L'union médicale du Canada, 1 septembre 1928, Septembre

[" ide, Tome LVII No 9 Septembre 1928 MÉMOIRES PERTE DE SUBSTANCE D\u2019UNE NARINE.RHINOPLASTIE AVEC GREFFE DERMO-ÉPI- DERMIQUE \u201c) Par J.N.ROY, F.A.C.S, Professeur agrégé à l\u2019Université de Montréal, Médecin de l\u2019Hôpital Notre-Dame, Lauréat de l\u2019Académie de Médecine de Paris.Dans ce court travail, nous désirons simplement relater l\u2019observation d'une jeune fille, venue nous consulter pour .une perte de substance de la narine gauche, que nous avons comblée au moyen d\u2019une greffe dermo-épidermique prise sur le bras.,Comme l'affection dont il s\u2019agit se traite presque toujours par un lambeau prélevé sur la joue, à pédicule \u2018en état de continuité, nous croyons intéressant de publier la technique que nous avons employée, et le résultat obtenu, \u2014 ce qui en somme présente une méthode nouvelle.L'histoire de notre malade, sommairement rapportée, se résume aux faits suivants : Mlle V.L., âgée de 17 ans, vient nous voir le 25 août 1926, pour une blessure de la région nasale.Elle raconte qu\u2019elle a été mordue au nez par un cheval, à 8 ans.Elle ne fut pas alors traitée par un médecin, et ne peut nous fournir auëun renseignement sur les suites de ce traumatisme.A l\u2019examen nous constatons une perte de substance de la narine gauche, qui peut être comparée à une pyramide dont la base se trouve au lobule.L\u2019aile du nez, au niveau du sillon naso-génien, est normale, et la blessure est uniquement localisée à la pointe.A cette région, le vestibule est largement à découvert.L\u2019arrachement a porté aussi sur la sous-cloison qui est abaissée.Il existe une dépression de toute la partie latérale du nez traumatisé.La peau, très mince à cet endroit, est distendue par les cartilages.} La rhinoscopie antérieure permet de voir que cette narine n\u2019est pas obstruée.(1) Communication faite au Congrès français d'oto-rhino-laryngologie, Paris, cct.1927. 506 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Etat normal de la fosse nasale droite.Rien d\u2019intéressant à noter du côté du pharynx et du cavum.En présence de cette lésion, il nous restait à choisir un procédé plastique susceptible de donner le meilleur résultat esthétique possible, tout en offrant les plus grandes chances de succès.La méthode italienne, au moyen d\u2019un lambeau pris sur le bras, ou à la région de la première palmure interdigitale, n\u2019était pas indiquée, car il aurait été très difficile de modeler la peau de telle sorte qu\u2019il n\u2019y eût pas d\u2019atrésie de la narine, et d\u2019asymétrie des ailes du nez.Le procédé de Roux qui consiste à se servir d\u2019une greffe à migration successive ne devait pas être employé.Fig.1 Ainsi en aurait-il été de même avec une greffe à long pédicule prélevée au front, à la tempe ou au cou, car en supposant que l\u2019opération eût réussi, la malade aurait présenté tout de même une cicatrice qu\u2019il fallait, autant que possible, essayer d\u2019éviter.Nous auricns pu faire sur la région nasale une incision cutanée sefni- circulaire de 15 millimètres environ de hauteur, limitant la perte de substance.Après avoir disséqué et suffisamment abaissé la peau pour refaire l\u2019aile du nez, la plaie aurait été comblée de suite, ou encore mieux plus tard, au moyen d\u2019une greffe de Wolff prise au pavillon de l\u2019oreille.Dans le cas présent, la méthode classique, comme nous le disions L'UNION MÉDICALE DU CANADA 507 tout à l'heure, consiste à se servir d\u2019un lambeau jugal plissé sur lui- inême, ou antérieurement (pidermisé avec une greffe de Thiersch.Cependant, nous devons admettre que les schémas des auteurs illustrant ce procédé, sent rarement conformes aux résultats cosmétiques observés après l\u2019intervention.En effet, si le lambeau emprunté à la joue ou à la région palpébrale est un peu grand, il en résulte toujours, lors de la fermeture de la plaie, un relévement cu une traction vers le lobule de l\u2019oreille de la commissure labiale, ou ercore un ectropion de la paupière du côté correspondant à l\u2019opératicn.Chez notre patiente on ne doit pas oublier que pour comb'er sa perte de substance nasale, il nous fallait un tragment de peau assez considérable, de forme pyramidale, dont la base de-vait être dans la direction de l\u2019oreille, et que son prélèvement en con- Fig.2 séquence, aurait sûrement produit un de ces phénomènes, en plus d\u2019une cicatrice disgracieuse à la figure.Aussi, étant donné ces considérations, nous décidons de pratiquer'la rhinoplastie au moyen d\u2019une greffe dermo- épidermique prise sur le bras, et notre malade entre à l\u2019Hôpital Notre- Dame le 30 août, pour être opérée le jour suivant.OPERATION \u2014Après avoir coupé les follicules pileux du vestibule, fait une irrigation des narines et aseptisé le champ opératoire, nous injectons une solution de novocaïne-adrénaline.Comme la sous-cloison 508 L'UNION MÉDICALE DU CANADA avait été descendue lors du traumatisme, et c':e la psau qui la recouvrait était cicatricielle et trés mince, nous incisors la partie le plus proéminente, limitée par la muqueuse, et enlevons tout le cartilage, dans le but de permettre une coaptation plus esthétique, et une meilleure nutrition du lambeau qui devait être plus tard abaissé.L'\u2019aile du nez est ensuite sectionnée vers le milieu, parallèlement à l\u2019orifice de cette narine traumatisée, à partir du sillon naso-génien, et cette section contourne le lobule pour rejoindre la première incision, tel qu\u2019il est indiqué sur la photographie No 2.Tout le tissu cicatriciel du bout du nez étant enlevé, nous avivons la partie inférieure du scmmet du lambeau que nous descendons, et le suturons soigneusement au lobule, et à la peau de la Fig.3 sous-cloison.Escomptant plus tard une rétraction de cette narine, nous nous étions arrangé de manière à obtenir une surcorrection.Il nous restait ensuite à combler une perte de substance opératoire béante, ayant la forme d\u2019une pyramide de deux centimètres environ de longueur sur douze millimètres de largeur à sa base.Après asepsie et anesthésie locales, nous prélevons sur le\u2019bras une greffe dermo-épidermique légèrement recouverte de tissu graisseux, suffisamment grande à cet effet.Ce lambeau cutané, comparable à un pont, est suturé à la soie, à la région nasale, au moyen d'aiguilles conjonctivales, et la plaie brachiale L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 509 est à son tour fermée.Pansement légèrement compressif à la gaze iodoformée, à l\u2019intérieur de la narine et au bras.Quant à l\u2019extérieur un pansement ordinaire à la gaze simple est fait, après avoir mis un morceau de tulle gras sur la région opérée.Durant les premières semaines nous nous appliquons, en changeant la mèche du nez, à bien supporter la greffe, sans toutefois la distendre.Les suites de l\u2019intervention se passent normalement, et nous obtenons une réunion par première intention.Dès la sixième journée nous commençens à enlever les points de suture.Ce pont nasal s\u2019incorpore bien aux tissus environnants, et sa nutrition est excellente.Sa couche adipeuse se rétracte petit à petit, et se laisse recouvrir par la muqueuse de la narine qui l'entoure à l\u2019intérieur.Pendant les mois qui suivent, la greffe diminue un peu de volume et subit une légère tension par les tissus qui l\u2019environnent.Ce phénomène a pour propriété de rétablir la symétrie des fosses nasales \u2014 étant donné la surcorrection faite lors de l\u2019intervention \u2014 et de permettre que l\u2019aile du nez ne soit pas déprimée.La narine n\u2019est pas atrésiée, et la rhinos- copie antérieure laisse voir à péine l\u2019endroit opéré.Les cicatrices sont très peu visibles, et le lambeau est de même couleur que les tissus qui l\u2019entourent, \u2014 tel qu\u2019on peut le voir sur la photographie No 3, prise huit mois après l\u2019opération.(1) Cette observation est intéressante surtout à deux points de vue.Elle montre tout d\u2019abord qu\u2019il est possible de réparer une narine au moyen d\u2019un pont dermo-épidermique\u2019 sans pédicule.Elle prouve de plus qu'il n\u2019est pas nécessaire que le lambeau soit replié sur lui-même ou tapissé antérieurement par une greffe de Thiersch.Dans le cas présent, nous avons cru pouvoir tenter cette expérience, car si ce lambeau insuffisamment nourri s\u2019était mortifié, nous aurions pu plus tard recourir à une autre méthode, sans pour cela avoir diminué beaucoup nos chances de succès par cette première intervention.Il reste maintenant à considérer que nous n\u2019avons pas épidermisé la couche adipeuse de ce greffon avant de l\u2019appliquer dans la plaie nasale.Les auteurs, en effet, conseillent de recourir à ce premier temps opératoire, lersqu\u2019il s\u2019agit de combler une perte de substance sur une cavité, \u2014 admettant que celle-ci n\u2019ait pas déjà été.recouverte par un plan cutané lors de l\u2019autoplastie Comme notre lambeau devait être entouré par un tissu presque entièrement sain, que nous pouvions le supporter au moyen de pansements de la narine, et qu'en conséquence sa nutrition devait être bonne, nous avons essayé cette (1) Cette malade a été présentée à l\u2019Hôpital Notre-Dame, en voie de guérison.aux membres du IXe Congrès des Médecins de Langue Française de l'Amérique du Nord, le 22 sept.1926, \u2014 et guérie, aux membres de I\u2019 \u201cAmerican College of Surgeons\u201d, un mois plus tard. 510 L'UNION MÉDICALE DU CANADA seconde expérience.D'ailleurs sa couche graisseuse s\u2019est rétractée avec le temps, et a été tapissée par la muqueuse environnante.En ce qui concerne le plissement sur elle-même d'une greffe dermo-épidermique libre, nous devons dire que dans notre cas, cette technique n\u2019aurait pas été praticable.Si maintenant nous envisageons le fait de prendre un greffon jugal à pédicule, de forme triangulaire dont la base se trouve dirigée vers la région auriculaire, et suffisamment larges après sa rétraction pour combler une cavité de deux centimetres environ dans son plus grand diamètre, nous admettrons sans aucun doute qu'après la coaptation des lèvres de cette plaie, il y aura, en outre de la cicatrice, un relèvement de la commissure labiale, et peut-être même un ectropion de la paupière inférieure.Aussi, en présence d\u2019une perte de substance d'une narine dans le genre de celle que nous avons eu à réparer, la méthode idéale consiste à se servir d\u2019un greffon dermo-épidermique libre.Ce lambeau peut simplement contenir une légère couche de tissu adipeux.ou encore être tapissé par une greffe de Thiersch.II doit être soigneusement suturé à la soie, avec de fines aiguilles conjonctivales, et afin de le protéger.les premiers pansements extérieurs doivent Être pratiqués en se servant de tulle gras, et les pansements intérieurs avec de la gaze iodoformée légèrement comprimée.Faite de la sorte, l'opération présente les meilleurs résultats esthétiques qu'il soit possible d'obtenir.O LE TRAITEMENT DE L\u2019ACNÉ PAR LES RAYONS X Par Alhéric MARIN Nous désirons exposer brièvement les indications du traitement radiothérapique de l\u2019acné tel qu\u2019utilisé aux Etats-Unis.C\u2019est une méthode qu\u2019a mise au point le professeur McKee, de New-York.Disons tout de suite que l\u2019on ne doit pas irradier indifféremment toutes les acnés.L'expérience a montré qu\u2019il est des variétés qui sont justiciables des Rayons X, alors que d\u2019autres ne le sont pas ou infiniment moins.Nous reviendrons sur ce point de la sélection des cas.Ajoutons également que la radiothérapie ne prétend pas remplacer toutes les autres médications.Elle ne doit étre considérée que comme le plus puissant des traitements locaux.Elle n\u2019exclut aucunement les prescriptions hygiéniques, diététiques, médicamenteuses internes, la surveillance des fonctions digestives, utéro-ovariennes, etc.Sa supériorité réside dans le fait d\u2019une cure prompte et sûre.Sa rapidité est d\u2019une haute importance, principalement dans les acnés tubéreuses où chaque pustule laisse après elle une cicatrice.Si le malade n\u2019est vivement débarrassé de cette acné cicatricielle 11 sera défiguré à la suite d\u2019une guérison tardive.Un autre avantage est d'éviter les soins locaux par lotions, pommades, massages, soins tellement ennuyeux que le malade très souvent finit par les abandonner.En effet, McKee et la plupart des auteurs américains s\u2019abstiennent de prescrire des préparations actives afin de ne pas irriter la peau et favoriser l\u2019éclosion d\u2019une radiodermite.Cependant Jos.Jordan Eller, du New York Post-Graduate Hospital, recommandait il y a quelques années l\u2019emploi d\u2019une pommade soufrée forte qui aurait eu pour effet de diminuer le nombre des irradiations.Il n'aurait jamais noté de réactions enñuyeuses avec ce procédé mixte.Bien que n\u2019en ayant pas l'expérience personnelle, celui-ci nous semble séduisant et, bien manié, devrait donner d'excellents résultats.+ * % 512 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Du point de vue morphologique, distinguons les variétés suivantes d\u2019acné : Acné punctata \u2014Caractérisée par la présence de comédons et de quelques rares papules.Ce type répond assez bien à la radiothérapie.Acné papuleuse \u2014Il y a prédominance de papules, quelques pus- tulettes et de nombreux comédons qui s\u2019entourent peu a peu d'une auréole inflammatoire, se tuméfient, deviennent franchement papuleux.Les rayons agissent bien dans ce cas.Acné pustuleuse superficielle\u2014Présence de petites pustulettes superficielles, folliculaires ayant la dimension d\u2019une tête d\u2019épingle environ.Se voit surtout chez les jeunes \u2018filles à peau fine.Cette forme ne tolère pas autant d'irradiations que les autres, ne s'améliore que fort lentement sous leur influence, parfois même pas du tout.De façon générale, il faut être ici très prudent dans l\u2019emploi des rayons.Acné indurée, tubéreuse, furonculeuse, phlegmoneuse \u2014Evolution lente, pustules profondes, masses indurées, parfois fluctuantes, laissant toujours des cicatrices inesthétiques.Le traitement médicamenteux externe très souvent ne la modifie aucunement et elle évolue des dizaines d'années, Jaissant des cicatrices déprimées et apparentes.Les rayons ont ici une action rapidement manifeste.Les pustules profondes se résorbent, les nodules indurées fondent.Le contraste est frappant entre la quasi-inefficacité du traitement médicamenteux et l\u2019heureuse et vive influence de la radiothérapie.Pour résumer, nous dirons que les rayons agissent remarquablement dans les cas d\u2019acné indurée et profonde, très bien dans l'acné papuleuse, bien dans l'acné ponctuée.Leur emploi systématique n'est pas à conseiller dans l\u2019acné pustuleuse superficielle.Nous ne pensons pas non plus que les formes légères d\u2019acné survenant à l\u2019époque des règles doivent être soumises aux radiations.Ajoutons que la rosacée avec folliculites, souvent appelée acné rosée, mais qui n\u2019est pas de l'acné, ne doit pas être traitée par cette méthode.Si la sélection des cas est bien faite, les rayons guérissent dans le quart du temps exigé par les autres moyens.Voici l'une des dernières statistiques de McKee à ce sujet: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 513 Malades traités par Rayons X .244 Malades guéris en moins de 4 mois .147\u2014soit 60% Malades guéris en plus de 4 mois .84\u2014soit 35% 95% guéris Malades non guéris .+.13\u2014soit 5% Nous-mêmes, depuis 18 mois, avons eu l\u2019occasion de traiter 32 malades avec les résultats suivants : Un cas d\u2019acné punctata qui a guéri en plus de 4 mois; Cinq cas d\u2019acné papuleuse dont trois ont guéri en moins de quatre mois; Vingt-six cas d'acné indurée dont dix-sept on guéri de 2% mois à 4 mois.+ * % La technique mise au point par McKee est celle du \u201cfractional treatment\u201d: | H nu par semaine; tension 100 kilovolts.La plupart des malades subiront ce traitement hebdomadaire 4 mois sans aucune réaction.Seize séances ou moins suffisent dans environ 60% des cas.Il est rare de constater une amélioration notable avant la 7e ou e séance.Dans certains cas même, au début du traitement, l\u2019acné s'aggrave; il y a éclosion de nouvelles papules et recrudescence de phénomènes congestifs.La peau peut devenir très sèche après plusieurs irradiations.C\u2019est une indication d\u2019en diminuer l\u2019intension.Cette sècheresse n'est d\u2019ailleurs que temporaire.Il en est de même de la pigmentation d\u2019emblée sans érythème préalable.Cette pigmentation disparaît 2 ou 3 mois après la cessation du traitement.Les récidives sont plutôt rares.Elles sont d'ordinaire légères et disparaissent avec facilité à la suite de quelques applications.La guérison s'obtient plus facilement chez les adultes ayant atteint ou dépassé l\u2019âge de 25 ans que chez les adolescents. RECUEIL DE FAITS OCCLUSION INTESTINALE CONSÉCUTIVE AUNE OPÉRATION POUR HERNIE OMBILICALE ÉTRANGLÉE RÉSECTION INTESTINALE - GUÉRISON Par E.TROTTIER, Chirurgien de 1 Hétel-Dieu.Dans son traité de Thérapeutique Chirurgicale, Lecéne dit: \u201cIl ne faut pas se dissimuler la très haute gravité de l\u2019étranglement des hernies ombilicales et des éventrations post-opératoires médianes qui leur sont très comparables.