L'union médicale du Canada, 1 mai 1974, Mai

[" OME 103 \u2014 MONTREAL \u2014 MAI 1974 i UNION MEDICALE DU CANADA 1872-1974 © gn = 5 INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUEBEC EDITORIAL INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUEBEC André Moisan OBSERVATIONS CLINIQUES L\u2019ATRÉSIE TRICUSPIDIENNE \u2014 ETUDE ANATOMO-EMBRYO- LOGIQUE ET CLINIQUE A PROPOS DE 11 OBSERVATIONS Anne-Marie Rossignol, Georges Delisle et J.-Michel Guay RETOUR VEINEUX PULMONAIRE ANORMAL COMPLET AU SINUS CORONAIRE : CORRECTION CHIRURGICALE CHEZ UN NOURRISSON DE 3.6 Kg Denis Desaulniers, Georges Delisle et Jean-Paul Després LES LESIONS DU CCEUR DROIT DANS LE SYNDROME CARCI- = NOÏDIEN.ÉTUDE HISTO-CHIMIQUE ET ULTRASTRUCTURALE M.Boutet, R.Lagacé et C.Delage LA PROTHÈSE VALVULAIRE DE LILLEHEI-KASTER : EVALUATION A COURT TERME CHEZ 25 PATIENTS Michel Lemieux, Denis Desaulniers, Jean-Paul Després et Eléonore Paquet ANESTHESIE LEGERE A L'HALOTHANE POUR IMPLANTATION DE CARDIOSTIMULATEUR André McClish, André Bénazéra \u20ac et Pierre Lapointe ÉVALUATIONS FONCTIONNELLES EN CARDIOLOGIE RUPTURE DU CŒUR ET INFARCTUS DU MYOCARDE .Michel Samson ÉVALUATION DES TROUBLES DE CONDUCTION INTRAVEN- TRICULAIRE À L'AIDE DE L'ENREGISTREMENT INTRA- CAVITAIRE : SES LIMITES Marcel Gilbert ÉVALUATION DE LA STÉNOSE AORTIQUE VALVULAIRE PAR PHONOMÉCANOGRAPHIE François Bernard et Jean-Claude Mercier ÉCHOCARDIOGRAPHIE : |.ASPECT TECHNIQUE ET APPLICATION DANS L'ÉVALUATION DES VALVULOPATHIES MITRALES Serge Gagné et Jean- Louis Laurenceau ÉCHOCARDIOGRAPHIE : Il.APPLICATION DANS QUELQUES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES Jean-Louis Laurenceau et Serge Gagné ÉPREUVES D'EFFORT SOUS-MAXIMAL CHEZ LES ENFANTS ATTEINTS DE TÉTRALOGIE DE FALLOT.AVANT ET APRÈS CORRECTION CHIRURGICALE \u201c Georges Delisle et P.M.Olley INTERET ET LIMITES DE L'ÉPREUVE D'EFFORT APRÈS CHIRURGIE CORONARIENNE +.Pierre Roy, Michel Lemieux et Gilles-R.Dagenais ÉVALUATION DE LA FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE DANS LA MALADIE CORONARIENNE Jean G.Dumesnil ÉTUDE DE LA CIRCULATION PÉRIPHÉRIQUE PAR MÉTHODE ISOTOPIQUE AVANT ET APRÈS SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE Raymond Bernier, Eléonore Paquet et Camille Gosselin RECHERCHES CLINIQUES ÉTUDE QUANTITATIVE DE L\u2018INSUFFISANCE MITRALE PAR THERMODILUTION Bruno Rossignol, Richard Goulet, Jocelyn Beauchemin et Yves Marquis EFFET DE L'ALCOOL SUR LE CŒUR ISOLÉ DE COBAYE DURANT L'HYPOXIE ET L'ANOXIE Minh-Hau Nguyen et Laimonis Gailis DE LA PARTICIPATION DES HISTIOCYTES ET DES FIBRES MUSCULAIRES LISSES DANS LA FORMATION DES NODULES D'ASCHOFF Paul-E.Roy SUJET DIVERS L'ORIGINE DE LA PROFESSION MÉDICALE AU QUÉBEC.II Edouard Desjardins NOTES DE LECTURE LE PSYCHIATRE, LE PATIENT ET LA FAMILLE Henri F.Ellenberger NOUVELLES REVUE DE LIVRES .LA PENSÉE DES AUTRES NOUVELLES PHARMACEUTIQUES L\u2019hypertension AA une affection a étiologie multiple Viscosité SIRS) 7, Débit PF TETE Elasticité A! i = Neural Faique\u201d du Dr Irvine Page Ser-Ap-ESs un traitement complet De nombreux facteurs entrent invariablement en cause dans l'hypertension essentielle \u2014 y compris la participation des systèmes nerveux et endocrinien, de l'appareil cardio-vasculaire et du rein \u2014 dont l'interaction et les influences réciproques contribuent à l'élévation des chiffres tensionnels.Du fait de cette intervention de facteurs multiples et variés dans l\u2019étiologie de la maladie, :! semblerait donc logique de choisir, pour le traitement, une médication qui agisse simultanément au niveau des divers organes et mécanismes impliqués, offrant ainsi au patient une thérapie des plus complètes.1.Page, |.H.: Concepts of the Etiology of Arterial Hypertension, Med.Clin.N.Amer.45: 235-238, March, 1961 Ser-Ap-Es est une association antihypertensive réunissant trois agents dont chacun est doué d'une action distincte et dont les effets synergiques déterminent une baisse tension- nelle efficace en décubitus et debout, pratiquement à tous les stades de l'hypertension essentielle.En même temps, Ser-Ap-Es prolonge la diastole, déclenche la diurèse, diminue la résistance périphérique, accroît l'irrigation sanguine rénale, maintient l'irrigation sanguine cérébrale et calme la tension nerveuse.Grâce à tous ces effets, Ser-Ap-Es peut prévenir efficacement les répercussions rénales, cardiaques ou cérébrales de l'hypertension.Ser-Ap-Es constitue le traitement complet d'une affection complexe.CIBA DORVAL, QUÉBEC Informations et posologie à la page 797 TOME 103 \u2014 No 5 MONTRÉAL \u2014 MAI 1974 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1974 INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUÉBEC EDITORIAL ECHOCARDIOGRAPHY: Il) SOME APPLICATIONS IN CONGENITAL HEART DISEASES .| 882 L'INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE QUÉBEC .881 Jean-Louis Laurenceau and Serge Gagné André Moisan MAXIMAL ENDURANCE IN CHILDREN WITH TETRALOGY OF FALLOT: BEFORE AND AFTER INTRACARDIAC REPAIR .886 CLINICAL REPORTS Georges Delisle and P.M.Olley TRICUSPID ATRESIA \u2014 ANATOMICAL AND CLINICAL ASPECTS 833 GRADED EXERCISE TESTING FOR EVALUATION OF AORTO- Anne-Marie Rossignol, Georges Delisle CORONARY BYPASS SURGERY = Bh 890 and J.-Michel Guay ; , , Pierre Roy, Michel Lemieux TOTAL ANOMALOUS PULMONARY VENOUS DRAINAGE TO and Gilles-R.Dagenais THE CORONARY SINUS: SURGICAL CORRECTION IN A 3.6 Kg INFANT .Co 839 EVALUATION OF LEFT VENTRICULAR HEART FUNCTION IN Denis Desaulniers, Georges Delisle CORONARY ARTERY DISEASE \u2014 CONSIDERATIONS FOR A | and Jean-Paul Després MORE SPECIFIC APPROACH 1121121110 Lo 895 Jean G.Dumesnil CARCINOID HEART DISEASE.HISTOCHEMICAL AND ULTRA- STROCTRAL see and C.Del 844 EVALUATION OF PERIPHERAL CIRCULATION AFTER LUMBAR - Doutet, R.Lagace and C.Delage SYMPATHECTOMY BY AN ISOTOPIC TECHNIC .898 LILLEHEI-KASTER PROSTHETIC VALVE: SHORT-TERM EVALUA- Raymond Bernier, Eléonore Paquet TION IN 25 PATIENTS .849 and Camille Gosselin Michel Lemieux, Denis Desaulniers, Jean-Paul Després and Eléonore Paquet CLINICAL RESEARCH LIGHT HALOTHANE ANESTHESIA FOR PACEMAKER IMPLANTATION (A SERIES OF 200 CASES) .858 QUANTITATIVE STUDY OF MITRAL INSUFFICIENCY BY André McClish, André Bénazéra THERMODILUTION 11111110 908 and Pierre Lapointe Bruno Rossignol, Richard Goulet, Jocelyn Beauchemin and Yves Marquis FUNCTIONAL EVALUATION EFFECT OF ALCOHOL ON THE ISOLATED GUINEA-PIG HEART IN CARDIOLOGY UNDER HYPOXIC AND ANOXIC CONDITIONS .910 Minh-Hau Nguyen and Laimonis Gailis CARDIAC RUPTURE AND MYOCARDIAL INFARCTION .861 Michel Samson THE ASCHOFF CELLS, HISTOCYTES AND SMOOTH MUSCLES.913 LIMITATIONS OF INTRACAVITARY RECORDINGS IN THE Paul-E.Roy EVALUATION OF INTRAVENTRICULAR CONDUCTION DEFECTS .FE LL LL LL .866 Marcel Gilber SPECIAL ARTICLES EVALUATION OF VALVULAR AORTIC STENOSIS BY PHONO- MECANOGRAPHY LL LL RL LA LL LL 870 François Bernard and Jean-Claude Mercier HISTORY OF THE MEDICAL PROFESSION IN THE PROVINCE OF QUEBEC.HU 111111111100 LL LL 918 Edouard Desjardins ECHOCARDIOGRAPHY: |) TECHNICAL ASPECTS AND APPLICATION IN THE EVALUATION OF MITRAL VALVULOPATHIES 875 THE PSYCHIATRIST, THE PATIENT AND THE FAMILY .930 Serge Gagné and Jean-Louis Laurenceau Henri F.Ellenberger TOME 103 \u2014 MAI 1974 EXIGER UN DOSAGE DU CHOLESTEROL NEST QU'UNE DEMI-MESURE Rides = ILFAUT AUSSI DEMANDER LE DOSAGE DES TRIGLYCERIDES LE MEDECIN AVERTI RECONNAÎT MAINTENANT LA NECESSITE DE PROCEDER AUX DEUX EXAMENS.Jusqu'à récemment, le dosage du cholestérol était la seule détermination lipidémique exécutée couramment.Or depuis que la classification de Fredrickson des dyslipidémies a démontré que les triglycérides sont aussi importants que le cholestérol dans le diagnostic des hyperlipidémies primaires, de nombreux médecins requièrent le dosage des triglycérides aussi souvent que celui du cholestérol.Fredrickson\u2019 et coll.ont en effet prouvé que les 95 p.100 des cas d\u2019hyperlipidémie primaire sont dépistés par le dosage du cholestérol et des triglycérides.Il paraît donc logique de faire faire les deux déterminations.Et lorsque les taux lipidiques sont au-dessus de la normale, il est tout aussi logique de prescrire spécifiquement ATROMIDE-S* (clofibrate), l\u2019hypolipidémiant le plus couramment recommandé, parce qu\u2019ATROMIDE-S abaisse à la fois les taux de cholestérol et ceux des triglycérides.L'importance du traitement avec ATROMIDE-S a été confirmée au cours d'essais dont les principaux sont: Le clofibrate dans l'affection coronarienne par Krasno, L.R.et Kidera, G.J.publié dans le J.A.M.A., 14 février 1972, vol.219, 845 et Essais de prévention secondaire avec le clofibrate: commentaires conjoints concernant les travaux de Newcastle et d'Écosse par Dewar, H.A.et Oliver, M.F.publiés dans B.M.J., 1971, 4, 784.1.Fredrickson, D.S., et coll.: Drugs Affecting Lipid Metabolism, New York, Plenum Press, 1969, pp.307-325.Indications ATROMIDE-S est indiqué dans les cas où la diminution de la lipidémie est souhaitable.par exemple, en présence d'hypercholestérolémie et d'hypertriglycé- ridémie.Contre-Indications La sécurité du clofibrate chez les femmes enceintes n'a pas été établie.On peut administrer le médicament aux femmes fécondes non enceintes à condition qu\u2019elles observent très strictement les mesures anticonceptionnelles.Lorsqu'elies désirent une grossesse, elles doivent abandonner le traitement au ciofi- brate plusieurs mois avant la conception.On ne doit pas administrer ce médicament aux femmes allaitantes.On ne peut en indiquer l'usage chez les enfants, les essais pertinents n'ayant pas été pratiqués.ATROMIDE-S ne doit pas être employé en présence d'insuffisance hépatique ou rénale.Mesures de prévoyance L'ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s'ajoute à une thérapeutique anticoagulante.On réduira celle-ci du tiers et même de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au taux souhaitable pour prévenir toute complication hémorragique.On doit procéder à de fréquentes déterminations proth- rombiniques jusqu'à ce qu'il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.Les mesures de prévoyance et les réactions anormales sont consignées dans la brochure scientifique sur le produit.Posologie et mode d'emploi Pour usage chez les adultes seulement \u2014 La dose est d'une capsule (500 mg) quatre fois par jour.Présentation No 3243 \u2014 La capsule renferme 500 mg de clofibrate et le conditionnement est en flacons de 100 et de 360.Bibliographie et renseignements supplémentaires sur demande.ATROMIDE-S\" L\u2019HYPOLIPIDÉMIANT SÛR ET EFFICACE MEMBRE Ayerst LABORATOIRES AYERST Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada.Fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industries Limited.*Nom déposé L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 RÉDACTION COLLABORATEURS: Pierre Audet-Lapointe Michèle Gagnan-Brunette Gilles Lorange Raymond Barcelo Jacques Gagnon Jacques Lorrain Jacques Bernier Michel Gagnon André Lussier Georges Boileau Paul-A.Gagnon Gérard Mignault Martial Bourassa Cecil Gendreau Réginald Nadeau Marcel Cadotte Claude Goulet André Panneton Jacques Cantin Fernand Grégoire Harry M.Pretty Jean Chagnon Pierre Grondin Claude C.Roy Luc Chicoine Otto Kuchel Paul Roy Miche! Chrétien Lucette Lafleur Maurice Saint-Martin Gilles Dagenais Gilles Lamoureux Paul Stanley Louis Dallaire Pierre Lavoie Roger Thibert Pierre Daloze René Lebeau Jacques Trudel André Davignon Guy Lemieux Jacques Van Campenhout Ghislain Devroede Jacques Lespérance André Viallet Michel Dupuis Jacques Letarte REDACTEUR EN CHEF: REDACTEURS ADJOINTS: SECRETAIRE DE LA REDACTION: Edouard Desjardins Jean-Réal Brunette Marcel Cadotte Camille Dufault REDACTEUR EN CHEF EMERITE: Paul Dumas Roma Amyot MEMBRES HONORAIRES Guy Albot (Paris) Jean-Frangois Cier (Lyon) Richard Lessard (Québec) Jean-L.Beaudoin (Québec) Rosario Fontaine Paul Letondal Albert Bertrand Claude Fortier Jean-Jacques Lussier (Ottawa) Pierre Bois Gustave Gingras Gilles Pigeon (Sherbrooke) Paul Bourgeois Adélard Grouix Francis Tayeau (Bordeaux) Georges Brouet (Paris) Albert Jutras Paul-Louis Chigot (Paris) Raoul! Kourilsky (Paris) MEMBRES DE LA CORPORATION Roma Amyot Camille Dufault Jean-Louis Léger Paul-René Archambault Origène Dufresne Charles Lépine André Barbeau Roger R.Dufresne Marcel Rheault Jean-Marc Bordeleau Paul! Dumas Rosario Robillard Jean-Réal Brunette Jacques Genest Claude G.Roy Serge Carrière Ghislaine Gilbert Pierre Smith Roland Charbonneau Jules Hardy Léon Tétreault Paul David Murat Kaludi Florent Thibert Edouard Desjardins Simon Lauzé CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PUBLICITÉ PRÉSIDENT: CONSEILLERS: Roger Bergeron, Enr.Léon Tétreault Edouard Desjardins 5915 rue Arthur Chevrier VICE-PRÉSIDENT: Simon Laure ar Montréal, Qué.H1G 1R4 Jean-Réal Brunette Tél.: 322-2110 TRÉSORIER: Camille Dufault SECRÉTAIRE: SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE: membre du fs] Marcel Rheault Gabrielle Faucher Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 Enregistrement No 2134 \u2014 Courrier de la deuxième classe \u2014 Port de retour garanti.786 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nouvelles NOMINATIONS À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE L'UNIVERSITE DE MONTREAL Le Conseil de l\u2019Université de Montréal a procédé récemment à la nomination des professeurs suivants : Faculté de Médecine Au rang de professeur titulaire: Docteur Robert Gianetto (biochimie), docteur Fernand Turgeon (microbiologie et immunologie), docteur Marc Cantin (pathologie), docteur Claude Marchand (pharmacologie), docteur Fernand Roberge (physiologie).Au rang de professeur titulaire plein temps géographique: Docteur Serge Carrière (médecine), docteur Florent Thibert (médecine), docteur Jacques Van Campenhout (obstétrique-gynécologie), docteur André Davignon (pédiatrie).Au rang de professeur titulaire de clinique: Docteur Henri-Paul Lévesque (radiologie), docteur Jacques Saltiel (radiologie).Au rang de titulaire de recherche: Docteur Léon Té- treault (pharmacologie).Au rang de professeur agrégé: Docteur Adrien Forget (microbiologie et immunologie), docteur Nicolas Mandale- nakis (pathologie), docteur Jean-Pierre Raynault (physiologie).Au rang de professeur agrégé plein temps géographique: Docteur Pierre Daloze (chirurgie), docteur Maurice Falar- deau (chirurgie), docteur André-B.Péloquin (chirurgie), docteur Jacques Baillargeon (médecine), docteur Camille Dufault (médecine), docteur Michel Émond (médecine), docteur Michel Gagnon (médecine), docteur Jacques 'Trudel (médecine), docteur Harry Bard (pédiatrie).Au rang de professeur agrégé de clinique: Docteur Rosario Denis (anesthésie-réanimation), docteur Jean-Réal Brunette (chirurgie), docteur Jacques-Charles Ducharme (chirurgie), docteur Normand-B.Gagnon (chirurgie), docteur Gilles Lepage (chirurgie), docteur Arthur Pagé (chirurgie), docteur Gilles Richer (microbiologie et immunologie), docteur Paul Bettez (pathologie), docteur Yvan Boivin (pathologie), docteur Marcel Cadotte (pathologie), docteur Pierre Simard (pathologie), docteur René Vauclair (pathologie), docteur Simon Richer (psychiatrie).Au rang d\u2019agrégé de recherche: Docteur Antoine Si- mard (anatomie), docteur Yves Marcel (médecine), docteur Jean-Gilles Latour (pathologie).Au rang d\u2019agrégé de recherche: Docteur Robert Elie (pharmacologie).Nous devons ces renseignements à la courtoisie du secrétaire de la Faculté de médecine, le docteur Florent Thibert.UN EXEMPLE À SUIVRE Forum, le périodique de l\u2019Université de Montréal, a publié dans son numéro du 29 mars 1974 la nouvelle suivante qui va faire revivre les espoirs des chercheurs de Montréal : TOME 103 \u2014 MAI 1974 Quel espoir pour les médecins chercheurs dans le domaine de l\u2019histoire de penser à la «libération» des bibliothèques des docteurs Léo E.Pariseau et Floi P.Cha- gnon logées dans la Tour de l\u2019Université ! NOMINATION DU DOCTEUR M.DONGIER À LA PRÉSIDENCE DU DÉPARTEMENT DE PSYCHIATRIE Le Conseil des Gouverneurs de l\u2019Université McGill a annoncé récemment la nomination du docteur Maurice Dongier, directeur du Allan Memorial Institute et psychia- tre-en-chef de l\u2019hôpital Royal Victoria, à la présidence du Département de Psychiatrie de McGill.Le docteur Dongier a succède au professeur Lehmann à ce poste et il assumera ses nouvelles fonctions à partir du ler juin prochain.Né en France où il a obtenu un doctorat de médecine de l\u2019Université de Marseille, le professeur Dongier a, au cours des années suivantes, poursuivi deux ans d\u2019études postdoctorales au Allan Memorial Institute où il reçut, en 1954, un diplôme en psychiatrie de l\u2019Université McGill.De retour à Marseille en 1955, il assuma les fonctions de Chef de la clinique universitaire de neuropsychiatrie jusqu\u2019en 1963; date de son départ pour Liège à titre de professeur et de directeur du Département de Psychologie médicale et de Médecine psychosomatique de l\u2019Université de Liège.Le professeur Dongier a écrit de nombreux articles pour différentes revues de dimension internationale dans lesquels il décrit ses recherches dans les domaines de la médecine psychosomatique, de la psychiatrie clinique et de l\u2019application de l\u2019électroencéphalographie en psychiatrie.Nommé, en 1971, à la direction du Allan Memorial Institute et au poste de psychiatre-en-chef de l\u2019hôpital Royal Vic- a toria, il s\u2019est établi à Montréal avec son épouse, le docteur Mentagnac-Dongier, assistant-professeur de psychiatrie à McGill, et ses quatre enfants.(Communiqué) NOMINATION À LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LAVAL M.Yves Morin a été nommé, pour un second mandat, au poste de directeur du département de médecine.On sait qu\u2019il est également vice-doyen à la recherche de cette Faculté.(Communiqué) 787 CONDITIONS DE PUBLICATION Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur Un seul côté d'un papier à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être originaux et complétés par Un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.|| est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu\u2019il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.!l doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Médicale du Canada assume les frais de quatre illustrations pour chaque article; les illustrations supplémentaires sont aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrit au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l\u2018encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.|| est important de les commander avant la publication de l'article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2019un index des abréviations accompagne tout article qui les employe.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s\u2019il s\u2019agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2019année.\u2018L'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de vingt dollars par année (vingt- cinq dollars pour l'étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Roger Bergeron, publicitaire, 5064, avenue du Parc.Téléphone : 322-2110.Tout annonceur qui n\u2018observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l\u2019administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201c\u2019L\u2019Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc.\u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE - ENREGISTREMENT No 2134.788 SUSPENSION PVF * (Suspension de benzathine-phénoxy- méthyl-pénicilline, norme de Frosst) COMPRIMES PVF * K (Comprimés de phénoxy-méthyl- pénicilline potassique, U.S.P.) INDICATIONS: Indiqué dans le traitement d'infections légères ou modérément graves provoquées par des micro-organismes sensibles à l'action de la péniciltine G y compris la pharyngite streptococcique, les staphylococcies sans bactériémie et les p ies qui répondent habit t à une thérapeutique par voie buccale.Egalement indiqué pour empêcher les récidives de fièvre rhumatismale ou de chorée, ou les deux; l\u2019endocardite bactérienne chez les malades atteints de lésions cardiaques congénitales ou rhumatismales; avant de subir une intervention dentaire, une intervention chirurgicale mineure des voies respiratoires supérieures ou un examen instrumental; pour prévenir une bactériémie consécutive à une extraction entaire.CONTRE-INDICATIONS: La phénoxy-méthyl-pénicilline ne doit pas être utilisée chez les sujets qui ont des antécédents d'hypersensibilité à la pénicilline ou à la céphalosporine.Les préparations orales de pénicilline ne sont pas recommandées pour le traitement de la syphilis, de l\u2018endocardite infectieuse subaiguë (endocardite lente), de la diphtérie, de la ganrène gazeuse et d'autres infections graves provoquées par des organismes pénicillino-sensibles.MISES EN GARDE: On a rapporté des réactions d\u2019hypersensibilité graves et parfois mortelles, plus probables chez ceux qui ont des antécédents d'hypersensibilité à de nombreux allergé- nes, chez des malades soumis à la pénicillinothérapie.Des sujets ayant déjà accusé des manifestations d'hypersensibilité à la pénicilline ont accusé des réactions graves à la céphalospo- rine.Bien que plus fréquent après un traitement par voie parentérale, le choc anaphylactique s'est produit après l\u2019administration de pénicilline per os et doit être traité sur-le-champ en interrompant d'abord la médication puis en administrant de l\u2018épinéphrine.Les antihistaminiques peuvent soulager les réactions allergiques plus légères.PRÉCAUTIONS: On ne doit pas administrer ce médicament avant de s'assurer que le malade n'a jamais manifesté de réactions d'hypersensibilité à la pénicilline: user de prudence chez les sujets qui présentent des antécédents graves d'allergie ou d\u2018asthme ou les deux.Comme avec tous les antibiotiques, une pénicillinothérapie prolongée à fortes doses peut provoquer une prolifération d'organismes non sensibles y compris les fongi.Ne pas avoir recours à la voie buccale chez les malades atteints d\u2019affections graves ou de nausées, de vomissements, de dilatation gastrique, de cardiospasmes ou d'hyperpéristal- tisme.Dans les streptococcies, un traitement de 10 jours au moins est nécessaire pour réussir à éliminer l'organisme causal: autrement, des séquelles de l'infection peuvent se présenter.Il arrive que l'absorption de doses thérapeutiques de pénicilline par voie buccale ne se fasse pas chez certains malades.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Bien que l\u2019on ait relevé beaucoup moins souvent des réactions allergiques après une pénicillinothérapie par voie buccale que par voie parentérale, il faut se rappeler que des manifestations d'hypersensibilité à tous les degrés, y compris des chocs anaphylactiques mortels, se sont présentées après l'administration orale de pénicilline.Les réactions les plus usuelles à la pénicilline sont les nausées, les vomissements, l'épigastralgie, la diarrhée et la glosso- phytie.On a aussi relevé les réactions d'hypersensibilité suivantes: éruptions cutanées (de la dermatite maculopapulaire à la dermatite exfoliative), urticaire, réactions ressemblant aux accidents sériques comprenant frissons, fièvre, œdème et enfin choc anaphylactique.Il peut arriver que la fièvre et l\u2019éosinophilie soient les seules manifestations allergiques.L'anémie hémolytique, la leucopénie, la thrombocytopénie, la neuropathie et la néphropathie sont des réactions rares et font habituellement suite à l\u2018administration de fortes doses de pénicilline par voie parentérale.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Il faut régler la posologie suivant les besoins de chaque malade et en fonction du degré de sensibilité du micro-organisme en cause, de la gravité de l'infection et enfin de la réaction du malade.La posologie habituelle pour adultes et entants de 12 ans et plus s'échelonne entre 250 000 et 500 000 U.l.trois à quatre fois par jour.Chez les enfants de moins de 12 ans la dose est fonction du poids.Pour les nourrissons et les jeunes enfants, la dose recommandée est de 25 000 à 90 000 U.I.(15 à 50 mg) par kg en trois à six doses fractionnées.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE PRÉSENTATION: N° 994\u2014 PVF ° 500, Suspension.Une cuillerée à thé de 5 ml! de suspension à saveur fruitée, de couleur oran de, renferme 500 600 U.I.(300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 mi et de 450 mi (16 onces).; N° 993\u2014 PVF * 250, Suspension.Une cuillerée à thé de 5 ml de suspension à saveur fruitée, de couleur jaune serin, renferme 250 000 U.I.(150 mg) de phénoxy-méthyl pénicilline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 ml et de 450 ml (16 onces).; N° 860\u2014 PVF * K 500, Comprimé.Le comprimé renferme 500 000 U.l.(300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel potassique.Il est blanc, rond et mesure 7/16\" de diamètre.Uni d\u2019un côté, il porte sur l'autre une rainure et l'inscription PVF.Présenté en flacons de 20 et de 500.500 MEMBRE (MC-301} *Marque déposée Ii In { Certains maux de gorge sérieux GCI Cll Avi # Suspension pénicilline V Frosst De saveur agréable et faciles à (suspension de prendre, les suspensions PVF* sont benzathine- indiquées pour les amygdalites phénoxy-méthyl- et pharyngites streptococciques.pénicilline © Les préparations buccales PVF* sont bien absorbées par ) l'organisme et permettent d'obtenir une pénicillinémie n orme de Frosst maximale dans un intervalle de 40 minutes.*Marque déposée @ PVF* permet à votre malade de se sentir vite mieux et de reprendre rapidement le chemin du travail ou de l\u2019école.© PVF*, suspension stable à saveur de fruits, ne nécessite pas de réfrigération.© PVF* est offert en 2 teneurs et en comprimés PVF* K (phénoxy-méthyl-pénicilline potassique) NOIRE: afin d'adapter plus facilement la posologieaux EE MAISON FONDEE AU CANADA EN 1899 S RCO rs besoins du malade. LE DOCTEUR SERGE CARRIÈRE, PARTICIPANT AU SYMPOSIUM INTERNATIONAL INTITULÉ : « RADIONUCLEIDES IN NEPHROLOGY » Le docteur Serge Carrière, de l\u2019Hôpital Maisonneuve- Rosemont, a participé au début d\u2019avril à un Symposium international sur les « Radionucleides in Nephrology » qui a eu lieu à Berlin-Ouest.Il y a présenté avec ses collaborateurs J.P.Bonvalet, C.de Rouffignac, D.Chabardes et F.Morel, du département de biologie du Centre de Néphrologie de Saclay, en France, une communication intitulée: « Flow rate-volume interrelationship along the nephron determined with 14c-Na Ferrocyanide ».NOMINATION UNIVERSITAIRE CONFIÉE AU DOCTEUR ROMÉO LAFRANCE Le docteur Roméo Lafrance, chirurgien de l\u2019Hôpital Saint-Luc, vient d\u2019être nommé président du Comité pédagogique de chirurgie générale à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal.LE DOCTEUR GAÉTAN JARRY NOMMÉ MEMBRE HONORAIRE DE L'ASSOCIATION CANADIENNE CONTRE LA TUBERCULOSE Le docteur Gaétan Jarry, professeur de pneumologie à l\u2019Université de Montréal et directeur général depuis 1955 de l\u2019Institut Bruchési, vient d\u2019être nommé membre honoraire de l\u2019Association canadienne contre la tuberculose et les maladies respiratoires.Après la réception de son doctorat à l\u2019Université de Montréal, le docteur Gaétan Jarry fit des études spécialisées en phtisiologie à Bordeaux et à Paris; puis pendant quatre ans et demi, il fit un stage dans le corps médical de la marine, où en 1946, il fut nommé chef de la division de la tuberculose des Forces armées canadiennes.LE DOCTEUR JULES HARDY NOMMÉ REPRÉSENTANT DE L\u2019AMLFC POUR LA TOURNÉE DES « CONFÉRENCES JACQUES LÉGER » AU MOYEN-ORIENT Le docteur Jules Hardy, neuro-chirurgien de l'Hôpital Notre-Dame et professeur agrégé à l\u2019Université de Montréal, a été désigné pour entreprendre la tournée 1974 des « Conférences à la mémoire de Jacques Léger » au Moyen-Orient.Le docteur Jules Hardy donnera une série de cours aux étudiants en médecine des deux universités de Beyrouth, l\u2019une française et l\u2019autre américaine, des conférences aux sociétés libanaises d\u2019endocrinologie, de neurologie et de neuro-chirurgie, à l\u2019Association des médecins du Moyen- Orient (Liban, Syrie, Jordanie, Irak et Turquie).LES DOCTEURS JEAN TRÉMOLIÈRES DE PARIS ET GÉRARD CUNY DE NANCY, CONFÉRENCIERS À LAVAL Le docteur Jean Trémolières de Paris a donné le 7 mars 1974 une conférence au Pavillon Pollack de l\u2019Université Laval sur « L\u2019obésité, ses faits et ses méfaits ».790 Le docteur Gérard Cuny de Nancy, a donné une conférence au Pavillon Pollack le 8 mars 1974 sur « La spécificité de la gériatrie ».HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR DOMINIQUE GAUTHIER Le docteur Dominique Gauthier, omnipraticien de Ship- pegan, dans le Nouveau-Brunswick, vient d'être décoré de s l\u2019ordre du Canada à titre de membre.Le docteur Dominique Gauthier est membre de l'Hôtel- Dieu de Tracadie et un spécialiste en folklore acadien.LE DOCTEUR ROGER POISSON, PROFESSEUR INVITÉ À L'INSTITUT GUSTAVE-ROUSSY DE VILLEJUIF ET A L'UNIVERSITE DE BORDEAUX Le docteur Roger Poisson, chirurgien de l'Hôpital Saint- Luc et professeur de chirurgie à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal, a été invité à titre d'enseignant et de chirurgien à l\u2019Institut Gustave-Roussy de Villejuif et à l\u2019Université de Bordeaux.Le docteur de Guise Vaillancourt, vice-doyen et secrétaire général de la section québécoise de la sous-commission franco-québécoise pour les sciences de la santé, avait endossé le projet de séjour en France du 9 au 24 mars 1974 du docteur Roger Poisson.Le docteur Roger Poisson a, entre autres, donné une conférence le 20 mars 1974 à l\u2019Institut Gustave-Roussy sur « La reconstruction primaire de la cavité bucco-pharyngée dans les cancers de la face et du cou ».(Communiqué) JOURNÉES MÉDICALES DE LANGUE FRANÇAISE À BEYROUTH LES 24 ET 25 SEPTEMBRE 1974 Le docteur Bernard Hazel, de l\u2019Hôpital Maisonneuve- Rosemont, a été désigné pour présider ces journées, organisées par le docteur Nagib Taleb.Le docteur Bernard Hazel, secrétaire de l\u2019A.M.L.F.C, donnera une conférence sur les lymphomes digestifs; le docteur Ihor Dyrda, cardiologue de l\u2019Institut de Cardiologie de Montréal, participera à une table ronde sur « L\u2019utilité de la chirurgie dans la maladie coronarienne »; le docteur Bernard Doray, professeur agrégé de pédiatrie à l'Hôpital Sainte-Justine, présentera une communication sur la situation périnatale dans la province de Québec.SYMPOSIUM SUR LA POLITIQUE GLOBALE DE L'ENVIRONNEMENT Un symposium sur la politique globale de l'environnement s\u2019est tenu dans la semaine du 11 mars 1974.Il était organisé par le Conseil du Québec de I'Environnement.Ce symposium, dont le but était de dégager les éléments majeurs d\u2019une politique globale, portait sur trois thèmes particuliers: la qualité de la vie, ses possibilités économiques, les implications écologiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA aies sa 3 isiteiei eric x i i ; a N & Xd) ; ne 7d Le i o i i i hi is jo: B ; i Le pd ju Hi i ih 5 i B Ee i is Hi 5 FE i 5 a 5 i ; i i ii 55 1 i 5 5 ht 4 i ti i i i i ni i i À SCHERING il 5; i i Ë ET ii i 5 i i if i v jf i io Ël i ii 5 : i i i i fi i i # i i : i be im = i i a J: 5 ii if i 4 Li i A i vi i if i % i Hh i i Gi 5 i 3 i 4 ; i i ÿ i vi i i i i be 2 ai i i i 5 ht Li fi i 2 Le 5 i 5 A a 5; ii i i i 5 i i i i fo 5 CE 5 5 2 5 ft 5 i = ; He hn < a on fa Dé ii 3 ti in ii: hn if py a i i = i fh i i Ti at : 5e 4 i SE i : ë i i i i i i wi je 2 à fs i i £ RE: Eo I i i ii 5 i i 5 a Jaram cin À Hi | A i i 5 PE) i i A fd 2 i 5 i i thE i A i = 3 a yr 5 Gi 5 ii i ok i Hid ii 2 i eh i La hs Le Ë vi table | IV i\" i it i ec 1 5 i GE i nj ; =» .i i : i Ë 5 fi ii i 5 i LE ii if i i FI i 5 i fit if a: 5 bl i 5 X uil faut 3 % i i oh 2h lOtique q ji fi ui 2: SR SE i : .si i i 22 i i ae i ES kK ii i A CR Et ne i ur les infections A va it A p : : 5 : i ; ; © i 5 ii 5 5 i : i i i Ë i i fy # i fi i i i i 5 i ff spita eres actuelles ve i i i ; wid i i i ii i ii : i i BS i Se - i 5 5 i i Ë ci E i # bi! SF 5 i ii : i i t 5 5 S i = i coques ii aphylo ; .; be i 5 ft i 5 i i i Gi Sy Vii ; Gil i ; Le ii Hi i fo ii i if Ël 5 i 3 Ni 5 s 5 ac Hi i i A i e ; , i Ar 5 i i m-n à ga ésatir.= i i H i # jt i fi 5 i i ; 5 5 i 42 i i Ci i i ë i i i 5 pi ve I i fr Li i H i i i i ad i i 5 i a vi i ii J 5 i i $ i : i : i i 55 i ii A ji i = Ë i i 5 ë 5 épi i i # = $ ji fi Ë i i i 7.SE i i ic À i ii ol | i i i i i if NE i i i 4 | 6 i i i 4 i ; i i i i i fi : i i 5 i re Fi i ii H 8 i pi iG 3 i a, i ; i A ii pa ; + i i i N i fait x id ih i ii À i 5 i hn {i i $ i : fai i Pei i jt ÿ i ; fi ji i i i i fi Hii i i ; i ii ii ii i Fi SE i i i ; i 5 ii iB Li | Lip i i hi ii 1 3 i : ! it i i 5 i La i p i i J : i ft # 4 i a i Fi i i i i fi Li i i i i fi / Ji > i ÿ 5 i i i oi i i pi i i Hi i: i 8 i 2 i ii ii H: À 5, i i = Li Ÿ PE si fin Le e i sii i i i i h je fi So i 5 Tr i iu Li: i on : i ; i i: ki ; fiir i : : i i i i 5 i i is i i i id Is + Ë i i i Bi ji ] S \" = a 9 £5 35 A > ie = 2 XX x Qe x i se Ava i Lui i > * n° NS & S i 5 Ses = 4 = ay 7 A iS a i & i 5 a.7 de S à ER = A © Sidi oH i i > oh | L : à i ; 3 5 Wn : A AT oR Garamycin Injectable Spectre appropné.effet approprié L'antibiotique quil faut pour les infections hospitalières actuelles à staphylocoques et à gram-nésatif Excellente efficacité clinique L'efficacité de la GARAMYCIN a fait l\u2019objet de maintes mentions dans la littérature médicale internationale, notamment dans des communications présentées lors de 19 symposia mondiaux importants tenus au cours des cinq dernières années seulement.La GARAMYCIN injectable permet d\u2019obtenir des guérisons sur le plan clinique et bactériologique dans une forte proportion de cas de: septicémie\u2019-3 infections pulmonaires spécifiquesé-!° infections des voies urinaires8-1° infections gynécologiques'!-14 infections pédiatriques et néonatales's-'?infections postopératoires?°-23 Spectre exceptionnellement approprié La quasi-totalité des principaux germes pathogènes en cause dans les infections bactériennes qui ont cours actuellement font preuve de sensibilité in vitro à la GARAMYCIN: Staphylococcus aureus (producteur ou non de pénicillinase) Escherichia coli Klebsiella-Enterobacter-Serratia Pseudomonas aeruginosa Proteus (indole-positif et indole-négatif) N.gonorrhoeae Garamycin Injectable | : Une analyse méticuleusé de plus de 4400 observations médicales?*de 1963 à 1970, confirme le fait que les effets secondaires sérieux sont relativement rares quand la \u201c GARAMYCIN est employée tel que recommandé: .e Faible fréquence d'effets néphrotoxiques sévères ou permanents.La fréquence globale des effets néphrotoxi- \u201cques fut de 1,42%, et il s'agissait principalement d\u2019une \u2018élévation légère.et transitoire dutaux d'azote uréique \u201cdans le sang.je Fréquence minime (1,22%) d\u2019effets ototoxiques, généra- ement bénins et réversibles.Contrairement aux effets : signalés avec la kanamycine, la néomycine et la streptomycine, l\u2019ototoxicité se manifeste le plus souvent sous orme de troubles de la fonction vestibulaire, plutôt que de la fonction auditive : jotique logiquement de premier pour ke traitement initie de la sque la nécessité d'un traitement immédiat empêche de rocéder aux études de sensibilité avant |\u2019 emploi, la ARAMYCIN présente plus de chances d'efficacité que les utres.antibiotiques grace; a son ni spectre, exceptionnel \u2018action acté ricige, SE Pi sologie simpli ée pour tous le malades yan onctionrénale normale.=~ olution i in jostable: stérile et sta \" Pas de nécessité de réfrigération. Rae [J SEE JE TR + J EERE ARIE ST J JF LIRR SR Garamycin Injectable (sulfate de gentamicine) Maintenant disponible pour administration intraveineuse.GARAMYCIN injectable (40 mg (base)/ml) GARAMYCIN injectable pour usage pédiatrique (10 mg (base)/ml) INDICATIONS: La GARAMYCIN injectable est indiquée dans le traitement d'infections sérieuses causées par des germes sensibles à la gentamicine.On doit considérer la GARAMYCIN injectable comme traitement antimicrobien initial dans les cas de septicémie à Gram-négatif soupçonnée ou confirmée, particulièrement en présence de choc ou d'hypotension.H faudra aussi la prendre en considération en cas d'infections staphylococciques graves quand un traitement anti- microbien classique est inapproprié, ou quand les épreuves de sensibilité bactérienne et le jugement clinique indiquent son emploi.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI ADMINISTRATION INTRAMUSCULAIRE OU INYRAVEINEUSE T+ A.Infections des voies urinaires: La dose usuelle dans les infections des voies urinaires inférieures est de 0,8 à 1,2 mg/kg par jour, administrée en deux ou trois prises fractionnées égales, pendant sept à dix jours.Pour augmenter l\u2019action antibactérienne, it peut être avantageux d\u2019aicaliniser l\u2019urine.Les infections des voies urinaires supérieures, comme la pyélonéphrite, seront traitées suivant l\u2019une des posologies indiquées pour les infections généralisées.B.Infections généralisées \u2014 Fonction rénale normale: Le traitement d'infections génératisées chez les sujets ayant une fonction rénale normale demande une posologie de 3 mg/kg par jour, administrée par voie intramusculaire en deux ou trois prises fractionnées égales.Un traitement d\u2019une durée de sept à dix jours permet généralement d\u2019éliminer une infection à germe sensible.En présence d'infections menaçant la vie des malades, des posologies allant jusqu\u2019à 5 mg/kg par jour peuvent être administrées en trois ou quatre prises fractionnées égales.Une telle posologie sera réduite à mg/kg par jour dès que l\u2019état clinique le permettra.C.Malades avec fonction rénale altérée: Chez les sujets présentant une insuffisance rénale ou soumis à une hémodialyse intermittente, la posologie doit être adaptée en fonction du degré d'altération rénale.Pour de plus amples renseignements, consulter la documentation sur le produit ou le représentant de Schering.+TADMINISTRATION INTRAVEINEUSE La dose usuelle de GARAMYCIN injectable généralement efficace par voie intraveineuse est de 3 mg/kg par jour, en trois prises fractionnées égales.L'administration intraveineuse s\u2019effectue comme suit: on dilue une dose simple (1 mg/kg) de GARAMYCIN injectable dans 100 a 200 ml de soluté physiologique stérile ou de dextrose a 5%; on administre cette solution par perfusion d\u2019une durée d\u2019une ou deux heures, et on répète l'opération deux ou trois fois par jour.La durée habituelle de traitement est de sept à dix jours.Bibliographie: 1.Cox, C.E.and Harrison, L.H.: J.Infec.Dis.124 (Suppl.): 156 (Dec.) 1971.2.Holloway, W.J., and Taylor, W.A.: ibid., p.180.3.Finiand, M.: M.Times 97:161, 1969.4.Richards, F., McCall, C.and Cox, C.: JAMA 215:1297 (Feb.22) 1971.5.Hodges, G.R., and Saslaw, S.: Ohio State Med.J.68:475 (May) 1972.6.Gatmaitain, B.G., Carruthers, M.M.and Lerner, A.M.: Am.J.Sci.260:90, 1970.7.Louria, D.B., et al.: J.Infec.Dis.119:483, 1969.8.Cox, C.E.: J.Infec.Dis.119-486, 1969.9.Linquette, M,, et al.: Lille Med.15:745, 1970.10.DeGrissac, A.: L'Ouest Medicale 22:1583 (Nov.25), 1969.11, Groll, E.: Gentamicin: First International Symposium, Paris, January 1967, pp.121-127.12.Shimizu, K.: Ibid, pp.84-94.13.Figueiredo, A.: Latin American Symposium on infections and gentamicin, Rio de Janeiro, March MEMBRE LL A) Le EE EE PRÉCAUTIONS Ototoxicité: La gentamicine, comme les autres aminoglucosides, a provoqué de I'ototoxicité chez les animaux de laboratoire et chez l'homme.Cet effet se manifeste principalement par une atteinte de la fonction vestibulaire et il peut se produire à retardement.Une telle atteinte s'est produite chez des sujets souffrant d\u2019urémie ou d'insuffisance rénale, ou chez des malades antérieurement traités à l\u2019aide de médicaments ototoxiques ou ayant reçu un traitement à doses plus élevées ou de plus longue durée que celui généralement recommandé.On doit éviter l'emploi concomitant de diurétiques puissants comme l'acide éthacrynique ou la furosémide.Le médecin traitant doit sérieusement considérer l'arrêt de l\u2019antibiotique si le malade se plaint de bourdonnements d'oreilles, d\u2019étourdissements ou d\u2019une diminution de l\u2019acuité auditive.Éviter des taux sériques de GARAMYCIN supérieurs à 12 ug/ml.Néphrotoxicité: On a signalé des cas de néphrotoxicité avec la GARAMYCIN, celle-ci se manifestant par une élévation du taux d'azote uréique dans le sang ou du taux de créatinine sérique, ou par une diminution de la clearance de créatinine.Dans la plupart des cas, ces variations furent réversibles.Action de blocage neuromusculaire: Un blocage neuromusculaire et une paralysie respiratoire ont été signalés chez des animaux.La possibilité que ce phénomène se produise chez l'homme doit être gardée présente à l\u2019esprit, particulièrement chez les sujets recevant des agents de blocage neuromusculaire.EFFETS DÉFAVORABLES D'autres effets secondaires pouvant être reliés à la GARAMYCIN ont été signalés peu fréquemment, notamment une élévation du S.G.O.T., une élévation du taux de bilirubine sérique, une granulo- cytopénie et de l\u2019urticaire.On a également signalé de rares cas de fièvre médicamenteuse, d\u2019hypotension, d'hypertension, de démangeaisons, d\u2019hépatomégalie et de splénomégalie.SURDOSAGE Co Une dialyse péritonéale ou une hémodialyse contribuera a éliminer la GARAMYCIN du sang.PRESENTATION GARAMYCIN injectable a 40 mg/ml.fioles muitidoses de 2 mi de GARAMYCIN titrée a 40 mg/ml de gentamicine dans une solution aqueuse à un pH de 4,5 Laur administration intramusculaire ou intraveineuse.GARAMYCIN injectable pour usage pédiatrique a 10 mg/ml: fioles multidoses de 2 mi de GARAMYCIN titrée a 10 mg/ml de gentamicine dans une solution aqueuse à un pH de 4,5 pour administration intramusculaire ou intraveineuse.Ces deux formes posologiques sont thermostables et n\u2019exigent pas de réfrigération.Documentation et bibliographie complètes sur demande.11-19, 1969, pp.77-84.14.Vergara, R,, et al.: ibid.pp.131-148.15.Guillen, R.M., and Ramirez, C.J.: Semana méd.32:(6):922, 1972.16.Howard, J.E., etal.: J.Infec.Dis.124:1015, 1971.17.McCracken, G.H.Jr., et al.: Ibid.p.2145.18.Nelson, J.D.and McCracken, G.H.Jr.: Amer, J.Dis.Child.(edit.) 124:13, 1972.19.Begue, P.et al.: Gaz.Med.France 38 (Suppl.): 101, 1971.20.Polleux, F., and Lemercier, M.: Presse Med.75:1611 (June) 1967.21.Thorban, W.and Doberstein, H.: Ther.Umsc.(Suppl.1) 63 (Jan.) 1969.22.Caro, À.Latin American Symposium on infections and gentamicin.Rio de Janeiro, March 11-19, 1969, pp.222-223.23.Crowder, J.G.et al.Arch.Int.Med.128-247, 1971.24.Albu, E.: Data on file, Medical Department.Schering Corporation, U.S A.*Marque déposée SCHERING Corporation Limited, Pointe Claire, Qué.HIR 1B4 Les participants au symposium étaient les docteurs Victor Goldbloom, Michel Maldagne, Hans Selye, Jean McNeil, Jacques Bovet et Messieurs Eric Gourdeau, Walter Giles et Vincent Girardin.LE DOCTEUR R.SAIRAM, CONFERENCE PFIZER Le conférencier Pfizer de I'Institut de Recherches Cliniques de Montréal lors de la séance du 25 mars 1974 fut le docteur R.Sairam, de University of California.Il avait choisi comme thème de sa communication: « Human pituitary glycoprotein hormones ».NOMINATION DU DOCTEUR PROMETEO MADARNAS AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE SHERBROOKE Le recteur de l\u2019Université de Sherbrooke, Monseigneur Roger Maltais, annonce la nomination du docteur Prometeo Madarnas, B.Sc., M.D., F.R.C.P.(C.), comme professeur agrégé au Département de pathologie de la Faculté de médecine et directeur du Service d\u2019anatomie pathologique du C.H.U.Diplômé en médecine et chirurgie de la Faculté de médecine de l\u2019Université de Barcelone, le docteur Madarnas à fait en 1957 des études en langue et littérature française à l\u2019Institut catholique de Paris.Il fut attaché, de 1965 à 1967, au Département de pathologie de l\u2019Université de Washington et de 1967 à 1971, au Département de pathologie de l\u2019Université McGill, où il était professeur adjoint avant sa venue au C.H.U.(Communiqué) HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR T.L.FISHER Le Président est heureux d\u2019annoncer que le docteur T.L.Fisher, secrétaire-trésorier de l'Association Canadienne de Protection Médicale de 1935 à 1972, et maintenant conseiller du Conseil, a été honoré par l\u2019Association Médicale Canadienne à la réunion mixte tenue par l\u2019A.M.C.et l\u2019A.M.B.à Vancouver, le 18 juin 1973.Le docteur Gustave Gingras, président sortant de l\u2019Association Médicale Canadienne, a dit ce qui suit en remettant au docteur Fisher la Médaille de 'A.M.C.pour ses services exceptionnels à la profession: « Le docteur Fisher est connu le plus dans tout le pays pour son rôle de secrétaire-trésorier de l\u2019Association Canadienne de Protection Médicale qu\u2019il a exercé durant près de 40 ans.Il a récemment quitté ce poste, mais demeure attaché à l\u2019Association en tant que conseiller.Une bonne partie de la magnifique réputation dont jouit l\u2019A.C.P.M,, non seulement au Canada, mais aussi aux yeux des associations analogues de l\u2019étranger, est due à l\u2019œuvre du docteur Fisher.Beaucoup de médecins ont lieu de remercier le docteur Fisher de ses sages et utiles conseils, de sa patience et de sa compréhension, et de son empressement à écouter tous les points de vue avant d\u2019en venir à une décision.Je ne connais pas d\u2019autre personne qui mérite plus de recevoir ce prix.» (Communiqué) TOME 103 \u2014 MAI 1974 LE DOCTEUR JEAN MARCOUX PRÉCONISE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE Le docteur Jean Marcoux, cardiologue depuis quinze ans à l\u2019Hôtel-Dieu de Sorel, a ajouté sa voix à celles des chercheurs qui préconisent le développement de la recherche scientifique dans les centres médicaux.À partir d\u2019une étude statistique des cas de lésions cardiaques rencontrées dans la population du Bas-Richelieu, il a établi que toutes proportions gardées, cette région de Sorel et des paroisses environnantes semble touchée plus fortement que d\u2019autres par les maladies coronariennes et par les infarctus du myocarde.Il déplore le fait qu\u2019il n\u2019y ait pas de fonds disponibles pour poursuivre les recherches étiologiques, épidémiologi- ques, nutritionnelles suffisantes pour assurer une médecine préventive efficace en milieu régional.MONSIEUR FERNAND LANDRY ET LE CONGRÈS MONDIAL DES SCIENCES DU SPORT M.Fernand Landry, directeur du département d\u2019Éducation physique à l\u2019Université Laval de Québec, s\u2019est rendu récemment à Moscou, où il a participé à la préparation du Congrès Mondial des Sciences du Sport qui aura lieu à Moscou à l\u2019automne de 1974.M.Fernand Landry est vice-président pour l\u2019Amérique du Nord du Conseil International pour l\u2019éducation physique et le sport de l'UNESCO.À ce titre, il s\u2019occupe de l\u2019organisation du congrès mondial dont le thème principal portera sur «le sport dans la société moderne et son rôle social »; le congrès étudiera les aspects sociologiques, pédagogiques, biomécaniques, biologiques, psychologiques, philosophiques et médicaux du sport.PREMIER SYMPOSIUM INTERNATIONAL AU CANADA SUR LE LITHIUM LE LITHIUM EN PSYCHIATRIE Québec, vendredi, 24 mai 1974 Séance du matin Président: H.Lehmann (Canada), 9.00 a.m.à 12.00.Remarques d'introduction: H.Grantham (Canada).Pharmacologie du lithium: J.R.Boissier (France).Lithium and biochemistry of affective disorders: F.K.Goodwin (U.S.A.).Current status of lithium therapy in affective disorders and other diseases: M.Schou (Denmark).History and current status of lithium therapy in Canada: E.Kingstone (Canada).Clinical course of affective disorders: J.Angst (Switzerland).Discussion.Séance de l\u2019après-midi Président: M.Schou (Denmark), 2.00 p.m.à 5.00 p.m.Méthodologie du traitement au lithium: J.Gautier, M.Lan- glois, A.Villeneuve (Canada).Side-effects of lithium therapy and théir management: W.T.Brown (Canada).Problèmes psychologiques et cliniques du traitement au lithium: A.Villeneuve (Canada).Lithium prophylaxis: Information 795 to patients, nurses, doctors: P.Grof, L.Daigle (Canada).Long-term lithium and sleep: M.Mamelak (Canada).Discussion.Remarques de clôture: C.Radouco-Thomas (Canada).Pour toute information complémentaire, s\u2019adresser à: A.Villeneuve, M.D., coordonnateur du symposium, division de recherches, Hôpital St-Michel-Archange, Québec 5, Québec, Canada.LE DOCTEUR RODRIGUE BRUYÈRE, CONSULTANT EN GYNÉCOLOGIE-OBSTÉTRIQUE Le docteur Rodrigue Bruyère, assistant professeur de gynécologie-obstétrique à l\u2019Université de Montréal et anciennement de l\u2019Hôtel-Dieu, de l\u2019Hôpital Saint-Luc et de l\u2019Hôpital Maisonneuve, a accepté le poste de consultant en gynécologie-obstétrique.SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR L'ICTÈRE The Canadian Hepatic Foundation tiendra un Symposium international sur l\u2019ictère à Montréal, à l\u2019Hôtel Ritz- Carlton les 31 mai et ler juin 1974.24 communications seront présentées pendant ces deux journées scientifiques par des médecins réputés en hépatologie du Canada et des Etats-Unis.Le programme de la journée du 31 mai comprend la liste des rapporteurs suivants suivie du titre de leurs communications: \u2014 Anthony F.Donagh, de l\u2019Université de Californie à San Francisco (Overview lecture; bilirubin chemistry).\u2014 Ellen R.Gordon, Université McGill (Areas of controversy in bilirubin chemistry).\u2014 Rudi Schmid, San Francisco (over-view lecture, bili- rubin metabolism).\u2014 Stephen H.Robinson, Harvard Medical School, Boston (bilirubin production from non-erythroid sources).\u2014 Ursula Muller-Eberhard, Scripps Clinic, La Jolla, Californie (bilirubin products from erythroid sources).\u2014 Stephen Q.Landaw, N.Y.State Univ.Syracuse (Coproduction as a measurement of hemocatabolism).\u2014 Paul D.Berk, National Institute of Arthritis, Metabolism and Digestive diseases, Bethesda, Md.(total body handling of bilirubin).\u2014 Carl A.Goresky, McGill, Montréal (transhepatic transport of bilirubin).\u2014 Irwin M.Arias, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, N.Y.(overview lecture, binding and conjugation of bilirubin in the liver cell).\u2014 Brent A.Schacter, Univ.of Manitoba (induction mechanism for bile pigment formation and excretion).\u2014 Henry O.Wheeler, Univ.of California, San Diego (overview lecture, principles of biliary secretion).796 Le programme du ler juin se lira comme suit: \u2014 Michael L.Brain, McMaster Univ., Hamilton (hemo- lysis).\u2014 Lawrence M.Gartner, prof.of pediatrics, Albert Einstein College, Bronx, N.Y.(neonatal jaundice).\u2014 Jerold F.Lucey, Univ.of Vermont, Burlington (neonatal jaundice).\u2014 E.Lee Forker, Univ.of Iowa, Iowa City (disorders of bile canicular transfer mechanisms).\u2014 David G.Zimmon, Veterans Hospital, New York (some new approaches to extrahepatic biliary obstruction).\u2014 Pierre Lavoie, Université de Montréal (vascular approach).\u2014 Stephen M.Strasberg, Univ.de Toronto (physio- logica approach).\u2014 M.Michael Thaler, Univ.of California, San Diego (clinical approach).\u2014 Feulton Schaffner, Mount Sinai School of Medicine, New York (overview lecture, intrahepatic cholestasis).\u2014 Gabriel L.Plaa, prof.de pharmacologie, Université de Montréal (non steroid cholestasis).\u2014 Melville J.Philipps, Univ.of Toronto (A new look at bile canaliculus).\u2014 Katsumy Miyai, Univ.of California (An ultra structural look at intrahepatic cholestasis).\u2014 Norman B.Javitt, Cornell Medical Center, New York (steroid cholestasis).Les renseignements désirés seront fournis par M.Gordon, The Canadian Hepatic Foundation, 65 Queen S.West, Toronto.(Communiqué) LE DOCTEUR KEITH DRUMMOND DIRIGERA LE MONTREAL CHILDREN\u2019S HOSPITAL ET LE DEPARTEMENT DE PEDIATRIE DE McGILL Le Conseil des gouverneurs de l\u2019Université McGill et le Conseil d\u2019administration du Montreal Children\u2019s Hospital annoncent la nomination du docteur Keith Drummond au poste de directeur du département de pédiatrie de l'Université McGill, et de médecin-chef du Montreal Children\u2019s Hospital.Le docteur Drummond entrera en fonctions le ler juin 1974; il succedera au docteur Mary Ellen Avery qui quitte Montréal pour prendre un poste à l'Université Harvard.Le docteur Drummond a reçu un B.A.(magna cum laude) de l'Université McGill en 1953, et un M.D.C.M.de la même université en 1955.Il a passé quatre ans de spécialisation à Montréal, puis un an à Cleveland au Babies and Children\u2019s Hospital et quatre ans a Minneapolis, à l\u2019Université du Minnesota.Il est revenu à Montréal en 1964 pour se joindre au département de pédiatrie de McGill et devenir directeur du Renal Laboratory (laboratoire rénal) au Montreal Children\u2019s Hospital.En 1971, il organisa le département de néphrologie de cet hôpital et en devint le premier directeur.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le docteur Drummond est l\u2019un des spécialistes les plus réputés en néphrologie pédiatrique et en maladies des reins chez les enfants.Il est membre de nombreuses sociétés scientifiques d\u2019Amérique du Nord, ainsi que de divers comités de l\u2019hôpital et de l\u2019université.Il est l\u2019auteur ou le coauteur de plus de quarante publications scientifiques et a collaboré à plusieurs manuels de médecine.(Communiqué) JOURNÉE SUR LES ALLERGIES Samedi, 23 mars 1974 a eu lieu à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal à la Salle de cours no 1 du Pavillon Jeanne- Mance, une journée scientifique tenue sous la direction scientifique du docteur Pierre Delorme.Le programme se lisait : « Dialogues des problèmes pratiques d'allergie et d\u2019immunologie clinique ».Mot de bienvenue et introduction: Pierre Delorme.Généralités concernant l'allergie: Claude Langlois.Comment poser un diagnostic d\u2019asthme allergique: Pierre De- lorme.L\u2019asthme non allergique et les maladies connexes: François Léger.Les problèmes respiratoires de nature allergique en pédiatrie: Claude Beique et John Weisnagel.Questions de l\u2019auditoire: Pierre Delorme et collaborateurs.L\u2019urticaire et la dermite de contact chez l\u2019adulte: Claude Langlois.L\u2019eczéma et autres problèmes allergiques cutanés en pédiatrie: Claude Beique et John Weisnagel.Le traitement de désensibilisation: Pierre Delorme et collaborateurs.Panel: les conférenciers répondirent aux questions de l\u2019auditoire.La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec a accordé six heures et demie (614) de crédits d\u2019étude à tous les médecins participants.UN PROTOTYPE INDUSTRIEL CONÇU PAR DES ÉTUDIANTS DE LAVAL EST PRIMÉ PAR L'I.E.E.E.12 étudiants en génie électrique et génie mécanique de l\u2019Université Laval viennent de recevoir de l\u2019I.E.E.E.