L'union médicale du Canada, 1 mai 1975, Mai

[" TOME 104 \u2014 No 5 ! MONTREAL \u2014 MAI DU CANADA 1872-1975 EDITORIAL SAVOIR-FAIRE ET FAIRE-SAVOIR : MOTS CLÉS DE L\u2019INFORMATIQUE MÉDICALE Edouard Desjardins ARTICLES SPÉCIAUX LES APPRENTIS SORCIERS DE LA MÉDECINE MODERNE .Roger-R.Dufresne L'ASSISTANCE CARDIORESPIRATOIRE PROLONGÉE : FONCTIONS PULMONAIRES AVANT ET APRÈS PERFUSION AVEC UN POUMON ARTIFICIEL À MEMBRANES .John A.Awad, Joseph Roy, André Brassard, Robert Guidoin et P.-J.Morin MISES AU POINT HÉPARINATE DE CALCIUM SOUS-CUTANÉ, UNE NOUVELLE HÉPARINE .Yves Desrochers APPORT DES THÉRAPEUTIQUES MANUELLES DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE Richard Leclaire FAITS CLINIQUES EMPHYSÈME LOBAIRE CONGÉNITAL : TRAITEMENT MÉDICAL OU CHIRURGICAL ?.Arié Léon Bensoussan, Peter Braun, Hervé Blanchard, Pierre-Paul Collin, Frank M.Guttman et Jean-G.Desjardins UNE OBSERVATION DE TRIPLE MOSAÏQUE CHROMOSOMIQUE XXY/XXXY/XXXXY Ambroise Tumba MALADIE DE HODGKIN ÉVOLUANT EN LEUCÉMIE AIGUË \u2014 PRÉSENTATION DE DEUX CAS LL.Daniel Armenta, Harry M.Pretty, Léopold A.Long, Jean A.Neemeh et Gilles Gosselin FORUM PARTAGE DE MID! OU LE DILEMME ENTRE LA MÉDECINE GÉNÉRALE ET LA SPÉCIALITÉ: LETTRE À MES CONFRÈRES DE 1975 .Pierre Beauchamp TECHNIQUE L'EMPLOI DES FILS MÉTALLIQUES AMOVIBLES DANS LA RÉPARATION DE LA LUXATION RÉCIDIVANTE DE L'ÉPAULE Hans K.Uhthoff, Donald Soucy et Louis Colliou 705 707 715 722 728 735 739 744 749 751 MEDECINE SOCIALE ÉTUDE DE L'EFFET COMBINÉ DE LA POLLUTION ATMOSPHÉRIQUE, DE L'\u2018EXPOSITION PROFESSIONNELLE ET DES HABITUDES DE TABAC DANS LES AFFECTIONS PULMONAIRES OBSTRUCTIVES \u2014 3.EFFETS DE L'EXPOSITION PROFESSIONNELLE .\u2026 Lise F rappier-Davignon et J.St-Pierre ÉPIDÉMIOLOGIE GÉNÉTIQUE DE LA MORTALITÉ INTRA- UTÉRINE \u2014 RÉSULTAT D'UNE ANALYSE DANS UNE POPULATION RURALE DU QUEBEC .Pierre Philippe et Monique Désilets-Boulay COLLOQUE ETUDE DU SOMMEIL PROLONGE DE LA FEMME ENCEINTE C.Bonnet-Cadilhac, G.Durand, P.Passouant et J.Caderas de Kerleau INVESTIGATION RÉNALE ISOTOPIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE - Etienne Lebel PROFIL BIOCHIMIQUE ET VALEURS « NORMALES >» EN OBSTÉTRIQUE Guy Letellier ÉTUDE DE LA CIRCULATION UTÉRO-PLACENTAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE À L'AIDE D'In!13m \u2014 RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES .M.Sharf, S.Pauker, B.Rosner, I.Eibschitz, B.Bobrovski et E.Robinson MÉTHODES DE MESURE DU DÉBIT UTÉRIN OU PLACENTAIRE R.Renaud LES FEMMES POURRONT-ELLES, DANS UN PROCHE AVENIR, CHOISIR LE SEXE DE LEURS ENFANTS EN SUIVANT UN RÉGIME ALIMENTAIRE ?Joseph Stolkowski SÉLECTION PRÉCONCEPTIONNELLE DU SEXE Jacques Lorrain et Roger Gagnon LE NÉPHROGRAMME ISOTOPIQUE DANS LES INFECTIONS URINAIRES ET LES SYNDROMES VASCULO-RÉNAUX DE LA GROSSESSE .G.Crépin et J.Decocq SUJETS DIVERS HISTOIRE DE LA PROFESSION MEDICALE AU QUEBEC: XI .Edouard Desjardins NOUVELLES ANTHOLOGIE .Gabriel Nadeau NECROLOGIE .RAPPORT DU RÉDACTEUR EN CHEF REVUE DE LIVRES .Ce NOUVELLES PHARMACEUTIQUES \u2026 UNION MÉDICALE 755 763 768 771 775 778 786 790 800 803 810 666 690 819 826 830 838 >, 2 SL d | i.£5 = Spécialement formulé pour la femme enceinte | Slow-Fe folic Tous les avantages de Slow-Fe alliés au supplément dacide folique.Fréquence minime des réactions secondaires (diarrhée, vomissements, constipation) Réponse hémoglobinique maximale (le fer est libéré là où il est le mieux absorbé) Supplémentation efficace en acide folique.f | Comprimés à enrobage pelliculaire; petits, faciles à avaler.O +# Posologie simple, facile à , retenir-un comprimé par jour, » > à prendre à n'importe quel} « | ™ moment de la journée: A avant, pendant ouf, La \\ Sy, ~ & = après les repas.& o \" 5 ê 0 7 J FF s SS 5° ES 18 > u TOME 104 \u2014 No 5 MONTRÉAL \u2014 MAI 1975 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1975 EDITORIAL SOCIAL MEDICINE TO KNOW-HOW AND HOW TO MAKE KNOWN «705 STUDY ON THE COMBINED EFFECT OF ATMOSPHERIC Edouard Desjardins POLLUTION, OCCUPATIONAL EXPOSURE AND SMOKING HABITS ON OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES \u2014 SPECIAL ARTICLES 3.EFFECTS OF OCCUPATIONAL EXPOSURE .755 Lise Frappier-Davignon and J.St-Pierre THE NOVICE WIZARDS OF MODERN MEDICINE .707 Roger-R.Dufresne GENETICAL EPIDEMIOLOGY OF INTRA-UTERINE MORTALITY.RESULTS FROM A RURAL POPULATION IN QUEBEC .763 PROLONGED CARDIORESPIRATORY ASSISTANCE \u2014 PULMO- ; PR .Pa NARY FUNCTIONS BEFORE AND AFTER PERFUSION WITH Pierre Philippe and Monique Désilets-Boulay A MEMBRANE OXYGENATOR .715 John A.Awad, Joseph Roy, André Brassard, Robert Guidoin and P.-J.Morin ROUND-TABLE SLEEP IN PREGNANCY .768 C.Bonnet-Cadilhac, G.Durand, P.Passouant and J.Caderas de Kerleau RESTATEMENT OF QUESTIONS CALCIUM HEPARINATE, A NEW HEPARIN .722 Yves Desrochers RADIOISOTOPE RENOGRAPHY IN PREGNANCY 771 MANIPULATION AND SOFT TISSUE TECHNIQUES IN LOW Etienne Lebel BACK PAIN .728 Richard Leclaire BIOCHEMICAL PROFILE AND REFERENCE VALUES IN OBSTETRIC .A LL, .775 CASE REPORT Guy Letellier CONGENITAL LOBAR EMPHYSEMA: MEDICAL OR SURGICAL MEASUREMENT OF THE UTERO-PLACENTAL BLOOD FLOW IN TREATMENT oo 735 PREGNANT WOMAN USING 1n113m 778 Arié Léon Bensoussar, Peter Braun, M.Sharf, S.Pauker, B.Rosner, I.Eibschitz, Hervé Blanchard, Pierre-Paul Collin, B.Bobroski and E.Robinson Frank M.Guttman and Jean-G.Desjardins ENT OF UTERINE LA TAL BLOOD FLOW .7 A CASE OF XXY/XXXY[XXXXY MOSAICISM 739 MEASUREM U OR PLACEN p 86 Ambroise Tumba R.Renaud HODGKIN'S DISEASE TERMINATING AS ACUTE LEUKEMIA 744 À DIET MAY ENABLE A WOMAN IN THE NEAR FUTURE TO Daniel Armenta, Harry M.Pretty, SELECT THE SEX OF THE CHILD TO BE ; 790 Léopold A.Long, Jean A.Neemeh Joseph Stolkowski and Gilles Gosselin PRE-CONCEPTIONAL SEX SELECTION .So 800 FORUM Jacques Lorrain and Roger Gagnon LETTER TO FELLOW-COLLEAGUES ON THE DILEMMA : RADIOISOTOPE RENOGRAM IN URINARY INFECTIONS AND GENERAL OR SPECIAL MEDICAL PRACTICE 749 IN RENO-VASCULAR SYNDROMES DURING PREGNANCY .803 Pierre Beauchamp G.Crépin and J.Decocq TECHNIC MEDICAL HISTORY THE USE OF PULL-OUT WIRES IN RECURRENT DISLOCATION OF THE SHOULDER 2.; 751 THE MEDICAL PROFESSION IN THE PROVINCE OF QUEBEC: Hans K.Uhthoff, Donald Soucy XI LL LL \u2026 LL LL LL 810 and Louis Colliou Edouard Desjardins TOME 104 \u2014 MAI 1975 659 Voici pourquoi la Garamycin ophtalmique es efficace dans les infections courantes de l'oeil Garamycin collyre/Dommade ophtalmique paraît être \u2018\u201c\u2026.un antibiotique de choix pour le traitement initial des infections oculaires externes\u201d.\" Antibiotique simple à faible risque de sensibilisation.Vaste spectre antibactérien \u2014 action contre les bactéries à Gram-négatif.Efficace aussi contre les staphylocoques à coagulase-positive et négative résistants à la pénicilline, ainsi que contre certaines souches de pseudomonas aeruginosa.Egalement efficace, en général, contre les proteus indole- positif et négatif.La GARAMYCIN ophtalmique est tamponnée au pH des larmes.Le collyre ne brouille pas la vue et convient à l\u2019emploi pendant le jour.Avec son action légèrement émolliente, la pommade est recommandée au coucher.CERTAIN Su PATE USP SOLFRTE DE CE NTAMEC NE U SP ORGELET+ so BLEPHARO-CONJONCTIVITE + Quand l'infection s'accompagne d\u2019inflammation Metimyd suspension ophtalmique Action anti-inflammatoire et antibactérienne simultanée.Associe l\u2019action anti-inflammatoi éprouvée de l'acétate de prednisolone à l\u2019action antibactérienne étendue du SULAMYD* sodique.Procure un soulagement de l'oe- | dème, de l\u2019érythème, de la douleur, de l\u2019irritation et du larmoiement.La suspension METIMYD est relativement non irritante et non sens.bilisante. Garamycin\u2019 collyre/pommade ophtalmique (Sulfate de gentamicine U.S.P.) INDICATIONS: Traitement des infections bactériennes superficielles de la conjonctive, de la cornée, des paupières, des conduits lacrymaux et de l'épiderme adjacent.Ces infections comprennent la conjonctivite, la blépharite, la blépharo-conjoncti- vite, la kératite, la kérato-conjonctivite, I'épisclérite, la dacryocystite, les ulcères cornéens et les infections de l\u2019orbite de l\u2019oeil.Également indiqué pour la prévention des infections oculaires dans les cas où une blessure rend l\u2019oeil ou les surfaces adjacentes vulnérables à l'infection: après entèvement de corps étrangers, après des brûlures ou lacérations des paupières ou des conjonctives, ou après une lésion causée par des agents chimiques ou physiques, ainsi qu'avant et après une intervention chirurgicale dans l'oeil.CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à l'un des ingrédients des préparations.MISE EN GARDE: L'emploi d'antibiotiques topiques permet parfois une surcroissance de micro-organismes non sensibles, tels que les charripignons.Dans un tel cas ou en présence d'irritation ou de sensibilisation à l'un des ingrédients de la préparation, le traitement devrait être arrêté et un traitement approprié institué.Pour éviter toute contamination du collyre ou de la pommade, éviter de toucher toute surface avec le bout du compte-gouttes ou du tube.EFFETS SECONDAIRES: Les préparations ophtalmiques de gentamicine, comme toute autre préparation ophtalmique, peuvent provoquer une brève sensation de picotement.Des cas d\u2019irritation ont été signalés, mais aucun cas de sensibilisation.POSOLOGIE: Pommade ophtalmique: Apptiquer la pommade ophtalmique sur les régions oculaires et péri-oculaires affectées, 3 ou 4 fois par jour.Si l'on emploie le collyre pendant le jour, la pommade peut être employée au coucher afin de poursuivre le traitement pendant la nuit.Collyre\u2014Instiller deux gouttes de collyre dans le sac conjonctival de l'oeil affecté 3 ou 4 fois par jour.La dose peut être augmentée dans les infections raves et réduite à la fin du traitement.Contre I'in- \u2018ection des conduits lacrymaux (dacryocystite) qui se produit de façon intermittente chez les enfants, des compresses chaudes et des massages de la surface recouvrant le sac lacrymal sont des adjuvants utiles au traitement à l'aide des préparations ophtalmiques.PRÉSENTATION: La pommade ophtalmique contient 5 mg/g de sulfate de gentamicine (l'équivalent de 3 mg de gentamicine base), du méthylparaben et du propylparaben comme agents conservateurs, dans un excipient doux de paraffine molle limpide.Présenté en tubes-applicateurs de 3,5 g.Le collyre contient 5 mg/ml de sulfate de gentami- cine (l'équivalent de 3 mg de gentamicine base), du phosphate disodique, du phosphate monosodique, du chlorure sodique et du chlorure de benzalkonium comme agents conservateurs, dans une solution aqueuse stérile tamponnée à un pH approximatif de 6,7.Présenté en flacons compte-gouttes de plastique contenant 5 ml.Metimyd\u2019 suspension ophtalmique {Acétate de prednisolone U.S.P.et.sulfacétamide sodique U.S.P.) INDICATIONS: Maladies inflammatoires et allergiques de l'oeil, de l'oreille et du nez, surtout quand un effet antibactérien est désirable.CONTRE-INDICATIONS: En présence de tuberculose, dans la plupart des affections fongiques et virales de l'oeil (herpès simplex, kératite dendritique), en cas de vaccine, varicelle, conjonctivite aiguë et purulente et blépharite purulente aiguë, ainsi que chez les personnes allergiques à l\u2019un des ingrédients de la préparation.MISE EN GARDE: L'emploi prolongé de corticostéroi- des topiques peut causer un accroissement de la pression intra-oculaire chez certains sujets.Une vérification fréquente de la pression intra-oculaire est recommandée.Dans les affections causant l'amincissement de la cornée, des perforations ont été signalées avec l'emploi de corticostéroïdes topiques.L'emploi prolongé peut amener une sur- croissance d'organismes non sensibles, particu- tièrement de champignons.En présence de surinfection, prendre des mesuresappropriées.Quelques personnes peuvent être allergiques à l'un ou ptu- sieurs des ingrédients de cette préparation.Cesser le traitement en présence de toute réaction de sensibilisation.Tenir dans un endroit frais.POSOLOGIE: L'administration doit être adaptée aux besoins de chaque cas individuel.Instiller deux ou trois gouttes de suspension dans le cul-de-sac conjonctival à intervalles d'une à deux heures durant le jour et moins souvent la nuit, jusqu'à l'obtention d\u2019un résultat favorable.Réduire ensuite la posologie.PRÉSENTATION: Composition par ml: 5 mg d'acétate microcristalline de prednisolone U.S.P.(0,5 pour cent) en suspension dans une solution isotonique tamponnée, titrée à 100 mg (10 pour cent) de sulfa- CONDITIONS DE PUBLICATION Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d\u2019un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être originaux et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.|| est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L\u2019acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L\u2019auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.Il doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Médicale du Canada assume les frais de quatre illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l\u2019encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2018un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s\u2019il s\u2019agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2019année.\u201cL'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de vingt dollars par année (vingt- cing dollars pour l\u2019étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Roger Bergeron, publicitaire, 5064, avenue du Parc.Téléphone : 322-2110.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201cL\u2018Union Médicale du Canada\u2019, 5064, avenue du Parc.\u2014 Téléphone : 273-3065.t ala cétamide sodique U.S.P.Flacons compte-gouttes î e oml: ; leur, Pour plus amples renseignements, consulter le COURRIER DE LA DEUXIEME CLASSE To ji Compendium des produits et spécialités pharma- of Seutiques ou s'adresser a Schering Corporation ENREGISTREMENT No 2134.pe *Marque déposée Port de retour garanti.1.Gordon, D.M.: Amer.J.Ophthal.69:300 (Feb.) Ho 1970 ' *Causée par des bactéries sensibles.MEMBRE 661 Schering Corporation Limited Pointe Cléire.Que.HOR 1B4 (=v) L'UNION MEDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 Jean-Marie Albert5 André Archambault 7 Pierre Audet-Lapointe 7 Raymond Barcelo 7 Maurice Bélanger 3 Jacques Bernier 7 Martial Bourassa 7 Jacques Cantin 7 Jean Chagnon 7 Claude Chartrand 7 Luc Chicoine 7 Gilles Dagenais 9 Louis Dallaire 7 Pierre Daloze 7 André Davignon 7 Ghislain Devroede 11 Charles Dumas 7 Robert Elie 7 RÉDACTEUR EN CHEF: Edouard Desjardins 7 RÉDACTEUR EN CHEF ÉMÉRITE: Roma Amyot 7 RÉDACTION : COLLABORATEURS Maurice Falardeau 7 Michèle Gagnan-Brunette 7 Jacques Gagnon?Marc-André Gagnon 7 Paul-A.Gagnon 7 Réjean Gauthier 7 Claude Goulet 7 Fernand Grégoire 7 Pierre Grondin 7 Otto Kuchel 7 Claude Laberge 10 Lucette Lafleur 7 Yves Lamontagne 7 Gilles Lamoureux 7 Pierre Lavoie 7 René Lebeau 7 Guy Lemieux 7 Jacques Letarte 7 RÉDACTEURS ADJOINTS: Marcel Cadotte 7 Jacques Cantin 7 Camille Dufault 7 Paul Dumas?Jacques Lorrain 7 André Lussier 11 Gérard Mignault 7 André Moisan 10 Yves Morin 10 Réginald Nadeau 7 André Panneton 12 Gilbert Pinard 7 Harry M.Pretty 7 Gilles Richer 7 Paul Roy 7 Maurice St-Martin 7 Paul Stanley 7 Jacques Trudel 7 Jacques Turcot 7 Jacques Van Campenhout 7 SECRÉTAIRE DE LA RÉDACTION: Marcel Cadotte 7 Guy Albot 9 Jean-L.Beaudoin 10 Albert Bertrand 7 Pierre Bois 7 Paul Bourgeois 7 Georges Brouet 9 Paul-Louis Chigot 2 MEMBRES HONORAIRES Jean-François Cier 6 Rosario Fontaine 7 Claude Fortier 10 Gustave Gingras 7 Adélard Groulx 7 Albert Jutras 1 Raoul Kourilsky 9 Richard Lessard 10 Paul Letondal 4 Jean-Jacques Lussier 8 Gilles Pigeon 11 Francis Tayeau 2 Roma Amyot 7 Paul-René Archambault 7 André Barbeau 7 Jean-Marc Bordeleau 7 Jean-Réal Brunette 7 Marcel Cadotte 7 Serge Carrière 7 Roland Charbonneau 7 Michel Chrétien 7 MEMBRES DE LA CORPORATION Edouard Desjardins 7 Camille Dufault 7 Origène Dufresne 7 Roger R.Dufresne 11 Pau! Dumas?Michel Dupuis 7 Jacques Genest 7 Ghislaine Gilbert 7 Jules Hardy 7 Simon Lauzé 7 Jean-Louis Léger 7 Charles Lépine 7 Marcel Rheault 7 Rosario Robillard 7 Claude C.Roy 7 Pierre Smith 7 Léon Tétreault 7 Florent Thibert 7 Paul David 7 Murat Kaludi 7 André Viallet 7 Clé \u2014 lieu de résidence : 1 \u2014 Amos: 2 \u2014 Bordeaux; 3 \u2014 Chicoutimi; 4 \u2014 Deux-Montagnes; 5 \u2014 Joliette; 6 \u2014 Lyon; 7 \u2014 Montréal; 8 \u2014 Ottawa; 9 \u2014 Paris; 10 \u2014 Québec; 11 \u2014 Sherbrooke; 12 \u2014 Trois-Rivières.CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PUBLICITÉ PRÉSIDENT : CONSEILLERS : Roger Bergeron, Enr.Jean-Réal Brunette VICE-PRÉSIDENT : Simon Lauzé TRÉSORIER : Serge Carrière SECRÉTAIRE : Marcel Cadotte Edouard Desjardins Jules Hardy Murat Kaludi SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE : Gabrielle Faucher 5915, rue Arthur-Chevrier Montréal, Qué.H1G 1R4 Tél.: 322-2110 membre du [SEL] Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR ISSN 0041-6959 662 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0: Uk, \u201cder A nadostine marque de nystatine | oN TRAITEMENT SPECIFIQUE DES CANDIDOSES e buccale pi \\ e Oesophagienne e intestinale êl 4 e vaginale e cutanéo-muqueuse J # Laboratoire Lté 0 Laboratory Ltd adeau Montréal -Canada | Renseignements thérapeutiques sur demande SI VOUS { DIAGNOSTIQUEZ UNE | HYPERTENSION ESSENTIELLE | PERMANENTE : sis singer Sie née mH waa (ee ntamert rh SUPRES! p \"I dl rod su xorissint PIE Hs Ou Salton H put de adhe Oar RUT \u20ac pipe 8 k db FH a | Konclion dh do wis op Yemen LARS on Henple | Iie \u201cbig ¢ nit \u201cHament g 0 if \u201cning giles BT ition Ni 8 Ig \u20ac 0h pron ie agi 0 00 ethyldopa.¢ et chlorothiazide) bas EFFICACITE = SEER gr APH révélés efficaces pour a KR CEE AS CS E vase, DES ORGANES VITAUX = UE elt] trip Foret pre ataies effets ac SIMPLICITÉ DE LA POS POSOLOGIE S _ at à cotes bu = oJ (CYT 1 ER ee 2 RT wry.A on ere UNE GRANDE = VARIÉTÉ D'HYPERTENDUS = QUE el hee : y compris ceux qui souffrent de maladies respiratoires chroniques = ou d'insuffisance cardiaque congestive br se a SUPRES (méthyldopa et chlorothiazide) INDICATIONS Hypertension essentielle permanente.RESUME POSOLOGIQUE La dose d'attaque est habituellement de un comprimé SUPRES*-150 ou SUPRES*-250, deux fois par jour, pendant les 48 premières heures.Ensuite, l'on peut modifier la posologie quotidienne en y soustrayant un comprimé ou en y ajoutant un ou deux comprimés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours, jusqu'à l'obtention d'effets satisfaisants.La dose quotidienne maximale que nous conseillons est de 3.0 g de méthyldopa et de 1.0 à 2.0 g de chlorothiazide (12 comprimés SUPRES*-150 ou 8 comprimés SUPRES*- 250 respectivement).Quand la dose maximum ne parvient pas à maîtriser de façon adéquate l'hypertension, l\u2019on conseille d'y ajouter du méthyldopa seul afin d'obtenir le maximum d'effets antihypertensifs.Les malades dont la fonction rénale est altérée peuvent nécessiter de plus petites doses que les sujets dont la fonction rénale est normale.Chez des personnes plus âgées, atteintes d'affections artériosclérotiques vasculaires graves, on a attribué des syncopes à une sensibilisation accrue; on peut éviter ces réactions en diminuant la dose de SUPRES* S'il est nécessaire d'accroître la dose, l'on conseille de commencer par la prise du soir afin d'atténuer les effets sédatifs (ces effets ont parfois lieu au tout début du traitement ou lorsqu'on augmente la dose) sans aggraver l'hypotension orthostatique du matin.SUPRES* peut à l\u2019occasion causer de l\u2019accoutumance au début ou vers la fin du traitement; toutefois elle se produit surtout entre le deuxième et troisième mois.En accroissant la posologie de SUPRES* ou celle de l'un ou de l'autre des composants de façon individuelle, l\u2019on réussit souvent à équilibrer la tension artérielle.Substitution d\u2019agents antihypertensifs: On peut donner SUPRES* a des hypertendus traités aux thiazides en cessant simplement l'administration de ces derniers.Le traitement au SUPRES* peut être institué chez des malades soumis à des ganglioplégiques ou à la guanéthidine en décroissant dès le début la posologie de moitié avec sevrage graduel au fur et à mesure que l\u2019on ajoute SUPRES* L'adjonction graduelle de SUPRES* peut assurer une période de transition sans à-coups, de pair avec une maîtrise optimale de la tension.|! est possible d'amorcer un traitement au SUPRES* chez la plupart des malades auxquels on administre déjà des antihypertenseurs (par exemple la réserpine, l'hydralazine et des antihypertenseurs qui appartiennent au groupe des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase), en cessant l\u2019administration de ces médicaments.Dans le cas de traitement antihypertensif antérieur, on doit limiter la dose d'attaque de SUPRES*-150 ou SUPRES*-250 à un comprimé par jour en l'augmentant au besoin à intervalles d'au moins deux jours.CONTRE-INDICATIONS Affection hépatique en évolution telle que l'hépatite aiguë et la cirrhose évolutive; sensibilité reconnue au chlorothiazide ou au méthyldopa; phéochromocytome; inapproprié dans les cas d'hypertension bénigne ou labile réagissant à un traitement au moyen de sédatifs légers ou de diurétiques dérivés du thiazide employé seul, anurie, grossesse et allaitement (voir \u2018Mise en garde\u201d).Utiliser avec prudence chez des sujets ayant des antécédents de maladie ou d\u2019insuffisance hépatiques.MISE EN GARDE Les thiazides traversent le placenta et sont présents dans le sang ombilical.C'est pourquoi l'usage de SUPRES* en présence de grossesse avérée ou soupçonnée exige que l'on soupèse les avantages pour la mère en regard des risques éventuels pour le foetus: ictère du foetus ou du nouveau-né, thrombocytopénie et d'autres réactions défavorables observées chez l\u2019adulte.Comme les thiazides apparaissent dans le lait de la mère, supprimer le médicament pendant l'allaitement ou demander à la mère de cesser d'allaiter.Les études sur le méthyldopa en présence de grossesse sont encore limitées.Le chlorothiazide peut déclencher ou aggraver l'hyperazotémie.Le médicament peut produire des effets cumulatifs chez les malades souffrant d'insuffisance rénale.Interrompre le médicament si l'on note de l'hyperazotémie ou de l'oligurie pendant le traitement d\u2019une néphropathie évolutive grave.Utiliser avec prudence en présence d'insuffisance hépatique ou de maladies évolutives du foie parce que les moindres perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique peuvent déclencher un coma hépatique.Des réactions d'hypersensibilité peuvent se présenter chez des malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme bronchique.On a rapporté que les dérivés des sulfamides, y compris les thiazides, peuvent déclencher ou exacerber le lupus érythémateux disséminé.Il faut surveiller étroitement toute modification de la tension artérielle surtout au début du traitement quand le chlorothiazide est utilisé en même temps que d\u2019autres antihypertenseurs.ll faut réduire de moitié au moins la posologie de ces médicaments, surtout des ganglioplégiques, parce que le chlorothiazide potentialise leur action.On doit administrer des comprimés de potassium à enrobagé entéro-soluble seulement lorsque c'est indiqué ou lorsqu'il n\u2019est pas possible de recourir à un supplément suffisant de potassium au régime alimentaire.On a rapporté des lésions non spécifiques de l'intestin grêle consistant en sténose avec ou sans ulcération après l'usage de comprimés de potassium à enrobage entéro-soluble seuls ou associés à des diurétiques buccaux.Ces lésions ont causé de I'obstruction, des hémorragies et des perforations.Il a souvent fallu recourir a la chirurgie et des décés sont survenus.En cesser immédiatement l'emploi en présence de douleurs et de distension abdominales, de nausées, de vomissements ou d\u2019hémorragies gastro- intestinales.PRÉCAUTIONS Méthyldopa: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits.S'il y a lieu de soupçonner de l'anémie, on doit faire la détermination du taux d'hémoglobine ou une hématrocritie ou les deux à la fois.En présence d'anémie, il faut procéder à des épreuves en vue de déceler s'il y a hémolyse.Cesser la médication s'il y a évidence d'anémie hémolytique.On obtient d'habitude une prompte rémission de I'anémie en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroïdes.Rarement, des décès sont survenus.On a rapporté une épreuve directe de Coombs positive chez certains malades suivant un traitement continu au méthyldopa.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de cette épreuve positive a varié de dix à vingt pour cent; si elle doit se produire ce sera généralement dans les 12 mois après l'instauration du traitement.Les résultats de cette épreuve redeviennent négatifs dans les semaines ou les mois suivant l'arrêt du traitement.S'il faut recourir à une transfusion, le fait de connaître cette réaction sera utile pour évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine, car on peut être en présence d'une incompatibilité mineure.Si l'épreuve indirecte de Coombs est négative, on pourra faire la transfusion de ce sang qui d'autre part serait compatible.Si l'épreuve indirecte de Coombs est positive, l\u2019opportunité de la transfusion doit être décidée par un hématologiste ou un spécialiste dans ce domaine.On a rarement observé une leucopénie réversible avec effet, principalement sur les granulocytes.De rares cas d\u2019agranulocytose clinique ont été rapportés.Les numérations des granulocytes et des leucocytes ont repris rapidement des valeurs normales après l'interruption de la médication.Occasionnellement, une fièvre s'est produite au cours des trois premières semaines de traitement, quelquefois associée a I'éosinophilie ou à des anomalies dans une ou plusieurs des épreuves de la fonction hépatique.Il peut se produire de l\u2019'ictère avec ou sans fièvre, habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle.Des biopsies du foie pratiquées chez plusieurs malades présentant un dysfonctionnement hépatique ont révélé un foyer microscopique de nécrose comptatible avec une hypersensibilité au médicament.Procéder à des épreuves de la fonction hépatique, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à des déterminations de la formule sanguine différentielle périodiquement au cours des six à huit premières semaines de traitement ou chaque fois qu'une fièvre inexpliquée se présente; cesser l'administration du médicament si une fièvre, des anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique ou un ictère apparaissent.Le méthyidopa peut potentialiser l'action d'autres médicaments antihypertensifs.Observer les malades avec attention afin de déceler les réactions secondaires ou les manifestations inhabituelles d'idiosyncrasie au médicament.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen du méthyldopa.Si, au cours de I'anesthésie, de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l\u2019aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De l'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l\u2019aide du méthyldopa et qui subissent une dialyse, car ce procédé élimine le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo-athétosiques involontaires chez les malades traités à l\u2019aide du méthyldopa et souffrant d'une affection cérébro-vasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l'apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le méthyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Chlorothlazide: Surveiller attentivement les signes de déséquilibre hydrique et électrolytique en particulier lorsque le malade vomit à l\u2019excès ou lorsqu'il reçoit des liquides par voie parentérale.Indépendamment de la cause, les signes avant-coureurs sont les suivants: sécheresse de la bouche, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, nervosité, douleurs ou crampes musculaires, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et troubles gastro-intestinaux.Conseiller aux malades une ingestion appropriée d\u2019électrolytes.En présence d'alcalose hypochlorémique ou d\u2019hyponatrémie, prendre les mesures qui s'imposent.De I'hypokaliémie peut survenir (surtout lorsque la diurése est subite) dans les cas de cirrhose grave, de traitement concomitant aux corticostéroïdes ou à l'ACTH ou d'ingestion insuffisante d'électrolytes.L'hypokaliémie peut sensibiliser ou intensifier la réaction cardiaque aux effets toxiques de la digitale.On peut éviter ou traiter l'hypokaliémie en administrant du chlorure de potassium ou au moyen d'aliments riches en potassium.Pour toute carence en chlorure, on propose de réduire l'ingestion d'eau plutôt que d'augmenter l'ingestion de sel sauf dans de rares cas où l'hyponatrémie peut constituer une menace pour la vie du malade.Dans les cas graves de déplétion de chlore et de sodium, l'emploi d\u2019une quantité appropriée de sel constitue le traitement de choix.Les thiazides peuvent augmenter la sensibilité à la tubocurarine.L'effet antihypertensif du médicament peut augmenter chez le patient qui a subi une sympathectomie.Le chlorothiazide peut diminuer la sensibilité des artères à la norépinéphrine mais cette diminution n'est pas suffisante pour annuler l'efficacité thérapeutique de ce vasopresseur.L'hypotension orthostatique est possible; elle peut être potentialisée par l'alcool, les barbituriques ou les stupéfiants.Les thiazides peuvent diminuer le taux d\u2019iode lié aux protéines plasmatiques sans manifestations de troubles thyroïdiens.On a observé au niveau des glandes parathyroïdes des modifications pathologiques avec hypercalcémie et hypophosphatémie chez un petit nombre de malades soumis à un traitement prolongé aux thiazides.Des lithiases rénales, de la résorption osseuse, des ulcérations gastro-intestinales ne se sont pas présentées.L'effet produit par l'interruption du traitement aux thiazides sur les niveaux sériques de calcium et de phosphore peut être utile pour déterminer si une intervention chirurgicale sur les glandes parathyroïdes s'impose chez ces malades.Les thiazides peuvent produire chez certains malades l'hyperuricémie ou déclencher une crise de goutte.Chez les diabétiques les besoins d'insuline peuvent être modifiés; de même, un diabète sucré latent peut devenir manifeste.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Méthyldopa Troubles cardio-vasculaires: L'angine de poitrine peut s\u2019aggraver.Réduire la posologie si des symptômes d'hypotension orthostatique apparaissent.Il se produit occasionnellement de la bradycardie.Troubles neurologiques: On a observé quelquefois des symptômes associés à une baisse efficace de la tension artérielle dont les vertiges, les étourdissements et les symptômes d'insuffisance cérébrovasculaire.La sédation, habituellement passagère, se manifeste au début du traitement ou lorsque la posologie est augmentée; de la même façon, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont des symptômes passagers que l'on peut noter au début du traitement.Les symptômes rarement signalés sont la paresthésie, le parkinsonisme, les troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou dépression légère ou réversible et un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Troubles gastro- intestinaux: Les réactions passagères habituellement soulagées par la diminution de la posologie sont les suivantes: légère sécheresse de la bouche ainsi que des symptômes gastro-intestinaux comprenant distension, constipation, flatulence et diarrhée; on a rarement signalé des nausées et des vomissements.Il peut se produire pendant le traitement de la pancréatite et de l\u2019inflammation des glandes salivaires.Troubles hématologiques: On a signalé un résultat positif de l'épreuve directe de Coombs, de l'anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie.Troubles toxiques et allergiques: On a parfois rapporté de la fièvre associée au médicament, des anomalies des épreuves de la fonction hépatique accompagnées d'ictère et d'atteintes hépatocellutaires (voir \u2018\u201c\u2018Précautions\u2019\u2019) ainsi qu'une augmentation de l\u2019urée sanguine.On a rarement signalé de l\u2019éruption cutanée, de la sensibilité de la langue ou une glossophytie.Troubles endocriniens et métaboliques: On a rapporté, quoique rarement, le gonflement des seins, la lactation, l'impuissance, une diminution de la libido, une augmentation du poids et de l'oedème à laquelle on peut remédier en administrant des diurétiques à base de thiazides.Il faut cesser le traitement si l\u2019'oedème progresse ou si des signes de congestion pulmonaire apparaissent.Troubles divers: On relève à l'occasion de l'enchifrènement, de l'arthralgie légère et de la myalgie.Il peut arriver que l'urine exposée à l'air devienne foncée.Chlorothiazide Réactions du systéme gastro-intestinal: anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, crampes, diarrhée, constipation, ictère (ictère par cholostase intrahépatique), pancréatite et sialadénite.Réactions du système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésie, céphalée et xanthopsie.Réactions hématologiques: leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie et anémie aplastique.Réactions du système cardio-vasculaire: hypotension orthostatique (intensifiée par l'ingestion d'alcool, de barbituriques ou de stupétiants).Réactions d\u2019hypersensibilité: purpura, photosensibilité, éruption cutanée, urticaire, angéite nécrosante (vascularite, vascularite dermique allergique), fièvre, troubles respiratoires et réactions anaphylactiques.Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, agitation et vision temporairement brouillée.Dès que les réactions défavorables revêtent un caractère modéré ou grave, réduire la posologie des thiazides ou en interrompre l'administration.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION N° 8758 \u2014 SUPRES*-150, à 150 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et taqués, de couleur beige, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.N° 8759 \u2014 SUPRES*-250, à 250 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur verte, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.(MC-351) MEVGRE MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1899 CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTREAL) QUÉBEC Es BR Bt: it BY nouvelles COLLOQUE INTERNATIONAL FRANCOPHONE DE RECHERCHES EN GASTRO-ENTÉROLOGIE LES 15, 16 ET 17 JUIN 1975 AU C.H.U.DE SHERBROOKE Le docteur Henri Navert, directeur de l\u2019Unité de recherches gastro-intestinales du C.H.U.de Sherbrooke, a accepté d'organiser, à la demande des représentants de l'INSERM et du ministère des Affaires gouvernementales du Québec, section Échanges franco-québécois, ce colloque qui est subventionné par le ministère des Affaires sociales et par le ministère des Affaires gouvernementales de la province de Québec et par l'INSERM et le ministère des Affaires étrangères de France.Ce colloque réunira des chercheurs québécois, français, belges, nord-américains, ainsi qu\u2019en fait foi le programme ci-dessous: PROGRAMME DES SÉANCES DE TRAVAIL Lundi, le 16 juin 8.15 Introduction.\u2014 Accueil des participants.Estomac (1ère partie) Secrétaire de séance: G.Willems (Bruxelles).8.30 Cinétique de la prolifération des cellules à gastrine dans l\u2019antre de souris: T.Lehy (Paris) et G.Willems (Bruxelles).8.45 Distribution tissulaire des gastrines 3H et 125] chez le rat.Étude sous hypergastrine endogène permanente: J.Gislon, B.Millat, J.P.Accary, M.Dubras- quet, J.L.Morgat et J.P.Girma (Paris).9.00 Etude de la prolifération cellulaire dans la gastrite atrophique expérimentale chez le chien: P.P.Caste- leyn et G.Willems (Bruxelles).9.15 La composition des glycoprotéines du jus gastrique humain et leur origine cellulaire: G.B.J.Glass, J.E.Badurski, H.Ito et M.Patrowska (New York).9.30 Les effets des drogues, des sécrétagogues sur la bio- synthése des glycoprotéines de la muqueuse gastrique: D.Waldron-Edward, D.Robert, L.Robert, A.M.et J.P.Bader (Montréal, Créteil).9.45 Le rôle de la gastrine dans la sécrétion acide post- prandiale de poches gastriques dénervées chez le chien: F.Keuppens, J.Bremen, M.C.Woussen-Colle et J.de Graef (Bruxelles).Pancréas (1ère partie) Secrétaire de séance: J.Dunnigan (Sherbrooke).10.30 Les microfilaments sont-ils impliqués dans la sécrétion des enzymes du pancréas?: A.R.Beaudoin, J.Dunnigan et J.Morisset (Sherbrooke).10.45 Les microfilaments et la sécrétion enzymatique du pancréas exocrine.Effet de la cytochalasine B.: C.Stock, D.Vincent, J.F.Grenier et H.Bauduin (Bruxelles).11.00 Sécrétion de gastrine in vitro par des cultures prolongées de pancréas humain: E.Hollande, B.J.Giron, T.Lehy, J.P.Accary, C.Roze (Paris).666 11.15 Interaction des hormones gastrointestinales au niveau du pancréas exocrine du rat.Effet de I'ionophore A-23187: P.Robberecht, P.de Neef et J.Christophe (Bruxelles).11.30 Action d\u2019une administration chronique de méthadone sur la sécrétion pancréatique basale et stimulée par le desoxyglucose chez le rat: C.Roze, C.Vaille, J.De la Tour, M.Souchard, J.Chariot et C.De- bray (Paris).11.45 Interruption du cycle entérohépatique des acides biliaires (AB) dans la fibrose kystique du pancréas: Andrée M.Weber, Claude C.Roy, G.Lepage, L.Chartrand et R.Lasalle (Montréal).13.15-14.00 Conférencier invité: Alan F.Hofmann (Rochester, Minn.): Application des données récentes sur les acides biliaires à la pathologie humaine.Foie (lère partie) Secrétaire de séance: R.Infante (Paris).14.00 Diminution du nombre de sites récepteurs de l\u2019insuline dans les membranes plasmiques hépatiques de la souris diabétique KK: J.Picard, P.Kern, M.Caron et D.Veissière (Paris).14.15 Maintien de fonctions différenciées par les hépato- cytes de rat adulte cultivés en présence d\u2019hydrocortisone: G.Guguen, A.Guillouzo et A.Le Cam (Paris, Clichy, Rennes).14.30 La colchicine inhibe les mouvements du fibrinogène dans le réticulum endoplasmique des hépatocytes: G.Feldmann, M.Maurice (Clichy).14.45 Mécanismes moléculaires de l'induction de la synthèse des VLDL par le foie: A.Raisonnier, D.Petit, R.Infante et J.Polonovski (Paris).15.00 Étude comparative de deux stéroïdes, le taurodihy- drofusidate (TDHF) et le taurocholate (TC) sur la sécrétion biliaire: M.Beaudoin, M.Carey et D.M.Small (Boston).15.15 Captation hépatique et excrétion hépato-biliaire d'un analogue structural des sels biliaires: le glyco-dihy- drofusidate: J.C.Montet, A.Gerolami, J.P.Durbec, C.Crotte, A.M.Montet et J.Hauton (Marseille).15.30 Intérêt de l\u2019ordinateur pour le diagnostic en hépatologie: A.-M.Lockhart, F.Begon, J.-M.Metreau, C.Philippon et D.Dhumeaux (Créteil, Le Chesnay).Intestin (1ère partie) Secrétaire de séance: Claude C.Roy (Montréal).16.15 Influence du plan expérimental dans l'étude de la cinétique d'absorption intestinale du glucose in vivo chez l'homme: J.Y.Mary et J.J.Bernier (Paris).16.30 Action des forces de diffusion sur le transport du Na à travers l\u2019iléon de lapin: J.F.Desjeux, Y.H.Tai et P.F.Curran (Paris, New Haven).16.45 L'effet de l'éthanol (Eth) sur le transport « sodium dependant » du glucose (Gl) dans le jéjunum: LT.Beck, P.K.Dinda, M.Beck et T.F.McElligott (Kingston).L'UNION MÉDICALE DU CANADA A A RHIAN Hilt RAH Hes Après l\u2019âge de 40 ans\u2026les affections thrombo-emboliques ph sont la principale cause de deces dans la population masculine du Canada e© e © ei ik ity M iby el pl our le traitement ba EE tait NET TURAN] progres ajeur ju iI la médecine\u2018Canadienne a Geigy ARR si Au cours de la dernière décennie, on n\u2019avait assisté yo a aucun progrés marquant dans le traitement des iif affections thrombo-emboliques.jusqu\u2019a ce que | ANTURAN .ait amélioreé le taux de survie chez un certain nombre de patients gériatriques, cette amélioration ayant été démontrée chez les patients souffrant de complications d\u2019affections artérielles et aussi dans la prévention d\u2019une issue fatale liée à des troubles vasculaires.\u201d Des études \u201823.45 ont démontré que des anomalies dans le comportement des plaquettes sanguines, c'est-à-dire: leur agrégation, leur adhésivité et la réduction de leur taux de survie, jouent un rôle principal dans la formation des thrombi artériels.Un médicament capable de modifier l'agrégation et la survie plaquettaires peut donc être utile pour réduire la fréquence de la thrombose dans la maladie thrombo-vasculaire, notamment en présence d'altérations athérosclérotiques.Anturan agit sur le comportement plaguettaire en inhibant la libération d'éléments constituants des plaquettes \u2014 par exemple I'ADP (adénosine-diphosphate) \u2014 et régularise ainsi le processus d'agrégation.A Résultats d\u2019une étude au double insu, a variation intra-sujet®, menée durant 4 ans chez 291 patients hospitalisés.Le résultat d\u2019intérêt primordial concernait la mortalité.Anturan chez les patients Après 3 ans, près de 50%des souffrant d\u2019affections athérosclérotiques patients traités avec un placebo Lu étaient décédés -tandis que plus |\"; de 70%des patients traités avec on Anturan étaient toujours en vie | Pourcentage de survie 100 90 80 70 .ey 50 40 === 30 | AN Pe A 0 Période (années) 1 2 3 Seuls les décès dus à des causes vasculaires Les parties en rouge représentent les périodes ont été pris en considération dans la durant lesquelles la différence dans les taux de \u2014 Groupe Anturan 82 patients compilation statistique.survie parmi les deux groupes est significative =m Groupe placebo 84 patients sur le plan de la statistique.(P Le 28 septembre de la même année : « Nouvelle visite, hier, du Docteur F., et nouvelle injection du sérum : la cinquième.Le bon docteur prétend que ça va du bon côté.Le cancer diminue lentement et durcit.Il m\u2019est impossible, à moi, de constater ces phéno- meénes.Jai bien impression que le mal ne progresse pas : c\u2019est tout.» Le 21 septembre 1925 enfin: «Le mal suit son cours normal.C\u2019est une succession de jours bons et de jours mauvais.Pas de souffrances bien aiguës.Je sens que la mort guette sa proie.» Il mourait le 20 février 1926.Ces détails répondent-ils à la question qu\u2019on a posée ?Font-ils voir assez clairement que ceux qui étudient, par exemple, l\u2019hérédité cancéreuse ou l\u2019hérédité en fonction de la généalogie devront s\u2019occuper du cas de Mgr Camille Roy, comme des autres cas de cancer de sa famille ?Et s\u2019il y a indélicatesse à étaler les symptômes de la dernière maladie de l\u2019Archevêque de Québec, cette accusation retombe sur celui qui a posé la question.4 \u2014 FREDERIC CHOPIN.LE «PLUS NOTOIRE CRACHEUR DE SANG DE L'ÉCOLE ROMANTIQUE » Chopin, qui est bien mort de tuberculose, n\u2019a pas été un « notoire cracheur de sang.» Il a fait des hémorragies, certes ; mais les symptômes prédominants de sa maladie furent la toux, les étouffements et les douleurs pleurétiques.Ces symptômes s\u2019annoncèrent dès 1843, c\u2019est-à-dire six ans avant sa mort.On veut dire sans doute qu\u2019il a été le plus notoire tuberculeux de l\u2019époque romantique.Non, il ne l\u2019a pas été.La tuberculeuse de cette époque-là dont la maladie fut de notoriété publique et souleva dans le monde entier l\u2019expression des plus profondes sympathies fut la grande tragédienne Rachel.De tous les pays furent envoyés à la malade des remèdes et des recettes de toutes sortes pour sa guérison.Ces manifestations furent si nombreuses et diverses qu\u2019on jugea bon de les réunir en un volume qui parut à Paris en 1858 et qui porte le titre de Dernières heures de Rachel; lettres qui lui ont été adressées sur sa maladie; examen des diverses médications, etc.Mais peut-être veut-on dire que, de tous les tuberculeux de l\u2019époque romantique, Chopin est aujourd\u2019hui celui qui est le plus notoirement connu.Là encore on fait erreur.C'est celle qui fut la Dame aux Camélias, Marie Duplessis, qui est aujourd\u2019hui la plus notoire poitrinaire et qui le restera toujours.Passons maintenant aux opinions émises dans l\u2019article du Canada.694 1 \u2014 LES TITRES AHURISSANTS DONT JE COIFFE MES ÉTUDES Ceux qui sont en mesure de se renseigner, autrement que par un coup de téléphone, sur ce que j'ai publié en fait de travaux de médico-histoire ou d'histoire médicale depuis dix ans, savent fort bien que mes titres ne sont pas plus ahurissants que ceux dont se sont servis d'autres historiens bien en vue.M.Massicotte a publié dans le Rapport de l\u2019Archiviste de la Province de Québec pour 1922-1923 (150- 151) une étude sur un Cas d'allaitement tardif qui avait paru auparavant dans le Bulletin des recherches historiques.Il s\u2019agit de l\u2019allaitement par une nourrice d\u2019un adulte qui souffrait de tuberculose.M.Aegidius Fauteux publia en 1933 et 1934, dans la Patrie, ses Carnets d\u2019un curieux dont voici quelques titres pris au hasard : Marie Chamois ou l'histoire d\u2019une honnête fille reniée par sa mère.Le Sieur de Langloiserie ou l\u2019enfant prodigue sans veau gras.Louis Bourdon ou le Canadien revenu des enfers.Madame Saint-Jacques ou les petits désagréments d'une bureaucrate.Pierre de Montalembert ou la fin dolente d'un malmarié.Stephen Burroughs ou le diable devenu vieux.Louis de Montéléon ou la frénésie du mariage.Henry Lacroix ou les beautés du monde fluidique.Alexis Saint-Martin ou comme quoi la digestion peut être un métier.Ces titres ne parurent pas dans le temps trop ahurissants.Dans son étude sur Saint-Martin, il étalait devant le grand public les aventures diverses d\u2019un fistulisé de l'estomac.«Le Docteur Nadeau.se demande avec anxiété si M.de Callières était tuberculeux.» D'abord, c\u2019est sans anxiété aucune que j'ai étudié le cas de Callières, le gouverneur n\u2019étant pas de ma famille et sa mémoire n\u2019ayant pas besoin d\u2019être réhabilitée.Mon étude sur lui était intitulée M.de Callières était-il tuberculeux ?pour la raison que voici : Il mourut en rendant le sang à pleine bouche.Or, dans un cas de ce genre, le premier diagnostic qui se présente à l'esprit est celui de tuberculose pulmonaire.Mais ce sont peut-être des mots comme poitrinaire, tuberculeux, phtisique qui déplaisent dans un titre.Eh bien! voici trois titres, pris au hasard, dont je ne suis pas responsable, qui ne parurent pas dans des revues médicales et n'excitèrent dans leur temps aucun murmure : Guérison d'une phtisique pulmonaire, article du juge Routhier paru dans la Revue canadienne ; Les Phtisiques, poème de Mme Rufiange paru dans le Devoir; On the Death of a Fair Infant Dying of a Cough, poème de Milton, l\u2019auteur de Paradise Lost.2 \u2014 LE MANQUEMENT A LA DÉLICATESSE On laisse entendre qu\u2019en écrivant sur la santé de Laurier j'ai manqué à la délicatesse.Qu'on me fasse voir en quoi j'ai été indélicat envers Laurier; qu'on me démontre que j'ai manqué de respect à sa mémoire et écrit une seule ligne où ne transpire pas la plus grande sympathie pour les souf- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Histo REG a 2 P I i 5 fe: 5 bu ; À L i .i ; : Fae a Ri I o + i | = 1 Re I fi: 8 ; i | | Ë E pr i i RB i | i ¢, Bt 3 ing fg Lorsque des symptomes _ | gastro-intestinaux nécessitent un | antispasmodique synthétique puissant, E recourez à l'action de Robinul.Robinul (glycopyrrolate) procure une suppression rapide, prolongée et prononcée de l\u2019hypermotilité; c\u2019est : pourquoi il est un agent de grande efficacité dans les pt malaises intestinaux d\u2019origine fonctionnelle aussi bien que dans les spasmes et l\u2019irritabilité du côlon.L'action de Robinul est plus sélective au niveau de tractus gastro-intestinal.Robinul\u2019 glycopyrrolate, 1 mg È Disponible aussi: Robinul=PH glycopyrrolate, 1 mg et phénobarbital, 16.2 mg, (44 gr) par comprimé Robinul\u2019 Forte glycopyrrolate, 2 mg Robinul=PH Forte glycopyrrolate, 2 mg, et phénobarbital, 16.2 mg (Va gr) par comprimé Pour informations complétes quant a la prescription, consulter la documentation sur le produit ou le Compendium.Ë AHROB INS La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec frances qu\u2019il traversa.Poitrinaire moi-même comme il l\u2019a été, j'étais à même de comprendre mieux que d\u2019autres peut- être Pinfinie tristesse qui l\u2019accabla si souvent.Si Laurier n\u2019a jamais protesté chaque fois que David écrivait qu\u2019il souffrait de consomption, pourquoi d'autres viendraient-ils le faire au- jourd\u2019hui?La partisannerie politique, qui est bien déplacée en l\u2019occurrence, a seule suscité les protestations du Canada.Je relève, dans un ouvrage de M.Edmond Turcotte paru en 1942, Réflexions sur l\u2019avenir des Canadiens français, une phrase qui a sa place ici: « Des moralistes politiques élèvent la voix, à l\u2019occasion, pour flétrir l\u2019esprit partisan qui tient aux fibres du Canadien français.On souhaiterait, assurément, que ces exhortations finissent par exorciser les démons aveugles qui nous possèdent.Mais on a parfois douleur aussi à la pensée qu'au fanatisme de parti pourrait succéder le fanatisme pire du chef.» (117-118).Le fanatisme du chef! Voilà le reliquat d\u2019une maladie dont on souffre soi-même et dont on essaie de guérir les autres.La tuberculose n\u2019est pas une maladie honteuse dont il faille rougir.Combien d'hommes en vue, chez nous et ailleurs, en ont souffert et ont eu le courage de le dire, afin de montrer par l\u2019exemple de leur vie qu\u2019on pouvait la vaincre! Ils donnaient ainsi à d\u2019autres l\u2019espoir et la volonté de vivre.Aux États-Unis, citons Metzerott, qui a écrit en 1900 Tuberculosis; My Own Case, with Deductions Derived from the Same.Chez nous: le Pére Hugolin-Lemay, o.f.m., M.Paul Rainville, le Frére Marie-Victorin, M.Gérard Morin, les docteurs Grignon, Gariépy et Rioux, M.Jean Saint- Georges et que d\u2019autres ! Il existe dans notre histoire une trentaine de tuberculeux dont la biographie a été écrite.Mais, par contre, il existe chez nous une immense peur, une peur lâche de la tuberculose.« À côté de l\u2019indifférence, écrit le docteur Paul Dufault, il y a la peur, une peur irraisonnée, presque superstitieuse.Un certain nombre de craintifs préfèrent ne rien savoir d\u2019une maladie qu'ils redoutent à tort ou a raison.Cette peur prend parfois des formes plus précises.Elle se trouve un objet, elle s\u2019attache, à tort, à une personne et nos timorés de tout à l\u2019heure craignent tel ou tel qui a passé par le sanatorium.Cette attitude de la part du public est non seulement injuste et peu intelligente, mais elle produit aussi des effets désastreux.Le malade qui se croit ou se sait atteint préfère cacher son mal plutôt que de l'avouer et d\u2019être mis, de ce fait, au rang des pestiférés.Il continue son train de vie et contamine, à loisir, un entourage qui ne se doute de rien.Et c\u2019est ainsi que la peur irraisonnée devient la destruction des peureux.» (« Mortalité et tuberculose dans le Québec,» Relations, juillet 1943, 178.) 3 \u2014 MÉTHODE SINON CONTESTABLE DU MOINS PEU ÉDIFIANTE Pour répondre à cette objection, il faut montrer le but et l'importance des recherches médicales en histoire et en littérature.Avant de le faire, cependant, je dirai ceci: II y a dans le Québec beaucoup de gens qui, bien que n'étant pas historiens et ne connaissant de l\u2019histoire que ce qu\u2019ils y cherchent pour la défense de leurs thèses favorites, prétendent néanmoins dire aux historiens comment écrire l\u2019histoire.Un historien, en tant qu\u2019historien, ne recevra jamais de leçons que d\u2019un autre historien.Il n\u2019en recevra jamais de ceux qu\u2019anime l'esprit de parti, cet esprit qui souvent colore tout en histoire, chez nous comme ailleurs.Macaulay l'a constaté il y a longtemps.\u201cIn our country,\u201d disait-il en parlant de l\u2019Angleterre, \u201cthe dearest interests of parties 696 Dans le traitement du choc et de ses complications pulmonaires S0lu-Medrol |, assez tot, assez souvent, a doses pharmacologiques Posologie et mode d\u2019administration Dans le traitement du choc sévére, la tendance actuelle en pratique médicale est de recourir à des doses massives (pharmacologiques) de corticostéroïdes.(L'activité anti-inflammatoire de 1 mg de Solu-Medrol équivaut à celle d'au moins 4 mg d' hydrocortisone).Dans le choc sévère, la posologie recommandée de Solu-Medro! est de 30 mg/kg stat, pouvant être répétée quatre heures plus tard, si nécessaire, Commencer le traitement en administrant le Solu-Medrol, par voie intraveineuse, sur une période d'au moins dix minutes.En général, la corticothérapie ne doit être poursuivie que jusqu'à ce que l'état du malade se soit stabilisé, d'habitude pas plus de 48'à 72 heures.Le Solu-Medrol peut être administré en injection intraveineuse, en perfusion intraveineuse, ou en injection intramusculaire.La méthode préférée dans les cas d'urgence est l'injection intraveineuse.Avertissement: Les précautions et contre- indications inhérentes à la corticothérapie par voie générale s'appliquent au Solu-Me- drol.Cependant, employé dans des cas d'urgence ou des états apparentés au choc, il serait sage de mettre en parallèle, d'une part la possibilité de sauver la vie du malade et d'autre part les effets hormonaux défavorables du médicament.Dans le traitement du choc, le Solu-Medro! doit être considéré comme un adjuvant des traitements classiques tels que sérothérapie, etc.Bien que les réactions secondaires résultant de doses élevées données durant une corticothérapie a brève échéance soient rares, une ulcération gastrique peut survenir.Présentation: Mix-O-Vials renfermant: Medrol (à l'état de succinate sodique de méthyi- prednisolone), 40 mg, 125 mg, 500 mg, ainsi que flacons de 1 g avec eau pour injection.Références: | 1.Wilson, J.W.(1972).Surg., Gynec.& Obstet.134.675.2.Janoff, A.(1964).Shock, p.93 3.DeDuve, C.(1964).Injury, Inflammation and Immunity, p.283.UN PRODUIT DE LA RECHERCHE Upjohn EN STEROIDES LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO 738 MARQUE DÉPOSÉE: MEOROL MARQUES DE COMMERCE : SOLU-MEDROL.MIX-O-VIAL CF 6996.3 olu-Medrol aide a réduire les lésions pulmonaires | Lorsque le choc et a améliorer | menace le poumon les chances i de survie | e protege les mem- E branes lysosomiques pi et cellulaires, empê- : chant ainsi la libération i d\u2019enzymes lysosomiques destructifs?e protège les plaquettes, réduisant ainsi le risque d\u2019une coagulation intravasculaire\u2019 e protége l'intégrité des leuco- E; cytes, contribuant ainsi à maintenir la structure pulmonaire! La détérioration de la fonction pulmonaire est souvent l'obstacle au rétablissement des malades en état de 5 choc.Cette insuffisance pulmonaire i se poursuit, malgré la normalisation de l'équilibre hémodynamique et la stabiti- sation apparente de l\u2019épisode aigu.Dans le choc prolongé, le manque d\u2019oxy- i géne au niveau des cellules produit des changements dans le mécanisme des échan- k ges d\u2019oxygéne et de gaz carbonique.Ces changements du métabolisme cellulaire se traduisent finalement par un oedéme inter- : stitiel et une hémorragie périvasculaire.! Les i leucocytes polynucléaires s\u2019agrégent dans E.les capillaires et obstruent le lit vasculaire pulmonaire.À mesure que les cellules empri- i sonnées se désintégrent elles libérent des gE lysomes, organites intracellulaires qui ren- Ë ferment des enzymes protéolytiques.! Ces fi enzymes détruisent la cellule dont ils sont l\u2019hôte puis lèsent ou détruisent les cel- À lules voisines.\u2019 Le tissu lésé peut avoir de Ei la difficulté à se régénérer, même si le È malade en état de choc survit.gE Utilisé conjointement avec les me- È sures thérapeutiques courantes, le Solu-Medrol exerce un effet protecteur sur le poumon et améliore les chances de survie.jo fil js i | Représentation abstraite du tissu pulmonaire A UN PRODUIT été .A DE LA RECHERCHE Références: gh 1.Wilson, J.W.(1972).Surg., Gynec.& Obstet.Re LU 58 Upjohn 134:675.A; 2.Janoff, A.(1964).Shock, p.93 EN STÉROÏDES 3.DeDuve, C.(1964).Injury, inflammation and kh a Immunity, p.283.A TA ; have frequently been staked on the results of the researches of antiquaries.The inevitable consequence was, that our antiquaries conducted their researches in the spirit of partisans.It is, therefore, not surprising, that those who have written concerning the limits of prerogative and liberty in the old policy of England should generally have shown the temper, not of judges, but of angry and uncandid advocates ».(History of England, éd.de New York, 1849, I, 25.) a) Les recherches médicales et l\u2019histoire Berthelot écrivait naguère, sous le titre de La Pathologie dans l\u2019histoire: « L'esprit scientifique, sous ses formes multiples et par ses méthodes diverses, étend son domaine dans tous les ordres.en histoire, notamment, il fournit des contrôles et introduit des intelligences inattendues.Les moins intéressantes ne sont pas celles qu\u2019apportent les sciences médicales.» L'histoire doit sans cesse faire appel à des sciences qui sont en dehors de son objet.Est-il besoin de le démontrer?Elle a recours non seulement aux sciences morales, comme l\u2019économie politique, l\u2019économie sociale, mais à des sciences naturelles comme la géographie, la géologie, la chimie, la médecine.C\u2019est tout un livre qu\u2019il faudrait écrire pour faire voir le rôle de la médecine dans l\u2019histoire des civilisations et le développement des cultures.De toutes les sciences naturelles c\u2019est elle qui apporte, dans bien des cas, le plus d\u2019éclaircissements, qu\u2019il s\u2019agisse de l\u2019histoire des peuples ou de celle des individus.Quelquefois elle est la seule à donner, de problèmes en apparence insolubles, la solution véritable.Procédons par des exemples pour le démontrer.De grandes épidémies se sont abattues, au cours de l\u2019histoire, sur les peuples civilisés et ont causé plus de ravages que les guerres.La syphilis se répandit en Europe après le retour de Christophe Colomb qui fut, par la suite, accusé d\u2019avoir apporté avec lui cette maladie que ses hommes auraient contractée en Amérique.Dans la Nouvelle-France, les maladies contagieuses ont tué plus d\u2019Indiens que les armes à feu.L'étude de ces épidémies, de leurs causes, de leur propagation, de leurs effets, est du ressort des sciences médico-historiques.Quand le gouvernement d\u2019un pays dépend tout entier d\u2019un homme, comme la France sous la monarchie absolue et Napoléon et l\u2019Allemagne sous Hitler, la santé de cet homme, ses maladies, sa personnalité, font partie intime des facteurs qui influencent la politique de ce pays.Dans les États démocratiques aussi ces facteurs ne peuvent pas être négligés.Louis XIV a été accusé d\u2019avoir empoisonné plusieurs personnages.C\u2019est la médico-histoire qui décidera en dernière analyse si ces hommes ont succombé à une mort naturelle ou si la mémoire du Grand Roi doit être chargée de ces crimes.Sainte-Beuve a écrit: « L'Histoire, aujour- d\u2019hui qu\u2019elle en a les moyens, est désormais tenue à une chose: à noter si, pour certains actes, peu expliqués, de la conduite de Louis XIV, par exemple de brusques retours de l\u2019armée, des revirements de détermination dans les campagnes, il n\u2019y a pas coïncidence d\u2019un de ces accidents, de ces menaces d'accidents si soigneusement relatés par les médecins du roi.» Mais tirons des exemples de notre histoire.Riel était-il fou?et s'il l\u2019était, son état mental a-t-il joué un rôle dans la Rébellion du Nord-Ouest?Pour prouver le oui ou le non de cette question il faut faire appel aux recherches médico-historiques.Honoré Mercier a succombé au diabète.698 On sait l'importance des facteurs psychologiques dans l\u2019étiologie de cette maladie.