L'union médicale du Canada, 1 novembre 1934, Novembre

[" Tome LXIII No 11 Novembre 1934 BULLETIN L'INSTITUT SCIENTIFIQUE FRANCO-CANADIEN ET LA PROFESSION MÉDICALE.M.Dalbis, dont la sympathique personnalité est familière à tous les professeurs de l\u2019Université de Montréal, continue d\u2019intéresser la profession médicale de notre province au mouvement scientifique de l\u2019Europe et même du monde entier.Chaque année, il délègue auprès de nous.des médecins, des savants français de Paris et de Province qui viennent exposer les idées actuelles sur des questions de médecine, de science, de littérature et de philosophie.Cette année, grâce à cette organisation, nous avons eu l\u2019avantage d\u2019entendre deux jeunes maîtres français: le Dr Charles Richet et le Dr Raymond Turpin, tous deux agrégés à la Faculté de médecine de Paris et Médecins des hôpitaux.Le premier a donné des cours de physiologie alimentaire.Dans une première conférence il a étudié \u201cle régime alimentaire de l'adulte\u201d, puis, dans des conférences ultérieures, les régimes alimentaires dans différentes maladies: Régime alimentaire de enfant.De quelques aliments usuels.Les méfaits de P'insuffisance alimentaire.Régime des obèses, Régime du diabétique.Régime des néphritiques.Régime du tuberculeux.Anaphylaxie alimentaire et son traitement.A ces cours s\u2019ajoutent des matinées cliniques faites à l\u2019hôpital Notre-Dame et à l\u2019Hôtel-Dieu, où l\u2019on discute les aspects variés de la clinique médicale à propos de malades qui défilent sous nos yeux.Rien n\u2019est plus pratique.Rien n\u2019est plus utile.Le Dr Richet a su s\u2019adapter très heureusement à ses différents auditoires.Les médecins et le public en général sont très satisfaits ; la présence à toutes ces réunions a été très nombreuse et très attentive. 1162 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Le Dr Richet a représenté la Faculté de Paris avec honneur et dignité.Grâce à sa bienveillance, à sa courtoisie, à son érudition, à la clarté de son enseignement, il a créé, dans tous les milieux, l\u2019impression la plus favorable.Héritier d\u2019un nom deux fois illustre, il marche avec esprit sur les traces de son père.\u2018 * * *% En octobre, nous avons reçu la visite de M.le Dr Raymond Turpin, dont les conférences ont porté sur la tuberculose pulmonaire de l\u2019enfant.Après avoir étudié, à la séance d\u2019ouverture, les \u201cSources de l\u2019évolution générale de l\u2019infection tuberculeuse\u201d, il a continué ses leçons du soir en abordant l\u2019étude des sujets suivants: Le terrain tuberculisable.La primo infection tuberculeuse: formes pneumoniques.La primo infection tuberculeuse: formes nodulaires.La primo infection tuberculeuse: formes glandulaires péri-trachéo bronchiques.Les réinfections tuberculeuses.La vaccination par le B.C.G.; études expérimentales.La vaccination par le B.C.G.; applications humaines.Ces conférences ont été accompagnées de leçons cliniques faites a Phopital Sainte-Justine, à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur et à l\u2019Institut Bruchési.Elève préféré du professeur Sergent, il a su instruire et intéresser son auditoire à cause de son érudition, de la simplicité de son enseignement et de la clarté de son exposé.* * x Je veux terminer en saluant le passage parmi nous du Professeur Sergent, notre grand et vieil ami, le plus canadien des Français.Durant un long séjour à Québec où il a occupé la chaire de son excellent ami le professeur Rousseau, à l\u2019hôpital du Saint-Sacrement, il a pu s\u2019échapper et venir passer quelques jours à Montréal pour y revoir ses amis.Nous en avons profité pour le recevoir dans nos hôpitaux où il s\u2019est plu à étudier, en notre présence, un certain nombre de malades dans nos amphithéâtres devant un auditoire attentif, à Notre-Dame, à l\u2019Hôtel-Dieu, à Sainte-Justine, à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur et à l\u2019hôpital Victoria.Partout, il a prôné et fait prévaloir les excellentes méthodes de la clinique française.Il s\u2019est L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1163 intéressé à toutes les questions de l\u2019hygiène sociale dans notre province, et il a pu observer sur place nos organisations de préventorium de l\u2019enfance et de placement familial, méthodes inaugurées en France par l\u2019un de ses maîtres, le professeur Grancher, de Paris, décédé depuis plusieurs années, et implantées dans notre province sous l\u2019habile et intelligente direction du docteur Lessard, de Québec.Partout, à Montréal, à Québec et à Trois-Rivières, durant le congrès de la Ligue anti-tuberculeuse de la province de Québec, il a pu apprécier l\u2019œuvre accomplie par ses anciens ou jeunes élèves canadiens, qui ont recueilli chez lui, à Paris, les fruits de sa longue expérience afin d\u2019en faire bénéficier notre jeune Canada.Il a pu ainsi se rendre compte qu\u2019il exerçait, de Paris, par ses élèves, une action directe sur notre mouvement médical, en particulier sur la lutte antituberculeuse dans la province de Québec.Et ce fut sans doute une grande joie pour lui en maintes circonstances de les entendre exposer et discuter les aspects nouveaux d\u2019une question fort ancienne, grâce à la méthode qu\u2019il leur a enseignée.; Le professeur Sergent pourra donc, de nouveau, quitter le Canada, satisfait d\u2019avoir accompli une quatrième mission, encore plus importante que les précédentes, et où la France joue, une fois de plus dans notre histoire, un rôle de premier plan.Nous sommes heureux de le signaler en quelques mots seulement.Notre cher ami est trop connu dans tous nos milieux pour ajouter quoi que ce soit qui puisse le grandir à nos yeux.LeSAGE.© L'INSTITUT NEUROLOGIQUE DE MONTRÉAL Par Roma AMYOT, Médecin de l'Hôpital Notre-Dame Médecin consultant à l'Institut Neurologique de Montréal.En 1928, le docteur Wilder et son assistant le docteur W.V.Cone arrivent à Montréal.Ils créent, à l\u2019hôpital Royal Victoria, un service de neuro-chirurgie qui dépend de la Faculté de Médecine de l\u2019Université McGill.Dès cette époque, on caresse le projet de fonder, à Montréal et au sein de l\u2019Université McGill, un Institut Neurologique.Le 20 avril 1932, on apprend que la Fondation Rockfeller fait un don de $1,232.650 à l\u2019Université McGill, que des bienfaiteurs et des amis de cette dernière ont souscrit une somme d\u2019environ $300.000, que la province \u2018de Québec et la Municipalité de Montréal lui ont promis leur concours pécuniaire sous forme d\u2019annuités de $20.000 et $15,000 respectivement, pour que soit construit et organisé, sous la direction du docteur W.Penfield, un Institut Neurologique.Le 6 octobre 1933, Son Excellence le Comte de Bessborough pose la pierre angulaire de la construction.Il s\u2019agit d\u2019un imposant édifice en pierre, contigu à l\u2019hôpital Royal Victoria, de huit étages et dont le style, adapté de celui des château écossais, s\u2019harmonise parfaitement avec l\u2019ensemble des autres pavillons qui s\u2019érigent sur le vaste terrain de l\u2019Université McGill.Enfin, le 27 septembre 1934, s\u2019opère l\u2019ouverture officielle de l\u2019Institut.Voilà le chemin qu\u2019a parcouru une idée.Le projet, formulé en 1928, s\u2019est concrétisé en 1934.On avait rêvé d\u2019un Institut Neurologique.Voici que se dresse maintenant une splendide construction consacrée exclusivement à l\u2019étude et au traitement des affections neurologiques, parfaitement équipée en vue de la neuro-chirurgie et de la recherche portant sur l\u2019anatomie, la physiologie et la pathologie nerveuses.L\u2019Université McGill peut s\u2019enorgueillir de posséder le seul Institut du genre au monde.Il permet l\u2019hospitalisation d\u2019une quinzaine de malades dits privés ou semi-privés et celle de trente-deux malades dits publics.Nous n\u2019avons pas l\u2019intention de décrire dans le détail les différents services et sections de l\u2019Institut.pr EE an L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1165 Mais, nous ne pouvons passer sous silence la présence de nombreux laboratoires merveilleusement montés en vue de travaux de recherche portant sur le système nerveux: anatomie pathologique, chimie biologique, physiologie, psychologie et un département de photographie où on pourra réaliser, avec la plus grande facilité, de la microphotographie, de la cinématographie, de la photographie de malades et de pièces anatomiques et de l\u2019agrandissement.Le laboratoire de physiologie est particulièrement intéressant par ce fait qu\u2019il est complété par une section où sont gardés, presque luxueusement, des animaux servant aux expérience (souris, rats, lapins, singes etc.), par une salle d\u2019opération et par une cuisine de diète uniquement consacrés à ces derniers.L\u2019Institut contient deux salles d\u2019opération pour les malades dont l\u2019une est intelligemment équipée.Elle est pourvue d\u2019une galerie vitrée d\u2019où, sans aucun danger