(Institute of Electrical and Electronic Engineers), le prix Vincent Bendix.Ce prix, destiné à subventionner les travaux d\u2019équipes importantes, leur permettra de rendre opérationnel, et éventuellement de proposer sur le marché, un < digitaliseur de courbe automatique à vitesse constante », projet qui avait permis à 5 de ces étudiants, MM.Denis Rancourt, Robert Boutet, Michel Dumais, Pierre Hudon et Jocelyn Vallée, de remporter le premier rang au Canada pour le trophée « Hackbush » qui leur fut remis à Toronto en novembre dernier.Ce trophée couronne, au niveau national, les concours organisés par I'LE.E.E.dans chaque région du Canada parmi les étudiants en génie électrique des collèges et des universités.Ce digitaliseur de courbe, dont un premier modèle a déjà été réalisé, est un instrument précis et relativement peu coûteux qui permet de tracer ou de reproduire des courbes à vitesse constante.Le fonctionnement du système est basé sur le balayage automatique du profil à reproduire, au moyen d\u2019une matrice de détecteurs qui en détermine les divers paramètres.L'appareil peut être couplé sur diverses machines-outils qui découpent des formes (par des moyens mécaniques, par torche à l\u2019acétylène, par TOME 103 \u2014 MAI 1974 Lhypertension Une affection a étiologie multiple Ser-Ap-Es Un traitement complet m Exerce un effet hypotenseur efficace m Accroît l'irrigation sanguine rénale um Maintient l\u2019irrigation sanguine cérébrale u Ralentit le rythme cardiaque u Fait fondre l\u2019oedème u Calme la tension nerveuse INDICATIONS Hypertension artérielle.surtout dans les cas où existent un facteur d'anxiété, une néphropathie ou de l'oedème POSOLOGIE Un ou deux comprimés deux fois par jour, durant deux semaines, pour commencer; puis ajuster la dose suivant les besoins.Pour l'entretien, réduire à la dose minimale nécessaire EFFETS SECONDAIRES Les effets secondaires sont ceux de chaque agent entrani dans l'association, bien que leur fréquence soit moindre du fait de la réduction des doses Serpasil: lassitude, somnolence, dépression, diarrhée hypersécrétion gastrique ou congestion nasale.Plus rarement, on observe de l'anorexie, des céphalées, rêves bizarres, nausées, élourdissements.De la congestion nasale et une augmentation des sécrétions trachéobronchiques apparaissent parfois chez les bébés de méres qui ont été traitées au Serpasil.Le traitement symptomatique, comme par exemple l'application topique de vasoconstricleurs nasaux et/ou d'antihistaminiques, permet en général d'éliminer ce problème Apresoline: tachycardie, céphalées, palpitations, étourdissements, faiblesse, nausées, vomissements, hypotension de posture.engourdissement et picotements des extrémilés, rougeurs de la peau, congestion nasale, larmoiement, rougeur de la conjonctive, dyspnee, éruptions cutanées, symptômes d'angine, hyperthermie médicamenteuse, diminution modérée du taux de l\u2018hémoglobine et des hématies, urticaire géante el syndrome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains cas après l'administration durant des périodes prolongées Esidrix: nausées, anorexie, céphalées, agitation, rétention azotée, hyperuricémie, hyperglycémie, hypokaliémie.Exceptionnellement, on observe des réactions telles que le purpura thrombocytopénique, des éruptions cutanées, une photosensibilité, de l'urlicaire et de l'agranulocytose PRÉCAUTIONS À PRENDRE Serpasil: la dépression peut être aggravée ou mise en évidence par la réserpine: elle est habituellement réversible, bien qu'il soit parfois nécessaire d'instaurer un traitement et d'hospitaliser le malade en vue de pratiquer des électrochocs.Le traitement au Serpasil doit être suspendu deux semaines avant l\u2018intervention chirurgicale élective; sinon, Il faut avertir en conséquence l'anesthésiste.Ii est risqué de pratiquer des électrochocs durant les sept jours qui suivent la cessation du traitement au Serpasil.Employer avec prudence en association avec la digitale, ia quinidine ou la guanéthidine, Apresoline: employer avec prudence en présence d'atleinte rénale grave et d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente Le médicament peut polentialiser les effets narcotiques des barbituriques et de l'alcool.Ori a observé des cas de névrite périphérique.se traduisant par de la paresthésie.Les observations publiées indiquent que le médicament a un eltet antipyridoxinique et qu'il est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement s1 des symptômes de carence se manifestent.Esidrix: lors du traitement prolongé avec Esidrix, vérifier régulièrement, en clinique et/ou en laboratoire, l'équilibre hydro-électrolytique et remédier aux anomalies, s'il y a lieu On peut prévenir la déperdition excessive de potassium en prescrivant une quantité suffisante de jus de fruits ou un supplément de potassium.Employer le médicament avec prudence chez les malades traités à la digitale, de même qu'en présence d'insuffisance rénale avancée, de coma hépatique imminent, d'ischémie cardiaque ou cérébrale récente, de goutte ou de diabète.L'hydrochlorothiazide amoindrit la réactivité individuelle au levartérénol (norepinéphrine) exogène et augmente la réactivité à la tubocurarine.On a observé des épisodes d'hypotension, durant l'anesthésie, chez certains malades traités aux thiazides.Prescrire avec prudence durani la grossesse.Ser-Ap-Es doit être prescrit avec prudence chez les malades souffrant d'une affection coronarienne, d'ulcère gastro-duodénal ou ayant des antécédents d'accidents cérébro-vasculaires.CONTRE-INDICATIONS Pour Esidrix, oligurie persistante, anurie ou blocage rénal complet.Pour Serpasil, antécédents d'ulcère gastro-duodénal ou dépression avérée.PRÉSENTATION Comprimés (roses) dosés à 0.1 mg de Serpasil® (réserpine), 25 mg d'Apresoline® (chlorhydrate d'hydralazine) et 15 mg d'Esidrix® (hydrochlorothiazide); flacons de 100,500 et 5,000.CIBA C-3062R DORVAL, QUEBEC ti M: Bi gi 8: laser, etc.) dans un matériel donné à partir d\u2019un modèle défini par des coordonnées.Il peut être aussi utilisé à des applications variées: planimétrie, analyse d\u2019électrocardiogramme et, d\u2019une façon particulière, en recherche biomédicale.Les juges de I'LE.E.E.ont estimé qu\u2019en y apportant certaines améliorations, le modèle que leur était proposé présentait de nombreux avantages sur les systèmes traditionnels et constituait un prototype industriel d\u2019avenir.Les étudiants ont bénéficié des conseils de leurs professeurs, notamment MM.Denis Poussart et Udaya Ganguly, du Département de génie électrique, et de M.Henri Gerardin, du Département de génie mécanique.L'I.E.E.E.est une association internationale qui regroupe les ingénieurs en électricité et en électronique autour d\u2019activités à caractère technique.Elle a des sections étudiantes dans chaque région du Canada, et notamment une dans l\u2019est du Québec, à laquelle se rattachent entre autres, les étudiants de l\u2019Université Laval.(Communiqué) ÉCHANGE D'INFORMATION AVEC LA SUISSE AU SUJET DES MÉDICAMENTS Le ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, M.Marc Lalonde, a annoncé récemment qu\u2019un échange d\u2019information aurait désormais lieu entre la Direction générale de la protection de la santé de son ministère et l\u2019Office International de contrôle des médicaments de Suisse.Ces échanges porteront sur la fabrication, l\u2019évaluation de la qualité, l\u2019analyse et la distribution des produits pharmaceutiques.Des accords de ce genre ont déjà été conclus avec l\u2019Administration des Aliments et Drogues des États-Unis, le Ministère de la Santé et de la Sécurité sociale du Royaume- Uni et la Commission nationale sur la Santé et le Bien- être de Suède.Des discussions sont présentement en cours avec les autorités d\u2019autres pays d\u2019Europe, en vue d\u2019en arriver à une entente analogue.a Les dispositions de l\u2019accord permettent à la Direction générale de la protection de la santé d\u2019exercer un contrôle plus efficace des médicaments importés au Canada, que ce soit du point de vue de leur innocuité, de leur efficacité thérapeutique ou de leur qualité.(Communiqué) GÉNIE BIOLOGIQUE ET MÉDICAL La délégation générale à la recherche scientifique et technique du ministère du Développement industriel et scientifique nous adresse l\u2019appel d\u2019offres suivant proposé pour l\u2019année 1974.Programme 1974 Le Comité scientifique d\u2019action concertée « Génie biologique et médical » souhaite mettre en œuvre des contrats avec les laboratoires de recherche du secteur public et du secteur industriel sur les thèmes suivants: Perfectionnements technologiques de capteurs (d'une ou plusieurs grandeurs).Microcapteurs et association de microcapteurs permettant: 798 a) Le recueil permanent de l'information chez l\u2019homme.b) La donnée d'informations simultanées.Réalisation d\u2019« interfaces » signaux-calculateurs, d'appareillages de prétraitement des informations analogiques, recueillies dans le cas d\u2019une évaluation fonctionnelle.Dispositifs de commande et de contrôle d'appareils destinés au recueil des signaux au cours d\u2019investigations sur des préparations biologiques et sur l\u2019homme.Méthodes quantitatives en neurophysiopathologie.Applications biologiques et médicales des isotopes stables.Applications biologiques et médicales des isotopes à vie brève.Applications biologiques et médicales des ultrasons.Nouveaux détecteurs de rayons X à haute sensibilité.Émetteurs et récepteurs de rayons X commandés à distance et à mouvements complexes (avec asservissement).Études des biomatériaux et de leur utilisation.Préparation d\u2019enzymes purifiées.Dates de dépôt des dossiers: 5 avril 1974.Des renseignements complémentaires peuvent être demandés à Mme Tardivon, D.G.R.S.T.551-7430 ou 551-8910 (poste 562); Mme Caron (poste 559); Mme Baruch (poste 574).(Communiqué) LE PRIX MGR N.-A.LABRIE ATTRIBUE AU DOCTEUR CAMILLE MARCOUX A TITRE POSTHUME Le prix Mgr N.-A.Labrie pour 1974 sera attribué, a titre posthume, au docteur Camille Marcoux, annonce la Société nationale des Québécois de la Côte-Nord.Le docteur Marcoux est décédé au mois de septembre dans un accident d\u2019hélicoptère sur la Basse-Côte-Nord.Il était directeur médical de l\u2019Hôpital de Lourdes, de Blanc-Sablon, à quelque 700 milles au nord-est de Québec.Le prix a été créé afin de souligner l\u2019œuvre d\u2019une personnalité qui s\u2019est dévouée pour ses concitoyens.Son premier récipiendaire fut Mgr N.-À.Labrie.L'organisme songe à remettre la bourse de $500 attachée à ce prix à la Fondation docteur Camille Marcoux, une œuvre qui a pour but de venir en aide aux étudiants de la Basse-Côte-Nord.CONGRÈS ANNUEL DE L'ASSOCIATION DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX DU QUÉBEC Le congrès annuel de l\u2019Association des Chirurgiens Généraux de la province de Québec se tiendra cette année, les 4 et 5 avril, à l\u2019Hôtel Reine Elizabeth.Le Comité Scientifique a mis sur pied un programme qui comprendra les sujets suivants: 1 \u2014 Controverses dans le traitement chirurgical du cancer du sein.2 \u2014 Les mélanomes.3 \u2014 Complications en chirurgie.4 \u2014 Les ulcères peptiques récidivants.S \u2014 La chirurgie en externe.Par ailleurs, le conférencier invité sera le docteur Seymour Schwartz qui traitera du « 3e corpuscule ».L'UNION MÉDICALE DU CANADA fi LEDERLE ees le en deto iq A jel] qui est aussi ung eo N # at me 7 cremes topiques ; by ! 4 ! H i avec ii iv 4 1; la nouve i! 1 base hydrop le ! : iH ; Ë A | i 8 | 4, , hy : He gi Hi ; : & bi \u201cA hg i i Ei.i A + - LC! » {81 4 wx in t i À i au if 74 [ 1 : | 9 ; i i À i tg ; 1 | Fr i | ) : | | ; | | i\u201c Présentatiom; ARISTOCORT R (0.1%), ARISTOCORT à base d'AQUATAIN Aristocort C (0.5%), Aristocort D (0.025% ! 3 ï it traite les lésions cutanées Qu INDICATIONS, Ce ET EFFETS LTT i rn = i HOI = ga sensibles aux stéroides tout en aidant e dr 1 x a Jo) san Lids, Ae C1] = 150 Ve Vi Eels) Le à maintenir l'hydratation ce, 4e As As Xe.AS an > ie ir or: ja ui (5 ux u OPIQUEZC + FloJei 5H HE als rll fake ent p ef lat où Ih Rs wl | & Fey i pe, VINS 134 y @a siauts ËT oh karl PRODUITS LEDERLE di QE id d Taal) Mo I) OU ef ol.| Sioa EN (AR ra sue s) s16=}- |;! lH elde by hr duireg a veda tele] piqu ee SSI, LY Ts: Ail (OU di SES roils = médigé ù Nh t ment et prendre les.portes ht (ITT age 43 To le Ep ra I NO Cin =RÉSULTATS HCI de minocycline MINOCIN offre une action a large spectre et une activité contre plusieurs organismes réfractaires a la tétracycline/ pénicilline.2 34 MINOCIN atteint de hautes concentrations tissulaires\u2014souvent 2 à 4 fois plus élevées que les concentrations sériques.* MINOCIN est bien absorbé, même avec les aliments.\u2018 MINOCIN persiste en concentrations thérapeutiques deux jours après la dernière dose.\u201c Le nouveau MINOCIN 50 mg offre une posologie flexible.D (capsule) \u2014100 mg\u2014B.1.D.Cl) (capsule)\u2014 50 mg\u2014Q.1.D.POSOLOGIE HABITUELLE POUR 100 mg\u20142 capsules pour commencer, puis 1 b.i.d.ADULTES 50 mg\u20142 à 4 capsules pour commencer, puis 1 gi.d.\u201cMarque déposée DÉPARTEMENT PRODUITS LEDERLE Imprimé au Canada Cyanamid du Canada Limitée, Montréal MINOCIN HCI de minocycline INDICATIONS ET EMPLOIS CLINIQUES: VO/E ORALE.MINOCIN est indiqué pour le traitement d'une grande variété d'infections causées par des organismes sensibles à son action.Infections respiratoires: bronchite, haryngite, pneumonie, broncho-pneumonie, sinusite et amygdalite.nfections de la vésicule biliaire causées par certaines souches d'E.coli.Infections génito-urinaires: cystite, gonorrhée, pyélonéphrite.Infections de la peau et des tissus mous: abcès, cellulite, furonculose, impétigo, pyodermite.Lorsqu'on le peut, on doit faire une culture et un antibiogramme et ces mesures s'imposent quand on soupçonne la présence de streptocoques.Ne pas utiliser MINOCIN si les agents infectieux n\u2019y sont pas sensibles.| CONTRE-INDICATIONS.Antécédents d'hypersensibilité à la tétracycline.Atteinte rénale: les doses usuelles de MINOCIN en présence d'insuffisance rénale, peuvent entraîner une accumulation excessive du médicament dans l'organisme et produire un grave effet toxique sur le foie.Dans de tels cas, si la nécessité du traitement justifie les dangers possibles, il faut surveiller les taux sériques de minocycline et diminuer au besoin la dose quotidienne.MINOCIN ne doit pas être prescrit durant la grossesse a moins que le médecin estime que les bienfaits possibles du médicament l'emportent sur les risques éventuels pour le foetus.MISE EN GARDE.MINOCIN, comme toutes les tétracyclines, peut former un composé calcique sur les tissus ostéogènes, mais aucune Conséquence grave et permanente n'a été rapportée jusqu'ici.L'emploi des tétracyclines au cours de la formation des dents (seconde moitié de la grossesse, période néo-natale et première enfance) peut causer une décoloration dentaire permanente (jaune-gris-brun).Ceci survient plus fréquemment après un traitement prolongé, mais on I'a aussi observe apres un traitement de courte durée.On a aussi rapporté des cas d\u2019hypoplasie de I'émail.PRÉCAUTIONS.Le traitement des enfants de moins de 13 ans n'est pas recommandé tant que des essais plus nombreux n'auront pas prouvé la sécurité du médicament.À la suite de pleines doses thérapeutiques de tétracycline, on a observé la présence de fontanelles bombées chez certains nourrissons.Ce symptôme disparut rapidement avec l'arrêt du traitement.La photosensibilisation se manifestant par des coups de soleil trop prononcés a été observée chez certains malades traités avec des tétracyclines.ll faut recommander aux patients d'éviter de s'exposer directement au soleil ou aux rayons ultraviolets s'il reçoivent des tétracyclines, on doit aussi cesser le traitement dès le premier symptôme de trouble cutané.Les études poursuivies jusqu'ici indiquent que la minocycline ne cause pas la photosensibilisation.Comme toutes les tétracyclines, la minocycline peut favoriser la croissance d'organismes résistants, notamment les champignons.Advenant une surinfection, il faut cesser l'administration de MINOCIN et instituer le traitement approprié.Avant de traiter la gonorrhée, il faut faire un examen à l'ultramicroscope dans le cas de toute lésion pouvant être syphilitique.On recommande de faire les tests de sérologie de la syphilis durant au moins les 4 mois qui suivent.Chez les malades recevant des anticoagulants, on devra peut-être diminuer la dose de ces médicaments, car on a démontré que les tétracyclines diminuent l'activité de la prothrombine plasmatique.Lorsque le traiternent doit se prolonger, on recommande des examens de laboratoire périodiques pour évaluer les fonctions organiques, notamment celles du rein, du foie et du système hématopoiétique.On recommande également de ne pas administrer des alcalins ou des préparations orales contenant du fer en même temps que la minocycline prise par voie buccale, car il existe de fortes indications à l'effet que ces produits empêchent l'absorption de l'antibiotique.Les essais indiquent jusqu'ici que l'absorption de MINOCIN n'est pas sensiblement modifiée par les aliments, quoique les produits laitiers puissent la retarder RÉACTIONS DÉFAVORABLES.On a rapporté les réactions défavorables suivantes à la suite de l'emploi d\u2019analogues de la tétracycline: a) Appareil digestif \u2014anorexie, nausées, vomissements, diarrhée, stomatite, glossite, entérocolite, prurit anal et constipation.b) Système nerveux central \u2014 élévation de la pression intracrânienne, céphalées, étourdissements légers ou prononcés, vertige et de rares évanouissements rapportés avec l'emploi de la minocycline chez environ 7% des patients.Ces symptômes disparaissent rapidement avec l'arrêt du traitement.c) Peau\u2014rash érythémateux et maculopapuleux.Un seul cas de dermatite exfoliatrice a été rapporté ainsi qu'un autre cas d'onycholyse avec décoloration des ongles.d) Rein\u2014une élévation de l'urée sanguine apparemment proportionnelle à a dose.On a également rapporté une excrétion accrue d'azote et de sodium.e) Réactions d'hypersensibilité\u2014urticaire, oedème angio-neurotique et anaphylaxie.f) Dents\u2014décoloration dentaire (jaune-gris-brun) chez des enfants dont la mère a reçu des tétracyclines pendant la seconde moitié de la grossesse et chez des enfants ayant reçu le médicament durant la période néo-natale, le bas âge ou la première enfance.On a noté une hypoplasie de l'émail chez quelques enfants.g) Autres \u2014 élévation de la TGOS et de TGPS, choléstase hépatique, anémie, neutropénie, thrombocytopénie, éosinophilie.En présence de réactions défavorables ou d'idiosyncrasie, cesser la médication et adopter le traitement approprié.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION: CAPSULES\u2014 Adultes: La posologie habituelle de MINOCIN (chlorhydrate de minocycline) est de 200 mg comme dose d'attaque, suivie de 100 mg aux 12 heures.Si des doses plus fréquentes sont souhaitables, administrer 2 ou 4 capsules de 50 mg comme dose d'attaque, puis une capsule de 50 mg 4 fois par jour.On recommande de poursuivre le traitement durant 1 ou 2 jours après la disparition de la fièvre ou des symptômes spécifiques.|| est nécessaire de prolonger durant 10 jours le traitement d'une infection à streptocoques, afin de prévenir le développement d'une fièvre rnumatismale ou d'une lomérulo-néphrite aiguë.On recommande de ne pas administrer des alcalins ou des préparations orales contenant du fer en même temps que la minocycline prise par voie bucale, car il existe de fortes indications l'effet que ces produits empêchent l'absorption de I'antibiotique.: 1.Kuck, N.A; Redin, G.S.; et Forbes, M: Proc.Soc.Exp.Biol.Med.136: 479-481, 1971\u20142, Fedorke, J.Katz, S.et 0e Allnoch, H.Amer.J.Med.Sci.255: 252-258, 1968 \u20143.Graber, C.D., Jervey, L.P., Martin, F.et Boltjes, B.H.: Abstracts of Papers, Eighth Inter- Science, Ganterance on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, New , 1968, p.49\u20144.Dossier clinique au Di ement P i Cyanamid du Canada Limitée, Montréal partement Produits Lederle, DEPARTEMENT PRODUITS LEDERLE Cyanamid du Canada Limitée, Montréal MEMBRE ®Marque déposée HONNEUR CONFÉRÉ AU PROFESSEUR HENRI REDON Les amis, les collègues et les élèves du professeur Henri Redon, membre de l\u2019Académie de Médecine, ex président de l\u2019Académie de Chirurgie sont désireux de marquer son passage à l\u2019honorariat par une médaille gravée par le Maître R.Couvègnes, Premier Grand Prix de Rome.Cette médaille lui sera remise solennellement le 16 mai 1974 à 17 h par messieurs les professeurs A.Lemaire et P.Pado- vani à la Clinique des Sœurs Augustines, 29 rue de la Santé Paris-13.LE DOCTEUR PETER ALAUPOVIC, CONFÉRENCIER PFIZER À L'INSTITUT DE RECHERCHES CLINIQUES DE MONTRÉAL Le docteur Peter Alaupovic d\u2019Oklahoma City a donné la conférence Pfizer, lundi le 11 mars 1974 à l\u2019Auditorium de l\u2019Institut de Recherches Cliniques de Montréal sur \u201cCharacterization of lipoproteins and the concept of lipopro- teins families\u201d.LE DOCTEUR PIERRE BEAUDRY, REPRÉSENTANT DE L'UNIVERSITE McGILL Le docteur Pierre Beaudry, professeur adjoint de pédiatrie, représente l\u2019Université McGill à la Section du Québec de la Sous-Commission franco-québécoise pour les sciences de la santé.LE DOCTEUR BERNARD LEMIEUX, PRÉSIDENT D'UN SYMPOSIUM AU CONGRÈS DU COLLÈGE ROYAL Le docteur Bernard Lemieux, pédiatre neurologiste du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke, présidait récemment un symposium sur \u201cDevelopmental Fetal Brain Anormalies\u201d lors de la réunion annuelle du Collège Royal des médecins du Canada.RÉPERTOIRE DES COMITÉS EXÉCUTIFS DES CONSEILS DES MÉDECINS ET DES DENTISTES DES CENTRES HOSPITALIERS DU QUÉBEC POUR L'ANNÉE 1973-74 Le conseil d\u2019administration de l\u2019'A.M.LF.C.a eu la courtoisie de nous transmettre les renseignements suivants concernant un certain nombre des comités exécutifs des bureaux médicaux du Québec: MONTRÉAL (HÔPITAL) BELLECHASSE \u2014 3950, Bellechasse, Montréal.Président: docteur Luc Côté; vice-président: docteur Claude Sergerie; secrétaire: docteur Claude Jetté; directeur des Services professionnels: docteur Yves Coupal.CENTRE HOSPITALIER LaSALLE \u2014 8585, Terrasse Champlain, Ville LaSalle \u2014 Président: docteur Gérard Goulet; vice-président: docteur Jean-Pierre Forget; secrétaire: docteur René Laliberté; trésorier: docteur Michel Leduc; directeur des Services professionnels: docteur Jean- Louis Frigon.801 * TENSION MODE D'ACTION UNIQUE: Le CATAPRES baisse la tension artérielle en réduisant, sans toutefois les bloquer, les décharges sympathiques du centre vasomoteur dans le cerveau.Cela signifie que tous les réflexes régissant la tension artérielle sont maintenus.?*+# AVANTAGES POUR LE PATIENT: En raison du mode d\u2019action unique du CATAPRES, l\u2019hypotension a.= orthostatique ou post-exercice est quasi absente.*6.7:8.5.10 Le risque d\u2019autres effets secondaires imputables à un blocage sympathique, tels la diarrhée et l'impuissance, est également réduit de façon appréciable DANS L\u2019HYPERTENSION \u201c LE BUT PRINCIPAL D Y§ PATIENT DE MENER UNE VIE TIENTMAFFLIGE DE DIARRHÉE AYANT UNE TENSION'ARTÉRIELLE NQRMAL THERAPEUTIQUE.\u201d Te VBA var avec le CATAPRES.\u2018.* 10.11 Dans le traitement de longue durée par le CATAPRES, la fonction ou l\u2019irrigation sanguine des organes vitaux, à savoir les reins, le foie et le cerveau, ne sont pas altérées.?.5.6.».12 L'administration prolongée du CATAPRES n\u2019entraine pas de perturbations biochimiques ou hématologiques.> ©: 12.13.14 Le CATAPRES produit une baisse de la pression sanguine tant en décubitus qu'en position verticale, assurant ainsi une maîtrise efficace de l\u2019hypertension 24 heures sur 24,2:3+.19.12.13 UTRAI JUS AGRÉABLE QUAA IMPUISSAN TEMENT EST \u201cNOUS SOMMES CONVAINCUS DE L\u2019'INNOCUITÉ DE REMARQUABLE ET DE L'EFFICACITÉ PROLONGÉE DE LA CLONIDINE (CATAPRES).™ B-18F-74R 8 + sv Le = a ÉsR .* { 1 ; 3 3 v7 Ka AA Fig.1 \u2014 Electrocardiogramme fait 2 jours avant linter- vention.Les données hémodynamiques sont résumées sur le Tableau I.On constate une hypertension ventriculaire droite importante à 95/0-6 mmHg avec une pression pulmonaire légèrement élevée, 45/12 mmHg.Il existe donc un gradient valvulaire pulmonaire de 50 mmHg.Mentionnons qu\u2019il était très difficile de manipuler le cathéter dans l\u2019oreillette gauche, qu\u2019aucune veine pulmonaire n\u2019a été pénétrée et qu\u2019il fut impossible d\u2019accéder au ventricule gauche.On constate de plus un gain important en TABLEAU I CATHÉTÉRISME CARDIAQUE Saturation en O, * Pression Site (%) (mmHg) VCI 68 VCS 45 (H) 71 ob (M 87 a=l4 m=7 (B) 79 VD 87 95/0-6 ** APP \u2014 45/12 ** m = 24 0G 88 a=13 m=7 v= 7 * Echantillonnage en moins de 4 minutes.** Retrait.saturation d\u2019O, au niveau auriculaire moyen avec désaturation simultanée à l\u2019oreillette gauche à 88%.Des angiographies sélectives sont aussi effectuées lors du même examen.Sur la ventriculographie droite, en position latérale (Fig.3a), on constate que le ventricule antérieur droit est fortement augmenté de volume et que la chambre de chasse est bien perméable.L\u2019anneau de la valvule pulmonaire est relativement rétréci, les feuillets semblent épaissis mais bien mobiles, l\u2019artère pulmonaire principale et ses branches sont de calibre normal.Le retour veineux pulmonaire s\u2019effectue au moins partiellement à droite.Une auriculographie gauche, en position latérale (Fig.3b), est aussi faite.Ceci visualise la région de l\u2019appendice auriculaire gauche, puis un ventricule gauche de calibre sensiblement normal mais très petit comparé au ventricule droit.On pose les diagnostics de sténose valvulaire pulmonaire modérément grave et de RVPAC au sinus coronaire fort probable.Fig.2 \u2014 a) Radiographie cardio-pulmonaire à l\u2019admission \u2014 b) Radiographie cardio-puimo- naire 4 mois aprés l'intervention.840 L'UNION MEDICALE DU CANADA À Fig.3\u2014 a) Angiographie ventriculaire droite en position latérale \u2014 b) Auriculographie gauche en position latérale montrant l\u2019appendice auriculaire gauche, le ventricule gauche, l\u2019aorte et ses branches supérieures.Avec ces données et étant donné que le tableau clinique précaire ne répond plus au traitement médical, il est alors décidé de procéder à une intervention chirurgicale sous circulation extracorporelle.TRAITEMENT CHIRURGICAL Au moment de l\u2019intervention, le nourrisson pesait 3.6 Kg.Une dissection de la veine saphène interne droite avait été faite lors du cathétérisme cardiaque, et un cathéter laissé en place en vue de l\u2019intervention.Sous anesthésie générale, après intubation oro- trachéale, une dissection de l\u2019artère fémorale gauche est pratiquée pour l\u2019introduction d\u2019une canule Medicut # 20.Après une sternotomie médiane, le péricarde est ouvert longitudinalement.L\u2019exploration montre une oreillette et un ventricule droits très augmentés de volume.Un frémissement est palpé au niveau du tronc de l\u2019artère pulmonaire.L\u2019aorte est en position normale.Il n\u2019existe pas de veine cave supérieure gauche.Les veines pulmonaires droites semblent se diriger vers l\u2019oreillette gauche, de même que les veines pulmonaires gauches.Les pressions sont sensiblement égales au niveau de l\u2019oreillette droite et de l\u2019oreillette gauche.Un gradient de 50 mmHg est noté entre le ventricule droit et l\u2019artère pulmonaire.Le sang provenant de la ponction de l\u2019oreillette droite paraît très oxygéné.On procède à la mise en place du circuit extracorporel par canulation de l\u2019aorte ascendante et de l\u2019oreillette droite.Les deux veines caves sont canulées, mais la veine cave supérieure admet difficilement une canule de 44\u201d (diamètre interne).Au cours de l\u2019intervention, il faudra d\u2019ailleurs replacer cette canule à trois reprises.La température étant maintenue à 30°C, l\u2019oreillette droite est ouverte.La valvule tricuspidienne TOME 103 \u2014 MAI 1974 est normale, le foramen ovale est perméable, et le sinus coronaire dilaté mesure environ 1.5 à 2.0 cm de diamètre.Une pince, introduite dans le sinus coronaire, est facilement dirigée dans les veines pulmonaires droites, puis gauches, ce qui signe le diagnostic de retour veineux pulmonaire anormal complet au sinus coronaire.La paroi supérieure du sinus coronaire est poussée à travers le foramen ovale à l\u2019aide d\u2019une pince courbe, saisie par une pince mosquito, puis réséquée de façon à permettre une communication de 1.5 à 2.0 cm entre le sinus coronaire et l\u2019oreillette gauche.Le sinus coronaire est ensuite plicaturé par un surjet au Mersilène 4-0, les points étant placés aussi loin que possible du nœud auriculo-ventriculaire.Le foramen ovale est refermé de la même façon.Après la fermeture de l\u2019auriculotomie droite, une artériotomie pulmonaire est faite mais aucune sténose des feuillets de la valvule pulmonaire n\u2019est retrouvée.La valvule pulmonaire admet d\u2019ailleurs facilement une bougie Hégar de 10 mm.L\u2019artériotomie pulmonaire est refermée.Les cordons ombilicaux autour des veines caves sont relâchés et le cœur reprend spontanément un rythme sinusal, mais de 70/mn.Après une assistance circulatoire de 10 minutes, la canule aortique est retirée.Deux électrodes temporaires sont placées sur la paroi antérieure du ventricule droit, reliées à un stimulateur électrosystolique fixé à 110/mn.La pression aortique se maintient à 80 mmHg.Les canules veineuses sont ensuite retirées.Après vérification de l\u2019hémostase, le thorax est refermé selon la technique usuelle.En rétrospective, le gradient pulmonaire était un gradient de débit.Ceci est d\u2019ailleurs confirmé par une montée systolique rapide de la pression de l\u2019artère pulmonaire.841 Les suites postopératoires des premières 24 heures n\u2019ont été marquées que par un drainage thoracique variant de 10 à 25 cc/heure.Ce drainage persistant motive un retour en salle d\u2019opération pour une réexploration.Une fuite est trouvée à la base de l\u2019artériotomie pulmonaire et facilement contrôlée par un point.Dans les 24 heures suivantes, les pertes thoraciques sont de 40 cc.Dans les six jours suivants, l\u2019enfant demeure à l\u2019unité de soins intensifs.Il présente à quelques reprises de courts épisodes de convulsions généralisées qui sont bien contrôlés par l\u2019administration de Dia- zépam intraveineux.Les gavages au lait sont commencés au 3° jour postopératoire.La ventilation à pression positive s\u2019effectue pendant environ 96 heures et l\u2019extubation est faite au 5° jour.Des œdèmes généralisés s\u2019installent au 4° jour et coïncident avec un état d\u2019hypoprotéinémie avec hypoalbuminémie.Ceux-ci régressent en quelques jours après l\u2019administration de diurétiques, d\u2019albumine et de culot globulaire.À quelques reprises, il y a ralentissement du rythme cardiaque entre 80 et 100 par minute avec phénomène de Wenckeback à l\u2019électrocardiogramme.La digitale est cessée et par prudence, la fréquence cardiaque est contrôlée par un cardiosti- mulateur.Pendant le reste de son séjour à l\u2019hôpital, l\u2019évolution est très favorable.Il gagne plus de 0.5 Kg de poids et seul un diurétique est administré à intervalles réguliers pour contrôler sa congestion pulmonaire persistante.Le départ se fait 30 jours après l\u2019intervention.L\u2019enfant est ensuite revu en clinique externe régulièrement et suivi de très près par son médecin de famille.À la dernière visite, 4 mois après l\u2019intervention, il est en bonne santé et pèse 6.4 Kg, ce qui le situe maintenant dans le 3° percentile de son âge.À l\u2019examen, il existe encore une légère hyper- dynamie ventriculaire droite, un souffle systolique d\u2019éjection grade II/VI le long du rebord sternal gauche.Les bruits cardiaques sont normaux.L\u2019électrocardiogramme (Fig.4) montre une diminution des potentiels ventriculaires droits.L\u2019espace PR est à 0.16 seconde.La radiographie cardio- pulmonaire (Fig.2b) montre encore une cardio- mégalie mais nettement diminuée (index C/T = 57% ).L\u2019ombre thymique est proéminente.La vascularisation pulmonaire est augmentée.Il reçoit encore un diurétique deux fois par semaine.DISCUSSION Le RVPAC est une des malformations cardiaques congénitales qui nécessite fréquemment une 842 Valvule Tricuspide Coronarre Dilate \"> Foramen Ovale Perméable Paroi Entre Sinus Coronaire et Oreillette Gauche Communication Entre Sinus Coronaire et Oreillette Gauche ; Qntice du Sinus Coronaire x AN fermeture du foramen Ovale Fig.4\u2014 Etapes opératoires: a) ouverture de l'oreillette droite\u2014 b) la paroi supérieure du sinus coronaire est poussée à travers le foramen ovale à l\u2019aide d\u2019une pince courbe et c) saisie avec une pince mosquito, puis d) réséquée de façon à produire une communication entre le sinus coronaire et l'oreillette gauche \u2014 e) plicature et fermeture par un surjet du sinus coronaire, et f) fermeture du foramen ovale.(D\u2019après Van Praagh et collaborateurs 5, modifié et reproduit avec autorisation de l\u2019American Journal of Cardiology et la Compagnie Mosby, éditeurs.) correction chirurgicale chez le nourrisson.L'histoire naturelle de cette entité est très sombre surtout lorsqu\u2019il y a une hypertension pulmonaire ! # 8*8.Les résultats opératoires chez le nourrisson étaient pour le moins décevants ©.Avec l\u2019amélioration des techniques chirurgicales qui tendent à respecter les structures anatomiques et le perfectionnement des soins pré et postopératoires, les résultats sont beaucoup plus encourageants.Depuis quelques années, la plupart des types de RVPAC sont corrigés par l\u2019anastomose de la veine pulmonaire horizontale commune à la paroi postérieure de l\u2019oreillette gauche.Cependant, cette technique n\u2019est pas possible dans les RVPAC au sinus coronaire ou directement à l\u2019oreillette droite.Le retour veineux pulmonaire anormal complet au sinus coronaire se retrouve dans 19% des cas de RVPACS.La correction généralement pratiquée consiste à réséquer la portion du septum interauri- culaire entre l\u2019oreillette droite et le sinus coronaire, puis de plafonner la cavité ainsi créée, soit par une suture directe *, soit par une pièce de Dacron * !°.L'UNION MÉDICALE DU CANADA sas 5 5 \u201c i i lad 3 : dec) = avF aa UT 9 WT x 5 * = > NE « ¥ TNA fer : è 4 a pes, Fig.5 \u2014 Electrocardiogramme fait 4 mois après l\u2019intervention.Ce faisant, le faisceau postérieur et parfois aussi le faisceau moyen des voies de conduction interno- dale sont sectionnés !!.Le respect de ces voies de conduction et du nœud auriculo-ventriculaire dans la prévention des arythmies postopératoires est de plus en plus signalé 12.La résection de la paroi antérieure du sinus coronaire a travers le foramen ovale permet une bonne communication entre l\u2019oreillette gauche et le sinus coronaire.Elle nécessite peu de délabrement, évite la section des voies de conduction, et est d\u2019exécution simple et rapide °.Dans la fermeture du sinus coronaire, il faut placer les points le plus loin possible de la paroi du sinus coronaire plutôt que de celle de l\u2019oreillette droite °.À notre connaissance, cet enfant est le plus petit et le plus jeune, chez qui cette nouvelle technique de correction a été pratiquée avec succès.Résumé Une correction chirurgicale d\u2019un retour veineux pulmonaire anormal complet au sinus coronaire a TOME 103 \u2014 MAI 1974 été effectuée avec succès chez un nourrisson pesant 3.6 Kg.Une nouvelle technique décrite par Van Praagh et coll.a été appliquée.La résection de la paroi antérieure du sinus coronaire à travers le foramen ovale permet une bonne communication entre l\u2019oreillette gauche et le sinus coronaire, nécessite peu de délabrement, évite la section de voies de conduction, et est d\u2019exécution simple et rapide.Summary A surgical correction of Total Anomalous Pulmonary Venous Return to the coronary sinus was done successfully in a 3.6 Kg infant.The technique first described by Van Praagh and others was used.The anterior wall resection of the coronary sinus through the foramen ovale allows a good communication between the left atrium and the coronary sinus, avoids transection of internodal conduction pathways and is a straightforward and simple procedure.BIBLIOGRAPHIE 1.Keith, J.D., Rowe, R.D.et Vlad, P.: Heart Disease in Infancy and Childhood, p.493.MacMillan Publishing Co., édit., New York, 1967.2.Burrough, J.T.et Edwards, J.E.: Total Anomalous Pulmonary Venous Connection.Amer.Heart J., 59: 913-931, 1960.3.Delisle, G., Ando, M,, Calder, A.L., Van Praagh, S.et Van Praagh, R.: Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Report of 93 Autopsied Cases with Emphasis on Diagnostic and Surgical Considerations (soumis pour publication).4.Breckenridge, I.M., De Laval, M., Stark, J.et Waterston, D.J.: Correction of Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage in Infancy.J.Thor.Cardiov.Surg., 66: 447-453, 1973.5.Van Praagh, R., Harken, AH, Delisle, G., Ando, M.et Gross, R.E.: Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage to the Coronary Sinus: A Revised Procedure for Its Correction.J.Thor.Cardiov.Surg., 64: 132-135, 1972.6.Gathman, G.E.et Nadas, A.S.Total Anomalous Pulmonary Venous Connection: Clinical and Physiologic Observations in 75 Pediatric Patients.Circulation, 42: 143-154, 1970.7.Behrendt, D.M., Aberdeen, E., Waterston, D.J.et Bonham- Carter, R.E.: Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage in Infants.I.Clinical and Hemodynamic Findings.Methods and Results of Operation in 37 cases.Circulation, 46: 347-356, 972.8.Bahnson, H.T., Spencer, F.C, et Neill, C.A.: Surgical Treatment of 35 Cases of Drainage of Pulmonary Veins to the Right Side of the Heart.J.Thor.Surg., 36: 777-802, 1958.9.Kirklin, JW.Surgical Treatment for Total Anomalous Pulmonary Venous Connection in Infancy, dans: Barratt-Boyes, B.G.: Symposium on Surgical Heart Disease in Infants.Churchill Livingstone, édit., Edinbourg, 1973.10.Cooley, D.A., Hallman, G.L.et Leachman, R.D.: Total Anomalous Pulmonary Venous Drainage: Correction with the use of Cardiopulmonary Bypass in 62 cases.J.Thor.Cardiov.Surg., 51: 88-102, 1966.11.James, T.N.: The Connecting Pathways between the Sinus Node and A-V Node and between the Right and Left Atrium in the Human Heart.Amer.Heart J., 66: 498-508, 1963.12.Breckenridge, I.M., Oelert, H,, Stark, J., Graham, G.R., Bon- ham-Carter, RE.et Waterston, D.J.: Mustard\u2019s Operation fon a ransposition of the Great Arteries.Lancet, 1: 1140-1142, LES LÉSIONS DU CŒUR DROIT DANS LE SYNDROME CARCINOÏDIEN Étude histochimique et ultrastructurale M.BOUTET *, R.LAGACÉ ** et C.DELAGE ** INTRODUCTION La maladie cardiaque du syndrome carcinoïdien est un entité reconnue * ?.Des lésions anatomiques du cœur droit sont observées chez environ 50% des patients atteints de tumeurs carcinoïdiennes malignes.Malgré la tendance des carcinoïdes à envahir, ces tumeurs donnent rarement des métastases sauf pour celles originant à l\u2019iléon qui envahissent les ganglions lymphatiques régionaux et le foie.Lors de l\u2019envahissement hépatique, on assiste à la manifestation de symptômes variés connus sous le nom de syndrome carcinoïdien : manifestations vasculaires, cutanées, intestinales, pulmonaires et cardiaques.Les manifestations rencontrées dans ce syndrome clinique s\u2019accompagnent de lésions cardiaques qui sont hautement spécifiques et se rencontrent surtout au cœur droit.Des lésions valvulaires et endocardiques ont aussi été observées au cœur gauche en présence d\u2019une communication interauriculaire et dans des tumeurs carcinoïdiennes bronchiques.Il existe également des cas isolés de lésions cardiaques gauches, sans malformation associée*-5, Ces observations de lésions valvulaires suggèrent donc qu\u2019une substance en circulation pourrait être à l\u2019origine de la lésion dite de « fibrose sous-endocardique ».Les aspects bio- chimiques, cliniques et histopathologiques de ce syndrome ont été largement étudiés et sont bien documentés 11, Du point de vue ultrastructural, deux études ont été réalisées.L\u2019une d\u2019elles insiste surtout sur l\u2019aspect de la substance intercellulaire contenue dans la plaque fibreuse et l\u2019auteur conclut qu\u2019il s\u2019agit d\u2019un matériel de nature réticulo-collagénique 12.Quant à la seconde étude ultrastructurale, elle est peu extensive et les auteurs concluent que les cellules d\u2019aspect fusiforme rencontrées à l\u2019examen histopa- thologique de ces lésions sont des fibroblastes !*.Le présent travail rapporte, à la suite d\u2019une observation typique d\u2019un syndrome carcinoïdien, une * Institut de cardiologie de Québec, Hôpital Laval, 2725, chemin Sainte-Foy, Québec 10e, Qué.** Département de pathologie, l'Hôtel-Dieu de Québec, 11, Côte du Palais, Québec, Qué.Demandes de tirés à part : Docteur M.Boutet, Institut de cardiologie de Québec, 2725, chemin Sainte-Foy, Québec 10e, Qué.GIV 465.844 étude histochimique et ultrastructurale de la lésion endocardique de ce syndrome.À partir des données morphologiques, nous tenterons d'établir le rôle possible des médiateurs chimiques tels la sérotonine, la bradykinine et l\u2019histamine, médiateurs incriminés dans la genèse de ces lésions.MATÉRIEL ET MÉTHODES Une autopsie a été pratiquée sur le corps d\u2019un adulte de sexe féminin, âgé de 54 ans.Elle avait présenté pendant quatre années les caractéristiques cliniques et biologiques d\u2019un syndrome carcinoïdien et lors d\u2019une intervention chirurgicale, une tumeur carcinoïdienne de l\u2019iléon avec métastases hépatiques et ganglionnaires, avait été mise en évidence.Le matériel pour étude histopathologique et histochimi- que a été fixé dans la formaline tamponnée à 10%.Plusieurs échantillons des lésions représentatives ont été montés sur lames et soumis aux colorations suivantes : hémalun-éosine-safran, Weigert (tissu élastique), acide périodique Schiff avec et sans digestion par la diastase (glycogène), bleu d\u2019Alcian (mucopo- lysaccharides), Hale et bleu de toluidine pour recherche de la métachromasie (mucopolysaccharides acides), bleu de Turnbull (hémosidérine), vert de Masson (collagène et précollagéne) et Mallory (fibrine).Pour I\u2019examen ultrastructural, des fragments tissulaires de 1 mm 3, d\u2019abord fixés au formol, ont été postfixés dans la glutaraldéhyde a 2% et contrefixés à l\u2019acide osmique a 1% dans un tampon véronal à pH 7.4.Les fragments furent ensuite déshydratés dans les alcools à concentration croissante et inclus soit dans l\u2019_épon 812 selon la technique de Luft ou encore dans L\u2019Araldite 6005.Les coupes semi-fines ont été colorées soit a la thia- mine-acridine orange, soit au bleu de toluidine.Les coupes ultrafines ont été faites sur un ultramicrotome REICHERT OM/U2 et examinées au microscope électronique ZEISS EM 9A.Comme contrastants, nous avons utilisé une solution saturée d\u2019acétate d\u2019uranyle puis le citrate de plomb (Reynolds) '.Quelques blocs ont été traités par l\u2019acétate d\u2019uranyle en bloc, selon la technique de Karnovsky !* et les coupes ultrafines contrecolorées par le citrate de plomb (Venable Coggeshall) 8.L'UNION MEDICALE DU CANADA RÉSULTATS 2) Étude macroscopique : À l\u2019autopsie, le cœur pèse 325 grammes.L'aspect externe est sans particularité.Cependant, la paroi de l\u2019oreillette droite est épaissie.La circonférence de l\u2019orifice tricuspidien est de 6 cm, très rétrécie, et il y a une soudure des trois commissures avec épai- sissement du bord libre qui est induré.Les cordages tricuspidiens sont raccourcis et indurés.Quant à l\u2019orifice pulmonaire, il est aussi rétracté et sténosé, présentant une circonférence de 4 cm.Il y a un épaississement marqué du bord libre des valvules sigmoïdes avec réduction extrême des sinus.L\u2019oreillette droite est légèrement dilatée et présente un épaississement endocardique de coloration blanc nacré.Un aspect identique est observé à l\u2019endocarde de la chambre de chasse du ventricule droit.Le cœur gauche est sans particularité.On note de plus que le foie pèse 1600 grammes et qu\u2019il est truffé de nodules métastatiques.Des métastases aux ganglions lymphatiques du mésentère sont aussi présentes.Un infarcissement hémorragique de l'intestin grêle avec hémorragie intestinale est aussi noté.2) Étude histopathologique : Les placards blanchâtres décrits à l\u2019examen macroscopique se sont avérés à l\u2019examen histologique composés d\u2019une prolifération de cellules mésenchy- mateuses reposant dans une matrice myxoïde, finement granulaire.Dans cette substance myxoïde intercellulaire, il y a quelques cellules étoilées et de nombreuses cellules fusiformes, à noyau basophile et à cytoplasme acidophile (Fig.1).Au pourtour Fig.1\u2014 Aspect général de l\u2019épaississement sous-endocar- dique composé de cellules le plus souvent fusiformes dans une matrice de faible densité.X 450.des cellules fusiformes, le plus souvent en profondeur, se dessine une condensation de la matrice.Au voisinage du myocarde, la matrice devient plus dense TOME 103 \u2014 MAI 1974 et safranophile.On note ici et là quelques amas lymphocytaires.Cette matrice myxoïde se colore peu par le vert de Masson si ce n\u2019est à la base de la lésion.Une positivité marquée après traitement des spécimens par la méthode de Hale et du bleu d\u2019Alcian démontre la nature mucopolysaccharidique de la matrice myxoïde.Les fibres élastiques se rencontrent uniquement au contact des fibres musculaires myocardiques.Une coloration pour la réticuline montre que la majorité des cellules décrites antérieurement sont entourées d\u2019un fin réseau de fibres réti- culiniques.Les techniques de mise en évidence de pigments hémosidériniques et de fibrine se sont avérées négatives.3) Étude ultrastructurale : L\u2019examen ultrastructural de fragments provenant de l\u2019oreillette droite et des valvules tricuspidienne et pulmonaire a démontré, au niveau de la prolifération cellulaire endocardique, la présence de six types différents de cellules : un type de cellules étoilées, quatre types de cellules fusiformes et un type de cellules intermédiaires.Les cellules étoilées représentent vraisemblablement des cellules mésenchymateuses jeunes.Elles sont reconnaissables par leur large noyau vaguement ovoïde dont la chromatine se répartit de façon uniforme dans le nucléoplasme et un nucléole proéminent.Leur cytoplasme contient peu d\u2019organelles, notamment des ribosomes libres et quelques rare mitochondries.Les prolongements cytoplasmiques sont de longueur et d\u2019épaisseur variées et filiformes (Fig.2).Le premier type de cellules fusiformes s\u2019observe surtout en profondeur de la lésion.Ce sont des cellules allongées, à noyau fusiforme, dont la chromatine est régulièrement distribuée dans le nucléo- plasme.Parfois on note un gros nucléole proéminent.Le cytoplasme allongé de ces cellules, de nature fibrocytaire, contient de rares organelles (Fig.3).Par endroits, on identifie seulement les profils cytoplasmiques de ces cellules.Elles sont entourées d\u2019une grande quantité de matériel amorphe osmio- phile, finement granulaire, et de fibres collagéniques reconnaissables par leur périodicité caractéristique de 640 A.Les trois autres types de cellules fusiformes sont plus volumineuses et elles ont été observées a tous les niveaux de la lésion endocardique.Le second type de cellules fusiformes est caractérisé par un cytoplasme riche en organelles.Le réticulum endo- plasmique rugueux est très développé et le complexe de Golgi est proéminent.Ces cellules contiennent 845 Fig.2 \u2014 Cellule étoilée (cellule mésenchymateuse pluri- potentielle) avec minces prolongements cytoplasmiques contenant de rares organelles.En périphérie, matrice finement granulaire.X 5,400.Fig.3 \u2014 Premier type de cellule fusiforme: fibrocyte reconnaissable à ses fins prolongements cellulaires avec cytoplasme peu abondant.X 5,400.aussi des vacuoles lipidiques de même que des corps denses de type lysosomial.Le noyau de ces cellules 846 est plus clair et comporte une chromatine granulaire.De toute évidence, il s\u2019agit de fibroblastes actifs Fig.4 \u2014 Deuxième type de cellule fusiforme: fibroblaste dont le cytoplasme est riche en réticulum endoplasmique rugueux avec nombreux corps denses.X 15,000.Un troisième type de cellules fusiformes a été noté.Ce sont des cellules musculaires lisses caractérisées par la présence intracytoplasmique d\u2019un fin réseau de filaments.Ce réseau de filaments donne un aspect feutré au cytoplasme.Par endroits, ces filaments se condensent pour former des amas très denses osmiophiles (Fig.5).Enfin, un quatrième type cellulaire fusiforme a été identifié.Ce sont des cellules à double différenciation, montrant à la fois les caractéristiques de fibres musculaires lisses (fin réseau de myofibrilles avec condensations) et de fibroblastes (réticulum en- doplasmique rugueux et appareil de Golgi bien développés).Ces cellules représentent des myofibro- blastes (Fig.6).On doit finalement noter qu\u2019un certain nombre de cellules mésenchymateuses jeunes ont montré dans leur cytoplasme des condensations myofilamentaires.Ces cellules ne montrent cependant pas le feutrage caractéristique des myofilaments de la cellule musculaire lisse ni le réticulum endoplasmique rugueux abondant des fibroblastes.Elles ont été interprétées comme étant des cellules jeunes, présentant une dif- L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014\u2026\u2014 \u2014\u2014.- a Fig.5 \u2014 Troisième type de cellule fusiforme: cellule musculaire lisse avec amas denses de condensation myofilamen- taire (flèches).X 5,400.Fig.6 \u2014 Quatrième type de cellule fusiforme: myofibro- blaste avec abondance de réticulum endoplasmique rugueux voisinant un fin réseau fibrillaire qui contient des condensations myofilamentaires (flèches).X 10,200.férenciation intermédiaire vers la formation de filaments (Fig.7).TOME 103 \u2014 MAI 1974 Fig.7 \u2014 Cellule intermédiaire peu différenciée avec quelques condensations myofilamentaires (flèches) entourées de courts profils de réticulum endoplasmique rugueux.X 5,400.Nous devons de plus mentionner que malgré le grand nombre de blocs de tissu examinés, il a été impossible d\u2019identifier des cellules endothéliales à la base ou à la périphérie de la lésion.L\u2019examen attentif de la matrice intercellulaire a démontré qu\u2019elle était composée surtout d\u2019une substance amorphe osmiophile, parfois finement granulaire et de quelques fibres de collagène (Fig.5).Aucune substance pouvant correspondre à de la fibrine ne fut identifiée au niveau interstitiel, dans les sections examinées.DISCUSSION Il a été antérieurement suggéré que les manifestations cliniques du syndrome carcinoïdien soient dépendantes de la production exagérée de sérotonine, d\u2019histamine ou de bradykinine \"7.Il semble également que ces mêmes substances puissent être à l\u2019origine ou avoir un rôle de premier plan dans la pathogénie des lésions cardiaques observées dans ce même syndrome !$.La nature et la signification de la lésion sous-endocardique du ventricule droit dans le syndrome carcinoïdien demeurent un fait inexpliqué \u2018*.?.Nous croyons pouvoir éliminer (tel que suggéré antérieurement !*) l\u2019hypothèse de la formation et de l\u2019organisation d\u2019un thrombus mural qui serait à l\u2019origine de ces lésions puisque nous n\u2019avons pu mettre en évidence de la fibrine de même que des macrophages contenant de l\u2019hémosidérine.Il sem- 847 ble donc plus probable que les médiateurs humoraux déjà mentionnés puissent agir directement sur un certain type de cellules préexistantes à l\u2019endocarde et de là, amener les modifications subséquentes observées.Le processus observé consiste en une prolifération tumorale ou pseudotumorale, dont l\u2019oncogénèse ou l\u2019histogénèse semble prendre place au niveau d\u2019éléments cellulaires contenus dans l\u2019endocarde.Récemment, il a été démontré expérimentalement que les médiateurs chimiques en cause dans le syndrome carcinoïdien pouvaient produire des lésions des cellules endothéliales.En effet, Majno et coll.ont démontré que certains médiateurs chimiques endogènes, dont l\u2019histamine est le prototype, augmenteraient la perméabilité de l\u2019endothélium vasculaire en faisant apparaître des « gaps » entre les cellules endothéliales 21: 22, Ces « gaps » ont été attribués à la contraction exagérée des cellules endothéliales.A partir de ces données expérimentales, il semble donc fort intéressant de supposer que la sérotonine, l\u2019histamine ou la bradykinine incriminées dans la génèse du syndrome carcinoïdien, puissent avoir une telle action sur les cellules endocardiques du cœur droit.On peut supposer que la séparation des cellules amènerait leur mort à plus ou moins brève échéance 2, Cette hypothèse est apportée par le fait qu\u2019il a été impossible de mettre en évidence des cellules endothéliales en périphérie ou à la base de la lésion.Par la suite, ces médiateurs pourraient, à partir de cellules mésenchymateuses préexistantes au niveau sous- endocardique, provoquer une prolifération cellulaire.Cette hypothèse est d\u2019autant plus plausible que nous avons décrit différents types de cellules fusiformes étoilées ou intermédiaires dans cette plaque fibreuse et que ces cellules montrent surtout une différenciation fibroblastique, myofibroblastique et musculaire lisse.Ce processus de différenciation d\u2019une cellule mésenchymateuse jeune en d\u2019autres éléments tels que mentionnés est énigmatique, bien qu\u2019on puisse le rencontrer dans plusieurs autres conditions pathologiques.Il a été décrit par exemple dans la fibromatose palmaire et plantaire ?*.Ces mêmes cellules, à des stades différents de maturation et de différenciation, ont été décrites expérimentalement dans la capsule de caillots sanguins implantés dans le péritoine de rats 25.Elles ont aussi été identifiées dans le tissu interstitiel rénal du lapin au moment d\u2019une obstruction complète urétérale unilatérale 26.On a de plus identifié ces cellules dans du tissu de granulation 2°.8°, Quelle est la nature et la signification de l\u2019apparition de filaments et de condensations myofilamentaires dans des fibroblastes au cours 848 de différentes conditions pathologiques ?Il a été établi par des études corrélatives d\u2019immunofluores- cence que ces structures filamentaires se rapprochent des filaments d\u2019actomyosine des cellules musculaires lisses ?7.78, La signification ou la fonction de ces structures a été associée à la fonction de contraction des fibres musculaires lisses.Il est permis de s\u2019interroger sur les voies de différenciation cellulaire dans la prolifération pseudo- tumorale sous-endocardique du syndrome carcinoï- dien.Cette prolifération cellulaire pourrait théoriquement se faire à partir de trois types de cellules : une cellule mésenchymateuse jeune retrouvée normalement au niveau sous-endocardique, un fibro- blaste ou une cellule endothéliale.Nos observations supportent l\u2019hypothèse d\u2019une différenciation d\u2019une cellule mésenchymateuse jeune en une cellule intermédiaire et par la suite en myofibroblaste.Toutefois, on ne peut éliminer la formation de myofi- broblastes à partir de fibroblastes sur la foi d\u2019une étude morphologique.Est-il possible d\u2019éliminer la formation de myofibroblastes à partir de cellules endothéliales ?