L'union médicale du Canada, 1 mai 1934, Mai

[" Tome LXIII - No 5 Mai 1934 MÉMOIRES LE LAVEMENT ÉLECTRIQUE\u201c Par A.LAQUERRIERE, Electroradiologiste des hôpitaux de Paris.En France trop souvent, et il me semble qu\u2019il pourrait bien en être de même au Canada, le lavement électrique est considéré comme une sorte de formalité Devant un malade dont l\u2019intestin ne fonctionne plus, s\u2019il est vraiment trop agonisant pour subir une opération, on essaie cette épreuve pour faire quelque chose; si au contraire il est opérable, on fait faire un lavement et en hâte on opère sans en attendre les résultats.Ce procédé thérapeutique vaut mieux que cela.Lejars disait en 1909 (Congrès de l\u2019Ass.Franc.pour l\u2019avancement des sciences) : \u201cRien n\u2019est plus regrettable que le retard trop souvent apporté à l\u2019épreuve électrique ; on dirait parfois, à voir ce qui se passe et ce qui se dit dans la pratique courante, qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une thérapeutique d\u2019exception, fort complexe, fort lointaine, à laquelle on ne recourt qu\u2019en dernier ressort.Or, il conviendrait que l\u2019électricité devint un procédé de thérapeutique courante\u201d.Je cite ce texte parce que, émanant d\u2019un électrothérapeute mais non d\u2019un chirurgien, il ne peut être suspect de partialité; en tant qu\u2019électrothérapeute, j'y souscris complètement.Voyons donc en quoi consiste le lavement électrique.Il y a environ 60 ans que Boudet, de Paris, eut l\u2019idée d\u2019utiliser l\u2019eau d\u2019un lavement comme électrode interne, tandis qu\u2019une grande plaque posée sur le ventre servait d\u2019électrode externe, et de faire passer du courant continu.Il faut naturellement des instruments spéciaux, en particulier une sonde rectale permettant d\u2019introduire l\u2019eau et le courant et sans que ce dernier risque de cautériser la muqueuse.Je n\u2019entre pas dans les détails de technique qui se trouvent dans les classiques.| (1) Communication à la Société de Gastro-entérologie de Montréal, janvier 1934.(Travail du Service d\u2019Electroradiologie et de Physiothérapie de l\u2019hôpital Notre-Dame.) 420 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Sous l\u2019influence de ce lavement, on voit très souvent l\u2019obstruction disparaître.Quel est le mécanisme qui explique ce résultat?II faut reconnaître que nous ne le savons pas d\u2019une façon précise.Ce que l\u2019on peut affirmer c\u2019est que nous ne provoquons pas, à la façon de certains purgatifs, un péristaltisme immédiat.Vers 1900 on s\u2019imaginait que le rôle du lavement électrique consistait en une provocation directe et rapide de mouvements intestinaux, et l\u2019on ajoutait à la technique primitive de Boudet des secousses et des renversements brusques de courant.Or, à cette même époque, nous passimes, Delherm et moi, tous nos dimanches durant plusieurs années à étudier l\u2019électrophysiologie de la fibre lisse.A notre grande surprise, il faut l\u2019avouer, nous reconnûmes que: 1° les secousses brusques étaient sans effet sur la fibre lisse ; 2° que le courant continu constant provoquait seulement une stricture de l\u2019intestin au niveau du point d\u2019application, mais pas de péristaltisme, au moins immédiat : 3° que le lavement électrique ne provoquait pas non plus de péristaltisme immédiat.Depuis, Aubourg et Lebon ont vérifié chez l\u2019homme que radiosco- piquement le lavement électrique ne provoque pas de mouvements intestinaux.Puisque le lavement électrique agit, il faut bien invoquer autre chose.\u2018On a donné de multiples explications: les trois principales qui interviennent, probablement toutes les trois, sont les suivantes : a) L\u2019action du sel marin.Pour que l\u2019eau soit conductrice, on se sert en effet toujours d\u2019eau salée ; or, dans ces dernières années, on a montré que le chlorure de sodium, en lavement et en injection intraveineuse avait une grosse action sur le péristaltisme intestinal.Mais signalons immédiatement que le lavement électrique en nombre de cas s\u2019est montré efficace là où le lavement salé avait échoué.Peut-être faut-il penser qu\u2019introduit électrolytiquement dans la paroi intestinale, c\u2019est-à-dire incorporé comme partie intégrante des cellules vivantes, le chlorure de sodium a une action plus efficace.b) L\u2019action sur les plexus abdominaux.Nous savons, depuis les travaux de Delherm (1903) sur les algies des plexus sympathiques abdominaux, que le courant continu a une action très marquée sur ces plexus: disparition des douleurs et des spasmes, augmentation de la sécrétion et du péristaltisme.Il est donc tout a fait logique, les plexus étant intéressés par la diffusion du courant entre l\u2019électrode rectale et l\u2019électrode abdominale, de donner un rôle à leur électrisation.Mais si ce rôle était seul en cause on devrait avoir une meilleure action en les prenant mieux dans les lignes de flux, grâce L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 421 à une électrode antérieure et à une électrode postérieure.En fait, ce dispositif réussit quelquefois, mais est certainement très inférieur au lavement.ec) L\u2019excitation de la muqueuse rectale.Nous savons que le suppositoire par irritation mécanique ou chimique est capable d\u2019éveiller en un temps plus ou moins long un réflexe déterminant la mise en marche de l\u2019intestin.Il est tout à fait logique d\u2019admettre que par excitation des terminaisons nerveuses, et peut-être aussi par les faibles constrictions qu\u2019il détermine sur la paroi intestinale au voisinage de l\u2019électrode, le courant électrique provoque, avec une puissance beaucoup plus grande, une action réflexe du même genre.L\u2019intervention de ces trois actions permet d\u2019expliquer que dans tel cas la débâcle se produise immédiatement, que dans tel autre elle ne se produise que dans les heures qui suivent, ou à l\u2019occasion d\u2019une nouvelle séance, que dans tel autre cas enfin on constate une grosse amélioration des symptômes abdominaux et de l\u2019état général bien qu\u2019il n\u2019y ait eu encore aucune évacuation.Il faut en effet savoir que dans les cas favorables on peut se trouver devant ces diverses eventualités.Si la débâcle se produit durant la séance ou immédiatement après, la question est jugée ; mais si elle ne s\u2019est pas produite plus ou moins rapidement, doit-on d\u2019emblée renoncer ou passer la main au chirurgien?Aucune règle absolue ne permet de réponse ferme, car ici, comme partout en médecine, l\u2019expérience et le sens clinique sont les guides les plus précieux.Cependant, en France, il est classique de donner un tableau servant de base au pronostic et la conduite à tenir.Ce tableau est le résultat des données établies surtout par Lacaille, par Delherm et Laquerrière, par Zimmern, par Loubier, etc.Durant la séance elle-même: Signes défavorables : si l\u2019eau n\u2019est pas retenue quoique la sonde ait été enfoncée profondément, il y a une atonie considérable du tube digestif; si le malade ne ressent aucune douleur, aucune colique, il est profondément cachectisé ou intoxiqué ; si au contraire il y a des douleurs intenses, des coliques violentes, sans aucune évacuation, on se trouve en présence d\u2019un obstacle que les contractions les plus énergiques ne peuvent vaincre.Signes favorables: si le malade est capable de laisser pénétrer une quantité d\u2019eau importante et la garder; s\u2019il sent bien le courant, s\u2019il ressent des coliques et des besoins de déféquer, si de temps à autre il expulse violemment le liquide (même propre), si surtout il y « émission des gaz fétides, et, encore plus, de matières en petite quantité, on peut bien augurer de l\u2019avenir. 422 L\u2019ÉNION MÉDICALE DU CANADA Après la séance: Signes défavorables : si le malade ne ressent rien, ou s\u2019il y a continuation de coliques extrêmement violentes (d\u2019un péristaltisme visible sous la peau) mais sans aboutissement ; si les vomissements augmentent, si le pouls devient plus mauvais, s\u2019il n\u2019y a ni selle ni gaz, si le ventre reste aussi ballonné ou se ballonne encore plus, les chances de réussite paraissent faibles et il faut sans tarder passer la main.Signes favorables: sil y a des coliques passagères par crises, si les vomissements diminuent ou disparaissent, si le pouls s\u2019améliore, s\u2019il y a quelques gaz ou quelque début de matières ; si le ventre, même sans émission de gaz.est moins tendu, moins ballonné, moins gros, il paraît y avoir tout intérêt à continuer.Trois questions se posent alors: Faut-il faire quelque autre traitement entre les séances de lavements?Quand faut-il faire une nouvelle séance?Jusqu\u2019à quel nombre faut-il renouveler ces séances ?Entre les séances on peut, au moins chez les malades relativement en bon état général, faire introduire dans le rectum une certaine quantité de solution de chlorure de sodium, ou une petite quantité d\u2019huile, ces deux sortes de lavements devant être gardés; mais il me paraît tout à fait contre-indiqué de donner des purgatifs (sauf l\u2019huile de ricin à dose légère) qui risquent de surmener d\u2019une façon intempestive la fibre intestinale et de fatiguer le malade.Un adjuvant excellent, comme l\u2019a montré dans sa thèse mon élève et collaborateur Loubier, est l\u2019application sur le ventre d\u2019un bain de lumière chauffant (la chaîne thermo-lumineuse de Delherm et Laquerrière par exemple).Par ce procédé on calme les douleurs quand il y en a, on donne au patient une sensation de douce chaleur et d\u2019euphorie, on diminue le météorisme.Le bain de lumière à lui seul suffit souvent à lever l\u2019obstruction chez les opérés du ventre dont la masse intestinale a été refroidie ou dont le non fonctionnement abdominal tient à un état de Schok.En règle générale on doit répéter la séance dès que la fatigue a eu le temps de se dissiper complètement, c\u2019est-à-à dire au bout de 4 à 6 heures.(Si le malade dort, il est préférable de ne pas faire de séance la nuit.) En pratique, le plus souvent je donne 3 séances durant le jour et j'attends le lendemain matin.Quant au nombre total de séances, il est impossible à préciser ; ic! encore c\u2019est le sens clinique qui intervient.Dans telle occlusion suraiguë avec symptômes très alarmants, même s\u2019il paraît y avoir une petite amélioration, on arrêtera, si 2 ou 3 lavements (8 ou 12 heures) n\u2019ont pas donné de résultat. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 423 Dans tel cas subaigu, où rien ne montre l\u2019urgence d\u2019intervenir, on peut continuer et continuer longtemps, au moins tant que les signes s\u2019améliorent de séance en séance.Enfin, dans les cas chroniques, si ces signes s\u2019améliorent, on peut aller encore plus longtemps.Ce que je voudrais que l\u2019on comprenne c\u2019est qu\u2019il n\u2019y a en aucun cas un chiffre fatidique.Il faut se conduire en médecin et non en mathématicien.L\u2019électrologiste doit savoir abandonner si le malade ne s\u2019améliore pas ct abandonner très tôt; mais le chirurgien ne doit pas imposer une intervention à un sujet qui va beaucoup mieux sous le prétexte qu\u2019il n\u2019est pas totalement guéri après une, deux ou trois (suivant les écoles) épreuves du lavement électrique.Il est indispensable de savoir que l\u2019électrologiste et le chirurgien doivent travailler en collaboration étroite.Quand dans mes leçons aux jeunes électrologistes j\u2019abordais le chapitre \u201ctechnique du lavement électrique\u201d, je commencais toujours par ces mots: \u201cQuand on vous téléphone pour vous demander d\u2019aller donner un lavement électrique, la première chose à faire est de demander si un chwrurgien a été prévenu et de vous mettre en rapport avec lui\u201d.Je crois que nombre de mes collègues des hôpitaux de Paris considèrent comme moi que c\u2019est là le premier point du manuel opératoire.Au hasard de mes souvenirs, je citerai quelques observations particulièrement démonstratives.Et d\u2019abord un cas d\u2019insuccès.> _< Il y a quelque 25 ans, un médecin de Paris m\u2019amène voir sa mère âgée de près de 80 ans et demeurant très loin à la campagne.Je trouve une femme souffrant atrocement et dont l\u2019intestin grouillait sous la paroi comme une nichée de serpents.Je déclarai que ce n\u2019était pas de mon ressort et qu'il existait certainement un obstacle qu\u2019aucune contraction ne vaincrait.Devant les instances du confrère, je fis une séance dont le seul résultat fut d\u2019augmenter les douleurs et je laissai mes appareils.On procéda par la suite à encore une douzaine de lavements en très peu de jours, puis on finit par où on aurait dû commencer, par une laparotomie, qui fit trouver un rétrécissement cancéreux dont le calibre était à peine celui d\u2019une allumette.Je cite ce cas uniquement pour montrer que l\u2019intensité des contractions peut en certains cas être une contre-indication.Passons maintenant à des succès.Une dame de 71 ans (2) est prise le 4 décembre de frisson, de fièvre et de douleurs du côté droit du ventre.On constate la présence d\u2019un fibrome (1) Laquerrière, Société française d\u2019Electrothérapie et de Radiologie, décembre 1910.