\u201d Cette gravité ne réside pas dans l'acte opératoire qui en somme est très simple, si on a soin d'aborder le collet du sac par une incision tout à fait en dehors de la tumeur herniaire; mais cette gravité réside dans le fait de complications post-opératoires toujours possibles, et surtout la péritonite et l'occlusion intestinale.A ce dernier sujet, j'ai eu l\u2019occasion d\u2019observer et d\u2019opérer un cas très intéressant.P.M., 68 ans, souffrait d\u2019une hernie ombilicale depuis environ trente ans.Le 27 mars dernier, alors qu\u2019il faisait une marche, il ressentit soudain une douleur très vive à l\u2019abdomen, douleur qui l\u2019immobilisa; il dut se faire transporter chez lui.Le médecin appelé auprès du malade diagnostiqua une hernie ombilicale étranglée.Il conseilla l'opération immédiate, mais le patient refusa, disant qu\u2019il avait eu auparavant des douleurs aussi fortes et qu\u2019après un repos tout était disparu.Malheureusement, les prévisions du malade ne se réalisèrent pas, et trois jours plus tard il dut entrer à l\u2019Hôtel-Dieu.Le malade était très souffrant.Pouls 90, température 98°, l\u2019abdomen très balonné et excessivement douloureux; au niveau de l\u2019ombilic, une tumeur du volume d\u2019up poing, violacée, œdémateuse; pas d\u2019émission de selles ni de gaz depuis trois jours, vomissements bilieux.L'opération fut pratiquée dès l\u2019arrivée du malade, sous anesthésie générale.Après section du collet, le sac ouvert contenait de l\u2019épiploon et une anse grèle d'environ six pouces de longueur, fortement étranglée et de couleur noirâtre.Une immersion de sérum chaud fit apparaître la circulation sur la section étranglée de l\u2019intestin.Je fis encore la résection L'UNION MEDICALE DU CANADA 515 de la partie de l\u2019épiploon sphacélée et une fermeture de la paroi en un séul plan sans drainage.Trois jours après l'évacuation intestinale se faisait régulièrement.Guérison après quinze jours.Deux mois et demi plus tard le malade revient à l\u2019hôpital avec à peu près les mêmes symptômes que la première fois et une occlusion intestinale complète avec vomissements.Pas de ballonnement abdominal, mais le malade ne peut s\u2019alimenter.Lavements huileux, entéroclyse, ete , rien n\u2019y fait: l\u2019occlusion presiste.Une deuxième intervention est décidée.Laparatomie médiane sur le trajet de l'ancienne cicatrice.Le péritoine est cohérent à la mass?intestinale, le jéjunum est extrêmement dilaté dans sa partie supérieure et à un endroit probablement au niveau de l\u2019ancien étrang'ement; plusieurs anses intestinales sont accolées et forment un enchevêtrement qui cause une occlusion à ce niveau.En aval l'intestin est normal.En défaisant ces adhérences, la portion anciennement étranglée, étant très friable, se perforé, et je dois faire une secticn étendue de toute cette portion.Je fais ensuite une anastomose latéro-latérale et une accole- ment d\u2019une partie de l\u2019épiploon autour de la suture.Les suites opératoires furent normales, et le malade quitte l\u2019hôpital trois semaines plus tard.Ce cas démontre la gravité de la hernie ombilicale étranglé: et les complications post-opératoires auxquelles elle expose.Cependant cette gravité est de beaucoup diminuée si l\u2019opération est pratiquée le plus tôt possible après le diagnostic.Il ne faut pas perdre un temps précieux à faire des applications de glace ou autres.Il est souvent trop tard quand apparaissent les vomissements, le ballonnement et les arrêts de gaz.L'opération précoce doit être la règle et, dans ces conditions, les suites opératoires et la guérison sont aussi simples que dans toute opération pour une hernie ordinaire. LES PERFORATIONS DU POUMON AU COURS DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE Par J.A.VIDAL, Chef de clinique à l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur.Le hasard de la clinique nous a fourni l\u2019occasion d'observer récemment trois cas de perforations pulmonaires dont l\u2019évolution fut tout à fait différente.Obs.I\u2014-Monsieur F.est entré à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur en février 1928 pour tuberculose pulmonaire.Après examen clinique, radiologique et bactériologique, nous posons le diagnostic de tuberculose pulmonaire à forme ulcéro-caséeuse unilatérale gauche, à évolution progressive.Le diagnostic de nature de la lésion ne suffisant pas à l\u2019orientation du traitement, nous nous efforcons toujours de diagnostiquer la forme, l\u2019étendue, le degré d\u2019activité et la nature de l\u2019évolution.Ces quatre éléments de diagnostic sont absolument indispensables si nous voulons bien orienter le traitement approprié suivant la forme que nous avons à traiter.Etant donné l\u2019activité progressive de la maladie et son unilatéralité topographique nous instituons le traitement par le pneumothorax artificiel Les premières insufflations s\u2019opèrent facilement en pression négative et nous laissent voir une plèvre apparemment libre d\u2019adhérences.Vers la mi- avril, bien que le collapse pulmonaire ne flit pas total, les résultats immédiats furent très encourageants: chute de la température, diminution notable de l\u2019expectoraiton qui, de 1144 once fut réduite à 6 à 8 crachats, diminution de la toux et amélioration appréciable de l'état général; ce qui fut fait en 2 mois et demi.A noter la persistance de bacilles de Koch nombreux dans l\u2019expectoration.Le malade souffrant d\u2019une pyorrhée considérable, nous permettons l\u2019extraction sous anesthésie locale, ce qui fut fait vers le 2 mai.Quelques jours après ce traumatisme le patient se sent affaissée, sa toux devient plus marquée et l\u2019expectoration augmente ainsi que la température.Nous poursuivons les insufflations afin d\u2019accentuer le collapse pulmonaire.Le 7 mai le malade fait une hémoptysie abondante et accuse le lendemain une violente douleur à la base droite, son facies et ses extrémités sont cyanosés; polypnée intense, sa température monte à 103°, pouls 136, petit; - véritable état d\u2019asphyxie suffocante.A ce moment l\u2019examen stéthacoustique nous révèle un cœur en dextrocardie complète et une abolition totale de la respiration à gauche.Il s\u2019agissait donc d\u2019une perforation pulmonaire à soupape survenue au cours du pneumothorax thérapeutique. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 517 L\u2019examen fluoroscopique nous laisse voir un refoulement total du poumon vers son hile avec déplacement du médiastin, un cœur en dextrocardie complète et présence de liquide jusqu\u2019au niveau de la coupole diaphragmatique.Ces complications, sans traitement immédiat, causent une mort assez rapide par asphyxie et insuffisance cardiaque.La première indication d\u2019urgence, consiste à diminuer la pression intrapleurale par soustraction d\u2019air ce qui a pour effet d\u2019aider la circulation pulmonaire et de diminuer la fatigue cardiaque.Après avoir soustrait 700 cc., 900 cc.e t600 cc.d\u2019air la pression intrapleurale oscillait a + 1.L'hydrothorax survenu après cette perforation pulmonaire a progressé très rapidement et nous fâmes obligés de ponctionner cet épanchement afin d\u2019empêcher le déplacement du médiastin et les troubles cardiaques secondaires.Le 30 juin les troubles gravement menaçants par cette complication semblent se stabiliser; cependant il existe du côté droit une dissémination bacillaire qui rend la poursuite du pneumothorax im- possble; et ce en quoi cette complication à laquelle nous avons pu remédier à ces accidents menaçants du début reste mortelle, c\u2019est qu\u2019elle a provoqué une dissémination de l\u2019infection dans le poumon sain, laissant l\u2019organisme en proie à une infection à laquelle nous n\u2019avons plus de thérapeutique à opposer.Obs.I[\u2014 Monsieur G., 28 ans, chauffeur de taxi, est hospitalisé pour tuberculose pulmonaire.Nous posons le diagnostic de tuberculose à forme cortico-pleurale gauche.Etant donné la bonne apparence générale du malade et l\u2019activité apparemment peu considérable de l\u2019évolution de la maladie nous prescrivons la cure hygiéno-diététique.Malheureusement ce patient était réfractaire à la cure de repos, ne se sentant pas assez malade.Le 10 mars, à la suite d\u2019une quinte de toux, le malade est pris d\u2019un violent point de côté gauche, gêne respiratoire intense, cyanose de la face, tachycardie et hyperthermie.Nous diagnostiquons un pneumothorax spontané.Ne pouvant déplacer le malade qui était trop souffrant nous n\u2019avons pas pratiqué de fluoroscopie.La soustraction de 700 ccd\u2019air amène un soulagement marqué mais qui dure à peine 2 heures, lorsque le même paroxysme de gêne respiratoire réapparaît.Je conseille à mon interne le Dr Hébert d\u2019introduire une aiguille dans la cavité pleurale et d\u2019attendre que la gêne respiratoire disparaisse.Cette aiguille empêéchait l\u2019accumulation de l'air intra-pleurale.\u2018Cette manœuvre dut être répétée 3 fois dans la journée.Le 11 mars, le malade fut transporté à la radiologie et nous constatons un épanchement séro-fibrineux qui envahit déjà la moitié de l\u2019hémithorax gauche.Ces épanchements secondaires à une perforation pulmonaire se produisent très rapidement et nécessitent souvent des ponctions répétées de la plèvre.Cinq ponctions à intervalles de 6 à 8 jours furent faites, lorsque le 8 mai nous remarquons que le liquide n\u2019augmente plus et une ponction faite à ce moment donne à peine 200 cc.d\u2019un liquide clair citrin.Le travail d\u2019organisation des fausses membranes était déjà fait et la fibrose pleurale avec symphyse était, dans les circonstances, d\u2019un pronostic favorable.De fait, 518 L'UNION MÉDICALE DU CANADA le processus fibreux extensif a envahi les deux tiers inférieurs de la plage gauche, l\u2019épanchement est totalement résorbé, la fistule pleuro- pulmonaire oblitérée et l\u2019hémithorax droit fut absolument respecté.Le patient aujourd\u2019hui ne fait plus de température, disparition complète de la toux, son état général s\u2019est considérablement amélioré, son poids a augmenté de 14 livres et l\u2019organisme s\u2019achemine vers la guérison clinique.Obs.IIL\u2014 Monsieur N., mécanicien, 28 ans, nous fut recommandé par l\u2019Hôpital Général pour tuberculose pulmonaire compliquée d\u2019un hydro-pneumothorax spontané.Ce qui caractérise ce cas particulier, c\u2019est qu'il ne s\u2019est pas produit d\u2019une manière aussi dramatique que les deux premiers.Le pneumothorax spontané résultant de la perforation pleuro-pulmonaire s\u2019est développé silencieusement et ce n\u2019est qu\u2019à la fluoroscopie que nous l\u2019avons constaté.Bien que l\u2019épanchement fût considérable il ne causait aucun déplacement et la thoracentèse n\u2019était pas indiquée.Ce malade, soumis à la cure hygiéno-diététique absolue, fut mis sous observation.L'état sub-fébrile, l\u2019anorexie et la p:rte de poids persistent.Après trois semaines de cet état stationnaire, la température augmente et le pouls s\u2019accélère.Nous faisons une.ponction exploratrice et nous retirons un liquide purulent.Que reste-t-il à faire ?Evacuer le pus par une pleurotomie donnerait une amélioration rapide mais peut-être éphémère.Parce que la soustraction du liquide amènerait une décompression du poumon, ce qui donnerai un coup de fouet à la lésion tuberculeuse.Dans un cas semblable nous avons affaire à deux maladies: la pleurésie purulente et la tuberculose sous-jacente.Nous pratiquons donc le traitement par l\u2019oléo-thorax de Bernau qui donne des résultats peut-être moins brillants au début mais plus durables.Ce traitement consiste à vider complètement la plèvre; on procède ensuite à un lavage de la plèvre au sérum physiologique.Après avoir vidé la plèvre on injecte 200 à 300 cc.d\u2019huile goménolée à 10%; ce dernier liquide séjourne à Intérieur et agit comme antiseptique.Cn répéte ce traitement en se basant sur la marche de la température et en surveillant l\u2019augmentation du liquide.Depuis deux mois que nous traitons ce malade par l\u2019oléo-thorax voici les résultats: Température vespérale 99.2°, pouls 92, appétit très bon, poids 126 lbs, soit une augmentation de 4 livres depuis le début du traitement et une omélioration marquée de l\u2019état général.Ce traitement devra être continué encore plusieurs mois peut- être, jusqu\u2019à assèchement de la plèvre et disparition de l\u2019infection.Est-ce simplement une coïncidence ?ces trois perforations pulmonaires se sont produites dans le poumon gauche.J'ai souvent remarqué que les perforations pulmonaires qui surviennent chez le tuberculeux cavitaire a la phase ultime de sa maladie se produisent surtout a gauche.Est-ce que les adhérences pleuro-péricardiques ne seraient pas cause de tiraillements qui favoriseraient ces perforations fout en restant soumises aux causes générales: fonte caséeuse d\u2019un L'UNION MÉDICALE DU CANADA 519 nodule tuberculeux sous-pleural; rupture d'une vésicule pulmonaire emphysémateuse ?Nous reviendrons prochainement sur le mode de formation des fistules pleuro-pulmonaires surtout au cours du pneumothorax artificiel.Conclusion Les perforations pulmonaires sont toujours des complications graves, mais non fatalement mortelles, comme ce fut longtemps l\u2019opinion accréditée, pourvu qu'on y applique d'urgence un traitement approprié (Obs.Il).Les perforations pulmonaires ne se produisent pas toujours avec la symptomatologie dramatique classiquement décrite, mais elles peuvent souvent se produire silencieusement (Obs.III).L'examen fluoroscopique est la méthode de choix pour bien reconnaître ces complications. REVUE GÉNÉRALE DRAINAGE RECTAL DES ABCÈS PELVIENS D\u2019ORIGINE APPENDICULAIRE Par Aimé-Paul HEINECK, M.D.Chirurgien des hôpitaux: Francis Willard, St.Paul, Lakeside et Washington Park, Chicago.Chez les deux sexes, et à toutes les périodes de la vie, I'appendice vermiculaire (quelles que soient ses dimensions et sa situation : abdominale, pelvienne ou extra-abdominale) peut être et est fréquemment le siège d'une inflammation aboutissant à la suppuration.Une appendicite suppurante ou perforante est souvent la cause de la formation d\u2019abcès variant quant à leur dimension, leur nombre, leur situation.Dans les cas où le pus s\u2019est accumulé dans la cavité appendiculaire, l'opération révèle la présence d\u2019un empyème de l\u2019appendice.D'autres fois, il y a un ou plusieurs petits abcès dans la paroi appendiculaire, ou encore celle-ci est dans toute son épaisseur infiltrée (appendicite phlegmoneuse).L'inflammation aiguë de l'appendice, gangréneuse, perforante ou non perforante, est susceptible de provoquer une péritonite suppurée, localisée ou diffuse.Si l\u2019exsudat purulent n\u2019est pas encapsulé, il en résulte une péritonite diffuse.Si le pus est arrêté, enkysté par la paroi abdominale et par des anses intestinales ou d\u2019autres viscères, il en résulte un abcès péri-péritonéal ou para-péritonéal.On a trouvé l\u2019appendice dans toutes les différentes régions des cavités abdominale et pelvienne; on peut le rencontrer dans le péritoine ou en dehors du péritoine; il est parfois partiellement infra et partiellement extra-péritonéal.Par rapport au cœcum, la direction de l\u2019appendice varie: son extrémité terminale pointe en haut, en bas, en dedans, en dehors; l\u2019organe lui-même descend quelquefois dans le petit bassin.Ces considérations anatomiques nous permettent de comprendre pourquoi on a constaté la présence d'abcès non-embo- liques secondaire à une appendicite dans les différentes parties de abdomen.L\u2019appendice, dans beaucoup de cas, est simplement contigu à un abcès d'origine appendiculaire; d\u2019autres fois, il est en quelque sorte baigné dans le pus.Les abcès appendiculaires sont habituellement situés au voisinage immédiat de l\u2019appendice; dans des cas nombreux, cependant, le pus, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 521 dirigé par des anses intestinales agglutinées et des adhérences épi- ploïques protectrices, descend dans les régions inférieures de l'abdomen et du petit bassin et il se forme là une ou plusieurs collections purulentes.Les abcès d\u2019origine appendiculaire sont habituellement intra-péritonéaux, quelquefois sous-péritonéaux.Quand la collection purulente est située dans le cul-de-sac de Douglas, elle repousse en avant la paroi antérieure du rectum et se trouve en rapport en avant, chez l\u2019homme, avec la vessie, chez la femme, avec l\u2019utérus et le vagin.Des anses intestinales, soudées l\u2019une à l'autre, avec ou sans adhérences épiploïques, forment le dôme ou le toit de l'abces et s\u2019opposent à l\u2019échappement du pus dans la cavité péritonéale.Schrager (1)* dit que les abcès appendiculaires ou bien s'étendent en arrière et en haut (abcès lombaire ou post-pariétal) ou en bas et en avant (abcès antéro-pariétal) ou encore plus bas vers le bassin (abcès rectal ou pelvien).Cette dernière variété d\u2019abces est celle que nous étudions ici.On peut observer en passant que les manuels semblent ignorer les abcès pelviens appendiculaires.Royster (2) se borne à signaler que les abcès pelviens typiques résultent parfois de la localisation d\u2019une infection diffuse du péritoine, ou de l'extension d\u2019un abcès de la fosse iliaque et en relation avec l\u2019appendice, ou encore sont dus à l\u2019échappement du pus d\u2019un appendice pelvien.Etiologie des abcès pelviens appendiculaires.On admet généralement qu'un abcès pelvien appendiculaire est dû à une appendicite aiguë et apparaît peu après le début de l\u2019appendicite.Il survient néanmoins aussi après un processus subaigu ou chronique; ou avant ou après une opération pour appendicite (quinze jours après l\u2019opération, Patel).(23).Au cours de l\u2019intervention, on aura disposé de l\u2019appendice lui-même, suivant les méthodes classiques, mais si l'exploration a été trop limitée, si on ne s\u2019est pas aperçu de l'extension au bassin du processus inflammatoire, si, dans le cas d\u2019une collection purulente pelvienne inférieure, le drainage abdominal classique a été inadéquat, un abcès pelvien pourra se manifester quelques jours ou mêmes quelques semaines après une appendicectomie.Chez quatre malades de Schrager, les symptêmes d\u2019abcès pelviens apparurent de dix à vingt-et-un jours après l'opération.Nous avons eu nous-même récemment un cas de * Les nombres\u2019 entre parenthèses renvoient aux numéros des indications bibliographiques à la fin de l\u2019article. 