L'union médicale du Canada, 1 décembre 1975, Décembre

[" L\u2019UNION ÉDITORIAL L'UNION MÉDICALE DU CANADA : ARCHIVES DE LA MÉDECINE CANADIENNE-FRANÇAISE Marcel Cadotte ARTICLES SPÉCIAUX SYMPOSIUM SUR LA GÉNÉTIQUE INTRA-UTÉRINE LES ÉCHECS DE LA REPRODUCTION LIÉS À DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES André Boué et Joëlle Boué LE DIAGNOSTIC PRÉNATAL : CELLULAIRE ET L\u2018ALPHA, AMNIOTIQUE Louis Dallaire, Mariette Morin- Gonthier, Michel Potier et Serge-B.Melançon DONNÉES SUR LA VIABILITÉ FCETO-PROTEINE DU LIQUIDE APPROCHE BIOCHIMIQUE AU DIAGNOSTIC PRENATAL DES ERREURS INNÉES DU MÉTABOLISME ET DES MALFORMATIONS CONGÉNITALES Serge-B.Melançon, Michel Potier et Louis Dallaire FAITS CLINIQUES UNE OBSERVATION DE SYPHILIS CUTANÉE ATYPIQUE Jean-Mario Giroux, Antoine Bitar et Marcel Cadotte SYNDROME DES BANDELETTES AMNIOTIQUES Claude Duchesne, Guy Verschelden et Michel Lemay LES ABCES PULMONAIRES DANS UN HOPITAL GENERAL (DE 1963 À 1973) Alain Brissette et Roland Charbonneau REVUE GÉNÉRALE ÉPREUVE À LA PENTAGASTRINE : QUES DE 400 PATIENTS Yvon Giroux, Gérard Bessette et André Archambault CORRELATIONS CLINI- STRUCTURE ET FONCTION DES GLANDES SUDORIPARES ECCRINES : 1re PARTIE: STRUCTURE Richard Dubuc et Jean-Pierre Collins MEDECINE SOCIALE LE CONTRÔLE PUBLIC DES PROFESSIONS DE LA SANTÉ AU QUÉBEC René Dussault ÉDUCATION MÉDICALE COMMENT SERA MAINTENUE ET ÉVALUÉE LA COMPÉTENCE DU PRATICIEN ?Jacques-E.Des Marchais MONTREAL MEDIC DU CANADA 1872-1975 1773 1775 1782 1787 1791 1793 1796 1801 1811 1817 1829 \" TOXICOLOGIE INDUSTRIELLE ANGIOSARCOME DU\u201d FOIE CHEZ DES OUVRIERS EN CONTACT AVEC LE CHLORURE DE VINYLE : ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROGRAMME DE RECHERCHES CHEZ LES OUVRIERS Laszlo Makk, Fernand Delorme et John L.Creech ANGIOSARCOME DU FOIE CHEZ DES OUVRIERS EN CONTACT AVEC LE CHLORURE DE VINYLE : DESCRIPTION MORPHOLOGIQUE DES LESIONS Fernand Delorme et Laszlo Makk MISE AU POINT REIN ET ACIDE URIQUE .Claude Morin et Jacques Bernier TECHNIQUE LE TRAITEMENT DES VARICES DES MEMBRES PAR LES INJECTIONS SCLEROSANTES Gilles Cloutier et Hélène Sansoucy INFÉRIEURS CHRONIQUE PHARMACOLOGIQUE L'ESSAI THÉRAPEUTIQUE Pierre Biron FORUM OÙ ALLONS-NOUS ?Albert Jutras SUJET DIVERS ÉVOLUTION DE LA PROFESSION MÉDICALE AU QUÉBEC : XVI \u2014 LE CENTRE MÉDICAL UNIVERSITAIRE DE MONTRÉAL Edouard Desjar dins NOUVELLES ANTHOLOGIE .Gabriel Nadeau REVUE DE LIVRES REVUE DES PERIODIQUES LIVRES REGUS NOUVELLES PHARMACEUTIQUES TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES TABLE ALPHABETIQUE DES AUTEURS OE CEMERE IGS 1833 1 1836 1845 1854 1864 1868 1876 1759 1883 1888 1898 1900 1904 vii \u2014\"\"\"\" > as he a eh S 5 \u2019 4 5; Ee is È Hg 4 ! oF 3 Ë # a\u201c = c 3 4 i 3 sr pO ès a ; i = 3 = oat 2 iz 2 ig ey i i 2 =: es + & = gn i 3 i 3 td 2 i \u2018 = i 2 = = = i Æ 2 2 es > i es = = sk wt = = GE $ GE = ns i= eis en = ol i .a i = = = cs = 8 4 is ag st =, us HE £5 (S eu 3 se = a 2 = rt i Jat UN ANTIBIOTIQUE A SPECTRE MOYEN EXTRAORDINAIRE POUR USAGE COURANT Soe .a | a i SE ea = & 3 hie af 3 ces = 3 i 2 E = .a 2 = a = a > - $ = Z tH = = i 2 = dé 5 BR, = 0 es be a Wy) a 2 a 4 nik ce Es ; = 2 = Hé i 5 5 2 a A ei son 3 =, es 5 = PE i = £3 EE as ithe de a a1 co 2 hs = = 4 SE 4 i on a i 23% cu Hy pe > na Lu BE gar # = # tc se ss .2 id Fe Es is = ; Ee 2 RS 2 Be Er = a Fae i) Ka ve i Si = 2 i A ; Le = =.= bi æ so = =.i > ay = + = a i a 2 2 ee = IM EM Be cs 75, der 7 fe 5 I i = = Jo = ET Let i E = =.J 3 TH ji 5 3 poi i: i > A = Co fs ca $ te ry Ter 3 a 5 Hien LS i?07 HR a 1 Wh = x \u201cba i = # 2 hs i Ces un = = Ca i Ga Re 5 = Vi 4 § a A bt on a fia HI Te 4 es Xi Es > FA, = jh se gs 5 Fa = je ji = = i.> A ais i 25 ig = = vs ai =.i 3 vs de = 5 Hk 5 ili Ash a AR es RS 2 2 ps 1 = : \u201c ii io ® ih # = ste $ x x a = = 5 2 ii i 2 i \u201cÀ > wr a, a K nu ui \u2014 = as a.Pe Pr.= K 2 rt i =>.a = a = es a - = a 0 = az a = = = = = = = ke =.x DÉMBIÉE Comme l'ours polaire domine dans son milieu, l'Orbénine s'impose d'emblée en comparaison des pénicillines ordinaires.De spectre moyen, et peu coûteuse.Orbénine élargit le spectre des pénicillines G et V.Orbénine n'est pas une pénicilline ordinaire, elle s'impose en usage courant pour les raisons suivantes: e elle est bactéricide et non bactériostatique e elle est économique e elle est efficace dans les infections mixtes à gram positif avant que les résultats de l'anti- biogramme soient connus © elle procure des taux sanguins thérapeutiques en 30 à 60 minutes e elle permet d'augmenter les doses au besoin, la toxicité n\u2019étant pas reliée à l'importance des ve ; prises.ORBÊËNINE \u2014 UN ANTIBIOTIQUE À SPECTRE MOYEN EXTRAORDINAIRE POUR USAGE COURANT DONNEES THERAPEUTIQUES INDICATIONS: Les infections à Gram positif les plus courantes, notamment les infections mixtes et d\u2019étiologie inconnue; les streptococcies bèta-hémolytiques et les pneumococcies.Toutes les infections staphylococciques (à micro-organismes tant sensibles que dits \u2018\u2018résistants\u2019\u2019).Dans les infections graves à staphylocoques (les septicémies, les ostéomyélites, les endocardites, les pneumonies et les staphylococcies des diabétiques) ou lorsque ce micro-organisme est l'agent étiologique probable et qu'on doit 2 instaurer le traitement avant que les résultats de l\u2019antibiogramme spient connus, On administre d'abord À l'ORBÉNINE injectable.On peut administrer concurremment l\u2019ORBÉNINE orale ou passer à celle-ci à lorsque la phase aiguë est révolue.CONTRE-INDICATIONS: Allergie à la pénicilline.MISE EN GARDE: Les connaissances actuelles indiquent que l\u2019ORBENINE n\u2019est pas toxique pour le foie, le rein ou la lignée rouge de la moelle; cependant, l\u2019expérience clinique étant limitée à ce sujet, il est préférable de procéder à des prises de sang et à l\u2019examen des fonctions hépatique et renale au cours de thérapie prolongée.La Pénicilline G ne traverse pas normalement la barrière hémato-encéphallique, du moins pas en quantité appréciable, sauf en présence d'inflammation des méninges ou quand pour des raisons encore indéterminées ces membranes sont rendues extraordinairement perméables par suite de manoeuvres de dérivation à l'aide du coeur-poumon artificiel.Dans ces cas et en présence d'insuffisance rénale ou encore chez les vieillards, quand la pénicilline G administrée en doses massives atteint dans le liquide céphalo- rachidien une concentration d\u2019environ 12ug/ml, la myoclonie, les convulsions et la perte de conscience sont susceptibles de survenir.Bien qu'on n\u2019ait jamais rapporté de complications de cet ordre avec l'ORBENINE, il faut tenir compte de la possibilité qu'elles se produisent.RÉACTIONS INDÉSIRABLES: Ce sont celles de la pénicilline G et par conséquent, à l'occasion, il est possible que surviennent les épiphénomènes suivants: érythème, nausées, selles molles, moniliase, éosinophilie, oedème aigu angio-neurotique de Quincke et plus rarement, l\u2019anaphylaxie.POSOLOGIE ORALE: ADULTE: Dans les infections bénignes ou de gravité moyenne: 250 à 500 mg aux 6 heures.À prendre de préférence une heure avant les repas.Maintenir la thérapie au moins 5 jours.Dans les infections graves, les prises peuvent être doublées.ENFANTS: de poids inférieur à 5 kg (11 livres): 250 mg par jour;* de poids supérieur à 5 kg (11 livres) mais inférieur à 40 kg (85 livres): 50 mg/kg par jour.* * La dose quotidienne totale doit être divisée en quatre prises égales administrées aux 6 heures.POSOLOGIE PARENTERALE: Consulter le dépliant de conditionnement.PRÉSENTATION: ORBÉNINE, gélules (noir et orange) à 250 m me ot a 500 me.ORBENINE liquide: 125 mg de cloxacifline à la c.à thé (S ml) après reconstitution.ORBÉNINE injectable: 250 mg, 500 mg ou 2000 mg de cloxacilline à la fiole.Renseignements supplémentaires et bibliographie fournis sur demande.MEMBRE 865/71/CF Laboratoires Ayerst, division de Ayerst, McKenna & Harrison Limitée, Montréal, Québec.Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM INC.\u201cdéposée milly, araison open, tre des eri courant i miss & e lent ues besoin, nce des (YEN mais aussi de France, d\u2019Angleterre, d\u2019Espagne, de Roumanie, d\u2019Allemagne, d\u2019Amérique du Sud et d\u2019où encore! Je rends hommage à tous nos scientifiques dont la poursuite constante de l'excellence, sans compromis, est l\u2019honneur du Canada et du Québec à l'étranger.Leur succès nous rappelle que les petites nations ne peuvent élire une place dans le monde que par l\u2019excellence de leurs œuvres.Celles d\u2019entre elles qui négligent la qualité sont vouées à la médiocrité et à l\u2019asservissement.Cette vérité devrait être une constante de la pensée de notre peuple.Que pourrions-nous faire si moins des nôtres se satisfaisaient d\u2019accomplir leur tâche sans souci de perfection ?Que ne pourrions-nous faire avec une volonté de travail bien fait plutôt que de distraire l\u2019État de la poursuite de ses objectifs au moyen de revendications constantes, d\u2019insatisfaction et d\u2019un refus de l'effort ?Ces considérations me sont dictées par un labeur constant, la conscience de l\u2019excellence, la poursuite ininterrompue des objectifs de l\u2019équipe qui fait l\u2019Institut.Les membres de notre Institut ont la volonté de servir, ils savent et nous savons, que servir n\u2019est pas un acte de générosité, servir est un privilège.Servir n\u2019est pas souffrir, servir c\u2019est la joie profonde du don de soi.Servir c\u2019est prendre à la vie ce qu\u2019elle a de meilleur, soit la satisfaction d\u2019appartenir à un groupe humain, de coller à une réalité, de participer a à l\u2019essence même de l\u2019existence ».Et celle du représentant du premier ministre du Québec, M.Robert Bourassa, M.Gérard Lévesque: dont nous retenons les paroles qui suivent: « C\u2019est un rare plaisir que j'éprouve aujourd\u2019hui d\u2019être des vôtres à l\u2019occasion de cette inauguration.C\u2019est tout le Québec qui avec nous, je n\u2019en doute pas, applaudit et se réjouit.C\u2019est un événement d'autant plus à souligner que le domaine de la recherche biomédicale en est un d\u2019une importance pour l\u2019humanité qu\u2019on ne saurait surestimer.En 1952, la loi créant le Centre médical Claude Bernard reconnaissait dans son préambule un certain nombre de facteurs sociaux liant la recherche biomédicale à la vie de tous les jours.C\u2019est ainsi qu\u2019il y était stipulé que la santé publique constitue le plus grand bien de la communauté humaine et requiert une attention de tous les instants et que la prévention des maladies et leur guérison exigent des diagnostics précis pour l\u2019établissement certain des traitements médicaux et chirurgicaux.Ce texte tirait ensuite les conclusions logiques en ces termes: «Il est nécessaire de fournir aux médecins de famille un centre de grande valeur où ils auront toutes les facultés de consultation et, il est impérieux de pourvoir entre autres cette partie de la population à revenu modeste de diagnostics et de soins médicaux sur la base de taux inclusifs et qui soient en rapport avec sa capacité de payer.» Il est intéressant de constater qu\u2019en 1975, soit presqu\u2019un quart de siècle après la création de ce centre, les lois et les règlements portant sur la santé au Québec ont largement affirmé l\u2019inspiration qui était à l\u2019origine de la loi constituante de 1952.Il y a 10 ans, le nom du centre était changé comme vous le savez et devenait l\u2019Institut de diagnostic et de recherches cliniques de Montréal.Les divers gouvernements qui se sont succédé depuis 1952 se sont efforcés de refléter ces préoccupations.Cette continuité nous la devons, il va sans dire, à des tendances d\u2019allure internationale comme l\u2019expansion très grande de la recherche scientifique et la valorisation de plus en plus accentuée de la qualité de la vie humaine.Nous la devons principalement aux rôles novateurs de certaines institutions TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 canadiennes.Nous la devons, en l\u2019occurrence, à l\u2019âme de cet établissement, le docteur Jacques Genest.Le directeur scientifique a fourni un leadership rare pour établir et faire progresser l\u2019Institut\u2026 Pour produire les résultats que nous pouvons connaître aujourd\u2019hui et ce but matériel que nous pouvons voir, il a fallu de la ténacité, de l\u2019esprit de travail et une grande générosité.Mais l\u2019Institut, par ses professionnels et surtout par son directeur scientifique, a fait plus: il a participé activement au dialogue qui s\u2019est instauré dans notre pays et dans notre province au sujet des politiques scientifiques touchant le domaine de la santé.Par des interventions nombreuses, toujours reçues avec sérieux par les personnes intéressées, le docteur Genest et ses collègues de l\u2019Institut ont contribué à faire évoluer la situation dans le domaine de la recherche biomédicale.Ils ont établi des normes de qualité dans la recherche, normes que les autres chercheurs ont suivies.Ils ont influencé au Québec, indirectement mais sûrement, la rédaction des lois récentes et l\u2019installation d\u2019un système de soins dont nous sommes justement fiers.La présence ici du premier ministre du Canada souligne l\u2019importance qu\u2019il attache à l\u2019œuvre de l\u2019Institut.Dans le tissu des relations fédérales-provinciales portant sur la recherche, l\u2019Institut tire son épingle du jeu.Il faut, je crois, se réjouir que grâce à une entente entre les deux ordres de gouvernement, des crédits d\u2019investissement de $5,625,000 ont pu être consentis à l\u2019Institut.C\u2019est Une caractéristique de l\u2019état de ces relations que cette somme ait pu être partagée également entre les deux gouvernements.C\u2019est aussi une autre caractéristique de la situation actuelle de ces relations dans le domaine de la recherche que du budget de fonctionnement pour l\u2019année 1975, les deux tiers lui sont assurés par le gouvernement du Québec et le tiers tant par le gouvernement fédéral au moyen de subventions de recherche que par des sources privées.Cet élargissement du champ de recherche, sinon de son esprit, me fait croire qu\u2019un établissement tel que celui-ci ne peut vivre en vase clos.Je sais qu\u2019il a toujours été ouvert sur le monde de la santé, mais à moins que je ne m\u2019abuse, son monde lui-même était assez fermé sur lui-même.Il me semble que maintenant l\u2019effort de recherche qui se poursuit au Québec dans le cadre de la santé doit tenir compte non seulement des éléments d\u2019ordre biologique mais aussi de ceux d\u2019ordre social et économique.Pour que cette ouverture se réalise, il faut en particulier que les liens entre l\u2019Institut de diagnostic et de recherches cliniques de Montréal et les universités de Montréal et de McGill se raffermissent et s\u2019amplifient si possible.» (Communiqué) CONÉRENCE DU DOCTEUR J.A.ANGEL A L'HOTEL-DIEU DE MONTREAL Le 23 octobre 1975, le docteur J.A.Angel, pneumologue et secrétaire de la \u201cBritish Thoracic Association\u201d, donna à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal une conférence sur «les données modernes dans le traitement à court terme de la tuberculose ».Le docteur Angel a consacré une partie de sa carrière aux problèmes de la tuberculose et il a participé à l\u2019étude de Madras.Il était l\u2019invité du chef du service de pneumologie de l\u2019Hôtel-Dieu, le docteur Pierre Nadeau.1765 TABLEAU DES NOUVEAUX COMITÉS EXÉCUTIFS DES SYNDICATS DE SPÉCIALISTES Association des chirurgiens orthopédiques de la province de Québec: président: docteur W.E.Wilson, secrétaire-tré- sorier: docteur Réal Lemieux.Association des chirurgiens plasticiens du Québec: président: docteur Jacques Papillon, secrétaire-trésorier: docteur C.Robert Taché.Association des gastro-entérologues du Québec: président: docteur Claude Rouleau, trésorier: docteur Norman Goldberg, secrétaire: docteur Gilles Perreault.Association des médecins de laboratoire du Québec.(Section biochimie): président: docteur Robert Carrier, se- crétaire-trésorier: docteur Claude Petitclerc.(Section hématologie): président: docteur Jacques Boileau, secrétaire: docteur Jacques Lemay, trésorier: docteur Côme Rousseau.(Section microbiologie): président: docteur Carrol Grondin, secrétaire: docteur Robert Lafleur, trésorier: docteur Guy Morin.(Section pathologie): président: docteur Claude La- chance, secrétaire: docteur Réal Lagacé, trésorier: docteur Nicolas Mandalenakis.Association des néphrologues du Québec: président: docteur Raymond Barcelo, secrétaire-trésorier: docteur Louis Dufresne.Association des neurochirurgiens de la province de Québec: président: docteur J.-Cartier Giroux, secrétaire-tréso- rier: docteur Georges Bélanger.Association des neurologues de la province de Québec: président: docteur Yves Duchastel, secrétaire-trésorier: docteur Louis E.Roy.Association des otolaryngologistes de la province de Québec: président: docteur Aurélien Carré, secrétaire: docteur Jules Martin, trésorier: docteur Michael Lewitt.L\u2019Association des pédiatres de la province de Québec: président: docteur André Soucy, secrétaire: docteur André l\u2019Archevêque, trésorier: docteur Gilles Martel.Association des pneumologues de la province de Québec: président: docteur Gaston Leduc, secrétaire: docteur Gilles Blanchette, trésorier: docteur Jean-Jacques Gauthier.Association des psychiatres du Québec: président: docteur Réjean Gauthier, secrétaire: docteur Ramzi Kiriakos, trésorier: docteur Jean Hillel.LAURÉATS DE L'A.M.L.F.C.Au Congrès de Sherbrooke de l\u2019'A.M.L.F.C.tenu du 15 au 18 octobre 1975, à l\u2019Hostellerie Le Baron, le prix de recherches fondamentales a été décerné au docteur Jacques Saint-Laurent, le prix de recherches cliniques a été attribué au docteur Paul-Emile Raymond, le prix de recherches Powers (pour résidents) a été mérité par le docteur Claude Dumont et les prix d'excellence ont été remis aux docteurs Denis Coulombe (U.Laval), Jean-Guy Fortin (U.de M), Pierre J.Huard (U.d'Ottawa), Denis Ouimet (U.Sherbrooke).JOURNÉES HÉMATOLOGIQUES NOTRE-DAME 1975 Du lundi 20 au vendredi 24 octobre 1975, des Journées hématologiques ont été tenues à l'hôpital Notre-Dame de Montréal, sur les thèmes suivants: 1766 I \u2014 Lymphocytes et syndromes lymphoprolifératifs (S.L.P) IT \u2014 Plaquettes et maladies thrombo-emboliques (M.T.E.) L'organisation de ces Journées avait été confiée aux membres du Service d\u2019hématologie \u2014 HND, avec la collaboration spéciale des docteurs Raymond Beaulieu, laboratoire d\u2019immunologie cellulaire, service d\u2019hématologie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, Raymond Bélanger, service de radiodiagnostic, département de radiologie de l'hôpital No- tre-Dame de Montréal, Paul Bettez, service de pathologie de l\u2019hôpital Notre-Dame de Montréal, Fritz Daguillard, laboratoire d\u2019immunologie du CHUL, Laval, Québec, Marie- Laure de Champlain, laboratoire d\u2019immunologie du Jewish General Hospital, Montréal et Jack Hirsh, McMaster University, Hamilton, Ontario.Le programme détaillé se lisait: Théme I \u2014 Lymphocytes et S.L.P.Lundi, 20 octobre \u2014 Evaluation immunologique dans les SLP: docteur Raymond Beaulieu \u2014 modérateur: docteur Jean Max Beaugé.Mardi, 21 octobre \u2014 Communications: 1) Micro-lym- phographie dans les lymphomes: docteur Raymond Bélan- ger; 2) Caractéristiques immunologiques de la membrane lymphocytaire dans les SLP: docteurs Guy Biron et Marie- Laure de Champlain \u2014 modérateur: docteur Yves Lapointe.Mercredi, 22 octobre \u2014 Présentation de cas \u2014 Formes atypiques de la leucémie lymphoïde chronique: docteurs Yves Lapointe, Jean Max Beaugé, Raymond Bélanger, Paul Bettez, Guy Biron \u2014 modérateur: docteur Suzanne Laurin.Jeudi, 23 octobre \u2014 I \u2014 Remise du Prix annuel « Léo- pold Morissette » par le chef du service au résident qui s\u2019est le plus distingué au cours de son stage en hématologie pour l\u2019exercice 1974-75.IT \u2014 Communications \u2014 1) Lymphokines et SLP: docteur Raymond Beaulieu; 2) Anomalies lymphocytaires dans les SLP: docteur Fritz Daguillard \u2014 modérateur: docteur Guy Biron.Thème II \u2014 Plaquettes et M.T.E.Vendredi, 24 octobre \u2014 Séance spéciale dans le cadre des réunions scientifiques du département de médecine \u2014 sujet: Platelets and Thrombo-Embolism: kinetic and therapeutic considerations: conférencier invité docteur Jack Hirsh.Salle de microscopie, laboratoire d\u2019hématologie \u2014 Discussion libre avec le docteur Jack Hirsh sur les sujets de la fonction plaquettaire, des tests fonctionnels plaquettaires, des maladies thrombo-emboliques, etc.\u2014 modérateur: docteur Suzanne Laurin.FORMATION MEDICALE CONTINUE : SYMPOSIUM SUR LES ULCERES GASTRO-DUODENAUX Un symposium sur les ulcéres gastro-duodénaux, organisé par les docteurs James McManus et Louis Levasseur, a été tenu à l'amphithéâtre d'anatomie Gingras de la Faculté de médecine de Laval, les 21 et 22 novembre 1975.Ce symposium voulait être une mise à jour sur la pathogénie et le traitement des lésions ulcéreuses de l'estomac et du duodénum.L'UNION MÉDICALE DU CANADA na i IR i Il était tenu dans le cadre de la formation médicale continue de l\u2019Université Laval de Québec et sous l\u2019égide du Collège des médecins et chirurgiens du Canada.Le programme du symposium était le suivant: Vendredi, 21 novembre AMPHITHÉÂTRE D\u2019ANATOMIE (1337) Président : James McManus Mot de bienvenue: Yves Morin (doyen Québec).Épidémiologie: Jean Rochon (CHUL).Pathogénie: \u2014 rôle du facteur acide: James McManus (CHUL) \u2014 importance de la gastrine et des autres hormones peptidiques: Gabriel Makhlouf (Richmond, U.S.A.).Diagnostic et traitement médical des ulcères gastro-duo- dénaux: Howard M.Spiro (Yale).Efficacité des extraits de la réglisse dans le traitement des ulcères gastro-duodénaux (biogastrone-duogastrone): François Martin (Montréal).Président : Picard Marceau Évolution des ulcères gastro-duodénaux: James McManus (CHUL).Le problème de la maladie ulcéreuse chez l\u2019enfant: Claude Morin (Montréal).Perspectives d\u2019avenir dans le traitement de l\u2019ulcère gas- tro-duodénal: Gabriel Makhlouf.Traitement chirurgical de l\u2019ulcère gastrique: R.Cameron Harrison.Ulcère aigu de stress: John Hinchey (Montréal).Samedi, 22 novembre AMPHITHÉÂTRE GINGRAS (0105) Président : Louis Levasseur Évolution du traitement chirurgical de l\u2019ulcère duodénal: Bernard Perey (Sherbrooke).La place de la vagotomie suprasélective sans drainage: D.Johnston (Leeds, G.B.).Étude de la fonction gastrique après vagotomie: Roger Dozois (Clinique Mayo).La récidive ulcéreuse (diagnostic et traitement): R.Cameron Harrison (Un.C.B.).La gastrite par reflux: Paul Poncelet (CHUL).Président : Bernard Perey Table ronde sur les hémorragies des ulcères gastro-duo- dénaux \u2014 1) Radiologie: Marc Dorion (Québec).2) Endoscopie et traitement médical: Bernard Rousseau (Québec).3) Traitement chirurgical: Marcel Rheault (Montréal).COLLOQUE SCIENTIFIQUE SUR LE REFLUX GASTRO-CESOPHAGIEN Samedi, le 25 octobre 1975, un colloque sur le reflux gastro-œsophagien a été tenu à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, sous les auspices du département de chirurgie et du service de gastro-entérologie.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Locasalen\u2019 pour le traitement des eczémas chroniques Indications Le LOCASALEN s'adresse au traitement des dermatoses inflammatoires et/ou dysplasiques subaigués, chroniques et de chronicité ancienne, et notamment des formes hyperkératosiques.Ses indications englobent donc les états suivants: eczémas constitutionnels chroniques et névrodermites; eczémas exogènes chroniques d\u2019étiologies diverses comme par exemple les kératodermites traumatiques ou les eczémas professionnels; eczémas microbiens et mycosiques chroniques; eczémas hyperkératosiques; hyperkératoses (ichtyose, dyshidrose chronique); pustuloses palmo-plantaires; lichen plan; lupus érythémateux chronique; psoriasis.Posologie et mode d'emploi En règle générale, le LOCASALEN s'emploie à raison d'une ou deux applications par jour si l'on n'utilise pas de pansement: sous pansement occlusif, une seule application suffit.1! n'est pas nécessaire, habituellement, de recouvrirles surfaces traitées.On appliquera une couche plus ou moins épaisse d'onguent LOCASALEN suivant la nature et la gravité de la dermatose, puisque de cette manière, on peut régulariser la rétention d'humidité au niveau de la région traitée.Dans les cas où une exsudation passagère est à prévoir, on n'appliquera qu'une couche très mince d'onguent, ce qui permettra la filtration de l'humidité en quantité suffisante.L'onguent LOCASALEN est également doué d'une action occlusive lorsqu'il est appliqué en couche épaisse, Il pénètre bien dans la peau etsi l'on frotte bien lors de l'application, il laisse à la surface un film huileux transparent qui s'enlève à l'eau et au savon ou avec un détergent de la peau.L'excès d'onguent s'enlève assez facilement avec du papier cellutosique, laissant une marque luisante à peine perceptible.Réactions indésirables La tolérance locale au LOCASALEN été très bonne.Les cas d'irritation locale où l'on a jugé utile de recommander l'interruption du traitement, ne représentent qu'un faible pourcentage\u2014moins de 2%\u2014 des patients traités.Les principales réactions observées consistent en rougeurs cutanées localisées, prurit, picotements et desquamation.Le LOCASALEN ne contient ni agent de conservation, ni correctif de l'odeur, ni émulsifiant, stabilisant, ou antibiotique, substances qui sont reconnues pour leur potentiel comme sensibilisants.Une sensibilisation à l'acide salicylique peut cependant se produire, mais sa fréquence dans l'ensemble de la population n'est environ que de 0.2%.On n\u2019a pas signalé de répercussions générales attribuables à la résorption transcutanée de l'acide salicylique ou du pivalate de fluméthasone.Il y a une certaine résorption de l'acide salicylique avec LOCASALEN, mais les expériences ont démontré que ses concentrations plasmatiques dues à cette résorption ne dépassent pas les niveaux thérapeutiques ordinaires.quelles que soient les quantités de la préparation employées, même sous pansements occlusifs.Dans des conditions extrêmes d'emploi\u2014où le LOCASALEN a été appliqué en grandes quantités (40 à 60 g) sur la presque totalité de la surface corporelle\u2014on a constaté une baisse du taux du cortisol plasmatique et des stéroïdes urinaires au-dessous des valeurs normales, mais cette baisse ne fut que passagère et ne fut accompagnée d'aucun signe clinique Mises en garde Ne pas employer au stade suintant aigu ou à la phase exsudative subaigué de la dermatose.Chez l'enfant en bas âge et chez la femme enceinte, on évitera d'employer le LOCASALEN pour les applications étendues, le composant salicylé de la préparation pouvant déterminer par résorption des répercussions générales.De plus, comme il se produit également une résorption des corticostéroïdes lorsqu'ils sont employés comme topiques, on exercera une surveillance continue de la fonction surrénalienne dans les cas nécessitant des applications étendues ou un traitement prolongé au LOCASALEN.Evi- tertout contact de la préparation avec les yeux, la bouche et les muqueuses, Précautions d\u2019emploi En cas de sensibilité individuelle à la médication, on cessera les applications et on instituera le traitement approprié.La sécurité d'emploi des corticoïdes topiques n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, on s'abstiendra de les prescrire pour les applications étendues ou prolongées chez les patientes de cette catégorie.Par ailleurs, les patients traités aux corticostéroïdes devront être avertis d'avoir à en informer les autres médecins appelés à les traiter.En présence d'infection fongique ou bactérienne concomitante, on aura recours au traitement anti-infec- tieux approprié; si celui-ci ne produisait aucun effet rapide, on devra alors cesser les applications de LOCA- SALEN jusqu'à élimination complète de l'infection Contre-indications Tuberculose de la peau, syphilis cutanée, infections cutanées aiguës d'origine virale et mycoses cutanées aiguës.Infections fongiques généralisées.La préparation n\u2019est pas destinée à l'usage ophtalmique.Elle est également contre-indiquée dans les cas d'hypersensibilité antérieure à ses composants.Présentation Onguent à 0.02% de pivalate de fluméthasone et à 3.0% d'acide saticylique entubes de 15 get 50 g.CI BA Dorval, P.Q.C-4011 Les participants au colloque étaient les docteurs Roméo Lafrance, André Duranceau, Jean Panet-Fauteux, Guy Le- gros et Daniel Tassé.JOURNÉE SCIENTIFIQUE DE L'ASSOCIATION DES CHIRURGIENS GÉNÉRAUX DE LA PROVINCE DE QUÉBEC La Journée scientifique, organisée par l\u2019Association des chirurgiens généraux de la province de Québec, se tiendra samedi le 6 décembre 1975, à l\u2019hôtel Bonaventure de Montréal.Il y aura un exercice d\u2019auto-évaluation anonyme et confidentiel, ainsi qu\u2019une discussion des problèmes suscités par cet exercice.Deux conférenciers de la Clinique Lahey seront au programme: les docteurs Blake Cody, qui parlera de l\u2019évolution du cancer du côlon et du traitement du cancer du côlon métastatique, et le docteur Malcolm C.Veidenheimer, qui traitera des maladies inflammatoires de l\u2019intestin.RÉUNIONS ANNUELLES ET SÉANCES SCIENTIFIQUES 21-25 octobre 1975, Hôtel Reine Elizabeth de Montréal, Fondation canadienne des maladies du cœur, Société canadienne de cardiologie, Conseil canadien d'infirmières(ers) en nursing cardiovasculaire, Société canadienne des maladies vasculaires cérébrales Programme partiel : Fondation canadienne des maladies du cœur \u2014 Hypertension artérielle \u2014 groupe de discussion: O.Kuchel (président), A.Johnson, P.Larochelle, C.Strong (Rochester).Société canadienne de cardiologie \u2014 Conférence annuelle \u2014 Indications actuelles de la chirurgie de revascularisation directe du myocarde à la lumière de notre expérience des 1,000 premiers cas \u2014 Lucien Campeau; Forum conjoint: F.CM.C./S.C.C./C.CIN.C./S.C.M.V.C.\u2014 Hypertension artérielle.Conseil canadien d\u2019infirmières(iers) en nursing cardio- vasculaire \u2014 Problèmes expérimentés par les opérés coronariens en période de convalescence \u2014 Description d'une expérience de groupe: animatrices \u2014 Rita Martel, Cécile Boisvert; Les besoins d\u2019apprentissage en réadaptation des infirmières travaillant dans les centres hospitalier ou communautaire: animatrice: Madeleine Corbeil; Le rendement intellectuel du malade hémiplégique \u2014 La vie sexuelle de l\u2019hémiplégique: animateur \u2014 Pierre Létourneau; A.saphie! Non.Aphasie! animatrices \u2014 Michèle Bergeron, Louise Coderre; L\u2019infirmière et l\u2019aphasique de Broca: animatrice \u2014 Denise Dionne; L'activité physique et le coronarien \u2014 animateurs: Ronald Ferguson, Gaston Choquette.LA PÉDIATRIE EN PRATIQUE GÉNÉRALE Les sessions scientifiques ont été présentées au Holiday Inn de Montréal les 26 et 27 novembre et le 28 novembre, à Plhôpital Sainte-Justine.Voici le programme: Mercredi, 26 novembre \u2014 Holiday Inn \u2014 animateur: Jacques Letarte.Endocrinologie (ou génétique): Luc Chicoine, Jean-Guy Harris \u2014 Nouveautés dans le traitement du diabète juvénile: Jacques Letarte \u2014 Acidose diabétique: Roger Poirier 1768 \u2014 La femme diabétique enceinte: Bernard Leduc \u2014 Le nouveau-né d\u2019une mère diabétique: François Teasdale.Génétique (ou endocrinologie) \u2014 animateur: Serge B.Melançon \u2014 Mariages consanguins: Serge B.Melançon \u2014 Drogues, médicaments et malformations congénitales: Louis Dallaire.Jeudi, 27 novembre \u2014 Holiday Inn \u2014 animateur: Guy Rivard.Allergies (ou pédiatrie générale) \u2014 Infections et allergies des voies respiratoires supérieures: Guy Rivard et J.P.St-Pierre \u2014 Allergies cutanées: Michel Perras.Pédiatrie générale (ou allergies) \u2014 animateur: Pierre Rollin \u2014 Développement et croissance de O à 5 ans: Pierre Rollin \u2014 Développement psycho-moteur de O à 5 ans: Gloria Jéliu \u2014 Médecine sportive: Robert Thivierge.Vendredi, 28 novembre \u2014 hôpital Ste-Justine \u2014 Mot de bienvenue: Monique Gratton-Amyot.Laboratoire \u2014 animateur: Paul Benoit \u2014 Quels renseignements peut-on obtenir des analyses bactériologiques, radiologiques et hématologiques?: Gilles Delage, Gilles Per- reault, Paul Benoit.L'enfant irritable \u2014 animateur: Albert Plante \u2014 Problèmes d\u2019enfants et problèmes de parents: André Masse et Pierre David \u2014 La sexualité chez l\u2019adolescent et les maladies vénériennes: Jean Wilkins, Nicole St-Jean.COLLOQUE SUR LA NUTRITION PENDANT LA GROSSESSE, Samedi le 15 novembre 1975, à l\u2019hôpital Sainte-Justine Ce colloque a été organisé par mesdames Estelle Mon- geau et Andrée Imbach.Le programme était le suivant: Relations entre l\u2019état de nutrition de la mère et l\u2019état de l\u2019enfant: Jacques F.Roux.Les besoins nutritionnels de la femme enceinte \u2014 table ronde \u2014 Estelle Mongeau, modérateur \u2014 Le gain de poids désirable et le besoin calorique: Claude Duchesne \u2014 Besoins particuliers de fer et d\u2019acide folique: Bernard Cooper \u2014 Les suppléments vitaminiques sont-ils nécessaires?: Jitka Vobecky \u2014 Le régime alimentaire: Louise Lambert-Lagacé.Problèmes particuliers liés à la nutrition \u2014 table ronde \u2014 Andrée Imbach, modérateur \u2014 La femme enceinte obèse ou maigre: Jacques F.Roux \u2014 La femme enceinte diabétique: Lucien Coutu \u2014 L'\u2019adolescente enceinte: Samir Chebeir \u2014 Le régime alimentaire doit-il être modifié en cas de toxémies?: Michel Prud\u2019homme.LE PRATICIEN GENERAL ET LES MALADIES CUTANEES Une journée médicale sur «le praticien général et les maladies cutanées » a été organisée à l'Hôtel-Dieu de Québec, le 1er novembre 1975, par les docteurs Albert McKin- non, Jean-Laval Chartier et Serge Dumas.Les cours étaient présidés par le docteur André Hudon.Le programme était le suivant: Les lésions érythémato-squameuses: Michel Drouin.Manifestations cutanées des maladies systémiques: P'Ing Kiun Tchou.Cancers et tumeurs cutanés: Raymond Lessard.Épithéliomas cutanés et radiothérapie: Jacques Létourneau; Cancers récidivants de la peau et électrothérapie: Jacques L'UNION MÉDICALE DU CANADA v \"ppm nes pee pen, ._ pss pe Wp 2 x x pe x ra Pr PH JE Lo Co Sas cy SNES sx = > Es x pe ap TE Gs 55 £3 RE i Coa PY Es = Res aE x = AS SLATE ERE prs eee] BAS far ESE) Es RE PAREN EERIE pr ces ora ei Es Ge Shey ox Re = a = FE JRC = cs 2 ME ras SR re A RES Te 3 = 0 5; pe TERY 28 = TEL es ae SA se J Es =.5 ps oy 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clinique \u2014 partie 1: Adrien Forget.Revue des notions fondamentales relatives à l\u2019immunologie clinique \u2014 partie 2: Serge Mont- plaisir.Les maladies auto-immunes: Micheline Pelletier.Immunodéficiences et infections récurrentes: Martin Laver- dière et Normand Lapointe.Hépatite à virus B et porteurs sains d\u2019antigène Australie: Gilles Richer.Interprétation de la sérologie courante (rubéole, syphilis, toxoplasmose): Pierre Viens.L'INFIRMIERE ET L'OPERATION SCIENCES DE LA SANTE Il y eut le 16 octobre 1975 une conférence de presse organisée par l\u2019Ordre des infirmières et infirmiers du Québec et tenue au salon Saint-Léonard de l\u2019hôtel Bonaventure, sous la présidence de madame Jeannine Tellier-Cormier.Le thème de la conférence de presse concernait: l\u2019éducation en nursing telle que proposée par l'opération « Sciences de la santé».Le rapport de l\u2019opération « Sciences de la santé» a demandé trois années d\u2019étude.Il comporte 500 pages et il concerne la formation actuelle des infirmières et infirmiers, tant au CEGEP qu\u2019aux universités Laval, Montréal et McGill qui mènent au baccalauréat et à la maîtrise en nursing.LES CONFÉRENCIERS PFIZER DE L'INSTITUT DE RECHERCHES CLINIQUES Vendredi 31 octobre 1975, le docteur Richard Hammers- chlag, de Duarte, Californie, sur: \u201cThe Role of Calcium in the Mechanism of Axonal Transport: A Model of how Proteins are Moved from Sites of Synthesis to Sites of Utilization within Nerve Cells\u201d.\u201cGeneral Aspects of the Mechanism and Function of Axonal Transport\u201d.Lundi 10 novembre 1975, le docteur Kevin Catt du National Institute of Health, de Bethesda, Maryland, sur \u201cAngiotensin II Receptors and Regulation of Aldosterone Synthesis in Isolated Adrenal Cells\u201d.\u201cMechanisms of Action of Gonadotropins\u201d.Lundi 17 novembre 1975, le docteur John R.Gill, Jr, des National Institutes of Health, sur \u201cAdrenergic Mechanisms in the Regulation of Renal Excretion of Sodium \u2014 particularly in Relationship to a Possible Role of Dopamine\u201d.LE DOCTEUR PIERRE-YVES HATT DE PARIS, CONFÉRENCIER INVITÉ DE L\u2018I.R.C.MONTREAL Le docteur Pierre-Yves Hatt de Paris était le professeur invité à l'Institut de recherches cliniques de Montréal les 1770 10, 12 et 13 novembre 1975, alors qu'il a parlé, le 10 novembre, de la cellule myocardique, le 12 novembre, de la physiologie de l'insuffisance cardiaque et le 13 novembre, de l\u2019artériopathie hypertensive, de l\u2019athérome et de l'artériosclérose.L'ASILE EXISTERA-T-IL ENCORE LONGTEMPS ?Une conférence de presse des docteurs René Diatkine et Jacques Mackay a été tenue à l'hôpital Rivière-des- Prairies le 3 octobre 1975.En voici quelques extraits: «S'il convient de souligner de façon particulière les vingt-cinq années d\u2019existence d\u2019un établissement comme le nôtre, c\u2019est qu\u2019il a été et demeure le lieu d\u2019une transformation majeure dont l\u2019importance n\u2019est pas encore suffisamment appréciée dans notre milieu.= On commence tout juste à se rendre compte de la dis- crimation éhontée dont sont victimes les grands handicapés mentaux dans notre société.Cela est vrai des médecins, des divers professionnels œuvrant dans le vaste champ des Affaires sociales, des administrations hospitalières et ministérielles comme de l\u2019ensemble des individus qui participent à la culture dans laquelle nous évoluons.Si des prises de conscience fructueuses commencent à se faire jour à différents paliers où s\u2019exerce le pouvoir médical, le pouvoir administratif ou le pouvoir gouvernemental, il n\u2019en est pas moins vrai qu'une reconnaissance minimale des droits de l\u2019homme, dans le cas particulier des grands malades psychiatriques et des déficients mentaux, exige une révision sérieuse de notre système de valeurs.Cela constitue un défi.que les progrès péniblement réalisés sous ce chapitre demeurent fragiles et susceptibles de tourner court ou d\u2019être anéantis.Créé en 1950 pour être un Centre pédagogique pour déficients légers le Mont-Providence porta ce nom jusqu\u2019en 1969.On construisait de tels établissements loin des centres habités, leur énormité impliquait qu'on recevait une clientèle venant d'un vaste territoire, dans le cas du Mont- Providence ce fut tout le Québec.Enfin rien à l\u2019intérieur n\u2019avait l'aspect d\u2019un lieu de réconfort ou d'accueil.Il devait être bien difficile à qui que ce soit de faire éprouver quelque chaleur humaine aux enfants ou de les stimuler et les épanouir à la façon d\u2019un milieu de vie normale.On peut parler de rejet, de honte, d\u2019oubli.Il est important de souligner tout cela car la clientèle prévue pour habiter cet établissement était celle des déficients mentaux éducables.Or une telle population est maintenant accueillie dans le cadre des écoles ordinaires et, à moins de troubles psychiatriques importants qui seraient associés à leur déficience intellectuelle, ils ont avantage à demeurer dans leur famille, Ainsi des enfants qui, il y a vingt ans, seraient devenus des marginaux peu développés affectivement et intellectuellement, peuvent vivre des vies à peu près normales au même titre que les autres citoyens.Ce que nous savons de nouveau maintenant et qu'il faut faire connaître à toutes les couches de notre société c\u2019est qu\u2019une évolution favorable est possible pour des enfants atteints de troubles mentaux ou de déficiences beaucoup plus sévères.Bien plus, de nombreux enfants qu'on laissait pour compte, grabataires, sans langage, sans contrôle de leurs selles ou de leurs urines et souvent attachés en permanence s'ils étaient agités, peuvent même tardivement apprendre à marcher, à contrôler leurs sphincters, à circuler librement ou à s'habiller seuls.Les malades réellement L'UNION MÉDICALE DU CANADA a) If I al réduits à l\u2019état végétatif sont une infime minorité.Nous n\u2019avons donc pas le droit de condamner dès le début de leur vie à un avenir aussi sombre des enfants qui auraient dans des circonstances meilleures des possibilités de développement insoupçonnées.De toute façon ceux qui dans leur enfance, leur jeunesse ou à l\u2019âge adulte présentent des troubles mentaux tellement graves qu\u2019ils ne peuvent vivre, ni de façon autonome ni dans un cadre familial, peuvent être l\u2019objet dans le cadre d\u2019un établissement spécialisé d\u2019un régime de soin et d\u2019un climat humain qui à la fois augmente les chances de réadaptation et permet au moins une certaine jouissance de la vie.Eh bien tout cela a été en grande partie réalisé à l\u2019hôpital Rivière-des-Prairies avec des moyens relativement simples, sans augmentation du nombre d\u2019employés déjà en place et sans augmentation significative des budgets.x La philosophie qui a présidé à ces changements est le refus de la ségrégation.L\u2019habitude de regrouper ensemble les patients du même type et d\u2019entasser ceux qu\u2019on juge les plus irrécupérables dans les lieux les moins propices à leur progrès entraîne toujours un rejet de plus en plus définitif.Plus les catégories sont étanches, plus les différents professionnels et l\u2019ensemble des soignants portent majoritairement et de façon souvent exclusive leur intérêt et leur temps vers les patients les moins atteints.La tentation est grande pour toute la sociéé et donc pour tous les gouvernements d'exiger en principe que les grands handicapés mentaux ne devraient pas être l\u2019objet de trop de dépenses, ni en soins, ni en temps, ni en argent.Une forme particulièrement odieuse de cette discrimination existe encore en 1975 au niveau même des textes de la loi.Comment comprendre autrement que la loi fédérale de l'assurance hospitalisation exclue spécifiquement les lits d\u2019hôpitaux psychiatriques de la participation budgétaire du gouvernement central.Depuis plus de dix ans, des demandes de toutes sortes ont été répétées pour qu\u2019on corrige cette disposition injuste et antisociale.D'une façon plus officielle que jamais, la division des Centres hospitaliers offrant des services psychiatriques a saisi l\u2019Association des hôpitaux du Québec (A.H.P.Q.) d\u2019une telle résolution.L\u2019A.H.P.Q.a fait sienne cette résolution qui a été votée à l\u2019unanimité par l\u2019Association des hôpitaux du Canada qui en a fait part au ministre de la Santé au cabinet fédéral, Marc Lalonde.Or loin de s\u2019en tenir à un principe de justice sociale, le ministre fédéral a proposé une sorte de marchandage en indiquant que le fédéral accepterait de modifier sa loi pour inclure des lits psychiatriques à condition que les provinces fassent d\u2019autres concessions.II nous semble important de dénoncer cette injustice.Il faut que chacun sache aussi que cette disposition de la loi fédérale incite notre ministère des Affaires sociales au Québec à récupérer des fonds fédéraux en regroupant à l\u2019intérieur des hôpitaux psychiatriques un pourcentage important de patients qui deviendraient alors des patients de centre d\u2019accueil.Il s'agira, bien entendu, des patients les plus démunis.Au moment où, à l\u2019occasion du vingt-cinquième anniversaire de cet établissement, nous nous réjouissons d\u2019avoir aboli la ségrégation comme préalable à une normalisation de la vie des handicapés mentaux, nous imposera-t-on une action rétrograde ou exigera-t-on que le fédéral change sa loi ?» (Communiqué) TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Apresoline l\u2019'hypotenseur \u201cde renfort\u201d a action unique INDICATIONS: Hypertension artérielle de formes diverses: hypertension essentielle fixe, de forme bénigne ou maligne; hypertension liée à la glo- mérulo-néphrite aiguë et chronique; néphrosclé- rose; toxémies hypertensives de la grossesse, pré-éclampsie et éclampsie.POSOLOGIE: Hypertension: Voie buccale: d'une manière générale, après la mise en route du traitement, on augmentera graduellement la posologie en ajustant la dose suivant la réponse individuelle.Si le médicament est employé seul, on commencera avec 10 mg quatre fois par jour; on pourra augmenter ensuite par paliers jusqu'à un maximum pratique de 200 mg par jour.En association avec d'autres hypotenseurs, on pourra réduire la posologie d'APRÉSOLINÉ Voie parentérale: en cas d'urgence, le traitement du malade hospitalisé peut être institué par voie intraveineuse Ou intramusculaire.La dose habituelle dans ces cas varie entre 20 et 40 mg et on répète l'injection, si besoin est.Chez certains malades, notamment ceux qui présentent une atteinte rénale grave, il peut être nécessaire de réduire la dose.La baisse de la tension artérielle peut être amorcée dans les quelques minutes qui suivent l'injection, la baisse maximale moyenne se produisant en l'espace de 10 à 80 minutes.On peut reprendre l\u2019administration orale d'APRESO- LINE dans les 24 à 48 heures chez la plupart des malades.Toxémie de la grossesse.a) Toxémie précoce et hypertension gravidiques: un comprimé à 10 mg per os 4 fois par jour pour commencer, en augmentant ensuite graduellement la dose jusqu'à concurrence de 400 mg par jour ou jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique.b) Toxémie tardive et pré-éclampsie: administrer 20 à 40 mg par voie intramusculaire ou lentement, par injection intraveineuse directe ou perfusion.Répéter l'administration si nécessaire.EFFETS SECONDAIRES: Tachycardie, céphalées, palpitations, étourdissements, faiblesse, nausées, vomissements, hypotension de posture, engourdissement et picotements des extrémités, rougeurs, congestion nasale, larmoiement, rougeur de la conjonctive, dyspnée, symptômes d'angine, éruption cutanée, fébrilité médicamenteuse, diminution du taux de l\u2019'hémoglobine et du nombre des hématies, urticaire géante et syndrome pseudo-lupique (arthralgies) dans certains cas après l'administration durant des périodes prolongées.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI: Employer avec prudence en présence d'atteinte rénale grave et d'ischémie coronarienne ou cérébrale récente.APRESOLINE peut potentialiser les effets narcotiques des barbituriques et de l'alcool.Des cas de névrite périphérique, se traduisant par de la paresthésie avec engourdissement et picotements, ont été observés.Les observations publiées indiquent que le médicament a un effet antipyri- doxinique et que si des symptômes de carence se manifestent, il est conseillé d'associer de la pyridoxine au traitement.SURDOSAGE: Symptômes: hypotension et tachycardie.Traiterent: lavage d'estomac ou, en l'absence de coma, émétiques.En présence d'hypotension, administrertrès prudemment de la norépinéphrine (par voie intraveineuse) ou de l'éphédrine afin de relever la tension artérielle sans aggraver la tachycardie.Eviter l'emploi de l\u2019épinéphrine.Le traitement symptomatique général comprend: l'administration de liquides intraveineux, l'application de chaleur et l'élévation du pied du lit.PRESENTATIONS: Toutes les formes pharmaceutiques du produit contiennent du chlorhydrate d'hydralazine.Comprimés à 10 mg (jaunes, sécables); flacons de 100.Dragées à 25 mg (bleues); flacons de 100 et 500.Dragées à 50 mg (roses); flacons de 100 et 500.Ampoules de 1 ml de solution aqueuse titrée à 20 mg; boîtes de 10.C I BA DORVAL, QUÉBEC C-5003 Apresoline\u201d 9 complète la plupart d traitements antihypertensifs N \\ ww J \u201c et fait toute la différence dans les résultats \u2014 effets secondaires minimes i B C-500 DORVAL, QU ÉBEC a éditorial L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA : ARCHIVES DE LA MÉDECINE CANADIENNE-FRANÇAISE Certains critiques littéraires ont naguère discrédité la littérature canadienne- française au point même de nier son existence propre.Pourquoi tinrent-ils de tels propos après que des historiens comme Garneau, Ferland, Chapais, des journalistes comme Étienne Parent, Jean-Paul Tardivel, Henri Bourassa, Olivar Asselin, des poètes comme Beauchemin, Nelligan, Lozeau et Paul Morin eurent illustré notre littérature et l\u2019eurent enrichie d\u2019œuvres figurant parmi les meilleures pages littéraires de la diaspora française ?Alors que l'Union Médicale du Canada entre de plein pied dans les premières années de son deuxième centenaire, peut-on appliquer à la littérature médicale cana- dienne-française le même pessimisme déjà manifesté par ces critiques envers la littérature de même souche.Nous ne le croyons pas.Qu'il suffise de comparer les génériques des différentes livraisons de notre revue médicale pour s'en convaincre et la conclusion sera facile à tirer pour peu qu'on soit honnête et objectif.À qui devons-nous cet élan qu\u2019a reçu depuis quelques années /\u2019Union Médicale du Canada?À la direction bien sûr, mais aussi à plusieurs chercheurs, à des professeurs universitaires, à des cliniciens à l'œil perspicace et à l'observation juste et a ces médecins-résidents qui confient à notre revue leurs premières ébauches scientifiques.Malheureusement, à cause d\u2019un snobisme de mauvais aloi, certains se font A presque un devoir de ne jamais publier dans /\u2019Union Médicale du Canada.Tous i leurs articles, ils les dirigent vers les revues américaines, européennes ou même canadiennes de langue anglaise.Notre largeur d\u2019esprit nous permet d'accepter, partiellement il est vrai, leurs arguments voulant qu\u2019un article écrit en français soit un article sacrifié, enfoui sous l\u2019amoncellement des travaux étrangers.D\u2019après eux, l\u2019auteur d\u2019un article rédigé en français n\u2019en retire aucun bénéfice, le moment venu de plaider sa cause et de quémander sa quote-part auprès des organismes dispensateurs d\u2019octrois.Mais la faute ne reviendrait-elle pas à ces vassaux canadiens-français qui croyant être arrivés à quelque poste de commande dans ces organismes et ne va voulant surtout pas déplaire à leurs suzerains, feignent d'ignorer les travaux rédigés Bt dans la langue de Pasteur et de Claude Bernard et vont méme jusqu\u2019a conseiller aux Es jeunes de ne pas publier dans /\u2019Union Médicale du Canada.5 Tout aussi impliqués dans des recherches intensives, honnétes et productives, d\u2019autres chercheurs, publiant souventes fois dans des revues américaines \u2014 ce qui est nécessaire et les contingences actuelles l\u2019exigent \u2014 se font quand même un devoir d'adresser de temps à autre à l\u2019Union Médicale du Canada, un article original choisi parmi leurs nombreux travaux.Loin de leur nuire, cette habitude louable leur attire le respect et l'admiration du milieu.Quant aux premiers, bien que Canadiens français, ils ne s'adressent jamais en français au monde médical et, voie de conséquence, plusieurs deviennent inaptes à communiquer les nuances de leur pensée scientifique dans leur propre langue.La façon dont ils professent d'ailleurs distille cette faiblesse et cette incapacité.Nous ne pouvons que les plaindre et les considérer comme un apport bien mineur pour notre peuple.Certains de ceux-là font moultes déclarations à saveur nationaliste; trahis cependant par leur narcissisme et leur égotisme, ils seront vite oubliés par les générations futures puisqu'ils n\u2019auront laissé aucun travail dans la langue qui est pourtant celle de leurs enfants.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1773 éditorial L\u2019Union Médicale du Canada est le miroir où continue à se refléter après 103 ans l\u2019état de la médecine canadienne-française.Plusieurs scientifiques canadiens- français, froment criblé de notre profession, ont encore foi dans nos institutions et leur contribution presque annuelle constitue un gage de succès et de sécurité pour le plus ancien journal médical du Canada.Quant aux autres qui refusent tout apport a notre revue nationale, nous n\u2019hésitons pas a les qualifier d\u2019ivraie pour notre groupe universitaire francophone, attardés qu\u2019ils sont a arriver a leurs fins personnelles et incapables d'avoir une pensée sociale, si peu profonde soit-elle.À une époque où, à l\u2019instar de nos pères, il faut de nouveau parler de survivance, après une accalmie d'à peine une décennie, ces chercheurs devraient eux aussi apprendre à faire leur part pour conserver vigueur et force à l\u2019une de nos meilleures institutions médicales.Marcel CADOTTE 1774 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fèqu Moy Gi Ang Ë th articles spéciaux SYMPOSIUM , , SUR LA GÉNÉTIQUE INTRA-UTÉRINE * , LES ÉCHECS DE LA REPRODUCTION LIES A DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES André BOUE' et Joglle BOUE 2?Les anomalies chromosomiques représentent une des causes importantes de malformations congénitales : on décèle une anomalie chromosomique pour environ 200 nouveau-nés.Dès que ces anomalies ont été reconnues chez des enfants vivants, à terme, il était logique de penser qu\u2019elles pouvaient être également responsables d\u2019autres anomalies du développement : mort-nés malformés, avortements spontanés et, d\u2019une façon plus générale, de ce qu\u2019on peut englober sous le terme « échecs de la reproduction ».Les avortements spontanés représentent le matériel le plus facilement accessible pour l\u2019étude des échecs de la reproduction : en 1943, Arthur Herting !, rapporte l\u2019étude anatomique de 1000 avortements et constate dans 617 une anomalie du développement embryonnaire.Après la première étude d\u2019une triploïdie dans un avortement spontané, en 1961, différentes études ont montré l\u2019importance des anomalies chromosomiques dans les avortements 2.Pour bien apprécier la fréquence de ces accidents il faut réunir un grand nombre d\u2019observations.De 1965 à 1972 nous avons réalisé à Paris, au C.I.E., une analyse chromosomique de 1500 avortements précoces.Parallèlement, E.Philippe, a Strasbourg, a fait l\u2019étude anatomo-pathologique de chaque spécimen.15 pour cent environ des grossesses reconnues se terminent par un avortement.La plupart de ces avortements sont précoces et ont lieu au cours du premier trimestre de la gestation.En effet, la plupart des ceufs d\u2019avortements spontanés se sont arré- tés très précocement, presque tous entre la troisième et la septième semaine, puis suit une longue période * Communications présentées par les docteurs A.Boué, L.Dallaire et S.-B.Melançon dans le cadre du Congrès régional du Collège Royal des médecins et chirurgiens, à Montréal, le 3 octobre 1974.1-2 Centre d\u2019études de biologie prénatale (C.E.B.LO.P.), Château de Longchamp, Bois de Boulogne, 75016 Paris.Résumé d'une communication présentée par le docteur André Boué au Congrès régional du Collège des médecins et chirurgiens du Canada, le 3 octobre 1974, à Montréal.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 de rétention in utero de cinq à sept semaines ; l\u2019expulsion a lieu lorsque les sécrétions hormonales d\u2019origine maternelle cessent, et que, du fait de la mort de l\u2019œuf, les sécrétions d\u2019origine embryonnaire ne prennent plus le relais.Dans les arrêts précoces du développement, trois à sept semaines, qui représentent 90 pour cent des avortements, des anomalies chromosomiques sont observées dans 66 pour cent des cas (Fig.1).Il faut remarquer le petit nombre de spécimens d\u2019un 400 } [ [1] Caryotype normal Caryotype anormal 300 + _ o 7 \u20188 © = co © 200 \u2014 77 Ë QO \u201cD a 3 2 IS 7 = 100 }- 78%!) 169%) [61%] {62°% 48% 2 3 4 5 6 7 8 9 10-1 Developpement en semaines \\ v\u2019 mA v 7 72k/1097 66°% 25/108 23°, Fig.1 \u2014 Fréquence des anomalies chromosomiques en fonction du développement atteint par le zygote.Répartition de 1205 avortements spontanés en fonction de l\u2019arrêt du développement évalué en semaines.L\u2019arrét du développement a été déterminé sur l'examen macroscopique de l'embryon (lorsqu\u2019il existe) et sur l\u2019examen macroscopique et microscopique du placenta (Pr.E.Philippe, Strasbourg).1775 développement inférieur à trois semaines ; ils ne peuvent pas être recueillis, la mère n\u2019ayant pas la notion d\u2019une grossesse, ensuite la fréquence des anomalies diminue fortement et n\u2019est que de 23 pour cent entre huit et douze semaines de développement.QUELLES SONT LES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES RENCONTREES DANS CES AVORTEMENTS ?97 pour cent sont des anomalies du nombre des chromosomes dues à des accidents dans les mécanismes de la division cellulaire, soit au cours de la gamétogénèse, soit au moment de la fécondation, soit lors des premières divisions du zygotes (Tableau I).TABLEAU I CARYOTYPES DE 1,498 AVORTEMENTS ETUDIES DE 1965 A 1972 Nombre Pourcentage Normal 577 38.5 Anormal 921 61.5 DETAIL DES CARYOTYPES ANORMAUX Nombre Pourcentage Monosomies 45,X 140 15.3 Trisomies A + 12 B + 6 C + 86 D + 109 495 53.7 E + 172 F + 7 G + 87 Doubles 16 Triploïdies 183 19.9 Tétraploïdies 57 6.2 Translocations 35 3.8 Mosaïques 10 1.1 Les accidents de la gamétogénése sont les plus fréquents.Ce sont des accidents de non-disjonction chromosomique au cours des divisions méiotiques.Ces accidents conduisent à la formation de gamètes avec un chromosome en plus ou en moins (24 ou 22 chromosomes au lieu de 23), l\u2019union d\u2019un tel gamète avec un gamète normal conduit à un zygote trisomique (47 chromosomes) ou à un zygote mono- somique (45 chromosomes).Ces non-disjonctions chromosomiques peuvent apparaître aussi bien lors de la gamétogénèse, mâle ou femelle, que lors de la première ou de la deuxième division méiotique.Un deuxième groupe important d\u2019anomalies est représenté par les triploïdies : les cellules de l\u2019œuf ont 69 chromosomes, c\u2019est-à-dire trois jeux chromosomiques.C\u2019est un accident de la fécondation, deux jeux étant soit d\u2019origine paternelle (diandrie), soit d\u2019origine maternelle (digynie).Cette anomalie est 1776 pratiquement toujours léthale très précocement, on a observé quelques prématurés mort-nés avec une triploïdie.Une autre anomalie est rencontrée dans cinq pour cent des cas : la tétraploïdie.Les cellules ont 89 chromosomes, il s\u2019agit d\u2019un accident de la première division zygotique.Cette anomalie est extrêmement léthale puisqu\u2019il n\u2019y a jamais la moindre formation embryonnaire.Des anomalies de la structure chromosomique sont retrouvées dans quatre pour cent des observations.L\u2019étude chromosomique des parents a montré que cette anomalie n\u2019était transmise par l\u2019un des parents qu\u2019une fois sur trois environ.Ces recherches ont été faites avant l\u2019apparition des nouvelles techniques d\u2019identification des chromosomes, il est vraisemblable que d\u2019autres anomalies de la structure chromosomique vont être mises en évidence, avec ces nouvelles techniques, augmentant la fréquence de ces types d'anomalies.Deux remarques importantes peuvent être faites : 1°) dans 97 pour cent des observations il s\u2019agit scu- lement d\u2019accident dans la répartition des chromosomes et les parents sont parfaitement normaux au point de vue chromosomique ; 2°) les anomalies connues à la naissance conduisent également à un grand nombre de zygotes léthaux ayant exactement la même constitution chromosomique.On estime qu\u2019il y a 1 syndrome de Turner pour cinquante monosomies X, un mongolien pour six à dix trisomies 21 dans les avortements.ÉVALUATION DES ANOMALIES CHROMOSOMIQUES AU MOMENT DF LA CONCEPTION Ces résultats nous ont conduit à tenter une évaluation du nombre de zygotes conçus, avec anomalies chromosomiques, à partir de la fréquence observée dans l\u2019échantillon des avortements spontanés.On remarque d\u2019abord que la fréquence relative des différents types d\u2019anomalies chromosomiques est régulièrement retrouvée dans toutes les études faites dans différentes régions.La Fig.2 montre les résultats de quatre séries d\u2019observations réalisées au Canada 3, en France ¢ en Suisse * et au Danemark *.La similitude des fréquences relatives des diverses anomalies est particulièrement frappante.On constate également dans ces études qu\u2019un grand nombre d\u2019anomalies, qui sont faiblement représentées : trisomies A, B et F par exemple, entraînent un arrêt très précoce du développement et ne peuvent être recueillies que rarement.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ne dur ie 120 {im en Ur, die ns js LES re.Ni Boué 921 cases 45 a - OM mo Ow » 69 92 Kajii 81 cases 45 a - Om mo Ow» 69 92 r T 0 107 20 7 69 ISSN 92 XN Therkelsen 139 cases 45 a = OMmo CO Wy 69 92 0 10 7 202 Fig.2 \u2014 Fréquence relative des différents types d'anomalies chromosomiques dans les avortements spontanés.Comparaison de 4 études: Boué, Paris; Carr, London, Ontario: Kajii, Genève; Therkelsen, Aarhus, Danemark.TABLEAU II PRONOSTIC DUN AVORTEMENT AVEC ANOMALIE CHROMOSOMIQUE Risque de récidive en fonction des antécédents obstétricaux Fréquence des avortements Antécédents obstétricaux dans les grossesses ultérieures Aucun 13.3% Accouchement seulement 7.2% Accouchements et avortements 24.5% Avortements seulement et plus de 30 ans 41.5% Ensemble de l\u2019étude 16.5% L\u2019analyse de la fréquence relative des anomalies résultant d\u2019une non-disjonction chromosomique à la méiose conduit à des observations importantes : 1) La seule monosomie observée est la mono- somie X (15 pour cent environ des anomalies).Il n\u2019y a pratiquement pas de monosomies autosomi- ques, ce qui contraste avec le grand nombre de trisomies autosomiques, et pourtant, logiquement, elles devraient exister en nombre équivalent.2) Dans le groupe des trisomies autosomiques, la fréquence de ces trisomies est très variable pour chaque paire d\u2019autosomes, certaines sont très fré- TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 quentes (trisomies 16\u201415 pour cent des anomalies environ), d\u2019autres sont très rares.Or, on peut penser que l\u2019incidence de non-disjonction pour chaque paire est équivalente ; déjà l\u2019application des nouvelles techniques d\u2019identification chromosomique a montré que la plupart des paires chromosomiques pouvaient être impliquées dans les trisomies léthales, des trisomies impliquant 20 des 22 paires autosomiques ont déjà été identifiées avec certitude dans les avortements spontanés.À partir de ces résultats on peut tenter d\u2019évaluer le nombre total de monosomies et de trisomies conçues.Comme on estime qu\u2019au moins 15 pour cent des grossesses cliniquement reconnues se terminent par un avortement, mille grossesses conduisent à 850 naissances et à 150 avortements.Sur ces 150 avortements nous savons que 100 environ ont une anomalie chromosomique.Parmi ces 100 anomalies chromosomiques il y a en moyenne : 15 monoso- mies X et 15 trisomies 16.Si la fréquence des non-disjonctions est identique pour toutes les paires chromosomiques, on estime qu\u2019à côté de ces deux anomalies fréquentes dans les avortements (monosomie X et trisomie 16), il y a pour chaque paire chromosomique un nombre iden- 1777 tique de monosomies et de trisomies qui ont été conçues mais qui ont été, pour la plupart, éliminées précocement.Ceci donne une estimation de 15 X 23 \u2014 345 monosomies et de 15 x 23 \u2014 345 trisomies, soit au total 690 anomalies résultant de malségrégations chromosomiques à'la méiose.Il convient d\u2019ajouter à ce chiffre les autres anomalies chromosomiques observées dans les avortements, en particulier les triploïdies et les tétraploïdies dont certaines doivent être également éliminées trop précocement pour être recueillies.Le résultat est que environ une conception sur deux donne un zygote porteur d\u2019une anomalie chromosomique.Cette évaluation des accidents chromosomiques de la reproduction est seulement valable pour l\u2019ensemble d\u2019une population, mais pour chaque couple le risque de conception d\u2019anomalie est très variable.Les études prospectives que nous avons faites chez 286 femmes ayant eu une grossesse à la suite d\u2019un avortement avec anomalie chromosomique ¢ ont montré que le risque de récurrence d\u2019avortement variait de sept pour cent à quarante pour cent en fonction des antécédents obstétricaux du couple.L\u2019évaluation des accidents chromosomiques, basée sur nos observations, est corrélée par des travaux très différents dans leurs voies d\u2019approche : 1) les travaux d\u2019Alfred Gropp à Lubeck \" sur une souris provenant d\u2019une vallée suisse Mus poschia- vinus appelée en anglais \u201ctobacco mouse\u201d.Alors que la souris normale possede 40 chromosomes qui sont tous acrocentriques, cette souris \u201ctobacco mouse\u201d a 7 paires de chromosomes métacentriques résultant de translocations par fusion centrique de deux -acrocentriques.Le croisement de cette souris transloquée équilibrée avec une souris normale donne des hybrides ou a chaque chromosome métacentrique transloqué correspondent les deux homologues acrocentriques.On se trouve donc dans la situation des translocations par fusion centrique observées en génétique humaine, comme les translocations D G.Ces hybrides F1 vont fabriquer des gametes aneuploides et le croisement de ces hybrides avec des souris normales, ou entre eux, aboutit a la conception de zygotes présentant une grande variété de monosomies ou de trisomies.Une analyse chromosomique a été faite d\u2019abord sur les blastocystes recueillis avant I'implantation, 4 jours apres la conception, puis sur les embryons après l\u2019implantation, du 7° au 19° jour, et enfin sur les souriceaux à la naissance (Tableau III).1778 TABLEAU II DISTRIBUTION DES EMBRYONS EUPLOÏDES OU ANEUSOMIQUES DANS LES CROISEMENTS ENTRE LES SOURIS HYBRIDES Stade Carvotype du Jour Total Développement Mono- Euploï- Trisomies des somies Avant l'implantation 4 55 74 45 174 Après l'implantation 7 3 81 44 128 \u2014 9-15 3 239 94 336 \u2014 19 56 2 58 Souriceaux vivants 58 58 Résultats d\u2019une expérimentation réalisée par A.Gropp, Lubeck, 1973.Cet élégant modèle expérimental confirme l\u2019hypothèse qui avait été émise pour expliquer les observations humaines: les monosomies autosomiques sont conçues en nombre égal aux trisomics autosomiqucs, mais elles donnent des zygotes qui sont léthaux très précocement et qui, pour la plupart, son éliminés avant l\u2019implantation.Pour les trisomies l'élimination est beaucoup plus progressive et, sclon les différents autosomes impliqués, l\u2019arrêt du développement est plus ou moins précoce, mais ces trisomies nc vont pas jusqu\u2019à terme.Des observations analogues ont été faites en Suède * dans la descendance de porcs porteurs de translocations où aucune naissance aneuploïde n\u2019est constatée mais où les conceptions aneuploïdes ont été retrouvées au stade embryonnaire.2) Les travaux de Pearson à Leiden et de Pawlo- witzki à Munster sur les spermatozoïdes humains ®.Le spermatozoïde n\u2019ayant pas de division cellulaire les chromosomes ne sont pas figurés et il est impossible de faire une analyse chromosomique sclon les techniques habituelles.Mais, récemment, des techniques de coloration spécifique permettent d'identifier certains chromosomes dans les noyaux en interphase et ces techniques peuvent être appliquées à l'analyse des spermatozoïdes.On peut ainsi colorer le chromosome 1, le chromosome 9, avec le Giemsa dans certaines conditions, et le chromosome Y avec une substance fluorescente : la quinacrine.Les observations faites sur plusieurs échantillons de sperme humain, de banques de spermes, montrent que la fréquence des non-disjonctions (un chromosome en plus ou en moins) est de 3,5 pour 100 pour le 1, de 5 pour 100 pour le 9, de 2 pour 100 pour lY.Si donc tous les chromosomes ont une chance égale d'accident de non-disjonction, ces auteurs arrivent à la conclusion que seuls 40 pour cent des spermatozoïdes ont un complément chromosomique normal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Les deux études précédentes mettent en évidence l\u2019importance des accidents chromosomiques dans la gamétogénèse mâle : les spermatozoïdes aneuploïdes sont peut-être aussi nombreux que les spermatozoïdes euploïdes et le travail de Gropp montre qu\u2019ils sont fécondants.3) Il faut rappeler les travaux fondamentaux de Arthur Hertig qui, en 1959, publiait l\u2019étude anatomique d\u2019œufs humains d\u2019un développement de moins de 17 jours.Ce travail lui avait demandé 25 ans !°.Il s\u2019agissait au départ de 210 femmes, de moins de 40 ans, qui devaient avoir une hystérectomie, la date de cette hystérectomie étant décidée en fonction de la date probable de l\u2019ovulation.La pièce anatomique était alors étudiée avec le plus grand soin pour retrouver un œuf éventuel.Sur ces 210 femmes, seules 107 observations sont retenues sur la base de la démonstration d\u2019une ovulation, de la notion de plusieurs rapports dans les 24 heures avant et après l\u2019ovulation et de l\u2019absence, à l\u2019examen anatomo-pathologique, de lésions ovariennes, tubaires ou utérines, qui auraient pu interférer avec la conception.34 œufs furent analysés, 21 étaient apparemment normaux et 13 (38 p.100) présentaient de telles anomalies que Hertig estime que leur expulsion aurait eu lieu soit avant l\u2019implantation, soit dans les toutes premières semaines n\u2019entraînant vraisemblablement qu\u2019un retard de règles.Les critères anatomiques disponibles ne pouvaient pas permettre de déceler des anomalies qui auraient conduit à des avortements plus tardifs.On voit que dans ces observations de couples de fécondité démontrée (ils avaient eu plusieurs enfants) un œuf sur trois est grossièrement anormal et sera éliminé avant que la femme ait une notion de sa grossesse.4) Les études démographiques de French et Bier- man dans lille de Kanai \u2018* restent la meilleure étude sur la fréquence des fausses couches, ils ont montré un taux de 24 pour cent d\u2019avortements spontanés pour l\u2019ensemble des grossesses en cours à partir du 15° jour suivant la conception.Toutes ces données se trouvent également confirmées par les recherches rendues possibles par les dosages radio-immunologiques (en particulier le dosage HLG) faits quotidiennement au cours de cycles menstruels normaux permettant de déceler des conceptions méconnues.À partir de la cumulation de toutes ces données il est possible de tenter de faire une synthèse : Pour une conception qui va conduire à un zygote se développant jusqu\u2019à terme \u2014 avec la naissance TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 d\u2019un enfant normal \u2014 on peut estimer que deux autres conceptions, vouées à l\u2019échec, ont eu lieu ; parmi celles-ci la moitié environ ont une anomalie chromosomique, pour l\u2019autre moitié les causes restent à explorer : il est vraisemblable qu\u2019il a des causes géniques comme celles que l\u2019on observe à la naissance, il doit y avoir aussi des causes générales et locales empêchant l\u2019implantation.LES ARRÊTS DU DÉVELOPPEMENT AVANT LA NOTION CLINIQUE D'UNE GROSSESSE Parmi les œufs avec une constitution chromosomique anormale la plus grande partie vont avoir un arrêt très précoce du développement, la plupart ne s\u2019implantant pas, donc cette fécondation restera ignorée de la mère ; quelques-uns s\u2019implantent mais vont être rapidement éliminés entraînant un retard dans l\u2019apparition des règles.Le premier obstacle au développement de ces œufs anormaux est donc l\u2019implantation, comme le montre bien le modèle expérimental de Gropp, où les monosomies ne parviennent que rarement à s\u2019implanter.Pour analyser cet obstacle représenté par l'implantation il faut essayer de comprendre comment se produisent les premières divisions blasto- mériques.Dès la fécondation s\u2019enchaînent rapidement les premières divisions blastomériques qui ne s\u2019accompagnent pas d\u2019un accroissement du volume total de l'œuf.Dans de nombreuses espèces animales l\u2019oocyte est une cellule gigantesque.Les études faites \u2014 en particulier sur l\u2019œuf d\u2019oursin \u2014 ont montré que si dans l\u2019oocyte il n\u2019y a pas de duplication du DNA dans son entier, il y a par contre des parties limitées du génome qui sont le siège de replications très actives aboutissant à de nombreuses copies d\u2019une portion limitée de DNA qui vont coder du RNA ribosomal et du RNA messager s\u2019accumulant dans l\u2019oocyte où ils forment des micronucléoles multiples.Chez l\u2019oursin le RNA synthétisé et stocké dans l\u2019oocyte (donc codé par le génome maternel) permet le développement jusqu\u2019à la gastrulation.L\u2019oocyte humain est beaucoup plus petit que ces oocytes animaux mais il reste encore une cellule géante qui est formée au cours de la vie embryonnaire de la femme.Les travaux de Stahl et de Lu- ciani a Marseille avec la collaboration de Richard Gagné de Québec (12-13) ont montré que pendant la vie embryonnaire cet oocyte est le siege de synthèses actives, qu\u2019il existe des duplications de certaines régions chromosomiques et des micronucléoles.Donc, les éléments essentiels de la machinerie cellulaire (DNA, RNA messager, RNA ribosomal) syn- 1779 thétisés à partir du génome maternel \u2014 20 à 40 ans avant pour certains \u2014 vont fournir le matériel génétique des premiers stades du développement du zygote et permettre ainsi les premières divisions de l\u2019œuf.Il est important de noter que ces synthèses ont été codées par un oocyte dont le complément chromosomique est normal et avant les accidents pouvant conduire à un zygote aneuploïde.La notion de la grande fréquence des anomalies chromosomiques, et très vraisemblablement d\u2019autres anomalies génétiques, conduisant à des œufs qui ne s\u2019implantent pas devrait amener à reconsidérer le problème des stérilités.En effet, les nouvelles techniques d\u2019analyses chromosomiques faites chez des couples, soit stériles, soit ayant des avortements très précoces à répétition, ont permis de mettre en évidence des lésions très discrètes de la structure chromosomique qui passaient inaperçues avec la technique standard.Il s\u2019agit soit de translocations réciproques, soit d\u2019inversions péricentriques des chromosomes chez le père ou chez la mère, qui conduisent à une proportion élevée de gamètes déséquilibrés.Il est encore impossible d\u2019évaluer l\u2019importance réelle de ces anomalies dans les stérilités ou les avortements très précoces à répétition, mais en l\u2019absence d\u2019autres causes possibles il s\u2019agit d\u2019une \\ recherche & pratiquer.LES ARRETS DU DEVELOPPEMENT CONDUISANT A UN AVORTEMENT SPONTANE Après cette première sélection qui reste en général méconnue de la mère, parmi les œufs anormaux qui s\u2019implantent et commencent leur développement, la plupart vont conduire à des avortements spontanés.Dans de nombreux cas l\u2019embryogénèse est gravement perturbée : absence totale de formation embryonnaire (œufs clairs) ou embryons nodulaires (arrêt du développement à 3 et 4 semaines, Fig.1), l\u2019avortement s\u2019explique facilement.Mais dans d\u2019autres cas le développement atteint 5, 6, 7 semaines, parfois plus, les malformations peuvent être discrètes, sans caractère léthal évident et ne suffisent pas à expliquer l\u2019arrêt de ce développement et l\u2019avortement.E.Philippe 15, par l\u2019étude systématique sur le plan macroscopique et histologique des placentas d\u2019avortements avec anomalies chromosomiques, a montré que dans de nombreux cas la mort embryonnaire est secondaire à une insuffisance placentaire, les malformations mineures de l\u2019embryon n\u2019expliquent pas l\u2019arrêt du développement qui a atteint un stade d\u2019évolution supérieur à celui du placenta.Notre laboratoire !® a mesuré la croissance in vitro des lignées cellulaires établies à partir d\u2019embryons d\u2019avortements spontanés.Le Tableau IV 1780 TABLEAU IV TEMPS DE DÉDOUBLEMENT DES CELLULES HUMAINES CULTIVÉES IN VITRO EN FONCTION DU CARYOTYPE Temps de dédoublement Caryotype (en heures) Min.Max.Moyen Normal (6) 17 25 21 Anormal 45,X (6) 33 45 37 47, + C (6) 45 70 50 47, + D (10) 28 44 35 47, + G (5) 30 46 39 69 (6) 24 39 32 () Nombre de lignées étudiées.donne le temps de dédoublement des populations de cellules embryonnaires en fonction du caryotype.Les cellules embryonnaires avec anomalies chromosomiques ont un temps de dédoublement nettement plus long que le temps de dédoublement des cellules diploïdes normales.Le ralentissement du rythme de la multiplication des cellules semble donc un caractère commun aux anomalies chromosomiques léthales.Ce ralentissement permet d\u2019expliquer certaines des malformations des embryons, en particulier celles qui sont communes à différents caryo- types (non-fermeture des bourgeons maxillaires, malformations cardiaques par exemple) et, d\u2019une façon plus générale, lorsque le développement est allé jusqu\u2019à terme, par un petit poids du nouveau-né et du placenta.Ceci permet d\u2019expliquer également le retard de croissance du placenta, retard entraînant d\u2019une part une insuffisance des métabolites destinés au développement de l\u2019embryon et, d\u2019autre part une diminution des productions hormonales !