(2) Laquerrière et Watteau, Société française d\u2019Electrothérapie et de Radiologie, avril 1922. il Pa 124 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA ayant le volume d'une tête d\u2019adulte, et de l\u2019existence duquel la malade ne s\u2019est jamais doutée.Le 7, comme il n\u2019y a pas eu de selle depuis 3 jours et que le ventre est encore ballonné, mais beaucoup moins duoloureux.2ème lavement : tympanique, vives douleurs, fièvres, vomissements bilieux, dépression générale intense, asthénie complète.Un chirurgien se déclare peu disposé à intervenir.Le 9 (5e jour sans selles ni gaz), ler lavement électrique à 9 heures du matin; l\u2019eau n'est pas gardée, elle ressort propre, pas de co:iques, cependant émission de quelques gaz très fétides.Le pronostic paraît mauvais.Le raême jour à 18 heures, bien qu\u2019il n'y ait pas eu de selle, la malade est transformée; elle a bonne mine, cause, remue, est assise sur son lit; le ventre est encore ballonné, mais beaucoup moins douloureux.2ème lavement : l\u2019eau est gardée; durant la séance et à sa suite, gaz très abondants, matières diluées en quantité très notable, dispartion des douleurs.Le 10 au matin, 3ème application: évacuation assez abondante de matière, journée bonne, pas de fièvre; le 11, lavement simple qui ne donne pas de résultat, le soir reprise légère de la température.Aussi le 12, 4ème lavement électrique qui provoque une bonne évacuaton; le 13, 5ème lavement, après lequel selle normale, mais il y a encore un peu de fièvre le soir.Le 14, 6ème lavement, qui produit, après une selle normale, l\u2019évacuation de lait caillé non digéré.Par la suite il n\u2019y a plus eu à intervenir pour l\u2019intestin, qui, soit spontanément, soit avec l\u2019aide de procédés anodins, a fonctionné régulièrement, et la malade, rétablie, peut reprendre une vie normale.Elle meurt d\u2019ailleurs, en mars suivant, d\u2019accidents infectieux non déterminés, sans que l\u2019obstruction se soit reproduite.Voilà donc un cas où nous n\u2019avons eu un résultat définitif qu\u2019après 6 applications.Chez une très vieille fille, constipée chronique, j'ai vu la débâcle définitive sculement vers le 20ème jour, au 13ème lavement, alors que nous avions plusieurs fois interrompu le traitement parce que nous avions constaté une fausse débâcle.Si nous avons ici persévéré c\u2019est que d\u2019une part le chirurgien s'était montré très peu enthousiaste d\u2019une intervention, c\u2019est que d\u2019autre Jart, malgré l\u2019absence de selle, il y avait eu entre la première et la deuxième séance une véritable résurrection.Cette même transformation se trouve dans le cas suivant.(Je ne puis retrouver où je l\u2019ai publié et n\u2019ayant pas de texte je suis forcé d\u2019en faire un résumé un peu vague.) Homme entre 50 et 60 ans, présentant depuis longtemps une très grosse hernie ombilicale.Un jour cette hernie s\u2019étrangle; le médecin du pays (il habite la campagne) réduit la masse, mais les phénomènes d'étranglement persistent.On transporte le malade en maison de santé à Paris.Un chirurgien ouvre, libère le sac.Il ne se produit aucune amélioration: 2ème intervention; l\u2019opérateur s\u2019assure que le sac n\u2019étrangle plus et déroule le plus d\u2019anses intestinales possible sans trouver la cause.Il referme et, comme il n\u2019y a aucune amélioration, considère le malade comme perdu; néanmoins L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 425 devant les instances de la famille il me fait demander à 10 heures du soir.Je trouve un sujet (je ne me souviens plus actuellement du nombre de jours qui s\u2019était écoulé depuis la dernière selle, mais il était respectable) qui est encore très vigoureux, a des vomissements, non plus même fécaloïdes, mais franchement fécaux, et qui est en plein délire; on est obligé de le maintenir par la force dans son lit.Premier lavement électrique qui probablement n\u2019a pas eu grand résultat, car je me retire en recommandant de me téléphoner de ne pas me déranger si le malade est mort.Le lendemain matin, à ma grande surprise.je trouve un homme bien vivant, causant tran: uillement avec sa famille.Je ne sais plus s\u2019il y a eu ou non durant la nuit une petite selle; mais ce que je sais c\u2019est qu\u2019un deuxième lavement provoque immédiatement une débâcle abondante après laquelle le malade est guéri et n\u2019a plus qu\u2019à attendre la cicatrisation de la plaie opératoire, qui se produit normalement.Je vous donne seulement des exemples, car je n\u2019ai jamais établi une statistique pour l\u2019excellente raison que.à Paris, en clientèle de ville, il m\u2019est arrivé très souvent, sur les instances de la famille, de lonner un lavement à un véritable cadavre, pour lequel il n\u2019y avait plus rien à faire.Je vous citerai seulement le travail de Delherm, Grunspan de Brancas et Morel Kahn, qui concernait uniquement des malades d\u2019hôpital, c\u2019est-à-dire des malades chez lesquels cette thérapeutique paraissait indiquée.Les résultats sont les suivants: Obstruction suite de constipation invétérée, 5 cas: un seul échec.Occlusion aiquë sans cause connue, 4 cas: un échee (on constata par la suite une néoplasie), 3 sucèès, mais dans l\u2019un d\u2019eux une rechute rapide nécessitant un anus artificiel (sujet de 72 ans).Occlusions dans des péritonites: 2 cas, 2 échecs.Occlusions post-opératoires chez des sujets avant subi une opération de hernie étranglée: R cas, ?succes.Mais si je crois préférable de choisir les sujets, cela ne veut pas dire que nous soyons tres fixés sur les indications et les contre- Indications.En pratique d\u2019ailleurs il faut bien dire que le plus souvent nous sommes appelés d\u2019urgence et qu\u2019on n\u2019a ni diagnostic ni le temps d\u2019en chercher un.Il existe une contre-indication formelle: la présence d\u2019une collection inflammatoire quelconque de l\u2019abdomen (appendicite aiguë, abcès Civers) ; les manœuvres du lavement pourraient faire ouvrir la poche.De même il ne faut pas faire de lavement quand il existe un cancer bas situé que la sonde peut déchirer, ou des lésions graves de la muqueuse intestinale dans toute la région que la sonde peut atteindre.Il y a aussi comme contre-indications tous les cas, la hernie étranglée +26 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA par exemple, où une intervention chirurgicale s'impose d\u2019urgence.Ce qu\u2019il ne faut pas faire c\u2019est essayer de transformer le lavement électrique en traitement de la constipation.Le lavement électrique est une médication d\u2019urgence, destinée à lever un obstacle momentané ; mais répété indéfiniment \u2014 ce qui devient nécessaire dans la constipation chronique \u2014 après une période d\u2019amélioration plus ou moins nette, il finit par agir à l\u2019inverse du but poursuivi, parce qu\u2019il provoque de l\u2019irritation et du spasme.On place aussi dans les contre-indications le volvulus et les torsions ; mais le plus souvent le diagnostic n\u2019est pas posé et l\u2019essai du lavement électrique est dans ces cas sans inconvénient.On a peu de chances de réussir dans l\u2019iléus paralytique des péritonites et dans les cas de stercorémie très accentuée.Dans tous les autres cas, un très mauvais état général du sujet peut rendre le résultat aléatoire, mais permet de tenter l\u2019épreuve.On aura le plus souvent d\u2019excellents résultats dans l\u2019iléus paralytique des vieux constipés et des accouchées, des opérés du ventre, des lithiasiques (du foie ou des organes urinaires), des intoxiqués (en particulier dans la colique de plomb où le lavement calme les douleurs puis rétablit le fonctionnement intestinal).On peut avoir des résultats dans l\u2019occlusion par enclavement de l\u2019utérus chez les femmes enceintes (comme jen ai publié un cas brillant: tout était prêt pour faire une césarienne quand je suis intervenu).On peut enfin avoir des résultats passagers dans des rétrécissements cancéreux.En somme, le lavement électrique, s\u2019il a l\u2019inconvénient de demander un matériel spécial et, au moins dans les cas graves, une certaine expérience de l\u2019opérateur, mérite d\u2019être plus connu.Suivant les paroles de Lejars (loc.cit), \u201con ne l\u2019utilise dans la pratique commune ni assez souvent ni assez tôt\u201d. VIA DOLOROSA Par J.-U.GARIEPY, F.R.C.S.(C.), Professeur agrégé à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal, Chirurgien à l'hôpital Notre-Dame.Combien mystérieuses sont les voies de la douleur, et ses différentes modalités relèvent de son essence même.Tantôt elle emprunte la route somatique, tantôt elle chemine dans les sentiers sympathiques.C\u2019est tantôt la vie de relation qui est en cause, tantôt c\u2019est la voie végétative qui est intéressée.Mais pour une fois que le système cérébro-spinal est atteint, c\u2019est dix fois que la rubrique sympathique sera à l\u2019affiche.Mais pourquoi ce décalage ?C\u2019est que le système sympathique est un nerf diffus ; il est partout.Il ne faut pas voir en lui un complément, un prolongement du système cérébro-spinal, mais, au contraire, il faut considérer le sympathique comme le système de fond et le nerf cérébro-spinal n\u2019est qu\u2019une acquisition, un perfectionnement permettant la vie de relation.Comme le dit Delmas dans son livre: Anatomie médico-chirurgicale du système nerveux v(gétatif : \u201cD\u2019une grande richesse et d\u2019une infinie complexité, lc système sympathique s\u2019insinue dans l\u2019intimité de tous les tissus en un réseau ténu sur lequel le système cérébro-spinal est venu, comme une broderie sur un canevas serré, jeter le dessin de ses nerfs périphériques partout où il devait apporter l\u2019influx nerveux volontaire.\u201d Voies sensitwes douloureuses: L\u2019unité anatomique du système nerveux est le neurone.Un stimulus externe douloureux avant d\u2019atteindre le cortex sensitif traverse au moins trois neurones.Exemple: une sensation douloureuse dans un nerf spinal.Les cellules du neurone sont situées dans le ganglion spinal.Le neurone périphérique pénètre dans la moelle par voie de la racine postérieure et forme synapse avec une cellule de la corne postérieure.De là, il passe à la partie moyenne de la moelle.Ce faisceau charrie aussi la sensibilité thermique.Le tractus spino-thalamique monte dans la moelle et parvient a la couche optique ou thalamus ou il se synapse avec une cellule du troisième neurone qui court à travers le genou de la capsule interne et continue pour finir dans le cortex sensitif de la zone post-rolandique.De nombreux chirurgiens ou expérimentateurs ont fait des rhizotomies postérieures en vue d\u2019interrompre le cours de la douleur. 428 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Mais elle persistait.On a alors sectionné les racines antérieures et la (louleur a disparu, preuve que les racines antérieures contiennent des fibres sensitives, déterminant ce qu\u2019on a nommé la conduction anti- dromique ou conduction à rebours.Même dans ce dernier cas, la douleur a parfois continué.Si done la douleur se maintient après ré\u2018ection des racines antérieures et postérieures, c\u2019est qu\u2019elle épouse un autre chemin.NRestait alors à attaquer la voie sympathique.Après injection ou intervention sur le sympathique, la douleur s\u2019évanouissait, preuve évidente alors que c\u2019était bien lui qui était en cause.Et l\u2019on comprend facilement pourquoi, puisque c\u2019est le nerf qui s\u2019infiltre partout.Les nerfs somatiques ont une distribution tronculaire bien déterminée et une affectation systématique toujours la même.C\u2019est un système à épis terminaux tandis que le sympathique est un réseau fermé, Une incitation nerveuse pourra partir d\u2019un point quelconque de Porganisme ct avoir souvent sa répercussion à un endroit fort éloigné de son point d\u2019origine.C\u2019est ce qui explique les interrelations ou les interdépendances des réactions qui surviennent dans ce lacis nerveux.ll y a une grande ressemblance entre ces chocs Intra- sympathiques et les oscillations ou vagues qui existent dans le son, dans l\u2019eau, dans l\u2019air.Il y a une série de fluctuations qui finissent par s\u2019amoindrir et disparaître complètement.Ce n\u2019est que lorsque l\u2019équilibre est rétabli que renaît le calme.Dans !a voie sympathique, les mailles composant le filet s'étendent dans les coins même les plus reculés de l\u2019organisme.Plexus péri- vasculaires enlaçant intimement les artères et les veines, augmentant cn rich sse au niveau des bifurcations, surtout à la racine des membres, diminuant à mesure qu\u2019on s\u2019en éloigne, mais remplacés alors par «es arborescences, jetées çà et là par les nerfs somatiques et finissant aux capillaires en bouquets d\u2019une richesse infinie.Les artères viscérales sont accompagnées de fibres sympathiques et les font pénétrer dans l\u2019intimité des tissus, maintenant avec elles la nutrition, la régulation thermique, le tonus cellulaire et trophique.Tous les systèmes reçoivent leur part de cette orgie sympathique : glandes endocrines et autres, système osseux, lymphatique: aucun n\u2019est oublié.Comment alors ne pas concevoir qu\u2019avec une ramification nerveuse semblable, la douleur ne trouve des routes toutes prêtes pour pouvoir les parcourir librement et fréquemment! Quand tous les moyens d\u2019investigation ont été épuisés pour localiser la douleur, tournons-nous vers le sympathique et nous avons presque toujours la réponse à l\u2019énigme troublante qui souvent nous harcèle, nous exaspère L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 429 et nous donnerait visages de vaincus si nous négligions de nous orienter vers ce Protée dont nous voyons si souventes fois pointer un des mille facies a travers la symptomatologie.Devant