522 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ce genre qu\u2019il n\u2019est peut-être pas sans intérêt de signaler, les observations d\u2019abcès pelviens appendiculaires drainés par le rectum étant relativement rares dans la littérature.Le 5 décembre 1927, Otto Zezl, 27 ans, entre au \u201cWest Side Hospital\u201d.Appendicite aigué.M.Echerer et nous-même opérons immédiatement.Nous enlevons facilement et rapidement l\u2019appendice enflammé et gangrené sur une longueur d\u2019environ 2 cent.et demi à son extrémité distale.Nous retirons une faible quantité d\u2019exsudat péritonéal et nous fermons la plaie opératoire.Pendant les 5 premiers jours après l\u2019opération, pas d'incidents.Le 10 décembre au matin, le malade refuse son déjeuner et pour la première fois se plaint de douleur dans la région abdomino-pelvienne.Il y a du tympanisme; la palpation minutieuse de l\u2019abdomen ne révèle aucune masse localisée.Le 11, la douleur augmente.Température buccale: 38 9.Le 12, le malade est très déprimé, T.38.9.Apparition de diarrhée qui n\u2019est pas arrêtée par les moyens habituels.Les jours suivants, la douleur, le tympanisme et la diarrhée augmentent (16 selles liquides le 16 déc.).Par le toucher rectal, on perçoit facilement une masse molle, très tendre et fluctuante faisant saillie dans le rectum.Distension généralisée de l'abdomen.Le 17, on opère.Sous anesthésie par le protoxyde d\u2019azote, l\u2019anus est dilaté et le rectum copieusement irrigué.Définitivement localisée par l\u2019inspection et la palpation, la collection purulente est ouverte avec la pointe d\u2019un scalpel.A travers l\u2019ouverture de la ponction, on introduit une pince de 8 pouces, lames fermées.Puis les lames sont ouvertes et laissées ouvertes et on retire la pince.On évacue environ un litre de pus épais et fétide.On insère ensuite une meéche de gaze dans la cavité de l\u2019abcès.Le malade est reporté dans son lit.Le lendemain la température est normale, on enlève la mèche.Cinq jours plus tard, le malade quitte l'hôpital, complètement guéri.Pas d\u2019incident depuis cette époque.Fréquence des abcès pelviens appendiculaires Ces abcès sont souvent méconnus.On en a signalé néanmoins d\u2019assez nombreuses observations.Bérard et Patel (3), Rotter (4) et d\u2019autres auteurs les ont bien étudiés et mentionnent spécialement les abcès appendiculaires qui pointent vers le rectum.Sur 22 abcès appendiculaires, Archibald en a trouvé 7 dans le bassin.Rotter a rassemblé dans la littérature 132 cas d\u2019abcès appendiculaires: 40 étaient pelviens, 7 de ces derniers étaient dans le petit bassin et ne pouvaient être perçus par la palpation de la paroi antérieure de l'abdomen.Sprengel (13) a réuni 127 observations ~~ d\u2019abcès appendiculaires: 7 pelviens.Bérard et Patel mentionnent L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 523 44 cas d'abcès pelviens appendiculaires dont 24 personnels et qui furent tous drainés par le rectum.L.E.Schmidt (7) a publié 7 observations de collections purulentes pelviennes qu\u2019il considère comme consécutives à une appendicite.Les 7 malades étaient des hommes.Suivant Condamin (8), la propagation \u2014 directe ou indirecte \u2014 d'une inflammation appendiculaire au bassin et la formation d\u2019abces du cul-de-sac de Douglas (ou dans ses environs) est plus fréquente qu\u2019on ne le croit généralement, surtout chez les femmes, mais souvent l'origine appendiculaire de ces collections inflammatoires est méconnue.Santy (6) fait remarquer que la rupture spontanée de ces abcès dans le rectum est souvent suivie d\u2019une guérison rapide et définitive.II signale aussi une observation d\u2019abcès pelvien s'étant ouvert dans la cavité péritonéale.Variétés d\u2019abcès pelviens appendiculaires Bérard et Patel divisent ces abcès en deux catégories : a) Abcès péri-appendiculaire en relation directe avec l\u2019abcès qui entoure l\u2019appendice lui-même.b) Abcès para-appendiculaire: l\u2019abcès primitif se trouve au- dessus de la crête iliaque, sans relation directe avec l\u2019abcès pelvien inférieur résultant de la descente du pus.Il y a des variétés intermédiaires.D\u2019autres auteurs divisent les abcès pelviens appendiculaires en deux variétés: abcès supérieur ou iliaque, inférieur ou pelvien proprement dit.(Les deux variétés peuvent coexister chez le même malade.) L\u2019abcés supérieur se forme près du détroit supérieur, et à son début.au moins, ne peut être reconnu par la palpation abdominale ou le toucher rectal.L'\u2019abcès inférieur peut être perçu par le toucher rectal et fait habituellement saillir la paroi du rectum.Il existe parfois deux ou plusieurs abcès appendiculaires ou séparés ou communiquant ensemble par un canal plus ou moins étroit.Il arrive qu\u2019un abcès iliaque descend dans le petit bassin et de là remonte dans la fosse iliaque de l\u2019autre côté.Si on a affaire à un abcès iliaque, on fera une laparotomie iliaque; s'il s\u2019agit d\u2019un abcès du petit bassin, on incisera la paroi du rectum qui le recouvre.Symptômes Un abcès pelvien survient parfois après une appendicite ou la rupture d'un appendice et en constitue la manifestation principale: 524 L'UNION MÉDICALE DU CANADA néanmoins, on n\u2019observe pas toujours les signes d'une appendicite typique.1l y a des symptômes anormaux: la douleur maxima n\u2019est pas au niveau du point de MacBurney, elle est diffuse dans toute la région pubienne.Il y a souvent du ballonnement de toute la région du bassin, des douleurs de la vessie et des troubles de la fonction urinaire.Royster dit que l\u2019appendice pelvien \u2014 c'est le type d\u2019appendice le plus souvent associé a un abces pelvien \u2014 est caractérisé par l\u2019absence de douleur vive au début et que les symptômes sérieux se montrent seulement lorsque l\u2019appendice est perforé (généralement à son extrémité distale).Royster explique l'absence de douleur par le fait qu\u2019il n\u2019y a pas de tension, l\u2019appendice dans ce cas se vide de lui-même et la première douleur vive résulte de la perforation.Dans les observations publiées par Schmidt, les symptômes faisaient penser à des troubles des voies urinaires: difficultés de la miction, ténesme vésical, présence d\u2019une masse supra-pubienne arrondie facilement perceptible à travers le rectum et paraissant en relation avec la vessie.Ces symptômes étaient dus évidemment à la compression exercée par la masse de l\u2019abcès.Diagnostic Un abcès pelvien supérieur, à son début, au moins, ne peut être reconnu ni par la palpation abdominale, ni par le toucher rectal.Aussi tout processus aigu mal défini dans la région inférieure de l\u2019abdomen devra-t-il éveiller Jes soupçons, surtout chez l'homme; on procèdera à des examens du rectum soigneux et fréquents.Un abcès pelvien qui pointe vers le rectum est facilement perçu par le toucher rectal.On sent dans la paroi antérieure du rectum, immédiatement au-dessus de la prostate, une masse molle, saillante, fluctuante.Dans la grande majorité des cas, la paroi antérieure du rectum forme partie de la coque de l\u2019abcès.Chez l'homme, un abcès appendiculaire devra être différencié d\u2019avec un abcès prostatique ou péri-prostatique, une vésicule séminale, un diverticule de la vessie, etc.Les abcès dus à ces dernières affections peuvent pointer vers le rectum et souvent s'ouvrent dans la cavité rectale.Cependant MacLaren (10) est d\u2019avis que, pratiquement, tous les abcès pelviens chez l\u2019homme sont d\u2019origine appendiculaire.Chez la femme, un abcès pelvien appendiculaire \u2014 situé entre la vessie et l'utérus, ou dans le cul-de-sac de Douglas \u2014 peut évoluer dans des conditions telles que l\u2019origine appendiculaire est méconnue.3 Cw > = 4 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 525 Condamin en a signalé un exemple caractéristique (8).Chez une jeune femme, on avait enlevé l\u2019appendice.Pendant les cinq années qui suivirent l\u2019opération, la malade se plaignit de troubles divers pouvant être attribués à une inflammation du cul-de-sac de Douglas avec anteflexion utérine consécutive, de dysménorrhée, de douleurs abdominales.Les symptômes physiques et fonctionnels disparurent avec la suppression de la Douglassite.Condamin dit que probablement, lors de l\u2019appendicectomie, une certaine quantité de sérosité purulente avait pénétré dans le cul-de-sac de Douglas; il fait justement remarquer qu\u2019on aurait pu croire à l'existence d'une dysménorrhée avec anteflexion utérine essentielle, congénitale ou acquise, alors qu\u2019il s'agissait en réalité d\u2019une Douglassite d\u2019origine appendiculaire.Dans tous les cas d\u2019appendicite, surtout quand l\u2019appendice est en partie ou en totalité au-dessous de la crête iliaque, l'examen rectal rendra des services.On pourra découvrir des collections purulentes complètement pelviennes et aussi des collections provenant d\u2019abcès iliaques et qui ne peuvent être perçues par la palpation abdominale.Insuffisance de l\u2019appendicectomie ordinaire en cas d\u2019abcès pelviens Dans les opérations pour appendicite à évolution anormale, l\u2019intervention chirurgicale ne sera pas nécessairement confinée à la fosse iliaque droite, ou aux régions adjacentes ou supérieures à la région cœcale.Des résultats définitifs insuffisants sont parfois dus à une incision trop limitée ou à une drainage inadéquat.La persistance de troubles digestifs, nausées, diminution de l'appétit, etc nécessite souvent une intervention pour la suppression d'un foyer inflammatoire situé dans le petit bassin.Un abcès pelvien aigu peut survenir immédiatement après une appendicectomie (observations de Schrager, observation personnelle), ou bien constitue une séquelle tardive de l'ouverture d'un abcès appendiculaire, opéré ou non, ou encore survient au cours d'une soi- disant appendicite chronique.Les symptômes insidieux de l\u2019abcès masquent son origine appendiculaire et il est alors peu probable qu'on puisse faire un diagnostic exact.Si, comme dans notre observation personnelle, un abcès pointe vers le rectum, si le malade a eu une appendicite, cn fera facilement le diagnostic.Quand après une appendicectomie, la convalescence est lente et laborieuse, on peut \u2018penser que l'abcès n\u2019a pas été drainé à son point le plus déclive. 526 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Méthodes chirurgicales dans le traitement des abcès pelviens appendiculaires Les abcès appendiculaires, abdominaux ou abdomino-pelviens peuvent présenter l\u2019une des modalités suivantes; et: a.S\u2019ils sont de petit volume, se résorber.b.Ne pas augmenter de volume.c.Augmenter de volume et envahir les régions voisines, pénétrer dans un sac herniaire vide, dans l\u2019espace de Retzius, par l\u2019échancrure sciatique au ras du bord droit du sacrum, etc.d.S\u2019ouvrir spontanément dans la cavité d\u2019une viscère, dans un segment d\u2019intestin, dans le vagin, dans la cavité péritonéale, ou à travers la paroi abdominale.L'ouverture dans le vagin est rare, moins exceptionnelle dans le rectum.Dans ce dernier cas, la guérison est souvent complète et définitive.Néanmoins, c'est une grave faute chirurgicale d'attendre qu\u2019un abcès se résorbe ou s'ouvre spontanément.On a proposé diverses méthodes de traitement des abcès pelviens (à l'exclusion du drainage iliaque des abcès du grand bassin).Jaboulay (11) draina un abcès primaire pelvien appendiculaire à travers le rectum.Mauclaire (12), Schmidt (7) et d\u2019autres chirurgiens préfèrent le drainage périnéal.Ochsner (13), Rotter, Peterson (16) et Chaput ont pratiqué et recommande le drainage rectal des abcès appendicülaires du petit bassin.Delanglade (17) a pratiqué une incision anté-rectale circonscrivant le contour antérieur de l'anus à une distance de la largeur d\u2019un doigt.On admet généralement que I'incision pré-rectale rend des services dans les suppurations péri- prostatiques, elle est moins utile que la voie rectale pour I'évacuation des abces pelviens appendiculaires.Schmidt a employé deux fois la voie périnéale; comparant ces deux cas avec deux autres traités par la voie supérieure suivant le procédé habituel, 11 fait remarquer que les deux premiers malades ont eu une convalescence régulière.Suivant cet auteur, la méthode périnéale est de beaucoup supérieure, sans comparaison.Quand l'appendice n\u2019a pas été enlevé, on peut faire une opération abdominale dans la même séance.Dans le cas de Peterson (16), on fit un drainage rectal, on évacua un gallon de pus, et le malade rentra.chez lui a pied le sixième jour apres I'opération.Rivière (19) a publié une observation d'abcès primaire pelvien appendiculaire traité suivant la technique de - L'UNION MEDICALE DU CANADA 527 Jabculay: après l\u2019incision du rectum, on ne fit pas de drainage.Dans quelques cas (25), cette procédure peut être suffisante.Pauchet (20) et d\u2019autres chirurgiens emploient la méthode abdomino-rectale de drainage des abcès du petit bassin; après ablation abdominale de l\u2019appendice, ils font une incision rectale pour le drainage de l\u2019abcès pelvien, et cela dans la même séance.Suivant Pauchet.l\u2019incision abdominale seule est insuffisante pour le drainage péritonéal des abcès pelviens et par suite le malade est exposé à une infection du péritoine.Cette opinion semble justifiée lorsque les abcès sont situés très bas.Pauchet a opéré 10 malades par la méthode abdomino-rectale, Bérard l\u2019a employée aussi une fois.Les résultats ont été très satisfaisants.Bérard et Patel (3) disent que le drainage rectal est de beaucoup supérieur au drainage par la voie abdominale (15), et au drainage par les voies périnéale ou para-sacrale.Cette dernière voie ne donne pas un accès facile à la collection purulente, elle nécessite la division des fibres du grand fessier et du ligament sacro-sciatique.Parfois accompagnée d\u2019hémorrhagies génantes, l'intervention laisse une plaie opératoire qu'il est difficile de maintenir aseptique (miction, défécation) et qui ne guérit que lentement.La voie vaginale n\u2019est pas une voie d'élection.Chez les enfants, chez les jeunes filles, chez les jeunes femmes vierges ou nullipares, cn ne devra pas l\u2019employer parce que le vugin ne peut être dilaté suffisamment pour permettre une incision adéquate de la poche purulente.De plus, le contact prolongé du col utérin avec, les humeurs infectées passant à travers l\u2019incision vaginale expose l'utérus et les annexes à l'infection.Objections au drainage rectal Dans l\u2019ensemble, les objections au drainage rectal sont seulement théoriques.Deaver le considère comme cpposé aux principes d'une chirurgie saine et plus dangereux que le drainage par l\u2019abdomen.La voie rectale a en outre l'inconvénient qu\u2019elle ne permet pas l\u2019ablation de l\u2019appendice.Deaver traite les abcès pelviens appendiculaires par la voie abdominale.\u2014 Schmidt dit: \u201cIl a été démontré cu'il est dangereux de permettre l\u2019ouverture spontanée des abcès, mème s'il y a des signes que cette ouverture dans le rectum est imminente; chirurgicalement parlant, ce n\u2019est pas exactement un procédé de choix que d'ouvrir les abcés par le rectum.\u201d \u2014 On a dit 528 L'UNION MÉDICALE DU CANADA encore que la voie rectale est une voie aveugle: elle expose à des traumatismes de l\u2019intestin, à une inflammation du rectum par suite de la présence du pus, à la formation de fistules, à la contamination de la cavité de l\u2019abcès.À ceci on peut répondre que l\u2019inflammation du rectum n\u2019a jamais été signalée dans aucune des observations publiées, une fistule est un accident commun à toutes les autres méthodes de drainage par les voies inférieures, la crainte du reflux des matières fécales dans la cavité de l\u2019abcès est dans une grande mesure imaginaire.Quant aux traumatismes de l\u2019intestin, on les évitera si on emploie la méthode lorsque ses indications sont nettement définies et si on suit fidèlement le doigt qui guide les ciseaux ou le scalpel pour la section des tissus du rectum.\u2014 Bérard et Patel disent que les objections au drainage rectal ne reposent sur aucun fait sérieux, et lese 44 cas dans lesquels il a été employé démontrent nettement son incontestable supériorité sur les autres méthodes.Les autres chirurgiens qui y ont eu recours s\u2019en déclarent très partisans et, dans presque tous les cas, les malades ont guéri très rapidement.L'expérience clinique s'oppose ici à des considérations purement théoriques.Ja mortalité comparée des différentes interventions a été donnée par Rotter (4) et la comparaison fait voir la supériorité du drainage rectal.Dans les 44 cas de Bérard et Patel, la mortalité a été nulle et il n\u2019y a pas eu de complications post-opératoires.On n\u2019est évidemment pas autorisé à 1gnorer de tels résultats.Quand on opère un abcès appendiculaire, on enlève l\u2019appendice si \u201con réussit à le trouver sans recherche trop prolongée, s\u2019il est facilement accessible, si l\u2019ablation peut être effectuée sans destruction d'adhérences protectrices, et sans traumatisme des anses intestinales environnantes.Dans des cas nombreux, et s\u2019il craint de déchirer des adhérences fragiles, d'endommager un intestin enflammé, le chirurgien limite son intervention à l\u2019ouverture de l\u2019abcès.Le seul inconvénient de la voie rectale est qu\u2019elle ne permet pas l\u2019ablation de l\u2019appendice, laquelle pourra être pratiquée dans une autre séance.\u2014 Dans un certain nombre d'observations, le drainage (spontané ou opératoire, rectal ou vaginal) d'un abcès pelvien appendiculaire a été suivi plus tard d'une appendicectomie parce que, bien qu'ayant pris naissance dans l'appendice, la suppuration n\u2019avait pas complete- mènt détruit celui-ci.La voie rectale, pour l'ouverture d\u2019abcès pelviens, a des avantages incontestables : L'UNION MÉDICALE DU CANADA 529 a.Simplicité de technique.b.Sécurité complète.Innocuité absolue.Plaie opératoire insignifiante.Mortalité nulle.\u2014 L\u2019hémorrhagie opératoire ou postopératoire est minime, l\u2019incision n\u2019intéressant que des branches secondaires de l\u2019artère hémorrhoïdale inférieure.On peut toujours l\u2019arrêter, soit en tamponnant légèrement le rectum, soit en saisissant avec une pince les lèvres de l\u2019incision et en ligaturant les points saignants.\u2014 La voie rectale n'expose pas la grande cavité péritonéale à une contamination additionnelle.c.Absence de séquelles post-opératoires.Pas d\u2019affaiblissement de la paroi abdominale.Il n\u2019y a aucun risque de fistule fécale, ni de hernie à travers l\u2019incision.Avec les méthodes périnéale et para- sacrale, des zones de tissu cellulaire lâche sont exposées à l'infection.Ce danger n\u2019existe pas avec la voie rectale.d.Rapidité d\u2019exécution.Courte durée de l\u2019anesthésie.e.Guérison rapide.Le foyer purulent se vide vite et bien.La cicatrisation est favorisée par la contractilité de la paroi du rectum.f.Enfin la voie rectale est celle qui assure le mieux l'évacuation complète du pus et un drainage efficient.\u2014 Dans les abcès du petit bassin, si les zones péritonéales intéressées ne sont pas drainées, on observe parfois de la dégénérescence amyloïde du foie et de sepsie chronique.