Étant donné la présence de myofila- ments dans les cellules endothéliales, cette hypothèse ne peut être complètement rejetée mais nous semble peu probable en raison de l\u2019absence de cellules endothéliales dans la plaque fibreuse sous-endocardi- que 3! 32, Quant aux fibres musculaires lisses, elles originent vraisemblablement d\u2019une différenciation d\u2019une cellule mésenchymateuse jeune.Si nous établissons une corrélation entre nos données morphologiques et les investigations biochi- miques du syndrome carcinoidien, nous sommes amenés à émettre le postulat suivant : la brady- kinine, l\u2019histamine et la sérotonine pourraient déclencher une prolifération cellulaire mésenchyma- teuse, en agissant d\u2019abord sur des cellules mésen- chymateuses jeunes de l\u2019endocarde et en les faisant se différencier en vue d\u2019une fonction de contraction.Cette prolifération cellulaire pseudotumorale de même que la différenciation de ces cellules peuvent s\u2019expliquer par l\u2019action de ces médiateurs hormonaux qui est transmise au niveau cellulaire par l\u2019intermédiaire du système AMP-cyclique et adényl-cy- clase °°.Ce même système, auquel on a attribué la capacité de transmettre au niveau cellulaire l\u2019information nécessaire à la manifestation de l\u2019effet physiologique, pourrait avoir un rôle dans le processus de différenciation cellulaire.Résumé Une étude ultrastructurale et histochimique des lésions sous-endocardiques du cœur droit dans le L'UNION MÉDICALE DU CANADA syndrome carcinoïdien a démontré la présence de six types de cellules reposant dans une matrice myxoïde.Cette matrice est constituée en majeure partie d\u2019une substance fondamentale correspondant à des muco- polysaccharides acides et de quelques fibres réticulo- collagéniques.Les six types de cellules sont des cellules mésenchymateuses jeunes, quatre types de cellules fusiformes (fibrocytes, fibroblastes, myofi- broblastes, cellules musculaires lisses) et enfin un type de cellules intermédiaires.À partir de nos observations morphologiques et des données biochi- miques déjà connues, il est suggéré que les médiateurs humoraux incriminés dans le syndrome carci- noïdien puissent être à l\u2019origine de la différenciation d\u2019une cellule mésenchymateuse jeune sous-endocar- dique en éléments contractiles.Summary An ultrastructural and histochemical study of the sub- endocardial lesion in carcinoid heart disease showed six different cell types within a myxoid matrix.The matrix made of a mucopolysaccharidic ground substance, collagen and reticulin fibers countained stem cells, four types of fusiform cells (fibrocytes, fibroblasts, myofibroblasts and smooth muscle cells) and an intermediary cell type.Our observations suggest that the humoral mediators of carcinoid syndrome may induce the differentiation of a subendo- cardial stem cell into contractile elements.BIBLIOGRAPHIE 1.Oates, J.A.et Sjoerdsma, A.: A unique syndrome associated with secretion of 5-hydroxytryptophan by metastatic gastric carcinoids.Amer.J.Med., 32: 333, 1962.2.Roberts, W.C.et Sjoerdsma, A.: The cardiac disease associated with the carcinoid syndrome (carcinoid heart disease).Amer.J.Med., 36: 5, 1964.3.McKusick, V.A.: Carcinoid cardiovascular disease.Bull.Johns Hopkins Hosp., 98: 13, 1956.4.Schweizer, W.Gloor, F., Von Bertrab, R.et coll.: Carcinoid heart disease with left-sided lesions.Circulation, 29: 253, 1964.5.Fadell, EJ.et Denham, R.M.: Carcinoid heart disease with bilateral ventricular endocardial sclerosis.Amer.J.Cardiol., 17: 259, 1966.6.fen, A: Fibrosis with carcinoid syndrome.Lancet, 1: 746, 7.Oates, J.A.et Butler, T.C.Pharmacologic and endocrine aspects of carcinoid syndrome.Advances Pharmacol., 5: 109, 1967.8.Von Studnitz, W.et Waldenstrém, J.: Pharmakologische und therapeutische (p-Chlorphenylalanin) Studien iiber das Carci- noidsyndrom beim 11 Fiéllen.Klin.Wochenschr., 49: 748, 1971, 9.Jones, W.P.: Serotinin release from carcinoid tumours.Canad, Anaesth.Sco.J., 9: 42, 1962.10.Justin-Besancon, L., Grivaux, M., Even, Ph., Vernant, P.et coll.: Syndrome et cardiopathie carcinoide.Un nouveau cas et revue de la littérature.Sem.Hôp.Paris, 41: 3064, 1965.11.Laplante, L., Archambault, A.et Thibert, F.: Le syndrome carcinoide.Union Méd.Canada, 100: 1970, 1971.12.Cosh, J., Cates, J.E.et Pugh, D.W.: Carcinoid heart disease.Brit.Heart J., 21: 369, 1959.13.Himbert, J., Even, Ph., Grosgogeat, Y.et coll.: Cardiopathie carcinoide (nouvelle observation clinique, hémodynamique, biologique et anatomique).Arch.Mal.Cœur, 58: 1638, 1965.14.Reynolds, E.S.: The use of lead citrate at high pH as an electron-opaque stain in electron microscopy.J.Cell Biol, 17: 208, 1963.15.Karnovsky, M.J.: The ultrastructural basis of capillary permeability studied with peroxidase as a tracer.J.Cell Biol., 35: 213, 1967.16.Venable, J.H.et Coggeshall, R.: A simplified lead citrate stain for use in electron microscopy.J.Cell Biol., 25: 407, 1965.17.Grahame-Smith, D.G.: The carcinoid syndrome.Amer.J.Cardiol., 21: 376, 1968.18.Campbell, A.C.P.: The argentaffin cell system.Endocrine pathology, in J.M.B.Bloodworth Jr, p.608.The Williams and Wilkins Company, édit., Baltimore, 1968.19.Spatz, M.: Carcinoid syndrome in tryptophan and niacin deficient guinea pigs.Univ.Michigan Med.Bull., 27: 289, 1961.20.Spatz, M.: Pathogenic studies of experimentally induced heart lesions and their relation to the carcinoid syndrome.Lab.Invest., 13: 288, 1964.21.Majno, G.et Palade, G.E.: Studies on inflammation.I.The effect of histamine and serotonin on vascular permeability: an electron microscopic study.J.Biophys.Biochem.Cuytol., 11: 571, 1961.22, Majno, G., Shea, S.M.et Leventhal, M.: Endothelial contraction induced by histamine-type-mediators: an electron microscopic study.J.Cell Biol., 42: 647, 1969.23.Gilula, N.B., Reeves, O.R.et Steinbach, A.: Metabolic coupling, ionic coupling and cell contacts.Nature (Lond.), 235: 262, 1972.24, Gabbiani, G.et Majno, G.: Dupuytren\u2019s Contracture: fibro- blast contraction?An ultrastructural study.Amer.J.Pathol,, 66: 131, 1972.25.Ryan, G.B., Cliff, W.J., Gabbiani, G., Irle, C., Statkov, P.R.et Majno, G.: Myofibroblasts in an avascular fibrous tissue.Lab.Invest., 29: 197, 1973.26.Nagle, R.B., Kneiser, M.R., Bulger, R.E.et Benditt, EP.: Induction of smooth muscle characteristics in renal interstitial fibroblasts during obstructive nephropathy.Lab.Invest., 29: 422, 1973.27.Hirschel, B.J., Gabbiani, G., Ryan, G.B.et Majno, G.: Fibro- blasts of granulation tissue: immunofluorescent staining with antismooth muscle serum.Proc.Soc.Exp.Biol.Med., 138: >, 1971.28.Majno, G., Gabbiani, G., Hirschel, B.J., Ryan, G.B.et Statkov, P.R.: Contraction of granulation tissue in vitro: similarity to smooth muscle.Science, 173: 548, 1971.29.Gabbiani, G., Hirschel, B.J., Ryan, G.B.et coll.: Granulation tissue as a contractile organ.A study of structure and function.J.Exp.Med., 135: 719, 1972.30.Gabbiani, G., Ryan, G.B.et Majno, G.: Presence of modified fibroblasts in granulation tissue and their possible role in wound contraction.Experientia, 27: 549, 1971.31.Becker, C.G.et G.E.Murphy: Demonstration of contractile protein in endothelium and cells of the heart valves, endo- cardium, intima, arteriosclerotic plaques and Aschoff bodies of rheumatic heart disease.Amer.J.Pathol., 55: 1, 1969.32.Bruns, R.R.et Palade, G.E.: Studies on blood capillaries.I.General organization of blood capillaries in muscle.J, Cell Biol., 37: 244, 1968.33.Lefkowsky, R.S.: Isolated hormone receptors: physiologic and clinical implications.New Engl.J.Med., 288: 1061, 1973.LA PROTHESE VALVULAIRE DE LILLEHEI-KASTER : EVALUATION A COURT TERME CHEZ 25 PATIENTS Michel LEMIEUX, Denis DESAULNIERS, Jean-Paul DESPRES et Eléonore PAQUET Le traitement des cardiopathies valvulaires congénitales ou acquises par l\u2019emploi de prothèses est maintenant bien établi.De meilleures connaissances physiologiques et un raffinement des techniques chirurgicales aussi bien que l\u2019amélioration des pro- Services de chirurgie cardio-vasculaire et de radiologie, Institut de Cardiologie de Québec, 2725, Chemin Ste-Foy, Ste-Foy, Qué.G1V 4G5.Pour tirés à part, s\u2019adresser au docteur Michel Lemieux.TOME 103 \u2014 MAI 1974 thèses permettent maintenant d\u2019offrir aux patients une vie plus confortable et une longévité accrue !.Malgré la recherche intensive qui se poursuit depuis plusieurs années en vue d\u2019améliorer la fonction hémodynamique des prothèses existantes, deux aspects morbides demeurent toujours sans solution définitive.Ce sont l\u2019hémolyse et la thrombogénéité.La prothèse à disque basculant dont l\u2019usage clinique 849 I remonte à 1969?semblait offrir de nombreux avantages à cause de son flot central et de son orifice valvulaire plus grand.Cette présentation a pour but de faire part de notre expérience et de nos résultats à court terme qui font suite à l\u2019emploi clinique d\u2019une nouvelle prothèse à disque pivotant de Lillehei-Kaster.DONNÉES TECHNIQUES La prothèse de Lillehei-Kaster est constituée d\u2019une cage de titanium contenant un disque de carbone (Pyrolite) dont l\u2019ouverture maximale de 80° permet un flot central linéaire avec très peu de turbulence.Le disque est monté sur deux pivots latéraux et en position fermé, il repose sur un siège à double face recouvert de Dacron poreux.Les mouvements du disque sont retenus par quatre freins latéraux qui le limitent à une excursion prédéterminée 3.Des études in vitro pratiquées avant son emploi clinique avaient démontré que la prothèse à disque pivotant de Lillehei-Kaster pouvait offrir une fonction hémodynamique supérieure à d\u2019autres, notamment celles de Starr-Edwards, Smeloff-Cutter, Wada- Cutter et Bjork-Shiley.Ainsi la prothèse à disque basculant offrait un orifice valvulaire plus grand, le gradient de pression le plus petit et un flot linéaire avec une turbulence réduite au minimum %.On avait de plus démontré, lors de nombreuses implantations chez le veau et le chien, l\u2019absence d\u2019hémolyse et d\u2019accidents thrombo-emboliques.Enfin, un rapport préliminaire sur son emploi clinique semblait confirmer ces nombreux avantages.MATÉRIEL CLINIQUE L\u2019étude porte sur 25 patients ayant subi un remplacement uni ou multivalvulaire par implantation d\u2019une ou de plusieurs prothèses de Lillehei-Kaster.Neuf patients ont eu un remplacement valvulaire aortique; 12 un remplacement mitral; et 4, un double ou triple remplacement.Deux de ces patients ont subi au cours de la même intervention un double pontage aorto-coronarien.Toutes les interventions ont été pratiquées avec circulation extracorporelles en hémodilution, avec hypothermie modérée à 29°C sur un appareil cœur-poumon artificiel doté d\u2019un oxy- génateur à bulles.La perfusion coronarienne n\u2019a pas été utilisée, et dans les cas où un clampage aortique était requis, le myocarde fut submergé dans du soluté physiologique froid, sa température étant ainsi portée à 20°C.MÉTHODE Vingt-cinq patients consécutifs ont été choisis pour cette étude.Tous ont été vus personnellement 850 par un des auteurs trois mois après leur traitement chirurgical, et soumis à une série d\u2019examens biologiques visant à déterminer leur taux d\u2019haptoglobine, de déshydrogénase lactique, de bilirubine, de même que l\u2019efficacité de l\u2019anticoagulothérapie.Par la suite, une ciné- radiographie a été pratiquée dans chaque cas pour déterminer le mouvement des prothèses.RÉSULTATS 1) Classe fonctionnelle Tous les patients ont eu une amélioration fonctionnelle dans les trois mois qui suivirent leur intervention.La majorité des patients, avant leur intervention, étaient dans les classes III et IV, selon la classification de la New York Heart Association.Seulement trois patients étaient dans la classe II (Tableau I).TABLEAU 1 CLASSE FONCTIONNELLE PRE-OP POST-OP I 12 2 © 17e II 3 1 © Ye III 1 1 A IV 1 2) Thrombo-embolie Aucun accident thrombo-embolique n\u2019a été noté dans les trois premiers mois suivant l\u2019intervention, malgré un questionnaire et un examen attentifs.Un patient constata une dimunition de l\u2019acuité visuelle de l\u2019œil droit, mais une investigation ophthalmologi- que montra une dégénérescence sénile de la macula.Tous les patients reçurent des anticoagulants oraux à partir du 3° ou 4° jour postopératoire.La majorité avait un temps de prothrombine supérieur à 18 secondes (témoin : 11 secondes).Cinq patients avaient un temps inférieur à 18 secondes.Un patient L'UNION MÉDICALE DU CANADA ad i dût être hospitalisé pour une hématurie, coïncidant avec un temps de prothrombine de plus de 50 secondes (Tableau II).3) Hémolyse Bien que tous les patients, sauf deux, manifestent des signes biologiques d\u2019hémolyse, i.e., diminution de l\u2019haptoglobine, augmentation de la déshydrogéna- se lactique, 4 seulement ont une hémoglobine inférieure à 12 gm%.Aucune anémie n\u2019a été retrouvée.La bilirubine totale ne dépasse en aucun cas 1.5 mgs%.(Tableau ID.RADIOLOGIE Un examen cinématographique fut effectué une semaine après l\u2019intervention chirurgicale chez tous les malades, et cet examen fut répété après trois mois.Les mouvements et les angulations de la prothèse sur différentes incidences furent étudiés.Les mesures déjà employées pour l\u2019évaluation des autres prothèses, particulièrement la prothèse de Starr, (8) s'appliquent avec certaines réserves.La prothèse valvulaire aortique présente un mouvement circulaire de va-et-vient de haut en bas, de bascule et de torsion; la prothèse valvulaire mitrale et tri- cuspidienne, un mouvement de va-et-vient et de bascule.Les crochets permettent une évaluation plus facile du mouvement de torsion de la prothèse valvulaire aortique.Le disque n\u2019est pas radio-opaque, mais il est faiblement visible lorsqu\u2019il est complètement ouvert (Fig.1).La cinématographie avant le départ du malade est utile pour comparaison ultérieure.Fig.1\u2014 Prothèse valvulaire mitrale de Lillehei-Kaster.Disque complètement ouvert.Le malade R.L.ayant une prothèse valvulaire aortique a été examiné au ciné à trois reprises durant une période d\u2019un mois et nous avons pu constater que les mouvements de va-et-vient, de bascule et de torsion se sont exagérés et étaient beaucoup plus marqués comparés aux mouvements des autres malades porteurs de prothèses valvulaires aortiques de Lillehei-Kaster.Une aortographie ascendante a démontré une insuffisance aortique du grade IV/IV se faisant en périphérie de la prothèse et une dilatation anévrysmale du sinus non coronarien (Fig.2).TABLEAU HI 30- 1300- © 250 - 1200- ; © 100 - 1100- 25: © © 18- 90- © 1000 - © ®® OO 17- .80- ® ° .900- © © 16- oe 70- 20- Cd 800 - @® ®® 15- ® 60- © © 700- © 14- © 50 © 600 - 15- oe 13- ©® 500 - ® 88 12- 08 .0.99060 7 n- .POO® 10- ® 300- 10- 200- &® Hémoglobine LDH Haptoglobine Prothrombine 9M/mi mUn/mil mg/d) secondes TOME 103 \u2014 MAI 1974 851 Fig.2 \u2014 Aortographie ascendante en O.A.D.Prothèse valvulaire aortique de Lillehei-Kaster.Dilatation anévrismale au niveau du sinus non coronarien.Ce patient avait subi une intervention d\u2019urgence pour une insuffisance aortique massive en phase aigiie d\u2019une endocardite bactérienne.DISCUSSION Une longévité accrue et une amélioration du mode de vie sont les deux aspects principaux que l\u2019on doit considérer lors d\u2019un traitement chirurgical des valvu- lopathies !! Ces facteurs dépendent d\u2019une mortalité chirurgicale la plus basse possible et de l\u2019élimination des causes de morbidité, en l\u2019occurence l\u2019infection, la thrombose et l\u2019hémolyse.Par ailleurs, le pronostic à long terme demeure toujours déterminé par la régression, la persistance et/ou l\u2019évolution de la maladie.Les prothèses employées précédemment avaient un bon fonctionnement hémodynamique et leur implantation offrait un taux de mortalité acceptable.Mais des facteurs de morbidité persistaient comme l\u2019incidence d\u2019accidents thrombo-emboliques qui demeurait relativement fréquente \u20185 ©, et des gradients de pression trop élevés qui constituaient une source importante d\u2019hémolyse ® 1°), La prothèse de Lille- hei-Kaster avec son flot central et une turbulence beaucoup moins considérable offre ainsi des caractéristiques hémodynamiques supérieures.D\u2019autre part, le rapport anneau valvulaire \u2014 orifice valvulaire est comparable à celui de la prothèse de Bjork-Shiley.L\u2019inertie relative du disque et son mécanisme de fonctionnement sur pivots assurent des mouvements d\u2019ouverture et de fermeture faciles et rapides.852 L\u2019étude en cours a démontré l\u2019absence d\u2019accidents thrombo-emboliques chez ce groupe de patients et ceci pendant les trois premiers mois.Nos patients sont tous soumis à l\u2019anticoagulothérapie, mais tel qu\u2019indiqué, un niveau idéal n\u2019a été que rarement atteint.Par ailleurs, cette étude préliminaire ne nous permet certainement pas de conclure qu\u2019on pourrait se dispenser de ce traitement.D'autre part, tous les patients étudiés ont montré des signes biologiques d\u2019hémolyse (élévation persistante de la déshydrogé- nase lactique et niveau abaissé de l\u2019haptoglobine), bien qu\u2019elle semble pour le moment peu importante.Aucun patient ne souffre d\u2019anémie et leur bilirubine demeure dans des limites normales.Les patients porteurs de deux prothèses n\u2019ont pas montré une hémolyse plus importante que les porteurs de prothèse unique.Aucune différence significative ne semble exister entre les porteurs de prothèse aortique ou mitrale.Le cas unique de remplacement tri- valvulaire ne diffère pas des autres.Les résultats obtenus à date semblent indiquer que la prothèse de Lillehei-Kaster offre les avantages hémodynamiques d\u2019une prothèse à disque et à flot central, dont la thrombogénéité est au moins comparable aux autres, mais qui malgré tout, produit quand même de l\u2019hémolyse.Résumé Une étude à court terme a été entreprise chez 25 patients ayant subi un remplacement valvulaire simple ou multiple à l\u2019aide de la prothèse de Lillehei-Kas- ter.Aucun accident thrombo-embolique n\u2019a été retrouvé pendant les trois premiers mois, mais tous les patients démontrent des signes biologiques d\u2019hémolyse par élévation de la déshydrogénase lactique et un abaissement du taux de l\u2019haptoglobine.Cette prothèse offre les avantages hémodynamiques d\u2019un flot central, d\u2019une turbulence réduite, mais comporte tout de même un facteur hémolytique, dont l\u2019importance au cours de l\u2019évolution à long terme reste à déterminer.Des études comparatives concernant d\u2019autres prothèses sont présentement en cours.Summary A short term study was undertaken in twenty-five consecutive patients in whom one or more Lillehei-Kaster pivoting disk val \u20ac were implanted.No thrombo-embolic incident is reported after three months, but our patients have shown signs of hemolysis as confirmed by an elevated S.L.D.H.and low levels of hapto- globine.We conclude that this prosthesis offers the hemodynamic caracteristics of a central flow with a low turbulence, but still produces some hemolysis.A long term study with a comparative evaluation is in progress.L'UNION MEDICALE DU CANADA BIBLIOGRAPHIE 1.Kirklin, J.W.et Pacifico, A.D.: \u201cSurgery for Acquired Valvular Heart Disease.\u201d New Engl.J.Med., 288: 133-140 et 194- 199, 1973.2, Bjork, V.0.: \u201cA New Tilting Disk Valve Prosthesis\u201d.Scand.J.Thor.Cardiov.Surg., 3: 1-10, 1969.3.Lillehei, C.W., Kaster, R.L., Bee, L.P, Starek, P., Block, J.Met Rees, JR.: \u201cA New Central Flow Pivoting Disk Aortic and Mitral Prosthesis: Inital Clinical Experience\u201d.Amer, J.Cardiol., 26: 668, 1970.4.Kaster, RL.et Lillehei, C.W.: \u201cA New Cageless Free Floating Pivoting Disk Prosthetic Heart Valve: Design, Development and Evaluation\u201d 7th International Conference on Medical and Biological Engineering, Stockholm, 1967.5.Cooley, D.A., Bloowell, R.D., Akies, J.E., Bricker, D.L., Hall- man, G.L., Beall, A.C.Jr.et DeBakey, M.E.: \u201cLong Term Results after Cardiac Valve Replacement: Clinical Experience with 2097 patients\u201d Chap.35, in Brewer, L.A.Edit., \u2018\u201cProsthetic Heart Valve\u201d, Chs.C.Thomas, édit., Springfield, 1969.6.Starr, A.: \u201cProsthetic Valve Replacement\u201d, Postgraduate course in Cardiovascular Surgery, American College of Surgeons, Chicago, octobre 1971.7.Bjork, L.et Bjork, V.O.: \u201cCineradiography in the post- aperative control of a Starr aortic valve prosthesis\u201d.Thorax, 21: 48-49, 1966.8.Stinson, E.B., Castellino, M.D.et Shumway, N.E.: \u201cRadiologic signs in endocarditis following prosthetic valve replacement\u2019.J.Thorac.Cardiov.Surg., 56: 554-557, 1968.9.Rodgers, B.M.et Sabiston, D.C., Jr: \u201cHemolytic Anemia Following Prosthetic Valve Replacement\u201d.Suppl.Circulation, XXXIX-XL: 1-135-140, 1969.10.Walsh, J.R., Starr, A.et Ritzmann, L.W.: \u201cIntravascular He- molysis in patients with Prosthetic Valves and Valvular Heart Disease\u201d, Suppl.Circulation, XXXIX-XL: 1-155-161, 1969.ANESTHESIE LEGERE A L'HALOTHANE POUR IMPLANTATION DE CARDIOSTIMULATEUR ! (une série de 200 cas) André McCLISH, André BÉNAZÉRA et Pierre LAPOINTE INTRODUCTION Affection exclusivement médicale, le bloc auricu- lo-ventriculaire (A-V) associé ou non au syndrome de Stokes-Adams n\u2019était connu des anesthésistes autrefois qu\u2019en raison du danger d\u2019arrêt cardiaque qu\u2019il comportait au cours des interventions chirurgicales pratiquées sous anesthésie générale ou locale !.?, Grâce à la mise au point et à l\u2019utilisation clinique de cardiostimulateurs implantables, le pronostic fonctionnel et vital de cette affection s\u2019est grandement amélioré, si bien que l\u2019entraînement électrosystolique (E.E.S.) à long terme en est devenu le traitement de choix # 4, L\u2019E.E.S.par cardiostimulateur permanent peut Être réalisé de deux façons : 1) par implantation d\u2019électrodes myocardiques après thoracotomie gauche et sous anesthésie générale, 2) par mise en place par voie veineuse d\u2019un cathéter-électrode dans le ventricule droit, habituellement sous anesthésie locale.De nos jours, l\u2019E.E.S.à long terme par électrode endocavitaire est plus souvent pratiqué que l\u2019implantation d\u2019électrodes myocardiques, qui a l\u2019inconvénient de nécessiter une thoracotomie.Quant au choix de l\u2019anesthésie utilisée, les opinions sont 1 Une partie de ce travail a été présentée devant la Canadian Anaesthetist Society réunie à Québec en juin 1971., Correspondance et tirés-à-part : Docteur André McClish, Département d\u2019Anesthésie-Réanimation, Institut de Cardiologie de Québec, Hopital Laval, 2725, Chemin Ste-Foy, Québec 10, G1V 4GS5.Index des abréviations : E.E.S.\u2014 entraînement électro- systolique.TOME 103 \u2014 MAI 1974 partagées entre l\u2019anesthésie générale et l\u2019anesthésie locale.Malgré ses avantages théoriques, l\u2019anesthésie locale n\u2019est pas de tout repos sur le plan pratique : elle comporte des inconvénients sérieux, pouvant à l\u2019occasion mettre la vie du malade en danger.Aussi, le but de cette communication est-il de vous faire part de notre expérience clinique avec une méthode d\u2019anesthésie générale légère, basée sur le trépied diazepam-halothane \u2014 succinylcholine pour I'implantation de cardio-stimulateur par voie thoracique ou veineuse.MATERIEL CLINIQUE D\u2019août 1963 à décembre 1970, 200 malades consécutifs, non sélectionnés, atteints d\u2019un bloc A-V associé ou non au syndrome de Stokes-Adams, ont subi à l\u2019Institut de Cardiologie de Québec une implantation de cardiostimulateur par voie thoracique ou veineuse sous anesthésie générale légère avec l\u2019association diazepam \u2014 protoxyde d\u2019azote (N,O) \u2014 oxygène (O0,) \u2014 halothane \u2014 succinylcholine.L\u2019âge de ces malades s\u2019échelonnait de 9 à 91 ans (avec une moyenne de 65.5 ans) et leur poids, de 55 à 222 livres (avec une moyenne de 137.4 livres) (Fig.1).Dans cette série, il y avait 111 sujets de sexe masculin et 89 de sexe féminin.L\u2019indication opératoire pour l\u2019E.E.S.à long terme comprenait tous les cas de bradycardie avec ou sans atteinte du faisceau de His, compliqués de syncope, de défaillance cardiaque, d\u2019angine, de fatigue ou de somnolence.L\u2019étiologie était d\u2019origine médicale dans 191 cas et secondaire à une intervention cardiaque dans 9 cas.L\u2019E.E.S.à long ter- 853 ESA ME REPARTTITON SLION 10 AGI N 200 Ll) Age moyen 656 ans i Nombre de cas - 3 À 0-10 11-20 20-30 31-40 41-88 S1-60 8170 7180 M1-80 91 100 Necennies REPARTITION SELON LJ.POIDS NOMBRE DE CAS N 200 Nombre de cas Livres (1bs) REPARTITION SELON LA FREQUENCE CARDIAQUE 200 FREQUENCE MOYENNE 72 N = 41/MN 60 1 a e | À 20 56 60 3 15 36 40 aa ss 55 \u201ces BATTEMENTS / MN 25 Jo 46 50 Fig.1 \u2014 Répartition selon l\u2019âge, le poids et la fréquence ventriculaire.me a-été réalisé 83 fois par voie thoracique et 117 fois par voie veineuse.C\u2019est le stimulateur Med- tronic à fréquence fixe, puis sentinelle (ou à demande) qui fut utilisé chez la plupart des malades.L'histoire clinique de ces malades révélait que plusieurs d\u2019entre eux souffraient aussi de maladies associées : 31 étaient atteints de diabète, 38 d\u2019obésité, 57 d\u2019hypertension artérielle diastolique, 22 d\u2019affections respiratoires, 6 de troubles digestifs, 16 de maladies rénales et 8 d\u2019insuffisance artérielle périphérique.De plus, 11 souffraient d\u2019un infarctus ancien et 3 avaient été opérés pour néoplasie.Par ailleurs, dans la liste des médicaments que prenaient ces malades, on notait surtout des diurétiques, des corticostéroïdes, de la trinitrine, de la digitale, des hypoglycémiants oraux, de l\u2019insuline, des anticoagulants, de l\u2019isoprotérénol et du propranolol.La fig.1 montre la répartition de nos malades selon la fréquence cardiaque.TECHNIQUE D\u2019ANESTHESIE ET DE REANIMATION Pour étre utilisée sans danger, toute technique d\u2019anesthésie générale pour implantation de cardiosti- mulateur doit étre méticuleuse et bien codifiée.D\u2019autre part, l\u2019anesthésiste, pour faire face à toutes les situations rencontrées en cours d\u2019anesthésie, devra posséder une bonne connaissance de la physio- 854 pathologie du bloc A-V compliqué ou non, de la pharmacologie des drogues utilisées dans son traitement, des techniques de réanimation cardiorespiratoire et du maniement des appareils électriques (défibrillateur et cardiostimulateur).PRÉPARATION PRÉANESTHÉSIQUE Le diazepam fut employé seul en prémédication, administré la veille de l\u2019intervention par voie orale et le matin par voie intramusculaire.La dose totale moyenne a été de 42.3 mg avec des extrêmes de 15 et 75 mg.Les vagolytiques ont été omis.L\u2019isoprotérénol, en perfusion veineuse ou en «glos- settes », a été continué pour maintenir la fréquence ventriculaire plus rapide que 40 battements à la minute.Douze malades sur 200 ont bénéficié d\u2019un E.E.S.temporaire par électrode endocavitaire avant l\u2019intervention.Plusieurs de ces malades ont été conduits à la salle d\u2019opération accompagnés d\u2019un car- dioscope (Tektronic) et d\u2019un cardiostimulateur (Élec- trodyne) portatifs à piles.Les précautions usuelles ont été prises chez les malades prenant des corticostéroïdes, de l\u2019insuline ou des anticoagulants.MONITORING, DROGUES ET APPAREILS D'URGENCE À son arrivée à la salle d\u2019opération, le malade a été préparé à l\u2019anesthésie comme suit : L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1) mise en place des électrodes de l\u2019électrocardiographe et du cardiostimulateur externe ; 2) l\u2019aiguille ou la canule de la perfusion veineuse, fonctionnant depuis quelque jours et servant à l\u2019administration des drogues d\u2019urgence, a été vérifiée et même changée au besoin ; 3) une aiguile-cathéter Londwell #20 a été introduite, sous anesthésie locale, dans une artère radiale, pour fins d\u2019enregistrement direct de la tension artérielle et de prélèvements de sang artériel pour la détermination du pH, de la Pcoz, de l\u2019excès de bases et de la Pos.Ces prélèvements ont été effectués avant le début de l\u2019anesthésie, avant et après implantation du stimulateur ainsi qu\u2019à la salle de soins intensifs ; 4) les solutions de métaraminol (100 mg/250 ml), d\u2019isoprotérénol (1 mg/250 ml : 4 mcg/ml) et de lidocaine (500 mg/250 ml) préparées à l\u2019avance, ont été branchées sur la perfusion veineuse prêtes à être administrées ; 5) chez les malades avec E.E.S.temporaire, on a eu la précaution de vérifier la position de l\u2019extrémité de l\u2019électrode endocavitaire sous amplificateur de brillance et l\u2019efficacité de la stimulation sur l\u2019E.C.G.et le tracé de tension artérielle ; 6) un défibrillateur externe et interne a été gardé à la portée de la main prêt à servir.La mise à terre commune de tous les appareils électriques a été vérifiée ; 7) après l\u2019induction de l\u2019anesthésie, une aiguille Argyle Médicut #18 a été placée dans le jugulaire externe, pour la mesure de la pression veineuse centrale.De même, les électrodes de l\u2019E.F.G.furent mises en place.INDUCTION ET MAINTIEN Il n\u2019y a pas eu de préoxygénation au masque chez les malades de cette série.La mise en route de l\u2019anesthésie a été effectuée à l\u2019aide du diazepam administré par voie intraveineuse à la dose moyenne de 18.3 mg avec des extrêmes de 10 et 20 mg.Dès la perte de conscience, l\u2019induction s\u2019est poursuivie au masque, à l\u2019aide du mélange N.O \u2014 O, (3L : 3L), véhiculant une concentration croissante d\u2019halothane atteignant 3 à 4% en 5 minutes.La respiration d\u2019abord assistée fut ensuite contrôlée manuellement jusqu\u2019à l\u2019obtention d\u2019une chute de tension artérielle variant de 20 à 30 mm Hg.L\u2019intubation a été alors pratiquée sous curarisation a la succinylcholine en perfusion (500 mg/250 ml) et anesthésie de surface du larynx a la lidocaine TOME 103 \u2014 MAI 1974 à 4% en vaporisation.L\u2019anesthésie a été ensuite entretenue avec le même mélange gazeux contenant de 0.3 à 1% d\u2019halothane selon les besoins chirurgicaux.Une machine Heidbrink, dotée d\u2019un verni- trol hors-circuit pour l\u2019halothane ainsi que d\u2019un circuit semi-fermé avec absorption de CO», a été employée.La respiration a été contrôlée mécaniquement avec un respirateur Bird Mark IV fournissant un air courant de 5.0 à 5.5 ml/lb de poids corporel à la fréquence de 10 insufflations à la minute.L\u2019halothane a été cessé dès le début de la fermeture des plaies opératoires et la ventilation mécanique stoppée dès la mise en place des pansements.L\u2019ex- tubation du malade a été pratiquée sur la table d\u2019opération, après aspiration des sécrétions trachéo- bronchiques et mesure de l\u2019air courant et de la ventilation-minute à l\u2019aide du respiromètre de Wright.À l\u2019extubation, des précautions ont été prises, le cas échéant, pour éviter toute réaction brusque du malade qui pourrait entraîner un déplacement de l\u2019électrode endocavitaire avec stimulation intermittente.Après l\u2019intervention, les malades ont été conduits à la salle de soins intensifs, où l\u2019E.C.G.a été surveillé de façon continue.L'\u2019aiguille artérielle laissée en place a servi surtout aux prélèvements de sang artériel.SURVEILLANCE CONTINUE ET RÉANIMATION Au cours de l\u2019anesthésie, et notamment depuis le début jusqu\u2019à la pose du cardiostimulateur, une surveillance constante de l\u2019E.C.G.et de la tension artérielle, enregistrée directement, a été exercée afin de dépister et traiter les épisodes hypotensifs, les troubles du rythme et les arrêts cardiaques.Ces complications sont susceptibles de survenir à l\u2019induction, à l\u2019intubation, à l\u2019incision cutanée, lors de l\u2019implantation des électrodes myocardiques et de la mise en place de la sonde endocavitaire, à l\u2019extubation, lors de l\u2019utilisation de l\u2019électrocautère et de la recherche du seuil de stimulation.Le métaraminol a été utilisé comme vasopresseur, la lidocaïne intraveineuse et le propranolol comme antiarythmiques.Uue solution d\u2019isoprotérénol (4mcg/ml) en perfusion presque continue, a la vitesse de 10 a 50 micro-gouttes a la minute, a permis d\u2019éviter les paroxysmes de bradycardie en maintenant la fréquence ventriculaire supérieure a 40 a la minute et de réveiller l\u2019automatisme ventriculaire au moment d\u2019une asystolie.Ce sont surtout les arrêts cardiaques par asystolie et parfois par fibrillation ventriculaire qui sont les plus redoutables au cours de l\u2019anesthésie, notamment 855 % 4H A n chez les malades qui ne bénéficient pas d\u2019un entraînement électrosystolique temporaire par électrode en- docavitaire.Les techniques de réanimation cardiaque ont quelque peu varié selon la forme clinique d\u2019arrêt cardiaque et selon que le thorax était ouvert ou fermé (massage cardiaque, défibrillation, cardio- stimulateur).La volémie du malade a été maintenue par l\u2019administration de sang ou de liquide.RÉSULTATS La technique d\u2019anesthésie décrite ci-haut a été bien tolérée par l\u2019ensemble des patients de cette série, sans égard à leur âge et à la gravité de leur état.Aucun malade n\u2019a présenté de dépression respiratoire, d\u2019hypotension ou d\u2019arrêt cardiaque après l\u2019administration de diazepam en prémédication ou comme agent d\u2019induction.En général, l\u2019induction a été douce et calme, le maintien facilement contrôlable et le réveil rapide, sans complications digestives ou respiratoires.Il n\u2019est survenu aucun décès au cours de l\u2019anesthésie.Aucun cas d\u2019ictère ne fut observé dans les suites opératoires.COMPLICATIONS CARDIOV ASCULAIRES 1) Épisodes hypotensifs Trente malades sur 200 (15%) ont présenté une chute de tension artérielle supérieure à 30 mm Hg, inexplicable par des manœuvres chirurgicales, des troubles du rythme ou une hypovolémie ; cette chute fut mise au compte d\u2019une anesthésie moins légère à l\u2019halothane.Le traitement s\u2019est résumé à supprimer temporairement l\u2019halothane et à administrer quelques gouttes de la solution de métaraminol.2) Dysrythmies Les disrythmies ont été observées, alors que le cœur n\u2019était pas soumis à des stimuli mécaniques.Parmi les malades qui se sont présentés à la salle d\u2019opération en état de rythme sinusal, cinq ont accusé un épisode de bradycardie paroxystique sous forme de bradycardie sinusale (4 cas) ou de bloc A-V complet (1 cas) qui ont été traités efficacement à l\u2019aide d\u2019une perfusion d\u2019isoprotérénol.Il y eut quatre malades qui ont présenté des extrasystoles ventriculaires en salves, dont trois durant l\u2019induction, et six autres qui ont développé de la tachycardie ventriculaire, dont quatre durant le maintien.Dans tous ces cas, les troubles du rythme ont été imputables à une perfusion trop rapide d\u2019isopro- térénol.Ils ont été jugulés par l\u2019arrêt ou le ralentissement de la perfusion d\u2019isoprotérénol ou l\u2019injection intraveineuse de propranolol a la dose de 0.5 al mg.3) Arréts cardiaques (Tableau I) Dans cette série, il est survenu 25 arréts cardiaques chez un nombre égal de malades, dont 23 par asystolie et 2 par fibrillation ventriculaire (Fig.2).E.Z.S.EXTERNE E.L.5.EXTERNK ARRET ASYSTOLIE REPRISE \\ ' \u2018 E.E.6.\\ \\ wr Wot et vtr Vpn rt Vtt Nate in Fig.2\u2014 Effets de l\u2019entraînement électrosystolique externe sur l\u2019électroencéphalogramme (E.E.G.), la tension artérielle (T.A.) enregistrée directement et sur I'électrocardiogramme (E.C.G.) chez un malade en bloc A-V complet compliqué d\u2019asystolie.Fait intéressant à noter, les arrêts cardiaques par asystolie sont survenus durant le maintien (21 sur 23) plutôt que durant l\u2019induction (2 sur 23) de l\u2019anesthésie.Dans la majorité des cas, il fut possible de mettre en évidence le facteur déclenchant : incision de la peau, implantation d\u2019électrodes myocardi- ques, mise en place d\u2019électrode endocavitaire ou recherche du seuil de stimulation.Chez quelques malades, aucune cause déclenchan- te n\u2019a pu être découverte.L\u2019arrét cardiaque par TABLEAU I FRÉQUENCE DES TROUBLES DU RYTHME ET DES ARRÊTS CARDIAQUES SURVENUS DURANT L\u2019INDUCTION ET LE MAINTIEN DE L\u2019ANESTHÉSIE (4% DURANT L\u2019INDUCTION, 16% DURANT LE MAINTIEN) (UNE SÉRIE DE 200 CAS) Bradycardie Bloc AV Aystole ESV.T.V.FV.Total % Induction 0 0 2 3 2 1 8 4 Maintien 4 1 21 1 4 1 32 16 Total 4 1 23 4 6 2 40 20 856 L'UNION MÉDICALE DU CANADA I fe ne It asystolie pourrait être alors le résultat de l\u2019évolution clinique spontanée de la maladie, d\u2019une anesthésie moins légère à l\u2019halothane ou d\u2019une perfusion insuffisante d\u2019isoprotérénol.Quant aux arrêts cardiaques par fibrillation ventriculaire, une perfusion trop rapide d\u2019isoprotérénol a pu être incriminée à chaque fois.La réanimation cardiaque selon les méthodes usuelles a été rapidement efficace dans tous les cas, et aucun malade n\u2019a présenté de complications neurologiques, cardiaques ou rénales secondaires.Décès postopératoires (Tableau IT) Huit malades sont morts subitement durant les suites opératoires.Tous, sauf un, avaient plus de 65 ans.Tous aussi souffraient d\u2019une maladie associée.Cinq avaient subi une implantation par voie thoracique (5/83, 6%) avec un cardiostimulateur à fréquence fixe et trois, une implantation par voie endoveineuse (3/117, 2.5%) avec un stimulateur sentinelle (ou à demande).Il importe de souligner qu\u2019aucun de ces malades n\u2019avaient présenté d\u2019arrêt cardiaque au cours de l\u2019anesthésie.Un malade chez qui l\u2019isoprotérénol avait déclenché un épisode de tachycardie ventriculaire durant la narcose, avait bien répondu au propranolol.Un autre malade qui était diabétique avait présenté un empyème gauche dans les suites opératoires.Par ailleurs, l\u2019anesthésie n\u2019a pu être incriminée pour expliquer les trois décès survenus durant les trois jours postopératoires.On a relevé comme facteur causal un rythme compétitif, un déplacement de l\u2019électrode endocavitaire ou un infarctus.Dans un cas, l\u2019autopsie pratiquée a révélé un infarctus à la phase aiguë.Les données obtenues chez dix malades révèlent qu\u2019il n\u2019y a pas eu de rétention de CO», ni d\u2019hypoxé- mie au cours de l\u2019anesthésie avec la méthode de ventilation mécanique utilisée.DISCUSSION De façon générale, les malades souffrant d\u2019un bloc A-V compliqué ou non du syndrome de Stokes- Adams, représentent de mauvais risques opératoires à cause de leur âge, de la gravité de leur maladie et des autres tares organiques dont ils sont aussi atteints.La mise au point d\u2019une technique d\u2019anesthésie générale en vue de l\u2019implantation d\u2019un cardiostimu- lateur doit tenir compte, d\u2019une part, de l\u2019équilibre hémodynamique précaire de ces malades et d\u2019autre part, des exigences chirurgicales.Elle doit donc posséder les caractéristiques suivantes : \u2014 procurer une anesthésie légère, car l\u2019anesthésie profonde s\u2019accompagne d\u2019hypotension par dépression myocardique et vaso-dilatation périphérique ; \u2014 assurer en tout temps des échanges respiratoires adéquats ; une hyperventilation modérée est alors un appoint précieux ; \u2014 utiliser des agents anesthésiques qui sont : a) inexplosifs et non inflammables, lors de l\u2019emploi de l\u2019électrocautère et face à la présence d\u2019appareils électriques, b) puissants, permettant une ample oxygénation, c) compatibles avec une perfusion intraveineuse contrôlée de catécholamine.À ces égards, l\u2019association diazepam \u2014 halothane \u2014succinylcholine s\u2019est montrée très satisfaisante.Différents aspects de cette technique méritent d\u2019être commentés brièvement.TABLEAU Il ANALYSE DES DÉCÈS POSTOPÉRATOIRES 8 DÉCÈS SUR 200 CAS (4%) Décès Nom Age Sexe Maladie Stimulateur Complications jour Commen- associée M M V perop.postop.postop.Autopsie taires 1.S.A.55 F Diabéte MFT 0 empyème 21 Pleurésie Co Compétition 2.G.L.69 M Obésité MFT 0 0 1 LL.Infarctus 3.FG 68 M FA MFT 0 0 11 Compétition Infarctus 4, SSL.69 F HTA MFT TV 0 3 Compétition Infarctus 5.LL.71 F HTA MFT 0 0 20 S.P.FV Diabète Infarctus 6.CJ.66 F HTA MDV 0 0 13 LL.Infarctus 7.D.E.79 F Diabéte MDV 0 0 14 Co Infarctus 8.D.C.65 M Insuf.card.C D V 0 0 5 hres Infarctus TOME 103 \u2014 MAI 1974 Gaz artériel et PH (Fig.3) DONNEES BIOCHIMIQUES (10 cas) H T p 4 ~e - 7451 y 7 - 7.45 740 7.354 45 À mmHg 40 35 À .E.B._ +2 J v - | +2 eel en =\" e- Oem oa\" mEq/L 0 44 0 mEq/L T -2 4 | 2 ; PO, T 2048 ANU | 200 mmHg | mmHg T 100 100 7 Tv a S 50 | v = 50 Avant anesthesie Avant implantation Apres implantation 4h pm.8 h p.m 8 ham.V:VOIE VEINEUSE T: VOIE THORACIQUE Fig.3 \u2014 Variations comparatives du pH, de la Pco.de l\u2019excès de bases et de la Po.chez 10 malades subissant une implantation de cardiostimulateur par voie endothoracique ou endoveineuse avant, durant et après l\u2019anesthésie.1 \u2014 AVANTAGES DU DIAZEPAM Les malades, atteints d\u2019un bloc A-V associé ou non à un syndrome de Stokes-Adams, ont souvent un équilibre hémodynamique précaire.Il importe de ne pas le compromettre davantage par l\u2019emploi d\u2019agents anesthésiques qui dépriment les fonctions vitales.Le diazepam trouve alors son indication.Utilisé en prémédication, il contrôle efficacement l\u2019angoisse sans engendrer de dépression cardiorespiratoire contrairement aux barbituriques et aux opiacés.Il a aussi l\u2019avantage de produire de I\u2019amnésie 5 & 7.Comme agent d\u2019induction, il provoque un sommeil rapide, calme et léger sans déclencher de phénomènes 858 réflexes indésirables ou provoquer d\u2019hypotension de troubles du rythme ou de dépression respiratoire\u201d.# 9, À cet égard, il se montre plus avantageux que le penthiobarbital.2 \u2014 INCONVÉNIENTS DE L'ATROPINE L\u2019atropine est souvent indésirable, voire même dangereuse comme médication préopératoire chez ces malades.Inefficace à augmenter la fréquence ventriculaire, elle provoque, en outre, une tachycardie auriculaire inutile et déclenche parfois des paroxysmes de bradycardie.Elle augmente aussi la dyspnée par l\u2019assèchement des sécrétions trachéo- bronchiques qu\u2019elle détermine.Chez les personnes âgées surtout, elle provoque parfois de l\u2019angoisse, de l\u2019agitation et même du délire par stimulation corticale 19 Il est donc préférable de la supprimer de la prémédication.3 \u2014 HALOTHANE Son choix tient a ses qualités anesthésiques et a ses propriétés pharmacologiques.C\u2019est un anesthésique puissant qui permet une ample oxygénation ; il est plus maniable que le méthoxyflurane.Non explosif et non inflammable, il permet, contrairement à l\u2019éther, l\u2019emploi de l\u2019électrocautère et d\u2019appareils électriques en salle d\u2019opération.Bronchodila- tateur, il ne stimule pas les sécrétions trachéobron- chiques.L\u2019halothane administré à faible concentration est généralement bien toléré par les cardiaques, puis- qu\u2019il ne déprime que peu ou pas la circulation.À forte concentration, il sensibilise le myocarde à l\u2019action des cathécholamines, mais il a l\u2019avantage de diminuer leur libération.Aussi est-il possible d\u2019administrer de l\u2019adrénaline (ou de l\u2019isoprotérénol) en perfusion chez l\u2019homme endormi à l\u2019halothane sans provoquer de troubles du rythme, à condition que le goutte-à-goutte d\u2019adrénaline soit lent (ne dépassant pas 10 mcg à la minute) et qu\u2019il n\u2019existe pas par ailleurs d\u2019hypercapnie ou d\u2019hypoxémie !* 13.14.15, De plus, il faut une concentration plus forte d\u2019halothane que de métho- xyflurane pour inhiber l\u2019activité électrique du nœud sino-auriculaire '®.Pour toutes ces raisons, l\u2019halo- thane s\u2019avère l\u2019anesthésique de choix.4 \u2014 SUCCINYLCHOLINE EN PERFUSION La succinylcholine a été utilisée pour paralyser le malade au moment de l\u2019intubation ou lors d\u2019un entraînement électrosystolique par voie externe.Des dysrythmies ont été rapportées après l\u2019injection d\u2019une dose unique ou répétée de succinylcholine par voie intraveineuse ou intramusculaire 17.À notre con- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Sn lg Sur te they fey Ca 0 ha 8 Is ; io th Me Ir t t naissance, aucun trouble du rythme n\u2019a été signalé durant administration de cette drogue en perfusion.De plus, dans chaque cas de dysrythmie constatée durant induction, il a été facile de mettre en évidence une autre cause que la succinylcholine.5 \u2014 ENTRAÎNEMENT ÉLECTROSYSTOLIQUE L\u2019entraînement électrosystolique temporaire par électrode endocavitaire n\u2019a pas été pratiqué de routine dans notre milieu chez les malades devant subir une implantation de cardiostimulateur, sauf dans les cas de défaillance cardiaque réfractaire aux diurétiques et à l\u2019isoprotérénol.Par ailleurs, la mise en place d\u2019un électrode endo- cavitaire temporaire fait courir au malade les mêmes risques (troubles du rythme, arrêts cardiaques) que l\u2019implantation permanente d\u2019un cardiostimulateur.L\u2019entraînement électrosystolique temporaire par voie endocavitaire risque aussi de donner un faux sentiment de sécurité, puisqu\u2019il ne met pas nécessairement à l\u2019abri de tout arrêt cardiaque (stimulation intermittente par déplacement spontané de l\u2019électrode), sans compter qu\u2019il comporte un risque d\u2019infection.Aussi, sa non-utilisation systématique n\u2019a présenté aucun problème.6 \u2014 ENREGISTREMENT DIRECT DE LA TENSION ARTÉRIELLE C\u2019est le paramètre le plus important à surveiller.Contrairement à l\u2019électrocardiogramme, il n\u2019est pas « parasité » par l\u2019électrocautère.Il permet rapidement de diagnostiquer un arrêt cardiaque et de vérifier l\u2019efficacité hémodynamique des manœuvres de réanimation.Son emploi systématique est presque indispensable.7 \u2014 ANESTHESIE LOCALE OU GENERALE Pour l\u2019implantation d\u2019un cardiostimulateur endo- veineux, l\u2019anesthésie locale est loin d\u2019être sans inconvénient.Elle nécessite une forte médication préopératoire qui risque de provoquer une dépression respiratoire indésirable, ou d\u2019engendrer de la confusion mentale chez les malades âgés, les rendant ainsi non coopérants.Elle est habituellement insuffisante lors de la création de la poche et du tunnel sous-cutanés ou de l\u2019utilisation de la jugulaire interne.De plus, le malade éprouve des sensations fort désagréables lors des troubles du rythme provoqués par l\u2019introduction de l\u2019électrode dans le ventricule droit ou la recherche du seuil de stimulation.Par ailleurs, la survenue d\u2019un arrêt cardiaque sous anesthésie locale comporte des ennuis sérieux.Nul doute que l\u2019anesthésie générale procure plus de sécurité à ces malades et de meilleures conditions opératoires au chirurgien.TOME 103 \u2014 MAI 1974 Résumé Les auteurs résument leur expérience clinique avec une technique d\u2019anesthésie légère basée sur l\u2019association diazepam \u2014 halothane \u2014 N,0 \u2014 Os \u2014 succinylcholine pour implantation de cardiosti- mulateur par voie thoracique ou endoveineuse.Le diazepam seul a été utilisé en médication préopératoire.Les vagolytiques ont été omis.L\u2019isoprotérénol en perfusion ou l\u2019entraînement électrosystolique temporaire ont été employés pour maintenir la fréquence ventriculaire plus rapide que 40 battements à la minute.D\u2019août 1963 à décembre 1970, 200 malades atteints d\u2019un bloc A-V compliqué ou non d\u2019un syndrome de Stokes-Adams ont été anesthésiés à l\u2019aide de cette technique à l\u2019Institut de Cardiologie de Québec.Les complications cardiovasculaires, qui sont survenues durant l\u2019induction et le maintien de l\u2019anesthésie sous forme d\u2019épisodes hypotensifs (15% ), de troubles du rythme (7.5%) ou d\u2019arrêts cardiaques (12.5% ), ont toutes été traitées avec succès sans séquelle.Dans cette série de malades, il n\u2019est survenu aucun décès durant l\u2019anesthésie.Par ailleurs, huit malades sont morts subitement dans les suites opératoires immédiates; un rythme compétitif, un infarctus ou une infection ont été incriminés ou suspectés dans chaque cas.Cette technique d\u2019anesthésie générale, qui a été bien tolérée dans l\u2019ensemble, a le grand avantage de procurer au malade plus de sécurité et de confort, au chirurgien de meilleures conditions opératoires et, à l\u2019anesthésiste, plus de liberté d\u2019action et moins d\u2019angoisse.Summary A technic of light general anaesthesia is described using diazepam, halothane, N.O, O.and succinylcholine for implantation of thoracic or transvenous pacemaker.Diazepam alone has been used in the premedication without vagolytic agents.Slowing of the ventricular rate has been prevented or treated by a slow drip of isoproterenol or temporary pacing.From August 1963 to December 1970, 200 patients with A-V block associated or not with a Stokes-Adams\u2019 syndrome have been submitted to the above technic at the Institute of Cardiology of Quebec.The cardiovascular complications encountered during the induction and maintenance of anaesthesia in the form of hypotensions (15%), cardiac arrhythmias (7.5%) and cardiac arrests (12.5%) have been observed during the anaesthesia course.Eight patients died in the postoperative period.The following causes were suspected or incriminated: myocardial infaction, competitive rhythm and infection.859 This technic of light general anaesthesia has permitted greater comfort and safety to the patient, improved surgical conditions to the surgeon, more freedom with less anxiety to the anaesthesiologist.BIBLIOGRAPHIE Vandam, L.B.et McLemore, G.A.: Circulatory arrest in patients with complete heart block during anaesthesia and surgery.Ann.Intern.Med., 47: 518, 1957.Hodges, B.J.H., Withzeman, R.A.et Leigh, AM: Multiple Stokes-Adams episodes during anaesthesia.Brit.Med.J., 1: 627, 1957.Lefemine, A.A.: Cardiac pacemakers.Anesthesiology, 6: 843, 1966.Escher, D.J.W.et Furman, S.: Pacemaker therapy for chronic rythm disorders.Prog.Cardiovasc.Dis., 14: 459, 1972.Tornetta, F.A.: Diazepam as preanesthetic medication: A double-blind study.Anesth.Analg., 44: 449, 1965.Haslett, W HK.et Dundee, J.XIV: Two benzodiazepine derivatives: Chlordiazepoxide and diazepam.Brit.J.Anaesth., 40: 250, 1968.McClish, A.: Diazepam as an intravenous induction agent for general anaesthesia.Can.Anaesth.Soc.J., 13: 562, 1966 .860 8.10.11.13.14.15.16.17.Dalen, J.E., Evans, G.L., Banas, J.S., Brooks, J.L., Parakos, J.A.et Dexter, L.: The hemodynamic and respiratory effects of diazepam (Valium).Anesthesiology, 30: 259, 1969.Wyant, G.M.et Studney, LJ.: A study of diazepam (Valium) for induction of anaesthesia.Can.Anaesth.Soc.J., 17: 166, 1970.Gravenstein, J.S.: The belladonna drugs.In pharmacology for the preoperative visit.Intern.Anesth.Clin., 6: 33, 1968.D\u2019Arcy, EJ., Holmdahl, M.H.et Payne, J.P.: The pharmacology of holothane in man.Brit.J.Anaesth., 31: 424, 1959.Raventos, J.: The action of fluothane \u2014 a new volatile anaesthetic.Brit.J.Pharmacol., 11: 394, 1956.Price, H.L., Linde, H.W., Jones, RE, Black, GW.et Price, K.L.: Sympatho-adrenal responses to general anesthesia in man and their relation to hemodynamics.Anesthesiology, 20: 563, 1959.Anderson, N.et Johanson, S.H.: Incidence of catechol amine induced arrhythmias during holothane anesthesia.Anesthesiology, 34, 51, 1963.Katz, R.L., Matteo, R.S.et Papper, EM.The injection of epinephrine during general anesthesia with hologenated hydrocarbons and cyclopropane in man.2 - holothane.Anesthesiology, 23: 597, 1962.Reynolds, A K., Chiz, J.P.et Pasquet, A.F.Pacemaker migration and sinus node arrest with methoxyflurance and holo- thane.Can.Anaesth.Soc.J., 18: 137, 1971.Dowdy, E.G.et Fabian, L.W.: Ventricular arrythmias induced by succimyIcholine in digitalized patients.Anesth.and Anal, : 501, 1963.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Rhy, Hfcts fy ; 1%, ly ; Ey ty.| laf Price, k v gg her, of Jr.esp.igh.help.red nl, évaluations fonctionnelles en cardiologie RUPTURE DU CCEUR ET INFARCTUS DU MYOCARDE Michel SAMSON?La rupture du cœur vue à la lumière des travaux récents n\u2019apparaît plus comme un accident imprévu, toujours instantanément mortel et sans possibilité de correction chirurgicale.En effet, certains critères cliniques ! et électrocardiographiques ?permettraient de prévoir la rupture cardiaque.La survenue de celle-ci serait signalée par un ralentissement sinusal suivi de phénomènes d\u2019échappement % * La mort différée par ponction évacuatrice ou par circulation assistée a permis dans quelques cas exceptionnels, une correction chirurgicale avec survie 5 8.La rupture cardiaque a également de l\u2019importance par sa fréquence même, car elle est devenue, dans les unités coronariennes, la seconde cause de mort par infarctus après les déficiences de la pompe cardiaque: choc cardiogénique et insuffisance cardiaque 7.Elle devance donc les fibrillations ventriculaires primaires en voie de disparition comme cause de mort dans les unités coronariennes efficaces.C\u2019est dans cette optique que nous avons revu nos propres cas de ruptures cardiaques postinfarctus, afin surtout d\u2019en vérifier la fréquence relative comme cause de décès et de rechercher en rétrospective les signes électrographiques qui auraient pu faire prévoir la rupture.Nous nous sommes limités dans ce travail aux seules ruptures pariétales et septales en négligeant la rupture des piliers et les faux anévrismes ventriculaires gauches où l\u2019effraction pariétale est limitée dans ses dégâts par un péricarde adhérent 8, MATÉRIEL CLINIQUE ET RÉSULTATS Ce travail porte sur deux cent cinquante-huit observations consécutives d\u2019infarctus du myocarde admis sans distinction d\u2019âge, ni de sexe, à l\u2019unité coronarienne de l\u2019Institut de cardiologie de Québec pendant l\u2019année 1973 et dans les 10 derniers jours de l\u2019année 1972.Il comprend deux cent huit hommes dont l\u2019âge moyen est de 58.3 ans (24 à 58) et cinquante femmes dont l\u2019âge moyen est de 65.5 ans (32 à 85).Quarante-six malades sont décédés pour une mortalité hospitalière globale de 17.8%.Trente-six au- 1 Responsable de l\u2019Unité coronarienne.Correspondance et demandes de tirés-à-part : Docteur Michel Samson, Institut de Cardiologie, 2725, chemin Ste-Foy, Québec, Québec G1V 4G5.TOME 103 \u2014 MAI 1974 topsies ont pu être obtenues.Le Tableau I indique les causes de décès de ces malades.TABLEAU 1 CAUSES DE DÉCÈS (258 infarctus) Malades Causes de décès décédés Autopsies Choc et (ou) insuffisance cardiaque 37 28 Rupture pariétale 5 5 Communication inter-ventriculaire 3 3 Asystolie ventriculaire 1 0 Fibrillation ventriculaire primaire 0 0 Il est à noter que dix malades suivis à l\u2019unité coronarienne ou sur télémétrie ont fait une fibrillation ventriculaire primaire et que neuf de ceux-ci ont pu quitter l\u2019hôpital en bon état.Le dixième est décédé après perforation, quatre jours plus tard, de son septum interventriculaire.Durant leur séjour à l\u2019unité coronarienne, les malades ont eu en général un électrocardiogramme par jour, durant les quatre ou cinq premiers jours, et par la suite en moyenne, deux tracés par semaine.Nous avons recherché comment la mortalité pouvait Être affectée par la présence, sur les tracés électriques pris à l\u2019entrée, d\u2019un complexe QRS-T en M dont le caractère péjoratif a récemment été signalé 2.Nous avons retenu comme complexe en M celui où le sus-décalage du segment ST atteint ou dépasse au moins le tiers de l\u2019onde R.L\u2019onde T, par définition, doit rester positive.Nous avons retrouvé quarante-cinq complexes en M.De ceux-ci, dix sont décédés, soit une mortalité réelle de 23.3%.Si l\u2019on ajoute les cinq cas de fibrillation ventriculaire primaire récupérés, la mortalité possible passe de 23.3 a 34.4%.En décomposant la mortalité par localisation d\u2019infarctus, on note des différences encore plus significatives.Le Tableau II illustre ces faits.En effet, si d\u2019une part, dans les infarctus postéro- inférieurs, le complexe en M n\u2019a pas de signification péjorative, a condition de récupérer les malades qui font une fibrillation ventriculaire primaire, par contre, lorsque la paroi antérieure est atteinte, la mortalité s\u2019élève de façon franche, puisque sept malades 861 TABLEAU Il GRAVITÉ D\u2019UN COMPLEXE EN M SELON LA LOCALISATION DE L\u2019INFARCTUS LOCALISATION DE L\u2019INFARCTUS AIGU postérieur antéro-septal se ral prof ond inférieur antéro-latéral (po or) in féro-lat éral postéro-inférieur antérieur étendu circon férentiel 3 Choc, 1-C 4 2 Q 37) ~ Rupture pariétale 3 3 (5) 3 3 Rupture septale 1 = (3) F.V.primaire 2 3 8 (10) = .2 Survie hosp.