de contamination de la.plaie opératoire on peut suivre les diverses phases de l\u2019opération.Il s\u2019y trouve des appareils de chauffage, d\u2019humidification et de ventilation qui permettent un réglage automatique de ces états physiques de l\u2019atmosphère sans qu\u2019il ne soit jamais nécessaire d\u2019ouvrir les fenêtres.Dans une cellule située sous la galerie des spectateurs, on a placé un appareil photographique qui peut recueillir, par le mécanisme de réflexion sur un miroir placé au-dessus de la table d\u2019opération, l\u2019image du champ opératoire, à la discrétion de l\u2019opérateur.L\u2019Institut possède son service de Rayons X, sa bibliothèque.Le travail de rédaction, soit des observations des malades, soit de la correspondance ou encore des travaux scientifiques est grandement facilité par l\u2019usage du dictaphone dont les rouleaux, enregistrant la dictée, la reproduisent à volonté ultérieurement à la dactylographe.Mais on ne s\u2019est pas appliqué seulement à réaliser l\u2019installation scientifique et pratique de l\u2019Institut.Le luxe et l\u2019art, en effet, y contribuent pour une large part.Les chambres pour malades dits privés et semi-privés sont confortables et gaies.Les salles publiques, contenant de 4 à 12 lits, sont simples, bien éclairées et ventilées.Chaque lit peut être isolé\u2019 des autres par un rideau qui ne descend qu\u2019à trois pieds environ du plancher et dont les anneaux, portant sur une tige métallique et à roulement à billes, peuvent être déplacés avec la plus grande douceur.Le poste de la garde malade, entouré de glaces vitrées donnant sur la salle, rend la surveillance effective, facile et constante. 1166 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Les docteurs Penfield, Cone et Russell, ce dernier est neurologiste, ont leur bureau respectif à l\u2019Institut.Le but auquel est destiné l\u2019Institut a grandement servi dans sa décoration artistique.Celle-ci a été composée et exécutée avec une originalité et une sobriété qui surprennent et plaisent.La façade de l\u2019édifice est enjolivée de sculptures dont les motifs symboliques, adéquatement appropriés, tempèrent la rigidité de sa surface.On y peut voir la baguette et le serpent d\u2019Esculape, des trépans de formes variées qui sont du plus bel effet décoratif.Gravée dans la pierre se trouve cette phrase évocatrice de philanthropie et d\u2019esprit scientifique: \u201cDédié au soulagement de la maladie et de la souffrance, à l'étude de la neurologie.\u201d Quand on pénètre à l\u2019intérieur de l\u2019Institut, on se trouve immédiatement au milieu du hall d\u2019entrée qu\u2019on a dénommé à juste titre : \u201cLe hall de la renommée neurologique.\u201d On sy trouve imprégné par une atmosphère de gloire et de tradition.Une statue en marbre de Carrare, représentant \u201cLa nature se dévoilant devant la Science\u201d, copie fidèlement exécutée par Adolphe Galli de l\u2019original de Barrias \u201cLa nature se dévoilant\u201d que nous avons jadis admiré au Luxembourg et dont une réplique ne se lasse de se dévoiler à une des extrémités de la salle des Pas Perdus de la Faculté de Médecine de Paris, y crée une ambiance de grâce poétique, d\u2019harmonie et aussi de respect mystique pour le savoir.Le plafond du hall est très heureusement et originalement décoré d\u2019une fresque anatomique représentant les cellules névrogliques du cervelet en premier plan, les cellules nerveuses et les vaisseaux en plus effacé.Cette fresque reproduit fidèlement un dessein exécuté par le célèbre neuro-anatomiste Camillo Golgi.Le centre du plafond figure la tête d\u2019Aries de Ram (constellation du Bélier, symbole astrologique qui préside au cerveau) entourée de quatre figures hiéroglyphes signifiant le cerveau et qui constituent la plus ancienne allusion scripturale à cet organe, dans un manuscrit humain.En fait, ces symboles furent trouvés sur les papyrus vieux de trois mille ans avant Jésus-Christ.Dans un cercle extérieur à celui des hiéroglyphes est inscrite cette légende grecque tirée des commentaires de Galien sur les aphorismes d\u2019Hippocrate \u201cencephalon de trophenta eidomen tathenta\u201d ou encore \u201cCai vu guérir un cerveau gravement blessé\u201d. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1167 A ce sujet, Galien se montrait plus contemporain de nous qu\u2019Hip- pocrate et son expérience clinique franchit les siècles jusqu\u2019à notre époque de l\u2019automobile qui fracture les crânes et lacère les cerveaux, de la neuro-chirurgie qui les répare et les guérit.Une frise, encerclant le sommet des murs du hall, est formée de l\u2019inscription des noms de savants de différentes nationalités qui se sont illustrés par leurs travaux de neurologie.Cette frise est une véritable galerie des pionniers qui ont défriché un terrain vierge et ont édifié cet imposant monument de nos connaissances actuelles en anatomie, physiologie, clinique et neuro-chi- rurgie nerveuses.L\u2019impression de mysticisme qui se dégage de ce hall, le sentiment de respect exprimé poétiquement par la femme-nature qui découvre si pudiquement ses seins d\u2019albâtre sont un hommage aux grands découvreurs de la neurologie.Ils sont Charcot, Claude Bernard, Hughlings Jackson, Sir Victor Horsley, Sir Charles Sherrington, Ramon Y Cajal, Camille Golgi, Von Monakow, Nisel, Alzheimer, Erb, Pavlow, Weir Mitchell, Harvey Cushing.Une table occupe le milieu du hall; son panneau reproduit, par un délicat travail de marqueterie, une section cervico-transversale du cerveau.Nous nous sommes étendus à la description de ce hall d\u2019entrée, parce que nous l\u2019avons admiré nous-même et que nous croyions qu\u2019elle intéresserait nos lecteurs.La décoration artistique, d\u2019un très heureux effet, est inédite et peu banale.On l\u2019a composée en recherchant des motifs symboliques où l\u2019élégance s\u2019allie à l\u2019authenticité.Elle participe, en effet, à l\u2019histoire, à la tradition, à la grâce, à la beauté, au respect; elle ne néglige pas l\u2019harmonie des éléments décoratifs et elle se complaît à s\u2019adapter parfaitement à la destination du monument dont elle pare l\u2019antichambre.Cette antichambre, c\u2019est le passé pour lequel on a respect, admiration et gratitude exprimés par l\u2019œuvre d\u2019art en marbre; l\u2019Institut, c\u2019est le présent, c\u2019est surtout l\u2019avenir.C\u2019est l\u2019espoir que l\u2019on berce d\u2019y voir s\u2019accomplir une œuvre de soulagement et de création.Comme chacun le sait, la charge reposera surtout sur les épaules des docteurs Penfield et Cone; du docteur Penfield, neuro-histologiste, neuro-pathologiste et neuro-chirurgien éminent, mais aussi organisateur méthodique; du docteur Cone, gentilhomme, neuro-chirurgien hyperactif, enthousiaste et virtuose. 1168 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Ces deux neuro-chirurgiens, américains de naissance, canadiens d\u2019adoption et de sympathie, sont entourés d\u2019un personnel compétent, presque exclusivement canadien, qui contribuera largement au succès de l\u2019entreprise.Avant de terminer, nous nous en voudrions de ne pas avoir témoigné à la Faculté de Médecine de McGill et au docteur Penfield, en notre nom et au nom de nos collègues Saucier et Legrand, notre sincère gratitude de nous avoir fait l\u2019honneur de nous inclure au nombre du personnel médical de l\u2019Institut.Nous tâcherons d\u2019aider par notre bonne volonté et surtout par notre contribution scientifique que nous tenons de l\u2019Ecole Neurologique Française.Espérons que cette dernière, réflétée par nous qui l\u2019aimons et la respectons, ne sera pas mésestimée.e(0he 040 0 MÉMOIRES CHIRURGIE DE LA DOULEUR.LE CAPHARNAÜM NERVEUX PÉRI-CARDIAQUE Par Urgel GARIEPY, F.R.C.S.(c).Chirurgien de l'Hôpital Notre-Dame, Professeur agrégé de la Faculté de Médecine à l\u2019Université de Montréal.Et Ariane vint.Anatomie péri-vasculo-cardiaque.L\u2019armature sensitivo-motrice qui entoure les gros vaisseaux de la base du cœur et circonscrit l\u2019organe lui-même est constituée par un treillis à la formation duquel contribuent plusieurs entités nerveuses.C\u2019est ce que nous nous proposons aujourd\u2019hui d\u2019établir et d\u2019en attribuer la part qui revient à chacune.Cette innervation conditionne le rendement du moteur et en explique des défaillances, l\u2019accélération ou le ralentissement du rythme et les oscillations dans les phénomènes vaso-moteurs.Deux nerfs principaux convoient leurs filets au cœur: le vague et le sympathique.Des trois ganglions sympathiques cervicaux émergent trois branches qui ont nom: nerfs cardiaques supérieur, moyen et inférieur originant des ganglions de même dénomination.Du nerf para-sympathique émanent aussi trois prolongements dont le premier part du ganglion plexiforme par une ou plusieurs racines, le moyen provient de l\u2019anse du récurrent et enfin l\u2019inférieur naît du X au-dessous de l\u2019origine du récurrent.Ces trois groupes de nerfs s'appellent nerfs cardiaques du para-sympathique.