L'union médicale du Canada, 1 décembre 1942, Décembre

[" T\u2019Association des \u2018(Médecins de Langue Francaise de l\u2019Amérique du Mord et W'Union lNédicale du Canada prient leurs amis, leurs collaborateurs, leurs annonceurs d'accepter leurs remerciements et leurs voeur sincères de Foveur TMoël et Bonne et Heurecuse Elnnée BULLETIN LA LIGUE ANTITUBERCULEUSE DE LA CITÉ ET DU DISTRICT DE MONTRÉAL Cette année, malgré les horreurs de la guerre mondiale, la voix du timbre de Noël se fera entendre aux Etats-Unis, en Angleterre et au Canada.Comme toujours, elle nous parlera du problème si complexe de la tuberculose, dont la solution repose sur l\u2019éducation du peuple, le dépistage précoce et l\u2019hospitalisation.Depuis trois décades, nombreux sont les médecins qui, dans notre province et surtout dans la ville de Montréal, ont écouté la voix de ce petit messager de santé.Ils ont dépensé leur temps avec une générosité et un dévouement inlassables pour lutter contre les terribles méfaits de la tuberculose.Malgré leur dévouement, secondé par les dispensaires et les organisations sociales, nous sommes forcés d'admettre que la bonne volonté et le dévouement des médecins ne suffiront jamais à solutionner les multiples problèmes de la tuberculose.Nous voulons faire la guerre au bacille de Koch, mais le nerf de toute guerre, c\u2019est L'ARGENT.Si nous voulons organiser une lutte efficace, avec ordre et justice, dans ce problème social, il ne faut pas que la responsabilité repose sur les seules épaules des médecins.La tuberculose a franchi les cadres de la médecine pour créer une science nouvelle appelée « médico-sociale ».Les médecins ont généreusement fait leur part dans la partie médicale du problème tuberculeux; mais le côté social a souffert dans son organisation par un manque d\u2019union et de coordination dans l\u2019effort des travailleurs intéressés à la santé publique.Aujourd\u2019hui, cette lacune est corrigée et le rêve que nous caressions depuis longtemps est enfin réalisé.Une ligue antituberculeuse de la cité et du district de Montréal a été organisée.Un groupe de citoyens influents dans la domaine de l\u2019industrie, du commerce et de la finance a généreusement répondu à l\u2019appel qui fut fait.Ils ont compris le grave problème social de la tuberculose parmi notre population et se sont organisés pour seconder l\u2019effort médical.Tout de suite, ils se sont mis à l\u2019œuvre pour organiser une souscription publique qui recueillera les fonds nécessaires au travail d\u2019éducation, de dépistage et d\u2019hospitalisation. 1266 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 Nous ne pouvons songer à la réalisation immédiate des différents aspects de ce problème médico-social, mais cette ligue, chaînon fortement constitué et indispensable pour une lutte effective, nous permet de fonder les meilleures espérances dans un avenir prochain.La Ligue Antituberculeuse de Montréal sera un organisme permanent qui, à chaque année, par la voix du timbre de Noël, demandera à tous les citoyens de faire sa part de générosité pour aider à enrayer les désastres de l\u2019infection tuberculeuse.Si chacun comprend son devoir, le succès est assuré parce que nous aurons trouvé le nerf de la lutte qui permettra de coordonner les efforts et d\u2019accroître les activités selon les exigences du problème.Nous espérons que la profession médicale s\u2019unira dans une étroite collaboration avec l\u2019organisation antituberculeuse de Montreal et de la Province sous l'impulsion d\u2019un même idéal: «Il faut diminuer à tout prix la mortalité par tuberculose dans notre population ca- nadienne-française.» J.-A.VIDAL. SYMPOSIUM SUR LES SYNDROMES HÉMORRAGIQUES LES HÉMORRAGIES PAR DYSCRASIE SANGUINE Diagnostic et traitement Par Richard LESSARD, F.R.C.P.(C.), Professeur de thérapeutique à l\u2019Université Laval (Québec).Avant-propos Les hémorragies par dyscrasie sanguine ou diathèses hémorragipares constituent un groupe imposant et disparate de syndromes qui ressortent de causes souvent éloignées les unes des autres.Il s\u2019agit de problèmes complexes que seule une étude clinique et hématologique fouillée réussit à démêler.L'origine familiale et héréditaire apparaît nettement à l\u2019origine de certaines de ces diathèses, tandis que dans d\u2019autres circonstances, les plus fréquentes d\u2019ailleurs, la dyscrasie ne s\u2019extériorise qu\u2019à la faveur d\u2019une infection, d\u2019une intoxication, d\u2019une réaction allergique ou d\u2019une avitaminose.Le terme « purpura » a été dévié de son sens originel.Au début, 1l indiquait la couleur particulière des hémorragies cutanées, mais par la suite, on s\u2019en est servi pour désigner tout un groupe de maladies où l\u2019extravasation sanguine existe à la fois au niveau de la peau et des muqueuses.Et c\u2019est ainsi qu\u2019on en est arrivé à la synonymie des diathèses hémorragiques et des purpuras.Ce qui n\u2019a pas que peu contribué à embrouiller la question.Il est difficile de mettre un peu de lumière dans un tel sujet sans rappeler succinetement ce qui se passe dans l\u2019organisme lorsque le sang se coagule.Aussi, un préambule sur les étapes de la coagulation sanguine nous paraît absolument nécessaire.Division du travail Dans ce travail, nous rappellerons brièvement l\u2019état actuel de nos connaissances sur les phénomènes de la coagulation.Les différentes étapes de l\u2019examen hématologique com- 1.Travaux présentés au XVIIe Congrès de l'Association des Médecins de Langue Française de l\u2019Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.plet d\u2019un individu souffrant d\u2019une hémorragie par dyscrasie sanguine seront ensuite passés en revue.Suivra l\u2019étude clinique des syndromes hémorragipares; il s\u2019agit cependant d\u2019une classification un peu arbitraire destinée plus à faciliter l\u2019exposé nosographique qu\u2019à extérioriser tel ou tel déficit des organes hémo ou thrombo-formateurs, dont quelques-uns sont encore du domaine hypothétique.Et, enfin, nous terminerons par une vue d\u2019ensemble sur le traitement des syndromes hémorra- \u2018 giques.Etude de la coagulation sanguine LES FACTEURS EN CAUSE.De nombreuses théories ont été tour à tour préconisées; celle d\u2019Howell, une des plus récentes (1935), est généralement acceptée.Six éléments sont nécessaires pour assurer une coagulation parfaite: 1° le fibrinogène, 2° la prothrombine, 3° l\u2019antithrombine ou héparine, 4° les sels de calcium, 5° la thromboplastine ou céphaline ou thrombokinase, 6° les plaquettes sanguines ou thrombocytes.Voici l\u2019origine et le rôle de chacun: 1° Le fibrinogène, formé par le foie, existe dans le plasma sanguin normal.Le fibrinogène se transforme en fibrine.Il n\u2019a pu, à date, être isolé du sang.2° La prothrombine, réserve de thrombine, paraît provenir des plaquettes sanguines.On croit qu\u2019elle est neutralisée dans le sang circulant par la présence d\u2019une substance antagoniste: l\u2019antithrombine ou héparine.3° L\u2019antithrombine (héparine) provient du foie.Elle existe en grandes quantités et prévient la transformation de la prothrombine en thrombine. 1268 4° Les sels de calcium existent dans le sang dans la proportion de 10 mg.par 100 c.c.Leur action paraît être de dégager les ions calciques qui doivent se combiner avec la prothrombine pour former la thrombine.5° La thromboplastine ou thrombokinase n\u2019existe pas dans le plasma.Elle dérive des plaquettes sanguines et des liquides tissulaires qui s\u2019échappent des tissus incisés ou traumatisés.L'apparition de cette substance indique le début de la coagulation.6° Les plaquettes sanguines (thrombocytes) existent dans le sang normal au nombre de 300,000 à 500,000 par millimètre cube.Elles donnent la thromboplastine et ainsi débute la coagulation.De plus, elles terminent la coagu- | lation en solidifiant le caillot.La rétractilité du caillot est sous leur dépendance directe.Le rôle des thrombocytes dans les étapes de la coagulation est donc double: ils inaugurent le processus et le terminent.LES PHASES DU MÉCANISME.1° La thromboplastine (thrombokinase) provenant des liquides tissulaires ou des plaquettes sanguines s\u2019unit à l\u2019antithrombine, qui à son tour libère ou active la prothrombine.2° La prothrombine s\u2019unit aux sels de calcium pour donner la thrombine.3° La thrombine à son tour se combine avec le fibrinogène et donne naissance à la fibrine.4° Les mailles de la fibrine enserrent dans un réseau ténu les divers éléments cellulaires: hématies, leucocytes, plaquettes sanguines, et cette masse homogène constitue le caillot.5° À ce stage, la formation du caillot est complète.La coagulation est terminée, mais le saignement continue.Pour qu\u2019il cesse, le caillot doit se rétracter; c\u2019est là le rôle des thrombocytes ou plaquettes sanguines.C\u2019es pourquoi dans les affections caractérisées par un déficit ou une absence de plaquettes sanguines, le caillot est irrétractile.La coagulation est complète, le temps de coagulation est normal, mais le temps de saignement est anormalement pro- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 longé, comme dans les purpuras thrombocyto- péniques.SCHÉMA DE LA FORMATION ET DE LA RÉTRACTILITÉ DU CAILLOT.1° Thromboplastine (thrombokinase) + anti- thrombine \u2014 Libération de la prothrombine.2° Prothrombine + sels de calcium = Thrombine.3° Thrombine + fibrogène = Fibrine.4° Fibrine + éléments cellulaires = Caillot complet.5° Caillot complet + plaquettes sanguines = Rétractilité du caillot et arrêt de l\u2019hémorragie.* * * Le déficit d\u2019un ou de plusieurs de ces facteurs peut théoriquement expliquer un certain nombre d\u2019hémorragies.La déficience de fibrinogène par suite de la destruction du tissu hépatique peut se rencontrer dans les cirrhoses atrophiques et dans la maladie de Banti.Le manque de prothrombine (vitamine K) paraît être la cause du melæna des nouveau-nés (Whipple).La diminution du nombre des plaquettes sanguines est la cause la plus fréquente des hémorragies, surtout par suite de l\u2019absence de rétractilité du caillot; elle est à la base des purpuras thrombocytopéniques, de l\u2019hémogénie, de l\u2019anémie aplastique et de la leucémie aleucémique.Enfin le processus de la coagulation peut être retardé dans son ensemble, bien que les relations, quantitatives des diverses substances soient conservées.Eagle ferait intervenir dans la pathogénie de l\u2019hémophilie la formation lente de la thrombine.Le mécanisme de la coagulation sanguine est particulièrement complexe, et il est probable que des travaux ultérieurs affirmeront ou infirmeront le rôle de certains des éléments plus haut cités.La théorie d\u2019Howell a le mérite de mettre en évidence le rôle primordial des plaquettes sanguines (thrombocytes), ce qui est d\u2019une importance capitale en ce qui LESSARD: HÉMORRAGIES PAR DYSCRASIE SANGUINE regarde les sanctions thérapeutiques.Les indications de la splénectomie dans certains cas de purpuras thrombocytopénique ont pu ainsi être mieux précisées.Etude hématologique d'une hémorragie par dyscrasie sanguine La classification des divers syndromes exige un examen hématologique détaillé.On devra faire une formule sanguine complète: numération des globules rouges, détermination du taux d\u2019hémoglobine, de la valeur globulaire, du diamètre moyen des globules rouges, numération des globules blancs, leur différenciation, formule d\u2019Arneth, indice nucléaire, indice de Schilling.En plus, on étudiera spécialement les phénomènes de la coagulation sanguine par: 1° la numération des plaquettes sanguines, 2° la mesure du temps de coagulation, 3° la mesure du temps de saignement, 4° l\u2019étude de la rétractilité du caillot, 5° l\u2019épreuve du tourniquet, 6° le dosage de la prothrombine (si le chiffre des plaquettes est normal).1° LA NUMÉRATION DES PLAQUETTES SANGUINES.Les plaquettes sanguines ont été aussi appelées globulins (Donné), hématoblastes (Hayem), mais il semble que la dénomination actuelle « thrombocytes» (cellules du caillot) doive subsister.Elles ont un diamètre moyen de 2 u et leur chiffre normal est de 300,000 à 500,000 par millimètre cube.Elles originent dans la moelle osseuse; leur cellule- mère est le mégacaryocyte (Wright).Elles sont détruites par le tissu réticulo-endothélial et surtout par la rate.Leur fonction principale est d\u2019assurer la rétraction du caillot.2° LA MESURE DU TEMPS DE COAGULATION, Elle peut être faite soit sur une lame ou dans un tube capillaire.Normalement, le sang est pris en masse entre 5 à 10 minutes.La prise de sang à la veine donne rapidement la quan- 1269 tité voulue et évite l\u2019action perturbatrice des suces de tissus.3° LA MESURE DU TEMPS DE SAIGNEMENT, Elle peut étre recherchée soit par la méthode de Duke ou par celle d\u2019Ivy.a) Méthode de Duke.On pratique une incision cutanée de 1 à 2 millimètres au lobule de l\u2019oreille.Une goutte de sang est obtenue au bout d\u2019une demi- minute; on la recueille sur un papier buvard où elle fait un cercle d\u2019environ 1 centimètre.On essuie régulièrement, sans appuyer, les gouttes de demi-minute en demi-minute.Leur diamètre diminue graduellement et elles cessent la plupart du temps au bout de 3 minutes ou 3 minutes et demie.Il s\u2019agit là d\u2019une méthode imprécise.b) Méthode d\u2019Ivy.Elle doit être préférée à la précédente.Voici la technique que l\u2019on doit suivre.L\u2019appareil pour la prise de la pression artérielle est placé autour du bras, on le gonfle au chiffre correspondant à 40 millimètres de mercure.I\u2019avant-bras est nettoyé à l\u2019alcool et une petite incision de 2 millimètres de profondeur y est pratiquée.Les gouttes de sang sont essuyées à des intervalles de 30 secondes, et on note la durée du temps de saignement qui doit, dans les cas normaux, ne pas dépasser 3 minutes.On ne peut superposer, comme le remarque Diggs, la durée du temps de saignement de la peau à celui des tissus profondément situés ou à celui des gros vaisseaux.C\u2019est ainsi qu\u2019un patient souffrant de purpura thrombocytopé- nique pourra subir une splénectomie avec une perte de sang très modérée.4° L\u2019ÉTUDE DE LA RÉTRACTILITÉ DU CAILLOT.Deux centimètres cubes de sang sont mis dans un tube à essai.Le tube est gardé dans une étuve à 37° C.durant 24 heures.On doit examiner le tube chaque heure durant les 6 premières heures, et ensuite à des intervalles de 6 ou de 12 heures.Dans ces conditions, 1270 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 le caillot est complètement rétracté après 18 ou 24 heures.Le phénomène débute au bout de 1 ou de 2 heures.«Le caillot primitif est comme une éponge imbibée de liquide, mais douée d\u2019une grande rétractilité; en se condensant, en revenant sur lui-même, il exprime le liquide (sérum) qui I'imbibe.» (Hayem.) Il n\u2019y a aucune relation entre le temps de coagulation et la rétractilité du caillot.Toutefois, les rétractions incomplètes ou l\u2019absence de rétractilité sont généralement associées à une diminution du nombre des thrombocytes.5° L'ÉPREUVE DU TOURNIQUET (test de Hess).Un cercle de deux centimètres et demi de diamètre est dessiné sur la face interne de l\u2019avant-bras à environ quatre centimètres du pli du coude.Les taches cutanées qui pourraient être confondues avec des pétéchies sont marquées à l\u2019encre.Le brassard de l\u2019appareil à pression artérielle est appliqué de la façon ordinaire au niveau du bras, et on y insuffle de l\u2019air jusqu\u2019à un chiffre mitoyen entre celui de la pression systolique et diastolique.Le gonflement est maintenu 15 minutes, ensuite le brassard est dégonflé.Cinq minutes plus tard, on compte le nombre de pétéchies visibles à l\u2019œil nu à l\u2019intérieur du cercle.Dans certains cas, la pression ne pourra être maintenue que 7 minutes et demie.On alterne les lectures de 4 en 4 jours en changeant chaque fois de bras.S'il y a moins de 10 pétéchies à l\u2019intérieur du cercle, le résultat de l\u2019épreuve doit être considéré normal.De 10 à 20 pétéchies ne permettent pas de conclusions précises.Au- dessus de 20, il s\u2019agit d\u2019un état nettement pathologique.Mais si la fragilité capillaire est considérable, 100 pétéchies ou même davantage pourront être observées.Cette épreuve qui mesure la résistance des capillaires est positive dans le scorbut, dans le purpura thrombocytopénique, dans la fièvre scarlatine, dans la diphtérie, dans l\u2019anémie, dans l\u2019intoxication par le novarsénobenzol et le monoxyde de carbone.Il s\u2019agit d\u2019une modification de l\u2019ancien signe du lacet ou du purpura provoqué.C\u2019est un symptôme d\u2019insuffisance ou de fragilité capillaire.6° LE DOSAGE DE LA PROTHROMBINE (in Kracke).On dose la prothrombine par une méthode indirecte.Howell mesure le temps de coagulation de 4 tubes de sang additionné de quantités différentes de chlorure de calcium.Le tube où la coagulation est le plus précoce est considéré comme la mesure de la quantité de prothrombine contenue dans le plasma sanguin.Plus la coagulation est tardive, moins le plasma contient de prothrombine.Le chiffre normal est d\u2019environ 10 minutes.La recherche de ce « prothrombin time » ne fournira de renseignements utiles qu\u2019en autant que le chiffre des thrombocytes sera normal.Etude clinique des diathèses hémorragiques Pour faciliter l\u2019étude descriptive, les affections sont ainsi groupées: 1° Le scorbut.2° L\u2019hémophilie.3° Les purpuras thrombocytopéniques.4° Les purpuras non thrombocytopéniques.5° La maladie hémorragique du nouveau-né.1° LE SCORBUT.Il est essentiellement causé par une déficience de la vitamine C.Le facteur pathologique principal est ici une faiblesse de la paroi des capillaires (signe du tourniquet positif).Le sang est absolument normal, sauf bien entendu les changements qui ne manquent pas d\u2019y apporter des hémorragies itératives.Tout l\u2019organisme est atteint, mais les manifestations cliniques les plus évidentes sont les hémorragies cutanéo-muqueuses, intra-muscu- laires et sous-périostées entraînant de l\u2019anémie, de la débilité générale et des troubles de la croissance.Etiologze.Le déficit en vitamine C est à la base de la dyscrasie.Cette vitamine qui a une formule LESSARD: HÉMORRAGIES PAR DYSCRASIE SANGUINE simple C6H806 se nomme acide ascorbique ou acide cevitamique.Hydro et alcoolo-soluble, elle est largement présente dans les légumes frais, les fruits frais et les plantes jeunes.On l\u2019extrait des produits végétaux ou des glandes surrénales ou on la prépare synthétiquement.Elle est peu stable et aisément détruite par la chaleur.Cause déterminante.Un laps de temps de 4 à 7 mois est nécessaire pour que la déficience se manifeste.Causes prédisposantes.Les enfants sont surtout touchés, rarement avant six mois, surtout s\u2019ils ont été nourris au lait stérilisé, pasteurisé ou condensé ou encore avec tout autre nourriture où la vitamine C est en quantité insuffisante.Les adultes peuvent aussi faire du scorbut, ce que l\u2019on oublie parfois.Les diètes restrictives prescrites avec les meilleures intentions du monde et trop religieusement suivies par des malades trop dociles y exposent singulièrement.Sont particulièrement à redouter les réductions alimentaires dans les maladies ulcéreuses, les affections urinaires, les états allergiques, les côlites ulcéreuses ou autres, les restrictions globales prescrites ou auto-imposées dans les cures d\u2019une obésité confirmée ou simplement naissante.Enfin, il ne faut pas oublier que l\u2019alcalinisation intensive tend à détruire la vitamine C.Formes frustes.Elles sont plus fréquentes qu\u2019on ne le croit.Il y a nombre de régimes de restaurants et même d\u2019'hôpitaux qui manquent de légumes et de fruits frais.Les signes de cette déficience sont malheureusement peu précis à ce stage: ce sont la pâleur, l\u2019irritabilité, la perte de poids, la lassitude, la résistance diminuée aux diverses infections.La carie dentaire, la pyorrhée, les infections gingivales accompagnées d\u2019anémie font penser davantage à cette avitaminose, de même que certaines douleurs osseuses ou articulaires étiquetées à tort douleurs rhumatismales.Dans le scorbut infantile (maladie de 1271 Barlow, 1883), l\u2019enfant crie si on veut mouvoir ou même toucher ses membres (pseudo-para- lysie).Les épreuves de laboratoire sont d\u2019une aide précieuse pour faciliter le diagnostic de ces états pré-scorbutiques.Ce sont: a) le test de saturation de la vitamine C, b) le dosage de l\u2019acide ascorbique dans le sang (méthode de Farmer et Abt) et surtout c) l\u2019épreuve du tourniquet.Le test de saturation de la vitamine © consiste à faire absorber une quantité importante soit 600 mg.d\u2019acide ascorbique et à doser l\u2019excès qui apparaît dans les urines.On considère qu\u2019il y a un déficit si la quantité excrétée est peu abondante.Il s\u2019agit d\u2019un test diagnostique qui est en même temps un acte thérapeutique.Le dosage de l\u2019acide ascorbique du plasma sanguin donne dans les cas normaux 0.70 à 1 mg.d\u2019acide ascorbique par 100 c.c.de plasma.Des chiffres nettement inférieurs sont retrouvés dans les états pré-scorbutiques et le scorbut.L\u2019épreuve du tourniquet déjà décrite est à la portée de tous.Elle extériorise la fragilité des petits vaisseaux et si elle s'accompagne d\u2019une absorption insuffisante de vitamine C, elle acquiert une signification importante.Formes complètes.L\u2019insuffisance de la paroi capillaire est alors telle que des œdèmes et des hémorragies spontanées apparaissent dans l\u2019organisme.Les manifestations hémorragiques les plus fréquentes sont celles des gencives, qui sont rouges, fongueuses, tuméfiées, atteignant le niveau de la dent et saignant spontanément ou au moindre contact.Dans la pyorrhée au contraire, les gencives se retractent vers le col de la dent.Des pétéchies apparaissent fréquemment sur la peau autour des follicules pileux.Ces pétéchies se transforment aisément en ecchymoses qui peuvent finir par s\u2019ulcérer.Des hémorragies dans les muscles profonds des jambes et des cuisses siègent fréquemment autour de l\u2019articulation du genou, causant de la raideur, de l\u2019endolorissement et même de l\u2019en- kylose.L\u2019hémorragie peut être aussi sous- 1272 périostée amenant la douleur caractéristique du scorbut infantile.Les hémorragies peuvent aussi se rencontrer au niveau des muqueuses surtout de l\u2019intestin et même dans les cavités séreuses (plèvre, péricarde).Les fractures sont fréquentes chez les enfants.L\u2019anémie est toujours présente du type secondaire, hypochrome, micro- cytaire.La fièvre est fréquente et complète le tableau.Il n\u2019y a pas de prolongation du temps de saignement, nt du temps de coagulation.Le chiffre des plaquettes sanguines ou thrombocytes est normal.Seule l\u2019épreuve du tourniquet donne un résultat positif.Non traité le scorbut évolue vers la mort qui survient à la faveur d\u2019une infection intercurrente, d\u2019une syncope, d\u2019une hémorragie brusque de la plèvre ou du péricarde ou encore d\u2019une crise d\u2019ædème aigu du poumon.2° L\u2019HÉMOPHILIE.L\u2019hémophilie est une maladie héréditaire, caractérisée par un retard de la coagulation du sang (Wright, 1893) et des hémorragies répétées tout le long de l\u2019existence.Elle se rencontre seulement chez les sujets mâles et elle est transmise, selon les lois mendéliennes, par les femelles saines et les mâles qui en sont atteints.Elle est connue depuis longtemps (2e siècle) et le caractère héréditaire de la tare sanguine a été le premier symptôme décrit.Hérédité.Naegeli a bien étudié l\u2019hérédité dans l\u2019hémophilie.Il envisage trois possibilités: 1° Mariage d\u2019un homme normal et d\u2019une femme de souche hémophile.La moitié des garçons seront hémophiles.La moitié des filles seront susceptibles de transmettre la maladie, sans qu\u2019il soit possible de les reconnaître à l\u2019avance.2° Mariage d\u2019un hémophile et d\u2019une femme saine.Tous les garçons seront normaux.La maladie s\u2019arrête avec eux et ils ne pourront plus la transmettre.Toutes les filles seront susceptibles de transmettre la maladie et ceci à la L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 moitié de leurs descendants mâles ou femelles.Le mâle hémophile transmet donc la tare à toutes ses filles et à aucun de ses fils.3° Mariage d\u2019un hémophile et d\u2019une femme de souche hémophile.Ce sont des cas très rares.On les a rencontrés dans certaines familles royales européennes.La moitié des garçons sont sains, tandis que les autres sont hémophiles.En ce qui regarde les filles, une moitié sont susceptibles de transmettre la maladie, tandis que les autres seraient hémophiles?Cette dernière assertion paraît douteuse.À date, en effet, on n\u2019a jamais rencontré d\u2019hémophilie dans le sexe féminin.Les hémophiles et les sujets de souche hémophile ont souvent des familles nombreuses, où l'élément féminin prédomine dans la proportion de deux pour un (Birch).Il semble bien que la transmissibilité de l\u2019affection ne soit pas près de s\u2019arrêter.Nature de la maladie.Malgré les nombreuses théories proposées, elle est encore inconnue.Il s\u2019agirait d\u2019une déficience fonctionnelle des plaquettes sanguines qui par suite d\u2019une «stabilité excessive » tarderait à libérer la thromboplastine (thrombokinase), (Minot et Lee, Howell, Kracke).Fréquence.Toutes les races peuvent être atteintes.L\u2019hémophilie est une maladie des jeunes dont la sévérité décroit après l\u2019âge de la puberté.Symptômes cliniques.Les hémorragies répétées et sévères sont le symptôme principal.Rares durant la première année, elles apparaissent spontanément dans les cas sévères ou sont provoquées par un traumatisme minime, elles sont démesurées par rapport à la cause qui les a produites.Elles accroissent d'intensité jusqu\u2019à l\u2019âge de la puberté pour décroître ensuite en fréquence et en sévérité.Elles sont irrégulières et séparées par de longs intervalles durant lesquels l\u2019hémophile ne saigne pas.Il est impossible de prévoir ou leur apparition ou leur durée; elles n\u2019obéissent à aucune loi. LESSARD: HÉMORRAGIES PAR DYSCRASIE SANGUINE L\u2019hémorragie commence après un traumatisme léger: l\u2019action de se frotter les gencives avec une brosse à dents, la morsure accidentelle de la langue, l\u2019extraction ou la chute spontanée d\u2019une dent, la section du frein, la circoncision, l\u2019ablation des amygdales, une coupure minuscule d\u2019une membrane muqueuse, etc.L\u2019hémorragie peut devenir incoercible et amener la mort.Weil a noté une tendance à la récidive locale des hémorragies.Les hémarthroses sont fréquemment rencontrées au cours de l\u2019hémophilie et on a même fait un critère de la maladie.Le genou est surtout intéressé, puis par ordre de fréquence, la cheville, le coude, la hanche.Il y a une douleur brusque, un gonflement marqué, de la rougeur et comme conséquence soit une impotence temporaire ou même une difformité permanente par destruction osseuse.L\u2019anémie, symptôme accessoire, est sous la dépendance directe de la longueur et de l\u2019importance des hémorragies qui sont la caractéristique physique de l\u2019affection.Quand il ne saigne pas, l\u2019hémophilie peut être souvent pris pour un sujet normal.Signes hématologiques.On note un grand retard de la coagulation sanguine et du « prothrombin time », tout le reste est normal.Le temps de saignement expérimental (épreuve de Duke ou d\u2019Ivy) est normal, quelque parodoxal que cela puisse paraître.Le nombre et la morphologie des thrombocytes, la résistance capillaire mesurée par l\u2019épreuve du tourniquet, la rétractilité du caillot donnent des résultats strictement normaux.Le temps de coagulation peut varier de 13 à 20 minutes à plusieurs heures.Il n\u2019est pas toujours égal à lui-même chez le même patient à des jours différents.Pronostic.Le pronostic d\u2019un hémophile qui saigne est toujours sérieux.Peu de ces sujets atteignent l\u2019âge de la puberté et la plupart meurent avant 20 ans.S'ils parviennent à l\u2019âge adulte, leurs chances de survie apparaissent meilleures.1273 Pour nombre d\u2019entre eux, la vie n\u2019est qu\u2019une longue invalidité.Ils se remettent à peine sur pieds d\u2019une attaque à l\u2019autre et le cauchemar d\u2019une hémorragie terminale demeure toujours présent à leur esprit.En résumé, le sexe masculin, l\u2019histoire familiale, la notion de l\u2019hérédité, la répétition depuis l\u2019enfance d\u2019hémorragies demesurées par rapport à leur cause et peu coercibles font penser à l\u2019hémophilie.L\u2019allongement du temps de coagulation et accessoirement celui du «pro- thrombin time » fixent le diagnostic.Il ne faut pas oublier que la diminution du nombre des plaquettes sanguines doit toujours faire rejeter l\u2019hypothèse d\u2019une hémophilie.3° LES PURPURAS THROMBOCYTOPÉNIQUES.Ils doivent être scindés en deux groupes d\u2019inégale importance: a) le purpura thrombo- cytopénique essentiel, b) les purpuras throm- bocytopéniques secondaires.a) Le purpura thrombocytopénique essentiel ou maladie de Werlhof, a été décrit par cet auteur en 1735.En 1910, Duke a clairement prouvé que les hémorragies résultaient d\u2019une diminution dans le nombre des plaquettes sanguines, d\u2019où le nom de purpura thrombocytopénique.Kaznelson a ensuite démontré que les thrombocytes étaient détruits en excès par la rate et que la splénectomie pouvait remédier à cet état de choses.C\u2019est une maladie d\u2019origine inconnue, caractérisée par des hémorragies multiples de la peau et des muqueuses, une diminution marquée du nombre des plaquettes sanguines, une prolongation du temps de saignement, une coagulation qui se fait dans les délais normaux et enfin un caillot irrétractile.Incidence.On la rencontre sous tous les climats et parmi toutes les races.Non héréditaire, plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, elle paraît prédominer dans le jeune âge.Etiologie.La cause de ce déficit des plaquettes san- 1274 guines demeure inconnue.La déficience peut être due à une destruction excessive par le tissu splénique ce qui semble probable, ou à une viciation dans la production ou les fonctions des mégacaryocytes de la moelle osseuse.Troland et Lee ont préparé récemment des extraits spléniques additionnés d\u2019acétone qui, injectés à des lapins, provoquent chez ces animaux une baisse marquée des plaquettes sanguines (thrombocytes).La question est loin d\u2019être élucidée.Symptômes cliniques.Ils sont variables selon que l\u2019affection est à l\u2019état aigu ou chronique.La caractéristique de la maladie est l\u2019alternative de poussées aiguës et de rémissions temporaires.Le patient raconte une série d\u2019épisodes antérieurs à celui pour lequel il consulte.Des hémorragies sont apparues ou sans cause apparente ou sous l'influence d\u2019une infection ou d\u2019un acte opératoire.Le début est brutal et on note soit une épistaxie, une menstruation prolongée, une hématurie, une hémorragie postopératoire, une hémorragie méningée ou cérébrale associée à des taches purpuriques.Toutes les combinaisons restent possibles.Le sujet raconte que le moindre traumatisme est suivi chez lui d\u2019un « bleu » considérable.L\u2019anémie est présente ou non selon l\u2019importance de la perte de sang encourue, mais ce qui est plus apparent, c\u2019est la présence sur les surfaces cutanées et muqueuses de nombreuses taches purpuriques de taille différente: vibices, pétéchies, ecchymoses et de coloration diverse selon l\u2019âge de l\u2019hémorragie.L\u2019examen physique ne révèle rien d\u2019autre.La rate n\u2019est pas augmentée de volume.Signes hématologiques.Les hématies sont diminués en nombre proportionnellement aux hémorragies.L\u2019anémie est de type hypochrome.Les leucocytes sont normaux ou encore on trouve une leucocytose modérée.Cette numération des globules blancs est importante parce qu\u2019une leucopénie est l\u2019apanage de l\u2019insuffisance de la moelle osseuse dans l\u2019anémie aplastique et dans la leucémie ~ L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 aleucémique, ou l'on rencontre aussi une thrombopénie.Les plaquettes sanguines sont diminuées : souvent moins de 100,000 par millimètre cube.Les hémorragies commencent généralement lorsque le taux des thrombocytes baisse en bas de 60,000 par millimètre cube.Le temps de coagulation est normal, le temps de saignement est prolongé, le caillot est irrétractile, enfin l\u2019épreuve du tourniquet est nettement positive.Il faut toujours avoir présent à l\u2019esprit que l\u2019épreuve du tourniquet donne un résultat positif et chez les patients qui ont une diminution des plaquettes sanguines et aussi chez ceux qui ont des altérations de la paroi des capillaires.Diagnostic.Avant de faire un diagnostic précis de maladie de Werlhof, les examens devront être répétés à plusieurs reprises.La constance des altérations hématologiques et l\u2019alternative de rémissions et de rechutes finiront par emporter la conviction.L\u2019hémogénie, diathèse hémorragique décrite par P.Emile Weil, peut être rattachée au purpura thrombocytopénique dont elle constituerait la forme génitale.Elle ne paraît pas dans l\u2019état actuel de nos connaissances mériter une entité particulière.b) Les purpuras thrombocytopéniques secondaires.Ils s\u2019accompagnent souvent d\u2019augmentation de volume du foie et de la rate.1° Purpuras associés à des maladies du sang: anémie aplastique, \u2018leucémie aleucé- mique, anémie aiguë, granulopénie; dans ces cas, la formule sanguine tranche le diagnostic.2° Purpuras associés à des infections sévères: septicémies, fièvre typhoïde, tuberculose miliaire, exanthèmes aigus de l\u2019enfance, le purpura n\u2019est qu\u2019un épiphénomène de l\u2019affection principale.3° Purpuras symptômes d\u2019intoxications par le benzol, le benzéne, le novarsénobenzol LESSARD: HÉMORRAGIES PAR DYSCRASIE SANGUINE (M.Labbé), la quinine, l\u2019argent colloïdal, le sedormid (Falconer), la sulfapyridine (Russell et Page), le sulfathiazol (Kracke), les substances radio-actives: rayons X, radium, les sels de thorium, etc.Il est nécessaire d\u2019éliminer tous ces facteurs avant d\u2019arriver au diagnostic de purpura thrombocytofrénique essentiel.Enfin, chez un homme qui saigne, la recherche d\u2019une hémophilie et de ses stigmates sanguins doit toujours être pratiquée avant de pousser plus loin les investigations.4° LES PURPURAS NON THROMBOCYTOPÉNI- QUES.C\u2019est un large groupe d\u2019états hémorragiques ou primitifs ou associés à des états allergiques, à des états infectieux ou à des avitaminoses.Ils sont caractérisés plus par la notion de la fragilité des capillaires que par des altérations cellulaires.L\u2019histamine paraît devoir jouer un certain rôle dans cette insuffisance de la paroi des petits vaisseaux.Ils sont soit a) d\u2019apparence primitive ou b) secondaires à d\u2019autres affections.A) Purpuras non thrombocytopéniques d\u2019allure primitive.C\u2019est le purpura simple ou purpura simplex et les purpuras anaphylactoïdes.1° Purpura simple (purpura simplex).Il s\u2019agit d\u2019une forme légère, fréquente chez l'enfant où des taches purpuriques apparaissent surtout sur les membres inférieurs.L'état infectieux est absent.La maladie dure 2 ou 3 semaines avec des possibilités de rechutes ou de passage à la chronicité.20 Purpuras anaphylactoïdes (purpura de Schon- lein et de Henoch).Il y a toujours des manifestations cutanées (congestion, exsudation, hémorragies) associées à des lésions articulaires (maladie de Schon- lein) ou à des localisations viscérales (purpura de Henoch) fréquentes au niveau du tube digestif.La fragilité de la paroi capillaire est à la base de la dyscrasie.Le sang à part cela est essentiellement normal.Les thrombocytes ne 1275 sont aucunement touchés.a) Maladie de Schonlein.Péliose rhumatismale ou purpura rhumatoïde de Besnier: Elle se rencontre chez les jeunes sujets mas- eulins, maximum entre 20 et 30 ans.Le début se fait par une angine puis apparaissent des douleurs et des gonflements pluri-articulaires.La fièvre reste modérée et les phénomènes abdominaux sont contingents (Guerard et Lessard).On note des éruptions diverses: urtica- riennes, érythémateuses avec des manifestations purpuriques.La guérison est fréquente.La participation articulaire est la caractéristique de la maladie.b) Purpura viscéral de Henoch.Il peut se voir à tous les âges de la vie.Par suite de la fréquence des symptômes abdominaux (température, douleurs, constipation, diarrhée, melæna), de nombreuses interventions chirurgicales inutiles ont été pratiquées.Les arthralgies sont parfois présentes.Les lésions cutanées sont fréquentes et protéiformes (érythème, érythème multiforme, urti- carien, bulleux, purpura, etc.).Les hémorragies viscérales sont presque la règle: nasales, digestives, oculaires, méningées, cérébrales.Outre la forme suraiguë décrite par Henoch (purpura fulminans), il y a un certain nombre de formes moins virulentes.Tous les auteurs insistent sur la fréquence des récidives.B) Purpuras non thrombocytopémiques secon- darres.]