L'union médicale du Canada, 1 juin 1927, Juin

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 Vol.LVI JUIN 1927 | No 6 PATHOGENIE ET TRAITEMENT DE L\u2019ASTHME Par J.E.DUBE | Prof.de Clinique médicale à l\u2019Université de Montréal, Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu, et PAUL CHOQUETT E, Assistant bénévole à la Clinique médicale, Hôtel-Dieu.Dans notre service de médecine à l\u2019Hôtel-Dieu nous avons observé au cours de l\u2019automne dernier toute une série d\u2019asthmatiques chez lesquels il nous a été souvent impossible de trouver l'agent causal, tant paraissaient intriquées les différentes épines irritatives et diverses les causes déchaînantes.Nous avons vu guérir apparemment une jeune fille asthmatique et eczémateuse à la suite de deux séries de vingt injections intra-dermiques de peptone à 50%, suivant la riéthode de M.Vallery-Radot; une jeune femme présentant de l\u2019hyperthyroïdie simple avec insuffisante ovarienne a vu son état asthmatique s'améliorer par un traitement d\u2019extraits ovariens; un jeune homme de 19 ans après opération pour appendicite s\u2019est trouvé soulagé de son asthme; un autre homme de 30 ans, dont la radiographie présentait des ganglions hilaires, vit s\u2019éloigner ses crises asthmatiques sous l\u2019effet de la solution de Lugol et de la peptone per os.Nous avons assisté aux crises asthmatiques de ces quatre malades: toujours elles étaient typiques d\u2019asthme franc.L'\u2019arsénic sous forme de cacodylate de soude ou l\u2019adrénaline par la bouche, administrés entre les crises, ont paru sans effet pour éloigner ces crises.Tous ces cas ont été étudiés minutieusement: examens du sang, examen de la tête, tests vago-sympathiques, radiographies.Systématiquement nous avions négligé de faire faire les tests réac- tic nnels aux différentes protéines animales ou végétales, à cause de l'inconstance de ces expériences à nous donner une solution satis- ! ) 308 L'UNION MÉDICALE DU CANADA faisante, à cause aussi des multiples échecs observés à la suite des vaccins préparés en se basant sur ces tests.Nous avons été nettement convaincus que chaque cas doit être considéré sous un angle différent, demande un examen minutieux, une mise sous observation prolongée, enfin une thérapeutique personnelle et différente.Nous voudrions à ce sujet commenter une observation-type des plus intéressantes au point de vue pathogénique en même temps qu\u2019encourageante comme thérapeutique.Un jeune garçon de 14 ans, écolier.souffre d\u2019asthme depuis sept ans.À l\u2019âge de 7 ans, il eut une pleurésie sèche à droite et c\u2019est à la suite de cette pleurésie que s\u2019est établi l\u2019état asthmatique.D\u2019abord éloignés les accès se rapprochent, les crises s\u2019accentuent avec l'âge.Depuis quatre ans les répits sont rares et depuis quatre mois l\u2019enfant a dû abandonner ses études, garder le lit, la dyspnée étant devenue continuelle.On l\u2019astreint à une diète sévère d\u2019où on a soin d\u2019exclure les substances protéiques; il reçoit des vaccins variés par voie nasale ou intra-muscu- luire; il est même traité par la spondilothérapie.Il est en état de fatigue continuelle, somnolent le jour, en crise sub-intrante la nuit.anorexique, sujet aux lipothymies, perdant du poids graduellement.Enfin en janvier on l\u2019amène dans notre service à l\u2019Hôtel-Dieu.Le voyage en taxi l\u2019a exténué et nous le voyons pour la première fois, le visage cyanosé, le thorax soulevé par une respiration pénible et sifflante.Un demi c.c.de la solution d\u2019adrénaline au 1000e sous-cutan\u201ce, des inhalations de vapeurs de pyridine placée dans une bouteille vide, jugulent sa crise.Le lendemain, à la visite du matin, nous revoyons notre malade debout soulagé par une nuit excellente, heureux d\u2019avoir pu attraper un déjerne substantiel.Nous procédons à son examen général.C\u2019est un enfan* d -cinq pieds, pesant 90 Ibs, donc'de dix livres en bas de son poids normal C\u2019est un instable, émotif, qui rougit et pâlit tour à tour, sa pupiile est petite, son nez est enchifréné et il respire par la bouche, bonne dentition, amygdalectomisé en bas âge.L\u2019examen du thorax nous le fait vo presque immobile, légèrement déprimé au creux sus-claviculaire; surtoui, respiration \u2018à l\u2019envers\u201d, c\u2019est-à-dire qu\u2019au lieu de rétracter son épigastre x à l\u2019inspiration et de le projeter à l\u2019expiration, tel que normal même chez l\u2019enfant, notre sujet fait le contraire: il ne sait pas respirer et respire.du ventre exclusivement.À la percussion, sub-matité de l\u2019espace inter- scapulo-vertébral gauche.A l\u2019auscultation, expiration prolongée, râles sibilants un peu partout, quelques râles humides aux bases, vestiges de la crise d\u2019hier.Le coeur est plutôt lent; la P.A.est de 105/65.Nes gouttes de sueur coulent le long de la ligne axillaire.L\u2019abdomern est silencieux.Réflexes un peu vifs.Peau sèche; extrémités froides et moites.Viennent alors les résultats des différents examens: Urihe.végétatives; Bordet-Wassermann négatif.Le sang est appauvri de globules rouges (4.170.000).et de polynucléaires (38%), enrichi d\u2019éosin .- philes (59%) et de lymphocytes (539%).Le métabolisme basal est de \u20141.0, ew em ESD L'UNION MÉDICALE DU CANADA 309 limite extrême touchant à l'hypothyroïdie.Enfin la radiographie nous fait voir un hile gauche chargé de ganglions trachéo-bronchiques apparemment sclérosés, aussi des traînées d\u2019infiltration à la base droite.Il est aujourd\u2019hui classique de rechercher, pour tout cas d'asthme pur, trois facteurs essentiels, tel que nous l\u2019expose Bezançon dans son \u201cPrécis des Maladies de l\u2019appareil respiratoire.Un bulbe et un vago-sympathique hyperexcitables par hérédité le plus souvent: c\u2019est le Facteur Héréditaire.2° Une épine respiratoire dérivant vers les muscles péri-bron- chiques la manifestation asthmatique: c\u2019est le Facteur Local ou Epine Respiratoire.3° Une cause déterminante du spasme qui immobilisera les muscles de Reissessen, les muscles extrinsèques, même le diaphragme: c\u2019est le Facteur Déchainant.L'observation que nous présentons aujourd\u2019hui est assez typique en ce sens, et ces trois facteurs, lorsqu\u2019on se donne la peine de les rechercher, se retrouvent pour tous les cas d'asthme, le troisième étant cependant de beaucoup le plus difficile à déceler.Sergent, dans ses leçons consacrées à l\u2019asthme, dit que cette maladie est \u2018\u2018l\u2019expression respiratoire de la vagotonie avec une note sympathicotonique indubitable\u201d.Cette hyperexcitabilité vago-sym- pathique, expression moderne de l\u2019ancien tempérament neuro-arthri- tique, est donc l\u2019élément héréditaire prédisposant à l'asthme, de même qu\u2019il sera un terrain favorable a l'urticaire, I'eczéma, au rhume des foins, aux réactions sériques, à l\u2019entérite muco-membraneuse.En nous basant sur les notions qui ont survécu aux différentes attaques portées au système neuro-végétatif, nous avons recherché chez notre sujet la diathèse prédominante.La mère de l\u2019enfant présente des troubles d\u2019entérite muco-membraneuse et de l\u2019aérophagie.En bas Age l\u2019enfant faisant facilement des convulsions; il eut la coqueluche.C'est un neuro'onique à prédominance vagotonique: c\u2019est d\u2019abord un enfant, il rougit et pâlit tour à tour, la sudation est abondante, les mains sont froides et moites, la pupille est petite, le cœur lent, le dermographisme est rapide, le métabolisme est ahaissé.Enfin 11 présente cette particularité de ne pouvoir demeurer dans un endroit où il y a beaucoup de personnes, phénomène connu sous le nom de claustrophobie et expression banale de vagotonie bien explicable chez un asthmatique, puisque c\u2019est l\u2019air chargé d\u2019acide carbonique qui vient irriter les fibres sympathiques pulmonaires et créer une sorte d\u2019'an- - 310 L'UNION MÉDICALE DU CANADA goisse avec état nauséeux et céphalalgie.Le Réflexe oculo-cardiaque est nul, mais le Réflexe Solaire est inversé tandis que le Pneumo- Cardiaque est franchement positif.Voilà donc notre sujet classé comme un déséquilibré du système organo-végétatif dans la catégorie des Vagotoniques.Pourquoi ce malade présentant un terrain propice à faire de l\u2019urticaire ou de I'eczéma présente-t-il plutôt des crises d'asthme ?C\u2019est que chez lui la manifestation vagale est dérivée vers le système respiratoire par des épines attractives diverses qui constituent le second facteur ou Epine Respiratoire.Tout d\u2019abord l'enfant respire par la bouche à cause de l\u2019imperméabilité de ses fosses nasales.Mais c'est surtout au thorax que notre attention est attirée.Nous avons employé l\u2019expression de Leven \u2018respiration a l\u2019envers\u201d pour caractériser sa respiration anormale due au manque d'exercice, de gymnastique, aussi à l\u2019état d\u2019accès asthmatique presque continuel depuis quatre mois.Or, nous savons l\u2019insistance avec laquelle A.Pescher, dans ces cas d\u2019asthme, a toujours appuyé sur l\u2019état permanent, même en dehors des crises, de l'insuffisance respiratoire, et son traitement par la spiroscopie ou rééducation méthodique et dosée de la respiration, procédé que nous avons employé ici avec succès.Laubry lui-même, assimilant l\u2019asthme cardiaque à l\u2019asthme essentiel, attire l\u2019attention sur la circulation pulmonaire, déficience créée par l'insuffisance cardiaque, cette circulation pulmonaire ralentie venant irriter les fibres sympathiques pulmonaires par les déchets organiques: rétentions chlorurées, toxines alimentaires, colloïdes en déséquilibre.En plus chez notre sujet, la radiographie nous a montré de gros ganglions trachéo-bronchiques, lésions toujours invoquées comme épine respiratoire.Cet enfant en outre de son terrain vagotonique présentait donc une triple épine respiratoire.Il nous restait à dépister le troisième élément, de beaucoup le plus difficiler à trouver, le Facteur Déchaînant, d\u2019une complexité souvent décevante.La polémique entre Lumière et Maurice Vernet dans la Presse Médicale à propos de la théorie de l\u2019Anaphylaxie, l\u2019automne dernier, était encore toute fraîche à notre mémoire.On avait dit à notre malade que son asthme était dû à son alimentation: nous le mettons au lait pour deux jours, puis nous ajoutons des œufs, ensuite les viandes diverses, enfin notre malade suivit le régime ordinaire de l\u2019hôpital puis celui de son domicile et ne fit pas de crise.Nous avions pensé a son habitation humide, mal aérée, empoussiérée, a sa literie, aux animaux domestiques: réintégré chez lui, aucune crise L'UNION MÉDICALE DU CANADA 311 ne se produit dans le même milieu qu'auparavant.Un interrogatoire serré nous révèle que les crises survenaient au début au moindre exercice, au jeu, à l\u2019occasion d\u2019une contrariété ou d'une émotion : les échanges respiratoires brusquement exagérés par l\u2019exercice, de même que la circulation, créaient comme une sorte d\u2019 intoxication aiguë au niveau du système végétatif pulmonaire, déclenchant la crise; nous avons été témoin de crises avortées produites chez lui dans les mêmes conditions et se manifestant par des petits spasmes laryngés et des sibilances pulmonaires.Nous voilà donc en face de nos trois facteurs producteurs d'asthme.Quel point faible attaquer le premier, quel chaînon briser d\u2019abord ?Ici nous avons la bonne fortune d\u2019être en présence d\u2019un cas assez net et surtout il nous est permis d\u2019éliminer toute intervention de nature anaphylactique.Contre l'état vago-sympathique nous avons employé la Peptone à la dose de O gr.50 prise une heure avant les repas dans le but de désensibiliser le système organo-végétatif, la peptonothérapie étant une méthode dite de désensibilisation non spécifique dont l\u2019action modérée, fractionnée et continue rééquilibre la sensibilité organique.Nous rétablissons la perméabilité nasale par des respirations d'huiles antiseptiques.Surtout nous cherchons à faire la rééducation de la respiratoire et nous avons recours à la Spiroscopie mitigée en employant deux méthodes combinées: celle de la bouteille et celle de la bougie.Le \u201cprocédé de la bouteille\u201d, que les chirurgiens font pratiquer après la costotomie, consiste à faire vider par un système de siphonage, un bouteille remplie d\u2019eau, communiquant avec deux tubes qui passent au travers du bouchon.Par des expirations prolongées, le malade remplace par de l\u2019air le tiers de l\u2019eau le premier jour, puis la moitié, puis toute la bouteille, enfin plusieurs bouteilles par jour.Le \u201cprocédé de la bougie\u201d, préconisé par Leven chez les aérophages, consiste à souffler sur la flamme d\u2019une bougie fictive comme pour l\u2019éteindre par cinq expirations prolongées de suite et à répéter ces séries d\u2019expirations prolongées jusqu\u2019à vingt fois par jour.Ainsi la respiration redevient normale, la circulation se rétablit, les graisses sont utilisées, le métabolisme s'améliore, l\u2019appétit revient, le poids physiologique se rétablit rapidement chez les obèses aussi bien que les amaigris: notre malade a fait un gain de dix livres depuis trois mois, atteignant ainsi son poids normal; de \u20141O qu\u2019il était, son métabolisme s\u2019est élevé à +5.Depuis qu\u2019il est chez lui, nous avons ajouté la gymnastique respiratoire au lever, fenêtre 312 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA ouverte.Ces procédés sont extrêmement faciles à appliquer en clientèle et beaucoup d\u2019atoniques ou de déficients en bénéficient.Durant les derniers jours de séjour à l\u2019hôpital, un traitement intensif à la teinture d\u2019iode du Codex fut institué dans le but de relever le métabolisme et de faire \u201cfondre\u201d les ganglions trachéo-bronchiques; des pointes de feu sont appliquées tous les dix jours à la région intra-scapulo-vertébrale.Il est reconnu que l\u2019iode à petites doses donne les meilleurs résultats dans les états lymphatiques, en excitant la fonction lymphoide ralentie, mais dans les cas d\u2019adénopathie trachéo-bronchique bacillaire, ou il s\u2019agit de produire des réactions sclérosantes des ganglions, on conseille l\u2019administration prolongée de très fortes doses d\u2019iode; actuellement notre malade supporte très bien 5C gouttes 3 fois par jour.Les rayons ultra-violets auraient ici une indication majeure, mais nous ne voyons pas l\u2019utilité de changer notre traitement actuel devant les résultats obtenus.La respiration et la circulation pulmonaire devenues normales, les exercices même violents sont maintenant sans action sur le poumon.Notre malade, jusque là impotent, reçoit maintenant de la vie la joie que son jeune âge avait droit d\u2019en attendre: il court, joue, fait du \u2018patin à roulettes\u201d, a repris ses études, s'\u2019alimente comme tout le monde; aucune crise d\u2019asthme depuis trois mois, poumon silencieux.S'il est si facile d'obtenir d\u2019un enfant qu\u2019il fasse des exercices respiratoires à telles heures du jour quand il voit le soulagement que ce traitement apporte à son état antérieur, 11 importe aussi de faire comprendre qu\u2019une bonne respiration le sauvera peut-être de la baciilose qui le guette.Chez l\u2019enfant et l\u2019adolescent, cette mauvaise respiration nous semble bien être génératrice d'asthme, qu\u2019elle soit due au manque d\u2019exercice ou à l'encombrement des voies respiratoires.Notre malade nous offre donc plus d'un enseignement utile, mais nous avertit aussi que tout asthmatique demande à être étudié à fond, classé et suivi attentivement.L\u2019asthme devient une maladie presque incurable à mesure que le malade avance en âge.Son traitement varie beaucoup d'ailleurs avec la cause qui déclanche la crise de toux et d\u2019oppression.Ainsi que nous l'avons dit plus haut, les substances alimentaires protéiques sont le plus souvent en cause.Mais ce n'est pas piètre L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 313 chose que d\u2019en connaître la nature lorsqu'un asthmatique vient demander secours.Les tests tels que préparés par quelques maisons anglo-américaines ne donnent pas toujours satisfaction.Les auteurs françaises, entr\u2019autres Joltrain, préfèrent les préparer eux-mêmes au moyen des substances alimentaires, etc, et ils ne veulent en utiliser aucun autre.Est-ce pour cette raison que leurs statistiques de guérison sont les meilleures ?Tous sont d'accord d\u2019ailleurs pour affirmer que ces tests ne valent que chez les sujets qui n\u2019ont pas encore atteint la quarantaine.Or, combien de malheureux asthmatiques qui ont \u2018 dépassé cet âge ! Le Docteur Robichaud, qui s\u2019occupe à l\u2019Hôtel-Dieu tout spécialement des asthmatiques et de tous les malades présentant des troubles anaphylactiques, a déjà publié sur cè sujet plusieurs observations très intéressantes.Il a été, croyons-nous, le premier à parler de l\u2019asthme des apiculteurs.L\u2019un de nous en a observé un cas assez intéressant.Il s'agit d'un homme de 53 ans dont l\u2019habitation est située tout près d\u2019un rucher.Or chaque fois qu\u2019il en approche suffisamment pour se faire piquer il est pris d'une crise d\u2019éternuement qui dure\u2019 quelques minutes.Il eut cependant un jour une crise beaucoup plus forte suivie d\u2019œdème et de rougeur du haut de la poitrine et de la face.Ce malade, qui souffre d\u2019angine de poitrine légère qui se répète assez souvent (deux à trois fois par jour) ,et qui est incapable de marcher lentement pendant quelques minutes sans voir revenir ses crises, a pu courir plus d\u2019une fois à toutes jambes pour échapper aux abeilles, et cela sans troubles cardiaques.Faut-il