(Voir fig.1.) Ces nerfs sont trés variables dans leur nombre, leur forme et leur point de sortie.Le plus souvent, ils se fusionnent.Ils peuvent aussi se fondre dans les nerfs cardiaques sympathiques.On peut, d\u2019ores et déja, admettre que tous ces filets nerveux du vague, aussi bien a droite qu\u2019a gauche, passent sur la face antérieure de la crosse aortique, descendent sous cette arche et créent le plexus cardio-aortique antérieur. 1170 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Les nerfs cardiaques sympathiques envoient la presque totalité de leurs émergences en arrière de la crosse de l\u2019aorte pour venir, au- dessous de cette crosse, constituer le plexus cardio-aortique postérieur.Ganglion plexiforme.Nerfcardiaque supérieur.X gauche.al i aqua ki ~ Nerf cardiaque moyen.= a Era?Nerf cardiaque RIT ¢ | Hy injerieur.UN REE i 3 Cu Ar Ne, Ÿ ; à N AD Nerfrécurrent.Plexus cardiaque.Aorte.Artère pulmonaire.Veine cave supérieure.Figure 1.Nerfs cardiaques du pneumog'astrique.(Delmas.) Après un trajet assez complexe, un certain nombre de filets nerveux issus des trois ganglions cervicaux sympathiques et du pneumogastrique à des étages divers, ont pu être isolés, à cause de leur terminaison, sous le nom de nerfs cardiaques.Au moment ou ils abordent la crosse aortique, ils se divisent en deux groupes d\u2019importance très inégale.Le plus petit nombre d\u2019entr\u2019eux passe au-devant de la [ETS L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1171 Figure 2.Plexus médiastinal antérieur.1.\u2014 Nerf vago-sympathique cardio- pulmonaire.2.\u2014 Pneumogastrique.3.\u2014 Récurrent.4.\u2014 Sous-clavière.5.\u2014 Racines symphatiques du phrénique.6.\u2014 Fremière dorsale.7.\u2014 Ganglion étoilé.8.\u2014 Nerf vertébral.9.\u2014 Huitième cervicale.10.\u2014 Ganglion intermédiaire.11.\u2014 Septième cervicale.12.\u2014 Phrénique.13.\u2014 Cordon sympathique gervical.14, \u2014 Racines supérieures du splanchnique médiastinal antérieur.(Delmas.) 15.\u2014 Splanchnique médiastinal antérieur.16.\u2014 Huitième cervicale.17.\u2014 Cordon sympathique cervical.18.\u2014 Première dorsale.19.\u2014 Racines du nerf vertébral.20.\u2014 Ganglion intermédiaire (en situation basse).21.\u2014 Ganglion cardiaque.22.\u2014 Anses de Vieussens.23.\u2014 Phrénique.24, \u2014 X.25.\u2014 Récurrent.26.\u2014 Cordon sympathique latéro-ver- tébral.27.\u2014 Nerf cardiaque moyen du X.28.\u2014 Récurrent gauche.29.\u2014 Un nerf pulmonaire du X. 1172 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA crosse.Les autres, épanouis surtout des trois ganglions sympathiques cervicaux droits et des ganglions sympathiques moyen et inférieur cervicaux gauches, ainsi que toutes les branches moyennes et inférieures des deux pneumogastriques, passent en arrière de la crosse ct même quelques-uns en arrière de la bifurcation de l\u2019artère pulmonaire.(Voir fig.® et 3.) Pneumogastrique.Sympathique cervical.Nerf cardiaque supérieur sympathique.Nerf cardiaque supérieur pneuznogastrique.Nerf cardiaque moyen sympathique.Récurrent droit.Nerf cardiaque inférieur sympathique.Nerf cardiaque moyen pneumogastrique.Nerf cardiaque inférieur pneumogastrique.Récurrent gauche.Nerf cardiaque moyen pneumogastrique.Nerf cardiaque inférieur pneumogastrique.his S { / A 3 S Sl Figure 3.Nerfs cardiaques du sympathique et du pneumogastrique.(Delmas).Mais tous convergent pour s\u2019y anastomoser sous la crosse dans un espace limité, en haut et a droite, par la concavité de la crosse, en bas par la branche droite de l\u2019artère pulmonaire, à gauche par le ligament artériel.a A evene = at rt étés te car rt A.re L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1173 Mais il est certaines branches des nerfs cardiaques qui, au lieu d\u2019aboutir à ce carrefour, suivent la face postérieure de la veine cave supérieure et que l\u2019on voit se terminer sur la face postérieure de Voreillette droite.Elles proviennent, en général, des ganglions cervicaux intermédiaire et inférieur du sympathique droit et des nerfs cardiaques moyen et inférieur du X droit.(Voir fig.5 bis.) Il en résulte donc deux points de convergence principaux.Lun, de beaucoup le plus important, seul décrit jusqu\u2019ici par les auteurs, situé sous la concavité de la crosse de l\u2019aorte et qui représentera le plexus cardiaque classique; l\u2019autre, plus récemment isolé, moins volumineux et que nous pourrons appeler, d\u2019après l\u2019auteur qui en a fait la description, le plexus de Perman, situé sur la face postérieure de Poreillette droite.Ils constituent deux centres ganglionnaires répondant: l\u2019un, le supérieur, à son pédicule artériel; l\u2019autre, l\u2019inférieur, à son pédicule veineux.Le pédicule artériel s\u2019individualise dans l\u2019espace sous-aortique et donne comme trait d\u2019union, entre les plexus antérieur et postérieur, le ganglion de Wrisberg.(Voir 28, fig.4.) Laignel-Lavastine a décrit deux autres types caractérisés par une masse macroscopiquement ou microscopiquement disséminée.Dans ce dernier cas, elle se présentera sous la forme de nids cellulaires le long des filets nerveux.Le centre inférieur ou veineux est logé sur la face postérieure de Poreillette droite.Il est intra-pariétal et figuré par des amas ganglionnaires plus ou moins conglomérés (5 à 25), étudiés par Perman.Ses rameaux afférents proviennent en majorité du ganglion étoilé du sympathique droit.Ainsi s\u2019explique le résultat obtenu par Leri- che, Meyer et Fontaine qui ont pu guérir une tachycardie du type auriculaire, après ablation bilatérale de ce ganglion.Donc, les rameaux cardiaques afférents aboutissent à deux centres ganglionnaires principaux homologues des ganglions pré-viscéraux : un centre antéro-supérieur sous-aortique représentant le centre bulbo- artériel cranial, un centre rétro-auriculaire représentant le centre auriculo-sinusal caudal ou veineux de ce même tube.Ainsi, tel qu\u2019on le voit, ces relais ganglionnaires pré-cardiaques sont les avant-postes des centres ganglionnaires intra-cardiaques et entre les deux court, un peu dans tous les sens, l\u2019intrication de toutes leurs branches efférentes, qui, après avoir constitué de riches plexus autour des gros vaisseaux, finissent par se condenser en deux troncs qui accompagnent et enveloppent les artères coronaires droite et gauche. 1174 L\u2019UNION MEDICALE DU CANADA RINNE Figure 4.Les nerfs du cœur.(Hovelscque.) 1.Les nerfs cardiaques supérieurs du pneumogastrique.\u2014 2.Le nerf cardiaque moyen du sympathique.\u2014 3.Le nerf phrénique.\u2014 4.Le nerf cardiaque moyen du sympathique.\u2014 5.Le ganglion intermédiaire.\u2014 6.Le nerf récurrent.\u2014 7.Le nerf cardiaque inférieur du sympathique.\u2014 8.Un segment du tronc veineux brachio-céphalique gauche.\u2014 9.Tronc commun formé par l\u2019union des trois nerfs cardiaques sympathiques.\u2014 10.Filets du nerf cardiaque inférieur du pneumogastrique gagnant la veine cave supérieure.\u2014 11.Filets pulmonaires nés du nerf cardiaque inférieur du pneumogastrique.\u2014 12.Filet du nerf cardiaque inférieur du pneumogastrique se distribuant à la bronche droite et à la branche terminale droite de l\u2019artère pulmonaire.\u2014 13.Le muscle sterno-hyoidien.\u2014 14.Le muscle omo-hyoidien.\u2014 15.Le muscle sterno-thyroïdien.\u2014 16.Le nerf cardiaque supérieur du sympatique.\u2014 17.Le nerf cardiaque moyen du sympathique.\u2014 18.Le ganglion intermédiaire.\u2014 19.Le nerf récurrent.\u2014 20.Le ganglion stellaire.\u2014 21.Le nerf cardiaque supérieur du pneumogastrique.\u2014 22.Le nerf cardiaque inférieur du sympathique.\u2014 23.Anastomose entre le nerf cardiaque supérieur du pneumogastrique et les nerfs cardiaques supérieur et moyen du sympathique.\u2014 24.Rameaux pulmonaires nés du nerf cardiaque inférieur du sympathique.\u2014 25.Anastomose entre le pneumogastrique et le récurrent.\u2014 26.Tronc commun formé par les nerfs cardiaques inférieurs gauche et par des rameaux pulmonaires.\u2014 27.Les nerfs cardiaques moyens du pneumogastrique.\u2014 28.L\u2019extrémité antérieure du ganglion de Wrisberg.