\u201cThe influence of functional nervous disturbance, écrit Osler, is difficult to estimate.There does not seem proof that this may be the sole primary factor but there is no doubt that, once established, diabetes mellitus is influenced by the general state of the nervous system.Worry, mental strain, anxiety, etc.may have a marked influence.\u201d Jusqu\u2019à quel point la maladie de Mercier fut-elle aggravée par les attaques et la défaite qu\u2019il eut à subir à son retour d\u2019Europe?Question qui n\u2019est pas sans importance, comme il n\u2019est pas sans intérêt de songer que, si l'insuline avait été découverte de son temps, il elit repris le pouvoir en 1897 et, au lieu d\u2019être vengé après sa mort, c'est de son vivant qu\u2019il l\u2019eût été.On connaît le Mal de la Baie Saint-Paul qui éclata en bas de Québec, il y a un siècle et demi, et se répandit par la province.On a prétendu qu\u2019il s\u2019agissait de syphilis et alors, pendant plusieurs années, la race canadienne-frangaise aurait été contaminée dans ses forces vives.Qui est-ce qui décidera de ce point, si on peut en décider, sinon des médecins historiens?Le scorbut a été, pendant tout le régime français, la terreur des garnisons, des armées en marche, des navigateurs.Combien de postes n'ont pu tenir, parce que cette maladie y faisait rage! Combien de navires durent jeter à la mer une partie de leurs voyageurs! Le docteur Léo Pariseau, et d'autres avec lui, ont cru avec raison que le scorbut pouvait être étudié en dehors des ouvrages médicaux, comme d\u2019ailleurs les maladies vénériennes sous les régimes français et anglais, la picote, le choléra, le typhus.Sainte Thérèse d\u2019Avila a-t-elle été hystérique, comme certains l\u2019ont prétendu?Le Père Louis de San n\u2019a pas cru manquer de respect à la religieuse en étudiant cette question et il a écrit à cet effet un ouvrage qui a pour titre: Étude pathologique-théologique sur sainte Thérèse (Louvain et Paris, 1866).Même quand il s\u2019agit des détails de la vie intime, les nécrographes \u2014 tous les historiens le sont par définition \u2014 ne doivent pas reculer devant les documents et les faits.Froude a écrit à propos des hommes célèbres: \u201cThe sharpest scrutiny is the condition of enduring fame.Every circumstance which can be ascertained about them is eventually dragged into light.\u201d Georges Washington s\u2019est rendu coupable, dans sa jeunesse, d\u2019un grave manquement à l\u2019honneur et au droit des gens.Faut-il, parce qu'il est devenu le fondateur d\u2019un grand peuple, en exonérer sa mémoire aux dépens de la vérité?Il ne s\u2019agit pas, bien entendu, de salir la réputation d'hommes que l\u2019histoire honore, ni de grossir les fautes qui pourraient ternir la vie d\u2019un personnage, ni de faire de l\u2019histoire médisante.La médico-histoire n'est pas non plus une chronique rétrospective des tribunaux et il n\u2019est pas nécessaire d\u2019avoir été empoisonné ou assassiné pour en relever.Mais qu\u2019y a-t-il d\u2019ignominieux à avoir souffert de tuberculose, de cancer, de diabète?Et l'historien doit-il être accusé d\u2019avoir manqué au secret professionnel et trahi son magistère, s'il traite des maladies et de la mort des grands?Le Moyne d\u2019Iberville, une des gloires de notre histoire, a donné, au cours de sa jeunesse, « la preuve d\u2019une forte animalité » en séduisant Jeanne-Geneviève Picoté de Beles- tre.Le Père Le Jeune n\u2019a pas passé cette faute sous silence, non plus que M.Guy Frégault.Pierre de Sales Laterrière a fondé chez nous une famille des plus honorables.L'histoire n\u2019est pas pour cela tenue au silence sur les frasques L'UNION MÉDICALE DU CANADA cn ï [ Agissant sur le centre vigile,de la substance réticulée Chaque capsule contient: Méthaqualone HÇL\u2026 300 mg.Une capsule le soir 15 minutes avant le coucher.Induction au sommeil en 15 minutes Jualone ouate également AOÛ.forme Dépourvu d'action au niveau bulbaire de capsules of de comprmés dosés à Aucun effet secondaire sérieux 150 mg.Aucun effet indésirable au réveil.IGNE (11 Montréal\u2014Toronto EE PO RTE TOI et les impostures de l\u2019ancêtre canadien de la famille.Aussi Aegidius Fauteux et Léo Pariseau ont-il écrit ce qu\u2019il fallait sur ce personnage.Les De Pincier sont aujourd\u2019hui une des familles les plus respectables du Canada.Théodore, le premier de la lignée canadienne, était cependant le fils naturel du duc de Brunswick.Pris de désespoir lorsque sa mère lui révéla le secret de sa naissance, il s\u2019engagea dans les troupes allemandes qui s'embarquaient pour l\u2019Amérique, fit la guerre, fut coupable d\u2019inconduite au même titre que d\u2019Iberville et finit par se suicider à Sorel.Benjamin Sulte voulait être connu après sa mort tel qu\u2019il avait été de son vivant, sans fausse gloire ni renommée empruntée.« Conservez mes lettres, écrivait-il.Les Triflu- viens de 1950 s\u2019imagineront voir en moi la mesure, le sérieux, la mine imposante.Détrompons-les! Rendons-leur le service de pouvoir nous comprendre mieux que les idéa- liseurs d\u2019aujourd\u2019hui ne comprennent les conseillers municipaux du siècle dernier.Je ne veux vivre dans la postérité qu\u2019en tant que type réel, non imaginé.» (Hervé Biron, « Benjamin Sulte intime, » Culiure, mars 1942, 12.) Sur ce point, l\u2019histoire pense comme Sulte et rejette les blanchissages, les préoccupations patriotiques et les propagandes idéologiques.b) Les recherches médico-littéraires L\u2019homme et son œuvre font un tout, que cette œuvre soit une création artistique, comme un livre, un tableau, une symphonie, ou la somme d\u2019une vie passée dans l\u2019action.L'œuvre nous renseigne sur l\u2019homme; mais elle ne peut être comprise qu\u2019en étudiant l\u2019homme qui l\u2019a produite.Or l\u2019homme est un être dont les états et les actes sont déterminés par certaines façons de penser et de sentir.Penser et sentir, voilà les deux clefs qui expliquent tout l\u2019homme corporel et visible.Le physique et le moral exercent l\u2019un sur l\u2019autre une action mutuelle.Cet axiome, qu\u2019il est impossible de définir exactement dans ses termes et dans les modalités de l\u2019action qu\u2019il exprime, est reçu de tous.\u201cIt has always been obvious,\u201d écrit un auteur anglais, \u201cthat a writer\u2019s personal psychology is related to his work.\u201d (New York Times Book Review, S juillet 1942, 14.) Aussi le mérite de Sainte-Beuve, il y a un siècle, a-t-il été d\u2019avoir complètement modifié la critique littéraire en faisant entrer dans le champ de ses investigations la connaissance intime des écrivains.Il n\u2019a pas cru qu\u2019on pouvait mener une enquête sur les œuvres sans en mener une autre, de front, sur les hommes.Pour cet anatomiste littéraire, comme on l\u2019a appelé, l\u2019histoire éclairait la littérature.« Ma curiosité, aimait-il à écrire, mon désir de tout voir et de tout regarder de près, mon extrême plaisir à trouver le vrai relatif de chaque chose et de chaque organisation, m\u2019entrainaient a cette série d\u2019expériences qui n\u2019ont été pour moi qu\u2019un long cours de physiologie morale.\u201d La création artistique est affaire de physiologie et de psychologie et, pour pénétrer le secret d\u2019une œuvre, il faut avoir en mains les données nécessaires qui permettent de connaître l'artiste, c\u2019est-à-dire l\u2019homme qui a pensé et créé.« Pai toujours cru, et je crois plus que jamais, a dit M.René Garneau, que le mode d'expression d\u2019un artiste, peinture, sculpture, littérature, musique, etc, c'est-à-dire sa vocation littéraire, architecturale ou musicale, est la conséquence de son type ou de sa dominante psychologique.Le visuel sera peintre, le verbal sera écrivain, l\u2019auditif musicien.Se sentir 700 Les Produits Smith & Nephew.Pour le rétablissement de vos patients.ELASTOPLAST\u201d Bandages élastiques adhésifs: diachylons et pansements.AIRSTRIP\u201d Pansements, pansements de rechange.ELASTOCRÉPE\" Bandages en coton crépé élastique B.P.C.ELASTOLEX\" -SAN\" Bandages élastiques.VISCOPASTE Bandes imprégnées de pâte de zinc et gélatine du type Unna.ICHTHOPASTE® Bandages imprégnés de pate de zinc et Ichthammol.PARAGON\" Ruban adhésifs.JELONET\" Gaze imprégnée de paraffine molle.GYPSONA\u201d Régulier Bandes et attelles plâtrées.GYPSONA\" LPL Bandes et attelles plâtrées (à faible perte de plâtre.) 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On connaît la préciosité du style d'Henri d\u2019Arles et I'impeccable arrangement de ses phrases.Cet écrivain se lavait les mains chaque fois qu\u2019il se mettait à table pour écrire; il portait une soutane de soie et des souliers à boucles blanches.Sur son bureau tout était placé dans un ordre méticuleux.TI conservait ses manuscrits dans des reliures de luxe et plusieurs de ses ouvrages ont paru en éditions limitées.Le style ici a été l'homme et l\u2019homme a été le style et les livres qu\u2019a écrits d\u2019Arles sont la peinture exacte de Beaudé.La poésie de Louis Dantin ne livre son secret qu\u2019à ceux qui connaissent l\u2019existence intime du poète, car elle a été influencée par un grand traumatisme moral et par les souffrances qui en sont nées.Mais donnons plutôt quelques exemples où la médecine est intéressée.Les écrits d\u2019Edgar-Allan Poe, où se manifeste l\u2019imagination la plus macabre et la plus fantastique, ne se comprennent pas sans une étude de sa vie d\u2019ivrogne.Seul un cerveau toujours excité par l\u2019alcoo! a pu produire des œuvres qui sont à la fois un plaisir pour les lettrés et un champ fertile d\u2019observations pour les psychiatres.Que l\u2019on consulte, parmi plusieurs travaux sur lui, Carrère, Dégénérescence et dipsomanie d'Edgar Poe (Toulouse, 1907), et Robertson, Edgar A.Poe; a Psychopathic Study (New York, Londres, 1922).Ce que l'alcool fut pour l\u2019auteur du Raven, l\u2019opium le fut pour un autre névropathe, l\u2019auteur des Confessions of an English Opium-eater, Thomas de Quincey.Carlyle, dyspeptique chronique, toujours tourmenté par un système gastro-intestinal qui empoisonnait sa vie, faisait de son foyer un enfer et le forçait à fuir la société des hommes, a révélé sans le savoir dans ses écrits les misères intimes dont son corps a été accablé.Quand, après avoir fermé ses livres, on se demande quelle sorte d\u2019homme a pu écrire ainsi, on comprend tout en lisant l\u2019histoire de sa vie.Maupassant est mort fou et la folie avait commencé à étendre son manteau sur lui avant qu\u2019il ne lâchât la plume.Si on le sait, on comprend sans peine un conte comme le Horla, qui est rempli d'idées délirantes.Je cite ici, pour les curieux, parmi un nombre considérable de travaux sur lui, les trois suivants: La Folie de Maupassant, par Lacas- sagne (1907); Le Mal de Maupassant, par Pillet (1911), et Sous le signe de la P.G.La folie de Guy de Maupassant, par Voivenel et Lagriffe (1929).Marcel Proust, asthmatique, toujours égrotant et condamné par ses infirmités à vivre en reclus, doit être connu intimement dans sa vie avant d\u2019être lu.De même Verlaine, Swift, Musset.= Revenons à Chopin.La tuberculose est une savante tueuse.Comme le Cerceris qui dépose ses œufs dans le Charançon et le paralyse sans le tuer, elle immobilise ses victimes sans les tuer du coup.Chopin a été longtemps à mourir Mais son génie a été plus grand que sa maladie.« C\u2019est une question de savoir, écrit Pourtalès, quels troubles heureux pour l\u2019art apportent les maladies.TI est bien sûr que l\u2019essoufflement, les nervosités de Chopin, ont donné à son inspiration virile ces ajoutures languissantes, ces sonorités fatiguées par où il nous atteint le mieux.» « Les sonates qu'il composa vers la fin de sa vie, écrit un autre auteur, ont quelque chose de fiévreux, de morbide, de fan- 702 tastique: c'est que la mort y passe, avec ses terreurs et ses visions macabres.» Celui qui voudra avoir de la musique de cet artiste une compréhension entiére devra non seulement connaître la longue maladie qui l\u2019a tué, mais se rappeler aussi les saignements de cœur, les brisements d'âme qu\u2019une maîtresse sans conscience, vraie mante religieuse, vraie mangeuse de mâles, George Sand, lui a infligés.Il se prendra alors d\u2019une sympathie sans limite pour ce malheureux tourmenté qui lutta pendant des années contre l'ingratitude d\u2019une femme et si longtemps contre la mort.Et la jouissance que lui procurera sa musique sera multipliée par la pensée qu\u2019un génie aussi grand a pu triompher de tant d\u2019adversités.Notre histoire littéraire, si courte et si unie, nous présente des exemples qui ont leur place ici.Louis-Philippe Turcotte trouve après une longue épreuve sa vocation d\u2019historien.Un accident le met à deux doigts de la mort et le laisse soudé dans toutes ses jointures et cloué à son lit.Mais il est plus grand que les épreuves qui l'abattent et, passant d\u2019une vie d'action à une vie de pensée, il se met à écrire.Plus fortuné qu\u2019un autre du même nom qui avait donné les plus grands espoirs, mais succombait à une longue maladie a I'age de 27 ans, Louis-Philippe Turcotte laissa des œuvres qui ont sauvé son nom de l'oubli.Lozeau, tuberculeux de l\u2019épine dorsale, fut condamné à vivre sur le dos et à écrire sur ses genoux repliés.Mais il a su donner un sens à ses épreuves et, par une aspiration continuelle vers le beau, il a fait passer dans ses vers, comme l'avait fait avant lui un autre malade, François Coppée, quelque chose de la « bonne souffrance » qui le clouait au lit.Faut-il parler de Nelligan, ce poète malheureux qui dut mourir deux fois, à la raison avant que de mourir à la vie?Les mentaux passent souvent, avant de sombrer pour toujours, par une phase d'exaltation intense et cette exaltation se retrouve dans les vers de celui qui a écrit le Vaisseau d'or.La maladie a étiolé De Nevers et bien d\u2019autres avant de les tuer.Mais ces écrivains, qu\u2019ils aient été des cardiaques comme Saint-Denys Garneau, l\u2019auteur canadien de Verses of a Convalescent, et Archibald Lampman, ou des tuberculeux comme Auguste Soulard, Maurice Caron et Quintal Dubé, ont lutté avec courage et, s\u2019ils ont perdu la « course à la vie,» ils ont du moins laissé leur nom dans nos annales littéraires.En 1937, la Revue doloriste de Paris, que dirigeait son fondateur Julien Teppe, demandait à quelques personnalités littéraires si la douleur physique et morale avait une heureuse influence sur le talent.Louise Hervieu, prix Fémina de 1936, répondait: « Si je n'avais pas été malade, je n\u2019aurais jamais pris un crayon pour dessiner, ni une plume pour écrire.» Il existe une belle littérature d'hôpital en France; il en existe une aussi chez nous qui n\u2019est pas négligeable.Des poèmes comme Les Phtisiques, Tu mourus seul, Lais- sez-moi dormir, Ne pleurez pas! feraient une petite anthologie qui ne serait pas seulement à l\u2019usage des malades.Les études médico-littéraires n\u2019ont pas seulement pour but de montrer les rapports qui existent entre un écrivain et son œuvre.Elles aident parfois à comprendre un ouvrage sans référer à l'auteur.Elles sont alors comme une exégèse du texte.On a lu le roman de Mauriac, Le Baiser au lépreux.Cet ouvrage présente un problème médical curieux qui a été étudié par Roshem dans Paris médical en 1923: Un phtisique dans un roman contemporain: « Le L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ser ¢ Fras pile Enh par, M aired dico à fig ¢ preci tante de pour dl Les ont don ner.D Rui celui de du che les arts ies | El ter dans a pull mot des lr ai i din de mal since, Rutland 4 le Ul ul ls hel ing 1 al pour nck: ble.gi baiser au lépreux, » de Fr.Mauriac.On connaît aussi Les Embrasés, de Corday.La Chronique médicale de Paris a publié en 1902 une étude sur ce roman: La Tuberculose dans le roman; la genèse des embrasés, exposée par l\u2019auteur, M.Corday.Citons une autre étude dans le même ordre d\u2019idées, de Michaut, et parue dans la Chronique médicale aussi, en 1899: La Médecine dans le roman; la contagion de la tuberculose pressentie en 1857; Edmond About, précurseur de Villemin.L'épisode de la conbustion spontanée de Krook enfin dans Bleak House, de Dickens, exige, pour être compris, certaines connaissances médicales.CONCLUSION Les recherches médico-historiques et médico-littéraires ont donc un but propre et une importance qu\u2019on ne saurait nier.Dans le domaine des sciences, elles apportent une contribution essentielle à l\u2019histoire de la médecine.Dans celui de l\u2019histoire, elles sont les auxiliaires indispensables du chercheur éclairé et impartial.En littérature, et dans les arts en général, elles aident à la compréhension des œuvres par la corrélation de l\u2019artiste avec ce qu\u2019il a créé.Expliquer ces recherches par un souci morbide de fureter dans la vie privée, de découvrir des tares et d\u2019exposer au public les infirmités des autres, c\u2019est ignorer le premier mot des méthodes par lesquelles s\u2019écrit l\u2019histoire, c\u2019est vouloir faire de ce genre littéraire une chronique terne qui ne se distinguerait pas de l\u2019histoire dite officielle, c\u2019est charger de malice enfin les intentions d'hommes consciencieux et sincères.Gabriel NADEAU Rutland, Mass.TOME 104 \u2014 MAI 1975 Spécialement formulé pour la femme enceinte Slow-Fe folic Guide thérapeutique concis Formule: Chaque comprimé SLOW-Fe fotic renferme 160 mg de sulfate ferreux desséché (équivalent à 50 mg de fer élémentaire) et 400 microgrammes d'acide folique dans un excipient spécial à libération lente.Le fer contenu dans SLOW-Fe folic est libéré uniformément en 2 heures en moyenne, soit en un laps de ternps optimal pour garantir une absorption maximale du médicament.Chaque comprimé est enrobé d'une pellicule.Indications: Prévention des états de carence en fer et en acide folique et traitement de l\u2019anémie mégaloblastique durant la grossesse, le post-partum et l'allaitement.Posologie et administration: Traitement préventif: un comprimé par jour tout au long de la grossesse, ainsi que durant le postpartum et l'allaitement.À prendre à n'importe quel moment de la journée et avaler sans croquer.Traitement de I'anémie mégaloblastique: durant la grossesse, le post-partum et I'allaitement\u2014deux comprimés par jour à prendre en une seule fois.La même dose est également efficace en cas de grossesse multiple.Réactions secondaires: Les réactions secondaires comme les nausées et l\u2019irritation gastro-intestinale sont peu fréquentes.Traitement du surdosage: On n'a pas observé de signes de toxicité résultant du traitement à l'acide folique, même à des doses plusieurs fois supérieures aux doses thérapeutiques normales.En ce qui concerne le risque d'ingestion accidentelle de SLOW-Fe folic chez l'enfant, il a été minimisé le plus possible en donnant aux comprimés une couleur neutre blanc- gris et en les enrobant d'une pellicule à peu près insipide.En outre, ils sont conditionnés en plaquettes d'aluminium, ce qui ne permet pas de les extraire facilement de leur emballage et constitue donc une sécurité supplémentaire.Cependant, en cas de surdosage accidentel, il faut instituer le traitement habituellement employé dans les intoxications par le fer.Comme la dose de fer contenue dans SLOW-Fe folic est libérée graduellement, les risques d'accumulation de fer ionique a des niveaux toxiques sont moindres et on dispose aussi de plus de temps pour pratiquer le lavage gastrique; également, l'emploi d'un agent chélateur du fer tel que DESFERAL® (déféroxamine CIBA) permet un traitement de désintoxication plus efficace.Le traitement de l\u2019intoxication par le fer est décrit en détail dans la documentation CIBA se rapportant au DESFERAL®.Contre-indication Hémochromatose, hémosidérose et anémie hémolytique.Mise en garde Ne pas mettre a la portée des enfants.Précautions d\u2019emploi L'emploi de l'acide folique dans le traitement de l'anémie pernicieuse (anémie d'Addison) où il existe une carence en vitamine B;2peut avoir pour effet de normaliser la formule du sang périphérique alors que les manifestations neurologiques de la maladie constinuent de progresser.Les médications martiales à administration orale peuvent aggraver l'ulcère gastro-duodénal préexistant, de même que l'entérite régionale et la colite ulcéreuse.Lorsqu'il est administré conjointement avec les tétracyclines, le fer se fixe dans une proportion équimoléculaire, ce qui abaisse le taux d'absorption de ces substances.Présentation Les comprimés SLOW-Fe folic sont conditionnés en plaquettes de 30 et présentés en unités de 30 et 120 comprimés.CI BA Dorval, Québec H9S 1B1 C-4052 R i jet i x adi un autre produit de qualité issu je la recherche Upjohn sur les antibiotique| 3 Bn.Trobicia = rer a ose pass» Peel ig pur nesta we 0 pote t = r UN LEADER DANS | SUR LES i (_ ANTIBIOTIQUES UPJOHN DU CANADA LA COMPAGNIE 865 YORK MILLS ROAD DON MILLS, ONTARIO 749 MARQUE DEPLSEE: TROEICIN oF 7245.8 a f ACIM | | Tg te éditorial ne 4 | SAVOIR-FAIRE ET FAIRE-SAVOIR : ¥ MOTS CLÉS DE L\u2019INFORMATIQUE MÉDICALE | L'Union Médicale du Canada \u2014 faut-il le rappeler incessamment \u2014 est un journal indépendant et autonome, à but non lucratif qui paraît en continuité mensuelle depuis cent trois ans.Cette \u2018revue a toujours cherché à tenir impartialement 3 et fidèlement le livre-comptable des faits et gestes des membres de la profession E médicale du pays auquel elle s\u2019adresse au premier chef.Le bilan de ses mille deux cent quarante livraisons peut être considéré comme tenant lieu des archives nationales de la médecine au Canada français.i; La politique générale de l\u2019Union Médicale du Canada a toujours porté sur l\u2019éducation et l'information; ce qui oblige la rédaction du journal à maintenir des rubriques consacrées à l\u2019actualité: nouvelles, nominations, créations d\u2019instituts, y fondation de centres hospitaliers, mouvements scientifiques, enseignement univer- Ë sitaire, recyclage des médecins, vie des sociétés professionnelles, congrès, rencon- ; tres internationales, rappels du passé, initiatives du présent, aperçus sur le futur, | intérêts généraux.Le présent numéro comporte plusieurs volets où l\u2019utile se conjugue à l\u2019agréable.« Les apprentis sorciers de la médecine moderne » voisinent « l\u2019étude de la pollution atmosphérique, de l\u2019exposition professionnelle et des habitudes de tabac dans les affections pulmonaires obstructives » et « l\u2019épidémiologie génétique de la mortalité intra-utérine ».Le colloque sur Ja femme enceinte ouvre des horizons peu connus qui ne manquent pas d'intérêt pratique.Les présentations cliniques, les mises au point et les recherches techniques E expérimentales et appliquées sont suivies du « Forum » intitulé : Partage de midi.Le trois avril 1975 ne s\u2019effacera pas facilement de la mémoire des habitants | de la région septentrionale nord-américaine.La vie quotidienne des citoyens de : Chicago, de Québec et de Montréal a été presque totalement paralysée par l\u2019appa- rition-surprise d\u2019une tempête de neige et de forts vents dont les effets ne purent être amortis par les moyens habituels de prévention et de correction.Ce fut une première épreuve.Presque simultanément, les media d\u2019information au Québec ont cru bon d\u2019an- A noncer la venue prochaine de perturbations, non plus atmosphériques, mais sociales, dont voici quelques échantillons: l\u2019impossibilité pour les centres hospitaliers de fonc- E tionner proprement en-dehors des heures ouvrables vécues par le commun des mor- i: tels, la mise a nu de problémes de santé survenus en médecine industrielle, jusqu\u2019a Ep présent enfouis sous le boisseau, la révélation indiscrète de malaises profonds entre pF les technocrates des Affaires sociales et les médecins affiliés à certains échelons i syndicaux, le pronostic lugubre d\u2019une possibilité de brisure dans le cadre de l\u2019assurance-maladie, l\u2019éventualité de nombreux débrayages avec ou sans souci d\u2019assurer E les services essentiels, droits inaliénables des victimes innocentes, les arrêts de i travail a prétextes puérils, l\u2019avance indisciplinée d\u2019une inflation épidémique, mal inter- E national contagieux.i Ces informations n\u2019ont pas ralenti l\u2019ardeur de nos collaborateurs qui préce- 3 dent même l\u2019actualité en nous fournissant le fruit de leurs travaux sur des problèmes i hier inconnus de tous.Rappelons pour mémoire, les articles parus en février sur «la TOME 104 \u2014 MAI 1975 705 éditorial toxicomanie et la toxicophilie » dont la solution sera apportée « au prix d\u2019efforts individuels et collectifs qui devront s'inscrire dans un travail multidisciplinaire harmonieux et avec l\u2019appui inconditionnel de nos gouvernements » et sur l'analyse des drogues en milieux biologiques qui a démontré « la nécessité du laboratoire toxicologique à des fins diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques lors d'intoxication algue ».Le sens pratique de ces conclusions trouvera, au moment de sa publication, des confirmations cliniques d'intoxication arsénicale, au chlorure de vinyle et autres toxiques industriels.L\u2019étincelle nécessaire à l\u2019amorce d\u2019une révolution pharmacologique sera mise en évidence lors du Colloque international francophone de recherches en gastro-enté- rologie qui se tiendra au Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke les 15, 16 et 17 juin 1975.; L\u2019empressement de rapporteurs nombreux venus des principaux centres des États-Unis, de France, de Grande-Bretagne et du Canada démontre clairement que la recherche expérimentale et clinique possède souvent la clé de mystères troublants.Autre consolation pour les esprits chagrins : le travail porte in se sa récompense et les membres de la profession médicale qui ne limitent pas leurs activités à l\u2019accumulation de biens fragiles et à la poursuite des postes de commande acquerront rapidement la sérénité qui éloigne le stress, l'hypertension artérielle et l\u2019infarctus du myocarde; devenus optimistes, ils sauront aisément chasser les « humeurs peccan- tes » chères à Molière.Édouard DESJARDINS 706 L'UNION MÉDICALE DU CANADA | ai (ct ois pot \u20ac déontol quelque ht fon, l'Unver queue té.le sant ne plutôt étudiant lr tout Yan de 1, Depuis de la fa fessers d'obtn de déon Ces dim ries, Das les Iii ¢ Meg eee depuis média Tt, [3h Tle tip erg ne fg Srey a tie ie ns ge iy Autre nig ~ , ! Ce gh ; Ms Pry Dig \u201cty oA articles spéciaux LES APPRENTIS SORCIERS DE LA MÉDECINE MODERNE ! Roger-R.DUFRESNE ?Ce titre, qui peut vous surprendre ou tout au moins vous intriguer, m\u2019est venu de l\u2019intérêt que je porte depuis plusieurs années aux problèmes de déontologie et de bioéthique.Il s\u2019est agi d\u2019abord, en quelque sorte, d\u2019un intérêt de commande puisque j'héritais, en 1955, de la tâche dévolue, par tradition, au vice-doyen de la faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal, celle d\u2019enseigner pendant quelques heures la déontologie à la classe de 4° année.Je m\u2019en suis acquitté, du mieux que j'ai pu, durant neuf ans.Il s\u2019agissait alors d\u2019une déontologie plutôt statique qui permettait d\u2019attirer l\u2019attention des étudiants sur des problèmes d\u2019éthique fondamentale et sur un code d\u2019étiquette traditionnel destiné surtout à faciliter les relations entre médecins.Jai repris cet enseignement à Sherbrooke, à partir de 1968, avec notre première classe de 3° année.Depuis ce temps, le concours de quelques collègues de la faculté de médecine et la contribution de professeurs de droit et de théologie, nous ont permis d\u2019obtenir au cours de nos discussions des problèmes de déontologie et de bioéthique les points de vues des cliniciens, des chercheurs, des moralistes et des juristes, sans compter ceux des étudiants qui ne sont pas les moins intéressants à écouter, loin de là.Jai donc repris cet enseignement avec un intérêt nouveau, à cause de cette formule que je viens de décrire et surtout parce que ça bouge de toute façon, depuis 10 à 15 ans, dans le domaine de l\u2019éthique médicale.Il suffit de constater, pour s\u2019en convaincre, l\u2019abondance et l\u2019importance de la littérature parue depuis 10 ans à ce propos.La revue Annals of Internal Medecine faisait paraître, en octobre 1970, une liste fort impressionnante de 174 volumes consacrés à ce sujet et qui ne remontaient qu\u2019à 10 ans en arrière.Cette liste est d\u2019ailleurs incomplète, puis- qu\u2019elle se limite presque exclusivement aux contributions des milieux anglophones.Aux yeux de l\u2019observateur de 1975, elle est déjà largement dépassée.Autre développement intéressant à souligner, la fondation aux États-Unis de trois organismes d\u2019étu- 1Ce texte a été préparé à partir de la « Conférence Brochu » prononcée à Québec, le 18 octobre 1974, lors du congrès de l'Association des médecins de langue française.?Professeur titulaire de médecine sociale; directeur du Département d\u2019éducation médicale permanente, Université de Sherbrooke.TOME 104 \u2014 MAI 1975 de, d\u2019éducation et de recherche, consacrés aux problèmes de bioéthique.Le premier a été fondé en 1969.C\u2019est l\u2019Institute of Society Ethics and the Life Sciences, qui a ses quartiers généraux au Hasting Center dans l\u2019état de New York et qui publie régulièrement des bulletins et des rapports d\u2019un grand intérêt pour tous ceux qui s\u2019occupent ou se préoccupent de bioéthique.Le second dont le directeur est le docteur André Hellegers de l\u2019Université Georgetown, à Washington, est le Joseph and Rose Kennedy Institute for the study of human reproduction and bioethics.Le plus récent est le Centre de recherche et d\u2019éducation Jean XXIII consacré à l\u2019éthique médicale, qui vient d\u2019être mis sur pied par l'Association des hôpitaux catholiques des États-Unis et qui a commencé ses activités à St-Louis, Missouri, en décembre 1973.Plus près de nous le docteur Jacques Genest de l\u2019Institut de recherches cliniques de Montréal annonçait, au cours de l\u2019été dernier, son intention de créer un organisme qui s\u2019intéresserait aux problèmes de bioéthique.Toutes ces initiatives récentes donnent raison à Bertrand Russell qui écrivait, il y a quelques années: \u201cIf a scientific civilization is to be a good civilization, it is necessary that increase in knowledge be accompanied by an increase in wisdom.I mean by wisdom a right conception of the ends of life.This is something that science in itself does not provide\u201d.Soulignons, enfin, sur un plan plus pratique, la formation aux États-Unis d\u2019une \u201cNational Commission for the protection of human subjects of bio- medical and behavioral research\u201d, qui vient de se réunir pour la première fois à l\u2019automne 1974 et qui devra d\u2019abord accorder son attention au moratoire établi au sujet de la recherche sur les fœtus vivants, que l\u2019on se propose de soumettre à des avortements provoqués.Pour peu que l\u2019on se préoccupe du sort de l\u2019humanité en général, il serait dans l\u2019ordre de s\u2019arrêter aux problèmes qui l\u2019assaillent présentement: entre autres, la pollution, la course aux armements et l\u2019équilibre de la terreur dans lequel nous vivons présentement, l\u2019écart dans le développement économique des populations de notre planète et la polarisation inévita- 707 Lt Ly ble des mondes en présence.Les récentes conférences mondiales sur la population et l'alimentation sont des exemples frappants de ces divisions idéologiques et de ces confrontations politiques qui ne semblent pas en voie de disparaître; c\u2019est le moins qu\u2019on puisse en dire.Il semble bien, d\u2019après certains rapports, que la Conférence de Rome aurait servi à bien nourrir les représentants des différentes nations qui y participaient, sans que l\u2019on ait, pour autant, réussi à s\u2019entendre pour sauver les millions d'humains affamés, dont il était question.Mais, rassurez-vous, là n\u2019est pas mon propos, même si les décisions prises à ces niveaux risquent fort d\u2019avoir plus d'importance, à plus ou moins longue échéance pour l\u2019avenir de l\u2019humanité, que les solutions apportées aux problèmes de l\u2019heure, plus restreints mais plus importants à nos yeux, avec lesquels nous sommes confrontés dans le domaine biomédical et dans le champ de la pratique de la médecine.Qu'il s\u2019agisse de planification des naissances, de stérilisation, de contraception et d\u2019avortement, de fertilisation in vitro, de manipulation génétique, d\u2019expérimentation chez l\u2019humain, de transplantation ou d'usage d\u2019organes artificiels, de prolongation de la vie, de définition de la mort et d\u2019euthanasie, nous nous retrouvons alors sur un terrain qui nous est plus familier, où les discussions théoriques et les affirmations de principe, si intéressantes soient-elles, doivent céder la place aux problèmes concrets que le médecin rencontre dans sa pratique et qui concernent, en somme, le respect de la personne humaine et le respect de la vie.C\u2019est sous ce double aspect que j'aimerais aborder cet exposé sommaire de la déontologie d\u2019aujourd\u2019hui et voir jusqu\u2019à quel point les progrès récents de nos connaissances scientifiques, l\u2019explosion technologique que nous vivons et d\u2019un autre côté, les changements majeurs du contexte socio-économique dans lequel nous évoluons bousculent notre comportement professionnel.Pour mieux saisir cette évolution, je vous propose un point de repère dans le temps.En septembre 1948, l\u2019Association médicale mondiale adoptait ce que l\u2019on a convenu d\u2019appeler, depuis ce temps, La déclaration de Genève.C'était une réaction nécessaire à des abus et à des comportements inacceptables survenus durant la deuxième guerre mondiale et imputés à certains membres de notre profession.Je la cite en entier, surtout à cause de son intérêt historique: 708 Au moment d\u2019être admis au nombre des membres de la profession médicale : \u2014 Je prends l\u2019engagement solennel de consacrer ma vie au service de la vie humaine; \u2014 Je garderai à mes maîtres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus; \u2014 J\u2019exercerai mon art avec conscience et dignité; \u2014 Je considérerai la santé de mon malade comme mon premier souci; \u2014 Je respecterai le secret de celui qui se sera confié à moi; \u2014 Je maintiendrai, dans toute la mesure de mes moyens, l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale; \u2014 Mes collègues seront mes frères; \u2014 Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti, ou de classe sociale viennent s\u2019interposer entre mon devoir et mon malade; \u2014 Je garderai le respect absolu de la vie humaine, dès la conception; \u2014 Même sous la menace, je n\u2019admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre les lois de l\u2019humanité; \u2014 Je fais ces promesses solennellement, librement, sur l\u2019honneur.Il ne faut pas s\u2019étonner que cette déclaration solennelle, émanant d\u2019un organisme tel que l\u2019Association médicale mondiale, ait été alors énoncée dans des termes aussi généraux.Je ne suis pas sûr, par contre, que la même association pourrait encore, en 1975 faire l\u2019unanimité au sein de ses membres à propos d\u2019un semblable engagement.Certains articles seraient âprement discutés et sûrement modifiés.Aux yeux de nos étudiants, ce document isolé de son contexte historique semble, sur certains points, presque aussi vétuste que le serment d\u2019Hippocrate et autant d\u2019actualité sur d\u2019autres.Aussi faut-il nous inspirer de textes plus récents qui reflètent mieux, sur certains points, nos préoccupations actuelles.Je nc vous mentionnerai, entre autres, a cc propos, que le dernier code d\u2019éthique proposé a ses membres cn 1970 par l\u2019Association médicale canadienne et, plus près de nous encore, l\u2019ultime version du Code de déontologie médicale publié en avril 1973 par le Collège des médecins ct chirurgiens de la province de Québec.Chacun des douze paragraphes de l\u2019article 52 de ce code du Collège mériterait qu\u2019on s\u2019y attarde mais je m'en tiendrai au premier qui se lit comme suit: L'UNION MÉDICALE DU CANADA | Le M el en qu cl pr inlet R105 (a ques ac oie 0 [engi la dent qu'i do tld comme.mingles ponsodl repris, de la co lit.tale da objet Orlane Vous que jen dans le salé an put ga Rsponse médecin Bling è fempy LOE py De SENS de Wl 10m ib 2 Stomp Mis ong, bord ° prob Wg Mei \u201cgg Me \u201cry ip Ef es LL à Te nié mme (00 ai, 3 de cals met, ns soi dons 150 mit ned 24 qu gilt a « Le médecin doit exercer sa profession dans le respect de la vie, de la dignité et de la liberté de la personne humaine ».Arrétons-nous un instant à ce que cela peut ou doit signifier concrètement dans la pratique quotidienne.Nous aborderons un peu plus loin le problème du respect de la vie et nous retrouverons alors les apprentis sorciers! C\u2019est au nom du respect de la dignité de l\u2019humain qui se confie à lui que le médecin se doit de mettre sa compétence au service du malade, de lui accorder toute son attention et de lui manifester une véritable empathie.C\u2019est également en vertu de ce respect de la dignité et de la liberté de la personne humaine qu\u2019il doit reconnaître au patient le droit à la vérité et le droit au consentement éclairé sur son état, tout comme le droit au secret.Accordons-nous quelques minutes pour étudier certains éléments de cette responsabilité du médecin.J\u2019ai donné déjà à quelques reprises, depuis ces dernières années, une définition de la compétence du praticien généraliste ou spécialiste.Elle représente à mes yeux un objectif souhaitable dans le domaine de l\u2019éducation permanente, un objectif dont je vérifie d\u2019ailleurs, chaque jour, l\u2019importance pratique.Vous ne serez pas autrement surpris, j'imagine, que j\u2019en arrive à faire entrer l\u2019éducation permanente dans le cadre d\u2019un exposé consacré à la déontologie et à l\u2019éthique.Je me sens d\u2019autant plus à l\u2019aise pour en parler que le dernier code de l\u2019Association médicale canadienne dit très clairement qu\u2019au nombre des responsabilités majeures que doit se reconnaître le médecin à l\u2019endroit de son patient, on retrouve l\u2019obligation qu\u2019il a de poursuivre sa formation durant tout le temps de sa carrière professionnelle afin d\u2019assurer aux patients des soins de la meilleure qualité possible.De son côté, le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec s\u2019exprime ainsi à ce sujet: « Le médecin doit exercer sa profession selon les normes médicales actuelles les plus élevées possibles; à cette fin, il doit tenir à jour et perfectionner ses connaissances ».Mais revenons-en à ce que j\u2019ai appelé la définition « fonctionnelle > de la compétence.Le praticien doit d\u2019abord être capable de résoudre adéquatement tous les problèmes cliniques qui sont de son ressort.Si le cas dépasse ses connaissance ou ses moyens, il doit être capable de le reconnaître et avoir recours, à bon escient et au moment propice, aux ressources du milieu qui l\u2019entoure et dont il connaît les possibilités.C\u2019est dans ces conditions-là seulement qu\u2019il assurera à tous les patients qui réclament ses services des soins de la meilleure qualité.TOME 104 \u2014 MAI 1975 Il est beaucoup question de qualité des soins depuis quelque temps.Pour le public, cela veut dire bien autre chose que pour les médecins.Comme le montrait une enquête récente conduite en Ontario, sous la direction du docteur Pickering, à la demande de l\u2019Ontario Medical Association, les patients sont, en général, satisfaits de la qualité technique des soins qu\u2019on leur prodigue.Ils sont d\u2019accord pour nous faire confiance sur ce point.Il est heureux qu\u2019il en soit ainsi parce qu\u2019ils sont, la plupart du temps, incapables de juger de la nécessité et de l\u2019efficacité des services qui leur sont rendus.Mais ce que le public en général, et chaque malade en particulier, est à même d\u2019apprécier dans la relation patient-médecin, c\u2019est la dimension humaine de cette relation, le degré d\u2019attention accordé, l\u2019effort de communication fait de part et d\u2019autre, le souci que l\u2019on a de lui assurer, en tout temps, une protection aussi efficace que possible contre la maladie.Sur tous ces points les récriminations sont nombreuses et justifiées, semble-t-il, et la profession se doit d\u2019en faire état et d\u2019apporter les corrections nécessaires, autant pour « refaire son image » que pour faire son devoir.Mais revenons-en à l\u2019obligation élémentaire qu\u2019a le praticien à l\u2019égard du malade qui se confie à lui.Il doit, en terme de métier, faire tout ce qui est nécessaire pour en arriver à un diagnostic afin d\u2019appliquer un traitement logique, adéquat et nécessaire.En principe, tous les médecins sont d\u2019accord la- dessus, j'en suis sûr; mais, c\u2019est à cause de cet écart entre les principes et la pratique, qu\u2019il est nécessaire que la profession s\u2019implique dans l\u2019évaluation de la qualité des soins.Nous avons entendu parler, lors de la séance inaugurale du congrès de l\u2019'A.M.L.F.C., le 16 octobre 1974, de la bouche même du ministre des Affaires sociales, de l\u2019intérêt que l\u2019État accorde à l\u2019évaluation de la qualité des soins dispensés dans la province.M.Forget a réclamé sur ce point la collaboration de la profession médicale.Elle est indispensable, si l\u2019on veut vraiment accomplir quelque chose dans ce domaine.D'ailleurs, les structures et les mécanismes qui imposent cette évaluation existent depuis longtemps au sein de nos institutions hospitalières.La législation récente, la loi 65, leur donne plus d\u2019importance encore.Mais on ne peut parler d\u2019évaluation de la qualité des soins, sans penser aux normes qui doivent la guider.C\u2019est là, pour notre profession, l\u2019un des défis les plus importants à relever à l\u2019heure actuelle.L\u2019expérience que vivent présentement nos voisins du Sud dans ce domaine ne manque certes pas d\u2019intérêt.Quel impact aura cette législation qui a décidé de la 709 création des P.S.R.O.: Professional Services Review Organization, au niveau régional et local, sur tout le territoire des U.S.A.?S'agit-il de mesures uniquement ou surtout destinées à diminuer, ou du moins, à contenir les frais encourus pour la dispensation des soins, et ceci avant l\u2019instauration d\u2019un régime universel d\u2019assurance-maladie, ou veut-on vraiment encourager la mise sur pied, d\u2019ici janvier 1976, de mécanismes d\u2019évaluation des actes professionnels par ceux-là mêmes qui les rendent?L\u2019avenir le dira.Qu'il suffise de rappeler que l\u2019évaluation de la qualité des soins devra éventuellement se faire aussi en dehors des milieux hospitaliers et rejoindre le praticien à son cabinet.La Corporation des médecins du Québec entend bien s\u2019en occuper.Jusqu\u2019à ce qu\u2019on en arrive là, le médecin continuera de rester, à toute fin pratique, le plus souvent, le seul juge de la qualité des actes qu\u2019il posera du point de vue.professionnel.Nous savons, par contre, qu\u2019une autocritique éclairée et consciencieuse n\u2019est pas chose facile pour le praticien et surtout pour le praticien isolé, souvent harassé par les exigences de sa clientèle.La pratique de groupe représente, à ce point de vue entre autres, des avantages indiscutables, pourvu que les associés acceptent, au départ, de se juger les uns les autres, ce qui est bien l\u2019une des façons les plus valables de s\u2019entraider.J'aimerais m\u2019arrêter ici sur un aspect particulier de la qualité des soins qui m\u2019a toujours préoccupé et parler d\u2019iatrogénie.Le fait que les médecins disposent présentement de moyens de diagnostic et d\u2019agents thérapeutiques beaucoup plus efficaces que ceux dont pouvaient faire usage leurs prédécesseurs d'il y a 50 ans n\u2019échappe à personne aujourd'hui, même pas au public que les efforts de vulgarisation des différents média d\u2019information tiennent maintenant beaucoup plus au courant qu\u2019autrefois.Cet état de choses a provoqué, tant chez les médecins que dans la population en général, des comportements nouveaux.Nous avons abandonné, pour notre part, le scepticisme thérapeutique qui était de mise au début du siècle et personne n\u2019oserait plus dire comme Oliver Wendell-Holmes en 1860: « Si nous faisons exception pour l\u2019opium, pour le vin et pour quelques rares médicaments spécifiques que la médecine n\u2019a d\u2019ailleurs pas découverts elle-même, je crois que l\u2019ensemble de la materia medica en usage présentement pourrait être jeté à la mer et ce serait tant mieux pour l'humanité et tant pis pour les poissons ».On n\u2019entend même plus dire, ce qui était encore courant dans les années 30: « Hâtez-vous d\u2019employer tel nouveau médicament, pendant qu\u2019on croit qu\u2019il est bon » et les médecins se consolaient alors de l\u2019inefficacité relative ou absolue d\u2019une bonne partie 710 de l\u2019arsenal thérapeutique du temps en se disant que, « si ça ne fait pas de bien, au moins ça ne fait pas de tort »! Nous n\u2019en sommes plus là.Déjà au début du XX° siècle, après la première guerre mondiale, l\u2019avènement de certains agents thérapeutiques: les barbituriques, le foie de veau, l'insuline, pour ne citer que ceux-là, constituaient un progrès remarquable.Mais si je me fie à mes souvenirs de professeur de thérapeutique, il me semble que notre changement d\u2019attitude a commencé au cours des années 40 avec la pénicilline.La pénicilline c\u2019était, en effet, le premier médicament miracle qui agissait de façon spectaculaire, rapide et efficace à la fois, contre des infections auxquelles la population en général payait un lourd tribu depuis des siècles.On le considérait de plus, au départ, comme relativement inoffensif, compte tenu de son efficacité, Nous nous sommes vite rendu compte du contraire.Vinrent ensuite, et tout ceci au cours d\u2019une période relativement courte, les autres antibiotiques, les antihistaminiques, les stéroïdes, les anticoagulants, les anticonceptionnels, les anticholinergiques, les nouveaux diurétiques, les tranquillisants majeurs et mineurs, et à partir du gaz moutarde, la chimiothérapie du cancer.La période d\u2019euphorie dura au moins 10 ans.Il semble qu\u2019elle dure encore pour un certain nombre de nos confrères qui pratiquent, sans trop de soucis et de discernement, une médecine agressive qui laisse au patient « le choix d\u2019être malade d\u2019une maladie ou du traitement », comme l\u2019a dit Lichtenberg, et qui acceptent mal « de laisser la nature se tirer elle- même de l\u2019embarras dans lequel elle s\u2019est mise », pour reprendre l\u2019expression de Molière.Pourtant, dès 1955, David Barr attirait l\u2019attention sur les dangers des médicaments nouveaux dans un article intitulé: \u201cHazards of Modern Diagnosis and Therapy, the Prize we Pay\u201d.Depuis ce temps, la littérature consacrée à ce sujet s'est accumulée rapidement avec plus ou moins d'impact, semble-t-il, sur la pratique médicale.Des statistiques récentes viennent appuyer ce que disait Schimmel, en 1963, dans son éditorial intitulé: « Le médecin, agent pathogène ».Aux États- Unis, une journée d\u2019hospitalisation par semaine serait présentement imputable aux réactions médicamenteuses; la même situation existe probablement au Canada.Elle pourrait, certes, donner lieu à de savantes analyses ct à de nombreux commentaires d'ordre scientifique et socio-économique.Je me bornerai à poser la question suivante: combien de ces médicaments dits pathogènes étaient nécessaires et jusqu\u2019à quel point leurs effets nocifs auraient-ils pu être évités?En d\u2019autres termes, à L'UNION MÉDICALE DU CANADA pio pri | pls 0s 0} puns qui qian saul dons à desu dome, ¢ que ky salted pssible demand duns Ce These ist de cle format eer Mas ellen he med um de fialemer {ime o prt im, Jp pros \u201cn affub Bite fon es ny I ny Ie con We, de les, is, Ce lion q Une de ç i aly Ns.fg ig \u201cone ag Mie & % \u201cloue py uj My | \u201ciy \\ n J t) rap}, aiuré ares rique que att ls e sé die qe ie (ir quel point s\u2019inspire-t-on encore du grand principe du primo non nocere qui me semble encore d\u2019autant plus d\u2019actualité que nos ressources thérapeutiques et nos moyens de diagnostic font maintenant courir aux patients des risques plus sérieux que jamais?On dira qu\u2019il s\u2019agit de risques calculés; j'aimerais bien croire qu\u2019il en est toujours ainsi et que les médecins ne soumettent jamais, sans mûre réflexion, leurs patients à des dangers auxquels ils n\u2019accepteraient pas de s\u2019exposer eux-mêmes, le cas échéant.Cette prudence, cette sagesse sont d\u2019autant plus nécessaires que le public en général n\u2019en demande pas tant.Il s\u2019attend au contraire à ce qu\u2019on le soulage le plus tôt possible de tous ses malaises, petits et grands.Il ne demande pas mieux que de consommer allègrement dans ce domaine comme dans tous les autres.Il n\u2019hésitera pas, et ceci n\u2019est certes rien de nouveau, à se traiter lui-même, et à faire un généreux usage de cette médication de pacotille dont les média d\u2019information lui répètent obstinément les extraordinaires vertus.Mais revenons-en à l\u2019iatrogénie pour rappeler qu\u2019elle ne se limite pas aux maladies provoquées par les médicaments ou les moyens de diagnostic.Au sein de la relation patient-médecin qui devrait normalement permettre la rencontre d\u2019une confiance et d\u2019une conscience, les attitudes et le comportement du praticien peuvent également être nocifs à l\u2019occasion.Je pense ici d\u2019abord à ces diagnostics qu\u2019on fait parfois à la légère, à ces étiquettes trop faciles dont on affuble le malade et qui, lorsqu\u2019elles tombent en terre fertile, peuvent provoquer, dans certains cas, des névroses hypocondriaques tenaces ou du moins des angoisses inutiles; la « petite » lésion au cœur, «le commencement » d\u2019ulcère duodénal ou gastrique, le rein descendu, l\u2019anémie, etc.En vérité, plus que les mots inopportuns et les diagnostics trop faciles, c\u2019est le plus souvent le manque de communication qu\u2019il faudrait blâmer, parce qu\u2019il est à l\u2019origine de cette angoisse superflue mais inévitable chez les patients prédisposés.Jules Romains a mis dans la bouche de son docteur Knock cette affirmation célèbre: « Tout homme en santé est un malade qui s\u2019ignore ».J\u2019y ajouterais volontiers ce qui suit: « Chaque malade est un humain qui s'inquiète ».Cette inquiétude peut être fondée ou non aux yeux du médecin auquel le malade se confie.Elle n\u2019en est pas moins importante, de toute façon, pour le patient qui n\u2019est habituellement pas à même de faire de telles distinctions; s\u2019il l\u2019était, il consulterait moins.C\u2019est ici que doit intervenir l'empathie.Le médecin doit pouvoir se mettre à la place du malade, comprendre et accepter TOME 104 \u2014 MAI 1975 Ltd .4 ; ; rat Lu ati ; titi bitin isi ais datidssiitiuibidilsiitta atid EE de de dei sa star a AI td tid dsc son inquiétude, même s\u2019il ne la croit pas justifiée et pour le rassurer avoir le comportement et les mots qu\u2019il faut.Que les praticiens bousculés et harassés par la clientèle se rassurent et s\u2019interrogent.Ce n\u2019est pas là d\u2019abord et surtout une question de temps à consacrer au patient, mais une question d\u2019attitude.Pensons aussi aux angoisses inutiles et à l\u2019insatisfaction profonde de ceux à qui l\u2019on ne prend pas la peine de parler et qui pourtant seraient en mesure de comprendre et de participer alors pleinement, à titre de partenaires éclairés, aux processus de la guérison.Pensons aussi aux angoisses et a la frustration de ceux qui se font dire qu\u2019ils n\u2019ont rien, alors qu\u2019ils sentent très bien que quelque chose ne va pas.Lucien Israël a écrit un livre fort intéressant intitulé: « Le médecin face aux malades » où l\u2019on trouve en guise d\u2019introduction le titre suivant: « Du beau cas, au malade qui n\u2019a rien ».« L'enseignement de la pathologie médicale », écrit-il, « s\u2019édifie sur cette pierre angulaire de la clinique, le beau cas, où l\u2019on retrouve cette congruence entre le malade réel et le canon représenté par le manuel de pathologie ».On retrouve dans nos services d\u2019enseignement hospitaliers bon nombre de ces beaux cas classiques ou compliqués.Ils permettent aux cliniciens d\u2019exhiber leur savoir, de manifester au besoin, selon les difficultés présentées, leur maîtrise de l\u2019art difficile du diagnostic différentiel et du traitement.Ils représentent pour les étudiants des étapes heureuses dans l\u2019acquisition de l\u2019expérience clinique indispensable.Il arrive toutefois, comme le rappelle Israël, « que l\u2019on puisse rencontrer aussi, dans un service d\u2019enseignement, ce véritable parasite qui se trouve là comme pour narguer le médecin, le malade qui n\u2019a rien.Cet homme, que tous les appareillages, toutes les investigations, tous les bilans désignent comme normal et qui, malgré tout, se plaint et se déclare malade.» Les praticiens le reçoivent fréquemment à leur cabinet, ce malade qui n\u2019a rien.Cette étiquette recouvre, j\u2019en conviens, de réalités multiples et d\u2019ailleurs fort disparates qui ne peuvent que nous inciter à la prudence ou à l\u2019humilité, tout en mettant, notre sagacité à l\u2019épreuve.Il existe, en effet, des gens qui simulent la maladie parce qu\u2019elle leur est profitable et d\u2019autres qui ne la simulent pas, mais qui l\u2019exagèrent et l\u2019utilisent sciemment à leurs fins.Il y a, aussi, ceux qui choisissent de demander au médecin une aide qu\u2019ils pourraient souvent trouver ailleurs que dans le cabinet de ce dernier et qui, en quelque sorte, prennent 711 i Ri 1 Br la peine de revêtir l'habit du malade pour pouvoir au moins y pénétrer et se faire entendre.Il y a aussi l\u2019armée des « fonctionnels » dont les malaises ne reposent, sur aucune lésion organique décelable et à qui l\u2019on persiste à répéter qu'ils n\u2019ont rien.Il y a enfin ceux qui se plaignent, à qui on ne trouve rien et qui ont pourtant quelque chose sur lequel on n\u2019arrive pas à mettre le doigt et qui ne se révélera que plus tard.Comme nous venons de le voir, les malades qui n\u2019ont rien peuvent donc être fort différents les uns des autres.Tous méritent pourtant qu\u2019on les écoute et qu\u2019on leur parle surtout.Nous verrions alors moins de patients laisser le cabinet du médecin, en se disant que le docteur n\u2019a vu en eux que des « malades imaginaires ».Cette interprétation des propos du médecin crée beaucoup d\u2019angoisse chez bon nombre de malades et contribue à multiplier inutilement les consultations, parce que le patient cherchera à se rassurer en passant d\u2019un « docteur » a l\u2019autre, jusqu\u2019à ce qu'il tombe, s\u2019il est chanceux, sur le praticien qui l\u2019écoutera vraiment et prendra le temps de lui expliquer la nature et l\u2019origine des malaises qu\u2019il ressent.Mais laissons là l\u2019iatrogénie et disons un mot maintenant du droit à la vérité que l\u2019on doit reconnaître au patient.Dans le remarquable exposé qu'il fit lors de la journée consacrée à la « Responsabilité médicale », organisée à l\u2019Université de Sherbrooke en avril dernier, le professeur Paul-André Crépeau incluait au nombre des obligations légales que doit assumer le médecin, en vertu de l\u2019entente contractuelle qui intervient entre son patient et lui, celle de révéler au malade la vérité sur son état.Me Cré- peau n\u2019était pas d\u2019accord avec les restrictions que l\u2019on trouve à ce sujet dans le Code de déontologie du collège et qui s\u2019énoncent ainsi: « À moins dans tous les cas qu\u2019il n\u2019y ait juste cause, le médecin ne doit pas dissimuler un pronostic grave ou fatal à un malade qui lui en requiert la révélation ».À son avis, trop de médecins trouvaient encore trop souvent « juste cause » pour cacher la vérité à leurs patients.Je suis personnellement porté à partager son opinion et je l\u2019ai dit, à ce moment là.Par contre, je sais fort bien que si j'interrompais ici mon exposé pour tater, sur ce sujet, le pouls de 'auditoire, nous entendrions des opinions fort divergentes.Il s'agit en effet d\u2019un domaine où la décision ne peut relever que du bon jugement ct de la conscience du praticien; ct jusqu\u2019à maintenant, chaque médecin s\u2019est senti libre d'adopter sur ce point la H- gne de conduite qui lui semblait indiquée, selon des critères qui restent très personnels.Que, dans l\u2019en- 712 semble, les médecins aient eu tendance à cacher plus souvent qu'il ne l'aurait fallu la vérité à leurs malades, c'est difficile à prouver, mais c\u2019est probablement vrai.Qu'ils l\u2019aient fait d'abord pour protéger le patient en respectant, ici encore, la règle du primo non nocere, ça ne fait pas de doute ct c'est souvent nécessaire d'agir ainsi.Qu'ils aient, par ailleurs, choisi de s'éviter de cette façon des entretiens souvent aussi difficiles pour eux que pénibles pour lc patient, c'est également vrai.J'ai été pendant plusieurs années, au sein de l'équipe thérapeutique du centre anti-cancéreux de l'hôpital Notre-Dame, lc représentant de la médecine interne, celui auquel il revenait, plus souvent qu'à son tour, de suivre les patients jusqu\u2019à la fin et d\u2019avoir, chemin faisant, à répondre à un moment donné à des questions précises et embarrassantes.J\u2019ai vite appris qu'il ne fallait pas abandonner les patients condamnés à cette lente et pénible extinction qui attend la majorité des cancéreux incurables.Je conviens qu'il n'est pas très gratifiant du point de vue scientifique de s\u2019occuper des malades pour lesquels nos ressources thérapeutiques s'avèrent impuissantes à un moment donné; mais pour peu que l\u2019on attache de l'importance à la dimension humaine basée sur la confiance mutuelle et l'honnêteté fondamentale de la relation patient-médecin, les rencontres et les dialogues prennent, dans ces circonstances pénibles, une signification bien particulière.Jc suis heureux de constater que dans certains milieux hospitaliers du Québec l\u2019on redonne maintenant de l\u2019importance, à la suite des travaux d'Hélène Kubler-Ross, entre autres, à cette présence attentive et positive que doivent assurer auprès des malades irrécupérables, les « terminal patients » de nos collègues anglophones, les membres de l\u2019équipe des soignants et, en particulier, le médecin.La valeur et la signification profonde de cette présence positive repose d\u2019abord sur la vérité dont on a fait part au patient à propos du sort qui l'attend.Le comportement des soignants fait contraste alors avec l'attitude de ceux qui laissent aussi clairement savoir au patient que l'on ne peut plus rien pour le guérir, en l'abandonnant tout simplement à son sort, en le reléguant au nombre des cas que l\u2019on ne va plus voir ou que l\u2019on visite à la course pour ne pas s\u2019exposer plus qu'il ne le faut au risque des questions embarrassantes.J'ai aussi appris, ct particulièrement auprès des cancéreux de l'hôpital Notre-Dame, qu\u2019il y avait des malades qui ne demandaient pas qu\u2019on leur dise la vérité; certains parce qu\u2019ils ne voulaient pas l\u2019apprendre et se couper ainsi toute illusion et tout es- L'UNION MÉDICALE DU CANADA all.