£ sans les complications 15 9 6 à précédentes Mortalité réelle 0 7/16 43.7% 3/12 25% Mortalité possible 2/17 = 11.1% 7/16 = 43.7% 6/12 = 50% sur seize sont décédés.Lorsque la nécrose atteint à la fois la paroi antérieure et la paroi inférieure, la mortalité possible est également franche et de l\u2019ordre de 50%.Nous nous sommes ensuite attachés aux signes électriques qui auraient pu faire prévoir la rupture, c\u2019est-à-dire essentiellement au sus-décalage du segment ST des complexes en M, sus-décalage qui au lieu de régresser, progresse 2.Nous avons retrouvé six malades avec des complexes en M dont le sus- décalage de ST a été progressif, d\u2019emblée ou après régression initiale.Un seul de ceux-ci a survécu.Deux sont décédés de rupture pariétale, un troisième de perforation septale, deux de choc cardiogénique dont un présentait à l\u2019autopsie un « trajet nécroti- que et hémorragique dissociant toute l\u2019épaisseur de la paroi ventriculaire gauche ».Ainsi, sur six malades porteurs d\u2019un M avec sus-décalage progressif, trois ont évolué vers une rupture avec hémopéri- carde et un vers une rupture sans hémopéricarde.Ce seul critère retrouvé dans la moitié de nos cas de ruptures n\u2019a été spécifique qu\u2019une fois sur deux seulement.Autrement dit, il nous a fallu 6 M à sus-décalage progressif pour retrouver trois ruptures, mais il nous a fallu six ruptures pour retrouver 3 M à sus-décalage progressif.Autre constatation intéressante, aucun de nos infarctus n\u2019avait négativé ses ondes T sur le tracé qui a précédé la rupture.Le Tableau III illustre diverses données utiles cliniques, électriques et autopsiques de ceux de nos malades qui ont subi une rupture Deux malades sur cinq ont eu des crises d\u2019angor entre la douleur initiale et la perte de conscience.862 Chez tous nos malades, la rupture est survenue durant la première semaine.Sauf dans le cas de perforation septale, elle a été signalée par une perte de conscience brutale avec, au même moment, une bradycardie sinusale une fois, jonctionnelle deux fois, idioventriculaire une fois.Chez le cinquième malade, le premier trouble du rythme a été un bloc gauche complet.Aucun de ces malades n\u2019avait d\u2019infarctus ancien reconnaissable électriquement.L\u2019un cependant avait des séquelles anatomiques discrètes d\u2019un infarctus survenu un mois plus tôt.Aucun de ces malades n\u2019était anticoagulé.À l\u2019autopsie des malades qui ont subi des ruptures pariétales, on a noté un péricarde sous tension avec une quantité de sang variant, lorsque notée, de 300 à 550 cc de sang.À l\u2019autopsie, cinq fois sur huit, la région de l\u2019apex est apparue comme étant particulièrement friable et vulnérable.COMMENTAIRES Nos huit observations de rupture comportent trois femmes et cing hommes.Dans la plupart des séries cependant, la prédominance féminine est nette et le plus souvent absolue + !% !!, bien que l\u2019infarctus soit moins fréquent chez la femme.La mort par rupture paraît donc être un phénomène particulièrement fréquent chez la femme.Dans la série de Romano et coll.4, la rupture explique 42.8% des décès postin- farctus aigu chez la femme.L\u2019âge moyen de nos huit malades est de 68 ans.Il faut cependant remarquer qu\u2019une rupture à 46 ans est un phénomène tout à fait exceptionnel et qu\u2019elle ne se rencontre pas d\u2019une façon courante avant la septième ou la huitième décennie !'.L'UNION MÉDICALE DU CANADA IVW \u2014 E£OL IWOI v.61 £98 TABLEAU III DONNEES CLINIQUES, ELECTRIQUES ET AUTOPSIQUES DE NOS HUIT CAS DE RUPTURES PARIETALES Autopsie Ecg Rupture Arythmie Sexe M Progr.ve Perte de pendant Poids Observ.Age Infarctus au du M au.Clinique conscience \u201crupture\u201d Décès ducœur Hémopé- Rupture (gms) ricarde p Après Observ.1 F post-lat.\u2014 \u2014 pariétale \u2014 brutale bradycardie 40\u201d de 260 300 du ventricule gauche 71 à la 10\u20ac h.jonction.réanim.entre les piliers Après Observ.2 H a.-sept.Ler j.\u2014 pariétale angor brutale BBG 40\u201d de 420 450 de la paroi antérieure 46 au 5e j.complet réanim.près du septum Après Observ.3 H ant.\u2014 \u2014 apicale \u2014 brutale rythme idio- 60\u201d de 573 550 de la paroi apicale 71 au 5e j.\u2014 ventriculaire réanim.inférieure 3e angor quot.Après péricarde Observ.4 H \u2014ant-étendu et Se au apicale récid.et brutale bradycardie 30\u201dde 400 rempli de de la paroi apicale 73 5e j.Te j.au 7e j.frott.jonction.réanim.sang sous nécrose extensive pression brutale Après péricarde Observ.S H \u2014ant-étendu lerj, 1lerau pariétale pendant bradycardie 60\u201d de 340 rempli de de la paroi antérieure 65 (FV alurg) 3e j, au 3e j.déjeuner sinusale réanim.sang Observ.6 du septum interventriculaire (transfert F sept.prof.?CLV.?au 10ej.450 0 avec dissection hémorragique post CIV.) 73 ' au 6e j.à 2 cm de l\u2019apex Observ.7 .(transfert F sept.prof.?CLV.?au 3ej.380 0 du septum interventriculaire post C.I.V.) 71 à la 36\u20ac h.près de l\u2019apex nausées et bradycardie du septum bas avec nécrose Observ.8 H sept.prof.lerj, ler au C.LV.vomisse- non sinusale et au 9ej.515 300 de tout le septum et de l\u2019apex 74 4e j.au 4e j.ments fibril.vent.qui apparaît friable La rupture cardiaque postinfarctus explique 4.7% 9 a 27.2% !® des décès hospitaliers.Dans notre série, la rupture cardiaque s\u2019inscrit comme la deuxième cause de mort dans l\u2019infarctus du myocarde avec les déficiences de la pompe cardiaque: choc cardiogénique et insuffisance cardiaque.Ce fait a d\u2019abord été signalé par Friedberg © sur des considérations purement théoriques, semble-t-il.Il a été par la suite repris par d\u2019autres * 1?qui citent Fried- berg, mais sans avancer des chiffres personnels.Les fibrillations ventriculaires primaires que nous avons observées, malgré un traitement préventif libéral, ont toutes été facilement corrigées, sans doute grâce aux privilèges accordés au personnel infirmier qui peut défibriller librement.Il est intéressant de noter que deux de nos fibrillations ventriculaires primaires corrigées l\u2019une à l\u2019urgence, l\u2019autre à l\u2019unité coronarienne, ont par la suite évolué vers une rupture cardiaque.Ces deux malades présentaient un complexe en M avec sus-décalage progressif.L\u2019observation rapportée dans la Fig.1 illustre bien ce double danger.Mir a été le premier à signaler la gravité d\u2019un complexe ventriculaire en M, en particulier lorsqu\u2019il se retrouve dans les précordiales 13.Pareils malades font volontiers des arythmies majeures, lorsque le décalage de ST persiste, au danger d\u2019arythmie, viennent s\u2019ajouter des décès par insuffisance de la pompe cardiaque et des phénomènes emboliques.Lorsque le sus-décalage du segment ST s\u2019exagère, la mort par rupture est fréquente; en particulier lorsque le décalage progressif se retrouve en précordiales et ce, en l\u2019absence d\u2019infarctus ancien ?.Notre expérience confirme ces données de Mir, puisque d\u2019une part trois de nos six ruptures ont eu un complexe en M avec sus-décalage progressif et que d'autre part, 36.7% des malades porteurs d\u2019un complexe en M en précordiales sont décédés.Si l\u2019on ajoute les trois fibrillations ventriculaires primaires récupérées, la mortalité virtuelle atteint presque 50% (13/28).Si Mir paraît avoir été le premier à noter la progression d\u2019un sus-décalage dans les cas de ruptures, London et London !\u2018* avaient déjà signalé la présence d\u2019ondes T positives dans les cas d\u2019hémopéricarde aigu.La publication de ces deux auteurs, qui date de 1962, est d\u2019autant plus intéressante que leurs trois exemples d'hémopéricar- de postinfarctus sont tous trois de beaux exemples de sus-décalage croissant du segment ST.Le sus- décalage n\u2019avait pas attiré leur attention, semble-t-il.Un autre travail récent '* sur le sujet renferme également des tracés électriques qui constituent de beaux exemples de sus-décalage progressif.Dans ces publications, l\u2019image en question paraît d\u2019ailleurs se retrouver aussi bien avant !* qu\u2019après l\u2019hémopé- ricarde !# 15, Elle paraît donc avoir une valeur certaine.Mais il faut la rechercher attentivement, car 10:45 > 22-11-73 TER pes to 22-11-73 13:45 23-11-73 8:00 Hp qe JT qe + HE Teh == Th 5 4 | Ii TH i TN \u201d wali inl FL ; tt Jeune Uk 8:00 ELL iT Observation n° 6 24-11-73 MTT Fig.1\u2014 Homme de 65 ans.Le tracé A, pris quelques heures aprés le début clinique d'une rétrosternalgie constrictive, est regu par voie téléphonique.Le diagnostic d'infarctus aigu est porté et le danger d\u2019arythmies majeures est souligné.Le malade est alors mis à bord d\u2019une ambulance et transporté sous xylocaïne (2 mg/min.).À son arrivée à l'urgence chez nous, le malade passe en fibrillation ventriculaire et il est aussitôt défibrillé.Le tracé B postdéfibrilla- tion est un bel exemple de QRS-T en M.Le tracé C, pris le lendemain matin, montre une régression partielle du sus-décalage de ST.Le lendemain matin, le tracé D, pris une heure et demie avant la rupture, montre une accentuation du sus-décalage de ST en D, et en précordiales (surtout en V.).Les ondes T restent positives.À l'autopsie, il existe un hémopéricarde sous tension; le septum antérieur (25 inférieur), la paroi antérieure et l\u2019apex sont nécrosés.La rupture est apicale.864 L'UNION MÉDICALE DU CANADA la progression du sus-décalage est en règle peu marquée.Nous avons même noté chez deux de nos malades que cette image en M avait regressé et que l\u2019onde T s\u2019était négativée.Mais avant de rupturer, ils avaient retrouvé leur complexe en M et l\u2019onde T était redevenue positive dans la région de l\u2019infarctus.Que faut-il faire en pratique devant un électrocardiogramme qui laisse présager une rupture imminente?Il faut sans doute laisser le malade au repos complet et éviter les efforts.Cette recommandation est inspirée du fait que 73% des décès postinfarctus chez les aliénés (rôle de l\u2019agitation) relèvent de la rupture (Jetter et White).Il faut sans doute aussi utiliser des hypotenseurs lorsque le malade reste hypertendu; il faut en tout cas éviter l\u2019usage intempestif d\u2019hypertenseurs.Le rôle de l\u2019hypertension comme facteur favorisant la rupture en particulier chez la femme a fréquemment été signalé.Par la suite, il n\u2019y a plus qu\u2019à surveiller les douleurs, les frottements et attendre.Le moment de la rupture nous a paru se manifester brutalement par une perte de conscience avec chute de tension sans troubles du rythme à corriger autre qu\u2019un simple ralentissement de la fréquence attribué à la sollicitation vagale provoquée par la distension péricardique.Nos ruptures pariétales ont toutes présenté une dissociation électromécanique 5 brutale avec perte de la conscience et du pouls tout en conservant, à toutes fins pratiques, une fréquence cardiaque utile.Dans notre série, les manœuvres de réanimation ont été vaines, deux fois le massage cardiaque a été noté comme inefficace n\u2019entraînant pas de pouls fémoral.Cette seule constatation doit d\u2019ailleurs faire penser à la rupture * et faire cesser le massage cardiaque dont on peut deviner l\u2019effet nocif sur un myocarde friable.La ponction péricardique évacuatrice effectuée selon la méthode de Bishop et coll.16 pourrait seule allonger la survie de certains malades et permettre, dans de rares cas, pour certains hôpitaux privilégiés, une réparation d\u2019urgence par une équipe chirurgicale entraînée.Il faut donc tout un ensemble de circonstances favorables, mais qui ne laisse guère de place à l\u2019optimisme.C\u2019est pourquoi l\u2019on retrouve si peu de malades opérés et opérés avec succès dans la littérature.5 ©, H est une constatation récente, cependant, qui peut jeter une lumière nouvelle sur le sujet des ruptures.Tasel et Edwards !\u201d rapportent en 1972, 18 cas de rupture avec hémopéricarde où 5 fois l\u2019âge histologique de l\u2019infarctus précède de un, deux, quatre, six et sept jours, le début clinique apparent de l\u2019infarctus.Ces deux auteurs suggèrent pour expli- TOME 103 \u2014 MAI 1974 quer ces faits, que la douleur signale non pas le début de l\u2019infarctus, qui serait silencieux, mais le moment de la rupture.Dans ces conditions, la réparation chirurgicale deviendrait possible à condition de reconnaître les ruptures à temps.Mais pour accepter ces faits, il faut admettre que la rupture, en pareilles circonstances, ne donne pas d\u2019emblée lieu à un hémopéricarde massif et que celui-ci s\u2019installe sur un mode subaigu 8.Un complexe en M avec sus-décalage progressif et l\u2019échocardiographie offrent peut-être l\u2019association qui permettra de reconnaître ce petit groupe de ruptures (s\u2019il existe vraiment) susceptibles d\u2019être corrigées dans de bonnes circonstances.Résumé Cinq ruptures pariétales et trois perforations sep- tales par nécrose sont retrouvées parmi deux cent cinquante-huit infarctus consécutifs dont quarante- six sont décédés.Ces ruptures constituent dans notre série la seconde cause de décès.La survenue de la rupture pariétale nous a paru coïncider cliniquement avec la constatation d\u2019une perte brutale du pouls et de la conscience sans troubles du rythme autre qu\u2019un simple ralentissement de la fréquence.Le massage cardiaque a été inefficace et les manœuvres de réanimation inutiles.La chirurgie dans ces conditions n\u2019a pas été envisagée mais reste possible sur des considérations plus théoriques que pratiques.Nous avons été frappés par la valeur du complexe en M non seulement comme indice de pronostic dans les infarctus antérieurs, mais aussi pour prévoir la rupture lorsque le sus-décalage du segment ST devient progressivement croissant.Summary Out of 258 consecutive myocardial infarction admitted to a coronary care unit, 46 patients died among which 5 from rupture of the free ventricular wall, and 3 from rupture of the interventricular septum.This group of 8 fatalities is second only to pump failure as cause of death.The alledge time of rupture yields a seemingly consistent clinical pattern in which loss of conscience and pulse is sudden while there is a sinus or junctional bradycardia.This acute electromechanical dissociation could not be altered by standard ressuscitation manoeuvres and therefore, surgery could not be contemplated.The M-Complex as described by Mir has been a useful prognostic index associated with a high mortality in anterior infarction.When there is a further elevation of the ST segment with an upright T wave, it was found to be a useful mean of predicting cardiac rupture.REMERCIEMENTS Je remercie le docteur Jacques Chenard pour le libre accès accordé aux données autopsiques.865 BIBLIOGRAPHIE 1.Friedman, H.S., Kuhn, L.A.et Katz, A.M: Clinical and electrocardiographic features of cardiac rupture following acute myocardial infarction.Amer.J.Med., 50: 709, 1971.2.Mir, MA: M-Complex: The electrocardiographic sign of impending cardiac rupture following myocardial infarction.Scot.Med.J., 17: 319, 1972.3.Meurs, A.A.H, Vos, AK.Verhey, JB.et Gerbrandy, J.Electrocardiogram during cardiac rupture by myocardial infarction.Brit.Heart J., 32: 232, 1970.4.Romano, S., Bonazzi, O., Pozzoni, L., Gavoretto, D.et Grazi, S.: Aspetti clinici ed electrocardiografici della rottura di cuore in corso di infarto miocardico acuto.Giorn.It.Card, 2: 821, 1972 5.Cobbs, W.B.Jr, Hatcher, C.R.Jr et Robinson, P.H.: Cardiac rupture.Three operations with two long-term survivals.J.A.M.A.223: 532, 1973.6.O\u2019Rourke, M.F.: Subacute heart rupture following myocardial infarction: Clinical features of a correctable condition.Lancet, 124: 1973.7.Friedberg, C.K.: General treatment of acute myocardial infarction.Circulation, IV: 252, 1969.8.Chesler, E., Korns, M.E., Sembra, T.et Edwards, J.E.: False aneuryms of the left ventricle following myocardial infarction.Amer, J.Cardiol., 23: 76, 1969.9.London, RE.et London, S.B.: Rupture of the heart: A critical analysis of 47 consecutive autopsy cases.Circulation, 31: 202, 1965 10.Tricot, R., Krantz, D.et Vissuzaine, C.: Rupture du coœur en dehors de la rupture du septum.Ann.Cardiol, Angiol., 4 323, 1969.11.Normand, J., Perrin, A., Plauchu, G.et Froment, R.: Les ruptures pariétales et septales au cours des infarctus myocar- diques (A propos de 30 observations anatomo-cliniques).Arch.Mal.du Cœur, 9: 1311, 1965.12.Mundth, E.D: Rupture of the heart complicating myocardial infarction.Circulation, 46: 427, 1972.13.Mir, M.A.: Prognostic value of an electrocardiographic sign in acute myocardial infarction.Amer.Heart J., 84: 183, 1972.14.London, RE.et London, S.B.: The electrocardiographic sign of acute hemopericardium.Circulation, 25: 780, 1 15.Haiat, R., Halphen, C.et Chiche, P.: Ruptures du cœur et de l\u2019aorte: Diagnostic électrocardiographique.La Nouvelle Presse Méd., 2: 3094, 1973.16.Bishop, L.H.Jr, Estes, EH.Jr et McIntosh, HD.The electrocardiogram as a safeguard in pericardiocentesis.J.AM.A., 162: 264, 1956.17.Tassel, R.A.V.et Edwards, JE: Rupture of heart complicating myocardial infarction: Analysis of 40 cases including nine examples of left ventricular false aneurysm.Chest, 61: 104, 1972.ÉVALUATION DES TROUBLES DE CONDUCTION INTRAVENTRICULAIRE À L'AIDE DE L'ENREGISTREMENT INTRACAVITAIRE : SES LIMITES Marcel! GILBERT * L\u2019évolution du bloc auriculo-ventriculaire est mal connue.Le bloc auriculo-ventriculaire paroxystique en particulier a donné lieu à de nombreuses publications qui témoignent de l\u2019inquiétude du clinicien face à ce problème .Cette variété de bloc tend à se manifester à une période de la vie, où différentes maladies dégénératives, telles que l\u2019insuffisance ver- tébro-basilaire, une dysfonction labyrinthique, l\u2019or- thostatisme, etc.peuvent expliquer certains malaises lipothymiques .L\u2019interniste, le cardiologue et le neurologue pourront alors être consultés et ils auront souvent tendance à orienter l\u2019investigation selon leur spécialité propre.Dans cet article, nous reverrons brièvement les limites actuelles des différentes techniques électro- cardiographiques de surface et intracavitaires dans l\u2019évaluation des blocs incomplets de la conduction auriculo-ventriculaire.Le tissu spécifique de conduction est étroitement lié aux fibres myocardiques avoisinantes et il est souvent soumis aux mêmes agressions ; ainsi, l\u2019ischémie aiguë est à l\u2019origine de lésions myocardiques variables et le devenir du tissu de conduction est basé sur la topographie et l\u2019importance de la lésion elle- même.Les voies de conduction, à cause de certaines particularités anatomiques et physiologiques propres, peuvent cependant être atteintes isolément et pré- * Unité coronarienne, Institut de cardiologie de Québec.Les demandes de tirés-à-part doivent être adressées au : Docteur Marcel Gilbert, Institut de cardiologie de Québec, 2725, chemin Ste-Foy, Québec 10°, Qué.GIV 4GS5.866 senter des lésions scléro-dégénératives.Dans ce cas, le pronostic est lié à l\u2019état de la fibre même.Cette dernière entité clinique attirera tout particulièrement notre attention.ÉLECTROCARDIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE Lenègre ', Davis et Harris\u201c, au cours de leurs études histologiques du tissu de conduction, remarquent que la cause la plus fréquente des blocs auricu- lo-ventriculaires chroniques réside dans une atteinte scléro-dégénérative primitive des branches droite et gauche du faisceau de His.Toujours selon Lenègre, ces blocs sont ordinairement présagés par l\u2019électrocardiogramme.L\u2019étude rétrospective de Lasser 3 et coll.plaide dans le méme sens ; dans une population de 44 sujets avec bloc auriculo-ventriculaire complet chronique ou transitoire, 59% avaient ou devaient présenter à l\u2019électrocardiographie, des signes d\u2019atteinte de la branche droite et du rameau antérieur gauche.Cette association est fréquente et se rencontre dans 1% des électrocardiogrammes successifs dans certains centres hospitaliers # *.Classiquement, on lui attribue une évolution lente ct bénigne.Lainesse °, dans une étude prospective de quatre ans et demi, comparant un groupe témoin et les sujets atteints d\u2019un bloc de branche droit avec déviation axiale gauche extrême, trouve lu même incidence de morbidité (syncope) et de mortalité.Cependant, d'autres auteurs * % 7 notent une évolution vers le bloc auriculo-ventriculaire complet chez 10 à 14% des malades atteints de bloc bifasciculaire.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mi Cœur io], à Les near.Yes; Cardia) 5m at) \u20ac in RAT ¢f Uirelly $4 | com.ling 9 Al: 0, Cate isi Le récent concept d\u2019hémibloc introduit, en 1968, par Rosenbaum nous permet de diagnostiquer une atteinte bifasciculaire, et la durée de l\u2019intervalle PR normal ou allongé assure une évaluation globale du rameau ou de la branche encore conductrice, sans toutefois compter d\u2019élément de pronostic immédiat.ENREGISTREMENT INTRACAVITAIRE L\u2019enregistrement des potentiels du faisceau de His par sonde intracavitaire, d\u2019abord expérimenté chez l\u2019humain par Paul Puech (Montpellier) en 1957 repris et adapté en 1969 par Scherlag et Damato, a permis de découper au sein de l\u2019espace PR différents délais : auriculaire, nodal et intraventriculaire.Sous anesthésie locale, une sonde bipolaire est introduite par voie percutanée dans la veine fémorale selon la technique de Seldinger et poussée sous fluoroscopie contre le feuillet septal de la valve tricuspide où l\u2019enregistrement de l\u2019activité du faisceau de His est possible.On procède alors à un enregistrement simultané des potentiels de surface (DIT) et des potentiels de la jonction recueillis par sonde bipolaire amplifiés de façon convenable (AV).Il devient alors possible de chiffrer et de préciser le niveau du trouble de conduction (voir figure).Fig.1\u2014 A) Auriculogramme dont la déflexion intrinsèque correspond à l\u2019arrivée de la dépolarisation dans le septum auriculaire près de la jonction nodo-hisienne.\u2014 H) Activité hisienne (normale: 10-20 ms).\u2014 PA) Intervalle mesuré depuis le début de l\u2019onde P de surface jusqu\u2019à la déflexion intrinsèque de l\u2019auriculogramme intracavitaire.Représente le temps de conduction auriculaire droit (normale: 30-35 ms).\u2014 AH) Représente l\u2019intervalle entre l\u2019auriculogramme et le potentiel hisien de la dérivation intracavitaire.Témoigne du temps de conduction auriculo-nodo-hisien (nœud A-V) (normale: 45-100 ms), \u2014 HR) Intervalle situé entre la dépolarisation hisienne rapide et le début de l\u2019onde R de surface.Représente le temps de conduction His proximal au début de la dépolarisation ventriculaire (septale) lorsque la conduction est normale (normale: 35-55 ms).La durée des intervalles ici représentée est une moyenne exprimée en milli seconde pour un PR de 160 ms (.16 seconde).Tel que suggéré auparavant par l\u2019électrocardiographie de surface, la dégénérescence associée du nœud auriculo-ventriculaire exprimée par un intervalle AH allongé est rare et le plus souvent, un PR allongé en présence d\u2019un bloc bifasciculaire signifie une at- TOME 103 \u2014 MAI 1974 teinte trifasciculaire.Aussi, est-il possible de diagnostiquer un trouble de conduction hisien (His allongé ou bifide) non suspecté par l\u2019électrocardiogramme normal de surface ®.Cette anomalie est relativement fréquente (7% dans une série de blocs auriculo- ventriculaires variables rapportée par Paul Puech) \"°.De plus, le bloc hisien comporte théoriquement des risques nettement plus élevés que s\u2019il survient à l\u2019étage nodal.Défini comme le témoin de la conduction intra- ventriculaire, l\u2019intervalle HR associé à un bloc bifas- ciculaire à l\u2019électrocardiographie de surface rend possible l\u2019étude statique et fonctionnelle de la seule branche ou rameau encore conducteur en rythme sinusal.L\u2019intervalle HR devait alors supplanter l\u2019intervalle PR comme indice de pronostic et devenir un complément utile dans les différentes corrélations électrophysiologiques et cliniques.L\u2019étude chez plusieurs sujets, ayant présenté un épisode syncopal avec trouble de conduction intraventriculaire, a démontré l\u2019intérêt de l\u2019intervalle HR en présence d\u2019un rythme sinusal.D\u2019une façon presque constante, cet intervalle HR est anormal et supérieur à 55 ms pouvant atteindre jusqu\u2019à 260ms \u201c!, indépendamment de l\u2019intervalle PR.Touboul\"°, dans une étude de dix sujets avec histoire syncopale d\u2019origine cardiaque et PR normal à l\u2019électrocardiogramme, note que tous ont un HR anormal et que neuf sujets devaient bénéficier de la mise en place d\u2019un stimulateur cardiaque permanent.Scheinman !?et coll.dans une étude comparative sur l\u2019étiologie de la syncope avec bloc de branche associé, concluent qu\u2019un HR supérieur à 80 ms suggère fortement un déficit paroxystique de la conduction auriculo-ventriculaire comme explication de l\u2019épisode syncopal.Cependant, il faut reconnaître qu\u2019il s\u2019agit souvent d\u2019études rétrospectives entreprises à la suite d\u2019épisode syncopal, et Kranz et Haft 1* nous rappellent rapidement à la prudence dans l\u2019interprétation de ces différentes corrélations.Ils rapportent, dans une petite série, que trois sujets dans les jours suivant une étude intracavitaire avec HR normal et bloc de branche associé devaient manifester un bloc auriculo-ventri- culaire complet.Ainsi serait-il encore prématuré de tirer des conclusions définitives d\u2019après les études rapportées sans groupe témoin et à une période inconnue dans l\u2019évolution de la maladie du tissu de conduction intraventriculaire, sans distinction étiologique souvent.L\u2019allongement de l\u2019intervalle HR en présence d\u2019un trouble de conduction intraventriculaire est très variable et suggère un processus dégénératif évolutif probable.Les quelques études anatomo-pathologi- 867 ques 1% 16.17 en règle générale, confirment la valeur de l\u2019enregistrement intracavitaire dans l\u2019évaluation précise des anomalies de conduction.Tout comme l\u2019électrocardiographie de surface, ces enregistrements ne sont pas discriminants, lorsqu\u2019il s\u2019agit de présager un bloc auriculo-ventriculaire complet.La seule étude prospective significative 18 jusqu\u2019ici rapportée sur la signification de l\u2019intervalle HR en présence d\u2019un bloc bifasciculaire, suggère que ce paramètre semble être beaucoup plus le reflet d\u2019une atteinte myocardique diffuse sous-jacente que le présage à un bloc complet.Il est donc important de retenir qu\u2019un intervalle HR anormal en présence d\u2019un bloc de branche ne saurait à lui seul justifier la mise en place d\u2019une électrode d\u2019électro-stimulation prophylactique.ÉVALUATION FONCTIONNELLE Le tissu de conduction intraventriculaire est régi par une loi électrophysiologique fondamentale : celle de la conduction « tout ou rien » non exprimée par les études statiques du tissu de conduction.Encore là, les différents tests fonctionnels comme la stimulation à fréquence croissante ou prématurée de l\u2019oreillette droite et son influence sur le tissu de conduction à l\u2019étage nodal ou infra nodal se sont avérés jusqu\u2019ici incomplets et décevants.Les différentes structures étudiées, nodale et intra-ventriculaire présentent des caractères électrophysiologiques très variables et souvent opposés.Dans un premier temps, tel que démontré par Damato !°, la stimulation à fréquence croissante de l\u2019oreillette droite s'accompagne d\u2019un ralentissement fonctionnel à l\u2019étage auriculo-nodal souvent manifesté par un bloc du deuxième degré type Wenckebach, voire même chez un sujet normal.Le tissu intraventriculaire dans ce cas ne subit pas un stress adéquat.Selon Moe et Mendez 2°, la fréquence cardiaque a une influence non proportionnelle sur les différentes structures spécifiques.Lorsqu\u2019elles sont stimulées a haute fréquence (4 150 ms), les cellules de conduction intraventriculaires contrairement aux cellules nodales ont une période réfractaire plus courte, ce qui favorise alors la conduction de fagon préférentielle a ce niveau.Contrairement au tissu nodal, le tissu de conduction intraventriculaire lors de la stimulation rapide n\u2019exprime pas ordinairement sa fatigue par un allongement de l\u2019intervalle HR.Ces différents phénomènes électrophysiologi- ques caractérisent probablement aussi les fibres pathologiques.Lors de la stimulation rapide auriculaire, il est parfois possible d\u2019induire un bloc du deuxième degré 868 type Mobitz Il démasquant ainsi un trouble de conduction intraventriculaire latent.Cependant, il n\u2019a pas été possible de reproduire de façon uniforme et constante \u201d!, pour des raisons encore ignorées, cet état de bloc de haut degré chez des sujets investi- gués pour bloc bifasciculaire avec une histoire syncopale, et un HR allongé ou une documentation antérieure d\u2019un bloc auriculo-ventriculaire complet transitoire.L\u2019évaluation des périodes réfractaires à l\u2019aide de la technique des stimuli prématurés n\u2019a rien ajouté jusqu\u2019ici aux études fonctionnelles.Le nœud auri- culo-ventriculaire a une possibilité de conduction physiologiquement moindre que le tissu intraventri- culaire et il atteint son temps de conduction maximal précocement lors de la stimulation prématurée de sorte qu\u2019il devient impossible d\u2019évaluer la possibilité maximal de conduction du tissu intraventriculaire même pathologique.Cependant, ces différentes études des périodes réfractaires devaient favoriser la connaissance de différentes propriétés des fibres anormales jusqu\u2019alors ignorées.Selon certains auteurs \u201c\u201d, il peut y avoir une dissociation entre le temps de conduction et la période réfractaire des cellules pathologiques des voies de conduction intra- ventriculaires.Un temps de conduction normal manifesté par un HR inférieur à 55 ms peut s\u2019accompagner de périodes réfractaires anormales au niveau de ces mêmes cellules conductrices.L\u2019inverse est aussi possible.PROVOCATION PHARMACOLOGIQUE Conscients de ces limites rencontrées lors de l\u2019évaluation endocavitaire de la conduction auriculo-ven- triculaire, plusieurs laboratoires d\u2019électrocardiographie intracavitaire expérimentent actuellement certains tests de provocation pharmacologique dans le but de pallier à ces difficultés.Par exemple, l\u2019atropine par voie intraveineuse peut accélérer de façon spécifique la conduction intra-nodale et permettre à l\u2019influx d\u2019atteindre rapidement un bloc.Certains médicaments tels que la Procaïnamide ralentissent la conduction à l\u2019étage ventriculaire de façon préférentielle et peuvent nous permettre d\u2019évaluer à l\u2019aide de doses physiologiques et titrables la réserve de conduction dans un tissu atteint.Ces études, en cours et non publiées pour la plupart, nécessiteront tout de même des protocoles rigides soumis à une population témoin.CONCLUSION À l\u2019instar de l\u2019électrocardiographie de surface, les études intracavitaires actuelles s\u2019avèrent souvent insuffisantes dans le pronostic des blocs intraventricu- laires.Les enregistrements intracavitaires complétés L'UNION MÉDICALE DU CANADA j ; par des études fonctionnelles nous ont permis jusqu\u2019ici de comprendre les mécanismes de la conduction auriculo-ventriculaire ; ils ont servi à corriger un diagnostic parfois erroné et ils ont fourni un argument objectif, là où l\u2019électrocardiogramme de surface n\u2019était que suggestif.Ces études ne sauraient exclure les autres paramètres cliniques tels que l\u2019histoire ou non d\u2019un épisode syncopal, la présence ou non d\u2019une cardiopathie ischémique, d\u2019une hypertension ou d\u2019une cardiomyopathie, lesquels en eux- mêmes comportent un pronostic différent.Ces études, de plus en plus, doivent s\u2019adresser à l\u2019individu en particulier et non pas à une collectivité ; elles sont basées sur des résultats statistiques.L\u2019évaluation, à l\u2019aide des provocations pharmacologiques combinées à la stimulation intracavitaire, oriente actuellement de plus en plus vers une évaluation immédiate et fonctionnelle des anomalies de conduction intraventriculaire.Résumé La maladie scléro-dégénérative du tissu de conduction intraventriculaire telle que manifestée par l\u2019électrocardiogramme de routine est une entité clinique fréquente.Plus de 10% cependant de ces individus présentant un bloc de branche bifasciculaire auront éventuellement un bloc complet impossible à prévoir selon l\u2019électrocardiographie conventionel- le.L\u2019avènement de l\u2019enregistrement de l\u2019activité hisienne aidé de la stimulation auriculaire a permis une approche clinique dans l\u2019étude électrophysiolo- gique de la conduction et une précision qualitative et quantitative dans l\u2019évaluation des anomalies de conduction.Cette technique limitée cependant nécessitera le concours des études pharmacologiques afin de devenir un élément de pronostic chez les individus atteints de bloc bifasciculaire.Summary Sclero-degenerative disease of intraventricular conduction tissue is very common as manifested by standard electrocardiograms.More than 10% of people with bifascicular block will have complete block unpredicted by routine ECG.The introduction of His bundle recording and atrial pacing provides a clinical method of studying the electrophysiologic mechanism of atrio-ventricular conduction and allows more accurate qualitative and quantitative evaluation of conduction defects.This limited technic combined with pharmaco- logic stress deserves further studies as a possible predictive tool in patients with bifascicular block.TOME 103 \u2014 MAI 1974 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22, BIBLIOGRAPHIE Lenegre, J.: Etiology and pathology of bilateral bundle-branch block in relation to complete heart block.Progr.Cardiovasc, Dis., 6: 409-444, mars 1964.Davis, M.et Harris, A.: Pathological basis of primary heart block.Brit.Heart J., 31: 219-226, avril 1969.Lasser, R.P., Haft, JI.et Friedberg, C.K.: Relationship of right bundle-branch block and marked left axis deviation (with left parietal or peri-infarction block) to complete heart block and syncope.Circulation, 37: 429-437, mars 1968.Watt, T.B.Jr.et Pruitt, R.D.: Character, cause and consequence of combined left axis deviation and right bundle- branch block in human electrocardiograms.Am.Heart J., 77: 460-465, avril 1969.Lainesse, A., Singson, C.et Alexander, S.: Prognosis of right bundle-branch block and marked axis deviation in an outpatient population.Amer, J.Cardiol., 31: 143 (abst.), janvier 1973.Meridith, J.et Pruitt, R.D.: Disturbances in cardiac conduction and their management.Circulation, 47: 1098-1107, mai 1973.Scanlon, P.J., Pryor, R.et Blount, S.G.Jr.: Right bundle- branch block associated with left superior or inferior intra- ventricular block: clinical setting, prognosis, and relation to complete heart block.Circulation, 42: 1123-1133, décembre 1970.Rosenbaum, M.B., Elizari, M.V.et Lazzari, J.O.: Los hemi- bloqueos.Buenos Aires, Paidos, 1968.Puech, P., Grolleau-Raoux, R., Latour, H., Cabasson, J., Robin, J.M., Baissus, C.et Gilbert, M.: Diagnostic des blocs tronculaires hisiens par l'enregistrement endocavitaire et la stimulation du faisceau de His.Arch.Mal.Cœur, 65: 315-335, mai 1971.Puech, P.et Grolleau, R.: L\u2019activité du faisceau de His normale et pathologique.Ed.Sandoz, Paris, 107: décembre 1972.Ranganathan, N.Dhurandhar, R., Phillips, J.H.et Wigle, E.D.: His bundle electrogram in bundle-branch block.Circulation, 45: 282-294, février 1972.Touboul, P.et Ibrahim, I: Atrioventricular conduction defects in patients presenting with syncope and normal PR interval.Brit.Heart J., 34: 1005-1011, octobre 1972.Scheinman, M., Weiss, A.et Kunkel, F.: His bundle recordings in patients with bundle-branch block and transient neurologic symptoms.Circulation, 48: 322-330, août 1973.Kranz, P.D.et Haft, J.L.: Intraventricular conduction (H-Q) intervals during orthograde conduction in patients with complete heart block, Circulation, 46 suppl.II: 90 (abst.), octobre 1972.Rosen, K.M., Rahimtoola, S.H., Gunnar, R.M.et Lev, M: Transient and persistent atrial standstill with His bundle lesions.Electrophysiologic and pathologic correlations.Circulation, 45: 220-236, aout 1971.Rosen, K.M., Rahimtoola, S.H., Gunnar, RM, et Lev, M.: Site of heart block as defined by His hundle recordings.Pathologic correlations in three cases.Circulation, 45: 965- 987, mai 1972.Rosen, K.M., Rahimtoola, S.H., Bharati, S.et Lev, M: Bundle-branch block with intact atrioventricular conduction.Electrophysiologic and pathologic correlations in three cases.Amer.J.Cardiol., 32: 783-793, novembre 1973.Denes, P., Chuquimia, R., Dhingra, R., Wu, D.et Rosen, K.M.: The significance of H-V internal in bifascicular block.Circulation, 48: suppl.4, 159 (abst.) octobre 1973.Damato, A.N., Lau, SH., Patton, R.D., Steiner, C.et Berko- witz, W.D.: A study of atrioventricular conduction in man using premature atrial stimulation and His bundle recordings.Circulation, 40 :61-69, juillet 1969.Moe, G.K.et Mendez, C.: Fonctional block in the intra- ventricular conduction system.Circulation, 43: 949-954, juin 1971.Gupta, P K., Lichstein, E.et Chadda, K.D.: Intraventricular conduction time (H-V interval) during antegrade conduction in patients with heart block.Amer.J.Cardiol., 32: 27-31, juillet 1973.Samet, P.et Narula, O.S.: Dissociation between refractoriness and conduction in the normal and diseased His-Purkinje system.Circulation, 48, suppl.4: 846 (abst.), octobre 1973.869 ÉVALUATION DE LA STÉNOSE AORTIQUE VALVULAIRE PAR PHONOMÉCANOGRAPHIE François BERNARD ' et Jean-Claude MERCIER ?INTRODUCTION L\u2019intérét porté aux enregistrements externes dans l\u2019évaluation des obstacles à l\u2019éjection ventriculaire gauche n\u2019est pas nouveau \"\u201d.Cependant, la valeur de ces enregistrements en vue d\u2019apprécier la sévérité d\u2019une sténose aortique orificielle n\u2019est pas acceptée sans réserve.Cela tient, en partie du moins, au fait que les critères utilisés sont limités aux paramètres intéressant exclusivement soit le phonocardiogram- me, soit un mécanogramme (apexcardiogramme, pouls carotidien).Le but de ce travail est de préciser si les paramètres tirés simultanément de ces 3 enregistrements externes permettent de prédire avec un bon degré de certitude la sévérité d\u2019une sténose valvulaire aortique.MATÉRIEL ET MÉTHODE Les documents phonomécanographiques ont été enregistrés à l\u2019aide d\u2019un appareil photographique à 8 pistes*.Les capteurs sont des microphones piezo/électriques modèle PSA P/N 626303**.Les vitesses d\u2019enregistrement des mécanogrammes sont de 100 mm/s.Les phonocardiogrammes sont enregistrés aux vitesses de 50 ou de 75 mm/s pour avoir une meilleure morphologie des souffles.Les dossiers phonomécanographiques des malades qui ont eu une évaluation hémodynamique ont été revisés.Trente malades de 16 à 65 ans, dont la moyenne d\u2019âge est de 45 ans, font l\u2019objet de cette étude parce qu\u2019ils remplissent les conditions suivantes: 1 \u2014 Ils souffrent de sténose aortique valvulaire pure ou nettement prédominante sans autre valvulo- pathie.Cependant le malade numéro 28 a subi une commissurotomie mitrale il y a 10 ans.Il persiste un claquement d\u2019ouverture large mais il n\u2019y a pas, ! Responsable de la section de phonomécanographie, Institut de cardiologie de Québec.2 Etudiant stagiaire (3° année de médecine).Demandes de tirés à part: docteur François Bernard, Institut de Cardiologie de Québec, 2725 Chemin Ste-Foy, Québec, G1V 4G5.* Electronic for Medicine DR-8.** Electronic for Medicine.870 au repos, de gradient diastolique auriculo-ventricu- laire gauche.2 \u2014 Ils ne prennent pas de digitale (qui raccourcit les intervalles systolliques) ® ni de bêta-bloqueur (qui peut les allonger).Une seule exception: lc malade numéro 29, le seul a présenter des signes cliniques d\u2019insuffisance cardiaque et a recevoir une médication digitalique.3 \u2014 L'enregistrement phonomécanographique doit être de bonne qualité.4 \u2014 Il doit y avoir un intervalle ne dépassant pas en moyenne 72 heures entre le phonomécanogramme et le cathétérisme cardiaque.PARAMÈTRES CALCULÉS Par malade, un maximum de 13 paramètres a été considéré (Tableaux I et II).Dans certains cas, quelques paramètres manquent (absence de claquement d\u2019éjection par exemple), dans d\u2019autres cas, surtout dans les anciens phonocardiogrammes, il n\u2019y a pas eu d\u2019enregistrement en basse fréquence au foyer mitral, et on ne peut affirmer l\u2019absence d\u2019un quatrième bruit (B4).Les paramètres suivants ont été étudiés: I \u2014 Intervalle Q clic défini comme la distance entre le début du complexe ORS et le début du claquement d\u2019éjection aortique.Étant peu variable avec le rythme, cet intervalle n\u2019a pas été corrigé selon la fréquence cardiaque.2 \u2014 Maximum d\u2019intensité du souffle proto (P), méso (M) ou télésystolique (T).3 \u2014 Intensité du deuxième bruit (Bz) évalué par rapport au premier bruit (B,) au foyer aortique ct en moyenne fréquence.4 \u2014 Présence ou absence d\u2019un B,.Le B4; est noté comme présent lorsqu\u2019il est bien identifiable lorsqu\u2019il est localisé après le début de l\u2019onde P et qu\u2019il commence avant le complexe QRS de ['électrocardiogramme.Les vibrations de basse fréquence com- mengant aprés le complexe QRS ou les vibrations correspondant a la prétendue « composante auricu- L'UNION MEDICALE DU CANADA ul me ats Vib ds, i lb on TABLEAU 1 DIFFERENTS PARAMETRES DANS LES STENOSES AORTIQUES LEGERES Bruit Sujet Age Sexe max.B; dy @ S (4) MS MS Q clic Souffle QA.LVET PEP T Time U time Anacro- M APEX Onde (6) sommet Gradient MS MS MS te(5) A arrondi RR (7) 1 16 M 2 * 120 P 535 428 107 62 125 H 4% N 99 20 2 45 M 2 * 115 P 537 439 98 56 124 \u2014 24 3 40 F 2 \u2014 111 P 547 435 112 52 110 \u2014 N 10 4 61 F 1 \u2014 110 P 524 409 115 64 235 H 15 5 44 M 2 + 120 P 540 417 123 75 236 H 5% N 105 4 6 27 M 2 \u2014 113 P 556 449 107 82 181 \u2014 6% N 40 7 54 M 2 + 110 P 537 442 83 60 120 \u2014 43 8 36 F 2.\u2014 110 P 535 435 100 80 244 \u2014 5% N 73 45 1 Bruit maximum au foyer aortique en moyenne 4 P \u2014 maximum d\u2019intensité protosystolique du fréquence.souffle 2 + présent; \u2014 absent; * non disponible.M = maximum d\u2019intensité mésosystolique 3 Toutes les valeurs en chiffres sont en millisecondes T = maximum d'intensité télésystolique.(MS) .CL 5H = haut située PEP = index de pré-éjection B = bas située Normale 131 = 13 pour l\u2019homme Normale 133 = 11 pour la femme.LVET = index d\u2019éjection Normale pour l\u2019homme 413 \u2014 10 Normale pour la femme 418 \u2014 10 QA; = normale pour 'homme 546 = 14 normale pour la femme 549 += 14 U Time = montée systolique corrigée pour la fréquence normale inférieure à 150 millisecondes T Time = temps de demi-ascension corrigé pour la fréquence; normale inférieure à 50 millisecondes.laire de B, » ne sont pas considérées comme des B, 1°.À l\u2019apexcardiogramme, les variables suivantes sont étudiées: 1 \u2014 Amplitude de l\u2019onde À évaluée par rapport à l\u2019amplitude totale de l\u2019apex (Fig.1 et 4).2 Sommet normal ou arrondi de l\u2019apex, ce dernier témoignant de l\u2019hypertrophie ventriculaire gauche (Fig.3 et 4).3 \u2014 Durée de la phase de remplissage rapide, définie comme la distance du point O à l\u2019onde de remplissage rapide.Enfin au pouls carotidien on considère: 1 \u2014 La montée systolique (UT) définie comme étant le temps que met le pouls pour atteindre son sommet, et mesurée par la distance du pied du caro- tidogramme à la verticale passant par le sommet.2 \u2014 Le temps de demi-ascension (T time), ou temps que met le pouls carotidien pour atteindre la moitié de sa hauteur.Il est représenté sur la Fig.2 par le segment AB ou A représente le milieu de la perpendiculaire menée du pied du carotidogramme à l\u2019horizontale passant par son sommet, et B l\u2019intersection de l\u2019horizontale passant par A avec la branche ancrote du pouls carotidien.Les deux derniers paramètres sont corrigés pour la fréquence selon la formule de Bazett 11: TOME 103 \u2014 MAI 1974 absente.6 Onde A: les valeurs expriment les pourcentages de l\u2019onde A par rapport à amplitude totale de l\u2019apex.R = sommet arrondi de l\u2019apex N =\u2014 sommet normal de l\u2019apex RR = phase de remplissage rapide.Lorsque l\u2019onde protodiastolique n\u2019est pas bien individualisée, la phase de remplissage rapide n\u2019est pas calculée.7 Gradient ventricule gauche-aorte en millimètres de mercure.valeur trouvée Valeur corrigée = \u2014\u2014\u2014\u2014 Vintervalle RR POULS CAROTIDIEN (PC) FQ-K! PHONO K By Y y CARDIOGRAMME \" B, (PCG) Fe AMPLITUDE CARDIOGRAMME TOTALE (ACG) ELECTRO / | / \\ CARDIOGRAMME (ECG) P QR T Fig.1 \u2014 Paramètres mesurés en relation avec le cycle cardiaque gauche.T = T-time; U = montée systolique; ET = temps d\u2019éjection; K = click d\u2019éjection aortique; B1 = premier bruit cardiaque; A:P.= composante aortique et pulmonaire du 2e bruit cardiaque; B = 4° bruit cardiaque; A = onde A; R.R.= phase de remplissage rapide.871 TABLEAU Il DIFFÉRENTS PARAMÈTRES DANS LES STÉNOSES AORTIQUES SERRÉES Bruit Onde APEX (6) Sujet Age Sexe max.B, Qclic Souffle QA.LVET PEP T Time U time Anacro- sommet Gradient 1 (@à MS (4) MS MS MS MS MS te(5) A arrondi RR (7) 9 52 M 2 + \u2014 T 610 489 121 H 22% R 80 65 10 61 M 2 * 120 T 587 462 125 85 269 H 70 11 54 M 2 + 100 T 557 464 93 70 262 \u2014 13% R 70 12 65 M 1 + 73 T 568 79 289 H 24% R 70 83 13 35 M 1 + P 577 479 98 119 307 M 11% N 88 14 37 M 2 + 120 T 538 452 86 80 252 H 7% N 75 85 15 60 M 2 + T 581 491 90 99 285 \u2014 2% R 70 80 16 35 M 1 + P 630 484 146 72 167 \u2014 90 17 29 M 2 * 120 T 560 464 96 86 230 H 7% N 122 94 18 31 M 1 + M 566 450 116 83 249 H 5% N 120 97 19 50 F 1 + 105 M 561 454 107 99 274 H 128 20 49 M 2 + 95 M 551 455 96 105 256 \u2014 105 21 44 M 1 * T 567 95 256 H 11% R 134 22 38 M 1 + 95 M 570 462 108 105 268 B 25% N 65 148 23 52 F 1 + T 597 477 120 156 304 B 12% R 70 100 24 53 M 1 * 90 M 562 456 106 88 244 H 90 25 55 M 1 + 110 M 572 457 115 100 270 B 22% N 80 90 26 41 F 2 \u2014 100 M 520 426 94 110 220 B 11% N 60 27 36 F 2 \u2014 100 M 50 430 100 92 260 \u2014 5% ON 80 80 28 62 M 1 \u2014 100 P 551 414 137 \u2014_\u2014 N 60 29 62 M 2 + 120 M 575 435 140 70 260 H 16% R 70 60 30 38 M 1 + 70 T 602 464 138 85 270 H 20% R 120 1Bruit maximum au foyer aortique en moyenne +P \u2014 maximum d'intensité protosystolique du fréquence.souffle 2 4 présent: \u2014 absent; * non disponible.M = maximum d'intensité mésosystolique 3 Toutes les valeurs en chiffres sont en millisecondes T = maximum d'intensité télésystolique.(MS) .So .\"H haut située PEP = index de pré-éjection B \u20ac = bas située Normale 131 + 13 pour l\u2019homme \u2014 absente.Normale 133 + 11 pour la femme.LVET = index d\u2019éjection 6 Onde A: les valeurs expriment les pourcentages de Normale pour l\u2019homme 413 + 10 l\u2019onde A par rapport à l'amplitude totale de l\u2019apex.Normale pour la femme 418 \u2014 10 R = sommet arrondi de l'apex QA.= normale pour l\u2019homme 546 + 14 N = sommet norma de apex ., normale pour la femme 549 + 14 RR = phase de remplissage rapide.Lorsque l\u2019onde U Time = montée systolique corrigée pour la fré- protodiastolique n\u2019est pas bien individualisée, la phase de ) ; , ! quence normale inférieure à 150 millisecondes remplissage rapide n\u2019est pas calculée.T Time = temps de demi-ascension corrigé pour la fréquence normale inférieure à 50 millisecondes.3 \u2014 L\u2019éjection est calculée du début du pouls ca- rotidien à l\u2019incisure.4 \u2014 Le QA: du début du complexe ORS de l\u2019électrocardiogramme au B.aortique.5 \u2014 Le PEP (pré-éjection) représente la différence QA; - éjection.Ces trois dernières valeurs sont corrigées selon les équations régressives de Weissler ®, et les valeurs figurées dans les différents tableaux représentent en millisecondes, les index d\u2019éjection (LVET) de pré- éjection (PEP) et de QA., calculés sur une moyenne de cinq cycles cardiaques consécutifs.RESULTATS ET DISCUSSION Pour Wood 2, une sténose aortique est serrée lorsque la surface valvulaire ne dépasse pas 0.75 cm?Dans cette étude, on définit la sévérité de la 7 Gradient ventricule gauche-aorte en millimètre de mercure.sténose aortique plutôt par rapport au pic systolique du gradient ventricule gauche-aorte.Chez un patient non en insuffisance cardiaque, une sténose aortique avec gradient de 60 ou plus, est considérée serrée.Un gradient de 30 à 60 définit une sténose modérée et au-dessous de 30 de gradient, la sténose est jugée légère.Les valeurs des différents paramètres sont rapportées dans les Tableaux I et IT ainsi que le gradient aortique en millimètres de mercure.Il n\u2019y a pas de relation linéaire entre un paramètre quelconque et le gradient aortique.Le Tableau III résume les résultats des observations que nous allons discuter.Alors que pour la sténose pulmonaire, il semble exister une relation entre l\u2019espace Q clic et le degré de la sténose, il est d\u2019usage de répéter avec Gamboa !# que cette rela- 872 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Hg EEE 7 is Enr a tion n La fré nose serrée périeur tion d\u2019 Uni cette asserti ee anti sera sta ge raie i parie san *s 2 re tnt EU secondes de mê à canograph ndex d\u2019éj blement là de 60 a été clic peut \u20ac est exact que dans les sté z valvulaire avec B, WoW Ny a de plus de 40 ans {cas 5) t on 10 > ken ain ie as nn UE ique une sté ë psi 5 ens apis Re oem > i J Rio im mdi an 560 mi égal ou inférieur a tout I\u2019 cette étude de sténose lé TOME 103 \u2014 MAI le grad ecti on supé me qu li Pe onsen Wn 14 i Il est classique de di nté z Où en ee i une surpri rê 100 millisecondes.> ve 2 3 ie a LES quence des « By i 2 Nnose serrée 1974 Pre aie is vu ee er iin ot iis ei iy nie ; i 3 ; Fe A Fig.2 Tl 15 tradui secondes té un index de QA.é mi se du poi Mai ent pouvant \u20ac sché A mol \u2019est pas valable pour la sté tre indifféremment supé ri empè s li noses Serre z à 100 millisecondes.Cependant, il n > re qu\u2019une sté t en pr eur ou égal > C nci à re la ri 1 t du cas 28 dont le gradi nt de vue ph nose aort es eur ou 1 ique.nverse n\u2019 espace Q nfé ques » chez les suj gère avec un espace Q cl 450 mi pe une st nose aortique tre de 75 ou plus existe pas dans érieur Il ic est proba- ent onomé- é- ets gueur de Ili- gal ou su- gnent sans excep- est pas > à Creo 2 Wii a on bo mn a Fi Fi g g a 3 4 873 TABLEAU III FREQUENCE ET VALEUR DES DIFFERENTS PARAMETRES SELON LE DEGRE DE STENOSE AORTIQUE Sténoses légères Sténoses ou modérées serrées Bruit maximum B.1 12 au foyer aortique Ba 7 10 B: Absent 4 3 Présent 1 13 Q Clic > 100 MS 8 6 < 100 MS 0 9 Maximum d'intensité P 8 3 du souffle MT 0 19 Intervalle QA» < 560 MS 8 6 > 560 MS 0 16 Temps d\u2019éjection < 450 MS 8 4 > 450 MS 0 16 Montée systolique < 250 MS 8 5 > 250 MS 0 15 Temps de 85 MS 8 6 demi-ascension 85 MS 0 14 Onde A de TAPEX < 10% 8 4 > 10% 0 12 Sommet APEX Normal 5 9 Rond 0 8 MS = millisecondes vrai, et on voit méme des sténoses aortiques serrées dont l\u2019index d\u2019éjection est normal (cas 26 et 28).Ceci représente cependant l\u2019exception et la valeur de l\u2019index d\u2019éjection demeure l\u2019un des critères les plus sûrs de sténose aortique serrée.Comme corro- laire on peut ajouter que le dédoublement physiologique du deuxième bruit invoqué parfois comme critère de sténose aortique légère ou modérée se rencontre dans ces cas (26 et 28) de sténose serrée avec éjection normale et QAs non allongé.Plusieurs auteurs ont insisté sur la bonne corrélation qui existe entre le degré de sténose aortique et le maximum d\u2019intensité précoce ou tardif du souffle 18,18, Ce critère n\u2019a cependant pas de valeur absolue car trois des vingt-deux cas de sténose serrée ont, comme toutes les sténoses légères ou modérées, un souffle à maximum d\u2019intensité protosystolique.Contrairement à ce que rapporte Castello !