L'union médicale du Canada, 1 octobre 1975, Octobre

[" pare Rp ee) _ = Fie = Tt = x, = a i}; mi \u2014 FE = A5 WX om = = ~ Aus me 2 = ae me - - ni Sa a The = a oy ZL ti IH = > = 5 = es as AH a \u2014 £2 SX = mama = = =.x SE d amer 22m rn em Ro + Dis na Se \u2014 _ = ae rate oct = + re = To - = a Seon TRG AA arse Rat.te ae Soc LIL 2 oN Lr SEA \u2014 pes \u2014 fe = _ - à Te ia = x a © ae Nr Re Des Cla TEAL a ore rR Cla a.5 > = Jel IN ee = pui 5227 = = = ~ RO RENT Sr Rod TY lin: Ti cos Dre ap ne ae aa, = ans an me AN een = _ am eu Tui = mx = pes aan St.rage hiv oki win.ACAD orn Pe DS A re?et AS ton r= eg Ah 20m ns ES er Teta.ame Te = ma ES Tal SEE en mt Frs nae, = = > Wg JH tes Sr mate on wats ivi irae = Sa Tone Æ = ren ras oe armes Se LE ee mL A er rei 25 Adi: pl VS arm li Lea ASE TE PE Aa ed _ pe = A Rr on [cy mer ao Te PD eerie er, A rte ta Pred Pn M a ptr VP Se, put LF Mee te BT marae mania SET [oan ne mf de Tn es RET i wena 5 SE Sel An CPt Ls pr to ne lol Ache = mcm ar oo ae eae ra ACen ro re at \u201c= PA a 078 = 22 pa arta ST med 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eee ee Bernard Leduc GROSSESSE ET NUTRITION o.oo in Jacques-F.Roux LA PREVENTION EN OBSTÉTRIQUE : RÔLE DE LA GÉNÉTIQUE MÉDICALE Louis Dallaire LES SOINS PRÉNATAUX Gilles Amvot ASPECTS PRÉVENTIFS DES SOINS IMMÉDIATS À LA PÉRIODE NÉO-NATALE «otitis eee eee eee eee Francois Teasdale LES INFECTIONS EN GYNECOLOGIE SIGNIFICATION DES INFECTIONS GENITALES CHEZ LA FEMME eee Julien Lord LES VAGINITES Pierre Fugère LES INFECTIONS PELVIENNES Michel Brazeau LA PRÉVENTION EN CONTRACEPTION CRITÈRE DE SÉLECTION DES MODES DE CONTRACEPTION DANS UN BUT DE PREVENTION .12200000000 Lise Fortier PROGRAMME DE SURVEILLANCE DES PATIENTES SOUS CONTRACEPTIFS ORAUX .iii sea ve Yves Lefebvre LES EFFETS HEPATIQUES DES ANOVULANTS .Michel Emond et Marc Beaudoin 1493 1493 1496 1500 1506 1514 1518 1522 1523 1526 1528 1535 1539 CONTRACEPTIFS ORAUX STÉROÏDIENS ET GLYCO-RÉGU- LATION LA AA aa aa aa aa aa a ee 1541 Hugues Beauregard PRÉVENTION DES COMPLICATIONS HÉMATOLOGIQUES DE LA CONTRACEPTION .a ea a ea a ee 1547 Guy Biron LES COMPLICATIONS OCULAIRES DE LA CONTRACEPTION 1549 Alain Panisset LA PRÉVENTION DU CANCER DU SEIN LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN .1550 Jacques Cantin LE DEPISTAGE RADIOLOGIQUE DU CANCER DU SEIN .1554 Denise Ouimet-Oliva ARTICLE SPECIAL LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN METASTATIQUE PAR L\u2019'HYPOPHYSECTOMIE TRANSSPHENOIDALE \u2014 EXPERIENCE DE 160 CAS .ie 1557 Jules Hardy, F.Grisoli, T.A.Leclercq et M.Somma SUJETS DIVERS HISTOIRE DE LA PROFESSSION MÉDICALE AU QUÉBEC : XV \u2014 L'ENSEIGNEMENT AU RALENTI .1563 Edouard Desjardins [01011101 RAS 1463 ANTHOLOGIE oii ee eee 1480 REVUE DE LIVRES .222202 002 eee aan nana nan 1568 REVUE DES PÉRIODIQUES LL.L22 020 cena eee 1582 CONGRÈS .LLLLL LL LL La Lea aa aa aa nan ee 1584 LIVRES REGUS toto ities 1596 NOUVELLES DE FRANCE .Ca 1598 NOUVELLES PHARMACEUTIQUES .0 1603 ARTE EST RESTO TE PTE PET NOT DUR DEL PERRET MONTREAL \u2014 OCTOBRE 1975 Bk A cu A EE A HRY % pour le traiteme At eS eczémas chroniques I % Ë N° A À R % R À ft TE méthasone | » 3% d'acide salicylique ™ A ~ \u201c\u2014 H I [f A CI1BA Dorval, P.Q.C-4011 Voir les renseignements pour la prescription à la page 1473 I 2 = te & ~~ S TOME 104 \u2014 No 10 MONTREAL \u2014 OCTOBRE 1975 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1975 LA PREVENTION EN OBSTETRIQUE-GYNECOLOGIE INTRODUCTION PERMANENT MEDICAL EDUCATION .Edouard Desjardins EDITORIAL PREVENTION IN OBSTETRICS-GYNECOLOGY .Jacques Van Campenhout PREVENTION IN OBSTETRICS FETAL MONITORING Bernard Leduc OBSTETRICS AND NUTRITION .Jacques-F.Roux PREVENTIVE MEASURES IN OBSTETRICS: ROLE OF MEDICAL GENETICS Louis Dallaire THE PRENATAL CARE .iii Gilles Amyot ESSENTIALS OF PREVENTIVE CARE IN THE NEONATAL PERIOD © LA LL A ea ea ea ea aa eee François Teasdale INFECTIONS IN GYNECOLOGY GENITAL FEMALE INFECTIONS oo.Julien Lord 1522 VAGINITIS Pierre Fugère 1523 ACUTE PELVIC INFLAMMATORY DISEASE .Michel Brazeau 1526 TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 PREVENTION IN CONTRACEPTION CONTRACEPTION: PREVENTIVE MEDICINE AT ITS BEST Lise Fortier ORAL CONTRACEPTION IN WOMAN AT RISK Yves Lefebvre HEPATIC IMPAIRMENT BY ORAL CONTRACEPTIVES Michel Emond and Marc Beaudoin STEROID ORAL CONTRACEPTIVES AND GLUCOSE TOLERANCE Hugues Beauregard HEMATOLOGIC COMPLICATIONS OF CEPTIVES Guy Biron ORAL CONTRA- OCULAR COMPLICATIONS DURING ORAL CONTRACEPTION Alain Panisset PREVENTION OF BREAST CANCER DETECTION OF EARLY BREAST CANCER .Jacques Cantin RADIOLOGICAL SIGNS OF BREAST CANCER .Denise Ouimet-Oliva SPECIAL ARTICLES TRANSSPHENOIDAL SURGICAL HYPOPHYSECTOMY IN ADVANCED CANCER OF THE BREAST.EXPERIENCE OF 160 CASES ee Jules Hardy, F.Grisoli, T.A.Leclercq and M.Somma EVOLUTION OF MEDICAL EDUCATION IN MONTREAL.XV Edouard Desjardins 1528 1535 1539 1541 1547 1549 1550 1554 1557 1563 1459 De saveur agréable et faciles à prendre, les suspensions PVF\" sont indiquées pour les amygdalites et pharyngites streptococciques.@ Les préparations buccales PVF* sont bien absorbées par a l'organisme et permettent d\u2019obtenir une pénicillinémie a maximale dans un intervalle de 40 minutes.3 | @ PVF* permet à votre malade de se sentir vite mieux et de reprendre rapidement le chemin du travail ou de l\u2019école.2.@ PVF*, suspension stable à saveur de fruits, ne nécessite 4 | pas de réfrigération.@ PVF* est offert en 2 teneurs et en comprimés PVF* K i (phénoxy-méthyl-pénicilline potassique) 2 afin d'adapter plus facilement la posologie aux besoins du malade.PVF*e FACILE À RETENIR e FACILE À PRESCRIRE * FACILE À PRENDRE Certains maux de gorge sérieux necessitent pue Suspension de pénicilline V Frosst (suspension de benzathine- phénoxy-méthyl- pénicilline, norme de Frosst) *Marque déposée X SUSPENSION PVF * (Suspension de benzathine-phénoxy- méthyl-pénicilline, norme de Frosst) COMPRIMES PVF * K (Comprimés de phénoxy-méthyl- pénicilline potassique, U.S.P.) INDICATIONS: Indiqué dans le traitement d'infections légères ou modérément graves provoquées par des micro-organismes sensibles à l\u2019action de la pénicilline G y compris la pharyngite streptococcique, les staphylococcies sans bactériémie et les pneumococcies qui répondent habituellement à une thérapeutique par voie buccale.Egalement indiqué pour empêcher les récidives de fièvre rhumatismale ou de chorée, ou les deux; l\u2019endocardite bactérienne chez les malades atteints de lésions cardiaques congénitales ou rhumatismales; avant de subir une intervention dentaire, une intervention chirurgicale mineure des voies respiratoires supérieures ou un examen instrumental; pour prévenir une bactériémie consécutive à une extraction dentaire.CONTRE-INDICATIONS: La phénoxy-méthyl-pénicilline ne doit pas être utilisée chez les sujets qui ont des antécédents d'hypersensibilité à la pénicilline ou à la céphalosporine.Les préparations orales de pénicilline ne sont pas recommandées pour le traitement de la syphilis, de l'endocardite infectieuse subaigué (endocardite lente), de la diphtérie, de la gangréne gazeuse et d'autres infections graves provoquées par des organismes pénicillino-sensibles.MISES EN GARDE: On a rapporté des réactions d'hypersensibilité graves et parfois mortelles, plus probables chez ceux qui ont des antécédents d'hypersensibilité à de nombreux allergé- nes, chez des malades soumis à la pénicillinothérapie.Des sujets ayant déjà accusé des manifestations d\u2019hypersensibilité à la pénicilline ont accusé des réactions graves à la céphalospo- rine.Bien que plus fréquent après un traitement par voie parentérale, le choc anaphylactique s\u2019est produit après l\u2019administration de pénicilline per os et doit être traité.sur-le-champ en interrompant d\u2019abord la médication puis en administrant de l\u2019épinéphrine.Les antihistaminiques peuvent soulager les réactions allergiques plus légères.PRÉCAUTIONS: On ne doit pas administrer ce médicament avant de s'assurer que le malade n\u2019a jamais manifesté de réactions d\u2019hypersensibilité à la pénicilline: user de prudence chez les sujets qui présentent des antécédents graves d'allergie ou d\u2019asthme ou les deux.Comme avec tous les antibiotiques, une pénicillinothérapie prolongée à fortes doses peut provoquer une prolifération d'organismes non sensibles y compris les fongi.Ne pas avoir recours à la voie buccale chez les malades atteints d'affections graves ou de nausées, de vomissements, de dilatation gastrique, de cardiospasmes ou d'hyperpéristal- tisme.Dans les streptococcies, un traitement de 10 jours au moins est nécessaire pour réussir à éliminer l'organisme causal: autrement, des séquelles de l'infection peuvent se présenter.Il arrive que l'absorption de doses thérapeutiques de pénicilline par voie buccale ne se fasse pas chez certains malades.RÉACTIONS DÉFAVORABLES: Bien que l'on ait relevé beaucoup moins souvent des réactions allergiques après une pénicillinothérapie par voie buccale que par voie parentérale, il faut se rappeler que des manifestations d\u2019hypersensibilité à tous les degrés, y compris des chocs anaphylactiques mortels, se sont présentées après l'administration orale de pénicilline.Lesréactions les plus usuelles à la pénicilline sont les nausées, les vomissements, l'épigastralgie, la diarrhée et la glosso- phytie.On à aussi relevé les réactions d'hypersensibilité suivantes: éruptions cutanées (de la dermatite maculopapulaire à la dermatite exfoliative), urticaire, réactions ressemblant aux accidents sériques comprenant frissons, fièvre, œdème et enfin choc anaphylactique.Il peut arriver que la fièvre et l'éosinophilie soient les seules manifestations allergiques.L'anémie hémolytique, la leucopénie, la thrombocytopénie, la neuropathie et la néphropathie sont des réactions rares et font habituellement suite à l\u2018administration de fortes doses de pénicilline par voie parentérale.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Il faut régler la posologie suivant les besoins de chaque malade et en fonction du degré de sensibilité du micro-organisme en cause, de la gravité de l'infection et enfin de la réaction du malade.La posologie habituelle pour adultes et enfants de 12 ans et plus s\u2019échelonne entre 250 000 et 500 000 U.I.trois à quatre fois par jour.Chez les enfants de moins de 12 ans la dose est fonction du poids.Pour les nourrissons et les jeunes enfants, la dose recommandée est de 25 000 à 90 000 U.l.(15 à 50 mg) par kg en trois à six doses fractionnées.RENSEIGNEMENTS COMPLETS SUR DEMANDE PRESENTATION: N° 994\u2014 PVF * 500, Suspension.Une cuillerée a thé de 5 ml de suspension a saveur fruitée, de couleur orangée, renferme 500 000 U.I.(300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 ml et de 450 ml (16 onces).; Lo, N° 893\u2014 PVF * 250, Suspension.Une cuillerée à thé de 5 ml de suspension à saveur fruitée, de couleur jaune serin, tenferme 250 000 U.l.(150 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel benzathinique.Présenté en flacons de 100 ml et de 450 ml (16 onces).N° 860\u2014 PVF * K 500, Comprimé.Le comprimé renferme 500 000 U.I.(300 mg) de phénoxy-méthyl-pénicilline sous forme de sel potassique.I! est blanc, rond et mesure 7/16\u2019 de diamètre.Uni d'un côté, il porte sur l\u2019autre une rainure et l\u2018inscription PVF.Présenté en flacons de 20 et de 500.500 Gam Fr MAISON PONOEL AU CANADA EN 1899 \u20ac (MC-301) *Marque déposée Sinan (MONTREAL) QUEBEC CONDITIONS DE PUBLICATION Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d'un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être originaux et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.|| est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L'auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.ll doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Médicale du Canada assume les frais de quatre illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l'auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l\u2019encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d\u2019imprimerie.I! est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2019un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s\u2019il s'agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2018année.\u201cL'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de trente-cinq dollars par année (quarante dollars pour l\u2018étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Roger Bergeron, publicitaire, 5064, avenue du Parc.Téléphone : 322-2110.Tout annonceur qui n\u2018observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l\u2019administration doit être adressé franco aux bureaux de \u201cL'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc.\u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIEME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.1461 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 Jean-Marie Albert 5 André Archambault 7 Pierre Audet-Lapointe 7 Raymond Barcelo 7 Maurice Bélanger $ Jacques Bernier 7 Martial Bourassa 7 Jacques Cantin 7 Jean Chagnon 7 Claude Chartrand 7 Luc Chicoine 7 Gilles Dagenais 9 Louis Dallaire 7 Pierre Daloze 7 André Davignon 7 Lise Frappier-Davignon \u2019 Ghislain Devroede 11 Charles Dumas 7 Robert Elie 7 RÉDACTEUR EN CHEF: Edouard Desjardins 7 ASSISTANT RÉDACTEUR EN CHEF: ; Marcel Cadotte 7 ; RÉDACTEUR EN CHEF ÉMÉRITE: Roma Amyot 7 Guy Albot 9 Jean-L.Beaudoin 10 Albert Bertrand 7 Pierre Bois?Paul Bourgeois 7 Georges Brouet © Paul-Louis Chigot © Roma Amyot 7 Paul-René Archambault?André Barbeau 7 Jean-Marc Bordeleau 7 Jean-Réal Brunette 7 Marcel Cadotte 7 Serge Carrière 7 Roland Charbonneau 7 Michel Chrétien 7 Paul David 7 Clé \u2014 lieu de résidence : 1 \u2014 Amos; 2 \u2014 Bordeaux; 3 RÉDACTION : COLLABORATEURS Maurice Falardeau 7 Pierre Franchebois 7 Michèle Gagnan-Brunette 7 Jacques Gagnon 7 Marc-André Gagnon 7 Paul-A.Gagnon 7 Réjean Gauthier 7 Claude Goulet 7 Fernand Grégoire 7 Pierre Grondin 7 Otto Kuchel 7 Claude Laberge 10 Lucette Lafleur?Yves Lamontagne 7 Gilles Lamoureux 7 Louis-E.Laplante \u201d Pierre Lavoie 7 René Lebeau 7 Bernard Leduc\u2019 RÉDACTEURS ADJOINTS: Jacques Cantin 7 Camille Dufault 7 Paul Dumas?MEMBRES HONORAIRES Jean-François Cier © Rosario Fontaine 7 Claude Fortier 10 Gustave Gingras 7 Adélard Groulx 7 Albert Jutras 1 Raoul Kourilsky 9 MEMBRES DE LA CORPORATION Edouard Desjardins 7 Camille Dufault 7 Origène Dufresne 7 Roger R.Dufresne 11 Paul Dumas 7 Michel Dupuis 7 Jacques Genest 7 Ghislaine Gilbert 7 Jules Hardy 7 Murat Kaludi 7 8 \u2014 Ottawa; 9 \u2014 Paris; 10 \u2014 Québec; 11 \u2014 Sherbrooke; 12 \u2014 CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PRÉSIDENT : Jean-Réal Brunette VICE-PRÉSIDENT : Simon Lauzé TRÉSORIER : Serge Carrière SECRÉTAIRE : Marcel Cadotte CONSEILLERS : Edouard Desjardins Jules Hardy Murat Kaludi Guy Lemieux 7 Jacques Letarte 7 Jacques Lorrain 7 André Lussier 11 Gérard Mignault 7 André Moisan 10 Yves Morin 10 Réginald Nadeau 7 André Panneton 12 Gilbert Pinard 7 Roger Poisson\u2019 Harry M.Pretty 7 Gilles Richer?Paul Roy?7 Maurice St-Martin 7 Paul Stanley 7 Jacques Trudel 7 Jacques Turcot 7 Jacques Van Campenhout 7 SECRÉTAIRE DE LA RÉDACTION: Marcel Cadotte 7 Richard Lessard 10 Paul Letondal 4 Jean-Jacques Lussier 8 Gilles Pigeon 11 Francis Tayeau 2 Simon Lauzé 7 Jean-Louis Léger 7 Charles Lépine 7 Marcel Rheault 7 Rosario Robillard 7 Claude C.Roy 7 Pierre Smith 7 Léon Tétreault 7 Florent Thibert 7 André Viallet 7 \u2014 Chicoutimi: 4 \u2014 Deux-Montagnes; 5 \u2014 Joliette; 6 \u2014 Lyon; 7 \u2014 Montréal; Trois-Rivières.PUBLICITÉ Roger Bergeron, Enr.5915, rue Arthur-Chevrier Montréal, Qué.H1G 1R4 Tél.: 322-2110 SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE : Gabrielle Faucher Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR 1462 membre du [EIEELE ISSN 0041-6959 L'UNION MÉDICALE DU CANADA DA nouvelles LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES La nouvelle Commission des affaires sociales, qui entra en fonction le 1¢v aofit, sera caractérisée par la simplicité de la procédure des appels portés devant elle.C\u2019est ce qu\u2019a souligné le ministre des Affaires sociales Claude Forget, au cours d\u2019une conférence de presse.Il a aussi annoncé la nomination du juge Gilles Poirier comme président du nouveau tribunal.Me Camille Blier, président de la Commission d\u2019appel de l\u2019aide et des allocations sociales, devient le vice-président de la nouvelle commission qui comprendra en outre Me Jacques Morency, actuellement président de la Commission de révision en vertu de la Loi de la protection du malade mental, ainsi que Mes Alphonse Desjardins, Daniel Harvey et Judith Gamache-Côté.M.Forget a aussi annoncé la nomination de huit assesseurs à la nouvelle commission, dont un médecin, et quatre psychiatres.Ce sont le docteur Gilbert Blain et les docteurs Jean-Marc Bordeleau, Gaston De La Bossière, Jules Lambert et Louis Roy.Les trois autres assesseurs sont Mmes Dolorès Landry, Gertrude Langlois et M.Gérard Sylvestre, tous membres de l\u2019ex-Commission d\u2019appel de l\u2019aide et des allocations familiales.La CAS, dont la création était prévue dans le bill 37 adopté en juin dernier, recevra toutes les requêtes adressées jusqu\u2019ici à la Commission d\u2019appel de l\u2019aide et des allocations sociales, à la Commission de révision en vertu de la Loi de la protection du malade mental et au Comité d\u2019arbitrage des conflits entre médecins et établissements publics.La commission comprendra quatre divisions: celle de l\u2019aide et des allocations sociales, celle de la protection du malade mental, celle de la santé et des services sociaux et celle du régime de rentes.La nouvelle commission < facilitera aux bénéficiaires et aux usagers du réseau des affaires sociales l\u2019exercice de leur droit d\u2019appel, en assouplissant et en unifiant les procédures », a dit le ministre.Toute personne apte à loger un appel pourra le faire dans un délai de 90 jours à compter du moment de la décision.Elle pourra, à son gré, se faire représenter ou non par un avocat.« Personne ne sera débouté pour ne pas avoir respecté à la lettre la façon de présenter une requête », a déclaré le ministre.Les décisions de la commission seront exécutoires, finales et sans appel.Elles seront publiées \u2014 en omettant les noms des personnes concernées \u2014 de façon à établir une jurisprudence.La division du régime de rentes permettra de rapatrier les appels portés jusqu\u2019ici devant la Commission fédérale d'appel des pensions, qui ne pouvait éviter des délais considérables.Il n\u2019est pas interdit de penser ni de souhaiter, dit M.Forget, que le mandat de la commission soit éventuellement élargi de façon à lui permettre d\u2019entendre les appels portés dans les causes d'accident de travail.(Le Devoir, 30 juillet 1975) TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 LE PROFESSEUR GASTON MEYNIEL AU 48e CONGRÈS DE SHERBROOKE DE L'A.M.L.F.C.La France délègue un membre éminent de la profession médicale au congrès annuel.Cette année le professeur Gaston Meyniel représentera son pays avec honneur et distinction.Ancien élève de l\u2019École de santé navale, docteur en médecine et lauréat de la faculté de Bordeaux en 1948, Gaston Meyniel obtint un doctorat ès sciences en 1958.La même année il était reçu premier au concours d\u2019agrégation de biophysique et nommé maître de conférences à la faculté mixte de médecine et de pharmacie de Clermont-Ferrand.Il devint professeur titulaire de biophysique en 1962.Le professeur Gaston Meyniel est doyen de la faculté de médecine de Clermont-Ferrand depuis 1965, directeur du centre régional de lutte contre le cancer et du service de médecine nucléaire de Clermont-Ferrand, directeur scientifique de l'unité LN.S.E.R.M.U 71 sur l\u2019étude métabolique des molécules marquées et président en exercice de la Conférence des doyens de facultés de médecine de France.Il est l\u2019auteur de nombreuses publications et traités scientifiques.Titulaire de la Croix de guerre, officier de l\u2019Ordre national du mérite, commandeur des Palmes académiques, le professeur Meyniel avait été fait chevalier de la Légion d'honneur, à titre militaire en 1968.En avril dernier, il à été promu au grade d\u2019officier de la Légion d\u2019honneur.(Communiqué AM.L.F.C.) TROIS PROFESSEURS DE LAVAL PARTICIPENT AU CONGRES DE PHARMACOLOGIE TENU A HELSINKI EN FINLANDE Trois membres du département de pharmacologie de la Faculté de médecine, les docteurs Simone Radouco-Thomas, Jacques Huot et C.Radouco-Thomas, ont participé au VIe Congrès international de pharmacologie qui a eu lieu à Helsinki, Finlande, du 20 au 25 juillet 1975 où ils ont présenté chacun une communication.De plus, le docteur Simone Radouco-Thomas et le docteur Jacques Huot ont été invités à participer au Symposium \u201cMarihuana: methods of detection, kinetics, biochemical and cellular effects\u201d, organisé par le docteur G.G.Nahas de l\u2019Université Columbia, les 26-27 juillet, à Helsinki.Le rapport du docteur Simone Radouco-Thomas s\u2019intitule: \u201cEffect of THC on developing mice\u201d.Celui du docteur Jacques Huot a pour sujet: \u201cCellular alterations induced in vitro by delta 1-tétrahydrocannabinol.Effects on cell proliferation, nucleic acids and plasma cell membrane ATPase\u201d.Pour sa part, le docteur C.Radouco-Thomas a été invité à participer au Symposium \u201cContemporary trends in the training of pharmacologists\u201d organisé par le docteur A.Lasslo de l\u2019Université de Tennessee, à Helsinki le 26 juillet.1463 L\u2019usage d\u2019INDÉRAL* (propranolol) dans le traitement de l\u2019arythmie vous est probablement bien familier.De même, vous connaissez l\u2019efficacité d\u2019INDÉRAL contre l\u2019angor.Aujourd\u2019hui, la sécurité et l\u2019efficacité d\u2019INDÉRAL dans l\u2019hypertension ont été établies.INDÉRAL peut être utilisé seul ou en association avec des diurétiques thiazidiques ou des vasodilatateurs périphériques.WDERAL com, (propranolol) EFFICACITE stabilisation sans heurt de la tension artérielle BONNE TOLERANCE au cours des essais cliniques, les réactions indésirables ont rarement nécessité l\u2019interruption du traitement.ne cause pratiquement pas d\u2019hypotension posturale ou post-cinétique suite à l\u2019exercice on a rarement rapporté des effets secondaires de léthargie, fatigue ou de modification de la fonction sexuelle COMMODITÉ est compatible avec les thiazides et les vasodilatateurs périphériques. nt tension à ge 8 tles Ny La plupart des médecins préconisent l\u2019emploi des thiazides comme thérapeutique de premier choix de l\u2019hypertension essentielle.INDÉRAL, en association avec les diurétiques thiazidiques tels que DIUCARDIN*, la nouvelle marque d\u2019hydrofluméthiazide Ayerst, peut normaliser la tension artérielle chez la plupart des hypertendus.INDÉRAL-\u2014une nouvelle conception du traitement de l'hypertension Poursuivre le traitement diurétique en cours ou prescrire un diurétique thiazidique tel que DIUCARDIN (hydrofluméthiazide) à raison de 100 mg à 200 mg par jour, en doses fractionnées pendant 2 à 3 semaines.Tenter alors de réduire la posologie sans compromettre l\u2019effet antihypertenseur maximal.Pour obtenir, au besoin, une baisse de tension plus prononcée, continuer le diurétique et .Instaurer le traitement à l\u2019INDÉRAL.Utiliser le conditionnement pour doses d\u2019attaque qui permet d\u2019atteindre graduellement en une semaine, la dose de 40 mg quatre fois par jour.Poursuivre le traitement avec INDÉRAL-40 à raison d\u2019un comprimé 4 fois par jour.Par après, le médecin doit adapter la posologie aux besoins individuels de son malade et l\u2019examiner à l'occasion de chaque modification de la dose.On dépassera, au besoin, la dose de 160 mg par jour, en augmentant la dose journalière de 40 mg tous les sept jours, jusqu\u2019à ce que l'effet antihypertensif optimal ait été atteint.L'échelle posologique usuelle s\u2019étend de 160 mg a 320 mg par jour; cependant, dans certains cas, des doses de 80 mg/jour peuvent être suffisantes, alors que dans les cas réfractaires, il peut être nécessaire d\u2019administrer des doses supérieures à 320 mg/jour.Pour commodité et économie, prescrire INDÉRAL-80 si l\u2019état du sujet exige des prises de 240 mg ou davantage.t A « | A à ; K DIUCARDIN* CONTRE L\u2019HYPERTENSION (hydrofluméthiazide) EFFICACITÉ oO activité diurétique excellente U réduction graduelle de la tension artérielle CO durée d'action de 18 à 24 heures SURETE D peut servir en thérapeutique prolongée COMMODITÉ O dans l'hypertension, peut être utilisé seul ou en association avec d'autres agents antihypertensifs.ÉCONOMIE Ole moins coûteux des thiazides de marque réputée DONNÉES ESSENTIELLES INDÉRAL CONTRE-INDICATIONS: L'asthme, la rhinite allergique au cours de la saison pollinique, la bradycardie sinusale et le bloc cardiaque du second ou du troisième degré, le choc cardiogène, la défaillance du ventricule droit secondaire à l\u2019hypertension pulmonaire, l'insuffisance cardiaque à moins qu'elle soit secondaire à une tachyarythmie justiciable du traitement avec l'INDÉRAL, et l'anesthésie au chloroforme ou à l'éther PRÉCAUTIONS: À l'occasion, l'administration d'INDÉRAL a causé de la bradycardie sinusale due à une activité non opposée du vague.Cet effet a été corrigé par l'administration d'atropine.Un pouls au repos de 55 à 60 est souvent associé au traitement a I'INDERAL.L'asystolie peut être aggravée par l\u2019administration d'INDÉRAL et d'ailleurs, ce fait a été confirmé en clinique.Bien que la correction d'une arythmie majeure soit susceptible de diminuer l'insuffisance cardiaque et l'INDÉRAL intraveineux a été utilisé avec succès dans ces cas, on doit administrer préalablement de la digitale associée à de faibles doses d'INDÉRAL.On répète ensuite la manœuvre au besoin.On doit procéder dans tous les cas sous contrôle électrocardiographique continu.Il est important de noter que l\u2019action inotrope positive des glycosides digitaliques n'est pas abolie par l'INDÉRAL.On a rapporté, occasionnellement, que des sujets pourtant sans antécédents de défaillance cardiaque, ont manifesté ce symptôme ou d'autres qui pouvaient être en instance de défaillance y ont été précipités consécutivement à une cure à l'INDÉRAL.Dans ces cas, la conduite à tenir dépend de la réponse du sujet à l'INDÉRAL.Si la réponse n'est pas satisfaisante, l'administration d\u2019INDÉRAL doit être interrompue immédiatement; si la réponse est bonne, le sujet doit être digitalisé et suivi de près.Si la défaillance persiste, l'INDÉRAL doit être supprimé.Le nombre de cas où des difficultés de cet ordre surviennent sont rares relativement au nombre de sujets traités.La sécurité de l'INDÉRAL en cas de grossesse chez l'humain n\u2019a pas été établie.On doit procéder avec circonspection dans l'administration d'INDÉRAL aux enfants, aux malades sujets à l'hypoglycémie ou aux diabétiques traités à l'insuline de même qu'en présence d'insuffisance rénale, ou hépatique, de diabète non équilibré, de choc, d'acidose métabolique ou dans les cas de chirurgie non urgente.Les personnes qui reçoivent des agents, tels que la réserpine, qui tarissent les réserves de catécholamines, doivent être suivies de près, lorsque l'INDÉRAL s'ajoute à la thérapeutique.On a rapporté quelques cas d'exacerbation grave de l'angor et un certain nombre d'infarctus du myocarde chez les sujets angineux, suite à l'interruption brusque du traitement avec INDÉRAL.Lorsqu'on prévoit l\u2019arrêt du médicament, on doit diminuer graduellement la posologie pendant environ deux semaines et le malade doit demeurer sous contrôle.PRÉSENTATION: INDÉRAL (chlorhydrate de propranolol) en comprimés dosés à 80, 40 et 10 mg.Également, nécessaire pour doses d'attaque pour 1ère semaine de traitement en palier, en pellicule d\u2019aluminium éclatant par pression.DIUCARDIN CONTRE-INDICATIONS: On ne doit pas administrer DIUCARDIN en présence d'hypersensibilité aux thiazides.Par ailleurs on doit en interrompre l'administration dans le traitement des maladies rénales avancées, s'il aggrave l'urémie ou l'oligurie.|| est contre-indiqué en présence d'anurie.En cas de grossesse, on doit peser les avantages et les risques du traitement puisque les thiazides franchissent le placenta et peuvent donc causer de l\u2019'ictère néo-natal, de la thrombocytopénie ou autres effets inattendus.Les thiazides étant excrétés dans le lait sont aussi contre-indiqués chez les femmes qui allaitent.MESURES DE PRÉVOYANCE: La toxicité de DIUCARDIN en clinique est relativement rare bien que quelques réactions d'hypersensibilisation aient été rapportées, notamment le purpura, la dermatose avec photo-sensibilité et la dépression de la mælle osseuse.On a aussi rapporté l'exacerbation du lupus érythémateux disséminé et des cas de vasculité nécrosante et d'ictère cholestatique.Procéder avec prudence chez les sujets atteints d'affection hépatique rapidement progressive ou de lésion de la fonction rénale.Un déséquilibre électrolytique risque de se produire et une perte exagérée de chlorure de sodium peut causer la déplétion de liquide extra-cellulaire.La kaliurèse peut mener à l'hypokaliémie; on prévient ou on traite cet effet par des mesures alimentaires ou par un supplément de potassium.Se méfier du risque d'uicération de la muqueuse dans l'administration de potassium en comprimés entéro- solubles.Par ailleurs l\u2019alcalose hypochlorémique peut se produire mais le phénomène est rare et ordinairement bénin.Surveiller l'équilibre électrolytique chez tous les sujets en traitement au long cours.Interrompre l'administration de thiazides 48 heures avant toute intervention chirurgicale non urgente.On a pu observer des modifications pathologiques des glandes parathyroïdes associées à l'hypercalcémie et à l'hy- pophosphatémie chez quelques sujets en traitement au long cours.D'autre part, l'augmentation des taux sanguins en acide urique peut précipiter une attaque de goutte.Chez certains sujets, les thiazides peuvent provoquer de l'hyperglycémie et de la glycosurie ou modifier les besoins en insuline.REACTIONS INDÉSIRABLES: Les réactions inattendues suivantes ont été associées à l'usage des diurétiques thia- ziques: anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, spasmes, diarrhée, constipation, ictère (cholestase intra-hépatique), pancréatite, hyperglycémie, glycosurie, étourdissements, vertiges, paresthésie, céphalées, xanthopsie, purpura, photosensibilité, érythème, urticaire, angiite nécrosante, leucopénie, thrombocytopénie, agranulocytose, anémie aplasique, hypotension orthostatique qui peut être potentialisée par l'alcool, les barbituriques, Ou les narcotiques, spasmes musculaires, faiblesse, impatiences.Lorsque les réactions indésirables atteignent une intensité moyenne ou grave, réduire ta posologie ou interrompre le traitement.PRÉSENTATION: Chaque comprimé de DIUCARDIN contient 50 mg d'hydrofluméthiazide.Une monographie du produit INDÉRAL et les données essentielles concernant DIUCARDIN sont délivrées sur demande.INDERAL\u2014une nouvelle conception du traitement de I\u2019hypertension 5-1 SR 105 1-\u2014=Le LABORATOIRES AYERST, division d'Ayerst, McKenna & Harrison Limitée, Montréal, Canada | *déposé 5194/06/75F le nfer- var- De (les ail 8 OU sont DE nel fa eel lion eel ants lonc- Lune Ger rE Elid 6 jro- nas ire nier on olor peut jides diet tions {hig spas par IES.jee, peut ques ns if 7050\" ime ndé.ion enn pad Il participa également à la réunion de l\u2019Editorial Board de la revue \u201cPharmacology and Therapeutics\u201d, publiée sous les auspices de l\u2019International Union of Pharmacology.(Au fil des événements) HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR ANDRÉ VILLENEUVE Le docteur André Villeneuve, professeur agrégé au département de psychiatrie de la Faculté de médecine de l\u2019Université Laval a été nommé membre du Comité consultatif de déontologie du Conseil des arts du Canada.Le docteur Villeneuve est aussi membre du département de psychiatrie de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus et de la Division de recherches de l\u2019hôpital St-Michel-Archange.CONCLUSION D'UN NOUVEAU CONTRAT D'AFFILIATION ENTRE L'UNIVERSITE LAVAL ET LE CHUL Jeudi soir, le 14 août 1975, l\u2019Université Laval \u2014 représentée par le recteur, M.Larkin Kerwin et le vice-recteur exécutif, M.Marcel Daneau \u2014 et le Centre hospitalier de l\u2019Université Laval (CHUL) \u2014 représenté par le président du conseil d\u2019administration, M.Wilbrod Bherer, et par le directeur général, M.Jean-Yves Légaré \u2014 ont signé un nouveau contrat d\u2019affiliation dans le but de promouvoir l\u2019enseignement et la recherche de niveau universitaire dans le domaine des sciences de la santé.La conclusion de ce nouveau contrat d\u2019affiliation a été rendue obligatoire par la loi sur les services de santé et les services sociaux (arrêté en conseil du 7 novembre 1972).Aussi le présent contrat d'affiliation a-t-il été approuvé au préalable par le ministre de l\u2019Éducation et le ministre des Affaires sociales.Conformément aux dispositions de la loi, le contrat d'affiliation prévoit la formation de divers comités chargés d\u2019administrer et de coordonner l\u2019enseignement et la recherche universitaires avec le centre hospitalier, en respectant les responsabilités des deux parties: l\u2019enseignement relevant d\u2019abord de l\u2019université, les soins hospitaliers relevant du centre hospitalier, la recherche pouvant être une responsabilité conjointe.Un comité de liaison est constitué et verra à étudier et à régler les conflits qui pourraient surgir entre les deux organismes.Il faut noter que l\u2019entente concerne l\u2019ensemble du secteur des sciences de la santé et peut inclure aussi des disciplines relevant des sciences humaines ou des sciences de l\u2019éducation.Ainsi, la conclusion de ce nouveau contrat d\u2019affiliation rend plus formelles et conformes à la loi les relations étroites qui existent déjà entre les deux organismes.(Communiqué) L'ANCIEN RECTEUR DE L'U.DE M.ROGER GAUDRY, NOMMÉ PRÉSIDENT DE L'AIU La sixième conférence générale de l'Association internationale des universités a terminé ses travaux à Moscou.Elle a ensuite choisi comme président pour la première fois, un Canadien français, M.Roger Gaudry, ancien recteur de l\u2019Université de Montréal et qui occupe désormais, entre autres, le poste de conseiller, directeur en relations TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 internationales.La conférence générale de I'A.LU.qui a duré une semaine, réunissait 1,200 participants représentant 400 universités dans 90 pays.À l\u2019issue de ces élections qui en feraient le président de l\u2019A.IU., pour les cinq années à venir, M.Gaudry a déclaré que les débats avaient correspondu à l\u2019esprit de la conférence d\u2019Helsinki et a affirmé qu\u2019il était impressionné par l\u2019importance accordée aux études supérieures et à la culture en Union soviétique.LE PROFESSEUR PIERRE DENOIX PRESIDENT DE L'UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER Le professeur Pierre Denoix est né à Paris le 26 octobre 1912, dans une famille dont les racines provinciales lui sont chères: il n\u2019est pas le premier de cette famille à avoir fait honneur à son Périgord.C\u2019est, toutefois, à Paris qu\u2019il a fait toutes ses études, et sa carrière.Sensible à toutes les formes d\u2019humanisme, il est séduit de bonne heure par la médecine, et tenté par la chirurgie.Celle-ci a développé la tendance naturelle de son esprit à penser avec précision, à agir avec rigueur, et aussi à décider dans le calme des actions parfois audacieuses, lentement et opiniâtrement poursuivies \u2014 souvent avec courage, comme il a su en donner des preuves.Attiré par le vaste champ d\u2019activité de la Carcinologie, il en perçoit d\u2019emblée les multiples aspects, et si sa formation l\u2019oriente vers les cancers humains, il s\u2019intéresse à tous les domaines de cette spécialité encore jeune, et s\u2019initie dans chacun d\u2019eux.Il a su faire passer cette volonté pluridisciplinaire, nécessaire à sa mission de chef et d\u2019organisateur, avant son goût personnel pour l\u2019exercice de son métier de chirurgien.Secrétaire général pendant dix années de l\u2019Institut Gus- tave-Roussy, cette capitale de la carcinologie française, il est rompu, d\u2019autre part, aux problèmes médico-sociaux des Centres de lutte contre le cancer, dont il a grandement contribué à la mise au point et au rayonnement, lorsqu\u2019il est nommé directeur, en 1956, de cet Institut auquel il a consacré son existence.Dès lors il saura, non seulement diriger les dispositifs diagnostiques et thérapeutiques concernant les malades, sans négliger leur côté psychologique et social, mais aussi inspirer et coordonner les activités des équipes de recherche, fondamentale et clinique, qu\u2019il aura mises en place, et leur donner une impulsion telle que l\u2019I.G.R.acquerra une notoriété et une autorité dépassant largement les frontières françaises.Fondateur de la « Section cancer » à l\u2019Institut national d'hygiène, dès 1942, il y jette les premières bases du support statistique indispensable à l\u2019épidémiologie des cancers, aux enquêtes étiologiques, et à la recherche clinique, qui lui paraissent particulièrement importantes.Entre autres réalisations, son système de classification TNM est devenu international.Promu par son activité au sein de l\u2019Organisation mondiale de la santé à partir de 1946, et, depuis 1950, de l\u2019Union internationale contre le cancer, il est vice- président de l\u2019UICC pour l\u2019Europe en 1962, et il en est élu président en 1972.Ses idées concernant l\u2019exercice pluridisciplinaire de la carcinologie, sa méthodologie, ses recherches, la lutte médi- 1467 co-sociale contre le cancer, il ne se contente pas de les appliquer quotidiennement, mais il les enseigne dans sa Chaire de clinique carcinologique, dont il est titulaire depuis 1966, et, avec une ardeur réelle, dans de multiples instances, les plus modestes comme les plus brillantes, tant en France qu\u2019à l\u2019étranger.Son don d\u2019organisateur, il le manifeste dans sa charge de directeur de l\u2019I.G.R., dans celle de président de la Fédération nationale des centres français de lutte contre le cancer, et également dans ses hautes fonctions officielles, nationale et internationale, voire dans sa vie privée.Il planifie tout jusqu\u2019au détail, sa vie privée, ses activités professionnelles (dont la construction et l'aménagement de son nouvel institut), ses occupations de vacances (dont la restauration minutieuse de sa maison de campagne périgourdine).Travailleur méthodique, inlassable voyageur (parfois au péril de sa vie), économe de ses moyens, il ne parait jamais fatigué ni surmené, toujours disponible pour sa famille et ses amis.Humaniste non sans humour, amateur d'art éclectique, volontiers collectionneur, frugal mais gastronome, directeur général de la Santé publique, il ne se départit pas d\u2019une équanimité qui est un trait dominant de son caractère, un témoin, et peut-être un des facteurs de son succès.(Communiqué, juin 1975 \u2014 UICC) LE 10e CONGRÈS DU COLLEGIUM INTERNATIONALE NEURO-PSYCHOPHARMACOLOGICUM SERA TENU À QUEBEC Le dixième congrès du Collegium Internationale Neuro- Psychopharmacologicum (C.ILN.P.) aura lieu à Québec, à l\u2019Hôtel Québec Hilton, du 4 au 9 juillet 1976.Le C.I.N.P., organisme fondé après le deuxième Congrès mondial de psychiatrie à Zurich en septembre 1957, a pour objet la neuropsychopharmacologie.Il encourage et promouvoit l\u2019étude scientifique internationale, l\u2019enseignement et l\u2019application de la neuropsychopharmacologie.Il peut aussi fournir des consultations et des avis pour une meilleure évaluation de la biochimie, de la pharmacologie, de l'innocuité et de l'efficacité thérapeutique des médicaments neuropsychiatriques et agir comme organisme-conseil auprès d\u2019institutions d\u2019enseignement, d'organisations gouvernementales et d\u2019autres corps ou structures.Il s\u2019agit seulement de la deuxième fois depuis la fondation du C.I.N.P.que le congrès de cet organisme a lieu en Amérique du Nord.La ville de Washington en avait été le site en 1964.Le C.I.N.P.compte 19 membres canadiens.Le président actuel du C.I.N.P.est le professeur Pierre Deniker (Paris, France) et le président élu est le docteur Léo Hollister (Palo Alto, Californie, U.S.A.).Le docteur André Villeneuve, professeur agrégé au département de psychiatrie de la Faculté de médecine de l'Université Laval et membre du département de psychiatrie de l\u2019hôpital de l\u2019Enfant-Jésus, ainsi que de la Division de recherches de l'hôpital St-Michel-Archange, est le président du Comité local d\u2019organisation.Le docteur Corneille Radouco-Thomas, professeur titulaire et directeur du département de pharmacologie à la même université, est le président du Comité du programme.1468 LE 25e CONGRÈS INTERNATIONAL D'HISTOIRE DE LA MÉDECINE QUÉBEC du 21 au 28 août 1976 Le programme scientifique de ce congrès international qui a lieu pour la première fois en Amérique, s\u2019ordonnera autour des thèmes suivants: Influence de la médecine européenne sur la médecine américaine au moment de l\u2019indépendance des États-Unis (1776), La médecine amérindienne, La médecine du moyen âge, La médecine populaire.La Société canadienne d'histoire de la médecine, responsable du congrès, organise également un colloque intitulé: « Histoire et perspectives de la médecine sociale ».Douze conférenciers de pays différents y participeront.Les auteurs désireux de présenter des communications sont priés de faire parvenir le titre et le résumé dactylographié de leurs travaux avant le 31 décembre 1975.Pour obtenir tous renseignements supplémentaires, écrire à: docteur J.D.La Rue, secrétaire général, 25° Congrès international d'histoire de la médecine, Faculté de médecine, bureau 0230, Université Laval, Ste-Foy, Québec G1K 7P4 Canada.LE NOUVEAU DIRECTEUR D'OBSTÉTRIQUE-GYNÉCOLOGIE DE McGHL L'Université McGill annonce la nomination du docteur Frederick Naftolin au poste de directeur du département d\u2019obstétrique-gynécologie de la faculté de médecine.Le docteur Naftolin occupera également le poste d\u2019obstétricien et gynécologue en chef de l'hôpital Royal Victoria.Son prédécesseur à ces deux postes est le docteur G.B.Maughan qui, après une carrière longue et distinguée au service de l'hôpital et de l\u2019université, démissionne de ses fonctions à compter du 31 août pour revenir à la pratique privée.Né dans le Bronx, le docteur Naftolin grandit en Californie ou il obtint ses diplômes de B.A.et M.D.Il reçut plus tard un D.Phil.de l\u2019Université d'Oxford et revint aux É.-U.pour occuper successivement des postes à l'Université de Californie à San Diego et à l'École de médecine de Harvard.Chercheur célèbre à l\u2019échelle internationale dans le domaine de la biologie reproductive, le docteur Naftolin apportera une nouvelle vigueur au département tout en maintenant les normes cliniques élevées qui ont tant contribué à la réputation de l\u2019hôpital.Dans le domaine de l\u2019endocrinologie, le docteur Naftolin poursuivra ses travaux qui lui ont valu un siège au comité de rédaction de « psycho- neuroendocrinologie ».LE DOCTEUR JOHN RUEDY DIRIGE LE DÉPARTEMENT DE PHARMACOLOGIE Le Conseil des gouverneurs de l\u2019Université McGill a ratifié la nomination du docteur John Ruedy, FRCP (C).au poste de directeur du département de pharmacologie, Faculté de médecine.Le docteur Ruedy, après avoir obtenu son diplôme de D.M.M.Ch.de l'Université Queen's (Kingston) en 1956, devient membre du corps enseignant de McGill et du personnel de l'Hôpital général de Montréal L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tes 4 c # Orbicularis ocull m, ° Quaaratus eB Sup Bros m Cu superior 9 Zygomwatic sa.Hisorius mm, Quadratus tabi: \u201c interiloris m Srermohyoid fre, Demothyaism Trapexivs-m\\ A HROBINS Auritutaris superior m, Meatus acusticus externes Occipitalis m 4 .Parotid gland Sternocieldomastois m LSpientus capitis m gi tf raperius m Levaior .scapulos m.Latissimus dors m, Triceps brachu m Dbiiquus abdominis exuternus Mm Anconeus Mm £ xtensor carpi alis longus MA; Pour de plus amples informations, consultez la documentation sur ces produits ou le COMPENDIUM.La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec Ba ] | | a en 1966.En 1970, il prend la direction des services de pharmacologie clinique à l\u2019Hôpital général de Montréal puis est nommé professeur de pharmacologie à McGill en 1974.Parmi ses nombreuses activités connexes, le docteur Ruedy préside le comité de pharmacologie de l'Association médicale canadienne (1967 à 1969), le comité des programmes d\u2019études de la Faculté de médecine de McGill (1972 à 1974) et, au cours de cette même période, occupe le poste de vice-président du bureau de l\u2019Hôpital général de Montréal.Depuis 1973, le docteur Ruedy préside le Comité permanent sur les questions de biodisponibilité, Direction générale de la protection de la santé, au sein du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social.Le docteur Ruedy s\u2019est acquis une grande réputation pour ses travaux de recherche sur les réactions anormales des malades hospitalisés et sur les paramètres de la chimiothérapie.Il s\u2019est récemment élevé contre les lacunes dont souffre la formation chimiothérapeutique du médecin.Le docteur Ruedy est membre du comité consultatif de la Canadien Foundation for the Advancement of Clinical Pharmacology.Il collabore régulièrement au journal de l\u2019Association médicale canadienne ainsi qu\u2019à d\u2019autres revues professionnelles.(Communiqué) L\u2019A.H.P.Q.TIENDRA SON CONGRÈS ET SON ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ANNUELLE DU 18 AU 20 NOVEMBRE 1975, À L'HÔTEL HILTON QUÉBEC Depuis les premières élections et nominations de juin 1973, l\u2019expérience vécue dans les conseils d\u2019administration des C.H.a suscité un désir de perfectionnement individuel et collectif.On a compris l\u2019importance des sessions d\u2019étude, d'échange, de discussion, d\u2019auto-critique même, en vue d\u2019améliorer le rendement de ces nouvelles équipes et la qualité de leur administration.L'A.H.P.Q., qui dès novembre 1972 prenait l\u2019initiative de telles rencontres au niveau provincial, a fourni depuis documents, programmes et aide technique pour favoriser des sessions locales ou régionales.En novembre prochain, l\u2019A.H.P.Q.fera de son congrès l\u2019occasion d\u2019une autre prise de conscience et d\u2019une évaluation du travail accompli depuis la Commission Castonguay-Nepveu.Administrateurs et gestionnaires des établissements de santé pourront alors participer au bilan d\u2019une réforme qu\u2019ils ont vécue et préciser ensemble à quel point les changements ont favorisé le progrès des hôpitaux vers leur objectif: le soin des malades.(Communiqué) CONGRÈS DE L'ACOG ET DE L'ASSOCIATION DES OBSTÉTRICIENS ET GYNÉCOLOGUES DE LA PROVINCE DE QUÉBEC À L'HÔTEL REINE ELIZABETH LES 9-10-11 OCTOBRE 1975 Voici le programme du congrès: I \u2014IMMUNOLOGIE Jeudi, 9 octobre MECANISME DE BASE Président: John L.Kitzmiller, Boston 1470 Immunité humorale, C.B.Carpenter, jr., Boston; Immunité cellulaire, Len Chess, Boston; Biologie de la transplantation, C.B.Carpenter, jr, Boston; Le fœtus en tant qu\u2019homogreffe, Alan Beer, Texas.Vendredi, 10 octobre APPLICATIONS PRATIQUES Président: Alan Beer, Texas Aspects immunologiques de l\u2019infertilité, Alan Beer, Texas; Troubles auto-immunologiques et grossesse, John L.Kitzmiller, Boston.Président: Germain Trempe, Montréal Antigènes spécifiques aux tumeurs, Phil Gold, Montréal; Aspects de l\u2019immunothérapie en oncologie, R.Knapp, Boston.COURS POSTGRADUÉS II \u2014 ENDOCRINOLOGIE DÉVELOPPEMENTS RÉCENTS EN ENDOCRINOLOGIE GYNÉCOLOGIQUE Jeudi, 9 octobre Président: Jacques Van Campenhout, Montréal 1.Hirsutisme: Étiologie et physiopathologie, Alcide Chapdelaine, Montréal; Investigation et diagnostic, Roland Tremblay, Québec; Traitement, Leon Speroff, New Haven, 2.Utilité du LHRH comme test de diagnostic dans les aménorrhées \u2014 expérience clinique: J.Van Campenhout, Montréal; C.MacLeod, Halifax; L.Lundy, Springfield.3.Résultats à long terme du traitement de l'endomé- triose: Robert Friedlander, Albany.Vendredi, 10 octobre Président: Nathan Kase, New Haven 1.Les galactorrhées: Étiologie et physiopathologie, Maurice Soma, Montréal; Traitement chirurgical, Jules Hardy, Montréal; Traitement médical, F.Naftolin, Montréal.2.Utilité de la biopsie ovarienne dans les troubles menstruels: Pour: Albert Yuzpe, London.Contre: Leon Speroff, New Haven.3.Relation entre hormonothérapie et métabolisme des lipides et glucides: chez les patientes après la ménopause, M.Hoffman, Montréal; avec l\u2019usage de contraceptifs oraux, Nathan Kase, New Haven.II \u2014 PÉRINATOLOGIE Jeudi, 9 octobre COMMENT ABAISSER LA MORTALITÉ NÉONATALE Président: Douglas W.Cudmore, Halifax Prévention du travail prématuré, F.Fuchs, New York; Prévention du syndrome de détresse respiratoire - Rôle du cœfficient L/S, William Wrixon, Halifax; Façon de stimuler les surfactants, Mary Ellen Avery, Boston; Prolongation de la grossesse - Techniques de \u201cmonitoring\u201d, Douglas W.Cudmore, Halifax; Évaluation de l'âge fœtal, J.Stocker, Montréal; Malnutrition fœtale versus erreurs dans la gestation, Raymond Chicoine, Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i nm, Ruut Batch éd ste Meet ie ciisaie serres urine pain HELL LEI ate [titsiiaamisistbii ica tint iitatiitinaisiiidi st didi ith gH hist ICT di .Pour accentuer |\u2019 action dès quamante du peroxyc e de benzoyle le gel pour I'acné, PanOxyl 5 et PanOxyl 10, a été préparé dans un base renfermant de l\u2019éther polyoxyéthylène lau ryl.Des évaluations \u2014 cliniques préliminaires ont démontré que le PanOxyl procure une a desquamation rapide et un assèchement plus prononcé avecun - minimum d'irritation.La tolérance et la réponse du malade au PanO - Ont été excellentes.À la suite d'une ou de plusieurs OD par jour on a obtenu une desquamation superie ire, une etl la Suppression s des lésions.: 2 \u201cComposition: is gel PanOxyl 5 renterm Ç mal du peroxyde de benzoyle 5%, de l'éther \u2018une sensibilité connue au peroxyde de polyoxyéthyléne lauryl 6% dans une base de benzoyle ou a l\u2019éther polyoxyéthylène lauryl gelée alcoolisée.Le gel PanOxy! 10 renferme ne doivent pas utiliser ce médicament.- du peroxyde de benzoyle 10%, de I'éther ~~ Mise en garde: Pour usage externe seule \u2026 polyoxyéthylène lauryl 6% dans une bas ment.Eviter tout contact du produit avec de gelée alcoolisée.les yeux ou les muqueuses.Les personnes -.Mode d'action: l'usage topique du PanOxyl très blondes doivent toujours commencer 5 et du PanOxyl 10 procure un contrôle: par une seule application de PanOxyl sa 1érapeutique de l'acné par leur action assé- coucher et laisser en place toute la nui hante et desquamante.ainsi qu une activité.- PanOxy! peut décolorer les tissus.antiseptique.Shon Présentation: Le PanOxyl 5 et le PanOxy 0 .Indications: Pour le tra sont présentés en tubes de plastique de.\u2026 Vulgaire.oo 425 gl Mode d \u2018emploi: Appliquer une fois pe [ on jour sur les régions affectées selon les 4 ciable se laver le visage avec du savon et de l\u2019eau avant l'appli Distributeur canadien exclusif: ARE IRIN Stiefel Ltée (Canada) Vendredi, 10 octobre SOINS INTENSIFS PÉRINATAUX Président: George Ryan, Boston \u201cMonitoring\u201d électronique du fœtus, John Hobbins, New Haven; Évaluation de l\u2019acide-base du fœtus pendant le travail et physiopathologie du fœtus, David Nuchimson, Los Angeles; \u201cMonitoring\u201d et ses implications pratiques - Qui, Pourquoi, Comment, E.Luther, St.Johns; Déclenchement du travail, K.Kenler, Springfield; Procédures de référence - Qui devrait accoucher et où?, E.Rees, Halifax, et George Ryan, Boston.COMITÉ D'ORGANISATION Président: Jacques Lorrain, Montréal Programme scientifique: a) Canada, Pierre Guimond, Montréal; b) Etats-Unis, John F.Jewett, Boston, et Kenneth J.Ryan, Boston.Programme social: Mmes Suzanne Lorrain, Montréal, et Pierre Audet-Lapointe, Montréal.Ressources hôtelières et liaison: Crawford Lindsay, Montréal.Publicité: Gilles Mercier, Montréal, et Mme Suzanne Valery.Inscription: Gerry Mulcair, Montréal.Trésorier: Dick Shatz, Montréal.Expositions commerciales: a) Canada, Guy Verschelden, Montréal; b) États-Unis, John Zadworny, Springfield.Secrétariat: Mme Denise Larente.Président District I A.C.O.G.: Malcolm Allan, Springfield.Président A.O.G.Q.: Crawford Lindsay, Montréal.DÉJEUNERS-DÉBATS Investigation de l\u2019axe hypothalamo-hypophysaire 2.Évaluation du risque génétique en obstétrique 3.Conduite à tenir lors de rupture prématurée des membranes 4.Diabète et grossesse 5, Le traitement de la sexualité du couple 6.Avortement thérapeutique dans le deuxième trimestre 7.La cryo-chirurgie des lésions du col 8.Toxémie de la grossesse \u2014 Nouvelle théorie 9.Hystérectomie avec ou sans ovariectomie après 40 ans 10.Tuboplastie 11.Échec des cures d\u2019uréthrocystocèle 12.Stérilisation par laparoscopie, colpotomie, hystérectomie et hystéroscopie 13.Valeur des centres hospitaliers régionaux en obstétrique 14.Dispositifs intra-utérins porteurs d'agents anti-fertilité 15.Contre-indications des anovulants 16.Ultra-sons en obstétrique et gynécologie 17.Analgésie et anesthésie durant le travail 18.Amniocentèse 19.Coagulation intra-vasculaire disséminée en obstétrique et gynécologie 1472 20.Enseignement post-gradué et recrutement en obstétrique et gynécologie 21.Retard de croissance intra-utérine 22.Amniographie \u2014 fœtoscopie 23.Colposcopie 24.Traitement du cancer du col 25.Traitement de la ménopause 26.Induction élective du travail 27.Myomectomie versus hystérectomie 28.Grossesse et transplantation rénale 29.Anovulation: Investigation et traitement 30.« Monitoring » fœto-maternel durant le travail L'ÉDUCATION PHYSIQUE, UN BIENFAIT POUR LE VIEILLARD Lorsqu'un vieillard tout guilleret sort de la séance de culture physique en chantonnant, il confirme le fait que l\u2019activité physique est l\u2019une des solutions apportées à son problème de solitude et d\u2019ankylose.C\u2019est ce que la compagnie Xerox du Canada a compris lorsqu\u2019elle a approuvé, dans le cadre de son programme AIDE, le projet de son représentant québécois, Gérald Saint-Pierre, et accordé une somme de $2,500 au Département de gériatrie du Centre hospitalier de l'Université Laval.« Pour permettre à ses employés et à leurs familles de prendre une part plus active à la vie communautaire de leur localité, la compagnie Xerox a mis sur pied le programme AIDE \u2014 Action, Intérêt, Dons, Encouragement.Jusqu'ici, une somme de $33,700 a été distribuée pour aider à la réalisation de 17 projets soumis par les employés a de Xerox, d\u2019un bout à l\u2019autre du pays.La somme versée au CHUL a servi à l\u2019achat d'accessoires de jardinage et de jeux de société ainsi qu\u2019à couvrir le salaire d\u2019un éducateur physique pendant trois mois.Ce dernier, Luc Ricard, travaille en étroite collaboration avec les docteurs Claude Paradis, directeur du Département de gériatrie du CHUL, Raymond Larouche, cardiologue et Yves Lacoursiére, pneumologue.Le programme AIDE de Xerox est synonyme de participation, non seulement au niveau de la compagnie, mais aussi à celui de la réalisation du projet.(Au fil des événements) NOUVELLES DU C.R.M.CREATION DE DEUX NOUVEAUX PROGRAMMES Le Conseil vient de créer deux nouveaux programmes, les subventions de Programme commun de recherche et les Professorats de recherche.H y a deux ans, le Conseil a mandaté un comité ad hoc, présidé par le docteur D.S.Layne et comprenant les docteurs V.Chernick, J.C.Laidlaw, T.S.Leeson, R.A.Na- deau et K.J.Paynter pour étudier la désidérabilité de créer d\u2019autres modalités de soutien de la recherche en commun.Le Conseil s'est penché à maintes reprises sur le rapport du comité qui préconisait les subventions de Programmes commun de recherche et il vient d\u2019en approuver la teneur.On ajoute donc au calendrier des octrois pour 1976-1977, L'UNION MÉDICALE DU CANADA Que les subventions de Programme commun de recherche mises en compétition comme décrites ci-dessous.Le soutien de la recherche en commun n\u2019est pas du tout une nouveauté du CRM.En l\u2019année 1974-1975, 114 subventions étaient au titre de deux chercheurs chacune tandis que 36 autres étaient aux noms d\u2019au moins trois chercheurs.On se souvient bien de la disponibilité depuis longtemps des Subventions collectives.L'idée principale de celles-ci cependant était de fournir à un groupe de bénéficiaires une plus grande souplesse administrative en ce qui concernait la gestion des fonds alloués en fonction de projets de recherche individuelle qui n\u2019était pas forcément connexe et il y eut peu de demande sauf pour quelques petits groupes de chercheurs dans un même département.Les subventions de Programme commun de recherche, comme le nom l\u2019implique, devraient avoir une action incitative à développer des programmes de recherche à multiples facettes.Les Professorats de recherche devraient aider les investigateurs canadiens dont la recherche a progressé au point où des efforts soutenus d\u2019une certaine durée pourrait culminer en résultats remarquables.On offrira au concours trois postes de Professeur de recherche chaque année mais une seule nomination sera permise par année dans une université.Le nombre de candidatures d\u2019une quelconque école est limité à trois par concours.Généralités 1.Le Conseil de recherches médicales utilise les subventions de Programme commun de recherche pour inciter une nouvelle poussée de la recherche en équipe au Canada.2.Les subventions de Programme commun de recherche peuvent servir à aider financièrement un programme d\u2019activités connexes de recherche conduite par au moins deux investigateurs.Le programme de recherche qu\u2019il soit interdisciplinaire ou dans une même discipline, peut être conçu et exécuté dans un département, une faculté, une université ou dans plusieurs à la fois.Chaque partie du programme commun devrait être de qualité suffisante pour réussir au concours comme s\u2019il s'agissait d\u2019un projet soumis au Programme ordinaire des Subventions et par son association au programme commun, elle devrait pouvoir rehausser l\u2019expectative de rendement de la recherche.3.Les subventions de Programme commun de recherche comportent les mêmes chefs de dépenses que les subventions de recherche (catégories A, B, C et D) (para 2).Les règlements au sujet de l\u2019utilisation des fonds, les emplois financés par subventions, la cessation ou le transfert des subventions et les frais de voyage concernant les, autres modes de subventions s'appliquent aussi aux Subventions de Programme commun de recherche.On accordera, s\u2019il le faut, des frais de voyages supplémentaires aux chercheurs séparés les uns des autres par une forte distance pourvu que la demande de subvention contienne les explications bonnes et valables de l\u2019emploi de ces sommes.4.Les subventions de Programme commun de recherche peuvent être accordées pour une période d\u2019un an à trois ans et elles peuvent être renouvelées.On s\u2019attend à ce que les postulants d\u2019une Subvention de Programme commun de recherche puissent faire au formulaire de demande, une bonne estimation des dépenses prévues pour la durée de la subvention.En temps normal, le Conseil de recherches TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Locasalen\u2019 pour le traitement des eczémas chroniques Indications Le LOCASALEN s'adresse au traitement des dermatoses inflammatoires et/ou dysplasiques subaiguës, chroniques et de chronicité ancienne, et notamment des formes hyperkératosiques.Ses indications englobent donc les états suivants: eczémas constitutionnels chroniques et névrodermites; eczémas exogènes chroniques d'étiologies diverses comme par exemple les kératodermites traumatiques ou les eczémas professionnels; eczémas microbiens et mycosiques chroniques; eczémas hyperkératosiques; hyperkératoses (ichtyose, dyshidrose chronique); pustuloses palmo-plantaires; lichen plan: lupus érythémateux chronique; psoriasis.Posologie et mode d\u2019emploi En règle générale, le LOCASALEN s'emploie à raison d'une ou deux applications par jour si l'on n'utilise pas de pansement; sous pansement occlusif, une seule application suffit.Il n'est pas nécessaire, habituellement, de recouvrir les surfaces traitées.On appliquera une couche plus ou moins épaisse d\u2019onguent LOCASALEN suivant la nature et la gravité de la dermatose, puisque de cette manière, on peut régulariser la rétention d'humidité au niveau de la région traitée.Dans les cas où une exsudation passagère est à prévoir, on n'appliquera qu'une couche très mince d'onguent, ce qui permettra la filtration de l'humidité en quantité suffisante.L'onguent LOCASALEN est également doué d'une action occlusive lorsqu'il est appliqué en couche épaisse.I! pénètre bien dans la peau etsil'on frotte bien lors de l'application, illaisse à la surface un film huileux transparent qui s'enlève l'eau et au savon ou avec un détergent de la peau.L'excès d'onguent s'enlève assez facilement avec du papier cellulosique, laissant une marque luisante à peine perceptible.Réactions indésirables Latolérance locale au LOCASALEN a été très bonne.Les cas d\u2019irritation locale où l'on a jugé utile de recommander l'interruption du traitement, ne représentent qu'un faible pourcentage\u2014moins de 2%\u2014des patients traités.Les principales réactions observées consistent en rougeurs cutanées localisées, prurit, picotements et desquamation.Le LOCASALEN ne contient ni agent de conservation, ni correctif de l'odeur, ni émulsifiant, stabilisant, ou antibiotique, substances qui sont reconnues pour leur potentiel comme sensibilisants.Une sensibilisation à l'acide salicylique peut cependant se produire, mais sa fréquence dans l'ensemble de la population n'est environ que de 0.2%.On n'a pas signalé de répercussions générales attribuables à la résorption transcutanée de l\u2019acide salicylique ou du pivalate de fluméthasone.Il y a une certaine résorption de l'acide salicylique avec LOCASALEN, mais les expériences ont démontré que ses concentrations plasmatiques dues à cette résorption ne dépassent pas les niveaux thérapeutiques ordinaires, quelles que soient les quantités de la préparation employées, même sous pansements occlusifs.Dans des conditions extrêmes d'emploi\u2014où le LOCASALEN a été appliqué en grandes quantités(40 à 60 g) sur la presque totalité de la surface corporelle\u2014on a constaté une baisse du taux du cortisol plasmatique et des stéroïdes urinaires au-dessous des valeurs normales, mais cette baisse ne fut que passagère et ne fut accompagnée d'aucun signe clinique.Mises en garde Ne pas employer au stade suintant aigu ou à la phase exsudative subaigué de la dermatose.Chez l'enfant en bas âge et chez la femme enceinte, on évitera d'employer le LOCASALEN pour les applications étendues, le composant salicylé de la préparation pouvant déterminer par résorption des répercussions générales.De plus, comme il se produit également une résorption des corticostéroïdes lorsqu'ils sont employés comme topiques, on exercera une surveillance continue de la fonction surrénalienne dans les cas nécessitant des applications étendues ou un traitement protongé au LOCASALEN.Evi- tertout contact de la préparation avec les yeux, la bouche et les muqueuses.Précautions d'emploi En cas de sensibilité individuelle à la médication, on cessera les applications et on instituera le traitement approprié.La sécurité d'emploi des corticoïdes topiques n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, on s'abstiendra de les prescrire pour les applications étendues ou prolongées chez les patientes de cette catégorie.Par ailleurs, les patients traités aux corticostéroïdes devront être avertis d'avoir à en informer les autres médecins appelés à les traiter.En présence d'infection fongique ou bactérienne concomitante, on aura recours au traitement anti-infec- tieux approprié; sicelui-ci ne produisait aucun effet rapide, on devra alors cesser les applications de LOCA- SALEN jusqu'à élimination complète de l'infection.Contre-indications Tuberculose de la peau, syphilis cutanée, infections cutanées aiguës d'origine virale et mycoses cutanées aiguës.Infections fongiques généralisées.La préparation n\u2019est pas destinée à l'usage ophtalmique.Elle est également contre-indiquée dans les cas d'hypersensibilité antérieure à ses composants.Présentation Onguent à 0.02% de pivalate de fluméthasone et à 3.0% d'acide salicylique entubes de 15 g et 50 g.CI BA Dorval, P.Q.C-4011 médicales ne reçoit pas de demandes pour fonds supplémentaires aux subventions en cours.5.Toute demande d\u2019appareils spéciaux nécessaires à l\u2019exécution du programme de recherche et qui coûtent au delà de $10,000 chacun, sera présentée dans une formule de demande distincte et soumise en même temps que la demande de subvention.Le Conseil désignera l\u2019établissement qui recevra le titre de propriété.Conditions d'admissibilité aux subventions de programme commun de recherche 6.Règle générale, les chercheurs détenteurs de postes officiels au sein des écoles des sciences de la santé au Canada peuvent présenter au Conseil une demande de subvention de Programme commun de recherche.7.Les demandes de Programme commun de recherche peuvent être présentées au Conseil par des chercheurs de facultés autres que celles de la santé, même lorsque le programme ne contient pas de projets de chercheurs venant d\u2019écoles des sciences de la santé, à condition que leur apport virtuel soit nettement établi du point de vue de la santé humaine.8.Il serait acceptable dans certains cas qu\u2019un chercheur déjà détenteur d\u2019une subvention de recherche (catégorie À, B, C ou D), soit aussi membre d\u2019une équipe subventionnée sous un Programme commun de recherche, mais on s\u2019attend à ce que sa participation au programme de l\u2019équipe soit appréciable.Demandes 9.Les postulants d\u2019une subvention de Programme commun de recherche doivent remplir sur formule CRM.F en douze exemplaires une demande de subvention signée par tous les chercheurs impliqués.On devrait reconnaître un coordonnateur du programme parmi les chercheurs et s\u2019il y a octroi d\u2019une subvention, il sera désigné comme le bénéficiaire principal.