\u201d ; ainsi au moment où les hormones d\u2019origine maternelle sont normalement relayées par les hormones d\u2019origine placentaire, la quantité totale de ces hormones sc trouve insuffisante pour maintenir la grossesse, ceci permet de comprendre le mécanisme des avortements lorsque l\u2019anomalie chromosomique n\u2019a entraîné aucune malformation qui pourrait être directement léthale pour l\u2019embryon.LES ANOMALIFS CHROMOSOMIQUES AVEC UN DEVELOPPEMENT JUSQU'A TERME Ce n\u2019est donc qu\u2019un très petit nombre de conceptions anormales qui iront jusqu\u2019à terme ; mais certaines ne sont pas viables comme vient de le montrer une étude réalisée à Londres '* sur 500 mort-nés ou nouveau-nés morts dans les premiers jours de la vie.142 étaient malformés et 19 anomalies chromosomiques (13%) ont été trouvées, l\u2019anomalie la plus fréquente étant la trisomie 18.On L'UNION MÉDICALE DU CANADA fu a sait que parmi les enfants vivants on décèle une anomalie chromosomique pour 200 sujets examinés.CONCLUSION Le médecin doit prendre conscience de deux notions fondamentales : 1) l\u2019extraordinaire fréquence des accidents chromosomiques de la reproduction ; 2) le mécanisme de rejet de la plus grande partie de ces anomalies.Ces notions sont essentielles pour guider l'attitude du médecin.Tenter de diminuer la fréquence des conceptions anormales semble un objectif qui est actuellement difficile à atteindre en l\u2019absence de données fondamentales sur les mécanismes responsables.T1 est par contre important de connaître les facteurs qui pourraient augmenter l\u2019incidence de ces anomalies : on connaît déjà l\u2019influence des irradiations, surtout chez l\u2019homme, l\u2019action des substances inductrices de l\u2019ovulation chez la femme.De la même façon le mécanisme de rejet des œufs anormaux est efficace à environ 99 pour cent, il faut se garder d\u2019en diminuer l\u2019efficacité par des thérapeutiques hormonales abusives.Les recherches doivent s\u2019orienter vers les méthodes qui pourraient permettre de réduire l\u2019incidence des anomalies qui sont compatibles avec la venue à terme d\u2019un être viable.Résumé Les études chromosomiques sur les avortements spontanés humains permettent d\u2019aborder l\u2019ensemble du problème des échecs de la reproduction consécutifs à des anomalies chromosomiques.On arrive à estimer qu\u2019une conception sur deux conduit à un zygote avec anomalie.Les études expérimentales confirment cette estimation et montrent que certaines anomalies (les monosomies autosomiques) ne s\u2019implantent pas.Ceci conduit à poser le problème des stérilités qui pourraient être la conséquence d\u2019anomalies de la structure chromosomique.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 REMERCIEMENTS Ces recherches ont pu être réalisées grâce à laide financière de lIN.S.E.R.M., de la D.G.R.S.T.et de la Fondation de France.BIBLIOGRAPHIE 1.Hertig, A.T.et Sheldow, W.H.: Minimal criteria required to prove prima facie case of traumatic abortion and miscarriage: an analysis of 1000 spontaneous abortions.Ann.Surg., 117: 596, 1943.2.Boué, À.et Boué, J.: Chromosome abnormalities and abortion; in F.Fuchs, Ed.The Physiology and Genetics of reproduction.Vol.II, Plenum, New York, 317-339, 1974.3.Carr, D.H.: Chromosome anomalies as a cause of spontaneous abortion, Amer.J.Obst, Gynec., 97: 283-293, 1967.4.Kajii, T., Ohama, K., Niikawa, N., Ferrier, A.et Avirachan, S.: Banding analysis of chromosomal karyotypes in spontaneous abortion.Amer.J.Hum.Genet., 25: 539-547, 1973.5.Therkelsen, A.J., Grunnet, N., Hjort, T., Myhre Jensen, O., Jonasson, J., Lauritsen, J.G., Lindsten, J.et Petersen, B.: Studies on spontaneous abortions; in Boué A.and C.Thibault, Eds.Chromosomal errors in relation to reproductive failure.IN .S.E.R.M., Paris, 81-93, 1974.6.Boué, J., Boué, A., Lazar, P.et Gueguen, S.: Etude prospective des événements obstétricaux a la suite d\u2019un avortement caryotypé; in A.Boué and C.Thibault, Eds.Chromosomal errors in relation to reproductive failure.I.N.S.E.R.M., Paris, pp.391-401, 1974.7.Gropp, A.: Fetal mortality due to aneuploidy and irregular meiotic 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prophase of human foetal oocyte.Exptl.Cell.Res., 85: 111-116, 1974, 14.Boué, J, Boué, A., Hazael-Massieux, P.et Léonard, C.: Chromosome pericentric inversion and reproductive failure, Lancet, 1974 (sous presse).15.Philippe, E.: Histopathologie placentaire.Masson, Ed., Paris, 1974.16, Cure, S., Boué, J.et Boué, A.: Growth characteristics of human embryonic cell lines with chromosomal anomalies.Biomedicine, 2V: 233-236, 1974.17.Boué, J., Boué, A.et Spira, A.: Evolution des dosages hormonaux urinaires dans les grossesses avec anomalies chromosomiques léthales ou viables; in: R.Scholler, Ed.Exploration hormonale de la grossesse.S.E.P.E., Paris, 167-189, 1974.18.Machin, G.A.et Crolla, J.A.: Chromosome constitution of 500 infants dying during the perinatal period.Humangenetik, 23: 183-198, 1974.1781 LE DIAGNOSTIC PRENATAL: DONNEES SUR LA VIABILITE CELLULAIRE ET L'ALPHA: FCETO-PROTEINE DU LIQUIDE AMNIOTIQUE Louis DALLAIRE, Mariette MORIN-GONTHIER, Michel POTIER et Serge-B.MELANÇON ?Ce travail fut présenté dans le cadre d\u2019un symposium sur la génétique intra-utérine, durant lequel on discuta du développement fœtal, du rôle des aberrations chromosomiques dans les accidents gravidiques et de l\u2019approche biochimique au diagnostic prénatal des maladies génétiques.L\u2019étude du liquide amniotique et de ses éléments cellulaires permet l\u2019identification d\u2019aberrations chromosomiques, de déficiences enzymatiques, de maladies biochimiques et de malformations du tube neural.Cette procédure implique certains prérequis applicables à l\u2019évaluation des grossesses à risque : I) la maladie génétique doit être identifiable par l'étude du liquide amniotique et/ou de son contenu cellulaire, II) si la pathologie peut être diagnostiquée in utero, l\u2019histoire de cas sera revue par une équipe incluant le médecin traitant, le généticien et l\u2019obstétricien, IIF) les parents doivent être mis au courant du risque de récidive ou d\u2019apparition d\u2019un problème pouvant toucher le développement fœtal, IV) l\u2019amniocentèse transabdominale serait faite vers la 16° semaine après la date des dernières menstruations et si possible en se guidant sur l\u2019échographie de la cavité utérine, V) le centre de génétique transmettra et discutera des résultats avec le médecin traitant.Par la suite pour l\u2019évaluation complète du cas il est essentiel de recueillir toute information relative à la grossesse, à l\u2019accouchement et à l\u2019état de santé de l\u2019enfant à la naissance.Nous désirons discuter dans ce papier de deux aspects de recherche dans le domaine du diagnostic prénatal des maladies génétiques : la viabilité cellulaire et l\u2019étude des alpha fæto protéines (AFP) du liquide amniotique lors du second trimestre de la grossesse.1 Résumé d\u2019une communication présentée par le docteur Dallaire au Congrès régional du Collège des médecins et chirurgiens du Canada, le 3 octobre 1974, à Montréal.Ces travaux ont été réalisés grâce au support financier du Conseil de la recherche médicale du Canada (MA-4741, 4767, 5163) et du Réseau provincial de médecine génétique.2 Section de génétique médicale, Centre de recherche pédiatrique, hopital Sainte-Justine et département de pédiatrie, Université de Montréal, Province de Québec.Correspondance: Docteur Louis Dallaire, section de génétique médicale, hôpital Sainte-Justine, 3175, chemin Ste- Catherine, Montréal, Québec H3T 1CS5.1782 MATERIEL.ET METHODES Dans le but d\u2019étudier la viabilité cellulaire, 93 échantillons de liquide amniotique furent obtenus tel que décrit précédemment !, de patientes ayant subi une ammniocentèse transabdominale entre 12 et 18 semaines de grossesse.Les échantillons de liquide amniotique (15 ml) furent prélevés dans des tubes Falcon stériles et réfrigérés à 4°C.Un ou plusieurs échantillons furent par la suite centrifugés (100 x g pendant 10 min.) à intervalles d\u2019une journée pour des périodes allant jusqu\u2019à 85 jours après l'amniocentèse, et le culot cellulaire fut mis en culture dans des boîtes de pétri de 25 mm.Les cultures furent nourries avec du milieu McCoys (Gibco) auquel on avait ajouté 40 LU./ml de pénicilline sodée avec un supplément de 30% de sérum de veau ct gardées à l\u2019étuve à 37°C dans un mélange humide d\u2019air ct de 5% de CO».Le milieu nutritif était changé deux fois par semaine et les flacons éliminés si une multiplication cellulaire suffisante n\u2019apparaissait pas en deça de 21 jours.Comme critère de viabilité cellulaire nous avons utilisé la possibilité de compléter une analyse chromosomique ; des dosages de glyco- sidase furent faits par un de nous (M.Potier) pour évaluer les activités enzymatiques dans toutes les cultures dont la croissance permettait des analyses répétées.Pour ces essais, les cellules furent détachées des flacons avec une tige de caoutchouc, rincées deux fois avec du salin et gardées à \u20148O°C jusqu\u2019au moment de l\u2019expérience.Les cellules furent homogénéisées par traitement aux ultrasons (Artek Corporation, Farmingdale, N.Y.).On détermina les activités enzymatiques suivantes : a-glu- cosidase (EC 3.2.1.20), 8-glucosidase (EC 3.2.1.21), B-galactosidase (EC 3.2.23) ct N-acétyl-g-glucosa- minidase (EC 3.2.1.30).Les homogénats (0.1 ml) et le substrat (Koch-Light, Colnbrook, England) dans une solution tampon furent incubés pendant 20 minutes à 37°C dans un volume final de 0.4 ml.On arrêta la réaction avec 1.2 ml de tampon glycine- carbonate de sodium 0.4 M à pH 10.7 ct la fluorescence du 4-méthylumbelliférone fut mesurée avec un spectrofluorimètre Aminco-Bowman (excitation a 365 nm ct observation de la fluorcs- L'UNION MEDICALE DU CANADA cence à 450 nm).La concentration des protéines fut mesurée par la méthode de Bohlen?apres dialyse des échantillons et traitement des protéines avec du NaOH 0.1 M.Une unité d\u2019activité enzymatique fut définie comme la quantité d\u2019enzyme correspondant à l\u2019hydrolyse d\u2019une nanomole de substrat par minute.Quinze échantillons de liquide amniotique, étudiés immédiatement après l\u2019amniocentèse et traités comme des cultures régulières de cellules de liquide amniotique, furent utilisés comme témoins.LES ALPHA, FŒTO-PROTÉINES (AFP) Nous avons utilisé une méthode d\u2019électroimmuno- diffusion déjà décrite par Laurell 3 et a laquelle nous avons ajouté quelques modifications pour mesurer les AFP dans les échantillons de liquide amniotique.L\u2019appareil a électrophorèse est un modèle Kohn D77 fabriqué par Shandon.L\u2019AFP purifiée et l\u2019immun- sérum furent préparés par les docteurs Dufour e* Bélanger du Centre de biomédecine de Québec.La fœto-protéine fut obtenue à partir du sang de cordon fœtal et purifiée par la méthode Nishi *.Les standards furent préparés en concentrations de 1, 5, 10, 25, 50, 100 et 500 ug/ml, et stabilisés avec de l\u2019albumine bovine.Un sérum a été préparé apres injections répétées d\u2019antigène chez le mouton.Une préparation tampon barbital de 0.05 M à pH 8.6 a été utilisée pour l\u2019électrophorèse.Les plaques de verre furent couvertes avec de l\u2019agarose et l\u2019immun- sérum fut incorporé dans la gelose à une dilution de 1/300.Les standards et les échantillons à analyser étaient injectés dans de petits puits creusés à la base de la plaque.Les protéines migraient pendant deux heures à deux heures et demie dans un courant de 60 milliampères (75 volts).Les plaques étaient finalement lavées au salin et colorées au bleu de Coomassie.Tous les échantillons étaient mesurés en duplicata et on déterminait leur valeur à l\u2019aide d\u2019un Vernier en comparant à une courbe établie par la mesure de sept dilutions standards.La limite inférieure de cette méthode est de 500 ng/ml ou 0.5 pg/ml.Dans une étude préliminaire nous avons évaluée 225 liquides amniotiques de la 10° à la 30° semaine de grossesse en utilisant une méthode d\u2019élec- troimmuno-diffusion.La majorité des échantillons de liquide amniotique qui furent étudiés provenaient de grossesses de 13 à 20 semaines.RÉSULTATS Viabilité cellulaire Un histogramme (Fig.1) résume les résultats obtenus en mettant en culture après un nombre déterminé de jours les cellules d\u2019échantillons de liquide TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 100 9/10 80 60 Viabilité 40 0/27 % 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 85 Délai de mise en culture (jours) Fig.1 \u2014 Pourcentage de viabilité des cellules du liquide amniotique lorsque mises en culture après des périodes de réfrigération (4° C) allant de 1 à 85 jours.amniotique qui avaient été laissés au réfrigérateur à 4°C depuis l\u2019amniocentèse.Plus de 70% des échantillons de liquide amniotique gardés à cette température pendant 15 jours ou moins ont répondu avec succès aux cultures.Ce pourcentage était réduit à 61% entre 15 et 30 jours et à 19% entre 30 et 45 jours.Il n\u2019y avait aucune augmentation de bris chromosomiques dans 50 à 100 métaphases qui furent étudiées pour chacune des cultures.La tétraploïdie n\u2019est observée que dans moins de 4% de toutes les études cytogénétiques faites sur les cellules de liquide amniotique étudiées dans notre laboratoire.Une analyse chromosomique complète ne put être faite sur aucun des 27 échantillons qui furent mis en culture 45 jours après l\u2019amniocentèse.Toutefois nous avons noté à quelques reprises un début de croissance cellulaire dans les cultures qui étaient initiées entre 45 et 55 jours après l\u2019amniocentèse.Au cours de cette étude seuls deux flacons fortement contaminés au départ furent rejetés.Nos études enzymatiques nous ont permis de conclure que les activités de glycosidase étaient linéaires dans les cellules mises en culture après une période d\u2019attente de 30 jours à 4°C et par la suite étudiées après 6 ou 8 semaines de croissance cellulaire.Les alpha, fæto-protéines dans le liquide amniotique Les niveaux d\u2019AFP variaient de 3 ug/ml à 33 pg/ml (X = 15 pg/ml) durant la période de la 14° à la 17° semaine de grossesses normales (Fig.2-3).Les niveaux tendaient à décroître rapidement après la 19° semaine de grossesse.On a trouvé que le sommet était atteint environ 16 semaines après la date des dernières menstruations.Nous avons observé durant cette étude que les valeurs d\u2019AFP peuvent varier selon les modalités de la technique utilisée soit le mode de préparation des antigènes et des anticorps et la façon dont les échantillons sont conservés avant d'être mesurés.L\u2019échantillon peut être gardé pendant 96 heures à la température de la 1783 Valeurs normales d'ax-foeto-proteine dons le liquide amniotique ng/ml 30 .FP .4 .\u2026.* - °° cL,\" .- ., .20 Ja+00 .* .* * .\u2026\" .A .4 .je +, 10e + HERO RE ES 10 4 .*.- ° .te * * eo .ee le .° °° \u2019 , .J .\u2026.° .° .|.° o |o|* oe : *i |.eo .je ° .of foo OT TT TT T T TT TTT TTT TTT 10 12 14 15 16 7 18 19 20 22 24 26 28 30 Semaines de grossesse Fig.2 \u2014 Distribution des valeurs normales d\u2019alpha-fœæto- protéine de la 10e à la 30e semaine de grossesse.Voleurs normales d'oc-foeto-protéine dans le liquide amniotique 24 A 22 À Hg/ml Nn 1 13 14 15 16 17 18 19 20 2I- 26- ; 25 30 Semaines de grossesse Fig.3 \u2014 Moyennes et écarts des valeurs normales d\u2019alpha- fœto-protéine de la 13e à la 30e semaine de grossesse.pièce ou pendant plusieurs jours à 4°C sans modification des résultats; cependant le fait de congeler et de décongeler les liquides amniotiques de façon répétée, peut diminuer sensiblement la valeur de l'AFP mesurée après une telle manipulation.La majorité des échantillons de liquide amniotique mesurés après une période de transit de plusieurs jours (jusqu\u2019à sept jours) ou gardés à la température de la pièce (jusqu\u2019à dix jours) retiennent leur valeur originale d\u2019AFP.Lors de cette étude nous avons mis en évidence des taux élevés d\u2019AFP dans un certain nombre d\u2019échantillons de liquide amniotique.Entre autres deux de ces cas étudiés à 16 semaines de grossesse avaient des valeurs respectives de 135 et 290 pg/ml: 1784 les fœtus étaient anencéphales ct dans ces deux cas un diagnostic avait déjà été suggéré par l\u2019échographie.Dans deux cas de mort fœtale nous avons trouvé des valeurs d\u2019AFP de 750 et 240 ng/ml dans des échantillons obtenus à 16 et 19 semaines après la date des dernières menstruations.Chez une autre patiente souffrant cHle-même d'un spina bifida occulta on avait trouvé à 19 semaines de gestation une valeur de 20 ug d\u2019AFP dans lc liquide amniotique.Cette valeur était au-dessus dc la valeur moyenne pour cette période de la grossesse mais en deça des valeurs pathologiques accompagnant généralement les malformations ouvertes du tube neural.La patiente accoucha à 34 semaines d\u2019un enfant porteur d'un spina bifida mais chez qui la lésion cutanée, non ulcérée, ne permettait probablement pas une transsudation importante du liquide céphalo-rachidien vers la cavité amniotique.COMMENTAIRES Viabilité des cellules du liquide amniotique Plusieurs auteurs ont démontré que la réfrigération d\u2019échantillons sanguins n\u2019inhibe pas la viabilité de leucocytes pour des périodes allant jusqu'à dix jours.Nous avons dans notre laboratoire gardé des échantillons de sang à 4°C pour des périodes allant jusqu\u2019à 14 jours sans évidence de réduction de l\u2019index mitotique.À deux occasions nous avons pu mettre en culture et obtenir une croissance cellulaire adéquate à partir de biopsies musculaires et d\u2019aponévrose de cadavres non réclamés ct ce, six ct sept jours après la mort.Nos résultats démontrent que les échantillons de liquide amniotique peuvent être réfrigérés dans des contenants s'ériles pendant plusieurs jours ct garder certaines de leurs propriétés biologiques originales.Certains auteurs ont utilisé la méthode de congélation des cellules du liquide amniotique pour le transport et leur conservation à long terme.Dans notre étude puisque nous n'avions pas plus que 15 ml de liquide amniotique pour chacun des cas, les échantillons ne furent pas divisés en aliquots et les mêmes échantillons n\u2019ont pu être étudiés à différentes périodes après l\u2019amniocentèse.Nous ne pouvons spéculer sur le taux de mutation de ces cellules.Le but premier de cette recherche était de démontrer que les échantillons de liquide amniotique peuvent être prélevés et réfrigérés permettant ainsi leur transport à distance.Par exemple dans des certaines circonstances, un liquide amniotique pourrait être prélevé par amniocentèse ct gardé au réfrigérateur jusqu'à ce que des mesures soient prises pour assurer le transport de l'échantillon de même que la mise en place des moyens pour procéder aux analyses prescrites.L'UNION MÉDICALE DU CANADA M) fl iy Les échantillons de liquide amniotique peuvent Être gardés au réfrigérateur pour des périodes allant jusqu\u2019à 15 jours à 4°C avant l\u2019initiation de la culture sans qu\u2019il y ait une perte significative de la viabilité cellulaire ou d\u2019altération des fonctions enzymatiques tel que nous l\u2019avons démontré avec des cellules qui se sont multipliées avec succès 30 jours après leur prélèvement.Toutefois le résultat de nos recherches sur les activités enzymatiques ne nous permet pas d'étendre nos conclusions à tous les systèmes enzymatiques.Puisque les cellules du liquide amniotique sont d'âge et d\u2019origine variables il est important d'évaluer les activités enzymatiques et d\u2019autres propriétés des éléments cellulaires originant des tractus urinaire, gastro-intestinal et respiratoire de même que des cellules amniotiques et fœtales puisque leurs caractéristiques métaboliques peuvent être différentes.Cependant les variations dans les activités enzymatiques sont probablement secondaires à la prédominance d\u2019un type cellulaire soit épithélioïde ou fibroblastique tel que démontré pour l\u2019histidase ou la cysthationine synthétase par d\u2019autres auteurs.Le diagnostic prénatal des malformations du tube neural L\u2019incidence des malformations du tube neural (anencéphalie, spina bifida et myéloméningocèle) dans la population est de l\u2019ordre de 3 à 5/1000 naissances vivantes.Les mères qui ont déjà donné naissance à un enfant porteur d'une de ces malformations ont un risque approximatif de 5% que ceci se répète lors d\u2019une prochaine grossesse.Ces malformations sont trois fois plus fréquentes que la trisomie 21 chez les mères âgées de moins de trente- cinq ans.Le risque de récidive ou d\u2019apparition d\u2019une de ces malformations est inconnu si un des parents ou un proche de la famille est atteint d\u2019une malformation du tube neural mais nous avons tout de même comme politique de prévenir les parents d\u2019une telle éventualité.Ce n\u2019est qu\u2019en 1944 que Pedersen 5 a démontré la présence d\u2019une alpha globuline dans le sérum de veau fœtal.Cette protéine fœtale a été identifiée plus tard par Bergstrand ° chez le fœtus humain.La migration de cette protéine est semblable à celle de l\u2019alpha globuline.Elle apparaît chez le fœtus vers la 7° semaine de gestation et atteint un sommet à 13 semaines de grossesse.Elle représente plus de 20% des protéines fœtales sériques.Elle est présente dans l\u2019urine fœtale et nécessairement dans le liquide amniotique.Son poids moléculaire est de l\u2019ordre de 40,000.Normalement l'AFP ne traverse pas la barrière placentaire et ne se retrouve pas dans la circulation maternelle.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 RA ARR Masseyeff \" a étudié les AFP chez le nouveau-né et démontré qu\u2019elle est présente en petite quantité à la naissance et disparaît généralement vers l\u2019âge de cinq ans: ceci suggère une association avec la croissance de l\u2019individu et la différenciation cellulaire.L'AFP est généralement trouvée dans certaines tumeurs humaines et surtout dans l\u2019hépatocarcinome.Elle est élevée chez les nouveau-nés qui développent une hépatite et qui présentent une période prolongée d'ictère néonatal.Bélanger a démontré que l\u2019AFP est élevée chez les patients qui souffrent de tyrosi- némie, une aminoacidopathie fréquente dans le comté de Charlevoix de la province de Québec.Plus récemment des taux élevés d\u2019AFP ont été trouvés chez des patients souffrant du syndrome de Turner, de néphropathie, de trisomie D et d\u2019obstruction du tractus gastro-intestinal % °, D\u2019après notre expérience et l\u2019expérience d\u2019autres auteurs les valeurs d\u2019AFP peuvent être normales dans les lésions du tube neural s\u2019il n\u2019y a pas de transsudation du liquide céphalo- rachidien vers la cavité amniotique.La peau peut devenir ulcérée seulement plus tard durant le développement fœtal et le liquide amniotique prélevé à la 14° ou la 15° semaine de grossesse avoir une valeur normale entre 5 et 30 ug/ml.Dans ces cas usage de l\u2019échographie peut être utile pour déceler une anomalie sévère du tube neural telle que l\u2019anen- céphalie par l\u2019évaluation du diamètre fœætal bi-parié- tal.Toute augmentation au-dessus de deux écart- type de la valeur moyenne d\u2019AFP pour une période précise de la 13° à la 18° semaine de grossesse peut Être considérée comme anormale.Dans ces cas, il est suggéré de répéter l'examen et d\u2019étudier le dossier en regard d\u2019autres paramètres cliniques ou de l\u2019échographie.CONCLUSION Bien que les éléments cellulaires du liquide amniotique soient viables plusieurs jours après leur prélèvement il n\u2019est pas conseillé d\u2019attendre avant de procéder à la mise en culture des cellules ou à l\u2019analyse biochimique ou enzymatique des éléments cellulaires.Nous ne connaissons pas l\u2019étendue des mutations qui pourraient exister au niveau cellulaire et seules les études cytogénétiques doivent être considérées a l\u2019heure actuelle comme valables dans ces cas.ll est toutefois assuré que si jugé essentiel, le transport des échantillons de liquide amniotique modifie peu les qualités biologiques de l\u2019échantillon, ce qui permet l\u2019accès aux services offerts par les centres de diagnostic prénatal à une grande population.Pour ce qui est du dépistage des malformations du tube neural il est maintenant acquis que moins de 60% des cas d\u2019anencéphalie ou moins de 1785 30% des cas de spina bifida peuvent être diagnostiqués par le dosage des AFP dans le sérum maternel.De plus, puisque dans les grossesses à risque il est indiqué de procéder à une amniocentèse, il est très important que les valeurs obtenues soient étudiées en fonction de l\u2019âge de la grossesse et d\u2019autres pathologies fœtales qui peuvent s'accompagner d\u2019une augmentation globale des protéines dans le liquide amniotique.Près de 80% des cas des malformations du tube neural comprenant l\u2019anencéphalie ou la lésion ouverte du rachis s\u2019accompagnent d\u2019une élévation des AFP dans le liquide amniotique et ceci justifie une amniocentèse lorsque les parents désirent Être rassurés sur l\u2019évolution d\u2019une grossesse à risque.Résumé Les auteurs ont étudié la viabilité cellulaire et l\u2019alpha, fœto protéine (AFP) du liquide amniotique dans le cadre des recherches sur le diagnostic prénatal de maladies génétiques.Ils ont démontré qu\u2019un fort pourcentage d\u2019échantillons de liquide amniotique prélevés par amniocentèse à 16 semaines de grossesse peuvent être réfrigérés (4°C) et mis en culture plusieurs jours plus tard sans perte trop grande de viabilité.Ainsi après un délai de 15 jours une multiplication cellulaire suffisante dans 70% des échantillons analysés permettait l\u2019étude chromosomique et le dosage d\u2019enzymes lysosomiales.La majorité des échantillons peuvent subir une période de transport allant jusqu\u2019à sept jours à température ambiante sans perte significative de leurs propriétés biologiques.Le dosage des alpha, fœto-protéines dans le liquide amniotique fait dans 225 échantillons provenant de grossesses normales a permis d\u2019établir des valeurs moyennes de la 10° à la 36° semaine.De la 14° à la 17° semaine les valeurs d\u2019AFP varient de 3 à 30 pg/ml (X 15 pg/ml) et ces valeurs chutent rapidement a 5 pg/ml a la 19° semaine de gestation.Toute valeur d\u2019AFP supérieure à l\u2019écart supérieur pour une période donnée justifie un examen de contrôle et l\u2019étude du dossier en fonction de l'évolution clinique de la grossesse et des données de l'échographie.Summary The authors have studied the viability of human amniotic fluid cells and shown that amniotic fluid samples can be kept in the same container at 4°C for period up to 15 days after the amniocentesis and still yield sufficient cell growth to complete a chromosomal analysis and lyso- somal enzyme determinations in 70% of the samples studied.After 30 days this percentage was reduced to 61% and 19% between 30 and 45 days.Above 45 days only sparse growth was obtained from these samples.This study showns that amniotic fluid samples can be kept refrigerated at a constant temperature and be shipped over long distance if necessary.Using the electro-immuno-diffusion technique the authors have established normal levels of AFP in 225 amniotic fluid samples with levels varying from 3 pg/ml to 30 ug/ml from the 14th to the 17th week of pregnancy with a mean of 15 pg/ml for the same period.The levels tend to decrease rapidly to 5 ug/ml after the 19th week.The authors stress that all AFP values must be evaluated against mean normal values determined for cach week of gestation and that values above two standard deviations from the mean may in some instances warrant a control amniocentesis.BIBLIOGRAPHIE .Dallaire, L., Potier, M., Melancon, S.B.et Patrick, J.: Feto- Maternal Amino Acid Metabolism.The Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth, 81: 761, 1974.Bohlen, P., Stein, S., Dairman, W.et Udenfriend, S.: Fluro- metric assay of proteins in the nanogram range.Arch.Bio- chem.Biophys., 155: 213, 1973.Laurell, C.B.: Electroimmunoassay.Scand.J.Clin, Lab.Invest., 29: 21, 1972.Nishi, S., Watabe, H.et Hirai, H.: Production of antibody to homologous «-fetoprotein in rabbits, rats and horses by immunization with human «-fetoprotein.J.Immunol., 109: 957, 1972, .Pederson, K.O.: Fetuin, a new globulin isolated from serum.Nature, 154: 575, 1944, .Bergstrand, C.G., Karlsson, B.W., Lindberg, R.et Ekelund, H.: u-Foetoprotein, Albumin and Total Protein in Serum from Preterm and Term Infants and Small for Gestational Age Infants.Acta Paediat, Scand., 61: 128, 1972.Masseyeff, R.: Human alpha-feto-protein.Path, Biol., 20: 703, 1972.Bélanger, L., Bélanger, M., Privey, L., Larochelle, J., Tremblay, M.et Aubin, G.: Tyrosinémie héréditaire et alpha, fœto- protéine.Path.Biol, 21: 449, 1973.Chaube, S.et Swinyard, C.A.: The present status of prenatal detection of neural tube defects.Am.J.Obstet.Gynecol., 121: 429, 1975.L'UNION MÉDICALE DU CANADA APPROCHE BIOCHIMIQUE AU DIAGNOSTIC PRÉNATAL DES ERREURS INNÉES DU MÉTABOLISME ET DES MALFORMATIONS CONGENITALES ! Serge-B.MELANÇON, Michel INTRODUCTION Le dépistage anténatal des maladies génétiques incurables est devenu au cours des dernières années une sphère d'activités grandissante en génétique médicale.Le développement de techniques accélérées de culture de tissus ainsi que l\u2019acquisition de micro- méthodes pour l\u2019analyse biochimique sur moins de vingt-cinq cellules cultivées ont stimulé la demande pour une évaluation précoce de l\u2019intégrité fœtale dans les grossesses « à risque » pour des maladies génétiques.Les indications, la précision et les limitations des procédures utilisées pour le diagnostic prénatal des anomalies chromosomiques ont été clairement établies dans le passé.Par contraste, l\u2019expérience avec les maladies métaboliques familiales dans lesquelles des déficiences enzymatiques servent de POTIER et Louis DALLAIRE 2 base pour le diagnostic prénatal, reste limitée à un petit nombre de groupes et centres de recherche qui ont acquis une expertise dans le diagnostic et le traitement de ces maladies spécifiques au cours des années.Parmi la soixantaine ou plus de maladies métaboliques qui peuvent être présentement diagnostiquées in utero, près d\u2019une vingtaine de maladies spécifiques ou groupes de maladies ont été, jusqu\u2019à ce jour, identifiées chez des fœtus « à risque » (Tableau D.Le présent manuscrit tente de revoir quelques-unes des techniques biochimiques les plus récentes appliquées couramment aux cellules amniotiques en culture et au liquide amniotique lui-même dans le but de diagnostiquer des déficiences enzymatiques héréditaires et certaines malformations congénitales.TABLEAU I MALADIES MÉTABOLIQUES HÉRÉDITAIRES DIAGNOSTIQUÉES EN CULTURES DE CELLULES AMNIOTIQUES HUMAINES Acidémie méthyl-malonique Déficience en méthyl-malonyl-CoA mutase (Mahoney et coll.1973) Acidémie argininosuccinique Déficience en arginino succinase (Goodman et coll.1973) Cystinose Accumulation de cystine (Schneider et coll.1973) Fibrose kystique du pancréas Gangliosidoses Gu Gangliosidoses Ge Galactosémie Métachromasie (Nadler et coll.1969) Déficience en B-galactosidase (Suzuki et coll.1971) Déficience en hexosaminidase (Schneck et coll.1970) Déficience en galactose-1-phosphate uridyl transferase (Nadler 1968) Leukodystrophie métachromatique Déficience en aryl sulfatase (Nadler et Gerbie, 1970) Maladie de Fabry Maladie de Gaucher Maladie de Krabbe Maladie de Leroy Déficience en a-galactosidase (Brady et coll.1971) Déficience en B-glucosidase (Nadler 1972) Déficience en galactocérébrosidase (Epstein et Suzuki, 1972) Déficiences multiples en hydrolases lysosomiques (Warren et coll.1973) Maladie de Nadler Déficience en phosphatase acide lysosomique (Nadler et Gerbie, 1970) Maladie de Niemann-Pick Maladie de Pompe Maladie des urines à odeur de sirop d\u2019érable Mucopolysaccharidoses Déficience en sphingomyélinase (Epstein, 1971) Déficience en a-glucosidase (Nadler et Messina, 1969) Déficiences en décarboxylase des céto-acides (Dancis, 1972) Déficiences en hydrolases, accumulation de SO, (Fratantoni et coll.1969) Syndrome de Lesch-Nyhan Autoradiographie, déficiences en hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase (De Mars et coll.1969).1 Résumé d\u2019une communication présentée par le docteur Melançon au Congrès régional du Collège des médecins et chirurgiens du Canada, le 3 octobre 1974.?Section de génétique médicale, Centre de recherche pédiatrique, hôpital Sainte-Justine et département de pédiatrie, Université de Montréal, Province de Québec.Correspondance: Docteur Serge-B.Melançon, section de génétique médicale, hôpital Sainte-Justine, 3175, chemin Ste- Catherine, Montréal, Québec H3T 1C5.TOME 104 \u2014 DECEMBRE 1975 ENZYMOLOGIE COMPAREE DES CELLULES CULTIVEES A PARTIR DU LIQUIDE AMNIOTIQUE HUMAIN Devant l\u2019emploi croissant des cellules amniotiques cultivées pour la détection prénatale des enzymopathies héréditaires, il nous a paru essentiel de définir les caractères biochimiques et cytologiques des deux 1787 types cellulaires prépondérants, originant des cellules amniotiques en culture.À l\u2019aide de techniques de sélection utilisant les propriétés d\u2019adhérence et de sensibilité à la trypsine propres à chacun des deux types de cellules, nous avons préparé des lignées cellulaires amniotiques en clones épithéliaux et fibro- blastiques distincts.Un certain nombre d\u2019enzymes furent mesurées dans chaque type cellulaire par des méthodes standards: phosphatase acide (maladie de Nadler), «-fucosidase (fucosidose), x-glucosidase (maladie de Pompe), «-mannosidase (mannosidose), a-galactosidase (maladie de Fabry), arylsulfatase A (leucodystrophie métachromatique), B-glucosidase (maladie de Gaucher), cystathiomine synthétase (ho- mocystinurie), hexosaminidase À (gangliosidose Gus, type I) et histidase (histidinémie).Ces déficiences enzymatiques lorsque présentes sont souvent associées à une dysfonction mentale ou à un décès chez le jeune enfant.L\u2019histidase ne fut retrouvé que dans les clones épithéliaux tandis que la cystathionine synthétase s\u2019avéra prédominante dans les clones d\u2019aspect fibroblastique.Les résultats de nos travaux suggérèrent que le type morphologique, l\u2019âge et le site d\u2019origine des cellules amniotiques peuvent être des facteurs importants dans l\u2019interprétation des résultats qui conduisent au diagnostic intra-utérin de certaines maladies génétiques spécifiques et il est maintenant clair que la détection anténatale de l\u2019his- tidinémie et de l\u2019homocystinurie requiert des cellules cultivées du type approprié.Nous avons, par exemple, pu vérifier une partie de cette hypothèse dans le cas d\u2019une grossesse « à risque > pour l\u2019histidinémie.Le niveau d\u2019activité enzymatique de histidine a-déa- minase dans les cellules épithélioides du liquide amniotique obtenu à la quinzième semaine se révéla normal de même que le niveau d\u2019histidine dans le liquide amniotique (Tableau II).ACIDES AMINES ET ORGANIQUES Parmi les maladies des acides aminés dont le diagnostic prénatal a été réalisé à l\u2019aide de mesures enzymatiques sur des cellules amniotiques en culture, 7 TABLEAU IH NIVEAUX D'\u2019HISTIDINE DANS LE LIQUIDE AMNIOTIQUE ET VALEURS D'HISTIDASE CELLULAIRE DANS UNE GROSSESSE « À RISQUE » POUR L\u2019HISTIDINEMIE Histidine * Histidine-a-déaminase ** (uwmoles| ml) (n moles/ min!mg protéines) Patient 0.046 7.6 Contrôles Moyenne 0.075 10.4 Ecart (0.50-1.0) (1.8-18.7) * Mesuré par chromatographie sur colonne échangeuse d'ions.** Méthode radiochimique.la maladie des urines à odeur de sirop d'érable, l'aci- durie argininosuccinique, la cystinose et l\u2019acidémie méthylmalonique représentent à l\u2019heure actuelle les seules entités précises où un diagnostic de fœtus atteint fut porté au cours des deux dernières années.Bien qu\u2019on ait mis beaucoup d'emphase sur l\u2019établissement du niveau normal et de la composition en acides aminés du liquide amniotique de début de grossesse en vue du diagnostic prénatal des maladies communes des acides aminés, il n\u2019y a cu aucune mention dans la littérature d\u2019un diagnostic prénatal fait sur la base de cette détermination seulement.Frimpter et coll.rapportèrent un niveau normal de cystathionine dans le cas d\u2019un liquide amniotique « à risque » pour une cystathioninémie ct les études postnatales confirmèrent ces prédictions.Nous avons aussi mesuré les niveaux d\u2019histidine du liquide amniotique chez une grossesse de 16 semaines « à risque » pour l\u2019histidinémie et trouvé des valeurs normales (Tableau II).L'activité de I'histidase dans les cellules épithélioïdes cultivées confirma quelques semaines plus tard un niveau normal d'activité et la grossesse se termina par l\u2019accouchement d\u2019un garçon normal.Le profil des acides organiques du liquide amniotique n\u2019a pas encore été bien défini, bien que le diagnostic d\u2019au moins une des aciduries organiques les plus fréquentes ait été fait in utero sur la base de niveaux élevés d\u2019acide méthylmalonique dans le liquide amniotique (Fig.1).L'acide méthylmaloni- O minute 10 20 30 Fig.1 \u2014 Chromatogramme en phase gazeuse d'un échantillon de liquide amniotique (5 ml): colonne d\u2019OV-17, 10 % sur GAS-CHROM Q, 80-100 mesh.1788 40 50 60 70 80 L'UNION MÉDICALE DU CANADA que de même que la plupart des autres acides organiques associés aux maladies héréditaires touchant ces composés est à un niveau très faible dans le liquide amniotique obtenu des grossesses normales (Tableau III).Nous pouvons dire, en résumé, que les déterminations sériées d'acides aminés et/ou organiques du liquide amniotique en début de grossesse représentent un index valable de la souffrance fœtale dans des maladies métaboliques généralement manifestées après la naissance.Cependant, l\u2019expérience entourant l\u2019utilisation de ce procédé de diagnostic prénatal n\u2019est actuellement pas suffisante pour que cette seule procédure soit utilisée lorsque l\u2019on doit suivre des grossesses « à risque » pour ces maladies.L\u2019approche enzymatique sur cellules cultivées représente une étape essentielle de ce diagnostic à l\u2019heure actuelle.TABLEAU III ACIDES ORGANIQUES DU LIQUIDE AMNIOTIQUE (mmoles/1) Acides Moyenne Ecart lactique 6.39 2.85 \u201413.02 (2)* B-hydroxybutyrique 0.103 0.058 \u2014 0.235 (3) pyruvique \u2014 0 \u2014 0.26 4) succinique 0.052 0.008 \u2014 0.163 (5) malique \u2014 0 \u2014 0.025 (6) a-cétoglutarique 0.025 0.010 \u2014 0.073 (8) laurique 0.070 tR \u2014 0.320 (9) myristique 0.006 tR \u2014 0.010 (10) p-hydroxybenzoïque _ 0 \u2014 0.029 (11) palmitique 0.140 tR \u2014 0.210 (12) palmitoléique \u2014 0 \u2014 tR (13) stéarique 0.006 0.002 \u2014 0.012 (14) citrique 0.171 0.012 \u2014 0.262 (15) oléique \u2014_ 0 \u2014 tR (16) arachidique 0.070 tR \u2014 0.222 (17) béhenique 0.176 0.090 \u2014 0.320 (18) N: 10, age moyen de gestation: 22.5 semaines (14-36) * Numéro des pics correspondants sur la Fig.1.LES ENZYMES DU LIQUIDE AMNIOTIQUE Nous ne tenterons pas de couvrir toute la question de l\u2019utilisation du liquide amniotique en vue du diagnostic prénatal des enzymopathies les plus communes.Étant donné la présence possible d\u2019enzymes d\u2019origine maternelle dans le liquide amniotique, cette approche doit être utilisée avec précaution.Les difficultés relatives à ce problème ont été exposées en détails par Salafsky et Nadler dans le cas du diagnostic prénatal de la maladie de Pompe.Des études récentes conduites par l\u2019un de nous (M.Potier) dans le laboratoire de la Section de génétique médicale de l\u2019hôpital Sainte-Justine ont suggéré l\u2019utilisation possible de certains enzymes d\u2019origine intestinale dans l\u2019évaluation du développement fœtal ou pour la détection de déficiences en disaccharidases et possiblement dans les malformations du tube digestif fœtal.L'activité de l\u2019a-galactosidase fut dé- TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Bi ititG Gt Uda ti bead slit Lutte Li tie iliitiaiicitid idichitid termin\u20ace sur 66 échantillons de liquide amniotique obtenus entre la dixième et la quarante et unième semaine de gestation.L'activité enzymatique, telle qu\u2019observée, décroît légèrement entre 10 et 29 semaines pour augmenter ensuite très rapidement jusqu\u2019à terme.Après 32 semaines de gestation, 93% des échantillons de liquide amniotique possèdent une activité a-galactosidasique plus grande que 2.7 mU/g de protéines tandis que 89% des échantillons prélevés avant la 33° semaine montrent une activité inférieure à cette valeur critique.La détermination de l\u2019activité œ-galactosidasique du liquide amniotique apparaît donc comme un indicateur valable de la 33° semaine de gestation.Plus récemment, le docteur Potier rapportait la présence de plusieurs activités disaccharidasiques (maltase, sucrase, tréhalase, turanase, cellobiase et lactase) dans le liquide amniotique humain et présentait des preuves indiquant que ces enzymes proviennent de lintestin foetal.Ces preuves consistent, d\u2019une part, en une ressemblance marquée entre les disaccharidases du liquide amniotique et de l\u2019intestin du point de vue de leurs propriétés physiques et cinétiques et d\u2019autre part, en une corrélation étroite entre les activités des disaccharidases dans le liquide amniotique et l\u2019intestin fœtal.La mesure de l\u2019activité des disaccharidases du liquide amniotique prélevé entre 10 et 42 semaines de gestation a révélé une chute brutale de ces activités après 21 semaines.L'intérêt de cette observation réside dans le fait que la chute des activités disaccharidasiques du liquide amniotique coïncide avec l\u2019accumulation du méconium dans l\u2019intestin fœtal.Il semble donc que l\u2019absence de toutes les activités disaccharidasiques du liquide amniotique tôt durant la gestation humaine pourrait indiquer une obstruction intestinale basse chez le fœtus ou, dans le cas de maladies familiales par déficience en disaccharidases, un déficit fœtal indiquant une atteinte de l\u2019enfant et un diagnostic prénatal de déficit spécifique en disaccharidases.Des études sont présentement en cours qui permettront de déterminer si ces enzymes intestinaux peuvent être utilisées en vue du diagnostic des anomalies obstructives du tractus digestif fœtal.Ces travaux ont été réalisés grâce au support financier du Conseil de recherches médicales du Canada (subventions MA-4741.MA-4767 et MA-5163), du Réseau provincial de médecine génétique du ministère des Affaires sociales du Québec et de la Fondation Justine-Lacoste-Beaubien.Serge-B.Melançon détient un \u201cscholarship\u201d du Conseil de recherches médicales du Canada.L'auteur met à la disposition des lecteurs intéressés la bibliographie concernant ce travail.1789 Résumé Le diagnostic prénatal par amniocentèse transab- dominale au début du second trimestre de la grossesse est maintenant reconnu comme la méthode de choix en vue du dépistage précoce des maladies génétiques familiales incurables.Parmi la soixantaine ou plus de maladies métaboliques potentiellement identifiables à l\u2019aide du liquide et des cellules amniotiques cultivées, au moins dix-sept maladies spécifiques ont été positivement dépistées chez des fœtus atteints.L'approche diagnostic fut enzymolo- gique dans la plupart des cas, utilisant comme base la mise en évidence d\u2019une déficience enzymatique dans les cellules cultivées à partir du liquide amniotique.Dans un nombre restreint de cas, le diagnostic fut suggéré par l\u2019identification de dérivés métaboliques anormaux dans le liquide amniotique lui-même.La connaissance des propriétés biochimiques particulières des différents clones cellulaires observés en culture de cellules amniotiques humaines représente un prérequis essentiel sur lequel s\u2019appuie le diagnostic prénatal d\u2019au moins deux maladies, l\u2019homocysti- nurie et l\u2019histidinémie.Dans le cas des autres amino- acidopathies communes, aucune maladie spécifique n\u2019a pu être identifiée uniquement sur la base de modifications des taux d\u2019acides aminés dans le liquide amniotique.Des travaux récents dans notre laboratoire suggèrent que le dosage de certaines hydrolases (disaccha- ridases) du liquide amniotique peut être utilisé pour le diagnostic prénatal des déficits familiaux en disac- charidase.De plus, comme l\u2019origine intestinale de ces enzymes semble bien établie, leur présence à des niveaux d\u2019activité réduits ou négligeables dans certains liquides amniotiques pourrait représenter un 1790 mode de diagnostic anténatal des malformations occlusives de la partie caudale du tractus digestif fœtal.Summary Prenatal diagnosis through amniocentesis early in the second trimester of pregnancy represents the most reliable method for prevention of incurable genetic disorders leading to mental defect or death in carly infancy.Among the sixty or more metabolic disorders which can actually be diagnosed in utero.seventeen specific diseases or groups, have been so far identified in \u201chigh risk™ pregnancies with the use of amniotic fluid and cultured amniotic fluid cells.In most cases.the diagnostic approach has been through enzyme measurement of cultured amniotic fluid cells.In other cases, such as methyl malonic acidemia, the diagnosis was originally suggested by the finding of detectable levels of abnormal metabolites in amniotic fluid itself.If cultivated amniotic fluid cells are to be utilized for prenatal diagnosis of metabolic disorders.the need for establishing the normal biochemical properties of cach morphologically different cellular clone observed in amniotic fluid cells cultures, is critical.Lyososomal enzymes levels were found to be comparable between epithelial and fibroblast-like clones but this was not the case for histidase and cysta- thionine synthetase activity which were shown to differ significantively between morphologically distinet cellular clones.With regards to the other common errors of amino acid metabolism no single disease has been so far identified in utero through measurement of amniotic fluid amino acid levels alone.Serial determinations of carly amniotic fluid hydrolases (disaccharidases) levels were recently performed in our laboratory and seemed to indicate a possible approach to the prenatal diagnosis of disaccharidase deficiencies and occlusive malformations syndromes of the anorectal margin in the fetus.NOTE \u2014 Les auteurs seront heureux de faire connaître, à ceux qui en feront la demande, la liste de leurs références.L'UNION MÉDICALE DU CANADA «| faits cliniques UNE OBSERVATION DE SYPHILIS CUTANÉE ATYPIQUE Jean-Mario GIROUX !, Antoine BITAR ?et Marcel CADOTTE INTRODUCTION Les statistiques tant canadiennes que québécoises indiquent que la syphilis infectieuse, c\u2019est-à-dire la syphilis à l\u2019état primaire, secondaire ou latente précoce, est en nette recrudescence depuis environ cinq ans 1 2.Plusieurs causes ont été évoquées: le changement assez radical dans le mode de vie des jeunes adultes, la promiscuité, l'homosexualité, etc.Il est possible que les statistiques soient incomplètes et que plusieurs cas ne soient pas déclarés ou encore passent inaperçus aux yeux même du malade.Il est aussi probable que dans 10 à 15 ans, nous reverrons le cycle de la syphilis tardive se manifester par des lésions cutanées et, phénomène plus grave, par des manifestations nerveuses et cardiovasculaires en particulier.Ce n\u2019est pas sans raison que la syphilis fut appelée « la grande imitatrice » en ce sens qu\u2019elle peut simuler de nombreuses autres maladies.Nous désirons rapporter ici l\u2019observation d\u2019une jeune adulte en phase de syphilis secondaire qui présentait des lésions cutanées d\u2019aspect lymphomateux.Observation clinique Il s\u2019agit d\u2019une femme de 24 ans vue en clinique externe, puis hospitalisée au mois de juin 1974, qui raconta l\u2019histoire suivante.Au mois de décembre 1973, elle nota une lésion nodulaire au-dessous du genou droit à la face antérieure de la jambe.Vers le mois de janvier 1974, apparut une lésion identique mais moins volumineuse à la face antérieure de l\u2019avant-bras droit.L\u2019histoire médicale de cette malade ne nous apprenait qu\u2019une allergie à la pénicilline.La revue des systèmes n\u2019apportait rien de significatif et l'examen physique était sans particularité sauf pour les lésions cutanées.On notait à l\u2019avant-bras droit un nodule de coloration chair mesurant environ 2 cm de diamètre et sous le genou droit, à la face antérieure de la jambe, un nodule 1 Professeur agrégé, Faculté de médecine, Université de Montréal.Chef du service de dermatologie, Hôtel-Dieu de Montréal.2 Professeur adjoint de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.Dermatologiste à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.3 Professeur agrégé de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.Pathologiste et chef du Service de cytogénétique, Hôtel-Dieu de Montréal.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 d\u2019aspect plus inflammatoire, de coloration rouge brun, de forme ovale, mesurant 5 cm de longueur sur 3 cm de largeur (Fig.1).Il n\u2019y avait pas d\u2019adé- Fig.1 \u2014Lésion de la jambe droite; nodule rouge brun, de forme ovale, mesurant 5 cm X 3 cm.Les endroits des biopsies sont nettement visibles.nopathie, d\u2019hépatomégalie ni de splénomégalie.Les diagnostics différentiels retenus furent ceux de lym- phome ou de réticulosarcome, de sarcoïdose, d\u2019érythème induré de Bazin, de nécrobiose lipoïdique atypique ou d\u2019érythème noueux.L\u2019examen neurologique effectué dans le service de neurologie s\u2019avéra normal.Les analyses de laboratoire incluant la formule sanguine complète, le SMA 12, l\u2019électrophorèse et l\u2019immunoélectrophorèse des protéines, les anticorps antinucléaires, les anti- Streptolysines, le facteur rhumatoïde et le PPD s\u2019avérèrent normaux.Il en fut de même de l\u2019analyse des 1791 urines.La sédimentation corrigée s\u2019élevait à 3.Les radiographies des poumons, des membres inférieurs, du grêle et du côlon furent normales de même que celles des sinus et de la pyélographie endoveineuse.L\u2019électrocardiogramme et l\u2019électroencéphalogramme furent normaux.Quelques mois auparavant, une biopsie cutanée avait été effectuée dans une autre institution.Il ne S\u2019agissait que de tissu nécrotique.Nous avons donc procédé à une seconde biopsie de la lésion de la jambe droite.Le derme supérieur montre une infiltration inflammatoire diffuse constituée surtout de plasmocytes.Dans le derme profond, les plasmocytes entourent les vaisseaux sanguins en formant de gros nodules.Les parois vasculaires sont épaissies et hyperplasiques (Fig.2).Des lymphocytes accompa- RES TES QUE IE 5 sN g # Now ap WE 2 \u2014 Hyperplasie de la paroi d\u2019un vaisseau.gnent les plasmocytes ainsi que quelques rares cellules épithélioïdes qui cependant ne forment pas de granulomes (Fig.3 et 4).AE, TRY Treg x\" 595 08 a ee Fig.3 \u2014 Infiltration de lymphocytes et de plasmocytes autour des capillaires.Devant cette image histologique des plus suggestive de syphilis nodulaire et devant les tests sérolo- giques non spécifiques positifs, nous avons re-ques- tionné la malade.Elle eut des relations sexuelles avec un syphilitique connu environ 18 mois aupa- 1792 + Ve e .= \u201d + « @ - ob {| *o8 y *, 2°.» \u201ca VOS SNA FE , 04 AA + 7 * IY no N $ > PNR yy * += n° Fo + @ ; \u201c = EI e .| a à * \u20ac + .2 a a, Fig.4 \u2014 Amas de cellules épithélioides sans formation de granulomes bien délimités.ravant.Le 5 juillet, le VDRL était positif et titrait a 1 sur 1,024.Lc Kolmer était positif ct le \u201cFTA absorption\u201d était a 44-.Le \u201cTPI\u201d fut aussi positif.Le liquide céphalo-rachidien ¢tait normal quant a la sérologie, aux protéines et aux éléments.Étant donné que la malade était allergique à la pénicilline, elle fut traitée à la tétracycline à raison de 2 gm par jour pour un total de 40 gm.La malade fut congédiée le S juillet et suivie à la clinique externe.Peu de temps après le début du traitement, les nodules regressèrent.Le 26 juillet, le VDRL était encore positif, mais diminué à ! sur 512, le test de fixation du complément était positif et le \u201cFTA absorption\u201d le demeurait également.Les résultats des tests sérologiques cffectués Ie 26 août étaient superposables aux précédents.Le 30 septembre, le titrage du VDRL était à | sur 128.Les tests de fixation du complément et d\u2019immuno-fluo- rescence indirecte demeuraient aussi positifs.Les lésions cutanées regressèrent à peu près complètement.La malade continua de se faire suivre chez elle par son médecin.Le 28 février 1975, la dilution du VDRL titrait à 1.16.COMMENTAIRES Le but du présent article n\u2019est pas d'illustrer les différentes manifestations de la syphilis, mais plutôt de montrer un des aspects sous lequel cette maladie peut se présenter.Il n\u2019a pas été possible, à cause de l\u2019éloignement, de vérifier la sérologie des parents ni de les examiner.Par ailleurs, la malade ne présentait aucun stigmate de la syphilis congénitale.L'examen histologique n\u2019a pas montré de cellules géantes, de nécrose telle qu\u2019observée dans une gomme.Il n\u2019y avait pas de spirochète à la coloration de Levatidi dans le tissu examiné.Élevés au début.les titres du VDRL ont baissé rapidement.H n\u2019y eut pas non plus d'atteinte osseuse.Durant toute la durée de la maladie, la malade demeurait par ailleurs asymptomatique.Elle n\u2019avait L'UNION MEDICALE DU CANADA > chez tion en aucun temps noté d\u2019éruption cutanée généralisée.Les lésions notées lors de l\u2019examen étaient de type nodulaire et non polycyclique ou arciforme.Devant l\u2019absence de stigmate de syphilis congénitale et à cause d\u2019un contact avec un syphilitique connu 18 mois auparavant, nous croyons que cette malade était au stage de syphilis latente précoce jusqu\u2019au moment où elle développa, vers la fin de ce stage, des lésions moins nombreuses, asymétriques, légèrement plus destructrices.Stokes a bien démontré que durant le stage latent précoce, des exacerbations de la syphilis se caractérisant par ce type de lésions plus isolées peuvent exister®.Les syphiligraphes des générations antérieures connaissaient bien ce phénomène.Plus récemment, Pariser insistait sur une forme de syphilis rencontrée en phase secondaire que Dubec avait qualifiée de syphiiides malignes précoces, cause probable mais discutée de la grande épidémie du début du XVI siècle + 5.Cette forme est aussi en recrudescence tel que rapporté par Fischer et coll, Petrozzi et coll.8 7.Pariser préfére \u2019appeler syphilis cutanée nodulo-ulcérative précoce.Il est à souhaiter que devant cette recrudescence de la syphilis, le clinicien devant une maladie bizarre comportant des lésions cutanées nodulaires ou ulcératives, pensera à cette affection.Résumé Les auteurs rapportent une observation de syphilis nodulaire survenue vers la fin de la phase latente précoce.Ce mode de présentation, bien connue dans le passé, est plus rare de nos jours.De même que la syphilis nodulo-ulcérative précoce, appelée aussi syphilis secondaire maligne, il n\u2019est pas étonnant de rencontrer cette forme nodulaire plus rare, devant la nette recrudescence de la syphilis depuis environ 5 ans.Summary A case of nodular syphilis, at the end of the latent precocious syphilis is presented.It is not surprising, in front of the increasing incidence of syphilis, to note this form of the disease which was well known in the past along with the precocious nodulo-ulcerative cutaneous syphilis also called malignant secondary syphilis.BIBLIOGRAPHIE 1.Maladies vénériennes au Canada, communiqué du ministre de la Santé et du Bien-être social.Maurice Leclair, M.D., sous- ministre de la Santé nationale, 1974.2.Maladies vénériennes.Service des maladies infectieuses, direction des programmes de santé, Ministère des Affaires sociales, Québec, avril 1974.3.John H.Stokes, Herman Beerman et Normand R.Ingraham Jr: Modern clinical syphilology, 3rd edition.W.B.Saunders Co.Philadelphie et Londres, 1945, pp.635-638.4.Pariser, H.: Precocious nodulo-ulcerative cutaneous syphilis.Archives of Dermatology, 111: 76-77, 1975.5.Dubec, L.A.: Des syphilides malignes précoces, thèse, Paris, 1864.6.Fisher, P.A, Chong, LW.et Tuffanelli, DL.: Lues maligna.Archives of Dermatology, 99: 70-73, 1969.7.Petrozzi, J W., Lockshin, M.A, et Berger, BJ.Malignant syphilis: severe variant of secondary syphilis.Archives of Dermatology, 110: 387-389, 1974.SYNDROME DES BANDELETTES AMNIOTIQUES Claude DUCHESNE ', Guy VERSCHELDEN ! et Michel LEMAY 2 Le syndrome des bandelettes amniotiques est une entité pathologique connue depuis près de trois cents ans.En effet Schaeffer! en 1775 et Soemmerring 2 en 1791 furent les premiers a faire la description de ces bandes fibreuses a l\u2019intérieur du sac amniotique.Ce n\u2019est toutefois qu\u2019en 1812 et en 1824 que Chaus- sier * et Watkinson * firent respectivement les premières observations scientifiques de la présence de ces bandelettes fibreuses associées à l\u2019amputation d\u2019une extrémité fœtale qu\u2019ils retrouvèrent à l\u2019intérieur de la cavité amniotique au moment d\u2019un accouchement.À la suite de ces observations, Montgomery 5 s\u2019intéressa à cette curiosité clinique et fut le premier 1 Département d'obstétrique-gynécologie, hôpital Saint- Luc; professeur adjoint, Faculté de médecine, Université de Montréal.?Résident, département d\u2019obstétrique-gynécologie, hôpital Saint-Luc.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 à faire la relation de cause à effet entre ces cordons et bandelettes fibreuses et la présence d\u2019anomalies fœtales par constriction.Il ne tenta toutefois pas d'expliquer leur présence.En 1930 Streeter °, se rattachant à l\u2019idée de Vir- chow que l\u2019absence d\u2019une extrémité est plutôt reliée à l\u2019inflammation d\u2019un membre en voie de développement, soutient qu\u2019un phénomène cicatriciel de guérison empêche éventuellement le développement de ce membre.Potter\u201d toutefois accepte l\u2019hypothèse de l\u2019effet possible de cordons et de bandes fibreuses sur le développement anormal du fœtus.Duncan 8 en 1953 et Torpin ° en 1965 croient à la rupture préalable de I'amnios.Cette rupture conduit éventuellement selon Torpin à l\u2019établissement d\u2019une grossesse extra-amniotique à l\u2019intérieur du cho- 1793 rion resté intact.L\u2019amnios qui se rétrécit pourra parfois conserver des points d\u2019attache au chorion et donner naissance à des bandelettes fibreuses reliées à l\u2019insertion placentaire du cordon ombilical.À partir de cas concrets, Torpin et plusieurs autres auteurs mirent en évidence le fait que la présence de ces bandelettes peut conduire à des amputations de membres de même qu\u2019à l\u2019asphyxie du fœtus par strangulation du cordon ombilical et à la mort fœta- le.Ce syndrome clinique est heureusement assez rare.Sa fréquence se situe entre un sur 5,000 à un sur 10,000 accouchements.La recherche attentive des bandelettes amniotiques nous en ferait probablement trouver plus souvent.Observations Au cours des derniers quinze mois, les auteurs ont pu observer deux cas de bandelettes amniotiques.La première patiente est une jeune primigeste de dix-sept ans qui fut admise en salle de travail quatre jours avant le terme de sa grossesse à cause d\u2019une rupture prématurée de ses membranes depuis une période de douze heures.L\u2019examen initial révéla l\u2019absence des bruits du cœur fœtal.Le col était alors dilaté à deux centimètres et complètement effacé et on ne retrouvait pas de présentation dans le bassin.L\u2019examen radiologique fait à ce moment confirma la mort fœtale.La patiente entra spontanément en travail et accoucha d\u2019un fœtus mort-né masculin macéré de 3,940 grammes.La délivrance placentaire se fit spontanément.L\u2019examen attentif du placenta et du fœtus nous montra un amnios complètement séparé de la surface chorionique et relié au placenta à l\u2019insertion du cordon.L\u2019amnios était tordu sur lui-même, formant deux bandes fibreuses qui se nouaient autour du cordon à environ un centimètre de son insertion fœtale, créant ainsi une obstruction complète à toute circulation.Le cordon était œdémateux.On y décelait la présence de deux artères et d\u2019une veine collabée.L'examen histologique des bandelettes fibreuses confirma qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019amnios.Le fœtus ne présentait aucune anomalie (Fig.1 et 2).Le second cas est celui d\u2019une secondigeste de vingt-neuf ans admise à trente-neuf semaines de gestation à cause d\u2019une rupture prématurée des membranes trois heures avant l\u2019admission.À l\u2019arrivée, on note un col dilaté à deux centimètres, effacé à 60%.La présentation est céphalique et non engagée, le sommet se situant à station \u20143.Le cœur fœtal est régulier à 140 par minute.\u2018Le liquide amniotique est verdâtre.Deux heures après l\u2019admission, on note une bradycardie fœtale à 80 battements par minute.Un 1794 \u201cx Fig.2 L'UNION MÉDICALE DU CANADA JA appareil de monitoring cardiaque fœtal est alors installé, mais débranché par la suite à cause de difficultés techniques.En rétrospective, le tracé montre des décélérations variables.Par la suite les bruits du cœur fœtal sont évalués au stéthoscope obstétrical à intervalles réguliers sans aucun signe de bradycardie.Cinq heures après l\u2019admission, le travail débute spontanément et trente minutes plus tard, on se rend compte de l'absence de rythme cardiaque fœtal.Deux heures et cinquante minutes plus tard, un bébé mort-né est accouché chez lequel on retrouve comme dans le premier cas une constriction du cordon par une bandelette amniotique enchevêtrée dans les pieds du bébé, sans évidence d'aucune autre anomalie fœtale (Fig.3 et 4).Fig.3 Fig.4 CONCLUSION Ces deux cas de mort fœtale viennent s\u2019ajouter aux quelques cas cités du syndrome de bandelettes amniotiques.Le deuximème cas met plus particulièrement l\u2019accent sur la surveillance monitorée du TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 travail.L'utilisation adéquate d\u2019un moniteur cardiaque fœtal chez cette patiente aurait probablement sauvé la vie de ce fœtus.L'accent mis sur le dépistage de maladies intercurrentes de même que sur la meilleure surveillance de la grossesse et du travail nous fera vraisemblablement dépister plus de cas du genre.L'utilisation du fœtoscope avec l\u2019amélioration des techniques endoscopiques nous conduiront très certainement à la découverte plus fréquente de ces bandelettes et nous permettront peut-être de les sectionner in utero avant qu\u2019elles puissent causer leurs méfaits.La suggestion de Blanc et Mattison!° qu\u2019un traumatisme secondaire à l\u2019ingestion de drogues hallucinogènes en particulier de L.S.D.soit à l\u2019origine de certains cas de ce syndrome est à retenir.De même pouvons- nous logiquement nous attendre à retrouver cette lésion plus fréquemment chez les patientes ayant subi un traumatisme abdominal consécutif à l\u2019usage des ceintures de sécurité abdominales par les femmes enceintes.Une suggestion préventive évidente serait de continuer d'insister sur le fait que toute patiente enceinte évite les sports violents ou toute circonstance pouvant l\u2019exposer à un traumatisme abdominal.En effet, selon la suggestion de Torpin, un tel choc pourrait résulter en la rupture prématurée de l\u2019amnios, le séparer du chorion et créer le terrain propice à une grossesse extra-amniotique et à la formation de bandelettes amniotiques.Résumé Nous rapportons deux cas de mort fœtale découlant de l\u2019enchevêtrement du cordon dans des bandelettes amniotiques.L'intérêt de ces deux observations résulte de la rareté de ce syndrome et surtout du fait que les techniques modernes d\u2019endoscopie et de monitoring nous permettront probablement de déceler précocement cette anomalie avant qu\u2019elle ne cause des désastres.Summary The authors report two recent cases of umbilical cord constriction by amniotic bands leading to foetal death.The interest of these observations results from the rarity of this syndrome and also from the fact that modern endoscopic and monitoring techniques will probably help us in the early detection of this anomaly before foetal desaster Occurs.BIBLIOGRAPHIE 1.Schaeffer, JU T.: Foetus cum Matre per Nervos Commer- cium.Thesis.Erlangen, 1775.Cité par R.Torpin (Fetal Malformations, C.C.Thomas, 1968).2.Soemmerring, S.: Abbildungen und Beschreibungen einiger Misgebrarten.Mainz, 1791.Cité par R.Torpin.3.Chaussier, M.: Discours prononcé à l\u2019Hospice de la Maternité, 1812, 1, no 2.Cité par Montgomery.4.Watkinson.London Med.Phys.J., 54: 38, 1825.Cité par R.Torpin.1795 5.Montgomery, W.F.: Observations on the spontaneous amputation of the limbs of the foetus in utero, with an attempt to explain the occasional cause of its production.Dublin J.Med.Chem.Sci., 1: 140, 1832.Cité par R.Torpin.6.Streeter, G.L.: Focal deficiencies in foetal tissues and their relations to intrauterine amputation.Contr.Embryol.Carnegie Inst, 22: 1, 1930.7, Potter, E.L.: Pathology of the Fetus and the Newborn.The Year Book Publishers Inc.Chicago, 1952, p.533.8.Duncan, A.S.: Constriction of the umbilical cord by an amniotic band: A rare cause of intra-uterine death.J.Obstet.Gynaec.Brit.Emp., 60: 529, 1953.9.Torpin, R.: Amniochorionic mesoblastic fibrous strings and amnionic bands.Am, J.Obstet.Gynec., 91: 65-75, 1965.10.Blanc, W.A., Mattison, D.A., Kane, R.et coll.: LSD, intrauterine amputations and amniotic-band syndrome.Lancet, 2: 158-9, 1971.LES ABCES PULMONAIRES DANS UN HOPITAL GENERAL (de 1963 a 1973) Alain BRISSETTE' et Roland CHARBONNEAU ?La présente étude porte sur tous les cas d\u2019abcès pulmonaires observés à l\u2019hôpital Saint-Luc entre les années 1963 et 1973.C\u2019est en voulant faire la mise au point sur la présentation clinique d\u2019une telle affection que nous avons disséqué et compilé les dossiers de 85 abcès pulmonaires découverts au cours de cette période.Nous avons de plus tenté de tracer la physionomie des abcès du poumon tels qu\u2019ils nous apparaissent aujourd\u2019hui.I \u2014 DÉFINITION On doit désigner sous le nom d\u2019abcès pulmonaire une suppuration circonscrite dans une zone localisée du poumon, quelle que soit son étiologie.Notre étude a donc porté sur 85 cas répondant à cette définition traités durant les 10 dernières années à l\u2019hôpital Saint-Luc.C\u2019est d\u2019ailleurs à partir de cette définition que le diagnostic fut posé.Celui-ci fut posé de façon particulièrement intéressante.36 cas furent diagnostiqués à l\u2019autopsie du malade sans qu\u2019ils aient été soupçonnés ou révélés radiologiquement en cours d\u2019hospitalisation.Un cas le fut lors d\u2019un examen de dépistage pour la tuberculose.Des 48 autres, 31 le furent lors du premier examen radiologique pulmonaire et 16 par la suite en cours d\u2019hospitalisation; dans ces derniers cas, il a fallu en moyenne 15.7 jours pour mettre le diagnostic en évidence soit par une radiographie pulmonaire (14 cas), soit par une bronchographie (2 cas).Le diagnostic fut posé sur la découverte soit de niveaux hydroaériques, soit de blocs parenchymateux suivis de la présence d\u2019une cavité radiologique avec des expectorations purulentes.1 Alain Brissette, médecin-interne, service de pneumologie, hôpital Saint-Luc.2 Roland Charbonneau, chef du service de pneumologie, hôpital Saint-Luc.1796 II \u2014 PRÉSENTATION CLINIQUE Dans les ouvrages classiques, la présentation clinique est souvent discutée de façon secondaire; on ne la mentionne souvent dans dans les caractères généraux relatifs à l\u2019étiologic.Nous voulons attacher une importance particulière à ce chapitre, car d\u2019une part l\u2019abcès pulmonaire exige souvent à lui seul l\u2019hospitalisation et d\u2019autre part l\u2019abcès pulmonaire représente une maladie en soi.Dans deux cas seulement l\u2019abcès fut inclus dans le diagnostic différentiel ct ceci rappelle que dans l\u2019esprit des médecins, il représente une complication plutôt qu\u2019une entité clinique en soi.C\u2019est en ayant à l\u2019esprit les différents modes de présentation clinique que le diagnostic peut se poser le plus rapidement et déclencher ainsi une attitude thérapeutique respectant mieux le pronostic sombre de cette affection.L\u2019aspect clinique de ces abcès pulmonaires présente certains caractères bien précis.En se basant sur l'étiologie causale, en voici les différents modes de présentation: 1.Soit un abcès pulmonaire greffé sur une néo- plasie connue ou découverte à la radiographie, à la bronchoscopie, à l\u2019autopsic ou après chirurgie; il sc manifeste alors sous la forme d\u2019une tumeur ou d\u2019une pneumonie abcédée.19 cas (22.3%).2.Soit un patient qui consulte pour une atteinte de l\u2019état général, avec toux et expectorations ct chez qui on a fait a) la découverte d\u2019une pneumonie abcédée à l\u2019autopsie ou à la radiographic pulmonaire: 32 cas (36.4%), ou b) la découverte d\u2019un abcès solitaire à la radiographie: 12 cas (14,1%), ou à l\u2019autopsie (1 cas).L'UNION MÉDICALE DU CANADA I il ut Tu de 10 ser ide fre nl he?Deux de ces patients sont revenus mourir d\u2019une néoplasie pulmonaire un an après, 3.soit un patient, amené pour inconscience, misère physiologique, accident cérébro-vasculaire ou traumatisme crânien; l\u2019abcès est alors découvert le plus souvent à l\u2019autopsie.16 cas (18.8%); 4.soit une découverte fortuite lors d\u2019une autopsie.4 cas, ou alors d\u2019une radiographie de dépistage pour tuberculose: 1 cas; 5.soit une atélectasie postopératoire avec abcès pulmonaire consécutif: 1 cas; 6.soit des embolies pulmonaires septiques post- abortum avec multiples abcès pulmonaires: 1 cas.La symptomatologie présentée par les patients était très variée, tout en se concentrant surtout sur une atteinte de l\u2019état général (35.33%), une toux productive et des expectorations (48.2%), une baisse de poids de 10-20 livres en moyenne (21.4%), une douleur thoracique (19%), de la dyspnée (21.4%) et de la pyrexie (20%).A remarquer l\u2019incidence élevée d\u2019hémoptysie, soit 16 cas au total.Six patients furent admis pour misère physiologique et cinq pour coma ou confusion.Les signes physiques accompagnant la symptomatologie sont en général inconstants et n\u2019aident guère à poser le diagnostic d\u2019abcès pulmonaire.Par exemple l\u2019auscultation est souvent anormale, mais n\u2019est guère spécifique.Nous avons observé: des râles cré- pitants dans 22 cas dont 15 face à la localisation de l\u2019abcès, une baisse du murmure vésiculaire: 17 cas dont 7 face à la localisation de l\u2019abcès, un souffle tubaire: 6 cas, une matité: 12 cas et un souffle caverneux: 2 cas.Les courbes de température furent relevées et dans la quasi-totalité des cas, la morphologie de la courbe prenait celle de pics intermittents avec une variabilité de 1 à 2 degrés Celsius.15 cas présentè- Mritiide ais shikhiols rent une température normale, mais plus de la moitié (46 cas) ont démontré une activité thermique autour de 38.5 \u2014 39.5 degrés Celsius.Les seuls faits biologiques pertinents furent le leucocytose en moyenne de 22,500 avec prédominance des neutrophiles (70% en moyenne) et avec 20% de forme immature.L\u2019étude des SLDH fut trop inconstante dans les dossiers pour nous permettre d\u2019en dresser un bilan significatif.II \u2014 ÉTIOLOGIE Malgré l\u2019apparence spontanée des abcès du poumon, il est possible d\u2019en reconstituer l\u2019étiologie afin d\u2019en faciliter la thérapeutique.Les faits suivants le démontrent bien.a) Âge et sexe: Deux notions, l\u2019une d\u2019âge, l\u2019autre de sexe, sont solidement établies et se dégagent de notre statistique conformément aux statistiques établies 1 ?3 (Tableau I).En effet, 63 patients (74.1%) étaient de sexe masculin et seulement 22 (25.9%) de sexe féminin; la prédominance du sexe masculin se situe donc autour de 3.1; l\u2019âge moyen des hommes est de 60.5 ans et celui des femmes de 57.3 ans.La prédominance des abcès entre cinquante et soixante-dix ans est presque superposable à celle du cancer bronchique et ceci ne peut empêcher d\u2019accorder beaucoup d'importance à ce dernier dans la physiopathologie de l\u2019abcès pulmonaire.Tel que démontré dans le tableau 1, l\u2019abcès pulmonaire est quasi réservé aux adultes; en fait nous n\u2019avons que deux patients en bas de 32 ans, soit deux enfants de 12 et 15 ans.b) Bactériologie: * Des cultures des expectorations (dont certaines prélevées à la bronchoscopie) ont été pratiquées chez TABLEAU 1 âge: homme: femme: 0 - 30 [ [ 31 - 40 3 41 - 50 5 51 - 60 15 4 6 - 70 26 2 71 - 80 9 5 8l - 90 2 TOTAL: 63 (74.1%) 22 (259%) nombre \u20184 homme femme 0-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 âge TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1797 66 patients; une culture sur l\u2019épanchement pleural fut pratiquée chez un patient; des 67 patients, 60 (88%) présentèrent des résultats positifs.Ce que l\u2019on remarque d\u2019abord, c\u2019est la pluralité des organismes impliqués.En effet, dans 47 cas plus d\u2019un organisme pathogène fut retrouvé; dans 13 cas seulement un organisme unique fut retrouvé, soit 8 gram positif et 5 gram négatif.La constatation d\u2019un germe unique est donc plus rare.Ensuite la prédominance de certains organismes est aussi manifeste.Voici ceux qui furent le plus fréquemment impliqués: Staphylococcus pyogenes: 25 cas (29.4%), Pneumocoque: 20 cas (23.5%), Pseudomonas: 19 cas (22.4%), Hemophilus Influenza: 15 cas (17.6%), Escherichia Coli: 15 cas (17.6%), Klebsiella: 15 cas (17.6%).L\u2019association de gram négatif et de gram positif est habituellement la règle.En effet sur les 47 cas où plus d\u2019un organisme pathogène fut retrouvé, 35 cas présentaient une association de gram positif et négatif.De plus l\u2019association de cocci et de bâtonnets est aussi fréquente (36 cas); la plus fréquente toutefois demeure celle des cocci gram positif avec des bâtonnets gram négatif; (34 cas) soit 52.3% des cas prélevés.Les grams positifs et négatifs ont présenté une incidence quasi comparable; en effet on a retrouvé des grams positifs chez 49 patients et des grams négatifs chez 53 patients.Des hémocultures furent pratiquées sur 22 patients; de celles-ci 6 revinrent positives (2 à Staphylococcus pyogènes, 2 à Pneumocoque et 2 à Escherichia Coli).5 de ces patients sont décédés en cours d\u2019hospitalisation.Le sixième cas est celui d\u2019une jeune femme qui a présenté des embolies septiques post- abortum.Une hémoculture positive associée à un abcès pulmonaire comporte donc un pronostic très sombre.Enfin on a rencontré un seul Zheil positif et deux cultures sur Lowenstein positives; la tuberculose demeure donc une étiologie peu fréquente de l\u2019abcès pulmonaire même en considérant les faux négatifs possibles (prélèvements chez 61 patients).c) Étiologie clinique: 1) Milieu socio-économique.De nombreux faits peuvent en partie être expliqués par le milieu socio- économique particulier du secteur voisin de l\u2019hôpital; en effet, plusieurs font partie d'une population composée d\u2019alcooliques chroniques vivant dans la misère 1798 et ils sont amenés à l'hôpital dans un état physiologique souvent lamentable.Ils accusent alors une foule de symptômes démontrant leur mauvaise condition générale.Une autopsie pratiquée chez 39 patients a permis de confirmer ce point.Les maladies les plus fréquemment associées sont les suivantes: athérosclérose généralisée: 20 cas: maladie pulmonaire obstructive chronique: 15 cas: diabète: 10 cas: ulcère peptique: 8 cas; cirrhose alcoolique: 7 cas.Cette constatation pourrait aussi expliquer en partie la prédominance masculine dans Fincidence de l\u2019abcès pulmonaire.2) Facteurs généraux.L'importance des facteurs généraux est plus grande qu'on ne le croit communément.Il ne faut pas sous-estimer tous les facteurs, tels que la fatigue physique, la déshydratation, la cachexie qui, de pair avec une diminution de la défense bronchique, répondent mal à une attaque bactérienne.Il faut aussi se méfier des patients qui présentent des foyers de suppuration (caries dentaires, sinusite chronique, infection urinaire, etc.) ct enfin ceux chez qui des phénomènes d\u2019aspiration bronchique ont été ajoutés (anesthésie, débilité, coma, accident cérébro- vasculaire, traumatisme crânien, réanimation cardiaque, etc.).3) Facteurs cliniques.À partir des diverses présentations cliniques, nous avons tenté de disséquer chaque cas et d\u2019en extraire les facteurs étiologiques.Il est intéressant de noter que la physiopathologie de l\u2019abcès pulmonaire répond à des mécanismes bien précis qui expliquent ces facteurs étiologiques; dans la plupart des cas, plus d'un facteur est suspect.Voici le bilan: néoplasie pulmonaire (obstruction bronchique avec surinfection ou néoplasie abcédée): 21 cas (24,7%), pneumonie abcédée (liquéfaction tissulaire): 41 cus (48.2%), coma et inconscience (aspiration et mauvais état général): 7 cas (8.2%), déshydratation ct misère physiologique: 15 cas (17.6%), mauvaise hygiène buccale (caries, pyorrhée): 10 cas (11.7%) et embolies septiques: 3 cas (3.5%).Dans d\u2019autres cas nous avons relevé une éventration diaphragmatique avec compression parenchymateuse, une chimiothérapie pour une maladie de Hodgkin, une anesthésie avec atélectasic postopératoire, une tuberculose, des embolies septiques, des infections urinaires et enfin une sinusite chronique chez un enfant de 12 ans.On voit donc que la gamme des facteurs mis en cause est très grande: ce n'est que dans deux cas L'UNION MÉDICALE DU CANADA Te vent Wie de dt no- dif JP seulement que nous n\u2019avons pu mettre en lumière une étiologie évidente; un kyste pulmonaire infecté fut émis comme hypothèse étiologique possible.La présentation clinique ne s\u2019accorde pas toujours avec les facteurs étiologiques découverts lors des hospitalisations subséquentes: par exemple une néo- plasie bronchique occulte peut se manifester seulement après quelques mois ou même des années.IV \u2014 EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Chez 4 patients, une tomographie fut faite pour essayer de déterminer la nature d\u2019une opacité pulmonaire à la radiographie.Les observations rapportées ont montré la présence d'images cavitaires dans deux cas et d\u2019une image en accord avec une néopla- sie pulmonaire dans le troisième cas.Dans le dernier cas, le rapport a soulevé l\u2019hypothèse d\u2019un abcès pulmonaire avec possibilité de tuberculose.Des bronchographies ont été pratiquées chez 20 de nos patients.2 cas ont d\u2019ailleurs été diagnostiqués grâce à ce complément radiologique.Les principaux signes découverts alors étaient des lésions bulleuses ou cavitaires dans 9 cas, une obstruction bronchique dans 5 cas, une fistule bronchique dans 2 cas et enfin une atélectasie du lobe atteint dans 3 cas.41 de nos patients ont subi une bronchoscopie.Les signes trouvés lors de cet examen ont surtout permis de mettre en évidence des signes inflammatoires non spécifiques.Dans aucun cas nous n\u2019avons pu nous en servir à des fins thérapeutiques comme l\u2019extraction d'un corps étranger ou de bouchon de mucus tenace.Les observations fréquemment faites étaient les suivantes: suppuration bronchique: 28 cas (68.3%), sténose inflammatoire: 5 cas (12.2%), dyskinésie trachéo-bronchique: 6 cas (14.6%), réaction inflammatoire aiguë ou subaiguë 15 cas (16.6%).Dans deux cas un processus néoplasique fut découvert lors de l\u2019examen bronchoscopique; c\u2019est souvent l\u2019association d\u2019une image radiologique suspecte et d'une suppuration bronchique concentrée surtout sur une bronche, qui invite au diagnostic d\u2019abcès pulmonaire.V \u2014 LOCALISATION DES ABCÈS La localisation des abcès chez nos patients était assez uniforme ce qui est contraire à ce que l\u2019on retrouve dans la littérature où la prédominance semble beaucoup plus marquée pour le poumon droit.Cependant nous n\u2019avons pu faire le bilan de la localisation segmentaire qui n\u2019était pas précisée dans les rapports d\u2019autopsie ou de radiologie.Nous aurions aimé vérifier la prédominance des abcès dans les TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 segments dorsaux telle qu\u2019elle est décrite dans la littérature.