¢ \u2018ue Jin ng.sont.wk encore apr; eh devons du dr Jai man d person mens le cour tourne ple fondan propos (ri vers facons semi os.fonipr Meng lus, Till cop f tél 4h Ele Ten cdi Bis Hi D I Ti gg det 5, wit thy, kl fl ir | lif [ar aDh poir, d\u2019autres parce qu\u2019ils la connaissaient déjà de toute façon, qu\u2019ils l\u2019avaient souvent devinée et qu\u2019ils avaient choisi de vivre jusqu\u2019à la fin ce pieux mensonge, ce secret de polichinelle qui ne trompait personne.Il y a aussi ceux qui veulent savoir, ou du moins, qui le disent.Aux premiers, nous devons la vérité; encore faut-il choisir le moment propice et les mots appropriés pour la dire; à l\u2019endroit des autres, et souvent malgré leurs demandes répétées, nous ne devons que la charité du silence, ou du moins celle du demi-mensonge ou de la demi-vérité.Tai fait, plus haut, pour des raisons d\u2019ordre purement didactique, la distinction entre le respect de la personne humaine et le respect de la vie.A vrai dire, ces obligations se rejoignent et se confondent méme le plus souvent et les médecins peuvent, dans le cours normal de leur pratique, s\u2019en acquitter sans tourmenter indûment leur conscience.Mais ils ne peuvent, par contre, rester indifférents aux questions fondamentales que la Société se pose présentement à propos du contrôle de la vie et de la mort.Grâce aux progrès techniques des dernières années, la médecine peut déjà intervenir de différentes façons à toutes les étapes de la vie.Elle possède un ensemble de moyens efficaces, relativement inoffensifs, pour prévenir la conception.Elle peut interrompre une grossesse à ses débuts avec beaucoup moins de risques qu\u2019autrefois.Elle peut aussi, par ailleurs, favoriser la conception par l\u2019insémination artificielle et la fertilisation in vitro.Elle peut, beaucoup plus rapidement qu\u2019hier, dépister les anomalies génétiques et procéder, s\u2019il le faut, à l'interruption de la grossesse.Elle peut offrir à certains malades, les insuffisants rénaux par exemple, des survies prolongées dans des conditions acceptables, grâce aux réussites combinées des transplantations et des méthodes de dialyse.Elle peut arracher à la mort, grâce aux techniques de ressuscitation, bon nombre de victimes de drames coronariens et, par l\u2019implantation d\u2019entraîneurs électrosystoliques, assurer des survies durables et utiles.Elle peut aussi, grâce à des moyens que l\u2019on ne peut plus, certes, qualifier d\u2019extraordinaires aujour- d\u2019hui, prolonger des vies au-delà de leur durée naturelle et devant l\u2019évidence de la mort cérébrale maintenir, jusqu\u2019au moment de leur prélèvement, une vie artificielle au niveau des organes transplantables.Tous ces accomplissements ont modifié nos définitions traditionnelles de la vie et de la mort.Qu\u2019en sera-t-il demain?Le domaine de la génétique nous laisse déjà entrevoir des possibilités à la TOME 104 \u2014 MAI 1975 fois réconfortantes et inquiétantes.Que les manipulations génétiques viennent éventuellement à bout, en corrigeant certaines carences enzymatiques, d\u2019un bon nombre de maladies invalidantes, tant sur le plan physique que mental, cela ne semble pas faire de doute et nous ne demanderons pas mieux.Mais faute d\u2019en arriver à de très bons résultats dans tous les cas qui relèvent de ce domaine, jusqu\u2019où doit-on promouvoir les mesures d\u2019eugénisme au mépris de la liberté de procréer et du droit de vivre, et au nom de quoi?Est-il souhaitable que l\u2019on puisse un jour offrir aux parents le choix du sexe des enfants qu\u2019ils mettront au monde?Et si l\u2019on en arrive éventuellement à pouvoir reproduire à volonté, en autant d\u2019exemplaires que l\u2019on désirera, des copies parfaites de spécimens les plus remarquables de la race humaine, qui choisira-t-on de préférence comme modèle, et surtout d\u2019après quels critères, dans quel but et avec quels résultats pour le sort de l\u2019humanité?Mais rassurons-nous, nous n\u2019aurons pas à répondre à ces questions dans un avenir rapproché.Ce qui est plus près de nous, par contre, c\u2019est le danger que vient de souligner, il y a quelques mois, un groupe d\u2019éminents biologistes moléculaires américains et européens.Ils ont fait un appel pressant auprès de la communauté scientifique du monde entier pour que l\u2019on interrompe, jusqu\u2019à nouvel ordre, certaines expériences de génétique biochimique, d\u2019ailleurs assez faciles à réaliser et qui pourraient être fort dangereuses pour l'homme.Nous avons déjà entendu de semblables cris d\u2019alarme, il y a trente ans environ, de la part de savants qui œu- vraient dans le domaine de l\u2019énergie thermonucléaire.Quel usage voudra-t-on faire cette fois-ci de ces recherches dont la thérapeutique et l\u2019industrie pourraient d\u2019ailleurs tirer grand profit pour le bien de l\u2019humanité?Il y aura, dans quelque temps, à Paris, un colloque mondial consacré aux devoirs et aux pouvoirs de la science.Ce n\u2019est pas la première fois que les savants s\u2019interrogeront à ce propos.Souhaitons que pour l\u2019avenir de l\u2019homme, la sagesse et la prudence finissent par l\u2019emporter.J'ai fait allusion tout à l\u2019heure, à propos des décisions auxquelles la Société pourrait en arriver en matière d\u2019eugénisme, à un problème fondamental qui mérite de retenir notre attention.Qu'est-il advenu du principe de l\u2019inviolabilité de la vie humaine?Jusqu\u2019à quel point nos progrès techniques et surtout l\u2019émergence dans notre milieu d\u2019une société pluraliste qui ne reconnaît plus les mêmes valeurs qu\u2019autrefois, ont-ils modifié les attitudes et changé les comportements à cet égard?Depuis des siècles, les 713 médecins ont employé leurs efforts à sauvegarder la vie.Ils ont gagné, ainsi, un certain nombre de batailles, mais ils ont toujours, en fin de compte, perdu le combat contre la mort.Malgré ce dénouement inéluctable, personne ne mettait alors en doute le principe « du vitalisme intrinsèque », comme l\u2019appelle Joseph Fletcher, qui reconnaît à toute vie humaine une valeur telle qu\u2019il faut mettre tout en œu- vre pour la sauver.Certains écrits du XVI\" siècle nous rapportent que l\u2019on reconnaissait alors aux médecins un double rôle: conserver ou restaurer la santé si possible, et, en cas d\u2019échec, assurer, de toute façon, au malade une mort naturelle et rapide.Avec les moyens dont ils disposaient, que pouvaient-ils faire d\u2019autre?D\u2019ailleurs Paracelse n\u2019avait-il pas dit que la nature connaît la limite de son évolution; elle donne à chacun une durée de vie propice qui fait que sa résistance s\u2019épuise entre le moment de sa naissance et la minute prédestinée de la mort.À vrai dire, Paracelse n\u2019a pas cessé d\u2019avoir raison lorsque l\u2019on s\u2019en remet aux seules ressources de la nature, mais nous n\u2019en sommes plus là.Nous pouvons maintenant lui porter secours de multiples façons et prendre en quelque sorte la relève « lorsque sa résistance s\u2019épuise », pour reprendre les mots de Paracelse.Agir ainsi, c\u2019est d\u2019abord manifester plus clairement que jamais l\u2019importance que nous attachons à la vie humaine en soi; c\u2019est aussi poser, sous divers aspects, le problème de la qualité de la vie.Nous ne pouvons plus traiter à la légère un tel sujet.Vaut- il mieux s\u2019inquiéter de la qualité de la vie que de s\u2019acharner à la sauver et à la prolonger à tout prix?Si oui, qui prendra les décisions, à partir de quels critères et surtout au nom de quelles valeurs?C\u2019est là que s\u2019affrontent la technologie et l\u2019éthique, c\u2019est à ce niveau que pourrait fort bien intervenir la Société.Arrêtons-nous, un instant, aux réussites de la chirurgie « substitutrice ».Si nous venons, un jour, à bout de la barrière de l\u2019immunité tissulaire, les transplantations d\u2019organes, autres que le rein et la cornée, seront faciles à réaliser et assureront des survies utiles supportables et prolongées.Nous pourrons en arriver aussi, dans le même but, à la symbiose plus généralisée de l\u2019homme et de la machine.Ce qui sera techniquement possible sera-t-il souhaitable et désirable?C\u2019est la question que se pose, entre autres savants, René Dubos dans \u201cMan adapting\u201d.Quelles seront les répercussions socio-économiques cle ces progrès de la science?La Société décidera-t-elle qu\u2019il s\u2019agit là d\u2019une de ses priorités, ou voudra-t-elle, au contraire, affecter ses ressources 714 qui ne sont pas inépuisables, à améliorer la qualité de la vie du plus grand nombre, en empéchant, par exemple, les plus dépourvus de mourir de faim et en leur assurant un niveau de vie acceptable, une certaine qualité de vie?À propos de la qualité de la vie, j'aimerais rappeler l\u2019histoire récente de ce nouveau-né mongoloïde porteur d\u2019une atrésie duodénale que les médecins, d\u2019accord avec la mère, ont décidé de ne pas opérer, le condamnant ainsi à mourir de faim au bout d'une dizaine de jours.Ajoutons qu\u2019un enfant atteint de cette façon ct né a domicile serait mort en quelques jours, parce qu\u2019on l\u2019aurait nourri et qu'il se serait étouffé en vomissant le contenu de son estomac dans ses bronches.Ce cas n\u2019est pas exceptionnel, on cn a rapporté de semblables dans la littérature médicale depuis quelques années.Il s\u2019agissait, en somme, d'un être humain que la chirurgie aurait pu sauver, mais dont la qualité de vie à paru à cc point compromise que les médecins se sont sentis pleinement justifiés de ne pas intervenir.On peut invoquer, pour être d'accord avec cette décision, des arguments d\u2019ordre humain, scientifique, social et économique.On peut aussi la contester au nom de la morale, de l\u2019éthique et de la justice.Mais j'en connais qui vont plus loin et qui reprocheront aux médecins de ne pas avoir, dans de telles circonstances, hâté le décès de cet enfant, afin de lui éviter de mourir de faim.Ceux qui réagissent ainsi sont en faveur de ce que l\u2019on à convenu d\u2019appeler l'euthanasie positive; et leur nombre n\u2019est pas négligeable, si l\u2019on en croit l\u2019enquête menée il y a quelque temps sur ce sujet par le docteur Robert Williams de Seattle.18% des médecins et 35% des profanes interrogés par Williams se sont prononcés en faveur de l\u2019euthanasie positive.On peut toujours, évidemment, répondre de cette façon à un questionnaire et agir tout autrement lorsque le moment vient de passer à 'acte ct d'éprouver ses convictions.L\u2019enquête de Williams a révélé aussi qu\u2019environ 80% des médecins interrogés accepteraient d\u2019avoir recours, dans certaines conditions, à l'euthanasie négative.J'ai l'impression que, là aussi, ces chiffres sont trompeurs.Bon nombre de médecins, la majorité probablement, s'efforcent encore de prolonger la vie aussi longtemps que possible par tous les moyens à leur disposition, et ccs moyens sont plus nombreux ct plus efficaces que jamais; on leur reproche d\u2019ailleurs d'y mettre souvent trop d\u2019acharnement.Le code d'éthique de l'Association médicale canadienne ne vient-il pas de nous rappeler qu\u2019il faut d\u2019abord se préoccuper, lorsque la mort est inévitable, de procurer au malade les soins qui lui assureront le L'UNION MÉDICALE DU CANADA Wl Se 0 if Af I ai o ; fait Jal lavont confus ie ut J ind ju fie à déim fil; | servir De Sur les url ely fe]; + pric tele nae ile song \"és le br Ing ide es ès fs jé soulagement nécessaire, tout en respectant sa dignité d\u2019être humain.Au train où vont les choses, le débat sur l\u2019euthanasie et la prolongation de la vie pourrait fort bien, dans un avenir rapproché, s'imposer à l\u2019attention publique avec autant d\u2019insistance et d\u2019acuité que la présente controverse à propos de l\u2019avortement.Il faudra d\u2019abord venir à bout de la confusion qui règne présentement à propos du terme lui-même: euthanasie négative et positive, directe et indirecte.Je ne m'\u2019attarderai pas à ces distinctions.Je soulignerai seulement que ce débat encourage présentement certains moralistes et philosophes à définir plus précisément les caractères essentiels de l\u2019être humain, \u201cThe Humanhood\u201d, qui pourraient servir de critères pour juger de la qualité de la vie.Au sein d\u2019une société devenue à ce point permissive qu\u2019elle n\u2019offre plus à la conscience collective les rassurants impératifs d\u2019autrefois, chaque médecin devra prendre position, selon son échelle des valeurs et les dictées de sa propre conscience, dans ce complexe et mouvant domaine de la bioéthique d\u2019au- jourd\u2019hui, que je n\u2019ai abordé, faute de temps, que dans son aspect le plus général.Je désirerais, en terminant, faire le vœu que notre Association continue donc à s\u2019intéresser, de différentes façons, à la déontologie et à la bioéthique.J'aimerais qu\u2019elle fasse entendre sa voix à propos de semblables problèmes aussi souvent qu\u2019il lui sera possible et qu\u2019elle le jugera opportun.Elle le doit au public qui a besoin d\u2019être éclairé et je suis sûr que ses membres lui en sauront gré.L'ASSISTANCE CARDIORESPIRATOIRE PROLONGÉE FONCTIONS PULMONAIRES AVANT ET APRÈS PERFUSION AVEC UN POUMON ARTIFICIEL À MEMBRANES John A.AWAD, M.D., Dsc.!, Joseph ROY, M.D.?, André BRASSARD, Ph.d.*, Robert GUIDOIN, Dsc.* De nombreuses publications ont attiré l\u2019attention sur les effets nocifs de la circulation extracorporelle sur les poumons; ces effets ont même bénéficié d\u2019une appellation spéciale «le poumon postperfusion- nel » 1 2 8.Il apparaît de plus en plus que la cause principale des complications postperfusionnelles soit reliée aux modifications sanguines causées par le contact direct (interface gaz-sang) dans les oxygé- nateurs généralement employés dans ces perfusions * 5 6, Ceci a empêché l\u2019emploi de ces appareils dans les cas d\u2019assistance cardiopulmonaire qui nécessitaient des perfusions prolongées car elles aggravaient les lésions pulmonaires déjà existantes.Par contre, les échangeurs gazeux à membrane sont généralement considérés comme étant plus sûrs Travail effectué au Laboratoire de chirurgie expérimentale, Faculté de médecine, Université Laval.1 Professeur agrégé, département de chirurgie et Centre hospitalier de l\u2019Université Laval, Québec, Canada.2 Département de physiologie cardiorespiratoire, Hôpital Laval, Québec, Canada.3 Professeur agrégé, département de biochimie et laboratoire de pathologie comparée, Centre de biomédecine, Université Laval, Québec, Canada.4 Assistant de recherche, département de chirurgie, Université Laval., 5 Membre du groupe de recherche sur les organes artificiels, Université Laval.Tirés à part : John A.Awad, M.D., Dsc., Laboratoire de chirurgie expérimentale, Faculté de Médecine, département de chirurgie, Université Laval, Québec GI1K 7P4.TOME 104 \u2014 MAI 1975 et P.J.MORIN, Dsc.5 et des perfusions cliniques allant jusqu\u2019à dix jours ont été rapportées *.Le présent travail analyse les effets d\u2019un poumon artificiel à membrane « Modu- lung 750 » sur la fonction respiratoire et la structure des poumons de chiens; l\u2019appareil fut utilisé en dérivation artérioveineuse durant 24 heures.DESCRIPTION DE L'APPAREIL L\u2019oxygénateur uniservice « Modulung » * est fait de membranes en élastomère de siloxane pliées en accordéon pour former une surface rectangulaire.Un treillis de nylon sépare les membranes les unes des autres tout en créant un mélange de sang à leur surface, qui augmente les échanges gazeux dans le poumon artificiel.La surface oxygénante d\u2019une unité de ce type de poumon est de 0.750 M?.On peut employer un, deux, trois ou quatre de ces oxygéna- teurs en parallèle, selon les besoins.Le volume d\u2019amorçage par unité est de 150 ml.La ou les unités sont comprimées par une armature métallique contenant un manchon qui est gonflé à une pression de 100 à 150 mm de mercure durant l\u2019usage.MATÉRIEL ET MÉTHODES Les expériences furent faites sur huit chiens bâtards, des deux sexes et pesant de 20 à 25 kg.Chez * Travenol Laboratories, Artificial Organs Division, Morton Grove, Illinois.715 deux des huit chiens, des difficultés techniques survenues au cours de la perfusion extracorporelle, auraient pu, théoriquement affecter les résultats de l\u2019étude sur la fonction pulmonaire; ils furent écartés de cette étude.En préparation pour la perfusion, le chien est anesthésié au pentobarbital à une dose de 30 mg/ kg, intubé avec un tube endotrachéal relié au circuit fermé d\u2019un appareil d\u2019anesthésie.Le chien est placé sur le dos, sur un matelas chauffant qui sera maintenu à une température de 37°C pour la durée de l\u2019expérience.L\u2019artère et la veine brachiales sont mises à jour, mobilisées et canulées.Ces sites sont utilisés pour la mesure des tensions artérielles et veineuses et le prélèvement des échantillons pour les analyses hématologiques et biochimiques.L'\u2019artère et la veine fémorales sont ensuite mises à jour et canulées avec des grosses canules qui seront par la suite reliées aux tubes du circuit extracorporel.La dérivation utilisée pour ces expériences est une dérivation artério-veineuse n\u2019utilisant pas de pompe dans le circuit extracorporel.Les débits extracorporels sc situent autour de 400 ml/minute.Pour ces expériences, le sang de l\u2019animal est maintenu sous anticoagulation.Une dose initiale d\u2019héparine (300 unités/kg) est administrée avant la pose des canules fémorales suivie d\u2019une dose de rappel une heure plus tard (100 unités/kg).Par la suite le régime de maintien est de 100 unités par kg aux deux heures.Le poumon artificiel ct les tubes du circuit extra- corporel sont amorcés avec du salin hépariné (1% héparine/salin normal) et les bulles d\u2019air éliminées.La dérivation artério-veineuse est libre et le débit dans le CEC est mesuré grâce à un débitmètre électromagnétique.Aussitôt que la circulation extracorporelle est en cours, les concentrations des gaz respiratoires (pro- toxide d\u2019azote, azote et oxygène) sont modifiées de façon à créer un état d\u2019hypoxie chez l\u2019animal tout en le maintenant sous narcose.Le pourcentage d'oxygène sera abaissé à 10% au moins et le rythme respiratoire ralenti a 5 ou 6/min après l\u2019abolition des mouvements respiratoires spontanés par une injection de triodoethylate de gallamine.À l'occasion, quelques milligrammes de phénobarbital seront administrés à l'animal afin de le maintenir sous une narcose adéquate.ÉTUDE DE LA FONCTION RFSPIRATOIRF Six des huit chiens ont donc été retenus pour cette étude.Tous ont été soumis à une perfusion extra- 716 corporelle en dérivation artério-veineuse sans pompe pour une durée de 24 heures.Chaque animal fut étudié une semaine avant la circulation extracorporelle et 5 jours après.De plus, trois animaux furent examinés 24 heures postperfu- sion.Les études sont effectuées sur des animaux anesthésiés et intubés.Les déterminations sont faites alors que l\u2019animal respire de l\u2019air ambiant, après 60 minutes de ventilation d\u2019air (2000 cc/min à 20 cm H20) sans curarisation et immédiatement après une période de ventilation positive (20 cm H20) de 30 minutes avec une atmosphère à 100% d\u2019oxyge- ne.Les études sont faites à deux reprises, la seconde étant faite une heure après la première.Les animaux sont sacrifiés ct une autopsie est pratiquée 2 semaines après la perfusion.RÉSULTATS Tous les animaux survécurent à la dérivation ex- tracorporelle.À l\u2019autopsic un des animaux seulement présentait une anomalie pulmonaire.Cette anomalie consistait en petites bulles d\u2019emphysème disséminées dans une petite région atélectasique.Un autre animal montrait des infiltrations lymphocytaires dans le cortex rénal.Les membranes des oxygénateurs ct les treillis en dacron étaient en général libres de caillots.Cependant, on notait ici et là, surtout à l\u2019entrée du sang, quelques aggrégats leucocytaires polymorphonucléai- res.Les résultats des fonctions pulmonaires avant la perfusion, 24 heures après ct cinq jours après la perfusion sont inscrits sur les Tableaux I, IT, TIT et les Fig.1 à 5.Les valeurs obtenues pour chacun des chiens, soit avant ou après la perfusion avec l\u2019oxygénateur à membranes, sont assez semblables ct en fait peu significatives dans leurs changements.Le pH artériel trouvé 24 heures après la perfusion est légèrement plus alcalosique et ceci concorde parfaitement avec la PCO» qui est diminuée dans le même temps; dans l\u2019ensemble le pH ct la PCO.nc subissent pas de changement significatif.La PO.artérielle s'établit vers 75 mm de Hg.Lorsque les chiens inspirent de l'O, à 100%, elle est un peu abaissée après la perfusion seulement quand la ventilation est limitée à 2000 ml/min et on remarque une capacité de diffusion qui diminue dans le même temps et dans les mêmes conditions.L'Hgb est abaissé de 3 gms (plus ou moins) après la perfusion.Ceci est possiblement dû aux multiples prélèvements pour les différentes analyses hématologiques et biochimiques: ce sang n\u2019ayant pas L'UNION MÉDICALE DU CANADA ATE TT = pl i yes TABLEAU 1 FONCTIONS PULMONAIRES CHEZ SIX CHIENS AVANT, 24 HEURES APRES ET CINQ JOURS APRES UNE PERFUSION ARTERIO-VEINEUSE DE 24 HEURES AVEC UN POUMON A MEMBRANES (+ IDS.) * 24 heures Avant perfusion après perfusion Cinq jours après Bases tampons mEq/l 40.8+ 4.3 41 X= 2.8 39.5x 3.8 Bicarbonate standard mEq/l 19.3+ 3.6 18.6 1.2 19 + 1.6 Bicarbonate actuel mEq/l 18.3+ 3.3 16.7+ 2.3 18.5+ 2 CO.total mEq/l 19.3+ 3.5 17.6+ 2.6 19.6x 2.1 Vent.totale 6.5+ 5.4 4.4+ 1.7 3.8x 1.5 % O: consommé 2.8x 0.8 3.1+ 0.6 3.1+ 0.65 % O: rejeté 2.0+ 0.5 2.3+ 0.38 22+ 0.38 Consommation 02/min.128 =32 108 +28 94 +27 Rejet CO./min.cc 97 +36 86 +36 67 \u201421 Volume courant cc 352 +97 291 +39 319 =97 * Tous les tests sont faits à deux reprises, la deuxième étude étant faite une heure après la première, TABLEAU II FONCTIONS PULMONAIRES APRÈS VENTILATION * CHEZ SIX CHIENS AVANT, 24 HEURES APRÈS ET CINQ JOURS APRÈS UNE PERFUSION ARTÉRIO-VEINEUSE DE 24 HEURES AVEC UN POUMON À MEMBRANE (+ ID.S.) ** 24 heures Avant perfusion après perfusion Cinq jours après Bases tampons mm Hg 41 += 5.1 404 + 2,3 41 +x 2.6 Bicarbonate standard mm Hg 192 = 3.8 189 += 1.4 194 = 1.5 Bicarbonate actuel mm Hg 18.7 = 4.6 18.2 = 1.9 18.2 = 2.6 CO: total mm Hg 19.8 = 4.9 193 += 2 19.5 = 2.8 Vent.totale I 6.45+\u2014 2.5 3.07 .37 35 = 1.5 % O2 consommé 2.82+ 1.02 3.61+ .34 3.46+ .78 % O: rejeté 232+ 71 229+ 65 209+ 49 Cons.O»/min.ce 137 = 19 97 \u201431 95 =16 Rejet Cos/min.cc 117 zx 28 62 +29 61 +23 Vol.courant cc 333 +112 214 +52 242 M Espace mort phys.cc 78 + 41 15.3 +134 33 +30 Gradiant O.mm Hg 21 + 8 30 = 8 32 =16 * Tous les tests sont faits à deux reprises, la deuxième étude étant faite une heure après la première.** Les tests de fonction pulmonaire sont faits après une ventilation d\u2019une heure à l\u2019air 2,000 ml/mi à une pression de 20 em Hz0.TOME 104 \u2014 MAI 1975 717 tattittsiscicais Bt i Bt Gi TABLEAU III FONCTIONS PULMONAIRES APRÈS VENTILATION DE 30 MINUTES À L'OXYGÈNE CHEZ SIX CHIENS AVANT, 24 HEURES APRÈS ET CINQ JOURS APRÈS UNE PERFUSION ARTÉRIO-VEINEUSE DE 24 HEURES AVEC UN POUMON ARTIFICIEL A MEMBRANES (+ IDS.) * Avant perfusion 24 heures après perfusion Cinq jours après Bases tampons mEq/l 42.2+5.5 39.8+2 39.1+4.1 Bicarbonate standard mEq/] 20.5+3.6 18.8+1.4 18.2+2.4 Bicarbonate actuel mEq/l 20.3+4.5 17.2+2.5 17.4+3.3 CO: total mEq/l] 21.2+4.7 18.2+2.7 18.5+3.4 % du shunt droit gauche 8.3+3.6 9.3x+1 6.8+2.9 * Tous les tests sont faits à deux reprises, la deuxième étude étant faite une heure après la première.120 : 2 Le \u20ac 100 ! i [I PO, alvéolaire E 1 80 1 J) 50 40 9 [ I A = : e PCO, alvéolaire E | 20 i , 6 4 c \u20ac | Ventilati à 2 \u2014\u2014\u2014\u2014\u2018 E entiation | [4 alvéolaire 0 0.4 0.12 o.l0 Compliance .08 0 8 o © 4 O, capacité de diffusion 2 0 0.9 08 L 1, | Ë i e ont | Pt ~~] | Quotient 0.respiratoire 0.5 A i i i 1 A i J A ; ) -5 -4 3 2 1 0 1+ 2 3 4 5 f y ON OFF JOURS perfusion Fig.1 été remplacé par une transfusion afin d\u2019éviter de fausser les résultats.Le déficit de base dans le sang artériel s\u2019établit à -6 et -7 en moyenne et ne change pas.Nous 718 croyons qu\u2019il s\u2019agit là de valeurs normales pour des chiens anesthésiés.Les bicarbonates standards, les bicarbonates réels ainsi que la CO, totale sont aussi abaissés.Hemoglobine sl 4 Or 8h -ol Exces de bases > sang arteriel E4k 2l 4 - 50, PL y À résonne evr | 1 20L ! 100.aol.| 280} | ie | E of 1 | PO2 arterieile 5 | 15 24 Lo 1 \u2014 TT PH sang arteriel 7.2 A À.du.A À.A A 4 A ed -5 -4 -3 2 -1 0 1 2 3 4 5 t+ + ON OFF JOURS perfusion Fig.2 Fig.1 et 2\u2014 Paramètres obtenus chez six chiens avant, 24 heures après et cinq jours après perfusion artério-veineuse de 24 heures avec un PAM (= | D.S.).L'UNION MÉDICALE DU CANADA (nr S ours duement Ces | ation; re gh à] \u201cIS: la Ugmen ha I i they dup DES de 554, la ( = te \u2018es 11) WS Jy So Am he Je dy ir dés is, les EN die bases tare ariee elle perl gr gel ot PO» alvéolaire PCO» alvéolaire - - Ventilation alvéolaire 1/mn =] N + 10, 8 | ov 4 LU \u2014 03 capacité de © ! diffusion 2 0 A 2 0.0.8 1 ' ss | Quotient 0.6 ! ' \u2014 respiratoire 0.4 4 à 2 L 4 2 4 4 3 2 J 5 -4 3 2 1 o I 2 3 4 5 ON OFF JOURS perfusion Fig.3 On remarque une ventilation alvéolaire diminuée 5 jours après le perfusion et une PCO; légèrement augmentée.Ces légers changements nous amènent à une ventilation alvéolaire à peine diminuée avec PO, alvéolaire abaissée, accompagnée d\u2019une capacité de diffusion à l'O, et d\u2019une POs artérielle dans le même sens; la PCO, alvéolaire et artérielle est légèrement augmentée.Tous ces paramètres indiquent bien le bilan respiratoire des chiens mais ne démontrent pas de changement vraiment significatif.Le pourcentage de shunt droit-gauche est un peu élevé soit tout près de 10% avec des valeurs variant entre 6 à 15.5%.La « compliance » pulmonaire est améliorée apres 24 heures et surtout 5 jours apres la perfusion.Nous obtenons 0.10 L 5 jours avant la perfusion, 0.12 L 24 heures apres la perfusion et 0.13 L 5 jours après la perfusion.Nous pensons que ces changements sont significatifs mais les explications précises nous manquent et plusieurs hypothèses sont soulevées entre autres celle d\u2019un surfactant perturbé par l\u2019aggression.Chez les mêmes chiens ventilés à 2000 ml/min avec l\u2019air atmosphérique et un appareil I.P.P.à TOME 104 \u2014 MAI 1975 20 cms H20, les valeurs des paramètres respiratoires sont à peu de chose près identiques à celles chez ces mêmes chiens ventilés à l\u2019air libre, sauf que la POs est légèrement plus basse dans les analyses faites après 24 heures et après 5 jours de la perfusion et le pH est légèrement à tendance acidosique après 24 heures.La capacité de diffusion diminue après 24 heures et 5 jours après la perfusion; il faut noter aussi que la PO, alvéolaire est un peu diminuée mais non de façon significative.Ces résultats nous semblent représenter pour les chiens une légère hypoventilation avec ses conséquences normales.DISCUSSION Les expériences de laboratoire rapportées ici vis- à-vis du poumon confirment l\u2019innocuité de l\u2019usage d\u2019un échangeur gazeux à membrane utilisé en dérivation artério-veineuse pendant 24 heures.Des études biochimiques ° effectuées sur ces mêmes sujets expérimentaux ne laissent pas présager de problèmes 14 12 \u2014 E10 Pop ] Hemoglobine .1 10, 81 | | - 6 TT \u2014 Excès de bases ~ 1 | sang artériel o w 4 E 2h 0 1 ) 50, > 40} \\ \u20ac | Po ë I PCO, artérielle HE | bo I 20 d À J 100 so | g.! i e 7 Ha | £ 50 vod | PO» artérielle 50 À 1 | 1.4 _ 73} 1 1 \u2014§ IT pH artériel 1 7.2 A Ad 4 3 1 A 1 A 2 J SATs gr ss on ofr JOURS Fig.4 Fig.3 et 4\u2014 Paramètres obtenus après ventilation chez six chiens avant, 24 heures après et cinq jours après une perfusion artério-veineuse de 24 heures avec un PAM (+ I D.S.).719 -12 10 5 | | Excés de bases -6 +] sang artériel 41 gt bi -2 -0 J \u2014 50 Te Co E ose 7] PCO, artericle 20 A ' l J 700, Z 60 1 1 I É 500 fi PO, artérielle 1 400 A 1 \u2014_\u2014 75 74 I ! ! T 23 vod a pH sang artériel 7.2 1 2 2 i + + 1 + i L J 5 4 3 -2 | : | 2 3 4 5 ON OFF JOURS perfusion Fig.5 \u2014 Paramètres après ventilation de 30 minutes à l'oxygène chez six chiens avant, 24 heures après et cinq jours après une perfusion artério-veineuse avec PAM (+ 1 D.S.).majeurs dans l\u2019utilisation de ces appareils pendant de longues périodes.Il se produit cependant des traumatismes sur les éléments cellulaires !° en plus de dépôts de protéines et de graisses !! à la surface des membranes de poly- mères utilisées pour confectionner les poumons artificiels.Ces traumatismes entraînent une diminution de la vie moyenne des globules rouges !°.Il est cependant peu probable que ce problème soit plus limitatif pour l\u2019assistance respiratoire qu\u2019il ne l\u2019est en hémodialyse clinique.Du point de vue cardio-respiratoire la dérivation artério-veineuse comporte certains avantages qu\u2019il est important de souligner.Cette dérivation externe provoque cependant une augmentation du débit cardiaque en augmentant artificiellement le retour veineux.Cette augmentation de retour veineux se traduit par une augmentation du volume de sang perfusant les poumons.Toutefois le sang retournant à la circulation veineuse a déjà subi une hématose qui tend à rapprocher de la normale le sang circulant dans le poumon et possiblement améliorer les chances de guérison des lésions pulmonaires.La simplicité d'application de cette méthode la rend très attrayante pour un usage clinique et nous l\u2019avons 720 utilisé chez un jeune patient en insuffisance respiratoire aiguë !?, Ce type de dérivation est cependant à déconseiller chez les cardiaques et les malades âgés, car elle augmente le travail cardiaque.L'arrivée de poumons artificiels à membranes efficaces laisse entrevoir la possibilité d'entreprendre le traitement intermittent des insuffisants respiratoires chroniques, en plus des patients en insuffisance aiguë.Des travaux dans ce sens ont déjà été effectués par Sadoul et coll.!*.Toutefois pour l\u2019assistance respiratoire intermittente, un système de shunt quelque peu semblable à ceux utilisés en hémodialyse mais permettant de plus gros débits pourraient s\u2019avérer d\u2019une grande utilité pour extérioriser vers le poumon artificiel, une partie de la circulation sanguine.L'assistance respiratoire grâce aux poumons artificiels à membrane est sur le point de devenir un autre instrument précieux au service de la médecine moderne.CONCLUSION Les tests de fonctions pulmonaires avant et après perfusion de 24 heures avec un oxygénateur à membranes ne révèlent aucun changement majeur qui pourrait indiquer une détérioration des poumons.Les études anatomo-pathologiques ne montrent aucune lésion directement attribuable à ces appareils.Des études hématologiques et biochimiques faites antérieurement semblent indiquer que ces appareils offrent une sécurité suffisante pour permettre l\u2019emploi à court terme chez certains malades atteints d\u2019insuffisance pulmonaire aiguë et de façon intermittente chez des insuffisants respiratoires chroniques.Résumé Les fonctions respiratoires ont été mesurées avant et après perfusion de vingt-quatre heures chez six chiens afin de déterminer les effets sur les poumons de la circulation extracorporelle avec un oxygéna- teur à membrane.Un circuit avec dérivation artério- veineuse sans pompe a été employé.Cette investigation qui comprenait les mesures de gaz sanguins ainsi que des tests de ventilation ct des études pathologiques ne révèle aucun changement significatif où détérioration parenchymateuse pouvant être attribués à ces appareils.Summary Numerous publications have stressed the deleterious effects of extracorporeal circulation (ECC) on the lungs.Membrane oxygenators have generally been considered producing only minimal morphologic changes in the lungs.In this study.the pulmonary function tests were measured in eight anesthetized mongrel dogs in which a pumpless L'UNION MÉDICALE DU CANADA ew gum afisk mals wrt (0 éd min Kona wen ler ken 0 ir relied wren alle nuclear signifie in Heb Wa (0, T han § alveoli igh vil Jer the ml Sig How iar Ji els.fates ares Fi els mil: Yes arteriovenous bypass was maintained for 24 hours.The pulmonary function tests were performed one week before perfusion and five days post-perfusion.In addition, three animals were studied 24 hours post-perfusion.The data were collected with the animal ambiant air breathing; after 60 minutes of ventilation with air (2000 cc/min at 20 cm HzO); and immediately after 30 minutes of positive pressure ventilation (20 cm H:O) with an Fi O: of LO.Each parameter was measured twice, the second measurement being taken one hour after the first.At autopsy no lesions in the lungs or other organs related to the perfusion was noted.The oxygenators were generally free of clots except at inlet and outlet where a collection of fibrin deposits and collections of polymorpho- nuclear leucocytes was found.In general there was little significant changes in pH and PO.There was a slight fall in Hgb due to the removal of blood for sampling.There was a slight decrease in base excess, bicarbonates and total CO.The right to left shunt was increased slightly to between 5 to 15% There was also a very slight decrease in alveolar ventilation five days post-perfusion.There was a slight decrease in pulmonary compliance and diffusion capacity which improved 24 hours and especially five days after the perfusion.In general however these changes were not significant.It would appear therefore that in dogs 24 hours perfusion with a membrane oxygenator affects very little the pulmonary functions.TOME 104 \u2014 MAI 1975 © 10.11.12.13.BIBLIOGRAPHIE Lesage, A., Tsuchiska, H., Young, W.G.et Sealy, W.C.Pathogenesis of pulmonary damage during extracorporeal perfusion.Arch.Surg., 93: 1002-1009, 1966.Asada, S.et Yamaguchi, M.: Fine structural change in the lung following cardiopulmonary bypass.Chest, 59: 478-483, 1971.Tomin, R., Kontaxis, 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Grande-Bretagne, sept.1973.721 mises au point HÉPARINATE DE CALCIUM * SOUS-CUTANÉ, UNE NOUVELLE HÉPARINE Yves DESROCHERS, F.A.C.C., F.A.C.P.INTRODUCTION L\u2019héparinate de calcium est utilisé en Europe, depuis de nombreuses années, comme anticoagulant.Plus de 150 travaux scientifiques et cliniques ont été publiés, jusqu\u2019à ce jour, dans les revues scientifiques et médicales.Avant l\u2019apparition de l\u2019héparinate de calcium, les anticoagulants se divisaient en deux classes, soit l\u2019héparinate de sodium et les antivita- mines K.Les dérivés de la coumarine et de l\u2019indane-dione s\u2019opposent à une synthèse normale par le foie de la prothrombine (11), de deux facteurs du complexe prothrombinique (XII-X) et d\u2019un seul facteur de la thromboplastinoformation endogène : le facteur IX.Sous l\u2019effet de cette thérapeutique, c\u2019est donc essentiellement la deuxième étape de la coagulation (3 facteurs sur 4) et très peu la première (1 facteur sur 5) qui se trouvent modifiées 1- = Etant une puissante antithrombine d\u2019activité immédiate * *, l\u2019héparine est un anticoagulant global qui empêcherait la formation ou l\u2019extension d\u2019un thrombus.Elle agirait sur plusieurs facteurs prothromboplastiques : a) elle posséderait donc un effet dépresseur progressif sur la thromboplastinoformation * $, b) même à faible dose, l\u2019héparine potentialiserait considérablement l\u2019inhibition naturelle du facteur X 7 et elle activerait indirectement la fibrinoly- se 8, 9, 10, 11.c) elle tendrait à contrarier l\u2019adhésivité et l\u2019agrégation des plaquettes 12 18.14; d) elle aurait un effet sur la lipémie !* '$, Enfin elle aurait des propriétés anti-inflammatoires et antalgiques.Cependant, malgré sa supériorité manifeste, l\u2019héparine n\u2019occupe pas encore la première place qu\u2019elle mérite, cela pour 4 raisons: 1.son inefficacité par voie orale; * La Calciparine sous-cutanée nous a été fournie gracieusement par le Laboratoire Choay de Paris, France.Nous remercions de plus leur distributeur canadien, les Laboratoires Anglo-French, ainsi que son service scientifique de leur aide.1 Chef du service de cardiologie, Hopital Maisonneuve- Rosemont.722 2.les servitudes pour le personnel soignant, le désagrément pour le malade et l\u2019insécurité que procure son administration par voie veineuse; 3.l\u2019impossibilité de ce fait de poursuivre les traitements plus de quelques jours; 4.parfois, son manque d\u2019efficacité lorsque la posologie est insuffisante, sa distribution irrégulière ou sa neutralisation trop rapide dans le sang circulant; ce qui confère donc aux posologies standards une sécurité trop souvent illusoire.Il semble donc qu'une solution a été apportéce avec l\u2019héparinate de calcium concentré pouvant être administré par voie sous-cutanée, dont l'emploi fort simple assure le maximum de confort pour le malade et libère le personnel des servitudes attachées à la surveillance des perfusions.L\u2019héparinate de sodium (l\u2019héparine courante) peut aussi être injecté par voie sous-cutanée, mais il présente deux graves inconvénients : a) les injections sont douloureuses; b) le sel de sodium est un puissant chélateur du calcium.Injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané, I'hé- parinate de sodium mobilise l\u2019ion calcium trouvé en abondance dans le ciment intercellulaire de l\u2019endothélium capillaire.Cette décalcification des parois vasculaires conduit, comme l\u2019ont démontré Chambers et Zweifach '7, à un accroissement important de la perméabilité des vaisseaux et entraîne deux sortes de conséquences : I.une infiltration facile du sang dans le tissu cellulaire sous-cutané, donc une tendance accrue certaine à la production d\u2019hématomes; 2.une résorption très variable de l\u2019anticoagulant dans la circulation générale, entraînant lorsqu\u2019elle est rapide, des héparinémies élevées dangereuses et de courte durée, obligeant à répéter les injections.Ce double inconvénient est naturellement supprimé en utilisant un sel de calcium laissant en place le cathion.Avant de procéder à notre propre étude sur l\u2019hépa- rinate de calcium, nous avons consulté les princi- L'UNION MÉDICALE DU CANADA pis peur cond que à caeion gui d a 5000 qe 1 Howell Ter | plus à 10 cas différer 1966 à rode Nous Cm de ven Rite hear 1% ie 90 prlig nui of continu au-delà Hirt ure ch D ; in di u la I pref \u2018Ti fale § des { Dire) Not k oat ag, kde \u201ceue tr A po- Te OÙ ant 5 ur du he 1 81 od! pur Chan qui de sorts : (5) ont pl pile tl ors apt ! ple / eft po\u201d woh pales études antérieures, c\u2019est-a-dire celle du professeur Lenégre '® en 1966 sur 22 cas.Ce dernier concluait a une hypocoagulabilité efficace et soutenue avec une injection sous-cutanée d\u2019héparinate de calcium aux 12 heures; la dose moyenne utilisée était de 0,1 ml/10 kg de poids corporel et la concentration d\u2019héparinate de calcium utilisée était de 25,000 u.i./ml.Ses critères d\u2019efficacité thérapeutique reposaient sur un temps de recalcification de Howell prolongé au-dela de 4 minutes et une hépari- némie supérieure a 1.5 gamma/ml.Nous avons de plus consulté¢ les études de Roux ® en 1965 sur 10 cas; de Pessereau 2° en 1966 sur 39 cas et les différents travaux de Raby 2!*® s\u2019échelonnant de 1966 à 1972.En un mot, l\u2019ensemble de ces études corroborait celle de Lenègre.Nous avons donc utilisé l\u2019héparine calcique sous- cutanée à l'hôpital Maisonneuve-Rosemont en vue de vérifier, en premier lieu, les études antérieures relativement aux avantages de cette héparine sur l\u2019héparine sodique, c\u2019est-à-dire : 1.Sa facilité d\u2019emploi: l\u2019utilisation, en effet, de la voie sous-cutanée aux 12 heures est nettement plus pratique que la ponction veineuse aux 4 ou 6 heures, nuit et jour.Par ailleurs, l\u2019injection intraveineuse continue présente parfois des inconvénients majeurs au-delà de 24-48 heures (thromboses veineuses, infiltration en dehors de la veine, etc.) et ne peut se faire chez les malades ambulants.De plus, l\u2019administration sous-cutanée présente, en dehors du côté pratique, des avantages évidents sur l\u2019administration intraveineuse : e risque diminué de surcharge volhémique (cas de perfusion intraveineuse continue); e risque diminué de clocher d\u2019hypocoagulabilité, voire d\u2019incoagulabilité (comme dans les suites immédiates d\u2019injections intraveineuses discontinues d\u2019héparine); * e disparition du risque d\u2019un affaissement rapide de l\u2019héparinémie, suivie d\u2019une période d\u2019hypercoa- gulabilité (cas d\u2019injections intraveineuses discontinues d\u2019héparine).2.Sa stabilité d\u2019action, d\u2019où son intérêt à long cours.Notre deuxième but a été de contrôler l\u2019efficacité de cette héparine, dans nos propres conditions de travail, par des épreuves biologiques ou des méthodes plus ou moins différentes de celles utilisées dans les études antérieures.Nous avons voulu, enfin, 1° faire \u2014 * C, Raby: Paramètres responsables des variations individuelles de la sensibilité vis-à-vis de l\u2019héparine.Arch.médit.de Médecine, n° 3, 133-166, 1967.TOME 104 \u2014 MAI 1975 une étude comparée des deux héparines calcique et sodique dans des conditions identiques, c\u2019est-à-dire, genre de malade, personnel infirmier, laboratoires, etc.; 2° apprécier la supériorité de l\u2019une ou de l\u2019autre héparine, en ce qui a trait à la stabilité d\u2019action et aux effets secondaires et enfin 3° vérifier les diagnostics cliniques d\u2019infarctus aigu et d\u2019insuffisance coronarienne subaiguë en comparant l\u2019évolution ECG et les transaminases.CHOIX DES MALADES Tous les malades traités souffraient d\u2019insuffisance coronarienne aiguë ou subaiguë, à l\u2019exception d\u2019un cas (erreur de diagnostic à l\u2019admission).43 malades ont été soumis à l\u2019héparine calcique : 34 de sexe masculin et 9 de sexe féminin.16 malades ont été soumis à l\u2019héparine sodique : 15 hommes et une femme.Il est à noter que presque tous les malades ont été traités à l\u2019unité coronaire, donc dans des conditions idéales pour ce qui est de la surveillance, des prélèvements sanguins, de l\u2019administration des anticoagulants, des contrôles biologiques, hématologiques, électrocardiographiques et cliniques.Le poids des malades a varié de 96 à 270 livres.Le poids moyen des patients traités à la calciparine sous-cutanée était de 157.7 livres et celui des patients traités à l\u2019héparine sodique, de 154.6 livres.Le plus jeune malade était âgé de 31 ans et le plus âgé de 76 ans.L\u2019Âge moyen des patients traités à la calciparine était de 53.3 ans et celui des patients traités à l\u2019héparine sodique, 55.0 ans.Ces malades étant sélectionnés en vue de séjourner à l\u2019unité coronaire, cela nous a permis d\u2019éliminer, dans la plupart des cas, des maladies concomitantes : hépatiques ou rénales, ainsi que les cas d\u2019insuffisance cardiaque grave, les états de choc; toutes ces conditions pouvant faire varier en elles-mêmes les épreuves biologiques ou hématologiques, ce qui aurait rendu cette étude moins rigoureuse.DOSSIERS CLINIQUES 59 dossiers (43 héparine calcique \u2014 16 héparine sodique) ont servi de base à ce travail.Nous avons relevé dans chaque cas, en plus du poids et de l\u2019âge : 1.Le diagnostic de la maladie, c\u2019est-à-dire l\u2019insuffisance coronarienne subaiguë ou la phase prémonitoire d\u2019infarctus du myocarde et l\u2019infarctus établi.2.Les antécédents personnels pertinents, cardiaques ou autres.3.L'évolution clinique, en particulier, le syndrome angineux (sa fréquence \u2014 sa durée), le dévelop- 723 pement d\u2019arythmies, ou toute insuffisance cardiaque, les phénomènes thrombo-emboliques autres et enfin les données autopsiques à l\u2019occasion.Nous avons de plus noté le début et la durée du traitement à l\u2019héparinate de calcium ainsi que : \u2014 les effets secondaires, c\u2019est-à-dire hémorragies locales (site de l'injection) ou générales; \u2014 le relais aux antivitamines K: \u2014 la tension artérielle : avant, pendant le traitement et au départ du malade; \u2014 la médication associée, avant et pendant l\u2019hospitalisation; \u2014 les électrocardiogrammes à l\u2019arrivée et durant le traitement; \u2014 la posologie de l\u2019anticoagulant (héparine calcique, sodique, acénocoumarol ) ; \u2014 les tests de coagulation et l'heure à laquelle ils ont été exécutés (prothrombine, temps de coagulation, temps de thrombine, fibrinogène, plaquettes, PTT *); \u2014 les données biochimiques : transaminases (SGOT, SGPT, CPK, LDH); le BUN (azote uréique sanguin), la créatinine, la glycémie, le cholestérol, les électrolytes (sodium, potassium, calcium et chlore); \u2014 les données hématologiques : hémoglobine, hématocrite, globules blancs, sédimentation globulaire.Nous avons associé à la plupart des dossiers des courbes sur les données hématologiques (anticoagulant et temps de coagulation, le temps de thrombine et le fibrinogène).Enfin, chaque dossier comportait un tableau des données biochimiques.CONTRÔLES HÉMATOLOGIQUES Les malades soumis à l\u2019investigation ont, pour la plupart, subi comme épreuve de coagulation: 1.Un temps de coagulation (méthode de Lee- White plutôt que le temps de recalcification de Howell qui fut cependant utilisé à quelques occasions seulement).Nous reconnaissons que la plupart des études actuelles sur l\u2019héparinothérapie sont effectuées avec un mécanisme de contrôle qui utilise le PTT.Malheureusement, en 1971, ce mécanisme était très peu utilisé dans notre milieu ct les quelques contrôles qui furent exécutés ne justifient point, par leur nombre, une discussion plus poussée.2.Un temps de prothrombine.3.Un temps de thrombine.# Partial Thromboplastin Time ou temps de céphaline- kaolin.724 4.Un dosage de fibrinogene.5.Unc numération des plaquettes.Ces analyses ont été faites avant la mise en route du traitement dans la majorité des cas.Pour mesurer l'efficacité de l'héparine, nous avons fait des contrôles, aux 6 heures ou aux 12 heures, du temps de coagulation.Nous avons répété les autres épreuves dans de nombreux cas pour étudier l'effet de la Calciparine sur ces épreuves de coagulation (coagu- logramme).Il est bien entendu que d\u2019autres paramètres, ayant trait au métabolisme de l'héparine, auraient pu être étudiés pour ne mentionner que l\u2019étude de la lipémie.du facteur 4 plaquettaire, etc., mais le but principal de cette étude était de déterminer, du point de vue clinique, l'efficacité du sel calcique d\u2019héparine (avec ses avantages dans son utilisation) par rapport au sel sodique.Enfin, nous n'avons pas mesuré l'héparinémie, ni fait de thrombo-élastogramme (expertises de Lenè- gre, Pessereau, Roux).ADMINISTRATION DE L'HÉPARINE \u2014 POSOLOGIE Héparine calcique Nous avons prescrit 0,1 ml de Calciparine sous- cutanée (25,000 u.i./ml) par 10 kg de poids corporel pendant 3 jours (72 heures dans la plupart des cas) aux 12 heures.Suivant l\u2019avis des auteurs précités, nous avons considéré que le traitement était efficace lorsque le temps de coagulation se situait entre le double et le triple du temps de coagulation initial.Si ce temps n\u2019était pas doublé, nous augmentions la posologie de l'héparine de 0,5 ml.Par contre, si le temps de coagulation était au-delà du triple du temps initial, nous réduisions de 0,2 ml la dose initiale.À la quatrième et à la cinquième journée du traitement héparinique, nous réduisions de moitié la dose initiale alors que nous commencions le relais à l'antivitamine K.L'antivitamine K utilisée fut le Sintrom (Acéno- coumarol) a raison de 8 mg la 4° journée de traitement anticoagulant et de 4 mg la 5° journée.Par la suite, le temps de prothrombine nous permettait de régler le dosage de l\u2019antivitamine K (double du témoin).Les 43 patients traités à la Calciparine sous-cutanée reçurent un total de 396 injections, soit une moyenne de 132,000 unités/patient; quant aux 16 L'UNION MÉDICALE DU CANADA lens sisi se Lad us oq suivant RS | == plastique mm sé Lin (epast tue oho ill uae (ute in Pars evant our fol Hctions ado el fe | bli: mi ve inf Li de nin, profs Ins Jolie Mi dan Lie $i, tcp 2e (avec nu li, Ti Lene: glions oR Ke Ii Le in OA patients traités à l\u2019héparine sodique, ils reçurent 174 injections, soit une moyenne de 120,000 unités/patient.L'administration d\u2019héparinate de calcium par voie sous-cutanée doit, pour éviter tout incident hémorragique, au niveau des points d\u2019injection, être faite suivant une technique bien précise.Chaque emballage d\u2019héparinate de calcium comprend, outre une ampoule de 0,8 ml ou de 1 ml, une seringue plastique stérile de 1 ml, avec aiguille de 5/10-16 mm spéciale pour l\u2019utilisation de cette héparine.L\u2019injection doit être obligatoirement faite dans l\u2019épaisseur du tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérieure ou antéro-latérale.L\u2019aiguille est introduite perpendiculairement dans un pli cutané réalisé entre les deux doigts de l\u2019opérateur.Cette introduction ne doit pas être brutale.Par ailleurs, il convient d\u2019éviter chez tout malade recevant de l\u2019héparinate de calcium (ou, du reste, pour tout autre anticoagulant) de pratiquer des injections intramusculaires.Dans la cas où le recours à de telles injections serait obligatoire, il conviendrait de ne les pratiquer qu\u2019en période d\u2019hypocoagula- bilité minimale, c\u2019est-à-dire environ une heure avant une injection d\u2019héparine.HÉPARINE SODIQUE La dose de l\u2019héparine sodique utilisée fut, en général, de 7500 unités aux 6 heures.Monsieur le professeur Lenègre préconisait de 25000 à 40000 unités par jour d\u2019héparine sodique; notre posologie quotidienne fut en moyenne de 30000 unités par jour (en 4 injections).COMMENTAIRES SPÉCIFIQUES I \u2014 CLINIQUE A \u2014 Diagnostic Chez les malades traités à l\u2019héparine (calcique ou sodique) 8 souffraient d\u2019insuffisance coronarienne subaiguë.50 malades souffraient d\u2019insuffisance coronarienne aiguë ou d\u2019infarctus du myocarde.1 cas, lors de l\u2019admission, a été faussement étiqueté « infarctus du myocarde »; il s\u2019agissait, en effet, d\u2019un anévrisme rupturé de l\u2019aorte.B \u2014 Antécédents Infarctus ancien du myocarde : 12 cas.Thromboses anciennes extracardiaques : 6 cas.Embolie préalable : un cas.C \u2014 Évolution Nous avons relevé, en particulier, dans l\u2019évolution de la maladie, la fréquence des crises angineuses, la TOME 104 \u2014 MAI 1975 présence ou le développement d\u2019une insuffisance cardiaque ou d\u2019un état de choc.a) Angine : on note la disparition de la douleur angineuse dans les 24 heures qui ont suivi le traitement chez 27 malades.5 autres malades voient leurs symptômes angineux disparaître 48 heures après le début du traitement.Par contre 17 malades présentent encore des douleurs angineuses.b) Frottements péricardiques : 5 malades ont présenté des frottements péricardiques persistants.Un seul d\u2019entre eux a présenté des signes de tamponnade.Fait à noter, l\u2019apparition de ces frottements, complication fréquente de l\u2019infarctus aigu du myocarde, n\u2019a pas nécessité l\u2019arrêt de la médication.D \u2014 Complications thrombo-emboliques.On ne relève aucun cas de thrombo-embolie si on exclut une thrombo-phlébite superficielle au site d\u2019une perfusion continue.E \u2014 Ffjets secondaires de l\u2019héparinate de calcium.Local : nous avons relevé parmi les 43 cas traités, 4 petits hématomes au site de l\u2019injection.Par contre, un malade a présenté un hématome important, ce qui a motivé l\u2019arrêt de l\u2019anticoagulothé- rapie.Ce malade absorbait en même temps que l\u2019héparine, de la butazolidine.Pour ce qui est de l\u2019héparine sodique, chez un malade, nous avons dû interrompre la médication à cause d\u2019un hématome gigantesque.Un autre malade a souffert d\u2019hématurie bénigme.F \u2014 Hospitalisation et décès, Parmi les malades soumis au traitement de l\u2019héparinate de calcium, 3 d\u2019entre eux ont présenté des complications motivant une réadmission et 3 autres sont décédés alors qu\u2019ils n\u2019étaient plus sous héparinate calcique.Un seul malade est décédé sous héparinate calcique 2 jours après son admission pour un troisième infarctus du myocarde.Un malade soumis à l\u2019héparine sodique est décédé subitement 6 mois plus tard.Il avait souffert d\u2019hypertension artérielle et de diabète.G \u2014 Récidives d\u2019insuffisance coronarienne aiguë et subaïguë après cessation de l\u2019anticoagulothérapie.Trois malades soumis à l\u2019héparine calcique ont été réadmis pour une rechute coronarienne : l\u2019un d\u2019eux avait cessé de prendre des anticoagulants un mois et demi auparavant, un autre 3 semaines avant et le dernier seulement 3 jours précédant sa réhospi- talisation.II \u2014 ÉLECTROCARDIOGRAPHIE La plupart des malades observés ont présenté soit des arythmies bénignes, soit graves.725 A \u2014 Arythmies bénignes Extrasystoles isolées le plus souvent ventriculaires: 24 cas dont 2 ont souffert de quelques salves.Bradycardie sinusale ou nodale : 16 cas.Un seul de ces malades a été soumis à l\u2019atropine, un autre à la xylocaïne.B \u2014 Arythmies graves 1.Tachycardie supraventriculaire nodale : 3 cas.Fibrillation auriculaire paroxystique : 1 cas.Ce malade a, par la suite, présenté une tachycardie et fibrillation ventriculaire et a dû être défibrillé à deux occasions.L'évolution a été favorable par la suite.2 des 3 cas de tachycardie nodale paroxystique ont par la suite présenté un bloc auriculo-ventriculaire du 2° et 3° degré; l\u2019autre, un bloc sino-auriculaire; ces 2 malades souffraient d\u2019une insuffisance cardiaque.Le premier de ces cas a fait une asystolie temporaire, le deuxième a été traité par l\u2019implantation d\u2019un pacemaker intracardiaque.Le troisième cas de tachycardie nodale paroxystique a fait une fibrillation ventriculaire et une asystolie, traitées par massage et ressucitation.Il a bien évolué par la suite.2.Tachycardie et fibrillations ventriculaires : 5 cas (2 déjà mentionnés).Aucun de ces malades n\u2019est décédé.3.Bloc auriculo-ventriculaire : 5 cas.Il s'agissait d\u2019un bloc du 1¢r degré dans un cas et du 3° degré dans 3 cas; un de ces malades a fait un arrêt cardiaque en œdème aigu pulmonaire deux jours après son admission pour un troisième infarctus du myocarde.Il est décédé (le seul sous héparine calcique).Bloc du 3° degré ou complet: un cas traité par pacemaker intracardiaque, sans complication ultérieure.4.Bloc sino-auriculaire : 2 cas.Un de ces cas a déja été mentionné.L\u2019autre a évolué favorablement.II \u2014 ÉTUDE BIOLOGIQUE Les transaminases (SGOT et SGPT), la LDH et la SPK furent étudiées.De cette étude, il découle que les CPK sont les plus fidèles et qu'ils correspondent plus exactement à l\u2019évolution clinique et électro- graphique chez les malades souffrant d\u2019insuffisance coronarienne aiguë.IV \u2014 HÉMATOLOGIE Du point de vue hématologique, on n\u2019a noté, au cours du traitement à l'héparine calcique, aucune modification grave de l\u2019hémoglobine, de l'hémato- crite, de la numération des globules rouges et des 726 globules blancs.La sédimentation glomérulaire était élevée chez de nombreux cas d\u2019infarctus aigu du myocarde.Le dosage du fibrinogène, la numération des plaquettes, et le temps de thrombine n'ont pas présenté d'anomalies.V \u2014 ÉVALUATION DE L'HYPOCOAGULABILITÉ La courbe moyenne des temps de coagulation (Lee-White) des 43 malades traités à l\u2019héparine calcique démontre bien l\u2019efficacité de cette héparinc (Fig.1) doublant le temps normal, la première journée, avec cependant une certaine résistance (tel que constaté par le professeur Lenègre).Les doses subséquentes sont inférieures (0.6 à 0.7 ml) à cause d\u2019une réponse plus marquée, alors que le temps de coagulation oscille entre 38 et 45 minutes, la 2° et la 3\u201c journée.Le relais antivitamine K s\u2019opère facilement avec une dose d\u2019héparine calcique, réduite de moitié, la 4° et la 5° journée.On note alors une accélération de la coagulation; cependant le temps de coagulation demeure quand même élevé, au-delà de 30 minutes.La courbe moyenne du temps de coagulation des 16 patients traités à l\u2019héparine sodique démontre aussi l\u2019efficacité de cette héparine.ÉTUDE STATISTIQUE La compilation statistique des temps de coagulation et les courbes qui en découlent démontrent que dans l'ensemble, les temps de coagulation des patients traités par l\u2019héparinate de calcium sont significativement plus longs que ceux des patients traités à l\u2019héparinate de sodium.Tel que mentionné précédemment, les contrôles hématologiques furent exécutés aux 6 heures.Nous aurions souhaité, pour apprécier l\u2019efficacité de I'héparine sodique, obtenir des temps de coagulation à des intervalles plus rapprochés.Nous devons concéder, cependant, qu\u2019un laboratoire d\u2019hématologie d\u2019un hôpital général ne peut répondre à une telle demande, si ce n\u2019est dans des cas bien précis, lorsque la condition du malade l\u2019exige.Bien que l\u2019héparine calcique allonge, sur le plan statistique, le temps de coagulation lorsque comparé à celui de l\u2019héparine sodique, nous sommes conscients que sur le plan biologique, à cause du métabolisme de l\u2019héparine en tant que tel, l\u2019écart entre les deux courbes serait moindre si nous avions pu déterminer l'hypocoagulabilité aux 2 heures et demie environ.Nous avons utilisé le test de « t » de Student (pour données non pairées ct inégales) pour comparer les traitements à l\u2019héparine calcique et à l\u2019héparine sodique effectués sur un nombre inégal de patients.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Li : empé puissant lon vis uring jour | que St cu ps de \u2018th acl de de 5 UE temps ve ps de sol 3 ile ni que 5 qe sg val rls Nous Thé fon à con + Ju emit ps ; pin opt cons ii (eat ions y fp! gl ie ots Ah NOMBRE D'HEURES 2 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 À been A A à 1 2 3 4 5 6 Dose moyenne de : Calciparine sous-cutanée 7 (héparinate de calcium) 504 404 Courbe moyenne 30 du temps de coagulation Lee-White a 104 © 24 8 7 96 120 NOMBRE D'HEURES Fig.1\u2014 Courbe moyenne des doses d\u2019héparin (Lee-White) de 43 patients.L\u2019irrégularité des mesures du temps de coagulation a empêché l\u2019utilisation d\u2019analyses statistiques plus puissantes (co-variance).su 45 6 TEMPS DE COAGULATION (MINUTES ) ate de calcium et du temps de coagulation Pour les deux groupes expérimentaux, nous avons dressé sur un graphique (Fig.2) les moyennes des lectures en fonction du temps pour ensuite tracer les NS: NON SIGNIFICATIF * p plus petit que 0.05 xx p plus petit que 0.02 p plus petit que 0.01 CALCIPARINE SOUS-CUTANEE HEPARINE SODIQUE 10 | * * * * * * * * NS NS NS * NS NS * NS * * * * NS * NS NS NS * * NS NS os | 0 1 1 1 1 1 À 1 1 1 1 0 12 En 36 48 60 72 84 96 108 120 NOMBRE D'HEURES Fig.2 \u2014 Courbes comparatives des temps de coagulation de l\u2019héparinate de calcium (Calci- parine sous-cutanée) et de l\u2019héparinate de sodium.TOME 104 \u2014 MAI 1975 727 deux courbes par la méthode dite « des deltas moyens ».On remarque bien que, même si quelques différences ne sont pas statistiquement significatives, il existe un parallélisme des deux courbes et un net déplacement de la courbe de l\u2019héparine calcique par rapport à celle de l\u2019héparine sodique.Résumé L\u2019héparine calcique a été dans l\u2019ensemble très bien tolérée par les malades.Une seule hémorragie significative a motivé l\u2019arrêt de la thérapie.On relève aussi une hémorragie importante avec l\u2019héparine sodique.L\u2019hypocoagulabilité réalisée par l\u2019héparine calcique est marquée et stable.L'\u2019injection périodique d\u2019héparine sodique, aux doses usuelles, semble moins efficace.On ne relève aucun cas de thrombose ou d\u2019embolie sous l\u2019héparinothérapie.L'utilisation, en effet, de la voie sous-cutanée, aux 12 heures, est nettement plus pratique que la ponction veineuse aux 4 ou 6 heures, jour et nuit.En effet, la perfusion veineuse continue d\u2019héparine sodique immobilise le malade presque complètement, ce qui n\u2019est pas toujours souhaitable.L\u2019héparine calcique peut être utilisée pour des traitements à long terme alors que l\u2019usage de l\u2019héparine sodique ne peut l\u2019être.Summary Calcium Heparinate, as a whole, has been very well tolerated by the patients.Only once the treatment has to be stopped due to a significant hemorrhage.We have also noticed an important hemorrhage with Sodium Heparinate.The hypocoagulability obtained with Calcium Hepa- rinate is marked and stable.The intermittent injection of Sodium Heparinate at the usual dosage, seems to be less effective.No case of thrombosis or embolism have developed under heparinotherapy.The use of the subcutaneous route, every 12 hours, is definitely more practical than the intravenous injection every 4 or 6 hours.In fact, the continuous venous perfusion of Sodium Heparinate practically immobilizes completely the patient, which is not always advisable to do so.Calcium Heparinate can be used for prolonged treatment which cannot be done with Sodium Heparinate.BIBLIOGRAPHIE 1.Raby, C.: La thérapeutique anticoagulante par les antivita- mines K.Une grande illusion ?Confrontations.