° A des états infectieux.Ils sont toujours graves.On les rencontre dans les septico-pyohé- mies, dans l\u2019endocardite subaiguë à forme lente type Jaccoud-Osler dans 75% des cas, dans la scarlatine, dans la variole à forme hémorragique, dans la rougeole maligne (rougeole noire de Willan), très fréquemment dans la méningite cérébrospinale, dans le typhus exanthématique, dans là fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, dans la syphilis, et dans la leucémie lymphatique aiguë.2° A des intoxications: par le copahu, l\u2019antipy- rine, les dérivés de l\u2019aniline, le phosphore, l\u2019acide salicylique, le mercure, l\u2019ergot, l\u2019ar- 1276 senic, les iodures, le chloral, les sérums thérapeutiques, etc.3° A des auto-intoxications: toutes les cachexies y prédisposent (purpura semilis).4° A des traumatismes: épilepsie, coqueluche, un bandage trop serré, etc.5° A des lésions hépatiques: atrophie jaune aiguë du foie, période terminale des cirrhoses, insuffisance hépatique avancée.6° A des états allergiques: d\u2019origine alimentaire ou médicamenteuse, très fréquents semble-t-il.7° A des avitaminoses: scorbut (vitamine C), maladie hémorragique du nouveau-né (vitamine K).Signes hématologiques des thrombocytopéniques.purpuras non Il y a peu d\u2019altération dans la série rouge et dans la teneur en hémoglobine.L\u2019augmentation du nombre des leucocytes est fréquente.Les temps de saignement et de coagulation sont souvent normaux.Le caillot se rétracte bien et, nous le répétons, les plaquettes sanguines ou thrombocytes ne sont pas affectées.L'épreuve du tourniquet qui mesure la résistance capillaire est pratiquement toujours positive.On a noté l\u2019apparition fréquente de sang dans les urines et les selles.Diagnostic.En présence d\u2019une hémorragie par dyscrasie sanguine, un examen complet du sang est nécessaire.On doit éliminer les deux grandes causes de saignement soit l\u2019hémophilie et le purpura essentiel thrombocytopénique.L\u2019absorption insuffisante de vitamine © doit de même faire penser au scorbut.« Ce n\u2019est pas l\u2019évidence des symptômes qui en fait la hiérarchie » Achard.La découverte du purpura n\u2019est qu\u2019une étape préliminaire dans la marche du diagnostic, elle doit nous engager à pousser plus à fond et à reporter à sa cause véritable l\u2019extravasation sanguine.5° LA MALADIE HÉMORRAGIQUE DU NOUVEAU- NÉ.C\u2019est un purpura non thrombocytopénique (purpura du nouveau-né) où l\u2019hémorragie peut L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 rester sous-cutanée ou associer à des hémorragies du tube digestif (melæna du nouveau-né) ou à des hémorragies du cordon ombilical (omphalorragie).Elle se rencontrerait dans 1% des naissances et également dans les deux sexes.La cause paraît être une déficience en vitamine K.Cette maladie apparaît du 2e au 10e jour de la vie.Symptômes cliniques.Ils dépendent du siège et de l\u2019importance de l\u2019hémorragie.On peut voir ou des taches pur- puriques, ou des selles noires, ou une hémorragie cérébrale, ou une omphalorragie incoercible.Le saignement est continuel, mais s\u2019il cesse, cet arrêt est définitif.Signes hématologiques.Ils sont en rapport avec l\u2019abondance de la perte de sang.Les plaquettes sont normales, les temps de saignement et de coagulation prolongés.Whipple a trouvé une diminution de la prothrombine.Pronostic.Il est nettement amélioré avec le traitement.On a relevé des cas de guérison spontanée, mais la mort survient au bout de 2 ou 3 jours si le petit malade ne réagit pas.Thérapeutique générale des hémorragies par dyscrasie sanguine On peut voir par la complexité du mécanisme de la coagulation sanguine et par les rôles multiples qu\u2019y jouent tant de facteurs, que nombreuses sont les substances susceptibles d\u2019avoir une action ou une valeur hémostatique dans les hémorragies par dyscrasie sanguine.Nous nous en tiendrons à notre plan initial.Nous reprendrons un à un les syndromes décrits et nous étudierons séparément le traitement de chacun d\u2019eux.1° TRAITEMENT DU SCORBUT.Prophylazie.La croissance normale d\u2019un enfant exige un apport journalier de 10 à 50 mg.d\u2019acide ascor- bique.Chez un adulte, 50 mg.suffisent généra- LESSARD: HÉMORRAGIES PAR DYSCRASIE SANGUINE lement.100 c.c.(3 onces 1/3) de jus d\u2019orange ou de citron frais remplissent cet objet.Si on utilise le jus de tomates qui contient la moitié moins d\u2019acide ascorbique, une quantité double devra être absorbée.Néanmoins au cours de certaines infections l\u2019apport devra être plus considérable (Giroux).Des tablettes d\u2019acide ascorbique de 10 mg.ou de 25 mg.peuvent suppléer à l\u2019absorption alimentaire insuffisante de la vitamine C.La cuisson diminue la quantité de vitamine C des aliments, sans la faire disparaître entièrement, à condition qu\u2019elle ne soit pas trop poussée, ceci est vrai surtout pour la viande.La crème et le lait contiennent peu de vitamine C (25 mg.au litre), le lait pasteurisé en renferme moins encore.Le lait de femmes est de 2 ou 3 fois plus riche, aussi voit-on rarement de scorbut si l\u2019enfant est nourri au sein.Chez un enfant artificiellement nourri, 20 c.c.de jus d\u2019orange ou 40 c.c.de jus de tomates absorbé chaque jour préviennent le scorbut.Traitement du scorbut confirmé.1° Régime.Le jus d\u2019orange à raison de 5 à 6 verres de 6 onces fournissant au delà de 500 mg.d\u2019acide ascorbique avec le lait que l'enfant absorbe, produiront des résultats presque miraculeux.Dès que l\u2019on constate une certaine amélioration de l\u2019état des gencives, des fruits, des légumes frais sont ajoutés à la diète, ensuite de la viande et des pommes de terre.La vitamine © synthétique peut aussi être utilisée.Les doses pour les 2 premiers jours ne doivent pas être inférieures à 500 mg., quitte à les baisser par la suite.L\u2019acide ascorbique, si son absorption buccale est impossible par suite de l\u2019état des voies digestives, peut être injecté par les voies sous-cutanées, intramuseulaires ou intraveineuses.On doit ultérieurement tenir compte de la teneur en vitamine © des aliments du régime, car les rechutes restent possibles.2° Repos absolu au lit Le sujet ne doit pas s\u2019asseoir, le moindre exercice peut lui être fatal.La fragilité des capillaires et des petits vais- 1277 seaux des personnes souffrant du scorbut étant.bien connue, elles doivent être mobilisées avec le plus de douceur et de ménagement possibles.3° Traitement local.Les fractures présentes ne seront traitées qu\u2019après la phase aiguë.Aucun plâtre ni appareil ne devront être appliqués.Les massages, les mouvements passifs doivent.être proscrits pour les raisons déjà données.L'usage des antiseptiques forts sur la peau et les muqueuses devront être évités.Pour la fétidité de l\u2019haleine, l\u2019utilisation répétée d\u2019une solution de permanganate de potasse à 1% est à conseiller.Le mercure est un poison pour le scorbutique.Il est parfois nécessaire de recourir aux services d\u2019un dentiste pour réduire au minimum les dommages dentaires.2° \"TRAITEMENT DE L\u2019HÉMOPHILIE.Mesures prophylactiques.Elles sont familiales ou individuelles.1° Prophylaxie familiale.I] est essentiel que les: familles où l\u2019hémophilie se rencontre soient au courant de la manière dont se transmet la.tare sanguine d\u2019une génération à l\u2019autre.Mack- lin a ainsi résumé la question: a) Dans les familles d\u2019'hémophiles, seuls les mâles sains et leurs descendants peuvent se: marier sans crainte de propager la maladie.b) Tous les descendants femelles des sujets- hémophiles sont susceptibles de transmettre la maladie et ne doivent pas procréer.Il est impossible de reconnaître à l\u2019avance si les sujets de sexe féminin sont porteurs ou non du germe hémophilique.Donc ne devront pas se marier ou s\u2019ils le- font, ne devront pas avoir d\u2019enfants, les sujets hémophiles eux-mêmes et tous leurs descendants féminins.Toutes les personnes de sexe féminin dans les familles ou sévit l\u2019hémophilie sont des porteurs du germe de cette dyscrasie sanguine et demeurent susceptibles de la transmettre.I] semble bien à la lumière de nombreux faits accumulés que seules de telles méthodes eugéniques pourront réussir à tarier ce fléau à sa.source. 1278 2° Prophylaxie individuelle.Le sujet doit couler une existence tranquille et sédentaire, éviter les chocs et les traumatismes.Si une opération devient nécessaire, il faudra la faire précéder d\u2019une transfusion.Mills injecte au patient 3 à 4 c.c.de sang de mouton ou de poule, il le sensibilise ainsi, ce qu\u2019une intradermo réaction ultérieure démontre aisément.Il a constaté que le temps de coagulation était nettement raccourci par cette anaphylaxie expérimentale.Traitement curatif.Isaacs et ses élèves après plusieurs autres ont constaté le grand nombre de préparations recommandées dans l\u2019hémophilie: sang total, sang citraté, plasma humain, sérum humain ou animal, sang défibriné, nombreuses préparations hémostatiques, fibrinogène, thromboplastine, plaquettes sanguines, sels de calcium, sels de sodium, peptones, extraits hépatiques, extraits ovariens, diètes riches en protéine, et j'en passe.Toutes peuvent agir, mais en présence d\u2019une hémorragie sévère ou incoercible, plusieurs substances sont simultanément utilisées et on ne sait plus à laquelle attribuer le mérite de la guérison qui peut d\u2019ailleurs survenir spontanément.Quand l\u2019hémophilique saigne, il doit être gardé strictement au lit, les jointures atteintes doivent être immobilisées.Il doit recevoir des sédatifs si nécessaire et enfin des transfusions sanguines de 200 à 300 c.c.On doit tenter de contrôler les hémorragies par l\u2019application locale de compresses imbibées de sérum sanguin humain ou de solution de chlorhydrate d\u2019épinéphrine à 1 pour 1,000.Minot et Lee croient que la transfusion de sang total est encore ce qu\u2019il y a de mieux; le temps de coagulation de l\u2019hémophilique est raccourci, malheureusement l\u2019effet ne dépasse guère trois jours.Le venin de serpent (moccasin) localement, l\u2019injection ou l\u2019absorption d\u2019extraits placentaires, l\u2019acide oxalique sont des nouveaux venus parmi les agents thérapeutiques.Pour tout résumer, les méthodes eugéniques L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 et les transfusions sanguines paraissent actuellement constituer nos meilleurs agents thérapeutiques dans la prophylaxie et le traitement de I\u2019hémophilie.3° LE TRAITEMENT DES PURPURAS THROMBO- CYTOPÉNIQUES.a) Purpura essentiel ou maladie de Werlhof.L'accord n\u2019est pas encore fait si l\u2019on doit faire un traitement uniquement médical ou recourir à la chirurgie.1° Traitement médical.I] comprend le repos au lit, l\u2019extrait-parathyroïdien (Pépin et al), une diète généreuse et des transfusions de sang total 200 à 300 c.c.tout les 3 ou 4 jours.Les infections focales doivent être minutieusement recherchées et \u2018traitées.Avec cette thérapeutique, presque tous les patients cessent de saigner, leurs symptômes regressent, malheureusement il ne s\u2019agit que d\u2019une suspension de la maladie.Un nouvel épisode survient avec une symptomatologie identique et le même traitement doit être de nouveau recommencé.À force d\u2019être témoin de recrudescences de l'affection, le médecin traitant en vient à se demander si le traitement chirurgical n\u2019aurait pas dû être mis en œuvre plus tôt.Dans les périodes aiguës, le traitement médical doit toujours être préconisé.Mais le grand facteur à déterminer est celui de savoir si le patient peut demeurer en santé sans faire de nouvelles poussées hémorragiques.Si les récidives sont trop fréquentes avec d\u2019abondantes pertes sanguines, on doit conseiller l\u2019intervention chirurgicale.90 Traitement chirurgical.I] consiste dans la splénectomie qui donne un minimum de 50% de guérisons définitives.Pour que l\u2019opération soit couronnée de succès, le patient ne doit plus saigner, la formule sanguine doit être aux environs de la normale.On utilise les transfusions pré-opératoires.C\u2019est dire que l'intervention doit toujours être pratiquée en période de calme entre les épisodes hémorragiques.Après la splénectomie, l\u2019état clinique général et hématologique sont nettement améliorés.Les taches purpuriques disparaissent, LESSARD: HÉMORRAGIES PAR DYSCRASIE SANGUINE le temps de saignement est normal, le caillot se rétracte bien, I\u2019épreuve du tourniquet est négative.Les plaquettes sanguines montent rapidement à la normale -pour décroître par la suite, mais même si elles atteignent le chiffre antérieur à l\u2019opération, le patient ne saigne plus.En raccourci, il semble bien qu\u2019à la période aiguë le traitement médical seul doit être fait; nous en avons vu les ressources.Le sujet doit ensuite être observé durant une période de temps assez longue pour que le diagnostic de purpura thrombocytopénique essentiel puisse être posé avec certitude.Les échecs de la splé- nectomie sont fréquemment la conséquence d\u2019erreurs de diagnostic.Kracke au cours de 9 années n\u2019a pas observé, de récidives chez les 23 patients splénectomisés qu\u2019il a pu suivre.Il est plus rare que le traitement médical seul guérisse radicalement cette affection.Disons aussi que la reentgenthérapie de la rate a été préconisée avec succès dans quelques cas.b) Purpuras thrombocytopéniques secondarres.Leur traitement relève essentiellement de la cause sanguine, infectieuse ou toxique qui en a déterminé l\u2019apparition.Ils doivent être toujours traités par des moyens médicaux.On ne doit pas toucher à la rate chirurgicalement.Certaines leucémies chroniques surtout les formes aleucémiques ont été méconnues, prises à tort pour des maladies de Werlhof et opérées.On était en présence de purpuras thrombocytopéniques secondaires qui, nous le répétons, doivent relever uniquement du traitement médical.Ce dernier comprend la recherche et le traitement de l\u2019affection ou de l'intoxication causales aidés du repos absolu et des transfusions sanguines répétées au besoin, en choisissant comme donneur un sujet dont le sang est riche en thrombocytes et qui sera de même groupe que le receveur (Well, Bertrand).Les préparations contenant des plaquettes sanguines (Coagulène) favorisent singulièrement l\u2019action hémostatique.4° LE TRAITEMENT DES PURPURAS NON THROM- BOCYTOPÉNIQUES.Le traitement est en général peu satisfaisant.1279 Cela tient et à la multiplicité des facteurs en cause et à la difficulté d\u2019établir une étiologie satisfaisante.La recherche d\u2019une réaction allergique, alimentaire ou médicamenteuse, doit être faite avec minutie, ce qui permet de trouver parfois l\u2019agent causal.Il y a des purpuras de cet ordre qui cessent avec la simple prescription d\u2019une diete ou les protéines sont absentes, et avec l\u2019arrêt de tout médicament.La fréquence des infections focales ne doit pas être sous-estimée et leur éradication pratiquée.Le traitement symptomatique ne doit pas être négligé.Les jointures placées dans la position optimum sont mises au repos.L'injection de 15 à 1 c.c.de chlorhydrate d\u2019adrénaline ou d\u2019épinéphrine à 1/1000e rend service, de même que l\u2019absorption de liqueur de Fowler chez les enfants.Les opiacés contrôlent les douleurs abdominales en s\u2019assurant bien qu\u2019une lésion sous-jacente nécessitant Jl\u2019acte opératoire n\u2019existe pas.Certaines préparations ont été récemment préconisées: l\u2019injection intraveineuse de rouge congo, les sels de calcium, le venin de serpent, les bases aminées de l\u2019ergot.Les succès rapportés par certains sont discutés par d\u2019autres.Peck et Rosenthal conseillent le venin de serpent (mocassin) en injection intramuseu- laire en solution à 1 pour 3000.Ce médicament n\u2019agit pas dans les purpuras thrombo- cytopéniques, mais ici il serait recommandable.Le venin doit être injecté deux fois la semaine à la dose de 14 c.c., la dose maximum est de 1 c.c.; dix injections suffisent généralement.L\u2019ergotamine a donné des résultats inconstants.La vitamine C si utile dans le scorbut agit peu dans les purpuras non throm- bocytopéniques même à hautes doses.En résumé, trouver la cause du saignement, éviter les médicaments ou aliments allergisants, supprimer les foyers d\u2019infection, utiliser l\u2019adrénaline, l\u2019opium si nécessaire, enfin prescrire le venin de serpent qui paraît donner les résultats les moins inconstants.La transfusion, les autres agents hémos- 1280 tatiques sont peu efficaces.La splénectomie ne doit jamais être pratiquée.5° LE TRAITEMENT DE LA MALADIE HÉMORRAGIQUE DU NOUVEAU-NÉ.Trartement prophylactique.L\u2019absorption de vitamine K par la mère réussit à prévenir chez elle et chez le fœtus le déficit de vitamine K et de prothrombine physiologiques après la naissance.Royster a conseillé l\u2019usage du sang complet en injection sous-cutanée chez les enfants dont le temps de coagulation dépasse dix minutes.Traitement curatif.Il consiste dans l\u2019injection sous-cutanée de 20 à 30 c.c.de sang total toutes les 6 heures.On doit faire suivre de transfusions journalières de 15 c.c.de sang par livre de poids.Généralement une transfusion suffit La vitamine K synthétique prise par la bouche ou en injection rend de réels services.On donne ainsi la substance qui aide à la formation de la prothrombine.La vitamine K découverte par Henrik Dam de Copenhague est la vitamine de la coagulation et son nom de vitamine K dérive du mot danois Koagulation.Présente dans certaines plantes vertes surtout l\u2019alfalfa, elle est aussi un produit de l\u2019activité bactérienne.Le tube digestif de l\u2019enfant est stérile à la naissance (Boez), 11 devient rapidement envahi par les microbes et leur présence détermine une importante formation de la vitamine K.La vitamine K a été récemment isolée par voie de synthèse.Il y en a deux variétés: la vitamine K,, dérivée de la phello-méthyl- phytyl-naphtoquinone et la vitamine Ks (Cao Hsq Oo) difarsényl-naphtoquinone.Cette dernière peut être isolée de la chair de poisson en putréfaction.L\u2019apport supplémentaire de vitamine K aide à maintenir dans le sang le taux de prothrombine.Ces deux substances sont chimiquement différentes et le rôle du foie est de transformer la vitamine en prothrombine et de raccoureir les délais de la coagulation.L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 Malheureusement la vitamine K n\u2019a aucune action dans l\u2019hémophilie et dans les purpuras thrombocytopéniques.* * * Il semble bien, en conclusion, que si l\u2019étude clinique et hématologique des syndromes hémorragiques a surtout bénéficié des découvertes des 20 dernières années, les résultats thérapeutiques sont loin d\u2019être négligeables.L\u2019hémostatique idéal n\u2019est pas encore individualisé.Mais si l\u2019on tient compte de la multiplicité des facteurs en cause dans la coagulation normale du sang, il est possible que des travaux ultérieurs ultérieurs approchent plus près de la solution d\u2019un problème qui depuis longtemps déroutait la sagacité des cliniciens et des thérapeutes.BIBLIOGRAPHIE Charles ACHARD: Leçons cliniques sur les maladies du sang, Masson, 1931.Harry BECKMAN: Treatment in General Practice, 4th ed., Saunders, 1942.Ed.BENHAMOU: L\u2019exploration fonctionnelle de la rate, Masson, 1933.Albert BERTRAND: « Rôle du laboratoire dans les hémorragies.» L\u2019Union Médicale du Canada, p.246, mars 1942.Euclide DECHENE: «Syndrome hémorragique du nouveau-né.» Laval Médical, p.347, 1940.Maurice GIROUX: «Septicémie à Friedlander et pré-avitaminose C.» Laval Médical, p.163, 1938.Jos.GUERARD et Richard LESSARD: « Purpura rhumatoïde à symptomatologie abdominale.» Bull.de la Soc.Médicale des Hôpitaux Universitaires de Québec, no 4, avril 1934.Roy R.KRACKE: Diseases of the Blood, Lippin- cott, 1941.LEDERLE: Bulletin of Lederle Laboratories, Vitamin K, mars 1942.MERCK: Manual of Therapeutics and Materia Me- dica, 1940.J.R.PEPIN, R.LEFEBVRE, R.DANDURAND et R.DUSSAULT: « Les grands syndromes hémorragiques.» L\u2019Union Médicale du Canada, p.251, mars 1942.Louis RAMOND: Conférence de Clinique Médicale : L\u2019hémophilie, T.5, p.1, Vigot, 1926.Les purpuras, T.8, p.252, Vigot, 1930.P.Emile WEIL Précis de Pathologie Médicale, T.V, « Maladies du sang ».Masson, Paris. HÉMOPTYSIE, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT J.-A.VIDAL, F.R.C.P.(C.) et Professeur agrégé, chef de service, Par J.-Louis PILON, Assistant bénévole, Hépital du Sacré-Cceur, Cartierville, Diagnostic De par son étymologie, le mot hémoptysie vient de aima: sang et de ptusis: crachement, c\u2019est-à-dire, rejet au dehors de sang épanché dans les voies aériennes.Ce n\u2019est done qu\u2019un symptôme que le médecin, comme toujours, doit aborder avec un esprit critique avisé par l\u2019analyse rigoureuse de sa provenance, de son étiologie à cause de sa signification et de sa grande importance pour poser un diagnostic intégral, et par suite considérer la question de son traitement rationnel.Définition PROVENANCE.Il est vrai que dans la grande majorité des cas, l\u2019origine broncho-pulmonaire du sang expectoré peut être facilement vérifié et démontré, mais avant toute discussion, il convient de reconnaître d\u2019une façon précise l\u2019origine exacte de l\u2019hémorragie et de distinguer de l\u2019hémoptysie, les stomatorragies, les hémorragies pharyngées, laryngées, les épistaxis postérieures et enfin les hématémèses.STOMATORRAGIE.Un examen superficiel attentif de la bouche doit rapidement nous montrer l\u2019origine exacte du sang expectoré.On peut en effet être consulté par des malades qui craignent d\u2019être atteints d\u2019une hémoptysie parce qu\u2019ils crachent une salive plus ou moins colorée de sang.Ils ont simplement une blessure de la langue, une gencive sensible, tuméfiée et saignotante, une lésion buccale ulcérée qui saigne.Dans tous ces cas le sang est bien lié à la salive, plus aéré et rejeté par la seule expulsion et sans toux: la véritable origine du syndrome hémorragique est vite reconnue.EPISTAXIS.Il est bien connu aujourd\u2019hui que les épistaxis peuvent provoquer un crachement de sang.Devant une épistaxis antérieure externe, le diagnostic s\u2019impose au malade lui-même.Quand il s\u2019agit d\u2019épistaxis postérieure, le patient saigne du nez pendant la nuit, le sang coule dans le pharynx en raison du décubitus, peut-être dégluti ou se coagule et ne s\u2019extériorise pas par les narines et le matin, par reniflement ou râlement de la gorge ou encore à la suite d\u2019une quinte de toux, un caillot noirâtre non aéré est rejeté au dehors.Les caractères du sang, le moment du crachement qui est toujours le matin, la présence de caillots dans le pharynx et les fosses nasales sont les signes qui caractérisent suffisamment l\u2019épistaxis postérieure rejetée par crachements: le diagnostic s\u2019impose facilement pourvu qu\u2019on y pense.HÉMORRAGIE PHARYNGÉE.L\u2019hémorragie pharyngée est parfois difficile à reconnaître parce que bien souvent l\u2019examen direct ne montre rien; il faut l\u2019usage du miroir pour explorer le cavum, la base de la langue et y constater des dilatations variqueuses ou encore l\u2019origine du sang coulé en nappe, mélangé à la salive sans être mêlé à l\u2019air; le sang en tombant sur l\u2019orifice de la glotte provoque une toux réflexe qui peut donner le change pour une hémoptysie vraie.HÉMORRAGIE LARYNGÉE.Un examen plus particulier du larynx attirera notre attention en présence de douleurs locales, de dysphagie ou d\u2019enrouement, et le miroir montrera encore ici l\u2019origine réelle de l\u2019hémorragie. 1282 HEMOPTYSIE ET HÉMATÉMÈSE.Jusqu\u2019à maintenant, l\u2019inspection pure et simple de la région tranche habituellement la question et les éventualités déjà envisagées ne se discutent qu\u2019en présence d\u2019hémoptysies légères.Il en va bien autrement avec les hémoptysies de moyenne abondance alors que la discrimination entre hémoptysie et hématémèse devient parfois très délicate.Le sang provient-il de l\u2019estomac ou des voies respiratoires?Théoriquement, on identifie l\u2019hémoptysie: 1° par les antécédents pulmonaires; 2° par la manière dont le sang est rejeté: crachement de sang, effort de toux; 3° par un sang rutilant, spumeux, aéré; 4° par un chatouillement tranchéal accompagné d\u2019une sensation de chaleur rétrosternale, par des douleurs thoraciques; 5° par l\u2019absence de mœlena.Et l\u2019hématémèse de son côté se reconnaît: 1° aux antécédents gastriques ou hépatiques; 2° à un sang vomi, noir, caillé, non aéré et enfin mélangé à des débris alimentaires; 3° aux sensations de vertige et de défaillance, de nausées et de douleurs épigastriques; 4° à la présence de mœlena.Quelle que soit la netteté des caractères différentiels, nous n\u2019avons aucun critérium absolu parce que ce sont des signes trop souvent trompeurs.Disons immédiatement qu\u2019au cours de l\u2019hématémèse du sang peut s\u2019épancher dans le larynx, provoquer des quintes de toux et simuler l\u2019'hémoptysie; et dans l\u2019hémoptysie, il peut y avoir déglutition de sang puis vomissement et simuler l\u2019hématémèse; de plus, on peut rencontrer du sang noir dans les hémorragies pulmonaires et du sang rouge dans l\u2019ulcère d\u2019estomac.Ce sont surtout les phénomènes précurseurs, les signes concomitants qui nous orientent davantage vers le diagnostic.Dans l\u2019hémoptysie on note les signes habituels des maladies cardio-pulmonaires tandis que dans l\u2019hématémèse on rencontre habituellement une prédominance des phénomènes gastriques: antécédents digestifs, douleurs au creux épigastrique.En somme, ce n\u2019est qu\u2019après une minutieuse discussion diagnostique et à la suite d\u2019examens prolongés et répétés qu\u2019on est en L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 droit de conclure à l\u2019hémoptysie vraie.L\u2019extravasation sanguine s\u2019opère là même où s\u2019élaborent les crachats, au niveau du poumon et des bronches.Il y a donc hémoptysie vraie, quelle en est la cause ?D\u2019après Martinet, diverses conditions exceptionnelles ou évidentes ou au contraire plus ou moins difficiles à dépister peuvent être responsables des hémoptysies vraies parmi lesquelles il convient de connaître: 1° L\u2019infarctus pulmonaire, les bronchiectasies, les trachéo-bronchites chroniques, les suppurations broncho-pulmonaires, les traumatismes, les intoxications par les gaz.Au cours de l\u2019infarctus pulmonaire, il s\u2019agit plutôt de crachats sanglants, noirâtres, ils succèdent à une embolie.Aussi faut-il rechercher, au niveau du cœur, une période de décompensation avec stases, un rétrécissement mitral; au niveau des vaisseaux périphériques: une phlébite puerpérale infectieuse ou une thrombose veineuse post-opératoire cliniquement latente qui ne se révèlent que par l\u2019embolie pulmonaire qu\u2019elles déterminent pour donner naissance à un infarctus avec des signes physiques assez caractéristiques alors que le maximum de douleurs et de dyspnée, le point de côté brusque, la couronne de râles crépitants coïncident avec l\u2019arrêt brutal de l\u2019embolus dans une des branches de l\u2019artère pulmonaire.Quant aux hémoptysies dues aux bronchiectasies, aux trachéo-bronchites chroniques, aux suppurations broncho-pulmonaires, aux traumatismes et aux intoxications par les gaz, on en reconnaît facilement la cause aux antécédents, aux accidents concomitants associés aux signes cliniques ainsi qu\u2019à l\u2019anamnèse.2° Les tumeurs bénignes ou malignes, les varices de la trachée et des bronches, les ulcérations provoquées par le cancer, la syphilis ou la présence de corps étrangers (nous avons déjà eu l\u2019occasion d\u2019en rencontrer un cas à l'hôpital du Sacré-Cœur): autant de causes que la constatation bronchoscopique découvre assez facilement. VIDAL Er PILON: HÉMOPTYSIE, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT 3° Toute affection hémorragipare comme les purpuras infectieux, les avitaminoses, les leucémies, l\u2019hémophilie, l\u2019hémogénie; il existe alors une évolution clinique bien définie et l\u2019hématologie vient le plus souvent trancher la question.4 Les hémoptysies complémentaires des hypertensions artérielles, les hémoptysies flu- xionnaires diathésiques des goutteux, les hémoptysies au cours de l\u2019anévrysme de l\u2019aorte présentent des syndromes morbides bien particuliers et spécifiques.5° Enfin les hémoptysies cataméniales, habituellement bénignes, de courte durée et jamais suivies d\u2019évolution.Elles ne constituent qu\u2019un accident sans lendemain mais qui désespère la malade à cause de sa répétition au cours des périodes prémenstruelles et menstruelles.Cette hémoptysie d\u2019après Durand et Mamou serait due «à un trouble hyperfolli- culaire de la fonction ovarienne ».Voilà succinctement exposées, les causes diverses d\u2019hémoptysies non tuberculeuses mieux connues aujourd\u2019hui grâce à l\u2019emploi plus fréquent de la bronchoscopie, de l\u2019hématologie et du laboratoire.Toutes ces conditions d\u2019après Marey, de Pittsburgh, ne se rencontrent que dans dix pour cent des cas, il suffit done d\u2019y penser et de voir à utiliser tous les moyens à notre disposition pour avoir la satisfaction de serrer de plus près un diagnostic précis.Avant tout, la tuberculose pulmonaire tient, d\u2019emblée, le premier rang comme facteur étiologique.Environ quatre-vingt dix pour cent (90%) des hémorragies