(Le bénéficiaire principal négociera avec le CRM au nom de l\u2019équipe toutes les questions administratives pertinentes à la subvention.) Toutes les demandes doivent être signées par les autorités compétentes des établissements concernés.On prendra soin d\u2019inscrire les disponibilités de fonds de recherche reçus ou postulés par chaque chercheur.10.Les propositions relatives au programme de recherche doivent comprendre deux parties: a) un énoncé collectif concernant l\u2019objet commun du programme de recherche (500 mots environ), et b) un exposé de chacun des projets au programme commun de recherche tout en prenant soin de désigner les chercheurs responsables de chaque aspect des travaux de recherche.Quant aux demandes de renouvellement, on doit ajouter un compte rendu sur l\u2019avancement de la recherche pendant la période de la subvention et bien préciser quelles ont été les contributions au savoir apportées par cette recherche.On doit préparer aussi un exposé de la recherche projetée durant la période de renouvellement et donner ainsi suffisamment de renseignements pour aider à apprécier les contributions probables de cette recherche dans la poursuite des objectifs.11.La date limite de réception des demandes de subvention de Programme commun de recherches est fixée au ler octobre et les décisions du Conseil seront prises à la réunion du Conseil en mars.Dans bien des cas, une visite des laboratoires sera intégrée au processus d\u2019évaluation.1474 12.Les chercheurs qui désirent s'associer dans un Programme commun de recherche et qui bénéficient déjà d\u2019une subvention de recherche de catégorie A, B ou C pour des projets de recherche propres à chacun, devraient soumettre une seule demande de subvention de Programme commun de recherche.Si cette demande n\u2019est pas approuvée, leurs propres subventions de recherche seront renouvelées pour une autre année à un taux d\u2019accroissement fixé par le Conseil.Le chercheur non déjà bénéficiaire d\u2019une subvention de catégorie A, B ou C peut se joindre à une équipe qui soumet une demande de subvention de Programme commun de recherche et il peut, en même temps, présenter une demande de subvention de recherche, catégorie C, en ce qui concerne sa part au Programme commun.Si la demande de subvention de Programme commun de recherche n\u2019est pas approuvée, ce chercheur recevra un subvention de la Catégorie C si le projet passe au concours du Programme des subventions.But Le Conseil de recherches médicales accorde un nombre limité de Professorats de recherche afin de fournir à quelques membres de faculté une occasion de passer une année complète en recherche à plein temps dans leurs propres laboratoires sans les contraintes des charges de l\u2019enseignement et de l\u2019administration.Ce programme est destiné à ces investigateurs dont la recherche en est au point où des gains marquants peuvent résulter d\u2019une période d'efforts soutenus, après quoi il y a un retour aux fonctions normales de l\u2019enseignement et de la recherche.Agrément de l\u2019université Les demandes doivent être présentées par l\u2019intermédiaire du doyen d\u2019une faculté en sciences de la santé.L'université doit s\u2019engager à libérer le professeur de recherche des charges de l'administration et de l\u2019enseignement sauf celle de la surveillance des étudiants gradués et à régler avec lui le retour au statut de membre régulier de faculté au terme du Professorat de recherche.Conditions générales La nomination de professeur de recherche est faite pour une année seulement durant laquelle le titulaire s\u2019engage à poursuivre sa recherche à 100% de son temps sauf pour le temps passé à la surveillance des étudiants gradués.Traitement Sujet à l'approbation de l'université concernée, Je salaire payé par le Conseil de recherches médicales sera fixé d\u2019après l\u2019échelle des salaires applicable aux « Associates » CRM.Le salaire est soumis aux retenus de l'impôt et il sera transmis par versements au comptable de l'établissement.En plus de payer le salaire du professeur de recherche, le Conseil s\u2019engage aussi à défrayer au nom de l\u2019université les coûts de l'employeur pour couvrir les frais normaux des avantages sociaux auxquels participent les membres réguliers de faculté.L'université peut, à sa discrétion et au su du Conseil, suppléer au salaire d'un fonds d'université.Conditions d'admissibilité Pour aspirer au titre de Professeur de recherche du Conseil des recherches médicales, il faut que le postulant détienne comme poste principal celui de membre de faculté L'UNION MÉDICALE DU CANADA re pions RSS 3 Tar Ret Ba KX 5 = x: 3 Jp a = BEL Es Yn os Poss son and DRY prorat gs mo EE rc pars tras 2 x os _.Gi cs = pe Rev re PAIS RE, cer x ea Figo sx en ys Ei cH ss poy = SES Ps, au XE SORA, AT ae En 2 ars pe hey ON IE ERs EEC TEE pu = Ea Pear Ton er Thr TE SI TIT Ee Er = ETH CI Pre ATT Ero a = poi a roa Ef xa Sa 1 =r fi né = Eon CS Ces _ ~ 5 > = i Ra > Fe 2 ne Roi a = = EC a 35 5 \u2018 5 se 7 ss Sh EE 2 SS oe Ÿ Sa A 2 Sit Si i on a = a = Be hi Se ed = i = a si > = 3 & = 5g 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sa nomination d\u2019« Associate » aux Departments of Neurology and Neurosurgery and Experimental Medicine, McGill, le ler juillet 1975.(Communiqué) LA RECHERCHE SUR LA LEPRE L\u2019Institut Armand-Frappier (anciennement l\u2019Institut de microbiologie et d'hygiène de Montréal) a inauguré la construction d\u2019un pavillon de recherches sur la lèpre, sur son campus de Ville de Laval.Le nouvel édifice de $600,000 abritera une équipe de chercheurs dirigée par le docteur Laszlo Kato, ainsi qu\u2019une collection d\u2019écrits de Hansen offerte par la famille de ce chercheur norvégien qui découvrit le bacille de la lèpre en 1873.Fait curieux, près de la moitié des montants nécessaires à la construction de ce nouveau laboratoire ont été offerts par une fondation qui désire rester anonyme.La Fondation Molson a aussi contribué généreusement au projet.Enfin, la Caisse fédérale d\u2019aide à la santé a doublé la mise des deux fondations.L\u2019équipe de M.Kato, formée présentement de trois chercheurs à plein temps et d\u2019un nombre équivalent d\u2019étudiants gradués, travaille déjà en collaboration avec plusieurs organismes étrangers intéressés à cette maladie, notamment les instituts de léprologie du Brésil et du Sénégal, l\u2019Organisation mondiale de la santé et l\u2019Université catholique de Louvain.Ces chercheurs, présentement installés dans les locaux généraux de l\u2019Institut Armand-Frappier faisaient face à une pénurie d'espace de plus en plus criante et l\u2019aide apportée par les fondations permettra à l\u2019Institut de décongestionner ses services.(Le Devoir) NOMINATIONS AUX LABORATOIRES AYERST M.E.E.Campana, Directeur de la commercialisation \u2014 Vente, aux Laboratoires Ayerst, division de Ayerst, Mc- Kenna & Harrison Limitée, Montréal, a le plaisir d\u2019annoncer les nominations suivantes: M.Jack Kincaid devient Concepteur de programmes \u2014 spécialités d'ordonnance, au siège social à Montréal.M.Kincaid possède plusieurs années d\u2019expérience, ayant été d\u2019abord représentant de la Compagnie en Ontario, puis au cours des neuf dernières années, directeur régional à Winnipeg.M.Ron Otke assumera les fonctions de directeur régional à Winnipeg.Il aura la responsabilité de la région comprenant le Manitoba, l\u2019extrémité supérieure des Grands- Lacs et le sud de la Saskatchewan.Depuis plus de dix ans, M.Otke a acquis une vaste expérience comme représentant en Nouvelle-Écosse et, tout récemment, à titre de représentant auprès des hôpitaux à Winnipeg.(Communiqué) 1477 ER EE prb cameo LES NIVEAUX DE push (ess iles SONT, pu IMPORTANTS QUE Les.AE CHOLESTEROL DANS, LE DIAGNOSTIC Po L\u2019HYPERLIPIDÉMIE PRIMAIRE.BY: DOs 4 GE DES LIpy Des Lv SÉnioes S| RR MEDICAMENT QUI ABAISSE LES TAUX DE, TRIGLYCÉRIDÉMIE 3 [: = CHOLESTEROLEMIE ACG Le) RRO IT Ann no) eishchibt) bic td A M LÉ Li Lie Abe ti de a ME te AL A at td te dat LA AE DA LEA dE a Let a M es NC ace ED Cd A A EL M ds SA dd ee iit: ATROMIDE-S* (clofibrate) a récemment mérité le prix Galien, la plus haute distinction accordée à l\u2019industrie pharmaceutique en France.Ce prix est accordé tous les dix ans pour la découverte la plus marquante.L'attribution de cette haute distinction n\u2019a rien de surprenant.La relation entre l\u2019hyperlipidémie et le risque d\u2019athérosclérose et d\u2019affection coronarienne ne faisant plus de doute, la mise au point d\u2019ATROMIDE- S est un événement important.ATROMIDE-S abaisse les taux de lipides de façon constante et soutenue.Les malades acceptent volontiers le traitement prolongé et les réactions inattendues sont minimes et peu fréquentes.L'effet secondaire le plus fréquent est la nausée et elle ne survient que dans 5 p.100 des cas.Les essais biochimiques et cliniques ont confirmé qu\u2019ATROMIDE-S abaisse les taux des lipides sériques par la modification des processus physiologiques normaux.ATROMIDE-S inhibe la biosynthèse du cholestérol à une étape précoce et sans accumulation d\u2019intermédiaires toxiques.ATROMIDE-S est l\u2019agent hypolipidémiant le plus fréquemment prescrit au Canada.Indications ATROMIDE-S est indiqué dans les cas où la diminution de la lipidémie est souhaitable, par exemple, en présence d'hypercholestérolémie et d'hypertriglycéridémie.Contre-indications La sécurité du clofibrate chez les femmes enceintes n\u2019a pas été établie.On peut administrer le médicament aux femmes fécondes non enceintes à condition qu'elles observent très strictement les mesures anticonceptionnelles.Lorsqu'elles désirent une grossesse, elles doivent abandonner le traitement au clofibrate plusieurs mois avant la conception.On ne doit pas administrer ce médicament aux femmes allaitantes.On ne peut en indiquer l'usage chez les enfants, les essais pertinents n'ayant pas été pratiqués.ATROMIDE-S ne doit pas être employé en présence d'insuffisance hépatique ou rénale.Mesures de prévoyance L'ATROMIDE-S doit être administré avec prudence lorsque ce traitement s'ajoute à une thérapeutique anticoagulante.On réduira celle-ci du tiers et même de la moitié (selon le cas individuel) afin de maintenir le temps prothrombinique au taux souhaitable pour prévenir toute complication hémorragique.On doit procéder à de fréquentes déterminations prothrombiniques jusqu'à ce qu'il ait été établi avec certitude que les niveaux en sont stabilisés.Les mesures de prévoyance et les réactions anormales sont consignées dans la brochure scientifique sur le produit.Posologie et mode d'emploi Pour usage chez les adultes seulement\u2014La dose est d'une capsule (500 mg) quatre fois par jour.Présentation No 3243\u2014La capsule renferme 500 mg de clofibrate et le conditionnement est en flacons de 100 et de 360.Bibliographie et renseignements supplémentaires sur demande.LHYPOLIPIDEMIANT SUR ET EFFICACE LABORATOIRES AYERST, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada RAAalabeapiid Fabrication canadienne selon accord avec IMPERIAL CHEMICAL INDUSTRIES LTD.* déposée anthologie LA BUFOTHÉRAPIE SOUS LE RÉGIME FRANÇAIS Madame d'Youville et son traitement par les crapauds Gabriel NADEAU Note de la rédaction Dans la livraison précédente de L'Union Médicale du Canada, soit celle d\u2019août 1975, il a été question du chirurgien Ferdinand Feltz qui exerça sa profession, un peu à Québec et longtemps à Montréal.On parle dans cet article d\u2019un traitement que Feltz fit subir sans succès à madame d'Youville.Gabriel Nadeau, excellent historiographe, a publié dans notre revue d\u2019août 1944, un travail sur la bufo- thérapie sous le régime français, traitement appliqué pour la lésion du genou dont se plaignait la directrice de l'Hôpital Général de Montréal.Nous reproduisons ce texte fort intéressant avec la permission du docteur Gabriel Nadeau.E.D.Marie-Marguerite Dufrost est bien sans contredit l\u2019une des plus belles figures du Canada français.Fondatrice de la Congrégation des Sœurs de la Charité, communément appelées Sœurs Grises, elle était la fille aînée de Christophe Dufrost, sieur de La Jemmerais, et de Marie-Renée Gaul- tier de Varennes.Elle naquit le 15 octobre 1701, perdit son père à l\u2019âge de sept ans et devint, à dix-huit ans, la belle-fille d\u2019un chirurgien irlandais du nom de Timothy Sullivan, sa mère s\u2019étant remariée en 1720.Le 22 août 1722, elle épousait François You d\u2019Youville qui, après avoir dissipé son avoir, s\u2019être couvert de dettes et avoir rendu sa femme malheureuse, décédait huit ans plus tard.Sa veuve, chargée de deux enfants et dans une pénurie voisine de la gêne, se consacra entièrement au soin de sa famille.En 1737, elle se retirait du monde et formait le projet de fonder une communauté.Ce n\u2019est pas sans des traverses de toutes sortes que ce dessein fut réalisé 1.Or au moment où elle mettait cette œuvre sur pied, une maladie sérieuse venait fondre sur elle.C\u2019est cette maladie, qui a intrigué si fort tous ceux qui se sont occupés de Mme d\u2019Youville, que nous voulons étudier.Aux alentours de 1737 donc, la fondatrice des Sœurs Grises commença à se plaindre d'une douleur au genou.Le mal empira tranquillement et bientôt, ne marchant plus qu\u2019avec difficulté, Mme d\u2019Youville fut obligée de garder la chambre.On fit venir un premier chirurgien qui fut impuissant à soulager l\u2019articulation déjà ulcérée.Deux de ses confrères, appelés après lui, s\u2019avouèrent à leur tour incapables de guérir la malade.Voici comment l'abbé Charles-Marie-Magdeleine d\u2019You- ville a décrit quelques années plus tard la maladie de sa 1480 = mère: « Madame Youville avait commencé à sentir quelques douleurs dans un genou avant de former sa société, douleurs qui probablement provenaient du froid qu\u2019elle avait enduré en marchant dans les neiges, pour se rendre chaque jour, et de grand matin, à la paroisse pour y entendre la sainte messe.Ce mal devint plus considérable et plus douloureux en 1738, et même il s\u2019y forma deux plaies.Mr Benoît, chirurgien major de Montréal, lui fit une incision pour rejoindre les deux plaies, ce qui lui causa une douleur si vive qu\u2019elle se trouva mal.La maladie loin de diminuer, augmenta: elle fut arrêtée pendant quelque temps sans pouvoir marcher que dans la maison, encore difficilement.Elle eut recours à un autre chirurgien qui employa des simples pour la guérir, mais ce fut en vain, le mal devint ensuite beaucoup plus douloureux, mais pénétrée des sentiments de sa religion, elle le souffrait avec courage et avec une patience vraiment chrétienne.Le nombre de ses plaies s\u2019augmenta, Mr Feltz, nouveau chirurgien, et qui commençait à se faire une réputation à Montréal entreprit de la guérir, mais en vain; il employa des remèdes violents qui lui causèrent des douleurs extrêmement aiguës pendant quatre semaines, et ce que peu de personnes auraient le courage de faire, elle souffrit qu\u2019on mît sur son genou des crapauds vivants qui léchaient ses plaies, ce que l\u2019on entendait même à plusieurs pas, on lui en mettait même plusieurs à la fois qui la faisaient souffrir beaucoup dans les commencements parce qualors on n\u2019avait pas eu l'attention d\u2019envelopper les pattes de ces reptiles dont la seule vue faisait horreur.Ce remède pour lequel il n\u2019est pas douteux qu\u2019elle sentait une répugnance étonnante, quoiqu'\u2019elle n\u2019en témoigna rien, ce remède, dis-je, fut aussi inutile que les autres 2 ».Étudions, à l\u2019aide de ce texte, le traitement que Mme d\u2019Youville reçut et essayons de déterminer la nature du mal dont elle souffrit.Nous dirons ensuite quelques mots des trois chirurgiens qui la soignèrent.LE TRAITEMENT PAR LES CRAPAUDS Plusieurs modes de traitement sont énumérés dans ce passage que nous venons de citer: un traitement purement chirurgical, c\u2019est-à-dire «une incision pour rejoindre les deux plaies »; un traitement médical par les simples; enfin celui qu\u2019employa de Feltz et qui dura quatre semaines.C\u2019est ce dernier qui nous intéresse ici.Le médecin autrichien avait appliqué sur la plaie des crapauds vivants.En quoi consistait ce traitement et quelles en étaient les indications?Au temps où vivait Mme d\u2019Youville, les crapauds faisaient depuis longtemps partie de la thérapeutique.La bufothérapie se définit l\u2019art de guérir par les crapauds ou par les animaux de cette famille.Cette méthode était variée dans ses applications et le crapaud entrait dans la pharmacopée à l\u2019état vivant comme à l\u2019état mort.À l\u2019état vivant, on le mettait directement sur la plaie; à l'état mort, on l\u2019'employait comme topique ou par la voie buccale.L'emploi des crapauds en médecine semble remonter à Dioscoride qui vivait au premier siècle de notre ère; mais c'est Mathiole qui l'a surtout préconisé.« L\u2019'antiquité et L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2 jal Is if 15 i di fi OU 1 Td aly il le moyen âge écrivait Gustave Brunet en 1844, ont emprunté aux crapauds toutes sortes de remèdes; tel chapitre de Pline seul en indique une trentaine, et quelques-uns sont tellement singuliers, qu\u2019il faudrait avoir recours à la langue latine pour les énoncer.Bornons-nous à dire que le crapaud servait à la fois à celui qui voulait rendre sa femme fidèle et à celui qui voulait se faire aimer de la femme de son voisin.Le duc Frédéric de Saxe avait mis en crédit, pour arrêter le saignement de nez, le procédé de serrer avec force un crapaud entre ses doigts.Il y a soixante-dix ans, l\u2019application d\u2019un crapaud guérissait beaucoup de cancers au sein; les journaux de 1775 l\u2019attestent 3.» On relève des exemples de traitement par les crapauds jusqu\u2019en Amérique.Ainsi le P.Dutertre, dans son Histoire générale des Antilles, recommande le remède suivant pour les morsures de serpents: feuilles de pétun vert pilées et appliquées sur la plaie et grenouilles bouillies, « humant premièrement le bouillon, mangeant par après la chair et appliquant les grenouilles fraischement ouvertes sur la playe *».En Nou- velle-Angleterre, ce sont les lézards qu\u2019on employait contre le cancer.Voici une prescription du docteur Theophilus Rogers de Norwich dans l\u2019État du Connecticut, qui vécut de 1731 à 1801: « For the cure of cancer: The Flesh of lizards bruised up into a pulp, except the head, which is not to be used.Take one every morning pp\u2019in the above manner eight or ten days or until the Virus is destroyed then treat the wound as a common ulcer 5.» Les plaies chroniques et les « cancers ouverts ou ulcérés » étaient traités par les crapauds vivants et l\u2019application s\u2019en faisait de deux manières.La première consistait à tenir les crapauds immobiles sur la plaie; la deuxième, à faire lécher la plaie par ces batraciens.a) Les crapauds appliqués sur la plaie Voici un passage tiré de la Médecine et la chirurgie des pauvres, ouvrage qui parut en France en 1741, c\u2019est-à-dire trois ans à peine après que de Feltz eut été appelé auprès de Mme d\u2019Youville.Ce recueil de remèdes et de recettes était la réédition d\u2019un traité plus ancien.« Quand le cancer est ouvert, il faut prendre un crapaud tout vivant, sans lui couper quoi que ce soit, et l\u2019appliquer immédiatement sur la partie, un gros si la playe est grande et un petit, si elle est petite.Quand il sera appliqué, il le faudra bien bander pour l\u2019y faire tenir; afin que le crapaud ne vous nuise pas en le prenant, il le faut prendre par-dessus le dos avec un linge et l\u2019appliquer avec le même linge qui vous servira pour le couvrir, et vous le laisserez sur la playe pendant vingt-quatre heures.Quand vous l\u2019ôterez, il faudra prendre garde s\u2019il est mangé, car s\u2019il n\u2019est mangé, c\u2019est un témoignage que le Chancre est mort; pour lors vous panserez la playe avec l\u2019emplâtre noir de charpie.Pourtant pour bien s\u2019assurer si le chancre est mort, il y faut encore appliquer d\u2019autres crapauds jusqu\u2019à ce que vous remarquiez qu\u2019ils ne sont plus mangés; car lorsqu'ils ne le sont pas, c\u2019est une marque infaillible que le chancre est mort.Cette recette, ajoute l\u2019auteur, a été expérimentée avec cette méthode sur une fille et sur d\u2019autres personnes avec succès 6.» Le frai de grenouilles s\u2019employait aussi pour le cancer.En 1744, O.-P.Braun prétendait, dans les cas de cancers ulcérés du sein, avoir trouvé une efficacité merveilleuse à l\u2019eau de frai de grenouilles 7, Quant au crapaud mort, on l\u2019employait pour les cancers tout aussi bien que le crapaud vivant. qui rendit célèbre le nom de Compain.Les cataplasmes de fleur d'avoine sont encore en usage chez nous, et les toiles d'araignées.« Plus la maladie était grave, écrit M.Victor Morin en parlant de notre médecine populaire, plus les remèdes étaient dégoûtants: les cataplasmes de fiente de vache pour les enflures, les galettes de poux contre la jaunisse, les toiles d\u2019araignées pour les coupures étaient au nombre des prescriptions usuelles #1.> Aux États-Unis, le peuple employait aussi les toiles d\u2019araignées.« For bleeding in general and nosebleeds in particular, cobwebs were widely used », écrivait un auteur il n\u2019y a pas longtemps 42.Comme on le voit, tout se rejoint en médecine.C\u2019est qu\u2019il y a pour les peuples un terroir commun de folklore, un fonds universel de connaissances empiriques, de légendes et de superstitions.10.RÉFÉRENCES Lejeune \u2014 Dictionnaire général du Canada.Le procès de béatification de la Mère d\u2019Youville est en cours depuis quelques années.Pierre-Georges Roy \u2014 Rapport de l\u2019archiviste\u2026 1924-1925, 367.L\u2019abbé Antoine Sattin, p.s.s., chapelain de l\u2019Hôpital Général de Montréal de 1818 à sa mort en 1836, a écrit lui aussi une Vie de Madame Youville, qui resta inédite jusqu\u2019en 1929 alors qu\u2019elle fut mise à jour et publiée par M.Pierre- Georges Roy (Rapport de l\u2019archiviste\u2026 1928-1929, 387-436).La version de M.Sattin, pour ce qui regarde la maladie, est à peu près la même que cele que nous a laissée son fils.Les Propos de table de Martin Luther, Paris, 1844, 224.« Avaler un crapaud tout vif, ajoute Brunet, est un moyen héroïque préconisé, en certains cas, parmi le peuple, et de nos jours l\u2019on a vu plus d\u2019un malade mourir des suites d\u2019un semblable remède.» Et il cite, sur l\u2019histoire légendaire du crapaud, un article du docteur Roulin dans la Revue des Deux-Mondes d\u2019octobre 1835.Paul Brau \u2014 Trois siècles de médecine coloniale française, Paris, 1931, 30.Citons un autre remède secret pour la guérison des cancers, celui du docteur Claude Deshais, qui employait, entre autres ingrédients, des cloportes et des vers de terre.Ce Deshais était petit-neveu de notre François Gendron qui fut médecin chez les Hurons et.plus tard, soigna une reine de France pour un cancer (A.Dureau, Notice sur la famille Gendron, Chartres, 1868, 6).Mme Al- bertine Ferland-Angers, qui achéve en ce moment la biographie de Mme d\u2019Youville, nous a raconté que, vers 1500, une personne de sa connaissance avait été traitée avec des vers vivants pour un sein endurci.On remplissait de gros vers une soucoupe qu\u2019on renversait sur le sein et qu\u2019on maintenait en place avec un linge enroulé.Cité par David Riesman, dans The Story of Medicine in the Middle Ages, New York, 1936, 321.Le lézard s\u2019emploie chez nous dans la médecine populaire.Voici une recette tirée du Véritable Petit-Albert (édition de 1861, 115): « Pour faire devenir les cheveux noirs et très longs.Prenez un lézard vert, ôtez-lui la tête et la queue, faites-le cuire dans l\u2019huile et oignez-vous-en les cheveux.» Le remède suivant, pour les panaris, ressemble à celui qu\u2019a subi Mme d\u2019Youville.« Secret pour guérir les panaris.Enveloppez le mal avec un ver de terre vivant que vous laisserez jusqu\u2019à ce qu\u2019il soit entièrement desséché et le mal sera guéri.» (Ibid, 121).Robert Cornilleau \u2014 « Le Crapaud, bête fabuleuse et médicale », Aesculape, avril 1940, 68-69.Kurt Sprengel \u2014 Histoire de la médecine, Paris, 1820, VIII, 448.Sprengel cite, 4 la page 457 du méme volume, l\u2019opinion de Pierre Bierchen « qui constata l\u2019entière inutilité des crapauds, vantés par quelques personnes contre le cancer ».Voir aussi sur le même sujet Bouffey: « Observation sur le danger des crapauds employés comme topique sur les cancers ulcérés» dans le Journal de médecine, chirurgie, pharmacie, Paris, 1784, LXII, 139-143.Cornilleau \u2014 Loc.cit., 68.Vol.IT, 156.Brunet \u2014 Les Propos de table de Martin Luther, 224.A Strasbourg, en 1752, le crapaud sec valait 2 sols 8 deniers; l\u2019emplâtre de grenouilles, avec le frai ou sans le frai, 4 sols et 2 sols la demi-once.(L'Union médicale du Canada, 1882, 606-607) 1490 11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.Pierre Margry \u2014 Découvertes et établissements des Français dans l\u2019Ouest et dans le Sud de l\u2019Amérique septentrionale, IIT, 381-382.Margry \u2014 Op.cit., VI, 304.Les crapauds peuvent-ils lécher, comme les chiens et les chats ?A d\u2019autres d\u2019en décider.Paris, 1904, 161.Cette relation a été attribuée au P.Silvy par le P.Rochemonteix.En 1934, Ulllinois State Historical Library, de Springfield dans l\u2019Illinois, publiait, dans The French Foundation, 1680-1693, une version un peu différente d\u2019une partie de cette relation, appelée dans cet ouvrage « the so-called De Ganne Memoir ».D\u2019après le P.Archange God- bout, O.F.M., c\u2019est Raudot jeune, et non le P.Silvy, qui en serait l\u2019auteur.(Culture, mars 1941, 102).Roy \u2014 Rapport.1924-1925, 367-368.En 1742, un parent de Mme d\u2019Youville, Francois Mailhot, lieutenant particulier de la juridiction royale de Montréal, fut guéri par l\u2019intercession de Mgr de Lauberivière.Il avait été pris, dans le mois d\u2019octobre de cette année-là, « d\u2019un crachement de sang abondant et continu pendant douze jours consécutifs.Une personne pieuse et pleine de confiance aux mérites de Mgr de Laube- rivière, et de foi en tout ce qui avait servi à son usage lui attacha, vis-à-vis la poitrine, une petite partie de ses habits.Dans le moment même, le crachement de sang cessa, les douleurs se dissipèrent, la respiration se fit librement, le sommeil revint et il fut parfaitement guéri.» (Cyprien Tanguay, Monseigneur De Lauberivière, Montréal, 1885, 127-128).François Mailhot avait épousé Charlotte Gamelin, belle-sœur de Mme d\u2019Youville.C\u2019est sans doute à la suite de cette guérison que Mme d\u2019Youville se décida à se rendre en pèlerinage à Québec.A-C.Guillaume \u2014 L\u2019Endocrinologie et les états endocrino- sympathiques, Paris, 1930, III, 61-63.Mme Albertine Ferland- Angers a été la première à poser, au cours d\u2019un entretien en 1940, la question des rapports de la maladie de Mme d\u2019Youville avet les accidents de la ménopause.Roy \u2014 Rapport.1924-1925, 364.Roy \u2014 Rapport.1928-1929, 406.Lorsque Mme d\u2019Youville prit possession de l\u2019Hôpital Général, on fit l\u2019inventaire des biens de lhôpital.Nous relevons dans cet inventaire, que Mme Ferland-Angers a eu l\u2019obligeance de nous communiquer, des larmes de Job et « un petit pot de thorium ».Roy \u2014 Ibid., 420.Le 8 octobre 1757, Mme d\u2019Youville faisait son testament.« Fut présente Dame Marie Marguerite Dufros de la Jemerays, veuve du Sieur Francois You de Youville, demeurant à l\u2019Hôpital Général de Montréal, étant au lit malade en une des chambres du dit hôpital.Déclare la dite testatrice que ses compagnes ayant eu pour ses enfants des attentions infinies.pour aucunement les en récompenser, et des soins et peines qu\u2019elles ont prises auprès de la testatrice pendant sept années qu\u2019elle a été obligé de garder la chambre par une maladie qu\u2019elle a eue à un genou.» (Communication de Mme Ferland-Angers).Edouard-Zotique Massicotte \u2014 « Documents pour l\u2019histoire de la médecine au Canada», L\u2019Union médicale du Canada, sept.1919, 463-465.Sur Benoist, consulter Pierre-Georges Roy, La Famille Le Compte Dupré, Lévis, 1941, 104-108.Tanguay donne Rabstat.N\u2019est-ce pas Rastadt plutôt, où devait se tenir, quelques années plus tard, le Congrès dit de Rastadt ?Rapport sur les archives du Canada, 1887, cvii.Ibid., 1887, cviii.Nova Francia, V.360.Edits, ordonnances royaux, déclarations et arrêts du Conseil d\u2019Etat du Roi concernant le Canada, Québec, 1885, II, 385.De Feltz était présent, le 15 octobre 1752, au contrat de mariage de Nicolas-Amable Morand, chirurgien, et de Marie- Anne Loiseau.(Bull.rech.hist, 1942, 344).C.-M.Gibert \u2014 Manuel des maladies vénériennes, Paris, 1836, 665.Et Xavier Tessier, The French Practice of Medicine: Being A Translation of L.J.Begin\u2019s Treatise on Therapeutics, New York, 1829, II, 214.Ægidius Fauteux \u2014 « Un médecin irlandais à Montréal avant la Cession », Bull.rech.hist, 1917, 309-310.L\u2019abbé Faillon, cité par Fauteux, Loc.cit., 309.Voici un cas de plaie au genou qui ressemble un peu à celui de Mme d'Youville.« Saint-Denis-sur-Richelieu, 20 août 1888.\u2014 Il y a deux ans, ma petite fille, Amanda, âgée de douze ans, s\u2019était fait mal à un genou en tombant sur la glace.Il se forma bientôt une plaie et les douleurs augmentaient de jour en jour.Je conduisis l\u2019enfant chez monsieur Dragon, rebouteur connu pour son habileté.Après un examen sérieux, il constata que rien n\u2019était démis mais il déclara que le mal était dangereux, peut-être incurable.Je consultai ensuite le docteur Lescaut qui me dit la même chose.Son genou s\u2019enkylosait\u2026.Marc Cordeau, père de l\u2019enfant.» Guérisons et faveurs attribuées à l\u2019intervention de la Vénérable Mère Marguerite Bourgeoys, Montréal, 1925, 21-22.Le corps de Mme d\u2019Youville fut exhumé en 1849.Voir « Exhumation.de la Rév.Mère Youville», Exposition rétrospective des Colonies françaises de l\u2019Amérique du Nord.Catalogue illustré, Paris, 1929, 27; et Gonzague Ducharme, Catalogue général, # 6185.Auguste Gosselin \u2014 L'Eglise du Canada après la Conquête, 2e partie, 136-137.L.Dor \u2014 « Propriétés physiologiques de quelques mucines>, Lyon médical, 1901, 769.Jacques Rousseau \u2014 « Le docteur J.-À.Crevier», Annales de l\u2019Acfas, VI, 1940, 56-57.Et le tiré à part.L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 in to at Ine he.its les le an i tie ile no- Di en le 34.36.37.Bertrand \u2014 «Sur la nature de la bufonine >, Bull.Se, pharm., Paris, 1902, 285-287; Gun, « The Action of the Parotid Gland Secretion of Bufo Regularis », Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, Baltimore, 1930, 1-11; Jensen, « Chemical Studies on Toad Poisons », Journal of Biological Chemistry, Baltimore, 1935; Rostand, « Venin et spermato- zoides de crapaud », Comptes rendus.de la Société de biologie, Paris, 1932, 265.Tanguay \u2014 Op.cit., 143-144, Celui qu\u2019on appelle Briant devait être Jean-Baptiste Brillant.« M.le médecin », c\u2019était le Médecin du Roi, c\u2019est-à-dire Joseph Benoist qui décédait en novembre 1742.Quant à Michel Berthier, il fut Chirurgien du Roi jusqu\u2019à sa mort le 5 septembre 1740.Michael James et George Ahern \u2014 Notes pour servir à Phistoire de médecine dans le Bas-Canada, Québec, 1923, 343.Aussi 178.Landriau se trouvait donc attaché à l\u2019hôpital de la Mère d\u2019Youville.Pierre-Georges Roy \u2014 Les petites choses de notre histoire, Lévis, 1919, Ze série, 129.«Je crois qu\u2019il ne l\u2019a jamais exercée en son nom.» Ces mots de M.Montgolfier ont besoin d\u2019être expliqués.Celui qui avait versé le sang humain, à la guerre, en duel ou autrement, ne pouvait pas être admis dans les ordres sans une dispense spéciale.Les conciles ont légiféré sur le cas de ceux qui, ayant été médecins, veulent devenir prêtres, ou qui, étant prêtres, veulent exercer la médecine.Le 4e concile de Latran (1215) défendait Pexercice de la médecine aux «cleres», si elle comportait la section ou la cautérisation des tissus.Inutile d\u2019entrer dans les détails.Sachons cependant qu\u2019il y avait, pour certains cas, des exceptions et des exemptions.(Catholic Encyclopedia, X, 142-143).L'histoire de la médecine canadienne nous fournit un exemple qui a son application ici.C\u2019est celui de François Gendron qui pratiqua, comme nous l\u2019avons dit, la médecine et la chirurgie chez les Hurons avec les Jésuites, de 1643 2 1650.A son retour en France, il fut ordonné prétre, mais continua a pratiquer la chirurgie.Quelques années plus tard, 38.39.40.41.42.il obtenait un rescrit du Pape Alexandre VII et une ordonnance de l\u2019Evêque de Chartres qui le relevaient des censures ecclésiastiques « qu\u2019il a pu encourir pour avoir fait des opérations sanglantes et l\u2019autorise à pratiquer désormais la chirurgie au profit de la famille royale et des pauvres».(Philippe Champault, « Les Gendron, médecins des rois et des pauvres», Mémoires de la Société royale du Canada, sect.I, 1912, VI, 40).Mme de Sévigné parle de Gendron dans ses lettres.Il fut médecin ordinaire du frère de Louis XIV et mourut dans la maison de Boileau.Arthur Vallée \u2014 « Notes brèves sur quelques documents et pièces du trésor de l\u2019Hôtel-Dieu de Kébec », Bulletin de la Société médicale des hôpitaux universitaires de Québec, 1934, p.31 du tiré à part.On a sans doute noté que cette recette est pour les cancers de la lèvre, C\u2019était la seule que Com- pain possédait pour toutes les formes de cancer.Dans la lettre à la supérieure de l\u2019Hôtel-Dieu, par laquelle il lui offre son secret, il écrit: « Permettez-moi de vous présenter mes humbles respects, et, en même temps, de vous offrir le secret de guérir les cancers.» Est-ce Compain qui a écrit fautivement avoine et araignée, ou le docteur Vallée qui a mal lu le manuscrit ?Dictionnaire raisonné., 1, 427.Ce que le Traité élémentaire de la matiére médicale et guide pratique des Sœurs de Charité de l\u2019Asile de la Providence disait de Pavoine et de ses vertus thérapeutiques en 1890, ne diffère pas grandement de ce qu\u2019on enseignait cent ans auparavant.Voir page 198 de la 3e édition.Sur les cataplasmes préparés avec la fleur de haricots et des jaunes d\u2019œufs, pour le cancer, voir Sprengel, Op.cit, VIII, 419.Dictionnaire raisonné.I, 372-373.Victor Morin \u2014 « Superstitions et croyances populaires », Mémoires de la Société royale du Canada, sect.I, 1937, 60.Harold-D.Levine \u2014 « Folk Medicine in New Hampshire », The New England Journal of Medicine, 224: 489, 1941.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 1491 Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec \u2018Les belles nuits font les beaux jours\u2019 Eugène Scribe PS PIT Ad nora D La 0 = = Tu 14 HAT ct rp Cais Noludar 300 Résumé posologique: Indications: L'insomnie due à la nervosité, l'excitation, la peur, l'inquiétude ou le surmenage.Réactions adverses: Nausée, céphalée, somnolence, vertige, excitation paradoxale, érytheme.Précautions: Comme pour les autres somniféres, les patients qui prennent du \u2018Noludar\u201d doivent s'abstenir de consommer de l'alcool, les réactions individuelles réponse a l'insomnie Posologie: Adultes: Une capsule au coucher.Enfants de plus de 6 ans: 100 mg au coucher.de 2 \u2014 6 ans: 75 mg au coucher.de 6 mois \u2014 2 ans: 50 mg au coucher.Présentation: Capsules à 300 mg: 100, 500.Elixir, 50 mg/c.a thé (5 mi); 400 mi.Renseignements sur demande *Marque déposée du méthyprylone Roche étant imprévisibles.@Marque déposée LIMINAIRE L\u2019ENSEIGNEMENT MÉDICAL CONTINU L\u2019Union Médicale du Canada profite du début de l\u2019année académique 1975-76 pour présenter à ses lecteurs une nouvelle tranche du programme préparé par des équipes spécialisées à l'intention des omnipraticiens.Sous la direction scientifique du docteur Bernard Leduc et de son groupe de collaborateurs, le thème du présent numéro spécial porte sur la prévention en obstétrique-gynécologie aux différentes périodes pré, péri, per, néo et post-natales, sur la prévention des complications survenues lors de 'emploi des contraceptifs, lors du post partum et sur celle du cancer du sein.L\u2019article spécial qui traite de son traitement métastatique par I\u2019hypo- av Aly I mie physectomie transsphénoidale n\u2019a pas été présenté lors du symposium.La survivance du journal face aux pressions économiques limite ses disponibilités et l\u2019oblige à reporter à de futures livraisons certains textes très valables.Édouard DESJARDINS ÉDITORIAL LA PRÉVENTION EN OBSTÉTRIQUE-GYNÉCOLOGIE J.VAN CAMPENHOUT, C.S.P.Q., F.R.C.5.(C), FA.C.O.G.1 L\u2019obstétrique-gynécologie ou médecine de la reproduction a subi au cours des deux dernières décades de profondes modifications et est actuellement d\u2019ailleurs encore en pleine évolution.Ces modifications qui touchent tous les aspects de la reproduction impliquent des concepts nouveaux, médicaux et moraux, d\u2019éthique et de technique et ne sont pas sans affecter tous et chacun d\u2019entre nous, omnipraticiens et spécialistes, aussi bien que les patientes que nous traitons.Ces connaissances et concepts nouveaux ont, en particulier, permis le développement de nouvelles mesures préventives dont l\u2019impact sur la santé de la mère et du nouveau-né est considérable.C\u2019est pourquoi ce symposium qui traite précisément de la prévention en obstétrique-gynécologie arrive en un temps on ne peut plus approprié.Les changements conceptuels les plus facilement et rapidement acceptés sont ceux qui sont liés au progrès de la médecine et de la technique.C\u2019est à ceux-ci que nous limiterons nos considérations._ ! Professeur titulaire et directeur du département d\u2019obsté- trique-gynécologie à l\u2019Université de Montréal et chef du département d\u2019obstétrique-gynécologie à l'Hôpital Notre- ame.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Un exemple simple et concret de changement d\u2019attitude et de concept est celui qui concerne la césarienne comme mode d\u2019accouchement.Il y a à peine dix ans et certains en parlent encore, l\u2019accréditation des hôpitaux avec service de maternité exigeait une justification du taux de césariennes et un pourcentage de quatre à cinq pour cent était considéré comme un maximum admissible.Aujourd\u2019hui, et nous verrons plus loin pourquoi, ce taux a plus que doublé.Il n\u2019y a pas si longtemps encore, la bonne obstétrique imposait des régimes stricts, souvent pénibles dits « sans sel » pour ne pas dire sans saveur, de plus en plus abandonnés aujourd\u2019hui.Quant au fœtus, on le considérait comme un produit et un passager inactif, pour lequel le souci primordial de l\u2019accoucheur était de veiller à ce que, sous l\u2019impulsion des vagues successives de contractions utérines souvent tempétueuses, il franchisse les promontoires osseux saillants et se fraye à tout prix un passage à travers les filières pelviennes rétrécies, pour finir par trouver l\u2019air libre.Il faut tout de même dire que c\u2019est à cette époque et grâce à l\u2019ingénieuse habileté de nos prédécesseurs que les problèmes de mécanique obstétricale ont été si bien codifiés.Cétait 1493 l\u2019époque des grandes versions par manœuvres internes et des forceps de tous genres appliqués à tous les détroits.Au cours de ces dernières années, grâce entre autres aux études de mortalité et de morbidité périnatales, l\u2019obstétricien est devenu de plus en plus conscient des dangers que courait le fœtus.Les progrès de la science, plus particulièrement dans le domaine de la physiologie fœto-maternelle et les progrès technologiques ont heureusement mis l\u2019emphase sur le fœtus.Comme le disait Coleridge: « L'histoire de l\u2019homme pendant les neuf mois précédant sa naissance est probablement plus intéressante et plus riche en événements que chacune des décades qui la suit.» En d\u2019autres termes, l\u2019obstétrique a subi une profonde évolution depuis qu\u2019elle a réalisé qu\u2019elle était impliquée dans les soins globaux de la mère, du fœtus et du nouveau-né.Les techniques d\u2019échographie, de dosage de l\u2019æs- triol urinaire, de dosage des divers composants du liquide amniotique obtenu par amniocentèse tel que, par exemple, le rapport lécithine/sphingomyéline, les épreuves de stress, pour n\u2019en citer que les principales, permettent maintenant d\u2019évaluer la maturité et le bien-être fœtal.Le monitoring électrotococardiogra- phique pendant le travail, joint, à l\u2019occasion, à la mesure du pO2 et pCO2 fœtal par la technique du prélèvement au cuir chevelu permettent de surveiller le fœtus per partum et de détecter la souffrance ou la détresse fœtale à son tout début.Pour certains fœtus, la période intra-partum est l'une des plus critiques de leur existence.Deux à quatre fœtus pour mille naissances vivantes meurent durant le travail, souvent de façon tout à fait inattendue.Le « stress » du travail et de l\u2019accouchement peut aussi causer des lésions cérébrales irréversibles.D\u2019après des études faites dans des institutions pour retardés mentaux, tant aux États-Unis qu\u2019au Canada, l\u2019on estime que pour la moitié des cas, la cause remonte à la période de l\u2019accouchement.La fréquence des handicapés mentaux est de 10 pour 1,000 naissances vivantes dont la moitié sont des retardés mentaux sévères.Ce problème a été reconnu comme un fléau national aux États-Unis et une commission spéciale instituée par le président Kennedy recommandait, en 1971, de tout mettre en œuvre pour réduire de moitié cette incidence d\u2019ici la fin du siècle.La prévention des états d\u2019hypoxie fœtale et leur détection précoce et systématique par des méthodes modernes de surveillance, ainsi que la prévention des traumatismes cérébraux lors de l'accouchement permettront d\u2019éviter bon nombre de ces accidents tragiques.1494 Par voie de conséquence le taux de césariennes a tout naturellement grimpé et se situe dans la plupart des grands centres aux environs de 8 à 10%.sil demeure nécessaire de juger de l'indication d'une césarienne, il n\u2019est plus requis de justifier le taux de césariennes, sans tenir compte du bien-être du fœtus autant que de la mère.L'identification précoce des grossesses à risque élevé et leur prise en charge dans des centres obstétricaux bien équipés est un autre facteur qui réduira les taux de mortalité et de morbidité périnatales ct maternelles.Toujours dans la même optique, je voudrais mentionner le diagnostic précoce de la grossesse ct la prévention des grossesses non désirées.J'irai même jusqu\u2019à recommander que les tests de grossesse soient gratuits.Cela permettrait de diagnostiquer toute grossesse à son tout début et d\u2019éviter la prise de médication et même des irradiations accidentelles.De plus l\u2019on pourrait améliorer les soins prénataux souvent encore trop tardifs et identifier plus précocé- ment les grossesses à risque élevé avant que des séquelles souvent inévitables ne se soient produites.Enfin, les avortements thérapeutiques pourraient être faits plus tôt, c'est-à-dire avec un risque beaucoup moindre pour la mère.Il est reconnu depuis bien longtemps que l\u2019incidence de la mortalité périnatale et les complications maternelles et fœtales sont beaucoup plus élevées dans les cas de grossesse non désirée.Les pays qui ont les taux les plus bas de mortalité et de morbidité périnatales sont ceux qui sont les plus avancés pour prévenir ces accidents, c\u2019est-à-dire les plus avancés en éducation sexuelle et en disponibilité des moyens de contraception.Si l'on veut réaliser l'objectif suggéré par l\u2019American College of Obstetricians and Gynecologists de réduire d'ici dix ans la mortalité périnatale à 10 pour 1,000, but que tous ct chacun d'entre nous visent, il faut mettre tous ces moyens en œuvre.À cet égard, les mesures préventives seront certes les plus efficaces.La prévention des maladies infectieuses pendant la grossesse, une nutrition adéquate, la prévention des maladies génétiques transmissibles, les soins appropriés tant prénataux que durant le travail et l\u2019accouchement et les premiers soins au nouveau-né sont autant d\u2019aspects qui auront une influence directe sur la santé de la mère et de l'enfant.Nous avons déjà mentionné certains effets incontestablement bénéfiques de la contraception.Elle permet d\u2019éviter des grossesses non désirées ct d'empêcher des grossesses qui peuvent avoir un effet néfaste sur la santé de la mère ou du fœtus.Le déve- L'UNION MÉDICALE DU CANADA loppement des méthodes contraceptives et les progrès dans le traitement de la stérilité conjugale permettent maintenant une véritable planification familiale.La société d'aujourd\u2019hui attend de nous, médecins, que nous aidions les infertiles à procréer et les fertiles à contrôler leur fécondité.Elle a forcé le corps médical à adopter des attitudes plus libérales envers la contraception et la stérilisation.Mais la planification familiale a aussi changé l\u2019attitude de la société en regard de la procréation.Les mères d'aujourd'hui n'acceptent plus aussi facilement que leurs aînées les échecs de la reproduction: stérilité, avortement, mortalité fœtale ou néo-natale, malformation congénitale.Quand elles désirent un enfant, elles le veulent à une période bien précise de leur vie et le demandent en pleine santé.Plus que quiconque, elles sont pénétrées du concept que l\u2019enfant a non seulement « le droit de naître, mais aussi celui d\u2019être bien-né » dans toute l\u2019acceptation du terme.L\u2019usage pourtant combien bénéfique des méthodes contraceptives elles-mêmes a ouvert un nouveau chapitre en médecine, celui des complications qu\u2019entrai- nent parfois ces méthodes.C\u2019est pourquoi l\u2019on discutera des critères de sélection des modes de contraception, médicamenteuse et mécanique, temporaire et définitive et du programme de surveillance des patientes qui employent des contraceptifs.De plus, un panel d'experts traitera des complications et de la prévention des principales complications des contraceptifs oraux.L\u2019évolution des mœurs sociales a entraîné une certaine promiscuité sexuelle, facilitée, il faut bien le reconnaître, par la disponibilité des moyens contraceptifs.1l en cst résulté une recrudescence fantastique des maladies vénériennes et en particulier de la gonorrhée qui ont déjà et auront une influence importante sur la stérilité conjugale.Ici encore, nous avons un rôle à jouer dans la prévention de ces séquelles lointaines par le dépistage et le traitement approprié de toutes les infections génitales.Enfin, parmi les dix buts que s\u2019est assigné l\u2019American College of Obstetricians and Gynecologists, pour la prochaine décade, l\u2019on note « la réduction de 50% de la mortalité par cancers génitaux et cancers du sein ».La réalisation de cet objectif dépendra presque exclusivement du dépistage précoce de ces cancers et de la surveillance des lésions dysplasiques.La fréquence de certains de ces cancers n\u2019ira certainement pas en décroissant.Il est bien connu entre autres que la précocité des relations sexuelles et la promiscuité sexuelle ont un effet direct sur la fréquence des dysplasies et des épithéliomas du col utérin.L'usage rigoureux des moyens modernes de TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 dépistage et de surveillance tels que cytologie exfo- liatrice, colposcopie, mammographie, thermographie mammaire, etc.permettra de traiter, sinon préventivement au moins précocement, les cancers génitaux et mammaires.Ces méthodes, leurs indications et leurs limites seront revues.La prévention en obstétrique-gynécologie peut donc revêtir différentes formes.Elle comprend un aspect écologique tel que la nutrition et l\u2019abstention du tabac pendant la grossesse, par exemple.Elle se compose aussi de médications préventives: les vaccinations, la contraception médicamenteuse et l\u2019anti- biothérapie pour ne citer que les principales.Un troisième élément et non le moindre est le dépistage précoce des maladies infectieuses et cancéreuses du système reproducteur.Ce symposium tentera de faire le point sur ces différents aspects.Mais, les techniques et les connaissances sont appelées a changer, a se modifier et à s\u2019améliorer.Ce qui demeure le plus fondamental, si l\u2019on veut améliorer la reproduction humaine et la santé du système reproducteur, est et sera toujours: l\u2019attitude préventive du médecin vis-à-vis des patientes qui lui sont confiées.Summary Recent progress in Reproductive Medicine has lead to the development of new preventive methods which have considerable impact in the health of women and children.This symposium covers the principal aspects of prevention in Obstetrics and Gynecology.It stresses the importance of the new methods assessing the well-being and maturity of the foetus and of early detection of foetal distress to diminish the incidence of perinatal mortality and morbidity.The prevention of infectious diseases and adequate nutrition during pregnancy, the prevention of genetically inherited diseases and of unwanted pregnancies are other factors affecting mothers\u2019 and children\u2019s health, which are outlined.The extensive use of new contraceptive means has been most beneficial but has also yield some complications.A panel of experts discusses the criteria of selection of contraceptive methods and the program of medical supervision.The detection of venereal diseases and their treatment to prevent consequent sterility are exposed.Finally, the indications and limitations of modern methods of detecting mammary and genital dysplasia and cancer are reviewed, In this introductive article, the importance of prevention in improving human reproduction is underlined.It is particularly stressed that all preventive measures should be applied without restriction if one wishes to see the following objectives become reality: \u201cThe reduction of the perinatal mortality rate to 10 per thousand and the reduction by half of mentally handicapped children as well as of the mortality by mammary and genital cancer.1495 LA PRÉVENTION EN OBSTÉTRIQUE LE MONITORAGE FCŒTAL Bernard La prévention a toujours occupé une place de choix en obstétrique.Les soins prénataux traditionnels en témoignent; leur application soignée a certes sa grande part de responsabilité dans la réduction remarquable du taux de mortalité maternelle dans les trois ou quatre dernières décades.Ce taux est actuellement de 2/10,000; ce qui nous permet de dire que la grossesse ne représente qu\u2019un léger excédent de risque pour la femme.Depuis 10-15 ans, les efforts se sont donc portés sur la réduction d\u2019abord de la mortalité périnatale, considérée comme loin d\u2019être optimale à 25/1,000.Le livre blanc du ministère des Affaires sociales sur la périnatalité suggérait un objectif de 10/1,000 en 1980 pour le Québec! Déjà certains centres ont commencé à s'attaquer au problème plus complexe de la réduction de la morbidité fœtale, dont les conséquences familiales et sociales sont, à certains points de vue, plus lourdes à supporter.Cette prise de conscience du problème périnatal s\u2019est heureusement accompagnée de développements majeurs dans la compréhension de la vie fœtale in utero.La mise à jour de nouvelles données physiologiques a permis la mise au point de nouvelles techniques d\u2019investigation fœtale, qui servent présentement au dépistage, à la prévention et à la thérapeutique de certaines pathologies fœtales.Indexation des grossesses La prévention présuppose l'identification.Depuis quelques années, plusieurs types d'indexation des grossesses ont été publiés et leur validité a bel et bien été établie.Celui que nous utilisons au Centre de périnatalogie de l\u2019hôpital Notre-Dame a le mérite d\u2019être simple et succinct; il est recommandé par la Société des obstétriciens-gynécologues du Canada et la Société canadienne de pédiatrie (Tableau D.D\u2019autres systèmes sont sûrement plus complets.Cette indexation des grossesses nous a permis entre autres ! Bernard Leduc: M.D., D.Phil.FACOG.Dépt.obsté- trique-gynécologie, Université de Montréal, Hôpital Notre- Dame.1496 LEDUC de prendre conscience du fait que 33% de nos femmes enceintes portaient des fœtus à risque! Donc, il est fortement recommandé d\u2019utiliser un de ces programmes d\u2019indexation des grossesses dès la première visite prénatale.Cette indexation permettra de prédire les principaux facteurs de risque: mortalité fœtale, retard de croissance fœtale, morbidité fœtale et prématurité.Monitorage fætal La surveillance fœtale repose avant tout sur des soins prénataux adéquats.Les nouvelles techniques de monitorage fœtal ne viennent que compléter ces données cliniques; les résultats de leur application doivent donc toujours être interprétés dans le contexte clinique global de la parturiente.Pour dépister les principaux facteurs de risque pour le fœtus, le clinicien dispose de moyens cliniques, électroniques et biochimiques (Tableau ID.Examen clinique Les éléments nécessaires à des soins prénataux adéquats sont élaborés dans un autre article de ce symposium.Dans le dépistage du risque fœtal durant la période prénatale, deux paramètres cliniques sont particulièrement importants: la prise de poids de la mère et la mesure de la hauteur utérine.On sait maintenant qu\u2019une absence de gain de poids durant la grossesse peut être aussi nocive qu\u2019une prise de poids excessive.La mesure systématique de la hauteur utérine, idéalement par le même médecin et par la même technique, permet de suivre la croissance fœtale et d\u2019en déceler les anomalies.Le diagnostic précoce du retard de croissance fœtale et de la gémellité permet une planification plus rationnelle de la surveillance prénatale: dans certaines pathologies, le milieu intra-utérin peut être nocif au développement fœtal ct il devient alors impératif d\u2019évacuer l'utérus.Cette décision ne peut se prendre à la légère ct c\u2019est alors que l'application des nouvelles techniques de monitorage fœtal prend toute son importance.L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU I CENTRE DE GROSSESSE À RISQUE ÉLEVÉ HOPITAL NOTRE-DAME Nom: Adresse: Age: Numéro de dossier: Numéro d\u2019assurance-maladie: Médecin traitant: Gravida: Para: Aborta: 10 \u2014 11 \u2014 12 \u2014 13 \u2014 14 \u2014 15 \u2014 GRANDE MULTIPARE (para IV et plus) AGE: 35 ans et plus CHIRURGIE UTERINE ANTERIEURE MALADIE SYSTEMIQUE IMPORTANTE: \u2014 Diabète \u2014 Hypertension artérielle \u2014 Maladie rénale \u2014 Maladie cardiaque TOXÉMIE HÉMORRAGIE PRÉNATALE POIDS > 200 livres ABSENCE DE SOIN PRÉNATAL GROSSESSE MULTIPLE HYDRAMNIOS PRÉSENTATION ANORMALE DU FŒTUS AMNIOTITE TRAVAIL > 24 heures FORCEPS MANQUÉ GROSSESSE NORMALE Cochez s\u2019il y a lieu: DJ U UJ OUDTU0U000000000000 TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 1497 TABLEAU II MONITORAGE FETAL Facteurs cliniques: Facteurs maternels: \u2014 âge \u2014 histoire antérieure \u2014 classe sociale \u2014 complications spécifiques (HTA, Rh) et non spécifiques (diabète, infection) Facteurs fætaux: \u2014 retard de croissance \u2014 gémellité \u2014 malformations Facteurs électroniques: \u2014 échographie bipariétale \u2014 épreuves de tolérance \u2014 cardiotocographie Facteurs biochimiques: \u2014 Ph feetal \u2014 cestriols \u2014 HPL \u2014 phospholipides \u2014 protéines spécifiques \u2014 enzymes MONITORAGE FETAL Œstriols L\u2019unité fæœto-placentaire est la principale source des œstriols.Qu\u2019ils soient urinaires (collection de 24 heures) ou plasmatiques, les œstriols n\u2019ont de valeur que s\u2019ils sont mesurés en série.Lorsqu'une grossesse est trouvée à risque élevé, il est donc préférable d'obtenir, à chaque visite prénatale, la mesure des œstriols qui pourra alors servir dans l\u2019évaluation du risque fœtal, qu\u2019il soit aigu ou chronique: Œstriols bas \u2014 surveillance accrue; Œstriols en chute = danger pour le fœtus: hospitalisation.Ph La mesure du ph fœtal à partir de sang prélevé sur le cuir chevelu peut aider au diagnostic de souffrance fœtale durant le travail.La présence de méconium et de décélérations du rythme cardiaque fœtal ne signent pas nécessairement une souffrance fœtale.Dans ces conditions, si le ph fœtal est < 7.20, il y a alors acidose et l\u2019évacuation du fœtus doit être immédiate.Amniocentèse La première amniocentèse fut pratiquée par Bcvis en 1956.Jusqu\u2019à tout récemment, cette technique servait à l\u2019évaluation quasi exclusive de l\u2019érythroblastose fœtale.Le développement du vaccin anti 1498 Rh, en 1967, à fait une rareté de cette pathologie obstétricale.L'étude du liquide amniotique durant la grossesse sert surtout maintenant au dépistage des anomalies génétiques et à l'évaluation de la maturité fœtale.La dynamique du liquide amniotique est essenticlle- ment complexe.De ses nombreux constituants étudiés, certains peuvent être utilisés dans l\u2019évaluation de la maturité fœtale.L\u2019amniogramme comporte essentiellement la mesure de la créatinine, des cellules orangées, de la bilirubine et des phospholipides (lécithine/sphingomyéline).Pour qu'un paramètre soit valable dans l\u2019évaluation d\u2019une anomalie, il ne faut pas qu\u2019il soit modifié par la lésion pathologique qui cause cette anomalie.La créatinine amniotique reste un des critères les plus fiables dans l\u2019évaluation de l\u2019âge fœtal: une créatinine supérieure à 1.8 signe un âge fœtal de plus de 36 semaines.Les cellules cutanées fœtales sont présentes dans le liquide amniotique.Elles contiennent des gouttelettes lipidiques qui prennent le bleu de Nil ct se colorent orangées.Lorsqu\u2019au microscope, on retrouve dans un champ plus de 20% de ces cellules orangées, l\u2019âge fœtal est d\u2019au moins 36 semaines.Plus récemment, Gluck et ses collaborateurs ont mis au point une technique qui permet de mesurer la lécithine et la sphingomyéline dans le liquide amniotique.La lécithine est le principal phospholipide du surfactant pulmonaire, qui est absent chez le fœtus avant la 35° semaine.Cette analyse nous est très utile pour évaluer les risques de membrane hyaline.Deux modes d\u2019application sont courantes: la mesure quantitative du rapport lécithine / sphingo- myéline qui assure une maturité pulmonaire suffisante lorsqu\u2019elle est supérieure à 2/1; la mesure qualitative qui est basée sur la présence ou non de bulles en surface du liquide mis en éprouvette ct à des dilutions différentes: après agitation de l\u2019éprouvette, le technicien note s\u2019il y a présence de bulles en surface: si ces bulles forment un anneau complet, l'épreuve est positive ct signe la présence de sur- factant dans le liquide amniotique.Sur plus de quatre cents épreuves, nous n'avons rencontré aucun faux positif.Cette épreuve peut se faire au chevet de la patiente et n\u2019exige aucun appareil sophistiqué.I] arrive parfois que le liquide amniotique soit franchement méconial.En dchors du travail, la présence de liquide amniotique méconial signe toujours une souffrance fœtale ct commande l\u2019évacuation d\u2019urgence du fœtus.L'UNION MÉDICALE DU CANADA MONITORAGE ÉLECTRONIQUE Échographie du bipariétal L'application des ultra-sons est en voie de révolutionner notre pratique obstétricale.Cette technique est simple, non invasive, indolore et ne comporte, à ce jour, aucun danger pour le fœtus.L\u2019échographie utérine permet le diagnostic précoce de la gémellité, du placenta praevia et de certaines malformations fœtales.Faite en série, elle permet d\u2019élaborer la courbe de croissance fœtale et d\u2019en déceler les écarts pathologiques.Son utilisation la plus courante est la mesure du diamètre bipariétal du fœtus, qui est un indice valable de l\u2019âge fœtal.Au Centre de grossesses à risques élevés de l\u2019hôpital Notre-Dame, le bipariétal fœtal est mesuré systématiquement à 14, 20 et 28 semaine; nous obtenons de cette façon une courbe d\u2019évolution de la croissance fœtale.Sa validité est beaucoup moindre après la 34° semaine, du moins comme valeur isolée.Pour les cas de diabète et de gémellité, nous devons utiliser des courbes corrigées qui tiennent compte de l\u2019influence de ces conditions sur la croissance fœtale.Enfin, comme l\u2019échographie permet de localiser le placenta (validité 95%), elle doit toujours être faite avant l\u2019amniocentèse afin d\u2019éviter les traumatismes lors de la ponction.