croire que l\u2019angine de poitrine ne soit qu\u2019une crise d\u2019anaphylaxie et qu\u2019elle ne peut éclater chez un individu souffrant déjà de troubles anaphylactiques de nature différente ?Une petite fille de 13 ans, enfant de ce malade, est morte en pleine crise d\u2019anaphylaxie à la suite d\u2019une piqûre d\u2019abeille sur la lèvre supérieure.Elle eut juste le temps de courir du rucher chez elle en proie à une dyspnée intense.La figure, la langue et le haut de la poitrine devinrent subitement œdématiés et cyanosés.Elle perdit peu à peu connaissance et mourut avant que le médecin lui eut fait une piqûre d\u2019adrénaline qui aurait pu peut-être juguler l'attaque d\u2019anaphylaxie qui l\u2019emporta dans l\u2019espace de quelques minutes.Nous avons connu un enfant de 8 ans qui avait une attaque d'asthme chaque fois qu\u2019il allait cueillir les œufs au poulailler.Une petite fille de 3 ans présente des crises asthmatiques presque toutes 314 L'UNION MÉDICALE DU CANADA les nuits pendant toute une année.Ces crises cessent dès qu\u2019on la couche la nuit dans une chambre plus chaude.Nous avons un client âgé de 50 ans environ qui est pris d\u2019une attaque d\u2019asthme après chaque visite qu\u2019il fait à sa belle-mère, chez elle, femme charmante et qu\u2019il aime beaucoup.Un autre malade, célibataire, voit survenir des crises d'asthme aussitôt après l'occupation d\u2019un appartement plus grand, après son mariage.Ces crises disparaissent dès qu\u2019il réintègre le logement qu\u2019il occupait autrefois.Dans la Presse Médicale du 13 novembre 1926, M.Pagniez cite de très belles observations d'asthme qui semblent donner raison à MM.Storm van Leeuwen et W.Kremer de la Clinique pour les maladies allergiques de Leyde, Hollande, qui sont parvenus à dépister l'influence, dans la genèse de nombreuses crises d\u2019asthme, de deux facteurs importants: le climat et l'habitation.Ils apportent le premier reng, comme importance, aux allergines de maison, le second, au facteur alimentaire, le dernier enfin, aux allergines de climat, tout en déterminant au moyen de leurs statistiques une prépondérance marquée pour les allergines de climat.Nous savons pertinemment que certains asthmatiques voient leurs crises disparaître dès qu\u2019ils vont \u2018habiter nos provinces de l'Ouest, entr\u2019autres le Manitoba et l\u2019Alberta, où avec de l\u2019altitude ils obtiennent un climat très sec.Les maquignons ont tôt fait d'apprendre les effets du climat bienfaisant de ces deux provinces sur les chevaux à poumons emphysémateux et poussifs, devenus presque incapables de tout travail à Montréal ou dans les environs.Ces chevaux, achetés à très vil prix, sont expédiés à Winnipeg ou à Fdmonton, deux des plus grandes villes de l\u2019Ouest canadien, où, apres quelque temps de séjour, ils se regaillardissent et obtiennent un bon prix de vente.Cette notion des climats en rapport avec les maladies, de l'asthme par exemple, est particulièrement connu chez nous des Israélites qui n'hésitent pas à plier bagage pour aller habiter à l\u2019un ou l'autre des endroits où ils peuvent trouver du soulagement, puisqu'ils sont toujours certains d\u2019y trouver, comme ils nous le disent d'ailleurs, soit un frère, un oncle ou un cousin.Si chaque malade souffrant d\u2019asthme présente trop souvent un problème parfois impossible à résoudre au point de vue étiologique, si par conséquent nous ne pouvons pas toujours prévenir la crise angoissante et presque toujours nocturne qui désespère ces pauvres malades, nous pouvons les soulager très rapidement par l\u2019injection L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 315 hypodermique de 5 à 10 gouttes de la solution au 1000e d\u2019adrénaline.Il ne faut pas craindre de répéter ces injections 5 à 10 fois par jour s\u2019il le faut, puisqu'elles ne sont pas dommageables, d\u2019après l'opinion des auteurs les plus avertis.L'asthmatique doit apprendre à se servir de la seringue hypodermique afin d\u2019être en état de se piquer de l\u2019adrénaline au premier symptôme d'asthme.I] existe encore malheureusement trop de médecins qui se croient obligés d\u2019avoir recours à la morphine chez les asthmatiques en état de crises.Ceux-ci deviennent bientôt des morphinomanes tout en restant des asthmatiques.| Nous osons dire: l\u2019emploi de l\u2019adrénaline dans le traitement de la crise d'asthme est une des grandes découvertes de la thérapeutique moderne. DOCUMENTS Province de Québec District de Montréal COUR DE CIRCUIT No 21080 Montréal, ce 1er jour de février 1927.Présent:\u2014L\u2019Honorable Juge J.-A.-C.ETHIER.LE COLLEGE DES MEDECINS ET CHIRURGIENS DE LA PROVINCE DE QUEBEC, corps politique légalement constitué ayant son principal bureau en la cité de Montréal, district de Montréal, DEMANDEUR ALPHONSE BILODEAU, de la cité et du district de Montréal, DEFENDEUR LA COUR, après avoir entendu les témoins des parties, les plaidoiries de leurs avocats, étudié les pièces du dossier, et délibéré: \u2014 ATTENDU que le demandeur allègue que, dans l\u2019été et l\u2019automne 1926, le défendeur n\u2019é\u2018ait pas autorisé par a loi à exercer, dans la province de Québec, la médecine, la chirurgie et l\u2019obstétrique, n\u2019avait pas le droit d\u2019être membre du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec, et n\u2019avait pas le droit de prendre le titre de \u201cdocteur\u201d, de médecin ou de chirurgien; \u2014 qu\u2019à Montréal, district de Montréal, le défendeur a illégalement pris le titre de docteur, dans la publication intitulée \u2018Montreal Telephone Directory\u201d, édition appelée \u201cSummer Fall, 1926\u201d, de la façon suivante : \u201cP.42 \u2014 Bilodeau, Dr.Alphonse, 101 Sherbrooke E.Lancaster 6964\u201d; que, pour les ra\u2018sons ci-dessus mentionnées, le défendeur a encouru une amende de $50.09, payable au Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de Québec; et le demandeur conclut, en conséquence, à ce que le défendeur soit condamné à lui payer ladite somme de $50.00 dans un délai de huit jours du jugement à intervenir, et, sur son défaut de satisfaire à la condamnation dans ce délai, à un emprisonnement de so\u2018xante jours dans la prison commune de ce district, conformément à la loi médicale de la province de Québec; ATTENDU que le défendeur a plaidé à l\u2019action du demandeur par une dénégation générale.Il est en preuve que le défendeur, à l\u2019époque alléguéz par le demandeur, n\u2019était pas autorisé par la loi à exercer, dans la province de Québec, la médec ne, la chirurgie et l\u2019obstétrique:\u2014 qu'il n\u2019avait pas le droit d\u2019être membre du Collège des Médecins et Chirurgiens de la Province de L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 317 Québec, et n\u2019avait pas le droit de prendre le titre de \u201cdocteur\u201d, de médecin ou de chirurgien.Il est aussi en preuve qu\u2019à Montréal, district de Montréal, le défendeur a pris le titre de docteur dans la publication intitulée \u2018Montreal Telephone Directory\u201d, tel qu\u2019allégué ci-dessus.La loi médicale de Québec (S.R., 1925, ch.213, section VIII, art.77, parag.2) statue comme suit : \u201cUne amende de $50.00 pour une première \u201cinfraction et de $200.00 pour toute infraction subséquente est encourue \u201cpour toute personne qui prend le titre de docteur, de médecin ou de \u201cchirurgien, ou tout autre titre ou nom qui peut faire supposer qu\u2019elle est \u2018autorisée légalement à exercer ia médecine, la chirurgie ou l'obstétrique \u201cdans cette province, si elle ne peut établir ce fait par une preuve légale \u201cainsi que voulue par la loi.\u201d Dans le cas actuel, le défendeur n\u2019étant pas médecin licencié admis, suivant la loi médicale de Québec, à la pratique de la médecine, n\u2019avait pas le droit de prendre le titre de docteur, en publiant, par l\u2019entremise du \u201cMontreal Telephone Directory\u201d, ses nom et prénom et son adresse, accompagnés des lettres \u201cDr\u201d; ces lettres \u201cDr\u201d comportent un titre honorifique et une abréviation du mot \u201cDocteur\u201d, dans le sens de la loi médicale de Québec; et, en prenant ce titre accolé à son nom, le défendeur fait supposer qu\u2019il est autorisé légalement à exercer la médecine, la chirurgie ou l\u2019obstétrique dans cette province, ce qu\u2019il n\u2019avait pas le droit de faire.(Voir Larousse au mot \u201cabréviation\u201d.Tableau de titres et qualifications honorifiques qui définit l\u2019abréviation \u201cDr\u201d \u2014 Docteur).Il ne s\u2019agit pas, dans cette cause, d\u2019interpréter l\u2019abréviation \u201cDr\u201d suivant la loi statutaire des provinces anglaises ou suivant les lois américaines, mais il faut se limiter à la coutume et à l'esprit de la loi qui régit la profession médicale dans la Province de Québec; or, il est de notoriété publique, tel qu\u2019établit par le demandeur, que l\u2019abréviation ou titre honorifique \u201cDr\u201d précédant ou suivant les nom et prénom d\u2019une personne, dans une publicaion publiée pour l'information du public, que ces lettres \u201cDr\u201d veulent dire \u201cDocteur\u201d, supposant la personne qui invoque ce titre ou cette abréviation est un médecin licencié d\u2019après la loi médicale de Québec.Le défendeur a déjà été poursuivi pour la même offense, mais l\u2019action a été renvoyée, le 26 décembre 1924, faute de preuve.Ce jugement ne peut être invoqué dans la présente cause, attendu que la preuve de tous les allégués du demandeur a été faite à la satisfaction du tribunal.Le défendeur a même persisté, jusqu\u2019à l\u2019automne 1926, à continuer à s\u2019affubler du titre de \u201cDocteur\u201d, jusqu\u2019au moment de l'institution de l\u2019action en cette cause, prétextant que la faute en était à la Compagnie du Téléphone Bell, qui aurait ainsi publié sa carte d\u2019affaire et son adresse avec l\u2019abréviation \u2018Dr\u2019, hors son consentement et malgré sa défense de le faire.En supposant que ces faits seraient vrais, la Cour n\u2019a pas à y voir, la responsabilité de la publication restant entre le défendeur et la Compagnie de Téléphone Bell.CONSIDERANT que le défendeur n\u2019est pas médecin licencié pour la Province de Québec; 312 L'UNION MEDICALE DU CANADA CONSIDERANT qu\u2019il a pris, illégalement le titre de \u201cDocteur\u201d, de façon à faire supposer qu\u2019il était autorisé légalement à exercer la méde- c\u2018ne, la chirurgie et l\u2019obstétrique dans cette province; CONSIDERANT que le demandeur a prouvé les allégués de sa déclaration ; CONSIDERANT que le céfendeur n\u2019a pas prouvé les allégués de sa défense; LA COUR maintient l\u2019action du demandeur et condamne le défendeur à payer au demandeur la somme de $50.00 dans un délai de quinze jours du pré:ent jugement et, sur son défaut de satisfaire à icelui dans ce délai, à un empr\u2018sonnement de soixante jours dans la prison commune de ce district, conformément à la loi médicale de la province de Québec; le tout avec dépens.(Signé) ETHIER, J.Copie.NOUVELLES Le Dr J.N.Roy s'embarguera pour l\u2019Europe le 3 juin.Il sera de retour le ler octobre.\u2014\u2014\u2014-\u2014 O-\u2014\u2014\u2014\u2014\u2014_\u2014_ 4 CAMP D'ÉTÉ (1) Par le Docteur DEL VECCHIO.Messieurs, J'ai cru que vous seriez intéressés d\u2019entendre causer du Camp d\u2019été fondé par l\u2019Institut Bruchési, et qui fonctionne depuis deux ans.Vous parler du Camp d\u2019été comme je le voudrais serait trop long pour le temps qui m'est donné; aussi, je me contenterai de résumer rapidement les trois faits suivants : 0 Pourquoi un Camp d'été; | organisation; Les résultats obtenus.1 2° 3 C Pourquoi un Camp d\u2019été A la vue du triste tableau que présentaient les enfants qui venaient se faire examiner au dispensaire, nous avons été touchés dans nos sentiments les meilleurs en constatant combien ces petits êtres étaient déficients.Que pouvions-nous faire pour rénover ces organismes d\u2019une façon sérieuse et durable ?Car il ne faut pas oublier, d'une part, que nous ne recevons au dispensaire que les enfants issus de tuberculeux ou en contact de tuberculose, et, d'autre part, que la tuberculose prépare son lit dans l'enfance.La question était sérieuse et demandait réflexion.Après réflexion, nous jugeâmes que le meilleur moyen de donner pleine et entière satisfaction à notre esprit et aux organismes en cause, c'était de rapprocher ces enfants des énergies naturelles.Pourquoi ?parce que nous savons que pour ramener la physiologie normale, et la maintenir, il faut l\u2019harmonie des facteurs de vie, c'est-à-dire l\u2019air, l\u2019eau, la lumière et les aliments les plus naturels possible, lesquels facteurs seuls sont capables d'apporter les énergies de fonctions nécessaires pour ramener la santé et surtout la maintenir.Comment pouvions-nous faire bénéficier ces enfants des énergies naturelles 7 Il v avait deux façons de procéder: soit de les envoyer aux Colomies des Grèvés, soit de fonder nous-mêmes un Camp d'été.Aux Colomes des Grèves, deux objections se sont présentées.(1) Causerie donnéé à l\u2019Institut Bruchési (Dimanche du Praticien). 320 L'UNION MÉDICALE DU CANADA La première était que ces enfants étant-déficients ils ne pouvaient se soumettre à l\u2019horaire général des colonies des Grèves; il aurait fallu des règlements spéciaux, un personnel spécial, en somme un dérangement sensible dans l\u2019organisation générale.La deuxième objection venait de ceux dont dépendait le choix des petits colons pour les Grèves et qui ne pouvaient se faire à l\u2019idée que nos enfants, venant d\u2019un dispensaire anti-tuberculeux, ne seraient pas une cause de contagion.I] ne nous restait qu\u2019une alternative: fonder un Camp d\u2019été.L'organisation Fonder un Camp d\u2019été n\u2019est pas une mince affaire; il ne suffit pas seulement de dresser des plans dans nôtre esprit, il faut surtout avoir les moyens de les mettre à exécution.Nous avions cependant dressé des plans dignes de nos espérances, mais après avoir consulté les autorités de l\u2018Institut Bruchési, ainsi que les finances, nous avons été vite rappelés à la raison.Nous avons compris qu\u2019avant de mettre nos beaux rêves à exécution il fallait prouver le bien-fondé de nos convictions.Nous décidâmes alors de faire un essai en ouvrant un Camp d'été au mois d'août 1925 dans le parc Maisonneuve.Ce Camp était ouvert le jour seulement, c\u2019est-à-dire que les enfants s\u2019y rendaient le matin et retournaient le soir à domicile.| Durant quatre semaines nous reçumes ainsi 60 enfants environ, des deux sexes.Grâce à l'initiative et aux grandes qualités du personnel, grâce à la générosité d\u2019un grand nombre de bienfaiteurs qui ont manifesté leur admiration tant en argent qu\u2019en marchandises, les résultats obtenus ont dépassé toutes nos espérances.Ces enfants ayant été soumis aux règles hygiéniques en général et alimentaires en particulier pendant 4 semaines, il s\u2019est produit des transformations physiques et mentales décisives et rapides qui ont confirmé la justesse de nos convictions.En quelques semaines, les affaissés ont repris la vie, se sont redressés et sont devenus alertes et vibrants.Les indisciplinés se sont faits attentifs et soumis, sur tous les visages éclataient la franchise, la joie et la pleine santé.C\u2019a été une véritable rénovation organique, pour les conditions dans lesquelles nous étions.: Si nous avons obtenu un si beau succès, nous le devons, je le répète, aux qualités de notre personnel.Je suis heureux de profiter L'UNION MÉDICALE DU CANADA 321 de cette circonstance pour rendre hommiage à notre regretté: garde- malade Mademoiselle Chagnon, qui a été l\u2019âme de ce premier succès.Devant les résultats obtenus, le Bureau d\u2019Administration de l'Institut Bruchési nous permit alors de mettre à exécution notre premier plan pour l\u2019été 1926.Il fallait trouver un site, voir à la construction, s'assurer un personnel compétent, et enfin de l\u2019aide financière.Le site\u2014-Nous voulions un site idéal, au milieu d'une nature idéale, à proximité de Montréal.Après recherche, étude et discussions, ce n\u2019est qu\u2019à Oka, à 35 milles de Montréal, que nous avons trouvé le site désiré, véritable paradis terrestre, situé à deux milles et demi à l\u2019ouest du village d\u2019Oka, sur le bord du lac des Deux- Montagnes, au pied de la chaîne des Laurentides, entouré de fermes en culture où nous pouvions nous procurer pour nos enfants les aliments frais et naturels.Qu'il me suffise de nommer, pour vous prouver en quelle bonne compagnie nous étions, la ferme Saint- Sulpice et la Trappe d'Oka.De plus, cet endroit idéal est baigné continuellement par un air vivificateur et alternativement par les rayons vitalisés du beau soleil.Ce site idéal appartient aux Messieurs de Saint-Sulpice.Le curé d'Oka, Monsieur Tranchemontagne, ancien prêtre de Saint-Jacques de Montréal, est un des fondateurs de l\u2019Institut Bru- chési; grâce à lui, les Messieurs de Saint-Sulpice nous ont ouvert largement les bras, sans hésitation, mettant ainsi gracieusement a notre disposition 12 arpents de terrain.La construction.