franches venant des voies respiratoires inférieures sont dues aux infections tuberculeuse.Il est parfois très simple de dépister la nature tuberculeuse du crachement de sang: c\u2019est un tuberculeux confirmé en deuxième ou troisième période, les signes d\u2019auscultation sont nombreux et caractéristiques et le plus souvent la maladie est connue du malade lui-même; le médecin n\u2019est appelé que pour traiter l\u2019hémorragie, le sort du malade est habituellement réglé.1283 Mais heureusement, il n\u2019en est pas toujours ainsi, et quand l\u2019hémorragie broncho-pulmo- naire est le seul signe de début de la tuberculose pulmonaire, le praticien doit, pour en déceler la nature bacillaire, mettre en œuvre toutes les ressources d\u2019un examen pulmonaire complet que lui offrent d\u2019abord la clinique, mais surtout les rayons X et le laboratoire.C\u2019est donc ici que le médecin se doit d\u2019agir, s\u2019il veut rendre justice à son malade et se montrer digne de la confiance qu\u2019on lui porte.Par la clinique, il faudra toujours: 1° Rechercher les arguments dans l\u2019âge, les antécédents personnels, héréditaires du sujet; les signes concomitants d\u2019imprégnation bacillaire (amaigrissement, asthénie, anorexie, diaphorèse nocturne, point de côté, ete, etc.).2° Reconnaître les modifications respiratoires et les bruits adventices.Et comme complément nécessaire et indispensable, une fois cessée l\u2019hémoptysie, un examen fluoroscopique et radiographique s\u2019impose pour la vérification anatomique tant de l\u2019état dynamique que de l\u2019état statique du poumon.Enfin la bacillosco- pie viendra bien souvent trancher la question.Elle montrera le B.K.soit à l\u2019examen direct, à la concentration, après homogénéisation et devant des résultats négatifs, on poussera l\u2019examen jusqu\u2019à l\u2019inoculation au cobaye.Donc toujours se baser sur des preuves scientifiquement établies.Bien plus, un vieux principe médical veut que: « Toute hémoptysie vraie, d\u2019origine obscure, cryptogène doit être considérée comme tuberculeuse jusqu\u2019à preuve du contraire »; il demeure encore aujourd\u2019hui une pratique très sage.Il faut, en effet, toujours, s\u2019astreindre à une observation objective, considérer ces malades comme des tuberculeux suspects et les traiter comme tels jusqu\u2019à ce qu\u2019on ait précisé la nature lésionnelle car il ne faudrait jamais laisser passer outre une tuberculose, maladie sérieuse qui peut devenir d\u2019emblée facilement grave.Ce Une fois l\u2019hémoptysie tuberculeusé dûment vérifiée, il convient de savoir à quelle forme 1284 clinique de tuberculose pulmonaire appartient ce symptôme.Au cours des tuberculoses suraiguës, il est assez rare de rencontrer l\u2019hémoptysie à cause de la rapidité du processus toxi- infectieux.Le malade meurt avant que les lésions vasculaires aient le temps de se produire.La courbe de température, la radiographie pulmonaire, l\u2019ensemble des signes qu\u2019il constitue le tableau morbide confirment le diagnostic: c\u2019est une granulie, une typhoba- cillose.D\u2019autrefois, au cours d\u2019un tableau clinique laissant croire à une pneumopathie à pneumocoque, la résolution ne se fait pas, la température continue et il survient à notre insu une hémoptysie qui vient signer la nature du diagnostic: c\u2019est une pneumonie caséeuse.Enfin, on peut rencontrer de ces hémoptysies à répétition avec température très élevée qui annonce des poussées évolutives successives évoluant sur un terrain profondément atteint; le malade sombre en quelques mois et la radiographie pulmonaire avec ses pomme- lures disséminées montrera une tuberculose broncho-pneumonique ou phtisie-galopante.D\u2019un autre côté, l\u2019'hémoptysie se rencontre beaucoup plus fréquemment au cours de la tuberculose pulmonaire chronique alors que le processus fibro-caséeux évolue lentement et crée des remaniements profonds de la structure parenchymateuse.Bien souvent, c\u2019est un ancien bacillaire qui soudain, sans prodrome, crache du sang à la suite d\u2019un effort ou d\u2019une quinte de toux; il n\u2019a pas de température, il ne présente aucune modification de son état général mais à l\u2019auscultation on entend des râles secs, congestifs à cause du processus ré-actionnel occasionné par l\u2019épanchement du sang dans les alvéoles et les bronches.Une fois la phase hémoptoïque passée, le malade revient à son état antérieur et on ne note aucun processus tuberculeux en activité.Ici, l\u2019hémoptysie prend un caractère plutôt bénin et traduirait l\u2019existence d\u2019un tissu de sclérose ou de cicatrice à cause du manque d\u2019élasticité et de la friabilité des néo-vais- seaux: c\u2019est l\u2019hémoptysie cicatricielle.L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 Il en va autrement des hémoptysies avec processus inflammatoire: syndrome d\u2019imprégnation pré-hémoptoïque, température constante et élevée puis apparition d\u2019hémorragies.Les crachats sanglants contiennent des bacilles de Koch, c\u2019est bientôt l\u2019ensemencement bronchogène et, la poussée évolutive commencée, nulle ne sait quand elle s\u2019arrêtera.L\u2019hémoptysie fébrile devient alors plus ou moins grave selon le caractère de la poussée évolutive.L\u2019hémoptysie peut prendre enfin une valeur capitale parce qu\u2019elle est le premier signe, le symptôme révélateur d\u2019une tuberculose qui commence à évoluer.C\u2019est le signe d\u2019alarme, ou encore c\u2019est au cours d\u2019une tuberculose .latente, torpide, sans signes objectifs que le médecin doit exercer sa sagacité de clinicien et accumuler les probabilités de la nature tuberculeuse.Autrement pour avoir négligé une hémoptysie, sl minime soit-elle, et ne pas renseigner son malade, 1l encourt les plus graves responsabilités en le laissant acheminer tôt ou tard à des résultats désastreux.Le rôle du médecin ne se borne donc pas à constater et traiter l\u2019'hémoptysie purement et simplement mais à en donner au patient toute sa signification pathologique, une fois la preuve scientifique bien établie; alors les résultats seront d\u2019autant plus satisfaisants que la directive médicale aura été plus adéquate.Peu de symptômes ont une valeur aussi caractéristique que l\u2019hémoptysie, en effet, celle- ci extériorise, presque à chaque fois, une affection cardiaque, pulmonaire ou hémor- ragipare, et doit nous orienter, surtout quand il s\u2019agit de tuberculose, vers un diagnostic intégral.En face donc, de l\u2019hémoptysie il ne faut pas se contenter de diagnostics partiels et d\u2019à peu près, c\u2019est un signe sérieux qui est de nature tuberculeuse dans 90% des cas et qui, en lui-même, ne témoigne ni de l\u2019activité ni de l\u2019extension du processus pathologique.Par conséquent, ne jamais perdre l\u2019occasion de rechercher: 1° Le diagnostic clinique, syndromique: VIDAL Er PILON: HÉMOPTYSIE, DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT scruter l\u2019anemnèse, reconnaître les modifications respiratoires et les bruits adventices.2° Le diagnostic lésionnel anatomique: siège et forme anatomo-clinique des lésions par les rayons X.3° Le diagnostic étiologique: recherche de l\u2019élément spécifique quand elle est possible: bacille de Koch pour la tuberculose.Voilà, nous semble-t-il, l\u2019exposé indispensable du diagnostic de l\u2019hémoptysie qu\u2019il faut envisager si l\u2019on veut aborder son traitement rationnel.Traitement Ce traitement doit être envisagé sous trois aspects différents: 1° LES MESURES D'ORDRE PSYCHIQUE; 2° LES MESURES D'ORDRE MEDICAMENTEUX ; 3° LA COLAPSOTHÉRAPIE.1° PSYCHOTHÉRAPIE.Le patient qui fait une hémoptysie est sous le coup d\u2019un nervosisme exagéré qui va souvent jusqu\u2019à l\u2019angoisse.Il subit l\u2019effet d\u2019une vasoconstriction circulatoire intense, ce qui augmente le rythme des pulsations et la tension artérielle.Autant de symptômes fonctionnels qui favorisent l\u2019hémoptysie.Il est très important que le médecin réponde rapidement à l\u2019appel du patient qui crache du sang: afin de le rassurer et de lui faire comprendre qu\u2019une détente musculaire et le calme absolu sont des facteurs qui contribuent beaucoup à l\u2019arrêt de l\u2019hémoptysie.Le patient devra être placé confortablement dans la position qui favorise son relâchement musculaire et lui permet de cracher sans effort.Peu importe la position pourvu que ces résultats soient obtenus.Par un examen sommaire, sans fatiguer son patient, le médecin s\u2019efforcera de localiser la source de l\u2019hémoptysie.À ce sujet, sans avoir toujours une valeur mathématique, il faudra tenir compte de la version du patient qui localise assez souvent l\u2019hémi- thorax qui saigne.Si l\u2019on peut préciser le côté 1285 qui saigne, vaut mieux faire coucher le malade sur ce côté.Cette précaution a pour effet, de prévenir l\u2019aspiration du sang dans le poumon sain.Dans les grandes hémoptysies, accompagnées de polypnée, d\u2019essoufflement et de cyanose de la face, mieux vaut placer le patient à plat ventre, en position déclive, ce qui favorise l\u2019écoulement sanguin qui par son abondance, menace d\u2019inonder le parenchyme sain, ce qui produirait une atélectasie secondaire avec le cortège des complications graves.Il y a une ancienne coutume qui veut qu\u2019on applique un sac de glace sur le côté qui saigne.Rien ne peut démontrer que cette thérapeutique ait un effet réel, tout de même elle mérite dans certains cas d\u2019être employée comme effet psychique.Le calme du médecin et de son entourage contribuera grandement à diminuer l\u2019angoisse du patient qui sera très heureux d\u2019apprendre que l\u2019hémoptysie est rarement mortelle et que le repos absolu est le facteur le plus effectif dans le traitement des syndromes hémorragiques.2° CHIMIOTHÉRAPIE.Le patient étant installé confortablement dans Ie calme, il faut d\u2019abord diminuer la toux et sidérer l\u2019excitation du système nerveux.Les opiacés sont indiqués ainsi que les barbituriques.Cette dernière médication étant moins rapide, vaut mieux d\u2019emblée donner morphine, codéine ou héroïne.Etant donnée l\u2019intolérance de certains patients à la morphine, nous donnons généralement préférence au phosphate de codéine, 15 grain en injection hypodermique; dose qui devra être répétée au besoin.Chez certains malades nerveux en état d\u2019excitation, nous avons recours d\u2019emblée à la morphine, 14 à 5 gr.Les barbituriques peuvent être employés entre temps pour calmer l\u2019hyper- excitabilité nerveuse.Malgré le repos absolu et les opiacés, certaines hémoptysies sont récidivantes et tenaces.En face de ces formes dites « rebelles », parce que trop souvent elles n\u2019ont pas reçu la dose 1286 suffisante de la médication qui calmera le réflexe tussigène, on a préconisé de nombreuses préparations, les unes agissant sur la circulation, d\u2019autres ayant un effet soi-disant coagulant.Parmi les médicaments qui agissent, soit comme vasodilatateurs ou vaso-constricteurs, citons les principaux: le nitrate d\u2019amyle, le chlorhydrate d\u2019émétyne, l\u2019atropine et l\u2019ergot.En face des résultats inconstants, la médication chimique a cédé devant la naissance des produits dits coagulants.Le calcium sous forme de lactate ou de gluconate; ce dernier étant administré par voie intra-veineuse, n\u2019a pas donné de résultats satisfaisants.Tout au plus, pourrait-on lui concéder un effet psychique.Le Coagulène \u2014 thromboplastine, hémo- plastine, ete.\u2014 a peut-être donné des résultats, .pourvu qu\u2019on ait pu démontrer des modifications de la crase sanguine.Tout récemment, le rouge congo a été préconisé comme hémostatique.Sa valeur comme traitement de l\u2019hémoptysie ne nous semble pas supérieure aux autres médications.Si l\u2019on veut considérer le poumon comme un organe mobile, constamment soumis à des mouvements rythmés d\u2019élasticité et de rétractilité, dont les tensions dynamiques et statiques peuvent être considérablement modifiées par des foyers tuberculeux au sein du parenchyme.L\u2019on comprendra facilement qu\u2019il est plus logique de traiter l\u2019hémoptysie par les opiacés qui ont un effet sédatif, c\u2019est-à-dire qui diminuent l\u2019activité respiratoire, calment le reflexe tussigène et tempèrent les réactions motrices dues à l\u2019hyperexcitation du système nerveux.L\u2019expérience de nos services nous a conduits à cette conclusion: que la médication coagulante soit motivée par les données de l\u2019hématologie, voilà qui est juste et raisonnable.Mais que l\u2019on emploie la médication coagulante, systématiquement dans toutes les hémoptysies, voilà qui relève de l\u2019empirisme.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 3° COLAPSOTHÉRAPIE.Quelles sont les indications du pneumothorax thérapeutique dans le syndrome hémop- toique?: a) L\u2019hémoptysie de début, souvent premier signe révélateur de l\u2019infection tuberculeuse, a tendance à s\u2019arrêter par le repos seul.Cependant, après un examen clinique et radio- graphique, si on démontre une lésion tuberculeuse avec présence de bacilles de Koch, nous croyons qu\u2019il y a une indication fortement justifiée d\u2019amorcer un pneumothorax thérapeutique.L\u2019on préviendra ainsi une récidive toujours possible de l\u2019hémoptysie, le poumon malade sera immobilisé et, conséquemment, cette thérapeutique, en favorisant la guérison, hâtera sûrement la reprise de la vie active avec plus de sécurité.b) L\u2019'hémoptysie tenace, récidivante, au cours de la tuberculose chronique, présente la même indication.Dans les formes bi-latérales, la difficulté existe dans la localisation du foyer hémoptoïque.Toutes les ressources cliniques et radiologiques seront mises en œuvre pour préciser l\u2019hémithorax qui saigne.L\u2019indication du pneumo, dans ces formes bilatérales, consiste à collaber rapidement le parenchyme par injection de grandes quantités d\u2019air, 1000 à 1500 c.c., toujours en évitant les pressions positives.Les résultats sont parfois des plus heureux.Dès que l\u2019hémoptysie est contrôlée, le pneumo sera.abandonné s\u2019il ne réalise pas l\u2019indication thérapeutique de la lésion tuberculeuse.Dans les hémoptysies très abondantes, la transfusion sera parfois une indication d'urgence.Si le pneumothorax, malgré son indication, ne peut être réalisé pour des raisons anatomiques, v.g.symphise pleurale, la phrénicec- tomie; voir même la thoracoplastie, peuvent quelquefois rendre de précieux services.BIBLIOGRAPHIE 1.J.B.ANDOSCA: «The Modern Treatment of Pulmonary Tuberculosis.» Diseases of the Chest, 6: 14; 1940. MOUSSEAU: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HÉMATÉMÈSES 2.D.A.COOPER: « Emergency Treatment of Pulmonary hemorrhage in the Tuberculosis Patient.» Am.Jour.of Surg., 54: 224; 1941.3.DURAND et MARNOU: « Hémoptysie catamé- niale.» Monde Médical, juin, 1939.4.R.EVEN: « Les hémoptysies foudroyantes.» Bulletin et Mémoires de la Société Médicale des hôpitaux de Paris, p.1487-1489, juin-déc.1936.5.C.H.MARCY: «The significience of Pulmonary 1287 Hemorrhage.» Diseases of the Chest, 5 juillet, 1939.6.A.MARTINET: Diagnostic clinique, examens et symptômes, p.1-10 et 867-874.Masson et Cie, Paris, 1934.| 7.L.RAMOND: Conférences de cliniques médicales pratiques, t.1, p.219-236.Vigot et Frères, Paris, 1923.8.E.SERGENT: Traité élémentaire d\u2019exploration clinique médicale, p.29-34.Masson et Cie, Paris, 1937.DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HÉMATÉMÈSES Par J.-Alfred MOUSSEAU, F.R.C.P.(C.), Professeur titulaire à l\u2019Université de Montréal, Médecin de l\u2019Hôtel-Dieu (Montréal).Un diagnostic qui, dès l\u2019abord, paraît des plus faciles, mais dont le caractère étiologique reste parfois difficile à préciser, c\u2019est celui des hématémèses.J\u2019élimine immédiatement, pour n\u2019y pas revenir, certaines émissions de sang (per os) survenant chez des individus dont les réactions physiques au cours de tels accidents peuvent laisser un doute quand à l\u2019origine pulmonaire, dans l\u2019esprit du médecin qui n\u2019en a pas été le témoin oculaire.De même je laisse de côté les hématémèses pouvant venir d\u2019un point situé au-dessus de l\u2019estomac, comme du nez, des gencives, de la gorge, de l\u2019œsophage et qui, dans certains cas, par suite d\u2019une quantité assez considérable de sang dégluti, peuvent en imposer pour des hématémèses d\u2019origines essentiellement gastriques.Il reste done à parler: 1° dés véritables hématémèses originant directement de l\u2019estomac à la suite d\u2019une lésion essentielle de l\u2019organe; 2° des hématémèses venant de l\u2019estomac qui n\u2019a servi en quelque sorte que de réceptacle au sang, parce que sa muqueuse d\u2019abord intacte en elle-même, s\u2019est vu forcée pour une raison d\u2019ordre mécanique, dyscra- sique ou secondairement infectieuse, de livrer passage au sang venant d\u2019autres organes malades.Dans ces diverses occurrences, un traitement spécial s\u2019impose qui constituera la seconde partie de ce travail.A.Hématémèses d\u2019origine essentiellement gastrique et de diagnostic relativement facile, se rattachant à une cause classique et connue telle que: ulcère, cancer, cirrhose, ulcère aigu, gastrite hémorragique, gastrite syphilitique, ulcération urémique, intoxication exogène et endogène.B.Hématémèses de cause indéterminée, c\u2019est-à-dire ne reconnaissant aucune des causes classiques précédemment envisagées, mais se rattachant à une lésion vasculaire ou sanguine, à une lésion des organes du carrefour sous-hépatique (périviscérite, périduodénite), aux troubles du transit colique ou aux maladies de la rate.Il existerait des hématémèses de cause absolument inconnue, avec négativité persistante de tous les examens cliniques, radiologiques et de laboratoire.C.Traitement de ces diverses hématémèses.% * * A) Hématémèses d'origine essentiellement gastrique et de diagnostic relativement facile.Dans l\u2019ulcère gastrique chronique, l\u2019hématémèse survient parfois au début, mais plus sou- 1288 vent au cours de son évolution.Il était classique, autrefois, de ne penser qu\u2019à l\u2019ulcère ou au cancer, lorsqu\u2019une hématémèse abondante et soudaine se produisait chez un individu dont la santé paraissait jusque-là satisfaisante.Tout au plus soupçonnait-on une cirrhose du foie.Si le malade succombait à son affection sans que les circonstances eussent permis de pratiquer une intervention chirurgicale ou une autopsie pour mettre la lésion en évidence, une autre hypothèse pouvait encore surgir dans l\u2019esprit du médecin: «l\u2019ulcération simplex » de Dieulafoy ou la gastrite hémorragique diffuse, ces diagnostics étaient portés avec la plus grande réserve.À cette époque, les techniques d\u2019investigation clinique que nous utilisons aujourd\u2019hui, telles que les radiographies en série, la gastroscopie et la gastrophotographie n\u2019existaient pas.Seule, la clinique restait maîtresse du diagnostic et se prononçait souvent «ex ca- thedra» en s\u2019appuyant sur les seuls symptômes cliniques qui, aujourd\u2019hui, sont restés les mêmes qu\u2019autrefois.Ces symptômes sont bien connus.Il n\u2019est pas nécessaire d\u2019en arriver aux complications ulcéreuses classiques, signalées par les auteurs, telles que: hémorragies, vomissements, etc, pour établir le diagnostic d\u2019ulcére d\u2019estomac.Quand l'interrogatoire révele des périodes plus ou moins longues de douleurs post-prandiales, alternant avec des périodes de repos; que l\u2019horaire de la douleur, selon qu\u2019elle se rapproche des repas ou s\u2019en éloigne, fait penser à un ulcère (soit de la petite courbure, soit de la région juxta-pylo- rique, ou si elle apparaît plus tardivement encore à l\u2019ulcère duodénal); qu\u2019en plus, les douleurs sont calmées par les alcalins ou l\u2019alimentation et que les selles révèlent la présence de sang noir, il est bien évident que le diagnostic s\u2019oriente sans hésitation vers l\u2019ulcère chronique, l\u2019ulcère rond de Cruveilhier.Devant ces signes évidents, l\u2019examen radiologique ne vient le plus souvent que confirmer le diagnostic déjà posé par la clinique.Le diagnostic du cancer gastrique, quoique apparemment moins facile, du moins à son dé- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 but, du fait d\u2019une évolution plus lente et de l\u2019imprécision des symptômes à ce tout premier moment de son évolution, est aujourd\u2019hui facilité par les méthodes modernes d\u2019investigation gastrique.Une image lacunaire ou une zone non contractile, révélée à l\u2019examen radiologique, de même qu\u2019une altération de la couleur de la muqueuse gastrique, avec tendance à l\u2019atrophie de ces plis, constitue deux grandes preuves majeures de l\u2019atteinte du muscle gastrique par un carcinome.Par ailleurs, il est bien évident que, si l\u2019on se trouve en présence d\u2019une malade ayant atteint ou dépassé la cinquantaine, présentant un teint jaune paille, un amaigrissement progressif, de l\u2019anorexie élective pour les graisses et les viandes et de petites hématémèses noires répétées, il n\u2019y a pas d\u2019hésitation à affirmer, sans plus de recours aux examens de laboratoire, qu\u2019il existe un néoplasme gastrique.Si l\u2019on fait l'examen chimique du suc gastrique après épreuve à l\u2019histamine, chez ce malade à jeun, après avoir vidé l\u2019estomac de tout résidu possible, on constatera une diminution notable dans la qualité du suc gastrique avec un taux considérablement diminué de l\u2019acidité.La recherche de cet élément important pour le diagnostic du cancer gastrique a été fait par nous lors d\u2019un précédent Congrès; en même temps nous montrions, utilisant la même technique, des résultats tout différents pour le diagnostic topographique de l\u2019ulcère gastrique et duodénal, d\u2019après l\u2019horaire précoce ou tardif de la sécrétion maximale gastrique.Quant à l\u2019ulcère aigu, ce que Dieulafoy avait appelé « exulceratio simplex » un preuve indirecte de ce diagnostic peut d\u2019abord être apportée par la négativité des épreuves radio- graphiques.Ces accidents éclatent chez des sujets jeunes et sans passé gastrique.Le plus souvent sans aucun prodrome, se produit l\u2019hématémèse abondante cataclismique.L'examen du sang révèle en même temps une leucocytose légèrement augmentée et une hausse modérée de la température.Un diagnostic auquel on pense davantage aujourd\u2019hui par suite des renseignements ap- MOUSSEAU: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HÉMATÉMÈSES portés par la gastroscopie, c\u2019est celui des gastrites hémorragiques, partielles ou étendues.Ce sont les jeunes sujets également, et parfois des femmes qui présentent ces accidents.Ils ont eu dans le passé des troubles gastriques vagues et sans que rien n\u2019annonce de façon particulière ces futures accidents ils font des gastrorragies abondantes avec fièvre et poly- nucléose, le tout en rapport avec l\u2019étendue de l\u2019aire gastrique intéressée et de la négligence à enrayer les premiers symptômes.La syphilis, qui a une prédilection toute spéciale pour les vaisseaux et le système nerveux, atteint assez souvent l\u2019estomac.Des lésions ulcéreuses, gommeuses, sténosantes se traduisent par des hématémèses répétées et souvent alarmantes par leur abondance.Le diagonstie étiologique de ces hématémèses s\u2019appuie sur les antécédents, les signes associés ou les réactions de laboratoire qui attestent l\u2019imprégnation spécifique (Wassermann), la discordance entre les signes fonctionnels et radiologiques, parfois bizarres, à moins de niches évidentes ou de sténose marquée.L\u2019épreuve du traitement dans ces cas, enlève tout soupçon sur la nature de l\u2019affection et le mécanisme de ces hématémèses.N\u2019oublions pas de mentionner que les ulcérations urémiques, certaines maladies infectieuses ou chroniques, la tuberculose en particulier, de même que certaines intoxications exogènes peuvent être tenues responsables de certaines gastrorragies.Enfin, mentionnons les gastrorragies qui surviennent chez les hépatiques, à la première étape de leur cirrhose (Hanot et Gilbert) avec gros foie dur, splénomégalie modérée, sans ascite, mais avec des signes d\u2019insuffisance hépatique: bilans azotés, galactosurie, urobilinurie, glycosurie provoquée, rose Bengale, etc.Je rapproche de ceux- ci, pour des raisons de même ordre, mais dans le sens inverse, les hépatiques avee cirrhose atrophique, type Laënnec, qui en sont à la phase d\u2019hypertension portale et chez lesquels les hématémèses surviennent comme complication terminale ou comme accidents consécutifs à une ponction d\u2019ascite.1289 D'autre part, certaines manifestations fone- tionnelles présentent une grande importance chez certains malades portés aux gastorragies.Elles concourent à raffermir le diagnostic étiologique.Ce sont l'intolérance aux aliments gras, la fréquence des migraines et des manifestations prurigineuses comme l\u2019urticaire, l\u2019hypertrophie douloureuse du foie après un repas copieux, certaines infiltrations cholesté- riniques au niveau des paupières ou des muqueuses, la pigmentation péri-orbitaire, les varicosités, l\u2019anorexie progressive, l\u2019ébauche de circulation complémentaire, quelques œdèmes pré-tibiaux ou de la racine des cuisses, voilà autant de manifestations traduisant l\u2019intervention du foie sur la crase sanguine et provoquant cette méiopragie capillaire, cause des accidents hémorragiques.Chez ces malades une légère augmentation du volume de la rate prend une importance capitale.Et c\u2019est aussi l\u2019épreuve de la spléno-contraction adrénali- nique qui, en provoquant une chasse globulaire et une certaine diminution du volume de la rate, éliminera la fibro-adénie splénique du type Banti et fera disparaître tout doute sur l\u2019éventualité d\u2019une atteinte purement hépatique.B) Hématémèses de cause indéterminée ne reconnaissant aucune des causes classiques précédemment énumérées.On croit volontiers que tout a été dit et fait quand, s\u2019appuyant sur la conception classique d\u2019autrefois, on a soupçonné ou reconnu à la base d\u2019une hématémèse un ulcère ou un cancer gastrique ou une cirrhose.On a cru uniquement à ces choses-là pendant longtemps et bien des médecins acceptent encore assez souvent ces seules conceptions simplistes.En réalité, les faits sont tout autres, et la complexité des facteurs qui engendrent ces hématémèses fréquentes de même que l\u2019imprécision des indications dans l\u2019enquête étiologique, nous obligent à pousser plus loin nos recherches pour solutionner cet angoissant problème.Ces hémorragies gastriques relèvent souvent de causes générales qui rendent le système hé- 1290 movasculaire propre au saignement, et de causes locales qui déterminent leur apparition dans un endroit donné.D\u2019où deux ordres de causes, l\u2019un organique, l\u2019autre humoral.C\u2019est par suite d\u2019une trop grande importance accordée par les chirurgiens, depuis une vingtaine d\u2019années, aux lésions ulcéreuses et cancéreuses de l\u2019estomac que l\u2019attention avait été détournée d\u2019une pathologie qui ne comportait pas de sanction pratique.Par ailleurs, l\u2019usage des techniques modernes d\u2019investigations: radiographies en série, gastroscopies, n\u2019a fait souvent que souligner les difficultés du problème des hématémèses, puisque le nombre sans cesse croissant des examens radiologiques et gastroscopiques concourt à infirmer le diagnostic clinique, souvent porté, d\u2019ulcère ou de cancer.Si les statistiques chirurgicales diffèrent notablement des statistiques médicales quant à la fréquence des gastrorragies d\u2019origine ulcéreuse (ulcère 89%, cancer 7%, Bulmer 1927), les statistiques médicales s\u2019accordent beaucoup mieux pour n\u2019apporter qu\u2019un pourcentage d\u2019environ 46% d\u2019ulcères gastriques ou duodénaux (P.Savy 1933), que de 19% d\u2019après Guttmann et Demole, 1932.Quand au pourcentage des cas de cancer il s\u2019établit à environ 4% aussi bien dans les statistiques médicales que chirurgicales.Le pourcentage des gastrites non ulcéreuses ou consécutives à des affections de voisinage (appendicite chronique, cholécystite et périviscérite) s\u2019élève à plus de 40%.Enfin, les gastrorragies extra- gastriques ou de cause absolument inconnue s\u2019élèvent, d\u2019après Savy, à 20% et d\u2019après De- mole à 25%.Il résulte donc d\u2019après ces chiffres éloquents que l\u2019hémorragie gastrique n\u2019est liée qu\u2019une fois sur quatre (LA) à la présence d\u2019une perte de substance de la muqueuse.D\u2019où l'importance de jeter un regard sur les autres causes possibles des lésions ou affections, susceptibles de déclencher des hématémèses, dont on a raison de discuter partout, même avec une certaine passion.Ces hématémèses de cause inconnue se rencontrent chez des malades bien différents; les L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 uns ont un passé dyspeptique net, mais l\u2019exploration très minutieuse de l\u2019estomac, du duodénum et même de la muqueuse gastrique par gastroscopie ou gastrostomie ou les radiographies en série, ne peut mettre en évidence la moindre érosion suspecte.D\u2019autres ont des signes hépatiques nets, soit que le foie déborde nettement les fausses côtes, qu\u2019il y ait présence d\u2019un subictère ou de dépôt cholesté- rinique sur la peau ou les muqueuses ou des troubles hémorroïdaires.Les épreuves de laboratoire restent cependant négatives.Seul un foie un peu gros attire ici l\u2019attention du médecin.Quelques autres présentent des anomalies vasculaires ou sanguines: épistaxis, gingi- vorragies, métrorragies, purpuras.On y relève aussi des modifications de la crase sanguine avec allongement net du temps de saignement ou de coagulation et un signe du lacet nettement positif.L\u2019hypertension se rencontre aussi chez ces malades et souvent on trouve une hypertrophie légère de la rate.Ici tout permet de penser que les gastrorragies se rapportent à un état sanguin spécial.Enfin, certains malades n\u2019ont rien en dehors de leur gastrorragie, aucune modification sanguine ou antécédents dyspeptiques pouvant se rapporter à une lésion du carrefour sous-hépatique ou de la région vésiculaire L'hypothèse d\u2019une lésion gastrique \u2018latente peut toujours se poser en pareille oc- curence.Toutes ces gastrorragies de cause inconnue qu\u2019on ne peut rattacher à une cause classique, ouvrent la voie à la discussion et soulèvent plusieurs hypothèses.C\u2019est ici que s\u2019impose l\u2019étude des causes générales qui touchent le système hémovasceulaire et des causes locales qui déterminent le déclenchement de ces gas- torrragies.Leur caractéristique c\u2019est de se produire le plus souvent « par exsudation du sang à la surface d\u2019une muqueuse absolument indemne de toute rupture et de toute perte de substance » (A.Cain) ; quant aux causes présumées locales, les troubles de la circulation capillaire doivent être mis au premier plan et la fragilité vasculaire doit être tenue pour un facteur important de cette étiologie.N\u2019a-t-on ain: ca A te\" MOUSSEAU: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HÉMATÉMÈSES pas observé que dans les affections sclérosantes du foie, les lésions vasculaires s\u2019observent non seulement sur les grosses branches de la veine porte, mais aussi sur le réseau capillaire?(Harvier), ce qui prouve une altération non seulement d\u2019un territoire vasculaire, mais de tout le mésenchyme.Harvier a invoqué non seulement l\u2019altération des capillaires mais une simple atteinte des vaso-moteurs d\u2019après les travaux de Roskam.Et c\u2019est dans un trouble fonctionnel qu\u2019il conviendrait de rechercher souvent la raison initiale des extravasions dans certaines gastrorragies appelées cryptogénétiques.Les hématémèses d\u2019origine inconnue sont donc ainsi appelées parce que les causes qui les provoquent ne tombent pas directement sous le sens.Il faut les rechercher et c\u2019est en groupant le faisceau de signes cliniques, des examens de laboratoire et endoscopiques qu\u2019on en arrive à enlever à ces gas- trorragies de cause inconnue ou indéterminée le caractère cryptogénétique qu\u2019on leur a d\u2019abord accordé.V.Cordier, en 1935, les avait divisées en trois catégories différentes: 1) les -gastror- ragies de cause vasculaire ou sanguine; 2) les gastrorragies des hépatiques; 3) les gastror- ragies d\u2019origine splénique.Nous leur ajouterons, d\u2019après Chiray et Pierre Ami, les gastrorragies de cause réactionnelle comme les périviscérites digestives et celles qui résultent des troubles du transit colique.1° (GASTRORRAGIES DE CAUSE VASCULAIRE OU SANGUINE.