(Tableau IT) TABLEAU II SCHÉMATISATION DE LA LOCALISATION DES ABCÈS POUMON DROIT= 44cas POUMON GAUCHE = 41 cas ! cas non specifié 5 cas non spécifiés 41 cas ont eu une localisation concentrée dans le poumon gauche (16 dans le lobe inférieur gauche, 20 dans le lobe supérieur gauche et la lingula et 5 cas non spécifiée) et 44 dans le poumon droit (16 dans le lobe inférieur droit, 27 dans le lobe supérieur droit et 1 cas non spécifié), À remarquer qu'aucun cas ne fut retrouvé dans le lobe moyen droit.Les abcès étaient multiples chez 20 patients; chez 4 patients les deux poumons étaient atteints.Le seul fait notable en rapport avec la clinique fut de retrouver 11 des 19 néoplasmes pulmonaires dans le lobe supérieur gauche.VI \u2014 TRAITEMENT Si l\u2019on exclut 9 cas présentant un état chronique grave indiquant un traitement limité à la symptomatologie, tous les patients ont reçu une antibiothé- rapie ajustée à l\u2019antibiogramme et ajoutée à des mesures générales: la physiothérapie respiratoire, l\u2019in- halo-thérapie, la bronchodilatation, les liquéfiants des sécrétions, les antipyrétiques, l\u2019oxygène, etc.10 patients (11.7%) ont subi un traitement chirurgical (thoracotomie et drainage avec lobectomie ou segmentectomie selon l\u2019extension de l\u2019abcès); celui-ci fut institué en moyenne après 27 jours de traitement médical et d'investigation.Les indications principales furent l'échec au traitement médical et la possibilité d\u2019une néoplasie pulmonaire.Dans deux cas une néoplasie fut retrouvée lors de la thoraco- tomie.3 des 10 patients sont décédés en postopé- 1799 ratoire alors que les 7 autres ont bien récupéré et quitté l\u2019hôpital dans un état jugé satisfaisant.VII \u2014 ÉVOLUTION Sur les 85 patients 48 (56.4%) sont décédés après 23.1 jours d\u2019hospitalisation en moyenne.Ce chiffre ne rend pas compte du fait que normalement les patients qui décèdent suivent deux évolutions différentes.La première est celle d\u2019un état morbide qui les amène à l\u2019exitus dans les premiers jours d\u2019hospitalisation.La deuxième est celle d\u2019une maladie chronique qui prolonge la durée d\u2019hospitalisation au-delà de 40 jours.L'âge moyen des patients décédés fut de 65.7 ans ce qui est nettement inférieur à l\u2019espérance de vie de la population en général.36 patients (42.3%) furent guéris ou améliorés apres une durée d\u2019hospitalisation de 40 jours.Nous n\u2019avons pu relever l\u2019évolution complète de tous les patients après leur hospitalisation mais nous savons que certains d\u2019entre eux sont revenus mourir d\u2019une néoplasie pulmonaire quelques mois plus tard.Enfin un patient dont nous ne connaissons pas l\u2019évolution fut transféré dans un autre hôpital à cause d\u2019une tuberculose avancée.DISCUSSION Comme toute étude rétrospective qui amène en soi une certaine difficulté à recueillir des données complètes, notre travail a rencontré certains problèmes dans la compilation des dossiers.Il est facile de comprendre que tout patient ne jouit pas de la même rigueur quant à l\u2019examen clinique et à l\u2019investigation qu\u2019il subit.En effet, bon nombre d\u2019abcès pulmonaires se rencontrent chez des patients très débilités accusant parfois des maladies au stade terminal.L'approche est alors moins exhaustive et les dossiers moins complets.Cependant nous avons recueilli assez d\u2019informations pour apporter une dimension clinique intéressante à cette maladie pulmonaire pouvant paraitre difficile d\u2019accès sur le plan clinique mais qui, comme nous l\u2019avons vu, implique un pronostic sombre si l\u2019attitude thérapeutique n\u2019est pas agressive.Certaines constatations se dégagent de notre étude.Premièrement à cause du peu de renseignements qu\u2019apportent le questionnaire et l\u2019examen clinique, l\u2019abcès pulmonaire demeure un diagnostic quasi limité à la radiologie et à l\u2019anatomopathologie; dans 1800 certains cas la bronchoscopie peut apporter des informations supplémentaires, surtout quand on observe un écoulement purulent limité à une bronche.Deuxièmement, les terrains les plus favorables où le diagnostic est à retenir sont ceux des patients débilités où des phénomènes d\u2019aspiration s'ajoutent à une diminution de la défense bronchique, chez les porteurs de néoplasie pulmonaire avec obstruction bronchique ct chez ceux dont l'hygiène buccale déficiente va de pair avec unc condition socio-économique lamentable.Troisièmement, le pronostic des porteurs d'abcès pulmonaires demeure inquiétant (65.4% de décès).Il exige donc une attitude agressive sur le plan de l\u2019approche thérapeutique.Il requiert en plus un effort supplémentaire pour outrepasser la tendance à sous- traiter le patient à cause de son état grave souvent de façon prématurée.En dernier lieu, la découverte de néoplasies pulmonaires dans les mois ou les années suivant I'hospitalisation mériterait qu\u2019une relance cytologique et radiologique rigoureuse soit poursuivie dans les années posthospitalisation pour un abcès pulmonaire où aucun facteur extra-pulmonaire n\u2019a pu être mis en évidence.Le cancer bronchique a remplacé, la « tu- berculinisation » secondaire des abcès du poumon *.Quoique peu présent à l\u2019esprit des cliniciens, l\u2019abcès pulmonaire exige une attitude ferme, car il est le signe d\u2019abord d'un processus grave et ensuite d\u2019une évolution tragique.Résumé 85 cas d\u2019abcès pulmonaires survenus à l'hôpital Saint-Luc de Montréal sont analysés et compilés.Les principaux facteurs étiologiques y sont étudiés et une discussion de l\u2019approche thérapeutique y est ajoutée.Summary 85 cases of lung abcess from Saint-Luc hospital in Montreal are analysed.The principal aetiologic factors are studied and a therapeutic approach has been discussed.A discussion has been added of the therapeutic action to be taken.BIBLIOGRAPHIE 1.Spencer, H.: Pathology of the lung.London, deuxième édition, 1969, pp.320-332.2.Fraser, G.R.et Paré, J.AP.:.Diagnosis of disease of the chest.Montréal, 1970, pp.423-433.3 Hinshaw, H.C.et Garland, L.H.: Diseases of the chest.Stanford, 1956, pp.143-156.4.Robert, Jean, Charbonneau, R., Bernier, J et Turgeon, F: Etude microbiologique des sécrétions bronchiques.Union Médicale du Canada, 95: no 8, 933-943, 1966.5.Charbonneau, R.: La tuberculinisation secondaire des abceés du poumon.(Mémoire: assistant-étranger des hôpitaux de Paris), Université de Paris, France, mai 1957.L'UNION MÉDICALE DU CANADA M fa) Ur Moy a té is \u201cus my il ks dés \u201cVS sed 13 A revue générale ÉPREUVE À LA PENTAGASTRINE : CORRELATIONS CLINIQUES DE 400 PATIENTS 4 Yvon GIROUX', Gérard BESSETTE?et André ARCHAMBAULT 3 La réponse sécrétoire gastrique à la stimulation par la Pentagastrine (6 memg/kilo S.C.) de 400 patients présentant une symptomatologie gastro-duodé- nale a été étudiée au laboratoire de gastro-entéro- logie de l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont pour la période de juillet 1970 à janvier 1972 (18 mois).L'objet de cette publication est d\u2019en rapporter nos observations cliniques, endoscopiques et radiologiques.Nous avons déjà proposé une classification de types sécrétoires basée sur l\u2019intensité de la réponse de la masse pariétale gastrique à la stimulation par la Pentagastrine (Tableau T) et nous espérons déceler TABLEAU 1 TYPES SÉCRÉTOIRES (PENTAGASTRINE: 6 megm/kil.se.) \u201cPAO (Peak Acid Output) : Capacité sécrétoire maximale exprimée en mEg/hr.Achlorhydrie 0 Hypochlorhydrie < 10 8 2 Normosécrétion 10 \u2014 28 10 \u2014 25 Hypersécrétion Type 1 légère 28 \u2014 35 25 \u2014 30 II modérée 35 \u2014 45 30 \u2014 40 III forte 45 \u2014 55 40 \u2014 50 Type IV excessive > 55 > 50 par cette épreuve certains indices diagnostiques et pronostiques lors de l\u2019investigation courante de nos malades porteurs de pathologies ulcéreuses gastro- duodénales.1 Membre régulier, département de médecine, section de gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont; professeur adjoint de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.Z Membre régulier, département de radiologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont; professeur adjoint de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.3 Membre régulier, département de médecine, section de gastro-entérologie, hôpital Maisonneuve-Rosemont; professeur adjoint, Faculté de médecine, Université de Montréal.{ Travail effectué à partir du matériel clinique de la section de gastro-entérologie de l\u2019hôpital Maisonneuve-Ro- semont.Pour demande de tirés à part, s'adresser au docteur Yvon Giroux, service de gastro-entérologie, hôpital Mai- sonneuve-Rosemont, 5415, boul.de l'Assomption, Montréal, P.Q.HIT 2M4.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 MÉTHODE Les dossiers cliniques de 400 patients, hospitalisés ou externes, évalués par l\u2019épreuve à la Penta- gastrine selon la technique déjà décrite ont été scrutés et toutes les informations cliniques, endoscopiques et radiologiques ont été colligées.La classification de ces patients en groupe A, B, C, D est principalement basée sur le diagnostic radiologique.(A: estomac normal, B: ulcère du corps gastrique, C: ulcère antral, D: ulcère pylorique ou bulbaire).L'examen endoscopique lorsque pratiqué (122 cas) venait infirmer ou corriger l\u2019interprétation radiologique.L\u2019appareil Olympus GTF-A a été utilisé dans la majorité des cas car l\u2019œsophago-gastro-duo- dénoscope d'usage courant maintenant est disponible dans notre milieu seulement depuis juillet 1971.Jusqu\u2019à la venue de ce dernier instrument nous avions toujours limité l\u2019indication de l\u2019examen endoscopique à l\u2019observation radiologique en regard de la symptomatologie ou des signes cliniques sauf dans le cas d\u2019une hémorragie digestive haute active, où l\u2019examen endoscopique doit définitivement précéder tout examen radiologique.Les diverses corrélations cliniques, radiologiques et endoscopiques (limitées) en regard des types sécrétoires, selon notre conception, seront exposées sous forme de tableaux descriptifs.La biopsie gastrique dirigée n\u2019était pas possible avec l'appareil GTF-A.Tous les patients porteurs d\u2019une lésion ulcéreuse gastrique avaient un lavage gastrique et une aspiration des sécrétions pour cytologie gastrique laquelle s\u2019est avérée négative dans tous les cas (sauf les 5 néoplasies).L'efficacité de cette technique est de l\u2019ordre de 90%.RÉSULTATS I \u2014 CLASSIFICATION (Tableau II) 1 \u2014 Groupe A \u2014 157 patients \u2014 estomac normal (\u2014 5 néo) (39%) Afin de ne pas surcharger davantage les tableaux de cette étude, cinq (5) cas de cancers gastriques 1801 TABLEAU IN CORRÉLATION ENTRE LE DIAGNOSTIC CLINIQUE (RADIOLOGIQUE) ET LA RÉPONSE SÉCRÉTOIRE GASTRIQUE (PENTAGASTRINE 6 ,gm kil.S.C.) ACHLORHYDRIE HYPOSECRETION NORMOSECRETION HYPERSECRETION TYPE | TYPE 11 TYPE 111 TYPE IV ESTOMAC NORMAL 157 34 37 30 17 10 2 1 A (sauf 5 cancers gastriques) * % 39 21 4 24 35 7 189 106 67 11 05 B ULCERE GASTRIQUE 23 .10 \u2018 ! ?! , (corps) % 12 32 3 7 14 35 7 35 3 5 13 7 4 2 C ULCERE ANTRAL 0 0 % 18 16 1 9 418 22 6 128 64 183 1 139 33 50 36 20 D ULCERE BULBAIRE 0 % 45.2 05 23 4 76 18 4 27 4 19 4 108 TOTAL 400 34/8.5% 53/13% 121/31 1% 186/48 8% [58/14 5% | 66/18 5% 41/10 2% 21/7 6% COMPLICATIONS 83 87 17 20 18 12 ULCEREUSES et - - TYPES SECRETOIRES % 20 126 36 5 28 3 30 6 43 9 57 1 | démontrés sur radiographies et confirmés par lapa- rotomie ont été inclus dans ce groupe : tous étaient d\u2019ailleurs fortement hyposécréteurs.Ce nombre restreint de néoplasies gastriques découle du fait que sur une base humanitaire nous nous abstenions de procéder à l\u2019étude des sécrétions gastriques dans les cas de néoplasie gastrique envahissante alors que le diagnostic avait déjà été précisé par radiographie, gastroscopie et cytologie gastrique.Tous les autres patients (152 cas) avaient un estomac et un bulbe tout à fait intacts sur le plan radiologique.De ce groupe on décèle une achlorhydrie chez 34 cas (21.4%), une hypochlorhydrie chez 37 cas (24% \u2014 incluant 5 néo), une normochlorhydrie chez 56 cas (35.7%) et seulement 30 cas (18.9%) d\u2019hypersécrétion.(Trois cas seulement d\u2019hypersécrétion forte type III ou excessive type IV).Dans ce groupe, on retiendra l\u2019association à des affections à répercussion systémique en particulier dans l\u2019achlorhydrie et dans l\u2019hypochlorhydrie (Tableau III).(Voir plus loin dans le texte) Une utilisation plus élargie de l\u2019examen endoscopique aurait pu apporter plus de précision au diagnostic surtout en ce qui concerne la duodé- noscopie dans les cas d\u2019hypersécrétion.CONCLUSION L\u2019estomac radiologiquement normal est plus souvent normosécréteur.En présence d\u2019une symptomatologie gastro-duodénale inexpliquée la gastro- duodénoscopie permet de déceler ou de préciser une 1802 lésion duodénale (bulbaire) dans les cas d'hypersécrétion.L\u2019achlorhydrie et l\u2019hyposécrétion en l\u2019absence de toute lésion radiologique ou endoscopique de l\u2019estomac peuvent être reliées à un grand nombre d'autres maladies et en particulier lorsqu\u2019il y à association à des troubles trophiques des muqueuses digestives.2 \u2014 Groupe B \u2014 29 cas (7.2% ) \u2014 ulcère gastrique.Ce groupe représente l\u2019ulcère du corps gastrique, ie.géographiquement situé au-dessus de l\u2019incisure angulaire radiologique : le plus souvent cet ulcère est localisé sur la petite courbure verticale de l\u2019estomac.Vingt-sept de ces cas ont un diagnostic radiologique (confirmation endoscopique de 17 cas) mais deux autres cas ont un diagnostic endoscopique exclusif.(Donc au total 19 endoscopies ont été effectuées dans ce groupe.) De ce groupe on ne note aucun cas d\u2019achlorhy- drie, 10 cas (32.3%) d\u2019hypochlorhydrie, 15 cas (51.7%) de normochlorhydrie ct seulement 4 cas (14%) d'hyperchlorhydrie (dont | seul cas d'hypersécrétion forte type IID).CONCLUSION 1 \u2014 L\u2019ulcère gastrique bénin à la radiologie est le plus souvent normosécréteur (51.7%).2 \u2014 La tendance à l\u2019hyposécrétion est significative (32.3%).3 \u2014 L\u2019endoscopie avec biopsie ct cytologie gastrique devraient permettre de déceler une néoplasic dans une infime proportion de ces cas.L'UNION MÉDICALE DU CANADA k ia di il i vd ot \u2018i si Ir qu io- als 0 Ik A 4 \u2014 Cette catégorie d\u2019ulcère est en général considérée comme une ulcération gastrique primaire.5 \u2014 Les cas associés à l\u2019hypersécrétion sont probablement des ulcères secondaires.3 \u2014 Groupe C \u2014 31 cas (7.8%) \u2014 ulcère antral Ce groupe représente l\u2019ulcère situé entre l\u2019incisure angulaire et le prépylore (2 cm au-dessus de l\u2019anneau pylorique).La majorité de ces lésions sont situées sur le versant antérieur et postérieur de la petite courbure gastrique.Vingt-neuf de ces cas ont un diagnostic radiologique (confirmation endoscopique dans 15 cas) mais deux autres cas ont un diagnostic endoscopique exclusif.(Donc au total 17 examens endoscopiques dans cette catégorie.) De ce groupe, on ne note aucun cas d\u2019achlorhy- drie, 5 cas (16.1%) d\u2019hypochlorhydrie, 13 cas (41.9%) de normochlorhydrie et 13 cas (41.9%) d\u2019hyperchlorhydrie (dont 2 cas de type III).CONCLUSION 1\u2014 La prédominance équivalente entre la nor- mosécrétion et l\u2019hypersécrétion dans cette catégorie favorise une entité physiopathologique différente de l\u2019ulcère gastrique et suggère un rapprochement possible à l\u2019ulcère bulbaire hypersécréteur.2 \u2014 Cette catégorie d\u2019ulcères est en général considérée comme une ulcération gastrique secondaire.3 \u2014 La néoplasie quoique possible avec hypersécrétion doit être considérée comme vraiment exceptionnelle.4 \u2014 Les cas associés à l\u2019hyposécrétion sont probablement des ulcères primaires.4\u2014 Groupe D \u2014 183 cas (45.2%) \u2014 ulcère bulbaire Ce groupe concerne l\u2019ulcère prépylorique, pylorique et surtout bulbaire dans la proportion démontrée sur le Tableau V (Voir plus loin dans le texte).On n\u2019y remarque aucune achlorhydrie, mais une hyposécrétion négligeable (1 cas \u2014 0.5% \u2014 PAO 8.3 meg/h), une normosécrétion dans 43 cas (23.4%) et une hypersécrétion nettement déterminante chez 139 cas (76.6%) dont 30% d\u2019hypersécrétion forte ou excessive (type III ou IV).CONCLUSION Ceci illustre de façon non équivoque une très nette association entre l\u2019hypersécrétion et l\u2019ulcère bulbaire.Il existe vraisemblablement un parallèle entre l\u2019activité ulcéreuse et le fonctionnement de la masse pariétale.II \u2014 DISTRIBUTION DU SEXE ET DE L\u2019ÂGE SELON LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE (Tableau III) A) Sexe La répartition de ces 400 patients est de 260 hommes et 140 femmes.Tout en considérant que l\u2019épreuve à la Penta- gastrine a été faite chez des patients présentant des indices cliniques d\u2019une affection digestive même si radiologiquement l\u2019estomac est considéré normal, on remarque que la normosécrétion est proportionnellement moins fréquente chez l\u2019homme (homme : 44/260 \u2014 femme : 42/140).Si on exclut les cinq cas de néoplasie gastrique (4 hommes et 1 femme) on note que l\u2019achlorhydrie et l\u2019hyposécrétion sont proportionnellement beaucoup plus fréquentes chez la femme ; il en est de même pour l\u2019incidence de l\u2019ulcère gastrique.Par ailleurs, les ulcères antraux, pyloro-bulbaires, mais surtout bulbaires sont beaucoup plus fréquents chez l\u2019homme et dans l\u2019hypersécrétion.Ces observations sont nettement en accord avec la notion bien acceptée d\u2019une masse pariétale plus grande et plus active chez l\u2019homme.TABLEAU III DISTRIBUTION DE L\u2019 ÂGE ET DU SEXE SELON LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ESTOMAC NORMAL ULCERE GASTRIQUE ULCERE ANTRAL ULCERE BULBAIRE NORMOSECRETION HYPOSECRETION ET ACHLORHYDRIE O 44 12 19 NOMBRE 42 26 15 18 - 70 26 - 69 (49) (47 4) AGE (MOYENNE) 19-78 31-76 Q un (57 2) 27 - 74 23 - 74 (61) (53.6) 19 - 65 33 - 69 (47) (48) TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 EFFACER RCE RCI RES PRICREP B) Âge Ce même tableau nous révèle un âge plus avancé pour l\u2019hyposécrétion et l\u2019achlorhydrie chez la femme (57.2 ans), tandis que l\u2019homme souffrant d\u2019une ulcération du corps gastrique est également plus âgé (61 ans).Ceci est en accord avec le fait que l\u2019âge a potentiellement une influence sur le degré de la sécrétion gastrique et que l\u2019ulcère gastrique primaire s\u2019associe plus facilement à l\u2019hyposécrétion.L\u2019ulcère bulbaire semble affecter l'homme à un âge beaucoup plus précoce (43.2 ans) que la femme (47.7 ans).Une moyenne d\u2019âge sensiblement plus élevée dans le groupe des ulcères antraux (hommes 53.6 \u2014 femmes 48 ans) peut signifier que cette lésion est peut-être bien souvent le signe d\u2019une lésion gastrique secondaire à une inflammation bulbaire, indiquant une étape plus tardive dans l\u2019évolution de la lésion ulcéreuse gastro-duodénale.Ces observations dans notre série de 400 patients semblent coincider avec des connotations généralement bien acceptées dans la littérature actuelle.II \u2014 ASSOCIATION CLINIQUE ET DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE (Tableau IV) Un syndrome ulcéreux très suggestif est retrouvé dans 47% des ulcères gastriques (corps et antre) et 81% des ulcères bulbaires.En présence d\u2019un repas baryté normal (152 cas) on retrace une symptomatologie ulcéreuse dans 38% des cas (59/152).De ceux-ci, 20% sont hyposé- créteurs ou achlorhydriques, 48% normosécréteurs alors que 32% sont hyperchlorhydriques.De ce groupe 30% des patients (47/152) ont subi une gastroscopie et une muqueuse anormale a été décrite chez 27 cas sur 47 (57.7%).Unc duodénoscopic aurait définitivement permis d'augmenter la précision diagnostique et d\u2019élucider plusieurs cas d\u2019hyperchlorhydrie.L'hémorragie digestive haute sans autre manifestation est retracée dans 12.3% des cas de l\u2019estomac radiologiquement normal, 20% des ulcères gastriques (corps et antre) et 9% des ulcères duodénaux.L\u2019ensemble des complications ulcéreuses (hémorragie \u2014 sténose \u2014 perforation) se retrouve chez 43.3% des ulcères gastriques (corps et antre) ct 36% des ulcères bulbaires.TABLEAU IV ASSOCIATIONS CLINIQUES ET DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ESTOMAC ULCERE ULCERE ULCERE NORMAL GASTRIQUE ANTRAL DUODENAL HYPOSECRET ION ACHLORHYORIE 86 23 31 183 36 34 Asymptomatique 18 8 10 25 6 se 6 Syndrome ulcéreux 41 14 17 148 8 © semen 10 Allure fonctionnelle 12 7 4 9 1 MA een Hemorragie (asx) 12 5 7 18 4 ENTEROPATHIE AU GLUTEN 1 3 Complications I Hémorragie 12 12 13 65 DIVERTICULE OU GAELE Sténose 0 0 0 8 POLYPOSE GASTRIQUE Perforation 0 1 0 10 | Ethylisme 8 1 | 18 3 1 Maladies pulmonaires | 3 0 8 3 chroniques | Artériosclérose 4 0 3 12 4 Diabète 7 0 2 1 3 3 p T ; Néoplasie 4 2 3 ! 6 fi vec à 3 Hernie hiatale 20 1 1 5 1 3 Lithiase vésiculaire 9 0 3 13 3 Lithiase rénale 2 0 0 8* Bilroth Il =5 « Calcium élevé - 2 cas Pas d'hyperparathyroidie Ce tableau nous permet les observations suivantes: (transposition en pourcentage).L\u2019ulcère bulbaire est moins souvent asymptoma- tique (13%) que l\u2019ulcère du corps gastrique (28%) ou l\u2019ulcère antral (31%).Ceci n\u2019inclut pas l\u2019hémorragie digestive.1804 L\u2019éthylisme grave est observé chez 10% des estomacs radiologiquement normaux et 10% des ulcères bulbaires.La maladie pulmonaire chronique est observée chez 2.5% des estomacs radiologiquement normaux, 5% de l\u2019uicère gastrique et 4.5% de l'ulcère bulbaire.L'UNION MÉDICALE DU CANADA qu da Cas) ge 0.a cu ie tie pk Yi ir: L\u2019artériosclérose est observée chez 5% des estomacs normaux, 5% de l\u2019ulcère gastrique et 7% de l\u2019ulcère bulbaire.L'incidence du diabète est de 8.1% dans l\u2019estomac normal et de 3.3% de tous les ulcéreux (gastriques et bulbaires).Une néoplasie autre que gastrique s\u2019accompagne plus souvent d\u2019une ulcération gastrique bénigne (12%) que duodénale (0.5%).Une hernie hiatale s\u2019associe à 15% dans l\u2019estomac normal, 3.3% de l\u2019ulcère gastrique et 2.7% de l\u2019ulcère bulbaire.La lithiase vésiculaire s\u2019associe à l\u2019estomac normal dans 14% des cas, l\u2019ulcère gastrique 13% et l\u2019ulcère bulbaire 7%.La lithiase rénale s\u2019associe à 1.1% de l\u2019estomac normal et 4.3% de l\u2019ulcère bulbaire.CONCLUSION 1 \u2014 L'ulcère bulbaire est plus souvent symptomatique que l\u2019ulcère gastrique (corps et antre).2 \u2014 Le syndrome ulcéreux est plus spécifique pour l\u2019ulcère bulbaire: toutefois, il se retrouve fréquemment en association avec un repas baryté normal: un examen endoscopique avec la gastro-camera Olympus GTF-A a révélé dans plusieurs cas une muqueuse gastrique anormale (57.7%) alors que la radiographie fut interprétée normale.Il est permis de croire qu\u2019une duodénoscopie augmenterait de beaucoup la précision diagnostique en décelant des ulcérations bulbaires non suspectées radiologique- ment.3 \u2014 L'hémorragie sans symptôme est plus fréquente dans le cas d\u2019une ulcération gastrique (corps et antre) par rapport à l\u2019ulcère duodénal et l\u2019estomac radiologiquement normal.4 \u2014 L'\u2019ulcère gastro-duodénal est plus fréquent en association avec les maladies pulmonaires chroniques et une histoire antérieure de lithiase rénale, mais moins souvent associé au diabète.5 \u2014 Une ulcération bénigne est le plus souvent située au corps gastrique lorsqu\u2019il y a néoplasie ailleurs dans l\u2019organisme.6 \u2014 L\u2019éthylisme, l\u2019artériosclérose et la présence ou non de hernie hiatale en association avec une ulcération gastro-duodénale semblent des facteurs peu significatifs.7 \u2014 Une influence vagale accentuée (ex.: ulcère gastro-duodénal) semble diminuer l\u2019incidence de la formation des lithiases vésiculaires.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 IV \u2014 CONSIDÉRATIONS ENDOSCOPIQUES Au début de cette étude, nous disposions de l\u2019instrumentation la plus perfectionnée à cette époque, c\u2019est-à-dire la gastro-caméra Olympus GTF-A.Celle-ci permettait une visualisation très adéquate de toute la surface gastrique mais ne permettait pas bien souvent de visualiser adéquatement la région pylorique et jamais le bulbe duodénal: elle ne permettait pas de faire une biopsie.De ce fait, les observations découlant du Tableau TV doivent être considérées avec réserve.Une étude de contrôle plus élaborée par gastro-duodénoscopie (Olympus GTF) devrait apporter des précisions additionnelles intéressantes et fait partie de nos projets futurs.Groupe À Des 52 malades du groupe A (152 cas) (5 cas de néo gastrique exclus), 27 (57.7%) ont une observation endoscopique significative sur le plan clinique; considérant le type sécrétoire de ces patients, il est permis de croire qu\u2019une duodénoscopie aurait clarifié le diagnostic de cinq normosécréteurs (gastrite superficielle et érosive) et six hypersécréteurs en documentant ou en éliminant une ulcération bulbaire.Parmi les 100 cas qui n\u2019ont pas eu d\u2019examen endoscopique il y a certainement lieu de croire qu\u2019un certain nombre de lésions sont passées inaperçues.Groupe B et groupe C Quarante (40) des soixante (60) patients de ces groupes ont subi un examen endoscopique: de ceux- ci 36 (90%) ont eu leur diagnostic confirmé par la gastroscopie et 4 (10%) ont un diagnostic exclusivement attribuable à la gastroscopie alors que la radiographie était négative.Selon notre expérience avec l\u2019appareil Olympus GTF-A, il semble que les lésions hautes et sur la face postérieure de la petite courbure étaient plus difficiles à détecter radiologiquement.Cependant, lorsqu\u2019une répétition de l\u2019examen radiologique fait suite à l\u2019examen endoscopique, il est plus facile d'illustrer cette lésion radiologiquement.En phase hémorragique, il est difficile de démontrer une lésion gastrique haute sur le plan radiologique.Quelques cas d\u2019ulcération gastrique radiologique ont été éliminés par le fait qu\u2019un examen endoscopique excluait toute lésion ulcéreuse réelle.Groupe D Le Tableau V révèle que la gastroscopie même la plus perfectionnée (GTF-A) avant l\u2019ère du gastro- duodénoscope était réservée à des indications bien 1805 précises et souvent orientée par des observations radiologiques.TABLEAU V GASTROSCOPIE (GTF-A) Hyposécrétion Normosécrétion Hypersécrétion GROUPE A: 52 CAS Normale Gastrite atrophique 1 Gastrite superficielle Gastrite érosive Néoplasie gastrique Polype gastrique ID a | So-swN al SO\u2014HWDCU | ~ WIN Oo _ © GROUPE D: 30 CAS Ulcère gastrique associé Gros plis Ulcère pylorique Hémorragie Lésion antrale associée Hernie hiatale Indéterminé Déformation antrale radiologique (pas de lésion endoscopique) ARANWV=UOULR Une lésion ulcéreuse gastrique associée à une lésion bulbaire est facilement confirmée par la gastroscopie: nous avons à plusieurs reprises éliminé la possibilité d\u2019ulcère antro-pylorique en provoquant par insufflation de l\u2019estomac une disparition complète des nombreux replis (4 cas).De façon générale, la gastroscopie isolée n\u2019aidait pas tellement à préciser un diagnostic radiologique pour les patients de ce groupe.Nous savons maintenant que la gastro-duodénoscopie et la biopsie dirigée permettent une très grande précision dans l\u2019évaluation des lésions antro-pyloro-bulbaires et que toutes ces corrélations doivent être réévaluées éventuellement.Addendum: Aspect radiologique de l\u2019ulcère bulbaire Le Tableau VI permet une description topographique de l\u2019ulcère duodénal en général relié à l\u2019hypersécrétion.TABLFAU VI ASPECT RADIOLOGIQUE DE L'UIL.CÈRE BULBAIRE (183 CAS) Niche bulbaire 117 Déformation bulbaire 48 Niche pylorique ou prépylorique 17 Ulcère gastrique associé * (9) Deux ulcères bulbaires 1 * (N-2 \u2014 1-1 \u2014 11-1 \u2014 111-5 \u2014 IV-0).Ce tableau également nous permet de constater que 7* des 9 patients avec ulcère gastrique ct bulbaire ont une hypersécrétion significative à la Penta- gastrine.V \u2014 ASSOCIATIONS CLINIQUES ET TYPES SÉCRÉTOIRES Le Tableau VIT nous permet de faire les corrélations suivantes entre l'aspect clinique ct le type sécrétoire telles que déterminées par l\u2019épreuve à la Pentagastrine.TABLEAU VIT ASSOCIATIONS CLINIQUES ET TYPES SÉCRÉTOIRES = S © & $ S 8S = A < S & & ~ & > QO LS ~ ~ EN $ $ $ « wo \u201c o & = & 5 Q À & À + $ $ & 8 # A $ 34 53 127 58 66 41 21 400 Hémorragies 1 9 32 19 18 18 7 104 Autres complications Sténose et perforation 8 0 3 3 5 2 5 18 Ethylisme 2 3 8 4 7 5 3 32 Waladies pulmonaires 4 | 2 3 3 2 | 16 chroniques Artériosclerose 2 4 9 2 3 0 1 21 Diabète 3 5 7 3 1 0 23 Néoplasie 3 6* 5 1 3 0 0 18 Hernie hiatale 3 3 12 6 6 1 0 3 Lithiase vésiculaire 3 0 11 6 6 0 2 28 Lithiase rénale 0 0 2 2 4 1 1 10 Pancréatite 0 0 3 1 10 12 0 6 * Cancer gastrique - 5 cas O Ulcère duodénal associé 1806 L'UNION MÉDICALE DU CANADA ci ns qe VE.Die ol Lifer bul ana él a 1h oh TABLEAU VIII CORRELATION ENTRE HEMORRAGIE DIGESTIVE ET TYPES SECRETOIRES NOMBRE ACHLORHYDRIE HYPOSECRETION NORMOSECRET ION HYPERSECRET ION | I 11 IV A) ESTOMAC NORMAL ET NEO GASTRIQUES * (5) 14 1 2%0 gooDb 1 12 0 0 (157) % 88 7 14 65 7 7 B) ULCERE GASTRIQUE 12 0 0 1 I 0 (29) % 414 50 33 85 85 C) ULCERE ANTRAL 13 0 1 64 488 1 0 (31) % 42 8 46 30 8 8 D) ULCERE BULBAIRE 65 0 0 13 14 15 16 7 (183) % 35 20 215 23 245 11 * Néo gastrique a Ulcère bulbaire associé D Gastrite érosive à la gastroscopie (GTF-A) A) Gastroscopie chez 52 cas Diagnostic endoscopique précisé dans 33 cas B) Diagnostic radiologique confirmé par gastroscopie - seulement 18 cas sur 21 Deux cas diagnostiqués par gastroscopie C) Diagnostic radiologique confirmé par gastroscopie - 17 cas sur 19 Deux cas diagnostiques par gastroscopie seulement D) Etude faite avant | ère du gastro-duodénoscope Endoscopie faite chez 30 cas pour lésion gastrique radiologique associée à ulcération ou déformation bulbaire L'hémorragie exceptionnelle avec l\u2019achlorhydrie 1% (1/104) se rencontre chez 9.6% (9/104) des hyposécréteurs, 30.7% (32/104) des normosécré- teurs et 59.7% (62/104) des hypersécréteurs.Les autres complications ulcéreuses c\u2019est-à-dire la sténose et la perforation (traitée antérieurement par épiplooplastie simple) ne se retrouvent pas comme il se doit dans l\u2019achlorhydrie et l\u2019hyposécrétion.On les retrace à 17% (3/18) dans la normosécrétion et 83% (15/18) dans l\u2019hypersécrétion.L\u2019éthylisme est observé chez 15.6% (5/32) des achlorhydriques et hyposécréteurs, 25% (8/32) des normosécréteurs et 59.4% (19/32) des hypersécré- teurs.Chez les malades souffrant de maladies pulmonaires chroniques 31.2% (5/16) sont achlorhydriques et hyposécréteurs, 12.5% (2/16) normosécréteurs et 62.5% sont hypersécréteurs.L\u2019artériosclérose (h.28,5% \u2014 N: 42.8% \u2014 H : 26.9%)*, le diabète (h : 34.8% \u2014 N: 30.4% \u2014 H: 348%) et la néoplasie (h: 30.8% \u2014 N: 384% \u2014 H: 30.8%) ne présentent pas de corrélation significative.H est intéressant de noter que les patients présentant une hernie hiatale (h : 19.44% \u2014 N: 38.8% \u2014 H: 419%) ou une lithiase vésiculaire (h: 10.7% \u2014 N: 39% \u2014 H: 51.3%) ont une prédominance discrète pour l\u2019hypersécrétion.* h: hyposécrétion \u2014 N: normosécrétion \u2014 H: hypersécrétion.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Chez les patients avec histoire de lithiase urinaire, 20% (2/10) sont normosécréteurs et 80% (8/10) hypersécréteurs.Dans les cas de pancréatite, 50% (3/6) sont nor- mosécréteurs et 50% (3/6) sont hypersécréteurs mais de ceux-ci 66% (2/3) ont un ulcus bulbaire associé.CONCLUSION Les hémorragies digestives et autres complications ulcéreuses (sténose et perforation) sont des conditions définitivement associées à l\u2019hypersécrétion.Il en est de même pour l\u2019éthylisme, les maladies pulmonaires chroniques, des antécédents de lithiase urinaire ainsi qu\u2019une pancréatite secondaire à une ulcération bulbaire.Les autres corrélations semblent peu significatives.VI \u2014 HEMORRAGIE DIGESTIVE ET TYPE SECRETOIRE (Tableau VIII) On a retracé une hémorragie digestive chez 104 sujets (104/400) (26%).Sans pouvoir définitivement relier histoire d\u2019hémorragie antérieure a la lésion démontrée, les corrélations suivantes sont discutées.Dans le groupe A (estomac radiologiquement normal), si on exclut les 5 cas de néoplasie gastrique, on retrace 14 cas d\u2019hémorragie digestive haute.De ceux-ci, 21% (3/14) sont achlorhydriques et hypochlorhydriques, 65% (9/14) normochlorhydri- ques et 14% (2/14) hyperchlorhydriques.1807 Dans le groupe B (ulcération gastrique primaire), on retrace 12 cas d\u2019hémorragie (41.4%).De ceux- ci, 50% (6/12) étaient hyposécréteurs, 33% (4/12) normosécréteurs et 17% (2/12) hypersécréteurs.Dans le groupe C (ulcération antrale), 13 des 31 patients (42%) ont présenté une hémorragie: 8% (1/13) étaient hyposécréteurs, 46% (6/13) normo- sécréteurs et 46% (6/13) hypersécréteurs.Dans le groupe D (ulcère pylorique et bulbaire), 35% (65/183) ont présenté une hémorragie digestive au cours de leur évolution: 20% (13/65) sont normosécréteurs et 80% (52-65) sont hypersécré- teurs.Dans l\u2019ensemble des cas d\u2019hémorragie (104 cas), on note que 1% sont achlorhydriques, 9.4% (9/104) hypochlorhydriques, 30.7% (32/104) nor- mochlorhydriques et 60.7% (62/104) hyperchlorhy- driques.CONCLUSION Ceci nous permet de conclure que: l\u2019hémorragie digestive est nettement plus fréquente dans l\u2019hypersécrétion.L\u2019estomac radiologiquement normal qui a saigné est à prédominance normosécréteur.L\u2019ulcère du corps gastrique ayant présenté une hémorragie est le plus souvent hyposécréteur, mais parfois normosécréteur.L\u2019ulcère antral ayant présenté une hémorragie est aussi souvent normosécréteur qu\u2019hypersécréteur.L\u2019ulcère bulbaire ayant présenté une hémorragie est très distinctement hypersécréteur.VII \u2014 CORRELATION ENTRE LE DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE ET LA REPONSE SECRETOIRE GASTRIQUE Le Tableau II résumant chacune des catégories des 400 patients étudiés nous permet des observations assez conformes avec des faits cliniques bien acceptés dans la littérature.Tous ces patients avaient eu une épreuve à la Pentagastrine à cause de manifestations cliniques ou d\u2019un diagnostic radiologique d\u2019une ulcération gastrique ou duodénale.La corrélation du type sécrétoire en rapport avec chaque groupe de patients nous permet les commentaires suivants: a) Achlorhydrie \u2014 (34 cas) \u2014 8.5% (Associations cliniques se retrouvent au Tableau IV) Aucune lésion radiologique n\u2019a été décelée parmi ces 34 cas d\u2019achlorhydrie.Parmi ceux-ci on re- 1808 trouve 13 cas d\u2019anémic pernicieuse, 2 cas d'entéro- pathie au gluten sévère et 1 cas de polypose gastrique.Ces conditions sont bien connues en association avec une achlorhydrie résistante à la stimulation maximale à l\u2019histamine.Les autres associations sont représentées par une tuberculose, une sclérodermic, une diverticulose du grêle, 2 cancers pancréatiques et un cancer intestinal (Total: 22/34 cas).Douze (12) autres cas n'ont pas révélé d'association clinique particulière: il est bien peu probable que l\u2019âge avancé soit une explication satisfaisante ct une surveillance endoscopique et cytologique périodique est recommandable dans cette catégorie de patients.b) Hyposécrétion \u2014 (53 cas incluant S néo gastriques prouvés radiologiquement) \u2014 13%.(Associations cliniques se retrouvent au Tableau IV) Groupe A Trente-deux (32) patients hypochlorhydriques avaient une radiographie normale.Le Tableau IIT souligne que ce type sécrétoire est prédominant chez la femme (26 femmes \u2014 12 hommes).Une collu- génose est retracée dans 4 cas (2 cas de scléroder- mie \u2014 1 cas de Sjogren \u2014 | cas d'arthrite rhuma- toide).Un cas de malnutrition avancée, 2 cas de polypose gastrique ct 1 cas de néoplasie pancréatique font également partie de ce groupe.Donc, au total 13 associations particulières en rapport avec l\u2019hypochlorhydrie dont 8 cas avec radiographie tout à fait normale et 5 néoplasies gastriques primaires.Groupe B et C Un tiers des ulcères du corps gastrique (32.3% \u2014 10/29) sont hypochlorhydriques et compatibles avec le diagnostic d\u2019ulcère gastrique primaire alors que 16.1% (5/31) des ulcères de l\u2019antre sont compatibles avec un tel diagnostic.Il faut retenir que notre délimitation antrale est uniquement topographique ct basée sur la localisation radiologique de l\u2019incisure angulaire, alors qu\u2019au point de vue histologique l\u2019extension de la muqueuse antrale est très variable d\u2019un individu à un autre et s\u2019étend souvent assez loin du corps gastrique.Groupe D Un seul des 183 cus d'ulcère gastro-duodénal (déformation cicatrielle) était hyposécréteur: il est permis de penser qu\u2019une duodénoscopie aurait possiblement éliminé toute pathologic bulbaire chez cc patient dont le PAO était de 8.3 mEq/hre.Également une épreuve de stimulation de contrôle aurait possiblement replacé ce patient dans la catégorie des normosécréteurs.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Mos {et Tig | Y fly hg À \u201cSe M, \"ne > 1 ques ill chez col oer um 1 de lw tot np à fait (le pr pst q À lk al ci HOA CONCLUSION L\u2019hyposécrétion est définitivement en relation avec le cancer gastrique (100% des cas), l\u2019ulcère gastrique primaire (32.3%) et parfois avec certaines entités pathologiques associées à une atrophie de la muqueuse gastrique (cf.Tableau IV) ou intestinale.Elle est moins fréquente en présence d\u2019une ulcération antrale bénigne (16.2%) et permet définitivement d\u2019exclure toute ulcération bulbaire active (0.5%).¢) Normosécrétion \u2014 (31.7% \u2014 127 cas).Il est surprenant de noter que 56 (35.7%) des patients présentant un syndrome dyspeptique quelconque ont une radiographie normale et une nor- mosécrétion à l\u2019épreuve à la Pentagastrine.Par ailleurs, 15 des 29 patients souffrant d\u2019ulcération radiologique au corps de l\u2019estomac (51.7%) et 13 des 31 patients avec ulcération antrale (41.9%) sont de cette catégorie.La seconde prépondérance est vers l\u2019hyposécrétion pour l\u2019ulcère du corps gastrique (32.3%) et vers I\u2019hypersécrétion (41.8%) pour l\u2019ulcère antral.Ce pourcentage se distingue assez nettement de l\u2019ulcère gastro-duodénal (bulbaire) dont 43 des 183 patients ou 23.4% seulement sont normosécréteurs.CONCLUSION L\u2019ulcère gastrique (corps) est plus souvent nor- mosécréteur que l\u2019ulcère de l\u2019antre.La normosé- crétion ne permet pas d\u2019exclure une ulcération gastrique ou duodénale.d) Hypersécrétion \u2014 (186 cas \u2014 48.3%) Trente (30) patients (18.9%) présentant un syndrome ulcéreux ou dyspepsie gastrique avec un examen radiologique normal présentent une hypersécrétion.Plus de la moitié de ceux-ci (17) ont une hypersécrétion très peu significative (type I) et il est possible que parmi les 13 autres patients des groupes d\u2019hypersécrétions type II, III et IV, il y ait véritablement une pathologie ulcéreuse qu\u2019une gas- tro-duodénoscopie aurait pu mettre en évidence (8.3%).Ceci est en accord avec une notion bien acceptable qu\u2019il y aurait plus de 10% des ulcérations ou inflammations bulbaires non démontrées à la radiologie.Par ailleurs, l\u2019hypersécrétion est exceptionnelle en association avec une ulcération du corps de l\u2019estomac.Seulement 4 sur 29 (14%) présentent une hypersécrétion et 75% de ceux-ci sont soit de type I TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 \u2014 hypersécrétion légère, soit de type II \u2014 hypersécrétion modérée.Une duodénoscopie aurait été nécessaire ici pour éliminer la possibilité d\u2019une ulcération ou d\u2019une inflammation bulbaire associée.L\u2019ulcère antral est par ailleurs plus souvent associé à une hypersécrétion et ceci l\u2019apparente au point de vue étio-pathogénie beaucoup plus à l\u2019ulcération bulbaire.L\u2019ulcère antral associé à une ulcération ou déformation bulbaire a été classifié d\u2019emblée dans la catégorie des ulcères bulbaires.Dans le groupe actuel, aucune anomalie bulbaire n\u2019avait été rapportée sur le plan radiologique.Treize des 31 patients de ce groupe (41.8%) ont une hypersécrétion de type I (22.6%) et de type II et IIT (19.2%).Il semble qu\u2019une confirmation par duodénoscopie de l\u2019état de la muqueuse bulbaire et duodénale de cette catégorie de patients s\u2019avère devoir être le sujet d\u2019une étude très intéressante.Le groupe par excellence des hypersécréteurs est définitivement l\u2019ulcère bulbaire dont 139 des 183 cas ou 76.6% des patients sont hypersécréteurs.Alors que T'hypersécrétion de type I légère (18.4%) se compare a celle des patients avec ulcération an- trale (22.6%), les autres types II, III et IV sont par ailleurs nettement plus distinctifs pour l\u2019ulcération bulbaire avec des pourcentages respectifs de 274% (type II), 19.4% (type III) et 10.8% (type IV).En ce qui nous concerne, nous considérons le type I comme une zone de transition entre la nor- mosécrétion et l\u2019hypersécrétion significative sur le plan clinique.CONCLUSION L\u2019hypersécrétion significative (II-III-IV) en relation avec un tableau clinique trés suggestif est en faveur d\u2019une ulcération bulbaire active.COMPLICATIONS ULCÉREUSES ET TYPES SÉCRÉTOIRES (en bas du Tableau II: concerne uniquement l\u2019ulcère bulbaire) Une des corrélations les plus intéressantes de cette vaste étude est sans aucun doute l\u2019association des complications ulcéreuses bulbaires aux types sécrétoires élevés.Parmi ces 400 sujets étudiés, on relève 83 complications ulcéreuses bulbaires de type hémorragie (65), sténose (8) ou perforation (dans l\u2019histoire antérieure chez des sujets traités par épi- plooplastie seulement) (10), soit 20% des sujets étudiés.Cent quatre-vingt-six (186) ou 48.8% de ces mêmes patients sont hypersécréteurs; 183 ou 45.5% sont porteurs d\u2019ulcère bulbaire radiologique (h: 0.5% \u2014 N: 234%, H: 76%).1809 On remarque 16 complications parmi le groupe des normosécréteurs ou 12.6% (16/127) alors que trois fois plus de complications surviennent chez les hypersécréteurs: 36.5% (67/186).Si on distingue chaque groupe d\u2019hypersécréteurs, on note que le pourcentage des complications augmente parallèlement avec le type sécrétoire et 29.3% (17/58) des patients du type I, 30.6% (20/66) des patients du type II, 43.9% (18/41) du type III et 57.11% (12/21) du type IV ont présenté une complication à un moment donné de l\u2019évolution de leur pathologie ulcéreuse.Cette gradation a pour effet de conférer une valeur à notre avis vraisemblablement pronostique à l\u2019épreuve à la Pentagastrine telle qu\u2019interprétée selon notre classification pour l\u2019ulcère bulbaire.DISCUSSION L'interprétation des épreuves sécrétoires gastrique s\u2019est avérée assez peu satisfaisante dans le passé.Il faut blâmer en particulier le défaut de procéder à une stimulation maximale et une procédure peu rigoureuse et non standardisée.L\u2019épreuve de Kay (stimulation maximale à l\u2019Histamine) est une technique beaucoup plus acceptable.La Pentagastrine à la dose de 6 mcgm/kilo substituée à l\u2019Histamine s\u2019avere un agent aussi efficace pour l\u2019évaluation de la masse pariétale sans en présenter les inconvénients et contre-indications.Makhlouf a démontré que la réponse sécrétoire entre ces deux substances est tout à fait superposable.Entre nos mains, cette substance s\u2019est avérée un agent tout à fait sûr et bien toléré par tous les patients.(L\u2019ensemble des cas étudiés sans complication dépassent maintenant 2000 (1969 à 1975).) Le mode d'interprétation de l\u2019épreuve à la Penta- gastrine a été établi à partir de valeurs obtenues lors de l\u2019évaluation de l\u2019épreuve de Kay et sur une première série de patients étudiés avec la Pentagas- trine en comparaison avec l\u2019Histamine.Par l\u2019utilisation de types sécrétoires, nous avons tenté de conférer à cette technique une valeur pronostique pouvant potentiellement influencer une décision thérapeutique en regard du tableau clinique, radiologique et endoscopique.Nous n\u2019avons pas retracé d\u2019étude similaire dans la littérature.La plupart des corrélations cliniques et radiologiques concordent parfaitement avec des notions bien acceptées sur une base physiopathologique de la pathologie ulcéreuse.Les observations endoscopiques ont été limitées parce que l\u2019instrumentation disponible au moment où a débuté cette étude n\u2019avait pas la précision et l\u2019excellence des gastro-duodé- 1810 noscopes maintenant disponibles (ACMI cet GIF Olympus).La biopsie dirigée maintenant accessible devrait permettre de vérifier et clarifier plusieurs aspects de cette étude déjà très vaste.Cette étude imposait une somme considérable de vérifications à partir des dossiers de malades hospitalisés ou externes; elle a été faite rétrospectivement.Une étude prospective avec protocole rigide serait souhaitable pour revérifier toutes ces données.Nous croyons cependant que cette étude permet de justifier la confiance que nous avons accordée à l\u2019étude des sécrétions gastriques selon le protocole suivi au laboratoire de gastro-entérologie de l'hôpital Maisonneuve-Rosemont.Résumé Cette étude clinique de 400 malades évalués d\u2019après leurs manifestations cliniques par radiologie, par endoscopie (nombre limité) et par une étude de leur capacité sécrétoire gastrique (épreuve à la Pentagastrine) nous a permis de reconnaître une valeur pratique à l\u2019épreuve du chimisme gastrique telle que pratiquée à l'hôpital Maisonneuve-Rose- mont.Cette étude nous permet de conclure que pour l\u2019ulcère bulbaire, l\u2019incidence des complications est favorisée par une plus grande intensité sécrétoire.Un grand nombre de corrélations cliniques déjà reconnues dans la littérature ont été revérifiées chez nos malades.Une plus grande précision dans ces corrélations devrait nous être fournie par une étude contrôlée par la bulboscopie (en cours).Summary We have studied retrospectively 400 (hospitalised or outpatient) subjects with gastro-intestinal disorders or disease.All these patients were seen by the gastro-enterology service of the Maisonneuve-Rosemont Hospital.All these patients were selected because a gastric secretion study was performed in our laboratory (Pentagastrin test: see interpretation on Table I).We have reviewed their clinical data, their radiological evaluation of the upper G-I tract (by a gastro-intestinal radiologist) and when available their gastroscopic findings).This study was initiated before the era of the camera GTF-A was in use in our hospital.From all these data, we have verified a great number of clinical observations and correlations that are in agreement with the present literature.We conclude that the gastric secretion studies as performed in our laboratory are very useful in the clinical evaluation of our patients and may even offer some indication of prognosticdl significance in relation with the complications of ulcer disease.L'UNION MÉDICALE DU CANADA MY mi da i des GIF sl; br 2 de i ent, cri ons dé dar a, pes ele Now that the fiberoptic gastro-duodenoscopic instrumentation in commonly in use, it is highly desirable that the examination of the duodenal bulb and duodenal segment is routinely conducted in all cases where a surgical decision is to be considered.A more precise study of the duodenal bulb in duodenal ulcer disease, including clinical, radiological, endoscopic and secretory pattern data is ended and will be published soon.REMERCIEMENTS Les auteurs adressent leurs remerciements à Mlle Rosanne Normand, technicienne du laboratoire de gastro-enté- rologie, pour son aide précieuse à l\u2019élaboration de ce travail et à Mlle Yolande Drouin, secrétaire.BIBLIOGRAPHIE 1.Makhlouf, G.M., McManus, JP A et Carde, W.I.: Action of the Pentapeptide (ICI 50, 123) on Gastric Secretion of Man.Gastroenterology, 51: 455, octobre 1966.2.Konturek, S.et Grossman, M.I.: Acid Response to Gastrin and Related Peptides.Gastroenterology, 50: 650, mai 1966.3.Gillespie I.et coll.: Effects of Pentagastrin on Alimentary Motility.Gastroenterology, 54: 653, avril 1968.4, Lin, F.et Warrick, M.W.: Effect of Glucagon on Penta- gastrin induced Gastric Acid Secretion and Mucosal Blood Flow in the Dog.Gastroenterology, 61: no 3, sept.1971, pp.328-332.5.Bochenek, Weislow, Rodgers, John B.Jr et Balint, John A.: Inhibition of Pentagastrin Stimulated Gastric Secretion by Duodenal Acidification or Administration of Fat in Normal Subjects and in Patients with Duodenal Ulcer.American Journal 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apocrines.Les glandes sudoripares apocrines, maintenant classées comme glandes semi-holocrines, en raison du fait que le produit de leur sécrétion résulte d\u2019une désintégration partielle particulière des éléments qui constituent leur cytoplasme, se retrouvent beaucoup plus abondantes chez les mammifères d\u2019espèces infé- ! Membres du service de dermatologie, Hôtel-Dieu de Montréal.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 rieures.Ceci vient du fait que ces glandes seraient probablement en relation avec le sens de l\u2019olfaction beaucoup plus développé chez ces espèces.Par ailleurs, chez l\u2019homme, il n\u2019existe que des vestiges de ces glandes apocrines sur la plus grande surface du corps.Elles sont principalement concentrées au niveau des régions axillaires, génitales, et péri-aréo- laires.Nous mentionnons ces glandes uniquement pour les exclure de l\u2019objet de notre description principale soit les glandes sudoripares eccrines.Les glandes sudoripares eccrines, par ailleurs, sont dites eccrines du fait que la structure histologique 1811 es TR \u2014 Sr RE CXS en de la glande demeure intacte tout au long de la sécrétion et que le produit de sécrétion en est d\u2019ailleurs indépendant.Ces glandes ont été isolées, comme telles, des glandes apocrines pour la première fois en 1922 par Schiffer Decker !.Elles sont nombreuses et très bien développées chez les espèces mammifères supérieures.Ainsi, selon Montagna ?, elles sont suffisamment différentes pour être considérées comme étant des plus caractéristiques chez l\u2019homme.Chez les mammifères d\u2019ordre inférieur, elles ne se retrouvent d\u2019ailleurs qu\u2019au niveau des surfaces palmoplantaires où, probablement, elles servent à contribuer à la préhension des objets par ces derniers 3.Chez l\u2019homme, l\u2019activité des glandes sudoripares accrines est en relation directe avec la thermorégulation corporelle, les pertes insensibles d\u2019eau, la capacité tampon de la peau et enfin elles servent à la formation de manteau acide au niveau de la surface de la peau\u2019.Ce n\u2019est qu\u2019avec une meilleure compréhension de l\u2019anatomie et de l\u2019histologie de cette glande que nous pourrons mieux comprendre chacun des aspects physiologiques attribués à cette glande tel que mentionné ci-dessus.C\u2019est pourquoi, nous nous attarderons dans une première partie à décrire de façon précise et sommaire l\u2019aspect structural de cette glande.Il faut mentionner que la majorité des concepts que nous décrirons ont été découverts au cours de la dernière décennie à la lumière des travaux imposants de Montagna * ?, Hashimoto 5 et Dobson $.L\u2019origine et le développement des glandes sudoripares eccrines ont été étudiés en détail par Hashi- moto et Lever * * 5, sur dix embryons frais de 12 à 22 semaines d\u2019âge et mesurant de 6 à 18 centimètres de longueur céphalo-caudale.La majorité des auteurs s\u2019entendent pour diviser la structure sudoripare eccrine en deux parties au point de vue anatomique et physiologique pour une meilleure compréhension.Ainsi on divise généralement cette glande en portion sécrétrice et en portion excrétrice, cette dernière étant elle-même sous-divisée en portion intradermique et intra-épidermique.La portion excrétrice dermique se sous-divise à son tour en portion droite et en portion glomérulée.Nous reviendrons sur ces détails un peu plus loin.Embryologiquement le bourgeon primaire des glandes sudoripares eccrines est observé chez l\u2019embryon humain entre la douzième et la treizième semaine de vie fœtale, alors que nous pouvons observer, à intervalle régulier, une accumulation de petites cellules au niveau du stratum germinativum.Deux semaines plus tard, c\u2019est-à-dire au moment où l\u2019em- 1812 bryon mesure environ 10 centimètres de long, cette collection de cellules aura pénétré profondément dans le derme, la partie la plus profonde contribuant déjà à former un glomérule.Les cellules destinées à former la portion intra-épidermique du canal excréteur se reconnaissent dès lors comme formation distincte ayant deux types de structure cylindrique.Les cellules formant la partie la plus interne de cc canal excréteur forment dans leur cytoplasme de multiples petites vésicules qui sont maintenant reconnues par Hashimoto comme étant des lysosomes Plusieurs auteurs * * * s\u2019accordent à croire que ces lysosomes ont pour fonction de produire une autodigestion de la partie apicale du cytoplasme de ces cellules Ainsi, on observe des vésicules qui se groupent et forment de grandes cavités qui sont responsables du bris des membranes cellulaires.Finalement par unification de plusieurs de ces cavités, nous observons la formation d\u2019une lumière centrale qui éventuellement formera la lumière de la portion intra-épidermique du canal excréteur sudoripare.Au même moment, les cellules de la couche externe du canal intra-épidermique commencent à se kératiniser de la même façon que les cellules de la couche de Malpighi adjacente.Cette kératinisation, toutefois, est légèrement plus rapide que celle des cellules qui se retrouvent dans le voisinage immédiat.Ainsi, à 22 semaines, la portion intra-épidermique aura subi toutes les transformations embryologiques nécessaires pour la formation d\u2019un canal excréteur, tel que nous le retrouverons à l\u2019état adulte.Par contre, la lumière des segments excréteurs intradermiques droits ct glomérulés se développera entre la quinzième et la vingt-deuxième semaine de vie fœtale de façon différente.En effet, au début de la quinzième semaine de vice embryonnaire, il y aura dissolution des desmosomes suivie de la séparation quasi complète de deux cellules interposées.La répétition de ce phénomène à différents niveaux entraîne d\u2019abord la formation de microvillosités extra- cellulaires et finalement une dislocation quasi complète de toutes les cellules formant la couche interne du canal excréteur dermique.Ce processus sera complété vers la vingt-deuxième semaine de vie fœtale alors que la lumière du canal sera visible.Par ailleurs, la portion sécrétrice de la glande sudoriparc eccrine commence a se différencier vers la seizième semaine de vie fœtale, alors que la portion distale des cellules épidermiques qui se sont invaginées procédera à la formation d\u2019un véritable glomérule.Subséquemment, il se formera au niveau L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tu UT dl mi er A de ce glomérule une lumière centrale via les mêmes mécanismes de séparation que ceux des cellules au niveau de la partie excrétrice intradermique, c\u2019est- à-dire par dislocation des desmosomes.Entre la seizième et la vingt-deuxième semaine de vie fæ- tale, on peut donc observer la formation d\u2019un glomérule dont les deux tiers inférieurs seront éventuellement consacrés à la fonction de sécrétion de la cellule, tandis que le tiers supérieur sera consacré à la fonction excrétrice.La formation des microvillosités intracytoplasmi- ques, la présence d\u2019appareil de Golgi, I'abondance des mitochondries, ainsi que plusieurs vésicules de différentes dimensions traduisent la différenciation des cellules inférieures du glomérule vers leurs fonctions de sécrétion.Toutefois, même à 22 semaines, on ne peut pas observer de différence évidente morphologiquement entre une cellule claire et une cellule foncée, tel que décrit dans une glande adulte.Par ailleurs, les cellules moyépithéliales sont déjà en voie de différenciation, et par conséquent sont facilement identifiables au niveau de la région de la membrane basale de la portion glomérulée.En bref, il en ressort que l'embryon humain au niveau du second trimestre de la vie embryonnaire est déjà pourvu de plusieurs appareils sudoripares eccrins déjà complètement formés et prêts à fonctionner.D'ailleurs, durant le troisième trimestre et dès la période postnatale, la majorité de ces glandes sont du point de vue histo-chimique identiques aux glandes sudoripares eccrines adultes.Il est à noter qu\u2019aucune glande n\u2019est formée après la naissance.Toutefois, la densité par unité de surface ira en décroissant étant donné, évidemment, l\u2019augmentation de surface corporelle avec l\u2019âge.Dès lors, comment pouvons-nous définir une glande sudoripare eccrine adulte?Tel que mentionné, nous pouvons diviser cette dernière en portion sécré- trice glomérulée faite elle-même de trois types de cellules qui reposent sur une membrane basale et en portion excrétrice elle-même subdivisée en segment dermique droit et glomérulé, et en segment intra- épidermique.De la surface de la peau jusqu\u2019en profondeur, discutons brièvement de la structure de chacune de ces portions.La portion excrétrice intra-épidermique se localise le plus souvent au niveau des crêtes épidermiques qui plongent dans le derme superficiel.La longueur de cette portion varie de façon inversement proportionnelle à l\u2019épaisseur de la peau.Ainsi, le canal sera plutôt tortueux lorsque l\u2019épiderme est mince et droit lorsque l\u2019épiderme devient épais L\u2019ouverture du canal au niveau de la peau est en forme de coupe TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 et la structure kératinisée qui définit cette forme s\u2019appelle I'anneau kératinis¢ d\u2019O\u2019Brien.En section transversale, nous observons au niveau de ce segment, la présence d\u2019une couche de cellules luminales et d\u2019une ou deux assises de cellules périphériques qui forment ce canal.Les cellules dites luminales possèdent au niveau de la partie la plus interne de leur cytoplasme, c\u2019est-à-dire de la partie qui est la plus adjacente à la lumière de la glande, un cuticule fibreux que Zelickson © définit de la façon suivante: 1.Une zone péri-nucléaire claire, relativement dépourvue de toute structure telle que des filaments.2.Une bande de tonofilaments entremêlés formant un véritable réseau spongieux.3.Une partie terminale encore plus filamenteuse qui supporte les microvillosités qui bordent immédiatement la lumière.CANAL INTRAEPIDERMIQUE 0m alot) CANAL INTRADERMIQUE (PORTION RECTILIGNE) CANAL INTRADERMIQUE (PORTION GLOMERULEE) Toujours selon Zelickson 7, les deux structures les plus externes sont celles qui correspondent au microscope optique, au cuticule déjà décrit.Selon Montagna 2, la fonction probable de cette structure spécialisée réside dans la formation d\u2019une sub-structure filamenteuse solide qui pourrait prévenir le collapsus de la lumière du canal.Mentionnons qu\u2019au niveau luminal, il existe des interdigitations et plusieurs desmosomes qui attachent de façon très cohérente les cellules avoisinantes.D'autre part, les cellules de l\u2019assise externe sont composées d\u2019une ou de deux rangées de cellules, tel que mentionné ci-dessus, et qui se kératinisent de 1813 fie i i 3 : i 1% VA façon similaire aux cellules de l'épiderme.Toutefois, ce processus de kératinisation est beaucoup plus rapide ce qui assure ainsi un support ferme a la structure du canal excréteur intra-épidermique Au niveau du stratum corneum, toutes les cellules responsables de la formation intra-épidermique sont complètement kératinisées et ainsi ne peuvent être différenciées facilement des structures épidermiques avoisinantes.Le canal excréteur dermique se sous-divise en portion droite à partir de la base des crêtes épidermique jusqu\u2019au niveau du derme moyen où ce même canal devient glomérulé et ainsi s\u2019attache à la structure glomérulée sécrétrice.La majorité des auteurs s\u2019entendent pour dire que le glomérule au total est formé dans ses deux tiers les plus distaux de structure sécrétrice et dans son tiers proximal de structure uniquement excrétrice.Selon Zelickson 7, la structure histologique au microscope électronique des cellules qui forment les portions excrétrices dermiques sont semblables a celles décrites au niveau du segment intra-épidermique.Ces segments dermiques sont formés d\u2019une assise externe de cellules, ou encore appelée basale et d\u2019une assise interne encore appelée superficielle ou cuticulaire.Il est à noter qu\u2019il n\u2019existe aucune cellule myoépithéliale à ce niveau.Les cellules responsables de l\u2019assise externe reposent sur une membrane basale qui elle-même est supportée par une spécialisation des fibres collagènes qui viennent ainsi envelopper cette membrane.C\u2019est à ce niveau que nous retrouvons une population plus dense de fibrocytes ainsi que plusieurs fibres nerveuses non myélinisées.Les cellules responsables de l\u2019assise la plus interne encore appelée l\u2019assise cellulaire cuticulaire sont maintenues de façon cohérente latéralement par un système très développé de desmosomes.Au niveau interne de la lumière du canal, les membranes plasmatiques sont très rapprochées les unes des autres formant ce que plusieurs appellent : zona adherens (Tigh junction).Les cellules luminales présentent également un rebord cuticulaire similaire à celui déjà décrit au niveau de la structure intra- épidermique.Mentionnons que les cellules lumina- les se retrouvent en parfaite cohésion avec les cellules distales par la présence également d\u2019un système d\u2019interdigitation et de desmosomes.Ces mêmes cellules basales sont également « inter- digitées » entre elles, mais, au niveau de la membrane basale, aucune interdigitation ne peut être observée.Ainsi ces cellules reposent de façon complètement aplatie sur la membrane basale.Ces cellules se caractérisent surtout par la présence de plusieurs mitochondries !.% *.L'ultra-structure des 1814 cellules de cette assise basale est similaire a I'ultra- structure des cellules qu\u2019on connaît dans un système de transport extra-tubulaire d'ions.Plusieurs croient que ces cellules sont responsables de la réabsorption active de sodium à partir d\u2019un liquide dit précurseur déjà sécrété par la portion sécrétrice.Nous discuterons du rôle physiologique de ce canal excréteur dans la réabsorption de la sueur dans une présentation ultérieure.Le fait que les cellules basales contiennent beaucoup de mitochondries et qu\u2019elles ont un système d\u2019interdigitation plus élaboré en portion latérale et périphérique surtout au niveau de la zone glomérulée suggère également qu\u2019il y a beaucoup plus d\u2019activités de réabsorption immédiatement en aval de la portion glomérulée sécrétrice.À la jonction de la portion excrétrice glomérulée, l\u2019assise cellulaire double observée au niveau excréteur se transforme en une assise cellulaire composée de trois types de cellules morphologiquement et physiologiquement différentes: les cellules myoépithéliales, les cellules foncées et les cellules claires.Les cellules myoépithéliales, selon Ellis *, forment un pavé plus ou moins complet sur lequel repose l\u2019assise de cellules claires.Parallèles à l\u2019axe du tubule excréteur, ces cellules n\u2019offrent entre elles aucune interdigitation et même laissent voir à l\u2019état de repos plusieurs petites ouvertures.Toutefois, la partie des cellules qui est en rapport immédiat avec la membrane basale présente un système d\u2019inter- digitation très bien établie.Par ailleurs, les cellules claires se retrouvent immédiatement en rapport avec les cellules myoépithé- liales.Les cellules claires occupent les espaces laissés entre les cellules myoépithéliales et offrent entre elles un système très élaboré de « serrations » ou de microcanalicules extra et intracellulaires.Ainsi au niveau de la portion glomérulée sécrétrice, il existe un système de canalicules formé de façon intracellulaire et extracellulaire entre deux cellules claires ou entre une cellule claire et la membrane basale ou encore entre les cellules myoépithéliales et les cellules claires.C\u2019est de cette relation très marquée du point de vue morphologique que plusieurs auteurs dernièrement soupçonnaient un rôle actif des cellules myo- épithéliales dans la fonction de sécrétion de ces glandes *.Nous reviendrons un peu plus tard sur ce phénomène.Au point de vue histologique les cellules claires ressemblent de très près à des cellules sécrétrices que nous retrouvons dans les structures glandulaires différentes telles que les structures lacrymales ou salivaires c\u2019est-à-dire des glandes de types séreux.De L'UNION MÉDICALE DU CANADA ha x hs il M en i jère- mi cé jar ré qu cdi il J plus, selon Montagna, ces cellules claires seraient les seules présentes dans les glandes sudoripares eccrines de certaines espéces de primate !.De ces observations, plusieurs auteurs croient que les cellules claires seraient les seules cellules responsables de la fonction de sécrétion du liquide précurseur qu\u2019on retrouve dans le canal sudoripare.Par ailleurs, on retrouve des cellules foncées qui bordent de façon majoritaire la lumière du canal sécréteur.Elles sont décrites comme des cellules identiques à des cellules qui peuvent sécréter de la mucine \u201c, Au niveau de leur surface luminale, elles présentent des microvillosités tandis que les surfaces latérales offrent un système d\u2019interdigitation similaire à celui qu\u2019on retrouve au niveau des cellules adjacentes à la portion excrétrice.Toutefois, le rapport entre les cellules claires et les cellules foncées semble beaucoup moins développé puisque, selon Zelickson \u201d, la majorité des membranes plasmatiques des cellules claires et des cellules foncées qui sont immédiatement en rapport ne présentent aucun système d\u2019interdigitation.La structure interne des cellules foncées présente un réticulum endoplasmique lisse et « rough », un appareil de Golgi et vacuoles de différentes dimensions très bien développées qui reflètent l\u2019activité sécrétrice de ces glandes *.Selon Ellis, cette activité serait cyclique, d\u2019où la grande différence morphologique qu\u2019on peut retrouver dans la description des organelles de cette cellule.La fonction des cellules foncées n\u2019est pas très bien connue.Elle serait responsable de l\u2019élaboration d\u2019un matériel mucineux qui serait sécrété dans la lumière du canal et qui, par la suite, pourrait contribuer au matériel P.A.S.positif que nous retrouvons sur la surface interne tout au long du canal sudoripare.Ce matériel pourrait offrir une protection aux structures tapissant la lumière de la glande immédiatement avoisinante en les protégeant contre tout système enzymatique hydrolithique sécrété par des cellules claires.Les glandes sudoripares eccrines tant au niveau de leur portion excrétrice que de leur segment sécréteur sont vascularisées.Des coupes histologiques préparées avec la phosphatase alcaline démontrent qu\u2019il y a le plus souvent une seule source d\u2019artérioles qui supportent par ses ramifications la vascularisation d\u2019une glande sudoripare.Toutefois, les glandes plus développées pourraient être irriguées par plusieurs artérioles.Au niveau de la zone glomé- rulée de la glande eccrine, les vaisseaux sanguins forment un plexus très dense au pourtour de la glande tandis qu\u2019à la portion droite excrétrice, il existe habituellement qu\u2019un ou deux capillaires qui s\u2019anas- tomosent avec le capillaire.Les portions les plus TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 superficielles sont vascularisées le plus souvent par une anse capillaire qui serait elle-même issue du réseau capillaire superficiel + 2 6, A Thistochimie on reconnaît l'unité sudoripare eccrine par identification des enzymes suivants: la déhydrogénase succinique, l\u2019anhydrase carbonique, la monoamine oxydase, les phosphorilases, la béta glucunonidase, l\u2019aminopeptidase et les enzymes « branching ».La phosphatase alcaline et les esté- rases sont occasionnellement identifiées.Les choli- nestérases non spécifiques se retrouvent surtout au niveau du plexus nerveux qui entoure la portion sécrétrice de la zone glomérulée.Les glandes sudoripares sont innervées par des fibres de type sympathique mais au point de vue physiologique elles répondent à des stimuli de type parasympathique.Elles sont donc stimulées par l\u2019acéthylcholine et antagonisées par l\u2019atropine.Une stimulation typique des glandes sudoripares eccrines prend le trajet suivant à partir de l\u2019hypothalamus: de l'hypothalamus, la décharge nerveuse s\u2019engage le long du canal spinal, soit le long du tractus antéro- latéral, soit le long de la colonne intermédiolatérale.De là, un neurone conduit l\u2019impulsion nerveuse à un niveau donné via la racine ventrale jusqu\u2019à la chaîne des ganglions sympathiques.Puis, une fibre nerveuse postganglionnaire non myélinisée s'engage dans un nerf spinal jusqu\u2019au dermatome impliqué où de petites fibrilles non myélinisées se retrouvent identifiées au pourtour de la portion glomérulée sécrétrice.Selon Montagna ', il existe aucun systéme nerveux inhibiteur de la glande sudoripare eccrine.Voila en quelques lignes une bréve description de la structure anatomique, histologique et au microscope électronique des principaux éléments constituant la glande sudoripare eccrine.A l\u2019aide des nouvelles connaissances acquises sur la structure des glandes sudoripares eccrines certains auteurs dont Ellis, Dobson et coll.ont travaillé à identifier de façon plus précise les mécanismes de fonctionnement à la fois du système sécréteur et du système excréteur.Nous essaierons dans un deuxième temps de décrire les notions les plus courantes sur la physiologie de ces glandes.Résumé Les auteurs décrivent dans un premier temps, la structure anatomique, histologique et au microscope électronique de la glande sudoripare eccrine humaine.On caractérise également cette structure au point de vue histochimique.Ces notions récentes contribueront à la compréhension de la physiologie de cette glande qu\u2019ils se proposent de réviser dans un deuxième temps.1815 3.= i as + pe on Summary A brief description of the new concept of the anatomy.the histology and the election microscopy of the human eccrine sweat gland is being revised for a better understanding of the physiology of the gland, which the authors will describe in a following presentation.BIBLIOGRAPHIE 1.Montagna, W.: The Structure and Function of Skin, pp.312- 373 (1962).Published by Academic Press Inc.2.Montagna, W., Ellis, R.A.et Silver, A.F.: Advances in Biology of the skin.Volume 3 \u2014 Pargamon Press Inc., New York, NY.1816 ul 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René DUSSAULT Président de l'Office des professions du Québec INTRODUCTION Les plus importantes mesures de contrôle public des professions de la santé présentement en vigueur au Québec ont été adoptées après la publication, en 1967 et 1970, des rapports de la Commission d\u2019enquête sur la santé et le bien-être social qui portaient sur l\u2019assurance-maladie, la santé et les professions.La mise en application des recommandations formulées dans ces rapports a constitué pour le Québec une réforme d\u2019envergure qui a touché non seulement les services de santé et les services sociaux, mais aussi l\u2019ensemble des professions, dont celles propres à ces deux domaines.On peut grouper autour de quatre ensembles législatifs la plupart des mesures de contrôle public des professions de la santé présentement en vigueur au Québec: A) la Loi de l\u2019assurance-maladie \u2018* et la Loi de la Régie de l\u2019assurance-maladie ?, B) la Loi sur les services de santé et les services sociaux 3, C) la Loi de la protection de la santé publique * et D) le Code des professions 5, auquel se rattachent vingt et une lois régissant chacune une profession d\u2019exercice exclusif.L'assurance-maladie.L\u2019instauration, en 1970, du régime universel d\u2019assurance-maladie a nécessité l\u2019adoption de la Loi de l\u2019assurance-maladie qui détermine 1) les modes de participation des membres de certaines professions dont les services sont assurés en vertu de ce régime, 2) les conditions d\u2019exercice de ces membres dans le cadre de ce régime, et 3) les conditions relatives à leur rémunération.Ces dernières, en particulier, découlent d\u2019ententes conclues avec les associations de professionnels \u2014 notamment les deux grandes fédérations médicales, celle des médecins omnipraticiens et celle des médecins spécialistes \u2014 qui obligent tous les membres 1 Allocution prononcée à Ottawa, à la Conférence nationale sur la santé et la loi, le 25 septembre 1975.1 L.Q.1970, Chap.37.?L.Q.1969, Chap.53.3 L.Q.1971, Chap.48.+ L.Q.1972, Chap.42.5 L.Q.1973, Chap.43.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 des professions dentaire, médicale, optométrique et pharmaceutique.En 1973, cette loi était modifiée pour permettre la création de comités de révision chargés d\u2019étudier certaines demandes de paiement pour des services assurés rendus par un médecin, un chirurgien- dentiste ou un optométriste.En vertu de ces modifications, la Régie peut soumettre les demandes qui lui semblent injustifiées au comité de révision approprié.Composé de membres de la profession visée ainsi que d\u2019une personne nommée sur la recommandation de l\u2019Office des professions et qui n\u2019est pas un professionnel dans le domaine de la santé, ce comité peut recommander à la Régie de payer ou de ne pas payer le montant réclamé, ou encore, d'exiger le remboursement de ce qui a été payé en trop.De plus, les décisions de ce comité peuvent être portées en appel devant la nouvelle Commission des affaires sociales.L'organisation des services de santé.La réforme préconisée par la Commission d'enquête sur la santé et le bien-être social a également touché l\u2019organisation des services dans ces deux domaines.Pierre angulaire de cet important aspect de la réforme, la Loi sur les services de santé et les services sociaux, mise en vigueur le 1°\" juin 1972, contient des dispositions qui visent, notamment par la constitution de Conseils régionaux de la santé, à coordonner la distribution des services dans quatre types d\u2019établissements \u2014 centres hospitaliers, centres locaux de services communautaires (C.L.S.C.), centres d\u2019accueil et centres de services sociaux \u2014 et à pourvoir a l\u2019organisation professionnelle de ces établissements par la création de conseils de médecins et de dentistes et de conseils consultatifs du personnel clinique.Cette loi institue également des mécanismes de participation du personnel des établissements et de leurs usagers à la gestion des services de santé et des Services sociaux.La protection de la santé publique.Responsable de l'application de cette loi, le ministre des Affaires sociales est aussi chargé de coordonner l\u2019ensemble des mesures de protection de la santé publique au 1817 RENE STE EE Ss 5 as EE ra en) ere ee EE ms SE PS os Québec.Adoptée à la fin de l\u2019année 1972, la Loi de la protection de la santé publique oblige notamment les professionnels de la santé à se conformer à toute décision que le ministre juge opportune pour protéger la santé publique, par exemple dans le cas d\u2019une épidémie.Cette loi autorise également le ministre à délivrer, sur une base annuelle, certains permis d\u2019exercice professionnel, notamment aux tha- natologues ou directeurs de funérailles.Elle autorise aussi le ministre à régir la tenue de divers types de laboratoires et à déterminer les qualifications requises du directeur, ce qu'il a fait dans les domaines de la biologie médicale, des radio-isotopes, de la radiologie ainsi que des prothèses et orthèses.Les professions.En plus de ces mesures dont l\u2019application relève du ministre des Affaires sociales, il existe d\u2019autres types de contrôles sur les professions de la santé, dont le plus important est, certes, celui exercé par la corporation professionnelle sur ses membres.Depuis la mise en vigueur, le 1 février 1974, du Code des professions et des lois professionnelles qui s\u2019y rattachent, on peut dire que les corporations qui regroupent les professionnels de la santé \u2014 elles sont au nombre de vingt $ \u2014 ainsi que l\u2019Office des professions, maître d\u2019œuvre de la réforme professionnelle, constituent les principaux mécanismes visant à assurer la qualité technique de l\u2019acte professionnel.La réforme des professions cherche également à favoriser la meilleure accessibilité possible aux services professionnels.Parce qu\u2019elles touchent plus directement les professionnels de la santé au niveau même de leurs activités, l\u2019analyse de ces dernières mesures de contrôles constitue l\u2019objet essentiel du présent exposé.I\u2014 LE NOUVEAU SYSTÈME PROFESSIONNEL QUEBECOIS \" L\u2019adoption du Code des professions et des diverses lois connexes est l\u2019aboutissement d\u2019un long processus d\u2019étude, d\u2019enquête et de discussion qui s\u2019est échelonné sur une période de quelque dix années.