\u2014 L'été dernier nous devions construire des baraques, mais malgré les activités déployées, 1! était malheureusement trop tard pour construire et accorder huit semaines de Camp, comme nous le désirions pour nos enfants.Alors il fallait trouver un autre moyen.C\u2019est à ce moment que notre garde-male en chef, Mademoiselle A.Michaud, fit valoir ses belles qualités d'initiative en obtenant des Kiwaniens leur concours, qui s\u2019est manifesté par l'installation complète du Camp d'été, au moyen de tentes capables de recevoir 117 enfants, tant filles que garçons, et un personnel composé de 10 personnes environ.L'ouverture du Camp se fit le 28 juillet, et la fermeture le 28 août, c\u2019est-à-dire 32 jours dë fonctionnement.L'installation du Camp décidée, très bien; mais une grave question se présente immédiatement à notre esprit: comment s'assurer un personnel digne de nos entreprises et capable de mener à bonne fin nos aspirations.C\u2019est encore à notre garde-malade en chef, Mlle 322 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Michaud, que revient l\u2019honneur d\u2019avoir réuni de nobles esprits et des cœurs bien trempés.Je me permettrai de n\u2019en nommer que deux: Miles Taschereau, organisatrice d\u2019œuvres sociales, et Garde Brochu; elles ont été sublimes, \u2014 le succès du fonctionnement leur est certainement dû.Si vous aviez été témoin du début des opérations, vous auriez été remplis d\u2019admiration devant le stoïcisme remarquable qu\u2019elles ont montré dans les heures difficiles et angoissantes.Qu\u2019il me suffise de vous raconter un fait parmi tant d\u2019autres.Un soir, j'étais allé au Camp, j'arrivai dans un môment de noirceur profonde, pendant une pluie battante; la cuisine, qui n\u2019avait que la toiture, était inondée, dans les petites tentes, disséminées ici et là, les enfants étaient saisis de frayeur; le Docteur Vigeant, surveillant médical, et Monsieur Leury, secrétaire au dispensaire de l\u2019Institut Bruchési, couraient de tente en tente, portant la consolation en même temps qu\u2019ils relâchaient les cordages des tentes pour éviter les déchirures.À la porte de la tente du centre se tenaient debout les Gardes Taschereau et Brochu, surveillant comme des généraux au moment du danger.C\u2019était triste à voir, mais en même temps grandiose.Alors j'exprimai à ces garde-malades un sentiment d'inquiétude, tout en les plaignant de leur sort; savez-vous ce qu\u2019elles me répondirent ?\u201cDocteur, ne vous- inquiétez pas, tout va bien, tout ira bien, tout s\u2019arrangera; nous avons tout ce qu\u2019il nous faut, les enfants sont bien, c\u2019est le principal.\u201d Eh bien ! Messieurs, avec un personnel semblable le succès ne peut être qu\u2019assuré, comme vous le constaterez d\u2019ailleurs vous-mêmes tout à l'heure.L'aide financière et générale \u2014Le terrain généreusement prêté par les Messieurs de Saint-Sulpice, l'installation fournie gracieusement par les Kiwaniens.De l\u2019aide financière venue du gouvernement de Québec, de l\u2019Institut Bruchési et de certaines personnes admiratrices de l\u2019œuvre.Les Révérendes Sœurs de l\u2019Institut Bruchési ont été pour nous une véritable Providence.Encouragement et dévouement de la part de Monsieur le Curé d'Oka, et enfin sympathie de toute la population d'Oka.Fonctionnement du Camp \u2014Veuillez lire attentivement ci-après l'horaire du jour, les menus de chaque repas et enfin les dépenses au point de vue alimentation, durant les 32 jours du Camp.Ces dépenses offrent un intérêt tout particulier et très suggestif.Vous constaterez que les 117 enfants ont représenté 2948 jours de 3 , a 3 NR a x => voa er \u201ca 3 oF wh aR 8 > - # = + CE sx £a æ o & # se A A SR i x a se i = > 2 & » a ze of A = Go # or = I» Avant le séjour au Camp. ee 3 x Los we oa ee jp > pon 4.i of oF , 5 2.3 ES La # 2 % % ws \u201c SE, Hi Pes oe 5, Après le séjour au Camp. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 325 camp, plus de 480 jours pour le personnel, ce qui fait 3428 jours de camp en tout; à 3 repas par jour, cela 10,284 repas.Le colt de toute I\u2019alimentation a été de $559.92.Ce montant divisé par le nombre de repas nous donne la dépense par repas pour chaque personne, tel qu\u2019exprimé ci-après.$559.92 \u2014 10,284 repas \u2014 .0545 sous environ par repas.Ce chiffre paraît invraisemblable.Cependant c\u2019est la pure vérité.Les résultats obtenus Les résultats obtenus ont été merveilleux, la transformation physique et mentale a été complète et décisive.En face de ces résultats, la nécessité des Camps d\u2019été n\u2019offre plus aucun doute.Au Camp, la réaction d'adaptation, surtout pour ces petits être déficients, était à craindre; elle a été presque nulle.Au retour, contrairement à ce qui se produit généralement, les enfants, au lieu de perdre du poids ou de rester dans un état stationnaire, ont continué a prendre du poids, à s'améliorer au point de vue de leur nutrition générale, parce qu\u2019ils ont conservé les bonnes habitudes qu'ils avaient contractées au Camp.Vous pouvez constater \u2018par vous-mêmes la véracité de l\u2019exposé ci-dessus, en consultant le tableau qui suit, au point de vue du gain en poids, ainsi que les radiographies, prises avant le Camp et après, d\u2019un de nos enfants, le plus déficient.En examinant cette radiographie d\u2019avant Camp, vous- verrez qu'un poumon est entièrement infiltré; sur l\u2019autre radiographie, c'est-à-dire après Camp, l\u2019infiltration est disparue, la rénovation est complète, la nutrition est apparue dans tout l'organisme.Cette réparation s\u2019est produite dans l\u2019espace de quelques mois chez un sujet à l\u2019état de tuberculose latente.J'espère, Messieurs, que cette petite causerie suffira pour imprimer dans vos esprits l'importance des énergies naturelles, pour ramener et maintenir la physiologie normale. LES DIARRHÉES INFANTILES SYMPTOMATIQUES Par DANIEL LONGPRE, de la Crèche d'Yonrvaille.L'étude des diarrhées infantiles, du moins chez nous, n'a toujours eu en vue que l'étude des diarrhées primitives, où l'infection siège dans l'intestin.On a semblé ignorer toute une catégorie fort importante de diarrhées secondaires, où le fover infectieux est situé en dehors du tube gastro-intestinal, et où toutes les thérapeutiques échouent presque complètement, si elles sont dirigées contre la diarrhée elle-même au lieu de l\u2019être contre la cause de la diarrhée.LeMée (1), Maurice Renaud (2) ont soulevé toute une discussion, qui dure encore d\u2019ailleurs, en prétendant que la mastoïdite latente est toujours la cause des troubles diarrhéiques subaigus aboutissant à l'athrepsie, et Marriott a, également, suscité beaucoup de bruit en faisant de la mastoïdite une cause fréquente de diarrhée infantile.J'ai moi-même, bien humblement (3), fait part des constatations que j'ai faites à la Crèche d'Youville relativement à l\u2019otite moyenne aiguë ou sub-aiguë ainsi qu\u2019à la mastoïdite comme causes de la diarrhée.La pathogénie de ces troubles secondaires reste obscure, et la seule explication que l\u2019on pouvait logiquement avancer est que la diarrhée, dans ces cas, est due à une entérite causée par la déglutition de germes infectieux venant de l'oreille par la trompe d\u2019Eustache et le pharynx.Mais des chercheurs très sérieux, entr\u2019autres M.Pierre Masson, autrefois de Strasbourg et maintenant à l\u2019Université de Montréal, n\u2019ont, dans un grand nombre de cas, trouvé aucune lésion anatomo-pathologique de la muqueuse intestinale, éliminant par là l\u2019entérocolite, même secondaire.* J'ai cru qu\u2019il ne serait pas sans intérêt, au point où en est rendue l\u2019étude de ce sujet, de rapporter l\u2019histoire clinique de trois nourrissons ayant souffert de diarrhée symptomatique, où il ne peut être question de \u201cdéglutition de germes ou même de toxines\u201d, et où la diarrhée a cessé dès que le foyer infectieux initial a été guéri.(1) LeMée,\u2014Congrès français d\u2019oto-rhinolaryngologie, 14-17 oct.1925.(2) Maurice Renaud et Louis Girard, \u2014Annales des maladies de l\u2019oreille.Lermoyez, avril 1926.(3) Société d\u2019hygiène infantile de Montréal.3 décembre 1926.\u2014 - L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 327 Obs.I.Bébé X.Né de parents inconnus.Entré à la Crèche d\u2019You- ville à l\u2019âge de deux ou trois jours en bonne santé.Il a progressé à peu près normalement jusque vers l'âge de huit mois, alors qu\u2019est apparue, sur la joue gauche, une plaque érysipélateuse ayant originé sur uñe excoriation de la peau.En même temps, sont apparus tous les symptômes classiques de l\u2019érysipèle; et, quelques heures après, une diarrhée intense qui a résisté à toutes les thérapeutiques, et qui, au bout de quatre jours, a cessé automatiquement, en même temps que les symptômes de l\u2019érysipèle ont eux-mêmes cessé.Obs.IL.Bébé Y.Né de parents inconnus.Entré à l\u2019âge de 15 jours, en bonne santé, à la Crèche d\u2019Youville.A part une grippe sans importance à l'âge de trois mois, rien\u2019 de particulier dans son histoire personnelle jusqu\u2019à Fâge de cinq mois, alors qu\u2019est apparu un érysipèle de la face, commencé sur le pavillon de l'oreille.Le jour qui a suivi le début de l\u2019érysipèle, diarrhée fort grave qui a cessé au bout de six jours en même temps que l\u2019érysipèle.Obs.IIL Bébé Z.Né de parents inconnus.Entré à la Crèche quelques heures après sa naissance, en bonne santé.Progresse assez bien.A huit mois et demi, varicelle.A la fin d\u2019une convalescence sans incidents, la température monte à 104° F., l\u2019enfant est pris de vomissements et de diarrhée intense.Le diagnostic de gastro-entérite semble s\u2019imposer.Mais, le lendemain, après un examen plus minutieux, on constate ce qui semble être un abcès profond de la région sus-sternale droite.La diarrhée continue malgré le traitement, et, deux jours après, or note de la fluctuation et de la rénittance à la région sus-sternale droite.L\u2019abcès est largement ouvert et drainé.L'état général s\u2019améliore, de même que la diarrhée.Celle-ci disparaît complètement dès que la suppuration cesse, six jours après.[] est sans doute prématuré d'essayer de tirer des conclusions de ces observations.Elles n\u2019éliminent pas la théorie de la \u201cdéglutition\u201d, mais elles indiquent tout au moins que certaines diarrhées ne guériront pas, tant qu\u2019un foyer infectieux concommitant ne sera pas éteint. RÉACTIONS PULMONAIRES CONSÉCUTIVES A L\u2019 INJECTION INTRAPLEURALE DE QUELQUES SUBSTANCES MEDICAMENTEUSES Par LOUIS PARE.Au cours des recherches que je poursuis relativement a la chimiothérapie de la tuberculose pulmonaire, j'ai été amené à examiner le retentissement des injections intrapleurales sur le parenchyme pulmonaire.Il y a plus d\u2019un siècle que Magendie (1) a mis en évidence la rapidité avec laquelle la strychnine, inoculée dans la cavité pleurale, passe dans l'organisme, et Recklinghausen a étendu ultérieurement cette constatation au coelome: le lait injecté dans la cavité péritonéale passe rapidement dans les vaisseaux lymphatiques.Pour les deux grandes séreuses, le fait est indiscutable; mais l\u2019accord cesse dès qu\u2019il est question du mécanisme de résorption: on invoque, notamment, l'existence de stomates et les phénomènes phagocytaires.Récemment, en se basant sur les faits physiologiques sus- indiqués, E.Etchegoin et A.Jacquelin ont utilisé la voie intra- pleurale pour traiter la tuberculose, chez l\u2019homme, au moyen de l'huile de foie de morue; les observations relatées dans leur article sont intéressantes et sont vraisemblablement en rapport, pour une partie tout au moins, avec les modifications tissulaires dont le poumon est le siège.À ce propos, je noterai que dans leur mémoire sur \u201cl\u2019absorption des graisses par la plèvre\u201d, L.Binet et J.Verne (1925) signalent le fait suivant: consécutivement à l'injection intrapleurale d'huile, \u201cla structure du poumon, sur une épaisseur souvent considérable, cesse d\u2019être reconnaissable\u201d.Ultérieurement, H.J.Corper (1926) s\u2019est occupé de I\u2019 \u201cAbsorption from the lower respiratory tract under normal and pathological conditions\u201d.A cet effet, il a pratiqué les injections intrapleurales de mercurochrome et d'acide chlorhydrique; mais il ne signale pas de modifications pulmonaires.rte rt tr (1) Les circonstances où je me trouve m\u2019obligent à faire des citations de seconde main; sur ce point spécial, je n\u2019ai à ma disposition que l\u2019article de H.J.Corper. L UNION MEDICALE DU CANADA 320 Pour ma part.j'ai expérimenté avec les produits ci-après: morrhuate de sodium, moréthyl, cinnozyl, en suspension ou non dans l\u2019huile d'amandes douces, mélangés soit avec du carmin en poudre, soit avec du carmin et des bacilles tuberculeux.Comme animaux, je n\u2019ai disposé que de cobayes.Pour ne pas léser le poumon, les substances médicamenteuses ont été injectées dans la cavité pleurale, au moyen d'une aiguille coudée à 90° et à l'extrémité parfaitement mousse.À la nécropsie, je me suis assuré que la masse d\u2019injection, facile à repérer grâce à la coloration rouge, n\u2019avait pas dépassé les limites des deux séreuses.Le volume total de la masse injectée a varié de | centimetres cubes; les animaux ont été sacrifiés entre les 24e\u201472e heures, à intervalies à peu près régulièrement espacés.Examen macroscopique Chez certains sujets, la cavité pleurale peut renfermer encore de l'huile; des fausses membranes adhèrent au poumon, dont la partie limitante est épaissie et dont le parenchyme est densifié dans son ensemble; en outre, on peut observer, dans quelques cas, l'existence d'un exsudat assez faible.Examen histologique J'envisagerai successivement la plèvre viscérale et le parenchyme pulmonaire.A.Plèvre wviscérale.\u2014 Chez un certain nombre d\u2019animaux, l\u2019endothélium se garnit d\u2019une bordure en brosse; celle-ci a été signalée par Kolossow, Von Brunn, Monckeberg et surtout R.Argaud.Sur les très nombreux poumons normaux de chiens et d'autres animaux examinés par D.Binet et J.Verne, la brosse n\u2019était présente que dans un nombre de cas restreints.Au contraire, sur les pièces expérimentales, dans toute la région en contact avec l'huile, les cellules pleurales étaient recouvertes sans discontinuité par des cils.Pour ma part, j'ai constaté la présence de la brosse chez quatre des six cobayes qui avaient reçu par voie intrapleurale, à des intervalles de 24\u201448\u201472 heures, une injection renfermant de l\u2019huile; dans le cas où la masse injectée ne renferme pas d'huile, la brosse n\u2019est pas visible.Cette formation n\u2019apparait que sur des cellules dont la hauteur varie entre 1,5 et 2 m.Aucun des cobayes examinés 330 L'UNION MÉDICALE DU CANADA n\u2019a présenté de villosités comparables a celles qu\u2019ont signalées L.Binet et J.Verne.Ce processus peut se compliquer, notamment à la suite d\u2019une injection de moréthyl.Les cellules endothéliales continuent à s\u2019accroître; elles phagocvtent le carmin, puis, la brosse s\u2019atténue.En particulier chez un cobaye, qui avait reçu par voie intrapleurale de l\u2019huile d'amande douce mélangée avec du carmin, j'ai constaté une bordure en brosse et une macrophagie prononcée du carmin par les cellules endothéliales.Celles-ci sont accolées à des éléments assez nombreux, dessinant une fausse stratification; parmi ces derniers, on distingue des leucocytes à noyaux polymorphes ayant englobé des grains de carmin et le cytoplasme a englobé de grosses gouttelettes de graisse.Comme c'est le cas habituel aux macrophages, le noyau est pauvre en chromatine.Ce tableau est surtout net chez un cobaye ayant reçu quatre centimetres cubes de moréthyl et sacrifié 48 heures apres l'injection.La plevre viscérale, ainsi que l\u2019a observé R.Argaud, est clivée normalement en deux tranches par une membrane élastique qui présente tous les caractèrés d\u2019une limitante interne artérielle.L\u2019endo- pièvre (R.Argaud: est la partie de la séreuse comprise entre l\u2019épithélium et cette membrane élastique.Le tissu conjonctif (ou sous- pleural) qui l'unit au parenchyme pulmonaire serait constitué d\u2019amas de cellules embryonnaires lymphoides (véritables ganglions lymphatiques) et d\u2019un tissu vascularisé, parsemé de fibres conjonctives entremêlées de rares fibres élastiques.Sur les coupes examinées, j'ai noté un épaississement des fibres conjonctives, je n\u2019ai pas décelé de groupements lymphocytaires.Parfois le tissu conjonctif est invaginé et s'enfonce dans le parenchyme pulmonaire.Les capillaires sont gorgés de leucocytes à noyaux polymorphes.Dans le cas d\u2019une injection de substance huileuse, les leucocytes acidophiles diapédèsent dans les tissus avoisinants.B.Tissu pulmonaire.\u2014 Chez les animaux traités comme il a été indiqué ci-dessus, le tissu pulmonaire est le siège de phénomènes réactionnels marqués, qui peuvent s'étendre jusqu\u2019à une profondeur de un M.M.Les réactions varient au double point de vue de l\u2019intensité et de leur nature, suivant la substance injectée dans l\u2019espace pleural.Le véhicule peut avoir une action marquée; c'est ainsi que l\u2019huile entraîne des phénomènes réactionnels accusés: si on injecte du moréthyl, qui renferme de l'huile d\u2019olive purifiée et du morrhuate L\u2019UNION.MÉDICALE DU CANADA 331 d\u2019éthyle, les phénomènes de prolifération dans les cloisons inter- alvéolaires sont prononcés.L\u2019endothélium alvéolaire réagit: il s\u2019hypertrophie, les cellules sont gonflées et se détachent de la paroi; quelques rares cellules à poussières sont visibles.Les capillaires sont .congestionnés; les leucocytes acidophiles sont assez abondants.Lorsque l'huile d\u2019amandes douces est injectée seule, les phénomènes réactionnels sont un peu moins intenses, mais la congestion des capillaires est plus prononcée.Dans ces deux cas, la macro- phagie des grains de carmin est très active.Si du morrhuate de sodium est injecté, le parenchyme pulmonaire est parsemé de nodosités assez volumineuses constituées de cellules embryonnaires (follicules clos de Guieyall Pellessier).La congestion des capillaires appréciable.Enfin si du Cinnozyl est injecté, les phénomènes de congestion dominent et les hématies abondent dans l\u2019alvéole.Par endroits le parenchyme pulmonaire est densifié par des cellules endothéliales et les leucocytes à noyaux polymorphes sont plutôt rares.On notera que ces divers modes réactionnels concordent avec les résultats obtenus consécutivement à l'injection des mêmes corps par voie intratrachéale.On notera la présence, l'importance et l\u2019extension des nodules lymphoides, dans le poumon des cobayes ayant reçu, par voie intrapleurale, du morrhuate de sodium.Ces nodules rappellent les formations lymphoïdes éparses dans les autres organes; ils sont constitués par des cellules lymphoïdes, entremélées de leucocytes acidophiles; les caryocinéses sont rares et disséminées.Il n'existe pas de démarcation nette entre les nodules et le tissu pulmonaire.De cette première ébauche, une conclusion se dégage: il est possible de modifier sensiblement la structure pulmonaire en injectant des substances médicamenteuses dans la cavité pleurale; il y a donc lieu d'étudier la voie intrapleurale au point de vue de la thérapeutique pulmonaire.BIBLIOGRAPHIE R.Argaud.