser- mann vient confirmer ce diagnostic.Ailleurs, il s'agit d'un enfant qui montre des vomissements répétés, incoercibles.On a parlé d\u2019appendicite chronique, et comme il maigrit, l\u2019opération semble s'imposer; mais l\u2019ophtalmologie révèle l'existence d\u2019un œdème de stase, symptomatique d\u2019une hypertension intra-crânienne.Ce faux dyspeptique était atteint de tumeur cérébrale et seule, une crâniectomie décompressive immédiate pourra prévenir la cécité.Ft n\u2019oublions jamais en pareil cas la valeur de la crâniectomie, ou tout au moins de la ponction lombaire, pour combattre l\u2019hypertonie cérébrale.Mais très souvent celle-ci demeure plus ou moins latente, se révélant seulement par des troubles vagues, mal déterminée, jusqu\u2019au jour où un examen du fond de l\u2019œil, pratiqué à tout hasard, comme moyen dè recherche complémentaire, en présence d\u2019un diagnostic encore incertain, ou quelquefois même en dehors de toute recherche générale, à l\u2019occasion d\u2019un choix de verres, par exemple, vient révéler l\u2019existence d\u2019une stase papillaire.Car celle-ci, nous ne saurions l'oublier, tout au moins au début et souvent pendant plusieurs semaines, ne se révèle par aucun symptôme appréciable.La vision demeure excellente, le sujet ne ressent aucune gêne et seul l'examen systématique du fond de l\u2019œil montre un œdème de la papille, parfois même très accusé; car, comme il s\u2019agit seulement de lésions d\u2019œædème, tout au moins au début, les phénomènes a\" L'UNION MÉDICALE DU CANADA 555 inflammatoires n\u2019intervenant que plus tard, les fibres visuelles ne sont pas comprimées; elles demeureront longtemps normales et la vision n\u2019est nullement modifiée.Rappelons, cependant, certains troubles caractéristiques capables de faire penser quelquefois à la possibilité d\u2019une stase papillaire, telles les obnubilations visuelles, survenant tout à coup, dont la durée ne dépasse guère quelques minutes et pendant lesquelles le sujet voit tous les objets au travers d\u2019un épais brouillard ou même ne voit plus rien du tout.Il me souvient d'un instituteur qui venait consulter à la clinique ophtalmologique de l\u2019Hôtel-Dieu, pour cette sensation de brouillards, apparaissant plusieurs fois par jour, souvent même alors qu\u2019il était en train de faire la classe, et qui l\u2019incommadaient très fort, ne voyant plus rien à ce moment et obligé de s'adosser au tableau pour ne pas tomber.L'examen du fond de l\u2019œil révéla l\u2019existence d\u2019une stase papillaire, symptomatique d\u2019une tumeur cérébrale jusque là mé connue.Ces troubles visuels sont donc particulièrement intéressants puisqu'ils permettent souvent de constater une stase papillaire et par là même une tumeur cérébrale à laquelle aucun signe jusqu\u2019ici ne permettait de penser.Ils témoignent en même temps de l\u2019adultération de la papille et marquent le moment de l\u2019apparition de névrite optique, la véritable papillite, entraînant très rapidement des phénomènes inflammatoires du côté du nerf optique.Au simple œdème de la papille, compatible avec une acuité visuelle normale et ne se révélant par là même par aucun trouble fonctionnel, ces sensations de brouillards passagères mises à part, va succéder là une diminution considérable de l\u2019acuité et du champ visuels, pour aboutir à la cécité si on n\u2019intervient pas.Car l'intervention est dès ce moment inéluctable, et seule, une crâniectomie décompressive, réduite à l\u2019ablation d\u2019un volet osseux dans la zone tolérante du crâne à la région temporo-pariétale, ou, à la \u2018rigueur, des ponctions lom- batres répétées pourront prévenir la cécité.Remarquons, d\u2019ailleurs, que si la stase papillaire a une valeur diagnostique considérable et constitue un symptôme primordial d\u2019hypertension intra-crânienne, permettant à lui seul d'affirmer l'existence d\u2019une tumeur cérébrale, elle ne permet en rien d\u2019en préjuger le siège.Sans doute la stase, presque toujours bilatérale en pareil cas, est d'ordinaire plus accentuée du côté de la tumeur, tout au moins au début, et il s\u2019agit là d\u2019éléments intéressants, qui méritent 556 L\u2019UN,ON MÉDICALE DU CANADA d'être retenus, mais insuffisants à eux seuls pour localiser le siège d'une néoplasie.Et à côté de la valeur diagnostique de l'examen ophtalmoscopique dans les tumeurs cérébrales ou dans les méningites, combien souvent, par contre, un examen oculaire soigneux permettra d\u2019écarter la réalité de celles-ci et de porter un pronostic bénin.C\u2019est par exemple un enfant qui souffre de maux de tête à répétition.Comme il est pâle et amaigri, du fait de sa croissance, les parents s'inquiètent.On a parlé même de méningite en évolution, et voici que l\u2019examen de l\u2019œil révèle un simple vice de réfraction.Le port de verres convexes aura tôt fait de faire disparaître ces soi-disant symptômes de méningite.Lt combien de céphalées rebelles céderont au seul port de verres convenablement choisis, qui viendront corriger une forte hypermétropie, un astigmatisme très accusé ou une insuffisance de convergence, point de départ de ces céphalées.C\u2019est là un fait sur lequel on ne saurait trop insister s\u2019il convient de ne jamais oublier l\u2019origine oculaire de nombre de maux de tête.Et à côté de ces exemples, qui témoignent à juste titre de l'importance de l'examen de l'œil pour le diagnostic général, nous pourrions en citer d\u2019autres où le pronostic se trouve lui-même singulièrement éclairé.Voici un malade soigné depuis longtemps pour des accès d'asthme et pour la bronchite chronique.Des médecins instruits ont reconnu qu\u2019il s'agissait de fausse bronchite, d\u2019un faux asthme; ce malade est en réalité un brightique.Mais l\u2019échéance, messieurs, c\u2019est nous qui la fixons.Les oculistes n\u2019avaient-ils pas remarqué les premiers combien l'apparition d\u2019une rétinite au cours de certaines variétés de néphrites venait assombrir le pronostic général ?Notre vénéré maître Panas insistait volontiers sur ces faits et montrait d\u2019après des statistiques que la survie chez les malades atteints de néphrite, qui présentaient en même temps de la rétinite, dépassait rarement deux ans.Il me souvient entre autres d\u2019une dame d\u2019une cinquantaine d'années qui venait un jour nous consulter pour des troubles visuels insignifiants, chez laquelle l\u2019ophtalmoscope permit de déceler l'existence d\u2019une névrite optique légère, bilatérale, avec de fines hémorrhagies rétiniennes discrètes, de très petits foyers blanchâtres de rétinite, et au niveau de la macula, cet aspect caractéristique de l\u2019étoile maculaire qui permettait d\u2019affirmer l'existence d'une néphrite jusque là méconnue, et de porter par là même un pronostic redoutable.L\u2019évo- JF J J L'UNION MÉDICALE DU CANADA lution de la maladie vint confirmer ce diagnostic et quelques mois plus tard, la malade était emportée par une crise d\u2019urémie.Ainsi, déjà à ce moment, les oculistes avaient noté la relation étraite de la rétinite avec la maladie causale, et la gravité de son apparition.Et cette impression clinique se trouve aujourd'hui en tous points confirmée par les belles recherches du professeur Widal, constatant le parallélisme constant de ces manifestation oculaires avec une augmentation de l\u2019urée dans le sang et presque toujours aussi, M.le professeur Chauffard nous l\u2019a appris, avec la choles- térinémie.Et nous comprenons bien à présent pourquoi cette variété de rétinite, qu\u2019il convient mieux de définir rétinite azotémique, de préférence à la dénomination classique de rétinite albuminurique, car l\u2019albumine en pareil cas n\u2019est qu\u2019un témoin, et quel témoin ! témoin infidèle et bien souvent trompeur, \u2014 nous comprenons bien pourquoi, dis-je, cette rétinite azotémique comporte un pronostic si redoutable.C\u2019est qu\u2019elle térhoigne de l\u2019intoxication générale de l\u2019économie par l'urée, la rétinite apparaissant en quelque sorte comme un épiphénomène, mais épiphénomène auquel on ne saurait accorder trop d'importance, puisque sa seule apparition équivaudra bien souvent à un véritable arrêt de mort.Est-il exagéré, après semblables constatations, de considérer cet examen de l\u2019œil, non plus seulement comme le complément indispensable de toute recherche approfondie, mais bien comme le premier qui s'impose au clinicien.Et ce n\u2019est pas seulement l\u2019ophtalmoscope qui viendra nous fournir de précieux enseignements.À côté de lésions caractéristiques, combien de troubles purement fonctionnels, troubles qui ne sont pas toujours recherchés avec tout le soin désirable, viendront apporter au médecin général des renseignements du plus haut intérêt, telles par exemple la recherche de certains scotomes ou la valeur de la faculté d'adaptation de la rétine.I] suffit, on le sait, d\u2019un séjour d\u2019une dizaine de minutes dans l\u2019obscurité pour augmenter celle-ci dans des proportions considérables.Cette recherche permettra souvent de déceler de très bonne heure des affections du tractus optique ne se révélant par aucun autre trouble fonctionnel et par aucune lésion appréciable à l\u2019ophtalmoscope.C\u2019est ainsi que les troubles papillaires et le signe d\u2019Argyll- Robertson qui, de tous les symptômes oculaires, et peut-être de tous les symptômes \u2018généraux du tabes, sont les plus précoces et les plus constants, témoignent seulement, s'ils sont isolés, d\u2019une syphilis 558 L'UNION MÉDICALE DU CANADA cérébrale intérieure.Associés, au contraire, à une diminution du pouvoir d'adaptation rétinienne, ils ont permis quelquefois le diagnostic de tabes oculaire tout à fait à son début, là où le sujet se plaignait seulement de quelques douleurs lancinantes très intermittentes et alors que l'examen du sang et du liquide céphalo- rachidien n'avait donné aucun résultat positif.Un traitement par l\u2019arséno-benzol et par le bismuth, institué aussitôt et suffisamment intensif, a pu alors enrayer l\u2019évolution d\u2019une atrophie optique.Que de précieux enseignements enfin nous seront fournis par l'examen de la seule circulation rétinienne qui présente avec la circulation cérébrale des analogies multiples, revêtant comme elle le type terminal.De même que l'arrêt, de la circulation cérébrale supprime aussitôt la fonction cellulaire, de même l'arrêt de la circulation rétinienne: compression du globe ou obstruction de l\u2019artère centrale de la rétine, entraîne la perte immédiate et complète de la Vision, passagère dans le premier cas; définitive dans le second.La perfection de la technique actuelle nous permet l'examen de ces vaisseaux rétiniens avec une admirable précision, nous montrant leur trajet, leur coloration et leur état de réplétion, leurs pulsations, les reflets dont ils sont le siège, tous éléments variables avec les modifications de la circulation générale.Les recherches de Bailliart sur la capillaroscopie rétinienne nous ont permis de mesurer, au moyen de l'ophtalmo-dynamometre, le degré de pression dans les artères et dans les veines de la rétine comme nous le faisons pour l'artère humérale avec l'appareil de Pachon ou tout autre de même ordre.Cette pression rétinienne se montre sous la dépendance absolue de la pression générale dont elle suit toutes les variations.Bien souvent elle nous permettra de déceler une hypertension générale essentielle, ou symptomatique d\u2019une azotémie au début.Par exemple, dans la rétinite azotémique, cette hypertension artérielle rétinienne -peut précéder tous les autres symptômes oculaires; ceux-ci se traduisent seulement par l'apparition irtermittente de petits points brillants qui apparaissent et disparaissent à la périphérie du champ visuel.Ces mouches volantes sont presque toujours symptomatiques alors d\u2019une hypertension rétinienne, par là même d\u2019une hypertension générale, et pourront être l'indice d\u2019une artério-sclérose à son début.Semblable hypertension rétinienne se rencontre encore dans la syphilis et aussi dans l'hypertension céphalo-rachidienne, se montrant dans les cas où la stase papillaire fait défaut ou n\u2019est pas encore L'UNION MEDICALE DU CANADA 559 apparue, acquérant de ce chef une valeur diagnostique considérable.Enfin, le souci du diagnostic implique la recherche constante de | méthodes nouvelles nous permettant de pousser plus loin nos investigations.Empruntant ses instruments à l'optique, de toutes les sciences physiques la plus