À compter du début des années \"60, l\u2019éclatement de la notion traditionnelle de profession, l\u2019inadaptation des lois professionnelles et la demande pressante de création de nouvelles professions conduisent, au Québec, à une remise en cause du cadre d'organisation professionnelle existant.En effet, les professions dites « libérales » subissent des transformations profondes, une proportion croissante de leurs membres se trouvant dans une relation employcur-em- 6 Voir annexe I.7 Sur toute cette question, voir R.Dussault et L.Bor- geat, « La réforme des professions au Québec » (1974) 34 R.du B.140, ou (1974) IS Adm.Pub.Can.408.1818 ployé et la société de consommation exigeant qu\u2019un plus fort accent soit mis sur l\u2019accessibilité et l\u2019cffi- cacité de leurs services.Par ailleurs, étant donné la définition de plus en plus spécialisée des rôles et des statuts sociaux, de nouvelles professions naissent visant à satisfaire les besoins grandissants de nouveaux services entraînés par une technologie sans cesse en évolution.Ces changements amènent le gouvernement à confier à la Commission d'enquête sur la santé ct le bien-être social le mandat d'examiner toute la question de l\u2019organisation professionnelle au Québec dans ces deux domaines.Dans son rapport sur cette question, la Commission recommandait, à la suite d\u2019une étude des fondements mêmes de la notion de profession, une réforme de l\u2019organisation professionnelle qui, à son avis, devait déborder le cadre des professions de la santé et des services sociaux pour s\u2019appliquer à l\u2019ensemble des professions du Québec.À l\u2019automne 1971, le gouvernement décide d\u2019appliquer à toutes les professions les recommandations de la Commission d\u2019enquête sur la santé ct le bien- être social et dépose devant l'Assemblée nationale du Québec un ensemble de mesures législatives composé principalement d\u2019un projet de loi de portée générale intitulé Code des professions et de vingt et un projets de loi spéciaux visant chacun une profession cn particulier.Dès leur dépôt en première lecture, ces projets de loi sont référés à une commission parlementaire ad hoc chargée d'en faire l'étude ct d\u2019entendre les représentants de tous les organismes, groupements ou personnes visés ou intéressés par la question.Cette commission a siégé pendant plus d\u2019un an à raison d\u2019au moins une séance par semaine, procédant à l\u2019audition de plus de 150 mémoires.À l'automne 1972, à la suite de cette série d\u2019auditions en Commission parlementaire, le gouvernement dépose devant l'Assemblée nationale du Québec une version remaniée de l\u2019ensemble des projets de lois touchant les professions.Adoptés au début de l\u2019été 1973, ces projets entrent en vigueur le 1°\u201d février 1974.Pour bien comprendre le nouveau système professionnel québécois, qui vise à adapter le régime juridique du secteur professionnel aux grands courants de la société contemporaine, il convient d\u2019examiner particulièrement les dispositions de la nouvelle législation concernant: 1.Le statut des corporations professionnelles ; 2.Le rôle de l'Office des professions du Québec.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i] prof fes Met; Une legey Doty Man Tomi Men (ing Me ç Pt \u201cig Gig in iff ng hs Mas- {ge te ion ole Ale qu du \u201cqu a is pls i ape au des an hee JOA 1.Le statut des corporations professionnelles La nouvelle législation professionnelle manifeste clairement la confiance que le législateur accorde à la corporation professionnelle comme instrument de gestion des professions et de protection du public, et maintient le principe de l\u2019autogestion des professions.Elle lui apporte toutefois deux tempéraments importants: elle prévoit, d\u2019une part, la présence au sein des organismes professionnels de personnes représentant le public et, d\u2019autre part, la création de l\u2019Office des professions du Québec, organisme de surveillance dont la fonction principale est de s\u2019assurer que les corporations professionnelles s\u2019acquittent adéquatement de leurs tâches.Le Code des professions, notamment, précise le rôle des corporations professionnelles au sein de la collectivité, détermine les critères et les conditions de la constitution de nouvelles corporations et, enfin, distingue les professions d\u2019exercice exclusif et les professions à titre réservé.a) Le rôle des corporations professionnelles Le Code des professions établit que « chaque corporation a pour principale fonction d\u2019assurer la protection du public ».Concrètement, il s\u2019ensuit que, dorénavant, la corporation professionnelle ne peut plus jouer le double rôle de protection du public et de sauvegarde des intérêts économiques de ses membres.Cette dualité des tâches était sans doute acceptable à une époque où, l\u2019exercice d\u2019une profession étant une affaire purement individuelle, la question des intérêts socio-économiques d\u2019un ensemble de professionnels ne se posait pratiquement pas.Mais de nos jours, alors que les situations mettant en cause les intérêts d\u2019un groupe de professionnels se multiplient et nécessitent des négociations fréquentes, une nette dissociation des fonctions de protection du public et de protection des membres d\u2019une profession s\u2019impose.Si l\u2019État rend obligatoire l\u2019appartenance d\u2019un professionnel à une corporation professionnelle et permet à cette dernière de réglementer et de contrôler une profession, c\u2019est uniquement dans le but de protéger le public.Toute corporation qui, munie de pouvoirs aussi importants, entendrait jouer, à la manière d\u2019un syndicat, un rôle de revendication économique et sociale uniquement dans l\u2019intérêt de ses membres, se placerait dans une situation de conflit d'intérêts.Au Québec, le phénomène du syndicalisme chez les professionnels \u2014 qui s\u2019est développé particulièrement chez les médecins, à cause de la socialisation de leurs services, et chez les ingénieurs, qui sont maintenant pour un grand nombre dans une TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 relation employeur-employé \u2014 devrait donc continuer à s\u2019accentuer.C\u2019est ce qu\u2019on observe notamment chez les avocats à la suite de mesures telles que l\u2019aide juridique.b) Les critères de constitution de nouvelles corporations professionnelles À l\u2019époque des discussions entourant la présentation du Code des professions et des lois qui s\u2019y rattachent, certains groupements professionnels, notamment dans le domaine de la santé, réclamaient leur reconnaissance législative parfois depuis plusieurs années.C\u2019est ainsi que l\u2019adoption de l\u2019ensemble de ces lois a permis au législateur de constituer neuf nouvelles corporations professionnelles.Cinq de ces corporations sont à titre réservé \u2014 soit celles des ergothérapeutes, des hygiénistes dentaires, des infirmières et infirmiers auxiliaires, des physiothérapeu- tes et des technologistes médicaux \u2014 et quatre sont d\u2019exercice exclusif \u2014 soit celles des audioprothésistes, des chiropraticiens, des denturologistes et des podiatres.Par ailleurs, pour la première fois au Québec et sans doute au Canada, le législateur a défini les critères sur lesquels le gouvernement, agissant sur recommandation de l\u2019Office des professions et du Conseil interprofessionnel, se fondera à l\u2019avenir pour constituer un groupement de personnes en corporation professionnelle.S\u2019ajoutant à celui de la protection du public, lequel transcende tous les autres, ces critères sont, aux termes de l\u2019article 25 du Code des professions, les suivants: \u2014 le niveau de connaissances exigé des membres éventuels de la future corporation dans l\u2019exercice de leurs activités; \u2014 le degré d\u2019autonomie de ces personnes dans leur travail; \u2014 la difficulté pour les personnes qui n\u2019ont pas une formation et une qualification semblables de juger de la qualité de ce travail: \u2014 la confiance que le public est forcé de témoigner à ces personnes du fait notamment qu\u2019elles lui dispensent des soins ou administrent ses biens; \u2014 la nature personnelle des relations qui s\u2019établissent entre ces personnes et les gens qui recourent à leurs services, et le caractère confidentiel de leurs communications; \u2014 la gravité du préjudice ou des dommages que le public peut subir par suite de l\u2019absence d\u2019un contrôle adéquat de l\u2019intégrité et de la compétence de ces personnes.1819 | | ESS RE te fi st 2555 Bien qu\u2019aucunement exhaustifs, les critères qui précèdent sont, dans leur ensemble, considérés comme révélateurs de l\u2019esprit dans lequel doit être envisagée la constitution de nouvelles corporations professionnelles.Si on peut affirmer qu\u2019un minimum d\u2019objectivité a été apporté dans un secteur où, auparavant, la force politique des groupements en cause était le facteur déterminant, la décision d\u2019accorder ou de refuser l\u2019incorporation professionnelle demeure encore, de l\u2019avis de l\u2019Office des professions, sujette à une appréciation relativement subjective.Aussi, l\u2019Office des professions a-t-il cru bon, avant de répondre officiellement aux nombreuses demandes d\u2019incorporation professionnelle qu\u2019il a reçues de la part de divers groupements de personnes \u2014 plus d\u2019une vingtaine, dont six dans le domaine de la santé 8 \u2014 d\u2019entreprendre une étude sur l\u2019évolution du professionnalisme.En plus de préciser les crite- res qui doivent guider I'Office dans I\u2019étude des demandes d\u2019incorporation, les résultats de cette recherche devraient aider les organismes concernés a adopter des politiques et des programmes susceptibles de mieux assurer la protection du public dans le domaine des services professionnels.c) Profession d\u2019exercice exclusif et profession a titre réservé Une fois qu\u2019un groupement de personnes a su démontrer la nécessité pour la protection du public d\u2019être constitué en corporation professionnelle, le Code des professions prévoit la possibilité de le constituer en profession d\u2019exercice exclusif ou en profession à titre réservé ®*.Dans le premier cas, I'incorporation accorde aux membres de la corporation constituée le double monopole de l\u2019exercice de leur activité professionnelle et de l\u2019utilisation du titre qui s\u2019y rattache; dans le second cas, elle ne leur réserve que l\u2019exclusivité du titre professionnel.Le facteur déterminant de l\u2019incorporation avec droit exclusif n\u2019est pas le niveau de formation exigé pour l\u2019exercice de la profession.Si on examine, par exemple, l\u2019ensemble des corporations professionnelles du domaine de la santé, on se rend compte que, parmi les professions qui exigent à peu près un même niveau de scolarité, les unes ont l\u2019exclusivité d\u2019un champ d\u2019exercice et les autres non.Le critère fondamental serait plutôt le cadre dans lequel se situe habituellement l\u2019exercice d'une pro- $ Orthoptistes, puéricultrices, techniciens en électro-encé- phalographie, techniciens inhalothérapeutes, naturothéra- peutes, prothésistes et orthésistes.911 existe présentement 38 professions régies par le Code: vingt et une sont d'exercice exclusif: dix-sept sont à titre réservé.1820 fession.Un titre réservé suffit pour assurer la protection du public dans le cas de professionnels qui.de façon presque exclusive, travaillent dans un milieu organisé \u2014 un hôpital par exemple avec des modes de contrôle propres à ce milieu organisé, avec des procédures de recrutement, des normes établies.etc.Par contre, lorsque, pour une activité professionnelle donnée, les relations avec le public sont de type confidentiel ct qu\u2019aucun tiers n'est appelé à témoigner de la qualité des services dispensés, lorsque, en résumé, le professionnel bénéficie d\u2019une large autonomie d\u2019exercice, il peut devenir important de « fermer » ce champ d'activité professionnelle pour le réserver aux seuls membres d'une corporation.Quoique déjà précisé dans une large mesure par la législation, ce critère du choix entre l\u2019un ou l'autre type de corporation soulève encore plusieurs interrogations.Comment, si la corporation d'exercice exclusif est retenue, éviter que la détermination d'un champ d\u2019exercice ne cloisonne plusieurs secteurs complémentaires entre lesquels une étroite collaboration serait nécessaire, ct qu'elle n\u2019engendre certains conflits de juridiction?Comment, si l\u2019on opte plutôt pour la corporation à titre réservé, s'assurer de l'efficacité de ce mécanisme sur le plan de la protection du public?À l'heure présente, plusieurs corporations à titre réservé, particulièrement dans les secteurs de la santé et des sciences humaines, soulignent leur inquiétude à cet égard.Que vaut, se demandent-elles, le mécanisme du « titre réservé », si les employeurs n\u2019exigent pas l\u2019appartenance de leurs employés à la corporation?Que vaut ce mécanisme si certaines personnes, parfois celles dont la pratique aurait le plus besoin d\u2019être contrôlée, peuvent, en ne portant pas le titre, échapper à la rigueur d\u2019un code d\u2019éthique ou aux exigences de l'inspection professionnelle?Comment, enfin, les corporations à titre réservé peuvent- elles être économiquement viables et assurer tous les services nécessaires à leurs membres si une partie de ces derniers s\u2019en retirent ct ne paient pas leur cotisation annuelle?À toutes ces interrogations, l\u2019Office des professions s'efforce d'apporter les moeil- leures réponses possibles au regard de la protection du public, notamment par l\u2019étude entreprise sur l\u2019évolution du professionnalisme.2.L\u2019Office des professions La nouvelle législation professionnelle crée l'Office des professions, organisme de surveillance, composé de cinq membres, dont la mission est de veiller à ce que chaque corporation assume sa fonction de protection du public.L'UNION MÉDICALE DU CANADA jn {al mi il RU ol of pe Bur Ju, L\u2019Office des professions ne saurait donc être un instrument des professionnels ni une super-corpora- tion professionnelle.Néanmoins, le succès de son mandat de protection du public nécessite la participation active des corporations professionnelles et leur confiance.Car, il ne faut pas l'oublier, les lois récentes, adoptées par le Québec, confient d\u2019abord aux corporations professionnelles elles-mêmes le rôle de protéger le public.L'Office des professions assiste et surveille les corporations professionnelles à la manière d\u2019une conscience, laquelle peut, à l\u2019occasion, être contraignante.À cette fin, il est muni de pouvoirs importants dont, en particulier, ceux qui touchent la nomination d\u2019administrateurs externes à la direction des corporations et la réglementation professionnelle, et ceux qui visent la qualité technique des actes professionnels et l\u2019accessibilité à leurs services.a) Assurer la présence du public Le Code des professions prévoit la nomination, au Bureau de chaque corporation, de personnes qui, avant leur nomination, ne sont pas membres de la corporation et dont la responsabilité générale est de représenter les intérêts du public.En confiant à l\u2019Office des professions le rôle de nommer ces représentants du public, le législateur a clairement manifesté sa volonté de soustraire ces nominations à la fois au contrôle du pouvoir politique et à celui des corporations professionnelles.Au cours de l\u2019année 1974-1975, l\u2019Office des professions a nommé, après consultation du Conseil interprofessionnel et des divers groupes socio-économiques, 114 administrateurs représentant le public aux Bureaux des corporations professionnelles.Représentant le public et non pas le gouvernement, l\u2019Office des professions ou un groupe d\u2019intérêt particulier, ces administrateurs, une fois nommés au Bureau d\u2019une corporation, en sont membres à part entière et ne font l\u2019objet d\u2019aucun statut distinctif.Dans la sélection des membres externes, l\u2019Office s\u2019est soucié particulièrement de la qualité personnelle du candidat et de sa représentativité.Il s'agissait essentiellement de s\u2019assurer que les personnes nommées seraient capables, dans le cadre défini par la loi, de faire valoir efficacement les points de vue du public aux Bureaux des corporations professionnelles.L'Office a favorisé plus particulièrement les personnes ayant déjà manifesté de l\u2019intérêt et des aptitudes à représenter le public en faisant partie de groupes organisés, en particulier dans les secteurs de la protection du consommateur, du syndicalisme, des mouvements coopératifs et des services en général.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 La présence d\u2019éléments externes vise à faire participer le public aux décisions prises par les organismes professionnels, celles-ci touchant très souvent non seulement les professionnels eux-mêmes, mais aussi et surtout une partie sinon l\u2019ensemble de la collectivité.La distribution des services professionnels, leur accessibilité, le code d\u2019éthique, la publicité, l\u2019évaluation de la compétence des professionnels, la procédure d\u2019arbitrage des comptes, le fonds d\u2019indemnisation, la collaboration entre le monde de l\u2019enseignement et le monde professionnel, la délégation des actes professionnels, la formation continue des professionnels et l'information aux usagers, sont toutes des questions sur lesquelles les membres externes peuvent faire valoir leur point de vue avec profit.b) La réglementation professionnelle En plus d\u2019assurer la présence du public au sein des corporations, l\u2019Office des professions possède d'importants pouvoirs d\u2019intervention concernant les règlements que doivent adopter ces organismes pour se conformer à la nouvelle législation.En ce qui a trait à la rédaction des textes réglementaires, l\u2019Office s\u2019efforce de jouer auprès des corporations un rôle de soutien technique, pour les aider à préciser les normes de rédaction et de présentation des règlements qui doivent être soumis au gouvernement.De plus, l\u2019Office prépare et met à la disposition du Conseil interprofessionnel et des corporations professionnelles, à titre de document de travail, plusieurs projets de règlement type portant sur des matières qui doivent faire l\u2019objet d\u2019une réglementation par chacune des corporations.S'appuyant sur son mandat de protection du public dans la distribution des services professionnels, l\u2019Office adresse également au gouvernement les recommandations qu\u2019il juge pertinentes concernant l\u2019opportunité de la réglementation provenant des corporations professionnelles.À cet égard, le rôle joué par l\u2019Office dans le processus d'adoption de certains projets de règlement de l\u2019Ordre des pharmaciens est particulièrement significatif.Au cours des mois d\u2019octobre et de novembre 1974, l\u2019Office a tenu des audiences publiques sur le projet de règlement relatif à la publicité ainsi que sur celui relatif à la tenue des pharmacies.À la suite de ces audiences, l\u2019Office a formulé au gouvernement des recommandations visant à satisfaire les exigences essentielles de la protection du public en matière de service pharmaceutique.Le gouvernement a rendu publique, en juillet dernier, une nouvelle réglementation de la pharmacie qui 1821 = s\u2019inspire essentiellement des recommandations soumises par l\u2019Office.L'Office joue aussi un rôle important dans l\u2019élaboration des règlements gouvernementaux touchant les professions: il voit à leur rédaction sous forme de projets, consulte les différents organismes intéressés et formule les recommandations finales au gouvernement.LOffice peut également, s\u2019il le juge opportun, suggérer au gouvernement des modifications aux lois professionnelles, ce qu\u2019il a fait avec succès, à plusieurs reprises, depuis sa création.Au cours de la dernière année, des progrès importants ont été accomplis dans le domaine de la réglementation professionnelle.Quelque 600 règlements doivent être élaborés et, malgré leur grand nombre, on prévoit que la plupart seront en vigueur d\u2019ici avril 1976.SECONDE PARTIE II \u2014 LE CONTRÔLE DE LA QUALITÉ TECHNIQUE DE L'ACTE PROFESSIONNEL Une des tâches les plus importantes de l\u2019Office des professions consiste à veiller à la mise en place et au bon fonctionnement des mécanismes de contrôle de la qualité de l\u2019acte professionnel.La nouvelle législation professionnelle prévoit un tel contrôle sous la forme de mesures visant à: 1) garantir que toute personne qui s\u2019oriente vers la pratique d\u2019une profession puisse recevoir une formation satisfaisante; 2) assurer que le professionnel conserve, tout au long de sa carrière, la capacité physique, psychique et intellectuelle d\u2019exercer sa profession et maintienne un haut niveau de compétence; 3) veiller à ce que le professionnel respecte le code d\u2019éthique de sa profession.1.La formation du professionnel Dans plusieurs disciplines conduisant à la pratique d\u2019une profession, le lien entre la formation académique et la formation professionnelle n\u2019est pas toujours facile à établir.Comment respecter les exigences spécifiques du monde de l\u2019enseignement et assurer en même temps au futur professionnel une formation qui le prépare à la pratique même de sa profession?Jusqu\u2019à récemment, la législation professionnelle du Québec donnait aux corporations professionnelles le pouvoir d\u2019agréer les maisons d\u2019enseignement aux fins de l\u2019admission à l\u2019exercice des diverses professions.Le Code des professions donne maintenant ce pouvoir au gouvernement, qui l\u2019exerce après consultation des quatre parties en cause: la corporation 1822 professionnelle et la maison d'enseignement concernée, le Conseil des universités et l'Office des professions.Ce pouvoir consiste non pas à déterminer le contenu des programmes académiques, mais bien quels diplômes seront requis pour la pratique des professions et quels établissements seront autorisés à les décerner.Une étape importante a été franchie récemment par la reconnaissance, en vertu de l'article 178 a) du Code des professions, des établissements et des diplômes qu'ils décernent.dans vingt- quatre des trente-huit secteurs régis par ce Code \"°.Les autres secteurs feront par la suite l'objet d\u2019une réglementation analogue.Étant donné l\u2019important mandat de protection du public conféré par la nouvelle législation aux corporations professionnelles, celles-ci possèdent toujours le pouvoir d\u2019admettre ou non une personne à l\u2019exercice d\u2019une profession ou, dans le cas d'une profession à titre réservé, de lui délivrer ou non un permis de port de titre.Les corporations conservent donc le droit d\u2019imposer, en plus de la possession du diplôme de base reconnu par le gouvernement, des conditions supplémentaires d\u2019admission, telles que des stages ou des examens par exemple.Ces conditions doivent être adoptées par un règlement qui.comme tous les règlements que rédige la corporation, doit ensuite être approuvé par le gouvernement.Pour éviter que les corporations ne se sentent justifiées ou croient nécessaire de poser, parmi ces conditions additionnelles, des exigences qui auraient déjà été satisfaites au niveau des programmes académiques, l'Office des professions s\u2019efforce d\u2019établir des mécanismes de collaboration entre le monde de l\u2019enseignement et le milieu professionnel.Il souhaite ainsi faire en sorte que, le plus souvent possible, le diplôme académique donne non seulement ouverture, mais directement accès à la pratique des professions ou à tout le moins, que les conditions additionnelles soient vraiment complémentaires et ne dédoublent pas les évaluations faites au niveau académique.Certes très exigeant, le principe dc la collaboration entre les milieux académiques ct professionnels apparaît néanmoins comme la meilleure solution dans les circonstances.Dans un domaine aussi délicat, les solutions issues du dialogue semblent préférables à celles obtenues par la coercition.On peut imaginer les conséquences, tant pour les milieux académiques que professionnels, d\u2019une situation où le gouvernement déciderait du contenu des programmes d\u2019enseignement et de leur aptitude à donner directement accès à l\u2019exercice des professions.10 Seize de ces secteurs sont dans le domaine de la santé.L'UNION MÉDICALE DU CANADA KèT- Ing nd ns Jours ner fe ms fone ) di CS que doi qu ion, Un comité conjoint université-corporation est donc formé ou en voie de l'être pour chaque discipline universitaire débouchant sur la pratique d\u2019une profession.Ce comité, dont la composition est fixée par règlement en vertu du Code des professions, regroupe des représentants des universités en cause, de la corporation visée et des étudiants inscrits dans les champs d\u2019étude de la discipline concernée: Les discussions des comités conjoints portent sur l\u2019élaboration des programmes d\u2019études, sur la préparation des examens ou des autres mécanismes d\u2019évaluation, sur les stages de formation professionnelle et sur la formation continue.Un mécanisme de collaboration à peu près analogue est également proposé pour l\u2019enseignement collégial.La composition et le mandat des comités conjoints ont été récemment approuvés par le gouvernement, ou sont sur le point de l\u2019être, dans six secteurs professionnels, soit ceux de la médecine dentaire, du droit, de la médecine, de la pharmacie, de l\u2019optométrie et du génie forestier.Ces comités, qui n\u2019ont pas de pouvoir décisionnel, visent à établir une jonction entre les objectifs de la formation académique et ceux de la formation professionnelle, en permettant aux parties concernées d\u2019échanger leurs vues afin d\u2019arriver aux meilleures solutions possibles.Dans la mesure où la sécurité du public dépend de la formation des professionnels, l\u2019Office des professions s\u2019y intéresse de très près.Il désire favoriser le dialogue entre les groupes en cause afin qu\u2019ils puissent arriver à des solutions satisfaisantes non seulement pour les étudiants ou pour les professionnels désireux de poursuivre leur formation, mais aussi et surtout pour le public.2.Le maintien de la compétence du professionnel Si la protection du public exige que le professionnel reçoive une solide formation initiale, elle oblige aussi ce dernier à maintenir la compétence que lui donne cette formation.Pour maintenir sa compétence, le professionnel doit évidemment s'abstenir d\u2019exercer sa profession ou de poser certains actes professionnels si son état de santé y fait obstacle.Pour assurer la sécurité du public, le Bureau d\u2019une corporation dont est membre un professionnel peut ordonner, en justifiant sa décision, l\u2019examen médical de ce professionnel, et celui-ci doit s\u2019y soumettre.Le Bureau peut refuser d'inscrire au tableau ou peut radier du tableau toute personne qui présente, d\u2019après le rapport de trois médecins, un état physique ou psychique incompatible avec l'exercice de sa profession, ou qui refuse de se soumettre à un examen médical.De telles TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 mesures ont pour but de prévenir le danger que représente pour le public la mauvaise santé physique ou psychique d\u2019un professionnel.Si un mauvais état de santé peut souvent diminuer la qualité des services qu\u2019offre un professionnel, il est plus fréquent que le manque de compétence de ce dernier soit dû à un besoin de perfectionnement technique.Étant donné l\u2019évolution rapide de la science et la tendance vers l\u2019ultra-spécialisation, il est en effet inévitable que certains professionnels soient dépassés par les nouveaux développements de leur discipline.Le Code des professions a donc prévu l'institution, en vue de protéger le public, d\u2019un mécanisme de vérification périodique de la compétence des professionnels.Ce mécanisme consiste à octroyer au Bureau de chacune des corporations un pouvoir de déterminer par règlement les cas où les professionnels peuvent Être tenus de faire un stage de perfectionnement et de fixer les modalités de limitation du droit d\u2019exercice pendant un tel stage.À cette fin, un comité d'inspection professionnelle doit être constitué dans chaque corporation.Formé d\u2019au moins trois membres nommés par le Bureau, ce comité a le pouvoir d\u2019enquêter sur la compétence professionnelle de tout membre de la corporation.Pour aider les corporations à définir les modalités de fonctionnement de leur comité d\u2019inspection professionnelle, l\u2019Office des professions a élaboré, à titre de document de travail, un projet de règlement portant sur la procédure de ce comité.Institué en vue de la protection du public, ce mécanisme est aussi à l\u2019avantage des professionnels eux-mêmes, pour autant qu\u2019ils veuillent le voir dans une optique positive.En effet, le Bureau de chaque corporation professionnelle doit voir à la mise sur pied de cours ou de stages de formation continue pour les membres de la corporation.Cette responsabilité que se voit confier la corporation professionnelle de s\u2019assurer \u2014 en collaborant avec les milieux d\u2019enseignement \u2014 que ses membres peuvent bénéficier de programmes de formation permanente, manifeste la volonté du législateur d\u2019adapter les services professionnels aux besoins de la société.En établissant ce mécanisme de contrôle de la compétence du professionnel, le Code des professions a choisi une solution intermédiaire entre le permis d\u2019exercice traditionnel, valide pour la vie, qui ne garantissait guère la mise à jour des connaissances du professionnel, et le permis d\u2019exercice périodiquement renouvelable, comportant beaucoup d\u2019insécurité et d\u2019application difficile à cause de la tendance marquée vers la spécialisation: en effet cette 1823 EE EIS: AR a Ton SRN rn LET 4 i i TTT Rael) dernière formule aurait obligé le professionnel à se qualifier à nouveau pour une pratique générale qu\u2019il a délaissée en se spécialisant.3.La discipline professionnelle Si la protection du public exige la vérification régulière de la compétence du professionnel, elle réclame également que ce dernier se conforme à la nouvelle législation et au code d\u2019éthique de sa profession.Dans le but de fournir un cadre général de travail à toutes les corporations qui doivent désormais rédiger leur code d\u2019éthique en conformité avec la nouvelle législation, l\u2019Office des professions a préparé un code de déontologie type dont plusieurs parties, il va sans dire, devront être adaptées au contexte de chaque profession.Avant l\u2019adoption du Code des professions, la discipline était une affaire purement interne.La surveillance disciplinaire du professionnel était exercée par un comité de discipline composé uniquement de pairs et dont les décisions étaient susceptibles d\u2019appel devant le Bureau de la corporation.Chargé de représenter ses membres et de prendre des décisions à leur sujet, ce Bureau remplissait une fonction à la fois politique et quasi-judiciaire.Le Code des professions modifie considérablement les règles du jeu en ce domaine.Il introduit dans le processus divers mécanismes visant à assurer une justice disciplinaire objective et ouverte au grand jour, ainsi qu\u2019une procédure rigoureusement suivie.Le comité de discipline, qui cst institué pour chaque corporation, doit examiner et juger toute plainte portée par le public contre un professionnel et peut, si celui-ci est trouvé coupable, lui imposer l\u2019une ou l\u2019autre des sanctions prévues par la loi, soit la réprimande, l\u2019amende, l\u2019obligation de remettre une somme d\u2019argent détournée, la radiation temporaire ou permanente du tableau des membres, ou la révocation du permis d\u2019exercice.Depuis la mise en vigueur de la nouvelle législation, ce comité est présidé par un avocat d\u2019au moins dix ans d\u2019expérience, nommé par le gouvernement et rémunéré par l\u2019Office des professions du Québec.Concernant l\u2019appel, le changement apporté par le Code est encore plus important, puisque la corporation professionnelle se voit dépouiller de tout rôle au profit du Tribunal des professions, nouvel organisme formé de six juges de la Cour provinciale.La discipline professionnelle débouche donc au sein même de l\u2019appareil judiciaire.De plus, les décisions des comités de discipline ainsi que celles du Tribunal des professions sont rendues publiques sous forme d\u2019un recueil intitulé « Décisions disciplinaires 1824 concernant les corporations professionnelles ».publié deux fois par an par l'Office des professions.Le premier recueil a été publié en mars 1975 et le second en octobre de la même année.Selon la nouvelle législation, l'Office des professions du Québec n'a pas le mandat de vérifier lui- même la compétence des professionnels ni celui de traiter directement les plaintes en matière de discipline; il assure cependant la coordination dans ce domaine en acheminant les plaintes aux corporations visées.L'Office suit de près les démarches entreprises par les syndics des corporations ct est disposé à faire pression, si nécessaire, pour que chaque cas soit examiné avec diligence.Au 31 mars 1975, l\u2019Office avait traité un nombre total de 96 dossiers de plaintes.La nouvelle législation confie à chaque corporation la responsabilité de faire fonctionner les comités d'inspection professionnelle et de discipline.Pour sa part, l\u2019Office doit, et cela constitue l\u2019une de ses priorités pour 1975-1976, voir à ce que ces mécanismes de contrôle de la compétence et de l'intégrité des professionnels atteignent véritablement leur objectif, qui est celui d\u2019une meilleure protection du p'iblic.De plus, l'Office entend insister sur l\u2019organisation de cours de formation permanente conçus par les corporations professionnelles en collaboration avec les établissements d\u2019enscignement, afin que les professionnels puissent mettre périodiquement leurs connaissances à jour.IT \u2014 L'ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES PROFESSIONNELS La protection du public dans le domaine des services professionnels exige qu\u2019en plus de contrôler la qualité de l\u2019acte professionnel, on assure l\u2019accessibilité financière aux services, ainsi que leur disponibilité et leur distribution cfficace.L\u2019Office des professions entend donc collaborer au maximum avec les autres organismes compétents pour favoriser l\u2019établissement d\u2019un réseau de services professionnels complet et de qualité.1.L\u2019accessibilité financière Une des conditions essentielles de l\u2019accessibilité aux services professionnels est le maintien du prix de ces services à un niveau raisonnable.Dans le domaine de la santé, l\u2019accessibilité financière aux services est en bonne partie assurée par des mesures telles que l\u2019assurance-hospitalisation et l\u2019assurance- maladie.On peut prévoir cependant qu\u2019une pression croissante s\u2019exercera pour que la couverture du régime d\u2019assurance-maladie notamment soit étendue à de nouveaux types de services professionnels.L'UNION MÉDICALE DU CANADA £0 iid gh 10 hile 5} Par ailleurs, parmi les pouvoirs de l\u2019Office des professions, l\u2019un des plus importants concerne la question de la tarification professionnelle dans la pratique privée.Le Code des professions établit en effet que l\u2019Office doit « suggérer pour approbation au lieutenant-gouverneur en conseil, après consultation de la corporation et des organismes intéressés, un tarif d'honoraires professionnels pour les services rendus par les membres de cette corporation, lorsque le coût de ces services n\u2019est pas fixé par convention collective ou déterminé par la loi ».Cette disposition vise les tarifs exigés par les professionnels travaillant a leur propre compte et dont les honoraires ne sont pas couverts par des régimes publics d\u2019assurance sociale.Pour préciser les critères qui guideront son action relativement à cette disposition du Code des professions, l'Office a décidé de tenir en janvier prochain des consultations publiques sur la question des honoraires professionnels dans la pratique privée.Les mémoires présentés à l\u2019Office, ainsi que la discussion qui suivra, porteront sur les avantages et les inconvénients, pour la protection du public, d\u2019une réglementation des honoraires professionnels dans la pratique privée par rapport à une situation où la fixation des honoraires serait laissée au libre jeu de la concurrence.La question des honoraires est directement reliée à l\u2019accessibilité financière aux services professionnels, qui constitue un aspect important de la protection du public dans ce domaine.C\u2019est donc en vertu de son mandat de protection du public que l\u2019Office examine cette question en vue de faire au gouvernement les recommandations appropriées.2.La disponibilité et la distribution des services L\u2019accessibilité aux services professionnels n\u2019est pas pour autant entièrement acquise, en particulier dans les nouveaux secteurs où de tels services ne sont pas organisés et sont dès lors difficilement accessibles au public.Dans certains domaines, les nouveaux services sont offerts par des personnes de formations diverses et souvent inégales, dont la compétence n\u2019a pas été évaluée.Dans d\u2019autres, les services sont encore pratiquement inexistants, à cause d\u2019un manque de personnel dûment formé et de la difficulté pour ceux qui commencent à y œuvrer de bénéficier d\u2019une aide financière.Les services sont certes mieux organisés dans des domaines où les connaissances sont plus évoluées.Mais le cloisonnement des disciplines et l\u2019inégale répartition des professionnels entre les différentes régions du Québec rendent souvent difficile une dis- TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 tribution efficace des soins.Il arrive aussi que dans certaines spécialités, le nombre de professionnels québécois soit insuffisant; il faut alors faire face aux problèmes que cause souvent l\u2019admission des immigrants à la pratique professionnelle.Les mesures que l\u2019Office a prises ou envisage de prendre pour permettre de résoudre ces problèmes sont étroitement reliées au contrôle public des occupations de la santé.Elles concernent: a) la cueillette de renseignements sur le milieu professionnel, b) l\u2019organisation de nouvelles professions, c) la reconnaissance de professions en émergence, d) la délégation des actes professionnels, e) l\u2019admission des étrangers à la pratique professionnelle.a) La cueillette de renseignements sur le milieu professionnel Pour pouvoir améliorer la répartition des services professionnels entre les diverses régions du Québec, il importe de connaître les besoins de ces régions et de savoir dans quelle mesure les ressources présentement disponibles peuvent répondre à cez besoins.Or, actuellement, le manque d\u2019information sur la population professionnelle du Québec rend difficile une appréciation exacte des ressources dont nous pouvons disposer dans le domaine des services professionnels.C\u2019est pourquoi l'Office entend examiner les moyens techniques qui lui permettraient d\u2019obtenir de meilleurs renseignements sur la population professionnelle du Québec: croissance des effectifs, répartition par âge, sexe, région, langue de travail, etc.En permettant aux organismes intéressés de faire des études sur les besoins professionnels et la mobilité interrégionale, de telles données constitueraient un outil précieux pour assurer en tout temps aux habitants des diverses régions du Québec l\u2019accès à des services professionnels efficaces et de qualité.b) L\u2019organisation de nouvelles professions La création de nouvelles professions a pour but principal d\u2019assurer l\u2019accessibilité du public à de nouveaux services professionnels de qualité.En vertu des pouvoirs que lui donne la loi, l\u2019Office des professions a déjà vu à l\u2019organisation de quatre nouvelles professions, soit l\u2019audioprothésie, la chiropra- tique, la denturologie et la podiatrie; il s\u2019agit là de quatre domaines où le public avait un urgent besoin d'être protégé.1825 = Hi a Eee A Rey sensi Le démarrage de ces quatre nouvelles professions d'exercice exclusif reposait essentiellement sur la préparation d\u2019examens d\u2019admission par l'Office des professions.Pour bien comprendre le but des examens de l\u2019Office des professions, il importe de se rappeler qu\u2019en même temps que le législateur décidait de régulariser par la création de quatre nouvelles corporations professionnelles, une situation née en bonne partie de la demande du public, il s\u2019engageait à exiger des futurs professionnels un niveau de compétence garantissant des services de qualité.Soulignons que depuis plusieurs années au Québec, des personnes de formations diverses et souvent inégales ont travaillé dans l\u2019un ou l\u2019autre des quatre domaines cités.Dans la mesure où ces personnes ne possédaient pas toutes le niveau minimal de formation essentiel à la sécurité du public, il aurait été contraire à l\u2019esprit de la nouvelle législation professionnelle de leur reconnaître automatiquement le droit d\u2019exercer leur profession.La sécurité du public interdisant dans les domaines mentionnés la reconnaissance de droits acquis, il fallait prévoir un mécanisme d\u2019évaluation de la compétence des candidats, d\u2019où l\u2019institution des examens d'admission.L\u2019Office des professions a préparé les examens d'admission aux quatre nouvelles professions en ayant à l\u2019esprit la protection du public, mais aussi la volonté du législateur d\u2019assurer un démarrage réel de ces professions.L'Office a mis l\u2019accent, dans la préparation des examens, sur l\u2019expérience acquise par les candidats au cours de leurs années d\u2019exercice.Ainsi, chaque examen comportait une partie pratique importante contenant des analyses de cas et faisant appel à l\u2019expérience des candidats.L\u2019expérience a également été prise en considération au cours de la correction des examens, qui s\u2019est effectuée avec l\u2019aide de l\u2019informatique et où chaque question a été pondérée en fonction de sa relation avec la pratique professionnelle courante et de son importance pour la sécurité du public.Moins d\u2019un mois après la publication des résultats des examens, l'Office a annoncé la nomination pour trois ans des neuf membres du premier Bureau provisoire de chacune des quatre corporations.Celles-ci ont ensuite communiqué avec les candidats reçus aux examens de l\u2019Office pour leur délivrer un permis, et avec les candidats non reçus pour les inviter à s\u2019inscrire à des cours de recyclage leur permettant de se qualifier le plus rapidement possible.Effectivement des cours intensifs de recyclage se sont tenus depuis quelques mois dans chacun des quatre secteurs visés de telle sorte que la situation d\u2019un bon nombre de candidats non reçus aux examens de l'Office est maintenant régularisée.1826 Ce devoir et même cette obligation de recyclage des membres des nouvelles corporations professionnelles posent évidemment le problème de la formation dans les secteurs en cause ct celui de la détermination du niveau académique de cette formation.Des discussions ont présentement lieu entre l'Office, le ministère de l'Éducation, les nouvelles corporations et les maisons d\u2019enseignement en vue d\u2019établir le plus rapidement possible au Québec des programmes de formation dans ces quatre domaines.Ces programmes auront pour but principal de préparer la relève dans ces nouvelles professions en permettant aux jeunes qui désirent s\u2019y orienter de se former au Québec.Cette formation académique constituera la meilleure garantie de la compétence des nouveaux professionnels, tout en contribuant à tracer la voie au recyclage de ceux qui pratiquent présentement.Les examens de l\u2019Office des professions avaient pour but d\u2019assurer le démarrage des quatre nouvelles professions.Il appartient maintenant aux Bureaux des nouvelles corporations de mettre tout en œuvre, sous la surveillance générale de l'Office, pour que les membres des corporations atteignent un haut niveau de compétence, assurant ainsi à la population la qualité de services a laquelle clle a droit.c) La reconnaissance de professions naissantes Le moyen d\u2019organiser les quatre nouvelles professions d\u2019exercice exclusif, soit la création de quatre corporations, était prévu par la nouvelle législation.La législation professionnelle existante n\u2019offre toutefois aucun mécanisme de contrôle des « professions » naissantes non régies par le Code des professions.11 faut néanmoins que des mesures soient prises, dans certains nouveaux secteurs, pour assurer la sécurité du public ct établir un réseau de distribution des soins.Le cas de l\u2019acupuncture illustre bien la situation des professions naissantes.En l\u2019absence de mécanisme de contrôle prévu par le Code des professions, l\u2019Office des professions a cherché un moyen de protéger le public sans restreindre son accessibilité aux services d\u2019acupuncture et sans nuire aux progrès des connaissances dans ce domaine.C\u2019est dans cet esprit que l'Office des professions a recommandé au gouvernement la création d\u2019un centre d\u2019expérimentation de l\u2019acupuncture.L'Office a de plus recommandé au gouvernement, si celui-ci devait juger utile de créer une corporation professionnelle d\u2019acupuncteur au terme de la période d\u2019expérimentation, de s'engager à ne pas reconnaître sans évaluation préalable de compétence les droits acquis des personnes pratiquant l\u2019acupuncture en dehors de ce centre d\u2019expérimentation.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Jn lls li IE, Que Faut lion wie ton, ale sions dun ice ji oft rode ig Jolt > df AU En mai 1974, le gouvernement endossait et rendait publiques ces recommandations de l\u2019Office des professions du Québec et en confiait la mise en application au ministère des Affaires sociales, dorénavant chargé d\u2019examiner les projets de recherche sur \"acupuncture qui lui sont soumis.d) La délégation des actes professionnels La nécessité d\u2019établir pour toutes les régions du Québec un réseau de services professionnels efficaces et de qualité impose, en plus de la reconnaissance de nouvelles professions, un nouveau partage des responsabilités entre certaines des professions déjà établies.Aussi, l\u2019ensemble de la législation professionnelle prévoit un mécanisme d\u2019ajustement de la définition des champs d\u2019exercice aux exigences d\u2019une distribution rationnelle des services professionnels.Plusieurs de ces lois comportent une disposition qui autorise le Bureau d\u2019une corporation professionnelle à adopter un règlement déterminant, parmi les actes réservés en exclusivité à ses membres, ceux qui, suivant certaines conditions prescrites, peuvent sans inconvénient être posés par d\u2019autres classes de personnes.Cette disposition légale concerne les médecins, les infirmières et infirmiers, les dentistes, les pharmaciens, les optomé- tristes, les chimistes et les podiatres.Si les corporations visées n\u2019effectuent pas cette délégation dans le délai fixé par l\u2019Office, ce dernier peut le faire à leur place.Ce mécanisme cherche à concilier la nécessité de fermer, pour la protection du public, certains champs d'activités, avec les impératifs de l\u2019évolution des professions.Ainsi pour ne citer qu\u2019un exemple, la clause de délégation contenue dans la Loi médicale devrait permettre de régulariser la situation des infirmières et infirmiers qui, depuis plusieurs années, surtout en milieu hospitalier, sont appelés à dispenser des soins qui, selon la loi, devraient l\u2019être par un médecin.La Corporation professionnelle des médecins a déjà rédigé un avant-projet de règlement visant à déléguer aux infirmières, aux technologistes médicaux et aux inhalothérapeutes un certain nombre d\u2019actes médicaux.L'Ordre des pharmaciens est également à mettre au point un projet de délégation d\u2019actes aux commis de pharmacie.On peut prévoir que ce mécanisme d\u2019adaptation des champs de pratique professionnelle, tout en prévenant la multiplication des situations de pratique illégale, aura pour conséquence finale de favoriser une distribution des services professionnels constamment adaptée aux besoins de l\u2019heure et du milieu.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 e) L\u2019admission des étrangers à la pratique professionnelle Une autre mesure importante pour l\u2019accessibilité des Québécois aux services professionnels consiste à faciliter l\u2019admission des étrangers aux corporations professionnelles, tout en exigeant que tous les professionnels exerçant au Québec possèdent une connaissance d\u2019usage de la langue française.La nouvelle législation prévoit que les professionnels étrangers peuvent devenir membres de la corporation professionnelle qui les intéresse \u2014 à condition de posséder la compétence requise par celle-ci \u2014 s\u2019ils remplissent chacune des quatre conditions suivantes : \u2014 avoir été légalement admis au Canada pour y demeurer en permanence, \u2014 s\u2019engager à demander la citoyenneté canadienne dès que cela sera possible !!, \u2014 être domicilié au Québec, \u2014 posséder une connaissance d\u2019usage de la langue française.Le professionnel étranger qui ne remplit pas l\u2019une ou l\u2019autre de ces quatre conditions peut obtenir, s\u2019il est légalement autorisé à exercer hors du Québec la profession qu\u2019il désire exercer dans la province, soit une autorisation spéciale de trois mois, soit un permis temporaire d\u2019un an, délivré et renouvelable par le Bureau de la corporation en cause, aux conditions qu\u2019il détermine ; à l\u2019égard des personnes qui n\u2019ont pas une connaissance d\u2019usage de la langue française le renouvellement d\u2019un permis temporaire ne peut toutefois avoir lieu qu\u2019avec l\u2019autorisation du lieutenant-gouverneur en conseil, lorsque l\u2019intérêt public le requiert.Au cours de l\u2019année 1975-1976, l\u2019Office des professions désire collaborer de plus près avec les organismes compétents, notamment les ministères de Immigration du Canada et du Québec, pour que les étrangers désirant immigrer au Québec reçoivent avant leur arrivée tous les renseignements relatifs a la pratique d\u2019une profession et aux besoins du Québec dans le domaine des services professionnels.L\u2019Office se propose également de faire l\u2019inventaire auprès des corporations des divers mécanismes et conditions d\u2019admission des étrangers à la pratique professionnelle et de voir à ce que les corporations appliquent les dispositions de la loi permettant la pratique professionnelle des étrangers.Quant aux citoyens canadiens désirant pratiquer leur profession au Québec, ils devront, pour être 11 La citoyenneté est exigée dans le cas de trois professions seulement: avocat, notaire et arpenteur-géomètre.1827 i i: 4 Ra admis de façon permanente aux corporations professionnelles, posséder une connaissance d\u2019usage de la langue française.Cette disposition du Code des professions, maintenant transférée dans la Loi sur la langue officielle, et qui sera en vigueur à compter du 1°\u201d juillet 1976, démontre clairement que l\u2019étude et la connaissance du français doivent constituer, à l\u2019avenir, une préoccupation fondamentale de toute personne envisageant d\u2019entreprendre une carrière professionnelle au Québec.CONCLUSION L\u2019ensemble des modifications apportées par la nouvelle législation professionnelle au droit et à l\u2019organisation des professions ont pour objectif de garantir la protection du public relativement à la distribution des services professionnels au Québec.Protéger le public dans le domaine de l\u2019exercice des professions signifie essentiellement deux choses : d\u2019une part, veiller à la qualité de l\u2019ensemble des services professionnels offerts, en fixant des normes de qualification satisfaisantes pour les candidats aux professions et en contrôlant par des mécanismes précis l\u2019intégrité et la compétence des professionnels ; d\u2019autre part, assurer la disponibilité et la distribution efficace des services professionnels requis par le public.Le contexte de la distribution des services professionnels étant appelé à évoluer au cours des années, on ne peut présumer que les mécanismes de protection du public mis au point par le Code des professions seront toujours satisfaisants : le droit professionnel québécois est appelé à se transformer et à s\u2019adapter périodiquement.Cependant, par l\u2019entremise de l\u2019organisme de surveillance du secteur professionnel qu\u2019est l\u2019Office des professions, le gouvernement a désormais la possibilité de rester bien avisé des modifications à apporter aux lois professionnelles ; l\u2019Office des professions du Québec constitue donc un catalyseur qui, on peut l\u2019espérer, aidera le droit professionnel à se transformer pour répondre aux exigences futures de la protection du public.ANNFXF I LISTE DES CORPORATIONS PROFESSIONNELLES DU DOMAINE DE LA SANTÉ Corporation professionnelle des audioprothésistes Corporation professionnelle des chiropraticiens 1828 Corporation professionnelle des dentistes Corporation professionnelle des denturologistes Corporation professionnelle des diététistes Corporation professionnelle des ergothérapeutes Corporation professionnelle des infirmières et infirmiers Corporation professionnelle des infirmières et infirmiers auxiliaires Corporation professionnelle des médecins Corporation professionnelle des médecins vétérinaires Corporation professionnelle des opticiens d'ordonnance Corporation professionnelle des optométristes Corporation professionnelle des orthophonistes et audiologistes Corporation professionnelle des pharmaciens Corporation professionnelle des physiothérapeutes Corporation professionnelle des podiatres Corporation professionnelle des psychologues Corporation professionnelle des techniciens dentaires Corporation professionnelle des techniciens en radiologie Corporation professionnelle des technologistes médicaux.TABLE DES MATIFRFS INTRODUCTION I \u2014LE NOUVEAU SYSTEME PROFESSIONNEI QUÉBÉCOIS 1.Le statut des corporations professionnelles a) Le rôle des corporations professionnelles b) Les critères de constitution de nouvelles corporations professionnelles c) Profession d'exercice exclusif et profession à titre réservé 2.l'Office des professions a) Assurer la présence du public b) La réglementation professionnelle ILE CONTRÔLE DE LA QUALITÉ TECHNIQUE DE L\u2019ACTE PROFESSIONNEL 1.La formation du professionnel 2.Le maintien de la compétence du professionnel 3.La discipline professionnelle II! \u2014 L\u2019ACCESSIBILITÉ AUX SERVICES PROFESSIONNELS 1.L'accessibilité financière 2.La disponibilité et la distribution des services «) La cueillette de renseignements sur le milieu professionnel b) L'organisation de nouvelles professions c) La reconnaissance de professions naissantes d) la délégation des actes professionnels e) L'admisison des étrangers à la pratique professionnelle CONCLUSION.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Hu Ihe éducation médicale COMMENT SERA MAINTENUE ET EVALUEE LA COMPETENCE DU PRATICIEN ?Jacques-E.DES MARCHAIS \" L\u2019évaluation de la compétence médicale est certes le point central de nombreuses discussions.Il est, en effet, de plus en plus question que la recertifica- tion des praticiens se structure dans un avenir très prochain ! ?.Plusieurs praticiens s'interrogent sur la forme que prendra cette réévaluation.Il est bien évident que cette appréciation de la compétence se situe à l\u2019intérieur d\u2019une analyse plus globale du problème de l\u2019évaluation en éducation médicale.Pour réaliser cette étude, nous avons partiellement utilisé le rapport du Comité sur les buts et les priorités du National Board of Medical Examiners, publié en juin 1973 3.Ce rapport « veut suggérer les buts et les priorités du National Board pour une période de dix ans».Bien qu\u2019étant un organisme américain, on note, parmi les membres de ce comité, le nom de deux canadiens.Appelé communément le « GAP report », ce document est rapidement devenu un « best-seller » en éducation médicale.Même si précédemment certaines tendances avaient déjà été constatées *, il a fallu l\u2019étude systématique de ce comité spécial pour réaliser à quel point ces questions ont évolué.Le but de cet article est, dans un premier temps, de décrire ces tendances en les situant au sein du cadre plus large de l\u2019évaluation de la compétence médicale, et dans un second temps d\u2019entrevoir l\u2019influence qu\u2019elles pourraient exercer dans le futur.A \u2014 ÉVOLUTION Depuis la réforme Flexner de 1910, l\u2019apport des sciences fondamentales s\u2019est considérablement accru dans le curriculum de l\u2019éducation des médecins.En même temps, les sciences cliniques sont devenues super-spécialisées.Cette orientation détermine une approche du malade de plus en plus morcelée.L\u2019attrait des spécialités et de la recherche ont conduit à un manque évident de praticiens généraux et à une mauvaise distribution du personnel médical 1Jacques-E.Des Marchais, M.D., MSc, F.R.C.S.(C), M.A.(Ed), est chirurgien orthopédiste à l\u2019hôpital du Sacré- Cœur, Montréal, et professeur adjoint au département de chirurgie, Faculté de médecine, Université de Montréal.L'auteur est un ancien fellow de l\u2019Office of Medical Education Research and Development, Michigan State University, TOME 104 \u2014 DECEMBRE 1975 dans certaines régions.Les programmes d\u2019éducation médicale sont devenus de plus en plus étrangers aux besoins prioritaires des communautés a servir À la suite de ces défauts apparents, il devenait évident que le système d\u2019éducation demandait des rectifications et devait s\u2019adapter aux besoins changeants de la société.Pour satisfaire ces besoins, quatre modifications importantes sont apparues dans les politiques d\u2019administration des programmes.Ces modifications concernent: l\u2019oriéntation des futurs diplômés, les admissions aux facultés de médecine, l\u2019intégration des sciences du comportement, et le système d\u2019agrément.La première de ces modifications a pour but de réorienter les futurs diplômés afin de combler un manque toujours croissant de praticiens généraux.Pour atteindre cet objectif, trois tendances sont maintenant évidentes au niveau des facultés de médecine.Premièrement, l\u2019importance de la recherche biomédicale tend à décroître en popularité, et le ralentissement dans l\u2019octroi des subventions tend à favoriser cette désaffection.Deuxièmement les programmes d\u2019éducation et de recherche orientés vers la distribution des soins de santé gagnent en importance.Troisièmement l\u2019enseignement intégré par systèmes a avantageusement remplacé l\u2019enseignement départemental, entraînant une modification du pouvoir détenu par les départements et attirant un plus grand nombre de cliniciens impliqués dans l\u2019enseignement.Par la présence de ces derniers, les étudiants ont été soumis à une variété d\u2019influences nouvelles.Tous ces facteurs tendent davantage à diriger les étudiants vers la pratique de la médecine familiale.Même si l\u2019assurance-santé a fortement influencé le règlement de ce problème au Québec, il reste que deux tendances commencent à se faire sentir.La première fait apparaître des agents intermédiaires entre le malade et le praticien, agents qui sont des infirmières cliniciennes, ou seront des assistants médicaux, ou encore un nouveau type d\u2019agent.La seconde stimule un nombre de plus en plus grand de praticiens à travailler à l\u2019intérieur des équipes de santé.1829 SE La seconde modification affecte le nombre des étudiants en médecine.Sur la sphère nord-américaine, la population des facultés de médecine a été fortement accrue soit en augmentant les admissions dans certaines facultés, soit encore en fondant de nouvelles facultés.Au Québec, chacune des facuÏl- tés de médecine a considérablement augmenté ses admissions au cours des dernières années.Afin d\u2019adapter l\u2019enseignement aux besoins sociaux des populations, la troisième modification a été d'intégrer aux sciences purement médicales, les sciences du comportement et les programmes d\u2019analyse des problèmes sociaux.Cette adjonction a été réalisée dans presque toutes les facultés de médecine.À la suite de cette évolution du système éducatif, l\u2019intégration du système d\u2019agrément devenait nécessaire tant au niveau prédoctoral que postdoctoral.À l\u2019encontre des États-Unis, le Canada connaît déjà l\u2019intégration des systèmes d\u2019agrément entre l\u2019université et les collèges pour l\u2019internat et la résidence.Toutefois, aux États-Unis, il y aura, à partir de 1975, la disparition de « l\u2019internat libre » tel que nous l\u2019avons connu.Celui-ci sera intégré aux programmes de spécialité.Ces quatre modifications ont assoupli la rigidité et diversifié l\u2019uniformité des programmes éducatifs de la période postflexnérienne.B \u2014 RÉCENTS CHANGEMENTS À partir d\u2019expériences diverses, l\u2019_étude du « GAP report >» a permis de déceler quatre changements significatifs et fondamentaux en éducation médicale, changements qui sont apparus à la fin des années 1960.Le premier changement est l\u2019accptation par un plus grand nombre d\u2019adeptes du concept de continuité (continuum) dans l\u2019éducation des médecins.Débutant à l'entrée de la faculté de médecine, les études se poursuivent durant toute la carrière du médecin.Il ne s\u2019agit plus d\u2019acquérir un bagage que l\u2019on utilisera le restant de sa vie, mais de demeurer d\u2019une certaine façon un perpétuel étudiant.La reconnaissance, l\u2019acceptation et la mise en application de ce concept entraînent des modifications importantes en éducation médicale.L'entrée à la faculté de médecine d\u2019un plus grand nombre de candidats ayant des formations antérieures diverses devient un second changement significatif.Cette modification davantage évidente dans les écoles américaines de médecine stimulera la création de programmes plus flexibles.Le futur médecin pourrait orienter son curriculum d\u2019études en fonction de ses aspirations et de sa personnalité.Pour répon- 1830 dre à ces programmes personnalisés, une évaluation efficace de la « compétence professionnelle de base » deviendra une nécessité pour les candidats, les programmes, les universités et la société.Troisièmement, l\u2019acceptation du concept de la « responsabilité institutionnelle » obligera les universités à assumer les programmes postdoctoraux et ceux de l\u2019éducation permanente.Au Québec, tous les programmes de résidence sont sous la responsabilité des universités.Quatrièmement, la responsabilité publique de tous les professionnels de la santé prend une importance manifeste.I! deviendra obligatoire de décrire et de mesurer publiquement le maintien de la compétence clinique des professionnels.Au sortir de son cours de médecine, le diplômé est évalué sur sa « compétence professionnelle de base ».Son doctorat lui permet d\u2019accéder à un programme postdoctoral sous l\u2019égide d\u2019une institution responsable d\u2019évaluer le résultat de cette nouvelle formule d\u2019enseignement.Il faudra, en outre, réévaluer le maintien de cette compétence professionnelle après un certain temps de pratique indépendante.C \u2014 COMPÉTENCE MÉDICALE Toutes ces tendances entraineront sans aucun doute des modifications profondes du système d\u2019évaluation.La grande question sur laquelle tous se buttent est de savoir « comment définir la compétence clinique?» L'évaluation devrait se faire sur les trois aspects particuliers de la compétence clinique (Fig.1).Fig.1\u2014 Les diverses composantes de la compétence du praticien.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 1) Le domaine des connaissances théoriques Ce domaine a connu de nombreuses recherches et a atteint un haut degré de sophistication.Plusieurs types d'épreuves (ex : examen à choix de réponses) ont permis d\u2019objectiver davantage l\u2019évaluation.Diverses autres formes de simulation utilisant des « stimuli » soit verbaux, soit visuels, permettent de vérifier certaines composantes de l\u2019interprétation, de la compréhension, du jugement clinique aussi bien que de l\u2019habilité à résoudre les problèmes.2) Le domaine de l\u2019habileté clinique Il comprend l\u2019habileté manuelle et les relations interpersonnelles.Le domaine des relations interpersonnelles a fait l\u2019objet de multiples études et expériences.À l\u2019aide de patients simulateurs (acteurs), plusieurs formules d\u2019évaluation et d\u2019enseignement utilisant des bandes magnétoscopiques (« video-tape ») ont fait leurs preuves.Cependant, ces méthodes demeurent expérimentales et ne sont pas utilisées à l\u2019échelle nationale parce que leur crédibilité et leur validité n\u2019ont pas encore été complètement démontrées de façon scientifique.Néanmoins, il faut reconnaître que les méthodes d\u2019évaluation de l\u2019habileté manuelle et technique (et l\u2019on pense ici à tout le domaine chirurgical) sont encore dans l'enfance de l\u2019art.3) Le domaine des attitudes et du comportement Voici un domaine très difficile d\u2019accès où la subjectivité joue un rôle très important.De par leur subtilité et leur raffinement les sciences du comportement sont difficilement évaluables.On n\u2019a qu\u2019à penser aux formules d\u2019évaluation des stages cliniques durant l\u2019entraînement pour bien comprendre toute la subjectivité inhérente à cette méthode d\u2019évaluation.Notre retard dans ce domaine vient sans doute du fait que la médecine a trop longtemps négligé l'importance des sciences du comportement.Force nous est de constater que jusqu\u2019à ce jour, seul le domaine des connaissances théoriques a été tenu responsable du jugement de la compétence.Les domaines de l\u2019habileté clinique, des relations interpersonnelles, du comportement et des attitudes sont demeurés les parents pauvres de l\u2019évaluation.Quelle direction prendra l\u2019évaluation de la compétence médicale dans les années futures ?D \u2014 ÉVALUATION FUTURE Même s\u2019il n\u2019est pas facile de définir la compétence clinique, son contrôle dans notre société est devenu une nécessité.Jusqu\u2019à tout récemment, chaque médecin demeurait l\u2019unique responsable de TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 sa compétence.Aujourd'hui, des pressions de plus en plus fortes se font sentir tant dans la société que dans les corps médicaux afin que l\u2019éducation médicale continue devienne une réalité, La compétence des médecins qui suivront un programme d\u2019éducation continue devra périodiquement être évaluée.La profession médicale, par l\u2019entremise de ses diverses corporations et associations de spécialistes, est parfaitement consciente, tant aux États-Unis qu\u2019au Canada, de la responsabilité nouvelle qu\u2019elle a d\u2019évaluer la compétence continue des médecins praticiens.C\u2019est là un devoir qui est peut-être plus impérieux au Québec, sinon, des organismes gouvernementaux établiront leurs propres normes de compétence professionnelle.Tout le problème réside dans la question: « Comment évaluer la compétence continue?» Alors qu'aucune méthode particulière ne s\u2019est avérée parfaite, plusieurs formules sont actuellement en vigueur sur le continent nord-américain.L\u2019éducation médicale continue est la formule la plus utilisée.L'assistance à des réunions, à des cours organisés, à des ateliers d\u2019échange clinique s\u2019est vivement intensifiée ces dernières années.La formation médicale continue, concept de plus en plus accepté, sera obligatoire dans un avenir très prochain.Cette formule elle-même devra être évaluée afin de s\u2019assurer de l\u2019assimilation des connaissances acquises.La seconde formule, toute récente, est celle des programmes d\u2019auto-évaluation.Plusieurs sociétés médicales ont mis de l'avant des programmes d\u2019auto- évaluation tant spécialisés que généraux.Ces pro- gammes ont pour but d\u2019aider les membres de la profession à identifier leurs besoins scientifiques.La forte participation à ces programmes permettra d'adapter et de structurer plus facilement le contenu des rencontres et des cours postdoctoraux.« L\u2019audition » des dossiers médicaux se développe actuellement comme technique utilisée dans diverses régions pilotes des États-Unis.Grâce à cette nouvelle formule d\u2019évaluation un praticien peut comparer l\u2019analyse et le traitement qu\u2019il a faits d\u2019un cas à une série de cas types standardisés.« L\u2019audition » est considérée par plusieurs comme une méthode très prometteuse d\u2019évaluation facilitant la vérification du transfert des connaissances acquises au monde de la réalité clinique.La Corporation des médecins et chirurgiens du Québec utilise déjà partiellement cette formule par l\u2019entremise de son comité d\u2019évaluation de l\u2019acte médical.1831 M.D CSPQ ?» continuum | > [ os a oe Tommie EDUCATION CRADUEE A GRADUEE 8 (pratique) Cc EVALUATION Competence Competence Recerhfication CONTINUE générale spécialisée Pratique Pratique Relicensement ?LICENCE supervisée indépendante Pratique hmitée 7 * Adapte de \"Evaluation in the Continuum of Medical Education\u201d National Board of Medical Examiners, Philodelphia, - June 1973, p 51 Fig.2 \u2014 Comment sera maintenue et évaluée la compétence du praticien.L\u2019éventualité d\u2019un « examen unique » dont l\u2019issue pourrait venir interrompre sa pratique est menaçante pour le praticien.Cette question d\u2019examens périodiques est peut-être la plus mal connue.Dans les milieux où ce sujet est discuté, on perçoit difficilement quel type d'examen serait valable pour l\u2019ensemble d\u2019une population de praticiens.Le problème central est le suivant: en raison de circonstances locales, chaque praticien est appelé à limiter son champ clinique.De ce fait, l\u2019examen unique ne serait pas suffisamment représentatif de la compétence clinique du praticien.Au Québec, deux autres méthodes seront éventuellement expérimentées.L\u2019une consistera à former une équipe de deux à trois médecins reconnus compétents, accessibles et stimulants pour leur pairs.Cette équipe ira passer quelques jours en visite dans un certain milieu et accompagnera le praticien dans sa pratique habituelle.L\u2019autre méthode permettra à quelques praticiens de faire un stage de recyclage dans un centre d\u2019entraînement.Ces deux formules toucheront plutôt l\u2019éducation que l\u2019évaluation.Il reste enfin le problème de la recertification.Pour la première fois en 1970, l\u2019American Board of Family Practice a adopté la politique de réévaluer la compétence tous les six ans.Plusieurs autres sous-spécialités américaines ont depuis lors établi une politique similaire.Il est certain que le contenu de cette réévaluation sera complexe et multiple.C\u2019est un fait bien accepté, toutefois, que l\u2019éducation continue sera la base de la réévaluation.CONCLUSION En conclusion, certaines recommandations du « GAP report » 3 peuvent être résumées dans une 1832 perspective globale du processus d\u2019¢valuation (Fig.2).\u2014 L'éducation médicale tant prédoctorale, post- doctorale que continue sera un « continuum » sous la responsabilité de plus en plus grande des institutions universitaires et associations professionnelles.\u2014 À sa sortie de la faculté, le nouveau médecin devra être préparé à une éducation subséquente bien structurée ct à une pratique supervisée dans un programme de spécialité *.\u2014 Le candidat en médecine devra subir plusieurs évaluations.La première au début de ses études, la deuxième à la fin de la phase prédoctorale (porte A) et la troisième à la fin de son entraînement postdoctoral (porte B).Cette troisième évaluation lui donnera accès à une pratique indépendante.\u2014 La réévaluation du maintien de la compétence deviendra, après un certain temps, un fait inévitable (porte C), et des permis limitatifs seront probablement émis.L\u2019éducation médicale deviendra de plus en plus continue.Diversifiée et complexe, l\u2019évaluation sera constamment présente dans la vice du praticien.Ainsi le maintien de la compétence clinique aura une plus longue espérance de vice.BIBLIOGRAPHIE 1.Perey, B.: The future of specialty, recertification in Canada: a proposal.Ann, Roy.Coll.Phy.& Surg., 8: 1.2, 1975.2.Assuming Physician Competence, A shared professional responsibility, National Board of Medical Examiners, annual conference, Philadelphia, 13 mars 1975.3.Mayer, W.D.: Evaluation in the continuum of medical education.National Board of Medical Examiners, Philadelphia, 1973.4.Graham, R.et Royer, J.: A handbook for change, Student American Medical Ass, Philadelphia, 1973.5.Levit, EJ., Sabshin, M.et Mucller, C.B.: Trends in graduate medical education and speciality certification.New England, J.Med., 290: 545-549, 1974.L'UNION MÉDICALE DU CANADA fo toxicologie industrielle ANGIOSARCOMES DU FOIE CHEZ DES OUVRIERS AYANT ÉTÉ EN CONTACT PROLONGÉ AVEC LE CHLORURE DE VINYLE : ÉPIDÉMIOLOGIE ET PROGRAMME DE RECHERCHES CHEZ LES OUVRIERS Laszlo MAKK !, Fernand DELORME ?et John L.CREECH3 INTRODUCTION L\u2019angiosarcome du foie est une entité pathologique très rare.En Amérique, l\u2019incidence annuelle de cette tumeur est d\u2019environ 1 cas pour dix millions de population.En décembre 1973, 2 cas d\u2019angio- sarcome du foie étaient diagnostiqués chez des ouvriers impliqués dans la production du chlorure de vinyle.De plus une étude rétrospective des dossiers de la compagnie faite à ce moment là, a permis de retracer 3 autres cas chez d\u2019anciens employés maintenant décédés.À la suite de cette découverte, on s\u2019employa rapidement à mettre sur pied un programme systématique d\u2019investigation ! afin de savoir s\u2019il y avait d\u2019autres cas d'angiosarcome du foie chez les ouvriers de la même usine.Or quatre autres cas furent ainsi diagnostiqués.Au même moment à Shawinigan et de façon non concertée, le docteur Fernand Delorme, pathologiste au C.H.R.M.rapportait 9 cas d\u2019angiosarcome du foie chez des ouvriers ayant été en contact prolongé avec le chlorure de vinyle et travaillant dans une usine appartenant maintenant à la même compagnie que celle de Louisville, Kentucky.MATÉRIEL ET MÉTHODE Le programme de détection pour tous les ouvriers consiste en un profil biochimique du foie, auquel vient s\u2019ajouter, dans certains cas, des examens plus élaborés comme par exemple une cartographie hépatique, une angiographie hépatique et même des biopsies du foie.Les analyses incluses dans le profil biochimique sont énumérées dans le Tableau I.Au moment de l\u2019investigation initiale, si un test ayant trait à la fonction hépatique montre une valeur anormale, le 1 Pathologiste, St.Anthony Hospital, Louisville, Kentucky, U.S.A.2 Pathologiste, Centre hospitalier régional de la Mauri- cie, C.P.1130, Shawinigan-Sud, P.Q., Canada.Professeur adjoint de pathologie clinique au département de pathologie de la faculté de médecine de I'Université de Montréal.3 Chirurgien, St.Anthony Hospital, Louisville, Kentucky, U.S.A.Tirés à part: Docteur Fernand Delorme.