Épreuves de tolérance Le travail représente un stress pour le fœtus qui, dans certains cas, doit être évité, Un fœtus en retard de croissance et montrant des œstriols bas doit bénéficier d\u2019une surveillance accrue si nous voulons justement assurer une meilleure survie périnatale.Grâce aux épreuves de tolérance, il est possible de prédire si un fœtus à risque peut traverser sans danger l\u2019épreuve du travail.Mise au point par le docteur Freeman de l\u2019université de Southern California à Los Angeles, l\u2019épreuve consiste tout simplement à induire des contractions utérines par un sérum pitociné tout en enregistrant le rythme cardiaque fœtal.La contraction utérine doit être de force moyenne (40-50 mm Hg) et à un intervalle de 3 minutes.L'épreuve dure habituellement moins de 30 minutes.Si la contraction utérine est accompagnée de décélération tardive du rythme cardiaque fœtal, l\u2019épreuve est positive et le fœtus doit être accouché dans les 24 heures.S\u2019il n\u2019y a pas de modification du rythme TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Hina ite CRE EL ERS cH cardiaque fœtal durant la contraction, l\u2019épreuve est négative et le fœtus n\u2019est pas en danger, et ce pour 7 à 10 jours après l\u2019épreuve.Habituellement, nous la répétons aux 7 jours après nous être assurés qu\u2019il n\u2019y a pas danger de déclencher un travail prématuré.La cardiotocographie L'enregistrement continu du rythme cardiaque fæ- tal (RCF) au cours du travail assure une meilleure surveillance fœtale et permet le dépistage précoce de la souffrance fœtale.Le rythme cardiaque fœtal peut être capté par méthode, soit externe (ultra-sons), soit interne (électrodes sur la présentation fœtale).Nous obtenons en même temps l\u2019enregistrement de la contraction utérine qui permet de déceler en particulier les variations périodiques du rythme cardiaque fœtal.Sur une période de 10 minutes, on établit d\u2019abord le rythme de base qui peut varier de 120 à 180, ce qui a nécessité une nomenclature spéciale: normal : 120 à 160 bradycardie modérée 100 à 120 bradycardie sévère < 100 tachycardie modérée : 160 à 180 tachycardie sévère = 180 Nous pensons qu\u2019une bradycardie sévère est significative de souffrance fœtale marquée, alors qu\u2019une tachycardie peut signifier un début de souffrance fœtale ou être secondaire à l\u2019hyperthermie maternelle.Variations périodiques Trois types de variations périodiques ont été décrits: 1.Décélération précoce: où le ralentissement du rythme cardiaque fœtal est synchrone à la contraction utérine: le nadir de la décélération coïncide avec le pic de la contraction.Ce phénomène serait secondaire à la compression de la tête fœtale et n\u2019indique pas une souffrance fœtale.2.Décélération tardive: où la décélération du rythme cardiaque fœtal commence après le pic de la contraction utérine.Ce type de décélération est habituellement associé à l\u2019hypoxémie fœtale et constitue une urgence obstétricale.3.Décélération variable: où la décélération varie non seulement dans son temps d\u2019apparition, mais aussi dans sa forme et sa durée.Elle serait secondaire à une compression du cordon ombilical.Lorsque détectée, elle peut être corrigée en tournant la patiente sur son côté gauche ou en lui faisant prendre la position de Trendelenburg.1499 À l\u2019hôpital Notre-Dame, toute patiente en travail est surveillée par monitorage externe.Cette politique de dépistage systématique est possible à cause des facilités de monitorage dont nous disposons.Lorque apparaissent des décélérations du rythme cardiaque fœtal, nous utilisons la méthode interne qui est beaucoup plus fiable.En général, on devrait procéder ainsi: a) la parturiente à haut risque, où on anticipe des problèmes durant le travail, devrait être confiée au Centre pourvu de facilités de monitorage; b) en présence d\u2019anomalie du rythme cardiaque fœtal, celle-ci doit être rapidement identifiée et s\u2019il y a lieu, le correctif approprié, appliqué sans délai (O., arrêt du syn- tocinon, décubitus latéral gauche, etc.); c) dans le cas de décélération tardive, l\u2019accouchement doit se faire immédiatement par la voie la plus rapide.CONCLUSION Le dépistage précoce est la pierre angulaire d\u2019une médecine préventive; nous sommes de ceux qui GROSSESSE ET Jacques-F.C\u2019est seulement depuis quelques années que l\u2019aspect nutritionnel de la grossesse a été étudié et son importance soulignée dans la littérature.Comme on peut le voir dans le Tableau I, les facteurs qui con- TABLEAU I FACTEURS CONTRIBUANT À LA SANTÉ DU NOUVEAU-NÉ Gênes Nutrition Education Revenus financiers Environnement Motivation Habitudes d\u2019hygiène Facteurs sociaux N / Survie du nouveau-né / N Facilités hospitaliéres Soins médicaux trolent la survie du nouveau-né sont nombreux.La nutrition a une place essentielle dans ce schéma et c\u2019est seulement par une médecine préventive que Pobstétricien aura les meilleures chances d\u2019accoucher une patiente d\u2019un enfant normal.Les centres de grossesses à risques sont la réflexion en partie de la ! Communication faite au colloque des 7 et 8 février 1975 tenu à Fhôpital Notre-Dame de Montréal.Z Professeur titulaire, directeur du département d'obsté- trique-gynécologie.Sainte-Justine/Hôtel-Dieu de Montréal.Université de Montréal, Montréal, Québec.1500 croient que l\u2019application judiciceuse de ces nouvelles méthodes de monitorage feetal peut contribuer à réduire la mortalité et la morbidité périnatales au Québec comme ailleurs.Les cfforts doivent venir de tous les paliers et être adéquatement dirigés afin de rendre les soins périnataux accessibles à la majorité des fœtus.C\u2019est l\u2019unique façon d'\u2019assurer la réussite globale de chacune des grossesses.Résumé L'auteur discute des divers moyens de surveillance fœtale (ultru-sons, monitorage électronique, amniocentèse) et situe leur rôle respectif dans la prévention de la mortalité et la morbidité périnatales.Summary The different technics of fetal monitoring are briefly reviewed and their respective role assessed in the prevention of perinatal mortality and morbidity.NUTRITION! ROUX ?négligence de notre société vis-a-vis de la santé communautaire ct de la médecine préventive.Le Tableau Il décrit la croissance de neuf espèces avant la naissance '.Le lecteur peut voir que le poids à la naissance augmente avec la durée de TABLEAU Il TAUX DE CROISSANCE DE NEUF ESPÈCES AVANT LA NAISSANCE Durée de la Taux moyen Poids à la Espèces Pour) naissance (2) de raissance Souris 21 2 0.09 Rat 21 5 0.24 Chat 63 100 1.6 Chien 63 200 3.2 Porc 120 1,500 4.2 Homme 280 3,500 12.5 Eléphant 600 114,000 190 Hippopotame 240 50,000 210 Baleine bleue 330 3,000,000 9,000 la grossesse ainsi que le gain de poids journalier.Le fœtus humain grossit de 12.5 grammes par jour et ceci demande des ajustements métaboliques chez la mère qui se font en fonction du développement fœtal.La concentration de glucose, d\u2019insuline et des L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU II CONCENTRATION DE GLUCOSE ET D'INSULINE DANS LE PLASMA ET DE L\u2019ACIDE CÉTONIQUE DANS LE SANG DE FEMMES ENCEINTES ET NON ENCEINTES DURANT UN JEUNE DE 84 HEURES, LES VALEURS REPRESENTENT LA MOYENNE + S.E.; NON SIGNIFICATIVE, N.S.2 Durée du jeûne (heures) Sujet, 12 36 60 84 Glucose (mg/100 ml) Non enceintes 76.2 += 1.9 69.5 +42 65.0 + 32 60.7 x 2.7 Enceintes 66.7 \u2014 14 50.7 + 1.7 47.6 + 1.9 46.8 + 2.5 P * < .001 < .001 < .001 < .005 Insuline (uUnit/ml) Non enceintes 11.1 \u2014 1.1 7.6 + 0.6 68 +04 4,7 += 04 Enceintes 6.5 + 0.6 41 +04 4,5 49 \u2014 05 P* < .005 < .001 < .02 N.S.Acétoacétate (mmole/litre) Non enceintes 0.06 + 0.01 0.29 + 0.07 0.71 = 0.03 0.82 + 0.03 Enceintes 0.15 + 0.03 0.65 + 0.06 0.71 + 0.05 0.91 + 0.04 p= < .01 < .005 N.S.N.S.B-Hydroxybutyrate (mmole/litre) Non enceintes 0.10 = 0.05 1.09 + 0.38 2.44 + 0.20 4.03 + 0.23 Enceintes 0.37 = 0.04 2.04 + 0.19 2.99 + 0.14 4.21 + 0.19 p= < .005 < .05 < .05 N.S.* Différence significative entre les moyennes des femmes enceintes et non enceintes.acides cétoniques dans le plasma de patientes gravides n\u2019est pas contrôlée de la même façon que celle des patientes non gravides ?(Tableau 111).En effet, une période de jeûne chez la parturiente produit une acidose métabolique rapide.Par exemple, après 60-84 heures de jeûne, la concentration de glucose et d'insuline diminue tandis que la concentration des corps cétoniques augmente.Ceci a des conséquences importantes pour le fœtus car son métabolisme dépend d\u2019un apport constant de glucose maternel; quoiqu'il puisse en disposer d\u2019une partie par oxidation dans le tissu cérébral, le fœtus tolère extrêmement mal l\u2019acidose.Il est intéressant de prendre conscience du fait que les ajustements métaboliques de la grossesse doivent se faire en même temps que le parasitisme TABLEAU IV MOYENNE DES COMPOSANTES DU GAIN DE POIDS DURANT LA GROSSESSE Gain accumulé (kg) à la fin de chaque trimestre Premier Deuxième Troisième Feetus Négligeable 1.0 34 Placenta Négligeable 0.3 0.6 Liquide amniotique Négligeable 0.4 1.0 (Subtotal fœtal) (1.7) (5.0) Augmentation de la dimension utérine 0.3 0.8 1.0 Augmentation du volume des seins 0.1 0.3 0.5 Augmentation du volume sanguin 0.3 1.3 1.5 Augmentation du liquide extracellulaire 0 0 1,5 (Subtotal maternel) (0.7) (2.4) (4.5) Gain de poids total escompté 0.7 4.1 9.5 TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 TABLEAU V DIÈTE QUOTIDIENNE RECOMMANDÉE * (FOOD AND NUTRITION BOARD, NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES \u2014 NATIONAL RESEARCH COUNCIL REVISED 1968) Age des femmes Supplément pour Pré-requis 16-18 18-35 grossesse lactation Calories (kcal) 2300 2000 200 1000 Protéines (g) 55 55 10 20 Vitamines lipo-solubles A (IU) 5000 5000 1000 3000 B (IU) 400 400 0 0 E (IU) 25 25 5 5 Vitamines hydro-solubles Acide ascorbique (mg) 50.0 55.0 5.0 5.0 Acide folique (mg) 0.4 0.4 0.4 0.1 Niacine (mg équivalents) 15.0 13.0 2.0 7.0 Riboflavine (mg) 1.5 1.5 0.3 0.5 Thiamine (mg) 1.0 1.0 0.1 0.5 Bs (mg) 2.0 2.0 0.5 0.5 Minéraux Calcium (g) 0.8 0.8 0.4 0.5 Phosphore (g) 0.8 0.8 0.4 0.5 lode (xg) 100.0 100.0 25.0 50.0 Fer (mg) 18.0 18.0 * Magnésium (mg) 350.0 350.0 100.0 100.0 * Suppléments de fer ferreux, 30-60 mg par jour, recommandés.du fœtus augmente.Ce parasitisme entraîne des changements pondéraux chez la mère décrits dans le Tableau IV.Le poids du fœtus ne représente approximativement que 30% de l'augmentation du poids total de la patiente 3, Les seins, l\u2019utérus, le volume plasmatique et le tissu adipeux représentent les autres 70% du gain de poids.Les éléments nutritifs seront donc essentiels pour assurer un gain de poids maternel et fœtal régulier et le choix d\u2019aliments complets de base tels que les viandes, légumes ct fruits seront bien supérieurs aux farineux.Les besoins nutritifs journaliers sont représentés dans le Tableau V.Le lecteur doit remarquer que le besoin en calories est beaucoup plus considérable lorsque la patiente allaite que lorsque la patiente est enceinte * Durant la grossesse, il suffit d'ajouter 10% aux calories journalières pour assurer une croissance normale.Dans ce même tableau, il faut remarquer que les besoins vitaminiques augmentent, toutefois il n\u2018y a aucune donnée scientifique précise qui indique que ces besoins ne peuvent être compensés par une nourriture équilibrée.Les besoins cn fer de la future mère sont de 540 mg durant toute la grossesse ou de 10-20 mg par semaine de grossesse '.Ceci devrait être facilement suppléé par une diète normale et du sulfate de fer en comprimés deux à trois fois par jour.Cependant, le fait que 30% des 1502 parturientes canadiennes sont déficientes en fer sérique et présentent une anémie relative indique que 30% au moins de la population n\u2019a pas une nourriture équilibrée.Ceci n'est pas surprenant lorsque l\u2019on considère que les habitudes nutritionnelles des jeunes sont conditionnées dans des buts souvent commerciaux et que beaucoup de familles nombreuses n'ont pas les moyens financiers de se nourrir de façon adéquate.D'autre part, les groupes ethniques qui composent la population de l'Amérique du Nord ont des habitudes alimentaires souvent mal adaptées à nos conditions climatiques ct de travail.L'auteur a noté avec amusement que beaucoup de patientes vues en consultation parlent très souvent de leur manque de calcium et demandent des pilules de calcium, alors que cet électrolyte se trouve en abondance dans leur nourriture.Par contre, lors des visites prénatales, en tant qu'obstétricien, nous oublions de prendre Fhistoire diététique de la patiente et ne la conseillons que très peu dans son alimentation.Il est souvent plus facile d'écrire une prescription vitaminique ou de fer que de discuter en détail avec la patiente de ses habitudes alimentaires.Les adolescentes enceintes sont un probleme spécial.Le Tableau VI démontre que 90% des patientes ayant des habitudes nutritionnelles mauvaises L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU VI MOYENNE DE LA CONSOMMATION QUOTIDIENNE = POURCENTAGE DES INDIVIDUS CONSOMMANT MOINS DE LA NUTRITION RECOMMANDÉE Ribo- Calories Protéines Fer Vit.A Thiamine flavine Niacine Vit.C Calcium Individus qui 90.8% 55.6% 95.4% 88.7% 72.8% 64.7% 63.6% 47.7% 94.3% consomment chaque (2500-2600) (65) (18.0) (6000) (1.1.1.3) (1.80) (15.0) (60.0) (1.2.1.7) jour moins que la gms mg 1.U.mg mg mg mg gm nutrition recommandée appartiennent a ce groupe, 55.6% d\u2019entre elles ne CARRES REMPLIS mangent pas assez de protéines et 95% ont une .= IST OO COUTROLE ingestion de fer et de vitamines À insuffisante *.7 .242 .3 - Expéri Si l\u2019on s\u2019intéresse, au Tableau VII, au poids moyen 5 < a EXPpérlence À des organes et du corps chez les enfants nouveau- = he / nés de familles pauvres et de revenus moyens en « ya 2 Pat TABLEAU VII 6 a POIDS MOYEN DES ORGANES PRINCIPAUX ET DU CORPS = (+ S.D.) CHEZ LES NOUVEAU-NÉS DES FAMILLES PAUVRES QO ET MOYENNES EN % DES VALEURS « NORMALES » PUBLIÉES.= TAILLE : ENFANTS PAUVRES, 97 + 7; < ENFANTS CLASSE MOYENNE, 103 + 10; < DIFFERENCE DE 6 POUR CENT, P < .005 S 2 8 Pauvre moe Différence $ 5 ! 7 A Corps 92 = 18 107 + 23 15 * g 4 i A Cerveau 101 =19 107 = 25 6+ £ «oa ; A : Cœur 11120.90 +27 105+28 15% 2 \u201che nd | u Foie .83 £22 104 + 31 21* fi i Rate =.81 = 45 104 + 49 23 * I ki qe Thymus 66 + 31 104 + 49 38 * i Reins 91 =34 101 + 37 10 + 1 Surrénales 77 =38 102 = 46 25 * 7 ë ol re 8 Placenta 84x35 88x29 4 ++ 5 15 i5 20 5 z vs *P < .005 P< .05 P > 1.14, ESSAIS a wil is up OU us ir.el Of er fr Rf js DA terme de pourcentage du poids normal, il est facile de voir que le poids total de ces enfants et de leurs organes (cerveau, cœur, foie, rate, thymus, reins, surrénales et placenta) sont moins élevés que celui des enfants nés d\u2019une mère d\u2019un milieu social confortable %.L'impact de cette malnutrition relative sur le développement postnatal n\u2019est pas encore bien documenté chez l\u2019homme.Par contre, Wynick en a démontré l\u2019importance expérimentalement chez l\u2019animal.Dans des expériences faites chez le rat, (Fig.1) le nombre de cellules cérébrales du nouveau- né d\u2019une mère mal nourrie avant la naissance ou durant la période de lactation était inférieure de 20% à la normale \u201d.S\u2019il y avait une malnutrition prénatale et postnatale ce pourcentage diminuait de 60%.Ces études furent confirmées à l\u2019aide de thymidine radioactive injectée à la rate enceinte privée de protéines (Fig.2).Notez que le nombre de cellules présentes dans le cervelet, le troisième ventricule et le TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Fig.1 \u2014 De jeunes rats nés de mères nourries normalement gh durant la grossesse démontrent un temps de réaction (num- i ber of squares entered) plus rapide que ceux nés de mères qui avaient une restriction nutritionnelle.ventricule latéral incorporent moins de thymidine nucléaire que le groupe de contrôle T.Ceci est certainement une suggestion que l\u2019insuffisance protéique durant la grossesse pourrait se manifester au niveau cérébral; l\u2019effet d\u2019une période de famine sur le fœtus humain n\u2019a jamais été bien documenté et attend encore des données précises.Lors d\u2019expériences faites chez les rats nés de mères privées de protéines durant la grossesse, les investigateurs remarquèrent que 2 groupes d\u2019animaux démontraient un comportement différent lorsqu\u2019on leur demande de résoudre un problème (Fig.3).Ceci indique que la malnutrition fœtale peut avoir un effet à long terme sur le développement mental 8.1503 NOMBRE TOTAL DE CELLULES CÉREBRALES a \u2018ro er es a E ST o 5301- \u201c SNS «= S DON Ea = 7 RR } Lm A > NS 5 SNS 2 ol.| SN W I: JUN U NS ral _ SSS = F | SON o {+ POS a.DEERE ; \u2019 VL : ji nm TN oto.esl ! ; malnutri- malnutri- malnutrition tion tion prénatale postnatale prénatale et (naissance) (sevrage) postnatale (sevrage) Fig.2 \u2014 Comparaison de Peffet de la malnutrition prénatale et postnatale ainsi que de la malnutrition pré et postnatale sur le nombre de cellules cérébrales.Du point de vue clinique, la malnutrition peut être diagnostiquée (Tableau VIII).On peut distinguer assez facilement entre un défaut intrinsèque qui serait dû soit à une insuffisance placentaire, soit à une restriction en protéines maternelles °.La différence essentielle c'est que dans la restriction de protéines maternelles, la circonférence de la tête est souvent réduite et la croissance des cellules cérébrales est aussi diminuée.Malheureusement dans les grossesses humaines, il y a souvent une combinaison de facteurs intrinsèques et extrinsèques rendant le diagnostic extrêmement difficile.Ceci suggère que dans des grossesses à risque élevé, il est important de suivre la croissance fœtale.Ceci peut se faire par l\u2019échosonographie.Des échosonographies répétées TABLEAU VIII DIFFÉRENTS DÉFAUTS DANS LA CROISSANCE INTRA UTÉRINE * durant le deuxième et troisième trimestre de la gros- LÉ sesse sont à conseiller s'il y à doute que le f dus né se développe pas normalement.\u201c Au cabinet privé ou en clinique externe, il est possible pour le médecin après examen de données plasmatiques de distinguer les patientes qui ont une nutrition insuffisante (Tableau IX), Par exemple, une protéine plasmatique totale plus basse que 6 gr %, une hémoglobine à 10 gr %, et une hémato- crite de 30% ainsi qu\u2019un taux plasmatique d'acide ascorbique ou de vitamine À abaissé indiquent une insuffisance nutritionnelle possible \"\u2019.Dans ces cas- là, la patiente devrait être conseillée et examinée de façon plus approfondie.Il est aussi à noter que par l'examen du frottis sanguin, le diagnostic d\u2019anémie mégaloblastique se fait en déterminant la segmentation des globules blancs.25 [3 Mormale [771 Restriction des proteines maternelles Ï 2 : B 15 i A Le I 7 (4b Er TE + = : Pl | : 2 | | | 5 + pu ro bo SCA pr [es L_ {CA pu Fost Pt A 1 Fr PU LI (14 à g Ploy bp pr pr pd Î I a toy bs i 40 VA 5.| Puy IS ft) Cl | | | 1 ; i i | } | z : 1 J : 3 bed 4 trs bob cn 0 rot od i St F4 030 Hy i Re cerveau Cerveau 3 ême Subicuhom Pensacies Ventricule ventricule tatéral Fig.3 \u2014 Incorporation de la thymidine radioactive dans les différentes parties du cerveau de l'embryon de rat au 16° jour d'une grossesse dont la mère a été privée de protéines.Extrinsèque Svmétrique Intrinsèque A symétrique (Restriction (Insuffisance les protéines placentaire) des protéines prac maternelles} Placenta Croissance cellulaire Normale Réduit (20-3006 }* Réduit (20-3076) Feetus Malformations Multiples Absent, Absent Poids Réduit Réduit (20%) Réduit (2075) Circonférence de la tête Variable Normal Réduit (20%) Foie Croissance cellulaire wm Réduit (50%) Réduit (20%) Giycogène oe Réduit (50%) Réduit (20663 Cerveau Croissance cellulaire ee Normal Réduit * Les pourcentages sont des données approximatives seulement, (207) L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jans TABLEAU IX GUIDE DE L\u2019INTERPRETATION DES DONNEES SANGUINES * © Déficient Bas Acceptable Elevé Protéines totales plasmatiques (g/100 mI) Hémoglobine (g/100 ml): femmes (non enceintes, n'allaitant pas > 13 years) Hématocrite (PCV) (pour cent): femmes (non enceintes, qui n'allaitent pas > 13 years) Acide ascorbique plasmatique (mg/100 ml) Vitamine À plasmatique (ug/100 ml) Carotène plasmatique (ug/100 ml) < 6.0 6.0- 6.4 6.5-6.9 > 7.0 14.5 43 < 0.160 0.10-0.19 0.20-0.39 > 0.40 50 + 20-39 40-99 > 100 Résumé La patiente enceinte fait des ajustements métaboliques et nutritionnels pour permettre au fœtus humain d'augmenter de 12 grammes par jour; les facteurs nutritionnels sont contrôlés essentiellement par une ingestion adéquate de protéines, de vitamines, de carbohydrate et de minéraux tels que le fer !!.Il est suggéré par des expériences chez l\u2019animal qu\u2019une déficience en protéines s'accompagne souvent de manifestations au niveau cérébral se joignant à long terme à des différences de comportement.Malheureusement ces données ne sont pas encore prouvées chez l\u2019homme, mais il y a des suggestions que dans un groupe socio-économique pauvre, les enfants à petit poids et les grossesses à risque élevé sont plus nombreux.Les organes de ces enfants sont aussi diminués de poids.Il est donc possible de démontrer des retards de croissance.C\u2019est surtout par une discussion approfondie avec la patiente, de ses habitudes alimentaires et par des conseils judicieux adaptés à son groupe ethnique et à son niveau social que le fœtus pourra acquérir les éléments nécessaires à sa croissance et à son développement postnatal.L'auteur aimerait recommander aux médecins d'interroger leurs patientes enceintes en détail sur leurs habitudes alimentaires et de corriger ces habitudes avant de leur donner une prescription facile.Les recommandations suivantes sont aussi à faire * : 1 \u2014 Favoriser un gain de poids d\u2019environ 24 livres.2 \u2014 Ne pas trancher les calories.3 \u2014 Ne pas supprimer inutilement le sel.4 \u2014 Prescrire des diurétiques seulement si le besoin l\u2019indique (présence d\u2019ædèmes marqués).S \u2014 Éviter les courbes irrégulières dans l\u2019échelle du poids.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 6 \u2014 Permettre à la femme enceinte de manger ce qu\u2019elle aime pourvu que sa diète soit équilibrée.7 \u2014 Employer le fer, et le folate, et l\u2019iode en supplément si nécessaire, spécialement chez l\u2019adolescente.8 \u2014 Favoriser l\u2019adhésion au \u201cRecommended Dietary Allowance\u201d (cf.Nutriton \u2014 Décembre 1969, p 16).Summary The role of maternal and fetal nutrition has been reviewed.It is apparent that nutrition is one of the factors which influences fetal and neonatal development.The other important factors are the maternal and paternal genes, the education, the environment and the socio-economical surrounding.The mean level of fetal growth is of 12.5 grams per day.The pregnant woman has a trend to become acidotic during fasting and her glucose utilization is impaired.Her weight gain averages 6.1 kgs without the fetus or 150 grams per week.The rate of fetal and maternal growth can be met with a nutritional intake of 200 calories per day.The recommended daily diet has been reviewed; and it is apparent that the group most at risk comprises the adolescents and the poor pregnant women.This is reflected at birth with the delivery of newborn very often lighter than that delivered by a well fed mother.When the proteins are very restricted, intrauterine growth can even be retarded.The consequences of maternal malnutrition have been studied in the animal.The experiments demonstrate a reduction in the number of cerebral cells and in the incorporation of labeled thymidine in various parts of the brain as well as a sluggishness in the animals adaptation to problem solving.Maternal malnutrition can be diagnosed by a low hemoglobin, blood protein and vitamin level as well as by an insufficient weight gain.The best management of maternal and fetal malnutrition is prevention with the physician educating and supervising his/her patient before and during pregnancy.1505 BIBLIOGRAPHIE 1.Widdowson E.M.: How the foetus is fed?Symposium of the Nutrition Soc.on Nutrition of the foetus and the Newly- Born.Proceed.Nutri.Soc., 28: 17, 1969.2.Felig, P.et Lynch, V.: Starvation in human pregnancy: Hypoglycemia, Hypoinsulinemia and hyperketonemia.Science, 170: 12, 1970.3.Pitkin, R.M., Kaminetzky, HA, Newton, M.et Pritchard, J A.: Maternal nutrition.A selective review of clinical topics.Obs.and Gyn., 40: 773, 1972.4.Shank, RE.: A chink in our armour Nutrition today, 5: 2, 1970.Source: Service des études épidémiologiques, ministère des Affaires sociales à partir des données de Nutrition- Canada.5.Osofsky, H.J., Rizk, P.T., Fox, M.et Mondanaro, J.: Nutritional status of low income pregnant teenagers.Journ, of Reprod.Med., 6: 29, 1971.6.Naeye, R.L., Diener, N.M., Dellinger, W.S.et Blanc, W.A.Urban poverty: Effects on prenatal nutrition.Science, 166: 1026, 1969.7 Manacho, S.L: In Malnutrition and retarded human development.Charles C.Thomas, publ, Springfield, nl.p.60, 1972.8.Simonson, M., Stephan, J.K., Hanson, H.M.et Chow, BF.Open field studies in offspring of underfed mother rats.J.of Nutr., 101, 331, 1971.9.Winick, M.: Cellular Growth in Intrauterine Malnutrition.ped.Clin.North Amer., vol.17: no 1, p 69, février 1970.10.Source: Interdepartmental Committee on Nutrition for National Defence.Manual for Nutrition Surveys, 2e éd, Nat.Inst.of Health, Bethesda, Maryland, 1963.11.Flowers, C.E.: Nutrition and Pregnancy.Annual invitational symposium.J.of Reprod.Med., 7: 199, 1971.LA PREVENTION EN OBSTÉTRIQUE : RÔLE DE LA GÉNÉTIQUE MÉDICALE * Louis DALLAIRE\" L\u2019acquisition importante de données scientifiques sur les méthodes de diagnostic et de traitement des maladies héréditaires, au cours des deux dernières décades, a permis à la génétique médicale de sc tailler une place parmi les autres disciplines cliniques de la médecine moderne.Afin de démontrer quel rôle est appelé à jouer le généticien dans les aspects préventif et de diagnostic des maladies génétiques en obstétrique nous avons divisé cet exposé en quatre parties principales: 1 \u2014 l\u2019étude des anomalies de développement pouvant compromettre les capacités de reproduction d'un individu ct l\u2019analyse des produits de conception rejetés prématurément, I! \u2014 l'identification de tares héréditaires qui peuvent être transmises par les parents, III \u2014 le rôle joué par des facteurs tératogènes ou autres ayant une influence directe sur la gamétogénèse ou le développement embryonnaire, IV \u2014 le diagnostic prénatal des maladies génétiques dans les grossesses à risque élevé et le dépistage des maladies métaboliques.Il est évident qu\u2019un grand nombre de familles susceptibles de transmettre une tare héréditaire demeurent inconnues du généticien, que les accidents gravidiques sont le plus souvent imprévisibles et que.souvent, seule la naissance d\u2019un enfant anormal peut attirer notre attention sur l'éventualité d\u2019une répétition d'un tel accident.Toutefois les méthodes d'investigation d\u2019un problème de nature génétique permettent dans plusieurs circonstances de circonserire une tare héréditaire, d'en prévenir la répétition ou parfois de rassurer les parents lors d'une future grossesse.! Professeur agrégé de clinique.Faculté de médecine, Université de Montréal.chef de la section de génétique médicale.hôpital Sainte-Justine.* Texte présenté dans le cadre d'un symposium sur la « Prévention en obstétrique », hôpital Notre-Dame, Montréal, le 18 février 1975.1506 | \u2014 INFERTILITE Les aberrations chromosomiques sont responsables d'un grand nombre de cas de stérilité ou d\u2019infertilité: l'individu peut avoir une anomalie intéressant particulièrement les chromosomes déterminants du sexe (X ou Y) ou encore être porteur d\u2019une translocation autosomique équilibrée menant à la production de différents types de gamètes favorisant un rejet hâtif de l'œuf fécondé si l\u2019équilibre chromosomique n\u2019est pas respecté.Une étude déjà publiée dans cette revue ', portant sur un groupe de 282 individus présentant des troubles endocriniens, un retard de croissance et de développement des caractères sexuels secondaires (Tableau F).a démontré hors de tout doute l\u2019importance TABLEAU 1 PATIENTS AYANT UNE ABERRATION DES GONOSOMES X ET Y DANS LES TROUBLES DE NATURE ENDOCRINIENNE (NOMBRE TOTAI, DE PATIENTS: 282) Aberrations chromosomiques et troubles endocriniens Aberrations Aneuploidie Mosaïques de structure xO (16) xo/xX (7) XXr (2) XXY (7 XXY/XXXY (3) XXqi (5) XXX (5) XO/XY/XYY (1) xXq\u2014 (1) XYY (2) XY/XXY (1) XXp- (1) XXYY (2) XX/XY n XXpi (4) XXXY (1) XYq\u2014- (2) (XY)* (5) XYqi (1) - Testicule féminisant.des aberrations chromosomiques de type sexuel à l'origine de ces problèmes.D'autres études 7 * * faites dans les cliniques d\u2019infertilité ont confirmé dans le passé la fréquence élevée d'aberrations chromoso- L'UNION MÉDICALE DU CANADA i tap.1 nee ai Lr Jas ow ib miques dans les cas d\u2019aménorrhée soit 28%.Cette fréquence est de 43% si analyse porte exclusivement sur les cas d\u2019aménorrhée primaire (Tableau ID).TABLEAU II POURCENTAGE D\u2019ABBERRATIONS CHROMOSOMIQUES DANS LES CAS D\u2019INFERTILITÉ 1.Avortements spontanés (tissus fœtaux) 60% 2.Aménorrhée primaire 43% 3.Aménorrhée primaire et secondaire 28% 4.Stérilité (mâle) 5% 5.Avortements à répétition (parents) 5% Alors que chez la femme l\u2019anomalie la plus fréquente est le syndrome de Turner (45,X), d\u2019autres anomalies en particulier les mosaïques et les aberrations de structure du chromosome X c\u2019est-à-dire les délétions segmentaires et les isochromosomes sont souvent en cause.Les malformations somatiques observées dans la dysgénésie gonadique pure avec perte totale d\u2019un X se manifestent surtout par un retard de croissance, unc agénésie ovarienne, un ptérygium colli, et un cubitus valgus.D\u2019autres anomalies mineures tels les taches café au lait, la ligne basse des cheveux, l\u2019œdème de la face dorsale des mains et des pieds chez le nourrisson, un thorax anormal avec écartement des mammelons, le raccourcissement du 4\" métacarpien et les anomalies rénales sont aussi souvent observés dans ce syndrome.La sténose aortique, la diminution des facultés auditives et le retard mental s'y retrouvent moins fréquemment (< 30%).Toutes les autres variantes citées plus haut impliquant la perte du bras court ou d\u2019un segment du bras long d\u2019un X ou les mosaïques dans lesquelles on retrouve plus d\u2019un type de cellules chez un individu (ex.: 46,XX/45,X) présentent une symptomatologie très variable allant de l'image typique du Turner au phénotype presque normal.L'absence du bras court d\u2019un chromosome X s'accompagne presque toujours d\u2019une courte taille chez l\u2019aduite (< 3° percentile) déjà présente chez le nouveau-né, signe rarement observé dans la délétion spécifique du bras long; par contre I'aménorrhée peut être présente dans les deux types de délétion soit 46, XXp\u2014 ou 46,XXq\u2014.Chez l\u2019homme, les aneuploïdies sexuelles se manifestent surtout par la présence de chromosomes X ou Y surnuméraires (ex.: 47,XXY; 47,XYY; 48,XXYY; 48,XXXY; \u2026) sans compter les modifications dans la structure du chromosome Y (délétion, duplication) et les mosaïques (ex.: 46,XY/45,X \u2026).Le syndrome d\u2019hermaphrodisme vrai où l\u2019individu a deux types de cellules 46, XY/46,XX (Fig.1), s\u2019accompagne généralement de symptômes décrits dans le syndrome classique du Klinefelter 47,XXY soit la TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Fig.1 \u2014 Patient âgé de 15 ans qui a dû subir une hystérectomie, l\u2019ablation d\u2019un ovaire et d'une trompe à droite et une orchidopexie gauche : le méat urétral, sous-pénien.se distinguait d\u2019une étroite ouverture vaginale.La gynécomastie fut corrigée chirurgicalement à l\u2019âge de 19 ans.Une formule chromosomique 45,X/46,XY/47,XXY a donné naissance à ce phénotype généralement décrit dans les cas d\u2019hermaphrodisme vrai.grande taille, l\u2019eunuchoïdisme, la gynécomastie, l\u2019infantilisme sexuel, la distribution féminine des poils et du tissu adipeux en plus de la présence de gonades mâle et femelle et d\u2019ambiguïté des organes génitaux externes.Le syndrome de testicule féminisant avec caryo- type mâle (46,XY) chez l\u2019individu dont le phénotype est féminin est généralement transmis de façon liée au sexe.D\u2019autres variantes autosomiques récessives ont aussi été décrites\u2019.L'incidence de ce syndrome relié à une réponse anormale ou à une absence des récepteurs hormonaux a une fréquence inférieure à 1/10,000 naissances.Le risque de récidive est de 50% pour tous les individus à caryotype 46,XY dans les familles dont la mère est porteuse du gène anormal sur un chromosome X.Les filles sont stériles et se présentent généralement en clinique pour investigation de masses inguinales, c\u2019est-à- dire de testicules qui seront enlevés généralement à 1507 la puberté.Un certain nombre d\u2019entre elles consultent pour une aménorrhée primaire à un âge plus avancé.Certaines mosaïques peuvent donner un phénotype semblable (Fig.2).* Fig.2 \u2014 Patiente âgée de 12 ans qui consulta a l\u2019âge de 12 ans pour douleurs abdominales.Deux ans auparavant elle avait subi une herniorraphie bilatérale.La laparotomie révéla la présence d\u2019un testicule abdominal à droite et d'une autre masse d'origine testiculaire à la région inguinale gauche.Elle avait un vagin mais pas d'utérus.On élimina le diagnostic clinique provisoire de testicule féminisant en mettant en évidence une mosaïque 45,X/46,XY.Les études cytogénétiques faites dans les familles qui ont une histoire d\u2019avortements à répétition \u201c ou d\u2019enfants atteints de malformations multiples démontrent un pourcentage relativement important (\u2014 5%) de porteurs de translocations chromosomiques équilibrées chez un des parents.Ces individus (père ou mère) sont phénotypiquement normaux mais leurs gamètes peuvent conduire dans une fréquence de 33% à la formation d\u2019œufs viables dont la constitution chromosomique est anormale.On exclut ici les produits de fécondation totalement déficients et rejetés dès les premiers jours ou semaines suivant la fécondation.Par contre un autre phénomène de division cellulaire anormale, ou non-dis- jonction chromosomique qui survient durant la gamé- 1508 togénèse ou lors des premières segmentations de l'œuf, explique plus de 60% des rejets ou fausses couches durant les IO premières semaines de grossesse ©.Dans ce dernier cas les parents ont généralement un caryotype normal.Dans les grossesses subséquentes, les avortements sont plus fréquents chez les mères dont le premier fœtus avorté avait un caryotype normal *.Il \u2014 HEREDITE MENDELIENNE Des problèmes de nature génétique sont fréquemment mis à jour lors de l'anamnèse gynécologique ou obstétricale.Il peut s'agir de consanguinité, d\u2019histoire de maladies dont l'incidence familiale est élevée ou transmises selon un mode autosomique dominant.Par exemple la chorée de Huntington et la maladie rénale polykystique sont des maladies héréditaires dont l\u2019âge du début d'apparition des symptômes est variable: ceci peut engendrer une grande inquiétude chez les futurs parents qui ont alors un risque élevé de développer la maladie et/ou de la transmettre.Dans les maladies liées au chromosome X, hémophilie et dystrophie musculaire de type Duchennc, les conseils donnés à une primipare sont basés presque exclusivement sur une probabilité statistique que Ja mère soit hétérozygote.Il s\u2019agit d\u2019une formulc encore peu satisfaisante ct nous espérons que des épreuves de dépistage des hétérozygotes dans ces maladies seront bientôt disponibles.ÂGE D'APPARITION DE LA MALADIF L\u2019âge d'apparition des symptômes dans les maladies héréditaires, ct en particulier dans certaines neu- ropathies, peut être variable.Dans la chorée de Huntington les premières manifestations cliniques ne sont souvent apparentes qu'à la quatrième décade.Il est important que l\u2019obstétricien au courant de existence de cette maladie dans la famille de sa patiente (ou son conjoint) souligne au couple le risque de transmission de cette maladie.Plusieurs couples préféreraient ne pas avoir d\u2019enfant sachant qu\u2019un des conjoints pourrait être atteint de la maladie et la transmettre.Dans ces cas, l'expérience du conjoint qui a vécu avec un membre de sa famille atteint d\u2019une myopathie ou d\u2019une neuropathie peut avoir une grande influence sur Pattitude ct la décision des futurs parents.D'autres maladies héréditaires parfois moins débilitantes (Fig.3) posent un problème semblable.ÉTIOLOGIF, MODE DE TRANSMISSION.CONSANGUINITÉ Certains syndromes héréditaires présentant un phénotype semblable peuvent avoir une étiologie et un mode de transmission différents: il peut s\u2019agir de L'UNION MÉDICALE DU CANADA a Fig.3 \u2014 Tremblements essentiels: La patiente (III-8) a la garde des deux enfants du premier mariage de son mari (I1I-9).Elle souffre de tremblements essentiels, maladie dominante présente chez deux de ses frères (III-2, 3) et une nièce (IV-1).L'âge d'apparition des symptômes est variable (enfance à âge adulte) ce qui explique peut-être que ses parents (II-11, 12) étaient phénotypiquement normaux.La patiente accepte assez bien son état physique et désire avoir des enfants, mais le risque de transmission de cette neuro- pathie est de 50%.O Garçon O Fille © Garcon ou fille Heterozygote (porteur) Homozygote (atteint) \u2014\u2014 Consanguinite t+ Decede - |llégitime # Propositus Fig.3-A phénocopies.Par exemple dans la microcéphalie (Fig.4-5) si les examens ont permis d\u2019éliminer une atteinte virale du fœtus ou une erreur innée du métabolisme connue, l\u2019analyse génétique peut parfois nous indiquer le mode de transmission du syndrome.Malheureusement à la suite d\u2019un premier accident sans évidence d'hérédité dominante il peut être très difficile de conseiller les parents sur une future grossesse: si le médecin a le moindre doute d\u2019un risque de récidive probable mieux vaut en prévenir les parents que de leur dire simplement que ces accidents ne se répètent jamais deux fois dans la même famille.Le taux de consanguinité est relatif à la rareté de la maladie.Plus la fréquence du gène anormal est faible dans une population, plus grandes sont les chances que le taux de consaguinité soit élevé dans ces familles.Parfois cette consanguinité peut être TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 éloignée comme dans l\u2019atrésie intestinale multiple et n\u2019être retracée qu\u2019après des recherches exhaustives de la généalogie des familles impliquées\u2019.La consanguinité chez le jeune couple ou futurs conjoints est une indication de consultation en génétique.Dans ces cas il s\u2019agit d\u2019éliminer de part et d\u2019autre la présence de maladies héréditaires surtout autosomiques récessives qui pourraient suggérer que l\u2019un ou l\u2019autre des conjoints soit hétérozygote.Dans la majorité des cas cependant, l\u2019anamnèse génétique est négative et l\u2019on doit s\u2019en tenir au risque statistique de 1 à 2% que l\u2019enfant soit atteint d\u2019une maladie héréditaire.Il I I oo I 1 a2 hdd A Fig.4 \u2014 Microcéphalie familiale: la patiente (II-4) a eu trois grossesses avec des conjoints différents (II, 1, 2, 3).Deux enfants étaient microcéphales dont une jumelle dizy- gotique (I11-2, 4).La mère ayant un phénotype normal, le mode de transmission de la microcéphalie demeure obscur dans ce cas.Le risque de récidive étant de 50%, la ligature tubaire était justifiée, Li Fig.5 \u2014 Microcéphalie de type dominant: la mère (II-3) a eu deux enfants (II-1 et IIf-2) avec des conjoints différents (II-1 et II-2).Les enfants ont une microcéphalie sévère alors que la mère a un périmètre crânien anormal inférieur au 3\u201c percentile.Elle risque de transmettre cette microcéphalie de sévérité variable à 50% de ses enfants.1509 x x Fig.6 \u2014 Consanguinité: les parents (1v-3, 1V-10) du pro- positus (V-2) atteint de dysplasie osseuse étaient consanguins.Huit mois plus tard, des cousins, aussi consanguins (IV-1, IV-8) ont eu un enfant (V-1) atteint d'un syndrome dysmorphique de nature différente.Le risque pour une füture grossesse anormale dans les deux cas est de 25%.2 Le dépistage d'hétérozygotes dans les mariages consanguins est souvent réalisable lorsqu\u2019il s\u2019agit de dosages enzymatiques mais rarement dans les syndromes polymalformatifs.est évident qu\u2019après la naissance d\u2019un enfant anormal (Fig.6) le risque pour une grossesse subséquente est de 25%.Les maladies métaboliques ou embryopathies très rares surviennent surtout dans les mariages consanguins qui ont favorisé la rencontre de gènes anormaux transmis par deux porteurs (hétérozygotes) d\u2019une même famille.Les isolats ou régions dans lesquelles la fréquence de gens porteurs d\u2019un gène anormal est élevée peuvent présenter une incidence élevée de tares ou maladies héréditaires: ainsi dans la région du Lac-St-Jean, environ une personne sur 14 est hétérozygote pour le gène responsable de la tyrosinémie et sur 10,000 naissances 14.6 nouveau- nés seront atteints de cette aminoacidopathie 1°.Il n\u2019existe pas d\u2019épreuve de laboratoire qui nous permette à l\u2019heure actuelle de dépister les gens qui sont porteurs du gène de cette maladie et susceptibles de la transmettre.CONTRACEPTION Parfois le couple sera appelé à prendre une décision sur l\u2019adoption d\u2019un mode de contraception efficace une fois que tous les faits lui auront été expliqués.Dans les maladies autosomiques dominantes il est préférable que le conjoint susceptible de transmettre la tare subisse lui-même l\u2019intervention.Dans les maladies autosomiques récessives il est important de s'assurer que le couple comprenne que la ligature de trompes ou la vasectomie sont des interventions irréversibles et advenant le décès prématuré de l\u2019un des conjoints, ou un divorce, le risque de transmettre une maladie récessive pourrait être moindre avec un autre conjoint.Dans tous les cas, le rôle du généticien se borne a donner l'information la plus complète que possible aux parents sans in- 1510 fluencer d'aucune façon leur décision.Par contre après analyse du problème génétique, il est indiqué de supporter une demande de stérilisation faite par le couple ct justifiée par l\u2019histoire médicale.Les méthodes de traitement disponibles aujourd'hui pour certaines aminoacidopathies, telle la phénylcétonuric, peuvent influencer la décision des parents d\u2019avoir d\u2019autres enfants malgré le risque encouru.D'autres maladies héréditaires comme la fibrose kystique du pancréas (25% des enfants atteints) et la chorée de Huntington (50% des individus atteints) peuvent poser des problèmes qui seront envisagés de façon bien différente d\u2019un couple à l\u2019autre (Fig.7).La tb ho) IV A Fig.7 \u2014 Maladie rénale polykystique: cette maladie fut confirmée chez la patiente (III-2) après la naissance de son fils (IV-2).Sa mère (I[-1) actuellement sous dialyse rénale et son grand-père (I-2) étaient aussi atteints de cette maladie à mode de transmission autosomique dominant.La moitié de ses enfants risquent d'être atteints de cette maladie.La sévérité de ce syndrome et la longévité sont variables à l\u2019intérieur d\u2019une même famille.sévérité d\u2019une maladie héréditaire n'a pas toujours la même importance aux yeux de tous les parents: le traitement diététique dans certaines aminoacidopa- thies peut répugner à certaines mères alors que d\u2019autres accepteront facilement l'obligation de donner une alimentation particulière ct restrictive à leur enfant.Dans les malformations congénitales isolées telle la fissure labio-palatine, le traitement chirurgical est généralement couronné de succès et la majorité des parents acceptent le risque de 5% de récidive dans ces cas.Ill \u2014 FACTEURS PRÉDISPOSANT À UNE EMBRYOGÉNÈSE ANORMALE Dans cette partie, quatre facteurs sont importants soit: a) l\u2019état de santé de la mère durant la grossesse, L'UNION MÉDICALE DU CANADA fut in ae Ji lg b) l\u2019effet possible des médicaments sur le développement fœtal au cours du premier trimestre, c) les atteintes virales, d) et finalement l\u2019âge des parents.Certains facteurs endocriniens (ex.: hypo-hyper- thyroïdie, diabète) la malnutrition ou autres maladies maternelles peuvent avoir un effet sensible sur le développement fœtal.Aujourd\u2019hui, ces conditions sont généralement bien contrôlées par les visites périodiques des patientes aux cliniques prénatales.Les cas de dysmaturité fœtale accueillis dans les unités de soins aux prématurés sont en majorité d\u2019étiologie imprécise.Les médicaments donnés sous forme d\u2019antihistaminiques, corticostéroïdes, analgésiques, antimétabolites sont à éviter dans la mesure du possible à moins qu\u2019ils soient essentiels au maintien de la santé de la mère.Leurs effets sur le fœtus sont à craindre surtout au début de la grossesse mais les hormones données sous forme d\u2019œstrogènes ou d\u2019androgènes peuvent avoir un effet sur le développement des organes génitaux externes jusqu\u2019à la fin du premier trimestre.Par exemple la descente des testicules dans le scrotum est un phénomène normal qui est rarement complété avant la 12° semaine de gestation.La thalidomide est un des seuls médicaments dont l\u2019action néfaste sur le développement des membres a pu être étudiée de façon bien précise lors des années 1959 à 1962.Alors que nous savons que la thalidomide pouvait avoir un effet direct sur le développement des extrémités, du cartilage auriculaire, parfois des systèmes cardio-vasculaire et gastro-intestinal entre la 33\u201c et 50° journée de l\u2019embryo- génèse, bien peu de choses sont connues chez l\u2019humain au sujet d\u2019autres drogues qui semblent avoir un effet tératogénique certain chez l\u2019animal.Le syndrome de la rubéole diagnostiqué à la période néonatale implique généralement une virémie chez la mère durant la grossesse.La symptomatologie observée chez le nouveau-né est en fonction de l\u2019âge du fœtus à la date de l\u2019atteinte maternelle et peut ne se manifester que par un retard mental si l\u2019infection était tardive, les cataractes, la microcé- phalie, les cardiopathies s\u2019installant surtout durant les premières semaines de développement.Plus de 80% des fœtus sont atteints si la virémie maternelle a lieu durant les trois premiers mois de la grossesse !!, L\u2019âge avancé de la mère a aussi une influence sur le développement des gamètes.Ainsi, l\u2019hypermatu- rité des ovules prédispose à la non-disjonction méiotique des chromosomes.Une femme âgée de 40 ans et plus a un risque 20 fois plus grand de donner naissance à un enfant atteint d\u2019une aberration chromosomique.Le syndrome de Down ou trisomie 21 est un exemple bien connu de ce phénomène.L\u2019âge TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 paternel avancé a surtout été impliqué dans le passé comme facteur étiologique de syndromes touchant la croissance osseuse comme par exemple le nanisme achondroplasique.Brièvement d\u2019autres facteurs ont été reliés de près ou de loin à la formation de gamètes anormales ou à une atteinte de l\u2019œuf aux premiers stages du développement mais seuls les mutations, les aberrations chromosomiques, les accidents de division cellulaire, les changements dans le métabolisme ou la fonction de l\u2019acide nucléique sont reconnus de façon certaine comme mécanismes tératogéni- ques.Une étude sur les facteurs exogènes susceptibles d\u2019influencer le développement fœtal durant les 5 premiers mois de la grossesse a permis à Kle- metti !\u201d de démontrer que 3.4% des enfants nés de ce groupe de 2,456 grossesses à risque étaient atteints de malformations.Le groupe témoin affichait une différence significative à 1.6%.Dans ce même groupe de grossesses à risque élevé, 3.6% des grossesses se sont terminées par un avortement ou une mort fœtale entre la 17° et la 24° semaine de gestation comparativement à 1.6% pour le groupe témoin.Ces facteurs comprenaient entre autres l\u2019usage de médicaments, les maladies maternelles sévères excluant les atteintes virales connues, les examens radiologiques et l\u2019administration de vaccins.Bien qu\u2019elle concerne un nombre restreint de dossiers, cette étude reflète l\u2019importance des facteurs exogènes sur le développement fœtal.HI \u2014 LE DIAGNOSTIC PRÉNATAL DES MALADIES GÉNÉTIQUES, CONDITIONS PRÉREQUISES À L'ÉPREUVE Le diagnostic prénatal des maladies génétiques comprend surtout le dépistage des aberrations chromosomiques, de certaines déficiences enzymatiques et désordres biochimiques et les malformations communicatives du tube neural.La connaissance précise de la déficience recherchée est un principe majeur qui régit tout examen pratiqué en vue de porter un diagnostic in utero.Ceci implique a) que la patiente soit vue au début de la grossesse, b) que le problème soit étudié par une équipe, c) que l\u2019on puisse faire un diagnostic par étude du liquide amniotique lui-même ou des cellules fœtales qui y baignent, d) que l\u2019amniocentèse soit faite au bon moment soit environ 16 semaines après la date des dernières menstruations, e) que le \u201cfollow up\u201d de la patiente soit assuré.Du point de vue technique l\u2019échographie est utilisée pour localiser le fœtus et le placenta !# 14 15, De 15 à 20 ml de liquide sont prélevés par voie trans- abdominale sous anesthésie locale et après centrifugation les cellules sont mises en culture.Depuis 1511 1968, date depuis laquelle ce service est disponible, les changements suivants ont été apportés: l\u2019amniocentèse se pratique plus facilement 16 semaines après la date des dernières règles (au lieu de 12 à 15 semaines) et le nombre de cellules viables recueillies est de beaucoup supérieur.Il est donc inutile de faire ce prélèvement trop tôt.Nous avons entre autres démontré que les cellules du liquide amniotique demeurent viables pendant plusieurs jours après l'amniocentèse lorsque gardées à 4°C.Sans aller à l'extrême, ceci démontre que les spécimens peuvent être transportés d\u2019un centre à l\u2019autre '* avec un risque minimum d\u2019altération cellulaire si l\u2019échantillon est en transit pendant plus d\u2019une journée.Bien que la majorité des examens impliquent l\u2019analyse des cellules du liquide amniotique après multiplication in vitro ou du liquide lui-même, l\u2019état du fœtus est aussi appréciable dans une certaine mesure par les images obtenues par l\u2019échographie, soit par la mesure du diamètre céphalique bipariétal, ce qui nous donne une indication de l\u2019âge gestation- nel ou soit par la mise en évidence d\u2019anomalies telles que l\u2019anencéphalie, l\u2019hydrocéphalie, la gemellité, un retard de croissance intra-utérin ou une mort fœtale.Hobbins '\u201d a récemment publié un article mettant en valeur le prélèvement de sang fœtal de la plaque chorionique sur la placenta pour fins de diagnostic !*.Le fœtoscope permettra aussi éventuellement la visualisation du fœtus de même que les prélèvements sanguins et tissulaires.Les études cytogénétiques et enzymatiques L'étude du caryotype fœtal est indiquée lorsque l\u2019âge maternel est avancé (= 40 ans), si un des parents est porteur d'une translocation chromosomique équilibrée ou si la mère a déjà donné naissance à un enfant présentant une aneuploïdie (ex.: trisomie 21, ou autre).Parmi les erreurs innées du métabolisme, un certain nombre se manifestent par unc déficience enzymatique décelable par étude des cellules du liquide amniotique: dans ce dernier groupe les maladies dégénératives du système nerveux central (ex.: maladie de Tay-Sachs: déficience en hexo- saminidase), pour lesquelles aucun traitement efficace n\u2019est encore disponible, constituent un groupe de grossesses à risque pour lesquelles le diagnostic prénatal est indiqué.Les malformations du tube neural L'incidence des malformations du tube neural est de l\u2019ordre de 3 à 5/1000 naissances.Ceci comprend entre autres l'anencéphalie, le méningocèle et le spina bifida.Toute personne qui a déjà eu un enfant présentant une de ces malformations a un ris- 1512 que approximatif de 5% de donner naissance à un autre enfant anormal.Les malformations du tube neural sont 3 fois plus fréquentes que la trisomie 21, chez les mères âgées de moins de 35 ans.Après 40 ans, leur incidence est d'ordre comparable.De même, si un des parents est lui-même atteint d'une malformation du tube neural relativement bénigne, il a aussi un risque accru d\u2019avoir un enfant anormal.En 1944, Pedersen ' a démontré la présence d'une alpha, globuline dans le sérum de veau feetal.Plus tard en 1956, Bergstrand 2 a prouvé la présence de la même protéine dans le fœtus humain.Elle apparaît chez l\u2019humain vers la 7° semaine de grossessc et atteint un sommet vers la 13° semaine.Elle représente alors plus de 20% des protéines sériques fœtales.Elle est toujours présente, mais en quantité moindre dans le liquide amniotique et l\u2019urine fœtale.Normalement, cette fœtoprotéine ne traverse pas le placenta vers la circulation maternelle.L\u2019élévation de l'AFP (alpha-fætoprotéine) se trouve dans certaines tumeurs humaines, entre autres l\u2019hépatocarci- nome.Elle est aussi élevée chez les nouveau-nés qui ont une hépatite ou un ictère prolongé.Depuis l'observation de Brock en 1972 =! et suite à de nombreuses observations, dont plusieurs faites en rétrospective, il est établi que l'AFP est élevée dans le liquide amniotique dans les malformations du tube neural, que cette élévation se manifeste parfois dans le sérum maternel.Nous avons étudié dans notre laboratoire, en employant une technique d\u2019élcc- troimmunodiffusion, les concentrations d\u2019AFP de la 10° à la 40° semaine de grossesse ct démontré que le sommet dans le liquide amniotique est atteint normalement vers la 15° semaine de grossesse 7.Le dosage des AFP dans le liquide amniotique permet un diagnostic dans environ 80% des cas de malformations du tube neural.Il semble que surtout les anomalies permettant une transsudation de liquide céphalo-rachidien vers la cavité amniotique s\u2019accompagnent d'une élévation d'AFP dans le liquide amniotique.Ce dosage dans le sérum maternel ne scrait utile que dans 50% des cas.Tout examen pratiqué après la 20\" semaine de gestation ne peut être concluant puisque nous obtenons alors, même dans les cas pathologiques, une chute rapide de cette protéine fœtale -*.CONCLUSION Un système de dépistage des maladies métaboliques a été mis sur pied il y a quelques années dans notre province \u201c.Ce réseau provincial de médecine génétique auquel participent de façon active les quatre facultés de médecine de la province se signale par l\u2019envergure de son programme de dépistage.En effet ce service de prévention ct de traitement acces- L'UNION MÉDICALE DU CANADA sible à tous les nouveau-nés permet un diagnostic précoce d\u2019un grand nombre d\u2019aminoacidopathies dont la phénylcétonurie et la tyrosinémie.Depuis quelques mois les cas d\u2019hypothyroïdie (épreuve T4) peuvent aussi être décelés par ce système.Ces examens sont rendus possibles par l\u2019analyse d\u2019échantillons de sang et d'urine prélevés à 4 et 14 jours de vie respectivement.Puisque ce système permet de traiter de façon précoce et avec succès les phénylcétonuriques, dans quelques années les jeunes filles qui auront atteint l\u2019âge de reproduction pourront être suivies adéquatement durant leur grossesse et grâce à une diète pauvre en phénylalanine prescrite alors à la mère, certaines embryopathies, se manifestant à la naissance par un retard psycho-moteur et une microcépha- lie, pourront être évitées.Le rôle de la génétique médicale dans la prévention des accidents gravidiques n\u2019est pas essentiellement de nature diagnostique: les transfusions intra- utérines et parfois le traitement diététique durant la grossesse peuvent être utilisés pour assurer l\u2019équilibre du métabolisme fœto-maternel, comme dans les cas de diabète et d\u2019hyperphénylalaninémie.Le diagnostic prénatal joue un rôle positif dans les familles à risque élevé lorsque les parents désirent quand même, après un ou deux accidents, tenter d\u2019avoir un enfant normal; de plus il permet de rassurer les mères qui souvent obtiendraient à n'importe quel prix un avortement thérapeutique.L'identification d\u2019autres facteurs néfastes pour le fœtus pourraient éventuellement justifier des analyses systématiques au début de grossesse ou mieux encore chez toute future mère afin de prévenir des embryopathies au même titre qu\u2019on identifie les incompatibilités sanguines chez le couple et qu\u2019on mesure le taux des anticorps à la rubéole chez une femme enceinte qui aurait eu des contacts avec un malade.Le dépistage des hétérozygotes dans les familles à risque élevé, la restriction de l'emploi des radiations ionisantes et des médicaments au début de la grossesse et l\u2019identification de maladies héréditaires ou familiales contribueront à limiter le nombre de malformations congénitales sévères observées dans notre population infantile.Résumé L'auteur discute du rôle de la génétique médicale dans le diagnostic et la prévention des maladies héréditaires ou congénitales en pratique obstétricale.L\u2019exposé est divisé en quatre parties principales : 1) l'étude des anomalies de développement en relation avec les problèmes de reproduction, 2) l\u2019iden- TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 tification des maladies héréditaires, 3) et des agents tératogènes, 4) le diagnostic prénatal et le dépistage des maladies métaboliques.On insiste sur l\u2019identification précoce des aberrations chromosomiques pouvant s'accompagner de problèmes de reproduction et sur la fréquence élevée d\u2019accidents de division cellulaire dans les avortements spontanés.Si une maladie héréditaire ou familiale est mise à jour au cours de l\u2019anamnèse, l\u2019obstétricien a le devoir d\u2019en informer les parents et de s\u2019assurer que les risques de récidive leur soient clairement expliqués.Des moyens efficaces sont maintenant à la disposition de l\u2019obstétricien pour prévenir les accidents gravidiques comme l\u2019érythroblastose fœtale et la rubéole congénitale et d\u2019autres facilités permettent de déceler précocement des syndromes malformatifs ou dégénératifs dans les grossesses à risque élevé.Le diagnostic prénatal de certaines maladies génétiques peut parfois permettre de traiter un nouveau-né dès sa naissance par une diète restrictive ou de remplacement et d\u2019éviter ainsi une atteinte psychomotrice sévere.L\u2019identification de troubles métaboliques chez certains individus par méthode de dépistage systématique permet de prévoir durant la grossesse de ces futures meres un programme d\u2019examen et de traitement qui devrait assurer un équilibre feeto- maternel essentiel au développement normal du fœtus.Summary The author reviews the role of medical genetics in the diagnosis and prevention of congenital and hereditary diseases in obstetrics.The paper deals with four aspects of this role mainly (1) the study of developmental anomalies in relation to reproductive problems (2) the identification of hereditary diseases (3) teratogenic agents (4) and finally the prenatal diagnosis of genetic disease and the early detection of metabolic diseases.It is stressed that chromosomal disorders leading to reproductive problems must be identified as early as possible and that spontaneous abortions are often the result of cell division accidents.The obstetrician must inform the families concerned when a hereditary defect or familial disease is uncovered and also establish its risk of recurrence and make sure that proper genetic investigations are performed when applicable.Means of preventing diseases such as erythroblastosis fetalis or congenital rubella are available to the physician and other tests can be performed to uncover fetal chromosomal aberrations and enzymatic deficiencies early in pregnancy.The prenatal diagnosis of some metabolic disorders mal lead to the treatment of an affected newborn during the first hours of life.The early diagnosis can in most cases prevent severe metabolic disturbances or psycho-motor retardation.Screening newborn populations for metabolic disorders will eventually help in identifying cases at risk: for exemple in hyperphenyla- laninemia, early monitoring of maternal plasma amino acid levels of the group at risk during pregnancy may insure adequate feto maternal metabolism.1513 Ee Aas iret Eo ony 4 5 | t i it h $e 9 in i SR LES SOINS PRÉNATAUX Gilles AMYOT ! INTRODUCTION Les soins prénataux sont essentiellement de la prévention.On le répète souvent, la femme enceinte n\u2019est pas une malade mais une patiente habituellement en bonne santé.Que faisons-nous en tant que médecins au cours des visites prénatales si ce n\u2019est de tenter de prévenir les complications de la grossesse?Si nous ne pouvons pas les prévenir, nous tentons de les détecter de façon assez précoce pour pouvoir les traiter adéquatement sans qu\u2019elles mettent en danger la vie ou la santé de la mère et de son fœtus.La prévention prénatale occupe une partie importante de notre temps.Nous pouvons donc nous attarder quelques instants ici pour faire le point sur la qualité des services que nous rendons quotidiennement dans notre cabinet de consultation ou dans notre clinique hospitalière.Les mortalités maternelles sont heureusement devenues des choses exceptionnelles dans notre province.Elles sont pour la plupart des cas des accidents de parcours et l\u2019on ne peut plus juger de la valeur de la qualité de nos soins obstétricaux par des statistiques de mortalité maternelle.Il faut donc se tourner vers les statistiques de mortalité périnatale pour pouvoir juger de la qualité des soins et voir vers quelle orientation doivent converger nos préoccupations pour l\u2019amélioration de nos soins prénatals.D\u2019après ce tableau, il est évident que plus le fœtus est petit plus les chances de survie sont minces.Un des buts des soins prénataux serait donc de tenter de minimiser le plus possible le nombre de nouveau- nés de poids insuffisant, c\u2019est-à-dire des nouveau-nés pesant moins de 2,500 grammes.On fait aujourd\u2019hui une distinction nette entre le prématuré et le bébé de poids insuffisant à la naissance.Le prématuré se rapporte uniquement à l\u2019âge gestationnel et le bébé de poids insuffisant à la naissance est un bébé pesant moins de 2,500 grammes.ll s'ensuit qu\u2019il y aurait de vrais prématurés pesant plus de 2,500 grammes et également des fœtus de moins de 2,500 grammes qui seraient des bébés près du terme mais souffrant de dysmaturité.1 Chef, section obstétrique, département d'obstétrique- gynécologie, Hôpital Notre-Dame, Montréal.1514 TABLEAU 1 STATISTIQUES ANNUELLES \u2014 ANNÉE 1973 HÔPITAL NOTRE-DAME P oids à la Nombre naissance Naissances vivantes 2, ; ; Décès Taux de Grammes (incluant celles Mort- néonataux mortalité qui ont survécu nés (0-7 jours) sur 1000 à la période J \u2019 néonatale) 501-1000 5 2 5 1000 1001-1500 9 2 6 666 1501-2000 41 5 2 48 2001-2500 108 7 2 18 Plus de 2500 1779 5 2 1.1 12/1937 6.1 Total 1942 21 17 Total des naissances viables : 1963 Poids insuffisant: 179/1963 \u2014 8.5 La prévention de la prématurité et de la naissance de nouveau-nés de poids insuffisant n\u2019est pas un problème facile à résoudre, car nous ne pouvons connaître avec certitude tous les facteurs responsables du déclenchement du travail.Il en demeure que dans un grand pourcentage de cas, l\u2019on ne connaît pas la cause exacte du déclenchement du travail avant la période du terme; également, on ne sait pas pourquoi certaines grossesses atteignent le stage de la postmaturité.Parmi les facteurs non spécifiques de la naissance de nouveau-nés de poids insuffisant, certains doivent retenir notre attention durant les consultations anténatales.1 \u2014 Cigarette, tabac et grossesse Selon Babson et Benson (1974), l\u2019action nocive de la cigarette sur le fœtus est maintenant bien établie.Bien que la nicotine, l\u2019oxyde de carbone et les goudrons aient été tenus responsables, l'habitude de fumer pourrait être considérée comme un comportement réactionnel à un stress comme l'alcoolisme en est un.L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU II FACTEURS NON SPÉCIFIQUES DE LA NAISSANCE DE NOUVEAU-NÉS DE POIDS INSUFFISANT 1 \u2014 Facteurs socio-économiques 2 \u2014 Alimentation maternelle 3 \u2014 Parité et âge de la mère 4 \u2014 Stature maternelle 5 \u2014 Histoire obstétricale antérieure 6 \u2014 Race 7 \u2014 Infertilité 8 \u2014 Cigarette.CAUSES OBSTÉTRICALES ET MÉDICALES 1 \u2014 Grossesse gémellaire 2 \u2014 Toxémies gravidiques 3 \u2014 Dysmaturité 4 \u2014 Décollement prématuré du placenta normalement inséré 5 \u2014 Hydramnios 6 \u2014 Rupture prématurée des membranes 7 \u2014 Incompétence cervicale 8 \u2014 Infections: urinaires \u2014 autres 9 \u2014 Inductions électives du travail et césariennes électives 10 \u2014 Erythroblastose fœtale 11 \u2014 Diabète.Quoique l\u2019action du tabac sur le résultat de la grossesse reste obscur, les associations suivantes ont été établies par des études prospectives: a) La croissance du fœtus est réduite d\u2019au moins 200 grammes par rapport à la moyenne avec une augmentation significative du nombre d\u2019enfants de poids insuffisant à la naissance.b) Le taux de mortinatalité est plus élevé.c) Un autre facteur de souffrance est l\u2019action sensible du tabac sur la vascularisation placentaire comparable à ce qui a été reconnu au cours de l\u2019hypertension gravidique.Ces conclusions du \u201cBritish Perinatal Mortality Survey\u201d montrent que l\u2019habitude de fumer est dangereuse pour le fœtus.Par conséquent, les patientes qui présentent un haut risque durant la grossesse et qui ont un taux de mortalité plus élevé ne devraient pas fumer durant la grossesse.2 \u2014 Nutrition et gain de poids durant la grossesse S'il y a un sujet qui peut porter à discussion et à confusion c\u2019est bien celui du gain de poids idéal et de la diète appropriée durant la grossesse.Si on repasse la littérature obstétricale, on s'aperçoit que les auteurs sont allés d\u2019un excès à l\u2019autre, c\u2019est-à- dire de diètes très riches en calories à des diètes très restrictives en calories où le minimum de gain de poids semblait l\u2019idéal.Cette dernière approche restrictive en calories est celle que les obstétriciens ont préconisée jusqu\u2019à ces TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 dernières années parce qu\u2019ils ont cru de cette façon pouvoir réduire l\u2019incidence des toxémies gravidiques, à savoir: la pré-éclampsie et l\u2019éclampsie.Cette théorie était basée sur le fait que les toxémies gravidiques étaient toujours précédées dun gain de poids excessif, ce qui reste vrai.Mais la distinction qui n\u2019était pas faite à ce moment est la suivante: dans les toxémies gravidiques, le gain de poids excessif est la conséquence d\u2019une rétention d\u2019eau importante; tandis que tout gain de poids excessif causé par un apport calorique marqué n\u2019entraîne pas une incidence plus grande de toxémie gravidique.Pour en arriver à des conclusions très nettes et précises, il faudrait pouvoir faire des études expérimentales chez la femme, ce qui s\u2019avère toujours très difficile.L'expérience du passé a montré qu\u2019il faudrait soumettre la femme enceinte à un état de jeûne pour pouvoir apprécier les différences dans l\u2019état du fœtus à la naissance.Du point de vue de l\u2019éthique médicale, cela pose un problème sérieux.Dans le passé, lors de circonstances amenant des déficiences nutritionnelles graves chez les femmes enceintes, par exemple, lors de désastres causés par des guerres ou des conditions socio-économiques exceptionnelles, il y avait toujours d\u2019autres facteurs que le jeûne seul qui pouvaient changer les résultats des constatations.Des études expérimentales nombreuses ont été faites chez différentes espèces animales, en particulier chez le rat.Ces études montrent que des restrictions nutritionnelles serrées amènent des résultats indésirables chez le fœtus et le nouveau-né.Mais il est toujours difficile de transposer de l\u2019espèce animale à l\u2019humain.TABLEAU III GAIN DE POIDS PHYSIOLOGIQUE 1 \u2014 Fœtus: 7% livres 2 \u2014 Placenta: 144 livre 3 \u2014 Liquide amniotique: 2 livres 4 \u2014 Utérus: 2 livres 5 \u2014 Volume sanguin: 344 livres 6 \u2014 Seins: 14 livre 7 \u2014 Rétention d\u2019eau: 2 livres Total: 20 livres D\u2019après ce que nous venons de voir, un gain de poids de 20-25 livres chez une femme qui avait un poids normal avant sa grossesse doit être considéré comme le gain de poids idéal.On pourrait arriver à cette fin dans la majorité des cas en laissant manger simplement la patiente selon son appétit d\u2019après une diète bien balancée, c\u2019est-à-dire une diète qui contient de la viande en assez grande quantité avec d\u2019autres aliments contenant des protéines animales, 1515 En REST fea x ete DER des fruits et des légumes.Rarement, sinon jamais durant la grossesse, le gain de poids ne devrait être réduit en bas de ces normes d\u2019environ 20 livres pour la durée de la grossesse.TABLEAU IV CORRÉLATIONS ENTRE LE POIDS CORPOREL ANTÉRIEUR À LA GROSSESSE, LE POIDS DE NAISSANCE, ET LE POURCENTAGE DE NOUVEAU-NÉS HYPOTROPHIQUES Poids de naissance inférieur à 2501 grammes (%) Moyenne du poids de naissance Poids antérieur à la crossesse (kgs) 45,360 3144 4,9 45,360-54 3285 2,7 54,500-63 3427 1,9 63,500-72 3531 0,4 72,500-81 3625 0,8 81,500 3776 0,7 CORRÉLATIONS ENTRE LE GAIN PONDÉRAL DE LA MÈRE, LE POIDS DE NAISSANCE, ET LE POURCENTAGE DE NOUVEAU-NÉS HYPOTROPHIQUES Poids de naissance Poids de naissance Par N inférieur a Gain moyen (kgs) moyen 2501 grammes (%) Perte de poids 3360 3,3 04-500 3278 4,4 5-9 3301 3,1 9,500-13,600 3426 1,2 14-18 3562 0,7 18,600 3636 0,5 D\u2019après ces statistiques, Eastman ct Jackson font les recommandations suivantes: \u2014 une patiente qui pèse moins de 120 livres avant sa grossesse peut manger selon son appétit jusqu\u2019à vingt semaines.Si à ce moment le gain de poids est moins de 10 livres, cette patiente devrait consulter une diététiste pour vérifier ce qui fait défaut dans son alimentation.Si le gain de poids est plus de 10 livres, elle devrait aussi éliminer les excès d'apport calorique qui peuvent trouver leurs causes dans une diète trop riche en hydrates de carbone ou en graisse.Si la patiente au départ est une obèse, ce n\u2019est pas le temps de lui donner une diète amaigrissante durant la grossesse.L'on sait qu\u2019une diète stricte peut amener de I'acidose manifestée par de l\u2019acétonurie dans les urines comme on en retrouve dans le jeûne ou les vomissements.D\u2019après Churchill et Berendes, cette acidose maternelle pourrait amener des conséquences neurophysiologiques chez le fœtus.Ce qui est dommageable chez le fœtus, lorsque la mère est diabétique, c\u2019est l'acidose maternelle qui peut être responsable de la mort fœtale in utero dans certains cas.Il est bien évident cependant qu\u2019il ne sera pas nécessaire d\u2019insister fréquemment pour que les obèses gagnent du poids normalement.Il faudra surtout 1516 leur apprendre à manger selon une diète bien équilibrée (ce qui n\u2019est jamais le cäs chez les obèses).Un autre problème qui se pose durant la grossesse du point de vue diète est le suivant: « Dit-on restreindre le sodium durant la grossesse?» En 1937, De Snoo avait rapporté une diminution de l'éclamp- sie avec un minimum d'absorption de sodium.L'on ne croit plus aujourd\u2019hui que la diminution de sodium ait un rôle à jouer dans l'apparition d'une pré- éclampsie.Cependant, si une pré-éclampsie est établie de façon sérieuse ct si l\u2019on donne du sodium à forte dose, l\u2019on pourrait provoquer unc crise d\u2019éclampsie.Donc, l\u2019apport de sodium ne semble pas avoir de rapport avec l\u2019apparition de toxémic gravidique mais si une toxémie gravidique est installée, elle pourrait devenir plus grave si l'apport de sodium est important.En conclusion, la restriction du sodium aux environs de deux grammes par jour peut être défendable, non pour prévenir les toxémics gravidiques, mais au cas où unc toxémie n'aurait pas été diagnostiquée; on empécherait ainsi l\u2019aggravation du syndrome toxémique.3 \u2014 Vitamines et fer durant la grossesse La pratique de donner un supplément de vitamines en est une qui cest profondément ancrée chez tous les médecins, du moins aux États-Unis et au Canada.La preuve scientifique de la valeur de ces suppléments vitaminiques durant la grossesse est bien mince et il n\u2019y a pas d'intérêt à en donner, ni pour la mère, ni pour le fœtus.Le Comité sur la nutrition maternelle du Conseil national de recherche des États-Unis a préconisé que dans la très grande majorité des cas l'emploi d\u2019une préparation pharmaceutique contenant un supplément de vitamines et de minéraux n\u2019est pas d\u2019une utilité prouvée à l'exception du fer et possiblement de l\u2019acide folique.De tels suppléments de minéraux et de vitamines ne devraient pas être considérés comme des substituts à une saine alimentation.Les besoins en fer sont nettement augmentés durant la grossesse ct dans ce cas spécifique, il est bien prouvé qu'il est plus utile ct même nécessaire de donner à nos patientes un supplément de fer de façon à prévenir les anémies de la grossesse.L'augmentation du volume sanguin durant la grossesse à été prouvée depuis longtemps.En 1965, Pritchard a montré que cette augmentation du volume sanguin à terme ou près du terme était de l'ordre de 45%.Cette augmentation est légèrement supérieure à ce qui avait été décrit antérieurement.Il cst évident qu\u2019il y a des variations individuelles d'une patiente L'UNION MÉDICALE DU CANADA à l\u2019autre.Cette augmentation du volume sanguin satisfait aux exigences de l\u2019utérus qui augmente de volume avec son système vasculaire hypertrophié.Cette augmentation du volume sanguin est la conséquence de l'augmentation de la masse plasmatique et de la masse globulaire.Bien que l'augmentation de la masse plasmatique soit plus grande que la masse globulaire, cette dernière est quand même très importante, augmentation de 33%, ce qui correspond aux 450 cc de globules rouges.Cela cause une augmentation consécutive des besoins en fer suivant augmentation de l\u2019érythropoièse.Le fœtus et le placenta vont également jouer un rôle dans la demande de fer.Même avec un apport supplémentaire en fer, il y a quand même un degré d\u2019hémodi- lution.Des valeurs moyennes normales de 13.3 grammes avant la grossesse sont d\u2019environ 12.1 à terme.Un taux d\u2019hémoglobine qui tombe en bas de 11 grammes doit être considéré comme une anémie.La quantité de fer venant de la diète et de la réserve en fer est très rarement suffisante pour répondre à la demande causée par la grossesse.L\u2019apport de fer supplémentaire est donc nécessaire si l\u2019on veut maintenir l\u2019hémoglobine et les hématocrites à des valeurs normales.Pritchard en 1965 a préconisé qu\u2019un apport de 30 milligrammes par jour de fer sous forme de glu- conate, de sulfate ou de fumarate, va suppléer aux carences d\u2019une diète normale ou de réserves insuffisantes, Cette même recommandation a été faite par un Comité de l'American Medical Association.L'avantage de donner un supplément en acide fo- lique est beaucoup moins évident.Plusieurs auteurs ont prétendu que des déficiences en acide folique avaient une relation avec l\u2019apparition de certaines complications de la grossesse telles que le décollement placentaire, les toxémies de la grossesse et certaines anomalies fœtales.Ces assertions n\u2019ont pas été confirmées par d\u2019autres chercheurs.