exacte et celle où les mesures sont les plus précises, à ce point de vue, l\u2019ophtalmologie a largement bénéficié des progrès réalisés par celle-ci dans ces vingt dernières années.Déjà l\u2019ophtalmoscope nous avait donné les raisons d\u2019un très grand nombre de troubles visuels, dont la cause et le siège demeuraient jusque là ignorés, nous permettant souvent, nous venons de le voir, le diagnostic d\u2019affections générales, telles que les tumeurs cérébrales, les néphrites, le diabète, la syphilis, quelquefois même avant l\u2019apparition de tout autre symptôme général capable de les faire soupçonner.Tout récemment, des variations dans le mode d'éclairage et la suppression des radiations rouges sont venues nous donner d'utiles renseignements sur l\u2019état des vaisseaux rétiniens qui peuvent être suivis dans leurs plus fins rameaux, sur la nature de certaines hé- morrhagies, sur le trajet des fibres rétiniennes, et enfin et surtout sur l\u2019état de la région de la macula, dont elle nous montre la coloration jaune, invisible par les éclairages habituels.Le procédé permet ainsi de déceler de très fines altérations de cette région qui, sans lui, passeraient inaperçues.Mais, suivant en cela l\u2019évolution générale de la médecine, qui délaisse la cellule morte, dont l\u2019étude exige une fixation artificielle par les réactifs de laboratoire, pour porter tout son intérêt sur la cellule vivante, voici que le microscope cornéen, avec la lampe à fente de Gullstrand, nous permet en quelque sorte de disséquer les tissus vivants et vient nous aider à surprendre leur physiologie.Par l\u2019éclairage des parties observées en sections optiques, faisant apparaître les différentes régions du globe oculaire sous forme de tranches minces uniment éclairées, assez comparables ainsi à des coupes microscopiques, elle nous montre la plupart des affections oculaires sous un jour tout à fait nouveau, et cette méthode s\u2019annonce riche de promesses.| Pour en citer un exemple, combien souvent ce seul examen fera reconnaitre un tabes, en décelant de bonne heure cette atrophie du stroma de I'iris, si caractéristique de l'affection.Des iritis a peine appréciables pourront étre révélées par la présence, dans I\u2019humeur aqueuse ou sur la membrane de Desmet, 560 L'UNION MÉDICALE DU CANADA de très fins dépôts cellulaires, invisibles par tout autre moyen et permettant de dépister une iritis torpide, si fréquente chez les femmes, en particulier au moment de la ménopause, et ne se traduisant par aucune douleur, demeurent longtemps inaperçues.Ailleurs, semblables dépôts, à la face postérieure de la cornée ou sur la face antérieure du cristallin, seront souvent la signature de la syphilis, car des trois membranes d\u2019enveloppe du globe oculaire, c\u2019est le tractus uvéal qui est le plus souvent intéressé.La plupart des malformations congénitales de l\u2019œil doivent être rapportées à la syphilis.et sur une statistique portant sur 300 enfants de l\u2019Institut départemental des Aveugles de la Seine, dans plus d\u2019un tiers des cas c\u2019est la seule syphilis héréditaire qui devait être retenue comme cause de cécité.Enfin, bien souvent, si la syphilis ne peut être incriminée directement, elle paraît capable en quelque sorte d'agir à distance, car elle vient souvent aggraver certaines affections comme la myopie ou le glaucome.Si la myopie, en effet, semble bien le plus souvent une affection héréditaire, due à une prédisposition congénitale bien des facteurs, et, en particulier, les infections générales, ont sur son développement une influence manifeste, en favorisant l'allongement du segment postérieur de l'œil.Il nous souvient d\u2019une fillette de 14 ans, observée à la Clinique de l\u2019Hôtel-Dieu de Paris, chez qui une myopie considérable s'était développée à la suite d\u2019une fièvre typhoïde prolongée.De même le glaucome, s\u2019il n\u2019est pas directement déterminé par la syphilis, est bien souvent favorisé par elle.Celle-ci demeure la cause la plus fréquente des glaucomes infantile et juvénile, et pour ce qui concerne le glaucome de l'adulte, dans tous les cas où nous l\u2019avons rencontré de bonne heure, entre 30 et 40 ans, il s'agissait toujours de sujets syphilitiques.Enfin, messieurs, ce n\u2019est pas à vous qu\u2019il convient de rappeler l'importance de la kératite interstitielle, due presque toujours à la syphilis héréditaire, dont elle constitue une manifestation tardive, apparaissant de préférence entre 8 et 12 ans, mais pouvant survenir beaucoup plus tard jusqu\u2019à 20, 30 et même 40 ans.Sans doute estelle due à l\u2019envahissement de la cornée par les tréponèmes, provoquant par leur présence une réaction très vive, d\u2019où l\u2019afflux considérable de leucocytes, qui constitue l\u2019infiltration de la cornée et donne à la maladie son véritable caractère.Le spirochète, il est vrai, bien souvent constaté dans la cornée chez les animaux chez L'UNION MÉDICALE DU CANADA 561 lesquels on avait déterminé une kératite interstitielle, l\u2019a été exceptionnellement chez l\u2019homme et on ne peut affirmer qu\u2019il agisse directement pour provoquer la kératite.Peut-être est-ce là une des raisons pour lesquelles le traitement spécifique sous ses différentes formes, mercuriel, arsénical ou bismuthé, dont l\u2019action est si manifeste sur la plupart des lésions syphilitiques, demeure si souvent insuffisant ici, entraînant seulement dans les formes sévères une diminution très accusée des phénomènes irritatifs et réactionnels.Quoi qu\u2019il en soit, le point intéressant pour nous, au point de vue de la clinique générale, est la valeur étiologique de la kératite interstitielle en tant que syndrome révélateur de syphilis, et cela aussi bien à la période inflammatoire que plus tard, lorsque l'infiltration cornéenne a complètement disparu, laissant seulement de petits infiltrats qui, si minimes soient-ils, pourront toujours être décelés au moyen d\u2019un éclairage oblique soigneux ou mieux encore avec le microscope cornéen.Bien plus, alors même que la cornée semble parfaitement éclairée, l\u2019éclairage au moyen de la lampe à fente permettra le plus souvent de retrouver dans son épaisseur la trace de fins vaisseaux, vides de sang, mais se montrant sous l\u2019aspect de trois petites lignes noires, qui permettront encore le diagnostic rétrospectif de syphilis héréditaire, et cela jusqu\u2019à 10, 20, 30 ans et davantage après l\u2019infection initiale; je les ai retrouvés chez un homme de 72 ans et ils pourront aider alors à reconnaître la nature de certaines lésions obscures dont la cause demeure indéterminée.Et toujours dans le domaine des radiations et à côté de la lampe à fente, notre spécialité n\u2019a-t-elle pas déjà largement bénéficié et ne bénéficiera-telle pas toujours davantage encore de cette admirable découverte du radium et des ravons X ?En nous permettant de localiser la cause de bien des atrophies optiques dans des lésions du chiasma ou du sinus sphénoïdal, ces rayons apportent au diagnostic et au traitement un appoint considérable.Sans doute le rétrécissement bitemporal du champ visuel, sur lequel a bien insisté la Professeur de Lapersonne, demeurera le signe le plus sûr d\u2019une compression du chiasma, et souvent d\u2019une acromégalie à son début.Mais, avec les progrès des lésions et lorsque l\u2019atrophie optique se complète pour aboutir à la cécité, cet élément disparaît.La radiographie, en nous révélant alors des altérations des apophyses clinoïdes et de la selle turcique, nous permettra de rattacher l'atrophie optique à sa véritable cause et souvent aussi, par l\u2019irradiation de la région hypophysaire, de la combattre et de 562 T\u2019ENION MEDICALE DU CANADA prévenir la cécité.Car les tumeurs de l'hypophyse, peut-être plus fréquentes qu'on ne le croit, demeurent souvent longtemps méconnues à leur début et leur ablation par la voie nasale expose à de graves dangers.L'irradiation de la région hypophysaire au contraire, par la surface externe du crâne, est d\u2019une très grande simplicité et demeure le traitement de choix.Nous avons pu, en 1916, réunir dix observations, dont deux personnelles.de tumeurs de d'hypophyse traitées par la radiothérapie avec des résultats excellents; très vite les céphalées disparaissent, et en même temps l\u2019acuité et le champ visuel s'améliorent.Dans une de nos observations, le malade, revu huit ans plus tard, ne présentait aucune aggravation.Notre confrère, le Docteur Bédard, nous montrait justement il y a quelques jours à l\u2019Hôtel-Dieu un malade atteint de tumeur de l\u2019'hypophyse, chez lequel l\u2019irradiation de la surface externe du crâne avait donné aussi des résultats très favorables.De même, l\u2019origine sinusienne de nombre d\u2019atrophies optiques est aujourd'hui à l\u2019ordre du jour.Peut-être a-t-on exagéré sa fréquence, mais il faut néanmoins songer toujours à cette possibilité, en présence de toute atrophie optique dont la cause demeure obscure ; et à côté de l'examen rhinologique, la radiographie ne sera jamais négligée; elle demeure le complément obligé de l'examen au moyen de l'ophtalmoscope.Elle pourra aussi révéler l\u2019existence de lésions dentaires, auxquelles devront parfois être rapportées certaines atrophies optiques et des irido-choroïdites, mais dont a parfois exagéré l\u2019importance.Le mécanisme de l'hypertension se précise, à mesure au développement de nos connaissances anatomo-physiologiques et avec les plus passionnants de notre spécialité.Et n'est-ce pas encore la radiographie qui, en décelant dans l\u2019intérieur de l\u2019œil la présence de corps étrangers et en les localisant, a permis dans ces vingt dernières années leur extraction au moyen de l\u2019électro-aimant, réussissant ainsi à conserver un nombre considérable d\u2019yeux et quelquefois même une assez bonne acuité visuelle ?Enfin, dans nombre de tumeurs des paupières, de la conjonctive, de l'orbite, ou mème du globe oculaire, la radio et la radiumthérapie trouvent aussi leurs indications.J'espère avoir réussi à vous montrer, messieurs, par ces quelques exemples, l'importance pour nous, spécialistes, des notions nouvelles qui nous sont apportées par les sciences voisines. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 563 Car il n\u2019est pas de question d\u2019ophtalmologie, si limitée soit-elle, qui pour être embrassée dans son ensemble, ne nécessite des connaissances étendues de médecine générale et de physiologie.| Peut-on trouver un exemple plus net que dans le glaucome, cette affection d\u2019un intérêt si capital par sa fréquence et par sa gravité et dont la pathogénie demeure encore si mal connue, dans ce syndrome à-formes multiples, à symptômes très variables par leur intensité et leur localisation, mais caractérisé avant tout par une élévation du tonus de l\u2019œil, élévation brusque et considérable; c\u2019est I'attaque de glaucome, toujours si dramatique, ou bien dans une augmentation : progressive et de moindre degré, ce sont les formes imitatives ou chroniques, et dont la cause véritable demeure un des problèmes les acquisitions réalisées dans les autres branches de la science.