°, nous avons trouvé le PEP le plus souvent raccourci.Ceci est conforme aux dernières données de Weissler °.L'intérêt de cette assertion, c\u2019est qu\u2019un PEP dans les limites supérieures de la normale dans une sténose aortique, peut être considéré comme allongé et être en rapport entre autre avec l\u2019apparition d\u2019insuffisance cardiaque.Une montée systolique égale ou supérieure à 250 millisecondes, de même qu\u2019un temps de demi-ascen- sion supérieur à 85 millisecondes, ne se voient que 874 dans les sténoses serrées.Ici encore l'inverse n\u2019est pas vrai (Fig.3).Enfin, dans les sténoses aortiques, une onde A mesurant plus de 10% de l\u2019amplitude totale de l\u2019apex, un apex à sommet arrondi et à phase de remplissage rapide raccourcie, traduisent une sténose serrée.CONCLUSION Bien que le nombre de cas soit encore limité, les conclusions suivantes sont valables concernant ces 30 cas: Parmi les variables considérées ici: 1 \u2014 Il n\u2019existe pas un paramètre unique qui peut constituer à partir d\u2019une certaine valeur, la condition à la fois nécessaire et suffisante pour affirmer qu\u2019une sténose aortique valvulaire est serrée.Cependant, l\u2019association de plusieurs paramètres permet d\u2019arriver à une conclusion certaine dans 29 cas sur 30.2 \u2014 Si on considère un souffle systolique d\u2019éjection, deux cas peuvent se présenter: a) Souffle à maximum d\u2019intensité protosystolique.Dans ce cas, l\u2019association de deux au moins des critères suivants semble permettre de conclure à une sténose serrée: \u2014 index d\u2019éjection égal ou supérieur à 450 milli- secondes; \u2014 temps de montée systolique égal ou supérieur à 85 millisecondes; \u2014 onde anacrote bas située; \u2014 présence d'un By; \u2014 onde A dépassant 10% de amplitude totale de l\u2019apex ou apex à sommet arrondi et à phase de remplissage rapide, raccourcie à 70 milli- secondes ou moins.b) Si le souffle est à maximum méso ou télésysto- lique, l\u2019association d\u2019un des critères précités semble suffisant, surtout si c\u2019est un critère tiré du pouls carotidien.La seule exception est le cas numéro 28, dont le gradient de 60 fut une surprise du point de vue phonomécanographique.Le seul critère qui pourrait peut être orienter vers une sténose significative est le Q clic de 0.100 millisecondes que dans cette série on ne retrouve pas dans les sténoses légères.Il faut ajouter que ce patient est un coronarien ayant des lésions sévères concernant les trois troncs principaux, ce qui explique en partie l\u2019index d\u2019éjection non allongé.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5 Il ressort de cette étude qu\u2019à la condition d\u2019évaluer simultanément les paramètres documentés, la phonomécanographie s\u2019avère une excellente méthode d\u2019évaluation de la sténose aortique orificielle.Résumé Trente malades atteints de sténose aortique valvulaire qui ont eu une évaluation hémodynamique complète ont été étudiés du point de vue phono- mécanographique.Il n\u2019existe pas de paramètre unique qui permette de prédire la sévérité de la maladie sans risque d\u2019erreur.Cependant, l\u2019association de plusieurs paramètres tirés du phonocardiogramme lui-même ainsi que du pouls carotidien et de l\u2019apex cardiaque, fait de cette technique indirecte une excellente méthode d\u2019évaluation de la sténose valvulaire aortique, puisque la sévérité de la maladie a pu être prédite dans 29 cas sur 30.Summary The present study was undertaken in order to ascertain the value of phonomecanocardiography in evaluating the severity of valvular aortic stenosis.À maximum of thirteen parameters were recorded for each of 30 patients.No single parameter could be used individually to predict the severity of the disease.However, when a combination of these parameters are considered, a satisfactory evaluation is possible in 29 of 30 cases.We conclude that phono- mecanocardiography when combined with apexcardiography and external carotid pulse tracings can be a reliable noninvasive technique for valvular aortic stenosis evaluation.BIBLIOGRAPHIE 1.Duchosal, P.W., Ferrero, C., Leupin, A.et Urdaneta, E.: Advance in the clinical evaluation of aortic stenosis by arterial pulse recordings of the neck.Amer.Heart.J.51: 861, 1956.2.Tafur, E., Cohen, L.S.et Levine, H.D.: The apexcardiogram in left ventricular out flow tract obstruction.Circulation, 30: 393, 1964.3.Smith, J.E., Evans, J.M.et Lederer, L.G.: Aortic stenosis: A study with particular reference to indirect carotid pulse recording in diagnosis.Amer.Heart, J., 58: 527, 1959.4.Benchimol, A.E., Dimond, G.et Shen, Y.: Ejection time in aortic stenosis and mitral stenosis.Amer.J.Cardiol., 5: 728, 1960.5.Clement, D., Arslaniau, L.et Mathival, A.: Les apports des mécanogrammes dans l\u2019étude des sténoses aortiques valvulaires pures ou prédominantes.Arch.Mal.Cœur, 59: 72, 1866.6.Epstein, E.S.et Coulshedy: Assessment of aortic stenosis from the internal carotid pulse wave.British Heart.J., 26: 84, 1964.7.Robinson, B.: The aortic pulse I \u2014 Diagnostic of aortic stenosis by external pulse recordings.British.Heart.J., 25: 1963.8.Weissler, A.M., Harris, W.S.et Schoenfed, C.D.: Bedside tech- nics for the evaluation of ventricular function in man.Amer.J.Cardiol., 23: 577, 1969.9.Weissler, A.M., Lewis, RP.et Leighton, R.S.: The systolic time intervals as a measure of left ventricular performance in man.Prog.in Cardiol.1: 155, 1972.10.Turner, P.P.et Hinter, J.: The atrial sounding ischaemic heart disease.British Heart.J., 35: 657, 1973.11.Bazett, H.C.: An analysis of the time relations of the electrocardiogram.Heart., 7: 353, 1920.12.Wood, P.: Aortic stenosis.Amer.J.Cardiol., 1: 553, 1958.13.Gamboa, R., Gersony, W.M., Hugenholtz, P.E.et Nadas, A.S.: Accuracy of the phonocardiogram in assessing severity of aortic and pulmonic stenosis.Circulation, 30: 35, 1964.14.Tavel, M.E.: Clinical phonocardiography and internal pulse recordings.2e édit., Year Book Medical Publishers.15.Braunwald, E., Roberts, W.C., Goldblatt, A.et Aygen, M.M.: Aortic stenosis: physiological, pathological and clinical concepts.Ann.Int.Med., 58: 494, 1963.16.Dakley, C.M.et Hallede-Smith, K.A.: Assessment of site and severity in congenital aortic stenosis.Brit.Heart.J., 29: 367, 1967.17.Aravanis, C.: Symposium on cardiovascular sound II, clinical aspects.Circulation, 16: 414, 1957.18.Bonner, Jr., A.J., Sacks, HN.et Tavel, M.E.: Assessing the severity of aortic stenosis by phonocardiography and external pulse recordings.Circulation, 48: 247, 1973.19.Castello, A., Valere, PE.et Trecot, R.: Appréciation clinique de la valeur fonctionnelle du ventricule gauche par Yeiude du piezogramme carotidien.Ann.Cardiol.Angiol., 21: » 19772.ÉCHOCARDIOGRAPHIE : l) ASPECT TECHNIQUE ET APPLICATION DANS L'ÉVALUATION DES VALVULOPATHIES MITRALES Serge GAGNÉ ! et Jean-Louis LAURENCEAU ?L\u2019échocardiographie est une technique « non invasive » basée sur la réflexion des ultrasons pour évaluer les différentes structures cardiaques de façon dynamique.Les ultrasons en cardiologie ont été utilisés vers la fin des années 1950 par Keidel en Allemagne ?et Edler en Suède ?.Le système d\u2019enregistrement des premiers instruments utilisés étant vraiment peu sensible, le seul écho que l\u2019on pouvait obtenir était celui de la paroi postérieure du cœur ?.Avec quel- 1 Responsable du laboratoire d\u2019Échocardiographie.2 Boursier de la Fondation Canadienne des maladies du cœur.Correspondance et demande de tirés à part, s\u2019adresser à: docteur Serge Gagné, Institut de Cardiologie de Québec, 2725, Chemin Ste-Foy, Québec, G1V 4GS5.TOME 103 \u2014 MAI 1974 ques modifications de l\u2019appareillage, Edler put recueillir un enregistrement du feuillet antérieur de la valve mitrale, mais qu\u2019il n\u2019a d\u2019abord pas reconnu.Après un certain nombre de corrélations anatomiques, il démontra qu\u2019il s\u2019agissait effectivement du feuillet antérieur de cette valve, et la principale application clinique qu\u2019il développa fut l\u2019étude des sténoses mitrales *.Il nota dans ces cas un ralentissement de la pente diastolique du feuillet antérieur de la valve mitrale.Dans les années 1960, il y eut un développement important de cette technique.Ainsi en Suède, Edler appliqua cette méthode au diagnostic des tumeurs auriculaires gauches, des sténoses aortiques et des épanchements péricardiques *.Aux États-Unis, les 875 0 premiers travaux furent ceux de Reid et Joyner, présentés en 19635 8.Ensuite, Feigenbaum et un peu plus tard, le groupe de Gramiak, étendirent le champ des recherches échocardiographiques 7 8.Ces deux équipes décrivirent vers la fin des années 1960 et au début de la présente décennie, les principales applications actuelles de l\u2019échocardiographie °!!, soit la reconnaissance de toutes les valves du cœur, des principales parois, leurs mouvements, et l\u2019étude des diamètres des diverses cavités cardiaques.Ces chercheurs s\u2019intéressèrent non seulement à l\u2019étude des maladies valvulaires mais aussi à l\u2019évaluation des maladies congénitales et de la fonction cardiaque.Dans ce travail, nous nous limiterons aux lésions valvulaires mitrales.Au préalable, nous ferons un bref rappel de la physique des ultrasons et de la tehc- nique échocardiographique.GÉNÉRALITÉS On définit le son comme une propagation d\u2019énergie sous la forme d\u2019un déplacement périodique des particules constituant le milieu.Les ultrasons, soit les vibrations dépassant le seuil d\u2019audibilité humaine, ont une fréquence supérieure à 20,000 cycles/seconde (Hertz).En échocardiographie, on utilise généralement des fréquences de 2 à 7 méga-hertz.Contrairement aux sons de fréquence audibles, les ultrasons peuvent être parfaitement dirigés et obéissent aux lois de la réflexion et de la réfraction, comme les rayons lumineux.Ils sont réfléchis par des objets de très petite taille.Ils se propagent très mal dans les milieux gazeux; c\u2019est pourquoi le faisceau ultrasonique doit être dirigé vers le cœur à partir d\u2019une région comportant le minimum d\u2019interposition aérique.Chaque écho est produit par la réflexion des ultrasons à tout changement d\u2019impédance acoustique.Ainsi un faisceau ultrasonique, quand il traverse un milieu homogène, ne donne pas de réflexion.H y a uniquement une réflexion à « l\u2019interface » entre 2 milieux ayant une impédance différente.Par contre, les ultrasons qui subissent une réfraction ne sont pas détectés par cette technique.La vitesse des ultrasons dans les tissus humains est approximativement de 1540 m/s.En connaissant la vitesse de propagation des ultrasons et leur temps de retour à l\u2019émetteur, il est possible de connaître la distance d\u2019un écho.En échoencéphalographie, on utilise simplement la vision directe d\u2019un écho fixe sur une échelle de profondeur (Mode A).En effet, ce qui intéresse en général le neurologue, c\u2019est de savoir où se trouve la ligne médiane cérébrale par rapport aux parois crâniennes.En cardiologie, par contre, les structures cardiaques étant mobiles, les échos obtenus sont vi- 876 sualisés sur un oscilloscope en fonction de la distance et du temps (Mode M), et enregistrés par procédé photographique.Un électrocardiogramme sert de référence chronologique.Dans notre laboratoire, nous utilisons un échogra- phe commercial* et lors d\u2019examens chez l\u2019adulte, une sonde de 2.25 méga-hertz d\u2019un diamètre de % de pouce avec foyer acoustique soit de 10 cm ou de 5 cm.La sonde émet une impulsion d\u2019une durée d\u2019une micro-seconde toutes les millisecondes.Le reste du temps elle reçoit les échos réfléchis.TECHNIQUE DE L'EXAMEN ÉCHOCARDIOGRAPHIQUE De façon habituelle, le patient est en décubitus dorsal, et parfois tourné légèrement sur le côté gauche.La sonde est placée au 3° ou 4° espace intercostal gauche et pour obtenir un meilleur contact on applique un gel hydrosoluble sur la peau.Le faisceau ultrasonique est orienté de façon médiane et dirigé légèrement de bas en haut jusqu\u2019à ce que l\u2019écho du feuillet antérieur de la valve mitrale soit repéré.Cet écho est mobile se déplaçant antérieurement en diastole d\u2019environ 2 à 3 cm et postérieurement en systole.Il est situé à 7 ou 8 cm de profondeur chez l\u2019adulte; le feuillet postérieur a un mouvement en miroir et de moindre amplitude, comparativement au feuillet antérieur.Ces feuillets se situent dans la cavité ventriculaire gauche, en arrière du septum interventriculaire et en avant de la paroi postérieure.Cet écho étant identifié, on peut ensuite, en orientant la sonde dans les différents axes, reconnaître l\u2019écho des valves aortique, tricuspide et même pulmonaire (Fig.1).Une orientation plus interne permet de repérer la valve tricuspide qui a un mouvement semblable à celui de la mitrale.Un déplacement de la sonde vers le haut et vers l\u2019épaule droite permet de trouver l\u2019écho de la valve aortique, qui s\u2019ouvre en systole, prenant l\u2019aspect d\u2019une « petite boîte » et se referme en diastole.Enfin, en conservant l\u2019orientation vers le haut, mais maintenant de façon externe, vers l\u2019épaule gauche du patient, on pourra obtenir l\u2019écho de la valve pulmonaire dont le mouvement est similaire à celui de la valve aortique.La Fig.2 illustre les positions relatives des différentes valves au point de vue échocardiographique.A gauche, le feuillet antérieur de la valve mitrale; en orientant successivement la sonde dans les axes déja décrits, on retrouve la valve aortique, la valve tricuspide, de nouveau l\u2019aorte et finalement la valve pulmonaire qui est la plus antérieure de toutes.En * Ekoline 20 de Smith Kline & French.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 10 Fig.1 \u2014 Positions de la sonde sur la paroi thoracique pour l'enregistrement des différentes valves.Abréviations: S: Sonde; Ao: Valve aortique; M: Valve mitrale; P: Valve pulmonaire; T: Valve tricuspide.sks SNES M Ao arrière de celle-ci se situe la crista supra-ventricularis.Les Fig.3 et 4 montrent, l\u2019une de façon schématique, un balayage de l\u2019apex ventriculaire gauche jusqu\u2019à la valve aortique en passant par la mitrale.À droite de ces figures, on reconnaît l\u2019écho de la valve aortique et en arrière l\u2019oreillette gauche (position 5).En descendant vers le ventricule on observe d\u2019abord le feuillet antérieur de la valve mitrale (position 4), puis les deux feuillets et l\u2019endocarde de la paroi postérieure du ventricule gauche en arrière (position 3).De façon plus antérieure se situe le septum interventriculaire.Toutes les mesures de la fonction ventriculaire ainsi que l\u2019analyse du septum doivent être faites dans la position 2, telle qu\u2019illustrée dans la Fig.4.Ceci correspond à la position de routine décrite par Feigenbaum ® 1°, La sonde peut aussi étre placée dans le creux sus-sternal 1%, à la région sous-xyphoïdienne !° ou apexienne 15, lorsqu\u2019il existe des difficultés pour obtenir des échos satisfaisants.En pratique, la majorité des auteurs place la sonde au 3° ou 4° espace intercostal gauche.Une bonne étude échocardiographi- que doit essayer de retrouver les échos de toutes les Pp Fig.2 \u2014 Positions relatives des différentes valves par échocardiographie.Les traits indiquent les positions de la sonde en référence à la Fig.1.Abréviations: Ao: Aorte; C: Crista supra- ventricularis, FAM: Feuillet antérieur mitral; OD: Oreillette droite; OG: Oreillette gauche; SIV: Septum inter-ventriculaire; VA: Valve aortique; VP: Valve pulmonaire; VT: Valve tricuspide.TOME 103 \u2014 MAI 1974 877 i A J Bt a I i SONDEUR PAROI THORACIQUE \u2019 f A j : \\ : - dh Se dS Jess \u2014 Fig .3\u2014 Schéma d\u2019un balayage de l\u2019apex du ventricule gauche (sur la gauche), à l\u2019aorte (à droite).Abréviations: C.T.: Cordages tendineux; en: Endocarde; ep: Epicarde; F.P.M.: Feuillet postérieur mitral; M.P.Muscle papillaire; my: Myocarde; P.A.V.D.: Paroi antérieure du ventricule droit; per: Péricarde; P.P.O.G.: Paroi postérieure de l\u2019oreillette gauche; S.D.: Bord droit du septum; S.G.: Bord gauche du septum; V.D.: Ventricule droit; V.G.: Ventricule gauche; (autres abréviations comme la Fig.2.).valves cardiaques, de la paroi septale et postérieure, et permettre l\u2019étude de leurs mouvements ainsi que la mesure des diamètres des diverses cavités ventriculaires et auriculaires.VALVULOPATHIES MITRALES 1) Sténose mitrale La première utilisation des ultrasons en cardiologie a donc été l\u2019étude de la valve mitrale et plus spécifiquement de son feuillet antérieur.Tel que mentionné précédemment, on observe dans les sténoses mitrales un ralentissement de la pente diastolique du feuillet antérieur.Le degré de sténose mi- AG 2 3 trale est approximativement estimé d\u2019après l\u2019importance de cette diminution.Une pente diastolique inférieure a 10 mm/s correspond a une sténose mitrale serrée, de 10 a 15, modérément serrée, de 15 à 30, modérée, de 40 à 60, légère et au-delà de 60, la pente est considérée comme normale.Une analyse des deux feuillets mitraux est essentielle.En effet, on a décrit des réductions de la pente diastolique de la grande valve mitrale sans sténose, par exemple lors d\u2019une baisse du débit cardiaque !*.Pour poser un diagnostic ferme de sténose mitrale, on doit également observer un mouvement antérieur anormal du feuillet postérieur, s\u2019expliquant par la soudure des commissures !*.La distance entre les deux feuillets de la valve donne aussi une bonne idée de l\u2019importance de la sténose et du remplissage ventriculaire gauche.On devra aussi regarder l\u2019épaisseur des feuillets de la valve dont l\u2019augmentation correspond aux modifications fibro-calcaires !!.On mesurera l\u2019amplitude des mouvements de la valve pour évaluer sa souplesse !.On pourra aussi obtenir la dimension du ventricule droit, de l\u2019oreillette gauche et de la chambre de chasse ventriculaire gauche.L'ensemble de ces données permettra de préciser le type de chirurgie à envisager (commissuro- tomie, remplacement valvulaire) et même de suggérer quelle sorte de valves artificielles doit être utilisée.On pourra aussi poser ou éliminer le diagnostic de myxome auriculaire gauche '°.La Fig.5 montre en A une sténose mitrale avec réduction de la pente diastolique du feuillet anté- Sur fr SAP A Fa 4 finis + +0 - .| SSSR tr ve wet SAS WAS on Me nd SY A ma a rh Saas ev bt a Fig.4 \u2014 Photo d\u2019un balayage du ventricule gauche à l\u2019aorte.PT: Paroi thoracique.(Mêmes abréviations que les Fig.2 et 3).878 L'UNION MÉDICALE DU CANADA EER ay UE Fi Mo \u2018en Igy À J Lu 1 © Fe cE a Lk + 4 > LE TAT + » = * Goninon lr AB SHE en mara sulnens A Fig.5\u2014 SSténose mitrale modérée.A: Préopératoire; B: Après commisurotomie.Abréviations: S: Septum; FA: Feuillet antérieur mitral; FP: Feuillet postérieur mitral.rieur, alors que le feuillet postérieur a également un mouvement antérieur traduisant une sténose mitrale modérée.En B, l\u2019écho postopératoire montre une très nette amélioration de la pente et de l\u2019amplitude du feuillet antérieur, ainsi qu\u2019un déplacement maintenant normal vers l\u2019arrière du feuillet postérieur.Cette valve mitrale est légèrement épaissie.La Fig.6 PS GRY 7 FTIR FRY Pl Fig.6 \u2014 Sténose mitrale sur valve souple.Abréviations: P.D.: Paroi diaphragmatique.montre une valve mitrale très souple ayant un mouvement de grande amplitude avec une pente diastolique très ralentie.Le feuillet postérieur a lui aussi TOME 103 \u2014 MAI 1974 un mouvement antérieur et est d\u2019épaisseur normale.Il s\u2019agit donc d\u2019une sténose mitrale assez serrée, mais sur valve souple qui est l\u2019indication type d\u2019une commissurotomie fermée.La Fig.7, par contre, montre une sténose mitrale très calcifiée; à noter l\u2019épaisseur du feuillet antérieur qui est supérieure à 1 cm, la réduction du mouvement d\u2019ouverture et de la pente diastolique.Dans ce cas-ci, le remplacement valvulaire serait l\u2019opération de choix.2) Insuffisance mitrale Il n\u2019existe pas de très bon critère échocardiogra- phique pour diagnostiquer l\u2019insuffisance mitrale.Cependant, certains signes indirects peuvent aider à poser ce diagnostic, en particulier ceux qui traduisent une surcharge diastolique du ventricule gauche 18.A) Signes directs On peut observer fréquemment un manque d\u2019ac- colement des feuillets en systole mais ce critére n\u2019est pas toujours fiable, puisqu\u2019il peut s\u2019expliquer également par l\u2019incidence particulière du faisceau d\u2019ultrasons en projection mitrale.La Fig.8 illustre l\u2019association d\u2019une sténose, bien caractérisée et d\u2019une insuffisance mitrale.Le feuillet postérieur a un mouvement à peu près parallèle à celui du feuillet antérieur et il existe entre eux une distance presque constante aussi bien en systole qu\u2019en diastole.Par ailleurs, des auteurs ont rapporté qu\u2019une pente diastolique dépassant 180 mm/s correspondait généralement à une insuffisace mitrale \"18, Cette accélération de la pente exprime plutôt une augmenta- 879 Fig.7 \u2014 Sténose mitrale calcifiée.tion du remplissage diastolique ventriculaire gauche et peut se rencontrer aussi dans d\u2019autres lésions.Une rupture de cordage tendineux peut s\u2019exprimer par un mouvement anarchique d\u2019un feuillet et par d\u2019im- Publiée avec autorisation (21) Cardiol.Fig.8 \u2014 Maladie mitrale.(Expansion scientifique française, Paris: Ann.Angéio., 22: n° 6, 515-525, 1973).880 portantes vibrations !\u2019.Assez fréquemment, il est possible de visualiser un prolapsus d\u2019un ou des deux feuillets de la valve mitrale dans l\u2019oreillette gauche.On peut aussi observer le mouvement anormal de la valve mitrale en systole spécifique de la sténose musculaire sous-aortique !!.B) Signes indirects Ce sont les signes de surcharge diastolique ventriculaire gauche.On peut observer une dilatation du ventricule gauche et de l\u2019oreillette gauche, une hyperdynamie du septum interventriculaire, de la paroi postérieure et de l\u2019oreillette gauche '°.3) Insuffisance mitrale télésystolique *° Cette affection se traduit au point de vue auscultatoire par un clic et un souffle méso-télésystoliques.La Fig.9 illustre un cas d\u2019insuffisance mitrale télé- systolique.Le décrochement vers l\u2019arrière du feuillet postérieur est indiqué par la flèche et correspond au prolapsus méso-télésystolique.Cette valve montre aussi des signes d\u2019hyperdynamie du feuillet antérieur qui a un mouvement d\u2019ouverture et de fermeture rapide.Cette technique peut ainsi s\u2019avérer très utile et fiable dans le diagnostic précis d\u2019insuffisance mitrale télésystolique.L'UNION MÉDICALE DU CANADA D 0 CONCLUSION L\u2019échocardiographie est une technique d\u2019investigation moderne et « non invasive », qui a connu d\u2019importants développements au cours de la dernière décennie.On lui reconnaît des applications cliniques de plus en plus nombreuses.L\u2019expérience actuellement accumulée permet de l\u2019utiliser de façon courante dans l\u2019évaluation de la plupart des cardiopathies.Dans le cas particulier des valvulopathies mitrales, les informations échocardiographiques permettent non seulement un diagnostic certain de la plupart des sténoses, mais aussi une appréciation de la sévérité, de la mobilité valvulaire et de l\u2019importance des calcifications.Ces renseignements, lorsqu\u2019ils sont joints à ceux de l\u2019évaluation hémodynamique, permettent une approche thérapeutique plus rationnelle, particulièrement lors des décisions chirurgicales.La méthode est également utile, bien que moins précise, dans le diagnostic des insuffisances mitrales.Toutefois, des critères diagnostiques précis existent dans les cas de rupture de cordages et des insuffisances télésystoliques.Dans un bon nombre de situations, l\u2019examen écho- cardiographique permettra de confirmer, de préciser ou d\u2019infirmer une hypothèse clinique.On pourra suivre l\u2019évolution d\u2019une valvulopathie mitrale, en apprécier les résultats postopératoires et souvent éviter la répétition d\u2019études hémodynamiques.TOME 103 \u2014 MAI 1974 Fig.9\u2014 Prolapsus mitral méso-systolique du feuillet postérieur indiqué par la flèche.Il s\u2019agit d\u2019un examen relativement simple à réaliser dans un minimum de temps avec un personnel entraîné, et qui ne présente aucun inconvénient pour le malade.Résumé Cette étude comprend une partie générale traitant de l\u2019historique, de la technique et de l\u2019application des ultrasons réfléchis en cardiologie.On a décrit plus spécifiquement son intérêt dans l\u2019évaluation des val- vulopathies mitrales en montrant les signes spécifiques de la sténose et de l\u2019insuffisance mitrales ainsi que du prolapsus du feuillet postérieur.Summary Historical and technical aspects of reflected ultrasounds in cardiology are described with the diagnostic informations that can be obtained.To illustrate the application of echo- cardiography the common acquired diseases of mitral valve have been reviewed with respect to their most specific signs.BIBLIOGRAPHIE 1.Keidel, W.D.: Uber eine Methode zur Registriering der Volu- manderunger des Herzens am Menschen.2.Z.Dreisl.-Forsch., 39: 257, 1950.2.Edler, I.et Hertz, C.H.: Use of ultrasonic reflectoscope for continuous recording of movements of heart walls.Kurgl.Fysiogr.Sallad i Lund Forhandl., 24: 5, 1954.3.Edler, I.et Gustafson, A.Ultrasonic cardiogram in mitral stenosis.Acta Med.Scand., 159: 85, 1957.4.Edler, I, Gustafson, A., Karlefors, T.et Christensson, B.: Ditrasound cardiography.Acta Med.Scand., 170: (suppl.370), 67, 1961.5.Joyner, C.R., Reid, J.M.et Bond, J.P.: Reflected ultrasound in the assessment of mitral valve disease.Circulation, 27: 506, 1963.6.Joyner, CR.et Reid, J.M.: Application of ultrasound in cardiology and cardiovascular physiology.Progr.Cardiov.Dis.5: 482, 1963.881 .Feigenbaum, H., Waldhausen, J.A.et Hyde, L.P.: Ultrasound diagnostics of pericardial effusion.JAMA, 191: 107, 1965.Gramiak, R., Shah, P.M.et Kramer, D.H.: Ultrasound cardio- graphy: contrast studies in anatomy and function.Radiology, 92: 939, 1969.Feigenbaum, H.: Clinical applications of echocardiography.Progr.Cardiov.Dis., 14: 531, 1972.Feigenbaum, H.: Echocardiography.Lea et Febiger.Philadelphia, 1972.Gramiak, R.et Shah, P.M.: Cardiac ultrasonography.A review of current application.Radiol.Clin.N.Amer., 9: 469, 1971.Goldberg, B.B.: Suprasternal ultrasonography.JAMA, 215: 245, 1971.POPP, R.L.et Harrison, D.C.: Ultrasonic cardiac echography for determining stroke volume and valvular regurgitation.Circulation, 41: 493, 1970.McLaurin, L., Waider, W.W., Gibson, T.C., Grossman, W.et Craige, E.: Abnormal mitral valve echocardiograms in conditions of right ventricular pressure-overload.Circulation, 7: 8, (suppl.4), 1973.Duchak, J.M., Fr, Chang, S.et Feigenbaum, H.: The posterior mitral valve echo and the echocardiographic diagnosis of mitral stenosis.Amer.J.Cardiol., 29: 628, 1972.Burgess, J., Clark, R., Hamigaki, M.et Cohn, K.: Echocardio- graphic findings in different types of mitral regurgitation.Circulation, 48: 97, 1973.Effert, S., Erkens, H.et Grossebrochhoff, F : Ultrasonic echo method in cardiological diagnosis.Germ.Med.Mth., 2: 235, 1957.Joyner, CR.et Reid, cardiology and cardiovascular Dis., 5: 482, 1963.Duchak, J.M., Fr, Chang, S.et Feigenbaum, H.: Echocardio- graphic features of torn chordae tendineae.Amer.J.Cardiol., 29: 260, 1972.Dillon, J.C., Haine, CL., Chang, S.et Feigenbaum, H.: Use of echocardiography in patients with prolapsed mitral valve.Circulation, 43: 503, 1971.Marquis, Y.: Evaluation des diverses formes dans l'insuffisance mitrale.Ann.Card.Angei., nov, déc., 1973, 519: (figure no 6) JM: Application of ultrasound in physiology.Progr.Cardiov.ECHOCARDIOGRAPHIE II.APPLICATION DANS QUELQUES CARDIOPATHIES CONGENITALES * Jean-Louis LAURENCEAU ! et Serge GAGNÉ?La technique de l\u2019examen échocardiographique chez l\u2019enfant est essentiellement la même que celle déjà décrite chez l\u2019adulte *5.Il sera souvent plus facile d\u2019obtenir les échos des différentes structures cardiaques en raison de la moindre interposition aéri- que entre la paroi thoracique et le cœur\u201d.Chez l\u2019enfant, il est préférable de se servir d\u2019une sonde d\u2019un diamètre inférieur à celle utilisée chez l\u2019adulte.Le faible diamètre thoracique de l\u2019enfant permet l\u2019emploi de sonde de fréquence élevée de l\u2019ordre de 5 à 7 méga-hertz dont le pouvoir de pénétration est certes moindre, mais largement compensé par une meilleure résolution et assurant ainsi des échos de meilleure définition 3.Un grand nombre de cardiopathies congénitales peuvent être identifiées par la méthode échocardio- graphique sur des critères relativement spécifiques: on retrouve des signes directs par exemple dans le cas d\u2019une communication interventriculaire (C.1.V.) où il est possible de visualiser la solution de continuité du septum interventriculaire 4, ou encore des signes indirects qui reflètent les conséquences hémodynamiques d\u2019une ou plusieurs affections, par exemple les surcharges volumétriques ventriculaires droites ou gauches 5.Les transpositions des gros vaisseaux sont reconnaissables a l\u2019inversion des rapports antéro-postérieurs aortique et pulmonaire $, et une atrésie valvulaire se caractérise par l\u2019absence de l\u2019écho valvulaire 7-19, * Travail présenté en partie au congrès de la Société Canadienne de Pédiatrie, Québec, juin, 1973.! Boursier de la Fondation Canadienne des Maladies du cœur.2 Responsable du Laboratoire d\u2019Echocardiographie.882 Pour illustrer l\u2019application de l\u2019_échocardiographie dans les cardiopathies congénitales, nous expliquerons les données observées dans les surcharges diastoliques ventriculaires droites, les surcharges systoliques ventriculaires gauches et les tétralogies de Fallot.I\u2014 SURCHARGE DIASTOLIQUE VENTRICULAIRE DROITE La méthode échocardiographique permet de démontrer que la cavité ventriculaire droite chez l\u2019enfant normal est plus grande, relativement à la surface corporelle, que celle de l\u2019adulte et ce rapport diminue progressivement avec l\u2019âge > #.Par ailleurs, les mouvements du septum interventriculaire sont normalement dirigés en systole vers la paroi postérieure du ventricule gauche.Dans les surcharges diastoliques ventriculaires droites on observe des mouvements septaux anormaux qui sont soit de type A, ou de type B (Fig.1).MOUVEMENTS SEPTAUX DANS LES SURCHARGES DIASTOLIQUES DROITES gece A _A A ~A TOUT LAN.TNLT = - N A B Fig.1 \u2014 N: Mouvements normaux.A: Mouvements anormaux de type A.B: Mouvements anormaux de type B.Le mouvement de type À est de grande amplitude et se dirige en systole vers le ventricule droit.Le mouvement de type B est de moindre amplitude, plus aplati et se dirige en systole également vers le ventricule droit.L'\u2019autre élément essentiel du diagnostic de surcharge diastolique ventriculaire droi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA se i) iy] te est une dilatation ventriculaire droite plus ou moins marquée.Ces deux critères permettent le diagnostic positif d\u2019une surcharge diastolique ventriculaire droite 11-15 (Fig.2).Fig.2\u2014 Exemple de surcharge diastolique ventriculaire droite :on voit la dilatation ventriculaire droite et les mouvements septaux anormaux de type A.Abréviations: V.D.: Ventricule droit.V.G.: Ventricule gauche.S.I.V.: Septum interventriculaire.On a insisté sur l\u2019importance de l\u2019analyse des mouvements du septum interventriculaire dans la reconnaissance de ces pathologies ; pour que cette analyse soit valable, elle doit être faite dans la position 2, dite de routine, décrite par Fiegenbaum 3.Les affections susceptibles d\u2019engendrer une surcharge diastolique ventriculaire droite !* sont les shunts gauche-droit au niveau auriculaire (communication interauriculaire, retour veineux pulmonaire anormal), les insuffisances tricuspidiennes et pulmonaires et enfin la maladie d\u2019Ebstein.Dans une étude échocardiographique groupant 60 communications interauriculaires de type secundum avec shunt gauche-droit, et apres corrélation hémodynamique, nous avons retrouvé les signes échocar- diographiques typiques de surcharge diastolique ventriculaire droite chaque fois que le rapport débit pulmonaire/débit systémique était supérieur à 1.3 (Fig.2).Dans cette étude, les données échocardio- graphiques concernant les patients d\u2019un âge supérieur à 12 ans (enfants et adultes), ont permis de formuler une équation de régression établissant le débit du shunt gauche-droit en fonction de la dilatation ventriculaire droite; par contre, cette relation n\u2019est pas utilisable chez les enfants plus jeunes, en raison de l\u2019existence d\u2019une dilatation ventriculaire droite relative et physiologique 5.TOME 103 \u2014 MAI 1974 Les retours veineux pulmonaires anormaux produisent les mêmes signes échocardiographiques que la communication interauriculaire, et il est impossible de différencier ces deux types de lésions.Après correction chirurgicale, on observe un retour progressif à la normale des mouvements septaux dans un laps de temps généralement inférieur à un an, tandis que la dilatation ventriculaire droite régresse de façon plus précoce.Dans les communications interauriculaires de type primum on observe les mêmes signes de surcharge diastolique ventriculaire droite.Les mouvements anormaux du septum sont généralement de type A, la dilatation ventriculaire droite plus importante, et il s\u2019ajoute une diminution de la chambre de chasse ventriculaire gauche inférieure à 1.5 cm°.On peut également noter dans ces cas, une légère dilatation et une hyperdynamie auriculaire gauche, en relation avec l\u2019importance de l\u2019insuffisance mitrale associée.Il est donc possible par cette méthode de poser le diagnostic d\u2019une communication interauriculaire du type secundum ou du type primum.L\u2019insuffisance pulmonaire et l\u2019insuffisance tricus- pidienne, lorsqu\u2019elles sont suffisamment importantes, se manifestent également par les signes décrits de surcharge diastolique ventriculaire droite.Tandis que l\u2019insuffisance pulmonaire est susceptible de produire en plus un flutter diastolique de la valve tricuspide 5, l\u2019insuffisance tricuspidienne ne présente pas de critère spécifique.L\u2019apport des éléments cliniques, particulièrement auscultatoires, permet habituellement de les différencier assez facilement des autres affections responsables des signes échocar- diographiques de surcharge diastolique ventriculaire droite.La maladie d\u2019Ebstein se manifeste aussi par les signes de surcharge diastolique ventriculaire droite, comportant une dilatation ventriculaire droite et des mouvements septaux anormaux de type B 1-17, Plus spécifiquement, dans cette affection, il est relativement facile d\u2019enregistrer simultanément les échos valvulaires tricuspidiens et mitraux; la valve tricuspide présente un mouvement de grande amplitude dont les échos se noient dans ceux de la paroi antérieure du ventricule droit; la valve mitrale présente un mouvement d\u2019ouverture physiologique légèrement plus précoce que celui de la valve tricuspide mais cette dernière se ferme avec un net retard qui peut être de l\u2019ordre de 120 ms.L\u2019ensemble de ces signes échocardiographiques permet de poser le diagnostic de maladie d\u2019Ebstein souvent difficile cliniquement et méme par étude hémodynamique.La Fig.3 illus- 883 ren if Fig.3 \u2014 Maladie d\u2019Ebstein.Les flèches indiquent les fermetures des valves mitrale et tricuspide.En bas un phono- cardiogramme enregistré à l\u2019endapex en moyenne fréquence.Les flèches montrent les composantes des bruits de fermeture mitrale et tricuspide.Abréviations: M: Valve mitrale.T: Valve tricuspide.S: Septum.tre un exemple de maladie d\u2019Ebstein démontrant bien l\u2019enregistrement simultané des deux valves au- riculo-ventriculaires; la valve tricuspide présente un retard de fermeture.II \u2014 SURCHARGE SYSTOLIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE Contrairement aux sténoses valvulaires aortiques acquises '®, celles de type congénital, ne présentent que peu de signes, si ce n\u2019est un léger épaississement des feuillets valvulaires qui conservent un aspect d\u2019ouverture échocardiographique adéquat (Fig.4).Fig.4\u2014 Sténose aortique congénitale.Abréviations: Ao: Aorte.O.G.: Oreillette gauche.V.A.: Valve aortique.Cet aspect déroutant semble attribuable à la morphologie en dôme qu\u2019ont les sténoses aortiques congénitales.Il est possible toutefois d\u2019arriver au dia- 884 gnostic en associant les éléments cliniques et l\u2019hypertrophie ventriculaire gauche concomitante que l\u2019on peut mesurer facilement par ultrasons au niveau de la paroi postérieure du myocarde.D\u2019après notre expérience, cette mesure de l\u2019épaisseur myocardique permet même d\u2019évaluer approximativement le gradient aortique qui est sensiblement le double du pourcentage d\u2019augmentation du myocarde ventriculaire gauche (comparativement à la normale pour l\u2019âge); ainsi une augmentation de 50% de la paroi ventriculaire gauche permettra d\u2019estimer le gradient à environ 100 mm de Hg 18.Les sténoses sous-valvulaires aortiques de type membraneux constituent aussi un obstacle à l\u2019éjection ventriculaire gauche.À partir d\u2019une série de T7 cas, nous avons récemment décrit des signes qui semblent être pathognomoniques de cette anomalie (Fig.5)'°.On observe une ouverture normale des l\u2019accident sur la valve aortique indiqué par la flèche blanche.La flèche noire montre l'onde R de l\u2019électrocardiogramme.feuillets valvulaires aortiques suivie d\u2019un mouvement de fermeture précoce et rapide mais partiel, puis d\u2019un lent mouvement d\u2019ouverture plus discret avec vibration des sigmoïdes.Si, à ce signe, on ajoute que les feuillets aortiques ne sont pas épaissis, que la valve mitrale ne présente pas de mouvement systolique antérieur et qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019hypertrophie myocardique asymétrique (le rapport septum/ paroi postérieure étant d\u2019environ 1.1), on peut ainsi L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig.5 \u2014 Sténose sous-aortique membraneuse.On note éliminer une sténose musculaire sous-aortique ou valvulaire et porter avec précision le diagnostic de sténose membraneuse sous-aortique.Comme pour la sténose valvulaire, il existe une hypertrophie myo- cardique symétrique qui est proportionnelle à l\u2019importance de l\u2019obstruction.Les coarctations de l\u2019aorte ne sont pas accessibles à l\u2019examen échocardiographique; on pourra retrouver dans cette lésion une hypertrophie et une hyperdynamie ventriculaires gauches, non spécifiques.III \u2014 TETRALOGIE DE FALLOT La tétralogie de Fallot est un autre exemple de malformation congénitale assez facilement reconnaissable par échocardiographie 35.Les signes de cette malformation sont: une dilatation ventriculaire droite marquée, une communication interventricu- laire haute et une dilatation de l\u2019aorte qui apparaît dextroposée.La Fig.6 illustre cette position parti- La flèche montre la C.LV.Fig.6 \u2014 Tétralogie de Fallot.culière de l\u2019aorte chevauchant le septum; on remarque de plus une solution de continuité entre le septum interventriculaire et la paroi antérieure de l\u2019aorte visualisant ainsi la communication interven- triculaire.Une étude de 12 cas, comparant le degré de dextroposition aortique tel qu\u2019observé en l\u2019écho- cardiographie et en l\u2019angiographie par des observateurs indépendants, a montré des résultats similaires pour ces deux techniques 2°.Cette dextroposition est apparue plus marquée selon que le sujet était plus âgé ou que la lésion était plus grave.Après correction chirurgicale, on peut noter un réaligne- ment du septum avec la paroi antérieure de l\u2019aorte.Par ailleurs, étant donné que le tronc artériel commun montre sensiblement les mêmes anomalies écho- cardiographiques que la tétralogie de Fallot, il est TOME 103 \u2014 MAI 1974 important de rechercher attentivement l\u2019écho valvulaire pulmonaire dont la présence permettra de poser le diagnostic de tétralogie 21.CONCLUSION L\u2019échocardiographie s\u2019avére une technique extré- mement intéressante dans l\u2019évaluation des cardiopathies congénitales.D\u2019après les caractéristiques des anomalies que nous venons de traiter, les surcharges diastoliques ventriculaires droites, les surcharges systoliques ventriculaires gauches et la tétralogie de Fallot, nous pouvons arriver à poser un diagnostic précis permettant de confirmer ou d\u2019éliminer une hypothèse clinique.Cet examen pourra souvent orienter les manœuvres diagnostiques et thérapeutiques subséquentes.On suivra ainsi l\u2019évolution d\u2019une pathologie et on évitera la répétition d\u2019études hémodynamiques.Les modifications postopératoires pourront aussi être évaluées.Cette technique qui subit un essort considérable s\u2019avère donc un instrument fort utile dans le diagnostic et l\u2019analyse de certaines cardiopathies congénitales.Résumé Ce travail porte sur l\u2019étude échocardiographique de trois groupes de cardiopathies congénitales.Nous avons montré l\u2019utilité de cette méthode pour le diagnostic et l\u2019évaluation des surcharges diastoliques ventriculaires droites et des surcharges systoliques ventriculaires gauches.Nous avons analysé les signes échocardiographiques spécifiques des tétralogies de Fallot.Nous soulignons l\u2019intérêt pratique de cette technique en cardiologie pédiatrique.Summary This study deals with use of reflected ultrasound in some congenital heart diseases.The usefulness of this method in the diagnosis and the evaluation of right ventricular diastolic overload, and left ventricular systolic overload are shown.The characteristic echocardiographic findings of Tetralogy of Fallot have also been reviewed.The practical interest of this technique in pediatric cardiology is pointed out.BIBLIOGRAPHIE 1.Gagné, S.et Laurenceau, J.L.: Echocardiographie I: Aspect technique et application dans l\u2019évaluation des valvulopathies mitrales.Union Méd.Conada, 102: mai 1974.2.Solinger, R., Elbl, F.et Minhas, K.: Echocardiography in the normal neonate.Circulation, 47: 108, 1973.3.Feigenbaum, H.: Echocardiography.Lea & Febiger.delphia, 1972.4.Gramiak, R.et Shah, P.M.: Cardiac ultrasonography.A review of current applications.Radiol.Clin, N.Amer., 9: 469, 1971.5.Feigenbaum, H.: Clinical applications of echocardiography.Progr.Cardiov, Dis., 14: 531, 1972, 6.Chung, K.J., Gramiak, R., Nanda, N.C.et Manning, J.: Echo- cardiographic diagnosis of transposition of the great vessels.Circulation, 45, 46, (Suppl.2), II-38, 1972.7.Meyer, R.A., Schwartz, D.C.et Kaplan, S.: The diagnosis of A at atresia by echocardiography.Amer.J.Cardiol., 29: Phila- 885 8.Meyer, R.A.et Kaplan, S.: Echocardiography in the diagnosis of hypoplasia of the left or right ventricule in the neonate.Circulation, 46: 55, 1972.9.Chestler, E., Jaffe, H.S.et Vecht, R.: Ultrasound cardiography in single ventricule and hypoplastic left and right heart syndromes.Circulation, 42: 123, 1970.10.Chestler, E., Jaffe, H.S., Beck, W.et Schrire, V.: Echocar- diography in the diagnosis of congenital heart disease.Pediat.N.Amer, 18: 1163, 1971.11, Popp, R.L., Wolfe, S.B., Hirata, T.et Feigenbaum, H.: Estimation of right and left ventricular size by ultrasound.A study of the echoes from the interventricular septum.Amer, J.Cardiol., 24: 523, 1969.12.Meyer, R.A., Schwartz, D.C., Benzing, G.et Kaplan, S.: Ventricular septum in right ventricular volume overload.Amer.J.Cardiol., 30: 349, 1972.13.McCann, W.D., Harbold, N.B.et Giuliani, EF.: The echocar- diogram in right ventricular overload.J.A.M.A., 221: 11, 1243, 1972, 14.Diamond, M.A., Dillon, J.C., Haine, CL., Chang, S.et Fei- genbaum, H.: Echocardiographic features of atrial septal defect, Circulation, 53: 129, 1971.15.Laurenceau, J.L., Dumesnil, J.G.et Gagné, S.: Evaluation par échocardiographie de l\u2019importance du shunt dans les communications inter-auriculaires (CIA.) de type secundum et dans les retours veineux pulmonaires anormaux partiels (R.V.P.AP.).Soumis pour présentation aux Entretiens de cardiologie de langue francaise, Tunis, juin 1974.16.Tajik, A.J., Gau, G.T., Giuliani, ER., Ritter, D.G.et Shat- tenberg, T.T.Echocardiogram in Ebstein\u2019s anomaly with Wolff-Parkinson-White preexcitation syndrome, type B.Cir culation, 47: 813, 1973.17.Lundstrom, N.R.: Echocardiography in the diagnosis of Ebstein\u2019s anomaly of the tricuspid valve.Circulation, 47: 3, 597, 1973.18.Laurenceau, J.L., Guay, JM.et Gagné, S.: Diagnostic des sténoses aortiques par échocardiographie.Arch.des Mal.du Cœur, (sous presse) 19.Laurenceau, J.L., Guay, J.M.et Gagné, S.: Echocardiography in the diagnosis of subaortic membranous stenosis.Circulation, 48: (suppl.4), II-38, 1973.20.Laurenceau, J.L., Delisle, G., Guay, J.M.et Gagné, S: Etude des Tétralogies de Fallot par échocardiographie.Arch.des Mal du Cœur, (sous presse).21.Chung, K.J., Alexson, C.G., Manning, J.A.et Gramiak, R.: Echocardiography in truncus arteriosus.Circulation, 48: 281, 1973.EPREUVE D\u2019EFFORT SOUS-MAXIMAL CHEZ LES ENFANTS ATTEINTS DE TETRALOGIE DE FALLOT : AVANT ET APRÈS CORRECTION CHIRURGICALE' G.DELISLE ?et P.M.OLLEY * Les enfants atteints de cardiopathie congénitale importante ont moins de tolérance à l\u2019effort que les enfants normaux et spécialement ceux atteints de malformation cardiaque cyanogène !.La capacité d\u2019augmenter le travail physique est le but de la correction chirurgicale des malformations cardiaques congénitales.Le médecin doit souvent essayer de faire une évaluation subjective d\u2019une telle amélioration mais ceci peut être trompeur.La mesure objective de la capacité physique des enfants souffrant de maladies cardiaques congénitales est difficile à cause de leur taille, de leur manque de coopération et des difficultés à mesurer leur consommation d\u2019oxygene 2.On a suggéré différentes épreuves incluant le test d\u2019effort sous-maximal pour produire un rythme cardiaque extrapolé a 170/min, la mesure de la consommation maximale d\u2019oxygène, et un test utilisant la fréquence cardiaque durant la période de récupération, mais elles n\u2019apparaissent pas séparer de façon satisfaisante les enfants atteints de maladie cardiaque des enfants normaux # # 5, L\u2019épreuve d\u2019effort sous-maximal décrite par Goldberg, Weiss et Adams mesure la somme totale de 1 Travail présenté en partic au congrès de la Société Canadienne de Cardiologie, Ottawa, octobre 1970.2 Travail effectué lors d\u2019un « Fellowship » dans le service de cardiologie, Hospital for Sick Children, Toronto, adresse actuelle: Institut de cardiologie de Québec, 2725, chemin Ste-Foy, Québec 10, G1V 4GS.3 Assistant, service de cardiologie, Hospital for Sick Children, Toronto et département de pédiatrie, Université de Toronto.886 travail qu\u2019un individu peut effectuer jusqu\u2019à épuisement.Ce test sépare de façon satisfaisante les enfants normaux des enfants qui sont atteints de cardiopathie congénitale'!.Nous avons utilisé cette épreuve pour mesurer la tolérance à l\u2019effort d\u2019un groupe de patients atteints de Tétralogie de Fallot (diagnostic confirmé par le cathétérisme cardiaque et l\u2019angiographie) avant et après le traitement chirurgical et nous avons comparé les résultats avec ceux d\u2019un groupe d\u2019enfants normaux.MÉTHODES L\u2019épreuve d\u2019effort a été effectuée comme décrite par Goldgerg et coll.I.Une bicyclette ergométrique Elema à résistance variable a été employée pour réaliser un travail calibré qui a été déterminé d\u2019après la surface corporelle.Chaque sujet commençait à pédaler à 100 kg.M.* par minute pour une minute afin de se familiariser avec l\u2019_équipement; cette quantité de travail n\u2019était pas incluse dans les calculs subséquents.Sans repos, le sujet pédalait pendant deux minutes à chaque étape d\u2019exercice et continuait l\u2019épreuve jusqu\u2019à épuisement, i.e.jusqu\u2019à ce qu'il soit incapable de maintenir le taux de révolution à 60-70 par minute (Tableau I).Tous les sujets étaient également encouragés et leur motivation était améliorée en effectuant les épreuves par compétition de petits groupes.* Kg.M,, Kilogramme mètre.L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU 1 PROGRAMME D\u2019EXERCICE Surface corporelle (M?) Durée 1.2 2 mn 100 * 100 100 2 mn 300 400 500 2 mn 500 600 800 Augmentation a chaque 2 mn 100 100 200 * Kg.M.Pendant l\u2019exercice, l\u2019électrocardiogramme obtenu d\u2019une dérivation thoracique bipolaire était « monito- ré» sur un oscilloscope et enregistré sur papier photographique rapide employant un appareil « Electronics for Medicine ».En vue d\u2019assurer l\u2019uniformité, tous les tests ont été surveillés par un des auteurs.L\u2019épreuve aurait été cessée si une douleur thoracique s\u2019était développée ou si le segment ST avait présenté une dépression excédant 4 mm ou si des extrasystoles fréquentes étaient survenues mais de fait, il ne fut jamais nécessaire de terminer l\u2019épreuve prématurément pour ces raisons.À l\u2019épuisement, le travail total accompli est additionné (chaque somme de travail multipliée par le temps) et de ceci, la Moyenne du Travail accompli à l\u2019Épuisement (MTE) est calculée en divisant le travail total par la durée de l\u2019épreuve.L\u2019Indice Maximal d\u2019Endurance (IME) est obtenu en divisant le MTE par la surface corporelle en M2.MATÉRIEL Nous avons étudié trois groupes d\u2019enfants.Le premier groupe comprenait 20 garçons dont le diagnostic de Tétralogie de Fallot avait été confirmé par cathétérisme cardiaque et angiographie.L\u2019épreuve d\u2019effort a été faite quelques jours avant la chirurgie intracardiaque correctrice.Leur Âge variait de 7 à 177 ans (moyenne: 114 ans).15 de ces patients avaient au moment du test une anastomose perméable de Blalock-Taussig.Le groupe II comprenait 34 garçons qui avaient subi une correction complète intracardiaque pour une Tétralogie de Fallot.L\u2019épreuve d\u2019effort a été effectuée après une période postopératoire variant de 4 mois à 9 ans (moyenne: 3 ans).Leur âge variait de 834 à 18 ans (moyenne: 13 ans).Seulement 4 de ceux-ci n\u2019avaient pas été considérés comme ayant eu de bons résultats.19 étudiants en bonne santé d\u2019une école de Toronto se sont soumis volontairement à l\u2019épreuve et ont constitué le groupe III ou groupe témoin.Leur âge variait de 11 à 13 ans (moyenne: 1244 ans).TOME 103 \u2014 MAI 1974 De plus, 9 patients des groupes I et II ont subi l\u2019épreuve avant et après leur chirurgie correctrice.Le premier test a été fait 1 a 2 jours avant la chirurgie et il fut subséquemment répété de 4 a 18 mois après la chirurgie (moyenne: 11 mois).RESULTATS La moyenne IME chez les 19 sujets normaux qui ont subi l\u2019_épreuve était de 478 = 64.5 Kg.M.Les malades préopératoires (groupe I) avaient une moyenne IME de 362= 73 Kg.M,, ceci étant de façon significative moindre que les deux autres groupes, i.e.les normaux et le groupe postopératoire dont la moyenne IME était de 463 = 67 Kg.M.(p < 0.05).À l\u2019exception de 4 enfants en période préopératoire, tous avaient un IME au-dessous de l\u2019expectative (Fig.1).Une exception (IME de 515 Kg.M.) IME EPREUVE D'EFFORT 600\u2014 EY 5 300] æ 200 .TETRALOGIE DE FALLOT 100 PRE-OPERATOIRE 0 TT 1 TT TT TT 6 7 8 9 10 1 12 13 14a 15 lb 17 18ANS AGE Fig.1 avait une très légère sténose pulmonaire infundibu- laire et sa saturation systémique en oxygène était de 97%.Les malades durant la période postopératoire se situaient pour la plupart dans les limites de la normale (Fig.2).Chez un enfant de 8 ans dont le IME IME EPREUVE D'EFFORT 600 500-7, .5 7 . a is # & \u2014 re , \\ oy J # me oe S oF Jit ) AW A Pourra-t-il terminer sa journée de travail?Souvent INDOCID* peut apporter le soulagement à oeuvre symptomatique désiré.me \u2014\u2014 a INDOCID* s\u2019est révélé efficace pour soulager la douleur, le gonflement et la sensibilité; il augmente ainsi la motilité des articulations dans certains cas d\u2019ostéo-arthrite grave, y compris l\u2019arthropathie dégénérative de la hanche, certains cas de polyarthrite rhumatoïde, de goutte et de spondylite ankylosante.INDOCID GÉLULES ET SUPPOSITOIRES Indications INDOCID* (indométhacine) s'est révélé efficace dans le traitement symptomatique de cas choisis de polyarthrite rhumatoïde, de spondylite (rhumatoïde) ankylosante, de goutte, de cas choisis d'ostéo-arthrite grave (y compris l\u2019arthropathie dégénérative de la hanche).INDOCID* devrait être utilisé dans les cas d\u2019ostéo-arthrite grave qui ne réagissent pas à un traitement avec d'autres médicaments tels que les salicylates.Dans ces infections, INDOCID* peut à l'occasion remplacer d'autres agents couramment utilisés tels que les corticostéroïdes, les salicylates, la colchicine et les composés du type de la phénylbutazone.Posologie pour adultes Polyarthrite rhumatoïde chronique et spondylite (rhumatoïde) ankylosante: Amorcer le traitement à raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si la réaction est insuffisante, ajouter 25 mg par jour, chaque semaine, jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie de 150 à 200 mg par jour.Polyarthrite rhumatoïde aiguë et crises aiguës de polyarthrite rhumatoïde chronique: Débuter par 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si le résultat est insuffisant, ajouter à la dose quotidienne 25 mg par jour jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour.Les doses d\u2019entretien de corticostéroïdes peuvent souvent être réduites graduellement de 25 à 50 pour cent et l'on peut même les supprimer après plusieurs semaines ou plusieurs mois chez certains malades.Ostéo-arthrite grave et arthropathie dégénérative de la hanche: Commencer le traitement a raison de 25 mg b.i.d.ou t.i.d.Si le résultat est insuffisant augmenter la dose quotidienne de 25 mg à des intervalles d'environ une semaine jusqu'à ce que le résultat soit satisfaisant ou jusqu'à une posologie globale de 150 à 200 mg par jour.Goutte aiguë: Administrer 50 mg t.i.d.jusqu'à la disparition de tous les signes et symptômes.Suppositoires d'INDOCID*: Donner 100 à 200 mg par jour.Insérer un suppositoire au coucher et un autre le lendemain matin, si nécessaire.On peut administrer les suppositoires et les gélules simultanément.Dans ce cas, insérer un suppositoire à 100 mg le soir au coucher suivi, le lendemain matin, de gélules à 25 mg, au besoin.Ne pas dépasser une posologie globale de 150 à 200 mg d'indométhacine par jour (gélules et suppositoires).A noter: Dans les cas chroniques, il est important de commencer le traitement par une faible posologie et de l'augmenter graduellement pour obtenir de meilleurs résultats et pour minimiser les effets secondaires.Toujours administrer INDOCID* avec des aliments, immédiatement après les repas ou avec un antiacide afin de réduire l'irritation gastrique.Comme pour tout médicament, on devrait utiliser la dose efficace la plus faible possible pour chaque malade en particulier.Contre-indications Ulcère gastro-duodénal en évolution, gastrite, entérite régionale, colite ulcéreuse, diverticulite, et lorsque l\u2019anamnèse révèle des lésions gastro-intestinales récurrentes.