(Choay), 1: 41-49, 1968.2.Raby, C.: Principes du traitement des hypercoagulabilités par une thérapeutique anticoagulante rationnelle.Presse Méd., 77: 17-19, 1969.3.Raby, C.: Biologie des hémorragies et des thromboses.Masson et Cie, édit., Paris, 1966.4.Raby, C.: Les coagulations intravascuslaires disséminées et localisées.Masson et Cie, édit., Paris, 1970.5.Niewiarowski et coll: Studies on the mechanism of the anticoagulant action of heparin.In: \u2018\u201cThrombosis and anticoagulant therapy\u201d, 72-74, Walker et Thompson, édit., Dundee, 1960.6.Pitlick, F.A.et coll: The role of heparin in intrinsic blood coagulation.J.Biomed.Mater.Res., 3: 95-106, 1969.7.Kakkar, V.V.et coll.: Low doses of heparin in prevention of deep-vein thrombosis.Lancet, 2 (7726): 669-671, 1971.8.Vairel, E.G.: A propos de l'activation et de l\u2019inhibition de la fibrinolyse.Ann.Anesth.frang¢., 5: numéro spécial.9.Halse, T.: Arzneim.Forsch., 12: 574, 1962.10.Lackner, H.et coll: Variations in fibrinolitic activity after acute myocardial infarction and after the administration of oral anticoagulant drugs and intravenous heparin.Brit.J.Haemat., 6: 402, 1960.11.Von Kaulla, K.N.et coll.: J.Lab.Clin.Med., 48: 952, 1956.12.Ham, J.M.et coll.: Brit.J.Surg., 55: 227, 1968.13.Ham, J.M.: Reduction of platelet adhesiveness \u201cin vitro\u201d by post-heparin plasma.Aust.J.Exp.Biol.Med., 47: \"755-757, 1969.14.Mustard, J.F.et coll.: Blood platelet economy during moderate and intensive 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plus naturel pour l\u2019homme que de frictionner un endroit douloureux (massage).Lorsque la mécanique arti- 1 Professeur adjoint de clinique, département de médecine, Université de Montréal, physiatre \u2014 Hôpital Notre- Dame.728 culaire se détracte, spontanément dans les limites de la non-douleur, l\u2019homme essaie de bouger l\u2019articulation en cause (mobilisation articulaire).S'il n\u2019y parvient pas, il aura recours à une aide extérieure, au médecin ou souvent à un individu plus ou moins compétent pour débloquer l\u2019articulation en cause et restaurer le mouvement articulaire perdu (manipulation).L'UNION MÉDICALE DU CANADA aiment éntivite.al, 1; lt par id, %.Yas nées gt of the nd ane Dundee, sic blood ention of ion de iy alter ation of Brit.J, 52 1966 tre\u201d by nasa og mo 158, effect of + alhero- poprotein ropriétés du vis français dy visa qu aver goeedings part 1 que aol elle par £5 poste ératoire chirurgie héprice ie nls géveoioe j'orgarés |; micro Si l\u2019on s\u2019en tient aux thérapeutiques manuelles utilisées dans le traitement des affections du rachis, c\u2019est au début du XX°* siècle que les thérapeutiques manuelles, sous l\u2019impulsion de certains médecins, se sont systématisées.En Angleterre, les plus connus furent Timbrell Fisher, orthopédiste, J.B.Mennell et James Cyriax, ces deux derniers attachés de physiatrie au St.Thomas Hospital de Londres.En Allemagne, H.Junghans, promoteur de la théorie du segment mobile, et, plus récemment, Robert Maigne et l\u2019École française des thérapeutiques manuelles, promoteur de la théorie de la non-douleur et du mouvement contraire, qui maintenant fait école en Europe, aux États-Unis et au Canada.L\u2019effet psychique des thérapeutiques manuelles et surtout des manipulations est pour certains le seul mode d\u2019action réel de ces thérapeutiques.Mais, de plus en plus, cette attitude d\u2019autruche est battue en brèche, car les thérapeutiques manuelles et les manipulations, technique la plus réprouvée, s\u2019imposent comme thérapeutique médicale.Les manipulations ont toujours fait partie de la médecine.Mentionnons à ce propos que la littérature médicale est parsemée de publications de médecins sur ce sujet * % 3, Ces publications étaient souvent accompagnées d\u2019un éditorial, comme pour souligner que cette thérapeutique, souvent ignorée, devait être mise en valeur # 5 6, Cependant, nous pouvons dire tout au mieux que la manipulation était en veilleuse et que la médecine a laissé à d\u2019autres le soin de répandre cette thérapeutique, leur laissant une arme redoutable, précisément à cause de son efficacité et de la fréquence des problèmes qu\u2019elle peut traiter.\u2018 CE QUE SONT LES THÉRAPEUTIQUES MANUELLES Les thérapeutiques manuelles sont une forme de traitement utilisant les mains de l\u2019opérateur pour diagnostiquer et traiter les affections du système musculo-squelettique.Elles comprennent trois modalités de traitements qui peuvent être utilisées isolément, mais qui le plus souvent se complètent pour soulager et même guérir un malade présentant une cervicalgie, une dorsalgie ou une lombalgie.Les thérapeutiques manuelles peuvent aussi être employées pour traiter avec succès d\u2019autres affections du système locomoteur: ex.coc- cygodynie, épicondylite.Dans cet exposé, nous ne nous attacherons cependant qu\u2019à leur utilité dans le traitement de la lombalgie.Ces trois modalités sont les manœuvres de massage, les mobilisations articulaires et, la plus connue, TOME 104 \u2014 MAI 1975 les manipulations.Les manœuvres de massage sont celles qui ont une action directe sur les tissus mous, à savoir les plans cutanés, sous-cutanés, musculaires et occasionnellement les tendons et les ligaments.Les mobilisations articulaires sont des manœuvres qui ont une action directe sur les articulations dans le but d\u2019augmenter la mobilité articulaire.Elles restent cependant dans les limites du jeu articulaire normal.Au contraire, les manipulations sont des manœuvres qui vont légèrement plus loin que le jeu articulaire normal, sans atteindre le stade de luxation, et qui visent à rétablir ce jeu articulaire perdu.La Fig.1 illustre bien la différence entre les ma- nœuvres de mobilisation et de manipulation.mobilisation active A mobilisation passive manipulation luxation Fig.1 APPORT DES THERAPEUTIQUES MANUELLES À L\u2019'EXAMEN DU LOMBALGIQUE Le malade souffrant d\u2019une lombalgie est examiné selon la méthode conventionnelle, soit un examen neurologique complet des membres inférieurs, un examen plus approfondi de la dynamique lombaire et des plans cutanés et musculaires, faits par le médecin qui utilise les techniques manuelles.L\u2019examen dynamique s\u2019attache à rechercher les limitations douloureuses à chacun des mouvements actifs et passifs (flexion, extension, latéro-flexions et rotations).Cet examen dynamique peut se faire en position debout ou assise.Cet examen permettra d\u2019établir sur représentation schématique les mouvements libres et les mouvements limités et douloureux (Fig.2).Cet examen précis indiquera, par la suite, quelle orientation donner à la manipulation ou à la mobilisation.L\u2019examen des plans cutanés s\u2019attachera à détecter la présence de bandes cellulitiques douloureuses au niveau de la région lombo-sacrée et des membres inférieurs traduisant un signe de souffrance à un niveau lombaire donné.L\u2019expérience qu\u2019elle demande du médecin rend cette technique cependant l\u2019apanage du spécialiste en thérapeutique manuelle.729 SCHEMA EN ETOILE limitation douloureuse: légère modérée Ii sévere |i flexion J latéro-flexion latero-flexion gauche roite rotation gauche + H » rotation droite extension Fig.2 Par contre, l\u2019examen attentif des plans musculaires nous apparaît beaucoup plus facile et d\u2019un apport fort intéressant pour celui qui traite les lombalgiques.En effet, qui n\u2019a pas eu à traiter un patient présentant une pseudo-sciatalgie persistante.Le cas classique est celui d\u2019un malade qui a présenté un épisode de lombalgie, mais qui reste avec une douleur fessière résiduelle tardant à disparaître ou qui, tout simplement, ne disparaît pas avec le temps.La lombalgie ayant régressé par le repos, la traction vertébrale, la manipulation par la discoïdectomie, le patient présente encore une douleur résiduelle à point de départ fessière et s\u2019irradiant de façon le plus souvent atypique au niveau des membres inférieurs.Souvent d\u2019ailleurs le patient peut mettre le doigt sur le point douloureux (région fessière habituellement).Sinon, l\u2019examinateur attentif pourra le mettre en évidence à la palpation et le patient de noter immédiatement « c\u2019est là que j'ai mal ».Ces points douloureux sont bien connus (Fig.3) et sont très facilement traitables au grand soulagement du patient, pour qui ils constituaient parfois un gros problème ou une simple gêne résiduelle, mais combien désagréable.Pour faire disparaître ces points douloureux, nous pourrons avoir recours aux applications de chaleur locale (préférablement les fomentations chaudes ou parfois seulement un coussin électrique à domicile), aux manœuvres de massage avec pétrissage en profondeur pour les myofi- brosites ou aux manœuvres de pincé-roulé en superficie pour les plans cellulitiques superficiels.Les injections locales de stéroïdes et de xylocaïne com- plèteront, au besoin, le traitement de ces points douloureux.730 POINTS DE FIBRO-MYOSITE = Fig.3 APPORT DES THERAPEUTIQUES MANUELLES DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE Il y a plusieurs causes possibles de la lombalgie et de la lombo-sciatalgie et il est évident que le traitement doit être causal.Les thérapeutiques manuelles seront employées dans les dérangements intervertébraux mineurs et parfois majeurs, quand il y a une lombo-sciatalgie s\u2019accompagnant d\u2019une compression radiculaire.Tout au moins dans notre milieu, nous n\u2019utilisons guère les manipulations dans les cas de compression radiculaire évidente.Mentionnons cependant que de bons résultats peuvent être obtenus, même dans ces cas, entre les mains d\u2019excellents manipulateurs.Cependant, compte tenu qu\u2019un bon traitement conservateur à l\u2019aide de tractions vertébrales puisse être fait ct, qu\u2019au besoin, une opération chirurgicale de qualité soit disponible dans notre milieu, l\u2019attitude est de ne pas employer les manipulations chez le malade présentant une lombo-sciatalgie ayant un déficit neurologique important.Nous réservons donc les manipulations aux cas de dérangement intervertébraux sans déficit neurologique.Nous éliminons aussi du traitement par manipulations les douleurs suivantes qui sont de loin les plus fréquentes: la lombalgie posturale, la lombalgic par instabilité lombaire, la lombalgie par surmenage fonctionnel et la lombalgie fonctionnelle.Nous traitons ces conditions à l\u2019aide d\u2019un programme d\u2019exercices.Cependant, nous pourrons utiliser les manipulations lorsque ces conditions se compliquent d\u2019un dérangement intervertébral, comme c\u2019est souvent le cas.L'UNION MÉDICALE DU CANADA les qui hi nr de LES GIE phalge que le 25 M 1 i nd ly 2 Com 1e i dans Mer uv pis pe en je ral beso pub ple ot Ue pe sde caro w oF oi les cha gas gs fre po 1 G0 if! k DA A ce point-ci, nous devons faire une mise au point sur la valeur comparative des tractions vertébrales et des manipulations dans le traitement des dérangements intervertébraux sans déficit neurologique.Fort souvent, en effet, ces deux méthodes peuvent être employées avec succès.Sans entrer dans les détails, nous devons souligner que les tractions vertébrales sont une modalité thérapeutique comportant moins de dangers, mais moins rapides que les manipulations et souvent moins efficaces.L\u2019exemple suivant, un peu grossier, peut nous aider à comprendre.Une luxation de l\u2019épaule, si elle est mineure, peut être réduite par une simple traction, alors que, pour une luxation majeure, une simple traction même en présence d\u2019un bon relâchement de la musculature sera inefficace.Il faudra avoir recours a une manipulation pour restaurer le jeu articulaire normal.Il va de soi que la manipulation comporte plus de risques que la simple traction.Mais on peut noter que la lésion est différente et qu\u2019une subluxation peut se traiter par une ma- nœuvre simple et ne justifie pas une manœuvre plus risquée.Cette manœuvre plus risquée est justifiable s\u2019il y a luxation.De la même façon, une réduction ouverte serait impensable pour une luxation pouvant se réduire par une manipulation, ainsi en est-il de la lombalgie par dérangement intervertébral qu\u2019il ne faut surtout pas alors traiter chirurgicalement.La différence cependant dans cette comparaison, c\u2019est que pour l\u2019épaule, la luxation vraie est la lésion courante et pour la région lombaire la subluxation ou le dérangement intervertébral mineur est la lésion la plus courante.C\u2019est pourquoi la majorité des patients répondent au traitement conservateur par les tractions lombaires.Autre différence, c\u2019est que les manipulations lombaires bien faites par un manipulateur expérimenté, en respectant les principes de la non-douleur et du mouvement contraire, n\u2019amènent pratiquement jamais de complications.Donc, elles peuvent être employées dans bien des cas de dérangement intervertébral, surtout lorsqu\u2019on n\u2019a pas à sa disposition d\u2019appareil à traction lombaire.Ainsi comprise, on peut donc situer la place des manipulations dans le traitement de la lombalgie et on peut comprendre que cette place est assez élastique et dépendra de l\u2019équipement d\u2019un milieu de même que de l\u2019expérience de ce milieu, ainsi que de l\u2019expérience du manipulateur.Dans le milieu québécois de la physiatrie, l\u2019utilisation des manipulations est restreinte à certains cas qui ne peuvent être aidés par les tractions et qui ne sont pas indiqués pour un traitement chirurgical ou encore pour certains malades qui ne pourraient se soumettre, faute de temps TOME 104 \u2014 MAI 1975 ou d\u2019éloignement, au traitement par tractions.En effet, pour un traitement standard, à l\u2019aide de tractions vertébrales, il faut compter environ dix séances de traitements, alors que souvent une, deux ou trois manipulations peuvent régler le même problème.Un autre facteur à considérer est celui des malades qui nous consultent après avoir été manipulés à de multiples reprises par un chiropraticien.Il n\u2019est pas rare que ces malades aient été manipulés de 25 à 50 fois.Il est alors inutile d\u2019irriter davantage leur rachis et d\u2019augmenter la tendance que ces malades ont de tout ramener à leur colonne.Il faut alors avoir recours à d\u2019autres formes de thérapeutiques et surtout les convaincre de ne plus se faire manipuler, mais plutôt de laisser une chance à leur rachis de se remettre de ses multiples traumatismes.Chose assez aisée avec les gens qui cherchent réellement une solution à leur problème de lombalgie, mais souvent impossible à réaliser chez les malades fonctionnels qui continueront à faire antichambre un peu partout chez les chiropraticiens, les naturopathes, les médecins, les physiatres, les studios de massages, sans jamais frapper à la bonne porte, celle du psychiatre ou du psychologue.Mentionnons à ce propos que les manipulations agissent habituellement en cinq ou six séances.S\u2019il n\u2019y a pas de réponse à la suite de cinq séances, le plus souvent espacées d\u2019une ou de deux semaines, le diagnostic est erroné, la méthode thérapeutique choisie est inadéquate ou le manipulateur n\u2019est pas compétent.MANIPULATION La manipulation est la thérapeutique manuelle la plus spectaculaire en raison de son efficacité sur la cause de la lombalgie, à savoir sur le dérangement intervertébral.En effet, elle seule peut agir directement sur la lésion: un dérangement du segment mobile 7 (Fig.4).De par son action, elle restaure le jeu articulaire normal perdu, à condition d\u2019être bien faite et d\u2019être basée sur un diagnostic précis.SEGMENT MOBILE DE H.JUNGHANNS Profil Face Fig.4 731 oie MODES D'ACTION Robert Maligne 8 a décrit trois effets des manipulations: 1) l\u2019effet mécanique; 2) l\u2019effet réflexe ou vaso-moteur, et 3) l\u2019effet psychothérapeutique.L\u2019effet psychothérapeutique de la manipulation existe là comme dans bien d\u2019autres domaines de la thérapie médicale.Elle en fait partie autant que le transfert patient-médecin est réel et elle est une partie intégrante de la médecine.La psychothérapie ne règle pas un problème de luxation de la rotule; Peffet psychothérapeutique de la manipulation ne guérit pas une lombalgie aiguë.Si la manipulation est mal faite, le malade continue à souffrir de lombago et la psychothérapie devient inefficace.Nul doute aussi qu\u2019un patient « somatisant » à qui on aura prouvé que sa cinquième vertèbre lombaire est déplacée pourra « désomatiser » partiellement par une thérapeutique quelconque de manipulation, de massage ou de mobilisation, de la même façon que si on lui donnait une pilule.Tout dépendra de l\u2019art de convaincre du thérapeute sans égard à la thérapeutique.C\u2019est pourquoi tant de guérisseurs ont bonne presse.Mais attention aux rechutes de plus en plus fréquentes et rebelles à la thérapeutique.La manipulation ne s\u2019adresse pas aux somatisants sous peine de perdre tout son crédit.En outre, elle ne fera qu\u2019entretenir un cercle vicieux et le médecin pourra s\u2019attendre à bien des problèmes.Sans doute que la manipulation a une action psychothérapeuti- que, mais il faut chercher ailleurs l\u2019explication de ses succès.L\u2019effet réflexe ou vasomoteur d\u2019étirement muscu- lo-tendineux est cliniquement prouvé et bien senti par celui qui pratique régulièrement les manipulations.Pour les autres, cet effet peut sembler impalpable ou même une vue de l\u2019esprit.Cependant, cet effet réflexe ou vaso-moteur est sûrement palpable et c\u2019est au niveau des manipulations cervicales qu\u2019il est le plus manifeste.En effet, à ce niveau, où les masses musculaires sont plus accessibles à la palpation, le thérapeute averti aura le privilège de bien sentir certaines bandes musculaires douloureuses qui pourront céder sous l\u2019action de la manipulation (un peu plus lentement à l\u2019aide des tractions vertébrales).Le mécanisme d\u2019action en est un de tractions brusques sur un appareil musculo-tendineux préalablement mis en tension.Il est probable que l\u2019action se fait par l\u2019intermédiaire de la plaque neurale qui, hyperstimulée, provoque un relâchement réflexe des muscles sous tension.Ce mécanisme agit sûrement dans les manipulations et explique en bonne partie leur succès.732 L'effet mécanique des manipulateurs est encore loin d\u2019être élucidé.Là comme ailleurs en médecine, beaucoup de théories sont élaborées.Certains de nos prédécesseurs parlaient de subluxation vertébrale et les Anglais de réduction de hernies faisant protrusions sans rupture complète, ni extrusion de matériel discal, les Allemands, de déblocage d\u2019articulations postérieures; d\u2019autres, de restauration d\u2019un jeu articulaire normal dans des articulations enraidies par une réaction périarticulaire et une libération d\u2019athérences.Il est probable que la réalité touche à plusieurs de ces hypothèses.MÉTHODES MANIPULATIVES Il existe plusieurs méthodes de manipulation.Mentionnons les méthodes chiropractiques, ostéopathi- ques, la méthode médicale de l\u2019école anglaise (Men- nell et Cyriax °) et celle de l\u2019école française de Robert Maigne.La seule vraiment rationnelle et d\u2019une efficacité constante ct non dangereuse nous paraît être cette dernière méthode.Elle a fait ses preuves en France et graduellement s\u2019implante aux États- Unis et au Canada, sans compter son implantation européenne en Italie et en Espagne.Cette méthode que nous devons à Robert Maigne est basée sur la règle de la non-douleur et du mouvement contraire au mouvement douloureux et limité.Elle a en outre la faculté de pouvoir être enseignée, puisqu\u2019elle est codifiée.Ses résultats sont constants ct fiables et peuvent être répétés.Cette méthode se base sur un examen précis de la dynamique lombaire qui permet de déceler les mouvements douloureux et limités indiquant dans quelle direction la manipulation doit être faite.Elle se complète d\u2019un examen permettant de situer le segment intervertébral en cause sur lequel devra porter la manipulation.D\u2019une façon pratique, cette méthode nous amène à mettre sur papier un bilan dynamique des mouvements du rachis lombaire sous forme de schéma en étoile (Fig.2).Dans ce court exposé, nous ne pouvons que donner un exemple expliquant cette méthode (Fig.S).Dans un problème de lombo-sciatalgie gauche, avec attitude antalgique, le patient peut présenter des mouvements de latéro-flexion et de rotation gauche de même que d\u2019extension, bloqués et douloureux alors que les mouvements de latéro-flexion, rotation droite et flexion sont libres et non douloureux.La manipulation à faire alors en sera une qui combinera une manœuvre de flexion, latéro-flexion droite et rotation droite.Cette manœuvre, si elle cst bien faite, pourra se révéler utile.Si cette règle n\u2019est pas respectée, le risque est grand d\u2019aggraver la condition du malade, tout en ne réglant pas son problème.L'UNION MÉDICALE DU CANADA iy ay À ioe dei, de El et Using itl dis Spa trig ue RIE, 20s dg , Ver opat (Mande Re- ue para veus His ation ello sur nie Quire cle est Bs dl sdela gully que Fle fp st porte! i Tics 2 508 LOMBO-SCIATALGIQUE GAUCHE limitation douloureuse: legere modére 1 sévère 11 flexion i latéro-flexion latéro-flexion gauche roite rotation gauche H \u2014 rotation-droite Ÿ extention Fig.5 Il ressort aussi que lorsqu\u2019aucun mouvement n\u2019est libre et non douloureux, la manipulation est contre- indiquée.La manipulation est surtout indiquée quand il y a au moins trois mouvements libres.S\u2019il y a plus de trois mouvements bloqués et douloureux, la manipulation est souvent inefficace pour corriger le dérangement intervertébral.MASSAGE Le massage !° est sûrement la plus ancienne des modalités thérapeutiques.Le massage était déjà utilisé en Chine en l\u2019an 2700 avant Jésus Christ.Depuis lors, cette forme de traitement conserve sa popularité durant les époques gréco-romaine et contemporaine.D'ailleurs, qu\u2019y a-t-il de plus naturel que de frictionner un endroit douloureux ?Même l\u2019animal le sait bien et, faute de mieux, il utilise régulièrement cette technique pour chasser la douleur.Le massage a pour effet général d\u2019améliorer la circulation sanguine, permettant ainsi une accélération du processus tissulaire de réparation, en éliminant les substances nocives et en appelant localement les éléments nutritifs nécessaires à la réparation.D\u2019une façon plus précise, le massage amène une réaction locale d\u2019hyperhémie à la peau, par une action mécanique.Il contribue à diminuer l\u2019ædème et à ramollir les indurations tant au niveau de la peau que des plans musculaires plus profonds.Le massage peut briser certaines adhérences et surtout amener un relâchement musculaire local, en plus d\u2019avoir un effet sédatif sur la douleur, tant au niveau local que général, apportant un effet psychique certain.De par ses effets, il est donc facile de concevoir son utilité dans le traitement d\u2019une lombalgie et plus particulièrement sur la symptomatologie accompa- TOME 104 \u2014 MAI 1975 gnant une lombalgie ou une lombo-sciatalgie: séda- tion de la douleur, relâchement de la contracture musculaire indésirable, élimination d\u2019une cellulalgie réflexe persistante.Mais encore faut-il pour être pleinement efficace qu\u2019il soit dirigé au site exact de la lésion pour en retirer le maximum sans perte de temps (facteur non négligeable de nos jours).Le massage ne règle souvent pas la cause d\u2019une lombalgie, mais est très efficace pour en traiter les effets.Ainsi dans la lombalgie, le massage sera bien utile pour faire disparaître une fibromyosite fessière gênante, mais sera pratiquement sans effet direct sur la cause à savoir, par exemple, un conflit disco- ligamentaire.La cause devra donc être corrigée directement, soit par des tractions vertébrales ou encore par un traitement manipulatif, à mains de laisser à la nature et au repos au lit le soin de régler le problème, ce qui prend du temps.L\u2019effet du massage ressemble à une médication analgésique et spasmolytique quoique bien souvent son action locale soit supérieure et combien moins nocive qu\u2019une médication.Le massage demande un personnel coûteux; mais employé judicieusement, cet inconvénient peut être contourné et même sauver du temps et de l'argent pour régler un problème qui autrement ne pourrait être résolu.Pour cela, il faut que le massage soit guidé et orienté dans un but précis; exemple, faire disparaître un point de fibromyosite rebelle.Pour cela il faut que l\u2019examinateur découvre ce point lors de l\u2019examen, à l\u2019aide de ses doigts.C\u2019est ainsi que nous utilisons le massage avec de bons résultats.MOBILISATIONS ARTICULAIRES Les mobilisations articulaires ont une action plus directe sur un conflit disco-ligamentaire.Mais comme elles ne dépassent pas le jeu articulaire normal, elles sont limitées quant à leurs actions sur le segment pathologique.C\u2019est ainsi que le plus souvent dans les thérapeutiques manuelles, elles préparent une manipulation.Cependant, les mobilisations articulaires peuvent rendre service dans certains cas d\u2019enraidissement à cause de leurs actions sur les muscles et les ligaments, sites d\u2019adhérences ou de spasmes qui limitent le mouvement actif.De la même façon que les étirements passifs contrôlés pavent le chemin à un retour de mouvements actifs au niveau des genoux enraidis.Les mobilisations du rachis lombaire peuvent amener un rétablissement du jeu articulaire normal, mais faut-il encore là qu\u2019elles soient faites après un diagnostic précis et avec une certaine douceur.Il faut surtout qu\u2019elles n\u2019aillent pas à l\u2019encontre d\u2019un spasme réflexe dont le but est de protéger un segment malade.733 ji À jt: fi I: dr i J Jat iy # f i : Bt Bi it H: pi [st INFILTRATIONS DES TISSUS MOUS Les infiltrations des tissus mous à l\u2019aide de stéroïdes et/ou de xylocaïne peuvent être utilisées comme seule thérapeutique, mais le plus souvent elles sont utilisées conjointement avec d\u2019autres modalités de traitements physiques (diverses modalités de chaleur ou glace ! ou manuelles (massage, mobilisation avec étirements).Elles peuvent être utilisées isolément lorsqu\u2019un ligament particulièrement douloureux est l\u2019élément dominant du tableau clinique (exemple: infiltration d\u2019un ligament sus ou interépineux, insertion d\u2019un ligament ilio-lombaire, etc.).Dans les problèmes de fibromyosite assez étendue (exemple: grand fessier, moyen fessier), il est préférable, avant d\u2019avoir recours aux infiltrations, de procéder d\u2019abord à des applications de chaleur locale et, au besoin, à quelques séances d\u2019ultra-sons, suivis de massage, de pétrissage, visant à briser les bandes muculaires.douloureuses.Ces autres modalités thérapeutiques phy- sico-manuelles permettent de diminuer l\u2019étendue de la zone douloureuse.Par la suite, l\u2019infiltration, comme complément sur un site bien précis, aura davantage de succès.Cependant, si l\u2019étendue douloureuse est assez limitée, l\u2019utilisation immédiate de l\u2019infiltration suivie d\u2019application de chaleur à domicile est parfois suffisante, quitte à traiter ultérieurement le patient d\u2019une façon plus intensive si la symptomatologie persiste.I nous faut cependant mentionner que les infiltrations ne peuvent avoir de succès, tout au moins durable, sur les points musculaires douloureux, si la lésion disco-ligamentaire qui les a causés, n\u2019est pas préalablement traitée.CONCLUSION Les thérapeutiques manuelles sont d\u2019un apport certain dans le traitement de la lombalgie, comme les 734 autres thérapeutiques conservatrices et chirurgicales.Leur emploi judicieux.après un diagnostic précis, constitue une source de satisfaction tant pour le patient que pour le thérapeute.Résumé L\u2019auteur a tenté d\u2019expliquer sommairement ce que sont les thérapeutiques manuelles appliquées au traitement des affections du rachis (à savoir massage, mobilisation articulaire, manipulation et infiltration).Puis, il rapporte l\u2019usage qu\u2019en fait le physiatre en ce qui concerne le traitement de la lombalgie.Summary The author discusses in this paper, the usefulness of soft tissue techniques (manipulation, mobilisation and massage) in the management of low back pain.A detailed description is given of manual therapy and its use in the diagnosis and treatment of low back pain.Methods and uses of manipulations are described, and especially their beneficial effect on intervertebral joint lesions.Deep provocative massage, joint mobilisation and injections of the soft tissues are used by the author with commendable results.BIBLIOGRAPHIE 1.Hoyt Cox, H.: Manipulation in low back conditions.Arch.Phys.Therap., 16: 36-38, 1935, 2, Travell, J.et Travell, W.: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration.Arch.Phys.Med., 27: 537-547, 1946, 3.Barbor, R.C.: Rationale of manipulation of joints.Arch.phys.Med., 43: 615-620, 1962.4.Edit.: Manipulation of the back, Arch, 554-556, 1941.53.Edit.: Manipulative treatment.Arch.Phys.Med., 27: 573-574, 1946.6.Edit.: Manipulative therapy.Arch.Phys.Med., 28: 725-726, 1947.7.Junghans, H.: Die patho-physiologishen grundlegen für die manuelle wirbelsäulentherapie.In: Comptes rendus du 4e Congrès international de médecine physique.Excerpta medica Edit.Amsterdam, 1: 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Jean-G.DESJARDINS L\u2019emphysème lobaire congénital (E.L.C.) du nourrisson et de l\u2019enfant est une entité radio-clinique liée à l\u2019hyperaération et à la distension d\u2019un ou de plusieurs lobes pulmonaires.S\u2019il est admis, depuis longtemps, que le traitement est chirurgical, certaines publications rapportent cependant des succès par le seul traitement conservateur même chez des nourrissons symptomatiques + % 3.Cette controverse nous a donc incités à revoir nos malades et nous avons ainsi découvert des enfants symptomatiques traités médicalement depuis des années avec aggravation graduelle de leur symptomatologie et d\u2019autre part des enfants absolument asymptomatiques à qui il est difficile de proposer une intervention chirurgicale.MATÉRIEL Nous avons revu 19 observations d\u2019emphysème lobaire congénital recueillies à l\u2019hôpital Sainte-Jus- tine de 1962 a 1973; il s\u2019agit de douze garçons et de sept filles, de race caucasienne, dont l\u2019âge variait de six heures à neuf ans.Quatorze enfants ont été opérés (75%) et deux sont décédés (10%).Onze de ces patients furent suivis de 6 mois à 11 ans.Un patient a été perdu de vue.Des cinq patients non opérés, deux sont asymptomatiques cliniquement, un patient a eu une régression spontanée de sa lésion, les deux autres suivis pendant deux ans et six ans ont une aggravation des symptômes confirmée aussi bien par la clinique que par l\u2019évaluation successive de leur fonction respiratoire.TABLEAU CLINIQUE La dyspnée et la tachypnée ont été les symptômes révélateurs dans 75% des cas.La toux et la cyanose lors des cris étaient présentes chez 50% des enfants.Moins souvent évoquée, la fatigabilité lors de l\u2019alimentation chez les tout-petits fut constatée chez huit de nos patients (42%).1 Ancien chef-résident, Hôpital Sainte-Justine, Montréal \u2014 assistant clinique en chirurgie pédiatrique \u2014 Faculté de médecine, Marseille.Département de chirurgie \u2014 Hôpital Sainte-Justine et Université de Montréal.Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Hervé Blanchard, Hôpital Sainte-Justine, Département de chirurgie, 3175, chemin Côte-Sainte-Catherine, H3T 1CS5.TOME 104 \u2014 MAI 1975 À l\u2019examen le tirage inspiratoire et la diminution du murmure vésiculaire, qui sont les deux signes les plus fréquemment constatés, ont été retrouvés chez 75% des enfants.Si la moitié des enfants présentait une hypersonorité du poumon atteint, par contre le \u201cwheezing\u201d, signe caractéristique de l\u2019emphysème, n\u2019a été mentionné que chez cinq patients (26%).Sept enfants (37%) étaient en insuffisance cardiaque; trois d\u2019entre eux avaient une malformation cardiaque associée (2 C.I.A., 1 canal artériel).Chez les quatre autres l\u2019insuffisance cardiaque était due à la détresse respiratoire aiguë.L\u2019âge d\u2019apparition et l\u2019intensité de la symptomatologie nous permettent de retrouver les 3 formes classiques: 1) Détresse respiratoire néonatale: 5 cas 6 cas 6 cas 2) Forme aiguë du nourrisson: 3) Forme progressive de l\u2019enfant: Enfin nous pouvons faire état de deux cas absolument asymptomatiques qui furent des découvertes fortuites, lors d\u2019examens radiologiques de routine des poumons.INVESTIGATIONS La radiographie simple des poumons est le premier examen demandé.Quatre signes caractérisent l\u2019E.L.C.et permettent de faire le diagnostic, quand ils existent conjointement !.L\u2019hyperaération homogène et sans contour périphérique du lobe ou segment atteint est retrouvée dans tous les cas.L\u2019até- lectasie par compression des lobes adjacents existe très souvent (78% de nos patients).La hernie pleurale et le refoulement médiastinal que nous avons observés dans 70% des cas permettent d\u2019évaluer l\u2019intensité de la distension du lobe atteint.L\u2019abaissement de la coupole diaphragmatique est également souvent présent.Dans les cas difficiles, deux examens complémentaires sont utiles: la fluoroscopie montrant en expiration, que le lobe ne s\u2019assombrit pas, que le diaphragme est peu mobile et que la déviation médias- tinale demeure inchangée et les tomographies, qui sont aussi utiles pour préciser les ombres broncho- vasculaires.735 La topographie de l\u2019E.L.C.dans cette série se décompose comme suit: Lobe supérieur gauche: 12 Lobe inférieur gauche: Tout le poumon gauche: Lobe moyen droit: 2 1 Lobe supérieur droit: 2 1 Lobe supérieur gauche et lobe moyen: 1 TRAITEMENT Quatorze malades ont été opérés : la résection du parenchyme atteint est le traitement de choix.Dans 4 cas une segmentectomie fut suffisante, dans 8 cas il a fallu faire une lobectomie.Les 2 autres cas, par leur particularité, méritent une présentation détaillée; il s\u2019agit d\u2019une bilobectomie en 2 temps et d\u2019une section-suture de canal artériel persistant.Observation 1 : Il s\u2019agit d\u2019une fille hospitalisée à l\u2019âge de 18 jours pour une détresse respiratoire majeure avec cyanose.La radiographie simple du poumon révèle un emphysème du lobe supérieur gauche et du lobe moyen.La lobectomie supérieure gauche est faite dans un premier temps en raison de la prédominance des signes.Un œdème laryngé postopératoire nécessite un traitement aux corticoïdes pendant 4 jours.Au 5° jour survient une fistule broncho-pleurale non contrôlée par un drainage pleural et qui oblige à pratiquer une thoracotomie pour aérostase au 7° jour.Les suites sont alors simples.L\u2019enfant est réadmis 7 mois plus tard, symptomatique et ayant fait une bronchiolite.Une thoracotomie droite permet d\u2019enlever le lobe moyen droit emphysémateux.Les suites sont simples.La patiente va bien depuis 2 ans.Observation 2 : Il s\u2019agit d\u2019un garçon hospitalisé à la naissance pour une détresse respiratoire avec cyanose en juin 1963.La radiographie à montré un emphysème de tout le poumon gauche avec déplacement médiasti- nal et hernie de la plèvre gauche (Fig.1A).Une bronchoscopie montre qu\u2019en expiration la bronche souche gauche se collabe.Une thoracotomie gauche est alors faite au 21° jour devant la persistance des symptômes.On note qu\u2019il s\u2019agit d\u2019une compression de la bronche souche gauche par un gros canal artériel qui est sectionné et suturé.Les suites immédiates sont simples, mais l\u2019enfant va présenter jusqu'à l'âge de quatre ans des infections pulmonaires à répétition a gauche.Decpuis 1967 l'enfant va bien ct l'image radiologique est normale (Fig.1B).736 Fig.1A \u2014 Patient présentant un emphysème de tout le poumon gauche dû à une compression de la bronche souche gauche par un gros canal artériel.\u201cx Fig.1B \u2014 Régression de I'emphyséme aprés section ligature du canal artériel.COMPLICATIONS Les complications postopératoires ont été banales: \u2014 Atélectasies transitoires: 2 fois \u2014 Pneumothorax partiels: 2 fois \u2014 Infections pulmonaires: 1 fois La fistule broncho-pleurale que nous avons décrite dans l'observation 1 est la seule complication qui ait nécessité une réintervention pour aérostase.Parmi les cinq patients non opérés, un de ceux-ci présentait une contre-indication opératoire: Nathalie entre à l'hôpital à l\u2019âge de 2 mois pour un dyspnée modérée avec cyanose et tirage marqués, une tachycardie à 168/min.et des signes de défaillance car- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tout le 72 souche \"4 0 [jgaite bands 5 fr for © o gard vide jo ¢ pair pce diaque.La radiographie pulmonaire nous révèle un emphysème du lobe moyen et une cardiomégalie (Fig.2A).L\u2019investigation de cette cardiopathie per- > Fig.2A \u2014 Patiente présentant un emphysème du lobe moyen avec fibroélastose de l\u2019endocarde.met de poser le diagnostic de fibroélastose de l\u2019endocarde.La prédominance des signes cardiaques conduit à une thérapeutique à l\u2019aide de digitale et à une abstention d\u2019acte chirurgical.L'évolution du point de vue cardiaque est favorable et sur les clichés pulmonaires successifs on peut noter la diminution progressive de l\u2019emphysème qui va disparaître complètement à l\u2019âge de 23 mois (Fig.2B).L\u2019enfant est actuellement âgé de 7 ans et en bonne santé.A s xX \\ Fig.2B \u2014 Régression de la lésion après traitement conservateur.Chez 2 enfants (5 ans et 9 ans) la découverte a été faite à l\u2019occasion d\u2019examens systématiques avant une cure de hernies inguinales.Ces enfants ont été opérés de leurs hernies sans ennui et sont suivis depuis TOME 104 \u2014 MAI 1975 6 ans et 2 ans respectivement.Ils demeurent asymp- tomatiques.Les deux autres malades inclus dans cette série sont suivis médicalement depuis au moins 3 ans.L\u2019évolution de ces enfants symptomatiques hospitalisés à plusieurs reprises pour infection pulmonaire a permis de constater une persistance des signes radiologiques avec une aggravation parallèle des épreuves fonctionnelles respiratoires.DISCUSSION L\u2019emphysème lobaire congénital peut être une urgence respiratoire néonatale nécessitant un diagnostic et une intervention rapides.Dans ces cas l\u2019examen clinique accompagné d\u2019une radiographie et d\u2019une fluoroscopie pulmonaires permettent d\u2019éliminer les autres causes de détresse et de poser l'indication d\u2019une lobectomie d\u2019urgence.Les autres formes d\u2019E.L.C.du nourrisson et de l\u2019enfant, moins dramatiques, laissent le temps et la possibilité de faire des examens complémentaires.Les tomographies pulmonaires sont peu discutées car elles ont une valeur diagnostique très valable dans les cas difficiles.Le cathétérisme cardiaque et l\u2019angiographie sont justifiés uniquement pour préciser une lésion cardiaque congénitale, si elle est soupçonnée.En effet, dans les grandes séries cette association se trouve dans 14% des cas * °.Le proble- me pulmonaire cependant doit être traité en priorité 8 7.Quant au repas baryté, pratiqué chez 6 des 19 enfants dans notre série, il n\u2019a jamais apporté de précision.Nous croyons que c\u2019est un acte inutile, même nocif: nous lui devons probablement une bron- cho-aspiration suivie de décès chez un de nos nouveau-nés.Si la bronchoscopie peut être indiquée chez les petits enfants pour éliminer l\u2019inhalation d\u2019un corps étranger * °, la bronchographie est rejetée par la plupart des auteurs* > 7 19 Celle-ci a été réalisée chez 10 de nos enfants: elle n\u2019a rien apporté chez 9 patients et elle a causé 1 décès par arrêt cardio-respi- ratoire.La bronchoscopie pratiquée chez 12 enfants a permis d\u2019éliminer 2 fois un corps étranger et 3 fois a mis en évidence des anomalies bronchiques pouvant être la cause de l\u2019E.L.C.Nous pensons que malgré un certain danger de cet examen, celui-ci demeure utile mais doit être fait seulement en salle d\u2019opération juste avant la thoracotomie comme le suggère Murray 4.Du point de vue du traitement chirurgical il est bien évident que l\u2019exérèse la moins étendue est tou- 737 jours souhaitable.Nous avons pu faire 4 segmen- tectomies et 8 lobectomies.En cas de bilatéralité des lésions, les attitudes sont variables: certains 1° 11.12 ont opéré les deux côtés dans une même séance opératoire, d\u2019autres !® en 2 temps et c\u2019est ainsi que nous avons procédé chez notre patiente.La décision dans ces cas particuliers dépend de la symptomatologie initiale et du degré d\u2019atteinte respective de chaque côté.En ce qui concerne les résultats, l\u2019hospitalisation postopératoire varie de 7 à 23 jours soit une moyenne de 10 jours.Deux décès sont survenus, et ne relèvent pas de causes chirurgicales: le 1°\" survint après bronchographie bilatérale ayant abouti à un arrêt cardio-respiratoire par distension suraiguë du lobe emphysémateux; le 2°, trois heures après l\u2019intervention, chez un enfant qui avait eu quelques heures auparavant un repas baryté.L\u2019autopsie cependant n\u2019a pas montré de baryum dans les poumons mais une atélectasie massive.Lors du « follow-up », nous avons jugé excellents les 8 cas qui sont demeurés asymptomatiques et sans infection pulmonaire ultérieure.Deux cas sont considérés comme bons; en effet, six mois à un an après l\u2019opération il y a eu un à trois épisodes infectieux pulmonaires.Depuis, les enfants sont asymptomati- ques.Enfin, un cas est jugé moyen.Il s\u2019agit de l\u2019enfant qui n\u2019a subi aucune résection mais seulement une section-suture du canal artériel.Ce patient a développé jusqu\u2019à l\u2019âge de sept ans des infections pulmonaires itératives.Depuis 3 ans il va bien.Un cas a été perdu de vue.Parmi les cinq enfants qui n\u2019ont pas été opérés, nous constatons: \u2014 Un enfant présentant un emphysème du lobe moyen avec une fibroélastose de l\u2019endocarde qui dominait le tableau clinique, constituant peut-être une contre-indication opératoire?Le traitement à la digitale a amené une amélioration cardiaque et l\u2019emphysème a régressé.Ce cas exceptionnel illustre avec celui rapporté par Murray * que la compression bronchique par un gros cœur peut être une des causes mécaniques possibles d\u2019emphysème lobaire.Notre dilemme concerne les deux malades asymp- tomatiques suivis depuis 6 ans et 2 ans.Nous pensons que l\u2019on peut temporiser, puisque ces enfants sont totalement asymptomatiques, n\u2019ont pas d\u2019infection pulmonaire et mènent une vie parfaitement normale.Par contre les deux derniers cas concernent des enfants symptomatiques.En particulier un enfant de 312 ans suivi depuis l\u2019âge de sept mois qui a pré- 738 senté 3 infections respiratoires par année nécessitant des hospitalisations, un \u201cwheezing\u201d persistant, des images radiologiques inchangées, des paramètres de fonction respiratoire qui se détériorent et un retard staturo-pondéral.Cet enfant doit être à notre avis opéré parce qu'il peut subitement se décompenser et nécessiter une intervention d'urgence dans des conditions moins favorables.L\u2019on sait en effet que dans les cas symptomatiques traités médicalement la mortalité peut atteindre 50% contre 7% dans les cas opérés * 15, Résumé Dix-neuf cas d\u2019emphysème lobaire congénital ont été observés à l'hôpital Sainte-Justine durant les années 1962 à 1973.Quatorze enfants ont été opérés avec 10 bons résultats, un résultat moyen et deux décès non chirurgicaux.À la lumière de cette expérience, il apparaît que des moyens très simples permettent de diagnostiquer l\u2019E.L.C.tels : radiographie, fluoroscopie et tomographie pulmonaire.La bronchoscopie, s\u2019il en est besoin, doit être faite juste avant la thoracotomie.La bronchographie chez ces patients s\u2019est avérée dangereuse et non concluante : elle n\u2019est mentionnée que pour être condamnée.Le traitement chirurgical est le traitement de choix cn dehors de contre-indication opératoire (1 cas) ct en dehors des formes absolument asymptomatiques (2 cas).Les auteurs ont constaté que les formes symptomatiques non opérées (2 cas) se détériorent graduellement.Cette détérioration a des répercussions néfastes sur le développement staturo-pondéral, la dynamique respiratoire et le bien-être général de ces patients qui, à l\u2019occasion d\u2019infection respiratoire banale, présentent des syndromes sévères de détresse respiratoire, nécessitant des séjours prolongés et itératifs en milieu hospitalier.Summary From 1962 to 1973, nineteen patients with congenital lobar emphysema were observed at Sainte-Justine Hospital.Fourteen were operated on with good results in 10 patients; one fair outcome and 2 deaths which were not attributable to the surgical intervention.In our experience, the diagnosis of congenital lobar emphysema can be made simply by chest x-ray, fluoroscopy and occasionnally tomography.Bronchography is not contributory and should be condemned.Bronchoscopy, if deemed necessary, should be done just prior to thoracotomy.Surgery is the treatment of choice unless there is some contra-indication or in completely asymptomatic patients.The gradual deterioration in two symptomatic patients who were not considered candidates for surgery was found with repeated pulmonary infection, resulting in failure to grow, as well as deterioration of pulmonary function with repeated long hospitalizations.L'UNION MEDICALE DU CANADA i al ont m1 les à opé- en di e celte mks hie e La : Jie es CS pan: 2, Le pit jaten us (2 sim nt gases mie alents : ple ss is eo pn gp gens cp | Jobat nsf ot cour (op f gro fs ot gai ih io nd sl o fo git © ik BIBLIOGRAPHIE 1.Caffey, J.: On the natural regression of pulmonary cysts during early infancy.Pediatrics, 11: 48-64, 1953.2.Thomson, J.et Forfar, J.0.: Regional obstructive emphysema in infancy.Arch.Dis.Child., 33: 97-108, 1958.3.Roghair, G.D.: Nonoperative management of lobar emphysema.Radiology, 102; 125-127, 1972.4.Murray, G.F.: Congenital lobar emphysema.Surg.Gyn.Obst., 124: 611-625, 1967.5.Hendren, W.H.et Mckee, D.M.: Lobar emphysema of infancy.J.Ped.Surg., 1: 24-39, 1966.6.Cottom, D.G.et Myers, N.A.: Congenital lobar emphysema.Brit.Med.J., 1: 1394-1396, 1957.7.Jones, J.C., Almond, CH.et Snyder, HM.: Lobar emphysema and congenital heart disease in infancy.J.Thorac.Cardio- vase, Surg., 49: 1-10.1965.8.Fisher, HW.et Lucido, J.L.: Lobar emphysema.J.AM.A,, 166: 340-345, 1958.9.Hamilton, L.C.et Gillespie, R.W.: Congenital hypertrophic emphysema.Amer.J.Roentgen., 80: 421-425, 1958.10.Zatzkin, H.R., Cole, P.M.et Bronsther, B.: Congenital hyper- trophic lobar emphysema.Surgery, 52: 505-512, 1962.11.Floyd, F.W., Repici, A.J.et Gibson, E.T.: Bilateral congenital lobar emphysema surgically corrected.Pediatrics, 31: 87-96, 1963.12.Binet, J.P., Langlois, J.et Lesage, B.: Pneumonectomie gauche et lobectomie inférieure droite chez un nourrisson.Presse Méd., 79: 2323-2325, 1971.13.Leape, LL.et Longino, L.A; Infantile lobar emphysema.Pediatrics, 34: 246-255, 1964.UNE OBSERVATION DE TRIPLE MOSAIQUE CHROMOSOMIQUE XXY /XXXY /XXXXY Ambroise TUMBA 7 INTRODUCTION Le mosaïcisme XXY/XXXY/XXXXY est une variante très rare du syndrome de Klinefelter.Jusqu\u2019à présent 3 cas sont connus dans la littérature ; nous y joignons une nouvelle observation.Observation clinique Le patient J.P.M.est né spontanément à terme avec une circulaire du cordon le 23 mai 1953.Il pesait 2,500 kg ; la présence d\u2019une légère cyanose avait nécessité une courte réanimation par de l\u2019oxygène.Antécédents familiaux Issu de parents non consanguins, il est le dernier- né d\u2019une fratrie de deux enfants dont la sœur aînée est en bonne santé.À la naissance, sa mère était âgée de 30 ans et son père de 33 ans.\"Tous les deux n\u2019accusent aucun passé pathologique, ni infectieux, ni viral avant la conception du patient ; de même, la mère n\u2019a jamais été exposée aux radiations ionisantes.La grand\u2019mère maternelle, âgée actuellement de 88 ans, a eu un début de diabète, il y a 2 ans.Antécédents personnels et psychologiques Le patient s\u2019asseoit et prononce quelques mots à l\u2019âge de 8 mois, marche à 13 mois.À l\u2019âge de 18 l Travail effectué au laboratoire du prof.H.Van Den Berghe (K.U.L.) en collaboration avec le prof.Fr.Twies- selmann, directeur du laboratoire d\u2019anthropologie et de préhistoire de l\u2019Institut royal des sciences naturelles de Belgique.2 Chercheur postdoctoral K.U.L.(Katholieke Univer- siteit Leuven).Adresse de l'auteur pour les tirés à part: Docteur Ambroise Tumba, département de biologie humaine, division génétique humaine, Université de Leuven (K.U.L.), 12, Minderbroeders-straat, 3000 Leuven (Belgique).TOME 104 \u2014 MAI 1975 mois, des angines à répétition jusqu\u2019à l\u2019âge de 5 ans ent nécessité une amygdalectomie.À l\u2019âge de 8 ans, on lui fait l\u2019extraction de toutes les dents de lait en raison de leur mauvaise croissance et d\u2019infections répétées.À l\u2019âge de 13 ans, survient un épisode d\u2019hépatite infectieuse avec apparition d\u2019oreillons sans orchite.Dès l\u2019âge de 6 ans, le début scolaire fut difficile et demeura sans succès jusqu\u2019à l\u2019âge de 11 ans, où il sera confié à un institut pédagogique jusqu\u2019à l\u2019âge de 17 ans.Le patient parle et articule bien les mots, mais il sait à peine lire et écrire.Son Q.T., établi dès l\u2019âge de 12 ans, est de 70.Examen physique En 1972, le patient, alors âgé de 19 ans, est hospitalisé à la clinique universitaire Saint-Pierre de Louvain, pour une mise au point cardiaque.L\u2019examen physique révélait les faits suivants : il pesait 48 kg et mesurait 164 cm.À l\u2019examen crânio- facial, on notait une légère microcéphalie, un faciès hébété sans hypertélorisme, ni épicanthus et un anthélix saillant aux 2 oreilles.L\u2019auscultation cardio- vasculaire ainsi que l\u2019enregistrement phonocardiogra- phique révélaient l\u2019existence d\u2019un souffle de type éjection mésosystolique le long du bord gauche sternal et au foyer aortique avec dédoublement du deuxième bruit d\u2019intensité variable au cours du cycle respiratoire ; l\u2019ensemble de ces signes était lié plutôt au syndrome hyperkinétique sans organicité.De même, le cathétérisme et l\u2019angiocardiographie étaient normaux.Le volume cardiaque est également normal avec une tension artérielle à 14/7,5.Examen des organes génitaux Les organes génitaux externes sont d\u2019aspect normal avec une verge de taille normale.Cependant, à 739 Fig.1 \u2014 Photo du patient à l'âge de 21 ans.la palpation, les testicules paraissent petits et fermes, le testicule droit étant rétractile.La pilosité paraît bien fournie, mais de distribution féminine.La peau est grasse et le scrotum est plissé et pigmenté.La biopsie testiculaire, faite le 25 février 1972, révélait que les tubes étaient totalement atrophiques avec la présence d\u2019une trace fibreuse des basales tubulaires épaisses, mais non hyalinisées.Il existait une hyperplasie considérable des cellules de Leydig qui constituaient par places de très gros nodules hyperplasi- ques.L\u2019atrophie tubulaire et l\u2019hyperplasie des cellules interstitielles étaient bien plus prononcées que dans le syndrome de Klinefelter classique.Examens radiologiques Les examens radiologiques ont démontré les caractéristiques suivantes: \u2014 au niveau des mains et des coudes, l\u2019âge osseux est de 16 ans, ce qui révélait un retard de maturité osseuse d\u2019environ 2 ans et demi; \u2014 au niveau du crâne et de la selle turcique: la selle turcique présente un volume normal; ses parois sont régulières.Sur le cliché de profil, une opacité arrondie se projette au niveau de la selle turcique.Cependant les tomographies de face et de profil ne mettent pas en évidence l\u2019existence d\u2019une 740 calcification intra-sellaire.Par ailleurs, il existe unc asymétrie de la base du crâne, le rocher droit se projetant plus haut que le gauche.De plus, il existe un aplatissement de la voûte crânienne du côté droit ainsi qu\u2019une pneumatisation mastoïdienne plus importante de ce côté.Ces 3 anomalies font penser à un certain degré d\u2019atrophie droite d\u2019un crâne par ailleurs petit.Examen biométrique L\u2019examen biométrique a été effectué chez le patient et ses parents.L\u2019ensemble des mesures sont présentées ci-dessous sous forme de tableaux.Chaque mesure a été confrontée à celle des individus normaux ©.Ces mesures ont été exprimées en X -X écart réduit selon la formule: c x est la mesure observée chez lc patient et ses parents.x et ¢ sont respectivement la moyenne ct l'écart type calculés pour la population de référence.L\u2019écart réduit permet de niveler les différences dues à l\u2019âge et au sexe.Les valeurs de l\u2019écart réduit pour chaque mesure ont été ensuite portées sur le graphique qui suit (Fig.2).MENSURATIONS CEPHALIQUES 3e Long.tête Largeur tête Largeur front Largeur bizygom Largeur bigon.+ PROPOSANT MIP Angle int.oeil O-C MERE DU PROPOSANT Angle ext.oeil »- 8 PERE OU PROPOSANT H.nas.ment.H.nas.stom H nez wl Largeur nez - 4 >» Prof.nez Haut.lèvres Largeur lèvres Haut.oreitle \u201c4 Largeur oreille MENSURATIONS CORPORELLES Poids Stature ee PROPOSANT MI?OO MERE DU PROPOSANT > -8 PERE DU FROPORANY Long.jambe Long.bras Diam.biacrom Diam thor transv Diam.thor AP Diam.bicrète Diam bitroc Pér bros étendu Pir bras fléchi Pér cuisse L'UNION MEDICALE DU CANADA Se Une nt eis 1 dni hs im else, à I ope à sont 24 dk ees [eat fren mesure qu su pros ge ros! lad ph TABLEAU 1 EXAMEN BIOMETRIQUE DU PROPOSANT ET DE SES PARENTS I \u2014 LES DIMENSIONS CRANIO-FACIALES Longueur de la téte Largeur de la téte Largeur du front Largeur bizygomatique Largeur bigoniale Angle interne de l\u2019œil Angle externe de l\u2019œil Hauteur nasomentonien Hauteur nasostomion Hauteur du nez Largeur du nez Hauteur des lèvres Largeur des lèvres Hauteur des oreilles Largeur des oreilles La taille (en cm) Le poids (en kg) Longueur des jambes Longueur des bras Diamètre biacromial Diamètre thoracique \u2014 transverse Diamètre thoracique \u2014 antéro-postérieur Diamètre bicrète Diamètre bitrochantérien Périmètre bras étendu Périmètre bras fléchi Périmètre des cuisses Tour de tête TOME 104 \u2014 MAI 1975 1.Les dimensions de la tête (en mm) Père Mère Proposant X E X E X E 189 \u20140,787 174 \u2014 1,880 185 \u20141,639 150 \u20140,605 147 \u20140,352 145 \u20141,900 115 +1,414 100 \u20141,426 104 \u20141,447 2.Les dimensions faciales A.Les mesures de la largeur 143 \u2014+0,992 136 +0,649 128 \u20142,223 107 \u20140,078 108 +1,035 98 \u20141,328 34 40,277 30 \u20140,502 35 +1,002 99 +0,593 86 \u20142,051 93 \u20140,507 B.Les mesures de la hauteur 128 40,645 117 40,432 125 \u20140,089 82 41,053 69 \u20141,386 74 \u20141,403 3.Les dimensions du nez 61 41,840 48,5 \u20141,488 51 \u20141,488 40 +2,610 35 41,418 30 \u20141,913 4.Les dimensions des lèvres 10 \u20141,826 13 \u20142,403 22 +1,153 58 1,443 51 -+0,226 50 +0,606 5.Les dimensions des oreilles 66 +0,546 61 40,552 61 40,252 38 +1,874 31,5 \u20140,944 33 \u20140,728 II \u2014 LES DIMENSIONS CORPORELLES 1.Les dimensions longitudinales 157,7 \u20142,020 148,6 \u20142,458 167,5 \u20141,082 72 +1,093 \u2014 \u2014 50 \u20141,832 91,3 \u20140,899 85,2 \u20141,321 100,3 +0,379 71 \u2014 1,325 66,6 \u20141,243 70,8 \u20141,499 2.Les dimensions transversales 38,3 \u20140,107 35,8 +0,015 36,7 \u20141,589 30,3 + 1,209 28,4 +2,498 26,1 \u2014 1,308 24,1 +2,321 20,8 +2,552 15,6 \u20142,872 32 +3,126 27,6 +0,117 24,5 \u20142,556 32,6 \u2014+0,290 34,1 +1,494 29,1 \u20142,032 3.Les périmètres 26,5 \u20140,434 30 +1,522 22,5 \u20142,597 30 \u20140,004 31,5 +1,622 25,5 \u20141,841 49 \u20141,546 \u2014 \u2014 46 \u2014 1,885 54,5 52 53 741 Ë L'ensemble des mesures biométriques et leur illustration graphique permettent de tirer les conclusions suivantes: 1) Au niveau des dimensions crânio-faciales on remarque une diminution de la largeur de la tête et de la largeur bizygomatique; une augmentation de l\u2019angle interne de l\u2019œil par rapport aux largeurs externes (angle externe de l\u2019œil).La largeur du nez est très petite.2) Au niveau des dimensions corporelles: la longueur des jambes paraît excessive tandis que la réduction des bras est en harmonie avec la petitesse des dimensions de hauteur, de largeur et de profondeur du tronc.Examens de laboratoire Nous retiendrons surtout les examens endocrino- logiques: les 17 cétostéroïdes sont un peu bas (4,6 mg/24 h) comme l\u2019est la déhydroépiandrostérone (0,3 et 0,5 mg par 24 h).L\u2019excrétion des stéroïdes 17-cétogenes est normale (15,5 mg/24 h) comme Pest celle du cortisol (22 mg/24 h).LES EXAMENS CYTOGENETIQUES 1.Examen de la chromatine sexuelle.