L'union médicale du Canada, 1 mai 1930, Mai

[" Tome LIX Mai 1930 MÉMOIRES L\u2019EXPLORATION RADIOGRAPHIQUE DES VOIES LACRYMALES PAR LE LIPIODOL.\u201c Albert LASSALLE, Professeur d'Ophtalmologie.C\u2019est depuis 1925, que dans notre service à l\u2019Hôtel-Dieu, nous avons recours à la radiographie par le Lipiodol pour explorer les voies lacrymales.C\u2019est principalement, lorsqu\u2019il s\u2019agit de faire une dacryo-cysto- rhinostomie, que cette méthode d\u2019exploration nous rend des services signalés, qu\u2019il s'agisse d\u2019une dacryocystite chronique ou d\u2019oblitération du canal lacrymo-nasal.| Cette méthode, encore peu répandue, présente un grand nombre d\u2019avantages, que nous allons tenter de résumer brièvement.En consultant la table décennale des Annales d\u2019Oculistique (1914- 25,) nous voyons qu\u2019Aubaret en 1911, Scily en 1921, et Campbell, Carter et Doubs en 1922 avaient employé la pâte de Beck pour radiographier les voies lacrymales ; \u201cmais la consistance demi-solide à la température ordinaire rend malaisée l\u2019injection de cette pâte à travers des aiguilles fines et vers des cavités capillaires\u201d.C\u2019est J.Bollack qui le premier employa le Lipiodol dans la radiographie des voies lacrymales ; nous trouvons un rapport de ses observations dans le numéro de mai, 1924, des Annales d\u2019Oculistique.On y voit, que les propriétés de la substance.à employer, qui doit être opaque aux rayons, homogène, fluide à la température du corps et non irritante pour les muqueuses, se trouvent toutes réunies dans le Lipiodol.: (1) Communication faite à la Société d\u2019Opthalmologie de Montréal, le 20 Février, 1930. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA La technique de cette méthode est très simple, et une bonne description en est faite dans le volume de Sicard et Forestier : \u201cDiagnostic et thérapeutique par le Lipiodol\u201d.On conseille de faire l\u2019injection sur la table radiographique ; ceci n\u2019est pas absolument nécessaire, car le lipiodol prend ordinairement cinq à sept minutes à descendre dans les fosses nasales.Nous pratiquons l\u2019injection dans la position assise ; quelques gouttes d\u2019une solution de cocaïne à 2% sont d\u2019abord instillées dans chaque oeil ; puis les points lacrymaux sont bien dilatés à l\u2019aide du stylet de Bowman; avec une seringue d\u2019Anel, un ce.de lipiodol, préalablement chauffé, afin de le rendre plus fluide est injecté de chaque côté, l\u2019exploration comparative étant préférable.Aussitôt l\u2019injection terminée, le malade est couché sur la table radiographique dans la position que l\u2019on emploie pour la radiographie des sinus.Résultats.Normalement le liquide s\u2019écoule entre cinq et sept minutes ; si Pon note un retard de quinze à vingt minutes, c\u2019est déjà un premier signe de trouble de l\u2019excrétion lacrymale.Si le liquide ne passe pas il y a retrécissement du sac au collet, ou obstruction du canal lacrymo-nasal, facilement décelable, comme on peut le voir dans les radiographies qui illustrent ce travail.Parfois le liquide peut pénétrer dans le canal, sans cependant tomber dans le méat inférieur, nous indiquant qu\u2019une lésion nasale est la cause de la dacryorrhée.S\u2019il y a imperméabilité, le sac est dilaté, et ses dimensions sont trois ou quatre fois supérieures à la normale.Les différentes altérations des conduits lacrymaux provenant des inflammations ou tumeurs de voisinage, peuvent être diagnostiquées par ce moyen.La péridacryocystite se révèlera par l\u2019irrégularite des parois du sac ; une fistule, par une injection dans le trajet fistuleux.Donc l\u2019emploi de cette technique facile nous permet l\u2019étude des voies lacrymales normales et pathologiques et pourra nous orienter dans le choix du traitement, soit vers un cathétérisme, soit vers la dacryo-cysto-rhinostomie, ou l\u2019intervention sur le cornet inférieur.C\u2019est surtout lorsqu\u2019il s\u2019agit de dacryo-cysto-rhinostomie que la radiographie nous apporte des renseignements précieux, car un sac scléreux et rétracté comme dans la fig I, ne permettrait pas une intervention efficace. i L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 255 La radiographie pourra aussi nous révéler l\u2019existence de cellules ethmoïdales aberrantes, et démontrer chez un sujet cathétérisé l\u2019existence de fausses routes.Parmi un grand nombre de radiographies nous en avons choisi trois seulement, ne voulant pas empiéter sur l\u2019espace qui nous est accordé.à Fig.I.Observation No 1, fig.I.Madame J.D., âgée de 30 ans, vue en oct.1927.Dacryocystite à gauche datant de trois ans.La radiographie laisse voir un sac très rétréci, mais le liquide pénètre quelque peu dans le canal lacrymo-nasal. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA À noter les dimensions normales du sac lacrymal du côté droit, dont le diamètre ne dépasse pas celui du canal, et le liquide qui est descendu dans la fosse nasale droite.Fig.II.Observation 2, fig.No 2.Madame E.L., 34 ans, nov.1.1928.Dacryocystite à droite, mucocele à gauche.Radiographie post lipiodol : Sac large de chaque côté, mais beaucoup plus dilaté à gauche.Rien n\u2019est passé dans les fosses nasales.Observation 3.fig.3.Madame M., âgé de 50 ans, nov.20, 1929.Dacryocystite chronique à gauche. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 257 Radiographie : sac petit et rétrici, le lipiodol s\u2019arrêtant au canal lacrymo-nasal.À noter l\u2019intégrité du canalicule supérieur, ct le liniodol accumulé dans le cul de sac conjonctival.Dans cette figure le côté gauche seul a été injecté, la voie lacrymale droite étant parfaitement perméable.Fig.III.Nous croyons que ces courtes observations, complétées par leurs radiographies respectives, suffiront amplement à démontrer tous les avantages que l\u2019opthalmologiste peut retirer d\u2019une méthode si simple et si anodine.Le but que nous poursuivons dans toute obstruction des voies lacrymales, c\u2019est la cessation de la dacryorrhée et le rétablissement de 258 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA lécoulement des larmes ; or l\u2019ablation du sac guérit une dacryocystite, mais ne rétablit pas le drainage des larmes.Nous connaissons tous les principaux procédés auxquels ont recours oculistes et rhinologistes : opération de West, de Toti, Mosher- Toti, Bourguet-Dupuy-Dutemps, McMillan et Deane d\u2019Omaha.Quoi- qu\u2019il n\u2019entre pas dans le cadre de ce travail de discuter des mérites respectifs de chacun de ces procédés, qu\u2019il nous soit permis d\u2019avouer que nos préférences vont à la Dacryo-cysto-rhinostomie, encouragés que nous sommes, par une statistique des plus consolantes, et nous concluons cette courte étude en recommandant dans les affections des voies lacrymales la radiographie par le Lipiodol, méthode qui nous renseignera sur le genre d\u2019opération ou de traitement à adopter \u2014 à quoi sert le sondage en série d\u2019un canal nasal oblitéré dont le tissu épithélial est disparu et ne peut se reproduire ?En terminant, qu\u2019il nous soit permis d\u2019offrir au Docteur Léo Pariseau, nos sincères remerciements, pour les radiographies qui ac- compagnent ce travail.BIBLIOGRAPHIE E.SHALL.Annales d\u2019Oculistique, mars 1929, page 241.TIXIDRE.Larmoiement d\u2019origine nasale, Thèse, 1926.J.BOLLACK.Annales d\u2019Oculistiques, mai 1924, page 321.F.W.DEAN.Transactions American Academy of Opthalmology, 1927.V.SCILY.Annales d\u2019Oculistique, 1917, 154, page 174.CAMPBELL, CARTER, DOUBS.Annales d\u2019Oculistiques, 1924, tome 161, page 64. CONDUITE À TENIR DANS LES CAS D\u2019APPENDICITE AIGUË DONT LE DÉBUT REMONTE À PLUS DE DEUX JOURS.Antonio BELLEROSE, Chirurgien de l'Hôpital Notre-Dame.Professeur agrégé à l'Université de Montréal.Si tout le monde reconnaît les bienfaits de l\u2019intervention chirurgicale faite au début de la crise, la discussion est loin d\u2019être close lorsqu\u2019il s\u2019agit d\u2019accidents ayant débuté depuis plus de 48 heures.Certains chirurgiens, tant français qu\u2019américains, conseillent l\u2019intervention systématique d\u2019urgence dès que le diagnostic est posé, d\u2019autres se déclarent partisans du refroidissement afin de mettre, comme ils le disent, le malade en meilleure condition pour subir une intervention, d\u2019autres enfin, plus éclectiques, interviennent systématiquement dans certaines formes alors qu\u2019ils tentent le refroidissement.dans d\u2019autres, se tenant prêts à opérer au moindre signe d\u2019alarme.Pour nous, il est évident que l\u2019opinion émise par ceux qui préconisent systématiquement l\u2019intervention immédiate ou l\u2019abstention dans tous les cas d\u2019appendicite aiguë, après les deux premiers jours, est excessive, et qu\u2019aucune de ces deux pratiques ne peut être suivie d\u2019une façon absolue.Bien que partisans de l\u2019intervention chirurgicale d\u2019urgence dans.la majorité des cas, nous croyons qu\u2019il est impossible d\u2019établir une règle uniforme de conduite à suivre.Il est certaines formes cliniques d\u2019appendicite où il existe d\u2019excellentes raisons pour retarder une intervention, lorsque les accidents remontent à plus de deux jours.Quand faut-il opérer dans les appendicites aiguës ayant dépassé les 48 premières heures ?Pour répondre à cette question, il est nécessaire d\u2019établir un certain nombre de groupes de faits cliniques qui dépendent de l\u2019individu atteint, et du processus anatomo-pathologique dont sont le siège l\u2019appendice et son entourage : 1° Appendicite aiguë simple.2° Appendicite aiguë avec plastron.3° Appendicite aiguë avec péritonite diffuse ou diffusante.4° Appendicite aiguë chez les vieillards et les enfants.Appendicite aiguë au cours de la grossesse.=o 0 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1° Appendicite aiguë simple : \u2014 Le chiffre de 48 heures est tout a fait conventionnel, et n\u2019a pas de valeur absolue.Pour décider l\u2019intervention on se base bien plus sur la symptomatologie que sur le temps écoulé depuis le début de la crise.Supposons une appendicite légère vue au moment où les symptômes sont en train de s\u2019atténuer.Les vomissements sont disparus, le ventre est souple avec à peine un peu de douleur perceptible à la presion de la fosse iliaque droite, la température est revenue à la normale, il y a émission spontanée de gaz.S\u2019il s\u2019agit d\u2019une première crise, et que le diagnostic est évident, l\u2019opération peut être pratiquée à la 3° ou 4° journée sans plus de risques que dans les premières heures.S'il s\u2019agit d\u2019une deuxième ou troisième crise, il est préférable de soumettre le malade à un traitement médical rigide, \u201ccar même en l\u2019absence de tout plastron abdominal perceptible, l\u2019opération peut comporter de grandes difficultés pour le chirurgien et des risques pour l\u2019opéré\u201d.Naturellement, il est indiqué d\u2019intervenir deux ou trois semaines après\u201dle refroidissement, en effet une première crise, bien loin d\u2019immuniser, prédispose à d\u2019autres crises plus graves.Si au cours du refroidissement la douleur et la contracture réapparaissent, il y a lieu d\u2019intervenir immédiatement.La réapparition de ces symptômes est un signe de perforation.Supposons une crise plus grave, vue trois ou quatre jours après le début.La température oscille entre 100° et 101°F., le pouls se maintient aux environs de 100 et les douleurs sans être considérables sont intermittentes avec exacerbations passageres.A l\u2019examen on constate un peu de défense musculaire et de douleur à la pression de l\u2019abdomen, avec maximum dans le quadrant inférieur droit, sans qu\u2019il y ait possibilité d\u2019y déceler le moindre plastron.Nous croyons qu\u2019il y a lieu d\u2019opérer sans faire d\u2019exceptions tous les malades hospitalisés, car il est impossible, dans l\u2019état actuel de nos connaissances, d\u2019évaluer cliniquement l\u2019étendue des lésions matérielles causées par la maladie, comme le dit Waldschmidt: \u201cLa vraie extension de la maladie ne peut être connue qu\u2019au moment de l\u2019incision\u201d.C\u2019est au cours de ces appendicites à évolution sournoise sans grandes réactions péritonéales que l\u2019on rencontre l\u2019appendicite gangréneuse à symptômes effacés.Les symptômes ne sont pas toujours L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 261 en rapport avec la lésion appendiculaire ; des lésions discrètes peuvent provoquer un tableau dramatique alors que des lésions graves ont une symptomatologie presque nulle.2° Appendicite aiguë avec plastron : \u2014 Quelquefois lorsque les malades se présentent à la troisième on quatrième journée, on constate une induration en nappe bien localisée qui constitue ce que l\u2019on est convenu d\u2019appeler le «plastron».Ce plastron très souvent est formé par l\u2019épiploon, le coecum, l\u2019appendice et les anses grêles agglutinées par une péritonite exsudative.La plupart du temps il oceupe la fosse iliaque droite, cependant dans l\u2019appendicite retro-coecale il est à cheval sur la crête iliaque droite, et dans l\u2019appendicite pelvienne on le trouve dans la moitié droite du petit bassin où il peut être perçu par le toucher rectal.Dans l\u2019appendicite aiguë avec plastron la conduite à tenir varie suivant la nature du plastron.a) Plastron sans abcès : \u2014 Lorsqu\u2019il n\u2019y a pas de signes de collection purulente, que la température ne présente pas de grandes oscillations et que le pouls est bien frappé, à 90 ou 100 pulsation sà la minute, nous croyons qu\u2019il y a d\u2019excellents motifs pour instituer un traitement médical pendant au moins 24 heures.Habituellement après ce laps de temps, la température descend au voisinage de la normale, le pouls se ralentit et le plastron au lieu de s\u2019accroître se rétrécit légèrement ; les bords se ramollissent et le centre durcit.Dans ces conditions il y a lieu de continuer le refroidissement et une fois la crise jugulée, il faut pratiquer la résection de l\u2019appendice ; un mois après la fin de celle-ci dans les formes légères, deux mois dans les formes graves.Dans l\u2019appendicite rétro-coecale et pelvienne il faut attendre au moins trois mois avant d\u2019intervenir.Si au lieu de s\u2019amender, les symptômes continuent de s\u2019aggraver, si la température reste élevée et décrit de grandes oscillations, si le plastron augmente le volume et se ramollit à son centre, il faut opérer d\u2019urgence.Tout malade soumis au refroidissement doit être hospitalisé afin de surveiller d\u2019heure en heure l\u2019évolution de sa lésion, et lorsqu\u2019il existe le moindre doute sur la nature du plastron, il faut intervenir, comme le dit Lejars \u201cdans le doute on opérera\u201d. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA b) Plastron avec abcès : \u2014 Toutes les fois qu\u2019à l\u2019examen on constate une collection purulente ou bien un plastron empâté, douloureux, mal délimité, la fluctuation est parfois difficile à reconnaître, \u2014 il faut conclure à l\u2019abcès et intervenir immédiatement.Le vieil axiome \u2018\u201cubi pus, ibi evacua\u201d, garde ici toute sa valeur.3° Appendicite aiguë avec péritonite diffuse ou daiffusante : Une péritonite n\u2019est pas généralisée d\u2019emblée, avant d\u2019être diffuse, elle est diffusante, d\u2019où deux variétés de péritonite, la péritonite diffu- sante et la péritonite diffuse.Dans le premier cas il y a une quantité plus ou moins grande de liquide purulent accumulé dans les parties déclives, fosses iliaques, petit bassin, Douglas.Les symptômes au lieu de rétrocéder persistent sans signes de localisation.La douleur s\u2019étend progressivement au delà du foyer appendiculaire et a la contracture diffuse vient s\u2019ajouter plus tard le ballonnement.Dans les cas de péritonite diffuse la réaction s\u2019étend à la presque totalité de la cavité péritonéale, les anses intestinales dépolies recouvertes de membranes diphtéroïdes nagent au milieu d\u2019un liquide purulent parfois fétide.En plus des symptômes de la péritonite diffusante le malade présente un état d\u2019intoxication profonde.Qu\u2019il s'agisse de péritonite diffuse ou de péritonite diffusante, que celle-ci soit due à une propagation directe par gangrène ou perforation de l\u2019appendice, que celle-ci soit engendrée par la diffusion secondaire d'une lésion primitivement péri-appendiculaire, l\u2019opération.immédiate est le seul moyen de sauver la vie de ceux qui en sont atteint.\u201c\u201cL\u2019indication opératoire est formelle dans tous les cas.\u201d 4° Appendicite aiguë chez les vieillards et les enfants : \u2014 Chez ces deux classes de malades, l\u2019opération systématique d\u2019urgence dans toutes les formes est préférable.Les vieillards supportent très mal un séjour prolongé au lit de même que le régime sévère nécessaire au refroidissement.Les enfants sont indociles, ils acceptent mal les prescriptions du traitement médical et ce n\u2019est qu\u2019au prix de grandes difficultés qu\u2019on parvient à les remplir.D\u2019ailleurs chez les petits enfants, l\u2019épiploon n\u2019est pas.suffisamment développé pour offrir un moyen de défense efficace contre l\u2019infection. