L'union médicale du Canada, 1 décembre 1927, Décembre

[" L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, fondée en 1872 Vol.LVI DECEMBRE 1927 No 12 DIAGNOSTIC INDIVIDUEL DU SANG HUMAIN Par WILFRID DEROME, Médecin-légiste de l'Université de Paris, Professeur de Médecine légale et de Texicologie à l'Umiversité de Montréal, Directeur du Laboratoire médico-légal.Etablir que des taches de sang humain, signes d\u2019un crime, proviennent ou non de tel individu, est une question dont l'importance criminologique n\u2019a pas besoin d\u2019être soulignée et qui, d\u2019ailleurs, n\u2019a jamais cessé de préoccuper le monde médico-légal.À preuve la littérature déjà considérable dont nous citons les plus récents articles dans la bibliographie ci-annexée, nous réservant d'indiquer, à part, l2 travail important du Dr Lone Lattes, professeur de médecine légale à l\u2019université de Modène.L'auteur y a réuni sous le titre de \u201cLa individualita del sangue\u201d (Biblioteca Haemotologica, Giuseppe Prin- cipato, Messine, 1923), tous les travaux faits jusqu'ici sur la question, dans \u2018les diverses langues, ainsi que les résultats de ses recherches personnelles, qui sont non seulement intéressants mais qui semblent apporter un heureux dénouement au problème du diagnostic individuel du sang humain.La méthode employée par le Prof.Lattes n\u2019est pas basée sur un principe tout à fait nouveau.Elle utilise le phénomène de l\u2019ischémo- agglutination, terme qui signifie l\u2019agglutination des globules rouges de même espèce par opposition à l\u2019hétérohémoagglutination ou agglutination des globules rouges d\u2019espèces différentes.Dès 1901, Landsteiner et Richter en Autriche, étudiant le pouvoir agglutinant des sangs humains entre eux, montrèrent les premiers, l\u2019existence de trois groupes sanguins; plus tard, vers 1907, Jansky et Moss, indépendamment l\u2019un de l\u2019autre, en signalèrent quatre par 676 L'UNION MÉDICALE DU CANADA lesquels on peut répartir tous les individus de l'espèce humaine.Ces quatre groupes sanguins sont aujourd\u2019hui admis et appliqués journellement dans le domaine de la chirurgie pour la pratique de la transfusion.Il n\u2019existe qu\u2019une courtoise discussion concernant la priorité à donner à l\u2019un ou à l'autre des deux expérimentateurs qui, presque en même temps, ont classé ces groupes sanguins d\u2019une manière Jégèrement différente quoiqu\u2019également exacte.C\u2019est pourquoi en France, on utilise la classification de Moss alors qu'en Amérique, les associations des bactériologistes et immunologistes ont adopté celle de Jansky.Elles diffèrent l\u2019une de l\u2019autre en ce que le groupe | de Moss correspond au groupe IV de Jansky et vice versa.Au Canada, comme les sérums humains nécessaires pour le diagnostic des groupes sanguins nous viennent des établissements séro-pharma- ceutiques américains, nous sommes naturellement forcés de suivre la classification de Janskv.Il est bon toutefois dans le numérotage des groupes de mentionner par les lettres M (Moss) ou J (Jansky) la classification utilisée.La notion des quatre groupes provient du fait que le sérum sanguin renferme deux substances agglutinantes (ou agglutinines), nommées a et b, qui peuvent coexister, être isolées, ou manquer toutes deux; que, d'autre part, les globules rouges renferment deux substances agglutinables (ou agglutinogènes), nommées À et B, correspondant à chaque agglutinine.On a naturellement réuni dans chaque groupe les sangs ayant les mêmes propriétés et par conséquent ne s\u2019agglutinant pas entre eux.Ainsi le groupe I contient les agglutinines a + b; le groupe I! contient A + b, le groupe III contient B +- a; enfin le groupe IV contient les agglutinogènes A + B, ou A ou B.L'expérience a montré dans la pratique de la transfusion que seule est à redouter l\u2019agglutination des globules rouges du donneur par le sérum du récepteur et non pas l'agglutination des globules rouges de ce dernier par le sérum ou plasma, du donneur.La raison en est que ce dernier sérum se trouve dans un état de dilution tel, rar le citrate de soude, que son action nocive est rendue négligeable.Ce fait d\u2019expérience permet d\u2019utiliser comme donneurs des individus appartenant a un autre groupe que celui du récepteur (patient) et qui serait à écarter si l\u2019on s\u2019en tenait au tableau suivant, qui reproduit la classification de Jansky : - L'UNION MÉDICALE DU CANADA 677 Leur sérum agglutine les globules | rouges des groupes II, III, IV.45% des individus appartiennent | Leurs globules rouges ne sont ag- au groups I | glutinés par aucun sérum (Donneur | universel) ( Leur sérum agglutine les globules | rouges des groupes III et IV.Leurs globules rouges sont agglu- | tinés par les sérums des groupes I et TI.40% des individus appartiennent au groupe II.eur sérum agglutine les globules rouges des groupes II et IV.Leurs globules rouges sont agglutinés par les sérums des groupes I et I.10% des individus appartiennent au groupe HI.and Leur sérum n\u2019agglutine aucun globule rouge humain.Leurs globules rouges sont agglutinés par les sérums des groupes I, II, | 111 (Récepteur universel).5% des individus appartiennent au groupe IV.(+ | 3 | ( 1 | L'étude de cette classification fait comprendre que si l\u2019on met une goutte de sang en contact avec les sérums de quatre groupes, on obtient des agglutinations susceptibles de caractériser le sang examiné.Les agglutinations possibles, marquées du signe -+, sont réunies dans le tableau suivant: Sérum du groupe I II III IV [1 0 0 0 0 | IT + 0 + 0 Giobules rouges du sang du groupe | TIL + + 0 0 | IV + + + 0 GÙ il apparaît que les groupes I! et III fournissent à eux seuls, des réactions différentes pour chaque groupe, si bien qu\u2019en pratique, 1l l\u2019est pas nécessaire, pour déterminer le groupe sanguin d\u2019un individu, d'établir sa formule d\u2019agglutination à l'égard de tous les groupes, mais seulement vis-à-vis des sérums des groupes II et III.La préparation de ces deux derniers sérums comme réactifs pour la détermination des groupes sanguins se fait de la façon suivante: On prélève 20 cc de sang à un individu déjà reconnu comme appar- Hw 678 L'UNION MÉDICALE DU CANADA tenant au groupe désiré, on décante le sérum après coagulation et on l\u2019additionne de : Citrate de sodium .1 gr.50 Quinosol .2.224222 222020 1 goutte Le quinosol permet la conservation durant une année ou plus.Le citrate de sodium empêche le sang de se coaguler au cours de l'examen (R.Douris).A Montréal, la Compagnie séro-pharmaceu- tique Parke and Davis, de Détroit, Michigan, E.-U., possède un service de livraison rapide de ces deux sérums-réactifs II et III (Human Blood Typing Sera) avec lesquels se trouve incluse une circulaire décrivant la technique a suivre pour la détermination des groupes sanguins.Il suffit de déposer sur une lame de verre porte- objet, à gauche une goutte de sérum II et à droite une goutte de sérum [IT, en ayant soin d'inscrire sur le verre vis-à-vis de chaque goutte le chiffre correspondant pour éviter toute erreur; puis on porte au contact de chacune de ces gouttes de sang, une gouttelette de sang obtenue par piqûre du doigt de l\u2019individu à classer; enfin on agite le mélange avec la pointe de deux agitateurs différents afin de ne porter aucune trace du sérum I! dans le sérum III ou inversement.Après cinq à trente minutes, on examine au microscope avec un faible grossissement.S'il y a agglutination, on voit les globules rouges réunis en amas dans le liquide clair.S\u2019il n\u2019y a pas agglutination, les globules restent dispersés uniformément dans le mélange.L'interprétation des résultats est la suivante : 1° Les globules rouges ne sont pas agglutinés par les sérums II et III = sang du groupe I.2° Les globules rouges sont agglutinés par le sérum III sans l\u2019être par le sérum II \u2014 sang du groupe II.3° Les globules rouges sont agglutinés par le sérum II sans l\u2019être par le sérum IN = sang du groupe III.| 4° Les globules rouges sont agglutinés par les sérums Il et HI = sang du groupe IV.La connaissance des groupes sanguins humains a conduit à deux applications d\u2019une valeur médico-légale importante.L\u2019une due aux travaux de Epstein et Ottemberg (1908), de Von Dungern et Hirsch- field (1910), utilise ces qualités sanguines, qui sont héréditaires, pour éclairer d\u2019une lumière nouvelle et intéressante la question de descendance, par exemple, les contestations de maternité de même que celles plus fréquentes concernant la paternité.Bodie ao dh oh A a a L'UNION MÉDICALE DU CANADA 679 L'autre application a trait au diagnostic individuel des taches de sang humain ou plus exactement, à la détermination du groupe auquel appartient le sang de ces taches; car il faut l'avouer, les différences strictement individuelles au sein des groupes ne sont pas encore nettement éclaircies.Le Professeur Lattes a vu que le sang desséché contient encore des agglutinines capables d'agir spécifiquement sur des globules frais.Aussi, lorsque l\u2019extrait d\u2019une tache de sang est mis au contact des globules d\u2019une personne donnée et que ceux-ci sont agglutinés, on peut conclure que cette tache n\u2019est pas faite du sang de cette personne.Maintenant si l\u2019on détermine le groupe auquel appartient le sang des personnes suspectes et celui de la tache, on peut tirer du résultat, des déductions d\u2019üne valeur décisive dans certaines affaires médico- legales.Voilà, pour le côté théorique de la méthode, lequel est simple et bien fondé; quant au côté pratique, il offre un inconvénient dans le fait que les isoagglutinines, quoique résistantes, finissent à la longue par s\u2019atténuer et disparaître sous l'influence de la dessiccation, de l\u2019oxydation et de la putréfaction.Il comporte en outre deux sources d\u2019erreur qu\u2019il faut connaître et éliminer.La première est l\u2019hétéroagglutination, c'est-à-dire, l\u2019agglutination du sang de l\u2019espèce humaine par celui d\u2019une autre espèce animale.On remédie a cette source d\u2019erreur en s\u2019assurant au préalable par la méthode ordinaire des sérums précipitants que le sang a une origine humaine.La seconde, plus importante, est la pseudoagglutination, qui consiste dans un empilement des globules (qui sont biconcaves) comme on peut faire avec des pièces de monnaie.Cet emrilement ne s\u2019observe pas sur tous les sangs.Lorsqu'il a lieu sur du sang frais, les rouleaux ou piles sont si réguliers, si nets qu\u2019un œil exercé ne saurait les méconnaître; lorsque, au contraire, il a lieu sur du sang vieux, desséché, modifié, ainsi qu\u2019il arrive dans la pratique médico-légale, les rouleaux ou piles de globules apparaissent souvent si déformés que cette pseudoagglutination peut en imposer pour une agglutination vraie, spécifique.Or, ce phénomène de pseudoagglu- tination paraît être causé, d\u2019après le Prof.Lattes, par une trop grande concentration du sérum vis-à-vis du nombre des globules, de sorte que, pour le supprimer, il suffit de porter au double et exceptionnellement au quadruple, le volume du sang au moyen du sérum physiologique, dilution qui n\u2019affecte que très faiblement le pouvoir iso- 680 L'UNION MÉDICALE DU CANADA agglutinant qui est très élevé (1 dans ID jusqu'à 1 dans 300) alors qu\u2019elle détruit le pouvoir empilant ou pseudo-agglutinant, qui est très bas (1 dans 2 jusqu'à 1 dans 4).Dans la pratique médico-légale, où le plus souvent on a affaire à du sang desséché, imprégné dans un support ou réduit à une quantité non mesurable, la dilution du sang qui garantit absolument la suppression de la pseudo-agglutination, offre quelques difficultés techniques.Le Prof.Lattes préconise divers moyens applicables suivant les cas.Ainsi, lorsqu'on dispose d\u2019une quantité assez abondante de sang, sous forme de croûtelles desséchées, il est possible d\u2019en peser une portion et d'en rétablir le volume normal (environ quatre parties d\u2019eau pour une partie de sang sec) et de diluer ensuite avec le sérum physiologique dans les proportions convenables.Un second moyen consiste à faire la dissolution de la tache dans une proportion de sérum physiologique suffisamment concentrée (1 dans 2 a | dans 3) pour que la pseudoagglutination ait lieu, si cile doit se produire.Lorsqu'elle se produit, une seconde dilution la fera disparaitre, alors que la vraie agglutination résistera.Un troisième moyen consiste à réchauffer les globules dans leur propre sérum à 46-50° environ, ce qui a pour effet de les rendre réfractaires à l'empilement.Ainsi agirait aussi le formol à 5%.Mais le Prof, Lattes déclare qu\u2019il faut rejeter cette méthode qui diminue en même temps d'une façon trop marquée le pouvoir agglutinant spécifique.J] a réussi à élaborer une quatrième méthode à la fois simple et sûre, en traitant les globules rouges frais par une solution de lécithine préparée de la façon suivante: \u201d0.2 à 0.3 centigrammes de lécithine pure (purifiée éventuellement par précipitation avec l\u2019acétone) sont dissouts dans 5 à 10 cc.d\u2019éther éthylique lavé (exempt d\u2019alcool) et placés dans un petit ballon de 20 cc.de solution physiologique.On fait bouillir vivement jusqu'à ce que tout l\u2019éther soit chassé.On bouche alors le ballon et on l\u2019agite vivement sous un jet d\u2019eau froide Jusqu'à refroidissement complet.On reporte à 20 cc.avec de l\u2019eau clistillée et on laisse sédimenter.Au fond du récipient se déposent des flocons et au-dessus, 11 reste un liquide jaunatre, opalescent, filtrable sur papier, que l\u2019on décante prêt pour l\u2019usage.\u201d Au contact de cette solution lécithinée, les globules perdent leur forme biconcave et partant leur pouvoir d\u2019empilement, alors que leur agglutinabilité spécifique reste intacte.À la suspension globulaire lécithinée ainsi préparée (à 5 pour 100 environ), on ajoute, soit l'extrait concentré de la tache, soit des particules mêmes de cette L'UNION MÉDICALE DU CANADA 681 tache.et toute fausse agglutination due, soit à un excès de concentration (sang normal desséché, sang cadavérique, etc.), soit à une condition pathologique du sujet, est éliminée.Le mélange se fera au moyen de l\u2019anse de platine ou d\u2019une pipette capillaire, dans un rapport convenable: une partie d\u2019extrait \u2018pour une ou deux .parties de suspension.La préparation est tenue à la température du laboratoire et la réaction est terminée après un délai maximum d\u2019une demi-heure.On examine au microscope, en goutte pendante.BIBLIOGRAPHIE (Bibliothèque du Laboratoire médico-légal, 43 rue St-Vincent, Montréal.) 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les rayons X ne donnent pas de bons \u201crésultats, le radium pourrait dans les cas au début faire espérer la \u201cguérison sans mutilation.