À côté des causes fondamentales susceptibles de provoquer les hématémèses telles que l\u2019ulcère, le cancer, nous avons placé précédemment les troubles de la circulation portale provoqués par les cirrhoses et, ajoutons-nous, les cardiopathies.Les modifications de la crase sanguine peuvent aussi expliquer des maladies hémorragipares primitives telles qu\u2019hémophilie ou hémogénie et celles qui sont secondaires à des états infectieux nettement déclarés.1291 Les gastrorragies hémogéniques, on peut déjà les soupçonner lorsque chez un malade qui accuse une prédisposition aux hémorragies, on découvre en plus des ecchymoses, des taches purpuriques au niveau de la surface cutanée.D\u2019autres stigmates sanguins aident au diagnostic tels que l\u2019augmentation du temps de saignement, l\u2019irrétractilité du caillot, la pla- quettopénie.Quant aux gastorragies hémophi- liques qui se rencontrent comme on le sait chez les garçons, il est encore facile d\u2019en faire le diagnostic en se basant sur les antécédents, la tendance facile aux hémorragies provoquées, les arthropathies et l\u2019augmentation du temps de coagulation.Les leucémies, les anémies peuvent aussi, mais plus rarement, provoquer des gastrorra- gies.Leur diagnostic s\u2019appuie presque uniquement sur l\u2019analyse du sang et les réactions ganglionnaires.Gastrorragies d\u2019origine splénique Des malades qui jusqu\u2019avant ces vingt dernières années étaient voués presque à une mort certaine par suite d\u2019hématémèses répétées, ont vu leur état s\u2019améliorer, grâce aux découvertes hématologiques.Des perturbations hépato-spléniques de la circulation expliquent tout le mécanisme de ces hématémèses.D\u2019après les auteurs modernes, la rate (régulateur de la circulation porte, organe digestif en but aux agressions toxiques et microbiennes, organe hémato-régulateur) serait l\u2019un des facteurs étiologiques les plus importants des hématémèses et l\u2019organe nuisible qui conditionne ce véritable purpura des muqueuse (Abrami).Nous rencontrons donc des gas- trorragies au cours des splénomégalies chroniques primitives ainsi que dans les cas de splénomégalie thrombo-phlébitique.a) Splénomégalies chroniques primitives.Il ne faudrait pas confier à la chirurgie tous les cas d\u2019hématémèses accompagnées de splénomégalie.Si l\u2019on découvre une splénomégalie, il faut d\u2019abord s\u2019enquérir de l\u2019état du péritoine, des veines et du foie avant de prendre une 1292 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 décision.On recherchera la présence d\u2019ascite au moyen de la percussion et des touchers rectaux ou vaginaux; les signes d\u2019une pyléphlé- bite chronique se révèlent par l\u2019élévation de la température, des crises de diarrhée, parfois séro-sanguinolentes, une légère circulation collatérale et l\u2019hyper-plaquettose sanguine.De même faut-il s\u2019enquérir de l\u2019état du parenchyme hépatique et pratiquer les épreuves d\u2019élimination des sucres et des colorants (rose bengale).Selon l'intégrité ou l\u2019atteinte des veines et du foie, découle l\u2019indication du traitement à instituer.Seules les splénomégalies primitives, sans lésion veineuse concomitante, appartiennent au domaine de la chirurgie.Bien souvent dans les maladies de la rate et en particulier dans les splénomégalies chroniques primitives, l\u2019hémorragie gastrique est un syndrome révélateur, affirmait R.Grégoire et Paul-Emile Weil, à propos de quelques observations publiées par eux en juin 1928.Ces hémorragies apparaissent soudainement chez des individus de santé en apparence satisfaisante; elles sont abondantes et peuvent se reproduire souvent.Le caractère alarmant de ces hémorragies s\u2019atténue dès que l\u2019examen de l\u2019abdomen, en révélant une grosse rate, précise le diagnostic; mais le volume de la rate diminue au moment des hémorragies, ce qui embrouille parfois le diagnostic.b) Les gastrorragies de la splénomégalie thrombo- phlébitique n\u2019apparaîtraient qu\u2019au cours de la deuxième période de la maladie (Frugoni).Elles ont comme signe particulier de se répéter fréquemment et d\u2019être souvent très abondantes.Elles résultent d\u2019une tension excessive des veines par stase ou diversion.Ces hémorragies seraient souvent accompagnées de trois phénomènes: diminution de la rate, fièvre et ascite transsudative.Au cours de la première période, on rencontrerait de la splénomégalie chronique et l\u2019anémie à titre anémopoiétique, avec leucopénie accentuée, et souvent de la lymphocytose et de la mononucléose.Il y aurait divergence d\u2019opinion entre l\u2019Ecole française et italienne sur la fréquence de cette maladie, et, comme nous le verrons aussi plus loin, sur le traitement à instituer en pareil cas.Dans une statistique française, sur 16 splénec- tomies pour splénomégalie avec hémorragie, on ne constate la thrombose qu\u2019une seule fois.Comme le dit Frugoni, la cirrhose de Laennec, la maladie de Banti à la troisième période, et l\u2019éventualité d\u2019une splénomégalie primitive compliquée de phénomènes vasculaires peut prêter à discussion.La rétraction du volume de la rate sous l\u2019action de l\u2019adrénaline, constatée à la palpation et aux rayons X par les auteurs de l\u2019Ecole italienne, aurait une valeur appréciable au point de vue du diagnostic différentiel.2° HÉMORRAGIES GASTRIQUES DANS LES PÉRI- VISCÉRITES DIGESTIVES.Si l\u2019ulcère, le cancer, les maladies du foie, du cœur ou du sang doivent être (mais à des titres divers, comme les splénomégalies), tenus responsables des gastrorragies, il y a lieu de rechercher d\u2019autres étiologies dont certaines restent pratiquement ignorées, comme les pé- riviscérites et les troubles du transit colique.Leur méconnaissance entraînent presque constamment des erreurs de diagnostic.1) Périviscérites.Pour bien comprendre le mécanisme de certaines hémorragies gastriques ou même duodénales, il n\u2019est que de connaître le trajet des lymphatiques efférents du flanc droit qui se dirigent jusqu\u2019au carrefour sous-hépatique.Basset, en 1925, dans les « Archives des Maladies du Tube Digestif », (tome 15, n° 9) en a fait une magnifique description.Ces recherches anatomiques permettent de comprendre les répercussions inflammatoires exercées sur le duodénum et le péritoine périduodénal par les infections chroniques de la fosse iliaque droite.Les ganglions lymphatiques de cette voie iléo-cæco-pancréa- tique s\u2019étagent à la base du méso-appendice, puis le long des vaisseaux mésentériques, enfin dans la région duodénale et la tête pancréatique.(Basset.) MOUSSEAU: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HÉMATÉMÈSES «Un autre facteur intervient, dit Chiray, pour expliquer ces répercussions lésionnelles hémorragipares portant sur la région pyloro- duodénale qui constitue le carrefour vasculaire et nerveux, le plus complexe de tout l\u2019abdomen.L'importance des réflexes moteurs et sécrétoires, d\u2019une part, des phénomènes chimiques, d\u2019autre part, rassemblés dans cette zone, nécessitent une vascularisation et une innervation particulièrement denses.» De ces faits rapportés par Chiray il s\u2019ensuit que la lithiase vésiculaire, surtout quand elle reste muette, et qu\u2019elle occasionne des hématémèses parfois importantes, vient compliquer le diagnostic toujours difficile entre l\u2019ulcère et la cholécystite caleuleuse.Les réactions épi- ploïques peuvent entraîner une véritable torsion de l\u2019estomac (Chiray, cas rapporté) et peuvent être la cause d\u2019hématémèses tout autant que les adhérences elles-mêmes.Il arrive que ces lésions anatomo-pathologiques du carrefour sous-hépatique donnent lieu a des syndromes douloureux excessivement bruyants à tel point qu\u2019au cours d\u2019un examen clinique, l\u2019idée d\u2019un ulcère ou d\u2019un cancer viendra naturellement à l\u2019esprit pour expliquer les hémorragies gastriques.Le diagnostic étiologique sera d\u2019autant plus ferme que s\u2019ajouteront à la clinique les examens radiologiques de l\u2019estomac et de la vésicule biliaire, qui révèleront souvent une lésion extra-gastrique (périduo- dénite: facteur étiologique fréquent et cause de l\u2019hématémèse).Ces formes pseudo-ulcé- reuses de la périviscérite sous-hépatique doivent être recherchées et signalées pour éviter qu\u2019une cachexie progressive, et peut-être une pancréatite chronique ne viennent assombrir davantage le tableau clinique.2) Gastrorragies dans les troubles du transit colique.La littérature médicale reste à peu près muette sur les gastrorragies dues aux troubles coliques.Chiray rapporte deux cas où semblent intervenir à la fois des phénomènes infectieux de la fosse iliaque droite et des troubles d'intoxication avec atteinte hépatique.Les 1293 malformations du gros intestin, en particulier le dolichocôlon et les infections chroniques du carrefour inférieur iléocæcal, l\u2019appendicite chronique d\u2019emblée et les appendicectomies peut-être trop tardives, peut-être techniquement imparfaites, sont susceptibles de propager l\u2019infection par l\u2019intermédiaire des lymphatiques afférents vers le carrefour sous-hépatique, et de déterminer des périduodénites secondaires, causes des gastrorragies.À la lumière de tous ces faits et grâce à la coordination et au perfectionnement des examens cliniques, radiologiques, gastroscopiques et de laboratoire, le diagnostic étiologique des gastrorragies s\u2019éclaire davantage.Le mystère qui semblait entourer tant d\u2019hématémèses de nature cryptogénétique s\u2019effacera rapidement en même temps que disparaîtra de la nosologie cette étiquette qui jusqu\u2019ici ne faisait que masquer notre ignorance.Un diagnostic précis commande une thérapeutique exacte et c\u2019est de cette dernière que nous allons maintenant parler.C) Traitement des hématémèses.Il faut toujours, en présence d\u2019une hématémèse grave, appliquer d\u2019abord un traitement d'urgence.Plus tard, la recherche des causes permet d\u2019appliquer un traitement plus effectif et parfois curatif, parce que causal.1° \"TRAITEMENT D'URGENCE.Il s\u2019agit de parer au danger immédiat.Ce traitement est donc essentiellement d\u2019ordre médical et ce n\u2019est que dans des cas exceptionnels que la chirurgie doit intervenir.C\u2019est généralement l\u2019abondance et l\u2019aspect d\u2019une hématémèse qui commandent le traitement d\u2019urgence.Un vomissement rouge abondant traduit le plus souvent l\u2019érosion d\u2019un vaisseau tandis que l\u2019hématémèse noire, suivie de melæna traduit ordinairement une hémorragie de stase et prend, de ce fait, un caractère moins grave à moins qu\u2019elle ne se répète fréquemment, ce qui peut entraîner un état d\u2019anémie grave.Il ne faut pas oublier qu\u2019une grande quantité de suc gastrique peut tromper sur l\u2019importance d\u2019une hématémèse rouge ou noire; c\u2019est donc 1294 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 par la couleur du faciès, l\u2019état de décoloration des muqueuses: conjonctive, langue, voile du palais, par différentes manifestations syncopales, tels que troubles visuels, bourdonnements d'oreilles, soif, amaurose subite, petitesse du pouls qu\u2019on se rend compte immédiatement de la gravité de l\u2019'hémorragie.À côté de ces signes objectifs s'ajoutent l\u2019état de pression artérielle, la mesure de l\u2019indice oscillométri- que, la numération des hématies et l\u2019estimation du taux de l\u2019hémoglobine du sang.Ces divers renseignements d\u2019ordre clinique et biologique permettent d'apprécier l'importance et la gravité d\u2019une hémorragie.L'immobilisation au lit, l\u2019isolement, l\u2019application d\u2019un sac de glace s\u2019imposent, même si l\u2019'hémorragie est d\u2019abondance moyenne et sans gravité immédiate.Une diète absolue pendant trois ou quatre jours et même diète de langage.Pendant ce temps, la fièvre peut apparaître qui traduit soit une poussée infectieuse gastrique ou périgastrique, soit la résorption du sang qui s\u2019est putrifié dans l'intestin.Il faut en débarrasser le malade à l\u2019aide de grands lavements de sérum physiologique à 48 ou 50 degrés, donné sous faible pression; leur valeur hémostatique et désinfectante serait indéniable.I] faut nourrir le malade à l\u2019aide d'injection de sérum artificiel ou par le goutte à goutte rectal de sérum glucosé, auquel on peut ajouter du chlorure de calcium (4 grammes par litre) et même quelques gouttes de laudanum, si le malade est agité.On a soin de suivre l\u2019état de la pression artérielle et suivant qu\u2019elle est basse ou élevée, la quantité de sérum à injecter variera.Un litre et demi par 24 heures, en cas de pression abaissée, et 500 grammes en trois fois pour le premier jour si la pression reste normale ou s\u2019abaisse légèrement.Après trois jours de cette hydratation rectale on peut tenter une alimentation prudente.Une solution de gélatine concentrée à consistance visqueuse mais liquide, une cuillerée à soupe toutes les heures s\u2019il ne se produit pas de nouvelles hémorragies (Gutmann).On ajoutera du lait glacé sucré en alternant avec la préparation précédente une cuillerée à soupe toutes les demi-heures.Un peu plus tard un œuf complet battu dans du lait sucré, puis gelée de viande, de volaille, de la crème, du beurre, de l\u2019huile d\u2019olive si tolérée.Après une semaine on donne de la viande crue, rapée ou cuite.Ce que nous venons de dire au sujet du traitement des hémorragies moyennes s\u2019applique d\u2019abord aux hématémèses graves ou récidiventes.Mais ici l\u2019abaissement du nombre des hématies (2,000.000), la chute de la pression artérielle, la décoloration plus marquée des téguments ou des muqueuses nous obligera de recourir à la transfusion sanguine complétée par une médication coagulante et stimulante.Une transfusion de 300 à 500 c.c.peut être répétée dans les 24 heures ou le lendemain.Le chlorure de calcium (1 cc.de la solution à 1/20) est très actif par la voie veineuse, mais attention aux eschares si la technique est défectueuse.On peut y associer la pectine, hémostatique récent (2 à 4 ampoules par jour per os).L\u2019adrénaline (solution au 1/1000) conseillée par les uns, déconseillée par d\u2019autres, peut être employée par voie sous- cutanée à la dose de 1 c.c.Son avantage serait de provoquer une chasse splénique de globules rouges et de plaquettes, et de maintenir immobile pendant une couple d\u2019heures environ l\u2019estomac qui saigne.On peut également avoir recours à une solution tiède de gélatine par voie veineuse (20 c.c.d\u2019une solution à 2%).Par la voie sous-eutanée l\u2019hémostyl, l\u2019anthé- ma: 1 à 2 ampoules par jour.L\u2019hémothérapie augmente la coagulation du sang (20 à 30 c.c.d\u2019une personne de l\u2019entourage).L\u2019autohémo- thérapie agit de même mais ce dernier procédé n\u2019aurait peut-être pas les avantages qu\u2019on en peut attendre.Faut-il dans les cas d\u2019hémorragie gastrique recourir au lavage de l\u2019estomac et au lavage de l\u2019intestin?Si l\u2019état du malade est critique mieux vaut ne pas le mobiliser.Si l\u2019hémorragie est minime, mieux vaut n\u2019y pas recourir.Mais si l\u2019hémorragie se répète on peut, d\u2019après Benhamou, tirer bénéfice des grands lavages d\u2019estomac avec de l\u2019eau glacée ou ad- MUUSSEAU: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DES HÉMATÉMÈSES ditionnée, suivant la méthode de Bourget, d\u2019un peu de perchlorure de fer à 1%.Je dirai un mot d\u2019une médication qui n\u2019est, il est vrai, que symptomatique, mais qui a donné d\u2019excellents résultats en Europe, aux Etats-Unis et même au Canada.Le Dr Edmond Baril, de l\u2019Hôtel-Dieu, a rappelé les heureux résultats de son expérience avec le congo dans le traitement des hémorragies *.L'historique, le mode d\u2019action et les indications du rouge congo ont été largement exposés par le docteur Baril.Aussi, ne ferais-je que rappeler ici le dosage et le mode d\u2019emploi de ce médicament dans les gastrorragies graves: « 10 c.c.de la solution à 1% par voie intraveineuse.Si l\u2019hémorragie ne cesse instantanément, on répète la même injection 4 heures plus tard; ou encore 5 c.c.toutes les deux heures jusqu\u2019à arrêt complet de l\u2019hémorragie.Il ne faut cependant pas dépasser 30 c.c.par 24 heures.» Il est bien entendu que dans tous ces cas d\u2019hémorragie gastrique il faut, suivant la qualité et la fréquence du pouls, le degré de la tension artérielle et de l\u2019indice oscillométri- que, avoir recours aux injections stimulantes: caféine, coramine, sparto-camphre, etc.2° TRAITEMENT CAUSAL.Nous venons \u2018d\u2019exposer ici le traitement d\u2019urgence des gastrorragies et la façon de parer au danger immédiat qui peut en résulter.Une fois le traitement d\u2019urgence appliqué, il importe de rechercher aussitôt la cause de l\u2019hémorragie, de discuter la possibilité d\u2019une lésion gastrique, de se préoccuper de l\u2019état du foie, des organes du carrefour sous-hépatique, de l\u2019appendice, d\u2019explorer attentivement la rate, de se rendre compte de l\u2019état des vaisseaux et de la tension artérielle, de rechercher les malformations du côté des côlons, enfin de contrôler les caractères biologiques du sang.On voit d\u2019ici l\u2019étendue des recherches qui s\u2019imposent à la sagacité des cliniciens une fois que le danger de l\u2019hémorragie sera passé et qu\u2019il s\u2019agira d\u2019apprécier exacte- 1.Voir le numéro de mars-avril, 1942, du « Journal de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal ».1295 ment tous les facteurs susceptibles de conditionner ces hémorragies.« Retenons qu\u2019un malade qui a saigné quand l\u2019hémorragie est arrêtée n\u2019est pas un convalescent tant que le diagnostic de sa lésion n\u2019est pas fait.» (Gutmann.) Si, s'appuyant sur la clinique et l\u2019examen radiologique ou autres, on a porté le diagnostic d\u2019ulcéres d\u2019estomac, on doit instituer le traitement médical classique qui peut amener la guérison.Les opinions restent partagées cependant quant au traitement à appliquer.Les chirurgiens inclinent pour l\u2019intervention par exé- rèse, prétendant par là parer à toute récidive.Ce n\u2019est pourtant pas l\u2019intervention chirurgicale qui met à l\u2019abri des récidives à moins qu\u2019on enlève toute la partie appartenant à la sécrétion alcaline et où se développent plus particulièrement les ulcères de l\u2019estomac.En vérité c\u2019est enlever beaucoup et avec un certain risque, alors que souvent une simple gastro- entérostomie met à l\u2019abri sinon des récidives du moins d\u2019une des causes susceptibles d\u2019entretenir trop longtemps l\u2019hypersécrétion.La discussion reste ouverte pour l\u2019application d\u2019un traitement définitif.Le cancer gastrique restera toujours jusqu\u2019à plus amples découvertes du domaine de la chirurgie, et une exérèse précoce s\u2019impose si le cancer est limité et que les ganglions de voisinage sont indemnes.La recherche de la chlorhydrie et l\u2019examen radiologique ou gastroscopique aideront encore au diagnostic d\u2019une lésion opérable.Les gastrites hémorragiques, partielles ou étendues, diagnostiquées le plus souvent à l\u2019aide de la gastroscopie relèvent du traitement médical.Ce n\u2019est qu'après échec du traitement médical qu\u2019on sera autorisé à pratiquer une jéjunostomie qui met l\u2019estomac au repos.La gastrectomie partielle ou totale reste une exception.Quant aux gastrorragies d\u2019origine spécifique, si souvent abondantes, et où très souvent on trouve à l\u2019examen radiologique de grosses niches, le traitement spécifique arsé- nobenzolique associé au mercure et au bismuth, entraîne une guérison rapide et quasi miraculeuse.Le traitement des gastrorragies qui accompagnent les septicémies, les maladies 1296 infectieuses ou chroniques, l\u2019intoxication exogène ou endogène, se confond avec les causes qui les ont produites.Parmi les gastrorragies dont la cause ne s\u2019impose pas toujours dès le premier examen sont celles qui sont dues aux affections du foie et du carrefour sous-hépatique.Dans la cirrhose de Hanot-Gilbert, ou de Laennec, ou les cirrhoses alcoolo-syphilitiques, le traitement qui semble le plus efficace consiste après la médication d\u2019urgence, dans les injections quotidiennes d\u2019extrait hépatique.La splénectomie préconisée d\u2019après les travaux d\u2019Eppinger et d\u2019Abrami n\u2019est pas à conseiller par suite des Técidives hémorragiques et des risques qu\u2019elle comporte.Les cholécystites calculeuses, les péri-cho- lécystites, les péri-duodéno-pylorites, les brides, les adhérences, certaines ptoses viscérales, les malformations congénitales, toutes susceptibles d\u2019entraîner de graves hémorragies relèvent presque toutes de la chirurgie.Il en est ainsi de certaines appendicites aiguës, et plus encore des appendicites chroniques qui, par l\u2019intermédiaire des lymphatiques du care- four, peuvent congestionner la muqueuse gastrique et la faire saigner.L\u2019appendicectomie entraîne la guérison définitive de ces gastror- ragies.Il ne nous appartient pas de décrire le genre d\u2019opération indiqué pour chacune des affections du carrefour sous-hépatique.Le chirurgien doit s'inspirer de l\u2019étendue des lésions et des complications périviscérales qu\u2019il rencontre pour décider quand et de quelle façon il devra intervenir.Dans les cas de dolïrchocôlon, la chirurgie reste le plus souvent inefficace.Un traitement intestinal énergique (lavement à la recto-panbiline 2 fois par semaine, les mucillagineux divers, le sulfate de soude à petite dose, la physostigmine, la prostig- mine) peut amener plus sûrement des résultats intéressants et parfois curatifs.Le traitement des gastrorragies d\u2019origine splénique diffère selon que l\u2019on a affaire à la splénomégalie chronique primitive, à la splénomégalie thrombo-phlébitique ou aux splé- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 nomégalies hémolytiques.Les gastrorragies bantiques (type Banti) doivent être traitées, d\u2019après Chabrol, Fiessinger, Balfour, par la splénectomie.: Dans les gastrorragies de la splénomégalie thrombo-phlébitique, les opinions diffèrent.D\u2019après Cesare Frugoni, de Padoue, la splé- nectomie est nécessaire; d\u2019après Grégoire et Paul-Emile Weil, il serait illogique de pratiquer une semblable intervention car, disent- ils, si la thrombose veineuse est à l\u2019origine des accidents on ne peut pas voir comment la suppression de la rate pourrait en modifier l\u2019évolution puisque en somme on laisserait la lésion essentielle et qu\u2019on ne s\u2019attaquerait qu\u2019à une de ses conséquences qui est l\u2019hypertrophie splénique.Les mêmes auteurs reconnaissent cependant les bons résultats de la splénec- tomie dans cette sorte de splénomégalie.Dans les splénomégalies hémolytiques, accompagnées d\u2019anémie pernicieuse, d\u2019augmentation de la bilirubinémie indirecte, de spléno- contraction négative à l\u2019adrénaline, la splénec- tomie doit être généralement conseillée.Il arrive souvent que des hypertendus et des artério-scléreux présentent des hématémèses.D\u2019autres individus sont porteurs de télangiec- tasie cutanée.Sur leur paroi gastrique on trouve des nævi vasculaires, responsables des hémorragies.La gastroscopie seule les découvre.L\u2019angiômatose hémorragique familiale ou maladie d\u2019Osler peut aussi entraîner des hématémèses.Le traitement symptomatique s\u2019applique à ces cas, excepté si l\u2019endoscopie gastrique a révélé ces curieuses dilatations vasculaires décrites par Delore sous le nom « d\u2019estomac vasculaire pulsatil ».Dans ces cas, la ligature du pédicule artériel reste le traitement de choix.(Delore.) Dans les gastrorragies dues à l\u2019hypertension, la diète, les hypotenseurs, les injections d\u2019acé- tylcholine doivent être employés.Chez les artério-scléreux c\u2019est encore le régime, les antisclérosants (l\u2019iode) ou de petites injections d\u2019insuline qui peuvent le mieux améliorer ou empêcher l\u2019aggravation des symptômes. MANTHA: L\u2019ENTÉRORRAGIE Certaines gastrorragies s\u2019accompagnent de petits signes hémogéniques: ecchymoses, taches purpuriques sur les téguments avec tendance pour les malades aux hémorragies spontanées de muqueuses.Quant à ces signes viennent s\u2019ajouter les stigmates sanguins révélés par les différentes analyses et qu\u2019en plus, existe une splénomégalie, c\u2019est la radiothérapie de la rate et des extrémités osseuses ainsi que les transfusions qui améliorent l\u2019état de ces malades.Ce n\u2019est que dans les cas d\u2019hémorragies répétées que la splénectomie s\u2019impose.Pour les gastrorragies hémophiliques qui surviennent, comme on le sait, chez les garçons, on a proposé des injections sous-cutanées 1297 de sérum animal (Paul-Emile Weil) ou de sérum maternel (Chalier) à la dose de 20 c.c.Les injections de peptone de Witte ont aussi été employées.Au traitement sérique on à ajouté des injections d\u2019extrait d\u2019ovaire.Quand en plus de toutes ces causes connues et inconnues des hématémèses pour lesquelles a été institué un traitement causal ou symptomatique, il se trouve encore des gastror- ragies d\u2019origine absolument inconnue, on peut conseiller soit la gastrectomie, la ligature des pédicules vasculaires de l\u2019estomac, même la splénectomie.Ce traitement chirurgical systématique a pu donner des succès, mais la sagesse invite à rester le plus longtemps possible dans les limites du traitement médical.L\u2019'ENTÉRORRAGIE Par Léopold MANTHA (Ottawa).Un sujet saigne.Il a rendu du sang dans ses selles et ce sang vient de l\u2019intestin, c\u2019est une entérorragie.Par son abondance ou sa durée, la perte sanguine donne lieu à un tableau clinique imposant: la face est exsangue, le pouls filant, il y a tendance syncopale.Le temps presse.Il faut agir sans retard.Mais comment?Telle est la question que se pose le médecin mandé auprès de ce malade.En principe, toute hémorragie intestinale grave d\u2019emblée, commande un traitement symptomatique d\u2019urgence, sans égard à la lésion ou à la maladie en cause.Soutenir l'organisme défaillant, mettre fin à la déperdition sanguine, voilà, semble-t-il, quelle doit être la première préoccupation du médecin traitant.Cette thérapeutique d\u2019alerte, de secourisme, peut faire appel à des moyens divers, de réputation douteuse ou bien établie, et d\u2019application plus ou moins facile, suivant les circonstances, le milieu (familial ou hospitalier).Une pratique simple mais très utile est celle qui consiste à étendre le malade la tête basse, les membres légèrement relevés; à faire le vide autour de sa personne; à l\u2019immobiliser sur place, comme on ferait d\u2019un grand blessé.Pas d\u2019examens laborieux ni de longs discours, encore moins de ces manœuvres intempestives de la part d\u2019un entourage trop bien intentionné: transfert d\u2019une pièce à une autre, lavages intempestifs, frictions à l\u2019alcool, au gros sel ou à l\u2019eau glacée.Tout d\u2019ailleurs, dans l\u2019attitude de ces pauvres malades, épuisés par des pertes abondantes, démontre ce grand besoin de silence, de calme, de tran- quilité absolue.À cet effet, on devra chez les anxieux, les agités, recourir à des injections de morphine.Celle-ci offre l\u2019avantage de constiper l\u2019intestin pour quelques jours, mais elle a l\u2019inconvénient de provoquer parfois l\u2019apparition de vomissements ou de haut-le-cœur qui épuisent le malade.On pourra souvent la remplacer avec profit par le Dilaudid ou le Pantopon.Ce premier devoir accompli, le médecin 1298 s\u2019interroge encore et cherche la voie à suivre.T1 hésite peut-être: le pouls reste rapide, la tension artérielle basse, la peau moite et froide.Faut-il user des stimulants cardiaques?Il convient de rappeler que l\u2019état de shock constitue, dans une certaine mesure, un mécanisme naturel d\u2019auto-défense contre l\u2019hémorragie.La plupart des thérapeutes croient qu\u2019il vaut mieux respecter cet anéantissement voulu des forces vitales et ne recourir à la Coramine, la caféine, aux extraits cortico- surrénaliens, qu\u2019en cas de nécessité.Par contre, on ne doit pas hésiter à faire usage des médicaments qui ont pour but d\u2019arrêter ou de modérer l\u2019écoulement sanguin et d\u2019aider ainsi, indirectement, au relèvement de l\u2019organisme.Au premier rang, se placent les médicaments dont la principale propriété est de favoriser la coagulation sanguine et la formation du caillot oblitérant.Les plus employés sont les sérums d\u2019animaux à action coagulante renforcée, dits sérums hémostatiques: Anthéma (Poulenc), Coagulen (Ciba), Hemostyl (Roussel), La Penta (Parke Davis).Leur action peut étre plus ou moins utile, mais jamais négligeable, même en l\u2019absence de dyscrasie sanguine.Ils sont offerts en ampoules rigoureusement dosées pour injections intramusculaires.La tolérance est généralement bonne.Un nouveau venu dont on dit beaucoup de bien, le Rouge Congo (Hemorrhagyl) mérite aussi de retenir l\u2019attention du praticien.Ce médicament, administré par voie endovei- neuse, serait peu toxique, aux doses indiquées.Mieux vaut, en tout cas, consulter la notice qui accompagne le produit.Le client et sa famille s\u2019opposent-ils formellement aux «piqûres» en général?Le médecin peut remédier à la situation en prescrivant per os, un autre colorant, le bleu de méthylène, à la dose de 0.05 gm., répétée toutes les 3 ou 4 heures.Son emploi nous a fourni des résultats très intéressants.Les sels de calcium.(lactate, gluconate) possèdent aussi l\u2019avantage de pouvoir être L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 pris per la bouche.L\u2019école anglo-américaine leur accorde une confiance qui paraît être justifiée.Particularité intéressante, le gluconate à 20%, injecté lentement dans les veines, procure au malade une sensation de chaleur bienfaisante et l\u2019apaisement général, qui n\u2019est pas à négliger.Comme hémostatiques généraux, nous avons bien encore les médicaments dits de vaso-cons- triction (Pituitrine, ergot).Leur action est faible et fugace.Ils élèvent la pression artérielle et peuvent, de ce fait, favoriser l\u2019hémorragie.Leur emploi, dans les cas qui nous oceu- pent, provoque souvent l\u2019apparition de violentes coliques par exagération du péristaltisme normal de l\u2019intestin.Aussi sont-ils peu util*és comme agents d\u2019hémostase dans l\u2019en- térorragie.Et le bon vieux sac de glace?Certains sont d'avis que sa vertu n\u2019existe que dans l\u2019imagination de ceux qui l\u2019appliquent.Nous serions plutôt enclin à croire qu\u2019une vessie de de glace laissée en permanence sur l\u2019abdomen à son bon côté: immobilisation de l\u2019intestin ; influence heureuse sur la distension abdominale et les gargouillements; limitation du processus congestif ou inflammatoire.La formule, «aux grands maux les grands remèdes », impliquerait l\u2019idée que dans les hémorragies intestinales graves, il faut parfois avoir recours à des moyens énergiques.Contre des pertes rebelles, aux mesures ordinaires, le médecin traitant pourra toujours s\u2019aider de la ligature des quatre membres et de la compression de l\u2019aorte.Ligaturer les 4 membres, c\u2019est tout simplement enrouler à la racine des bras et des cuisses, des bandes de flanelle, de façon à relen- tir la circulation veineuse sans arrêter la circulation artérielle.Il s\u2019agit, en somme, de faire obstacle à la circulation périphérique et de diminuer d\u2019autant la pression sanguine au niveau du vaisseau lésé.Compression de l\u2019aorte?Procédé plutôt cruel qui consiste à se servir du poing de l\u2019opérateur pour aller écraser l\u2019aorte abdominale sur les plans profonds, musculaires et osseux.Inutile MANTHA : L\u2019ENTÉRORRAGIE de dire que cette manière de faire comporte certaines difficultés techniques capables de dérouter le médecin le mieux intentionné.Probablement que l\u2019auteur de la méthode, s\u2019il est encore de ce monde, nous donnera raison.D'ailleurs, dans des circonstances aussi pressantes, le praticien ne doit pas se perdre en conjectures et accorder sa confiance à des modes de traitement de valeur pratique douteuse.Même, alors que son patient semble vouloir tenir le coup, le médecin traitant ne manquera jamais de se demander si une transfusion sanguine ne ferait pas du bien.Dans quels cas faut-il donc pratiquer la transfusion du sang?La transfusion, dans l\u2019hémorragie intestinale, peut répondre à trois indications: 1.Fournir à l\u2019organisme les substances coagulantes dont il est appauvri, en injectant de petites quantités de sang (100 à 200 c.c.).2.Pallier à une grosse déperdition sanguine alors que la vie du malade est nettement en danger: état lipothymique, pouls à 130, tension maxima au-dessous de 90, hémoglobine à 30%, azotémie élevée, etc.Ici, pas d\u2019hésitation possible, la transfusion s\u2019impose.Transfusion de sang total: plasma et globules.L\u2019injection du seul plasma ne servirait qu\u2019à diluer davantage la masse sanguine circulante et, de ce fait, ne pourrait que favoriser la tendance a la syncope et à l\u2019hémorragie.Transfusion très large; un litre par jour, en 2 fois, matin et soir, jusqu\u2019à concurrence de 2 à 3 litres pour la cure, tout en se laissant guider par l\u2019état du malade et ses réactions vis-àvis de la transfusion.3.Servir d\u2019agent de réparation sanguine chez les entérorragiques à récupération insuffisante, chez les débiles chroniques, les sujets ayant dépassé la cinquantaine ou à résistance organique limitée.L\u2019instillation intraveineuse, en goutte à goutte \u2014 perfusion \u2014 d\u2019une quantité peu considérable (200 à 300 c.c.) de sang citraté, constitue, dans les circonstances, l\u2019opération de choix.1299 Toujours dans le but de lutter vigoureusement contre l\u2019entérorragie, condition d\u2019alarme, et ses conséquences immédiates (anémie aiguë, shock, urémie, etc.), de nombreux médecins préconisent le retour précoce et rapide à une alimentation se rapprochant de la normale, et riche en matières nutritives, en vitamines et en sels minéraux.Mais, il convient de mettre le praticien en garde contre les gouts « spéciaux » du patient ou les suggestions hardies de son entourage.