À date, personne n\u2019a pu réduire l\u2019apparition de ces complications par l\u2019administration d\u2019acide folique durant la grossesse.Ce qui semble prouvé actuellement, c\u2019est que la demande en acide folique est augmentée durant la grossesse.Cette augmentation de la demande va amener une diminution du taux sanguin d\u2019acide folique mais donne assez rarement d\u2019anémie mégaloblastique.Étant donné qu\u2019un milligramme par jour est suffisant pour amener une réponse adéquate dans les cas d\u2019anémie mégaloblastique, ce dosage TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 pourrait sûrement donner une prophylaxie adéquate.Chanarin aurait démontré que aussi peu que 0.1 milligramme par jour suffirait pour amener le taux sanguin d'acide folique à des valeurs normales.Résumé Nous avons passé en revue les problèmes des soins prénataux.Ceux-ci doivent être orientés vers une diminution de la mortalité périnatale c\u2019est-à-dire vers la prévention de nouveau-nés de poids insuffisant.Dans cette optique, nous avons insisté sur les dangers du tabac durant la grossesse, l'importance d\u2019une nutrition bien équilibrée et le besoin d\u2019apport supplémentaire en fer.Summary We have reviewed the problem of prenatal care.It must be oriented towards a decrease in perinatal mortality, i.e.towards the prevention of low birth weight.From this point of view, we have insisted on the hazards of tobacco during pregnancy, the importance of a well-balanced nutrition and the need for iron supplement.BIBLIOGRAPHIE 1.Babson, S.G.et Benson, R.C.: Pratique du haut-risque obstétrical et néonatal.Masson et Cie, Paris, 1974.2.Butler, N.R.et Bonham, D.G.: British Perinatal Mortality Survey, 1958.Perinatal mortality report of the survey under auspices of the National Birthday Trust Fund, Vo.1.E.& S.Livingstone Ltd., Edimbourg, 1963.3.Chanarin, I, Rothman, D., Ward, A.et Perry, J.: Folate Status and Requirements in Pregnancy.British Medical Journal, 2: 390, 1968.4.Churchill, J.et Berendes, H.: Intelligence of Children whose Mothers had Acetonuria during Pregnancy.The Proceedings of the Eighth Meeting of the Pan American Health Organization Advisory Committee on Medical Research, Washington, D.C, juin 1969.5.De Snoo, K.: The Prevention of Eclampsia.American Journal of Obstetrics & Gynecology, 34: 911, 1937.6.Eastman, N.J.et Jackson, E.: Weight Relationships in Pregnancy.1.The Bearing of Maternal Weight Gain and Pre-pregnancy Weight on Birth Weight in Full Term Pregnancies.Obstetrics-Gynecology Survey, 23: 1003, 1968.7.Frandsen, V.A.et Stankemann, G.: The Clinical Significance of Oestriol Estimations in Late Pregnancy.Acta Endocrinology, 44: 183, 1963.8.Hellmann, Louis M.et Pritchard, Jack A.: Williams Obstetrics.Fourteenth Edition.Appleton-Century-Crofts, New York, 1971.9.Pan American Health Organization \u2014 Advisory Committee on Medical Research: Perinatal factors affecting human development; proceedings of the special session held during the 8th meeting of the Pan American Health Organization.Pose, S.V., Castillo, J.B., Moras-Rojas, E.O., Soto-Yances, A.et Caldeyro-Barcia, R.: Test of Fetal Tolerance to Induced Uterine Contractions for the Diagnosis of Chronic Distress.Coll: Pan American Sanitary Bureau.Scientific publication, no 185.Washington, 10 juin 1969.10.Pritchard, J.A.: Anemias Complicating Pregnancy and the Puerperium, in Maternal Nutrition and the Course and Outcome of Pregnancy, A Report of the Committee on Maternal Nutrition.Food and Nutrition Board, National Research Council, Standard Book Number 309-01761, National Academy of Sciences, Washington.D.C., 1970.11.Scott, DE.et Whalley, P.J.: Folic Acid Requirements in Pregnancy-induced Megaloblastic Anemia.Journal of American Medical Association, 208, 1163, 1969.12.Scott, D.E., Whalley, P.J.et Haling, R.F.: The Infants of Mothers with Megaloblastic Anemia due to Folate Deficiency.J.AM.A., 211: 1982, 1970.1517 Ee TREE ies SEI ee BRS Tene ny ste ASPECTS PRÉVENTIFS DES SOINS IMMÉDIATS À LA PÉRIODE NÉO-NATALE François TEASDALE ! La période néo-natale immédiate pour tout nouveau-né est caractérisée tout d\u2019abord par une phase d\u2019adaptation et de réajustement physiologique important à cause du passage à la vie extra-utérine, et ensuite par une phase de stabilisation en regard de ce nouvel environnement.TI s\u2019agit là d\u2019une étape critique de la vie qui peut être influencée par de multiples facteurs tant pré que post-nataux, et de ce fait être déterminante de l\u2019évolution à court et à long terme de chaque nouveau-né.Voici les différents facteurs qui, à la phase néonatale immédiate, peuvent non seulement contribuer à faciliter cette adaptation à la vie extra-utérine, mais plus important encore, peuvent aider à prévenir les éléments défavorables qui pourraient en compromettre le déroulement normal.PHASE I: REANIMATION DU NOUVEAU-NE La réanimation du nouveau-né dans un sens général caractérise bien ces premieres minutes de vie au cours desquelles certaines règles importantes doivent être observées: 1) Détermination de l\u2019apgar L\u2019appréciation de l\u2019état clinique du nouveau-né au cours des premières 60 secondes de vie selon les critères de l\u2019'APGAR ! a pour but non seulement d'identifier les enfants qui seront susceptibles d\u2019une intervention thérapeutique immédiate au point de vue ressuscitation, mais aussi en vue d\u2019une évaluation pronostique à long terme.Parmi les signes cliniques notés à la naissance et compris dans l\u2019APGAR, le rythme cardiaque est probablement le plus important.En effet, tel que suggéré par Avery\u201d, il servira ensuite de guide à l\u2019utilisation des différentes techniques de ressuscita- tion et à leurs indications (Tableau I).Ainsi, il est en général admis que chez un nouveau-né où les ! Professeur adjoint, Département de pédiatrie, Université de Montréal.Néonatalogiste, Service de pédiatrie, hôpital Notre-Dame.Toute demande de tirés à rart doit être adressée à : Docteur François Teasdale, Département de néonatalogie, Service de pédiatrie, hôpital Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke, Montréal.1518 TABLEAU 1 INDICATIONS DE RESSUSCITATION Indications Apgar Méthodes \u2014 Dépression légère, 6-7 \u20140: par masque R.C.> 100/min., effort respiratoire présent \u2014Dépression modérée, 4-5 \u2014Ventilation par R.C.>- 100/min., effort masque et ambu, 0, respiratoire minime a 30-40/min., pression \u2014 30 cm H:0 \u2014 Dépression profonde, 1-2 \u2014Intubation, ambu R.C.< 100/min.et et 0.décélere, effort respiratoire absent \u2014Dépression très profonde, 0 \u2014Intubation, ambu, R.C.absent 0., massage cardiaque externe, etc.N.B.Aspiration délicate des sécrétions, et si nécessaire seulement.efforts respiratoires sont initialement minimes mais où le rythme cardiaque cst supérieur à 100/min., il n\u2019y a pas d\u2019indication pour une ventilation artificielle, et l\u2019administration d\u2019oxygène seule suffit.Par contre, si le rythme cardiaque est inférieur à 100/ min.et ralentit, indiquant une asphyxie plus profonde, il est urgent de procéder à une ventilation contrôlée à l\u2019aide d\u2019une intubation endotrachéale.2) Ressuscitation Sans entrer dans tous les détails qui concernent la ressuscitation du nouveau-né, il est opportun de rappeler certains éléments techniques qui en garantiront le succès.Par exemple, il est à noter qu\u2019il est de beaucoup préférable, lorsqu\u2019une ventilation artificielle est utilisée, de ventiler à une vitesse de 30 à 40 cycles par minute et avec une pression qui ne dépasse pas 30 cm d\u2019Hu0, ceci afin de permettre l\u2019ouverture de nouvelles alvéoles à chaque cycle respiratoire, et de prévenir ainsi la rupture de quelques alvéoles qui seraient alors hyperventilées.Il est à déconseiller fortement de procéder de routine à une aspiration de l\u2019oropharynx, du naso-pharynx, de l\u2019æsophage ou de l'estomac, car ces manœuvres à elles seules peu- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ant il vent être responsables de bradycardie importante et d\u2019apnée tel que démontré par Cordero et Hon 3.Par contre, s\u2019il y a évidence d\u2019aspiration massive d\u2019un liquide amniotique teinté de méconium, il devient alors très indiqué de procéder à une aspiration vigoureuse, en particulier de la trachée, dans le but d\u2019améliorer de façon significative le pronostic à court et à long terme de ces nouveau-nés * °.Enfin, il est important de rappeler qu\u2019au cours de toutes ces manœuvres, tous les efforts doivent être concertés afin de prévenir une chute trop importante de la température du nouveau-né, particulièrement dans les salles d\u2019accouchement climatisées.En effet, les pertes de chaleur tant par évaporation à partir de la peau mouillée que par radiation dans cet atmosphère froid, peuvent être très importantes et compromettre l\u2019évolution normale de la réanimation du nouveau-né.En réponse à ce stress, le nouveau-né doit augmenter sa production de chaleur, son métabolisme basal et modifier la distribution de son flot sanguin surtout en périphérie, ce qui le rend susceptible à l\u2019acidose métabolique * de même qu\u2019à l\u2019hypoglycémie \u201d à cause de la déperdition importante de ses réserves énergétiques.Selon Dahm et James *, il semble que les meilleurs moyens de réduire au minimum ces pertes de chaleur soient d\u2019assécher la peau du nouveau-né tout de suite après la naissance et de l\u2019envelopper de couvertures réchauffées au préalable ou encore mieux, de le placer sous une lampe à chaleur radiante de façon à maintenir la température cutanée à 36.5°C.Le contrôle adéquat de la température sera d'autant plus important qu\u2019il y aura eu un certain degré d\u2019hypoxie périnatale, car l\u2019asphyxie à elle seule peut compromettre la réponse métabolique normale au froid °.En somme, il devient donc évident que le simple contrôle de la température et la réanimation adéquate du nouveau-né sont à eux seuls des facteurs importants de prévention contre certaines entités très caractéristiques de la période néo-natale, telles que l\u2019hypoxie, l\u2019hypothermie, l\u2019hypoglycémie, l\u2019acidose métabolique et, secondairement dans certains cas, le syndrome de la membrane hyaline 1°.3) Examen et analyse de dépistage Une fois la phase aiguë du « choc de la naissance » terminée, il est de nouveau important de réévaluer l\u2019état clinique de l\u2019enfant toujours selon les critères de l\u2019'APGAR et ceci à 5 et 10 min.de vie.Encore là, ces données seront très utiles dans l\u2019évaluation pronostique immédiate et à long terme de chaque enfant, en particulier s\u2019il y a eu asphyxie et ressuscitation à la naissance.Avant le transport à la pouponnière, il est aussi important de pratiquer TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 un examen sommaire du nouveau-né visant principalement à dépister toute anomalie tant congénitale qu\u2019acquise à la naissance et qui pourrait compliquer l\u2019évolution normale de la phase néo-natale.Dans le même optique, le placenta, le cordon ombilical et les membranes devront être examinés.Enfin, une quantité suffisante de sang pourra être prélevée à partir du cordon ombilical pour fin d'analyses de routine (hémoglobine, hématocrite, groupe sanguin, test de Coombs, bilirubine directe et totale), ou de dépistage (glucose, sodium, IgM, protéines totales, cultures, sulfate de magnésium, barbituriques, etc.) selon les circonstances entourant la grossesse ou l\u2019accouchement.Avant de conduire l\u2019enfant à la pouponnière, il semble éminemment important selon Klaus !! de profiter de l\u2019occasion pour initier dès lors le contact mère-enfant en donnant l\u2019opportunité à la mère non seulement de regarder son enfant mais bien de le prendre dans ses bras pour quelques minutes.Il s\u2019agirait là d\u2019une étape déterminante au point de vue de l\u2019attachement émotionnel de la mère pour son enfant.PHASE II: ÉVALUATION CLINIQUE À LA POUPONNIÈRE Cette deuxième phase est constituée de deux étapes importantes, à savoir: tout d\u2019abord une évaluation complète et détaillée de l\u2019état clinique et de l\u2019âge de la gestation de chaque nouveau-né, suivie ensuite de l\u2019administration des soins préventifs et de support déterminés par sa condition à la naissance.1) Catégorisation de l\u2019état clinique À la pouponnière, au cours de la phase de stabilisation et d\u2019éveil qui suit normalement la naissance, un examen physique complet et détaillé comprenant la mesure des différents paramètres de croissance fœtale (ie.le poids, la taille et le périmètre crânien) doit alors être pratiqué.À cela s\u2019ajoute la détermination de l\u2019âge gestationnel basée sur l\u2019appréciation de certains critères morphologiques et de maturité au point de vue neurologique tels que décrits par plusieurs auteurs !,, À la lumière de ces données et de l\u2019histoire de la grossesse, il sera enfin possible de catégoriser chaque nouveau-né de façon relativement précise à l\u2019aide de la classification décrite par Battaglia et Lubchenco '*.En effet, il est important tant au point de vue prévention et traitement de support qu\u2019au point de vue évaluation pronostique à long terme, de bien différencier le nouveau-né à terme du prématuré, et ce dernier du nouveau-né de petit poids pour l\u2019âge de la gestation (small for gestational age).Ces deux dernières caté- 1519 Roc ; POTN = Eo SZ 2e eee CEST BET eh Er a a gories, par exemple, sont susceptibles de présenter à la période néo-natale des problèmes bien différents tels que démontrés dans le Tableau II.TABLEAU Il MORBIDITÉ NÉO-NATALE Prématuré.De poids approprié pour l\u2019âge gestationnel Nouveau-né à terme.De petit poids pour l\u2019âge gestationnel \u2014-Détresse respiratoire (membrane hyaline) \u2014Hyperbilirubinémie \u2014 Infection néo-natale \u2014Controéle inadéquat de la température \u2014Trouble de lalimentation et perte de poids \u2014Hémorragie (intra- \u2014Détresse fœtale et dépression du SNC \u2014 Aspiration de méconium \u2014Hémorragie pulmonaire \u2014Hypoglycémie \u2014Hypocalcémie \u2014-Polycythémie \u2014Malformations crânienne) congénitales \u2014Anémie \u2014 Infection intra-utérine \u2014Apnée \u2014Arythmie cardiaque \u2014Acidose métabolique tardive \u2014Hypocalcémie 2) Soins préventifs et de support En regard de ces différentes catégories de nouveau-nés, et plus particulièrement en regard des différents problèmes qui les caractérisent, un minimum de soins peuvent être entrepris tôt après la naissance non seulement dans un but curatif, mais ce qui est plus important encore, dans un but préventif.Tout d\u2019abord, il est important de maintenir un contrôle adéquat de la température, laquelle devra être ajustée selon le degré de maturité à la naissance !*, mais toujours en essayant de maintenir la température cutanée a environ 36.5°C.II est bien reconnu que l\u2019homéothermie à elle seule contribue à améliorer de façon significative le pronostic de tout nouveau-né et en particulier celui de petit poids !* 19, Selon les événements qui ont entouré la naissance, il sera peut-être opportun d\u2019apporter une correction au déséquilibre acido-basique; à ce sujet, il est bon de se rappeler que le bicarbonate de Na dans l\u2019ampoule commerciale a une osmolarité de 1400 mOsm/L, c\u2019est pourquoi il est essentiel de toujours diluer une partie de la solution de bicarbonate avec trois parties d\u2019eau stérile avant de l\u2019injecter.D'autre part, afin d'éviter les effets secondaires de l\u2019hypernatrémie, tels que l\u2019hémorragie intra-cranien- ne '\u2019, qui résulte généralement d\u2019une administration exagérée de bicarbonate de sodium, il est préférable que l\u2019administration de sodium chez le nouveau- 1520 né soit inférieure à 8 még.par kg de poids par jour.Une acidose métabolique chez le nouveau-né peut donc être corrigée en administrant 2 à 3 méq.par kg de poids de bicarbonate de sodium comme dose d'attaque, ct en ajustant les doses subséquentes selon les données de laboratoire en calculant la quantité de méq.de bicarbonate à donner selon l'excès de base négatif: 0.3/kg de poids / -E.B.(méq./L).Par ailleurs, les besoins d\u2019entretien en électrolytes après le premier 24 heures de vie sont pour le sodium de 3 à 4 még.et pour le potassium de 2 à 3 méq.par kg de poids par 24 heures.Pour ce qui est de l'apport hydrocalorique à la période néo-natale, le nouveau-né à terme doit être nourri par voie orale dès que possible après la naissance, ce qui veut dire à environ 3 ou 4 heures de vie, au cours de la période d\u2019éveil qui fait suite à la période de sommeil des premières heures de vic, telles que décrites par Desmond '*.Les nouveau- nés tant prématurés que ceux de petit poids pour l\u2019âge de la gestation devront aussi être nourris très tôt après la naissance.Cependant, comme l'apport oral en particulier pour le prématuré sera nettement insuffisant au cours des premiers jours de vie, un complément calorique devra être apporté par voie parentérale sous forme d\u2019eau glucosée 10% à raison de 75 cc par kg de poids par 24 heures pour le prématuré et de 100 cc par kg de poids par 24 heures pour le \u201csmall-for-date\u201d, dans le but principalement de prévenir l\u2019hypoglycémie chez ce dernier.Les avantages de l\u2019alimentation précoce sont multiples; elle concourt à prévenir l\u2019hypoglycémie, en particulier chez le nouveau-né prématuré \u2018\u201d ct chez celui qui a souffert de malnutrition fœtale \u201c°, vu la dé- plétion très rapide de leurs réserves en glycogène après la naissance 7! et elle contribue aussi à abaisser le taux de bilirubine en circulation à la période néo-natale !*.2, Enfin, il est permis de croire à partir de données récentes sur le devenir à long terme de ces nouveau-nés de petit poids, qu\u2019un apport calorique adéquat tôt après la naissance améliorerait de façon significative le développement psy- cho-moteur de ces enfants \u201c*.3) Monitoring néo-natal Parmi les examens qui confirmeront l\u2019état de bien- être du nouveau-né, et en particulier chez celui qui aura subi un certain degré d'hypoxic périnatale, il convient de mentionner, par exemple, la mesure du débit et/ou de la densité urinaire qui permettront de détecter très précocement toute anomalie du volume sanguin circulant efficace ou de l\u2019équilibre hydrique.Le débit urinaire normal à la période néo-natale se L'UNION MÉDICALE DU CANADA situe entre 1 et 5 ml par kg de poids par heure, et la densité entre 1.006 et 1.010 2*.La mesure de cette dernière est facilitée grâce à l\u2019utilisation d\u2019un appareil appelé « Réfractomètre » * qui permet une lecture immédiate à partir d\u2019une goutte d\u2019urine seulement.D'autre part, en présence d\u2019un tableau clinique hautement suggestif d\u2019une hypoglycémie, une évaluation de la glycémie peut être rapidement obtenue à l\u2019aide de bâtonnets réactifs du genre « Dex- trostix » **, en attendant une mesure plus précise de la glycémie faite par le laboratoire **.Ceci permet donc parfois de poser un geste thérapeutique beaucoup plus précocement afin de prévenir les dommages cérébraux qui pourraient être secondaires à une hypoglycémie prolongée.Voici donc, en résumé, quelques-uns des moyens préventifs qui peuvent être appliqués à la période néo-natale immédiate et contribuer hautement à améliorer le pronostic immédiat et lointain de tout nouveau-né.Résumé Les soins préventifs et de support à la période néonatale doivent comprendre une appréciation de l\u2019état clinique du nouveau-né selon les critères de l'APGAR, et une réanimation adéquate visant à établir une ventilation pulmonaire efficace.Au cours des manœuvres de ressuscitation, il est important de prévenir les pertes de chaleur.À la pouponnière, au cours de la phase de stabilisation et d\u2019éveil qui suit normalement la naissance, un examen physique complet et une évaluation de l\u2019âge gestationnel doivent être pratiqués sur chaque nouveau-né.Les soins préventifs et de support seront ensuite déterminés par l\u2019état clinique de l\u2019enfant à la naissance et par sa catégorisation selon le poids et l\u2019âge gestationnel.La détection précoce et le traitement adéquat des problèmes à la période néonatale immédiate contribueront à améliorer le pronostic immédiat et lointain de tout nouveau-né.Summary The preventive and supportive care in the neonatal period includes an immediate evaluation of the newborn infant according to the system of APGAR, and appropriate resuscitative measures of the infant is limp, bradycardiac, or apneic.During resuscitation, heat loss must be prevented and attention must be directed toward establishing adequate pulmonary ventilation.After delivery, when the baby has * T.S.Meter and T/C Refractometer, American Optical Corporation, Buffalo, N.Y.** Ames Company, Elkhart, Ind.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 stabilized, a complete physical examination and a clinical estimation of gestational age should be performed on each newborn, and within 24 hours after birth, The events of the immediate neonatal period and the classification of each infant by birth weight and gestational age will then be used as guide-lines to determine the appropriate supportive measures needed by each category of newborn infant.The early detection and adequate management of the problems in the neonatal period will result in a reduction of neonatal mortality and morbidity.BIBLIOGRAPHIE 1.Apgar, V.: À proposal for a new method of evaluation of the newborn infant.Curr.Res.Anesth, Analg., 32: 260, 1953.2.Avery, ME.et Fletcher, B.D.: The lungs and its disorders in the newborn infant.Philadelphie: W B.Saunders Co., 1974.3.Cordero, L et Hon, EH.Neonatal bradycardia following nasopharyngeal stimulation.J.Pediat., 78: 441, 1971.4.Ting, P.et Brady, J.: Tracheal suction in meconium aspiration.Pediat.Res., 7: 398, 1973.5.Gregory, G.A., Gooding, C.A., Phibbs, RH.et Tooley, W.H.: Meconium aspiration in infant \u2014 a prospective study.J.Pediat., 85: 848, 1974.6.Gandy, G.M., Adamsons, K., Cunningham, N., Silverman, W.S.et James, L.S.: Thermal environment and acid-base homeostasis in human infants during the first few hours of life.J.Clin.Invest., 43: 751, 1964 7.Cornblath, M.et Schwartz, R.: Disorders of carbohydrate metabolism in infancy.Philadelphie: W.B.Saunders Co., 1966.8.Dahm, L.S.et James, L.S.: Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room.Pediatrics, 49: 504, 1972.9.Burnard, ED.et Cross, K.W.: Rectal temperature in the newborn after birth asphyxia.Brit.Med.J., 2: 1197, 1958.10.Gluck, L., Kulovich, M.V., Eidelman, A.I, Cordero, L.et Khazin, A.F.: Biochemical development of surface activity in mammalian lung.IV.Pulmonary lecithin 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1974.24.Jones, M.D., Gresham, EL.et Battaglia, F.C.: Urinary flow rates and urea excretion rates in newborn infants.Biol.Neonate, 21: 321, 1972.25.Chantler, C., Baum, J.D.et Norman, D.A.: Dextrostix in the diagnosis of neonatal hypoglycaemia.Lancet, 2: 1395, 1967.1521 LES INFECTIONS EN GYNÉCOLOGIE SIGNIFICATION DES INFECTIONS GÉNITALES CHEZ LA FEMME ! Julien Les infections génitales sont généralement groupées en un certain nombre de maladies dont les manifestations sont bien connues des cliniciens.Elles ont peu changé depuis bien des années et les lésions pathologiques inflammatoires et les agents bactériens sous-jacents sont également bien identifiés, exception faite de quelques maladies virales dont les relations possibles avec certains problèmes de fertilité sont plus récentes.Malgré la connaissance de ces maladies et malgré la disponibilité d\u2019agents antimicrobiens pourtant très efficaces, nous devons constater que les infections génitales demeurent la maladie la plus fréquente chez la femme.Aux États-Unis, on évalue à plus de 3 millions de personnes, hommes et femmes, qui sont infectés par la gonorrhée chaque année et dans certains services de gynécologie des grands centres métropolitains américains, on évalue de !5 à 20% la proportion des patientes hospitalisées pour des infections génitales.Le clinicien peut constater à chaque jour, que la seule vulvo-vaginite est le trouble gynécologique le plus fréquent.Les conséquences des infections génitales dépendent de la nature et de l\u2019extension des lésions.Elles vont d\u2019une simple incommodation passagère aux troubles menstruels et aux douleurs pelviennes chroniques, jusqu\u2019à la perte définitive de la fonction ovarienne et de la fertilité.Ajoutons que des complications entraînent parfois la mortalité.Il est important que le clinicien ait bien présentes à l\u2019esprit les complications de ces infections génitales parce que les dommages causés à la fonction de reproduction ne se manifestent parfois que longtemps après le premier épisode infectieux et parce qu\u2019ils sont généralement évitables par un traitement précoce et adéquat de la maladie initiale.Les vulvo-vaginites sont en soi des maladies bien bénignes.Elles peuvent occasionnellement limiter considérablement l'activité sexuelle et influencer l\u2019activité quotidienne.Elles prédisposent aux condylomes vénériens et au développement d\u2019abcès du périnée et de la région vulvaire.Mais, il est surtout 1 Communication faite lors des cours d'éducation médicale continue, les 7-8 février 1975.2 Julien Lord, responsable de l'éducation médicale continue, département de gynécologie et d'obstétrique, hôpital Saint-Luc, Montréal.1522 LORD ?important de se souvenir que les infections de l\u2019utérus et des trompes sont la plupart du temps d\u2019origine ascendante.La vulve et le vagin sont la porte d\u2019entrée des agents pathogènes.L'identification de ceux- ci et le traitement adéquat des vulvo-vaginites constituent une mesure cfficace de prévention des infections pelviennes.Les cervicites sont des affections susceptibles de diminuer la fertilité d\u2019une patiente.Les bactéries étant spermicites, le mucus cervical purulent devient hostile aux spermatozoïdes ct les sténoses cicatricielles empêchent l\u2019ascension normale du spermatozoïde à ce niveau.Par ailleurs, la vascularisation et le drainage lymphatique important du col utérin favorise la dissémination de l'infection aux organes du voisinage.Les dommages causés par une infection endomé- triale peuvent être très variables.En effet, l\u2019endomètre peut parfois se débarrasser spontanément d\u2019une infection, dépendant des circonstances et de l\u2019agent causal, mais il peut aussi subir des dommages irréversibles avec parfois la formation des synéchies utérines.Par ailleurs, les endométrites post abortum et post partum évoluent rapidement vers des pelvi- péritonites entraînant comme séquelles, de l\u2019infertilité, des douleurs pelviennes chroniques et des troubles menstruels intraitables sinon par un traitement chirurgical radical.Dans les cas graves, ou traités inadéquatement, les bactériémies, septicémies, chocs septiques et mortalités sont parfois l'issue.L'incidence des cas d'infertilité causés par des lésions tubaires est variable selon les centres ct les populations traitées.Elle sc situe généralement aux environs de 10%.Or, les lésions tubaires responsables de cette infertilité sont presque exclusivement des séquelles de salpingite.On observe des obstructions complètes soit au niveau des pavillons avec formation d\u2019hydrosalpinx ct destruction de l'endo- salpinx, soit au niveau de la corne utérine ou au tiers moyen de celle-ci.Les obstructions partielles avec agglutination des franges du pavillon et les adhérences péritubaires sont souvent suffisantes pour causer l'infertilité.Enfin, il faut ajouter les adhérences pelviennes qui constituent des cloisonnements entre la trompe et l'ovaire ect empêchent le passage de l'ovule au moment de l'ovulation.Les L'UNION MÉDICALE DU CANADA conséquences de ces lésions quant à la fertilité de ces patientes sont graves si l\u2019on considère que pour une proportion importante de celles-ci, aucune forme de traitement ne peut restaurer la fertilité.Pour les autres patientes chez qui les lésions sont moins importantes, une chirurgie de plastie tubaire peut être faite.Malheureusement, les résultats de cette forme de traitement s\u2019évaluent globalement aux alentours de 25% de grossesse.Le dernier groupe de lésions observées dans les infections pelviennes comporte les abcès tubo-ova- riens.Ces patientes sont définitivement stériles à cause des lésions tubaires et leur fonction ovarienne est tôt ou tard compromise, soit par le processus infectieux lui-même, soit par le traitement chirurgical radical nécessaire pour ces lésions.Ajoutons que l\u2019on rapporte plus de 1% de mortalité par choc septique secondaire à la rupture de ces abcès.Cette compilation des dommages et des conséquences des infections génitales devrait nous permettre d\u2019établir le lien logique qui existe entre ces différentes entités cliniques que l\u2019on connaît pourtant bien, mais que l\u2019on considère trop souvent comme des maladies isolées sans grande complication.La raison de cette impression est probablement que c\u2019est rarement le même médecin qui traite la condition initiale et les complications éloignées.Ce bilan devrait également nous amener à analyser les principaux facteurs responsables de cet état de chose et de voir à quel niveau notre attention doit se porter.La gonorrhée est la maladie qui est responsable de la majorité des infections pelviennes chez la femme et son incidence augmente progressivement d\u2019une année à l\u2019autre; il est donc absolument nécessaire que chaque clinicien, considérant bien sûr qu\u2019elle se partage inégalement dans différents types de population et dans différents centres urbains, fasse tous les efforts nécessaires pour dépister cette maladie et la rechercher par les moyens de culture appropriés dans tous les cas suspects.Les manœu- vres intra-utérines, soit pour diagnostic ou pour installation de stérilets, ne devraient jamais être entreprises en présence d\u2019une infection vaginale ou cervicale, même d\u2019apparence bénigne; et enfin, le médecin clinicien devrait s'imposer périodiquement de réévaluer son propre traitement des vaginites et des cervicites et des infections pelviennes.LES VAGINITES ! Pierre FUGÈRE ?Quand on m\u2019a demandé de discuter de ce sujet, mon premier réflexe a été d\u2019abord de vouloir refuser.Il faut cependant avouer que les vaginites présentent pour la femme une kyrielle de symptômes déplaisants, tels le prurit vulvaire, la dyspareunie, les mauvaises odeurs génitales, etc, et pour le médecin traitant, elles sont souvent une source de frustrations à cause des échecs et des récidives fréquentes.La raison des nombreux échecs dans le traitement des vaginites provient probablement du peu d\u2019enthousiasme que nous avons à les traiter, tant de la part des gynécologues que des omnipraticiens.Nous avons pourtant des méthodes diagnostiques à notre portée qui devraient faire partie de l\u2019instrumentation courante dans nos bureaux et nous permettre de faire un diagnostic assez précis et d\u2019employer des méthodes de thérapie plus spécifiques.! Conférence faite au cours d\u2019obstétrique-gynécologie en pratique générale, le 2 février 1975.7 Directeur du département d'obstétrique-gynécologie de l\u2019hôpital Saint-Luc de Montréal.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 I est tout d\u2019abord remarquable de voir le nombre de patientes qui ont vu peut-être une dizaine d\u2019autres médecins avant de vous consulter et qui se présentent pour un problème de leucorrhée ou de vaginite.L\u2019examen chez ces patientes révèle souvent un vagin tout à fait normal, sans trace d\u2019inflammation, avec un col d\u2019aspect normal sans aucune évidence d\u2019hyper-sécrétion.Beaucoup de femmes, surtout celles qui sont plus anxieuses, associent souvent les pertes vaginales avec soit la possibilité de maladies vénériennes ou soit simplement de la malpropreté.Chez ces patientes, bien souvent une simple explication de la physiologie vaginale et particulièrement de la transsudation de la muqueuse vaginale lors de la stimulation érotique est suffisante pour irradier les symptômes qu\u2019elles accusent.Malheureusement, souvent ces patientes n\u2019ont pas eu d\u2019examen pelvien et elles ont été traitées avec ce qu\u2019on appelle de « la médecine de tiroir », sans jamais de diagnostic précis et sans jamais d\u2019explication des symptômes qu\u2019elles présentent.C\u2019est dans ce groupe qu\u2019on peut 1523 ne, A) SAO LT un = inclure ce qu\u2019on appelle communément les leucorrhées physiologiques et possiblement les leucorrhées psychologiques.Un autre point sur lequel l\u2019opinion des médecins traitants varie beaucoup et qui est souvent une cause de frustrations pour les patientes qui nous consultent, c'est la question des douches vaginales.Effectivement, les douches vaginales à base d\u2019antiseptiques du genre de la Bétadine ou de produits pharmaceutiques parfumés sont, en général, à proscrire, excepté dans des situations très particulières, comme dans la période postopératoire.Cependant, la plupart des femmes qui ont une hyper-sécrétion vaginale symptomatique et récidivante sont nettement améliorées par l'emploi de douches vaginales.Personnellement, je recommande chez ces patientes unc douche vaginale une à deux fois par semaine, en employant l\u2019équivalent d\u2019une cuillerée à soupe de bicarbonate de soude pour une pinte d\u2019eau.Je ne vois aucun inconvénient à l\u2019emploi d\u2019un tel type de douche et il est remarquable de constater que les patientes sont nettement améliorées cliniquement, grâce à la disparition des symptômes qu\u2019elles accusaient.La prévention des récidives des vaginites doit être basée d\u2019abord sur un diagnostic adéquat.L'agent pathologique rencontré le plus fréquemment en consultation est sûrement le candida albicans ou moni- lia.Ceci est probablement dû tant à l\u2019emploi des antibiotiques surtout ceux à large spectre, de même qu\u2019aux contraceptifs oraux, en plus des facteurs bien connus de la grossesse et du diabète.L'examen clinique est souvent suffisant pour poser un diagnostic de vaginite ou de vulvo-vaginite à monilia, mais cependant l\u2019examen à l\u2019état frais permet de confirmer ce diagnostic et, en plus, d'éliminer d\u2019autres lésions pathologiques concomitantes, telle la présence de trichomonas.À l'état frais, il est très facile de visualiser le mycilium du candida albicans.Certains ajoutent une goutte de 10 pour cent d\u2019hydroxyde de potassium lors de cet examen; personnellc- ment, je trouve suffisant l'examen à l\u2019état frais.En présence d'une vaginite aiguë à trichomonas, la patiente ordinairement se présente surtout pour un écoulement abondant, parfois accompagné de prurit vulvaire.Cet écoulement est de couleur verdâtre, avec présence de bulles et de lésions rougeâtres dans le fond du vagin et sur le col.Encore une fois, l'examen à l\u2019état frais permet de faire un diagnostic certain en autant que la patiente n\u2019ait pas pris de douche vaginale dans les jours précédant l'examen.Ce diagnostic de trichomonas est particulièrement important; la vaginite à trichomonas est considérée 1524 comme une maladie vénérienne et le partenaire devrait, dans la mesure du possible, être lui aussi traité.Dans les vaginites purulentes, il faut toujours avoir en tête la possibilité de gonocoque, même si la patiente est asymptomatique.Dans une étude récente faite à Chicago, on a trouvé une incidence de 7 pour cent de gonocoque chez des patientes enceintes consultant pour la première fois et qui étaient asymptomatiques.La coloration au gram de prélèvement vaginal peut être utile, mais le diagnostic définitif doit être fait par une culture.On doit se rappeler que le gonocoque est tres sensible et très difficile à cultiver et qu\u2019il ne doit pas y avoir trop de délai entre le prélèvement du spécimen ct son dépôt dans un milieu de culture adéquat.Encore une fois, le diagnostic précis de gonococcie est important et son but est de traiter le partenaire aussitôt que possible.On inclut dans les vaginites non spécifiques une série d'infections dont l'agent étiologique est souvent très difficile à déterminer, tel l\u2019hemophilus vaginalis, les streptocoques, les staphylocoques, les entérocoques et probablement les virus.L\u2019identification de ces différents agents est probablement inutile, car de toute façon le traitement reste le même.Dans une étude récente, on a trouvé une incidence de 75 pour cent d\u2019hemophilus vaginalis chez des patientes ayant des relations sexuelles et étant par ailleurs parfaitement asymptomatiques.C'est pour cette raison que plusieurs considèrent l\u2019hemophilus vagi- nalis comme un résident normal du vagin non pathogène.Chez les patientes postménopausiques qui se présentent plutôt pour des pertes brunâtres accompagnées souvent de prurit vulvaire, il faut toujours penser à une vaginite atrophique lors de l'examen à l\u2019état frais, de même que par détermination de l\u2019index hormonal à la cytologie vaginale.De plus, dans tous les cas de vaginites, il est très important d'éliminer la possibilité d\u2019une cervicite ou d'une en- docervicite.Souvent, l'aspect extérieur du col semble normal, alors qu\u2019on peut noter un écoulement purulent et abondant, venant de l\u2019endocol.À moins d\u2019électro-coagulation ou de cryochirurgie du col, ces pertes sont persistantes malgré le traitement médical.La cytologie cervico-vaginale peut aussi servir de méthode de dépistage, bien que les rapports peuvent varier énormément d'un laboratoire à l\u2019autre.Il est notable qu\u2019il y a souvent des « faux positifs » de trichomonas rapportés à la suite de cytologies vaginales ct, pour cette raison, nous croyons qu\u2019il est nécessaire qu'une patiente ayant du trichomonas au frottis vaginal soit réévaluée par un examen clini- L'UNION MÉDICALE DU CANADA que et un examen à l\u2019état frais des sécrétions vaginales.Le traitement de ces différents agents étiologiques présente des écueils, si nous voulons prévenir les risques de récidives.Dans les vaginites à candida albicans, nous recommandons l\u2019usage d\u2019un antifon- gique: un ovule vaginal au coucher pendant 15 à 30 jours selon l\u2019importance de la lésion.S\u2019il y a une vulvite importante qui accompagne la lésion, nous recommandons un agent anti-inflammatoire local, en application matin et soir, pendant le traitement.De plus, nous recommandons une douche vaginale au bicarbonate de soude deux fois par semaine pendant une durée d\u2019un mois.Par la suite, nous expliquons à ces patientes la fréquence des récidives, la nécessité de répéter le traitement au Mycostatin parfois dans trois ou six mois et de prendre des douches vaginales régulièrement, en général une fois par semaine, si nous voulons éviter ces récidives et surtout les symptômes qui les accompagnent.Dans notre expérience, il est rarement nécessaire d'arrêter les contraceptifs oraux.Cependant, chez les patientes qui ont tendance à faire des vaginites à candida et qui sont traitées par anti- biothérapie pour toute autre raison, elles devraient recevoir durant cette même période un traitement local avec un antifongique pendant le traitement antibiotique et durant cinq jours après.Les patientes qui récidivent à ce régime ou qui ne sont pas contrôlées de façon adéquate doivent subir une évaluation pour déceler la possibilité de diabète par une hyperglycémie provoquée.Nous croyons encore que ce qui est plus important, c\u2019est d\u2019expliquer ce qu\u2019est une vaginite à monilia à la patiente, le pourquoi des récidives fréquentes et la nécessité des mesures d'hygiène locale d\u2019une façon continue.Heureusement, dans le traitement de la vaginite à trichomonas, nous avons un agent très efficace qui est le flagyl (Métronidazole).Une fois ce diagnostic posé, je recommande à la patiente un comprimé de 250 mg par la bouche, trois fois par jour, pendant dix jours et, si possible, le traitement du partenaire.Il est très difficile d\u2019établir si le partenaire mâle est infecté par le trichomonas.Pour cette raison, les publications sur le sujet prêtent à caution.La seule façon d'identifier le trichomonas chez l\u2019homme est de faire un massage prostatique et d\u2019examiner le spécimen à l\u2019état frais sur fond noir et, même avec cette méthode, on reconnaît une incidence assez élevée de « faux négatifs ».Mais, cependant, comme le partenaire mâle n\u2019est pas nécessairement infecté, si le traitement du conjoint peut présenter des problèmes conjugaux, celui-ci n\u2019est pas jugé absolu- TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 ment nécessaire, mais il faut s\u2019attendre alors à une incidence beaucoup plus élevée de récidive.D\u2019autre part, il faut se rappeler que lorsque le partenaire mâle a des symptômes de prostatite à trichomonas, le traitement de celui-ci doit être beaucoup plus intensif et d\u2019une durée d\u2019au moins 30 jours.La vaginite à trichomonas est une maladie vénérienne et il est important que la patiente soit renseignée sur ce sujet et qu\u2019on élimine la possibilité d\u2019un troisième partenaire responsable de récidive.Le traitement des vaginites à gonocoque doit être basé sur l'emploi de pénicilline, tel que recommandé.La gonorrhée étant évidemment une maladie vénérienne, il est important qu\u2019un diagnostic précis soit posé pour que le partenaire, dans tous les cas, soit traité.Les vaginites non spécifiques incluent une série d'agents étiologiques dont la responsabilité, lors d\u2019infection vaginale, peut être parfois mise en doute, étant donné que la plupart sont des résidents normaux du vagin.On peut citer l\u2019hemophilus vaginilis, les streptocoques, les staphylocoques, les colibacilles, les virus, etc.De toute façon, quel que soit l\u2019agent étiologique dans ces vaginites, je ne crois pas qu\u2019il soit justifié de procéder à une médication systématique spécifique, excepté dans de très rares cas.Personnellement, je ne recommande que des agents antiseptiques locaux et durant une courte période, tels que les différents suppositoires, la bétadine, les crèmes triple-sulfa, etc.Je recommande très rarement ces médicaments et seulement après avoir éliminé les autres possibilités de vaginites, Les vaginites atrophiques sont souvent accompagnées de cystite atrophique avec symptômes de cystite chronique; elles répondent très bien au traitement par les œstrogènes, soit par voie orale ou localement sous forme de crème.Les comprimés par voie orale sont moins dispendieux et plus faciles d\u2019emploi, à moins de contre-indication.Le médecin traitant peut, avec un minimum d\u2019instrumentation, soit un microscope, avec en plus la cytologie cervico-vaginale et le prélèvement pour culture dans les cas soupçonnés de gonorrhée, faire un diagnostic précis des vaginites et par la suite donner un traitement adéquat.Il est inconcevable de nos jours que plusieurs patientes puissent encore se présenter à leur médecin avec des signes de vaginite sans que celui-ci fasse un examen au spéculum ou un examen des sécrétions à l\u2019état frais.La prévention des récidives de vaginites implique d\u2019abord un diagnostic avant le traitement, une thérapie spécifique par la suite et un bon dialogue avec la patiente pour qu\u2019elle puisse 1525 i i o i PE cs i i LE distinguer ce qui est normal de ce qui est anormal dans les symptômes qu\u2019elle présente.Résumé La prévention des vaginites et de leurs récidives doit être basée sur un diagnostic précis et un traitement adéquat.Le médecin traitant doit compléter son examen clinique par un examen à l\u2019état frais des sécrétions vaginales, par la cytologie cervico- vaginale et finalement par la culture lors de suspicion de gonorrhée.Un diagnostic précis permettra au médecin de mieux expliquer à la patiente la nature de son infection et d\u2019éliminer les facteurs prédis- posants.Summary The prevention of the vaginitis and of their recurrence must be based on an accurate diagnosis and an adequate treatment.The attending physician must complete his clinical examination by a microscopic examination of the vaginal secretions, by a cervico-vaginal smear (Papanico- laou) and finally by a culture of the secretions if gonorrhea is suspected.An accurate diagnosis will allow the physician to better explain her infection to the patient and eliminate the predisposing factors.BIBLIOGRAPHIE 1.Zuspan, F.P.: Management of patients with vaginal infections, an invitational symposium.J.Reprod.Med., 9: 1, 1972.2.De Costal, EJ.: Infections of the vagina and vulva.Clin, Obst, Gynec., vol.12, 1: p.198, 1969.3.MeLennan, M.T., Smith, J.M.et McLennan, C.E.: Diagnosis of vaginal mycosis and thichomonasis.Obst.Gynec., 40: 231-234, août 1972.LES INFECTIONS PELVIENNES ! Michel BRAZEAU ?SECTION I \u2014 INTRODUCTION L\u2019interaction hote-parasite est l'élément primordial de toute agression infectieuse.La compréhension de cette relation, dans le domaine des infections pelviennes comme ailleurs, est la clé du développement d\u2019approches diagnostiques, thérapeutiques et préventives.Nous limitons Pobjet de cet exposé aux infections aiguës du tractus génital supérieur, site habituellement dépourvu d\u2019une flore bactérienne normale; cette pathologie est aussi appelée \u201cacute pelvic inflammatory disease\u201d ou encore P.I.D.SECTION H \u2014 PATHOPHYSIOLOGIE Il existe un équilibre fragile entre l\u2019homme et son environnement, au sein duquel se trouvent les microbes.Cet équilibre se rompt de deux façons: par diminution des mécanismes de défense de l'hôte, ou, par l\u2019introduction d\u2019un germe particulièrement virulent dans ses tissus.Les deux mécanismes peuvent contribuer au déclenchement d\u2019infections pelviennes.Les principaux mécanismes de défense au niveau du tractus génital supérieur sont de nature non spécifique.Toute modification anatomique ou physiologique, atteignant le tractus génital supérieur, peut diminuer l\u2019efficacité de ces mécanismes.Il n\u2019est donc pas étonnant de reconnaître comme facteurs prédisposant aux infections pelviennes la grossesse, menée à terme ou avortée, la chirurgie et les infections ! Présentation sur les infections pelviennes donnée le vendredi 7 février 1975.dans le cadre du programme d\u2019éducation médicale continue en obstétrique-gynécologie.2 Michel Brazeau, microbiologiste, hôpital Notre-Dame.1526 antérieures.Ces facteurs rendent le terrain susceptible à l\u2019infection par des germes incapables de s\u2019implanter dans des conditions normales ct fréquemment saprophytes en d'autres sites.Parmi ces germes, les plus fréquemment rencontrés sont les streptocoques anaérobiques, les streptocoques hémolytiques, les staphylocoques, les Clostridium, les colibacilles ct lcs Bacteroides.Au scin de cc groupe, les germes anaérobiques surviennent tout particulièrement lorsqu'il y a rétention de tissu dévitalisé.Certaines bactéries très agressives ou virulentes sont capables de déclencher un processus infectieux au niveau du tractus génital supérieur sans qu'il y ait modification au préalable de celui-ci: ces infections sont dites primitives.Deux espèces bactériennes ont ce pouvoir: il s\u2019agit de Neisseria gonorrheae ct de Mycobacterium tuberculosis.La première cst transmise par contact direct avec un sujet infecté ct est responsable d\u2019un nombre élevé d'infections pelviennes mais dont la fréquence est variable, semble-t-il, selon les milieux socio-économiques.C\u2019est suite à son implantation au niveau du col que Neisseria gonorrheae pénètre dans la cavité utérine pour y déclencher une infection superficielle habituellement pauci-symptomatique; c'est l'extension au niveau des trompes et par la suite à la cavité péritonéale qui provoquera la symptomatologie caractéristique.Quant au Mycobacterium tuberculosis, celui-ci parvient habituellement à un site génital par dissémination hématogène à partir d'un foyer pulmonaire.Responsable d\u2019une infection chronique, il peut de- L'UNION MÉDICALE DU CANADA venir l'agent préparateur à une surinfection bactérienne aiguë.SECTION II \u2014 APPROCHES DIAGNOSTIQUES Les approches diagnostiques qui nous intéressent sont celles qui nous permettront de révéler le ou les germes en cause chez une malade donnée et d\u2019instituer, à sa faveur, l\u2019antibiothérapie appropriée.L\u2019énumération des germes habituellement responsables (c\u2019est-à-dire Neisseria gonorrheae, les streptocoques anaérobiques, les streptocoques hémolytiques, les staphylocoques, les Clostridium, les colibacilles et les Bacteroïdes), sert à encourager le clinicien et le microbiologiste à faire appel à des méthodes de culture aptes à révéler la présence de ces bactéries.Un problème difficile est celui de déterminer dans quel site rechercher ces germes à l\u2019occasion d\u2019une infection pelvienne.L'hémoculture, lorsqu\u2019elle est positive, constitue un élément diagnostique ferme, mais dans la pratique, elle est trop souvent silencieuse.L'interprétation des cultures du tractus génital inférieur pose un problème analogue à celui de l\u2019interprétation des cultures provenant de sites respiratoires, c\u2019est-à-dire l\u2019attribution d\u2019un rôle pathogène à des germes présents dans une flore normale.En effet, les bactéries, y compris les pathogènes, retrouvées dans les sécrétions vaginales ne sont pas nécessairement la réflection fidèle des bactéries impliquées dans le processus infectieux au niveau du tractus génital supérieur; on peut découvrir un tractus génital inférieur colonisé par des germes tels le colibacille ou le streptocoque hémolytique, alors que l\u2019infection au niveau supérieur est causée par une Neisseria gonorrheae ou par des streptocoques anaé- robiques.La technique de la culdocentèse, avec culture du matériel d\u2019aspiration, est actuellement à l\u2019étude dans plusieurs centres et les premiers résultats disponibles ne font que confirmer la difficulté d'établir un diagnostic étiologique précis dans le cas des infections pelviennes.SECTION IV \u2014 THÉRAPEUTIQUE Parmi les mesures thérapeutiques envisagées en présence d\u2019une infection pelvienne, citons en premier lieu les mesures de soutien, la chirurgie (notamment lorsqu'il y a abcédation), et l\u2019antibiothérapie.L\u2019an- tibiothérapie, pour être rationnelle, doit reposer sur l'identification et la sensibilité aux antibiotiques des germes en cause chez une malade donnée.Lorsque les moyens diagnostiques n\u2019ont pas révélé l\u2019identité de ceux-ci, il devient nécessaire de spéculer sur leur nature, à l\u2019aide de données statistiques.En l\u2019absence de résultats de cultures valables, il est raisonnable de croire que le ou les germes en cause sont ceux TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 habituellement rencontrés dans ce type de pathologie.Une mise en garde s'impose: les statistiques apparaissant dans les études médico-chirurgicales ne découlent pas toujours de populations semblables, et de ce fait ne sont pas nécessairement applicables à tous les milieux socio-économiques.Vous devez donc vous rapporter à des études statistiques applicables dans le contexte de votre pratique.Il est néanmoins possible de tirer quelques conclusions générales: la majorité des germes rencontrés dans les infections pelviennes est sensible à la pénicilline G, du moins à haute dose, et celle-ci devrait d\u2019office faire partie de l\u2019arsenal thérapeutique de première ligne.L\u2019élargissement du spectre de l\u2019antibiothérapie, qui constitue fréquemment un risque accru pour la malade, doit être déterminé sur une base individuelle et fondé sur des éléments bien documentés.SECTION V \u2014 PRÉVENTION L'idée thématique de cette journée d\u2019étude est la prévention.Nous terminerons donc notre discussion sur les infections pelviennes par un bref exposé des mesures préventives disponibles et applicables.Pour ce faire, distinguons de nouveau les infections primitives, la gonorrhée et la tuberculose, des infections secondaires, c\u2019est-à-dire les infections attribuables à des germes retrouvés dans les flores normales de la femme, ou provenant du milieu hospitalier, et survenant sur un terrain préparé.En ce qui concerne la gonorrhée, il n\u2019existe toujours pas, en 1975, et ce malgré des tentatives récentes, un vaccin efficace; c\u2019est un fait peu étonnant si on se souvient qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019immunité à cette maladie.Par ailleurs, nous sommes en pleine épidémie de cette maladie en Amérique du Nord et cette épidémie est attribuable en grande partie à des changements de mœurs.On estime qu\u2019il y a eu environ 2 millions de cas de gonorrhée aux États-Unis en 1974; il est donc évident que certaines des tentatives de prévention doivent s\u2019adresser à des mesures sociales.Quant aux médecins, qui désirent intervenir de façon beaucoup plus concrète, ils pourraient recommander, comme le font les Scandinaves, l\u2019utilisation généralisée de mesures prophylactiques telles le condom.Ils doivent enfin s\u2019attarder au dépistage systématique de cette maladie par une recherche du germe responsable chaque fois qu\u2019il y a indication de le faire, et alors par des méthodes et procédures dont l\u2019efficacité est reconnue.Tl faut donner suite au diagnostic confirmé par l\u2019institution d\u2019une thérapeutique dont l\u2019efficacité est également reconnue et non pas en faisant appel à des recettes maison.Rappelons qu\u2019il existe des schémas thérapeutiques recommandés et distribués par les gouvernements ca- 1527 nadien et américain et qui sont à la disposition des médecins pratiquants !.Le médecin assumera, comme il se doit, la responsabilité de la recherche des sujets-contacts en l\u2019effectuant lui-même ou encore en la confiant à des organismes responsables.Il faut dire un mot de la tuberculose qui prédispose aux infections pelviennes aiguës et rappeler qu\u2019il existe pour cette maladie des mesures préventives spécifiques.En effet, l\u2019utilisation du B.C.G.a toujours sa place au sein de populations où le risque de tuberculose est élevé.Par ailleurs, lorsque le risque est plus faible, nombreux sont ceux qui recommandent de faire appel à la chimioprophylaxie à l\u2019isoniazide.Il faut insister sur le fait qu\u2019il existe des indications clairement formulées, justifiées par des études bien documentées, pour l\u2019emploi de ces mesures prophylactiques.Citons, à titre d\u2019exemple, les recommandations du Public Health Service Advisory Committee et de \"American Thoracic Society 2 3.Nous devons reconnaitre, par ailleurs, que ces deux mesures demeurent fort discutables et que le sujet de la prévention de la tuberculose déborde largement le cadre de l\u2019isoniazide et du B.C.G.La prévention des infections primitives devrait se solder par une diminution des infections secondaires.Nous avons constaté au début de cet exposé que deux autres facteurs étaient fréquemment responsables d\u2019infections secondaires et méritent à ce titre LA PRÉVENTION EN CONTRACEPTION notre attention: la grossesse et la chirurgie.Il serait logique de penser qu'une diminution du taux de grossesse puisse entraîner une diminution des infections pelviennes; nous ne réclamons pas pour autant une telle mesure.Enfin, en rapport avec la procédure chirurgicale, la mise en œuvre des recommandations classiques de prévention des infections constitue toujours une arme essentielle dans la lutte contre les infections pcelviennes.À défaut de pouvoir comprendre adéquatement ces infections, nous pouvons en rechercher l\u2019éradication.Résumé La prévention des infections pclviennes s'adresse essentiellement aux mesures classiques de prophylaxie de l\u2019infection post-opératoire ct post-partum ainsi qu\u2019au contrôle de la blennorragie.Summary The prevention of acute pelvic inflammatory disease rests upon classical methods of post-operative and postpartum infection control as well as the control of gonorrhoea.BIBLIOGRAPHIE 1, Center for Disease Control: Gonorrhea: Recommended treatment schedules.Ann.Inter.Med., 82: 230-233, 1975.2.Public Health Service Advisory Committee on Immunization Practices: B.C.G.vaccines.Morbidity and Mortality Weekly Report, 24: 8, 22 février 1975.3.American Thoracic Society: Preventive therapy of tuberculose infection.Am, Rev.Respir.Dis., 110: 371-376, 1974.CRITERES DE SELECTION DES MODES DE CONTRACEPTION DANS UN BUT DE PREVENTION Lise FORTIER Une médecine idéale se veut plus préventive que curative et la contraception est la quintessence de la prévention tant au niveau de l\u2019individu qu\u2019au niveau de la société.1.\u2014 AU NIVEAU DE L'INDIVIDU Les individus les plus impliqués du point de vue préventif sont principalement la mère et l'enfant.Le père l\u2019est, non pas en tant qu\u2019individu, mais comme membre de l\u2019unité familiale.A) L'enfant souffrant de maladies héréditaires ou d'anomalies congénitales Trois situations peuvent se présenter.La première est celle du couple qui veut savoir après la naissance 1528 d\u2019un enfant souffrant d\u2019une maladie héréditaire ou congénitale, si les autres enfants à naître peuvent être aussi affectés.Hélas, on entend encore des médecins rassurant à tort les parents que la malchance ne peut frapper deux fois ou, faussement, que tous leurs enfants seront anormaux.Le besoin de consultation génétique qui s\u2019est fait sentir récemment est dû à deux facteurs concomitants.Le premier, c\u2019est la diminution rapide des maladies associées à la malnutrition et à l'infection, autrefois les causes les plus importantes de mortalité infantile (Tableau 1).De 1916 à 1965, soit en un demi-siècle, la mortalité infantile est tombée de 101 à 25 par 1,000 naissances vivantes ct la mortalité L'UNION MÉDICALE DU CANADA ion y TABLEAU 1 CAUSES DE MORTALITÉ INFANTILE AUX ÉTATS-UNIS (1} Mortalité infantile par 1,000 naissances vivantes 1916 1965 Mortalité générale 101 25 Mortalité due aux maladies diarrhéiques 24.1 0.6 Mortalité due aux maladies congénitales 3.6 6.8 infantile due aux maladies diarrhéiques est tombée de 24.1 à 0.6 par 1,000 naissances vivantes, ce qui veut dire au quarantième de ce qu\u2019elle était.Toutefois, la mortalité due aux maladies congénitales est, en 1965, près du double de celle de 1916, soit 6.8 par 1,000 naissances en 1965, comparativement à 3.6 par 1,000 naissances vivantes en 1916.En 1910, pour chaque enfant qui mourait d\u2019une maladie congénitale, il y avait 6 enfants qui mouraient d\u2019une maladie diarrhéique; en 1965, il y a une mort par maladie diarrhéique pour chaque six morts par maladie congénitale.En plus de cette augmentation relative des malformations congénitales, il y a aussi une augmentation considérable et absolue de la fréquence des maladies génétiques rencontrées en pratique médicale.La plupart des généticiens estiment que 2.5% de tous les enfants vont manifester à la naissance, ou peu de temps après, une anomalie héréditaire ou de développement important.On a raison de croire que ceci est une sous-évaluation et que les anomalies héréditaires qui se manifesteront plus tard feront que ce pourcentage atteindra 5%.Le second facteur qui a augmenté le besoin de consultation génétique est le développement extraordinaire de cette science et sa vulgarisation qui font que les jeunes d\u2019aujourd\u2019hui connaissent les implications de l\u2019hérédité et consulteront avant le mariage si, dans une des familles, il y a une maladie héréditaire.Enfin, une autre situation, toutefois moins commune dans l\u2019hémisphère occidental, est celle des jeunes qui songent à épouser un ou une parente.