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 263 Ochaner qui s\u2019est fait aux Etats-Unis le partisan acharné du refroidissement n\u2019hésitait pas à dire : \u201cIl est deux classes de malades chez qui le traitement médical ne donne pas les résultats qu\u2019on en obtient généralement, ce sont les vieillards et les enfants.Il est sage dans ces deux classes d\u2019opérer chaque fois que l\u2019état général du patient nous permet de croire qu\u2019il survivra à l\u2019opération\u201d.Ombredanne, sans accepter complètement la doctrine de l\u2019intervention systématique immédiate lorsque le délai de 48 heures est expiré, pense que l\u2019on ne doit tenter le refroidissement que dans les crises d\u2019appendicite, qui, sans aucune discussion possible, sans hésitation sont évidemment bénignes, dans les crisettes comme il le dit lui-même.5° Appendicite aiguë au cours de la grossesse : \u2014 Tout le monde est d\u2019accord pour opérer immédiatement toute femme atteinte d\u2019appendicite aiguë au cours de sa grossesse.\u201cT\u2019intervention aussi hâtive que possible peut seule offrir des chances de guérison\u201d (Pinard) .L\u2019abstention peut perdre et la vie de la mère et celle de l\u2019enfant.Dans les crises légères il y a beaucoup de chance à ce que la grossesse continue son évolution normale.Dans la péritonite, avant d\u2019intervenir, il faut sauver l\u2019enfant lorsque celui-ci est vivant et viable.Lorsqu\u2019il est mort et non viable il ne faut pas toucher à l\u2019utérus. LA HERNIE - ACCIDENT Ernest E.TROTTIER, Chirurgien de l\u2019Hôtel-Dieu.La question de la hernie-accident a toujours suscité beaucoup de controverses du point de vue médico-légal, il semble aussi exister un malentendu à ce sujet, entre les médecins et les cours de justice.Il va sans dire que je n\u2019ai pas la prétention de vouloir régler cette question ; car je n\u2019ai ni l\u2019autorité ni la compétence pour le faire.Je désire simplement exposer et discuter ce sujet de la façon la plus concise et la plus claire possible.Il ne sera question ici que de la hernie inguinale puisqu\u2019elle est de beaucoup la plus fréquente.En pratique courante voici comment les choses se présentent.Le chirurgien est appelé à examiner, dans son cabinet de consultation, un malade qui lui est adressé pour une hernie à la suite d\u2019un accident du travail.Ce malade il ne l\u2019a jamais ni vu ni connu antérieurement et très souvent l\u2019accident remonte déjà à plusieurs jours.[LPhistoire de l\u2019accident, dans la majorité des cas, est à peu près toujours la même.C\u2019est un ouvrier qui nous raconte avec quantité de détails, les circonstances dans lesquelles s\u2019est produit l\u2019accident: échafaudage défectueux, faux pas, effort subit et considérable, ete, etc, très rarement à la suite d\u2019un traumatisme direct à l\u2019abdomen.Quelques fois la victime, au moment de l\u2019accident, a ressenti une douleur dans l\u2019aine et a été capable quand même de continuer son travail, mais ce n\u2019est qu\u2019un peu plus tard qu\u2019elle s\u2019est aperçue d\u2019une petite tuméfaction.Dans d\u2019autres cas la douleur a été très violente, la tuméfaction est apparue aussitôt et l\u2019ouvrier a été obligé de quitter son travail.Invariablement l\u2019ouvrier déclare qu\u2019il n\u2019avait pas de hernie avant l\u2019accident.Le médecin fait l'examen du malade et constate en effet la présence d\u2019une hernie d\u2019un côté, et en général une faiblesse de la paroi ou même une pointe de hernie de l\u2019autre côté; il peut cependant arriver que le côté opposé soit tout à fait indemne.\u2014 gy, à L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 265 S'agit-il réellement d\u2019une hernie-accident?Est-ce une hernie de force ou une hernie de faiblesse?La hernie est-elle congénitale ou bien existait-elle avant l\u2019accident?Voilà un problème assez compliqué à résoudre si l\u2019on songe que dans la très grande majorité des cas le médecin voi le malade pour la première fois.Afin de faciliter la solution de ce problème je rappellerai tres brièvement et sans aucun détail quelques dispositions anatomiques indispensables pour bien saisir le mécanisme de la production d\u2019une hernie.Le canal inguinal s\u2019étend du pubis vers l\u2019épine iliaque antéro- supérieure, sur une distance d\u2019environ trois pouces, ce n\u2019est pas un canal proprement dit: c\u2019est un simple trajet par lequel passe le cordon spermatique en se frayant un passage à travers les différents plans de la paroi abdominale comme le ferait un nerf ou un vaisseau.Les deux extrémités ou orifices du canal sont appelés anneaux, Porifice supérieur ou interne s\u2019appelle l\u2019anneau inguinal interne et l\u2019orifice inférieur ou externe, l\u2019anneau inguinal externe.Si on examine maintenant la région inguinale par sa face interne ou péritonéale on y trouve trois fossettes ou dépressions qui constituent de véritables points faibles de la paroi au niveau du canal inguinal ; c\u2019est par un de ces points que s\u2019échappe l\u2019intestin pour constituer les hernies dites inguinales.Normalement donc, la région inguinale représente un point faible de la paroi abdominale.Une autre notion aussi qu\u2019il ne faut pas oublier, c\u2019est la persistance dans certains cas, du canal péritonéo-vaginal.Sans entrer dans des détails anatomiques et embryologiques, nous savons que pendant la vie foetale, lorsque se fait la descente des testicules ils entraînent avec eux le péritoine dans les bourses formant ainsi un vrai canal, mais peu à peu ce canal s\u2019oblitère et à la naissance il est en général complètement fermé.Cette oblitération dans certains cas peut faire défaut complètement ou partiellement et cette persistance du canal péritonéo-vaginal explique la pathogénie des hernies dites congénitales.Cette malformation n\u2019entraine pas fatalement une hernie mais y prédispose fortement.Quelles sont maintenant les conditions requises pour qu\u2019une hernie se produise.: D\u2019abord la prédisposition herniaire.D\u2019après Quervain : \u201cC\u2019est l\u2019ensemble des conditions anatomiques grâce auxquelles la simple pression intra-abdominale suffit à provoquer une hernie, c\u2019est-à- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 266 dire l\u2019engagement, du moins passager, d\u2019un intestin dans un diverticule du péritoine.La prédisposition herniaire dépend de l\u2019état du péritoine, de celui de la paroi musculaire abdominale ou des deux\u201d.Cette prédisposition n\u2019est pas constanteaelle est plus marquée chez certains individus et moins chez d\u2019autres.Il faut donc retenir qu\u2019une prédisposition herniaire, congénitale ou acquise, n\u2019est pas du tout une hernie.La hernie congénitale est la conséquence d\u2019une malformation préexistante; la malformation existe de fait depuis la naissance mais la hernie peut se produire beaucoup plus tard.On ne peut donc pas logiquement invoquer contre un accidenté du travail le fait qu\u2019il est porteur d\u2019une hernie congénitale.La hernie de faiblesse.\u2014 Il existe encore ici une prédisposition mais d\u2019une autre nature.La hernie de faiblesse est causée par un affaiblissement local de la paroi abdominale au niveau du canal inguinal: faiblesse musculaire, dissociation des fibres tendineuses du muscle grand oblique et donc agrandissement des anneaux et du canal inguinal.On conçoit que dans ces conditions une hernie puisse se produire à la suite d\u2019un effort plus ou moins considérable.La herme de force.\u2014 La hernie de force c\u2019est la première sortie des viscères dans un sac herniaire préformé sous l\u2019influence d\u2019un traumatisme direct ou indirect.Cette variété de hernie est due à un effort considérable dépassant les forces normales d\u2019un individu.Deux facteurs peuvent intervenir dans la production des hernies dites de force: soit un effort violent et considérable ou encore un effort même normal accompli dans des conditions défavorables; soit un traumatisme direct et considérable au niveau de la paroi abdominale, ce qui est plutôt rare.Excepté les cas où le traumatisme est direct il faut presque toujours qu\u2019il existe une prédisposition herniaire: cependant même dans ces conditions il reste acquis qu\u2019il n\u2019y avait pas de hernie avant l\u2019accident.Comment devons-nous interpréter une hernie au point de vue accident du travail?Quelles sont les hernies qui doivent être complètement indemnisées ?Quelles hernies ne doivent être que partiellement indemnisées 2 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 267 Enfin quelles hernies ne méritent pas de compensation ?La hernie accident se produit brusquement à la suite d\u2019un effort plus ou moins violent, soit à travers une paroi abdominale solide, soit à travers une paroi déjà atteinte de faiblesse.On appelle la première hernie de force et la seconde, hernie de faiblesse.La hernie de force se produit chez un sujet sain, à paroi solide, sans prédisposition apparente, à la suite d\u2019un effort violent et considérable ou d\u2019un traumatisme direct à l\u2019abdomen.Tout le monde admet pour ces cas que l\u2019accidenté a droit à une indemnité complète.La hernie directe, traumatique, est très rare.La hernie de faiblesse est la conséquence d\u2019une prédisposition congénitale ou acquise et l\u2019accident joue un rôle secondaire dans sa production, mais l\u2019accident y contribue quand même.Faut-il indemniser cette hernie?Je dis oui.Nous devons faire une distinction entre une hernie préexistante et une hernie qui se produit brusquement à travers une paroi même très affaiblie.Nous savons que la hernie dite traumatique est une rareté; si nous éliminons les hernies de faiblesse du bénéfice de la loi, il serait plus simple de déclarer que la hernie ne constitue en aucun cas un accident.On invoque souvent l\u2019effort fourni au moment de l\u2019accident.D\u2019après Imbert, ce n\u2019est pas tant l\u2019effort même qu\u2019il faut considérer mais bien la qualité de cet effort pour démontrer la proportion du rôle joué par l\u2019accident, et déterminé le degré d\u2019incapacité.Quant à la douleur subite, et aiguë qui oblige l\u2019accidenté à abandonner son travail, d\u2019après Imbert encore, elle indique simplement que la hernie n\u2019existait pas auparavant, mais il ne faut pas en faire une condition indispensable de la hernie-accident, car cette douleur peut manquer, surtout si l\u2019ouvrier fait un travail léger.De même pour l\u2019apparition d\u2019une tuméfaction, il ne faut pas en faire une condition indispensable de la hernie-accident.S\u2019il est vrai que dans la plupart des cas cette petite tumeur existe, par exemple, dans une pointe de hernie, qui en réalité est une hernie, elle n\u2019apparaît pas.Les hernies scrotales volumineuses, les hernies inguinales dont Panneau laisse passer facilement le bout du doigt, les hernies renfermant de l\u2019épliploon adhérent au sac, les hernies supportées par des bandages ne doivent jamais être considérées comme des hernies- accidents.| » 268 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Comme conclusion je crois qu\u2019il est raisonnable d\u2019admettre en principe que: toute personne embauchée sans être porteuse de hernie et qui à la suite d\u2019un accident du travail développe une hernie, qu\u2019elle soit de force ou de faiblesse, doit être indemnisée.Cette manière de voir a été endossée par la Société de Chirurgie de Montréal.Je comprends que ce principe inclut l\u2019examen médical avant l\u2019engagement, malheureusement la chose n\u2019est pas toujours possible en pratique, mais rien ne s\u2019oppose à l\u2019admission de ce principe puisque certains patrons exigent un examen médical avant d\u2019employer un ouvrier.Dans les cas où l\u2019examen médical n\u2019a pas été fait, c\u2019est à l\u2019expert devant les tribunaux d\u2019apprécier la valeur relative de la prédisposition et du traumatisme dans la production de la hernie et d\u2019atténuer dans une proportion raisonnable l\u2019indemnité accordée.En terminant, je ne saurais mieux résumer toute la question qu\u2019en disant après M.Imbert \u201c Que le critérium de l\u2019accident en matière de hernie ne me paraît être ni dans la qualité de l\u2019effort ni dans les manifestations du blessé : il réside dans l\u2019existence ou l\u2019inexistence d\u2019une hernie antérieure à l\u2019accident.On ne discute guère la responsabilité d\u2019un accident qui aggrave une hernie: pourquoi nier celle du traumatisme qui, créant la hernie, aggrave un état antérieurement défavorable, du reste ?\u201d 9 RECUEIL DE FAITS PANARIS PROFOND PAR ONYCOPHAGIE Roméo BOUCHER Professeur agrégé à l\u2019Université de Montréal.Nous avons eu l\u2019occasion d\u2019observer dernièrement dans notre service de l\u2019Hôpital St-Luc une cause peu banale de panaris profond qui n\u2019a pas, je crois, été signalée fréquemment par les auteurs qui ont étudié les plaies et les infections de la main.Voici, brièvement résumée cette observation. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA M.J.R., 79 ans, ébéniste, se présente à l'hôpital pour douleurs au genou gauche avec impotence fonctionnelle de la jambe.La température est à 96°, le pouls bat régulièrement à 62 pulsations à la minute, la respiration est à 18, la pression artérielle à 158/68 (Baunmanomètre).L\u2019examen organique ne révèle rien d\u2019autre qu\u2019un peu d\u2019assourdissement des bruits du coeur, avec léger souffle systolique de la pointe, des traces d\u2019albumine et la présence d\u2019urobiline dans les urines, une hernie inguinale droite.Le B.W.est négatif et la langue est animée de mouvements inyvolontaires qui viennent se buter sur deux chicots, seuls représentants d\u2019une denture jadis éclatante.La bordure gingivale de ces deux chicots est nettement pyorrhéique.Malgré son age, le malade a la mauvaise habitude de se ronger, de s\u2019arracher, plutôt les ongles avec ces deux chicots qui lui servent de tenailles.À la suite d\u2019une mutilation plus considérable \u2014 la photographie ci-jointe montre l\u2019ongle de l\u2019auriculaire gauche complètement arrachée et celui de l\u2019annulaire mi-rongé \u2014 le lendemain le malade se plaint d\u2019une sensation de chaleur et de douleur à l\u2019auriculaire gauche.Le surlendemain tout le doigt est rouge, et le malade accuse une sentation de douleur pulsatile dans la profondeur du doigt.La rougeur suit le bord externe de la main gauche et monte jusqu\u2019à mi-bras.Une incision, des compresses humides au Dakin ont eu vite raison de l'infee- tion commencante.Si nous rapportons ce fait ce n\u2019est pas tant pour sa banalité clinique que pour sa rareté étiologique.En effet, l\u2019onycophagie n\u2019est pas une cause fréquente de panaris profond.C\u2019est en observant ces petits épisodes d\u2019un service quotidien de clinique qu\u2019on arrive à avoir une vue d\u2019ensemble sur certains chapîtres pathologiques souvent négligés. UN CAS D\u2019HÉMATURIE PAR RUPTURE D\u2019UNE ARTÉRIOLE VÉSICALE.Oscar MERCIER Professeur agrégé à la Faculté de Médecine, Chef du Service d'Urologie de l'Hôtel-Dieu.