\u2014 Un drainage inadéquat peut compromettre définitivement la santé et même provoquer une issue fatale.Technique du drainage rectal des abcès pelviens appendiculaires.Le rectum ayant été bien irrigué, le malade est placé dans la position \u2014 exagérée \u2014 de la lithotomie, les fesses amenées sur le bord de la table et surélevées par un support.Si la vessie n'est pas vide, on pratique le cathétérisme.On dilate le sphincter rectal jusqu\u2019à ce qu\u2019il soit complètement paralysé.On introduit dans le canal de l\u2019anus deux rétracteurs plats à longues lames et on expose la paroi du rectum.La masse saillante et fluctuante de l\u2019abcès apparaît bientôt recouverte de la muqueuse rectale lisse et brillante.On fait une petite incision dans la paroi antérieure du rectum et on introduit une pince très pointue ou des ciseaux dans la cavité de l\u2019abcès.Pendant la rétraction de la pince ou des ciseaux, on en sépare complètement les lames.On introduit un petit tube de caoutchouc ou une mèche de gaze dans la cavité de l\u2019abcès.La gaze est préférable au caoutchouc: elle ne provoque pas de traumatisme.Les 530 L'UNION MÉDICALE DU CANADA drains sont laissés en place un jour ou deux; ils sont habituellement expulsés spontanément.Il est inutile de laver la cavité de I'abces; il n\u2019est pas nécessaire de constiper le malade.Suivant Santy, l\u2019évacuation trop rapide d'un gros abcès pelvien occasionne un affaissement soudain de sa paroi et expose à la déchirure d\u2019adhérences protectrices et à l\u2019infection de la cavité péritonéale.Nous n'avons pu trouver aucune mention d'un accident de ce genre dans la littérature.Lo on 10.11.12.13.14.15.16.17.REFERENCES Schrager, V.L.\u2014Rectal drainage of Appendiceal pzlvic abscess.\u2014 Surg.Gyn.Obst.1916, xxii, 482.Royster, H, A \u2014\u201cAppendicitis\u201d.New-York, 1927, p.129.Bérard et Patel.\u2014 Traitement des abcés pelviens d'origine appendiculaire.Rev.de gyn.& chir.Abd.1903.vii, p.869.Rotter.\u2014 Zur Pathologie und Therapie 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LA SPLENECTOMIE DANS LES SPLENOMEGALIES Par Pierre SMITH, Assistant libre du Service du Prof.Grégoire, de Paris.Les indications de la splénectomie sont nombreuses.Nous les étudierons en éliminant les cas où elle est inutile, voire dangereuse.L'étude détaillée des splénomégalies ne saurait être entreprise ici, mais en énumérant les différentes alternatives qui se présentent, nous rappellerons les éléments du diagnostic et nous insisterons sur les formes justiciables d\u2019une exérèse chirurgicale.Les conditions d\u2019opérabilité, les précautions préopératoires, l'intervention elle-même seront rapidement évoquées.En résumé, nous envisagerons les splénomégalies d\u2019un point de vue essentiellement chirurgical.Il est un premier groupe d\u2019altérations de la rate où la splénec- tomie est tout à fait légitime: ce sont les tumeurs de la rate.Ici, la splénomégalie est due à une tumeur qui s\u2019est développée dans le parenchyme splénique, sans intéresser ce parenchyme, sans troubler l\u2019hématopoïèse.La formule sanguine est en effet peu modifiée.La splénectomie assure la guérison sans comporter de dangers.Nous savons en effet que l\u2019ablation d'une rate normale au point de vue physiologique n\u2019entraîne que des troubles passagers.Les splénec- tomies pour rupture de la rate ne sont-elles pas parfaitement tolérées ?Le fait peut paraît paradoxal étant donné le volume important de cet organe.le développement de rates supplémentaires, surtout la suppléance par les autres organes hématopoiïétiques, moëlle osseuse, ganglions, permet d'expliquer cette tolérance parfaite de l\u2019organisme.Les angiomes, les lymphangiomes, le kyste hydatique, les kystes non parasitaires de la rate sont justiciables de la splénectomie.Les splénomégalies avec sang normal sont par excellence chirurgicales et nous pourrions mentionner avec ces tumeurs spléniques la maladie de Gaucher.véritable endothélioma de la rate, bien qu\u2019ici les résultats soient moins constants.Dans les maladies du sang et des organes hématopoïétiques, la splénectomie comporte des indications et des contre-indications importantes à connaître.2-04 6 >\" 400\" » v\u20140-p=_ See ms en me de.A Re \u2019 in L'UNION MÉDICALE DU CANADA 533 Il est primordial d'examiner le sang avec méthode, de déterminer la formule leucocytaire, de numérer les globules rouges et blancs.De même la coagulation sanguine sera étudiée et l\u2019on déterminera la valeur hémoglobinique.Ces examens s'imposent avant toute splénectomie.Il serait aussi téméraire d\u2019extirper une rate sans avoir précisé l\u2019état hématologique que de pratiquer une néphrectomie sans avoir déterminé la valeur du rein congénère.La leucémie n\u2019est pas améliorée par la splénectomie même faite chez des sujets dont la rate est le seul organe augmenté de volume.La gravité de l\u2019opération chez les Jeucémiques était bien classique, la mort survenant souvent par hémorragie profuse au niveau du pédi- cule.En réalité, une hémostase rigoureuse, la radiothérapie préopératoire ont permis dans ces cas d\u2019abaisser la mortalité de 85 à 5 pour cent (Mayo).L'affection n\u2019en suit pas moins son cours après la splénectomie.La radiothérapie, l\u2019administration de benzol donnent à moins de frais des résultats semblables.Nous pouvons rapprocher des états leucémiques, les hypertrophies de la rate avec polyglobulie donnant lieu au syndrome décrit par Vaquez.Ce syndrome est caractérisé par une augmentation importante du nombre des globules rouges et cette érythémie est cause de la coloration normale des muqueuses et des téguments.Ces splénomégalies avec polyglobulie contre-indiquent l'opération.Notons que la polyglobulie de même qu\u2019une polynucléose peuvent exister au cours des splénomégalies d'origines diverses.Une érythémie dépassant 7 millions doit faire rejeter une splénec- tomie, logique par ailleurs, et il en est de même lorsque la splénomégalie s'accompagne d\u2019une leucocytose de plus de 25,000 globules blancs.La splénectomie est sans action au cours de l\u2019anémie pernicieuse.Le nombre des globules rouges augmente après l'intervention, passant de 2 millions à 3 millions ou plus.Mais des globules nucléés apparaissent dans le sang en quantité considérable et les améliorations sont passagères.La rechute survient rapidement.La splénectomie est contre-indiquée au cours des affections précédentes.Par contre,elle peut donner d\u2019excellents résultats chez des malades atteints d'ictère hémolytique, de purpura chronique récidivant, de maladie de Banti.Le purpura hémorragique chronique récidivant est caractérisé par l\u2019apparition brusque en pleine santé de pétéchies.À ces lésions cutanées s\u2019associent des hémorragies muquetses en général peu 534 L'UNION MÉDICALE DU CANADA abondantes mais incoercibles, se prolongeant plusieurs heures, plusieurs jours parfois.L'évolution se fait par poussées.La rate peut ne pas être perceptibles.Elle est en général nettement augmentée de volume.Le temps de coagulation est normal ou à peine prolongé, ce qui différencie d'emblée l\u2019affection d'avec l\u2019hémophilie.Par contre, le temps de saignement est augmenté, et le stigmate le plus important semble être la diminution des plaquettes sanguines.Notons enfin que les lésions concomitantes du système vasculaire sont faciles à mettre en évidence par le signe du lacet.Fiessenger et Brodin se basant sur 44 observations constatent l'influence très heureuse, dans l\u2019ensemble, de la splénectomie.Les hémorragies disparaissent, le temps de saignement redevient normal.Enfin, le nombre des plaquettes augmente, bien que ce résultat soit le moins durable.La splénectomie doit-elle se substituer à la radiothérapie et aux transfusions.La radiothérapie donne des succès passagers.Les transfusions consistant soit dans l\u2019injection de sang intra-veineux total, soit en injections intra-musculaires répétées ont donné de meilleurs résultats, et il semble que dans les cas légers, la transfusion puisse à elle seule amener la guérison.Mais la splénectomie seule est véritablement efficace dans les cas graves.L\u2019ictère bémolytique est justiciable de la splénectomie.Si, bien entendu, nous éliminons les ictères hémolytiques acquis infectieux ou toxiques pour n'envisager que les ictères congénitaux souvent familiaux, nous pouvons dire que seule de tous les traitements proposés, l'intervention donne des résultats complets et définitifs (Fiessinger).Rappelons que ces ictères sont en rapport avec une destruction excessive des hématies au niveau de la rate.L'examen du snag met en évidence une diminution importante du nombre des globules rouges et ceux-ci présentent une fragilité spéciale: leur hémolyse dans les solutions salines débute pour des concentrations voisines de celle du sérum physiologique.Certes les perturbations de la fonction splénique ne résument pas toute l'affection.En particulier une certaine fragilité globulaire semblant liée à un trouble de la fonction hématopoïétique médullaire persiste après splénectomie.Mais celle- ci permet à la moëlle d'assurer la r génération globulaire dans de meilleures conditions: les hématies anormale, en particulier les hématies granuleuses disparaissent: le nombre des globules rouges très abaissé avant l'intervention, à deux millions, voire au-dessous, s\u2019élève à la normale.La régression de l\u2019ictère s\u2019associe à ces modifications hématologiques.Le malade à nouveau se sent apte au L'UNION MÉDICALE DU CANADA 535 travail.La splénectomie est suivie d\u2019une véritable résurrection.Depuis les premières observations d\u2019Hartmann, les succès se sont multipliés et la splénectomie dans ces circonstances est une des plus belles acquisitions de la chirurgie moderne.Signalons d\u2019ailleurs que l'intervention comporte des indications précises.Bien des ictères hémolytiques frustes restent parfaitement tolérés au cours d\u2019une longue existence.Mais la splénectomie s'impose ainsi que Chabrol, et Bénard l'ont indiqué, lorsque la déglobulisation étant progressive, I'anémie s'aggrave et le rendement à la vie devient de plus en plus défectueux.De même les poussées douloureuses spléniques en arpport avec la congestion de la rate sont une indication opératoire.Enfin la splénectomie fait disparaître les crises douloureuses vésiculaires quelquefois signalées (Chauffard).Celles-ci ont pour cause l\u2019élimination par la glande hépatique des débris pigmentaires provenant de l'hémolyse: la seule splénectomie assure la disparition de ces phénomènes douloureux.Les splénomégalies avec anémie progressive donnant lieu au syndrome de Banti sont justiciables d\u2019une splénectomie.Rappelons que la maladie de Banti dans une première période est caractérisée par l'augmentation du volume de la rate.La splénomégalie est la lésion primitive.Un certain degré d\u2019anémie s'associe à l\u2019hypertrophie splénique.Mais la destruction globulaire est lente, tres étalée dans le temps et ces malades ne présentent aucun ictére.Le nombre des hématies est diminué, mais la résistance globulaire est normale.La numération des globules blancs révèle souvent une hypoleucocytose manifeste.A ce stade, I\u2019évolution de I\u2019affection est fort lente, pouvant durer plusieurs années à moins que des hémorragies et plus particulièrement des hémorragies gastro-intestinales ne viennent précipiter les accidents.Des troubles gastro-intestinaux font leur apparition au cours d\u2019une seconde période précédant la phase terminale de l'affection.Celle-ci est caractérisée par de l\u2019ascite avec cirrhose du foie, le tableau clinique simulant celui réalisé par une cirrhose.Mais ici la splénomégalie est primitive et malgré de nombreuses contestations, le syndrome décrit par Banti reste nettement individualisé.L'évolution anatomique se superpose à l\u2019évolution clinique et à ses trois périodes caractéristiques.La splénomégalie existe seule au début.La rate est le siège d\u2019un processus sclérosant qui a pour conséquence un trouble dans l'excitation du système hématopoïétique d\u2019où anémie et leucopénie.Puis la sclérose s\u2019étend au système porte 536 L'UNION MÉDICALE DU CANADA qui présente des lésions d\u2019endophlébite en particulier au niveau de la veine splénique et près du hile de la rate.Cette phlébite semble causée par les toxines sclérosantes qui ont pris naissance au niveau de la rate.Ces toxines introduites dans le foie vont être le point de départ d\u2019une cirrhose qui débute au niveau de l\u2019espacte porte.L'ascite apparaît à ce stade terminal.L'évolution anatomique de l'affection explique le bien-fondé de la splénectomie.Mais pour être curatrice, celle-ci doit être pratiquée au stade initial de la maladie.Lorsque la cirrhose hépatique s\u2019est :constituée, l\u2019opération devient inutile.Elle est dangereuse, le fonctionnement du foie étant troublé.De même l\u2019ascite contre-indique l'intervention : les splénectomies effectuées avec ascite ont été suivies le plus souvent de récidive et l'opération a fort peu influencé l\u2019évolution de la maladie.On a beaucoup discuté sur l'utilité de la splénectomie lorsque déjà des hémorragies gastro- intestinales sont survenues.Ces hémorragies ne doivent pas faire rejeter l'intervention chirurgicale, car elles peuvent disparaître après celle-ci.Mais elles se reproduisent quelquefois malgré l\u2019ablation de la rate, en rapport avec l\u2019extension de la pyléphlébite.Lorsque des lésions nettes de pyléphlébite sont constatées à l\u2019intervention, l'utilité de la splénectomie est en effet discutable.Grégoire, Costantini s'abstiennent d\u2019autant que des thromboses post-opératoires immédiates ont été notées rapidement mortelles.2 >= Nous envisagerons enfin les splénomégalies infectieuses et parasitaires.La maladie de Banti que nous avons étudiée reconnaît souvent une angine infectieuse.Des processus infectieux divers peuvent en être le point de départ.Des cas jusqu\u2019alors confondus avec la maladie de Banti sont individualisés par la présence dans le parenchyme splénique de nodules décrits par Gamma, nodules tabac.Pour Nanta ces nodules riches en dépôts sidérurgiques seraient d\u2019origine bactérienne et cet auteur a décrit avec Pinoy une splénomégalie granulomateuse bactérienne, l'agent causal étant un strepto-bacille.Ces splénomégalies sont justiciables d\u2019une intervention.P.Emile Weil et ses élèves ont mis en évidence au niveau des mêmes nodules, les organes de fructification, le mycélium d\u2019un chamipignon qu'ils ont considéré comme I'agent causal.Ils ont décrit longuement des splénomégalies parasitaires dont l\u2019évolution est celle de la maladie de Banti.L'ablation de la rate ici encore est logique; elle assure la guérison.Et il en est de même pour la splénomégalie LR - ra L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 537 du kala-azar pour celle d\u2019une tuberculose primitive de la rate.Par contre, au cours du paludisme, la splénectomie n\u2019est nullement curatrice; elle n\u2019est indiquée qu\u2019en présence d'une rupture de la rate.Les inidcations de la splénectomie étant ainsi définies avant d\u2019intervenir le chirurgien précisera l'opérabilité du cas qui lui est soumis et déterminera les précautions à prendre pour diminuer les risques opératoires.Une anémie marquée rend une transfusion sanguine fort utile.Lorsque le nombre de globules rouges est inférieur à un million l\u2019opération est même contre-indiquée.En présence d\u2019une anémie importante, est-il possible d'augmenter le nombre de ces globules.Tant que persiste la cause de l\u2019anémie, cette augmentation ne saurait être que temporaire.Cependant si après une transfusion l\u2019état général s'améliore, si le relèvement du chiffre des globules rouges persiste un temps suffisant, il sera possible d\u2019opérer.Une heure avant l\u2019intervention, une transfusion complémentaire sera utile.Le temps de saignement doit être déterminé avec soin.Une petite coupure étant pratiquée au niveau du lobule de l'oreille, en absorbant sur un papier buvard à chaque demi-minute le sang qui a coulé, l\u2019écoulement qui normalement ne dure que 3 ou 4 minutes, peut se prolonger 20, 30 minutes et plus.A certains moments, le temps de saignement est normal; à d\u2019autres, il peut être prolongé, d\u2019où la nécessité d\u2019examens répétés.Cette anomalie impose une hémostase sévère.Une transfusion post-opératoire améliore d\u2019ailleurs cette tendance au saignement prolongé.Fréquemment, au cours des splénomégalies, la coagulation est retardée et la rétraction du caillot est nulle.P.E.Weil examinant trente-deux malades atteints de splénomégalie d'origines diverses, note 21 fois l\u2019absence de rétraction, 7 fois une rétsaction faible pour 4 rétractions normales.La transfusion du sang corrige complètement ces retards de coagulation.Nous concevons tout l\u2019intérêt de ces examens et l\u2019utilité fréquente d\u2019une transmusion préopératoire.qu\u2019elle contenait une masse sanguine de 1,700 grammes.L'inter- La détermination du volume de la rate n'est pas moins intéressante.Lorsque la splénomégalie est marquée, l'intervention incontestablement sera plus grave.En effet, ces énormes rates sont gorgées de sang et par la splénectomie on réalise une saignée importante.Costantini ayant extirpé une rate pesant 4 kg.500, rapporte vention avait eté idéalement simple, son opéré n\u2019en succomba pas 538 L'UNION MÉDICALE DU CANADA moins.Bien qu'une rate soit justiciable d'une extirpation en dehors d etoute autre considération, son volume excessif peut contre-indiquer I'intervention.Lorsque la rate est volumineuse, est-il possible, par des soins préopératoires de diminuer son volume ?La radiothérapie n\u2019a guère donné de résultats et l\u2019on ne doit pas attendre beaucoup de cette thérapeutique.La ligature isolée de l'artère splénique préconisée par Stubenrausch pour réduire le tissu splénique expose à des nécroses lorsque le système anastomotique est insuffisant.Au cours de l'intervention, la ligature première de l'artère splénique puis celle des veines est difficile à réaliser.Bien plus, la rate pathologique non contractile laisserait-elle échapper son sang?Si l\u2019on se décide à enlever une rate très grosse, le mieux serait de suivre le conseil des Mayo et de faire une transfusion pré-opératoire.Les transfusions sont un adjuvant capital pour le chirurgien; il importe d\u2019insister longuement sur ce point.Le moment de l'intervention sera déterminé avec son.En particulier lorsque la spénomégalie est cause d\u2019hémorragies gastro- intestinales, il faut attendre avant d\u2019intervenir: ici encore, la transfusion préopératoire rendra des services.Les splénectomies sont sujets a des complications pulmonaires postopératoires; I'intervention ne saurait être entreprise qu'après une auscultation attentive du malade.Avant d'envisager l'intervention elle-même, une dernière éventualité doit être considérée.Le diagnostic de splénomégalie chirurgicale a été porté, les conditions d\u2019opérabilité ont été jugées bonnes, et l'intervention ayant été décidée, le chirurgien a ouvert la cavité abdominale.Un examen méthodique s'impose à ce moment, avant d\u2019extirper la rate, car bien que les signes cliniques soient favorables, certaines lésions peuvent rendre l\u2019extirpation téméraire.Le foie, le système porte, la rate elle-même seront explorés avec d'autant plus de soin qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un cas limité.Sz le foie est très gros, si sa surface est granuleuse, à plus forte raison s'il présente des lésions de cirrhose, la splénectomie est vouée à un échec.Ces lésions hépatiques seront particulièrement recherchée chez des malades attenits de maladie de Banti._ De même dans ces circonstances la pyléphlébite doit faire rejeter l'intervention.Enfin, l'examen direct de la rate est primordial.Un même malade supportera parfaitement l'intervention, sa rate étant mobile, libre d\u2019adhérences.Il succombera des suites d'une splénectomie rendue laborieuse par suite des coton be - e\"-\" e pr = \u2014\u2014qfp> \u2014* w L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 539 diffciultés causées par des hémorragies ayant accompagné sa libération.Une bonne technique diminue le nombre des rates inextirpables.Il n\u2019en reste pas moins vrai que chez un malade aux limites de l'opérabilité, des adhérences étendues faisant craindre une hémorragie seront quelquefois une contre-indication formelle.Une technique opératoire bien réglée est indispensable.Notre maître, le professeur Grégoire dont l'expérience en matière de splénectomie est grande, fait remarquer avec raison que le succès est sous la dépendance d\u2019une hémostase parfaite.Le sang de ces malades coagule souvent mal et le moindre suintergent veineux peut être la source d\u2019une hémorragie mortelle.En conséquence, il importe d\u2019avoir sur la région splénique un jour parfait et de lier avec méthode le pédicule vasculaire.; La bonne exposition du champ opératoire est fonction d'une incision correcte.La laparatomie médiane sus-ombilicale permet d\u2019extirper une rate mobile; elle est insuffisante lorsque celle-ci est oS / ges RES 7 .