À part quelques exceptions, telles l\u2019anémie à hématies falciformes, la sensibilisation au facteur Rh, et la déficience en glucose 6 phosphate déhydrogénase, les maladies purement héréditaires sont rares, ayant une fréquence de moins de 1 par 1,000 naissances vivantes.Mais quoiqu\u2019elles soient rares, il y en a une variété considérable.McKusick en a catalogué 1,545 et le modèle génétique en est bien établi pour 692.I y a d\u2019abord 344 maladies dues à une gène dominant autosomique.Il y a aussi 280 maladies dues à TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 un gène récessif autosomique dont la plus fréquente est l'anémie à hématies falciformes.Deux porteurs du trait ont 50% de chances d\u2019avoir un enfant malade et 75% de chances d\u2019avoir un enfant porteur du caractère.Les malades ont une expectative de vie ne dépassant guère 31 ans et chez les femmes, une grossesse entraîne une mortalité de 10%, la mortalité fœtale s\u2019élevant jusqu\u2019à 50%.La grossesse est donc à déconseiller chez les patientes atteintes d\u2019anémie à hématies falciformes.Cette maladie est particulière aux gens de race noire et leur population tendant à s\u2019accroître au Québec, il est important pour le praticien d\u2019en faire le dépistage.Finalement, on compte environ 68 maladies dues à un gène récessif du chromosome X dont la plus connue est l\u2019hémophilie.Sporadiquement, un enfant naît atteint d\u2019une maladie héréditaire, par exemple l\u2019achondroplasie, jusqu'alors inconnue dans la famille.Les risques que cette mutation nouvellement apparue se répète chez d\u2019autres individus de la fratrie sont difficiles à définir mais seraient de l\u2019ordre de 10%.En dernier lieu, il y a le facteur de consanguinité.Même dans les familles où on ne connaît pas de maladies héréditaires, on sait d\u2019après les études faites sur de larges secteurs de population, que les risques d'anomalies congénitales sont 3 à 4 fois plus élevés dans les mariages consanguins que dans les autres, de même que les risques de mortalité infantile.(Tableau II).Mais au niveau de l\u2019individu, ces risques sont peu importants, à condition qu\u2019il n\u2019y ait pas de maladies de types héréditaires dans la famille.TABLEAU II MORTALITE INFANTILE DANS LES MARIAGES CONSANGUINS (1) % de mortalité quand les parents sont Non-consanguins Cousins germains Etats-Unis, 1920-1956, enfants de 0 a 10 ans 2.4 8.1 France, 1919-1950, mort-nés et mortalité néonatale 3.9 9.3 Japon, 1948-1954, enfants de 1 à 8 ans 1.5 4.6 OMS (16 pays), 1966, mort-nés et mortalité néonatale 3.6 6.2 Quant aux anomalies congénitales, il n\u2019y a pas de règles simples pour prédire la fréquence de leur apparition.Pour les plus communes, telles l\u2019anencé- phalie, le spina bifida, l\u2019hydrocéphalie, les risques sont généralement assez légers, de moins de 0.5% (Tableau III).À noter que ces maladies peuvent 1529 TABLEAU III RISQUES DE RÉCIDIVE D'ANOMALIES CONGÉNITALES MAJEURES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL (1) Risques % d'enfants affectés Toutes les naissances vivantes 0.5 Naissances subséquentes: après celle d'un enfant affecté 5.0 après deux enfants affectés 12.0 maintenant être décelées in utero par le dosage des alphafcetoprotéines dans le liquide amniotique.Dans le cas d\u2019une autre anomalie commune, celle du bec- de-lièvre, si un des parents est affecté, l\u2019incidence chez les descendants est de 3 à 4%, ce qui est minime quand on considère que 2.5% de tous les enfants naissent avec un problème génétique ou une anomalie (Tableau IV).TABLEAU 1V RISQUES DE RECIDIVE DE BECS-DE-LIEVRES Risques % d\u2019enfants affectés Toutes les naissances vivantes 0.1 Naissances subséquentes: Parents normaux après celle d\u2019un enfant affecté 4.0 après celle de deux enfants affectés 9.0 Un parent affecté après celle d\u2019un enfant affecté 3.0 après celle de deux enfants affectés 12.0 B) L'enfant non désiré La conviction que l'enfant non désiré, parce qu'il ne recevra pas de ses parents l\u2019amour dont il a besoin et parce qu\u2019il sera rejeté, sera plus sujet aux maladies mentales, a été exprimée par Karl Men- ninger 2: « Les raisons qui font que les connaissances en matière de contraception semblent essentielles aux psychiatres ne sont pas celles du bien-être de l\u2019adulte mais celles du bien-être de l\u2019enfant.Rien n\u2019est plus tragique, plus lourd de conséquences pour l\u2019enfant que de savoir qu\u2019il n\u2019a pas été désiré\u2026 L'enfant non désiré devient le citoyen indésirable.».Les études récentes des relations entre l\u2019ordre de naissance, la dimension de la famille et la maladie mentale apportent un appui scientifique à l\u2019hypothèse que l\u2019enfant non désiré court plus de risques de développer une maladie mentale.En évaluant un grand nombre de malades psychiatriques, on a démontré que dans les familles de 4 enfants et plus, les enfants de la dernière moitié avaient de façon significative plus de chances de développer une maladie mentale que les enfants de la première moitié.Schooler ¢ a 1530 de plus établi que, comparativement avec les premiers-nés, les derniers-nés étaient plus souvent malades, avaient moins de compétence sociale et une incidence plus élevée de comportement bizarre et autodestructeur.L'explication la plus plausible de ce phénomène est que les enfants derniers-nés des nombreuses familles sont plus susceptibles d'avoir été non désirés, non planifiés et d\u2019avoir reçu moins de soins et d'affection.Pour appuyer cette théorie, un relevé démographique fait aux États-Unis a démontré que plus la famille est grande, plus il est probable que les derniers enfants soient non désirés (Tableau V).Enfin, 17% des familles américaines TABLEAU V L\u2019ENFANT INDÉSIRÉ PAR ORDRE DE NAISSANCE (4) % des derniers enfants Dimension de la famille qui sont indésirés 2 enfants 11% 3 enfants 28% 4 enfants 41% 5 enfants 45% 6 enfants 47% admettent que leur dernier-né n\u2019était pas désiré.Les mêmes conclusions ont été mises en lumière par l\u2019étude d\u2019un groupe de 120 enfants aux mères desquelles on avait refusé l\u2019avortement (Tableau VD.TABLEAU VI CE QUI ADVIENT AUX ENFANTS NÉS APRÈS QUE L\u2019AVORTEMENT EST REFUSE, CECI JUSQU'À 21 ANS Avortement Groupe refusé contrôle (120) (120) Consultation psychiatrique et traitement hospitalier 28 15 Délinquence juvénile (enregistrée) 18 8 Assistance publique après 16 ans 14 2 Education après le minimum légal 14 33 Enfance sans sécurité (foyers nourriciers) 41 12 D\u2019après H.Forssmann et J.Thume, Acta Psychiatrica Scandinavica, 4271, 1966.À Santiago, on a démontré que la mortalité infantile dans une famille de 10 enfants était S fois plus élevée que dans une famille de 2 enfants d\u2019un milieu socio- économique identique.Les dangers psychologiques d'être un enfant non désiré sont multipliés si l'enfant est aussi illégitime car l'illégitimité est encore une cible de discrimination sociale.Le taux des naissances illégitimes con- tinuc à augmenter en Amérique du Nord.Aux L'UNION MÉDICALE DU CANADA ns es i pie x çil- États-Unis, il est passé de 150,000 en 1952 à 250,000 en 1962.Au Canada en 1972, 11,996 adolescentes de 15 à 19 ans ont donné naissance à des enfants illégitimes.Ceci représente 35.8% des naissances dans ce groupe d\u2019âge.Il est presque certain que la majorité de ces enfants ne sont pas désirés et qu'ils sont en plus grand nombre que ne le représentent ces chiffres, puisqu\u2019une certaine proportion de ces grossesses ont entraîné un mariage forcé.L'adoption n\u2019a jamais été une solution satisfaisante au problème de l\u2019illégitimité.Dans le temps ou les crèches débordaient, il n\u2019y avait que la moitié des enfants qui étaient adoptés ce qui est assez normal considérant que seulement 10% de la population souffre de problèmes d\u2019infertilité.Nous évoluons, de plus, vers une attitude qui répugne à laisser adopter un enfant.Beaucoup de mères célibataires laissent leurs enfants dans des foyers nourriciers parce que bien qu\u2019incapables d\u2019en prendre soin, elles ne peuvent se décider à le faire adopter.Ceci fait que l'an dernier, la Société d\u2019adoption du Québec lançait un cri d\u2019alarme: elle avait 27,000 enfants à faire adopter et ne savait comment y arriver, la plupart de ces enfants étant d\u2019un âge qui ne plaît habituellement pas aux parents adoptifs.De 33 à 60% des enfants élevés en foyer nourricier souffrent de problèmes émotifs graves.Enfin, nous devons parler des enfants battus et torturés.Ce syndrome n\u2019a été reconnu qu\u2019il y a quelques années, bien qu\u2019il a toujours dû exister.En 1946, un radiologiste américain avait remarqué que les enfants avec de multiples fractures des bras et des jambes avaient souvent aussi des hémorragies cérébrales.Ceci n\u2019éveilla pourtant les soupçons de personne.Environ 10 ans plus tard, un autre radiologiste américain remarquait que fréquemment les enfants ayant des fractures récentes présentaient des images de fractures en série, à divers stages de guérisons.Ceci lui fit soupçonner que les fractures étaient infligées mais on continua à croire qu'il s'agissait là de cas rares et bizarres jusqu\u2019en 1960, alors que les preuves de mauvais traitements commengaient à affluer à l\u2019Académie américaine de pédiatrie.En 1961, se tenait le premier symposium sur: \u201cThe battered child syndrome\u201d.La même année, une enquête révélait que dans 71 hôpitaux, on avait relevé 302 cas de ce syndrome, dont 33 moururent et 85 survécurent avec des dommages cérébraux permanents.On sait maintenant que la fréquence est de 25,000 cas par année aux États-Unis.La moitié de ces cas surviennent chez des enfants de 4 ans ou moins.Le quart de ces enfants meurent: TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 dans 38% des cas, le père est responsable, dans 29% des cas, c\u2019est la mère et les deux parents dans 6% des cas, Souvent, l\u2019enfant est un enfant non désiré, résultant d\u2019une grossesse survenue avant le mariage, trop tôt après, ou à un moment considéré comme inacceptable.C) La mère La santé physique, mentale et sociale de la mère sera affectée par des grossesses indésirables.Qu\u2019on me permette de répéter que la grossesse représente un danger physique considérable pour une femme.On a beau dire qu\u2019elle est une fonction naturelle, c\u2019est la seule des fonctions organiques qui, au lieu de contribuer au bien-être de l\u2019organisme, le menace.Avant que la médecine ne traite la grossesse comme une maladie importante, nécessitant des visites médicales au moins mensuelles, un accouchement à l'hôpital, avant qu\u2019il y ait d\u2019énormes traités sur les complications obstétricales, le taux de mortalité maternelle était d\u2019environ 4.5%.Dans certains pays tel la Côte d\u2019Ivoire, il atteint encore 12% et des régions de la Colombie en ont un de 10%.Il nous faut donc admettre ce que nous avons essayé de cacher pendant des années: toute grossesse est une menace à la santé de la femme, ceci même dans les conditions les plus favorables.Quand ces conditions ne le sont pas, les dangers deviennent considérables.Je ne ferai qu\u2019effleurer les problèmes purement physiques tels les maladies cardio-vasculaires, les maladies rénales, l\u2019hypertension, les maladies thromboemboliques, certaines maladies qui semblent avoir des recrudescences pendant ou immédiatement après la grossesse, le cancer du sein, la colite ulcéreuse, le diabète, les diverses maladies du collagène, oubliant les conséquences bien évidentes de l\u2019accouchement, hémorragie, déchirures, prolapsus, varices, infections.Ne serait-ce que pour espacer les grossesses, la contraception est essentielle puisqu\u2019on a pu prouver que l\u2019anémie, l\u2019_épuisement physique, la prématurité des enfants sont les conséquences de grossesses trop rapprochées.Pour la très jeune mère, les risques d\u2019un enfant mort-né ou mourant peu de temps après la naissance ou naissant prématurément ou avec un handicap physique ou mental sérieux sont beaucoup plus élevés que pour la femme dans la vingtaine.I nous faut discuter plus en profondeur un aspect encore controversé, celui de la santé mentale de la mère.Pour l\u2019adolescente en particulier, la grossesse est une tragédie sociale: « L\u2019adolescente qui a un enfant à 16 ans voit soudainement 90% de l\u2019histoire de sa vie écrite.Elle deviendra probablement une \u201cdrop-out\u201d de l\u2019école même si quelqu\u2019un dans sa 1531 TABLEAU VIT LES ADOLESCENTES ENCEINTES Les risques d'anémie et d\u2019avortement septique sont augmentés de 50%.La mortalité périnatale est trois fois plus élevée.75% ne retourneront pas à l\u2019école.13% feront des tentatives de suicide.famille l\u2019aide à prendre soin de l\u2019enfant; elle ne réussira pas à trouver un travail stable qui pourvoirait à ses besoins et à ceux de son enfant; elle se sentira peut-être obligée d\u2019épouser quelqu'un, qu\u2019en d\u2019autres circonstances elle n'aurait pas choisi.Ses choix dans la vie seront limités et la plupart seront les mauvais.Si elle avait pu retarder la naissance de son premier enfant, ses possibilités auraient été très différentes.» *.Une grossesse hors mariage peut être le début de la désintégration totale de la personnalité d\u2019une jeune fille.Pour celles qui se marient obligées par une grossesse, les prévisions ne sont guère plus souriantes.Pratt?en 1965 a signalé que plus la mariée est jeune, plus grandes sont les chances qu\u2019elle soit enceinte au moment du mariage.Christensen * a démontré que 5% de tous les couples qui se mariaient en 1963 attendaient un enfant.Si le mari avait moins de 20 ans et la femme moins de 18 ans, 60% des blanches et 82% des noires étaient enceintes avant le mariage.Du point de vue de la santé mentale, ces statistiques soulignent l\u2019existence d\u2019un problème sérieux.Une grande proportion de jeunes sont forcés à des mariages précoces avec des partenaires qu\u2019ils n\u2019auraient pas désiré épouser.Il nous semble raisonnable de postuler que si ces jeunes gens avaient pu attendre le moment où ils se seraient sentis prêts à se marier, celui où ils auraient complété leur éducation et auraient été capables de choisir leur partenaire en toute liberté, leurs chances de bonheur et celle de devenir de bons parents auraient été plus grandes.Le taux de divorce chez les couples où il y avait grossesse avant le mariage est plus élevé.D\u2019après Christensen, 4.9% de tous les mariages se terminaient en divorce mais ce pourcentage s\u2019élevait à 13% chez les couples dont le premier enfant était né pendant les premiers 9 mois du mariage et à 17.2% chez ceux dont le premier enfant était né dès les premiers 6 mois du mariage.Quant à la relation entre grossesse et maladie mentale, Kummer '\" a prouvé que 2% de toutes les patientes admises dans les hôpitaux pour maladies mentales aux États-Unis entre 1916 et 1946 souffraient de psychoses antepartum ou postpartum.En 1532 comparant les admissions pendant la période totale de grossesses qui comprend les trois mois après l\u2019accouchement, Pugh \"\" à démontré que les taux d\u2019admission pour psychoses durant toute la période de reproduction de la femme sont de 1.5 a 2.5 fois plus élevés que ceux des autres groupes étudiés.On sait maintenant que la psychose postpartum n\u2019est pas une entité distincte, mais simplement unc manifestation circonstantielle psychotique.Il n'y a pas eu d\u2019études pour déterminer la relation entre grossesse non désirée et psychose postpartum, on s\u2019attendrait toutefois à ce qu\u2019elle existe, les cas de psychose postpartum survenant probablement chez les sujets les plus fragiles alors que les autres, face à ces grossesses non désirées ou trop nombreuses ou trop rapprochées en sont quittes pour voir leur efficacité et leur capacité d\u2019amour maternel diminuées à un degré significatif.2.\u2014 AU NIVEAU DE LA SOCIÉTÉ L'absence de services de contraception est une des conditions qui perpétue la pauvreté des classes défavorisées.Il en résulte que les plus pauvres et les moins éduqués ont le plus grand nombre d'enfants.En 1962, aux États-Unis, 50% des familles ayant des revenus annuels de moins de $3,000 avaient 4 enfants ou plus, comparativement à 25% des familles ayant un revenu annuel de plus de $10,000.Les familles pauvres ont non seulement plus d\u2019enfants, mais plus d\u2019enfants non désirés.Le dernier-né n\u2019était pas désiré dans 21% des familles gagnant moins de $3,000 par année comparativement à 15% de celles gagnant plus de $10,000 par année.Pour les femmes qui n\u2019avaient reçu qu\u2019une éducation primaire, le taux était de 32% comparativement à 11% chez les femmes ayant cu une éducation secondaire *.Les études épidémiologiques ont démontré un taux supérieur à la moyenne de maladie mentale, particulièrement de psychose chez les pauvres, une indication que la pauvreté peut être un facteur important dans la genèse des maladies mentales.De plus, dans les classes socio-économiques moins favorisées, l'éducation des enfants est souvent caractérisée par de la négligence, un manque d\u2019affection, de la brutalité et de l'inconsistance.En conséquence, les résultats scolaires des enfants sont piètres, ils sont incapables d'aucune spécialisation et perpétuent ainsi le cycle de la pauvreté.Enfin, dépassant le problème des familles et des classes, il y a lc problème de la surpopulation.Il existe, même au Canada ct aux États-Unis, à cause du taux de croissance rapide de la population ct L'UNION MÉDICALE DU CANADA surtout de l\u2019urbanisation intense qui se manifeste par de la pollution, des transports inadéquats, des habitations insalubres, des écoles surpeuplées, des embouteillages de la circulation, des déficiences en service de santé et en services publics.La qualité de la vie, sinon la survie de la société entière, en est menacée.Les effets à court terme de la contraception sur la société seront de diminuer l\u2019âge des parents dans les pays industrialisés et de l\u2019augmenter dans les pays en voie de développement; ceci ne peut être que bénéfique; il y aura moins d\u2019anomalies congénitales, tels les syndromes de Downs ou de Klinefelter et aussi moins de ces enfants de très jeunes mères qui, pour des raisons malconnues, semblent plus susceptibles aux agressions du milieu.La planification des naissances, allongeant l\u2019intervalle entre les grossesses, restreint par le fait même la mortalité maternelle, la mortalité fœtale et infantile élevées de même que les malformations congénitales.À long terme, les effets de la planification des naissances sur la société sont moins prévisibles.On pourrait en venir à un appauvrissement du stock génétique humain surtout si cette planification n\u2019est faite que dans certaines zones de l\u2019univers.Les effets sur l\u2019économie de la société ne sont pas négligeables.Une étude faite en Angleterre \"8 s\u2019appuyant sur les prémisses que les enfants illégitimes sont non désirés, que les 4° et 5° enfant d\u2019une famille le sont, dans 25% et 52% des cas respectivement et, sur les demandes supplémentaires de service social et de santé faites par les enfants non désirés et leur famille, a pu établir que le rapport bénéfices-coût est important comme le démontre le Tableau VIII.TABLEAU VIII RAPPORT BENEFICES/COUT * DE LA CONTRACEPTION Bénéfices Coût par par naissance naissance Rapport indésirée indésirée bénéfices/ prévenue prévenue coût Enfant illégitime 34 4364 128/1 4e enfant 34 675 20/1 5e enfant 34 755 22/1 * Exprimé en livres sterling et valable pour les années 1971-72.LA SÉLECTION DES MOYENS DE CONTRACEPTION Tout ceci étant dit sur l\u2019importance de la contraception en matière de prévention, il faut choisir entre un moyen réversible ou non.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Si la gamme des moyens réversibles est heureusement variée, le premier choix n\u2019en reste pas moins la pilule.Elle l\u2019est pour les adolescentes en raison même de son efficacité complète et du fait que les stérilets sont plus ou moins bien tolérés par les nullipares.La pilule devrait être prescrite à toute adolescente sexuellement active à moins de contrin- dications.La quantité d\u2019hormones qu\u2019elle contient n\u2019est pas assez forte pour entraîner la fermeture prématurée des épiphyses et est, de loin, moins élevée que celle que produirait une grossesse.De plus, les contraceptifs oraux ont souvent l\u2019avantage de régler les problèmes d\u2019acné et de dysménorrhée fonctionnelle.Légalement, on peut prescrire des contraceptifs sans le consentement des parents, pour toute adolescente de 14 ans et plus.À la ménopause, les contraceptifs oraux semblent encore être l\u2019agent de choix; d\u2019une part, ils rendront les règles régulières, supprimant les moments d\u2019anxiété créés par des périodes d\u2019aménorrhée, d\u2019autre part, ils fourniront des hormones pour soulager les symptômes ménopausiques.Leur seul désavantage, c\u2019est qu'il faut un jour ou l\u2019autre, après cinquante ans, les cesser pour savoir si la patiente est ménopausée, quitte à continuer le traitement hormonal avec des œstrogènes conjugués.Comme on ne peut garantir à la patiente qu\u2019il n\u2019y a plus danger de grossesse avant qu\u2019un an sans menstruation ne se soit écoulé, en interrompant les contraceptifs oraux, il faut utiliser une méthode de transition telle la mousse et le condom.Quant une patiente vient d\u2019avorter ou d\u2019accoucher et qu\u2019elle n\u2019allaite pas son enfant, les contraceptifs oraux doivent être commencés, normalement, dès son départ de l\u2019hôpital.L'appareil intra-utérin est utilisé quand il y a intolérance ou contrindication à l\u2019usage de la pilule.Les stérilets porteurs de cuivre ou d\u2019un autre agent antifertilité, à cause de leur petitesse qui rend leur insertion facile et les fait mieux tolérer des nullipares, seront les préférés.Ils devront aussi être utilisés si on ne peut se fier à la patiente pour prendre sa pilule à tous les jours.Il devrait être possible sous peu d\u2019installer des stérilets dans le postpartum immédiat (c\u2019est déjà une réalité dans le portabortum immédiat) ce qui évitera les grossesses non désirées qui surviennent entre le départ de l\u2019hôpital et la visite postpartum.Les mousses et les gelées ne doivent jamais être utilisées seules mais avec le diaphragme et le condom et vice-versa.De nos jours, sauf en période de transition, elles ne servent plus guère, leur relation chronologique avec les relations sexuelles les rendant 1533 peu acceptables.Elles seront utiles par exemple, avant de procéder à une ligature des trompes chez une patiente qui prend des contraceptifs oraux depuis longtemps afin d\u2019évaluer le caractère des menstruations « au naturel ».Ceci évitera les désagréables surprises causées par l\u2019apparition de métrorragies, de ménorragies ou de dysménorrhée que camouflait la pilule.En attendant mieux, ces méthodes peuvent aussi être utilisées pendant l\u2019allaitement.Quant à la méthode symptothermique, ses difficultés d\u2019application sont telles que si les patientes veulent absolument s\u2019en servir, il vaut mieux les adresser à des groupes spécialisés dans son enseignement.La méthode Ogino proprement dite est toujours déconseillée.Une méthode irréversible n\u2019est envisagée que si le patient ou la patiente n\u2019en pourra éprouver de regrets.Le Collège des médecins de la province de Québec recommande d\u2019appliquer la règle suivante: l\u2019âge du patient ou de la patiente multiplié par le nombre d\u2019enfants plus 10 devrait égaler cent.Sinon, et en l\u2019absence d\u2019indications médicales confirmées par le spécialiste concerné, il faut consulter un confrère.Théoriquement, on devrait stériliser les patients sur demande après s\u2019être assuré qu\u2019il n\u2019y a pas de contrindications.Ce choix toutefois ne devrait comporter aucune discrimination d\u2019âge ou de sexe.Il est inacceptable de répondre à une personne qu\u2019elle est trop jeune sans d\u2019abord étudier son cas.Chacun doit être jugé au mérite.Exemple de discrimination sexuelle: il est toujours surprenant de voir avec quel émoi les médecins (des hommes pour la plupart) s\u2019inquiètent des répercussions de la vasectomie jusqu\u2019à en dissuader les patients, sans s\u2019effrayer plus qu\u2019il ne faut des conséquences de la ligature tubaire autrement plus dangereuse, puisqu\u2019elle comporte une anesthésie générale et une pénétration dans la cavité abdominale avec risques d'infection et de traumatismes viscéraux.Il est vrai que dans le monde entier, on a rapporté deux cas de mort à la suite de vasectomie.On aurait pu croire que les patients étaient morts de peur mais il s'agissait d\u2019une infection tétanique et d\u2019une réaction anaphylactique.Si les indications d\u2019une stérilisation ne viennent pas plus d\u2019un membre du couple que de l\u2019autre, la vasectomie est préférable.Bien que l'avortement ne soit pas une méthode de planification des naissances, il est un moyen de contraception.Sans en discuter les indications qui relèvent de l\u2019arbitraire des comités d\u2019avortement, il est certain que les raffinements de l'amniocentèse vont révolutionner la pratique de l\u2019obstétrique, en posant le problème des indications génétiques de l\u2019amnio- 1534 centèse.La méthode est nouvelle et statistiquement, les risques ne sont pas évalués; il faudra soupeser les dangers et le coût contre les avantages.En considérant que les risques de mongolisme sont de | sur 40 fœtus à partir de 40 ans, comparativement à ! sur 300 vers 35 ans et le fardeau énorme que représente un enfant mongol, on devrait suggérer l'amniocentèse à toute femme enceinte de 40 ans et plus.Les résultats de cette politique sont déjà évidents dans l\u2019état de New-York ou, depuis la libération de la loi sur l'avortement, le mongolisme est quasi disparu.Dans d\u2019autres maladies héréditaires, telle celle de Tay-Sachs, le diagnostic in utero permettra aux parents d'interrompre une grossesse dont le produit est anormal pour ne laisser se poursuivre que celles ou le fœtus est en santé.Après ce tour d\u2019horizon, on peut se demander quel fanatisme religieux, puritain, a bien pu inspirer la profession médicale à combattre la contraception comme elle l\u2019a fait.L'avenir pourrait bien démontrer que la pilule, mieux que l'énergie atomique, méritera le titre de découverte du siècle.Résumé L'auteur affirme que la contraception est la quintessence de la médecine préventive, tant pour prévenir la naissance d\u2019enfants anormaux ou indésirés que pour protéger la santé physique, mentale et sociale de la mère.Le fardeau économique pour la société des enfants indésirés est ensuite discuté ct enfin on évalue les moyens de contraception réversible ou non, au point de vue de leur efficacité et de leur acceptabilité dans diverses situations.Summary The author states that contraception is the ultimate in preventive medicine, first to prevent the birth of defective or undesired children, secondly to protect the physical, mental or social health of the mother.À discussion of the economical cost for society of undesired children follows, then an evaluation of different means of reversible or definitive contraception from the point of view of their efficiency and their acceptability in different situations.BIBLIOGRAPHIE 1.Gordon, H.: Genetic Counseling.J.A.M.A.217: 1215-1225, 1971.2.Menninger, K.: Psychiatric Aspects of Contraception: Therapeutic Abortion, New York, Julian Press, 1954.3.Whelpton, P.K., Campbell, A.À.et Peterson, J.: Fertility and Family Planning in the United States.Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1966.4.Forssmann, H.et Thuwe, J.: Acta Psychiatrica Scandinavica.42: 71, 1966.5.Christensen, HT: Child Spacing Analysis via Record Linkage.Marriage and Family Living, 25: 272-280, 1963.6.Schooler, C: Birth Order and Schizophrenia.Arch.Gen Psychiat., 3: 21-32, 1960.7.Maas, H.S.et Engler, RE: Children in Need of Parents.New York: Julian Press, 1954.L'UNION MÉDICALE DU CANADA (To se il pd ee: Q 8.Campbell, A.: The Role of Family Planning in the Reduction of Poverty.Journal of Marriage and Family, 30: 236, 1968.9.Pratt, W.F.:- Premarital Pregnancy in a Metropolitan Community, read at a meeting of The Population Association of America, Chicago, HI., 23-24 avril, 1965.10.Kummer, M.: Some Implications of 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prescrire initialement une préparation contenant une plus grande quantité de progestogène aux femmes connues comme étant œstrogène dominante et une plus grande quantité d\u2019œstrogène aux femmes qui présentent des caractéristiques de prédominance de progestérone.Au surdosage d\u2019œstrogène sont ordinairement reliés la nausée, la sensibilité des seins et l\u2019incidence de thrombo- embolie.Un dosage insuffisant en œstrogène peut causer des saignements de privation du milieu du cycle et de 'aménorrhée.Au surdosage de progesto- gènes sont ordinairement reliées l\u2019acné, la dépression et la diminution de la libido.Les contre-indications reconnues au Canada de l'emploi de tout contraceptif oral sont les suivantes: | \u2014 une tumeur maligne du sein ou du tractus génital présente ou soupçonnée; 2 \u2014 une dysfonction hépatique appréciable ou une histoire d\u2019ictère cholostatique; 3 \u2014 l'allaitement; 4 \u2014 les écoulements vaginaux sanguins non diagnostiqués; 5 \u2014 la grossesse ou une grossesse soupçonnée; 6 \u2014 les lésions oculaires, la perte de la vision partielle ou complète, un défaut dans les champs visuels ou la diplopie causée par des maladies ophtalmiques vasculaires.! Obstétricien-gynécologue, hôpital Notre-Dame.Département d\u2019obstétrique-gynécologie de l'Université de Montréal.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Les histoires d'accident cérébro-vasculaire, de thrombose coronarienne, de migraine classique, de thrombophlébite ou de maladie thrombo-embolique représentent des contre-indications absolues à l\u2019emploi des comprimés séquentiels ou combinés et des contre-indications relatives à l\u2019emploi des progesto- gènes seuls.Les déséquilibres hormonaux, résultant en oligoménorrhée et oligo-ovulation, sont également des contre-indications relatives à l\u2019emploi de comprimés combinés et de progestogènes seuls.La diabétique, l\u2019adolescente, l\u2019hypertendue, ou l\u2019hyperlipidé- mique sont exclues de ce groupe des contre-indications absolues mais elles présentent certainement un risque plus élevé qu\u2019une personne normale.1.PROGRAMME DE SURVEILLANCE DES PATIENTES NORMALES SOUS CONTRACEPTIFS ORAUX Lors de la visite initiale il faut évaluer les risques et la normalité de la patiente.L\u2019examen initial complet comprend un examen pelvien, un examen des seins, la prise de la tension artérielle et du poids, une cytologie cervico-vaginale et une glycémie à jeun et 2 heures après le repas, une formule sanguine complète et un SMA-12.Cet examen devra être répété trois mois après le début du traitement par les contraceptifs oraux et annuellement par la suite.En aufant que ces paramètres demeurent normaux et que la patiente ne développe aucun symptôme anormal ou effet secondaire qui pourrait être classifié comme sérieux, tel qu\u2019une hypertension, un problème hépatique ou de choléstase, etc.Cette patiente devrait pouvoir continuer la médication contraceptive orale tant et aussi longtemps que le risque de grossesse persiste.2.PROGRAMME DE SURVEILLANCE DES PATIENTES À RISQUE SOUS LA PRISE DF CONTRACEPTIFS ORAUX Comme toute personne ne vit qu\u2019une seule fois et que nous n\u2019avons aucune raison de remplacer un pro- 1535 blème tel que celui d\u2019avoir une grossesse non désirée par un autre qui peut être plus grave et parfois signifier la mortalité, la morbidité ou une qualité inférieure de la vie, il est excessivement important de diagnostiquer les patientes qui présentent un risque pendant la prise de contraceptifs oraux et surtout de sélectionner la médication appropriée.PATIENTES PRÉDIABÉTIQUES ET DIABÉTIQUES Les changements survenant normalement durant la prise des contraceptifs oraux sont une détérioration minime et transitoire du métabolisme du glucose et une modification plus permanente de la sécrétion de l'insuline en réponse à une surcharge de glucose et finalement une augmentation transitoire des niveaux de l\u2019hormone de croissance !.Les variations dans l\u2019apparition de ces changements suggèrent que ce réajustement du métabolisme des hydrates de carbone se fait selon un temps variable pour chacun de ces éléments.7.Ces changements vont dépendre principalement de la quantité d\u2019œstrogène et du type de comprimés; s'agit-il d\u2019une combinaison æstrogène- progestérone, d\u2019un progestéronc seul, d\u2019un séquentiel, etc.1! semblerait que l'association œstrogène- progestéronc ct les progestogènes seuls altèrent le métabolisme des hydrates de carbone plus que ne le font les œstrogènes seuls *.En présence d\u2019un tel type de patiente, le métabolisme des hydrates de carbone peut devenir anormal et irréversible dans 20% des cas, méme si la médication contraceptive orale est discontinuée \u2018.Les traitements concomitants de vitamine B-6 et de contraceptifs oraux ont amélioré le test de tolérance au glucose et le métabolisme des hydrates de carbone chez un certain nombre de patientes *.Cependant ce traitement nouveau est loin d\u2019avoir été évalué d\u2019une façon satisfaisante.Les patientes prédiabétiques doivent recourir principalement aux séquentiels, et les niveaux sanguins d\u2019insuline et de glucose, à jeun ct 2 heures post- prandiales doivent être répétés à tous les 6 mois.En présence d\u2019anomalie, une hyperglycémie provoquée TABLEAU 1 LES ANOVULANTS ET LES PATIENTES À RISQUES Type de patientes Prétest Type d\u2019anovu- lants suggérés Post-test Prédiabétiques \u2014dosage de l'insuline Diabétiques et maladies vasculaires \u2014contrôle du diabète Hypertensives \u2014connaître l\u2019étiologie Hyperlipidémiques \u2014lipidiogramme complet \u2014électrocardiogramme Adolescentes \u2014Ââge osseux radiologique \u2014biopsie endométriale \u2014température basale Thromboemboliques \u2014la formation de thrombine \u2014thrombo élastographie \u2014lyse des euglobulines \u2014hyperglycémie provoquée \u2014séquentiels \u2014exclure toute rétinopathie \u2014séquentiels \u2014contrôle de l\u2019hypertension \u2014microdose de \u2014à 3-6-12 mois et tous les ans faire hyperglycémie provoquée \u2014relance aux semaines puis au mois \u2014glycémie et glucosurie \u2014T.A.à tous les mois progestogènes \u2014mMicrodose de \u2014lipidiogramme a tous progestogènes les 3 mois (1) microdose de \u2014aucun progestogènes (2) séquentiels \u2014microdose de progestogènes \u2014répéter les tests aux 3 mois \u2014agrégation des plaquettes \u2014fibrinogène \u2014produit de dégradation de la fibrine \u2014le taux circulant de monomère de la fibrine \u2014activité de l\u2019antithrombine INT 1536 L'UNION MÉDICALE DU CANADA \u2014 doit d\u2019abord être faite et l\u2019on doit songer à discontinuer la médication contraceptive orale.Ne pas oublier chez ces patientes de leur prescrire un autre moyen de contraception.En présence d\u2019un diabète cliniquement insulino- dépendant, le contrôle du métabolisme des hydrates de carbone est beaucoup plus difficile pendant la prise de contraceptifs oraux; cette patiente doit être vue à des intervalles très rapprochés: soit à toutes les semaines (au début du traitement ou en présence d'infection ou de signe d\u2019aggravation du diabète), soit à tous les mois par la suite.Une surveillance continue du glucose dans les urines et dans le sang est nécessaire et recommandable.S\u2019il y a évidence de maladie vasculaire périphérique ou d\u2019une progression du diabète sous contraceptifs oraux, ils doivent être discontinués immédiatement et un autre type de contraception suggéré.PATIENTES HYPERTENSIVES L'emploi de contraceptifs oraux occasionne une élévation de la pression artérielle à des niveaux hy- pertensifs dans approximativement 1% des cas.Les facteurs principalement concernés dans la production de l'hypertension sont le type de stéroïde qui est absorbé, l\u2019histoire familiale et personnelle de rétention d\u2019eau et de sel, l\u2019histoire familiale et personnelle d'hypertension essentielle, de maladie rénale chronique et de toxémie de la grossesse.Certains stéroïdes tels que le mestranol et l\u2019éthinyl œstradiol semblent augmenter la tension artérielle à des niveaux hypertensifs, alors que d\u2019autres tels que les progestogènes seuls, norethindrones et œstrogènes conjugés (premarin) ne semblent pas avoir de tels effets 6.7.Les patientes qui ont présenté de l\u2019hypertension durant leur grossesse possèdent un risque quatre fois plus grand de devenir hypertensives sous contraceptifs oraux ®.Aucun test de laboratoire n\u2019a permis de déceler d\u2019une façon certaine et constante les patientes qui étaient susceptibles de développer de l\u2019hypertension pendant l\u2019emploi des contraceptifs oraux.Cependant lorsque l\u2019hypertension devient évidente, une augmentation marquée de l\u2019activité de la rénine plasmatique et une augmentation significative de l'excrétion de l\u2019aldostérone ont été mesurées *.En général cette hypertension et ces modifications de laboratoire surviennent dans les six premiers mois après la prise de contraceptifs oraux.Le traitement ordinaire de l'hypertension est inefficace, si les contraceptifs oraux sont continués.Les modifications reviennent ordinairement à la normale en dedans de trois mois après l\u2019arrêt des contraceptifs oraux © 7- 8, TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 En présence d\u2019un risque d\u2019hypertension, il faut prescrire avec une extrême prudence les contraceptifs oraux, faire revenir 3 mois et 6 mois après le début de la médication contraceptive, vérifier la tension artérielle et prescrire de préférence des progestatifs seuls à tres faible dose tels que le norethindrone, 0.35 mgm.Si I'hypertension se développe en cours de traitement et que cette hypertension est supérieure a 150/100, il faut cesser immédiatement les contraceptifs oraux et procéder aprés 3 mois d\u2019arrét a une investigation causale de l\u2019hypertension.PATIENTES HYPERLIPIDÉMIQUES Pendant la prise des contraceptifs oraux, le cholestérol et les acides gras non estérifiés demeurent normaux, mais les lipoprotéines, lécithines et trigly- cérides s'élèvent \u201d !°.L\u2019augmentation des triglycéri- des s\u2019observe dès la 6° semaine après le début de l'emploi des contraceptifs oraux et atteint un plateau en dedans de 6 à 18 mois !!.12, Cette élévation n\u2019est pas reliée à la durée du traitement, au type de contraceptifs oraux, à l\u2019âge, à la parité, au poids ou à l\u2019histoire familiale de ces patientes.Cette élévation des triglycérides est reliée aux œstrogènes contenus dans les pilules 1.Ces changements lipidiques sont ordinairement réversibles dès que la médication contraceptive est cessée !+.La plupart des hyperlipidémiques deviennent conscientes de leur problème par hasard à la suite de dosage des lipides sériques ou lors de l\u2019apparition d\u2019un problème clinique, d\u2019un xanthome ou d\u2019un accident vasculaire.I! faut être excessivement prudent, car ces patientes répondent en général à la médication contraceptive ou à tout traitement aux œstro- gènes par des élévations massives des triglycérides 17 et un risque accru d\u2019accident cérébro-vasculaire 16.Il est donc important de reconnaître les conditions prédisposantes à une telle condition comme l\u2019histoire familiale de maladie vasculaire survenant prématurément ou avant la cinquantaine.Il est essentiel de procéder à un profil des trigly- cérides et a un lipiogramme complet, lorsqu\u2019une patiente présente une histoire familiale de maladie vasculaire chronique ou de maladie vasculaire survenant de fagon prématurée.Comme les progesto- genes seuls ont tendance a améliorer la condition d\u2019hyperlipidémie en augmentant l\u2019activité de la lipase lipoprotéinique et en abaissant le niveau de trigly- cérides !7.15, il est recommandable de prescrire ce type de comprimés seulement et de vérifier à tous les 3 mois le niveau des triglycérides et des lipides sanguins.1537 D EPS SERRE AE It A LES ADOLESCENTES Le programme de surveillance des adolescentes pendant la prise de contraceptifs oraux est une situation excessivement délicate qui requiert une compréhension et une connaissance des principes de la physiologie de la reproduction et de la croissance musculo-squelettique.Avant de prescrire une médication contraceptive chez des adolescentes, il faut vérifier si la croissance désirée est atteinte, si la fermeture des épiphyses est apparue, si les organes de la reproduction sont normaux et si l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien est intègre et fonctionnel.Chez l\u2019adolescente plus que chez toute autre personne, il faut évaluer les risques de grossesse versus les risques d\u2019anomalie mineure du cycle menstruel et ovarien, les risques d\u2019aménorrhée et d\u2019infertilité.Dans tous les cas où les risques de grossesse sont évalués comme trop grands, il ne faut pas hésiter à prescrire des progestogènes seuls ou des séquentiels, car les irrégularités menstruelles qui peuvent survenir, les aménorrhées postpilules et l\u2019infertilité sont ordinairement réduits à leur minimum par un tel traitement.Il est également recommandable dans ce groupe de procéder à une biopsie endométriale dans la phase sécrétoire du cycle qui précède le début de la médication contraceptive.Les adolescentes doivent également arrêter l\u2019utilisation des contraceptifs oraux pour une période de 2 mois à tous les 2 ans.PATIENTES THROMBOEMBOLIQUES Depuis 1961, plusieurs études ont conclu que l\u2019emploi des contraceptifs oraux apportait un risque accru de maladie thrombo-embolique sérieuse, d\u2019embolie pulmonaire, de thrombose cérébrale et même d\u2019infarctus du myocarde.Selon des études épidé- miologiques prospectives et rétrospectives '* #9, l\u2019incidence est de 3 a 9 fois plus grande que celle qui est observée dans la population en général.Ces \u20actu- des ont permis a différents comités nationaux sur l\u2019innocuité des drogues de recommander de préférence l\u2019emploi de contraceptifs oraux contenant une dose d\u2019œstrogènes inférieure à 50 mcg.Récemment deux études prospectives ?! 22 n\u2019ont pas démontré de corrélation entre la dose d\u2019œstro- gène et l'incidence de maladie thrombo-embolique des veines des jambes.Ils n\u2019ont pas observé un taux de récurrence supérieur de thrombo-embolie, lorsque la médication contraceptive orale était maintenue.L'emploi de contraceptifs oraux est relié à un risque accru de thrombo-embolie idiopatique et post- traumatique; les progestatifs seuls ne produisent que peu d\u2019altération dans le système de coagulation; les 1538 contraceptifs oraux de type combiné \u2018ou séquentiel produisent une altération notable de la coagulation suggérant une hypercoagulabilité en dedans de 3 à 6 mois après le début de ces médications; il n'existe aucun test qui peut seul déterminer l'hypercoagula- bilité, car la coagulation représente un équilibre entre des facteurs exogènes qui la provoquent et les facteurs endogènes qui inhibent la formation du caillot.Une batterie de tests est par conséquent nécessaire et elle est suggérée pour déterminer cette hypercoa- gulabilité.Ce sont la génération de la thrombine, la thrombo-élastographie, la lyse des cuglobulines, l\u2019agrégation des plaquettes, le compte des plaquettes, la détermination des monomères solubles de la fibrine dans le sang circulant, la détermination du fibrinogène et des produits de dégradation de la fibrine et de l\u2019activité antithrombine III dans le sang =.Étant donné l'hypercoagulabilité observée avec les agents contraceptifs oraux de type combiné ct de type séquentiel et la relation probable avec la dose d'œstrogène, les contraceptifs oraux de type séquentiel ou de type combiné sont contre-indiqués chez les patientes qui ont présenté des troubles thrombo- emboliques sérieux auparavant, une embolic pulmonaire, une thrombose cérébrale ou un infarctus du myocarde.En présence de maladie thrombo-embo- lique des veines des jambes un progestogène seul à faible dose doit être prescrit de préférence à tout autre contraceptif oral.Résumé Pour chacune des patientes qui sont particulièrement à risque il n'existe pas une seule réponse ct un seul traitement.La thérapie aux contraceptifs oraux dans ces cas doit suivre le programme général de surveillance de ces types de patientes ct de plus être individualisée selon les résultats obtenus dans les pré- tests et les post-tests.De façon à faciliter votre compréhension de tout ce chapitre nous avons réuni dans lc Tableau F, les prétests.types d'anovulants et post- tests suggérés pour chacun de ces types de patientes à risque.Summary For each of these patients at risk there is not one answer and one treatment.The oral contraceptive therapy should be individualized along certain guidelines including pre and post-therapy.follow-up and tests.A summary of these guidelines and the recommended type of oral contraceptives could be found in table I.BIBLIOGRAPHIE 1.Spellacy, W.N., Buhi, W.C, Spellacy, CE, Moses, LE et Goldzieher, J W.: Glucose, insulin and growth hormone studies in long-term users of oral contraceptives.Am.J.Obstet.Gynec., 106: 173, 1970.2.Spellacy, W.N., Buhi, W.C, Birk, S.A et McCreary, S.A: Studies of ethynodiol diacetate and mestranol on blood glucose and plasma insulin.Contraception, 3: 185, 1971 L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3.Spellacy, W.N., Buhi, W.C et Birk, S.A.: The effect of estrogens on carbohydrate metabolism: glucose, insulin and growth hormone studies.Am.J.Obstet.Gynec., 114: 378-392, 1972.4.Szabo, A.J., Cole, H.S.et Grimaldi, R.D.: Glucose tolerance in gestational diabetic women during and after treatment with a combination type oral contraceptive.New England J.Med., 282: 646, 1970.5.Spellacy, W.N., Buhi, W.C.et Birk, S.A: The effect of vitamin Bs; on carbohydrate metabolism in women taking steroid contraceptives, preliminary report.Contraception, 6: 265, 1972.6.Spellacy, W.N.et Birk, S.A.: The effect of intrauterine devices, oral contraceptives estrogens and progestogens on blood pressure.A prospective study of normotensive women for two years.Am.J.Obst.Gynec., 112: 912-919, 1972.7.Mahran, M.et Fadel, H.E.: Effect of oral contraception on blood pressure.Int.J.Gynaec.Obstet., 10: S-14, 1972.8.Laragh, J H.: Oral contraceptive hypertension, Post grad.Med., 52: 98-105, 1972.9.Barton, G.M.G., Freeman, P.R.et Lawson, J.P.: Oral contraceptives and serum lipids.J.Obstet.Gynaec.Brit.Comm., 77: 551, 1970.10.Schenker, J.G., Pinson, A.et Polishuk, W.Z.: The effect of oral contraceptives on serum lipids.Fertil.Steril., 22: 604, 1971.11.Wynn, V,, Doar, J W.H.et Mills, G.L.: Some effects of oral contraceptives on serum lipid and lipoprotein levels.Lancet, 2: 270.1966.12.Seng, P., Hasche, H.H., Rebensburg, W.et Voigt, K.D.: Systematic investigations on the influence of a contraceptive on some biochemical parameters of fat and carbohydrate metabolism.Acta Endocr.(KBH), 62: 181, 1969.13.Zorilla, E., Gershberg, H., Hernandez, A.et Hulse, M.: Effect of diet and estrogen on serum triglycerides of diabetics.Diabetes, 18 (suppl.1): 377, 1969.14.Wynn, V., Doar, J.W.H., Mills, GL.et Stokes, T.: Fasting serum triglyceride, cholesterol and lipoprotein levels during oral contraceptive therapy.Lancet, 2: 756, 1969.15.Zorrilla, E., Hulse, M., Hernandez, A.et Gershberg, H.: Severe endogenous hypertriglyceridemia during treatment with estrogen and oral contraceptives.J.Clin.Endocr., 28: 1793, 1968.16.De Gennes, J.L.et Thervet, F.Z.: Détection d\u2019un terrain d\u2019hyperlipidémie familiale chez deux femmes victimes avant Page de 30 ans d\u2019un accident vasculaire cérébral sous trait.- ments par contraceptifs hormonaux.Bull.Acad.Nat.Med.(Paris), 151: 450, 1967.17.Glueck, C.J.: Progestins, anabolic-androgens estrogens: effects on triglycerides and lipases.Clin.Res., 29: 475, 1971.18.Glueck, C.J., Brown, W.V., Levy, RI, Greten, H.et Fred- rickson.D.S.: Amelioration of hypertriglyceridemia by pro- gestational drugs in familial type V hyperlipoproteinemia.Clin.Res., 17: 284, 1969.19.Royal College of General Practitioners: Oral contraception and thrombo embolic disease.J.Roy.Coll.Gen.Prac., 13: 267, 1967 20.Inman, W., Vessey, M., Westerholin, B.et Engelund, A.: Thromboembolic disease and the steroidal content of oral contraceptives.A report to the committee on safety of drugs.Brit.Med.J., 2: 203, 1970.21, Drill, V.A.: Oral contraceptives and thromboembolic disease.I.\u2014 Prospective and retrospective studies.J.A.M.A., 219: 583, 1972, 22.Drill, V.A.: Oral contraceptives and thromboembolic disease.II.\u2014 Estrogen content of oral contraceptives.J.A.M.A., 219: 593, 1972.23.Von Kaulla, E., Von Kaulla, K.N.et Droegemueller, W.: Clinical hypercoagulability and oral contraceptives \u2014 Laboratory detection.Rocky Mt.Med.J., 69: 33, 1972.LES EFFETS HEPATIQUES DES ANOVULANTS Michel ÉMOND, F.R.C.P.(C)\" et Marc BEAUDOIN, F.R.C.P.(C) ?L'utilisation de plus en plus répandue d\u2019un médicament accroît nécessairement le nombre des réactions adverses qui lui sont directement attribuables.Les contraceptifs oraux, sans échapper à cette règle, ont toutefois été peu incriminés dans des réactions adverses au niveau du foie.C\u2019est ainsi que si l\u2019on considère que 20 millions de femmes prennent chaque année des anovulants, peu de cas de réactions nocives sur le plan hépatique ont été rapportés depuis le début de leur utilisation.Les anomalies hépatiques les plus fréquemment rapportées sont, par ordre de fréquence (Tableau I), les perturbations isolées de la fonction hépatique, objectivées principalement par un retard de la clearance de la BSP, et les ictères !.En troisième lieu, on note une incidence plus élevée de la lithiase biliaire chez la femme qui prend des anovulants 2.Signalons enfin deux conditions associées à l\u2019utilisation de ces médicaments mais d\u2019une grande rareté, soit les adénomes hépatiques bénins * et le syndrome ! Professeur agrégé, Département de médecine, hôpital Notre-Dame.7 Professeur adjoint, Département de médecine, hôpital Notre-Dame.Tirés à part: Michel Emond, hôpital Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke, Montréal H2L 4K8.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 TABLEAU I EFFETS HÉPATIQUES DES ANOVULANTS 1 \u2014 Anomalies biologiques : A) BSP B) Transaminases C) Phosphatases alcalines 2 \u2014 Ictère 3 \u2014 Lithiase biliaire 4 \u2014 Adénomes hépatiques bénins 5 \u2014 Thrombose des veines sus-hépatiques.de Budd-Chiari *.Dans ce dernier syndrome, les mécanismes responsables des thromboses des veines sus-hépatiques sont probablement les mêmes qui amènent les phénomènes thromboemboliques rapportés avec les anovulants.L\u2019incidence des anomalies fonctionnelles isolées paraît beaucoup plus élevée que celle de l\u2019ictère.En effet, environ 40% des femmes qui prennent des anovulants présentent un retard d\u2019excrétion de la BSP\u201d.De plus, en utilisant une technique de perfusion continue du colorant, on a démontré chez toutes ces femmes un retard dans le transport maximal de la BSP $, L\u2019on ne connaît pas le mécanisme 1539 exact de ce retard d\u2019excrétion mais l\u2019on croit généralement que ceci reflète l\u2019effet cholestatique de la fraction œstrogénique de l'anovulant \u201d.Expérimentalement, l\u2019on sait que les œstrogènes agissent au niveau du foie en diminuant le débit biliaire ainsi que la sécrétion des sels biliaires * \u201d et en modifiant la perméabilité des canaux biliaires \".Cette action des œstrogènes pourrait être responsable de l\u2019apparition précoce de la lithiase biliaire chez la femme qui reçoit des anovulants.Par ailleurs, il semble que la combinaison des deux fractions ait un effet synergétique et que la dose administrée semble également importante !!.Depuis dix ans, on a rapporté environ 300 cas d\u2019ictères attribués aux anovulants !.Ces ictères apparaissent habituellement dans les trois premiers mois du traitement et sont précédés par des malaises généraux et de l\u2019anorexie.Il n\u2019y a jamais de fièvre, mais le prurit est constant et apparaît le plus souvent avant l\u2019ictère.Il n\u2019y a pas de signe de réaction d\u2019hypersensibilité et l\u2019ictère est habituellement peu prononcé.Sur le plan biologique, la bilirubine est augmentée aux dépens de la fraction conjuguée, le taux des phosphatases alcalines et des transaminases peut être normal ou élevé.À l\u2019examen histologique, on note principalement de la choléstase intracanali- culaire et intracellulaire et une réaction inflammatoire peu marquée.L'évolution de cet ictère est bénigne et la guérison survient dans les semaines qui suivent l\u2019arrêt du médicament.Pour mieux comprendre ces effets cholestatiques des anovulants, il faut noter qu\u2019ils sont voisins des anomalies hépatiques qui surviennent dans les trois derniers mois de la grossesse et qu\u2019il existe une relation entre la choléstase gravidique et la choléstase aux anovulants.Ainsi chez la femme normale dans les trois derniers mois de la grossesse, la clearance de la BSP est régulièrement perturbée '?.Ceci refléterait les effets sur la cellule hépatique d\u2019une surcharge importante en œstrogènes.Pour des raisons que l\u2019on ignore actuellement et qui ont probablement une base génétique, certaines femmes réagissent plus fortement à une surcharge œstrogénique et présentent dans les derniers mois de la grossesse le tableau clinique de la choléstase gravidique qui peut sc manifester par un prurit ou par un ictère franc de type choléstatique.Cette choléstase disparaît dans les jours qui suivent l\u2019accouchement.Ces mêmes femmes et probablement pour les mêmes raisons, lorsqu\u2019on leur administre des contraceptifs oraux, réagissent un peu de la même façon qu\u2019elles le font dans les derniers mois de la grossesse et développent un tableau clinique 1540 superposable.L'hypothèse d\u2019une anomalie génétique repose sur les observations d'incidences familiales de ces anomalies et sur leurs distributions géographiques \u201c.C\u2019est ainsi qu\u2019au Chili et en Suède, l'incidence de la choléstase gravidique est très marquée et l\u2019on observe un nombre sensiblement proportionnel de choléstase aux anovulants.Le mécanisme exact qui amène chez ces femmes une cholés- tase est inconnu, mais théoriquement, il peut s'agir soit d\u2019une hypersensibilité aux stéroïdes, soit d\u2019une anomalie du système enzymatique qui régit le métabolisme des drogues à l'intérieur de la cellule hépatique '*.La venue sur le marché d\u2019anovulants à faible teneur en œstrogènes devrait faire baisser l\u2019incidence des choléstases aux anovulants.Dans l\u2019état actuel de nos connaissances du métabolisme hépatique des œstrogènes et de la progestérone, on doit considérer que la choléstase récidivante gravidique est une contre-indication absolue à l\u2019utilisation éventuelle des anovulants (Tableau H).L'on TABLEAU Il CONTRE-INDICATION AUX ANOVULANTS Absolue : Choléstase gravidique Relative (?) : { \u2014 Maladies hépatiques chroniques : \u2014 Hépatite chronique active \u2014 Cirrhose biliaire primitive 2 \u2014 Hyperbilirubinémie familiale : \u2014 Dubin-Johnson \u2014 Gilbert.considère aussi comme des contre-indications relatives, certaines maladies hépatiques chroniques, telles que l\u2019hépatite chronique active et la cirrhose biliaire primitive.Théoriquement, chez ces malades, un nouveau type d\u2019anovulants à faible teneur en œstro- gènes pourrait être utilisé dans certaines circonstances.Les anovulants ne devraient pas être utilisés chez les malades atteints d\u2019hyperbilirubinémie familiale, particulièrement ceux qui présentent les syndromes de Dubin-Johnson et le syndrome de Gilbert.En conclusion, l\u2019on peut dire que les cas de cho- léstase aux anovulants, en dehors du Chili et de la Suède, sont d\u2019une grande rareté.Lorsqu'ils surviennent, l\u2019ictère disparaît habituellement sans laisser de séquelles dans les deux semaines qui suivent l\u2019arrêt du médicament.Devant la rareté et la réversibilité de ces atteintes hépatiques aux anovulants, il apparaît inutile d'exercer une surveillance des tests hépatiques chez la femme normale qui prend des contraceptifs oraux.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Résumé Les auteurs rapportent les effets hépatiques des anovulants ainsi que leurs contre-indications.En dehors du Chili et de la Suède, les cas d\u2019ictère aux anovulants sont d\u2019une grande rareté.Il apparaît donc inutile d\u2019exercer une surveillance des tests hépatiques chez la femme normale qui prend des contraceptifs oraux.Summary Hepatic impairment by oral contraceptives and contraindications to their use are discussed.Outside Sweden and Chile, liver jaundice is rare and most often benign.Therefore routine monitoring of liver function tests for normal women taking oral contraceptives appears unnecessary.BIBLIOGRAPHIE Faute d\u2019espace, les références en photocopie seront adressées par l\u2019auteur aux lecteurs intéressés.1.Metreau, J.M., Dhumeaux, D.et Berthelot, P.: Oral contraceptives and the liver, Digestion, 7: 318-335, 1972.2.Dalen, Elisabeth et Westerhalm, Barbro: Occurrence of hepatic impairment in Women Jaundice by oral contraceptives and in their mothers and sisters.Acta Med.Scand., 195: 459- 463, 1974.3.Bisson, A., Duron, J.-J., Fagniez, P.-L., Pineaudeau, Y.et Germain, A.: Adénomatose hépatique et contraceptifs oraux.Nouv.Presse Méd., 3: 2079-2082, 1974.4.Hoympa, AM.Jun, Schiff, L.et Helfman, EL.Budd- Chiari Syndrome in women taking oral contraceptives.Am.J.Med., 50: 137-140, 1971.5.Oekner, R.K.et Davidson, C.S.: Hepatic effects of oral contraceptives.New Engl.J.Med., 276: 331-334, 1967.6.Mowat, AP.et Arias, LM.: Liver function and oral contraceptives.J.Reprod.Med., 3; 19-29, 1969.7.Adlercreutz, H.: Estrogen metabolism in liver disease.J.Endocrinol., 46: 129-163, 1970.8.Heikel, T.A.J.et Lattre, G.H: The effect of oral contraceptive steroids 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constitués: 1) d\u2019un composé œstrogénique soit: a) l\u2019éthinyl-œstradiol ou b) le mestranol à la dose de 50-80 ou 10 microgrammes par comprimé, 2) d\u2019un dérivé de la progestérone ou de la nor- testostérone présenté sous forme soit combinée ou soit séquentielle.On reconnaît actuellement à ces produits au moins trois effets métaboliques ou endocriniens nocifs, à savoir: 1) diminution de la tolérance aux hydrates de carbone, 2) hyperlipidémie, 3) activation du système rénine-angiotensine- aldostérone avec ou sans hypertension artérielle.Toute demande de tirés à part doit être adressée à l\u2019auteur: Hôpital Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke, Montréal, Qué.Clé des abréviations : STH: HGPO: hyperglycémie orale provoquée AGL: TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Au cours de cet exposé, nous nous limiterons à l\u2019analyse des effets des œstroprogestatifs sur la tolérance glucidique.Sur un plan théorique, les anovulants stéroïdiens peuvent avoir trois types de relation avec le métabolisme des hydrates de carbone: 1) ils peuvent n\u2019avoir aucune influence décelable par les moyens dont nous disposons, 2) ils peuvent améliorer une anomalie pré-exis- tante, 3) ils peuvent aggraver un diabète chimique ou vrai ou faire apparaître une anomalie qui n\u2019existait pas avant l\u2019administration du produit.La revue de la littérature sur le sujet entre 1963 et 1974 ne nous permet pas d\u2019adopter d\u2019une façon catégorique l\u2019une ou l\u2019autre de ces hypothèses.Nous verrons cependant que la troisième possibilité semble faire l\u2019unanimité de la majorité des auteurs.Dans un premier temps, il faut préciser la notion de glyco-régulation.Essentiellement, il s\u2019agit des mécanismes qui contribuent à maintenir la glycémie à des niveaux normaux à jeun et après les repas.Le plus important de ces mécanismes est représenté par l'insuline qui est sécrétée lors d\u2019absorption d\u2019ali- 1541 TABLEAU 1 Hérédité Cellule B Déficience en insuline 1.Relative 2.Absolue v Anomalies métaboliques \u2014 Acidocétose \u2014 Glycosurie \u2014 Hyperglycémie \u2014 Hyperlipidémie \u2014 Fructose \u2014 Sorbitol \u2014 Acides aminés Complications dégénératives \u2014 Macroangiopathies \u2014 Microangiopathies \u2014 Polyneuropathies \u2014 Cataractes Autres : \u2014 Infections \u2014 Gros bébés \u2014 Morts in utero \u2014 Malformations ments, permettant le storage de glucose sous forme de glycogène au niveau du foie et des muscles et sous forme de triglycérides au niveau du tissu adipeux.Entre les repas, la diminution du niveau d\u2019in- sulinémie a un effet positif sur la libération des « fuels » énergiques à partir du foie et du tissu adipeux.Le Tableau I représente une conception d\u2019ensemble du diabète.Pour une raison non encore formellement connue, mais probablement héréditaire ou possiblement virale, le diabétique est victime d\u2019une déficience relative ou absolue en insuline, ce qui entraîne une série d\u2019anomalies métaboliques décelables par des méthodes simples, lesquelles anomalies métaboliques sont pour l\u2019instant du moins reconnues comme probablement responsables des nombreuses complications que l\u2019on retrouve chez le diabétique.Le Tableau I! représente l\u2019intolérance aux hydrates de carbone selon son intensité.Cette classification s\u2019appuie sur des critères chiffrés et précis qu'il est essentiel de connaître pour déterminer s\u2019il y a normalité ou anormalité.À l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal, ces critères sont les suivants: TABLEAU II INTOLERANCE AUX HYDRATES DE CARBONE (CLASSIFICATION SELON L'INTENSITÉ} Glycémie Insuline Stade Symptômes à jeun HGPO * sécrétion Complications Prédiabète Nil N N Anormale + (potentiel) Chimique latent Nil N Anormale Anormale + (grossesse ou stress) ou cortisone Chimique Nil N Anormale Anormale ++ Clinique Oui Elevée Anormale Anormale +++ * HGPO : Hyperglycémie orale provoquée.1542 L'UNION MÉDICALE DU CANADA is gs js i ul Ine \u2014 la glycémie est dosée par méthode réductrice sur plasma ou sur sérum veineux; la glycémie a jeun normale varie entre 75 et 117 milligrammes pour 100 ml de sérum; l\u2019hyperglycémie provoquée orale est pratiquée durant 3 heures après administration de 100 grammes de glucose.1) la patiente doit être en bonne santé, 2) la patiente ne doit pas prendre de médicaments reconnus comme pouvant induire une intolérance aux hydrates de carbone tels que: diurétiques - phénothiazines - dilantin - glucocorticoides., 3) absence de régime hypocalorique au préalable, de préférence 250 a 300 grammes d\u2019hydrates de carbone par jour pour 3 jours, 4) la glycémie à jeun doit se situer dans les limites normales.Le pic glycémique doit être inférieur a 185 mgm % (survient habituellement 30 à 60 minutes post charge glucosée).La glycémie à la 120° minute doit être inférieure à 140 mgm %.L'item 4 est fondé sur les critères de Fajans et Conn, lorsque la glycémie est dosée sur le sérum ou sur le plasma veineux (et non sur le sang total).II est important de savoir s\u2019il y a intolérance aux hydrates de carbone, parce que les complications dégénératives à long terme que l\u2019on retrouve chez le diabétique grave peuvent également survenir dans le simple contexte d\u2019une hyperglycémie provoquée orale pathologique, quoique moins fréquemment.Et, dans le contexte qui nous intéresse présentement, il est primordial de savoir si le médicament que nous utilisons provoque ou aggrave une anomalie de la gly- corégulation.Les conclusions des travaux sur effet des cestroprogestatifs ne sont pas unanimes parce que: 1) les préparations d\u2019anovulants sont nombreuses, 2) les dosages sont variables à la fois pour l\u2019æstro- gène et le progestatif et 3) l\u2019effet de l\u2019anovulant sur la tolérance glucidique n\u2019est pas facilement décelable.Il me paraît intéressant, dans un premier temps, de résumer le travail de Foglia, fait chez le rat, à propos de l'influence des gonades sur le métabolisme des hydrates de carbone: 1) rats mâles et femelles âgés de 2-3 mois pan- créatectomisés à 95% e 89% des mâles et 28% des femelles sont diabétiques 6 mois après l\u2019opération 2) même expérience + ovariectomie bilatérale e la différence sexuelle s\u2019atténue 3) pancréatectomie + castration (mâle + femelle) à la naissance e disparition de la différence sexuelle 4) pancréatectomie + greffe d\u2019ovaire chez le mâle e effet protecteur TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 états n étais aia gti dl 5) pancréatectomie + castration + injection de progestérone e pas d\u2019effet protecteur 6) pancréatectomie \u2014 castration + injection d'œstrogènes: a) faible dose \u2014 effet protecteur b) dose moyenne \u2014 effet biphasique (diabète puis régression du diabète) c) forte dose \u2014 diabète durant toute la durée du traitement.En conclusion de ce travail, on peut penser que chez le rat, la différence sexuelle est due aux œstro- gènes et que l\u2019effet est bon ou mauvais selon la dose d\u2019œstrogènes administrée.Les contraceptifs oraux stéroïdiens sont disponibles depuis 1956 environ et leur emploi est généralisé depuis 1960.En 1963, on décrit pour la première fois une hyperglycémie provoquée orale pathologique chez une femme traitée par de l\u2019énovid pour une arthrite rhumatoïde, C\u2019est à partir de cette publication que la possibilité d\u2019un effet nocif sur la glycorégulation commence à être soupçonnée.Le Tableau III résume les principales publications sur le sujet entre 1968 et 1974.