\u2014 L\u2019examen de la chromatine sexuelle fait sur la culture des fibroblastes, après coloration au bleu de toluidine, a montré la distribution suivante des cellules ayant des corpuscules de Barr: Cellules en nombre absolu: OC IC 2C 3C 1.409 681 305 32 Total 2.427 2.Le décompte des chromosomes, effectué dans les cellules sanguines et les fibroblastes de la peau, se répartit comme suit: Dans le sang, sur 20 métaphases compées: \u201444 4.46 47 48+ Total Nombre absolu + \u2014 \u2014 2 18 20 Fréquence relative en pourcentage 10% 90% Dans les fibroblastes de la peau: \u201444 4 46 47 48 49 Total Nombre absolu \u2014_ = \u2014 6 15 5 26 Fréquence relative en pourcentage 23% 57,5% 19,2% Il s\u2019agit donc d\u2019une triple mosaïque chromosomique XXY/XXXY/XXXXY dans la peau et à prédominance XXXY.Le groupe sanguin Xg est le suivant: Mère Xg (a+) Père Xg (a\u2014) Proposant Xg (a+) 742 L'analyse des dermatoglyphes du proposant et de ses parents est résumée dans le Tableau IT et les conclusions qu\u2019on peut en tirer sont les suivantes: Les deux caractères qui semblent dus à l\u2019aberration chromosomique sont: I.La diminution du nombre total dc crêtes digitales: 109 chez le proposant, 159 environ chez la mère, plus de 190 chez le père (un doigt ayant été amputé).2.La simplification des dessins palmaires: le proposant a uniquement une petite boucle distale dans l\u2019espace interdigital IV à droite et une boucle distale dans le même espace interdigital à gauche, alors que la mère porte en plus une boucle distale sur les deux éminences hypothénars et que le père a, aux deux mains, une boucle distale dans l\u2019espace interdigital IIT et une boucle à triradius accessoire sur le IV.Le nombre de crêtes par centimètre dans l\u2019espace a-b est intermédiaire entre ceux des parents: proposant: 17,31; mère: 18,97; père: 15,40.On n\u2019observe donc pas la réduction de ce nombre de crêtes, observée par Penrose et Loesch en 1967 © dans les cas d\u2019aneuploïdie des chromosomes sexuels.SYNTHÈSE ET DISCUSSION La débilité intellectuelle modérée, l\u2019atrophie testiculaire avec pénis et pilosité pubienne et axillaire normaux constatés chez notre patient sont conformes aux autres publications de la littérature.La présente observation apporte des informations supplémentaires.1) L\u2019examen histologique du fragment testiculaire démontre que les tubes sont presque totalement atrophiques avec une hyperplasie des cellules de Leydig à un degré plus avancé que celui observé dans le syndrome de Klinefelter classique.2) À l\u2019examen radiologique, on note: un retard de maturation osseuse d\u2019environ 2 ans, une micro- céphalie, une asymétrie de la base du crâne avec un aplatissement de la voûte crânienne droite, le tout faisant penser à un degré d\u2019atrophie crânienne droite.3) L'ensemble des mesures biométriques et leur illustration graphique permettent de tirer les conclusions suivantes: a) Au niveau des dimensions cranio-faciales on remarque une diminution de la largeur de la tête et de la largeur bizygomatique, une augmentation de l\u2019angle interne de l\u2019œil par rapport aux largeurs externes (angle externe de l\u2019œil), la largeur du nez est très petite.L'UNION MÉDICALE DU CANADA let de lt le igs: The êtes dj chez la Fan été res: le dite boude qh, ial fera, l'espace (EOE {espace 36 mois révolus}; entre accouchements (> 48 mois révolus).C: jumeaux.TOME 104 \u2014 MAI 1975 765 TABLEAU IV FRÉQUENCE ABSOLUE DES FAMILLES QUI ONT DE 0 A 10 GARCONS Garçons Groupe! Groupe Il Groupe III Total x F (X) F (X) F (X) F (X) 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 1 2 0 3 3 2 11 4 17 4 6 13 9 28 5 7 13 16 36 6 7 14 4 25 7 3 10 3 16 8 1 3 2 6 9 1 0 0 1 10 0 0 0 0 Total 28 66 38 132 de la distribution diffère.Autrement dit, la variabilité observée des sexes lors des naissances vivantes est-elle significativement différente d\u2019une variabilité attendue sous une loi binomiale ?Seul le groupe le plus consanguin conserve une variabilité des sexes significativement plus faible que le groupe témoin sous une hypothèse contraire bilatérale (P = .08) avec 37 degrés de liberté.DISCUSSION Sous une hypothèse de binomialité, l\u2019espérance du sexe lors des naissances vivantes s\u2019est avérée biométriquement identique dans les cas d\u2019absence ou de présence de consanguinité.Par conséquent nous n\u2019avons pas vérifié l\u2019hypothèse de Kirby et coll.°, eu égard à la proportion des sexes lors des naissances vivantes.Cependant, une nette tendance à la baisse en présence de consanguinité est apparue au niveau de la variabilité de la distribution du sexe des nouveau- nés vivants.Cette diminution de la variance est synonyme d\u2019un contrôle du sexe.Une diminution de la variance peut être obtenue par une corrélation négative entre les sexes des enfants selon les rangs de naissance successifs 3, Autrement dit, quand le sexe d\u2019une naissance vivante pour un rang donné favorise au rang suivant, à travers un lien causal, la naissance d\u2019un enfant de sexe opposé, il y a une corrélation négative entre les sexes.Or, Renkonen et al.!* ont suggéré qu\u2019un faible nombre de femmes s\u2019immunisaient contre les antigènes du chromosome Y apres avoir eu un enfant de sexe masculin.En conséquence, la probabilité d\u2019obtenir une fille au rang de naissance suivant, s\u2019accroit.De cette hypothèse suit une corrélation négative entre les sexes.À la condition supplémentaire d\u2019admettre que cette immunité soit temporaire (Renkonen suppose qu'elle est permanente), nous pouvons expliquer, outre la variance faible du groupe le plus consanguin, la forme de la distribution particulière des sexes.En effet, dans le groupe le plus consanguin, les familles ayant des nombres approximativement semblables de garçons et de filles sont plus fréquentes que ne le voudrait le hasard, ce qui explique la faible variance.Or, l\u2019acquisition de ce type de familles peut résulter de la combinaison des hypothèses de Renkonen et Kirby.Prenons le cas où la naissance de rang 1 est un garçon, c\u2019est-à-dire où la probabilité d\u2019obtenir un enfant de sexe masculin a été favorisée par l\u2019hypothèse émise par Kirby.Étant donné, par ailleurs, la théorie de Renkonen, il est plus probable que l\u2019enfant de rang 2 soit une fille.À la condition que l\u2019immunité acquise par la mère à sa première grossesse soit temporaire, elle a, au rang 3, plus de chances d\u2019avoir un garçon car la naissance d\u2019une fille au rang 2 n\u2019entraîne pas chez elle de réaction spécifique de nature positive ou négative.S\u2019il en va ainsi pour les rangs suivants, la faible variance, la corrélation négative et la forme particulière de la distribution du sexe des naissances vivantes du groupe le plus consanguin, sont expliquées.Au surplus, une telle composition des sexes, si elle est prévalente dans un groupe, favorise le maintien d\u2019une proportion des sexes égale à celle du groupe non consanguin.Ce qui confirme notre résultat sur l\u2019espérance du sexe à la naissance, et nuit, par conséquent, à la vérification de l\u2019hypothèse de Kirby.En somme, la variabilité antigénique qui favorise le zygote mâle en présence de consanguinité serait contrecarrée par une immunité acquise mais TABLEAU V RÉSULTATS DE L\u2019ANALYSE BIOMÉTRIQUE A Groupes EF(X) EX.F(X)EX-F(X) X (X-X)2F(X) St Sx > I 28 147 837 525000 6525000 2.41666 1.55456 .52500 II 6 332 1826 5.03030 15593939 2.39907 1.54889 .50303 I 38 189 999 4.97368 58.97368 1.59388 1.26249 .49737 Total 132 668 3662 5.06060 281.51515 2.14897 1.46594 .50606 766 L'UNION MEDICALE DU CANADA ap ns Je £149 lis a, Le J for msl an fera lg fi hi miles apré dents nq bua la dis aml ls décès RQ vou \u201ced Two] ur Can dat \" ly He i temporaire de la mère face à la naissance d\u2019un garçon suite à celle d\u2019un autre enfant de sexe masculin.Il serait, au surplus, possible que les femmes qui réagissent à une seconde naissance masculine soient celles qui sont génétiquement apparentées à leur mari.CONCLUSION Les résultats de ce travail nous ont permis de fusionner deux théories afin de rendre compte de nos observations de la distribution des sexes des naissances vivantes.D\u2019une part, la consanguinité favoriserait la naissance d\u2019enfants de sexe masculin tandis que l\u2019immunité acquise contre ce sexe favoriserait la naissance d\u2019enfants de sexe féminin.Les combinaisons des sexes, qui résultent dans les familles de l\u2019action de ces deux théories, manifestent la présence de mécanismes compensateurs qui tendent souvent à maintenir l\u2019équilibre précaire et remis en question perpétuellement au sein de la biologie humaine.Résumé La comparaison de la moyenne et de la variance du sexe des nouveau-nés vivants dans des familles complètes en fonction de la consanguinité des parents a permis d\u2019étudier l\u2019incidence différentielle des décès intra-utérins suivant le sexe.L\u2019analyse a montré que la variance significativement plus faible du groupe le plus consanguin impliquait un contrôle du sexe des naissances vivantes.Deux hypothèses im- munologiques lors de l\u2019implantation ont été réunies pour rendre compte de cette conclusion biométrique.Summary Comparison of the means and variances of live births sex ratio in completed families characterized by varying TOME 104 \u2014 MAI 1975 degrees of parental consanguinity, allowed appraisal of differential intrauterine mortality between the sexes.The significantly lower variance of the more consanguineous group suggested control of the sexes of live births.Two immunological hypotheses acting during implantation, are combined in order to account for the biometrial conclusion.REMERCIEMENTS Nous exprimons notre gratitude au docteur Jacques Gomila pour nous avoir permis d'utiliser les données à la base de cette recherche.BIBLIOGRAPHIE 1.French, F.E.et Bierman, J.M.: Probabilities of foetal mortality.Pub.Health Rep., 77: 835, 1962.2.Hertig, A.T.: The overall problem in man.In: Comparative aspects of reproductive failure, Benirschke (éd.), Springer- Verlag, New York, 1967.3.Philippe, P.: Les mesures de la consultation eugénique.Union Méd.Canada, 103: 1100, 1974.4.Laberge, C.: La consanguinité des Canadiens francais.Population, 22: 861, 1967.5.Philippe, P.et Gomila, J.: Inbreeding effects in a French Canadian isolate.I.Evolution of inbreeding.Z.Morphol.Anthrop., 64: 54, 1972, 6.Bergeron, P., Laberge, C.et Grenier, A.: Hereditary tyrosine- mia in the Province of Quebec: prevalence at birth and geographic distribution.Clin.Genet., 5: 157, 1974.7.Munan, L.: Congenital defects in Quebec.Lancet, 1: 1191, 1973.8.Dallaire, L.: La génétique médicale et ses objectifs.Union Méd.Canada, 101, 2663, 1972.9.Kirby, D.R.S., McWhirter, K.G.M., Teitelbaum, M.S.et Dar- lington, C.D.: A possible immunological influence on sex ratio.Lancet, 1: 139, 1967.10.Philippe, P.: Amenorrhea, intrauterine mortality and parental consanguinity in an isolated French Canadian population.Human Biol., 46: 405, 1974.11.Philippe, P.: Inbreeding effects in a French Canadian isolate.II.Sex ratio at birth, Z.Morphol.Anthrop., 64: 60, 1972 12.Gomila, J.et Guyon, L.: Méthode pour une étude comparative de petites communautés rurales.Premiers résultats à propos de la consanguinité à Bois Vert.Population, 24: 1127, 1969.13.Edwards, A.W.F.: The meaning of binomial distribution.Nature, 186: 1074, 1960.14.Renkonen, K.O., M#keld, O.et Lehtovaara, R.: Factors affecting the human sex ratio.Ann.Med.Exp.Fenn., 39: 173, 1961.15.Roberts, D.F.et Bonné, B.: Reproduction and inbreeding among the Samaritans.Social Biol., 20: 64, 1973.767 ea fei colloque ÉTUDE DU SOMMEIL DE LA FEMME ENCEINTE! C.BONNET-CADILHAC, G.DURAND, P.PASSOUANT et J.CADERAS de KERLEAU ?T\u2014 RAPPEL PHYSIOLOGIQUE I] existe deux types de sommeil bien différenciés à la fois au point de vue clinique, E.E.G., anatomo- physiologique.A) Sommeil lent Dénommé ainsi à cause du ralentissement du tracé E.E.G.par rapport au rythme alpha de la veille avec diminution du tonus musculaire; la respiration devient plus lente, plus ample et plus régulière.Le rythme cardiaque se ralentit.Il en existe 4 stades (classification de Dément- Kleitman) du plus léger au plus profond: stade I: léger endormissement \u2014 stade II: marqué par la survenue de « spindles » et « complexes K» \u2014 stade III: plus profond avec des ondes lentes sur 25 à 50% du tracé \u2014 stade TV: avec plus de 50% d\u2019ondes lentes.Très profond, il peut ne pas exister chez certains sujets, il peut être augmenté en cas d\u2019activité musculaire intense (« récupérateur physique »).Il semble produit par la région préoptique de l\u2019hypothalamus antérieur qui reçoit des afférences du cortex fronto-orbitaire, du rhinencéphale et du thalamus et il serait lié au métabolisme de la sérotonine.B) Sommeil rapide (ou paradoxal de Jouvet) Il se manifeste par une activité E.E.G.rapide, de faible amplitude accompagnée d\u2019une perte totale du tonus musculaire.Sur cette activité tonique, viennent se greffer des phénomènes phasiques: bouffées électriques « en dents de scie » de 2 à 6 c/s, secousses musculaires des extrémités et de la face; variations brutales du rythme respiratoire et cardiaque et surtout de mouvements oculaires rapides survenant par bouffées.Ce type de sommeil est accompagné de rêves; il peut être augmenté par une activité physique intense dans la journée précédente et il dure en général 24% de la durée totale du som- ! Communication préliminaire présentée au 25° congrès de la Fédération des sociétés de gynécologie et d'obstétrique de langue française lors d'une table ronde sur: « La femme enceinte », septembre 1974, Montréal.Z Clinique obstétricale de Montpellier.768 meil.Il est dû à la mise en jeu de la région ponti- que (locus ceruleus N du pont) recevant des affé- rences des noyaux vestibulaires.Sa production est liée aux catécholamines (dopamine \u2014 nor-adréna- line).On discute actuellement du rôle de l\u2019acétyl- choline et d\u2019un métabolite de la sérotonine dans son déclenchement.C) Chez l'être humain Il y a une succession de sommeil lent et de sommeil rapide au cours de 4 à 6 cycles durant la nuit.Au début de la nuit, le sommeil est très vite profond, passant rapidement des stades I, II à III, puis IV à des phases de sommeil rapide très courtes.Puis le sommeil s'allège (il n'y a plus de stade IV au cours du II cycle), alors que le sommeil rapide dure de plus en plus longtemps.Au total: SR/ST = 20 à 25 % ; IV/ST \u2014 variable avec les individus.La durée du sommeil n\u2019est pas fixe, ainsi que son type, mais elle varie en fonction des individus, de l\u2019activité physique et psychique du sujet pendant la journée, du sommeil de la nuit précédente.Il \u2014 CORRELATION SOMMEIL-HORMONES Le sommeil étant produit par la région hypotha- lamique ainsi que les « releasing factors » de nombreuses sécrétions hormonales, on a cherché s\u2019il existait des actions réciproques.On sait depuis plusieurs années que certaines hormones sont sécrétées pendant certains états de sommeil, par exemple: la STH (hormone de croissance ) pendant le stade IV; le taux de Cortisol augmente pendant le sommeil rapide; les sécrétions nocturnes de LH, FSH, Prolactine (professeur Pas- souant, professeur Crastes de Paulet) sont également mises en évidence.À l'inverse, le taux circulant de certaines hormones est capable d'agir sur les zones hypnogènes du cerveau.Diverses expériences sur la rate (F.Navra- til), la lapine (Faure 1965), le cobaye femelle (Malven-Sawyer), tendent à démontrer que les hormones sexuelles ont une action sur le degré de vigilance, le comportement et le sommeil.Les œstro- gènes tendent à diminuer la durée totale du sommeil L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jur iff du I pon es af lon ating [ath ms son en particulier du sommeil rapide.La progestérone semblerait augmenter de façon très importante la durée du sommeil et surtout du sommeil rapide.En effet chez la lapine gravide (F.Navratil), la durée du sommeil augmente.Ces incidences hormonales sur le sommeil donnent à penser que l\u2019état gravidique, qui s\u2019accompagne d\u2019une augmentation constante et régulière des œstro- gènes et de la progestérone, peut modifier le sommeil.Différents travaux ont été publiés sur le sommeil de la femme enceinte.Karacan et coll.(1968-1971) trouvent une diminution du stade IV le mois qui précède l\u2019accouchement, tandis que le SR ne subit pas de modification.Dans les nuits qui suivent l\u2019accouchement, il y a une augmentation du stade IV et une diminution du SR.Petre-Quadens (Bruxelles) s\u2019est beaucoup intéressé à ce sujet en notant une augmentation du SR avec la grossesse, tandis que le stade IV diminue progressivement et en faisant un rapprochement avec le sommeil du prématuré.La femme aurait à 6 mois de grossesse le même type de sommeil que le prématuré de 6 mois.II existerait un « sleep factor », qui serait la progestérone, agissant simultanément sur le cerveau de l\u2019un et de l\u2019autre.Le fœtus réverait en même temps que la mère, hypothèse audacieuse encore non démontrée.II \u2014 ÉTUDE CLINIQUE Les troubles subjectifs du sommeil de la femme enceinte sont connus depuis longtemps.Nous avons interrogé 100 femmes ayant accouché à la Clinique obstétricale de Montpellier sur les variations de leur sommeil au cours de la grossesse et les résultats obtenus concordent avec les statistiques de la Clinique obstétricale de Praque et avec celles de Martin à Leeds en 1972.1° Au moment de la grossesse : 66% notent une hypersomnie (seulement 19% en Angleterre), 35% sont obligées de faire la sieste, 33% n\u2019ont pas de modification, 1% dort moins.De plus, deux notent des modifications de leurs rêves (cauchemars ou rêves à l\u2019enfant à venir).2° En fin de grossesse : 25% continuent à dormir plus, 18% n\u2019ont pas de modification, 57% dorment moins et le sommeil est de plus en plus léger au fur et à mesure de la grossesse.Cette insomnie est de deux types : 32% ont une insomnie d\u2019endormis- sement, 57% se réveillent la nuit.Ces éveils semblent dus dans 11% des cas à la gêne causée par le volume de l\u2019abdomen, 34% aux mouvements fœtaux, TOME 104 \u2014 MAI 1975 Hiletethiciataistattlite cit iota LAL LA Hy I 22% sans cause précise, souvent liée à l\u2019anxiété et à la peur de l\u2019accouchement.À noter, que le dernier mois, 70% des femmes sont obligées de se lever une ou plusieurs fois la nuit pour uriner.5% ont des modifications de leurs rêves, 5 ont été obligées de prendre un somnifère en fin de grossesse, 2 en prenaient antérieurement (12% dans les statistiques anglaises).En conclusion.\u2014 Nous avons observé: une hyper- somnie du début, un allègement du sommeil à la fin avec réveils fréquents, pas de modifications significatives des rêves.IV \u2014 EXPÉRIMENTATION Nous avons eu quelques difficultés à trouver des volontaires (sans doute liées aux problèmes psychologiques de la femme enceinte) et à les suivre régulièrement du début à la fin de leur grossesse.Nous avons étudié 6 étudiantes primigestes et avons repris les travaux de Billiard (thèse 1972) portant sur 6 cas.A) Méthode Dans le laboratoire du professeur Passouant, nous avons enregistré le sommeil plusieurs fois au cours de la grossesse a un ou plusieurs mois d\u2019intervalle et après l\u2019accouchement.Les jeunes femmes, après une nuit d\u2019habituation, venaient dormir deux nuits successives en chambre insonorisée.L\u2019enregistrement a été réalisé par 3 ou 5 électrodes sur le scalp, 3 pour les mouvements oculaires, 2 sur le menton (E.M.G.) sur appareil E.E.G.à 12 dérivations.L\u2019enregistrement des mouvements fœtaux a été obtenu par jauge de contrainte placée sur l\u2019abdomen de la femme après le 6° mois et le plus souvent, le réveil était provoqué le matin, ces jeunes femmes devant se lever à cause de leurs obligations.Les tracés ont été interprétés suivant la classification de Dement et Kleitman.On calculé : la durée totale du sommeil = SL (III 4 IV)/ST; IV/ST; SE/ST et noté les mouvements fœtaux.B) Résultats 1° Au début de la grossesse: nous n\u2019avons pas pu enregistrer avant deux mois et demi.L\u2019hypersomnie du premier trimestre n\u2019a pas pu être prouvée totalement (8 h de ST en moyenne), sans doute à cause du réveil provoqué le matin.Mais l\u2019endormissement est très facile (1 femme s\u2019endort au cours du montage des électrodes) et le sommeil devient stable avec peu de périodes d\u2019éveil et de mouvements.L\u2019hypersomnie aux dépens des deux types de sommeil a été aussi retrouvée au cours d\u2019une gros- 769 sesse môlaire à prolanurie très élevée; ce qui tendrait à prouver que les troubles du sommeil du premier trimestre sont dus aux HCG.2° Après le quatrième mois : le sommeil est « instable » avec variations fréquentes de stades, de mouvements et d\u2019éveils nombreux au cours de la nuit.Ce qui confirme des troubles subjectifs.On note en plus quelques petites anomalies (déjà décrites par Petre-Quadens): mouvements oculaires lents, globaux, survenant en stade II, « spindles » et rythme alpha en S.R., labilité du tonus musculaire qui peut disparaître complètement en stade II ou persister en sommeil rapide.Mais ces anomalies ne se retrouvent pas chez tous les sujets et lorsqu\u2019elles existent, elles se manifestent tout au long de la grossesse.De plus on peut retrouver ces modifications chez certains individus, sans qu\u2019il y ait une signification particulière.3° Le rapport SR/ST : classiquement, la durée du SR augmente en même temps que le taux de progestérone, puis il diminue dans le mois qui précède l\u2019accouchement.Nous avons retrouvé ce phénomène chez 6 femmes.Par exemple un cas à 32 mois: 16%; à 6 mois : 18,4%; à 72 mois: 24%; à 82 mois : 21%.Mais nous trouvons l\u2019inverse chez d\u2019autres sujets.Trois femmes n\u2019ont été enregistrées qu\u2019une fois.C) Le rapport SLP/ST Les différents travaux antérieurs tendent à prouver que le taux de sommeil lent et profond diminue progressivement au cours de la grossesse, avec dans certains cas, la disparition totale du stade IV, sous l\u2019influence des sécrétions œstrogéniques.Chez 5 femmes on met en évidence cette chute progressive du SLP, par exemple : chez un cas à 315 mois: 23% (17 IV); à 6 mois: 21% (10,5 IV); a 7% mois: 18,9% (11,3 IV); à 8% mois, 17,8% (7 IV).H est à noter que deux femmes n\u2019ont pas eu de stade IV (même en dehors de la grossesse), chez une femme les taux restent relativement constants, chez deux femmes le sommeil lent augmente avec la grossesse.Le stade IV en général, suit la même évolution que le SLP (III + IV).D) Les mouvements fætaux Il ne semble exister aucune relation entre l\u2019intensité, la fréquence des mouvements fœtaux et le som- 770 meil de la femme, ce qui confirme les travaux expé- mentaux sur l\u2019animal où l\u2019E.E.G.a été enregistré sur le fœtus in utero en même temps que l'E.E.G.de la mère.3° Après l'accouchement : la nuit qui suit l'accouchement voit une réapparition brutale du stade IV avec diminution importante du sommeil rapide (qui serait due à la disparition de l\u2019activité hormonale placentaire).Le taux revenant à la normale au bout d'un mois.Effectivement trois femmes ont été cnre- gistrées dans la nuit qui a suivi leur accouchement et l\u2019on trouve : SLP/ST IV/ST SR/ST A 42,3% 23,5% 10 % B 20 % 12,8% 17 % C 31 % 20,4% 15,2% Mais il faut remarquer que la durée du sommeil est écourtée par les cris de l'enfant, les tétées, le réveil le matin à 6 heures, surtout aux dépens du sommeil rapide, ce qui fausse un peu les résultats.V \u2014 DISCUSSION - CONCLUSION Les modifications du sommeil au cours de la gestation posent le problème de l\u2019influence des hormones circulant sur les centres cérébraux de régulation du sommeil.L\u2019effet hypnogène de la progestérone, en particulier sur le sommeil rapide, a été démontré expérimentalement (on connaît d\u2019ailleurs l\u2019utilisation en anesthésie des dérivés progestéroniques) chez l\u2019animal, soit après implantation dans l\u2019hypothalamus ou après injection massive de progestérone.Cet effet a été retrouvé chez l'homme.Notre étude n\u2019a pas permis de confirmer totalement ces faits.En effet, l'augmentation du sommeil rapide au cours de la grossesse n\u2019est ni constante, ni suffisamment importante pour être statistiquement significative.Les effets stimulants des œstrogènes démontrés expérimentalement ont été aussi retrouvés au cours de cette étude (diminution SLP/ST, diminution IV).Mais il faut remarquer que les variations sont faibles et que pour un sujet donné les taux sont du même ordre; certaines femmes dorment plus profondément que d\u2019autres et gardent le même type de sommeil pendant leur grossesse.Les modifications de la nuit qui suit l'accouchement sont, elles, très importantes, mais elles pourraient être dues à la brièveté de la durée du ST, à la mauvaise nuit qui a précédé l\u2019enregistrement (souvent début du travail chez les primipares), à l\u2019effort physique très intense que constitue un accouchement (et qui physiologiquement augmente le stade IV).L'UNION MÉDICALE DU CANADA bn mel 1m pins qu habit pr bie mu cons mn rp bg ar men Da Nit; hb fai Is kh de 1H, Lin em our hon Le lg Le Lomé Teg \u201cide < fai Ay lon eye Los img gy me \u201cuh ss hy Sur are, \u201chig i i ie de 1 (qui Iie bo 1e It et mal qi fis ts urs V).Hes pe ped! pel de qu Résumé En définitive, les modifications classiques du sommeil au cours de la grossesse (augmentation du SR et réduction du SLP) sont loin d\u2019être confirmées dans tous les cas lors des enregistrements polygraphi- ques.Elles dépendent, semble-t-il, avant tout, des habitudes hypniques des sujets.Les divers résultats expérimentaux que nous avons résumés plus haut, obtenus par les œstrogènes ou la progestérone (qui ont une action contraire) ne peuvent être pris en considération ici, car chez la femme, les taux augmentent très progressivement et simultanément (le rapport œstrogène/progestérone est équilibré dans les grossesses normales) et n\u2019atteignent jamais des valeurs aussi importantes que celles obtenues expérimentalement.D'ailleurs, des études polygraphiques au cours du cycle menstruel] ou au cours de traitements par des inhibiteurs de l\u2019ovulation n\u2019ont pas montré de modifications notables du sommeil.Il semblerait donc que la régulation du sommeil de la femme normale soit relativement indépendante des variations hormonales physiologiques.À l\u2019inverse, néanmoins les dysfonctionnements hypothala- miques retentissant sur les fonctions hypophyso-ova- riennes s\u2019accompagnent beaucoup plus fréquemment et plus nettement de troubles du sommeil.C\u2019est dans ce sens que s\u2019orientent actuellement les recherches.Summary Modifications of sleep in pregnancy are not noted in all cases during polygraphic tests.It seems modifications are conditioned by sleep habits.Polygraphic studies during menstrual cycle or during treatment by ovulation inhibitors have not shown any major modifications of sleep.BIBLIOGRAPHIE Billiard: Thèse de Monipellier, 1972.Branchey, M.et Petre-Quadens: Acta Neurol.Bel., 68: 453, 1968.Cepelak, J., Vlasakova et Vojtechovsky: Activ.Nerv.Sup., 10: 191, 1568.Dement Kleitman: Electroencéph.Clin.Neurophysiol., 9: 673-690, 1957.Karacan, Heine, Agnew, Williams et Webb: Am.J.Obst.Gynéco., 101: 579, 1968.Karacan, Williams et Hursch: 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diagnostique de la pathologie rénale ! * 8, L\u2019avantage de ces examens réside dans le fait qu\u2019ils sont simples et faciles à utiliser, et que les images ou courbes obtenues permettent une évaluation diagnostique de bonne qualité tant au point de vue morphologique que physio-pathologique.Lorsqu'il s\u2019agit de courbes, l\u2019allure de celles-ci permet, le cas échéant, de déceler des troubles de l\u2019irrigation sanguine du rein ou des lésions du parenchyme rénal et de déterminer l\u2019étendue de certains troubles d\u2019élimination urinaire.Le néphrogramme * Radiologie thérapeutique et médecine nucléaire; professeur titulaire et directeur, département de médecine nucléaire et de radiobiologie, Centre hospitalier universitaire, Université de Sherbrooke, Sherbrooke, Québec, Canada.TOME 104 \u2014 MAI 1975 permet, par une mesure faite de l\u2019extérieur au niveau des reins, d\u2019observer le parcours de la substance radioactive à l\u2019intérieur de l\u2019appareil rénal (vascularisation, glomérules, tubules, bassinet) jusqu\u2019à son élimination.La quantité d\u2019impulsions ainsi déterminée ne donne aucun renseignement immédiat sur la concentration de la substance radioactive se trouvant aux divers points de l\u2019appareil urinaire au moment de la mesure.Toutefois l\u2019allure de la courbe formée à partir des impulsions enregistrées, dans le temps, permet de distinguer une phase initiale, une phase de sécrétion et une phase d\u2019élimination.Ces courbes, qui au début étaient fort rudimentaires sont aujourd\u2019hui, grâce à une technologie moderne, fiables, reproductibles et dans bien des cas quantifiables.Il en est de même pour la visualisation et la localisation du rein, lorsqu\u2019il existe des pathologies intrarénales bien circonscrites.Pour évaluer cette fonction, une gamme impressionnante de substances radiopharmaceutiques est à la disposition du clinicien.L'utilisation de celles-ci est courante dans tous les centres ayant à leur disposition des services de médecine nucléaire.Étant 771 F F H ji Ù E H donné la grande fréquence d'utilisation de ce mode d\u2019investigation chez l\u2019adulte et même chez l\u2019enfant, il serait intéressant de s\u2019attarder quelque peu sur les raisons qui font que celui-ci est si peu employé chez la femme enceinte.Il ne fait aucun doute que ce n\u2019est ni l\u2019équipement, ni les agents spécifiques qui soient inadéquats, mais c\u2019est plutôt un problème fondamental de nature purement radiobiologique.\u2018 La littérature actuelle en est le témoin impartial.EFFETS BIOLOGIQUES DFS RADIATIONS L'action nocive des radiations se fait selon deux grands mécanismes : l\u2019un par une action directe : l\u2019effet cible; l\u2019autre par une action indirecte: la production de substances chimiques toxiques.La conséquence de ces effets peut aller de la mort cellulaire en passant par les effets tardifs jusqu\u2019à la restauration complète de la cible ou des structures endommagées.Ces effets connus sont fonction des éléments suivants: 1) Le pouvoir ionisant des radiations: les radioisotopes émettent selon leur structure des radiations de différents types ayant des effets ionisants différents.Les radiations « et 87 ont un pouvoir ionisant marqué (x > 8\u2019) tandis que les radiations Bg\" et y ont un pouvoir ionisant plus faible.En médecine nucléaire les radioisotopes utilisés émettent selon leur structure soit des y, soit des 8\u2019, soit des 87 et y, soit des 8\u2019 et y.2) La quantité d'énergie de radiations absorbée.3) La durée et la multiplicité des expositions.4) Le degré de radiosensibilité des tissus.5) Le stade de développement de l\u2019organisme irradié.I est intéressant de citer les travaux de Stewart et coll.* et de McMahon sur la relation entre l\u2019exposition de la mère à des doses variées à différents stades de la grossesse et le taux de cancer chez ses descendants.L'étude de Stewart comprenait 15,298 enfants, tandis que celle de McMahon comprenait au delà de 700,000 naissances.Ces deux études ont démontré que l'incidence du cancer chez les enfants irradiés à l\u2019état fœtal par rapport à une population non irradiée est plus élevée, et ce d\u2019un facteur de 1.48 7, et que ceux qui avaient été irradiés alors qu\u2019ils étaient au stade embryonnaire (1° trimestre) présentaient une incidence encore plus marquée.Vu qu\u2019il n\u2019existe pas de dose de radiation, si faible soit-elle, qui soit sans effet prévisible, c\u2019est-à-dire l\u2019absence de seuil, il nous faut citer les recomman- 772 dations de la Commission internationale sur la radioprotection rapportées par Sir Brian Windeyer *: « La Commission, en accord avec le monde scientifique, conclut qu'il n'y a aucune preuve solide qu'il existe un seuil de dose d'exposition aux radiations et suggère donc de réduirc à son minimum cette exposition.Le risque de cause de dommage somatique ou génétique augmente avec la dose d'exposition ».Le problème demeure donc entier, il n'existe pas de dose d'exposition sans effet dans le sens utilisé par les anglo-saxons de \u201csafe-dosc\u201d.On recherche donc, lorsque nous sommes en face d\u2019un organe ou d\u2019un être très radiosensible, à réduire cette exposition au strict minimum.C\u2019est donc dans ce contexte que l\u2019utilisation des radiations, soit d\u2019origine externe comme les rayons-X, soit d'origine interne comme les radioisotopes, doit être si réduite chez la femme enceinte.CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES Considérant ces différents facteurs, pouvons-nous quand même utiliser les substances radiopharmaccu- tiques chez la femme enceinte ct dans quelles conditions?Trois éléments doivent donc être considérés: 1) la gravité de la maladie; 2) les risques radiobiologiqucs; 3) la qualité des données que peut apporter le mode d\u2019exploration dans la pathologie recherchée.Si nous considérons les risques radiobiologiques, nous savons, par ce qui a été dit antérieurement, qu\u2019il faut considérer la nature physique du radioisotope, la période physique, la période biologique de la substance radiopharmaceutique employée cet le mode d\u2019irradiation.La dose que recevra le fœtus proviendra strictement de la mère porteuse de la source radifère et/ou il scra lui-même victime d\u2019une irradiation interne si la substance passe la barrière placentaire.Alors certains organes subiront une irradiation plus intense en fonction de leur affinité pour l\u2019agent en cause \u201c.En revisant rapidement l'arsenal disponible de substances radiopharmaceutiques, on s'aperçoit qu'un certain nombre doit être d'emblée éliminé, tandis que d\u2019autres peuvent être employées, mais à des doses fortement réduites; il faut donc s'assurer que le fait de réduire la dose n\u2019affecte pas la qualité des résultats.C\u2019est dans cet esprit que nous devons considérer ce qui a été fait et observé, et les possibilités d\u2019avenir.La substance que l\u2019on retrouve le plus fréquemment et presqu\u2019uniquement employée dans la littérature médicale pour l'exploration rénale chez la fem- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ai HE sam ie 20 Ae Andy A Dan ed dans Jimi Hen ar [spon oli \u201cbar \u201cete alle d dome + vid ua mon a ic od mf Jontré he Sa \u201con fe al IC , i de par fue jure dans Tori J die 0s a on is.ar le fe, pes, pen, 050 e de a le lus ie l'une Tite ei ie per ford: for D me enceinte, est le Radio-Hippuran \u201d.Cette substance marquée à l\u2019I\"° a des propriétés très bien connues et peut évaluer d\u2019une façon satisfaisante la fonction rénale.L\u2019I'°! possède une période physique de 8.04 jours et émet des radiations g et y, qui sont des caractéristiques plus ou moins désirables.Cependant, fixé à l\u2019Hippuran, sa période biologique est très courte.Dans des conditions normales, on le retrouve éliminé à 75% dans la première demi-heure, tandis que dans les cas pathologiques très marqués, 84% est éliminé dans les 24 heures \u201d.Henk et coll.!° ont démontré que le facteur important était la qualité de l\u2019agent commercialement disponible vu la fragilit¢ de la liaison de I'I'3! 3 la molécule.Il est connu que l\u2019iode passe facilement la barrière placentaire et lorsqu\u2019il y a une thyroïde fœtale, celle-ci ayant une avidité 3 fois supérieure à celle de l\u2019adulte, est alors fortement irradiée.Il est donc suggéré de bloquer par saturation la glande thyroïde fœtale en administrant à la mère une importante quantité d\u2019iode stable.Ce phénomène a été démontré expérimentalement par Wax et coll.à la suite d\u2019une étude sur l\u2019utilisation du Radio-Hippuran chez des femmes enceintes devant subir un avortement thérapeutique.Les mesures effectuées ont démontré une absence presque totale d\u2019I'3! au niveau de la glande thyroïde du fœtus.Si on élimine le problème de la radiocontamina- tion fœtale, la dose d\u2019exposition est de l\u2019ordre de 3 à 7 mrems au niveau du fœtus pour une dose de 10 yC considérant la vessie maternelle comme source radifère principale \"\" où le Radio-Hippuran est concentré.Dans les conditions usuelles de l\u2019épreuve où la quantité d\u20191'8\" utilisé est de 1 pC/kg de poids, l\u2019exposition aux radiations représente environ 1% de la dose absorbée par rapport à une pyélographie conventionnelle 10 11, MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA FONCTION RENALE AU COURS D'UNE GROSSESSE NORMALE La fonction rénale subit durant la grossesse d\u2019importantes modifications \u2018?.La plupart des épreuves diagnostiques y inclus les méthodes radioisotopi- ques ont permis de bien documenter ces phénomènes.Ceux-ci se manifestent par une dilatation du système collecteur, par des signes d\u2019obstruction plus ou moins marqués, par une augmentation du taux de filtration glomérulaire et une augmentation du débit rénal plasmatique.Ces modifications s\u2019accentuent durant la grossesse et disparaissent dans les semaines qui suivent l\u2019accouchement.TOME 104 \u2014 MAI 1975 L\u2019ensemble de ces phénomènes a été bien observé surtout au néphrogramme radioactif.On retrouve au niveau des courbes enregistrées une perturbation des différents segments alors physiologiques et normaux chez la femme enceinte.PATHOLOGIES RÉNALES EN COURS DE GROSSESSE Dans la pratique courante, les épreuves radioiso- topiques jouent un rôle dans le diagnostic des uro- pathies obstructives, des infections pyélonéphréti- ques, de l\u2019hypertension, de l\u2019insuffisance rénale, des masses rénales bénignes ou malignes et enfin dans les anomalies congénitales.Il serait donc possible dans certains cas d\u2019utiliser ce mode d\u2019exploration soit pour diagnostiquer une de ces pathologies lorsqu\u2019elle s\u2019installe, soit pour évaluer l\u2019aggravation d\u2019une de ces pathologies présente avant la grossesse en autant que la gravité de la maladie rénale maternelle justifie le risque radio- biologique.On connaît la gravité de l\u2019infection du tractus urinaire et en particulier des pyélites chez la femme enceinte qui sont fréquemment responsables de séquelles parenchymateuses rénales.Gecelter $ et plus récemment Gellé et coll.° ont démontré que dans l\u2019arsenal disponible pour l\u2019investigation de cette pathologie, le néphrogramme isotopique avait une très grande valeur dans le diagnostic précoce de l\u2019atteinte parenchymateuse et dans l\u2019évaluation de la thérapeutique.On a pu déceler par cette méthode, dans ces études, des atteintes uniques ou bilatérales.Cette épreuve diagnostique semble Être la plus valable et sûrement la plus employée chez la femme enceinte présentant une infection rénale.Parmi les autres pathologies rencontrées au cours de la grossesse ayant une manifestation rénale sévère, on retrouve la toxémie de la grossesse.Celle-ci entraîne au niveau du rein une diminution du taux de filtration glomérulaire égale ou au-dessous du niveau prégravidique ainsi qu\u2019une diminution du débit rénal plasmatique.Si la toxémie est sévère elle peut évoluer vers le stade d\u2019insuffisance aiguë ou de nécrose corticale.Actuellement aucune des substances utilisées en médecine nucléaire ne présente suffisamment de sécurité pour le fœtus quant aux doses employées dans ce type d\u2019affection, alors qu\u2019elles sont couramment employées pour évaluer l\u2019insuffisance rénale et la nécrose corticale chez les autres patients.773 RR Cependant l\u2019apparition récente de certaines substances tel que les chélates marqués avec des agents à courte période et émetteurs de radiations à faible énergie comme le Tc?™ pourra, si elles répondent aux règles de sécurité que nous avons énoncées, apporter des données supplémentaires à l\u2019évaluation du stade de la maladie 2°.Il nous reste donc à considérer l\u2019évaluation des pathologies rénales préexistantes.L\u2019attitude devant cette situation est fort controversée; elle se situe en terme d\u2019utilisation de radiations, de l\u2019absence la plus stricte à une utilisation plus libérale.Lindheimer !*, pour un, suggère une évaluation de ces pathologies en cours de grossesse en utilisant l\u2019_épreuve biologique la plus simple et la moins nocive.En exemple, on peut citer l\u2019évaluation de l\u2019hypertension réno-vas- culaire où le rénogramme isotopique possède ces deux qualités tout en étant des plus utiles \u20185, Enfin, l\u2019indication des épreuves rénales radioiso- topiques retrouve sa place chez la femme postgravi- dique en gardant cependant à l\u2019esprit que si celle-ci allaite son enfant, les marqueurs tel que l\u2019I'8', le Tc®9M, etc, se retrouvent dans le lait maternel dans les 24 heures qui suivent l\u2019examen pour une durée pouvant aller jusqu\u2019à 14 jours.Cette observation s\u2019applique pour toutes les investigations avec des ra- dionucléides durant la lactation que ce soit une scintigraphie pulmonaire, une scintigraphie cérébrale, etc.L\u2019allaitement dans ces cas doit être suspendu plus ou moins longtemps selon l\u2019agent employé.CONCLUSION Tenant compte de l\u2019expérience acquise, il faut conclure que l\u2019usage des substances radiopharmaceuti- ques, dans l\u2019investigation de la maladie rénale chez la femme enceinte, demeure indiqué en autant que certaines règles sont rigoureusement suivies.On doit toujours considérer les éléments suivants: 1) la gravité de la maladie doit en justifier l\u2019emploi; 2) le risque radiobiologique doit être évalué en fonction du stade de la grossesse; 3) la substance utilisée doit être stable, de pouvoir ionisant faible; 4) l'équipement de mesure doit être adéquat et sensible pour la faible quantité de radioisotopes utilisée; 5) l'interprétation doit être faite par un clinicien d'expérience avec une connaissance adéquate de la physiologie de la grossesse.Il est important que chaque service de médecine nucléaire établisse ses propres normes.774 N.B.: Ces règles s\u2019appliquent pour toutes épreuves utilisant les isotopes chez la femme enceinte.La revue de la littérature nous démontre bien que les indications sont encore relativement peu nombreuses, considérant le fait que les agents employés ne présentent pas les meilleures propriétés pour ce type d\u2019épreuve dans de telles conditions.On peut donc espérer, la médecine nucléaire étant jeune, que son développement tant au point de vue radiopharmaccutique qu'électronique fournira au clinicien des épreuves valables pour diagnostiquer ct préciser la maladie rénale de la femme enceinte.Résumé La médecine nucléaire joue un rôle important dans le diagnostic de la pathologie rénale; sa participation en obstétrique cst fort limitée dû à l\u2019effet direct ou tardif des radiations sur le fœtus.Cependant, grâce à une technologie développée, on y trouve quelques indications dans l'investigation des problèmes rénaux de la femme enceinte.Avec la venue de nouveaux agents radiopharmaceutiques marqués avec des radioisotopes a courte période, on peut étre assuré que la médecine nucléaire jouera le rôle qu\u2019elle devrait dans ce domaine.Summary Nuclear Medicine plays an important role in the diagnosis of renal pathology; its role in obstetrics has been so far quite limited because of immediate and delayed effects of radiations on the foetus: however, with further technological advancement, some indications have been established of isotopic investigation of the kidney in pregnancy.The advent of new radiopharmaceutical agents labelled with short-lived radioisotopes will insure that the role of nuclear medicine in this domain will continue to increase.BIBLIOGRAPHIE 1.Wagner, W.H.Jr: Principle of Nuclear Medicine.Co., 1968, chap.13.2.Powsner, E.R.et Raeside, D.E.: Diagnostic Nuclear Medicine.Grune & Stratton Inc., 1971, chap.9, section B.3.Atkins, HL.et Freeman, L.M.The investigation of renal 4 Saunders disease using radionuclides.Postg.Med.J., 49: 593-516, 1973.Stewart, A.et Kneale, G.W.: Radiation dose effects in relation to obstetric X-rays and childhood 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NORMALES » EN OBSTETRIQUE * Guy LETELLIER, Ph.D.\" INTRODUCTION L\u2019évolution rapide des laboratoires de biochimie ces dernières années a entraîné un changement dans l\u2019utilisation des résultats des nombreuses analyses par le clinicien.L\u2019automatisation de ces analyses permet un profil biochimique de plus en plus imposant lors de l\u2019admission d\u2019une patiente à l\u2019hôpital, voire lors d\u2019une visite au bureau du médecin traitant.Il est nécessaire que ces nombreuses données fournies au clinicien soient utilisées d\u2019une façon optimale.À cette fin, j\u2019insisterai tout d\u2019abord dans cet exposé sur le concept moderne des valeurs dites « normales » et sur certains aspects pratiques qui en découlent.Je décrirai ensuite les paramètres du profil biochimique offert au clinicien de même que les valeurs de référence qui s\u2019y rattachent.Nous rajouterons à ce profil certains paramètres qui sont en voie de le compléter.Enfin, nous discuterons des variations observées chez la mère à terme et de leurs implications au point de vue diagnostique (éclamp- sie, etc.).VALEURS « NORMALES > VS VALEURS DE REFERENCE Depuis quelques décennies, le terme valeurs « normales » est utilisé pour représenter les limites à l\u2019intérieur desquelles un résultat est considéré comme normal.Dès qu\u2019un résultat sort à l\u2019extérieur de ces limites, il est anormal et ce terme est rapidement devenu synonyme de pathologique.Cette tendance devenait dangereuse car ces valeurs statistiquement « normales » n\u2019ont pas toujours été établies selon des normes bien précises.Maintes fois, un auteur publie une nouvelle technique et propose des valeurs « normales » obtenues sans tenir compte de l\u2019âge et du sexe et à partir de petits groupes (25 à 50) très homogènes d\u2019individus.Un laboratoire utilisant cette nouvelle technique adopte alors les normales publiées.Il est important que chaque laboratoire établisse ses propres valeurs normales, car celles-ci peuvent varier selon la population locale, la technique utilisée, voire la standardisation d\u2019un appareil.Ceci est démontré dans le Tableau I où les valeurs de , * Travail présenté au Congrès international de gynécolo- gie-obstétrique.1 Chef, Service de biochimie, Hôpital Notre-Dame de Montréal.TOME 104 \u2014 MAI 1975 référence obtenues pour neuf paramètres sur un SMA 12/60 par deux laboratoires sont comparées.À noter les différences significatives pour l\u2019acide urique, le cholestérol et les protéines totales.Ces valeurs dites « normales » ont été établies depuis quelques années sur un plus grand nombre d\u2019individus d\u2019une part et en fonction de l\u2019âge et du sexe d\u2019autre part.C\u2019est ainsi que dans notre laboratoire nous avons établi nos valeurs « normales » adultes sur 500 membres du personnel de l\u2019hôpital et autres personnes considérées en bonne santé.Cela n\u2019a rien changé au fait que les valeurs anormales et les valeurs pathologiques sont trop souvent synonymes.Un terme plus juste peut être utilisé: celui de valeurs de référence et ces valeurs doivent être considérées comme un guide par le clinicien.Le terme valeur normale s\u2019applique mieux aux valeurs obtenues pour un individu au moment où il est cliniquement sain.Pour expliquer cette nuance importante, voyons de quelle façon ces valeurs sont obtenues.Les valeurs de référence sont égales à la moyenne obtenue pour un nombre de résultats plus ou moins deux écarts-types de cette moyenne.Les valeurs de référence couvrent par définition 95% des résultats obtenus.On voit donc que 5% des résultats obtenus chez des individus sans signes cliniques d\u2019une pathologie et considérés en bonne santé sont anormaux par définition.Comme exemple de ceci, voyons le cas d\u2019un individu dont on connaît la teneur en bilirubine comme étant 1.3 mg/dl depuis 15 ans, alors que les valeurs de référence sont de 0.1 à 1.0.On doit considérer que sa valeur normale (ou de base) est de 1.3 mg/dl.Le fait d\u2019avoir un profil biochimique couvrant un très grand nombre de paramètres vient compliquer ces données.C\u2019est ainsi que statistiquement, on retrouve en moyenne une valeur anormale, si on analyse 20 paramètres pour un patient donné considéré comme cliniquement sain.Dans le but de distinguer une valeur pathologique d\u2019une valeur anormale, nous tenons compte de deux 775 K: B \u201ca Ri: TABLEAU I VALEURS DE RÉFÉRENCE HND VERSUS UN AUTRE LABORATOIRE Hôpital Notre-Dame Autre laboratoire Femme Unités Mères à terme Adultes Mères à terme de même movenne d'âge Calcium 9.2 9.5 8.9 + 9.2 mg/dl P inorg.33 3.5 3.7 3.7 mg/dl Glucose 85 96 83 95 mg/dl Azote uréique 11 13 10 12 mg/dl Acide urique 4.5 4.5 5.9 4.6 mg/dl Cholestérol 290 215 255 212 mg/dl Protéines tot.6.6 7.3 6.1 6.9 g/dl Albumine 3.1 43 3.1 4.2 g/dl Bilirubine tot.0.5 0.6 0.5 0.6 mg/dl seuils de probabilité en rapportant les données: celui de 95% et celui de 99.8%.Nous utilisons l\u2019astérisque pour rapporter aux médecins les résultats qui sont a l'extérieur des valeurs de référence.Afin d\u2019aider le clinicien a interpréter un profil, nous faisons suivre d\u2019un astérisque les valeurs extérieures à deux écarts-types et de deux astérisques celles extérieures à trois écarts-types.La possibilité qu\u2019une valeur suivie de deux astérisques ne soit pas pathologique n\u2019est que de 0.2%.Ceci est donc un guide plus sûr pour le clinicien.Si toutefois il rencontre plusieurs valeurs comportant un astéristique dans un même bilan, cela peut être un signal d\u2019alarme qui exige qu\u2019on examine les résultats de près.En obstétrique, il faut toutefois que les valeurs de référence utilisées pour une patiente à terme soient celles qui sont établies à partir des mères à terme pour lesquelles l\u2019accouchement a été considéré comme normal par le clinicien.Dans le Tableau IT, les résultats obtenus chez une mère à TABLEAU HI EXEMPLE D'UN PROFIL BIOCHIMIQUE CHEZ LA MÈRE À TERME Calcium 8.7 Protéines tot.5.8 #* Phosphore 3.0 Albumine 2.8 ** Glucose 67 * Bilirubine tot.0.4 Azote uréique 6 * Phosphatase alc.21.0 ** Acide urique 5.0 LDH 110 Cholestérol 310 * Transaminase GO 40 terme sont comparés avec les valeurs de référence générales pour les adultes telles qu\u2019établies dans notre laboratoire.Plusieurs valeurs sont suivies d\u2019un ou deux astérisques.Si ces valeurs étaient compa- 776 rées avec les valeurs de référence chez les mères à terme présentées au Tableau II, tous les astérisques disparaîtraient et le bilan deviendrait normal.PROFIL BIOCHIMIQUE ACTUEL Dans notre hôpital, le profil biochimique d\u2019admission est basé sur celui du SMA 12/60.Tout médecin peut y ajouter les électrolytes qui seront analysés sur un appareil SMA 6/60.Ce profil complet est présenté au Tableau IIT de même que les valeurs de référence établies dans nos laboratoires.Ces valeurs de référence ont été établies dans des conditions précises à partir de 100 mères à terme pour lesquelles une prise de sang a été faite dans la période comprise entre l\u2019admission à l\u2019hôpital et l\u2019accouchement, ce dernier ayant été par la suite confirmé comme normal.Notons que les valeurs de référence obtenues ne variaient pas de façon significative selon les quatre groupes d\u2019âge étudiés ou selon le nombre de semaines de grossesse au moment de l\u2019accouchement, soit de 37 à 42 semaines.PROFH.BIOCHIMIQUE ADDITIONNEL Nous évaluons présentement un nouvel appareil, le SMAC, qui nous permettra de faire l'analyse séquentielle de 20 paramètres autres que les électrolytes a partir de 0.6 ml dc sérum.Ces paramètres scront: la créatinine, la bilirubine directe, les trigly- cérides, la transaminase GP, la créatine phosphoki- nase, le fer sérique ct tout probablement pour compléter la y-glutamyltranspeptidase (y-GTP), la leucine aminopeptidase (LAP) et les 12 paramétres du SMA 12/60.L'UNION MEDICALE DU CANADA 1 i Un wis Sant Un ne il Ÿ rés egy nse nt Je tc itkye I ly dique , dm (te Pil Mg sa À Si ques Mis ie fis gus mé if ni go DA mature ESSA LOUAMALID ALAA Hi Khe BLA SLE 1 Leb at El EA LIE TABLEAU III TABLEAU COMPARATIF DES VALEURS NORMALES DES MERES A TERME ET CELLE DES ADULTES TELLES QU\u2019ÉTABLIES DANS DES CONDITIONS PRÉCISES POUR MULTI-12 ET ELECTROLYTES Adultes Mères à terme Unités Variation Calcium 8.5-10.5 8.4-10.0 mg/dl > P.inorg.2.5- 4-5 2.5- 4.0 mg/dl > Glucose 75-117 60-110 mg/dl N Azote uréique 7-20 5-16 mg/dl Nu Acide urique 2-7 2-7 mg/dl > Cholestérol 150-280 170-410 mg/dl Protéines tot.6.4- 8.3 5.6-7.6 g/dl N Albumine 34-53 2.6-3.6 g/dl N Bili.totale 0.1- 1.0 0.1-1.0 mg/dl > Phos.alc.2.3-13.3 6-25 unités K.A./ LDH 60-120 60-130 unités W > Trans.GO 10-45 10-50 unités K > Chlorures 98-108 97-110 mEq/L > COs 23-31 17-27 mEq/L N Potassium 3.9-5.2- 3.1-5.1 mEq/L N Sodium 136-146 132-144 mEq/L No UTILISATION DES PROFILS Un tel profil biochimique peut devenir a plusieurs points de vue un outil précieux pour le clinicien ayant a suivre une femme enceinte.Un exemple type est celui de l\u2019acide urique présenté au Tableau TV où l\u2019on soupçonne un état de pré-éclampsie chez quatre patientes.Laquelle selon ces résultats serait dans un tel état?En ne se basant que sur un acide urique demandé en urgence, la réponse donnerait les patientes 3 et 4.En examinant le tableau, le cas le plus plausible est la patiente 1, car c\u2019est la seule pour laquelle l\u2019acide urique s\u2019élève sans une modification concomitante des autres tests rénaux.La patiente 3 avait déjà un acide urique élevé avant sa grossesse.TABLEAU IV L\u2019ACIDE URIQUE ET LA GROSSESSE Acide urique N urée Créatinine début 9 mois 9 mois 9 mois Patiente #1 3.0 6.0 10 0.7 #2 3.0 6.0 25 1.6 #3 8.0 8.0 10 0.7 #4 5.0 8.0 25 1.6 Valeurs de réf.(2-7) 2-7 (5-16) (0.6-1.2) Chez la femme enceinte l\u2019augmentation de la phos- phatase alcaline et de la leucine aminopeptidase sont physiologiques.On croit toutefois que chez les mè- TOME 104 \u2014 MAI 1975 res diabétiques, il y a fréquemment une augmentation subite de la phosphatase alcaline qui serait d\u2019une autre origine que placentaire.Aurions-nous une augmentation parallèle de la LAP dans ces cas ?ceci reste à démontrer.On note fréquemment une augmentation du cholestérol chez la mère à terme.Il faut se rappeler que la méthode n\u2019est pas spécifique et que des hormones de même structure peuvent fausser le résultat.De toute façon, le résultat diminue dans les jours suivant la grossesse, ce qui corrobore cet énoncé.ll sera intéressant de vérifier les modifications des triglycérides.Le fer sérique, qui fait partie du profil SMAC, sera lui aussi intéressant.On sait que la transferrine augmente physiologiquement dans la grossesse.Les paramètres évaluant la fonction hépatique sont nombreux.Les bilirubines directe et totale, les transaminases, la LDH, la y-GTP permettent une meilleure évaluation que la phosphatase alcaline et la LAP chez la femme enceinte.Le glucose demeure un test des plus utiles principalement dans un bilan de début de grossesse afin de déceler des patientes prédiabétiques.À cette fin, je crois qu\u2019un bilan obtenu dans le premier mois de la grossesse permettrait de déceler non seulement des prédiabétiques, mais également de connaître les valeurs de base de ces patientes notamment celle de l\u2019acide urique (voir Tableau IV).777 Un prérequis est cependant nécessaire, il faudra vérifier pour l\u2019ensemble du bilan, quels sont les paramètres qui varient peu en fonction du temps.L\u2019expérience nous démontre que la plupart sont invariables.Résumé Pai essayé de démontrer l\u2019utilité d\u2019un bilan bio- chimique en obstétrique et l\u2019utilisation optimale des nombreuses données fournies.Plusieurs facteurs restent à définir mais on peut déjà prévoir une utilité clinique accrue de ces profils en obstétrique.Avec la collaboration des obstétriciens, nous entendons établir des valeurs de référence chez la femme enceinte tout au cours de la grossesse, afin de mieux préciser les valeurs pathologiques.La mode étant à la médecine préventive, nous aimerions aussi voir si, grâce à ces bilans, certaines lésions pathologiques pourront être prévenues ou corrigées chez les patientes.Summary The fast evolution of biochemistry laboratories in recent years has brought a change in the use of the numerous analytical data by the clinician.Automation of analyses permits a biochemical profile including an increasing number of parameters on admission of a patient in hospital or even when she visits her physician at his office.It is necessary that these data be useful to the clinician and for this he must know how to interprete them.With this in mind we give here the reference values as obtained on two of our instruments (SMA 12/60 and SMA 6/60).We also present a new statistical concept on how to report data to the physician.An addition to this biochemical profile on the new SMAC System and its clinical application are also given.ÉTUDE DE LA CIRCULATION UTÉRO-PLACENTAIRE CHEZ LA FEMME ENCEINTE À L'AIDE D\u2018In!!3m RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES * M.SHARF \u2018, S.PAUKER ?, B.ROSNER *, |.EIBSCHITZ !, B.BOBROVSKI * et E.ROBINSON \u201c De nombreux auteurs ont avancé que l\u2019hypotrophie fœtale au cours de la grossesse humaine pouvait entraîner des troubles physiques et psychiques dans l\u2019enfance, voire même plus tard '-%.Cette sous-alimentation s\u2019observe souvent dans la toxémie gravidique °-7; cependant on rencontre également de tels enfants dits petits pour leur âge sans qu\u2019il y ait une hypertension maternelle.En 1970, Pontonnier * dans un rapport sur l\u2019hypotrophie fœtale a souligné que celle-ci est due à une altération qualitative et quantitative de la circulation placentaire maternelle.Il est évident que la mesure directe du débit placentaire chez la femme est hautement difficile à cause de l\u2019extrême complexité de l\u2019anatomie vasculaire du placenta.Les dernières années ont apporté des améliorations tant aux méthodes qui sont devenues moins expérimentales, qu\u2019aux produits employés, en particulier les radio-isotopes à vie courte, tels que '3'RISA, vemTc et 113m[n, * Communication à la table ronde sur « La femme enceinte > tenue à Montréal au 25e Congrès international de gynécologie-obstétrique de langue française.! Service de gynécologie et d'obstétrique, Hôpital universitaire Rothschild, Haïfa.?Ministère de Défense, Israël.3 Institut technologique \u2014 Technion, Haïfa.+ Institut d'oncologie, Hôpital universitaire Rambam, Haïfa, Israël.778 En définitive, deux méthodes radio-isotopiques se sont développées ces dernières années: l\u2019une directe, qui emploie surtout l\u2019injection locale dans l\u2019espace intervilleux ou le myomètre, et l\u2019autre, indirecte, qui consiste en une introduction des radio-isotopes à vie courte dans la circulation générale.La première méthode mesure la baisse du taux de la concentration locale (washout) de la substance injectée, tandis que la seconde étudie l\u2019élévation du taux de la concentration de ces substances au niveau du placenta.Les méthodes directes de l\u2019injection locale se sont développées à la suite des travaux de Browne *, qui a employé le Na.Ces dernières années cependant, après avoir constaté les inconvénients de l\u2019ion de Na qui est essentiellement extra-cellulaire et qui intervient dans certains processus métaboliques, divers auteurs * !° se sont adressés au \"Xenon pour des mesures du débit sanguin myométrial ct placentaire.Les avantages de cette méthode sont évidents.D'une part, elle élimine les influences de milicu ambiant; de l\u2019autre, le calcul des résultats est aisé, car aucun autre organe n'influence les mesures de la radioactivité.La méthode décrite présente cependant aussi des inconvénients graves: l\u2019épuration d\u2019une région locale L'UNION MÉDICALE DU CANADA y ot ha jme mon des fi me tion à (8 ni fie files psi Ën Tele placer I sait sang metho dns dans | M1) de lé ord mn licen Hay kr \u201cqu Mc lon g lle, phe.bis M ans | Day Gir le Mire Nu i fr Als, ivy \"pu AN (he a gy Teh \u201cpy 110 Hypertension chronique 4 31.2 7.2 >110 Diabète sucré + hypertension 3 27.5 7.3 >100 Grossesse normale 51 24.2 7.5 < 90 Toutes les femmes du groupe de la toxémie gravidique étaient des primipares normotensives au début de la grossesse.Chacune avait une albuminurie de plus d\u2019un gramme par 24 heures.La tension artérielle diastolique était dans ce groupe d\u2019au moins 110 mmHg.Le groupe des hypertensives comprenait des femmes enceintes multipares, dont l\u2019hypertension était connue avant la grossesse, avec une tension artérielle diastolique moyenne de plus de 110 mmHg.Les 3 femmes diabétiques souffraient aussi d\u2019hypertension artérielle chronique.Les grossesses normales avaient une tension artérielle diastolique de moins de 90 mmHg, et comprenaient des primipares et des multipares.Toutes les femmes pré-éclamptiques, sauf une, ont donné naissance a des enfants hypotrophyques et petits pour leur âge.Deux enfants sont morts quelques heures après la naissance.Toutes les hypertensives ont eu des enfants petits pour leur âge.Les diabétiques compliquées d\u2019hypertension ont donné aussi naissance à des enfants petits malgré le diabète.La technique est simple: on pratique une injection ultra-rapide du traceur !!