Également contre-indiqué chez les malades allergiques à l'acide acétylsalicylique ou à l'indométhacine.La sécurité d'emploi de l'indométhacine durant la grossesse ou la période d'allaitement n\u2019a pas été établie.Les suppositoires d\u2019indométhacine sont contre-indiqués chez les sujets ayant accusé des saignements rectaux récents.NE DOIT PAS ÊTRE ADMINISTRÉ AUX ENFANTS Mise en garde Les malades qui éprouvent des vertiges, des étourdissements ou de I'apathie durant leur traitement à l'indométhacine doivent être prévenus du danger de conduire des véhicules-moteurs, de manœuvrer des machines, de monter aux échelles, etc.On doit l\u2019administrer avec prudence aux malades souffrant de troubles psychiques, d'épilepsie ou de parkinsonisme.Précautions L'indométhacine doit être utilisée avec précaution en raison des réactions gastro- intestinales éventuelles; la fréquence de ces réactions peut être réduite en administrant le médicament immédiatement après les repas, avec des aliments ou des antiacides.En présence de tels symptômes, le danger d'un traitement continu à l'indométhacine doit être évalué en regard des bienfaits possibles pour chaque malade en particulier.Il faut administrer les suppositoires d'indométhacine avec prudence aux malades qui présentent une pathologie anale ou rectale.Cesser le traitement si des saignements gastro-intestinaux surviennent.On a rapporté des cas d\u2019uicère gastrique ainsi que des hémorragies et des perforations chez des su- MERCK SHARP (MC-757) & DOHME CANADA LIMITED/LIMITEE La recherche d'aujourd'hui au service de la thérapeutique de demain *Marque déposée (indométhacine) jets ayant des antécédents d'uicères gastriques (voir sous la rubrique \u201cContre- indications\u201d) ou recevant simultanément des stéroïdes et des salicylates.Chez certains malades, l\u2019anamnèse n'avait pas révélé d'uicère et, d\u2019autre part, ils ne recevaient pas d'autres médicaments.À la suite d'un saignement gastro-intestinal, certains malades peuvent accuser de I'anémie et, pour cette raison, on recommande qu'ils se soumettent périodiquement à des examens hématologiques appropriés.La céphalée peut survenir, habituellement au début du traitement.Le cesser si la céphaiée persiste malgré la diminution de la posologie.L'indométhacine possède en commun avec d'autres médicaments anti- inflammatoires analgésiques et antipyrétiques le pouvoir de masquer les signes et les symptômes qui accompagnent généralement une maladie infectieuse.Le médecin doit penser à cette éventualité afin de ne pas trop retarder le traitement approprié de l'infection.On doit employer l'indométhacine avec prudence en présence d'infections déjà maîtrisées.Lorsque le traitement est prolongé, des examens ophtalmologiques effectués à intervalles réguliers sont souhaitables (voir \u2018Réactions ophtalmiques').Étant donné que la possibilité des réactions défavorables semble augmenter avec l\u2019âge, on devrait employer l\u2019indométhacine, chez les personnes âgées, avec une prudence accrue.Réactions défavorables Système nerveux central: Réactions le plus souvent observées: céphalée (généralement plus marquée le matin), vertiges et étourdissements.Réactions rarement observées: confusion mentale, somnolence, convulsions, coma, dépression pouvant être grave, et autres troubles psychiques, telle la dépersonnalisation.La gravité de ces effets peut parfois nécessiter l'abandon du traitement mais rarement l'hospitalisation.Réactions gastro-intestinales: elles comprennent le plus fréquemment: nausées, anorexie, vomissements, gêne épigastrique, douleur abdominale, diarrhée.On a aussi rapporté: ulcération simple ou.multiple de l\u2019æsophage, de l'estomac, du duodénum ou de l'intestin grêle entraînant parfois la perforation et l'hémorragie.Quelques décès ont été signalés ainsi que des hémorragies sans ulcération évidente et des douleurs abdominales accrues chez les malades souffrant de colite ulcéreuse.On a soupçonné l'indométhacine de précipiter les symptômes de colite ulcéreuse ou d'iléite régionale, mais la relation de cause à effet n'a pas été prouvée.Réactions les moins fréquentes: stomatite ulcéreuse, saignement de l\u2019anse sigmoïde ou d'un diverticule, perforation de lésions sigmoïdes préexistantes (d'un diverticule ou carcinome).Après l'usage de suppositoires d'indométhacine, on a quelquefois signalé du prurit anal, du ténesme, de l'irritation de la muqueuse rectale, et rarement des saignements rectaux.Chez plusieurs malades, la rectoscopie n\u2019a cependant révélé aucun changement significatif de la muqueuse rectale.Réactions hépatiques: hépatite toxique et ictère d'étiologie incertaine comprenant des cas graves et parfois mortels.Réactions cardiovasculaires et rénales: \\'œdème, l'élévation de la tension artérielle et l'hématurie surviennent rarement.Réactions dermatologiques et d'idiosyncrasie: Réactions peu fréquentes: prurit, urticaire, œdème angioneurotique, angéite, érythème noueux, éruptions cutanées, chute des cheveux et angoisse respiratoire aiguë comprenant dyspnée soudaine et asthme.Réactions hématologiques: Réactions peu fréquentes: leucopénie, purpura et thrombocytopénie.Réactions rares: agranulocytose, anémie hémolytique, dépression de la moelle osseuse comprenant de l'anémie aplastique, mais une relation précise avec l'emploi du médicament n\u2019a pas été établie, anémie secondaire à une hémorragie gastro-intestinale occulte ou évidente.I! est recommandé d'effectuer périodiquement des numérations globulaires (y compris des numérations plaquettaires) chez les malades soumis à un traitement prolongé.Si des signes ou symptômes des réactions ci-dessus mentionnées apparaissent, interrompre l'emploi du médicament et instituer des examens hématologiques appropriés.Réactions auriculaires: tintements d'oreilles peu fréquents, surdité, rarement.Réactions ophtaimiques: On a observé des troubles rétiniens (y compris ceux de la tache jaune) et des dépôts cornéens.Il y a eu régression de certaines de ces conditions après l'arrêt du traitement.Parfois, vision brouillée, douleurs orbitaires et périorbitaires.Réactions secondaires diverses: saignement vaginal, hyperglycémie, glycosurie, neuropathie périphérique et épistaxis surviennent rarement.On peut obtenir, sur demande, des renseignements détaillés concernant la posologie, l'administration.les indications, les précautions, ainsi qu'une bibliographie.Présentation Ca-8662 Gélules\u2014INDOCID*, dosées à 25 mg chacune, bleues et blanches, portant le sigle MSD et leur degré de concentration.Présentées en flacons de 50 et de 500.Ca-8663 Gélules\u2014INDOCID\u201d, dosées à 50 mg chacune, bleues et blanches, portant le sigle MSD et leur degré de concentration.Présentées en flacons de 50 et de 250.Ca-8711 Suppositoires\u2014INDOCID*, dosés à 100 mg chacun.lls sont blancs, opaques.Présentés en boîtes de 12 ou de 30.MEMBRE docteurs John Foote, James Fisher, James Davidson et F.Lajus, tous médecins qualifiés anglophones de Québec.Ce bureau fonctionna de 1788 à 1831.À ce moment, il se dédoubla; un comité fut chargé de siéger à Montréal, l\u2019autre à Québec.Le problème du choix des membres du jury était encore laissé à la discrétion du Gouverneur Général.La centralisation médicale a été l\u2019objet de nombreuses discussions au Québec; elle a suscité des polémiques acerbes et elle a engendré pendant plus d\u2019un siècle des controverses où s\u2019affrontaient les adversaires de langue différente et de mentalité opposée.L\u2019Ordonnance de Lord Dorchester concernant les médecins reprenait dans des termes presque identiques l\u2019édit de l\u2019intendant Bigot.Cependant Thomas Chapais n\u2019hésita pas à affirmer que l\u2019ordonnance de 1788 était entachée d\u2019un vice radical, puisqu\u2019elle plaçait l\u2019étude et la pratique de la médecine sous la coulpe du pouvoir exécutif qui subissait l\u2019influence d\u2019une bureaucratie oligarchique, connue à Québec sous le nom de la clique du Château °.Le professeur Albert Jobin, dans une conférence qu\u2019il donna au Cercle Laënnec de l\u2019Université Laval, le 23 avril 1932, a précisé les effets de certaines législations: « Sans doute cette ordonnance était une amélioration sur l\u2019état de choses antérieur.C\u2019était une bonne loi en elle-même.Mais l\u2019application fut entachée d\u2019injustice.Tant il est vrai que les lois ne valent que par ceux qui les appliquent.Et comme le dit M.[Thomas] Chapais dans ses écrits parus dans « La Presse » et signés « igno- tus »: l\u2019ordonnance de 1788 fut entachée d\u2019un vice radical.Elle mettait l\u2019étude et la pratique de la médecine absolument sous la main du pouvoir exécutif 19, » À l\u2019époque, rien n\u2019était réglé hors du « Family Compact » ou de « la clique du Château » (voir 7).* * * Sous le gouvernement de Lord Dalhousie, un groupe de médecins anglais de Montréal enseignaient a McGill et s\u2019étaient fait nommer examinateurs officiels.Un médecin qui signa: « Pro medica et patria » porta contre ces examinateurs une accusation grave 11 Les professeurs de l\u2019École médicale étant devenus les examinateurs se trouvèrent investis de tous les pouvoirs, et par conséquent tenaient entre leurs mains le sort des aspirants.Revêtus de leur autorité, ils commencèrent à établir un système d'exclusion.Ils firent sentir le besoin et la nécessité qu'il y avait d\u2019assister à 9.Thomas Chapais (Ignotus) La Presse \u2014 Un projet d\u2019université en 1789, 20 avril, 20 mai 1901.Voir: J.C.Bonenfant: Chapais, Fides, 1957.10.Albert Jobin.\u2014 Histoire de la médecine dans le Bas-Canada.Bull.Soc.Méd.des Hop.univ.de Québec, mai 1932.11.Jobin, A.\u2014 Ibid.928 leurs lectures, en admettant au bout de 15 à 16 mois de cléricature ceux qui avaient été leurs élèves et en rejetant tous ceux qui avaient étudié pendant plusieurs années, chez d\u2019autres médecins; de sorte que les élèves en médecine virent qu\u2019ils n\u2019avaient pas d\u2019autres chances que celles d\u2019assister à leurs lectures, qu\u2019ils fussent satisfaits ou non 12, » Le bureau des examinateurs en médecine était composé de personnes désignées par le Gouverneur Général.Fait historique indéniable: pendant pres de quarante ans, pas un Canadien de langue frangaise ne fit partie de ce jury.Cette discrimination exposait à l\u2019arbitraire et risquait de trahir les fins de la justice.L\u2019exemple typique se présenta dans le cas de Pierre de Sales Laterrière, qui, arrivé au pays en 1766, pratiquait la médecine sans licence et qui fut, en 1788, le premier francophone à désirer se présenter devant les examinateurs.Il dut subir un interrogatoire serré devant quatre médecins, quatre conseillers législatifs et plusieurs citoyens que la curiosité avait attirés auprès de ce tribunal nouveau genre.Le spectacle commença à huit heures du matin et dura huit heures; les questions se succédaient sans répit.Laterrière échoua dans son épreuve; le permis ad praticandum lui fut refusé; en échange, on lui conseilla d\u2019aller compléter ses études à Cambridge, après quoi, sur présentation d\u2019un document de cette université, les membres du Bureau des examinateurs pourraient confirmer sa compétence.Laterrière revint de Boston l\u2019année suivante, muni du diplôme de bachelier en médecine et en chirurgie de Cambridge et de retour à Québec, il se présenta de nouveau devant le Bureau des examinateurs, heureux de présenter son diplôme de Harvard que les membres du jury refusèrent sous prétexte qu\u2019il provenait d\u2019une université non britannique et qu\u2019il leur paraissait n\u2019être qu\u2019un certificat d\u2019études pur et simple.Leur décision allait à l\u2019encontre de l\u2019ordonnance de 1788 qui stipulait que les diplômes de toutes les universités, britanniques ou étrangères, seraient valables !8.Laterrière se présenta de nouveau devant les examinateurs et il obtint sans difficulté son permis de pratique.Le docteur Joseph Painchaud, président, en 1829, de la Société Médicale de Québec (Quebec Medical Society) revendiqua énergiquement les droits des médecins francophones à une participation équitable dans la direction des questions professionnelles et principalement dans le choix des candidats à l\u2019étude et à l\u2019exercice de la profession.Jusqu\u2019alors, le Gouverneur n\u2019avait pas nommé un seul examinateur francophone ni à Montréal, ni à Québec.Les dirigeants de la Montreal Medical Institution faisaient fonction 12.Ibid.13.Mémoire de P.de S.La Terrière et ses traverses, Québec.L\u2019Evénement, éd., édition intime, 1873.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 rm.CS TS YTS \u2014 \u2014\u2014\u2014\u2014 A A La stimulation et la sensation de \u201cbien-étre\u201d pouvant accompagner certains anorexigènes peuvent sembler souhaitable chez la patiente obèse qu'un problème de poids et la nécessité d'observer une diète prescrite peuvent rendre malheureuse.Cependant, il est important que le médecin de cette patiente se souvienne qu'avec ce type de médication, la sensation de \u201cbien- être\u201d et la stimulation sont des effets secondaires \u2014des effets secondaires qui augmentent la possibilité d\u2019assuétude.La prochaine fois qu\u2019un anorexigène sera indiqué, prescrivez celui qui ne produit pas d'effets secondaires amphétaminiques.Prescrivez la fenfluramine\u2014le seul anorexigène non-stimulant.Ajoutez-y ce dont votre patiente a réellement besoin pour se \u201csentir bien\u201d: réconfort et compréhension.Prenez quelques minutes pour lui faire comprendre ce que vous recherchez\u2014et ce à quoi elle doit s'attendre.Expliquez-lui également que même si Pondimin peut efficacement l'aider à respecter sa diète, il ne produit aucun des effets secondaires stimulants de certains Quand son anorexigène lui procure une sensation de \u201cbien-être\u201d avant de perdre du poids, il s'agit là d'un effet secondaire.dérivés amphétaminiques; de sorte qu\u2019il peut être pris trois fois par jour et maintenir son action durant toute la journée, ordinairement sans qu'elle demeure éveillée pendant la nuit.Il est bon de savoir également que Pondimin, non-stimulant, peut aider à contrôler l'appétit des adolescents sans exacerbation émotive et qu'il peut même être utilisé dans les cas d\u2019obésité compliqués d\u2019une légère hypertension.Par conséquent, lorsqu'elle doit perdre du poids, pensez au secours que vous seul pouvez lui offrir et prescrivez-lui Pondimin, non-stimulant.Ce traitement bien compris peut l'aider à se \u201csentir bien\u201d, de la seule façon qu'un anorexigène devrait le faire: en l\u2019aidant à observer sa diète.@ un un min (chlorhydrate de fenfluramine) L\u2019anorexigène non-stimulant AHROBINS La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec Pondimin®, marque de chiorhydrate de fenfluramine, est disponible sous forme de comprimés de 20 mg.sécables, de couleur orange, monogrammés \u2018AHR\u201d, en flacons de 100 et de 500.INDICATIONS: Pondimin est indiqué comme adjuvant à court terme dans le traitement médical de l'obésité exogène.CONTRE-INDICATIONS: Glaucome, hypersensibilité à la fenfluramine, ou administration concomitante des inhibiteurs de la MAO.ll n'est pas recommandé de l\u2019administrer aux femmes enceintes.MISE EN GARDE: Comme avec les autres anorexigènes, les causes organiques de l'obésité devraient être éliminées avant de prescrire le Pondimin.Pondimin ne doit pas être utilisé chez des patients souffrant de troubles émotifs à la place de psychotropes appropriés.L'accoutumance physique et psychologique n\u2019a pas été rapportée avec Pondimin.Toutefois, l'on doit prendre des précautions chez les individus sujets à l\u2019assuétude ou dont le passé permet de prévoir qu'ils pourraient augmenter la dose de leur propre chef.PRECAUTIONS: Pondimin peut étre utilisé avec précaution chez le patient légèrement hypertendu; c\u2019est avec très grande prudence, si l'on doit le faire, qu'on le prescrira aux malades souffrant d'hypertension sévère, de trouble aigu de l'artère coronaire ou de thyrotoxicose.Le produit pouvant entraîner une sédation légère ou modérée, la réaction individuelle du patient devrait être évaluée avant qu\u2019il n'entreprenne des activités exigeant de la vigilance.|| se peut que Pondimin potentialise les médicaments agissant au niveau du système nerveux central.EFFETS SECONDAIRES: La somnolence, les étourdissements, la diarrhée, la pollakiurie, les nausées et la xérostomie peuvent survenir chez certains patients.POSOLOGIE: On devrait entreprendre !e traitement au Pondimin à raison de 1 comprimé de 20 mg, trois fois par jour, une heure avant les repas.Si l\u2019on n'obtient pas les effets anorexigènes satisfaisants et si le médicament est bien toléré, la dose peut être augmentée d'un comprimé par jour, à chaque semaine, jusqu\u2019à ce qu'une dose maximum de 2 comprimés t.i.d.soit atteinte.Si l'on n'obtient pas le résultat désiré, l\u2019on ne doit pas excéder la dose maximum recommandée dans le but d'obtenir l'effet recherché.Monographie du produit disponible sur demande.kK: À ji 5 d\u2019examinateurs officiels; on leur faisait toutefois le reproche de rendre des décisions arbitraires et discriminatoires.Ces plaintes furent à l\u2019origine de la seconde étape du contrôle médical: l\u2019adoption en 1831 de la Loi médicale.Celle-ci accordait l\u2019autonomie complète à la profession médicale; elle décrétait qu\u2019une amende serait imposée à ceux qui exerçaient la médecine sans diplôme; elle exigait un stage, dit de cléricature, d\u2019une durée de cinq ans auprès d\u2019un médecin reconnu notes de lecture comme qualifié et décrétait que l\u2019admission à la pratique serait accordée par un bureau de douze examinateurs, six représentant le district de Québec et six celui de Montréal.Le choix des membres de ce bureau se fit au début de juillet 1831.Le docteur Joseph Painchaud fut élu à la présidence de celui de Québec et le docteur C.N.Perreault au secrétariat; seuls les diplômes de doctorat des universités reconnues étaient valables.( À suivre ) LE PSYCHIATRE, LE PATIENT ET LA FAMILLE La médecine de tous les peuples a toujours déclaré que le traitement n\u2019était pas seulement une affaire personnelle entre le malade et le médecin, mais que la famille et l\u2019entourage y jouaient un rôle essentiel.Comme l\u2019enseignait Hippocrate: « Le médecin ne doit pas seulement être préparé à faire lui-même ce qui est nécessaire; il doit aussi faire en sorte que le malade, les assistants et l\u2019entourage coopèrent avec lui ».Les ethnologues nous ont fourni d\u2019innombrables descriptions de cures effectuées par les \u201cmedicine-men\u201d ou les chamans, soulignant le rôle essentiel qu\u2019y jouent la famille, l\u2019entourage, voire le clan tout entier.Dans notre tradition occidentale, parler avec la famille, se renseigner auprès d\u2019elle, lui faire voir la gravité de la situation ou la rassurer suivant les cas, l\u2019instruire sur la meilleure façon de contribuer à la guérison du malade, ont toujours été considérés comme des devoirs essentiels du médecin et naturellement aussi du psychiatre.Aujourd\u2019hui, force nous est de constater qu\u2019une révolution s\u2019est accomplie dans certains milieux sous l\u2019effet combiné de certains courants psychanalytiques post-freudiens et de l\u2019antipsychiatrie.Quelques représentants de ces tendances en sont venus, apparemment, à considérer les parents et la famille comme les ennemis naturels du malade, ennemis contre lesquels le thérapeute doit se liguer avec son malade.On ne saurait donc s\u2019étonner si une contre- image péjorative du thérapeute est en train de se constituer dans une partie du public.À cet égard, un document du plus haut intérêt est constitué par un livre publié récemment par la 930 mère d\u2019une fillette atteinte d\u2019autisme infantile précoce, Madame Denise Herbaudiére *.La mère de l\u2019enfant nous raconte en détail, non seulement l\u2019histoire de sa fille, mais celle de ses relations avec une longue série de psychiatres et d\u2019autres thérapeutes qui s\u2019occupèrent de l\u2019enfant au cours des années.Nous souhaitons que &e livre soit lu et médité par tous les médecins, et surtout par tous les psychiatres et psychothérapeutes.Rappelons que l\u2019autisme infantile, maladie décrite pour la première fois en 1943 par le psychiatre d\u2019enfants germano-américain Leo Kanner, se manifeste par une extraordinaire tendance de l\u2019enfant à s\u2019isoler.L\u2019enfant autistique ne montre aucun intérêt pour les personnes, il ne s\u2019intéresse qu\u2019aux objets avec une obsession pour l\u2019ordre et l\u2019uniformité, il ne parle pas ou parle très peu.Souvent ces enfants sont pris à tort pour des débiles mentaux; en réalité leur intelligence est intacte et ils révèlent souvent des aptitudes pratiques étonnantes.Mais ces enfants qui n\u2019arrivent pas à s\u2019exprimer et qui ont horreur de toute intrusion dans leur monde clos, se sentent aisément frustrés et traversent des moments d\u2019agitation extrême, avec des colères et parfois des accès de rire immotivé.Le livre de Madame Herbaudière illustre de la façon la plus dramatique ce que peut être l\u2019autisme infantile, non pas schématisé dans un manuel de psychiatrie mais tel qu\u2019il est vécu par l\u2019entourage du petit malade.On y découvre les répercussions de * Denise Herbaudière: Cati ou l\u2019enfance muette, Mercure de France, Paris 1972 (293 p.).L'UNION MEDICALE DU CANADA Le Tofranil*25mg dans l'énurésie de l'enfant parce que c \u2018est L plus qu'un anti- dépresseur 3 Guide thérapeutique concis Tofranil® Geigy Anti-dépression/anti-énurésie Indications Dépression: Dépression névrotique ou psychotique, y compris: dépression réactionnelle dépression endogène mélancolie d'involution dépression sénile phase dépressive de la psychose maniaco-dépressive dépression liée à des lésions organiques dépression liée à d'autres troubles de nature psychiatrique (schizophrénie, alcoolisme, déficience mentale) Enurésie fonctionnelle persistante de l\u2019entant Posologie Les recommandations posologiques qui suivent devraient servir de guide.Dépression Patients âgés, adolescents et enfants exceptés: une dragée (25 mg) trois fois par jour au début; augmenter jusqu'à six dragées par jour au besoin.En traitement ambulatoire, une posologie excédant huit dragées (200 mg) par jour est déconseillée.|| peut être nécessaire d'administrer jusqu'à 300 mg par jour aux patients plus gravement atteints, hospitalisés.En gériatrie et chez les adolescents: 30 à 40 mg par jour au début; augmenter de 10 mg par jour au besoin, mais ne pas excéder 100 mg chez les patients âgés.nN Le Tofranil est 'agent pharmaceutique le plus prescrit dans : I'énurésie nocturne Le Tofranil est efficace dans environ 80% des cas comme le confirment des sludes contrôlées a avec © passes Enurésie Dans l'énurésie fonctionnelle persistante qui n'a pas répondu à d'autres formes de traitement, on peut considérer l'essai du Tofranil chez les enfants de 5 à 15 ans pourvu que l'examen ne révèle ni déficience mentale, ni cause organique.La posologie d'essai recommandée est de 10 à 25 mg une heure avant le coucher chez les enfants de 5 ans et plus.Si à cette posologie on n'obtient pas de réponse, on peut porter la dose à 50 mg chez les enfants de 12 à 15 ans.Cette période d'essai devrait durer de 2 à 4 semaines.En cas de rechute, on peut reprendre le traitement mais on ne doit pas administrer ce médicament durant plus de deux mois de suite, après quoi le besoin de continuer le traitement médicamenteux doit de nouveau être déterminé.Comme la marge de sécurité est plus faible chez les enfants, on ne doit pas excéder la dose recommandée et on doit toujours limiter la posologie à la plus petite dose efficace possible.L'énurésie est la seule indication où le Tofra- nil doit être considéré chez les enfants.Contre-indications L'administration concomitante du Tofranil et d'un inhibiteur de la monoamine oxydase est une contre-indication absolue.Observer un intervalle de deux semaines entre la dernière dose d'un inhibiteur de la monoamine oxydase et la première de Tofranil.Précautions à observer On doit être très prudent lorsqu'on prescrit le Tofranil en présence de thrombose coronarienne, d'angine de poitrine, d'insuffisance cardiaque avec oedème, de troubles de la fréquence, ou du rythme, ou de la conduction cardiaque, de troubles prostatiques avec possibilité de rétention urinaire, ou de glaucome.Le patient doit cesser de prendre ce médicament et se soumettre à Une formule leucocytaire complète dès l'apparition de fièvre, d'un mal de gorge ou d'une stomatite.Comme tout autre médicament, le Tofranil ne doit être employé durant les trois premiers mois de grossesse que si, aux yeux du médecin traitant, ses avantages thérapeutiques l\u2019'emportent sur les risques possibles.Réactions adverses La plupart proviennent de son action pharmacologique anti- cholinergique (xérostomie, troubles de l'accommodation, tachycardie, constipation, diaphorèse).On a signalé certains cas d'hypotension et de modifications du temps de conduction atrio-ventriculaire.Tremblements, éruptions cutanées et dyscrasies sanguines sont des effets possibles mais rares.Présentation Chaque dragée ronde, de couleur corail, estampillée du sceau en blanc, renferme 25 mg d'imipramine HCI, normes Geigy.Flacons de 100 et 1,000.Autres présentations: dragées a 10 mg triangulaires, et a 50 mg rondes, de couleur corail, estampillées du sceau @ en blanc.Flacons de 50 et 500.Renseignements complets sur demande.G eigYooa 780, Qué.G-2588-72-R ARRET ae - - ; 1/4 v > {i re wl UE or 0-4 CIC ù QreSSIOn \u201c~~ mei = Ÿ Ne > pp à 2) Say\u201d |= Nf D = IDE FES DEPRIMES-A ponre s1Y Ey EN / Al Bd: 20 ET/ Vit sf: ad wd Sinequan Soulage la dépression et l'anxiété - surtout en présence de troubles du sommeil.Indications \u2014Les propriétés antidépressives et anxiolytiques de Sinequan en font un médicament utile dans le traitement des états suivants: 1.Psychonévrose avec anxiété et/ou réactions dépressives: Névrose anxieuse associée à des troubles somatiques; Alcoolisme avec anxiété et/ou dépression.2.Dépression psychotique y compris la psychose maniaco-dépressive (type dépressif) et la mélancolie d'involution.Usage clinique \u2014Des études cliniques contrôlées ont confirmé que le Sinéquan est un psychotrope efficace qui possède des propriétés anti- dépressives et anxiolytiques.Le Sinéquan s'est révélé utile pour soulager l'anxiété manifeste chez les malades névrotiques y compris ceux qui avaient aussi des troubles somatiques.On a aussi constaté son utilité chez les malades souffrant de dépression névrotique y compris ceux qui souffraient d'anxiété et de dépression mixtes.Les malades souffrant de dépression endogène ou psychotique, y compris la psychose maniaco-dépressive (type dépressif) et la mélancolie d'involution ont réagi favorablement au Sinéquan.Comme adjuvant, il semble utile chez certains alcooliques souffrant d'anxiété chronique et de réactions dépressives.Comme avec la plupart des psychotropes, certains de ces malades qui n'ont pas répondu à d'autres médicaments peuvent bénéficier d'un traitement avec le Sinéquan.Chez les malades psychonévrotiques, les symptômes suivants ont répondu d'une manière significative à la doxépine: anxiété, tension, humeur dépressive, préoccupation somatique, sentiments de culpabilité, insomnie, angoisse, appréhension et inquiétude.Son effet anxiolytique se manifeste prompternent, tandis que son effet antidépressif est retardé et survient habituellement après 10 jours de traitement ou plus.Posologie et administration\u2014La posologie quotidienne optimale est déterminée d'après l'état traité et la réponse individuelle.Certains malades répondent rapidement, tandis que d'autres peuvent prendre deux semaines ou plus.Une posologie initiale de 25 mg t.i.d.est recommandée pour 1a plupart des malades.Au besoin.on peut augmenter cette posologie à intervalles appropriés par paliers de 25 mg jusqu'à obtention de la réponse thérapeutique désirée.La posologie optimale habituelle est de 100 à 150 mg par jour.Chez certains malades, il peut être nécessaire d'administrer jusqu'à 300 mg par jour, mais une posologie plus élevée est rarement bénéfique.Chez les malades âgés, on recommande d'être prudent dans l'augmentation des doses et d'instituer le traitement à la posologie la plus faible.En présence d'insomnie, administrer la plus grande partie de la posologie quotidienne le soir.au début du traitement Après l'obtention de la réponse thérapeutique désirée, on peut habituellement diminuer la posologie tout en maintenant cet effet Contre-Indications \u2014Le Sinéquan est contre-indiqué chez les sujets qui ont manifesté une hypersensibilité au médicament.H n\u2019est pas recommandé chez les enfants de moins de 12 ans puisqu'il n'existe pas encore de données suffisantes pour son utilisation dans ce groupe En raison de son action anticholinergique, le Sinéquan ne doit pas être administré aux malades souffrant de glaucome ou qui ont une tendance à la rétention urinaire Les agents tricycliques sont généralement contre-indiqués chez les malades ayant des antécédents de dyscrasie sanguine et une affection hépatique grave.Le Sinéquan ne doit pas être administré conjointement avec des inhibiteurs de la MAO, car cette association peut provoquer un syndrome de stimulation sympathique intense.Les médicaments de ce genre doivent être discontinués au moins deux semaines avant l'institution du traitement au Sinéquan Précautions et mise en garde \u2014 Bien que les études de la reproduction chez les animaux n'aient pas révélé d'effets tératogènes, la sécurité de Sinéquan dans la grossesse n'a pas encore été établie et, par conséquent.il ne faut pas l'utiliser chez les femmes enceintes, sauf si le médecin juge que c'est nécessaire pour le bien-être de la patiente.Comme ce médicament peut provoquer la somnolence, il faut avertir le patient de cette possibilité au tout début du traitement et le mettre en garde contre la conduite d'une automobile ou la manoeuvre de machines.L'association de Sinéquan avec d'autres médicaments agissant sur le système nerveux central ne doit être entreprise qu'en pleine connaissance de la possibilité de potentialisation.La réaction à l'alcool peut aussi être modifiée Comme avec les autres agents antidépressifs, il faut tenir compte de Ja possibilité d'activation des symptômes psychotiques.llimporte de bien surveiller les malades déprimés et on doit aussi envisager d'autres formes de traitement chez les malades très déprimés vu le risque inhérent de suicide.Les agents tricycliques peuvent abaisser le seuil convulsif et, par conséquent.il faut les utiliser avec précaution chez les malades atteints de troubles convulsifs.Le Sinéquan doit être utilisé avec prudence chez les malades atteints d'affections cardio- vasculaires.Aux doses de 300 ma/jour ou plus, il peut bloquer l'effet antihypertensif de la guanéthidine ou autres composés semblables.Effets secondaires \u2014Le Sinéquan est généralement bien toiéré.On a signalé les effets secondaires suivants: Effets sur le comporternent: agitation, nervosité, excitation, activation des symptômes psychotiques et état de confusion toxique Effets anticholinergiques: sécheresse de la bouche.troubles de l'accommodation, constipation et troubles génito-urinaires.Eftetssurie SNC: somnolence, insomnie, symptdmes extra-pyramidaux.Ettets cardio-vasculaires: étourdissement, hypotension, tachydardie.Effets divers: fatigue, gain pondéral, transpiration excessive et autres effets sécrétoires, nausées, brûlures d'estomac, éruption cutanée et prurit, paresthésie, oedème, bouffées de chaleur.frissons, tintements d'oreilles, photophobie, diminution de la libido Présentation\u2014Le Sinéquan est présenté sous forme de capsulesde gélatine dure renfermant du chlorhydrate de doxépine équivalanta10, 25et50mgde doxépine.Disponible enflaconsde 100et500capsules.*Marque déposée \u2014 Usage autorisé Pfizer] DIVISION PHARMACEUTIQUE 50 PLACE CRÉMAZIE, MONTRÉAL 351, QUÉBEC la maladie sur la vie de famille, sur les frères et sœurs, le père, et surtout la malheureuse mère, ainsi que les troubles apportés à la vie de tous les jours, par exemple pendant les courses dans les magasins ou les séjours dans les hôtels.Mais quel que soit l\u2019intérêt de tous ces détails, nous ne nous y arrêterons pas.Nous nous bornerons à résumer brièvement les chapitres où l\u2019auteur passe en revue les divers médecins et thérapeutes, désignés par des pseudonymes, auxquels elle eut recours pour Catherine (Cati), son enfant malade.Ces divers personnages sont décrits avec une verve un peu sarcastique, mais il est évident qu\u2019ils n\u2019ont pas été inventés.Il y eut d\u2019abord un savant professeur de neuropsychiatrie qui fit venir la mère avec l\u2019enfant une fois par mois pendant trois ans.Partisan résolu de la maxime primum non nocere, sa méthode consistait essentiellement à fermer les portes et à déconseiller tout traitement.Après trois ans de visites rituelles et de thérapeutique des bras croisés, la mère jugea qu\u2019il était peut-être temps d\u2019essayer autre chose, mais ce fut pour tomber dans l\u2019extrême opposé.Un médecin d\u2019avant-garde lui proposa de faire sur l\u2019enfant une opération de chirurgie cérébrale.Cati, disait-il, serait guérie du jour au lendemain.Malheureusement on ignorait le pourcentage d\u2019échecs, et l\u2019on n\u2019avait pratiqué jusqu\u2019ici que deux ou trois opérations de ce genre en France.Fort judicieusement, les parents conclurent que l\u2019on pouvait surseoir à l\u2019opération.Vint ensuite « un éminent psychiatre dont les honoraires culminaient ».Madame Herbaudière eut l\u2019impression que la seule chose qui l\u2019intéressait était de savoir combien de mots l\u2019enfant pouvait prononcer.L\u2019ordonnance qu\u2019il rédigea contenait une longue liste de médicaments, mais la mère jugea qu\u2019elle était bonne à passer directement au panier à papier.Le médecin suivant, adepte d\u2019une sorte de psychiatrie pour robots, préconisait une encéphalographie gazeuse afin de déceler d\u2019hypothétiques lésions frontales, d'intérêt purement statistique.Les deux spécialistes qui suivirent font meilleure figure.Malheureusement, l\u2019un qui était un excellent pédopsychiatre ne tenait pas compte des troubles digestifs et cutanés de la petite malade, tandis que l\u2019autre, qui traitait les symptômes physiques avec succès, hésitait sur la marche à suivre quant au traitement psychiatrique.Les expériences faites avec un partisan d\u2019une diététique plus ou moins ésotérique et avec un neuro-psychiatre orienté vers la recherche biologique furent moins satisfaisantes.933 La mère garda un souvenir franchement mauvais des tentatives faites dans un Institut Médico-Pédagogique.Le traitement ordonné se bornait, semble- t-il, au Melléril à doses énormes, en persistant pendant des mois ou des années malgré les mauvais résultats obtenus.Dans un autre établissement, un jeune psychologue déclara d\u2019un ton péremptoire que la fillette était une débile profonde et le resterait \u2014 diagnostic contraire à celui de tous les spécialistes compétents.« Cet incident met en relief l\u2019extraordinaire sûreté de jugement des personnes sans culture >, commente Madame Herbaudière.L'auteur ne put oublier non plus l\u2019affront qu\u2019elle reçut d\u2019un médecin des hôpitaux qui lui fixa un rendez-vous à une heure matinale, un jour particulièrement incommode.Après un long et difficile trajet, elle arriva à l\u2019heure, subit le cauchemar d\u2019attendre une heure et demie avec l\u2019enfant agitée, pour apprendre que le distingué spécialiste avait simplement oublié le rendez-vous et ne viendrait plus.En revanche, une mention favorable est due à un médecin naturiste qui prescrivait des bains chauds additionnés d\u2019une mousse relaxante aux plantes.Il est pénible pour le narcissisme médical d\u2019apprendre que la seule thérapeute dont le concours fut réellement efficace fut une orthophoniste non médecin.L\u2019auteur ne tarit pas d\u2019éloges sur cette personne, sur son intelligence, sa sensibilité, son autorité, la souplesse de sa tactique thérapeutique.Elle savait exiger le maximum d\u2019efforts, en allant toujours un petit peu au delà du seuil de fatigue, mais elle savait aussi amorcer prudemment une retraite quand il le fallait, en détournant ses exigences sur un objet différent.Il n\u2019est pas nécessaire de résumer ici les divers exercices et les techniques utilisées par l\u2019orthophoniste, traitement que celle-ci fit compléter par des cours de rythmique.Dès le début, elle avait pris la mère comme alliée et la faisait assister à toutes les séances.« J\u2019ai tant appris en l\u2019écoutant », constate l\u2019auteur.Il est véritablement fâcheux que ce traitement ait été interrompu au profit d\u2019une méthode radicalement différente appliquée par une psychanalyste d\u2019enfants.Un chapitre entier du livre est consacré à cet intermède désastreux.Il semble, d\u2019après la description de Madame Herbaudière, que cette psychanalyste, qu\u2019elle surnomme Lydie Qualino, ait été une kleinienne non-médecin, imbue d\u2019antipsychiatrie.Au moment où la mère « naïve, confiante, pleine d\u2019un espoir nouveau », l\u2019enfant blottie contre elle, se présentait à la psychanalyste, celle-ci déclara: « C\u2019est tout à fait le couple mère-fille ».L\u2019auteur, heureu- 934 sement pour elle, ignorait encore la signification ésotérique de ce jugement.Les conditions du traitement furent fixées: deux séances d\u2019une demi-heure par semaine avec l\u2019enfant, et une avec la mère.Comme condition sine qua non, la rupture avec l\u2019orthophoniste et la défense à la mère de s\u2019occuper de l\u2019éducation de l\u2019enfant ou de lui donner aucun ordre.L\u2019enfant devait être entièrement libre d\u2019agir à sa guise.Mais rapidement la situation devint intolérable à la maison et la psychanalyste imposa la présence d\u2019une éducatrice spécialisée qui aurait des entretiens assez fréquents avec elle et la représenterait aux yeux de l\u2019enfant.C\u2019était là une lourde charge financière, car l\u2019éducatrice coûtait cher, n\u2019était là que pour une partie de la journée, s\u2019absentait pendant les fins de semaine et les vacances, et ne rendait aucun service dans le ménage.L'auteur cite le cas d\u2019une mère à qui la même psychanalyste imposait de travailler au dehors pour pouvoir payer l\u2019éducatrice.Quant à Cati, la psychanalyste exigea qu\u2019elle passe ses vacances dans un internat en Suisse.À chaque protestation de la mère, la psychanalyste répondait en ordonnant un entretien supplémentaire d\u2019une demi-heure (équivalant à une « amende » de 50 francs).Lydie Qualino professait que tous nos actes ont un double sens et énonçait ses interprétations sur le ton d\u2019un oracle infaillible.Voyant que l\u2019enfant voulait couper l\u2019ourlet de ses ongles, elle lui expliqua qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019un symbole de castration: « C\u2019est parce que tu es une fille, et tu as vu que tu n\u2019es pas faite comme les garçons, tu crois qu\u2019on t\u2019a coupé quelque chose ».Lorsque la mère lui parla des bains chauds qu\u2019elle faisait prendre à Cati, la psychanalyste s\u2019écria avec colère et mépris: « Des bains! Vous lui donnez des bains au lieu de lui donner votre tendresse! ».Toute intervention médicale était réprouvée: c\u2019était « faire un statut de sa maladie ».Ce fut pis encore lorsque la mère lui parla d\u2019un lavement qu\u2019elle avait donné à l\u2019enfant à cause de sa constipation: « Mais, madame, c\u2019est un coit anal! Elle va y prendre plaisir! ».Lorsqu\u2019un jour la psychanalyste expliqua à l\u2019enfant que celle-ci voulait manger sa mère, cette affirmation, bien que conforme aux principes de Mélanie Klein, provoqua chez l\u2019enfant une réaction catastrophique: « Je la revois, arrivant en courant dans le jardin, completement folle, le visage bouleversé, saccageant toutes les fleurs et toutes les plantes sur son passage, arrachant tout, comme si elle voulait extirper quelque chose d\u2019elle-méme, et criant à s\u2019essouffler: L'UNION MÉDICALE DU CANADA Manger maman! Manger maman! Manger maman! Nous étions désemparés, ne sachant comment la calmer ».Ce fut la goutte d\u2019eau qui fit déborder le vase.La mère téléphona à la psychanalyste pour protester contre la façon dont elle bourrait la tête de l\u2019enfant avec ses propres fantasmes.Elle téléphona également à l\u2019orthophoniste qui se déclara prête à reprendre le travail avec l\u2019enfant lorsque la psychanalyste serait arrêtée, mais par un excès de scrupule elle n\u2019osa pas en recommander la cessation immédiate.Dans son désarroi, la mère alla consulter deux prêtres.Le premier lui conseilla de vivre sa vie et de ne pas garder l\u2019enfant à la maison; le second la réconforta et lui suggéra une conversation franche avec son mari.C\u2019est alors que l\u2019auteur s\u2019aperçut qu\u2019elle avait non seulement perdu son autorité sur l\u2019enfant, mais que son mari était en train d\u2019être gagné par l\u2019idéologie kleinienne-antipsychia- trique.Néanmoins, les parents arrivèrent à surmonter ces difficultés et se décidèrent à braver la colère de Lydie Qualino.« Par cette interruption de cure », déclara celle- ci, « Vous replacez Catherine dans un statut d\u2019objet au moment où elle commençait à naître à l\u2019état de sujet désirant! Le risque est gros, et je déplore cette fin, qui n\u2019est justifiée par rien ».Toutefois l\u2019arrêt de la cure psychanalytique ne fut suivi d\u2019aucun cataclysme, mais d\u2019une détente très bienvenue.Nous ne suivrons pas Madame Herbaudière jusqu\u2019à la fin de son livre où elle raconte l\u2019évolution ultérieure de l\u2019enfant et fait quelques commentaires qui n\u2019ont rien de très flatteur pour la psychiatrie contemporaine.La lecture de ce livre nous aide à voir les déformations qui existent dans l\u2019image que certains thérapeutes se font de la famille, et dans l\u2019image qu\u2019en retour la famille se fait des thérapeutes.Cette double déformation entraîne des conséquences désastreuses à tous égards.Nous sommes arrivés au point où un véritable antagonisme s\u2019est constitué entre certains psychothérapeutes et les familles de leurs malades, comme si ces thérapeutes avaient adopté la fameuse maxime d\u2019André Gide: « Familles, je vous hais! ».Il est facile de comprendre les sentiments d\u2019une mère comme Madame Herbaudière lorsque psychiatres et psychanalystes la traitent comme une éternelle mineure.On se rappelle la première phrase, pleine de mépris, de Lydie Qualino: « C\u2019est tout à fait le couple mère-fille! ».Madame Herbaudière raconte aussi comment elle s\u2019aperçut bientôt que TOME 103 \u2014 MAI 1974 les termes de « mère admirable », « femme de devoir », étaient des sarcasmes aux yeux de certains psychanalystes.« Vous ne pouvez pas être sa mère et son éducatrice », lui disait-on à satiété.Le comble est qu\u2019un jour le personnel d\u2019une clinique qui ne la connaissait pas la prit pour une éducatrice, tant elle paraissait bien comprendre son enfant! Dira-t-on que le cas de Madame Herbaudière est tout à fait exceptionnel?Hélas, il serait facile d\u2019apporter d\u2019autres exemples de parents humiliés et rabroués par des psychothérapeutes se réclamant de certains courants psychanalytiques ou de l\u2019antipsy- chiatrie.Au dire de certains psychanalystes, tout est toujours la faute des parents et surtout de la mère.Qu\u2019il s\u2019agisse de névrose, de psychose, de psychopathie, de délinquance, de maladie psychosomatique, le coupable est toujours une mère « sur- protectrice », « phallique », « castratrice » ou « dévorante ».Fort heureusement, tous les psychothérapeutes ne parlent pas ainsi, et je voudrais citer la déclaration d\u2019une psychanalyste que j'ai connue personnellement et hautement estimée, Madame Séche- haye, de Genève: « On me parle toujours des mères dévorantes, mais je vois surtout des mères dévorées » (Est-il besoin d\u2019ajouter que ce terme était entendu dans un tout autre sens que celui de la doctrine kleinienne!).Cette tendance « antimaternelle » a été renforcée par l\u2019antipsychiatrie pour laquelle la maladie mentale ne serait qu\u2019une production artificielle créée par la « Violence » familiale ou sociale, \u2014 le cadre de la violence étant élargi au point d\u2019inclure les mesures éducatives les plus élémentaires.Il ne faut évidemment pas prendre à la lettre tout ce que disent les familles des malades.Néanmoins, il importe de se rendre compte de l\u2019image qu\u2019ils se font du psychothérapeute, et à cet égard je voudrais citer deux exemples.Récemment, les parents d\u2019une jeune étudiante me racontèrent qu\u2019ils avaient cru bien faire en faisant suivre un traitement psychanalytique à leur fille qui présentait quelques difficultés de caractère.Ce traitement constituait pour eux une charge financière énorme, qu\u2019ils avaient assumée sur la foi de ce qu\u2019on leur avait dit sur les miracles de la psychanalyse.En fait, à mesure que le traitement avançait, la jeune fille découvrait que ses parents étaient des petits bourgeois obtus et stupides qui l\u2019avaient opprimée toute sa vie sans qu\u2019elle s\u2019en fût rendue compte.Son attitude devenait de plus en plus haineuse envers ses parents.Ceux-ci voulurent en parler avec la psychanalyste, mais celle-ci refusa tout entretien 935 SUPRES (méthyldopa et chlorothiazide) pour d abaisser et @ maîtriser À l'hypertension artérielle ASPECT PRATIQUE Le traitement est facile à suivre parce que facile à retenir.EFFICACITÉ \u201cSUPRES\u201d* réduit la tension artérielle tant clinostatique qu'orthostatique et de ce fait aide à protéger, jour et nuit, les reins, le coeur et le cerveau contre les effets nocifs liés à la tension.ÉCONOMIE Le malade peut obtenir deux agents antihypertensifs efficaces au moyen d'une seule ordonnance.Quand les sédatifs ou les diurétiques seuls ne 1 réussissent plus a # maîtriser l'hypertension essentielle permanente, \u2018SUPRES™ peut se révéler avantageux pour vous et pour votre malade.\u201cMarque déposée ACTION SANS À-COUPS L'hypotension à l'effort et les fluctuations tensionnelles diurnes se produisent rarement.RÉACTION SÛRE Si le malade développe une certaine accoutumance, une augmentation de la dose rétablit habituellement la maîtrise de la tension artérielle.= Va SON SE MDEL AL Amana tn Bey = CuanLES ® sROBRT ET Cio &, HINALAND (MONTRÉAL) QUÉBEC ANN Ii SUPRES' méthyldopa et chlorothiazide INDICATION Hypertension essentielle permanente.CONTRE-INDICATIONS Affections hépatiques évolutives telles une hépatite aigué ou une cirrhose évolutive; idiosyncrasie reconnue au chlo- rothiazide ou à la méthyldopa; phéochromocytome; malades atteints d'hypertension labile ou bénigne qui peut être traitée par de légers sédatifs ou par des thiazides seuls; anurie.Utiliser avec prudence chez les malades qui ont des antécédents de maladie ou d'insuffisance hépatiques.Voir également Emploi au cours de la grossesse et chez la mère nourrice sous la rubrique MISE EN GARDE.MISE EN GARDE Le traitement peut provoquer ou aggraver l\u2019hyperazotémie.User de prudence chez les malades dont la fonction rénale est altérée afin d'empêcher des effets toxiques ou cumulatifs.Si une hyperazotémie ou une oligurie s'aggrave pendant le traitement d\u2019une affection rénale évolutive grave, cesser l\u2019administration du produit.En présence de cirrhose, les moindres modifications de l\u2019éguilibre hydro-électrolyti- que peuvent causer le coma, aussi doit-on faire preuve de prudence.On doit tenir compte de la possibilité de réactions allergiques chez les personnes ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme.La posologie des autres antihyper- tenseurs, surtout des ganglioplégiques, doit être réduite d\u2019au moins de moitié dès que le chlorothiazide fait partie de la thérapeutique.Des risques d\u2019exacerbation ou d\u2019un réveil du lupus érythémateux disséminé ont été signalés.On rapporté de la sténose et de l\u2018ulcération de l\u2018intestin grêle, liées à l'administration de comprimés de sels de potassium entéro-solubles, employés seuls ou en adjonction à des thiazides sans enrobage entéro-soluble ou certains autres diurétiques per os.Ces lésions de l'intestin grêle ont causé de l\u2019obstruction, des hémorragies et des perforations.Il a souvent fallu recourir à la chirurgie et des décès sont survenus.On doit administrer des comprimés de potassium enrobés seulement quand leur usage est vraiment justifié et quand il est impossible de recourir à un supplément suffisant de potassium dans le régime alimentaire.Cesser immédiatement l\u2019administration dès qu\u2019il se manifeste des douleurs abdominales, de la distension, de la nausée, des vomissements ou des hémorragies gastro-intestinales.Emploi au cours de la grossesse et chez la mère nourrice: A l'heure actuelle, l\u2018expérience clinique et les études à long terme avec la méthyldopa sont encore trop limitées.De plus, les thiazides traversent le placenta et apparaissent dans le sang ombilical.Ainsi, l\u2019utilisation de ce produit en cas de grossesse avérée ou soupçonnée nécessite que l\u2019on soupèse les avantages de la médication par rapport aux risques qu'elle peut présenter pour le foetus.Ces risques comprennent l'ictère foetal ou du nouveau-né, la throm- bocytopénie, ainsi que d\u2019autres réactions nocives qui se sont manifestées chez l\u2019adulte.Les thrazides apparaissent dans le lait, raison pour laquelle l'on déconseille l'usage de ce produit chez la mère nourrice à moins qu\u2019elle ne cesse d'allaiter.PRÉCAUTIONS La méthyldopa: De rares cas d\u2019anémie hémolytique acquise se sont produits.En cas de signes cliniques évocateurs d'anémie, on doit faire la détermination du taux d'hémoglobine ou une hématocritie, ou les deux à la fois.Si l'anémie se confirme, les tests de laboratoire doivent être pratiqués pour déceler la présence d\u2019hémolyse.La présence d'une anémie hémolytique commande l'arrêt du traitement.Cette interruption, seule ou associée à une corticothérapie, fut suivie d'une rapide rémission de l'anémie.Une épreuve directe de Coombs s\u2019est révélée positive chez un certain nombre de sujels en traitement prolongé à la méthyldopa.Le mécanisme et la portée.de ce phénomène n\u2019ont pas été établis avec précision.La fréquence de la positivité de I'épreuve de Coombs est en moyenne de 10 à 20 p.c.Advenant un résultat positif, on le constate d\u2019ordinaire dans les douze mois après le début du traitement.Le retour à un résultat négatif survient dans les semaines ou les mois après l'arrêt du traitement.S'il arrive qu'une transfusion sanguine soit nécessaire, on pourra mieux évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine si l'on sait déjà que l'épreuve de Coombs est positive.Certains malades dont la réaction de Coombs est positive au moment de l'exécution de l'épreuve croisée de compatibilité peuvent présenter une incompatibilité mineure.Il faut dans ce cas faire une épreuve indirecte de Coombs.Si elle est négative, on pourra alors faire la transfusion de ce sang dont la compatibilité a, par ailleurs, été prouvée par l\u2019épreuve croisée de compatibilité majeure.Toutefois, devant un résultat positif, il relève de l'hématologue ou d'un spécialiste en problèmes de transfusion de déterminer de l'\u2019opportunité d'une telle transfusion.Il est rare que l\u2019on ait constaté une leucopénie réversible portant surtout sur les granulocytes.On a rapporté quelques cas d'agranulocytose clinique; la numération des granulocytes et des leucocytes est rapidement redevenue normale après l'abandon du médicament.On a noté parfois de la fièvre dans les trois premières semaines du traitement à la méthyldopa.Dans quelques cas, cette fièvre a été associée à une éosinophilie ou à des anomalies portant sur une ou sur plusieurs explorations *Marque déposée (MC-258) fonctionnelles hépatiques.La biopsie du foie, effectuée chez plusieurs malades souffrant d'insuffisance hépatique, a mis en évidence un foyer microscopique de nécrose qui était compatible avec l'existence d'une hypersensibilité au médicament.Il faut effectuer périodiquement des épreuves fonctionnelles hépatiques, des numérations leucocytaires ainsi qu\u2018une détermination de la formule différentielle leucocytaire au cours des six ou huit premières semaines du traitement ou chaque fois qu\u2019apparait une fièvre inexpliquée.S'il se manifeste de la fièvre en l'absence de toute infection, il faut discontinuer le médicament.Lorsque la méthyldopa est combinée à d'autres antihyper- tenseurs, il peut se produire une potentialisation de l\u2019action hypotensive.Une surveillance étroite s'impose afin de dépister le moindre effet secondaire ou toute manifestation inhabituelle d'idiosyncrasie médicamenteuse, La méthyldopa cause une fluorescence dans les urines aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines; aussi a-t-on signalé une fausse augmentation des concentrations de catécholamines urinaires, ce qui peut faire poser un diagnostic erroné de phéochromocytome.La méthyldopa ne peut pas être utilisée comme moyen de diagnostic pour le phéochromocytome.La méthyldopa peut fausser les résultats de la détermination de la créatinine par la méthode au picrate alcalin et de la détermination de l'acide urique par la méthode au phosphotungstate.Le chlorothiazide: On doit surveiller le malade de près pour dépister des signes de déséquilibre hydro-électrolytique, surtout quand il vomit à l'excès ou quand il reçoit des liquides par voie parentérale.