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 TABLEAU I PROFIL BIOCHIMIQUE INITIAL SMA 12 Calcium Phosphore Glucose BUN Acide urique Cholestérol Protéines totales Albumine Bilirubine totale Phosphatase alcaline SLDH SGOT ou: SM À 18 Les mêmes tests que ci-haut avec en plus Sodium Potassium Chlorures CPK Créatinine.profil est repris 3 semaines plus tard.Si l\u2019anomalie persiste ou encore si plus d\u2019un test lors de la première évaluation montrent des données élevées, l\u2019ouvrier est alors soumis à une investigation hépatique plus approfondie telle que résumée dans le Tableau II.TABLEAU II PROTOCOLE PLUS ÉLABORÉ DE L\u2019ÉVALUATION HÉPATIQUE APPLICABLE DANS LES CAS OÙ DES ANOMALIES ONT ÉTÉ TROUVÉES LORS DE LA PREMIÈRE ÉVALUATION SM A 12 ou SM A 18 SLDH Phosphatase alcaline Bilirubine directe et indirecte SGPT GGTP ICG Alpha-fétoprotéines Antigéne carcino-embryonnaire Formule sanguine compléte Plaquettes Cartographie du foie et de la rate Radiographie pulmonaire.Lorsque la cartographie hépatique est anormale et/ou lorsque le foie continue a montrer des signes d\u2019anomalies au point de vue fonctionnel, l\u2019ouvrier 1833 est : soit retiré de tout contact avec le chlorure de vinyle et réinvestigué à intervalles réguliers, soit d\u2019emblée soumis à une panangiographie hépato-splé- nique.Si l\u2019angiographie montre une lésion hépatique, on pratique alors une laparotomie dans le but d\u2019une part de biopsier la tumeur et d'autre part d\u2019évaluer le lobe hépatique qui n\u2019est pas touché par la lésion tumorale.Ceci se fait au moyen d'une biopsie en coin et d\u2019une biopsie plus profonde à l\u2019aiguille.Ainsi tous les employés de l\u2019usine de Louisville, Kentucky ont été évalués.Nous les avons au préalable classifiés en 3 groupes: A) les ouvriers affectés à la polymérisation du chlorure de vinyle; B) les ouvriers affectés à la production du caoutchouc synthétique; C) tous les autres employés: cadres, personnel de bureau, personnel de laboratoire, employés de l\u2019entretien et de l\u2019expédition, etc.RÉSULTATS Des 1,183 employés étudiés, 274 étaient affectés à la production du chlorure polyvinyle et parmi eux 26, soit 9.8% , présentaient des anomalies significatives au point de vue de la fonction hépatique.Des 203 ouvriers travaillant à la production du caoutchouc synthétique, 14, soit 6.9%, présentaient des anomalies identiques.Enfin sur les 706 employés remplissant les autres postes à l\u2019intérieur de l\u2019usine, 35 (4.9%) seulement avaient des tests anormaux de la fonction hépatique.De ces 75 malades, 74 furent étudiés de nouveau et eurent une cartographie hépatique.Onze de ces cartographies étaient anormales, dont 6 montrant des plages de non-captation.Ces 6 malades eurent alors une panangiographie hépato-splénique qui vint confirmer la présence d\u2019un angiosarcome chez 3 d\u2019entre eux.Pour Jes 3 autres cas les zones de mauvaise captation étaient secondaires soit a unc vésicule biliaire mal située ou encore à des veines gastriques courtes et dilatées.Au début, étant donné que nos connaissances concernant l\u2019angiosarcome du foic dû au chlorure de vinyle étaient limitées, un certain nombre d\u2019analyses avaient été incluses d\u2019emblée dans le protocole d\u2019investigation.Cependant au moment de la compilation des résultats nous avons réalisé que quelques-unes de ces analyses n\u2019étaient pas spécifiques ou s\u2019avéraient complètement inutiles.Alors dans le but de rendre notre travail plus pratique nous avons modifié notre protocole d'investigation en ne conservant que les tests énumérés dans le Tableau III, auquel nous avons ajouté au moment de l\u2019angiographie une étude de la pression veineuse au niveau de la veine porte et une biopsie hépatique transjugulaire.Les résultats de ces techniques ont 1834 TABLEAU IH TESTS LES PLUS PROBANTS DANS LE PROTOCOLE D'ÉVALUATION GGTP SGOT SGPT Phosphatase alcaline Bilirubine Cartographie du foie et de la rate.déjà fait l'objet d'une publication antérieure à laquelle l\u2019un d\u2019entre nous a participé =.Tous les malades porteurs d\u2019un angiosarcome étaient des hommes âgés de 36 à 58 ans pour une moyenne d\u2019âge de 47 ans.Ils avaient été en contact avec le chlorure de vinyle pour des périodes variant de 4 à 27 ans et 1O mois, la moyenne étant de 17 ans.Leur survie moyenne après l\u2019apparition des premiers symptômes fut de 7.5 mois (2 à 22).En plus d\u2019une tumeur angiosarcomateuse le foic présentait des modifications bénignes qui sont décrites plus en détail dans une autre publication '*.DISCUSSION Depuis longtemps on sait que le chlorure de vinyle peut causer de l\u2019acroostéolyse * et des lésions hépatiques non tumorales **.On sait également qu'il existe une incidence plus élevée d\u2019angiosarcome du foie à la suite de l\u2019administration de thorotrast (dioxide de thorium), après traitements prolongés avec des produits à base d\u2019arsenic et chez les travailleurs des vignes utilisant des pesticides contenant de l\u2019arsenic 6-T-#-#-10, Récemment des angiosarcomes du foie et d'autres tumeurs malignes ont été rapportés chez des animaux de laboratoire exposés au chlorure de vinyle.Par la suite, l\u2019un de nous (docteur Creech) a rapporté en 1974 les premiers cas humains d\u2019angiosarcome du foie à survenir chez des travailleurs exposés au chlorure de vinyle.Ceci a cu pour effet de mettre en branle tout un programme systématique de surveillance de la santé des ouvriers.Présontement l\u2019expérience que nous avons de ce programme est positive.Ceci est dû d\u2019une part à la collaboration de la compagnie qui a toujours consenti à faire ce qu\u2019il y avait de mieux pour ses employés et d\u2019autre part au fait que nous nous sommes entourés d\u2019une équipe de spécialistes intéressés à la pathologie hépatique, sous la direction du professeur Carlo Tamburro, directeur de la section gastro-enté- rologie et du projet d\u2019étude sur le foic à la faculté de médecine de l\u2019Université de Louisville, Kentucky.Même si aucun test n\u2019est spécifique de l\u2019angiosar- come du foie dû au chlorure de vinyle, on peut dirc L'UNION MÉDICALE DU CANADA \"eu Au gi que l\u2019importance des anomalies notées dans les tests de la fonction hépatique est directement proportionnelle à l\u2019étendue des lésions hépatiques.Dans notre expérience le test le plus sensible est le GGTP.Non seulement c\u2019est celui qui donne les valeurs les plus élevées, mais c\u2019est celui qui, la plupart du temps devient positif avant tous les autres.Bien entendu lorsqu'un test aussi sensible est utilisé a l\u2019intérieur d\u2019un programme d\u2019investigation touchant un grand nombre d\u2019individus, il faut s\u2019attendre à enregistrer des faux positifs.Cependant lorsque le GGTP et d\u2019autres enzymes hépatiques montrent des valeurs élevées, dans la plupart des cas ils signent la présence d\u2019une affection hépatique en activité.Si cette maladie est d\u2019ordre tumoral, l\u2019importance de la tumeur sera mise à jour à l\u2019aide de la cartographie hépatique.Grâce à ce programme nous espérons que les dommages causés par le chlorure de vinyle au niveau du parenchyme hépatique pourront être décelés avant qu\u2019il ne soit trop tard.Les ouvriers qui ont développé des angiosarcomes du foie travaillaient depuis des années en contact avec le chlorure de vinyle et pour la plupart à une époque où non seulement on ne connaissait pas les dangers que pouvait occasionner le produit, mais également à une époque où les dispositifs de ventilation et de sécurité étaient inadéquats.Ceci a eu pour effet que bon nombre d\u2019ouvriers ont été, à un moment donné de leur vie, en contact avec de très hautes doses de chlorure de vinyle.Naturellement depuis que nous connaissons le pouvoir carcinogénique du chlorure de vinyle, des mesures ont été prises en industrie pour prévenir l\u2019apparition de nouveaux cas d\u2019angiosarcome du foie.Cependant étant donné que la tumeur se développe plusieurs années après le début de l\u2019exposition au produit, il faut penser que dans les années à venir nous aurons à diagnostiquer encore quelques cas d'angiosarcome du foie chez des ouvriers ayant été en contact avec le chlorure de vinyle.Toutefois avec notre programme de détection nous espérons que dans tous les cas le diagnostic sera posé assez tôt pour qu\u2019un geste thérapeutique efficace soit appliqué.Résumé À la suite de la découverte de plusieurs cas d\u2019an- giosarcome du foie chez des ouvriers de deux usines TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 produisant du chlorure de polyvinyle à partir de chlorure de vinyle, un programme systématique d\u2019évaluation de l\u2019état de santé des employés a été mis sur pied, dans le but d\u2019abord de savoir s\u2019il y avait d\u2019autres cas d\u2019angiosarcome et ensuite d\u2019évaluer la présence et l\u2019étendue des lésions hépatiques bénignes non tumorales.Tous les employés de l\u2019une des deux usines furent ainsi évalués selon le protocole établi.Trois autres cas d\u2019angiosarcome du foie furent alors découverts.Summary Many cases of hepatic angiosarcoma were found in Louisville, Kentucky and Shawinigan, P.Q.All of the patients had worked in two factories engaged in the production of polyvinyl-chloride from vinyl-chloride.Than a systematic health survey program was instituted to detect other cases of angiosarcoma and to find early signs of benign liver damage.All of the 1183 employees of one of the 2 plants were tested.Three new cases of hepatic dngiosarcoma were discovered by this program.REMERCIEMENTS Nous tenons a remercier Mlle Denise Lambert, secrétaire au C.H.R.M.de Shawinigan, pour sa précieuse collaboration.BIBLIOGRAPHIE 1.Makk, L., Creech, J.L., Jr et coll.: Liver Damage™and Angio- sarcoma in Vinyl Chloride Workers.J.A.M.A., 230: 64-68, 1974.2.Whelan, G., Jr, Creech, J.L., Jr et coll: Angiographic and Isotopic Characteristics of Hepatic Angiosarcoma found in Vinyl Chloride Workers.(Sous presse).3.Wilson, R.H., McCormick, W.E.et coll.: Occupational Acro- osteolysis: Report of 31 Cases.J.A.M.A., 201: 577-581, 1967.4, Marsteller, H.J.et coll.: Chronisch-toxische-leberschaden bei arbeitern in der PVC-production.Dtsch Med.Wochenschr, 98: 2311-2314, 1973.5.Suciu, T., Drejam, T.et coll.: Etude des maladies dues au chlorure de vinyle, Méd.Lav., 58: 261-271, 1967.6.Da Silva Horta, J.: Late Effects of Thorotrast on the Liver and Spleen and Their Efferent Lymph Nodes.N.Y.Acad.Sci., 145: 676-699, 1967.7.Looney, W.B.: An Investigation of the Late Clinical Findings Following Thorotrast (Thorium Dioxide) Administration.Am, J.Roentgenol., 83: 163-185, 1960.8.MacMahon, H.E.,, Murphy, A.S.et coll: Endothelial Cell Sarcoma of Liver Following Thorotrast Injections.Am.J.Path., 23: 585-595, 1947.9.Regelson, W., Kim, U., Ospina, J.et coll.: Hemangioendo- thelial Sarcoma of Liver from Chronic Arsenic Intoxication by Fowler\u2019s Solution.Cancer, 31: 514-521, 1968.10.Roth, F.: Arsen-Leber-Tumoren (Hemangioendotheliom).Z.Krebsforsch, 61: 468-503, 1957.11.Maltoni, C.: Occupational Carcinogenesis.International Congress No.322.Advances in Tumor Prevention, Detection and Characterization.Vol.12.Creech, J.L., Jr et Johnson, M.N.: Angiosarcoma of liver in the manufacture of polyvinyl chloride.J.Occup.Med.16: 150-151, 1974.13.Delorme, F.et Makk, L.: Angiosarcome du foie chez des ouvriers ayant été en contact prolongé avec le chlorure de vinyle \u2014 Description morphologique des lésions.Union Médicale du Canada, 104: No 12, décembre 1975.1835 i jt ANGIOSARCOMES DU FOIE CHEZ DES OUVRIERS AYANT ÉTÉ EN CONTACT PROLONGÉ AVEC LE CHLORURE DE VINYLE : DESCRIPTION MORPHOLOGIQUE DES LÉSIONS Fernand DELORME ' et Laszlo MAKK 2 INTRODUCTION Le chlorure de vinyle est un gaz utilisé en industrie depuis plus de 40 ans.Par polymérisation, ce gaz donne le chlorure de polyvinyle qui est a la base de la fabrication de tous les objets ou produits dérivés du plastique.Depuis les années « 50 », on se doutait bien que le chlorure de vinyle n\u2019était pas complètement inoffensif et qu\u2019il pouvait donner certaines lésions entre autres au niveau des os, de la peau et même du foie.Le premier à établir le pouvoir carcinogène du chlorure de vinyle fut le professeur Viola à Rome en 1970.Cependant, comme ses travaux avaient été effectués dans des conditions difficiles, Cesare Mal- toni, en 1972, a repris les expériences de Viola, mais cette fois en essayant de recréer le mieux possible en laboratoire les conditions rencontrées dans l\u2019industrie.Il est parvenu ainsi à provoquer chez ses animaux de laboratoire des angiosarcomes du foie et ceci, à des concentrations atmosphériques en chlorure de vinyle même inférieures à SO parties par million.Les premiers cas humains d\u2019angiosarcome du foie à être découverts chez des ouvriers ayant eu un contact prolongé avec le chlorure de vinyle furent signalés par la B.F.Goodrich de Louisville, Kentucky, le 22 janvier 1974.Depuis lors, une quarantaine de cas ont été rapportés un peu partout dans le monde dont près de la moitié, soit 18 viennent de deux usines appartenant maintenant à la même compagnie.La moitié de ces cas sont de Shawinigan et les neuf cas découverts à Shawinigan sont les seuls, qui à notre connaissance, ont été rapportés jusqu\u2019à ce jour au Canada.La première observation de ces neuf cas a été présentée à Montréal le 27 novembre 1974, quinze 1 Pathologiste, Centre hospitalier régional de la Mauri- cie, C.P.1130, Shawinigan-Sud, P.Q., Canada.Professeur adjoint de pathologie clinique au département de pathologie de la faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal.?Pathologiste au St.Anthony Hospital Louisville, Kentucky, U.S.A.Tirés à part: Docteur Fernand Delorme.1836 jours plus tard, soit le 13 décembre 1974, les 4 premiers cas de Shawinigan étaient constatés officiellement.Le but de cette publication est de présenter à partir de cette série de 18 cas, les différentes caractéristiques morphologiques des lésions néoplasiques et non néoplasiques que l\u2019on peut observer chez les ouvriers qui ont été mis en contact professionnel avec le chlorure de vinyle.MATERIEL PATHOLOGIQUE Ces 18 cas d\u2019angiosarcome du foie sont survenus chez des ouvriers âgés de 36 à 58 ans, ce qui donne une moyenne d\u2019âge de 46.7 ans.Sclon les renseignements, fournis soit par la compagnie, soit par les familles, ces ouvriers ont été exposés aux effets du chlorure de vinyle pendant une période de 17 ans et 4 mois en moyenne; la plus courte période d\u2019exposition a été de 4 ans ct la plus longue de 27 ans et 10 mois.Cependant, dans tous les cas, l\u2019angiosar- come s\u2019est développé plus de 10 ans après le début du contact avec le produit en question.Dans tous les cas le diagnostic d\u2019angiosarcome a été fait à la suite de l\u2019étude de plusieurs coupes histologiques provenant ou d\u2019autopsies dans 8 cas ou de biopsies dans 10 cas.MACROSCOPIE Sur les 10 cas autopsiés, un hémopéritoine a été noté dans 4 cas.Dans les 7 cas où le poids du foic est indiqué, on note des valeurs variant entre 1,860 et 5,200 grammes, ce qui donne une moyenne de 3,590 grammes.De façon générale, la surface externe du foie est finement granuleuse ect la capsule du foic est épaissie ct blanchâtre.À la coupe, le parenchyme hépatique est, selon les cas, plus ou moins complètement remplacé par une tumeur nodulaire, tantôt fibreuse, tantôt hémorragique et kystique et parfois partiellement nécrotique (Fig.1).Quand la tumeur est petite et superficielle, elle peut donner le change pour un hémangiome sous-capsulaire.Il arrive parfois que les kystes sont petits, bien délimités ct entourés L'UNION MÉDICALE DU CANADA en A wrong A HEF EX VF.= RIP a3 > em Ye Ty \u201cud v i jis 4 1 isin Gui J dias Gabihid : y B Ë | gl I ÿ i: .5: a i : Fig.2 i IN A I i 1 i I | le A fi i i i .: 5 , par du tissu solide, donnant à la tumeur l'aspect Il 2 .d\u2019une éponge (Fig.2).î > Au point de vue de l\u2019extension et de la dissémination, la tumeur angiosarcomateuse a donné des métastases dans deux cas seulement.Dans le premier cas, il s\u2019agissait d\u2019une métastase unique dans un i ganglion péribronchique et dans le second cas, les \u201c métastases étaient multiples et intéressaient les pou- ; TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1837 | % a mons, les plévres, le péricarde, le myocarde, l\u2019iléon, le colon, les reins et la surrénale gauche.Dans un autre cas la tumeur s\u2019était rompue et elle avait donné lieu à un ensemencement néoplasique à tout le péritoine compliqué d\u2019un hémopéritoine.Enfin 3 cas présentaient des signes d\u2019extension de proche en proche : dans le premier cas cette extension se faisait au niveau de la paroi abdominale ct du diaphragme, 1838 dans le deuxième au niveau de la paroi abdominale seulement et dans le dernier, la tumeur s\u2019étendait à la surrénale ct au rein droits.HISTOLOGIE Au point de vue histologique, en plus de l\u2019angio- sarcome, le foie présente des lésions non tumorales, qu\u2019on pourrait qualifier de réactionnelles ou d\u2019irrita- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Camis an al Ee = \u2014 ttes a a.Bese ss So Si ay = .Tao _ N \\ tives et qui apparaissent non seulement dans le foie des malades porteurs d\u2019angiosarcome, mais également dans le foie d\u2019autres employés qui ont eu un contact prolongé avec le chlorure de vinyle et qui n\u2019ont, du moins pas encore, développé de tumeur maligne.Ceci nous porte à croire que ces modifications bénignes sont la première réponse du foie à l\u2019agent agresseur et qu\u2019elles précèdent l\u2019apparition de l\u2019angio- sarcome.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 : \u2018od ih ® $ La première de ces lésions bénignes consiste en un épaississement scléreux assez important de la capsule du foie.Puis, à partir de la capsule, le tissu scléreux infiltre le parenchyme hépatique pour rejoindre les premiers espaces-portes sous-capsulaires (Fig.3).Il existe également, de façon générale, une fibrose portale plus ou moins importante envoyant des prolongements tentaculaires qui morcellent légèrement le parenchyme hépatique autour des espaces- 1839 ai i Un pie sf] 1 dg i 8 Es fess oO Naw 3 S ; S e NN of Wn J RD AEA SP 4 à 05 A0 2000 we.portes (Fig.4).On note de plus dans ces mémes espaces-portes, une prolifération des canaux biliaires (Fig.5), un infiltrat lymphocytaire plus ou moins abondant (Fig.6) et a des degrés divers, une sclérose de la paroi de la veine porte dont les fibres musculaires sont dissociées ou remplacées par du tissu scléreux (Fig.7).1840 + 43 5./ s 427$ 5 à e wg -, as > LAN ete NN Sy d = + ; parmi cé aies \u201c1.1 20e AR Land 28 222 Fig.21 Une autre lésion qu'on observe de façon constante, c\u2019est la dilatation des sinusoïdes qui peut être plus ou moins importante et s'accompagner ou non de stase sanguine (Fig.8 et 9).En bordure de ces sinusoïdes, on remarque le dépôt d\u2019une grande quantité de fibres de collagène au niveau de l\u2019espace de Diss (Fig.10).L'UNION MÉDICALE DU CANADA + oi \u2014\u2014 tte in AS 00 ee.BE te ME ae.VERE, \u201cEA co sms.| lst = Fw ARE wie De façon régulière, mais davantage dans les zones où les sinusoïdes sont dilatées, on note une prolifération et une activation des cellules bordant les sinusoïdes (Fig.11).Cette prolifération est faite de deux types principaux de cellules.Les premières, que l\u2019on observe en plus grand nombre, sont des petites cellules à noyau foncé, allongé et rectangulaire et à cytoplasme peu abondant.Il semble que ces cellules TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 soient des fibroblastes activés originant vraisemblablement des cellules de Ito (Fig.12, flèches).Les secondes sont des cellules plus volumineuses, à l\u2019aspect phagocytaire dont le cytoplasme plus abondant renferme souvent des particules P.A.S.positif (Fig.12, doubles flèches).De leur côté les hépatocytes montrent des signes d\u2019hypertrophie et d\u2019hyperplasie avec des noyaux anormaux et des images de binucléation (Fig.13, 14, 15, 16, 17).Chez les malades porteurs d\u2019un angiosarcome du foie, sl on examine attentivement les cellules périsi- nusoïdales en prolifération, on s\u2019aperçoit qu\u2019il existe des atypies cellulaires et que ces atypies touchent de façon presque exclusive le premier type de cellules décrit plus haut, c\u2019est-à-dire les petites cellules mé- senchymateuses à noyau allongé.On constate également une certaine gradation dans ces atypies cellulaires.Ainsi à côté d\u2019atypies légères ou modérément importantes (Fig.14, 15, 16, flèches), on identifie plusieurs cellules d\u2019allure dysplasique, cette dysplasie pouvant être légère ou sévère (Fig.14, 15, 16, 17, doubles flèches).Sur quelques champs, on peut mê- 1841 LT 6 \u201c5e is af est af} Fig.31 me observer des cellules isolées franchement malignes (Fig.16, 17, têtes de flèches).Par la suite ces cellules dysplasiques et néoplasiques se mettent à proliférer rapidement dans les sinusoïdes (Fig.18); ce qui a pour effet de donner finalement des sinusoi- des remplies par des cellules néoplasiques (Fig.19).1842 La tumeur angiosarcomateuse qui se développe alors peut prendre quatre formes histologiques, que l\u2019on retrouve presque toujours à des degrés variables d\u2019un cas à l\u2019autre.Ces formes sont: unc forme sinusoïdale, une forme nodulo-papillaire, une forme sarcomateuse cet enfin une forme caverneuse.Dans la forme sinusoïdale, les cellules tumorales sont dans les sinusoïdes.Elles enveloppent et compriment les travées d\u2019hépatocytes qui deviennent hy- perplasiques ct réactionnels (Fig.20 et 21).À la longue, ceci a pour effet de détruire les cellules hépatiques (figures 22 et 23) et d\u2019entraîner une réaction de sclérose sous forme de nodules plus ou moins volumineux entourés de cellules néoplasiques.C\u2019est ce que nous appelons la forme nodulo-papillaire (Fig.24, 25 et 26).Ailleurs, les cellules tumorales prolifèrent très rapidement et détruisent tout simplement les travées de cellules hépatiques (Fig.27), pour donner finalement des plages denses de cellules néoplasiques, où il est possible d\u2019observer parfois des espaces remplis de sang, creusés comme à l\u2019emporte-pièce au sein des amas de cellules néoplasiques.C\u2019est la forme sarcomateuse (Fig.28).La dernière variation histologique de cette tumeur et probablement la plus fréquemment observée, cst la forme caverneuse.Dans cette forme, la tumeur est faite de formations vasculaires, de taille et de forme irrégulières (Fig.29), parfois entourées de plusieurs rangées de cellules tumorales (Fig.30): mais la plupart du temps ces formations vasculaires sont très petites ct tapissées par une ou deux rangées de cellules néoplasiques (Fig.31), reposant sur une mince couche de fibres de réticuline (Fig.32).DISCUSSION L\u2019angiosarcome du foie survenant chez des individus ayant eu un contact prolongé avec le chlorure L'UNION MÉDICALE DU CANADA fi ry .\u2018 \u2014 de vinyle est une tumeur qui présente certaines caractéristiques spécifiques tant au point de vue développement qu\u2019à celui de son histologie et de son comportement.De façon générale on pense que la tumeur est précédée par l\u2019apparition au sein du parenchyme hépatique d\u2019un certain nombre de modifications bénignes non tumorales qui seraient la première réponse du foie à l\u2019agent chimique agresseur.Ainsi chronologiquement parlant, le chlorure de vinyle ou l'un de ses métabolites agirait sur une cellule sinusoïdale à potentialité multiple, laquelle deviendrait transformée et activée, avec comme résultat l\u2019apparition d\u2019une fibrose périsinusoïdale et d\u2019une prolifération des cellules sinusoïdales.Ces deux phénomènes sont en grande partie responsables de la dilatation des sinusoïdes.Les hépatocytes de leur côté montrent des signes réactionnels qui se traduisent principalement par des atypies nucléaires et des images de binucléation (Tableau I).A la longue, probablement sous l\u2019influence d\u2019un facteur individuel prédisposant, les cellules sinusoïdales en prolifération se transforment pour donner tantôt des atypies bénignes plus ou moins marquées, tantôt des cellules dysplasiques et des cellules néoplasiques lesquelles, en se regroupant et en se multipliant rapidement, forment une tumeur dont l\u2019aspect morphologique général est celui d\u2019un angiosar- come.Comme ce phénomène peut se produire à plusieurs endroits en même temps, ceci nous permet de dire que cet angiosarcome du foie est multifocal et que les nombreux nodules, observés macroscopi- quement ou même histologiquement, ne sont pas des métastases intra-parenchymateuses d\u2019un premier nodule tumoral, mais plutôt autant de foyers primitifs d\u2019une tumeur ayant toujours les mêmes caractéristiques morphologiques.Comme Popper l\u2019a déjà mentionné dans une publication récente, les transformations observées au sein des cellules hépatiques peuvent être interprétées, soit tout simplement comme un processus réactionnel ou encore être secondaires à une action directe du produit chimique sur la cellule hépatique.Si tel est le cas il n\u2019est pas illogique de penser que cette action sur les hépatocytes pourrait entraîner le développement d'un hépatome (Tableau D.Des lésions à peu près identiques à celles que nous avons décrites plus haut ont déjà été observées en rapport avec d'autres produits chimiques et plus particulièrement avec des composés d\u2019arsenic utilisés entre autre dans le traitement du psoriasis ou encore comme pesticide dans les vignobles.Ceci voudrait donc dire que les lésions hépatiques causées par le chlorure de vinyle ne sont pas spécifiques, mais plutôt qu\u2019elles signent la manière avec laquelle le foie réagit à l'agression causée par certains produits chimiques.Étant donné que les recherches sur le sujet ne sont pas encore complétées, un certain nombre de questions demeurent sans réponse.Cependant, à notre avis, la découverte de la relation angiosarcome du foie et chlorure de vinyle, représente une étape importante pour les chercheurs et les cliniciens qui s\u2019interrogent de plus en plus sur les effets nocifs pour l\u2019être humain de nombreux composés chimiques mis au service de la technologie moderne.Résumé À partir d\u2019une série de 18 cas, les auteurs présentent une description morphologique détaillée des lésions hépatiques bénignes et des différentes formes histologiques de l\u2019angiosarcome du foie dû au chlorure de vinyle.Ils tentent également d\u2019expliquer l\u2019évolution chronologique des lésions.TABLEAU 1 ETAPES CHRONOLOGIQUES PROBABLES, DES LESIONS HEPATIQUES CAUSEES PAR LE CHLORURE DE VINYLE Fibrose Dilatation Cellules des sinusoides sinusoidales Prolifération Chlorure de Vinyl Hépatocytes \u2014_ Atypies cellulaires Dysplasies Cellules néoplasiques (Angiosarcome) Atyples Stimulation _ 77 Binucléation Ta Hépatome TOME 104 \u2014 DECEMBRE 1975 1843 Summary 18 cases of hepatic angiosarcoma secondary to chronic vinyl chloride exposure are presented.The different histo- logical forms of this type of angiosarcoma as well as benign alterations of liver are described in full details.An attempt to explain chronological evolution of the lesions is made.REMERCIEMENTS Nos remerciements vont a Mlle Denise Lambert, secrétaire, ainsi qu\u2019à Mme Michelle Gélinas et M.Maurice Cavanagh, techniciens dans le service de pathologie du C.H.R.M.de Shawinigan, pour leur précieuse collaboration.1844 BIBLIOGRAPHIE Lee, FI.et Harry, D.S.: Angiosarcoma of the liver in a vinyl- chloride worker.Lancet.29 juin 1974, 1316-1318.Gedigk, P., Muller, R.et coll.: Morphology of liver damage among poly-vinyl chloride production workers.À report on 51 cases.Annals of New York Academy of Sciences, 246: 278- Makk, L., Delorme, F.et coll: Clinical and morphologic features of hepatic angiosarcoma in vinyl chloride workers.Cancer (sous presse).Popper, H.et Thomas, L.B.: Alterations of liver and spleen among workers exposed to vinyl chloride.Annals of New York Academy of Sciences, 246: 172-194.Thomas, L.B.et Popper, H.: Pathology of angiosarcoma of the liver among vinyl chloride-polyvinyl chloride workers.Annals of New York Academy of Sciences, 246: 268-277.Thomas, L.B., Popper, H.et coll.: Vinyl-chloride-induced liver disease.The New England Journal of Medicine, 292: 17-22, 2 janvier 1975.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Tis Lhy a rep cita M | Tut san ny Gatti mise au point REIN ET ACIDE URIQUE Claude MORIN, F.R.C.P.(C) et Jacques BERNIER, F.R.C.P.(C)\" L'acide urique naît du catabolisme des nucléoprotéines ingérées, du métabolisme des nucléoprotéines cellulaires et de la synthèse de novo de nucléotides puriques *'.Cette synthèse de novo conduit à la formation de deux nucléotides fondamentaux: L\u2019AMP et le GMP.La première réaction irréversible est la formation du phosphoribosylamine à partir de la glutamine et du phosphoribosylpyro- phosphate.Cette réaction est catalysée par une ami- dotransférase spécifique dont l\u2019activité est contrôlée par la quantité de nucléotides puriques présents.Le phosphoribosylamine est ensuite transformé par une série de réactions enzymatiques en acide inosinique, le premier nucléotide purique de la synthèse de novo.L\u2019acide inosinique forme l\u2019AMP et le GMP mais une partie se transforme en acide urique.L\u2019hypoxanthine et la guanine sont largement utilisées pour la formation des nucléotides puriques correspondants en s\u2019unissant au PRPP®.L\u2019HGPRT catalyse cette réaction.L\u2019hypoxanthine se transforme en xanthine et la xanthine en acide urique.Ces réactions sont catalysées par une autre enzyme : la xanthine oxydase.L\u2019acide urique synthétisé forme un \u201cpool\u201d rapidement échangeable entre l\u2019espace intracellulaire, le liquide interstitiel et le plasma.La mesure du \u201cpool\u201d d\u2019acide urique par dilution isotopique a montré que la synthèse quotidienne (environ 695 mg) excède l\u2019élimination urinaire (420 + 75 mg).Cette différence est due en grande partie à une destruction métabolique: l\u2019uricolyse qui prend place surtout dans l\u2019intestin.Les bactéries vont agir sur une fraction des purines ingérées et sur l\u2019acide urique sécrété dans l'intestin, (environ 200 mg par jour).1 Département de médecine, hôpital Saint-Luc, Montréal.Pour tirés à part, s\u2019adresser au docteur Claude Morin, Clé des abréviations Acide adénosine monophosphorique = AMP Acide guanosine monophosphorique = GMP Phosphoribosylpyrophosphate = PRPP Hypoxanthine-Guanine phosphoribosyltransférase = HGPRT Taux de réabsorption tubulaire maximal = Tm Lignée fortement hyperuricémique = HUA Lignée faiblement hyperuricémique = LUA Intraveineux = LV.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 L\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique joue un rôle important dans le contrôle de l\u2019uricémie chez l\u2019individu normal et dans divers états pathologiques.Des études récentes nous permettent de mieux comprendre les mécanismes de l\u2019élimination urinaire de l\u2019acide urique.Nous reverrons ces mécanismes chez l'individu normal et dans divers états pathologiques.Nous parlerons aussi des altérations rénales secondaires à l\u2019hyperuricémie.MÉCANISMES DE l\u2019EXCRÉTION RÉNALE DE L\u2019ACIDE URIQUE Hypothèse d\u2019une sécrétion tubulaire Garrod a été le premier à suggérer que l\u2019hyper- uricémie notée dans la goutte était due à la perte du pouvoir d\u2019élimination de l\u2019acide urique par le rein.Cette publication a été le point de départ de nombreuses études de l\u2019excrétion -urinaire d\u2019acide urique chez le goutteux mais peu de recherches furent faites chez le sujet normal.La clearance d\u2019acide urique est beaucoup plus basse que la clearance de l\u2019inuline.Berliner et ses coll.3 en 1950 tentèrent d\u2019en trouver la raison.L\u2019infusion intraveineuse d\u2019urate de lithium chez des sujets normaux produisit une élévation marquée de la charge d\u2019acide urique filtrée sans augmentation comparable de l\u2019excrétion urinaire.Ces résultats suggéraient une réabsorption tubulaire active d\u2019acide urique.Ces auteurs conclurent que la capacité de réabsorption chez le sujet normal est si grande qu\u2019elle n\u2019est probablement jamais saturée de sorte que la Tm de l\u2019acide urique ne pouvait être directement responsable du contrôle de l\u2019excrétion urinaire.Ils établirent le Tm de l\u2019acide urique a 15 mg/min./1.73 m2.Des études ultérieures ont montré que cette valeur du Tm était trop basse.L\u2019élimination urinaire d\u2019acide urique semblait donc être due à une processus de filtration glomérulaire et de réabsorption tubulaire, quoique certains auteurs avaient déjà suggéré une sécrétion tubulaire.En 1957, Gutman et Yu !5 ont de nouveau soulevé cette hypothèse dans une étude faite chez 300 goutteux, dans le but de savoir s\u2019il y a réabsorption excessive d\u2019acide urique dans la goutte.La rétention paradoxale d\u2019acide urique après l\u2019administration de 1845 petites doses d\u2019uricosurique °° et la rétention marquée après l\u2019administration de pyrazinamide pouvaient résulter d\u2019une sécrétion tubulaire.S'il en est ainsi, tous les calculs précédents de réabsorption d'acide urique étaient trop bas.Dans une autre étude ces mêmes auteurs !$ administrèrent du sulfinpyrazone à des sujets normaux et des goutteux recevant une infusion de mannitol et d\u2019acide urique.Le rapport de l\u2019acide urique excrété / acide urique filtré devint supérieur à l\u2019unité, indiquant une sécrétion tubulaire.La quantité d\u2019acide urique excrété n\u2019était que légèrement supérieure à la charge filtrée, laissant supposer une sécrétion tubulaire importante en présence d\u2019une suppression de la réabsorption tubulaire probablement incomplète.GLUTAMINE + PHOSPHORIBOSY( PYROPHOSPHATE lamidotransterase Nn\u2019 -\"\u201d PHOSPHORIBOSYLAMINE \u201c>< a ACIDE INOSINIQUE > 1 ps >, | _ KANTHOSINE 5\" PHOSPHATES ! = / | > LAC / i ; LS > ACIDE ADENOSINE / i \u20ac ACIDE GUANOSINE #5 MONOPHOSPHORIQUE (HGPRT) | ADENOSINE INOSINE MONOPHOSPHORIQUE | (HGPRT) X AN THOSINE GUANOSINE a - ADENINE HYPOXANTHINE = XANTHINE GUANINE ACIDE URIQUE Fig.1 \u2014 Biosynthèse des purines.La glutamine et le phos- phoriboylpyrophosphate sont les deux éléments de la première réaction irréversible de cette synthèse.Une amido- transférase catalyse cette réaction.Cette amidotransférase est inhibée par l'AMP et le GMP, (flèches en pointillé).L\u2019HGPRT permet la transformation de l\u2019hypoxanthine en AMP et de la guanine en GMP.À la suite de ces études, Gutman!\u201d cn 1961 démontra une filtration glomérulaire pratiquement complète de l\u2019acide urique, une réabsorption et une sécrétion tubulaire actives.Les trois processus semblaient participer au contrôle de l\u2019excrétion normale de l\u2019acide urique par le rein.Le même auteur suggéra plus tard que la sécrétion d\u2019acide urique pouvait varier avec la concentration plasmatique.L\u2019administration de pyrazinamide à des sujets normaux rendus hyperuricémiques provoqua une diminution importante de l\u2019excrétion urinaire d'acide urique, suggérant une augmentation marquée de la sécrétion tubulaire avec l\u2019élévation de l\u2019uricémie \u201c*.Steele et ses collaborateurs en 1967 *° étudièrent subséquemment la relation entre l\u2019uricémie, la réabsorption et la sécrétion tubulaire.Tls administrèrent de la pyrazinamide à dix sujets normaux, normo- uricémiques, et après les avoir rendus hypouricémi- ques et hyperuricémiques.Dans tous les cas, la réabsorption tubulaire demeura à environ 98% de 1846 la charge filtrée, indiquant une augmentation proportionnelle de la réabsorption avec l'augmentation de la charge filtrée.La sécrétion tubulaire.telle que mesurée après administration de pyrazinamide.était fonction de la concentration plasmatique.Ces observations suggéraient donc que le rein normal augmente la réabsorption et la sécrétion d\u2019acide urique avec l\u2019élévation de l\u2019uricémie.La sécrétion tubulaire semble le facteur le plus important pour augmenter l\u2019excrétion urinaire en présence d\u2019hyperuricémie.RÉABSORPTION D'ACIDF URIQUF A UN SITE DISTAL Le test a la pyrazinamide a été utilisé depuis plusieurs années pour étudier la réabsorption et la sécrétion tubulaire d\u2019acide urique.Les résultats obtenus avec ce test \u2018sont basés sur deux prémisses: 1) la pyrazinamide inhibe la sécrétion tubulaire et ne modifie pas la réabsorption: 2) la sécrétion d\u2019acide urique a lieu dans unc partic du néphron distal, a des sites distaux a toute réabsorption.Fa- nelli et ses coll.'\"® ont mis en doute la première prémisse à la suite d\u2019études chez des singes.Leurs résultats montraient que la pyrazinamide pouvait augmenter la réabsorption tubulaire d\u2019acide urique.Weiner ct Tinker 7\" ont démontré cn 1972 l'action pharmacologique de la pyrazinamide au niveau rénal.Un métabolite de la pyrazinamide, le pyrazinoate, est responsable de I'effet antiuricosurique et a unc action biphasique sur l\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique chez l\u2019animal.Une faible concentration plasmatique de pyruzinoate est fortement antiuricosurique alors qu\u2019une concentration élevée augmente l\u2019excrétion d\u2019acide urique.La pyrazinamide semble donc diminuer plutôt qu'augmenter la réabsorption tubulaire.Les doses de pyrazinamide (3 gm) employées chez l\u2019homme génèrent habituellement une faible concentration plasmatique de pyrazinoate, de sorte que l\u2019effet prédominant se manifeste par une inhibition de la sécrétion tubulaire, quoique chez certains sujets il puisse y avoir diminution de la réabsorption.Ces études pharmacologiques semblent démontrer la validité du test à la pyrazinamide pour mesurer la réabsorption et la sécrétion minimale d'acide urique.Quant à la seconde prémisse, elle n'a pas été confirmée.Au contraire, il semble exister des sites de réabsorption distaux aux sites de sécrétion.Fa- nelli et ses coll.\u201d ont noté qu'après administration de mersalyl à des chimpanzés, l'excrétion d'acide urique dans certains cus devenait presque 100% plus grande que la charge filtrée.Cette observation suggérait fortement que la quantité d'acide urique excrétée dans l'urine n\u2019était qu'une fraction de l\u2019acide urique sécrété.D'autres études % viennent ren- L'UNION MÉDICALE DU CANADA die Ten ft fig dm in Ha de Sn by Hor he Li [ urine Fig.2 \u2014 Modèle possible de l\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique.La flèche hachurée représente l'acide urique filtré.Les flèches noires représentent l\u2019acide urique réabsorbé ou l'acide urique restant dans le tubule après réabsorption.La flèche blanche indique l'acide urique sécrété.forcer cette hypothèse de la présence de sites de réabsorption post-sécrétion chez l\u2019homme.Les résultats de ces études montrent que la pyrazinamide diminue l\u2019action uricosurique du probénécide ou du chlorothiazide I.V.L'action uricosurique de ces médicaments proviendrait d\u2019une inhibition des sites de réabsorption post-sécrétion ou d\u2019une surcharge de ces sites à cause d\u2019une inhibition de la réabsorption proximale.Ces résultats pourraient aussi s\u2019expliquer par une modification de l\u2019action pharmacologique du probénécide et du chlorothiazide par la pyrazinamide.Steele et Borner\u201d° ont étudié cette possibilité.Ils mesurèrent chez dix sujets normaux recevant du chlorothiazide I.V.l\u2019excrétion urinaire d'acide urique.Le chlorothiazide provoqua une aug- menfation de l\u2019excrétion urinaire mais après administration de pyrazinamide, l\u2019effet uricorurique diminua de 30%.L\u2019excrétion de phosphate et de sodium demeura identique avant et après pyrazinamide.La diminution de l\u2019effet uricosurique causée par la pyra- zinamide ne semblait pas le reflet d\u2019une diminution de tous les effets du chlorothiazide dans le néphron et ne suggérait pas une interaction des médicaments.Par ailleurs, on a démontré que chez certains sujets normaux, l\u2019administration T.V.de chlorure de sodium hypertonique provoque une uricosurie importante.La pyrazinamide diminue beaucoup l\u2019excrétion urinaire d\u2019acide urique secondaire à l\u2019infusion de chlorure de sodium.Ces études semblent done indiquer que la pyrazinamide ne modifie pas l\u2019action pharmacologique des substances utilisées pour mesurer l\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique.D\u2019autres observations viennent renforcer l\u2019hypothèse de la présence de sites de réabsorption post- sécrétion.La maladie de Wilson °8 et parfois la maladie de Hodgkin * s\u2019accompagnent d\u2019hypouricé- mie.On a observé chez ces malades une excrétion urinaire élevée d\u2019acide urique en rapport avec une faible concentration plasmatique.Dans ces deux cas, la pyrazinamide fit diminuer l\u2019excrétion urinaire TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 jusqu\u2019à un niveau pratiquement comparable à celui d\u2019un individu normal rendu hypouricémique et traité avec de la pyrazinamide.Chez ces malades, la filtration et la réabsorption d\u2019acide urique semble normale et l\u2019excrétion urinaire n\u2019est élevée qu\u2019en présence de sécrétion tubulaire.Greene et ses coll.14 ont décrit chez un sujet avec une fonction rénale normale, une hypouricémie et une augmentation de la clearance de l\u2019acide urique (30 à 46 ml/min.).L'administration de pyrazinamide provoqua une diminution légère de l\u2019excrétion urinaire, suggérant un abaissement modéré de la réabsorption proximale mais une réabsorption post-sécrétion intacte en présence d\u2019une sécrétion normale.MÉCANISMES POSSIBLES DE L'EXCRETION RÉNALE D'ACIDE URIQUE À la suite de ces observations, il est possible de concevoir différents mécanismes de l\u2019excrétion rénale d'acide urique \u2018° en faisant intervenir les sites de réabsorption post-sécrétion : 1) il existe une réabsorption proximale virtuellement complète (98- 100%) et une sécrétion tubulaire distale (6-10%) responsable de la presque totalité de l\u2019acide urique excrété dans l\u2019urine.Ce modèle est celui proposé par Gutman.2) L\u2019acide urique filtré n\u2019est pas réabsorbé au niveau proximal et la sécrétion se fait à ce niveau.Toute réabsorption a lieu dans le tubule distal.3) II pourrait exister une certaine réabsorption dans le tubule proximal.L\u2019acide urique non réabsorbé à ce niveau viendrait s\u2019ajouter a l\u2019acide urique sécrété pour réabsorption à un site distal.4) La réabsorption proximale est virtuellement complète mais il existe une sécrétion distale beaucoup plus importante que dans le modèle de Gutman.Il y aurait ensuite réabsorption à un site post-sécrétion.5) On pourrait concevoir un système où la réabsorption et la sécrétion se feraient LV ASSET 2 CR ve SN TT \"2 ~ EL Re bb Tey ye i Si Le.NS Das A em \"HE 0% Srl .AR LC mew sw A Fig.3 \u2014 Biopsie rénale \u2014 Coloration H + E.Amas de cristaux allongés disposés de façon radiale, bordés par des histiocytes et quelques cellules mononucléées.L'épithélium tubulaire est disparu.(Description: docteur Jean Côté).1847 simultanément tout au long du néphron.Ainsi, le taux de réabsorption de l\u2019acide urique filtré pourrait être modifié par une sécrétion simultanée dans toute partie du néphron.Il n\u2019est pas possible actuellement d\u2019expliquer de façon définitive le mécanisme rénal d\u2019excrétion d'acide urique chez l\u2019homme.Parmi les systèmes proposés, le quatrième est plausible.Ce modèle avec ses quatre composantes protège le rein de deux façons contre toute augmentation rapide d\u2019acide urique urinaire.Le tubule distal serait complètement protégé contre toute augmentation subite de la charge filtrée par une réabsorption proximale.La réabsorption à un site post-sécrétion protégerait le tubule distal contre une augmentation de la sécrétion tubulaire et diminuerait le danger de précipitation d\u2019acide urique dans ce segment du néphron ou I'urine est plus acide.Fig.4 \u2014 Biopsie rénale \u2014 Imprégnation à argent.A plus fort grossissement : amas de cristaux allongés disposés de façon radiale.(Description: docteur Jean Côté).HYPERURICÉMIE D'ORIGINE RÉNALE Chez l\u2019homme normal soumis à une diète basse en purines, la production d\u2019acide urique est d\u2019environ 750 mg/jour.Environ 45 de cette quantité est éliminée par uricolyse intestinale ct 75 par le rein !*.La concentration plasmatique chez le mâle varie de 4.5 à 59mg%.Elle est un peu plus basse chez la femme.La clearance est en moyenne de 8 ml/min, mais varie d\u2019un sujet à l\u2019autre : 8,7 + 2.5 ml/min, avec des valeurs extrêmes de 4.1 à 15.1 ml/min.La réabsorption tubulaire calculée après administration de pyrazinamide est d\u2019environ 98%.L\u2019excrétion urinaire est d\u2019environ 426 mg = 81 mg/jour selon Secgmiller #2.La limite supérieure de l\u2019excrétion urinaire est souvent estimée à 600 mg/24 h.Environ 30% provient d\u2019acide urique filtré, non réabsorbé, ct 70% dc sécrétion tubulaire **.L\u2019excrétion quotidienne d'acide urique est variable et 1848 dépend de plusieurs paramètres.Le rein semble le système régulateur le plus important.GOUTTE Garrod a proposé le premier une étiologie rénale de la goutte primaire suggérant une anomalie de l\u2019excrétion urinaire d'acide urique.Le taux de synthèse d'acide urique était d'importance secondaire.Dans une étude faite chez 300 goutteux.Gutman et Yi\" en 1957 n'ont pas trouvé une excrétion urinaire anormale et ont conclu que la goutte primaire résultait d'une synthèse exagérée d'acide urique.Nugent et Tyler #7 ont plus tard comparé la clearance et l'excrétion urinaire d'acide urique chez des sujets normaux rendus hyperuricémiques et chez des goutteux.Lorsque la charge filtrée était équivalente dans les deux groupes, l\u2019excrétion d'acide urique était plus grande chez les sujets normaux.Ces auteurs conclurent à une excrétion rénale anormale d\u2019acide urique dans la goutte.Seegmiller et ses coll.*?ont étudié ce problème chez seize goutteux en les divisant en trois groupes: 1) synthèse normale d\u2019acide urique; 2) synthèse 1¢- gèrement augmentée; 3) augmentation marquée de la synthèse d\u2019acide urique.L\u2019excrétion urinaire était nettement diminuée chez les sujets avec synthèse normale comparativement à celle des sujets du groupe 3.Toutefois, l\u2019hyperuricémic était plus marquée chez les sujets du groupe 3.Ceci rend l'interprétation des résultats difficile à la lumière d\u2019études ultérieures démontrant que le taux d\u2019excrétion absolue d\u2019acide urique est fonction de la concentration plasmatique.Dans une étude subséquente, Reiselback et ses coll.** divisèrent seize goutteux en deux groupes: synthèse normale et synthèse augmentée d'acide urique.Ils mesurèrent l\u2019effet de la pyrazinamide chez les deux groupes avant ct après administration d'allopurinol, l\u2019uricémie étant identique dans les deux cus.La réabsorption d\u2019acide urique était normale dans les deux groupes malgré une variation de la charge filtrée.Cependant, la sécrétion nette d'acide urique était diminuée chez les goutteux ayant une synthèse normale alors qu\u2019elle demeurait normale chez les goutteux ayant une synthèse augmentée.Ces résultats suggèrent une sécrétion tubulaire diminuée chez certains goutteux ayant une synthèse normale.Ces malades excrètent une quantité d'acide urique quotidienne normale seulement s\u2019ils sont hyperuricémi- ques.Si on leur administre de l\u2019allopurinol.l\u2019excrétion urinaire devient nettement abaissée.Des études récentes faites chez deux lignées de poulets pourraient nous éclairer sur une étiologie rénale de la goutte '.Une première lignée démon- L'UNION MÉDICALE DU CANADA dune duh fact ie Jarl ml me \"ubul Gy dim ant lace Til ol mi.Me, que lui Tas wily Qeme ie ub Miigy bl \u201cegy il \u201cle Mir ly Mp men \u201cig trait une incidence élevée d\u2019hyperuricémie et de goutte articulaire (lignée HUA).Une deuxième lignée démontrait une hyperuricémie moindre et une faible incidence de goutte articulaire (lignée LUA).L'\u2019excrétion urinaire d\u2019acide urique était comparable dans les deux groupes malgré une uricémie très différente.Le taux de sécrétion de la lignée HUA était seulement de 40% de la lignée LUA.Comme l\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique se fait en grande partie par sécrétion tubulaire chez le poulet, il devenait possible de mesurer directement le taux net de sécrétion tubulaire.Ces résultats montrent que la lignée HUA est incapable d\u2019éliminer la quantité d\u2019acide urique synthétisée chaque jour, si l\u2019hyperuricémie est faible, mais elle peut le faire si l\u2019hyperuricémie est importante.Cette étude vient renforcer l\u2019hypothèse d\u2019un défaut de sécrétion d\u2019acide urique chez certains goutteux sans en apporter une preuve définitive.TOXÉMIE DE LA GROSSESSE Cette maladie propre à la grossesse s'accompagne d\u2019une diminution du taux de filtration glomérulaire, du flux plasmatique rénal et d\u2019un abaissement de la fraction de filtration.On note également une hyper- uricémie beaucoup trop marquée pour s\u2019expliquer par la chute de la filtration glomérulaire.L\u2019abaissement de la clearance de l\u2019acide urique est probablement secondaire à une diminution de la sécrétion tubulaire.Dans la toxémie on note une élévation de l\u2019acide lactique plasmatique.Comme il a été démontré qu\u2019une infusion d\u2019acide lactique a un effet antiuricosurique #1, il est possible que cette hyper- lactacidémie soit en partie responsable de la diminution de la sécrétion tubulaire 7*.D\u2019autres facteurs pourraient aussi expliquer l\u2019hyperuricémie de la toxémie.L'administration chez l\u2019homme de chlorothia- zide I.V.augmente l\u2019excrétion urinaire d\u2019acide urique \u20188.Toutefois, si on prévient une diminution du liquide extracellulaire en remplaçant les pertes urinaires de sodium par une infusion de chlorure de sodium, T.V., l\u2019excrétion d\u2019acide urique reste pratiquement normale.Il semble peu probable que l\u2019effet uricosurique du chlorothiazide soit dû à une action tubulaire directe mais qu\u2019il résulte plutôt d\u2019une diminution du liquide extracellulaire.Il est donc possible que les modifications du liquide extracellulaire rencontrées dans la toxémie soient en partie responsables de l\u2019hyperuricémie.TI existe par ailleurs dans cette maladie une augmentation de la rénine qui pourrait diminuer la sécrétion tubulaire en abaissant le flux plasmatique rénal.Cependant, ceci n\u2019exclut pas une action tubulaire directe puisque comparativement, la diminution de la sécrétion d\u2019adide urique TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 est beaucoup plus grande que l\u2019abaissement du flux plasmatique rénai.HYPERTENSION ARTÉRIELLE L'hyperuricémie est plus fréquente chez les hypertendus que chez les normotendus ©, Cette hyperuri- cémie ne semble pas s\u2019accompagner d\u2019une augmentation proportionnelle de l\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique en présence d\u2019une fonction rénale normale et en l\u2019absence de complications de l\u2019hypertension.Pour tenter d'expliquer cette situation, Ferris et Gordon !?ont infusé de la norépinéphrine ou de l\u2019angioten- sine IT à dose pressive à des sujets normaux.Il en résulta une diminution immédiate de l\u2019excrétion urinaire d\u2019acide urique.Cette diminution allait de pair avec une chute de la clearance du PAH et une augmentation de la fraction de filtration.Cet abaissement du flux plasmatique rénal pouvait diminuer la quantité d\u2019acide urique présent aux sites de sécrétion et abaisser l\u2019excrétion urinaire.On a également démontré que dans la sténose unilatérale de l\u2019artère rénale \u2018*, l\u2019excrétion d\u2019acide urique est abaissée dans le rein affecté.La revascularisation de ce rein rétablit l\u2019excrétion à la normale.Ces études suggèrent que dans l'hypertension artérielle et dans d\u2019autres situations qui s\u2019accompagnent d\u2019un abaissement du flux plasmatique rénal, il pourrait exister une diminution de la quantité de substrat présent aux sites de sécrétion avec comme conséquence une diminution de la sécrétion et apparition d\u2019hyperuricémie.INSUFFISANCE RÉNALE L\u2019insuffisance rénale aiguë s\u2019accompagne d'une élévation rapide de l\u2019uricémie à cause de la diminution graduelle de la fonction rénale et de l\u2019augmentation de la synthèse d\u2019acide urique secondaire au catabolisme tissulaire.Dans l\u2019insuffisance rénale chronique, il existe une hyperuricémie mais la baisse de la clearance de l\u2019acide urique n\u2019est pas proportionnelle à la chute de la filtration glomérulaire 87.Steele et Reiselback +7 ont mesuré l\u2019excrétion urinaire d'acide urique chez trente-six malades souffrant d\u2019insuffisance rénale chronique.La diminution de la filtration glomérulaire s\u2019accompagnait d\u2019une élévation de l\u2019acide urique et de l\u2019urée.Cependant, l\u2019hyperuricémie apparaissait plus tard que l\u2019hypera- zotémie et la rétention d\u2019acide urique n\u2019était pas proportionnelle à la rétention d\u2019urée.L\u2019excrétion d\u2019acide urique par néphron augmentait avec la diminution du nombre de néphrons.Cette augmentation était très marquée lorsque la clearance de l\u2019inuline s\u2019abaissait à moins de 15 ml/min.Lorsque la clearance de l'inuline était de 10 ml/min.ou moins, l\u2019excrétion d\u2019acide urique par néphron était cinq fois 1849 plus grande alors que l'uricémie avait moins que doublée.Après administration de pyrazinamide, la sécrétion tubulaire augmentait en même temps que l\u2019élévation de l\u2019uricémie jusqu\u2019à ce que la clearance de l\u2019inuline soit inférieure à 10 ml/min.La réabsorption d\u2019acide urique était virtuellement complète aussi longtemps que la clearance de l\u2019inuline demeurait supérieure à 15 ml/min.À un stade plus avançé de la maladie, la réabsorption et la sécrétion étaient grandement diminuées.L'augmentation de l\u2019urico- surie résultait surtout d'un manque de réabsorption de la charge filtrée et à un degré moindre d\u2019une diminution de la sécrétion.Après administration d\u2019al- lopurinol à treize malades pour les rendre normo- uricémiques, l\u2019excrétion urinaire d'acide urique diminua considérablement sans changement significatif de la réabsorption tubulaire.Ces résultats suggèrent une relation entre le degré d\u2019uricémie et la sécrétion tubulaire chez l\u2019insuffisant rénal comme chez le sujet normal.Ainsi, jusqu\u2019à un stade avancé de l\u2019insuffisance rénale, la réabsorption et la sécrétion d'acide urique sont normales dans les néphrons résiduels.Avec la progression de la maladie, apparaît un déséquilibre glomérulo-tubulaire permettant l\u2019excrétion d\u2019environ 45% de la charge filtrée.Chez l'individu normal et dans l\u2019insuffisance rénale modérée, la sécrétion tubulaire demeure le principal mécanisme d\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique.Dans l\u2019insuffisance rénale avancée, la filtration glomérulaire assume ce rôle.ALTÉRATIONS RENALES SECONDAIRES A L\u2019HYPERURICEMIE Lithiase rénale La lithiase d\u2019acide urique se rencontre chez 5 a 10% des sujets porteurs de calculs urinaires.La formation de ces calculs pourrait s\u2019expliquer par: 1) précipitation dans une urine sursaturée des sels présents dans le calcul, 2) formation d\u2019une matrice organique.Il semble maintenant certain que la lithiase d\u2019acide urique résulte de la précipitation d\u2019urate dans une urine sursaturée.La solubilité de l\u2019acide urique est limitée à 8mg/100mI à pH5, augmente à 22 mg/100 ml à pH6 et atteint 158 mg/100 ml a pH7.0.Le degré de sursaturation dans l'urine est fonction du volume urinaire, de la quantité d'acide urique excrété et du pH urinaire.À l\u2019état normal, il existe une sursaturation d\u2019acide urique dans l\u2019urine.Cet état est probablement dû à la présence de substances organiques, comme les mucoprotéines.L\u2019étude de ces substances chez des sujets normaux et chez des sujets porteurs de lithiase d'acide urique n\u2019a pas montré de différence qualitative ou quanti- 1850 tative.La formation des calculs d'acide urique ne semble donc pas résulter d'une modification de ces substances organiques mais de la concentration d\u2019acide urique ct du pH de l'urine.La majorité des malades porteurs de lithiase d\u2019acide urique ont une uricosurie normale.Cependant, les sujets ayant une uricosurie élevée 7! sont particulièrement aptes à former des calculs comme le démontre l'incidence élevée de lithiase chez les malades porteurs de défauts enzymatiques ou chez les malades traités par chimiothérapie.Notons aussi que la lithiase d\u2019acide urique est fréquente chez les malades porteurs d'une iléostomie ou dans les syndromes diarrhéiques chroniques.Gutman ct Yi =\" % ont proposé un mécanisme simple pour expliquer l'acidité marquée de l'urine et l\u2019augmentation de la synthèse d'acide urique chez certains goutteux.L'anomalie primaire résiderait dans la cellule tubulaire rénale où il y aurait unc diminution de la glutaminase F entraînant une baisse de la formation d\u2019ammoniaque.La glutamine serait recyclée en quantité anormale pour augmenter la synthèse d\u2019acide urique.Certains auteurs ont noté une diminution de l\u2019excrétion d\u2019ammoniaque chez les goutteux alors que d\u2019autres soutiennent que l'excrétion diminue avec l'âge.Gutman et Yü cependant ont démontré récemment que les goutteux d\u2019âges très différents.ayant un pH urinaire Æ 5.7 avaient une sécrétion d\u2019ammoniaque abaissée.Jusqu\u2019à maintenant, il n\u2019existe aucune preuve certaine de l'hypothèse de Gutman ct Yü.Au contraire, des études récentes semblent l\u2019infirmer.NEPHROPATHIE INTERSTITIELLE GOUTTEUSE Les modifications du parenchyme rénal dans la goutte sont variées.Une seule est spécifique, la présence de cristaux d\u2019urate *™ #8, Ces cristaux sc retrouvent généralement dans le tissu interstitiel mais se voient parfois dans les tubules.H est probable que les cristaux se déposent d\u2019abord dans les tubules mais ont accès au tissu interstitic! à cause de la destruction de l\u2019épithélium tubulaire.Tes autres modifications ne sont pas spécifiques ct comprennent \"obstruction tubulaire, les changements vasculaires cet l'infection chronique.Gonick et ses coll.\u2018* ont décrit dans la goutte une lésion glomérulaire spécifique caractérisée par un épaississement fibrillaire uniforme de la membranc basale et une hypercellularité de l\u2019anse capillaire.Ces cellules ne semblaient pas d'origine mésangiale.Barlow ct Bcilin * de leur côté ont trouvé des lésions glomérulaires qu\u2019ils ont attribuées à l\u2019ischémie, Dans une étude au microscope électronique, Pardo ** n\u2019a L'UNION MÉDICALE DU CANADA JU Bul ll vi qi ch pet pu démontrer de lésion glomérulaire spécifique.Les modifications des glomérules étaient identiques à celles rencontrées dans d\u2019autres pathologies comme l\u2019hypertension artérielle.Les tubules peuvent être normaux ou atrophiques.On peut voir une dilatation des tubules dans les zones où il existe des dépôts d\u2019urate dans les tubules médullaires ou en présence d\u2019obstruction par un calcul d\u2019acide urique dans le bassinet ou l\u2019uretère.Les tubules contiennent souvent des polynucléaires probablement à cause d\u2019une infection.On note souvent dans les tubules de la médulla des cristaux d\u2019acide urique de forme variable, cristaux biréfringents à la lumière polarisée.Par endroits, les parois tubulaires sont absentes et les cristaux semblent situés dans le tissu interstitiel.Ils sont généralement entourés de cellules géantes et de cellules mononucléées.Le tissu interstitiel est le siège de granulomes à cellules géantes.Pardo ## a rapporté au microscope électronique la présence de dépôts denses.Ces dépôts contiennent du calcium, du fer, du phosphate mais on n\u2019a pu identifier de façon certaine des cristaux d\u2019urate.Dans certains cas on peut voir dans la médulla une substance qui ressemble à de l\u2019amy- loïde mais n\u2019en a pas la coloration spécifique.Cette substance est non spécifique.L'incidence de la néphropathie goutteuse est difficile à établir, les chiffres variant de 10 à 30% dans la littérature.Talbot et Terplan °?rapportent une incidence de 18 à 25% et Barlow et Beilin 8 une incidence de 30% dans 1208 cas de goutte.La néphropathie révélatrice d\u2019une hyperuricémie peut se manifester: 1) par la présence d\u2019une protéinurie isolée ou accompagnée d\u2019hématurie ou de leu- cocyturie, 2) par la présence d\u2019une hypertension artérielle accompagnée de protéinurie et d\u2019insuffisance rénale légère 7°.Pour rattacher l\u2019hypertension artérielle à une goutte primaire, il faut: 1) éliminer une uropathie malformative, 2) trouver un pH urinaire acide en permanence, 3) noter à plusieurs reprises une hyperuricémie, 4) retrouver éventuellement des antécédents familiaux de goutte, 5) ne pas observer à l\u2019histologie de lésions glomérulaires importantes.CONCLUSION Nous avons revu le mécanisme de l\u2019excrétion rénale de l\u2019acide urique par le rein normal et dans certains états pathologiques.Ces mécanismes ne sont que partiellement expliqués et restent purement spéculatifs.Pour mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques des maladies en rapport avec TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 l\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique, il faudra s'attendre à une démonstration plus complète de la physiologie normale de l\u2019acide urique.L'utilisation de pyrazi- namide a permis de mieux caractériser le mode d\u2019excrétion rénale de l\u2019acide urique.Toutefois, il semble peu probable qu\u2019une simple approche pharmacologique nous apporte la réponse précise.L'\u2019utilisation de microponctions chez l\u2019animal nous permettra peut-être d\u2019expliquer de façon définitive le mécanisme compliqué de l\u2019excrétion rénale de l\u2019acide urique chez l\u2019homme.Résumé Le catabolisme des nucléoprotéines ingérées, le métabolisme des nucléoprotéines cellulaires et la synthèse de novo des nucléotides puriques sont les trois sources principales de l\u2019acide urique.La synthèse de novo conduit à la formation de l\u2019'AMP et du GMP.Ces deux nucléotides inhibent l\u2019amidotransférase qui catalyse la synthèse du phos- phoribosylamine.L\u2019HGPRT permet la transformation de l\u2019hypoxanthine et de la guanine en nucléotides puriques.L'absence congénitale de cette enzyme est la cause du syndrome de Lesch-Nyhan.L\u2019utilisation de la pyrazinamide nous a permis de mieux comprendre le mécanisme normal de l\u2019excrétion urinaire de l\u2019acide urique.Tl existe une filtration glomérulaire, une réabsorption tubulaire proximale et une sécrétion tubulaire distale.De plus, des études récentes semblent démontrer la présence d\u2019une réabsorption dans le tubule distal, & un site distal a la sécrétion.Le rein est responsable de certains cas d\u2019hyperuri- cémie.La goutte semble due à une synthèse augmentée d\u2019acide urique quoique chez certains goutteux ayant une synthèse normale, il semble exister une diminution de la sécrétion tubulaire.La toxémie de la grossesse s\u2019accompagne d\u2019une hyperuricémie importante possiblement due à une élévation de l\u2019acide lactique plasmatique.Les modifications du liquide extracellulaire et l\u2019augmentation de la rénine pourraient aussi contribuer à cette hyperuricémie.L'hypertension artérielle est fréquemment associée à une hyperuricémie.Cette hyperuricémie semble causée par un abaissement du flux plasmatique rénal, diminuant ainsi la quantité de substrat aux sites de sécrétion.Dans l\u2019insuffisance rénale chronique, il existe une hyperuricémie qui apparaît plus tard que l\u2019hyperazotémie.Jusqu\u2019à un stade avancé de la maladie, la réabsorption et la sécrétion d\u2019acide urique sont normales dans les néphrons résiduels.Avec la progression de la maladie apparaît un déséquilibre glomérulotubulaire et dans l\u2019insuffisance rénale très 1851 avancée, la filtration glomérulaire est le principal mécanisme de l\u2019excrétion rénale d\u2019acide urique.L\u2019hyperuricémie prolongée produit des altérations rénales.La lithiase d\u2019acide urique se rencontre chez 5 à 10% des sujets porteurs de calculs urinaires.La majorité des malades porteurs de lithiase d'acide urique ont une uricosurie normale.Cependant, les sujets ayant une uricosurie élevée sont particulièrement aptes à former des calculs.Par ailleurs il existe une seule modification spécifique de la néphropathie goutteuse, soit la présence de cristaux d\u2019acide urique.Les changements glomérulaires ne semblent pas spécifiques.Les tubules peuvent être normaux, atrophiques ou dilatés avec parfois des dépôts d\u2019urate dans les tubules de la médulla.Le tissu interstitiel est le siège de granulomes à cellules géantes.Summary The three usual sources of uric acid are catabolism of ingested nucleoproteins, metabolism of cellular nucleopro- teins and de novo purine synthesis.De novo synthesis produces AMP and GMP.These two nucleotides inhibit the amidotransferase catalysing the synthesis of phosphori- bosylamine.HGPRT catalyses the transformation of hypo- xanthine and guanine into purine nucleotides.The absence of HGPRT is responsible for the Lesch-Nyhan syndrome.The use of pyrazinamide has led to a better comprehension of the normal renal mechanism of uric acid excretion.Three processes participate in the normal regulation: glo- merular filtration, proximal tubular reabsorption and distal tubular secretion.Furthermore recent studies indicate that urate entering the distal renal tubule may be partially reabsorbed at more distal sites.Some hyperuricemic states can be of renal origin.The primary defect in gout is probably an overproduction of urate.However, some gouty patients with a normal urate production seem to have a deficient tubular secretion.Toxemia of pregnancy is frequently associated with hyper- uricemia.Hyperlactacidemia, changes in the extracellular fluid volume and enhanced renin activity could be etiologic factors for hyperuricemia of toxemia.Arterial hypertension is frequently associated with hyperuricemia.Decreased renal blood flow could lead to diminished availability of urate at secretory transport sites.In chronic renal failure plasma urate concentration is increased but not to the same degree as plasma urea nitrogen levels.Until advance renal failure uric acid reabsorption and secretion is normal within residual nephrons.When renal failure progresses glomerulo- tubular imbalance becomes manifest and when renal failure is very severe, glomerular filtration is the major mechanism of renal uric acid excretion.Prolonged hyperuricemia produces renal changes.The proportion of uric acid stones to all patients with calculi varies from 5 to 10%.Most patient with uric acid lithiasis have a normal uric acid excretion.However, uric acid stones occur with a greater frequency when hyperuricuria is excessive.Gouty nephropathy is characterized by the deposit of urate crystals in the renal parenchyma.There is no spe- 1852 cific glomerular lesion.Tubules can be normal.atrophic or dilated with sometimes precipitation of urate in the tubules of the medulla.Granuloma with giant cells are seen in the interstitial parenchyma.REMERCIEMENTS Nous remercions Madame Suzanne Morin, mademoiselle Marie-Marthe Lebel, illustratrice médicale, monsieur Jacques Pruneau, photographe, et le docteur Jean Côté de leur collaboration.BIBLIOGRAPHIE 1.Austic, RE.et Cole, RK.: Impaired renal clearance of uric acid in chickens having hyperuricemia and articular gout.Am.J.Physiol., 223: 525, 1972.2.Balasse-Ketelbant, P.: Existe-t-il une glomérulite spécifique associée à l\u2019hyperuricémie goutteuse ?Brux.Méd.51: 373, 1971.3.Barlow, K.A.et Beilin, L.J.: Renal disease in primary gout.Q.J.Med., 37: 79, 1968.4.Bennet, J.S., Bond, J., Singer, I.et coll: Hypouricemia in Hodgkin's disease.Ann, Intern, Med., 76: 751, 1972.5.Berliner, R.W., Hilton, J.G., Yi, TF.et Kennedy, TJ Jr: The renal mechanism for urate excretion in man.J.Clin, Invest., 29: 396, 1950.6.Cannon, P.J., Stason, W.B, Demartini, FE, Sommers, S.Cet Laragh, J.H.: Hyperuricemia in primary and renal hypertension.N.Engl.J.Med., 275: 457, 1966.7.De Martini, F., Wheaton, E., Healy, L.et Laragh, J.: Effect of chlorothiazide on renal excretion of uric 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cette importance pratique, les acquisitions phlébologiques concernant le diagnostic et la thérapeutique se sont beaucoup étendues ces dernières années.En thérapeutique spécialement, les partisans exclusifs du traitement sclérosant ou du traitement chirurgical de la maladie variqueuse s\u2019opposèrent longtemps avec acharnement mais depuis, grâce à une meilleure connaissance et à une délimitation plus rigoureuse des possibilités de la méthode sclérosante et de la chirurgie, il est impensable d\u2019être pour ou contre l\u2019une ou l\u2019autre des thérapeutiques.Mieux, tout en gardant dans nombre de cas leur autonomie, elles s'associent et se complètent souvent.Le but de cet article est de faire connaître la méthode sclérosante que nous pratiquons depuis quelques années afin que l\u2019on devienne plus objectifs face au traitement de la maladie variqueuse compte tenu de notre contexte québécois qui a toujours eu, à l\u2019image des États-Unis, une politique exclusivement chirurgicale en ce domaine.RAPPEL ANATOMIQUE (Fig.1) Le système veineux du membre inférieur est simple : réseau superficiel et réseau profond unis par de nombreuses veines perforantes.A) Le réseau superficiel draine un dixième (1/10) du sang veineux du membre inférieur et est constitué principalement par les veines saphènes interne et externe.a) La veine saphène interne, qui fait suite à la veine marginale interne, passe en avant de la malléole interne, puis monte verticalement en regard du bord interne du tibia, accompagnée de la branche jambière du nerf saphène interne.A la jarretière, elle reçoit deux branches constantes, l\u2019une oblique antérieure de la jambe, l\u2019autre postérieure.Plus haut, la saphène contourne le condyle interne du fémur puis monte à la cuisse, parallèle au bord interne du couturier où elle reçoit les veines sous- 1854 | mmm V.cave inf.2000000000 Confluent iliaque, LA Aponévrose, LLLLLL0000000 Arcade crurale, -V.fém.commune, cee meee Crosse de la saphene interne traversant laponévrose, mm V.fém.profonde, cee fe V.fém_ superficielle RR Perforente huntérienne traversant l'aponévrose, -clen nn Saphène accessoire, __-00 Saphène externe, - Aponévrose, - V.profondes de jambe avec leurs anastemoses en échelle et leurs nombreuses valvules, _-.s Perforante traversant l'aponévrose.Fig.1\u2014 Schéma des veines du membre inférieur (Revue du praticien, ler mai 1970, p.1986) avec autorisation en date du 10 octobre 1975.cutanées de la cuisse dont les troncs antérieurs cet postérieurs peuvent être volumineux.La crosse de la saphène interne traverse le fascia cribriforme et se jette dans la veine fémorale.À environ quatre centimètres au-dessous de l\u2019arcade, elle reçoit de deux à cinq branches, selon leur coalescence plus ou moins tardive : sous-cutanée abdominale, circonflexe iliaque superficielle, honteuses externes supérieure et inférieure.La saphène interne possède de quatre à vingt valvules dont une ostiale constante.C\u2019est une veine L'UNION MÉDICALE DU CANADA trs pro nib [ar gel sup Jom sll Ti Ril oh inter il SO i tien B sonl nt Nère dial eu Pass us Sih is fes, de (| fy alles os g rig temp Ie très musclée qui est anastomosée au courant veineux profond par des veines perforantes en nombre variable : 1) à la jambe, on en trouverait habituellement six, situées respectivement à 13.5, 18.5, 24, 30, 35 et 40 centimètres de la plante du pied ; 2) à la cuisse, la perforante huntérienne est constante et volumineuse alors que d\u2019autres, fréquentes, réunissent la saphène interne au plexus géniculé et à la veine du couturier (perforante de la pointe du triangle de Scarpa).b) La veine saphène externe fait suite à la veine marginale externe, contourne la malléole externe par l\u2019arrière puis gagne la ligne médiane postérieure et s\u2019élève vers le creux poplité.Elle reçoit des rameaux superficiels des régions postérieure et externe de la jambe.Ses perforantes sont en nombre variable ; seule est constante celle qui l\u2019unit aux veines péronières dans la région sus-malléolaire.La saphène externe possède dix à douze valvules dont une ostiale.Elle est moins musclée que la saphène interne.Son trajet en partie sous-aponévrotique et sa terminaison plus distale font qu\u2019elle est moins souvent variqueuse que la saphène interne.Mais son atteinte est plus facilement méconnue et c\u2019est encore une cause d\u2019échec du traitement des varices.B) Les veines profondes du membre inférieur sont satellites des artères.À la jambe, les tibiales antérieure et postérieure sont assez grêles.Les péronières sont volumineuses : ce sont les veines principales de la jambe.Tous ces troncs se réunissent en un courant poplité unique, puis fémoral, voie de passage qui reçoit au carrefour de l\u2019aine les veines musculaires de la cuisse (fémorale profonde) et la saphène interne.Ces veines profondes bien protégées par les masses musculaires et leurs aponévroses, sont richement anastomosées les unes aux autres et pourvues de nombreuses valvules.C) Disons enfin qu\u2019outre les veines perforantes déjà citées et qui sont les plus fréquentes, plusieurs autres existent sur le trajet des branches collatérales des saphènes : ceci explique les récidives observées après saphénectomie totale et la nécessité d\u2019un temps complémentaire pour les détruire par la sclérose ou la résection chirurgicale.CLASSIFICATION DES VARICES D\u2019après ces critères anatomiques, on peut classer les varices tout simplement en varices 1° du système veineux superficiel, 2° du système veineux profond et 3° en formes mixtes.Mais il vaut mieux établir pour les veines variqueuses une classification étiopathogénique simple.À l\u2019heure actuelle, la sys- TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Hatt aR tématisation des insuffisances veineuses la plus employée est la suivante : 1 \u2014 varices primaires ou essentielles ou idiopathiques, systématisées ou non systématisées (tronculaires ou non tronculaires) ; 2 \u2014 varices secondaires post-traumatiques) ; (post-phlébitiques ou 3 \u2014 phlébopathies dues à des malformations vasculaires congénitales (angiodysplasies) ; 4 \u2014 et enfin, varices de la grossesse qui sont des varices idiopathiques qui par leurs caractères se distinguent nettement de tous les tableaux précédents.Rappelons cependant que dans tous ces cas, l\u2019étiopathogénie des varices est la même.« Le point essentiel à considérer, nous dit Bassi, est le suivant : les parois veineuses, les valvules et les pressions intravasculaires forment un ensemble cohérent dans lequel les pressions et les résistances s\u2019équilibrent entre elles.Dans des conditions normales cette triade forme une unité fonctionnelle ; dans des conditions anormales elle forme une unité pathogène ».La moindre brèche dans l\u2019ensemble ouvre la voie au reflux à contre-courant et à l\u2019hypertension veineuse.THÉRAPEUTIQUE SCLÉROSANTE A \u2014 MÉCANISME D'ACTION La sclérose des varices a pour but de supprimer la circulation du sang dans les veines superficielles pathologiques afin de réduire le reflux rétrograde.Cet objectif est atteint en transformant la veine en un cordon fibreux, dur, perméable, qui se résorbera ultérieurement.À l\u2019aide d\u2019une injection de substance médicamenteuse, on provoque une irritation chimique de l\u2019endoveine ou thrombophlébite chimique aboutissant à la formation de tissu conjonctif cicatriciel.L\u2019étude histologique du processus sclérosant menée récemment par Fegan (1963) et par Schneider & Fischer (1964) devrait rassurer le médecin habitué au réflexe : injection sclérosante \u2014 thrombophlé- bite \u2014 embolie pulmonaire.La phlébosclérose est le plus inoffensif de tous les traitements actifs des varices mais évidemment à la condition expresse d\u2019en poser rationnellement l\u2019indication et de l\u2019exécuter avec une technique correcte.« L'histologie nous donne un reflet fidèle du processus pathologique veineux au niveau du point d'injection initial et tout au long de l\u2019évolution du traitement sclérosant.L\u2019endothélium et son dépôt de fibrine sont touchés en premier lieu par irritation ou destruction selon le médicament utilisé après formation de stase et de thrombose thrombocytaire 1855 au niveau de cette surface « mouillable ».Le thrombus adhère immédiatement et intimement à la paroi vasculaire et une organisation conjonctive Je fixe définitivement jusqu\u2019à ce qu\u2019il soit finalement résorbé.Bref les résultats histologiques confirment la bénignité des processus déclenchés par les sclérosants modernes, d\u2019importance toujours moindre à celle d\u2019une phlébite superficielle transitoire ».(Schneider) (Fig.2 et 3).Fig.2\u2014 Une varice, 15 minutes après sclérose.L\u2019endothélium est complètement détaché, le thrombus rouge occupe toute la lumière, il est adhérent à la paroi.(Schneider, Revue Phlébologie, 27e année, no 4, p.412) (avec autorisation de la revue en date du 14 octobre 1975).EL ETS Fig.3 \u2014 Une varice, 18 jours après la sclérose.L\u2019organisation commence.A noter que la lumière est entièrement remplie par un thrombus rouge, adhérant fermement à la paroi veineuse.(Schneider, Phlébologie, 27e année, no 4, p.414) (avec autorisation de la revue en date du 14 octobre 1975).B \u2014 INDIC ATIONS Après plusieurs années de sclérothérapie, nous pouvons affirmer trois points : 1 \u2014 Une discussion des indications de la thérapeutique sclérosante versus thérapeutique chirurgicale ne s'applique que dans les cas de varices tronculaires systématisées.Tous les autres types de va- 1856 rices relèvent de la méthode sclérosante mais avec un pronostic différent pour chacun.Sont d\u2019un pronostic excellent, tes varices de la saphène externe \u2014 d\u2019un pronostic bon, les varices en écharpe antérieures ou postéricures et les vari- coses diffuses (les vraies, celles qu'aucun examen ne peut systématiser à partir d'un tronc ou d\u2019une perforante difficile à percevoir), d'un pronostic moins bon, les varices post-phlébitiques dont la sclérose est difficile et périlleuse ct où elle ne doit être tentée que pour soulager un malade inconfortable malgré une bonne contention élastique et enfin d\u2019un pronostic variable, la sclérose de certaines réei- dives postopératoires ou survenant après des traîte- ments par sclérose mal menés ou incomplets.Dans ces cas, la systématisation de l'arbre variqueux qui devrait guider le traitement ne peut pas être reconstituée ; le pronostic d'avenir est impossible à formuler et la surveillance doit être rigoureuse.2 \u2014 Dans les cas de varices tronculaires systématisées des saphènes, la réponse de chaque patient au traitement sclérosant est imprévisible.Souvent des varices d\u2019allure chirurgicale : grosses insuffisances ostiales des saphènes avec dilatation ampul- laire de la crosse et gros reflux de sang à la toux se sont complètement rétractées ct ce, suns récidive à court terme, alors que des insuffisances de plus faible calibre avec saphène tubulaire résistent souvent à tous nos essais.Notre attitude est donc maintenant la suivante : dans tous les cas, nous tentons la sclérothérapie des points de fuite avec des doses progressives de médicaments et toute résistance est confiée aussitôt à la chirurgie qui n\u2019est nullement handicapée par ces essais.3 \u2014 Enfin des considérations étrangères au type anatomique des varices vont parfois décider du traitement : la formation médicale ou chirurgicale du phlébologue, la préférence du malade pour telle ou telle solution thérapeutique, les situations professionnelles ou familiales particulières, l'impossibilité d'arrêt de travail ou au contraire la recherche d'un traitement rapide, l\u2019état trophique des membres inférieurs, l\u2019âge et l\u2019état général du malade qui font préférer telle thérapeutique plus qu\u2019une autre.En conclusion, si la chirurgie est un acte bref, réalisé sur des bases précises au cours de l\u2019évolution d\u2019une maladie variqueuse, la sclérose a des indications beaucoup plus étendues qui vont de la minuscule varicosité jusqu\u2019à la varice chirurgicale, du traitement complémentaire postopératoire à l\u2019entretien ultérieur de l\u2019état veineux.