*\"In à la dose de 0,5 mCi dans une veine de l\u2019avant-bras.Simultanément avec l\u2019injection on met en marche l\u2019appareillage de mesure, décrit plus loin.Le problème de cette méthode est de trouver le meilleur paramètre au point de vue clinique.Dans un premier travail '® nous avons étudié le comportement dynamique de la substance radioactive dans la région placentaire à l\u2019aide d\u2019un détecteur à scintillement 2\u201d\u201d x 2\u201d (Fig.1), reposant dans 779 un collimateur en plomb d\u2019une épaisseur de 10 mm, ceci afin de réduire la radiation du milieu ambiant, parvenant d\u2019autres régions de l\u2019organisme.Le détecteur fut placé par dessus le placenta et localisé au moyen d\u2019un détecteur à ultrasons, dont le principe repose sur l\u2019effet Dopler.Les impulsions sortant du détecteur furent introduites après amplification et filtrage dans un appareillage-compteur « scaler », qui enregistrait et analysait les comptages obtenus du détecteur en fonction du temps, à partir du moment de l\u2019injection, à des intervalles de 4 sec.entre chaque point.De cette manière, nous avons obtenu une courbe du comportement dynamique du placenta.Parmi les cas examinés avec cet appareillage, il y a eu quelques résultats assez intéressants !*, dont les valeurs obtenues ne semblaient pas pouvoir servir seules comme critère diagnostique clinique.C\u2019est pourquoi dans le présent travail nous avons employé deux détecteurs à scintillement 2\u201d x 2\u201d Nal.Au point de vue de l\u2019appareillage électronique, ce système ressemble à celui représenté sur la Fig.1.Un PRE LINEAR SINGLE AMPLIFIER AMPLIFIER CHANNEL ANALYZER | TIME MULTI PULSER SCALER 2 2\" HIGH VOLTAGE RECORDE Fig.1\u2014 Le diagramme du système expérimental.des détecteurs est placé par dessus le placenta, l\u2019autre par dessus le myomètre.De cette manière, il fut possible d\u2019examiner simultanément le comportement de ces deux organes.Il convient de mentionner qu\u2019avant l\u2019expérience, nous avons réglé les deux canaux de manière à ce que leur sensibilité aux rayons gamma émis par le !!*\"]n soit identique.Ce réglage revétait une grande importance pour la détermination de la concentration dite relative, entre le placenta et l\u2019utérus.Nous avons choisi 5 secondes en tant qu\u2019intervalle de temps entre deux points consécutifs.Afin d\u2019assurer une localisation précise des détecteurs, les endroits à examiner furent choisis suivant une carte d'activité telle qu\u2019elle fut obtenue à l\u2019aide d\u2019une caméra à rayons gamma quelques jours avant l\u2019étude dynamique.Cette caméra possède un détecteur à scintillement d\u2019un diamètre de 780 10\u201d dont l\u2019épaisseur est de 2\u201d.L'importance du diamètre du détecteur permet de capter la plus grande partie du territoire placentaire et certaines parties du myomètre.Lors du comptage, une carte de l\u2019activité du placenta et du myomètre apparaît sur un écran en couleurs (Fig.2).Chaque couleur de l\u2019image représente un degré différent d\u2019activité radioactive, les couleurs claires représentant les régions à activité élevée, c'est-à-dire le placenta, alors que les couleurs sombres correspondent au myomètre.Avec la poursuite du comptage, l\u2019image est introduite sous forme numérique dans la mémoire de l\u2019appareil et, passé un certain temps, cette mémoire est enregistrée sur un ruban magnétique.L'ensemble de l\u2019examen comportait dix points en fonction du temps à partir du moment de l\u2019injection, l\u2019intervalle entre deux points consécutifs étant de 40 secondes (il n\u2019a pas été possible de diminuer cet intervalle à cause de la lenteur de l\u2019enregistrement du ruban magnétique).À la fin de l\u2019examen les images extraites du ruban magnétique furent projetées sur un écran et on a choisi les régions intéressantes en vue de leur analyse.En général, le choix portait sur trois régions: 1) la région la plus active du placenta (centre du placenta); 2) la région du myomètre éloignée du placenta; 3) la région située sur la limite entre le placenta et l\u2019utérus.La délimitation de la région fut faite à l\u2019aide d\u2019un carré de dimensions 4 x 4 cm (Fig.2).L\u2019appareillage notait le nombre des comptages à l\u2019intérieur de la région délimitée.De la sorte, il était possible de déterminer le comportement dynamique local (suivant la région choisie) dans le placenta et dans l\u2019utérus.Nous avons ainsi comparé les résultats reçus par le système de deux détecteurs à ceux de la gamma caméra.La caméra à rayons gamma présente un avantage par rapport aux détecteurs; clle permet d'examiner de délicates régions spécifiques au niveau du placenta lui-même ct de l\u2019utérus, ceci grâce à la diminution des dimensions du carré et aux déplacements de celui-ci comme le décrit la Fig.2.En effet, le comportement dynamique variait suivant les diverses régions placentaires, les différences atteignant jusqu\u2019à \u2014 30 p.cent.Les inconvénients de la caméra à rayons gamma sont les suivants: I.A cause de la lenteur de l'enregistrement des renseignements et le peu de sensibilité aux radiations gamma, l\u2019intervalle entre deux points conséeu- tifs était de 40 sec., c\u2019est-à-dire huit fois plus long que dans l\u2019appareillage décrit précédemment.Cet L'UNION MÉDICALE DU CANADA | \u201cco tation 2 cimer celui séparé Li eux [ Tia] $ Da song 2 | Ad Jentie Le Hy Mg TA dy up ites © de I sr Ir de ions 1 les Ave sos I, sire en a deu gi fla ue), uban ma ai 01s; 2 pla i il Fig.2 \u2014 Carte d'activité du placenta et du myometre.Le carré montre la surface oll on fait l\u2019analyse dynamique.inconvénient ne permet pas d\u2019observer les manifestations qui durent moins de 40 sec.2.Le prix de l\u2019appareillage qui comporte une caméra à rayons gamma est très élevé par rapport à celui des appareils qui emploient des détecteurs séparés.] L\u2019ANALYSE DES DONNEES L\u2019analyse des résultats des mesures repose sur deux hypothèses: 1.La bonne qualité de mélange du radio-isotope Hëm]n dans le sang et, partant, sa pénétration dans le placenta et dans l\u2019utérus à un taux constant de concentration.2.L\u2019élévation de l\u2019activité au niveau du placenta et du myomètre qui s\u2019effectue suivant le mode exponentiel, en tant que fonction du temps jusqu\u2019à valeur de saturation En nous fondant sur le modèle analytique décrit dans l\u2019additif au présent travail (Fig.5) nous obtenons l\u2019équation du comportement dynamique du placenta et du myomètre.\u2014 AP xt (1) N =N_ x(l\u2014e )+K Pt P \u2014 AMxt (2) N =N X(1\u2014e )+K t Moo M M Les indices P et M désignent respectivement le placenta et le myomètre.N; est le total des comptages par unité de surface au cours du temps ?après l\u2019injection.N, est le nombre de comptages par TOME 104 \u2014 MAI 1975 unité de surface en état d\u2019équilibre; A = Q est le débit spécifique, c\u2019est-à-dire le débit sanguin dans l\u2019organe à l\u2019étude par rapport à l\u2019unité de volume sanguin de cet organe; enfin K est la contribution des comptages par unité de surface, parvenue du milieu ambiant.L\u2019analyse des résultats se fait par la coïncidence de ces fonctions à l\u2019aide d\u2019un ordinateur avec des points reçus aux détecteurs et c\u2019est ainsi que furent obtenues les valeurs du débit spécifique AM, AP dans les différents cas.Il y a lieu de signaler que dans trente pour cent des cas examinés la valeur de saturation ne demeure pas constante, mais varie en ondoyant.On peut expliquer cette manifestation par des contractions du myomètre, qui provoquent la sortie d\u2019une partie du sang du placenta lors de la contraction, et le retour du sang lors du relâchement musculaire.Dans tous les cas l\u2019analyse a porté sur l\u2019intervalle initial de 40 sec, durant lequel l\u2019élévation était continue et régulière.RÉSULTATS La Fig.3 présente dans un cas normal une comparaison entre le comportement dynamique du placenta et celui du myomètre.En étudiant ces deux courbes, on est en mesure de calculer deux autres paramètres: 1.le rapport entre le débit spécifique du placenta et de l\u2019utérus a ; 2.le rapport des concentrations oh en état d\u2019équilibre, c\u2019est-a-dire de 100 à 200 secondes au moment de l\u2019injection.781 i f 1 A + i Hi RB! i I» TEAR NE T T T T T i I T T 100 \u2014 oa i = ! 5 75 > œ æ œ + @ ox £ | | x ¥ 0 = 25 \u2014 = oO Oo o | i | J 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 TIME sec.Fig.3 \u2014 Concentration du tracteur dans la région placentaire (P) et utérine (U) en fonction du temps dans une grossesse normale.Au début de ce travail, on a aussi placé chaque cas sur des coordonnées du AP et AM.De cette façon on a reçu deux lignes droites (Fig.4) lesquelles, nous l\u2019espérons, pourront spécifier 2 populations différentes, les placentas normaux et les placentas à troubles circulatoires.Ultérieurement et assez curieusement, tous les cas étudiés se sont placés de façon exacte près des « lignes » correspondantes (normales ou pathologiques).Nos techniciens soutiennent que cette possibilité de fixer le cas sur une ligne qu\u2019ils appellent le phénomène de la régression CL \u2018 AP linéaire, sera plus exacte que le paramétre MC Aussi on peut voir sur ces lignes la dispersion des résultats du AP et AM et on peut comprendre l\u2019inexactitude de ces paramètres pris de façon isolée.Le résumé des résultats des paramètres obtenus dans 51 grossesses normales et 15 grossesses pathologiques est consigné au Tableau II.CONCLUSION À la lumière de résultats présentés au Tableau II, nous concluons: I.La valeur numérique du débit sanguin spécifique du placenta (Ap) pendant une grossesse normale 782 sus .| ml au troisième trimestre est de 120 = 45 100 mi/min.* Dans la grossesse pathologique, on obtient unc valeur mi ml/min.Le fait de ne pas trouver de différences significatives entre les cas normaux ct pathologiques en étudiant la région placentaire n\u2019est pas trop surprenant si on pense que le débit spécifique est défini comme étant le rapport entre le débit sanguin (ml/min.) et le volume actif du sang dans la partie maternelle du placenta (ml).Or il est possible de garder le même rapport en y substituant d'autres chiffres du débit et du volume; la valeur du débit spécifique lors d\u2019une grossesse pathologique correspondra alors à la valeur obtenue dans les grossesses normales.Donc le paramètre AP n\u2019est pas suffisamment sensible, afin de servir comme critère diagnostique exact dans les cas pathologiques.On pourra dans l\u2019avenir résoudre le problème en trouvant une méthode exacte pour calculer le volume sanguin dans la partie maternelle du placenta.À cc moment, on pourra calculer par la duplication du volume sanguin (Vp) au débit spécifique (AP), le débit mi ) = AP x Vp.min moyenne plus haute 230 + 105 total du placenta: Q, ( L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fe.4 url leur je We fa iit fie res hit a Fig.4 \u2014 Quelques cas normaux et pathologiques placés sur les coordonnées du AP et AM.2.Le débit spécifique du myomètre (AM) dans + ml la grossesse normale est de 70 \u2014 25 T00 ml/minet de 42 + 32 Tor, dans la grossesse patho- _ DETECTOR \u2014 SHIELDING LA LA PLACENTA 7 \u2014\u2014 QxCinxdt vomi Qx Coux dt Fig.5\u2014 Le diagramme schématique du modèle du débit placentaire.logique.Ces résultats nous montrent que le comportement dynamique du débit sanguin spécifique de l\u2019utérus ne change pas de façon significative dans la grossesse pathologique.Le rapport entre la concentration de la substance radio-active par unité de surface placentaire et utérine SF) en état d\u2019équilibre, ne permet pas de différencier entre les grossesses normales et pathologiques.3.Le paramètre permettant de poser un diagnostic différentiel entre les placentas normaux et pathologiques semble être le rapport entre les débits spécifi- 2; A ques du placenta et de l\u2019utérus (+5 Dans les grossesses normales la valeur obtenue est de 1.7 + 0.6, contre 5.4 = 1.0 dans les cas pathologiques.Les raisons possibles de la sensibilité de ce paramètre ne sont pas claires.Toutefois on peut penser à plusieurs points: a) Etant donné qu\u2019on parle d\u2019un rapport entre deux valeurs qu\u2019on mesure en même temps sur la TABLEAU II LE DÉBIT SANGUIN SPÉCIFIQUE DANS LE PLACENTA ET SON RAPPORT AVEC LE DÉBIT SANGUIN SPÉCIFIQUE DU MYOMÈTRE G {1) (2) (3) (4) roupe Groupe AP ml AM ml AP CP 100 ml min.100 ml min.\\M CM 51 cas 120+ 45 70+25 1.7+0.6 1.9+0.9 normaux 15 cas pa- 230+ 105 42+32 5.4+1.0 2.1+1.1 thologiques (1 AP est le débit sanguin spécifique du placenta, autrement dit le débit sanguin en ml/min.pour chaque ml de sang dans le placenta.(2) AM est le débit sanguin spécifique du myomètre.AP (3) AM CP (4) est le rapport entre le débit sanguin spécifique dans le placenta et dans le myomètre.est le rapport entre la concentration de la substance radio-active par unité de surface placentaire et le myomètre en état d\u2019équilibre, c\u2019est-à-dire passé 200 secondes après le moment de l\u2019injection.TOME 104 \u2014 MAI 1975 783 i y fi ra Son patiente, on abolit les variations physiologiques pouvant fausser les résultats comme le débit cardiaque et le temps de circulation entre le bras et l\u2019artère utérine.\\P .SM ©\" abolit aussi les imprécisions causées par le dispositif de mesure.b) En mesurant le rapport c) Le placenta et l\u2019utérus constituent deux systèmes sanguins entre lesquels existe une forte interaction; c\u2019est pour dire que le comportement dynamique circulatoire d\u2019un de ces deux organes va influencer l\u2019autre.4.Nous pensons qu\u2019à l\u2019aide des deux détecteurs on pourra en clinique courante, recevoir le rapport AP A A ., .am.\u20act en même temps être simple à manipuler et moins coûteux que la gamma caméra.En conclusion, il apparaît nettement dans les travaux modernes, que les grossesses à haut risque fœtal entraînent des troubles dans la circulation utéro-placentaire.En plus, nos premiers résultats font penser que le volume de la chambre intervilleuse joue un rôle important dans ces troubles.Nos travaux ne constituent qu\u2019une étape préliminaire.Il conviendra de rechercher d\u2019un côté les valeurs physiologiques du débit et leurs changements avec le stade de gestation et d\u2019un autre côté toutes les grossesses « à haut risque fœtal » devront être étudiées avant et après traitement.En tout cas, si la méthode indirecte s\u2019avère exacte, elle présente un nombre d\u2019avantages par rapport aux autres méthodes décrites dans la littérature: 1.L'injection du produit radioactif de faible puissance dans la veine cubitale n\u2019entraîne aucune souffrance ni fœtale, ni maternelle et ne demande aucune connaissance spéciale de la part du médecin examinateur.2.La durée de l\u2019examen est courte, soit de l\u2019ordre de quelques minutes.3.Reproductibilité des résultats: les déviations du rapport des débits spécifiques placentaire et utérin, répétés à des intervalles courts, a été trouvé de l\u2019ordre de 3%.4.Les résultats se basent sur un modèle physique d\u2019écoulement sanguin; or il existe une corrélation suffisamment bonne entre le modèle théorique et les résultats cliniques.5.L\u2019appareillage de mesure comporte des dispositifs de laboratoire disponibles sur le marché commercial à un prix relativement faible.Les inconvénients de la méthode comportent d\u2019un côté la nécessité d\u2019un ordinateur, ce qui ne permet 784 pas d'obtenir des résultats immédiats; d'un autre côté, elle ne permet pas d\u2019obtenir les valeurs du débit sanguin absolu, mais seulement le débit par unité de volume de l\u2019organe examiné.Ce qui reste aussi à expliquer, ce sont nos résultats du débit spécifique dans les cas pathologiques qui sont plus hauts que dans les grossesses normales.Nous sommes incapables de donner une explication valable, toutefois on pourra penser que la méthode indirecte pourra être faussée dans les cas pathologiques par des changements du débit cardiaque, par la diminution du volume plasmatique et par la sensibilité du système circulatoire '*.En P \\M a été trouvé par nous comme le paramètre le plus sensible dans les cas de toxémie et hypertension.Ce paramètre a été mentionné aussi par Antar '* dans les cas d\u2019hémorragie et d\u2019incompatibilité Rh au cours de la grossesse.tout cas et sans pouvoir l'expliquer, le rapport Ce n\u2019est qu\u2019avec un grand nombre d\u2019examens que nous espérons pouvoir tirer des conclusions définitives.ADDITIF LE MODÈLE PHYSIQUE DU DÉBIT La structure intime du placenta rend obligatoire une circulation turbulente dans sa partie maternelle.Aussi le sang radio-marqué qui pénètre dans le placenta se mélange d\u2019une manière parfaite avec le sang intervilleux.Si l\u2019endroit de l\u2019injection est suffisamment éloigné du placenta, le taux de concentration du traceur à son entrée dans le placenta sera constant ct indépendant du temps.En nous basant sur les hypothèses énoncées, nous concluons que l\u2019équation du bilan dynamique de la substance radio-active dans le placenta (Fig.5) sera: (1) QX Ci X dt \u2014 Q X Cu X dt = la variation de la concentration placentaire au étant le débit sanguin dans la partie maternelle du placenta, centrations du tracteur entrant dans le placenta et en sortant.cours de l\u2019intervalle dt, Q sont respectivement les con- Si nous définissons le volume sanguin dans lc placenta comme Vml, et si nous nous appuyons sur les hypothèses précédentes, la concentration de la substance sortant du placenta à un moment donné est égale à la concentration de la substance dans le placenta au même moment.Nous obtiendrons alors: L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu sont centr (# lorg Sirf st le par Ën hi culler ho dm le hate du ta form Ploy de lé | ep i Le 2 } ire, ele {only fii Jan rt ] Oi VE, 9 toe elk fion on ig (ive fit ita, or el (2) VX dCou = Q X Cin X dt \u2014 Q X Cou X dt dC, =A X (Cia \u2014 Cou) x dt d\u2019où pour A = Q/V.La solution de l\u2019équation différentielle du bilan dynamique donne: (3) Cou = Cin X (1 \u2014 ext) L\u2019équation (3) décrit la modification du taux de concentration du traceur dans le placenta en fonction de temps 7.Étant donné que la concentration entrant dans le placenta est constante (cn = const.) et que le détecteur placé par dessus le placenta dénombre les comptages proportionnellement à la concentration, nous pourrons écrire l\u2019équation: (4) NN, X(0\u2014e** serait donc le facteur responsable du phénomène.Quelques auteurs avaient présenté cette possibilité, d\u2019autres, plus nombreux, avaient remarqué des cas de déséquilibre dans la répartition des sexes chez diverses espèces animales et les avaient attribués au « métabolisme », sans autre précision *.Ainsi O.Riddle et W.S.Fisher, 1925 7° avaient décrit le cas des pigeons : chez qui la glande thyroïde s\u2019accroît pendant les mois d\u2019octobre, novembre et décembre (automne) puis se maintient aussi développée en hiver (janvier à fin mars).De mars à septembre (printemps + été) la thyroïde a toujours un volume nettement plus réduit.La proportion des sexes obtenue par les œufs pondus au cours de ces périodes est régulièrement variable : la plus forte proportion de & apparaît en hiver ou au début du printemps.Pendant l\u2019été, au contraire, il apparaît une plus grande proportion de ÿ.En automne, période où la thyroïde commence à se développer, la proportion des sexes est de 100 & pour 1009.Ph.Joyet-Lavergne !* avait fait une revue extensive de la question en 1931.Pour sa part il croyait à l\u2019influence oxydante ou réductrice du milieu ou de l\u2019alimentation sur la formation du sexe.V.K.Milovanoff, 1952 18 affir- * Il existe dans la littérature scientifique d\u2019assez nombreux exemples de déséquilibres de sex-ratio sous l'influence de variations de température.Bien qu'il soit légitime de relier cet aspect de la question à l'influence du « métabolisme » la revue n\u2019en sera pas faite ici.798 me qu'il existe une prépondérance de & ou de © chez les vaches et les lapins suivant que l\u2019alimentation présente une dominante acide ou alcaline.A.Loukina, 1953, signale que la répartition des sexes chez les vaches et les moutons est fonction de la « nourriture dans les pâturages » !*.V.Schroeder, 1956 prétend avoir obtenu d\u2019importantes modifications de la répartition des sexes chez le lapin en faisant boire aux animaux, en supplément de leur alimentation de base, des mélanges de diverses substances telles que le glucose, la glycocolle, l\u2019acide ascorbique\u2026 Les à et les ¢ étaient traités séparément.Ces résultats ne paraissent pas avoir été confirmés.Concernant l\u2019homme, ce sont les articles de W.R.Lyster et M.W.H.Bishop, 1965 !* et de W.R.Lyster, 1972 '¢ qui sont a citer.Les auteurs ont fait un rapprochement entre les variations saisonnières des pluies et les variations, importantes, de la répartition des sexes que l\u2019on observe dans les naissances 11 mois après en certaines régions de l'Australie.Dans la première publication Lyster et Bishop suggèrent que la sex-ratio est affectée par les proportions de l\u2019eau et de son contenu en « traces d\u2019éléments minéraux ».L'eau de boisson exercerait son effet sur le parent à, les variations observées dans la sex-ratio secondaire étant le reflet de l\u2019effet préalablement exercé sur la sex-ratio primaire.Dans la deuxième publication Lyster décrit un déséquilibre de la sex-ratio chez les moutons dans une région où les sols sont déficients en molybdène.Il pense d'autre part, en s'appuyant sur des statistiques régionales, que certains rapports ioniques : Ca?* / Mg**, Ca** / CK, Mg\u2019 / N ou K', quand ils sont perturbés dans les eaux de boisson sont responsables des avortements qui affectent surtout les à.Malgré leur imprécision et l\u2019absence d\u2019expérimentation ces observations sont à verser au dossier du rôle des ions dans la formation du sexe chez les animaux supérieurs.CONCLUSION Contrairement à une croyance très répandue il est certain que la répartition des sexes chez les animaux supérieurs et chez l'homme n\u2019est pas obligatoirement équilibrée.Ce fait pourrait s\u2019expliquer par l\u2019existence d'un déterminisme ionique de la formation du sexe, dont le mécunisme reste à trouver.Signalée avant la deuxième guerre mondiale chez les invertébrés l'influence des ions Ca**, Mg** et K* a été mise en évidence depuis 1959 chez des vertébrés et solidement établie chez un crapaud, le Discoglosse et chez les bovins.C'est le rapport des concentrations L'UNION MÉDICALE DU CANADA mm dn mn | ile au fil pv Iles du sx quelqu ions À LE Rise severe : prop basi, A prime Ther from th [Saris \\ \u2018 ! Belle This i cmong | Trial anes, Firs \u201cIt an hoy milieu Tépar 1077] 2 telle Sum; lon \u20ac oser Chg Pôtass Bi \u20ac Prey rac + Fou taliy gg ! Fag, fern he, Du, Mine ka, * Cale lig hu $ W Le Har A: et lk pent Tl fi ge fi ie gl dl os DA K* / Ca?\" + Mg?\" qui est déterminant.Chez les mammifères le phénomène peut être révélé en contrôlant l\u2019alimentation des femmes avant la fécondation.Il paraît donc possible que cette procédure soit applicable à l\u2019espèce humaine pour obtenir garçon ou fille à volonté.C\u2019est en tout cas l\u2019hypothèse de travail que nous mettons actuellement à l\u2019épreuve.Résumé Il existe un déterminisme ionique de la formation du sexe dans le règne animal.Signalé naguère chez quelques invertébrés l\u2019action, masculinisante, des ions K*, féminisante, des ions alcalino-terreux, a été mise en évidence et étudiée avec précision chez divers vertébrés, les bovins en particulier.Cette action s'exerce par l\u2019intermédiaire de l\u2019alimentation minérale.Des essais sont en cours, en exploitant cette propriété pour obtenir & ou ¢ à volonté chez les bovins, garçon ou fille dans l\u2019espèce humaine.Les premiers résultats obtenus sont analysés.Summary There is an ionic sexual determinism in animals known from the ancient times and experimentally studied on various vertebral mammals, specially bovines.This action seems due to alimentation by minerals among the bovines.Trials by this process are the rule in some research centres.an .Bellec, A.: First results are analysed and positive expectations of in-born girl or boy are not far away.BIBLIOGRAPHIE Influence des variations du rapport (K+/Ca®+) du milieu d\u2019élevage sur le développement, la croissance et la répartition des sexes chez les têtards de Discoglossus pictus (OTTH).Thèse Sciences, Paris, 1968.Bellec, A.et Stolkowski, J.: Influence du rapport potassium/calcium (K+/Ca2+) du milieu d\u2019élevage sur la distribution des sexes chez Discoglossus pictus (OTTH).Nouvelles observations.Ann.Endocr.(Paris), 26: 51-64, 1965.Cluzan, R., Causeret, J et Hugot, D: Le métabisulfite de Potassium.Etude de toxicité à long terme 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Jacques LORRAIN, F.R.C.S.(C), F.A.C.O.G., F.A.CS.?et Roger GAGNON, C.S.P.Q.* INTRODUCTION Il semble que, dans le passé, les couples ont désiré plus fréquemment un enfant de sexe masculin que du sexe féminin; l\u2019exemple de la Chine, en particulier, est évident.L'homme se sentait plus complet s\u2019il pouvait procréer des mâles et produire ainsi le gagne-pain de demain.Étant donné l\u2019absence de connaissance scientifique dans ce domaine, les superstitions allaient bon train; se saouler avant une relation sexuelle ou encore pincer le testicule droit de son partenaire avant le coït donnait plus de chances de produire un enfant de sexe masculin, tandis que pincer le testicule gauche produisait, à un fort pourcentage, un enfant du sexe féminin.Dans certaines parties de l\u2019Autriche, des paysans croyaient même qu\u2019une bonne année en production de noix signifiait une abondance de garçons °.REVUE DE LA LITTÉRATURE Plusieurs travaux sur le régne animal #910.13.14.15.16 ont démontré que le phénomene de la répartition des sexes est lié, chez certains animaux aquatiques, à un rapport des concentrations en ions potassium/calcium?et magnésium®, du milieu extérieur; plus il y a augmentation du rapport potassium/alcalino-terreux, plus l\u2019incidence du sexe masculin augmente dans la progéniture; plus ce rapport diminue, plus la progéniture est de sexe féminin.Chez d\u2019autres animaux supérieurs, Stolkoski a démontré, chez le bovin \u20187 en particulier, que plus le rapport potassium/calcium et magnésium augmente, plus la progéniture est faite de mâles et plus ce rapport diminue, plus la progéniture est faite de femelles.Chez le bovin, on donnait dans ces expériences des blocs de chlorure de sodium à lécher, sachant que le sodium produit une légère augmentation de cet ion dans les tissus, accompagnée d\u2019une augmentation simultanée en potassium 11-18, APPLICATION A L\u2019ESPECE HUMAINE Connaissant la thèse du professeur Joseph Stol- kowski et emballé à l'idée d\u2019utiliser ce même procédé ! Travail préliminaire présenté à la table ronde sur « La femme enceinte » tenue le 26 septembre 1974, au 25\u201c congrès de la Fédération des sociétés de gynécologie et d\u2019obstétrique de langue française.Complété mars 1975.2 Chef du département de gynécologie et d\u2019obstétrique.Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.3 Anesthésiste, hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.800 pour l\u2019espèce humaine, je recherchai par une étude rétrospective faite auprès de cent couples si les principes de base énoncés par le professeur Stol- kowski, à savoir qu\u2019un régime sans sel cet riche en matières alcalino-terreuses produit des filles et qu\u2019un régime hypersalé et pauvre en alcalino-terreux produit des garçons.A) Étude rétrospective Cette étude quoique très difficile à faire donna des résultats positifs dans 80 pour cent des cas.Je m\u2019explique : cette étude rétrospective fut faite en questionnant cent couples qui avaient dans leur progéniture ou bien seulement des enfants du sexe masculin ou bien seulement des enfants du sexe féminin.Pour être inclus dans cette étude, le couple devait avoir au moins deux enfants.Le résultat fut le suivant : sur 50 couples questionnés qui n\u2019avaient que des enfants du sexe féminin, dans 80 pour cent des cas on peut retracer l\u2019élément alcalino-terreux dominant, sans évidemment que les intéressées s\u2019en rendent compte.Il en fut de même au questionnaire de 50 couples dont la progéniture était du sexe masculin; cette fois, l\u2019élément hypersalé de la diète était dominant, sans que le couple l\u2019ait choisi comme tel, et 80 pour cent de ces 50 couples obtenaient dans leur progéniture des enfants du sexe masculin seulement.B) Étude prospective Encouragé par ces premiers résultats, j\u2019entrepris immédiatement une étude prospective en utilisant à peu près la même diète que celle du professeur Stol- kowski, si ce n\u2019est qu\u2019elle est davantage conforme à la diète nord-américaine.Les principes de base sont ceux du professeur Stolkowski !?: 1) La femme seule suit le régime; elle doit le faire dans le mois ou dans les six semaines qui précèdent la fécondation.2) On recommande au conjoint de suivre le régime dans la mesure du possible pour des raisons psychologiques, car il arrive que les intéressées doivent modifier leurs habitudes alimentaires pour réaliser l\u2019expérience.3) Une médication a été ajoutée au régime parce qu'il est parfois difficile de respecter un régime alimentaire dans des conditions de vie normales.L'UNION MÉDICALE DU CANADA XB Premier on 3 § TRUM {i M lin 2 PUIS re Le \u2014 4 1 «i on J tel ; Princ 1 ning el 5 Perle lage Tant le \u201cse fi Me g oy Ta So Qu, \"iy \u201che k élue 5 Js Ir Sil ide en LQ WN pre dom ca, le ait en a pre Ke mis- emi, dea sk et que ent ds dom 5 Sen psa y su 1 die comme ll ascdin jap ant à I Sl me a 00 got k i ot I it ss 5 dur pt port ed ADA TABLEAU 1 TABLEAU II EXEMPLE DE REGIME POUR FILLE Déjeuner Jus de pommes (V2 tasse) Pain sans sel (2 tranches) Beurre sans sel (2 cu.à thé) 1 œuf poché Miel Café au lait très faible (6 on.) Dîner Steak grillé sans sel (2 on.) Riz blanc (4% tasse) Haricots verts sans sel (LA tasse) Blanc manger (A tasse) 6 on.de lait Souper Poulet sans sel (2 on.) 1 petite pomme de terre bouillie Pois verts sans sel (1% tasse) Tarte aux fraises (tarte maison) 6 on.de lait Collation 6 on.de lait 2 biscottes sans sel 1 pointe de fromage gruyère sans sel Ca: 1528 mg Mg: 254 mg Na: 675 mg K: 2947 mg N.B.\u2014 Médication 500 mg Ca 1 fois par jour; 1° une premicre visite chez son médecin est essentielle; 2° médication à suivre; 3° ce régime doit être suivi pendant un minimum de 144 mois avant la conception; 4° si pas de conception après une année d\u2019essai, cesser diète et médication, puis revoir son médecin.Une variété de menus pourra être obtenue sur demande.4) Pour avoir une fille, le régime doit être sans sel en vue d\u2019appauvrir l\u2019organisme en potassium et de l\u2019enrichir en substances alcalino-terreuses.Les principales contre-indications concernent les hypernerveux, les hypercalcémiques qui ont une histoire de lithiase rénale, et les insuffisants rénaux.5) Pour avoir un garçon, le régime doit être hy- persalé; à l\u2019inverse du précédent sont interdits les laitages.Les principales contre-indications concernant les hypertendus, les cardiaques et les insuffisants rénaux.6) On demande aux femmes de poursuivre le régime et la médication jusqu\u2019à ce que la grossesse soit confirmée.À partir de cet instant, le sujet peut agir à sa guise.Nous avons à ce jour compilé 50 cas, répartis comme suit: trente couples ont suivi la diète pour obtenir un garçon et ils ont eu 24 garçons; vingt cou- TOME 104 \u2014 MAI 1975 EXEMPLE DE RÉGIME POUR GARÇON Déjeuner Jus d\u2019oranges (1% tasse) 2 rôties 1 œuf poché 3 tranches de bacon sec 2 cu.à thé de beurre Café \u2014 crème (2 cu.à thé) Dîner Soupe aux légumes (consommé) 4% boîte Sandwich au jambon avec laitue et moutarde Céleri Banane Thé noir Souper Jus de tomates (4 on.) 3 on.de steak hambourg grillé Pomme de terre au four (1) Champignons frits (12) Laitue Tarte aux pommes Thé noir Collation Jus de pamplemousses (4 on.) Biscuits sandwich (2) Calcium : 297 mg Magnésium : 135 mg Potassium : 3873.5 Sodium : \u2014 5 gr (sans salière) N.B.\u2014 1° Une première visite chez son Médecin est essentielle; 2° médication à suivre : 1 comprimé de Slow K, matin et soir; 3° ce régime doit être suivi pendant un minimum de 15 mois avant la conception; 4° si pas de conception après une année d\u2019essai, cesser diète et médication, puis revoir son médecin.ples ont suivi la diète pour obtenir une fille et ils ont eu 16 filles.Ce qui donne à cette méthode un taux d\u2019efficacité de 80 pour cent.DISCUSSION A) Que penser de la loi du hasard?Si la loi du hasard s\u2019appliquait, le sex-ratio devrait être égal à l\u2019unité, puisque la preuve semble faite que dans le sperme humain, il y a 50 pour cent des spermatozoïdes qui sont porteurs du chromosome Y 71-22-73 et 50 pour cent des spermatozoïdes qui sont porteurs du chromosome X.Or, il naît en moyenne 105 mâles pour 100 femelles en Amérique.En 1972, le sex-ratio à la naissance au Canada 8 était de 105 mâles pour 100 femelles.Ce taux de naissance ne serait pas dû à une mortalité plus grande de fœtus du sexe féminin in-utero, puisque, 801 fi: RE BE; Bi À 8! selon le docteur David Carr !, il semble bien qu\u2019au Canada comme ailleurs, il y a plus de fœtus morts in-utero du sexe masculin que du sexe féminin.D\u2019autres rapports 24-25 vont également dans le même sens donnant parfois jusqu\u2019à 137 abortus du sexe mâle pour 100 abortus du sexe féminin.Si l\u2019on étudie davantage les statistiques de chaque ville 3-4, on se rend compte qu\u2019il y a une disproportion marquée dans le sex-ratio d\u2019une ville par rapport à une autre: en effet, certaines villes ont un sex-ratio prédominant vis-à-vis des femelles, tandis que d\u2019autres ont un sex-ratio prédominant vis-à-vis des mâles.Il serait sans doute intéressant de pouvoir étudier de façon plus détaillée les coutumes alimentaires dans ces différentes villes.Que dire enfin des couples où l\u2019on ne rencontre parfois que des enfants du sexe mâle ou du sexe féminin.B) Sélection élective probable Il pourrait s\u2019agir ici d\u2019une sélection effectuée par l\u2019ovule lui-même.Si tel est le cas, seule la reproduction en laboratoire pourrait le prouver.Il pourrait encore s\u2019agir d\u2019une sélection faite entre les spermatozoïdes porteurs de X ou de Y dans le tractus génital de la femme, possiblement au niveau du mucus cervical par l'intermédiaire d\u2019un effet sur le Ph du mucus cervical puisque, semble-t-il, plus le Ph du mucus cervical est alcalin, plus les spermatozoïdes porteurs de Y seraient rapides dans ce milieu 12.C) Temps d'insémination dans le cycle menstruel D\u2019autres auteurs expliquent la sélection du sexe par le temps d\u2019insémination du sperme dans le cycle menstruel, c\u2019est-à-dire plus on est près de l\u2019ovulation plus on a de chances, lors du coït ou de l\u2019insémination artificielle, de donner naissance à un enfant du sexe masculin, car les spermatozoïdes porteurs de Y l\u2019emportent en milieu alcalin dans la course pour féconder l\u2019ovule.Plus on s\u2019éloigne de l\u2019ovulation, plus les spermatozoïdes qui l\u2019emportent sont ceux qui ont une longévité prolongée et ceci se retrouve principalement dans le cas de spermatozoïdes porteurs de X.Cette dernière théorie est avancée par Rodrigo Guerrero?et Norman Shettles*.Un autre facteur qui serait en faveur de cette théorie serait relié aux cas d\u2019oligospermie où il y a peu de naissance, mais à forte prédominance du sexe féminin.La durée de vie de l\u2019ovule a une survie de 12 à 24 heures; la durée de vie du spermatozoïde, porteur de X, est de 48 à 72 heures, tandis que la survie du spermatozoïde porteur de Y serait d\u2019un maximum de 24 heures; ce qui explique la plus 802 grande incidence d\u2019enfants de sexe féminin dans les cas d\u2019oligospermie.Cette théorie, jusqu\u2019à un certain point valable, ne peut expliquer tous les cas et elle pourrait peut-être, aidée de la diète, assurer un meilleur résultat dans la sélection des sexes.D) Isolation des spermatozoïdes porteurs de Y de ceux de X Enfin, selon le docteur Ericsson ©, il est possible d\u2019isoler les spermatozoïdes porteurs de Y et dc X.Il est à noter cependant que les spermatozoïdes porteurs de X se retrouvent avec les spermatozoïdes moins mobiles et par conséquent porteurs également d\u2019anomalies, et que, de plus, même si cette méthode était applicable immédiatement elle ne pourrait l\u2019être que pour procréer des enfants du sexe mâle, et en utilisant uniquement le procédé d\u2019insémination artificielle.CONCLUSION Si, pour certains, la détermination préconception- nelle du sexe n\u2019est que l\u2019effet du hasard, nous venons de voir que cette théorie ne tient pas compte de la réalité.D'autres l\u2019expliquent par le moment précis de l\u2019insémination au moment du cycle menstruel; encore ici cette théorie ne peut répondre à tous les cas.Nous ajoutons une troisième théorie qui joucrait par l\u2019intermédiaire des ions potassium et alcalino- terreux.Quoique cette dernière hypothèse demeure à l\u2019état expérimental, les résultats obtenus chez les animaux nous encouragent à pousser plus loin nos travaux dans le domaine expérimental humain.Dans un avenir prochain, nous posséderons les moyens pour sélectionner le sexe désiré; à ce moment nous pourrons éliminer certaines maladies transmises par hérédité, exemple: l\u2019hémophilie, la dystrophie musculaire, etc.; ce qui n\u2019éliminera pas les autres problèmes d\u2019ordre socio-culturel.Résumé Nous avons utilisé une diète dans le but d\u2019étudier son cffet possible sur la sélection préconceptionnel- le du sexe.Une diète riche en sodium et pauvre en substances alcalino-terrcuses a été utilisée pour obtenir un enfant du sexe masculin, tandis qu\u2019une diète riche en substances alcalino-terreuses et pauvre en sodium était utilisée pour obtenir un enfant du sexe féminin.Les premiers résultats de cette expérience donnent une efficacité de 80 pour cent selon une étude faite sur 50 couples.L'étude se poursuit actuellement dans le but de trouver s\u2019il y a une valeur réelle attachée à cette première communication.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ji hi gui anapion di 5 him au meta va di pro gull.Ronee cit \u201cji dr.nude J Carr, Day Yolaster .Départen eal Division ¢ sance, OÙ + Division ( lion 197 dec, Cana Burl, Da sue de y 8 place § * Prison, fractions | 143, \u201c Guerrero, ieminat \"allo af = Mp.10 Heth, 1 Die At Umgebendi Erin il : rer Ele | Ç, fi gy Als | § Hogg, bos Uy ~ | omy Fil, \u201cge 1 Me, § Hi , Mig 40 EUX in dns k Vili, It ead lt dg \"dé ès pos Yade ides pe Mato date 16 method uma ie de, et i nation ar confer oS EOE mgt deb pics à quel: eno us les ca pi joe x caler 2 deneur 5 de i Join 08 uma.ors 8 jem qui pla} pie dé plo ae i ur js qu apré af! i de OF pt ] u V it Summary We have revised the literature on the determination of sex in animals.We have also revised the theories on pre- conceptional sex determination in human beings; the role of certain ions like potassium, sodium, magnesium and calcium might be more important than we thought and the exact mechanism is still unknown.According to this theory, a diet was given to 50 couples trying to preselect the sex of their progeny.Results give 80% efficacy.We continue our study.REMERCIEMENTS Remerciements au professeur Joseph Stolkowski pour ses précieuses références.Merci au service de Nutrition de l'hôpital du Sacré-Cœur pour sa collaboration.Merci enfin à madame Jacynthe Rivard pour son inlassable dévouement.BIBLIOGRAPHIE 1.Carr, David: Anatomist (personnal communication 26-1-75).McMaster University, Hamilton, Ontario.2.Département de diététique; Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, 3.Division de la Santé: Statistiques Canada 1972, vol.1, Naissance, Ottawa, Canada.4 Division des études démographiques: Registre de la Population 1973, Ministère des Affaires sociales, 845 Joffre, Québec, Canada.5.Rovik, David et Shettles, Landrum: Vous pouvez choisir le sexe de votre enfant.Editions du Jour, Robert Laffont, 1972, 68, place St-Sulpice, Paris Ge.6.Ericsson, R.J., Langevin, C.N.et Nishino, M.: Isolation of fractions rich in human Y sperm.Nature, 246: p.421-424, 1973.7.Guerrero, Rodrigo: Association of the type and time of insemination within the menstrual cycle with the human sex ratio at birth.New England Journal of Medicine, 14 nov.1974, p.1056.8.Herbst, C.: Untersuchungen zur Besimmung des Geschlechts.IL.Die Abhängigkeit des Geschlechts von Kalium gehalt des umgebenden Mediums bei Bonellia viridis.Roux Archiv.f.Entwicklungs.mechan., 132, 1935.9.Herbst, C.: Untersuchungen zur Bestimmung des.Geschlechts.V.Die Notwendigkeit des Magnesiums fiir die Lebender- haltung und Weiterentwicklung der Bonellialarven.VI, Neue- gedanken zur Geschlechtsbestimmung bei Tieren.Arch.Ent- wick, Mech., 134: 313-330, 1936.10.Herbst, C.: Untersuchungen zur Bestimmung des Geschlechts.VIL.Uber die Bedeutung des SO, ions fiir die Weiterentwick- lung und geschlechtliche Differenzierung der Bonellialarven und über den Einflusz des erhéhten Ca-Gehalter in SO, armen Medium auf diese Prozesse.Arch.Entwick-mech., 136: 147-168, 1937.11.Meyer, JH.182-188, 1950.12, Shettles, Landrum B.: The Great Preponderance of Human Males Conceived.American Journal of Obstetrics and Gynecology, 89: no 1, p.130-133, ler mai 1964.13.Stolkowski, Joseph et Bellec, A.: Influence des variations du rapport (K+/Ca2+) du milieu d\u2019élevage sur le développement, la croissance et la répartition des sexes chez les tétards de Discoglossus pictus (OTTH).Thèse Sciences, Paris, 1968.14.Bellec, A.: Influence du rapport potassium/calcium (K+/Caz+) du milieu d\u2019élevage sur la distribution des sexes chez Disco- glossus pictus (OTTH).Nouvelles observations.Ann.Endocr.(Paris), 26: 51-64, 1965.15.Stolkowski, Joseph: Recherches sur les échanges cellulaires en potassium et leurs incidences biologiques, en particulier sous l\u2019influence d\u2019hormones cortico-stéroïdes.Inst.Intern.Potasse (Berne), Potassium Symposium, 635-768, 1960.16.Stolkowski, Joseph et Bellec, A.: Influence du rapport (K+) / (Ca2+}) du milieu sur la distribution des sexes chez les tétards de Discoglossus pictus (OTTH), élevés en solution de Ringer.C.R.Ac.Sc., Paris, 251: no 16, 1669-71, 1960.17.Stolkowski, Joseph: Le déterminisme ionique de la formation du sexe, étudié chez un batracien anoure: Discoglossus pictus (OTTH) et dans le règne animal.Biol, médic., LIX: 4, 289-405, 1970.18.Stolkowski, Joseph: Idem no 17, p.98.19.Stolkowski, Joseph: Communication personnelle.2¢.Takabashi, E.: The effect of the age of the mother on the sex ratio at birth in Japan.Ann.N.Y.Acad.Sc., 57: 531-550, 1954.21.Zech, L.: Exp.Cell.Res., 58: 463, 1969.22, Barlow, P.et Vosa, C.G.: Nature, 236: 78, 1970.23.Sumner, A.T., Robinson, J.A.et Evans, H.J.: Biol., 229: 231, 1971, 24.Scarbrow, Bill Davidson: Textbook of Physiology an Bio- chemestry.5e édition, Levingston, p.1061, 1963.25.Carr, D.H.: Advances in Human Genetics, 2: 243-244, 1971.et coll: Amer.Journal Physiology, 162 (1): Nature New LE NEPHROGRAMME ISOTOPIQUE DANS LES INFECTIONS URINAIRES ET LES SYNDROMES VASCULO-RÉNAUX DE LA GROSSESSE ! G.CRÉPIN ?et J.DECOCQ L'utilisation du néphrogramme isotopique (N.I.) en obstétrique devient une réalité depuis que son innocuité, tant pour la mère que pour le fœtus, a été démontrée de façon certaine par de nombreux auteurs (Seltzer, Puricelli et coll., Laakso, Rekonem et Holopainon, Sandor, Gecelter).Dans un premier temps, nous avons montré les modifications possibles imputables à l\u2019état gravido- ! Communication préliminaire présentée au 25e congrès de la Fédération des sociétés de gynécologie et d\u2019obstétrique de langue française lors d\u2019une table ronde sur: « La femme enceinte », septembre 1974, Montréal.?Professeur agrégé à la Faculté de médecine de Lille.Gynécologue-obstétricien des hôpitaux, Pavillon Pierre-de- Roubaix, Gynécologie obstétrique, 59071 Roubaix.Cédex |.Téléphone: 75.42.52.Index des abréviations : N.IL: néphrogramme isotopique U.I.V.: urographie intraveineuse .T.S.: ralentissement du transit sécrétoire : pyélo-néphrite chronique pyélo-néphrite pyélo-néphrite atrophique.Too 227.> ne TOME 104 \u2014 MAI 1975 puerpéral, qui doivent donc être considérées comme physiologiques.Puis nous avons proposé l\u2019exploration dans tous les cas où l\u2019appareil urinaire participait à une lésion pathologique clinique: infections urinaires et syndromes vasculo-rénaux.Rappelons, avant d\u2019apporter les caractéristiques et les points d\u2019intérêt de cette méthode, que le N.I.est une exploration simultanée et synchrone de chaque parenchyme rénal par ses tracés et une exploration globale par les valeurs des « clearances » qu\u2019il permet d'étudier.C\u2019est donc essentiellement un moyen d\u2019exploration fonctionnelle complémentaire de l\u2019urographie intraveineuse (U.I.V.).Le N.L ne remplace pas l\u2019U.I.V., et nous le verrons notamment dans les lésions parenchymateuses débutantes, l\u2019U.I.V., pas plus que les explorations biologiques habituelles ne peuvent le valoir.803 ( I\u2014 LES MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DU NÉPHROGRAMME LIÉES À LA GRAVIDO-PUERPÉRALITÉ 1) Nous supposons connues les caractéristiques du N.I.en dehors de la gravido-puerpéralité (Fig.1 et Tableau I).NÉPHROGRAMME ISOTOPIQUE NORMAL Fig.1 TABLEAU 1 LES CARACTÉRISTIQUES MORPHOLOGIQUES DU NÉPHROGRAMME \u2014 Tracé normal \u2014 Stase excrétrice \u2014 Stase mixte \u2014 Atteinte parenchymateuse ® diminution d\u2019élongation à la 30e seconde ® diminution de captation ® retard du transit sécrétoire ® stase parenchymateuse \u2014 Néphrogramme de type vasculaire.2) Durant la grossesse normale: les tracés peuvent être normaux (Fig.2) ou présenter un aspect de « stase excrétrice » (S.E.) (Fig.3) associé à un sommet élargi témoignant d\u2019un ralentissement du transit sécrétoire (R.T.S.) (Fig.4) notamment lorsque la diurèse est insuffisante ou les cavités atones, ce qui est nettement précisé par le temps de renouvellement pyélocaliciel « 0 > qui est le rapport entre le volume des cavités excrétrices et le débit urinaire.Les autres modifications observées sont: bleau II).(Ta- 804 NÉPHROGRAMME ISOTOPIQUE DE GROSSESSE NORMAL AS STASE EXCRÉTRICE TOTALE BILATÉRALE + de _ Vena lawn 45 4 5 o Fig.3 TABLEAU II En dehors de Pendant la grossesse la grossesse Pente de la portion AB > 60° > 60° Temps du sommet B 3 > 3 L'UNION MÉDICALE DU CANADA la 20 talon Siité quan qu'au alive I eng is liar on die En hig lon % Chey Cong hp Cig by tm 0) Ki \u201c, A JM He He ADA re EAI acd iii dti ae) RETARD TRANSIT SECRETOIRE DROIT Fig.4 La composante vasculaire supérieure a gauche accrue durant la grossesse, l\u2019augmentation de la captation parenchymateuse qui oblige à réduire la sensibilité de l\u2019appareil; le sommet qui apparaît plus tard qu\u2019en dehors de la grossesse; le temps de sécrétion qui augmente; le temps d\u2019apparition de l\u2019urine radioactive qui est allongé.3) Durant le post-partum: les anomalies disparaissent précocément en 48 heures pour Rudolph, en 10 à 15 jours pour Stopelli, Spreafico et coll.La S.E.disparaît donc précocément, bien avant la disparition urographique de l\u2019atonie.4) En ce qui concerne les \u201cclearances\u201d.a) Il est des valeurs indépendantes de la diurèse étudiées à partir de la courbe cardiaque et des concentrations sanguines en hippuran et en hypaque à 10 et 20 mm.Ce sont les « clearances » d\u2019épuration sanguine (J.Swyngedauw).\u201cClearance\u201d standard (Cl et st) : 650 a 700 cc/mn Concentration sanguine en hippurant a 20 mn (Sn 20) : < 1,5 Concentration sanguine en hypaque a 20 mn (Sq 20) : < 4,5 0,20 b) D\u2019autres dépendant de la diurèse: ce sont les \u201cclearances\u201d d\u2019excrétion rénale interprétables si 0 < 3 mn Rapport des \u201cclearances\u201d (R.C.) : TOME 104 \u2014 MAI 1975 \u201cClearance\u201d à hippuran (Cln) : 650 + 25 cc/mn Élimination urinaire d\u2019hippuran à 20 mn (El n 20) 60% \u201cClearance\u201d à hypaque (CI q) : 130 = Elimination urinaire d\u2019hypaque à 20 mn (El q 20) 5 cc/mn 20% II\u2014L\u2019INTÉRÊT DU N.l.DANS LES INFECTIONS URINAIRES DE LA GRAVIDO-PUERPERALITE Nous avons insisté a maintes reprises sur la nécessité d\u2019un bilan urinaire complet devant toute infection urinaire de la gravido-puerpéralité.a) Le bilan au cours de la grossesse comprend à l\u2019entrée: l\u2019hémogramme, l\u2019hémoculture, l\u2019E.C.B.des urines avec recherche éventuelle de B.K.et anti- biogramme, le ph urinaire et cristallurie et la protéinurie des 24 heures.Après l\u2019épisode aigu: l\u2019E.C.B.avec numération des germes, les épreuves biologiques habituelles à titre comparatif: créatinine et Van Slyke, l\u2019Addis Hamburger, 'U.LLV.(1 cliché a 10 mn) le N.L b) Après Paccouchement.Dans le post-partum, 10 à 15 jours après l\u2019accouchement ou plus tard (6 mois) si aucune lésion excrétrice n\u2019a été suspectée: le même bilan biologique, l\u2019U.I.V.avec clichés précoces et tardifs si nécessaire, la cystographie mic- tionnelle et le N.I.1) Ce bilan est indispensable C\u2019est ainsi que sur 58 patients qui ont présenté une infection urinaire gravidique, nous avons observé: un bilan normal d\u2019emblée: 8 cas; un bilan pathologique initial, normalisé au contrôle: 7 cas; un bilan pathologique initial, non normalisé ensuite dont 4 avec lésions urologiques majeures: 23 cas; un bilan pathologique contrôle secondairement dont 6 avec lésions urologiques: 20 cas.10 fois une lésion urologique est dépistée lors de ce bilan, à savoir: des hydronéphroses, 3: 1 sur lithiase \u2014 néphrectomie, 1 sur artère polaire inférieure \u2014 néphrectomie, 1 hydronéphrose bilatérale en exploration avec atteinte parenchymateuse débutante; une hypoplasie: 2; une tuberculose rénale: 1 \u2014 néphrectomie; une lithiase calicielle: 1; des reflux vésico-urétéraux: 3 dont 2 ignorés avec pyélo- néphrite chronique (P.N.C.).2) L'intérêt du néphrogramme a) Dans les cas où une lithiase urologique est dépistée (10 cas sur 58) le N.I.