À propos de ces 28 publications, 17 concluent à un effet diabétogène, 9 publications ne rapportent pas d\u2019effet nocif évident et 2 mentionnent qu\u2019il y a amélioration.Ces travaux nous incitent à tirer les conclusions suivantes: 1) l'insuline est presque toujours plus élevée durant la prise d\u2019anovulants, ce qui est un argument en faveur de l\u2019existence d\u2019une résistance à l\u2019action périphérique de l\u2019insuline, 2) l\u2019hyperglycémie provoquée orale ou intraveineuse se détériore souvent et lorsqu\u2019elle se détériore ce n\u2019est pas toujours à des niveaux considérés comme pathologiques, 3) les niveaux sanguins d\u2019hormone de croissance sont souvent plus élevés durant la prise de contraceptifs oraux, 4) il semble exister une relation entre la quantité d\u2019œstrogènes et la dégradation de la tolérance glucidique à savoir que plus la dose d\u2019æstro- gènes est forte, plus il y a de chance de diminuer la tolérance glucidique, 5) les dérivés de la nortestostérone potentialisent l\u2019effet de l\u2019œstrogène, 6) les dérivés de la progestérone semblent diminuer l'effet nocif de l\u2019œstrogène.D'autre part, la détérioration de la tolérance glu- cidique est plus susceptible de survenir, il va de soi, 1543 A Ri i TABLEAU IN HGPO Auteurs C.O.Nombre Durée HGPO cortisone HGPIV ** Insulinémie STH Effet global Javier 3 Enovid 2/3p0 3p#/ ++ Diabéto- 5 mgm 20 gène++ 8 Ovulen Contrôle 2/2p® + 9 C-Quens avant 7/9p 6 2/2p0 Javier Enovid 23 pas de 12-60 mois 57% de 85% de Diabéto- 5 mgm contrôle patho- patho- gène+++ logique logique Spellacy 93 Contrôle 6.6% 35% d'aug- Diabéto- avant et d\u2019aug- mentation gène+ après menta- I'insuli- 1 an tion dela némie glycémie Boshell Ovulen 231 méno- Controle Faible dété- Stable Diabéto- pausées avant et rioration gène+ pendant chez patientes avec AF.Boshell Ovral 15 jeunes Contrôle Pas de mo- l'oujours 7 Stable Nil avant et dification pendant Wynn Plusieurs 91 avant 7 diabète 78% dété- K* pathol.Diabéto- et durant chimique riorés 6% gène++ avant Rx 13% diabète K chez 70% chimique 39 64% dété- K pathol.et revient à Diabéto- riorés 9% la normale gène++ 90% s\u2019amé- K chez liorent 85% post arrêt Clinch 50 de M 25 Testé avant Améliorée Améliorée 1 mgm de et 4 mois Norhétisté- rone 100 de M 8 Diabéto- 2 mgm de gène+ Nor.Variés 9 Diabéto- gène+ Mirouze 14 10/14-D chez des femmes susceptibles de développer un diabète, à savoir: 1) femmes qui ont un diabète latent, 2) femmes qui ont accouché d'un enfant > 9 livres, 3) jumelle vraie d\u2019une diabétique ou enfant né de parents diabétiques, 4) surcharge pondérale importante, 5) antécédents familiaux de diabète.MÉCANISMES INVOQUÉS POUR EXPLIQUER L'INTOLÉRANCE GLUCIQUE ASSOCIÉE AUX ŒSTROPROGESTATIFS L'œstrogène à la dose employée provoquerait un état de pseudogrossesse métabolique à savoir: \u2014 7 l\u2019hormone de croissance, /7 la protéine vec- trice des hormones thyroïdiennes (TBG), / la transferrine, ,/ la céruloplasmine, 7 la protéine vectrice du cortisol (CBG), ,7 la fraction libre du cortisol, / les triglycérides.1544 Au moins 2 de ces changements métaboliques sont diabétogenes: | \u2014 l\u2019hormone de croissance, 11 \u2014 le cortisol.1.STH a) en soi, spontanément, la STH produit un état de résistance à I'insuline lors de la pénétration du glucose dans la cellule; b) à dose physiologique, clle provoque une lipolyse, i.c.qu\u2019elle fait sortir du tissu adipeux des AGL et du glycérol.1) Lorsqu'il y a beaucoup d\u2019AGL dans le liquide péricellulaire le glucose rentre moins bien dans la cellule, 2) le glycérol qui sort de la cellule va au foie ou il est transformé en glucose par la voie de la gluco- néogénèse, L'UNION MÉDICALE DU CANADA ant Rite tia TABLEAU IV HGPO Auteurs C.0.Nombre Durée HGPO cortisone HGPIV Insulinémie STH Effet global Vermeulen Chlormadinone 15 12-16 mois N / Nil 0.5 mgm controle avant et pendant Planovin 15 > N / Nil Séquentiel 17 \u201d N Va Nil Pehrson Anovlar 5S0 EE.7 Avant 6-12 K / Améliorée 4 mgm Nore mois Nolidan 50 EE.6 K stable Nil 4 mgm Még.Ovulen 100M 9 Diabéto- 1 mgm éthy.K / gène+ Beck Chlormadinone Nil Szabo Norinyl 50 M 5 diabète 5 pathologi- Diabéto- | mgm de Nor.de gesta- ques après gène+++ tion 3 mois .7 2 Spellacy Enovid 5 mgm 130 6-12 mois Détériorée après 6 mois Diabéto- après gène++ 12 mois C-Quens 42 6-12 mois Stable après 6 mois Nil / .2\u2019 Spellacy 100 de M 91 6 mois 84% N Diabéto- 1.5 16% \u201cBor- gène+ chlormadinone derline\u201d 7 Le idem 53 12 mois 10% \u201cBor- Diabéto- derline\u201d gène+ Fuertes Enovid 53 Après 122 22.6% 23/53 avaient histoire pré-diabète.34.8% de ces cycles path.3) la STH stimule les enzymes qui sont nécessaires à la gluconéogénèse.Donc A\u2014 la STH stimule le foie à produire plus de glucose, B \u2014 la STH augmente la résistance périphérique à l\u2019insuline.Pour la sécrétion de STH chez l\u2019humain, il existe une différence sexuelle, c\u2019est-à-dire à stimulus égal, la femme produit plus de STH que l\u2019homme, mais le mécanisme précis est inconnu.Au cours de l\u2019administration d\u2019œstrogènes à forte dose, il a été démontré que la STH était plus augmentée que sans cestro- gènes.2.CORTISOL a) Le cortisol est une hormone lipolytique.b) Le cortisol augmente l\u2019apport d\u2019acides aminés au niveau du foie par son effet catabolique sur les protéines.Ces apports d\u2019acides aminés stimulent la gluconéogénèse à deux niveaux (pyruvate et oxalo- TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 23 femmes ont une HGPO ou HGPOC anormale.acétate) et augmentent donc la production de glucose par le foie.c) Le cortisol stimule en plus les enzymes hépatiques de la gluconéogénèse.Donc Résistance périphérique à l\u2019action de l\u2019insuline et augmentation de production de glucose par le foie.Sous œstrogène à dose contraceptive, le cortisol total et la fraction libre sont augmentés.3.ŒSTROGÈNES En soi, il semble que les œstrogènes augmentent la résistance périphérique à l\u2019insuline, mais aucun argument scientifique n\u2019est retrouvé.Donc Sur le plan hormonal, nous avons plusieurs éléments qui tendent à éclaircir les mécanismes d\u2019action des œstrogènes sur la glycorégulation.Les œstrogènes agissent en provoquant un stress sur la cellule B de l\u2019Îlot de Langerhans, par l\u2019aug- 1545 TABLEAU V HGPO Insuli- Effet Auteurs C.0.NombreDurée HGPO cortisone HGPIV némie STH global os / Re Doar Combiné (?) 32 se détériore dans Diabéto- chez 32 84% gène++ Virkar Conventionnelle 25 4 ans 4 pathologiques Nil 16% 1974 Ovral 50 EE- 48 4 ans 16 pathologiques Diabéto- 0.5 mgm Norgestrel 33.4% gène++ Megestrol acétate 27 4 ans 3 pathologiques Nil 0.5 mgm 11.8% + K: Coefficient K d\u2019assimilation du glucose.++ HGPIV: Hyperglycémie provoquée intraveineuse.+++ AF.: Antécédents familiaux.++++ Rx: Traitement.mentation de la production de glucose par le foie (gluconéogénèse ) et en augmentant la résistance périphérique à l\u2019action de l\u2019insuline.CONCLUSION 1) L\u2019expérimentation clinique depuis 1963 tend à démontrer que les contraceptifs peuvent diminuer la tolérance au glucose chez la plupart des femmes qui en consomment.2) Le mécanisme d'action qui conduit à cette anomalie n\u2019est pas unique, mais le produit d\u2019une interrelation complexe.3) Les femmes qui sont les plus sujettes à avoir un effet franchement anormal sur leur tolérance glu- cidique sont apparemment plus âgées, elles ont eu plusieurs grossesses, elles ont une histoire d\u2019accouchement de gros bébés, ou une histoire familiale de diabète ou elles ont un excès pondéral important.4) Une femme diabétique au départ risque de voir son diabète plus difficile à contrôler durant la prise de contraceptifs.5) Il est donc important de contrôler la tolérance glucidique avant et pendant le traitement aux contraceptifs par un test simple: glycémie avant et deux heures après l\u2019administration de 50 mg de glucose.Si la glycémie après deux heures est plus élevée que 120 mg%, il y a indication à pratiquer une hyperglycémie provoquée orale standard.Résumé Cet article constitue une mise au point sur l\u2019influence des contraceptifs oraux stéroïdiens sur la gly- corégulation.Dans un premier temps, nous avons tenté de définir la notion de glycorégulation, à savoir les mécanismes qui tendent à maintenir des niveaux glycémiques normaux, et la notion d'intolérance glu- cidique, à savoir diabète clinique \u2014 chimique \u2014 latent et prédiabète.Dans un deuxième temps, nous avons révisé les principaux travaux de la littérature 1546 sur le sujet.Il est conclu que les anovulants stéroï- diens chez la majorité des patients favorisent une détérioration de la tolérance glucidique sans toutefois que cette diminution de la tolérance aux hydrates de carbone atteigne toujours des niveaux pathologiques.Il découle de ce travail que les femmes prédisposées à avoir un effet franchement anormal sur leur tolérance glucidique sont plus âgées, ont cu plusieurs grossesses, ont une histoire d\u2019accouchement de gros bébés, ont une histoire familiale de diabète ou un excès pondéral important.Summary This article evaluates the influence of the contraceptives pills upon glucose tolerance.In the first part the author defines the notion of glucose tolerance and glucose intolerance which brings about the definition of clinical diabetes \u2014 chimical diabetes \u2014 latent diabetes and pre- diabetes.The second part of the article reviews the literature on the subject.It is concluded that the steroid contraceptives have a deterioration effect on the glucose tolerance although not always up to a diabetic level.It is important to consider that the patient who is at risk of developing a diabetic state is older, had multiple pregnancies, has a history of heavy baby at birth, has a history of diabetes interfamily and is overweight.BIBLIOGRAPHIE 1.Maw, D.S.J.et Wynn, V.: The relation of growth hormone to altered carbohydrate metabolism in women taking oral contraceptives.J.Clin, Pathol., 25: avril 1972, pp.354-358.Indian J.Med.Res., 59: novembre 1971, p.1712.Med.J.Anesth., 2: 11 décembre 1971, p.1242 J.Reprod.Med., 6: février 1971, p.50.Spellacy, W.N.: The effect of oral contraceptive on carbohydrate metabolism.J.Reprod.Med., 5: juillet 1970, pp.20-24.6.Preston, S.N.: The oral contraceptives controversy.Am.J.Obst.Gynecol., 111: décembre 1971, pp.994-1007.7.Boshell: The effect of oral contraceptive on carbohydrate tolerance.J.Reprod, 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l\u2019endométriose !.Trois localisations principales peuvent être retenues, à la suite de multiples études isolées et à l\u2019échelle internationale 23456: thromboses veineuses et embolie pulmonaire, ischémie et thrombose cérébrale, ischémie et thrombose coronarienne.On retient aussi, d\u2019aprés Brown 7, la survenue du syndrome hémolytique urémique, chez cing femmes soumises aux anovulants, où la micro-angiopathie est en relation avec des phénomènes thrombotiques.Quoique les documents soient nombreux et extensifs, le verdict définitif de causalité n'a pas encore été prononcé.Pour certains, le risque thrombogène à la suite d\u2019anovulants est de 4 à 10 fois supérieur à celui observé chez les femmes d\u2019une même tranche d\u2019âge qui ne sont pas soumises aux anovulants 234.5.6, Même si cette conclusion ne semble pas prévaloir pour les accidents coronariens aigus, un récent rapport de Ratford et Oliver® fait état de 22 cas TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 d\u2019infarctus du myocarde, dont 6 chez les femmes prenant des anovulants; d\u2019après eux, le risque throm- bogène des anovulants pourrait être aggravé par d\u2019autres facteurs concomitants \u2014 tabagisme, hyper- cholestérolémie, hypertension, diabète, tolérance anormale au glucose \u2014 facteurs qui concourent à la survenue prématurée de la maladie coronarienne.D'autre part, d\u2019après l\u2019étude de Drill° sur 80,000 femmes et 1.10% de cycles, I'incidence moyenne et normale d\u2019accidents thrombo-emboliques superficiels et profonds est de 2,2/1000 femmes par an chez la femme non gravide a Page de la fertilité, tandis que leur incidence à la suite d\u2019anovulants est inférieure à 1,0/1000 par an.Le risque thrombogène serait imputable à la portion œstrogénique des anovulants 91°, Cette opinion est aussi étayée par l\u2019implication des cestro- gènes dans les phénomènes thrombo-emboliques, d\u2019une part à la période puerpérale lors de la suppression de la lactation; d\u2019autre part, chez des personnes âgées traitées pour une maladie artérielle ou un cancer de la prostate ®.Mais il y a encore place pour la contestation.À l\u2019appui des relevés statistiques, plusieurs modifications de l\u2019hémostase surviennent au cours de la prise des anovulants !!.L\u2019étude de la coagulation 1547 globale détecte une « hypercoagulabilité » chez 20 à 25% des sujets à court terme et chez 35% à long terme, d\u2019après les variations du temps de coagulation en tubes de plastique, du temps de céphaline et du temps de génération de la thromboplastine.Ces anomalies ne sont pas observées après la prise de progestatifs seuls.L'étude analytique de la coagulation, dans les mêmes conditions, met en évidence la hausse significative des facteurs VII et X * 1 et, chez 25% des femmes, celle du facteur VIII.Ces autres facteurs sont soit inchangés, soit irrégulièrement altérés, soit impropres à être étudiés par les techniques actuellement disponibles.D\u2019après Caen *!, l\u2019activité fibrinolytique est accrue ou inchangée et le plasminogène, le plus souvent augmenté à la suite d\u2019une utilisation prolongée et à fortes doses d\u2019æstro- gènes.Des études récentes, dont celle de Pilgeram et coll.'?, démontrent, après la prise d\u2019anovulants, une élévation de 97.2% de la fibrine soluble dans le sang; ce fait expérimental reflète l\u2019accentuation de la conversion intravasculaire de fibrinogène en fibrine.Des pics maxima sont atteints vers le 11° jour et du 24° au 28° jours du cycle, ce qui correspond aux maxima d\u2019excrétion œstrogénique du 13° jour et du début des menstruations au cours du cycle menstruel normal.Enfin, l\u2019agrégation plaquettaire, après la prise d'anovulants, serait accrue !!:14, ce qui est mis en doute en vertu du caractère grossier et peu spécifique des techniques actuelles '*.En résumé, il n\u2019y a pas encore d\u2019unanimité à l\u2019effet que les contraceptifs oraux soient la cause directe de phénomènes thrombo-emboliques.La notion de risque thrombogène semble cependant acquise, d'autant plus face à l\u2019augmentation parallèle des accidents thrombo-emboliques et de l\u2019utilisation des contraceptifs oraux ®.Les modifications de l\u2019hémostase restent, somme toute, qualitativement similaires, mais quantitativement inférieures à celles observées au cours de la gestation.En conclusion, les données suivantes pourraient faire l\u2019objet d\u2019une saine réflexion: 1) éviter de prescrire d\u2019emblée les anovulants comme s\u2019ils étaient la seule méthode de contraception et envisager d\u2019autres méthodes si les conditions s\u2019y prêtent.2) procéder à une évaluation médicale avant toute prescription d\u2019anovulants en recherchant surtout le tabagisme, l\u2019hypertension, le diabète, les dyslipidé- mies et le terrain migraineux, facteurs qui peuvent contre-indiquer le recours aux anovulants, prohiber 1548 leur emploi prolongé ou orienter vers un autre mode de contraception *.3) interrompre les anovulants dès l'apparition de migraines inhabituelles, d\u2019une obésité importante et, par prudence, quelques semaines avant une intervention chirurgicale \u2018!.4) utiliser des préparations à plus faible teneur œstrogénique, soit 0.02 à 0.03 mg \"*.5) Enfin faudrait-il entrevoir des suggestions diététiques prochaines si l\u2019on retient d\u2019une part, la chute du niveau sanguin de vitamine C après la prise d\u2019anovulants '*; d\u2019autre part, l\u2019implication de la vitamine C dans la réduction du cholestérol sérique et de l'incidence des thromboses veineuses chez des gens âgés soumis a la chirurgie '°.Résumé Les anticonceptionnels oraux n\u2019ont pas exercé sur notre époque qu\u2019un impact bénéfique; une panoplie d\u2019effets nocifs a été démasquée à mesure que leur utilisation se répandait.Ces complications hématologiques constituent la part du lion de ce dossier noir.Nous tenons à préciser la nature de ces complications et à relever les meilleurs documents qui confirment ou infirment le rôle causal des anticonceptionnels oraux.Summary Hematologic complications to the use of oral contraception rank first away all those reported in the literature.From recent publications on the subject, the author describes those complications and discusses the possible causal role of oral contraceptives.BIBLIOGRAPHIE 1.Jordan, W.M.: Pulmonary embolism.Lancet, 2: 1146, 1961.Bottiger, L.E.et Westerholm, B.: Oral contraceptives and thromboembolic disease.Acta Med.Scand., 190: 455, 1971.3.Collaborative group for the study of stroke in young women taking oral contraception and increased risk of cerebral isch>mia or thrombosis.New England J.Med., 288: 871, 1973.4 Masi, A.T.et Dugdale, M.: Cerebrovascular diseases associated with the use of oral contraceptives.Ann, Int, Med., 72: 111, 1970.5 Doll, R.: Unwanted effects of drugs.B.Med.Bull, 27: 25, 1971.6.Doll, R et Vessey, M.P.: Evaluation of rare adverse effects of systemic contraceptives.B.Med.Bull, 26: 33, 1870.7 Brown, C.B.et coll.: Hemolytic uremic syndrome in women taking oral contraceptives.Lancet, 1: 1479, 1973.8.Ratford, D.J.et Oliver, M.F.: Oral contraceptives and myo- cardial infarction.B.Med.J.3: 428, 1973.9g.Drill, U.A.: Oral contraceptives and thromboembolic disease.I.Prospective and retrospective study.JAMA, 219: 583, 1972.10.Inman, W.HW.et coll: Thromboembolic disease and the steroidal content of oral contraceptives.A report to committee on Safety of drugs.B.Med.J.2: 203, 1870.11.Caen, J.P.: La pilule est-elle thrombogène?Actualités hématologiques, Be série: 173, 1974.12.Pilgeram, L.O.et coll: Oral contraceptives and increased formation of soluble fibrin.B.Med.J., 3: 556, 1974.13.Bolton, C.H.et coll: Effect of oral contraceptive agents on platelets and plasma phospholipids.Lancet.1: 1336, 1968.14.Larsson-Cohn, U.: Oral contraceptives and vitamins: a review Am.J.Obst.& Gyn., 121: 84, 1975.15.Lewin, R.: Vitamin C.The Medical Post.21: déc.1974.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ur nied ny us 58h the corr ~ > LES COMPLICATIONS OCULAIRES DE LA CONTRACEPTION Alain PANISSET \u2019 La lecture attentive des recommandations qui accompagnent la publicité des contraceptifs oraux rappelle au médecin qui les prescrit qu\u2019ils sont contre-indiqués, si l'examen de sa patiente a révélé la présence de lésions vasculaires de la rétine ou d\u2019un œdème de la papille.De plus, si au cours du traitement, la patiente se plaint de diplopie ou de migraine, ou si une exophtalmie apparaît, ils devront Être cessés.Ces recommandations furent insérées dans la publicité des anovulants après la publication en 1965 d\u2019un éditorial dans les Archives of Ophthalmology demandant aux ophtalmologistes de rapporter les cas chez lesquels ils soupçonnaient une association entre la prise de contraceptifs oraux et l\u2019apparition de manifestations pathologiques au niveau de l'appareil oculaire.À la suite de cet appel, soixante-trois (63) cas furent publiés, provenant des États-Unis, du Canada et d\u2019Australie.Les manifestations oculaires anormales rapportées dans ces publications comprenaient: des accidents vasculaires rétiniens artériels ou veineux, des paralysies oculomotrices, des exophtalmies, des périvasculites rétiniennes et des hémorragies du vitré.En faisant le calcul plus que conservateur qu\u2019au moment de la publication de ces rapports, plus de dix millions de femmes prenaient des anovulants dans les trois pays concernés; il est difficile d\u2019établir une relation directe entre la prise de contraceptifs oraux et les manifestations oculaires qui viennent d\u2019être mentionnées.Depuis 1965, quelques études prospectives ! 2 portant chacune sur plusieurs centaines de cas furent publiées et elles n\u2019ont pas révélé d\u2019anomalies oculaires après trois, quatre ou même cinq ans de traitements.Cependant, au cours de la même période, on publie des rapports de mieux en mieux documentés 3 sur les complications thrombotiques survenant au niveau cérébral et périphérique chez les utilisatrices des contraceptifs oraux.Il faut donc exercer beaucoup de prudence dans les prescriptions chez les femmes qui ont déjà pré- ! Ophtalmologiste à l'hôpital Notre-Dame.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 senté des antécédents oculaires et les questionner pour tenter de découvrir celles chez qui ces médicaments pourraient être contre-indiqués.SYMPTOMATOLOGIE DES ACCIDENTS VASCULAIRES RETINIENS I faudra particulièrement porter attention aux patientes qui auront déjà présenté des chutes temporaires ou permanentes de la vision.La thrombose artérielle rétinienne se manifeste par une chute brusque de la vision dans la portion du champ visuel qui dépend de la portion de la rétine impliquée.S°il s\u2019agit d\u2019une thrombose de l'artère centrale de la rétine, toute la vision de l\u2019œil peut chuter, alors que la thrombose d\u2019une branche artériolaire causera seulement une quadranopsie qui pourra passer inaperçue.Une thrombose veineuse se manifestera beaucoup plus lentement par une baisse de vision dans le territoire impliqué, qui pourra être moins absolue, dépendant de la sévérité de l\u2019infarctus hémorragique qu\u2019elle provoque.ASPECT OPHTALMOSCOPIQUE L'accident vasculaire artériel se manifeste par une coloration blanchâtre de la rétine atteinte, alors que l\u2019accident veineux provoque une zone hémorragique.Tardivement, l\u2019accident vasculaire artériel ne se manifeste que par une atrophie optique (blancheur de la papille), alors que la thrombose veineuse laisse derrière elle des séquelles exsudatives et des micro- anévrismes.Si l\u2019accident vasculaire survient dans le nerf optique, il ne se manifeste que par un œdème de la papille et une chute de vision.Devant l\u2019un ou l\u2019autre de ces tableaux, les contraceptifs oraux devraient être contre-indiqués, d\u2019autant plus qu\u2019on a déjà démontré qu\u2019on pouvait produire des accidents vasculaires rétiniens chez certains singes et chez les lapins à l\u2019aide de progestatifs.Il est vrai que ces expériences employaient des dosages de cent à deux cents fois plus élevés que les dosages employés chez l'humain.Une maladie systémique qui provoque des lésions rétiniennes doit spécialement attirer l\u2019attention du médecin: le diabète.Les lésions histologiques à la base de la rétinopathie diabétique sont des micro- thromboses au niveau des capillaires rétiniens, ce qui semble être accéléré au cours de la grossesse et lors de la prise d\u2019anovulants.1549 Nous intéressant particulièrement aux maladies vasculaires de la rétine et de la rétinopathie diabétique, nous avons constaté à plusieurs reprises l\u2019effet catastrophique des anovulants sur l\u2019évolution d\u2019une rétinopathie diabétique et nous sommes d'avis que les contraceptifs oraux devraient être contre-indiqués chez les diabétiques atteintes de rétinopathie.Le moyen de diagnostic le plus précoce de la rétinopa- thie diabétique étant l\u2019angiograpnie rétinienne à la fluorescéine, toutes les diabétiques chez qui on songe à l\u2019utilisation des contraceptifs oraux devraient subir cet examen.Une autre manifestation oculaire rencontrée lors de la prise d\u2019anovulants, comme d'ailleurs au cours des premiers mois de la grossesse, est l\u2019œdème cornéen.Il s\u2019agit d\u2019un phénomène très discret qui est toujours asymptomatique, sauf chez les porteuses de lentilles cornéennes.Celles-ci manifestent alors un certain inconfort, voire de l\u2019intolérance à leurs verres de contact.LA PRÉVENTION DU CANCER DU SEIN Elles pourront être soulagées par une modification de la courbure ou du diamètre de leurs lentilles.Résumé La revue de la littérature ophtalmologique montre que de très rares cas de complications oculaires ont pu être attribués à la contraception orale.L'auteur met ensuite le lecteur au courant des signes ct symptômes de même que des maladies qui contre-indiquent l'usage des contraceptifs oraux.Summary A review of literature dealing with ocular complications of oral contraception shows that only very few cases have been traced and described.The author then proceeds with a description and an enumeration of signs, symptoms and diseases contra-indicating the use of oral contraceptives.BIBLIOGRAPHIE 1.Connell, EB.et Kelman, C.D.: Eye examination in patient taking oral contraceptives.Fertil Steril.17: 1, 1966.2.Faust, J.et Tyler, E.: Ophthalmoscopy findings in patients using oral contraception.Fertil Steril., 17: 1, 1966.Andrews, W.C.: Oral contraception.Obstet.Gynecol, Survey, 26: 477-99, 1971.LE DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN Jacques CANTIN, F.R.C.S.(C), F.A.C.S.\" Le dépistage du cancer, par l'examen systématique d\u2019une population asymptomatique, vise à diagnostiquer le cancer au stade ou il est encore a sa phase préclinique ou asymptomatique: ceci afin, non seulement de donner une plus longue survie à un patient donné, mais surtout de diminuer le taux de mortalité par cancer dans l'ensemble de cette population.Les résultats obtenus pour le cancer du col de l\u2019utérus par la cytologie vaginale sont éloquents sur les possibilités du dépistage du cancer !.La nécessité d\u2019en arriver à des méthodes efficaces de dépistage du cancer du sein, surtout cn Amérique du Nord, est évidente.Le cancer du sein y est le cancer le plus fréquent chez la femme, et atteint à un moment de leur vie plus de 6% (1 sur 15) de nos compagnes 2, et il semble que cette incidence augmente depuis quelques années ®.En 1974, en Amérique du Nord, environ 95,000 femmes ont eu un cancer du sein et 38,000 en sont décédées.De ! Professeur agrégé, Département de chirurgie, Faculté de médecine, Université de Montréal.Chirurgien, Hôtel- Dieu de Montréal.1550 plus, la forte composante émotive de ce cancer qui attaque la femme dans un des éléments essentiels de sa féminité, rend le dépistage doublement important, si on parvient à prouver que les tumeurs dépistées à un stade préclinique, ne sont pas obligatoirement sanctionnées par une mammectomie.Le but de cet article est d'exposer brièvement l'éventail des méthodes actuelles de dépistage du cancer du sein, accessibles aux patientes et aux médecins et d\u2019en exposer la valeur respective.Nous discutons ici essentiellement de dépistage, ct non de la conduite à tenir devant une patiente qui consulte au sujet d\u2019une symptomatologie mammaire.lL'AUTO-FXAMEN DFS SFINS L'idée de faire faire le dépistage par les femmes elles-même est néc a unc époquc ou la palpation était la seule méthode de diagnostic du cancer du sein, et où d\u2019ailleurs 90% et plus des tumeurs étaient d'abord découvertes par les patientes.L\u2019« American Cancer Society > a fait œuvre de pionnier dans ce domaine et continue, avec raison, de s\u2019en faire lc L'UNION MÉDICALE DU CANADA jen Île EN of om mes flo al \"il HE HAH HICH champion.« Enseigner aux femmes comment examiner leurs propres seins est plus important que d'enseigner la technique d\u2019examen des seins aux médecins », écrivait Haagensen *.II est impossible de savoir combien de femmes ont actuellement pratiqué régulièrement l\u2019examen de leurs seins et conséquemment quel en a été l\u2019effet.On conçoit de plus, maintenant, que l\u2019auto-examen des seins est soumis aux mêmes difficultés que l\u2019examen fait par les médecins: les gros seins, les seins très nodulaires, les seins déjà opérés, sont de même difficiles à examiner par les malades elles- mêmes \u201d, Sur le plan du dépistage du cancer du sein au stade pré-clinique, c\u2019est-à-dire lorsque non palpable, l\u2019auto-examen des seins est maintenant dépassé par la thermographie et surtout par la mammographie.Comme nous le verrons plus loin, ces deux techniques ne peuvent être encore employées pour l\u2019ensemble de la population et il demeure que l\u2019auto- examen des seins garde une grande valeur sur le plan individuel.Il faut y voir trois étapes bien distinctes (Tableau D).TABLEAU I AUTO-EXAMEN DES SEINS 1 \u2014 Convaincre les femmes de l\u2019employer 2 \u2014 Leur enseigner comment le pratiquer 3 \u2014 Les amener à consulter si un changement ou une anomalie sont perçus a) Convaincre les patientes de le pratiquer et ceci régulièrement, c\u2019est-à-dire mensuellement, préférablement après les menstruations; b) leur enseigner comment le pratiquer; les pamphlets décrivant la technique sont excellents mais l\u2019actuelle démonstration par le médecin est un supplément nécessaire.Brièvement, il y a d\u2019abord l'inspection par la malade devant un miroir, inspection qui vérifie la symétrie des deux seins, la symétrie des mamelons et l\u2019absence de voussure ou de rétraction anormale.Suit la palpation, en position couchée, le bras en abduction et la main sous la tête: on conseille de palper successivement chaque quadrant du sein en faisant rouler le parenchyme mammaire entre le grille costal et la paume des doigts; ceci sans négliger les deux régions classiquement mal ou peu examinées: celle sous l\u2019aréole et la partie inférieure du sein près du sillon sous-mammaire; c) finalement et surtout, de consulter si une anomalie ou un changement est perçu.Au début, plusieurs patientes consultent peut- être sans besoin réel, mais dès qu\u2019elles apprennent à connaître leurs seins, leurs fausses inquiétudes sont rares.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 TABLEAU II DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN PAR MAMMOGRAPHIE # de malades # de cancers Taux/ Auteur examinées trouvés 1000 Gershon Cohen (11) 1291 5 3.8 Stevens (12) 1223 8 6.5 Witten (13) 5014 8 1.5 Wolfe (14) 3891 16 4.1 Venet (15) 20211 21 1.0 Griesbach (16) 12245 11 0.9 Davey (17) 1768 15 8.5 Dowdy (18) 3470 46 13.2 En résumé, l\u2019auto-examen des seins, si pratiqué méthodiquemeent et régulièrement, demeure sur un plan individuel, une méthode valable de dépistage plus précoce du cancer du sein.EXAMEN SYSTÉMATIQUE PAR LES MÉDECINS a z Il est évident qu\u2019on ne peut penser à établir un programme de dépistage du cancer du sein basé sur l'examen périodique par des médecins de l\u2019ensemble de la population.Par contre, nous ne pensons pas qu'il soit exagéré de dire que l'examen des seins devrait toujours être fait, et ceci soigneusement, lors de la visite d\u2019une femme au bureau de son médecin.Nous avons souvent vu des malades adressées pour un cancer du sein, que l'examen complet avait mis en évidence mais qui avaient consulté leur médecin pour un tout autre problème.« Que chaque bureau de médecin demeure un centre de dépistage de cancer » est depuis toujours une devise de tous les programmes de dépistage du cancer.Par ailleurs, on évalue actuellement la contribution que pourrait amener un personnel paramédical, par exemple des infirmières à qui on enseignerait la technique d\u2019examen des seins et qui pourraient alors examiner périodiquement un très grand nombre de femmes.L'utilisation de personnel paramédical s\u2019est révélée valable dans un programme de dépistage du cancer du rectum par proctoscopie ©.LA THERMOGRAPHIE Il y a plusieurs années, un Canadien, le Dr Ray Lawson 7, montra que les cancers du sein pouvaient s'accompagner d\u2019une augmentation de la température cutanée au niveau du sein.On a démontré depuis qu\u2019il existait quatre grands signes thermo- graphiques de cancer 8: 1) un point plus chaud que le reste de la glande ; 2) une vascularisation augmentée; 3) une augmentation diffuse de la température dans tout un sein; 4) une augmentation de la température de la région aréolaire, mais que tous ces signes existent aussi 1551 dans les lésions bénignes du sein.C\u2019est pourquoi il faut comprendre au départ que la thermographie, contrairement à la mammographie, n\u2019a aucun rôle à jouer dans le diagnostic différentiel des lésions du sein: son rôle essentiel est d'indiquer la présence d'une lésion du sein sans en préciser la nature.Elle indique le sein pour lequel une investigation plus poussée est nécessaire.De plus, dans la plupart des séries rapportées, la thermographie n\u2019atteint pas la précision diagnostique de la mammographie.Par exemple, Jones, dans 363 cancers prouvés, n\u2019a obtenu une thermographie positive que dans 68% des cas, 13% ayant un examen équivoque et 19% une thermographie strictement normale °.Il apparaît actuellement que le rôle de la thermographie dans le dépistage du cancer du sein, deviendra progressivement celui d'identifier les patientes qui devraient subir une mammographie.Ses principaux avantages sont la simplicité d\u2019exécution et le fait de pouvoir être répétée aussi souvent que voulu car la malade ne reçoit aucune radiation.Ses inconvénients majeurs sont le coût initial d\u2019installation qui est élevé, le fait que tous les cancers ne sont pas « chauds », et finalement qu\u2019elle localise mal, à l\u2019occasion, le site précis qui est pathologique dans un sein.Quelles malades devraient subir une thermographie?La réponse à cette question est influencée par le peu d\u2019appareils en fonction dans notre milieu et surtout par le peu de médecins habiletés à interpréter une thermographie.Compte tenu de cette restriction, et aussi des restrictions économiques d\u2019un vaste programme de dépistage, les patien\u2018es qui ont un plus grand risque de faire un cancer du sein méritent une thermographie périodique (Tableau II).TABLEAU III Augmentation Catégorie de malade du risque Déjà traitée pour cancer du sein 4 à 5 fois Antécédents familiaux de cancer du sein \u2014 mère ou sœur 2 à 3 fois \u2014 mère et sœur 15 fois Déjà opérée pour mastite scléro-kystique 1 a 2 fois Plus de 45 ans Progressive avec l\u2019âge Nullipare Première grossesse après 30 ans Plus que les nullipares Ménopause tardive (> 50 ans) 1552 LA MAMMOGRAPHIE Nous discuterons ici indistinctement de la mammographie, de la sénographic ct de la xérographic qui sont toutes des techniques radiologiques d\u2019examen des seins.La mammographic est indiscutablement le meilleur outil de dépistage du cancer du sein au stade préclinique.Cette technique a prouvé ses capacités de dépister des cancers imperceptibles cliniquement, que souvent même le pathologiste retrouve avec difficulté; de plus, les cancers dépistés par mammographie le sont en moyenne plus précocement que ceux qui sont découverts cliniquement.Le taux de métastases ganglionnaires axillaires dans les séries de cas dépistés par mammographie est la moitié de celui observé dans les séries de cas découverts spontanément.Finalement le taux de mortalité par cancer du sein dans une population soumise au dépistage par mammographie paraît devoir être inférieur à celui de la population en général '.Le problème n\u2019est pas tellement celui de la valeur de la technique, mais celui de sa rentabilité.Le Tableau H montre les résultats de quelques projets de dépistage de cancer du sein par mammographie systématique chez des patientes asymptomatiques.Le taux varie entre 1 et 13.2 cancers par 1,000 patientes examinées.Le problème est double: d'une part financier, car il n'existe assurément pas les argents nécessaires pour financer un tel programme sur une échelle nationale; d\u2019autre part technique, puisqu\u2019il n'existe pas suffisamment de techniciens, de techniciennes en radiologie et de radiologistes pour assumer l\u2019exécution d\u2019un tel projet.En somme son coût est prohibitif financièrement et en ressources humaines.Il est évident que la mammographic de dépistage ne peut être jugée rentable qu\u2019utilisée chez une population définie comme ayant un plus grand risque de faire ou d\u2019avoir un cancer du sein: a) soit une présélection par thermographic: Dowdy '™ suggere qu\u2019en utilisant la thermographic comme premier examen et en faisant une mammographie qu\u2019à celles dont cet examen cest positif on pourrait arriver à un taux de dépistage de 123 cancers par 1,000 mammographies; h) soit une pré-sélection selon les notions épidémiologiques connues du cancer du scin 19, Le Tableau IIF montre les principales catégories de malades ayant nettement une incidence de cancer du sein plus élevée que la population en général.DISCUSSION Le dépistage d\u2019un cancer soulève des problèmes de plusieurs ordres, mais dont les principaux sont médicaux et économiques.L'UNION MÉDICALE DU CANADA S168 me pur ET A Médicalement le problème se résume a ceci: qui?quand?par quoi?Chez qui doit-on faire le dépistage du cancer du sein?Chez toutes les femmes ou seulement chez celles dont le risque est élevé?Il est évident que actuellement seul un dépistage sélectif est rentable.À quel intervalle doit-on répéter le dépistage?Annuellement, plus souvent, moins souvent.La réponse à ces questions n\u2019est pas évidente actuellement, quoique selon Stevens !?, 18 mois serait un intervalle idéal.Doit-on le faire par mammographie, par thermographie ou par les deux méthodes?Deux des critères importants utilisés pour juger la valeur d\u2019une technique de dépistage sont sa sensibilité et sa spécificité.La sensibilité a trait à l\u2019habileté de la technique à dépister le cancer en cause; la spécificité, elle, a trait à l\u2019habileté à exclure ce qui n\u2019est pas du cancer.En général la sensibilité est plus importante (pas de faux négatifs) que la spécificité (pas de faux positifs) car il existe d\u2019autres moyens, en général l\u2019histologie, d\u2019éliminer les faux positifs.Pour le cancer du sein, les deux techniques se complètent et complètent l\u2019examen clinique qu\u2019il ne faut jamais négliger, même dans le dépistage fait chez une population asymptomatique.À notre avis, seule une thermographie est justifiable actuellement pour des femmes dont le risque de cancer du sein est celui de l\u2019ensemble de la population.Pour celles dont le risque est plus élevé (Tableau III) les deux techniques doivent probablement être utilisées.Le problème économique est de déterminer quels argents et quel personnel médical et paramédical doivent être préposés au dépistage du cancer du sein.En plus des considérations strictement financières et sociales, il faut, dans ce contexte, comparer les résultats du dépistage aux possibilités du diagnostic clinique, et aussi juger ces résultats face à nos possibilités thérapeutiques actuelles.Le futur verra probablement l\u2019utilisation du personnel paramédical et possiblement la mise au point de techniques fiables de diagnostic précoce par des méthodes immunologiques.CONCLUSION Le dépistage du cancer du sein nous apparaît devoir être mieux servi actuellement par: a) l\u2019auto- examen des seins, fait périodiquement par les femmes elles-mêmes; b) un examen méticuleux des seins chez toute femme qui consulte un médecin; c) la thermographie et la mammographie périodiques chez les femmes dont le risque est particulièrement élevé.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Résumé Le cancer du sein atteint 1 femme sur 15 en Amérique du Nord; des méthodes efficaces et rentables de dépistage sont donc nécessaires.Après une revue des diverses possibilités, il apparaît actuellement que le diagnostic plus précoce de ce cancer sera mieux servi par l\u2019auto-examen des seins pratiqué par les femmes elles-mêmes, par un examen méticuleux des seins chez toute femme qui consulte un médecin et finalement par un dépistage systématique par thermographie et mammographie chez les femmes qui présentent un risque élevé de faire un cancer du sein.Summary In North America | woman in 15 will during her lifetime, have a breast carcinoma: screening for this disease is thus a necessity.It appears at this time that earlier diagnosis will best be served by monthly self-examination practiced regularly by all women; by meticulous examination of the breasts in every woman who consults her physician and finally by routine screening by mammography and thermography in high risk patients.BIBLIOGRAPHIE 1.Boyes, D.A.: Obstet.Gynec.Survey, 24: 1005 (1969).The British Columbia Screening Program.2.Kennedy, B.J.: Introduction to Seminar on Breast Cancer.Seminars in Oncology, 1: 85 (1974).3.Cutler, S.J., Christine, B.et Barclay, T.H.C.: Increasing Incidence and Decreasing Mortality Rates for Breast Cancer.Cancer 28: 1376-1380 (1971).4.Haagensen, C.D.: Carcinoma of the Breast.American Cancer Society (1958).5.Thiessen, E.U.: Breast Self Examination in Proper Perspective.Cancer 28: 1537-1545 (1971).6.Gilbert, FI, Cherry, JW.et al.: Allied Health Personnel in Cancer Detection.Cancer 33: 1725-1727 (1974).7.Lawson, R.N.: Thermography: A New Tool in the Investigation of Breast Lesions.Canad.Serv.Med.Jr., 13: 517 (1947).8.Stark, A.G.et Way, S.: The Use of 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lésions de moins d\u2019un centimètre de diamètre.Selon Le Gall de Strasbourg, il est probable qu\u2019une lésion d\u2019un centimètre de diamètre ait déjà lancé des cellules métastatiques dans la circulation sanguine.L\u2019arsenal radiologique comporte de multiples techniques avec ou sans contraste.On y annexe également d\u2019autres disciplines plus ou moins connexes qui utilisent des infrarouges ou encore l\u2019ionisation des plaques.Les différentes techniques de diagnostic radiologique des lésions du sein sont réunies dans le Tableau I.TABLEAU I Mammographie Kystographie Galactographie Lymphographie Axillographie gazeuse Artériographie Phlébographie Xéromammographie Thermographie Sonographie Radio-isotope.La mammographie est la technique la plus fréquemment usitée dans l\u2019étude des lésions du sein.On pratique de routine une vue crânio-caudale et une vue en latéral.La mammographie a l'avantage de pouvoir ajouter des incidences spéciales, comme celle du prolongement axillaire du sein ou encore de l\u2019aisselle ou encore des clichés en localisé.Cette localisation des lésions suppose donc qu\u2019un examen clinique a été fait au préalable permettant le repérage des lésions situées aux confins de la glande.Les indications de la mammographie sont faciles à retenir; ce sont: le simple dépistage, le sein pathologique et les autres conditions mammaires.1554 On tentera le dépistage proprement dit chez les femmes a haut risque de cancer (Tableau 11).TABLEAU 11 Femmes de 45 a 50 ans (le plus haut pourcentage de cancer) Célibataires de 35 ans ou plus (cing fois plus de cancer) Femmes mariées sans enfant Femmes ayant une histoire familiale de cancer, et Femmes mastectomisées (sein restant, ganglions axiltaires).L'investigation de tout symptôme mammaire devrait commencer par une mammographie.Il va sans dire que l\u2019examen clinique aura rapidement éliminé les femmes de moins de 30 ans ne présentant aucun symptôme objectif et accusant de la douleur, consécutive la plupart du temps à la prise d\u2019anovulants.TABLEAU II LE SEIN PATHOLOGIQUE Masse Douleur Retrait du mamelon Epaississement de la peau Ecoulement mamelonnaire Eczéma du mamelon.On aura avantage à procéder à une mammographie dans certaines circonstances, par exemple avant et à la suite de chirurgie plastique, d'un trauma et après un traitement par la radiothérapie.Les signes radiologiques des lésions malignes cliniquement décelables (Tableau FV) ont peu d'intérêt en radiologie, sinon pour apporter des informations complémentaires, comme la forme des lésions, les caractères de la vascularisation, l\u2019adhérence au plan voisin ou encore la multifocalité de ces lésions.TABLEAU 1V Masse Epaississement cutané Ganglions axillaires Rétraction de la peau Déformation du plateau » Oblitération de l'espace rétromammaire Retrait du mamelon.sein «signe du L'UNION MÉDICALE DU CANADA L'intérêt majeur dans ces cas réside dans le sein contralatéral, où une lésion occulte cliniquement, pourrait se loger.Le cancer bilatéral d\u2019emblée est de 5 à 10 pour cent des cancers du sein variant avec différents auteurs.Les signes radiologiques des lésions du sein cliniquement occultes nous intéressent particulièrement.Ces signes sont: 1° Les calcifications Trente à soixante-dix pour cent des cancers du sein comportent en leur centre des microcalcifica- tions.Ces dernières, la plupart du temps, sont groupées en amas, et se présentent en forme de point ou de bâtonnet.Un groupuscule de plus de cinq microcalcifications apparaît déjà suspect même s\u2019il n'appartient pas à une masse visualisée.Il s\u2019agira alors de procéder à la stéréotaxie de ces lésions dans le but de les situer pour aider le chirurgien.On procède alors à une radiographie avec une grille centi- métrée, le point de repère étant le mamelon.Pendant l'intervention, une radiographie du prélèvement aura lieu dans le but de s\u2019assurer qu\u2019il contient bien des microcalcifications.2° L'augmentation de la vascularisation du sein L'augmentation de la vascularisation du sein constitue pour nous un signe d\u2019aiarme.Dodd et Wallace ont démontré que sur environ 500 cas de tumeurs mammaires prises au hasard, les lésions bénignes comparativement au sein contralatéral présentaient des vaisseaux dont le diamètre était inférieur à 1.4 mm.Le diamètre de ceux des lésions malignes dépassaient en moyenne 1.5 mm.Il est d\u2019ailleurs logique de penser qu'un processus expansif ait un apport vasculaire accru.Cette constatation deviendra la base des découvertes en thermograp.ie.3° L'accentuation de l'appareil galactophorique Un troisième signe radiologique des lésions cliniquement insoupçonnées serait l\u2019accentuation de l\u2019appareil galactophorique.Le diamètre des canaux ga- lactophoriques augmente avec l\u2019âge de la malade et la parité.Ce réseau galactophorique doit être à peu près symétrique pour les deux seins.Toute asymétrie devient un symptôme suspect.4° Les changements du stroma unilatéralement Les changements unilatéraux du stroma constituent pour nous une lésion à élucider.Ces changements peuvent intéresser toute la glande ou un seul secteur de la glande, comparativement au sein opposé.Pour certains au\u2018eurs, ils représenteraient une stroma- TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 réaction importante dont s\u2019entourent parfois les lésions minimes.Deux de ces signes ou plus rencontrés simultanément justifient une biopsie.Un relevé de 100 cas de ces lésions douteuses constituées soit par une distorsion des fibres conjonctives, soit par des modifications discrètes du stroma ou par des microcalcifi- cations, permet de mettre en évidence 50 pour cent des lésions malignes.Les techniques radiologiques avec contraste sont des compléments de la mammographie.Ainsi la kystographie consiste dans l\u2019aspiration du liquide con\u2018enu dans les masses nettement délimitées sur les clichés.L\u2019injection subséquente d'air, en quantité légèrement inférieure au contenu du kyste, permet de visualiser la paroi interne de cette formation et d'éliminer tout nodule mural.Les indications chirurgicales des kystes restent la nature hémorragique du liquide prélevé, l'absence d\u2019affaissement de la lésion après ponction, et la récidive du kyste en moins de deux mois.Une autre technique utilisant l\u2019injection d\u2019un produit de contraste est la galactographie.Elle consiste à canuler un galactophore responsable d\u2019un écoulement mamelonnaire.L'\u2019injection subséquente d\u2019un produit de contraste, habituellement du rénografin, permet d\u2019opacifier le réseau canaliculaire et d\u2019y mettre en évidence des lésions intraluminales ou encore une anarchie de tout le réseau entraînée dans un processus expansif avoisinant.Il est à noter que la nature de l'écoulement ne présage en rien du diagnostic des lésions.Ainsi, un écoulement citrin peut provenir d\u2019une lésion néoplasique alors que 50 pour cent des écoulements hémorragiques proviennent d\u2019une dysplasie fibrokystique.Il y a indication de galactographie chaque fois qu\u2019on est en face d\u2019un écoulement mamelonnaire en dehors de la période puerpérale.Il est possible de compléter l\u2019investigation radiologique du sein par la mise en évidence de lésions axillaires.L\u2019axillographie gazeuse consiste à introduire dans l\u2019aisselle un produit de contraste: l\u2019air, qui, en dissociant les plans graisseux du polygone de l\u2019aisselle, mettra en évidence les lésions ganglionnaires qui s\u2019y trouvent.La xérographie aurait avantage à remplacer cet examen qui s\u2019est avéré peu utile à ce jour.L'artériographie du sein vu les nombreuses voies d'apport vasculaire a peu d\u2019intérêt pratique et son indication est réservée à des cas particuliers.1555 La phlébographie mammaire superficielle aurait une indication de choix dans le diagnostic des tumeurs phyllodes.La canulation d'une veine sous- cutanée, très proéminente dans ces cas, permettrait de mettre en évidence un important réseau veineux faisant communiquer le réseau mammaire superficiel avec le réseau profond et démontrerait ainsi une vascularisation caractéristique de la tumeur phyllode.La lymphographie de l\u2019aisselle, à partir de canaux lymphatiques sous-cutanés du dos de la main, permettrait d\u2019opacifier les ganglions les plus haut situés dans l\u2019aisselle, de même que les ganglions du creux sus-claviculaire.Cet examen a le désavantage d'être long, mais constitue un excellent témoin de l\u2019évidement axillaire complet.La xéromammographie est la radiographie d\u2019une plaque contenant des grains de sélénium préalablement ionisés.Cette radiographie a l\u2019avantage de réduire les formations visuelles trop nombreuses sur une mammographie.Les lésions présentant une trame, les calcifications sont particulièrement mises en évidence par cette technique.Son indication particulière reste les seins avec grande densité, c\u2019est-à-dire l\u2019investigation chez les femmes jeunes et la mise en évidence des lésions de l\u2019aisselle.Cette méthode est très répandue et serait d\u2019interprétation plus simple que la mammographie.Il reste que les lésions peu structurées et ne présentant que de faibles nuances ont peu de chance de ressortir avec cette technique.Un important complément dans l'investigation radiologique des lésions du sein est la thermographie.C\u2019est la représentation picturale de la carte thermique corporelle, les radiations infrarouges étant transformées instantanément en image visible.Cette technique met en évidence le rôle thermorégulateur de la peau qui transmet la chaleur par radiations, con- vexion et évaporation.Cette transmission de chaleur se fait par les réseaux veineux qui confluent à l\u2019aréole.Il n\u2019y a donc pas de relation spatiale entre le signal thermographique et le site du cancer.On doit alors procéder à l'examen clinique et à la mammographie dans le but de localiser une lésion néoplasique.Par ailleurs, on conçoit que les lésions 1556 profondément situées ou peu vascularisées échappent à la thermographie.L'intérêt diagnostique de cette technique réside dans sa fidélité à la répartition vasculaire, c'est-à- dire que d\u2019une année à l'autre on retrace exactement la même répartition des vaisseaux, ce qui nous permet de suivre l'évolution des lésions.La thermographie permet d'évaluer le gradient thermique entre les deux seins et d\u2019apprécier les contours de la glande.Cet examen, qui comporte environ 25 pour cent de faux positif et faux négatif, ne doit jamais être utilisé comme moyen unique d'investigation.L'ultrasonographie du sein reste un examen techniquement difficile à réaliser, à cause du relief de cet organe.Son intérêt diagnostique est restreint, puisque l\u2019information, qui peut en être retirée, n\u2019est que dans le contenu des masses, ce que la kystogra- phie a déjà pour but de révéler.Les radio-isotopes serviront de complément à l\u2019investigation du cancer métastatique au niveau des os, du foie et des cavités viscérales.En conclusion, l'ensemble de ces moyens diagnostiques doit compléter à bon escient l\u2019examen clinique.Je voudrais terminer cet exposé en insistant sur une technique méconnue qui, ajoutée à toute l'investigation précédente, produit une acuité diagnostique à 98 pour cent de certitude et qui est la cytoponction des lésions mammaires.Cette pratique qui relève des cytologistes supprimerait beaucoup de délais dans le traitement des lésions ct permettrait une thérapeutique plus adéquate.Résumé Nous avons exposé les différentes techniques radiologiques du dépistage du cancer du sein, de même qu\u2019une appréciation de la valeur de ces procédés.Sont également exposés les signes radiologiques des lésions malignes du sein.Summary We have exposed the various radiological technics of breast cancer survey and proposed an evaluation of these technics.Are also developped the radiological signs of malignant breast lesions.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a ARTICLE SPECIAL ding cditonei cuessilanié Hi CU AGE CAC Ra A AL SEA NE Er LÉ I SE Ma ALLAN A EL ALES LE TRAITEMENT DU CANCER DU SEIN MÉTASTATIQUE PAR L'HYPOPHYSECTOMIE TRANSSPHÉNOÏDALE.EXPÉRIENCE DE 160 CAS J.HARDY, F.GRISOLI, T.A.LECLERCQ et M.SOMMA \u2018 INTRODUCTION Depuis plusieurs années, l\u2019accumulation de nombreuses statistiques #.% 9.12.14, 16, 19.21.23 à confirmé l'intérêt thérapeutique de l\u2019hypophysectomie dans le cancer du sein métastatique.Son efficacité remarquable sur l\u2019abolition des douleurs secondaires aux métastases osseuses suffit à elle seule à justifier son indication au point que l\u2019hypophysectomie, dans ces cas, supplante toute autre méthode de chirurgie palliative de la douleur.De plus, les effets secondaires favorables tels que le ralentissement de la généralisation cancéreuse, la régression objective des métastases, l\u2019amélioration de l'état général ont encouragé même à élargir les indications et à offrir cette thérapeutique plus précocement au cours de l\u2019évalution généralisée du cancer du sein.Il est très probable que les résultats objectifs à long terme sur la carcinodissémination dépendent de la « castration totale > des œstrogènes-androgènes par suppression des gonadotrophines, de l\u2019'A.C.T.H.et de l'hormone lactogénique dont l\u2019action sur le cancer du sein est démontrée expérimentalement °.Aussi, la somathormone, mise en veilleuse après la fin de la croissance, peut reprendre son rôle vis-à- vis de cellules néoplasiques '*.Il semble que la sédation soudaine des douleurs osseuses après hypo- physectomie soit liée en partie à la suppression de l'hormone de croissance puisqu\u2019on a pu reproduire ces mêmes douleurs chez des cancéreux hypophy- sectomisés par l'injection de cette hormone *'.Sa fonction dolorigène est d\u2019ailleurs évoquée chez les adolescents qui grandissent rapidement et souffrent de douleurs osseuses dites « de croissance » et chez les acromégales ayant des arthralgies sévères.Des expériences cliniques récentes auraient démontré le rôle de la prolactine dans la production des douleurs métastatiques et la généralisation des cancers hor- mono-dépendants du sein \u2018=.3 4 10, 15, I Services de neurochirurgie et d\u2019endocrinologie, C.H.U.Notre-Dame, Montréal, Canada.Tirés a part: J.Hardy, M.D., département de neurochirurgie, C.H.U.Notre-Dame, 1560 est, rue Sherbrooke, Montréal, Qué., Canada H2L 4KS8.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 Si l'indication de l\u2019hypophysectomie n\u2019est plus contestée, le débat reste ouvert sur la technique qui doit être utilisée pour pratiquer l\u2019ablation de l\u2019hypophyse.Du fait que l'intervention est pratiquée chez des patients déjà débilités par une longue maladie, ayant subi de multiples mutilations (mastecto- mie-ovariectomie-surrénalectomie), il est souhaitable que la méthode soit suffisamment bénigne pour éviter une longue hospitalisation.Elle doit comporter une mortalité et une morbidité minimales tout en assurant une hypophysectomie totale.Il est désormais établi que des exérèses incomplètes avec persistance d\u2019un fragment de tissu anté-hypophysaire sécrétant ont été responsables d\u2019échecs qui ont dévalorisé, dans le passé, l\u2019hypophysectomie.Enfin, chez plusieurs patients grevés d\u2019un pronostic vital relativement court, il est essentiel que le pan-hypo- pituitarisme soit obtenu d\u2019emblée afin qu\u2019ils puissent en tirer le bénéfice maximum, particulièrement sur l\u2019abolition des douleurs.TECHNIQUE OPÉRATOIRE La voie extracrânienne transsphénoïdale ouverte (Fig.1), utilisée depuis longtemps pour le traitement des tumeurs hypophysaires, a bénéficié de progrès majeurs par l\u2019introduction du contrôle radiofluo- roscopique télévisé et particulièrement du microscope chirurgical % 7.Cette méthode est devenue depuis d\u2019une utilisation courante pour les hypophysectomies fonctionnelles.En effet, la bénignité de cet abord rapide (moins d\u2019une heure) et peu traumatisant permet, grâce à la magnification optique, de bien voir les structures anatomiques et particulièrement l\u2019hypophyse.A l\u2019aide d'instruments de micro-dissection, il est possible de pratiquer avec certitude l\u2019exérèse complète de la glande, assurant ainsi une hypophy- sectomie totale immédiate *.Sous anesthésie générale, une incision sous la gencive supérieure est pratiquée puis, après décollement de la muqueuse nasale et résection du tiers inférieur de la cloison, le sinus sphénoïdal est ouvert et la selle turcique exposée (Fig.2, A-F).Après ouverture du plancher sellaire et de la dure- mère, la glande est exposée et la tige sectionnée.La 1557 Fig.! \u2014 Illustration schématique de la voie selle turcique.glande est extirpée en bloc; selon les cas et dépendant de l\u2019anatomie individuelle, l\u2019hypophysectomie totale ou antérieure sélective est réalisée.Une fermeture étanche est obtenue par une pièce de fascia, du muscle et un greffon de cartilage afin de recréer l\u2019anatomie sellaire.Les muqueuses nasales sont rapprochées par des mèches vaselinées.Les malades subissant une hypophysectomie ont une substitution hormonale d\u2019hydrocortisone 300 mg le jour de l\u2019intervention, réduite ensuite à une dose physiologique orale de 37.5 mg par jour.Une substitution hormonale d\u2019extraits thyroïdiens \u2014 synthroid 0.2 mg \u2014 est aussi nécessaire.Lorsque survient un diabète insipide, il est contrôlé par des injections de pitressine ou par atromide S oral.CASUISTIQUE De 1962 à 1973, 160 patients ont subi une hypo- physectomie par voie transsphénoïdale pour cancer du sein métastatique.La série comprend 159 femmes et 1! homme.L'âge des malades va de 27 à 68 ans, dont 70% entre 40 ct 60 ans.Au moment de l'hypophysectomie, 82 femmes étaient ménopausées, 68 avaient subi une ovariectomie et 3 une surrénalectomie.Huit ovariectomies avaient été faites de manière préventive associées à 1558 d\u2019abord extracrânienne transsphénoïdale de la la mammectomie, tandis que 60 avaient été faites ultérieurement pour une progression de la maladic néoplasique.La propagation métastatique était différente selon les malades: \u2014 67 patientes présentaient seulement des métastases osseuses, \u2014 31 des métastases osseuses associées à une récidive loco-régionalc, \u2014 35 des métastases osseuses associées à des métastases viscérales, \u2014 26 présentaient, à la fois, des métastases osseuses, viscérales et une récidive loco-régionale.(Chez une patiente, le stade métastatique n\u2019a pu être déterminé).L\u2019indication primordiale de l'hypophysectomie à été le traitement palliatif des douleurs osseuses mul- tifocales ou la propagation osseuse rapide ct prédominante.La durée de la symptomatologie douloureuse avant l'intervention varie de quelques jours à 2 ans et plus.Ce délai s'explique par des tentatives de contrôle par d\u2019autres méthodes (radiothérapie.chimiothérapie, hormonothérapie, antalgiques divers).COMPLICATIONS Trois décès sont survenus à la suite de l'opération (arrêt cardiaque, insuffisance respiratoire ct hémorragie par trouble de la crase sanguine).L'UNION MÉDICALE DU CANADA + ee.ee = Fig.2F Fig.2 \u2014 Principales étapes techniques: A) ouverture du plancher sellaire, B) décollement de la surface supérieure de la glande et identification de la tige hypophysaire, C) section de la tige, D) décollement de la glande au moyen d\u2019un énucléateur, E) ablation totale de la glande F) fermeture de la selle turcique par un plan de fascia, muscle et cartilage.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 1559 Une rhinorrhée postopératoire fut observée chez 12 patientes, dont 4 ont nécessité une réintervention pour cure de fistule.Cette complication est survenue au début de la série et peut vraisemblablement être réduite avec l'expérience croissante du chirurgien.Ainsi, on n'en a pas noté dans les 100 derniers cas.Une méningite bactérienne a été guérie par anti- biothérapie.Dans 13 cas, l\u2019'hypophysectomie a été rendue difficile par un saignement abondant.Il est intéressant de noter que dans 12 cas, il existait une métastase intrahypophysaire ou un envahissement métastati- que de la selle turcique.Les suites opératoires dans ces cas ont été comparables à la série générale, si bien que de telles lésions associées ne constituent pas une contre-indication à l'hypophysectomie trans- sphénoidale.Un diabète insipide est apparu dans 111 cas.Transitoire chez 45 patients, permanent chez 66 autres, il a été contrôlé d\u2019abord par injections de pi- tressine huileuse puis a long terme par Atromid S* oral.L\u2019hypophysectomie étant faite sous vision directe, magnifiée par le microscope opératoire, le chirurgien peut, le plus souvent, faire la distinction entre anté et posthypophyse.De plus, une étude en microscopie optique conventionnelle est réalisée sur le spécimen et sert de confirmation à l\u2019impression chirurgicale.En fait, il n\u2019existe aucune corrélation entre l\u2019apparition du diabète insipide et la nature de l\u2019hy- pophysectomie, qu'elle soit totale ou antérieure sélective.RÉSULTATS Toutes les interventions, sauf deux, ont été réalisées dans un but antalgique.Nous avons considéré comme échec un soulagement inférieur à un mois.Sur la douleur.Pour 146 cas suivis au-delà d\u2019un mois, le soulagement a été complet 135 fois (92% ), partiel dans 5 cas.Aucune sédation ne fut obtenue chez 6 patientes (Tableau 1).Ces résultats parais- TABLEAU 1 RESULTATS SUR LES DOULEURS 146 cas Résultats Nombre de cas Soulagement complet 135 Soulagement partiel 5 Echec 6 sent donc dans l\u2019ensemble excellents et constants, à tel point que si les patientes ne sont pas soulagées, nous pensons qu'il faut suspecter la persistance d\u2019un fragment résiduel d\u2019hypophyse.En effet, dans nos 1560 6 cas d'échec, deux fois un bilan endocrinien a démontré la persistance d\u2019une sécrétion hypophysaire.Et dans ces deux cas, une réintervention a permis de découvrir un fragment résiduel dont l'exérèse a amené une sédation des douleurs.