\u2014Sur l\u2019endoplèvre.C.R.Soc.Biol, 19 juillet 1919, p.859.A.Guieyall-Pellissier\u2014Recherches sur quelques réactions expérimentales du poumon.An.Méd., tome XI, No 6, juin 1922.L.Binet et J.Verner.\u2014-Absorption des graisses par la plévre.Ann.d\u2019Anat.pathol., No 2, mars 1925.E.Etchegoin et A.Jacquelin\u2014L\u2019huile de foie de morue dans le traitement de la tuberculose.La Médecine, mai 1925.H.J.Corper\u2014Absorption from the lower respiratory tract.J.A.M.A, vol.86, No 23, 5 juin 1926.L.Paré \u2014Sur les réactions au niveau des alvéoles pulmonaires vis-à-vis des poussières et des bacilles tuberculeux.(A paraître.) COMPLICATIONS OPÉRATOIRES DES INFLAMMATIONS DES VOIES BILIAIRES Par AIME-PAUL HEINECK, MD.Chirurgien des Hôpitaux: Frances Willard, Lakeside, St.Paul et Washington Park, Chicago.Au cours des dix dernières années, de grands progrès ont été réalisés dans le diagnostic et le'traitement chirurgical des maladies de la vésicule biliaire et des conduits biliaires.L'étude des observations, les efforts combinés des médecins et des chirurgiens, les recherches de laboratoire nous ent donné une connaissance plus détaillée de l'étiologie, de la symptomatologie, de l'anatomie pathologique et des indications thérapeutiques des différents processus pathologiques du tractus biliaire.Il semble cependant, d'une part.qu'on pourra améliorer encore les résultats des interventions en s'attachant à plus de précision dans le diagnostic, et en discutant de plus près l'opportunité des opérations, le choix des procédés opératoires, la prévention des récidives.D'autre part, il paraît définitivement établi que la cholécystite aiguë ou chronique, avec ses complications, est avant tout justiciable d'un traitement chirurgical et d'un traitement précoce.Pratiquée au début de la maladie, l'intervention chirurgicale conduit à la guérison dans 66% et donne des améliorations dans 34% des cas qui survivent à l'opération.(8) Les différents agents médicaux \u2014 hygiène, diététique, physio-théra- peutique \u2014 doivent être employés, à titre d\u2019adjuvants, avant, pendant et apres le traitement chirurgical de la cholécystite et de ses complications.Mais le traitement médical, purement palliatif, \u2018n\u2019est jamais curatif.Il est nécessaire, aussitôt que possible, de procéder à l\u2019ablation des calculs biliaires (quels que soient leur nombre, leurs dimensions, leur nature et leur siège), logés ou enchâssés dans la vésicule biliaire, dans le canal cystique ou le canal hépatique, dans le cholédoque ou dans un diverticule.Il est également nécessaire, aussitôt que possible, d\u2019évacuer les collections purulentes de la vésicule, des conduits biliaires ou des conduits juxtaposés au tractus biliaire.Dans le traitement de la cholécystite, de la cholélithiase, de I'obstruction du canal cystique, des adhérences péricholécystiques, on a le choix entre deux opérations: cholécystotomie et cholécystec- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 333 tomie.À en juger par les résultats, ces deux opérations ont chacune leurs avantages propres, leurs indications et contre-indications particulières (5); on doit aussi tenir compte des difficultés de technique, de la possibilité d\u2019accidents opératoires et post-opératoires, de la morbidité et de la mortalité, pour chaque cas particulier.Cependant la cholécysectomie paraît avoir de plus en plus les préférences des chirurgiens: grâce à des diagnostics plus précis, à une connaissance plus exacte du moment favorable à une intervention précoce, à un traitement plus judicieux des cholécystites avant et après l'opération, on a vu augmenter les indications de la cholécystectomie, on a pu triompher des difficultés opératoires et améliorer les résultats immédiats et éloignés.D\u2019ailleurs, aujourd\u2019hui, la mortalité des opérations sur la vésicule biliaire est très faible.\u201cDu 1 novembre 1915 au | octobre 1916, nous avons pratiqué 776 cholécystectomies: la mortalité a été de 1.77%\u201d.(1) \u2014 \u201cLa mortalité de la cholécystec- tomie à l\u2019occasion de la cholécystite avec ou sans calculs est faible: elle a été de 1.8% pour 2460 opérations en 3 ans\u201d.(2) \u2014 \u201cOn a pratiqué 45 cholécystectomies pour cholécystite aiguë: aucun cas mortel; 22 cholécystectomies: 1 mort.Il y a eu 11 morts après 890 cholécystectomies pour inflammation chronique de la vésicule biliaire\u201d.(3) Il importe surtout de recourir à l'intervention chirurgicale avant qu\u2019il existe des lésions anatomiques irréparables.On pourra ainsi réduire la mortalité opératoire à moins de 1% et la guérison complète devra être pour ainsi dire la règle.(6) L\u2019angiocholite, l\u2019inflammation et les calculs du cholédoque sont des complications tardives et sérieuses, l\u2019opération ne les soulage que difficilement et elles sont parfois fatales.Nous examinons ici les complications suivantes opératoires et post-opératoires du traitement chirurgical des maladies des voies biliaires : a.Persistance des symptômes et récidives.b.Adhérences post-opératoires.c.Hémorrhagie opératoire et post-opératoire.d.Fistules externes -post-opératoires.(Lésions opératoires des conduits biliaires.) .Péritonite biliaire post-opératoire.® Persistance des symptômes et Récidives.Dans la cholécystite aiguë ou chronique, primitive ou secondaire, calculeuse ou non calculeuse, précoce ou tardive, isolée ou associée 334 L'UNION MÉDICALE DU CANADA à d'autres affections, il est indiqué avant tout d'arrêter l'infection, d'évacuer les produits inflammatoires, de réparer les lésions anatomiques, de rétablir les fonctions du foie, de remédier aux conséquences des séquelles de la maladie et de prévenir le retour des troubles inflammatoires.Il est bon de noter qu\u2019on ne peut raisonnablement pas espérer l'absence de troubles post-opératoires dans tous les cas.En instituant un traitement chirurgical au début de la maladie, quand l'inflammation est encore limitée à la vésicule, ou avant que celle-ci soit sérieusement compromise, avant que l\u2019inflammation ait endommagé ou compromis un organe contigu, on a plus de chance d'assurer une disparition complète et définitive des accidents.Il est naturellement préférable d'opérer quand l\u2019état local et général du malade est bon.L'opération précoce est d\u2019une exécution facile, elle prévient les complications.Tout retard injustifié est susceptible de causer des désastres et permet le développement de dangereuses complications locales et régionales, angiocholite, perforation, pancréatite, obstruction du cholédoque, etc., sans parler de troubles éloignés, vasculaires, cardiaques, articulaires.Parmi les causes principales qui peuvent empêcher une guérison complète, on peut citer.Technique insuffisante et mal choisie, traumatisme opératoire inutile, exploration incomplète, digitale et instrumentale, des canaux biliaires Dans la plupart des cas, on découvre les calculs du cholédoque en introduisant le doigt dans l\u2019hiatus de Winslow et en \u2018trayant\u201d le cholédoque entre les doigts.Certaines récidives sont certainement dues au fait que lors d\u2019une opération antérieure on a méconnu l'existence d\u2019un ou de plusieurs calculs.Les maladies de l\u2019hypochondre droit et de la région épigastrique ont un développement insidieux, elles sont fréquemment ignorées ou insuffisamment diagnostiquées, et au moment de l'opération, il est trop tard pour que le chirurgien puisse réaliser une cure complète et définitive.Les risques de récidive sont d\u2019autant plus grands que l'intervention est plus tardive.Quand les lésions sont avancées, les suites opératoires peuvent être plus ou moins mouvementées.La plupart des chirurgiens donnent de plus en plus la préférence à la cholécystectomie (après celle-ci, 84% des malades voient dispa- raitre tous les accidents) parce que la cholécystotomie ne donne souvent qu\u2019un soulagement relatifet temporaire.Suivie d\u2019un traitement médical approprié, et pratiquée dans de bonnes conditions, la cholécvstectomie guérit les accidents qui dérivent directement dc 335 L'UNION MÉDICALE DU CANADA processus pathologiques limités à la vésicule, empêche l'inflammation de s'étendre de cet organe aux organes contigus, et exerce une influence bienfaisante sur les inflammations locales et régionales causées ou entretenues par la cholécystite: hépatite, pancréatite, ulcération duodénale, etc.Une vésicule enflammée compromet la santé et est susceptible de provoquer des complications graves.Elle joue un rôle prépondérant dans la récidive des calculs, dans la récidive de l\u2019infection et dans la persistance des symptômes locaux et régionaux: douleurs, indigestion, etc.L'ictère par obstruction, intermittent ou chronique, apparaissant après une cholécystotomie, est dû à un ou plusieurs calculs méconnus, ou à une formation nouvelle de ceux-ci dans la vésicule et logés dans le cholédoque, à un rétrécissement ou à une torsion du cholédoque, à la transformation fibreuse et à la traction d\u2019une vésicule contractée et adhérente, etc.Deaver (7) déclare que 65% de ses récidives auraient pu être prévenues par l\u2019ablation de la vésicule biliaire.La cholécystectomie donne souvent des résultats brillants, immédiats, et elle permet d\u2019éviter les ennuis et les malaises dûs à un drainage post-opératoire prolongé.Après la cholécystotomie, les accidents persistent parce que la vésicule reste plus ou moins altérée; après la cholécystectomie, leurs récidives sont dues à des causes mécaniques et résultent souvent d\u2019un traumatisme opératoire.On obtiendra de meilleurs résultats si on examine soigneusement les canaux cystique et hépatique et le cholédoque, si on supprime systématiquement tous les engorgements des conduits, calculeux ou inflammatoires.Il est indispensable aussi de faire disparaître tous les foyers d\u2019infection, rapprochés ou éloignés du foie (amygdales, dents, duodénum, appendice, colon, etc.).La plupart des chirurgiens, aujourd\u2019hui, enlèvent habituellement l\u2019appendice au cours des opérations sur les voies biliaires.La physiologie des conduits biliaires est compliquée et nous ne connaissons pas très bien les fonctions de la vésicule.C\u2019est pourquoi on ne doit l'enlever que s\u2019il est très probable ou évident que ses fonctions sont définitivement compromises.Par suite de son pouvoir d'adaptation, l\u2019organisme peut compenser la perte de la vésicule (ablation ou maladie); néanmoins le sacrifice inutile de cet organe constitue une véritable mutilation qui peut compromettre définitivement la santé et même provoquer une issue fatale.Dans un grand nombre de cas, après l'intervention chirurgicale, la guérison s'effectue peu à peu.D\u2019autres fois même avec des chirurgiens expérimentés et quelle qu\u2019ait été l\u2019opération pratiquée, 330 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA on ne constate pas de soulagement complet et définitif.La persistance et la récidive des accidents sont dues à des causes multiples: instabilité nerveuse du malade, existence de lésions anciennes et avancées incurables ou inopérables: hépatite, pancréatite, etc.; adhérences, traumatismes opératoires, insuffisance du traitement ante ou post-opératoire; troubles du métabolisme.\u2018Une pancréatite secondaire ou associée à la cholélithiase a récidivé après une cholé- cystectomie et a provoqué la formation d\u2019un kyste du pancréas\u201d.(9) Une connaissance approfondie de la technique opératoire, des indications et des contre-indications respectives de la cholécystotomie et de la cholécystectomie permettra au chirurgien de supprimer et de prévenir la plupart des causes les plus fréquentes qui s'opposent à une guérison complète: diminution de la motilité, de l\u2019élasticité et de la contractilité de la vésicule, rétrécissements ou torsions du canal cvstique, adhérences du pylore, du colon transverse, du grand épiploon à la vésicule ou au foie, calculs des conduits, etc.Adhérences post-opératoires Après les opérations sur la vésicule et les conduits biliaires, les malades se plaignent souvent de troubles divers dus à des adhérences existant entre la vésicule et les organes voisins.Le chirurgien doit s'efforcer d'éviter autant que possible la formation d\u2019adhérences péritonéales.Dans 3000 opérations sur l\u2019abdomen, 1l eut dans 10 à 12% des cas des accidents dus manifestement à des adhérences post-opératoires; dans 3 et demi pour cent des cas, il fut nécessaire d'opérer encore.(Pyr.11).Il importe de distinguer entre la douleur, Ja sensibilité, les troubles mécaniques et autres dus à des adhérences opératoires ou post-opératoires et les troubles neuro-psychiques des névroses post-opératoires, de distinguer entre les adhérences inflammatoires et les replis péritonéaux congénitaux.Les adhérences péritonéales post-opératoires, quels que soient leur nature ou leur siège, sont dues à des causes diverses telles que: infection, hémor- rhagie intra-péritonéale, lésions mécaniques et chimiques de la séreuse, dénudation de surfaces péritonéales, corps étrangers, mêches de gaze, drains, etc.Les adhérences post-opératoires cholécystiques et péricholécys- tiques peuvent survenir aussi bien après une opération simple qu\u2019après une opération difficile.Parfois elles ne se manifestent par aucun symptôme.Habituellement, elles provoquent des malaises persistants, des troubles fonctionnels et des obstructions chroniques. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 337 Les malades porteurs de nombreuses adhérences péricholécystiques sont toutefois rarement exempts de troubles fonctionnels.En tordant ou en comprimant le canal cystique ou le cholédoque, les adhérences empêchent l\u2019écoulement de la bile; il peut en résulter des coliques biliaires ou d\u2019autres phénomènes douloureux.Quand les adhérences exercent une traction sur le pylore et le duodénum ou leur font faire un angle plus ou moins marqué, on observe du malaise dû à la production de gaz, de la distension de l'estomac, des vomissements ou d\u2019autres troubles digestifs.Les adhérences de l\u2019épiploon a la vésicule exercent une traction sur la grande courbure de l'estomac et provoquent des mouvements gastriques douloureux.(10) Une autre cause assez fréquente de troubles gastriques est la fixation au foi par tissu cicatriciel de l\u2019extrémité pylorique de l\u2019estomac ou de la flexion hépatique du colon.Pour limiter ou empêcher la formation d\u2019adhérences péritonéales, on a recommandé l\u2019emploi d\u2019un certain nombre de méthodes et de substances diverses: vaseline liquide, huile d'olive stérilisée, solution saline normale, matières non absorbables, telles que caoutchouc, collodion, soie huilée, etc.Elles ont toutes été trouvées inutiles ou insuffisantes.A l'heure actuelle, les chirurgiens ne sont pas autorisés à employer l\u2019une quelconque de ces substances dans la cavité péritonéale.On n\u2019a pas encore trouvé le moyen d'éviter absolument la formations d\u2019adhérences péritonéales.Les adhérences compromettent souvent ou empêchent la guérison complète, favorisent la récidive des troubles inflammatoires et des obstructions.On doit rechercher minutieusement et supprimer tous les facteurs qui peuvent conduire à la formation d\u2019adhérences.Or préviendra celles qui sont dues à une inflammation, à une infection ou à un traumatisme, ou du moins on diminuera leur fréquence ou leur extension, grâce à une asepsie parfaite, à la douceur des manipulations opératoires, et à l\u2019adoption d\u2019une technique aussi appropriée que possible à chaque cas particulier.On évitera aussi d\u2019autres causes accessoires telles que l\u2019emploi de substances chimiques irritantes, la manipulation et l\u2019exploration inutiles des organes, l'exposition excessive de la séreuse a l'air.On s\u2019efforcera de réduire au minimum l\u2019hémorrhagie intra-péritonéale, de limiter la durée du drainage et le volume des drains, gaze ou caoutchouc, et de recouvrir de péritoine toutes les surfaces dénudées.Il est inutile d'ajouter que le chirurgien doit opérer avec la plus grande rapidité compatible avec la sécurité du malade et la réussite de l\u2019opération.Certains 338 L'UNION MÉDICALE DU CANADA produits chimiques, teinture d'iode, liqueur de Dakin, etc, provoquent la formation d'adhérences en détruisant le fragile endothélium de la surface du péritoine.Pour diminuer la prolongation du contact des surfaces péritonéales dénudées, certains conseillent de stimuler par un purgatif les mouvements péristaltiques; d'autres recôn:- mandent de changer fréquemment la position du malade.J'ablation précoce de vésicules malades diminue la fréquence des adhérences cholécystiques, les prévient souvent ou même les supprime; elle donne accès aux adhérences péricholécystiques qui peuvent ainsi être enlevées plus facilement.Néanmoins l\u2019ablation systématique de la vésicule, comme nous l'avons déjà dit, est contraire aux principes d'une bonne chirurgie; elle est dangereuse et doit être condamnée.On doit noter aussi que, par suite de la durée du drainage, et de la possibilité d'écoulement de la bile dans la plaie cpératoire, la cholécvstotomie favorise la production d\u2019adhérences.Il est désirable d\u2019enlever de bonne heure les drains, méche ou tube.Les drains imbikés de bile provoquent la formation d\u2019adhérences épaisses.Il est difficile d'enlever les vésicules rétrécies, atrophiées ou contractées, les vésicules enfouies dans des adhérenc:s; elles laissent après elles une surface avivée qu'on recouvrira, si possible, avec une greffe épiploïque ou avec du péritoine.Autant que possible encore, on recouvrira de péritoine le sillon hépatique résultant de l\u2019ablation de la vésicule et toutes les autres surfaces dénudé:s; on empêchera ainsi dans une grande mesure la formation d'adhérences génantes.Un ou deux points de suture au catgut fixant le petit épiploon au mésocolon, ou immobilisant le grand épiplcon dans l\u2019angle forme par le foie et le duodénum emmurent les surfaces avivées dangereuses et peuvent prévenir la fixation d\u2019adhérences au pylore et au duodénum, plus susceptibles.C.H.Mayo dit: \u2018Evitez des ennuis \u2014 en faisant vos adhérences vous-mêmes \u2014 en remontant -le grand épiploon et en le fixant entre le foie et les surfaces dénudées contigués.