- GAS Ligatures du pédicule splénique (d\u2019après Rio Branco).fixée dans l\u2019hypochondre et nous la rejetons.Une incision, parallèle au rebord costal, donne un jour excellent, mais elle ne tient pas compte de l\u2019innervation des muscles abdominaux.La section de la paroi suivant une ligne étendue de l\u2019ombilic à l\u2019extrémité antérieure de la IXe côte a donné pleine satisfaction à certains chirurgiens.En entamant le rebord cartilagineux du thorax, l'exposition est encore meilleure.Grégoire préconise une incision en L dont la branche horizontale part au niveau des dernières côtes pour atteindre la ligne médiane, 540 L'UNION MÉDICALE DU CANADA la courte branche suivant cette ligne médiane et remontant plus ou moins loin vers l\u2019appendice xiphoïde.Une pince de Museux accroche l'angle du lambeau qu\u2019un aide attire en haut et à gauche.Cette incision respecte l\u2019innervation abdominale, et l\u2019exposition du champ opératoire est parfaite.Après incision de la paroi, le chirurgien, placé de préférence à droite de l\u2019opéré, refoulera le gros intestin et l\u2019estomac.Lorsque la rate est mobile, elle sera extériorisée.A la ligature en masse du pédicule, dangereuse en raison du volume souvent énorme des troncs vasculaires.Lorsque la rate est volumineuse, le pédicule n\u2019est pas assez long pour permettre la ligature en A au ras du hile (cf.schéma).On effros:drera alors l\u2019épiploon gastro-épiploïque gauche.Puis on liera soit le tronc de l'artère (B), soit ses branches (C) en évitant d\u2019intéresser le tissu pancréatique.La mobilité de la rate facilite ces ligatures.Lorsqu\u2019au contraire elle adhère, des hémorragies graves sont à craindre au moment de sa libération.Pour les éviter, suivant le conseil de Lecène et Leriche, nous avons recours à la ligature première du pédicule en B ou en C avant d'extérioriser la rate.La libération de celle-ci ne saurait dès lors s'accompagner d\u2019hémorragies importantes, les vaisseaux splé- niques ayant été liés d'emblée.En tout cas, la loge splénique sera vérifiée avec soin après extirpation de la rate.Le chirurgien s'attardera et liera le moindre vaisseau saignant encore.Il ne comptera jamais sur le tamponnement de l\u2019hémostase spontanée.La splénectomie correctement exécutée chez des malades bien préparés est une opération merveilleuse.Un diagnostic précis basé sur un examen hématologique complet est capital.Les perfectionnements de la technique permettent d'obtenir les résultats escomptés avec une sécurité maxima.Les transfusions sanguines sont utiles non seulement dans la préparation des malades, mais encore après l'intervention : il importe d\u2019y avoir souvent recours.BIBLIOGRAPHIE Aubertin\u2014Les indications médicales de la splénectomie.Journal Médical Français, juillet 1926.Tome XV, page 255 (A.Poinot, édit.).N.Fiessinger et Paul Brodin\u2014La splénectomie dans les processus hémolytiques, XIXe Congrès Français de Médecine, Paris 1927 (Masson & Cie, édit.).To gun A 4D oa wu fp cue B® sth on - - L'UNION MÉDICALE DU CANADA 541 H.Costantini\u2014Essai sur les indications de la splénectomie dans les splénmégalies parasitaires.Bulletins et mémoires de la Société de Chirurgie \u2014 Séance du 12 octobre 1927.Paris (Masson & Cie, édit.).Chabrol et Bénard.\u2014Les données récentes sur la splénectomie dans l\u2019ictère chronique splénomégalique et le syndrome de Banti.Paris Médical, août 1918.Tome XXIX, p.165 et 171 (J.B.Baillière & Fils, édit.).Gamma.\u2014Sur la clinique et l\u2019étiologie de la splénogranulomatose sidé- rosique, Le Sang, No 6, 1927, page 610, Paris (Doin & Cie, édit.).Grégoire, P.E.Weil\u2014La splénomégalie primitive aspergillaire.Le Sang, No 6, 1927, Paris (Doin & Cie, édit.).Lecène et Deniker.\u2014Remarques sur certaines indications et sur la technique de la splénectomie.Journal de Chirurgie, 1924, tome XXIII, page 225.Paris (Masson & Cie, édit.).P.E, Weil.\u2014Les troubles de la coagulabilité sanguine dans les splénomégalies chroniques.Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie.Séance du 26 janvier 1927.Paris (Masson & Cie, édit.).R.Grégoire et P.E.Weil.\u2014Indications opératoires dans les splénomégalies chroniques primitives.Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie.Séance du 22 juin 1927.Paris (Masson & Cie, édit.). MOUVEMENT MÉDICAL L\u2019ÉCOLE LA JEMMERAIS POUR LES ANORMAUX ÉDUCABLES Par J.C.MILLER, Chef du service médical.La province sera bientôt dotée d\u2019une nouvelle institution.L'Ecole LaJemmerais ouvrira ses portes au mois d\u2019août pour être inaugurée officiellement lors du Congrès des Médecins de langue française en septembre prochain.Cette école, située à Mastaï, est destinée aux arriérés mentaux et aux anormaux en général.Jusqu'ici ces êtres plus ou moins dépourvus étaient abandonnés à leur sort dans les écoles de quartier; ils devenaient plus tard des déchets sociaux et aboutissaient souvent à l\u2019Asile ou dans les maisons de détention.Le but de notre école est de fournir à ces anormaux un genre d\u2019éducation plus ralenti et plus adéquat à leurs capacités intellectuelles.Le plan total de l'institution prévoit 1000 lits.On commence avec la moitié et la balance sera construite dans quelques années quand le besoin s\u2019en fera sentir.Nous pourrons donc y recevoir de 400 à 500 malades.Une bonne partie de ces malades sera drainée des hôpitaux d\u2019aliénés où ils ont été gardés jusqu\u2019à présent, faute d'organisation spéciale pour eux.D'autres viendront des hospices et des garderies publiques, d\u2019autres enfin seront amenés directement par leurs parents.Nous accepterons différentes catégories d\u2019anormaux éducables; il serait souhaitable de pouvoir éliminer en particulier les épileptiques et les pervers instinctifs, qui demandent un soin particulier et présentent un danger pour.les autres enfants.Toutefois, comme nous ne possédons pas encore de maison affectée spécialement au traite- me L'UNION MÉDICALE DU CANADA 543 ment de ces malades, nous serons certainement forcés d'en admettre quelques-uns, lorsque l\u2019internement dans un Asile d\u2019aliénés ne sera pas justifié.En principe, les malades seront admis pendant leur enfance; 1l est certain que plus jeunes on les prend, plus facilement ils sont éduqués.Toutefois, pour débuter, et surtout pour des raisons d'ordre administratif, nous admettrons des adultes ayant un âge mental bas, en général inférieur à dix ans, et susceptibles d'éducation.Chaque enfant sera, à son arrivée, l\u2019objet de différents examens: l'examen physique est de première importance, et les troubles d'ordre somatique seront d\u2019abord traités; il faut encore explorer la vie sociale antérieure du sujet, voir dans quel milieu familial il a vécu, quel a été son entourage, etc.; vient maintenant l'examen physiologique qui nous permettra de juger des capacités intellectuelles de nos enfants; enfin un examen psychiatrique nous amènera à estimer la \u201cpersonnalité psychique totale\u201d de notre malade.Des renseignements fournis par ces différents procédés d'exploration, découleront le genre de traitement à suivre et aussi des indications d\u2019\u2018\u2019orientation professionnelle\u201d des plus précieuses.L'éducation portera à la fois sur le côté intellectuel, moral et physique.L'école sera pourvue du personnel et de l'outillage nécessaires pour arriver à cette fin.Ces enfants sont, en général, très suggestibles, timides et facilement influençables: la surveillance, la discipline et le bon exemple auront certainement une heureuse influence sur leur caractère.Les classes, les ateliers et les jeux fourniront leur éducation intellectuelle et physique.Seront placés en classe les enfants jeunes et ayant un niveau intellectuel suffisant: les autres déjà plus âgés seront dirigés sur la ferme et dans les ateliers.Il est, à notre avis, de première importance de fournir à ces enfants un cours de culture physique et d'enseignement sportif: voilà un entraînement qui tout en délassant agit sur l\u2019ensemble de la personnalité.Nous avons déjà de vastes terrains qui pourront être convenablement aménagés à cette fin, et pour nos garçons et pour nos filles.Une grande salle de théâtre sera probablement l'endroit où se fera la culture physique.Nos débuts sont nécessairement modestes; n\u2019ayant à notre disposition que la moitié des bâtisses projetées, nous sommes forcés d'utiliser des locaux peu avantageux, en particulier pour certains ateliers et pour les classes.Il s\u2019agit encore de dresser un personnel compétent et comprenant qu\u2019ils ont affaire à des anormaux, à des 544 L'UNION MÉDICALE DU CANADA gens plus ou moins dépuorvus; qu\u2019il leur faut d\u2019abord de la patience et du dévouement.Quelques-unes de nos Sœurs sont actuellement aux Etats-Unis où elles s\u2019instruisent sur les méthodes employées, profitant ainsi de la grande expérience de nos voisins.C\u2019est encore notre but d\u2019envoyer plus tard des employés laïques, pour y faire un stage de quelques semaines, et travailler dans les différents départements d\u2019une de ces écoles.Il est un agréable devoir pour nous de remercier en particulier M.le docteur George Kline, commissaire des hôpitaux d\u2019aliénés du Massachusetts, pour son hospitalité sans bornes et son dévouement pour nos institutions de la province de Québec: ses sages conseils nous ont été à nous-mêmes d\u2019une très grande utilité et nous lui en sommes bien reconnaissants.Les résultats plus ou moins éloignés sont toutefois des plus encourageants; ils profiteront à la fois à la province et aux malades eux-mêmes.Un bon nombre de ces malades pourraient, après un stage à l\u2019école de quelques années, être rendus à la société et pourvoir à leurs besoins.La main-d'œuvre de ces enfants, tant dans les ateliers que sur la ferme, fournira un bon rendement et abaissera le coût d\u2019entretien des malades.II faut rendre grace a nos gouvernants pour avoir compris l'opportunité de cette nouvelle maison d\u2019assistance et aux Sœurs de la Charité, toujours prêtes à se dévouer, qui ont accepté la direction de cette école.EE Fo Wy WY FORMULAIRE Douleurs gastriques de l\u2019hyperchlohydrie : Extrait de cannabis indica Poudre de belladone cc .0.01 ctgr.Poudre de coca .ce ee te ee ee ee ve +.+.0.05 ctgr.Chlorhydrate de morphine se ee 44 ee ve ew ee vo .0.001 milligr.Poudre de réglisse .QS.Pour une pilule No 40 Sign: 1 à 8 pilules par 24 heures.MARTIN.Contre l\u2019aérophagie : 1° Carbonate de bismuth .20 grammes Julep gommeux .80 grammes Eau distillée\u2014@.S.ce ee .200 grammes Sign: une c.à dessert toutes les quatre heures.2° Bromure de potassium .10 grammes Eau distillée .ve ve ve.300 coc.Sign: une c.à dessert au milieu de chaque repas.LEVEN.Contre les vomissements : Eau chloroformée saturée \\ .50 e.c.Eau de menthe f Sirop de codéine .11 1.20 \u20ac.c.Sirop d\u2019éther \".30 cc Chlorhydrate de cocaine .ve .0.10 ctgr.Sign: une c.a dessert d'heure \u20ac en heure.MARTIN. ANALYSES MEDECINE e RENE GAULTIER.\u2014 À propos de quelques cas de dyspepsies duodénales (\u201cSoc.de Gastro-entérologie de Paris\u201d, mars 1927).L\u2019auteur, un des premiers a avoir tracé, dans diverses communications antérieures, le tableau clinique des dyspnées duodénales, s\u2019arréte a en creuser de nouveau le sillon déjà largement ouvert.A l\u2019aide de 7 observations personnelles typiques, il montre l\u2019erreur souvent commise au sujet de malades, hommes ou femmes, se plaignant de troubles dyspeptiques variés que les médecins rattachent le plus souvent, à tort, son mauvais fonctionnement de l\u2019estomac.Ces troubles, en apparence gastriques, paraissent, d\u2019ailleurs relever de l\u2019estomac, du fait d\u2019un chimisme gastrique anormal et d\u2019une radiographie qui montre un estomac en forme de J, à bas-fond abaissé, descendant parfois au-dessous des crêtes iliaques: types de dilatation ou de ptose gastrique.- La thérapeutique, en pareille occurrence, par le régime, les alcalins, la ceinture orthopédique, n\u2019est jamais efficace; car les troubles, en apparence d\u2019origine gastrique, sont en réalité d\u2019origine duodénale.Suit l\u2019exposé du syndrome clinique duodénal, du syndrome copro- logique, du chimisme duodénal par tubage direct et du syndrome radiologique.L'auteur insiste sur l\u2019importance, pour le diagnostie, d\u2019un examen clinique serré, du contrôle des examens de laboratoire: analyse coprologique et tubage duodénal; et surtout sur la nécessité d\u2019un examen radiologique très complet, ne se limitant pas uniquement à l\u2019étude de la forme, de la situation et de l\u2019évacuation de l\u2019estomac, mais surtout du remplissage duodénal et du transit du repas baryté dans cet organe.Les troubles du transit duodénal donnent lieu bien souvent à un syndrome dyspeptique, type hypotonique, avec fausse distension gastrique.Le traitement à instituer varie suivant la nature de l\u2019obstacle.Médical: calmants, cholagogues, régime approprié, tubages duodénaux avec lavages au sérum physiologique ou hypertonique, solutions de sulfate de magnésie, de mercuro-chrome, de carbonate de calcium à des titres divers.Chirurgical: quand le syndrome duodénal résulte d\u2019une péri- duodénite, cause d\u2019adhérences de voisinage, ou d\u2019une ligature de la 3ème portion du duodénum par le pédicule mésentérique, l\u2019intervention chirurgicale devient absolument nécessaire et constitue alors l\u2019unique traitement.J.Alfred MOUSSEAU.an A ok Ne.A SPAR) tgs PE GI 5 ae - A L'UNION MEDICALE DU CANADA 547 LEON BINET.\u2014 Recherches expérimentales sur l\u2019occlusion intestinale (\u201cLa Biologie\u201d, juin-juillet 1928).Après avoir fait l\u2019historique de l\u2019occlusion intestinale qui conduit à l\u2019idée nette \u2018et précise d\u2019une autre introxication avec syndrome humoral portant surtout sur les chlorures, l\u2019auteur explique qu\u2019en provoquant par ligature une occlusion expérimentale de l\u2019intestin du chien on constate une asthénie profonde et un amaigrissemsnt rapide; et que plus haute est la ligature, plus bréve est la survie dont la longueur peut étre modifiée par certaines anastomoses, le lavage à l\u2019éther de l\u2019anse obstruée et l\u2019injection de sérum chloruré.La pilocarpine cependant aurait une action néfaste.D'un autre côté, on ne peut s\u2019empêcher de rapprocher la nécrose qui accompagne l\u2019occlusion de celle du pancréas.Or comme le liquide intestinal d\u2019occlusion possède une activité protéolytique considérable et une toxicité intense, on peut affirmer que son absorption par les voies lymphatiques est capable de produire les lésions hépatiques et rénales qu\u2019on trouve au cours de l\u2019occlusion intestinale.De plus la concentration du sang, sa teneur en sucre, en urée sanguine et en azote résiduel sont augmentées, tandis que les chlorures baissent considérablement.L'hypochlorurémie paraît constituer le fait capital de ce syndrome humoral puisqu\u2019elle précède toujours l\u2019ascension de l\u2019urée et de l\u2019azote résiduel.De ces expériences, découle une nouvelle thérapeutique extrêmement importante que réside dans l\u2019action spécifique du chlorure de sodium contre l'intoxication.Roméo BOUCHER.M.H.DUFOUR et M.BOURGEOIS.\u2014 La rate est-elle grosse dans les cirrhoses alcooliques ?(\u201cRevue médicale francaise\u201d, juin 1928).Les -auteurs rapportent une statistique de quarante-quatre cas de cirrhose avec nécropsies.Dans 28 cas il y avait splénomégalie et dans 16 cas une rate normale.Sur les premiers, il y avait 12 cirrhoses hypertrophiques et 16 cirrhoses atrophiques, et sur les autres 6 cirrhoses hypertrophiques et 10 cirrhoses atrophiques.Donc il n\u2019y aurait aucune corrélation entre le volume de la rate et le volume du foie.Et après avoir passé en revue le rôle de l\u2019infection sur l\u2019histologie de la rate D.et B.arrivent à conclure que dans les cirrhoses alcooliques la rate n\u2019est pas toujours augmentée de volume, que le rôle de la circulation porte est infime et ne peut expliquer à lui seul la spénomégalie, que toujours une toxi-infection aiguë ou chronique y joue un rôle et que si, par hasard, cette infection n'existe pas et qu\u2019il y a splénomégalie, il faut toujours penser à la syphilis.Roméo BOUCHER.CHIRURGIE HABS.\u2014 L\u2019intoxication saturnine par projectile inclus (\u201cDeutsche Zeits- chrift fur Chirurgie\u201d, 6 mars 1927), Journ.de Chir.H.rapporte deux observations d\u2019intoxication saturnine par projectile. 