= Monsieur X, âgé de 47 ans, nous est amené en ambulance a notre consnl- tation à l\u2019Hôtel-Dieu, le 4 février 1930 pour une hématurie très abondante.Le début de l\u2019hématurie remonte à 5 jours.Elle est survenue spontanément, est d\u2019apparence totale, accompagnée de caillots.Elle s\u2019accompagne en même temps de dysurie très marquée, avec pollakiurie.Dans l\u2019histoire du malade, nous remarquons qu\u2019il souffre depuis 10 ans de troubles prostatiques.Cependant, depuis trois semaines, la difficulté à uriner est plus intense et la pollakiurie est plus fréquente.Le malade urine sept à huit fois la nuit et à toutes les heures le jour.Plusieurs mois avant l\u2019hématurie ses urines avaient une odeur ammoniacale.Depuis qu\u2019il saigne, il éprouve le besoin d\u2019uriner à toutes les 10 ou 15 minutes.A l\u2019examen, nous trouvons un malade dont l\u2019aspect général est très mauvais.Son teint est pâle et son haleine est acétonurique.Il est sourd.Ses artères sont très durs et sa pression artérielle, malgré l\u2019hémorragie, est à 190/110.Sa respiration est rapide, sa langue est sèche.A l\u2019examen local, les urines sont très fortement colorées par le sang et contiennent des caillots.La vessie remonte à deux travers de doigt au- dessus du pubis.La palpitation rénale est négative.Le toucher rectal montre une forte hypertrophie de la prostate.Nous croyons alors que l\u2019hémorragie vient du col vésical en raison de cette hypertrophie de la prostate.Nous procédons malgré tout à une cystoscopie.Le lavage vésical est laborieux et doit durer 20 minutes avant que nous parvenions à sortir de la vessie tous les caillots.L\u2019eau de lavage étant claire, nous faisons l\u2019examen cystoscopique.Nous voyons immédiatement au dôme vésical à gauche près de la face postérieure un jet très marqué de sang qui sort en giglant comme s\u2019il venait d\u2019une artériole.En présence de ce signe, nous portons le diagnostic d\u2019hématurie par rupture d\u2019une artériole.Et nous pratiquons un étincelage dirigé sur le jet.Après l\u2019application de quelques étincelles, l\u2019hémorragie cesse immédiatement.Le malade est transporté chez lui, les parents ne voulant pas le laisser à l'hôpital.Dans les jours qui suivirent le malade n\u2019a plus présenté d\u2019hématurie. R12 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA Notre observation comporte un fait intéressant.Celui de présenter une hématurie par rupture d\u2019une artériole vésicale.Nous n\u2019avons pas pu en retracer un cas identique dans la littérature médicale.Nous y trouvons des observations où l\u2019hémorragie est produite par une rupture d\u2019une varice vésicale.Il ne pouvait s\u2019agir chez notre malade d\u2019une hématurie d\u2019ordre veineux, puisque le jet de sang était pulsatile.Nous croyons expliquer cette rupture artérielle par un phénomène ulcéreux infectieux.En effet, la vessie de notre malade présentait des signes d\u2019inflammation marquée.Au point de vue pratique, il se dégage de notre observation la nécessité de pratiquer une cystoscopie chez tout malade qui présente une hématurie.Fait au cours de l\u2019hémorragie, cet examen permet de localiser exactement l\u2019endroit où le sang se répand dans l\u2019appareil urinaire.Une autre conclusion pratique découle du cas que nous présentons.C\u2019est la facilité extraordinaire avec laquelle nous pouvons contrôler ces hématuries vésicales par la cautérisation du vaisseau rup- turé à l\u2019aide de l\u2019étincelage.9 DEUX CAS DE VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES TUBERCULEUSES.Jules BRAULT, Ophtalmologiste à Notre-Dame.1ère observation : -~ ~ Le 8 juillet dernier, dame âgée de 51 ans souffrant depuis quelques mois d\u2019adénite cervicale double m\u2019est référée par un confrère pour examen du rhino-pharynx.Elle ne comprend pas la raison de sa visite à mon bureau car, dit-elle, elle n\u2019a jamais souffert de maux de gorge et elle a toujours eu une respiration nasale parfaite.\u2018 La rhinoscopie antérieure ne décèle rien d\u2019anormal.L\u2019inspection la plus minutieuse des amygdales ne nous permet pas de faire sourdre la moindre sécrétion muco-purulente de ces dernières.Je me croyais sûrement en présence d\u2019un rhino-pharynx normal, cependant par routine je fis l\u2019inspection du cavum, assuré de n\u2019y rien trouver, quand à ma grande surprise j\u2019aperçus suspendue en plein milieu comme une stalactite une masse de végétations adénoïdes à contours propres et bien délimités du volume d\u2019un marbre environ.Que faire et que penser en présence d\u2019un tel état de chose ?La malade ne se plaignait nullement de mauvaise respiration ni de rhino-pharyngite.Une intervention dans ce cas ne semblait pas être des plus indiquées.Nous trouvions cependant fort étrange de trouver des adénoïdes si énormes chez une personne de 51 ans.Ce ne pouvait pourtant pas être le vestige de végétations de l\u2019enfance, la masse eut été beaucoup plus petite.Poussé par notre grande curiosité de savoir de quelle nature pouvaient bien être ces végétations et aussi par le désir d\u2019être utile à notre malade, nous conseillâmes l\u2019intervention.L\u2019ablation de la masse adénoïdienne fut pratiquée dès le lendemain et læ pièce fut portée au laboratoire.Rapport de l\u2019examen histologique : \u201cTissus de réaction inflammatoire granulomateuse avec follicules et cellules géantes.\u201d Signé : L.-C.Simard.(11 juillet 1929).La malade retournée à son médecin traitant fut soumise à ur traitement général physio-thérapique.l\u2019état de la malade à date est des plus satisfaisants. 274 L\u2019UNION MÉDICALE DUT CANADA 2èmc observation : Enfant, F.P.âgé de 14 ans : En 1928 a subi l\u2019amygdalectomie et l\u2019adé- noïdectomie.Cette dernière a semblé alors agir très bien et l\u2019enfant a pu jouir d\u2019une bonne respiration nasale durant un an et demi.Mais depuis environ six mois, il a commencé à dormir la bouche ouverte et le jour à respirer difficilement par le nez.Depuis un mois il souffre d\u2019obstruction nasale complète.Le 23 octobre 1929, il m\u2019est référé par un confrère qui le traite pour lésions pulmonaires suspectes et qui me demande de le faire respirer par le nez, coûte que coûte.A l\u2019inspection j\u2019apercois à la rhinoscopie antérieure une cloison nasale déviée à droite et un gros cornet gauche ; l\u2019examen du pharynx nous laisse voir une paroi postérieure enduite de secrétion muco-purulente.La rhino- scopie postérieure est impossible à faire et n\u2019est du reste pas nécessaire car l\u2019on sent facilement au toucher des masses de végétations adénoïdes qui emplissent totalement le cavum et le débordent même en s\u2019introduisant dans les choanes et descendent assez bas pour qu\u2019on puisse les apercevoir à l\u2019inspection.Je dis alors aux parents que l\u2019enfant a besoin de subir de nouveau l\u2019adé- noïdectomie et dans un an ou deux Ja résection sous-muqueuse de sa cloison déviée.Grand étonnement de la part de ces derniers qui me demandent aussitôt si les végétations adénoïdes ont repoussé ou si elles ont été mal opérées la première fois.Connaissant la compétence du confrère qui avait fait la première intervention et en tenant compte de la narration des parents, je répondis ce que je pensais être la vérité, que je croyais que les végétations adénoïdes de l\u2019enfant s\u2019étaient reformées et que j'avais déjà constaté un fait analogue chez quelques-uns de mes propres opérés.L\u2019ablation de ces végétations adénoïdes récidivantes est décidée immédiatement et faite dès le lendemain.Rapport de l\u2019examen histologique : \u201cVégétations adénoides semées de trés nombreux follicules tuberculeux et tubercules miliaires.\u201d Signé : P.Masson.(25 octobre 1929.) L\u2019opération était à peine terminée que l\u2019enfant respirait librement par le nez.Ce dernier possède depuis lors une bonne respiration nasale, et fait actuellement une cure dans les montagnes où son état général s\u2019améliore sensiblement.Je ne l\u2019ai pas revu depuis, mais je serais l\u2019homme le moins surpris du monde de trouver aujourd\u2019hui dans son cavum des végétations en voie de formation.Que faut-il conclure de ces deux observations cliniques.Il est bien difficile de tirer des conclusions générales de deux faits parti- \u2018culiers, mais je crois que les constatations que nous avons relevées dans ces deux histoires de cas ne sont pas uniques a ces deux dernières.Au L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 275 contraire je présente là deux malades types dont nous possédons un dossier à peu près complet.Combien d\u2019autres patients ayant des histoires cliniques analogues à ces dernières que je pourrais présenter, mais que je n\u2019ose de crainte d\u2019abuser des pages du journal et ce sans aucun intérêt scientifique.Les végétations adénoïdes tuberculeuses existent donc réellement.Meyer de Copenhague en 1874 et Lermoyez en 1894 ont dans le temps signalé leur existence.Aujourd\u2019hui le fait n\u2019est nullement discutable, mais il semble qu\u2019il n\u2019est pas suffisamment enseigné.Les végétations tuberculeuses présentent des symptômes cliniques identiques à ceux des végétations adénoïdes ordinaires.Cependant il est certaines considérations cliniques qui doivent nous y faire songer comme ce fut le cas pour les deux malades dont j'ai demandé l\u2019examen histologique des végétations enlevées.Ainsi dans la première observation on note une grosse végétation dans le cavum chez une personne de 51 ans.C\u2019est là une rareté que de rencontrer de grosses adénoides chez une personne de cet âge.En présence d\u2019un tel fait on doit songer à quelque chose de suspect et au bacille de Koch.De même lorsque l\u2019on est en présence de végétations adénoïdes récidivantes faut-il toujours avoir à l\u2019esprit l\u2019idée d\u2019une tuberculose possible.Les végétations adénoïdes récidivantes ne sont nullement une rareté.J\u2019ai à mon crédit ou à mon passif, si vous préférez, quelques petits malades que j'ai opérés deux ou quelquefois trois fois d\u2019adé- noïdectomie.Ces malades malheureusement ont été opérés à Saint- Jean et je n\u2019ai pas eu l\u2019examen histologique de leurs végétations.D\u2019un autre côté le fait que j'étais seul rhinologiste à Saint-Jean m\u2019a permis de faire moi-même les reprises de ces adénoïdes et de suivre plus longtemps l\u2019évolution d\u2019un opéré de végétations adénoïdes.À Montréal j'ai rarement repris mes propres cas ; d\u2019autres confrères en ont sûrement eu la tâche de même que parfois j'ai du reprendre les leurs.En présence de végétations adénoïdes récidivantes l\u2019on doit toujours.repousser l\u2019idée d\u2019une première intervention imparfaite, tout en admettant la possibilité de la chose cependant et l\u2019on devrait dans chacun des cas demander l\u2019examen histologique des débris adénoïdiens.En agissant ainsi lorsque la tuberculose serait reconnue, l\u2019on pourrait prévenir le patient de l\u2019état sérieux dans lequel il se trouve et lui prescrire le traitement requis. UN CAS DE STERCOROME CÆCAL AVEC DIVERTICULOSE SIGMOIDIENNE.J.-Alfred MOUSSEAU, de la Faculté de Paris, Médecin de l'hôpital Notre-Dame.À côté des tumeurs vraies du colon, susceptibles d\u2019en modifier les différentes couches au point d\u2019être facilement perçues par le palper, et que l\u2019ont peut faire disparaître, soit par l\u2019exérèse, soit par un traî- tement médical, approprié à la nature de la lésion, se rencontrent celles non moins importantes qui remplissent un des différents segments du gros intestin, et qui sont constituées par un amas stercoral durci donnant également à la palpation l\u2019impression d\u2019une tumeur véritable.Elles en imposent d\u2019autant plus que leur localisation particulière et la symptomatologie clinique qu\u2019elles fournissent les apparentent avec les tumeurs néoplasiques, spécifiques, tuberculeuses, ou actynomico- siques.observation suivante recueillie en clientèle de ville en est une illustration intéressante ; parce que, d\u2019une part, le stercorome du caecum est observé rarement ; d\u2019autre part, parce que son association avec une diverticulose du sigmoïde, constatée par la radiographie, pourra peut-être nous en fournir la pathogénie.Observation.Un homme de 53 ans, célibataire, tisserand de son métier, vient consulter à notre bureau le 10 décembre 1929, pour de vagues troubles gastro- intestinaux datant depuis environ une dizaine d\u2019années.Ces troubles : gaz, brûlures au creux épigastrique, apparaissant loin des repas et légèrement calmés par des alcalins n\u2019ont jamais donné lieu à des vomissements ; mais il éprouve des nausées au réveil comme avant le repos de la nuit ; jamais de véritables douleurs ; plutôt des malaises abdominaux.Tous les jours, 4 ou 5 selles liquides, jaune clair, n\u2019ayant jamais causé de prurit anal et n\u2019ayant jamais provoqué de coliques, avant comme après les évacuations; jamais de sang dans les selles. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA TT Dans ses antécédents héréditaires et personnels, on ne relève rien qui puisse se rattacher aux troubles actuellement accusés : ni tuberculose, ni syphilis, ni cancer.Habitudes : fume raisonnablement ; présentait autrefois un bon appétit ; pas d\u2019éthylisme.A l\u2019examen, le malade nous paraît légèrement amaigri, présente un teint terreux, un facies fatigué et anxieux; les pupilles sont normales ; pas d\u2019Ar- gyll; les muqueuses palpébrales sont légèrement décolorées ; la langue est pâle, humide, légèrement saburrale.Dentition artificielle.Pas de leucoplasie ; les réflexes sont normaux.Aucune adénopathie.Le coeur est normal, le pouls est lent, 65.La pression artérielle 135/80.L\u2019auscultation des poumons ne révèle rien; le foie nous paraît petit.La rate n\u2019est pas percutable.Les urines renferment ni albumine, ni sucre, ni pigments biliaires.A l'examen de l\u2019abdomen on remarque une voussure au niveau du caeco- ascendant.À la palpation, on trouve une masse dure, ressemblant à un cône, dont la base semble fortement adhérer à la paroi postéro-latérale du flane droit et dont le sommet remonte jusqu\u2019au niveau de l\u2019angle hépatique.Cette masse dure ne cède nullement sous la pression des doigts ; à sa base, elle mesure environ 12 centimètres de largeur ; à son sommet 5 centimètres ; elle est plus ou moins régulière ; n\u2019est nullement douloureuse à la pression, pas plus qu\u2019aux tentatives de déplacement.Fait singulier : le malade nous dit qu\u2019il n\u2019a jamais remarqué rien d\u2019anormal dans son abdomen, et que s\u2019il y a là une tumeur, elle ne l\u2019a jamais fait souffrir ; cette grosse masse reste done pour le malade une révélation, et pour le médecin une surprise de la voir aussi silencieuse.Il est par conséquent très difficile de dire depuis combien de temps date sa formation.Le reste du cadre colique ne révèle aucune douleur ; on ne remarque ni péristaltisme, ni antipéristaltisme au niveau du petit intestin.Le colon transverse et le sigmoïde ne donnent au palper aucun cordon.Il n\u2019y a pas d\u2019hémorroïdes ; le toucher rectal ne révèle rien ; aucune hypertrophie des.ganglions de l\u2019aine.En résumé, chez un homme de 53 ans, qui vient consulter pour des digestions lentes, avec hyperchlorhydrie, des nausées, de l\u2019asthénie généralisée et de la diarrhée, on trouve une grosse masse dure dans la fosse iliaque sur le trajet du caeco ascendant ; masse qu\u2019il n\u2019°% même jamais soupconnée parce qu\u2019elle ne l\u2019a jamais fait souffrir.Un traitement médical, appliqué durant 9 jours et qui consiste en trois grands lavements quotidiens à l\u2019eau de racine de guimauve et à l\u2019eau de graine de lin, avec 4 cuillerées à soupe par jour de pétrolagar, pris par \u2018la bouche, toutes les six heures et des applications humides chaudes sur l\u2019abdomen, fait disparaître la masse et transforme graduellement l\u2019état local au point de n\u2019y plus rien trouver, si ce n\u2019est un tout petit empâtement au niveau de l\u2019angle hépatique ; ce même traitement atténué par la suite, mais continué pendant 2 mois, transforma complètement notre malade.Il prend douze livres de poids; son teint se recolore ; sa gaieté revient; il nous paraît tout à fait guéri. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA En face d\u2019un semblable cas, à quoi devions-nous d\u2019abord penser ?Notre première idée fut qu\u2019il pouvait s\u2019agir de cancer ou de tuberculose du cæcum ; sans corser davantage notre diagnostic, nous jugions à propos de le faire entrer immédiatement à l\u2019hôpital afin de l\u2019examiner plus à fond.Avant de demander à la radioscopie ou à la radiographie la solution de ce problème, je crus qu\u2019il était sage et nullement contraire à l\u2019esprit clinique, d\u2019essayer de libérer en autant qu\u2019il serait possible, cette partie du gros intestin de tout son contenu, autant pour faciliter ultérieurement la réponse des rayons X que pour nous éclairer davantage sur la nature de cette lésion.Je dois dire immédiatement ce qui me poussa à tenter d\u2019abord un traitement médical dans l\u2019espoir d\u2019en obtenir de bons résultats.C\u2019est que notre malade, malgré la tumeur qu\u2019il présentait, n\u2019avait jamais éprouvé de véritables douleurs ; il n\u2019avait perdu qu\u2019une dizaine de livres en 2 ans ; son appétit n\u2019avait pas sensiblement diminué ; il n\u2019avait jamais eu de mélaena ni fièvre ; et c\u2019est parce qu\u2019il éprouvait quelques vagues troubles gastro-intestinaux qu\u2019il se présentait à la consultation.Il était donc logique avant d\u2019avoir recours aux agents physiques et instrumentaux, qui ne doivent être que moyens de contrôle ou de confirmation, d\u2019instituer tout d\u2019abord le traitement médical.Nous fâmes agréablement surpris de constater, avons-nous déjà dit, que cette masse caecale tout en conservant sa dureté, diminuait graduellement de jour en jour au point qu\u2019après la neuvième journée, la tumeur avait presque complètement disparu.Fait curieux : dans les évacuations qui suivirent les lavements, jamais il ne fut possible de trouver le moindre morceau de matière dure, ni la moindre tache de sang, comme si un effritement parcellaire de ce bloc stercoral s\u2019était eflectué au cours de chaque traitement évacuant.La disparition de la masse tumorale ne nous empêcha pas de faire radiographier ce gros intestin ; un lavement baryté fut administré : la progression se fit sans dfficulté jusqu\u2019au caecum, qui nous parut très élargi et comme en accordéon, sans aucune lacune à son niveau.Une autre surprise devait nous attendre : sur le trajet du sigmoïde, un grand nombre de diverticules s\u2019étaient rangés militairement, dans l\u2019attente de voir passer une armée de cybales que, d\u2019ailleurs, nous attendions nous-même. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA L'histoire de ce cas appelle quelques considérations.Est-il possible de faire cliniquement un diagnostic de stercorome du caecum ?Evidemment il faut toujours y penser.Mais il est facile de le confondre avec les autres tumeurs habituelles de la région.Lesquelles ?Elles sont très nombreuses.Je ne ferai que les signaler.Les tumeurs rénales ?il n\u2019y avait pas de ballottement lombaire ; et d\u2019ailleurs le ballottement n\u2019est pas spécial aux lésions du rein car on peut le rencontrer aussi bien dans certains cancers du caecum que dans la tuberculose caecale ; donc symptôme sans valeur.Quant à la tuberculose rénale, l\u2019hydrohéphrose ou le rein mobile, le cathétérisme de l\u2019uretère en élimine le diagnostic.Chez la femme, un kyste de l\u2019ovaire comme certaines lésions des trompes et des ovai- Tes pouvant remonter dans la fosse iliaque droite, ,sont parfois susceptibles d\u2019en imposer pour des lésions du caecum.Des adénites tuberculeuses, profondément situées ainsi que des péritonites circonscrites autour de l\u2019appendice, l\u2019actynomicose quoique maladie exceptionnelle, peuvent faire errer le diagnostic.Mais, les \u2018deux lésions qu\u2019on rencontre le plus souvent sont : la tuberculose caecale et le cancer du caecum.Dans la tuberculose caecale, à la période avancée où commence à apparaître le symptôme capital, la tumeur, on trouve du sang dans les matières fécales, une douleur continue dans la fosse iliaque droite, des crises intestinales et parfois même de l\u2019occlusion ; souvent une adénopathie dans la région inguinale droite ; le tout accompagné de troubles infectieux : fièvre, amaigrissement, transpiration, cachexie progressive, etc.Quant au cancer du caecum, il ne forme pas une grosse tumeur, parce qu\u2019il ne développe pas autour de lui de gangue lipomateuse ; et à une période assez avancée on trouve également du sang et du pus méêlés aux matières fécales.Pour ce qui est de l\u2019actynomicose, localisée au caecum, il est impossible d\u2019en faire le diagnostic au déhut ; mais cette maladie évolue rapidement ; se propage dans le voisinage, crée des adhérences, gagne la paroi abdominale pour former un plastron qui s\u2019ulcèrera et d\u2019où on pourra voir sortir du pus froid et des grains caractéristiques.Le diagnostic des véritables tumeurs étant éliminé chez notre malade, par suite de Fabsence des symptômes qui leur sont propres, 5 280 UNION MÉDICALE DU CANADA = on en arrive à la tumeur fantôme, dû à l\u2019accumulation des matières fécales dans le caecum.On sait que les fécalomes se rencontrent généralement dans la partie gauche du colon ou même dans le transverse surtout vers l\u2019angle splénique ; mais la constatation que je viens de faire prouve qu\u2019il faut penser à leur localisation, exceptionnelle peut-être, mais possible, du côté du flanc droit.À ce moment-là, l\u2019application logique d\u2019une thérapeutique évacuante des matières emprisonnées : lavements huileux, mucilages pris par la bouche, des applications de compresses humides chaudes en permanence, viendra effectivement prouver la nature de ces tumeurs en les faisant disparaître., Et maintenant, eut-il été pratique et logique pour en faire le diagnostic de commencer par faire radiographier notre malade ?Non.Parce que la réponse aurait été très probablement celle-ci : \u2018\u201cobstruction complète au niveau de l\u2019angle hépatique qui empêche de voir au- delà.\u201d Cette masse remplissant le caecum à sa pleine capacité, n\u2019aurait pu laisser passer le lavement baryté quand on sait avec quelle difficulté il arrive à pénétrer dans le colon ascendant, même vide.Mais après l\u2019appplication du traitement médical la radiographie peut être utile : elle nous renseignera sur l\u2019état du caecum et pourra, comme pour le cas qui nous intéresse, nous révéler la présence de singularités intéressantes, comme les \u201cdiverticules\u201d dont j'ai parlé plus haut.Ces diverticules sont des évaginations de la paroi intestinale, \u201cformant des sortes de petits sacs ou de saillies herniaires, analogues à celles qui sont produites dans un chambre à air de bicyclette, quand par suite d\u2019une faiblesse de résistance de la paroi et de la pression exercée à l\u2019intérieur de cette chambre à air\u201d, un petit segment pariétal se laisse distendre.\u2018Ces diverticules sont appelés complets ou incompplets, selon qu\u2019ils comprennent ou non tous les éléments de la paroi intestinale : muqueuse, musculeuse, séreuse.Au niveau de l\u2019anse-sigmoïde ce sont le plus souvent des diverticules incomplets : la muqueuse faisant hernie à travers la musculeuse.La sigmoïdo-diverculose est la plus fréquente de toutes les diverticuloses.Quand il y a inflammation de ces diverticules il y a diverticulite, causée le plus souvent par l\u2019incarcération ou l\u2019emprisonnement des féces, (cavité close, conception de Dieulafoy.) Dans ces L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 281 cas, l\u2019orifice intestinal étant complètement oblitéré par un collet inflammatoire, le diagnostic radiologique en est toujours impossible.Ce sont des symptômes cliniques locaux, ressemblant à ceux de la sigmoidite, qui en feront faire le diagnostic.PATHOGENIE La pathogénie du diverticule est-elle à même de fournir celle du stercorome caecal ?Nous savons bien que le symptôme constipation chronique se rencontre d\u2019une façon presque constante chez les sujets porteurs de diverticules et que l\u2019âge moyen des malades qui en sont porteurs est de 60 ans.Lockhartmummery, examinant le colon chez les jeunes et chez les enfants n\u2019a pu trouver une seule fois un diverticule.Nous savons d\u2019autre part qu\u2019à la périphérie de ces diverticules, la musculature de l\u2019intestin manque toujours, quand ils sont vieux.Un fait reste donc acquis, c\u2019est la faiblesse de la musculature intestinale favorisant la hernie de la muqueuse à travers la musculaire ; d\u2019autre part, ces diverticules ne sont pas communément obseryés au- dessus des rétrécissements du rectum : ceci vient à l\u2019encontre de l\u2019hypothèse du rôle du facteur pression intra-intestinale.En toute probabilité, il faut donc, pour qu\u2019il y ait diverticule, qu\u2019il y ait perte de tonicité de la paroi intestinale et de la couche musculaire en particulier.Si nous nous rappelons la physiologie du sigmoïde, réservoir normal des matières fécales, il est aisé de comprendre que ce segment intestinal, soumis comme il l\u2019est constamment à une pression par les matières et les gaz, et étant animé de mouvements péristaltiques et anti-péristaltiques, ces phénomènes expliqueraient la fréquence des diverticules à cet endroit et leur fréquence à un âge avancé de la vie.Plusieurs autres théories ont été émises pour expliquer la diminution de résistance de la paroi, en particulier les petits orifices normaux, créés par le passage des vaisseaux nourriciers dans la paroi intestinale.Et maintenant comment comprendre le mécanisme pathogéni- que du stercorome caecal ?Mettons à l\u2019avant certaines hypothèses et rappelons-nous quelques données modernes relatives à la physiologie musculaire du gros intestin. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Il est possible que l\u2019intestin, lésé par plusieurs diverticules, ait une certaine tendance à se rétrécir à ce niveau, ce qui pourrait favoriser la distension de tout le gros intestin en arrière de l\u2019obstacle di- verticulaire.Ce même obstacle diverticulaire par l\u2019influence qu\u2019il aurait \u201csur les cœurs intestinaux\u201d chargés de régler le péristaltisme et l\u2019anti-pê- ristaltisme des différents segments du colon, créerait un mouvement rétrograde de la colonne fécale et arriverait ainsi à charger en quelque sorte le caeco ascendant de matières denii-solides, qui prendraient avec le temps, la consistance normale des matières contenues dans la partie distale.Cette segmentation physiologique du colon par les \u201ccœurs intestinaux\u201d et la notion de ces ondes anti-péristaltiques qui prendraient plus d\u2019amplitude dans certaines lésions du sigmoïde, expliqueraient peut-être la formation, toujours si rare d\u2019ailleurs, du stercorome du caecum.Ajoutons une certaine déficience de la couche musculaire du caecum, et l\u2019hypothèse que nous avons soulevée, mériterait d\u2019être retenue. REVUE GÉNÉRALE LES INDICATIONS CHIRURGICALES DANS LA LITHIASE BILIAIRE.H.LAFFITTE Pierre SMITH Ancien Intern lauréat des Ancien assistant étranger de la Hôpitaux de Paris, ' Clinique Thérapeutique Chirurgi- Chirurgien de l'Hôpital de Niort.cale de Paris, Interne de l'Hôpital de Niort.La lithiase biliaire est une affection dont la caractéristique anatomique est la présence de calculs dans les voies excrétoires du foie : + vésicule ou canaux.Ces calculs peuvent être parfaitement tolérés toute la vie sans aucune manifestation clinique.Dans d\u2019autres circonstances ils se révèlent soit par des troubles douloureux de types variables (coliques hépatiques), soit par des phénomènes infectieux (cholécystites, angiocholites), soit par des accidents dus à l\u2019occlusion des voies biliaires (ictère par rétention) ou de l\u2019intestin (iléus biliaire), obstrués au cours de leur migration.Si médicalement parlant, il n\u2019existe aucune thérapeutique, capable de dissoudre les calculs biliaires ou de les évacuer sans dommage, il ne s\u2019ensuit pas que toute lithiase biliaire doive être traitée chirur- gicalement.En effet la lithiase biliaire peut coexister avec un état de santé parfait et ne constituer qu\u2019une trouvaille d\u2019autopsie.Les troubles qu\u2019elle occasionne doivent être suffisamment intenses pour motiver une intervention chirurgicale, sérieuse même dans des mains exercées ; mais lorsque les accidents douloureux infectieux ou occlusifs sont tels qu\u2019ils compromettent la santé et même la vie des malades, il faut savoir que les méthodes chirurgicales sont seules ca- 284 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u201c pables de la juguler.L\u2019évolution spontanée de ces complications vers les guérisons existant néanmoins, l\u2019indication opératoire est uniquement fonction d\u2019un diagnostic précis et de l\u2019appréciation comparative du risque couru par le malade abandonné a lui-méme, avec le risque opératoire.Il convient done d\u2019examiner successivement les indications opératoires concernant les trois sortes d\u2019accidents énoncés plus haut : douloureux, septiques, occlusifs.Accidents douloureux et dyspeptiques.Ce sont les plus fréquents.Cliniquement aucun signe vésiculaire.Il existe seulement des crises étiquetées coliques hépatiques qui se répètent et croissent.en intensité.La malade \u2014 car le plus souvent c\u2019est une femme \u2014 réclame un soulagement ; c\u2019est à ce moment que le chirurgien a l\u2019occasion de la voir.Celui-ci a donc pour premier devoir de vérifier s\u2019il s\u2019agit vraiment d\u2019une lithiase et de procéder à tous les examens modernes s\u2019ils n\u2019ont été déjà mis en oeuvre : nous ne rappellerons pas les signes cliniques bien connus mais nous insisterons sur les éléments qui nous paraissent avoir le plus de valeur.Tout d\u2019abord l\u2019irradiation à l\u2019épaule droite, ensuite la douleur accusée par la malade que l\u2019ont fait respirer à fond, la pointe des doigts enfoncés sous le rebord costal au niveau de la 9ème côte.Enfin la réaction de présence de sels biliaires dans les urines après la crise douloureuse.La radiographie est indispensable mais elle est souvent bien décevante.Certains radiologues paraissent plus favorisés que la majorité ; ils obtiennent dans des circonstances favorables des clichés positifs.On a cru trouver plus de précision en faisant ingérer aux malades des composés iodés (tétraïode) et on en a donné des conclusions qui malheureusement dans la pratique courante ne sont pas toujours trouvés exacts.L'idéal serait d\u2019avoir des clichés avec des ombres nettes, mais bien souvent il n\u2019en est pas ainsi et nombreux sont les cas où l\u2019intervention montre le caillou que le cliché ne permettait pas de soup- conner.I! s\u2019en; suit qu\u2019il faut toujours demander un cliché mais ne jamais conclure à l\u2019absence de calculs quand il est négatif.En conclusion nous pouvons dire que l\u2019indication opératoire dans les cas douloureux ne peut être motivée que par l\u2019intensité et surtout la répétition des crises. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 285 Il faut en outre avoir présent à l\u2019esprit deux choses : que les crises douloureuses peuvent exister sans lithiase et que l\u2019intervention chirurgicale même très bien exécutée, même si elle a enlevé une vésicule calculeuse ne met pas la malade à l\u2019abri des récidives.En ce qui concerne ce premier point nous ne pouvons pas taire les cas où l\u2019on a tous les droits de porter le diagnostic de lithiase vésiculaire et où l\u2019intervention montre une vésicule à paroi épaisse, certainement pathologique, mais sans calcul.Ces cas relèvent beaucoup plus d\u2019ailleurs du drainage par cholécystostomie que de la cholécys- tectomie.Ce drainage doit être quelquefois maintenu pendant des mois et cette technique permet, disons le en passant, d\u2019enregistrer des succès dans ces formes qui autrefois étaient vouées aux échecs.Quant au second point, rappelons qu\u2019un des meilleurs moyens pour éviter les récidives douloureuses est de maintenir un régime strict que l\u2019on relâchera peu à peu.Enfin les hépatiques sont bien souvent des gastriques soit que l\u2019on se trouve en présence de signes dyspeptiques purs, soit que l\u2019on ait affaire à des troubles gastriques plus ou moins vagues.T'antôt partant de cet élément clinique, on remontera jusqu\u2019au diagnostic exact de lithiase, ce qui est parfait.\u2018 Tantôt on persistera dans l\u2019idée d\u2019une lésion stomacale et le diagnostic sera redressé au cours de l\u2019intervention.N\u2019oublions jamais en effet de regarder et de palper une vésicule lorsque l\u2019on ne trouve pas au niveau de l\u2019estomac une lésion franche.En résumé nous concluons de cette revue rapide que les indications dans les formes douloureuses et dyspeptiques ne sont jamais impératives.Elles sont seulement motivées par l\u2019intensité et la durée des troubles constatés, et l\u2019échec du traitement médical.Lorsque les signes vésiculaires sont évidents le diagnostic est singulièrement facilité et les indications opératoires sont plus nettes.D'ailleurs l\u2019examen radiologique est souvent positif quand il s\u2019agit .d\u2019une grosse vésicule soulevant la paroi ou même palpable.Il faut savoir que l\u2019on se trouve quelquefois en présence d\u2019une tumeur \u201cmuette\u201d de l\u2019hypochondre droit.Le diagnostic alors est à faire avec les tumeurs rénales et nombreuses sont les observations où l\u2019anesthésie et la laparatomie ont permis de trouver la lésion véritable.Mais ce cas est beaucoup plus rare que ceux où la symptomatologie est plus complète (crise, troubles dyspeptiques, accidents infectieux légers). 286 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Dans tous les cas où les signes vésiculaires sont évidents, il faut opérer, car l\u2019intervention chirurgicale seule permet de guérir ces malades voués soit à la douleur comme nous venons de le voir, soit aux infections ou aux complications occlusives que nous allons maintenant aborder.Accidents infectieux.Pour la clarté de l\u2019étude, il convient d\u2019isoler ce chapitre ; mais quelle n\u2019est pas la forme de la lithiase que l\u2019infection ne touche.La forme douloureuse pure offre certainement de petites ascensions thermiques qui passent inaperçues et que l\u2019examen attentif d\u2019une courbe de température révèlerait, surtout en ce qui concerne le point vespéral.D\u2019autre part, nous parlerons spécialement de l\u2019occlusion cholé- docienne et pourtant a-t-on le droit de l\u2019isoler du chapître infectieux ?.Nous aurons en réalité ici en vue, les cas où le syndrome infectieux domine toute la scène.Une première forme clinique rencontrée est celle où l\u2019on se trouve en présence d\u2019une douleur aiguë siégeant au-dessus du point de MacBurney, dans l\u2019hypochondre droit.A l\u2019examen défense et douleur limitées à cette région.La température est élevée.Il existe des vomissements.Seuls les antécédents de coliques hépatiques permettent d\u2019éliminer pratiquement le diagnostic d\u2019appendicite.Si on intervient on se trouve alors en présence d\u2019une vésicule épaisse, violacée, distendue, véritable \u201caubergine\u201d, le problème qui se pose au chirurgien est de savoir choisir entre la cholécystostomie ou la cholécystectomie.L\u2019état général et les difficultés opératoires résoudront le choix du traitement, mais toujours il restera une question d\u2019espèce.Nous avons obtenu avec ces deux techniques autant de, succès suivant les cas.| Il est évident que tout est question de degrés et que nombre de ces poussées vésiculaires se calment et permettent l\u2019intervention à froid.Mais lorsqu\u2019elles sont très nettes, que la défense est marquée, que la température est très élevée nous pensons qu\u2019il y a tout intérêt à intervenir en suivant les indications que nous avons vues.Il nous est arrivé de faire chez des gens très âgés une première intervention avec quelques gouttes de cocaïne, suivie plus tard de l\u2019ablation de la vésicule avec plein succès.