\u2014 29.Filets du pneumogastrique allant à la bronche gauche et à la branche terminale gauche de l\u2019artère pulmonaire.VE a, p= L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1175 Classiquement, le X est modérateur et le sympathique accélérateur du cœur.On discute pour l\u2019innervation vaso-motrice des coronaires.Pour Danielopolu, les filets para-sympathiques sont vasoconstricteurs et les filets sympathiques vaso-dilateurs.Tout récemment, Leriche, Fontaine et Kunlin ont démontré expérimentalement que les vaso-moteurs coronariens se conforment aux lois générales de l\u2019innervation vaso-motrice.L\u2019excitation du ganglion étoilé augmenterait la pression coronarienne alors que celle du X l\u2019abaisserait.On comprend alors que la suppression opératoire ou physiologique du ganghon étoilé favoriserait la circulation cardiaque.Telle est, en résumé, l\u2019opinion de Delmas qui a combiné ici les notions anatomique et physiologique.Pédicule artériel Nous donnerons maintenant les découvertes anatomiques d\u2019Hove- lacque.Sur la plupart des pièces de dissection: A.Passent en avant de la crosse de l\u2019aorte: 1° La plus grande partie des fibres des nerfs cardiaques supérieurs droits et gauches des pneumogastriques; 2° une partie des fibres du nerf cardiaque sympathique inférieur gauche ; 3° à ce plan pré-aortique viennent s\u2019ajouter mais au-dessous de la portion horizontale de la crosse l\u2019ensemble si variable des nerfs cardiaques moyen et inférieur du pneumogastrique gauche.B.Passent en arrière de l\u2019aorte et à son contact: 1° une petite partie des fibres des nerfs cardiaques droits du vague; 2° les nerfs cardiaques droits du sympathique; 3° les nerfs cardiaques supérieur et moyen du sympathique gauche formant le plus souvent un tronc commun; 4° une partie importante des fibres du nerf cardiaque inférieur gauche du sympathique.(Voir fig.4 et 5.) Comme dans la description précédente, tous ces filets nerveux s\u2019anastomosent richement sous la crosse aortique avec le ganglion de Wrisberg qui leur sert de point de jonction.Après avoir enlacé les gros vaisseaux de la base du cœur, les branches du plexus péri-arté- riel, toujours accolées aux parois vasculaires, s\u2019insinuent sous le péricarde séreux au niveau de sa ligne de réflexion qui entoure l\u2019artère pulmonaire et l\u2019aorte.Le plexus, abandonnant de nombreux rameaux aux parois des vaisseaux et atteignant la base du cœur, se condense en un petit nombre de troncs qui épousant les artères coronaires forment ce qu\u2019il est classique de décrire sous le nom de plexus coronaires. 1176 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Plexus coronaires Chaque plexus est composé de nerfs venant de l\u2019un et de l\u2019autre côté, chaque moitié du cœur reçoit des nerfs des deux côtés.Le plexus coronaire droit ou postérieur est, en général, constitué par deux troncs plus ou moins richement anastomosés au cours de leur trajet.Les deux troncs accompagnent l\u2019artère coronaire droite dans le sillon inter-auriculo-ventriculaire.Il est quelquefois possible de les suivre plus ou moins confondus et très réduits dans leur volume jusqu\u2019au sillon interventriculaire postérieur, mais beaucoup plus souvent, comme l\u2019a montré Perman, ils s\u2019arrêtent dans la région du bord droit du cœur.Le plexus coronaire droit donne un certain nombre de branches collatérales, la plupart se distribuent à la face antérieure du ventricule droit sans atteindre cependant le sillon interventrieu- laire antérieur, un plus petit nombre de branches se distribuent aux oreillettes.Les branches ventriculaires accompagnant les collatérales artérielles ne les entourent pas en plexus, mais le rameau qui suit l\u2019artère coupe les flexuosités du vaisseau.Le plexus coronaire droit fournit également des branches pour l\u2019oreillette: elles sont beaucoup moins nombreuses que les fibres ventriculaires ; certaines abordent l\u2019auricule.Le plexus coronaire gauche ou antérieur est comme le droit constitué par des nerfs pré et rétro-pédiculaires.Les deux ou trois troncs qui forment le plexus coronaire gauche accompagnent l\u2019artère dans le sillon interventriculaire antérieur jusqu\u2019à la pointe du cœur, ils échangent entr\u2019eux quelques rares anastomoses et fournissent des filets à l\u2019artère.Dans leur trajet, ils donnent des branches collatérales, petites branches aux grosses artères de la base du cœur dans leur segment initial, branches courtes et peu nombreuses à la partie supérieure et antérieure de l\u2019oreille gauche et surtout des branches ventriculaires.Ces branches ventriculaires gauches, plus volumineuses que les branches ventriculaires droites, d\u2019après Scarpa, se distribuent essentiellement à la face antérieure, à la face gauche du ventricule gauche et à la partie gauche de sa face inférieure: en avant, elles débordent un peu sur le ventricule droit le long du sillon inter- ventriculaire droit (Perman).Une des branches collatérales suit l\u2019artère auriculo-ventriculaire gauche, sans généralement atteindre le sillon interventriculaire postérieur; elle donne des rameaux descendants pour le ventricule, des rameaux ascendants bien moins nombreux pour l\u2019oreillette: les autres collatérales se comportent vis-à-vis des collatérales artérielles comme les nerfs du ventricule droit.a L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1177 Figure 5.Les nerfs du cœur.(Hovelacque.) L\u2019aorte et le tronc de l\u2019artère pulmonaire ont été sectionnés.1.Les nerfs cardiaques supérieurs du pneumogastrique.\u2014 2.Le nerf cardiaque moyen du sympathique.\u2014 3.Le nerf cardiaque supérieur du sympathique.\u2014 4.Le ganglion intermédiaire.\u2014 5.Le nerf réeurrent.\u2014 6.Le groupe des nerfs cardiaques moyen et inférieur du pneumogastrique.\u2014 7.Le nerf cardiaque inférieur du sympathique passant dans la courbe du récurrent.\u2014 8.Anastomose entre le tronc des nerfs cardiaques sympathiques et les nerfs cardiaques supérieurs du pneumogastrique.\u2014 9.Rameaux du plexus nerveux postérieur (péri-veineux).\u2014 10.Ganglion situé à la terminaison du tronc cardiaque sympathique.\u2014 11.Rameaux pulmonaire naissant des nerfs cardiaques.\u2014 12.Le muscle sterno-hyoïdien.\u2014 13.Le muscle homo- hyoïdien.\u2014 14.Le nerf cardiaque supérieur du pneumogastrique.\u2014 15.Le ganglion intermédiaire.\u2014 16.Le nerf cardiaque supérieur du sympathique.\u2014 17.Le nerf cardiaque moyen du sympathique.\u2014 18.Le ganglion stellaire.\u2014 19.Le nerf cardiaque inférieur du sympathique.\u2014 20.Rameaux pulmonaires du nerf cardiaque inférieur du sympathique.\u2014 21.Le ganglion de Wrisberg.\u2014 22.Tronc commun formé par les nerfs cardiaques inférieurs et par des rameaux pulmonaires.\u2014 23 Anastomoses sous-aorti- ques (ici coupées) entre le plan antérieur et le plan postérieur du plexus périartériel.\u2014 24.Branche sympathique du plan postérieur du plexus pé- riartériel.\u2014 25.Un rameau sympathique inconstant passe derrière l\u2019artère pulmonaire, puis en arrière et au-dessus du sinus transverse pour atteindre le plexus coronaire gauche. 1178 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Nerfs du pédicule veineux Les nerfs qui abordent le cœur au niveau du hile veineux passent pour la plupart en arriére de la bifurcation de l\u2019artère pulmonaire Figure 5 bis.Plexus médiastinal postérieur.(Delmas.) 1.\u2014 Ganglion cardiaque.7.\u2014 Diaphragme.2.\u2014 Pneumogastrique.8.\u2014 Ganglion étoilé.3.\u2014 Branche rétro-aortique du 9.\u2014 Centre médiastinal postérieur.splanchnique médiastinal an- 10.\u2014 Ebauche du splanchnique mé- térieur.diastinal postérieur.4.\u2014 Trone pré-aortique du splanch- 11.\u2014 Centre d\u2019origine du grand nique médiastinal antérieur.splanchnique.5.\u2014 Nerf récurrent.12.\u2014 Grand splanchnique 6.\u2014 Face postérieure du péricarde.13.\u2014 Petit splanchnique. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1179 ou en arrière de ses branches terminales, quelques-uns, moins nombreux, passent en arrière de ces branches.Quelques filets de ce plan postérieur se perdent sur les branches de l\u2019artère pulmonaire, d\u2019autres se croisent et abordent les vaisseaux sur leurs différentes faces.D\u2019autres passant au-dessus de la branche droite de l\u2019artère et au-dessus du sinus de Theile s\u2019engagent sur la face postérieure de la veine cave supérieure, descendent accolés à sa face postérieure et se distribuent à sa paroi, certains ramuscules peuvent être suivis jusqu\u2019à la partie voisine de l\u2019oreillette.Parfois, et Taft dit toujours, les nerfs du poumon, branches du pneumogastrique, naissent en un tronc commun avec l\u2019un des nerfs cardiaques postérieurs.Taft attribue à cette disposition certains cas de mort subite par réflexe cardiaque au cours d\u2019interventions sur le poumon.La plupart des fibres du plan postérieur passent en arrière des branches de l\u2019artère pulmonaire, rejoignent la face postérieure des oreillettes au niveau du hile veineux, dans la surface libre de séreuse limitée par la réflexion des deux feuillets du péricarde séreux.Arrivés à la face postérieure des oreillettes, les filets se divisent et s\u2019anastomosent pour former un plexus au milieu duquel se trouvent des ganglions au nombre de 5 à 25 parfois.De ce plexus partent des branches qui croisent le sillon auriculo-ventriculaire et se distribuent à presque toute l\u2019étendue de la face inférieure des ventricules, ces branches passent entre le sinus coronaire et le péricarde.Les nerfs qui descendent sur le ventricule droit s\u2019anastomosent souvent avec les branches du plexus coronaire droit ou postérieur.Au moment d\u2019aborder les oreillettes un des nerfs constitutifs du plexus postérieur donne souvent une