\u201d Dans la cholécystotomie, quand le tube de drainage a été amené à travers la paroi abdominale, on replace la vésicule dans sa situation normale: on évite ainsi une cause possible de malaise postopératoire.Il n\u2019est pas désirable de fixer la vésicule-à la paroi abdominale; c\u2019est là un procédé antiphysiologique qui peut déterminer un malaise permanent.Les accès récidivants de douleurs et de sensibilité, la sensation de tiraillement dans la région de la L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u201c339 cicatrice opératoire sont souvent soulagés par des fomentations et du massage.En disposant des adhérences de la région des conduits biliaires, le chirurgien devra être extrêmement circonspect de manière à éviter de blesser les organes importants de la région.La vésicule peut guère être envisagée.On l\u2019a vue coiffer un ulcère duodénal perforé.On a vu une fistule duodénale (12) succéder à la séparation d'une vésicule adhérente à l'intestin.Hémorrhagie opératoire et post-opératoire.L\u2019hémorrhagie survenant au cours d\u2019une opération ou après une opération sur les voies biliaires est une complication très dangereuse; il est parfois très difficile de l'arrêter et elle peut provoquer une issue fatale.\u2014 En l\u2019absence d\u2019ictère, on effectue l\u2019hémostase au moyen des méthodes employées dans les autres opérations sur l'abdomen.Habituellement, on arrête l\u2019hémorrhagie opératoire ou post-opératoire assez facilement si on en connaît les causes ordinaires.Quelles sont celles-ci ?Inspection insuffisante et absence de ligature des points saignants, ligatures insuffisantes, absorption prématurée des substances servant à la ligature, déchirement accidentel ou section de vaisseaux normaux ou anormaux assez souvent enfouis dans du tissu inflammatoire, épanchement résultant du déchirement d\u2019adhérences ou de la dissection de la vésicule quand on la sépare de son lit hépatique.Il est essentiel d\u2019avoir du champ opératoire une vue suffisante de manière à reconnaître les organes importants de la région.On remplit ce desideratum en se servant d\u2019une table d\u2019opération bien disposée, en inclinant ou, si possible, en faisant tourner le foie, en rétractant largement les bords de la plaie opératoire, en se protégeant de l'intestin au moyen de tampons de gaze: tous ces moyens de plus donnent un accès facile à la région qui est le siège de l\u2019opération.L'\u2019incision aura une longueur suffisante: elle doit permettre de bien examiner les conduits biliaires et les vaisseaux qui les accompagnent.Le chirurgien doit bien connaître l\u2019anatomie topographique de la région biliaire (13); et surtout il doit bien connaître la distribution normale et anormale des vaisseaux sanguins et les variations du mode d\u2019union des conduits biliaires.Toutes les fois que cela sera possible, l\u2019excision partira de l\u2019extrémité cystique de la vésicule, ira de bas en haut et dans la direction opposée au courant lymphatique: l\u2019hémorrhagie est ainsi moins abondante, le 340 L'UNION MÉDICALE DU CANADA champ opératoire est moins obscurci par le sang, et l\u2019'hémostase est plus facilement assurée.L'\u2019artère cystique est située, non pas le long du canal cystique, mais au-dessus du canal et derrière lui, et elle présente des variations nombreuses: nombre, origine, longueur, flexuosités, rapports anatomiques.Chez 88% des individus, il n\u2019y a qu\u2019une artère cystique; 12 fois sur cent, il y en a deux.Les conduits biliaires sont recouverts de plexus de vaisseaux sanguins et lymphatiques.(14) Si ces vaisseaux sont sectionnés, il peut en résulter une hémorrhagie inquiétante.Autant que possible, on isolera et on ligaturera l'artère cystique avant sa division en deux branches et on la laissera retomber en arrière à distance de la surface du foie.En saisissant l'artère cystique avec un \u201cclamp\u201d, on ne saisira que l'artère et le tissu conjonctif qui l'entoure.Si le nœud ou la pince viennent à glisser ou sont détachés de l\u2019artère cystique, ou encore si l\u2019artère cu une branche importante sont accidentellement tordues ou sectionnées avant d\u2019être saisies, il se produira une hémorrhagie profuse.Il faut alors saisir immédiatement le point saignant en évitant de léser les conduits biliaires.On comprime le point saignant avec l\u2019index et, avec quelques pinces à dents de souris, on pince les tissus qui entourent l'index.On enlève alors la pince, on retire le doigt et on \u201cclampe\u201d l\u2019artère.Quand tous les points saignants ont été soigneusement liés, et que le suintement hémorrhagique venant du foie a été suffisamment arrêté par la péritonisation, par des tampons de gaze, on ferme la plaie opératoire.On recherche les points saignants de la paroi abdominale, on les \u201cclampe\u201d, et on les lie sans difficulté.| Si, apres l'opération, il survient une hémorrhagie venant de l'artère cystique, il importe de la reconnaître et de l\u2019arrêter immédiatement; sans quoi la mort peut survenir à la suite d\u2019une hémor- rhagie intra-péritonéale.Si on a placé un drain, du sang apparaît sur le pansement et on le découvre de bonne heure; en l\u2019absence de drain, le sang s\u2019échappe dans la cavité péritonéale, et 'hémorrhagie ne se révèle que par les signes d\u2019anémie aiguë.Aussi certains chirurgiens, après la cholécystectomie, recourent-ils toujours au drainage : celui-ci fournit une issue au sang extravasé, à la bile et aux exsudats inflammatoires.L\u2019exsudation hémorrhagique est plus fréquente et plus dangereuse après une cholécystectomie qu'après les autres laparatomies.Elle provient surtout du lit de la vésicule; elle est souvent abondante et il est très difficile de l\u2019arrêter.Quand on enlève la vésicule, on incise sa tunique péritonéale de manière à former deux volets de L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 341 séreuse.On se sert de ceux-ci pour péritoniser le lit dénudé de la vésicule; s\u2019il est nécessaire, on fixe une greffe épiploïque a la surface avivée du foie.Le tissu cellulaire qui se trouve entre la vésicule et le foie est parfois très vasculaire.En enlevant la vésicule, on diminuera l\u2019hémorrhagie en disséquant soigneusement ce tissu; on évitera de traumatiser le foie \u2014 autant que possible.Le suintement sanguin peut être arrêté par la compression au moyen de tampons trempés dans la solution saline normale chaude.Si la surface dénudée est étendue, s\u2019il est difficile d'arrêter l\u2019exsudation, on dispose un tampon de gaze sur la surface hépatique avivée en l\u2019étendant depuis le moignon du canal cystique jusque bien derrière le foie.Ce tampon arrête l\u2019hémorrhagie et sert en même temps de drain.Dans des cas nombreux, un drain en forme de cigarette est suffisant.Après la cholécystotomie et la cholécystectomie, on enlève le tampon de gaze avec précaution de manière à éviter la récidive du suintement provenant du lit de la vésicule et des autres surfaces dénudées.\u2014 Quand il existe un ictère par obstruction, les opérations sur les voies biliaires sont très dangereuses: ceci tient à ce que la durée de coagulation du sang est considérablement augmentée (de 3 ou 4 minutes à 10 ou 12 et même davantage).De plus, la résistance générale des ictériques est très diminuée, ils sont très exposés à des hémorrhagies sérieuses et parfois fatales.Aussi re doit-on intervenir chez eux que lorsque les opérations sont immédiatement et \u2018absolument nécessaires.On doit prévoir cette susceptibilité des ictériques à des hémorrhagies qui nécessitent des soins particuliers, avant et après l'opération.La cholécystectomie est incontestablement la meilleure opération au point de vue de la rapidité et de la perfection de la guérison; néanmoins, quand il existe un ictère accentué, il est préférable de se contenter d\u2019abord de la cholécystotomie.L'\u2019excision de la vésicule peut tre suivie d\u2019une exsudation hémorrhagique sérieuse provenant de la surface hépatique dénudée: les risques sont plus grands si le foie a été très traumatisé.Grâce au drainage par la vésicule, la cholécystotomie permet de décomprimer lentement le foie; plus tard, quand l\u2019ictère a diminué ou à disparu, les fonctions du foie sont améliorées, la résistance du malade a augmenté, on peut alors suivre les autres indications thérapeutiques.(17) On doit ajourner les opérations chez les ictériques quand on peut le faire sans danger.\u201cSi l\u2019ictère commence seulement à se montrer quand le malade vient se soumettre au traitement, il peut être préférable d'opérer sans délai; mais si le malade se présente quand l\u2019ictère 342 L'UNION MEDICALE DU CANADA semble diminuer, il vaut mieux attendre qu'il ait disparu ou qu'il soit stationnaire.\u201d (15) Cependant on ne retardera pas trop longtemps l'intervention, car une ictère par obstruction prolongé est une cause de cirrhose biliaire.Avant d\u2019opérer des ictériques, on devra ramener à la normale la durée de coagulation du sang et le taux de l\u2019urée dans le sang Il est désirable aussi que la quantité d'urine soit normale et que l\u2019urine ne contienne ni albumine ni cylindres.On doit traiter l\u2019insuffisance hépato-rénale.Mais encore, tres souvent, on est obligé d\u2019opérer en l\u2019absence de conditions idéales.Le sérum de cheval, le sang défibriné, etc, administrés par injections sous-cutanées, diminuent la durée de la coagulation du sang.Tous nos ictériques prennent du lactate de calcium pendant plusieurs jours, avant et après l\u2019opération.Suivant Lea et Vincent, la durée de la coagulation du sang est diminuée par l\u2019administration de lactate de calcium pendant trois jours.Dans tous les cas d'ictère par obstruction, nous faisons à nos malades, pendant les trois jours qui précèdent l'opération, une injection journalière intra-veineuse de 5 à 10 cc.d\u2019une solution à 10% de chlorure de calcium dans de l'eau bidistillée.Walters dit que 5 cc.d\u2019une solution de chlorure de calcium dans de l\u2019eau redistillée injectés dans les veines pendant les trois jours qui précèdent l'opération ramènent à la normale la durée de coagulation du sang, même en cas d\u2019ictère très accentué.Les transfusions de sang (tout le sang est préférable (16) ), après ct avant l'intervention chirurgicale, rendent des services chez les ictériques émaciés et déprimés et leur permettent de se soumettre à une opération sérieuse.Si utiles qu\u2019elles soient, les transfusions de sang n'ont cependant pas dans les ictères par obstruction les effets .Spécifiques qu'elles ont dans l\u2019hémorrhagie du nouveau-né.En employant, avant et après l\u2019opération, la chaleur sèche et humide dans la région hépatique, on augmente l\u2019activité des cellules du foie.On peut enfin améliorer considérablement l\u2019état général des ictériques \u201c par l\u2019ingestion de grandes quantités d\u2019eau, les injections sous- cutanées de solution saline normale et les lavements de glucose et de bicarbonate de soude.Il ne faut pas oublier de renforcer le bilan des hydrates de carbone.Fistules externes post-opératoires.On doit traiter chirurgicalement toutes les fistules externes biliaires post-opératoires, intermittentes ou chroniques, quand elles oy vw wy Gweihet; W - Set PE, a Ra en a \u2014 = ew LB L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 343 causent du malaise, compromettent la santé et ne montrent aucune tendance à une occlusion spontanée.Suivant la nature de l\u2019écoulement, on les divise en fistules biliaires et muqueuses; selon leur origine, en fistules vésiculaires, fistules du canal cystique ou hépatique, fistules du cholédoque, On doit distinguer des fistules ies sinus persistants et qui sont dus à une technique défectueuse, à un éponge égarée, à un drain oublié, etc.Fistules muqueuses externes.Par la cholécystotomie on crée à dessein une fistule biliaire.Quand il n\u2019y a ni obstruction ni rétrécissement du canal cystique ou du cholédoque, ces fistules opératoires guérissent spontanément après un temps plus ou moins long.Si le canal cystique est complètement cbstrué, la fistule devient muqueuse, s\u2019ouvre et se ferme par inter- mittenes jusqu\u2019à ce que la cause de la fistule ait été supprirrée chirurgicalement.L'\u2019occlusion spontanée et définitive ne s'observe que rarement dans les fistules muqueuses qui résultent : a) de l\u2019enchâssement d\u2019un calcul à la jonction de la vésicule et du canal cystique; b) de la sténose du canal cystique due à un calcul ou à une ulcération traumatique; c) de la compression de ce même canal par du tissu cicatriciel d\u2019origine traumatique ou inflammatoire.Pour que la guérison spontanée se produise, il faut que la cavité de la vésicule soit oblitérée et que la vésicule elle-même soit convertie en une corde ou une masse fibreuse.| En l\u2019absence d\u2019obstruction du cholédoque, l\u2019ablation de la vésicule toute entière constitue le meilleur traitement d\u2019une fistule muqueuse.La cholécystectomoe fait disparaître la cause de la fistule et la fistule elle-même.Dans la cholécystite aiguë ou chronique, quand il y a un rétrécissement du canal cystique dû à une ulcération traumatique, l\u2019ablation de la vésicule prévient la formation de fistules muqueuses.Si la vésicule et le canal cystique ne présentent que des altérations légères, il pourra être suffisant d\u2019enlever le calcul enchâssé.D\u2019une manière générale, ce calcul n\u2019est pas de formation nouvelle; il existait auparavant, mais il a été méconnu au cours de la première opération.S\u2019il y a une obstruction définitive, partielle ou complète, du cholédoque, on videra de leur contenu le canal cystique et la vésicule, et on pratiquera une cholé- cysto-entérostomie.Mais la cholécystectomie est l\u2019opération de choix 344 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pour le traitement des fistules muqueuses de la vésicule.L'\u2019anastomose de la vésicule et de l\u2019intestin est d'une exécution difficile: on ne doit y recourir qu\u2019en dernier ressort.Fistules biliaires externes.Pour mener à bien une cholécystectomie, il est nécessaire d\u2019avoir une bonne vue du champ opératoire et d'explorer soigneusement les conduits biliaires.Si, au moment de l\u2019excision de la vésicule biliaire, on a méconnu la présence de calculs dans le cholédoque, il n\u2019est pas rare de voir survenir une fistule biliaire.Si le cholédoque est normal ou à peu près normal, les fistules biliaires dues à l\u2019occlusion de ce canal par un calcul se ferment après l\u2019ablation du calcul ou des calculs.les fistules biliaires dues a la compression du cholédoque par du tissu cicatriciel guérissent après l\u2019ablation de ce tissu.Un chirurgien insuffisamment familiarisé avec la chirurgie bäiaire et ne possédant qu\u2019une connaissance superficielle des nombreuses variations des conduits biliaires: mode d'union, longueur, trajet, etc, est exposé à lier, écraser, sectionner ou réséquer le canal hépatique ou le cholédoque.Une incision suffisamment longue permettra de reconnaître et de palper les conduits, et diminuera ainsi les risques de traumatisme.On doit voir le canal cystique quand on procède à sa ligature, et ne lier que le canal.La plupart des lésions des canaux biliaires sont dues à\u2019 des erreurs de technique ou à l\u2019oubli des anomalies de la région.Ces lésions sont plus fréquentes lorsque la topographie de la région est anormale et lorsqu\u2019il existe des adhérences.Quand on enlève la vésicule, on lie et on sectionne le canal cystique tout près du cholédoque en ayant soin de ne pas traumatiser celui-ci.Il vaut mieux laisser un moignon du canal cystique que de risquer de blesser le cholédoque.La dilatation du moignon du canal cystique est plutôt rare et presque toujours sans importance.Quelques fistules biliaires se sont montrées après une ligature du canal cystique pratiquée trop bas.Les incisions qui ne donnent pas un champ opératoire suffisant permettent difficilement d\u2019éviter les lésions des conduits biliaires.