À notre sens, dans les premières heures ou les premiers jours qui suivent l\u2019hémorragie, la diète ne devrait inclure que des aliments liquides ou semi-solides, par petites prises répétées, aliments de digestion facile, laissant peu de résidus et ne donnant pas lieu à des fermentations anormales.Dès que le malade demande à boire quelque chose, on peut lui donner de l\u2019eau fraîche, pure ou coupée de cognac ou de whiskie de bonne qualité, du thé avec ou sans lait, des fragments de glace à sucer, du Postum, de l\u2019Ovaltine, des consommés légers ou du bouillon de légumes frais.L\u2019usage des boissons gazeuses sucrées (ginger-ale, coca-cola, ete.) ou acidulées (citronnades, orangeades) n\u2019est pas à conseiller.Au « j'ai faim » du patient, on peut répondre en offrant le choix entre: un potage au lait, un gruau clair, du bouillon à la reine (lait de poule), un œuf battu ou cuit mou, de la gélatine non aromatisée, une crème glacée, des biscuits secs, des petits carrés de pain grillé ou séché au four, de la crème de blé.Mais, par contre, il faudra prendre soin de rayer du menu de l\u2019entérorragique, tous les aliments susceptibles d\u2019occasionner de la flatulence ou de la distension abdominale: céréales (riz soufflé, flocons de maïs), purées de pois ou de fèves, entremets sucrés, etc.En fin de compte, la diététique alimentaire, dans l\u2019entérorragie aiguë, est affaire de juste milieu entre la sévérité extrême et la tolérance la plus large: « Ni trop, ni trop tôt; ni trop peu, ni trop longtemps.» * * x 1300 D'après des compilations récentes, un traitement hémostatique bien conduit viendrait à bout de 90 pour cent des hémorragies de l\u2019intestin.Mais, le cas échéant, on serait bien mal avisé de continuer de traiter le symptôme sans essayer de faire un diagnostic de la lésion ou de la maladie en cause, surtout, si de ce diagnostic dépend une orientation nouvelle de la thérapeutique.Communément, la recherche de la cause de l\u2019entérroragie offre peu de difficulté.Lorsqu\u2019il s\u2019agit, par exemple, d\u2019ün traumatisme, d\u2019un empoisonnement aigu, l\u2019origine est indiscutable et les indications thérapeutiques en sont d\u2019autant précisées.L'hémorragie survient-elle au cours d\u2019une maladie infectieuse aiguë (typhoïde, septicémie, fièvres éruptives) ou d\u2019une dyscrasie sanguine (leucémie, purpura aigu), il est tout naturel de la rattacher à ces maladies et de subordonner le traitement à la pathogénie, au facteur étiologique.Le malade, au contraire, est un cardiaque, un hépatique, il s\u2019agit alors, tout probablement, d\u2019une entérorragie par rupture de varices intestinales et la thérapeutique sera ainsi dirigée contre l\u2019hypertension portale et ses conséquences.D'autres fois, l\u2019'hémorragie intestinale frappe un sujet qui présente des symptômes évidents d\u2019une affection aiguë ou chronique de son intestin.Appendicite, dans ses formes toxiques, par suite d\u2019ulcérations intestinales multiples, comme il s\u2019en fait souvent au cours de toutes les grandes infections.Infarctus mésentérique, chez le vieillard; invagination intestinale du nourrisson.Plaies (côlite ulcéreuse) ou tumeurs saignantes (polype, néoplasme) ; ulcération simple du duodénum ou du diverticule de Meckel.Autant de cas ou le traitement de la maladie en cause: traitement par la chirurgie ou par les agents physiques (radium etc.), peut influencer favorablement l\u2019hémorragie.En matière de traitement chirurgical, il faut L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 se rappeler que l\u2019entérorragie même grave, n\u2019impose qu\u2019exceptionnellement l'intervention d'urgence.Tous les auteurs sont d\u2019accord pour ne recourir à l\u2019opération que si tout a été tenté pour l\u2019éviter.Mais, tous aussi, sont unanimes à déclarer qu\u2019il ne faut pas laisser passer l\u2019heure chirurgicale et attendre que le patient soit à la dernière extrémité pour intervenir.Il convient de retenir que les indications thérapeutiques de la médecine et de la chirurgie ne doivent pas être envisagées d\u2019une façon systématique absolue.Chaque cas doit être considéré à part, en pesant bien le pour et le contre: la nature de la maladie (ulcère, cancer), l\u2019âge du malade, son bilan organique, ses chances de surmonter la crise, l\u2019expérience de l\u2019opérateur en chirurgie intestinale, etc.Problème souvent lourd de conséquences, et dont la solution, en dernier ressort, devrait être laissée au bon sens clinique et à la conscience professionnelle du médecin traitant.* * * À côté de ces cas à étiologie évidente, il en est d\u2019autres où le diagnostic de la cause présente plus de difficultés.Il s\u2019agit habituellement d\u2019hémorragies intestinales se produisant, en pleine santé, chez un sujet indemne de passé pathologique.Faute de données diagnostiques positives, il ne reste souvent au médecin que l\u2019alternative de soumettre son patient a une enquête minutieuse, menée suivant les règles de la saine clinique, et en tenant bien compte de l\u2019état des forces et de la résistance physique du malade.Enquête à laquelle on donnera une portée pratique en prêtant un attention particulière aux caractères des selles sanglantes, aux antécédents du sujet, son âge, son occupation, l\u2019histoire de sa maladie, les signes concomitants de ses entérorragies, à l\u2019exploration méticuleuse du tractus intestinal (sans omettre le toucher rectal), aux recherches complémentaires: radiologiques, de laboratoire (coprologie, hématologie, etc.).Malheureusement, il arrivera qu\u2019en dépit de ses efforts, le médecin se voit obligé, dans cer- MANTHA : L\u2019ENTÉRORRAGIE tains cas, de se satisfaire d\u2019un diagnostic et d\u2019un traitement dits « d\u2019attente », vu les risques auxquels on s\u2019exposerait en demandant un examen radiologique intestinal complet, seul capable d\u2019éclairer la situation.Partie remise, dirons-nous, non point perdue: la route que suit le médecin, dans l\u2019élaboration du diagnostic et du traitement, peut être étroite, mais elle n\u2019est jamais sans issue.* * * Nous avons cru bon de compléter ce travail sur l\u2019entérorragie en dressant à l\u2019intention du praticien, une liste complète des maladies d\u2019ordre général ou local qui peuvent, à un moment donné de leur évolution, soit s\u2019accompagner ou se compliquer d\u2019hémorragies intestinales.Aménorrhée.Anémie grave, aplastique, de Biermer, etc.Anévrisme de l\u2019aorte abdominale (rupture dans l'intestin).Appendicite (formes toxiques) gangrenée.Asystolie.Athérome simple des artères intestinales.Atrophie jaune aiguë du foie.Auto-intoxication (urémie, ete.).Cancer du rectum.Cancer du duodénum, du jéjuno-iléon, de l\u2019appendice iléo-cæcal.Cancer du cæcum, de l\u2019ampoule de Vater, du gros intestin, etc.Cholécystite (complications de la ch.) Cirrhose hypertrophique.Choléra.Colite ulcéreuse.Constipation (fécalome, scybales).Dégénérescence amyloïde de l\u2019intestin.Dengue.Diarrhée inflammatoire \u2014 congestive.Diverticule de Meckel \u2014 du côlon.Dyschézie de Hertz.Dysenterie.Embolie de l\u2019artère mésentérique.Empoisonnement aigu: arsenie, phosphore.1301 Entérites aiguës ou chroniques (tuberculose, etc.).Fécalome.Fièvre de Malte.Fièvre jaune.Fièvres éruptives (formes hémorragiques).Fièvre récurrente.Fièvre typhoïde.Fissure anale.Gastro-entérite ulcérative de Dieulafoy (pneumonie).Hémophilie.Hémorroïdes internes ou externes, turgescentes.Ictère grave.Infarctus intestinaux.Infection veineuse embolisante.Intussusception.Invagination du nourrisson.Leucémie.Maladie de Buhl\u2019s (nourrisson).Maladie mitrale.Melena neonatorum.Menstruations vicariantes (ménopause).Obstruction portale.Occlusion intestinale.Pancréatite chronique.Parasites intestinaux: les infusoires, les amibes, la bilharzie, etc.Perforation intestinale.Polymatose (rectum, etc).Purpura.Pyohémie.Rectile simple.Retrécissements (tuberculeux, syphilitique, inflammatoire).Scorbut infantile.Scybales.Septicémie.Tabes.Traumatismes violents.Tumeur villeuse.Typhus.Ulcère simple du duodénum.Ulcère gastro-jéjunal (post-anastamotique).Ulcérations de l'intestin chez les brûlés, etc.Varices du canal ano-rectal. L\u2019HEMATURIE Par Paul BOURGEOIS, F.R.C.S.(C.), Chargé du Service d\u2019Urologie de l\u2019hôpital Notre-Dame (Montréal).Hématurie qui vient du grec haïma atos (sang) et ouron (urine) signifie l\u2019apparition simultanée de sang et d\u2019urine.Le pissement de sang de Guyon décrit encore mieux la modification du liquide urinaire pendant les mictions.Nous disons bien pendant les mictions car s\u2019il faut admettre que le malade qui fait de l\u2019urétrorragie émet des urines rouges, il ne présente pas cependant de l\u2019hématurie.La même distinction devra s\u2019appliquer à l\u2019hémos- permie, qui est une éjaculation de sperme mélangée de sang.Pour qu\u2019il y ait véritablement hématurie, 1l faut donc que la région qui saigne soit située à un certain niveau de l\u2019appareil urinaire afin de permettre au sang d\u2019y séjourner un certain temps, de prendre contact avec l'urine et de ne plus être simplement un élément étranger, entraîné au dehors par le véhicule liquide.C\u2019est pourquoi la définition la plus exacte de ce syndrome nous apparaît comme étant celle que nous retrouvons dans Marion et qui se lit comme suit: «La présence dans l\u2019urine de sang s\u2019étant mélangé à elle dans les voies urinaires situées au-dessus de l\u2019urêtre antérieur constitue PHEMATURIE.» En séméiologie urinaire, elle représente une des divisions les plus importantes du chapitre des modifications des urines.Facilement reconnaissable par le malade, elle le dirigera vers le médecin, qui, se rappelant que l\u2019arbre urogé- nital saigne aussi facilement qu\u2019abondamment.devra procéder à un questionnaire bien établi afin de rassurer par un diagnostic solide et un traitement logique, l\u2019anxiété de son client.Il ne devra pas s\u2019arrêter à l\u2019évidence habituelle de l\u2019hématurie; il lui faudra rechercher les accidents antérieurs; il s\u2019informera des circonstances qui pourraient avoir donné lieu à son apparition; il lui faudra détailler les conditions, les signes précurseurs et les symptômes que le malade accuse.Malgré un état de santé des meilleurs, l\u2019hé- maturique est un sujet qui mérite considération approfondie et nécessite bien souvent une observation clinique suivie et complétée par des examens de laboratoire.Autrement une hématurie traitée à la légère, sera le seul moyen de dépister une lésion des plus graves, dont le traitement précoce modifierait cependant le pronostic.Diagnostic de l'existence de l'hématurie Dans une urine de couleur rouge, il faut établir tout d\u2019abord la présence ou l\u2019absence de sang.Pour ce faire, il est bon d\u2019en étudier les caractères macroscopiques ou chimiques.Facile à pratiquer dans le cabinet de consultation, l\u2019examen macroscopique des urines, recueillies dans un verre mince et à base conique, donne la plupart du temps des renseignements excessivement précieux.On devra se rappeler cependant, qu\u2019une cuillerée à thé de sang, donne une coloration franchement rouge à 1 litre d\u2019urine et qu\u2019il ne faut pas se baser sur l\u2019intensité de la coloration pour établir l'importance quantitative de l\u2019hématurie.Les urines hématuriques se présentent habituellement sous trois aspects principaux.Dans la plupart des cas, l\u2019urine est colorée uniformément mais de façon plus ou moins intense.Elle variera du rose faible jusqu\u2019au rouge sang presque pur.Elle sera brune ou encore noire lorsqu\u2019elle aura séjourné plus longtemps dans les bassinets ou le réservoir vésical.Elle contiendra quelquefois des caillots, qui se déposeront au fond du vase, le liquide surna- «geant demeurant tel qu\u2019il était au moment de l\u2019émission.Dans bon nombre de cas, l\u2019urine ne présente aucune coloration particulière, mais il est BOURGEOIS: L\u2019HÉMATURIE facile de noter dans le fonds du verre un dépôt représenté par de petits caillots ou des filaments sanglants; cet aspect particulier du dépôt se rencontre, lorsqu\u2019en plus de l\u2019hématurie, il existe de la pyurie.Finalement, des urines d\u2019aspect normal par ailleurs présentent à la centrifugation, un dépôt plus ou moins important dans lequel le microscope décèle des globules rouges en nombre variable.Cet aspect mieux connu sous le nom d\u2019hématurie microscopique est excessivement important et rendra des services appréciables dans les diagnostics difficiles des abdomens aigus.Au moment de I\u2019émission, il est également nécessaire de mettre en pratique la méthode classique des trois verres.Le malade devra uriner spontanément dans trois récipients successifs.Le premier représentant le début du jet qui lave le col vésical et l\u2019urêtre postérieur, le second, le contenu de la vessie et le dernier, le reste de l\u2019urine ou si l\u2019on veut le résidu du bas fond, vésical.De cette façon on aura sous les yeux: 1° Soit un premier verre rouge et les deux autres clairs, indiquant que l\u2019hématurie vient de la partie initiale de l\u2019appareil excréteur ou encore de l\u2019urêtre postérieur, du col vésical ou de la prostate, par conséquent hématurie initiale.2° Soit les trois verres rouges uniformément où la coloration est la même d\u2019un bout à l\u2019autre de la miction, où la même quantité de sang existe dans les trois verres.On a alors le droit de penser que l\u2019hémorragie vient de plus haut; le sang avec tous ses éléments fait partie intégrante de l\u2019urine, il est apparu à la source, il s\u2019y est mêlé.C\u2019est pourquoi cette variété d\u2019hématurie totale, par rapport à la miction représente une hématurie d\u2019origine rénale.3° Soit enfin les deux premiers verres faiblement rouges, alors que le troisième est excessivement coloré et donne bien souvent l\u2019impression de sang pur.Cette hémorragie se manifeste surtout dans le dernier verre, moment où la fin de la miction s\u2019achève et que la vessie 1303 se contracte pour exprimer les dernières gouttes de son contenu.Elle indique une hémorragie reconnaissable dans les deux premiers verres mais avec renforcement terminal, c\u2019est-à-dire plus abondante à la fin de l\u2019effort vésical.Cette hématurie terminale indique une lésion vésicale.Par rapport à la miction, cette simple division des hématuries en initiale, totale ou terminale fera soupçonner à bon droit le siège de la lésion qui en est responsable.La démonstration de l\u2019hématurie sera complétée par la mise en évidence de globules rouges dans les urines.Ils seront normaux dans les urines normales, crénélés dans les urines fortement acides et sphériques ou décolorés dans les urines diluées.Les caractères chimiques connus par les réactions de Sabrazès, de Meyer et de tant d\u2019autres n\u2019ont plus de nos jours leur importance ancienne.En effet, toutes ces réactions sont également positives à l\u2019hémoglobinurie et demandent comme complément l\u2019examen microscopique.Il est important de se rappeler que toute urine rouge ou brun foncé n\u2019est pas forcément une urine hématurique.Autrement le praticien non averti pourra s\u2019en laisser imposer par ce que nous appelons les urines sanglantes, médicamenteuses, pathologiques et alimentaires.Les urines sanglantes se rencontrent d\u2019abord chez la femme soit au cours des menstruations, soit au cours des hémorragies propres à son sexe.L\u2019accumulation du sang des règles dans le vagin, les pertes de sang des lésions du col ou du corps utérin, le suintement insignifiant d\u2019un polype du méat urétral au cours de la toilette de la vulve, seront éliminés rapidement et définitivement par la prise directe ou cathétérisme.On ne saurait jamais trop insister sur le peu de valeur de l\u2019examen des spécimens prélevés autrement chez la femme.\u201c Chez l\u2019homme, l\u2019hémorragie d\u2019une rupture de l\u2019urêtre colorera certainement l\u2019urine mais il sera facile de constater l\u2019écoulement de sang entre les mictions.Il y aura urétrorragie et non pas hématurie. 1304 De même pour l\u2019hémospermie, qui est une éjaculation mélangée de sang.Celle-ci se produit au moment de l\u2019orgasme, alors que le veru montanum, redressé pour projeter dans l\u2019axe du canal les liquides prostatiques et vésiculaires, bloque complètement l\u2019urêtre postérieur et empêche absolument l\u2019urine de s\u2019écouler de la vessie.Les urines médicamenteuses seront rencontrées chez les malades, qui pour une maladie tout autre qu\u2019urinaire, auront pris des quantités variables de rhubarbe, de séné ou de salol.Elles se rencontreront aussi chez les malheureux, qui dans un but de suicide, auront ingurgité de l\u2019acide phénique.Elles auront pour caractère une coloration brunâtre.Les antiseptiques colorants tels que le Pyridium, le Prontosil et plusieurs autres donneront à l\u2019urine une coloration rouge sang, orange ou rose clair.Il est bon d\u2019en prévenir les malades au moment de la remise de l\u2019ordonnance afin de dissiper leurs inquiétudes, et de nous éviter des incidents fâcheux.Les urines pathologiques comprennent d\u2019abord les hémoglobinuries paroxystiques et autres, où la coloration brunâtre est due à la dissolution de l\u2019hémoglobine dans l\u2019urine, et les urines biliaires où la coloration acajou relève de la présence des pigments de la bile.Dans l\u2019hémoglobinurie, le microscope lèvera les doutes en démontrant l\u2019absence de globules rouges; dans les urines biliaires, les réactions chimiques, l\u2019examen du malade, la présence d\u2019un ictère feront reconnaître la véritable origine de la coloration.L\u2019aspect rose ou rouge brique, rencontré dans les éliminations considérables d\u2019urates sera facilement reconnaissable par sa disparition à l\u2019ébullition ou l\u2019examen du dépôt.Finalement, les urines alimentaires pourront se présenter à la suite d\u2019ingestion d\u2019une certaine variété de betteraves.Nous croyons important de signaler ce fait, car il nous est arrivé de chercher pendant longtemps chez un malade du Service d\u2019Urologie de l\u2019hôpital Notre-Dame, la raison de la coloration rouge assez vif d\u2019une urine que les examens de laboratoire, radiolo- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 giques et endoscopiques, démontraient normale.Nous avons pu répéter à volonté cette expérience.Le diagnostic de l\u2019existence de l\u2019hématurie ne faisant plus de doute, le médecin doit s\u2019informer auprès de son malade si dans les jours, dans les mois et même dans les années précédentes, cet accident ne s\u2019est pas déjà produit.Les hématuries observées à la suite des traumatismes, des efforts, des voyages, constitueront la classe des hématuries provoquées; celles qui se produiront sans raison apparente, à n'importe quel moment du jour ou de la nuit s\u2019étiquetteront spontanées.Le mode de production établi par l\u2019épreuve des trois verres joint à l\u2019apparition, provoquée ou spontanée, de l\u2019hématurie détermié par le questionnaire, constitue un jalon des plus précieux dans l\u2019étude de la valeur séméiologique.Valeur séméiologique Quelle est la signification de l\u2019hématurie?Que veut-elle dire?La question peut paraître enfantine mais elle doit néanmoins éveiller dans l\u2019esprit du médecin qui la constate, la lésion de l\u2019intégrité de l\u2019appareil urinaire normal.Son apparition et sa reconnaissance ont été établies dans nombre d\u2019affections de toutes sortes.Dans le scorbut, dans les purpuras, dans les leucocythémies, dans les ictères graves, les classiques l\u2019ont décrit.Dans les maladies infectieuses telles que la variole, la scarlatine, la rougeole, la typhoïde, elle semble compliquer en quelque sorte la situation.Dans certaines angines et même dans l\u2019appendicite aiguë, trop souvent, elle marque l\u2019atteinte grave du sujet et dramatise l\u2019évolution.Qu'elle fasse partie du complexe ou qu\u2019elle dénote l\u2019envahissement d\u2019autres organes ou systèmes, elle demeure aux yeux de l\u2019observateur attentif, un signe d\u2019une importance extrême et d\u2019une valeur pronostique considérable.Elle ne dépend pas d\u2019une lésion première de l\u2019arbre urinaire, mais se présente plutôt comme un épisode au cours d\u2019une affection quelconque.2 _ weal aise BOURGEOIS: L\u2019HÉMATURIE L'hématurie-épisode est bien connue et ne présente que peu d\u2019intérêt au chirurgien uro- logiste.Le diagnostic en est facile et ne souffre pas de discussion.Par contre, l\u2019hématurie ouvertement manifestée dans les cancers du rein, dans les tumeurs de la vessie ou les traumatismes de l\u2019arbre urogénital devient le symptôme extraordinaire pour lequel les malades nous sont amenés.Elle sera bien souvent le seul signe pour laquel l\u2019examen clinique, la cystoscopie, la division des urines et la pyélographie devront être mis en œuvre pour dépister la lésion qui en est responsable.L\u2019hématurie- symptôme constitue l\u2019une des modifications des urines les plus importantes d\u2019un grand nombre de maladies de l\u2019appareil urinaire.L\u2019hématurie-symptéme des traumatismes rénaux, vésicaux, prostatiques (fausse route) ou encore des hémorragies «a vacuo» des rétentionistes, ne comporte aucune difficulté quant à son origine ou à son siège.Dans les autres cas de tous les jours, si l\u2019épreuve des trois verres permet de localiser le siège de l\u2019hématurie-symptôme, elle ne renseigne que peu ou pas du tout sur la lésion qui la cause.C\u2019est ici que les renseignements puisés au questionnaire permettront de situer et de soupçonner la lésion.Une hématurie initiale spontanée devra tou- Jours faire penser au cancer ou à l\u2019hypertrophie de la prostate, au rétrécissement de l\u2019urêtre, mis en évidence par le toucher rectal et l\u2019exploration du canal.Une hématurie initiale provoquée par l\u2019effort, le mouvement, accompagnée de dysurie et d\u2019interruption du jet, éveillera l\u2019idée de corps étranger de l\u2019urêtre ou encore sera secondaire à un cathétérisme laborieux.L\u2019hématurie terminale des malades dont les urines contiennent par ailleurs du pus en quantité variable, sera le propre de toutes les cystites banales ou tuberculeuses ou encore de cancer infecté.L\u2019hématurie terminale provoquée, sans pyurie, indiquera le calcul vésical alors que la même hémorragie mais spontanée, devra faire rechercher le tumeur ou le cancer vésical.1305 L\u2019'hématurie totale, c\u2019est-à-dire d\u2019origine rénale, sera provoquée dans le rein mobile ou le calcul par les secousses, les voyages ou l\u2019effort.L\u2019hématurie totale spontanée se rencontrera dans: 1° Le cancer du rein; elle aura pour caractéristique d\u2019augmenter avec l\u2019évolution de la maladie et la croissance de la masse unilatérale.2° La tuberculose rénale; sa caractéristique sera d\u2019aller en diminuant avec les progrès de la maladie.3° La néphrite hémorragique; hémorragies où l\u2019on ne rencontrera ni pus ni caillots.4° Les reins polykystiques; hématurie insidieuse avec tumeurs rénales bilatérales et forte albuminurie.d° L'hydronéphrose: tumeur rénale disparaissant avec polyrie intermittente.Cette hématurie totale spontanée pourra également se retrouver, dans les tumeurs du bassinet et de l\u2019uretère, nécessitant pour leur mise en évidence le cathétérisme urétral.Il en sera de même dans l\u2019hémophilie rénale, maladie exceptionnelle et qui ne pourra être invoquée, que si le sujet est réellement reconnu comme hémophile.Malgré l'importance des renseignements fournis par le questionnaire et l\u2019examen clinique, il sera nécessaire le plus souvent de recourir à la cystoscopie, à la division des urines et à la pyélographie, pour établir définitivement le siège de l\u2019hématurie et en démontrer la cause.Encore faut-il que cette exploration soit faite au cours d\u2019une période d\u2019hématurie, car seule, la constatation de l\u2019issue du sang par l\u2019orifice urétral, permet de dire quel est le rein qui saigne.Traitement L\u2019hématurie, symptôme d\u2019alarme d\u2019une affection en évolution, ne reconnaît d\u2019autre traitement que celui de la cause.Il nous paraît illusoire et même dangereux de préconiser un traitement que d\u2019autres pourraient appeler spécifique.Que faudrait-il penser de celui qui 1306 traiterait par des médicaments calmants de l\u2019estomac, le vomissement de l\u2019appendicite aiguë?À quels accidents et à quelles complications, s\u2019expose le médecin qui fait disparaître par un traitement quelconque, l\u2019hématurie souvent unique d\u2019une tuberculose rénale au début?C\u2019est pourquoi nous prenons la liberté d'avancer, qu\u2019il n\u2019est plus permis de nos jours, d\u2019instituer une thérapeutique, au malade qui urine du sang, sans avoir au préalable, poser un diagnostic précis.Malgré son abondance apparente ou sa répétition, l\u2019hémorragie venant de l\u2019appareil urinaire est rarement mortelle.La dilution facile du sang dans l\u2019urine impressionne fortement le malade et son entourage, mais la surveillance du pouls et la prise de la tension artérielle vous seront d\u2019une grande utilité pour les rassurer.Sauf dans les cas de grands traumatismes, où il peut être indiqué d\u2019agir vite, pour sauver une vie, je ne connais pas d\u2019après mon expérience, de circonstances où il faille s\u2019énerver.La gravité des hématuries traumatiques, dont le diagnostic ne fait aucun doute dans les contusions et les ruptures du rein, les déchirures ou les éclatements de la vessie, les broiements ou les sections de l\u2019urêtre, commandent bien souvent l\u2019hospitalisation du malade et je pourrais dire l\u2019expectative armée.Le simple examen clinique ne permettant pas de juger le degré de contusion ou de rupture d\u2019un rein traumatisé, le blessé sera mis au lit, le pouls et la tension artérielle seront contrôlés toutes les demi-heures.Le choc et la douleur seront combattus par les stimulants, les calmants, la glace; les urines seront conservées et examinées.Si la tension artérielle se maintient bonne et que le pouls reste satisfaisant, il n\u2019y a qu\u2019à attendre et évaluer, quelques jours après, l\u2019_étendue des dommages, soit par la pyélographie intraveineuse, soit par la cystoscopie et le cathétérisme urétéral.Heureusement la grande majorité des contusions rénales évoluent favorablement.Si par contre la tension artérielle baisse, si le pouls se modifie, si la palpation permet de L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 constater l\u2019apparition rapide d\u2019une tuméfaction dans le flanc, il y a lieu d\u2019intervenir chi- rurgicalement.Nous connaissons l\u2019anxiété, que nous causent ces décisions commandées par le drame de l\u2019hémorragie; l\u2019importance des dégats nous oblige à enlever un rein complètement déchiré, alors que nous ne connaissons ni la valeur ni même l\u2019existence du rein opposé.Malgré l\u2019indication formelle de la chirurgie conservatrice, une ablation éclair vaut souvent mieux qu\u2019une suture soignée et longue.chez un blessé extrêmement schoké et exsangue.Les transfusions sanguines, les sérums, les stimulants et l\u2019alimentation réconfortante continueront le traitement causal.La rupture de la vessie qui ne peut se produire qu\u2019à vessie pleine commande la lapara- tomie d\u2019urgence.Une boutonnière péritonéale permettra de constater si l\u2019éclatement est intra ou extrapéritonéal.S\u2019ouvre-t-il dans la cavité abdominale, une suture en 2 plans, complétée par un drainage et une cystostomie assurera la guérison si elle est exécutée dans les 48 heures.La rupture extrapéritonéale guérira par le cystostomie et le drainage du Retzius.L\u2019embrochement d\u2019une vessie vide par les fragments des os du bassin demande également l\u2019intervention immédiate.Une cystostomie quelquefois complétée par la suture de la perforation mettra le malade à l\u2019abri des infections urinaires du bassin.Les contusions de la vessie sans perforations ne demandent rien de particulier au point de vue traitement.La rupture de l\u2019urêtre facile à reconnaître.chez un sujet, qui vient de faire une chute à califourchon ou qui présente une fracture du bassin, par l\u2019écoulement urétral sanglant en dehors de toute miction, et plus tard par le globe vésical facilement palpable, reconnaît, dans son traitement des considérations spéciales.Pour aucune considération, il ne faut faire de cathétérisme explorateur ou évacuateur.La pénétration d\u2019un instrument ne fera qu\u2019augmenter les dégats déjà importants et BOURGEOIS: L\u2019HÉMATURIE favorisera ce qui est le plus à craindre, l\u2019infection.Si le malade urine seul et qu\u2019il n\u2019existe pas d'hématome au périnée, il n\u2019y a qu\u2019à temporiser en lui recommandant le repos au lit, l\u2019application d\u2019une vessie de glace et la prise de médicaments, destinée à calmer les érections.La rétention d\u2019urine dans les ruptures de I'urétre exige du patricien la ponction de la vessie, si l\u2019hospitalisation du blessé est retardée.Répétée plusieurs fois elle est inoffensive, à condition d\u2019être exécutée avec une grande aiguille, qui descend jusqu\u2019au fond de la vessie et permet l\u2019évacuation complète.S\u2019il est impossible d\u2019obtenir, avant plusieurs jours l'admission de l\u2019accidenté dans un hôpital organisé, une cystostomie devra être exécutée.L\u2019hématome périnéal exige l\u2019incision immédiate et la ligature soignée des vaisseaux déchirés.En résumé, le traitement d\u2019urgence des hématuries, dites traumatiques, relève avant tout du chirurgien.Les autres hématuries que le patricien rencontre tous les jours dans sa clientèle, peuvent bénéficier de certaines données générales qu\u2019il est important de signaler, car comme le dit Guyon «l\u2019on formulerait un aphorisme peu pratique, si l\u2019on acceptait que dans le traitement des grandes hématuries, il n\u2019y a de salut que dans l\u2019intervention chirurgicale.» Pour bien traiter une hématurie il faut non seulement envisager la disparition de la cause mais aussi essayer d\u2019en prévenir la réapparition et en compenser les effets.Toutes les causes de congestion provenant des excès alimentaires, de l\u2019hygiène, des habitudes, du genre de vie, devront être connues et du médecin et du malade.Les épices, les boissons fortes ou alcoolisées, les boissons gazeuses, les sauces savantes ou commerciales, seront supprimées du régime alimentaire.Le café, le thé, devront être ingurgités avec modération et sous une faible concentration.Les viandes faisandées, marinées, conservées, les abatis, le foie gras, la cervelle, les ris, les gibiers, les 1307 volailles noires seront interdites non seulement durant, mais aussi en dehors des périodes d\u2019hématurie.Il faudra se garder cependant des régimes dits exclusifs.N\u2019allez pas soumettre au régime lacté, le tuberculeux rénal qui a besoin d\u2019une nourriture réconfortante; sauf dans les affections qui exigent dans leur traitement, des restrictions alimentaires importantes, n\u2019instituez pas de régime spécial.La question du repos préconisé, dans la plupart des cas, ne doit pas être acceptée d\u2019une façon absolue.Si son efficacité est démontrée dans les hématuries provoquées du calcul, il n\u2019influence en aucune façon l\u2019hémorragie spontanée du néoplasme rénal et il peut être nuisible dans les congestions prostatiques.L\u2019exercice modéré, la marche sans fatigue, les distractions aideront à combattre le sédentarisme trop souvent néfaste.Les révulsifs, les frictions, favoriseront la circulation périphérique et les lavements, les laxatifs salins ou huileux régulariseront la circulation pelvienne.Les liquides en grande quantité contribueront à la dilution du sang dans 'urine et préviendront à la formation des caillots responsables si souvent de l\u2019obstruction et de la douleur par mise en tension.Les hématuries rénales dues aux hydronéphroses, aux calculs, au rein mobile, bénéficieront du repos et de la belladone.Les antispasmodiques en produisant le relachement des parois contractées du bassinet et de l\u2019uretère empêcheront l\u2019accumulation de sang dans les cavités.Les hématuries rénales spontanées du cancer, de la tuberculose, de la néphrite hémorragique et des reins polykystiques ne seront pas influencées par le repos, les antispasmodiques ou même les coagulants.D\u2019elles-mêmes, elles s\u2019arrêteront d\u2019ailleurs temporairement.Les hématuries des pyélites ou des pyélo- néphrites aiguës ou chroniques disparaîtront rapidement par les sulfamidés, les cataplasmes; les ventouses à la région lombaire les influenceront favorablement. 