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a iiok al qua fa Init fel fi {il de | op Hr p pro | on (8 Wy ogy des ley iti ] ou] de | Une Tie Ta J il ny ¥rfy Sa ! J C \u2014 CONTRE-INDICATIONS Les contre-indications à la méthode sclérosante sont peu nombreuses.Il est logique de ne pas envisager un tel traitement chez un sujet en mauvais état général ou au cours d\u2019une maladie infectieuse, sanguine, vasculaire ou organique grave de même que chez un alité.L\u2019asthme, l\u2019urticaire et les réactions allergiques devront retenir toute l\u2019attention du praticien.La grossesse n\u2019est pas une contre-indication formelle comme l\u2019âge d\u2019ailleurs.Il est possible d\u2019effectuer un traitement sclérosant chez un octogénaire ou une femme enceinte pour éviter ou traiter une complication comme une ulcération ou une menace de rupture variqueuse mais il ne faudra pas vouloir l\u2019étendre d\u2019emblée à toute la maladie.Enfin il vaut mieux éviter la sclérothérapie chez les patients qui ont déjà manifesté des réactions anaphylactiques graves et chez les patients très obèses où les réactions de périphlébites sont fréquentes et violentes étant donné la mauvaise qualité des tissus et l\u2019impossibilité de maintenir une compression adéquate.Bref, la prudence est la règle et toujours il faut éviter « l\u2019interventionnisme » et considérer le traitement passif ou conservateur dans les cas difficiles ou risqués.D \u2014 PRINCIPES GÉNÉRAUX Wallois, un des maîtres de la phlébologie française, résume en quelques mots le principe général de la conduite du traitement sclérosant : « Ce principe est la nécessité de supprimer la totalité de la varice dans sa partie visible et invisible ».Pour obtenir ce résultat, plusieurs méthodes d\u2019approche de l\u2019arbre variqueux sont possibles : 1) La méthode de bas en haut c\u2019est-à-dire lorsque l\u2019on progresse des branches distales vers le tronc.C\u2019est la méthode de Sigg et de Fegan que nous avons abandonnée car elle a le désavantage de provoquer des scléroses volumineuses et douloureuses, des pigmentations inesthétiques, des efflorescences de varicosités au pourtour des scléroses et aussi des veinites ascendantes.2) La méthode en un temps de Grellety-Bosviel où il faut faire la sclérose à tout l\u2019arbre variqueux, de la crosse de la saphène interne à la cheville, en une seule séance avec compression post-sclérose du pied à l\u2019aine pour une quinzaine de jours.Nous n\u2019avons aucune expérience de cette méthode.3) La méthode de haut en bas, méthode la plus utilisée actuellement et celle que nous préférons, où on sclérose d\u2019abord les crosses, les troncs et les perforantes principales, ce qui amène un affaisse- TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 ment considérable des varices sous-jacentes qui sont ensuite sclérosées avec des doses minimes de médicament et un minimum de compression.E \u2014 SCLÉROSANTS VEINEUX « Le meilleur sclérosant est celui que l\u2019on connaît le mieux » (Tournay).Mais il est nécessaire de bien connaître plusieurs sclérosants si on veut traiter efficacement toutes les formes de varices.Sclérosants majeurs c\u2019est-à-dire les plus utilisés et les plus puissants.1) L\u2019Iode \u2014 (solution iodo-iodurée) : C\u2019est un des meilleurs et des plus anciens produits que nous utilisons de préférence à tous les autres en solution de 1 à 6% pour les crosses, les perforantes et toutes les grosses et moyennes varices.Il est peu diffusant et donne de courtes et solides scléroses.Il existe deux contre-indications générales à son utilisation : la tuberculose active ou récente et l\u2019hyperthyroïdie, mais il possède deux avantages indéniables : a) l'injection paraveineuse ou intra-artérielle fortuite provoque une brûlure intense et immédiate dès la première goutte et permet ainsi d\u2019éviter tout accident de cette nature ; b) l\u2019injection bien faite, intravariqueuse et lente, permettra d\u2019ajuster la quandité au calibre de la veine : tout surdosage sera aussitôt accompagné de sensation de brûlure au site d\u2019injection.2) Le tétradécyl-sulfate de sodium (Sotradecol aux États-Unis et Trombovar en France) C\u2019est le sclérosant le plus utilisé dans le monde actuellement.Nous possédons ici des concentrations de 1% et 3% mais il existe aussi du 5% en Europe.C\u2019est un sclérosant puissant, plus diffusant que l\u2019iode et son action est fidèle et prévisible.Il n\u2019existe pas de contre-indication générale à son emploi mais ses inconvénients sont par ailleurs importants et nous le font utiliser que pour les malades scléro-résistants ou allergiques à l\u2019iode : a) fréquence des réactions allergiques et danger des réactions anaphylactiques graves ; b) absence totale de douleur en injection para- veineuse ; c) retard de manifestation douloureuse dans l\u2019injection intra-artérielle ou artériolaire.Ce n\u2019est pas un sclérosant pour les débutants.TI est le plus souvent responsable des escarres et des pigmentations de surdosage.1857 3) Le salicylate de soude : C\u2019est un sclérosant moins puissant que les précédents mais fidèle, fluide et diffusant, très peu pigmentant, qui se présente en concentration de 12 à 60%.Son inconvénient majeur est la douleur à l\u2019injection qui se manifeste sous forme de crampe aiguë d\u2019une durée de quelques minutes, lorsque il est utilisé à de fortes concentrations.Comme ce médicament donne de très belles scléroses, il est utile en concentration de 10 à 30% pour tous les malades qui ont tendance à pigmenter avec les autres solutions de concentration équivalente.Sclérosants mineurs c\u2019est-à-dire moins courants ou avec des indications limitées.1) Solution hypertonique de glucose et de chlorure de sodium : C\u2019est un sclérosant doux, au pouvoir très faible, qui n\u2019est valable que pour les varicosités, les petites veines nourricières et les grandes communiquantes minces de surface.Il est abandonné en Europe mais encore très utilisé au Québec.Dans les grosses veines, saphènes ou perforantes, son utilisation est inutile et est rapidement suivie de recanalisation.Son caractère d\u2019inocuité incite le médecin à utiliser de grandes quantités de ce médicament entraînant des veinites ascendantes et possiblement des altérations de la circulation profonde (œdèmes post-sclé- rose inexplicables).2) Glycérine chromée (Scleremo) C\u2019est un sclérosant très doux, peu escarrifiant, peu pigmentant dont les indications sont à peu près celles des solutions hypertoniques.Contre-indiqué dans les maladies rénales, il est très utile pour scléroser les varicosités des pieds et pour toutes les petites varices du tiers inférieur de la jambe et au pourtour des ulcères.3) Morrhuate de soude et oléate de mono-éthano- lamine : Ce sont deux sclérosants très puissants et escar- rifiants, considérés comme mineurs à cause de leurs indications très limitées et remplacés maintenant par le Trombovar.F \u2014 MATÉRIEL 1) Seringues : seringues en verre de 5 cc et 10 cc avec embout excentrique et seringues jetables réservées aux malades ayant déjà fait une hépatite virale ou sérique.2) Aiguilles : jetables de #26x @ ou #25 x % de pouce à biseau court.1858 3) Table : il existe plusieurs formes de tables basculantes fabriquées spécialement en fonction de la sclérothérapie, (vg.table de Tournay ou Marmas- se) mais la table d\u2019examen classique est très satisfaisante.4) Escabeau phlébologique : à deux marches pour examen debout et l\u2019injection de certaines varices inaccessibles autrement.5) Matériel d'urgence : oxygène, guédel, masque à respiration forcée (ambu) et tous les médicaments usuels du traitement de l\u2019allergie ou de l\u2019anaphylac- tie : adrenaline, antihistaminiques, corticoides, etc.G \u2014 L'EXAMEN DU VARIQUEUX Faits saillants à rechercher 1) Interrogatoire Outre le bilan classique, l\u2019interrogatoire devra surtout déceler l\u2019hérédité variqueuse et la susceptibilité aux thromboses veineuses, les conditions d\u2019apparition des varices et la présence ou l\u2019absence de troubles fonctionnels souvent non proportionnels au volume des dilatations variqueuses : douleur le long d\u2019un trajet variqueux, lourdeur ct pesanteur aux jambes lors d\u2019immobilité ou crampes aux mollets, nocturnes ou diurnes.2) Étude topographique des varices A) Inspection des membres inférieurs Le variqueux est examiné debout sur un tabouret.Un premier coup d\u2019œil permet d\u2019apprécier l\u2019aspect général du malade : maigre ou obèse, sportif ou atonique.Il faut ensuite vérifier l\u2019égalité des deux membres inférieurs en longueur et volume, s\u2019assurer qu\u2019il n\u2019y a pas d\u2019angiome ou d\u2019ædème, vérifier la qualité des tissus particulièrement au tiers inférieur de la jambe où l\u2019on recherche l\u2019eczéma variqueux, l\u2019induration de l\u2019hypodermite, la pigmentation et la corona phlebectatica de l'insuffisance veineuse profonde.B) Palpation et percussion des trajets variqueux Cet examen a pour but d\u2019arriver à une systématisation complète de l\u2019arbre variqueux c\u2019est-à-dire repérer tous les trajets variqueux dans leurs portions visibles et invisibles, remonter jusqu\u2019à leur origine, rechercher les crosses insuffisantes et localiser les fentes aponévrotiques des perforantes.Des publications médicales récentes ont démontré l\u2019existence d\u2019un pourcentage beaucoup plus élevé d'insuffisance de crosses qu\u2019on ne le croyait généralement.Ceci découle évidemment d\u2019examens cliniques plus complets et mieux faits qu\u2019autrefois.L'UNION MÉDICALE DU CANADA La palpation sert à apprécier l\u2019importance de la dilatation veineuse, son extension et sa direction.La percussion ou épreuve de Schwartz basée sur la transmission de l\u2019onde sanguine dans les veines superficielles permet de compléter l\u2019examen.La main passive perçoit l\u2019_ébranlement imprimé à la colonne liquidienne par la main active qui déprime brusquement les paquets variqueux les plus saillants à la jambe ou à la cuisse.Cette double méthode doit être utilisée dans l\u2019évaluation des quatre crosses : debout et genou fléchi pour les saphènes externes ; debout, puis en position assise, jambe pendante avec cuisse en abduction et rotation externe pour les saphènes internes.Cette dernière position permet de rechercher le signe de la toux de Gerson.Le doigt appuyé sur la crosse perçoit le reflux du sang fémoral vers la saphène interne, reflux plus ou moins important selon le degré d\u2019insuffisance valvulaire que nous pouvons ainsi calibrer.2 Test doublement positif.C) Les épreuves d'insuffisance valvulaire Quand l\u2019examen a révélé une insuffisance valvulaire quelconque, l\u2019examen se poursuit par quelques manœuvres complémentaires.La principale est sûrement celle de Brodie-Trendelenbourg qui peut nous donner des renseignements pertinents si on la comprend bien (Fig.4).On fait coucher le malade et on élève la jambe à examiner en prenant bien soin de vider les varices manuellement si nécessaire.On installe à la racine de la cuisse sous la crosse saphène interne un garrot modérément serré.On fait relever le malade et on observe le remplissage des veines sous-jacentes pendant trente secondes avec garrot, et après son ablation.Le test est positif si les varices restent collabées trente secondes puis se remplissent rapidement de haut en bas à l\u2019ablation du garrot.Il s\u2019agit d\u2019insuffisance ostiale isolée de la saphène interne.Le test est doublement positif si les varices se remplissent assez rapidement malgré le garrot, et Test de Trendelenburg positif.Test de Trendelenburg négatif.Fig.4 \u2014 Test de Trendelenbourg.(Encyclopédie médico-chirurgicale).Revue du praticien, ler mai 1970, p.2003 (avec autorisation en date du 10 octobre 1975).TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1859 se gonflent encore davantage à son ablation.Il s\u2019agit d'insuffisance ostiale de la saphène interne doublée de perforantes insuffisantes.Le test est négatif si les varices se remplissent très rapidement malgré le garrot et ne se remplissent pas davantage à son ablation.La valvule ostiale est suffisante mais il existe des perforantes malades.Pour connaître ensuite le siège de ces perforantes (test doublement positif ou négatif), il faut procéder par étape en installant le garrot sous les perforantes soupçonnées et tant qu\u2019il y a remplissage sous-jacent.En procédant ainsi, on peut déceler tous les points de fuite qu\u2019il sera essentiel de scléroser si on veut obtenir un résultat complet.Ils doivent être clairement notés au dossier du malade.L\u2019examen se termine occasionnellement par l'épreuve de Delbet pour s\u2019assurer de la perméabilité des voies profondes.On installe, debout, un garrot au dessus du plus gros paquet variqueux et on fait marcher le malade.Si les varices s\u2019affaissent c\u2019est que le sang est facilement drainé par les veines profondes normales ou reperméabilisées.Si les varices ne s\u2019affaissent pas, c\u2019est qu\u2019elles sont encore utiles comme voie de suppléance.D) Examens spéciaux Oscillométrie, phlébographie : indiquée dans les varices atypiques, où l\u2019on soupçonne une malformation veineuse congénitale, et artériographie : réservée pour les variqueux où l\u2019on soupçonne une fistule artério-veineuse.H \u2014 INDICATIONS DE LA SCLÉROSE SELON LE TYPE DE VARICES 1) A) Varices primaires tronculaires ou systématisées a) Insuffisance de la crosse de la saphène interne C\u2019est le point de reflux principal, celui par lequel il faut commencer.La méthode idéale est l\u2019injection à six ou sept centimètres de la crosse, avec compression continuelle de celle-ci pendant ct après l\u2019injection.Cette technique que nous avons mise au point empêche presque totalement le passage de sclérosant dans la veine fémorale et produit une sclérose plus longue et plus solide que l\u2019injection dans la crosse.Elle nous à donné des résultats positifs dans 80% des injections alors que la sclérose directe de la crosse n\u2019est efficace que dans 40 à 50% des cas.Si après trois essais à dose progressive il n\u2019y a aucun résultat le malade est immédiatement confié à la chirurgie qui est aussi facile à réaliser que si 1860 elle avait été faite d'emblée puisqu\u2019il n'y a aucune sclérose sur le trajet du stripper.C'est aussi pour cette raison que nous n\u2019utilisons jamais l'effet de sommation c\u2019est-à-dire l'injection en plusieurs points de la saphène interne.Par ailleurs les crosses reca- nalisées sont confiées d'emblée à la chirurgie.b) Insuffisance de la crosse de la saphène externe L\u2019injection se fera debout, genou fléchi vers l'avant dans le cas de petites crosses et couché cn décubitus ventral à six ou sept centimètres de la crosse avec compression pour les moyennes ct grosses insuffisances.Après trois essais infructueux avec des doses croissantes de médicament, une crossectomie de la saphène externe est conseillée.Toutefois, à cause des difficultés et des résultats inconstants de la chirurgie de la saphène externe, les crosses qui ont déjà répondu à la sclérose ct se recanalisent sont souvent reprises avec succès en utilisant une dose plus forte de sclérosant.c) Crosses saphènes internes et externes isolées Il s\u2019agit de dilatation de crosses des saphènes interne ou externe sans varices sous-jacentes chez les jeunes adultes.Ces dilatations isolées sont fréquentes surtout à la saphène externe où elles causent dans un grand nombre de cas des crampes et des douleurs vives au mollet en orthostatisme.À cause de leur petit calibre, elles répondent facilement au traitement sclérosant.Par contre lorsqu\u2019elles sont asymptomatiques, il est bon de les noter au dossier du malade pour référence future mais le traitement actif n\u2019est pas justifié.DOSES INITIALES FT MAXIMALES Dose maximale 2ec à 6% 3cc à 60% 2ec à 5% Crosse saphène interne Première dose Tode 1 à 2cc à 2-3% Salicylate 3cc à 30% Trombovar 15 à 1cc à 3% Crosse saphène externe Première dose Dose maximale lode leca 1% ou2% lech 6% Salicylate 3ec à 25% Trombovar 1cc à 1% où acc à 3% l'acc à 3% B) Varices primaires non tronculaires et varicosités Même en présence de crosses saphènes internes normales, il peut exister de volumineuses varices systématisées à la cuisse.Elles sont alors tributaires de la honteuse externe ou de la fémorale profonde.L'UNION MÉDICALE DU CANADA de vi pro leur ug ces {Xl peut Ces am iff sont port ice fail Main Fn riche dont liga To ers pp hp Is ptr Hy \u20ac Moy Ute fi Quant aux varicosités, elles peuvent toutes être traitées par sclérothérapie quelles que soient leur taille et leur situation.Toutefois leur traitement doit être instauré seulement lorsque les reflux supérieurs ont été éliminés et après sclérose de leurs veines nourricières.Il s\u2019agit alors d\u2019un travail minutieux où il faut éviter les escarres et les pigmentations.Les solutions fortes : iode, Trombovar ou mono-éthanolamine ne sont pas recommandées.2) Varices secondaires a) Post-phlébitiques Les saphènes internes ou externes qui ont servi de voie de suppléance à la suite d\u2019une thrombose profonde deviennent rapidement insuffisantes, et leur éradication par la technique sclérosante ou chirurgicale selon le cas est indiquée seulement lorsque ces varices aggravent l\u2019état post-phlébitique préexistant.C\u2019est la douleur qui guidera le geste thérapeutique qui ne doit être posé que lorsque le processus phlébitique est complètement éteint soit de six mois à deux ans selon les cas.De même les perforantes insuffisantes du tiers inférieur de la jambe secondaire à une phlébite ne sont sclérosées que si la contention élastique n\u2019apporte pas le soulagement désiré.Toute réaction excessive doit être évitée : il faut utiliser des doses faibles de sclérosant lors des premières séances et maintenir une contention élastique adéquate.En présence d\u2019un ulcère post-phlébitique, il faut rechercher patiemment la perforante responsable dont la sclérose permet la guérison et évite une ligature chirurgicale toujours difficile.Toutes les varices ainsi sclérosées forcent le sang vers les veines musculaires, seule voie valable de suppléance.b) Post-traumatiques Il s\u2019agit de varices localisées, consécutives à la rupture ou à la thrombose d\u2019une perforante.En général, elles répondent très bien à la sclérothérapie à moins que le traumatisme ait donné naissance à une fistule artério-veineuse.3) Varices par angiodysplasie L\u2019angiomatose releve de la chirurgie ou de la radiothérapie.Mais dans le syndrome de Klippel- Trénaunay la sclérothérapie est très utile, seule ou comme complément de la chirurgie.4) Varices de la grossesse En principe nous ne faisons pas de sclérose chez les patientes gravides car les varices et varicosités typiques de la grossesse se résorbent souvent d\u2019elles- TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 mêmes dans les mois qui suivent l\u2019accouchement.Des mesures conservatrices peuvent suffire.Cependant nous acceptons de traiter des malades menacées de rupture variqueuse ou de complications.La sclérose de certaines varices vulvaires très incommodantes peut être utile dans certains cas mais aucune injection ne sera faite après le septième (7) mois et la quinine sera exclue comme sclérosant.I\u2014 INCIDENTS ET ACCIDENTS DE LA SCLÉROTHÉRAPIE Tous les médicaments utilisés sont potentiellement dangereux : il faut donc éviter toute précipitation et surveiller les réactions du malade.S°il accuse des douleurs ou malaises qui semblent inexplicables, il doit toujours être cru.1) Accidents et incidents locaux A) L\u2019injection extra-vasculaire a) Si elle se produit en surface dans les varico- sités elle entraîne la formation d\u2019une escarre très superficielle dont l\u2019étendue est proportionnelle à la force du sclérosant.Les escarres de surface guérissent lentement et se recouvrent finalement d\u2019un épithélium achromique ou hyperchromique très inesthétique.b) Si elle se produit en profondeur dans une grosse veine difficile à atteindre l\u2019escarre aura l\u2019apparence d\u2019un abcès froid sans tendance spontanée à la guérison.B) L\u2019injection intra-artérielle C\u2019est le risque majeur et la crainte principale du phlébologue.Plusieurs refusent d\u2019injecter des Crosses saphènes internes à cause de la proximité de l\u2019artère fémorale.Trois amputations de membres inférieurs ont dû être pratiquées à la suite de cet accident (par contre on en relève dix-huit dans la littérature mondiale à la suite de chirurgie accidentelle de l\u2019artère pour saphénectomie).C\u2019est un accident qui ne devrait jamais se produire si on respecte toutes les règles de prudence.D\u2019abord en injectant à quelques centimètres des crosses mais surtout en faisant toujours l\u2019injection-test c\u2019est-à-dire l\u2019introduction d\u2019une ou deux gouttes de sclérosant dans le vaisseau qu\u2019on vient de ponctionner.Si le malade ne ressent aucune douleur l\u2019injection complète peut être faite sans danger.Si au contraire il ressent un brûlement intense il faut retirer l\u2019aiguille aussitôt.Il existe trois zones particulières où la plus grande attention est de règle.1 \u2014 Au pli de l\u2019aine : à cause de l\u2019artère fémorale et de deux petites artérioles : les honteuses externes qui peuvent chevaucher la crosse.1861 itis gidiucitiinsdng 2 \u2014 Au creux poplité : rarement à cause de l\u2019artère poplitée mais surtout à cause de deux artérioles terminales au voisinage de la crosse saphène externe : la petite saphène et la jumelle.3 \u2014 À la gouttière rétromalléolaire où l\u2019artère tibiale postérieure est très superficielle.Dans le cas d\u2019injection massive dans l\u2019artère fémorale ou poplitée, l\u2019hospitalisation immédiate est indispensable.Tout devra être mis en œuvre pour sauver le membre atteint.Dans les artérioles terminales, l'injection provoque une nécrose sur leur trajet avec escarre à distance très lente à guérir.C) La veinite ascendante Elle relève presque toujours d\u2019un surdosage ou parce qu\u2019on a omis de traiter un point de fuite plus haut situé.Il est alors important de ponctionner les hématomes intravariqueux sans attendre plus de deux ou trois semaines après l\u2019injection, de faire ensuite une compression locale solide et d\u2019insister sur l\u2019ambulation normale.Les anti-inflammatoires peuvent aider mais chaque fois que cela se produit, quelle que soit la grosseur de la veine atteinte, il reste toujours une pigmentation résiduelle plus ou moins importante.2) Accidents généraux A) Mineurs : Les pertes de connaissance d\u2019origine vaguale sont les plus fréquentes.Elles sont liées à l\u2019appréhension et peuvent être évitées par la surveillance du malade surtout dans les premières séances.Par ailleurs si on dépasse certaines doses maximales (d\u2019iode ou de Trombovar) par séance, les malades peuvent présenter dans les heures qui suivent un état fébrile pseudo-grippal avec grande fatigue, nausées et malaises généraux.B) Majeurs : 1) L\u2019embolie pulmonaire.Elle est exceptionnelle et inexplicable.Dans une étude extensive de la question, Marmasse en a recensé près d\u2019une centaine.Dans la majorité des cas, la technique sclérosante utilisée était fautive.En quelques occasions, ces accidents se sont produits malgré le respect absolu des principes phlébologiques.Le risque de thrombose veineuse profonde et d\u2019embolie pulmonaire existe donc et il a été évalué a un cas par 200 000 injections de crosses.Ceci devrait nous rendre beaucoup plus circonspects dans les indications de traitements actifs qui ne sont justifiés que par des troubles fonctionnels existants ou inévitables a plus ou moins longue échéance.1862 2) L'allergie.Dans l\u2019étude de Wallois portant sur 6300 malades traités par injection, la fréquence des manifestations allergiques se répartissait comme suit : 32 sur 4440 traités par le Trombovar (0.75%) 9 sur 880 traités par l\u2019iode (1%) 8 sur 1120 traités par le salicylate (0.70%) Cependant les seules manifestations importantes d'allergie ayant nécessité une thérapeutique d'alarme (7 cas) se sont toutes produites avec le Trombovar.Il convient donc de se méfier de ce médicament même si la fréquence des réactions allergiques reste très faible.CONCLUSION Depuis que la méthode sclérosante a été presque abandonnée en Amérique du Nord dans les années quarante, elle a fait des progrès remarquables en Europe.Les sclérosants utilisés sont supérieurs à ceux d\u2019autrefois.La technique et les indications se sont précisées et les résultats obtenus en font foi.Elle rend maintenant, avec un minimum de risques, des services précieux que la chirurgie seule ne peut assumer.Il est dommage que les variqueux du continent nord-américain ne puissent profiter pleinement de ce mode de traitement au même titre que ceux de plusieurs autres pays du monde.Nous espérons que la fondation récente de la Société canadienne de phlébologie permettra à la thérapeutique sclérosante de reprendre la place qui lui revient.Résumé Après un bref rappel de l\u2019anatomie des veines du membre inférieur, les auteurs révisent la classification des insuffisances veineuses, puis proposent une revue franche et complète de tous les aspects de la méthode sclérosante comme traitement de la maladie variqueuse : mécanisme d\u2019action et principes généraux, indications et contre-indications, sclérosants et matériel utilisés, technique de l\u2019examen du variqueux et enfin application de cette méthode avec ses incidents et accidents possibles selon le type de varices observé.Summary After describing briefly the venous anatomy of the lower limbs, the authors outline a classification of venous insufficiencies and review completely and objectively the sclerosing method of varices: general principles, mechanism of action, indications and contre-indications, sclerosing solutions and other material used, technique of examination and finally application of this method with its possible incidents and accidents in regard to the type of varices encountered.L'UNION MEDICALE DU CANADA BIBLIOGRAPHIE Bassi, G.: Les varices des membres inférieurs.Doin, Paris, 1967.Tournay et coll: La sclérose des varices.L\u2019Expansion, Paris, 1972, Fegan, G.: Varicose veins.Heinermann, London, 1967.Haeger, K.: Venous and lymphatic disorders of the leg.Fund, 1966.Martinet, J.-D.: Traitement des maladies veineuses des membres inférieurs.Doin, Paris, 1965.Revue du praticien: Les varices des membres inférieurs; \u201c ler mai 1970, numéro 13.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 10.11.12.L\u2019Omnipraticien français : Les insuffisances veineuses; 17e année, août 1967.Premier congrès international de phlébologie, Chambéry, 1960.Troisième congrès international de phlébologie, Amsterdam, 1968.Leu, H.J.: The Modern Conception of Therapy of Varicose Veins.Angeiology, 15: p.361.septembre 1964.Marmasse, J.: Enquéte sur les embolies pulmonaires au cours du traitement sclérosant.Phlébologie, 17: p.169, 1964.Wallois, P.: Incidents et accidents au cours du traitement sclérosant des varices et leur prévention.Phlébologie, 24: Pp.217, 1971, 1863 hs su fi 6 RB 1H i of chronique pharmacologique L'ESSAI THERAPEUTIQUE Pierre BIRON ! I\u2014 VALIDITÉ D'UN ESSAI THÉRAPEUTIQUE L\u2019essai thérapeutique a pour but de déterminer si, chez un type de patient, tel médicament est supérieur à un autre (généralement un placebo ou un standard) quant à la réponse de telle caractéristique clinique.Si la réponse est bénéfique, il s\u2019agit d\u2019un test d\u2019efficacité ; si elle est indésirable, il s\u2019agit d\u2019un test de toxicité ou de réaction adverse.Il y a donc trois éléments essentiels à définir : le type de maladie, le type de médicament, le type de réponse.Lorsque les patients exposés au traitement À montrent une plus grande réponse que les patients exposés au traitement B, il y a 5 causes possibles : a) les patients du groupe A étaient différents au départ de ceux du groupe B; b) les co-traitements subis par le groupe A étaient différents de ceux du groupe B; c) les méthodes de mesure pour A étaient différentes de celles utilisées pour B; d) la différence numérique est due au hasard; e) la différence est due à une réelle différence d\u2019action entre le médicament A et B.Avant d\u2019inférer que la différence de moyenne, de médiane ou de proportion d\u2019un caractère médical est due à (e), il faut éliminer (et le fardeau de la preuve repose sur l\u2019investigateur) les causes (a) à (d).On appelle mesures de contrôle les moyens à prendre pour s\u2019assurer que les patients étaient comparables, que les conditions expérimentales l\u2019étaient, que la différence numérique est réelle, que les mesures étaient comparables.Enfin, si aucune différence n\u2019est observée, il faut s\u2019assurer que l\u2019adhésion aux traitements étudiés a été respectée.II \u2014 MESURE DE CONTRÔLE A.Comparabilité des sujets Pour obtenir celle-ci, il faut connaître tous les facteurs intrinsèques au patient qui peuvent influencer ! Programme de pharmacologie clinique, Unité de recherche clinique, Service de cardiologie, hôpital du Sacré- Cœur, Montréal.Correspondance: Département de pharmacologie.Université de Montréal, C.P.6128.Montréal 101.P.Q.1864 la réponse thérapeutique.Idéalement.on stratific selon le principal de ces facteurs, cx.: gravité de la maladie.Ce genre de mesure de contrôle est appelé direct et il fait partie de la planification.S\u2019il y a trop de caractéristiques individuelles influençant la réponse, on ne peut stratifier, mais on doit mesurer toutes ces caractéristiques avant l\u2019assignation au hasard.Après cette assignation, on compare statistiquement chacune des caractéristiques pour déterminer leur identité entre les groupes et, s\u2019il y a non- identité pour certaines d\u2019entre elles, on doit compenser statistiquement, a posteriori, par la régression multiple, la covariance, ctc.Cet ajustement statistique pour la non-identité des patients est une mesure de contrôle dite indirecte.L\u2019assignation au hasard à l\u2019un ou l\u2019autre traitement a pour but d\u2019égaliser les caractéristiques médicales pouvant influencer la réponse thérapeutique, lorsqu\u2019elles n\u2019ont pu être appariées, soit qu\u2019elles étaient trop nombreuses pour l\u2019appariement, soit qu\u2019elles étaient inconnues de l\u2019investigateur, soit que leur influence sur la réponse était inconnue au départ.On dit donc que la randomisation a pour but d\u2019égaliser les facteurs de réponse connus, mais non stratifiables ct les facteurs de réponse inconnus.B.Comparabilité des co-traitements On désigne ainsi toutes les interventions médicales, paramédicales et personnelles qui peuvent influencer la réponse au cours de l\u2019essai.Par la planification, on essaie de les uniformiser le plus possible.Si, durant l\u2019exécution, on perçoit une inégalité importante, on peut à posteriori compenser statistiquement tout comme on le fera pour les caractéristiques intrinsèques des patients.Même des prises de sang, des ECG et autres mu- nœuvres qui ne semblent être que diagnostiques, ont des effets psychologiques importants sur la condition de santé des patients, sur leur adhésion au traitement étudié, etc.Les facteurs saisonniers sont des plus importants, au Québec en particulier.Le double insu, où ni le patient ni le médecin ne connaissent la nature du médicament étudié chez tel patient, est essentiel.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ati rép , A C.Comparabilité des mesures Pour que les méthodes de mesure des variables- critères soient faites avec objectivité, il faut très souvent utiliser le double-insu, afin que l\u2019observateur ne soit pas préjugé.Le même appareil, les même observateurs, la même technique, le même lieu, etc.assurent l\u2019uniformisation nécessaire.D.Inégalité des traitements étudies Il ne suffit pas de prescrire des médicaments différents à des groupes différents de patients: il faut s\u2019assurer de l\u2019adhésion (compliance), c.a.d.de la consommation vraie durant l\u2019exécution de l\u2019expérience.Plusieurs méthodes existent : le questionnaire du patient, le questionnaire de ses proches, le comptage des pilules restant dans la bouteille retournée, le dosage d\u2019un marqueur ou du médicament lui-même dans le sang ou les urines.Si l\u2019adhésion a été suffisamment différente entre les deux groupes, il faut en tenir compte par un ajustement statistique.Il est tout aussi important de vérifier que le groupe témoin (placebo, par exemple) n\u2019a pas pris d\u2019autres médicaments prescrits par un autre médecin ou achetés à la pharmacie, et qui pourraient influencer la réponse.Si le médicament supposé supérieur ne semble pas avoir eu d\u2019effet, il faut vérifier si les patients assignés à ce médicament l\u2019ont effectivement consommé.E.Les statistiques Pour être valables, elles doivent être appropriées aux variables analysées.S\u2019il s\u2019agit de proportion de patients appartenant à telle ou telle catégorie de réponse (ex.: amélioré versus non amélioré ; mort ou vivant), on ne peut utiliser que des tests non paramétriques pour variables qualitatives (Chi carré, probabilité exacte de Fisher, etc.).S'il s'agit de comparer des médianes de caractères semi-quanti- tatifs, ordinaux (+, ++, ++), il faut prendre les tests de Wilcoxon pour des données appariées (études croisées, stratification des patients) ou le test de Mann Whitney, lors des études parallèles.Enfin, si les données sont vraiment quantitatives (cholestérol, tension artérielle, poids), on peut utiliser les tests paramétriques de Fisher (variance), de t (Student).Il est déplorable de constater que les tests paramétriques sont trop souvent utilisés pour des données n\u2019ayant pas vraiment un caractère quantitatif ; ces tests sont plus sensibles et donnent souvent des conclusions faussement positives.II \u2014 PERTINENCE D'UN ESSAI THERAPEUTIQUE La pertinence clinique est différente de la validité TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 scientifique ; on peut faire un essai valide qui ait peu de signification clinique.Le meilleur exemple est la démonstration d\u2019une amélioration de 3% de la tension artérielle au cours d\u2019une étude de 100 hypertendus, par un antihyper- tenseur nouveau comparé a un standard.Pour un clinicien, une supériorité de 3% est négligeable et ne vaut pas le risque encouru par l\u2019utilisation d\u2019une nouvelle drogue dont la toxicité est peu connue à ses débuts et dont les effets secondaires sont peut-être plus nombreux que ceux du médicament standard.Si les critères de sélection sont trop restreints, les conclusions ne peuvent s'appliquer qu\u2019à une très petite catégorie de patients et non à l\u2019ensemble de ceux généralement vus en clientèle courante.Si les variables-critères utilisées pour juger du médicament sont des tests de laboratoire ayant peu de corrélation avec l\u2019état clinique des malades, le praticien n\u2019est pas bien informé quant à la décision d\u2019utiliser ou non tel nouveau médicament.L\u2019exemple du CDP (Coronary Drug Project) est notoire : le clofibrate a bel et bien fait baisser le cholestérol de 6.5% et les triglycérides de 22%, mais n\u2019a pas prolongé la survie cardiovasculaire d\u2019un iota, les patients coronariens sous placebo et ceux qui reçoivent le clofibrate ayant tous deux éprouvé une mortalité de 20% en cinq ans.Si les conditions expérimentales sont trop différentes de celles rencontrées en pratique médicale, les conclusions ne peuvent pas tellement aider le praticien.Telle thérapie fort efficace chez des patients hospitalisés peut très bien s\u2019avérer inefficace chez les patients ambulants vus au bureau.L\u2019adhésion a la prescription au cours d\u2019un essai clinique peut s\u2019approcher de 100% tandis qu'en clientele, elle peut plutdt voisiner autour de 50% et les conclusions d\u2019une telle étude ne peuvent s\u2019appliquer à la pratique courante.Enfin, si le test d\u2019hypothèse utilisé pour l\u2019analyse statistique est basé sur une différence de O, et que la différence observée est de seulement 5%, 10%, il se peut fort qu\u2019elle ait peu d'importance en clinique.Il suffit en effet d\u2019augmenter les effectifs pour obtenir des conclusions « statistiquement significatives », sans avoir une différence suffisamment grande pour justifier l\u2019utilisation d\u2019une nouvelle thérapeutique.Dans bien des cas, il faudrait que les tests statistiques soient utilisés de façon à permettre de conclure que le médicament B est supérieur à À d\u2019au moins 10%, 20%, etc.Si un agent anticancéreux qui prolonge la vie de 5% vaut la peine d\u2019être employé, il reste qu\u2019un nouvel analgésique qui ne 1865 RE pe pp: Jr Ha Er a fi BY BY serait que de 5% supérieur à l\u2019aspirine n\u2019est pas nécessairement justifié s\u2019il présente un coût supérieur et des effets secondaires inconnus.IV \u2014 DISPOSITIFS EXPÉRIMENTAUX Il y a deux types principaux d\u2019expérience: l\u2019étude parallèle où chaque patient ne reçoit qu\u2019un seul des traitements, et l\u2019étude croisée où chaque patient reçoit, tour à tour, tous les traitements.La deuxième méthode est la meilleure pour s\u2019assurer de la comparabilité des patients.A.Étude parallèle L\u2019étude parallèle est très fréquente, surtout lorsqu\u2019un médicament doit être administré très longtemps, lorsque la mort est une variable-critère, ou pour toute autre raison qui fait qu\u2019on ne peut exposer chaque patient à plus d\u2019un traitement.Les effectifs requis sont plus grands, pour un même degré de précision, de sensibilité, que ceux requis par l\u2019étude croisée.Après avoir examiné les caractéristiques médicales influençant la réponse, on tente de stratifier les patients selon le plus important de ces facteurs.Par exemple, le degré d\u2019hypertrophie cardiaque, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un agent stimulant du myocarde, la sévérité du diabète s\u2019il s\u2019agit d\u2019un antidiabétique, le sexe s\u2019il s\u2019agit d\u2019une thérapeutique de prévention des maladies coronariennes, l\u2019échec diététique préalable, s\u2019il s\u2019agit d\u2019un agent contre l\u2019obésité, etc.Une fois le critère de classification établi, on assignera au hasard la moitié des patients de l\u2019une des catégories à l\u2019un ou l\u2019autre traitement et on fera de même des patients appartenant à l\u2019autre catégorie pronostique.Si une stratification pronostique n\u2019est pas possible, on attribue tous les patients au hasard à l\u2019un ou l\u2019autre traitement.B.Étude croisée Chaque patient recevra alternativement chacun des traitements.La séquence sera différente selon qu\u2019il doit prendre d\u2019abord A, puis B, ou B suivi de A.On assignera au hasard chaque patient à la séquence AB ou BA.Ainsi, on minimisera l\u2019influence que pourrait avoir le passage du temps ainsi que la première période sur la deuxième.S'il y a trois traitements, on aura six séquences possibles: ABC, ACB, BAC, BCA, CAB, CBA.On essaie d\u2019obtenir un nombre égal de patients par séquence.Le dispositif croisé est le meilleur moyen d\u2019obtenir la comparabilité des sujets car nul n\u2019est plus semblable à un patient donné que ce même patient.Les incon- 1866 vénients du modèle croisé sont surtout l'effet résiduel, c.a.d.la persistance de l'effet de la première période sur la 2¢, celui de la 2° sur la 3°, ainsi que l\u2019effet du temps par lui-même, et la longueur de l'expérience pour chaque patient (qui peut mener à des défections prématurées et compromettre la réalisations de l\u2019expérience).V \u2014 L'EXPÉRIENCE CONTRÔLÉE L\u2019expérience contrôlée est le seul moyen de contrôler tous les facteurs susceptibles d'induire une différence de moyenne, médiane ou proportion entre des groupes de patients traités différemment.L\u2019expérience contrôlée est difficile, coûteuse ct laborieuse, mais elle est essentielle pour s\u2019assurer de la validité de l\u2019évaluation d\u2019un médicament.Les impressions cliniques anecdotiques ainsi que les enquêtes sont utiles pour soulever des hypothèses, mais celles-ci doivent éventuellement être confirmées, dans la mesure où l\u2019éthique médicale le permet.Certaines mesures thérapeutiques ne peuvent plus être évaluées par des expériences contrôlées, parce que l\u2019évidence provenant des enquêtes cst trop probante ; ainsi on ne pourrait, moralement, mettre au hasard 100 cas d\u2019appendicite aiguë à un traitement antibiotique et 100 autres cas à l\u2019appendicectomie, celle-ci s\u2019étant avérée trop efficace pour prévenir la mortalité par péritonite.Par contre, plusieurs traitements que l\u2019on considérait traditionnellement comme efficaces se sont avérés inefficaces, lorsque soumis à des essais con- trolés.Ainsi, l\u2019on assumait jadis que les anticoagulants administrés à long terme à tous les cas d\u2019infarctus du myocarde augmentaient la survie, jusqu\u2019au jour où des expériences ont infirmé l\u2019utilité de cette pratique.Le grand inconvénient des enquêtes est que les patients ayant subi tel traitement ont été choisis par leur médecin qui a décidé que le traitement donné leur convenait mieux.Ainsi, on ne peut conclure que l\u2019insuline est plus dangereuse que la diète seule quant aux complications du diabète, car lorsqu\u2019un médecin prescrit l\u2019insuline, c\u2019est qu\u2019il a affaire à un cas de diabète sévère, et la sévérité de la maladie entraîne elle-même ces complications.Parfois, l\u2019au- tosélection d\u2019un traitement par les patients entre en ligne de compte ; un patient qui prend fidèlement ses médicaments quand il est atteint d'une affection pulmonaire a bien des chances d\u2019éprouver plus de symptômes comme la toux ou la dyspnée ct, par conséquent, il est probablement plus malade que celui qui est asymptomatique et qui ne prend pas la poso- L'UNION MÉDICALE DU CANADA >, \"ny Ji hi sont qi nit des gs fen! qu ! teur del logie prescrite ; ces circonstances pourraient mener à la fausse conclusion que les patients les plus atteints sont mieux soulagés que les autres, uniquement parce qu\u2019ils sont les seuls à avoir bel et bien consommé ce médicament.Pour les mêmes raisons, il est impossible de faire des essais contrôlés avec la cigarette, car le tabagisme est une habitude autosélectionnée par les patients, et les caractères biologiques et psychologiques qui entraînent le tabagisme sont eux-mêmes des facteurs de risque des complications cardiovasculaires de la nicotine.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Résumé Les conditions de validité, les mesures de contrôle, la pertinence et les dispositifs expérimentaux de l\u2019essai thérapeutique sont passés en revue.Summary The conditions for validity, the control measures, the pertinence and the clinical designs of a therapeutic trial are reviewed.1867 RE: Bi Nt { i Bh OÙ ALLONS-NOUS ?' Albert JUTRAS ?L'existence de notre Association me fut révélée en l'été de 1920 quand je confirmai à mon oncle maternel le docteur Eudore Blondin pratiquant à Bécancour, Québec, mon admission à la Faculté de Médecine de l\u2019Université de Montréal.« Çà tombe bien, me dit-il.Je vais à un congrès à Québec et tu viens me remplacer.» Le régistraire du temps le docteur Joseph Gauvreau, qui devait devenir mon beau-père, apprit seulement beaucoup plus tard que j'avais commencé ma carrière dans l\u2019illégalité la plus flagrante.Ce cher oncle fut le principal provocateur de ma précoce passion pour la médecine.|| me permettait de l'accompagner aux accouchements quand je n\u2019étais encore qu'un adolescent aux joues roses et aux cheveux bouclés.|| m\u2019installait à l'autre bout de la patiente et me faisait administrer le chloroforme « À LA REINE », disait-il avec emphase.À cette fin, il m'offrait une de ses manchettes empesées, y incluait son mouchoir de poche et, en me présentant la bouteille, il insistait : « Vas-y doucement.goutte à goutte ».Une fois le cordon ombilical coupé, le gâteau piacentaire vérifié et les traces sanglantes du massacre effacées, il annonçait au mari un peu pâle et chancelant au pied du lit: « C\u2019est cinq piastres ; deux pour l'accouchement, une pour le chloroforme et deux pour les fers.Une piastre par fer ; j'en ai mis deux.» Et pendant que nous revenions à dada, à dada dans la barouche que ma tante un peu snob appelait cabriolet, l\u2019oncle m\u2019apprenait que la fonction de la rate était de s\u2019hypertrophier dans la fièvre typhoïde.Par la même occasion, il m\u2019expliquait pourquoi l\u2019enseignement de la médecine à Laval de Québec, son Alma mater, valait mieux que le mien a Montréal.Ces souvenirs et beaucoup d'autres de même douceur remontaient à la surface de ma mémoire quand je fis part à ma femme des deux invitations reçues le même jour : l\u2019une sollicitait ma contribution à l\u2019actuelle réjouissance ; l\u2019autre me convoquait à notre conventum de cinquante années de pratique médicale.La convocation mentionnait que sur soixante-treize que nous étions lors de la promotion en mai 1925, il n\u2019en restait que seize dont trois travaillaient encore un peu.Sur ces trois, deux sont ici: moi et l\u2019autre, le docteur Origène Dufresne.Méditant sur la coïncidence et explorant à haute voix en présence de ma fidèle conjointe et conseillère, les sujets possibles pour ma causerie, une pensée nostalgique traversa le rempart de mes dents : « Cinquante années de médecine, c'est quand même quelque chose ».La réplique fut vive et sans équivoque : « Ah ! non pas çà ! Laisse- nous tranquilles avec ton passé.Tu n'intéresseras personne.Parle plutôt de l'avenir avec intelligence, charme et finesse ».Mais repris-je : c'est l\u2019impossible, c'est l\u2019infini que tu réclames ! Hier n'existe plus j'en conviens, c'est fini ; mais demain n\u2019est pas encore.L'avenir c\u2019est l'immensité des possibilités, c\u2019est l'infini.» Même sur le plan scientifique, l'espace et le temps ont perdu leur caractère d'absolu et sont devenus des relativités subjectives, des poèmes de mathématiciens.Entre le microcosme qu'est l\u2019atome et l'ultime galaxie à la périphérie de l'univers, les distances s'élargissent indéfiniment avec chaque nouvelle découverte des physiciens et des astronomes.Sur ces données aussi nébuleuses et changeantes comment bâtir un discours lucide, euphorisant et digestible ?! Conférence Delphis Brochu prononcée au 48e congrès de l'A.M.L.F.C., à Sherbrooke, le 17 octobre 1975, lors d\u2019un déjeuner-causerie présidé par le docteur Paul-André Meilleur.2 Albert Jutras, professeur émérite de l'Université de Montréal; radiologiste honoraire à l'Hôtel- Dieu de Montréal; chef du département de radiologie, Hôtel-Dieu, Amos, Abitibi.1868 L'UNION MÉDICALE DU CANADA L'infini du temps c\u2019est l'éternité bien sûr! Concept jadis associé à la permanence des peines de l\u2019enfer.Mais comment peut-on visualiser, objectiver l\u2019éternité ?Une légende mise en exergue par YU TANG dans son livre sur L\u2019ART DE VIVRE, en donne une belle image.Il y avait, raconte-t-il, dans les pays du Nord un gros rocher.|| mesurait 100 milles de haut et 100 milles de large.Tous les mille ans, un petit oiseau y venait frotter son bec et quand le rocher fut tout usé, c\u2019était un jour dans l'éternité.L'infini spatial pour sa part demeure impossible à mettre en image.|| est sans contour.Toutefois, le temps peut mesurer l\u2019espace.Par exemple, on estime que la galaxie tout récemment découverte et formée de millions de systèmes solaires tous plus immenses que le nôtre, se situe à huit milliards d\u2019années-lumières.À raison de 300,000 km à la seconde un simple calcul démontre que c\u2019est loin, très loin, si loin qu\u2019en toute vraisemblance la petite lueur perçue ce soir-là par téles- copie électronique, avait commencé sa course bien avant la formation de la modeste planète sur laquelle nous siégeons présentement.Espace et temps se confondent aussi dans le langage des poètes : Vous vous souvenez : « \u2026 et rose elle vécut ce que vivent les roses, l\u2019espace d\u2019un matin ».Les mystères de l\u2019infini ont toujours intéressé physiciens, philosophes et poètes.Descartes confessait: « Mon entendement qui est fini, ne peut comprendre l\u2019infini.Renan nous offre une pensée concrète lorsqu\u2019il dit: « La seule chose au monde qui donne une idée de l\u2019infini, c\u2019est la bêtise humaine ».En 1508, soit exactement un siècle avant la fondation de Québec et près de cinq siècles avant que le « petit pas» de Monsieur Armstrong dévirginise l\u2019astre témoin de nos voluptés nocturnes, ÉRASME préfigurait le devenir du pays de Champlain.|| écrivait : « Si placé sur le globe de la lune, vous regardiez toutes les agitations innombrables des hommes, il vous semblerait voir un tourbillon de mouches et de moucherons se quereller, se battre, se tendre des embûches, se piller, se divertir, folâtrer, naître, tomber et mourir ».Ce futurologue de génie avait donc prévu avec précision les vicissitudes et misères dans lesquelles notre petit peuple allait vivoter, ayant pris racine sur cette bosse qui orne le versant gauche du Cap Diamant et qui se nomme la colline parlementaire sans rougir ni dérougir.C\u2019est là que, seins nus et ventre dehors, notre Marianne Québécoise exhibe sa constitution fragile et son état précaire.C\u2019est de là aussi, dirait Henri Richard, que notre fierté nationale a pris le chemin de l\u2019égoût.Depuis beaucoup d\u2019années le mot PATRIE n\u2019y est plus prononcé.On y parle de structures, de planification, de cadre, de budget, de masse monétaire, de souveraineté, d\u2019uni et de bilinguisme dans un langage de niveau si bas que même les convertis au joual en perdent le fil, les odeurs et la profondeur.Depuis environ un an, les problèmes ont disparu du salon de la race ; il n'y reste plus que des dossiers, terme qui en l'occurrence s'applique moins à une liasse de papiers sur un sujet confus et controversé qu'à cette partie du fauteuil, où nos députés calent leur dos pour mieux pratiquer leur méditation transcendentale.Pendant que les trois colombes de la « connexion française » à Ottawa déconnectaient les neurones de nos frères anglophones en faisant pétarader l\u2019utopie salvatrice du bilinguisme pancanadien, leurs homologues et compatriotes de l\u2019Assemblée Nationale, en prenant la tangente vers le mirage no 22, signal de l\u2019unilin- guisme provincial, provoquaient une collision frontale et faisaient exploser l\u2019union séculaire des races fondatrices.Braves immigrants ! Victimes de la xénophobie des barbares francophones ! Ils viennent au Québec apprendre l\u2019anglais et on leur dit: « Canada free country, free schools, free medecine, free fun .Quebec no speak English.Free to go .west or south.» Ils ne sont pas enchantés du conseil, mais ils restent.Ça finira TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1869 fg pi i ; it =} Ri! 4 Bi.; A i peut-être par une crise des autobus comme les BLACK AND WHITE chez nos voisins d\u2019outre-frontière.Sans prévenir, ces bons Italiens nous tombaient dessus a un bien mauvais moment.Toutes les tempêtes politiques, sociales, économiques et linguistiques éclataient en succession rapide, comme une cascade de pétards au soir de la St-Jean-Baptiste : inflation, chômage, arrêt des huiles et des gaz, pollution, surpopulation, avortement, grèves, Cloutier, Choquette, Trudeau.Ajoutez les crisettes : Baie James, mafia, violence, otages, Shylocks, sabotage, Mirabel, la peine de mort, les Olympiques, etc, etc.Et puis les savants, qui nous faisaient des peurs avec des prédictions de cataclysmes terrestres et célestes ; les atomes, les électrons, les ordinateurs.inhumains.Tout çà, paraît-il, à cause de la misère sexuelle provoquant une inhibition socio-culturelle capable d\u2019enlever tous les plaisirs du péché avec de la viande contaminée.Anatole France soutenait que le grand service rendu à l'humanité par la religion catholique fut d\u2019avoir fait de l\u2019amour un péché.Les explorations récentes aux extrêmes frontières de l\u2019érotisme n\u2019ont rien révélé que nos parents ne savaient pas.sauf que l'exhibitionisme n'y était pas aussi ennuyeux.Le cerveau étant le centre de la libido, il fallait l\u2019intervention des intellectuels pour démontrer que c\u2019est bien dans la boîte crânienne que se trouve le principal organe génital.Devant les ruines matérielles et morales de l'après-guerre et l'ineptie de millions de morts inutiles, la jeunesse française désabusée a cru trouver dans l'existentialisme le germe d\u2019une renaissance spirituelle.En dépouillant la philosophie existentielle de ses obscurités sémantiques, Sartre, Simone de Beauvoir et Camus parvinrent à l\u2019aide du roman et du théâtre à persuader leurs recrues que les termes exister et être libre sont synonymes.Comprenons par là que l'individu abandonné à lui-même n'existe qu\u2019en autant qu\u2019il arrive à se réaliser et pour cela il doit choisir à tout instant entre faire et ne pas faire.Rien de plus clair ; un miracle de limpidité, n'est-ce pas ?L'engouement pour des absurdités aussi intelligentes fut immense et rapide parce qu'elles rejoignaient et comblaient les aspirations nébuleuses et inconscientes de la masse des survivants, écœurés jusqu\u2019à la NAUSÉE des vieilles doctrines qui avaient conduit le monde au désastre.La jeunesse qui se piquait d\u2019avant-gardisme, adhéra sans l\u2019approfondir à ce nouvel humanisme simplement parce qu\u2019il justifiait la pratique du paradoxe et du scandale sans restriction.Ce snobisme esthétique qui avait pris naissance dans les cafés et les boîtes de nuit du Boulevard St-Germain, s'étendit comme une épidémie et gagna l\u2019Amérique.Pendant ce temps Sartre et Simone de Beauvoir s\u2019inscrivaient au parti communiste croyant qu\u2019hommes et femmes étaient tous égaux dans l\u2019ensemble de l'empire soviétique.Ainsi d\u2019une part les grands prêtres de l\u2019existentialisme préchaient la liberté jusqu\u2019à l\u2019ultime limite, jusqu\u2019au dévergondage ; et d'autre part, et en même temps, ils prônaient le communisme, cette forme de dictature bien connue maintenant et qui assujettit tous les individus aux rigueurs de la plus stricte consigne de fer.Une pareille salade d\u2019antithèses dans la tête des chefs ne pouvait qu'aggraver le désordre des idées chez leurs ouailles.Cette philosophie dite de /\u2019absurde valut à Camus le prix Nobel.Sartre eut la décence de refuser le sien.De ce chaos sortit une société « permissive » et débraillée.Le mouvement beatnick et la mode hippie contaminèrent la bourgeoisie et imposèrent leurs symboles : drogue, porno, homo, moto, jeans, barbe, cheveux longs, parasites, etc, pour aboutir à la culture rock.S'exerçant au maniement des armes par admiration pour leurs pères et grand-pères qui avaient participé aux tueries mondiales et initiés par les media aux techniques du vol à main armée et de la cueillette des otages, nos blancs-becs du FLQ se mirent à la guérilla style turco-arabe.Aux cris de vive le Québec libre ils changèrent la révolution tranquille en une bagarre plus sérieuse.C\u2019est ainsi que les libérateurs de la Laurentie, par l\u2019exaltation de leur sentiment national, nous précipitaient dans la grande épopée d'octobre 70: un mort, un blessé et cinq disparus.La Loi des mesures de guerre vint refroidir l'ardeur des combattants, mais, si la triste expérience apporte la cendre, elle n'éteint pas le feu.1870 L'UNION MÉDICALE DU CANADA A Malgré les ordres, le ferment de la révolte bouillonne encore dans les veines de nos révolutionnaires assoiffés simultanément des jouissances de la liberté sans borne et des intransigeances de la discipline communiste.Carl Marx qu\u2019ils n\u2019ont d\u2019ailleurs pas lu, disait : « La formule liberté, égalité, fraternité doit être remplacée par artillerie, cavalerie, infanterie.» Insatisfaits de la mollesse des Soviets actuels, nos gauchistes déchaînés ne jurent plus que par Mao Tsé-Toung.Ces inconscients Maoistes de chez nous regretteraient fort leurs fanfaronnades et leur illogisme s\u2019ils devaient vivre derrière le rideau de bambou.Voici pour eux une mauvaise nouvelle.Selon un communiqué de presse émanant de Pékin en date du 19 juillet 1975 et transmis par l'Agence Française de Presse, Mao Tsé-Toung venait de faire publier une série de fascicules abondamment illustrés sur les problèmes sexuels de l\u2019homme, de la femme et plus spécialement des adolescents.À l'usage de ces derniers, il décrit les conséquences absolument catastrophiques de la masturbation : stimulation excessive du cerveau, étourdissements, insomnie, affaiblissement général de l\u2019organisme (ils y vont fort les Chinois) et enfin, par-dessus tout, désastreuse érosion de l\u2019énergie révolutionnaire.Pour les forcer à lutter contre leur funeste penchant, les jeunes ont reçu l\u2019ordre de lire les œuvres de Marx, de Lenine et de Mao lui-même.Si, par malheur, un enfant n\u2019a pas une telle bibliothèque en poche et qu\u2019il se trouve soudain pris d\u2019un tourment irrésistible, il lui faudra crier au secours : « Camarades ! vite, vite un Mao ».Comme moyen de prévention Mao recommande aussi, bien entendu, l\u2019acupuncture, mais sans dire où piquer.De prime abord, il semble bien peu probable que ces mesures soient plus efficaces que la confession hebdomadaire, la menace de la folie et le tableau d\u2019une éternité de supplices en enfer, méthode de persuasion qui faisait fureur au temps de ma jeunesse très catholique, quand il fallait freiner les excès d\u2019une certaine pression hormonale et l\u2019immodération des idées nouvelles qui viennent aux garçons et aux filles avec la puberté.On se demande quel châtiment Mao a conçu pour les débordements d\u2019une sève trop féconde chez ses petits Chinois pris en flagrant délit solitaire ou impliqués dans des manifestations excessives d'amitié particulière.Dans les collèges où j'ai pensionné, la clémence reignait au tribunal de la confession.Tous s\u2019en tiraient avec la promesse de ne plus recommencer et avec une pénitence plutôt douce.Celle-ci consistait en des dizaines de chapelet dont le nombre variait selon la comptabilité très approximative des défaillances de la chair et selon les dispositions miséricordieuses du confesseur.Ce procédé purificateur largement tombé en désuétude, est remplacé par les indulgences et les jouissances de la Joi omnibus de Monsieur Trudeau.Dans notre époque matérialiste, la psychiatrie, médecine des maladies immatérielles, est, paraît-il, la moins encombrée de toutes les spécialités face aux besoins.Chacun de nous rencontre tous les jours des gens à qui on voudrait dire : « Allez donc voir un psychiatre ».Mais il faut se retenir, car si ce petit conseil vous échappe vous perdez un client et un ami, instantanément.Vous l\u2019avez insulté à jamais.Et si vous osez suggérer le nom d\u2019un consultant, automatiquement il répondra : « Surtout pas celui-là ! il est plus fou que moi.» Avant que les désordres de l'esprit et les altérations matérielles du système nerveux ne soient séparés en deux spécialités distinctes, psychiatrie et neurologie, le docteur Brochu et ses collègues fonctionnaient tous sous une dénomination bi-céphale : ils s\u2019intitulaient spécialistes en maladies nerveuses et mentales.Sous le déguisement d'une telle équivoque et en omettant le mot mental, la proposition d\u2019une consultation en psychiatrie s'acceptait aisément, car alors comme aujourd\u2019hui, le patient admettait volontiers avoir le système nerveux, très nerveux même.Actuellement pas de problèmes avec les grands psychopathes ; un flacon de pilules et ils se laissent hospitaliser sans protestation dans la plus grande indifférence.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1871 La psychanalyse, rameau issu de la psychiatrie, devait fleurir pour son propre compte dans le monde des demi-fous, grâce surtout à la publicité que les artistes du « show business » lui font.Israélites en majorité dans ce métier, ils rendent ainsi hommage à leur coreligionnaire Freud et s\u2019en servent comme signe extérieur de richesse, pour faire montre de leur succès personnel.La psychanalyse coûte cher.Rares sont les cinéastes Québécois qui peuvent en bénéficier, car la Régie ne rembourse pas spontanément les frais de ce nouveau mode de confession.L'encyclopédiste Diderot n\u2019était pas tendre pour ses contemporains du 18ième siècle: « Dire que l\u2019homme est un composé de force et de faiblesse, de lumière et d\u2019aveuglement, de petitesse et de grandeur, ce n\u2019est pas lui faire son procès, c'est le définir.» Que penserait-il des humains d\u2019aujourd\u2019hui.et de nos femmes en particulier.L\u2019an dernier à pareille date la terreur s\u2019emparait de la gent masculine.On annonçait 1975 « l\u2019année de la femme », ce qui sous-entendait la menace de transformer nos douces et soumises compagnes en Amazones combatives, /e sein droit amputé pour mieux tirer à l\u2019arc.Cependant, les premiers mois passèrent sans que les mâles fussent visiblement mis à la ration dans leurs exercices procréateurs.Les prédictions cultivaient l\u2019inquiétude tout juste assez pour satisfaire la gourmandise des media, surtout la panse, toujours plus creuse de la télévision.Soudain la tension monta avec les préparatifs de la fête nationale.Et puis enfin, la grande partouse-surprise éclata sur le Mont-Royal.Mais, oh! bonheur, ce furent des cris d\u2019amour et non des cris de guerre ! Nos grandes dames de la chanson vinrent hurler à l\u2019univers qu\u2019elles en voulaient du sexe autant que les hommes, ce à quoi ces derniers ne s\u2019objectèrent point.L'entente fut complète, satisfaisante au possible, et tout finit dans un hosanna orgasmique du tonnerre, feux de la nature et feux d\u2019artifices.Pour atteindre enfin un dernier spasme de joie, sous la baguette de Lise, en chœur on chanta : « La moitié du monde est une femme ».Moitié du haut ou moitié du bas ?.Ça n\u2019est pas dit dans la chanson.La crise était passée ; et vers le petit matin, le peuple québécois s\u2019apaisa et dormit heureux d\u2019avoir tué un peu de haine en se parlant d\u2019amour.Il restait bien à venir le Congrès International de la Femme, mais celles qui s'y rendirent revinrent déçues d'avoir été défaites sur leur propre terrain ; les hommes avaient trop parlé.Alfred de Musset s\u2019y connaissait en femme-lib, puisqu'il avait beaucoup fréquenté Aurore Dupin dite Georges Sand.Durant les années 1830, cette Georges Sand osait, pensez donc, se promener en pantalon et cigare au bec, dans les rues de Paris, en réclamant pour son sexe les droits à l\u2019indépendance et à l'amour.Eh bien ! Sous cette apparente fermeté virile, elle cachait la conquérante sensibilité qui fait naître et durer l\u2019espoir dans le cœur des hommes.Elle servit sans doute d'inspiratrice aux vers suivants : « Oui femmes, quoiqu\u2019on puisse dire Vous avez le fatal pouvoir De nous jeter par un soupire Dans l'ivresse ou le désespoir Oui votre orgueil doit être immense Car, grâce à notre lâcheté, Rien n\u2019égale votre puissance Sinon votre fragilité La femme comme individu, comme personne devrait-on dire, demeure estimée tout autant qu\u2019à l'apogée du romantisme.Nous avons encore besoin d'elle pour faire des enfants.Ce n'est pas pour demain la fabrication en laboratoire de fœtus de qualité suprême, sous le contrôle de l\u2019état et conformément aux techniques préconisées par Aldous Huxley dans son livre Le Meilleur des Mondes.Le rôle de la femme dans la société nord-américaine ne se compare pas strictement aux activités masculines, mais sur le plateau de la balance son poids l\u2019emporte par l'importance de la qualité.Le pouvoir de commandement qu\u2019elle exerce au sein de la famille réduit souvent l\u2019autorité du mari à si peu que certains sociologues prétendent que nous vivons sous le régime du matriarcat.Ses activités politiques ne font guère de bruit, mais 1872 L'UNION MÉDICALE DU CANADA derrière le voile de ce faux silence, la femme gouverne quand même par l\u2019entremise de son mari député ou de son petit ami dans les huiles.Si la gent féminine n\u2018occupe pas plus de fauteuils dans les parlements c'est parce qu'il y a peu de candidates.et pour cause: çà les ennuierait de rester assises si longtemps à niaiser.À tout événement, la candidate qui rate son élection ne doit pas s\u2019en prendre au fait qu'elle est femme ; elle ne gagne pas suffisamment de votes parce que ses talents restent inférieurs aux ruses du concurrent.Une autre raison, trop d\u2019électrices hétérosexuelles se laissent prendre au piège de l\u2019attirance des contraires.Si toutes les femmes de chacun et de tous les comtés s\u2019entendaient pour faire bloc et voter pour les citoyennes en lice plutôt que de se disputer les attentions des candidats-mâles, nos parlements se transformeraient en harems.Dès lors, ce serait les hommes qui, du dehors, devraient quémander et négocier des privilèges.Il est vrai que la luxure fut retranchée de la liste des sept péchés capitaux par le très compréhensif Jean XXIII, plus clément que tous les 14 Cléments qui l\u2019ont précédé au Vatican.Néanmoins reste encore à ces dames six variétés de fredaines pour enjoliver leurs loisirs.Toutefois si elles songent à passer de la peccadille au banditisme sérieux, elles devront se perfectionner dans le maniement des armes, surtout si elles aspirent à dépasser Patricia Hearst, Lynette Fromme et Sarah Moore dans l\u2019art de piller les banques et de tenter d'assassiner des présidents.Autrefois dans les scènes de ménage, on entendait la femme crier à son mari : « Toi, si tu continues, tu vas la prendre ta pilule ! Maintenant, à l'heure du berger, c\u2019est l\u2019homme qui murmure de sa voix la plus caline: « Ma belle chérie, n'oublie pas la pilule.» En dépit de quelques fantaisies qu\u2019elles s'accordent sans permission pour combler les creux de leur demi-chômage, vous admettrez, chers confrères Québécois, que nos femmes gardent une âme forte, pure et généreuse et qu\u2019en nous offrant leur beauté, elles le font avec cette exquise féminité dont nos esprits tourmen- | tés ont si grand besoin.En priant pour qu\u2019elles ne changent pas, n\u2019oublions pas de les embrasser souvent, avec chaleur et appétit.Cependant la nouvelle génération commence mal sa vie.Il n\u2019est pas question AA d\u2019inventorier ici les origines possibles des désordres de l\u2019esprit et du comportement | chez nos jeunes.Ma spécialité, en principe très éloignée de la psychiatrie, m\u2019offre | cependant l'occasion d\u2019observer un fait que je préjuge chargé d\u2019un potentiel freu- | dien.La mammographie, méthode de précaution et complémentaire à la clinique | dans le diagnostic précoce des tumeurs du sein, amène chez le radiologue un nombre extravagant de femmes pluripares, jeunes et moins jeunes, qui n\u2019ont jamais allaité un seul de leurs enfants.La raison donnée ?Pas de lait.D'emblée, une telle proportion de mamelles sèches me paraît inadmissible : 9 sur 10, pas moins d\u2019après mes statistiques.À vrai dire, nos petites mères se libèrent de la corvée pour retour- | ner au travail le plus vite possible, reprendre sans embarras leurs activités mondaines et préserver l'esthétique de leur poitrine.Quel avenir psychique préparent- elles aux fruits de leurs entrailles par une brisure si brusque de la symbiose fœto- maternelle ?Toute une population de pseudo-nourrissons n\u2019aura jamais connu la saveur du lait auquel ils avaient droit, ni ré-entendu, l\u2019oreille collée sur le cœur de leur mère, le rythme sécurisant de ce même cœur qui avait calmé les angoisses du silence durant les neuf mois de la nuit utérine.Ni la tétine la mieux imitée, ni le | meilleur enregistrement magnétique des pulsations maternelles dont la cadence lui était familière, ne peuvent atténuer la panique de la solitude du nouveau-né abandonné au fond d\u2019une cage sous un plafond vide.ee ESR La frustration psycho-physiologique causée par l'absence de la chaleur du lait, des bras et du regard maternels est peut-être aussi pathogène pour le poupon que les soi-disant traumatismes émotionnels dont on se préoccupera à l\u2019excès, mais trop tard à l'égard de ces mêmes petits devenus grands et détraqués par des conflits affectifs et relationnels.Le dérangement du rythme des fonctions vitales chez TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1873 le nouveau-né peut expliquer certaines bizarreries du comportement au cours de l'adolescence.La psychosomatique du nourrisson, prélude à la délinquance juvénile, a fait naître la pédo-psychiatrie.Un tel effet à retardement de la solitude infantile transparaît dans une lettre publiée dans un courrier du cœur et signée « Une qui est inquiète ».Chère Huguette, J'ai 13 ans, Ma mère est morte.Mon père travaille la nuit.Quand il n'y est pas, mon ami vient me faire l\u2019amour.|| m\u2019oblige à prendre la pilule.Pensez-vous que çà peut me donner des boutons ?La bombe à hydrogène, les missiles nucléaires, le laser, ce rayon de la mort, le débordement des océans par la fonte des glaces polaires, le glissement des continents, la collision d'un gros météore tout en nickel comme celui qui est tombé à Sudbury, il y a un milliard d\u2019années, les tremblements de terre, les volcans, les tornades, tous ces cataclysmes et pire encore, demeurent des menaces insignifiantes pour les vivants d\u2019aujourd\u2019hui en comparaison de la possibilité que les Arabes nous coupent le fue/, comme on dit en France.La crise de l\u2019énergie peut se manifester sous trois formes : mondiale, régionale, individuelle.L\u2019individuelle affecte tout le monde.un jour ou l\u2019autre.Les survivants de ma génération l\u2019ont subie au temps de l\u2019inévitable andropause, une fois le démon du midi satisfait et envolé.Soudain, en pleine gloire virile, arrêt brutal et humiliant de la mécanique amoureuse, faute de courant, faute de fuel.Messieurs les Arabes ! aujourd\u2019hui vous nous tenez la dragée haute ! vous êtes d'attaque ! vos huiles semblent inépuisables ! mais attention !!! CRAC, un beau soir FINITO.Y en aura plus.Vous devrez baisser pavillon ! Les esprits sont comme les parachutes ; ils ne fonctionnent que s'ils sont ouverts.Certains chefs d\u2019état commencent à se réveiller, à s\u2019ouvrir.La voilure du parachutiste Trudeau commence à s\u2019insuffler dans le grand vent de l'inflation.Le gigantesque brassage des agressivités, qui caractérise le présent, n\u2019est que le prélude aux bouleversements qui devront se produire avant la « mondialisation » d\u2019une manière de vivre.Pour l\u2019instant, les pays, les tribus, les individus cherchent leur bonheur dans l\u2019écrasement des autres.La folie des grandeurs dans les techniques de guerre reste en pleine phase aiguë.Toutefois, l'évidence de l\u2019inutilité des destructions commence à se faire jour.Les lions ne tuent pas les lions.Un mouvement inverse se dessine vers la formation des grands ensembles.L\u2019unification, non la séparation, favorise les activités créatrices.La popularité croissante de la médecine de groupe en est un exemple.Mais ce mode de travail exige la compartimentation des tâches, donc la spécialisation.Ce n\u2019est pas tout de se spécialiser, il faut rester civilisé\u2026 c\u2019est-à-dire harmonisé.Par harmonisation, entendons l\u2019assemblage des pièces produites par chaque spécialiste en particulier.Dans la médecine de groupe l\u2019agence de liaison est logiquement dévolue à l\u2019omnipraticien.En raison des découvertes qui étaient absolument imprévisibles au temps de l\u2019empirisme pré-scientifique, en raison des facilités d\u2019accès à l\u2019information et aux mirobolants moyens modernes de diagnostic et de traitement mis à sa disposition, le plus humble des omnipraticiens d'aujourd'hui surclasse de cent coudées le plus savant des maîtres d'autrefois.Bien qu\u2019elle reconnaisse la compétence technique du médecin contemporain, l\u2019humanité souffrante ou simplement inquiète, nourrit d\u2019autres exigences.Dans l\u2019esprit du public, le médecin idéal demeure un personnage considérable, jouissant d\u2019une haute crédibilité, toujours disponible et prêt mentalement et physiquement à répondre aux appels pour des insignifiances comme pour les cas sérieux, car on le suppose à l\u2019abri de tout besoin physiologique : faim, soif, repos, distraction, et le reste.|| doit afficher élégance, célérité et bonne humeur dans ses manœuvres curatrices et beaucoup de finesse verbale dans l\u2019art d\u2019apaiser l\u2019angoise, de ressusciter l\u2019espoir.L'image d\u2019un tel ami et serviteur du peuple des malades est restée gravée dans le folklore médical.Le médecin de campagne et le médecin de quartier, l'un 1874 L'UNION MÉDICALE DU CANADA et l'autre regardés de haut pendant longtemps par les universitaires ont acquis un titre de noblesse quand ils devinrent « Médecins de famille ».Cette désignation s'orne de tendresse et de nostalgie dans la bouche des contestataires de la médecine socialisée et mécanisée de nos jours.Plus tard le terme généraliste fut mis à l'essai mais échoua, peut-être à cause de sa consonnance militaire.Finalement, le médecin spécialisé dans la non-spécialisation trouva la formule respectueuse qui convenait à son omniscience, en se rebaptisant omnipraticien.En fait, manquant de critère pour évaluer la compétence intellectuelle des médecins et pour juger si les soins qu\u2019il reçoit sont conformes aux dernières données de la science, le malade apprécie la sympathie avec laquelle son docteur distribue remèdes et conseils davantage que la virtuosité du diagnostic et que la subtilité scientifique dans le choix du traitement.Si les manifestations extérieures de la richesse furent longtemps symboles de succès en clientèle et conformes à l'éthique d\u2019une autre époque, dé- Sormais la somptueuse voiture, la grande maison, la piscine, les chalets en montagne et a la mer, l'avion privé, le voilier, la Côte d'Azur, le safari.et quoi encore, ne sont plus des signes de compétence médicale dans le jugement populaire, puisque I'épicier du coin ou le plombier en ont et en font tout autant.Le médecin conserve toujours au sein de la société sa place privilégiée, prédominante, non pas parce que la profession assure les plus forts revenus d'après les malicieuses statistiques du gouvernement, mais à cause de sa vocation humanitaire.Passant sa vie à regarder naître, vivre, geindre et mourir ses semblables, le médecin demeure, malgré l\u2019étatisation, le mage qui apporte l\u2019accalmie à ceux qui souffrent.Chaque malade lui offre une nouvelle espérance, l'espérance de rendre service.Mais pendant combien de temps encore ?Devant la confusion créée par l\u2019incohérence des menaces et des promesses, devant la paranoïa et les contradictions qui tourmentent l'univers entier à l\u2019heure présente, et notre petit monde en particulier, une grande question surgit: OÙ AL- LONS-NOUS ?En toute franchise et candeur, n\u2019étant ni moraliste ni prophète, j'avoue que je n\u2019en sais rien.Comment et pourquoi devrais-je répondre à cette question ?À quoi bon ?Ma propre destinée est accomplie.Mon règne achève, et il s'achève merveilleusement, puisque c\u2019est avec vous, vous à qui l\u2019avenir infini appartient.