| | | L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 287 Parfois la poussée inflammatoire loin de se calmer va en augmentant.A la simple défense succède le plastron, puis un empâtement, enfin la collection est évidente.C\u2019est le phlegmon biliaire qu\u2019il faut se borner à ouvrir ; il faut se contenter d\u2019un minimum, la malade guérira de ces accidents inflammatoires et ultérieurement on lui fera une cholécystectomie à froid.Notons que ces collections péri-vésiculaires peuvent se diriger vers d\u2019autres régions profondes et notamment constituer une variété des abcès sous-phréniques.Dans d\u2019autres cas nous avons affaire à une péritonite biliaire, par perforation de la vésicule.C\u2019est le tableau d\u2019une cholécystite aiguë avec des signes généraux plus intenses, douleur plus brutale et des signes locaux dépassant largement les limites de l\u2019hypochondre droit.En ce cas le diagnostic est souvent fait lors de l\u2019intervention ; le drainage de la vésicule et de la région sous-hépatique doit être réalisé avec soin.Le pronostic en est grave et fonctionne çomme dans toutes les péritonites de la précocité de l\u2019intervention.Il existe un tableau clinique complètement différent et qu\u2019il faut bien connaître ; celui de l\u2019anglo-cholite caleculeuse.Ici les signes locaux sont frustes, une douleur infime, un empâtement à peine marqué mais en revanche des signes généraux qui peuvent être très graves ; l\u2019hyperthermie est à grandes oscillations, les frissons sont fréquents ; on rencontre presque toujours de l\u2019ictère.Ici une indication thérapeutique capitale : le drainage des voies biliaires.Ce n\u2019est pas tant la vésicule qu\u2019il faut drainer car le cystique peut être oblitéré, mais l\u2019hépatique par l\u2019intermédiaire du cholédoque.Un drain de Kehr mis au bon moment peut transformer complètement l\u2019allure clinique de cette affection.Ce qui rend l\u2019indication thérapeutique délicate, c\u2019est que l\u2019angiocholite peut coexister avec une lithiase du cholédoque et que dans ces cas non seulement il faut drainer mais encore lever l\u2019obstacle constitué par le caillou.Or, lorsque l\u2019on se trouve en présence de poussées légères d\u2019anglo-cholite, il peut être utile d\u2019attendre une rémission des phénomènes aigus et d\u2019opérer à froid.La malade est alors plus résistante, l\u2019intervention peut être plus complète.Toutefois, si les accidents infectieux se repètent.revêtent le type palustre et s\u2019accompagnent plus ou moins d\u2019une poussée ictérique il convient d\u2019intervenir sans délai. 288 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Accidents occlusifs.Le signe fondamental de l\u2019obstacle cholédocien est l\u2019ictère par rétention.Cependant il ne faut pas perdre de vue que dans 50% des cas environ, le caleul du cholédoque ne provoque pas d\u2019ictère.C\u2019est alors la forme fruste ou lithiase dissimulée du cholédoque sur laquelle nous aurons l\u2019occasion d\u2019insister plus longuement dans un article ultérieur.On a beaucoup discuté pour savoir à quel moment il fallait opérer ces ictères.En réalité la question est mal posée, tout est affaire de diagnostic.Si on sait qu\u2019il existe un calcul dans le cholédoque, il n\u2019y a pas d\u2019hésitation, il faut intervenir.La difficulté vient de ce que l\u2019on ne le sait pas.Alors on se fie au temps pour faire le diagnostic et l\u2019on envoie au chirurgien des malades ictériques depuis des mois, dont les cellules hépatiques sont profondément altérées et les résultats sont nécessairement mauvais.Il est ici de toute urgence d\u2019établir un diagnostic étiologique de cet ictère par rétention et de mettre en oeuvre tous les moyens que nous offrent la clinique, le laboratoire, la radiologie.Si l\u2019ictère persiste au-delà d\u2019une dizaine de jours, que la fièvre s\u2019installe progressivement suivant une courbe qui ne rappelle pas celle des ictères infectieux, il faut agir vite.Il est évident qu\u2019ici l\u2019interrogatoire garde toute sa valeur.L\u2019anamnèse de coliques hépatiques antérieures a une importance considérable.Mais il faut savoir que si dans la majorité des cas, le passé des malades permet de rattacher l\u2019obstruction à un calcul, il en existe d\u2019autres où un ictère par rétention s\u2019installe progressivement sans douleur, sans température, et sans que rien ne puisse en un mot rappeler une lithiase.Il ne faut pas que la crainte de trouver un néoplasme du pancréas, puisse écarter la possibilité d\u2019une intervention suivie de succès ?Classiquement on recommande d\u2019attendre quatre à six semaines, sous prétexte que l\u2019ictère cholédocien est un ictère chronique et que la chronicité est établie au bout d\u2019un mois et demi.C\u2019est un danger et une erreur.Il faut faire un diagnostic et très rapidement faire appel au chirurgien.Là encore il faut signaler des cas exceptionnels, véritables surprises auxquelles on assiste parfois, et qui consistent en l\u2019expulsion inattendue d\u2019un caleul avec guérison de l\u2019ictère.À ce sujet, comme illustration de ce cas, signalons qu\u2019un jour, nous fâmes en présence d\u2019un malade atteint d\u2019ictère par rétention et qui était rendu L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 289 au stade d\u2019ictère grave.Nous refusâmes de l\u2019opérer étant donné son état général.Il fut transporté chez lui, à 50 kilomètres de distance sur une route très mauvaise et éventuellement la guérison eut lieu.Il ne faut, bien entendu, nullement compter sur ces contingences exceptionnelles.Enfin dans certaines circonstances à la suite d\u2019ouverture spontanée dans le duodénum, de gros calculs peuvent s\u2019engager dans l\u2019intestin et provoquer une occlusion aiguë, non pas tant par leur volume que par le spasme qui les accompagne.L\u2019iléus biliaire est le diagno- tic fort difficile ; on pense naturellement à une occlusion aigué, on intervient et c\u2019est alors que l\u2019on découvre l\u2019élément causal.Certes, cette migration a pu se faire à la faveur de lésions inflammatoires graves, mais celles-ci ont pu passer inaperçues.Là encore le salut est dans l\u2019intervention la plus précoce possible.Cette revue rapide montre non seulement la nécessité d\u2019une indication opératoire précise, hâtive mais encore celle d\u2019une liaison intime entre médecins, radiologues, chefs de laboratoires, chirurgiens.C\u2019est vers la perfection de cette collaboration que doivent tendre actuellement tous nos efforts. MOUVEMENT MÉDICAL 6\u20ac CONGRÈS DE L\u2019ASSOCIATION DES GYNÉCOLOGUES ET OBSTÉTRICIENS DE LANGUE FRANÇAISE.L.-Arthur MAGNAN.C\u2019est à Bruxelles les 3, 4 et-5 octobre derniers, sous le haut patronage de LL.MM.le Roi et la Reine des Belges, que s\u2019est tenu le 6e Congrès des Gynécologues et Obstétriciens de langue française.Ayant eu l\u2019occasion d\u2019assister à ce Congrès nous avons pensé qu\u2019il serait intéressant pour les lecteurs de l\u2019Union Médicale d\u2019en laire un rapport.Le choix de la capitale belge a été motivé par le 40e anniversaire de la Sté belge de Gynécologie.Et ce fut avec un plaisir uranime que tous les membres du Congrès acceptèrent de se réunir à Bruxelles.On sait que l\u2019affabilité et la courtoisie de l\u2019hospitalité belge égalent sa splendeur et sa magnificence.Nous ne parlerons pas de l\u2019organisation qui fut parfaite en tous points.Mais, s\u2019il est vrai que notre compte rendu doit avoir un caractère essentiellement médical, nous croyons que l\u2019éclat des réunions mondaines mérite d\u2019être relaté.Les résumés que nous ferons des savants rapports ne contiennent que les faits essentiels.Ceux qui voudront approfondir les différentes questions traitées n\u2019auront qu\u2019à se procurer les numéro août et septembre de la Revue de Gynécologie et Obstétrique dont nous nous sommes servi 1cl.Bien que les communications alent été mises au second plan cela ne veut pas dire qu\u2019elles ont manqué d\u2019intérêt.Leur grand nombre nous a privé du plaisir de toutes les entendre ; il a bien fallu partager les programmes. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 291 Enfin, après avoir commenté la séance opératoire nous nous permettrons de faire certaines conclusions d\u2019ordre personnel.PARTIE SOCIALE ET MONDAINE C\u2019est au Palais des Académies qu\u2019eut lieu la séance inaugurale.S.M.la Reine témoigna, par sa présence, du grand intérêt qu\u2019elle porte à l\u2019Association.Le discours d\u2019ouverture fut prononcé par M.Carnoy, Ministre de l\u2019Intérieur et de l\u2019Hygiène.Dans un verbe élégant il salue la présidence de S.M.la Reine, qui, dit-il, \u201cA toujours été protectrice des oeuvres sociales féminines et est en outre un modèle de dévouement d\u2019épouse et de mère\u201d.Et, après avoir évoqué quelques-uns des derniers progrès de la gynécologie, il déclara le Congrès officiellement ouvert.Le discours suivant fut prononcé par le Dr Weymeersch, président - du Congrès.Après les hommages à S.M.la Reine, il fait l\u2019histoire de l\u2019Association, précise son but et remercie les membres de l\u2019intérêt qu\u2019ils lui portent.Ce fut ensuite M.J.L.Faure, président de l\u2019Association.Ayant eu le privilège de parler devant S.M.la Reine trois fois depuis dix ans, il dit tout l\u2019honneur qu\u2019il en ressent.Puis, rendant hommage aux médecins disparus depuis le dernier congrès, il rappelle les épreuves subies par la Belgique pendant la guerre.Il exprime ses craintes pour la paix future, malgré les efforts qui se multiplient en ce moment et termine en disant toute sa confiance en l\u2019influence du travail, de l\u2019intelligence, de la culture française, pour cette cause de la paix dont \u2018le présent Congrès est une contribution scientifique.Enfin, les Dr.Henrotay (de Anvers) et le Pr.Brindeau exposent successivement l\u2019histoire de la Sté belge de Gynécologie et le travail de l\u2019association.Le soir, dans le résidence Palace, un banquet fut offert aux con- gressistes.Dans un magnifique hall, style moderne, décoré aux couleurs belges et françaises l\u2019élégance et la splendeur éblouissaient les regards.À la table d\u2019honneur se trouvaient les ministres belge, français, suisse et les membres dignitaires de l\u2019Association.Après avoir apprécié un menu composé de plats du meilleur choix les toasts au roi des Belges, au Président de la République française, au ministre suisse, furent prononcés. gr oe oe 292 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA La réception du président du Congrès, le Dr.Weymeersch, qui eut lieu le lendemain ne fut pas moins magnifique.Au Palais des Arts, dans une salle de musique d\u2019un style très harmonieux et moderne, le fameux trio de la Cour a ravi les auditeurs en exécutant un morceau de Shubert et un fragment de Franck.Après cette charmante audition, les invités visitèrent la galerie d\u2019art qui orne les nombreuses salles du Palais.Et passant dans la salle des Fêtes, un jazz irrésistible entraina les congressistes à la danse.Enfin le dernier soir du Congrès, une représentation de gala au Théâtre Royal, fut offerte par le bureau aux médecins étrangers.Cette soirée, rehaussée par la présence de LL.AA.RR.le duc et la duchesse de Brabant, fut une autre manifestation de somptuosité et de splendeur.| RAPPORTS Les trois rapports touchaient à des thèses bien obscures et com plexes.Ils furent magistralement traités.La clarté des énoncés eï la netteté des exposés ont permis à tous les auditeurs de suivre les diverses questions jusqu\u2019au limites des domaines cliniques et expérimentaux de la gynécologie.La question à l\u2019ordre du premier jour était : LES RAPPORTS ENTRE L'HYPOPHYSE ET LES ORGANES.GENITAUX DE LA FEMME.Ce premier sujet d\u2019étude était divisé en deux parties.Une physiologique et l\u2019autre clinique.PHYSIOLOGIE.Cette partie fut confiée à M.Lucien Brouha (de Liège).Comme les données physiologiques connues chez la femme ne permettent pas une étude complète des diverses relations entre l\u2019hypophyse et le tractus génital féminin, il faudra utiliser l\u2019expérimentation chez les femelles des diverses espèces mammifères.Les expériences de L.B.ont deux préceptes fondamentaux : l\u2019un physiologique qui consiste à remédier par des greffes ou transplants similaires aux troubles qu\u2019engendre l\u2019ablation partielle ou totale d\u2019un organe ; l\u2019autre principe est d\u2019ordre pharmacodynamique i.e.qu\u2019au lieu (les greffes d\u2019organes on emploie les extraits d\u2019organes. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 293 L.B., après un court rappel anatomique de \u2019hypophyse divise son travail en deux chapitres : lobe antérieur de l\u2019hypophyse et lobe postérieur.Dans chacun d\u2019eux, il envisage à l\u2019aide de la physiologie et de la pharmacodynamie expérimentale l\u2019action réciproque de l\u2019hypophyse et des organes génitaux.ACTION DU LOBE INTERIEUR SUR LE TRACTUS GENITAL FEMELLE.L\u2019hyypo ou l\u2019apituitarisme expérimental par hypophysectomie n\u2019entraine pas la mort comme plusieurs l\u2019ont prétendu.Cependant, si l\u2019antéhypophyse n\u2019est pas un organe essentiel à la vie il n\u2019est pas moins vrai que son ablation entraîne des modifications sérieuses de l\u2019économie et en particulier dans le tractus génital femelle.L\u2019ablation du lobe antérieur amène : 1° chez l\u2019animal impubère un arrêt de développement et une régression marquée des organes génitaux ; donc infantilisme sexuel définitif.2° Après la puberté une atrophie et une dégénérescence de tout l\u2019appareil génital femelle avec disparition de la contractilité utérine et des appétits sexuels : donc stérilité.3° chez l\u2019animal gravide, avortement.Quant au syndrome adiposo-génital, les opinions se partagent sur la pathogénie.L.B.avec Smith croit logique de nommer : 1° hypophy- saure, le syndrome de dégénérescence génital sans adiposité, résultat de l\u2019ablation de l\u2019antépituitaire (sans lésion de la base du cerveau) : 2° tubérien, le syndrome des adiposites énormes sans atrophies dans la sphère génitale, résultat d\u2019une lésion du tuber cinereum ; \u201cle lobe antérieur étant intact\u201d.3° Enfin adiposo-génital, le syndrome Frôh- lich typique venant de lésions simultanées de l\u2019antéhypophyse et de la région sous optique.Ces diverses constatations faites L.B.s\u2019adresse aux greffes afin de rémédier aux différentes lésions ou troubles que ces expériences ont entrainés.Encore avec Smith, il s\u2019adresse aux transplantations quotidiennes qui donnent de meilleurs résultats que les greffes.Et ainsi, ayant implanté tous les jours dans les muscles de petits fragments\u2019 d\u2019antéhypophyse, il constate après quelques jours, que les organes génitaux lésés ou troublés sont revenus à la normale.Il est done évident que le lobe antérieur de l\u2019hypophyse exerce une action sur le développement et le fonctionnement de l\u2019appareil génital femelle.Mais comment agit cette action ?Par quelle voie ?Ces questions sont 294 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA encore dans le domaine des hypothèses.Cependant L.B., favorisant la voie hormonale, conclut en disant.