\u2018 A côté de la théorie de l\u2019hypertension intra-oculaire a succédé celle de la rétention.Mais il est des éléments qui.jouent sans doute un rôle prédominant dans la pathogénie de l'affection et dont il y a lieu de tenir compte dans la conduite du traitement dirigé contre elle.On ne saurait oublier en effet la brusquerie de l'attaque de glaucome, qui souvent apparaît en pleine santé, sans le moindre trouble prémonitoire et sans aucun prodrome.Chez une de nos malades, l\u2019attaque éclate brusquement à 10 heures du soir, tandis qu\u2019elle faisait à son mari la lecture du journal, et ces cas sont légion.Pour expliquer l\u2019intensité de l\u2019attaque, sa brusquerie et l\u2019élévation considérable du tonus , Alb.Terson a incriminé l\u2019ædème subit du corps vitré, entièrement comparable à l\u2019œdème aigu du poumon, les altérations, ici aussi, étant caractérisées par des changements dans le poids spécifique, dans la viscosité ou dans le contenu en albumine protéine des liquides intra-oculaires, entraînant là une réaction en.tous points comparables aux choses observées après injections de sérum, de protéine ou de très faibles quantités d\u2019albumine.Mais pour expliquer l'apparition brusque de celles-ci, il faut bien admettre l'intervention du système nerveux.N'\u2019a-t-on pas démontré récemment que des émotions vives sont capables de provoquer des réactions particulières, avec production soudaine et décharge dans le torrent circulatoire de principes provenant des glandes endocrines.Comment ne pas être frappé des analogies entre l\u2019attaque de glaucome et nombre de troubles somatiques étudiés dans ces dernières années, tels les réactions anaphylactiques, les chocs hémoclasiques, % 584 L\u2019UNION MÉDICALE LU CANADA pays, présents à cet Echange, furent d'opinion unanime que la suppression de la prostitution était impossible, mais qu\u2019il fallait employer tous les moyens pour réprimer la diffusion des maladies vénériennes.en supprimant la prostitution commercialisée, la tolérance, la réglementation, etc., et que les moyens reconnus les plus efficaces étaient l\u2019enseignement de l\u2019hygiène et la coopération effective de ceux qui ont pour mission l'application des lois en vigueur.Les résultats obtenus jusqu\u2019à date sont dus au fait que nous avons été secondés par la population entière de la province.L'éducation populaire par conférences, brochures, etc, dans les milieux paroissiaux nous a été facilitée par l'appui des membres du clergé qui se sont fait un devoir de convoquer leurs paroissiens à des conférences qu\u2019eux-mêmes présidaient.Nous tenons à signaler que cette initiative de tout notre clergé a été remarquée et admirée dans le monde entier.Il est facile de comprendre qu\u2019appuyés ainsi par ceux qui ont charge d'enseigner la morale, notre travail nous a été rendu plus facile et plus effectif.Nous sommes redevables à la plupart de nos quotidiens qui depuis le début de la campagne antivénérienne, se sont appliqués à vulgariser notre enseignement populaire et nous en profitons pour remercier la presse de son précieux concours.Nous remercions les corps hospitaliers de nous avoir facilité l'installation de centres de traitement et messieurs les médecins de service et du dévouement dont ils ont fait preuve en mettant leur science au bénéfice de cette classe de malades.Secondés par le Gouvernement fédéral et le Gouvernement provincial, et en particulier par l\u2019Honorable Athanase David, secrétaire de la Province, par M.C.-J.Simard, sous-secrétaire de la Province.\u2018par le Docteur Lessard, directeur du Service Provincial d'Hygiène.la mise en action de notre programme d\u2019Education, de Prévention et de Guérison a pu donner les résultats précités./ La Division des Maladies Vénériennes, A.H.DESLOGES, Directeifr, 0 [ COMPLICATIONS DES OPÉRATIONS POUR GOITRE SIMPLE Par AIME-PAUL HEINECK, M.D.Chirurgien des Hôpitaux: Frances Willard, St.Paul, Lakeside et Washington Park, Chicago.Pendant et après les opérations pour goître simple, il peut se .produire un certain nombre de complications dont nous nous proposons d\u2019étudier rapidement les causes, la prophylaxie et le traitement.Nous ne nous occupons pas ici des goitres compliqués d'hyper- thyroïdisme, primitif ou secondaire, ni des différentes variétés d\u2019affections suppurantes ou des néoplasies malignes du corps thyroïde, qui se distinguent du goître simple au point de vue de l\u2019étiologie, des manifestations cliniques, de l\u2019anatomie pathologique et des indications thérapeutiques.Nous ne nous occupons pas non plus des goîtres aberrants (cervical, lingual, intra-thoracique, etc.) qui, en raison de leurs rapports anatomiques, présentent des symptômes cliniques particuliers et des dangers spéciaux.À n\u2019importe quel moment de son évolution, un goître simple est exposé à l\u2019une quelconque des complications suivantes: a.Hémorrhagie.\u2014 Celle-ci peut provoquer une augmentation soudaine et plus ou moins marquée du volume du goître, ou la formation d\u2019un kyste, ou une extravasation sanguine autour de la trachée, dans le médiastin ou dans d\u2019autres régions avoisinantes.Ces complications, à leur tour, isolées ou associées, peuvent déterminer de la compression de la trachée, de la dyspnée par obstruction (1, 19), et nécessiter une intervention chirurgicale immédiate.b.Formation d\u2019abcés ou suppuration diffuse\u20141 infection s\u2019observe au cours ou a la suite de n'importe quelle maladie infectieuse, ou en l'absence de n'importe quel trouble constitutionnel évident.(2) L'apparition d\u2019une infection aggrave les phénomènes de compression.c.Tumeur maligne \u2014Sarcome ou carcinome.Les tumeurs malignes s\u2019observent plus fréquemment dans le goître que dans le corps thyroïde normal.| : d.Altérations de dégénérescence provoquant à leur tour de l\u2019hy- perthyroidisme, de l\u2019hypothyroïdisme ou du dysthyroïdisme.Les chiffres entre parenthèses renvoient au numéro des références signalées a la fin de l'article. 586 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA e.Inflammation.\u2014 les processus de dégénérescence du goître diminuent la résistance des tissus et prédisposent à l\u2019inflammation.Le gonflement résultant d\u2019une inflammation (néoplasique ou autre) exerce une compression dangereuse sur la trachée et l\u2019œsophage.Le danger de la compression dépend dans une grande mesure du siège et des dimension de la tumeur ou du kyste, et du volume du gonflement.L\u2019ablation du goître élimine la possibilité de ces complications.On ne saurait trop insister sur ce fait que l\u2019énucléation intraglan- dulaire et la thyroïdectomie subtotale donnent l\u2019une et l\u2019autre des résultats fonctionnels excellents, immédiats et éloignés.La trachée est délivrée de toute compression anormale.La plupart des troubles vocaux et respiratoires qui s\u2019observent après l\u2019opération sont temporaires, les fonctions normales sont restaurées au bout de quelques jours ou, au plus, au bout de quelques semaines.Les opérations pour goître simple, non compliqué d\u2019hyperthyroïdisme, ne présentent pas plus de risques que les autres grandes opérations chirurgicales.Elles donnent des résultats esthétiques, fonctionnels et définitifs satisfaisants, surtout si on a recours à l'intervention avant que le malade ait subi un ou plusieurs traitements iodés et avant l'apparition des altérations de dégénérescence.La mortalité opératoire est faible.De Quervain a réuni 2200 opérations avec une mortalité de 0.86%.Pour tous les malades âgés de moins de quarante ans, la mortalité n\u2019a été que de 06%.Chez ceux-ci, les opérations pour goître ne présentent pratiquement aucun risque si elles sont exécutées suivant la technique généralement employée aujourd'hui.Après 40 ans, les risques se multiplient rapidement.Chez les malades âgés de plus de 60 ans, et à moins.d'indications absolument urgentes, il est préférable de ne pas opérer.L'opération est indiquée dans toutes les formes de goître simple\u2014 à l'exception du goitre de l\u2019adolescence, de la grossesse et de la ménopause \u2014 si le goître exerce une compression et est ainsi la cause de: a.Troubles respiratoires (bronchite, emphysème pulmonaire, dyspnée par obstruction, asphyxie, etc.).Chez tous les malades présentant des phénomènes de dyspnée, l'intervention précoce est instamment indiquée.b.Troubles circulatoires.De nombreux goîtreux présentent des troubles cardio-vasculaires et cardiorénaux.\u201cTout malade porteur d\u2019un goître est exposé à l\u2019asphyxie et à des accidents cardio-vascu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 587 laires.\u201d (11) \u2014- \u201cTout individu porteur d\u2019un goître est exposé à une affection du myocarde.\u201d (12) c.Troubles nerveux.\u201cDans dix observations, la paralysie du récurrent qui existait avant l\u2019opération n\u2019a pas été modifiée par l\u2019intervention chirurgicale.\u201d d.Difficultés de la déglutition.L'opération est également indiquée s\u2019il existe une douleur vive, si l'accroissement du goître est rapide, s'il produit une déformation inesthétique, ou empêche le malade de travailler ou de dormir dans la position couchée.Elle est enfin indiquée quand Ie traitement médecial a échoué.\u2014 A ce sujet, il ne faut pas ignorer les dangers des méthodes non-opératoires.On a signalé de l\u2019hyper- thyroïdisme après un traitement par le radium, après l'injection d\u2019un sérum ou après des injections d\u2019eau bouillante, etc.On sait aussi que les adénomes du corps thyroïde ne sont pas influencés par les médicaments et doivent être traités chirurgicalement.L'opération renseignera sur les rapports du goître avec les organes voisins, montrera s\u2019il s\u2019étend dans la cage thoracique, autour de la trachée ou de l'œsophage, etc.Une connaissance exacte et approfondie de l\u2019origine et de la nature des dangers \u2014 pendant l\u2019opération et après l'opération \u2014 d\u2019une énucléation intraglandulaire ou d\u2019une thyroïdectomie subtotale montre la nécessité de l\u2019intervention précoce qui permettra de prévenir des complications locales, si on intervient avant l\u2019apparition d\u2019altérations de dégénérescence.Les risques sont d\u2019autant moins grands, les résultats définitifs d'autant meilleurs que l'opération est faite plus tôt.Les opérations habilement pratiquées en temps voulu diminuent la fréquence et la morbidité des accidents, diminuent la mortalité opératoire et donnent des résultats définitifs plus satisfaisants.Les complications des opérations pour goître simple, les unes évitables, d\u2019autres inévitables, et plus ou moins graves, se trouve le malade au moment de l\u2019opération, à l'emploi d\u2019une méthode d'anesthésie mal choisie, aux défauts de technique, au manque d'expérience du chirurgien dans la chirurgie du cou, etc.Grâce aux études des maladies du corps thyroïde qui ont été faites dans ces dernières années, ces complications sont mieux connues, mieux comprises et \u201c par suite mieux traitées.Les plus importantes sont les suivantes: Hémorrhagie, primitive ou secondaire. 588 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Lésion d'un ou deux récurrents.(Compression, contusion, lacération, section.) Tétanie post opératoire, à la suite de l\u2019ablation partielle ou totale des parathyroïdes.Hyperthyroïdisme post-opératoire.Myxæœdème après une ablation excessive de tissu thyroïdien.Infections post-opératoires.Parmi les complications plus rares, on observe surtout l\u2019embolie gazeuse (pénétration de l\u2019air dans les veines), l\u2019affaissement de ta trachée, des lésions de l\u2019œsophage, la pneumonie; la récidive du goitre.\u2014 Nous ne faisons que mentionner d\u2019autres accidents tels que: section unilaterale ou bilatérale du grand sympathique ou du pneumogastrique, lésions de la plévre, etc., que nous avons jamais rencontrés dans notre pratique, en ville ou à l\u2019hôpital.Hémorrhagie.Elle est d\u2019origine artérielle, veineuse, capillaire ou mixte.Au cours de l'intervention chirurgicale, on ne peut guère éviter l\u2019hémor- rhagie.On opère en effet dans une région abondamment pourvue de vaisseaux, sur un Organe très vasculaire, parfois anormalement vasculaire.Le corps thyroïde présente de nombreuses anastomoses très étendues non seulement entre les vaisseaux du même lobe, mais aussi entre les vaisseaux des différents lobes.Apres la ligature des quatre vaisseaux thyroïdiens, la circulation se rétablit par l\u2019intermédiaire d\u2019anastomoses extra-glandulaires.(16) Une hémorrhagie grave peut survenir au cours de l\u2019opération, ou immédiatement après que le malade a été transporté dans son lit, ou quelque temps après l\u2019opération.On devra se méfier \u2018surtéut d\u2019une hémorrhagie profuse; \u201celle devient rapidement alarmante, et si on ne réussit pas à l'arrêter, elle peut provoquer une issue fatale.Les vaisseaux du goître ont une tendance marquée à la dégénérescence.Ils sont dilatés, leur élasticité est diminuée, ils se déchirent facilement.Dans.quelques cas, les veines cervicales, surtout dans la région inférieure du cou, sont considérablement dilatées.Les artères présentent un épaississement de la tunigue interne et de la dégénérescence des fibres élastiques.On devra veiller aussi à ne pas blesser les jugulaires internes ou les carotides.Pendant l\u2019opération, et par suite de la diminution de la pression sanguine, les petites artères et les petites veines ne saignent pas toujours et échappent ainsi à la ligature ou à la suture.Quand L'UNION MÉDICALE DU CANADA 589 le malade revient à lui, la pression sanguine se relève et une hémor- rhagie peut survenir.Comme l'immobilisation de la région n'est pas possible, pendant les deux premiers jours qui suivent l\u2019opération, on surveillera attentivement le malade: une toux un peu forte, des nausées, des vomissements, des changements trop fréquents de position, des mouvements exagérés sont susceptibles d'augmenter la pression intra-veineuse et, par suite, de provoquer une hémorrhagie.Une hémorrhagie secondaire survenant après Ja thyroïdectomie est parfois assez grave pour causer la mort.Cette hémorrhagie est surtout due à l'absorption prématurée des ligatures ou a leur glissement; si elles n\u2019ont pas été suffisamment serrées, elles se dénouent.L'hémorrhagie est aussi consécutive à \u2019érosion des parois des vaisseaux ou encore à des erreurs de technique: asepsie insuffisante, hémostase insuffisante au cours de l\u2019opération, retard dans l\u2019ablation des drains, etc, etc.