(Les signes avant-coureurs, quelle qu'en soit la cause, sont comme suit: sécheresse buccale, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, agitation, douleurs musculaires ou crampes, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et malaises gastro-intestinaux.) Une hypokaliémie peut survenir lors d\u2019une diurèse intense, notamment en présence de cirrhose grave ou au cours de l'administration concomitante de stéroïdes ou d'ACTH, ou s\u2019il y a ingestion insuffisante d\u2019électrolytes.Un traitement à la digitale peut intensifier les effets métaboliques de I'hypokaliémie surtout en ce qui concerne l\u2019activité myo- cardique.La prophylaxie ou la thérapeutique de l\u2019hypoka- liémie se fait par l'administration de chlorure de potasstum ou d'aliments à forte teneur potassique.Toute carence de chlorure peut être corrigée pareillement par l\u2018usage de chlorure d\u2019'ammonium (sauf chez des malades atteints d'affections hépatiques); on peut également l'empêcher par un apport quasi normal de sel.Une alcalose hypochlorémi- que ne se produit que quelques fois et, le cas échéant, n\u2019est que rarement grave.Un régime désodé particulièrement rigoureux, surtout chez les grands oedémateux qui souffrent d'insuffisance cardiaque ou d'une maladie rénale, peut causer de l'hyponatrémie et ainsi compliquer le traitement surtout en période de temps chaud Les thiazides peuvent accroître la sensibilité à la tubocura- rine, Leseffets antihypertensifs du médicament peuvent être plus intenses chez le malade qui a subi une sympathecto- mie.Le chlorothiazide diminue les effets de la noradrénaline sur les artères, nécessitant des soins chez les malades soumis à la chirurgie.I} faut donc cesser le traitement aux thiazides 48 heures avant une intervention chirurgicale.De l\u2019hypotension orthostatique peut survenir et s\u2019intensifier sous l\u2018effet de l'alcool, des barbituriques et des narcotiques.Des modifications pathologiques des glandes parathyroïdes accompagnées d\u2019hypercalcémieet d\u2019hypophosphatémieont été observées chez quelques malades en cure prolongée aux thiazides.Les complications courantes de l\u2019hyperpara- thyroïdie telles lithiase rénale, résorption osseuse et ulcération gastro-duodénale n'ont pas eu lieu.En évaluant la nécessité d'une intervention au niveau des parathyroïdes chez ces malades, il peut être utile de connaître les effets que produit la cessation du traitement aux thiazides sur les niveaux sériques de calcium et de phosphore, Une parathyroïdectomie entraîne la plupart du temps une amélioration clinique subjective, mais elle demeure sans effets sur l\u2019hypertension.Après l\u2019opération, on peut Instituer le traitement aux thiazides de nouveau.Il faut être prudent chez les malades atteints d'hyperuricé- mie ou ceux dont les antécédents révèlent des accès de goutte car la médication peut provoquer une crise de goutte.Chez les diabétiques, les besoins en insuline peuvent changer ou demeurer stables.Dans les cas de diabète latent, le médicament peut causer de l\u2019hyperglycémie et de la glycosurie.EFFETS SECONDAIRES La méthyldopa.Effets cardio-vasculaires: (| peut se produire une aggravation de l\u2019angine de poitrine; en présence d'hypotension orthostatique, réduire la posologie.On observe parfois de la bradycardie.Effets neurologiques: Les symptômes que l\u2019on associe parfois à une baisse de la tension artérielle sont: vertiges, étourdissements et signes d'insuffisance cérébro-vasculaire.La sedation.qui est d'ordinaire temporaire, se manifeste pendant le stade initial du traitement ou chaque fois que l'on augmente la dose.Pareillement, les céphalées, l\u2019asthénie ou la faiblesse peuvent être des symptômes initiaux, mais provisoires.On a également signalé, mais rarement: paresthésie, maladie de Parkinson, troubles psychiques y compris cauchemars, psychose ou dépression légère et réversible, ainsi qu'un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Effets gastro-intestinaux: Symp- tômes occasionnels qui disparaissent habituellement en diminuant la dose: légère sécheresse buccale, distension, constipation, flatulence et diarrhée; symptômes plus rares: nausées et vomissements.Effets hématologiques: Résultat positif de l'épreuve directè de Coombs, anémie hémolytique acquise, leucopénie et de rares cas de thrombocytopé- nie.Effets toxiques et allergiques: Fièvre médicamenteuse et anomalies de la fonction hépatique occasionnelles, élévation de l'urée sanguine, !| peut survenir, mais rarement, un léger ictère réversible, des éruptions cutanées, une sensibilité de la langue et de la glossophytie.Effets endocriniens et métaboliques: De façon rare, hypertrophie mammaire, lactation et impuissance; gain pondéral et oedème qui peuvent disparaître lorsqu'on administre un diurétique dérivé des thiazides.Si l'oedème s'aggrave ou s\u2019il se manifeste des signes d'insuffisance pulmonaire, cesser le traitement.Effets divers: A l\u2019occasion, enchifrènement, arthralgie légère, myalgie et, rarement, noircissement des urines après évacuation.Le chlorothiazide: On a rapporté rarement de la thrombo- cytopénie, de la leucopénie, de l\u2018agranulocytose, de l\u2019anémie aplastique, de la cholostase et de l'hépatite péricho- langiolitique.Des nausées, vomissements, diarrhées, étourdissements, vertiges, paresthésies, une vision brouillée passagère et une sialadénite peuvent survenir.On a signalé également du purpura, des éruptions, de l'urticaire, de la photosensibilité ou d'autres réactions d'hypersensibilité.Les diurétiques à base de thiazides ont provoqué de la vascularite cutanée chez des malades âgés dont les antécédents faisaient état d\u2019un usage répété et continu de plusieurs médicaments.Des cas isolés ont associé l'usage des thiazides avec de la pancréatite, de la xanthopsie, de la thrombocytopénie et de l\u2019ictère chez les nouveau-nés.Chaque fois que les effets secondaires sont modérés ou intenses, on doit diminuer la posologie ou bien cesser le traitement.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI La dose d'attaque est habituellement de un comprimé \u201cSUPRES\u2019*-150 ou\u2019SUPRES\u2018*-250, deux fois par jour, pendant les 48 premières heures.Ensuite, l'on peut modifier la posologie quotidienne en y soustrayant un comprimé ou en y ajoutant un ou deux comprimés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours, jusqu\u2019à l'obtention d'effets satisfaisants.La dose quotidienne maximale que nous conseillons est de 3.0 g de méthyldopa et de 10 à 20 g de chlorothiazide (12 comprimés 'SUPRES\u2019*-150 ou 8 comprimés \u2018SUPRES'*-250 respectivement).Quand la dose maximum ne parvient pas à maîtriser de façon adéquate l'hypertension, l\u2019on conseille d'y ajouter de la méthyldopa seule afin d'obtenir le maximum d'effets antihypertensifs.Les malades dont la fonction rénale est altérée peuvent nécessiter de plus petites doses que les sujets dont la fonction rénale est normale.Chez des personnes plus âgées, atteintes d'affections artériosclérotiques vasculaires graves, on a attribué des syncopes a une sensibilisation accrue; on peut éviter ces réactions en diminuant la dose de *SUPRES* S'il est nécessaire d'accroître la dose, l\u2019on conseille de commencer par la prise du soir afin d'atténuer les effets sédatifs (ces effets ont parfois lieu au tout début du traitement ou lorsqu'on augmente la dose) sans aggraver l\u2019hypotension orthostatique du matin \u201cSUPRES'* peut à l'occasion causer de l\u2019accoutumance au début ou vers la fin du traitement; toutefois elle se produit surtout entre le deuxième et troisième mois.En accroissant la posologie de \u2018SUPRES\u201d* ou celle de l\u2019un ou de l'autre des composants de façon individuelle, l\u2019on réussit souvent à équilibrer la tension artérielle.Substitution d\u2019agents antihypertensifs: On peut donner \u201cSUPRES\u201d* à des hypertendus traités aux thiazides en cessant simplement l\u2018administration de ces derniers.Le traitement au \u2018SUPRES\u2019* peut être institué chez des malades soumis à des ganglioplégiques ou à la guanéthidine en décroissant dès le début la posologie de moitié avec servrage graduel au tur et à mesure que l\u2019on ajoute \u2018SUPRES\u201d*.L'adjonction graduelle de \u2018SUPRES* peut assurer une période de transition sans à-coups, de pair avec une maîtrise optimale de la tension.I! est possible d\u2019amorcer un traitement au \u2018SUPRES'* chez la plupart des malades auxquels on administre déjà des antihypertenseurs (par exemple la réserpine, l'hydralazine et des antihypertenseurs qui appartrennent au groupe des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase), en cessant l\u2019administration de ces médicaments.Dans le cas de traitement antihypertensif antérieur, on doit limiter la dose d'attaque de 'SUPRES'*-150 ou \u2018SUPRES\u2019*-250 à un comprimé par jour en l\u2019augmentant au besoin à intervalles d'au moins deux jours.PRÉSENTATION N° 8758 \u2014 \u2018SUPRES\u2019*-150, à 150 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa, comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur beige, dont une surface porte un phi: présentés en flacons de 100 et de 500.N° 8759 \u2014 \u2018SUPRES\u2018*-250, à 250 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa, comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur verte, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.Nous fournissons tous les renseignements au sujet de la posologie, les contre-indications, la mise en garde, les précautions, les effets secondaires, ainsi qu'une bibliographie, sur demande.E w = MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1899 «=, CHARLEV E.FACOGST ET $, KIRKLAND (MONTREAL) OUI we ANN (le seul contact qu\u2019elle avait avec les parents consistait dans le règlement mensuel des honoraires).Quelques mois après, la psychanalyste leur téléphona cependant pour leur déclarer qu\u2019il était temps de « libérer » leur fille, c\u2019est-à-dire de la laisser quitter la maison pour habiter dans une chambre de location et vivre à sa guise, en lui fournissant les fonds nécessaires.La jeune fille ne jurait plus que par son analyste.Le « transfert positif» équivalait à une captation d\u2019affection.Au bout de deux ans vient le dernier choc : Les parents devaient maintenant laisser leur fille aller continuer ses études à l\u2019étranger (à leurs frais, bien entendu).Les malheureux parents me racontèrent qu\u2019un jour ils avaient voyagé dans le même autobus que la psychanalyste et n\u2019avaient pu s\u2019empêcher de rire en voyant comment celle-ci, avec une gravité imperturbable, faisait semblant de ne pas les voir.Deuxième exemple : Je possède une relation écrite, sobre et émouvante, qui m\u2019a été remise par les parents d\u2019un jeune homme atteint d\u2019une psychose grave.Ces parents avaient fait tout ce qui était en leur pouvoir pour soigner leur fils malade, jusqu\u2019au jour où son comportement devint si dangereux qu\u2019il fallut l\u2019interner.D\u2019emblée, le psychiatre interdit à la famille de rendre visite au jeune homme et il refusa de recevoir les parents, « afin de garder son intégrité vis-à-vis du malade ».Le médecin de famille n\u2019eut pas davantage de succès et n\u2019arriva jamais à entrer en communication avec le psychiatre.Apparemment, ce dernier avait pris à la lettre quelques allégations paranoïdes du malade relativement à ses parents.Mais le même psychiatre qui interdisait aux parents de visiter le malade autorisait celui-ci à sortir en ville non accompagné, et il en résulta plusieurs fois des incidents sérieux où la police dut intervenir.Les parents n\u2019étaient jamais avertis des sorties du malade.Ils venaient chaque semaine à l\u2019hôpital pour apporter un paquet, étaient reçus par un employé indifférent, et se sentaient trop heureux quand ils pouvaient parler un instant avec une infirmière ou une travailleuse sociale et leur arracher quelques bribes de renseignements sur l\u2019état de leur fils.Il est évident que lorsque des thérapeutes considèrent les parents comme des êtres inutiles ou nuisibles, bons tout au plus à payer leurs honoraires ou ceux de leurs auxiliaires, une image en miroir s\u2019établit aussitôt dans l\u2019esprit des parents, et c\u2019est ainsi que nous voyons se répandre dans le public de très fà- cheuses opinions négatives quant à la psychiatrie tout entière.Il ne manque plus qu\u2019un Molière pour venir cristalliser ces opinions et jeter le ridicule le plus complet sur le corps psychiatrique tout entier.938 En fait, on a parfois l\u2019impression de se trouver déjà en pleine psychiatrie moliéresque : 1° Les dissertations savantes des médecins de Molière sur les « fuligines épaisses et crasses dont la vapeur noire et maligne cause dépravations aux fonctions de la faculté princesse » ne sont pas plus extravagantes que les fantasmes de certains psychanalystes sur les « désirs cannibalistiques de l\u2019enfant envers sa mère » et sur la signification perverse- érotique d\u2019un lavement donné par la mère à l\u2019enfant.2° Les méthodes possessives et « totalitaires » dénoncées par Madame Herbaudière étaient celles de ce médecin de Molière qui disait de son patient : « Il est lié et engagé à mes remèdes, et je veux le faire saisir où je le trouverai, comme déserteur de la médecine et infracteur de mes ordonnances ».Aujourd\u2019hui une psychanalyste exige sa mainmise absolue sur l\u2019enfant, fait cesser le traitement ortho- phonique si bienfaisant, interdit à la mère d\u2019éduquer son enfant, la remplace par une éducatrice de son choix, cherche à attirer le mari de son côté, mine l\u2019autorité de la mère et l\u2019isole complètement.3° Comme chez Molière, le malade n\u2019a pas le droit de guérir sans la permission du médecin et l\u2019interruption du traitement est censée être suivie des pires malheurs.Ainsi lorsque le malheureux Argan tente de se libérer, Monsieur Purgon lui annonce qu\u2019avant quatre jours il sera dans un état incurable et tombera « dans la bradypepsie, \u2026 de la brady- pepsie dans la dyspepsie, de la dyspepsie dans l\u2019apepsie \u2026, de l\u2019apepsie dans la lienterie \u2026 de la lienterie dans la dysenterie, \u2026 de la dysenterie dans l\u2019hydropisie, \u2026 de l\u2019hydropisie dans la mort».Il en est de même aujourd\u2019hui avec les catastrophes dont certains psychanalystes menacent leurs sujets en cas d\u2019interruption de la cure: « Vous replacez Catherine dans un statut d\u2019objet au moment où elle commençait à naître à l\u2019état de sujet désirant.Le risque est gros.» Mais l\u2019emprise de l\u2019idéologie kleinienne- antipsychiatrique était si forte que les parents, même absolument décidés à terminer la cure, se crurent obligés d'attendre encore plusieurs mois, et que personne n\u2019osa leur conseiller d\u2019arrêter immédiatement cette dangereuse aventure.Souhaitons qu\u2019un livre comme celui de Madame Herbaudière nous aide à opérer une prise de conscience et un redressement qui se montrent de jour en jour plus urgents et à revenir à la psychiatrie du bon sens.Henri F.ELLENBERGER L'UNION MÉDICALE DU CANADA revue de livres A history of Pathology, by Esmond R.Long, Dover Publications Inc., New York, 1965.La maison d\u2019édition Dover Publications Inc.de New York a réédité, il y a quelques années déja, I\u2019histoire de la pathologie d\u2019Esmond R.Long publiée pour la première fois en 1928.La présente édition est revue, corrigée et augmentée.Le docteur Long, ancien professeur de pathologie aux universités de Pennsylvanie et de Chicago, a su présenter aux lecteurs une vue d\u2019ensemble de l\u2019histoire de la Pathologie qui, à plusieurs époques, se confond avec l\u2019histoire de la médecine.Aux périodes les plus importantes et les plus fécondes de l\u2019anatomie pathologique, l\u2019auteur décrit avec soin la vie des géants et des bâtisseurs de cette science sur laquelle s\u2019appuyaient toutes les autres découvertes médicales.Galien et Vésale, les anatomistes, Mor- gagni, Rokitansky et Virchow, les anatomo-patholo- gistes, ont contribué énormément à faire connaître la nature des maladies.Ils ont suscité et provoqué les découvertes de notre époque qui, tout en paraissant plus importantes et fantastiques, ont été certainement rendues plus faciles grâce à ces devanciers.L'ouvrage se divise en douze chapitres : depuis la pathologie dans l\u2019antiquité jusqu\u2019à la pathologie expérimentale de l\u2019_époque actuelle en passant par la Renaissance, le XVII® siècle, Morgagni et le XVIII° siècle, l\u2019école de Paris, Rokitansky et la nouvelle école de Vienne, et par Virchow et la pathologie cellulaire.Voilà autant de têtes de chapitres qui soutiennent continuellement l\u2019intérêt du lecteur.Ces différents chapitres sont illustrés par plus de cinquante photographies.Quelques-unes représentent des textes anciens : un papyrus, des pages des écritures de Benivieni, de Severino, de Wepfer, de Rokitansky ou de Virchow.D\u2019autres nous montrent les premiers pathologistes et certains de leurs croquis des lésions organiques qu\u2019ils ont observées.Que ce soit le poumon tuberculeux de Laënnec, l\u2019inflammation septique utérine de Cruveilhier ou la néphrite chronique de Richard Bright, ces schémas faits avec soin par des observateurs méticuleux laissent voir de nombreux détails qui, à cause maintenant de la technologie avancée, échappent souvent à l\u2019observateur de notre époque.C\u2019est pourquoi, la lecture de ce livre est une source d\u2019inspiration pour le praticien moderne et en même temps une leçon d\u2019humilité pour tous devant les hauts faits de ces prédécesseurs.TOME 103 \u2014 MAI 1974 GLUCOPHAGE Nouveau médicament antidiabétique oral Classification: Le GLUCOPHAGE (chlorhydrate de Metformine) est un antidia- bétique oral de la famille des biguanides.Pharmacologie: Le GLUCOPHAGE est rapidement absorbé et excrété.Le produit n\u2019est pas métabolisé et est excrété inchangé dans les urines.Le GLUCOPHAGE abaisse la glycémie du diabétique mais non celle de l\u2019homme normal.Contrairement aux sulfonylurées, l\u2019'hypoglycémie n\u2019a jamais été rapportée à la posologie normale chez le diabétique traité au GLUCOPHAGE seul.Selon l\u2019opinion la plus répandue le GLUCOPHAGE favorise l\u2019utilisation du glucose périphérique et exerce son activité par l\u2019intermédiaire de l\u2019insuline.Ainsi le GLUCOPHAGE améliore le coefficient K d\u2019assimilation glucidique et le coefficient d\u2019efficacité insulinique.Le GLUCOPHAGE entraîne chez le diabétique obèse hyperinsu- linémique une tendance très nette à la normalisation de la sécrétion d'insuline parallèle à celle de la glycémie.Expérimentalement, le GLUCOPHAGE n\u2019exerce, en dehors de ses activités métaboliques propres, aucune action notable sur l\u2019organisme.Contrairement aux sulfonylurées, le GLUCOPHAGE ne stimule pas la sécrétion pancréatique d\u2019insuline.Indications: 1) Diabète adulte, stable, sans complications et non cétosique, ne pouvant être contrôlé par la diète seule.2) Le GLUCOPHAGE est particulièrement indiqué chez le diabétique obèse, car en plus de son action spécifique sur le diabète lui-même, il entraîne fréquemment une baisse importante de poids chez ces patients.3) Le GLUCOPHAGE peut être administré seul ou associé aux sulfonylurées, dans les cas d\u2019échecs primaires ou secondaires à un traitement aux sulfonylurées utilisées seules.L'usage conjugué du GLUCOPHAGE et d\u2019une sulfonylurée peut s\u2019avérer particulièrement efficace chez les diabétiques âgés qui n'auraient pas obtenu les résultats désirés de l\u2019un ou de l\u2019autre médicament utilisé séparément.Ce traitement conjugué représente dans certains cas une alternative au traitement a I\u2019insuline.Les deux médicaments agissent probablement en synergie, la sulfonylurée stimulant la libération d\u2019insuline des cellules béta du pancréas et le GLUCOPHAGE potentialisant son action sur les tissus périphériques.Adjuvant de l\u2019insuline: dans certains cas le GLUCOPHAGE peut permettre de supprimer l'insuline.Souvent l\u2019addition du GLUCOPHAGE au traitement permet de réduire les doses d\u2019insuline, particulièrement dans les cas qui sont mal stabilisés avec l\u2019insuline seule.Utilisation clinique: Le GLUCOPHAGE est utilisé à travers le monde depuis 1957.De très nombreuses études cliniques révèlent que le GLUCOPHAGE se caractérise comme suit: Il ne cause pas d\u2019hypoglycémie lorsqu\u2019utilisé seul chez le diabétique.Il favorise la perte de poids chez l\u2019obèse et cet effet n\u2019est pas relié à la posologie et n\u2019est pas la manifestation d'une propriété ano- rexiante du médicament.Il conserve son activité durant des traitements à long terme.L'acidose lactique n\u2019a jamais été rapportée avec le GLUCOPHAGE.Effets secondaires: Goût métallique dans la bouche, gêne épigastrique, nausées et vomissements.La diarrhée et des éruptions cutanées ont été rarement rapportées.Aucune réaction toxique grave n\u2019a été rapportée.Précautions: En cas de vomissements: cesser temporairement le traitement et reprendre en instituant une posologie progressive.Utiliser avec prudence chez les patients souffrant de maladie d\u2019Addison et chez les patients qui tolèrent mal l\u2019alcool et les sédatifs.Comme avec tous les autres hypoglycémiants oraux, on recommande des examens périodiques du patient incluant l\u2019hémogramme, les fonctions hépatiques et ophtalmiques afin de prévenir ou de minimiser les complications à court ou à long terme.Discontinuer le traitement en présence d\u2019élévation importante de la lactacidémie.Contre-indications: Le GLUCOPHAGE, utilisé seul, est contre-indiqué en présence de diabète cétosique, juvénile, insulinoprive.Le GLUCOPHAGE est contre-indiqué dans les cas d\u2019acidose grave, de coma, et de diabète très instable.Durant les périodes graves de stress telles que: infections graves, traumatismes, opérations chirurgicales, etc, un changement temporaire à l\u2019insuline est recommandé, Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué durant la grossesse, dans les cas de jaunisse, de maladies hépatiques et rénales graves, Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué en présence de complications préexistantes particulières au diabète telles que: la rétinopathie, la névropathie, la néphropathie et les états de diabète latent ou conditions prédiabétiques.Posologie et administration: Le GLUCOPHAGE est administré par voie orale.La posologie quotidienne usuelle est de 0.5 gramme trois fois par jour mais peut varier de 0.5 gramme a 3 ou 4 grammes par jour.Le médicament est mieux toléré lorsqu\u2019il est administré aux repas.Selon les résultats obtenus, il peut être nécessaire d\u2019augmenter la dose (dans les limites indiquées ci-haut); cette augmentation doit être graduelle sur une période de 10 jours afin de prévenir les troubles gastro-intestinaux.Présentation: Comprimé blanc, rond, convexe, sécable, identifié \u2018\u2018Franca\u2019.Chaque comprimé contient 0.5 gm de chlorhydrate de Metformine.Flacons de 100 et 500 comprimés.4 wu ee Lad oo sh CORMAN ANRRIL.re tN, JON « a on sSNA hc 2 fit An.ah dn.AE % AU Médecin QUIAVOIt Ve el Af 10 > OraliquesquUQIMIENNE Si \\& oN VA | + Selby, 7» ! ; i |; if \\ 5 / % » LOCACORTEN-VIOFORME CIBA DORVAL, QUÉBEC C-4012 Lorsqu'il y a infection ou Inflammation delapeau.LOCACORTEN\u201d VIOFORME® e anti-inflammatoire e antiprurigineux e antifongique eantibactérien INDICATIONS Traitement des dermatoses compliquées d'infections bactériennes et/ou fongiques, conjointement avec une couverture antibiothérapique par voie générale en cas de besoin.Recommandé pour la prévention des infections secondaires, notamment lors du traitement par pansements occlusifs.L'emploi du médicament est indiqué dans: les dermatomycoses, la folliculite, I'impétigo, la pyodermieset la dermatite infectieuse, ainsi que dans les affections suivantes: dermatite atopique, dermatite séborrhéique, névrodermite, dermatite eczématoide, psoriasis, prurit ano- génital, lichen simplex, lichen plan, névrodermite chronique, dermatite de contact (dermatite vénéneuse), dermatite nummulaire, dermatite de stase, acné, intertrigo et de nombreuses affections similaires.La crème a un léger effet dessicatif qui s'avère essentiellement utile dans les lésions humides et suintantes; elle s'emploie également aux régions intertrigineuses.L'ongueni est particulièrement indiqué dans les lésions sèches accompagnées d'épaississement et de desquamation de la peau.MODE D'EMPLOI ET POSOLOGIE Faire des applications, en couche mince, sur la région atteinte, trois ou quatre fois par jour.Le cas échéant, recouvrir d'un pansement protecteur.Le traitement devra être poursuivi durant au moins quelques jours après la disparition des lésions.EFFETS SECONDAIRES Une irritation légère peut se produire, dans des cas exceptionnels.Avec les pansements occlusifs, on a observé quelques cas de vergetures.Le Vioforme peut provoquer, bien que rarement, des effets sensibilisants.Si une exacerbation de la lésion ou une réaction de type allergique se produit, on cessera les applications.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Comme d'autres composés iodés, le Vioforme peut fausser certains tests de la fonction thyroïdienne, tels que: l'évaluation de l\u2019iodémie protidique (PBI), la fixation de l'iode radio-actif et le dosage de l'iode d'extraction butylique.On devra donc s'abstenir de pratiquer ces tests moins de trois mois après l'emploi de Locacorten-Vioforme.D'autres tests de la fonction thyroïdienne, tels que l'absorption de T3 sur résine ou la détermination de la T4 ne sont pas modifiés par le Vioforme.Dans le traitement occlusif prolongé, la possibilité d'effets sur le métabolisme est un risque dont il faut tenir compte.Le Locacorten-Vioforme peut tacher la peau, les ongles, le linge et décolorer les cheveux.CONTRE-INDICATIONS Tuberculose de la peau, varicelle, éruptions post-vaccinales, grossesse, et toutes les affections cutanées d'origine virale, en général.Il faut également éviter d'employer le Locacorten- Vioforme dans les affections oculaires et les dermatoses d'origine syphilitique.PRÉSENTATIONS Crème, renfermant 3% de Vioforme® (iodo- chlorhydroxyquin) et 0.02% de Locacorten® (pivalate de fluméthasone) dans un excipient lavable à l'eau; tubes de 15 et 50 g.Onguent, renfermant 3% de Vioforme® et 0.02% de Locacorten® dans un excipient de vaseline; tubes de 15 et 50 g.Gouttes otiques en flacons-stilligouttes de 10 mi en plastique contenant une solution titrée a 0.02% de Locacorten et à 1% de Vioforme.C1 BA DORVAL, QUEBEC C-4012 Que tous ceux qui, malgré les courants de l\u2019époque, sont imbus de culture et d\u2019humanisme, lisent ce petit ouvrage de 200 pages, ils n\u2019en auront pas de regrets.Marcel CADOTTE Nouvelle édition du test de la vision des couleurs de ISHIHARA.* Comme on s\u2019en doute, il s\u2019agit d\u2019une réédition des mêmes planches.Les grandes inventions n\u2019ont pas d\u2019âge et on n\u2019innove pas en modifiant les détails.Cependant l\u2019éditeur a augmenté le nombre de planches à chacune des étapes de l\u2019évaluation, le total passant de 23 à 38 planches.Amélioration nette en pratique permettant un peu plus de certitude dans les cas limites.La simple comparaison des couleurs des planches en votre possession depuis plusieurs années avec celles du nouvel atlas vous convaincra que la couleur des vôtres est passée et que vous devez changer.Jean-Réal BRUNETTE * Tests for Colour Blindness, S.Ishihara, Kanehara Shuppan, Co.Ltd., Tokyo, Japon 1973.la pensée des autres.L'ENSEIGNEMENT MÉDICAL PROGRAMMÉ CONTRÔLÉ PAR ORDINATEUR Un enseignement médical programmé, assisté de moyens audio-visuels et contrôlé à distance par ordinateur, tel est le projet passablement sophistiqué mis au point à la Faculté de médecine par un groupe de professeurs de l\u2019Université Laval œuvrant à l\u2019Institut de cardiologie de Québec, en collaboration étroite avec le Comité audio-visuel de la Faculté et le Centre de traitement de l\u2019information de l\u2019Université.Cet enseignement est destiné aux étudiants qui poursuivent des stages dans les hôpitaux affiliés, et dans ce cas, plus particulièrement aux étudiants de 3e année en stage à l\u2019Institut de cardiologie.Pour la prochaine étape ce projet sera poursuivi grâce à une subvention de $15,000 accordée par la Compagnie minière Québec Cartier à l\u2019Université Laval qui a décidé d\u2019affecter cette somme à l\u2019expérience en Cours.Le nouveau système vient d\u2019être inauguré officiellement en présence du docteur Jean Beaudoin, doyen de la Faculté de médecine, du docteur Yves Morin, directeur du Département de médecine, du docteur André Moisan, directeur de l\u2019Institut de cardiologie, de M.Clément Delisle du Comité audio-visuel de la Faculté de médecin, de M.Pierre 941 Ardouin du Centre de traitement de l\u2019information, et des principaux responsables du projet: les docteurs Yves Marquis et Jean-François d\u2019Ivernois pour la partie pédagogique, et M.Jacques Baspeyre pour la partie informatique.Au cours de l\u2019année 1971-72, fonctionnait à Edmonton (Alberta) un projet conjoint du docteur Richard Rossal et de M.Steven Hunka.Ce projet groupait autour d\u2019un ordinateur I.B.M.1500, une série de terminaux comportant chacun: \u2014 un écran cathodique (genre écran de télévision) où apparaissait le texte d\u2019un cours de cardiologie; = \u2014 un clavier semblable à celui d\u2019une machine à écrire où l\u2019étudiant pouvait inscrire ses réponses aux questions posées; \u2014 un second écran permettait d\u2019illustrer le cours au moyen de projection de diapositives tandis qu\u2019un casque d\u2019écoute remplacé ensuite par un stétophone donnait accès aux illustrations sonores enregistrées sur bande magnétique.Ce système était séduisant et les docteurs Yves Marquis et Yves Morin, de l\u2019Institut de cardiologie de Québec, qui, depuis plusieurs années se préoccupaient de l\u2019amélioration de la cardiologie, le plaçaient au-dessus de tous les systèmes du genre qu\u2019ils avaient vus jusque là en Amérique du Nord.Le projet d'enseignement assisté par ordinateur commençait à prendre corps et les deux cardiologues prirent contact avec le Centre de traitement de l\u2019information de l\u2019Université Laval où M.Jacques Baspeyre, responsable des applications médicales, fut chargé d\u2019explorer les possibilités de transposer ce système à l'usage de l\u2019Institut de cardiologie de Québec.Il ne pouvait être question d\u2019adopter telle quelle la solution retenue à Edmonton où l\u2019ordinateur était d\u2019un modèle dépassé et trop exclusivement orienté sur des tâches d\u2019enseignement.Surtout il obligeait étudiants et professeurs à s\u2019approcher de la machine au lieu d\u2019aller les servir à domicile dans les facultés, les hôpitaux, ce qui était nécessaire à Laval.Le traitement à distance ou télé-traitement semblait s\u2019imposer.Les cours programmés et le traducteur compilateur du langage servant à les rédiger, résidaient dans les mémoires du système d\u2019informatique de l'Université Laval tandis qu\u2019un terminal compatible avec ce dernier système serait installé à l\u2019Institut de cardiologie de Québec dans les bâtiments de l'Hôpital Laval.Il demeurait souhaitable de conserver un langage de rédaction des cours aussi proche que possible de celui qui avait fait ses preuves à l\u2019Université d\u2019Alberta, mais cette contrainte pouvait être respectée puisqu\u2019il existait une version de celui-ci (Course- writer III d\u2019I.B.M.) adaptée à l\u2019ordinateur I.B.M.370-155 de l\u2019Université Laval.La possibilité de travailler à distance avec cet ensemble ordinateur-langage de rédaction pouvait être envisagée moyennant quelques modifications au système de télé-traitement utilisé (système dit T.S.0.) et l\u2019acquisition d\u2019un terminal.Le modèle choisi (LEKTRO- MEDIA-120) en l'absence d\u2019équipement similaire rapidement disponible comportait un projecteur de diapositives 35mm et un magnétophone à cassettes.Mais, il fallut transposer, dans bien des cas refaire entièrement les illustrations sonores et visuelles venues d\u2019Alberta, traduire les textes écrits ou parlés qui les accompagnaient et finalement refondre complètement les leçons pour les adapter au nouvel équipement et aussi au contexte québécois.Dès septembre 1972, les premiers essais révélèrent que l'ordinateur et le terminal pouvaient correspondre et travailler ensemble de 942 façon satisfaisante; par ailleurs les difficultés d'adaptation du langage Coursewriter au télé-traitement ne paraissaient pas insurmontables.Les docteurs Marquis et Morin s\u2019occupèrent alors d'obtenir l'avis favorable des autorités médicales et universitaires tandis que le travail de refondre le matérie! pédagogique échut au docteur Jean-François D\u2019Iver- nois.Enfin M.Jacques Baspeyre s\u2019attelait à la mise en place de l'infrastructure technique en liaison avec les fournisseurs d'équipement et le groupe « système » du Centre de traitement de l'information.À la mi-novembre 1973, le système était en place et finalement, dès le début du trimestre d'hiver 1974, les stagiaires en cardiologie purent étudier normalement sur le terminal de l\u2019Institut de cardiologie.Il faut remarquer les délais extrêmement rapides dans lesquels l\u2019équipe de l\u2019Institut de cardiologie et du C.T.l.a pu réaliser cette transposition difficile dans le contexte propre à Laval.En résolvant rapidement les problèmes techniques qui lui étaient posés, le groupe de l\u2019Université Laval peut maintenant développer une pédagogie avant-gardiste qui intègre trois éléments relativement nouveaux susceptibles de révo- Jutionner lenseignement : \u2014 l\u2019enseignement assisté par ordinateur dont on a beaucoup parlé dans diverses revues, est en fait encore à ses débuts ici et relativement peu pratiqué sauf dans certains cas particuliers (notamment l\u2019enseignement du langage APL).Par ailleurs, le puissant équipement d'ordinateur dont dispose l\u2019Université Laval était jusqu\u2019ici surtout utilisé pour la recherche et pour certaines tâches administratives.D'où l\u2019intérêt d\u2019en sonder les possibilités sur le plan de l\u2019enseignement.\u2014 l'emploi des moyens audio-visuels s\u2019est énormément développé depuis quelques années et l'apport de l\u2019image et du son semble particulièrement intéressant dans le cas d\u2019un enseignement scientifique et surtout clinique.\u2014 l\u2019enseignement programmé enfin, très à la mode au- jourd\u2019hui, permet à l'étudiant de s\u2019éduquer lui-même en suivant ses progrès de séance en séance.Quelles sont les perspectives d\u2019avenir d'une pédagogie fondée sur l\u2019intégration de ces trois éléments?C'est ce que nous avons demandé aux docteurs Yves Marquis et Jean- François D'Ivernois.Pour le professeur, des moyens nouveaux à inventorier et un changement d\u2019approche La nouvelle méthode demande-t-elle des connaissances particulières en informatique de la part des professeurs?Estelle bien acceptée par ceux-ci?En premier lieu, nous dit le Dr Marquis, le professeur doit se familiariser avec les nouveaux moyens qui sont mis à sa disposition; il doit connaître leurs possibilités et aussi les limites du langage informatique.En fait, c\u2019est chaque jour que l'équipe trouve de nouvelles possibilités d'enseignement et cela demande un certain temps pour les inventorier.Surtout, l\u2019enseignement programmé repose sur une conception pédagogique bien différente de l\u2019enseignement clinique traditionnel.Alors que celui-ci part d\u2019une démarche inductive (on observe d\u2019abord les symptômes pour remonter ensuite aux causes), l\u2019enseignement programmé procède à l\u2019inverse: on décrit la structure et le fonctionnement de l'organe et à partir de cette compréhension globale, on en dé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA vi le see ui dl 0 lon of fe {ul (( les cristaux d'urotes, s en saccumulont ) peuvent se déposer aux orteils, aux doigts, aux genoux, aux coudes \u2014 et même dans le pavillon de l'oreille et le cartilage du nez.Aucune forme d'arthrite n'est aussi douloureuse que la goutte.Zyloprim (allopurinol) ne soulage pas la douleur causée par une crise aiguë de goutte comme le fait la colchicine.L'effet de Zyloprim, unique en son genre, est tout autre: il diminue la formation d'acide vrique dans l'organisme par voie métabolique, plutôt © que d'augmenter l'élimination de cet acide par le rein, comme le font les uricosuriques.Zyloprim réduit donc TC © le risque de l'atteinte rénale causée par l'hyperuricémie et l'hyper- uricosurie.Zyloprim permet également l'administration simultanée dg © salicylates, de colchicine ou d'uricosuriques, selon les indications.Son effet secondaire le plus fréquent est l'éruption oo) cutanée.L © 00000000000000000000000 eo , Une nouveauté! La Un système éducatif sur la goutte (préparé par Medcom Inc.) Adopté par plusieurs écoles et centres de médecine de l'Amérique du Nord, ce système comprend un documentaire d'une demi-heure, une monographie rationnelle et une épreuve d'auto-évaluation.Votre représentant Burroughs Wellcome se fera un plaisir de vous donner tous les détails à ce sujet.0000000000000000000000000000 contre la goutte: ZYLO (allopurinol) ° h e b | f e d I ° A e Inhibe la for acide urique Sur demande, les praticiens et les pharmaciens peuvent © obtenir des renseignements d'ordonnance et une monographie a du produit oD) Burroughs Wellcome Ltd.W-3075F Wellcome Montréal P.Q. Voici pourquoi la Garamycin ophtalmique est efficace dans les infections courantes de l'oeil Garamycin ve collyre/pommade ophtalmique Ti «< ) = \u2014 Ÿ à ity v CONJONCTIVITE+ 4 paraît être \u2018\u201c\u2026un antibiotique de choix pour le traitement initial des infections oculaires externes\u201d\u2019.\" Antibiotique simple à faible risque de | sensibilisation.Vaste spectre antibactérien\u2014 action contre les bactéries à Gram-négatif.Efficace aussi contre les ORGELET* staphylocoques a coagulase-positive et négative résis- \u2014 tants à la pénicilline, ainsi que contre certaines souches de pseudomonas aeruginosa.Egalement efficace, en général, contre les proteus indole- 2 positif et negatif.4 Cad ai .La GARAMYCIN ophtalmique est tamponnée au BLEPHARITE pH des larmes.Le collyre ne brouille pas la vue et convient à l'emploi pendant le jour.Avec son action légèrement émolliente, la pommade est recommandée au coucher.x \u2018 SY py A _ f BLEPHARO-CONJONCTIVITE+ Quand I'infection s\u2019accompagne d\u2019inflammation Metimyd suspension ophtalmique Action anti-inflammatoire et antibactérienne simultanée.Associe l'action anti-inflammatoiraÿ éprouvée de l'acétate de prednisolone Merv: ig à l\u2019action antibactérienne étendue du | fy 0.os = SULAMYD* sodique.ses, § RII : ver By Procure un soulagement de l\u2019'oe- sof ) = dème, de l\u2019érythème, de la douleur, de l\u2019irritation et du larmoiement.La suspension METIMYD est relativement non irritante et non sensi- D Les bilisante. A il Hi oH Garamycin\u2019 collyre/pommade ophtalmique {Sulfate de gentamicine U.S.P.) INDICATIONS: Traitement des infections bactériennes superficielles de la conjonctive, de la cornée, des paupières, des conduits lacrymaux et de l\u2019épiderme adjacent.Ces infections comprennent la conjonctivite, la blépharite, la blépharo-conjoncti- vite, la kératite,la kérato-conjonctivite, l'épisclérite, la dacryocystite, les ulcères cornéens et les infections de l'orbite de l'oeil.Egalement indiqué pour la prévention des infections oculaires dans les cas où une blessure rend l'oeil ou les surfaces adjacentes vulnérables à l'infection: après enlèvement de corps étrangers, après des brûlures ou lacérations des paupières ou des conjonctives, ou après une lésion causée par des agents chimiques ou physiques, ainsi qu\u2019avant et après une intervention chirurgicale dans l'oeil, CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à l'un des ingrédients des préparations.MISE EN GARDE: L'emploi d'antibiotiques topiques permet parfois une surcroissance de micro-organismes non sensibles, tels que les charripignons.Dans un tel cas ou en présence d'irritation ou de sensibilisation à l'un des ingrédients de la préparation, le traitement devrait être arrêté et un traitement approprié institué.Pour éviter toute contamination du collyre ou de la pommade, éviter de toucher toute surface avec le bout du compte-gouttes ou du tube.EFFETS SECONDAIRES: Les préparations ophtalmiques de gentamicine, comme toute autre préparation ophtalmique, peuvent provoquer une brève sensation de picotement.Des cas d'irritation ont été signalés, mais aucun cas de sensibilisation.POSOLOGIE: Pommade ophtalmique: Appliquer la pommade ophtalmique sur les régions oculaires et péri-oculaires affectées, 3 ou 4 fois par jour.Si l'on emploie le collyre pendant le jour, la pommade peut être employée au coucher afin de poursuivre le traitement pendant la nuit.Collyre\u2014Instiller deux gôuttes de coliyre dans le sac conjonctival de l'oeil affecté 3 ou 4 fois par jour.La dose peut être augmentée dans les infections graves et réduite à la fin du traitement.Contre I'infection des conduits lacrymaux (dacryocystite) qui se produit de façon intermittente chez les enfants, des compresses chaudes et des massages de la surface recouvrant le sac lacrymal sont des adjuvants utiles au traitement à l'aide des préparations ophtalmiques.PRÉSENTATION: La pommade ophtalmique contient 5 mg/g de sulfate de gentamicine (l'équivalent de 3 mg de gentamicine base), du méthylparaben et du propylparaben comme agents conservateurs, dans un excipient doux de paraffine molle limpide.Présenté en tubes-applicateurs de 3,5 g.Le collyre contient 5 mg/ml de sulfate de gentami- cine (l'équivalent de 3 mg de gentamicine base), du phosphate disodique, du phosphate monosodique, du chlorure sodique et du chlorure de benzalkonium comme agents conservateurs, dans une solution aqueuse stérile tamponnée à un pH approximatif de 6,7.Présenté en flacons compte-gouttes de plastique contenant 5ml.Metimyd' suspension ophtalmique (Acétate de prednisolone U.S.P.et.sulfacétamide sodique U.S.P.) INDICATIONS: Maladies inflammatoires et allergiques de l'oeil, de l'oreille et du nez, surtout quand un effet antibactérien est désirable.CONTRE-INDICATIONS: En présence de tuberculose, dans la plupart des affections fongiques et virales de l'oeil (herpes simplex, kératite dendritique), en cas de vaccine, varicelle, conjonctivite aiguë et purulente et blépharite purulente aiguë, ainsi que chez les personnes allergiques à l'un des ingrédients de la préparation.MISE EN GARDE: L'emploi prolongé de corticostéroi- des topiques peut causer un accroissement de la pression intra-oculaire chez certains sujets.Une vérification fréquente de la pression intra-oculaire est recommandée.Dans les affections causant l'amincissement de la cornée, des perforations ont été signalées avec l'emploi de corticostéroïdes topiques.L'emploi prolongé peut amener une sur- croissance d'organismes non sensibles, particulièrement de champignons.En présence de surinfection, prendre des mesuresappropriées, Quelques personnes peuvent être allergiques à l'un ou piu- sieurs des ingrédients de cette préparation.Cesser le traitement en présence de toute réaction de sensibilisation.Tenir dans un endroit frais.POSOLOGIE: L'administration doit être adaptée aux besoins de chaque cas individuel.Instiller deux ou trois gouttes de suspension dans le cul-de-sac conjonctival à intervalles d'une à deux heures durant le jour et moins souvent la nuit, jusqu'à l'obtention d'un résultat favorable.Réduire ensuite la posologie.PRÉSENTATION: Composition par ml: 5 mg d'acétate microcristalline de prednisolone U.S.P.(0,5 pour cent) en suspension dans une solution isotonique tamponnée, titrée à 100 mg (10 pour cent) de sulfa- cétamide sodique U.S.P.Flacons compte-gouttes de 5m: Pour pius amples renseignements, consulter le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques ou s'adresser à Schering Corporation Limited.*Marque déposée 1.Gordon, D.M.: Amer.J.Ophthal.69:300 (Feb.) 1970 tCausée par des bactéries sensibles.MEMBRE Schering Corporation Limited Pointe Claire, Que.H9R 1B4 duit les divers cas qui peuvent se présenter, les divers symptômes que l\u2019on peut observer.C\u2019est donc une démarche nouvelle et il semble bien qu\u2019à la Faculté de médecine l'expérience de l'Institut de cardiologie soulève déjà beaucoup d\u2019intérét de la part des pédagogues.Du côté étudiant, un enseignement à la carte Les étudiants, de leur côté, semblent enthousiastes; ils trouvent cela neuf, fascinant.Cet enseignement individualisé leur permet de progresser à leur rythme; il y a dans ce système une sorte de défi permanent qui mobilise l\u2019attention et la motivation: trouver la bonne réponse aux questions qui jalonnent la progression du cours.Enseignement magistral et enseignement programmé L\u2019enseignement programmé remplacera-t-il avantageusement l\u2019enseignement magistral?Pour le docteur Marquis, l\u2019enseignement programmé est essentiellement un complément de l\u2019enseignement magistral.Celui-ci, en effet, forme les attitudes envers la maladie; il motive l\u2019étudiant à absorber le malade de telle façon; même si on se refuse à le reconnaître, les patrons en médecine servent encore de modèle aux étudiants et aux futurs médecins.Mais le cours magistral reste passif; ses résultats sont irréguliers et dépendent trop de la personnalité du professeur, du rythme de son cours, etc.Le cours programmé, lui, est essentiellement l'affaire de l'étudiant; il nécessite une participation totale.Mais, il est surtout destiné à fournir un bagage de connaissances de base et sur ce plan, il est supérieur à l\u2019enseignement magistral car la progression des connaissances est constamment soumise à la vérification.Cette évaluation permanente réalisée de la façon la plus objective et la plus NS S , AN NS NS E \u2026 2.LL Q \\ .S % & on N pu © NE 7 \u201c0 - 7 x h = ra SS DN S LL N S S .mi ss = S No » © .Ni S - eg.Fa SN S .S S .A & .$.ue A: s = a.a a À Sec > Ù N GO .= S we \u2018 A S DN S s + NN = , S - i N ha > \u2019 $ su ps To i \\ NN .A =.5 - u a 2 » &, \u2026 tL - NY NR \u201c NN \\ 2) a S L A ND N .céphalot J = an \u2026 dy s .S n Su .\u201c \u2026 > .\u201c L .\u2026 - i - J i N A N L \\ .\u201cle AN 7 à.[| > S a, - + \u2026 .500 \\ % | LL © .a us nN i © Nv a A .a \\ ; .\u2026 , \\ x » : 7 a i hg ine.2 A WN _ AM 7 7 AN 3 ESS > » dE.u SA S LL .+ 4 Sg N ve 7 AN = 7 S $ n à .».+ N ss =.ne R w = Ww 2 SN N S x he % \\ | \\ X «> \u2014 > RN - a a va AN = Sc A 7\u201d es Ny \\e = % i.a } .Ny WN * + oo on .= N + ~ Ny S \\ N $ pour un © Tr Ne ÇG S ?A , Re S y ot F ICEMIE » » = a si es CREPE i he oT ON | Iq .S md S S 3 oN N s , ; À oS A = Se ; a ._ 2.S .= = Ba S < ue NN - A = = D LL Gû Se A ss ECISIVE S SN .- Nua W I A Su S SN 2 = nN i ÿ a Ai = on ~ SW \u2018a 7 \\ > 7 Re, % 7 S.S a Loe Nn .\\ À Nu Er 3 AN N 5 A a rE a 6 S fs ing & S \\ Fu a A = fo Pr = N HN AN 5 à a A vw.2 NN LÉ 2 .a an = .ou 2D a AN A rik \\ \u201cSe .WN oe .- = W ps A 7 = in 2 S s AN $ NZ NS ay NN 0 il = cu ™N MN Win ir ZE = NN & A - , >> Ya x N = = ss n° 7 \u2019 Se $E S > N i & » Sa n 4 % = - No 2 $ Et % ff N A Ne 4 ° \u2026 ® * Oi S J \\ = © % A 7 os ee \\ S A Yh g NN 2 1 æ Nm A NN #; ; \\ + _ Te Ÿ Yih, & à i N 5 = \\ >, N \u201c3 7.5 AN .2 < UE \\ eu S i > » Si Sean Ne NL eee sn rk a a ou rt 8 pes TETE) ny PAIR RL RS CR Le iy SIRE ARR Ra PERS CEE oe po: ean 2 8 rs RARER = hx ERR gy Ia Erin IR he Sa A = ES So fan > ee AA 215 ve Sa ner FES EIT Ref er 73 Sher poor oY = Ei En Coe] Gah y \u201cKeflin LV.efficace dans les infections graves céphalotine sodique Indications: Antibiotique bactéricide à large spectre indiqué dans les infections causées par des souches sensibles des micro- organismes suivants: staphy/ocoques dorés (pénicillino-sensibles et producteurs de pénicillinase), streptocoques bêta-hémoly- tiques et autres streptocoques (plusieurs entérocoques, dont Streptococcus faecalis, sont relativement résistants), pneumocoques, Clostridium, Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli et autres bactéries coliformes, certaines espèces de K/ebsiella-Aerobacter, Proteus, certaines especes de Salmonella et de Shigella.Le Keflin (céphalotine sodique, Lilly) s\u2019est avéré efficace dans les infections graves des voies respiratoires, de l'appareil uro-génital, des voies gastro-intestinales, de la peau et des tissus mous, des os et des articulations, du sang et du système cardio-vasculaire causées par des micro-organismes sensibles et dans les cas de péritonite, d\u2019avortement septique, de méningite à staphylocoques et à pneumocoques.Son efficacité n\u2019a pas été prouvée dans les autres infections des méninges.Le Pseudomonas oppose une résistance remarquable.Même si toutes les souches de streptocoques du groupe A, de pneumocoques, de staphylocoques pénicillino-sensibles et producteurs de pénicillinase et la plupart des souches d\u2019Hemophilus influenzae, de Proteus, d\u2019Esch.coli et de Klebsiella-Aerobacter soumises à l\u2019antibiogramme se sont révélées sensibles aux concentrations de Keflin atteintes dans le sérum ou l\u2019urine, on doit faire une culture du micro-organisme incriminé pour établir sa sensibilité à l\u2019antibiotique.Contre-indications: Le Keflin est contre-indiqué chez les sujets qui ont manifesté de l\u2019hypersensibilité à cet antibiotique.Mise en garde: CHEZ LES MALADES PENICILLINO-SEN- SIBLES, LES DÉRIVES DE LA CEPHALOSPORINE C NE DOIVENT S'ADMINISTRER QU'AVEC BEAUCOUP DE PRUDENCE, CAR DES PREUVES CLINIQUES ET DES DONNEES DE LABORATOIRE DEMONTRENT QUE LES PENICILLINES ET LES CÉPHALOSPORINES PROVOQUENT PARFOIS UNE ALLERGIE CROISÉE PARTIELLE.DES CAS DE REACTIONS GRAVES A CES DEUX MEDI- CAMENTS ET MEME DE MORT PAR ANAPHYLAXIE ONT ETE SIGNALES.On ne doit administrer le Keflin qu\u2019avec prudence et seulement en cas de nécessité à tout malade qui a déjà manifesté de l\u2019allergie, particulièrement aux médicaments.Emploi pendant la grossesse: L'innocuité du médicament, chez la femme enceinte n\u2019a pas encore été prouvée.Précautions: Le Keflin est physiquement compatible avec la plupart des électrolytes et des solutés couramment employés pour administration |.V.En général il n'est pas compatible avec les composés de poids moléculaire élevé ou avec les métaux alcalino-terreux.Son adjonction à des solutions dont le pH est inférieur à 4 ou supérieur à 7 n'est pas conseillée.Le médecin doit surveiller attentivement le malade; si une réaction allergique se produit, il doit interrompre l'administration de l\u2019antibiotique et traiter le malade avec les agents habituels (e.g.épinéphrine, antihistaminiques, amines vaso- pressives ou corticosteroïdes).Chez certains malades, particulièrement les azotémiques, l'épreuve directe de Coombs a été positive pendant le traitement à la céphalotine.On n'a obtenu aucune preuve concluante de la présence d\u2019une anémie hémolytique d\u2019origine médicamenteuse.Toutefois, dans les analyses hématologiques ou dans les épreuves de compatibilité sanguine effectuées en vue d\u2019une transfusion, lorsqu'on fait les épreuves à l\u2019antiglobuline sur la mineure, ou encore dans les épreuves de Coombs pratiquées chez les nouveau-nés dont la mère avait reçu du Keflin pendant sa grossesse, un résultat positif peut être dû à l\u2019antibiotique.Ampoules de aintenant Offerts 5 es La perfusion I|.V.d\u2019une dose supérieure à 6 g par jour pendant plus de trois jours peut entraîner l'apparition d'une thrombo-phiébite; il est donc parfois nécessaire de faire alterner les veines.L'usage prolongé du Keflin peut engendrer une croissance excessive de micro-organismes non sensibles.L'observation constante du malade est essentielle.Si une surinfection survient au cours de la thérapie, il faut prendre les mesures appropriées.Une fausse réaction positive à l'épreuve de la glycosurie peut se produire avec les solutions de Benedict ou de Fehling ou avec les comprimés Clinitest mais non avec Tes-Tape (papier pour l\u2019épreuve de la glycosurie, Lilly).Réactions contraires: Neutropénie \u2014 Plusieurs cas, peut-étre d'origine médicamenteuse, ont été signalés chez les malades recevant du Keflin.Allergie \u2014 Les éruptions maculopapuleuses, l\u2018urticaire et l\u2019éosinophilie ont été rares.Quelques cas d\u2019anaphylaxie, notamment Un cas qui s'est présenté après la première injection de Keflin, ont-été signalés.L'existence d\u2019une allergie croisée avec d'autres antibiotiques n\u2019a pas été démontrée de façon concluante, mais cette possibilité ne peut être éliminée.Des réactions d'allergie au Keflin se sont produites chez quelques sujets sensibles à la pénicilline.Etudes hématologiques, hépatiques et rénales \u2014 Le taux d'azote uréique dans le sang qui était modérément élevé chez les malades atteints d'insuffisance rénale marquée est revenu à la normale après l'administration de Keflin.Des taux plus élevés et prolongés de l\u2019antibiotique ont été atteints dans l'organisme chez des sujets qui souffraient d'oligurie temporaire ou persistante; en pareil cas, le total des doses quotidiennes doit donc être diminué d'autant.Autres réactions \u2014 Certains sujets éprouvent une douleur après une injection |.M.de céphalotine.La dose de 500 mg est bien tolérée, mais les doses de 1 g causent, chez la plupart des malades, une douleur qui augmente jusqu'à devenir parfois intolérable après le 5É jour.De l\u2019induration et de la sensibilité, ainsi qu\u2019une élévation de température, ont été notées après des injections |.M.répétées.Comme des abcès froids.consécutifs à l'injection sous-cutanée de 1 g de céphalotine ont été signalés, la nécessité de faire une injection intramusculaire profonde ressort davantage.La fièvre persistante, non accompagnée d'\u2019inflammation au point d'injection, qui a été constatée chez quelques malades, semble être le genre de réaction médicamenteuse observée au cours de l\u2019emploi de la pénicilline et des autres antibiotiques.Elle disparut brusquement après la discontinuation du médicament.Administration et posologie: Les modes d'administration et de traitement varient selon le malade.Pour de plus amples détails, consulter le dépliant de conditionnement.Chez les adultes, la dose habituelle est de 500 mg a 1 g toutes les 4 ou 6 heures.Dans certaines infections graves ou qui mettent la vie du malade en danger, de 4 à 12 g par jour peuvent être indiqués.Réduire la dose à un maximum de 6 g par jour chez les malades qui souffrent d'oligurie ou qui ont un taux élevé d'azote uréique dans le sang (voir le dépliant de conditionnement).Chez les nourrissons et les enfants, la dose doit être diminuée proportionnellement à l\u2019âge, au poids et à la gravité de l'infection.Habituellement, 50 mg par kg par jour sont donnés en doses fractionnées.Présentation: Ampoules de Keflin (céphalotine sodique, Lilly), avec bouchon de caoutchouc, renfermant chacune l'équivalent de 1 g de céphalotine, capacité de 10 ml; ampoules de Keflin (céphalotine sodique, Lilly), avec bouchon de caoutchouc, renfermant chacune l'équivalent de 2 g de céphalotine, capacité de 30 ml.LA COMPAGNIE ELI LILLY (CANADA) LIMITEE La, TORONTO, ONTARIO si tenu ifr per jar dd L Sous Cat pl Tisen sp Liban \u201cln lion tt lé NE de \u2018Jour fing fir Sing ation Mion Sle Peut M ou Wer Hire les fo ot ue, ei ee 2 de ine, chez taux chez iy plus dans tome oss Jeur git des fois [ith pis on ont aie ion ii al js, 3 of Jes qi Ij n 0 nt a des rares centres à s\u2019intéresser à la fois à la recherche en nutrition humaine et en nutrition animale, ainsi qu\u2019aux liens qui doivent s\u2019établir entre les deux au niveau de la technologie alimentaire.Cette vocation interdisciplinaire se traduit par la diversité des domaines couverts qui sont notamment: 1.La nutrition humaine et en particulier 3 aspects: \u2014 le comportement alimentaire de la population \u2014 la nutrition clinique \u2014 la nutrition humaine expérimentale.2.Les protéines alimentaires: le C.R.N.a fait d\u2019importantes découvertes concernant de nouvelles sources de protéines (luzerne, pomme de terre, etc.), leur transformation et leur conditionnement en vue de la consommation humaine.3.Le recyclage des éléments nutritifs: le C.R.N., en collaboration avec CENTREAU, s'intéresse de plus en plus à la solution de ces problèmes cruciaux en cette fin du XXe siècle: résorber les causes de pollution et développer par le recyclage des déchets de nouvelles ressources alimentaires.Les principaux «agents de recyclage » utilisés au C.R.N.sont soit les levures, soit le tandem phytoplancton-moules, suivant une formule d\u2019avant-garde développée avec le concours du professeur Oswald Roels de Columbia University.4.La nutrition animale: les chercheurs du C.R.N.s\u2019intéressent particulièrement à la nutrition du jeune ruminant, de la vache laitière, de la volaille et, plus récemment, du porc.Dans plusieurs de ces domaines, le C.R.N.a déjà obtenu des résultats remarquables, et la consolidation de son infrastructure grâce à la subvention du M.E.Q,, devrait lui permettre de développer ces recherches dont l\u2019intérêt apparaît singulièrement important à notre époque.