\u201cLe lobe antérieur de l\u2019hypophyse est un excitant spécifique de la sécrétion interne et externe de l\u2019ovaire et de la formation des hormones.Son activité normale contrôle l\u2019intégrité anatomique et fonctionnel du tractus génital femelle\u201d.ACTION DE L'APPAREIL GENITAL FEMELLE SUR LE LOBE ANTERIEUR.L\u2019ovariectomie entraîne des modifications anatomiques de l\u2019an- tepophyse qui se traduisent par une hyperhémie et une hyperplasie.Les cellules éosinophiles et basophiles augmentent, tandis que les chromophorbes diminuent.Sous l\u2019influence de la grossesse au contraire les éosinophiles diminuent et les chromophorbes augmentent.En outre, il a été constaté que pendant la gestation (même au début de la conception) il existe dans le sang et dans l\u2019urine \u201cune substance qui par ses propriétés physiologiques pourrait être considérée comme une hormone antéhypo- physaire\u201d.Ces faits sont intéressants parce qu\u2019ils apportent une importante contribution au diagnostic très précoce de la grossesse.ACTION DES EXTRAITS DU LOBE ANTERIEUR SUR L'APPAREIL GENITAL FEMELLE.Chez les femelles hypophysectomisées les extraits ne semblent pas avoir de valeur.Mais chez la femmelle normale l\u2019action des extraits antepituitaires est multiple et divergente.Elle peut être un excitant de la fonction ovarienne et hâter ainsi la puberté.Mais si l\u2019on prolonge les injections d\u2019extrait le contraire semble se produire.La puberté est retardée.Chez la femelle adulte, il y a atrésie folliculaire et hyperlutéinisation.Si la femelle est gravide la gestation se prolonge.Cependant, il est assez bizarre de remarquer une action excitante chez les castrées.Enfin, dernièrement, on a souligné l\u2019importance de l\u2019extrait antéhypophysaire comme stimulant de la sécrétion lactée.Les diversités de ces phénomènes posent la question de l\u2019unicité ou de la pluralité des hormones antéhypophysaires.Evans et Simpson en admettent : une stimulant le follicule, l\u2019autre provoquant la for- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 295 mation des corps jaunes.Elles seraient inhibitrices l\u2019une sur l\u2019autre.L.B.préfère attendre d\u2019autres progrès de la chimie des extraits avant de se prononcer.ACTION DES EXTRAITS OVARIENS ET PLACENTAIRES SUR LE LOBE ANTERIEUR.La folliculine ou l\u2019extrait placentaire injecté aux femelles amènent le retour à la normale du lobe antérieur modifié par la castration ou la grossesse.Le tractus génital a donc une influence sur l\u2019hypophyse.D\u2019après L.B.cette action s\u2019exercerait par la voie hormonale et serait sous la dépendance de la folliculine et de l\u2019hormone placentaire.LOBE POSTERIEUR.L\u2019expérimentation physiologique n\u2019a pas fourni beaucoup dans l\u2019enseignement sur le lobe postérieur.Au contraire les extraits exercent sur le tractus génital des modifications importantes.L\u2019action des extraits post-hypophysaires sur la contractilité uté- Tine est assez connue.Il est superflu d\u2019en parler.Sur la glande mammaire, ces extraits ont une action excrétoire et sécrétoire très marquée.Quant à l\u2019influence de l\u2019appareil génital sur le lobe postérieur, il semble que l\u2019ovaire modifie le taux de substance ocytocique ; c\u2019est du moins ce que prouve l\u2019analyse comparative de cette substance ocyto- cique chez des femelles normales et chez d\u2019autres castrées.De cette étude des divers rapports de l\u2019hypophyse et des organes génitaux L.B.conclut : \u201c1° Le lobe antérieur de l\u2019hypophyse tient sous sa dépendance l\u2019intégrité anatomique et fonctionnelle du tractus génital femelle tout entier.L\u2019anté-hypophyse n\u2019est peut-être pas absolument nécessaire à la vie de l\u2019individu, mais elle est indispensable à la conservation de l\u2019espèce puisqu\u2019elle régit l\u2019ensemble des phénomènes sexuels, y compris le développement des cellules reproductrices.2°) Le lobe postérieur a un rôle physiologique plus obseur ; il fournit des extraits dont l\u2019activité pharmacodynamique intervient dans la contractilité utérine et la sécrétion lactée.3°) Le tractus génital femelle exerce une action sur le lobe antérieur de l\u2019hypophyse.Cette action se manifeste par des modifications histologiques dont la signification physiologique est mal connue.4°) De l\u2019état du tractus génital femelle dépend le taux de substance ocytocique dans l\u2019organisme.\u201d L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA CLINIQUE.La partie clinique de ce premier rapport fut décerné à M.J.-L.Wodon (de Bruxelles).Ses énoncés qui touchaient de plus près les auditeurs étaient cependant très difficiles à exposer.En effet, l\u2019étude des rapports entre l\u2019hypophyse et les organes génitaux de la femme a une valeur scientifique moins intransigeante que les données expérimentales.Cependant, si l\u2019on considère les troubles fontionnels hypophysaires engendrés par une lésion génitale ou vice versa, il est facile de faire des déductions cliniques qui entraînent des applications opothérapiques intéressantes.Parmi les modifications fonctionnelles génitales qui ont une répercussion sur l\u2019hypophyse, la gravité occupe une première place.En effet, on sait, qu\u2019au cours d\u2019une grossesse toutes les glandes endocrines.s\u2019hypertrophient.La glande pituitaire, comme le prouve la radiographie en série de la selle turcique, ne fait pas exception.Or, cette hypertrophie n\u2019est pas sans amener des troubles de compression régionale.C\u2019est ainsi que l\u2019on a expliqué les affaiblissements gravidiques du champ visuel par compression du chiasma des.nerfs optiques.Les modifications histologiques de l\u2019hypophyse au cours de la grossesse sont caractérisées par la formation des cellules chromo- phorbes à gros noyaux et à protoplasma mal limité.Les basophiles ne changent pas, mais les eosinophiles disparaissent à peu près complètement pour ne se reformer qu\u2019au 15e jour des suites de couches.Ces diverses modifications histologiques ne sont pas spécifiques de la gravidité car elles sont constatées dans les cachexies cancéreuses et.dans certaines pyrexies.Cependant dans ces derniers cas, elles sont moins constantes et moins marquées.Ces faits invitent donc à conclure que la sécrétion pituitaire est plus marquée au cours de la grossesse et va en augmentant jusqu\u2019aux suites de couches où elle revient à la normale.Un deuxième retentissement hypophysaire des modifications génitales est celui de la castration et de la ménopause.Ici l\u2019on remarque des phénomènes contraires à ceux de la gravidité.Ce sont des troubles plus ou moins semblables à ceux de l\u2019insuffisance pituitaire, tels l\u2019abaissement du métabolisme basal, l\u2019adiposité générale ou locale, l\u2019atrophie des organes génitaux, etc.Enfin, comme corollaire, il faut dire avec Vignes qu\u2019à la puberté L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 297 une suractivité de la pituitaire entraînera un gigantisme et qu\u2019au contraire l\u2019insuffisance hypophysaire amène l\u2019oligoménorrhée et la céphalée menstruelle.Si l\u2019on envisage maintenant les répercussions cliniques sur l\u2019appareil génital féminin d\u2019une altération pituitaire, l\u2019on est en présence de deux circonstances : ou l\u2019hypophyse a été'détruite accidentellement (cas rare) alors il y a syndrome adiposo-génital type Frôhlich (ou syndrome d\u2019insuffisance ovarienne type adipeux, qui n\u2019en différe pas) ; où l\u2019on a un adénome pituitaire, il y a alors soit infantilisme génital avec atrophie ovarienne, aménorrhée, et stérilité soit acromégalie, suivant que les cellules adénomateuses sont à type chromophorbe ou chromophile.THERAPEUTIQUE.Ces constatations cliniques résultant des répercussions réciproques des lésions génitales ou pituitaires entraînent des déductions thérapeutiques intéressantes.Les extraits de lobe antérieur ont donné des résultats plus ou moins bons dans les insuffisances de cette glande.Cependant, plusieurs cas d\u2019oligoménorrhée auraient été améliorés.Plus intéressant est le diagnostic précoce de la grossesse par l\u2019har- Plus intéressant est le diagnostic précoce de la grossesse par l\u2019hor- térieur qui existe à dose très élevée dans le sang et les urines des femmes enceintes est capable d\u2019amener la ponte ovulaire chez l\u2019animal impubère.Comme cette teneur élevée du sang et de l\u2019urine s\u2019établit immédiatement après la conception il semble que l\u2019on a trouvé une arme puissante au diagnostic précoce de la grossesse.Voici la manière de procéder de W : il injecte l\u2019urine en même temps à 5 souris ; chacune reçoit toujours la même dose, mais l\u2019une reçoit 0.2 eme, l\u2019autre 0,25,0,3, etc.\u2018Le premier jour il administre deux injections à 5 h.d\u2019intervalle, le second jour 3 injections à 4 h.d\u2019intervalle le 4e jour une dernière injection, le 5e jour l\u2019animal est sacrifié.Les rCactions observées au niveau de l\u2019ovaire ont 3 degrés différents : 1° maturation folliculaire, ponte, et lutéinisation.2° hyperhémie ovarienne avec lutéinisation anticipée du follicule qui est le siège d\u2019une hémorragie macroscopique importante.3° Lutéinisation de la thèque et de la granuleuse. 298 L\u2019UNION MÉDICAIE DU CANADA Le 2e et le 3e degrés seuls sont caractéristiques de la gravidité.L\u2019extrait de lobe postérieur occupe un chapitre important en thérapeutique.En obstétrique, l\u2019on sait qu\u2019à certaines doses il a une action ocytocique, c\u2019est-à-dire qu\u2019il accélère le travail de l\u2019accouchement en produisant des contractions utérines plus intenses et plus fréquentes.Cependant il est important de noter que cette sensibilité utérine aux extraits post-pituitaires semble conditionnée à l\u2019état de gravidité ou de l\u2019état aestrale.Au niveau de la vessie, des intestins, de la vésicule biliaire, les contractions provoquées sont sans importance.Mais sur le système artériel, ils ont une action hypertensive évidente.Grâce à des travaux récents, il est possible de séparer les propriétés hypertensives et ocytociques de manière que ces dernières seules agissent.Les doses obstétricales établies par la pharmacopée américaine sont de 1/5 de eme.pour la première injection (2 unités internationales) et ensuite de 1/2 cme.(5 unités) renouvelable seulement après 30 minutes.Quant aux voies d\u2019administration, il semble que injection intra-musculaire est plus efficace que sous-cutanée ; l\u2019injection intraveineuse est une méthode d\u2019exception et non sans danger.Enfin, en terminant il importe de connaître les applications cliniques de la pi- tuitrine.Contre-indications : Obstacle mécanique à l\u2019expulsion, hypertonie utérine.Indications connues : pendant l\u2019expulsion, au cours de la délivrance s\u2019il n\u2019y a pas rétraction du col, au cours des accouchements chirurgicaux (symphysectomie), injections intra-utérine dans le muscle après césarienne.Pour ce qui est des applications avant le terme de la gestation pour provoquer l\u2019accouchement ou encore pendant la période de dilatation pour combattre l\u2019inertie utérine, il semble que ce sont des questions à l\u2019étude et il est préférable d\u2019attendre une mise au point.En gynécologie la piruitrine a été utilisée pour combattre les hydrorrhées métritiques et les hémorragies menstruelles.Mais elle ne semble pas avoir donné de résultats bien probants.Enfin, en terminant, W.dit que les accidents d\u2019administration de l\u2019extrait posthypophyse sont de deux ordres : 1° l\u2019injection a été faite involontairement intra-veineuse et il y a des phénomènes de shock plus ou moins intenses avec dilatation cardiaque tachycardie et arythmie : 2° les contre-indications n\u2019ont pas été respectées ou la dose a L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 299 été trop élevée, alors 11 y a tétanisation et rupture utérine, asphyxie plus ou moins grave de l\u2019enfant.DISCUSSION Antoine Béclère félicite Brouha et Wodon ; il connait 3 types d\u2019adénomes hypophysaires ; basophiles, chromophobes et mixtes.Dans les tumeurs de l\u2019infundibulum traduit uniquement par l\u2019aménorrhée et l\u2019infantilisme, il préconise l\u2019irradiation qui lui a donné des succès.Bien qu\u2019à Vienne on applique la Roentgenthérapie hypophysaire contre les troubles de la ménopause, il croit que cette méthode est sujette à discussion.Lelorier ne voit aucun danger à prescrire les doses massives de pituitrine lorsqu\u2019elle est indiquée.Chantillon (de Genève) ne voit aucun danger à prescrire la pi- tuitrine.Reeb (de Strasbourg) sur 10 essais de diagnostic précoce de grossesse par l\u2019urine des femmes enceintes a eu 7 cas positifs, les femmes étant réellemet ennceintes, deux cas positifs avec des tumeurs annexielles et un cas négatif.(à suwre) MÉDECINE PRATIQUE CONDUITE A TENIR PENDANT LA DELIVRANCE 1.\u2014 Dans les cas normaux.1.Respecter le repos physiologique, c\u2019est-à-dire avoir la patience d\u2019attendre le retour de la contraction utérine, qui assurera le décollement du placenta.2.Se rendre compte, de temps à autre, de la consistance de l\u2019utérus.3.Après constatation du décollement du placenta par les moyens usuels, faire l\u2019expression utérine, afin de faciliter l\u2019expulsion placentaire.4.Injection vaginale, si toutes les conditions d\u2019asepsie le permettent.5.L\u2019extrait pituitaire a-t-il été employé durant l\u2019expulsion ou la délivrance, indication absolue d\u2019une injection d\u2019ergot ou de gynergen, après la sortie de l\u2019arrière-faix.6.Après deux heures d\u2019immobilisation dans le décubitus dorsal, on peut permettre à la patiente de changer de position.T7.Une vessie de glace, placée sur l\u2019hypogastre, immédiatement après la délivrance, maintient l\u2019utérus contracté.Précaution sage de laisser la glace en permanence durant 2 ou 3 jours.II.\u2014 Si hémorragie.1.Un mince filet de sang s\u2019échappe de la vulve, l\u2019utérus est dur : aucune raison de s\u2019alarmer ; simple indication du décollement du placenta par sa périphérie.2.L\u2019hémorragie est légère, l\u2019utérus se ramollit : se contenter du massage utérin.Massage léger sur le fond de l\u2019utérus, jamais sur les parties latérales ; le massage violent sur une ancienne lésion annexielle pourrait réveiller un foyer infectieux.Donner 1 ec.e.d\u2019extrait hypophysaire en injection intra-musculaire.3.L\u2019hémorragie est grave, l\u2019inertie utérine est complète, les moyens cités précédemment ayant échoué ; a) faire la délivrance artificielle, suivie, b) d\u2019une injection intra-utérine ; c) glaçage de l\u2019abdomen ; d) Après l\u2019extraction du placenta, injection d\u2019ergot ; e) pour relever l\u2019état général, 10 c.c.d\u2019huile camphrée à 20%, strychnine, caféine; 500 c.c.de sérum physiologique ou glucosé à 10% sous les seins ; f) au besoin, transfusion sanguine ; g) durant les trois jours qui suivent, donner, par voie buccale, une cuillerée à thé d\u2019extrait fluide d\u2019ergot, 3 fois par jour.III.\u2014 Adhérences anormales du placenta.Malgré les contractions utérines normales, la délivrance ne se produit pas dans l\u2019heure et demie qui suit : faire la délivrance artificielle.IV.\u2014 Incarcération de l\u2019arrière-faix.Soit par contraction de l\u2019anneau de Bandl ou par enchatonnement du placenta dans une corne : 1.Savoir attendre plusieurs heures.2.Injection de 2 ou 3 cgr.de morphine.3.Anesthésie profonde au chloroforme.4.La délivrance artificielle ne pourra s\u2019effectuer qu'après une dilatation manuelle de l\u2019anneau de contraction.Donatien MARION. REVUE DES LIVRES L\u2019'ANNEE MEDICALE PRATIQUE, 1 vol.in-16 publié sous la Direction de C.LIAN, agrégé, Méd.des Hôp.\u2014 Préface du Prof.E.SERGENT, 573 p., 26 fig.R.LEPINE édit.39, d\u2019Amsterdam.Prix : 26 francs.Comment le médecin d\u2019aujourd\u2019hui, submergé par d\u2019innombrables publications médicales, peut-il augmenter ses connaissances avec profit et sans perte de temps ?Il lui faut un petit volume annuel, dans lequel des auteurs compétents exposent, chacun dans leur spécialité, les notions médicales à la fois nouvelles et pratiques.Il est nécessaire que ces articles de mise au point soient courts, et suivis d\u2019indications bibliographiques destinées à permettre, le cas échéant, une documentation étendue.Il importe aussi que ces petits articles soient classés par ordre alphabétique, de façon que le médecin puisse trouver en quelques secondes le renseignement désiré.Il est utile également qu\u2019après ces articles soient mentionnés les nouveaux décrets ou règlements divers, ainsi que les nouveaux médicaments, appareils et livres de l\u2019année.Enfin on ne saurait trop se féliciter de trouver à la fin un index alphabétique des notions nouvelles des 4 années précédentes.Ce programme parfait est heureusement réalisé dans L\u2019Année Médicale Pratique.Les nouveaux médecins qui connaissent ce petit volume ont tous lea ans sur leur bureau l\u2019édition de l\u2019année et sont unanimes à se demander comment ils avaient pu jusque là se passer de L\u2019Année Médicale Pratique.9 ANALYSES MEDECINE J.-CH.ROUX.\u2014 L\u2019intoxication duodénale.Soc.Belge de Gastro-Entérologie.\u2014 Nov.1929.Le pouvoir d\u2019absorption -de la muqueuse duodénale étant très rapide, il arrive qu\u2019un retard de transit, occasionné par l\u2019une des nombreuses causes \u2018qu\u2019énumère l\u2019auteur, en augmentant la pression du liquide duodénal, crée de ce fait, l\u2019intoxication.Différents types d\u2019intoxication peuvent se rencontrer : intoxication à grande répercussion sur l\u2019état général; intoxication caractérisée par des \u201cnausées duodénales\u201d\u2019; intoxication accompagnée de \u2018\u2018migraines duodénales\u201d ; et celle causant des troubles nerveux graves : syncopes, convulsions.\u2014 L\u2019auteur, à l\u2019aide de belles radiographies, fait voir les principales causes, susceptibles de favoriser la rétention duodénale : brides mésentériques, très fréquentes : périduodénite ; ptose duodénale ; dolichoduodénum ; linite plastique avec ses adénopathies secondaires favorisant la stagnation.D\u2019après l\u2019auteur, les sécrétions déversées dans le duodénum, atteignant une certaine pression du fait de l\u2019obstacle, et du péristaltisme exagéré, provoqué par ce même obstacle, constitueraient l\u2019élément toxique, qui impressionnerait plus particulièrement les malades nerveux.Comme traitement médical: lavages duodénaux suivis de repos en décubitus ventral, et le port d\u2019une sangle appuyant très bas ; cure de repos prolongé.Dans les cas graves, intervention chirurgicale ; duodénojéjunostomie.J.-Alfred MOUSSEAU.MAURICE LOEPER et ANDRE LEMAIRE.