| Les symptômes de l\u2019hémorrhagie sont les suivants: pâleur du visage, respiration superficielle et rapide, pouls faible et rapide, les pansements sont parfois véritablement saturés de sang.Si l\u2019hé morrhagie ne peut être arrêtée, on observe des phénomènes de dyspnée et d\u2019asphyxie, parfois du collapsus.La perte de sang constitue un danger, mais on ne doit pas oublier que l\u2019extravasation sanguine est susceptible d'exercer sur la trachée une compression dangereuse et accompagnée de troubles respiratoires très graves.Quand on se trouvera en présence d\u2019une hémorrhagie secondaire, on rouvrira largement la plaie opératoire, on enlèvera soigneusement et rapidement tous les caillots sanguins.On recherchera tous les points saignants, on procèdera à la ligature des vaisseaux à leurs deux extrémités.On rapprochera les bords de la plaie et on fera un pansement approprié.Si, l'hémorrhagie arrêtée, le pouls est dangereusement faible, on fera une injection souscutanée et une injection rectale de serum artificiel.On administrera les médicaments qui paraîtront indiqués., Afin de diminuer l\u2019hémorrhagie, primitive ou secondaire, opératoire ou post-opératoire, il faudra toujours: a.Opérer dans un milieu adéquat, avec des assistants compétents, et aussi rapidement que le comportent les indications et la sécurité du malade.Il n\u2019est pas nécessaire d\u2019avoir une technique longue et laborieuse.La rapidité est un élément de succès.b.Faire une incision découvrant suffisamment le goître. 590 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA c.Opérer avec douceur.On évitera de traumatiser inutilement les tissus, de déchirer les vaisseaux, etc.La rupture d'une grosse veine profonde est suivie d\u2019une hémorrhagie génante qui obscurcit le champ opératoire.d.Assurer une hémostase parfaite.Le champ opératoire devra être parfaitement sec pendant toute la durée de l\u2019opération.Avant de fermer la plaie opératoire, on ligaturera au catgut tous les points saignants.e.Employer la meilleure technique.Les ligatures seront faites avec le plus grand soin, on saisira les veines au fur et à mesure de leur section et on les liera.Il n\u2019est pas nécessaire de placer de nombreuses pinces sur le cou du malade.Dans les opérations pour goître, toutes les tentative d'arrêt de l\u2019'hémorrhagie par compression n\u2019offrent aucune garantie.Si on procède à une énucléation d\u2019adénomes, tous les espaces morts seront oblitérés par une suture.Lésions des nerfs récurrents.Les récurrents sont plus souvent lésés qu\u2019on ne le croit généralement.(2) Hs innervent tous les muscles du larynx a l'exception du crico-thyroidien.Dans 840 opérations pour goitre, Dubs (21) a signalé 26 cas de lésions du récurrent.Sur 1700 résection bilatérales, Capelle (17) a signalé des lésions permanentes du récurrent dans une proportion de 1.3%.Au cours des opérations pour goître, les branches ou le tronc (26) de l\u2019un ou des deux récurrents peuvent être pincés, comprimés, contusionnés, distendus, déchirés, écrasés, emprisonnés dans une ligature ou sectionnés.Les paralysies postopératoires de ces nerfs sont dues le plus souvent à leur emprisonnement dans le tissu cicatriciel, à leur compression par des exsudats inflammatoires, ou à la rétraction du tissu cicatriciel.Les parésies ou les paralysies du nerf laryngé supérieur ne sont, ni aussi apparentes ni aussi significatives que celles des récurrents et nous ne faisons que les mentionner., Il arrive parfois qu\u2019une lésion du récurrent ne se manifeste par aucun symptôme et par suite est méconnue.On peut la découvrir pour la première fois à l'examen du larynx, à l\u2019aide du miroir.En certaines occasions, on n\u2019observe que des symptômes légers: changement du timbre de la voix, enrouement plus ou moins permanent, légère difficulté de la respiration, etc.Quand la lésion d\u2019un récurrent n\u2019est pas compensée par l\u2019effort de la corde vocale du cêté opposé, on observe de l\u2019aphonie, de la dyspnée et d\u2019autres symptômes.\u201cLe retour à la normale de L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 501 la voix et de la respiration s\u2019observe en même temps que le retour à la normale des fonctions des muscles et de la corde vocale du côté du larynx.\u201d (8) La voix redevient normale grâce aux efforts de compensation de la corde vocale qui n\u2019a pas été affectée.Les paralysies opératoires des cordes vocales sont dues à la distension, au pincement, à l\u2019immobilisation, ou à la section de l\u2019un ou des deux récurrents.Quand la section n\u2019est pas complète, les symptômes sont temporaires et disparaissent peu à peu.(13) Les lésions intéressant les deux récurrents ont des conséquences sérieuses.Si les deux cordes vocales prennent la position qu'elles ont sur le cadavre, il en résulte une aphonie permanente, et plus tard, une dyspnée par obstruction capable, si on n\u2019y apporte pas de remède, de causer à elle seule la mort.Une section complète des récurrents provoquant une pneumonie par déglutition a été aussi une cause de mort.Avant l\u2019opération, l'examen du larynx, à l\u2019aide du miroir, donne des renseignements exacts sur l\u2019état des cordes vocales, au double bénéfice du malade et du chirurgien.(9) On peut par exemple observer qu\u2019une corde vocale est immobile.Quand un récurrent est paralysé, la respiration et la phonation ne sont assurées que par une vocale.Dans ce cas, le chirurgien devra naturellement veiller à ne pas léser le récurrent intact.Les récurrent sont situés derrière l\u2019enveloppe du corps thyroïde, le long de la trachée et dans le sillon qui sépare la trachée de l'œsophage.Si on a soin de respecter scrupuleusement la partie de la capsule thyroïdienne avec laquelle les récurrents sont dans un rapport étroit, ceux-ci, toujours, et les glandes parathyroïdes, presque -toujours, seront épargnés.On évitera presque certainement de traumatiser les récurrents et les parathyroïdes si on ne moleste pas la région qu\u2019ils occupent et si on n\u2019enlève pas la partie postérieure médiane et inférieure de chacun des lobes du corps thyroïde.En usant avec douceur des pinces hémostatiques, en procédant également avec douceur à l'insertion des sutures, en évitant de .traumatiser les tissus, on a de grandes chances de ne pas léser les récurrents.Si on essaye brutalement d\u2019énucléer, d\u2019extirper un corps thyroïde profondément situé, on s'expose à distendre les récurrents au point de provoquer la paralysie des deux cordes vocales.En même temps que d'autres tissus, les récurrents peuvent être pincés par une pince hémostatique, ou emprisonnés dans une ligature.En réséquant les lobes du corps thyroïde, quelques chirurgiens procèdent de dedans 502 L'UNION MÉDICALE DU CANADA en dehors.Quand le malade quittera l'hôpital, on examinera de nouveau le larynx pour se rendre un compte exact du fonctionnement des cordes vocales.Après une thyroïdectomie, la perte plus ou moins complète de la voix (8) est due à l\u2019un ou à plusieurs des facteurs suivants: a.Changement de position des muscles et des cartilages du larynx quand il revient à son habitat normal après l\u2019ablation du goître.| b.(Edéme obstructeur et inflammatoire des tissus laryngés et péri-laryngés.On s\u2019efforcera de disséquer a distance de la trachée et du larynx, on ménagera ainsi les tissus de ces organes de manière à empêcher le gonflement de s'étendre aux muqueuses.La dénudation et l\u2019exposition à l\u2019air de la trachée prédisposent à des bronchites graves et ne sont pas sans danger pour les récurrents.Quand on procèdera à la saisie et à la ligature des vaisseaux à la surface de la trachée, on s'efforcera \u2018autant que possible de respecter les tissus péri-vasculaires.Ceux-ci contiennent les nerfs sensoriels de la trachée et leur irritation provoque la toux et augmente la sécrétion de mucus.c.Une véritable myosite.d.Traumatisme du récurrente Gêne prolongée du fonctionnement du larynx.Au sujet de la dyspnée post-opératoire par obstruction, Pem- berton dit: \u201cL'examen systématique du larynx de tous les malades, avant et après l'opération, et la recherche soigneuse, au cours des autopsies, d\u2019un traumatisme du récurrent dans tous les cas de dypsnée par obstruction, ont démontré clairement que dans une proportion de 90%, on a affaire à une paralysie d\u2019une ou des deux cordes vocales, paralysie résultant de la lésion d\u2019un récurrent.\u201d Si les deux cordes vocales se trouvent sur la ligne médiane, le même auteur conseille l\u2019un des trois traitements suivants: a.Trachéotomie permanente.Ceci a des inconvénients évidents.b.Ablation d'une partie d\u2019une corde vocale et d\u2019une partie d\u2019un ventricule.\u2014 Il peut en résulter de l\u2019aphonie et on n'obtient qu\u2019un soulagement partiel.c.Anastomose au récurrent de la branche descendante de l\u2019hypoglosse (Frazier).\u2014 Cette opération est difficile et n\u2019en est encore qu\u2019à la période expérimentale.Crile (14) conseille de sectionner les cordes vocales au milieu de leur bord interne: on laisse ainsi un espace libre pour le passage de lair. L UNION MÉDICALE DU CANADA Tétanie post-opératoire.Les glandes parathyroïdiennes sont généralement au nombre de quatre et se trouvent généralement aussi en arrière de l\u2019enveloppe du corps thyroïde et le long de l\u2019œsophage.Mais elles varient souvent quant à leur nombre et à leur situation.Elles ont des fonctions qui paraissent distinctes de celles du corps thyroïde et leur importance physiologique semble être hors de proportion avec leur petit volume.L\u2019intégrité anatomique de ces glandes est essentielle pour le bon fonctionnement de l\u2019organisme.On a dit qu\u2019elles régissent la tonicité musculaire, qu\u2019elles jouent un rôle important dans le métabolisme de désintoxication de l\u2019organisme, qu\u2019elles contrôlent le métabolisme du calcium.\u2018 La prophylaxie de la tétanie post-opératoire présente des difficultés dues à la variabilité du nombre et de la situation des para- thyroïdes.D\u2019autres facteurs peuvent encore augmenter ces difficultés.Suivant la plupart des anatomistes, les parathyroïdes reçoivent leur irrigation sanguine (15) de branches tributaires des artères thyroïdiennes supérieures et inférieures et de branches anastomotiques des artères de l\u2019œsophage.La tétanie peut être due à la gêne apportée à l\u2019irrigation ou à l\u2019innervation des parathyroïdes, et provoquée par un traumatisme direct, ou par une compression exercée par l\u2019œdème obstructeur ou inflammatoire des régions environnantes, ou encore par la contraction ou la rétraction du tissu cicatriciel; la tétanie est consécutive aussi à l\u2019ablation d\u2019une ou de plusieurs parathyroïdes.Quand l'irrigation sanguine des glandules pärathyroïdiennes est gênée, elles ne peuvent exercer leurs fonctions normale ; les symptômes de tétanie persistent jusqu\u2019à ce que la circulation collatérale soit rétablie.Néanmoins la tétanie post-opératoire n\u2019est pas très fréquente.Après 2203 opérations pour goître, De Quervain (25) n\u2019a pas noté un seul cas de tétanie prononcée.Trois malades seulement ont présenté quelques troubles fonctionnels légers des parathyroïdes.On devra veiller à ne pas traumatiser et à ne pas enlever l\u2019un quelconque de ces corps glandulaires.On évitera- presque certainement ces accidents si on a soin de conserver une couche de tissu glandulaire et capsulaire à la face postérieure du corps thyroïde.De la même façon on protègera les récurrents.L'insuffisance fonctionnelle d\u2019une ou de plusieurs parathyroïdes n'est pas toujours une cause d\u2019hypothyroidisme.Cependant si, par accident, on a enlevé une glande parathyroidienne, on devra, a la fin 7 594 L'UNION MÉDICALE DU CANADA de l'opération, la greffer (de préférence) au-dessous du lobe restant du corps thyroïde.On s\u2019assurera que le transplant est en bon état.C\u2019est qu\u2019en effet, s\u2019il a été le siège d\u2019une hémorrhagie ou s\u2019il présente des altérations de dégénérescence, la greffe sera parfaitement inutile.Dans 2373 opérations pour goître, Eiselberg (17) a signalé six morts de tétanie; six autres malades ont eu.de la tétanie chronique.Knaus (18) a réuni 619 opérations; cinq d\u2019entre elles furent suivies de tétanie: il y eut trois guérisons et deux morts.Aujourd\u2019hui, l\u2019opération est habituellement bilatérale et moins radicale qu'autrefois; les chirurgiens s'accordent à conserver une couche de tissu thyroïdien à la partie postérieure du corps thyroïde et en contact immédiat avec l\u2019enveloppe: il en résulte que les parathyroïdes sont rarement lésées.On doit également respecter l'enveloppe du corps thyroïde à sa face postérieure.L\u2019insuffisance parathyroïdienne peut se manifester à n'importe quel moment, parfois six heures seulement après l\u2019opération, parfois trois ou quatre mois plus tard.