1308 Les hématuries des cystites exigeront quelque fois la mise au repos des parois de la vessie soit par la sonde à demeure, ou par l\u2019administration des calmants ou des anti- spamodiques atténuant la fréquence des contractions vésicales.L'hématurie provoquée du caleul vésical non infecté, bénificiera du repos.L\u2019hématurie spontanée du cancer ou du papillome vésical, abondante et continue dans certains cas, disparaîtra par le lavage et l\u2019aspiration des caillots.Plus souvent il sera nécessaire d\u2019employer l\u2019électrocoagulation endoscopique.Les hématuries initiales dues, au cancer ou à l\u2019hypertrophie de la prostate, secondaires à une fausse route ou non relèveront de la mise en place d\u2019une sonde à demeure.Les hématuries initiales ou les urétrorra- gies, dues aux rétrécissements de l\u2019urêtre disparaîtront par la dilatation du canal.Les anémies secondaires aux hémorragies répétées et fréquentes exigeront souvent des transfusions sanguines, préparatoires ou secondaires à l\u2019intervention.Enfin dans la question du traitement de l\u2019'hématurie, le praticien devra toujours se rappeler que celle-ci n\u2019est qu\u2019un symptôme et qu\u2019il ne faut pas la traiter comme une maladie; se contentant de la faire disparaître par des injections hémostatiques, chaque fois qu\u2019elle se présente, il court le risque de lais- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 ser évoluer chez son malade un cancer du rein ou une lésion vésicale ou prostatique qui pourraient être facilement curables par la chirurgie.Chaque fois qu\u2019il lui sera donné de la constater en dehors des infections aiguës, il devra recourir aux moyens précieux qui nous offrent aujourd\u2019hui les méthodes de pyélogra- phies intraveineuses ou instrumentales.Il nous est donné, malheureusement trop souvent dans nos services d\u2019urologie de voir et d\u2019examiner des malades atteints de lésions inopérables, bien qu\u2019ils aient depuis longtemps présenté ce symptôme si important.On a négligé la valeur de l\u2019hématurie symptôme et le polype vésical, responsable par ses hémorragies fréquentes et répétées d\u2019une anémie extrême qu\u2019ils présentent, a atteint, hélas! la transformation maligne et la carcinose pelvienne.Tel autre jeune homme traité pour un unique pissement de sang vient nous trouver, 5 ans après, souffrant d\u2019une cystite tenace, et rebelle à tout traitement.Les explorations démontrent une tuberculose rénale bilatérale.Il est plus que probable que, le diagnostic posé au moment de l\u2019'hématurie symptôme, la guérison de sa lésion urinaire aurait été assurée.C\u2019est pourquoi, au risque de passer pour outrancier, il nous faut prendre la liberté de dire que de nos jours, avec le perfectionnement des méthodes endoscopiques, il est impératif d\u2019étiqueter scientifiquement toute hématurie.Rectification: A la page 1220 de la livraison de novembre de l\u2019Union Médicale, bien vouloir lire « Capitaine J.-E.Morin » au lieu de « Capitaine J.-E.Marin ».En plus, le Capitaine J.-E.Morin a été récemment promu et nommé médecin en chef du service de médecine de l\u2019Hôpital général militaire No 17. LES HÉMORRAGIES GÉNITALES DE LA FEMME Par René SIMARD, Professeur agrégé à l\u2019Université Laval, Chef du Service d\u2019Obstétrique de l\u2019hôpital de la Miséricorde (Québec).La pratique de la gynécologie est un art difficile, car toute la symptomatologie fonctionnelle féminine tient somme toute en trois symptômes: douleurs locales, pertes blanches et pertes rouges.C\u2019est dire que la plupart des maladies spéciales à la femme s\u2019accompagnent de pertes anormales de sang.Aussi, traiter des hémorragies génitales de la femme c\u2019est embrasser un champ immense couvrant presque la moitié de la gynécologie.Comme notre but n\u2019est point d\u2019écrire un traité, qu\u2019on ne cherche donc pas, dans cette communication sur le diagnostic et le traitement de ces hémorragies un exposé complet de la question ou la multitude des théories nouvelles et hésitantes qui naissent chaque jour à un rythme vraiment désespérant pour celui qui a l\u2019ambition de ne \u2018rien ignorer.Nous nous efforcerons uniquement, par une synthèse aussi simple que possible, de faciliter le diagnostic des hémorragies génitales de la femme et de rappeler leur traitement, compte tenu des acquisitions scientifiques récentes.Les hémorragies génitales peuvent être tragiques et nécessiter avant tout un traitement symptomatique d\u2019urgence.En dehors de ces cas, il importe d\u2019établir d\u2019abord un diagnostic précis afin d\u2019arriver à un traitement efficace.S'agit-il de métrorragies, les impubères et les ménopausées poseront un problème étiologique beaucoup moins complexe que les femmes en pleine activité génitale.D\u2019autre part, en présence de ménorragies ou de méno-métrorra- gies, tout en tentant d\u2019en établir les causes, on 'doit distinguer les règles trop abondantes, des règles trop prolongées ou trop fréquentes, car les sanctions thérapeutiques différeront comme les symptômes.* * Appelé auprès d\u2019une femme qui saigne abondamment, il faut agir vite et efficacement.Le moment n\u2019est point aux discussions théoriques, aux hésitations, ni aux recherches étiologiques.Néanmoins une question doit immédiatement se poser à notre esprit: cette femme est-elle enceinte?L\u2019hémorragie externe dramatique par les voies génitales ne survient guère chez la femme enceinte que dans trois cas; rupture de varices.vulvaires, placenta prævia, avortement, sans compter bien entendu les hémorragies de la délivrance.Nous ne pouvons nous arrêter au diagnostic d\u2019ailleurs facile \u2014 et au traitement de ces affections obstétricales.L\u2019avortement.peut cependant, si l\u2019on n\u2019y prend garde, être ignoré, et nous pourrions omettre, alors, la.seule thérapeutique efficace en pareil cas: l\u2019évidement extemporané de la cavité utérine si l\u2019ouverture du col le permet, ou, à la rigueur, le tamponnement vaginal d\u2019attente si le col n\u2019est pas perméable au doigt ou à la curette.L\u2019avortement étant éliminé, que faut-il faire?La médication générale: hémostatique, coagulante, sédative, etc., est évidemment indiquée.Nous ne ferons cependant ici, que la mentionner, car elle sort du cadre de ce travail.Mais il faut aussi avoir recours à une thérapeutique locale et utéro-constrictive.Les injections d\u2019extraits de lobe postérieur d\u2019hypophyse sont peu recommandables en gynécologie parce que leur action n\u2019est pas assez durable.Mieux vaut avoir recours aux dérivés de l\u2019ergot de seigle.On reproche avec raison à l\u2019ergotoxine et à l\u2019ergotamine la lenteur de leur action qui ne se fait pas sentir avant plusieurs minutes, même si le produit est administré en injection.Cependant, en 1935, Dudley et Moir ont isolé un nouvel alcaloïde de l\u2019ergot qu\u2019ils appelèrent « ergométrine ».Ce nouveau produit qu\u2019on trouve sur le marché sous différents noms, semble devoir rendre de grands services dans les cas d\u2019urgence, en raison de 1310 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 l\u2019énergie et de l\u2019extrême rapidité de son action.Il est vrai que l\u2019ergot est plutôt l\u2019arme de l\u2019accoucheur que du gynécologue, mais il reste néanmoins un bon hémostatique en dehors de la puerpéralité.L\u2019injection vaginale très chaude (50 degrés C.) a une action indéniable contre les hémorragies utérines.C'est cependant une arme à deux tranchants, car elle peut être suivie d\u2019une vaso-dilatation exagérant l\u2019hémorragie peu de temps après l\u2019avoir tarie.Aussi faut-il prévoir cette action secondaire, et n\u2019en user qu\u2019avec prudénce.Pour être efficace l\u2019injection exige parfois plusieurs litres d\u2019eau.Les anciens utilisaient volontiers l\u2019eau glacée en irrigation vaginale pour combattre les hémorragies.Il semble que ces injections d\u2019eau froide présentent les mêmes inconvénients, et nous n\u2019oserions pas vous les recommander.La fermeture du col utérin à l\u2019aide de deux ou trois fortes pinces de Museux, est sans doute un moyen détestable d\u2019enrayer une hémorragie utérine, mais il peut être mentionné comme thérapeutique d\u2019attente dans les cas vraiment tragiques.On n\u2019insiste généralement pas assez, quand on parle du traitement des hémorragies génitales, sur un vieux procédé que certains ne semblent aujourd\u2019hui considérer que comme un cache-misère: le tamponnement vaginal.Ce procédé est pourtant un des plus précieux traitements d\u2019urgence que nous possédions, à condition que le tamponnement soit exécuté convenablement et rapidement.On doit bourrer d\u2019abord complètement les culs-de-sac, puis finir en remplissant fortement la cavité vaginale.La gaze employée est parfois imbibée d\u2019une solution hémostatique (gélatine).Le tamponnement a l\u2019avantage d'agir, provisoirement il est vrai, mais rapidement dans toutes les hémorragies génitales externes de la femme quel que soit leur point de départ.Il permet d\u2019aviser sur le cas et de transporter la malade.Nous tenons à le répéter, tous ces moyens que nous venons de passer rapidement en revue, ne remplacent pas la médication générale hémostatique et coagulante.Diagnostic et traitement curatif Dans les cas moins tragiques, la recherche de l\u2019origine de la perte anormale de sang par un examen systématique et approfondi de la malade est non seulement permise mais strictement nécessaire.Gardons-nous, comme le rappelle avec raison Deniker, de nous écrier tout de suite, en présence d\u2019un tel symptôme: « Cela n\u2019est rien, prenez quelques injections et tout ira bien.» L\u2019avenir pourrait nous opposer un cruel démenti.| Dans le dédale des pertes rouges, la vieille division classique en métrorragie et ménorragie est encore celle qui nous guidera le mieux vers l\u2019établissement d\u2019un diagnostic précis.Tout le monde sait ce que l\u2019on désigne par ces termes.Les métrorragies sont des écoulements sanguins survenant en dehors des époques menstruelles, tandis que les ménorragies sont des règles exagérées de quelque façon.Métrorragies La métrorragie est donc une hémorragie qui comme le dit Bloch «n\u2019a pas de rapport avec les cycles ovariens et utérins et qui ne dépend plus de l\u2019ovulation ».En principe elle provient de l\u2019utérus, mais par extension tout saignement génital anormal a gardé le même nom.Toute perte sanguine se répétant à moins de quinze jours d\u2019intervalle est forcément une métrorragie.Devant une hémorragie de type métrorra- gique, il faut d\u2019abord tenir compte de l\u2019âge de la patiente.a) DURANT L'ENFANCE.Chez les petites filles, on trouve le plus souvent à l\u2019origine des pertes sanguines anormales une tumeur annexielle du type folliculome, tumeur thécale, ou tumeur de la granulosa.Ces tumeurs, qu\u2019on a même rencontrées chez les fillettes de deux ans, s\u2019accompagnent toujours de symptômes de puberté précoce: apparition de poils au pubis et aux aisselles, augmenta- gel SIMARD: HÉMORRAGIES GÉNITALES DE LA FEMME tion de volume des seins, avec souvent un psychisme prématurément développé.La simple ablation de la tumeur entraîne la disparition des symptômes de puberté précoce et elle est généralement suivie de guérison définitive.Exceptionnellement, le sarcome utérin peut se rencontrer chez la fillette et il faut donc aussi songer à sa possibilité, tout comme à celle de tumeur surrénalienne, hypophysaire ou pinéale.A côté de ces véritables métrorragies on rencontre de petites hémorragies dues à des traumatismes ou aux petites ulcérations de certaines vulvites blennorragiques.b) DURANT OU APRÈS LA MÉNOPAUSE.1° À l\u2019âge de la ménopause.À l\u2019âge de la ménopause les pertes sanguines anormales sont fréquentes.Qu\u2019elles s\u2019accompagnent ou non de petits signes propres à cette phase de la vie génitale, i.e.bouffées de chaleur, troubles circulatoires et nerveux, le médecin est justifiable de penser à une manifestation du bouleversement endocrinien qui survient à cette époque.Les métrorragies du retour d\u2019âge peuvent, en effet, être dues à une exagération de la folliculinémie ou de la prolanémie, contemporaines de la première phase de la ménopause.Si un examen gynécologique minutieux ne décèle rien d\u2019anormal, on pourra avoir recours aux hormones antagonistes: progestérone, testostérone; aux décongestifs pelviens: hydrastis, hamamélys, marron d'Inde, etc.; et au traitement hygiéno- diététique.La sclérose utérine peut aussi être incriminée; mais les hémorragies sont plutôt du type ménorragique et le syndrome se complète de crises douloureuses et d\u2019une augmentation de volume et de consistance de l\u2019utérus.Le même traitement médical est encore indiqué, et s\u2019il échoue l\u2019irradiation ou même l\u2019hystérectomie deviendront parfois néces- Saires.Mais à cette époque, il est dangereux d\u2019attribuer à la légère, sans un examen consciencieux, les métrorragies à des troubles endocriniens ou à une banale sclérose.Trop sou- 1311 vent, des lésions organiques graves provoquent des pertes anormales.Il s'agira souvent d\u2019un cancer du col utérin.On connaît trop le caractère d\u2019hémorragie traumatique récidivante, et tout le cortège des symptômes de cette affection pour que nous y insistions.Les métrorragies de la ménopause laissent au contraire entre elles de longs intervalles de silence.La biopsie viendra corroborer le diagnostic et la malade sera dirigée d\u2019urgence vers la chirurgie ou la curiethérapie suivant le degré d\u2019envahissement du néoplasme.Il est bon de savoir que le test de Schiller peut nous aider à soupconner la présence d\u2019un néoplasme, ou à choisir le site de la biopsie.Il faut aussi penser au fibrome qui a, dans les circonstances, le droit de donner des métrorragies.L\u2019exploration bi-manuelle, l\u2019hys- térométrie, trop souvent négligée, et au besoin l\u2019'hystérographie fixeront le diagnostic.S\u2019il s\u2019agit d\u2019un petit fibrome, il est préférable de s\u2019en tenir au traitement médical et en particulier à l\u2019administration de propionate de testostérone, lequel s\u2019il ne fait pas regresser le fibrome a une action indéniable contre l\u2019hémorragie.Puis sous l'influence naturelle de la ménopause, la tumeur fibreuse pourra diminuer ou disparaître.Si le fibrome est volumineux, le traitement de choix est encore le traitement chirurgical, à moins que l\u2019état général de la femme ne contre-indique l\u2019opération.Dans ce cas on pourra se rabattre sur la radiothérapie pourvu que ce fibro-myome ne soit pas suspect de dégénérescence, ce qui est fréquent à la ménopause, de nécro- biose, ou de torsion, qu\u2019il ne soit pas sous- muqueux, ni associé à une annexite, un kyste de l\u2019ovaire ou un cancer méconnu.Il reste encore à éliminer le cousin du fibrome, le polype fibreux, que l\u2019exploration endo- utérine ou l\u2019hystérographie pourront déceler dans les cas ambigus, et qui s\u2019enlèvent facilement généralement par simple torsion, bien qu\u2019ils puissent nécessiter une hystérotomie.Le sarcome utérin qui se développe de préférence entre 45 et 50 ans, présente une symp- 1312 tomatologie presque identique à celle du fibrome.Mais sa croissance est plus rapide, sa consistance moins ferme, les pertes qu\u2019il provoque fétides et plus continues.L\u2019hystérectomie abdominale totale, les Rayons X, le radium, permettent, sinon une guérison, du moins une survie plus ou moins prolongée.Si aucun de ces diagnostics ne peut coiffer un cas donné, le curettage bien fait nous sera d\u2019un précieux secours.Il permettra souvent d\u2019élucider la nature de l\u2019affection par l\u2019exa- ment microscopique des débris ramenés, et bien mieux, il sera en méme temps le traitement le plus efficace s\u2019il s\u2019agit d\u2019une métrite polypeuse.2° Chez les vieilles femmes.Chez les vieilles femmes, ou, pour parler plus galamment, après la ménopause, 60 à 70% des métrorragies proviennent d\u2019un cancer du corps utérin.Le sang perdu est généralement rouge vermeil, et l\u2019écoulement en est le plus souvent continu.Si ces signes coïncident avec des douleurs paroxystiques, une augmentation de volume du corps utérin alors que le col est indemne, le diagnostic ne sera guère douteux.Néanmoins, il est préférable de le confirmer par l\u2019hystérographie ou un curettage biopsi- , que méthodique.Cette confirmation en vaut la peine puisque l\u2019hystérectomie totale est le seul bon traitement du cancer du corps, et que cette opération comporte chez ces personnes âgées un pourcentage appréciable de mortalité.Douay disait qu\u2019en abandonnant au chirurgien les cancers du corps, la curiethérapie ne leur avait pas fait «un présent particulièrement réjouissant ».S'il ne s\u2019agit pas d\u2019un cancer, on aura ordinairement affaire à une métrite sénile.Les pertes sanguines seront ici moins pures, entrecoupées de perte d\u2019un pus fétide d\u2019emblée; J\u2019utérus petit et dur à moins d\u2019être distendu.par le pus ou le sang.Le curettage en plus de servir au diagnostic: muqueuse mince, atrophiée, servira aussi de traitement dans ces cas.Les récidives justifient l\u2019hystérectomie vaginale.L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 D'autres affections peuvent aussi produire les métrorragies des ménopausées, telle la nécrose d\u2019un fibrome, qui ne relève que du chirurgien; tels encore les polypes muqueux.Le polype muqueux intracervical ne se découvre qu\u2019à l\u2019examen au spéculum, quand un col mou et béant nous fait penser de le rechercher.On peut en faire l\u2019ablation par torsion.Lorsque le corps utérin est lui-même gros, ramolli et animé de contractions douloureuses, les polypes sont endo-utérins.L\u2019hystérographie, avec le lipiodol fluide, sous le contrôle de l\u2019écran est alors d\u2019un précieux secours et le curettage complet entraîne la guérison.Le lipio- dol ordinaire trop dense masque souvent par son opacité l\u2019ombre d\u2019un polype.Nous ajoutons, sans enthousiasme, qu\u2019on peut avoir recours à l\u2019utéroscopie dans des cas de ce genre, à défaut d\u2019hystérographie, ou pour préciser la nature d\u2019une image lacunaire aperçue à la radiographie.Si le curettage ramène des débris de muqueuse hyperplasiée il y a indication de faire une laparotomie même s\u2019il n\u2019existe pas de tumeur perceptible, car l\u2019hyperplasie de l\u2019endomètre est, après la ménopause, ordinairement sous la dépendance d\u2019une tumeur ovarienne (thécale).Il faut enfin connaître la possibilité d\u2019une sorte de retour passager des règles survenant sans cause apparente et sans suite fâcheuse.Sachons aussi que l\u2019administration d\u2019œstrogè- nes après la ménopause déclenchera fréquemment des saignements utérins anormaux.c) DURANT LA PÉRIODE D'ACTIVITÉ GÉNITALE.Ce qui complique ici singulièrement la question c\u2019est l\u2019existence, à cet âge, des causes gravidiques de métrorragies.1° Métrorragies obstétricales.Les métrorragies obstétricales sont, en effet, les plus fréquentes à cette époque et l\u2019on doit les rechercher en premier lieu.Chez toute jeune femme, mariée ou non, se plaignant de métrorragies, on devra donc d\u2019abord s\u2019enquérir de la date des dernières règles normales.S\u2019il y a eu retard de règles, ce qu\u2019on SIMARD: HÉMORRAGIES GÉNITALES DE LA FEMME n\u2019avoue pas toujours, rappelons-nous le, l\u2019avortement est probable.Tantôt il ne s\u2019agira que d\u2019une menace d\u2019avortement, avec gros utérus pâteux et arrondi, mais col ni effacé ni dilaté.Les douleurs seront minimes ou feront complètement défaut.Sachons imposer un repos absolu, administrons de la vitamine E à hautes doses, donnons des doses fortes et répétées de progestérone.Tout s\u2019arrangera, si nos ordonnances sont observées.Nous n\u2019avons pas mentionné à dessein la morphine; on l\u2019a accusée récemment d\u2019exagérer les contractions utérines tout en masquant les douleurs.Tantôt, au contraire, le col sera évasé ou dilaté, les douleurs intenses, l\u2019avortement inévitable.N\u2019entravons point ce travail de peur d\u2019entrai- ner des rétentions.Stimulons méme au besoin les contractions par les ocytociques habituels et évacuons à temps l\u2019utérus si l\u2019hémorragie devient inquiétante.Enfin l\u2019avortement pourra être fait, soit depuis peu, mais que quelques débris encombrent encore l\u2019utérus, soit depuis longtemps, mais qu\u2019un polype placentaire s\u2019y soit développé.Le corps utérin est resté gros, le col mou et béant.Usons alors de la curette.La guérison est à ce prix.Ne perdons point de vue le principe que l\u2019absence de retard de règles n\u2019élimine point la grossesse.Des rétentions minimes après des fausses couches insoupçonnées d\u2019œufs de quelques jours, peuvent provoquer des métrorragies tenaces qui ne céderont qu\u2019au curettage.Combien de métrites hémorragiques n\u2019ont point d\u2019autres causes! Il est possible que l\u2019hystéroscope rende des services dans certains cas de rétention, mais son usage est généralement superflu.L'absence de retard de règles, ou le retard très minime, sont également fort bien compatibles avec la grossesse ectopique.Et l\u2019on connaît sa fréquence! On ne trouvera pas toujours facilement la masse latéro-utérine révélatrice, et l\u2019état de l\u2019utérus qui saigne peut entraîner la confusion avec l\u2019avortement, confusion aux funestes conséquences.Que la douleur précoce, prolongée, ou intense et continue, attire notre attention au même titre que la lipothymie, l\u2019atteinte de l\u2019état général, le cri du 1313 Douglas, et la minime intensité de pertes de sang noirâtre.La ponction du cul-de-sac de Douglas est facile; elle peut rendre d\u2019immenses services.On ne l\u2019emploie pas assez.Tout le monde sait que si elle nous permet de retirer du sang le diagnostic de grossesse ectopique compliquée n\u2019est plus douteux et que la laparatomie d\u2019urgence s\u2019impose.La périto- néoscopie restera toujours, c\u2019est le moins qu\u2019on puisse dire, un procédé d\u2019exception.A d\u2019autres stades de la grossesse, la môle hydatiforme, la métrite déciduale, le décollement prématuré du placenta ou son insertion vicieuse, provoque aussi des hémorragies; mais elles sont du domaine de l\u2019accoucheur, tout comme celles que causent durant le travail, la brièveté du cordon, la rupture de varices vulvaires; durant la délivrance, l\u2019inertie utérine, le décollement incomplet du placenta; et durant les suites de couches, les rétentions, les sub-involutions utérines, les infections à forme hémorragique, ou même le chorio-épithéliome.Ces causes d\u2019hémorragies génitales forment véritablement classe à part et nous ne pouvons ici que les mentionner.2° Métrorragies non-obstétricales.S1 après un interrogatoire serré, un examen minitieux et au besoin un test de Friedman, on s\u2019est assuré que les métrorragies sont indépendantes de tout état gravidique, il faudra méthodiquement procéder à la recherche d\u2019une affection gynécologique ou autre qui soit responsable de ces hémorragies.A.\u2014 Lésions décelables.Généralement on trouvera une lésion siégeant tantôt au col, tantôt au corps utérin ou aux annexes.a) Au col.Au col, il peut exister un néoplasme malin (épithélioma, sarcome racémeux) auquel toute métrorragie doit systhématiquement faire penser, quel que soit l\u2019âge de la femme.Nous avons déjà dit un mot de cette affection, nous n\u2019y reviendrons pas.Il faut, jusqu\u2019à preuve du contraire, considérer comme cancéreuse toute lésion saignante du col.On ne doit cependant 1314 pas ignorer que la biopsie de routine, sinon la clinique, montrera dans un certain nombre de cas qu\u2019il s\u2019agit de cervicite, dont le seul bon traitement est l\u2019électrocoagulation précédé de préférence d\u2019une cure de désinfection et d\u2019une série de vaccins.La tuberculose du col, particulièrement dans sa forme végétante, peut aussi prêter à confusion avec l\u2019épithélioma, tant par son aspect que par les hémorragies qu\u2019elle provoque.L\u2019électrocoagulation ou l\u2019amputation du col sont encore de bons traitements, mais on peut être amené à pratiquer l\u2019hystérectomie totale si les lésions sont étendues.Les lésions syphilitiques scléro-gommeuses du col, ulcéreuses ou végétantes, seront soupçonnées si le B.W.est positif.Elles ne résistent pas à un traitement spécifique bien conduit.Des ulcérations saignantes apparemment : dues à des troubles trophiques se rencontrent chez d\u2019anciennes syphilitiques blanchies.Ces lésions résistent aux traitements locaux et généraux et seule l\u2019hystérectomie en vient à bout.Signalons enfin l\u2019endométriome qui peut se localiser au col, aussi bien qu\u2019à la cloison recto-vaginale ou ailleurs, pour entraîner des hémorragies, des douleurs prédominant à la fin des menstruations, ete.Radium ou radiothérapie et chirurgie se disputent aujourd\u2019hui le titre de traitement de choix.Dans le prolapsus utérin le col peut présenter une ulcération saignotante dite ulcération de décubitus.b) Au corps utérin.Au corps utérin contrairement à ce qu\u2019on pourrait croire, les affections organiques palpables, susceptibles de donner des métrorragies, sont relativement rares à cette époque de la vie.Les fibromyomes, les rétro-versions, du moins à l\u2019état pur, se bornent à provoquer des désordres menstruels.Il n\u2019en est pas de même du fibro-myome compliqué, du polype ou du sarcome utérin, mais nous en avons déjà parlé.Les troubles endocriniens ont une réper- L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 cussion sur l\u2019utérus, et des métrorragies durables, surtout chez les jeunes filles, sont souvent dues à la métrite hyperplasique appelée plus justement métropathie hémorragique (Sehroeder) puisqu\u2019elle n\u2019est pas d\u2019origine infectieuse, mais provient d\u2019une anomalie dans la quantité d'hormones produites durant la phase folliculaire ou lutéinique, ou d\u2019une simple irrégularité dans la chronologie de leur apparition.De petites émissions durables de sang rouge succédant à des règles très abondantes ou à un retard de règles doivent y faire penser.On trouve des stigmates d\u2019hypersécrétion folliculinique, ou lutéinique, rappelant de prime abord le début d\u2019une grossesse.L'hystérographie montre une muqueuse sinueuse caractéristique.La biopsie endo-uté- rine permet le diagnostic histologique.Il faut avouer qu\u2019il est le plus souvent impossible d\u2019arriver à des conclusions thérapeutiques pratiques par l\u2019étude des caractères très variables de la muqueuse.Mais le curettage complet sous anesthésie, en outre de présenter le même avantage, entraîne un arrêt certain de l\u2019hémorragie pour un mois, et dans un tiers des cas une guérison définitive.Si l\u2019hémorragie reparaît il faudra recourir à la thérapeutique hormonale frénatrice ou antagoniste: prolans, folliculine, progestérone ou testostérone à hautes doses, suivant les cas.L\u2019insuline a une \u2018action modératrice sur l\u2019ovaire et donnera parfois des succès.On a aussi vanté les badigeonnages de la muqueuse utérine au chlorure de zinc.Quand ces traitements médicaux échouent, il faut se résoudre à la réseec- tion bilatérale sub-totale des ovaires chez la jeune femme, ou à la castration radiothé- rapique chez les femmes plus âgées.On ne doit recourir à l\u2019hystérectomie qu\u2019en désespoir de cause.«Le problème du traitement curatif et définitif reste donc entier » en ce qui concerne cette affection, au dire méme de Kreis.c) Aux annexes.Il faut encore explorer les annexes.On trouvera rarement de ce côté l\u2019explication de métrorragies franches car les affections an- nexielles déterminent plutôt des pertes san- SIMARD: HÉMORRAGIES GÉNITALES DE LA FEMME guines de type ménorragique.Nous les retrouverons donc tout a l'heure.B.\u2014 Absence de lésions apparentes.Resteraient enfin, certains cas, où aucune lésion organique n\u2019est décelable, telles les hémorragies intercycliques, appelées parfois règles de quinzaine.On connaît encore mal leur étiologie comme leur traitement.Entre certaines mains, le « Quinby » aurait donné des résultats enconrageants.Ménorragies et méno-métrorragies Nous avons défini tout à l\u2019heure les ménorragies des règles exagérées de quelque façon.Puisque ce sont des règles, elles proviennent donc toujours d\u2019une muqueuse utérine ayant subi les modifications lutéiniques avec les caractères sécrétoires qu\u2019elles comportent et c\u2019est là un critère histologique précis permettant de différencier nettement les ménorragies des métrorragies.Quant à l\u2019exagération dont il est question, elle peut porter soit sur l\u2019abondance du sang perdu: c\u2019est l\u2019hy- perménorrhée; soit sur la durée des règles: c\u2019est la macroménorrhée; soit enfin sur la fréquence de menstruations en elles-mêmes normales: c\u2019est la polyménorrhée.Ces distinctions, de prime abord purement académique, ont une valeur clinique incontestable, car la thérapeutique aussi bien que l\u2019étiologie diffèrent selon les cas.Il est bien entendu que tous les cas ne sont pas toujours schématiques; en pratique, on rencontre parfois une imbrication entre diverses formes de ménorragies et seule la biopsie de l\u2019endomètre permet de reconnaître qu\u2019il ne s\u2019agit pas de métrorragies.D'ailleurs les ménorragies n\u2019excluent pas les métrorragies; ces deux formes d\u2019hémorragies génitales sont souvent associées, et le terme ménométrorragies est non seulement commode, mais correspond véritablement à bien des cas cliniques.a) ORIGINE UTERINE.Les troubles menstruels traduisent souvent une lésion organique du corps utérin.C\u2019est une vérité première que les ménorra- 1315 gies franches, accompagnées tout au plus d\u2019un peu d\u2019hydrorrhée intermenstruelle, sont, à qua- \u2018rante ans, presque caractéristiques d\u2019un fibromatose utérine.Nous avons dit tout à l'heure comment on dépiste et traite aujourd\u2019hui les fibromes.La rétro-déviation de l\u2019utérus peut aussi, bien qu'\u2019infiniment plus rarement, provoquer les ménorragies par congestion utérine.Attention alors de ne pas la confondre avec le fibrome.L'usage de ce vieil instrument trop oublié qu\u2019est le pessaire fera la preuve étiologique du dérèglement menstruel et entraînera assez souvent une guérison définitive des ménorragies et de la déviation, surtout s\u2019il s\u2019agit de rétro-déviation du post-partum.Son emploi évitera donc des opérations inutiles de redressement, d\u2019une part, et d\u2019autre part, il montrera d\u2019avance au chirurgien quels seront les résultats cliniques de son intervention.b) ORIGINE ANNEXIELLE.Les affections annexielles, qu\u2019elles soient de nature infectieuse ou tumorale, salpingienne ou ovarienne, sont toutes susceptibles d\u2019entraîner des ménorragies qu\u2019on guérira en traitant la lésion causale.