toute douleur d\u2019origine inconnue, ne se rapportant pas a un territoire nerveux bien défini, affectant des allures sournoises, douleur diffuse embrassant la totalité d\u2019un membre ou occupant un territoire vague, indéterminé dans les régions viscérales, il y a intérêt et intérêt immédiat à rechercher la participation du sympathique dans la genèse et l\u2019évolution de la douleur.Mais pour dépister ce fourbe, nous avons une arme extraordinairement précieuse et efficace dans l\u2019exploration para-vertébrale par la LOvocaÏne : ce que nous appelons l\u2019injection-diagnostic.Von Gaza\u201c) fut le pionnier en cette méthode de la recherche des sentiers obscurs de la douleur.TI1 fut imité, dans la suite, par Mandl, Swetlow, Minter et White, Flotow et un certain nombre d\u2019auteurs américains.Laewen avait déjà démontré qu\u2019en bloquant, par novocaïne, les rameaux communicants des ganglions thoraciques sympathiques inférieurs (du Ÿe au lle) et lombaires gupérieurs chez des patients souffrant de douleurs abdominales graves et sérieuses, il parvenait à faire disparaître ces souffrances, prouvant par là que les fibres sensitives des viscères abdominaux supérieurs circulent dans les nerïs splanchniques et entrent dans la moelle par les segments suivants : Oesophage \u2014 D5 \u2014 De Estomac \u2014 D7 \u2014 Ds Vésicule biliaire \u2014 D10 à droite Tléon \u2014 Ds \u2014 D10 Reins \u2014 D1:2\u2014 L1 Appendice \u2014 Li! \u2014 L2 Il y a plusieurs méthodes d\u2019injection-diagnostie utilisables.L\u2019épreuve fébrile de Brown qui consiste à injecter 2 cc.de vaccin anti-typhique par la voie endoveineuse: mais cette injection produit de hautes températures, des nausées, des vomissements, un malaise extrême.Ce n\u2019est qu\u2019une épreuve indirecte, puisqu\u2019elle détermine une vaso-dilatation sans aucune précision sur la douleur.La rachi-anes- thésie est une méthode simple d\u2019amener la vaso-dilatation et l\u2019hyperthermie locale.On ne peut plus en user que pour les membres inférieurs et elle ne renseigne pas sur la douleur puisqu\u2019elle atteint (1) Von Goza.W.\u2014 Die Resektion der Faravertebralen Nerven und die isolierte Durchscheidung des Rannes Communicano\u2014Arch.f.klin.Chir., 133- 429, 1924.LL id 430 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA toutes les fibres sensitives.I\u2019injection directe dans les trones nerveux est efficace mais incomplète puisqu\u2019elle ne touche pas toutes les fibres sympathiques.La méthode que nous préférons est celle des injections para- vertébrales parce qu\u2019elle est élective, étant faite à proximité exacte des ganglions sympathiques.Mais pour donner une réponse juste, il faut qu\u2019elle soit bien exécutée.En produisant l\u2019anesthésie à des niveaux fixes, nous pouvons déterminer d\u2019avance les résultats d\u2019une opération.Le principal avantage du procédé que nous prônons, c\u2019est de localiser la douleur, et si elle s\u2019enfuit, la résection ou l\u2019injection d\u2019alecool produiront le même effet.Ceci mérite importance dans les cas où l\u2019on peut soulager la douleur, même si la circulation vasculaire demeure inchangée.Technique des injections Plusieurs techniques sont en vedette.Elles ne s\u2019opposent pas les unes aux autres, mais elles se complètent ou se substituent les unes aux autres.C\u2019est une question d\u2019entraînement, d\u2019habitude, de tempérament ou de doigté.Vient d\u2019abord la méthode de Lundy qui consiste à insérer des aiguilles à deux travers de doigts de la ligne médiane postérieure du corps, en regard des apophyses épineuses à la région dorsale et dans les espaces intertransversaires, aux lombes.La distance habituelle varie de 27 à 3 centimètres selon les dimensions des corps vertébraux, avec l\u2019idée de frôler de près le corps des vertèbres en enfonçant les aiguilles.L\u2019insertion se fait perpendiculairement jusqu\u2019à rencontre de l\u2019apophyse transverse.L\u2019aiguille est alors dirigée obliquement de l'açon à glisser soit au-dessus, soit au-dessous de cette apophyse et elle est alors poussée à deux travers de doigts en profondeur, i.e., à 22 à 3 centimètres.On dépose alors 5 c.c.d\u2019une solution de néocaïne à 1% ou 2 a à C.e.à 2% dans chaque aiguille, et si les aiguilles sont bien en place, l\u2019hyperthermie du membre en cause apparaîtra dans les 5 à 15 minutes suivantes, selon que la pointe de l\u2019aiguille est plus ou moins près de la chaîne sympathique.Si la température locale n\u2019augmente pas dans le laps de temps ci-dessus mentionné, on retire les aiguilles et on serre de plus près le corps des vertèbres ou en angulant légèrement vers la ligne médiane.À la région thoracique, la méthode reste la même. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 431 Body of 7 a vertebrg/ gs Il i Labat FrG, 1\u2014Point d\u2019introduction de l\u2019aiguille dans la région dorsale, suivant la méthode de Lundy et la technique de Labat (d\u2019après Labat).Body of vertebraé Ar \u2014\u2014\u2014 =n \u2014 m8 8e ss I Tem {4 h) Labat technique Fie.2.\u2014lllustration de la technique de Lundy et Labat pour l'injection lombaire (d\u2019après Labat). L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Labat plante ses aiguilles à 4 centimètres de la ligne médiane et, pour lui, cette mensuration est mathématique.Il ne faut pas s\u2019en écarter, exception faite pour les personnes grasses ou fortement musclées où alors il faut ajouter 1 centimètre.À la région thoracique, l\u2019aiguille est enfoncée perpendiculairement à la peau et la pointe 1j cherche la côte sous-jacente.Dès qu\u2019elle est perçue, la direction de l'aiguille est changée et orientée à environ 25° et, passant entre les Me \\.\\ @ A 81ALA de Fic.3.\u2014Point d\u2019introduction des aiguilles pour les injections dorsales et lombaires suivant la technique de Lundy.Le premier segment dorsal est opposé à la VIIe cervicale, indiquant que l\u2019injection dorsale se fait sur le plan des vertèbres tandis que l\u2019injection lombaire se pratique sur le plan des espaces intervertébraux.côtes sus et sous-jacentes, elle est pointée vers le corps vertébral.Sitôt celui-ci atteint, l\u2019aiguille est retirée légèrement et, par une série de mouvements, on tâte de la pointe le corps de la vertèbre jusqu\u2019à ce que l\u2019on sente le terrain manquer: on est alors en bonne position.Et l\u2019on injecte alors néocaïne seule ou néocaïne et alcool. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 435 À la région lombaire, le repère profond est l\u2019apophyse transverse.Dès qu\u2019on est au contact, on pousse l\u2019aiguille à 45° pour toucher le corps vertébral.On retire alors et on cherche à pousser le long du bord externe de la vertèbre.White, de Boston, a adopté la méthode Labat mais avec quelques modifications peu sensibles.Nous, personnnellement, nous avons adopté la méthode Labat- White, parce que la technique Lundy laisse dans l\u2019incertitude.On n\u2019a aucun point de repère en profondeur.Dans le procédé Labat, à moins d\u2019être bien entraîné, il y a toujours le danger de ponctionner la plèvre, mais une quinte de toux nous en avertit immédiatement.Va sans dire qu\u2019on ne pousse pas \u2018alcool dans les aiguilles si la toux survient.Deux raisons ordinaires d\u2019insuccès sont de placer les aiguilles ou à une distance trop éloignée ou à une profondeur insuffisante, car il ne faut jamais oublier que la chaîne sympathique est située au fond de l\u2019angle costo-pleural dans le thorax ou sur le hord antéro- latéral des vertèbres, à la région lombaire.Pour les affections évoluant au-dessus de la clavicule, les aiguilles sont posées vis-à-vis la 7e cervicale, la 1ère et 2e apophyses épinecuses dorsales; pour les bras, en regard de la lère, 2e et 3e apophyses épineuses dorsales; pour les membres inférieurs, dans les ler, Re, 3e et 4e espaces intertransversaires lombaires.Nous ne voulons pas retenir votre attention plus longuement, mais nous avons l\u2019intention de publier prochainement une série d\u2019études sur la douleur, sur ses modalités, sa genèse et sur les résultats que nous avons obtenus jusqu\u2019ici par la pratique des injections para- vertébrales.Nous avons déclaré, ici même, il y a un an, que nous étions parti cn guerre contre la douleur.Il nous faisait mal de voir des malades se tordre dans les spasmes de la souffrance sans qu\u2019on pût souvent remonter à la source de leurs tourments et sans souvent aussi, plus ma'heureusement encore, pouvoir les soulager.Aujourd\u2019hui que nous possédens cette arme merveilleuse et étonnante qu\u2019est l\u2019injection para- vertébrale, noux lançons de nouveau, mieux appuyé cette fois, un ultimatum de défi à la douleur.Nous avons bien le maniement de cette arme, croyons-nous, et nous vaincrons. RECUEIL DE FAITS CHOLECYSTITE CALCULEUSE ET DIABETE \u2014 OPERATION \u2014 RESULTATS® Par L.-Henri Gariépy, Médecin de l'hôpital Notre-Dame.Cas No 209.Femme de 64 ans.Se présente à la clinique du diabète le 6 février 1934 pour des douleurs aux bras, au dos et aux jambes qui ont débuté il y a environ huit mois.Elle est, de plus, diabétique.Famille: Dans la famille, pas de tuberculose ni de diabète.Son père serait mort d\u2019une maladie du cœur.Histoire personnelle: Peu de chose: scarlatine dans l\u2019enfance.Mariée à 24 ans.Ménopause à 56 ans, sans incident.Mena 10 grossesses à terme, eut une fausse couche et un accouchement prématuré.Entre 40 et 60 ans, fit plusieurs crises de calculs hépatiques, bien caractérisées, dont l\u2019une fut accompagnée d\u2019ictère vers l\u2019âge de 50 ans.Maladie actuelle: Le diabète fut découvert, il y a huit ans, par un médecin qu\u2019elle consulta pour du prurit vulvaire.On lui recommanda d\u2019éviter les mets très sucrés et le pain et on lui preserivit des pilules dont elle ignore le nom et qu'elle ne prit d\u2019ailleurs que peu de temps.Les choses allèrent tant bien que mal, jusqu\u2019en juillet 1933, quand reprit le prurit vulvaire.Elle fut dirigée par son médecin à un hôpital de Montréal, où elle fut hospitalisée environ quatre semaines.Elle y fut soumise à une diète dans laquelle semblaient prédominer la viande et les graisses.Le pain blanc était remplacé par du pain brun, et elle prenait 10 unités d\u2019insuline par jour.A son départ, on lui dit de continuer à manger comme elle l'avait fait à l\u2019hôpital, sans plus d\u2019indications, et de continuer l'insuline à la même dose, ce qui fut fait.En novembre (1933) les douleurs abdominales et hépatiques ayant repris, elle demanda d\u2019être admise de nouveau dans le même service.Elle y séjourna quatre semaines.Elle dit ne pas avoir eu d\u2019examens spéciaux, ni de traitement pour son foie, mais on lui fit une cystoscopie.Elle eut une diète ordinaire pendant les trois premières semaines, mais à sa demande, une diète de diabète et de l\u2019insuline lui fut donnée.Elle sortit sans amélioration et suivit chez elle un régime, surtout végétarien, avec 10 unités d\u2019insuline chaque jour.(1) Travail de la clinique du diabète.Présenté à la Société d'alimentation et de gastro-entérologie le 4 avril 1934. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 435 Examen (6 février 1934): En plus des douleurs déjà mentionnées la malade se plaint d\u2019amaigrissement, de fatigue facile et de dyspnée au moindre effort.Œdème des malléoles le soir.Les trois symptômes cardinaux du diabète sont présents ainsi que le prurit vulvaire; digestion difficile, constipation.Taille: 5 pieds 34 de pouce.Poids: 126 livres.Pas de foyer d'infection bucco-dentaire.Dents artificielles.Le foie n\u2019est pas augmenté de volume, Glycémie rene Glycosurie mais la palpation fait naître une douleur très nette au point vésiculaire.La rate semble d\u2019un volume normal.Le pouls bat à 72, la pression artérielle est à 170/100 au Tycos.Les bruits sont faibles et le rythme irrégulier.Les 436 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA artères périphériques sont légèrement sclérosées, mais toutes perméables.Les réflexes tendineux sont normaux.Le fond de l\u2019œil est normal.Sang: Glycémie 2 gr.85, cholestérol 2 gr.24, urée 0.60.B.W.négatif.Les urines contiennent 10 gr.de sucre au litre et la diurèse est en moyenne de 1500 c.c.par 24 heures.Nous l'hospitalisons et nous lui faisons faire une cholécystographie après tétraiode, laquelle montre une vésicule remplie de calculs.Pour son diabète nous instituons un régime progressif, précédé de trois jours de jeûne mitigé.Lorsque le régime a atteint 182 gr.d\u2019hydrate de carbone, nous prescrivons 15 unités d'insuline par jour, afin de hâter la préparation à l\u2019intervention et bien que la glycémie continue à baisser.Le 24 février, dix-huit jours après son admission, une cholécystostomie est pratiquée par les docteurs Blagdon et Tremblay, sous anesthésie protoxyde d\u2019azote.La glycémie, avant l\u2019intervention, est de 1 gr.20 et les urines contiennent de très légères traces de sucre.L\u2019alimentation fut reprise le soir même et les suites opératoires furent normales.Les détails de l\u2019évolution qui ont trait à la \u2018diète et à l\u2019insuline sont résumés dans le tableau ci-joint.Aujourd\u2019hui la malade circule; elle n'a éprouvé aucun malaise au foie ni à l\u2019estomac depuis l\u2019opération et elle tolère, sans insuline, un régime de 1469 calories.contenant 200 grammes d\u2019hydrate de carbone, 45 gr.de graisse et 66 gr.de protéine.Nous avons l\u2019impression que ces quantités pourront être largement dépassées dans quelque temps.Discussion: Nous rapportons ce cas, parce qu\u2019il confirme la théorie généralement admise aujourd\u2019hui par la plupart des diabé- tologues, de l\u2019interdépendance des maladies des voies biliaires et du diabète et qu\u2019il montre bien l\u2019importance de dépister, en mettant en œuvre tous les moyens, ces affections et surtout la choléeystite calculeuse.Les moyens que le laboratoire et la radiologie ont mis au point, durant les dernières années, ont facilité la tâche du clinicien et lui permettent d\u2019arriver avec certitude au diagnostic dans presque tous les cas.S\u2019il y a parfois d\u2019excellentes raisons pour n\u2019y pas avoir recours dans la clientèle, ces raisons n\u2019existent pas dans nos services d\u2019hôpitaux, où trop de syndromes digestifs douloureux sont traités sans succès après un vague diagnostie de dyspepsie ou même sans diagnostic du tout.Au point de vue qui nous occupe, il est permis d\u2019espérer qu\u2019un traitement efficace de ces conditions pourra dans un certain nombre de cas prévenir ultérieurement l\u2019éclosion du diabète et d\u2019en espérer l\u2019amélioration s\u2019il est déjà installé, voire même la guérison dans quelques cas. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 437 Les statistiques et l\u2019observation clinique montrent un rapport trop étroit entre les maladies des voies biliaires et le diabète pour qu\u2019il n'y ait là qu\u2019une coïncidence.Joslin admet que les calculs biliaires se rencontrent 50% plus souvent chez les diabétiques que chez les non diabétiques, et que dans la majorité des cas les troubles lithiasiques précèdent l\u2019apparition du diabète.L\u2019histoire de notre malade confirme ces vues.Les différents auteurs, qui se sont occupés de la question, rapportent de nombreux cas d\u2019amélioration du diabète après amélioration des poussées de cholécystite inflammatoire qui accompagnent la lithiase et après un traitement radical de celles-ci par la chirurgie.L\u2019examen d\u2019un cas de diabète doit être le plus complet possible et l\u2019histoire doit en être scrutée, au point de vue des antécédents héréditaires aussi bien que du passé pathologique du malade.Tous les examens spéciaux doivent être employés pour apprécier l\u2019état du myocarde, des artères, des poumons, des reins, des voies biliaires.Avec l\u2019insuline et les progrès de la diététique, le pronostic des interventions chirurgicales dans le\u2019 diabète a été complètement changé, et il ne faut pas craindre, le cas échéant, d\u2019entreprendre une cholé- cystostomie ou une cholécystectomie, même chez un diabétique grave, sachant que la cure radicale de sa cholécystite entraînera probablement une amélioration notable de son diabète.-\u2014\u2014\u2014\u2014oB)e DEUX CAS DE CARDIOPATHIE AU COURS DE LA GROSSESSE Par Albert BERTRAND, Médecin de la Miséricorde.lère OBSERVATION.Le 8 mai 1930, nous voyons Madame R.H., primipare de vingt-deux ans, enceinte de sept mois, très fatiguée et présentant de la toux avec crachats sanglants.Rien à noter dans ses antécédents héréditaires.La patiente aurait souffert de rougeole et de scarlatine dans le jeune âge.Menstruée à treize ans, les règles sont régulières, non douloureuses, durent trois jours et apparaissent toutes les quatre semaines.Employée durant deux ans dans une fabrique de tabac où elle semble avoir laissé beaucoup de sa santé.Epouse un ouvrier en août 1929.: Les dernières menstruations se terminent le six novembre 1929.Il semble que l\u2019intoxication gravido-cardiaque ait joué, dès le début de décembre 1929, époque à laquelle apparurent de la gêne de la respiration, de la toux et une grande lassitude.En janvier 1930, la dyspnée et la toux sont telles que la patiente doit suspendre toute activité et s\u2019aliter.Il est permis de penser que, dès janvier, la patiente souffrait déjà d\u2019insuffisance cardiaque.De janvier à mai, le repos complet est obligatoire: la dyspnée s\u2019accentuant à l\u2019occasion du moindre déplacement.Dès février les crachats sanguinolents font leur apparition et les douleurs thoraciques gênent les mouvements respiratoires.Voici le rapport de notre premier examen effectué le 8 mai 1930: L\u2019état général est chétif.Tl v a des acces de suffocation au moindre effort.Le B.W.est négatif.Crachats sanglants, dou'eurs précordiales vives.Le pouls arythmique bat de 80 a 110.La tension est de 120-S0 avec œdème prononcé des membres inférieurs.À l\u2019auscultation, nous trouvons, disséminés dans les deux poumons, des râles sibilants et sous-crépitants.Les bruits du cœur, malgré l'émaciation des tissus, sont lointains et, au foyer mitral, un bruit de souffle nettement percu au premier temps, se propage dans l'aisselle. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 439 L\u2019aire de matité cardiaque est agrandie.Un diagnostic est alors porté d\u2019insuffisance mitrale avec atteinte grave du muscle cardiaque.Il y a décompensation.La respiration est de 30 à la minute.L'alimentation, même liquide, est difficile.Il n\u2019est pas absorbé plus de 400 c.c.par jour.L\u2019absorption des liquides est la seule possible.La révulsion thoracique n\u2019offre aucun soulagement à la patiente et les stimulants: digitale, camphre, caféine, spartéine, ne modifient aucunement le comportement cardiaque.L\u2019examen des urines n\u2019offre que des traces d\u2019albumine.La recherche du bacile de Koch reste négative.La radio montre une congestion intense des deux bases.Les hiles sont chargés.Malgré tous les traitements hygiéniques, diététiques et médicamenteux mis en œuvre, il n\u2019y a aucune amélioration.Le cœur bat de 120-160.- La dyspnée augmente.Respiration haletante de 30 à 40 par minute.L\u2019œdème des membres inférieurs est considérable.C\u2019est dans un état aussi inquiétant que le travail débute dans la soirée du 19 juillet 1930.Dès que la dilatation est à peu près complète, il est pratiqué, à la partie haute de l\u2019excavation, un forceps qui extrait un enfant de 7 livres et en bonne condition le 20 mai 4 2 hrs a.m.Immédiatement après l\u2019évacuation utérine, forte compression abdominale.Les toni-cardiaques ne semblent avoir aucun effet.Les accès de suffocation sont fréquents.Arythmie prononcée.L'alimentation même liquide est impossible.Les bruits cardiaques sont plus lointains.Le pouls devient par périodes incomptable et, malgré les ventouses, saignées, il est impossible de ramener les contractions efficaces du muscle cardiaque qui faillit complètement à la tâche le 23 juillet 1930, soit trois jours après la naissance d'un enfant.Zième OBSERVATION.Madame L.M, 30 ans.D.R., fin de juin 1930.Au premier examen.pratiqué en août 1930, nous remarquons de la dyspnée, de l\u2019anxiété.Le pou's est à 90.La tension artérielle est de 100-80.L\u2019analyse des urines ne décèle rien d\u2019anormal.Habitudes: La patiente a toujours besogné durement depuis l\u2019âge de 15 ans.L\u2019auseultation du cœur dénote des bruits lointains, une aire de matité agrandie et un souffle aux deux temps au foyer mitral. 440 UNION MÉDICALE DU CANADA Durant toute la grossesse, le travail était pénible par la dyspnée d'effort qu\u2019il occasionnait.Le décubitus horizontal était impossible.En tout temps, la pression s\u2019est maintenue basse, autour de 100 maxima et 80 minima.Le B.W.: négatif.Râles aux deux bases.Une fatigue très grande alternait avec des rémissions toujours incomplètes, et, phénomène bizarre, la patiente ne s\u2019est jamais si bien trouvée que durant les dernières semaines de la grossesse.Le cœur bat à 90.Le 30 mars 1931, à 4 hrs p.m.apparaissent les premières contractions qui deviennent à 11 hrs p.m.régulières, durant une demi-minute, et se reproduisent toutes les 4 ou 5 minutes.P.A.: 125-85.Sommet, dos à gauche, pas d\u2019engagement.La patiente est très fatiguée et agitée.Nous administrons des stimulants cardiaques: huile camphrée, strychnine.Minuit: P.A.145-88.Douleurs augmentant d'intensité et de fréquence.A 3 hrs a.m.le 31 mars, la pression est de 185-100.La parturiente, très fatiguée, se sent améliorée du fait d'une saignée de 250 c.c.qui ramène la tension à 145-100.Jusqu'à la dilatation complète, à 7 hrs a.m\u2026 la tension varie peu et se maintient aux environs de 140-100.Il est alors pratiqué un forceps qui extrait un fœtus de 6 livres en bonne condition.La patiente présente des suites de couches normales.De ces deux observations, et de quelques autres, puisées soit à la Miséricorde, soit cn clientèle de ville, il nous est permis et il nous semble utile de formuler ceci: les cardiaques doivent être examinées ct traitées attentivement.L\u2019axiome de Peter: \u201cfilles, pas de mariage; femmes, pas d\u2019enfants, .etc.\u201d, semble rigide.Encore, est-il important, avant toute discussion sur les cardiopathies au cours de la grossesse, de bien poser l\u2019état de la question et de définir les termes employés.Nous n\u2019avons pas le droit d\u2019étiqueter cardiopathes tous les sujets dont l\u2019examen décèle des bruits de souffle, mitraux ou aortiques.L\u2019objectivité des souffles fonctionnels n\u2019est pas à nier, et cela, Moins au cours de la grossesse qu\u2019en dehors de celle-ci.T1 faut bien avouer, de plus, que le bruit de souffle bien établi, il arrive que, la plupart du temps, les patientes n\u2019en ressentent aucun trouble.wm L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 441 Plus important, pour le pronostic et le traitement, de connaitre la valeur du muscle cardiaque.L\u2019électrocardiogramme donne d\u2019utiles renseignements.Le pronostic s\u2019étayera aussi sur l\u2019intégrité fonctionnelle du rein et du foie.Le questionnaire est important et rattache souvent les troubles cardiaques à une entité morbide: infectieuse, toxique, ou encore à un surmenage intense.Si au cours de l\u2019examen d\u2019une gestante, il y a évidence de dyspnée au moindre effort d\u2019accélération du pouls, d\u2019angoisse précordiale ; si, en plus, la pointe du cœur est abaissée et déviée vers la ligne axillaire; si, d\u2019autre part, l\u2019auseultation décèle des bruits lointains, assourdis (surtout l\u2019assourdissement du premier bruit au foyer mitral) le médecin sera alors sur ses gardes.Il devra faire l\u2019_épreuve fonctionnelle du foie et du rein.Pour peu que le rein soit lésé avec un cœur insuffisant et ne répondant pas aux tonicardiaques, le pronostic sera, dès lors, réservé.La grossesse de la cardiaque menée à terme sans incidents, l\u2019accoucheur se méfiera encore du travail.Dès la dilatation complète il devra faire un forceps.Souvent aussi le cœur ne peut résister à un tel effort et les suites de couches ne sont pas sans danger. REVUE GÉNÉRALE ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE et PHYSIOPATHOLOGIQUE DES TUMEURS DU LOBE FRONTAL\u201c (suite) Par J.PANET-RAYMOND.II.\u2014 Examens (A) Nous avons vu, dans le chapitre précédent, les différentes manifestations oculaires que peut déterminer une tumeur frontale; aussi abrégercns-nous ce paragraphe pour n\u2019insister que sur l\u2019importance considérable qu\u2019il y a à procéder systématiquement à tous ces examens oculaires.En premier lieu il faut rechercher les paralysies de la museu- lature extrinsèque, les réactions papillaires, la sensibilité cornéenne.Un examen très minutieux du champ visuel au blanc et aux couleurs sera d\u2019une utilité primordiale pour déterminer la limite de la lésion.Ti faudra, en outre, noter la présence d\u2019un nystagmus horizontal, vertical ou rotatoire: ceci est d\u2019une grande importance quand il s\u2019agit d\u2019une lésion à manifestations postérieures.En effet, il est exceptionnel de constater du nystagmus dans les lésions frontales; nous n\u2019avons trouvé que 5 cas, sur 22 tumeurs frontales vérifiées chirur- gicalement, où on note non un nystagmus véritable avec ses secousses inépuisables et rythmées, mais de simples secousses non rythmées et rapidement épuisables.Enfin, tout examen neurologique d\u2019un patient suspect de tumeur cérébrale ne saurait être complet sans un examen du fond de l\u2019œil.L\u2019hyperhémie papillaire, la stase avec ou sans exsudats, l\u2019atrophie optique post-stase ou l\u2019atrophie optique primitive telle que décrite plus haut, sont des constatations journalières en pratique neurologique.(1) Voir Union Médicale, numéro avril 1934. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 443 Pest le signal d\u2019alarme objectivant l\u2019évolution du processus tumoral.Aussi doit-on s\u2019attacher à le rechercher scrupuleusement et même à en suivre la marche par plusieurs examens successifs, soit avant soit après l\u2019intervention.