\u201d Au congrès de l\u2019Association française pour l'avancement des sciences tenu récemment en 1927, deux cas de cancer de la verge traités par la curiethérapie ont été rapportés en Algérie.Dans le premier cas l\u2019adénite inguinale, qui a spontanément disparu, n\u2019était cu\u2019inflammatoire; dans le second, elle a cédé à la Roentgenthérapie, mais il n\u2019y avait pas eu d'examen histologique des ganglions.Les auteurs ont employé la Radiumpuncture, avec des aiguilles à filtration relativement faible (0.5 mm.de platine).Ils ont rencontré des complications: radiumdermite, induration, sclérose accentuée du gland, rétrécissement serré indilatable, \u2014 ennuis qui ont exigé l'intervention du chirurgien dans les deux ans.En somme, les radiations utilisées semblent encore trop caustiques, et parce que la filtration est réduite à 0.5 mm.de platine, et | L UNION MÉDICALE DU CANADA 685 En somme, cette observation montre les avantages d'une technique utilisant un rayonnement homogène très sélectif, et la nécessité d'une étroite collaboration entre les radiologistes et les chirurgiens.BIBLIOGRAPHIE Asmus, V.-\u2014Résultats du traitement de I'épithélioma de la verge.Thèse Faculté de Méd., Paris, 1927.Astraldi, A\u2014Algunas consideraciones sobre el cancer del pene.Bol.Inst.de med.exper para el estud.y trat.del cancer, Buenos Aires, 1924-25, I, 433-437.Barringer & Dean.\u2014Epithelioma of the penis.J.Urol.1924, XI, 407-514.Barringer, P.S.,, &Dean, S, L.\u2014Epithelioma of the penis.Radium Report of the Memorial Hospital, New York, Hoeber, 1924.Busehke,A ., & Lowenstein, L.\u2014Ueber carcinomahnliche Condylomata acu- minata des Penis.Klim.Wchnschr., Brl., 1925, IV, 1725-1728.Calef, C.\u2014Tre casi di epitelimo del pene.Riv.ospedal., Roma, 1925, XV, 513-525.Carlisle, J.B.\u2014Carcinoma of the penis.J.Missouri M.Ass, St.Louis, 1925.XXII, 467-469.Chavannaz.\u2014Epithélioma de la verge.Journal de Méd.de Bordeaux, 25 fév.192%.Chevassu, Maurice.\u2014 Diagnostic du cancer de la verge, Presse Médicale, Paris, 18 septembre 1926.Daubresse-Morelle, E.\u2014Cancer du pénis avec larges métastases inguinales traité par le radium: résultats immédiats; 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LA CLINIQUE VIS-A-VIS LA RADIOGRAPHIE UNE HISTOIRE UN PEU LESTE MISE AU SERVICE D'UNE BONNE CAUSE Par le Docteur LEO PARISEAU, Radiologiste à l\u2019'Hôtel-Dieu de Montréal.Lentement, péniblement, l'oreille tendue aux moindres échos, se servant de son bâton comme un insecte se sert de ses antennes, l'aveugle poursuit sa route à travers le dédale de la grande ville.Son exploit nous transporte d\u2019admiration, mais, bien entendu, nul ne voudrait être à sa place ! Nous savons trop quelle somme de plaisir et quels trésors de savoir entrent en notre âme par les yeux.Le chirurgien qui prétend se rendre compte de l\u2019état d'un membre fracturé en le tâtant et en le faisant crépiter est, à bien y penser, un aveugle qui avance sans guide.Il peut approcher de la vérité, mais il ne doit pas espérer l\u2019étreindre.Aussi bien tout chirurgien digne de ce nom demande-t-il aux rayons X de lui faire voir la lésion telle qu\u2019elle est sous tous ses aspects, Bien plus, les tribunaux décrètent assez souvent que celui qui néglige de faire radiographier une fracture ou une luxation avant d\u2019y mettre lu main est coupable de négligence.Evidemment le radiologiste ne saurait prétendre à être l'arbitre suprême dans tous les cas, médicaux ou chirurgicaux.Ses méthodes sont faibles et faillibles parfois; elles ont des vices congénitaux et incurables.Par exemple, des calculs biliaires, si gros qu\u2019on peut les palper à travers la paroi abdominale, peuvent être indécelables à la radiographie lorsqu\u2019ils sont pauvres en sels de chaux.Le radiologiste a bien d\u2019autres Waterloos.Malgré tout cela, les rayons X constituent l'agent de choix pour révéler la présence des corps étrangers, des calculs rénaux ou vésicaux et enfin de toutes les modifications pulmonaires imagmables, depuis la simple congestion jusqu'à la calcification la plus dense.Cette assertion un peu osée n\u2019est pas démentie par l\u2019expérience quotidienne et la théorie lui fournit un support inébranlable.Laissez- moi vous rappeler que les opacités respectives de deux corps pour les rayons X n\u2019ont rien à voir avec leurs opacités à la lumière ordinaire. cE8 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Deux échantillons de verre également limpides au jour peuvent se montrer de transparences très différentes aux rayons X.C\u2019est que l'ombre portée ne dépend pas du groupement moléculaire, de la icxture, mais uniquement du poids moléculaire.On s'explique par là pourquoi l'eau claire est beaucoup plus opaque aux rayons que l'air; on s'explique aussi pourquoi la chair, la sérosité, le sang ont tous pratiquement la mème transparence aux rayons.Et donc, parce que son poids moléculaire est plus grand que celui de l\u2019air ambiant.une lésion pulmonaire ne peut pas ne pas révéler sa présence sur le cliché.Toutes les modifications histologiques, qu'elles équivaillent à une addition ou à une soustraction de matière, doivent nécessairement s'inscrire sur la plaque ou le film.* En d'autres mots les rayons sont capables de signaler toute lésion pulmonaire même à son stade initial.Une radiographie pulmonaire bien faite est, en quelque sorte, un rapport très fidèle de l\u2019état des lieux.Et pourtant, aujourd'hui encore, bon nombre de médecins continuent a se fier uniquement aux signes stéthacoustiques; ils professent le plus beau dédain pour la radioscopie et la radiographie.Autant dire qu\u2019il suffit, pour bien connaître les traits d\u2019un homme, de le tâter, les yeux bandés ! Laissez-moi poursuivre l'argument jusqu'à l'absurde en vous racontant une petite histoire un peu gaillarde mais très amusante.La marquise du Deffand, vous ne l'ignorez pas, était une des femmes les plus spirituelles du XVIIIe siècle.Son salon était le rendez-vous des beaux esprits: Voltaire, d\u2019Alembert, Walpole et bien d'autres.Dans sa quatre-vingt-huitieme annéz elle devint aveugle.Sa petite cour cour lui resta fidèle quand même.La marquise reconnaissait les gens à leur voix et se trompait assez rarement.Un jour elle dit: \u201cVous ne sauriez croire, mes amis, combien profondément vos traits sont gravés dans ma mémoire.Rien qu\u2019à promener mes doigts sur votre figure, je pourrais vous nommer tous!\u201d jis la prirent au mot, passèrent à la file indienne et furent reconnus.| es quelques erreurs commises se pouvaient expliquer \u2018par la similitude des traits\u2019.Et puis, coup.de théâtre.Gibbons, le grand historien anglais s'arrête et salue profondément.(Sachez que Gibbons était énorme et très joufflu.Il lui arriva, un jour, de se ieter aux pieds d\u2019une jolie femme et de ne pouvoir se relever tout seul.) \u2019 * Bien entendu, il faut une épaisseur minima pour qu\u2019une ombre soit portée sur le film ou l\u2019écran fluorescent. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 689 Madame du Deffand se penche, effleure les joues de l'Anglais, rougit jusqu\u2019au bout des cheveux et, la voix tremblante de colère, s\u2019écrie : \u201cCh ! l\u2019infâme plaisanterie !\u201d (Rideau).La morale de cette petite histoire, la voici : les médecins qui se fient uniquement au témoignage de leurs oreilles et de leurs doigts s'exposent à des erreurs pareilles à celles que la bonne dame commit jadis.À cela près qu\u2019il n\u2019y a pas de quoi rire dans leur cas.Les signes stéthacoustiques ont certaines limitations fondamentales, comme toutes les autres méthodes physiques de diagnostic.Une zone infiltrée du poumon se révèle toujours par de la matité, si elle est assez superficielle.Mais si elle est située profondément, la sonorité des tissus qui la recouvrent suffit à cacher sa présence.L auscultation ne viendra pas à la rescousse.Plus d\u2019un cri de détresse, parti \u201cde profundis\u201d, a été noyé dans le babil vulgaire des alvéoles bien portantes.Des lésions de la grosseur d\u2019un œuf peuvent ainsi passer inaperçues.Alors, me direz-vous, il ne nous reste plus qu\u2019à jeter les vieux pilotes à la mer ?Peut-être, avant d'agir ainsi, vaudrait-il mieux examiner les papiers du nouveau venu.Le radiologiste se vante de tout voir.C\u2019est un mal autant qu\u2019un bien, puisqu\u2019il lui arrive de trop voir à la fois.Son film sensible et sun écran lumineux enregistrent bêtement tout ce qu\u2019ils reçoivent, que cela serve ou non au diagnostic.Des concrétions calcaires, pierres tombales d\u2019infections disparues depuis bien longtemps; des tubercules encore mous d\u2019où le bacille cherche sans cesse à s'évader; des îlots de tuberculose redoutable et des îlots de pneumokoniose inoffensive; des traînées qui peuvent être cicatricielles ou, au contraire, l'indice d\u2019un incendie qui menace tout le poumon ; des bronches normales remplies de secrétions et des bronches vides aux parois épaissies; des \u201c\u2018verrues\u201d sur la plèvre ou des nodules très superficiels; des cavernes vraies et des pseudo-cavernes; tout cela et bien d'autres choses encore.S'il ne s\u2019agit que de décrire, le radiologiste peut être très éloquent.Mais s\u2019il lui faut répondre à cette simple question: \u201cY a-t-il, en ce moment, tuberculose active !\u201d il n\u2019a plus le même aplomb.C\u2019est qu\u2019il lui faut s\u2019astreindre à la tâche extrêmement ingrate de trier l\u2019amas des ombres et de distinguer celles qui ont une véritable signification pour le diagnostic de l\u2019état actuel.Cela n'est pas toujours facile.Le dernier mot appartient à la clinique.Pourquoi en est-il ainsi, puisque les méthodes acoustiques ne peuvent tout au plus qu\u2019imaginer ce qui se passe dans le poumon, 690 L'UNION MÉDICALE DU CANADA alors que la radioscopie et la radiographie vosent ce qui s\u2019y trouve ?C\u2019est que les renseignements apportés de part et d'autre ne sont pas du même ordre.Les rayons X fournissent les détails géographiques, pourrait-on dire; la stéthacoustique renseigne plutôt sur l\u2019état politique.Anatomie d\u2019une part, physiologie de l'autre.Etat des lieux, état des fonctions.C\u2019est seulement du mariage des deux méthodes que peut naître un bon diagnostic.Je pourrais et je devrais m\u2019arrêter ici puisque J'ai assigné à la radiologie la place qu\u2019elle doit tenir dans le domaine du diagnostic de la tuberculose et des autres affections pulmonaires.Cependant, il y aurait peut-être quelque intérêt à discuter sur des points de détail.Groupons tout ce qui reste à dire sous quelques en-tétes et négligeons les transitions.Le radiologiste de carrière, le praticien, le manipulateur Jusqu'ici nous avons tenu pour acquis l\u2019envoi du malade au radiologiste par le médecin traitant.Ce n\u2019est nullement de rigueur.Mois là, franchement, une telle rencontre entre deux spécialistes, médecins l\u2019un et l\u2019autre, cherchant à atteindre la vérité par des voies différentes, une telle consultation ne vaut-elle pas mieux que celle où deux \u2018chers confrères\u201d s'entendent d'emblée après une poignée de main ou en arrivent à ne plus se comprendre au bout d\u2019une demi- heure ?Le radiologiste de carrière se promène partout, de la tête aux pieds.Plus qu'un autre il sait que la maladie n'est pas fichée dans le malade comme un æillet dans sa boutonnière, mais qu\u2019elle s'étend partout sur lui, comme un lierre.Le radiologiste est-il en train d'examiner un cliché pulmonaire ?Son œil, inconsciemment, se promène le long de la colonne et dans l'aire abdominale, pour y trouver des manifestations insolites.Si le cas l'exige, le radiologiste passe sans effort d\u2019une région à une autre avec des techniques absolument différentes.Enfin, du seul fait qu\u2019il est spécialisé dans la science des ombres et des profils, le radiologiste est plus en état qu\u2019un autre de faire une distinction entre des images pathologiques, des anomalies sans grande signification, des défauts du cliché, etc.Si l\u2019on admet ce qui précède, que dire des praticiens qui \u201cse vantent de \u2018faire leurs propres examens aux rayons X\u201d parce qu'ils font passer leurs patients devant l\u2019ampoule de Crookes et se contentent d\u2019un simple coup d\u2019œil ?Il semble bien qu\u2019ils mésestiment l\u2019art du radiologiste ou qu\u2019ils estiment trop cher leur propre savoir ! ve co + L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA =.691 Ne l\u2019oublions pas, en radiologie pulmonaire le mieux ne saurait être l'ennemi du bon et le meilleur n'est pas de trop.Ceux qui veulent pratiquer ces examens doivent posséder à la fois des connaissances théoriques solides, des appareils sérieux et des mains habiles.Le praticien peut acquérir le savoir et l'outillage mais les circonstances l\u2019obligent presque toujours à confier aux autres le soin de produire un cliché suffisamment réussi pour apporter des précisions au diagnostic.Un mot donc, au sujet des manipulateurs, des \u201ctechniciens\u201d.Leur tâche est simple, aujourd\u2019hui.Nous ne sommes plus à l\u2019âge héroïque de la bobine de Rhumkorff, de l'interrupteur à mercure et du tube à gaz.[Les appareils sont devenus plus puissants et la clientèle a grandi.Il en est résulté chez un certain nombre de ces messieurs, une hypertrophie du moi qui en impose même à des médecins.Il faut le dire, il faut le crier: aucun médecin qui se respecte n\u2019acceptera le \u201crapport\u201d d\u2019un manipulateur profane, encore moins son \u201cdiagnostic\u201d.Radioscopie ou Radiographie ?Les deux autant que faire se peut.Une méthode ne remplace pas l\u2019autre.La radioscopie permet d'apprécier le degré de ventilation du poumon, la mobilité des diaphragmes, le rythme du cœur et des gros vaisseaux.Grâce à elle on peut, en quelque sorte, faire le tour du malade et le voir sous des jours très différents.Elle est facile, peu coûteuse.Mais elle a des défauts très graves.L'image est fugace et ne peut être étudiée à loisir.On perd un temps précieux à \u201cs\u2019accommoder\u201d dans le noir.Les notes de l\u2019examen sont fortement entachées de subjectivisme.Et puis, défaut plus grave encore, des détails très importants peuvent passer inaperçus.Tout ce qui manque à la radioscopie, la radiographie peut nous le fournir.Elle apporte au dossier, sans perte de temps, un document durable, fidèle, riche en détails.Conclusions: un examen radiologique vraiment bien fait comporte la radioscopie et la radiographie.Images simples ou images stéréoscopiques ?Les borgnes sont à plaindre.Leur champ visuel est rétréci et ils sont incapables d'apprécier le relief.Ils prétendent, toutefois, que leur infirmité n\u2019est pas aussi grave qu\u2019on le dit dans les gros livres, 692 « L'UNION MÉDICALE DU CANADA et ils ont raison.Ils apprécient la distance des objets en laissant couler leur regard le long d\u2019un plan horizontal ou en notant le degré de rapetissement des objets éloignés dont la dimension normale leur estconnue.Ils se rendent compte du relief en observant le jeu des ombres et des lumières sur les surfaces.Mais le médecin qui se contente d'une radiographie unique est un borgne dont l'infirmité ne peut être corrigée.Il n\u2019a plus de plans, plus de lignes de fuite, plus de reflets qui puissent lui servir de guide Le cliché unique est parfois suffisant, mais il ne faut pas oublier qu\u2019il constitue un trompe-l'œil.Les ombres projetées par la plèvre antérieure ou la plèvre