(L'un des fragments ne pesait que 52 mg).Ces cas montrent la nécessité d'obtenir d'emblée une hypophysectomie totale.L'action sécrétante du fragment résiduel explique probablement le pourcentage plus élevé d\u2019échecs notés avec d'autres techniques moins radicales.Nous avons été également frappés par la rapidité avec laquelle les douleurs disparaissent.La sédation de la douleur est constatée spontanément par la malade au réveil complet de l\u2019anesthésie.Elle s'estompe et disparaît complètement en 24-48 heures.De nombreux cas, alités et immobilisés par la douleur, se lèvent et circulent après quelques jours.Sur la survie.Il n\u2019est pas possible de porter un jugement sur l\u2019effet de l\u2019hypophysectomie sur la survie.Nous avons toutefois établi un tableau de survie posthypophysectomie en fonction du stade mé- tastatique préopératoire.Les patientes ont été réparties en quatre groupes (Tableau Ii).TABLEAU Il SURVIE POSTHYPOPHYSECTOMIE EN FONCTION DU STADE MÉTASTATIQUE Nature des métastases Nombre de cas Survie moyenne I \u2014 Métastases osseuses seulement 58 18 mois II \u2014 Métastases osseuses et récidive régionale 26 15 mois IH \u2014 Métastases osseuses ; et viscérales 33 12 mois IV \u2014 Métastases viscérales et récidive loco-régionale 22 62 mois Nota : 4 patientes ont été perdues pour étude et 17 sont encore en vie.Les résultats sur la douleur sont aussi bons dans les quatre groupes.Les patientes avec métastases viscérales sont soulagées aussi rapidement que les autres de leurs douleurs osseuses.Leur survie plus ou moins longue est certainement plus confortable.En conséquence, la présence de métastases viscérales ne constitue pas une contre-indication à l\u2019hypo- physectomic.Il apparaît clairement que la survie est d'autant plus longue que le cancer est découvert après 40 ans et surtout que l'intervalle libre entre le diagnostic et l'apparition des métastases est grand (Tableaux III et IV).L'UNION MÉDICALE DU CANADA il { LE TABLEAU II1 AGE DE LA DECOUVERTE DU CANCER SURVIE DES MALADES Survie movenne Age de la découverte après du cancer hypophysectomie De 24 à 30 ans 7.2 mois De 31 à 35 ans 8.7 mois De 36 à 40 ans 13.6 mois De 41 à 45 ans 15.4 mois De 46 à 50 ans 12.3 mois De 51 à 55 ans 15.6 mois De 56 à 60 ans 24.8 mois De 61 à 66 ans 16.0 mois TABLEAU IV INTERVALLE LIBRE ENTRE LA DÉCOUVERTE DU CANCER ET LA PREMIÈRE MÉTASTASE \u2014 SURVIE MOYENNE Intervalle libre entre le Survie moyenne diagnostic et l\u2019apparition après de la première métastase hypophysectomie Pas d'intervalle libre 7.0 mois De 1a 3 mois 9.6 mois De 4 a 6 mois 12.7 mois De 7 a 12 mois 12.0 mois De 13 à 24 mois 11.4 mois De 25 à 36 mois 20.0 mois De 3 à 5S ans 15.0 mois De 6a 8 ans 15.0 mois De 9 à 11 ans 19.0 mois Sur les métastases osseuses.Le problème de la recalcification des métastases osseuses a déjà été étudié par d\u2019autres qui rapportent de bons résultats objectifs dans 45% des cas, c\u2019est-à-dire, réduction du nombre de métastases, arrêt de la progression et recalcification 2.De plus, dans notre série, il parait intéressant de noter 15 cas de fracture pathologique des os longs.L'association « hypophysectomie-ostéosynthèse > apporte simultanément une sédation de la douleur et un lever précoce.37% des patientes ont présenté une consolidation radiologique contre 10% dans des séries sans hy- pophysectomie.Il faut enfin signaler des améliorations inattendues.Trois patientes présentaient une paraplégie par envahissement métastatique étendu vérifié par la myélographie.Il s'agissait de paraplégies flasques avec incontinence urinaire, rendant aléatoire les résultats d'une laminectomie décompressive.En raison des douleurs vertébrales, l\u2019hypophysectomie fut pratiquée.Dans les jours qui suivirent, on a eu la sur- TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 nidesisiriitis iii tise idtiiitd itt hit atitieduaitaint iat aiid TE thay prise de constater une amélioration motrice et une récupération sphinctérienne, deux des trois ont récupéré au point de pouvoir se déplacer.Enfin, deux cas de carcinomatose péritonéale avec syndrome occlusif ont récupéré un transit normal après hypophysectomie.CONCLUSION L\u2019hypophysectomie transsphénoidale est une intervention rapide, bénigne et peu traumatisante.L\u2019abolition des douleurs est immédiate et constante (92% ) lorsque l\u2019hypophysectomie est « totale ».Les échecs (6 cas) sont dus à une ablation incomplète.La présence de métastases viscérales ne constituent pas une contre-indication.L\u2019hypophysectomie associée à l\u2019ostéosynthèse dans les fractures pathologiques a favorisé un lever précoce indolore.La récupération motrice chez les paraplégiques est un résultat inattendu.Enfin, la survie, impossible à apprécier, est de toute façon beaucoup plus confortable dans tous les cas.En conclusion, l\u2019hypophysectomie totale chirurgicale par voie transsphénoïdale répond aux critères thérapeutiques de la chirurgie palliative dans le cancer du sein métastatique.Résumé Les auteurs présentent une série de 160 hypophy- sectomies transsphénoïdales pratiquées à visée antalgique dans des cancers du sein métastatiques.Cette intervention rapide et peu traumatisante est grevée de peu de complications et d\u2019une mortalité (1.8% ) peu importante vu le contexte pathologique.Les résultats sur les douleurs osseuses sont très bons et constants (92% ).L'importance d\u2019une hypophysectomie totale obtenue d\u2019emblée est soulignée.Cela semble être la condition indispensable pour obtenir une sédation totale et immédiate des douleurs.Summary 160 patients suffering from advanced metastatic cancer of the breast had transsphenoidal open surgical hypo- physectomy.Mortality (1.8%) and morbidity were extremely low in view of the general conditions of the patients.Immediate relief of pain due to bone metastasis was obtained in 92% of cases.Such results emphasized the important point of achieving total hypophysectomy.1561 pt TL tp LEE 10.11.12.BIBLIOGRAPHIE Boyns, A.R., Cole, EN,, Griffiths, K., Roberts, M.M., Buchan, R., Wilson, R.G.et Forrest, A.P.M.Plasma prolactin in breast cancer Europ.J.Cancer, 9: 99-102, 1973.Costlow, M.E, Buschow, R.A.et McGuire, W.L.: Prolactin receptors in an estrogen receptor-deficient mammary carcinoma.Science, 184: 85-86, 1974, Dickey, R.P.et Minton, JP.: L-Dopa effect on prolactin, follicle-stimulating hormone, and luteinizing hormone in women with advanced breast cancer: a preliminary report.Am.J.Obstet.Gynecol., 114: 267-269, 1972.Gorins, A.et Netter, A.: La prolactine.Son dosage radio- immunologique dans les cancers du sein et les mastopathies bénignes de la femme.Nouv.Presse Méd., 3: 73.75, 1974.Gros, C., Roilgem, A.et Vlaoviteh, B.: Hypophysectomie pour cancer: voie chirurgicale, voie stéréotaxique.Etude comparative de 28 cas.Ann.Chir., 14: 253-260, 1960.Hardy, J.: La chirurgie de 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Evolution du cancer mammaire et de ses mérastases apres hypophysectomie.Lille Méd., 7, 3: 233-246, 1962.Landold, A.M.: Regeneration of the Neurosurg., 39: 35-41, 1973.Lebeau, J.: L\u2019hypophysectomie dans le traitement du cancer du sein.Doin édit , Paris, 1958.Lebeau, J.et Foncin, J.: l\u2019antéhypophyse après Scand., 15, 1: 13-26, 1960.McCalister, A.et Welbourn, R.B.: Stimulation of mammary cancer by prolactin and the clinical response to hypophysecto- my.Brit.Med, J.1: 1669-1670, 1962.MacDonald, S.: Adrenalectomy and hypophysectomy in disseminated mammary carcinoma.J.AM.A., 175: 787-790, 1961.human pituitary.J.Etude anatomique des reliquats de hypophysectomie.Acta Psychiatr.Minton, J.P: The response of breast cancer patients with bone pain to L-Dopa.J.Lancet, 33: 358-363, 1974.Pearson, O.H.et Ray, B.S.: Hypophysectomy in the treatment of metastatic mammary cancer.Am.J.Surg.99: 544- 552, 1960.Ray, B.S.: Intracranial hypophysectomy.J.Neurosurg., 28: 180-186, 1968.Schaub, C., 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canadienne.La contribution nationale à la cause des alliés ne se fit pas sans heurts et elle laissa des plaies qui mirent longtemps à se cicatriser.La Faculté de Médecine se signala pour le secours aux blessés des champs de bataille qu\u2019elle apporta sous la forme de l'Hôpital canadien (Laval) no.6.À ce moment les pertes humaines se faisaient de plus en plus nombreuses, si bien que le mouvement d\u2019aide survenu au pays en faveur de la participation outre-mer obtint de plus en plus de faveur.Le curriculum scolaire de la faculté en subit toutefois le contrecoup.Un organisme gouvernemental, appelé Service national, déclencha une série de conflits.Le questionnaire, préparé par les autorités fédérales, laissait planer des doutes sur la raison d\u2019être véritable de cet inventaire humain, annoncé comme un recensement du capital humain de tout le pays.Les esprits avaient été sensibilisés par la presse libre qui voyait dans cette manœuvre l\u2019étape préliminaire à la conscription militaire.Les étudiants en médecine, qui devaient répondre à l\u2019appel du Service national, réclamèrent de la Faculté le privilège de s\u2019inscrire à leur domicile familial.La consultation démocratique était à l\u2019époque déjà de mode ; les étudiants formèrent des comités d\u2019études, où la discussion avait libre cours ; ils résolurent à l\u2019unanimité de réclamer du Conseil de la faculté un congé de deux semaines.Leur vœu fut accueilli avec faveur et chacun se rendit à sa résidence familiale remplir les formules du Service national.L\u2019ordonnance des cours de médecine souffrit de cet arrét imprévu et le programme universitaire en fut perturbé.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 L\u2019atmosphère fut assombrie par ces manœuvres extra-collégiales ; les étudiants en médecine avaient eu l\u2019intuition que l\u2019appel sous les drapeaux était imminent et qu\u2019il se ferait dès la fin de l\u2019inventaire des conscrits en puissance.Les étudiants de l\u2019université prirent alors l\u2019initiative d\u2019éveiller l\u2019opinion publique en organisant des marches de protestations dans les rues du Quartier Latin, car la foule des contestataires ne se limitait pas à la seule génération des futurs appelés aux armes.Henri Bourassa posait dans une assemblée publique le question suivante : « Que devons-nous à l'Angleterre ?» Sa réponse était claire : « Pas de participation du Canada aux guerres de l\u2019Empire ».L'éloquence et la dialectique du célèbre tribun durcissaient la prise de position des étudiants, qui était loin de faciliter l\u2019enrôlement volontaire.L\u2019atmosphère des salles de cours était polluée par les polémiques politiques ; des menaces de débrayage pointaient à l\u2019horizon.Les leçons de certains professeurs réunissaient souvent un faible quota d\u2019auditeurs qui entendaient mal la voix de leur professeur, couverte par le bruit des discussions se déroulant dans les corridors de l\u2019université.Les étudiants en médecine, pour leur part, réclamaient un sursis, ou un délai suffisant pour leur permettre de continuer la fin de leurs études médicales ou d\u2019occuper au moment utile une place dans le corps médical militaire.Au pis-aller, les étudiants des premières années sollicitèrent le privilège d'être versés dans le corps médical au niveau des ambulances de campagne ou des hôpitaux stationnaires, à titre d\u2019aides-médecins.Toutes ces modalités exigeaient des procédures judiciaires qui, par le jeu des délais légaux, des remises d'auditions et des jugements retardés, rendaient difficile la présence à la faculté d\u2019un grand nombre des élèves.L'enseignement se donnait donc au ralenti, au vu et au su des professeurs qui constataient ces absences et occupaient quand même leur chaire, à l\u2019heure et aux jours assignés.1563 Après de multiples démarches, une formule avantageuse fut proposée par les autorités et acceptée par les intéressés ; elle respectait l\u2019esprit et la lettre de la loi.L\u2019étudiant en médecine avait le droit de continuer ses études a la faculté, a la condition de s'enroler dans le corps d'entrainement des officiers (C.O.T.C.) et de consacrer les heures nécessaires à sa formation militaire, les jours de congé, le samedi et trois ou quatre soirs par semaine ; l\u2019arrangement valut pour l\u2019année scolaire 1917-1918.Malheureusement, il se produisit des événements malheureux au front et, le 2 mai 1918, les étudiants de première année furent requis de se rapporter à titre de conscrits à la caserne de la rue Peel située sur le site de PHôtel Mont-Royal actuel.Des pourparlers eurent toutefois raison des directives militaires et sauf une demi-douzaine de confrères déjà rendus au camp de Valcartier, les étudiants en médecine se retrouvèrent à la faculté en septembre 1918, mais revêtus de l'uniforme militaire ad libitum.x #* + L\u2019épidémie d\u2019influenza frappa la population de Montréal à l\u2019automne de 1918 au point que les écoles, les églises et tous les édifices publics durent fermer leurs portes.Les étudiants en médecine offrirent leurs services aux autorités municipales, qui les utilisèrent comme aides-médecins dans les hôpitaux provisoires et en particulier au refuge Meurling.Nombre d\u2019étudiants remplacèrent les médecins de Montréal et des villages environnants qui, débordés d'appels, ne pouvaient plus suffire à la tâche, quand ils n'étaient pas eux-mêmes atteints.L\u2019épidémie causa la mort de plusieurs professeurs de la faculté et de nombreux praticiens ; les docteurs Alphonse Mercier et Romulus Falardeau moururent en quelques jours de maladie.Le tribut de la médecine à cette œuvre d'assistance aux nombreux malades se solda finalement par la mort de 20 médecins de la région de Montréal.Pendant ce temps les semaines passaient et les salles de cours restaient fermées.Ce deuxième obstacle retarda sérieusement le cours normal des études.Coïncidence heureuse : la reprise des activités scolaires précéda de peu l'armistice du 11 novembre 1918 ; les membres du Conseil de la faculté se réjouirent et ils accélérèrent le rythme de leurs cours.La Faculté de Laval à Montréal, au contraire de celle de Québec, n'avait pas cru bon d\u2019organiser un enseignement médical accéléré, soit deux sessions annuelles de six mois chacune, qui réduisait la durée des cours à deux ans et demi.Les étudiants de Montréal, pris d\u2019ardeur, se mirent au 1564 travail avec acharnement, car ils voulaient rattraper les heures perdues.Le climat universitaire redevint serein ; les professeurs qui avaient quitté Montréal pour servir dans les hôpitaux militaires canadiens installés en France, revinrent au pays.Les chirurgiens étaient imbus des techniques nées de la guerre, les médecins internistes avaient pu approfondir les travaux des maîtres de Paris et ceux de l'Institut Pasteur ; tous étaient anxieux de transmettre aux étudiants leurs connaissances récentes.La faculté bénéficia ainsi de l\u2019apport des chirurgiens Rhéaume, Donald A.Hingston, J.-N.Roy, Armand Paré, Urgel Gariépy et Léo Blagdon, du radiologiste Léo Pari- seau, des ophtalmologistes J.-Napoléon Roy et L.de G.Joubert, du pathologiste Charles Saint-Pierre, du chimiste Napoléon Rivet et de quelques autres.L\u2019année scolaire 1919-20 s\u2019annonçait bien.La faculté avait retenu les services d\u2019un spécialiste en anatomie pathologique, le professeur Peyron de Marseille.Il avait créé une impression favorable lors d\u2019un séjour précédent dans la province de Québec.Peyron s\u2019engagea, mais la faculté attendit vainement son arrivée.Les contretemps se succédèrent, l\u2019incendie de l'immeuble universitaire, en novembre 1919, fut désastreux.L'édifice fut détruit en presque totalité et rendu inutilisable à toutes fins pratiques ; les laboratoires, la bibliothèque, les salles de cours furent mis en cendres.Le Conseil de la faculté, présidé par le nouveau doyen, Louis de Lo'binière Harwood, se réunit d\u2019urgence et rapidement mit sur pied des accommodements provisoires.Les cours théoriques des 3\" ct 4\" années furent donnés dans l'immeuble des Chevaliers de Colomb, où le Conseil Lafontaine était logé rue Sherbrooke, face à la rue Berri.Cet édifice venait d\u2019être désaffecté ; durant la guerre, il avait abrité l\u2019Aide au Soldat.La faculté accepta avec joie, non seulement les locaux prêtés, mais aussi les services de son gérant M.Édouard Provencher ; elle lui confia le poste d\u2019appariteur, devenu vacant par la mort de M.Biron.D\u2019urgence, avec un matériel emprunté et rudimentaire, les salles furent meublées sommairement et munies de tableaux noirs.Les docteurs Albert LeSage, Télesphore Parizeau, Louis- Édouard Fortier et E.A.René de Cotret donnèrent pendant des mois, leurs cours dans la grande salle de bal du Conseil Lafontaine.Les étudiants des deux premières années furent dirigés vers la Faculté de Chirurgie Dentaire et l'École Vétérinaire, situées rue St-Hubert, angle de la ruc De Montigny.La réfection de l'immeuble incendié se fit sans tarder.La disposition intérieure fut modifiée ; la salle académique disparut pour faire place à de nom- L'UNION MÉDICALE DU CANADA breuses salles de cours ; le laboratoire d\u2019anatomie pratique fut logé au sous-sol.Les autorités universitaires ne disposaient que de moyens pécuniaires limités et ne purent offrir que l\u2019essentiel, sans plus.La faculté réintégra, en 1921, la rue Saint-Denis; mais pour peu de temps, puisqu\u2019un second incendie réduisit en cendres les salles reconstruites; la deuxième restauration fut rapide, mais elle n\u2019en causa pas moins un ralentissement des activités académiques.Les souvenirs de la guerre s\u2019atténuaient en Europe ; Paris avait repris toute sa vie scientifique et le prestige de la culture francaise conduisit en Europe ceux qui devaient devenir les professeurs de la faculté : le jeune boursier de la Province et l\u2019étudiant, riche de ses économies ou des subventions familiales.Les « retour d\u2019Europe », version 1920-25, se com- porterent comme leurs prédécesseurs de 1895-1905; ils souhaitaient participer à l\u2019enseignement ; ils ne réclamaient pas la cogestion, mais le privilège de transmettre leurs connaissances acquises à Paris.Les uns avaient recommencé leur scolarité et passé les examens du doctorat universitaire suivis de la soutenance d\u2019une thèse.Leurs noms se trouvèrent sur les tableaux d\u2019entrée des hôpitaux de Montréal: Roméo Boucher, Alfred Mousseau, Oscar Mercier, Jean Saucier, Roma Amyot, Arthur Magnan, Paul Letondal, Édouard Desjardins.Ceux-ci avaient suivi les traces d\u2019Azarie Brodeur, de Télesphore Parizeau, de J.-Edmond Dubé, d\u2019Albert LeSage, de Damien Masson, d\u2019Alphonse Mercier et d\u2019Eugène Latreille.Dès leur retour d\u2019Europe, ils offrirent leurs services à la faculté.Malheureusement, inquiets de cette poussée de concurrents éventuels, certains aînés voulurent appliquer les freins.Il en résulta d\u2019abord la querelle des agrégés, puis la conjuration ouverte des assistants qui s\u2019impatientaient de ne pouvoir accéder aux postes majeurs d\u2019enseignement avant un noviciat imposé de dix, vingt ou vingt-cinq ans.Il est vrai qu\u2019il y eut des concours d\u2019agrégation solennels, à la manière française mais cette formule ne dura pas.Une seule leçon théorique sur un sujet tiré au sort quatre heures auparavant fut tentée plus tard.Récriminations et protestations énergiques de ceux qui étaient déjà en place et trouvaient que les cadres de la faculté étaient insuffisamment garnis et que les chaires, si elles étaient pourvues de titulaires, n\u2019avaient pas le nombre d\u2019agrégés requis pour une faculté de son importance.L'enseignement procéda dès lors non plus au ralenti, mais à une cadence accélérée.L\u2019accès aux salles de l\u2019université, logée depuis 1942 sur le versant du Mont-Royal, apporta le regain de vie.L\u2019emménagement eut l\u2019ef- TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 fet d\u2019une transfusion miraculeuse.La période de rodage dura cependant plus longtemps qu\u2019espéré, mais tout espoir n\u2019était pas perdu.La durée des études médicales varia à la faculté; aux débuts de l\u2019École, la scolarité était de six mois par année et elle s\u2019étendait sur trois ans.Vers 1878, le programme fut modifié et le cycle complet des études fut porté à quatre années.L'enquête menée, en Amérique par M.Abraham Flexner révéla la discordance entre l\u2019enseignement donné et l\u2019évolution scientifique; ce rapport, on l\u2019a vu, eut des effets salutaires.La faculté réagit en établissant, dès 1913, une cinquième année d\u2019étude.L'évolution de l\u2019enseignement ne se faisait pas sans difficulté; il y avait de nombreux obstacles à surmonter.Certains professeurs n\u2019étaient pas très réceptifs aux idées nouvelles, mais la majorité des jeunes médecins acceptèrent les postes offerts, bien qu\u2019ils ne comportaient aucune rémunération.O.F.Mercier déplora cette pierre d\u2019achoppement de l\u2019éducation médicale dans le discours qu\u2019il prononça à l\u2019ouverture des cours de l\u2019année scolaire 1915-16.Depuis deux ans ou, si vous le voulez bien, depuis qu\u2019une cinquième année d\u2019étude a été ajoutée aux cours de médecine à l\u2019Université Laval de Montréal, les hôpitaux ont traversé une crise.à l\u2019Hôtel-Dieu et a Notre- Dame.Autrefois, tout le monde voulait faire de l\u2019internat; aujourd\u2019hui plus personne ou à peine quelques rares esprits d\u2019élite.On acceptait autrefois les nouveaux médecins comme internes.Mais depuis deux ans il a fallu en rabattre et accepter des élèves de cinquième année; et chaque année c\u2019est la même chose.On voudrait retenir dans les hôpitaux ces mêmes élèves au moins pendant deux ans, afin de permettre aux administrations hospitalières de ne plus jamais accepter les services d\u2019élèves de cinquième année\u2026 Si nous pouvions le leur faire comprendre et les amener à passer une, deux ou trois autres années dans nos hôpitaux, quel grand service nous leur rendrions.Les places d\u2019internes sont fort recherchées en France, où des concours sévères ferment la porte des hôpitaux aux incapables.Les internes des hôpitaux de Paris et des autres grandes villes font plusieurs années d'internat avant de débuter dans le monde des malades du dehors.Ce sont ces internes qui deviennent les meilleurs médecins parce qu\u2019ils sont les mieux renseignés et les mieux outillés\u2026 Comment expliquer alors que, chez nous, l\u2019internat ne soit pas en faveur auprès de nos étudiants devenus médecins ?Nos hôpitaux sont des centres d\u2019études incomparables pour les médecins.La variété des malades des services internes ou des dispensaires est inépuisable, et le dévouement des médecins de service est bin connu des élèves 1.1.Oscar-Félix Mercier \u2014 Ouverture des cours à l\u2019Université.Un.Méd.Can., 44: 389, 1915.1565 Cet appel du professeur Mercier trouva un accueil favorable; même durant la guerre de 1914-1918, les hôpitaux Notre-Dame, Hôtel-Dieu, Saint-Paul et Sainte-Justine eurent le quota d\u2019internes qui leur était indispensable pour fonctionner avec succès.Toutefois dès 1921, la Faculté apporta une autre modification à son curriculum en ajoutant une sixième année d\u2019étude: le P.C.N.x * *% Soucieuse de participer à l\u2019évolution des sciences d\u2019éducation médicale, la faculté décida, en 1920, d'instaurer l\u2019année prémédicale comme prélude à l\u2019enseignement des matières fondamentales et à la discipline clinique.Cette année préparatoire avait été mise à l\u2019essai pendant plusieurs années et adoptée par nombre d\u2019universités d'Europe et des États- Unis.En France, elle était connue sous le sigle: P.C.N.physique, chimie, sciences naturelles.Ce cours d\u2019introduction à l\u2019étude de la médecine variait de durée selon les universités, allant de douze à trente-six mois.La faculté de Montréal opta pour le cycle d\u2019une année scolaire; l\u2019enseignement au sein des collèges classiques de la chimie minérale, de la physique pure, de la botanique, de la zoologie et de la biologie humaine était jugé en général insuffisant et incapable d\u2019apporter aux étudiants en médecine les éléments nécessaires à la bonne compréhension de l\u2019anatomie, de la physiologie et de la biologie.Les professeurs des collèges secondaires donnaient pour la plupart ces seuls cours théoriques; les laboratoires de travaux pratiques faisaient défaut dans un grand nombre de ces institutions.La transition se faisait mal et l\u2019élève ne comprenait qu\u2019avec peine les dissertations et les démonstrations expérimentales qui lui étaient servies par les anatomistes, les physiologistes et les biologistes.L\u2019année prémédicale voulait combler un hiatus en préparant l\u2019élève à l\u2019enseignement des sciences fondamentales adaptées à la médecine.L'étudiant pourrait ainsi passer plus facilement de l\u2019étude des structures bio-physico-chimiques à celle des phénomènes normaux et pathologiques de l'être humain.La connaissance de la vie normale de tous les êtres organisés et celle de la matière constituante des cellules et des tissus ne pouvaient être inconnues du candidat à l'étude de la médecine.La faculté rendit l\u2019année obligatoire pour tous tes finissants des collèges classiques, porteurs du baccalauréat ou du brevet décerné par le Collège des médecins et chirurgiens de la province.À partir de l\u2019automne de 1921, ne furent admis à la faculté, que ceux qui détenaient le certificat du P.C.N.de 1566 la faculté des sciences.Les seules exceptions à la règle s\u2019adressaient aux élèves de certains collèges classiques, qui assuraient déjà un enseignement poussé en sciences naturelles, équivalant à l'année pré- médicale.La Faculté de médecine, de concert avec la Faculté des sciences et, sur approbation de la Commission des études, établit pour l\u2019inscription en première année de médecine un règlement d\u2019exception, qui se lit comme suit: 1.Les élèves de philosophie de deuxième année des collèges classiques pourront se présenter avec le visa de leur collège aux examens réguliers de fin d'année du P.C.N.en septembre; ces examens ne vaudront qu\u2019en autant que ces élèves obtiendront préalablement le baccalauréat ès arts ou le baccalauréat ès sciences.2.Les épreuves consisteront pour ces élèves comme pour tous les élèves du P.C.N.en un examen écrit, un examen oral et une épreuve pratique sur chaque matière.Les épreuves pratiques et écrites seront éliminatoires.3, Le pourcentage minimum est de 50% sur chaque matière et de 50% sur l'ensemble.4.Aucune reprise d'examen n\u2019est accordée après l'examen de septembre.La durée du cours préparatoire était d\u2019une année, celui-ci comprenait l\u2019enseignement de la physique, de la chimie, de la botanique ct de la biologie.Le cours de physique fut confié au professeur Ernest Gendreau qui enseignait à la faculté de médecine les applications médicales de la physique.Le cours de chimie fut confié au professeur Georges-Hermyle Baril, chargé à la faculté de l\u2019enseignement de la chimie organique.L'enseignement des sciences naturelles (botanique et biologie), était donné par Louis-Janvier Dalbis, ancien professeur de lycée en France; celui-ci était un excellent pédagogue qui sut donner à la botanique et à la biologie un attrait particulier.Dalbis fut un des fondateurs de la Société de biologie de Montréal, du Journal canadien de Biologie et de l\u2019Institut scientifique franco- canadien.L'enseignement de la chimie fut divisé entre les agrégés ct les assistants; Georges-Hermyle Baril mit à contribution tous ses collègues de la Faculté des sciences tant pour les leçons théoriques que pour les épreuves pratiques.L'année pré- médicale à été au programme de la Faculté de médecine pendant un quart de siècle.Dans les dernières années toutefois, elle portait le sigle: P.C.B.KK Kk L'absence de finissants en 1926 posa de grands problèmes aux hôpitaux; les docteurs Harwood et Parizeau concurent alors la formule de l'internat obligatoire.À l'opposé du système français, où les pla- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ces d\u2019internes étaient accordées après concours à un nombre restreint de candidats, le Conseil de la faculté adopta le système d\u2019internat obligatoire; tout étudiant de cinquième année de médecine devait accomplir des stages trimestriels qui lui permettaient de se familiariser avec tous les aspects de la clinique; le système d\u2019internat obligatoire débuta en juin 1927.L\u2019internat équivalait, sur le plan de la scolarité, à l\u2019assistance aux cours et il se terminait par des examens cliniques.La nomination et la distribution des internes dans les divers hôpitaux universitaires étaient sous la juridiction exclusive de la Faculté de médecine.La rotation périodique d\u2019un service à l\u2019autre dans un hôpital donné ou la permutation d\u2019un hôpital à l\u2019autre étaient faites après consultation des intéressés.Les futurs internes avaient le privilège de choisir leurs stages selon un ordre de préséance basé sur leurs notes d\u2019examens des quatre premières années du cours de médecine; les meilleurs élèves avaient les premiers choix.Cet internat obligatoire était régi selon des normes déterminées et connues; ainsi la rotation était obligatoire pour les trois stages de médecine, de chirurgie et d\u2019obstétrique.La quatrième période était fractionnée et subdivisée en un certain nombre de spécialités.Le roulement se faisait à période fixe tous les trois mois.Le travail de l\u2019interne était évalué par les professeurs ou les chefs de section, qui attribuaient à TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 chacun une note de fin de stage; cette note était importante, car en plus d\u2019être compulsée pour le doctorat, elle servait de critères d'appréciation.Le diplôme de docteur en médecine n\u2019était accordé par l\u2019Université de Montréal qu\u2019au finissant qui avait accompli le stage d\u2019internat a la satisfaction de tous ses patrons.La période d\u2019internat commençait le 15 juin et se terminait le 15 juin de l\u2019année suivante.L\u2019internat constituait l\u2019élément important du curriculum des étudiants de 5° année; ces derniers étaient tenus de remplir rigoureusement les devoirs de leur charge et d\u2019observer les règlements des hôpitaux qui les avaient acceptés comme internes.Tout interne, coupable d\u2019une infraction grave aux règlements des hôpitaux pouvait être suspendu par l\u2019exécutif de la Faculté de médecine et de ce fait non admis aux examens de 5° année; ce qui retardait la remise du diplôme à une session ultérieure.Avant l\u2019établissement de l\u2019internat obligatoire, le nombre des postes disponibles mis à la disposition des étudiants de cinquième année variait avec les hôpitaux.De 1867 à 1880, l\u2019Hôtel-Dieu n\u2019acceptait qu\u2019un seul interne; au début du 20° siècle, cet hôpital acceptait deux, trois ou quatre internes.L'hôpital Notre-Dame se contenta pendant très longtemps d\u2019un nombre réduit d\u2019internes.(à suivre) 1567 revue de livres Jules GILBERT \u2014 Vivre en santé.Montréal, 1975.Éditions du Jour, Encore sous l\u2019empire d\u2019un souvenir pénible de l\u2019enseignement que nous donnèrent à l\u2019Université deux braves gens, l\u2019un dermatologiste à ses heures et l\u2019autre fonctionnaire et administrateur à la chaire d'hygiène, j'avais une légère appréhension de trouver une lecture didactique, quand je tournai les premières pages du nouveau volume que le docteur Jules Gilbert vient de publier.À la lecture des premières lignes de l\u2019avant-propos de ce volume de 235 pages, je compris que ce que le docteur Gilbert appelle modestement un précis est en réalité un ouvrage qui n\u2019a rien de l\u2019académisme, mais qui s\u2019avère au contraire d\u2019une facture littéraire fort élégante.En des mots simples, l\u2019auteur rappelle les notions capitales qu\u2019il faut, tous et chacun, posséder pour Vivre en santé.C\u2019est le titre d\u2019une œuvre qui intéresse dès ses premières pages et qui profite au maximum de l\u2019expérience que le docteur Jules Gilbert a acquise en vingt-cinq ans d\u2019enseignement et par la publication de huit volumes dont deux édités à Paris, l\u2019un en 1959, l\u2019autre en 1970, un troisième à Toronto en 1951, un quatrième à Washington et les autres à Montréal en 1949, 1955, 1963 et 1973.Ces publications qui n\u2019ont pas toutes été mises à la disposition du grand public ont permis à l\u2019auteur d\u2019approfondir les thèmes qui l\u2019ont toujours passionné, car ils touchent de près ou de loin à l\u2019hygiène, privée ou publique.L\u2019auteur pose des réserves dès son avant-propos quand il écrit que « le présent ouvrage présuppose chez le lecteur un minimum d\u2019initiation à l\u2019anatomie et à la physiologie humaines.C'est à partir de ces données, en effet, et des diverses influences qu\u2019exerce le milieu sur la santé que notre précis explique les bases scientifiques des pratiques d'hygiène, y compris celles qui sont spécifiques à certains âges et à certaines conditions de vie ».Rares sont les gens qui lisent un ouvrage sur la santé qui ne soient pas depuis longtemps subjugués par les problèmes rencontrés au cours de leur existence.Le docteur Gilbert a rappelé ces paroles de Herbert Spencer: « Tout préjudice porté volontairement à la santé est un péché physique.Renchérissant sur le fondateur de la philosophie évolutionniste, nous osons affirmer que quiconque porte, négligemment ou volontairement, un préjudice sé- 1568 rieux à sa propre santé ou à celle de son prochain, commet une faute grave, laquelle engage la conscience ».L'avant-propos porte d\u2019ailleurs en épigramme cette pensée dc Sénèque: « l'homme ne meurt pas, il se tue ».Le docteur Jules Gilbert s'adresse à l'homme en général; il le dit clairement dans une profession de foi qui résume le programme de Vivre en santé.« Notre constant effort a donc été de rester intelligible à tous et de recourir, dans nos explications, à la langue de tous les jours, encore que les mass media mettent toute leur application à vulgariser la terminologie scientifique ».Avec une franchise qui l\u2019a toujours caractérisé, l\u2019auteur confesse « qu\u2019encore une fois notre intention n\u2019était pas de faire « savant », mais bien de nous montrer utile.Nous mesurons trop le prix qu'a l'hygiène dans la vie de l\u2019homme pour nourrir quelque autre dessein ».Cet avant-propos pose donc les principes qui feront de ce qu\u2019il nomme un « précis », un volume instructif où se rencontrent la philosophie, la morale, la sociologie, l'écologie, les sciences fondamentales, une saine connaissance de la médecine acquise au contact des problèmes humains et disciplinée selon les normes rigides d\u2019un enseignement où la théorie est en accord avec le bon sens.Vivre en santé ne peut que plaire à ceux qui le liront attentivement et sans effort, car tout y est aisément assimilable.Les textes ont été divisés suivant un ordre logique en vingt-sept chapitres.L'alimentation, en toute justice, a cu la priorité; on y parle de la nutrition, de la fonction des aliments, de l\u2019hygiène alimentaire, des aliments pour la famille, de la digestion; on y apprend à varier ses aliments, à rester sur son appétit, à manger en paix, à bien mastiquer, à avoir un horaire régulier.Le second chapitre est consacré à la santé mentale: la maladie mentale, l\u2019hygiène mentale, le psy- chosomatisme.Le système nerveux est l\u2019objet du chapitre trois; on y apprend l\u2019essentiel sur le sommeil, sur les stimulants, sur les narcotiques, sur l\u2019alcoolisme.Le chapitre quatre traite de l\u2019appareil respiratoire et surtout du tabagisme.Le système circulatoire porte le numéro cinq dans l'ordre des chapitres et renseigne sur l\u2019artériosclérose, le cholestérol, l\u2019hypertension, les varices, les hémorroïdes, la thrombose coronarienne.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le chapitre six porte sur la vue: le glaucome, la cataracte, les infections, la prévention des accidents et des maladies.L'étude de l\u2019ouïe suit au chapitre sept; il y est question de la surdité et de la pollution par le bruit.La dentition, qui est à l\u2019ordre du chapitre huit, est bien connue, tout au moins dans ses directives hygiéniques et n\u2019apporte rien d\u2019original.Au chapitre neuf, l\u2019auteur aborde l\u2019éducation sexuelle avec délicatesse; les conseils ne manquent pas sur l\u2019instruction sexuelle, sa matière et sa manière.Entre autres, on y lit: «il faut employer un vocabulaire approprié au développement mental de l'enfant sans tomber dans I'erreur de n\u2019employer que des expressions enfantines ».Les chapitres dix et suivants concernent des thèmes fort importants dont l\u2019exercice physique (10), les soins de propreté (11), le milieu (12), l\u2019habitation familiale (13), le problème des personnes âgées (14), la prophylaxie des maladies contagieuses (15), les soins professionnels (16).Le dernier chapitre résume l\u2019hygiène en dix points et sert de conclusion à l\u2019ouvrage.Voyons ces conseils de sagesse: 1 \u2014 manger modérément 2 \u2014 prendre en saison des bains de soleil 3 \u2014 user modérément des boissons alcooliques 4 \u2014 ne pas fumer 5 \u2014 prendre le repos nécessaire 6\u2014 se vêtir suivant les saisons, le travail et les loisirs 7 \u2014 gare aux accidents de rue, de jeu, de travail, à la maison 8 \u2014 examen médical annuel 9 \u2014 faire de l\u2019exercice physique 10 \u2014 vivre dans la sérénité.Pour bien absorber ces conseils, le docteur Gilbert prescrit la réflexion sur quelques vérités premières: « Il ne suffit pas d\u2019exister, il faut vivre.Martial l\u2019a découvert bien avant nous: « Vivre, ce n\u2019est pas être vivant, c\u2019est se bien porter ».Et Alexis Carrel a rappelé que « la longévité n\u2019est désirable que si elle prolonge la jeunesse ».Il n\u2019y a pas de règle miracle pour se bien porter, mais celle que l\u2019hygiéniste formulerait en dernière analyse: « Fuyez les abus » peut passer pour la règle d\u2019or de l\u2019hygiène.La dernière ligne de l\u2019intéressant ouvrage du docteur Jules Gilbert comporte une condition de vie TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 qui n\u2019est pas toujours facile à respecter: « Pour vivre vieux, vivez sagement ».Malheureusement, les grains de sagesse sont une monnaie sensible aux crues de l\u2019inflation.Le meilleur moyen d\u2019en suivre la cote est de faire de l\u2019excellent Vivre en santé de Jules Gilbert un livre de chevet et de ne pas s\u2019en éloigner, bon an mal an.Édouard DESJARDINS Bertrand VAC \u2014 Le carrefour des géants (Montréal 1820- 1885).Cercle du Livre de France, édit, Montréal, 1974.Ce livre d\u2019un de nos confrères qui, depuis 1950, a choisi de signer sept volumes sous le nom de plume: Bertrand Vac, a récidivé quand il a publié Le carrefour des géants (Montréal 1820-1885); il a préféré ne pas dévoiler son identité et risquer de rompre le charme qui lui valut quatre fois le prix du Cercle du Livre de France en 1950 pour Louise Genest, en 1952 pour Deux portes, une adresse, en 1956 pour L\u2019assassin dans l\u2019hôpital et en 1965 pour ses Histoires galantes.Le Carrefour des géants (Montréal 1820-1885) est une œuvre de 274 pages qui se situe en dehors des préoccupations habituelles de l\u2019auteur orientées surtout dans le domaine de la fiction.À l\u2019envers de la couverture, on peut lire en effet le plan de ce nouvel ouvrage de Bertrand Vac: « Alors qu\u2019en 1820, voyant le commerce de la fourrure lui échapper, Montréal doutait de sa survivance même, en 1885, sa population allait être bientôt décuplée; ses sources de richesses, multipliées, grâce à une succession d\u2019hommes extraordinaires, son rayonnement s\u2019était étendu de l\u2019Atlantique au Pacifique et par- delà les mers.Rares ont été les moments où elle a connu une poussée aussi violente d\u2019activités de tous ordres.Pendant ces soixante-cinq années, Montréal a vécu impatiemment et parfois dangereusement.Sa transformation a été fantastique.Turbulente, amusante, dure, inquiétante aussi, la ville était une source d\u2019inspiration, un carrefour de géants.Elle l\u2019est encore ».Cette mise au point de l\u2019auteur indique clairement la tendance de sa pensée, quand il s\u2019est arrêté à écrire l\u2019évolution de Montréal, île du Saint-Laurent un peu à la manière de Katleen Jenkins, de Merril Denison, de Leslie Roberts et de Léon Trépanier.Le Carrefour des géants est avant tout un essai littéraire sur un thème sociologique plutôt qu\u2019un ouvrage astreint à la rigide méthodologie historique.1569 Bertrand Vac manie la plume avec facilité et sait toucher et retenir l'attention des lecteurs.Les soixante-cinq années de Montréal, auxquelles il s\u2019attache, sont parmi les plus vibrantes de son existence.L'intérêt du Carrefour des géants serait amplifié, si l'auteur avait, en guide avisé, posé ça et là les balises qui limitaient le terrain qu\u2019il décrivait.L\u2019aventure historique se décrit et se comprend tellement plus aisément quand elle s\u2019insinue dans l\u2019esprit selon un ordre dirigé par la pensée créatrice et non laissé à la sécheresse de la chronologie.Il semble qu\u2019une division en chapitres du Carrefour des géants aurait apporté à ce livre des éléments favorables à l\u2019étude.Sur les 77 références bibliographiques énumérées de la page 269 à la page 274, on en trouve quarante indiquant des travaux en langue anglaise; ce dernier chiffre démontre l\u2019influence possible du style adopté dans les recherches de Bertrand Vac et qui ressemble aux études de Maude E.Abbott.L'auteur, par ailleurs, manque parfois d\u2019objectivité dans ses jugements.Aurait-il été impressionné par Le Bon Vieux Temps de l\u2019humoriste Hector Berthelot, par Le dernier chant des serins de Laval du docteur Maxime Beausoleil ou par les Chroniques d\u2019Arthur Buies?Cela n\u2019est pas impossible.Les 65 ans de Montréal, dont il fait état, ont vu des événements de première grandeur, comme les troubles de 1837-38, l\u2019Union des Deux Canadas, l\u2019incendie du Parlement, la création de l\u2019École de Médecine et de Chirurgie de Montréal fondée en 1843 et affiliée au Collège Victoria de Cobourg en 1866, contrairement à une affirmation de l\u2019auteur (page 85), l\u2019ouverture de ia Succursale de Laval à Montréal en 1878, la levée de l\u2019excommunication des membres de l\u2019École par Rome en août 1883 et l\u2019union des deux facultés en 1890 seulement.Le médecin qui lira Le Carrefour des géants sera heureux de retrouver à la page 125 le nom du docteur Joseph Eméry-Coderre et à la page 211 celui de Sir William Osler.On peut être un peu surpris de la narration des événements touchant les Patriotes de 1837-38, et de celle qui raconte les relations entre Mgr Lartigue, Mgr Bourget, Mgr Lafleche et Mgr Taschereau.L\u2019affaire Guibord, l\u2019Institut Canadien, l\u2019apostat Chiniquy, les Zouaves pontificaux, le prêche du barnabite Alexandre Gazazzi, les embarras causés par les Sudistes américains, les raids féniens, les problèmes du Canadien Pacifique semblent avoir été vus à l'aide de prismes grossissants, analysés selon des critères particuliers et rédigés pour faire choc.1570 Bertrand Vac aurait-il cédé à la tentation de présenter sous forme de faits divers les événements majeurs et les tribulations tragiques de l\u2019ancienne Ville- Marie?Le critique a beau jeu de poser une pareille question, car nulle part dans l'ouvrage étudié, on ne retrouve une référence précise venant ajouter son autorité à une affirmation discutée.Une seconde édition du volume devrait contenir un index des noms cités.Édouard DESJARDINS Robert DEBRE \u2014 L\u2019honneur de vivre.Témoignage.Stock- Hermann.édit.Paris, 1974.Qui, mieux que le nonagénaire Robert Debré de Paris, serait qualifié dignement pour donner à un volume de témoignage ce titre impressionnant: L'honneur de vivre?Le professeur Robert Debré, qui fut à plusieurs reprises un visiteur attendu avec impatience au Québec, m'apparaît être le savant français qui, avec Pasteur Valléry-Radot, détient le record d\u2019ambassadeur urbi et orbi de la science française aux quatre coins du monde.Aussi est-ce un état de délectation hautement spirituelle que ressent celui qui s\u2019offre la lecture du fort volume de 462 pages, paru en 1974 à Paris, chez les éditeurs Hermann et Stock.À l'intention des plus jeunes, rappelons ces faits extraits de la biographie de l'auteur: « Le Professeur Robert Debré a marqué de sa personnalité, pendant plus de soixante ans, la pratique médicale, l\u2019enseignement de la médecine des enfants, la recherche biologique, la pédiatrie sociale; il s\u2019est consacré à la défense de la pensée, de la langue et de la science françaises.Promoteur de la pédiatric moderne en France et dans le monde, il se place au tout premier rang des novateurs ct des grands praticiens.Il a soigné ct sauvé des milliers d\u2019enfants.Tl est l\u2019un des premiers à les avoir considérés comme de vraies personnes et à avoir affiné de manière éclatante certaines analyses cliniques.C\u2019est à lui aussi que l\u2019on doit une réforme hospitalière ct universitaire qui a permis le renouveau de la science médicale\u2026 Mais L'honneur de vivre dépasse largement le récit d\u2019un maître de sa profession.Il constitue lc témoignage de toute une vie consacrée autant au service de (son) pays qu'à celui des malades.» (4° page de la couverture).L'honneur de vivre débute par un préambule qui dévoile les scrupules du professeur Robert Debré à l'idée de mettre à nu «l'évocation des bonheurs L'UNION MÉDICALE DU CANADA 3 i] $ in Régularise eg pa Renforce les fonctions la fonction hépato-biliaires antitoxique Dyshépathies \u2014 Cholécystopathies \u2014 Hépatites \u2014 Ictères Allergies digestives et médicamenteuses \u2014 Hypercholestérolémie SULFARLEM CHOLÉRÉTIQUE TOTAL \u2014 ANTIALLERGIQUE SOUFRÉ sous forme de granules et d'ampoules injectables Présentation: Flacons de 40 et 250 granules \u2014 Boîte de 25 ampoules Préparé par LES LABORATOIRES LATÉMA, Paris, France Distributeurs exclusifs au Canada: Herdt :Charton asm) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal comme des malheurs personnels et les pensées intimes » et surtout « lorsque l\u2019on sait le peu que vaut le témoignage humain et que l\u2019on sent si fort combien notre être participe à l\u2019évolution perpétuelle qui modifie toutes choses, il convient de se demander dans quelle mesure sont vraies les images du passé que l\u2019on a créées en soi-même.» (p.9) Le témoignage du vécu de Robert Debré, pédiatre et professeur d\u2019avant garde aux vues saines et prophétiques, est passionnant, divisé comme il l\u2019est en pièces détachées, présentées en quarante et un chapitres.Un petit monde d'autrefois est le titre qui coiffe le premier chapitre consacré à la vie de la bourgeoisie moyenne en France à la fin du XIXe siecle, au sein de laquelle évoluaient la famille Debré et leurs amis.« La morale rigide était généralement bien supportée; pudeur, interdits sexuels, respect des parents et des maîtres, obéissance à toutes les règles sociales et religieuses, accomplissement des devoirs familiaux et patriotiques représentaient des obligations par tous consenties.» (p.13) Pour le jeune homme de l\u2019époque, c\u2019était « d\u2019abord le travail et dans mon propre milieu, le travail intellectuel l\u2019emportait sur l\u2019acquisition des richesses, encore que les grands possédants fussent entourés d\u2019un indéniable respect.» (p.14) Né à Sedan dans les Ardennes le 7 décembre 1882, Robert Debré était le fils de Simon Debré et de Marianne Trénel, fille du directeur d\u2019une école rabbinique.En 1888, Simon Debré, le père de Robert, fut nommé grand rabbin de la communauté de Neuilly.Il va sans dire que « la religion juive a fait partie intégrante de notre enfance.et que chaque soir, une fois couchés.nous devions réciter à mi-voix une prière pour demander à Dieu de conserver la santé de nos grand-pères, de nos parents et de tous nos proches soigneusement énumérés pour que le Seigneur n\u2019oublie personne.» (p.25) Robert Debré, après avoir parlé de son enfance heureuse, de la patrie et de la religion au chapitre deux comme nous venons de le voir, donne à son troisième un titre qui en dit long: L\u2019horizon plus large: le lycée, l\u2019affaire Dreyfus.On y lit: « Au cours de ces années de lycée, nos maîtres nous ont donné le goût de la langue française dans sa belle pureté et celui des bons auteurs ».(p.39); cependant la vie sereine ou presque du moment fut assombrie par l\u2019affaire Dreyfus et par la passion socialiste.Pour la famille Debré, il était impensable qu\u2019« un officier juif alsacien (trahisse) la France.1572 C'était une vérité évidente » (p.47) qui beaucoup plus tard finit par être démontrée.La passion sociale est l\u2019objet des pages 53 à 61 du chapitre quatre.On y vit alors la création des universités populaires et «en jeunes intellectuels consciencieux, nous nous étions plongés dans les écrits de Karl Marx et pas seulement son livre Le Capital, mais aussi ses textes sur le coup d\u2019état du 2 décembre.» (p.58) Charles Péguy: tel est coiffé le chapitre cinq.Vers le 19 novembre 1899, auront lieu les premières rencontres Debré-Charles Péguy, suivies de celles de Jacques et de Raïssa Maritain, de Marcel Reclus et d\u2019Ernest Psichari.« Lorsque Charles Péguy retrouva la foi chrétienne et qu\u2019Ernest Psichari se convertit à la religion catholique, il y eut entre eux quelque opposition, car Ernest Psichari exerçait scrupuleusement et avec dévotion tous les rites religieux auxquels Péguy ne voulait point se soumettre.» (p.78) Robert Debré écrit: « Mais il me faut dire ici l\u2019action spirituelle qu\u2019il exerça sur moi-même et qui s\u2019est prolongée tout le long de ma vie.J'ai souvent songé à Charles Péguy dans certaines circonstances difficiles, lors de décisions et de choix.» (p.81) Au chapitre 6 de « L'honneur de vivre», on commence à comprendre la naissance d\u2019une vocation; c\u2019est « l\u2019enchantement des premières années d\u2019études de médecine ».Robert Debré reconnaît que « lorsque j\u2019avouai a Péguy que je voulais devenir médccin ct que mes études me prenaient tout entier, il me désapprouva.Il me dit: « Tu vas employer ta jeunesse à passer des examens et quand tu auras terminé, tu les feras passer aux autres ».À ce moment, Robert Debré venait de troquer la toque de professeur de philosophie pour adopter le « bonnet » de professeur de médecine.L\u2019enchantement débuta tôt: il l\u2019écrit: « l\u2019initiation clinique était à cette époque excellente », « la thérapeutique n\u2019avait que des ressources limitées hors du domaine ou étaient cfficaces.la quinine, I'aspirine, la digitale, le mercure, l'iode, extrait thyroidien,.le chloral, la morphine.» (p.85) Vint l\u2019externat et le service militaire, où Robert Debré détaché à l'hôpital de Rouen, dut participer au traitement des soldats touchés par unc épidémic de typhoïde; alors, « jour ct nuit, nous avons soigné par des bains froids nos malades brûlants de fièvre et épuisés.» (p.90) Ensuite Robert Debré eut la bonne fortune, avant de commencer son internat, de faire un séjour en L'UNION MÉDICALE DU CANADA 0 SUPPOSITOIRES BRONCHO-GRIPPOL Adultes \u2014 enfants \u2014 bébés INDICATIONS : Médication de choix pour le traitement des états fébriles, de la grippe, des refroidissements saisonniers, des laryngites, des trachéites, des bronchites, du status postopératoire, des pneumonies et des broncho-pneumonies, en tant qu'adjuvant des traitements par les antibiotiques et les bactériostatiques.FORMULE : Adultes enfants bébés Acétylsalicylate de Ca.0.40 gm 0.200 gm 0.050 gm Dihydroxypropylthéophylline .0.15 gm 0.300 gm 0.015 gm Sulfate de Quinine.0.05 gm 0.030 gm \u2014 Racine d'aconitpulv.0.02 gm 0.005 gm 0.001 gm Gaiacod .0.05 gm 0.030 gm 0.002 gm Eucalyptol .0.05 gm 0.030 gm 0.020 gm Camphosulfonate de Na.0.05 gm 0.020 gm 0.010 gm Excipient spécial q.s.INDEX THERAPEUTIQUE : De par la synergie entre ses composants, le Bron- cho-Grippol est doué des propriétés les plus efficaces comme antipyrétique, comme antiseptique des voies respiratoires, comme eupnéisant et comme cardio- protecteur, Le NOUVEAU SIROP pour la toux BRONCHO-GRIPPOL INDICATIONS : Sirop béchique agréable au goût pour soulager les symptômes accompagnantles affections de l'appareil respiratoire supérieur tels que la bronchite, la laryngite, la pharyngite, le coryza, l'asthme, la rhinite allergique, l'influenza, la sinusite et le rhume des foins, Avantages : décongestionne la muqueuse nasale sans produire d'excitation cérébrale; soulage les symptômes allergiques sans entraîner de somnolence: diminue le réflexe tussigène sans entrainer les effets secondaires de la codéine : constipation, accoutumance, etc.; favorise l\u2019expectoration soutenue en fluidifiant le mucus.FORMULE : Chaque cuillerée à thé (5cc) contient : Phényléphrine HCI.FE 5mg Diphénylpyraline MCI.LL LA A Lean 1mg DextrométhorphanHBr.Ce 5mg Citratede Sodium.na a 150 mg Gaiacolate de Glycéryl.25mg Seuls distributeurs au Canada Herdt :Charton (1971) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal ECHANTILLON ET DOCUMENTATION ENVOYÉES SUR DEMANDE. SCHERING eu \u20ac g Q = = ; NZ 2 Dé [ Dé =: = 2 = = # Ss 5 © Ï =: Qi © 3 ) No: x g >< = | :, É Se E | = 2 ! = 3 85 8 4 | | = À * = = : 8 =: 2 : 3 = #4 \u20181 - | t EE =: EH + | Z 2 pm =z ë & = cER «) = ».jusqu\u2019au 10 mai 1940, date du début de la vraie guerre et de la débâcle.La nouvelle de l\u2019emprisonnement à Autun de son fils Michel bouleverse le docteur Debré qui court aux nouvelles à Vichy, où on le rassure sur l\u2019état de santé de celui-ci.De passage à Royat où sont les siens, Robert Debré trouve une lettre d\u2019Henri Mondor qui lui écrit: « Reviens à Paris.L\u2019occupation y est sans torture, sans quolibets.Chez soi, on peut se détourner de l\u2019événement et travailler.Paris est un village désert, muet.» (p.215) Paris sous la honte est le titre du chapitre 21 que suit le 22° au chapiteau: La résistance.Ce chapitre permet à Robert Debré de raconter l'aventure d\u2019un voyage à Marseille entrepris dans le but d'entrer en contact avec le professeur de Vernejoul.« Arrivé à deux heures du matin au domicile de celui-ci, il s\u2019identifie et de Vernejoul vint l\u2019accueillir.Je lui montre les papiers qui le concernent.Il me dit: « Vous portiez assez de documents pour nous faire fusiller tous ».Cette fois encore, étais-je vraiment courageux ou plutôt inconscient?» (p.244) En 1943, ce fut la vie clandestine « avec nouveau changement total d\u2019identité avec bon nombre de faux papiers, carte d'identité, cartes d\u2019alimentation, carte professionnelle.Je change souvent de résidence: chambres d\u2019hétel, chambre de bonne.Je partage dans un appartement voisin de l\u2019église St- Germain-des-Prés une chambre avec Robert Merle d\u2019Aubigné.» (p.248) Juin 1944, la bataille de Normandic, l'arrivée en France du Général de Gaulle.Le 20 août 1944, L'UNION MÉDICALE DU CANADA Un problème qui prend de l\u2019ampleur: LES INFECTIONS GRAM NÉGATIVES (carbénicilline) MECTABLE .Slant 3 dm carbents sl Ha \u201cdéposé MRENICILLIN fist ; ott - ; est i Les infections gram négatives, et en particulier les septicémies gram négatives, posent, dans les hôpitaux, un problème de plus en plus sérieux par leur fréquence croissante.Jusqu'à très récemment, tout traitement existant comportait un risque de toxicité relié à l'importance des doses.Ce problème a été résolu par la mise au point d\u2019une pénicilline efficace contre les micro-organismes gram négatifs, PYOPÈNE.Cet agent est pratiquement libre de toxicité reliée aux prises et particulièrement de réaction néphro- ou ototoxique.PYOPÈNE représente un progrès important en thérapeutique.En effet, pour la première fois, une substance allie la sécurité de la pénicilline à une action bactéricide sur les Pseudomonas aeru- ginosa et sur les micro-organismes gram négatifs particulièrement les souches de Proteus résistant aux autres antibiotiques.PYOPÈNE est recommandée dans le traitement des infections massives et graves causées par des souches sensibles de Ps.aeruginosa et de Proteus (P.vulgaris; P.rettgeri; P.morganii): septicémie; infections des voies respiratoires; méningite; infections des voies urinaires; péritonite; brûlures et plaies infectées.En présence de Ps.aeruginosa ou de Proteus déterminée par antibiogramme, prescrivez PYOPÊNE.L'efficacité alliée à l\u2019absence de toxicité due à l'importance des doses font de PYOPÈNE la pénicilline indispensable en milieu hospitalier 365 jours par année (et même 366).i fr (ere 11 5 ~ J > SLO Ayerst CONTRE-INDICATIONS, PRECAUTIONS ET REACTIONS INDESIRABLES: celles de la pénicilline G.Les réactions indésirables spécifiques rapportées avec PYOPENE sont les suivantes: douleur au siège de l'injection intramusculaire; thrombophiébite après administration intraveineuse prolongée; éruption érythémateuse, maculopapulaire ou urticarienne généralisée ou localisée au siège de l'injection intramusculaire; hausse occasionnelle des transaminases glutamiques oxalacétiques dans le sérum et des taux de phosphatase alcaline.On a rapporté une propension au saignement chez ceux qui ont subi un traitement prolongé avec de fortes doses.PRÉSENTATION: PYOPÈNE injectable: flacons d'1 et de 5 grammes de carbénicilline sous forme de sel disodique.Renseignements détaillés et bibliographie délivrés sur demande.LABORATOIRES AYERST, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM INC.Sh oa pray SI VOUS DIAGNOSTIQUEZ UNE | HYPERTENSION ESSENTIELLE | PERMANENTE | Apia kK i i F - 6 7 4 A A + ; 4 - My f ; - * > F ! 3 angers Ex Gs TR jazide) f RTE Sun citron deux agents qui seifont révélés efficaces pour A RN A SES À PROTECTION ve ORGANES VITAUX SUPRES* con Te dri oad iio aux contrales effets YRE& ar SIMPLICITÉ.DE LA eRe: Se nd CM TOI PTE SL À TUE ment à certains autres rap ITAL oC ue | LE CONVIENT UNE GRANDE VARIETE DHYPERTENDUS SUPRES* convient À uhe\u2018Yyrande variété d'hypertendus, y compris ceux qui souffrent de maladies respiratoires chroniques ou d'insuffisance cardiaque congestive.ve SUPRES (methyldopa et chlorothiazide) INDICATIONS Hypertension essentielle permanente.RESUME POSOLOGIQUE La dose d'attaque est habituellement de un comprimé SUPRES*-150 ou SUPRES*-250, deux fois par jour, pendant les 48 premières heures.Ensuite, l'on peut modifier la posologie quotidienne en y soustrayant un comprimé ou en y ajoutant un ou deux comprimés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours, jusqu'à l'obtention d'effets satisfaisants.La dose quotidienne maximale que nous conseillons est de 3.0 g de méthyldopa et de 1.0 à 2.0 g de chlorothiazide (12 comprimés SUPRES*-150 ou B comprimés SUPRES*- 250 respectivement).Quand la dose maximum ne parvient pas à maîtriser de façon adéquate l'hypertension, l\u2019on conseille d'y ajouter du méthyldopa seul afin d'obtenir le maximum d'effets antihypertensifs.Les malades dont la fonction rénale est altérée peuvent nécessiter de plus petites doses que les sujets dont la fonction rénale est normale.Chez des personnes plus âgées, atteintes d'affections artériosclérotiques vasculaires graves, on a attribué des syncopes à une sensibilisation accrue; on peut éviter ces réactions en diminuant la dose de SUPRES*.S'il est nécessaire d'accroître la dose, l\u2019on conseille de commencer par la prise du soir afin d'atténuer les effets sédatifs (ces effets ont parfois lleu au tout début du traitement ou lorsqu'on augmente la dose) sans aggraver I'hypotension orthostatique du matin.SUPRES* peut à l'occasion causer de l'accoutumance au début ou vers la fin du traitement; toutefois elle se produit surtout entre le deuxième et troisième mois.En accroissant la posologie de SUPRES* ou celle de l'un ou de l'autre des composants de façon individuelle, l'on réussit souvent à équilibrer la tension artérielle.Substitution d'agents antihypertensifs: On peut donner SUPRES* à des hypertendus traités aux thiazides en cessant simplement l'administration de ces derniers.Le traitement au SUPRES* peut être institué chez des malades soumis à des ganglioplégiques ou à la guanéthidine en décroissant dès le début la posologie de moitié avec sevrage graduel au fur et à mesure que l\u2019on ajoute SUPRES*.L'adjonction graduelle de SUPRES* peut assurer une période de transition sans à-coups, de pair avec une maîtrise optimale de la tension.I! est possible d'amorcer un traitement au SUPRES* chez la plupart des malades auxquels on administre déjà des antihypertenseurs (par exemple la réserpine, l'hydralazine et des antihypertenseurs qui appartiennent au groupe des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase), en cessant l\u2019administration de ces médicaments.Dans le cas de traitement antinypertensif antérieur, on doit limiter la dose d'attaque de SUPRES*-150 ou SUPRES*-250 à un comprimé par jour en l'augmentant au besoin à intervalles d'au moins deux jours.CONTRE-INDICATIONS Affection hépatique en évolution telle que l'hépatite aiguë et la cirrhose évolutive; sensibilité reconnue au chlorothiazide ou au méthyldopa; phéochromocytome; inapproprié dans les cas d'hypertension bénigne ou labile réagissant à un traitement au moyen de sédatifs légers ou de diurétiques dérivés du thiazide employé seul; anurie, grossesse et allaitement (voir \u2018Mise en garde\u201d).Utiliser avec prudence chez des sujets ayant des antécédents de maladie ou d\u2019insuffisance hépatiques.MISE EN GARDE Les thiazides traversent le placenta et sont présents dans le sang ombilical.C'est pourquoi l'usage de SUPRES* en présence de grossesse avérée ou soupçonnée exige que l\u2019on soupèse les avantages pour la mère en regard des risques éventuels pour le foetus: ictère du foetus ou du nouveau-né, thrombocytopénie et d'autres réactions défavorables observées chez l\u2019adulte.Comme les thiazides apparaissent dans le lait de la mère, supprimer le médicament pendant l'allaitement ou demander à la mère de cesser d'allaiter.Les études sur le méthyldopa en présence de grossesse sont encore limitées.Le chlorothiazide peut déclencher ou aggraver I'hyperazotémie.Le médicament peut produire des effets cumulatifs chez les malades souffrant d'insuffisance rénale.Interrompre le médicament si l\u2019on note de l'hyperazotémie ou de l\u2019oligurie pendant le traitement d'une néphropathie évolutive grave.Utiliser avec prudence en présence d'insuffisance hépatique ou de maladies évolutives du foie parce que les moindres perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique peuvent déclencher un coma hépatique.Des réactions d\u2019hypersensibilité peuvent se présenter chez des malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme bronchique.On a rapporté que les dérivés des sulfamides, y compris les thiazides, peuvent déclencher ou exacerber le lupus érythémateux disséminé.Il faut surveiller étroitement toute modification de la tension artérielle surtout au début du traitement quand le chlorothiazide est utilisé en même temps que d'autres antihypertenseurs.ll! faut réduire de moitié au moins la posologie de ces médicaments, surtout des ganglioplégiques, parce que le chlorothiazide potentialise leur action.On doit administrer des comprimés de potassium à enrobagé entéro-soluble seulement lorsque c'est indiqué ou lorsqu'il n\u2019est pas possible de recourir a un supplément suffisant de potassium au régime alimentaire.On a rapporté des lésions non spécifiques de l'intestin grêle consistant en sténose avec ou sans ulcération après l'usage de comprimés de potassium à enrobage entéro-soluble seuls ou associés à des diurétiques buccaux.Ces lésions ont causé de l\u2019obstruction, des hémorragies et des perforations.Il a souvent fallu recourir à la chirurgie et des décès sont survenus.En cesser immédiatement l'emploi en présence de douleurs et de distension abdominales, de nausées, de vomissements ou d'hémorragies gastro- intestinales.PRÉCAUTIONS Méthyldopa: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits.S'il y a lieu de soupgonner de I'anémie, on doit faire la détermination du taux d'hémoglobine ou une hématrocritie ou les deux à la fois.En présence d'anémie, il faut procéder à des épreuves en vue de déceler s\u2019il y a hémolyse.Cesser la médication s\u2019il y a évidence d\u2019anémie hémolytique.On obtient d'habitude une prompte rémission de l'anémie en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroïdes.Rarement, des décès sont survenus.On a rapporté une épreuve directe de Coombs positive chez certains malades suivant un traitement continu au méthyldopa.