548 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Obs.I\u2014Il s\u2019agit d'un blessé de la guerre de 1870 qui avait reçu une décharge de chassepot dans les fesses.Une radiographie faite en 1892 décèle la présence de trois projectiles dont deux seulement peuvent être extraits.En août 1914, soit 44 ans après la blessure, le malade présente des signes indiscutables d\u2019intoxication saturnine.Une nouvelle radiographie montre que le projectile s\u2019était en grande partie résorbé.Un traitement ioduré améliora le malade.Obs.II \u2014Un soldat recoit dans la région pelvienne en 1914 un projectile qui y reste inclus.En 1924, soit 10 ans après la blessure, apparaissent des signes d\u2019intoxication saturnine qui évolue avec tous les symptômes classiques jusqu\u2019en 1926.Une radiographie montre\u2018une grande quantité de grenailles incluses dans la tête du fémur.On extrait 15 gr.de cette grenaille, guérison locale et amélioration lente des symptômes de saturnisme.Qutre ces deux observations qui sont personnelles, H.a pu recueillir 6 autres observations analogues.Le plomb résorbé se combine aux tissus et donne naissance à différents sels, les uns solubles, les autres insolubles.Plus le tissu est richement vascularisé, plus il attaque facilement le plomb.La présence des lipoides active aussi la dissolution du métal.Plus le plomb est divisé, par conséquent plus sa surface de contact est considérable, plus il est attaqué vigoureusement.La capsule d\u2019enkystement n\u2019empêche pas la dissolution du métal, le plomb dissous est véhiculé soit dans les mailles du tissu, soit dans le liquide synovial, soit par la circulation et transporté dans les différents organes.Le traitement consiste dans l\u2019ablation des projectiles.A.BELLEROSE.ARTEMIO ZENO.\u2014 Hernie épigastrique étranglée (\u201cBull.& Mém.de la Soc.Nat.de Chir.\u201d, 9 juin 1928).Le professeur Zeno rapporte un cas de hernie épigastrique étranglée qui est une rareté, puisqu\u2019il n\u2019y a que douze cas publiés dans le monde entier.La malade, qui a constaté depuis quelques mois l\u2019existence d\u2019une.petite tumeur dans la région épigastrique, est prise soudainement de douleur au niveau de cette tumeur, qui de réductible qu\u2019elle était est devenue irréductible.Opérée le 10 juin 1927, on trouve un sac herniaire contenant de l\u2019épiploon étranglé et un peu de liquide séro-sanguinolent.Dans les observations publiées jusqu'ici, le contenu du sac est des plus variables: Dans 4 cas, de l'intestin grêle.Dans 3 cas, du colon transverse.Dans 2 cas, de l\u2019intestin grêle et de l\u2019épiploon.Dans 2 cas, de l\u2019épiploon.A.BELLEROSE. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 549 BANZET, PAUL.\u2014 La Duodénum mobile (*\u2018Arch.des Mal.de l\u2019App.digestif et des Mal.de la Nutrition\u201d, Tome XVIII, No 4, avril 1928).Normalement, le duodénum constitue un segment intestinal fixe, vu l\u2019accollement, au cours du développement, du feuillet postérieur du méso- duodénum primitif au péritoine pariétal.Mais si le feuillet postérieur ne s\u2019accole pas ou ne s\u2019accole que partiellement, l\u2019anse duodénale va rester plus ou moins libre; il en résulte un duodénum mobile.Cette anomalie, qui semble être une anomalie rare si l\u2019on s\u2019en rapporte au petit nombre de cas publiés dans la littérature médicale, serait, d\u2019après l\u2019auteur, peut-être d\u2019une fréquence plus grande qu'on ne le croit.Cette disposition anormale passe souvent inaperçue ne réalisant pas un syndrome clinique qui impose et elle crée une image radiologique qui peut être assez nette pour un observateur prévenu, mais absolument obscure pour qui ne l\u2019interprète pas avec exactitude.Son traitement est essentiellement chirurgical.Les procédés opératoires peuvent être classés en deux catégories: Procédés de dérivation ; Procédés de fixation ou de libération.Les procédés de dérivation sont les anastomoses intestinales; les procédés de libération consistent à sectionner le muscle de Treitz lorsqu\u2019il détermine la coudure de l'angle duodéno-jéjunal; les procédés de fixation, ou pexies, visent la fixation du duodénum pour empêcher sa coudure.Quel est d\u2019après l\u2019auteur le procédé de choix ?Dans les mobilités totales par défaut d\u2019accolement, on peut soit sectionner le muscle de Treitz, soit faire une duodéno-jéjunostomie.Dans les mobilités partielles, on cherchera surtout à fixer le duodénum, s\u2019il a conservé sa mobilité.On pourra pratiquer soit une opération de Perthes, soit une fixation de l\u2019intestin au péritoine pariétal postérieur.Mais si la mobilité s\u2019est, secondairement, fixée par des adhérences, la duodéno-jéjunostomie semble le traitement de choix.MERCIER-FAUTEUX.NEURO-PSYCHIATRIE Diagnostic clinique des tumeurs du lobe frontal.\u2014 Rapport de la IXe Réunion Neurologique Internationale Annuelle de Paris.Rapporteur: CLOVIS VINCENT, Médecin de la Pitié.3-4 juillet 1928.Dès le début, CI.V.insiste sur le fait que le plus difficile n\u2019est pas la localisation, mais l\u2019ablation et le pronostic des tumeurs cérébrales.Il n\u2019aura en vue dans son rapport que les néoplasmes du lobe frontal._ T1 passe d\u2019abord en revue les signes classiques, empruntés à Pusse- pepp, des tumeurs frontales.Ce sont, principalement, des signes psychiques: moria (euphorie niaise), inattention, difficulté du travail intellectuel, somnolence, désorientation dans l\u2019espace; des troubles de l\u2019équi- 550 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA des troubles de la coordination et des libre (ataxie frontale de Bruns); Secondairement, troubles de 1a mimique: facies peu animé, souvent figé.on peut rencontrer des symptômes de la série striée en cas d\u2019envahissement postérieur de la tumeur, des troubles de l\u2019odorat, de l\u2019aphasie, des crises épileptiques, des parésies et paralysies, des différences dans les les réflexes cutanés abdominaux.D'après son expérience personnelle, V.croit que les signes frontaux sont moins nombreux, mais ils doivent être nets.Outre les signes d\u2019hypertension intracrânienne, les tumeurs frontales donnent naissance à un syndrome constitué par la triade: paralysie faciale du type central; aphasie; troubles mentaux précoces et nets.La paralysie faciale centrale est parfois discrète et demande à être recherchée.L\u2019aphasie sera parfois transitoire et procèdera par crises; elle indique nettement le côté de la tumeur.Les troubles mentaux seront évidents ou frustes.Ils consistent en troubles du caractère, amnésie pour les faits récents, désorientation dans l\u2019espace et perte de la notion de la gravité de l\u2019état.La triade sus-nommée assure pratiquement toujours le diagnostic de ocalisation frontale.On rencontre encore, à titre d\u2019épiphénomènes, des paralysies du III et du VI, de même que parfois de l\u2019exophtalmie unilatérale.Purves Stewart et Sachs confirment ces données.En résumé, dans la moitié des cas de sa série, Cl.V.a vu les signes classiques absents st par contre, il a trouvé plus \u201cfréquemment\u201d présents ceux de sa triade.Au point de vue du diagnostic différentiel, CI.V.considère trois séries d\u2019erreurs possibles.Dans un premier ordre de faits, tumeur cérébrale et localisation frontale sont méconnues parce qu\u2019il n\u2019y a pas de stase papillaire; on croit alors à de la vésanie sans lésions, à de la P.G., a de l\u2019hystérie, à de la neurasthénie ou à de l\u2019épilepsie essentielle.Dans un second ordre de faits, il n\u2019y a pas de tumeur cérébrale, mais le malade présente des troubles mentaux et oculaires; il s\u2019agissait d'un ramollissement avec œdème du lobe frontal.Enfin, dans un troisième ordre de faits, on fait le diagnostic de tumeur cérébrale mais ailleurs que dans le lobe frontal.Dans sa série de la Pitié, CI.V.a fait opérer par de Martel les tumeurs suvantes: un épithélioma secondaire de la seconde frontale droite, le seul dont le diagnostic n\u2019ait pas été soupçonné; six gliomes dont un à cellules fusiformes, deux kystiques et trois a4 astrocytes; deux hémangiothéliomes et trois méningiomes.A propos de ces derniers, V.insiste sur le bon pronostic et la facHité de les reconnaître à la radio.Ces tumeurs sont encapsulées et refoulent le tissu osseux adjacent.CI.V.a fait opérer un méningiome de la voûte, deux de la petit aile du sphénoïde, et un du sillon olfactif.CI.V.a porté 15 fois le diagnostic de tumeur frontale; 13 fois, la tumeur\u2019 était exactement au point indiqué, et 2 fois, le diagnostic fut en partie erroné.Dans un cas il s\u2019agissait d\u2019un ramollissement frontal avec œdème, dans l\u2019autre, la tumeur était bien frontale, mais elle comprimait également le lobe temporal.Par conséquent, le diagnostic exact fut porté dans 86% des cas.Bien plus, 80% de ses méningiomes furent L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 55] - diagnostiqués avant l\u2019opération.Sur 13 opérés, 7 ont succombé à l\u2019opération.Six vivent de 8 mois à 3 ans: 2 méningiomes, 2 hémangio- théliomes, 2 gliomes.Parmi les sept qui ont succombé, cinq sont morts d\u2019hémorragie.Là est la perfection technique à étudier.Il existe donc, conclut CI.V., une neurochirurgie cérébrale qu\u2019il est du devoir du médecin de connaître.Jean SAUCIER.CHIRURGIE INFANTILE ET ORTHOPEDIE DEBRE, BONNET et LEMY.\u2014 Les découvertes récentes sur l\u2019étiologie, la prophylaxie et le traitement de la scarlatine (\u201cLa Gazette Médicale de Paris\u201d, 15 mai 1927).Excellente article de vulgarisation par des médecins ayant vérifié par eux-mêmes sur une assez large échelle l\u2019intérêt pratique de ces notions, admises par la grande majorité des médecins aux Etats-Unis.Etiologie.\u2014Les auteurs considèrent que l\u2019agent causal de la scarlatine est un streptocoque hémolytique particulier et non un virus filtrant ultramicroscopique, depuis que George F.et Gladys Henry Dick ont réalisé pour la première fois en 1923 la reproduction expérimentale de la maladie après inoculation de streptocoques (J.A.M.A., 81, 1166, oct.19283).Réaction de Dick.\u2014En injectant dans le derme d\u2019un certain nombre de sujets une faible quantité d\u2019une culture en milieu liquide de streptocoques scarlatineux, filtrée à travers une bougie Berkefeld, G.F.et G.H.Dick constatèrent chez certains sujets une véritable éruption localisée de scarlatine, chez d\u2019autres aucune réaction.Ils conclurent que les premiers étaient sensibles, les autres réfractaires à la maladie.Telle est l\u2019origine de la réaction de Dick, qui, on le voit, repose sur des bases analogues à celles sur lesquelles s\u2019appuie l\u2019épreuve de Schick.Pratiquement il convient d\u2019injecter, dans le derme de la face antérieure de l\u2019avant-bras, deux dixièmes de centimètre cube de toxine diluée en proportion convenable.Lorsque la réaction est positive, il se produit au bout de vingt-quatre heures, au lieu même de l\u2019injection, une tache érythémateuse dont le diamètre est supérieur à 1 centimètre.Prophylaxie\u2014\u2014-Reprenant les expériences des auteurs américains, Debré et ses collaborateurs ont tenté de vacciner par des injections de toxine, de filtrats streptococciques, plusieurs centaines de sujets, surtout des enfants entre 2 et 15 ans.La technique employée a été la suivante: cinq injections à doses progressivement croissantes et à 6 jours d\u2019intervalle.La quantité de toxine injectée est évaluée en doses Dick ou doses cutanées, une dose cutanée étant la quantité de toxine dont on se sert pour la réaction de Dick.Les quantités injectées furent successivement de 500, 1,500, 15,000 et 30,000 doses cutanées.Pas de réactions vaccinales importantes.Virage de la réaction de Dick (qui de positive devient négative) dans plus de 80% des cas.Aucun des sujets vaccinés n\u2019a 552 L'UNION MÉDICALE DU CANADA contracté la scarlatine.Quant à la durée de l'immunité, elle n'a pu être fixée, faute de recul suffisant.Traitement.Bien que les tentatives de sérothérapie soient de date ancienne, ce n\u2019est que dans ces dernières années qu\u2019un sérum antistrep- tococcique, doué de propriétés antitoxiques et non antimicrobiennes, possédant l\u2019avantage inestimable d\u2019être titré, a permis de juger de la valeur de la sérothérapie dans le traitement de la scarlatine.Ce sérum.qu'on trouve également en France et aux Etats-Unis, est particulièrement indiqué dans les formes toxiques de la maladie, où il donne des résultats d\u2019autant plus brillants qu\u2019il est injecté plus précocement et à doses massives.Phénomène de Schultz-Charlton \u2014Enfin, ce sérum anti-scarlatineux peut être utilisé en vue d\u2019un diagnostic.Dilué dans du sérum physiologique dans la proportion de 1 pour 4 ou de 1 pour 5, et injecté dans le derme à la dose de 4 à 5 dixièmes de centimètre cube, il fait disparaître une éruption de scarlatine légitime, et laisse intacts les érythèmes scarla- tiniformes toxiques ou infectieux.Paul LETONDAL.D.PRAT.\u2014 Sur la régénération osseuse (\u2018Journal de Chirurgie\u201d, Tome XXX, No 6, décembre 1927).Depuis Ollier et jusqu\u2019à il y a queiques années, on croyait que la régénération osseuse se faisait principalement aux frais du périoste par l'intermédiaire de la couche ostéogéne.En 1918, Leriche émettait l\u2019opi- nicn que l\u2019os lui-même est nécessaire à son ossification et que le périoste ne servait qu\u2019à un \u2018\u2018porte-greffe\u2019.Plus tard, Heitz-Boyer, avec des faits à l\u2019appui, démontra sans conteste que \u2018l\u2019os crée l\u2019os et non pas le périoste\u201d.Cependant, il faut admettre que le périoste reste le milieu le plus apte à l\u2019ossification et qu\u2019il faut toujours le conserver en chirurgie osseuse.Prat présente une observation qui semble soutenir la conviction d\u2019Ollier.Ayant rencontré chez un enfant, un cas de destruction presque totale des deux os de l\u2019avant-bras avec conservation du périoste, il a vu les deux os se régénérer.En effet, cette observation paraît démontrer que la reproduction de l\u2019os s\u2019est faite aux dépens du périoste non détruit, mais d\u2019un autre côté il ne faut pas oublier que le traumatisme déterminant en même temps un arrachement des éléments osseux nécessaires à la régénération de l\u2019os, y contribue d\u2019une manière directe et indiscutable.Edmond DUBE.H.SPITZY.\u2014 Le traitement opératoire du pied creux [Operative treatment of claw-foot] (\u201cSurg.Gyne.and Obst.\u201d, Vol.XLV, No 6, December 1927).Le pied creux reste une des malformations les plus rebelles à corriger.Les os du pied se déforment rapidement à la suite des dérangements musculaires et la malformation devient alors définitive. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 553 Les cas les plus graves sont congénitaux et relèvent d\u2019une lésion nerveuse siégeant dans la région inférieure de la moëlle épinière où se fait le contrôle des muscles du pied.La syringomyélie et les cléroses peuvent être des causes.Le pied creux peut s'accompagner d\u2019une déviation en varus ou en valgus, surtout dans les cas légers; ces variétés se corrigent souvent par fe port d\u2019une chaussure appropriée.Dans les déformations peu accentuées la transplantation musculaire peut donner une résultat satisfaisant.Dans les cas graves, la chaussure orthopédique devient inutile et quelquefois même nuisible.La correction peut s\u2019obtenir à l\u2019aide d\u2019un correcteur spécial, mais alors l\u2019opération devient brutale et les résultats sont loin d\u2019être encourageants.Pour ces variétés de déformaticn, Spitzy préconise une technique opératoire personnelle (transplantation osseuse) qui lui a donné de bons résultats.Edmond DUBE.PEDIATRIE MM.MOURIQUAND et BERNHEIM.\u2014 Le traitement des retards de la marche par les rayons ultra-violets (\u201cLyon Médical\u201d).Intumescence des organes lymphdïdes, déformations osseuses, insuffisance musculaire causant les retards de la marche vers dix-huit mois, deux ans et plus: caractéristique du rachitisme.La disparition de l\u2019hypotonie musculaire est un des premiers signes d\u2019amélioration.L\u2019action des rayons ultra-violets sur cette hypotonie musculaire est très efficace.Les auteurs ont observé vingt-quatre enfants de dix-sept mois à quatre ans, rachitiques, n\u2019ayant jamais marché, ou ne marchant plus.Tous ont subi une ou plusieurs séries d\u2019irradiations ultra-violettes au moyen de la lampe de quartz à vapeur de mercure, dix séances par série, cinq séances deux fois répétées, la durée augmentant d\u2019une a cing minutes pour les enfants de moins d\u2019un an, et d'une a dix minutes pour les enfants plus âgés.Chez deux hérédosyphilitiques très hypotrophiques le traitement a échoué.Gaston LAPIERRE.MARCEL MAILLET.\u2014 Traitement par voie digestive des nourrissons hérédo-syphilitiques hypotrophiques (\u201cLe Monde Médical\u201d, 15 mai 1928).L\u2019auteur a observé 749 nourrissons au Centre d\u2019hygiène infantile Paul Parquet.La majorité étaient des hypotrophiques, et 169 d\u2019entre eux étaient des hérédo-syphilitiques, soi t23 pour 100.Cent vingt de ces sujets ont été suivis et traités régulièrement par voie digetive avec des résultats satisfaisants, utilisant la triade thérapeutique: mercure, arsénic, opothérapie. 