(B) La ponction lombaire est aussi d\u2019un précieux secours en neurologie.C\u2019est une petite intervention très bénigne si elle est faite selon toutes les lois du bon sens et de l\u2019asepsie.Aussi faut-il s\u2019en servir toutes les fois qu\u2019un doute persiste.Nous ne croyons pas en effet que la rachicentèse s'impose dans tous les cas de tumeurs cérébrales.D\u2019abord, nous devons absolument nous en abstenir quand nous suspectons une tumeur de la fosse postérieure : c\u2019est uniquement une loi de l\u2019hydrostatique qui nous guide dans cette abstention.La colonne lombaire, ouverte brusquement, pourrait, en effet, provoquer un appel brutal de liquide au-dessus et entraîner dans sa chute les amygdales cérébelleuses qui viendraient se coincer dans le trou occipital et comprimer le bulbe.On a d\u2019ailleurs rapporté plusieurs cas de mort subite à la suite d\u2019une P.L.chez des porteurs de tumeurs de la fosse postérieure.ll faut déconseiller la ponction dans ces cas.D\u2019autre part, devant une symptomatologie riche et évidente en même temps que localisatrice, est-il besoin de pratiquer la P.L.pour en obtenir des résultats chimiques\u201d Nous ne le croyons pas.Ainsi chez un malade qui présenterait une stase papillaire, une hémiplégie droite avec aphasie et hémianopsie latérale homonyme droite, le tout étant survenu progressivement, que nous donnerait de plus la P.L.?Une hypertension, une dissociation albumino-cytologique, un benjoin colloïdal positif; mais nous avons en mains suffisamment de facteurs pour établir sans ponction le diagnostic.Ces deux exceptions mises à part, la P.L.donnera de précieux renseignements.Elle sera faite en position couchée et la tension sera rigoureusement enregistrée au manomètre de Claude aussitôt l\u2019aiguille en place, afin qu\u2019aucune quantité de liquide ne s\u2019écoule avant l\u2019opération.Le chiffre enregistré est habituellement au-dessus de 20, donc nettement au-dessus de la normale.L\u2019aspect du liquide, sa coloration, son coefficient de coagulation, sa xanthochromie seront aussi notés.Quant aux réactions chimiques, les plus importantes retiendront notre attention.En premier lieu vient l\u2019albuminose qui est toujours augmentée et s\u2019élève parfois jusqu\u2019à trois ou cinq grammes au litre.Le dosage des globulines par les réactions de Nonne, Weichbrodt et Pandy n\u2019offre par contre aucun 444 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA intérêt pratique, comme l\u2019a dit Riser: \u201cIl n\u2019y a pas d\u2019hyperglobulinose pure sans augmentation de l\u2019albumine totale\u201d.En même temps que l\u2019on note une hyperalbuminose il est de règle d\u2019y voir se joindre une cytose normale: c\u2019est le syndrome de Sicard et Foix, plus connu sous le no © de dissociation albumino-cytologique.Le benjoin colloïdal pourra confirmer un diagnostic de tumeur cérébrale à condition d\u2019éliminer les cas à liquide xanthochromique et ceux à coagulation spontanée, ainsi que le rappellent Guillain, Laroche et Léchelle.On y observera alors une précipitation positive dans la zone droite ou méningitique de la courbe.(C) D\u2019autres examens complémentaires ne donneront aucune précision d\u2019ordre pratique mais garderont néanmoins, dans certains cas, un intérêt purement scientifique.Tels sont les examens du sang ou des urines ou du métabolisme basal.Un abcès cérébral donnera une polynucléose, un kyste parasitaire, une éosinophilie, une lésion touchant les centres infundibulo-tubériens, une polyglobulie avec ou sans érythrose telle que relatée par Guillain, Léchelle et Garcin.De même on verra une oligurie dans la plupart des cas de tumeur cérébrale et attribuée, selon Rudolf Schmidt, à un trouble des échanges aqueux d\u2019origine mésocéphalo-hypophysaire déclanché par l\u2019hypertension.Nous devons d\u2019ailleurs dire que nous n\u2019avons pu vérifier ce symptôme chez nos cas de tumeur frontale qui présentaient presque tous une incontinence.(D) La radiographie du crâne doit toujours être pratiquée avant l\u2019insufflation des ventricules pour bien mettre en évidence les déformations osseuses dues au développement intracranien de la tumeur.Ainsi, certains néoplasmes cérébraux, quel que soit l\u2019endroit où ils siègent, donneront à la boîte cranienne un aspect cérébriforme ; on verra très nettement en certains endroits, très variables d\u2019ailleurs, des empreintes \u201cdigiformes\u201d qui donnent à l\u2019os un aspect ouateux, parfois même celui d\u2019une substance cérébrale.De plus, les sutures sont distendues et les apophyses clinoïdes postérieures de la selle turcique sont érodées ou presque inexistantes.En outre de ces manifestations témoignant uniquement d\u2019un vrocessus d\u2019hypertension intracranienne, il existe quelques anomalies bien localisées et toujours les mêmes pour une même lésion.Ainsi nous avons pu constater dans plusieurs cas de méningiomes un lacis très accentué au niveau de la lésion et qui témoigne assurément d\u2019une intense vascularisation à ce niveau; le fait est d\u2019ailleurs toujours L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 415 vérifié après la levée du volet osseux.Parfois, sur une radiographie de face, on peut apercevoir la faux du cerveau légèrement épaissie, calcifiée et quelque peu déviée de la ligne médiane.Certaines lésions présentent à la radiographie des points calcifiés: ce sont d'anciens méningiomes de l\u2019ordre des psammomes, des tubercules, des ostéc fies et surtout les cranio-pharyngiomes ou poches de Ratke avec calei- fications supra-sellaires.L.Steihl, M.David, P.Puech et M.Brun ont présenté à la Société de Radiologie, en septembre 1931, plusieurs radiographies de tumeurs intracraniennes présentant des points calcifiés et ils ont conclu que ces calcifications pouvaient s\u2019observer dans la plupart des variétés histologiques.Parmi les modifications osseuses du crâne, les plus importantes sont celles de la petite aile du s«phéroïde, auxquelles M.David a dernièrement consacré sa thèse.(E) Nous en sommes maintenant arrivés à ce qui semble le plus irréfutable, le plus objectif des examens pouvant préciser d\u2019abord la présence intracranienne d\u2019une néoformation et, surtout, en déterminer cxactement la situation.En 1919, le neurochirurgien américain Dandy introduisait de l\u2019air dans les espaces sous-arachnoïdiens par voie lombaire, afin de constater la perméabilité de ces espaces ainsi que la réflexion des ventricules cérébraux ; c\u2019était l\u2019encéphalographie gazeuse.Plus tard il lui préféra l\u2019injection d\u2019air directement dans les ventricules cérébraux; c\u2019était la ventriculographie: On a par la suite beaucoup critiqué la première méthode, l\u2019accusant de troubles graves, voire même mortels dans certains cas d\u2019hypertension intracranienne.Aussi la plupart des neurochirurgiens lui préfèrent-ils l\u2019injection directe intraventriculaire.Les deux méthodes, à notre avis, ont chacune leurs indications bien précises.Ainsi, en présence d\u2019un malade n\u2019ayant que quelques signes très vagues de néoplasie intracranienne sans hypertension et surtout sans aucun signe de la fosse cérébrale postérieure, il serait admissible de pratiquer une encéphalographie lombaire.Elle pourrait, en premier lieu, nous objectiver la présence de cette tumeur en donnant sur les clichés une déviation nette des cornes frontales, l\u2019absence complète d\u2019une des cornes, ou même une déformation ; en second lieu, elle pourrait aussi rendre évidente une obstruction des voies sous- arachnoïdiennes péricérébrales spécialement au niveau des zones de réflexion de la convexité.L\u2019encéphalographie lombaire donnera un puissant moyen d\u2019investigation et il est à souhaiter qu\u2019elle se répande de plus en plus dans la pratique médicale courante. 446 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA I serait néanmoins présomptueux, hors ces cas évidents, de poser un diagnostic ferme de tumeur cérébrale par l\u2019encéphalographie.Nous avons constaté à plusieurs reprises des anomalies dans les clichés ne répondant à aucune donnée clinique: absence d\u2019une corne frontale, parfois même des deux, remplissage exagéré des espaces péricérébraux, ete.Ceci peut être dû à plusieurs facteurs: position défectueuse de la tête du malade au moment de l\u2019injection, effort ou vomissements chassant l\u2019air dans les espaces péricérébraux par les trous de Magendie et Luschka, prise prématurée du cliché.F.C.Grant a bien démontré que les résultats doivent toujours être confrontés avec ceux de la clinique et qu\u2019il faut être d\u2019une extrême prudence dans l\u2019interprétation des clichés, tant dans l\u2019encéphalographie que dans la ventriculographie.Aussi cette méthode tend-elle de plus en plus à céder le pas à la ventriculographie.Il ne faut pas oublier toutefois qu\u2019elle a encore droit de cité et que ses indications sont encore très nombreuses, surtout du point de vue thérapeutique, ainsi que W.Penfield l\u2019a démontré chez les traumatisés du crâne ou les épileptiques.C.Vincent, F.Rappoport et H.Berdet y ont consacré un important chapitre dans leur rapport à la dernière Réunion Neurologique Internationals annuelle et nous pouvons donner ici les conclusions mêmes de ces auteurs: \u201cL\u2019encéphalographie ne constitue pas un procédé de ventri- culographie, mais une méthode d\u2019étude de l\u2019encéphale et de ses enveloppes\u201d.L.Laruelle, de Bruxelles, a préconisé, en 1931, un procédé très ingénieux pour mettre en évidence les ventricules cérébraux.Ce procédé consiste à n\u2019injecter que 5 à 15 eme.d\u2019air par voie lombaire pour faire, comme dit l\u2019auteur, un sondage du système ventriculaire, une épreuve de circulation capable de nous renseigner sur les conditions de déplacement du liquide céphalo\u201crachidien.C\u2019est donc à la ventriculographie qu\u2019il faut demander l\u2019ultime preuve de l\u2019existence d\u2019une tumeur cérébrale.On a beaucoup exagéré ses dangers et nous pouvons affirmer que, dans les 300 cas où nous l\u2019avons pratiquée, à l\u2019Institut Neurochirurgical, nous n\u2019avons eu que + morts.Nous avons dernièrement insisté, avec Th.de Martel et J.Guillaume, sur la technique, les résultats et les indications de la ventriculographie; aussi, nous permettrons-nous de reprendre nos conclusions: \u201cLes ventriculographies ont souvent permis de localiser avec une très grande précision le siège et même le volume d\u2019une tumeur.Elles ont, dans les cas les moins satisfaisants, permis de distinguer une tumeur cérébrale d\u2019une tumeur cérébelleuse et, quand L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 447 Il s\u2019agissait d\u2019une localisation cérébrale, de dire dans quel hémisphère siégeait la lésion.\u201d Sur les 22 cas de tumeurs frontales étudiées ici et vérifiées chirurgicalement nous avons dû recourir à la ventriculographie ou du moins à la ponction ventriculaire bilatérale 9 fois, pour affirmer nettement un diagnostic déjà établi cliniquement, tant il est vrai que les signes cliniques étaient si frustes ou simulaient une néoformation située ailleurs que dans le lobe frontal.De ceci il faut conclure que la ventriculographie est assurément un moyen d\u2019investigation très précieux en vue de localiser ou de montrer l\u2019étendue d\u2019une lésion.Nous ne pouvons trop insister sur le fait que, souvent, la symptomatologie est très complexe ou trop confuse pour pratiquer une intervention uniquement sur la présence de quelques signes cliniques discutables.Nous n\u2019avons pas le droit de suggérer même une intervention au malade sans avoir en mains une preuve évidente de son mal.Aussi est-ce la règle à l\u2019Institut de faire systématiquement une ventriculographie aussitôt avant chaque intervention.Cette règle ne souffre, toutefois, qu\u2019une seule exception déjà mentionnée plus haut: c\u2019est le cas d\u2019une symptomatologie typique d\u2019une région bien définie alors que tous les signes cliniques viennent s'additionner pour orienter le diagnostic vers cette partie de l\u2019encéphale.IV.\u2014 Physiopathologie du lobe frontal Avant de terminer cette rapide revue des tumeurs frontales, nous voudrions attirer l\u2019attention sur quelques faits de physiopathologie qui sont susceptibles d\u2019éclairer quelque peu la symptomatologie assez complexe que nous venons de décrire.Les troubles psychiques tels que la somnolence et l\u2019anosmie témoignent suffisamment de la souffrance des centres du sommeil et de l\u2019olfaction par compression directe ou à distance pour ne pas nous y attarder.En effet, pour ce qui regarde la somnolence, il faut sûrement incriminer irritation ou la distension du plancher du 3ème ventricule pour expliquer ces phénomènes.Il nous arrive souvent de déclancher de véritables crises de narcolepsie au cours même de l\u2019intervention sur la région hypophysaire et, invariablement, cet accès débute au moment précis où l\u2019on atteint la lésion.Que ce soit dû à l\u2019excitation d\u2019un centre hypnique, comme l\u2019admet Demole, ou à l\u2019inhibition d\u2019un centre de la veille, tel que l\u2019invoquent Dubois et Haenel, il ne fait aucun doute que l\u2019un ou l\u2019autre de ces centres soit 448 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA localisé dans le noyau infundibulo-tubérien et fasse même partie des centres sympathiques de ce noyau, comme tend à le prouver Albert Salmon.Pour Von Economo il existerait, dans les parois du IIIème ventricule, une association de noyaux gris dont l\u2019équilibre donnerait le rythme du sommeil chez l\u2019individu normal: les noyaux antérieurs réglant l\u2019insomnie, les postérieurs l\u2019hypersomnie pathologique.Si la somnolence et les autres troubles sympathiques trouvent une explication assez rationnelle dans l\u2019irritation des noyaux diencéphaliques, il n\u2019en est pas de même pour les troubles purement psychiques.Hidsig attribue les troubles mnésiques et la perte de l\u2019éducabilité à l\u2019ablation bilatérale des lobes préfrontaux qu\u2019il u pratiquée chez des chiens.Bianchi a démontré également que l\u2019ablation des lobes préfrontaux, chez les singes ou les chiens, donnait de l\u2019apathie, du manque d\u2019intelligence et d\u2019adaptation.Ainsi donc