postérieure ne se distinguent pas de celles qui proviennent des profondeurs du parenchyme.Tout est sur le même plan et le triage est impossible.I] faut donc chercher mieux.Le problème comporte actuellement deux solutions: la radiographie stéréoscopique et la radiographie en série sous des incidences variables.La stéréoradiographie constitue certainement la plus séduisante des deux solutions.Le \u201ccouple\u201d examiné au stéréoscope donne véritablement à l'observateur l\u2019illusion d\u2019être dans la cage thoracique en tournée d\u2019inspection.Tout est à sa place.On acquiert la notion de texture.Si le procédé est un peu plus difficile et un peu plus coûteux que la radiographie simple, il y a d\u2019amples compensations et le diagnostic est bien mieux assis.Il faut se rappeler, toutefois, que la stéréographie même a son côté faible.Les lésions floues peuvent ne pas être mises en relief; si le patient se déplace entre les deux poses, la perspective peut être faussée ; un relâchement du diaphragme avant la seconde pose a pour conséquence d\u2019abaisser toute la base du poumon et la position relative dans l'espace des ombres importantes s\u2019y trouverait peut-être absolument modifiée.J'ai dans mes dossiers des couples stéréoscopiques où le dôme diaphragmatique apparaît en dehors de la cage thoracique ! Bien entendu, un observateur averti n\u2019est pas victime de cette illusion d'optique.L'autre procédé pour apprécier les trois dimensions consiste à prendre des radiographies dans des directions très différentes: antéro- postérieure, postéro-antérieure, latérale ou oblique.Par ce moyen on obtient les renseignements les plus exacts sur les épanchements enkystés, sur l\u2019état des médiastins, sur l'emplacement des masses intra-pulmonaires.Pour les fins détails la stéréoradiographie est à préférer.Jusqu'à l'avènement des injections intra-trachéales, elles seule permettait de mere \u2014 tease + L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 693 distinguer entre les cavernes véritables et les fausses cavernes, les ombres annulaires.Les Rayons X et la chirurgie du poumon tuberculeux L\u2019invasion de la thérapeutique pulmonaire par des méthodes chirurgicales est de date relativement récente.Au temps ou les seuls traitements reconnus, hygiéniques ou médicamenteux, étaient tous des traitements généraux, le médecin pouvait à la rigueur se passer des précisions que donne l\u2019examen radiologique et le considérer comme un luxe en certains cas.Il n\u2019en est plus ainsi.Les interventions les plus simples, comme, par exemple, le pneumothorax, n\u2019offrent des garanties de réussite que si elles sont contrôlées au moyen des rayons X.La moindre adhérence du poumon à la plèvre pariétale suffit à compromettre irrémédiablement les résultats qu\u2019on est en droit d'attendre d\u2019une insufflation gazeuse.Ceux qui prétendent contrôler la marche d\u2019un pneumothorax et pronostiquer ses effets par la simple observation du manomètre se trompent grandement.Les lois de l\u2019aérostatique sont, il est vrai, bien connues, mais le phénomène de la respiration est extrêmement complexe.Pressions positives ou négatives, oscillations ou repos de la colonne manométrique, tout cela ne signifie rien dans bien des cas où un simple coup d'œil sur l\u2019écran radioscopique donne d\u2019emblée les renseignements désirés.Le paradoxe de Kienbock, le phénomène de Béclère et autres déviations de la norme suffisent à nous montrer combien il est facile d\u2019être induit en erreur par son manomètre et de croire qu\u2019on a introduit dans la cage thoracique la quantité de gaz suffisante pour amener le collapsus du poumon, alors qu\u2019il n\u2019en est rien.Les plus récents progrès en Radiologie pulmonaire Une image extrêmement nette, riche en détails et obtenue dans le minimum de temps, voilà l\u2019idéal de tout radiographe soucieux de l\u2019excellence de son travail.Il est désormais bien inutile de discuter avec ceux qui prétendent que le \u201cdétail\u201d pulmonaire ne s\u2019obtient qu\u2019à la condition d\u2019avoir posé longtemps.Prolonger la pose c\u2019est courir le risque d\u2019avoir des images rendues floues par le mouvement.Quand le malade lui-même demeurerait absolument immobile, le cœur n\u2019en continuerait pas moins à battre et à déplacer les hiles.Je n\u2019ai qu\u2019à me féliciter d\u2019avoir substitué à des poses qui duraient une 694 L'UNION MEDICALE DU CANADa demi et même une seconde entière, des instantanés au dixième de seconde.Comme tous ceux qui ont adopté cette technique, j'ai obtenu des images dont la valeur diagnostique est beaucoup plus grande.Mais tout cela n'est rien a côté des résultats qu\u2019on pourra attendre du nouveau tube Coolidge a grande puissance.Sa robustesse est telle qu\u2019on peut y faire passer des quantités de courant près de dix fois supérieures à celles que supportaient les anciennes ampoules.D\u2019admirables radiographies pulmonaires peuvent être prises en une infime fraction de seconde.Le cœur se profile avec une netteté absolue.La richesse du détail révélé dans les hiles causes une joyeuse surprise à tous ceux qui ont été contraints, jusqu'ici, d\u2019en- \\isager cette région en masse et de faire sur elle un rapport \u201cgrosso modo\u201d.Un autre perfectionnement important dans la technique radiologique du poumon c'est l'emploi du Lipiodol pour mettre en lumière des détails jusqu'alors insaisissables.Les radiologistes depuis.longtemps déjà révaient de faire pénétrer dans les petites bronches, les alvéoles ou les cavernes une substance opaque aux rayons X et de faire pour le poumon ce qu\u2019ils font pour le tube digestif.Le bismuth et le barvum ne pouvaient servir à cet usage; étant insolubles, ils se disséminaient mal ete n\u2019étaient point résorbables.Le lipiodol n\u2019a pas ces inconvénients.Grâce à l\u2019opacité du liquide employé, tout un monde nouveau se révèle à l\u2019observateur, même dans les conditions les plus défavorables.Ces jours derniers, par exemple, j'ai obtenu des images excellentes du poumon dans un cas à travers un épanchement considérable et dans l\u2019autre, malgré le mur presque infranchissable que constituait une plève extrêmement épaissie.Il est inutile d\u2019insister sur tous les avantages que présente, pour le diagnostic, ce simple perfectionnement dans la technique.Et maintenant, concluons en deux mots.ll n\u2019y a pas, à proprement parler, de diagnostic radiologique de la tuberculose pulmonaire, car 1l n\u2019y a pas de signes radiologiques que l\u2019on puisse considérer comme étant pathognomoniques de cette affection.Cela, le radiologiste peut bien l\u2019avouer sans honte puisque le clinicien non plus ne considère pas ses signes à lui comme étant spécifiques.N\u2019empêche qu\u2019en l\u2019absence d\u2019un rapport bactériologique positif, par une étude judicieuse des symptômes, les cliniciens arrivent dans la plupart des cas à poser un diagnostic véritable.Plus Jes indices sont nombreux, plus la certitude est grande.Ceux qu: prétendent baser un diagnostic de tuberculose sur le seul examen radiologique et ceux qui prétendent le fonder sur la seule inspection clinique font preuve d\u2019une égale présomption. PÉRIGASTRITE (1) Par le Docteur EUG.DUFRESNE, Agrégé à l'Université de Montréal, Chirurgien à l'Hôpital St-Jean-de-Dieu.L'étude des maladies chirurgicales de l\u2019estomac étant à l\u2019ordre du jour, j'ai cru bien faire en y apportant ma modeste contribution.L'observation suivante démontre assez bien les difficultés du diagnostic clinique et les espérances permises dans des cas qui semblent désespérés.Mlle A.R., 56 ans, internée à Saint-Jean de Dieu depuis 1909 pour fclie des dégénérés, commence à souffrir de sa digestion vers mai 1924, elle a des vomissements peu après ses repas.Pas de douleur, ni brûle- ment d\u2019estomac.Le traitement médical l\u2019améliore, mais bientôt les vomissements recommencent.La situation va en s\u2019aggravant et en août 1925 apparaissent des hématémèses et des melenas.L\u2019estomac, de plus en plus intolérant, ne garde rien.Les hématémèses sont presque quotidiennes et elle a maintenant des douleurs au creux épigastrique que ses vomissements soulagent.Elle a hâte de vomir pour diminuer ses souffrances.Si elle passe un jour sans vomissement, elle rend le lendemain ce qu\u2019elle a ingurgité la veille.Perte de poids cons'dérable; la malade pesait 145 Ibs, elle ne pèse plus que 104.Le Dr de Bellefeuille, dans le service duquel cette femme se trouve, pense au cancer du pylore et l\u2019envoie dans mon service.Je trouve une malade très amaigrie, anxieuse, comprenant bien qu\u2019elle ne peut vivre longtemps dans l\u2019état cù elle est et désirant vivement une orrération dans l'espoir d\u2019être sinon guérie, au moins améliorée.L\u2019examen physique ne révèle rien si ce n\u2019est une légère défense de la paroi dans la région sus-ombilicale.Comme presque tous mes patients de Saint-Jean de Dieu, elle est difficile à examiner.L\u2019âge de la malade, sa déchéance physique, son histoire clinique me font partager l\u2019opinion dé mon collègue de Bellefeuille et je ne crois pas qu\u2019il soit nécessaire de demander un repas bismuthé.Je ne crois pas qu\u2019un ulcère puisse produire une occlusion aussi complète et des hématémèses aussi fréquentes et je propose une gastro-entérostomie sans en espérer une amélioration considérable.Intervention le 22 septembre 1925.Assistant: le Dr de Bellefeuille.Anesthésie (chloroforme): le Dr Lahaise.(1) Présenté à la Société Médicale de Montréal, le 5 octobre 1926. 696 I.UNION MEDICALE DU CANADA Laparatomie médiane sus-ombilicale.L\u2019estomac n'est pas sensiblement dilaté.Quelques petites taches de stéato-nécrose sur la petite tubérosité.Le pylore est le siège d\u2019une tuméfaction oblongue ressemblant à ce que les plombiers appellent \u2018\u2018un joint essuyé\u201d, dure, régulière, assez largement et assez fortement adhérente à la face inférieure du foie.Ganglions très durs le long de la petite courbure.Nous confirmons notre diagnostic de cancer du pylore propagé au foic et pratiquons une gastro-entérostomie postérieure trans mésocolique avec suriet séro-séreux au catgut et surjet total au fil de lin.Suites cpératoires normales.L\u2019opérée n\u2019a eu qu\u2019un vomissement quelques heures après l\u2019opération et a présenté une remarquable régularité de température.Plus de vomissement, plus de douleur.Le 6 octobre la malade se lève et mange de bon appétit.Le 20 octobre elle me dit qu\u2019elle engraisse d\u2019une livre par jour et que ses forces sont presque toutes revenues.Aujourd\u2019hui, un an après l\u2019opération, elle pèse de nouveau 145 Ibs, ne ressent plus de douleur et notre diagnostic de cancer du pylore s\u2019est graduellement transformé en celui d\u2019ulcère gastro-pylorique avec péri-gastrite en apparence guéri.\u2014! LOT Jusqu'ici cette observation est assez banale: on en voit de semblables tous les jours et dans tous les hôpitaux.Nous étions bien convaincus que notre malade s\u2019était remontée et se maintenait en bonne santé par sa néostomie et que sa sténose pylorique était trop complète et trop bien expliquée par les lésions constatées à l'opération pour ne pas être définitive.J'eus la fantaisie de la faire radiographier.La malade fut conduite chez le Dr Gagnier vers le milieu de février et je fus bien surpris de recevoir le rapport suivant : \u201cApres le repas de six heures, elles présente un léger résidu.Le Dr de Bellefeuille qui accompagne la malade et moi-même sommes fort surpris de constater la perméabilité du pylore et aucun point de sensibilité.À l\u2019examen radiographique surtout le bulbe nous apparaît tout à fait normal.\u201d Comme la chose m\u2019intriguait, J'en ai parlé au Dr Gagnier et nous avons décidé de revoir la malade ensemble.Voici le rapport de la deuxième séance de radiographie, le 9 avril : \u201cAprès repas de six heures aucun résidu.Dans la position debout, bulbe et pylore non réguliers; on distingue l'évacuation stomacale par la nouvelle bouche.En position couchée, absence complète de perméabilité du pylore; l\u2019orifice artifiel supplée en accomplissant sa besogne avec rapidité.\u201d Il serait assez facile d'expliquer que le pylore, apparemment imperméable le 22 septembre, ait repris ses fonctions quatre mois > qs ai ae a \u2014 4 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 697 plus tard sous influence de la décongestion, peut-être même la cicatrisation de l\u2019ulcère facilitée par la néostomie.Mais pourquoi est-il de nouveau complètement sténosé six semaines plus tard ?Je ne vois que la rétraction cicatricielle pour avoir pu amener cet état de choses.J'ai fait quelques recherches à ce sujet sans rien trouver qui put m'éclairer.Ces recherches m'ont cependant permis de constater un fait intéressant dans un autre ordre d\u2019idées: c\u2019est la contradiction entre ce qu'on pourrait appeler l\u2019école française et l\u2019école américaine sur l\u2019avenir des gastro-entérostomies.Le prof.Gosset, dont nous connaissons tous l\u2019incomparable maîtrise, dit dans le \u201cPrécis de Pathologie chirurgicale\u201d de Bégouin, Bourgeois et al, 3ième édition, tome III, page 382: \u201cLa gastro- entérostomie, destinée théoriquement à mettre l'estomac en repos, aboutit à un échec s\u2019il n\u2019y a pas sténose pylorique: la nouvelle bouche ne fonctionnant pas dans ce cas.\u201d D\u2019autre part, Russell D.Carman, chef de la section médicale du service de Rayons X a I'hdpital Mayo, qui ne doit pas être le premier venu non plus, dit dans son volume \u201cThe Roentgen Diagnosis of Diseases of Alimentary Canal\u201d, 2ème édition, page 378: \u201cA moins que le pylore ne soit obstrué par la lésion causale ou \u201cbloqué\u201d à l\u2019opération, une partie du contenu gastrique peut passer par cette ouverture.Quand le pylore a été bloqué à l\u2019opération il peut se rouvrir quelques semaines ou quelques mois apres.D\u2019habitude même avec un pylore bien perméable le gros de l'évacuation se fait par la néotomie.Dans le même volume J.Case, Outland, Skinner, Clendenning, concluent que la gastro-entérostomie bien faite est une opération de drainage, que l\u2019estomac se vide rapidement et que lorsque le pylore est perméable, le chyme passe et par le pylore et par la néostomie.Coment se fait-il que des hommes aussi sérieux puissent exprimer des vues si diamétralement opposées Sur un fait aussi facile à vérifier?St j'avais une opinion à donner je me rangerais du côté américain.le Dr Gagnier m\u2019a raconté que le Prof.Parizeau, il y a quelques années, a présenté au Dimanche du Praticien, une plaque où l\u2019on voyait clairement l'estomac se vider et par le pylore et par une néostomie.: .Quant a la question du drainage de l\u2019estomac, question très importante puisque d\u2019elle dépend la valeur de la gastro-entérostomie dans le traitement de l\u2019ulcère de l\u2019estomac, on ne saurait en douter 698 L\u2019UN,ON MÉDICALE DU CANALA quand on a vu avec quelle rapidité et quelle aisance le lait de baryum s'engageait dans le sentier jéjunal chez ma malade.Il est d\u2019ailleurs logique de croire qu\u2019une ouverture raisonnablement large, dépourvue de sphincter, située à un point habituellement plus déclive que ne l'est le pylore dans la poche gastrique, doit vider rapidement le contenu de cette poche.SI, pour finir, j'avais à m'\u2019excuser de mon erreur de diagnostic, Je vous dirais que je ne suis pas le premier à prendre une péri- gastrite pour une néoplasme et que je ne serai probablement pas le dernier.Gosset écrit dans l'ouvrage cité plus haut: \u201cLe diagnostic des tumeurs inflammatoires de l\u2019estomac avec un néoplasme peut être délicat puisque des chirurgiens n\u2019ont pu se prononcer même après laparatomie.