554 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1° La médication mercurielle conserve une place de premier plan.L'auteur utilise la solution de lactate neutre de Hg au millième, administrée dans du lait et répartie en trois doses par 24 heures.9° La médication arsénicale par voie buccale peut être réalisée par divers produits: stovarsol, tréparsol, etc, quatre jours de traitement, trois jours de repos; durée moyenne du traitement: six semaines.La dose est de deux centigrammes par kilo, mais il importe de ne l\u2019atteindre que progressivement, et de fractionner la dose quotidienne en plusieurs prises; il faut aussi faire dissoudre le ou les comprimés dans une quantité suffisante de liquide pour éviter une concentration trop forte, et il faut la donner indépendamment du biberon, au cas où ce dernier ne serait pas absorbé complètement.3° L\u2019opothérapie.La fréquence des altérations ou du mauvais fonctionnement des glandes endocrines chez les hérédo-syphilitiques est actuellement bien démontrée; il est difficile de préciser quelle est la glande à incriminer, dans la majorité des cas, c\u2019est le corps thyroïde qu\u2019il faut employer, et à lui seul il donne des résultats parfois surprenants; la dose utile et nécessaire est d\u2019un centigramme d\u2019extrait sec de corps thyroïde, quel que soit l\u2019Âge ou le poids du sujet, procédant par série de dix ou quinze jours.Lorsqu\u2019à l\u2019hypotrophie s\u2019ajoutent de l'asthénie ou de l\u2019anorexie, l\u2019extrait de capsules surrénales y est adjoint aux doses de 2 à 5 centigrammes.Plus rarement, il est employé de l\u2019extrait hypophysaire aux doses de 5 à 10 centigrammes, ce qui dans certains cas a paru avoir une action favorable sur la taille.Malgré l\u2019efficacité de la solution de lactate de mercure, l\u2019association des trois médications a semblé indispensable à l\u2019auteur.Au traitement de base, il faut adjoindre parfois des médications adjuvantes: chaux, phosphore, icde, manganèse, fer ou sérum de cheval; en les associant à l\u2019opothérapie, on renforce mutuellement l\u2019action des uns et des autres.Il va de soi que les soins hygiéniques et alimentaires doivent s\u2019ajouter au traitement.D'une façon générale, les gains de poids par mois ont été supérieurs aux augmentations normales, et dans quelques cas l\u2019hypotrophie pondérale fut véritablement guérie en 1 ou 2 cycles de traitement.Le développement psychique fut influencé souvent très vite: enfant plus éveillé, plus vivant, s\u2019intéresse à ce qui l'entoure, se tient mieux, s\u2019asseoit, se lève, ou commence à marcher; en même temps l\u2019ossification du crâne et la dentition subissent une évolution très rapide.Les lésions viscérales demeurent par contre très souvent stationnaires, comme en témoigne la persistance fréquente de la plénomégalie.Le traitement ainsi constitué doit être de longue durée; il doit à l\u2019avis de l\u2019auteur être poursuivi trois à quatre ans et comporter 4 cures la première année, 3 la seconde, 2 la troisième et quatrième années.En pratique courante, dans ces formes d\u2019hérédo-syphilis où souvent les bébés, en dehors de leur retard de développement, ne présentent pas d'accidents susceptibles d\u2019alarmer vivement les parents, ce mode de traitement est plus aisé à faire accepter, plus régulièrement appliqué et par suite facilement contrôlé par le médecin.Gaston LAPIERRE. L'UNION MÉDICALE DU CANADA 555 Le Professeur CHAVIGNY.\u2014 Les enfants peureux (\u201cNotes d'actualité médicale\u201d, janvier 1928).selon de respectables opinions, est une maladie; selon t importantes, elle est naturelle à l\u2019homme.Il est Autrement anodins La peur, d\u2019autres égalemen bien epu d\u2019enfants qui ne soient accessibles à la peur.sont le trac, la timidité de l'adulte.L\u2019hérédité, la constitution même de certains enfants, sont des causes importantes de la peur chez les enfants.Si les parents sont eux-mêmes de tempérament émotif ou sont quelque peu tarés au point de vue mental, l\u2019éducation qu\u2019ils donnent à leurs enfants, et surtout l\u2019éducation par l'exemple, risque d\u2019être défavorable, pernicieuse même.Les parents avertis devraient toujours redouter l\u2019émotivité, qui est un état de déséquilibre, produisant peut-être parfois de grands artistes, mais faisant plus généralement de piètres hommes d'action: le but auquel toute éducation réfléchie doit tendre, c\u2019est à un état de parfait équilibre mental.Si beaucoup d\u2019enfants sont peureux, c\u2019est parce que leur entourage les a rendus peureux, en invoquant la peur comme moyen éducatif immédiat, trop commode pour suppléer à leur propre manque de décision, de volonté.Bête qui va les manger, croquemitaine, terreur de l\u2019obsceurité, cabinet noir, etc.: moyens certains de développer la peur chez les enfants.Ceux qui usent si largement de la méthode d\u2019intimidation par la peur sont \u2018 presque toujours des faibles de la volonté, ce sont ceux qui ne savent pas imposer leurs décisions; parfois, ils ne savent pas s\u2019y arrêter, surtout ils ne savent pas y persévérer.Il faut que l'enfant sache rapidement que !a vclonté nettement exprimée par ses parents restera immuable.C\u2019est la méthode préventive de la peur.Comment guérir un enfant peureux ?Par la méthode sédative, par l\u2019oubli.Loin de provoquer des efforts directs de réaction contre la peur, il faut laisser l\u2019enfant l\u2019oublier, ne pas lui donner l\u2019occasion d\u2019avoir de nouveaux accès de peur.Si donc, par exemple, l\u2019enfant est peureux de l\u2019obscurité, il faudra, sans la moindre affectation, le faire accompagner lorsqu'il se trouvera obligé de circuler sans lumière; soigneusement, on évitera toutes occasions de rappeler l'accès d\u2019émotivité.Il faut aussi cultiver chez l\u2019enfant le développement de la volonté, de la confiance en soi-même.La période entre douze et quinze ans est le moment de choix pour cette thérapeutique de la peur, c\u2019est le moment où l\u2019enfant prend confiance de la valeur de ses moyens physiques de défense.L\u2019éducation du caractère est aussi un chapitre fort intéressant de l\u2019éducation contre la peur.C\u2019est le caractère qui fait l'homme, et un individu peureux est un individu de valeur diminuée.Voilà un faisceau de réflexions pour les parents sur leur façon d\u2019agir vis-à-vis des enfants.Gaston LAPIERRE. 556 L'UNION MÉDICALE DU CANADA L'importance du traitement post-opératoire dans l\u2019amygdalectomie et dans l\u2019ablation des végétations adénoïdes (\u201cL'Immunité\u201d, 15 nov.1927).\u201cDans l\u2019ablation des végétations et des amygdales, les soins pré et surtout post-opératoires jouent un rôle capital, ct il n\u2019est pas exagéré de dire que leur bonne exécution a une valeur au moins égale à celle de l'intervention au point de vue du résultat final\u2019 (Monnier, Kuhn, de Lyon.) I.Noins pré-opératoire a) anti-hémorrhagiques; b) anti-infectieux.Anti-hémorrhagiques.\u2014 Pratiquer l\u2019épreuve du temps de saignement et l\u2019_épreuve du temps de coagulation.Une hémcphilie très prononcée constitue une contre-indication absolue.Le sérum de cheval ou le chlorure de calcium constituent un traitement dans la simple tendanca à l'allongement du temps de saignement ou du temps de coagulation.Anti-infectieux\u2014Traitement local et vaccinothérapique.Pulvérisations endo-nasales faites avec un bouillon-vaccin polyvalent; vaccination sous-cutanée au moyen d\u2019un vaccin polyvalent contenant du streptocoque, du staphylocoque, du pneumocoque, du micrococeus catarrhalis; à cause de son action lysante bien connue sur le pneumocoque, on peut projeter dans l\u2019arière-nez de la bile de boeuf aseptique, sous forme de pulvérisations très fines; le traitement local à l\u2019argyrol, à l\u2019huile goménolée, gêne l\u2019action de la vaccination locale, il vaut mieux s'abstenir.II.Soins post-opératoires immédiats.a) Soins locaux.Le premier jour, prévenir et arrêter les hémorrhagies: eau oxygénée pure, chlorure de calcium, glace, au besoin instillation de sérum gélatiné ou d\u2019anticoagulants.Le deuxième jour et les jours suivants, le danger est l\u2019infection: instillations et pulvérisations endo-nasales de bouillon-vaccin.Les soins généraux: alimentation liquide et froide d\u2019abord, reprise de l\u2019alimeutation familiale au bout de quelques jours; au lit pendant les deux premiers jours, à la chambre pendant une semaine.UT.Soins ultérieurs\u2014Remonter l\u2019état général: huile de foie de morue, liqueur de Fowler, sirop iodo-tannique, exercice, marche, cure marine; développer la fonction respiratoire: exercices respiratoires quotidiens effectués par le nez, la bouche fermée, pendant cinq à quinze tiinutes chaque jour.Gaston LAPIERRE.TUBERCULGSE PULMONAIRE M.R.BURNAND.\u2014 Sur le traitement du pneumothorax tuberculeux (Bull: et mém.de la Soc.méd.des Hôpitaux).Dans le traitement du pyopneumothorax tuberculeux l\u2019auteur insiste sur une distinetion essentielle au point de vue thérapeutique, à savoir: les indications propres aux pleurésies purulentes développées pontané- ment dans la plèvre ne sont pas les mêmes que celles qui concernent les pleurésies purulentes compliquant un pneumothorax artificiel.Dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA 557 les premiers il est en faveur d\u2019une ouverture chirurgicale avec évacuation de la collection purulente malgré la menace d\u2019infection de la paroi et une fistule consécutive.Cependant lorsqu'il s'agit d\u2019une pleurésie tuberculeuse au cours d\u2019un pneumothorax artificiel, le thérapeute ne doit pas oublier qu\u2019il existe deux maladies: la pleurésie d\u2019une part et d\u2019autre part, la tuberculose du poumon sousjacent.Alors, dans le cas échéant, le meilleur traitement est celui qui combattra l\u2019infection de la séreuse sans nuire au poumon, c\u2019est-à-dire sans compromettre le collapsus établi de propos délibéré et dont l\u2019abandon entraînerait inévitablement le retour offensif des lésions pulmonaires.Voilà pourquoi l\u2019auteur préconise dans ce dernier cas l\u2019oléothorax de Bernou de préférence à toute autre intervention chirurgicale.Ce mode de traitement très conservateur devra être appliqué avec persévérance et opiniâtreté suivant les lois rigoureuses d\u2019une technique minutieuse.Bien que les résultats de ce procédé thérapeutique soient moins séduisants qu\u2019une large ouverture de la plèvre ils finiront par la guérison de la plèvre et du poumon, ce qui vaut bien le demi-rétablisse- ment du malade avec persistance d\u2019une fistule pariétale qui succède inévitablement aux belles illusions d\u2019une pleurotomie.J.A.VIDAL.M.I.SNAPPER.\u2014 Bronchographie par la méthode de Singer (\u201cBull.et mém.de la Soc.méd.des Hôp.\u201d, juillet 1928).Singer prétend qu\u2019il est possible de faire une injection de lipiodol dans les bronches sans anesthésie du larynx.Ce procédé très simple ne nécessite aucune instrumentation compliquée et peut donner de bons résultats tout en étant moins ennuyeux pour le malade.Voici les précautions à prendre : 1° La pièce où l'on opère doit être bien chauffée.2° Le lipiodol doit être chauffé à 37°.3° Il faut employer une seringue de 20 cc.munie d\u2019une canule obtuse de 1 à 2 millimètres de diamètre.4° Le malade, assis sur une table, doit s\u2019accouder à droite si l\u2019on veut remplir le lobe inférieur droit, s\u2019accouder à gauche si l\u2019on veut examiner le poumon gauche.Pour remplir le lobe moyen il faut mettre le malade en position horizontale pendant l'injection.Pour remplir les lobes supérieurs, ce qui est trés difficile, on place le malade en décubitus latéral, puis quand une quantité suffisante de lipiodol a été injectée dans la trachée, on le place en position.Tren- delenburg, la téte en bas.5° Le médecin prend la pointe de la langue du malade dans une compresse et la tire fortement hors de la bouche.6° Il prie le malade de respirer longuement et de s\u2019abstenir de tousser ou de déglutir pendant l\u2019injection et alors on pousse le liquide assez rapidement. 558 L'UNION MEDICALE DU CANADA Cette technique simplifiée permettra l\u2019application plus fréquente de la bronchographie de Sicard et Forestier qui est une méthode d\u2019exploration de la plus haute valeur.J.A.VIDAL.UROLOGIE BOARDMAN.\u2014 Diverticule de la vessie [An address on diverticulosis of the urinary bladder] (\u201cThe Canadian Medical Ass.Journal\u201d, juin 1928, p.661).Boardman rapporte dix-huit cas de diverticules de la vessie.Son article a pour but de montrer la fréquence relative de ces malformations et le danger de les ignorer lors de la prostatectomie.L'ablation de l\u2019adénome périurétral chez un malade atteint en plus d\u2019un diverticule de vessie aboutit à des insuccès.En effet, la vessie s\u2019infecte lors de l\u2019opération et ne peut plus être nettoyée en raison du diverticule où stagne l\u2019urine purulente.De plus, l\u2019auteur fait remarquer qu\u2019il n\u2019est pas toujours facile de trouver les diverticules par l\u2019exploration de la vessie avec le doigt lors de la prostatectomie.La vessie étant alors affaissée, le collet du diverticule se contracte.Seules la cystoscopie et la cystoradiographie mettront en évidence ces malformations vésicales.Enfin, B.termine en illustrant que les lavages de vessie n\u2019arrivent pas à nettoyer les diverticules.L'\u2019ablation est le seul traitement et doit être pratiquée au premier temps de la prostatectomie.Oscar MERCIER.URECH.\u2014 Le pneumo-péritoine, complication de la prostatectomie (\u201cJournal d\u2019Urologie\u201d, mars 1928, p.243).Urech rapporte un cas où à la suite d\u2019une prostatectomie au cours de laquelle le péritoine fut ouvert un pneumo-péritoine se développa.Les troubles ont commencé 2 jours après l\u2019opération par du ballonnement.Ce n\u2019est qu\u2019au 13ème jour qu\u2019il se produisit un arrêt des gaz et des matières.À ce moment l\u2019auteur fait à l\u2019anesthésie locale une boutonnière péritonéale pour pratiquer un anus d\u2019urgence, croyant à un ileus para- Iytique.A l\u2019ouverture du péritoine, il y eut une sortie abondante de gaz inodore.Le malade, qui était en imminence de mort, est immédiatement soulagé et la guérison complète de la protatectomie survient rapidement, sans incident.Cette observation très intéressante comporte un intérêt pratique en montrant la facilité avec laquelle on peut sauver ces malades.Oscar MERCIER.Ld an L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 559 OBSTETRIQUE BAR.\u2014 Le centenaire de Tarnier (\u2018Gynécologie et Obstétrique\u201d, No.6, 1928).Combien émouvantes à lire ces pages consacrées à la mémoire d\u2019un maître illustre et écrites par un non moins illustre élève ! Parvenu au soir de la vie, mais possédant toujours la même vigueur d\u2019esprit, Paul Bar sait faire dégager, avec sa ferveur de disciple, le rôle prépondérant exercé par Tarnier dans le domaine obstétrical français.Tarnier, qui naquit à Aiserey en 1821, fit ses études médicales à Dijon et à Paris, fut nommé interne en 1852, chef de clinique en 1861, et chirurgien en chef en 1867.Préoccupé du trop grand nombre de femmes qui mouraient d\u2019infection puerpérale, à une époque où les conceptions de Semmelweiss n'avaient pas pénétré dans les milieux français, Tarnier divisa les services de la Maternité en deux sections, établissant ainsi l\u2019isolement complet des accouchées malades des accouchées saines.Le résultat ne se fit pas attendre, car la mortalité maternelle par infection puerpérale tomba à 2%.Tarnier s\u2019est, surtout, attaché à l\u2019étude du mécanisme de l\u2019accouchement.Tout le monde connaît les instruments qu\u2019il a créés:.le forceps, le basiotrike et le décollateur.Il a su décrire la technique de leur emploi et faire disparaître, en grande partie, les opérations mutilantes et dévastatrices qui étaient l\u2019apanage des interventions obstétricales d\u2019alors.L\u2019œuvre de Tarnier n\u2019est pas morte avec lui; il a réussi à gagner la confiance du public, \u2018qui, jusque là, considérait les services d\u2019accouchement comme des tombeaux pour les mères.Peu à peu, les femmes enceintes se sont présentées aux Consultations spéciales et n\u2019ont plus craint de se faire accoucher dans les Maternités.L\u2019auteur analyse, ensuite, l\u2019œuvre de Tarnier et l\u2019état actuel de l'Obstétrique française sous trois aspects: la surveillance de la femme enceinte, la lutte contre l\u2019infection pucrpérale et l\u2019Cbstétrique opératoire.Le temps n\u2019est plus où l\u2019accoucheur devait décider, simplement, si une femme pouvait accoucher normalement ou non; son devoir exige qu\u2019il étudie davantage les problèmes de la physiologie et de la pathologie de la grossesse.Une étroite collaboration de la Clinique et du Laboratoire permet des renseignements plus précis de la condition des femmes enceintes et l\u2019application d\u2019un traitement rationnel des complications.Bar termine en mettant en garde contre les dangers qui menacent l\u2019évolution de l\u2019obstétrique cpératoire.Le césarienne est une opération pratiquée et acceptée dans tous les pays, mais cette intervention comporte des risques et des dangers qui obligent l\u2019accoucheur à ne l\u2019utiliser que lorsqu'il existe des indications bien précises et dictées par la saine raison. 560 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Bar constate avec plaisir la séparation des services d\u2019Obstétrique et de Gynécologie au point de vue enseignement; mais il ajoute: \u201cIl est certainement aussi contraire à la saine raison, aux exigences de la science, aux besoins des malades d\u2019empêcher un professeur d\u2019obstétrique de s'intéresser à la gynécologie opératoire qu\u2019il le serait d\u2019interdire à un professeur de gynécologie de faire une intervention d\u2019obstétrique.\u201d Donatien MARION.MULLER.\u2014 Périnéorraphie immédiate primitive et secondaire (\u2018Gynécologie et Obstétrique\u201d, No 6, 1928).L\u2019auteur constate un pourcentage trop élevé d\u2019insuccès dans la péri- néorraphie immédiate et étudie la cause de ces guérisons imparfaites ou défectueuses.Les fils qui traversent la peau seraient responsables de l\u2019infection du corps périnéal, en facilitant la pénétration des microbes toujours nombreux à ce niveau.Le succès de la périnéorraphie repose dans le procédé opératoire, c\u2019est-à-dire la suture à étages superposés, avec le perfectionnement recommandé par Koch; lorsque les lèvres de la déchirure périnéale ont été rapprochées par un ou plusieurs plans de suture, les rebords de la peau sont affrontés par des agrafes de Michel.- Si l\u2019infection prévient la cicatrisation par première intention, l\u2019auteur recommande la suture immédiate secondaire du périnée, dès que la plaie périnéale a pris un bon aspect et que la température est revenue à la norme.- Cette étude mérite d\u2019attirer l\u2019attention des médecins, parce qu\u2019à la suite de l\u2019accouchement, trop de périnées restent défigurés, sans compter le nombre de femmes qui vont demander le secours du gynécologue pour les soulager des troubles qu\u2019entraînent les cystocèles, les rectocèles ou les prclapsus utérins, conséquences ordinaires des déchirures non reprises ou mal reprises.Donatien MARION.DERMATOLOGIE ET SYPHILIGRAPHIE J WAGNER-JAUREGG.\u2014 La malariathérapie dans le traitement de la syphilis (\u201cAnnales de Dermatologie et de Syphiligraphie\u201d, juin 1928).La malariathérapie de la paralysie générale est d\u2019autant plus efficace que le malade est traité précocément.Les rémissions complètes sont plus rares dans les asiles d'aliénés car les malades en sont souvent à un stade avancé de cette affection.