branche qui glisse soit en avant, soit en arrière de la branche gauche de l\u2019artère pulmonaire et chemine ensuite dans l\u2019épaisseur du pli vestigial de Marshall; reposant sur l\u2019oreillette gauche, à laquelle elle donne des rameaux, elle atteint le sillon auriculo-ventriculaire et descend sur la face dorsale du ventricule gauche; elle peut s\u2019unir avec les branches du plexus coronaire gauche.Il peut exister deux petits nerfs dans le pli vesti- glal.Réflexions Devant une pareille profusion de la nature dans la distribution et l\u2019agencement des nerfs du cœur, on est ébloui de cette richesse qui nous aide à comprendre et à interpréter les lésions de cet appareil, centre de la circulation chez l\u2019individu.A voir les auteurs différer d\u2019opinion sur le mode d\u2019arrivée des nerfs au cœur et sur la composi- 1180 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA tion exacte et précise des plexus qui lui forment comme une auréole, on reste quelque peu perplexe.Mais de tout ce treillis bâti autour de lui, il en reste que le système sympathique a organisé une véritable orgie par sa prédominance sur le pneumogastrique.Et ce que nous disions ailleurs de la formation du plexus rétro-cardiaque trouve ici une corroboration par les données des différents anatomistes.En effet, la très grande majorité des fibres des nerfs cardiaques sympathiques sont convoyées en arrière de la crosse de l\u2019aorte auxquelles se joignent quelques fibres du vague.Et ceci confirme les idées que nous avons émises touchant l\u2019influence prépondérante du sympathique dans le déclanchement des crises d\u2019angine de poitrine.L\u2019angor pee- toris est un spasme coronarien dont l\u2019onde renforcée conditionne l\u2019évolution.Seul le sympathique contrôle les vaisseaux.Quoi de plus logique alors d\u2019admettre qu\u2019étant le seul en cause, ce soit lui seul qui soit responsable des accès redoutables que déchaîne l\u2019irritation ou l\u2019excitation de ses fibres.Applications pratiques D\u2019après les travaux de Langley, l\u2019on croit généralement que l\u2019apport nerveux sympathique sensitivo-moteur du cœur et de l\u2019aorte ascendante est dérivé des segments dorsaux supérieurs de la moelle.Les fibres afférentes et efférentes traversent de la moelle aux ganglions sympathiques pré-vertébraux par la voie des rameaux communicants blancs.Les nerfs cervicaux n\u2019ont que des rameaux gris, et n\u2019ont pas de rapport avec la douleur cardiaque, pendant qu\u2019à partir du 6Gième dorsal les fibres sympathiques entrent dans les splanchniques pour aller aux viscères abdominaux.(White.) La plupart des chirurgiens ont suivi les données de François Frank dans leurs interventions sur le sympathique cervical.Quand Jonesco, en 1916, a enlevé le ganglion étoilé, il a pensé produire l\u2019énervation sensitivo-motrice du cœur.Depuis, Danielopolu crie à tous les vents qu\u2019en adoptant l\u2018\u2019attitude de Jonesco, on coupe tous les filets accélérateurs du cœur qui passent tous à travers le ganglion stellaire et les nerfs cardiaques inférieurs.Leriche, Hofer et d\u2019autres chirurgiens européens adoptant les suggestions de Danielopolu se sont limité à la section des rameaux communicants inter-stello- brachiaux, du nerf vertébral et plus ou moins du sympathique cervical et des branches ou de ses anastomoses avec le vague.Ceci se passait en 1929.Leriche en est bien revenu depuis, puisqu\u2019il a multiplié les opérations sur l\u2019étoilé. rn.cna pom L\u2019UNION MÉDICALE.DU CANADA 1181 Aux Etats-Unis, Coffey et Brown se sont attaqué au ganglion cervical supérieur seulement, dans l\u2019angine de poitrine, réduirant ainsi au minimum les manœuvres opératoires.Holmes et Ranson croient aussi par cette opération interrompre le cours des fibres vasoconstrictrices que charrie aux artéres coronaires le nerf cardiaque supérieur.Mais les rapports subséquents, depuis ce temps-1a, ont proavé que ce procédé circoncerit n\u2019est pas aussi effectif ou aussi complet que la stellectomie.Quelque choix qu\u2019on donne à l\u2019une des interventions ci-dessus, vu les nombreuses anastomoses des nerfs entr\u201d eux, avec le nerf laryngé inférieur et le vague; vu aussi les variations anatomiques si fréquentes, il est presque impossible de sect.onner tous ces filets par aucune opération limitée au cou.Et ceci rend compt: du manque d\u2019uniformité dans la littérature quant aux résultats de l\u2019intervention chirurgicale dans l\u2019angine de poitrine.Des recherches anatomo-physiologiques récentes ont démontré que toutes ces opérations ont encore d\u2019autres défauts.Braeucker, a ITam- bourg, et D.Jonesco et Enachesco, à Bucharest, ont découvert des communications directes post-ganglionnaires entre le tronc sympathique thoracique supérieur et le cœur.(Voir fig.6.) Corroboration au point de vue physiologique par Cannon, Lew:s et Britton, qui ont montré que le rythme cardiaque peut être encore accéléré après l\u2019excision des deux ganglions étoilés, même quand les connexions avec le X et les surrénales ont été enlevées.Chez le chat, l\u2019accélération cardiaque n\u2019est perdue totalement que si les rameaux des neuf nerfs dorsaux supérieurs ont été tous sectionnés.Quant à l\u2019aspect purement sensitif de la question, Spiegel, do Vienne, a prouvé que la résection du ganglion sympathique cervical supérieur, chez le chien, n\u2019empêche pas la production de la douleur si l\u2019on distend l\u2019aorte.On ne peut obtenir la disparition de cett\u201d douleur que si l\u2019on enlève l\u2019étoilé ou si l\u2019on coupe les rameaux des cinq nerfs dorsaux supérieurs.(White.) De propos délibéré, nous excluons la participation du vague dans l\u2019angine de poitrine.On a des preuves suffisantes qu\u2019il n\u2019est pas impliqué dans les attaques parce que sa fonction motrice joue un rôle simplement dépresseur (nerf de Cyon) et plusieurs chirurgiens ont relaté l\u2019avoir coupé ou bloqué du côté gauche, durant le cours d\u2019une crise, sans avoir changé en rien le caractère de la douleur.Avec ces considérations dans l\u2019esprit, quelle est la meilleure manière de sidérer la douleur dans l\u2019angine de poitrine?On admet que la douleur gauche est rapportée du cœur aux cinq ou six segments dorsaux supérieurs de la moelle, que son principal sentier 1182 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA conducteur prend la route des nerfs cardiaques inférieurs et du ganglion étoilé pour atteindre la chaîne thoracique supérieure, qu\u2019une partie parcourt en descendant le tronc sympathique cervical inférieur, venant du nerf cardiaque moyen, et qu\u2019une troisième portion peut traverser directement du cœur aux ganglions dorsaux supérieurs.Figure 6.Diagramme montrant les communications entre le système nerveux central, le tronc sympathique cervico-dorsal et les filets courant du trone au cœur.Les nerfs décrits par Braeucker, Jonesco, Enachesco et Cannon, réunissant les ganglions dorsaux supérieur au cœur, sont mis en avant-plan.(Extrait d\u2019un article de Mixter et White: Pain pathways in the Sympathetic Nervous System, May, 1931.) Tel que l\u2019on fait remarquer MacKenzie, Langley et Swetlow, nulle opération limitée au sympathique cervical ne peut trancher tous ces embranchements. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1183 Thérapeutique On peut démontrer, d\u2019après le sommaire précédent de la connaissance actuelle de l\u2019innervation cardiaque, qu\u2019il y a trois procédés chirurgicaux qui sont théoriquement capables de bloquer toutes les communications douloureuses du cœur avec la moelle épinière: 1° Ablation du ganglion étoilé et des ganglions sympathiques thoraciques supérieurs; 2° Section ou bloquage des rameaux communicants correspondants et 3° Section des racines postérieures des nerfs rachidiens isomères.La dernière méthode est la seule qui conserve les filets accélérateurs du cœur et nous avons l\u2019intention d\u2019entreprendre cette opération quand se présentera l\u2019opportunité d\u2019un risque chirurgical raisonnable.La désection des ganglions sympathiques pré-vertébraux est devenue une possibilité opératoire.par la technique décrite d\u2019abord par Henry qui utilisa la voie d\u2019approche postérieure en enlevant la Rième côte et l\u2019apophyse transverse adjacente.Il fut imité par Adson et Brown qui, toujours par la route dorsale, coupèrent soit la 1ère ou la Rième côte.Ces différents chirurgiens ont ainsi enlevé l\u2019étoilé et le Rième ganglion thoracique.White a pris ce chemin dans tous les cas d\u2019angine de poitrine qui possédaient un muscle cardiaque assez solide.La Riéme technique, préconisée au début de ce chapitre, est de beaucoup la plus aisée a accomplir; on peut la pratiquer par la section directe des rameaux blancs ou par l\u2019injection para-vertébrale.Cette injection fut effectuée par Mandl, de Vienne, en 1924, avec du chlorhydrate de procaine.Toutes ses injections furent suivies de soulagement dont la durée varia de quelques heures à quelques mois.Nous avons essayé nous-même la novocaïne et la néocaïne chez six malades: dans quatre cas, la douleur a été supprimée durant 36 à 48 heures; deux autres cas ont donné huit jours et quinze jours de répit respectivement.Swetlow employa le même procédé mais avec l\u2019alcool.Ses résultats ont clairement prouvé qu\u2019ils étaient aussi bons et même meilleurs que l\u2019opération radicale.Nous n\u2019avons pas en mains les dernières statistiques de White.En 1929, il rapportait 10 cas d\u2019angine de poitrine dont on peut dire que 75% environ ont vu leurs crises disparaître complètement ou diminuer notablement, ce qui cadre avec les chiffres que nous avons produits récemment. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Précisions techniques Nous n\u2019avons nulle intention de revenir sur la technique que nous avons déjà exposée par ailleurs.Mais nous voulons insister, qu\u2019on nous pardonne, sur les difficultés d\u2019exécution que présente le procédé dont nous nous sommes fait le protagoniste.L\u2019injection doit être faite \u2018à quelques millimètres de la plèvre pariétale et tout près des trous de conjugaison.Nous croyons nécessaire de recommander, avant d\u2019aborder le vivant, des exercices préliminaires sur le cadavre.C\u2019est sur celui-ci qu\u2019il y a lieu d\u2019approfondir la méthode par injection.Quand sur le cadavre on a enfoncé l\u2019aiguille à la profondeur voulue, on pousse du bleu de méthylène dont on contrôle les traces en retournant le sujet.Ceci demande un cadavre séparé de ses membres et totalement vidé afin de le pouvoir manipuler plus aisément.Quand on est bien fimiliarisé, on peut en faire ensuite les applications cliniques.Il nous est arrivé deux fois, au début, de piquer la plèvre: une quinte de toux assez forte nous avertit de l\u2019accident.II nous a suffi de retirer un peu l\u2019aiguille pour voir cesser aussitôt ce réflexe.Nous n\u2019avons jamais eu la malchance d\u2019injecter d\u2019alcool à travers le plèvre.Ce serait plus sérieux quoique non dangereux.Il se déclarerait d\u2019abord un violent choc pleural qui déclancherait une toux paroxystique.Par la suite, il se ferait une réaction de pleurite qui occasionnerait des douleurs assez fortes.La se bornerait l\u2019ennui.Par contre, si l\u2019aiguille frappe un prolongement anormal des culs-de-sac arachnoïdiens, on est exposé à forcer l\u2019alcool dans le canal rachidien et l\u2019on assisterait alors à un véritable phénomène de choc, pouvant devenir alarmant.Pour éviter cet incident assez angoissant, avant d\u2019alcooliser, il faut aspirer fréquemment de la seringue.Si aucun liquide n\u2019y monte, on peut y aller carrément.Si oui, déplacer la pointe de l\u2019aiguille, aspirer de nouveau.Si rien d\u2019anormal, procéder alors à l\u2019alcoolisation.Commentaires Celui qui emploie le traitement chirurgical dans l\u2019angine de poitrine joue, de toute évidence, avec le feu, car tous les angineux sont des cardiaques plus ou moins avancés et le traumatisme opératoire cause chez eux un ébranlement considérable des forces générales de l\u2019organisme.D\u2019un autre c6té, Cutler, Cannon et Britton ont montré que les chats et les chiens peuvent bien supporter la résection des deux ganglions étoilés, et chez les chats de Cannon, ils pouvaient encore endurer aussi bien l\u2019ablation bilatérale de la chaîne sympa- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA : 1185 thique et réagir encore à l\u2019exercice et à l\u2019effort par une hausse du pouls après une injection d\u2019épinéphrine et après bloquage des 1impulsions inhibitives du X.L\u2019objection à l\u2019injection para-vertébrale d\u2019alcool, c\u2019est la proximité de la plèvre et de la moelle dont nous avons parlé plus haut.Mais nous n\u2019avons pas eu de désagrément particulier autre que les névrites apparaissant dans les jours ou les semaines suivants.Les avantages de cette méthode sont: sa simplicité comparée a l\u2019opération radicale, le degré léger d\u2019incapacité du patient, qui peut reprendre ses activités coutumières quelques jours après l\u2019injection, et le fait qu\u2019on peut utiliser le procédé même dans les cas d\u2019angine les plus sévères, fait dont ne peut se prévaloir la stellectomie.Quelques-uns ont objecté que l\u2019effet de l\u2019alcoolisation serait de courte durée.Nos statistiques en angine, ne sont pas encore assez nombreuses pour en constituer des réserves d\u2019où nous puissions tirer des munitions.Mais White a plusieurs malades dont le soulagement de la douleur a persisté après 22 et 24 mois.Comme les rameaux communicants sont de menues et fines structures myélinées, nous croyons qu\u2019avec des injections effectives les communications sympathiques sont détruites de façon permanente.De plus, s\u2019il y a retour offensif de la douleur, il n\u2019y a aucune contr\u2019- indication à répéter l\u2019injection ; c\u2019est là un immense avantage et une supériorité manifeste sur l\u2019intervention qui tue les malades, pas nécessairement à cause de l\u2019interruption des nerfs accélérateurs du cœur, mais parce que les angineux représentent de piètres risques chirurg!- caux.Envoi En terminant cette première série d\u2019articles sur les perturbations causées par une trop grande activité du système sympathique, nous ne pouvons laisser passer l\u2019occasion de rendre un hommage plus que mérité à deux auteurs qui ont inspiré le plus grand nombre de nos travaux: j'ai nommé Leriche et White.Depuis 1916, où il a repris l\u2019œuvre de Jaboulay, Leriche a été un véritable génie créateur dans le domaine qui nous est cher.Chirurgie expérimentale, études cliniques, dissertations anatomo-physlolo- giques, considérations philosophiques, contrôle opératoire, justifications de ses vues par les interventions, il a été le premier à s\u2019attaquer aux multiples X que comportent les atteintes du sympathique.Il 1186 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA a été sans cesse à l\u2019avant-garde.Il s\u2019est entouré de collaborateurs qui lui font le plus grand honneur et qui constituent une constellation dont il est l\u2019astre central rayonnant.Il a joué un rôle de véritable pionnier dans une terre non encore ou très peu défrichée.Sa contribution a été immense, incroyable.Et l\u2019on peut affirmer avec certitude qu\u2019il a été la lumière qui a dissipé l\u2019obscurité dans la nuit profonde de l\u2019Erèbe sympathique.La littérature copieuse qu\u2019il a publiée sur ce sujet a servi très fortement à démêler ce qui semblait, à priori, inextricable et ses multiples travaux ont stimulé l\u2019ardeur des chercheurs et des chirurgiens qui ne savaient pas se contenter d\u2019une formule d\u2019à peu près.Toujours sur la brèche, il a combattu le bon combat et l\u2019on peut dire, sans emphase, qu\u2019il est un des plus grands bienfaiteurs de l'humanité.Avant lui, une grande partie des algiques était classée parmi les psychiques.C\u2019était bien plus facile et beaucoup plus commode! Lui est venu détromper les uns, renseigner les autres qui voulaient y voir clair et avec les résultats superbes, magnifiques qu\u2019il a obtenus dans la chirurgie de la souffrance, l\u2019on peut proclamer qu\u2019une aube nouvelle est née: celle de la poursuite et du traitement effectifs de la douleur.Nous nous sommes prévalu des richesses scientifiques inappréciables que Leriche a amassées et nous y avons puisé largement.Nos propres travaux relèvent des siens et nous nous en sommes toujours inspiré pour essayer d\u2019éclaireir la question si complexe des troubles sympathiques.Et nous profitons de cette circonstance pour lui témoigner ici, toute notre admiration, toute notre estime et toute notre reconnaissance.James C.White de Boston, est celui des deux à qui nous devons le plus au point de vue pratique, Il a déterminé notre orientation.Il a été le préconisateur de l\u2019injection para-vertébrale qu\u2019il a perfee- tionnée et précisée: c\u2019est lui qui, aux Etats-Unis, a été le vulgarisateur principal de la méthode de Mandl et de Swetlow.Il a appliqué ses connaissances à la thérapeutique de l\u2019angine de poitrine.Il en a recherché le mécanisme des crises.Il a cherché les interrelations des attaques angineuses avec le système involontaire.Par ses travaux personnels, il s\u2019est mis au premier rang des chirurgiens américains.Il a poussé à fond la technique de l\u2019injection para- vertébrale.Ses considérables publications et ses mises au point dans tout le domaine du sympathique ont eu une grande portée dans le monde médical: nous lui avons fait de fréquents emprunts. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1187 Il s\u2019est occupé, non seulement de l\u2019angine de poitrine, mais il a aussi fouillé la pathogénie de la maladie de Raynaud, des artérites oblitérantes juvéniles, séniles et mixtes, il est l\u2019originateur du bloquage périphérique.Les anévrysmes douloureux de la crosse de l\u2019aorte posaient un problème: il en a trouvé la solution en faisant le bloquage para-vertébral d\u2019alcool.En un mot, il s\u2019est dressé devant toutes les modalités de la douleur.Il en a été l\u2019adversaire acharné et lui a barré la route.Qu\u2019il lui plaise donc de recevoir ici, encore une fois, l\u2019expression de toute notre gratitude pour l\u2019aide précieuse qu\u2019il nous a fournie dans la voie nouvelle que nous avons embrassée. DE QUELQUES CAUSES D\u2019ERREUR DANS LE DIAGNOSTIC DU CHANCRE SYPHILITIQUE Par Albéric MARIN, Professeur agrégé de Dermato-Syphiligraphie, Chef du service de Dermato-Syphiligraphie a I'hépital Notre-Dame.Il est maintes occasions ou le sens médical est obnubilé par des arguments qui ne devraient jamais être invoqués.Lorsqu\u2019il s\u2019agit de syphilis, le médecin laisse parfois fausser son jugement par des considérations extra-médicales.En présence de certains malades, pour des motifs dénués de valeur scientifique, on est enclin à écarter la possibilité d\u2019une infection luétique.(Parfois on n\u2019y pense même pas.) Il est en effet bizarre de le constater \u2014 mais c\u2019est d\u2019observation courante \u2014 qu\u2019un diagnostic de syphilis est écarté d\u2019emblée (systématiquement pourrait-on dire) malgré la présence de signes cliniques évidents pour des raisons qui peuvent se grouper sous quatre chefs principaux.I.Le malade n\u2019a pas atteint ou a dépassé l\u2019âge où l\u2019on contracte habituellement des maladies vénériennes.Le nourrisson ou l\u2019enfant très jeune, n\u2019ayant pas encore atteint l\u2019âge sexuel, on est porté à ne pas même envisager chez celui-ci l\u2019hypothèse d\u2019une étiologie spécifique en présence de lésions suspectes: le sujet est trop jeune, il ne peut s\u2019agir de syphilis acquise.Or, nous avons publié ici méme, il y a quelques mois seulement, les observations de deux enfants ayant contracté Pinfection tréponé- mique.(Il ne s\u2019agissait pas de syphilis congénitale).Dans le premier cas nous avons constaté chez une fillette de onze mois la présence de deux chancres syphilitiques vulvaires, avec tréponémes a l\u2019ultra-microscope ; il nous fut impossible d\u2019élucider le mécanisme de la contagion : le père, la mère, la bonne étant cliniquement et sérolo- giquement indemnes de syphilis et nulle autre personne n\u2019ayant apparemment touché ce bébé.Dans le second cas nous avons trouvé un accident primitif siégeant à la lèvre inférieure d\u2019une fillette de 215 ans dont la mère était porteuse de plaques muqueuses. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1189 La syphilis acquise, si elle est exceptionnelle chez le nourrisson, n\u2019en existe pas moins.Une situation tout opposée peut se présenter: le cas d\u2019un vieillard porteur d\u2019un chancre.L\u2019hésitation se comprend mais le diagnostic s\u2019imposera par ses signes cliniques et bactériologiques.Nous avons connu deux vieillards ayant contracté l\u2019un une blen- norrhagie à l\u2019âge de 77 ans, l\u2019autre la syphilis à l\u2019âge de 73 ans.La rareté de ces faits ne doit pas en faire nier l\u2019existence.II.Le malade est d\u2019une situation sociale où une telle calamité (!) est impossible.Comme si la syphilis respectait certaines castes et n\u2019osait frapper plus haut que certains degrés de la hiérarchie sociale, pour n\u2019être que l\u2019apanage du bas peuple! ! ! ?.Et pourtant cet argument est invoqué bien souvent.Au Congrès des Médecins de Langue française de l\u2019Amérique du Nord, tenu à Montréal en 1926, nous avons donné un rapport sur la syphilis infantile.Nous avons été pris à partie assez violemment lors de la discussion parce que nous avions dit avoir trouvé 10% de syphilis héréditaire dans une Crèche importante de Montréal.Notre interlocuteur soutenait que cette proportion n\u2019était pas celle de la population de la province de Québec, conclusion que nous n\u2019avions du reste pas tirée.Mais qu\u2019en savait-il et qu\u2019en savons-nous ?Les classes pauvres sont clientèle habituelle de dispensaires et de salles publiques d\u2019hôpitaux.Il est facile d\u2019observer leurs maux et d\u2019en dresser des statistiques.Les clients plus fortunés se font traiter clandestinement et échappent au contrôle.Il est donc impossible chez ceux-ci d\u2019établir la fréquence de la syphilis.C\u2019est la seule différence.Nous avons eu l\u2019occasion, il y a quelques années, de voir une jeune fille d\u2019excellente famille, âgée de 17 ans, porteuse d\u2019un chancre syphilitique à la lèvre inférieure, chancre qui avait été méconnu par deux médecins précisément parce qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une jeune fille de bonne famille.Nous pourrions multiplier les exemples pour établir que toutes les castes, professions, métiers paient un tribut à la vérole.D\u2019autre part on est porté à poser ferme un diagnostic de syphilis s\u2019il s\u2019agit d\u2019un matelot qui se présente avec une ulcération à la verge.Comme si ces gens ne pouvaient se payer le luxe d\u2019un herpès génital ! 1190 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA III.Comment la contagion s\u2019est-elle faite?En effet, si le mécanisme de la contagion n\u2019est pas clairement élucidé, le médecin se refuse parfois a reconnaitre la nature du chancre.Or, il arrive souvent que le mode de contamination ne peut être retracé et ceci pour de multiples raisons: le malade ne se souvient pas; le malade honteux ne veut pas avouer ou nie l\u2019évidence; le malade comprend mal les questions qu\u2019on lui pose, etc.Stokes, de Philadelphie, raconte l\u2019anecdote suivante.Questionnant un malade, il s\u2019informe de son passé vénérien : \u2014 Avez-vous déjà eu une blennorrhagie ?\u2014 Non.\u2014 Avez-vous eu une gonorrhée ?\u2014 Non.\u2014 Avez-vous eu la chaude-pisse ?\u2014 Oui: trois fois.Dans le cas du nourrisson de onze mois, cité plus haut, nous répétons que l\u2019origine de l\u2019infection n\u2019a jamais pu être retracée.Ce n\u2019était cependant pas une raison pour rejeter la nature syphilitique de la lésion.IV.La localisation extra-génitale du chancre.Dans le cas d\u2019un accident primitif siégeant aux muqueuses génitales, (si aucune des raisons énumérées précédemment n\u2019entre en conflit), le diagnostic se fait habituellement sans trop de difficultés.Parfois même trop facilement.Il ne s\u2019agit bien souvent que d\u2019un herpès, d\u2019une balano-posthite, mais le diagnostic d\u2019accident primitif est néanmoins porté, surtout si le sujet avoue une aventure sexuelle qui a eu lieu quelques jours auparavant.Si le \u201cbobo\u201d se localise à la langue, à la lèvre on agit avec plus de circonspection.Mais s\u2019il siège ailleurs en un endroit extraordinaire la controverse surgit.A part ceux des muqueuses buccale et labiale, les chancres extra- génitaux ne sont pas tellement rares.Ceux du pourtour de l\u2019anus, de l\u2019aisselle, du sein sont bien connus.Nous avons observé, il y a quelques années, une lésion primaire siégeant à la paupière supérieure.Nous avons vu deux cas de chancre professionnels, chez des médecins, siégeant à Pindex, l\u2019un en pleine pulpe, l\u2019autre sous forme de lemi-lune encerclant l\u2019ongle de ce doigt. L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1191 Les chancres du coiffeur, rencontrés à la joue, au menton et donnés par un rasoir souillé ont souvent été décrits.A la muqueuse buccale le chancre se localisera de préférence à la langue, à la luette, aux piliers, à l\u2019amygdale.Le chancre de la gencive est plus rare.Chancre de la gencive Nous en avons observé un cas ces mois derniers qui a donné lieu à une discussion courtoise avec deux de nos confrères, cette localisation assez rare les ayant quelque peu déroutés. 1192 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA Nous rapportons brièvement cette observation.Madame L., âgée de 40 ans, vient nous consulter, fin août, pour une lésion de la gencive dont l\u2019apparition remonte à quelques jours seulement.À l\u2019examen, on note à la gencive inférieure à la base de la prémolaire gauche, une érosion qui entoure cette dent à la façon d\u2019un collier, ainsi que le fait voir la photographie ci-contre.Il s\u2019agit d\u2019une exulcération superficielle, arrondie, nettement limitée, à bords non décollés, de fond uni, plan, de couleur chair musculaire.Un léger bourrelet périphérique indique l\u2019infiltration indurée sous-jacente.Cette lésion est indolore.En somme c\u2019est une lésion qui a tous les caractères cliniques du chancre syphilitique, mais avec une dent plantée au centre.Il n\u2019y a pas d\u2019adénite sous-maxillaire ou cervicale.Un examen = à l\u2019ultra-microscope montra la présence de tréponèmes pâles de Schaudinn.