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1875 sujets divers ÉVOLUTION DE LA PROFESSION MÉDICALE AU QUÉBEC : XVI LE CENTRE MÉDICAL UNIVERSITAIRE DE MONTRÉAL Édouard DESJARDINS Une gestation de cinquante années qui n\u2019a produit aucun fruit est inquiétante; serait-ce le cas du Centre médical universitaire, dont, il y a dix ans, on a écrit qu\u2019il était un passé et une nécessité?! On pourrait intituler l\u2019histoire de l\u2019hôpital universitaire de Montréal: la malheureuse aventure d\u2019une entreprise idéologiquement souhaitable.Le préfacier du volume déjà cité a reconnu que « rares sont les espèces biologiques dont la période de gestation dépasse 18 mois.Il y a bien l\u2019Elephas Maximus d\u2019Asie dont la gestation peut atteindre deux ans, mais chez les Canadiens français, une entité appelée Centre médical de l\u2019Université de Montréal, conçue il y a déjà 38 ans, est encore en période de gestation » 2, Dix ans plus tard, soit en 1975, la fin de cette gestation ne présente aucun signe avant-coureur.Notre remise à la surface de cette situation presque incompréhensible saura-t-elle sensibiliser l\u2019opinion publique et faire sien le vœu exprimé en 1965 : « Se donner la main pour bâtir ensemble, pour planifier notre développement, pour participer à la maturation en période accélérée de notre peuple » * et transformer un vœu pieux en une réalisation d\u2019avant- garde.Un brin d\u2019histoire aidera à comprendre la genèse de ce Centre médical universitaire.Faute de pièces sonnantes et trébuchantes \u2014 ces mots de l\u2019époque \u2014 la naissante Université de Montréal organisa, dès son incorporation en 1920, une souscription publique en vue de faciliter l\u2019établissement d\u2019un campus plus favorable à l\u2019éclosion de nombreux édifices qui changeraient l\u2019environnement du Quartier Latin, dont l\u2019épicentre se trouvait à l\u2019angle des rues Saint-Denis et Sainte-Catherine.La souscription permit de recueillir une offre globale de quatre millions de dollars; l\u2019exécution des promesses fut, comme trop souvent on l\u2019a constaté, bien au-dessous des souscriptions enthousiastes qu\u2019une publicité bien soignée clamait à tous les vents.1876 En décembre 1923, les autorités universitaires décidèrent de construire un immeuble qui pourrait abriter sous son toit l\u2019ensemble des facultés et des écoles déjà établies.La ville de Montréal offrit alors de fournir un terrain de trente-huit arpents, situé sur le versant nord-ouest du Mont Royal.Malheureusement, la superficie de ce lot vacant ne parut pas suffisante pour loger l\u2019édifice prévu.En conséquence, l'Université dut acquérir à ses frais l'espace contigu qui avait été jugé indispensable, soit cent quarante arpents.Le Conseil de la faculté de médecine apprit avec satisfaction la bonne marche de ces transactions ct l\u2019annonce du projet de construction sur l\u2019emplacement outremontois.Un comité d\u2019étude des plans et devis de la faculté et d\u2019un hôpital qui en serait la partie importante fut mis sur pieds.Les professeurs de la faculté avaient été sensibilisés plus de dix ans auparavant, par le rapport d\u2019Abraham Flexner ct trouvaient là l\u2019occasion rêvée de donner une suite logique aux suggestions de l\u2019expert de la Fondation Carnegie *.Le Comité d'étude avait pour objectif de rechercher les solutions susceptibles de favoriser l\u2019épanouissement de l\u2019enseignement théorique et de dresser les plans des laboratoires essentiels à l'éducation de l\u2019étudiant.Cette commission d'étude était composée du recteur, Monseigneur Piette, du doyen, le docteur Louis de Lotbinière Harwood, du vice-doyen, le docteur Télesphore Parizcau, du professeur de chimie, le docteur Gcorges-Hermyle Baril, et de l\u2019architecte Ernest Cormier.La Fondation Rockefeller de New York suggéra à la commission de visiter les universités Johns Hopkins de Baltimore, Yale, Harvard, Columbia, Cleveland, Rochester, New York, où existent à un degré plus ou moins parfait des complexes faculté- hôpital.Les premières recherches de la Commission Pictte s\u2019étendirent aux universités canadiennes les mieux L'UNION MÉDICALE DU CANADA pid ln bi { Ur lom Ten de] 193 form Ure te Do Mey fie of E de I iit \"on nanties et aux centres européens les plus avancés au chapitre scientifique.La lecture du rapport de la Commission Piette présenté en 1927 aux dirigeants de l\u2019université suscita chez ceux-ci le vif désir d\u2019entreprendre au plus tôt la construction d\u2019un édifice de grandes dimensions, capable d\u2019assembler sous un même toit toutes les facultés et écoles affiliées.Depuis 1925, l\u2019American Medical Association avait reconnu officiellement valable sur le plan académique la faculté de médecine de Montréal.La Fondation Rockefeller voulant hâter la transformation projetée avait, en 1925, promis de verser une subvention annuelle de vingt-cinq mille dollars.L'hôpital universitaire de Montréal obtint, le 23 avril 1929, en même temps que sa charte d\u2019incorporation, la promesse du gouvernement provincial d\u2019une subvention d\u2019un million cinq cent mille dollars, prise à même les fonds de l\u2019Assistance pu- biique.L'épreuve princeps: le « crash » économique de 1929 Ceux qui ont vécu la période allant du « crash » d\u2019octobre 1929 au début de la deuxième guerre mondiale, ne trouvent aucune épithète capable de dépeindre succinctement cette période tragique.Le bouleversement économique est survenu rapidement, moins de six mois après l\u2019incorporation de l\u2019Université de Montréal.Les effets immédiats de la crise ont touché d\u2019abord les valeurs boursières; l\u2019Université de Montréal n\u2019a été atteinte par les retombées financières qu\u2019en août 1930.Les plans de l\u2019architecte Ernest Cormier permirent, en 1930, d\u2019accorder les contrats de construction de l\u2019édifice universitaire.Les travaux, faute d'argent, furent suspendus en 1932.Le 6 avril 1932, le gouvernement provincial forma une commission d\u2019étude de la situation financière universitaire touchant les sommes dépensées à date, les budgets des années à venir et les sources potentielles de revenus.Les conclusions de la commission spéciale affirmèrent que de 1930 à 1933 la construction de l\u2019édifice avait coûté huit millions de dollars, alors que le coût total prévu était de neuf millions de dollars.En l\u2019année 1932, le budget annuel de la faculté de médecine était de $104,364.25.La rareté des rentrées financières obligea l\u2019université à couper les salaires des professeurs de dix pour TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 cent.Cette coupure, dite provisoire, n\u2019apporta pas de résultats satisfaisants, au point que vint un moment où le trésorier de l\u2019université ne put payer ni les professeurs, ni les employés de soutien.La commission gouvernementale de 1932 proposa de compléter les travaux essentiels à la protection de l\u2019édifice, puis d\u2019en fermer les portes à double tour.Ainsi commença le «long et froid sommeil de neuf ans ».k *% * Les plans de l\u2019hôpital furent confinés non pas aux oubliettes, mais à un dortoir métallique mis sous scellés.Selon les plans de 1929, la capacité de l\u2019hôpital devait être de 500 lits.Les directeurs des départements de chimie, d\u2019anatomie pathologique et de bactériologie devaient être responsables de l\u2019organisation des laboratoires qui serviraient aux malades et à l\u2019enseignement des étudiants.Le soin des malades devait être confié aux Religieuses Hospitalières de Saint-Joseph de Montréal.* * * Le 14 décembre 1938, le doyen Albert LeSage fit parvenir à ses collègues du Conseil un mémoire sur l\u2019état de la faculté de médecine en l\u2019année scolaire 1937-1938, alors que le budget annuel se chiffrait à $16,157.00, qu\u2019il y avait 133 professeurs dont 5 émérites, 23 titulaires, 38 agrégés et 67 assistants.Le nombre d\u2019étudiants inscrits au registre de 1938- 39 était de 220 en médecine et de 50 en P.C.N.(physique, chimie, sciences naturelles ou année pré- médicale).Le rapport était avare de commentaires, sauf les suivants: «Or les universités sont des institutions d'utilité publique et les professeurs ne sont pas tenus en pareille circonstance de sacrifier constamment l\u2019intérêt privé à l\u2019in- térét public.» (Albert LeSage) Le doyen LeSage rappelait ensuite le témoignage du doyen Herman G.Weiskotten de l\u2019école de médecine de l\u2019Université de Syracuse, New York: The universities and the public must realize that medical education is expensive.However, the development of a competent personnel to assume the responsibilities incident to the prevention and treatment of disease and the advancement of medical sciences fully justifies more adequate support than is now being given to the medical colleges of this country 5.Le rapport donnait également un tableau représentant le personnel enseignant requis pour la réorganisation de la faculté de médecine: soit 38 pro- 1877 fesseurs titulaires, 64 professeurs agrégés, 124 assistants professeurs et 15 démonstrateurs.* * # Dès la deuxième année de la guerre (1940), pour des raisons militaires, on décida de compléter les travaux du Centre médical, afin d\u2019y loger l\u2019unité de recherches atomiques et de servir de caserne à des soldats en voie d\u2019entraînement.Durant l\u2019été et l\u2019automne de 1942, l\u2019exode des bureaux, des laboratoires, des salles de cours se fit de la rue Saint-Denis à l\u2019édifice de la Montagne.*® # * L\u2019inauguration officielle de l\u2019édifice eut lieu le 3 juin 1943.Le professeur Edouard Montpetit, le secrétaire général de l\u2019université, rappela qu\u2019 une université ne réside pas uniquement dans l\u2019espace dont elle dispose ou dans la richesse matérielle dont elle regorge: elle n\u2019est pas non plus une maison où l\u2019on se contente d'aller chercher un diplôme, de vivre dans l\u2019insouciance et d\u2019écourter sa jeunesse.Elle est avant tout une œuvre de l\u2019esprit, un centre de recueillement, un point de ralliement et de départ vers la vie.L'espace conquis ne serait rien, s\u2019il restait vide.Les reflets blonds de l\u2019immeuble de la montagne sous les ciels bleus du nord ou dans le doux rayon de lune expriment la quiétude d\u2019un abri et une sorte de repos dans l\u2019avenir.C\u2019est à nous d\u2019animer de foi et de science le royaume nouveau d\u2019où nos yeux s\u2019élèvent vers l\u2019horizon familier où tant des nôtres déjà ont posé leurs rêves 6, Les membres du Conseil de la faculté considéraient l\u2019'emménagement à la Montagne comme l\u2019étape initiale du Centre médical universitaire et les doyens Harwood et Parizeau déployèrent toutes leurs énergies pour mettre en marche le projet de Centre universitaire.% * * Il y eut, en 1946, \u201cthe report of a visit by Victor Johnson, M.D.et H.G.Weiskotten, M.D., March 1-5, 1946 at the School of Medicine, University of Montreal\u201d.Cette visite avait été faite a la demande du doyen de la faculté de médecine, le docteur Edmond Dubé, des membres de administration universitaire et du docteur Irwin Conroe, commissaire spécial.Ce rapport est précédé d\u2019une introduction dont voici quelques paragraphes: \u201cThe report consists of a discussion of the University of Montreal and its relationship to the Medical School; the plant, the requirement for admission and the educational program.There are undoubtedly many discrepancies and inaccuracies in the report.The information received from dif- 1878 ferent sources varied somewhat and no attempt was made to verify divergent statements in regard to relatively insignifiant details (p.1).\u201d Afin de donner un aperçu des conditions économui- ques assurées aux sept professeurs alors plein temps, il est bon de citer le tableau de la page 8: \u2026 professeur d\u2019anatomie : 4,400.assistant en anatomie : 2,400.professeur d\u2019histologie : 5.800.assistant en histologie : 4,200.physiologie : 4,920.assistant en physiologie : 2,400.assistant en physiologie : 2,400.M V.W.X Y X > \u2019 > > \u2019 : Le doyen Edmond Dubé a également donné quelques chiffres concernant le coût annuel supporté par les étudiants en médecine.Le rapport indique: 1.The medical course take six years: one premedical.2.The average yearly tuition is $260.3.Lodging, meals, clothing, books, average about $65 monthly for academic year $595.4.Fifth year students act as junior interns and receive room and meals free, but no monthly stipend.They must pay their yearly tuition of $260 and require about $15 monthly for current expenses (for a period of 12 months).La même année, les honoraires du doyen Edmond Dubé s\u2019élevaient à $2,500 par an et il n\u2019avait pas droit à des frais de représentations, ni de voyages.Il était directeur des études, président du Conseil de la faculté et du Comité exécutif de ce dernier.Il est vrai qu\u2019il touchait $40 par mois comme professeur titulaire de chirurgie pédiatrique à l\u2019hôpital Sainte- Justine.Le nombre des étudiants en 1944-45 était de 605, année prémédicale comprise.Sans entrer plus loin dans les détails du rapport Weiskotten-Johnson, il faut retenir ce qu\u2019il dit du Centre médical: It is essential that the University Hospital be completed as soon as possible.À competent teaching hospital consultant should be used in planning the completion of this hospital.An adequate and competent clinical faculty should be employed on an academic basis to provide for the satisfactory conduct of the major hospital services and the same time provide for the adequate supervision of both undergraduate and graduate students and the conduct of research.A much more adequate budget must be provided for the medical school (independant of the hospital budget) if a satisfactory development of the school is to be affected.(p.20) * Les enquêteurs étaient anxieux de connaître le point de vue des enscignants ct des enseignés sur l'emploi de la langue de communication.Voici leurs conclusions: L'UNION MÉDICALE DU CANADA al The School of medicine from its beginning conducted its educational progress in French.All lectures were in French and all students were required to use French textbooks.During recent years certain of the departments have adopted text books in English.(There) were rather divergents views in regard to the ability of students in the use of English language.The required text books in histology, embryology and physiological chemistry are in English and also those required in bacteriology and physiology.There are many arguments favoring the adoption of English text books.Recent editions of French text books are neither non existent or are very difficult to obtain (in 1945).For years to come the best available centers for graduate training in medicine for graduates will be in the United States and Canada.The adoption of English in the educational program would make possible a wide field for the choice of competent teachers in connection with the development of the school.(p.18-19)8 Le docteur Jacques Genest, alors \u201cadvanced medical fellow\u201d du Commonwealth Fund 3 l\u2019Institut Rockefeller pour la recherche médicale de New York, a retenu deux faits découlant de la consultation Johnson-Weiskotten : premièrement des déficiences sérieuses dans l\u2019enseignement et l\u2019organisation de la médecine chez nous, deuxièmement d\u2019un désir de réformes et d\u2019amélioration.En toute justice, admettons que plusieurs hôpitaux américains non universitaires acceptés par l\u2019American Board on Medical Education et reconnus pour l\u2019enseignement posts gradué, sont loin d\u2019être tellement supérieurs à certains de nos hôpitaux universitaires.Mais cette constatation n\u2019amoindrit en rien nos déficiences 9.Par contrat notarié, le 17 novembre 1947, fut institué et formé un comité dit « Comité des donateurs de l\u2019Université de Montréal » qui recueillera tous les fonds au cours de la campagne de souscription 1947-48.Ce comité était composé des personnes suivantes: Mgr Joseph Charbonneau, chancelier, le premier ministre Maurice Duplessis, le président du Comité exécutif de la ville de Montréal, M.J.O.Asselin, M.Beaudry Leman, président de la Banque Canadienne Nationale, M.Esioff L.Patenaude, président de la Banque Provinciale, le docteur Donald A.Hingston, président de la Banque d\u2019Epargne de la Cité, M.Alphonse Raymond, président de la campagne de souscription, M.Philippe Brais, président conjoint, M.Etienne Crevier, directeur général de la campagne de souscription.L'objectif était de onze millions, dont cinq millions seraient réservés pour « un hopital général de 500 lits: laboratoire de recherches, maison des gardes-malades, ateliers de services, y compris ameublement, équipement, appareils et outillage ».TOME 104 \u2014 DECEMBRE 1975 RRR PRISE Le total des souscriptions s\u2019éleva à $12,849,263.17.En janvier 1948, la Société d'administration forma un comité chargé de voir à l\u2019exécution du projet de construction de l'hôpital universitaire qui était composé de M.Alphonse Raymond, M.Etienne Crevier, du docteur Wilbrod Bonin, du trésorier général M.Louis Casaubon qui en fut nommé secrétaire.À la même époque, l'Université reçut le rapport de la Fondation Rockefeller dit Morison.Le docteur Morison de la Fondation Rockefeller insistait « sur la nécessité de réorganiser d\u2019abord toute l\u2019administration de l'université et de la faculté de médecine avant qu\u2019on puisse réellement avancer dans l'achèvement de l\u2019hôpital universitaire et dans l\u2019établissement d\u2019un solide programme d'enseignement à la faculté de médecine.Il fait remarquer qu\u2019il doute personnellement que la Fondation Rockefeller puisse faire beaucoup avant qu\u2019un doyen ou directeur des études consacrant tout son temps à la faculté de médecine soit nommé.Il déclare que cela est important parce que ce doyen ou directeur des études devra participer au projet de construction, d\u2019organisation et d\u2019opération de l\u2019hôpital universitaire et à l\u2019élaboration d'un programme d\u2019enseignement médical » 10, Le Comité formé en janvier 1948 suggéra dans son rapport « la nomination de certains experts pour l\u2019organisation de l\u2019hôpital universitaire.IJ recommanda que l\u2019on fasse appel à.la Fondation Rockefeller pour permettre la visite (de nouveau) de divers endroits situés en Amérique ou ailleurs.Le Comité recommanda aussi.(de) nommer à la faculté de médecine un doyen ou directeur des études consacrant tout son temps à la faculté » 11, * * + N'oublions pas que les destinées de l\u2019Université furent pendant un temps assez long confiées à un triumvirat de professeurs-censeurs, a peu de choses près inflexibles.Une décision majeure de la Commission des études a changé le cours des événements prévus par le conseil exécutif de la Faculté de médecine quand le document qui suit fut transmis à tous les membres du conseil médical.Le voici reproduit dans son intégrité : EXTRAIT DU PROCÈS-VERBAL D'UNE RÉUNION SPÉCIALE DE LA COMMISSION DES ÉTUDES, TENUE LE JEUDI, 3 JUIN 1948, À 3 HEURES DE L\u2019APRÈS-MIDI AU SALON DE RÉCEPTION DE L\u2019UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL La Commission des études, après avoir considéré la résolution, unanimement adoptée par la Commission d'administration le 27 mai 1948, et créant un Comité dont elle détermine la composition, le rôle, les pouvoirs et la durée, décide: a) d\u2019approuver et de confirmer la teneur de ce document; b) d'appuyer, pour le bien commun de l'Université, les suggestions que le Comité proposera relatives aux problèmes pédagogiques auxquels la résolution ré- fére; c) de confier au Comité sus-mentionné, pour examen et rapport motivé avant sa présentation, toute requête ou demande d\u2019une nature quelconque qui pourrait être présentée à la Commission des études d\u2019ici le ler juillet 1949.Certifié conforme (signé) Edouard Montpetit.969-48B « EXTRAIT DU PROCES-VERBAL D'UNE REUNION SPÉCIALE DE LA COMMISSION D\u2019ADMINISTRATION, TENUE LE JEUDI, 27 MAI 1948, À 3 HEURES DE L\u2019APRÈS-MIDI, À LA SALLE DU CONSEIL DE LA FACULTÉ DES SCIENCES La Commission d\u2019administration, consciente des difficultés considérables où se trouve placée l\u2019Université et désireuse de les surmonter, dans l\u2019ordre, la justice et la discipline, adopte la résolution suivante: I\u2014 Elle crée un comité dont elle détermine ci-après la composition, le rôle, les pouvoirs et la durée.Composition : a) Le Comité se compose de M.le chanoine Georges Deniger, de M.Maximilien Caron et du docteur Wilbrod Bonin; b) il a, cependant, la liberté de s\u2019adjoindre, à titre consultatif ou de toute autre façon, une ou plusieurs personnes de son choix.Rôle : a) Le Comité a pour rôle: 1° de préparer un budget équilibré de l\u2019Université, pour l\u2019année 1948-49; 2° de recevoir et d\u2019étudier toutes les requêtes relatives aux modifications (additions, virements, etc.) des budgets des facultés ou services qui pourraient être présentés entre le ler juillet 1948 et le ler juillet 1949; 3° d\u2019examiner, en particulier à la lumière des rapports rédigés à la suite des enquêtes faites depuis 1936, sur l'organisation de l\u2019Université, tous les problèmes qui la concernent, entre autres ceux qui se rapportent: A \u2014 à la réforme des règlements généraux de l\u2019Université; B\u2014 à l'intégration et au progrès de l\u2019enseignement universitaire: C \u2014 aux relations des facultés; D \u2014 à la définition et à la classification des membres du personnel enseignant et dirigeant des facultés et du personnel des services administratifs et autres; E \u2014 à l\u2019échelle des salaires; et de proposer à qui de droit les solutions qui s\u2019imposent; 4° d'agir comme agent de liaison entre les corps universitaires, les facultés et les services d\u2019une part et la Société d'administration d'autre part.1880 Pouvoirs : a) Pour remplir efficacement le rôle qui lui est ici assigné, le Comité pourra: 1° se faire remettre par le trésorier général tous les budgets que lui ont tranmis depuis le mois de janvier, les facultés, écoles et services de l\u2019Université; 2° s\u2019il le juge utile, convoquer et entendre les doyens, directeurs de service et tout membre du personnel de l\u2019Université; 3° obtenir des officiers de l'Université ou des facultés, écoles ou services, tous les documents qu'il estimera nécessaires à la poursuite de sa tâche; 4° adopter des règles relatives à sa régie; b) toute demande de modification du budget d'une faculté, école ou service, devra être soumise au Comité; celui-ci, après étude, et s\u2019il y a lieu, la soumettra diligemment au nom de la Commission d\u2019administration à la Société d'administration avec les commentaires et recommandations appropriés.Durée : a) Le Comité ci-dessus restera en fonction de ce jour, vingt-sept mai 1948, jusqu\u2019au trente juin 1949.I \u2014 La Commission d'administration décide de faire entière confiance aux membres du Comité par les présentes constitué, notamment: a) d\u2019entériner les conclusions auxquelles il arrivera dans la préparation d\u2019un budget équilibré de l'Université pour l\u2019année 1948-1949; b) d'appuyer les suggestions qu'il proposera relatives aux problèmes indiqués dans le paragraphe a) 3° ci- dessus: c) de recommander à la Commission des études et aux autres organismes universitaires d'également en tenir compte pour le bien commun de notre institution; d) de prier respectueusement la Société d'administration de ne considérer aucune requête tendant à la modification du budget voté de l'Université qui ne proviendrait pas du Comité.agissant au nom de la Commission d'administration.III \u2014 Le secrétaire général est prié de transmettre la présente résolution à la Société d'administration et aux autres corps universitaires.Certifié conforme (signé) Edouard Montpetit.» Le 28 mars 1950, l\u2019assemblée législative vota la loi 69 qui donnait à l\u2019Université de Montréal une nouvelle charte, refonte à peu près complète de la charte de 1920, car «elle amenait une grande simplification en réduisant le nombre de corps supérieurs, en établissant une meilleure hiérarchie administrative et en définissant avec plus de netteté les pouvoirs de chacun » !2.De cette charte naquit le Conseil des gouverneurs formé de douze membres; ce nouveau conseil remplaçait le Sénat académique.Au scin de ce Conseil L'UNION MÉDICALE DU CANADA ni lor on} cl il i | i des gouverneurs, quatre de ceux-ci étaient nommés par le Conseil des ministres.La nouvelle charte confère également aux directeurs des études de chaque faculté des pouvoirs accrus.Avant l\u2019entrée en vigueur de la nouvelle charte, l\u2019ancienne Société d'administration créa un nouveau comité de l\u2019hôpital universitaire constitué de Mgr Olivier Maurault, recteur, des docteurs Donatien Marion, président, Edmond Dubé, doyen, Jacques Bruneau, Jules Pré- vost, J.Henri Charbonneau, Wilbrod Bonin, Armand Frappier et Louis Casaubon, secrétaire avant l\u2019entrée de la nouvelle charte.Le Conseil de la faculté de médecine avait nommé le docteur Wilbrod Bonin directeur des études 13.Le premier bureau des gouverneurs de l\u2019Université de Montréal comprenait Mgr Paul-Émile Léger, archevêque de Montréal, Mgr Papineau, évêque de Joliette, Mgr Douville, évêque de Saint-Hyacinthe, Mgr Olivier Maurault, messieurs Alphonse Raymond, Olier Renaud, Poirier, Wilfrid Gagnon, Etien- ne Crevier, Esioff Patenaude, Mgr Percival Caza et le docteur Donatien Marion.Le 1°\" août 1950, le docteur Wilbrod Bonin suc- cèda au docteur Edmond Dubé au poste de doyen; le docteur Roméo Pepin fut nommé vice-doyen à la place du docteur Léon Gérin-Lajoie.Le Conseil des gouverneurs a maintenu en fonction le Comité de l'hôpital universitaire.En 1951, on reçoit le rapport d\u2019un nouveau comité d\u2019experts « qui laissent entendre que.les locaux actuels (prévus) sont devenus inadéquats et qu\u2019il faudrait les utiliser pour loger les départements cliniques et construire l\u2019hôpital un peu à l\u2019ouest de l\u2019édifice » 14.En 1952, le docteur Gérald LaSalle fut nommé administrateur de l\u2019éventuel hôpital universitaire.En 1953, on soumet au comité de nouveaux plans concernant un centre de diagnostic qu\u2019après deux ans le premier ministre rejette !5.Le rapport de l\u2019enquête sur la faculté de médecine en avril 1955, par l\u2019Association of American Medical Colleges conjointement avec l\u2019American Medical Association souligne que : les enquêteurs insistent à nouveau sur la nécessité et l'urgence de terminer la construction de l\u2019hôpital universitaire.Ils reconnaissent les accomplissements remarquables de la faculté au cours des dernières années en dépit des difficultés extraordinaires qu\u2019elle a recontrées.Ils laissent entendre qu\u2019aussi longtemps que l\u2019hôpital universitaire ne sera pas disponible et aussi longtemps que si peu de professeurs cliniciens travailleront à ia faculté à plein temps, cette dernière ne pourra continuer à progresser 16, Quatre ans passérent et une nouvelle version des plans fut soumise en mai 1957, que le premier ministre refusa d\u2019accepter.Deux millions soutirés de TOME 104 \u2014 DECEMBRE 1975 la grande souscription avaient été déjà dépensés et on décida alors d\u2019arrêter les travaux.L'eau coule toujours dans le fleuve Saint-Laurent et charrie les tonnes de papier noirci de chiffres, de notes et de commentaires sur l\u2019opportunité d\u2019un Centre médical dont on a approuvé la fondation il y a déjà trente-deux ans.Le 24 octobre 1959, le successeur de M.Maurice Duplessis, M.Paul Sauvé, est invité à une réunion solennelle à l\u2019université.Il proclame que son gouvernement entend sauvegarder la pleine indépendance des universités à l'égard des influences politiques.Un projet de loi instituera.un régime de subventions statutaires, garantira les emprunts contractés aux fins d\u2019immobilisation et absorbera en tout ou en partie I'intérét des fonds d\u2019amortissement des institutions 17, Dans l\u2019euphorie générale, on choisit un nouvel emplacement pour le Centre médical: le quadrilatère délimité par les rues Decelles, Tremblay, Louis-Colin et par le cimetière de la Côte-des-Neiges (rue Guyard).Pendant quatre ans, on élabora de nouveaux plans.Le 4 avril 1960, la faculté créa un nouveau comité de construction qui comprend les docteurs Wilbrod Bonin, Camille Laurin, Roger-R.Dufresne, Jean Frappier, Gérald LaSalle et Joseph-Luc Riopelle.Un sous-comité est formé en juillet 1960; il réunit les docteurs Jean Frappier, Aurèle Beaulnes, Arthur Gagnon, Joseph-Luc Riopelle et Eugène Robillard, puis un an plus tard les docteurs Roger-R.Dufresne et Marcel Lamoureux.Les 5, 6 et 7 décembre 1960, les docteurs Warde B.Allan, J.Murray Kinsman, Jean-Jacques Lussier, C.W.H.Rube et Robert G.Page firent une visite d'inspection sous les auspices du Comité de liaison de l'éducation médicale formé par l\u2019American Medical Association et l\u2019Association of American Medical Colleges.Les notes d\u2019introduction de leur rapport mentionnent la visite antérieure en 1955 du même comité de liaison et soulignent leurs impressions du moment sur le Centre médical universitaire dont on leur avait vanté les mérites et qui devait apparaître prochainement sur les flancs du Mont Royal.Before making the formal presentation, it is necessary at this time to mention a theme in our discussions which occured over and over again.This is the matter of the illusive new hospital.In the report which was written in 1955 it was apparent that faculty thinking and planning were oriented towards a new university hospital.The university hospital had been on the books for at least five years prior to that report.Our committee was anxious to know what the status of this new hospital was.We were disappointed to find that the new hospital was still in the planning stage.This is not the fault of the faculty, or of the administration of the University of 1881 Montreal, but it is a direct result of a rather complex policitical situation.The construction of the new hospital is entirely dependent upon obtaining funds from the provincial Government.These funds have been allocated by the Federal Government of Canada.It has only been in the last year or two that a change of administration has shed new hope upon the possibility of obtaining the necessary money to start the new hospital.Unfortunately, the faculty has been making their plans on the basis of the new hospital.Over the years as this proposal has dangled before them the faculty has become increasingly apathetic to changes that might be made in the framework of the present facilities.The committee has become convinced that this illusive mirage has injected itself into the thinking and planning of the faculty in a detrimental way.Too many people seemed to be convinced that utopia will arrive coincident with the completion of the new structure.Problems associated with budget, staffing, research, and teaching space, medical library and curriculum will alt be solved when the great day comes.The visiting committee felt that the faculty must plan for the present so that whether the new building does or does not materialize an active and vigorous future will be assured for the medical school 18.En juin 1963, on présenta au conseil les esquisses préliminaires de l\u2019hôpital.Le nouveau doyen, élu en décembre 1962, le docteur Lucien Coutu, modifia la composante des membres du comité en le réduisant aux personnes suivantes: le doyen Coutu, les docteurs Camille Laurin, François Archambault, Au- rèle Beaulnes, Jean-Pierre Cordeau, Roger-R.Du- fresne, Jean Frappier, Marcel Lamoureux, Mille Alice Girard du Nursing et M.Louis Casaubon.La quatrième revision des esquisses préliminaires consista en des modifications notables: « Le Centre médical constitue un bloc unique, où les rapports entre faculté et hôpital sont conçus de façon à favoriser la communication des idées, le rapprochement des hommes et l\u2019intégration des programmes.L'\u2019exiguïté de l'emplacement par rapport à l\u2019ampleur du projet, son orientation, la situation des artères de communications principales et la proximité du cimetière ont amené les architectes à structurer en hauteur le Centre médical et à localiser l\u2019hôpital et la clinique du côté de la rue Decelles, tandis que la faculté de médecine aura sa façade principale le long d'un futur boulevard, du côté sud, qui reliera le chemin de la Reine-Marie au boulevard du Mont-Royal.La faculté contient seize départements de sciences fondamentales et cliniques jumelés selon leurs affinités et localisés dans le voisinage immédiat des services cliniques correspondants du côté de l'hôpital.Les neuf étages du bloc de la faculté sont reliés par un secteur logeant les laboratoires de routine desservis par les départements correspondants.Les salles de cours et de travaux pratiques sont voisines et superposées de même que la plupart des services communs.Les locaux des étudiants, l'administration et la bibliothèque de 24,000 pieds carrés sont localisés dans des endroits stratégiques.L'hôpital comprend toutes les spécialités et contient environ 600 lits répartis sur onze étages » 19, 1882 Le Conseil des gouverneurs est à la fin du mois de juin 1964 satisfait de la quatrième et dernière version du projet.Après contrôle de la justesse du coût fixé, soit en octobre 1964, le Conseil des gouverneurs approuva à l\u2019unanimité et accorda priorité au projet du Centre médical.Le coût initial atteindra toutefois $40,000,000 de dollars.L'approbation de M.Jcan Lesage est maintenant subordonnée à une condition: le vœu qu'un plus grand nombre d'étudiants soient admis dans le futur centre.Le Conseil de la faculté accepta de hausser le taux annuel d'admission des étudiants de 512 à 640 ou 160 en première année au lieu de 128.La réponse de M.Jean Lesage fut connue en août 1965: Il propose par la voix des journaux que l\u2019hôpital universitaire soit construit à même l'hôpital Sainte-Justine.La faculté de médecine médusée apprend ainsi le sort que l\u2019on réserve à son projet de centre médical #0, Cette nouvelle catastrophique fut considérée comme une solution inacceptable qui compromettait en outre l'avenir d\u2019un hôpital pédiatrique canadien-fran- çais en pleine évolution.On apprit peu après que le terrain acquis pour le Centre médical servirait à la faculté des sciences sociales et à la faculté de droit.* * * Le Centre médical universitaire ne scra vraisemblablement pas le projet du XX\" siècle, tel qu\u2019espéré pendant si longtemps.BIBLIOGRAPHIE 1.Aurèle Beaulnes, Michel Bérard, Pierre Bois, Jean-Pierre Cordeau, Jean-Louis Léger et Gilles Tremblay \u2014 Le Centre médical universitaire \u2014 Un passé, une nécessité.Ed du Jour, Montréal, 1965.2.Jacques Genest \u2014 Préface du Centre médical universitaire, un passé, une nécessité.P.9.3.Ibid.p.12.4.Edouard Desjardins \u2014 L'histoire de la profession médicale au Québec: XII \u2014 le rapport Flexner.Union Méd.Canada, 104: 1975.5.Herman G.Weiskotten \u2014 The medical school survey.J.A.M.A., 108: 1026-1029 (27 mars) 1937.6.Edouard Montpetit \u2014 Allocution solennelle prononcée le 3 juin 1943.7.Rapport Johnson-Weiskotten.8.Ibid.9.Jacques Genest \u2014 L\u2019avenir de la médecine canadienne-fran- çaise.Union Méd.Canada, 76: 1186-1196 (octobre), 1948.10.Rapport Morison.11.Le Centre médical universitaire, p.32.12.Ibid, p.33.13.Edouard Desjardins \u2014 A l'horizon du nouveau.Union Méd.Canada, 78: 863 (août), 1950.14.Centre médical universitaire \u2014 p.35.15.Ibid, p.36.16.Ibid., p.36.17.Ibid.18.Rapport du Comité de liaison, 5-7 décembre 1960.19.Ibid, p.44.20.Ibid, p.46.L'UNION MÉDICALE DU CANADA i lage | © àl ia cont Id Ml Mae Tent de la Mala oblig con ae qu | fr du d comp Cour avai Un à Mini lent rig deux Tey rem esp lear Comm lente q (a falions \u2018temp Mellre Cougy 44 le Vig en, LU Mig Moyen Mon ét ¢ anthologie Gabriel NADEAU Note de la rédaction Suite de l\u2019article du docteur Gabriel Nadeau publié dans la livraison de novembre 1975, sur le dernier chirurgien du roi à Québec (pages 1629 à 1753).3 \u2014 Tentes-Hôpitaux L\u2019ordonnance royale de 1708, concernant les précautions à prendre pour éviter la communication des maladies contagieuses, portait l\u2019article suivant: « Fait Sa Majesté défenses aux Capitaines, tant de ses Vaisseaux que de ceux de ses Sujets, de mettre aucun de leur Équipage ou Passager à Terre qu\u2019ils n\u2019aient auparavant fait avertir l\u2019Intendant de l\u2019état où ils se trouvent, par rapport à la santé, à peine contre les premiers d\u2019interdiction pour six mois et de 1 000 liv.d\u2019amende contre les autres.et en cas qu\u2019il y ait quelque Mal contagieux dans les Équipages ou Passagers, veut sa Majesté que les dits Capitaines établissent incessamment des Tentes dans les lieux qui leur seront indiqués aux environs de la Rade sous le Vent des Quartiers pour y mettre les Malades auxquels ils feront donner les secours convenables, obligeant à cet effet le Chirurgien du Bord de les voir continuellement, et avertissant le Médecin du lieu, s\u2019il y en a, de les visiter une fois le jour, pour ordonner les Remèdes qui leur seront nécessaires ».En 1746, une escadre appareillait à Brest, sous les ordres du duc d\u2019Anville, pour aller reprendre le Cap-Breton.Elle comptait un navire-hôpital, le Mercure, et Chardon de Courcelle, médecin du port, directeur de l\u2019École de Santé, avait été détaché de Brest pour accompagner l'expédition.On avait tout prévu, même une épidémie, et à cet effet le ministre avait recommandé à l\u2019intendant de faire mettre une tente à bord du Mercure.« Quant au vaisseau le Mercure, écrivait-il le 21 février, il paraît nécessaire d\u2019y embarquer deux fois autant de remèdes qu\u2019il y en aura à bord de toute Pescadre; ce qui fait une augmentation du double, tant en remèdes, lits et ustensiles, que ce que vous avez réglé et j'espère que cet arrangement pourra être suivi à temps à l\u2019égard des lits; la plus grande partie devra être embarquée comme provision seulement et il faudra y joindre une grande tente d'hôpital pour en établir une à terre en cas de besoin ».Ces tentes, on les dressait le plus loin possible des habitations, pour empêcher la contagion.En juillet 1757 par exemple, M.de la Jonquière, capitaine de vaisseau, fait mettre « 120 de ses malades sous des tentes à l\u2019Îsle-aux- Coudres ».4 \u2014 Maisons de particuliers servant d'hôpitaux Les épidémies apportées presque chaque année par les vaisseaux ne se confinaient pas aux équipages et aux passagers.À tout coup elles se répandaient dans la ville, ce qui multipliait le nombre des malades.L\u2019Hôtel-Dieu, la Potasse, l\u2019Hôpital-Général une fois remplis, il fallait songer à d\u2019autres moyens d\u2019hospitalisation.On louait des maisons particulières.« Mon jeune frère est arrivé dans le vaisseau du Roi qui était chargé de 150 malades, écrit la Mère Duplessis de Sainte-Hélène en 1734.Nous n\u2019avons pu les recevoir tous.On a loué un endroit pour loger les moins malades et les TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 convalescents.Presque tous les passagers ont été frappés de ces mauvaises fièvres ».En 1750, autre épidémie, apportée cette fois par les troupes.« Le Roi a envoyé 800 hommes de troupes en Canada, dont les deux tiers sont arrivés malades, mande la Mère de Sainte-Hélène à Mme Hecquet d\u2019Abbeville, et quoique M.l\u2019intendant ait loué des maisons pour faire des hôpitaux, le nôtre ne pouvant tous les contenir, nous en avons eu la plus grande partie, et nous en avons rempli nos salles et toutes leurs appartenances jusqu\u2019au grenier ».Sept ans plus tard, après avoir placé 170 malades à l\u2019Hôtel-Dieu et 200 à l\u2019Hôpital-Général, on est forcé d\u2019en Mettre «environ 40 dans trois petits hôpitaux de matelots en ville ».Les particuliers dont les demeures se trouvaient ainsi converties en maisons de santé, étaient exempts de loger les soldats.Le 26 juin 1714 par exemple, Michel Bégon rend une ordonnance qui « exempte le sieur Biron, de Montréal, du logement des gens de guerre tant que la dame Biron, sa femme, recevra les malades qui se présenteront chez elle ».5 \u2014 Hôpitaux ambulants Au printemps de 1760, on établit non loin de l\u2019Hôpital- Général un hôpital ambulant dont l\u2019administration relevait d\u2019André Arnoux.6 \u2014 Hôpitaux sédentaires permanents pour les contagieux Dès 1740, par conséquent bien avant l\u2019incendie qui détruisit la Potasse, on avait songé à élever des bâtisses qui eussent servi uniquement à recevoir les contagieux.Et à les élever loin de la ville.Pendant l\u2019épidémie du Rubis, en 1740, il fut question de construire des hangars à la Pointe de Lévis et au bout de l'Île d\u2019Orléans.8 Mais l'épidémie passa et les hangars restèrent à l\u2019état de projet.En 1757, Bigot, de sa propre autorité, fit commencer la construction d\u2019un hôpital de marine < à la rive droite du fleuve vis-a-vis la rade de Québec» et chargea «un habitant du dit lieu de travailler aux fondations et faire les approvisionnements de matériaux ».Cet Hôpital eut sans doute été bâti sans les graves événements qui vinrent bientôt décider du sort de la colonie.7 \u2014 Navires-Hôpitaux Le livre XX de l\u2019ordonnance royale du 13 avril 1689 était consacré à l\u2019administration des hôpitaux des armées navales et des ports.«II devait y avoir un vaisseau-hôpital par division de dix vaisseaux; les ponts de ce vaisseau devaient être élevés, les sabords bien ouverts et la batterie complètement libre, afin de pouvoir y placer convenablement les lits destinés aux malades.Outre le personnel nécessaire à la manœuvre, on devait embarquer sur chaque vaisseau-hôpital: un auménier, un écrivain, un maître-chi- rurgien capable et expérimenté, deux aides chirurgiens, un maitre et deux aides-apothicaires, deux infirmiers, deux blanchisseurs, un boulanger et un cuisinier.On devait le pourvoir des instruments et autres objets nécessaires à la pratique chirurgicale et à la pharmacie, comme aussi d\u2019un approvisionnement en médicaments, vieux linge, draps, couvertures pour cent lits et généralement tout ce qui pouvait être utile à la préparation des viandes et des aliments des malades et blessés ».Arrivés dans un port de la colonie, ces navires-hôpitaux servaient d\u2019annexes à l\u2019hôpital de la ville et, ensuite, rame- 1883 naient en France des malades qu\u2019il eût fallu autrement laisser à terre, dans un établissement hospitalier déjà encombré ou dans des maisons particulières.En 1755, deux navires-hôpitaux, l\u2019Apollon et l\u2019Aquilon, suivront l'escadre qui amenait des troupes de terre à rile Royale et au Canada.L\u2019Apollon se rendit à Québec.Il était pourvu de tous les effets, ustensiles et remèdes nécessaires « pour l\u2019établissement à terre d\u2019un hôpital de 100 malades ».Quant à l\u2019Aqui'on, il s'arrêta à Louisbourg et les fournitures d'hôpital qu\u2019il portait furent remises à la Charité.«Je suis bien aise de vous faire voir par l\u2019état no 12, écrivait au ministre l'ordonnateur Prévost le 10 avril 1756, les meubles et ustensiles que jai tirés du vaisseau l\u2019Aquilon où ils avaient été placés pour un hôpital de 100 hommes, et la livraison qui a été faite de ces effets aux Religieux de la Charité desservant l\u2019hôpital du roi de cette ville ».B \u2014 Les hospices L'Hôpital-Général Il n\u2019y avait qu\u2019un hospice à Québec pour l\u2019usage du public.C\u2019était l\u2019Hôpital-Général, qui servait en même temps d\u2019Hôtel des Invalides.Il comptait 150 lits et, pendant les épidémies, il devait recevoir des contagieux.En 1759 et l\u2019année suivante, on l\u2019utilisera à la place de l'Hôtel-Dieu.On admettait à l\u2019Hôpital-Général: les fous, les teigneux, les aveugles, les paralytiques, les soldats invalides, les vieillards tombés en enfance, les pauvres honteux des deux sexes.Par pauvres honteux on entend non pas des personnes souffrant de maladies honteuses, mais des pauvres qui, ayant eu dans le passé des emplois honnêtes, « peuvent raisonnablement avoir honte de demander publiquement leurs besoins à cause de leur profession ou de leur naissance ».L\u2019Hôpital-Général servait aussi de maison de force pour les filles de mauvaise vie, qu\u2019on détenait dans des cellules voûtées construites dans un corps de logis séparé de l\u2019hôpital.Combien y avait-il de prostituées à Québec en 1742?Il serait intéressant de le savoir à cause d\u2019un problème connexe, celui des maladies vénériennes.En 1749, le Jéricho de Montréal en contenait cinq et l\u2019une d\u2019elles était originaire de Québec.A lire les mandements de Mgr de Laval et de son successeur Mgr de Saint-Vallier, on s\u2019imaginerait volontiers que le vice florissait dans la colonie.Des malheureuses vivaient en concubinage; d\u2019autres, folles de leur corps, s\u2019adonnaient à la prostitution; d\u2019autres enfin, et celles-là constituaient pour la morale un danger plus subtil, « découvraient des nudités de gorges et d\u2019épaules, dont la vue fait périr une infinité de personnes, qui trouvent malheureusement dans ces objets scandaleux la cause de leurs péchés et leur damnation éternelle ».Il faut beaucoup rabattre de ces pieuses exagérations.Les Canadiens étaient foncièrement de bonnes mœurs.Si des scandales \u2014 et quelques-uns furent assez pommés \u2014 ont éclaté parfois, ils n\u2019amenèrent jamais de relâchement chez le peuple.Pour ce qui est de la prostitution, le Conseil supérieur n\u2019a guère eu à s'en occuper.Une seule fois peut- être.En 1676, après diverses mesures de police, sur les latrines et les privés par exemple, sur le fumier dans les rues, sur les chardons qui infestent les terres, il fait « défenses à toutes personnes de donner retraite, ni favoriser les filles et femmes de mauvaise vie, maquereaux et maquerelles sur peine de punition, conformément aux ordonnan- 1884 ces, lesquelles dites putains, maquereaux et maquerelles seront châtiés suivant la rigueur d\u2019icelles ».L\u2019Hôpital-Général recevait les invalides depuis 1734.« Cette année-là, raconte l\u2019annaliste de l\u2019institution, la cour proposa à notre communauté de recevoir les militaires à demi-paye hors d'état de faire leur service, et placés de côté et d\u2019autre dans les campagnes.La plupart de ces pauvres gens étaient perclus de leurs membres, et infectés de plusieurs maladies souvent dangereuses, mais l\u2019occasion était belle pour des religieuses hospitalières, et nos Mères l'embrassèrent dans toute l'ardeur de leur âme.La présence de ces nouveaux hôtes et l\u2019accroissement aussi de la famille religieuse faisaient sentir le besoin d\u2019un local plus vaste que celui qui, à la rigueur, avait suffi jusque-là.Des mesures furent prises pour faire construire une aile de cent vingt pieds.On commença dès l'automne à préparer les matériaux; les fondements furent creusés au printemps de l\u2019année suivante.Le nouveau bâtiment fut terminé dans l\u2019automne de 1738.Cet édifice était estimé à trente mille livres; il ne nous revint cependant qu\u2019à la somme de treize à quatorze mille livres; car la disette de blé avait arrêté tous les travaux, ce qui obligeait les ouvriers de se donner à vil prix, trop heureux encore de trouver à ce compte leur nourriture ».Le chirurgien de l\u2019Hôpital-Général était Jourdain Lajus.« Médiocrement versé dans l\u2019art de chirurgie », disait de lui Hocquart en 1739, qui ajoutait: « Les grandes opérations se sont toujours faites à l\u2019Hôtel-Dieu ».À la mort de Lajus en mars 1742 Pierre Desnoues lui succéda.Il avait 51 ans et était marié à la veuve de Jean-Ponce Méric, maître- chirurgien.Parmi les religieuses de chœur, en 1742, mentionnons Marguerite-Charlotte Baudoin, fille de Gervais Baudoin qui avait été lieutenant du Premier Chirurgien du Roi.Son nom de religion était Sainte-Agnès.C \u2014 Les infirmeries Chaque maison religieuse avait une infirmerie.Les Jésuites, les Ursulines en avaient deux, une pour les élèves, l'autre à l\u2019usage des membres de la Communauté.Quant aux prêtres du clergé séculier, ils étaient soignés dans un pavillon bâti sur le terrain de l'Hôtel-Dieu.Les soldats de la garnison, dans les maladies graves, étaient admis à l\u2019Hôtel-Dieu; dans les cas de maladies bénignes, on les retenait aux casernes.Les prisonniers ordinaires étaient en général traités à l'hôpital; mais les criminels de conséquence, on les gardait à la prison, car il était plus facile de s\u2019évader de l'Hôtel-Dieu que des cachots de la geôle.Quant aux prisonniers anglais, on préférait les soigner à la prison, même dans les maladies graves, ou les isoler dans un hôpital temporaire.« Cela est plus convenable que de les envoyer à l'Hôtel-Dieu où ils ne manqueraient pas d'apprendre toutes les nouvelles » expliquaient au ministre Hocquart et Beauharnois.En 1747, l\u2019infirmerie des casernes, qui leur servaient de prison, pouvait accommoder une vingtaine de malades.II\u2014 LE SERVICE DE SANTÉ DANS LES INSTITUTIONS RELIGIEUSES Comment était assuré le service médical dans les institutions religieuses de la capitale?C'est ce que nous allons expliquer brièvement.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Trouble i Crise ws © TH \u2014 To.\u201c Ba g urasth rd Troubles A .3 3 enile pa fo sai Ts Hn Ë Js a I i Na ge 7 Eo 4 5 Ÿ \u20181m © satéMi = i] ».- si if i + us 3 + wn = 22 = - % 2 -» fac 2 ds 2 2 2 5 : EF > i $ h ; | 55 PS ; PE err Sa - NN i patabst qe 3 5 5 Pr ek | Ë = at 53 SEY OEE) BE ee \u2014 \u2014_ ES ___ \u2014 \u2014 = mm PS ee Es ERA ca 7 A A oo = = Rh ERA oo Tr i PREY ots TN ne Jo AP PR ?7 SETTER EN = i ws PR _- Soe a Dane EN Ee) JE.oe es SLT en Rr on on > = = 1 \u2014 Le Séminaire Les prêtres, nous l\u2019avons déjà dit, se faisaient soigner à l\u2019Hôtel-Dieu, dans un pavillon séparé qui servait aussi au clergé des paroisses.Pour les élèves, avant 1742 on avait employé les services de Gervais Baudoin et de Jourdain Lajus.Après la mort de Lajus on employera Gauthier et Briault.4 Les remèdes, le Séminaire se les procurait chez les Jésuites.2 \u2014 Les Récollets = Le couvent des Récollets occupait à l\u2019origine l\u2019emplacement de l\u2019Hôpital-Général, en pleine campagne sur les bords de la rivière Saint-Charles.Se trouvant trop éloignés de la ville, les Pères voulurent avoir une maison à la Haute-Ville.En 1681, ils obtenaient du roi la place de la Sénéchaussée pour y construire ce qu\u2019ils appelaient un hospice.En faveur de leur demande, ils avaient allégué les motifs suivants: « S'il arrive que Dieu nous afflige de maladie, nous sommes à Notre-Dame des Anges éloignés des secours, des remèdes et des soulagements nécessaires; on s\u2019est trouvé 2 ou 3 jours de tempête et de temps rigoureux sans pouvoir faire venir un médecin; nous sommes obligés d'aller à l'hôpital ou dans une maison de la ville pour y rechercher du soulagement; un hospice à Québec nous servirait en même temps d\u2019infirmerie où l\u2019on porterait les religieux malades.Il faut ajouter à cela que si nous avons jamais des vieillards, des personnes caduques, infirmes, ba- bituellement incommodées en qui les peuples de Québec aient pris quelque confiance, il serait impossible de satisfaire ceux-ci sans un hospice qui servit de demeure aux religieux et qui les mît en état de satisfaire aux nécessités de leur ministère » 8 Cet hospice devint un monastère.Mgr de Saint-Vallier acquit le couvent de Notre-Dame-des-Anges en 1692 pour y fonder l\u2019Hôpital-Général.En échange il donnait aux Pères un terrain, pour agrandir celui de leur monastère de la Haute-Ville, et 1200 livres pour l\u2019achat d\u2019un autre terrain situé au bord de l\u2019eau, non loin du palais de l\u2019Intendance.Sur ce nouvel emplacement ils élevèrent vers 1703, à la suite de l\u2019épidémie de picote qui venait de décimer la ville, un hospice qu'ils mirent sous le vocable de saint Roch et qui s'appela Hermitage Saint-Roch.$ T1 ne servait qu\u2019à leurs Pères infirmes ou malades.Le chirurgien des Récollets fut longtemps Jourdain Lajus qui était en même temps syndic de leur ordre.François Lajus succéda à son père comme chirurgien, mais non comme syndic.Un des fils de Jourdain Lajus était Récollet.3 \u2014 Les Jésuites Un document de 1727 nous apprend que les Jésuites recevaient chaque année 500 livres du roi « pour l\u2019hospice qu\u2019ils ont à Montréal ».Il faut entendre ce mot d\u2019hospice dans le sens de couvent.Les Pères, lorsqu'ils étaient malades, infirmes ou trop vieux pour le ministère, se retiraient à Québec où se trouvait leur maison principale, le collège.De 1673 à 1759, une cinquantaine de Pères et une vingtaine de Frères finirent leurs jours au collège de Québec.Tout le long du régime français des Jésuites, Pères ou Frères-coadjuteurs, s'adonnèrent à la pratique de la médecine et de la pharmacie.Dans leurs missions des donnés, c\u2019est-à-dire des serviteurs laïques de la compagnie, exercèrent longtemps la chirurgie.Le plus célèbre d\u2019entre eux fut 1886 François Gendron qui soigna la mère de Louix XIV pour une tumeur cancéreuse du sein.Parmi les Frères apothicaires nommons Jean Vitry (1673- 1681), Jean Boussat (1686-1711), Jean-Jard Boispineau (1713-1744) et Charles Boispineau (1721-1760).A l\u2019extinction de la compagnie en 1788, le Pére Glapion fit don a l\u2019Hôpital-Général de 76 pots de pharmacie et d\u2019une chaudière de cuivre, derniers restes d'une apothicairerie qui avait dispensé ses remèdes dans toute la Nouvelle-France.7 Quand ils avaient besoin de médecin ou de chirurgien, pour leurs élèves ou pour les membres de leur compagnie, nous croyons que les Jésuites faisaient appel au médecin et au chirurgien du roi.4 \u2014 Les Ursulines A Québec elles étaient religieuses enseignantes; aux Trois- Rivières, enseignantes et hospitalières.Elles avaient une infirmerie et une apothicairerie.La Mère Saint-Augustin (Marie Boutet de Saint-Martin) était chargée de ces deux services en 1701.En 1742, la sœur apothicairesse et infirmière était peut-être la Mère Saint-Ignace (Marie-Anne de Boucherville).Cette religieuse, en tout cas, exerça longtemps ces deux emplois.Elle avait pris le voile en 1718 et ne décéda qu\u2019en 1772, dans sa soixante-dix-neuvième année.Les Ursulines tenaient une apothicairerie des mieux garnies et volontiers échangeaient des remèdes avec tes Mères de l\u2019Hôtel-Dieu.«Je n\u2019ai pas craché le sang du [tout] depuis l\u2019année passée, confie la Sœur Duplessis de l'Enfant- Jésus à Féret le 18 octobre 1734.J'attribue cet avantage à l\u2019usage que je fais presque tous les jours de prendre au lieu de déjeuner un coup de tisane vulnéraire de Fuchs, qu\u2019une de mes amies ursulines de cette ville m'envoya l\u2019année passée ».On conserve dans le musée du vieux monastère quelques reliques de l\u2019ancien temps, qui datent peut-être de l'époque qui nous occupe: un métier à moudre les herbes, des mortiers de cuivre, de bronze, de bois creusé, avec pilons; des vases de pierre, de porcelaine, de faïence, de verre, de toutes formes et grandeurs.Le chirurgien des Ursulines était Gervais Baudoin.Son père avait occupé cet emploi avant lui.À la mort du fils en 1752, Simon Soupiran lui succéda.Les Baudoin possédaient de fortes attaches familiales à la communauté des Ursulines.Deux filles du père avaient été religieuses: Geneviève (Sœur Saint-Augustin) et Fran- çoise-Elisabeth (Sœur Sainte-Thérèse de Jésus), qui vivait encore en 1742.Anne-Thérèse-Marguerite, fille de Gervais Baudoin fils, allait en 1734 rejoindre ses tantes, sous le nom de Sœur Saint-François Borgia.Elle avait pour compagne de cloître la fille du chirurgien Jean Léger de la Grange, Geneviève, connue en religion sous le nom de Saint-Louis.Dans une édition récente du Cours d'histoire de Ferland, on peut voir, illustrant la fin du régime français, une « Vue de l'hôpital des Orphelins desservi par les Ursulines ».Cette légende est fautive, les Ursulines de Québec n'ayant jamais été religieuses hospitalières.If s'agit d\u2019une gravure de James Mason faite en 1761 d'après une dessin de Richard Short, ancien officier de l\u2019armée de Wolfe.Son titre anglais est: « A View of the Orphans\u2019 or Ursuline Nunnery ».L'UNION MEDICALE DU CANADA ENZY-PEPSOL ENZYMES DIGESTIFS POLYVALENTS ler NOYAU Contenant les enzymes d\u2019origine fongique (Lipase, Amylase, Protéase) Pep- ; sine, enzyme d\u2019origine gas- i ; | trique et adjonction de : ; Cellulase.Action en milieu \u2018 acide (pH 1,5 à 6,9) dans ; l\u2019estomac.Début de la pro- = | téolyse.Dyspepsies de fermentation.x = 2e NOYAU 5 | Protégé lors du passage , gi dans l\u2019estomac, contenant les enzymes d\u2019origine pans , créatique (Lipase, Pro- ; i : téase, Trypsine).Action en .13 \u2018milieu alcalin (pH 6,9 à 9,0) .EB ne re \u201c i : Ne ASSURE UNE DIGESTION meetin duodénum putréfaction.GASTRO - DUODENO - JEJUNALE PARFAITE Posologie: 1 à 2 dragées aux repas.Présentation: Flacons de 36, 100 et 500 dragées.Herdt :Charton om) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal 5 \u2014 Les Religieuses de l\u2019Hôtel-Dieu et de l\u2019Hôpital-Général L'abbé Auguste Gosselin a écrit, en parlant de Mgr de Pontbriand à l\u2019été de 1759: «Il se soignait lui-même, et se servait peu du médecin.Il s\u2019occupait des médecins surtout pour les autres: on le voit, en effet, faire nommer pour l\u2019Hôtel-Dieu le docteur Chomel, puis le docteur Le- Beau, puis ensuite le docteur Briand pour l\u2019Hôpital-Gé- néral ».?Il ne peut être question ici des emplois de médecin et de chirurgien pour le service des malades de ces maisons, car il était en dehors des attributions de l\u2019évêque de Québec de nommer ou de faire nommer à ces charges.Gosselin doit vouloir parler du personnel hospitalier.Dans ce Cas, l\u2019évêque avait son mot à dire sur le choix du médecin et du chirurgien.Le médecin du roi soignait les Religieuses de l\u2019Hôtel- Dieu; leur chirurgien était Gervais Baudoin, qui mourut en 1752.Quant à l\u2019Hôpital-Général, il est à présumer que le chirurgien de l\u2019hospice était en même temps celui des Religieuses.Mais évidemment elles avaient la faculté, les unes et les autres, d\u2019appeler des praticiens de la ville ou du dehors.À propos de ce passage que nous venons de citer, remarquons que Chomel n\u2019est jamais venu au Canada, que Le Beau y est peut-être venu, mais que nous n\u2019en avons pas encore trouvé la preuve nulle part.Quand à Briault, appelé Briand par Gosselin et par d'autres historiens, il est vrai qu'il fut chirurgien de l'Hôpital-Général, mais seulement en 1759, lorsque l'Hôtel-Dieu ferma ses portes à cause du siège.Et il ne fut jamais docteur en médecine.BIBLIOGRAPHIE .Ignotus: «La profession médicale au Canada », Bulletin des recherches historiques, 1906, 143.Archives publiques du Canada \u2014 Archives de la Marine, Canada, Correspondance générale, 1737, c.11, vol.68, fol.258.Massicotte: « Les Chirurgiens, médecins.de Montréal sous le régime français », Pierre-Georges Roy, Rapport de l\u2019Archiviste\u2026 pour 1922-1923.Québec, 1923, 135.Antoine Roy: Rapport de l\u2019Archiviste\u2026 pour 1944-1945, Québec, 1945, 81.Isabel-M.Calder: Colonial Captivities, Marches and Journeys.New York, 1935, 81.Pierre-Georges Roy: Le Vieux Québec.Lévis, 1931, II, 163 ss.Abbé Auguste GOSSELIN: L\u2019Eglise du Canada.Mgr de Mor- nay, Mgr Dosquet, Mgr de Lauberivière.Québec, 1912, 267-268.Jeanne Rigal: La Communauté des maîtres-chirurgiens jurés de Paris au XVIIe et au XVIIIe sièce, Paris, 1936, 135.Bulletin des recherches historiques, 1935.396.Edits et ordonnances.Québec, 1854, I, 9, 46.Bull.rech.hist, 1919, 238.Maurice Bouvet: Le Service de santé français pendant la guerre d\u2019indépendance des Etats-Unis.Paris, 1934, 41 .Ahern: Notes pour servir à l'histoire de la médecine.Québec, 1923, 486.Nova Francia, 1930, 372.Ibid, 1930, 376-377.Ibid, 1929, 242-243.Ibid, 1931, 113.Alfred Franklin: La Vie privée d'autrefois.Arts et métiers.Variétés chirurgicales.Paris, 1894, 77-78.Adam Shortt et Arthur-G.Doughty: Documents concernant Dhistoire constitutionnelle du Canada, 1759-1791.Ottawa, 1911, revue de livres Gustave GINGRAS \u2014 Combats pour la survie.Robert Laffont, Opéra Mundi, Paris, 1975.Un des plus récents livres de la collection « Vécu » des Éditions Robert Laffont de Paris, signé Gustave Gingras, directeur de l\u2019Institut de Réhabilitation de Montréal, met à la portée de ses lecteurs une histoire de la médecine contemporaine vécue par un de ses principaux artisans.« Combats pour la survie » est avant tout un récit de près de quatre cents pages des luttes qu'un médecin canadien de renommée internationale a entreprises durant plus d\u2019un quart de siècle pour découvrir une solution au problème des handicapés.En quelques lignes, l\u2019auteur exprime le mobile qui l\u2019a entraîné sur le chemin de la réadaptation: « Il faut se souvenir que notre société moderne avec ses guerres, ses terroristes, ses accidents de travail et de la route, ne compte pas moins de trois cent millions de handicapés (p.120).On a du mal à croire que le Canada.un pays développé, compte parmi ses vingt-deux millions d'habitants plus d'un million de handicapés physiques dont au moins six mille paraplégiques ou quadriplégi- ques > (p.123).1888 La carrière de Gustave Gingras se résume en ce métier dont il a choisi le nom, celui de commis- voyageur de la réadaptation.L\u2019autobiographie que Gustave Gingras présente magistralement comporte dix-huit chapitres qui constituent le cheminement d\u2019une carrière hors de l\u2019ordinaire.Sans forfanterie et avec la candeur qui sent l\u2019amour du métier, il dévoile sa personnalité avec la sincérité qui l\u2019a touché auprès des malheureuses victimes des dernières guerres qui se confiaient au pasteur de la réconciliation.Les souvenirs de jeunesse (premier chapitre de « Combats pour la survie ») expriment avec une grande franchise deux faits qui l\u2019ont marqué.J'avais sept ou huit ans quand je rencontrai mon premier infirme, un bambin.C'était à la sortie de Pécole.Tous les enfants se mirent à rire de sa démarche clopinante et de sa jambe sanglée dans un appareil orthopédique.J'en fis autant\u2026 et j'en ai toujours honte chaque fois que j'y pense\u2026 Un jour.j'apergois mon voisin, le petit Cohen.M'arrêtant subitement, je lui lançai: Big Jew!\u2026 Mon père m'avait observé et\u2026 sur un ton grave, quasi solennel, me sermonna: « Les Juifs sont des gens comme nous.Ils sont probablement plus L'UNION MÉDICALE DU CANADA a= \u2014 oe hla \u2014 Al - =\" mem LT TF = | or os 5 7 3a % Gr % So 27 _ Ci s, CT CZ du déSt fe a Eds E is 75 / Ra La A 2 À MC ; aw a » Les tradi od a a - 18] e s a DE] & r\u2014 rd - p æ ge l\u2019anti = 5 ik Fond) dr Xe A PR 0 Ad = pe = Bt 4 = se Ce \u20ac asd a epuis pre À 5 had ~ S- Caf - 5 ATRIA rs Sa Ee pas 4» 2; ; spasmodique/s Æ à a pd pu sacs ares > + sib 3 de deux \u20ac 7 SEL rd : es 25 a os { > ba Pa a x éné 74 le i = 2 RT £ a = pe: sf Sa Le EN ae 2 > KE HRART 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sa personnalité remarquable et mon admiration pour lui excluaient totalement à mes yeux la possibilité d\u2019une autre orientation (p.25).Après un séjour de deux ans au Collège Brébeuf où on le jugea sévèrement: Gingras, rugit le préfet, vous finirez sur l\u2019échafaud.Je ne crains pas les augures, répliquais-je en pastichant Voltaire (p.27).Gustave fut ensuite conduit d\u2019abord au Collège de Joliette, puis à celui de Rigaud.De là, il se rendit à l\u2019Université de Montréal, option médecine et promotion 1943.Un mois après la fin de ses études, Gustave devint lieutenant dans le corps médical canadien.De mes années de guerre, je retiens trois choses: l\u2019habitude de me lever tôt le matin, l\u2019amour de l'Angleterre et le bonheur d\u2019avoir travaillé au sein d\u2019une équipe médicale qui se dépensait jour et nuit dans le désintéressement le plus absolu (p.31).Le récit coule de source dans les pages qui suivent: on y reconnaît le régime professionnel quotidien d\u2019un officier médical à l\u2019hôpital de Basingstoke installé sur le beau domaine de Lord Camrose, connu sous le nom de Hackwood Park.On y avait installé des baraquements pour abriter les salles des malades, le bloc opératoire et les divers services (p.35).Le docteur Gustave Gingras appréciait à ce moment le temps passé à Montréal en neurologie et en neuro-chirurgie.Le récit est malheureusement à ce moment victime du typographe qui commet une regrettable erreur en appelant le professeur Antonio Barbeau le professeur Bardeau de l\u2019Hôtel-Dieu.Le 16 août 1945, le lieutenant Gustave Gingras apprit qu\u2019il était muté au Québec, soit à l\u2019hôpital de Sainte-Anne-de-Bellevue, où il se rendit le 17 septembre 1945 pour occuper un poste provisoire; or, qui dit provisoire signifie souvent permanent.L\u2019auteur des « Combats pour la survie » ne savait pas alors qu\u2019un nouveau grand départ s\u2019a.orgait dans sa carrière; ce qui devient le thème du chapitre 2.On lui confie le service des paraplégiques.Il devint chef d\u2019équipe et il organisa des réunions bi-hebdomadaires de tous ses membres, non sans 1890 oublier la phrase célèbre de Lord Balfour: « Le comité le plus effectif, c\u2019est moi comme président alors que les autres membres sont malades chez eux » (p.55).Gingras n\u2019oublia jamais cette maxime, à tous les postes qu\u2019il occupa et il sut s\u2019entourer de collaborateurs intelligents, actifs et dénués d\u2019individualisme.Le chapitre 3 s\u2019intitule: Explosion d\u2019indépendance.Gustave Gingras y rappelle les initiatives personnelles qu\u2019il entreprit pour faciliter à ses paraplégiques les problèmes courants de la vie quotidienne.Il enseigna à ses malades les principes de la resociabilisation; il fonda l\u2019équipe de basket-ball dite: les as du fauteuil roulant.Celle-ci eut à affronter les Alouettes de Montréal qui durent eux aussi jouer en fauteuil roulant (p.63).Gustave Gingras prit aussi l'initiative de favoriser le mariage de ses patients et de leur permettre d\u2019installer leur foyer dans une maison unifamiliale (p.69).Quatre gars formidables \u2014 titre du chapitre 4, raconte l\u2019histoire de certains des malades de Gin- gras qui ont courageusement affronté l\u2019avenir en n\u2019hésitant pas à retourner sur le marché du travail, en acceptant leur rôle de pères de famille, en s\u2019adonnant aux sports les plus divers, aux arts de toutes sortes.Ainsi, « Mac se découvrit un talent d\u2019artiste; il se mit à peindre, couché sur le côté ou assis dans un fauteuil » (p.85), Jean-Paul « reprit son poste à l\u2019atelier de bobinage de la Canadian Westinghouse et son épouse lui donna six enfants.qui n\u2019ont jamais pensé à leur père comme à un infirme ».Ce bonheur, jusqu\u2019alors impensable à l\u2019esprit des paraplégiques, leur fut apporté par les anges gardiens décrits au chapitre 5, dont Rena et Hélène, la première, infirmière, qui devint l\u2019épouse de Gustave Gingras, et la seconde, une paraplégique, qui a toujours occupé le poste de secrétaire auprès de l\u2019auteur.Une phrase de Charles H.Mayo sert d\u2019épigramme au chapitre 6: commis-voyageur de la réadaptation et elle se lit: « La médecine ne donne qu\u2019à ceux qui donnent, mais sa récompense à ceux qui la servent est plus précieuse que l\u2019or le plus pur » (p.105).On trouve dans ce chapitre le déroulement rapide du film qui reproduit les multiples facettes de la vie professionnelle de l\u2019auteur; le chapitre 7 constitue le neud de l\u2019œuvre de la réadaptation que complète le chapitre 8 qui raconte la fondation ct les premières années de l\u2019Institut, puis on apprend au chapitre 9 que le rêve de l\u2019auteur est devenu une réalité.« Chacun tourne en réalité, autant qu\u2019il peut, ses propres songes » (La Fontaine \u2014 p.165).L'UNION MÉDICALE DU CANADA ( foie des! as fl (cha pi mel fu ms oof ad side la Ces réalisations de Gingras font partie de Phis- toire, pas celle des anecdotes, mais la vraie: celle des miracles ou presque de l\u2019œuvre humaine.Voyons au sommaire: les ailes brisées (chapitre 10), le drame de la thalidomide (chapitre 11), le troisième âge (chapitre 12), la réadaptation n\u2019a pas de patrie (chapitre 13), une tragédie au Maroc (chapitre 14), un aventurier au Viet-Nam (chapitre 15), seize jours dans le futur (chapitre 16).L\u2019auteur se penche au chapitre 17 sur les problé- mes qu\u2019il a dû affronter et résoudre, quand on lui confia la présidence de la Corporation des médecins et des chirurgiens du Québec et le collier de la présidence à l\u2019Association des médecins du Canada.Il a intitulé ce passage de sa vie: « des présidences pas comme les autres ».Au chapitre 18, l\u2019auteur s\u2019arrête à l\u2019observatoire du Monde présent; il observe à l\u2019aide d\u2019une lunette spatiale et soumet le résultat de ses regards sur l'avenir.Il n\u2019est pas impressionné par les oracles proclamés à tout vent par Yvan Illich, ni par le choc du futur.Il se contente de prédire qu\u2019avant l\u2019an 2000, « le concept de la maladie s\u2019estompera pour faire place à une philosophie centrée sur la définition de la santé par l\u2019O.M.S.: un état complet de bien-être mental, physique et social; la thérapeutique cèdera le pas à la prévention » (p.365).L'auteur sera-t-il compris quand il écrit ?: « inutile d\u2019insister sur le fait que la notion de rémunération à l\u2019acte, devenue désuète en 1985 et peut-être avant, aura été remplacée par des services.La population le veut ainsi et le pendule n\u2019est qu\u2019au début de son oscillation « (p.369).En l\u2019an 2000, Gingras prédit la disparition des facultés de médecine.« Il n\u2019y aura plus de cours magistraux, plus d\u2019examens.Les étudiants seront intégrés aux groupes de santé et apprendront leur métier sur le tas comme au Moyen Âge (p.371).À la page 379, l\u2019auteur réalise qu\u2019il s\u2019est « laissé entraîner à prédire sans vergogne ».« Il nous faut être modestes et prudents et servir le peuple de tout notre cœur »; cette phrase de Mao rejoint une autre d'origine différente, mais animée d\u2019un même esprit: « Aime ton prochain comme toi-même ».Ainsi se termine l\u2019aventure du docteur Gustave Gingras, écrite par lui-même à la lumière des événe- ments qui ont rempli les heures sans beaucoup de loisirs de son existence.Ouvrage écrit d\u2019une plume lucide, guidée par une mémoire indéfectible, il raconte des anecdotes passionnantes et des faits épiques.« Combats pour la survie » mérite plus et mieux que la présente recen- TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Le modificateur du comportement digestif Classification.MAXERAN * (chlorhydrate de metoclopramide) est un modificateur de la motilité du tractus gastro-intestinal supérieur.Indications.Gastrite sub-aiguë, gastrite chronique.Séquelles gastriques d'opérations chirurgicales telles que vagotomie, pyloroplastie.Dans ces indications, là où il y a ralentissement de la vidange gastrique, le Maxeran soulage les symptômes tels que nausées, vomissements, douleurs épigastriques, distension abdominale, etc.Intubation du petit intestin: Maxeran facilite et accélère l'intubation du petit intestin.Réactions indésirables.De la somnolence et, plus rarement, de l'insomnie, fatigue, maux de tête, étourdissements et dérangements de l'intestin, ont été rapportés.On a rapporté en de rares occasions, des cas de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux.On a rapporté une augmentation de la fréquence et de la gravité des crises lors de l'emploi du Maxeran chez des patients épileptiques.Précautions.Les médicaments dont l'activité est du type \u201catropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Maxeran puisque ces médicaments tendent à annuler l'effet du Maxeran sur la motilité gastro- intestinale.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé en association avec des ganglioplégiques ou des neuroleptiques puissants puisqu'une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé chez des patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyramidaux à moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.A cause des risques de manifestations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas étre utilisé chez les enfants & moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.I! ne faudrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Maxeran puisqu'une posologie excédentaire ne produirait pas un effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas non plus être dépassée.Contre-indications.Maxeran ne devrait pas être administré à des patients en association avec les inhibiteurs de la MAO, antidépresseurs tricycliques, substances sympathicomimétiques et nourriture dont le contenu en tyramine est élevé, puisque la sûreté d\u2019une telle association n'a pas encore été établie.Par mesure de précaution, on devrait laisser s'écouler un intervalle de deux semaines entre l\u2019utilisation d'une de ces substances et celle du Maxeran.La sûreté d'emploi du Maxeran dans la grossesse n'ayant pas été établie, il est alors recommandé de ne pas utiliser le produit chez les femmes enceintes à moins que le médecin croit que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques possibles pour le foetus.Posologie et administration.Ralentissement de la vidange gastrique Adultes Comprimés.% à 1 comprimé (5 - 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Liquide.5-10 ml (5- 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Ampoules.Quand l\u2019administration parentérale est indiquée: une ampoule (10 mg)I.M.ou |.V.(lentement), à répéter deux ou trois fois par jour si nécessaire.Enfants (5 à 14 ans) Liquide.2.5 à 5 ml (2.5 \u2014 5 mg) trois fois par jour avant les repas.Intubation du petit intestin Adultes.Une ampoule (10 mg) I.V.\u2014 15 minutes avant l'intubation.D'autres voies d'administration (orale ou intramusculaire) peuvent être utilisées mais avec une plus grande période de latence.Enfants (5 à 14 ans) 2.5 à 5 ml (2.5 - 5 mg) Présentation.Comprimés.Chaque comprimé blanc sécable contient 10 mg de monochlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 50 et 500 comprimés.Liquide.Chaque ml contient 1 mg de monochlorhy- drate de métoclopramide.Flacons de 110 ml et 450 ml.Ampoules.Chaque ampoule de 2 ml contient 10 mg de monochlorhydrate de métoclopramide dans une solution claire et incolore.Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur.Boîtes de 5 et 50 ampoules.Monographie du produit disponible sur demande.Informations et posologie \u2014 Voir 3e couverture PHARMACEUTIQUES LTÉE (D) J PHARMACEUTICALS LTD Laval, Qué.Canada. sion d\u2019un critique par ailleurs trop sympathique peut-être à un auteur dynamique qui a su mettre sur pied une œuvre dont ses collègues et ses compatriotes ont raison d\u2019être fiers et qui donna à méditer la prière de Marian Wilmhurst: « Seigneur, accorde-moi la simplicité de l\u2019enfance, l\u2019enthousiasme de la jeunesse, la sagesse de l\u2019âge mûr et la douceur de la vieillesse ».Gustave Gingras a vécu et franchi victorieusement les trois premières étapes.La Providence saura lui permettre d\u2019atteindre sans entrave à la sérénité, récompense insigne que se partage une élite de l\u2019âge d\u2019or.La lecture des « Combats pour la survie » est le plus puissant stimulant qu\u2019un médecin puisse prescrire à ceux qui possèdent la passion de vivre intensément.Édouard DESJARDINS Alexandre DOROZYNSKI \u2014 Médecine sans médecins.Centre de Recherches pour le développement international, édit., Ottawa, 1975.La Médecine sans médecins est un petit volume de 64 pages dû à la plume d\u2019Alexandre Dorozynski, fondateur, puis éditeur de Médecine Mondiale, périodique européen destiné aux médecins.Les « vues exprimées dans le présent opuscule sont celles de l\u2019auteur (et) ne reflètent pas nécessairement les vues du C.R.D.L.» qui en assume la publication et la diffusion.Le directeur de la division des sciences de la Population et de la Santé de C.R.D.L, George F.Brown, a écrit la préface de l\u2019opuscule de Dorozynski en insistant sur la donnée première, à savoir que « tous les pays ont accordé une attention particulière, \u2026 à la nécessité d\u2019assurer les soins médicaux à l\u2019ensemble de la population.(Or), la plupart des pays, à quelques exceptions près, ne sont pas arrivés à le faire.» Brown s\u2019explique ainsi: « C\u2019est dans le système des soins médicaux utilisé que résident les difficultés majeures.Les pays en voie de développement, dans leur volonté de rattraper les pays les plus riches, ont imité les modèles proposés par la médecine moderne: formation de médecins, spécialisation très poussée, hôpitaux coûteux, médecine curative.Il s\u2019agit de savoir si, dans ce domaine, le modèle adopté est le plus approprié et si les gouvernements ont la possibilité de le mettre en œuvre.Ce modèle est-il le moyen le plus efficace d\u2019assurer des soins de santé?Et enfin, la société ne risque-t- elle pas, de ce fait, d\u2019être privée des éléments de valeur dans les soins traditionnels?» C\u2019est à ces deux questions que tente de répondre dans son petit volume M.Dorozynski.Pour ce faire, il a développé sa documentation contre la médecine 1892 actuelle en neuf chapitres qu\u2019il a intitulés: introduction, la médicalisation est-elle nécessaire, un tableau clinique simple, contrôler sa propre fertilité, généalogie d\u2019un monopole, la fuite des cerveaux, les relations médecins-guérisseurs, l'expérience chinoise, frontière artificielle.Le sous-titre de l\u2019Introduction ne laisse aucun doute sur la philosophie de l'auteur, car il s'intitule: l\u2019échec des méthodes classiques, « comme notre système médical occidental qui domine partout, quel que soit le contexte politique, économique ou religieux des pays où il s\u2019est implanté ».(p.5) L\u2019auteur affirme aussi au début de sa démonstration « que certains auteurs.maintiennent que la médecine moderne ne soigne pas efficacement, mais, qui plus est, elle engendre des maladies ».(p.6) En fin de compte, tout de même Dorozynski « ne prétend pas recommander une solution, mais.plusieurs solutions possibles aux problèmes de distribution des soins de santé ».(p.6) Il encourage la formation d\u2019auxiliaires « dont le niveau de compétence peut varier, mais qui sont adaptés aux besoins et aux exigences d\u2019un pays ou d\u2019une région déterminée ».(p.6) Le chapitre de la médicalisation constitue une entrée en matière; il fait état de la densité médicale et de la santé, du fait que la longévité diminue et qu\u2019il faut traiter au moins les cas faciles; ce qui amène l\u2019auteur à exprimer cette vérité maintenant reconnue comme première: que « le médecin à l\u2019occidentale » est un « médecin de luxe », vite mordu du désir d\u2019émigrer vers les pays riches ou d\u2019abandonner sa profession pour se lancer en politique ou dans les affaires.(p.13) L'auteur décrit ensuite un tableau clinique simple; le tiers ou les deux tiers des décès d\u2019enfants des pays défavorisés sont « attribués à l\u2019association mal- nutrition-infection », la plupart du temps facile à reconnaître et à prévenir, si l\u2019on comprenait bien ce qu\u2019est la prévention véritable.(p.21) Le chapitre qui fait suite concerne la planification familiale et il cite le cas de « l\u2019enfant rouge ou le twahiorkor qui est la maladie de l\u2019enfant déplacé quand naît le suivant »; cette maladie résulte de la carence de protéines souvent consécutive à un sevrage brutal.« La malnutrition infantile diminue considérablement, quand l\u2019intervalle entre deux naissances consécutives dépasse deux ou trois ans, que ce soit aux État-Unis exactement comme dans les pays pauvres ».(p.25) La généalogie d\u2019un monopole est le titre du chapitre qui reprend un bref historique de l\u2019évolution de la médecine dans le monde depuis les temps les L'UNION MÉDICALE DU CANADA ill Me log de pro ar plu tram pis bsg Dlg alin om Gi Din th Toy plus reculés.Mais il faut noter selon l\u2019auteur que « la qualité de membre du club (ie.la corporation médicale) ne donne pas à tous des droits, des statuts, des revenus égaux.Il y a, à l\u2019intérieur de la profession, des compétences et des limitations de compétence qui déterminent le niveau professionnel et le montant des revenus ».(p.33) La fuite des cerveaux est visible et presque omniprésente.« Il parait stupéfiant que les pays pauvres continuent de produire des « guérisseurs » pour les pays riches, alors même qu\u2019ils négocient de nouveaux prix pour leurs ressources naturelles ».(p.43) L'auteur termine par un bref aperçu de l\u2019expérience chinoise.« Le médecin aux pieds nus formé en Chine n\u2019est peut-être pas exportable ».(p.60) Ce qu\u2019il faut pour Dorozynski, « c\u2019est l\u2019éducation des auxiliaires; en Iran, par exemple, on en forme 2000 en un an ».(p.63) Et voilà! La Médecine sans médecins est une perspective encore lointaine, car elle apparaît comme une formule aux aspects anarchiques et comme l\u2019antithèse de la recherche scientifique.Ce petit volume est à lire pour connaître la pensée des tenants de l\u2019antimédecine.