\u201d Dans le même volume Cunéo insiste \u201csur ce fait que le diagnostic du cancer de l'estomac au cours d\u2019une laparatomie peut étre tres difficile.On a pu le confondre surtout avec une tumeur inflammatoire de la région pylorique\u201d.Et plus loin: \u201cIl faut savoir que cette laparatomie exploratrice ne permet pas toujours de reconnaître s\u2019il s\u2019agit de cancer ou non.Cette notion est déjà vieille car, je me rappelle avoir entendu Tuffier parler en 1906 de ces malades qui présentent des lésions de l'estomac que l\u2019on prend pour des cancers inopérable pour lesquelles cn ne peut faire qu\u2019une gastro-entérostomie, que l\u2019on envoie à la campagne, autant pour s'en débarrasser que pour leur permettre de finir leurs jours dans la tranquillité et que l\u2019on revoit avec surprise en parfaite santé plusieurs mois et même des années plus tard.Conclusion qui s'impose, c\u2019est qu\u2019il ne faut pas priver son malade d'une gastro-entérostomie, quelle que soit la gravité apparente de la lésion gastrique et, naturellementè quand la chose est possible.(1) -\u2014 (1) Le ler novembre 1927, la malade est toujours grasse et en parfaite santé. ALA ere re VALEUR DE LA PHRENICECTOMIE ET DE LA THRORACOPLASTIE EXTRA-PLEURALE DANS LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE Par le Docteur J.-A.VIDAL, Chef de clinique à l'Hôpital du Sacré-Cœur.I! est aujourd\u2019hui admis que le pneumothorax artificiel a conquis son droit de cité dans le traitement de la tuberculose pulmonaire.Cependant, malgré les indications formelles de cette méthode thérapeutique, il arrive très souvent que ce traitement ne peut être conduit à bonne fin, soit pour raisons anatomiques ou autres.En face d'une telle situation devons-nous mettre bas les armes et s'en rapporter exclusivement au traitement par la cure hygiéno-diététique ?Je crois que non et pour les raisons suivantes.Disons d\u2019abord qu\u2019il existe trois processus de guérison pour une lésion tuberculeuse pulmonaire.Abstraction faite du processus par calcification qui est le moins fréquent, nous admettons que la tuberculose pulmonaire peut guérir par régression spontanée ou par résolution; tout comme une pneumonie à pneumocoque.Sauf la durée, qui est beaucoup plus longue dans le processus tuberculeux.Si l\u2019activité bacillaire ne s\u2019arrête pas à ce stade de réparation, elle franchira donc la première étape pour passer au processus ulcéro- caséeux.À cette phase, quoique d\u2019un pronostic plus grave, la maladie peut guérir par la transformation du tissus ulcéré en tissu fibreux.Cependant ce dernier mode de guérison demande une cure toujours très Jongue et que la plupart des malades ne peuvent pas poursuivre jusqu\u2019à la fin; soit pour des raisons économiques, sociales ou d'ordre moral.Depuis que je suis attaché à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur, comme chef de clinique, mon expérience me démontre qu\u2019il est très difficile d'obtenir une cure de repos complète, c\u2019est-à-dire jusqu\u2019à la disparition absolue de tous les symptômes d'activité.Voilà pourquoi, en face de la gravité toujours menaçante d\u2019une infection tuberculeuse non éteinte, il est de notre devoir de faire bénéficier le tuberculeux des dernières méthodes thérapeutiques chirurgicales qui sont en voie de conquérir leur place dans notre armement thérapeutique.Si ces méthodes ne peuvent à elles seules guérir, elles ont du moins le 700 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA mérite d'aider et de hâter la consolidation cicatricielle et dans certains cas favorables, d\u2019abréger la cure de repos.Je comprends facilement que ces méthodes nouvelles sont d'abord acceptées avec un scepticisme très rationnel, parce que nous sommes inondés de nouveautés thérapeutiques antituberculeuses.Cependant pour celles qui reposent sur des bases physiologiques ou expérimentales, et appuyées sur des observations sérieuses, nous devons leur accorder notre confiance.Trop souvent il arrive qu\u2019en face de certains insuccès d\u2019une méthode thérapeutique ou opératoire, on est porté à la discréditer.Voilà à mon avis un jugement trop sévère.La méthode qui a fait ses preuves reste toujours bonne, pourvu qu\u2019elle soit employée avec discernement selon des indications précises.Trop souvent l\u2019insuccès ne vient pas tant de la méthode elle-même que du mauvais choix de ses indications.La Phrémicectomie et la Thoracoplastie, partant du même principe, sont venues se surajouter à la géniale découverte de Forlanini.Nées d\u2019abord avec l\u2019idée de se subsister à elles-mêmes, elles n\u2019ont pu conquérir leur valeur thérapeutique qu\u2019en s\u2019associant Ou en suppléant à un pneumothorax insuffisant ou inopérant.Quel est le principe de la phrénicectomie et quels sont ses effets ?En consultant nos souvenirs d'anatomie l\u2019on se rappelle que le nerf phrénique tire son origine principale de la quatrième paire cervicale et son origine accessoire de la cinquième et sixième paire cervicale.Ces filets nerveux de l\u2019origine accessoire rejoignent le faisceau principal du phrénique plus profondément dans la cage thoracique.Voilà pourquoi le chirurgien ne se contente pas de sectionner le phrénique sur la face antérieure du scalène, mais il doit en faire l\u2019arrachement sur une longueur de 10 à 12 centimètres afin de rompre les anastomoses avec le grand sympathique cervical, le grand hypoglosse et surtout le sous-clavier.Les effets obtenus par la phrénicectomie sont les suivants : 1° Paralysie du diaphragme.2° Surélévation de la coupole diaphragmatique.3° Diminution de la capacité respiratoire qui se répercute sur tout l\u2019hémithorax intéressé.I] faut remarquer que l\u2019action maxima de la phrénicectomie s'opère sur les lésions de la base, à raison de la compression directe qui s'opère par la surélévation du diaphragme.Cette petite opération de la section du phrénique est bénigne, se faisant sous anesthésie locale et sans choc opératoire appréciable.- L'UNION MÉDICALE DU CANADA 701 Quelles sont les indications de la phrémicectomie ?En général la phrénicectomie est indiquée dans tous les cas où le pneumothorax est insuffisant, inopérant ou abandonné.On conseille aussi d'employer cette méthode comme premier temps d'une thoracoplastie.On entend par un pneumothorax insuffisant le cas où le collapse pulmonaire ne peut être réalisé, ce qui serait le cas d'une tuberculose avec forte réaction pleurale et adhérences consécutives.Alors la suppléance de la phrénicectomie au pneumothorax inopérant peut rendre d\u2019immenses services.Comme indications particulières, la phrénicectomie doit être tentée dans toutes les lésions parenchymateuses de la base, dans les lésions à évolution lente, même si l\u2019état général est fortement touché ou si l\u2019intégrité du poumon opposé est très douteuse.La thoracoplastie extra-pleurale est une méthode chirurgicale d'apparence dramatique, mais dont la technique est sans danger grâce aux modifications opératoires récentes.Cette opération, ayant pour but la réalisation du collapse pulmonaire irréalisable par tout autre procédé, consiste dans la résection des côtes sur toute la hauteur d'un hémithorax osseux.Afin de diminuer le traumatisme opératoire cette opération se pratique en deux ou même trois temps.Je passe sous silence la description de la technique opératoire; mon ami Fdmond Dubé, chirurgien de l'hôpital du Sacré-Cœur en fera prochainement une mise au point.Comme la phrénicectomie, la thoracoplastie devient le complément d\u2019un pneumothorax insuffisant ou discontinué.Reste alors à discuter selon le cas la méthode à emplover.L\u2019indication la plus formelle de la thoracoplastie s'impose dans la fistulisation pleuro-pulmonaire ou pleuro-pariétale, et c\u2019est alors la seule intervention capable de sauver le malade.L\u2019unilatéralité des lésions doit être absolue si l\u2019on veut tenter la thoracoplastie, autrement on s'expose à un désastre par envahissement du poumon opposé.Les formes cavitaires, ulcéro-fibrenses extensives, les dilatations bronchiques, les cortico-pleurites à évolution caséeuse entrent dans le cadre des tuberculoses pulmonaires justifiables de la thoracoplastie.La valeur de ces méthodes repose sur le choix éclairé et judicieux des indications.Il en est de la phrénicectomie et de la thoracoplastie comme de toutés les interventions chirurgicales, elles ne doivent pas Être conseillées en désespoir de cause, après avoir perdu un temps précieux dans une attente injustifiable, mais dès que le collapse 702 L'UNION MÉDICALE DU CANADA pulmonaire s'impose il faut tenter sa réalisation par ces procédés chirurgicaux qui ont déjà conservé plusieurs vies qui étaient irrémédiablement perdues.Les statistiques récentes d\u2019Alexander et d\u2019Archibald démontrent que ces méthodes, dès qu\u2019elles seront employées à temps et avec discernement, sont appelées à rendre d\u2019immenses services. CONSIDÉRATIONS SUR LE PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL - Par le Docteur Geo.-E.MIGNAULT D\u2019Hippocrate à Villemin et de Pasteur à nos jours, la thérapeutique nous fait assister à une série de gestes strictement inutiles.Grancher a dit: \u201cLa tuberculose est la plus curable des maladies chroniques\u201d, mais devant cet aphorisme d'une exactitude relative, nous restons encore attristés par la pauvreté et l'inefficacité de nos moyens.La chirurgie pulmonaire a fait, depuis les quarante dernières années, et surtout depuis les vingt dernières années, des efforts louables et précieux dans le traitement de la tuberculose pulmonaire.Nous ne pouvons parler de chirurgie pulmonaire sans saluer Archibald, de chez nous, dont les traitements attirent l\u2019attention des deux continents.À cette matinée clinique (1) nous verrons brièvement quelques-unes des méthodes chirurgicales employées de nos jours.Je vous parlerai du pneumo-thorax artificiel.Mes collègues Vidal ct Dubé vous parleront de la phrénicectomie et de la thoracoplastie.Historique En vous présentant l\u2019histoire de cette petite malade âgée de 7 ans souffrant d\u2019une tuberculose pleuro-pulmonaire depuis mai dernier, et dont un hydro-pneumo-thorax vient d'améliorer la condition, j'imagine que l\u2019observation d\u2019un cas sembiable a dû inspirer le grand clinicien français Potain envisageant de traiter en 1886 les hydro- pneumo-thorax par des insufflations d\u2019air dans les plèvres.Cette observation clinique est la base du traitement de la tuberculose pulmonaire par le pneumo-thorax artificiel.La vérité nous fait un devoir de dire que tous les pays y ont apporté leur contribution: l\u2019Angleterre avec Carson, l'Allemagne avec Braüer, l'Amérique avec Murphy; mais ce fut Forlanini, de Pavie, qui apporta au monde le traitement de la tuberculose pulmonaire par le pneumothorax artificiel.Après douze ans de travaux, il publia, en 1894, se (1) Matinée clinique, 27 septembre 1927, Hôp.S.-Coeur. 704 L'UNION MÉDICALE DU CANADA premières observations.Refusée au Congrès de Vienne en 1908, cette méthode fut reconnue comme un traitement de haute valeur au Congrès internationale de Tuberculose tenu à Rome en 1912.But Trépier dit: \u201cL\u2019intensité de toute inflammation est au pro rata de l\u2019activité de la circulation.\u201d Le pneumo-thorax annihile la circulation fonctionnelle, tout en conservant la circulation nutritive du poumon.Imitant la tendance naturelle qu\u2019a le poumon à guérir ses lésions tuberculeuses en se rétractant, le pneumo-thorax réalise l\u2019immobilité du pôumon en supprimant l\u2019état de distension du poumon: en somme, le but est la guérison du poumon dans le repos de l\u2019organe.Moyen On obtient ce résultat en insufflant dars la cavité pleurale des quantités de gaz mesurées et suffisantes pour immobiliser et comprimer le poumon le temps nécessaire pour parfaire la guérison.On\u2019 se sert d'azote, d\u2019ahydride carbonique, d'oxygène, mais des études ont prouvé qu'après un certain temps, il ne restait que de l\u2019air dans la plèvre, alors on s'est servi d'air stérilisé.Indications Les indications du pneumo-thorax, quoique variées, ne sont pas très nombreuses.Elles relèvent de trois conditions : 1° La forme clinique de la lésion.2° L'unilatéralité de la lésion.3° L'âge de la lésion.A.\u2014Forme clinique En général, on emploiera le pneumo-thorax chez tous ceux qui paraissent ne pas vouloir guérir spontanément.Si on envisage la classification de Bard parue en 1893: est-c2 diagnostic tardif ou difficulté de saisir le moment ot le maladz ne guérira pas spontanément, on se rend compte du nombre restreint de malades qui ne bénéficieront pas du pneumo-thorax. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 705 l° Nous pouvons dire, en général, toutes les formes progressives fibro-caséeuses, la phtisie commune, à la première poussée évolutive, dès qu\u2019on a la certitude cliniquement, bactériologiquement ou radio- logiquement qu\u2019une ulcération s\u2019est produite, et qu'une observation suffisante vient nous convaincre que la lésion ne régressera pas, il faut instituer le pneumo-thorax.2° Les formes fibro-caséeuses congestives a évolution rapide avec ou sans hémoptysies fréquentes chez les jeunes filles, tous ces cas d\u2019anémie, de faiblesse, ces états d'épuisement sans cause connue doivent être étudiés sérieusement.Ils sont presque tous des épisodes pulmonaires tuberculeux et c\u2019est souvent le moment où le pneumo serait le plus utile.4° Les formes aiguës, phtisies caséeuses en dehors de la granulie.5° Les formes pneumoniques à distribution lobaire, les pneumonies caséeuses: aucune autre méthode de traitement ne doit être conseillée.En somme, toutes les formes caséeuses unilatérales qui ne s\u2019améliorent pas après un séjour au lit raisonnable.B.\u2014Unilatéralité des lésions Chapitre ouvert où l'encre coule encore.Toutes les formes énoncées répondent au pneumo-thorax à deux condition: (a) l\u2019uni- Jatéralité relative, (b) précocité de l'intervention.(a) L\u2019unilatéralité anatomique est une rareté.Nous entendons une unilatéralité d\u2019évolution des ulcérations à caractère extensif; si ces lésions siègent du côté opposé, elles contre-indiquent le pneumothorax, mais des lésions du type sclérose bronchique ou congestif, autorisent le penumo-thorax.Même, dans les lésions bilatérales évolutives, on doit comprimer les deux poumons partiellement.C.