(20) On observe de la pâleur de la région péri-buccale; la peau du front est épaissie et brillante ainsi que la peau du nez et de la face.Il y a une sensation de raideur dans les doigts, parfois des spasmes des pieds et des mains, etc.Le malade éprouve des difficultés à porter les doigts à la bouche, ou à tenir un objet quelconque.On constate une irritabilité nerveuse paraissant due à la diminution du calcium du sérum ou du plasma sanguin.(Mac Callum) Ces symptômes disparaissent au bout de quelques heures ou d\u2019un jour après administration de doses légères de morphine.Parfois aussi les symptômes sont plus graves, les contractures attaquent les muscles des mains et des bras ou même se généralisent.Mais si on a évité de léser ou d\u2019enlever les para- thvroïdes, la tétanie n'apparaît que rarement et sous une forme légère.Le traitement de la tétanie post-opératoire est le suivant: a.Ramener à la normale la teneur du sang en calcium.On administrera du lactate de calcium, 20 grains toutes \u2018les 4 heures jusqu\u2019à rétrocession des symptômes.On peut donner le calcium, soit par la bouche, soit par le rectum, ou par injection sous-cutanée, et exceptionnellement par injection intraveineuse, à hautes doses, s\u2019il est nécessaire.On continuera à donner le lactate de calcium aussi longtemps que le malade aura des symptômes d\u2019irritabilité nerveuse (signes de Chvostek et de Trousseau).b.Transplanter des parathyroïdes humaines.On les prélève chez des individus sains mort à la suite d\u2019un accident ou chez des a L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 595 enfants normaux pendant la délivrance.Il est difficile de se procurer ces transplants qui sont d\u2019ailleurs facilement résorbés et qui rendent des services (15) pendant que les parathyroïdes restantes subissent une hypertrophie compensatrice ou que les pararthyroïdes lésées ou malades retrouvent peu à peu leurs fonctions normales.On greffe généralement les glandes dans la paroi abdominale gauche entre le péritoine et le muscle droit de l'abdomen; elles ne seront pas en danger si plus tard le malade doit être opéré pour une appendicite.Quelques chirurgiens insèrent les greffes dans la fosse supra- claviculaire au-dessous du fascia cervical.L'examen microscopique permet de déterminer si le transplant est bien du tissu parathyroïdien.c.Faire des injections de l\u2019un quelconque des serums parathy- roïdiens actuellement employés.d.Administrer par la bouche des préparations de produits para- thyroïdiens.Lacey (11) et d\u2019autres auteurs contestent la valeur des extraits parathyroïdiens.e.Le traitement médical est surtout symptomatique.On donnera du chloral par la bouche ou par le rectum, et aussi longtemps qu\u2019il sera nécessaite; ou encore du sulfate de morphine, du sulfate de magnésie en injections sous-cutanées (solution à 25%).(15, 20) \u2014 (Suppression des viandes, lait en quantité.) Embolie gazeuse.L\u2019embolie gazeuse pénétration de l\u2019air dans les veines) n'est pas une complication fréquente, mais elle est toujours possible au cours des opérations sur le cou.Parmi ses causes prédisposantes, on a signalé l\u2019agitation des malades opérés sous anesthésie locale; une perte abondante de sang; des lésions de veines sans valvules dilatées.Au point de vue du pronostic, et à cause de sa rareté, l\u2019embolie gazeuse est pratiquement négligeable.Si, pendant une opération, l\u2019air est aspiré dans une veine et transporté au cœur droit, il se produit un bruit particulier, vibrant, bourdonnant et sifflant, en synchronisme avec la systole cardiaque.L\u2019embolie est d\u2019autant plus dangereuse que la quantité d\u2019air inspiré est plus grande et qu\u2019il entre dans les veines avec plus de rapidité.Si l\u2019embolie n\u2019est pas immédiatement suivie de symptômes dangereux ou n\u2019est pas suivie de mort, le chirurgien n\u2019a pas à s\u2019en occuper autrement.On trouve dans la littérature quelques observations de paralysie temporaire due à la pénétration de l\u2019air dans les veines. 596 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le traitement est surtout prophylactique.Pour diminuer la fréquence de l\u2019embolie, il faut d'abord toujours penser à sa possibilité.On devra encore réduire au minimum l\u2019hémorrhagie, et opérer avec douceur.Pendant toute la durée de l'opération, le malade restera couché (la position assise favorise la pénétration de l\u2019air dans les veines); on procèdera à une double ligature des veines avant de les sectionner.(23) Aussitôt qu\u2019une embolie s\u2019est produite, et afin de prévenir une autre aspiration d\u2019air, on soulevera le pied de la table sur laquelle est couché le malade, on tamponnera la plaie opératoire et on l\u2019inondera de solution saline normale.On enlèvera ensuite le tampon avec précaution, on saisira la veine ou les veines lésées et on les liera avec soin.On n\u2019aura pas recours à la respiration artificielle, car celle-ci peut provoquer une autre aspiration d'air.Naegele, John et quelques autres chirurgiens ont pratiqué des inhalations forcées d'oxygène.Affaissement de la trachée.La pression unilatérale ou bilatérale, et exercée plus ou moins longtemps par des goîtres volumineux, peut déterminer une diminution d\u2019élasticité, un ramollissement ou une atrophie ou la disparition presque complète des anneaux cartilagineux de la trachée.Il arrive alors que la trachée cesse d'être soutenue par le corps thyroïde, elle se tord progressivement sur elle-même, «t à la fin de l'opération, elle s\u2019affaisse.Il n\u2019y a pas de danger d\u2019affaissement de la trachée quand les anneaux cartilagineux sont normaux.Un certain nombre « de facteurs favorisent l\u2019aplatissement et l\u2019affaissement de la trachée: l\u2019âge du malade, la structure histologique du goître, sa consistance, une traction et une compression de longue durée exercée par le goître et qu\u2019on observe surtout lorsque la trachée est enserrée par le corps thyroïde comme dans un fourreau (scabbard trachea).L\u2019affaissement de la trachée produit une dyspnée par obstruction aboutissant parfois à l\u2019asphyxie.Les efforts inspiratoires du malade augmentent encore les obstacles mécaniques à la respiration.l'affaissement de la trachée cause parfois la mort.(3b) Dans des cas extrêmes, on a dû faire une trachéotomie (23).Il peut se passer plusieurs jours et parfois plusieurs semaines avant que la trachée retrouve ses fonctions normales.Généralement la restitution ad integrum survient au bout de six mois environ.Le traitement sera le suivant: Au moyen d\u2019une pince très fine insérée de chaque côté de la partie affaissée, on attirera la trachée L'UNION MÉDICALE DU CANADA 507 en avant.S\u2019il se montre ou s\u2019il persiste des signes de récidive de l\u2019affaissement, on fixera par des sutures au catgut (sutures de soutien) les côtés de la trachée aux tissus environnants, ou bien on fixera les moignons du goître réséqué à la face inférieure du sterno- mastoïdien ou de l\u2019omohyoïdien: on assurera ainsi la dilatation de la trachée et on préviendra une récidive de l\u2019affaissement.On évitera de perforer avec l'aiguille ou la pince les anneaux cartilagineux ou les parois de la trachée et ceci pour prévenir des complications telles que la nécrose des anneaux, l\u2019infection de la plaie, etc.La trachéotomie est rarement indiquée.Czernrak ne l\u2019a pra- .tiquée que deux fois dans 23 observations d\u2019affaissement de la trachée dû au ramollissement des anneaux cartilagineux.Récidive du goître.| La récidive du goitre et le retour des symptomes sont notés dans un petit nombre de cas, d\u2019ailleurs de plus en plus rares.Apres l\u2019opération, la portion restante du corps thyroïde, le lobe opposé, l\u2019isthme peuvent s\u2019'hypertrophier.Cette hypertrophie s'observe surtout dans les cinq premières années qui suivent l'opération.La récidive se manifeste surtout quand les deux lobes sont intéressés.Quelques-unes des récidives ne causent guèrent que des déformations inesthétiques.D\u2019autres fois, après une énucléation, on a observé des adénomes ou des kystes de nouvelle formation.Après 840 opérations pour goître, Dubs (21) a opéré à nouveau 53 malades: chez chacun d\u2019eux le goître était plus volumineux et de consistance plus ferme que le corps thyroïde normal.La récidive du goître est plus probable quand on a sous-estimé la quantité de tissu glandulaire à enlever; elle est probable encore si l'irrigation sariguine.du tissu conservé n\u2019est pas suffisamment interceptée, si la cause primitive du goître persiste, si les foyers d'infection locale n\u2019ont pas été traités En pratique, les chances de récidive sont d\u2019autant moindres que le chirurgien est plus expérimenté.En général, on doit conserver une quantité de substance égale à la quantité de substance d\u2019une glande normale.Pour prévenir la récidive, on donnera après l\u2019opération du jus d'orange, le malade boira de l\u2019eau bouillie; on supprimera surtout les foyers d\u2019infection (dents, amygdales, etc.) Nous suivons la pratique de Crile (20) qui pense que les récidives seront probablement prévenues si on administre journellement de petites quantités d\u2019iode pendant un an au moins après la thyroïdectomie.Il faut cependant se rappeler 598 L'UNION MÉDICALE DU CANADA que certaines personnes sont très susceptibles et d\u2019autres très réfractaires au traitement iodé.Une opération pour goître récidivant est plus dangereuse qu\u2019une première opération par suite de la nécessité de conserver une quantité suffisante de tissu glandulaire et aussi par suite de la présence d'adhérences cicatricielles.Hyperthyroïdisme post-opératoire.Grâce à la combinaison du traitement médical et du traitement chirurgical des goîtres, l\u2019hyperthyroïdisme post-opératoire n\u2019est pas \u2018très fréquent.On admet généralement aujourd\u2019hui qu\u2019il est consécutif à la pénétration dans la circulation d\u2019éléments glandulaires.et de ferments expulsés de la glande thyroïde.Pendant et après l\u2019opération, l\u2019absorption de secrétion thyroïdienne se fait à la surface de la plaie opératoire.Iles malades présentent des troubles nerveux plus ou moins prononcés, de l'agitation, parfois des accès de manie; le pouls est accéléré (150 a 160 pulsations par minute), la tempé rature s\u2019éleve (105 a 106 F.); on observe quelquefois des accidents cardiaques, etc.La fréquence et la gravité de I'hyperthyroidisme post-opératoire seront sensiblement atténuées si on observe les règles suivantes: On opérera aussi rapidement que le comporteront la sécurité du malade et la garantie de l'opération, on assurera une hémostase parfaite, on évitera de comprimer la glande, et de traumatiser les tissus, on prendra toutes précautions utiles pour le drainage, et on s'assurera que le suintement du sang et l\u2019épanchement des sécrétions thyroi- diennes ne restent pas en contact avec la surface de la plaie opératoire.Le drainage diminue la compression de la trachée due à l\u2019hé- morrhagie post-opératoire et prévient la formation d\u2019hématomes.Après toutes les opérations pour goître, on administrera de grandes quantités de serum artificiel par injections sous-cutanées ou en lavements.On diminue ainsi l\u2019absorption des sécrétions thyroi- diennes et on augmente l'élimination générale.Si la température est élevée, les compresses froides rendront des services.Myxoedème post-opératoire.La thyroïdectomie totale a été souvent suivie de myxædème: on ne la pratique plus aujourd\u2019hui.Après les opérations pour goître, on n\u2019observera pas d\u2019hyperthyroïsme si on a conservé une petite quantité de tissu thyroïdien assuré d\u2019une irrigation sanguine RE cee oan aman L'UNION MÉDICALE DU CANADA - 599 et d\u2019une innervation suffisantes.