(Dr Bertrand).Cette dame à l\u2019annonce de ce diagnostic alla consulter deux autres médecins dont l\u2019un surtout fit des objections à la nature luétique de la lésion basées surtout sur sa localisation extraordinaire.Un deuxième examen à l\u2019ultra-microscope fait par un autre bactériologiste (Dr Gauthier) révèle, de nouveau, la présence de tréponèmes, ce qui finit par convaincre médecins et malade.La réaction de Wasserman donna un résultat négatif.Il s\u2019agissait done d\u2019une malade en période préhumorale chez qui l\u2019analyse des signes cliniques avait permis d\u2019établir un diagnostic, lequel fut confirmé par le microscope.Nous avons cru utile d\u2019écrire ces quelques réflexions et d\u2019apporter des exemples car nous avons été le témoin de nombreuses méprises ayant comme point de départ l\u2019une de ces causes.Fréquemment plusieurs d\u2019entre nous se laissent égarer par des raisons qui n\u2019en sont pas.En syphiligraphie le diagnostic doit être purement objectif.On doit examiner une lésion sans essayer de connaître l\u2019identité du porteur ou si elle est connue s\u2019efforcer de l\u2019oublier.Il faut analyser minutieusement et s\u2019il existe des signes cliniques non douteux ne pas hésiter à diagnostiquer la vérole, indépendamment de l\u2019âge du malade, de sa situation sociale, de sa conduite morale, (réelle ou apparente), du siège de l\u2019ulcération, du mécanisme de la contagion, ou d\u2019autres considérants qui n\u2019ont que peu de valeur.La confirmation du diagnostic se fera par l\u2019ultramicroscope lequel donne un argument immédiat et sans réplique.Nous insistons sur des faits qui semblent évidents pour plusieurs; cependant de nombreuses années de service hospitalier et de clientèle nous ont appris que des erreurs sont commises pour des motifs qui ne résistent pas à la réflexion.Il serait évidemment mauvais de pécher par excès contraire et de voir la syphilis partout.mais n\u2019est-elle pas tout de même un peu partout? NOTE PRÉLIMINAIRE SUR L\u2019ACTION DE L\u2019ACIDE MONOIODACÉTIQUE SUR LA GLYCOLYSE DU SANG IN VITRO\u201c Par A.BERTRAND, M.D., et P.RIOPEL, B.Ph.La glycolyse dans le sang in vitro est un phénomène connu depuis longtemps, et Claude Bernard est, croyons-nous le premier qui l\u2019a constatée.Beaucoup d\u2019auteurs se sont ensuite occupé de cette question ; mentionnons seulement parmi les principaux: Michaelis et Rona(®, Rona et Wilenko®, Lambling®, Arthus®, Ambard®, Bierry®, Lépine\u2018®, Mauriac\u2018), Tolstoi\u201c\u201d, Vivianit\", De Meyer\u201c?), Lom- broso\u201c18), Nous savons tous que la glycolyse consiste en la disparition plus ou moins rapide et plus ou moins complète du glycose dans le sang abandonné à lui-même hors de l\u2019organisme.Sans vouloir être aussi bref que H.J.John®® qui en 1925 se contentait de mentionner l\u2019existence de la glycolyse sans en connaître la cause, nous croyons, d\u2019après certains auteurs qu\u2019il s\u2019agit avant tout d\u2019un processus diastasique.Les uns, tel que T.W.Dowds\u201c5) croient que le phénomène dépend presque entièrement des leucocytes, alors que d\u2019autres, tels que H.MacLean et Wier\u201c®, Lépine, Arthus et DeMeyer\u201cT, soutiennent la double action des globules rouges et des globules blancs.Enfin Kawashuma \u201c8 fait intervenir le nombre des globules rouges.L\u2019action de cette ou de ces diastases, DeMeyer prétend qu\u2019il existe une codiastase pancréatique, peut être favorisée par certaines conditions particulières qu\u2019il importe de connaître.La chaleur a une action manifeste sur la glycolyse qui se produit selon Berger\u201c® plus rapidement à 38° C.qu\u2019à 20° C.Le froid au contraire retarde la glycolyse.La réaction du milieu semble pour Rona et Wilenko@, Mauriac et Servantie®, Berger\u201d, jouer un rôle important dans la production du processus.Une réaction faiblement alcaline ou neutre (1) Travail du laboratoire de clinique de l\u2019Hôpital Notre-Dame, Montréal, présenté au XIII Congrès des Médecins de Langue Francaise de l\u2019Amérique cu Nord à Québec, les 27-28-29-30 août 1934. 1194 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA favoriserait la disparition du sucre, alors qu\u2019une réaction franchement acide la retarderait ou l\u2019arrêterait complètement.Depuis quelques années, depuis que l\u2019on pratique systématiquement l\u2019examen du sang de tous les diabétiques, cette question a pris une importance capitale et nombreux sont les auteurs qui ont cherché à prévenir la glycolyse par les procédés les plus divers.Puisque la glycolyse semble liée à la présence, ou à la plus ou moins grande quantité de globules, on a d\u2019abord utilisé la centrifugation, mais le rendement n\u2019a pas été satisfaisant.La conservation du sang à la glacière tout en retardant la glycolyse ne l\u2019arrête pas complètement et ce procédé a été également abandonné.C\u2019est du côté des agents chimiques qu\u2019a porté le plus grand nombre de recherches.Viviani) constate que le zine (ions) à faible dose est sans effet sur la glycolyse alors qu\u2019au taux de 0.002 par centicube, il abolit la glycolyse.Rubino et Valera®®® étudient le chlorure de calcium; Mauriac\u201825) le carbonate de calcium.Fontes et Rubino\u2018?° constatent que le calcium à faible dose accroît la glycolyse tandis qu\u2019une dose plus forte l\u2019arrête.Les mêmes auteurs étudiant le bichlorure de mercure trouvent que 0.05 de cet agent accroît le processus mais que 0.50 l\u2019arrête.Stuber et Lang\u201d, Berger\u2018?pensent que les anticoagulants en général arrêtent ou retardent la glycolyse.L\u2019oxalate de potassium cependant, très fréquemment utilisé comme anticoagulant, ne jouerait pas le rôle d\u2019antiglycolytique qu\u2019on serait tenté de lui attribuer.En effet, d\u2019un travail de Tolstoi®® fait au Russell Sage Institute de New-York en 1924, il découle que le sang oxalaté glycolyse, que ce soit du sang d\u2019un individu normal ou du sang d\u2019un sujet diabétique.Ces divers agents chimiques, intéressants au point de vue scientifique ne peuvent être utilisés dans un laboratoire de clinique où parfois il faut pratiquer sur le même échantillon des dosages de calcium, de sulfates, etc.Arthus° a préconisé le fluorure de sodium procédé qu\u2019Am- bard\u2018\" critique en lui préférant un mélange de une partie de fluorure de sodium et deux parties de phosphate monopotassique à raison de 15 grammes au litre.Nitzescu®?travaillant sur du sang de chien a constaté que l\u2019acide Monobromacétique à la dose de 1/10000 ou plus, arrête la glycolyse = L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1195 pendant 24-48 heures à la température de 38° C.et qu\u2019une quantité un peu moindre est suffisante si on opère à la température de 20-22° C.Marenzi et Mondt, sur du sang de chien également ont vu que l\u2019acide Monoïolacétique avait les mêmes effets aux doses de 1/2000 et plus.Le but que nous nous sommes proposé a été de trouver un procédé pratique et sûr, permettant l\u2019arrêt de la glycolyse pendant un temps assez long pour donner toute sécurité dans les manipulations.Bien entendu, il est, croyons-nous, préférable de procéder au dosage du sucre le plus tôt possible après le prélèvement.Seulement, dans les services hospitaliers d\u2019une part, dans la pratique privée d\u2019autre part, il faut savoir compter avec des retards qui se chiffrent à quelques heures dans le premier cas, à quelques jours dans le second cas, surtout si le sang est expédié de la campagne par la poste.Nous avons donc repris les travaux de Nitzeseu, de Marenzi et Mondt en les appliquant au sang humain et nous avons étudié: 1 \u2014 le taux de concentration le plus favorable à l\u2019arrêt de la glycolyse ; 2 \u2014 la durée de cet arrêt.Dans ce but plusieurs échantillons de sang ont été prélevés, chacun dans 5 tubes différents: un tube pour le sang frais; 2 tubes pour le sang plus l\u2019acide Monobromacétique aux taux de 1/500 et 1/250; 2 tubes pour le sang et l\u2019acide Monoïodacétique aux taux de 1/250 et 1/125.Tous ces échantillons ont été examinés selon la technique de Béné- dict modifiée par Epstein, d\u2019abord immédiatement après le prélèvement, puis 3 heures, 6, 12, 24, 48, 72, 96 heures, et quelques-uns 120 heures après, soit 40 dosages pour chaque échantillon.Voici quelques-uns des résultats que nous avons obtenus.(voir graphiques.) L\u2019examen de ces quelques tableaux suggère certains commentaires.D\u2019abord, la glycolyse existe; il faut donc savoir compter avec elle lorsqu\u2019on s\u2019adresse au laboratoire pour connaître la teneur d\u2019un sang en glycose.En second lieu cette glycolyse se manifeste sous une forme très irrégulière.Elle est tantôt rapide et accuse une chute constante, progressive.Tantôt, au contraire, elle débute lentement, semble vouloir se stabiliser à un taux quelconque, puis reprend sa courbe descendante.Il est donc impossible de prévoir après un certain laps de temps le pourcentage de perte qu\u2019à subi un échantillon de sang abandonné à lui-même et d\u2019y suppléer par le calcul. 1196 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA oll ssl sl sll a 8 |e |» = ZEEE ESE Bal - ~H