| Peut-être l\u2019ovaire est-il prolabé ou enserré d\u2019adhérences qui bouleversent son anatomie, génent son irrigation, et par suite son fonctionnement.Le varicocele tubo-ovarien peut avoir un effet aussi nocif.Béclére a particulièrement insisté sur ces faits.Mais l\u2019ovarite scléro-kystique est la lésion la plus fréquemment rencontrée.Trop souvent rebelle à tout traitement médical elle ne cédera, et pas toujours définitivement, qu\u2019à la résection bilatérale sub-totale des ovaires.L\u2019hyperprolanémie dont elle peut résulter justifierait peut-être une tentative de blocage de la sécrétion hypophysaire par l\u2019administration de folliculine ou de testostérone à doses massives et prolongées: c) ORIGINE EXTRA-GÉNITALE.Mais il ne faut pas se laisser enfermer dans le domaine des organes génitaux, et si l\u2019on ne trouve aucune cause locale à l\u2019exagération 1316 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 de l'écoulement menstruel, il faut par un examen général de la malade s\u2019efforcer de dépister une cause extra-génitale hémorragi- pare, dont certaines ménorragies peuvent constituer un symptôme isolé.Ainsi quelquefois on trouvera chez ces patientes un foie déficient.Les règles qui coïncident avec les coliques hépatiques sont souvent d\u2019abondance et de durée anormales, et si les coliques hépatiques sont fréquentes on peut voir survenir des méno-métrorragies surtout au voisinage de la ménopause.Les cirrhoses s\u2019accompagnent au début de méno- métrorragies, mais a la période d\u2019état, plutdt d\u2019aménorrhée.Dans l\u2019ictère catarrhal, Gubler a parlé d\u2019« épistaxis utérines ».Enfin, la cholémie familiale peut être en cause, particulièrement chez les adolescentes.Il faudra donc dans ces cas traiter d\u2019abord le foie.L\u2019administration de 4 onces de foie frais chaque jour, ou son équivalent en extrait concentré, a donné de magnifiques résultats dans certaines hémorragies utérines.On attribue cet effet anti- hémorragique à certaines lipides, qui manquent dans la plupart des extraits employés pour le traitement de l\u2019anémie pernicieuse.Recherchons aussi les stigmates de diathèses hémorragipares telle que l\u2019hémogénie; n\u2019oublions pas l\u2019importance du rôle que peuvent jouer, dans les désordres menstruels, le rétrécissement mitral, la néphrite latente, la chloro- anémie, l\u2019avitaminose C, l\u2019existence d\u2019un foyer infectieux dans l\u2019organisme, la tuberculose et ses « hémoptysies utérines », certains troubles neuro-psychiques (masturbation), certaines intoxications etc., mais surtout l\u2019hérédo-syphilis sur laquelle Kreis a beaucoup insisté.La recherche de ces affections comporte, vous le devinez, un grand intérêt thérapeutique, mais nous ne pourrions envisager ces traitements sans reprendre toute la pathologie médicale.d) ORIGINE ENDOCRINIENNE.1° Méno-métrorragtes.Combien de fois cependant malgré un examen gynécologique et général minutieux ne pourra-t-on dépister aucune affection génitale organique, aucun de ces facteurs extra- génitaux! Le terme de ménométrorragie idiopathique ou essentielle, dont on a tant usé et abusé, nous vient alors à l'esprit.Mais au- Jourd\u2019hui, à tort ou à raison, on prétend tout expliquer en invoquant des troubles endocriniens, qui ont souvent plutôt un rôle pathogé- nique qu\u2019étiologique vrai.Essayons toutefois de les mettre en évidence par tous les moyens qui sont à notre disposition.La recherche du métabolisme basal, la biopsie endo-utérine pratiquée à la période pré-menstruelle ou le premier jour des pertes, la radiographie de la selle turcique, sont ici d\u2019une indiscutable utilité.Mentionnons encore la cholestérinémie, la détermination du champ visuel, l\u2019hyperglycémie provoquée.Quant au test de Dausset et Fer- rier, et même aux frottis vaginaux, aux dosages dans l'urine des corps œstrogènes, du pré- gnandiol ou des gonadostimulines, leur valeur pratique sinon leur intérêt semble contestable.Ces méno-métrorragies fonctionnelles, parmi lesquelles on pourrait ranger la métropathie hémorragique.mentionnée plus haut, ont été bien étudiées au cours de ces dernières années.La multitude des traitements préconisés démontre, en plus de l\u2019inefficacité relative de ces divers procédés thérapeutiques, l'ignorance de la véritable pathogénie de ces hémorragies.Ce que l\u2019on sait bien, c\u2019est qu\u2019elles sont transitoires.N\u2019allons donc pas conclure prématurément à l\u2019efficacité d\u2019un traitement au cours duquel l\u2019hémorragie a pris fin peut-être fortuitement.Voici quels sont les principaux traitements préconisés.Nous ne reviendrons pas sur les règles générales de repos, d\u2019hygiène, etc.Les extraits para-thyroïdiens, le venin de serpent, la diathermie mammaire, etc.n'ont plus guére de défenseurs.Les extraits para-thyroidiens, méme si le métabolisme basal est normal, donnent de très beaux résultats, sauf peut-être à l\u2019approche de la ménopause.On débute par une dose de un grain par jour, en augmentant graduellement SIMARD: HÉMORRAGIES GÉNITALES DE LA FEMME suivant la tolérance du sujet et sous le contrôle du métabolisme basal.L\u2019injection d\u2019une trentaine d\u2019unités d\u2019insuline pendant les quelques jours qui précèdent les règles, ou au début des pertes, est une médication assez empirique, mais apparemment active.| Les gonadostimulines d\u2019origine pré-hypo- physaire sont encore à l\u2019essai et leur action thérapeutique douteuse.Les gonadostimulines d\u2019origine placentaire semblent plus actives.L\u2019extrait urinaire (prolan B) à hautes doses (1000 U.I.tous les jours ou tous les deux jours), de préférence à la phase lutéinique du cycle menstruel, détermine une amélioration surtout chez les jeunes filles dans 50% des cas.Cependant on nie son action lutéini- sante.L\u2019extrait sérique (prolan A) moins couramment employé, est vanté par quelques auteurs, notamment Moricard.Ces gonadostimulines peuvent être administrées fort ingénieusement par transfusion de sang de femmes enceintes.Il n\u2019est point nécessaire que le sang soit prélevé à un stade déterminé de la grossesse, ni qu\u2019il soit injecté dans la veine.De petites doses répétées de 10 c.c., en injection intra-musculaire, sont suffisantes.Notons que le mode d\u2019action est ici assez confus.L\u2019effet est-il attribuable à la transfusion en tant que telle, au complexe hormonal de la grossesse, ou à l\u2019hétéro-hémothé- rapie?Nul n\u2019oserait l\u2019affirmer.L\u2019œstradiol (3 à 5 mgrms par semaine) trouve ses indications lorsque la muqueuse utérine est atrophiée ou qu\u2019il existe un saignement qui persiste depuis plusieurs jours.Le diethylstilbœstrol en ingestion agirait aussi bien.Le propionate de testostérone, à raison de 5 mgrms par semaine, jusqu\u2019à une dose totale de 250 à 300 mgrms, semble être actuellement le traitement de choix.Nous ne pouvons discuter ici son mode d\u2019action qui est, vraisemblablement, assez complexe.Le méthyltestos- térone, actif par voie buccale, jouit des mêmes propriétés.L\u2019injection quotidienne de 10 mgrms de pro- 1317 gestérone, ou une dose équivalente per os d\u2019anhydro-hydroxy-progestérone, serait à elle seule capable de bloquer la majorité des hémorragies utérines fonctionnelles.On sait l\u2019antagonisme existant entre folliculine et progestérone.Il est logique de penser que l\u2019hormone du corps jaune est surtout active quand il existe chez la femme une hyperfolliculinémie.L\u2019administration alternée de folliculine et de progestérone suivant un cycle rappelant le cycle menstruel, est un procédé thérapeutique plus récent visant à amorcer l\u2019établissement d\u2019une fonction menstruelle normale.Durant trois semaines la patiente reçoit environ 5 mgrms de benzoate d\u2019œstradiol par semaine; puis on lui administre, à doses fractionnées, 10 mgrms de progestérone durant la quatrième semaine.Après trois ou quatre jours de repos, que les pertes de sang existent ou non, on recommence le même manège.On répète durant trois ou quatre mois cette thérapeutique.Et quand on la suspend les oscillations hormonales se sont régularisées et continuent sur le méme rythme, entrainant la disparition des méno- métrorragies.Le curettage utérin est un procédé simple et très efficace de tarir une hémorragie fonctionnelle prolongée ou inquiétante.Malheureusement, il constitue plus un traitement symptomatique que curatif vrai.Quant aux traitements aveugles et destructeurs que sont les irradiations et la chirurgie, nous voudrions dire de leur usage en pareil cas, tout le mal possible.Guérir un organe de sa dysynergie en le supprimant, c\u2019est une solution définitive et facile, mais qui laisse derrière elle une grave infirmité.Néanmoins, dans les cas qui, rebelles à tout traitement, menacent la vie de la femme, il faut parfois, en désespoir de cause, s\u2019y résoudre.Traitons par l\u2019irradiation .les patientes de 40 ans, mais avant cet âge préférons l\u2019hystérectomie qui, si paradoxal que cela puisse paraître, est plus conservatrice puisqu\u2019elle ménage toujours la fonction ovarienne, contrairement aux Rayons X ou au Radium lesquels, trop souvent, déclencheront tout le cortège des troubles dus à la castration. 1318 2° Ménorragies franches.Dans les ménorragies franches, la meilleure conduite à tenir est encore la suivante.S'agit-il de règles trop abondantes, songeons à l\u2019insuffisance thyro-ovarienne, notamment à l\u2019hypofolliculinémie, entraînant une insuffisance de l\u2019hormone post-hypophysaire.La déficience de ces hormones, on le sait, diminue nettement le tonus utérin.Nous voilà donc ainsi ramenés aux «hémorragies myopathiques » d\u2019Anspach, qui peuvent se produire même sans ces troubles hormonaux, soit par une simple asthénie utérine, manifestations de l\u2019asthénie générale des personnes débiles, soit encore par un affaiblissement du stimulus nerveux chez les psychasthéniques.La progestérone est donc ici contre-indiquée, et il conviendra d\u2019administrer de la folliculine, des extraits de lobe postérieur d\u2019hypophyse, et des extraits thyroïdiens surtout si le métabolisme basal est diminué.Les injections vaginales chaudes et abondantes (6 à 8 litres) durant 2 ou 3 semaines, le traitement hygiéno-diététique visant à améliorer l\u2019état général de la patiente, le repos au lit, les préparations à base d\u2019ha- mamélys et d\u2019hydrastis, peuvent rendre de grands services.Mais on doit s\u2019abstenir d\u2019un traitement prolongé à l\u2019ergotine, vu la toxicité de ce médicament.On se trouvera souvent en face, non pas d\u2019hyperménorrhée, mais de macroménorrhée, les règles durant de 8 à 12 jours.À quoi correspond cette anomalie?Sans doute quelquefois à un état lutéinique persistant, comme peut le prouver la biopsie endo-utérine, à un défaut de réparation de la muqueuse utérine, et dans ces cas, la folliculine peut bloquer l\u2019hémorragie en amorçant le cycle nouveau.Palmer recommande cependant plutôt l\u2019injection quotidienne de progestérone.Par un mécanisme encore fort obscur, l\u2019injection de 10 unités d\u2019insuline deux ou trois fois par jour, à commencer deux ou trois jours après le début des règles, donnerait dans la moitié des cas une amélioration nette du symptôme en question, amélioration se stabilisant avec le temps.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 Reste encore la polyménorrhée, 1.e.les règles survenant environ tous les 16 à 24 jours.L\u2019ovulation suivrait alors de trop près les règles, soit par accélération de la maturation du follicule, soit par début trop hâtif du développement folliculaire.La phase lutéinique ne serait donc pas écourtée.Pour d\u2019autres, au contraire, notamment Fluhman, il y aurait une dégénérescence prématurée du corps jaune et une déminution de la durée de la phase post-ovula- toire du cycle.Quoiqu'il en soit notre arsenal hormono-thérapique ne nous fournit guère d\u2019armes efficaces contre ce dérèglement.Sans doute pourra-t-on par de fortes doses de progestérone espacer les menstruations, mais on ne guérira pas la malade.Comme la polymé- norrhée survient cependant le plus souvent chez l\u2019hérédo-tuberculeuse ou l\u2019hérédo-syphi- litique, le meilleur traitement est encore le repos, le grand air, la calcithérapie, ou le traitement anti-syphilitique.Même si le B.West négatif et s\u2019il n\u2019existe pas de stigmates d\u2019hérédo-syphilis, Kreis préconise le bismuth (Quinby) qui selon lui «agit rapidement et d\u2019une manière durable, aussi bien chez les adultes que chez les adolescentes » dans la.grande majorité des polyménorrhées.Il englobe, d\u2019ailleurs, sous ce nom presque toutes les.ménorragies fonctionnelles.A la polyménorrhée on pourrait rattacher la menstruation prématurée, incident isolé, dû à un traumatisme, accident d\u2019auto, ayant lésé le follicule ou le corps jaune en formation.Cet incident, puisque isolé, ne nécessite point de: traitement hormis qu\u2019il ne s\u2019accompagne d\u2019une hémorragie interne.* * Il découle de tout ceci que dans les hémorragies génitales graves d\u2019emblée un seul diagnostic est important à poser, celui de l\u2019origine: gravidique de l\u2019hémorragie, car il entraîne des sanctions thérapeutiques spéciales devant être- exécutées sur-le-champ.Cette origine éliminée, le traitement d\u2019urgence local et général est toujours le même, et permet de gagner le temps nécessaire à l\u2019établissement du diag- SIMARD: HEMORRAGIES GENITALES DE LA FEMME 1319 nostic étiologique précis, d\u2019où surgira un traitement curatif approprié.Inversement, dans les cas d\u2019hémorragies moyennes ou légères, il faut d\u2019abord déterminer l\u2019origine de la perte de sang.Mieux vaut pour le médecin, et souvent même pour la malade, qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une cause organique; le diagnostic en est plus facile et le traitement plus consolant.Si le trouble est purement fonctionnel, malgré les nouveaux moyens d'investigation à notre disposition, on n\u2019arrive encore que difficilement à la connaissance exacte de la pathogénie du syndrome, et partant, à un traitement efficacé.La véritable difficulté est là.Nul doute que l\u2019extension de jour en jour grandissante que prennent nos connaissances, dans le champ de l\u2019endocrinologie apportera bientôt réponse à nos problèmes.Mais nous devons avouer que dans ce domaine nul ne sait si la vérité d\u2019aujour- d\u2019hui, ne sera pas demain, erreur d\u2019hier.BIBLIOGRAPHIE BECLERE: «Les hémorragies utérines fonctionnelles d\u2019origine ovarienne, par infection génitale acquise.» Bul.Soc.G.0., 27: 507 (juillet) 1938.BECLERE: «Le propionate de testostérone dans le traitement des hémorragies utérines.» Bul.Soc.G.0, 27: 747; 1938.BECLERE: « Echec du test du Dausset et Ferrier.» Bul.Soc.G.O., 28: 308; 1939.BFECLERE: « Hémorragies utérines avant et après la ménopause.» Masson édit, 1936.BINET et PETROV: «Le traitement des ménorragies 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fixation de l\u2019œuf en dehors de l\u2019utérus; probablement parce que la femelle n\u2019accepte le mâle qu\u2019en période de rut: spermatozoïde et ovule s\u2019unissent dans les meilleurs conditions physiologiques.Chez l\u2019humain, si on s\u2019en tient aux statistiques de Lisa, Alessi et Salomon la race blanche est la plus sujette à l\u2019extra-utérine.Elle apparaît généralement entre les âges de 19 à 38 ans et, dans les trois-quarts des cas, c\u2019est une multipare que nous avons à opérer.En dépit du degré de fertilité de la femme porteuse d\u2019une ectopique, une période de stérilité (3 ans comme moyenne) a généralement précédé la grossesse anormale dans la moitié des cas._ SYMPTOMATOLOGIE Aucun signe, ni symptôme n\u2019est pathognomonique de l\u2019extra-utérine.L'histoire et les signes cliniques doivent nous faire faire le diagnostique.Cadenas l\u2019a dit: « Le gynécologue, qui pense souvent à l\u2019ectopique, n\u2019y pense pas encore assez.» Le plus constant des symptômes, c\u2019est la douleur au bas ventre.Si la trompe se rupture, la douleur est aiguë, le plus souvent continue.Elle irradie à la partie supérieure de l\u2019abdomen, même à l\u2019épaule, lorsque.l\u2019épanchement sanguin irrite les terminaisons du phrénique.L\u2019épanchement peu abondant et l\u2019œuf peuvent s\u2019enkyster et être le siège de douleurs intermittentes plus ou moins aiguës.Dans les cas d\u2019avortement tubaire, la douleur apparaît sous forme de crampes: elle est mieux localisée.La trompe non rupturée est toujours le point de départ de douleurs intermittentes, dues à sa distension par l\u2019hémorragie, plutôt que par la pression de l\u2019œuf qui se développe.Après la douleur, le symptôme que l\u2019on rencontre le plus souvent est une irrégularité menstruelle, irrégularité qui se manifeste généralement par une aménorrhée suivie d\u2019une perte sanguine vaginale foncée, qui peut simuler les menstruations.Ce retard semble plus en rapport avec le mode de fixation de l\u2019œuf qu\u2019avec l\u2019endroit de sa fixation.Sur les 115 cas rapportés par les gynécologues du « City Hospital » de Welfare Island, la grossesse interstitielle a donné, comme moyenne, une aménorrhée de 51.6 jours, l\u2019isthmique 53.7 et l\u2019ampullaire 51.5 jours, tandis que l'avortement tubaire s\u2019est produit vers le quarantième jour.L'implantation intramurale conduirait à la rupture, tandis que la nidation dans la lumière prédisposerait à l\u2019avortement tubaire, grâce à la fragilité de la pseudocapsule.Parmi les symptômes moins constants, les auteurs signalent: des vomissements, des pertes de connaissance, un état nauséeux accompagné de sensations de fatigue, des signes d\u2019hémorragie interne.Rarement de la dvsurie, un gonflement des seins.La température est normale ou légérement en dessous.C\u2019est cependant l\u2019examen abdominal qui nous met le plus sûrement la puce à l\u2019oreille.À la palpation, on retrouve rarement la défense musculaire qui accompagne toute infection aiguë.Le ventre est sensible mais sans contracture nette.Le toucher vaginal est le plus caractéristique des signes, il provoque une douleur aiguë à la mobilisation du col utérin, au déplissement des culs-de-sac vaginaux et si l\u2019épanchement n\u2019irrite pas le Douglas, on peut percevoir la trompe dilatée, douloureuse. DEMERS: GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE Quand aux changements de consistance, de couleur du col, ils sont difficilement appréciables après ces quelques semaines de gestation.La ponction de Douglas en raison de ses dangers n\u2019est pas à conseiller et le curetage apporte rarement la lumière à moins qu\u2019on y retrouve les villosités choriales qui nous prouvent un avortement utérin.D\u2019après Mondor, je crois, si après un curetage négatif, l\u2019écoulement sanguin se continue chez une femme sans grosse lésion gynécologique et en Âge de procréer, on doit suspecter une extra-utérine.® * * Il nous a été donné de suivre une de ces malades à l'hôpital.« Madame F., 27 ans, B.W.+ ++, Kahn ++ +.Mariée il y a 7 ans, quatre enfants nés vivants, suites de couches normales.Menstruée régulièrement jusqu\u2019en décembre et janvier derniers où les menstruations durent 12 à 13 jours chaque mois.Le 2 février, les pertes s\u2019installent continues.Vers le 15, douleurs abdominales sous forme de tranchées apparaissant tous les jours et persistant quelques heures.Le 3 mars, admission en gynécologie.Le 5, curetage: rares fragments de muqueuse constitués par des glandes atrophiques ne présentant aucune activité et reposant dans un stroma assez dense, aucune infiltration inflammatoire » (docteur Berger anatomo-pathologiste).Les pertes se continuent.Le 14, examen gynécologique: annexe droite < douloureuse.Annexectomie le 15.Petit épanchement hémorragique intra et péritubaire dont le premier contient quelques villosités placentaires (docteur Berger).Les examens de laboratoire, tels que sedimentation, numération globulaire ne présentent rien de caractéristique.La réaction de Friedmann peut être négative, s\u2019il y à eu rupture depuis quelque temps et que les villosités -choriales dégénérées ne secrètent plus de prolan.Dans la série présentée par Lisa et ses collaborateurs, sur onze examens à la lapine, trois furent négatifs.Quant aux causes qui peuvent provoquer l\u2019extra-utérine, si l'infection ou toute 1321 laparotomie antérieure y sont pour quelque chose, Madame F.est spécifique mais n\u2019a jamais été opérée et Mlle D., 20 ans, opérée en juin dernier, n\u2019a jamais été malade, sauf d\u2019une rougeole en bas âge; B.W.négatif, aucune leucorrhée; aucune grossesse antérieure.Ses menstruations sont en retard de 8 jours.Elle se sent bien jusqu\u2019au 19 juin à dix heures du soir.Douleur aiguë dans le bas ventre, signes d\u2019hémorragie interne.Toucher vaginal difficile.Transportée d\u2019urgence à l\u2019hôpital: la cavité abdominale est inondée.La trompe rupturée est perdue dans les caillots et le sang qui continue de s\u2019écouler par les vaisseaux béants.Diagnostique anatomo-pathologique: « Grossesse interstitielle gauche rupturée » (docteur Morin).TRAITEMENT A la lumière de ces cas concrets, 1l est facile de diviser en trois la conduite à tenir.1° Les patientes à signes d\u2019hémorragie interne qui nécessitent une prompte intervention ; la rupture d\u2019une grossesse interstitielle en est souvent la cause.2° Patientes hospitalisées, chez qui l\u2019hémorragie peu abondante s\u2019est arrêtée, où l\u2019acte chirurgical n\u2019est remis que pour permettre l\u2019opération après une meilleure préparation.3° Les cas obscurs, à trompe non rupturée ou encore chez qui l\u2019hémorragie et le produit de conception se sont encapsulés.Chez ces patientes à diagnostique douteux, il est bon d\u2019éliminer: 1.le simple avortement utérin ; 2.la salpingite chronique; 3.l\u2019enclavement de corps utérin gravide et rétro-fléchi ; 4.le saignement intrapéritonéal d\u2019un fol!i- cule ou corps jaune rupturé.Et le ventre a beau être une boîte à surprise, on aime toujours savoir si ce n\u2019est pas là: 5.la torsion d\u2019un kyste de l\u2019ovaire; 6.la torsion d\u2019une annexe; 7.une appendicite aiguë.Aussi afin d\u2019éliminer toutes causes d\u2019erreur on a préconisé: 1322 La ponction du Douglas, l\u2019hystéro-salpingo- graphie et, ces derniers temps, la pneumo- rœntgénographie.\u2018 Examens, à notre avis, tous dangereux par les portes qu\u2019ils ouvrent aux microbes et l\u2019hémorragie qu\u2019ils peuvent toujours reveillée au déplissement et à la rupture des adhérences.Dans les cas douteux, un médecin de Chicago, le docteur Fischman, opte pour une colpotomie exploratrice, qui dans certain cas lui a permis d\u2019enlever la trompe rupturée.En mains très habiles, ce procédé est possible, mais pour traduire le docteur Johnson, «le premier principe d\u2019une bonne chirurgie est d\u2019avoir bien en vue les organes à explorer.» Quoi faire comme intervention?Par une laparotomie médiane sous-ombilica- le, on se contente d\u2019enlever, sans drainer, la L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.LF.AN.\u2014 Montréal, décembre 1942 trompe rupturée et de débarrasser rapidement la cavité abdominale des caillots.Les patientes en bonne condition peuvent toujours subir une hystérectomie nécessitée par d\u2019autres lésions, mais l\u2019appendice est laissée en place, car l\u2019intestin ne doit pas être ouvert lorsque la cavité péritonéale contient du sang, milieu de culture idéal pour les microbes.Les traitements du choc, de l\u2019hémorragie interne, ne doivent pas être mis de côté: malade au chaud, tête basse, infusions, transfusions sont toujours utiles si non indispensables.BIBLIOGRAPHIE LISA, ALESSI et SOLOMON.\u2014 «A clinical and pathologic study of 115 cases of tubal pregancy.» Am.Journ.of Obst.and Gyn.80 (janvier) 1942.JOHNSON.\u2014 «A study of 115 cases of ruptured ectopic pregnancy.»Am.Journ.of Obst.and Gun.437 (mars) 1942.OCCLUSION INTESTINALE ET GROSSESSE NORMALE Par Raymond SIMARD et Antonio LABERGE, de l\u2019hôpital Notre-Dame.L\u2019occlusion intestinale au cours de la gestation n\u2019est pas une maladie journalière.Le cas présent en est une variété intéressante: Observation.Madame À.S.\u2026 entre à l'hôpital le 14 octobre dernier en grossesse de 7 mois avec des douleurs assez fortes au côté gauche.Ces douleurs débutèrent à trois mois de grossesse et augmentèrent d\u2019intensité dans les trois dernières semaines.Elles apparaissaient régulièrement sous forme de torsion, irradiaient dans la région dorsale et étaient suivies de frissons, nausées et légère température.La patiente accusait en même temps des brûlements d\u2019estomac, de la flatulence, et surtout de la constipation chronique, puis des éructations gazeuses.Du côté circulatoire, il existait de la dyspnée d\u2019effort, des palpitations et de l'cedéme vespéral aux membres inférieurs.La patiente urine 5 à 6 fois par jour et une à deux fois la nuit, se plaint de céphalées fréquentes, d\u2019étourdissements et de bourdonnements d'oreilles.Traitée en 1930 pour cholécystite et pour bronchite en 1940.Les antécédents gynécologiques sont normaux: puberté à 13 ans; mariage à 15 ans.Dernières règles le 14 mars 1942; 4 grossesses, dont trois accouchements à terme, et 3 enfants vivants; le dernier accouchement il y a 15 ans.L\u2019examen objectif donne une pression artérielle de 108/68.Hémogramme: ' Globules roubes .4,100,000 Globules blanes .10,500 Hémoglobine .64% Valeur globulaire .0.8 Polynucléaires .76% Grands mononucléaires .6% Lymphocytes .18% SIMARD ET LABERGE: OCCLUSION INTESTINALE ET GROSSESSE NORMALE Kline: négatif.Azotémie: 0.19; glycémie: 1.00.Urines: Présence d\u2019albumine, d\u2019acétone, de leucocytes, de pus, de cellules épithéliales.A l\u2019examen clinique, les seins sont douloureux et présentent des tubercules de Montgomery et un écoulement laiteux.L\u2019abdomen est très gros, avec vergetures nombreuses, anciennes et récentes.On palpe l\u2019utérus au niveau de l\u2019ombilic.Il y a légère douleur à la palpation du côté droit et forte douleur, avec défense musculaire en plus dans la fosse iliaque gauche.On entend le bruit du cœur fœtal à ce niveau.Sous anesthésie, on palpe la masse utérine basculé dans le flanc gauche.On replace l\u2019utérus dans l\u2019axe sans difficulté.On palpe bien le contenu qui se présente par le sommet.Devant la persistance des vomissements incoercibles, on fait faire un examen radiologique par lavement baryté, le 20 octobre 1942: « Le remplissage s\u2019effectue de fagon normale, mais avec arrét et douleur dans la progression du lavement au niveau du segment gauche du transverse.Tous les segments côli- ques injectés sont larges et de gros calibre.Il a été impossible, malgré une pression considérable d\u2019effectuer un remplissage plus poussé du transverse, la patiente se plaignant d\u2019une grande intolérance; mais il ne nous semble pas qu\u2019il existe d\u2019obstacle vrai et que la gêne dans la progression est plutôt due aux plicatures 1323 nombreuses d\u2019un dolichocôlon.Il existe un fœtus de sept mois, bien calcifié et se présentant par la tête.» Signé: L.-P.Belislé.Diagnostic provisoire: Grossesse utérine avec bascule.La thérapeutique médicale habituelle mise en œuvre ne donne aucun résultat satisfaisant au point de vue intestinale.On décide alors une laparotomie que l\u2019on pratique le 21 octobre.Anesthésie au cyclopropane.À l\u2019ouverture de l\u2019abdomen on constate un utérus gravide d\u2019au moins sept mois, parfaitement libre dans la cavité abdominale et présentant au niveau du ligament large, à gauche, de gros cordons variqueux.De même du côté de l\u2019anse sigmoïde, sur une longueur d\u2019au moins quatre pouces, on constate une hyperémie considérable.L\u2019exploration permet de constater à ce niveau une torsion de l\u2019anse sigmoïde de droite à gauche.Après rectification, l\u2019anse se vide de ses gaz.L\u2019évolution post-opératoire prend une allure normale.* * L\u2019occlusion intestinale étant une complication assez rarement rencontrée au cours de la gestation, nous avons cru intéressant de rapporter cette observation.La cause semble en être due à la modification topographique abdominale par le développement utérin.L\u2019occlusion intestinale en dehors de tout travail rapide, demande l'intervention chirurgicale. MOUVEMENT MÉDICAL LE VERTIGE, SYNDROME OTO-NEUROLOGIQUE MÉDICO-CHIRURGICAL* Par Jean SAUCIER (Montréal).Le vertige est un vaste sujet sur leque! on a beaucoup écrit.La littérature médicale en est déjà si volumineuse qu\u2019il devient nécessaire de faire un choix judicieux des contributions importantes, omettant d\u2019emblée les travaux sur les pseudo-vertiges, si l\u2019on veut apprécier justement les acquisitions définitives et la simple recherche sincère, non préjugée.Comme le temps d\u2019une communication ne permet pas l\u2019article encyclopédique, je ne tenterai aujourd\u2019hui que de vous présenter les aspects oto-neurologiques du vertige.Au sens descriptif du mot, le vertige est la sensation éprouvée par un sujet de mouvements inexistants de son corps ou des corps environnants qui semblent se déplacer dans divers plans de l\u2019espace !.Plus laconiquement, le vertige est l\u2019expression d\u2019un trouble dans le mécanisme normal de l\u2019équilibration.Plusieurs organes participent au maintien de l\u2019équilibration: les oreilles, les yeux, les muscles du cou qui conservent la tête, les oreilles et les yeux dans la position optima, les corpuscules du tact de la peau, les éléments sen- titifs des tendons et des ligaments juxta-arti- culaires, etc, mais les organes primordiaux sont les labyrinthes dont les perturbations comptent parmi les causes les plus fréquentes du véritable vertige.C\u2019est du reste, de ceux-ci dont il sera à peu près uniquement question dans ce travail.Pour faire un diagnostic exact il est essentiel d'obtenir une histoire détaillée et très complète du malade examiné.Atkinson ?décrit, au point * Travail présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Française de l\u2019Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.1.Aboulker, H.: « À propos du vertige, syndrome médico-chirurgical.» Revue d\u2019oto-neuro-ophtalm., 15: 530; 1936.2.Atkinson, M.: «Vertigo.» Can.Med.Assoc.Journ., 42: 326; 1940.de vue symptomatique, 4 groupes de vertigineux: 1° Ceux qui ont la sensation que les objets qui les entourent sont animés de mouvements, habituellement horizontaux, parfois rotatoires.Les symptômes le plus souvent associés sont la surdité, qui est variable, les bourdonnements, les nausées et parfois un état d\u2019instabilité persistant assez longtemps.2° Ceux qui ressentent en eux-mémes des impulsions de rotation, de latéropulsion, d\u2019anté- pulsion ou de rétropulsion.3° Ceux dont les phénomènes vertigineux s\u2019accompagnent de chute.Chez ceux-ci l\u2019instabilité consécutive aidera à les différencier des autres syndromes s\u2019accompagnant de chute.4° Ceux de ce dernier groupe ont la sensation de vertige uniquement lorsque la tête ou le corps sont dans un plan déterminé qui déclenche l\u2019accès.En résumé, un véritable accès vertigineux doit avoir un début brusque, une courte durée, et être suivi d\u2019un état d\u2019instabilité posturale plus ou moins prolongée.En dehors des lésions localisées aux labyrinthes, il faut retenir que la voie vestibulaire peut être lésée dans son trajet tronculaire et dans ses noyaux protubérantiels, toutes lésions déterminant le vertige comme symptôme primordial.Les lésions de l\u2019angle ponto-céré- belleux, du trone cérébral, du vermis cérébelleux sont parmi les plus fréquentes; on con- nait, notamment, le vertige de la thrombose de l\u2019artère cérébelleuse postérieure et inférieure, de l\u2019artère cérébelleuse supérieure * et 3.Guillain, G., Bertrand, Y.et Péron, N.: «Le syndrome de l\u2019artère cérébelleuse supérieure.» Rev.neurol., 2: 835; 1928.RS SAP PES EE SAUCIER: LE VERTIGE celui de la sclérose en plaques aiguë.Bien que l\u2019on ne connaisse pas bien les connexions cortico-vestibulaires on sait combien fréquents sont les accès vertigineux dans les encéphalites.L\u2019aura vertigineuse de certaines épilepsies a été fréquemment observée.Le vertige fait encore partie du syndrome subjectif des commotionnés du crâne.Enfin, les psycho-né- vroses ont parfois dans leur cortège symptomatique le vertige, vertige probablement lié à une affection minime de l\u2019oreille.J\u2019en arrive maintenant aux affections du labyrinthe.Elles sont la source par excellence des sensations vertigineuses.Lorsqu\u2019un labyrinthe cesse d\u2019agir synergiquement avec celui du côté opposé il s\u2019ensuit un syndrome très précis que l\u2019on nomme syndrome du labyrinthe.Celui-ci est d\u2019autant plus intense que l\u2019élément causal est plus brusque et plus violent.Le syndrome est caractérisé par du vertige, auquel viennent s\u2019ajouter des nausées allant parfois jusqu\u2019aux vomissements, du nystagmus, de la déviation de l\u2019index et la chute.La secousse lente du nystagmus, la déviation de l\u2019index et la chute s\u2019effectuent dans le sens opposé à celui de l\u2019oreille, ou plus exactement, du labyrinthe malade.Les labyrinthites suppurées ne me retiendront pas.Elles appartiennent à la chirurgie et sont habituellement traitées d\u2019emblée par l\u2019otologiste, ou rapidement dirigées à celui-ci.Les affections non suppurées du labyrinthe sont plus fréquentes, plus complexes, plus difficiles d\u2019interprétation étiologique et symptoma- tologique, et éminemment intéressantes au point de vue thérapeutique.Elles s\u2019assimilent au syndrome décrit en 1861 par Ménière.Comme chacun sait, ce syndrome est caractérisé par des accès paroxystiques de vertige avec nausées et vomissements, de la surdité progressive et des bourdonnements d'oreilles 4.Cet aspect du vertige est observé par tous les praticiens et il n\u2019est pas rare que les malades qui en souffrent ne soient adressés à l\u2019otolo- giste ou au neurologue qu\u2019après l\u2019échec des 4.Ménière, M.P.: «Maladie de l\u2019oreille interne offrant les symptômes de la congestion cérébrale apo- plectiforme.» Gaz.Méd.de Paris, 16: 597; 1861.1325 médications gastro-hépatiques et endocriniennes presque infailliblement mises en œuvre au début.Il me reste à parler des facteurs pathogé- niques invoqués dans la genèse du vertige de Ménière et de sa thérapeutique.Dans cet essal de mise au point, je me propose de reprendre les principales discussions engagées dans la plupart des congrés médicaux des der- niéres années.+* * * Il y a longtemps que l\u2019on traite le vertige de Ménière, mais les succès thérapeutiques constants ne datent que de quelques années.La raison de cet échec est assez simple: on a envisagé le symptôme comme une maladie autonome relevant d\u2019une seule cause.La stérilité de cette hypothèse a orienté les chercheurs vers la multiplicité possible des causes.Or, depuis que l\u2019on s\u2019est départi de l\u2019investigation unilatérale on en est venu à démembrer la maladie, puis à étudier les éléments du syndrome.En même temps, l\u2019évidence, clinique d\u2019abord, puis thérapeutique, a mis les investigateurs en présence de facteurs étiologiques différents dont on a essayé de vérifier le mécanisme d\u2019action.C\u2019est le protocole scientifique qui conduit toujours aux plus vastes horizons.Les vérifications ont justifié l\u2019hypothèse des facteurs multiples et aujourd\u2019hui l\u2019on peut affirmer que le syndrome de Ménière est l\u2019expression de troubles vaso-moteurs dont l\u2019origine est tantôt rattachable à des manifestations allergiques, tantôt à un spasme vaseu- laire °.Cette double étiologie n\u2019est peut-être pas la seule, mais le bien-fondé de son acceptation est amplement justifié, comme nous le verrons bientôt.Il est logique d\u2019admettre que la perturbation déclenchante siège au niveau de l\u2019oreille interne, car à ce niveau, la cochlée et le vestibule communiquent directement dans le même système endolymphatique fermé, et cette juxtaposition des éléments cochléaires et vesti- 5.Atkinson, M.: «Observations on etiology of Ménière\u2019s syndrome.» J.A.M.A., 116: 1753; 1941. 