\u2018Le vieux procédé qui consistait à enlever un lobe ne donne pas de bons résultats.La théorie suivant laquelle on devait laisser un cinquième de la masse thyroïdienne n\u2019est pas non plus satisfaisante.\u201d (27) Si on a conservé une quantité de substance égale à environ un quart de la quantité de substance d\u2019une glande thyroïde normale, les symptômes d'insuffisance thyroïdienne ne se manifesteront pas.Dans chaque cas particulier, la quantité de substance à enlever doit être laissée à l'initiative et au jugement du chirurgien.Lui seul a une connaissance exacte de l\u2019état du malade, et c\u2019est là ce qui importe pour décider ce qu\u2019il y a à faire et quand il faut le faire plutôt que de déterminer où et comment il faut opérer.Quelques chirurgiens laissent des petites masses de tissu à chacune des cornes du corps thyroïde et aussi une couche mince de tissu adhérente à la portion de la glande à sa face postérieure.Ces masses ont une irrigation sanguine et lymphatique suffisante et sont capables, s\u2019il est nécessaire, de subir une hypertrophie compensatrice.Dans le myxœdème post-opératoire, on observe de la diminution de la mémoire et de l\u2019intelligence, il y a de l\u2019apathie, de la somnolence, une résistance à l\u2019effort.La peau est œdématisée et gonflée, le malade se plaint d\u2019une sensation de froid.Chez'les jeunes individus, il y a un arrêt de développement.L\u2019hypothyroïdisme est caractérisé par une réduction du métabolisme basal et la vitesse du métabolisme est toujours inférieure à celle des individus normaux de même âge et de même sexe.Les résultats heureux qu\u2019on obtient dans le traitement de l\u2019hypothyroïdisme sont un des triomphes de l\u2019opothérapie.On instituera le traitement organothérapique dès l'apparition des premiers symp- tomes.Le traitement thyroïdien compensera l'insuffisance des sécrétions du corps thyroïde.Pour bien diriger ce traitement, il est nécessaire de déterminer exactement le métabolisme.Celui-ci devra être ramené à la normale et on s\u2019efforcera ensuite de l\u2019y maintenir.On administrera l\u2019iodothyrine ou quelque autre préparation appropriée ou bien on administrera le corps thyroïde lui-même.Le principe actif du corps thyroïde \u2014 la thyroxine \u2014 sera donné en injections intra-veineuses.On a greffé aussi du tissu thyroïdien.On continuera le traitement opothérapique pendant des semaines, pendant des mois, et plus tard on y reviendra d\u2019une façon intermittente pendant un temps plus ou moins long, parfois pendant plusieurs 600 L'UNION MÉDICALE DU CANADA années.Avec le temps, les symptômes d'insuffisance thyroidienne rétrocèdent habituellement et même peuvent disparaître définitivement.Infections post-opératoires En dépit d\u2019une asepsie soigneuse et d\u2019une hémostase parfaite, - on voit parfois survenir des infections post-opératoires- Elles sont généralement d\u2019origine externe, quelquefois d\u2019origine interne.Elles dépendent dans une grande mesure de la résistance des tissus locaux et de la résistance générale du malade.Dans l\u2019espace laissé par l\u2019ablation du goître, le sang et les sécrétions de la plaie opératoire viennent se collecter facilement et prédisposent à l'infection.Les indications du traitement prophylactique sont évidentes.La technique opératoire devra être parfaite.On évitera de léser la trachée et l\u2019œsophage; ces lésions sont souvent suivies de l\u2019infection des régions avoisinantes.Si l\u2019æsophage est accidentellement injurié, on rapprochera immédiatement les bords de la plaie et on les suturera.Après toutes les opérations pour goître, on drainera pendant quarante- huit heures; on préviendra ainsi l\u2019apparition des symptômes et des séquelles résultant de la rétention des sécrétions thyroïdiennes et de l\u2019extravasation du sang.Le traitement des infection post-opératoires dans la région du corps thyroïde est le même que le traitement des infections en général.Pneumonie post-opératoire.Le pronostic est grave.La douleur de la plaie opératoire gêne l\u2019expectoration et l\u2019aération du poumon.La pneumonie peut être endémique ou épidémique, être consécutive à l\u2019anesthésie, ou à l\u2019aspiration de mucus, de sang, ou du contenu de l\u2019estomac; elle survient - aussi après l\u2019exposition au froid pendant ou après l\u2019opération ; elle est parfois provoquée par une embolie infectieuse, etc.Mais le plus souvent la pneumonie post-opératoire est due à une lésion d'un ou des deux récurrents.Chez les individus âgés, la pneumonie est souvent hypostatique et a souvent aussi une terminaison fatale.On évitera de prolonger indûment l\u2019anesthésie; d\u2019exposer le malade à un refroidissement; on se gardera de dénuder la trachée et de pre- voquer sa rotation; et surtout on s\u2019efforcera de ne pas blesser les récurrents.Grâce à ces précautions, on éliminera la pneumonie postopératoire dans les opérations pour goître.Si la trachée est accidentellement ouverte, on veillera à ce qu\u2019il n\u2019y ait pas d\u2019aspiratiom es Se TE mr, L'UNION MÉDICALE DU CANADA 601 du sang.Si celle-ci se produit, il peut en résulter un abces du poumon ou une pneumonie par déglutition.Le traitement de la pneumonie post-opératoire est encore purement symptomatique.Troubles de la déglutition.Dans la dislocation des goîtres, les nerfs des muscles du pharynx sont parfois traumatisés.Les opérations pour goître sont toujours suivies pendant quelques jours de dysphagie; les malades ont des difficultés de la déglutition.Pendant un temps plus ou moins long après l\u2019opération, il arrive que les malades ont des accès d'étouffement quand ils essayent d\u2019avaler des liquides: ceux-ci refluent dans le nez et passent dans le larynx et la trachée.Pour éviter ces accidents, on procède de la façon suivante.Quand le malade veut boire, il se couche sur le ventre, la tête au-dessus du bord du lit.On place le verre sur le plancher ou sur un tabouret bas: le patient boit au moyen d\u2019un tube.On peut continuer l\u2019alimentation de la même manière jusqu\u2019à ce que les fonctions du pharynx soient redevenues normales.BIBLIOGRAPHIE 1.\u2014 Schwoerer.\u2014Intrastrumoese Spontanblutungen.Brunis\u2019 Beitrage zur klinischen Chirurgie, 1924.cxxxi, 362.2.\u2014 Viannay.\u2014Du traitement des adénomes thyroïdiens suppurés.Statistique personnelle de huit observations.Lyon Chirurgical, 1923, XX.820.2b \u2014Carnot et Blamoutier\u2014Thyroïdite suppurée à bacilles paratyphiques B.Progrès Médical, 1923, 5 fév., p.55.3a.\u2014Alamartine.\u2014Enucléation intra-glandulaire d\u2019un goître cancéreux encore encapulé.Lyon Chirurgical, 1922.XIX.586.3b.\u2014Bérard.\u20141000 opérations pour goitre.Gazette des Hôpitaux, 1920.XCIII.661.3c.\u2014Pettit\u2014Sur un épithélioma à cellules à ponts et à globes cornés, développé dans un goître.Bull.Acad.de Méd., Paris.1922.LXXXVII.654.3d.\u2014Lenormant.\u2014Goitre cancéreux.Gazette des Hop.1921.II.1556.3e \u2014Pettit\u2014Tumeur développée dans un 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Crille and Associates.1922, pp.251, 257, 273.21 \u2014 Dubs.\u2014Klinische Eergahrungen bei 840 Kropfoperationen mit be- sonderer Beruecksichtigung der Kropf-Recidive und Recidiv- Operationen.Schwiz.med.Wochensch.Basel, 1922, III (2), \u2018p.901, 22.\u2014 Klose und Hellwig.\u2014 Ueber Kropfrecidive.Klin.Wochensch.Berlin, 1922, 1, (2), 1885.23.\u2014 (zermak.\u2014Zur Klinik des Kropfes.Archiv.fuer klin.Chir.1922- 23, CXXIF, 843.24.\u2014 Salvesen.\u2014 Studies on the physiology of the parathyroids.Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicin.N.Y.1922.23, XX, 204.25.\u2014 De Quervain.\u2014Ueber den Schutz der Epithelkoerperlhen.Beitr.zur klin.Chir.1923, CXXVIII, 197.26.\u2014 Bérard.\u2014Les paralysies transitoires du rérurrent aprés opérations pour goitres.Lyon Chirurgical, 1922, XIX.1.7.\u2014 Van Book.\u2014Simple and relatively Safe Thyroidectomy.Med.Rec.N.Y.1921, c, 1072. ALLOCUTION DU PROFESSEUR GUSTAVE ARCHAMBAULT, PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ MÉDICALE DE MONTRÉAL Mes chers collègues, Selon la tradition je dois adjourd\u2019hui transmettre le fauteuil présidentiel à mon successeur et installer notre nouveau Bureau d'Administration.Permettez-moi cependant, avant de quitter la présidence, de remercier encore une fois notre Société pour l'honneur qu\u2019elle m'a fait en m\u2019appelant à diriger ses discussions pendant un an, et vous dire combien je suis heureux de constater que la Société Médicale de Montréal est aujourd\u2019hui plus active et plus prospère que jamais.La liste de nos membres compte actuellement 221 médecins et la moyenne d'assistance a été, en comptant notre séance extraordinaire, de 61 membres à chacune de nos réunions, preuve évidente de l'intérét toujours grandissant de nos médecins pour les choses scientifiques.Nos finances sont dans un état des plus prospères comme vous le dira notre trésorier, et permettront à nos successeurs de réaliser, si vous le désirez, de grands projets pour le bénéfice de toute la profession médicale canadienne-française.Enfin les communications qui ont été faites du haut de cette tribune ont été remarquables tant par leur nombre que par leur haute valeur scientifique, celles d\u2019abord de nos amis de France les distingués professeurs Desmarets et Joltrain de la Faculté de Médecine de Paris auxquels nous avons été heureux de décerner le titre de membres honoraires de notre Société, et le docteur Brousseau, également de la Faculté de Médecine de Paris et actuellement professeur à l\u2019Université laval de Québec en même temps que médecin-chef de l\u2019Hôpital Saint-Michel-Archange, que nous avons eu l'honneur de recevoir en séances extraordinaires et qui ont réhaussé l\u2019éclat de nos réunions par des communications du plus vif intérêt scientifique, celles ensuite des professeurs de notre Université, et je m'en voudrais de ne pas citer tout particulièrement les noms des\u2018professeurs LeSage, Saint-Jacques et Dubé, qui continuent toujours à donner aux jeunes l\u2019exemple du travail en assistant régulièrement à toutes nos séances, - en prenant part à nos discussions et en venant,exposer à cette tribune le fruit de leur expérience ainsi que le résultat de leurs recherches Discours prononcé à la Société médicale de Montréal, le 16 déc.1924. 604 L'UNION MÉDICALE DU CANADA scientifiques, celles de nos médecins praticiens de plus en plus nombreuses et toujours très intéressantes, celles enfin de nos jeunes médecins des hôpitaux qui constituent un groupe devenant de jour en jour plus important tant par la valeur scientifique de leurs travaux que par l'intérêt qu'ils portent aux choses médicales, groupe auquel vont tout notre encouragement et tous nos remerciements pour la part importante et brillante qu\u2019il a prise cette année aux travaux et discussions de notre Société.Je suis convaincu, messieurs, que notre prospérité et notre activité ne peuvent que persister et s'accroître, puisque la direction de notre Société est remise entre les mains de mon excellent ami le professeur Wilfrid Derome, notre nouveau président, qui lui consacrera toute l'énergie que vous lui connaissez et qui saura apporter dans ses nouvelles fonctions le calme et la précision qui le caractérisent.Je suis heureux de saluer à la vice-présidence notre éminent radiologiste, le docteur Léo Pariseau.C\u2019est lui qui dirigera notre Société l\u2019année prochaine, lors de notre prochain congrès des médecins de langue française de l\u2019Amérique du Nord, et je suis certain que nous n\u2019aurions pu faire un choix plus heureux.J'ai plaisir aussi à souhaiter la bienvenue à notre nouveau trésorier, le docteur Albert Bertrand, et je remercie au nom de la Société le docteur Albéric Marin qui cette année administra nos finances avec tant de soin, et qui va bientôt nous quitter pour Paris d\u2019où il nous reviendra, j'en suis convaincu, après avoir acquis une instruction complète en dermatologie et syphiligraphie, apte à remplir avec honneur toutes les fonctions hospitalières et pédagogiques qui lui seront confiées.Je ne voudrais pas non plus laisser passer cette occasion sans remercier publiquement notre dévoué secrétaire, le docteur Léon Gérin-Lajoie, qui a bien voulu accepter un second terme, pour le plus grand bien de notre Société.Vous avez tous pu apprécier ses comptes-rendus si clairs, si précis, si détaillés, de même que le zèle avec lequel il a rempli une fonction souvent bien ingrate; il fut en quelque sorte l\u2019âÂme de notre Bureau, et je puis vous assurer qu'il a droit à toute votre reconnaissance.