\u2014Age des lésions (b) On devrait refuser l\u2019intervention, et j'invoque à l'appui l'autorité de Forlanini lui-même, dans les cas très avancés, car la rupture des adhérences amène la perforation pulmonaire \u2014 une des cemplications les plus graves du traitement Une des indications formelles est bien celle où il s\u2019agit d\u2019arréter une hémorrhagie pul- ronaire -\u2014 comme dans le cas de la petite malade de mon ami Vidal, cù j'ai arrêté une hémorrhagie grave avec une insufflation de 1200 cc.en une seule fois. 706 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le pneumo-thorax spontané doit être entretenu par des insuf- fiations de gaz.L'idée du pneumo-thorax bilatéral, simultanément ou successivement employé, ne doit pas étonner quand aux autopsies on constate qu\u2019un être humain peut vivre longtemps avec une bien petite surface de poumon sain.Dès 1922, avec mon ami le Dr L.Verschelden à Bruchési, nous avons pratiqué un pneumo-thorax bilatéral successif.Dans le cas de la femme B., après un premier pneumo que nous avions entretenu douze mois, une lésion se déclare dans le poumon opposé; nous laissons dégonfler le premier poumon insufflé et nous comprimons l\u2019autre poumon.Nous avons par la suite entretenu la compression partielle des deux poumons: la femme est aujourd\u2019hui guérie, Mais les résultats ne sont pas toujours aussi bons.La grossesse ne contre-indique pas le pneumo, au contraire: il est indiqué immédiatement après la délivrance pour compenser la distension pulmonaire, après l\u2019abaissement du diaphragme.Contre-indizations Formelles: une généralisation tuberculeuse ou une localisation intestinale contre-indiquent le pneumo-thorax; la phtisie laryngée compromet presque toujours les résultats.{ Les insuffisances cardiaques, l'hypertension artérielle mal tolérée, le diabète contre-indiquent le pneumo.Toutes Jes formes abortives cortico-pleurites sont une contre- indication : elles guérissent spontanément.Observations lère observation \u2014MIlle X., tuberculosè cavitaire, au sommet droit, iarge caverne; température 103, amaigrissement et toux fréquent=; après une cure de 5 semaines au lit \u2014 cure de repos et de silence \u2014 aucune amélioration.Pneumo-thorax.Après la cinquième insufflation, épanchement qui se manifeste par le point de côté, vomissement, température à 104-105; ponction: lymphocites nombreux: le pneumo est continué deux ans \u2014 guérison depuis 1924.La malade travaille depuis trois ans et jouit d\u2019une bonne santé.Zème observation \u2014-Benoît: tuberculose lobaire unilatérale récente, en fonte, toux \u2014- crachats hémoptoïques bacillifères \u2014 température \u2014 amaigrissement \u2014 perte d\u2019appétit \u2014 transp:ration \u2014 râles humides.Pneumo depuis quatre mois.Après quatre insufflations, température 98 \u2014 depuis cngraisse de quatorze livres, ne tousse plus, mange et dort très bien. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 707 3ème cohservation\u2014Bourbonnais.Fibro-cavitaire ancienne unilatérale, à foyers multiples; en évolution.Pneumo partiel à cause des adhérences.Engraisse de quarante livres en huit mois, tous symptômes améliorés.Résultats sur ces différents malades: Sur la température; qui touche la normale et s\u2019y maintient après quelques insufflations, dès que la lésion est comprimée.Sur la courbe de poids: tous ces malades ont repris de 10 à 40 livres de poids en 5 à 6 mois.Toux a cessé, sommeil régulier, appétit normal.On ne peut parler dès maintenant de guérison, mais on peut bien avouer qu\u2019aucun autre traitement ne peut montrer de tels résultats cn si peu de temps, et la guérison \u2014 si lointaine, si improbable soit- elle, doit-elle nous faire hésiter à entreprendre ce traitement 7 Comme dit Dumarest: \u201cSi le médecin n\u2019intervenait qu\u2019à la condition d\u2019être assuré de la guérison, hélas ! il n\u2019agirait guère souvent\u201d, et spécialement le médecin des tuberculeux, qui n\u2019a pas à sa disposition une thérapeutique si complète, si efficace, qu\u2019il doive dédaigner une méthode qui, bien que limitée dans ses résultats, n\u2019en constitue pas moins l\u2019arme la plus\u2019 puissante que nous possédions dans les formes destructives unilatérales de la phtisie pulmonaire.\u201d A PROPOS DU DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE RÉNALE Par le Docteur OSCAR MERCIER, De la Faculté de Médecine de Paris, Membre de l'Association Française d\u2019Urologie, Chargé du service d'Urologie de l\u2019Hôtel-Dieu.Lorsque le bacille de Koch s\u2019installe dans le rein, il produit un certain nombre d'\u2019altérations tissulaires toujours les mêmes, allant de liv granulation localisée à la caséification et à la destruction de la substance rénale.Autant ces lésions sont nettement spécialisées et invariables dans leurs caractères, autant le tableau clinique qu\u2019elles engendrent est capricieux, rempli d\u2019imprévu et variant selon chaque malade.Il n\u2019y a pas dans la tuberculose rénale une symptomatologie à type unique; il n'existe que des formes cliniques reproduisant des syndromes multiples.Au début, les symptômes sont souvent insignifiants ou fugaces.Fréquemment, sans cause, en pleine santé, le malade est atteint d'une vshite aiguë.Celle-ci est ordinairement attribuée à une infection gonococcique; elle n\u2019a pourtant pas son acuité et peut se calmer spontanément.Cependant, la récidive est sa caractéristique.D\u2019autres fois, les malades ont des douleurs en urinant et se plaignent de pollakiurie, mais leurs urines sont limpides.Cette cystalgie s'accompagne d\u2019une façon générale de polyurie.Quelques malades sont pris sans cause d\u2019une hématurie totale abondante qui peut durer deux semaines et plus.Cette hématurie s'accompagne parfois d\u2019une crise de colique néphrétique, occasionnée par le passage des caillots dans I'uretére.On peut la comparer à l\u2019hémoptysie du début de la tuberculose pulmonaire.T'antôt, il n\u2019existera qu\u2019une polyurie claire, liée à de la pollakiurie.Les urines ont alors perdu leur aspect brillant (Eazy) et ce n\u2019est que plus tardivement qu\u2019elles deviennent troubles.L\u2019albuminurie est assez fréquemment l\u2019unique symptôme du début de la bacillose rénale.C\u2019est fortuitement à l\u2019occasion d'un examen médical en vue d\u2019une assurance sur la vie qu\u2019elle est découverte.Chez l\u2019enfant, la tuberculose rénale débute souvent par une 1ncon- tinence d\u2019'urine.De méme, il n\u2019est pas rare de voir chez l\u2019enfant les lésions rénales s\u2019extérioriser par une néphrite aiguë.Ce mode de SY L'UNION MÉDICALE DU CANADA 709 début a été étudié par Castaigne et Lavenant.La maladie affecte tous les caractères de la néphrite a frigore, sauf qu\u2019au lieu de noter une oligurie, on trouve une polyurie abondante que Lavenant appelle paradoxale et qui constitue un caractère distinctif de l'affection.Fnfin, exceptionnellement, comme dans deux cas rapportés par Doré, le début se fait brusquement avec élévation thermique, vomissements, réactions péritonéales et symptômes appendiculaires.Dans ce cas, les troubles urinaires sont atténués et s\u2019estompent au second plan.Tous ces symptômes initiaux, fugaces ou trompeurs, ne mettent pas en éveil l\u2019attention du malade qui s\u2019achemine souvent inconsciemment vers la période d\u2019état.A cette période, les troubles sont plus nets, mais toujours très variables selon les individus.Le plus fréquemment, les malades viennent consulter, parce qu'ils souffrent de la vessie.Ils se plaignent de pollakirurie, urinant à toutes les heures et même à toutes les dix minutes.Les mictions sont douloureuses.Les urines sont pâles et troubles, parfois légèrement hématuriques à la fin.Cette forme vésicale pure s'accompagne däns d\u2019autres cas de phénomènes rénaux et devient la forme vésico-rénale.Aux troubles de cystite s'ajoutent des douleurs plus ou moins vives siégeant dans la région costo-lombaire, descendant parfois le long de l\u2019uretère.Cette douleur peut être décelée par la palpation aux divers points urétéraux et rénaux.Ce sont ces deux formes de tuberculose rénale que le médecin observe le plus fréquemment.Cependant, il en existe d'autres dont la fréquence est encore assez grande.Il n\u2019est pas rare de voir la tuberculose rénale s\u2019extérioriser par des crises classiques de colique néphritique, comparable à celle produite par la migration d\u2019un calcul dans l\u2019uretère.Tuffier, en 1897, a été le premier à décrire cette forme douloureuse et dernièrement Lanzilotta dans le Journal d\u2019Urologie en présente une série de cas recueillis dans le service de Marion et qu\u2019il étiquète \u2018tuberculose rénale à forme pseudo-lithiasique\u201d.Le diagnostic de cette forme est d'autant plus difficile que parfois la radiographie montre des ombres rénales qui ne sont que des amas caséeux calcifiés.D\u2019autres malades viennent consulter uniquement parce qu\u2019ils se sont apercu fortuitement que leurs urines étaient troubles.Chez eux il n'existe aucun trouble fonctionnel; ce sont des pisseurs de pus sans aucun phénomène vésical.C\u2019est la forme pyélonéphritique. 710 L'UNION MÉDICALE DU CANADA À côté de ces pisseurs de pus se trouvent les bématuriques.En outre de la grande hématurie spontanée qui annonce le début du processus bacillaire, on observe une hématurie totale qui rappelle celle des néoplasmes rénaux.Dans cette forme bématurique, l\u2019'hématurie est totale, insidieuse, spontanée et capricieuse, se manifestant aussi bien au repos qu\u2019au travail.Elle est intermittente et abondante.Le diagnostic doit alors être posé avec l\u2019épithélioma rénal.Nous rencontrons plus rarement une autre forme dite néoplasique.À l'examen on trouve un gros rein sans autre symptôme.Cependant, les urines contiennent du pus, ce qui facilite le diagnostic.Enfin, assez fréquemment, la tuberculose revêt l\u2019aspect d\u2019une pyonéphrose banale.ll s'agit alors d\u2019une infection surajoutée.Il existe une élévation thermique, de la pyurie et une augmentation de volume du rein qui est douloureux.Nous avons esquissé à grands traits la symptomatologie de la tuberculose rénale, préférant l\u2019illustrer par les observations qui suivent.Cette esquise nous a fait voir, comme nous le disions au début, combien les manifestations cliniques de la bacillose rénale sont variées et capricieuses et nous serions tenté de dire que le bacille de Koch peut imiter la symptomatologie de presque toutes les affections urinaires.Est-ce a dire que le diagnostic en est difficile ?Actuellement, au contraire, la tuberculose rénale est une maladie facile a distinguer grace au perfectionnement et a la précision des moyens de diagnostic que nous voulons exposer ici.Observation I (Forme vésicale pure): M.L., âgé de 26, ais, entre 4 l\u2019Hôtel-Dieu en chambre privée le 26 septembre 1927 pour'de la pollakiurie.Les envies d\u2019uriner ont débuté il y a 2 ans, et ont augmenté de fréquence.Actuellement, le malade - urine à toutes les demi-heures.Cette pollakiurie s\u2019accompagne de légères douleurs à la fin de la miction.Cette cystite est apparue sans cause et a évolué avec des périodes de rémission, si bien que le malade a déjà été 3 mois sans présenter de troubles.Puis les phénomènes de cystite sont revenus spontanément.Il n\u2019y a jamais eu d\u2019hématuries, ni de douleurs aux régions rénale et urétérale.Il n\u2019y a rien à noter dans les antécédents.A l\u2019examen, on voit des urines troubles et pâles.Il existe un gros noyau épididymaire droit à la tête, avec tuméfaction du cordon.Le toucher prostatique est négatif.Le palper rénal ne révèle rien d\u2019anormal.La capacité vésicale est de 80 cc.A la cystoscopie, on voit au sommet ee L'UNION MÉDICALE DU CANADA 711 de la vessie une ulcération ayant tous les caractères tuberculeux et l\u2019orifice urétéral gauche est œdématié.: L\u2019examen des urines totales montre une pyurie acide sans microbes.Le cathétérisme des uretéres a donné le résultat suivant : Examen histo-bactériologique : Rein droit Rein gauche Quelques cellules rénales.Pus en abondance.Nombreux bacilles de Koch.Examen fonctionnel (70 minutes) : R.D.R.G.Quantité totale .bb c.c 69 c.c.Urée au litre .17gr50 4gr25 Débit uréique .0gr96 0gr29 P.S.P.2420414 42 2220 42% 10% Le 30 septembre 1927 une néphrectomie gauche et épididymectomie droite furent pratiquées sans incidents.Les suites opératoires furent normales et le malade quitta l'hôpital le 15 octobre.Le 10 novembre le malade fut revu.Les mictions sont normales et les urines limpides.Observation IE (Forme vésico-rénale) : Madame B., âgée de 31 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu le 9 février 1927 pour des phénomènes de cystite et des douleurs réno-urétérales gauches.Le début remonte à deux ans environ.La malade est alors prise de pollakiurie et de douleurs à la fin des mictions.De plus elle ressent des douleurs plus ou nroins vives à la région réno-urétérale gauche.Les phénomènes de cystite ont apparu sans cause et ont toujours persisté avec des périodes d\u2019accalmie légère.Actuellement elle urine à toutes les 20 minutes.Il y a 8 jours elle a eu une légère hématurie terminale.Depuis un an la malade a maigri de 20 livres.Antérieurement, il y a 10 ans environ, la malade a eu une cystite spontanée qui a guéri rapidement sans traitement.Sa mère et sa soeur sont mortes de tuberculose pulmonaire.Elle a eu deux grossesses normales.A l\u2019examen, on voit des urines troubles et pâles.Il existe une pyurie acide sans microbe.Au palper rénal on sent le rein gauche qui est douloureux.La cystoscopie montre une ulcération tuberculeuse au sommet de la vessie.L'\u2019orifice urétéral gauche est entouré d\u2019ccdéme.Le cathétérisme des uretères a donné le résultat suivant : Examen histo-bactériologique : Rein droite Rein gauche Quelques hématies Présence de pus Examen fonctionnel (70 minutes): R.D.R.G.Quantité totale .28 ec.39 c.c.Uréeaulitre .15gr75 3gr25 Débit uréique .2.222.220, 0gr36 0gr12 PSP.000000.39% 3% 712 L'UNION MÉDICALE DU CANADA * .Le 16 février 1927 une néphrectomie gauche fut pratiquée sans incidents.Les suites opératoires furent compliquées: la plaie se tuberculisa et la guérison complète se fit le 10 avril, La malade, revue le 20 septembre, est en parfaite santé, a engraissé de 31 livres.Les mictions sont normales et les urines limpides.Observation III (Forme pseudo-lithiasique) : Madame D., âgée de 56 ans, entre l\u2019Hôtel-Dieu en chambre privée le ler septembre 1927 pour des douleurs réno-urétérales droites.Le début des accidents remonte à 18 mois.A cette époque, la malade éprouva des douleurs plus ou moins vives à la région rénale droite.Ces douleurs siégeaient à l\u2019angle costo-lombaire et n\u2019irradiaient pas.Elles persistent depuis sous forme de pesanteur.Il y a 2 mois, la malade fut prise d\u2019une violente crise de colique néphritique droite classique, qui dura une heure environ.Une deuxième crise aussi violente est apparue la semaine dernière qui persista pendant 5 heures et cèda aux calmants.Il n\u2019existe pas d\u2019autres symptômes fonctionnels.Les antécédents sont négatifs.La malade fut ménopausée à 48 ans.