\u201c L'auteur, partant de cette idée directive (précocité de l\u2019intervention) provoque la malaria chez tous les candidats à la syphilis nerveuse, ceux- là qui présentent des réactions positives du liquide céphalo-rachidien, L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 561 réactions que n\u2019influencent guère les traitement antisyphilitique ordinaires.Kyrle, de Vienne, a montré qu\u2019une cure de paludisme a pu négativer et de façon durable le liquide céphalo-rachidien de syphilitiques alors que chez ceux-ci des traitements spécifiques intenses avaient échoué.Ces syphilitiques étaient dans la période de latence tardive, laquelle est le plus souvent l\u2019antichambre de la paralysie généralement.Actuellement, l\u2019impaludation constitue dans ces cas la meilleure prophylaxie de la P.G.La malariathérapie réussit souvent à enrayer la progression du tabès, surtout à son stade initial.Là encore le traitement spécifique intense est souvent insuffisant, alors que l\u2019impaludation réussit à arrêter la marche lente mais inexorable du tabès.La malaria inoculée est de type tierce.L\u2019auteur la laisse évoluer durant une dizaine de frissons si le malade peut la supporter sans inconvénients.Quelques grammes de quinine en ont bien vite raison, car la malaria inoculée est beaucoup plus sensible à l\u2019action de la quinine que la malaria naturelle.Albéric MARIN.ELECTRO-RADIOLOGIE BORDIER, H.\u2014 Anomalies observées dans les effets calorifiques de la diathermie appliquée au moyen d\u2019électrodes spongieuses.Graves inconvénients de ces électrodes en thérapeutique.(\u2018Archives d\u2019Elec- tricité Médicale\u201d, février 1928).Dans cet article très intéressant, Bordier rapporte les résultats de ses recherches.Il les considère comme un corollaire à celles du Professeur d\u2019Arsonval.Dans les appréciations des effets diathermiques à travers les milieux electrolytiques ou les tissus vivants, il ne faut pas se fier aux indications du milliampèremètre.Bien que l'intensité indiquée puisse être la même, l\u2019échauffement du milieu traversé variera dans des limites considérables.L\u2019auteur faisant traverser par des courants de haute fréquence des solutions de Nacl dont les résistances électriques étaient respectivement de 13, 1,500 et 11,000 ohms a trouvé pour la même intensité du milli- ampèremètre des élévations de température de 2 degrés, 9 degrés et 10 degrés, Ces principes trouvent Jeur application dans l'emploi des électrodes formées de tissus spongieux mouillés employées en thérapeutiques par plusieurs élertrothérapeutes.Il résulte de plusieurs séries d\u2019expériences faites avec des tissus spongieux de différente nature et de différente épaisseur et imbibés d'une solution salée à 7 p.1000 et place entre deux plaques d\u2019étain, que l\u2019échauffement né dans le sein de ces tissus ne variait que de quelques degrés pour une intensité et une durée double. 562 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Pour expliquer cette anomalie apparente, Bordier fait intervenir l\u2019épaisseur et la nature du tissu spongieux.Si en thérapeutique on emploie des électrodes constituées par des tissus spongieûx humides il faudra que l\u2019eau d\u2019imbibition ait une teneur en sel d'a peu près 10 p.1000.Mais même dans ces conditions, les effets physiologiques et thérapeutiques ne seront pas superposables à ceux obtenus avec des électrodes métallicues.Dans le premier cas, l\u2019échauffement se produira plutôt dans le sein des tissus humides et l\u2019effet constaté dans l\u2019organisme sera presque nul.L'emploi des électrodes humides en thérapeutique n\u2019est donc pas à recommander; d\u2019un autre côté la chaleur diathermique doit être mesurée avec un thermomètre ou une soudure thermo-électrique.Albert COMTOIS.LABORATOIRE M.GORY et A.JAUBERT.\u2014 La spermoculture (\u201cPresse médicale\u201d, 28 mars 1928).Après avoir insisté sur le fait que les examens bactériologiques de frottis ne renseignent que sur les urétrites gonococciques récentes les auteurs signalent l\u2019importance et les avantages de la spermoculture pour déceler le diplocoque de Neisser.Bien que d\u2019une technique délicate la spermoculture mérite de prendre rang parmi lies meilleurs méthodes, tant pour le diagnostic que pour le controle de la guérison des urétrites gonocccciques.Trois points sont importants pour mener à bien cette opération : 1\u2014préparation du malade Ce dernier doit être soumis deux ou trois jours avant l\u2019examen à une épreuve de réactivation telle qu\u2019injestion de boisson alcoolique, instillation ou application diathermique.La récolte du sperme doit se faire dans des conditions d\u2019asepsie locale minutieuses et le produit ne doit pas être abandonné à une température quelconque mais plutôt conservé à la température de 37° C.et déposé au laboratoire dans le plus bref délai possible.2\u2014Examen cyto-bactériologique.Après quelques heures à l\u2019étuve le liquide doit être examiné au microscope afin de juger de l\u2019abonaance plus ou moins grande des spermatozoïdes, de leurs mouvements; du nombre plus au moins considérable de leucocytes, de la présence de pus.3\u2014Culture du sperme.La culture doit se faire sur milieu spéciaux tels que milieu de Giscard ou de Temré dont la réaction acide est voisine de Ph.6.4 6.8.Les cultures sont examinées tous les jours.L'aspect des colonies notées et les colonies suspectes repiquées, isolées et identifiées.Les auteurs insistent sur l'identification du gonocoque qui doit se faire sur milieux sréziaux.Se méfier selon G et J de certaines formes de staphylocoques en ccurs de lyse, du colibacille et du bacille de L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 563 Freidlander.G.et J.conservent au gonocoque les caractéristiques suivantes pour l\u2019identification : Germe aerobie, en diplocoque, Gram négatif, ne se développant qu\u2019à 37° C., sur milieux spéciaux et ne faisant fermenter que le glucose.\u201c Les résultats fournis par cette méhode ont été les suivants.Spermes purulents, gonocoque dans 59.69%, Spermes normaux, gonocoque dans 5.17%.Le staphylocoque a été isolé dans 15.93%, l\u2019entérocoque dans 18.97%, le streptocoque et le proteus rarement.En somme l'examen et la culture du sperme ont donné une réponse positive dans 95% des cas.Les auteurs concluent en disant que la spermoculture est l\u2019unique procédé d\u2019étude cytobactériologique de l\u2019ensemble des sécrétions de l\u2019appareil génital et qu\u2019elle doit être préférée a la gonoréaction qui elle recherche la présence d'anticorps dans le sang.A.BERTRAND. SOCIÉTÉS Association Médicale de la Province de Québec Journée Clinique Annuelle \u2014 18 septembre 1928 SHERBROOKE Men cher Docteur, La journée clinique annuelle de l\u2019Association Médicale de la Province de Québec aura lieu à Sherbrooke, le mardi, 18 septembre prochain.Vous y êtes cordialement invité.En payant votre prix d\u2019inscription à cette journée, deux piastres ($2.00), vous devenez membre de l\u2019Association, ipso facto.L\u2019avant-midi sera consacré aux cliniques et travaux scientifiques et l\u2019après-midi aux réceptions et voyages en automobiles aux différentes places de villégiature des environs de Sherbrooke.Un comité spécial a été formé pour recevoir les Dames qui accompagneront les membres de ce congrès.( Le soir, banquet suivi de l'Assemblée Générale annuelle de l\u2019Association durant laquelle seront discutés différents sujets d\u2019intérêt professionnel, entr\u2019autres : 1° Nouvelle loi des accidents du travail de la Province de Québec.2° Certificat de santé avant le mariage.3° Bill du Collège des Médecins et Chirurgiens du Canada.Comptant sur votre participation active à ce congrès, et espérant vous renccntrer à Sherbrooke, je me souscris, \u2019 Tres respectueusement a vous, H.C.CABANA, M.D, Secrétaire du Comité local.Suites 1 et 2, Batisse Casino, Sherbrooke.Programme préliminaire de Ia Journée Clinique 8.00 a.m\u2014Cliniques dans les hôpitaux de la ville: Hôpital Général St-Vincent de Paul, rue King est; Sherbrooke Genreal Hospital, rue du Pare (Tramways du Parc); Hôtel-Dieu, rue Bowen sud (Tramways de Newington).10.30 a.m.\u2014Inscription à l'Hôpital St-Vincent de Paul.(Paiement de la contribution annuelle à l\u2019Association de la Province et achat de carte pour le Banquet du soir).11.00 a.m.\u2014Conférences dans la grande salle de l\u2019Hôpital St-Vincent de Paul (3iéme plancher de l\u2019administration). L'UNION MÉDICALE DU CANADA 565 A Conférenciers: Monsieur le Docteur Cyrille Jeannin, Professeur à la Faculté de Médecine de Paris, France.Sujet: Eclampsie.Monsieur le Docteur F.H.Lahey, Chef de la Clinique Lahey de Boston, Mass, E.U.A.Sujet: La chirurgie abdominale et le praticien général.2.00 p.m\u2014 Voyage en automobile au Petit Lac Magog (9 milles de Sherbrooke) et à North Hatley (15 milles de Sherbrooke).Pêche, natation, golf, cartes, etc, etc.Pour les Dames de médecins: Bridge et Thé au Country Club, organisés par Mesdames Dr Gordon Hume, Dr J.À.Darche, Dr Fred Bertrand, Dr J.À.C.Ethier, Dr H.C.Cabana.6.00 p.m.\u2014 Visite de la Ville en automobiles.7.00 p.m.\u2014Banquet & \"Hotel Magog, Avenue Dufferin.Orateurs: Monsieur le Docteur C.F.Martin, doyen de la Faculté de Médecine de l\u2019Université McGill; Monsieur le Docteur L.de L.Harwood, doyen \u2018de la Faculté de Médecine de j\u2019Université de Montréal.Présidence: Monsieur le Docteur Gordon Hume, Président local.9.00 p.m.\u2014Assemblée générale dans les salons du Magog ou à l\u2019Hôtel-de-Ville.Sujet de discussion: Bill du Collège des Médecins et Chirurgiens du Canada; Examen médical avant le mariage; Loi des accidents du travail de la Province de Québec, etc., etc.- Tous les membres de l\u2019Association médicale de la Province de Québec pourront prendre part à la discussion.10.30 p.m\u2014Rapports annuels du Secrétaire et du Trésorier avec remarques du Président.Elections.- 11.00 p.m.\u2014Smoking dans le Grill Room du Magog.BIBLIOGRAPHIE Fédération des Oeuvres d\u2019Hygiène Infantile (L'Ecole Sociale Populaire, No 162) Cette publication, rédigée en collaboration, se propose de faire connaître au public la Fédération des œuvres catholiques françaises d'hygiène infantile.La Fédération des œuvres d'hygiène infantile, fondée le 27 février 1927, succède au Bureau central des Gouttes de Lait paroissiales de Montréal, lequel existe depuis 1913.Le but de la Fédératidn est de combattre la mortalité infantile, en unissant les activités de toutes les organisations françaises.Ses moyens consistent principalement à ouvrir et à maintenir: des consultations prénatales; 2° des consultations de nourrissons: des consultations d\u2019âge préscolaire., En somme, la Fédération entend que chaque Goutte de Lait devienne un petit centre d'hygiène infantile ayant une organisation complète, rappelant celle de l\u2019Ecole de Puériculture de la Faculté de Médecine de 566 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Paris, ou ancore, celle non moins intéressante de l\u2019Ecole d'Hygiène sociale Appliquée de l\u2019Université de Montréal.On ne saurait trop féliciter les organisateurs de cette Fédération être aussi à la page et d\u2019avoir compris l\u2019importance des consultations prénatales et des consultations préscolaires.Pareille organisation est destinée forcément à progressér, et a prendre chaque jour une importance de plus an plus grande.Et d\u2019ailleurs, comment en serait-il autrement, avec un programme aussi précis, une direction unique, et un passé comme celui du Bureau central des Gouttes de lait.A cet égard, il est intéressant de savoir que depuis 1913 le nombre moyen des décès n\u2019a été que de 135 par année, soit une proportion de 3.6 pour cent du total des enfants inscrits.Fait très important à souligner, les deux tiers des nourrissons qui équentent ces consultations bénéficient de l\u2019alimentation maternelle.La Fédération des œuvres d'Hygiène infantile est donc une œuvre aiment nationale qui mérite d\u2019être connue et encouragée.Aussi scuhaitons-nous à la présente publication la plus large diffusion.Paul LETONDAL.0 Où, quand, comment vacciner.\u2014 Ed.par Vigot frères, 1928.Petit guide très pratique de toutes les vaccinations.Au milieu de toutes les publications actuelles, le médecin se sent submergé par les écrits et par les théories.Faut-il ou ne faut-il pas vacciner ?En petites phrases rapides et concises \u2014 genre catéchisme \u2014 on apprend rapidement les généralités de la méthode, ce qu\u2019est la vaccination et les voies par où on peut la faire.Le vaccin, l\u2019auto-vaccin, le stock-vaccin, autant de termes clairement expliqués qui sortent enfin du répertoire spécialisé.Jusqu'au bactériophage de notre confrère canadien, d\u2019Hérelle, qui est étudié! Et Dieu sait quand on rencontre dans notre pays des cas de peste ! Tout de même, cela pourrait nous être utile pour une prochaine \u2018épidémie éberthienne et c\u2019est un bel exemple de lyse microbienne.De plus, dix pages sur les sérums, quatre sur l\u2019hémothérapie et autant sur la protéinothérapie, autant de chapitres qui se tiennent et qu\u2019on trouve exposés au chapitre de \u201cla méthode\u201d après en avoir étudié les causes d\u2019échecs.La technique est adroitement démontrée.C\u2019est en somme par l\u2019image qu\u2019on nous fait comprendre la vaccination par injections, la vaccination locale et buccale.Le catéchisme devient illustré.Le chapitre des applications est copieux.Deux cent cinquante pages! abondamment pourvues d\u2019une bibliographie précise, capable d'aider tout médecin dans un travail de revue générale.Et le livre se termine par un glossaire des termes biochimiques, glossaire à date où l\u2019on rencontre les termes, les expressions et les formules les plus récentes avec leurs explications respectives.En résumé, petit livre médical qu\u2019on ne saurait classer dans le deuxième rayon.parr = - gir - ~~ L'Union Médicale du Canada Comité de Direction MM.Archambault, Benoît, Boulet, Bourgeois, Bruneau, DeCotret, Derome, Desloges, Dubé, Harwood, Lassalle, Latreille, Leduc, LeSage, Marien, Masson (D.), Masson (R.), Mercier, Pariseau (L.), Parizeau (T.), Rhéaume, Roy, Saint-Jacques.Président: D.Masson; Secrétaire-trésorier: G.Archambault.Comité de Rédaction MM.Badeaux, Francois; Bellerose, A.; Bertrand, A.; Boucher, R.; Brault, Jules; Comtois, A.; Dubé, E.; DeGuise, A.; Fontaine, R.; Gérin-Lajoie, L.; Lapierre, G.; Legrand, E.; Letondal, P.; Marin, A.; Marion, D.; Mercier, Oscar; Mercier-Fauteux; Mousseau, J.Alfred: Paré, Louis; Pepin, R.; Rivard, J.; Simard, Ls C.; Trottier, E.; Vidal, J.A.Président: A.LeSage; Vice-Président: À.Marin; Secrétaire: O.Mercier.Prix de l\u2019abonnement pour 1928 CanadaetEtats-Unis .$3.00 Etranger (pays faisant partie de l\u2019Union Postale) .4.00 Etudiants .ci oi ii ite.1,50 Prixdunuméro .025 Conditions de Publication L'Union Médicale du Canada paraît tous les mois par fascicules de 60 pages.Chaque numéro contient des mémoires originaux, des faits cliniques, une revue générale, un mouvement médical, des notes de pharmacologie, des analyses et des nouvelles médicales.Le Comité de Rédaction accepte des articles de tous les médecins à condition que ceux-ci n\u2019aient pas déjà été publiés dans un autre journal.Les Mémoires Originaux ne devront pas excéder 15 pages; les Faits Cliniques auront un maximum de 5 pages et les Revues Générales comprendront au plus 10 pages.Tout ce qui concerne la rédaction doit être adressé franco Pour la médecine: au Dr Roméo Boucher, 5130 Avenue du Parc.Tél.: Crescent 5800.Pour la Chirurgie: au Dr Oscar Mercier, 54 rue Cherrier.Tél.: Est 1213.Tout ce qui concerne l\u2019administration doit être adressé franco à M.T.Valiquette, comptable, 3705 rue St-André, ou Boîte Postale 3026. SUITE DU SOMMAIRE ANALYSES MEDECINE C.Lian, Pronostic et traitement de l\u2019hypo- dynamie du myocarde (67).\u2014 G.L.Boyd, Evolution et pronostic du diabète sucré chez les enfants (609).\u2014 M.Chi- ray et F.Triboulet, La pseudo-tubercu- lose d\u2019origine choléeystique (611).CHIRURGIE Cumston, Sarcome dz l\u2019estomac (611).\u2014 F.Caneva Zanini, L\u2019appendicite (612).PEDIATRIE Rocaz, L\u2019acrodynamie infantile (612).\u2014 Lereboullet, L'eczéma du nourrisson et son traitement (614).TUBERCULOSE PULMONAIRE S.Bonnamour et P.Delore, Contribution a étude des jdiagnostics erronés de la tuberculose pulmonaire.La forme pseudo- tuberculeuse des cholécystites chroniques (613).UROLOGIE Hyman Abraham, Remarques sur gg cas de néoplasmes du rein (610).GYNECOLOGIE G.Desbonnets et Lohéac, Torsion axiale de l\u2019utérus dans les tumeurs annexielles (616).\u2014 Odorico Viana, Sur le traitement chirurgical de la gestation abdominale (617).OBSTETRIQUE Daleas et Galy-Gasparrou, L\u2019anesthésie épidurale en obstétrique (617).\u2014 Lévy- Solal, Dalsace et Cohen-Solal, Vomissements gravidiques (618).DERMATOLOGIE H.Hazen, Le traitement des verrues plantaires par les Rayons X et le Radium (618).OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE A.Moulonguet, Le phlegmon péri-amygda- lien.Son traitement doit-il être médical ou chirurgical?(6109).NEURO-PSYCHIATRIE Moniz Egas, Nouvelle technique de l\u2019encéphalographie artérielle.Quelques cas de localisation de tumeurs cérébrales (620).\u2014 Claude et Baruk, Les crises de catalepsie.Leur diagnostic avec le sommeil pathologique; leurs rapports avec l\u2019hystérie et la catatonie (621).ELECTRO-RADIOLOGIE Dioclès, La technique et les indications de la téléstéréographie (622).\u2014 P.Kreus- cher, Le role des agents physiques dans le traitement de l\u2019ostéomyélite (622).\u2014 Belot, Nahan, Kimpel, Localisations osseuses au cours de la granulomatose maligne (623).CANCEROLOGIE P.Delbet et C.Palios, Action du chlorure de magnésium sur le développement des épithéliomas greffés chez les souris (623).\u2014 P.Degrais, Les grosses doses sont- elles toujours fMécessaires dans la curiethérapie du cancer du col utérin (624).\u2014 Gunsett et Oberling, Persistance depuis 5 ans de la guérison d\u2019un sarcome lym- phoblastique de l\u2019estomac traité par les Rayons X (624).LABORATOIRE J.Tiprez et H.Moulin, Comparaison des résultats fournis dans la recherche des oeufs de parasites dans les selles par récolte unique ou par récoltes multiples (625).\u2014 Fiamberti, Contribution à l\u2019étude de la réaction de Targowla dans le liquide céphalo-rachidien (625).MEDECINE LEGALE La peine de mort (626).\u2014 Erreur judiciaire.Argument contre la peine de mort (626).\u2014 Pierre Collin, Le droit à l\u2019autopsie (626)."]