+ ¥ % Puisque je rentre dès maintenant dans le rang, permettez-moi d\u2019user des dernières minutes de ma présidence pour vous signaler tb ai RE aa A a a a L'UNION MÉDICALE DU CANADA 605 quelques points qui m'ont paru particulièrement importants dans la conduite de nos séances, et pour vous faire en même temps quelques suggestions qui me sont inspirées, vous le savez tous, par l\u2019intérêt que je porte à notre Société.Comme je vous le disais plus haut, messieurs, vous avez tous pu apprécier les procès-verbaux de notre excellent secrétaire, et nous ne saurions trop le féliciter du dévouement qu\u2019il apporte à résumer d\u2019une façon si précise nos travaux et nos discussions.Ces comptes- rendus sont des plus importants pour une société scientifique comme la nôtre, étant en quelque sorte le meilleur témoignage de son activité et de sa vitalité, mais tels que nous les faisons ils demandent un travail des plus ardus de la part de notre secrétaire, et occupent en plus un temps considérable de nos séances.Il me semble qu\u2019il y aurait avantage à les modifier un peu, soit en priant chaque membre qui prend la parole au cours d\u2019une discussion de bien vouloir résumer lui-même ce qu\u2019il vient de dire et de transmettre ensuite ses notes au secrétaire, soit encore, ce qui serait beaucoup mieux, en s\u2019assurant les services d\u2019un sténographe qui ferait lui-même ce travail et qui donnerait au secrétaire un résumé de toutes nos discussions, après l\u2019avoir fait reviser quant à la forme par les intéressés.Je sais que notre Société possède les fonds nécessaires pour pouvoir mettre à exécution ce projet qui aurait, entre autres avantages, celui de rendre publiques nos discussion et qui serait bien le premier pas vers la réalisation que nous devons tous désirer: la publication d\u2019un Bulletin de notre Société.Nous pourrions ainsi donner beaucoup plus de temps à la discussion de nos travaux, notre Bulletin étant publié in extenso dans une revue médicale telle que l'Union Médicale.Nous nous sommes efforcés également d\u2019agencer l\u2019ordre du jour de facon à donner le plus de liberté et de temps possible à la discussion.Nous crovons en effet que les discussions scientifiques courtoises et honnêtes, sans parti-pris, sont des plus utiles, qu\u2019elles sont de nature à rendre nos séances de plus en plus intéressantes, et qu\u2019elles contribueront largement à l\u2019avancement de la science médicale au Canada français.Il y a, 11 nous semble, intérêt à les continuer, à les favoriser, à les provoquer même au besoin.C\u2019est dans ce but que nous vous suggérons un procès-verbal court, et que notre Bureau a décidé il y a quelques mois de ne plus inscrire que deux travaux au programme de nos séances. 606 L UNION MÉDICALE DU CANADA Il en est de méme des présentations de malades qui devraient être de plus en plus nombreuses, car elles illustrent mieux que toutes les communications un fait clinique, et sont de nature à amorcer des discussions très intéressantes.Enfin les grands problèmes sociaux intéressent les médecins tout particulièrement et doivent également retenir notre attention.On ne saurait trop féliciter notre Gouvernement de la campagne admirable qu'il a entreprise contre le cancer et les maladies vénériennes, ainsi que de la lutte qu'il vient d'organiser contre la tuberculose et la mortalité infantile.Il a fondé un institut de radium à Montréal, magnifiquement outillé.\u2018Il a organisé des dispensaires nombreux dans nos villes de la Province où les malades indigents peuvent recevoir les soins et les conseils que requiert leur état de santé.Il a créé des bourses pour permettre à nos jeunes médecins d\u2019aller compléter leur études dans les grands centres scientifiques de l\u2019Europe.Il a même invité à plusieurs reprises des professeurs distingués de France à venir au Canada français faire de l\u2019enseignement, et mettre nos médecins au courant des nouveaux moyens de diagnostic et des méthodes thérapeutiques les plus modernes en médecine.Les résultats sont déjà appréciables, mais 1l faut pour mener le combat à bonne fin le concours de toutes les bonnes volontés, de toutes les énergies, de toutes les compétences.Le Gouvernement a fait son devoir, faisons le nôtre.Il me semble que tous ces grands problèmes sociaux devraient être discutés à la Société Médicale de Montréal et que nous devrions, chaque fois que l\u2019occasion s\u2019en présente, exprimer notre avis sur ces questions si importantes.Je suis convaincu que notre Gouvernement serait très heureux de recevoir des suggestions d\u2019une société scientifique comme la nôtre, représentant l\u2019élite de la profession médicale, et qu\u2019il ne refuserait jamais de discuter avec nous des meilleurs moyens à prendre pour solutionner ces problèmes médico-sociaux.Mais encore faut-il qu'on fasse des suggestions.Rien n\u2019est parfait dans ce monde, c'est entendu, tout est susceptible d'amélioration et de perfectionnement, mais nous n'avons pas le droit de nous plaindre et de critiquer, si nous-mêmes nous nous désintéressons de ces questions et laissons.à d\u2019autres le soin de les étudier et de les solutionner.Notre Société a devant elle un très beau champ d'action dans ce domaine, et nous devrions tous nous employer à combattre les grands fléaux modernes, le cancer, les maladies vénériennes, la tuberculose, la mortalité infantile, contre lesquels l'humanité entière L'UNION MÉDICALE DU CANADA 607 a aujourd\u2019hui mobilisé ses forces.C'est même, si j'ose dire, un devoir qui nous incombe à nous médecins, plus qu\u2019à tout autre, et nous n'avons pas le droit de rester indifférents en face d'eux.[1 y a aussi une autre question que je voudrais toucher, question intimement liée à celle que je viens d\u2019exposer, question devenant tous les jours de plus en plus importante et intéressante pour tous les médecins, je veux parler des zmtérêts professionnels.IT est certain que de nos jours les intérêts de la profession médicale sont souvent menacés, que de plus en plus nous constatons des abus qui nous touchent de très près, et que si nous ne nous ©rganisons pas rapidement pour nous défendre et nous protéger, comme le sont d'ailleurs tous les autres corps professionnels, nous nous en repentirons bientôt.Nous constatons tous avec peine en quel discrédit sont tombés les témoignages des médecins aux tribunaux, et nous savons tous qu\u2019une modification à la loi actuelle qui permettrait la nomination de médecins experts près les tribunaux est le seul remède efficace contre cet état de choses déplorable, nous souffrons tous de l\u2019organisation défectueuse de nos dispensaires des hôpitaux où sont traités pour ainsi dire tous les malades qui s\u2019y présentent, riches comme pauvres, nous reconnaissons sans peine que les honoraires que nous recevons des assurances et des corps publics en général, sont tout à fait dérisoires et aucunement en rapport avec les services que nous leur rendons, nous lisons tous les jours dans nos grands quotidiens des annonces de guérisons assurées, de remèdes miraculeux, et les charlatans sont nombreux qui font leur commerce en plein jour, sans être jamais inquiétés.Et nous qui sommes directement menacés, que faisons-nous pour nous défendre ?Je vous le demande, en vérité que faisons-nous ?Qu'attendons-nous pour nous organiser et agir ?Personne ne bouge.Si, cependant, une nouvelle organisation médicale vient, je crois, d'être organisée, dont le but est justement de s'occuper des Intérêts professionnels médicaux.Je la salüe avec plaisir et je puis l\u2019assurer que si elle mène le combat loyalement, si elle s'occupe exclusivement ces intéréts professionnels de la profession médicale toute entière, si elle va droit son chemin, elle aura derrière elle tous les médecins honnêtes et bien pensants.Seulement, qu'elle me permette d'ajouter qu\u2019elle est une fois de plus la démonstration qu\u2019un de nos plus grands défauts est bien toujours de diviser nos forces.Pourquoi penser toujours à nous 608 L'UNION MÉDICALE DU CANADA diviser plutôt qu'à nous unir, pourquoi toujours chercher à travailler chacun de son côté plutôt que de coopérer tous ensemble au même but.Nous serions, il me semble, beaucoup plus forts, beaucoup plus puissants si nous restions unis, notre iniluence serait beaucoup plus considérable, et nous pourrions faire beaucoup plus de bien à la société en général.Le but de la Société Médicale de Montréal est bien d\u2019abord et avant tout l'étude et les progrès de la médecine, mais il comprend également, si je ne me trompe, la défense des intérêts du corps médical.Notre Société représente bien aussi toute la profession médicale canadienne-française de Montréal, ses membres se recrutent indistinctement parmi les professeurs de notre université, les médecins de nos hôpitaux et les médecins praticiens, tous nous jouissons des mêmes privilèges, tous nous pouvons aspirer aux mêmes honneurs et nous pouvons tous également être choisis par nos collègues pour diriger notre société et faire partie de son Bureau d\u2019Administration.Je crois que c'est bien du haut de cette tribune que devraient d\u2019abord être exposés et discutés tous les problèmes intéressant particulièrement notre profession.Je crois aussi que lorsque notre Société, après avoir bien étudié telle ou telle question, adopterait des résolutions, formulerait des conclusions, déciderait de prendre action, «ces résolutions, ces conclusions, ces actions auraient une très grande influence, et réussiraient probablement là où nous aurions échoué individuellement.J'irai même plus loin.La plupart des questions d'intérêts professionnels intéressent toute la profession médicale de notre province.Il me semble qu\u2019il y aurait avantage à entretenir des relations très cordiales et très intimes avec toutes les autres sociétés médicales du Canada français.Celles-ci seraient d\u2019ailleurs très heureuses de se joindre à nous.Elles ont déjà fait le premier pas.Elles invitent fréquemment nos membres à aller les rencontrer et discuter avec elles, et je me rappelle encore la réception enthousiaste que les sociétés médicales des Trois-Rivières et d\u2019Arthabaska ont faite, le printemps dernier à Plessisville, à votre trésorier et à votre président invités à discuter avec nos collègues de ces comtés \u201cdes sociétés médicales\u201d.Ces réunions régionales de médecins, dues à l\u2019initiative de notre excellent ami le docteur Desjardins des Trois-Rivières, deviennent de plus en plus fréquentes.Elle contribuent sans aucun doute à rendre les relations plus cordiales, plus étroites entre nos confrères, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 609 elles permettent également à ceux-ci de se tenir au courant des progrès constants de la science médicale, d\u2019une manière très facile et très agréable.Bientôt elles seront généralisées dans toute la province, et nous pourrons reprendre alors le projet du regretté docteur Laurendeau de Brandon, et réunir toutes nos sociétés médicales en une sorte de Fédération, avec un bureau central composé de délégués de nos sociétés, fédration qui aurait en première ligne à son programme: la défense des intérêts professionnels.Quand on songe un moment à la force et à la puissance que représenterait la profession médicale de notre province bien organisée, bien unie, et quelle influence elle pourrait xercer sur les autorités et les corps publics pour protéger nos intérêts, on est étonné vraiment que cette fédération n\u2019ait pas été depuis longtemps réalisée.Enfin je verrais avec plaisir, messieurs, à la fin de chaque année, un grand banquet qui réunirait autour de nos tables toute la profession médicale canadienne-française de Montréal, toutes nos organisations hospitalières, toutes nos sociétés médicale de la Province, banquet