ces auteurs admettent une destruction bilatérale pour expliquer ces phénomènes.Chez nos malades, les lésions sont énormes, envahissant ou refoulant le lobe opposé ou même détruisant assurément les fibres d\u2019association calleuses.Il serait donc logique d\u2019admettre une double destruction des lobes expliquant ces troubles psychiques, ainsi que l\u2019ont expérimenté les auteurs cités, mais nous ne sommes ici qu\u2019en pleine hypothèse.Quant aux troubles cérébello-vestibulaires, les faits semblent plus probants.Bruns a décrit l\u2019ataxie frontale dans son beau mémoire de 1892.D\u2019autres auteurs ont identifié dans les tumeurs frontales de l\u2019asynergie, de l\u2019hypermétrie, du tremblement et de la dysdiadococi- nésie (P.Bailey) et même du nystagmus spontané (Fenchtwanger et Von Pomanicky).D\u2019après ces constatations, il serait done évident que l\u2019appareil cérébello-vestibulaire est en corrélation étroite avec les lobes frontaux.P.Delmas-Marsalet a d\u2019ailleurs récemment expérimenté sur des chiens une destruction d\u2019une partie du lobe préfrontal qu\u2019il dénomme \u201ccarrefour frontal antérieur\u201d et il a noté des manifestations d\u2019ordre cérébelleux telles que déviation des pattes, nystagmus, troubles ataxiques et dysmétriques et hypatonie légère.On peut donc admettre qu\u2019il existe indubitablement des fibres d\u2019association fronto-ponto-cérébelleuse; celles-ci seraient croisées, allant d\u2019un lobe frontal à l\u2019hémisphère cérébelleux opposé, expliquant ainsi les atrophies croisées du cervelet.Nous ne nous attarderons pas sur les différents relais des noyaux gris centraux où ces fibres d\u2019association se rendent, ainsi que l\u2019ont démontré Trapeznikoff et Minkowski, car ces problèmes anatomiques sont encore à l\u2019étude; nous L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 449 ne voulons qu\u2019attirer l\u2019attention sur l\u2019existence réelle de fibres fronto- ponto-cérébelleuses et donner ainsi à notre symptomatologie frontale un substratum anatomique bien précis.Il est évident, d\u2019autre part, qu\u2019un syndrome cérébello-vestibulaire peut être la conséquence d\u2019une grosse hypertension qui agirait sur les noyaux vestibulaires ou ses racines mêmes comme agent irritant, mais étant donné que la plupart de nos cas ne présentaient peu ou pas de signes de grosses hypertensions, nous devons attribuer ces signes cérébelleux à la disposition anatomique décrite plus haut.Tout comme pour les troubles psychiques, Elsberg voudrait que les troubles cérébelleux, dans les tumeurs frontales, se rencontrassent uniquement dans les lésions bilatérales ou dans les tumeurs médianes comprimant les deux lobes frontaux.Or, parmi nos 22 cas, nous avons précisément un malade qui était porteur d\u2019un énorme méningo- blastome de type gliomateux inséré sur le sinus longitudinal supérieur ; le poids de cette tumeur était de 180 grammes et son volume devait nécessairement refouler les deux lobes frontaux.A l\u2019examen il n\u2019v avait néanmoins aucun signe évident d\u2019atteinte de l\u2019appareil cérébello- vestibulaire.I faut donc avouer que la physiopathologie des tumeurs frontales reste encore assez obscure malgré les intéressantes recherches effectuées partout, tant en Europe qu\u2019en Amérique.L\u2019expérimentation et l\u2019histopathologie pourront seules nous laisser entrevoir un coin de ce mystère, à condition toutefois que la première soit faite dans des conditions absolument identiques à celles existant chez l\u2019homme.Paris, le 3 décembre 1933. LE SYMPATHIQUE ET LES GLANDES ENDOCRINES\u201c\u201d (suite) Par E.-G.ASSELIN, Professeur de physiologie à l'Université de Montréal.III SYMPATITIQUE VRAI Embryologiquement.c\u2019est le système de l\u2019ectoderme et de ses annexes mésodermiques.1° Il se distribue surtout aux muscles lisses partout où on les trouve: * Muscles lisses des vaisseaux \u201c \u201cdu derme Sphincters digestifs (de l'estomac au rectum).Une partie de la musculature de l\u2019urèthre (entre le trigone vésical et le sphincter de Purethre).La musculature lisse des organcs génitaux.La distribution surtout vasculaire du sympathique explique pourquoi il tient sous sa dépendance le cœur.partie différenciée du tube vasculaire primitif.Il innerve les glandes endocrines.PARASYMPATHIQUE Embryologiquement, il est le système de l\u2019entoderme et de ses annexes mésodermiques, il innerve: 1° Te tube digestif a exclusion des sphincters avec ses glandes propres et les glandes qui lui sont annexées.2° L'appareil respiratoire avec les appareils glandu'aires qu\u2019il contient.L\u2019appareil respiratoire étant un dérivé embryologique des voies digestives supérieures.3° L\u2019appareil vésical dérivé des voies digestives inférieures et les organes génitaux (moins les sphincters innervés par le sympathique).4° Le cœur.(1) Voir Union Médicale.numéro avril 1934.es ma 5 re mie EE L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 451 PHYSIOLOGIE À l'aide des méthodes générales utilisées pour vérifier le fonctionnement d\u2019un nerf quelconque; suppression par section (paralysie) et excitation de ce nerf.Il a été possible de démêler dans le phénomène organo-végétatif la part qui revient au sympathique vrai de celle du parasympathique.SYMPATHIQUE VRAI 1° Il agit sur le système vaso-moteur ; constriction des vaisseaux; accélération du rythme cardiaque.2° I agit sur la nutrition et le fonctionnement des tissus: la section du sympathique chez l\u2019animal produit la chute des poils.Son action sur les fonctions des muscles du derme est mise en évidence par la recherche du réflexe pilomoteur ; il agit sur les glandes sudoripares.3° Il règle les phénomènes métaboliques généraux de l'organisme.a) Par action directe secrétoire sur les glandes à sécrétion interne.Il contrôle surtout les glandes endocrines qui ont un effet accélérateur sur le métabolisme.On dit qu\u2019il a un rôle catabolique et favorise la destruction des réserves.Ces glandes sont la thyroïde, le lobe postérieur de l\u2019hypophyse la médullo-surrénale, les glandes sexuelles.PARASYMPATHIQUE Par ses deux composants \u2014 le vague ou portion craniale et le nerf pelvien.1° Il contrôle le fonctionnement de l\u2019appareil digestif et de ses glandes annexes.2° Il règle le mécanisme de la respiration et sécrétion des glandes de cet appareil.3° TI ralentit le rythme du cœur.4° Il a un rôle important sur le métabolisme; il contrôle les glandes endocrines qui ont un rôle assimilateur; celles qui reconstituent les réserves.Cette fonction dite anabolique par opposition avec celle du sympathique vrai (parathyroïde, thymus, corticosurrénale, pancréas, épiphyse).5° Il assure par sa portion pelvienne l'évacuation de l\u2019appareil génito- urinaire. 452 T\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA II SENSIBILITE ORGANIQUE La sensibilité organique est-elle de même nature que la sensibilité générale de la vie de relation ?Les fibres de conduction de la sensibilité organique sont-elles différentes de celles de la vie de relation?Les expériences de laboratoire de méme que la clinique nous font constater l\u2019existence d\u2019une sensibilité viscérale et organique absolument différente dans son mode de réponse aux excitations de la sensibilité du domaine de la vie animale ou de relation.Certains anatomistes, Dogiel notamment, ont décrit des cellules nerveuses spéciales (Cellules de Dogiel) qui relieraient le neurone de sensibilité viscérale aux neurones de sensibilité générale; hranche- raient ainsi en dérivation les fibres sensitives viscéralcs aux neurones le sensibilité générale.\u2014 D\u2019après la plupart des physiologistes, il ne serait pas nécessaire d\u2019imaginer une disposition anatomique particulière pour expliquer ces différences physiologiques entre les deux types de stimuli sensitifs.Stimulus organique inconscient dans les conditions physiologiques, stimulus animal conscient.On admet que la sensibilité organique est soumise aux mêmes lois générales que les divers modes de sensibilité animale ou de relation.| Que les différences observées en physiologie et en pathologie clinique ne sont nullement subordonnées à des dispositions anatomiques particulières, mais uniquement liées à des conditions de l\u2019excitation au point de vue de sa qualité.La sensibilité organique réagit inconsclemment à ses excitants ordinaires en qualité et d\u2019intensité ordinaire en quantité.Qu\u2019une excitation ordinaire en qualité mais extraordinaire en quantité provoque toujours l\u2019apparition de la douleur.C\u2019est pourquoi, par exemple, l\u2019intestin est coupé sans douleur, tandis que la douleur se manifeste vive si l\u2019intestin est distendu, tiraillé ou encore excité par un agent chimique trop acide ou trop alcalin.(Richard et Parizot). L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 453 IV REFLEXES D\u2019une manière générale, le système nerveux de la vie végétative fonctionne comme le système de la vie de relation.Des fibres périphériques sensibles afférentes à direction centripète reçoivent dans les clivers organes des impressions qu\u2019elles transmettent à des neurones ou centres qui se réfléchissent sur des fibres efférentes motrices ou sécrétoires.Que None DOUX & villa) __-Vouw da la semidil ; Vos: mo Xray J, Fears 3.Le réflexe se définit une impression sensible transformée en mouvement ou en acte sécrétoire sans le secours de la volonté.Quatre éléments sont nécessaires à la production du réflexe: une fibre sensible afférente, une cellule centre d\u2019élaboration et une fibre motrice ou secrétoire efférente.(\u2018es deux fibres étant réunies par une fibre con- nectrice. 454 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Les auteurs anglais nomment (receptor) la fibre afférente \u2014 (excitalor) la fibre efférente \u2014 et (connector) la fibre qui unit la fibre sensible à la fibre motrice ou séerétoire.Il existe cependant une légère différence entre le réflexe de la vie végétative et celui de la vie de relation.Dans la vie de relation les centres réflexes sont tous dans le ne- vraxe, donc centraux.Dans la vie végétative, les centres réflexes sont ou dans le névraxe ou périphériques alors situés dans un appareil ganglionnaire.Ces réflexes gangtionnaires sont le siège des réflexes assurant l\u2019autonomie ou l\u2019automatisme des organes.Ces derniers réflexes sont des vrais réflexes car d\u2019autres réflexes portent le nom de réflexes d\u2019axones ou pseudo-réflexes; dans ces derniers l\u2019impression sensitive ne se rend pas à la moelle ; le réflexe ayant lieu soit dans un ganglion sympathique situé soit lans l\u2019organe ou près de l\u2019organe.On sait que si l\u2019on coupe les nerfs se rendant à l\u2019estomac ou à l\u2019intestin, on peut quand même obtenir de ces organes des mouvements d\u2019ordre réflexe.Dans l\u2019intestin, par exemple, nous trouvons le plexus d\u2019Auerbach situé entre la couche de fibre musculaire longitudinale et la couche circulaire et le plexus de Meisner entre la couche musculaire lisse circulaire ct la couche muqueuse, SYSTEME CHMROMAFFINE PARAGANGLIONS SYMPATHIQUES Médullo-surrénale.Paraganglion aortique dans le plexus lombo-aortiqu\u201d.On a signalé d\u2019autres ganglions comme paraganglions à cellules adrénaliques ou chromaffines, mais qui, d\u2019après Policard, ne devraient pas être considérées comme attachées au système chromaffine, ce sont : Le paraganglion cardiaque La glande carotidienne de Luschka La glande coceygienne de Lusehku Le paraganglion tympanique L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 455 Le système neuro-végétatif et le système endocrinien subissent une influence réciproque.Certains troubles endocriniens exercent une certaine action sur le fonctionnement du parasympathique et du sympathique, de même qu\u2019il existe une action du sympathique sur les glandes endocrines.(Voie humorale, voie nerveuse).11 faut toutefois se rappeler qu\u2019il existe des connexions directes entre les glandes endocrines expliquant sans l\u2019intervention du système nerveux le trouble fonctionnel d\u2019une glande (voie sanguine).Il y a donc une interaction glandulo-glandulaire distincte de l\u2019interaction neuro-glandulaire et de l\u2019interaction glandulo-nerveuse.Les coordinations physiologiques ont toujours été acceptées par les savants depuis Hippocrate jusqu\u2019à nos jours.Il n\u2019y a dans l\u2019économie qu\u2019un but, qu\u2019un effort, tout le corps y participe.C\u2019est une sympathie universelle.Tout est subordonné à tout le corps, tout l\u2019est aussi à chaque partie, disait Hippocrate.Arthus, physiologiste moderne, dit: Dans l\u2019organisme des animaux, les divers tissus réagissent les uns sur les autres, de telle sorte que toute modification ou toute excitation de l\u2019un d\u2019entre eux entraîne des modifications, des réactions plus ou moins intenses.Ces modifications et réactions sont ce qu\u2019on appelle les phénomènes de la vie d\u2019ensemble (Arthus).L\u2019embryologie, tout d\u2019abord, met en lumière un parallélisme étroit entre le développement des glandes endocrines et le système nerveux.Ainsi, comme nous l\u2019avons vu, les organes chromaffines (dont le type est la surrénale) et le sympathique proviennent d\u2019une même cellule issue de l\u2019ébauche médullaire de l\u2019embryon.La constitution de l\u2019hypophyse est un autre exemple de la communauté d\u2019origine de deux systèmes glandulairè et nerveux.L\u2019HISTOLOGIE fournit une autre preuve de l\u2019étroite liaison des deux systèmes.La surrénale renferme une multitude de filets nerveux issus du plexus solaire, qui pénètrent dans la glande.Une des particularités anatomiques les plus remarquables des glandes endocrines est la richesse des filets sympathiques qui les péne- trent.Des constatations physiologiques démontrent à la fois l\u2019action des sécrétions glandulaires sur le sympathique et l\u2019action du système sympathique sur le fonctionnement des glandes endocrines. 