À l\u2019examen, on voit des urines pâles et troubles.Il existe une pyurie acide sans microbe.Au palper, on sent un rein droit abaissé et un peu augmenté de volume.Le point pyélique droit est douloureux.Une radiographie est négative au point de vue calcul.La cystoscopie montre une rougeur de l\u2019orifice droit.: Le cathétérisme des uretéres a donné le résultat suivant : Examen histo-bactériologique : Présence de pus Quelques hématies Rares bacilles de Koch Examen fonctionnel (70 minutes): R.D.R.G.Quantité totale .17 c.c.19 c.c.Uréeaulitre .4gr50 7gr50 Débit uréique .22.22 20 0gr07 0gr14 PSP .traces 299, Une néphrectomie droite fut pratiquée le 6 septembre 1927 sans incident.: Les suites opératoires furent normales et la malade quitta l\u2019hôpital le 22 septembre.ï Observation IV (Forme néoplasique) : Mlle I.âgée de 30 ans, entre à l\u2019Hôtel-Dieu en chambre privée le 29 septembre 1927 pour une tuméfaction dans le flanc droit.Il y a 4 mois à l\u2019occasion d\u2019un examen général son médecin s\u2019est aperçu de la présence d\u2019une masse dans la fosse lombaire droite, qui possède tous les caractères d\u2019un gros rein.Actuellement la malade ne présente pas d\u2019autres symptômes.Antérieurement, il y a 2 ans, la malade a eu une crise de cystite qui a duré une semaine, a disparu spontanément vores L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 713 et a été attribuée au froid et à l\u2019humidité.Dans ses antécédents on remarque une coxalgie à l\u2019âge de 10 ans dont la malade conserve les traces.Depuis 5 mois la malade a maigri d'environ 15 livres.A l\u2019examen, les urines sont limpides et ne renferment ni pus, ni albumine.Au palper de la région rénale droite on sent une masse du volume de deux poings, bosselée, mobile, présentant le ballottement rénal, le contact lombaire et une sonorité antérieure.La radiographie est négative au point de vue calcul.La capacité vésicaie est de 30 c.c.À la cystoscopie, on voit l\u2019orifice urétéral droit œdématié.Le cathétérisme des uretères a donné le résultat suivant : Examen histo-bactériologique : Rein droit Rein gauche Pas d\u2019urine Quelques cellules rénales Examen fonctionnel (70 minutes) : R.D.R.G.Quantité totale .0 c.c.264 c.c.Uréeaulitre .1gr75 Débit uréique .2 224 422 Lo.0gr46 P.S.P.204202024424 44 4 Lea 44% Une néphrectomie droite fut pratiquée sans incident le 5 octobre.Le rein enlevé était pyonéphrotique et sur les parties de parenchyme existaient de nombreuses granulations.L\u2019uretére prés du bassinet était complètement obturé par du tissu fibreux.Les suites furent normales et la malade quitta l\u2019hôpital le 20 octobre.* * * Malgré la multiplicité des formes cliniques de tuberculose rénale la maladie peut déjà être entrevue par l\u2019examen clinique.Elle sera affirmée par les divers examens spéciaux.I1 est une série de faits cliniques qui a l\u2019œil expérimenté peuvent faire soupçonner la bacillose rénale.Le médecin ne peut éliminer d\u2019emblée la tuberculose rénale, parce qu\u2019il s\u2019agit d'un malade jeune ou d\u2019un vieillard; le bacille de Koch peut s'installer à tout âge dans le rein.De même, l\u2019amaigrisse- nent n\u2019est pas un signe de bacillose rénale.Au contraire, une santé floride est très bien compatible avec l\u2019évolution du bacille de Koch dans le parenchyme rénal.\u2018 Tout malade qui présente une cystite spontanée ne reconnaissant pour cause aucune infection banale doit être tenu pour suspect; 90 fois sur 100 il s\u2019agit de tuberculose rénale.De même, toute cystite recidivante ou persistante est l'apanage du bacille de Koch. 714 L'UNION MÉDICALE DU CANADA En présence d\u2019une pyurie rénale, il faut toujours commencer par faire radiographier le malade.S\u2019il n\u2019y a pas de calcul, il s'agit le plus souvent d\u2019une bacillose.Enfin, chez les tuberculeux du rein, les urines sont pâles et troubles.La pâleur des urines provient de la polyurie compensatrice et de la diminution de la concentration urinaire.La cystite spontanée, récidivante ou persistante, la pyurie rénale avec pâleur des urines doivent donc orienter le médecin vers le diagnostic de tuberculose rénale.Dès qu\u2019elle est soupçonnée, un examen plus approfondi s'impose.Cet examen comprendra d\u2019abord la recherche de l\u2019acidité urinaire.En plongeant un papier de tournesol dans l'urine, le médecin verra Si elle est acide ou alcaline.\u2018 Cette indication d\u2019acidité est très importante.Toute pyurie acide doit être soupçonnée tuberculeuse.Puis, l'examen histo-bactériologique de l\u2019urine doit être pratiqué.Le médecin doit savoir si les urines sont réellement pyuriques et quelle variété de microbes elles renferment.Evidemment, si les urines ne renferment pas de pus, l\u2019idée de tuberculose rénale chirurgicale doit être écartée et le diagnostic s\u2019orientera d\u2019une autre façon.Lorsqu\u2019à la pyurie ne se joint aucun microbe, l\u2019idée de bacillose doit prédominer.Toute pyurie amicrobienne doit être soupçonnée tuberculeuse.La présence de bacille de Koch signera évidemment la nature de la maladie.Il faut toutefois savoir que les bacilles du segma sont acido-résistants et peuvent en imposer pour des bacilles de Koch.De là découle l'importance de prélever directement par la sonde les urines chez la femme et de faire une toilette sérieuse du gland chez l\u2019homme avant de le faire uriner dans une bouteille stérile.Avec les données cliniques et les caractères de l\u2019urine totale, le praticien pourra dépister la tuberculose rénale.Qu'il en conçoive des doutes ou qu\u2019il en ait la conviction de son existence, il doit faire compléter son examen pour confirmer la lésion, en établir la localisation exacte sur les reins et démontrer la valeur du rein sain et du rein malade.Le cathétérisme des uretères s'impose donc.{ La cystoscopie concomittante permettra souvent à elle seule d'établir le diagnostic de bacillose rénale.Il existe, en effet, des lésions de la muqueuse vésicale caractéristiques de la tuberculose.Ce sont les granulations et les ulcérations qui représentent l\u2019abcé- dation des précédentes.Lorsque ces lésions siègent au sommet de la vessie, alors que le reste de la muqueuse est saine, elles sont ~ L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 715 pathognomoniques de la bacillose.En effet, lorsque la vessie est vide, la paroi supérieure s\u2019affaisse et s'applique sur la région tri- gcnale, de sorte que l\u2019éjaculation urétérale projetant son urine bacillifère sur le sommet inocule plus certainement cette portion vésicale.De plus, dans la tuberculose rénale, il existe souvent une altération d\u2019un des orifices urétéraux.Il est entouré soit d\u2019un piqueté hémorragique, soit d\u2019une exulcération, soit d\u2019œdème.Dans d\u2019autres cas, il est ulcéré, cratériforme et peut présenter un aspect \u201cen gueule de four\u201d.; En somme, dans la tuberculose urinaire le fait de voir des lésions siégeant ici et là sur une muqueuse saine est assez caractéristique.Par contre, lorsque au processus tuberculeux s'ajoute une infection banale, tous ces éléments perdent leur caractère propre au milieu des autres lésions de la muqueuse vésicale.La cystite tuberculeuse ne diffère pas alors des autres cystites et le diagnostic cystos- copique ne peut être affirmatif.Les constatations cystoscopiques étant faites, on procèdera au cathétérisme des uretères.En autant qu'il est possible, les deux uretères doivent être cathétérisés.L'examen des urines divisées recueillies doit comprendre deux parties: l\u2019examen histo-bactériologique et l'examen chimique.L\u2019ensemble de ces deux examens permettra de poser affirmativement le diagnostic.L\u2019examen histo-bactériologique doit porter principalement sur la recherche du pus et des microbes.La recherche du sang n\u2019offre rien de caractéristique, toute sonde urétérale étant susceptible de faire soigner même un uretère sain.L'examen du pus aidera à orienter le bactériologiste vers l\u2019idée de tuberculose.En effet, dans celle-ci les leucocytes apparaissent déformés, à contours irréguliers, tandis que dans les pyuries alcalines, ceux-ci sont réguliers, à contours nets.De plus, à la coloration une lame de pus bacillifère fait voir des leucocytes pâles, ayant mal pris le colorant.Le bacille de Koch doit être recherché par la coloration ordinaire de Zielh-Nielsen.Pendant longtemps les auteurs ont admis la rareté de la présence de bacille de Koch dans les urines tuberculeuses.En réalité, grâce au perfectionnement de la coloration et à la persévérance des bactériologistes dans la recherche du bacille de Koch, ce dernier peut être fréquemment identifié dans la tuberculose rénale.Gautier, chef de laboratoire de Chevassu, le trouve dans 86% des cas, Casper de Berlin dans 80%, Rovsing de Copenhague dans 80%, 716 L'UNION MÉDICALE DU CANADA et Eisendrath de Chicago également dans 80%.Dans le service de Marion pendant l'année 1924 il a été fait 52 néphrectomies pour tuberculose rénale et parmi elles 41 fois le bacille de Koch a été identifié dans les urines divisées.La condition essentielle à sa découverte est la ferme résolution du bactériologiste de le trouver en prolongeant patiemment sa recherche par inspection minutieuse de toute la lame.On comprendra toute l'importance de cette partie de l'examen de l'urine divisée, puisque la présence du bacille de Koch signe la lésion.L'étude de l\u2019examen fonctionnel des urines divisées aidera et servira à porter le diagnostic.Cet examen est caractéristique et se présente de deux façons.Au début, on observe une polyurie compensatrice du rein malade.Sa concentration uréique est diminuée, d'autant plus que les lésions sont plus étendues.Son débit uréique est également amoindr:, mais il peut être ramené presque à la normale par la quantité plus considérable d\u2019urine émise.Quant au débit phtaléinique, il subit toujours une chute du côté malade, tandis que son taux augmente du cêté sain proportionnellement à la compensation.Plus tard, lorsque le processus tuberculeux a détruit une portion considérable de parenchyme, la polyurie disparaît.La chute de la concentration uréique et des débits uréique et phtaléinique est plus évidente et plus importante.Cet examen histo-bactériologique et chimique des urines obtenues par le cathétérisme des uretères permettra toujours de porter un diagnostic certain.Toutefois, il existe d\u2019autres recherches.Ce sont l\u2019inoculation et la réaction de l\u2019antigène dans les urines de Debré et Paraf.Cette dernière réaction est basée sur la méthode de déviation du complément de Bordet et Gengou.Elle comporte une série longue d'expériences et nécessite l\u2019emploi de 22 tubes de réaction, qui renferment l\u2019urine.En raison de sa complexité, cette méthode a été rapidement abandonnée, d\u2019autant plus que ses résultats n\u2019étaient pas toujours conformes à la réalité.Quant à l\u2019inoculation, elle possède le grave ennui d\u2019exiger un laps de temps de six semaines.Il n\u2019est pas besoin de dire quels inconvénients entraînent cette attente forcée et l'incertitude où il faut laisser le malade.De plus, la méthode n\u2019offre pas toujours une conclusion positive.D\u2019après Keene et John, elle n\u2019aurait été positive que che 70% de leurs malades atteints de tuberculose rénale.Barney du Massachusetts General Hospital sur une série de 252 cas de - æ; - a === + L'UNION MÉDICALE DU CANADA 717 tuberculose rénale rapporte que l\u2019inoculation a été positive 197 fois.De la négativité de l\u2019inoculation, on ne peut conclure à l\u2019absence de tuberculose rénale.BIBLIOGRAPHIE Charlet\u2014 Tuberculose rénale à symptomatologie de 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LES FAUX TUBERCULEUX Par le Docteur C.O.MILOT, Assistant à la clinique de l'Hôpital du Sacré-Cœur.En vous parlant des faux tuberculeux, je dois vous dire que sous cette rubrique, on peut ranger toute une série de malades, qui bien que présentant quelques symptômes communs aux vrais tuberculeux, en diffèrent tout de même par l'absence d\u2019autres signes non moins importants et dont le diagnostic différentiel est assez facile à établir si l\u2019on tient compte de l\u2019histoire clinique du malade, en insistant sur le début et l\u2019évolution de la maladie, en faisant l\u2019examen des crachats en série, se servant du lipiodol au besoin, et finalement de la radiographie.| Quels sont donc ces malades qui peuvent ainsi préter a des erreurs de diagnostic?Il y a les dilatés bronchiques, les cardio- rénaux, les asthmatiques, les dyspeptiques, les malades souffrant d\u2019appendicite chronique ou d\u2019annexite chronique, et ceux souffrant «un abces pulmonaire, d'hyperthyroïdisme, les rhino-pharyngiens, etc, etc.En ce moment je me bornerai à vous citer l\u2019histoire de deux malades étiquetées comme tuberculeuses pulmonaire, dont l\u2019une souffrait de dilatation bronchique, et l\u2019autre, d\u2019un abcès pulmonaire.La première, Mademoiselle X, âgée de 37 ans, admise à l\u2019hôpital le 27 novembre 1926, présentait à son entrée de la toux fréquente avec une expectoration abondante, environ 90 grammes par 24 heures et d\u2019une odeur repoussante.Température 102°, pouls 120; en plus on notait chez elle un embonpoint remarquable malgré un amaigrissement de 15 livres depuis 3 semaines.Histoire personnelle.Rougeole dans le bas âge, pneumonie à l\u2019âge de 30 ans \u2014 7 mois au lit durant lesquels la patiente tousse et crache.Histoire de famille.Rien de particulier.Maladie actuelle.Début hémoptoïque en septembre 1921, environ 300 gr.de sang; elle fit trois autres hémoptysies d'environ 200 gr.chacune de septembre à décembre de la même année qui contraignirent la malade à s\u2019aliter durant 8 mois avec comme L'UNION MÉDICALE DU CANADA | 719 symptômes: toux, expectoration abondante et température variant entre 100° et 103°.Puis graduellement ces symptômes s\u2019améliorent et après une convalescence de 3 mois elle se portait assez bien.Du mois d\u2019août 1922 au mois de mars 1926, elle accuse cles rhumes 2 fois par hiver avec un peu d\u2019expectoration et qui duraient assez longtemps.En avril 1926, nouvel épisode pulmonaire à forme grippale avec mêmes symptômes qu\u2019en 1921 sauf qu\u2019il n\u2019y eut pas d\u2019'hémoptysie; durée 4 mois, et la malade devient assez bien pour pouvoir vaquer partiellement à son travail de ménagère; cependant cette fois la toux et l\u2019expectoration persistent toujours.En septembre 1926, à la suite d\u2019une quinte de toux violente, elle fit une vomique de pus d\u2019environ 300 grammes; depuis elle tousse et crache abondamment une expectoration d\u2019odeur fétide.Examen du poumon : Inspection: course inspiratoire abolie à gauche.Percussion: matité dans tout l\u2019hémithorax gauche.Auscultation: râles humides dans tiers supérieur et abolition du M.V.dans les deux-tiers inférieurs.Examen des crachats: 6 fois négatif au point de vue Koch, mais présence de spirochètes.Nous portons alors un diagnostic de dilatation bronchique en nous basant sur l\u2019opinion de Brissaud qui dit que dans la brônchiec- tasie, nous ne devons pas compter sur les signes physiques qui quelquefois