\u2014 Le régime des cardiaques et la nutrition du coeur.La Presse Médicale, 15 février 1930.Le régime du cardiaque ne s\u2019adresse pas simplement à la nutrition générale de l\u2019individu dont les échanges sont momentanément troublés, mais aussi à la nutrition propre du coeur dont l\u2019équilibre chimique a pu se trouver bouleversé.Ce qui amène les auteurs à se diviser leur étude en deux parties : A \u2014 ALIMENTATION GENERALE DU CARDIAQUE.Dans l\u2019asystolie ou l\u2019hyposystolie, on sait que : 1) Les échanges sont perturbés et que le cardiaque devient acidémique.En voici l\u2019explication : le muscle, en se contractant, consomme du glycogène qu\u2019il transforme en glycose, en acide phosphorique puis en acide lactique ; cette évolution chimique se fait en anaérobiose par hydratations successives, te ol a L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 303 autant chez l\u2019homme sain que chez le cardiaque.Le cycle inverse par quoi le muscle normal refait ses réserves glycogéniques exige l\u2019aérobiose ; or cette aérobiose est bien précaire chez le cardiaque où l\u2019encombrement veineux ne permet pas un apport suffisant d\u2019oxygène.Les produits acides provenant de la combustion du glycogène restent alors dans le muscle, puis diffusent dans le sang.C\u2019est l\u2019acidémie ; la médication alcaline s\u2019impose qu\u2019on réalise par l\u2019ingestion de CO°NAH à petites doses.2) 11 y a rétention des déchets (urée, acide urique, différents produits toxiques dérivant des transformations protéiques).\u2014 Il faut donc donner des aliments diurétiques, entre autres le sucre.3) Il y a retention saline.\u2014 Il faut alors prescrire des aliments à faible teneur en sel : lait, pommes de terre, légumes verts.4) L\u2019élimination de l\u2019eau se fait mal : le rein fonctionne en retard, il élimine mieux la nuit que le jour.\u2014 Donc, restriction des liquides.5) Il y a infiltration des tissus.\u2014 On serait tenté d\u2019utiliser les propriétés diurétiques des sels de chaux qui sont sûrement actifs : cependant leur usage prolongé peut être nuisible surtout chez les cardiaques athéromateux auxquels il faut prescrire un régime peu calcique.6) Il y a altération du fonctionnement digestif surtout au cours des asystolies digestives : la stase abdominale entraîne la diminution des sécrétions gastriques, pancréatiques, intestinales et hépatiques.Donc, il faut proscrire les substances azotées, particulièrement la viande.En somme : Correction de l\u2019acidose, régime atoxique peu riche en chlorures et en sels calcaires, régime antidyspeptique.B \u2014 ALIMENTATION DU COEUR.; Souvent la défaillance et l\u2019insuffisance du coeur sont d\u2019ordre chimique.Aussi, l\u2019alimentation élective du coeur doit tenir compte de la constitution du muscle cardiaque.Les différentes parties du coeur n\u2019ont pas toutes la même composition chimique et c\u2019est pourquoi la chaux, le soufre, l\u2019albumine, la sérine, les lipoïdes varient selon qu\u2019on les dose dans les oreillettes, dans les ventricules ou dans la zône atrio-ventriculaire.Il en est de même du glycogène qui est en proportion énorme dans la zône atrio-ventriculaire (zône correspondant aux éléments intra-cardiaques du faisceau unitif) tandis qu\u2019il est en beaucoup moindre quantité dans les fibres communes.Or, c\u2019est dans les modifications chimiques qui surviennent dans les éléments cellulaires du coeur qu\u2019on doit chercher la raison de la contraction cardiaque ; aussi en conclut-on que c\u2019est la désintégration constante des réserves dynamogéniques qui fait l\u2019explosion contractile.Expérimentalement, on a vu que le glycose renforce l\u2019action de nombreux médicaments à effet cardiaque et que, sur un coeur fatigué ou altéré par des changements de milieu, l\u2019adjonction dc glvcose est suivie parfois d\u2019un effet régulateur, parfois d\u2019un effet tonique.C\u2019est ainsi qu\u2019en diminuant par la ptyaline les réserves glycogéniques du coeur d\u2019escargot, on a provoqué un rythme alternant ; mais l\u2019adjonction de glycogène a normalisé le rythme et lui a rendu sa fréquence initiale.} x x x Il faut donner du sucre aux cardiaques.Le régime lacté (40 grammes de lactose au litre) avec adjonction de pain, de riz, pommes de terre, ne suffit pas toujours ; il faut souvent, en plus.donner du sucre en nature, sous forme 304 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA de sirop de glycose (cure glycosée : 50 grammes de sirop de glycose par 24 heures).Il est certain, disemt les auteurs d\u2019après leurs constatations cliniques, que le sucre fait parfois baisser la tension d\u2019un hypertendu, provoque la diurèse, excite le foie et le rein, renforce nettement l\u2019action de la digitaline, de l\u2019ouabaïne et de la quinidine, améliore à lui seul des arythmies organiques ou des tachyarythmies de convalescence ; il mérite qu\u2019on lui fasse une large part dans la thérapeutique cardiaque.lodrigue LEFEBVRE.Les Vitamines \u2014 (B.D.H.Vitamins Products, 1929).Funck a démontré que certaines substances dans l\u2019alimentation, quoique de natures \u2018différentes, étaient indispensables à la vie et il leur a donné le nom de \u201cVitamines\u201d.On a cru, pendant plusieurs années, que les seules sources, ou à peu près, des Vitamines D (anti-rachitiques) étaient l\u2019huile de foie de morue, certaines huiles animales, le jaune d\u2019oeuf et les matières grasses du lait.En 1925, des expérimentateurs, tels que Rosenheim et Webster, Hess et Windaus réussirent à prouver que l\u2019irradiation de l\u2019ergostérol avec des lampes de quartz à vapeur de mercure, émettant des rayons Ultra-Violets, déterminaient la production de Vitamines D.A la suite de recherches sérieuses, en février 1927, des savants offraient au public médical un produit d\u2019ergostérol irradié, susceptible de guérir et de prévenir le rachitisme.Donatien MARION.TISDALL, DRAKE, SUMMERFELDT AND BROWN.\u2014 Un nouveau biscuit fait de blé irradié, contenant des vitamines et des substances minérales.(A new whole wheat irradiated biscuit, containing vitamins and mineral elements.) The Canadian Medical Association Journal, février 1930.Une diète appropriée ne doit pas consister seulement de graisses, d\u2019hydrates de carbone et de protéines, mais doit comporter une certaine quantité de vitamines et de substances minérales.A lheure actuelle, on a individualisé six variétés de vitamines qui exercent une action spécifique dans l\u2019organisme.De nombreux expérimentateurs ont démontré non seulement l\u2019importance des foyers d\u2019infection dans la production des maladies, mais ils ont, de plus, établi qu\u2019une insuffisance de vitamines peut contribuer à la propagation de ces foyers d\u2019infection.L'apport de vitamines et de substances minérales est surtout nécessaire dans l\u2019enfance, durant la grossesse et la lactation.Ces auteurs ont fait des recherches à l\u2019effet de trouver un produit alimentaire qui, sous forme de biscuit, contiendrait ces substances en quantité appréciable pour assurer la croissance et la réparation des cellules de l\u2019organisme et pour augmenter la résistance contre les maladies.PS Saw ye De pr wn FF L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 305 On peut résumer ainsi les qualités de ce biscuit : 1.Dans sa composition entre une quantité de 15% de germes de blé, contenant les Vitamines A, B1, B2 et E.Grâce à l\u2019action des rayons ultraviolets, l\u2019ergostérol du germe du blé est activé et fournit la Vitamine D antirachitique.2.Des os d\u2019animaux broyés et séchés assurent le calcium et le phosphore nécessaires.3.La cuisson est faite à la température de 300 dg.Fahr., ce qui prévient la destruction des vitaminesD, inévitable à la température de 425 dg.Fahr., qui est le degré de chaleur nécessaire à la cuisson ordinaire des biscuits.{.La réaction de ce biscuit est légèrement acide, grâce à une quantité minime de crème de tartre.Donatien MARION.CHIRURGIE MACFEE W.F.et BALDRIDGE R.R.\u2014 Du traitement du shock opératoire par de grandes infusions.Annals of Surgery.Mars 1930, pp.329.Les auteurs rappellent d\u2019abord les différentes théories émises pour expliquer le mécanisme du shock opératoire qui ne serait en somme qu'un défaut d\u2019oxygénation des éléments cellulaires par un trouble circulatoire par stase sanguine dans les capillaires.Ce trouble sérieux de l\u2019hématose doit être avant tout combattu en augmentant le volume du sang circulant et non en administrant des toni-car- diaques.L\u2019on doit donc donner de très larges doses de sérum physiologique additionné ou non de glucose.Comme il faut agir vite, il faut prendre la voie la plus directe c\u2019est-à-dire la voie veineuse.Les auteurs rapportent une série de cas vraiment désespérés où cette thérapeutique a donné de véritables résurrections.Mercier FAUTEUX.OBSTETRIQUE P.VIRELY.\u2014 Les sangsues dans le traitement des phlébites.(Le Journal de Thérapeutique francais, 1930.) De l\u2019avis de tous, les anticoagulants semblent exercer une action favorable sur l\u2019évolution des phlébites.Pour cette raison, en 1922, Termier de Grenoble a proposé l\u2019application des sangsues dans le traitement des phléhites.Cette action est manifeste, puisque l\u2019examen du sang chez une personne à laquelle on a fait une application de sangsues démontre un retard de coagulation, qui disparaît dans les 48 heures.D\u2019où nécessité d\u2019une nouvelle application, si nous voulons obtenir un eflet durable.Termier avait prétendu que l\u2019hirudination favorise la dissolution des caillots néo-formés, ce dont on pent douter. 306 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Kahn et Trendelenburg ont mis en évidence l\u2019action vaso-dilatatrice de l\u2019hirudine, ce qui expliquerait la sédation de la douleur et un moindre degré d\u2019oedème, durant l\u2019évolution de la phlébite.Le moment d\u2019application des sangsues joue un rôle prépondérant, ce qui veut dire qu\u2019on doit les utiliser tout au début des symptômes phlébitiques.Toutes les variétés de phlébites bénéficient de ce traitement, qu\u2019elles soient post-opératoires, puerpérales ou médicales.Seule, la phlébite conséeu- tive à une septicémie ou à une pyhohémie contr\u2019indique l\u2019hirudination ; autrement, on courrait le risque de reproduire la généralisation de l\u2019infection.Cela va de soi que le traitement classique des phlébites doit être mis en oeuvre concurremment.Donatien MARION.UROLOGIE PHELIP.\u2014 L\u2019étincellage dans l\u2019urétrite chronique.(\u2018Le Monde Médical\u201d, ler janvier 1930).Pour traiter l\u2019urétrite chronique il n\u2019y eut pendant longtemps d\u2019autres moyens que les lavages, les dilatations et la vaccinothérapie.Grâce à l\u2019endoscopie on a pu constater de visu la cause des nombreux échecs rencontrés jusque là, et du même coup, l\u2019étincellage a fait disparaître cette longue théorie d\u2019urétrites chroniques tenues de guerre lasse pour incurables.Phélip rapporte 2000 cas traités de cette facon avec un pourcentage de guérison de 927 p.1000.Il explique sa méthode d\u2019examen des malades suivant le procédé des cinq verres pour se rendre compte du point d\u2019origine de la suppuration.Tous les autres foyers dépistés, traités et éteints, une séance d\u2019endoscopie et d\u2019étin- cellage, et une seule suffit presque toujours, révèle et guérit définitivement les lésions de l\u2019urètre lui-même.L\u2019auteur insiste sur larecherche et le traitement préalable des lésions des voies urinaires supérieures et des glandes annexes, sans quoi on aboutit à un échec certain.Il emploie à peu près exclusivement l\u2019urétrocystoscope à eau.Il en décrit la technique et en fixe les indications: toute urétrite chronique améliorée ou non après trois semaines de traitements ordinaires, ou cliniquement guérie doit être endoscopée.Il y ajoute ensuite mais plus discrètement les urétrites subaiguës chez des malades ayant eu plusieurs contaminations antérieures.B.DUMAS.~ BOYD.\u2014 Guérison de l\u2019urétrite gonococcique antérieure aiguë par l\u2019acriflavine.Acute anterior gonorrheal urethritis cured with acriflavine.(\u2018The Journal of Urology'', janvier 1928).L\u2019auteur préconise l\u2019emploi de l\u2019acriflavine selon une technique spéciale dans les cas de blennorragie qui se présentent dans les 24 ou 48 premières heures de l\u2019écoulement.Tous les cas, une quarantaine, qu\u2019il a traités de cette façon ont guéri très rapidement. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 30% Technique : \u2014 Deux fois par jour le patient couché sur une table recoit une injection urétrale de 5 à 10 ce.d\u2019acriflavine à 1 p.1000.Cette solution est maintenue dans le canal comprimé par les doigts pendant qu\u2019on installe sur le méat un morceau de coton absorbant de 3 po.de longueur, qui est replié de chaque côté et maintenu en place par un deuxième morceau de coton absorbant enroulé autour de la verge.Celle-ci est tenue verticale 10 à 15 minutes.De cette façon l\u2019acriflavine s\u2019écoule très lentement en baignant cette portion de l\u2019urètre très voisine du méat, la plus infectée à cette période de la maladie.\u2019 Ces injections doivent cesser au bout de 8 jours sous peine de voir apparaître le rétrécissement.Elles seront remplacées par des grands lavages au permanganate de potasse en solution très faible une ou deux fois par jour, le patient pouvant se faire lui-même une instillation de néosilvol à 5 p.100 ou de protargol à 1 p.100.Après 3 ou 4 semaines s\u2019il persiste des filaments dans le premier verre, la dilatation avec les sondes les feront vite disparaître.L\u2019auteur ne croit pas ce traitement efficace quand l\u2019infection aura atteint l\u2019urètre bulbaire.B.DUMAS.DERMATO-SYPHILIGRAPHIE FELDMAN-BRATZLAWSKY.\u2014 Un cas d\u2019apoplexi séreuse ou encéphalite hémorragique accompagnée de myélite et de dermatite hémorragique.\u2014 Annales des Maladies Véné- .riennes, janvier 1930.M., 36 ans, tonnelier.Syphilitique depuis 1909.Jusqu\u2019en 1927, il s\u2019est soigné très irrégulièrement, par quelques injections de salicylate de mercure chaque année.\u2014 En 1927 commence le traitement arsenical, le 12 avril, l1re injection de Novar O.gr.15 et le 18, 4e injection de Novar O gr.30.Trois heures après, frisson accompagnée de fièvre : le lendemain, le malade présente des vomissements, qui se répètent le 20 avril au matin ; pouls régulier et plein.Le 22, faiblesse et abattement, et la connaissance est quelque peu embrouillé, pouls 52 à la minute, l\u2019artère radiale est tendue comme un fil de fer.\u2014 A 1 heure du soir, accès de convulsion, cyanose, écume à la bouche, perte de connaissance.Dans la région de l\u2019hypocondre gauche, apparaît une éruption pétéchiale très dense, de couleur rose fauve.Cette éruption commence au rebord costal et envahit le ventre, jusqu\u2019à 3 centimètres de l\u2019ombilic.\u2014 Et il y a retention d\u2019urine.\u2014 Finalement le malade présente des convulsions toniques des extrémités.Voici les traitements qu\u2019on a employés à intervalles : injection intraveineuse de 3 gr.de solution de chlorure de calcium à 10% ; le lavement et le purgatif: injection intramusculaire de 1 gr.d\u2019adrénaline & 19% ; une ventouse scarifiée placée sur la nuque : 3 sangsues sur chaque apophyse mastoïde; inhalation d\u2019oxygène ; saignée de 40 c.c. 308 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA L\u2019encéphalite hémorragique heureusement est une maladie fort rare; elle se produit brusquement, après la deuxième (le plus souvent) ou la troisième injection de salvarsan.En règle presque générale, elle est une affection mortelle.Cependant Jadassohn émet la supposition que la majorité des apoplexies séreuses prennent peut-être une marche favorable, mais ne sont pas publiées, ce qui fait naître l\u2019impression que l\u2019encéphalite hémorragique se termine toujours par la mort.Et dans ce cas actuel, le malade guérit.Paul POIRIER.PEDIATRIE JEAN CATHALA.\u2014 Les oedèmes et les états de surcharge hydrique dans le premier âge.(\u2018Le Nourrisson\u2019\u2019, mars 1930, p.82).Les oedèmes sont très fréquents dans le premier âge, et ceci d\u2019autant plus qu\u2019il s\u2019agit d\u2019enfants plus jeunes ou plus gravement touchés dans leur état général.Les altérations du coeur et des reins, prépondérantes chez le grand enfant et chez l\u2019adulte, sont ici au second plan.Les oedèmes dans le premier âge sont, avant tout, en rapport avec le métabolisme général et la nutrition.Les facteurs alimentaires qui marquent une empreinte si profonde et durable sur l\u2019organisme en voie de croissance active, ont une influence manifeste.Certaines fautes graves de diététique, conduisent à des troubles profonds du métabolisme tissulaire, à la rétention hydrique pathologique et à l\u2019ædème.Mais, quelqu\u2019effectifs que soient ces facteurs, ils ne produisent leur plein effet que s\u2019ils agissent sur un organisme prédisposé à les subir.Cette prédisposition peut être congénitale ; c\u2019est ce qu\u2019apprend l\u2019observation clinique ; elle peut être acquise à la suite de différents troubles morbides.L\u2019ensemble des faits observés en clinique du premier âge vient à l\u2019appui des hypothèses, qui placent le prohlème de la rétention hydrique pathologique sur le terrain des troubles de nutrition.Paul LETONDAL.H.JUMON.\u2014 Conceptions actuelles de l\u2019adénopathie bronchique chez l\u2019enfant.La Tuberculose hilaire bénigne.