456 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Une injection d\u2019adrénaline excite le sympathique en accélérant légèrement le cœur, en élevant la pression artérielle, en dilatant la pupille, en contractant les pilomoteurs.Tout ce qui est innervé par le sympathique subit l\u2019action excitante de l\u2019adrénaline.On admet que l\u2019extrait thyroïdien excite le sympathique ; n\u2019avons- nous pas dans l\u2019hyperfonctionnement de la thyroïde des troubles nerveux d\u2019origine sympathique: tachycardie, exophtalmie, troubles vasomoteurs et sécrétoires, bouffées de chaleur, sueurs profuses localisées au cou, au tronc et aux mains cte.(Guillaume).L\u2019extrait du lobe postérieur de l\u2019hypophyse ct d\u2019hormone pancréatique agissent sur le parasympathique.Le sympathique à son tour est capable d\u2019influencer les glandes endocrines.Mais a cause des difficultés que présente l\u2019expérimentation, cette action neuro-glandulaire n\u2019est pas encore très bien connue.On sait cependant que l\u2019excitation du sympathique cervical détermine des réactions vaso-motrices du corps thyroïde (certains goitres exophtalmiques sont heureusement influencés par la résection du sympathique).L\u2019excitation du sympathique agirait sur les surrénales en augmentant la sécrétion d\u2019adrénaline.Nous venons de mentionner les troubles sympathiques dus à l\u2019hyperfonction de la thyroïde.Nous pourrions citer les troubles sympathiques qui accompagnent les états ovariens: puberté, ménopause, grossesse.Les troubles sympathiques attribués à l\u2019hypophyse: troubles trophiques, abaissement du taux du métabolisme basal, ete.L\u2019état thy- mico-lvmphatique, ete.L\u2019hypertrophie du thymus ou sa persistance chez l\u2019adulte provoquant une hypervagotonie.Du maintien de l\u2019équilibre entre le sympathique et le parasympathique (eutonie) résultent l\u2019état physiologique et l\u2019équilibre normal de l\u2019organisme.De la rupture de cet équilibre sous l\u2019influence de causes diverses : infectieuses, toxiques, réflexes, psychiques ou sécrétoires, naît l\u2019état pathologique.T?\u2019un des deux systèmes peut être troublé d\u2019une façon élective.L\u2019hypertonie du sympathique vrai ou thoraco-lombaire détermine un état de sympathicotomie.Lhypertonie du parasympathique ou cranio-pelvien crée la para- symthicotomie ou vagotonie.L\u2019hypertonie des deux systèmes sympathique et parasympathique entraîne un déséquilibre de la vie végétative, désigné sous le nom de neurotonie on amphotonie. UNION MÉDICALE DU CANADA 457 Les sympathiques vrais et parasympathiques apparaissent comme les rênes de la vie organique.Chacun tirant dans un sens différent avec une force égale, l\u2019équilibre vital se maintient.Quand une des rênes tire un peu plus fort il y a dysharmonie.Eppinger et Hess ont été les premiers à attirer l\u2019attention des médecins sur le dé-équilibre du système nerveux sympathique et d'avoir institué les différentes épreuves par injections des substances à actions électives excitantes ou paralysantes du sympathique et du parasympathique.Caractères schématiques des deux types: SYMPATHICOTONIE VAGOTONIE Sujets irritables, expansifs.Sujets calmes, taciturnes.Exophta'mie.Enophtalmie.Mydriase.Myosis.Rougeur.Pâleur.Sécheresse cutanée.Sueurs.Sécrétion lacrymale diminuée.Sécrétion lacrymale augmentée.Nécrétion digestive diminuée.Sécrétion digestive augmentée.Sécrétion digestive diminuée.Bradycardie.Tachycardie.Diarrhée.Constipation.Hyperexcitation génitale.Chair de poule.Le tonus neuro-végétatif varie chez un même individu d\u2019un moment à l\u2019autre.Il subit à l\u2019état normal des oscillations sous l\u2019influence de l\u2019alimentation.Ainsi l\u2019état de jeûne correspond à une phase vagotonique.Le repas est suivi d\u2019une phase sympathicotonique et c\u2019est pourquoi la recherche de certains réflexes.du réflexe oculo-cardiaque en partieu- lier doit toujours être pratiquée sur un sujet à jeûn.Pendant le sommeil existe une vagotonie physiologique que caractérisent une respiration lente et expiration courte, l\u2019abaissement de la température et de la tension artérielle, le myosis, la tendance à la transpiration.l\u2019exagération du péristaltisme intestinal.Cest pendant la nuit qui correspond a une phase d\u2019hyperexcita- bilité du vague que surviennent les crises d\u2019asthme, les premières douleurs de l\u2019accouchement.Suivant les âges nous avons les tendances végétatives différentes.l\u2019enfant est sympathicotonique (tachycardie, réactions motrices vives, violentes, hyperthermie facile, émotivité).Le vieillard est vagotonique (bradycardies, réactions motrices lentes, tendances à l'hypothermie, à la somnolence).I] serait trop long de vous énumérer toutes les causes ou les états qui modifient le sympathique ou le parasympathique. 458 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Le médecin a à sa disposition plusieurs méthodes dans le but d'interroger les fonctions diverses du système neuro-végétatif : 1.\u2014 Réactions motrices, 2.\u2014 Réflexes végétatifs, 3.\u2014 Epreuves pharmacodynamiques, +.\u2014 Tests biologiques.Je laisserai de côté les réactions motrices et les tests biologiques pour ne vous mentionner que quelques réflexes viscéraux et quelques épreuves pharmacodynamiques.Le réflexe oculo-cardiaque consiste à exercer une pression progressive de moyenne intensité sur les globes oculaires pendant trente secondes après avoir compté le pouls.On obtient un léger ralentissement du pouls (moins de 10 pulsations par minute) avec abaissement de pression (réflexe normal).Le réflexe est positif lorsque le ralentissement dépasse 12 à 20 pulsations, le malade est vagotonique.Le réflexe peut être nul si au lieu du ralentissement on constate l\u2019accélération du pouls; le malade est sympathicotonique.REFLEXE SOLAIRE.La compression de la région épigastrique au contact de l'aorte abdominale donne une diminution de l\u2019amplitude des oscillations de l\u2019oscillomètre de Pachon ; chez les vagotoniques, avec hypertension (Il mesure l\u2019excitabilité du sympathique).Il est antagoniste du réflexe oculo-cardiaque.Ainsi il est nul chez les sujets dont le réflexe oculo-cardiaque est fortement positif.EPREUVES PHARMACODYNAMIQUES.L\u2019on peut par l\u2019injection de substances chimiques déceler l\u2019action prépondérante d\u2019un des deux systèmes par les réactions provoquées chez les individus.l\u2019adrénaline à la dose de 1 milligramme se comporte chez certains sujets comme un excitant du système sympathique \u2014 dilate la pupille, produit de la tachycardie avec augmentation de la pression sanguine par vaso-constriction des vaisseaux.l\u2019atropine paralyse le pneumogastrique, la pilocarpine l\u2019excite.l\u2019on peut augmenter le tonus d\u2019un des systèmes soit en l'excitant directement soit en diminuant le tonus du système opposé.\u2014- fie L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 459 Ainsi l\u2019on peut obtenir la dilatation de la pupille soit en paralysant le parasympathique (atropine)dont l\u2019excitation produit la contraction pupillaire, soit en excitant le sympathique qui innerve l\u2019ir- rido-dilatateur (adrénaline).ACTIONS DES SUBSTANCES PHARMACOLOGIQUES ET DES HORMONES SUR LE SYSTEME SYMPATHIQUE.SYSTEME SYMPATHIQUE SYSTEME PARASYMPATHIQUE Stimulants Paralysants Stimulants .( Paralysants Ephédrine Ergotoxine Pilocarpine Atropine Todothyrine Picrotoxine Hypophysine Physostygnine Adrénaline Choline Sécrétion Pancréatique \u201cLa conception du sympathicotonisme et du vagotonisme a le très grand avantage de donner une forme scientifique aux conceptions anciennes des tempéraments et des diathèses.Elle permet de réunir et de grouper des troubles morbides qui coexistent ou se succèdent et qui, malgré leurs localisations différentes et leur aspect disparate, relèvent d\u2019un mécanisme unique.Elle explique aussi les malaises dont se plaignent beaucoup de sujets, qu\u2019on ose à peine qualifier de malades, qui éprouvent des souffrances et des angoisses hors de proportion avec les troubles que l\u2019examen clinique fait constater; on est porté à les considérer comme des malades imaginaires alors qu\u2019en réalité il n\u2019y a pas de malades imaginaires.Il y a seulement des individus dont le système nerveux est hyperexcitable, qui sentent plus vivement que les autres, et, pour une cause en apparence légère, ont des réactions extrêmement violentes.Ce sont, si l\u2019on veut, des névropathes, mais à la condition de donner à ce mot un sens bien précis; ce sont des sujets dont le système nerveux organique subit le contre-coup des troubles apportés dans les sécrétions internes\u201d (Roger). LA GASTROSCOPIE Par Saint Jean des Rosiers, Médecin à l'hôpital Sainte-Jeanne-d Arc.Le 21 novembre dernier.à l\u2019Université de Montréal, Pillustre conférencier de Philadelphie.Chevalier Jackson, dès les premiers mots de son communiqué, nous disait au sujet de la gastroscopie : \u201cLa gastroscopie n\u2019est pas une méthode nouvelle, je faisais la première il v à 40 ans.\u201d Je vous dirai ce soir que 36 ans avant Jackson, un nommé Kuss- mall pratiqua la première gastroscopie sur un avaleur de sabre.En effet si nous faisons l\u2019historique de la gastroscopie, nous verrons qu\u2019elle peut être schématiquement divisée en trois périodes successives.Historique.a) 1868-1881.KUSSMALIL.\u2014 (Gastroscopie pratiquée la première fois sur un avaleur de sabre ; reconnaît le premier que la voie allant des dents au cardia est droite.TROUVE (Français) éclaire la muqueuse gastrique par translu- mination.STEIN.\u2014 Emploie l\u2019appareil de Désormeaux modifié éclairage externe sans résultat.~~ NITZI.\u2014 (1879).Introduit pour la premicére fois une source lumineuse dans l\u2019estomac.b) 1881-1900.MIKULITZ.\u2014 le vrai fondateur des gastroscopes tube rigide coudé à son extrémité possédant: lampe à fil de platine, prisme pour capter l\u2019image \u2014 système de lentilles pour transmettre l\u2019image à l\u2019oculaire, courant d\u2019air parcourant l\u2019estomae; voit un cancer et voit fonctionner le pylore.(1) Communication présentée à la première séance clinique de la Société Médicale de Montréal, à l\u2019hôpital Ste-Jeanne-d\u2019Are le 6 février 1934. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 461 ROSENHEIN.\u2014 (1895).Prouve qu\u2019un tube droit peut être introduit dans l\u2019estomac.KILLING et KUTHNER.\u2014 (1898).Tube souple rendu rigide au moyen d\u2019un ressort à déclic.REWIDZOFF.\u2014 (1899).Glisse le tube de Nosenhein dans un tube en caoutchouc flexible.ec) 1900 \u2014 à nos jours.Gastroscopes à vision droite.Le seul modèle actuel est l\u2019appareil de Chevalier Jackson.\u2014 On conçoit le peu d\u2019application pratique de la vision directe qui ne permet de voir dans toute la cavité gastrique qu\u2019une petite circonférence correspondant au diamètre du tube.Gastroscopes à vision indirecte, 1.\u2014 Gastroscopes flexibles ou semi-flexibles.a) à longs tubes flexibles : Martin Sussman \u2014 partie supérieure rigide coudée à 150% partie inférieure souple redressable.b) à bout flexible.Loewnig et Stieda \u2014 Elsner \u2014 Schindler.2.\u2014 Les gastroscopes rigides : STERNBERG.\u2014 Encore appelé gastroscope cystoscopique ; c\u2019est dans une copie précise du cystoscope adapté à la cavité gastrique que Sternberg a puisé les données mécaniques et optiques qui ont servi à la construction de ce gastroscope.HERSCHILL.\u2014 Oesophago gastroscope modifié par Hill à vision directe pour la traversée œsophagienne et à vision indirecte pour l\u2019observation gastrique.1932, \u2014 Gastroscope flexible de Wolf Schindler, est celui qui nous intéresse particulièrement, il est la réalisation pratique d\u2019une théorie d\u2019Hoffmann.\u2014 Dans un travail intitulé \u201cLes instruments d\u2019optique à axe variable et leur utilisation en gastroscopie,\u201d Hoff- mann montra qu'il était théoriquement possible d\u2019installer un certain nombre de prismes dans un tuyau souple, de sorte que l\u2019observateur, quelle que soit la courbe du tuyau, reçoive une image nette.Après de nombreux échecs, Schindler m\u2019avouait y avoir mis douze ans, on 462 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA est parvenu enfin à réaliser un modèle à peu près parfait, au point de vue exploration gastrique.Je dis parfait, car le point essentiel de tout problème gastrosco- pique actuel, est caractérisé par le fait qu\u2019on aperçoit ou non le pylore.TECHNIQUE.\u2014 Elle diffère très peu des autres techniques endoscopiques.Le gastroscope est moins désagréable pour le malade que le cystoscope chez l\u2019homme.De même que pour une cystoscopie, il faut en gastroscopie un doigté doux, il faut manœuvrer avec patience, et sans secousse.\u2014 L\u2019anatomie de l\u2019æsophage présente des rétrécissements naturels, qu\u2019il ne faut pas violenter sous peine d\u2019avoir des suites fâcheuses.