sont absents ou presque, mais bien sur les quatre symptômes différentiels suivants, que d\u2019ailleurs présentait notre malade, à savoir: la bonne apparence du malade, une toux par quinte, une expectoration facile, abondante et odorante, un foyer radiographique sans image.En plus Rist dit que chez un dilaté bronchique on retrace presque toujours une pneumonie antérieure, et de fait notre malade a fait à l\u2019âge de 30 ans une pneumonie dont les suites l'ont retenue au lit durant 8 mois.Voulant constater de visu les lésions bronchiques causées par cette infection malheureuse pour notre malade, nous tentons de faire une injection de lipiodol, mais la cocaïne dont nous nous sommes servis pour l\u2019anesthésie bronchique a déclanché un spasme avec crise d\u2019asthme anaphylactique qui a empêché l\u2019injection de lipiodol et la 720 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA malade est morte quelques jours plus tard de gangrène pulmonaire consécutive à une dilatation bronchique.Ja seconde malade, Madame Y, âgée de 38 ans, présentait à son entrée à l'hôpital une température à 102° avec toux et expectoration profuse, ainsi qu'un amaigrissement de 15 livres depuis un mois.Histoire de famille: rien de particulier.Histoire personnelle: accuse avoir toussé un peu tous les hivers depuis quelques années.Maladie actuelle: le 6 juin 1927 la malade se fait extraire 24 dents sous anesthésie générale et il s'ensuit une hémorrhagie dentaire considérable qui dure 6 heures.Vingt-quatre heures après, la patiente accuse une douleur aiguë à la base du poumon droit, se sent un peu oppressée et commence à tousser par quintes toute la journée; le lendemain elle crache un peu, et cette douleur au côté persiste 2 jours malgré le repos.Croyant être atteinte d\u2019une simple bronchite compliquée de névralgie intercostale, la malade tente de reprendre sa vie active, mais force la contraignit d'abandonner tout travail à cause de l'accentuation de la toux et de la douleur.Le ler juillet 1927 Je vois cette malade à mon bureau.Je trouve un facies amaigri et intoxiqué, une température a 1017 et un pouls à 110.Examen du poumon : Inspection: course inspiratoire diminuée à droite.Percussion: matité à la base droite.Auscultation: râles crépitants, et M.V.très diminué toujours à la base droite.Je soupçonne alors une tuberculose à forme pneumonique de la base droite, et je fais faire un examen de crachats qui fut négatif.Quatre jours plus tard, c'est-à-dire le 5 juillet, la patiente entre à l'Hôpital du Sacré-Cœur.Le jour de son entrée elle est tout-à-coup prise d\u2019une quinte de toux violente et renvoie une pleine bouchée de pus teinté de sang et perçoit comme un corps étranger s'arrêter sur ses lèvres; elle expectore et entend tomber dans le crachoir comme un corps dur; on trouve une dent au milieu de cette expectoration purulente et d\u2019une odeur fétide.Depuis la malade se sent soulagée de cette douleur qui date d\u2019un mois; cependant elle continue à tousser et à expectorer.A l'examen du poumon on trouve les mêmes signes cue ceux observés lors du premier examen.a PA L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 721 Nous portons alors un diagnostic d\u2019abcès pulmonaire, développé à la suite de l'introduction d\u2019une dent dans la trachée par voie transglottique.La radiographie dans le premier cas nous donne une ombre de densité cardiaque intéressant les deux-tiers de l\u2019hémithorax gauche et même le tiers supérieur est fortement touché.Dans le deuxième cas l\u2019ombre est de même densité, mais moins grande, n\u2019intéressant que la base du poumon droit.Ce sont bien des ombres identiques à celles que l\u2019on rencontre eu cours d\u2019une infiltration tuberculeuse ou encore après une pleurésie ; mais vu l\u2019histoire clinique de ces malades, l\u2019absence de bacilles de Koch après plusieurs examens de crachats, nous nous sommes cru - justifiés de changer le diagnostic de tuberculose pulmonaire en celui de dilatation bronchique pour le premier cas et d\u2019abcés pulmonaire pour le deuxième.Quel traitement aurions-nous pu faire pour guérir ces malades ou du moins pour les soulager ?Tout dépend d\u2019abord de l\u2019endroit de ia lésion et de son ancienneté.Dans le cas de dilatation bronchique, si nous avions pu intervenir avant que la malade meure, le traitement idéal aurait été une thoracoplastie, tout pneumothorax ayant été impossible à cause de la symphyse pleurale.Quant à l\u2019abcès pulmonaire, la lésion siégeant à la base, une phrénicectomie conjointement avec un pneumothorax aurait donné vraisemblablement un bon résultat.Mais la malade a refusé tout traitement et a quitté l\u2019hôpital.De ces deux observations je crois que nous pouvons tirer la conclusion suivante: s\u2019il est quelquefois difficile de porter un diagnostic de tuberculose pulmonaire lorsque les signes cliniques et radiographiques sont nuls ou présque et que l\u2019examen des crachats est négatif, ou encore lorsque le malade n\u2019expectore pas; c\u2019est bien différent lorsque nous avons\u2018 affaire à des patientes présentant une histoire semblable à celles je viens de vous citer.Je crois que dans ces cas, en faisant les recherches voulues, nous pouvons en arriver j'osegais dire à un diagnostic de certitude.§ FORMES DE TUBERCULOSE PULMONAIRE TRAITÉES À L\u2019HOPITAL DU SACRÉ-COEUR Par le Docteur YVON LAURIER, Assistant à la clinique de l'Hôpital.En vous présentant ce travail sur quelques formes de la tuberculose pulmonaire, scuvent rencontrées à l'Hôpital du Sacré-Cœur, loin de moi la pensée de renier ou de critiquer les anciennes classifications.Elles ont du moins le mérite d\u2019avoir poussé les observateurs À étudier et à scruter le polymorphisme de l\u2019évolution de la tuberculose en général et surtout de la tuberculose pulmonaire en parti- citlier.Certaines institutions antituberculeuses, pour faciliter le classement et le placement des malades, se servent encore de cette classification en 3 degrés: Incipiens, moyennement avancée et très avancée.Cependant à l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur où il nous est fourni l'occasion d'observer et de traiter un grand nombre de tuberculeux, une classification par formes anatomo-pathologiques s'impose.Nous nous efforçons, dans chaque cas, de poser le diagnostic de forme et de la nature évolutive, ce qui est indispensable pour élaborer le pronostic et surtout pour conseiller un traitement, qui, s\u2019il ne peut toujours guérir, peut du moins améliorer sensiblement l\u2019état du malade.Entre toutes les classifications, nous avons adopté celle que Bard a décrite au congrès de médecine de Lyon en 1898, classifiant les lésions tuberculeuses pulmonaires en formes parenchymateuses, in- terstitielles, bronchitiques et post-pleurétiques ou pleuro-pulmonaires.Je vous présenterai dans ce travail quelques observations pouvant illustrer une forme parenchymateuse abortive, une forme parenchymateuse cavitaire et une forme pleuro-pulmonaire.Forme abortive Mademoiselle X, 17 ans, fut hospitalisée à l\u2019Hôp\u2018tal du Sacré-Cœur en juin dernier pour une typhoïde Au déclin de la maladie le Dr Vidal ohserve une température oscillante et instable, qu\u2019il juge anormale à la typhoïde.Après examen clinique et radiologique, le diagnostic de tuberculose pulmonaire fut posé et elle fut alors transportée dans le service des tuberculeux. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 723 Prccédant méthodiquement à son examen nous constatons dans son histoire de famille un foyer de contagion manifeste: son père est mort de tuberculose pulmonaire en 1924.Antécédents personnels.Episode pulmonaire en 1923, qui a duré 5 semaines, et caractérisé par de la toux, expectoration, température, amaigrissement et perte de forces.Maladie actuelle.La malade tousse, crache 5 à 7 fois par jour, est dyspnéique, se plaint de douleurs thoraciques, a maigri de 32 livres depuis 3 mois, ce qu\u2019on attribue surtout à sa typhoïde.P.À.100 /65.Examen physique.Inégalité pupillaire, adénite cervicale avec tous les signes cliniques d\u2019une infiltration du sommet droit.La radiographie vient ensuite confirmer notre examen stethoscopique en nous montrant un léger voile du sommet droit parsemé de petites taches.Nous demandons au laboratoire la confirmation de la nature de la lésion et l'examen des crachats nous donne une réponse négative le 25, 26, 27 et 30 juillet et positive le 4, 8, 15 août.Nous portons, après étude la courbe thermique, un diagnostic de tuberculose pulmonaire à forme parenchymateuse abortive ou bénigne et ur pronostic favorable du type curable.A la fin août, la température est normale, la toux et l\u2019expectoration sont presque disparues, le poids a augmenté de 13 livres; la pression artérielle donne au tycos 110 /70; bacille de Koch: négatif.A T'examen du 30 septembre: température normale, pas de toux ni expectoration, poids 107, pression artérielle 120 /80, respiration 18, pouls 80; à l\u2019examen pulmonaire on note de la submatité sans aucun bruit adventice.Le traitement s\u2019est résumé a la cure hygiéno-diététique, repos au lit, pas de médicament.1 Voilà un résultat très encourageant.Cependant ces cas très favorables sont plutôt rares à notre hôpital, et pour cause: les ialades viennent trop tard.L'éducation est à faire et c'est au médecin qu\u2019incombe le devoir d\u2019éduquer son patient afin qu'il ne perde pas un temps précieux en.cherchant sa guérison dans une potion inutile et souvent nuisible tout en semant la contagion autour de lui.Forme cavitaire Voici une malade qui semble réaliser le type clinique d'une primo-infection tuberculeuse qui débute à l\u2019âge adulte.La maladie dans ce cas est toujours très grave et d\u2019un pronostic souvent fatal à brève échéance.Elle est aussi intéressante au point de vue social puisqu\u2019elle nous démontre bien l'ignorance, l\u2019apathie et même la négligence grave dont cette jeune fille fut victime à l'atelier où elle tiavailait.On faisait le balayage à sec et les occupants étaient noyés 724 L'UNION MÉDICALE DU CANADA dans un flot de poussière.Malgré les récriminations faites au contremaître la situation ne s\u2019est nullement améliorée.Mlle Y, 21 ans, fut admise à l\u2019hôpital le 24 février 1927 dans un.état de déchéance organique très marquée.Sa toux est violente; son -expec- toration est abondante, température 102°, très dyspnéique, amaigrissement de 10 livres depuis 6 semaines.Un de ses frères est mort de tuberculose pulmonaire en 1924 et trois de ses compagnes de travail ont succombé à la tuberculose pulmonaire en 1927.Cette patiente nous déclare qu\u2019elle n\u2019a jamais été malade, elle s'est toujours sentie en très bonne santé, sauf que vers la fin décembre elle a commencé à se sentir faible et facilement fatiguée.A son entrée cette petite patiente nous manifestat l\u2019empreinte d\u2019une intoxication grave.Large image cavitaire décelée à l\u2019auscultation et confirmée par la radiographie: bacilles de Koch: très nombreux.Comme nous ne pouvons déceler aucun épisode pulmonaire antérieur, nous avons l\u2019impression que cette petite malade a subi sa première contamination d\u2019une manière massive et a ainsi développé une forme de tuberculose très maligne qui l\u2019a terrassée en mai.Telle est la forme typique de la primo-infection de l\u2019adulte chez un sujet vierge de toute atteinte antérieure de tuberculose.Forme pleuro-pu\u2019monaire Ce cas nous démontre bien le réveil d'un foyer tuberculeux latent apres une anesthésie générale pour opération (appendicectomie).Le professeur Emile Sergent, Bezancon et Jacquelin ont insisté sur la fréquence des poussées évolutives après un choc opératoire.Sœur X, âgée de 26 ans.En août 1924, la malade subit un examen médical avant d\u2019entrer au couvent et\u2019 est\u2019 trouvée en bonne santé.En août 1926, appendicectomie.En cetchre de la même arn(e la malade commence à tousser, crache une expectoration souvent teintée de sang, température 100°; ce qui ne l\u2019empêche pas de cont'nuer son travail jusqu\u2019en avril 1927 alors qu\u2019elle dut s\u2019aliter; et c\u2019est à ce moment qu\u2019elle entre à l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur.A cs moment la malade tousse beaucoup, crache abondamment, maigrit, se sent très faible.L'expectorat'en est fortement positive et l'examen clinique cemplété par la radicgraphie démentre une lésion pleuro-pulmonaire évolutive.Nous préconiserions volontiers le traitement par le pneumothorax artificiel, ccpendant les dahérences pleurales le raidraient certainement ineffectif; nous conseillons alors une thoracoplastie qui ue fut pas acceptée par la malade.sa =. L'UNION MEDICALE DU CANADA 725 Cette forme diffère bien de l\u2019autre par la longueur de son évolution et sa tendance manifeste à la chronicité.Disons en terminant que le diagnostic de la forme anatomo- pathologique et l\u2019appréciation aussi exacte que possible du caractère évolutif sont deux conditions essentielles à l\u2019orientation du traitement le plus approprié de la tuberculose pulmonaire.rer me cree} m0 20 REVUE DES LIVRES Oreille Interne.\u2014Etude anatomo-pathologique et clinique.Technique microscopique et expérimentale, par Charles Claoué, ancien prosecteur à la Faculté de Médecine de Bordeaux.(Editions Médicales Norbert Maloine, Paris.) \u2018 Ouvrage très documenté, orné de 103 figures, dans lequel l\u2019auteur nous rappelle que ce sont les enseignements de l\u2019anatomie pathologique qui ont déterminé les plus importants progrès dans les affections de l\u2019oreille interne.La première partie traite des considérations anatomo-pathologiques et cliniques sur l\u2019oreille interne humaine.La deuxième partie, de la technique de l\u2019examen microscopique, et la troisième, de l\u2019anatomie et histologie topographique de l\u2019oreille du cobaye en vue de la technique microscopique et de l\u2019expérimentation.Chaque technique est minutieusement décrite, appuyée sur une illustration abondante, précise et claire.\u2019 L\u2019exposé se termine par un index bibliographique, où les travaux français sont largement représentés.1.\u2014Causeries d\u2019ophtalmologie \u2014Documents pour les praticiens.2.\u2014L\u2019ionisation de l\u2019oeil \u2014Technique\u2014Résultats, par A.Cantonnet.(N.Maloine, Paris.) A ses travaux et mémoires déjà parus, le Dr.Cantonnet vient d\u2019ajouter deux nouvelles publications très intéressantes: ses causeries d\u2019ophthalmologie pratique forment un recueil contenant des leçons faites à l\u2019hôpital Cochin, des conférences et des articles divers parus dans la presse médicale.C\u2019est un volume destiné à être le compagnon ophthal- mologique du praticien.L\u2019Ionisation de l'oeil.Dans un volume d\u2019une centaine de pages, l\u2019auteur décrit la technique et les résultats obtenus par l\u2019ionisation, résultats appuyés sur 412 observations; de cet ensemble important, il peut conclure avec assurance que l\u2019ionisation est un progrès thérapeutique.Il faut dans l\u2019application de cette méthode beaucoup de patience; à ce prix-là seulement on peut obtenir sinon la guérison, du moins une amélioration notable dans un grand nombre d\u2019affections oculaires.Albert LASSALLE.2 ex mr BIBLIOGRAPHIE OREILLE INTERNE\u2014Etude anatomo-pathologique et clinique, technique microscopique et expérimentale, par Charles Claoué, ancien prosecteur à la Faculté de médecine de Bordeaux, Assistant à la clinique du Dr R.Claouë.