analogue à ceux des autres corps professionnels, le Barreau, les chirurgiens-dentistes, les ingénieurs, les notaires, et qui serait une manifestation d\u2019amitié en même temps que de force et de puissance.C\u2019est bien encore, à mon avis, la Société Médicale de Montréal qui devrait prendre l\u2019initiative de ce mouvement, c'est autour d'elle que devraient se ranger tous nos médecins, c'est sous son égide que devraient s\u2019élaborer tous les projets susceptibles d'améliorer le sort de notre profession, de défendre ses intérêts, et de promouvoir l\u2019avantement de la science médicale dans la province de Québec.Messieurs, j'ai terminé.Vous excuserez, j'en suis certain, ces quelques remarques et suggestions que je me suis permis de formuler.Elles me sont inspirées par la sincère affection que je porte à notre chère Société que je désirerais voir de plus en plus active et prospère, et occuper le premier rang parmi les sociétés scientifiques du Canada.Elles sont loin cependant d\u2019exclure les plus fermes espoirs que j'ai dans son avenir, et je suis convaincu qu\u2019avec son nouveau préé sident, elle poursuivra son œuvre de travail et de vulgarisation d\u2019une facon particulièrement brillante. XLIV L'UNION MÉDICALE DU CANADA Association des Gardes-Malades Ville-Marie Melle Flore Hayden, Directrice du Régistre 1032 Sherbrooke E.Est 3446 MM.les Médecins sont priés de téléphoner à Est 3446 à l\u2019Association des Gardes-Malades Ville-Marie, pour se procurer à bref délai une garde-malade compétente, diplômée des hôpitaux de Notre-Dame, Hôtel-Dieu, Maternité de Montréal, Maternité d\u2019Ottawa, Ste-Justine, Dupont, St-François d\u2019Assise, de Québec, Hôtel-Dieu de Québec, St-Joseph, des Trois-Rivières, de Lachine, Providence, de Détroit, de Maurice Town, N.J., Maternité d\u2019Ottawa et de Oak Parc, St-Vincent de Paul, de Sherbrooke, Sacré-Coeur, de Hull.«) EG JE () EU = | Registre Jeanne Mance Gardes-Malades Diplômées Siège social : Hôtel-Dieu Plateau 1103 L'Union Médicale du Canada CASIER POSTAL 3026 Administration: 2734 Christophe-Colomb, Montréal ABONNEMENTS: Canada et Etats-Unis .$3.00 \u2014 Etranger.$350 BULLETIN D'ABONNEMENT \u2014 Je, soussigné, déclare m'abonrer à L'UNION MEDICALE DU CANADA pour l'année , et je vous adresse à cet effet la somme de.18 8 0 0 8 0 0 0 8 0 0 0 0 4 4 6 0 0 8 0 0 01 0800 6 A I Signature: NOM et ADRESSE (lisibles): ooo LL Lee aa aa ana ane .+».8 a 9 + + + + + 6 5 + + + 1 + \u20ac .+ + # = + © = e 8 6 8 © # « » + à 6 + » à © + » es sooo REVUE GÉNÉRALE Analyses de quelques travaux récents Gagrène des pieds.Remarques thérapeutiques (Achard et Bloch, \u201cBull.et Mém.de la Soc.Méd.des Hôp.de Paris\u201d, No 27, 30-7-25) \u2014A.et B.présentent un cas de gangrène des pieds dont l\u2019étiologie n\u2019appartient pas à l\u2019artérite, à la névrite ou au diabète.C\u2019est le traumatisme qui est ici en cause.Le malade a gardé ses chaussures pendant trois semaines, préférant ne pas les ôter, à cause de la douleur.Le cuir, devenu dur et racorni par la boue, a causé des \u2018érosions qui sont allées jusqu\u2019à la gangrène totale des deux pieds, gangrène humide avec lymphangite œdéma- teuse.Traitement: sérum antigangréneux avec bon résultat; élévation du membre (angle 45° avec le plan du lit) pour que la gangrène devienne sèche; baume du Pérou pour s\u2019opposer à la putréfaction des tissus sphacelés.La malade va bien et la complication habituelle (formation d\u2019une fusée purulente dans l\u2019épaisseur de la plante du pied) n\u2019a pas eu lieu.Conclusion: intervention, quoique très limitée, aurait sacrifié tout l'avant-pied que le traitement médical conserve \u2014ROMEO BOUCHER.Essai de chimiothérapie intraveineuse de la blennorragie par le chlorhydrate de diamino-methyl-acridine (Jausion, Diot et Vouresakis, \u201cBull.et Mém.de l\u2019Acad.de Méd., séance du 2 juin).\u2014Les glandes péri- urétrales sont inaccessibles par voie externe; c\u2019est pourquoi les auteurs ont tenté de les atteindre par voie intraveineuse en se servant du chlorhydrate de diamino-méthyl-acridine, mieux connu sous le nom de trypa- flavine ou d\u2019acriflavine ou de gonacrine.Employé déjà contre la grippe, les pyonéphrite, les septicémies puerpérales, les méningites, les arthrites ei les endocardites, ce produit a prouvé qu\u2019il avait un réel pouvoir anti- gonococcique.Voici la technique employée pour les 1417 injections que les auteurs ont faites.Solution de gonacrine dans de l\u2019eau distillée au taux de 1/50.Injection tous les deux jours de 5 c.c.de cette solution.Effectuer à chaque injection un brassage du sang.Inconvénients: aucun.Pas d\u2019action sur le rein.Choc négligeable.Petits coups de lumière, facilement évitables par absorption de 0.25 ctgr.de résorcine.Douleur aiguë et empâtement dans les tissus quand le liquide y pénètre.Jamais d\u2019escarre.Résultats thérapeutiques: sur 60 sujets régulièrement soumis aux seules injections intraveineuses, les auteurs ont noté 37 guérisons complètes, 15 améliorations très sensibles laissant espérer d\u2019un jour à l\u2019autre la guérison, 11 améliorations moins marquées et 4 échecs complets.Les auteurs tiennent à faire remarquer que les blennorragies de première invasion avortent la plupart du temps en quelques injections.Les autres dépendent du sujet, de l\u2019âge de la maladie et des atteintes antérieures.L'orchite est guérissable par cette méthode mais guère plus rapidement qu\u2019à tout autre procédé.Certains cas d\u2019uréthrite postérieure avec cystite, 612 L'UNION MÉDICALE DU CANADA prostatite ou cowpérite, d\u2019orchi-épididymite unilatérale et d\u2019iritis simultanément survenues ont guéri parfaitement en une quarantaine de jours.A noter chez certains sujets un relèvement marqué de l\u2019état général.ROMEO BOUCHER.Un cas de noma amdclioré par le Stovarsol (Vogue, \u2018Bull.de la Soc.de Path.Exotique\u201d, séance du 13 mai 1925).\u2014V.présente un cas très grave de noma.Traitement institué: extirpation des tissus les plus spha- celés.Application matin et soir de poudre de stovarsol delayée dans un peu d\u2019eau, injection sous-cutanée quotidienne de 150 gr.de sérum physiologique.L\u2019auteur a aussi essayé d\u2019autres sels arsénicaux et en vient à la conclusion que novar, stovarsol et tréparsol sont les médications de choix pour les ulcères phagédéniques à association fuso-spirillaire, mais qu\u2019il n\u2019est pas inutile de les alterner avec la poudre de Vincent, le nitrate double de zinc et d\u2019argent ou une solution d'acide salicylique.ROMEO BOUCHER.Note sur le traitement du Pian par le Stovarsol (G.Bouffard, \u201cBull.de la Soc.de Path.exotique\u201d, séance du 5 avril 1925) \u2014Trente cas de pian traités par le stovarsol, la plupart des enfants, ont guéri par l\u2019administration de 0 gr.50 de stovarsol en deux fois pendant deux jours.Quelques malades ont eu besoin d\u2019un traitement plus énergique à cause de l\u2019étendue des lésions pianiques (6 comprimés en deux jours, huit jours après la première série).À la date du ler novembre 1925, 75 enfants ont été traités avec succès par cette méthode.Cependant l\u2019auteur ajoute que dorénavant la posologie définitive sera de trois comprimés de 0.25 ctgr.deux jours de suite \u2014ROMEO BOUCHER.L'Amino-Arséno-Phénol dans les complications de la Blennorragie (O.Michaelis, \u2018Bruxelles Médical\u201d, 28 juin 1925) \u2014L\u2019éparséno, préparation No 132 de Pomaret, a donné aux mains de l\u2019auteur des résultats encourageants dans les complications de la blennorragie, alterné toutefois avec d\u2019autres médicaments.Le but est de profiter de la réaction produite par l\u2019éparséno qui est violente et qui nous permet d\u2019éviter l\u2019accoutumance.Pour éviter une trop grande réaction, il faut tâter d\u2019abord la susceptibilité du malade surtout dans les catarrhes postfonorrhéique de fraîche date et dans les métrites et salpingo-ovarites aiguës où chroniques.Toutefois, il faut noter que ces fortes réactions amènent notamment chez les femmes un nettoyage général suivi d\u2019une sédation de tout symptôme.,Ç - Conclusion générale: On guérit métrites et salpingites blennorragiques par des cures prolongées d\u2019injections intramusculaires variées de médicaments tels que gonovaccins, antipyogène, éparséno, caséosan, urénile intraveineux en deux à six mois et plus sûrement qu\u2019avec d\u2019autres méthodes actuellement employées \u2014ROMEO BOUCHER.ar L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 613 Université de Montréal Faculté de Chirurgie Dentaire Affiliée à l\u2019Association Nationale des Facultés Dentaires Américaines Cher Docteur, La Faculté de Chirurgie Dentaire avait, depuis longtemps déjà, formé le projet d\u2019instituer des cours périodiques de perfectionnement (post graduate), où les chirurgiens-dentistes pratiquants pourraient, sans sortir de leur province, venir se mettre au courant des progrès accomplis dans la science dentaire, depuis leur départ de l\u2019Université.- Pour la première fois la Faculté est aujourd\u2019hui en mesure de réaliser partiellement cet article de son programme.Des cours et cliniques d\u2019anesthésie et d\u2019extraction sous la direction du docteur Ernest Charron et des cours et cliniques de prothèse sous la direction du docteur J.-A.Pinault, seront donnés, durant la deuxième semaine de septembre, du 7 au 12.Vous en trouverez sous ce pli, le programme détaillé.Les honoraires sont payables au trésorier général de l\u2019Université le ou avant le 5 septembre.Vu la courte durée des cours le nombre des inscriptions devra nécessairement être limité.Vous êtes donc prié de vous mettre, le plus tôt possible, en communication avec les docteurs Charron et Pinault pour réserver votre place.Veuillez agréer, cher docteur, l\u2019assurance de mon sincère dévouement.Pour le conseil exécutif de la faculté de Chirurgie Dentaire.ä Le Vice-Doyen, JOSEPH NOLIN.PREMIER COURS DE PERFECTIONNEMENT Anesthésie, extraction et prothèse, du lundi le 7 au samedi le 12 septembre.Anesthésie et Extraction, sous la direction du Dr E.Charron.Ce cours porte sur l\u2019anesthésie générale et l\u2019anesthésie locale, sur l\u2019extraction des dents et des racines incluses.Anesthésie générales Tous les anesthésiques généraux seront passés en revue ainsi que les découvertes modernes qui s\u2019y rattachent.Une série de démonstrations pratiques permettra aux dentistes qui suivent ces cours d\u2019apprécier application des méthodes les plus récentes.Anesthésie locales: L\u2019anesthésie régionale, l\u2019anesthésie par infiltration pour l\u2019extraction, le traitement des pulpes et la préparation de cavités et toutes les autres méthodes seront exposées et étudiées à tour de rôle.Extraction: Technique générale, emploi des élévateurs, des ciseaux et des fraises.Ablation des arcades anormales pour réception immédiate des pièces de prothèse.Traitement des complications post-opératoires.Prothèse, sous la direction du Dr J.-A.Pinault.Ce cours portera surtout sur la confection des dentiers complets.Il comprendra. 614 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1° L\u2019examen systématique de la bouche et l\u2019analyse comparée des diverses anomalies que rencontre le dentiste pratiquant.2° Prise d\u2019empreinte scientifique d\u2019après les méthodes récentes.Méthode Stents à haute et basse fusion, avec plâtre pour adaptation capillaire et résistance aux contractions musculaires.3° Articulation anatomique; équilibre des forces de mastication.4° Montage anatomique, artistique et physiologique des dents.5° Les plaques métalliques estampées et coulées (méthode directe et indirecte.6° Ajustement et contrôle final des pièces de prothèse.MM.les Médecins sont cordialement invités.Essai thérapeutique Bouillon de légumes.Formule de Méry : Carottes .2.42 22 44 22 44 22 2.+.40 grammes Pommes de terre .30 grammes Navets .+.+4 24 04 44 24 4e 2e 4 2e 2e 1e 1.10 grammes Pois et haricots secs .+.10 grammes Sel marin .2.22 24 24 24 ooo a 21 Le 4 grammes Eau .+.42 442424444420 4 4 ee eee 2 litres Eplucher et laver les légumes et laisser bouillir pendant 4 heures, recueillir le bouillon sans les légumes.Faire du bouillon frais chaque jour : la conservation est douteuse.Autre formule : ) Blé | Orge perlé \u2018 Maïs concassé b | | oo &» 50 grammes Haricots blancs secs | Pois secs Lentilles Faire boullir pendant 3 heures dans 3 litres d\u2019eau, après ce laps de temps le bouillon s\u2019est réduit à un litre.(Konings) "]