-\u201cA travailler dans le noir\u201d on obtient de moins bons résultats et les complications sont plus nombreuses.(ême quand on opère dans les conditions les plus favorables, le champ opératoire est limité et les organes importants sont dans une proximité telle que les accidents opératoires ne sont pas rares.Les 345 L'UNION MEDICALE DU CANADA blessures des conduits biliaires sont moins fréquentes depuis qu\u2019on pratique plus souvent la cholécystectomie rétrograde.Toutes les blessures des conduits biliaires doivent être réparées immédiatement, c\u2019est-à-dire dès le moment de leur production.Si on les néglige ou si on les traite insuffisamment, il survient une fistule biliaire ou une péritonite biliaire.La cure spontanée des lésions graves des conduits est si rare qu'on ne doit pas, en pratique, l\u2019escompter.| Les indications de lintervention sont déterminées par l\u2019état général du malade, 'ancienneté de la fistule, 'abondance de I'écoulement, la probabilité ou la non probabilité de l\u2019occlusion spontanée et définitive.Il faut rétablir l\u2019écoulement de la bile dans l\u2019intestin ; il doit y avoir pour la bile un passage permanent du foie à l'intestin.Les fistules biliaires permanentes avec écoulement abondant causent la perte de l\u2019appétit, l\u2019amaigrissement et parfois la mort.Quand après une opération de reconstruction des conduits biliaires, la ligne de suture se rompt, c\u2019est évidemment un insuccès; il en est de même quand il se produit un rétrécissement secondaire ou une angiocholite ascendante.\u2014 Quand il y a des lésions incurables du cholédoque, 1l est indiqué d\u2019anastomoser la vésicule à l\u2019estomac, au duodénum, au jéjunum ou au colon.Evidemment on ne peut pratiquer cette anastomose si la vésicule a été enlevée auparavant ou si elle présente des altérations de dégénérescence qui ne permettent pas cette opération.L\u2019anastomose du colon est un procédé de nécessité: on n\u2019y aura recours que si l\u2019état général du malade est précaire ou si l\u2019état local n\u2019autorise pas des manipulations opératoires prolongées.Il est important de veiller à la conservation de la bile: elle facilite la digestion et contribue à la bonne nutrition de l\u2019organisme.Les fonctions physico-chimiques de la bile ont une grande valeur pour la digestion intestinale.On suturera les parois du canal hépatique ou du cholédoque si elles présentent des Plaies légères.En cas de section complète ou presque complète de l\u2019un ou l\u2019autre de ces conduits, on aura recours à la suture à l\u2019anastomose circulaire des deux extrémités divisées; on pourra utiliser comme support interne un tube de caoutchouc ou un tube de verre qu\u2019on fera émerger, à travers une ouverture séparée, dans le duodénum.La ligne de réunion sera renforcée avec du grand épiploon.S'il y a une section complète d\u2019un conduit biliaire, il est difficile de trouver l\u2019extrémité rapprochée et plus difficile encore de trouver l'extrémité éloignée: la suture devient ainsi extrêmement 346 L'UNION MEDICALE DU CANADA délicate.La reconstruction des voies biliaires est toujours une entreprise formidable, même pour les chirurgiens les plus expérimentés.Aussi doit-on tenir le plus grand compte de l\u2019étendue, du siège, de la nature des lésions des conduits, de l\u2019existence ou de la non existence de lésions concomittantes, (adhérences solides et impossibles à détacher, etc.), de l\u2019état général du malade, et cela de manière à choisir la technique la mieux adaptée à chaque cas particulier.Si les deux extrémités d\u2019un conduit biliaire sectionné sont à une distance telle qu\u2019on ne peut les rapprocher, on insérera dans le segment supérieur l\u2019une des extrémités d'un tube de caoutchouc et on fera passer l\u2019autre bout de ce tube, à travers le segment inférieur, dans le duodénum; on coudra ensuite de l\u2019épiploon ou un autre tissu sur la portion découverte du tube et du conduit ainsi reconstitué.(19) Les canaux nouveaux, refaits à l\u2019aide de veines retournées, de tissu fascial, de tissu épiploïque ou d\u2019un autre tissu, ne donnent pas de résultats satisfaisants et durables; n'ayant ni muqueuse, ni sous- muqueuse, ils finissent invariablement par se contracter.Si on ne peut retrouver l'extrémité rapprochée d\u2019un conduit sectionné, ou si celle-ci, trop courte, trop cassante, etc, ne peut être utilisée pour une suture bout a bout, on pratiquera l'hépato-duodénostomie, c'est-à- dire l'implantation dans le duodénum de l\u2019extrémité rapprochée du canal hépatique, et l\u2019hépato-gastrostomie, c\u2019est-à-dire l'implantation dans l\u2019estomac de cette même extrémité.Chacune de ces deux opérations peut être exécutée par suture directe sur un tube de caoutchouc.Péritonite biliaire post-opératoire.La péritonite biliaire post-opératoire, circonscrite ou diffuse, est due, partiellement, ou complètement, à l\u2019échappement de la bile dans la cavité péritonéale.La péritonite généralisée est une complication grave.Elle survient quand, au cours d\u2019une oépration sur les voies biliaires, le champ opératoire a été souillé par le contenu de la vésicule et des conduits biliaires, et après l\u2019opération, quand il y a eu un écoulement de bile dans la cavité péritonéale.L\u2019écoulement peut provenir du foie (lit de la vésicule), de conduits biliaires altérés ou sectionnés, normaux ou anormaux, d\u2019un canal cystique insuffisamment lié, ou dont les ligatures ont glissé, ont été tordues, ou absorbées prématurément.Si le canal cystique est sectionné ou ligaturé trop près du cholédoque, la pression de la bile peut faire L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 347 sauter les ligatures; la bile s\u2019échappe alors dans le péritoine et il en résulte une péritonite biliaire.Le traitement prophylactique de la péritonite biliaire consiste naturellement à éviter ou à supprimer les-causes qui peuvent lui donner naissance.A l\u2019aide de tampons abdominaux, on protègera le champ opératoire de manière à diminuer ou même à supprimer les risques de contamination de la cavité péritonéale par l\u2019échappement de bile infectée ou non infectée.Avant de fermer la plaie opératoire, on s'assurera que le canal cystique est bien lié par deux ligatures et que toutes les lésions des conduits ont été réparées.Des accidents dus à des lésions méconnues des conduits ne sont pas exceptionnels.\u2019 On peut toujours craindre une péritonite généralisée quand on ne fait pas de drainage.Pendant quelques jours aprés la chole- cystectomie, on observe une exsudation de sérum, de sang ou de bile provenant du lit de la vésicule.Le drainage prévient I'accumulation d\u2019exsudats dans la cavité péritonéale et facilite leur échappement.Dans toutes les opérations difficiles, sur les voies biliaires, nous drainons soigneusement l\u2019espace sous-hépatique et la poche rénale.Après un empyème ou après une rupture de la vésicule, il est indispensable de drainer pendant quelques jours.Le drainage n\u2019a pas d\u2019influence défavorable sur la guérison et permet d\u2019éviter des sequelles fâcheuses.Les écoulements sont plus fréquents quand on a enlevé la vésicule en procédant de haut en bas.(20).Walker dit: \u2018Ceci constitue encore un argument en faveur de l'isolement circonspect et de la ligature du canal cystique, et aussi de l\u2019ablation de la vésicule de bas en haut.\u201d Dans des cas nombreux, il suffit de placer le long du lit de la vésicule un tube de caoutchouc mou ou un drain en forme de cigarette et, à travers une ponction, de le projeter dans la région lombaire, ou bien, à travers une incision de la paroi abdominale, de l\u2019amener à droite, à 3 ou 4 centimetres de distance de la plaie opératoire qu\u2019on peut alors fermer.L'expérience nous a montré qu\u2019un tube rigide peut être une cause de grand malaise et qu\u2019un tube de caoutchouc mou constitue un danger: torsion et bloquage.* La prophylaxie de la péritonite biliaire est de la plus haute importance, étant donné que le traitement de cette affection, comme celui des autres formes de péritonite aiguë, ne donne pas de résultats satisfaisants.Il faut évacuer toutes les collections de bile, empêcher ou arrêter l\u2019écoulement de bile dans la cavité péritonéale, accélérer 346 L\u2019UN,ON MÉDICALE DU CANADA l'élimination des sels biliaires de la circulation.Pour arrêter l\u2019_écoulement de la bile, il est nécessaire de bien exposer et de réparer les conduits biliaires lésés et de drainer la région des voies biliaires.L\u2019hypodermoclyse et la proctoclyse sont utilisées pour combattre la toxémie.Les malades, en effet, sont très déprimés et incapables de supporter une opération longue et compliquée.On traitera les symptômes, quand ils se manifesteront, par les moyens habituels.BIBLIOGRAPHIE 1.Mayo, C.H.\u2014The Relative Merits of Cholecystotomy and Chole- cystectomy.\u2014 Surg.Gynec.& Obst., 1917, xxiv, 281.2.Mayo, (, H.\u2014Jaundice and Its Surgical Significance.\u2014 Collected 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SOCIÉTÉS Société de Biologie de Montréal Séance du 11 novembre 1926.Sur des Spirochétidés observés aux environs de Montréal], par Gérard GARDNER, du Laboratoire de Biologie de l\u2019Université de Montréal.Les Spirochétidés sont actuellement l\u2019objet d\u2019études nombreuses dans la plupart des pays; aux Etats-Unis en particulier, des travaux importants ont été consacrés à l\u2019étude de ces microorganismes, notamment par Noguchi, Wolbach et Binger, Dimitroff, Hogue, Wadsworth, Lang- worthy, Stewart, Moore et Coleman, ete.En ce qui concerne le Canada, je n\u2019ai pu relever aucune mention relative aux Spirochétidés, exception faite naturellement du Treponema pallida.Aussi, je me suis décidé à entreprendre l\u2019étude des Spirochétidés du Canada.Comme on le sait, les Spirochétidés constituent un groupe disparate,-mal précisé et pour lequel la nomenclature varie avec les auteurs.Dans cette première note préliminaire, il me suffira d\u2019admettre la définition suivante : les Spirochetes sont des microorganismes à corps flexible, décrivant une hélice, dépourvu de polarité, ne présentant pas de cils visibles à l\u2019état vivant à l\u2019ultramicroscope.Je ne pourrai m\u2019occuper de la question des dénominations qu\u2019ultérieurement.J\u2019ai consacré le dernier semestre à rechercher aux environs de Montréal, les Spirochètes libres.Jusqu\u2019à présent, je n\u2019ai pu, déceler directement de Spirochètes dans les eaux stagnantes; je n\u2019ai pas encore constaté, notamment, la présence du Spirochaeta plicatilis, qui parait répandu sur la plus grande partie du globe et que Noguchi a signalé aux Etats-Unis.: Devant ces insuccès, j'ai eu recours au procédé bien connu, consistant à conserver, in vitro, pendant longtemps, des eaux ou des macérations.En faisant macérer de la Phléole des prés (Phleum pratense) dans de l\u2019eau bouillie, j'ai obtenu deux espèces de Spirochètes.La présence de ces microorganismes a été constaté au bout de 25 jours environ; leur nombre s\u2019est accru légèrement jusque vers le 60ième jour après le début de la macération; il a diminué légèrement depuis; et enfin, il s\u2019est maintenu au même niveau pendant plusieurs semaines.Comme ces microorga- nismes n\u2019ont jamais été nombreux, je les ai étudiés dans les culots de centrifugation.Je me proposais d\u2019examiner les rapports qui peuvent exister entre la variation du pH et la présence des Spirochètes, mais faute d\u2019appareils nécessaires, j'ai dû ajourner cette recherche.Le premier Spirochète se présente à l\u2019état vivant dans les conditions suivantes : longueur 5-8 mu, largeur totale du Spirochète 1-15 mu, profondeur de la spire 2/3-1 mu, nombre de spires 5-8. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 351 L'hélice est nettement dessinée et le corps renferme des granulations.Ce Spirochète est très actif; sous l\u2019influence de la chaleur de l\u2019ultra, il devient immobile au bout de 30-40 minutes; les petits spécimens résistent plusieurs heures.Après fixation et coloration ces Spirochètes sont légèrement aplatis ou élargis, mais ils conservent bien leur aspect héliçoïdal; ils semblent cependant un peu déroulés, comme si l\u2019hélice s\u2019était relâchée légèrement.On voit très nettement la membrane qui délimite les \u201ccontours : elle apparaît comme une couche mince représentant à peu près un quart de l\u2019épaisseur du Spirochète.Les dimensions augmentent légèrement tant pour la longueur que pour l\u2019épaisseur à cause de l\u2019action des réactifs et colorants.On ne voit pas de granulations à l\u2019état fixé.Noguchi, dans un de ses mémoires, parlant de l\u2019action de la saponine à 10% sur les Leptospiras, mentionne qu\u2019ils peuvent résister parfaitement sans succomber; ayant essayé cette solution sur les Spirochètes étudiés, je puis dire qu\u2019ils résistent en tant que présence, c\u2019est-à-dire, qu\u2019ils ne sont pas dissous, mais ils ne conservent pas leurs propriétés physiologiques; en général, ils s\u2019immobilisent en 5 minutes; puis, au bout de 5 autres minutes, ils semblent reprendre un peu de vigueur et au bout de 20-30 minutes ils meurent; alors ils se distendent et se contorsionnent; mais ils ne tardent pas à reprendre leurs aspect naturel.Sous l\u2019influence de la saponine, des granulations apparaissent dans le corps.L'action de l\u2019eau de Javel sur les Spirochètes est plus brutale, car ils sont de suite frappés d\u2019immobilité, et la plus grande partie disparaît entièrement; ils sont dissous.Ce microorganisme ne paraît pas se confondre avec l\u2019un de ceux étudiés par Noguchi ou par Wolbach et Binger aux Etats-Unis.* * # Le second Spirochète diffère nettement du précédent.Il est légèrement plus long (environ 8-10 mu), il est plus fin et ses spires au nombre de 16-20 sont très serrées; il est assez actif, moins cependant que le pré- cédent; les extrémités de ce Spirochète sont incurvées.Ce Spirochète était très rare dans la macération de Phléole et il fut impossible de le retrouver sur les frottis.Il se rapproche du type Pseudoicterogenes, qui a été signalé en Europe par Uhlenbuth et Zuelzer, Hoffman, Pettit et Etchegoin; aux Etats-Unis par Noguchi, Wolbach et Binger.Il se rapproche surtout du Leptospira pseudoicterohemorragiae de Noguchi et du Spirochète de la vase d\u2019Etchegoin.* * + D'autre part, j'ai suivi le développement de Spirochètes dans deux échantillons d\u2019eau venant des cuves d\u2019une tannerie.Dans les deux cas, L UNION MEDICALE DU CANADA J NA ro j'ai observé au bout de trois semaines des Spirochètes appartedant au moins à deux espèces.Voici comment ils se comportent : Type A.\u2014La longueur varie de 2-10 mu.Ils ont de 4-8 spires bien dessinées: ils sont assez gros, très actifs et un peu plus courts que ceux du type B.L\u2019eau de Javel du commerce les dissout presque instantanément.Le titre ordinaire de l\u2019eau de Javel est de 30%.A l\u2019état fixé, leurs dimensions varient un peu, toujours à cause de l\u2019action des réactifs, La membrane est parfaitement visible, mais non pas les granulations.L\u2019épaisseur du corps a aussi varié un peu, ils sont plus étalés après coloraticn.Type B.\u2014Le plus grand nombre a 2-4 mu de longueur; cependant on en trouve, en quantité considérable, qui ont de 6-9 mu de longueur et 1 mu de largeur; les granulations sont alors très visibles et les mouve- mens sont plutôt lents; quant aux spécimens, plus petits, (d\u2019ailleurs plus nombreux), \u2018ls ont des spires bien dessinées, légèrement déroulées.