\u2014 Sa technique doit être apprise et exercée consciencieusement.On donne au malade une injection de pantopon trois quarts d'heure avant le commencement de l\u2019examen.Pour l\u2019anesthésie du pharynx nous employons la nupercaïne à 2%, à laquelle nous ajoutons de l\u2019adrénaline solution au millième.On a besoin de 20 minutes pour une bonne anesthésie.Après cela, on vide l\u2019estomac avec un tube en s\u2019efforçant d\u2019évacuer les dernières gouttes de liquides.I.introduction du gastroscope se fait en décubitus latéral gauche.\u2014 L\u2019estomac est insufflé avec un peu d\u2019air; la gastroscopie, l\u2019inspection de la muqueuse même ne durent que 2 minutes à peu près.Si l\u2019on connaît bien l\u2019image de la muqueuse normale, il est facile de constater les changements pathologiques.La précision de toutes ces images est plus grande que sur les pièces de résection ; c\u2019est que la muqueuse dans laquelle le sang circule, donne des images plus précises et plus contrastées.Comparée à cette simplicité et à cette exactitude, la gastro photographie n\u2019est plus qu\u2019une curiosité.\u2014 Au contraire la radiologie garde son importance, pour le duodénum, la vésicule biliaire, et dans certains cas, pour la petite courbure de l\u2019antre.Inutile d\u2019ajouter que dans la gastroscopie comme dans tout autre mode d\u2019exploration, il y a des indications à suivre et des contre-indications à respecter.\u2014 Pour ne citer qu\u2019un exemple, il nous sera à peu près impossible de faire une gastroscopie dans un cas de scoliose et pour cause.\u2014 l\u2019âge est encore à considérer et j\u2019en passe .L\u2019examen Gastrique.a) L\u2019estomac normal Si d\u2019autres procédés peuvent nous donner de meilleurs renseignements sur la position et la forme de l\u2019estomac, nul autre n\u2019est supérieur à la gastroscopie pour mettre en évidence les détails de relief de la muqueuse gastrique.\u2014 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 463 1.\u2014 La couleur de la muqueuse gastrique est d\u2019un rouge orange brillant, les parties près de l\u2019objectif paraîtront pâles ou plus jaunes que celles éloignées qui seront vues sombres et rouges.Parfois la muqueuse présente un réseau plus ou moins étendu de cavités qui sont le plus souvent étroites ct rouges, pouvant après gonflement prendre une teinte bleuâtre avec diamètre augmenté sans qu\u2019il y ait d\u2019inflammation.On trouve aussi souvent des petits flocons blanchâtres de mucus qui ne sont nullement pathologiques.La paroi antérieure est lisse et luisante et la paroi postérieure est anfractueuse sillonnée de gros plis et de profondes vallées, (paquets de vers grouillant).2.\u2014 Mouvements de l'estomac.La mobilité de l\u2019estomac est extrême et aucune description ne pourra traduire l\u2019instantané des images successives en gastroscopie.Animée de mouvements propres et de mouvements transmis, la muqueuse de l\u2019estomac fuit devant l\u2019œil de l\u2019observateur comme la mer au hublot d\u2019un navire qui tangue (Schindler).Certains de ces mouvements sont rythmés et de grande amplitude ; ils sont d\u2019origine respiratoire; les autres, plus discrets, également rythmés sont surtout appréciables à la paroi postérieure; elle est en effet souvent soulevée par les battements aortiques faciles à identifier par leur siège et leur rythme.La cavité fundique-corpus chez l\u2019estomac sain (à moins de spasmes ou d\u2019ouverture par gastro-entérostomie) ne montre qu\u2019une très faible activité péristaltique; par contre l\u2019antre et le pylore ont une activité péristaltique constante.b) L\u2019estomac pathologique Nous verrons rapidement, le temps l\u2019exigeant, une série d\u2019états pathologiques stomacaux; poser le diagnostic, alors c\u2019est déjà entrevoir la thérapeutique ; je n\u2019y ferai donc que très rarement allusion et pour cause.En effet l\u2019examen gastroscopique fait la lumière à coup sûr, sur une foule de maladies dites d\u2019ordre psychologique ou d\u2019imagination.Il est évident que de ce fait, la clinique des maladies de l\u2019estomau reçoit une nouvelle base.Une comparaison constante des modifications visibles avec l\u2019activité motrice et sécrétoire, un contrôle de l\u2019efficacité du traitement est alors possible. yw rN a wy RR 464 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA N.B.\u2014 La clinique, ici également, garde tous ses droits: pas de conclusion à tirer d'un examen négatif: il y a des modifications pathologiques qui ne sont pas visibles à l\u2019œil nu, (la neurose stomacale).Nous observerons donc au gastroscope les spasmes.troubles cireula- toires, .1.\u2014 SPASMES: a) \u2014 au cours de maladies organiques.\u2014 diverticules en forme d\u2019entonnoir.\u2014 ulcères de l\u2019estomac-duodénite.\u2014 cholécystite \u2014 appendicite.b) \u2014 spasmes fonctionnels: névropathie, hystérie, (impossible de faire avancer l\u2019instrument une fois dans l\u2019estomac).2.\u2014 TROUBLES CIRCULATOIRFS : a) \u2014 Anémie, \u2014 diagnostic non exclusif par gastroscopie, mais suggérant \u201cillico\u201d le concours du laboratoire.b) \u2014 Hyperhémie, \u2014 de peu d\u2019importance quand elle est diffuse, sa localisation en tache, présume en faveur d\u2019un ulcère, d\u2019une tumeur bénigne ou maligne.c) \u2014 Hémorragies.\u2014 diagnostic différentiel à faire avec le cancer, l\u2019ulcère.gastrite, diathèse hémorragique.3.\u2014 L\u2019ULCÈRE : Il apparaît sous forme de perte de substance, plus ou moins profonde, taillé tantôt en pente douce, tantôt à l\u2019emporte-pièce, ordinairement facile à découvrir, il arrive quelquefois que l\u2019on peut passer à côté d\u2019un ulcère profondément niché au fond d\u2019une vallée entre deux plis accentués de la muqueuse gastrique.S\u2019il est important de signaler l\u2019existence d\u2019un ulcère, il Pest davantage de reconnaître les lésions juxta-ulcéreuses.La muqueuse nous apparaît en effet violemment colorée, hyper- hémiée, parcourue par des vaisseaux nombreux et dilatés, et enfin, fréquemment parsemée d\u2019érosions multiples, de la grosseur d\u2019une lentille à celle d\u2019une pièce de cinquante centimes, rouges, arrondies, circulaires.superficielles, n\u2019atteignant que les couches les plus immédiates de la paroi. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 465 Ces lésions de la gastrite ulcéreuse, constatées autour d\u2019un uleus sont particulièrement importantes à étudier; Schindler a montré le rôle de la gastroscopie dans leur recherche.Le chirurgien, en effet.observant surtout les manifestations séreuses extra-gastriques, ne les aperçoit ordinairement pas.Elles sont la preuve que la maladie ulcéreuse n\u2019est pas uniquement localisée à l'uleus chronique, mais que ses manifestations s\u2019étendent à une grande partie de la muqueuse gastrique.Ces notions sont d\u2019un grand intérêt.Elles devront faire l\u2019objet d\u2019études gastroscopiques plus nombreuses; ne faut-il pas voir dans l\u2019amélioration de cette gastrite, la raison des guérisons cliniques de bien des ulcéreux ?4.LES GASTRITES: a) \u2014 Gastrites aiguës; l\u2019étiologie admise, le diagnostic s'impose ; ex.: médicamenteuse, toxi-infectieuse, etc.b) \u2014 Gastrites chroniques: \u2014 Avec Schindler nous pouvons au- jourd\u2019hui décrire trois grandes variétés de gastrites chroniques répondant à trois aspects très différents de la muqueuse stomacale.1.\u2014 Gastrite catarrhale chronique ; très souvent secondaire à des infections ou intoxications générales ou locales ; cette affection est surtout rencontrée dans la grosse tubérosité \u2014 corpus \u2014, assez souvent à la paroi antérieure \u2014 et quelquefois à la paroi postérieure, La muqueuse y présente deux aspects bien particuliers: \u2014 un piqueté rouge vif, en zones arrondies, irrégulières tranchant sur le fond orangé de la muqueuse normale.\u2014 une sécrétion anormale de mucus.2.\u2014 Gastrite hypertrophique chronique; le point le plus évident de cette affection est la prolifération du tissu interstitiel au point de rendre la muqueuse solidaire du tissu musculaire.La place de prédilection de cette affection est la région du pylore.On y voit une muqueuse mate.d\u2019aspect fongueux, irrégulier, crevassé, de couleur rouge foncé, souvent compliquée de suffusions sanguines.Suivant les modifications de cet aspect général, comme le fait remarquer Schindler, on pourra parler de catarrhe verruqueux ou état mamelonné de la muqueuse, de gastrite polypeuse, de gastrite hypertrophique granuleuse, de gastrite ulcéreuse.T\u2019alcoolisme semble jouer un rôle capital dans son évolution et, en conséquence, les hommes semblent y être plus sujets que les femmes (du moins en Bavière) 9/3. 466 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 3.\u2014 Gastrite atrophique ; tantôt primitive, elle est le plus souvent secondaire à la précédente \u2014 on la rencontre dans certains types d\u2019anémies pernicieuses: Addison, Cancer .La muqueuse paraît alors gris verdâtre flétrie et comme amincie.4.\u2014 Gastrites spécifiques; la tuberculose et la syphilis de l\u2019estomac sont très rares.D\u2019après Schindler il semblerait douteux que l\u2019on puisse reconnaître un abcès syphilitique au gastroscope.Il admet toutefois la possibilité de contrôler le traitement antispécifique appliqué à l\u2019exclusion de toute autre thérapie et ainsi confirmer le diagnostic.On pourrait reconnaître les ulcères tuberculeux à leur fond ca- séeux et à leur bordure minée en-dessous, présentant des nodosités.Mais cette forme, toujours d\u2019aprés Schindler, se rencontre encore plus rarement que celle de la syphilis.Je ne saurais clore ce chapitre sur les gastrites sans mentionner, à ce sujet, le brillant travail de mon maître et ami, Francois Moutier de Vaugirard, élève, comme moi et après moi, du célèbre professeur allemand Rudolphe Schindler.Dans un numéro de la Presse Médicale, du 18 novembre dernier, le docteur Moutier rapporte une classification très intéressante des aspects pathologiques de la muqueuse gastrique au cours des 135 gastroscopies qu\u2019il a pratiquées jusqu\u2019à date.5.\u2014 LES TUMEURS: a) \u2014 tumeurs bénignes : adénomes, papillomes, fibromes, myomes.b) \u2014 tumeurs malignes: 1.CANCER.\u2014 C\u2019est ici où la gastroscopie présente son plus grand avantage.En effet l\u2019examen systématique de toute personne, au-dessus de 30 ans, \u2014 présentant des troubles gastriques avec amaigrissement brusque, inexplicable, non amélioré au bout de 4 à 6 semaines, par le traitement, révelerait un plus grand nombre de cancéreux qui pourraient être opérés avec quelque chance de succès, qui meurent actuellement sans qu\u2019on n\u2019ait rien tenté.Un grand nombre de ces malades ne ressentent des troubles que quand la tumeur est devenue inopérable.2.SARCOME.\u2014 a) sarcôme primaire de l\u2019estomac, à cellules rondes très rares et très difficiles à différencier du cancer à la vue.b) lympho sarcôme, reconnu plus facilement, s\u2019attaquant à la partie superficielle de la muqueuse pour lui donner un aspect tuber- culé.La Ly A Et L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 46 6.\u2014 VARIATIONS ACCIDENTELLES de la forme de l\u2019estomac: a) \u2014 Sutures.Chaque suture de l\u2019estomac provoque la formation d\u2019une niche et d\u2019un bourrelet, qui s\u2019atténuent avec le temps mais qui conservent l\u2019empreinte de la forme donnée par l\u2019opération.b) \u2014 Gastro-entérostomies.La gastro-entérostomie est la cause très fréquemment de cette gastrite catarrhale, déjà ctiée, déterminée par la rentrée du suc intestinal dans l\u2019estomac.Le facteur étiologique serait donc d\u2019ordre chimique ou toxi-bactériel.7.\u2014 CORPS ÉTRANGERS : a) \u2014 restes d\u2019aliments.b) \u2014 tabac a priser.¢) \u2014 cellules nécrosées traduisant le cancer.d) \u2014 fils de soie libres ou inclus au bord de ouverture gastro- entérostomique.En terminant, mes chers collègues, me sera-t-il permis d\u2019insister sur un point particulier.Nous n\u2019avons aucune prétention, en présentant ce travail, de faire œuvre d\u2019innovateur; notre seul mérite, et quand nous n\u2019aurions que celui-là, nous serions amplement récompensé, c\u2019est d\u2019apporter comme représentant de l\u2019hôpital Sainte-Jeanne- d\u2019Are, notre modeste contribution à la série déjà imposante des travaux brillants de nos collègues des autres hôpitaux.Cette nouvelle méthode d\u2019exploration gastrique, nous osons le croire, contribuera au perfectionnement des bases de l\u2019étude clinique des maladies de l\u2019estomac, dans le plus grand intérêt de nos malades.BIBLIOGRAPHIE MIKULICZ (V).\u2014 De la gastroscopie et de l\u2019æsophagoscopie.Presse médicale viennoise 1881.No 45 p.1045.ROSENHEIN.\u2014 De l'examen du cardia avec remarque sur la gastroscopie.Bull.méd.hebdom.allemand.No 51, p.741, 1897.KELLING.\u2014 Gastroscope articulé, coudé et extensible avec prisme tournant.Bull.méd.hebdom.de Munich.1898, No 49, p.1556.JACKSON.\u2014 Journal of American.Med.Ass.1907.LOEWNIG et STIEDA.\u2014 L\u2019examen de l\u2019estomac avec le gastroscope.Communication au sujet des limites de la médecine et de la chirurgie.Vol.21-H32, p.181.Munich.Med.Wochensch., 1908.ELSNER.\u2014 La gastroscopie.(Thième) Leipzig, 1911.SUSSMANN.\u2014 Un gastroscope flexible.1911.H 10.HILL.\u2014 La gastroscopie.London 1912.R.SCHINDLER.La signification gastroscopique de la gastroscopie.Munich 1922.No 15, p.