étudie précisément la valeur fonctionnelle de chaque rein avant et après l\u2019intervention.Cette valeur est appréciée sur les tra- 805 tite decidé EE can ed ete i at assis ge tikes ces et les \u201cclearances\u201d d\u2019épuration sanguine, indépendante de la diurèse, dans les atteintes urologi- ques bilatérales où on appréciera spécialement: l\u2019élongation vasculaire à 30 sec; la pente et la durée du 2° segment; le 3° segment a moins d\u2019utilité; la présence éventuelle d\u2019un tracé de rein vasculaire en cas d\u2019atrophie par P.N.C.; l\u2019aspect des courbes de radioactivité sanguine (cœur) et vésicale; les valeurs numériques Sn \u2014 Sq \u2014 Rc \u2014 CI St.Dans les atteintes urologiques unilatérales: l\u2019étude fonctionnelle du rein contro-latéral et l\u2019élévation de la valeur fonctionnelle du rein en amont de la lésion urologique est bien mieux précisée par cette méthode.Le N.I.apparaît ici plus sensible et plus sélectif que les explorations biologiques habituelles, donnant à la fois un reflet des disponibilités d\u2019épuration de chaque rein et un reflet de la valeur fonctionnelle globale des reins.Le N.I.entre donc dans le bilan pré-opératoire notamment avant de décider d\u2019une intervention restauratrice, d\u2019une néphrectomie, d\u2019une stérilisation.Lorsque les deux parenchymes rénaux sont très altérés, les données biologiques habituelles (urémie, concentration uréique urinaire, Van Slyke, créatiné- mie et sa \u201cclearance\u201d) sont perturbées et le néphro- gramme, quoique très fidèle, devient un luxe.b) Dans les cas où aucune lésion urologique n\u2019a été dépistée par l\u2019U.I.V.et la cystographie miction- nelle, le N.I.représente le moyen de choix de surveillance de l\u2019infection urinaire.21 femmes ont été suivies très régulièrement après la survenue d\u2019une infection urinaire gravidique; dans 7 cas, le bilan de contrôle affirme la guérison de l\u2019affection; dans 14 cas, il y a des séquelles parenchymateuses: modérées dans 4 cas/14 et caractérisées pendant la grossesse par une élongation vasculaire à 30\u201d, un R.T.S., une stase mixte et Sn > 1,5 Re > 0,20.Lors des contrôles postgravidiques: l\u2019atteinte du parenchyme peut encore se manifester par les mêmes anomalies.Leur aggravation et la survenue d\u2019autres modifications du tracé (pente plus faible, sommet plus tardif ou au contraire très précoce, stase parenchymateuse, épuration insuffisante) permettent de distinguer les altérations parenchymateuses sé- quellaires des destructions évolutives qui aboutissent à l\u2019atrophie rénale (Tableau II).Le bilan biologique habituel est incapable de préciser cette atteinte initiale.Seule la leucocyturie, anormalement élevée, est assez fidèle sans pour autant préjuger du siège et du retentissement fonctionnel.806 TABLEAU lI EXPRESSION NEPHROGRAPHIQUE EVOLUTIVE DES INFECTIONS URINAIRES Côté atteint : \u2014 diminution d'élongation vasculaire à 30\u201d \u2014 ralentissement du transit sécrétoire \u2014 stase parenchymateuse \u2014 aspect de séquelle (atrophie rénale) -\u2014 néphrogramme vasculaire \u2014 sn > 1,5 Rc > 0,22 Cl st < 400 Cln < 400 El n,, < 60% Le bilan urologique est difficile a interpréter et conclut généralement à une atonie gravidique ou postgravidique ou même à un aspect normal.Dans quelques cas, cependant, l\u2019atonie excrétrice prédomine au calice supérieur droit et l\u2019aspect s\u2019affirme par la suite, compatible avec une déformation calicielle, séquelle de la P.N.gravidique.Le néphro- gramme reste perturbé avec atteinte tubulaire sur les \u201cclearances\u201d d\u2019épuration sanguine et d\u2019excrétion rénale.C\u2019est ici montrer la supériorité du N.l.avant que les stigmates radiologiques ne soient indiscutables.L'intérêt de ce diagnostic est de taille quand on se rappelle l\u2019aggravation insidieuse, mais certaine de telles lésions pendant la grossesse, ce qui nous conduit à limiter les grossesses dans ces cas et à recourir plus vite à la stérilisation.Dans les autres cas (10/14) les anomalies déjà décrites étaient plus accusées tant pendant qu\u2019après la grossesse.Ces N.I.ont permis le diagnostic de P.N.non évolutive, stabilisée: 2 cas; de P.N.débutante droite: 3 cas; bilatérale: 1 cas; de P.N.patente évolutive droite: 2 cas.Ils ont permis de suivre, dès le premier accident de P.N.A.gravidique l\u2019évolution progressive ct inexorable jusqu\u2019à l\u2019atrophie rénale unilatérale (en 4 ans, ! cas) et bilatérale (en 5 ans, | cas).Ici encore, les stigmates radiologiques sont plus tardifs et les données biologiques ne deviennent perturbées qu\u2019à l\u2019occasion de poussée infectieuse ou d\u2019altération profonde du parenchyme rénal (Ta- bicau IV).Ainsi donc, sur 58 infections urinaires, il est trouvé : 10 lésions urologiques qui aboutissent à 3 néphrectomies et une cure de reflux vésico-urétéral et surtout, le néphrogramme évalue le potentiel fonctionnel de chaque rein.15 infec- L'UNION MÉDICALE DU CANADA prem inde I 7s.Nous compos Ji dt soil i bln FO.4 Gms gp | eémi End au Nog tables \u2018sidror UC ns) lrg Tihs Mil ig), Yet, ie Hay dey EY i lige \u201chal ré que où rice ot if maton répho- sur les fon fe If ahs.ad on je de js Co ir 5 déj Japs i do got cil 1 ie: ad pls per g (Te aires, for oft ue gfe ADA TABLEAU IV DEVENIR DES INFECTIONS URINAIRES GRAVIDIQUES SANS LESION UROLOGIQUE 48/58 Normal 8 Pathologique non contrôlé 19 Pathologique contrôlé 21 ® normalisation 7 © séquelles minimes 4 (P.N.) graves 10 tions n\u2019auront aucune séquelle; 14 garderont la marque de l\u2019infection, allant de la P.N.débutante à l\u2019atrophie rénale inexorable; 19 n\u2019ont pas été revues sur le plan néphrographique mais les données du premier bilan laissent suspecter que 7 d\u2019entre elles garderont des séquelles parenchymateuses: 4 P.N.F.S.D.et 3 P.N.D.LE N.I.DANS LES SYNDROMES VASCULO-RENAUX Nous avons utilisé le N.I.dans les syndromes composés à des degrés divers d\u2019H.T.A., de protéinurie, d\u2019ædèmes ou de surcharge pondérale.Ce N.I.est utilisé de façon systématique en même temps que le bilan urinaire déjà mentionné auquel on ajoute: F.O.avec P.A.R.M.1.; l\u2019électrocardiogramme, et, dans certains cas: l\u2019électrophorèse, l\u2019ionogramme, la calcémie.En dehors de la grossesse, des clichés de \u2018\u201cWashout\u201d et l\u2019aortographie ont été assez souvent réalisés.Nous possédons, dans ce travail, 112 dossiers utilisables: 44 primipares; 11 multipares présentant un syndrome vasculo-rénal récidivant; 57 multipares.RÉSULTATS 1) Chez les primipares: 44 cas (Tableau V) a) dans 2 cas/44, le bilan rénal révèle des lésions antérieures qui fait exclure ces dossiers des néphropathies gravidiques (1 P.N.bilatérale avec atrophie rénale gauche, ! néphrite ascendante sur rein ectopique), b) dans 42 cas/44 où les antécédents sont intacts, on note: dans 13 cas/44, des N.I.avec expression tubulaire d\u2019une infection patente (5 cas) ou latente et séquelle de la néphropathie gravidique si aucune lésion ne pré-existait (8 cas) donnant des tracés avec atteinte droite prédominante, épuration tubulaire très perturbée ou globale insuffisante tubulaire, 7 des 8 femmes contrôlées gardent des N.I.pathologiques.Dans les autres cas: ou bien les tracés sont normaux (12 cas) et sans doute influencés par la bénignité du syndrome clinique, la date de l\u2019examen par TOME 104 \u2014 MAI 1975 TABLEAU V RÉSULTATS DU BILAN NÉPHROGRAPHIQUE DANS LES SYNDROMES VASCULO-RÉNAUX DES PRIMIPARES \u2014 44 \u2014 S.V.R.sur lésions de pyélonépbhrite 2 \u2014 Toxémies gravidiques 42 © tracés de « glomérulopathie » 17 7 contrôles normaux ® tracés normaux 12 ® tracés d\u2019altération tubulaire surtout droite 8 7 contrôles altérés ® tracés d'infection urinaire 5 S.V.R.compliqué d\u2019une infection urinaire.rapport au syndrome et le fait que le tracé est celui de l\u2019hippuran; ou bien ils présentent un « aspect de néphropathie dysgravidique » (17 cas) dont les contrôles, lorsqu\u2019ils ont pu être réalisés, montrent la normalisation (7/17 contrôlés).Ces tracés se caractérisent par une élongation- vasculaire à 30\u201d diminuée à gauche et une diminution de la pente de captation gauche.Si bien que la courbe néphrographique gauche est généralement sous-jacente à celle du rein droit, ce qui est inhabituel.Nous appelons ces tracés « type néphropathie dysgravidique » car survenant chez des patientes atteintes de toxémie gravidique, mais sans pour autant affirmer la relation histo- fonctionnelle faute de preuve histologique.On sait cependant qu\u2019en plus des lésions gloméru- laires caractéristiques de la néphropathie dysgravi- dique étudiée par ponctions, biopsies rénales, il existe parfois des lésions artériolaires qui font douter alors de la réversibilité de quelques-unes des altérations (travaux de Guilhem et Pontonnier).Certains auteurs (Manasia et coll.) ont étudié les corrélations entre l\u2019image scintigraphique des reins (Hg 203) et les données de P.B.R.dans le cas des néphropathies gravidiques.La scintigraphie rénale est normale (17/18).Elle est inhomogene, mitée, microlacunaire, peu dense en cas de lésions surajoutées (vasculaires, glomérulaires ou tubulo-intersti- tielles).Les tracés néphrographiques sont le fait de l\u2019hip- puran, c\u2019est-à-dire d\u2019un produit d\u2019excrétion tubulaire.Il s\u2019agit ici d\u2019une image dynamique et non statique, influencée par l\u2019apport sanguin tubulaire, efférent de l\u2019artère glomérulaire et par l\u2019intégrité des cellules tubulaires sur le plan morpho-fonctionnel.Le fait d\u2019avoir un tracé différent du tracé normal peut s\u2019expliquer par des troubles circulatoires engendrés par la glomérulopathie et les lésions arté- riolaires éventuellement observées, et par les lésions 807 tubulaires latentes supérieures perturbant l\u2019excrétion de l\u2019hippuran.Pourquoi le tracé gauche devient-il sous-jacent du tracé droit?des auteurs italiens ont observé les mêmes anomalies.Nous pensons trouver prochainement la solution par une amélioration technique qui consiste: 1) en un néphrogramme à l\u2019hy- paque, puis 2) en un néphrogramme à l\u2019hippuran à des doses supérieures (300 à 400 CI) employées uniquement en dehors de la grossesse avec étude scintigraphique dynamique enregistrée sur ordinateur et établissement secondaire des courbes néphro- graphiques (cinéscintigraphie).Cette technique permet: d\u2019établir des courbes d\u2019hippurant et d\u2019hypaque, de suivre de façon affinée les élongations vasculaires de l\u2019aorte et de chaque artère rénale, de différencier chaque partie de la corticale, parenchymateuse, de la partie sous- jacente en plus des calculs de \u201cclearance\u201d déja mentionnés.Sans pouvoir affirmer actuellement que ce tracé type « néphropathie dysgravidique » est pathognomonique, les résultats de ces bilans concordent avec les données cliniques et pronostiques classiques des néphropathies gravidiques: Aux tracés normaux type « néphropathie dysgra- vidique » correspond un pronostic favorable avec restitution de la fonction rénale.Aux tracés « tubulaires » correspond un pronostic moins favorable avec atteinte tubulaire résiduelle révélateur d\u2019une lésion latente (avis de Pigeaud) ou témoin d\u2019un dysfonctionnement rénal séquellaire secondaire à la NP gravidique (avis de Pontonnier).2) Dans les syndromes vasculo-rénaux récidivants (Tableau VI).Nous avons étudié 11 patientes qui ont présenté successivement 2 fois ou davantage un syndrome vasculo-rénal récidivant alors que les données cliniques (notamment la T.A.) et biologiques sont normales entre les grossesses.Les mêmes tracés type « néphropathie dysgravi- dique » ou tubulaires peuvent être observés.L\u2019étude de ces 11 cas, de leur évolution, des contrôles successifs invite à penser que ces néphropathies récidivantes peuvent être dans certains cas de véritables toxémies sans séquelle rénale dont la récidive est le fait de circonstances favorisantes réitérées (gémellité, gros fœtus, traitement hormonal\u2026); dans d'autres cas, de véritables syndromes vasculo- rénaux survenant sur des reins lésés par le ou les syndromes vasculo-rénaux successifs et dans ces cas, une nouvelle grossesse sera également pathologique, 808 si bien qu\u2019un N.I.normal, sans persistance de ce tracé de « néphropathie dysgravidique » et avec des \u201cclearances\u201d normales est un élément pronostique de valeur permettant de prévoir l\u2019évolution des prochaines grossesses.En d\u2019autres termes, ce N.I.permet ainsi de distinguer les toxémies gravidiques récidivantes de bon pronostic des syndromes vasculo-rénaux avec des lésions rénales qui sont alors de véritables syndromes de Millies, précurseurs de l\u2019H.T.A.permanente.3) Étude des syndromes vasculo-rénaux de 57 multipares: 15 ont été explorées pendant et après la grossesse; 47 uniquement au décours de l\u2019accouchement.a) Parmi les multipares qui récupèrent une T.Anormale lors de l\u2019évolution (40/57): Les bilans vasculo-rénaux successifs montrent des néphrogrammes normaux ou de type glomérulopathi- que avec évolution favorable dans 14 cas.Ces 14 femmes n\u2019ont pas de séquelle, leur devenir obstétrical peut être considéré comme intact.En revanche, dans 25 cas (le cas d\u2019une malformation artérielle ayant été exclu) le rein reste pathologique [tracés d\u2019altération tubulaire (9), pyéloné- phrite chronique (3), tracés de néphropathie dysgra- vidique persistants avec altérations persistantes des \u201cclearances\u201d (13)].Les altérations observées sont insuffisantes pour réaliser un tableau d\u2019H.T.A.permanente mais suffisantes pour s'aggraver durant une éventuelle grossesse.Quoique péjoratif, cet aspect pronostique n\u2019est pas absolu: nous avons pu surveiller une grossesse d\u2019évolution « normale » sur des reins de P.N.C.b) 17 fois sur 57 la T.A.reste élevée après l\u2019accouchement ou s\u2019aggrave par rapport aux chiffres antérieurs: 2 fois le bilan affirme l\u2019indépendance rénale et l\u2019intégrité fonctionnelle de son parenchyme malgré une H.T.A.sévère; 4 fois, ce bilan traduit une insuffisance rénale bilatérale avec atteinte glomérulo- tubulaire; 11 fois, le bilan rénal est perturbé avec atteinte parenchymateuse et altération tubulaire.La difficulté est de savoir si l\u2019atteinte rénale est la cause ou la conséquence du syndrome clinique.L\u2019altération la plus souvent rencontrée étant une insuffisance tubulaire isolée ou prédominante.S'agit-il d\u2019une néphrite ascendante ou d\u2019une néphro-angio- sclérose secondaire à I'H.T.A.?Certains éléments permettent d\u2019approcher la solution: l\u2019ancienneté et la gravité de l\u2019H.T.A.; la notion d\u2019antécédents infectieux urinaires, plusieurs de nos L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2018hr sg Ë pe oe.pull aint Dans ¢ Plat); lt Qu fons ¥ surien MG Len leur pr vers 1 par dis am vers Ol Le fai kr tardive se par logique thle lesquels i ers Chez matin Mile pars à Le) Mec si sg * eg sure le \u201cré GN Jes J Dy to du ify nu f 4 té ly Ug CE de ge et dey ose des Pro- ct die sde fon dec des Sno.I i J 05638, eal me T4, rent des Joplti- Ces 14 4 obsté- malo se par plan diane jes des sont À par fe ped i Sur sur des js [i chiires pale à ml je ple 6 a fe.gh of ge ge gti gr oli pol p 006 (AD observations illustrent la séquence: pyélonéphrite aiguë gravidique avec ou sans lésion urologique, P.N.C.secondaire, syndrome vasculo-rénal de multipare, H.T.A.permanente; la notion de glomérulo- pathie antérieure et celle de toxémie gravidique avec atteinte persistante au contrôle doivent être retenues.Dans ces cas, la T.A.est plus élevée (Gibson et Platt); la proportion d\u2019H.T.A.plus grande (Epstein) soit que cette toxémie ait été responsable d\u2019altérations vasculaires irréversibles (Page) soit qu\u2019elle survienne chez des hypertendues latentes (Adams et McGillivray).L\u2019étude de ces syndromes vasculo-rénaux et de leur pronostic à l\u2019aide du N.I.semble nous orienter vers 2 catégories de syndrome: l\u2019une caractérisée par des tracés de « glomérulopathie » ou des tracés normaux avec épuration isotopique normale aux divers contrôles, où la récidive lorsqu\u2019elle a lieu, est le fait de circonstances identiques favorisantes et extra-rénales, réalisant cliniquement une toxémie tardive éventuellement récidivante; l\u2019autre caractérisée par des tracés où le rein droit est le plus pathologique où les contrôles découvrent une épuration tubulaire ou tubulo-glomérulaire défectueuse pour lesquels le substratum anatomique rénal est dépisté et persistant.Chez ces patientes, la récidive puis l\u2019H.T.A.permanente sont de règle.Ce sont des syndromes de Milliez et les syndromes vasculo-rénaux des multipares avec lésions persistantes.CONCLUSION Le NI nous paraît d\u2019un grand intérêt: 1) dans infections urinaires: Il apprécie de façon précise les possibilités d\u2019épuration globale et individuelle des reins en cas de lésions urologiques.Dans les cas où il n\u2019est pas retrouvé de causes urologiques, il mesure le retentissement parenchymateux de l\u2019infection et vérifie à distance de l\u2019épisode aigu les séquelles parenchymateuses fonctionnelles possibles bien avant que les données urographiques ne soient perturbées.2) Dans les syndromes vasculo-rénaux: 11 permet de savoir si l'H.T.A.a un substratum rénal et possède une valeur pronostique quant au risque de récidive du syndrome.D\u2019autres études sont en cours pour tenter d\u2019éclaircir le mécanisme pathogénique des néphropathies dysgravidiques dont les tracés ont quelques caractéristiques encore inexpliquées.TOME 104 \u2014 MAI 1975 Travail du service de gynécologie-obstétrique du Centre hospitalier de Roubaix, professeur P.Gelle; et du service des isotopes du Centre Oscar Lambret de Lille, directeur: professeur A.Demaille.Résumé L'emploi du néphrogramme isotopique est devenu une réalité durant la gravido-puerpéralité depuis que son innocuité a été démontrée de façon formelle.Nous nous sommes tout d\u2019abord attachés à préciser ses caractéristiques dans la gravido-puerpéralité normale, puis nous avons précisé l\u2019intérêt de cette exploration dans les infections urinaires (58 cas) et dans les syndromes vasculo-rénaux (112 cas) de la grossesse.N.B.\u2014 Sur demande écrite, photocopie des graphiques 5 à 17 sera adressée par les auteurs aux intéressés.Summary Use of isotopic nephrogram during pregnancy is frequent since its innocuity is now proven.This study pertains to its characterictics during normal pregnancy and demonstrates its value in urinary infections (58 cases) and in reno-vascular syndromes during pregnancy.BIBLIOGRAPHIE 1, Adams, EM.et McGillivray, IL: Long-term effect of pre- eclampsia on blood pressure.Lancet, 2: 1373, 1961.2.Crépin, G.: A propos de l\u2019avenir éloigné des pyélites de la grossesse.Thèse, Lille, 1964.3.Decocq, J.: Etude du néphrogramme isotopique dans la gra- vido-puerpéralité normale et pathologique.Thèse, Lille, 1971.4.Epstein, F.H.: Late vascular effects of toxemia of pregnancy.In C.R.Ile congrés Int.Néphrologie (Prague, 1963).I vol.1964.Excerpta Medica, éd., Amsterdam, p.227.5.Gecelter, L.: Radio-isotope renography in pyelonephritis of pregnancy.South African Medical Journal, 965-969, 1967.6.Gibson, G.B.et Platt, R.: Incidence of hypertension after pregnancy toxoemia.Brit.Med.J., 2: 159, 1959.7.Guilhem, P., Moreau, G., Suc, J.M., Pontonnier, G.et Putois, J.: La ponction biopsie de rein dans les syndromes vasculo- rénaux de la grossesse.Gynec.Obst., 61: no 5, 633-656, nov.déc.1962.8.Manasia, M, Caprioara, D.et Papilian, V.V.: L\u2019apport de la rénoscintigraphie dans le diagnostic des néphropathies gravidiques.Gynéc.Obst., 68: no 1, 99-104, 1969.9.Page, E.W.: The hypertensive disorders of pregnancy.I vol, 120, 1952.Thomas, éd., Springfield.10.Pigeaud, H.: Les dysgravidies du troisième trimestre de la gestation.E.M.C.Obstétrique, 5: 5036, A10-A30, 1962.11.Rudolph, H.et Wax, M.: The I 131 Renogram in pregnancy (and puerperium) II.Normal pregnancy, 30: 386-393, 1967.12, Seltzer, R., Kereiaks, J.G.et Saenger, E.I.: Radiation exposure from radio-isotopes in pediatrics.N.Eng.J.Med., 84: 271, 1962.13.Spreafico, G., Lualdi, M.et Puricelli, G.: Variations morphologiques du néphrogramme isotopique durant la grossesse normale.14.Stopelli, I: Le néphrogramme à des états variés de l\u2019évolution de la grossesse et du puerpérium.Act.Isotop.(Padova), 6: 353-361, 1966.15.Swyngedauw, J., Swyngedauw, B.et Sulman, Ch.: Détermination des clearances glomérulaires et tubulaires au cours du néphrogramme.Lille Méd., 13: 637-651, 1968.16.Wax, M.et Rudolph, H.: The I 131 Renogram in pregnancy.I.Safety.Obstetrics Gynecology, 30: 381-385, 1967.809 RRA sujets divers HISTOIRE DE LA PROFESSION MÉDICALE AU QUÉBEC : XI LA MISSION DE DOM SMEULDERS Édouard DESJARDINS Le commissaire désigné par Rome était l\u2019abbé mitré de l'Ordre des Cisterciens, un belge, Dom Henri Smeulders.Le bref, qui annonçait sa mission, lui donnait préséance sur les évêques et lui conférait le pouvoir d\u2019officier pontificalement.Ses pouvoirs étaient définis largement: Nous avons résolu d'envoyer dans cette contrée (Canada) un personnage ecclésiastique très estimé qui, étant présent sur les lieux, puisse se rendre compte de ces mêmes difficultés, ainsi que les résoudre et les dirimer, et, régler complètement cette affaire.Nous avons voulu en même temps le charger de traiter quelques autres affaires ecclésiastiques qui regardent la même contrée.! La réponse de Rome aux appels de l\u2019École avait surpris Québec, alors qu\u2019elle avait réjouit le cœur des Montréalais sympathiques à Victoria.L'annonce de l\u2019arrivée prochaine de Dom Henri Smeulders était un indice de l\u2019attitude positive que Rome entendait observer.Le bref de Léon XIII était daté du 11 septembre 1883 et il déterminait en latin les pouvoirs du commissaire apostolique: Dilecto Filio Henrico Smeul- ders, Abbati, Ordinis Cisterciensis, doctori Theologo.Le recteur de Laval, le grand vicaire Hamel fit part de la mission apostolique dès l\u2019ouverture des cours à Québec.Il dit: La venue prochaine d\u2019un Commissaire pontifical n\u2019offre rien que nous puissions redouter.C\u2019est Rome qui nous a jugés jusqu\u2019aujourd\u2019hui, c\u2019est Rome qui doit nous juger encore: cela suffit à conserver dans nos âmes la paix et la confiance.En acceptant cet auguste tribunal comme juge suprême de nos embarras et de nos prétentions, nous n'avons jamais pensé, même un seul instant, a borner notre soumission au cas d'une décision favorable.C'est donc avec bonheur que nous saluons l\u2019arrivée prochaine du haut personnage envoyé par le Saint-Siège et nous osons nous flatter qu'il ne trouvera aucune trace de ces vilains procédés dont on met l'origine ou le centre a Laval 2, Dom Henri Smeulders quitta Rome le 20 septembre 1883, presqu\u2019à la même date choisie par Monseigneur Laflèche et le docteur Desjardins.Dom Smeulders se rendit à Québec le 22 octobre 1883 à l\u2019invitation des évêques de la province.Il eut l\u2019oc- 1.Question Laval-Victoria.Procédés Henri Smeulders, Montréal, 1884.2.Ibid, officiels devant Dom 810 casion de s\u2019entretenir a sa guise avec cux, puis il se rendit à l'Université Laval, où il rencontra les grands Vicaires Hamel et Légaré.Ensuite, il fut invité au Cercle Catholique.Les journalistes Pacaud, Tarte et Tardivel, ainsi que Philippe Landry, qu'il avait connus à Rome et plusieurs hommes politiques lui demandèrent audience.Par la suite Dom Smeulders vint à Montréal, où il se retira, rue Visitation, chez les Pères Oblats.À cet endroit, il accucillit les professeurs de l\u2019École ct ceux de la Succursale ct il échangea avec chacun des propos susceptibles de le renseigner à fond sur les problèmes dont il avait à juger.Dom Smeulders fit ensuite des visites officielles aux religieuses de l\u2019Hôtel-Dieu ct de la Miséricorde, aux Sœurs Grises et aux Sœurs de la Providence.Le président de l\u2019École, le docteur Eugène-Hercule Trudel mourut le 5 novembre 1883, pendant le séjour du délégué apostolique à Montréal; l\u2019élection de son successeur fut faite immédiatement pour ne pas retarder les délibérations en cours.Le docteur Thomas E.d\u2019Odet d\u2019Orsonnens fut élu par ses collègues du Conseil à la présidence de l\u2019École.Les entrevues se continuèrent pendant les mois qui suivirent.L\u2019enquête préliminaire terminée, Dom Smeul- ders voulut entendre les parties à la manière d\u2019un tribunal.Les professeurs de l\u2019École choisirent à leur séance du 12 janvier 1884, leurs porte-parole: les docteurs d\u2019Orsonnens et Desjardins, l\u2019avocat Siméon Pagnuelo et l\u2019abbé Joseph-Camille Caisse, expert en droit canon.À cette réunion, présidée par le docteur d\u2019Orsonnens, les docteurs J.Emery-Coderre, Édouard Desjardins, L.B.Durocher, Craig, J.A.S.Brunelle, L.D.Mignault étaient présents.Ils adoptèrent la résolution suivante: « Les docteurs d\u2019Odet d'Orsonnens et Desjardins sont désignés pour traiter officiellement, au nom de l'École, avec Monseigneur Henri Smeulders et l'Université Laval au sujet des difficultés relatives à la Succursale\u2026 et agir en tout ce qui concerne la procédure juridique et les conditions auxquelles l'École pourrait de nouveau être admise dans la Succursale\u2026 l'École s'engageant sur l\u2019honneur\u2026 à accepter et ratifier ce qui aura été fait, agréé et librement consenti par (ses) délégués.s'en remettant.à leur discrétion et jugement\u2026 à condition (que ce ne L'UNION MÉDICALE DU CANADA sie mg Hé au Torte | wilt Is |i iles , Chez 5 po di dk vait à cles cord, ere ls scion ur fé peur 5 OÙ 5 il sui pel i vd \"in FO némorroïdes crises aigués et traitement d\u2019entretien.Varices \u2014 Phlébites \u2014 Fragilité capillaire Troubles circulatoires veineux \u2014 Engelures ere +.DIRECTE Vv ! y La préparation la plus riche en vitamine \u201cP\u201d native.Présenté sous 4 FORMES BS = A Dragées Pommade Suppositoire Solution Flacons de 50 et 100 Tube de 40 g Boîte de 10 Flacons de 30 et 120 cc Préparé par ies L ABORATOIRES DAUSSE, Paris, France Représentants exclusifs au Canada: Herdt :Chharton (971) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal soit pas) incompatible avec la justice et les privilèges de la charte.L\u2019abbé Camille Caisse et M.Siméon Pa- gnuelo (étant) choisis comme avocats dans la cause, » 3 La première audience eut lieu le 23 janvier 1884; les quatre délégués de l\u2019École y rencontrèrent l\u2019envoyé apostolique et son secrétaire, le père G.B.de Bie.Dom Smeulders posa deux questions: quelle est la nature de l\u2019École au point de vue civil?\u2014 quelle est sa nature au point de vue canonique?C\u2019est à la seconde audience de la Commission, tenue le 14 février 1884, que la réponse devait être apportée.L\u2019abbé Caisse et l\u2019avocat Siméon Pagnuelo répondirent aux interrogations de Dom Smeulders.La première question ayant trait à la nature civile de l\u2019École, on confirma le fait qu\u2019en 1845 l\u2019École obtenait son incorporation, bien que, depuis 1843, ses membres aient donné à Montréal des leçons susceptibles de former des médecins et surtout de permettre aux candidats d\u2019obtenir au pays l\u2019enseignement professionnel que jusqu'alors ils devaient acquérir à l\u2019étranger à grands frais.La législature du Bas-Canada avait conféré à la Corporation de l\u2019École tous les pouvoirs, privilèges et franchises généraux et spéciaux.Ces derniers sont: le droit de succession perpétuelle, le pouvoir d\u2019augmenter jusqu\u2019à dix le nombre de ses membres, le remplacement par voie de concours public de ceux qui meurent ou qui quittent Montréal, le privilège de décerner un certificat de capacité à l\u2019élève finissant qui lui permet d\u2019obtenir du Gouvernement une licence ad practicandum.Devant l\u2019impossibilité de s\u2019affilier à l\u2019Université Laval ou celle d\u2019Ottawa, l\u2019École accepta, en 1866, l\u2019affiliation à l\u2019Université Victoria de Cobourg près de Toronto, afin de conférer ses diplômes par le truchement universitaire.L\u2019École, depuis quarante ans, avait donc une existence civile, légitime et sanctionnée par le pouvoir civil.La deuxième question posait le problème de la nature canonique de l\u2019École.La réponse devait être nuancée, car à l\u2019origine, l\u2019École n\u2019était pas confessionnelle, mais elle prit une orientation catholique sous l\u2019inspiration de la deuxième équipe de ses professeurs et de l\u2019évêque de Montréal.Ce dernier voyait dans l\u2019École la première réalisation de son désir d\u2019avoir une Université indépendante à Montréal.L\u2019École a toujours reconnu l\u2019autorité du Saint- Siège, puisqu\u2019elle a demandé l\u2019établissement d\u2019une Université Catholique à Montréal ou à défaut, son affiliation à Laval.Toutefois, l\u2019École entendait adhérer à la succursale en conservant, par ailleurs, son autonomie; Mgr Conroy l\u2019avait lui-même déclaré au président Trudel: 3.Ibid.812 Le Saint-Siège ne veut pas, par son décret de 1876, détruire les institutions déjà existantes à Montréal.Le mandement du 27 décembre 1877 de Mgr Fabre annonçait également que l\u2019École continuerait à former les médecins.L'École est authentiquement catholique, puisqu\u2019elle s\u2019est toujours adressée dans ses difficultés aux évêques de la province, à la Sacrée Congrégation de la Propagande et au Saint-Siège.La troisième audience, le 17 mars 1884, fut consacrée à l\u2019étude des réponses aux troisième et quatrième questions; à savoir quelle était la validité du contrat de l\u2019École avec les Religieuses de l\u2019Hôtel- Dieu au point de vue canonique, et quelles sont les garanties que l\u2019École peut donner au Saint-Siège qu\u2019elle sera toujours une institution catholique soumise à l\u2019autorité ecclésiastique en tout ce qui concerne la doctrine, les mœurs et la discipline.Les délégués de l\u2019École affirmèrent que les contrats passés avec l\u2019Hôtel-Dieu étaient valides canoniquement, car ils étaient conformes aux exigences du droit canon.Ils avaient été signés après délibération et consentement de la communauté et de l\u2019Ordinaire.Les rapports présentés au Saint-Siège en 1875 et en 1876 par les Sœurs de l\u2019Hôtel-Dieu ont été approuvés par le Pape.De plus, le Délégué apostolique Conroy avoua à la Supérieure que les contrats étaient très forts, qu\u2019ils ne pouvaient être brisés et que l\u2019École devrait entrer comme corps dans la Succursale de Laval.Enfin, selon l\u2019abbé Caisse, Laval aurait reconnu des droits de l\u2019École, à la direction médicale de l\u2019Hôtel-Dieu, puisque le Recteur de la Succursale n\u2019avait pas osé les chasser, lors de la rupture et qu\u2019au contraire il avait permis aux élèves de la Succursale de suivre temporairement leurs cliniques dans un hôpital protestant jusqu\u2019à la fondation de l\u2019hôpital Notre-Dame.La seconde question concernait la nature des garanties de l\u2019École au Saint-Siège.La réponse en fut simple: les professeurs seront tous catholiques; en cas d'égarement de l\u2019un d\u2019entre eux, l\u2019École s\u2019engage à l\u2019expulser de son sein sous peine d\u2019être traité rebelle.À la même séance, les membres de la commission prirent connaissance de la réponse de l\u2019Université Laval aux objections formulées par Dom Smeulders et qui se lisait pour la première comme suit: Le Saint-Siège ne veut ni ne peut détruire des institutions civilement reconnues qui ne sont pas mauvaises en elles-mêmes.L'École est dans ce cas.Le décret de février 1876 ne doit pas être interprété comme voulant la destruction de l'École 4.Laval répondit que Québec n\u2019avait jamais demandé la destruction de l\u2019École, mais que c\u2019était plutôt 4.Ibid.L'UNION MÉDICALE DU CANADA | ENZY-PEPSOL | |.ENZYMES DIGESTIFS POLYVALENTS 1 ont ls pi À : Sig Lh A ë © Sol | i: I cou- ; | ig 3 000 i Cao Ji ; pencs BE o ler NOYAU E 0 : I Fa ; Contenant les enzymes ig gel \u2019 .d\u2019origine fongique (Lipase, ; au ont ; Amylase, Protéase) Pep- E ' : sine,enzyme d\u2019origine gas- .E por : trique et adjonction de : gt (Ol Cellulase.Action en milieu gt Cu, acide (pH 1,5 à 6,9) dans ; brisés l\u2019estomac.Début de la pro- 4 sh téolyse.Dyspepsies de fer- ii mentation.: | Cas, i la di ; Gl 4 rs & eS : if sl £ | jus R o£ 3 fore | te gE sy È al = i oof ç as i 5?\\ be 2e NOYAU E ng : a k At.% et eme Protégé lors du passage gi ur ss AE *% dans l\u2019estomac, contenant 3 a or les enzymes d\u2019origine pan= a À ,Ç « pr À créatique (Lipase, Pro- gt Tne - pr % téase, Trypsine).Action en i De À FNL TE \u201cpaille alcalin (pH 6,9 à 9,0) | A dans l\u2019intestin duodénum A i ars .J me A S $ U R E U N E D | G E ST | 0 N et jéjunum.Dyspepsies de Bi | putréfaction.BE si | > + A | 3 co | GASTRO - DUODENO - JEJUNALE PARFAITE ] fl de ! | E at Posologie: 1 à 2 dragées aux repas.È : Présentation: Flacons de 36, 100 et 500 dragées.KE al Ch I | Herdt « arton (1971) Inc.| | 9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal : k ES a = Bee hante SE rt Rd sr EE EE Cr 5, bi 0A : l\u2019École qui avait demandé l\u2019érection d\u2019une université indépendante à Montréal.Le Saint-Siège, pour sa part, avait alors décrété la création d\u2019une université catholique unique, la nécessité d\u2019une succursale à Montréal et l\u2019impossibilité de procéder à l\u2019affiliation de l\u2019École.Selon les porte-parole de Laval, la fondation d\u2019une université à Montréal n\u2019aurait pas détruit l\u2019Université Laval, mais l\u2019aurait certes empêchée de soutenir la concurrence tout en l\u2019obligeant éventuellement à fermer ses portes; ils s\u2019opposaient également à ce que l\u2019École reçoive l\u2019aide des communautés religieuses et celle de tous les catholiques.La seconde objection posée à Laval par Dom Smeulders était ainsi formulée: Il resterait à faire deux choses, l\u2019une a) maintenir la succursale et laisser l\u2019École continuer in statu quo, b) affilier cette école en lui conservant sa charte civile, son autonomie et ses biens 5.À quoi le grand vicaire Hamel répondit a) que l\u2019existence d\u2019une université indépendante à Montréal produirait la ruine de Laval et b) que l\u2019affiliation était évidemment impossible, parce qu\u2019elle serait l\u2019équivalence d\u2019une Université indépendante.L\u2019audience du 22 mars 1884 permit de prendre connaissance des remarques de l\u2019École face aux réponses de Laval apportées aux objections du Commissaire apostolique.Selon les délégués de l\u2019École, les faits sont tout autres que ceux décrits par Laval.En 1860, l\u2019École demanda son affiliation à Laval qui la refusa en 1861; en 1864, l\u2019École fit une nouvelle demande et obtint un nouveau refus; elle fut donc obligée de s\u2019affilier matériellement à l\u2019Université Victoria; en 1872, l\u2019École se joignit à Monseigneur de Montréal pour réclamer de la Législature l\u2019érection d\u2019une université indépendante à Montréal.Cette demande échoua.En 1874, Rome reconnut la nécessité d\u2019écoles universitaires à Montréal; de 1874 à 1876, la lutte s\u2019engagea à partir de Québec pour empêcher l\u2019affiliation d\u2019écoles et favoriser plutôt la création d\u2019une succursale.En 1877, Mgr Conroy voulut faire entrer dans la Succursale les institutions déjà existantes; l\u2019École comprit alors, avec certitude, qu\u2019elle adhérait à la Succursale comme corps; celle-ci fut inaugurée le 6 janvier 1878.Or, c\u2019est en 1879 que le Recteur de Laval chassa de l\u2019Université l\u2019École et ses professeurs.Les commentaires qui suivirent la reconde réponse de Laval s\u2019appuyèrent sur des facteurs historiques.Rome souligna l'impossibilité de fonder un seconde université, mais il ne s'agissait dans son esprit que d\u2019une impossibilité présente, d\u2019un accident et non d\u2019un droit stable et permanent.En 1852, Mgr Tur- 5.Ibid.814 geon disait que Montréal et les autres villes auraient leur université.En 1864, les évéques réunis aux Trois-Rivières reconnurent la nécessité de la démarche de Monseigneur Bourget en vue de l'érection d\u2019une université sur l\u2019île de Montréal.L'idée d\u2019une Succursale vint de Laval.Celle-ci avait par sa charte le pouvoir d\u2019affilier les écoles en dehors de la ville de Québec, alors que l\u2019établissement d\u2019une Succursale hors de la ville était contraire au droit commun de la Grande-Bretagne et des Colonies.La réponse de Laval à la deuxième objection du Commissaire apostolique entraîna une courte mise au point des délégués de l\u2019École.Laval aurait pu être forcé de fermer ses portes, faute d\u2019un nombre suffisant d\u2019élèves; l\u2019importance géographique, économique et sociale de Montréal assurait un recrutement de beaucoup supérieur.De plus, la véritable faculté de médecine était celle qu\u2019avait érigée Mgr Conroy: l\u2019entrée de l\u2019École dans la Succursale.L\u2019affiliation était la seule solution légale et elle ne pouvait pas être considérée comme l\u2019équivalence d'une université indépendante.Donc, l\u2019affiliation n\u2019était impossible que parce que Laval en avait jugé ainsi.C\u2019est à l\u2019audience du 9 avril 1884 qu\u2019on entendit la demande verbale des délégués.Ceux-ci voulaient connaître de la part du commissaire s\u2019il était disposé à donner maintenant par écrit un jugement sur la requête présentée le 23 janvier 1884, a quoi Mgr le Commissaire apostolique répondit qu'il avait déjà déclaré qu'il entendait donner un seul jugement final sur toute la question 8.Dans l\u2019espoir d\u2019un rapprochement souhaitable entre les gens de la Succursale et ceux de l\u2019École, les membres de cette dernière affirment qu\u2019elle est disposée à traiter généreusement les professeurs de la Succursale et même à les accepter tous, tout en respectant la charte qui spécifiait que le nombre des membres de la Corporation était limité à dix.Le 3 juillet 1884, les délégués de l\u2019École présentèrent une nouvelle requête à Dom Smeulders: cette fois, on demandait de rendre le plus tôt possible un jugement final et définitif sur la question universitaire ou à son défaut, une sentence provisionnelle dont l\u2019École pourrait se servir au besoin pour annoncer et ouvrir ses cours comme par le passé.Le 23 août \u2018 1884, le Cardinal Simeoni écrivit à Dom Smeulders que le Saint-Siège exhortait tous les évêques de la province à se mettre d\u2019accord pour qu\u2019il ne manque rien à la subsistance et à la prospérité de l'Université Laval et de sa Succursale.Le Saint-Siège déplorait, ainsi, le fait que l'Union désirée entre Laval et Victoria n\u2019ait pas eu lieu et que, vu les circonstances, l\u2019archevêque de Québec et les évêques de la provin- 6.Ibid.L'UNION MÉDICALE DU CANADA NS fe 000 3 jel zailin gq po i sume se qu med couté cover rad pre sin NL nl ri a paix Ju coeur say fangineux connaît les risques êm,, EXquels I'expose son affection.ete l'est pourquoi il doit chercher un 4 ste milieu entre l'activité dange- me Buse et l'inactivité insupportable.dm fais l'inquiétude de son existence 1 [les limitations auxquelles il doit ver À soumettre entretiennent une xiété qui contribue à augmenter Mu nombre des crises.; fil Ms fn peut éviter cette situation en % Sir Fescrivant au malade un pro- i té flamme d\u2019exercices modérés, un i + Pgime sain et \u2018Pentrium\u2019, qui 8 i bsocie l\u2019action anxiolytique du - i brium* al\u2019 action vasodilatatrice.: i: 4% PETN.i beat: 8 lé de ki ay it nton i ps versé se fendi fend (able ol, pif 5 dé en > dés Li gent fis, i pal dont peer goût\u2018 es ph pe sit pa TT ones Contre-indicy itrine, Totamment pre- sensibilite a &) tlatoifes a long terme.Posologie; un : er les doses chez les pa- les repas efg ecevant déjà des sédatifs, des tranguil- primés par oo 4 sous inhibiteurs de la MAO ou autres \u2026 Composition ation: chaque comprimé ; ts agissant sur de SNC, afin de pré- | renferme 20m stétranitrate de pentaëry- sédation excessive ou.des troubles thritol et 5 ma de \u2018Librium't-0.betore meals ang Les patients qui prennent du \u2018Pen- Ts de w et 500.: talent s'abstenir de consommer des ; alcoolisées, les reactions individuelles imprévisibies.Prévenir les patients de faire montre de prudence dans toutes les situations exigeant de l'acuité mentale ou une grande coordination des.réflexes tant que la posologie d'entretien n'a pas été déterminée.= ig medi- ament est administré pendant de longues pees contrôler régulié ment he ë neni.glaucome, hyper posants.# 3 à 4ifois par jour, avant er Ne pas excéder 6 \u201ccom 58: DA ce laissaient l\u2019École de médecine catholique et ses hôpitaux dans le statu quo.Le Cardinal Simeoni terminait sa lettre par ces mots prophétiques: Et que cette disposition dure pour cinq ans, nisi aliter ante provisum fuerit.La susdite résolution a été approuvée dans toutes ses parties par le Saint-Père dans l\u2019audience du 14 août 1884 7.Le 17 octobre 1884, les docteurs d\u2019Odet d\u2019Orson- nens et Desjardins et l\u2019avocat Pagnuelo adressèrent une dernière requête à Mgr Smeulders, dans laquelle, après avoir remercié celui-ci de sa bonté, de son attention et de sa patience, ils lui renouvelèrent l\u2019expression de leur confiance dans son esprit de justice et d\u2019équité.Ils aiment voir dans la décision du Saint-Siège, datée du 23 août 1884, une réponse favorable à l'appel qu\u2019ils ont porté contre l'ordonnance de Monseigneur de Montréal, qui les chassait de l\u2019Hôtel-Dieu et contre la condamnation de la dite école par l\u2019archevêque de Québec comme rebelle à l\u2019Église $.Ils renouvelaient dans cette requête leur désir de voir lever la sentence de rébellion à l\u2019Église et de privation des sacrements, qui apparaissait injuste et abusive; de même, ils souhaitaient que fussent clarifiées la responsabilité de la désunion entre Laval et l\u2019École et la raison d\u2019être de la décision du 23 août 1884, qui laissait l\u2019École de médecine et ses hôpitaux dans le statu quo.La supplique relevait également l\u2019omission du qualificatif « catholique » dans la lettre que Mgr Fabre avait adressée aux diocésains par opposition à la présence du mot « catholique » dans la lettre du Cardinal Simeoni datée du 23 août 1884.« che l'E.Prefette dica l\u2019Arcivescovo di Quebec e Scriva al Nescovo di Montreal che, viste le circontanze attuali, l'asciana la Scuolo Medica Catholica e sinoi Ospedali in statu quo.>»?À quoi, Mgr Smeulders avait répondu: « Concordat cum originali.» Les délégués de l\u2019École avaient sous-estimé le facteur humain.Tous les diocésains de Montréal savaient que la décision de Rome allait à l\u2019encontre de celle de Québec et que le jugement du St-Siège innocentait les membres de l\u2019École de toute culpabilité vis-à-vis de l\u2019Église.Il semble que la victoire acquise à un prix aussi élevé portait en elle seule sa récompense.Toutefois les évêques de Montréal, de Saint-Hyacinthe et de Sherbrooke refusèrent d\u2019expliciter la décision de Mgr Smeulders, confirmée par Rome.Et cette disposition d\u2019esprit persista pendant cinq ans; en effet, la nouvelle décision ne mit pas fin aux controverses.En 1885, il y eu une tempête 7.Ibid.8.Ibid.9.Ibid.816 à la Succursale de Montréal à la rentrée d'octobre; les étudiants refusèrent de se soumettre aux règlements trop sévères venant de Québec; ces règlements étaient les suivants: interdiction de faire partie des clubs politiques, d\u2019écrire dans les journaux ou d'aller au théâtre et l\u2019obligation de porter la toge pour assister aux cours.Les étudiants menacèrent même de passer à McGill ou à l\u2019École Victoria, si ces règlements étaient mis en force.L'abbé T.E.Hamel venait d\u2019être nommé recteur de la Succursale de Montréal.On avait cru qu'il fallait un homme expérimenté et inflexible; il joua de la corde autocratique, sans succès d\u2019ailleurs, car il dut capituler devant les étudiants, qui gagnèrent d\u2019assister aux cours sans toge.Vers la méme époque survint une escarmouche entre le secrétaire de la Succursale, le docteur Em- manuel-Persillier Lachapelle et son homologue de l\u2019École.Lachapelle dénonçait une fraude aux examens de Victoria et il avait choisi les journaux quotidiens La Patrie et le Montreal Daily Star pour annoncer au public ce prétendu scandale.Sommé de donner des preuves, Lachapelle refusa de mettre, à la disposition des membres d\u2019un Comité d\u2019enquête de l\u2019École, les documents sur lesquels il avait basé ses accusations, sous prétexte que ses informations seraient trahies par l\u2019écriture des originaux.Il s\u2019offrit de les présenter devant les tribunaux civils, ajoutant que l\u2019École était depuis longtemps coupable d\u2019incurie, de négligence et d\u2019irrégularité.Les polémiques envahirent les journaux, mais l\u2019affaire n\u2019eut pas de suite.L'École n\u2019y perdit rien, car sa réputation ne fut pas entachée par ces dénonciations.La rentrée scolaire se fit comme à l\u2019accoutumée; la Succursale n\u2019avait pas cinquante étudiants inscrits, alors que l\u2019École avait conservé le nombre moyen de ses élèves.Dom Smeulders quitta le Canada le 29 décembre 1884; à l\u2019exemple de Monseigneur George Conroy qui dut souffrir l\u2019incompréhension de ceux qu\u2019il fut appelé à juger, Monseigneur Henri Smeulders retourna en Europe, aussi peu heureux et aussi mal compris.Le 10 janvier 1885, le journal Le Canadien écrivait sans sourciller : Les uns disent qu\u2019il (Dom Smeulders) a été rappelé, d'autres soutiennent qu\u2019il ne l'a pas été, il est heureux qu'il ait quitté cette province, car sa présence ne pouvait que faire porter à la Cour pontificale des responsabilités regrettables et perpétuer des malentendus qui espérons-le ne tarderont pas à cesser 10, Quelle que soit la décision rendue, dans toute cause portée en jugement, la satisfaction totale n\u2019appa- 10.Le Canadien, 10 janvier 1885.L'UNION MÉDICALE DU CANADA lof x Tighe em fe de 0 d2ler DO 24 ! même | CES 13 ter ul 1 ona Us, ca gèrent | mothe ur Em gue de DT ent I quo- 7 pour Dé de ae, à quête i bist qations sof jog din qques pis de on Xe elles csi [s Qué j 5 ld any ih all co den pp i al pits onl (a np ADA Seatac sis dtr bei ce A HA SE AH EN ML A SN HT HHP EERE COHN Corticothérapie a long terme ou à court terme Dans le traitement a long terme de inflammation la posologie à jours alternés des comprimés de Medrol offre tous les avantages de la corticothérapie classique en plus d\u2019une réduction des réactions secondaires telles que: m syndrome de Cushing m suppression de la fonction hypophyso- surrénale m retard de croissance chez l\u2019enfant u symptômes de sevrage des corticostéroïdes Avertissement: Il importe de respecter les précautions et contre- indications inhérentes à la corticothérapie par voie générale.Une documentation détaillée est envoyée sur demande.Présentation: Comprimés de méthylprednisolone à 2 mg en flacons de 100; comprimés à 4 mg en flacons de 30, 100 et 500; comprimés à 16 mg en flacons de 15 et de 100.5 tL ACIM ; 7212 MARQUES DEPOSEES: MEDROL, MEDULES MARQUE DE COMMERCE: DOSEPAK CF 6825.3 Lonmin Dans la corticothérapie a court terme Medrol Medules à posologie décroissante u prompte disparition des symptômes due à l'intensité initiale del'activité corticostéroïde u libération intestinale réduisant l'irritation gastrique u réduction graduelle et automatique de la posologie, minimisant ainsi le risque d'apparition des réactions secondaires inhérentes au corticoïde u posologie qui se réduit facilement grâce au Dosepak contenant 15 capsules Avertissement: || importe de respecter les précautions et contre- indications inhérentes à la corticothérapie par voie générale.Une documentation détaillée est envoyée sur demande.Présentation: Dosepak contenant 15 capsules de méthylpred- nisolone à 4 mg.Autres formats: Flacons de 30 et de 100 capsules à 2 mg et flacons de 30, 100 et 500 capsules à 4 mg.LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA/865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO 2 2ce Depo-Me \u2018amthylpredet 5 otate Suspr clei as mg pl BRED Le \u20ac UN PRODUIT Upjohn = Depo; Medrol reflète Votre ET se distingue par: Go) @® index thérapeutique exceptionnel' @ moins de risque d\u2019atrophie musculaire\u2019 ® moins de risque d\u2019inhibition de la fonction surrénalienne® @ voies d\u2019administration multiples RN ww Cu PF) \" J ath 1 ECE adh, rh, les bourses séreuses ° eka * au sein des lésions * JC EU ° Le rx a Er rl x glions e ir se J Le de méthy bne YR (EET CRN: Eu pod dites lo dl rrp de1 pt Aussi disponible: Depo-Medrol avec lidocaine (pour injection dans les articulations, les bourses séreuses, les gaines tendineuses et les ganglions seulemen A CY ARE Le RTE ET ET TO EEE PE RELY RA et 10 mg de chiorhydrate de lidocaïne \" RN MERC | ll fe Posol voiein ftir le.Ky bes 1835 Afectior erg) Au bes 1838 Arbiter Aubes 1355 Voie in ostég-ar mension satholog être rèpé fes où obtenu à Yorum Grosse: épaul Arua pogn Peer Inter ion Dans le déllrde \u201clori doursés Dans la sade Dansla {eng Au sein biqure comme sen de due i Narant locales Aver cations # local Ballons kms; dorment anglom, 18r]ag ÿ Ung ag Te Ds Bis afr Sous-cy \u2018amuse iyi Présent Depo-Medrol reflète votre confiance depuis 1957 Posologie et mode d\u2019administration Voie intramusculaire: Affections allergiques (pollinose, asthme, rhinite, réaction médicamenteuse) .80 à 120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 a 3 semaines.Affections dermatologiques de nature allergique .80a120 mg Au besoin, répéter I\u2019 injection dans un délai de 1 a3 semaines.Arthrite rhumatoide .40a120mg Au besoin, répéter I'injection dans un délai de 1 à5 semaines.Voie intra-articulaire\u2014Arthrite rhumatoïde, ostéo-arthrite.La dose doit dépendre de la dimension de l'articulation et de la gravité de la pathologie.Au besoin, les injections peuvent être répétées à intervalles de une a cing semaines ou plus, selon le degré de soulagement obtenu avec la première injection.Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, épaule).20 à80mg Articulation moyenne (coude, poignet).111120120000 10 440 mg Petite articulation (métacarpo- phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire) .\u2026 4 à10mg Dans les bourses séreuses\u2014 Bursite sous- deltoide, bursite prérotulienne, bursite de l'olécrâne.À injecter directement dans les bourses.2111110110 2 .4430mg Dans la plupart des cas aigusiln \u2018est pas nécessaire de répéter l'injection.Dans la gaine tendineuse \u2014 Tendinite, téno-synovite .- ._ 4à30mg Au sein des lésions \u2014 Aseptiser la région de la piqûre à l'aide d'un antiseptique approprié comme l'alcool à 70% et injecter 20 à 60 mg au sein de la lésion.Dans le cas de lésions étendues, il peut être nécessaire de répartir la dose (variant de 20 à 40 mg) et de faire des injections locales muitiples.Avertissement: Les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d'\u2019éviter les principaux nerfs et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas négliger d\u2019aspirer avant d'injecter.Ne pas administrer superficiellement ou par voie sous-cutanée les doses indiquées par voie intramusculaire.Une documentation détaillée est envoyée sur demande.Présentation.Sous forme d\u2019acétate de méthyl- prednisolone a 20 mg/ml, en fioles de 1 et 5 ml, à 40 mg/mI, en fioles de 1, 2 et 5 mI; à 80 mg/ml, enfioles de 1et5 ml.Aussi disponible: Depo-Medrol avec lidocaïne Présentation: Fioles de 1, 2 et 5 ml.Chaque ml renferme 40 mg d'acétate de méthylpredniso- lone et 10 mg de chlorhydrate de lidocaïne.Références: 1.Miller, J.(1971).Curr.Ther.Res., 73:188.2.Dubois, E.L.(mars 1959), Symposium: \u2018Newer Hydrocortisone Analogs\u201d, 3.Bain, L.S.et coll.(1967).Annals of Phys.Med., 9:49.4.Lewin, R.A.(1968).Brit.J.Clin.Pract., 22:203.741 MARQUE DEPOSEE: MEDROL MARQUE DE COMMERCE: DEPO CF 7365.1 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO MEMBRE rait jamais ni chez le gagnant, ni chez le perdant.Il en va de même quand des adversaires se retrouvent dos à dos après comme avant l\u2019audition.Dom Smeulders a eu un rôle véritable; il a confirmé, sans rien changer, le statu quo que Rome avait proposé le 24 août 1884; Suspenda omnia anno proximo Schola continuit.On a dit des professeurs de médecine qu\u2019ils « maniaient la plume comme le scalpel ».Parfois la monotonie des jours était rompue par des accusations lancées dans le public.Ainsi, à l\u2019École, les examens seraient peu sérieux; certains auraient été décernés avant les quatre ans réglementaires.Une coïncidence tragique a voulu que l\u2019épidémie de variole de 1885 ait débuté à l\u2019Hôtel-Dieu, ce qui fournit aux adversaires de l\u2019École un argument supplémentaire de dépréciation.Les années passèrent dans le statu quo recommandé par Rome.Des esprits clairvoyants crurent toutefois qu\u2019une telle impasse ne pouvait durer indéfiniment; douze années de luttes avaient affaibli la force des vieux lutteurs et amolli les résistances.La voie de la saine raison se fit entendre.Le premier ministre Honoré Mercier accepta d\u2019agir, si Rome le lui permettait.Rome donna son blanc seing.la lumière se fit.(à suivre) nécrologie LE DOCTEUR RÉGINALD-JOSEPH-ARMAND BEAUGRAND DIT CHAMPAGNE Le docteur Réginald-Joseph-Armand Beaugrand dit Champagne est décédé à Winnipeg, Manitoba, le 6 octobre 1974, à l\u2019âge de 53 ans.Le docteur Champagne, né à Saint-Norbert, Man.le 8 mai 1921, obtint son doctorat en médecine à l\u2019Université Laval en 1950 et son LMCC en 1951.Ensuite il s\u2019installa à Elie, Man., où il restait jusqu\u2019en 1974.LE DOCTEUR GILLES BÉLISLE Le docteur Gilles Bélisle, diplômé de Laval en 1954, est décédé récemment à L\u2019Ancienne-Lorette.Le docteur Bélisle avait obtenu en 1961 un certificat de spécialiste en anatomo-pathologie du Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec.819 sise p Supe nit | cour! p {Com phil oui anil shied aps HE Yr! rns Tat whines vet dus mit pa pie [J fan.(ONE hd ftp {peste péjaalr parle tai whit | parns el vents gi MISES EX Siné gare lft Certains maux de gorge serieux necessitent i, tht Es i ile hat ne.Sng rl, le nls fe Hei [fini tess PRÉCAUT nlf ins dels Rui LU wt il ng.by tels d fia ue, Boss et ol: uy 0 lami dling fama Hig Feligy lg fugly | ET a Suspension de pénicilline V Frosst De saveur agréable et faciles a (suspension de prendre, les suspensions PVF* sont benzathine- indiquées pour les amygdalites phénoxy-méthyl- et pharyngites streptococciques.pénicilline @ Les préparations buccales PVF* sont bien absorbées par norme de Frosst) | Er = SZ.l\u2019organisme et permettent d'obtenir une pénicillinémie maximale dans un intervalle de 40 minutes.*Marque déposée @ PVF* permet à votre malade de se sentir vite mieux et de reprendre rapidement le chemin du travail ou de l\u2019école.@ PVF*, suspension stable à saveur de fruits, ne nécessite pas de réfrigération.@ PVF* est offert en 2 teneurs et en comprimés PVF* K : (phénoxy-méthyl-pénicilline potassique) afin d'adapter plus facilement la posologie aux nt amas | besoins du malade.CHARLES E PROSST AT CIE i HINCLAND (MONTRÉAL) QUÉBEC PVF*e FACILE À RETENIR © FACILE À PRESCRIRE * FACILE À PRENDRE \"ot SUSPENSION PVF * (Suspension de benzathine-phénoxy- méthyl-pénicilline, norme de Frosst) COMPRIMES PVF * K (Comprimés de phénoxy-méthyl- pénicilline potassique, U.S.P.) INDICATIONS: Indiqué dans le traitement d'infections légères ou modérément graves provoquées par des micro-organismes sensibles à l\u2019action de la pénicilline G y compris la pharyngite streptococcique, les staphylococcies sans bactériémie et les pneumococcies qui répondent habituellement à une thérapeutique par voie buccale.Egalement indiqué pour empêcher les récidives de fièvre rhumatismale ou de chorée, ou les deux: l\u2019endocardite bactérienne chez les malades atteints de lésions cardiaques congénitales ou rhumatismales; avant de subir une intervention dentaire, une intervention chirurgicale mineure des voies respiratoires supérieures ou un examen instrumental; pour prévenir une bactériémie consécutive à une extraction dentaire.CONTRE-INDICATIONS: La phénoxy-méthyl-pénicilline ne doit pas être utilisée chez les sujets qui ont des antécédents d'hypersensibilité à la pénicilline ou à la céphalosporine.Les préparations orales de pénicilline ne sont pas recommandées pour le traitement de la syphilis, de l'endocardite infectieuse subaiguë (endocardite lente), de la diphtérie, de la gangrène gazeuse et d'autres infections graves provoquées par des organismes pénicillino-sensibles.MISES EN GARDE: On a rapporté des réactions d'hypersensibilité graves et parfois mortelles, plus probables chez ceux qui ont des antécédents d'hypersensibilité à de nombreux allergènes, chez des malades soumis à la pénicillinothérapie.Des sujets ayant déjà accusé des manifestations d\u2019hypersensibilité à la pénicilline ont accusé des réactions graves à la céphalospo- rine.Bien que plus fréquent après un traitement par voie paren- térate, le choc anaphylactique s\u2019est produit après l'administration de pénicilline per os et doit être traité.sur-le-champ en interrompant d'abord la médication puis en administrant de l'épinéphrine.Les antihistaminiques peuvent soulager les réactions allergiques plus légères.PRÉCAUTIONS: On ne doit pas administrer ce médicament avant de s'assurer que le malade n'a jamais manifesté de réactions d'hypersensibilité à la pénicifline: user de prudence chez les sujets qui présentent des antécédents graves d'allergie ou d'asthme ou les deux.Comme avec tous les antibiotiques, une pénicillinothérapie prolongée à fortes doses peut provoquer une prolifération d'organismes non sensibles y compris les fongi.Ne pas avoir recours à la voie buccale chez les malades atteints d\u2019affections graves ou de nausées, de vomissements, de dilatation gastrique, de cardiospasmes ou d'hyperpéristal- tisme.Dans les streptococcies, un traitement de 10 jours au moins est nécessaire pour réussir à éliminer l'organisme causal: autrement, des séquelles de l'infection peuvent se présenter.Il arrive que l'absorption de doses thérapeutiques de pénicilline par voie buccale ne se fasse pas chez certains malades.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Bien que l'on ait relevé beaucoup moins souvent des réactions allergiques après une pénicillinothérapie par voie buccale que par voie parentérale, il faut se rappeler que des manifestations d'hypersensibilité à tous les degrés, y compris des chocs anaphylactiques mortels, se sont présentées après l'administration orale de pénicilline.Les réactions les plus usuelles à la pénicilline sont les nausées, les vomissements, l'épigastralgie, la diarrhée et la glosso- phytie.On a aussi relevé les réactions d'hypersensibilité suivantes: éruptions cutanées (de la dermatite maculopapulaire a la dermatite exfoliative), urticaire, réactions ressemblant aux accidents sériques comprenant frissons, fièvre, œdème et enfin choc anaphylactique.Il peut arriver que la fièvre et l\u2019éosinophilie soient les seules manifestations allergiques.L\u2019anémie hémolytique, la leucopénie, la thrombocytopénie, la neuropathie et la néphropathie sont des réactions rares et font habituellement suite à l'administration de fortes doses de pénicilline par voie parentérale.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: II faut régler la posologie suivant les besoins de chaque malade et en fonction du degré de sensibilité du micro-organisme en cause, de la gravité de l'infection et enfin de la réaction du malade.La posologie habituelle pour adultes et entants de 12 ans et plus s'échelonne entre 250 000 et 500 000 U.I.trois à quatre fois par jour.Chez les enfants de moins de 12 ans la dose est fonction du poids.Pour les nourrissons et les jeunes enfants, la dose recommandée est de 25 000 à 90 000 U.1.(15 à 50 mg) par kg en trois à six doses fractionnées.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE PRÉSENTATION: N° 994\u2014 PVF ° 500, Suspension.Une cuillerée à thé de 5 ml de suspension à saveur fruitée, de couleur prangée, renferme 500 000 U.l.(300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 ml et de 450 ml {16 onces).N° 893\u2014 PVF * 250, Suspension.Une cuillerée à thé de 5 ml de suspension à saveur fruitée, de couleur jaune serin, renferme 250 000 U.l.(150 mg} de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 mi et de 450 ml (16 onces).N° 860\u2014 PVF * K 500, Comprimé.Le comprimé renferme 500000 U.l.{300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel potassique.|| est blanc, rond et mesure 7/16\" de diamètre.Uni d\u2019un côté, il porte sur l'autre une rainure et l\u2018inscription PVF.Présenté en flacons de 20 et de 500.500 Frost MAISON FONOÉE AU CANADA EN 1698 -FRONBTETCIE (MC-301) *Marque déposée RINALAND (MONTREAL) QUESEC LE DOCTEUR J.-CAMILLE BLAIS Le docteur J.-Camille Blais est décédé le 27 décembre 1974, à l\u2019âge de 74 ans.Il avait obtenu son doctorat en médecine en 1925 de l\u2019Université de Montréal.Il avait exercé sa profession dans l\u2019Est de Montréal, en particulier dans la paroisse Saint-Eusèbe de Verceil à titre de médecin de famille.Il laisse un fils, le docteur Guy Blais, à qui L\u2019Union Médicale du Canada adresse expression de ses vives sympathies.LE DOCTEUR ALPHONSE-T.BOUDREAU Le docteur Alphonse-T.Boudreau est décédé le 6 février 1975 à Québec.Il avait obtenu son doctorat en médecine à l\u2019Université de Québec en 1931.LE DOCTEUR GILLES BRETON Le docteur Gilles Breton est décédé accidentellement à Ville Dégelis, le 6 septembre 1974, à l\u2019âge de 28 ans.Le docteur Breton est né à Edmunston, Nouveau- Brunskick, le 25 septembre 1945.Il obtint son doctorat en médecine de l\u2019Université Laval en 1969 et entra dans la pratique de la médecine générale dans le comté Témiscouata en 1970.11 était membre actif du conseil des médecins de l\u2019Hôpital Notre- Dame-du-Lac.LE DOCTEUR EDGAR CHIASSON Le docteur Edgar Chiasson est décédé le 22 janvier 1975 à Grand Falls, Nouveau-Brunswick.Il avait obtenu son doctorat en médecine en 1925 à l\u2019Université de Montréal.LE DOCTEUR JOHN ALEXANDER CORRIGAN Le docteur John Alexander Corrigan est décédé le 24 décembre 1974, à l\u2019âge de 79 ans.Il avait fait ses études à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal où il obtint en 1924 son doctorat.Le docteur John Alexander Corrigan s\u2019était spécialisé en médecine industrielle et il a, durant toute sa carrière, exercé sa profession auprès des employés des chemins de fer, tout en demeurant le sympathique médecin de famille des paroisses de l\u2019Immaculée-Conception et de St.Dominic de Montréal.821 tdi den tt cata tait és I gone! 1 ® are Septi ce mie à Gram- égatif Jl \u201cpd Défenses du malad gum affaiblie \u201cine e nos rob Beso Cara gs sep goat dantibiotique pile pntinue ibiogr Garam psbilté \u20ac à résiste & nbème à Cara PALE A and el / # vi Noma ih D 3 00S oma ; , Hileze No \u201cles WU * ri 3 Ma Fo l .N - (4 ER ~~ s MN 17 me a or 0 9 \\ Re +.et À h, ~~ 0 «9?ra \\ a 7\u2019 oo\u201d » \u2014\" ig\u201d ABPERRE\" RAA 7 757 page Cerna © DODODOS 7 uy PN aati HAG M id CMS Hach he Mis itiritias tical GUHA debit ce et tu Sl tH le votre malade chez qui vous soupgonnez une.if ommencez avec la Garamycin \u2014 Quand l'état lepticémie a Gram-négatif ne permet pas au \u2018attendre un antibiogramme.- vues a Garamycin injectable offre une grande - aveca = Jagprotabite à Are ; Goramyein: + feruginosa + E.coli + Proteus - Klebsiella\u2014 nterobacteriaceae \u2018Serratia.7?a Garamycin injectable peut sauver tas vie ples septicémiques .elle peut apporter un su Jig ésultat extraordinaire en présence de plaies à ut le brûlures compliquées de septicémie.: als ontinuez avec la Garamycin \u2014 \u2018Quand antibiogramme l'indique.% = 2.| ontinuez b + re pe re avecla a résistance bactérienne t n\u2019 a pas posé de ea problème jusqu'äcejou.1 Cin.à Garamycin injectable présente u me.aïlamy lfate d t équence relativement faible d'effets secontiairds + ; ; {sulfate de gentamicine) juand elle est employée comme ÿ est \u2018 \\ ecommandé.18, 14, 17, Le __ Posologie simplifiée I M.7 I vi.Plus de 60 kg (132 Ib): 80 mg tid.60 kg (132 1b) ou moins: 60 mg tid : ŸIndicatiôns posologiques: recommandées pout les malades à avec fonction Ce + Eénale normale: 2 sac Veuillez consulter la page sive pour de ol | pmples renseignements thérapeutiques.Lo MEMBRE JfAcIMm J *Marque déposée \u2018 rer PEER FETE RASE SES SEE TT EE Garamycin' Injectable IM/TV (sulfate de gentamicine) GARAMYCIN injectable (40 mg (base)/ml) GARAMYCIN injectable pour usage pédiatrique (10 mg (base)/ml) INDICATIONS: SCHERING La GARAMYCIN injectable est indiquée dans le traitement d'infections sérieuses causées par des germes sensibles a la gentamicine.On doit considérer la GARAMYCIN injectable comme traîtement antimicrobien initial dans les cas de septicémie à Gram-négatif soupçonnée ou confirmée, ; particulièrement en présence de choc ou d'hypotension.|| faudra aussi la prendre en considération en cas d'infections staphylococciques graves quand un traitement antimicrobien classique est inapproprié, ou quand les épreuves de sensibilité bactérienne et le jugement clinique indiquent son emploi.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI ADMINISTRATION INTRAMUSCULAIRE OU INTRAVEINEUSE}}+ A.Infections des voies urinaires: La dose usuelle dans les infections des voies urinaires inférieures est de 0,8 à 1,2 mg/kg par jour.administrée en deux ou trois prises fractionnées ales, pendant sept a dix jours.Pour augmenter l'action antibactérienne, il peut être avantageux d'alcaliniser l'urine.Les infections des voies urinaires supérieures, comme la pyélonéphrite, seront traitées suivant l'une des posologies indiquées pour les infections généralisées.B.Infections généralisées\u2014 Fonction rénale normale: Le traitement d'infections généralisées chez les sujets ayant une fonction rénale normale demande une posologie de 3 mg/kg par jour.administrée par voie intramusculaire en deux ou trois prises fractionnées égales.Un traitement d'une durée de sept à dix jours permet généralement d'éliminer une infection à germe sensible.En présence d'infections menaçant la vie les malades, des posologies allant jusqu'à 5 mg/kg par jour peuvent être administrées en trois ou quatre prises fractionnées égales.Une telle posologie sera réduite à 3 mg/kg par jour dès que l'état clinique le permettra.C.Malades avec fonction rénale altérée: Chez les sujets présentant une insuffisance rénale ou soumis à une hémodialyse intermittente, la posologie doit être adaptée en fonction du degré d'altération rénale.Pour de pilus amples renseignements, consulter la documentation sur le produit ou le représentant de Schering.+HADMINISTRATION INTRAVEINEUSE La dose usuelle de GARAMYCIN injectable généralement efficace par voie intraveineuse est de 3 mg/kg par jour, en trois prises fractionnées og suit: on dilue une dose simple (1 mg/kg) de GA ales.L'administration intraveineuse s'effectue comme AMYCIN injectable dans 100 à 200 ml de soiuté physiologique stérile ou de dextrose à 5%; on administre cette solution par perfusion d'une durée d'une ou deux heures, et on répète l'opération deux ou trois fois par jour La durée habituelle de traitement est de sept à dix jours.PRÉCAUTIONS Ototoxicité: La gentamicine, comme les autres aminoglucosides, a provoqué de l'ototoxicité chez les animaux de laboratoire et chez l'homme.Cet effet se manifeste principalement par une atteinte de la fonction vestibulaire et il peut se produire à retardement.Une telle atteinte s'est produite chez les sujets souffrant d'urémie ou d'insuffisance rénale, ou chez des malades antérieurement traités à l'aide de médicaments ototoxiques ou ayant reçu un traitement à doses plus élevées ou de plus longue durée que celui généralement recommandé.On doit éviter l'emploi concomitant de diurétiques puissants comme l'acide éthacrynique ou la furosémide.Le médecin traitant doit sérieusement considérer l'arrêt de l'antibiotique si !e malade se plaint de bourdonnements d'oreilles, d'étourdissements ou d'une diminution de l'acuité auditive.