* * + Je commence l\u2019étude biologique de ces divers types; pour le type pseudoicterogenes, je vais rechercher l\u2019agglutination et le pouvoir pathogène dès que j'en aurai le moyen.Je me permets de faire appel aux biologistes qui étudient les microbes du sol et des eaux pour me signaler les Spirochétidés qu\u2019ils pourraient observer occasionnellement au cours de leurs examens.Séance du 14 décembre 1927.LES FAUX-SPIRILLES par Auguste Pettit, M.D., D.Sc., Membre de l\u2019Académie de Médecine et Gérard Gardner, du laboratoire de Biologie de l\u2019Université de Montréal.L\u2019étude des Spirochétidés est hérissée de très nombreuses difficultés; nous nous bornerons à examiner ici ce qui est relatif aux faux-spirilles.Cette expression date de l\u2019époque, qui n\u2019est pas encore très éloignée, ou l\u2019on confondait Spirilles et Spirochètes, et on baptisait, du nom de Spirilles, les Spirochètes.Lorsqu\u2019on examine, entre lame et lamelle, des hématies dans un milieu aqueux non isotonique, soit au microscope ordinaire, soit, ce qui est préférable, sur fond noir, les globules sanguins ne tardent pas, en général, à émettre des filaments plus ou moins mobiles : ces images, résultant de la lyse des hématies, ont reçu le nom de faux-spirilles; elles se forment dans les conditions les plus variées; l\u2019emploi même de l\u2019ean physiologique, comme milieu de montage, n\u2019est pas un obstacle à leur apparition; ce sont donc des artifices de préparation, contre lesquels le L'UNION MÉDICALE DU CANADA 353 biologiste doit être prémuni dans nombre des examens qu\u2019il peut être amené à pratiquer.D'\u2019ailleurs, si les faux-spirilles se forment surtout aux dépens des hématies, l\u2019observateur doit, à ce point de vue, se méfier, en outre, de tous les éléments anatomiques.C\u2019est ainsi que dans le sang humain, M.W.Hall signale la puissance d\u2019éléments filamenteux mobiles, qui offrent les plus grandes ressemblances avec certains Spirochétidés authentiques.Ces images se distinguent cependant des microorganismes authentiques par leur mobilité et leur rapide décoloration; elles proviennent de l\u2019altération des globulines.Dans la pratique, en ce qui concerne l\u2019étude des Spirochètes, le biologiste doit à priori considérer, comme suspecte, toute figure héliçoïdale; ce n\u2019est qu\u2019après avoir écarté la possibilité de sa nature pseudo-sp/rillaire qu\u2019il devra s\u2019attacher à établir qu\u2019il s\u2019agit effectivement d\u2019un microorga- nisme authentique.La longueur des faux-spirilles est extrêmement variable; elle oscille, le plus souvent, entre 8-20 mu; mais des formes plus courtes ne sont pas rares et certaines peuvent traverser le champ optique; l\u2019épaisseur est de l\u2019ordre de celle des Spirochètes authentiques (fraction de mu).En général, les faux-spirilles se distinguent par leur faible réfringence et leur aspect pâle, effiloché en quelques sorte; mais, ce ne sont pas là des caractères absolus et des filaments d\u2019origine lytique peuvent être doués d\u2019une réfringence égale à celle de certains Spirochètes.Dans le liquide céphalorachidien du Singe, du Lapin et du Cobaye, et probablement aussi d\u2019autres mammifères, flottent des corpuscules qui ne sont pas sans présenter quelque analogie avec les Spirochètes; ils mesurent de 8-20 mu, leur épaisseur est inférieure à 1 mu.Récemment, ils ont été signalés dans le liquide céphalorachidien du Lapin et du Singe par D.K.Adams, J.W.S.Blacklock et J.A.W.McCluske, qui leur décrivent une spire ou davantage.Pour notre part, ils nous ont paru dépourvu de spires et ils sont immobiles.Une autre cause d\u2019erreur beaucoup plus difficile à éviter est représentée par les cils des Bactéries.H.Noguchi vient de consacrer a cette question un article intéressant, documenté et bien illustré dans \u201cThe \u2018Journal of the American Medical Association\u201d : En examinant (1912) une culture impure de Treponema macrodentium, il y remarqua un nombre très considérable d\u2019éléments de longueur et de largeur variées, allant de 4-10 et même 29-40mu.Chaque organisme présentait des enroulements et leur apparence les lui fit prendre pour des formes du Treponema macrodentium.Plus tard, en cultivant des Spirochètes de la muqueuse du chien et du chat et des formes provenant des eaux stagnantes, il observa plusieurs fois de ces organismes mobiles dans les cultures.Des repiquages successifs contenaient des bactéries et des organismes hélicoidaux spiralés.Alors que des bactéries pouvaient s\u2019observer en l\u2019absence d\u2019éléments héliçoïdaux, ces derniers ne se présentaient qu\u2019accompagnés de bactéries; de prime abord, il se demanda si les éléments héliçoïdaux libres n\u2019étaient pas des organismes indépendants vivant en symbiose avec les bactéries.Ultérieurement, il retrouva 354 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA ces éléments héliçoïdaux en cultivant des Bactéries sur agar ou sur milieux à Leptospira semi-solides.En réalité, ces éléments hélicoïdaux ne sont rien autre chose que des flagellés de Bactéries; en effet, on observe des flagelles attachés à l\u2019une des extrémités des Bactéries et parfois aux deux extrémités.Les flagelles sont invisibles à l\u2019ultra en général, seules les colorations les mettent en évidence.La grosseur des flagelles libres varie considérablement pour les mêmes organismes et aussi pour les différentes espèces de Bactéries.En outre, H.Noguchi a observé des organismes héliçoïdaux très fins, susceptibles d\u2019être confondus avec les petits Spirochètes de la bouche dans une culture de Leptospira icterohemorragiae.Les flagelles se séparent de la Bactérie, qui leur a donné naissance, sans entraîner de particule de celle-ci; leurs extrémités sont excessivement fines et à peine visibles; ainsi, ils peuvent en imposer pour des microorganismes indépendants.Dans certaines conditions de cultures, le corps de divers Spirochètes, notamment, les Spirocèmes et les Tréponèmes (au sens de Noguchi) peut se terminer par des filaments; mais, pour Noguchi, les dits filaments ont une organisation simple et ne deviennent libres qu\u2019exceptionnellement.Une autre cause d\u2019erreur est signalée par Noguchi : divers Spirochètes sous l\u2019influence de certaines substances peuvent se désagréger et le filument axial résistant peut pers'ster et simuler un organisme spiralé.Les faux-spirilles ne sont pas immobiles, mais ils ne se déplacent pas par rapport aux éléments qui les environnent; ils sont le siége de mouvements vibratoires sur place, et même de mouvements ondulatoires.Ils se contorsionnent autour de leur base d\u2019insertion sur l\u2019élément dont ils émanent et dont, au bout d\u2019un certain temps, ils peuvent se libérer : ils continuent alors à s\u2019agiter dans le milieu ambiant.Ils ne sont sujets à un mouvement caractérisé de translation, que quand ils sont entraînés par des courants liquides.* - * * - Comment éviter l\u2019erreur qui consiste à confondre de \u201cfaux-spirilles\u201d les \u201cdiablotin\u201d de A.Borrel; avec un Spirochétidé authentique.Si il s\u2019agit d\u2019une espèce susceptible de fournir des cultures pures, il est évident que la confusion ne sera guère possible; mais, peu de types sont dans ce cas.Quand on effectue.un frottis avec une suspension dans laquelle on a observé des faux-spirilles, la majeure partie de ceux-ci disparaît sur les lames fixées et colorées; si le frottis est traité par les méthodes du type Fontana-Tribondeau, on a tendance à admettre que la plupart des images d'origine lytique disparaissent sans laisser de trace.Ce serait, cepen- a dant, une imprudence d\u2019accorder confiance a cette épreuve. L UNION MÉDICALE DU CANADA 355 La discrimination entre les faux-spirilles et les Spirochètes authentiques ne peut être établie, en se fiant à un seul signe; on doit analyser les divers faits sus-indiqués.En outre, on procédera à la constatation suivante: si, dans une suspension renfermant des éléments anatomiques, et, notamment des hématies nucléées et anucléées, on observe des filaments hélicoïdaux, avant toute idée préconçue, on examinera la préparation pendant un heure, à intervalles rapprochés; dans le cas de faux-spirilles, on verra tout d\u2019abord ceux-ci naître des hématies et s\u2019en détacher ultérieurement; autre fait spécialement significatif, le nombre des filaments d\u2019origine lytique augmente rapidement, avec le temps, ce, qui ne se produit jamais avec des Spirochètes.Notons, toutefois, que dans le cas de cils détachés, le nombre de ceux-ci ne variera pas sensiblement pendant un certain laps de temps.Si Jeantet et Kermogant n\u2019avaient pas admis l\u2019existence de formes décrivant simplement des sinuosités comprises dans un seul plan, la structure hélicoidale (au sens géométrique du mot) constituerait un caractère différentiel important.En tout cas, les modalités de la locomotion paraissent caractériser assez nettement les Spirochétidés authentiques.C\u2019est dans ce but que l\u2019un de nous a prié le Dr Comandon, le spécialiste autorisé du cinématographe scientifique d\u2019étudier avec cet appareil les mouvements des Spirochétidés : \u201cLes Spirochètes ont : 1°.\u2014Un mouvement de rotation autour de l\u2019axe du cylindre inscrit dahs leur hélice; mouvement de vis de tire-bouchon, que je propose d\u2019appeler mouvement héliçoïdal.2° \u2014Certaines formes longues présentent un autre mouvement qui se superpose au précédent.L\u2019axe du cylindre inscrit, au lieu de se maintenir rectiligne, se courbe selon une sinusoïde (rarement aussi selon une autre hélice à spires très larges.) De cette courbure, dans un plan, résulte une progression analogue à celle du Serpent ou de l\u2019Anguille.(Beaucoup d\u2019Infusoires ciliés, présentent aussi un mouvement de rotation héliçoïdal.Il est facile de l\u2019observer sur les Paramécies qui tournent rapidement autour de leur trajectoire comme axe, en même temps qu\u2019elles présentent un long balancement alternativement à droite et à gauche) soit nageant dans le liquide, soit rampant sur un solide: c\u2019est un mouvement sinusoïdal.3°.\u2014 Des mouvements irréguliers produisant des pelottonnements plus ou moins complexes; ils ont lieu quand le Spirochète est fortement gêné dans ses évolutions.Par exemple, si le Spirochaeta marchouxi subit l\u2019accolement d\u2019un leucocyte, il semble, en se contortionnant, comme un Ver de terre, faire des efforts pour se détacher.Les Spirochètes se déplacent, présentant indifféremment l\u2019une ou l\u2019autre extrémité en avant.Quand ils progressent dans une direction déterminée, leur rotation se fait à droite par rapport à leur trajectoire, ils se vissent toujours dans le milieu; s\u2019ils reculent, la rotation se fait dans le sens opposé, c\u2019est-à-dire qu\u2019ils avancent dans le sens opposé et a leur rotation est encore à droite (sens des aiguilles d\u2019une montre) par 356 L'UNION MÉDICALE DU CANADA rapport à la direction de la marche.Chez beaucoup d\u2019espèces c\u2019est instantanément que la rotation, et, par conséquent, que la direction de l\u2019avancement inverse.Le corps des Spirochètes présente une fixité de forme, une souplesse très\u2019 variable selon les espèces.Cette propriété, d\u2019ailleurs, peut se modifier dans certaines circonstances, en particulier dans l\u2019état de souffrance.Le fait est très net pour le Treponema pallida qui, dans les vieilles préparations liquides, offre un aspect coagulé, gonflé, et devient beaucoup a plus visible à l\u2019ultra-microscope.Certains Spiroghètes conservent leur forme au repos et même souvent dans les préparations fixées et colorées.Treponema pallida, Spirochaeta marchouxi, Spirochaeta icterohemorragiae, Spirochaeta dentium sont moins rigides; par contre, Spirochaeta duttoni, Spirochaeta bucalis se déforment très facilement; ils sont beaucoup plus souples.On observe tous les degrés dans cette souplesse.Les formes les moins souples, placées dans les conditions les plus favorables, ont un mouvement uniforme et constant, tant que le milieu et la température ne varient pas; elles ne s\u2019arrêtent que si un obstacle s\u2019oppose à leur rotation.Le cylindre inscrit dans l\u2019hélice a toujours le même diamètre, le nombre des spires par unité de longueur (ou de leur écartement) est sensiblement constant dans le corps du Spirochète (Spirochaeta marchouxi).(1 n\u2019y a pas à tenir compte ici de la forme des extrémités, effilées, recourbées, etc.où l\u2019enroulement n\u2019existe pas ou est très différent de celui du corps du Spirochète.L'indice de courbure tel que l\u2019ont défini Delamare et Architouv est d\u2019une grande fixité chez les Spirochètes peu souples inaltérés; il varie constamment chez les autres).Les mouvements provoquent des modifications de courbure intéressantes à observer chez les Spirochètes les moins rigides.Considérons par exemple, le Spirochète de la fièvre récurrente ou le Spirochaeta buccalis de la symbiose de Vincent.La vitesse de la rotation est très variable; il y a même des phases de repos complet qui succèdent, plus ou moins régulièrement, à des phases de grande activité.Au repos, les spires sont détendues, lâches.Certains Spirochètes, qui s\u2019observent souvent dans les selles diarrhéiques, ont une longueur de 5 à 10 mu; immobiles, ils offrent l\u2019aspect d\u2019S très allongé; ils se mettent en mouvement brusquement et s\u2019enroulent autour de leur axe, en dessinant un ressort à boudin; on peut alors comipter de 6 à 12 spires plus ou moins serrées; la longueur du Spirochète diminue de moitié.Si la rotation se ralentit, le nombre de spires est moindre, et la longueur du pas augmente, en même temps que la longueur totale de l\u2019individu.D\u2019autres spirochètes, dans le pus de la balanite érosive par exemple, se déplacent tellement rapidement qu\u2019ils traversent, ainsi que des flèches, la préparation; on ne distingue leurs spires que lorsqu'ils se ralentissent et alors ils se détendent.Pour chaque espèce de Spirochète, il serait intéressant de noter la vitesse de rotation dans les conditions les plus favorables de température, de viscosité du milieu, ete. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 357 Pour lcs Sp rochètes à mouvements irréguliers, c\u2019est la vitesse maximum qu\u2019il conviendrait d\u2019indiquer.Nous n\u2019avons pas assez d\u2019observations prises dans des conditions irréprochables pour donner des.chiffres précis.Dans le sang d\u2019Oiseau, Sp:rochaeta Gillinarum fait environ de 5 à 10 rocatiors par seconde; les nombres sont peu différents pour Spirochaeta ic:erohemorragiae dans les préparations fraîches.La vitesse de progression dépend évidemment de la vitesse de rotation, de la longueur du pas de l\u2019hélice et de la nature du milieu.Si on examine des préparations de divers Spirochètes, on constate que les individus de certaines espèces avancent, évoluent rapidement dans le liquide qui les contient (Spirochaeta marchouxi dans le sang d\u2019Oiseau, dans le sang d\u2019une poule parasitée ou dans les cirématographies que nous en avons obtenues un Spirochète donné se meut en ligne droite dans une direction : l\u2019axe de son corps est rectiligne.S\u2019il rencontre une hématie, ou bien il revient en arriére en changeant le sens de sa rotation, ou bien il glisse sur l\u2019obstacla, son axe se courbe en dessinant un angle variable et la direction qu\u2019il prend alors est très souvent telle, qu\u2019elle forme avec la normale à l\u2019obstacle un angle de réflexion égal à l\u2019angle d\u2019incidence) ; d'autres tournent sur place indéfiniment, tantôt dans un sens, tantôt dans l\u2019autre; mais elles ne subissent que les déplacement d\u2019ensemble mis aux courants du liquide qui les baigne (Treponema pallida dans l\u2019eau physiologique; Spirochaeta icterohemorragiae dans le milieu de culture de Pettit.) Cependant, même pour ces minces Spirochètes, la rotation peut entraîner une certaine progression; mais c\u2019est seulement dans le milieu ayant la consistance de celui auquel ils sont adaptés (milieu beaucoup moins fluide que le sang ou le bouillon de culture et qui est le lieu d\u2019existence normal de ces parasites).Dans de la gélatine très molle, le Spirochaeta dentium se déplace rapidement en ligne droite.De même les Spirochètes des cultures de Schereschewsky, morphologiquement semblables à Treponema pallida (et que nous avons eu l\u2019occasion de cinématograph'er) se déplacent facilement dans la gélose molle, tandis qu\u2019ils tournent sur place dans les plages de la préparation ne contenant que le liquide de condensation.Dans les préparations de cornée de Lapin syphilitique, Treponema pallida avance rapidement, en se vissant dans les interstices cellulaires.C\u2019est en effet, entre les cellules des tissus épithél'aux ou des glandes que vivent normalement ces parasites.Un autre fait est intéressant à signaler ici.Quand deux Spirochètes se dirigeant en sens inverse, se rencontrent, ils s\u2019enroulent l\u2019un dans l\u2019autre comme.la vis dans son écrou (ce qui indique qu\u2019ils ont le pas dans le même sens); le mouvement continuant, ils sortent l\u2019un de l\u2019autre par leur extrémité opposée.Ce phénomène se produit dans le sang prélevé sur des animaux infectés par le Spirochaeta marchouxi ou par le Spirochaeta duttoni.Le sang leur donne un appui suffisant pour leur avancement : c\u2019est pourquoi, ils se séparent alors facilement, au moins dans la période de début de ces maladies.Au moment de la crise, ces spirochètes ont des mouvements moins actifs; ils semblent de plus acquérir une viscosité ou propriété d\u2019adhérer non seulement aux \u201cleuco- 35S L'UNION MÉDICALE DU CANADA cytes, mais aux hématies et aux particules qu\u2019ils rencontrent et, entre eux (Thèse de Paris, 1909).Ils ne peuvent plus alors se dégager complètement et restent réunis par leur extrémité.Un autre Spirochète peut se visser dans le couple déjà formé, il va rapidement jusqu\u2019au bout de l\u2019hélice, en sort, et reste aussi attaché par sa partie effilée.On peut voir de même de longues files semblablement constituées de Tréponèmes de Schaudinn.(Cet aspect a donné lieu à des méprises.Toute la file prenant un mouvement de rotation dans le même sens, on en a fait des formes géantes.Parfois, le Spirochète d\u2019une extrémité parvient à se détacher : on a cru qu\u2019il s\u2019agissait de multiplications par division transversale.) Si le milieu, très fluide, ne présente pas\u2018\u2019un point d\u2019appui suffisant, le Spirochète ne réussit pas à se visser entièrement dans les spires de con congénère; on observe alors des formes en V, en Y, et si le nombre des microbes est plus grand on obtient les étoiles et les amas dits d\u2019agglutination si fréquente dans les cultures actives de Spirochaeta ictero- hemorragiae.On est ainsi amené à rechercher comment se produit le mouvement de rotation; comme les observations ont été poursuivies sur des formes pathogènes, il n\u2019y a pas lieu de s\u2019occuper des organes moteurs : une membrane ondulante des Cristispirés, filament spiral, cils vibratiles, etc.L\u2019incitation part d'une extrémité des Spirochètes et se propage jusqu\u2019à l\u2019extrémité opposée comme dans le mouvement de reptation des Vers.La partie passive, grâce à son inertie, à la rigidité du milieu, sert de point d\u2019appui fixe; la partie active s\u2019enroule comme le pédoncule de la Vorticelle, mais en se vissant dans le milieu, chaque spire est active l\u2019une après l\u2019autre, il y a ainsi des ondes de contraction multiples, se succédant plus ou moins rapidement et qui sont d\u2019ailleurs bien visibles dans les formes longues de nombreux Spirochètes; les spires atteintes par ces ondes, devenant plus rapprochées, semblent plus brillantes à l\u2019ultramicroscope.Ceci explique pourquoi les Spirochètes assez souples, tels ceux de l'intestin ou de l\u2019angine de Vincent, présentent un mouvement d'autant plus rapide que les spires sont plus nombreuses et plus serrées.Quand le Spirochète est altéré, les ondes de contraction ne se propagent plus régulièrement d\u2019une extrémité à l\u2019autre; elles peuvent naître indépendamment, dans divers segments du corps: l\u2019interdépendance physiologique qui assujettissaient les différentes parties de la cellule a cessé d\u2019exister; c\u2019est ainsi qu\u2019entre lame et lamelle, dans l\u2019eau, après un laps de temps assez prolongé, certains Treponema pallida présentent des zones où l\u2019hélice est déroulée; celles-ci constituent des sortes de charnières de part et d\u2019autre desquels, les segments adjacents sont le siège de contractions indépendantes et de larges balancements.Je n\u2019insisterai pas sur le mouvement sinusoïdal; il s\u2019effectue d\u2019une façon analogue mais dans un seul plan.Enfin, dans les cas assez rares, à la vérité, où on la peut observer, la division transversale, après étirement de la portion médiane et apparition d\u2019un nodule central, ou simplement d\u2019un axe d\u2019oscillation pour les mouvements des deux éléments fils, fournit un nouvel élément de discrimination. CONGRÈS XIXe CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE Paris, 11-14 octobre 1927 Nous sommes heureux de publier ci-après une lettre adressée au Dr J.