1326 bulaires rend bien compte de la participation de chacun d\u2019eux au syndrome; or, cette double participation est essentielle au diagnostic de syndrome de Ménière.Nous allons maintenant voir d\u2019un peu plus près ce qui se passe dans les deux groupes étiologiques que je viens de mentionner.Pour conserver la terminologie commode d\u2019Atkinson, nous les appellerons respectivement: le groupe allergique et le groupe vaso-constric- teur.D'abord, le groupe allergique.Il est communément admis que chez l\u2019homme les manifestations allergiques sont la conséquence de la dilatation des capillaires et d\u2019une augmentation de la perméabilité de leurs parois.Dès 1939 on a pu démontrer qu\u2019il existait des cas de syndrome de Ménière indubitablement liés à l\u2019allergie et guéris par des régimes alimentaires appropriés.Des 4 cas rapportés par Dohlman ¢, deux étaient dus à une allergie spécifique: l\u2019un était allergique pour le lait et l\u2019autre, pour le blé.La guérison accompagna la correction du régime alimentaire.Il existe, par conséquent, des cas où l\u2019allergie est à la base du syndrome de Ménière.Ce postulat amena Dzsinich et Gallé 7 à faire le raisonnement suivant: puisque les manifestations allergiques sont probablement causées par l\u2019imprégnation histaminique des tissus atteints, l\u2019histamine injectée dans le derme pourrait peut-être dépister les sujets allergiques.Ils pratiquèrent donc l\u2019injection intradermique de 0.01 mgm.d\u2019histamine à leurs méniériques et ils constatèrent que quelques- uns réagissaient tandis que le plus grand nombre d\u2019entre eux ne réagissaient pas.Que conclure de cette épreuve?Rien d\u2019abord, mais retenir une simple constatation: il existe des malades atteints de vertige de Ménière qui réagissent positivement à l\u2019histamine et d\u2019autres qui ne réagissent pas.Quant à la positivité de la réaction, elle est basée sur les caracté- 6.Dohlman, G.: « Menieresche Krankheit auf aller- gisher Basis.» Acta oto-laryng., 27: 245; 1939.7.Dzsinich, A.et Gallé, T.: « Zur Wirkungmecha- nismus des Histaminus.» Ztschr.f.Klin.Med., 135: 669; 1939.(Cité par Atkinson.) L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 ristiques suivantes: une large surface érythémateuse de 3.5 à 5 cm., une grosse efflorescence urticarienne de 1.3 à 1.9 cm.et de nombreux -pseudopodes de 2.5 cm.ou davantage, le tout apparaissant en 3 à 5 minutes, ne commençant à disparaître qu\u2019après 20 minutes et persistant encore après 30 minutes.Dans les cas douteux, l'injection est répétée avec 0.02 mgm.d\u2019histamine.Si le critère de la réaction cutanée est bien observé la réponse thérapeutique favorable pour la méthode de désensibilisation par l\u2019histamine vient confirmer invariablement l\u2019étiologie allergique du syndrome de Ménière: 200 cas d\u2019Atkinson.Il n\u2019est pas rare d\u2019observer chez les allergiques un déclenchement de la crise vertigineuse par la seule injection d\u2019histamine à la dose de la cuti-réaction, ce qui confirme encore la relation de cause à effet.Il est logique de croire que chez ces malades la réaction qui se passe au niveau du labyrinthe est la même que celle que l\u2019on observe au niveau de la peau: une vasodilatation localisée et une augmentation de la perméabilité capillaire.Le plus grand nombre des vertigineux du type Ménière ne se recrute cependant pas parmi les allergiques.Les non-allergiques répondent à la pathogénie du spasme vasculaire, et je vous présente maintenant le groupe vasoconstricteur.L'hypothèse de la vaso-constriction peut s\u2019exprimer de la façon suivante: il existe des méniériques de la soixantaine, porteurs présumés de lésions vasculaires dégénératives, chez qui la vitamine B, a donné quelque soulagement; or, il est admis que le chlorhydrate de thiamine a des effets vasodilateurs.Par conséquent, si les accès vertigineux de la soixantaine peuvent vraisemblablement être imputés au spasme localisé de vaisseaux plus ou moins atteints de dégénérescence, il est permis de présumer que les accès, cliniquement identiques, observés chez des sujets plus jeunes soient aussi attribuables au spasme vasculaire; dans ces cas, le trouble vasculaire précis qui produit le spasme n\u2019est plus nécessairement le même que chez le vieillard et il faut SAUCIER: LE VERTIGE admettre que le mécanisme intime du spasme nous échappe encore.Quoiqu\u2019il en soit, l\u2019influence étiologique du spasme est amplement démontrée cliniquement par les épreuves pharmacodynamiques.Le nitrite d\u2019amyle, l\u2019acé- tylcholine, l\u2019acide nicotinique, tous vasodilatateurs reconnus, ont arrêté maintes fois un accès en quelques minutes.Inversement, l\u2019adrénaline à la dose de 1 c.c.de la solution au 1000°, injectée à 5 méniériques a produit chez tous, après cinq minutes, une excitation vestibulaire très nette caractérisée par du nystagmus, de la déviation de l\u2019index et une tendance à la chute du côté opposé à l\u2019oreille la plus assourdie.L'accès vertigineux fut déclenché chez 2 de ces 5 malades qui répètèrent l\u2019injection 10 minutes après la première.Shelden et Horton $ ont rapporté des résultats excellents chez 11 malades traités par l\u2019injection intraveineuse d\u2019histamine au moment de l'accès.S\u2019agit-il, comme semblent le croire ces auteurs, d\u2019une action spécifique de l\u2019histamine?Je n\u2019en suis pas persuadé.Du reste, j'en reparlerai bientôt.Admettons, en attendant, que les résultats ont été obtenus par l\u2019action vasodilatatrice du médicament.En somme, il paraît démontré qu\u2019un groupe de malades, le groupe vaso-constricteur, réagit favorablement aux agents vasodilatateurs.N\u2019allons pas plus loin pour le moment.+ * * L\u2019anatomie pathologique du syndrome de Ménière paraît contradictoire.Hallpike et Cairns * ont fait l\u2019autopsie de trois cas non classés \u2014 étaient-ils du groupe allergique ou du groupe vaso-constricteur?\u2014 et ils trouvèrent chez les trois «un système endolymphatique considérablement dilaté et des lésions dégénératives des éléments sensoriels ».Dans l'accès allergique ou histaminique, 8.Shelden, C.H.et Horton, B.T.: « Treatment of Méniére\u2019s Disease with Histamine administered intravenously.» Proc.Staff Meet.Mayo Clin., 15: 17; 1940.9.Hallpike, C.S.et Cairns, H.: « Observations on the pathology of Ménière\u2019s syndrome.» Proc.Roy.Soc.Med., 31: 1317; 1938.(Cité par tous les auteurs qui ont écrit sur le vertige de Ménière depuis 3 ans.) 1327 les phénomènes physio et anatomo-patho- logiques sont d\u2019explication relativement simple.Nous savons que le processus allergique consiste dans un œdème localisé par dilatation des artérioles et augmentation de la perméabilité de leurs parois.Dans de telles conditions, l\u2019augmentation volumétrique de l\u2019endolymphe correspond à l\u2019œdème cellulaire.Cet excès inonde littéralement la coch- lée, d\u2019où la diminution de l\u2019audition qui précède l\u2019accès et l\u2019amélioration de celle-ci après la crise vertigineuse.La répétition des accès non traités amène graduellement la dégénérescence cochléaire et la perte de l\u2019audition.Cet œdème aura les mêmes effets sur le vestibule; il troublera son jeu fonctionnel et amènera un désaccord certain avec celui du côté sain, pour aboutir finalement au symptôme vertige, car en somme, le vertige labyrinthique est l\u2019expression d\u2019une dyshar- monie entre deux vestibules accouplés pour fonctionner synergiquement.Dans le groupe vaso-constricteur, bien que le mécanisme de l\u2019accès soit différent, les résultats ultimes au niveau du labyrinthe sont les mêmes, et c\u2019est cette similarité terminale qui rend difficile la distinction clinique et anatomo-pathologique des deux groupes.Cliniquement, le syndrome de dysharmonie labyrinthique s\u2019installe aussi sûrement si le trouble est causé par l\u2019ædème dû à un excès d\u2019endo- \u2018lymphe ou s\u2019il est causé par un apport sanguin momentanément insuffisant à la suite d\u2019un spasme vasculaire.Au point de vue anatomo- pathologique on observe les mêmes lésions dans les deux groupes: la dilatation de l\u2019espace en- dolymphatique.Dans un cas, l\u2019excès d\u2019endo- lymphe est dû à la dilatation primitive des capillaires et dans l\u2019autre, il est causé par la dilatation secondaire qui suit la vaso-cons- triction primitive à la manière des phénomènes observés dans la maladie de Raynaud.L\u2019anatomie pathologique qui paraissait contradictoire à cause des mécanismes physio- pathologiques initiaux différents ne l\u2019est pas, en réalité, puisque les lésions « post mortem » sont les mêmes dans les deux groupes. 1328 * + * Les facteurs, allergique et vasoconstricteur, du syndrome de Ménière sont bien établis.Il faut toutefois retenir qu\u2019ils ne sont cer- talnement pas les seuls, et qu\u2019au point où nous en sommes ils sont encore incomplètement compris.Les travaux de Mygind et Dederding !° sur le métabolisme de l\u2019eau dans le syndrome de Ménière; ceux de Furstenberg et de ses collaborateurs \u2018! sur les effets du chlorure d\u2019ammonium; ceux de Talbott et Brown !?sur le chlorure de potassium, enfin, les rapprochements que l\u2019on n\u2019a pas manqué d\u2019observer, ici comme ailleurs, entre l\u2019infection focale et le vertige de Ménière sont autant d\u2019avenues encore incomplètement explorées, et autant de thèmes dont les développements ultimes clarifieront nos notions encore bien imprécises.* 0% Avant d\u2019entreprendre le traitement d\u2019un malade atteint de syndrome de Ménière, il est essentiel de le ranger soigneusement dans le groupe allergique ou väsoconstricteur, car, malgré l\u2019opinion de certains auteurs, et non des moindres, tous les vertiges de Ménière ne doivent pas \u2018être traités indistinctement par l\u2019histamine.Jé reviens à dessein sur l\u2019importance du diagnostic et sur la nécessité d\u2019examiner le malade au triple point de vue otolo- gique, neurologique et général.Dans la pratique, le syndrome de Ménière se retrouve dans les lésions de l\u2019angle ponto- cérébelleux; dans les troubles de la tension intralabyrinthique, dans l\u2019angiospasme et dans ce que l\u2019on appelle encore, faute d\u2019une expression plus juste: la labyrinthite toxique.10.Mygind, S.H.et Dederding, D.: « Les syndromes méniériques.» Presses Universitaires de France, 1 vol, 1934.11.Furstenberg, A.C., Lashmet, F.H.et Lan- throp, F.: «Méniére\u2019s symptom-complex; Medical treatment.» Ann.Otol.Rhin.& Laryng., 43: 1035; 1934.12.Talbott, J.H.et Brown, M.R.: « Méniére\u2019s syndrome: Acid Base constituents of the blood; Treatment with Potassium Chloride.» J.A.M.A., 114: 125; 1940.\" L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.LF.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 Le traitement des lésions de l\u2019angle ponto- cérébelleux regarde à peu près exclusivement le neuro-chirurgien.Les perturbations de la tension intralabyrinthique peuvent s\u2019observer soit à l\u2019extérieur, soit à l\u2019intérieur du labyrinthe.Dans le premier cas, il s\u2019agit du rétrécissement inflammatoire de la trompe d\u2019Eustache, auquel, en passant, on ne songe pas assez souvent 3.Sa dilatation progressive par bougies appropriées amène toujours le rétablissement de la tension normale et guérit les vertiges occasionnés par ce facteur étiologique.Dans le second cas, la tension est augmentée à l\u2019intérieur du labyrinthe par excès d\u2019endolym- phe: c\u2019est le mécanisme de vasodilatation primitive, allergique ou histaminique du vertige de Ménière.Le groupe allergique se recrute parmi les sujets jeunes.Les femmes prédominent nettement.La cuti-réaction à l\u2019histamine est positive.La surdité n\u2019est pas très marquée et les bourdonnements ne sont pas intenses.Il existe habituellement un avertissement quelques heures avant l\u2019accès: la surdité et les bourdonnements augmentent et une céphalée plus ou moins intense s\u2019installe.L'accès dure à peine une heure et il n\u2019existe pas d\u2019instabilité consécutive.La céphalée disparaît, les bourdonnements diminuent et l\u2019audition s\u2019améliore.C\u2019est le syndrome que Lermoyez nommait: «le vertige qui fait entendre ».L\u2019angiospasme facteur de vertige de Mé- nière est représenté par le groupe vasoconstricteur.Ce groupe répond négativement à la cuti-réaction à l\u2019histamine et se subdivise en trois classes °: premièrement, un groupe très restreint de sujets dans la vingtaine présentant des accès sérieux et fréquents et une progression rapide de la surdité et des bourdonnements.Ils sont peu ou pas influencés par le traitement.J\u2019ai eu récemment une malade de cette catégorie qui est demeurée réfractaire à toute thérapeutique médicale et pour laquelle 13.Atkinson, M.: « Experiences in the treatment of Méniére\u2019s syndrome.» Communication a la section d\u2019otolaryngologie de I\u2019Académie de médecine de New- York, 21 jan.1942.5.Atkinson, M.: Loc.cit. SAUCIER: LE VERTIGE il faudra recourir au traitement chirurgical.Deuxièmement, le contingent important des sujets d\u2019âge moyen, 35 à 50 ans.Leurs accès sont assez espacés, mais ils deviennent graduellement plus violents en même temps que la surdité augmente.Ils sont favorablement influencés par la thérapeutique et il est possible de les guérir à peu près tous.Troisièmement, vient la catégorie des plus de 60 ans.Ceux-ci présentent de la surdité sénile progressive et des bourdonnements d\u2019intensité trés modérée.Ils évoluent vers la diminution spontanée progressive des acces, cependant, encore plus rapidement s\u2019ils se soumettent à la médication vasodilatrice.Dans les trois classes du groupe vasoconstricteur, l\u2019accès vertigineux est suivi d\u2019une période assez longue d\u2019instabilité que l\u2019on ne rencontre pas dans le groupe allergique.La labyrinthite soi-disant toxique serait celle qui résulterait de l'infection focale.Son existence est contestée.Co | Le diagnostic exact étant bien établi, le traitement est très simplifié.Je ne reviendrai pas sur les tumeurs de l\u2019angle ponto-cérébel- leux ni sur les rétrécissements inflammatoires de la trompe d\u2019Eustache.Les malades qui nous intéressent sont ceux qui appartiennent aux deux groupes idiopathiques déjà étudiés.Je résume ci-après les éléments essentiels du traitement.D\u2019abord, les malades allergiques à l\u2019histamine, ou groupe primitivement vasodilatateur.Ces malades seront désensibilisés par la méthode lente: la dose d\u2019histamine du test intradermique sera répétée en injection sous-cutanée, et à intervalles de 2 ou 3 jours, cette dose sera augmentée à la manière d\u2019un vaccin.La progression des doses sera jugée d\u2019après les réactions du sujet.La dose maxima 2.75 mgm.de diphosphate d\u2019histamine (1 mgm.d\u2019histamine-base) n\u2019est pas toujours nécessaire, car parfois, des doses trop rapidement augmentées peuvent déclencher l\u2019accès alors que des doses relativement peu élevées produisent une désensibilisation satisfaisante.Lorsque les résultats désirés ont été obtenus, l\u2019injection est répétée 4 fois à inter- 1329 valle d\u2019une semaine.Une nouvelle désensibilisation est habituellement nécessaire six mois plus tard; il est rare qu\u2019il faille en instituer une troisième.La méthode de désensibilisation rapide, par voie intraveineuse, préconisée par Shelden et Horton a des défenseurs.Elle a l\u2019inconvénient de nécessiter l\u2019hospitalisation du malade.| Chez les sujets a cuti-réaction a l\u2019histamine négative, c\u2019est-à-dire, dans le groupe primitivement vasoconstricteur, l\u2019acide nicotinique a été l\u2019agent vasodilatateur le plus communément employé.Son dosage ne comporte pas de règles fixes.Dans la pratique il est bon de commencer par 25 mgm.en injection intramusculaire, puis la quantité est augmentée quotidiennement jusqu\u2019à la dose optima et maintenue pendant environ un mois; on diminue ensuite lentement cette dose pour maintenir une thérapentique d\u2019entretien pendant plusieurs mois.La voie intraveineuse ne paraît pas avoir d'avantages marqués.On peut donner\u2018 également l\u2019acide nicotinique par la bouche en même temps que l\u2019on diminue la dose de l\u2019injection intramusculaire ou intraveineuse.Plus tard, le traitement d\u2019entretien peut se poursuivre exclusivement par la bouche.Les susceptibilités individuelles pour l\u2019acide nicotinique sont telles que ses dosages varient entre 10 et 400 mgm.« pro die ».J\u2019ai des malades qui sont exempts d\u2019accès vertigineux avec 30 mgm.par jour.La cessation du traitement peut être tentée lorsque les accès ont disparu après décroissance progressive des doses d\u2019acide nicotinique.\u20187 D\u2019autres vasodilatateurs tels que le nitrite de soude et la nitroglycérine ont été utilisés mais les succès obtenus ne se comparent pas à ceux qui ont accompagné la cure par l\u2019acide nico- tinique.* * Au point où nous en sommes de l\u2019exposé thérapeutique, je reviens sur l\u2019importance qu\u2019il y a de ne pas traiter indistinctement tous les vertiges de Ménière par l\u2019histamine ou l\u2019acide nicotinique.Shelden et Horton laissent entendre que l\u2019histamine est la panacée des mé- 1330 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 niériques !*.Personnellement, j'ai eu chez des malades non classés autant d\u2019échecs que de succès avec l\u2019histamine.Entre les mains d\u2019Atkinson 15, 15 malades a cuti-réaction négative, traités par l\u2019histamine ont rechuté, et chez ces malades, la cure ultérieure par l\u2019acide nicotinique fut d\u2019application plus difficile.L\u2019échec de l\u2019histamine chez les non-allergiques est dû à l\u2019épuisement de la vasodilatation recherchée par désensibilisation progressive, par immunisation finale, en quelque sorte à l\u2019histamine.Inversement, l\u2019acide nicotinique administré aux allergiques, primitivement des vasodi- latés, augmente la fréquence et la violence des accès.Ces expériences ont été faites par Atkinson !*.Il résulte de ces faits que le groupement des individus doit être soigneusement entrepris avant de commencer le traitement.Le 14, 15.Communication personnelle des auteurs.13.Loc.cit.diagnostic s\u2019appuiera sur les signes anam- nestiques, sur les données cliniques et surtout sur la réaction intradermique à l\u2019histamine.En général les résultats thérapeutiques sont meilleurs dans le groupe allergique que dans le groupe vasoconstricteur.Lorsque toutes les thérapeutiques médicales ont échoué, il reste l\u2019alternative de la section de la VIIIe paire.Entre des mains expertes, cette opération guérit les malades dans la plupart des cas.Les protagonistes de l\u2019acte opératoire, surtout Dandy !°, croient que les autres médications sont inutiles et sans résultat.Il semble qu\u2019il faille être moins catégorique et les beaux résultats obtenus par la médication que je viens d\u2019exposer permettent, pour le moins, d\u2019appeler le vertige de Ménière une affection non pas d\u2019ordre purement chirurgical mais bien, une affection médicale d\u2019abord et éventuellement chirurgicale.16.Dandy, W.E.: «The surgical treatment of Méniére\u2019s Disease.» Surg.Gyn.& Obs.72: 421; 1941.- ÉDITORIAL Bulletin de l\u2019Hssoctation des fDdédecins de Langue Francaise de l\u2019Hmérique du Mord (Fondée a Québec en 1902) L'Union (Médicale du Canada (Revue mensuelle fondée à Montréal en 1872) Tome 71 \u2014 N° 12 Montréal, décembre 1942 À LA MÉMOIRE DE SIR FREDERICK BANTING Dans sa dernière édition, The Canadian Medical Association Journal consacre la première partie du numéro de novembre à la mémoire de Sir Frederick Banting.On y voit le découvreur de l'insuline sous différents aspects que plusieurs d'entre nous pouvaient ignorer; entre autres, sous l'aspect d\u2019un peintre de scènes canadiennes, qui pourraient figurer à côté de celles d'artistes véritables, tant par leurs vigoureux coups de pinceau que par le choix des scènes qu\u2019il se plaisait à tracer sur la toile.On ne peut regretter qu\u2019une chose: c'est que les reproductions aient été faites en blanc et noir.L'effet des couleurs n\u2019y est pas.Pour ceux qui connaissent les contrastes des tableaux de Gagnon, de Fortin et d\u2019autres peintres remarquables, avec leurs coloris tranchés, il est possible de s\u2019imaginer combien les tableaux de Banting doivent étre admirablement illuminés.Il ne se servait de son art qu\u2019en ses moments de repos.Mais il mettait dans son violon d\u2019Ingres son application habituelle, et son caractère énergique s\u2019y retrouve aisément.Son collaborateur le plus immédiat, C.H.Best, tient la tête de la série d'articles écrits spécialement pour ce numéro-souvenir.Il intitule son article « Reminiscences of the Researches which led to the Discovery of Insulin », et il l'illustre des premiers graphiques qui ont servi à établir les progrès qu'ils observaient, et de pages de notes 1331 prises à la main par Banting lui-même et qui ont été retrouvées parmi son innombrable collection de petits calepins.Puis ce sont successivement: « Recollections of Sir Frederick Banting», par J.B.Collip, « The Contribution of Sir Frederick Banting to Silicosis Research », par D.Irwin, « Chemical Examination of Royal Jelly », par Colin C.Lucas, « Lactation in Women », par Mavis Gunther, « Narcosis », par Kenneth C.Fisher, « Nitrogen Study in the Ornithine Cycle of Urea Formation », par Allan G.Gornall, «Studies in the Metabolism of Progesterone », par Martin M.Hoffman, ces cinq derniers articles représentant des travaux faits par des chercheurs du laboratoire de Toronto ou des boursiers du Banting Research Foundation.En parcourant le numéro du Journal en entier, on se rend compte que « The General Secretary\u2019s Page » est aussi consacrée à ce chercheur infatigable mort en devoir.Il est regrettable que cet article n'ait pas été mis à la suite des autres au début du numéro.Il aurait permis de mettre en valeur et de faire connaître davantage à tous les lecteurs de cet important périodique médical, la haute estime dans laquelle Sir Frederick tenait la profession médicale canadienne-française.En effet, le docteur T.C.Routley, le secrétaire général de'l\u2019Association Médicale Canadienne, publie, entre autres choses, l\u2019extrait d\u2019une lettre qu'il recut de Banting peu de temps avant sa mort, au retour d'une visite que celui-ci rendit à nos Universités Laval et de Montréal.Je ne puis m\u2019empé- cher de reproduire cet extrait dans son texte même, sans autre commentaire, laissant à chacun le soin d'en tirer des conclusions et de se reporter peut-être à la lecture de ces articles qui sont un magnifique monument imprimé à la gloire d'un compatriote canadien dont la Faculté de Médecine de l\u2019Uni- 1332 versité de Montréal a été la première à célébrer le souvenir lors d\u2019une séance publique tenue dans l\u2019ancienne bâtisse universitaire quelques semaines après sa mort: «I have just returned from a visit to the Province of Quebec where I was most cordially received.Doctor Blank expressed the desire to spend two or three months in the various bacteriological laboratories of Toronto.Such a request is rarely made, since nearly all the postgraduate work of our French Canadian colleagues has been done in France.In the past, many medical graduates of Laval and of the University of Montreal who could afford the expense went to France for postgraduate training.This fact L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 has kept the French Canadian scientist in touch with French rather than with Canadian and English-speaking groups.It is now impossible for them to continue this procedure, and I think, therefore, that the time is opportune to make every effort to attract the French Canadians into our English- speaking hospitals and laboratories.I think this matter should be given immediate attention.A great mutual benefit would be derived, but, greatest of all, it would be a step in the direction of a better understanding and unity between the two races of our great Dominion.GERIN-LAJOIE. MÉDECINE MILITAIRE ee ++ LA MÉDECINE ET L\u2019AVIATION' Par L.-M.EMARD, Commandant d\u2019Escadre.C.A.R.C., Médecin en chef de la 3e région d'entraînement aérien du \u2018\u2018Plan d\u2019entraînement aérien du Commonwealth Britannique\u201d.Avant la guerre, l\u2019entraînement des aviateurs pour fin militaire était dirigé par un service permanent appelé comme aujourd\u2019hui le Corps Royal Canadien de l\u2019Aviation.Il y avait en plus un service non permanent connu sous le nom de Corps Auxiliaire; celui-ci était composé de civils qui se soumettaient volontairement à un entraînement aérien militaire, leur entraînement était cependant intermittent.Plusieurs membres de ces deux services avaient participé à la première grande guerre.La population civile également avait ses aviateurs.Tout individu désireux d\u2019apprendre à piloter devait d\u2019abord subir un examen médical et prendre un certain nombre de leçons de vol, alors évaluées en heures, d\u2019un instructeur reconnu, le tout selon les règlements établis par le département de l\u2019Aviation civile; selon les résultats, le candidat obtenait un permis de pilote privé.Le succès obtenu dépendait de trois choses: l\u2019habileté du sujet, sa détermination, et le troisième facteur non moins important, ses moyens pécuniaires.Cependant pour faire une carrière de l\u2019aviation, l\u2019aviateur civil devait posséder des connaissances plus étendues, une plus grande habileté et un meilleur état de santé.Ces qualités étaient indispensables pour obtenir un permis soit.pour le vol commercial, soit pour le transport des passagers.Une des conditions essentielles à l\u2019admission résidait déjà dans l\u2019état physique du sujet; quant à ses succès dans l\u2019apprentissage du métier, il en était le seul responsable.Pour être admis membre du Corps Auxiliaire de l\u2019Aviation, le pilote devait détenir au moins un permis de pilote privé.Seul, le service permanent de l\u2019Aviation d\u2019avant-guerre, faisait sa propre sélection des 1.Travail présenté au XVIIe Congrès de l\u2019Association des Médecins de Langue Francaise de l\u2019Amérique du Nord, Montréal, septembre 1942.membres au point de vue médical, et donnait un entrainement aérien complet.Ce service ne comprenait qu'un noyau d\u2019hommes d\u2019élite; noyau qui serait appelé a grossir selon les besoins, et plus particulièrement en cas de guerre.La tâche n\u2019était guère difficile en temps de paix, car les sujets désireux de faire une carrière de l\u2019Aviation dépassaient de beaucoup en nombre les places disponibles.Evidemment, le présent conflit devait changer l\u2019aspect de ce programme d'\u2019entraînement.Si l\u2019on considère le développement considérable, extraordinaire même, de l\u2019Aviation, tel qu\u2019il existe actuellement au Canada, nous devons admettre que le Corps de l\u2019Aviation Royal Canadien d\u2019avant-guerre n\u2019a pas failli devant la tâche, et sa raison d\u2019existence en temps de paix a été également justifiée.Son but unique de former le nombre d\u2019aviateurs indispensables pour entreprendre la présente lutte a nécessité néanmoins la création du plan d\u2019entraînement en masse et sans interruption.Ceci fut fait.Ce plan s\u2019appelle: le Plan d\u2019entrainement aérien du Commonwealth Britannique.Le service médical, sujet qui nous intéresse plus particulièrement en ce moment, devait forcément se développer afin de faire face au besoin.Cette tâche a également été accomplie.Avant les hostilités, le service médical de l\u2019Aviation était assuré par un petit groupe de médecins du Corps Médical de l\u2019Armée Royale Canadienne.Ces médecins avaient été choisis parmi ceux qui avaient des connaissances plus approfondies de la Médecine d\u2019aviation.Ce système a été maintenu jusqu\u2019en 1940, et alors, à cause du travail médical tout à fait différent à accomplir, et à cause de son importance sans cesse grandissante, on a jugé nécessaire de créer un service médical propre à l\u2019Aviation.Pour vous donner une idée de son importance, qu\u2019il suffise de vous dire pour le moment qu\u2019il compte au delà de 500 membres. 1334 Pour mieux comprendre les devoirs de nos officiers médicaux, il convient d\u2019envisager la médecine d\u2019Aviation sous deux aspects qui sont étroitement, ou mieux, dépendants l\u2019un de l\u2019autre.Premièrement, la sélection des aviateurs, deuxièmement, la surveillance médicale.La sélection débute tout comme à la Marine et à l\u2019Armée, au Centre de Recrutement.Les sujets sont choisis selon leur état physique, ou bien encore, parce qu\u2019ils créent l\u2019impression qu\u2019ils deviendront aptes au service avec un entraînement approprié.À première vue, l\u2019on serait porté à croire que tous les jeunes sujets mâles entre 19 et 32 ans fourniraient un bon capital humain pour devenir aviateurs, si, par exemple, ils ont déjà subi un examen médical d\u2019une compagnie d\u2019assurance.Ce principe pourrait s\u2019appliquer jusqu\u2019a un certain point au personnel de terre, mais tel n\u2019est pas le cas pour les pilotes, les navigateurs, les observateurs, les mitrailleurs et les sans-filistes \u2014 bref, pour le personnel naviguant.L\u2019'aviation moderne est devenue une merveille mécanique; par contre, sa vitesse vertigineuse, son pouvoir d\u2019accélération, d\u2019ascension, le bruit des moteurs, la vibration, les variations qui se produisent dans l\u2019atmosphère selon l\u2019altitude atteinte, ete, etc, sont autant de facteurs qui peuvent avoir des répercussions très sérieuses sur l\u2019organisme humain même le plus sain.Certains effets, comme nous le savons, peuvent même provoquer la mort.Quelques-uns de ces points plus importants seront étudiés plus loin, du moins sommairement, lorsqu\u2019il s\u2019agira de la surveillance médicale des aviateurs.En face de telles considérations, l\u2019adoption de standards médicaux devant servir de guide aux médecins dans la classification des aviateurs s\u2019imposait.Sans doute quelques-uns de ces standards sont arbitraires, mais ils sont basés sur l\u2019expérience acquise avec l\u2019évolution de l\u2019entraînement aérien et du travail accompli par les aviateurs en service actif, et, par conséquent, sujets à être changés au fur et à mesure que les recherches se poursuivent.Le temps disponible ne permet pas d\u2019étudier en L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 BULLETIN A.M.L.F.A.N.\u2014 Montréal, décembre 1942 détail les divers standards médicaux établis.Nous nous bornerons aux grandes lignes de l\u2019examen médical.En premier lieu, le candidat est soumis à un interrogatoire assez long dont le but est de se renseigner sur son histoire médicale.Il est parfois nécessaire d\u2019employer beaucoup d\u2019in- génuosité et d\u2019artifice, car le candidat déjà nerveux désire avant tout créer une bonne impression, et surtout réussir à passer l\u2019examen médical.Tous les systèmes de l\u2019être humain sont passés en revue.On attache cependant une importance toute particulière à l\u2019enquête sur le système nerveux et mental, car il faut en déterminer la stabilité ou l\u2019instabilité.Le questionnaire portera, par exemple, sur les maux de tête, les dépressions nerveuses, convulsions, pertes de connaissance, la commotion cérébrale, l\u2019insolation, le coup de chaleur, l\u2019insomnie, les cauchemars, le somnambulisme, l\u2019incontinence nocturne, etc.L\u2019on tiendra également compte de l\u2019histoire de famille, particulièrement des troubles mentaux, de la tuberculose, etc., ou de toute autre maladie héréditaire de quelque importance.Passons maintenant à l\u2019examen clinique.Celui-ci est assez complexe.La taille et le poids sont déterminés par la structure de l\u2019avion à moins qu\u2019un écart marqué nous suggère la présence d\u2019une maladie organique.Le pilote doit avoir les jambes assez longues pour atteindre les pédales du gouvernail et être assez grand pour pouvoir regarder, dans la position assise, par-dessus le tableau des instruments à travers le pare-brise; de même le mitrailleur, muni d\u2019un volumineux uniforme, doit être capable de se mouvoir assez librement dans la tourelle peu spacieuse où sont installées le plus souvent les mitrailleuses.Les voies respiratoires supérieures, le conduit auditif, l\u2019oreille moyenne, l\u2019oreille interne, la gorge doivent être intacts.Le déséquilibre de la pression de l\u2019air de chaque côté du tympan et dans les sinus durant les ascensions rapides et plus particulièrement durant les descentes ne peut être corrigé si la trompe d\u2019Eustache est obstruée.Il se produit alors de la - \u2014\u2014\" \u2014\u2014-