Éviter des taux sériques de GARAMYCIN supérieurs à 12 ug/ml.Néphrotoxicité: On a signalé des cas de néphrotoxicité avec la GARAMYCIN, celle-ci se manifestant par une élévation du taux d'azote uréique dans le sang ou du taux de créatinine sérique, ou par une diminution de la clearance de créatinine.Dans la plupart des cas, ces variations furent réversibles.Action de blocage neuromusculaire: Un blocage neuromusculaire et une paralysie respiratoire ont été signalés chez des animaux.La possibilité que ce phénomène se produise chez l'homme doit être gardée présente à l'esprit, particulièrement chez les sujets recevant des agents de blocage neuromusculaire.EFFETS DÉFAVORABLES D'autres effets secondaires pouvant être reliés à la GARAMYCIN ont été signalés peu fréquemment.notamment une élévation du S.G.O.T., une élévation du taux de bilirubine sérique; une granulo- cytopénie et de l'urticaire.On a également signalé de rares cas de fièvre médicamenteuse, d'hypotention, d'hypertension, de démangeaisons, d'hépatomégalie et de spiénomégalie.SURDOSAGE Une dialyse péritonéale ou une hémodialyse contribuera à éliminer la GARAMYCIN du sang.PRÉSENTATION: Disponible en fioles multidoses de 2 mi contenant 40 mg/ml ou 10 mg/ml (pédiatrigue) de gentamicine base dans une solution aqueuse de pH 4.5 pour administration parentérale.Agents de conservation: méthylparabéne U.S.P., bisulfite de sodium U.S.P., édetate disodique U.S.P.paiement disponible en ampoules Unidose* de 1,5 ml contenant 60 mg de gentamicine base/1.5 ml.Les solutions aqueuses de gentamicine sont stables et n'exigent pas de refrigeration.REFERENCES: 1.Cox, C.E.Gentamicin, M.Clin.North America 54:1305, 1970.2.Hoeprich, P.D.: New antimicrobics for the treatment of infections caused by gram-negative bacilli, M.Clin.North America 57:1127, 1967.3.Finland, M.: The symposium on gentamicin, J.Infect.Dis.119:537, 1969.4.Brayton, R.G., et Louria, D.B.Gentamicin in gram-negative urinary and pulmonary infections, rch.Int.\u201d Med.114:205, 1964.5.Louria, D.B.: Young, L.; Armstrong, D., et Smith, J K.: Gentamicin in the treatment of pulmonary infections, J.Infect.Dis.119:483, 1969.6.Cox, C.E.Gentamicin, a new aminoglycoside antibiotic: Clinical and laboratory studies in urinary tract infection, J.Infect.Dis.7 19:486, 1 .7.Cox.C.E., et Harrison, L.H.Gram-negative bacteremia and comparison of gentamicin and polymyxin B\u2014 kanamycin therapy.Presented at the Annual Meeting of the American Urological Association, Philadelphia, Pennsylvania, 10-14 mai 1970.8.Groll, E.- Clinical experience with gentamicin, data from 12 German clinics, in Gentamicin: First International Symposium, Paris, janvier 1967.Lucerne, Essex Chemie AG.1967.p.121 9.Jackson, G.G.: Laboratory and clinical investigation of gentamicin, /bid., p.62.10.Medeiros, AE.Discussion, J.Infect.Dis.119:533, 1969.11.Polk, H.: Discussion, J.Infect.Dis.119:529, 1969.12.McCracken, G.H., Jr., et Jones, L.G Gentamicin in the neonatal period, Am.J.Dis.Child, 120:524, 1970.13.Nunnery, AW., et Riley, H.D., Jr: Gentamicin: Clinical and laboratory studies in infants and children, J.Infect.Dis.119:460, 1 .14.Jackson, G.G.: Highlights of a Symposium on Gentamicin, a filmed panel discussion summarizing a symposium on gentamicin, University of California School of Medicine, Los Angeles, 26 janvier 1971 15.Cox, C.E., ibid 16.Weinstein, M.J., Drube, C.G .Moss, E.L.Jr., et Waitz, J.A.Microbiologic studies related to bacterial resistance to gentamicin, J.Infect.Dis.124.511, 1971.17.Arcieri, G.M., Falco, F.G., Smith, HM.et Hobson.L.B.: Clinical research experience with entamicin: Incidence of adverse reactions.upplement to the Medical Journal ot Australia.13 juin 1970 Documentation et bibliographie complètes sur demande Schering Corporation Limited, Pointe Claire, Québec H9R 1B4 \u2018Marque déposée .LE DOCTEUR GEORGES-H.COURCHESNE Le docteur Georges-H.Cour- chesne est décédé à Québec le 2 février 1975.Il exerça à Québec dès son entrée en 1920 dans la profession médicale.LE DOCTEUR HERMAN GAUTHIER Le docteur Herman Gauthier est décédé à Montréal, où il était né, le 15 décembre 1974.Il fit ses études de médecine à l\u2019Université de Montréal qu\u2019il termina en 1934.Après son internat dans les hôpitaux de Montréal, 1l décida de compléter sa formation en phtisiologie par un séjour à l\u2019étranger.Il fut, pendant de longues années, directeur général du Sanatorium Saint-Georges de Mont- Joli.Il obtint du Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec son certificat de spécialiste en phtisiologie en 1951.Il avait pris sa retraite depuis quelques années et il habitait Québec.LE DOCTEUR MOHAMED HAOULI Le docteur Mohamed Haouli, pédiatre à l\u2019Hôtel-Dieu de Sorel, est décédé le 3 avril 1975, à Montréal, à l\u2019âge de 32 ans.Originaire du Liban, le docteur Haouli avait obtenu à Louvain son doctorat en médecine et la Corporation des médecins et chirurgiens de la province de Québec lui accorda en 1972 un certificat de spécialiste en pédiatrie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA lè Mont le docio Mont de fa dans 5h mir I 9 mill tions (Hy mid dire gd prêt du ( alm ih tél des 19 Foy ly Lr fp \u201cM NE Co.Xe le sm E50 ther | ett Me Her emat ald me cout sa À a font me pre 1d | pu Jel oll oe) À het il DA LE DOCTEUR CHARLES-EUGENE LEFEBVRE Le docteur Charles-Eugène Lefebvre est décédé à Montréal le 3 janvier 1975, à l\u2019âge de 79 ans.Le docteur Charles-Eugène Lefebvre obtint son doctorat en médecine en 1923, à l\u2019Université de Montréal.Il exerça sa profession à titre de médecin de famille pendant une grande partie de sa carrière dans la partie ouest de Montréal.LE DOCTEUR GASTON LEGAULT Le 10 octobre 1974, le docteur Gaston Legault décédait subitement à son domicile de Roxboro.Né le 24 mai 1920 à Laverlochère (Témiscamin- gue), il étudie à Rigaud (Collège Bourget, 1931- 38), à Québec (médecine, Université Laval, 1945- 51) et à Montréal (Université de Montréal, administration hospitalière, 1959-61).Il exerce la médecine comme omnipraticien (1951- 59) à Laverlochère et Ville-Marie (Hôpital Ste-Fa- mille); comme coordonnateur de service (consultations externes et urgence), et registraire à Montréal (Hôpital Notre-Dame, 1960-62), comme directeur médical (Hopital Maisonneuve, 1962-65); comme directeur du service d\u2019enseignement médical (Collège des médecins et chirurgiens, 1965-73); comme président des sessions d\u2019examens (Conseil médical du Canada-Montréal); comme chargé de cours en administration de la santé (Université de Montréal).Depuis avril 1973, il était membre du personnel à la Direction santé de l\u2019Hydro-Québec à Montréal.LE DOCTEUR LAURENT MAILLOUX Le docteur Laurent Mailloux est décédé à Montréal le 11 janvier 1975, à l\u2019âge de 74 ans.Le docteur Laurent Mailloux avait obtenu son doctorat en médecine à l\u2019Université de Montréal en 1928.Il exerça sa profession de médecin de famille dans l\u2019ouest de Montréal, à Saint-Henri et à Verdun, jusqu\u2019au moment de sa retraite.Il était le père du docteur Jean Mailloux à qui L'Union Médicale du Canada demande d\u2019être l\u2019interprète auprès de sa famille pour lui offrir ses sincères condoléances.LE DOCTEUR J.-VICTOR MENARD Le docteur J.-Victor Ménard est décédé à North Bay, Ontario, le 17 août 1972, à l\u2019âge de 70 ans.TOME 104 \u2014 MAI 1975 Il avait obtenu en 1929 son doctorat en médecine à l\u2019Université de Montréal et il exerça sa profession durant toute sa carrière à North Bay.Il était à la retraite depuis quelque temps.LE DOCTEUR J.-LIONEL PICHETTE Le docteur J.-Lionel Pichette de Hull est décédé le 22 février 1975, à l\u2019âge de 74 ans.Le docteur J.-Lionel Pichette, diplômé en 1927 de l\u2019Université Laval, a obtenu en 1950 son certificat de spécialiste en chirurgie générale.Il a exercé sa profession pendant 48 ans à l\u2019Hôpital du Sacré-Cœur de Hull.LE DOCTEUR ALPHONSE PELLETIER Le docteur Alphonse Pelletier, docteur en médecine de l\u2019Université Laval, promotion de 1925, est décédé à Québec le 1°\" décembre 1974.LE DOCTEUR FERNAND PELLETIER Le docteur Fernand Pelletier est décédé récemment, a Chapais, Abitibi-Est.Il était diplômé de Laval, promotion de 1953.LE DOCTEUR JAMES REILLY (1887-1974) Sans le savoir, la France vient de perdre un grand homme.C\u2019est en effet le 24 décembre 1974 que s\u2019est éteint le docteur James Paul Reilly, membre de l\u2019Académie de médecine.Étudiant, son premier cheminement est de tradition.C\u2019est très vite l\u2019internat des hôpitaux de Paris, dont il garda particulièrement le souvenir de ses maîtres Marcel Garnier, J.-M.Sicard et Pierre Teis- sier.Le disciple est doué.Un sens aigu de l\u2019observation, une mémoire prodigieuse au service d\u2019un esprit clair et synthétique, tout cela annonce le solide et fin clinicien.Qu\u2019il s\u2019agisse par ailleurs d\u2019un exposé oral ou de la rédaction d\u2019un mémoire, la réussite est tout aussi prometteuse, car aux dons pédagogiques s\u2019allient le parler agréable et le classicisme du style.Doté de telles qualités, d\u2019une suprême distinction, racé, Reilly semblait promis au brillant avenir de grand consultant nanti des titres hospitaliers et universitaires les plus enviés, mais, pour motivée que fut cette prévision, elle ne se réalisa pas; à cet homme exceptionnel était réservée une carrière hors du commun.825 A I Rt: hy ji > A À A {8 ii RY Rit ht Bt a C\u2019est que Reilly, dont le beau regard bleu « .brille du feu intérieur qui \u2019anime.» est aussi un cher- cheur-né.Irrésistiblement, il est attiré par le laboratoire, par la recherche expérimentale; spirituellement parlant, il descend en droite ligne et tout a la fois de Claude Bernard et de Louis Pasteur.Pendant quelque temps il travaille auprés de son maitre Veillon, qu\u2019il vénére, puis revient a I'hopital Claude- Bernard, auprés de M.Teissier, et se fixe définitivement au laboratoire de la Clinique des maladies infectieuses.Là, l\u2019esprit va souffler jusqu\u2019à la fin de sa carrière hospitalière.Reilly y retient tout d\u2019abord quelques familiers, qui sont aussi d\u2019éminents biologistes: Gastinel, Cam- bessédès, Rivalier, J.Bourgeois, G.Garnier.Par la suite, l\u2019équipe s\u2019agrandit régulièrement par la venue d\u2019internes, d\u2019assistants ou de médecins des hôpitaux.Qu\u2019ils restent au laboratoire de l\u2019hôpital Claude- Bernard le temps de la préparation d\u2019une thèse inaugurale ou qu\u2019ils y entreprennent un travail de recherche de plus longue durée, de leur passage ou de leur séjour très prolongé, tous en parlent avec plaisir et émotion, sachant bien que ces heures comptent parmi les meilleures de leur carrière.Ils se souviennent de la ténacité, de la patience, de l\u2019acharnement de Reilly pour conduire à son terme la recherche entreprise; c\u2019était le côté bénédictin.Des travaux sortis de son laboratoire, nous grouperons en premier ceux qui portent sur les pasteu- relloses humaines, sur les septicémies anaérobies, sur l\u2019herpès, sur les infections à Streptobacillus mo- niliformis, sur l\u2019étude expérimentale de l\u2019infection chancrelleuse.Celle-ci, infection locale à immunité générale, offrant directement à la vue les réactions de l\u2019organisme, devait permettre à Reilly et à ses collaborateurs de pertinentes réflexions sur les lois de l\u2019immunisation et de l\u2019hypersensibilité.Ces travaux ouvrirent de vastes aperçus sur le problème général de la vaccinothérapie spécifique ou non spécifique et eurent d\u2019importantes répercussions pratiques avant l\u2019antibiothérapie.De l\u2019admirable série de mémoires qui traitaient de ces questions, retenons celui qui concerne la fièvre de Malte.(Extraits de R.Bastin, in Médecine et Hygiène, 12 février 1975) LE DOCTEUR LOUIS ROY \u2019 Le docteur Louis Roy est décédé a Lévis le 6 février 1975.Diplômé en 1946 de la Faculté de médecine de Laval, il fit des études postscolaires en chirurgie.Le Collège des médecins et chirurgiens de la province de Québec lui décerna un certificat de spécialiste en chirurgie générale.Le docteur Louis Roy faisait partie du service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu de Lévis.LE DOCTEUR DOMINIQUE SAINDON Le docteur Dominique Saindon est décédé à Ri- vière-du-Loup le 17 mars 1975 à l\u2019âge de 80 ans.Docteur en médecine de l\u2019Université de Montréal, promotion de 1921, il fit deux ans d\u2019internat postscolaire à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Il s\u2019installa à Rivière-du-Loup dès 1923, où il exerça sa profession à titre de médecin de famille.En 1954, il obtint son certificat d\u2019anesthésie de la Corporation professionnelle des médecins et chirurgiens de la province de Québec.Le docteur Saindon était membre de l'hôpital de Rivière-du-Loup.RAPPORT DU RÉDACTEUR EN CHEF DE L'UNION MÉDICALE DU CANADA POUR L'ANNÉE 1974 Le Comité de rédaction de l\u2019Union Médicale du Canada a connu, durant l\u2019année 1974, des moments heureux et des périodes tourmentées.Ces épisodes sont remarquables par leur alternance non ordonnée.Les premiers mois de l\u2019an 103 du Journal ont été marqués par la présentation de nombreux articles très substantiels.Dès janvier, les perspectives à brève échéance s\u2019annonçaient sous le signe d\u2019un apport constant d\u2019œuvres valables.En février, « le cerveau et le langage » firent l\u2019objet d\u2019une revue 826 générale enrichie de nombreuses illustrations.La médecine sociale a occupé un rang appréciable dans le nombre de colonnes ouvertes aux groupes paramédicaux.Mars, avril et mai 1974 constituèrent les numéros spéciaux du premier semestre.Le Centre Hospitalier Universitaire de Québec accepta la responsabilité du numéro de mars et nous fournit unc gerbe de vingt-quatre textes, dont onze travaux originaux.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i] 5 In blème l ib Dell ent de lève 7 1975] Di ile.hla ig jie 25 Grams Medrol® Wate), _ Topical lethylprednisolone \u201c 25 grammes pour le même prix que 15 grammes des autres préparations Ë Dans le traitement de dermatoses non infectées, Medrol Topique: © soulage rapidement le prurit et l'érythème e procure 66% plus de corticostéroïde à concentration intégrale pour le même prix que les autres préparations topiques de 15 grammes e est très acceptable sur le plan cosmétique grâce à l'excipient Veriderm qui n'est ni graisseux ni desséchant Medrol Topique Présentation: Tubes de 7.5 g, 25 g et 45 g renfermant 0.25% d\u2019acétate de méthylprednisolone incorporé dans le Veriderm, excipient simulant les lipides cutanés.Pour les dermatoses compliquées par une infection: Neo-Medrol Topique Présentation: Tubes de 7.5 g, 25 g et 45 g renfermant 0.25% d'acétate de méthylprednisolone et 0.5% de sulfate de néomycine, incorporés dans le Veriderm, excipient simulant les lipides cutanés.Mode d'emploi: Au début, appliquer une à trois fois par jour.Une fois la lésion enrayée, réduire la fréquence des applications au minimum nécessaire pour éviter une rechute.Avertissement: Ne pas employer en présence d'infections cutanées, causées par des microorganismes, ne pouvant être traitées par une médication spécifique.Une documentation détaillée est envoyée sur demande.7312 MARQUES DEPOSEES: MEDROL, NEO-MEDROL, VERIDERM CF 7321.2 MEMBRE EE L acim | î ACIM LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA /865 YORK MILLS ROAD / DON MILLS, ONTARIO i) R Gidea + 18 mt ; \u2018ere Sotution = RE 25 der WR Lncocin be mycin HyaroŸ i Sotution mg por fx, Antibiot COMPAN™ MILL nA pe d'un autre produit de qualité issu de | i Mi Lt A COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 1865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO UN LEADER DANS LA RECHERCHE | SUR LES | ANTIBIOTIQUES © | 749 MARQUE DÉPOSÉE LINCOCIN CF 7245 3 dans tion: con alo pst gla Les mor | tm de | BE | url (i sp bres fin Le Club de Recherches Cliniques du Québec prit charge du numéro d\u2019avril et réunit en un faisceau scientifique douze travaux originaux.L'Institut de Cardiologie de Québec accepta d\u2019alimenter le numéro de mai en le gratifiant de dix-huit textes de recherches cliniques, d\u2019évaluations fonctionnelles et d\u2019observations.En juin, le Comité de rédaction fut fier de pouvoir réunir une brochette de douze articles venus de confrères de France, d\u2019anciens professeurs de Roumanie devenus des nôtres et de collègues du pays parmi les meilleurs de notre famille universitaire.Le premier semestre de 1974 ne s\u2019est pas écoulé dans la quiétude habituelle aux bureaux de rédaction; il y eut durant cette époque des perturbations considérables dans le système normal de communication.Les arrêts de travail au secteur du courrier postal ont empêché la parution de nos numéros spéciaux selon les échéances établies depuis longtemps.Les retards dans les envois et dans les retours à notre siège social des textes ont compliqué singulièrement la tâche de la rédaction et énormément celle de l\u2019administration.Les contacts quotidiens avec l\u2019atelier d\u2019impression ont été rendus difficiles, surtout sur le plan des communiqués publicitaires.Ces ennuis ont obligé la rédaction à remettre en septembre l\u2019impression du numéro spécial des membres du Centre Hospitalier Universitaire de Chicou- timi normalement prévu pour juin 1974.Le second semestre de 1974 a été mémorable, car on a subi les effets de la deuxième grève des employés d\u2019imprimerie de la Librairie Beauchemin en plus de cent ans.Cet arrêt de travail, qui a duré sept semaines, s\u2019est terminé tout juste avant Noël.Ce débrayage a retardé la mise au courrier postal du numéro de novembre et retardé à janvier 1975 la sortie du numéro spécial de l\u2019automne consacré à l\u2019hépatologie.Par bonheur, certains signes avant- coureurs, comme la grève du zèle par exemple, avaient permis à la rédaction de ramasser les textes tôt avant la date prévue de leur publication.Cette réserve a permis de profiter du retour au travail des grévistes pour accélérer le processus de finition du dernier numéro de l\u2019année dont, par bonheur, la presque totalité des articles étaient prêts à subir l\u2019impact des presses.L'Union Médicale du Canada a été la victime innocente des revendications syndicales et semble avoir franchi les obstacles avec un minimum d\u2019accrochages et d\u2019erreurs qui furent corrigés par la suite.TOME 104 \u2014 MAI 1975 En somme, la prévision faite à la page 1025 du tome 100 s\u2019est avérée juste, puisqu\u2019elle portait sur les impondérables du journalisme et laissait entrevoir les conséquences qui découleraient d\u2019une perturbation socio-économique dont les signes prémonitoires commençaient à apparaître à l\u2019horizon.La réalité vivante et vécue se présenta au Comité de rédaction à une cadence lente au début, qui s\u2019accéléra par la suite à une vitesse dangereuse.Ces faits hors de l\u2019ordinaire ont résulté en une production du journal parfois difficile.Deux cent quatre-vingts manuscrits ont été soumis à L\u2019Union Médicale du Canada en 1974, soit huit de moins qu\u2019en 1973.Seize manuscrits n\u2019ont pas été retenus pour publication.Six des textes n\u2019étaient pas inédits, deux ont été retirés par les auteurs qui n\u2019ont pas accepté de faire les corrections suggérées par le Comité de lecture, les autres ont été carrément, mais poliment, refusés.Il y eut des erreurs de parcours dans deux cas où, par suite d\u2019une faute d\u2019aiguillage, deux articles promis et remis officiellement entre nos mains par des gens habilités à le faire, ont glissé sur une voie d\u2019évitement qui conduisait en droite ligne à la salle de rédaction d\u2019un périodique concurrent.Le travail du Comité de lecture a été profitable; la grande majorité des auteurs qui ont reçu des demandes d\u2019éclaircissement de leurs textes les ont accueillies avec reconnaissance.Il ne faudrait pas croire que le travail du Comité de lecture est de tout repos; ses membres ont exigé avec raison que leur anonymat soit respecté et ils ne manquent pas de faire appel à des autorités reconnues dans les domaines encore en voie de défrichement.l\u2019œuvre du Comité de lecture est d\u2019éliminer d\u2019emblée les articles inconsistants, écrits dans une langue hermétique ou boîteuse, peu documentés ou farcis d\u2019une bibliographie à n\u2019en plus finir qui couronne un texte scientifique réduit à de rares propositions.La forme des écrits s\u2019améliore d\u2019année en année; l\u2019influence de la littérature anglo-saxonne se fait encore sentir et elle déteint sur la phraséologie française.Ce contact quotidien ou presque avec l\u2019idéologie scientifique enrobée dans le verbe américain serait moins inquiétant si des conséquences graves n\u2019en découlaient pas.Ainsi dans des milieux bien-pensants qui nous sont très proches et qui croient à la revalorisation 829 Se a LS 10 il de notre pensée, on entend de plus en plus des sons de voix qui effrayent ceux qui luttent pour la défense et l\u2019illustration de nos faits d\u2019armes.Des rumeurs courent, à bas bruit d\u2019abord, en petites réunions ensuite, à un niveau de direction parfois, à l\u2019effet que pour recevoir la bénédiction de certains organismes chargés de distribuer la manne, les impétrants doivent renier leurs dieux (à savoir la littérature dans la langue qui est la nôtre) pour enfouir leurs découvertes valables dans des revues hautement spécialisées, mais unilingues pour la grande majorité.Il faut admettre, sans fausse humilité, que L\u2019Union Médicale du Canada est diffusée hors du pays, que sa réputation de revue sérieuse a réussi à franchir les frontières scientifiques de l\u2019U.R.S.S., puisqu\u2019un périodique rattaché à l\u2019Académie de Médecine de Moscou a jugé bon de faire à l\u2019intention de ses lecteurs près de cent analyses de nos articles.La vocation internationale de L\u2019Union Médicale du Canada se confirmera d\u2019année en année, si tous nos collègues du Québec qui sont invités aux quatre coins du monde continuent à affirmer la présence en sol d\u2019Amérique du Nord d\u2019un périodique médical fort d\u2019un héritage séculaire et épris du désir de s\u2019imposer à l\u2019attention universelle.La tenue de L\u2019Union Médicale du Canada est digne et discrète.C\u2019est la politique que d\u2019instinct ont respectée les organisateurs des numéraux spéciaux de 1974 dont le nom mérite de paraître au palmarès revue de livres DUFRESNE, Roger-A.\u2014 Bibliographie des Écrits de Freud.Éd.Payot, Paris, 1974.Il me fait plaisir d\u2019informer les lecteurs de L'Union Médicale du Canada de la publication récente de la Bibliographie des Écrits de Freud dans la collection Science de l\u2019homme des Éditions Payot, à Paris, due à la plume de notre collègue le docteur Roger-A.Dufresne, psychiatre de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Fruit de recherches exhaustives, ce livre de 268 pages groupe pour la première fois selon une séquence chronologique l\u2019ensemble des livres, articles, manuscrits et lettres rédigés par Freud.830 annuel: en mars, Claude Laberge, en avril, Guy Lemieux, en mai, André Moisan et Gilles Dagenais, en septembre, Maurice Bélanger et en décembre, André Viallet.Chacun d\u2019entre eux a réuni un groupe de collaborateurs dynamiques qui ont aussi droit à notre reconnaissance.Le rédacteur en chef de L'Union Médicale du Canada n\u2019aurait pu surmonter les difficultés de l\u2019année 1974 sans le concours précieux du docteur Marcel Cadotte, secrétaire de la rédaction et rédacteur adjoint, qui n\u2019a pas ménagé sa collaboration.Grâces soient rendues à notre secrétaire administrative, Mlle Gabrielle Faucher, qui mérite notre gratitude, au publiciste, M.Roger Bergeron, qui a joué un rôle précieux et à M.Gérard Gingras qui nous a tirés d\u2019embarras avec le sourire dans une multitude d\u2019occasions inhérentes à une situation anormale.Sans l\u2019esprit de compréhension de nos annonceurs, l\u2019étape de 1974 aurait été douloureuse.Le rédacteur en chef remercie tous les auteurs qui ont honoré le Journal de leur confiance.L'Union Médicale du Canada a été et sera le fil conducteur de leurs découvertes, Le Journal fournit le matériel de communication, les collaborateurs engendrent l\u2019esprit qui l\u2019anime.Le succès de l\u2019un est la félicité de l\u2019autre !.Édouard DESJARDINS ! Rapport lu et approuvé à l\u2019assemblée générale annuelle tenue le 14 mars 1975.Dans une première partie, l\u2019auteur établit une bibliographie française de l\u2019œuvre de Freud que vient couronner une bibliographie comparée des écrits originaux en langues allemande, anglaise et française.Ce livre nous permet de suivre l\u2019évolution chronologique de la pensée freudienne et nous démontre que la plus grande partie de l\u2019œuvre de Freud est accessible au lecteur de langue française.Nul doute que la « Bibliographie des Écrits de Freud » apparaîtra comme l\u2019instrument de travail et de recherches des psychanalystes, psychiatres, médecins, philosophes, travailleurs sociaux, anthropologues, etc., soucieux d\u2019approfondir la pensée du créateur de la psychanalyse.Charles DUMas L'UNION MÉDICALE DU CANADA me ciiéti sti tartan ARRETE ti \u201c tire ter uit ts { i 4 | {| Gy | ! j Sens, * i! _ tis iy | L aus de du i i ge | ter | Tet i ral, Ijin to qu 5 qu | Nig lation e 106 i TOUSÉ, ee + .5 gi > (ion # Jeter t aflon, pres cime rte EG Dim, 4 ROINS Mi car hi mull | au \\ Et 4 Ii ue pe It da fl ion | oF ; x ul à jé ge » 0 + ik Antidépresseur/Neuroleptique (perphénazine N.F.et chlorlydrate d\u2019amitriptyline U.S.P.) MA Monographie sur demande adressée a: MEMBRE y Bchering Corporation Limited, \u201cmarque déposée Pointe Claire, Québec HOR 1B4 | OTR oo.RRR na ECR PRIOR RER J.RUFFIÉ \u2014 Éléments de génétique médicale et humaine.Masson et Cie, Paris, 2e éd, 1974.Le professeur Jacques Ruffié, en rédigeant ce petit livre, s\u2019est limité aux notions simples de l\u2019hérédité.Ce travail ne s\u2019adresse donc pas aux spécialistes en la matière, mais bien aux étudiants, aux praticiens et à tous ceux que la génétique intéresse.Toutefois, ce n\u2019est pas un livre de vulgarisation, mais un travail rédigé avec une rigueur scientifique de bon aloi et qui trouvera sa place dans toutes les bibliothèques scientifiques.L'auteur a consacré la première partie de son livre à la génétique classique, c\u2019est-à-dire aux lois de Mendel et à leur interprétation chromosomique.On ne peut, en effet, se lancer dans l\u2019étude de la génétique sans connaître à fond le mendélisme.L'auteur l\u2019a bien compris et a consacré les premières pages à ce sujet.Les pages suivantes traitent du morganisme et des chromosomes dans la cinétique cellulaire.Encore ici, l\u2019auteur réussit à condenser et à résumer les connaissances actuelles sur le sujet et à les présenter d\u2019une façon agréable qui ne rebutera pas le lecteur peu accoutumé à ce langage ésotérique pour plusieurs.Cette dernière remarque est peut-être encore plus pertinente pour la deuxième partie consacrée au code génétique et au message héréditaire.L'essentiel de ce que le médecin doit connaître sur le code génétique et la transmission du message héréditaire est présenté avec clarté et précision.La dificulté de ce sujet sera toujours une pierre d\u2019achoppement pour l\u2019étudiant à moins qu\u2019il ne lise un texte semblable à celui que le professeur Ruffié lui présente.Ce chapitre s\u2019assortit également de quelques exemples de mutations normales ou pathologiques.La troisième partie traite de la cytogénétique et de quelques anomalies chromosomiques.Elle aurait sûrement mérité d\u2019être un peu plus développée.En conclusion, l\u2019auteur nous entretient de l\u2019hérédité en relation au milieu, de l\u2019eugénique et de l\u2019évolution de l\u2019humanité.Enfin, le lecteur trouvera en annexe une liste des principales maladies autosomi- ques, dominantes et récessives, et de celles liées au sexe.Somme toute, celui qui en est à ses premières armes en génétique aura profit à lire ce livre qui lui servira de tremplin vers d\u2019autres ouvrages plus complexes.Quant au professeur de génétique et au savant chercheur, ils pourront tous deux le parcourir également pour se retremper aux sources et se perfectionner dans l\u2019art de présenter clairement des choses excessivement complexes.Marcel CADOTTE, M.Sc.832 LEFÈVRE.Marc \u2014 Manuel de premiers soins d'urgence \u2014 Produits chimiques industriels non pharmaceutiques.Éditions Duculot, Gembloux, Belgique.1974.Le manuel des premiers soins d'urgence en cas d'accidents par produits chimiques industriels est au Canada d\u2019une actualité indiscutable.Ce volume de 219 pages n\u2019est pas l\u2019œuvre du seul médecin qui l\u2019a signé, le docteur J.Lefèvre, hygiéniste, médecin-toxicologue, chef du service central de toxicologie à la direction centrale du personnel de Solvay à Bruxelles, mais de toute une équipe, qui comprend les services administratifs ct techniques de la Direction centrale du personnel de Solvay, unc compagnie a ramifications internationales, qui a mis à la disposition de l\u2019auteur toutes les ressources bibliographiques que comporte son service de toxicologie.Le professeur R.Lauwerys, chef de l'unité de toxicologie industrielle ct médicale de l'Université catholique de Louvain, a écrit la préface du manuel.On y lit « qu\u2019il est malheureusement exact que trop de gens méconnaissent les dangers des produits qu\u2019ils manipulent et ignorent tout des mesures élémentaires d'urgence.» Dans un petit résumé qui accompagne l'envoi du manuel de soins d\u2019urgence on peut lire ces lignes de l\u2019éditeur : « Rien à ce jour n\u2019avait été spécialement écrit pour le secouriste, le contremaître ou le laborantin.Nous avons voulu combler cette lacune.Nous nous sommes donc inspirés des « Gassing casualties » rédigés par le docteur Amor des ICI durant les bombardements de Londres en 1940 et publiés en 1952 et 1957 par l\u2019Association des British Chemical Manufacturers.Le présent « Manuel des premiers soins pour l\u2019industrie chimique » a été pensé, conçu et écrit, en principe, pour des non-médecins : agents de maîtrise, secouristes, ouvriers de fabrication, pompiers, chimistes, chefs de laboratoire, voire même ingénieurs chimistes ou agronomes.Ce sont eux, en effet, qui, en usine, dans les fabrications ou dans les laboratoires, ou dans les exploitations agricoles ou forestières seront sans doute amenés à devoir, un jour, à l\u2019improviste, apporter leur aide bénévole à un compagnon de travail, à un collègue au à un inconnu, victimes d\u2019une intoxication, d\u2019une méprise ou d\u2019un accident.» Comme l\u2019a signalé le professeur R.Lauweris, ce manuel sera précieux pour tous ceux qui sont en L'UNION MÉDICALE DU CANADA lle de versé nel, jt 0p ls Hares wl fi a pour Nous À sig s [CI 40d ih if ii 1, 68 jis, A dh pus lid he dou ref ju ik Voici les Pussyfoots Savage! Beaucoup de mamans vous les demanderont.Les Pussyfoots Savage sont parmi les plus populaires chaussures au Canada pour les enfants commencant a marcher.Depuis plus de soixante ans, elles représentent le standard sur lequel sont jugées toutes les autres chaussures de ce genre.Leur bout mocassin arrondi assure au pied tout l'espace nécessaire pour sa croissance.Leur protection hygiénique est assurée, car les Pussyfoots sont Sanitized.Leur semelle antidérapante er cuirsuédé ou en caoutchouc texturé, assure une sécurité accrue.Leur forme s'adapte étroitement mais doucement autour du talon et sur le cou-de-pied.Vous pouvez recommander les Pussyfoots Savage en toute confiance.es rr SAYA E Savage Shoes Limited/Cambridge/Ontario médecine industrielle ou à l\u2019hôpital, car « par sa concision et sa clarté, il rendra certainement d\u2019énormes services à toute personne qui pourrait se trouver sur les lieux d\u2019un accident d\u2019origine chimique industrielle.» Le manuel des premiers soins d\u2019urgence du docteur Marc-J.Lefèvre est composé de trois parties : 1) Une introduction qui étudie l\u2019importance du rôle des secouristes, la description du volume, son mode d\u2019emploi et les conclusions qui en découlent; 2) La règle d\u2019or de l\u2019urgence, et 3) La clé du manuel.L'introduction signale que le manuel a été inspiré des « Gassing Casualties » rédigés en 1940 par le docteur Omar durant les bombardements de Londres et publiés en 1952 et en 1957 par l\u2019Association des British Chemical Manufacturers.« Ce guide des premiers soins en cas d\u2019accidents par produits chimiques industriels énumère les symptômes que peuvent entraîner l\u2019ingestion, l\u2019inhalation, le contact avec la peau ou la projection dans les yeux de produits minéraux ou organiques, acides, caustiques, solvants et pesticides.Il mentionne les soins d'urgence à prodiguer avant l\u2019arrivée du médecin ainsi que les manœuvres à éviter.Tant au niveau des particuliers qu\u2019à celui des responsables de la sécurité des travailleurs (contremaîtres, secouristes, pompiers, chimistes, agronomes, etc.) ce manuel est indispensable à quiconque doit pouvoir porter secours à autrui en cas d'accident dans l\u2019industrie, les ateliers, les garages, l\u2019agriculture, les laboratoires.» La deuxième partie du Manuel est la plus courte.Elle signale en gros caractères à la manière d\u2019un schéma la Règle d\u2019Or à suivre en cas d'urgence : d\u2019abord toujours s\u2019occuper du symptôme dominant le plus urgent : 1) arrêt de la respiration; 2) état de choc; 3) atteinte des yeux; 4) atteinte de la peau.La troisième partie est la plus longue et donne avec la description des symptômes d\u2019intoxication, la clé des premiers soins à donner en cas d\u2019inhalation, d\u2019ingestion, d\u2019atteinte de la peau et des yeux.Le volume est facile à consulter d\u2019urgence, car il est publié en pages de couleurs différentes : pages blanches : 25 à 125, produits incriminants; pages jaunes : 129 à 143, soins en cas d\u2019inhalation; pages vertes : p.149 à 172, soins en cas d\u2019ingestion; pages roses : p.173 à 193, soins en cas d'atteinte de la peau; pages bleues : p.197 à 213, soins en cas d\u2019atteinte des yeux; pages blanches : 217 à 219, en présence d\u2019une substance inconnue.La consultation du volume est donc extrêmement facile à cause de ces couleurs différentes.834 L\u2019index blanc des produits comprend 15 pages contenant chacune environ quarante produits différents soit un total de 600 produits toxiques.D'actualité toujours, on y retrouve les chlorures d\u2019aluminium, d\u2019arsenic, de chrome, de cuivre, de fer, de mercure, de plomb, de potassium, de titane, de vinyle, de zinc, de cyanure de potassium et de sodium.Pour indiquer une seconde fois la grande raison d\u2019être de ce manuel que l\u2019on devra dorénavant posséder dans les centres d\u2019urgence des usines, des hôpitaux et des laboratoires de recherche, rappelons que « ce guide des premiers soins en cas d'urgence et d\u2019accidents par produits chimiques industriels énumère les symptômes qui peuvent entraîner l\u2019ingestion, l\u2019inhalation, le contact avec la peau ou la projection dans les yeux des produits minéraux ou organiques, acides, caustiques, solvants et pesticides.» Ce petit volume simple et clair dans ses descriptions, précis dans ses indications thérapeutiques, mérite d\u2019être mis à la portée de tous ceux qui sont appelés à traiter en salle d\u2019urgence, les ouvriers qui sont les plus fréquentes victimes et les enfants trop curieux à la recherche d'aventures périlleuses.Le Manuel du docteur Marc-J.Lefèvre devrait être facilement disponible, car il est d\u2019un emploi fréquent, et personne ne devrait ignorer la règle d\u2019or en matière d\u2019intoxication par les produits chimiques industriels non pharmaceutiques.Édouard DESJARDINS THIBAUDEAU, Marie-France et MARCHAK, Nicole \u2014 L'enseignement aux malades.Études en soins infirmiers.Presses de l\u2019Université de Montréal, 1974.Cet ouvrage, lancé le 6 mars 1975 lors d\u2019une réception tenue au Salon de la Faculté de droit de l\u2019Université de Montréal, est avant tout un volume qui s\u2019adresse principalement à la clientèle postscolaire en nursing.La préface est signée Alice Girard, professeur émérite à la Faculté de nursing de l\u2019Université de Montréal.Celle-ci insiste sur le fait « que les experts de la recherche en nursing sont unanimes à déplorer la pénurie de recherche de type clinique.les lacunes majeures sont les suivantes : l'insuffisance de recherche descriptive, le manque d'instruments de mesures précis, la rareté des caractères d\u2019évaluation de l\u2019acte infirmier et le besoin d\u2019élaborer et/ou de raffermir des modèles théoriques propres au nursing.» L'UNION MÉDICALE DU CANADA inst cie iii hit ce ire cité tie ot tacite tion aide dis Lies Asie Gidtithesssidtioi ACM NI EA iitiieitirentitatiiin icin K sg Pare $ Cf lorures f de fe, 20250 6 16, de 9 un autre produit de qualité issu de la rec che Upjohn sur les antibiotiques raison pos shi IS ie Ie êl 5 équ- ges se, à pro at ge ies.» Hi si ne sf i sont aol 5 top if i] levant ph pe dar nues ROINS de - mes 1/ py & & d'une & oi de \\ un ptsoo- 3 es N | if i SSE ni = ji $ 5 OF # qi = qe 59066 = gen ot jo Ny ; a Nn, UN LEADER DANS Xs AD MEMBRE LA RECHERCHE SUR LES ANTIBIOTIQUES LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA ACIM 865 YORK MILLS ROAD, DON MILLS, ONTARIO MARQUE DÉPOSÉE: DALACIN CF 7587.2 I BHARTI RE EE RER RE EEE L'enseignement au malade doit donc se faire dans le domaine clinique; c\u2019est le souhait exprimé par l\u2019ancien doyen Alice Girard : « Nous espérons que cet apport de nos étudiants contribuera à diminuer l\u2019écart entre la théorie et la pratique, de façon à pouvoir continuer d\u2019améliorer la qualité des soins, but ultime de la recherche.» L\u2019introduction de « \u2019enseignement aux malades » reconnaît que « l\u2019individu qui a besoin d\u2019aide constitue le principal objet autour duquel les propositions se développent; assurer au client un état de bien-être et l\u2019amener à une plus grande indépendance demeurent les buts prioritaires du nursing.» L'ouvrage se divise en sept chapitres, chacun d\u2019entre eux est rédigé par un collaborateur différent.Julienne Prévost a écrit le premier chapitre sur l\u2019enseignement au malade dans une perspective théorique; Estelle Gélinas a rédigé le second chapitre sur le déficient mental et ses soins personnels; le chapitre trois a pour auteur Yvette Roy et pour titre : Les activités de la vie quotidienne chez l\u2019épileptique; le chapitre quatre a été confié à Thérèse Hardy qui a expliqué la participation du malade mental chronique à son traitement de diabétique; Jacques Cha- lifour a traité dans le chapitre cinq de l\u2019indépendance du malade mental et de l\u2019auto-administration de médicaments; Isabelle Samson étudie au chapitre six les problèmes qui découlent de la cholécystecto- mie; Marie Elizabeth Taggart au chapitre sept fait la relation de l\u2019enseignement programmé en face de l\u2019allaitement maternel.Les annexes complètent certains chapitres.Les textes sont suivis d\u2019une bibliographie imposante, où les références anglaises et américaines se retrouvent dans une proportion inquiétante par comparaison avec la littérature française ou québécoise.Le chapitre sept se termine sur une liste de 24 références bibliographiques exclusivement en langue anglaise.L\u2019après-cholécystectomie (p.107-123) est une période fort bien connue des professeurs de chirurgie de l\u2019Université de Montréal dont certains sont reconnus internationalement pour leur valeur et cependant en seize pages d\u2019un texte documenté, il n\u2019est même pas fait mention du mot : le médecin ou de son double : le chirurgien.À lire l\u2019enseignement au malade, on sent inconsciemment un hiatus entre deux corps professionnels et cela à une époque où la symbiose est reconnue comme l\u2019élément souhaitable d\u2019un acte professionnel qui réunit soignés et soignants.L'ouvrage « l\u2019enseignement aux malades » a demandé une somme considérable de recherches de la 836 part de tous les auteurs à qui on pourrait reprocher parfois d\u2019avoir rendu quasi-hermétique la lecture de leurs textes par l\u2019emploi parfois répété de mots techniques et de néologismes.Il faut s\u2019incliner devant les chercheurs qui apportent leur contribution à la meilleure connaissance des sciences médicales.Le but du nursing est clair pour le malade : l\u2019aider à comprendre et à supporter les épreuves physiques et morales qui l\u2019assaillent.C\u2019est aussi l'objectif de cet « enseignement aux malades ».Édouard DESJARDINS NETTER, Albert et GORINS, André \u2014- Actualités gynécologiques, cinquième série.Masson et Cie, Paris, 1974.La cinquième série des Actualités gynécologiques publiées en 1974 sous la direction d'Albert Netter et André Gorins vient de nous parvenir à la faveur de la reprise du travail des employés des postes de France avec un retard de plusieurs semaines; ce qui n\u2019en gâte pas la lecture, mais retarda d'autant l\u2019évaluation dans notre revue des 21 travaux qui y sont consignés.La très grande majorité des textes inclus dans cette cinquième série viennent des centres hospitaliers universitaires de France.Le travail de S.Rainer dû à la collaboration de F.Novak, L.Audelsek, D.Bole, L.Glonar, M.Hocevar, M.Hreu, B.Kralj, V.Lavric, M.Ogrin-Oven et T.Tomazevic est le résultat d\u2019un projet inclus dans le programme de recherche américano-yougoslave par « I'Institut fédéral de la collaboration technique » a partir d'un contrat passé avec le National Institute of Health.L\u2019article de M.l\u2019Hermite et C.Robyn avec J.Delogne et V.Defleur a été réalisé grâce à l\u2019appui financier du Fonds de recherche scientifique médical de Belgique et de la Fondation Ford des États-Unis.Il porte sur la physiopathologie de la sécrétion de prolactine et il a été fait à partir des découvertes du Laboratoire sur la reproduction humaine et du service de gynécologie-obstétrique de l\u2019Université Libre de Bruxelles.Le travail qui porte pour titre: L\u2019HCG dans la surveillance des malades au cours de la maladie trophoblastique est signé des deux auteurs américains W.J.Degnam et A.F.Parlow de Los Angeles.Les textes contenus dans ces Actualités gynécologiques 1974 sont réellement à la fine pointe de la connaissance récente.À preuve, qu'il suffise de citer titres et auteurs : L'UNION MÉDICALE DU CANADA acttitetestiicitisarss our ce at biditiach rocher re ge | As 84 LAS A a i § tech | Arden Las Hi ce ro ro, Ë 2Ppor- | ee TA + ICE des EY * fa I po r pe.FJ er Pi (a /4 Ap SE Ca Le i ; ter, Ea | 2 po SRDINS oe i UE ; res te £3 it 5 lke eS = 5194 .se = os Netter ~grt pe a faveur ves de .bi Nf a 4 A 4 ce qu Téva CR i ra, oh oe = dans P Qu we \u2018 ox, i Rainer $ 2 4, D Ke, Yo \u2014 hit i wh LE me Ge i Hd file @ ju Ri eh ce ; wl if gpl Hi prive did ss Uni 0 esl ps Le ol LY, gs ENTOZYMES = utile aivgllels i uf pp ONZYL eft e_sedaf SOUSLLOTIC gs DONNAZYME® ve fF pb + ® 2 éba iil A-H0BI NS tr ar a pe vw ve ADA A pl DESERT EEE EEE RER REP CE EVE PR ET EL I CEP EE LITT AH RER SERRE TR ESRI RRR FERCGE Stérilets au cuivre par H.Rozenbaum; La thermographie, échographie du sein par R.Thierrée; Comment suivre une mastose par A.Gorins et J.Reynier; La somatomammotrophine chorionique par M.Roger, M.Rossi et R.Scholler; Indications, dangers, contre-indications du curetage utérin par R.Musset; Physiologie de l\u2019épiphyse des mammifères par Ch.de Lage; L\u2019hétéro-insémination par le sperme humain congelé par D.Millet, M.Jondet et A.Netter; Bilans, résultats de complications des avortements précoces par aspiration et curetage par S.Rainer; Le risque en coélioscopie gynécologique par M.Coi- gnat, M.Chartier, D.Dargent, R.Palmer, H.Serment et Cl.Sureau.Les neuf articles sus-nommés méritent d\u2019être lus attentivement, car ils apportent des réponses à des questions soulevées fréquemment dans notre milieu.Qu'il suffise de noter les conclusions sur l\u2019avortement précoce pour constater l\u2019importance de cette nouvelles pharmaceutiques NOUVEAU PRODUIT Schering Corporation Limited annonce le lancement de DIPROSONE *, une nouvelle préparation corticostéroide que l\u2019on considère comme un progrès important dans le programme de recherche de Schering en dermatologie.thérapeutique : « L\u2019aspiration est supérieure au curetage.L'aspiration utérine est recommandable surtout pour l'interruption de la grossesse réalisée jusqu\u2019à la 10° semaine au plus tard; après la 11° semaine, elle doit souvent être complétée par un curetage.La grossesse interrompue influence l\u2019immunisation Rh.L\u2019avortement provoqué est responsable de la béance isthmique et entraîne des synéchies utérines.» Les thèmes de chacun des articles contenus dans Actualités gynécologiques sont développés avec un grand souci d\u2019objectivité dans l\u2019optique de l'enseignement médical continu, tel qu\u2019on le conçoit aujour- d\u2019hui.Cet ouvrage est a recommander aux résidents, aux candidats qui préparent les épreuves postscolaires, aux gynécologues soucieux de rafraîchir leur mémoire et aux médecins praticiens familiers des problèmes étudiés.Édouard DESJARDINS DIPROSONE est présenté sous forme de crème, contenant 0,64 mg de dipropionate de bétaméthasone, équivalant à 0,5 mg (0,05% ) de bétaméthasone alcool par gramme.Le produit est vendu en tube de 20 grammes.* Marque déposée.Ancienne adresse 1.112110 Nouvelle adresse À partir du AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (À faire parvenir UN mois avant la date d'entrée en vigueur) Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 838 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Po (Eh [Nose beso Co ; eu fig some Dre dey da ni Len quele Taide 21 2h levèh iy \u201cyy hp \u201cen Cire.k Sur i jis mg lage, ation th ES,» : (ng iu ie: iia 540 lies, IE RDINS 0 qui ga D | | 1 | | Pourquoi une compagnie de l'importance d'Upjohn s'occupe-t-elle d'offrir des soins infirmiers?(Eh bien! nous désirons tout simplement aider vos patients et voici comment.) 1 i | Les Services de Santé Upjohn, nouvelle filiale de la compagnie Upjohn, mettent à votre disposition, sur demande, un personnel qualifié et compétent pour une foule innombrable de soins domestiques et infirmiers à domicile: e infirmière autorisée © infirmière diplômée (attendant licence) infirmière auxiliaire autorisée Nos employés sont disponibles en tout temps, selon les besoins de votre patient, et pour aussi longtemps que vous le jugerez nécessaire.Chaque employé est soi- | gneusement sélectionné selon son caractère et ses ap- | titudes, après quoi nous souscrivons en son nom une assurance et une caution et lui demandons de se soumettre à notre code d'éthique professionnelle.Notre Directrice de service ou notre Coordonnatrice, toutes deux expérimentées en soins infirmiers, s'occupent d\u2019assortir (d'après vos directives) les aptitudes et la disponibilité de l\u2019employé aux besoins du patient.Les médecins ont admis depuis longtemps déjà que les convalescents semblaient se rétablir plus | rapidement à la maison.Et la continuité des soins | médicaux secondaires au foyer libère un lit | d'hôpital qu\u2019on pourra donner à un autre patient (le vôtre peut-être) dont le besoin est plus grand.| - Er aide-infirmière gouvernante dame de compagnie aide-ménagere Vous aiderez ainsi a pallier aux demandes pressantes qu\u2019on impose de nos jours au systeme d\u2019 administration des soins infirmiers de l\u2019hôpital.Nous prenons sur nous de voir aux besoins et au bien- être de votre patient et nous espérons avoir l\u2019occasion de vous servir en même temps qu\u2019eux.Si votre personnel de bureau tombe malade, doit s\u2019absenter inopinément ou prendre des vacances, les Services de Santé Upjohn peuvent vous trouver un remplacement temporaire qui vous assurera une marche des affaires continue et compétente.Il nous fera plaisir de vous offrir des informations supplémentaires au sujet de nos services \u2014 disponibles 24 heures par jour pour vous-même ou votre patient \u2014 et d\u2019en discuter, sur demande, avec vous ou votre infirmière.Pourquoi ne pas appeler un des bureaux des Services de Santé Upjohn qui apparaît ci-dessous.Les Services de Santé Upjohn - vous aident à aider votre patient - Nous avons 16 bureaux au Canada pour vous servir « Victoria 388-6639 Winnipeg 943-7466 Vancouver 731-5826 Windsor 258-8812 \u2018Edmonton 423-2221 London 673-1880 Calgary 264-4140 Hamilton 525-8504 HCS101F.1 St.Catharines 688-5214 Montréal 288-4214 Toronto West 239-7707 Trois-Rivières 379-4355 Toronto East 445-5262 Québec 687-3434 Ottawa 238-4805 Halifax 425-3351 atitatocnts e infections des voies urinaires e brülures et blessures infectées e méningite e septicemie e infections graves des voies respi ratoires supérieures et inférieure dl n° és us = _ # \u2014 D | @ No.0 0 & \u201c Pyopen CARGE VS é ! NJECTABLE À NICILLIN DISODIUM on te Som carbenicillin a tt \u2018 \u2019 / vr i da le Tue ee a Ca tert Th ai laid ~4 bani Mbt ssa adnate bo, oni atte.ba.oe ine rien EPP PPS SPAS TEE HL citées i Hist PYOPENE administré en, doses massives dans les Infections, gram UL EES CETTE TO Cr AXLE antibiotique dont la sécurité\u2019 est REX qu\u2019 (LÉ Kx à permis, \"de ST CR le\u2019 CU de la'toxicité CA à l\u2019importance* CE doses\u2018 ei gite \u2018der poll 4 arbe fe QE EN EEE EE NE nulle.I! asso- © reliée 1 Tge WL pénidfine da l'effiaqité bactér@ddERntré\"eA Pseudomonas In.=f A itre@orgapk mes ramen égati SOLE Cy AGT SER: [TP _ ZL 175 : Ps EEE aire ect Jeter lea: genèrs eegans | qi IE Sf oes gn leEs of Es The] dos def Pr wi | garis, i va RO niaimpyqué epticemic¥ | 2 PVQICE réspira-| oies dt Me\u201d ft AE.AAG E pag J Bs | BE] i neg am jegativeg = YORENE eat arme efficace par excellence.EE.PYQPEN We table\u2014un autre CO de Lalit Ayers.\u2014 = 51 | I .A ithe ; | bn FE at i | cs [IE ii pi! 4 1\" [BT FETE Us 14 gi: i 00 | vs ec : an: 9 Wr vs ir 4 it \\ .fu Le | ok .BE: Loti ls tqs FLIER pil: ge iE W fes vo Bu 2 von HL sn 1 Hs eo ; ba yd We Ja SUR Seite EL i i nosh I\" APR Es 81000 - MONE (9:0 ad Mi \u201cup Cin wih Rice ia To KX 4 ! vi : : 2015 ; Vire 2 7 , slr = à - I: trl Q ¢ i EB puis id oh ! os vis i EVC EL nes 2 ! | - 1 Ho Zn | NET SR EUX 268 { ig al A * Am.Ç.anh iS LooonehbE ae feed Boe hE dee Ri we CEG gk a fiat < : ita: pty PL or rer YEN OT MI AIH: TRE TR FE CAE TE TR CRRA RRR an nme y LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le ler février de l\u2019année de l\u2019examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d\u2019inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d\u2019appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario K1M 1P4.NOUVEAU TRAITEMENT POUR LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE Des travaux de recherche médicale et des études cliniques effectués au Canada durant quinze ans ont abouti à l'approbation d\u2019ANTURAN pour le traitement de la maladie thrombo-embolique par la direction générale de la protection de la santé.Le dipropionate de bétaméthasone, appliqué localement, produit des effets anti-inflammatoire, antiprurigineux, antiallergique et vasoconstricteur; il offre l\u2019avantage d\u2019exercer ces effets thérapeutiques de façon soutenue.La crème DIPROSONE est indiquée dans le traitement local des dermatoses justiciables d\u2019une corticothérapie, telles Les affections thrombo-emboliques sont la principale cause de décès dans la population masculine d'âge moyen, au Canada.La reconnaissance de l'utilité d'ANTURAN pour la prévention et le traitement de ces affections compte parmi les grandes réalisations de la médecine canadienne.ANTURAN inhibe l\u2019adhésion et l\u2019agrégation plaquet- taires, prévenant ainsi l'obstruction des petits et des grands vaisseaux due à la formation de thrombi et d\u2019emboli.IH a été démontré que le médicament est bien toléré durant de longues périodes d'administration continue.que: le psoriasis, la dermatite de contact, la dermatite ato- pique (eczéma infantile, dermatite allergique), la neuro- dermatite, l\u2019intertrigo, la dyshydrose, la dermatite seborrhéi- que, la dermatite exfoliative, la dermatite solaire, la dermatite de stase, ainsi que le prurit anogénital et sénile.Tout au long des cinq années d\u2019essais cliniques, DIPRO- SONE a fait preuve d\u2019effet thérapeutique dans 95,8% des cas.En outre, les 1,309 sujets de ces essais, qui souffraient de psoriasis et d\u2019autres dermatoses justiciables d\u2019une corti- , .En plus des travaux d\u2019envergure maintenant terminés, des recherches plus approfondies et des études en copartici- pation ont été entreprises a travers le Canada dans le but d\u2019évaluer l'efficacité du traitement avec ANTURAN et son utilisation dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux.cothérapie, ont regu un traitement b.i.d.sans pansement occlusif.On peut trouver une documentation compléte sur DI- PROSONE dans I'édition de 1975 du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques ou l\u2019obtenir 'adres- ; ; , pe p a 0 en s'adres Pour obtenir de plus amples renseignements, s'adresser sant à Schering Corporation Limited, 3535 Trans-Canada, Pointe-Claire, Qué.H9R 1B4.842 à: Geigy, produits pharmaceutiques, 205, boul.Bouchard, Dorval, P.Q., H9S 1B1.L'UNION MÉDICALE DU CANADA nd jE es din about à Js male 1 pro rnciple open TURAN compe dine: plage 5 ga pol | gure ite pul 3 hu js i HF gest! pn Poste disponible en médecine dans le domaine de l\u2019assurance C'est un poste à temps plein, à la Direction Générale au Canada.à Ottawa.Les candidats doivent écrire et parler couramment le français et l'anglais.\u2018Très bon salaire initial, d\u2019après la formation et l'expérience.Régime de pension et autres avantages.Pour de plus amples renseignements, veuillez écrire au Docteur J.A.Kilgour, directeur médical 180, rue Wellington, Ottawa, Ontario K1P 5A3 ou l\u2019appeler au no de téléphone (613) 231-3511 (frais virés) La Métropolitaine où l\u2019avenir, c\u2019est tout de suite L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE désire faire appel à des administrateurs de la santé publique hautement qualifiés (qualifications postgraduées en santé publique et planification de la santé).Les candidats devront avoir acquis, à un niveau de responsabilités élevé, une solide expé- rence de la planification sanitaire et de la santé publique en général dans un pays en voie de développement.Lieux d\u2019affectation situés dans différentes régions du monde.Les intéressés sont invités à adresser sans retard un curriculum vitae détaillé à : Organisation mondiale de la Santé Personnel 1211 Genève 27 Suisse en rappelant la référence PHA U.e | Fonction publique Public Service Canada .@ Canada CONCOURS OUVERT EGALEMENT AUX HOMMES ET AUX FEMMES DIRECTEUR REGIONAL ADJOINT (Services des soins médicaux) Service canadien des pénitenciers Région du Québec Traitement jusqu\u2019a $36 761 FONCTIONS : Planifier et mettre en œuvre un programme régional de soins médicaux et dentaires; diriger le personnel médical et dentaire des centres de soins de santé des établissements; diriger les études du Comité médical régional et y participer, et entretenir avec les hôpitaux de l\u2019extérieur et avec d'autres services médicaux les rapports nécessaires à la bonne marche du programme régional de services de santé; par l\u2019entremise de l'agent régional des soins infirmiers, assumer la responsabilité des normes en matière de soins infirmiers dans la région ainsi que du programme de formation sur place.CONDITIONS DE CANDIDATURE : Etre diplômé d'une faculté de médecine reconnue et être admissible à obtenir un permis pour pratiquer dans une province du Canada.EXIGENCES LINGUISTIQUES : Ce poste exige la connaissance de l'anglais et du français.Le concours est également ouvert aux personnes unilingues.Elles doivent cependant indiquer, par écrit, qu\u2019elles sont disposées à entreprendre aux frais de l'Etat, immédiatement après leur nomination conditionnelle, et à plein temps, un cours de langue dispensé par le Bureau des langues de la Commission ou par un organisme approuvé par ce dernier.Ce cours pourra durer jusqu\u2019à douze mois et la Commission de la Fonction publique en précisera le lieu.La Commission de la Fonction publique s\u2019assurera que les candidats unilingues de l'extérieur de la Fonction publique ont les aptitudes voulues pour devenir bilingues.MODALITÉS D'INSCRIPTION : Faire parvenir la demande d'emploi (Formule CEP 367-4110) que l\u2019on peut se procurer dans les bureaux de poste, Centres de main-d'œuvre du Canada et bureaux de la Commission de la Fonction publique du Canada (un curriculum vitae peut être annexé à la demande), à l'adresse suivante : Cadres des Sciences et de la Technologie Commission de la Fonction publique du Canada Tour \u201cA\u201d, Place de Ville Ottawa, Ontario K1A 0M7 Les demandes d'emploi sont étudiées dès leur réception.Les demandes des postulants qualifiés qui ne sont pas retenues seront versées à Un répertoire actif de recrutement, qui pourra servir à combler de futures vacances.Prière de rappeler le numéro de concours : 75-STP-18-02(82) dans toute correspondance.Les dispositions de la Loi sur l'emploi dans la Fonction publique s'appliquent aux nominations dans le cadre de ce concours.i 4 A Bi.ji AL CS TOME 104 \u2014 MAI 1975 RECRUE i t i 9 TABLE DES ANNONCEURS Ayerst, Laboratoires .681 -2-3-4-5-6-7-8 Ayerst, Laboratoires (Pyopène injectable) .840-1 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-Fe folic) Deuxième page de la couv.Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-Fe folic \u2014 posologie) 703 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) 842 Commission de la fonction publique (carrières et professions) 843 Desbergers Limitée (Anoryol) .Quatrième page de la couv.Eaton, Les Laboratoires (Macrodantin) 672-3 Frosst, Chas.E.& Cie (Supres) 664-5 Frosst, Chas.E.& Cie (P.V.F.) 820-1 Geigy, Produits Pharmaceutiques (Anturan) 667-8-9-10 Herdt & Charton Inc.(Marro-Dausse « P ») .811 Herdt & Charton Inc.(Enzy-Pepsol) .Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Valium) Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Pentrium) International Chemical & Nuclear Corporation (Tualone-300) Métropolitaine, La (carrières et professions) Nadeau Limitée, Laboratoire (Nadostine) Octo, Ltée, Laboratoire (Complamin) Organisation mondiale de la Santé (carrières et professions) Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robinul) Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Entozyme / Donnazyme) Sandoz Pharmaceuticals (Hydergine) Savage Shoes Ltd.(Pussyfoots) .Schering Corporation Limited (Ophtaimiques) Schering Corporation Limited (Valisone-G) .Schering Corporation Limited (Garamycin Injectable) Schering Corporation Limited (Etrafon) Smith & Nephew Ltd.(Reconstituants) .Upjohn, Compagnie du Canada (Neo-Cortef) Upjohn, Compagnie du Canada (Solu-Medrol) Upjohn, Compagnie du Canada (Trobicin) Upjohn, Compagnie du Canada (Medrol) Upjohn, Compagnie du Canada (Depo-Medrol) Upjohn, Compagnie du Upjohn, Compagnie du Canada (Lincocin) .Upjohn, Compagnie du Canada (Dalacin C) Upjohn, Compagnie du @ 20 Canada (Medrol Topique) Canada (Services de Santé) Troisième page de la couv.843 695 837 675-6-7 833 .660-1 692-3 822-3-4 831 700-1 691 696-7 704 817 818-9 827 828 835 839 © © LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITÉE à COUV, 695 = = b Le bonheur d'une famille Cl aad (Sod) oT Te Td des symptômes du vielllissement: adh.ETOURDISSEMENTS } CONFUSION PERTE DE MÉMOIRE | LA CAUSE LA EE FRÉQU ENTE: NST: 'CEREBROVASCULAIRE SH DTA RSS Peut améliorer: e LA CONDITION DU PATIENT e SA VIVACITE D\u2019ESPRIT ET LE REVALORISER DANS SON MILIEU Posologie habituelle: 1 comprimé de 300 mg T.1.D.Documentation complete disponible sur demande Licencié et distributeurs: Laboratoire Octo Limitée, Laval, Québec.e/m Elliott-Marion Compagnie Ltée, Montréal, Canada.Après entente avec Johann A.Wulfing, Dusseldorf. = | noryol