(\u2018La Vie Médicale\u2019, 25 février 1930, p.217).L\u2019adénopathie bronchique chez l\u2019enfant n\u2019existe réellement à l\u2019état pur que dans un seul cas exceptionnel, celui de l\u2019adénopathie tuberculeuse pseudo- tumeur qui comprime les bronches et se traduit par le cornage et la toux bitonale.Le clinicien ne rencontrera pour ainsi dire jamais cette forme.Le diagnostic si souvent porté d\u2019adénopathie bronchique fruste, occulte, latente, de pronostic bénin, se rapporte en réaiité soit à des erreurs de dia- gnostie, dont les plus fréquentes visent des troubles d'origine rhino-pharyngée, soit à des faits de tuberculose hilaire bénigne, dont le diagnostic ne peut se faire que par l\u2019examen des radiographies, la cuti-réaction, la notion de contamination familiale, et la recherche directe du bacille de Koch.Paul LETONDAL. I UNION MÉDICALE DU CANADA 309 P.NOBECOURT.\u2014 Les hémoptysies dans la tuberculose pulmonaire des enfants.(\u2018Journal des Praticiens\u2019, 15 mars 1930, p.161.) Dans cette leçon clinique, l\u2019auteur étudie les principales modalités des hémoptysies dans la tuberculose pulmonaire des enfants.Les hémoptysies s\u2019observent à toutes les périodes de l\u2019enfance, mais surtout dans la grande enfance, après 12 ans, et chez les filles.Elles peuvent être précoces, principalement chez les grands enfants et chez les filles, à la période de la puberté.Cependant ces hémoptysies précoces sont beaucoup plus rares que pendant la jeunesse et l\u2019âge adulte et il ne faut pas compter sur elles pour découvrir la tuberculose.En tout cas, une hémoptysie survenant en dehors de certaines circonstances précises, doit faire penser à la tuberculose, même si un examen attentif ne permet pas de la découvrir.Il faut se méfier des hémoptysies qu\u2019on qualifie trop facilement d\u2019essentielles, de primitives.Paul LETONDAL.P.NOBECOURT, R.LIEGE et Mlle A.HERR.\u2014 Rougeole et tuberculose.(\u2018Archives de Médecine des Enfants\u2019, février 1930, p.65.) L\u2019importante question des rapports de la rougeole et de la tuberculose demeure encore, malgré de nombreux travaux, l\u2019objet de controverses.Pendant les six premiers mois de l\u2019année 1929, le professeur Nobécourt et ses collaborateurs ont recherché systématiquement la tuberculose chez les enfants hospitalisés au pavillon de la rougeole, et, se basant sur une documentation toute personnelle, croient pouvoir avancer les conclusions générales suivantes.La tuberculose n\u2019a pas d\u2019influence notable sur l\u2019évolution de la rougeole.Par contre, la rougeole joue un rôle néfaste dans certains cas, mais non dans tous, sur l\u2019évolution de la tuberculose.La rougeole peut être l\u2019occasion d\u2019une tuberculose pulmonaire aiguë qui entraîne la mort, alors qu\u2019avant elle les enfants paraissaient jouir d\u2019une bonne santé.D\u2019autre part, il est possible que les broncho-pneumonies banales frappent avec une fréquence particulière les petits tuberculeux et chez eux se terminent le plus souvent par la mort.A vrai dire, les cas de tuberculose consécutifs à la rougeole ne sont pas très fréquents.Sur 459 rougeoleux, 15 seulement, soit 3.48 p.100, ont été atteints de tuberculose nettement consécutive à la rougeole.D\u2019autre part, la rougeole se retrouve dans les antécédents immédiats d\u2019enfants morts de méningite tuberculeuse seulement dans 62 p.100 des cas.Si le pourcentage est assez faible, il ne faut toutefois pas en conclure à une simple coïncidence : les faits cliniques, en effet, sont beaucoup plus probants que toute statistique.Chez certains malades, pour affirmer l\u2019absence de tuberculose à la suite de la rougeole, il importe non seulement de poursuivre une observation clini- 310 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA que attentive, mais encore de multiplier les recherches de laboratoire, cuti- réactions à la tuberculine répétées à plusieurs reprises, radiographie, recherche des bacilles de Koch, réactions sérologiques de Vernes et de Besredka.Chez les rougeoleux, ces réactions ont leur utilité, car leur dissociation, le Vernes étant positif, sembre être l\u2019indice d\u2019une tuberculose au début.Si tous ces examens ne sont pas mis en oeuvre systématiquement, la tuberculose peut rester ignorée ou être incriminée à tort.Paul LETONDAL.ELECTRO-RADIOLOGIE E.V.POWELL.\u2014 La radiothérapie dans le goitre toxique.(Irradiation therapy in thyrotoxicosis).The Radiological Review, Janvier 1930.Le traitement du goitre toxique ou de l\u2019hyperthyroïdie est encore symp- tômatique, parce que l\u2019étiologie n\u2019est pas encore nettement établie.Il faut tout d\u2019abord.veiller à faire disparaître les foyers infectieux et mettre le patient au repos.C\u2019est à la chirurgie ou à la radiothérapie qu\u2019il faut s\u2019adresser pour contrôler la sécrétion viciée ou excessive des cellules de la glande thyroïde.\u201c L\u2019auteur recommande de faire deux irradiations par semaines jusqu\u2019à ce que le 14 ou la 1% d\u2019une dose erythémateuse soit atteinte.Dans les cas où les symptômes toxiques sont très accusés il est préférable de commencer par des doses plus petites.Après six semaines de repos on fait une seconde série.Quelquefois une troisième série est nécessaire.Si à ce moment le résultat cherché n\u2019est pas atteint, l\u2019opération chirurgicale s\u2019impose.L\u2019auteur considère que les goitres intrathoraciques et les goitres amenant de la compression ne sont pas du ressort de la radiothérapie.A.COMTOIS.CHAUMET G.\u2014 Recherches complémentaires sur la tuberculose pulmonaire de l\u2019adulte.(Journal de Radiologie et d\u2019Elec- trologie, Janvier 1930.) A la suite des travaux de Leuret et Piéchaud, de Bordeaux, qui soutiennent que la tuberculose pulmonaire de l\u2019adolescent ou de l\u2019adulte est à point de départ hilaire et qu\u2019elle se traduit d\u2019abord par une hilite et périhilite auxquelles succèdent des poussées de lymphangite tuberculeuse rétrograde sous-pleurale ou périvasculaire, l\u2019auteur, s\u2019appuyant sur des milliers de radiographies, étudie le mode d\u2019envahissemert du poumon.La radiographie décèle cet envahissement selon trois modalités ; diffusion perihilaire.\u2014 pleurite interlobaire \u2014 densification des ramifications bronchiques.A chacune de ces modalités, correspondent des images radiographiques, dont la netteté sera surtout fonction d\u2019une bonne technique.Grande distance \u2014 temps de pose très court. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 311 En résumé l\u2019auteur pense que la tuberculose pulmonaire de l\u2019adulte se manifeste la plupart du temps comme une invasion venant du hile par voie lymphatique ; elle provient sans doute de la réactivation d\u2019un menu foyer ganglionnaire, mais ne s\u2019accompagnant pas d\u2019adénopathie visible à la radiographie ni de hilite au sens clinique, comme on en rencontre chez les enfants.A.COMTOIS.OPHTALMOLOGIE A.F.MacCALLAN.\u2014 Infection dentaire et cataracte.(Section of Ophtalmology of the British Medical Association 1929.) Dans un travail présenté à la Section d\u2019Ophtalmologie de la \u201cBritish Medical Association\u201d, A.F.MacCallan parla de la question épineuse de la cataracte, qui, croyait-il, ne recevait pas toute l\u2019attention voulue étant donné sa fréquence.Il affirma d\u2019après sa longue expérience que la majorité des cas de cataracte étaient associés à des foyers bien délimités d\u2019infection et il croit que la cause la plus fréquente de la cataracte est la présence de ces foyers d\u2019infection habituellement dentaires.Il croit de plus que si ces foyers d\u2019infection dentaire étaient systématiquement enlevés, on aurait très peu de cataractes à opérer d\u2019ici dix à vingt ans.\u201cQuoi qu\u2019il en soit\u201d, conclut-il, \u201caussi longtemps que chacun insistera pour conserver ses foyers d\u2019infection dentaire, les dentistes seront heureux de faire des obturations et de poser des couronnes, et nous, ophtalmologistes chirurgiens, verrons encore un brillant avenir devant nous.\u201d Jules BRAULT.GYNECOLOGIE.K.V.BAILEY.\u2014 Une recherche sur la cause intrinsèque et la nature du cancer du col de l\u2019utérus.(An inquiry into the basic cause and nature of cervical cancer).Surgery, Gynaecology and Obstetrics, Mars 1930.Chargé par le Manchester Committee on Cancer de faire des recherches sur le cancer cervical, l\u2019auteur fait un premier rapport dans un article extrêmement détaillé sur la pathologie de la cervicite (ulcération ou érosion du col) et les rapports qui peuvent exister entre la cervicite et le cancer cervical.B.ouvre de nouveaux horizons sur les variétés d\u2019ulcérations et d\u2019érosions du col qui sont fréquemment étiquetées métrites cervicales, diagnostic qui cache souvent une ignorance ou une incertitude du médecin.L\u2019étude porte pres- qu\u2019exclusivement sur l\u2019anatomie pathologique des cols enlevés dans 850 cas chirurgicaux, à l\u2019hôpital St.Mary, indistinctement de la nature ou de la maladie pour laquelle ces cols ont été enlevés.Le travail a été long et ardu, des coupes ayant été faites en série pour chaque cas particulier.L\u2019auteur recherche d\u2019abord la pathologie de la cervicite, érosion du col.Erosion congénitale et érosion inflammatoire sont les deux subdivisions qu\u2019il préconise.Cette dernière fait l\u2019objet d\u2019étude approfondie :® stade un, effets primaires de l\u2019irritation ; stade deux, réaction épithéliale à l\u2019irritation inflammatoire, prolitération et réparation ; stade trois, remplacement de l\u2019épithélium cylindrique par l\u2019épithélium plat, sur la surface malade ; stade quatre, celui de la guérison définitive.Léon GERIN-LAJOIE. 312 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u20ac IRVIN ABELL.\u2014 Une technique de ventrofixation de l\u2019utérus.(The technique of ventrofixation of the uterus).Surgery, Gyneacology and Obstetrics, Mars 1930.Illustré de très belles planches cet article plaît ua premier abord.Préconiser la fixation de l\u2019utérus à la paroi abdominale dans les cas de prolapsus génitaux n\u2019a pas toujours donné les résultats qu\u2019on en attendait.L'auteur suggère une fixation extra-péritonéale de l\u2019utérus en fermant son péritoine autour de l\u2019isthme, puis en incluant et en fixant le corps utérin entre les grands droits de l\u2019abdomen et leurs aponévroses.Les schémas nous portent à croire qu\u2019il pourrait facilement se faire une obstruction intestinale par un étranglement d\u2019une anse entre le ligament large et la paroi.Nous préconisons de préférence l\u2019hystérectomie sub-totale suivie d\u2019une trachélopexie recti- musculaire et ligamentaire.Léon GERIN-LAJOIE.CHIRURGIE INFANTILE ET ORTHOPEDIE.VICTOR VEAU.\u2014 Technique de la staphylorraphie dans les divisions simples du voile du palais.(Journal de Chirurgie, janvier (1930).L\u2019auteur donne les derniers perfectionnements de sa technique pour la réparation des divisions simples du voile du palais.V.a exécuté au delà de 500 de ces opérations.Il ne se préoccupe pas des végétations adénoïdes, ni de l\u2019hypertrophie des amygdales.I! est préférable d\u2019opérer avant l\u2019âge de deux ans.L\u2019anesthésie se fait au chloroforme.L\u2019opérateur est assisté de deux aides, l\u2019un pour le matériel de suture, l\u2019autre pour l\u2019aspirateur.La méthode V.comporte trois temps : Suture de la muqueuse nasale.| Suture des muscles avec un fil métallique.Suture de la muqueuse buccale.La suture de la muqueuse nasale est relativement facile, la suture musculaire est d\u2019importance capitale, la suture de la muqueuse buccale est accessoire.Pour la suture musculaire, l\u2019auteur se sert d\u2019une aiguille Reverdin, qui doit cheminer entre le muscle et la muqueuse nasale sans la traverser ; à la limite de la fissure, l\u2019aiguille sort à 1 mm.du bord libre, un fil métallique est chargé sur l\u2019aiguille et attiré; l\u2019incision se fait en partant de la luette jusqu\u2019à la limite antérieure, il en est fait de même pour le côté opposé.L\u2019auteur conseille pour le passage de l\u2019aiguille de se servir de la main droite pour le côté droit et la main gauche pour le côté gauche.Pour le côté gauche, l\u2019aiguille ramème une anse de fil de soie qui servira ultérieurement à retirer le fil métallique.Pour la suture de la muqueuse nasale, l\u2019auteur emploie l\u2019aiguille Reverdin droite, la plus fine, se sert de fil de soie fine.La suture commence à la partie antérieure de la fissure, l\u2019aiguille est passée étant chargée, le noeud est placé Fie SSN L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 313 à la face postérieure du voile.L\u2019auteur indique certains artifices pour la suture de la luette.La suture musculaire est le temps capital ; le fil de bronze du côté droit est amené du côté gauche par l\u2019anse du fil de soie ; l\u2019aiguille de Re- verdin va maintenant cheminer entre le muscle et la muqueuse buccale pour aller sortir dans la lèvre de l\u2019incision du bord libre, elle ramène une anse de fil de soie, qui doit servir à attirer le fil de bronze qui va cheminer entre la muqueuse buccale et le muscle, il en est de même pour le côté gauche.Le fil métallique est noué sur la ligne médiane et un tortillon en est fait, les extrémités du fil sont repliés de façon à ne pas blesser la langue.Quand le fil métallique a été tordu, la suture de la muqueuse buccale est faite, mais sans chercher à en affronter les bords d\u2019une façon précise.Cette opération, selon l\u2019auteur, peut se faire en quinze minutes, si tout marche bien.Comme soins post-opératoires, si l\u2019enfant est jeune on lui donnera à boire quelques heures après l\u2019opération ; s\u2019il est plus vieux, on attendra au soir.Les fils de crins de la muqueuse buccale tombent seuls le plus souvent, le fil métallique est enlevé vers la 8ème ou 10ème journée.J.-H.RIVARD.C.H.HEYMAN.\u2014 La manipulation des articulations.(Manipulation of Joints.The Journal of Bone and Joint Surgery.Vol.XII, No.1, January 1930).L\u2019auteur discute les avantages des manipulations actives et passives dans le traitement des ankyloses définitives et douloureuses des articulations et croit que cette thérapeutique, trop délaissée par les médecins, peut rendre de réels services, quand elle est appliquée dans des conditions particulières.La manipulation forcée, en rupturant les adhérences, réussit souvent à faire disparaître une douleur siégeant au niveau des articulations du genou, du poignet et des maxillaires, mais il est indispensable de bien connaître la technique de ce traitement, si on veut éviter des échecs ou des désastres.En aucun \u2018cas, faudrait-il se servir de force brutale.Les résultats obtenus sont souvent fort encourageants.Edmond DUBE.E.A.RICH.\u2014 La paralysie dans le mal de Pott.(The Paralyses of Pott\u2019s Disease.The Journal of Bone and Joint Surgery.Vol.XII, No.1, January 1930).La paraplégie pottique peut être conséeutive à un épaississement oedémateux de la dure mére, à une compression osseuse au niveau de la gibbosité ou 4 une pression exercée par un abcès enkysté.Cette complication toujours ennuyeuse, devient de plus en plus rare depuis que le mal de Pott est mieux traité.L\u2019auteur croit que la paraplégie survenant au début de la lésion, surtout si elle est soudaine, peut être traitée avec succès.Au contraire, la paraplégie tardive, s\u2019installant progressivement à la suite d\u2019une pachyméningite, est souvent définitive.Si la paralysie est due à une compression osseuse, la chirurgie peut rendre des services, mais dans tous les autres cas, il vaut mieux avoir recours à un traitement plus conservateur.Edmond DUBE. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA LABORATOIRE.M.BUGNARD.\u2014 Régulation cholestérolémique et poumon.\u2014 Bul.Soc.Chim.Biol., janvier 1930, p.97.Le sérum du coeur droit contient en moyenne de 0.15 à 0.33 gr.de cholestérol de plus que le sérum du sang du coeur gauche.Pendant la traversée du poumon le sang s\u2019appauvrit done en cholestérol.Cet appauvrissement est accru par l\u2019augmentation de la ventilation.L\u2019arrêt de l\u2019hématose produit un effet contraire, l\u2019hypercholestérolémie artérielle.Si la disparition du cholestérol de la partie liquide du sang semble liée à l\u2019hématose doit-on conclure à une destruction du cholestérol dans le poumon ?Non, puisqu'on ne peut mettre en évidence dans le sang des produits de désagrégation du cholestérol qui est considéré dans l\u2019organisme comme un terme final de métabolisme et qui s\u2019élimine comme tel par le foie et la peau.De plus si le cholestérol est brûlé par le poumon on doit constater une hy- APPLICATIONS de l\u2019INSULINE par voie digestive PANSULINE FORNET le Diabète et ses accidents PILULES POMMADE artérite oblitérante ulcères variqueux cure d\u2019engraissement plaies atones, brûlures psoriasis rhumatismes diabétiques Agent dépositaire pour le Canada: C.JOUOT, 460 est, ave, Mont-Royal, Montréal. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 315 percholestérolémie progressive au cours de l\u2019asphyxie.Au contraire dans ce