\u2014 1 vol.de 225 pages, 103- figures.Prix: 30 francs.Edition médicales N.Maloine, 27, rue de l\u2019Ecole-de-Médecine, Paris.C\u2019est un important travail de vulgarisation et de recherches personnelles.La première partie est consacrée à l\u2019oreille interne humaine.Les principales affections, au lieu d'être décrites les unes après les autres selon le mnde habituel, sont exposées région par région, en suivant pas à pas la marche de l\u2019examen microscopique.Aux considérations anatomo- pathologiques, sont toujours associées les considérations cliniques qui en découlent, ce qui en rend la lecture facile et attrayante.C\u2019est, si l\u2019on peut dire, de l\u2019anatomie pathologique topographique et clinique.Sont successivement examinés: la capsule osseuse et fibreuse, les espaces péri-iymphatiques et l\u2019acqueduc du limaçon, les espaces endo- lymphatiques et le canal endo-lymphatique, le conduit auditif interne.Un chapitre sur les enseignements de la clinique et de l\u2019anatomie pethologique à l\u2019égard des interventions sur le labyrinthe termine cette première partie.La deux'ème partie traite de la technique en vue de l'examen microscopique.L\u2019auteur nous fait connaître ses procédés habituels d\u2019extraction du rocher.L'orientation et l\u2019interprétation des coupes forment un chapitre nouveau et personnel, établissant des données précises pour l\u2019histolcgie topographique de l'oreille.Afin d\u2019obtenir des coupes sensihle- ment comparables dans les divers cas examinés et d'interprétation facile, l'auteur établit un point de repère visible et constant: la ligne bi-com- missurale du méat auditif interne.Suivent une série de coupes horizontales et verticales passant par les endroits les plus intéressants, véritables \u2018coupes de repérage\u201d, permettant d'interpréter facilement les coupes intermédiaires.La troisième partie est l\u2019exposé de recherches sur l\u2019anatomic et l'histologie topographique de l'oreille du cobaye en vue de la technique nucroscopique et de l\u2019expérimentation.C\u2019est un chapitre dont les détails se justifient, parce que c\u2019est à l\u2019anatomie expérimentale qu\u2019on doit les plus importants progrés dans les affections de l\u2019oreille interne.En somme, ouvrage de grande portée pratique, d\u2019une lecture agréable, fort bien édité, très largement illustré.I.LES GLANDES ENDOCRINES ET LES CANCERS \u2014 II.EXPOSE DE LA THERAPEUTIQUE MEDICALE ANTICANCEREUSE, par Joseph Leriche, de Joigny, membre fondateur de la Société Internationale 728 L'UNION MEDICALE DU CANADA de recherches contre la tuberculcsz et le cancer, membre d: 1 Association Francaise pour I\u2019Avancement des Scienc2g.\u2014 1 brochure in-8 de 51 pages contenant 6 planches radiographiques hors texte.Prix: 12 francs.Editions médicales N.Maloine, .7, rue ce (Eco e-de- Médecine, Paris, VIe.Ce travail de synthèse comprend deux parties distirc:es.Dens un premier chapitre, l\u2019auteur fait un exposé rapide des plus récentes acquisitions sur les fonctions des glandes endocrines et dégsge le role des troubles de sécrétion de ces glandes dans la genêse des cancers.Le second chapitre est consacré exclusivement a la thé-ap:ut'que organo-chimique anticancéreuse telle qu\u2019il l'a inaugurée et l\u2019applique avec succès depuis plusieurs années.La technique, exposée dans plusieurs communications antérieures, reste invariable.L'auteur attaque les divers néoplasmes à l\u2019aide de métalloïdes et métaux dont il donne*les doses et décrit le mode d\u2019emploi; d'autre part, il restitue à l'organisme les principes minéraux et biologiques déficitaires à l\u2019aide de formules rigoureusement étudiées, sanctionnées par l\u2019expérience, et qu\u2019il sera facile à chaque praticien de mettre en oeuvre dans la pratique journalière.Si l\u2019on en juge par les résultats obtenus, contrôlés à l\u2019écran, ainsi qu\u2019en témoignent les radiographies qui accompagnent l'ouvrage, il ne paraît douteux que le travail de M.Leriche assigne une place nettement prépondérante à la thérapeutique médicale dans la lutte contre les cancers.Eduquant le colon Quand la constipation chronique et son satellite l'habitude des laxatifs a produit une atonie relative de la musculature intestinale, qui refuse de remplir son devoir, l\u2019évacuation mécanique des matières fécales accumulées peut soulager mais non corriger.Il n\u2019y qu\u2019un moyen de = corriger cette inertie: l\u2019éducation du colon à reprendre son activité normale.A cet effet, l\u2019Agarol, émulsion d\u2019huile minérale essentielle, n'a pas été surpassé.Son action rapide est douce, non douloureuse et ne produit pas d\u2019accoutumance.L\u2019Agarol combine les avantages de l'huile, douceur et lubrification, à l\u2019action définie de ia phénolphtaléine.Conséquemment, la dose initiale nettoiera \u201cles écuries d\u2019Augias\u201d pendant que les suivantes, qui peuvent être réduites en quantité et fréquence, restaureront la fonction péristaltique normale, corrigeant effectivement la constipation.William R.Warner & Co., Inc.113 ouest, 18e rue, New-York, manufacturiers de l\u2019Agarol, seront heureux d\u2019envoyer un échantillonage libéral à tout médecin en faisant la demande.3 - a ee ARAN PPT Whi 5 EE \u201coS Sing?ae TY RENARD di A TABLE DES MATIERES (1) A Alcools (Les) au point de vue toxicologique .501 Allaitement maternel.Correctif important de l .415 Anaphylaxie.Eosinophilie sangume dans les états anaphylactiques .409 Angine de poitrine.Traitement de I' \u2014 .249 Traitement chirurgical .412 Ankyloses.Pseudo \u2014 consécutives aux positions vicieuses au cours des maladies infectieuses aiguës ou chroniques .150 Appendicite chronique.Remarques sur quelques cas .65 Appendicite et grossesse .282 Asscciations | .248, 606 Asthme.Pathogénie « et traitement .307 Avion-automobile sanitaire .566 Avis .2.1.124, 290 Avortement thérapeutique chez- les tuberculeuses .56 Azotémie.Recherches sur l\u2019 \u2014 en chirurgie .480 B Babeurre dans l\u2019alimentation des nourrissons .476 Balano-posthites et vulvo-vaginites non vénériennes .479 Bordet-Wassermann.A propos de la réactivation du \u2014 .478 Bibliographies.Traitement curatif de l'asthme, P.Cantonnet .545 Année médicale pratique.1926 .481 Précis d'anatomie dentaire, J.Choquet .420 Maladies de la bouche en ; clientèle, F.Nidergang .62 Technique de la réaction du \u2018benjoin colloidal .485 Cancer, Pr.Ménétrier .185 La crésopirine, L.Serré .543 Symptomatologie topographique chirurgicale, M.Tusseau .422 Coeur et vaisseaux, Bordet et Turpin 305 Fonctions de la vie, Dr Cabanès .186 Lagrippe .59 Gynécologie clinique et opératoire, Doléris .482 Hygiène infantile, R.Brunon .544 Les corps immunisants, M.Laurent 421 lonisation de l'oeil .424 Petites maladies et leur traitement, L.Williams ., .| .481 Examen médical en vue du mariage, R.Sand .485 Du symptôme à la maladie, F.Coste ., .423 Ophtalmologie en clientèle .539 Obésité et amaigrissement clinique, G.Leven .1.2.542 Insuffisances pancréatiques, M.Chiray .484 Les paranoiaques, Dr Génil-Perrin 418 Guide du psychiatre, P.Kahn .419 Le rêve et la psychanalyse, La- forgue .1.1.60 Réactions colloïdales du liquide céphalo-rachidien .480 Le rhume des foins, P.Giraud _ .419 Introduction à la radiologie médicale .2.122.121.- .188 La surdité et son traitement, G.de Parel .63 Souvenirs d'un médecin sur la plus grande guerre .59 Solubles et insolubles, H.Drouin .545 Pathologie générale de la syphilis, Jo Golay .1.2.1.483 La stérilité féminine, Dr Cattier .543 Techniques de laboratoire pour le diagnostic de la tuberculose .60 Ce que tout tuberculeux devrait savoir .2.2.1 1.424 Processus naturels de guérison de la tuberculose pulmonaire, Dr.Jacquerod (Leysin) .384 Thérapeutique alimentaire .420 Séméiologie urinaire, O.Mercier .539 Causeries d'urologie, R.Uteau .61 (1) Les chiffres en caractère gras indiquent les analyses. Traitement d'un cancer de la verge par la curiethérapie .682 C Calcémie chez l\u2019enfant et particulièrement le nourrisson tuberculeux .410 Camp d\u2019été .319 Cancer.Retentissement oesophagique et duodénal d'un cancer gastrique sous-cardiaque à forme hémorragi- pare et anémique .476 Cancer et opothérapie .479 Choléra infantile.A propos de la microbiologie du \u2014 .57 Complications infectieuses de la radiothérapie du col utérin .518 Congrès.XIXe Congrès français de Médecine 237, 300, 302, 359, 487, 535, 602 .365 .605 Xe Congrès .2.Congrès international d'Hygiène Cours de perfectionnement 300, 364, 404, 407, 601 Culture physique .Coe.642 Cure marine en pratique obstétricale et gynécologique .414 D Dermatologie.Les Rayons X en \u2014 91, 170 Diabète.Son évolution et l'insuline .127 Diarrhées infantiles symptomatiques .326 Distension chronique de la vessie , .639 Droits et devoirs de la médecine et des médecins canadiens-français .1, 4 Duodéno-jéjunostomie .76 Duodénum.Sur un cas de compression chronique du \u2014 par le pédicule mésentérique ., .76 .137, 204, 271 Eosinophilie sanguine dans les états Eclampsie puerpérale .anaphylactiques .409 Epilepsie chez enfant .414 Epithélioma baso-cellulaire de la face 489 F Fièvre typhoide.La vaccination anti- typhique par voie buccale est-elle efficace ?., .374 Foie.Complications opératoires des inflammations des voies biliaires .332 G Guanidine et hypertension .57 H Hématèses.Diagnostic ., .512 Hernies tubaires ovariennes et tubo- ovariennes inguinales et fémorales 521, 585 Hôpitaux d\u2019aliénés .445 Hygiène.Utilisons notre savoir .395 Hypertension.Des relations pouvant exister entre la guanidine et \u2014 .57 I Intéréts professionnels.La lutte contre la charlantanisme .114 Des groupements médicaux autonomes .22 2 40 .241 Le Dr J.E.Bélanger .659, 660 Documents .316 Identification de douilles et de balles avec un automatique .252 Infections focales et troubles gastri- QUES .1.112 22224240 38 Insuffisance ventriculaire gauche dé- clanchée par des accidents coliques 57 Insuline et évolution du diabète .127 Insuline agent curateur du diabète .57 J-K-L Laennec.Fêtes du centenaire .57, 230 Leçon d\u2019ouverture.Pierre Masson .189 Anselme Léger .549 Léger.Le Professeur Anselme \u2014 .547 Lithiase vésicale .295 M Maladie du Buerger .433 Médecine légale.Identification de douilles et de balles avec un automatique .252 Les alcools au point de vue toxicologique .501 Diagnostic individuel du sang humain 675 Méthode de choix pour la correction des nez concaves ee + + + +.ee + Nez concaves.Correction de \u2014 .156 Nouvelles .37, 53, 125, 290, 488, 318 Nystagmus du voile : syndrome myo- clonique de la calotte protubéran- tielle .627 0 Obstétrique.De l'éclampsie puerpérale , .204, 271 Appendicite et grossesse .282 Oesophage.Second cas d'épingle de sûreté \u2014 ouverte la pointe en haut dans I'oesophage d'un nourrisson .635 Ophtalmologie.Un cas de sarcome mélanique primitif du limbe scléro-cornéen .265 Conjonctivite de Parinaud .291 Osséine.Noies sur les propriétés thérapeutiques de l\u2019 1.0 .478 Ostéo-synthèse métallique temporaire 556 P Paralysie générale.Traitement par la malaria .630 Pédiatrie.Signe du facial chez le nourrisson .100 Tuberculose ganglio-pulmonaire de l'enfance à évolution lente .224 Babeurre dans l'alimentation des nourrissons ., .476 Tolérance des nourrissons pour le sucre .476 Périviscérites du carrefour supérieur 44 Périgastrite .069 Pleurésie séro- fibrineuse.À propos du traitement de la -\u2014 par le chlorure de calcium .410 Pleurésies à grand épanchement séro- fibrineux chez l\u2019enfant .411 Prophylaxie dentaire et influence du système dentaire sur l\u2019état général 105 Pseudo-ankyloses consécutives aux positions vicieuses au cours des maladies infectieuses aiguës et chroniques .1.150 Purpura rhumatoide prétuberculeux .477 Q-R Radiations lumineuses.Sensibilité et sensibilisation des téguments .478 Rayons X en dermatologie .91, 170 Complications infectieuses de la radiothérapie du col utérm .618 La clinique vis-à-vis la radiographie 687 Réactions pulmonaires consécutives à l\u2019injection intratrachéales de quelques substances médicamenteuses 328, 389 Réserve alcaline et urticaire .477 Rétention urineuse chronique.Pour combattre la \u2014 .479 Revue des livres .595 Richet.Le professeur Charles \u2014.452, S el tae Sarcome mélanique primitif du limbe scléro-cornéen .| .265 Sergent.Le professeur Emile \u2014 .607 Signe du facial chez le nourrisson .108 Sinusite.Trois cas de \u2014 ethmoido- frontale avec complications orbitaire et cérébrale .579 Sociétés.Allocution du Dr Bourgeois 670 Compte-rendus .179, 350, 469 Spasmes artériels dus au strophantus et à la digitalme .479 Sténose pylorique d\u2019origine ulcéreuse.Traitement médical .409 Stomatologie.Prophylaxie dentaire et influence du système dentaire sur l'état général ., .105 Syphilis.Traitement de la syphilis infantile 21 Traitement mixte conjugué .413 Diagnostic clinique du chancre syphilitique chez l'homme .571 Système neuro-végétatif.Exploration au cours des états morbides .56 T Thérapeutique.Schéma de l'année 1926 .12 Actualités .673 Toenia inerme.Toux, hémoptysies, éosinophilie massive et polyglobu- he .480 Trichinose.Traitement .409 Tuberculose.Prévention chez l'enfant , .368 Tuberculose ganglio-pulmonaire de l'enfance à évolution lente .224 Syndrome vagotonique au cours de l\u2019évolution de la \u2014 tuberculose pulmonaire .409 Résultats de la vaccination contre la \u2014 par le B.C.G.410 Régime alimentaire des tuberculeux 413 La réactivation des foyers tuberculeux latents et la notion de tuberculose active non évolutive .611 Névrites périphériques des tuberculeux 1.2.222222 .427 Phrénicestomie et thoroeoplastie extra-pleurale dans le traitement de la tuberculose pulmonaire .699 Le pnermothotax artificiel .703 Ayaftéménts ihé éfanhafiqué ches les Sang.Diagnostic individuel du \u2014 \u2018 ee 65 ee tuberculeusg es .os.56 .ve se,\u201d 0, cL.\" «> \u201ceo v - PCI : : na Sa» oe » \u201c, s iets.oe Ce .e .2.:: : ry a o2 + a .\u2018e 3c.te ° ; De Cotret, E.A.René .137, 204, 271 Delcourt, P.566 Del Vecchio, P.319 Derome, A .427 Dérome, W.252, 501, 675 Desloges, A.H.445 Dubé, J.E.38, 150, 230, 237, 300, 302, 307 Dufresne, Eug.695 E-F-G Gagnier, L.A.4 Gendreau, J.E.1.618, 682 H Heineck, A.P.332, 521, 585 K Knopff, A.1122124210 368 L Labbé, M.2.212222 40 127 Lapierre, G.22221 20 415 Lasalle, .627, 724 Laurier, Y.720 Lefort, T.2 1 10 105 Léger, A.549 LeSage, A.1, 365, 487, 595 Letondal, P.100, 224, 408, 410, 476, 673 Lian, C.249 Longpré, D.326 M Marin, A.21, 91, 170, 401, 489, 571, 630 Masson, P.189 Masson, R.642 Mercier, Oscar .512, 639, 708 Mercier, O.F.556 Mignault, G.E.703 Milot, C.O.716 P Paré, L.328, 389 Pariseau, L.687 Phaneuf, L.E.282 R Ranger, Ed.150 Regaud, Ch.230 Rhéaume, P.44, 214 Roy, JN.146, 265, 635 S Sergent, E.427, 611 Vv Vidal .1 1 2 14242400 384, 699 doses\u2019 "]