-E.Dubé par le professeur Pierre Teissier, Président de l\u2019Association des Médecins de Langue Française, dont le Congrès aura lieu à Paris du 11 au 14 octobre prochain.Cette lettre nous fait voir tout l\u2019intérêt que les.pays de l'Amérique du Sud portent aux réunions médicales fran- çsises.Nous savons qu\u2019environ trois cents membres de l\u2019Association des Médecins de Langue Française de l\u2019Amérique du Nord se sont inscrit sur les rézistres de l\u2019Association des Médecins de Langue Française d\u2019Europe lors du dernier Congrès de septembre 1926.Il importe d'envoyer au plus tôt au professeur Teissier les noms des médecins canadiens-français qui désirent s\u2019inscrire comme membres adhérents au Congrès d\u2019octobre pour qu\u2019ils reçoivent au plus tôt le volume contenant les rapports originaux ayant trait aux trois questions du programme.La cotisation est fixée à 50 (cinquante) francs, ce qui fait environ deux dollars au taux du change actuel.Ce serait, croyons-nous, une façon charmante de répondre à l\u2019invitation si sympathique d\u2019un grand ami des Canadiens- français.Tous les médecins canadiens-francais peuvent s\u2019inscrire comme membres adhérents au Congrès de Paris en versant la somme sus- ind quée.Ceux des nôtres qui se sont insorit en septembre 1926 comme membres associés n\u2019auront qu\u2019à verser la somme de vingt-cinq francs (environ un dollar) pour recevoir le volume des rapports.Les demandes d\u2019inscriptions doivent être adressées, avec le montant de la cotisation, à M.Pierre Masson, éditeur, 120 Boulevard Saint-Germain, Paris (VIe).Le Dr Dubé se fera un plaisir de recueillir les inscriptions de tous les confrères qui préfèreront ce mode de procéder et les adressera lui-même en bloc à Monsieur Pierre Masson.Ne pouvons-nous pas, au Canada français, faire aussi bien qu\u2019en Argentine ?COPIE Paris, le 20 avril 1927.Mon cher ami, Je vous remercie bien vivement de tout ce que vous m\u2019avez écrit et de toute l\u2019activité diligente et dévoué que vous avez donnée au Comité du 19e Congrès de l\u2019Acsociation des Médecins de Langue Française qui doit se tenir à Paris du 11 au 14 octobre 1927, et coincider avec le centenaire de Villemin, assuré en accord avec nous par la Direction du Service de santé militaire.Je vous aurais remercié plus tôt, si pour ne pas en prendre l\u2019habitude mauvaise, je n\u2019avais pas été souffrant. 360 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Je n\u2019attendais pas moins de vous, et j'escomptais votre amitié comme j\u2019escompte celle de LeSage et de Rousseau avec qui vous marchez en plein accord.Vous savez que ce sera pour moi une véritable joie d\u2019avoir \u201cprès de rioi\u201d, à l\u2019occas:on de ce Congrès, ceux d\u2019entre vous avec lesquels il y a quelque 35 ans, lors de notre commune jeunesse médicale, j'ai travaillé ardemment.Vous n\u2019ignorez pas que ies uns et les autres (ceux qui ont malheureusement disparu comme ce brave Mercier, comme ceux qui heureusement sont encore là), vous fûtes les premiers agents de l\u2019attachement que j'ai voué depuis aux représentants de l Université médicale et à la terre canadienné.Je n\u2019ai pas perdu le souvenir de notre voyage en 1908 avec les regrettés Landouzy et Triboulet, ni celui de l\u2019accueil que nous y avons trouvé.Je devais m\u2019y retrouver avec notre ami Triboulet en 1916 alors que la réunion du Congrès médical avait été convenue chez vous.Depuis, en raison des deuils successifs qui m'\u2019ont assailli pendant et après la guerre, et malgré le grand désir que j'aurais eu de témoigner là-bas de ma s'ncérité et de la fidélité de mes sentiments envers votre chère Patrie à laquel!e nous sommes attachés par des liens ancestraux si puissants, j'ai eu la grande tristesse de ne pouvoir aller vous revoir.Je voudrais que vous disiez bien à vos collègues, à vos confrères, à vos amis et à vos clercs que j'ai besoin pour cette manifestation française du concours des \u201cFrancais du Canada\u201d et que j'escompte ce concours, comme je suis assuré de celui des Français de France.Notre 19e Congrès est l\u2019émanation de l\u2019Association des Médec'ns de Langue Française dont vous faites partie, qui fondée en 1894, a son existence légale depuis 1911 et dont le but est l\u2019union et le groupement scientifique des médecins de langue française du monde entier.Le précédent c\u2019est tenu à Nancy en 1925; avec LeSage et d\u2019autres de vos compatriotes, vous avez été témo'n de son éclatant succès qu\u2019a su assurer l\u2019vnion étroite de la Muncipalité de la Faculté et du Corps des praticiens.Nous voulons que Paris fasse aussi bien et réussisse comme a réussi le Congrès de 1922 tenu à Paris sous la présidence de mon collègue F.Widal.Dans ce but, notre comité a accompli et continue à accomplir un effort tenace et persévérant, qui a déjà reçu sa récompense.Et il ne saurait trop témoigner sa reconnaissance à tous ceux qui, notamment chez vous, en Belgigque, Grand Duché de Luxembourg, Suisse, Pologne, Roumanie, Tschéco-Slovaquie, Yougo-Slavie et les pays de l\u2019Amérique du Sud, toutes les nations soeurs, amies ou alliées ont fait l'accueil le plus empressé et le pus touchant à notre appel.\u2019 Un exemple que je cite seulement pour vous : en République\u2018 argentine et rien que dans la région de Buenos Ayres, 146 adhésions m\u2019ont été adressées avec cotisations, et on compte m\u2019en envoyer d\u2019autres.Tout cela est un grand encouragement pour nous.Notre Congrès est par ailleurs assuré de l\u2019appui moral et matériel du Ministre des Affaires Etrangères (par l\u2019office duquel des délégations officielles seront demandées), du Ministre de l'Instruction publique; de a 5 - {UNION MEDICALE DU CANADA 361 l\u2019hygiène; du Ministre de la Guerre (Service de santé); de la Marine (Service de Santé); des Assemblées Municipales de Paris, et départementales de la Seine, de l\u2019office national d\u2019Hygiène Sociale, tous et toutes convaincus de l\u2019influence primordiale que les réunions ont pour l\u2019expansion intellectuelle et scientifique de la France.Les grandes Compagnies des chemins de fer français nous ont accordé la gratuité du billet de retour; nous escomptons un accueil également sympathique des grandes compagnies de navigation.Je suis enfin, et déjà en possession de tous les rapports originaux ayant trait aux trois questions.D'ici deux mois le volume imprimé sera adressé à tous ceux qui auront adhéré effectivement au Congrès et qui auront ainsi la faculté de çe rendre compte s\u2019ils prendront part aux discussions, et de le dire dans vn délai qui sera déterminé.Je ne vous parle ni des fêtes, ni des réceptions ou excursions qui auront lieu pour le Congrès et le centenaire de Villemin.Je vous adresse, en attendant de vous en envoyer d\u2019ici peu de nouveaux exemplaires plus complets et corrigés, les feuilles représentant des communiqués faits à la presse.Que vous dirai-je de plus et pourrai-je ajouter à cette trop longue lettre ?Simplement ce dernier appel : Continuez à vous entretenir du XIXe Congrès français de médecine avec LeSage, Rousseau, \u201cleur et votre amb ance\u201d, et dites bien que j'ai \u201cbesoin\u201d d\u2019avoir prés de moi des Francais de la \u2018Nouvelle et de la Vieille France\u201d.Bien affectueusement avec mon amitié toute dévouée, \u2018 (Signé) TEISSIER.ASSCCIATION DES MEDECINS DE LANGUE FRANÇAISE XIXe CONGRES FRANÇAIS DE MEDECINE Paris, 11-14 octobre 1927, et qui sera suivi du Centenaire de Villemin.Le XIXe Congrès français de Médecine, déc:dé par l\u2019Assemblée Générale de l\u2019Association des Médecins de Langue française, tenue en 1925 à Nancy, aura lieu à Par:s du mardi 11 au vendredi 14 octobre 1927, sous la présidence de M.le Professeur Teissier.e s médicales.Rapporteurs: MM.Gastinel et Reilly (de Paris).Séméiologie générale de l\u2019Etat septicémique.M.de Lavergne (de Nancy).Formes cliniques des septicémies aiguës ou chroniques spécifiques à virus connus ou inconnus.MM.Arloing et Dufourt (de Lyon) et Langeron (de Lille).Formes cliniques des septicémies aiguës ou chroniques non spécifiques.; Oedèmes.: Rapporteurs : MM.Mauriac et Aubel (de\u2019Bordeaux).Etude du rôle de quelques ions et des variations de leur répartition dans la pathogénie des oedèmes.* 362 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA M.Govaerts (de Bruxelles).Rôle des propriétés physico-chimiques des protéines dans la pathogénie des oedèmes avec étude des variations de la tension osmotique et de la tension capillaire.M.Pasteur-Vallery-Radot et Nicaud (de Paris).Les oedèmes brigh- tiques.Indications médicales et valeur thérapeutique comparée de la Splénectomie.Rapporteurs : MM.Fiessinger et Brodin (de Paris).La splénectomie dans les processus hémolytiques.MM.Nanta (d\u2019Alger) et Jean Tapie (de Toulouse).La splénectomie dans les processus anémiques.\u2014 M.Nanta : Anémies parasitaires et infectieuses; M.Jean Tapie : Anémies pernicieuses et leucémies.Le texte de ces rapports sera envoyé aux membres adhérents avant le mois de juillet 1927 pour leur permettre d\u2019en prendre connaissance et.de s\u2019inscrire éventuellement pour toutes communications relatives aux trois questions.Afin d\u2019assurer une discussion large et méthodique, le Comité d\u2019organisat'on a décidé de n\u2019accepter aucune communication qui ne concernerait pas exclusivement les questions rapportées.En raison des adhésions déjà reçues, le Comité d\u2019organisation prie les futurs membres du Congrès de s'inscrire le plus tôt possible.Il sera.en effet, obligé de fixer peu après l\u2019envoi des rapports le terme au delà duquel les inscriptions ne pourront plus être admises.HI.Renseignements généraux Pendant la durée du Congrès se tiendra une exposition de produits pharmaceutiques, d\u2019appareils d\u2019hygiéne et de radiologie, d\u2019instruments de laboratoire, de journaux et de livres médicaux.Des réductions de tarif seront demandées aux Compagnies de chem'n de f£er en faveur des congressistes.Des fêtes, réceptions et excursions, dont le détail sera donné ultérieurement, seront organisées à l\u2019occasion du Congrès.La cotisation est fixée à : 50 francs pour les membres adhérents, médecins civils, militaires ou coloniaux.25 francs pour les membres associés, membres des familles des adhérents, internes et externes des hôpitaux, étudiants en médecine.Les demandes d\u2019inscriptions doivent être adressées, avec le monant de la cotisation, à M.Pierre Masson, éditeur, 120, boulevard Saint- Germain, Paris (VIe), par chèque ou versement à la poste au compte courant de chèques postaux No 599, à Paris.Le Bureau compte sur tous les membres de l\u2019Association pour assurer a uXIXe Congrès un succès digne de la science médicale française.Il tient à exprimer de nouveau sa reconnaissance aux nombreuses notabilités médicales des pays am\u2019s et alliés de l\u2019Amérique du Sud (République Argentine et Brésil), de la Belgique, du Canada, de l\u2019Iitalie, du Grand Duché de Luxembourg de la Pologne, de la Roumanie, de la Suisse, de L'UNION MÉDICALE DU CANADA 363 la Tchéco-Slovaquie, de la Yougo-Slavie, dont le concours dévoué, si spentanément et si libéralement donné, lui est déjà un encouragement précieux.Renseignements complémentaires Pour tous renseignemente complémentaires, s\u2019adresser à la permanence du Bureau du XIXe Congrès, salle Bédard, à la Faculté de Médecine de Paris, 12, rue de l\u2019Ecole-de-Médecine, \u201cBureau de l\u2019Association pour le développement des relations médilales avec l\u2019Etranger\u201d, A.D.R.M.ou à M.le Docteur Chiray, secrétaire général du Congrès, 14, rue Fétrarque, à Paris (XVIe), ou à M.le Docteur Lian, 19, rue de Bourgogne, à Paris (VIIe).oO Le Comité des Cours de Perfectionnement de l\u2019Association Médicale de la Province de Québec L\u2019Association Médicale de la Province de Québec réorganisée lors du IXème Congrès des Médecins de Langue Française de l\u2019Amérique du Nord, en outre de ses nombreuses activités, vient de prendre sous son égide le Comité des Cours de Perfectionnement de la Canadian Medical Association, section de la Province de Québec.Il devient, de ce fait, le Comité des Cours de Perfectionnement de l'Association Médicale de la Province de Québec et compte poursuivre l\u2019organisation de \u2018ournées cliniques aussi nombreuses et aussi variées que celles tenues l\u2019an dernier.De fait, bien peu des membres de la profession ont pu se rendre compte que 25 journées cliniques avaient été tenues, pratiquement à travers toute la province, de LaSarre, Abitibi à Chicoutimi, Chandler, Rimouski, Ri- vière-du-FfLoup, La Malbaie, pour ne citer que quelques centres éloignés des grandes villes, d\u2019où se recrutaient la plupart des conférenciers.Ceux-ci, au nombre de 46, ont donné 126 conférences ou cliniques avec présentation de pièces, de malades ou projections lumineuses devant 441 médecins (soit près de la moitié du total des médecins des districts ruraux de la province); et 18 séances publiques de vulgarisation devant 5.600 personnes.Ces chiffrent parlent suffisamment haut et se passent de commentaires.Pour cause de manque de fonds, le Comité dut abandonner ces séries de conférences en septembre dernier.Plusieurs endroits qui nous avaient demandé des conférenciers se sont vu refuser ces demandes, mais cette année nous les inscrivons les premiers sur notre liste, s\u2019ils sont encore désireux de participer à ces journées cliniques.Pour répondre à la fin immédiate pour laquelle l\u2019argent est donné, les séances publiques sont discontinuées.Par ailleurs, pour permettre un plus grand nombre de journées cliniques, le Comité des Cours de L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 365 Perfectionnement, qui se réunit bi-mensuellement afin d\u2019élaborer un plan aussi juste que possible, vient de limiter le nombre de conférenciers à trois par endroit visité.Ceux-ci ne pourront tenir plus d\u2019une journée clinique durant l\u2019année, sauf certains centres mieux localisés qui attirent un plus grand nombre de médecins et qui seront favorisés de deux journées pour cette année.Afin de prévenir le déficit encouru l\u2019an dernier, toutes les mesures de prudence sont nécessaires; si toutefois un surplus paraissait évident vers la fin de l\u2019année (qui se termine pour le Comité le 30 septembre 1927), les fonds seront immédiatement utilisés en l\u2019organisation de nouvelles journées en des endroits non visités auparavant, de préférence.Le Comité tel que constitué l\u2019an dernier a été réélu à l\u2019unanimité à une réunion du Conseil de l\u2019Association Médicale de la Province de Québec, sauf un membre qui a été rempliacé; quatre nouveaux membres sont venus s\u2019adjoindre à ce Comité, dont voici l\u2019effectif actuel: Président: R.Boulet.Membres: A.Rousseau, C.F.Martin, L.de L.Harwood, J.A.Baudouin, A.T.Bazin, C.C.Birchard, C.Dagneau, Ls de G.Joubert, O.Ledoux, L.P.Normand, P.Z.Rhéaume, P.Robichaud, E.St-Jacques, et L.Gérin-Lajoie, secrétaire.Les conférenciers seront recrutés parmi les membres de la profession médicale, praticiens généraux, médecins, chirurgiens, spécialistes, professeurs, adjoints, agrégés, assistants, etc, tant des grands centres que des campagne, et le Comité serait heureux de connaître les bonnes volontés qui voudraient s\u2019inscrire, avec les titres des communications qu\u2019elles sont prêtes à exposer.Naturellement, le Comité ne s\u2019engage pas à requérir le services de tous ceux qui s\u2019offriront, mais en autant que les sujets seront demandés par les Sociétés médicales régionales, il s\u2019efforcera d\u2019occuper tous ceux qui se seront offerts, Celles-ci, de leur côté, sont libres de choisir des titres de communications ou des conférenciers, laissant alors à ceux-ci la liberté de parler sur le sujet qu\u2019il lui plairait.Le Secrétaire est prêt à recevoir toute demande de renseignements, toute suggestion, toute offre qui sera faite; aussi le Comité prie les médecins désireux de participer à ces journées tant comme conférenciers qu\u2019auditeurs de bien vouloir en manifester le désir au docteur Léon Gérin-Lajoie, 3553, avenue du Parc, Montréal.Téléphone Plateau 5397.Pour le Comité des Cours de Perfectionnement de l\u2019Association Médicale de la Province de Québec.LEON GERIN-LAJOIE, M.D."]