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de cette épreuve positive a varié de dix à vingt pour cent; si elle doit se produire ce sera généralement dans les 12 mois après l'instauration du traitement.Les résultats de cette épreuve redeviennent négatifs dans les semaines ou les mois suivant l'arrêt du traitement.S'il faut recourir à une transfusion, le fait de connaître cette réaction sera utile pour évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine, car on peut être en présence d'une incompatibilité mineure.Si l'épreuve indirecte de Coombs est négative, on pourra faire la transfusion de ce sang qui d\u2019autre part serait compatible.Si l'épreuve indirecte de Coombs est positive, l'opportunité de la transfusion doit être décidée par un hématologiste ou un spécialiste dans ce domaine.On a rarement observé une leucopénie réversible avec effet, principalement sur les granulocytes.De rares cas d'agranulocytose clinique ont été rapportés.Les numérations des granulocytes et des leucocytes ont repris rapidement des valeurs normales après l'interruption de la médication.Occasionnellement, une fièvre s'est produite au cours des trois premières semaines de traitement, quelquefois associée à l\u2019éosinophilie ou à des anomalies dans une ou plusieurs des épreuves de la fonction hépatique.Il peut se produire de l'ictère avec ou sans fièvre, habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle.Des biopsies du foie pratiquées chez plusieurs malades présentant un dysfonctionnement hépatique ont révélé un foyer microscopique de nécrose comptatible avec une hypersensibilité au médicament.Procéder à des épreuves de la fonction hépatique, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à des déterminations de la formule sanguine différentielle périodiquement au cours des six à huit premières semaines de traitement ou chaque fois qu'une fièvre inexpliquée se présente; cesser l'administration du médicament si une fièvre, des anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique ou un ictère apparaissent.Le méthyldopa peut potentialiser l\u2019action d'autres médicaments antihypertensifs.Observer les malades avec attention afin de déceler les réactions secondaires ou les manifestations inhabituelles d\u2019idiosyncrasie au médicament.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen du méthyldopa.Si, au cours de l'anesthésie, de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l\u2019aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De l'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l'aide du méthyldopa et qui subissent une dialyse, car ce procédé élimine le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo-athétosiques involontaires chez les malades traités à l'aide du méthyldopa et souffrant d'une affection cérébro-vasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l'apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le méthyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Chlorothiazide: Surveiller attentivement les signes de déséquilibre hydrique et électrolytique en particulier lorsque le malade vomit à l\u2019excès ou lorsqu\u2019il reçoit des liquides par voie parentérale.Indépendamment de la cause, les signes avant-coureurs sont les suivants: sécheresse de la bouche, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, nervosité, douleurs ou crampes musculaires, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et troubles gastro-intestinaux.Conseiller aux malades une ingestion appropriée d'électrolytes.En présence d\u2019alcalose hypochlorémique ou d'hyponatrémie, prendre les mesures qui s'imposent.De l'hypokaliémie peut survenir (surtout lorsque la diurèse est subite) dans les cas de cirrhose grave, de traitement concomitant aux corticostéroïdes ou à l'ACTH ou d'ingestion insuffisante d\u2019électrolytes.L'hypokaliémie peut sensibiliser ou intensifier la réaction cardiaque aux effets toxiques de la digitale.On peut éviter ou traiter l'hypokaliémie en administrant du chlorure de potassium ou au moyen d'aliments riches en potassium.Pour toute carence en chlorure, on propose de réduire l'ingestion d'eau plutôt que d'augmenter l'ingestion de sel sauf dans de rares cas où l\u2019hyponatrémie peut constituer une menace pour la vie du malade.Dans les cas graves de déplétion de chlore et de sodium, l'emploi d\u2019une quantité appropriée de sel constitue le traitement de choix.Les thiazides peuvent augmenter la sensibilité à la tubocurarine.L'effet antihypertensif du médicament peut augmenter chez le patient qui a subi une sympathectomie.Le chlorothiazide peut diminuer la sensibilité des artères à la norépinéphrine mais cette diminution n'est pas suffisante pour annuler l'efficacité thérapeutique de ce vasopresseur.L'hypotension orthostatique est possible; elle peut être potentialisée par l'alcool, les barbituriques ou les stupéfiants.Les thiazides peuvent diminuer le taux d'iode lié aux protéines plasmatiques sans manifestations de troubles thyroïdiens.On a observé au niveau des glandes parathyroïdes des modifications pathologiques avec hypercalcémie et hypophosphatémie chez un petit nombre de malades soumis à un traitement prolongé aux thiazides.Des lithiases rénales, de la résorption osseuse, des ulcérations gastro-intestinales ne se sont pas présentées.L'effet produit par l'interruption du traitement aux thiazides sur les niveaux sériques de calcium et de phosphore peut être utile pour déterminer si une intervention chirurgicale sur les glandes parathyroïdes s'impose chez ces malades.Les thiazides peuvent produire chez certains malades l\u2019hyperuricémie ou déclencher une crise de goutte.Chez les diabétiques les besoins d'insuline peuvent être modifiés; de même, un diabète sucré latent peut devenir manifeste.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Méthyldopa Troubles cardio-vasculaires: L'angine de poitrine peut s'aggraver.Réduire la posologie si des symptômes d\u2019hypotension orthostatique apparaissent.H se produit occasionnellement de la bradycardie.Troubles neurologiques: On a observé quelquefois des symptômes associés à une baisse efficace de la tension artérielle dont les vertiges, les étourdissements et les symptômes d'insuffisance cérébrovasculaire.La sédation, habituellement passagère, se manifeste au début du traitement ou lorsque la posologie est augmentée; de la même façon, la céphalée, l\u2019asthénie ou la faiblesse sont des symptômes passagers que l\u2019on peut noter au début du traitement.Les symptômes rarement signalés sont la paresthésie, le parkinsonisme, les troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou dépression légère ou réversible et un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Troubles gastro- intestinaux: Les réactions passagères habituellement soulagées par la diminution de la posologie sont les suivantes: légère sécheresse de la bouche ainsi que des symptômes gastro-intestinaux comprenant distension, constipation, flatulence et diarrhée; on a rarement signalé des nausées et des vomissements.Il peut se produire pendant le traitement de la pancréatite et de inflammation des glandes salivaires.Troubles hématologiques: On a signalé un résultat positif de l'épreuve directe de Coombs, de I'anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie.Troubles toxiques et allergiques: On à parfois rapporté de la fièvre associée au médicament, des anomalies des épreuves de la fonction hépatique accompagnées d\u2019ictère et d'atteintes hépatocellulaires (voir \u2018\u2019Précautions\u2019\u201d) ainsi qu'une augmentation de l'urée sanguine.On a rarement signalé de l\u2019éruption cutanée, de la sensibilité de la langue ou une glossophytie.Troubl docrini et métaboliques: On a rapporté, quoique rarement, le gonflement des seins, la lactation, l'impuissance, une diminution de la libido, une augmentation du poids et de I'oedéme a laquelle on peut remédier en administrant des diurétiques à base de thiazides.Il faut cesser le traitement si l'oedème progresse ou si des signes de congestion pulmonaire apparaissent.Troubles divers: On relève à l'occasion de l'enchifrènement, de l'arthralgie légère et de la myalgie.I1 peut arriver que l'urine exposée à l'air devienne foncée.Chlorothiazide Réactions du système gastro-intestinal: anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, crampes, diarrhée, constipation, ictère (ictère par cholostase intrahépatique), pancréatite et sialadénite.Réactions du système nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésie, céphalée et xanthopsie.Réactions hématologiques: leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie et anémie aplastique.Réactions du système cardio-vasculaire: hypotension orthostatique (intensifiée par l'ingestion d'alcool, de barbituriques ou de stupéfiants).Réactions d\u2019hypersensibilité: purpura, photosensibilité, éruption cutanée, urticaire, angéite nécrosante (vascularite, vascularite dermique allergique), fièvre, troubles respiratoires et réactions anaphylactiques.Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, agitation et vision temporairement brouillée.Dès que les réactions défavorables revêtent un caractère modéré ou grave, réduire la posologie des thiazides ou en interrompre l'administration.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION N° 8758 \u2014 SUPRES*-150, à 150 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur beige, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.N° 8759 \u2014 SUPRES*-250, à 250 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur verte, dont une surface porte un phi: présentés en flacons de 100 et de 500.(MC-351) MAISON FONDÉE AU CANADA EN 1899 CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTREAL) QUEBEC CAA Le TUNEL TE REN CO ppt AE « je reçois un appel du doyen de la Faculté Alphonse Baudoin qui veut faire flotter sur le toit de notre vieille école de médecine le drapeau français.Nous sommes trois: Pasteur Vallery-Radot, le doyen et moi-même.pour hisser les couleurs ».(p.252) Le 25, les chars de la division Leclerc sont dans le Jardin des Tuileries.« Après la libération, quand et comment allait-on reprendre le travail?» La solution ne tarda pas et l\u2019École des Enfants malades reprit un nouvel élan.Le Témoignage du professeur Debré touche à partir de cette époque trente ans de soins, d\u2019enseignement et de recherche médicale.Le docteur Marcel Lelong et de nombreux pédiatres se joignent au professeur Debré pour rédiger le Traité de pédiatrie.Le maître ajoute maintenant à son fardeau quotidien les voyages « sur les routes de la vaste terre ».Au Canada, le professeur Frappier que, par distraction, il prénomme André au lieu d\u2019Armand, le reçoit dans son Institut de Microbiologie et d\u2019Hygiène et lui apprend « qu\u2019il vient de mettre en évidence l\u2019action protectrice du vaccin de Calmette contre la.leucémie de l\u2019enfant ».(p.314) À Montréal, Debré est heureux de revoir le docteur Alton Goldbloom.« Ce fut un grand jour lorsque, en janvier 1967, à Sherbrooke, où les Canadiens français avaient peu à peu repris la place dominante, sur la suggestion du doyen Gérald LaSalle, le recteur nous invita, mon fils Michel et moi-même et qu\u2019au cours d\u2019une grande cérémonie il nous décerna les deux premiers diplômes de docteur honoris causa de cette université nouvelle ».(p.314) Le grand œuvre du professeur Robert Debré devait être ensuite: la réforme hospitalière et universitaire.« Notre doctrine faisait de l\u2019hôpital le centre où doivent converger les efforts pour les soins, l\u2019enseignement et la recherche.Pour les chefs de la médecine française, l\u2019hôpital a toujours représenté le haut lieu de leur travail et les heures passées à l\u2019hôpital, les heures culminantes de la journée ».(p.351) En parcourant le monde, le professeur Debré a été frappé de l'importance des Écoles d'Hygiène dont celle de l\u2019Université de Montréal.Parmi les dernières pages de ce magnifique témoignage, on remarque des pensées profondes de tristesse au sujet de la langue utilisée dans les écrits scientifiques médicaux.« Les Allemands qui ont en quelque sorte abdiqué, publient volontiers leurs travaux exclusivement 1580 Les Produits Smith & Nephew.Pour le rétablissement de vos patients.ELASTOPLAST® Bandages élastiques adhésifs; diachylons et pansements.AIRSTRIP\u201d Pansements, pansements de rechange.ELASTOCRÉPE\" Bandages en coton crêpé élastique B.P.C.ELASTOLEX*-SAN\" Bandages élastiques.VISCOPASTE Bandes imprégnées de pâte de zinc et gélatine du type Unna.ICHTHOPASTE\u201d Bandages imprégnés de pâte de zinc et Ichthammol.PARAGON\" Ruban adhésifs.JELONET\" Gaze imprégnée de paraffine molle.GYPSONA\u201d* Régulier Bandes et attelles plâtrées.GYPSONA\" LPL Bandes et attelles plâtrées (à faible perte de plâtre.) GYPSONA\u201d SS Bandes et attelles plâtrées (super-solidité).GYPSONA\" Extra Bandes et attelles plâtrées (renforcées de polymère).PLASTAZOTE'\u2019 Polyéthylène thermoplastique pour immobilisation.SAN\u201d -SPLINT Matériel à immobilisation isoprène.SUPER-CRINX\" Bandages extensibles souples.DUCHESSE iqués CELLOLITE* Couvertures calorifuges en coton.MINIMS\" Gouttes ophtalmiques à dose unique.FLAMAZINE® Créme de sulfadiazine d'argent a 1% p/p micronisée.NIVEA® Créme * ATRIXO Créme et lotion.\u201cMarque déposce de Smith & Nephew Lid SMITH & NEPHEW LTD.2100 \u2014 52e avenue Lachine, Québec HB8T 2Y5 Canada SUPPOSITOIRES BRONCHO-GRIPPOL Adultes \u2014 enfants \u2014 bébés INDICATIONS : Médication de choix pour le traitement des états fébriles, de la grippe, des refroidissements saisonniers, des laryngites, des trachéites, des bronchites, du status postopératoire, des pneumonies et des broncho-pneumonies, en tant qu\u2019adjuvant des traitements par les antibiotiques et les bactériostatiques.FORMULE : Adultes enfants bébés Acétylsalicylate de Ca.0.40 gm 0.200 gm 0.050 gm Dihydroxypropyithéophylline .0.15 gm 0.100 gm 0.015 gm Sulfate de Quinine.0.05 gm 0.030 gm \u2014 Racine d\u2019aconitpulv.0.02 gm 0.005 gm 0.001 gm Gaiacol .0.05 gm 0.030 gm 0.002 gm Eucalyptol .0.05 gm 0.030 gm 0.020 gm Camphosulfonate de Na.0.05 gm 0.020 gm 0.010 gm Excipient spécial q.s.INDEX THÉRAPEUTIQUE : De par la synergie entre ses composants, le Bron- cho-Grippol est doué des propriétés les plus efficaces comme antipyrétique, comme antiseptique des voies respiratoires, comme eupnéisant et comme cardio- protecteur.Le NOUVEAU SIROP pour la toux BRONCHO-GRIPPOL INDICATIONS : Sirop béchique agréable au goût pour soulager les symptômes accompagnantles affections de l'appareil respiratoire supérieur tels que la bronchite, la laryngite, la pharyngite, le coryza, l'asthme, la rhinite allergique, l\u2019influenza, la sinusite et le rhume des foins.Avantages : décongestionne la muqueuse nasale sans produire d'excitation cérée brale; soulage les symptômes allergiques sans entraîner de somnolence; diminue le réflexe tussigène sans entrainer les effets secondaires de la codéine : constipation, accoutumance, etc.; favorise l\u2019expectoration soutenue en fluidifiant le mueus.FORMULE : Chaque cuillerée à thé (5cc) contient : Phényléphrine HCL.anna anna 5mg Diphénylpyraline HCY.1 aan aan 1mg DextrométhorphanHBr .FR 65mg Citrate de Sodium.Cee eee.150mg Gaiacolate de Glyceryl.cue i.25 mg Seuls distributeurs au Canada Herdt :Charton em) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal ECHANTILLON ET DOCUMENTATION ENVOYÉS SUR DEMANDE, EN E = ° se o~ = =.ë =.&L 5 S 3 TE N ê SE Ne 2 8 2 À 5 xs LS > 2 x - 5 -\u2014 = > = œ * = 5 De = >= 3 EK = =: 5 EF = pour lo qualité 51(0 r= Laboratoires Ayerst division de Ayerst.McKenna 8 Harrison Limitee Montreal Q Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM INC 146 149 ACTION DE LA CAERULEINE SUR LA SECRETION ENZYMATIQUE DE L'INTESTIN GRELE ISOLE CHEZ LE RAT.ACTION DE L'ALCOULISME CHRONIQUE SUR L'ULTRASTRUCTURE DES CELLULES VAULTIER J.P., MIRHOM R., ELOY R., VASSEUR M., JAECK D.et GRENIER J.F.EXOCRINES DE PANCREAS DE RATS.Unité 61 de l'INSERM - Chirurgie Expérimentale et Physiopathologie Diges- LECHENE P.TASSD F.et SARLES H.tive - Avenue Molière - 67200 STRASBOURG/Hautepierre.FRANCE.Unité de Recherches de Pathologie Digestive de l'INSERM (Département Le contrôle hormonal de la sécrétion enzymatique intestinale, suggéré de Microscopie) 46 chemin de la Gaye - 13009 MARSEILLE - France - par NASSET dès 1935, n'est pas encore démontré malgré les travaux récents L'Anfluence d\u2019un régime alcoolique chronique de longue durée sur de HADORN et WARNES.Utilisant l'intestin isolé de rat, ce travail a pour la structure des cellules exocrines de pancréas a été étudiée en mi- objet de montrer l'action du décapeptide C-terminal de la CCK sur la libé- croscopie électronique.Une comparaison en double aveugle des diffé- ration de l'entérokinase, la phosphatase alcaline, la leucine aminopepti- rents organites cellulaires a été réalisée en confrontant 180 paires dase et la saccharase.de champs photographiques de pancréas exocrine de rats alcooliques depuis 20 mois et de rats du même lot non alcooliques.Une analyse de correspondance de ces données met en évidence un ensemble de modifications ultrastructurales des cellules acineuses de rats alcooliques.Ces modifications sont analogues à celles qui ont été décrites après stimulation hormonale de la glande par la pancréo- La vascularisation de l'intestin isolé est assurée exclusivement par une perfusion ex-vivo de sang homologue non dilué.Une perfusion luminale permet le recueil minuté (5') de la sécrétion intestinale et la détermination de chaque débit enzymatique.Des injections (10') intra-artérielles de caeruléine ont été réalisées à des doses variant de 1 pg/ml à 1 pgr/ml.zymine.Ainsi à la dose de 1 pg/ml, la caeruléine stimule la libération des\u2019 Nos résultats seront discutés dans le sens d'une action ecbolique | enzymes intestinales étudiées, mais des concentrations plus élevées de de l'alcool sur le pancréas exocrine comparable à celle obtenue avec | caeruléine n'ont_pas permis de mettre en évidence une relation dose-réponse.les drogues cholinergiques et la pancréozymine.7 Temps UI/5' x10 y be 0 1 2 3 4 5 5 Entérokinase x 10 19,9 13,3 9,5 51 13,9 46 36 29 Saccharase 130 46 214 168 92 76 76 38 Phosph.Alc.190 261 324 260 354 81 101 75 Peptidase 56 32 122 120 57 44 49 38 Protéines (mg/5 mir) 12,6 8,9 15,3 |15,8| 10,6 9,8| 11,8 [10,4 Ces résultats démontrent le rôle stimulant direct du décapeptide C- terminal de la CCK sur la libération enzymatique intestinale.Cependant, 1 des dosages préliminaires d'ARN-ADN dans le milieu de perfusion ne per- : mettent pas de conclure à une sécrétion enzymatique de type exocrine, un : phénomène de desquamation villositaire n'ayant pu être exclu.150 147 CONDITIONS OPTIMALES POUR LE DOSAGE DE LA LIPASE PANCREA- LES LIPIDES ET LA SECRETION EXOCRINE DU PANCREAS.C.Marchand, J.Morisset et A.R.Beaudoin, Unité de Recherche gastrointestinale, Univ.de Sherbrooke, Sherbrooke, P.Que.Canada, J1K 2R1.Les lipides en tant que constituants des membranes occupent une position stratégique dans le processus de sécrétion du pancréas exocrine.Dans le but de mieux définir leur participation à ce processus nous avons receuilli les observations suivantes sur des pancréas isolés de rat.La présence de lysolecithines exogënes dans le milieu d'incubation cause une sortie massive de l'amylase pancréatique (650% du contrôle).Cette sortie n'est pas attribuable à une rupture de la membrane cytoplasmique.Au cours de la phase sécrétoire le métabolisme des acides gras, palmitique linoléique n'est pas influencé par des sécrétagogues tels que la pancréozymine et l'urecholine présents dans le milieu d'incubation.Dans les conditions où se manifeste un \"effet phospholipide\" la proportion des diverses classes de phospholipides ne change pas.Nous en concluons qu'au cours de la sécrétion pancréatique stinulée la composition lipidique globale de l'organe ne change pas.TIQUE DE RAT.R, Charbonneau et J.Morisset.Unité de Recherche Gastrointestinale.Université de Sherbrooke, Sherbrooke, P.Q.Canada, J1K 2R1.Cette étude a pour but de déterminer les conditions optima- | les de mesure de l'activité de la lipase pancréatique contenue dans un homogénat et son surnageant à 48,000G, dans | le suc pancréatique pur, le jus bilio-pancréatique, le suc duodénal ainsi que dans une préparation de lipase pancréatique purifiée.Pour chacune de ces sources, on a recherché les concentrations maximales d'huile d'olive, de goamme arabique, de NaCl et de CaCly.On a de plus établi le ph optimum et l'effet de sels biliaires, Pour tous les échantillons, l'énulsion standard contient un volume d'huile d'olive à 50Z et un volume de gomme arabique à 10Z.Pour l'homogénat, le substrat se compose d'un volume d'émulsion auquel on ajoute deux volumes de NaCl 0.5M et CaCl, 1.0nM; les mêmes conditions optimales ont été obtenues pour le surnageant de l'homogénat, le suc pancréatique, le jus bi- lio-pancréatique et le suc duodénal.La lipase purifiée nécessite une concentration en NaCl de 1.0M et 1.0mM en CaCly.Quant au pH optimum, il se situe entre 8.8 et 9.0 pour toutes les sources sauf la lipase purifiée qui a son pH à 8.5.Le déoxycholate 5mM inhibe la lipase provenant de tous les échantillons.En résumé, la lipase pancréatique provenant de diverses sources, agit dans des conditions optimales identiques sauf lorsqu'elle est purifiée.148 151 LA LIPASE HUMAINE : UNE GLYCOPROTE INE.CONTRIBUTION A L'ETUDE DU MECANISME DE LA SECRETION EXOCRINE DU PANCREAS : PURIFICATION, PROPRIETES ET S 5 DE CARO A., FIGARELLA C., MICHEL R.et GUY O.PROTEIN KI ren pan ET ho LOVE ES EEE NATION DES 2 sesssaitéd Département de biochimie du pancréas, Unité de Recherches ono CYCLIQUE.i logi i ti de l'INSERM, 46, chemin de ta Gaye, 13009 LLE - sn ogie digestive de ve (France) Marchis-Mouren G.et Mangeat Pie A ; +4 Ses ; 4 audi\" La lipase humaine a été purifiée à partir de suc pancréatique.Institut de Chimie Biologique, 3 Place victor-Hugo, 13331 eille pique La préparation consiste en une première chromatographie des pro- mati prep - Cédex 3.better téines totales du suc pancréatique sur DEAE-cellulose à pH 8,0.Les ce | protéines non adsorbées par la résine contiennent toute l'activité La sécrétine et la pancréozymine sont impliquées dans la régulation gripe | lipasique - Elles sont soumises à une chromatographie sur CM- de la sécrétion pancréatique.La pancréozymine stimule en outre in vive pret [ Séphadex a pH 6,5 et la lipase est éluée par un gradient de concen- la biosynthèse des enzynes digestifs (H.Reggio et al.(1971) J.Cell.pus tration en NaCl.La branche ascendante du pic de lipase contient ; Biol._50, 333-343).L'AMP cyclique parait être le médiateur intracellu- chp | la |ipase pure our ee got 18 Jelerminges certaines propriétés laire de la sécrétine.L'effet sur la biosynthèse protéique paraît égale- by iH f k molécu aires.uns Sade eu pee échantillon de lipase ment correspondre à l'augmentation tardive du taux intra-cellulaire d'AMP pat ae Seule bands re ve Cut permet d'attribuer à la cyclique (Cailla et al.résultats non publiés).La compréhension du rôle pote rose un poids moléeulaine voisin de 48.000 des protéine-kinases stimulées par 1'AMP cyclique est donc essentielle il A Par contre, l'électrophorèse sur gel de polyacrylamide à dans l'établissement du mécanisme de la sécrétion.Le schéma de purifica- a?pH 5,0 de cet échantillon de lipase purifié sépare deux constituants tien comprend : 1°) Une extraction totale de l'activité kinesique.jar J protéiques de mobi lités électrophorétiques voisines, Ces deux pro- 2°) Un tamisage moléculaire.es téines présentent une identité totale lorsqu'elles sont placées en 3°) La séparation des 2 kinases Kr et E17 sur DEAE-cellulose.Papi?L diffusion contre l'immunsérum anti suc pancréatique humain.|| 4°) La purification ultérieure de l'enzyme et des sous-unités catalytiques i?[ s'agit donc de deux formes moléculaires de la lipase semblables aux, par tamisage moléc@laire.pi né deux formes de lipase caractérisées chez le porc.La réaction colorée KI et KI1 diffèrent par leur poids moléculaire respectivement 55 000 | yb [ sur gel de polyacrylamide suivant la technique de Zacharius montre et 95 000.Les sous-unités catalytiques ont des poids moléculaires assez uth que les deux enzymes humains sont des glycoprotéines et des résul- voisins (30-40 000) mais les sous-unités régulatrices apparaissent fort Spat tats préliminaires indiquent que la lipase humaine contient trois différentes (25 000-48 000).La spécificité de substrat a été étudiée à ut \u2019 résidus de So ee BaP irons go 1a ae te l'aide de substrats exogènes (histones pures) et de substrats physiologiqued a maine, comme la li : < ; : ute sol boeuf est une glycoprotéine.Ces résultats permettent une première (Fibosomes).Les protéines phosphorylées ont été identifiées.\" al i comparaison avec les lipases pancréatiques de mammifères récemment 3 - i caractérisées.5 M TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 1595 Va 152 154 PANCREATOLYSE SEGICHT.IRS OBr:.UX CHEZ LE LAPIN PAR INTSRRUPTICN DZS VAISSEAUX OU DE LA VOIE EXCRETRICE DE LA PORTION CAUDALE DU PANCREAS.PIETRI H, BOURDE J et SAH:L J.Unité de Pathologie dicestive de 1'INSERM (Dir.Pr.H.CARLES) Institut J, PAOLI - I.CAL ZTTIS, 232, Bà Sainte ilarguerite (Dir.Pr.X* SERAFINO) MARSEILLE FRANCE La lyse ou fonte parenchymateuse pancréatique peut être obtenue expé- rimentalenzn: zu niveau de la portion c«udale du vancréas chez le lapin sar interruption isolée vasculaire ou c&nelaire.1.Pancréatolyse par act yasgulaire (54 lapins).L.circulation de la portion caudale du pancréas irriguée par l'artère splénique se trouve interrompue de manière plus ou moins intense par des lisutures des pédicules vasculaires spléniques et splé striques (25 cas) ou des splénectomies (partielles et totales) (29 cas).Contrôles de 2 semaines à 14 mois.La dévitalisation sévère a entrainé des pancréatopathies avec pseudokystes (26 cas) ; l'ischémie moins complôte a été suivie d'une raréfaction ou disparition plus ou moins com plète du secteur glandulaire à circulation contrariée (18 cas).La disparition intéresse des territoires de 4 à 16 cm@.À la microscopie la disperi- tion peut être totale (ni acini, ni ilôts endocrines) ou moins complète (raréfaction des acini et dédifférentiation de type canalaire).2.P-neré- atolyse caudale oar interruption canalaire (21 lapins).La voie excrétrice a été interrompue par ligature de toute la portion caudale pancréätique.La vascularisation est respectée.Tout le territoire glandulaire subit une involution qui aboutit au remplacement du parenchyme per de la fibrose, elle même susceptible de disparaître à long terne (contrôle de | semcine à 8 mois Ainsi, il apparait qu'une ischémie chronique ou une obstruction de la voie excrétrice d'un secteur pencréatique conduisent à l'involution ou disparition du parenchyme glandulaire.FORMATION D COMPLEXES ENZYME\u2014LIPIDE DE LA LIPASE PANCREATIQUE AVEC LES LECITHINES BILIAIPES, N.Dominio L,Sarda,D.Lairon,J.Rathelot,G.Nalbone,H,.LafontYA, Julien et J,Hauton INSERM(U-130),46 Chemin de la Gaye,13009 Marseille et Institut de Chimie Biologique,Faculté St-Charles, 13003 Marseille,France.La lipase et la colipase ont été obtenues séparément par filtre- \u2014tion de suc pancréatique de rat sur Sephadex G 100.L \u2018enzyme et son cofacteur proteique ont été ajoutés à de la bile de rat et les préparations obtenues ont été placées sur une colonne d'agarose preéquilibrée et éluée avec une solution de NaC1 0,4 K contenant du taurocholate de sodium 6 mM,La lipase sans cofacteur est éluée aprés les lécithines biliaires qui émergent de la colonne à 2,0 V_.Dans les mêmes conditions,la majeure partie de la colipase est assoc ée aux fractions contenant les phospholipides,Quand on mélange la bile de rat avec la lipase et la colipase,l\u2018enzyme est éluée avec les lécithines sous la forme d'un complexe de haut poids moléculaire possédant toute l'activité enzymatique, Il apparaît done que la for- -mation du complexe lipoproteique de la lipase nécéssite la participa.-tion de la colipase.Cette association est semblable à celle formée | par la lipase avec les lipides intracellulaires au cours de l'homo- \u2014geneisation du pancréas.En effet,ce complexe contient aussi une quantité suffisante de colipase pour donner a }'enzyme une activité proche de son activité maximum dans les conditions du dosage,Les résultats suggèrent que les lécithines bilieires pourraient, dans le duodenum en présence de colipase,contribuer à la transformation de la lipase pancréatique en un complexe de haut poids moléculaire repré- -sentant la forme active de l'enzyme qui est absorbée à l'interface lipide-eau des triglycérides alimentaires en émulsion dans la lumière intestinale,Des exprériences précédentes ont établi qu'une partie des lécithines biliaires est présente dans la phase émulsifiée du contenu intestinal pendant la digestion des graisses chez le rat, 163 155 ETUDE DE LA STIMULATION DE LA SECRETION EXOCRINE DU PANCREAS : EFFETS DES AGONISTES ET ANTAGONISTES CHOLINERGIQUES ET ADREGERGIQUES.Reggio B.**, Mangeat p.**, Cailla EL, Delaage a.et Marchis-Mouren a + Centre de Biochimie et de Biologie Moléculaire CNRS, 31, Chemin Joseph-Aiguier, 13274 Marseille Cédex 2.++ Institut de Chimie Biologique, 3 Place Victor-Hugo, 13331 Marseille Cédex 3.Les agents cholinergiques de même que les hormones polupeptidiques sécrétine et pancréozymine stimulent la sécrétion des enzymes pancréatiques (amylase, lipase et chymotrypsinogène) dans des coupes de pancréas de pigeon.( H.Reggio (1973) Biochim.Biophys.Acta 297, 81-92).Le but de notre travail est la recherche du ou des médiateurs intracellulaires de ces agents.Dans plusieurs tissus l'activation des récepteurs adrénergiques provoque une augmentation du taux intracellulaire d'AMP cyclique tandis que l'activation des récepteurs cholinergiques provoque une augmentation du taux de GMP cyclique.Un antagonisme mutuel paraît exister entre les 2 récepteurs.Dans le présent travail nous avons incubé des lobules de pancréas de rat en présence de divers agents cholinergiques et adrenergiques (carbachol, isoprotérénol.) ou de leurs antagonistes respectifs (atropine, propanolol.) ou en combinaison.Pour éviter d'importantes fluctuations individuelles chaque expérience a été réalisée en utilisant les lobules d'un seul pancréas.L'AMP cyclique et le GMP cyclique ont été dosés dans le tissu, à divers temps d'incubation, par la technique radioimmunologique (H.L.Cailla et al.(1973) Anal.Biochem.56, 394-407).La sécrétion a été mesurée par le décharge d'amylase dans le milieu d'incubation.PANCREAT ITE ALCOOLIQUE CHRONIQUE ET EXPERIMENTALE DU CHIEN - ETUDE ANATOMOPATHOLOG IQUE.= SARLES H., SAHEL J.LEBREUIL G, TISCORNIA O.Unité de Recherches de Pathologie Digestive 46, chemin de la Gaye - 13009 MARSEILLE - France -.8 chiens porteurs de canules de Thomas gastrique et duodénale ont reçu pendant deux ans à deux ans et demi un régime standard enrichi en protides et lipides.4 de ces chiens tirés au sort ont également reçu 29/kg/jour d'éthanol par Ja canule gastrique.La sécrétion pancréatique de ces chiens a été régulièrement testée et a fait l'objet de diverses publications sur le mécanisme d'action de l'alcool sur le pancréas.En tin d'expérience, les animaux ont été sacrifiés.Les 4 animaux recevant de l'éthano! présentaient tous des lésions pancréatiques : a) dilatation des canaux intralobulaires avec hyperplasie parfois papillaire du revêtement épithélial.b) Présence dans la lumière canalaire de très nombreux dépôts éosinophiles arrondis quelquefois stratifiés en voie de calcitication correspondant à des bouchons protéiques et des calculs.c) Fibrose péricanalaire contenant souvant des replis de l'épithélium des canaux dilatés traduisant une proli- tération des canaux dans la fibrose, extension intra et péri-lobu- laire de la fibrose.L'intensité de ces altérations est identique dans les différents secteurs du parenchyme à l'inverse de ce que l'on observe au cours de la pancréatite chronique calcifiante de l'homme et du rat.d) Atteinte nerveuse habituelle.e) Hypotrophie et hypo- plasie des îlots de Langerhans.f) Aspects anormaux des cel lules acinaires pouvant correspondre soit à un hyperfonctionnement, soit à une transformation oncocytaire.Les pancréas des animaux témoins sont histologiquement normaux à l'exception d'un cas dans lequel un seul canal interlobulaire présente un petit nombre de dépôts concentriques.Il s'agi* donc là du premier modèle expérimental de pancréatite chronique calcifiante alcoolique chez le chien.Ce modèle tire son intérêt du fait que le fonctionnement pancréatique de ces animaux a été étudié pendant toute la durée de l'évolution de l'alcoolisme.livres reçus LISTE DES LIVRES REÇUS DEPUIS LE ler MAI 1975 Quelques problèmes mathématiques en physique statistique par Mark Kac.Presses Univ.Montréal, édit, Montréal, 1974.La responsabilité civile en matière de sports au Québec et en France par Renée Joyal-Poupart.Presses Univ.Montréal, édit, Montréal, 1974.Les systèmes juridiques de détermination des salaires par René Laperrière.Presses Univ.Montréal, édit, Montréal, 1974.Exercice de microéconomie par François Leroux et Jeannine McNeil.Presses Univ.Montréal, édit., Montréal, 1974.1596 Le développement neurologique du nouveau-né à terme et prématuré par S.Saint-Anne Dargassies.Masson et Cie, édit, Paris, 1974.La formation et l\u2019utilisation des feldshers en URSS.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1974.L'enseignement de la sexualité humaine dans les établissements formant les personnels de santé par D.C.Mace, R.H.O.Bannerman et J.Burton.Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1974.Le stéthoscope vasculaire à ultra-sons par René Milleret.Ediprim, édit, Lyon, 1974.Utilisations actuelles et futures des registres dans les systèmes d\u2019information sanitaire par Eileen M.Brooke.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1974.L'UNION MÉDICALE DU CANADA se cer ce à Le Sora arms xx o> x - xa eco pierres oo ooo oo pare ry bic aos LE = ere res rar zie pass __.fy a tx eee oo Ei x es ea oe Lo cts La Le pres pes PRES a ES SER 2 PES para IOI RARER tat ors 5 RAE = IE i RXTE SE Racy ERATE, 2 ps, ARE ATI nr II Ra SEAT CERRO pe = rR EER AE ATR = res ke ta Se aX oe or or as, wr CRE REE = x Th SAP Gf 4 WE Es se us 2 ja 25 = + 5 4 see £: Le 4% EY se 4 Re = & +7 + = A, > ink = =.= 5 es Cu Le ae EE Fe Se R 3 = on wd Le À, =, Ex: 52 Len # 3 VE i Gent Ze 3 id .fm, 25 2 = x Zod = SE M ; a 7 AY SR 1 le \u201ci - LE a a Ie ar \u201c4.RE i > Sa AF SF oh a a.: 1-5 rs wy 54 4 ; vi : 4 = x 4; 5h AS eu Cars Sod oo cu fe a Dés 5 = à Sa Cy us 2 ve = FEES, = ei ZE 2 « AE * 2 + i ES se SE $: = oo $ ce % + i & 3 A 5% 3% : hs x 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nadeau Laboratory Ltd = 3 » ol & FAT de # de 5 3, EN i 2 % Ds 2 i SSG > #4 GE a NL Fr dlE Wh REN = SE SRL 2 edi oR 3% 5 as x 2 2 32 a, ot A ny CT 7% = oe , par le professeur P.Royer.\u2014 « Les encéphalites aiguës », par le professeur agrégé G.Lyon.\u2014 «Le dépistage précoce des handicaps physiques chez l\u2019enfant », par le professeur J.Sénécal.Des tables rondes seront organisées qui auront pour sujets: _\u2014_ Intolérance aux protéines du lait de vache », par le professeur Laplane.__ « Puberté et croissance », par le professeur agrégé J.L.de Gennes.\u2014 « Le sommeil de l'enfant et ses troubles », par le professeur L.Michaux.__ « Maladies auto-immunes et hyperimmunes », par le professeur P.Mozziconacci._\u2014 « Les besoins alimentaires en acides aminés chez l\u2019enfant », par le professeur R.Satge.\u2014 «Les placements de l'enfant», par le professeur R.Mande.(BNF 7-6-75) JOURNEE DE TRAVAIL DU GROUPEMENT DE PEDIATRIE SOCIALE Le Groupement de pédiatrie sociale (ex-groupement de pneumophtisiologie infantile) tiendra sa 2e Journée de travail à Paris, le 7 juillet 1975, avant l'ouverture du 24e Congrès des pédiatres de langue française.Elle sera présidée par le professeur Mande.Le thème en est: «La prévention des accidents chez l\u2019enfant ».Les questions suivantes seront examinées: \u2014 Mortalité.\u2014 Morbidité.\u2014 Organisation de la prévention des accidents en France et à l\u2019étranger.\u2014 Les causes des accidents: Données épidémiologiques \u2014 Causes psychologiques \u2014 Causes sociales._\u2014_ L'éducation sanitaire: le Centre d'éducation sanitaire \u2014 L'éducation sanitaire dans les Centres de protection maternelle et infantile \u2014 L\u2019éducation sanitaire en milieu scolaire.\u2014 Le médecin et la prévention des intoxications accidentelles, des noyades, des accidents de la route chez les enfants.(BNF 7-6-75) LE PROFESSEUR CLAUDE VERDAN PRÉSIDENT DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE DE LA MAIN Le professeur Claude Verdan, professeur à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Lausanne, chef du service 1600 de policlinique chirurgicale universitaire, président de la Société suisse de chirurgie plastique et reconstructive de 1972 à 1974, vient d\u2019être élu président de la Société française de chirurgie de la main pour la période 1975-1976.Le professeur Verdan a déjà été président de la Société française de chirurgie plastique et reconstructive pour 1964; il est, depuis le 17 janvier 1973, associé-étranger de l'Académie de chirurgie de Paris.Son élection à la présidence de la Société française de chirurgie de la main conduira le professeur Verdan à diriger les travaux du congrès que la société tiendra à Paris en novembre prochain, et de la réunion de printemps qui aura lieu en Suisse en 1976.(BNF 8-2-75) dernière heure CRÉATION DU FONDS ARMAND-FRAPPIER Lors de la conférence de presse du 9 mai 1975.le docteur Aurèle Beaulnes dévoilait diverses mesures que le Conseil d'administration de l\u2019Institut avait adoptées en témoignage des services insignes rendus par le docteur Armand Frappier au cours de sa carrière.La création du « Fonds Armand-Frappier » figurait parmi ces initiatives.Tout en commémorant le nom du fondateur de l\u2019Institut et conformément aux objectifs de ce dernier, le Fonds est destiné à favoriser le développement de la recherche dans un secteur primordial que le docteur Frappier et son groupe explorent avec succès et renommée depuis plus de quarante ans: celui de la prévention et du traitement des affections d\u2019origine bactérienne, virale ou immunitaire.L'utilisation de ce Fonds s'appliquera plus précisément aux quatre champs d'activités suivants: l'attribution de bourses de formation en recherche, l'invitation de hautes personnalités scientifiques, la tenue de séminaires de caractère international et la publication d'ouvrages scientifiques.L'objectif initial visé s'élève à $300,000.Pour l'atteindre, l\u2019Institut Armand-Frappier a lancé une campagne de recrutement de fonds auprès des sociétés bancaires et industrielles et des professionnels de la santé.Toute personne intéressée à souscrire au « Fonds Armand-Frappier » peut adresser son don à FONDS ARMAND-FRAPPIER, a/s Institut Armand-Frappier, 531, boulevard des Prairies, Case Postale 100, Laval.COLLOQUE DE L'I.N.S.E.R.M.SUR LES MALADIES RHUMATISMALES Une vocation de l'I.N.S.E.R.M.(Institut National de la Santé et de la Recherche Scientifique) est de combattre les maladies fréquentes qui coûtent à l'individu et à la société: c'est ainsi qu\u2019il a entrepris une « action thématique », d\u2019une durée de trois ans, sur les maladies rhumatismales.Les principaux travaux ont été récemment présentés par le Professeur Floria Delbarre, directeur de l\u2019Institut de rhumatologie du centre hospitalier universitaire Cochin-Port Royal.Ils sont répartis en plusieurs thèmes: \u2014 « Le cartilage (croissance, vie, sénescence) et les rhumatismes dégénératifs».Travaux de E.et G.Vignon (Lyon), de J.Mignot et L.Auquier (Paris), de J.Stuz- mann et A.Petrovic (Strasbourg).L'UNION MÉDICALE DU CANADA [i Al \u2014 «Les rhumatismes inflammatoires».Travaux des équipes de l\u2019IN.S.E.R.M.U.5: H.Brouilhet, D.Piatier, M.Rabaud et A.Kahan \u2014 F.Perlik, A.Le Go et F.Delbarre \u2014 D.Sergiescu et Coll.\u2014 et également de Flandre et Damon (Montpellier).\u2014 « Le diagnostic en rhumatologie ».Travaux des chercheurs de l\u2019Institut de Rhumatologie de l'hôpital Cochin et de Queneau et Lejeune (Lyon).\u2014 « Le traitement des maladies rhumatismales >.Travaux de B.Sauvezy et l\u2019équipe des professeurs Meyniel (LN.S.E.R.M.U.71), de Rampon (Clermont-Ferrand), de Bonneton et Roucayrol (Paris).\u2014 « Les prothèses».Travaux de Rumelhart (Lyon) et JY.de la Caffiniére (Paris).Le professeur Delbarre a déclaré à l\u2019occasion de ce colloque que « Cinquante-deux pour cent des médicaments utilisés dans le traitement des rhumatismes sont inefficaces ».Il a notamment dénoncé les produits à base de soufre, d\u2019iode ou d\u2019extraits de cartilage qui, pour lui, risquent au contraire de masquer dangereusement l\u2019évolution de la maladie.Il semble donc urgent de développer la recherche sur l\u2019effet véritable des médicaments sensés agir sur les rhumatismes.À ce propos, il a annoncé qu'une enquête venait d\u2019être entreprise qui permettra d\u2019étudier objectivement l\u2019action de ces trop nombreux produits, grâce à plus d\u2019une centaine d\u2019observations faites dans vingt-cinq services de rhumatologie.(BNF 12-7-75) L'EDUCATION PERMANENTE ET L'UNIVERSITE QUEBECOISE A LA RECHERCHE DE STRATEGIES Textes présentés par Gaétan Daoust, Doyen de la Faculté d\u2019éducation permanente de l\u2019Université de Montréal Le désarroi des systèmes éducatifs, leur incapacité à satisfaire les aspirations et besoins d\u2019une société en profonde mutation, le caractère résolument sélectif qu\u2019ils conservent, tout cela qui alimente le discours des théoriciens de l'éducation permanente appelle des transformations fondamentales.Au-delà de l\u2019école et de l\u2019université, celles-ci devront affecter des composantes majeures du système social : politiques de l'emploi, rôle des professions, promotion des cultures populaires, redistribution des biens de l\u2019éducation, etc.Le malaise et les tensions sont-ils devenus si intenses qu\u2019il faille quitter déjà le terrain sûr des théories pour s'engager sur celui, tellement plus mouvant et plein d\u2019em- bâches, des stratégies de transformation?C\u2019est ce qu\u2019ont estimé devoir faire les dirigeants des universités de Québec, lors d\u2019un colloque de deux jours auquel ils avaient convié des représentants de divers milieux: associations volontaires, entreprises, corporations professionnelles, milieux populaires, gouvernements.On trouvera dans les Actes de cette importante rencontre consignés dans l\u2019ouvrage: L'éducation permanente et l\u2019université québécoise à la recherche de stratégies une recherche de moyens à prendre pour instaurer au Québec un régime intégré d\u2019éducation permanente.La promotion collective et culturelle, la formation professionnelle, l\u2019élaboration de nouveaux modes d\u2019intervention de l\u2019université, la redécouverte de sa fonction critique, la formation des enseignants, la modification des structures, les dimensions économiques et financières de cet ambitieux projet de transformation autant de questions majeures dont l\u2019examen s'impose pour réorienter nos systèmes éducatifs.TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 GLUCOPHAGE Nouveau médicament antidiabétique oral Classification: Le GLUCOPHAGE (chlorhydrate de Metformine) est un antidia- bétique oral de la famille des biguanides.Pharmacologie: Le GLUCOPHAGE est rapidement absorbé et excrété.Le produit n\u2019est pas métabolisé et est excrété inchangé dans les urines.Le GLUCOPHAGE abaisse la glycémie du diabétique mais non celle de l\u2019homme normal.Contrairement aux sulfonylurées, l\u2019hypoglycémie n\u2019a jamais été rapportée à la posologie normale chez le diabétique traité au GLUCOPHAGE seul.Selon l\u2019opinion la plus répandue le GLUCOPHAGE favorise l\u2019utilisation du glucose périphérique et exerce son activité par l'intermédiaire de l'insuline.Ainsi le GLUCOPHAGE améliore le coefficient K d\u2019assimilation glucidique et le coefficient d\u2019efficacité insulinique.Le GLUCOPHAGE entraîne chez le diabétique obèse hyperinsu- linémique une tendance très nette à la normalisation de la sécrétion d'insuline parallèle à celle de la glycémie.Expérimentalement, le GLUCOPHAGE n\u2019exerce, en dehors de ses activités métaboliques propres, aucune action notable sur l\u2019organisme.Contrairement aux sulfonylurées, le GLUCOPHAGE ne stimule pas la sécrétion pancréatique d'insuline.Indications: 1) Diabète adulte, stable, sans complications et non cétosique, ne pouvant être contrôlé par la diète seule.Le GLUCOPHAGE est particulièrement indiqué chez le diabétique obèse, car en plus de son action spécifique sur le diabète lui-même, il entraîne fréquemment une baisse importante de poids chez ces patients.Le GLUCOPHAGE peut être administré seul ou associé aux sulfonylurées, dans les cas d\u2019échecs primaires ou secondaires à un traitement aux sulfonylurées utilisées seules.L'usage conjugué du GLUCOPHAGE et d\u2019une sulfonylurée peut s\u2019avérer particulièrement efficace chez les diabétiques âgés qui n\u2019auraient pas obtenu les résultats désirés de l\u2019un ou de l\u2019autre médicament utilisé séparément.Ce traitement conjugué représente dans certains cas une alternative au traitement à l\u2019insuline.Les deux médicaments agissent probablement en synergie, la sulfonylurée stimulant la libération d\u2019insuline des cellules bêta du pancréas et le GLUCOPHAGE potentialisant son action sur les tissus périphériques.Adjuvant de l\u2019insuline: dans certains cas le GLUCOPHAGE peut permettre de supprimer l\u2019insuline.Souvent l\u2019addition du GLUCOPHAGE au traitement permet de réduire les doses d\u2019insuline, particulièrement dans les cas qui sont mal stabilisés avec l'insuline seule.Utilisation clinique: Le GLUCOPHAGE est utilisé à travers le monde depuis 1957.De très nombreuses études cliniques révèlent que le GLUCOPHAGE se caractérise comme suit: Il ne cause pas d\u2019hypoglycémie lorsqu\u2019utilisé seul chez le diabétique.Il favorise la perte de poids chez l\u2019obèse et cet effet n'est pas relié à la posologie et n\u2019est pas la manifestation d\u2019une propriété ano- rexiante du médicament.Il conserve son activité durant des traitements à long terme.L'acidose lactique n\u2019a jamais été rapportée avec le GLUCOPHAGE.Effets secondaires: Goût métallique dans la bouche, gêne épigastrique, nausées et vomissements.La diarrhée et des éruptions cutanées ont été rarement rapportées.Aucune réaction toxique grave n\u2019a été rapportée.Précautions: En cas de vomissements: cesser temporairement le traitement et reprendre en instituant une posologie progressive.Utiliser avec prudence chez les patients souffrant de maladie d\u2019Addison et chez les patients qui tolèrent mal l\u2019alcool et les sédatifs.Comme avec tous les autres hypoglycémiants oraux, on recommande des examens périodiques du patient incluant l\u2019hémogramme, les fonctions hépatiques et ophtalmiques afin de prévenir ou de minimiser les complications à court ou à long terme.Discontinuer le traitement en présence d\u2019élévation importante de la lactacidémie.Contre-indications: Le GLUCOPHAGE, utilisé seul, est contre-indiqué en présence de diabète cétosique, juvénile, insulinoprive.Le GLUCOPHAGE est contre-indiqué dans les cas d\u2019acidose grave, de coma, et de diabète très instable.Durant les périodes graves de stress telles que: infections graves, traumatismes, opérations chirurgicales, etc, un changement temporaire à l\u2019insuline est recommandé.Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué durant la grossesse, dans les cas de jaunisse, de maladies hépatiques et rénales graves.Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué en présence de complications préexistantes particulières au diabète telles que: la rétinopathie, la névropathie, la néphropathie et les états de diabète latent ou conditions prédiabétiques.Posologie et administration: Le GLUCOPHAGE est administré par voie orale.La posologie quotidienne usuelle est de 0.5 gramme trois fois par jour mais peut varier de 0.5 gramme à 3 ou 4 grammes par jour.Le médicament est mieux toléré lorsqu'il est administré aux repas.Selon les résultats obtenus, il peut être nécessaire d'augmenter la dose (dans les limites indiquées ci-haut); cette augmentation doit être graduelle sur une période de 10 jours afin de prévenir les troubles gastro-intestinaux.Présentation: Comprimé blanc, rond, convexe, sécable, identifié \u2018\u2018Franca\u201d\u2019.Chaque comprimé contient 0.5 gm de chlorhydrate de Metformine.Flacons de 100 et 500 comprimés.2 \u2014 3 _\u2014 4 \u2014 R pt i i \\ Bendectin: conçu exclusivement pour jes nausées matinales es Seul le Bendectin posséde un enrobage spécial L\u2019enrobage Se du bendec tin en retarde effet anti-éméti pu dbrtè que la dose prise le soir agit | demain rgatirgou pat ES aa 54 en ale plus besoin.L'activité maximale d'un produit qu leaded; ae flo Bendetin que VOUS prescrivez.| et enrobage péut = herchez le eomprimé qui porte e i, \u2018empreinte Merrel tré pa poop tiente enceinte, æ.ffant de nau Vo Ÿ sées matinales, reçoit réellement Bendectin Antinauséeux DESCRIPTION \u2014 Chaque comprimé à délitement progressif contient: Chlorhydrate de dicyclomine (Bentylol2}\u2014 antispasmodique \u2026\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026.\u2026.\u2026.\u2026\u2026\u2026\u2026\u2026 10 mg Succinate de doxylamine (Decapryn®)\u2014 antihistaminique 10 mg Chlorhydrate de pyridoxine .10 mg ACTION \u2014Le Bendectin réunit l'action de trois différents produits à effets distincts: l'antispasmodique calme le spasme gastro-intestinal qui accompagne les nausées; l'antihistaminique est chimiquement apparenté à d'autres médicaments servant à maîtriser les nausées et le mal des transports; enfin le chlorhydrate de pyridoxine remédie & la carence en vitamine B4 qui peut se produire au cours de la grossesse.L'enrobage spécial du Bendectin en retarde l'action antiémétique, de sorte que la dose prise le soir produit son effet le lendemain matin, au moment où la patiente en a le plus besoin.INDICATION ET EMPLOI CLINIQUE _Nausées et vomissements de la grossesse.CONTRE-INDICATIONS \u2014Le Bendectin est contre-indiqué chez les personnes qui souffrent de rétention urinaire franche, d'ulcère gastro- duodénal causant une sténose, d'une obstruction du pylore ou du duodénum, d'hypertrophie de la prostate ou de cardiospasme.PRÉCAUTIONS\u2014Vu le risque de somnolence, on prescrira le Bendectin avec prudence à toute personne qui conduit une automobile ou qui opère une machine.Le Bendectin doit également être employé avec prudence si le patient boit de l'alcool ou prend d'autres médicaments inhibiteurs du système nerveux central ou chez les patients épileptiques.EFFETS SECONDAIRES-\u2014Les effets secondaires possibles sont ceux des ingrédients considérés individuellement.Chez les personnes particulièrement sensibles, le chlorhydrate de dicy- clomine peut produire des effets atropiniques tels que la sécheresse de la bouche, la vision trouble, la soif ou les étourdissements.On a relevé, en de rares occasions, des cas de fatigue, de sédation, d'éruptions, de constipation, d'anorexie, de nausées et de vomissements, de maux de tête et de dysurie.Le succinate de doxylamine peut provoquer de la somnolence, du vertige, de la nervosité, des douleurs épigastriques, des maux de tête, des palpitations, de la diarrhée, de la désorientation, de l'irritabilité, des convulsions, de la rétention urinaire ou de l'insomnie.Quant au chlorhydrate de pyridoxine, c'est une vitamine à laquelle on ne reconnaît généralement aucun effet adverse.POSOLOGIE ET ADMINISTRATION \u2014 Adultes: 2 comprimés de Bendectin au coucher.Si le cas est grave ou si la patiente a des nausées durant la journée, ajouter 1 comprimé de Bendectin le matin, suivi d'un autre dans l'après-midi.FORME POSOLOGIQUE \u2014Comprimés en flacons de 100 et 500.Marque: Bendectin Renseignements sur le produit-septembre 1973 THE WM.S.MERRELL COMPANY Division de Richardson-Merrell (Canada) Ltd., Weston, Ontario.M9L 1R9 4-230F MEMBRE (Gene) Imprimé en septembre 1974 nouvelles pharmaceutiques PYOPÈNE Les observations médicales démontrent l'efficacité de PYOPÈNE * (carbénicilline) contre les infections à pseudo- monas et à proteus et confirment quelques-unes de ses propriétés les plus importantes: Dans ce groupe de malades dont les âges varient de 10 mois à 64 ans, PYOPENE a jugulé les infections à pseudo- monas aeruginosa ou à proteus même dans certains cas où la gentamicine et l\u2019ampicilline ont échoué.Des doses atteignant jusqu\u2019à 25 g par jour, administrées par perfusions ou injections intraveineuses continues pendant 28 jours ont été bien tolérées et n\u2019ont pas produit de réactions toxiques alliées à l\u2019importance des prises.L'efficacité de PYOPÈNE a été prévisible et aucune souche résistante n\u2019est apparue au cours des traitements pour septicémies ou infections des tissus mous, des plaies chirurgicales ou de brûlures étendues.Nous espérons que la description de ces observations médicales sera utile et nous comptons en faire parvenir d\u2019autres afin de renseigner sur l\u2019activité et le spectre anti- bactérien spécifique de PYOPÈNE.(Communiqué) * Déposé : Laboratoires Ayerst.ANCEF Il y a un an, Smith Kline et French lançait sur le marché \u2018ANCEF\u2019 (céfazoline sodique), nouvelle céphalospo- rine parentérale.Depuis cette date, \u2018ANCEF est devenu, pour bon nombre de vos collègues, la céphalosporine injectable par excellence, remplaçant à la fois la céphalotine et la céphaloridine.\u2018ANCEF offre de précieux avantages, et notamment: Efficacité \u2014 \u2018ANCEF\u2019 donne des concentrations sanguines plus élevées et plus prolongées in vitro que toute autre céphalosporine parentérale \u2014 quatre fois plus que la céphalotine et la céphapirine, deux fois plus que la céphaloridine.En outre, \u2018ANCEF\u2019 a fait preuve d\u2019une plus grande activité bactéricide in vitro que la céphalotine contre certaines souches de E.coli et d\u2019entérobactéries.Par conséquent, on conseille des administrations moins fréquentes.L'innocuïté, \u2014 Jusqu'à ce jour, \u2018ANCEF\u2019 n\u2019a révélé aucun signe de néphrotoxicité aux doses recommandées.Il n\u2019y eut que fort peu de cas de phlébite après injection iv.L\u2019injection im.est rarement douloureuse.En outre, la céfazoline est présentée sous forme de poudre lyophilisée \u2014 donc moins de particules après remise en solution qu'avec les préparations déshydratées comme la céphalotine et la céphaloridine.La flexibilité \u2014 \u201cANCEF\u2019 vous assure la possibilité d'administration i.v.ou i.m.selon la même posologie.Trois 1603 : H o Bi A it Bi hi ph A p p h fi OFFICIER MÉDICAL BILINGUE RECHERCHÉ par La Commission des Accidents du Travail du Nouveau-Brunswick FONCTIONS: Sous la surveillance d\u2019un Officier Médical en Chef, il devra examiner et interviewer les ouvriers blessés au travail; prendre connaissance des rapports médicaux reçus des médecins et hôpitaux de la province; évaluer toute incapacité résultant de leur accident de travail, d\u2019après le barème d'incapacités de ia Commission; effectuer des tournées médicales périodiquement dans la province, en vue de rejoindre les réclamants et leurs médecins dans leurs milieux respectifs; agir comme médecin conseiller auprès de la Commission.CONDITION DE CANDIDATURE: Il doit être diplômé pour pratiquer la médecine dans la province du Nouveau-Brunswick.!l doit parler le français et l'anglais.SALAIRES: Négociables selon les qualifications et l'expérience.Veuillez indiquer quels salaires seraient acceptables.BÉNÉFICES: Les heures régulières sont 8h.30 a.m., à 4h.30 p.m., du lundi au vendredi.Les bénéfices marginaux comprennent les vacances, journées de maladie accumulées, Croix-Bleue, assurance groupe, régime de pension.MODALITÉS D'INSCRIPTION: Faire parvenir une demande d'emploi écrite, accompagnée si possible d\u2019un curriculum vitæ.Doit être marquée CONFIDENTIELLE et postée au Président, Commission des accidents du travail du Nouveau-Brunswick, Case postale 160, Saint-Jean, Nouveau-Brunswick.E2L 3X9.Une entrevue sera fixée à une date acceptable à tous les intéressés.concentrations (250 mg, 500 mg et 1 g) permettent de faire face efficacement à toutes les éventualités.L'économie.\u2014 \u2018ANCEF\u2019 procure des concentrations sériques plus fortes et plus durables ainsi qu\u2019une action antibactérienne plus prononcée (voir ci-dessus).Par conséquent, la dose quotidienne moyenne est nettement moins élevée qu\u2019avec les autres céphalosporines parentérales, soit 500 mg toutes les 8 heures pour la majorité des infections observées en milieu hospitalier.Autrement dit, le coût par jour et par malade est notablement moindre (au moins 30% inférieur à celui de la céphalotine si l\u2019on compare les prix et posologies officiels).(Communiqué) UN NOUVEAU PRODUIT: EFUDEX Hoffmann-La Roche annonce lintroduction d'un nouvel antinéoplasique topique, Efudex ® \u2018Efudex\u2019 est une crème évanescente contenant 5% de fluorouracile.Il est indiqué pour le traitement des kératoses précancéreuses et des épithéliomas basocellulaires superficiels.Le fluoroura- cile exerce un effet cytotoxique sélectif; il entrave la synthèse de l'acide désoxyribonucléique (ADN) et de l\u2019acide ribonucléique (ARN), et ses effets sont plus marqués sur les cellules à prolifération rapide.Par conséquent, \u2018Efudex\u2019 détruit les cellules malignes sans attaquer les cellules saines adjacentes.\u2018Efudex\u2019 s\u2019applique en onctions sur les lésions cutanées jusqu\u2019à ce que l\u2019inflammation se manifeste.Le traitement, 1604 en principe, dure jusqu\u2019au stade de l\u2019ulcération et de la nécrose, soit de 2 à 4 semaines.Cette préparation à 5% de fluorouracile s\u2019est révélée efficace dans une grande majorité des cas de kératoses précancéreuses et d\u2019épithéliomas basocellulaires superficiels, et les résultats cosmétiques ont été excelients.\u2018Efudex\u2019 est présenté en tubes de 25 grammes.(Communiqué) LE WELLCOME TRUST CONSACRE 27 MILLIONS DE LIVRES STERLING À LA RECHERCHE MÉDICALE DANS LE MONDE ENTIER Selon le dixième rapport du Wellcome Trust, publié le 21 mars 1975 et couvrant les années 1972 à 1974, des allocations de 4.5 millions de livres sterling, consacrées à la recherche médicale pendant deux ans, ont porté à 27 millions de livres le total des sommes accordées depuis le décès de Sir Henry Wellcome, en 1936.Le rapport donne la liste des pays où ces sommes ont été distribuées: l\u2019Australie, la France, la Grèce, la Hongrie, l\u2019Inde, la Jamaïque, le Japon, la Nouvelle-Zélande, la Pologne, l\u2019Espagne, les États-Unis, ainsi que 28 autres pays, sans compter le Royaume-Uni où le Wellcome Trust est établi.« Le Wellcome Trust a réévalué sa politique avec grand soin et il s\u2019est proposé de consacrer ses fonds a ces domaines de la recherche médicale qui semblent à la fois les plus importants et les plus vulnérables.Les ventes et profits de la Wellcome Foundation, dont le siège social est situé en Grande-Bretagne, n\u2019ont heureusement pas cessé d'augmenter au cours des deux dernières années, de sorte que le Wellcome Trust pourra probablement disposer de 3.6 millions de livres sterling durant 1974 et 1975 ».Vu les restrictions économiques, ajoute le rapport, ainsi que la nécessité de donner a la recherche une orientation plus pratique, les universités devront naturellement tenter de réaliser des économies en réduisant les recherches coûteuses.Les motions présentées par les administrateurs et à l'égard desquelles 1.2 million de livres ont été réservées pour 1974 et 1975, visent à assurer que les universitaires qualifiés pour la recherche disposeront du temps que nécessitent leurs travaux.On a également insisté sur l'importance d'une meilleure coordination entre les diverses disciplines.Les administrateurs continueront aussi à stimuler la recherche dans les domaines suivants, pendant l'année en Cours.500,000 livres sterling pour la recherche en médecine tropicale; 250,000 livres sterling pour la recherche en médecine vétérinaire et en médecine comparée; 180,000 livres sterling pour encourager la coordination entre la neurologie et la médecine mentale; 100,000 livres sterling pour la recherche en dermatologie; 125,000 livres sterling pour des bourses décernées en Europe et pour encourager la collaboration; 40,000 livres sterling pour allocations de voyage; 35,000 livres sterling pour des bourses de formation en recherche chirurgicale; L'UNION MÉDICALE DU CANADA ii Wel i iol iF Fr 400,000 livres sterling pour l\u2019étude de l\u2019histoire de la médecine dans les universités et à l\u2019Institut du Well- come Trust.Le Wellcome Trust, la plus importante société de ce genre en Grande-Bretagne, est le seul unique propriétaire de The Wellcome Foundation Limited, le groupe international de compagnies pharmaceutiques et chimiques dont il tire ses revenus.Au Canada, Burroughs Wellcome Ltd., Calmic Limited et Agropharm Limited sont des subsidiaires appartenant à part entière à la Foundation Wellcome.(Communiqué) UN NOUVEL ANTIARTHRITIQUE BIEN TOLÉRÉ DE LA RECHERCHE LILLY La Compagnie Eli Lilly (Canada) Limitée est fière d\u2019annoncer l\u2019addition de Nalfon (fénoprofène calcique) que vous pourrez employer dans le traitement symptomatique à long terme de l\u2019ostéoarthrite et de l\u2019arthrite rhumatoïde.De nombreux essais cliniques faits au cours d\u2019une période de cinq ans ont montré que les propriétés anti-inflammatoires et analgésiques du Nalfon en font un choix excellent de traitement pour vos malades arthritiques, d\u2019après l\u2019efficacité, la tolérance du malade et la sûreté à long terme.On a trouvé que le Nalfon soulageait la douleur de l\u2019arthrite, diminuait l\u2019inflammation de l\u2019arthrite et aidait à récupérer la fonction et la mobilité des malades arthritiques.Les effets secondaires signalés au cours d\u2019essais cliniques étaient considérablement moins nombreux que ceux provenant de doses antiarthritiques d\u2019A.A.S.et il n\u2019y a pas eu de preuve de graves toxicités.Nalfon est présenté en capsules de 300 mg.La posologie habituelle est une capsule quatre fois par jour pour l\u2019ostéoarthrite et deux capsules quatre fois par jour pour l\u2019arthrite rhumatoïde.Nalfon a une gamme posologique flexible entre 600 mg et 3 grammes par jour en doses fractionnées pour qu\u2019il soit pratique à prescrire.(Communiqué) TOME 104 \u2014 OCTOBRE 1975 TABLE DES ANNONCEURS Ayerst, Laboratoires (Indéral/Diuca rdin) 1464-5-6 Ayerst, Laboratoires (Atromide-S) 1478-9 Ayerst, Laboratoires (Pyopène) 1577 Ayerst, Laboratoires (Orbénine) .1593-4 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locasalen) Deuxième page de la couv.Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locasalen \u2014 posologie) .1473 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Slow-Fe folic) 1488-9 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Apresoline) 1584-5 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) .1599 Desbergers Limitée (Oestrilin-Pak) Quatrième page de la couv.Franca, Laboratoires (Glucophage \u2014 posologie) 1601 Franca, Laboratoires (Glucophage) Troisième page de la couv.Frosst, Chas.E.& Cie (P.V.F.) 1460-1 Frosst, Chas.E.& Cie (Supres) 1578-9 Herdt & Charton Inc.(Sulfarlem) .1571 1606 Herdt & Charton Inc.(Broncho-Grippol) .1573 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Nodular 300) 1492 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Pentrium) 1589 International Chemical & Nuclear Corporation (PanOxyl) .1471 La Commission des accidents du travail du Nouveau-Brunswick (carrières et professions) 1604 Lambert, Lepage, Labbé Inc.(Le Caramate) 1605 Merrell, Co., The Wm S.(Bendectin) 1602-3 Nadeau Limitée, Laboratoire (Nadopen-V) 1597 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée Robaxisal /Robaxisal CVs /Robaxisal CVs) 1469 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robinul) 1122212 1483 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Pondimin) .LL 1591 Schering Corporation Limited (Diprosone) 1475-6 Schering Corporation Limited (Garamycin Injectable) 1574-5 Smith & Nephew Ltd.(Reconstituants) 1580-1 Upjohn, Compagnie du Canada (Motrin) 1484-5 Upjohn, Compagnie du Canada (Services de santé) 1587 ® 2 & © LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITEE trucs tacite) Huit Hush - Le Glucophage Fr lemonde est Ete] LJ it! Hi i 14 Ri: i ç | # Re + Fa 157 *$, oF 1%, Hi + K fr: 3 1492 4 408 ° DRE Ew | i i i hi Fa IR 1597 | | 1489 | %.1483 C'est le traitement oral fle II efficace et sûr | | p GT diabétique adulte et du diabétique obèse.1591 Wl 7 753 [il Xe Je 70 Rey: } de | ag?| ra SALE e el Re 316 | es din El Gdéans © hl a ~ fâ Ec 0 : 754 CO es \u201c\" fre ce fs 4} GEN | / AC @E dr OAL i) SE i TO, 7 far 03h (wa (01a i relia à fo rtf LECT TSRRRELL] A F nm Ce ci ig Td 1 ae sie, fi & § 744 &.GH = le | I @ 2 fe le 13 ¢ i .gel Vie i (® DIF din 2 alet | age | Ken emaine pen = [3 Qu el = Vie is tte us! 1 t il 3 11018 safe on Cael @ Vol KE = ë 143 ii Gp) ca wii ee i els .a JT, fé ire a {4 He 1S fu Saks i 1G, CET U Clic Je Lu if | ip Ice SINE 715420 a).Nei A\" JF = | WARE = é ak @ = \u2014_ AIRY te # # de Mg je < | i J NTIC a i I FO ju es GA LIE Wh Sl 0% Mk AS he a AV OT | Le K Sonia PEST i one (KEI ro ie 3 Sf BAA contrôlé (Eee pète LABORATOIRES \"HL i) _920 est, rue Port-Royal, Montréal, ; lg à Lys dans plus de U pay Ia \u2018Canada, Membre : ACIM D Pat: i Pt) hy = Ÿ jr \u2014_ Informations et posologie à la page 1601 Aussi longtemps qu'une femme se sent jeune, elle le demeure a et souvent son apparente jeunesse n\u2019est que le reflet de son M bien-être.Au cours de la période de la ménopause et de la post-ménopau- se, OESTRILIN\u2014oestrogénothérapie de remplacement\u2014l'aide à rester jeune.Pour la femme à l\u2019âge de la ménopause qui entend demeurer alerte, prescrivez OESTRILIN\" *Oestrogènes conjuguées D.N.C.gignements thérapeutiques sur demande.Aussi disponible en flacons de 100.@Desbergers Limitée Montréal Canada "]