(Au fil des événements, vol.9 n° 20 \u2014 7 février 1974) LE CENTRE DE RECHERCHES DE LAVAL EN NUTRITION : PÉNURIE ALIMENTAIRE ET POLLUTION PEUVENT ÊTRE VAINCUES Depuis peu, l'humanité a brutalement pris conscience de deux dangers majeurs qui la menacent: La pollution par les déchets de plus en plus abondants, sous-produits quasi inévitables de la société industrielle.C\u2019est la rançon du système: plus l\u2019homme consomme, plus il pollue, et les moyens naturels qui concouraient à l\u2019assainissement du milieu sont en voie d'être dépassés dans tous les pays « avancés », notamment dans les régions fortement urbanisées.La pénurie d'aliments, et notamment de protéines, particulièrement sensible avec l\u2019augmentation rapide de la population mondiale, l\u2019amélioration qualitative de l\u2019alimentation et l\u2019épuisement des ressources disponibles telles que la farine de poisson.TOME 103 \u2014 MAI 1974 Ce que l\u2019on sait moins, c\u2019est que les moyens de résoudre ces deux défis sont à notre portée; des techniques existent qui nous permettent de hâter le cycle naturel et de produire des protéines de qualité à partir des déchets polluants, éliminant ainsi les facteurs de pollution.Ce qui semblait, il y a peu-d\u2019années, de la science-fiction, est déjà réalisé, au moins à l\u2019échelle expérimentale, en plusieurs endroits.D'ici peu, on pourra envisager l\u2019échelle industrielle.C\u2019est dans ce contexte que s\u2019inscrit l\u2019étude menée par le Centre de recherches en nutrition, en collaboration avec CENTREAU, étude à laquelle participent les Départements de biologie (Faculté des sciences), des vivres, de zootechnie, d\u2019agrobiologie.Elle est animée et dirigée par le professeur Oswald Roels, directeur du Département de biologie marine de l\u2019Institut océanographique Lamont-Doherty (N.Y.), professeur invité à l\u2019Université Laval, un spécialiste de la question puisqu'il supervise deux autres projets du genre aux États-Unis et dans les Îles Vierges.Les chercheurs, une bonne dizaine dans la première phase, étudient comment résoudre, dans les conditions propres au Québec, ce qui est, ici aussi, un problème: le Saint-Laurent est de plus en plus pollué par les villes qui y déversent leurs égouts sans aucun traitement et la cote d\u2019alarme semble atteinte en plusieurs endroits.Quant aux protéines, nous en importons la presque totalité: soya des États-Unis, farine de poisson, etc.Elles deviennent d\u2019ailleurs de plus en plus coûteuses et disputées par les pays consommateurs.Jusqu\u2019ici, le coût du recyclage biologique avait paru excessif.La situation est renversée alors qu\u2019on envisage d\u2019investir quelque $600 millions dans la prochaine décennie pour le traitement des eaux usées dans le secteur Montréal-Qué- bec et que, par ailleurs, le prix des protéines alimentaires monte en fièche.Parmi les agents de recyclage biologique étudiés au Centre de recherches en nutrition, deux ont été particulièrement retenus: \u2014 un procédé consiste à utiliser les levures qui se développent dans les eaux usées et aussi dans certains sous- produits industriels très abondants comme ceux des usines à papier.L'équipe du docteur R.Simard a sélectionné des souches qui éliminent presque totalement les deux grands facteurs de pollution: les phosphates et les nitrates.L\u2019inconvénient est que les levures n\u2019ayant pas de pouvoir photosynthétique, il faut leur fournir des hydrates de carbone pour se développer, ce qui rend leur utilisation plus coûteuse.Par contre, leur valeur alimentaire est bien connue.\u2014 L'autre procédé consiste a utiliser le tandem phytoplanc- ton-moules pour assainir les eaux et produire de la protéine a usage alimentaire.Le phytoplancton a le double avantage d\u2019absorber presque complétement les phosphates et les nitrates polluants et de fixer énergie solaire, donc de fabriquer des protéines sans apport extérieur de sucres.Mais, par ailleurs, c\u2019est une protéine végétale peu digestible, peu savoureuse et mal équilibrée en acides aminés essentiels.L'idée ingénieuse qui caractérise ce procédé est d\u2019utiliser des animaux «filtreurs» qui digèrent les cellules de phytoplancton et produisent une protéine animale très semblable à la farine de poisson.C\u2019est le procédé utilisé par le docteur O.Roels dans l\u2019usine expérimentale de Tallmans Island, avec des eaux usées de la ville de New-York, et à 957 Ste-Croix, dans les Caraïbes, en utilisant les eaux ramenées des profondeurs marines.Dans ces deux localités, les conditions sont très différentes des nôtres: eaux partiellement salées, températures plus élevées, etc.Les chercheurs du Centre de recherches en nutrition, pilotés par le docteur O Roels, cherchent à utiliser le même procédé avec nos températures froides, notre insolation réduite à certaines périodes, nos eaux douces, nos variétés de phytoplancton et de moules.Pratiquement, leurs études portent sur chaque étape du cycle.Les eaux usées: CENTREAU est bien équipé pour étudier leurs caractéristiques physiques, chimiques, biochimi- ques et microbiologiques.Déjà, on a eu d\u2019heureuses surprises: la température moyenne des eaux usées de Valcar- tier (le seul endroit où il y ait une usine de traitement) est, en hiver, plus élevée que prévu (de 45 à 50° F.), ce qui devrait être très favorable au développement du phyto- plancton.Le phytoplancton: il s\u2019agit de sélectionner les organismes phytoplanctoniques les mieux adaptés, les plus aptes à utiliser la fonction chlorophyllienne, de connaître leurs besoins nutritifs et de déterminer les conditions de culture optima.Les moules: Ce sont les moules, si abondantes sur certaines grèves du Saint-Laurent, qui, parmi les animaux « filtreurs », semblent donner les meilleurs résultats: elles absorbent jusqu\u2019à 90% des cellules de phytoplancton; certaines espèces donnent 80% de « muscle > pour 20% de coquille.Là aussi, on se propose de sélectionner les espèces locales les plus adaptées à la vie en eau douce et à la température froide; on étudiera leur sélection, leur rythme de croissance de façon à déterminer à quel stade elles donnent leur rendement maximum; on déterminera les meilleures conditions de culture lesquelles, lorsqu'elles sont bien contrôlées, permettent de quadrupler la vitesse de croissance de l\u2019espèce qui est assez lente en temps normal.La valeur nutritive de la protéine obtenue fera aussi l\u2019objet d\u2019études approfondies.Les tests sur poulets de gril doivent débuter incessamment au Centre de recherches en nutrition qui a une longue expérience en nutrition animale.On peut maintenant s'interroger sur la rentabilité du projet.S'il subsiste encore bien des inconnus, les chiffres avancés par le Centre de recherches en nutrition permettent un bel optimisme.Pour un débit journalier de 100 millions de gallons d'eaux usées, correspondant au débit d\u2019une agglomération de 400,000 habitants comme celle de Québec, on pourrait produire annuellement 300,000 t.de moules, soit 30,000 t.de « muscle », soit 15,000 t.de protéines brutes.Au prix actuel du \u201cfish meal\u201d, cela correspondrait à une production de $11 millions par an en aliments protéiques.En traitant les eaux usées du Bassin du Saint-Laurent, le Québec serait capable de produire beaucoup plus de protéines qu'il n\u2019en consomme actuellement pour sa production de poulets de gril.Finalement, l\u2019opération « dé- pollution des eaux > pourrait devenir rentable ou, du moins, couvrir largement ses frais.Le rendement «écologique » à lui seul justifierait des déboursés additionnels.À ce prix seulement, l\u2019humanité pourra vaincre la grande peur de la pénurie et de la pollution.(Au fil des événements \u2014 février 1974) 958 LE VÉRITABLE RESPONSABLE DU CANCER EST-IL UN VIRUS OU UN AGENT CHIMIQUE ?La première école, constituée surtout de virologues, penche pour l'explication virale après avoir constaté que l\u2019injection de certains virus à des plantes ou à des animaux engendrait le cancer.La deuxième école, qui regroupe surtout des chimistes, prétend au contraire que le cancer est une réaction chimique au sein de la cellule et que celui-ci peut débuter spontanément sans qu\u2019il y ait nécessairement présence de virus.Mais la question est loin d'avoir été tranchée.« Même s'il est vrai que le processus de la production des virus correspond très bien au phénomène normal du cycle de la vie cellulaire, il ne faut pas oublier que la cellule est une usine chimique » déclare M.Théophile Théo- phanides, professeur agrégé au Département de chimie de l\u2019Université de Montréal.En sa qualité de chimiste.M.Théophanides penche bien sûr pour l'hypothèse qui veut que le cancer soit causé par un agent chimique.Il nous explique pourquoi: «comme on n'a pas trouvé de virus dans tous les cas où on est en présence d'un agent chimique cancérigène provoquant des tumeurs, il reste encore à découvrir comment et pour quelle raison une cellule dégénère et prolifère anormalement ».Plusieurs agents chimiques cancérigènes tels que les hydrocarbures polycycliques, les colorants organiques à base d'aniline, les carbamates qu\u2019on retrouve fréquemment dans les herbicides et les pesticides, etc., sont maintenant connus.Le pourcentage élevé des cancéreux chez les ouvriers des usines qui extraient ces colorants est a cet égard trés significatif.Le goudron aussi s\u2019est révélé être un excellent provocateur du cancer de la peau.Attention aux shampooings contre les pellicules à base de goudron ! On n\u2019ignore pas non plus l'action cancérigène de certains sels métalliques tels que le sel de chrome, de nickel, de cobalt, de zinc, etc.On a par exemple découvert un fort pourcentage de cancers chez les ouvriers de l'amiante étant donné que celle-ci contient du nickel et du cobalt.L'injection de sel de zinc à des souris a provoqué l'apparition de tumeurs.De plus, on connaît la grande affinité des acides nucléiques pour certains cations métalliques.Par exemple, on a trouvé du fer lié à de l'ADN de jaune d'œuf et du magnésium dans l'ARN de certaines levures.Ces découvertes ont fait ressortir la nécessité d'étudier les complexes organo-métalliques composés de cations métalliques et d\u2019acides nucléiques.Remarquons en passant que les deux prix Nobel de chimie 1973, Geoffrey Wilkinson en Grande- Bretagne et Otto Fisher en Allemagne ont été honorés pour leurs recherches sur les composés organo-métalliques.Toutefois, si les propriétés cancérigènes de plusieurs sels métalliques ne font maintenant plus de doute, les propriétés thérapeutiques, donc totalement inverses, du sel de platine n\u2019en ont pas moins été démontrées.En effet, M.Barnett Rosenberg, professeur de biophysique à la Michigan State University, a découvert tout à fait par hasard qu'une combinaison chloro-ammoniacale de platine appelée sel de Pey- rone, ou cisdichloro-diammine-platine (Il) inhibait la division cellulaire de la bactérie E.coli.Cette découverte a été le début d\u2019une véritable chimio-thérapie du cancer qui s'est avérée extrêmement efficace.Pour la première fois un sel minéral empêchait la division cellulaire et pouvait être utilisé pour le traitement du cancer.Cette thérapie au sel de L'UNION MÉDICALE DU CANADA NS = 3 + Meg £3 gee tantdonne ull existe actuellement 1OO antibiotiques, Ifallart que SISS+ eut de bonnes raisons te lancer ANCEE.\" Ces raisons, les voici.arque de fabrique | ANICIEIF CEFAZOLINE SODIQUE STERILE IV ITA Il est rare qu'un nouveau produit pharmaceutique fasse preuve d'une aussi grande supériorité sur ses prédécesseurs que l'antibiotique ANCEF! pour C\u2019est avec fierté que Smith Kline fonc French - lance sur le marché ce symbole mëfé\u2014 + du progrès de l\u2019antibiothérapie au OU A-T-ON ETUDIE \u2018ANCEF\u2019?Parmi les premiers spécialistes des maladies infectieuses, beaucoup ont étudié\u2014en Amérique du Nord comme dans d'autres pays\u2014la pharmacologie, la microbiologie, l'innocuité et l'efficacité de ANCEF.Dans la seule Amérique du Nord, ANCEF a été éprouvé dans plus de 80 hôpitaux et centres hospitaliers universitaires importants.POURQUOI \u2018ANCEF\u2019 EST-IL SUPÉRIEUR AUX AUTRES CÉPHALOSPORINES?ANCEF a révélé in vitro contre certains germes Gram négatifs une action bactéricide plus prononcée que la céphalotine, notamment contre tes souches de E.coli! DANS QUELS CAS \u2018ANCEF\u2019 EST-IL EFFICACE?ANCEF est efficace contre une grande variété d'infections de la peau, des tissus mous, des voies génito-urinaires, des voies respiratoires, des os, des articulations, de la circulation, des systèmes lymphatique et cardiovasculaire?QUE DIRE DES TAUX SANGUINS?ANCEF produit des taux sanguins plus élevés que toute autre céphalosporine.Les études ont révélé DE QUOI S\u2019AGIT-IL?ANCEF est un nouvel antibiotique du type céphalosporine dont la dénomination commune est céfazoline.QUI A MIS \u2018ANCEF\u2019 AU POINT?La mise au point de ANCEF est l'aboutissement de recherches internationales.|! est désormais à la disposition du corps médical canadien après avoir fait l'objet d'études cliniques approfondies de la part de Smith Kline & French, qui fut une des premières firmes à étudier l\u2019action des céphalosporines.nada.concentrations senques ug fortes et plus durables qu'avec une au éphalosporine.Quatre fois plus que la Jéphalotine, deux fois plus que la céphaloridirie 33 .ET DE LA HOSOLOGIE?ANCEF est admipistre beausoup mens fréquemment ques autres céphalosporines.demi-vie dépasse d'environ trois fois pile de la céphalptine.À Les doses sont, en g |, espacédgde si a huit heures 345 AVEC \u2018ANCEF\u2019 L\u2019INJEC 1 EST RAREMENT DOULOUREMSE = if Lors d'essais cliniques effeQtués sur plus de 1 000 malades, plus de 90 p.HU reçurent | médicament par voie intramyuS@älaire: moins de 7 p.100 se sont plaints de had douleur au moment de I'injegtigh / .ETLES RISQUES DE PHEBITE SON FAIBLES C\u2019est ainsi que sur 126 malad = ANCEF par voie |.V., 5 cas def seulement ont été signalés?LA NÉPHROTOXICITÉ EST-BLLE LA MÊME AVEC LA CÉPHALOSPORINE QU\u2019AVEC LA CEPHALORID IME?Non.Lors des études effectués sur 1 006 malades, on n'a pas observé modifications significatives d les épreuves de la fonction rénal ni dans celle de la fonction hépatique ?5 qu'avec ANCE sont nettement recevant lébite COMMENT ADMINISTRE- ANCEF a, en outre.l'avan possibilité de deux voie (.V.et | M.) en dimi l'ADN par des atomes de platine et d\u2019en déduire ainsi sa séquence.Les expériences faites sur les bases prises séparément nous permettent donc de déterminer l\u2019endroit où se fixe le platine; c\u2019est-à-dire sur l\u2019azote 7 de la guanine ».« La première attaque sur l'ADN est terminée lorsque toutes les positions N7 des plans guanine-cytosine où le platine pouvait se fixer sont saturées.Si l\u2019on continue d\u2019ajouter du sel de platine, on réalise alors que la division cellulaire est inhibée parce que les deux chaînes de l'ADN, qui se diviseront normalement pour donner deux nouvelles cellules filles à partir de la cellule mère, sont liées entre elles par le platine.La seconde attaque du platine pourrait donc être l\u2019étape déterminante.Cette deuxième attaque est actuellement à l'étude afin de véritablement mieux comprendre l\u2019utilité du sel de platine dans le traitement du cancer et, par le fait même, essayer d'éclaircir le processus chimique qui déclenche la maladie ».1974 Notons en terminant que M.Théophanides serait très intéressé à collaborer avec tout chercheur de l\u2019Université, quelle que soit sa discipline, qui effectuerait des recherches dans le même sens.FL.(\u2014 Forum 25 janvier 1974) LES SECRETS DE L'ADN Le docteur Walter Werly est directeur du département de biochimie.Belge d\u2019origine, il fête cette année le dixième anniversaire de sa venue à l\u2019U.de M.Parlant avec force détails, il nous explique ces deux projets que mène son équipe de recherche, suite à d\u2019importantes subventions: $42,000 du Conseil de la recherche médicale d'Ottawa, $25,999 de l\u2019Institut national du cancer et $8,500 du ministère de l'Éducation du Québec; à ces sommes viennent s\u2019ajouter des crédits d\u2019équipement.« À ce stade-ci des deux projets, c'est surtout de celui portant sur l\u2019entretien des molécules d\u2019ADN dans les cellules normales dont je parlerai.Car c\u2019est dans cette recherche que nous avons fait les découvertes scientifiques les plus intéressantes.Quant à la recherche portant sur le contrôle de la division cellulaire, disons seulement que nous avons trouvé un mélange complexe ayant des propriétés intéressantes.Actuellement, nous essayons d'isoler de ce mélange le facteur responsable de ces propriétés.» « Si la recherche sur l\u2019entretien des molécules d\u2019ADN dans les cellules normales nous paraît particulièrement importante, c\u2019est que nous sommes nettement en tête dans ce domaine, même à l\u2019échelle mondiale.Seul un laboratoire suédois conduit présentement des travaux dans le même sens que nous.» « C'est d\u2019ailleurs une constatation de ce laboratoire suédois qui est à l\u2019origine de notre recherche : l'ADN perd spontanément des morceaux, les purines.Or, nous avons montré que ces pertes sont toxiques.Elles peuvent tuer la cellule ou, tout au moins, engendrer une perte de l\u2019information génétique, rôle premier de l'ADN.» « Ayant dans un premier temps constaté que les cellules subissaient des dommages à cause de la dégradation de l\u2019ADN, nous avons cherché un enzyme capable de reconnaître la lésion, le site ayant perdu des purines que nous appelons le site apurinique.Cet enzyme, nous l\u2019avons trouvé chez une bactérie appelée Escherichia coli.Je m\u2019empresse d'ajouter qu\u2019un enzyme est une substance organique soluble, accélérant une réaction chimique.Nous avons donc purifié cet enzyme pour démontrer que la seule fonction est de reconnaître I'endroit qui a perdu une purine et de couper l\u2019une des deux chaînes qui composent toute molécule d\u2019ADN, près de la lésion.» « L\u2019enzyme ainsi trouvé et purifié, nous l'avons baptisé « endonucléase pour sites apuriniques ».Grâce à celui-ci, nous avons pu, in vitro, réparer l'ADN endommagé en utilisant successivement deux autres enzymes.Ainsi, alors que l\u2019endonucléase pour sites apuriniques coupe l\u2019une des deux chaînes d\u2019ADN endommagées près de la lésion, un deuxième enxyme, l\u2019ADN polymérase grignote la chaîne endommagée et, éventuellement, la remplace.Un troisième enzyme, l\u2019enzyme ligase, termine le travail en faisant dispa- 963 e infections des voies urinaires e brûlures et blessures infectées e méningite ré émie e septic Li e infections ULES graves des Ur _ Pt _ AA e LH | IL Î AEE Fee oil\" So) Ne © \\ EE z Nn ~~ \\ S & ® | 8 No, oz S Pyopen CARBENICILLIN DISODIU Ÿ NJECTABLE AN More Mal contains > am carbenicillin as thé y Ayers] nd Ao GG\u201d 8d = PYOPÈNE administré en doses massives.dans les infections\u2019 \u201cgran négatives généralisées\u2019 DCE ETE dont la | sécurité \u2018est AQU qu'il à LICE surmonter; le\u2019 problème) de ERED a importance \"des\u2019doses Tye: EE ellos I Tall a OA JA ue SE Lun il aerüginq; 2 frag te cn ; autrédfantibloij | | PY or Te CA 510 ell egdansriestinfectionsmgravesy TE: Toms | 4 ble est pratiquem nt nulle.Jl asso- PD uit 4 mise Eos uote 4 ps infections\u201d ŸdiesRCri et bi K GEE LT: YO f id gong Or am negativegy (IRENE: SR] e efficace par excellence.PYQPEN njoctablo\u2014ur® =U] produit de qualité SL .2 lits À Sr NA ETS Be gL air cu alors Tomiie 3 pes La 7 bytes an beg 20.605 ine est dr oF CE Tiere SEE layin CLÉ EE gies 5 H ITE SRE; ie fo wf - 2 SR 25e = Sit pires STI HH vo Namib Ln - ë æ @- te 7 $ qe RL qr Te ih Soil 51 voie .OE ca Cove ir LE Le ie (teat le Se en 13.SINR I EE LA EE ps STMT PEE TR (Vd & Harrison, ada.Fabrication anadienne selo rai Ca raître la cassure qui se déplace devant la polymérase, au fur et à mesure que la chaîne est grignotée, car l\u2019'ADN polymérase pousse par devant la lésion apurinique, la cassure, en grignotant la chaîne abimée.» « Après incubation avec les trois enzymes, il y a disparition complète des dommages subis par l'ADN, qui redevient un acide désoxyribonucléique normal.» « Tous les enzymes utilisés, » continue le docteur Werly, « provenaient du bacille coli, ce qui nous fait croire que cette dernière bactérie est capable d\u2019entretenir son ADN, c\u2019est-à-dire de réparer les lésions résultant de la perte des purines.Il nous fallait donc voir s\u2019il s\u2019agissait-là d\u2019un cas isolé ou s\u2019il était possible de trouver le même système d\u2019entretien de l'ADN dans d\u2019autres cellules.Or, découverte importante, l\u2019endonucléase pour sites apuriniques, l\u2019enzyme qui reconnaît la lésion, est présente dans toutes les cellules où nous l\u2019avons cherchée, quoi qu\u2019il s'agisse des cellules de foie de rats ou de plantes.Nous avons même repéré cet enzyme dans des bactéries thermophiles ; celles-ci possèdent une endonucléase pour sites apuriniques active même à 80 degrés.C\u2019est très rare, car les enzymes supportent mal pareille température.» « D\u2019ajoute que cette découverte des propriétés réparatrices des enzymes fut une trouvaille.Originellement, notre recherche n\u2019était pas orientée dans cette direction.Elle portait davantage sur l\u2019étude du mécanisme moléculaire de l\u2019action toxique de certaines substances, comme les agents alkylants et les acides nitreux.Ces agents s\u2019attaquent à l\u2019ADN et accélèrent la perte de purines de l'ADN.Heureusement, nous croyons que le système que nous avons trouvé pour l\u2019entretien de l'ADN fonctionne probablement aussi pour l'ADN endommagé par les agents toxiques en question.» \u2014 Vos recherches sur l'entretien des molécules d\u2019ADN dans les cellules normales peuvent-elles apporter quelque chose à la lutte contre le cancer, en tentant notamment de déceler un contrôle qui empêcherait le virus du cancer de générer une prolifération cellulaire ?«Je ne m\u2019aventurerai pas à établir une relation à ce stade-ci de nos recherches.Cependant, il est clair que notre projet débouche maintenant sur deux questions.Premièrement, les cellules cancéreuses entretiennent-elles leur ADN aussi bien que les cellules normales ?Deuxièmement, peut- on établir un rapport entre le vieillissement et l'entretien de l'ADN ?» Dans cette importante recherche sur l'entretien des molécules d\u2019ADN, le directeur du département de biochimie, le docteur Werly, fut assisté de plusieurs étudiants du niveau de la maîtrise et du doctorat.Il s\u2019agit de MM.Yves Pa- quette, Philippe Crine, Francis Gossard, Pierre Bannon, Eric Rassart, Milles Lise Thibodeau, Viviane Bibord et M.Jean-Pierre Hardy.(Jacques Forget.Forum 25 janvier 1974 L\u2019APHASIE : UN TRAVAIL D'ARCHÉOLOGUE \u2014 Quel est votre métier Monsieur Lefebvre ?\u2014 Mon métier ?Bien, j'ai un métier qui est à peu près- qui est à peu près identique a celui des autres, a des-.Seulement, il est /pro/-.\u2026 Il est professeur.Enfin, c\u2019est-\u2026 966 c'est-\u2026 c'est dur.C'est dur pour moi.Il est difficile parce que, (euh) je suis-\u2026 je suis chargé de.\u2014 Attendez \u2014 Je suis professeur.Je suis-\u2026 Je suis professeur.Comment je pourrais dire ?Je fais rien du tout.Je suis chargé de faire mettre de la-\u2026 de la TERRE CUITE en état, (euh) pour le-.la /prop/.la plupart-.\u2026 la plupart des gens.\u2014 De faire mettre de la terre cuite en état pour la plupart des gens ?\u2014 Pour la plupart des gens.C\u2019est ça.C'est-à-dire que j'essaie de leur faire mettre de la TERRE CUITE qui-.qui-.qui soit en état, quoi.Il est certain que j'arrive à faire quelque chose de bien parce que j'arrive à obtenir que le RAISONNEMENT (euh) soit convenable.On arrive à avoir ça hein.C\u2019est pas toujours-\u2026 Enfin, c\u2019est pas toujours facile, mais c\u2019est toujours-\u2026 c'est pas toujours, (euh), la /f so/ possible.Enfin, on arrive quand même à ARRIVER.Contrairement à ce qu\u2019il paraît M.L.n'est pas professeur.Non, ce n\u2019est pas non plus un étudiant malicieux.Ce morceau de discours, digne d\u2019une revue satirique, est tout simplement la réponse d\u2019un « aphasique » à la question : quel est votre métier ?Et si neurologues, psychologues et orthophonistes se relaient auprès de lui, ce n\u2019est pas pour s'amuser du clair-obscur de ses propos.Comme bien des malades dont s'occupe le centre de rééducation du langage et de recherches neuro-psychologi- ques de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, M.L.a eu un accident vasculaire dans l\u2019un des innombrables vaisseaux minuscules qui irriguent le cerveau avec pour conséquence différents handicaps dont celui qui se manifeste ici dans la conversation.C\u2019est une des formes de l\u2019aphasie qui l\u2019a brusquement touché.Ces troubles de l\u2019expression verbale peuvent \u2014 trop peu souvent mais parfois pourtant \u2014 s\u2019atténuer avec le temps et aussi grâce à un patient travail de rééducation.Mais, pour rééduquer, il faut d\u2019abord diagnostiquer avec précision l\u2019étendue et la nature exacte de la détérioration du comportement linguistique.De quoi souffre exactement M.L.?comment en arrive-t-il à ces transformations qui rendent très difficile toute communication sociale ?Quelles opérations mentales sont perturbées ?Un travail d\u2019archéologues ou «< l'APHASIE » ~ À première vue \u2014 et pour les profanes \u2014 la conversation avec certains aphasiques ressemble à un dialogue avec un schizophrène : discours presque impeccablement construit mais plutôt inintelligible dans son ensemble.Il arrive en fait que des malades soient dirigés vers le Centre, alors qu\u2019ils relèvent d\u2019une assistance psychiatrique proprement dite.Mais ces cas litigieux écartés après examen, lorsque l'incapacité peut être rattachée à une cause organique cérébrale (tumeur, lésions diverses), on va chercher à décrire le comportement linguistique présent du malade.Tout comme l\u2019archéologue analyse les caractéristiques d\u2019éclats de poterie trouvés dans une fouille et les compare à celles de vases trouvés intacts, puis reconstruit, d'après ce modèle, une poterie fictive sur laquelle il adapte les éclats authentiques, de même on va analyser ce qu\u2019il reste de la parole chez l\u2019aphasique en se référant à une description du langage et de la parole des « normaux ».La description du trouble est par conséquent tributaire de cette \u2014 difficile \u2014 compréhension préalable du langage.L'UNION MÉDICALE DU CANADA On comprend ainsi toute l\u2019importance pour la neuropsychologie des aphasiques de l\u2019apport de la chirurgie du cerveau d\u2019une part, des travaux de la linguistique moderne d\u2019autre part.L\u2019équipe du Centre de l\u2019Hôtel-Dieu se réfère à une description topologique classique des activités cérébrales : même si les neurologues en viennent parfois maintenant à nuancer sérieusement cette explication, d\u2019une façon générale ils admettent qu\u2019à des parties spécifiques du cerveau correspondent des activités définies (No 1) et qu\u2019il existe des régions spécialisées dans la compréhension ou la production du langage verbal.D\u2019autre part, les modèles de la linguistique structuraliste vont servir de cadre à l\u2019analyse de la production verbale du malade.Un monsieur monte dans un taxi, lance l\u2019adresse d\u2019un air pressé et plonge le nez dans ses papiers.Il relève la tête quand le chauffeur se retourne vers lui « quelle adresse?» Il répète rapidement.Enfin ! ce qu\u2019il demande est tellement connu qu\u2019il s\u2019étonne de l\u2019air ahuri du chauffeur, il répète avec soin cette fois et brusquement prend conscience de ce que l\u2019homme en face de lui ne le comprend pas plus que s\u2019il lui avait parlé en chinois ! Sans choc préalable, sans préavis, l\u2019aphasie le surprend et l\u2019isole complètement : il « jargonne » à 43 ans ! Tous les aphasiques n\u2019arrivent pas jusqu\u2019au service de neuro-psychologie dans le même état de conscience et d\u2019intégrité des autres fonctions cérébrales.Aussi faut-il commencer par préciser la totalité des troubles, y compris ceux qui sont plus spécifiquement situés au « niveau moteur » car toutes les capacités de l\u2019individu sont mises à contribution lors d\u2019une éventuelle rééducation.Un examen neurologique complet est donc conduit par l\u2019un des deux spécialistes du service ; ceux-ci s\u2019accordent à considérer leur approche comme très largement qualitative : la médecine n\u2019est-elle pas un art ?Ils distinguent «le Broca » \u2014 qui parle peu, a souvent des troubles d\u2019articulation (troubles arthriques), un débit lent \u2014 et «le Wernicke » \u2014 qui lui a un débit sensiblement normal, pas de troubles arthriques mais une compréhension très perturbée (dans la réalité, toutes les nuances intermédiaires se retrouvent ou presque).Toutefois, le diagnostic quant à l\u2019étendue de la lésion et sa localisation probable n\u2019interviendra qu\u2019après concertation avec les orthophonistes et les psychologues.Les orthophonistes ont établi un protocole d\u2019examen très précis et standardisé, portant à la fois sur l\u2019expression orale et écrite et sur la compréhension; ce qui permettra éventuellement des comparaisons statistiques ou des études de cas différenciés.On explore ainsi minutieusement son comportement linguistique car celui-ci peut être diversement affecté suivant la situation : conversation, répétition ou lecture à voix haute par exemple.Le trouble peut affecter plus particulièrement le niveau syntaxique (fautes de grammaire) «ma femme n\u2019est pas ici aujourd\u2019hui, il ne venait pas avec moi » (n° 2) ou porter sur les mots significatifs du discours qui disparaissent alors même que les phrases restent relativement bien articulées.Mais l\u2019aphasique peut aussi employer des mots les uns à la place des autres (M.L.n\u2019est pas professeur du tout) ou utiliser les phonèmes de la langue dans des groupements non significatifs (le jargon) ou, au pire, être complè- TOME 103 \u2014 MAI 1974 tement mutique.Le plus souvent plusieurs formes d\u2019altérations sont simultanément présentes mais en proportions variables.Le déficit linguistique ainsi décrit ne permet pas toujours de faire la part qui revient à une « détérioration » verbale circonscrite et celle qui doit être attribuée à une perturbation associée à des fonctions intellectuelles proprement dites.« La fille, la mère ?.Je sais qu\u2019il y en a deux ! Pimagine mère.et fille.mais laquelle des deux ?C\u2019est bizarre, je n\u2019arrive pas à saisir.Est-ce en relation avec la fille ou avec la mère ?Ce n\u2019est pas clair, je ne peux pas suivre » (n° 3).On dirige alors le patient vers l\u2019une des deux psychologues du service pour un examen qui va permettre de préciser l\u2019origine psychopathologique de certains comportements difficiles à interpréter du seul point de vue linguistique ou neurologique.C\u2019est ainsi qu\u2019un examen neurologique n\u2019a pu rendre compte des troubles d\u2019un malade qui semblait relever de la psychiatrie.Les scores, difficilement interprétables à l\u2019examen psychologique montraient néanmoins une atteinte non des fonctions primaires (mémoire.) mais des fonctions intellectuelles de haut niveau.Cette indication suffit à réorienter l\u2019examen neurologique poussé qui permet un diagnostic précis.L\u2019ensemble des examens peut prendre jusqu\u2019à vingt-cinq heures, car il faut tenir compte de l\u2019extrême « fatigabilité » des malades et de la difficulté qu\u2019on rencontre parfois à obtenir leur collaboration.Mais c\u2019est seulement après en avoir terminé avec ces différentes recherches que l\u2019équipe se réunit pour confronter et discuter les résultats et en tirer une conclusion.Au cours de cette réunion pluridisciplinaire, chacun apporte des observations qui, ajustées les unes aux autres vont former un tableau clinique cohérent et un diagnostic.Diagnostic du déficit, mais pronostic d\u2019évolution.Les deux aspects sont également importants pour la question finale : va-t-on ou non entamer uné procédure de rééducation ?Lattitude du sujet lui-même vis-à-vis de son trouble est un facteur non négligeable car on fera appel à sa participation active le cas échéant ; s\u2019il s\u2019agit d\u2019une tumeur il y a peu d\u2019espoir de voir aboutir les efforts que demande le traitement ; l\u2019âge et l\u2019activité sociale du sujet sont également pris en considération pour fixer l\u2019objectif à atteindre.«Je.non, je.jarrive a parler» ou la rééducation La plupart des patients qui consultent seulement pour un trouble acquis du langage ne sont pas hospitalisés ou sont destinés a reprendre leur place dans leur famille.Aussi la première tâche de l\u2019orthophoniste chargé de la rééducation est-elle de se préoccuper de l\u2019environnement familial, de s'assurer sa collaboration et de donner les explications et les indications nécessaires pour soutenir l\u2019effort demandé au malade ; ce faisant, on atténue l\u2019anxiété des proches et aussi parfois leur impatience devant l\u2019irritabilité qui accompagne souvent le trouble aphasique.Bien que le but final soit, au Centre de rééducation de l\u2019Hôtel-Dieu comme partout ailleurs, la réinsertion de l\u2019individu dans son milieu familial d\u2019abord, professionnel éven- 967 tuellement, la méthode structuraliste du langage et non une approche globale qui ne viserait que la seule amélioration du dialogue.C\u2019est la communication verbale que l\u2019on va tenter de faire évoluer favorablement.Naturellement la conscience que peut prendre le malade de son déficit peut, au départ, l\u2019inciter à faire un effort, mais ensuite la nature de la lésion est largement responsable de la plus ou moins rapide efficacité de ce lent travail qui porte à la fois sur l\u2019expression orale et écrite.Suivant les cas, on utilisera différentes « facilitations » pour démutiser, d\u2019abord au niveau des productions automatiques (interjections, salutations, récitations etc.) puis des productions volontaires.Arrivé au langage spontané on utilise des exercices gradués dans leur difficulté tels que ceux de l\u2019enseignement traditionnel du français deuxième langue qui n\u2019arrive que progressivement au niveau syntaxique de la langue.Pour le « Wernicke », une période préparatoire va permettre de faire l\u2019apprentissage de la relation pédagogique : réponse (gestuelle d\u2019abord) et attention portées aux indications de la rééducation en particulier.Cet effort peut être efficace même lorsqu\u2019il est repris après une interruption de plusieurs mois et, dans une large mesure, on semble trouver une relation entre la durée de l'exercice et l\u2019importance des progrès constatés.À l\u2019Hôtel- Dieu on cite souvent en exemple un aphasique qui, malgré la persistance d\u2019un certain handicap, a repris son ancienne activité de maintenance d\u2019appareils scientifiques.Est-ce à dire que la rééducation du langage va permettre la récupération du niveau intellectuel très souvent affecté en même temps que l'expression verbale ?« La clef du langage ?» ou « la recherche » La question des rapports qui pourraient exister entre le langage et la pensée n\u2019est pas nouvelle ; elle a été abordée aussi bien par des neurologues tels que Freud, Luria ou Penfield, que par des psychologues comme Skinner ou Olé- ron et des linguistes comme Benveniste ou Worf.Cette interrogation n\u2019est pas absente des travaux du Centre de rééducation du langage et de recherches neuro-psychologiques de l\u2019Hôtel-Dieu (n° 4).Le centre a une triple vocation : thérapie, enseignement et recherche.Suivant son statut, chaque membre est engagé en proportions variables dans chacune de ces voies et autour des « permanents » gravitent des étudiants et/ou des chercheurs qui participent à l\u2019une ou l\u2019autre des différentes activités.Un « journal Club » réunit même périodiquement des spécialistes d\u2019horizon très divers autour d\u2019un exposé théorique ou d\u2019une présentation de cas et une discussion libre s\u2019engage, permettant un enrichissement et un approfondissement des connaissances de chacun par l\u2019expérience de tous.D\u2019autres activités plus typiquement hospitalières ont également lieu : présentations de malades et coupes de cerveau et aussi cours théoriques spécialisés.Naturellement, les recherches entreprises sont centrées sur l\u2019aphasie ; par exemple \u2014 description des comportements linguistiques des aphasiques, troubles de la sémantique, troubles de la répétition, etc, C\u2019est ainsi à propos du «manque du mot» qu\u2019on a mené une étude quantitative de l\u2019efficacité de différents modes de facilitation à l\u2019occasion d\u2019une tâche de dénomina- 968 Ces fabricants dont la recherche est la cheville ouvrière produisent des médicaments éprouvés.Laboratoires Abbott Ltée Alcon Laboratories Ltd.Laboratoires Arlington Astra Chemicals Ltd.Laboratoires Ayerst Laboratoires Baxter du Canada Ltée Bristol Laboratories of Canada BDH Pharmaceuticals Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée Burroughs Wellcome Ltd.Ciba-Geigy Canada Ltée Laboratoires Cooper Ltée Cutter Laboratories International (Canada) Cyanamid du Canada Ltée Desbergers Ltée Dow Pharmaceuticals Fisons (Canada) Ltd.Laboratoires Franca Inc.Charles E.Frosst et Cie Glaxo-Allenburys Hoechst du Canada Lakeside Laboratories (Canada) Ltd.La Compagnie Eli Lilly (Canada) Ltée Mallinckrodt Canada Ltée Les Laboratoires McNeil (Canada) Ltée Mead Johnson Canada Merck Sharp & Dohme Canada Ltée Wm.S.Merrell Co.Laboratoires Miles Ltée Organon Canada Ltd./ Ltée Ortho Pharmaceutique (Canada) Ltée Parke, Davis & Company Ltd.La Compagnie Pfizer Ltée Pharmacia (Canada) Ltd.Poulenc Ltée Purdue Frederick Co.(Canada) Ltd.La Cie Pharmaceutique Riker Limitée 3M La Compagnie A.H.Robins du Canada Rougier Inc.Ltée Roussel (Canada) Ltée Sandoz (Canada) Ltée Schering Corp.Ltd.G.D.Searle et Cie du Canada Ltée Smith, Kline & French Canada Lud.E.R.Squibb & Sons Ltée Syntex Ltée La Compagnie Upjohn du Canada Warner-Chilcott Laboratories Co.Ltd.Will Pharmaceuticals Les Laboratoires Winthrop Wyeth Ltd./ Ltée MEMBRES DE ACIM PLEIN DROIT L'Association canadienne de l\u2019industrie du médicament Le Choix du produit ou Substitution: Si un médecin ne peut choisir à son gré les médicaments qu\u2019il prescrit, comment peut-il surveiller les réactions de ses patients?Et lorsqu\u2019il autorise le renouvellement d\u2019une ordonnance, comment peut-il être certain que le patient recevra de nouveau le même médicaments\u2019il ne connaît pas celui qui a été délivré la première fois?Lorsqu\u2019on vous demande d\u2019appuyer le concept du choix du produit par le pharmacien, ou encore d\u2019accorder votre confiance à une liste officielle du gouvernement, on vous engage en réalité à admettre que des produits pharmaceutiques dont les ingrédients actifs sont les mêmes peuvent être remplacés l\u2019un par l\u2019autre sans inconvénient.Cependant, 1l existe des preuves convaincantes que tel n\u2019est pas le cas.De nombreux chercheurs effectuant une série d\u2019essais avec diverses catégories de produits ont démontré que plusieurs facteurs variables peuvent affecter l\u2019absorption d\u2019un médicament.Deux formes posologiques renfermant la même dose des mêmes ingrédients actifs peuvent produire des concentrations fort différentes dans le sang, ainsi que des résultats thérapeutiques également différents.MIE L'ACIM soutient que les essais cliniques bien dirigés sont encore le critère le plus sûr de l\u2019efficacité des produits pharmaceutiques.Mais les médicaments vendus au Canada n\u2019ont pas tous été soumis à des essais cliniques de ce genre.Tant que les produits pharmaceutiques ne seront pas tous conformes aux mêmes normes\u2014des essais cliniques confirmant la biodisponibilité ou la preuve que cette biodisponibilité est comparable à celle des médicaments éprouvés en clinique\u2014l\u2019ACIM est d\u2019avis que le choix le plus judicieux devrait porter sur des produits dont l\u2019efficacité est reconnue.RHR 4 L\u2019Association canadienne de l\u2019industrie du médicament On peut se procurer une série d'articles scientifiques traitant de la biodisponibilité en en faisant la demande à l'Association canadienne de l\u2019industrie du médicament, 141 ouest, avenue Laurier, suite 1110, Ottawa, Ontario KIP 5J3 tion d'images \u2014 ébauche orale (c\u2019est une ta ou c\u2019est une t pour évoquer tasse), jeux de physionomie, amplification de l\u2019intonation, présentation du contexte syntaxique (je bois mon café dans une.) etc.Une recherche en cours porte également sur le manque du mot, mais cette fois on fait une analyse qualitative de la LE CONSEIL CANADIEN D\u2019AGREMENT DES HOPITAUX REQUIERT LES SERVICES D\u2019UN DIRECTEUR EXÉCUTIF réponse des sujets lorsqu\u2019on leur demande de désigner un objet présenté parmi d\u2019autres, à l\u2019intérieur ou non d\u2019un même champ sémantique.Ce poste offre des possibilités de carrière pour un candidat qui possède une préparation et une LL © ; expérience dans le domaine de l\u2019administration de Ici encore on retrouve, comme justification des études la santé.entreprises, certaines options théoriques indispensables à toute approche scientifique : la réalité aphasique est abordée en fonction d\u2019une certaine organisation préalable de l\u2019expression verbale d\u2019une part (découpage en unités hiérarchisées : traits, phonèmes, monèmes, syntagmes et structures syntaxiques) et de l\u2019aspect fonctionnel du langage d\u2019autre part.La rémunération sera établie selon les qualifications et l'expérience.Les programmes pour l'agrément des hôpitaux généraux, psychiatriques et de chroniques sont en pleine expansion et des facilités de recherche clinique et administrative sont aussi offertes.Saurons-nous ainsi mieux comprendre comme M.L.en arrive à dire « professeur > alors qu\u2019il est industriel ?Un défaut d\u2019aiguillage à la sortie ?à la sélection ?à l\u2019entrée ?Erreur «au hasard» ou voie parallèle confondue ?Une S'il vous plaît faire parvenir votre offre de services et curriculum vitae au : équipe largement pluridisciplinaire donc s\u2019emploie à cerner les lois du désordre, sans pour autant pouvoir assurer qu\u2019elle trouverait ainsi du même coup.celles de l\u2019ordre.Nous ne Président, Comité de sélection d\u2019un directeur exécutif, Le Conseil Canadien d\u2019Agrément des Hôpitaux, saurons pas si facilement de quoi est fait ce trésor que nous exhumons chaque jour d\u2019au-dedans de nous-mêmes avec tant de désinvolture ! A/S de The Watergate Apartments, Apartment 901, 211 Wurtemburg Street, Ottawa, Ont.K1N 8R4 Ginette Levy Références bibliographiques : \u2014 A.R.LECOURS \u2014 Le cerveau et le langage \u2014 Union Médicale du Canada 103, 232-263, fév.1974 SYMPOSIUM SUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DES INFECTIONS ANAÉROBIES JEUDI ET VENDREDI, LES 13 ET 14 JUIN 1974 HÔTEL ROYAL YORK À TORONTO Orateurs Docteur P.C.T.Dickinson, Hamilton M.Geo.Digout, Halifax Docteur Sydney Finegold, Los Angeles Docteur Geo.Goldsand, Edmonton Docteur Sherwood Gorbach, Los Angeles Docteur Marc Gurwith, Winnipeg Docteur E.V.Haldane, Halifax Docteur André Marcoux, Sherbrooke Docteur J.C.Péchère, Québec \u2014 A.R.LURIA \u2014 Problèmes et faits de la neurolinguistique \u2014 Rev.Int.Sci.Soc.191, 39-55 Paris 1967 \u2014 PENFIELD \u2014 Langage et mécanismes cérébraux PUF \u2014 Paris 1965 \u2014 S.SAPORTA \u2014 Psycholinguistics \u2014 J.M.WEPMAN \u2014 Studies in aphasics background and theoretical formations \u2014 J.S.H.D.25 323-332, 1960 No 1 On situe les «aires de langage » essentiellement dans l\u2019hémisphère gauche pour les droitiers a) dans la région antérieure (Broca) et b) dans la région postérieure temporale (Wernicke) Ne 2.cité par J.M.Wepman Neo 3.cité par A.R.Luria Ne 4.Prolongement du Service de Neurologie dont le docteur Guy Courtois est responsable, le Centre de rééducation de langage et de recherches neuro-psychologiques de l\u2019Hô- tel-Dieu, créé en 1971, groupe sous la direction du docteur André Roch Lecours : Denise Lafond et Françoise Rouillon, orthophonistes ; Louise Bérubé, Mireille Olivier et Maurice André Lacroix psychologues ; Andrée Ross-Chouinard, résidente en neuro-psychologie.Page 7 \u2014 Forum 22 mars 1974 970 Docteur Harvey Rabin, Edmonton Docteur Vera Sutter, Los Angeles M.Paul Tracey, Saint-Jean, N.-B.Présidents Docteur lan Duncan, Toronto Docteur Allan Ronald, Winnipeg Docteur C.E.van Rooyen, Halifex Pour obtenir le programme préliminaire et les formules d'inscription veuillez communiquer avec: Docteur E.L.Masson La Compagnie Upjohn du Canada 865 York Mills Road Don Mills, Ontario M3B 1Y6 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nouvelles pharmaceutiques NOMINATION DE M.FULCHER Roussel Canada Ltd.annonce la nomination de M.D.B.Fulcher au poste de directeur de la publicité et de la promotion des ventes.Roussel bénéficiera sûrement de l\u2019expérience de la commercialisation et de la vente que M.Fulcher a acquise dans le domaine des produits pharmaceutiques, alimentaires et cosmétiques.(Communiqué) GLAXO PORTERA UN NOUVEAU NOM Glaxo Canada Limited annonce Glaxo- Allenburys portera le nom de Labo- Glaxo.nom qui n\u2019implique aucun change- qu\u2019à compter d\u2019aujourd\u2019hui, ratoires Ce changement de ment administratif ou de personnel a pour but de mieux identifier la compagnie canadienne à l\u2019exploitation internationale de Glaxo.Ce nouveau nom reflète aussi plus précisément la philosophie de recherche de la Compagnie.Glaxo fut une des premières au monde à entreprendre des recherches dans le domaine des antibiotiques du type cephalosporin et innova la thérapie du cephalosporin au Canada avec Ceporan (Cephaloridine), à laquelle s\u2019ajoute maintenant la thérapie buccale Ceporex (cephalexin mono- hydrate B.P.).Glaxo est aussi connue au Canada en tant qu\u2019innovatrice et fabricant de Betnovate (betamethasone 17-valerate) qui est peut-être le steroi- de topique le plus utilisé dans le monde entier.TOME 103 \u2014 MAI 1974 RENOUVELLEMENT DU MANDAT DE M.ROGER LEBLANC, L.Phm., AU POSTE DE PRÉSIDENT DE L'ASSOCIATION DES PHARMACIENS DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ (A.P.E.S.) Suite à leur assemblée ordinaire annuelle, les pharmaciens des Établis- à blus souple grâce à une lotion absolument ; stablé.de peroxide de Denzoyle < avec ou 4 sans soufre.¢ La.supériotité marquée des lotions jSipangs aux crèmes est évidente par = sur la peau Les lotions n'ont pas d odeur, ne tachent pas ét sont complètement invi- ibles sur:la peau.Les patients dont 'épiderme est sensible peuvent utiliser d'abord le Bénoxyl\u201d.° Sulfoxyl Ordinaire, puis a la lotion Sulfoxy! forte selon le degré d'effet kératolylique désiré.Le traitement à longue échéance .| peut être continué à tous lês niveaux es personnes dont l'épiderme est modérément « sensible et huileux peuvent être traitées dès le - début avec la lôtion Sulfoxyl oréipaire, Le traitement de l'acné:est mäintenant leur application plus douce et plus uniforme 4 On passe ensuite graduellement à la lotion | IONÉ ALU sements de Santé ont réélu M.Roger Leblanc, chef du Service de Pharmacie de l\u2019Hôpital Saint-Joseph de Trois- Rivières, à la présidence de leur organisme.Il sera appuyé dans ses efforts par l\u2019équipe suivante: \u2014 M.Guy Garon, L.Phm., (C.H.U.L.) Québec, vice-président.Sulfo Lotion Benoxyl \u2014 5% et 20% de peroxide de benzoyle.Sulfoxyl ordinaire \u2014 5% de peroxide + de benzoyle, 2% de soufre.Sulfoxyl fort \u2014 10%: de peroxide de benzoyle, 5% de soufre.Présentation.Lotions - Flacons én plastique de 1 et 2 oz avec bouchon | distributeur Crèmes.(Suifoxy! seulement) - \u2014 pois de 1:02 E Des bloés-notes d instructions aux patients ainsi que des échantillons sont fournis sur demande.; 75 Montes de Lissse | loniteal 37 7, Qual be AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (A faire parvenir UN mois avant la date d\u2018entrée en vigueur) Nom _ LL LL LL LL LL 111 Ancienne adresse LL 11 LL Nouvelle adresse .LL LL LL A partir du.LL LL LL LL Co Co Prière d\u2019expédier à : L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc Montréal H2V 4G2 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d\u2019appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le ler février de l\u2019année de l\u2019examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens, c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Otiawa, Ontario KIM 1P4.972 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 M.Denys Benoit, L.Phm., (Hô- tel-Dieu) Alma, vice-président.\u2014 M.Georges Elliott, L.Phm, (C.H.Rosemont-Maisonneuve) Montréal, trésorier.\u2014 M.Yves Courchesne, L.Phm,, (C.H.Hôtel-Dieu) Montréal, secrétaire.\u2014 M.Robert Létourneau, L.Phm., (C.H.Charlevoix) Sainte-Anne, administrateur.\u2014 M.Jean Guimond, L.Phm., (Sanatorium Mont-Joli), administrateur.\u2014 M.Robert Malenfant, L.Phm., (C.H.Honoré-Mercier) Saint- Hyacinthe, administrateur.\u2014 M.Alick Torchinsky, L.Phm, (C.H.Jewish General) Montréal, administrateur.Rendant compte de son premier mandat, M.Leblanc a souligné le travail particulièrement efficace effectué au niveau du M.A.S.(section de financement).Ce travail a porté principalement sur l\u2019élaboration de politiques pour la distribution des médicaments aux patients des consultations externes.TOME 103 \u2014 MAI 1974 L'accent pour 1974 sera placé sur la fourniture de services pharmaceutiques aux patients des centres d\u2019accueil.Des études récentes ont démontré que la présence des pharmaciens est essentielle à cause du nombre impression- (Canada itd ug Distributeur exclusif Bräsivor \u201cMEDIUM ib Cloner < YN Fig 4 nant de médicaments qu\u2019on retrouve dans ces établissements.Ensemble l\u2019A.P.E.S.et le Ministère tenteront d\u2019améliorer la situation face à ce problème.la beauté est une de nec question, [ sérieux que son a sique.Brasivol élimine l'acné de façon simple, sûre et efficace.Ses particules graduées aident à gard les pores ouverts, enlèvent l'excè d'huile, délogent les partictiles qui obstruent I ouverture des follicules et combattent l'invasion bactérienne Le bienfait qu'il procure aux patients \u2018est a la fois dlordre emoti et physique.L'énergie apportée à presser les boutons est désormais {donsacrée à un p \u2018 nettoyage:thérapeutique.Les cicatrices physiques.et psychologiques sen ptrouvent amoindries.Brasivol Doux pour commencer le traitement Brasivol Moyen.4 pour là deuxième étap du traitement Brasivol Bude pout le traite d'entretien.675 Montée de Liesse Montres) 377, Musset TABLE DES ANNONCEURS Association Canadienne des Fabricants de Produits Pharmaceutiques 968-9 Ayerst, Laboratoires (Atromide-S) 784-5 Ayerst, Laboratoires (Pyopène) 964-5 Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.(Catapres) 802-3 Burroughs Wellcome & Co.(Canada) Ltd.(Septra) 817-8 Burroughs Wellcome & Co.(Canada) Ltd.(Zyloprim) 943 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Ser-Ap-Es) Deuxième page de la couv.Ciba, Produits Pharmaceutiques (Ser-Ap-Es \u2014 Posologie) 797 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-K) 826-7 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locacorten-Vioforme) 940-1 College Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) 972 Desbergers Limitée (Oestrilin-Pak) Quatrième page de la couv.Eli Lilly (Canada) Ltée (Keflin |.V.) 955-6 Franca, Laboratoires (Glucophage \u2014 Posologie) 939 Franca, Laboratoires (Glucophage) Troisième page de la couv.Frosst, Chas.E.& Cie (« P.V.F.») 788-9 Frosst, Chas.E.& Cie (Mégacilline) 805 Frosst, Chas.E.& Cie (Supres) 936-7 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Tofranil) 931 Herdt & Charton Inc.(Hormodausse) 821 Herdt & Charton Inc.(Sulfariem) 921 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Dalmane) 812-3 International Chemical & Nuclear Corporation (Tualone-300) .825 974 International Chemical & Nuclear Corporation (Benoxyl/Sulfoxyl) 971 International Chemical & Nuclear Corporation (Brasivol) .973 Le Conseil Canadien d'Agrément des Hôpitaux (poste disponible) .\u2026.970 Lederle, Laboratoires (Aristocort) 799 Lederle, Laboratoires (Minocin) 800-1 Merck, Sharp & Dohme Canada Limitée (Indocid) 926-7 Nadeau Limitée, Laboratoire (Ovoquinol) 807 Nordic Biochemicals Ltd.(Norbitone) Enveloppe Pennwalt of Canada (lonamin) 952-3 Pfizer (Atarax) 815 Pfizer (Sinequan) 932-3 Poulenc Ltée (Flagystatin) 808-9 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robaxisal / Robaxisal Cvs /Robaxisal CVs) 823 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Pondimin) 22220 929 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (DB&onnazyme) 1111121110 947 Schering Corporation Limited (Garamycin injectable) 791-2-3-4 Schering Corporation Limited (Celestoderm-V et V2) .923-4 Schering Corporation Limited (Garamycin/ Ophtalmiques) 944-5 Smith, Kline & French Canada Ltd.(Stelabid) 811 Smith, Kline & French Canada Ltd.(Ancef) 959-960-1-2 Upjohn, Compagnie du Canada (Dalacin C) 829-930 Upjohn, Compagnie du Canada (Depo-Medrol) 948-9-950 Upjohn, Compagnie du Canada (Symposium) 970 6e» DO LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITEE Le, Glucop hage | \"an DS Bref R@ÿ C\u2019est le traitement oral logique, efficace et sûr 2 > P@7 du diabétique adulte et du diabétique QUES COTON i CG GIE 71105 iA @d EE 3 \u20ac es SET GA SAT DUT FRE MEFCE LCR ; ve la de M Dr © abeffeis geen Males, on TOR Graal, un appel (Or anre ff TÉ CHEZ 1\u20ac Si tii été TA 6.SEE me IE Taus ChsGérE 9 \u20ac per \u20ac £ f ; A a STI 4 yoo va © un ame mA eféle=rteufs = la \u201cC5 y - J À fra] I pl (ao Su ji oy GE @ non \"lou ag js = JiNgs el de 257 0 Cet épi 4 O7 2 i 2 +, Ge Juge cape Id Ti as | FO 24 AER de nial er ro en Ai yd Sa ane Mosiiies | [ori San @- ee I hark ae 5 fio El = Bil BUG lé pr ae hel @ eye le di Vote 9 ÿ LABORATOIRES 920 est, rue A LU TE ME CO LUS) MTV Er GE Canada, Membre: ACIM | Informations et posologie à la page 939 bien-être.rester jeune.alerte, prescrivez OESTRILIN° OTTTENATT OTIQTI AI Orne AU peulpaint.Renseigne Aussi disponible en flacons de 100.@Desbergers Limitée Montréal Canada Aussi longtemps qu'une femme se sent jeune, elle le demeure et souvent son apparente jeunesse n'est que le reflet de son Au cours de la période de la ménopause et de la post-ménopau- se, OESTRILIN\u2014oestrogénothérapie de remplacement\u2014l'aide à Pour la femme à l\u2019âge de la ménopause qui entend demeurer ments thérapeutiques sur demande."]