Édouard DESJARDINS MESSIER, Paul-Emil \u2014 Introduction à Pultrastructure cellulaire.Les Presses de l\u2019Université de Montréal, 2e édition, revue, corrigée et augmentée, Montréal, 1974.Récemment est sortie des Presses de l\u2019Université de Montréal la deuxième édition de l\u2019Introduction a l\u2019ultrastructure cellulaire du professeur Paul-Emil Messier.Ce cahier s\u2019adresse aux étudiants en biologie et en sciences de la santé.Tous, qu\u2019ils soient de médecine, de pharmacie ou de biologie, y tireront profit et leurs études de cytologie et d\u2019histologie, après lecture de ce cahier, en seront rendues d\u2019autant plus faciles.Il s\u2019agit d\u2019une iconographie en 94 figures illustrant la surface cellulaire et certains phénomènes physiologiques normaux comme l\u2019endocytose et aussi les organites intracellulaires: noyau, réticulum endo- plasmique, lysosomes, etc.Certaines images, entre autres, frappent par leur haute qualité technique comme celle de la page 29 illustrant l\u2019appareil de Golgi; les illustrations remplissent toutes les pages impaires et en regard, sur la fausse page, on y trouve le texte se rapportant à chacune.L'ouvrage se divise en cinq grands chapitres.Il est utile de mentionner que le premier est consacré à l\u2019outil lui-même et à la préparation des spécimens.Le mécanisme du microscope électronique et les principes fondamentaux de l\u2019utramicroscopie y sont expliqués avec soin.Le second chapitre est consacré à la surface cellulaire et le troisième aux organites TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 intracellulaires.Dans le quatrième chapitre, l\u2019auteur traite d\u2019ultrastructures spécifiques comme celles du fibroblaste, de la cellule épithéliale, du muscle et de la cellule nerveuse.Les méthodes d\u2019études ultra- spécialisées utilisant le microscope électronique, telle la cytochimie, l\u2019autoradiographie, l\u2019analyse de particules sont discutées au cinquième chapitre.Enfin, dans la bibliographie, l'auteur dresse une liste des principaux ouvrages généraux sur la cellule ainsi qu\u2019une table alphabétique des noms cités dans ce cahier.Le texte, de lecture facile et agréable, reposera \u2018 celui qui par nécessité et, disons-le, peut-être par habitude ne se nourrit que d\u2019américanisme.Il faut savoir gré au professeur Messier de ne pas avoir craint de publier un tel ouvrage dans la langue de Molière.Son travail laisse peu d\u2019emprise à la critique scientifique et aussi littéraire, puisqu\u2019il est écrit dans un style châtié.À défaut d\u2019en récolter un apport en numéraire, l\u2019auteur pourra en retirer un sentiment de satisfaction, l\u2019habituelle monnaie de celui qui daigne s\u2019adonner aux choses de l\u2019esprit.Cette publication est tout à l\u2019honneur des Presses de l\u2019Université de Montréal et de la Faculté de médecine qui par son appui financier en a rendu possible la parution.Marcel CADOTTE Pierre RAYNAUD \u2014 Les mythes du médicament.Institut LAPS, diffuseur.Librairie Maloine, Paris, 1975.L\u2019auteur, Pierre Raynaud, a écrit de Paris, le 11 août 1975, que « les mythes du médicament » avait été rédigé avec l\u2019objectif de corriger les billevesées antimédicaments qu\u2019on lit dans la presse depuis si longtemps.« et que pour le moment, seul le monde médical a eu connaissance (de sa parution) ».Pierre Raynaud nous est décrit comme un « psy- cholinguiste, qui par son expérience a eu l\u2019occasion de fréquenter plusieurs années les différents partenaires du domaine de la santé ».L\u2019intention de l\u2019auteur n\u2019est pas de faire la défense et l\u2019illustration de la pharmacie française: il affirme qu\u2019il est grand temps de dépassionner le débat en apportant à un public manipulé quelques éléments d\u2019information supplémentaires ».« Depuis de longs mois déjà l\u2019antimédicament et l\u2019antimédecine sont de mode.Livres et articles sont de plus en plus nombreux qui dénoncent les « scandales » de l\u2019industrie pharmaceutique.À quoi vise cette démolition systématique du monde médical ?À quoi visent ces propos idéalistes, écrits par d\u2019aimables réveurs à la recherche du paradis perdu ?Pour ma part, je suis étonné et choqué de tout ce 1893 SI VOUS DIAGNOSTIQUEZ UNE HYPERTENSION ESSENTIELLE Lo EN La dE UPRES™ontient deux dgentsny , pA ATE EY CONVIENT A UN JPEN PERMANENTE | | ~~ - chlorothiazide eee EFFICACIT t réveles efficaces pour AXE UT OR \"PROTECTION DES ORGANES VITAUX X aies effets ES POSOLOGIE @SUPRES#F permet Uf état ifiligmant ia npegipoic contrairement J'Éectaies autres an \"Le soeurs quErécessitent i © Sy Feb VARIETE DHYPERTENDUS SOI NE ou d'insuffisance cardiaq vartété-d'Mypertendus, y compris ceux qui seuffrent de maladies respiratoires chroniques ue congestive Er rag rev m= * Marque deépe : gy À étant lee sys drt wins stirs gins fea da SUP $i est ner any seals le nat los agit or SURES\" po boo rt ie Ts pod ag ir a Saati Ope om has tng nas La ail mas sou en dés sage [afin detain I tons SURES Bias TT dink Biistatn; ann de SUPRES.Wangan CONTRE tn hg Ha ting Uta I ta fy Utkin Bind 981 ie Ss at Waly, 1 py tie gy Wig Iisa iy Hoty ™ hoy Hayy pray ln i Mende ' HT Wty He yg ly Wit Up iin i ti Rongry Hi pn ti iti 46 mai, Wty [i on ly UPRES (methyldopa et chlorothiazide INDICATIONS Hypertension essentielle.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE ; La dose d'attaque est habituellement de un comprimé SUPRES*-150 ou SUPRES*-250, deux fois par jour, pendant les 48 premières heures.Ensuite, l'on peut modifier la posologie quotidienne en y soustrayant un comprimé ou en Y ajoutant un ou deux comprimés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours, jusqu'à l'obtention d'effets satisfaisants.La dose quotidienne maximale que nous conseillons est de 3 g de méthyldopa et de 1 à 2 g de chiorothiazide (12 comprimés SUPRES*-150 ou 8 comprimés SUPRES*-250 respectivement).Quand ta dose maximum ne parvient pas à maîtriser de façon adéquate l'hypertension, l'on conseille d'y ajouter du méthyldopa seul afin d'obtenir le maximum d'effets antihypertensifs.Les malades dont la fonction rénale est altérée peuvent nécessiter de plus petites doses que les sujets dont la fonction rénale est normale.Chez des personnes plus âgées, atteintes d'affections artériosclérotiques vasculaires graves, on a attribué des syncopes à une sensibilisation accrue; on peut éviter ces réactions en diminuant la dose de SUPRES*.; S'il est nécessaire d'accroître la dose, l'on conseille de commencer par la prise du soir afin d'atténuer les effets sédatifs (ces effets ont parfois lieu au tout début du traitement ou lorsqu'on augmente la dose} sans aggraver l'hypotension orthostatique du matin.SUPRES* peut à l'occasion causer de l'accoutumance au début ou vers la fin du traitement; toutefois elle se produit surtout entre le deuxième et troisième mois.En accroissant la posologie de SUPRES* ou celle de l\u2019un ou de l'autre des composants de façon individuelle, l'on réussit souvent à équilibrer la tension artérielle.Substitution d'agents antihypertensifs On peut donner SUPRES* à des hypertendus traités aux thiazides en cessant simplement l'administration de ces derniers.Le traitement au SUPRES* peut être institué chez des malades soumis à des ganglioplégiques ou à la guanéthidine en décroissant dès le début la posologie de moitié avec sevrage graduel au fur et à mesure que l'on ajoute SUPRES*.L'adjonction graduelle de SUPRES* peut assurer une période de transition sans à-coups, de pair avec une maîtrise optimale de la tension.I! est possible d\u2019amorcer un traitement au SUPRES* chez la plupart des malades auxquels on administre déjà des antihypertenseurs (par exemple la réserpine, l'hydra- lazine et des antihypertenseurs qui appartiennent au groupe des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase), en cessant l'administration de ces médicaments.Dans le cas de traitement antihypertensif antérieur, on doit limiter la dose d'attaque de SUPRES*-150 ou SUPRES*-250 à un comprimé par jour en l'augmentant au besoin à intervalles d'au moins deux jours.CONTRE-INDICATIONS Affection hépatique en évolution telle que l'hépatite aiguë et la cirrhose évolutive; sensibilité reconnue au chlorothia- zide ou au méthyldopa; phéochromocytome; inapproprié dans les cas d'hypertension bénigne ou labile réagissant à un traitement au moyen de sédatifs légers ou de diurétiques dérivés du thiazide employé seul; anurie; grossesse et allaitement {voir \u201cMise en garde\u201d), Utiliser avec prudence chez des sujets ayant des antécédents de maladie ou d'insuffisance hépatiques.MISE EN GARDE Les thiazides traversent le placenta et sont présents dans le sang ombilical.C'est pourquoi l'usage de SUPRES* en présence de grossesse avérée ou soupçonnée exige que l'on soupèse les avantages pour la mere en regard des risques éventuels pour le foetus: ictère du foetus ou du nouveau-né, thrombocytopénie et d'autres réactions défavorables observées chez l'adulte.Comme les thiazides apparaissent dans le lait de la mère, supprimer le médicament pendant l'allaitement ou demander à la mère de cesser d'allaiter.Les études sur le méthyldopa en présence de grossesse sont encore limitées.Le chlorothiazide peut déclencher ou aggraver l\u2019hyperazo- témie.Le médicament peut produire des effets cumulatifs chez les malades souffrant d'insuffisance rénale.Interrompre le médicament si l'on note de I'hyperazotémie ou de l'oligurie pendant le traitement d'une néphropathie évolutive grave.Utiliser avec prudence en présence d'insuffisance hépatique ou de maladies évolutives du foie parce que les moindres perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique peuvent déclencher un coma hépatique.Des réactions d'hypersensibilité peuvent se présenter chez des malades ayant des antécédents d'allergie ou d'asthme bronchique.On a rapporté que les dérivés des sulfamides, y compris les thiazides, peuvent déclencher ou exacerber le lupus érythémateux disséminé.Il faut surveiller étroitement toute modification de la tension artériefle surtout au début du traitement quand le chloro- thiazide est utilisé en même temps que d'autres antihyper- tenseurs.ll faut réduire de moitié au moins la posologie de ces médicaments, surtout des ganglioplégiques, parce que le chlorothiazide potentialise leur action.On doit administrer des comprimés de potassium à enrobage entéro-soluble seulement lorsque c'est indiqué ou lorsqu'il n'est pas possible de recourir à un supplément suffisant de potassium au régime alimentaire.On a rapporté des lésions non spécifiques de l'intestin grêle consistant en sténose avec ou sans uicération après l'usage de comprimés de potassium à enrobage entéro-soluble seuls ou associés à des diurétiques buccaux.Ces lésions ont causé de l'obstruction, des hémorragies et des perforations.Il a souvent fallu recourir à la chirurgie et des décès sont survenus.En cesser immédiatement l'emploi en présence de douleurs et de distension abdominales, de nausées, de vomissements ou d'hémorragies gastro-intestinales.PRÉCAUTIONS Méthyldopa: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits.S'il y a lieu de soupçonner de l'anémie, on doit faire la détermination du taux d'hémoglobine ou une héma- trocritie ou les deux à la fois.En présence d'anémie, il faut procéder à des épreuves en vue de déceler s\u2019il y a hémolyse.Cesser la médication s\u2019il y a évidence d'anémie hémolytique.On obtient d'habitude une prompte rémission de l'anémie en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroïdes.Rarement, des décès sont survenus.On a rapporté une épreuve directe de Coombs positive chez certains malades suivant un traitement continu au méthyl- dopa.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de cette épreuve positive a varié de dix à vingt pour cent; si elle doit se produire ce sera généralement dans les 12 mois après l'instauration du traitement.Les résultats de cette épreuve redeviennent négatifs dans les semaines ou les mois suivant l'arrêt du traitement.S'il faut recourir à une transfusion, le fait de connaître cette réaction sera utile pour évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine, car on peut être en présence d'une incompatibilité mineure.Si l'épreuve indirecte de Coombs est négative, on pourra faire la transfusion de ce sang qui d'autre part serait compatible.Si l'épreuve indirecte de Coombs est positive, l'opportunité de la transfusion doit être décidée par un hématologiste ou un spécialiste dans ce domaine.On a rarement observé une leucopénie réversible avec effet, principalement sur les granulocytes.De rares cas d'agranulocytose clinique ont été rapportés.Les numérations des granulocytes et des leucocytes ont repris rapidement des valeurs normales après l'interruption de la médication.Occasionnellement, une fièvre s'est produite au cours des trois premières semaines de traitement, quelquefois associée à l'éosinophilie ou à des anomalies dans une ou plusieurs des épreuves de la fonction hépatique.Il peut se produire de l\u2018ictère avec ou sans fièvre, habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle.Des biopsies du foie pratiquées chez plusieurs malades présentant un dysfonctionnement hépatique ont révélé un foyer microscopique de nécrose compatible avec une hypersensibilité au médicament.Procéder à des épreuves de la fonction hépatique, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à des déterminations de la formule sanguine différentielle périodiquement au cours des six à douze premières semaines de traitement ou chaque fois qu'une fièvre inexpliquée se présente; cesser l'administration du médicament si une fièvre, des anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique ou un ictère apparaissent.Le méthyldopa peut potentialiser l'action d'autres médicaments antihypertensifs.Observer les malades avec attention afin de déceler les réactions secondaires ou les manifestations inhabituelles d'idiosyncrasie au médicament.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen du méthyldopa.Si, au cours de I'anesthésie, de I'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l\u2019aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De l'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l'aide du méthyldopa et qui subissent une dialyse, car ce procédé élimine le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo- athétosiques involontaires chez les malades traités à l'aide du méthyldopa et souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l'apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le méthyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Chlorothiazide: Surveiller attentivement les signes de déséquilibre hydrique et électrolytique en particulier lorsque le malade vomit à l'excès ou lorsqu'il reçoit des liquides par voie parentérale.Indépendamment de la cause, les signes avant-coureurs sont [es suivants: sécheresse de la bouche, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, nervosité, douleurs ou crampes musculaires, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et troubles gastro-intestinaux.Conseiller aux malades une ingestion appropriée d'électrolytes.En présence d'alcalose hypochlorémique ou d'hyponatrémie, prendre les mesures qui s'imposent.De l\u2019hypokaliémie peut survenir (surtout lorsque la diurèse est subite) dans les cas de cirrhose grave, de traitement concomitant aux corticostéroïdes ou à l'ACTH ou d'ingestion insuffisante d'électrolytes.L'hypokaliémie peut sensibiliser ou intensifier la réaction cardiaque aux effets toxiques de la digitale.On peut éviter ou traiter l'hypokaliémie en administrant du chlorure de potassium ou au moyen d'aliments riches en potassium.Pour toute carence en chlorure, on propose de réduire l'ingestion d'eau plutôt que d'augmenter l'ingestion de sel sauf dans de rares cas où l'hyponatrémie peut constituer une menace pour la vie du malade.Dans les cas graves de déplétion de chiore et de sodium, l\u2019emploi dune quantité appropriée de sel constitue le traitement de choix.Les thiazides peuvent augmenter la sensibilité à la tubo- curarine.L'effet antihypertensif du médicament peut augmenter chez le patient qui a subi une sympathectomie.Le chlorothiazide peut diminuer la sensibilité des artères à la norépinéphrine mais cette diminution n'est pas suffisante pour annuler l'efficacité thérapeutique de ce vasopresseur.L'hypotension orthostatique est possible; elle peut être potentialisée par l'alcool, les barbituriques ou les stupéfiants.Les thiazides peuvent diminuer le taux d'iode lié aux protéines plasmatiques sans manifestations de troubles thyroidiens.On a observé au niveau des glandes parathyroïdes des modifications pathologiques avec hypercalcémie et hypo- phosphatémie chez un petit nombre de malades soumis à un traitement prolongé aux thiazides.Des lithiases rénales, de la résorption osseuse, des ulcérations gastro-intestinales ne se sont pas présentées.L'effet produit par l'interruption du traitement aux thiazides sur les niveaux sériques de calcium et de phosphore peut être utile pour déterminer si une intervention chirurgicale sur les glandes parathyroïdes s'impose chez ces malades.Les thiazides peuvent produire chez certains malades l'hyper- uricémie ou déclencher une crise de goutte.Chez les diabétiques les besoins d'insuline peuvent être modifiés; de même, un diabète sucré latent peut devenir manifeste.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Méthyldopa Troubles cardio-vasculaires: L'angine de poitrine peut s'aggraver.Réduire la posologie si des symptômes d'hypotension orthostatique apparaissent.Il se produit occasionnellement de la bradycardie.Troubles neurologiques: On a observé quelquefois des symptômes associés à une baisse efficace de la tension artérielle dont les vertiges, les étourdissements et les symptômes d'insuffisance cérébrovascu- laire.La sédation, habituellement passagère, se manifeste au début du traitement ou lorsque la posologie est augmentée; de la même façon, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont des symptômes passagers que l'on peut noter au début du traitement.Les symptômes rarement signalés sont la paresthésie, le parkinsonisme, les troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou dépression légère ou réversible et un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Troubles gastro-intestinaux: Les réactions passagères habituellement soulagées par ja diminution de la posologie sont les suivantes: légère sécheresse de la bouche ainsi que des symptômes gastro-intestinaux comprenant distension, constipation, flatulence et diarrhée; on a rarement signalé des nausées et des vomissements.Troubles hématologiques: On a signalé un résultat positif de l'épreuve directe de Coombs, de l'anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie.Troubles toxiques et allergiques: On a parfois rapporté de la fièvre associée au médicament, des anomalies des épreuves de la fonction hépatique accompagnées d'ictère et d'atteintes hépatocellulaires (voir Précautions\u201d) ainsi qu'une augmentation de l'urée sanguine.On a rarement signalé de l'éruption cutanée, de la sensibilité de Ya langue ou une glossophytie, de la pancréatite et de l'inflammation des glandes salivaires.Troubles endocriniens et métaboliques: On a rapporté, quoique rarement, le gonflement des seins, la lactation, l'impuissance, une diminution de la libido, une augmentation du poids et de l'oedème à laquelle on peut remédier en administrant des diurétiques à base de thiazides.Il faut cesser le traitement si l'oedème progresse ou si des signes de congestion pulmonaire apparaissent.Troubles divers: On relève à l'occasion de l'enchifrènement, de l'arthralgie légère et de la niyalgie.Il peut arriver que l'urine exposée à l'air devienne foncée.Chlorothiazide LL Réactions du système gastro-intestinal- anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, crampes, diarrhée, constipation, ictère (ictére par cholostase intrahépatique), pancréatite et sialadénite.Réactions du systéme nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésie, céphalée et xanthopsie.Réactions hématologiques: |eucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie et anémie aplastique.Reactions du systéme cardio-vasculaire: hypotension orthosta- tigue {intensifiée par l'ingestion d'alcool, de barhituriques ou de stupéfiants).Réactions d'hypersensibilité: purpura, photosensibilité, éruption cutanée, urticaire, angéite nécro- sante (vascularite, fièvre, troubles respiratoires et réactions anaphylactiques.Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, agitation et vision temporairement brouillée.Dès que les réactions défavorables revêtent un caractère modéré ou grave, réduire la posologie des thiazides ou en interrompre l'administration.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION N° 8758\u2014 SUPRES*-150, à 150 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et lagués, de couleur beige, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.N° 8759\u2014 SUPRES*-250, à 250 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur verte, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.(MC-351a) *Marque déposée MEMBRE MAISON FONDEE AU CANADA EN 1899 CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTREAL) QUEBEC tintamarre qui semble si bien orchestré.La plupart des propos publiés jusqu\u2019à ce jour sont très contestables parce que trop partiels ou partiaux.Ils émanent toujours d\u2019un des groupes en cause.C\u2019est pourquoi n\u2019appartenant à aucun labo, n\u2019étant ni médecin, ni pharmacien, et n\u2019ayant aucune affinité avec une quelconque association de consommateurs, mais côtoyant depuis cinq ans ces problèmes, j\u2019éprouve le besoin d\u2019aller à la rencontre du courant général en écrivant ce livre.Le problème du médicament est-il un mythe ou une réalité ?Depuis six mois, notre Institut de recherches est allé à la rencontre des réalités.Nous avons lu et analysé la presse et les livres parus sur ce sujet.Et pour compléter notre information \u2014 qui en avait besoin \u2014 nous sommes allés interroger tous les groupes concernés par le médicament.Après analyse, on peut dire que l\u2019opinion du public est une conjugaison de six grandes propositions aussi fausses les unes que les autres, et que nous avons appelé les « Mythes du Médicament ».L\u2019auteur a choisi une formule originale pour développer le plan qu\u2019il s\u2019est tracé.Il a divisé son travail entre quatre actes: « l\u2019acte 1 où tout le monde parle beaucoup, écrit beaucoup.L'acte 2 où l\u2019on montre la vilenie du clan des alchimistes.L'acte 3 où la bassesse du clan des alchimistes éclate au grand jour.Où l\u2019on découvre que leur pouvoir s\u2019appuie essentiellement sur le mensonge: « la plante sacrée que fumait le shaman pour faire la pluie n\u2019était que du vulgaire foin.» L\u2019acte 4 où l\u2019on montre la fourberie des alchimistes ».Pour mieux illustrer sa thèse, l\u2019auteur a choisi de décorer la couverture de son livre en reproduisant sur la face: une statue de Shaman canadien en bois et sur le dos un Totem; deux pièces tirées du Musée de l\u2019homme.Il est extrêmement difficile de faire une critique définitive du beau petit volume de Pierre Raynaud.Il est écrit pour être compris de tous, c\u2019est dire qu\u2019il n\u2019y a aucune formule chimique et que les mathématiques, à tous les échelons de leur magnitude, n\u2019y trouvent aucune place.« La discussion est amorcée tout au long de l\u2019ouvrage sur le problème du médicament: celui d\u2019une société plus ou moins fermée sur tout sauf sur son ego, où la majorité veut guérir sans risque, où l\u2019on recherche la sécurité à bas prix, où l\u2019on veut gagner sans combattre, d\u2019une société qui veut que tout soit blanc ou noir.La conclusion de l\u2019ouvrage est noire: « C\u2019est le problème d\u2019une société qui va vers la décadence » (p.113).1896 « Les Mythes du Médicament » devraient obtenir une place de choix sur le même rayon de bibliothèque que Némésis médicale d\u2019Ivan Illich.Ces deux volumes luttent sur des champs clos voisins: l\u2019antimédecine et l\u2019antimédicament.Le volume de Pierre Raynaud apporte une conception nouvelle dans un domaine ancien qui mérite une lecture attentive et toujours aux aguets.Edouard DESJARDINS L\u2019Ère d\u2019Emerec ou la communication audio-scripto-visuelle à l\u2019heure des self-media, de Jean Cloutier.1975, 258 pages (0 8405 0304 0), plus de 200 illustrations.Les Presses de l\u2019Université de Montréal.(Texte communiqué par la maison d'éditions) « L\u2019Ère d\u2019Emerec ou la communication audio- scripto-visuelle à l\u2019heure des self-media » est le titre d\u2019un ouvrage de Jean Cloutier, directeur du Centre audio-visuel de l\u2019Université de Montréal, dont les Presses de l\u2019Université de Montréal viennent de publier une deuxième édition.Paru d\u2019abord en 1973, primé du Award of Merit par le First Canadian Festival of Institutionally Produced Instructional Media 1973, épuisé en un an et vivement espéré depuis, L\u2019Ère d\u2019Emerec, 2° édition, vient d\u2019être présenté au public à l\u2019occasion de la Foire internationale du livre de Montréal, elle- même placée sous le signe de la communication.Une synthèse originale sur un sujet de pointe, ce livre situe l\u2019audio-visuel par rapport à l\u2019écrit, dans le cadre d\u2019une approche globale de la communication à l\u2019heure des self-media.Il ne suffit donc pas de mentionner les 200 1llus- trations que ce livre comporte, car voici « un vrai livre.pas seulement un texte linéaire tel qu\u2019on le composait il y a deux siècles; pas seulement une juxtaposition de textes et d\u2019images comme dans tant de livres actuels dits illustrés; mais une synergie du texte, du schéma, de l\u2019illustration, de la typographie et de la mise en page.Bref, un produit de communication moderne, fonctionnel, lisible et plaisant; un modèle de ce que l\u2019auteur appelle le « scripto-visuel » (Communication et langages, No 20, 1973).Les communautés urbaines de Montréal et de Québec : Premier bilan, sous la direction de G.Lord, A.Tremblay et M.-O.Trépanier (Centre de recherche en droit public).Les Presses de l'Université de Montréal, 1975, 115 pages.(Communiqué de la maison d'éditions) Les Communautés urbaines de Montréal et de Québec : Premier bilan \u2014 un document qui s\u2019avère L'UNION MÉDICALE DU CANADA N one ee LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d\u2019appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d\u2019appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le ler septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l'année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le ler février de l\u2019année de l\u2019examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s\u2019ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d\u2019appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario K1M 1P4.AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (A faire parvenir UN mois avant la date d'entrée en vigueur) Nom a LL LL LL CL Ancienne adresse LL LL LL Nouvelle adresse TN LL À partirdu 1 111110 LL LL LR LA LL LA LR A LL LL Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 1897 un outil de travail et de réflexion indispensable à tous ceux qu\u2019intéresse la question urbaine et qui sont concernés par un bilan d\u2019échec ou de réussite des communautés urbaines.Les communautés urbaines existent depuis cinq ans au Québec et leur avenir est mis en cause.À l\u2019invitation du Centre de recherche en droit public (CRDP), un groupe de hauts fonctionnaires provinciaux et municipaux, d\u2019hommes politiques et d\u2019universitaires se sont réunis pour faire le bilan des communautés urbaines et s\u2019interroger sur leur évolution.Les textes présentés à cette occasion par MM.Lawrence Hanigan, président exécutif de la Communauté urbaine de Montréal, Armand Trottier, président exécutif de la Communauté urbaine de Québec, Gilles Lamontagne, président de l\u2019Union des municipalités du Québec, Mme Marie-Odile Tré- panier, attachée de recherche au CRDP et M.Jacques Léveillée, professeur en sciences politiques à l\u2019Université du Québec à Montréal, ainsi qu\u2019un résumé des discussions qui ont marqué cette rencontre, font l'objet de ce livre qui vient d\u2019être lancé aux Presses, à l\u2019occasion d\u2019une conférence de presse que donnaient les auteurs, invités du CRDP.Les questions que pose l\u2019institution métropolitaine ont été abordées sous deux angles principaux: celui des structures et celui des finances.Ces thèmes soulèvent de nombreuses interrogations et mettent en lumière la fragilité des communautés urbaines.Quelle est leur place dans le système de gouvernement local ?S\u2019agit-il d\u2019organismes strictement administratifs ou d\u2019organismes politiques ?Disposent-elles des revenus et moyens suffisants pour remplir leur mandat dans des domaines aussi cruciaux que ceux de l\u2019aménagement du territoire, de la pollution des eaux et de l\u2019air, des espaces verts, du transport public ou de la police ?La communauté urbaine cons- titue-t-elle une formule adéquate pour apporter des solutions aux problèmes métropolitains ?revue de périodiques Cahiers médicaux, tome I, numéro 1, 5 septembre 1975, Lyon.Le directeur de la rédaction, Bernard Duportet, présente le premier numéro du tome I d\u2019une « revue à la fois ancienne et nouvelle >» en risquant d\u2019« être exubérant et dangereusement optimiste par l\u2019exposé trop vif de ce (qu\u2019il) croit obligatoirement réalisé ou bien être modéré et technicien à l\u2019excès et manquer alors de I'éloquence indispensable ».Dans sa lettre au lecteur, Bernard Duportet fait le point: « Bien sir, cette nouvelle revue situe sa naissance dans une continuité avec ce qui l\u2019a précédée (Les Cahiers Lyonnais).Tout un jour ne s\u2019est pas arrêté, des programmes étaient en cours, des textes rédigés ou en cours de rédaction, des documents en voie d\u2019élaboration.De tout cela, il a été tenu le plus grand compte et comme il est naturel en pareil cas, un compromis a été trouvé au prix d\u2019arbitrages multiples.Grâce à ce travail, nous pourrons ainsi 1898 passer « en douceur » au cours des prochaines semaines de notre acquis à notre futur.Notre expérience rédactionnelle va donc se développer au niveau des treize départements retenus, il y a maintenant plus d\u2019un an et qui correspondent dans notre esprit à une zone géographique médicalement assez bien définie comportant plus de convergences et de synergies que de diffférences ».Et le rédacteur d\u2019ajouter ces lignes tellement pleines de vérité et cela sous tous les cieux, à travers toutes les langues: « Si une revue n'existe que par ses auteurs qui lui fournissent sa substance, elle ne vit réellement que par ses lecteurs qui lui donnent son âme ».Le sommaire du numéro 1 des Cahiers Médicaux est impressionnant.Outre la lettre au lecteur, on y voit un éditorial scientifique : l\u2019aspirine au banc des accusés; un éditorial professionnel : formation écrite et formation orale; une projection : la carte de l\u2019ac- L'UNION MÉDICALE DU CANADA RE AEN PASS ei Vi ui ; Indications:L: arigoisse:modérée: dans \u2018Tes états dominés par.latension, l'excitation, agitation, la:peur-ou lagressivits.Fe L\u2019anxiété: ce fut la toute pre- V: I m Re he Mmière indication pour Valium\u2019 d iu oc e : Spasmes muiscllaires d' origin centrale où perpen.te.| Roche\u2019.Mais depuis, \u2018Valium\u2019 plus qu\u2019 UN | fue e .a i atin, la doe ny etla =, Er gynécologie, la neurologie, ee a a Sena age l\u2019'odontologie.- Yois parenisrals Angisse ou Isnsien ious, toutes .di ; n otique g bv.La recherche continuelle Ee So Se Sou ours sual So, et des travaux cliniques bien \u201cmg tm.Ou:tv.au boutde 3 ou 4 heures au besoin.documentés ont permis d\u2019utiliser \u2018Valium\u2019 \u2018Roche\u2019 dans des états aussi différents pe hy = l\u2019alcoolisme, le tétanos et l\u2019état de mal épileptique.\u2018Valium\u2019 \u2018Roche\u2019, c'est plus qu\u2019un tranquillisant.Découvert, ° testé et documenté Hoffmann-La Roche - :Soulagement des spasmes musculaires: 5 - 10'mg im.ou \u201civ, au départ répéter-au bout de 3 ou 4 heures au-beso Etat de mal épileptique et convulsions graves récurrentes -10.mg i,m, ou'i.v; répéter au boutde 2 44 heures au besoin.Enfants:2- 10 mgi.m; oui, où: asme /k3.\u2018Per \u201cnes âgées ou fragiles: 2-5 mg:im.6 Z résentation Comprimé: sa 2, 5-et TC - allie l\u2019efficacité à \u201cune excellente marge | thérapeutique.2 tion sociale; des informations : concours et postes vacants; une fiche hôpital, les médecins d\u2019hier, la médecine de toujours, des lettres de lecteur, des questions-réponse, des études médicales, un tour d'horizon international, des mises au point, une fiche technique, l\u2019auto-enseignement, un fait clinique, l\u2019illustration séméiologique, l\u2019internat et le dossier pédagogique.Les rubriques des Cahiers Médicaux ressemblent comme des frères siamois à celles que l\u2019on trouve dans notre propre journal.On y reconnaît, par exemple, la place accordée à la rubrique anthologie qui fournit aux lecteurs des Cahiers Médicaux l\u2019occasion de relire les belles feuilles de « Place des angoisses » du docteur Jean Reverdy.Les quelques extraits reproduits concernent « la tableau puissant du milieu médical hospitalier de Lyon au moment des études (de l'auteur).Cet ouvrage est également imprégné d\u2019une sensibilité à l\u2019appel du malade et d\u2019une analyse profonde de la relation médecin-ma- lade ».Aux Cahiers Médicaux dont on vient de rajeunir la toilette et ses accessoires, L\u2019Union Médicale du Canada souhaite longue vie et prospérité.Édouard DESJARDINS livres reçus LISTE DES LIVRES REÇUS DEPUIS LE 13 JUIN 1975 Atlas d\u2019anatomie du corps humain, par F.Kiss et J.Szen- tagothai.Tome I: ostéologie, arthrologie, myologie.Tome II: splanchnologie, glandes endocrines, cœur.Tome III : système nerveux, angiologie, organes des sens.Masson et Cie, édit, Paris, 1974.Précis de médecine aéronautique et spatiale, par E.Evrard.Maloine, édit, Paris, 1975.Cardiologie 1974, par H.Bricaud et coll.Maloine, édit, Paris, 1975.Preuves en biologie de transmutations à faible énergie, par L.Kervran.Maloine, édit, Paris, 1975.Manuel de posologie infantile, par H.C.Shirkey.Maloine, édit, Paris, 1975.Vademecum des antibiotiques et agents chimiothérapiques anti-infectieux, par M.Neuman.3e éd.Maloine, édit, Paris, 1975.Cardiologie \u2014 bases biologiques et explorations fonctionnelles, par J.Lanfranchi et M.Maillet.Doin, édit, Paris, 1975.Equilibres acido-basiques pH, par A.M.Huntz et coll.Masson et Cie, édit., Paris, 1975.1900 Écologie et contrôle des rongeurs importants en santé publique \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1974.La consultation de rééducation fonctionnelle : éléments de sémiologie et paramètres fonctionnels, par C.Amrane.Maloine, édit, Paris, 1975.Électrothérapie, par J.Dumoulin et G.de Bisschop.3° éd.Maloine.édit, Paris, 1975.Enseignement de techniques manuelles et électrothérapie en récupération fonctionnelle, par M.Cintract.Maloine, édit, Paris, 1975.Savoir interpréter un lavement baryté, par R.Bouskela et L.Jourde.Librairie Maloine, édit, Paris, 1974.L\u2019onchocercose \u2014 sous la dir.de A.A.Buck.Org.mondiale de la Santé, édit., Geneve, 1974.Problèmes et programmes relatifs à la dépendance à l\u2019égard de l\u2019alcool et des drogues dans 33 pays, par J.Moser.Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1974.La physiothérapie en pratique courante \u2014 50 années d'expérience par A.et J.Dénier.Maloine.édit, Paris, 1974.L'UNION MÉDICALE DU CANADA XVe Te (i \"0 Evaluation de quelques résidus de pesticides dans les denrées alimentaires 1971.Org.mondiale de la Santé, édit, Paris, 1974, Le cerveau du troisième âge \u2014 conférences de neurologie- gérontologie réunies, par Jean Billé.Lab.Dausse, édit, Paris, 1974.La rage \u2014 Technique de laboratoire \u2014 3° éd.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1974.Le thermalisme, par Félix H.Lafortuné.Maloine, édit, Paris, 1975.Utilisation thérapeutique des oligo-éléments, par H.Picard \u2014 5e éd.Maloine, édit, Paris, 1975.Les plantes dans la thérapeutique moderne, par L.Bézanger- Beauquesne, M.Pinkas et M.Torck.Maloine, édit, Paris, 1975.Activité de POMS en 1974 \u2014 rapp.annuel du directeur général.Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1975.L\u2019urocytogramme, par L.Lencioni.Maloine, édit, Paris, 1975.Problèmes d\u2019ionisation et d\u2019aéro-ionisation sous la dir.de G.R.Rager.Maloine, édit., Paris, 1975.Conférences d\u2019anesthésie et de réanimation sous la dir.de CI.Gofstein.Maloine, édit.Paris, 1974.Chemical Carcinogenesis Essays \u2014 Proceedings of a workshop on approaches to assess the significance of experimental chemical carcinogenesis data for man organized by IARC and the Catholic University of Louvain, Brussels, Belgium, 10-12 décembre 1973.Internat.Ag.for Research on Cancer, édit, Lyon, 1974.N - Nitroso Compounds in the Environment \u2014 Proceedings of a working conference held at the International Agency for Research on Cancer, Lyon, France.Internat.Ag.for Research in Cancer, Lyon, 1974.IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Man.Internat.Ag.for Research on Cancer, Lyon, 1974.IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk of Chemicals to Man.Internat.Ag.for Research on Cancer, Lyon, 1974, Précis \u2014 Droit et déontologie du laboratoire d\u2019analyses médicales (Cours de Ve année de pharmacie-option biologie), par Monique Plat.Expansion Scientifique Française, édit, Paris, 1975.Précis \u2014 Droit et déontologie de l\u2019officine pharmaceutique (Cours de Ve année de pharmacie-option officine), par Monique Plat.Expansion Scientifique Française, édit, Paris, 1975.Cardiologie \u2014 Contrôle des naissances, par N.Gofstein et coll.Maloine, édit, Paris, 1974.Pratique de la thérapie comportementale, par J.Wolpe.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.XVIIe congrès national de la tuberculose et des maladies respiratoires, par les soins de C.Molina.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 Aspects cliniques des modifications de la tension oculaire, par E.Bessière.Masson et Cie., édit, Paris, 1975.Ostéosynthèses périphériques à l\u2019aide de l\u2019instrumentation pour petits fragments de AO, par U.Heim et K.M.Pfeiffer.Masson et Cie, édit., Paris, 1975.Tumeurs cérébrales et chimiothérapie antimitotique, par J.P.Constans, C.Cioloca.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.Les lymphomes malins, par C.Lagarde, J.Chauvergne, B.Hoerni.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.Tumeurs de l\u2019ovaire \u2014 XXVIIes assises françaises de gynécologie.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.Bases, principes et procédés techniques de la chirurgie, par P.Orsoni, 3e éd.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.Human Labor & Birth, par H.Oxorn, W.R.Foote.Ap- pleton-Century-Crofts, édit, New York, 1975 \u2014 3e éd.Types histologiques des tumeurs du corps thyroïde \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1974.Types histologiques des tumeurs cutanées \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Choix de références bibliographiques sur la détection des substances engendrant la dépendance dans les liquides organiques, par T.L.Chrusciel et M.Chrusciel.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Création et organisation des écoles de médecine \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Matériel de lutte contre les vecteurs \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.L\u2019hypertension pulmonaire primitive \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.L'extension des programmes de vaccination dans les pays en voie de développement \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Manuel de radioprotection dans les hôpitaux et en pratique générale, par C.B.Braesterup et K.J.Vikterlof.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1974.La filtration lente sur sable, par L.Huisman et W.E.Wood.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Soins intensifs aux coronariens, par M.F.Oliver, D.G.Julian, M.G.Brown.Org.mondiale de la Santé, édit, Geneve, 1975.Répertoire mondial des écoles d\u2019assistants de Santé mentale 1971.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Efficacité thérapeutique des programmes de traitement continu par la méthadone aux États-Unis d\u2019Amérique, par S.S.Wilmarth et A.Goldstein.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1974.Manuel de protection individuelle et collective contre le paludisme \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Coût et avantages de utilisation des fluorures pour la prévention des caries dentaires, par G.N.Davies.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.1901 fl ni IDC Trae ons: en.0 sour| iam dcclus dans.0, 1s ansi don derma génial chvoni vénén Stase, tons Lac E5581 CE \u2018ego lérer accor quam; MODE Fare 1g ey Le cas prog dant disp EFFET Une m ae Ocelus Liv] Wey 2130p äley Préc Cen oul] LT rolid êtled deu Mons Legge nc su np ba De don | ely es on Con ic fag ly Chior {oma ai LOCACORTEN-VIOFORME | CIBA C-4012 DORVAL, QUÉBEC Lorsqu'il y a infection ou inflammation de la peau\u2026 LOCACORTEN- VIOFORME\u201d e anti-inflammatoire e antiprurigineux e antifongique eantibactérien INDICATIONS Traitement des dermatoses compliquées d'infections bactériennes et/ou fongiques, conjointement avec une couverture antibiothérapique par voie générale en cas de besoin.Recommandé pour la prévention des infections secondaires, notamment lors du traitement par pansements occlusifs.L'emploi du médicament est indiqué dans: les dermatomycoses, la folliculite, l'impétigo, la pyodermiezet la dermatite infectieuse, ainsi que dans les affections suivantes: dermatite atopique, dermatite séborrhéique, névrodermite, dermatite eczématoïde, psoriasis, prurit ano- génital, lichen simplex, lichen plan, névrodermite chronique, dermatite de contact (dermatite vénéneuse), dermatite nummulaire, dermatite de stase, acné, intertrigo et de nombreuses affections similaires.La crème a un léger effet dessicatif qui s'avère essentiellement utile dans les lésions humides et suintantes; elle s'emploie également aux régions intertrigineuses.L'onguent est particulièrement indiqué dans les lésions sèches accompagnées d'épaississement et de desquamation de la peau.MODE D'EMPLOI ET POSOLOGIE Faire des applications, en couche mince, sur la région atteinte, trois ou quatre fois par jour Le cas échéant, recouvrir d'un pansement protecteur.Le traitement devra être poursuivi durant au moins quelques jours après la disparition des lésions.EFFETS SECONDAIRES Une irritation légère peut se produire, dans des cas exceptionnels.Avec les pansements occlusifs, on a observé quelques cas de vergetures.Le Vioforme peut provoquer, bien que rarement, des effets sensibilisants.Si une exacerbation de la lésion ou une réaction de type allergique se produit, on cessera les applications.PRÉCAUTIONS D'EMPLOI Comme d'autres composés iodés, le Vioforme peut fausser certains tests de la fonction thyroïdienne, tels que: l'évaluation de l'iodémie protidique (PBI), la fixation de I'iode radio-actif et le dosage de l'iode d'extraction butylique.On devra donc s'abstenir de pratiquer ces tests moins de trois mois après l\u2019emploi de Locacorten-Vioforme.D'autres tests de la fonction thyroïdienne, tels que l\u2019absorption de T3 sur résine ou la détermination de la T4 ne sont pas modifiés par le Vioforme.Dans le traitement occlusif prolongé, la possibilité d'effets sur le métabolisme est un risque dont il faut tenir compte.Le Locacorten-Vioforme peut tacher la peau, les ongles, le linge et décolorer les cheveux.CONTRE-INDICATIONS Tuberculose de la peau, varicelle, éruptions post-vaccinales, grossesse, et toutes les affections cutanées d'origine virale, en général.Il faut également éviter d'employer le Locacorten- Vioforme dans les affections oculaires et les dermatoses d'origine syphilitique.PRÉSENTATIONS Crème, renfermant 3% de Vioforme® (iodo- chlorhydroxyquin) et 0.02% de Locacorten® (pivalate de fluméthasone) dans un excipient lavable à l'eau; tubes de 15 et 50 g.Onguent, renfermant 3% de Vioforme® et 0.02% de Locacorten® dans un excipient de vaseline; tubes de 15 et 50 g.Gouttes otiques en flacons-stilligouttes de 10 ml en plastique contenant une solution titrée a 0.02% de Locacorten et à 1% de Vioforme.CI BA DORVAL, QUÉBEC La gentamicine : commentaires et revue de la documentation mondiale sélectionnée \u2014 Council for Interdisciplinary Communication in Medicine Ltd., édit, New York, 1975.Organisation des services de Santé mentale dans les pays en voie de développement \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Pneumopathies inflammatoires et réanimation \u2014 Soc.de réanimation de langue française.Expansion Scientifique, édit, Paris, 1975.Services aux urgences cardio-vasculaires \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Détection des drogues engendrant la dépendance dans les liquides organiques \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit.Genève, 1974.Le suicide et les tentatives de suicide \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Participation et santé \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Nouvelles conceptions en matière de statistiques sanitaires \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1974.Les services infirmiers des collectivités \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1974.Mesures à prendre en vue d\u2019assurer la salubrité du littoral méditerranéen \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Dangers des pesticides pour Phomme : méthodes chimiques et biochimiques d\u2019évaluation \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Écologie des vecteurs et lutte antivectorielle en santé publique \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Guide pour Pl\u2019évaluation des médicaments à usage médical \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975. nouvelles pharmaceutiques NOMINATION AUX LABORATOIRES EATON On nous fait connaître que M.Donald R.Lee vient d'être nommé vice-président et directeur général du département des Produits Morton Norwich, succ.des Laboratoires Eaton.(Communiqué) REALISATION D'UN IMPORTANT PROGRES DANS LE TRAITEMENT DE L'ASTHME La création d'un aérosol au dipropionate de beclomé- thasone, introduit au Canada par la société Allen & Han- burys sous le nom d\u2019inhalateur Beclovent, constitue une découverte importante pour le traitement de l'asthme, car le nouveau médicament fournit l\u2019efficacité des stéroïdes sans en avoir les effets secondaires.Mis au point en Angleterre, Beclovent permettra sans doute de ne plus ranger les stéroïdes au nombre des médicaments « de dernier recours », si on en croit les médecins réunis à une conférence de presse qui eut lieu récemment à Toronto.Cette conférence, centrée sur l\u2019asthme et son traitement, réunissait plusieurs spécialistes: le docteur Timothy J.H.Clark, médecin-conseil en respirologie au Guy\u2019s Hospital et au Brompton Hospital de Londres, en Angleterre; le docteur Irvin Broder, immunologiste, professeur adjoint de médecine à l\u2019Université de Toronto et directeur du Gage Research Institute; le docteur Cecil Collins-Wil- liams, directeur de la section des allergies au Toronto Sick Children\u2019s Hospital et professeur adjoint de pédiatrie à l\u2019Université de Toronto; le docteur William Mahon, du service de pharmacologie du Toronto General Hospital, professeur adjoint de pharmacologie et de médecine à l\u2019Université de Toronto.Pendant des années, le traitement de l'asthme a été rendu plus complexe par la nécessité d\u2019administrer des corticostéroïdes oraux à action générale, qui produisent des effets secondaires désagréables et nocifs.Les corticosté- roïdes peuvent en effet inhiber les fonctions surrénales, causer une atrophie musculaire consécutive à une diminution de la quantité de protéines dans l\u2019organisme, retarder la reconstitution des tissus à cause de leur action sur le tissu conjonctif et enfin, ralentir la croissance des enfants.C\u2019est depuis 1950 qu\u2019on cherchait un moyen d'éviter ces effets secondaires indésirables, par l\u2019utilisation d\u2019un stéroïde topique (dont l\u2019action est locale) qui pourrait atteindre directement les poumons, foyer problématique de l\u2019asthme, en concentration suffisante pour combattre les effets de l'asthme, mais en étant absorbé le moins possible par l\u2019organisme, de façon à minimiser les effets secondaires.Les principales caractéristiques de l\u2019asthme consistent en une bronchoconstriction (spasme des muscles involontaires des voies respiratoires) et un processus d\u2019inflammation des poumons accompagné d\u2019un œdème de la muqueuse.L'\u2019asthme peut être causé soit par un état d'allergie (asthme extrinsèque), soit par une affection constitutionnelle (asthme intrinsèque).Le traitement de l'asthme bronchique vise d\u2019abord à soigner les crises aiguës et ensuite, à prévenir le déclenchement d\u2019autres crises.Dans les cas de gravité moyenne, les bronchodilatateurs parviennent à relaxer les muscles bronchiques, mais plus l\u2019asthme s'aggrave, moins ils 1904 sont efficaces, car les bronches secrètent de plus en plus de liquide et sont obstruées par des bouchons de mucus, de déchets cellulaires et de sécrétions.Le grand avantage de Beclovent, pour les asthmatiques, est de permettre d'entreprendre et de poursuivre en toute sûreté un traitement anti-inflammatoire assez tôt pour éviter la détérioration respiratoire et le risque de dommages permanents aux poumons.Si on l'utilise selon la posologie indiquée, le médicament ne présente pratiquement aucun des effets secondaires des stéroïdes.Il est particulièrement utile pour le traitement de l'asthme chez les enfants, car il n\u2019entraîne pas de ralentisssement de la croissance.Les études cliniques ont permis de constater une reprise de la croissance des enfants chez qui on avait remplacé les stéroïdes à action générale par Beclovent.Selon les chercheurs, Beclovent se montre particulièrement avantageux pour deux catégories de malades: d\u2019une part, ceux qui ne sont pas encore stéroïdo-dépendants, mais chez qui les bronchodilatateurs et autres traitements sans stéroïdes n\u2019ont plus un effet suffisant; d'autre part, les asthmatiques stéroïdo-dépendants.II semble que 90 pour cent des malades stéroido-dépendants ont pu bénéficier d\u2019un traitement au Beclovent, et que 60 pour cent de ces malades ont pu abandonner complètement les stéroïdes à action générale au bout de quelques semaines.La dose habituelle est de deux « bouffées » trois ou quatre fois par jour.Beclovent ne remplace pas les bron- chodilatateurs, que le patient doit continuer d'utiliser pour obtenir un soulagement immédiat des crises d'asthme aiguës.Il s\u2019agit plutôt d\u2019un médicament préventif, qui traite les troubles sous-jacents responsables du déclenchement des crises.Le succès de la thérapie dépend non seulement de l'utilisation régulière du médicament, mais aussi d\u2019une technique d\u2019inhalation appropriée, (Communiqué) CANESTEN NEWS Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée annonce que Ca- nesten (clotrimazole), un antifongique majeur inédit permettant une thérapie instantanée pour le traitement topique des « tinea » et candidoses, est maintenant à votre disposition.Canesten constitue un antifongique des plus efficaces pour le traitement topique des dermatomycoses imputables aux dermatophytes, aux levures et autres champignons.Grâce à ses propriétés fongicides et à son excellente pénétration, Canesten assure une guérison rapide de la région atteinte \u2014 avec soulagement du prurit, le plus souvent en moins d\u2019une semaine.Un traitement complet n\u2019exige d'ordinaire que le temps nécessaire à l'identification du champignon.Canesten jouit d\u2019une excellente tolérance, n\u2019est pas absorbé par voie générale et satisfait aux normes esthétiques.La solution et la crème Canesten à 1 p.100 sont présentées respectivement en flacons de plastique de 20 ml et en tubes de 20 g.Canesten est le fruit des recherches FBA Pharmaceuticals Ltd.distribué par Boehringer Ingelheim (Canada) Ltée, 2121, Transcanadienne, Dorval, Québec.L'UNION MÉDICALE DU CANADA a PATHOLOGISTES Ce concours est ouvert aux hommes et aux femmes.Les services de Laboratoire médical de la Province du Nouveau-Brunswick requièrent les services immédiats de pathologistes qui seraient nommés aux laboratoires régionaux et au personnel médical actif des hôpitaux régionaux affiliés.Le service de laboratoire régional médical a été mis sur pied au moyen d\u2019un personnel perfectionné et d'équipement technique.Les candidats doivent posséder les qualités requises pour obtenir le permis de pratiquer la médecine au Nouveau-Brunswick du Conseil médical du Nouveau-Brunswick et posséder les qualités de spécialiste en pathologie clinique et/ou générale, un diplôme du Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada ou l\u2019équivalent.La rémunération est basée sur les traitements de la Commission de la Fonction publique.selon la formation et l'expérience.Lorsqu'ils offrent des services médicaux juridiques, les pathologistes sont payés selon le service.ploi doivent être envoyées au Bureau du pathologiste en chef, Division des Services des Laboratoires, Ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick, local 616, édifice Centenaire, Case postale 6000, Fredericton, Nouveau-Brunswick E3B 5HE.Murray Patriquen Service d\u2019Information du Nouveau-Brunswick Case postale 6000 Fredericton, Nouveau-Brunswick E3B 5H1 Elle est négociable et établie Les demandes de renseignements et d\u2019em- L'HÔPITAL MONTFORT D'OTTAWA Hôpital communautaire recherche des psychiatres francophones pour son nouveau service de psychiatrie de 30 lits.S\u2019il vous plaît faire parvenir votre curriculum vitae ou téléphoner au: Directeur médical Hôpital Montfort 713, Chemin Montréal Ottawa, Ontario K1K 0K2 Tél.: (613) 746-4621 TOME 104 \u2014 DECEMBRE 1975 LANCEMENT D'UN NOUVEAU PRODUIT Le nitroprussiate de sodium, agent hypotenseur puissant, est maintenant commercialisé par Hoffmann-La Roche Limitée et disponible sous le nom de Nipride®.Jusqu\u2019à aujourd\u2019hui, l\u2019emploi de cet agent a été limité faute d\u2019une présentation stérile commercialisée.« Nipride » est indiqué pour réduire et contrôler la tension artérielle dans les cas d\u2019urgence et doit être administré par perfusion intraveineuse.Il est disponible en flacons de 5 ml contenant 50 mg de nitroprussiate de sodium à reconstituer avec un soluté stérile de dextrose à 5% sans préservateurs.« Nipride » s\u2019est toujours révélé efficace dans le traitement des crises hypertensives même chez les patients réfractaires aux autres antihypertenseurs.On peut contrôler la pression rapidement et précisément.Puisque son début d'action est rapide, que celle-ci est puissante et que son effet est temporaire, il est préférable d\u2019administrer < Ni- pride » au moyen d\u2019une pompe à perfusion, d\u2019un dispositif à réglage micro-gouttes ou tout autre appareil permettant de mesurer le débit et par conséquent contrôler la baisse de la tension artérielle avec précision.Dans la plupart des cas, l\u2019effet de « Nipride » se manifeste quelques secondes après le début de la perfusion intraveineuse; on peut réussir à maintenir la pression au niveau désiré pendant des heures voire des jours en exerçant un contrôle étroit et en titrant minutieusement la posologie et ce jusqu\u2019à ce qu\u2019on puisse passer aux médicaments oraux.® Marque déposée (Communiqué) 1905 TABLE DES ANNONCEURS 3 Acide in \" L Acron L E Adéne & Ayerst, Laboratoires (Orbénine) .1763-4 Herdt & Charton Inc.(Heracline) 1885 Adin ; i Ciba, Produits Pharmaceutiques Herdt & Charton Inc.(Enzy-Pepsol) 1887 he (Locasalen) Deuxième page de la couv.J Anes) Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Pentrium) 1761 gp Ciba, Produits Pharmaceutiques h (Locasalen \u2014 posologie) 1767 i Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Valium) 1899 Hi ti Ciba, Produits Pharmaceutiques (Apresoline) 1771-2 Hôpital Montfort d'Ottawa (carrières et professions) 1905 w } Ciba, Produits Pharmaceutiques ve (Locacorten-Vioforme) 1902-3 Le ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick à (carrières et professions) 1905 É Anore 8 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens ir du Canada (Avis concernant les examens) 1897 Nadeau Limitée, Laboratoire (Nadopen-V) 1769 fn [ i Desbergers Limitée Omnimedic Inc.(Maxeran \u2014 posologie) 1891 le (Oestrilin-Pak) Quatrième page de la couv.| y Ci Omnimedic Inc.(Maxeran) Troisième page de la couv.it Frosst, Chas.E.& Cie (P.V.F) .1756-7 ntig 4 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée ; Frosst, Chas.E.& Cie (Supres) 1894-5 (Donnatal) 1889 i Antii > M kt Ati di re Apprg À.Arriér i | Aci Fe Asthn M le i ç Ashn ri ry 1 aa 20 GD L 1906 LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITÉE 0 M mr ES TABLE ALPHABÉTIQUE DES MATIÈRES POUR 1975 \u2014 A \u2014 Abcès pulmonaires dans un hôpital général.Les (de 1963 à 1973 (Alain Brissette et Roland Charbonneau) Acide tibrique (CP-18524) \u2014 aspects méthodologiques et et statistiques.Détermination de la courbe dose-effet d\u2019une nouvelle molécule hypolipidémiante: I\u2019 (Pierre Bielmann, Lawrence Annable, Daniel Brun, Sital Moor- jani, Paul-J.Lupien et Léon Tétreault) Acide vrique.Rein et (Claude Morin et Jacques Bernier) Acides biliaires chez l'enfant, en l'absence de résection intestinale, La malabsorption des (correction) (Andrée Weber, Claude-C.Roy, Liette Chartrand, T.D., Claude- L.Morin et Micheline Van Caillie) Acromégalie et selle turcique vide, (Maurice Verdy, Jean- Louis Lalonde, Jacques Durivage, Michel Chrétien et Elias Nouh) Ce Ca Adénocarcinome occulte de la prostate.Généralisation précoce d\u2019un (Jocelyne Simoneau et Roger Gareau) Adénohypophyse de rat: rôle des acides gras.Accumulation de l\u2019AMP cyclique et sécrétion hormonale dans 1\u2019 (Louise Bergeron et Nicholas Barden) .Androgénes chez le lapin.Caractéristique partielle ef mesure d\u2019une protéine sérique liant les (M.-A.Ho-Kim, Jean-Y.Dubé et Roland-R.Tremblay) Anesthésie et hypertension.(Roger Meloche) Angiosarcomes du foie chez des ouvriers ayant été en contact prolongé avec le chlorure de vinyle: épidémiologie et programme de recherches chez les ouvriers.(Laszlo Makk, Fernand Delorme et John L.Creech Angiosarcomes du foie chez des ouvriers ayant été en contact prolongé avec le chlorure de vinyle: description morphologique des lésions.(Fernand Delorme et Laszlo Makk) Anomalies endocriniennes et psychiatriques rencontrées chez un homme à caryotype XYYY.(Roland-R.Tremblay, Jacques-A.Bury, Richard Gagné, Claude-G.Bé- langer, Guy Bédard et Suzanne Spénard) Anomalies hypothalamiques avec hyperinsulinisme associées à un kyste du Ille ventricule.(Michel Lelièvre, François Szots et André Nadeau) Anorexigènes \u2014 validité d\u2019un questionnaire sur l\u2018appétit.Pharmacologie humaine des (M.-A.Gagnon et L.Té- treault) .Anovulants.Les effets hépatiques | des (Michel Emond et Marc Beaudoin) Il \u2014 Anthropométrie et volumes pulmonaires.La capacité physique des enfants canadiens: une comparaison entre les enfants canadiens-français, canadiens-anglais et esquimaux.(Roy-J.Shephard, Hugues Lavallée, Georges Lariviére, Mirjana Rajic, Guy-R.Brisson, Claude Beau- cage, Jean-Claude Jeguier et Robert Labarre) Antibiothérapie sur la flore microbienne du nouveau-né.Effets de I\u2019 (P.Déry, C.Carrier et L.Gauvreau) Antigène Australia (HBsAg) dans la population de la ville de Québec et l\u2019est de la province de Québec établie par dépistage radioimmunologique.Fréquence de I' (Jean- Paul yValet, Côme Rousseau, Hans Wolfgang et Jean Matte .Antigène Australia parmi les jeunes « itinérants » à Québec.Données statistiques sur l\u2019hépatite et sur I\u2019 (Pierre Maurice, Jean-Paul Valet, Côme Rousseau et Jean Matte) - - .Appétit.Pharmacologie humaine des anorexigénes \u2014 validité d\u2019un questionnaire sur I\u2019 (M.-A.Gagnon et L.Té- treault) Apprentis sorciers de la médecine moderne.Les (Roger R.Dufresne) Arriérés mentaux profonds présentant des troubles graves du comportement.Etude pilote du SCH-12679 chez des (J.-M.Albert, Y.Langlois et L.Gravel) Ascite résistant des cirrhotiques.Le traitement de I (correction) (A.Aronoff et I.Nayarai) Asthme chez le très jeune enfant (14-30 mois).I.L'autonomie et \u2018opposition de l\u2019enfant et les réactions de leurs mères à ces besoins, L\u2019 (Yvon Gauthier, C.Fortin, Pierre Drapeau, Jean-Jacques Breton, Louise Quintal, J.Gosselin, John Weisnagel, Léon Tétreault et Gilbert Pinard) Asthme chez le très jeune enfant (14-30 mois.II.Caractéristiques allergiques.Ill.Conclusions générales.L\u2018 (Y.Gauthier, C.Fortin, Pierre Drapeau, Jacques-J.Breton, Louise Quintal, J.Gosselin, John Weisnagel, Léon Tétreault et Gilbert Pinard) Azathioprine.Pemphigus et (Jacques Rancourt et Michel Lassonde) _ TOME 104 DÉCEMBRE 1975 1796 930 1845 234 249 110 349 352 235 1833 1836 418 422 922 1539 259 384 439 326 922 707 904 234 1060 1215 252 \u2014B\u2014 Le (Julio Alarcia et Gilbert Pinard) 897 Bétaméthasone dans la prévention du syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né prématuré.Utilisation de la (Marc Bureau, Juan Stocker, Alberto Deleon, André Bégaiement.Lalonde et Paul Desjardins) 99 Biochimique et valeurs « normales » en obstétrique.Profil (Guy Letellier) Lo 775 Biologique.L\u2018évaluation biométrique globale de la normalité (Pierre Philippe) Biométrique globale de la normalité biologique.tion (Pierre Philippe) 1392 L\u2018évalua- 1392 Briaulf.Le dernier chirurgien du roi à Québec \u2014 Antoine (Gabriel Nadeau) 1629, 1883 Brôlés traités à [hôpital Notre-Dame de Montréal (1963- 1973).Les (Roger-Paul Delorme, Gilles Beauchamp, Paul-André Clément et Claude Dupont) 225 Bufothérapie sous le régime francais \u2014 Madame d\u2019Youville et son traitement par les crapauds.La (Gabriel Na- deau) 1480 \u2014c\u2014 Cancer du poumon et par cancer de l\u2019intestin: Ile de Mont- tréal 1963-1966.Etude de l'effet de la pollution atmosphérique sur la mortalité par (B.Lavergne, L.Frappier-Davignon et J.St-Pierre) 1397 Cancer du sein.Le dépistage du (Jacques Cantin) 1550 Cancer du sein.Le dépistage radiologique du (Denise Oui- met-Oliva) Lo 1554 Cancer du sein métastatique par l\u2019hypophysectomie trans- sphénoïdale \u2014 Expérience de 160 cas.Le traitement du (Jules Hardy, F.Grisoli, T.A.Leclercq et M.Somma) Capacité physique des enfants canadiens: une comparaison entre les enfants canadiens-français, canadiens-anglais et esquimaux.II.Anthropométrie et volumes pulmonaires.La (Roy-J.Shephard, Hugues Lavallée, Georges Lariviére, Mirjana Rajic, Guy-R.Brisson, Claude Beau- cage, Jean-Claude Jeguier et Robert Labarre) .259 1557 Capacité physique des enfants canadiens: une comparaison entre les enfants canadiens-français, canadiens-anglais et esquimaux.III.Psychologie et sociologie des enfants canadiens-français.La (Roy-J.Shephard, Hugues Lavallée, Claude Beaucage, Michel Pérusse, Mirjana Rajic, Guy-R.Brisson, Jean-Claude Jéquier, Georges Larivière et Robert Labarre) 1131 Carcinoïdes et diathése cancéreuse.(Lise Giroux, Louis Laurencelle, Robert Lesage et Fernand Delorme) 596 Carcinomatose mammaire avec radionéerose de la parol.Réfection de la plèvre pariétale et de la paroi thoracl- que par transposition épiploïque et greffe dermique: présentation d\u2018un cas de \u2018Hugo Ciaburro et Claude Dupont) _ Cardiaque à l\u2019aide d\u2019un système de \u201ccinéscintigraphie.Détermination du débit (Jean-Pierre Bernier, Maurice Pagé, Y.Lacourcière et Robert Gagnon) 379 Cardiaques chez le rat hyperlipémique.Rôle des électrolytes dans la production de nécroses (L.-L.Savoie) .362 Cardiologie par ordinateur: bilan d\u2019une expérience.Enseignement de la (Jean-François d\u2019Yvernois, Jacques Bas- peyre et Yves Marquis) 544 Cardiologie pédiatrique.L\u2019échocardiographie: une méthode d\u2019investigation cardiovasculaire atraumatique indispensable en (Maurice Payot, André Bozio, Francisco Es- T110 pelta-Vela, Jean-Claude Fouron et André Davignon).1642 Cardiorespiratoire prolongée: effet du type de dérivation extracorporelle sur le débit cardiaque.L'assistance (John A.Awad, Jean-Pierre Borsanyi, Louis Fournier, Diane Major et Louisette Martin) 387 Cardiorespiratoire prolongée: fonctions pulmonaires avant et après perfusion avec un poumon artificiel 3 membranes.L'assistance (John A.Awad, Joseph Roy, André Brassard, Robert Guidoin et P.-J.Morin) ; 715 Caryotype XYYY.Anomalies endocriniennes et psychiatriques rencontrées chez un homme à (Roland-R.Tremblay, Jacques-A.Bury, Richard Gagné, Claude-G.Bé- langer, Guy Bédard et Suzanne Spénard) 418 Castonguay: deux visions de la santé et de la médecine.Ivan Illich et le rapport (Gilbert Blain) 1690 Catécholamines.Schizophrénie et (Guy Chouinard) 885 Centre médical universitaire de Montréal.Le (Edouard Desjardins) Ca .1876 Chromosomique XXY/XXXY/XXXXY.Une observation de triple mosaïque (Ambroise Tumba) .739 Chlorure de vinyle: épidémiologie et programme de recherches chez les ouvriers.Angiosarcomes du foie chez des ouvriers ayant été en contact prolongé avec le (Laszlo Makk, Fernand Delorme et John L.Creech) Chlorure de vinyle: description morphologique des lésions.Angiosarcomes du foie chez des ouvriers ayant été en contact prolongé avec le (Fernand Delorme et Laszlo Makk) .Chromosomiques.Symposium sur la génétique intra-utérine \u2014 tes échecs de la reproduction liés à des anomalies (André Boué et Joëlle Boué) So CHRONIQUE PHARMACOLOGIQUE La réhabilitation des hypoglycémiants oraux (Pierre Biron) L\u2018essai thérapeutique (Pierre Biron) Cigarette sur les taux sériques d\u2019hormone de croissance et de TSH dans le diabète.Effet de la (Maurice Verdy, André Orsetti, Line Baldet et Anne-Marie Puech-Ca- thala) ; Lo .Cinéscintigraphie.Détermination du débit cardiaque à l\u2019aide d\u2019un système de (Jean-Pierre Bernier, Maurice Pagé, Y.Lacourcière et Robert Gagnon) .Circulation extra-corporelle.Les micro-embolies et l\u2019usage des filtres au cours de la (Robert-G.Guidoin, Pierre-J.Morin, Dominique Domurado et John A.Awad) Circulation utéro-placentaire chez la femme enceinte à l\u2019aide d\u2019In!!$m \u2014 Résultats préliminaires.Etude de ia (M.Sharf, S.Pauker, B.Rosner, J.Eibschitz, B.Bo- brovski et E.Robinson) _ Clostridium Perfringens \u2014 emploi d\u2019un mutant atténué et du carcinome solide d\u2019Ehrlich.Analyse des propriétés ancolytiques de (Jean-Rock Lapointe et Victorien Fre- ette .Clostridium Perfringens \u2014 Premiers résultats avec un mutant atténué.Principe et milieux nouveaux pour la sporulation de (Jean-Rock Lapointe et Victorien Fre- dette Clostridium Perfringens.Sporulation et problèmes connexes chez (Jean-Rock Lapointe et Victorien Fredette) Coagulation intravasculaire disséminée associée à une embolie présumée de liquide amniotique.Etude clinico- pathologique d\u2019une observation de (Adrien Dandavino, Christian Lamoureux, Jean Sansregret et Pierre Gui- mond) Cœliaque.Dermatite herpétiforme et maladie (Bernard Rousseau) .Colite ulcéreuse et thrombose veineuse cérébrale.(Bernard Rousseau, Claude Bélanger, Yves Lacourcière, Michel- G.Bergeron, Michel Saab et Paul Poncelet) Conférence Delphis Brochu \u2014 Où allons-nous ?(Albert Jutras) - .Congrés \u2014 Forum international francophone de recherches en gastroentérologie 1285, 1442, Congrès jumelés: Association médicale de France et Association des médecins de langue française du Canada.L\u2018ébauche des (E.D.) .AU Contraceptifs oraux.Programme de surveillance des patientes sous (Yves Lefebvre) .Contraceptifs oraux stéroidiens et glyco- régulation (Hugues Beauregard) Contraception dans un but de prévention.lection des modes de (Lise Fortier) Critère de sé- Contraception.Les complications oculaires de la (Alain Panisset) ; ; .Le AR Contraception.Prévention des complications hématologiques de la (Guy Biron) _ Contribution militaire de Laval à Montréal.Desjardins) - La Œdouard Cornéen chez un groupe d'Haïtiens.Etude préliminaire des caractéristiques du lipidogramme liées à la présence de l\u2019anneau (Antoine Gattereau, Robert Elie, Wilfrid Figareau et Jean Davignon) Crapauds.La bufothérapie sous le régime français \u2014 Madame d\u2019Youville et son traitement par les (Gabriel Na- deau) LL CL Croissance intra-utérine: phobie ou réalité?Retard de (Adrien Dandavino, Pierre Guimond et Pierre Bastien) D-Amphétamine sur l\u2018appétit, la consommation alimentaire et quelques variables cardio-respiratoires chez l\u2019homme.Les effets de la marijuana et de la (Marc-André Gagnon et Robert Elie) .Débit utérin ou placentaire.Méthodes de mesure du (R.Renaud) 1833 1836 1775 1421 1864 1356 379 1348 778 1070 527 192 585 1365 414 1868 1584 637 1535 1541 1528 1549 1547 1426 1359 1480 1698 914 786 Dermatite herpétiforme et maladie cæliaque.¢ (Bernard Rousseau) FE LL LL 1365 Dessin du bonhomme: évolution du nombre d\u2018éléments selon l\u2019âge et le niveau scolaire.Le (Marie Plante, Louis Bernard et Thérèse Morais-Rochon) 432 Diabète dans un hôpital francophone de Montréal.« Prévalence » et morbidité du (Ronald Matte, Pierre Pesant, Jacques Bernier et Guy Valiquette) 1247 Diabète.Effet de la cigarette sur les taux sériques d\u2019hormone de croissance et de TSH dans le (Maurice Ver- dy, André Orsetti, Line Baldet et Anne-Marie Puech- Cathala) .1356 Diabétiques de I\u2018dge adulte.Evaluation par régression multiple des caractéristiques cliniques d\u2019un échantillon de (Jean-Claude Jéquier, Marc-André Gagnon et Lawrence Annable) LL a 935 Diathèse cancéreuse.Carcinoïdes et (Lise Giroux, Louis Laurencelle, Robert Lesage et Fernand Delorme) 596 Diazépan sur la circulation coronarienne et le métabolisme du myocarde chez des sujets avec artères coronaires normales et des patients avec athéromatose coronarienne, Effets du (Pierre Côté, Pascal Guéret et Mar- tial-G.Bourassa) LL LL 46 Drainages vésicaux en gynécologie.Etude comparative de trois techniques de Jacques Vigeant et François Le- mieux) Lo Ce .590 Drogues \u2014 |.L\u2018effet des médicaments sur la performance sportive.Une dimension particulière de l\u2019usage non médical des (Robert Dugal, Michel Bertrand, Cambyse Vaziri, Gabriel Sanchez et Sam F.Cooper) 944 Il.Une approche systématisée au contrôle analytique du doping.(Michel Bertrand, Robert Dugal, Cambyse Va- ziri, Gabriel Sanchez et Sam F.Cooper) 952 Drogues.Milieu familial, habitudes sociales et aspirations d\u2019étudiants usagers et non usagers de (Yves Lamonta- gne, Johanne Vandal et Léon Tétreault) 889 Drogues utilisées à des fins non médicales.Résultats de deux années d\u2018expérience au centre de détection de l'Institut de recherches psychiatriques de Joliette dans l'analyse des (G.Caillé, L.-P.Rocheleau, J.G.Besner, E.Brisson et C.Beaudoin) 211-569 Duchesne, le premier expert médico-légal de la Nouvelle- France (1639).Le docteur Adrien (Marcel Cadotte) 276 d\u2019Youville et son traitement par les crapauds.La bufo- thérapie sous le régime frangais \u2014 Madame (Gabriel Nadeau) _ .Co 1480 Dysgrammaglobulinémie du type L.Aspects cliniques et immunologiques de la (F.Daguillard, R.Lacosse, N.Abuaf, P.Bigonesse et Y.Ouellet) 393 \u2014E\u2014 Ecole à l'Hôtel-Dieu, Les médecins de I\u2019 (Edouard Desjardins) _ Le .138 Ecole.La condamnatien de I\u2019 (Edouard Desjardins) 626 EDITORIAL: Un profil du temps présent.(Edouard Desjardins) 31 Le retour aux sources.(Edouard Desjardins) 191 Recherche hospitalière \u2014 Politique scientifique.(Claude Laberge) 347 Le rôle futur de la médecine.(Marcel Cadotte) 523 La rhumatologie au Québec.(Monique Camerlain) 524 La recherche médicale et sa difffusion en langue française.(Edouard Desjardins) 525 Savoir-faire et faire-savoir: mots clés de l\u2018informatique médicale.(Edouard Desjardins) 705 L\u2018unité de la pensée directrice et la diversité dans l'expression.(Edouard Desjardins) 1059 Les parasitoses tropicales, péril à dépister.(Edouard Desjardins) .1199 La gloire de l\u2018esprit, un honneur insigne.(Edouard Desjardins) \\ .1347 La prévention en obstétrique-gynécologie.(Jacques Van Campenhout) 1493 Le rideau se lève sur un spectacle de choix.(Edouard Desjardins) 1641 L'Union Médicale du Canada: archives de la médecine canadienne-française.(Marcel Cadotte) 1773 Electrocardiographie.L'introduction au Canada de l\u2018 (Harold N.Segall) ; 1685 Electrolytes dans la production de nécroses cardiaques chez le rat hyperlipémique.Rôle des (L.-L.Savoie) 362 L'UNION MÉDICALE DU CANADA em HL ¢ £mbl Emp Ens nse Ene pid Epid pif Erie Espr Expr Fay Fat, Feli Fem Embolie présumée de liquide amniotique.Etude clinico- pathologique d\u2019une observation de coagulation intra- vasculaire disséminée associée à une (Adrien Dandavino, Christian Lamoureux, Jean Sansregret et Pierre Gui- mond) .Embolies et l\u2019usage des filtres au cours de la circulation extra-corporelie.Les micro- (Robert-G.Guidoin, Pierre- J.Morin, Dominique Domurado et John A.Awad) Embryonnaire.Stéréologie: aspects pratiques des principes et méthodes appliquées à l\u2018\u2019étude du développement (O.Mathieu et Paul-Emil Messier) Emphysème lobaire congénital: traitement médical ou chirurgical « (Arié Léon Bensoussan, Peter Braun, Hervé Blanchard, Pierre-Paul Collin, Frank M.Guttman et Jean-G.Desjardins) Enseignement au ralenti.L\u2018\u2019 (Edouard Desjardins) Enseignement médical continu.L\u2019 (Edouard Desjardins) Entente définitive.L\u2019 (Edouard Desjardins) Epidémiologie génétique de la mortalité intra-utérine \u2014 Résultat d\u2019une analyse dans une population rurale du Québec.(Pierre Philippe et Monique Désilets-Boulay) Epidermique toxique.La nécrolyse (Geneviève Deviller, Pierre Langevin et Michel Drouin) Epithélioma médullaire à strome amyloïde associé à des phéochromocytomes et à des ganglio-neuromes dans les deux surrénales.(Fernand Delorme et Lise Giroux) Erreur et la vérité.L\u2019 (Marcel Cadotte) Esprit, un honneur insigne.La gloire de I\u2019 (Edouard Desjardins) Expression.L\u2019unité de la pensée directrice et la diversité dans I\u2019 (Edouard Desjardins) \u2014F\u2014 Faculté de Médecine de Laval à Montréal.Desjardins) Faculté.La nouvelle (Edouard Desjardins) Feltz (1710-1776).les-Elemy-Joseph-Alexandre-Ferdinand Lise Lapointe et Edouard Desjardins) Femme enceinte 3 l'aide d\u2019\u2018Inl\u2019*m \u2014 Résultats préliminaires.Etude de la circulation utéro-placentaire chez la (M.Sharf, S.Pauker, B.Rosner, I, Eibschitz, B.Bobrovski et E.Robinson) Femme enceinte.Etude du sommeil prolongé de la (C.Bonnet-Cadilhac, G.Durand, P.Passouant et J.Caderas de Kerleau) .La (Edouard Les médecins militaires av Canada: Char- (Gilles Janson, Femme enceinte.Investigation rénale isotopique chez la (Etienne Lebel) .Fer (TIBC) \u2014 nouvelle approche par dosage immunelogigue de la transferrine.Détermination de la capacité totale de fixation du (R.Gauvin, M.Page, J J.-M.Loiselle et J.Talbot) .Fibrose interstitielle de Hamman-Rich avec radiographie pulmonaire normale.Deux cas de (Gildo Renzi et Paul Bettez) _ .Ce A Fils métalliques amovibles dans la réparation de la luxation récidivante de l\u2018épaule.L'emploi des (Hans K.Uhthoff, Donald Soucy et Louis Colliou) Fœtal.Le monitorage (Bernard Leduc) Furosémide.Traitement de l\u2019hypercalcémie par le (Claude Caron) _ LL oo.\u2014çG\u2014 Gastrique avant et après transplantation rénale: étude par l'épreuve à la pentagastrine.La fonction (Louis La- plante, Claude Beaudry, | Florent Thibert et Raymond Dandavino) te Gastrique chez le rat.Influence de diverses voies d\u2019administration sur l\u2018efficacité pharmacologique du facteur inhibiteur (Marcel-J, Rheault, Danièle Rouse et Léon Tétreault) Ce Généalogie.L'hérédité en fonction de la (Gabriel Nadeau) Génétique intra-utérine \u2014 Iles échecs de la reproduction liés à des anomalies chromosomiques.Symposium : sur la (André Boué et Joëlle Boué) Génétique médicale.La prévention en obstétrique: réle de la (Louis Dallaire) Glandes sudoripares eccrines: Tre partie: structure.Struc- Lure ot fonction des (Richard Dubuc et Jean-Pierre ollins Lo .Globule rouge lors d'acido-cétose diabétique.Influence de I\u2019hypophosphatémie sur le métabolisme du (Jean Lyonnais, Robert T.Card et Michael C.Brain) Glyco-régulation.Contraceptifs oraux stéroïdiens et (Hugues Beauregard) ; .TOME 104 \u2014 DECEMBRE 1975 585 1348 1077 735 1563 1493 981 763 399 601 1251 1347 1059 448 1137 1260 778 768 771 1084 751 1496 272 570 970 869 1775 1506 1811 560 1541 Granulome plasmocytaire du poumon.(G.Gariépy, P.Poi- tras et Roland Charbonneau) Grossesse et leur changement.Nutrition des femmes enceintes: I.Les habitudes alimentaires durant la (Kitka S.Vobecky et Josef Vobecky) Grossesse et nutrition.(Jacques-F.Roux) Grossesse.Le néphrogramme isotopique dans les infections urinaires et les syndromes vasculo-rénaux de la (C.Crépin et J.Decocq) .Gynécologie.Etude comparative de trois techniques de dral- nages vésicaux en Wacques Vigeant et François Le- mieux) Le Hamman-Rich avec radiographie pulmonaire normale.Deux cas de fibrose interstitielle de (Gildo Renzi et Paul Bettez) Ce Helvétius dans la Nouvelle-France.Les remèdes des (Gabriel Nadeau) Hémangiopéricytome de la fosse ptéryge-n -maxillaire.(R.Poisson, M.Copti, G.Gariépy.N.Guilbeault, M.Lafor- tune et P.Franchebois) Hématologiques de la contraception.Prévention des complications (Guy Biron) .Lo Héparine.Héparinate de calcium sous-cutané, une nouvelle (Yves Desrochers) Hépatiques des anovulants.Les effets (Michel Emond et Mare Beaudoin) .145 - ; Hépatite et sur l\u2019antigène Australia parmi les jeunes « itinérants» à Québec.Données statistiques sur I\u2019 (Pierre Maurice, Jean-Paul Valet, Côme Rousseau et Jean Matte) ; .Hérédité en fonction de la généalogie.L\u2018 (Gabriel Nadeau) Hermaphrodisme mâle avec féminisation testiculaire.Mesure de la capacité de liaison de la transcortine dans le syndrome de pseudo- (Roland-R.Tremblay, My-Anh Ho-Kim et Claude-J.Migeon) Histoire de la profession médicale au Québec.L\u2019 (Edouard Desjardins),VIIl.Les médecins de l\u2019Ecole à l\u2019Hôtel-Dieu.138.IX.La Faculté de Médecine de Laval à Montréal.448.X.La condamnation de l\u2018Ecole.626.XI.La mission de Dom Smeulders, 810.XII.L'entente définitive.981.XIII.La nouvelle Faculté.1137.XIV.La contribution militaire de Laval à Montréal, 1426.XV.L\u2018enseignement au ralenti.1563.XVI.Le Centre médical universitaire de Montréal.1876.HISTO SEMINAIRES : Les histo séminaires de l\u2019Université de Montréal.(Roger Gareau) Péliose hépatique et spléniaue.(Bertrand Fouquette et René Lefebvre) .Généralisation précoce d\u2019un adénocarcinome occulte de la prostate (Jocelyne Simoneau et Roger Gareau) Stromatose endolymphatique.( (John D.Magown et Yvan Boivin) Mycosis fungoide localisé simultanément à la peau et aux ganglions.(Kathleen Meagher-Villemure, Marcel Cadotte et Nicholas Mandalenakis) .Hodgkin évoluant en leucémie aiguë \u2014 Présentation de deux cas.Maladie de (Daniel Armenta, Harry M.Pretty.Léopold A.- Long.Jean A.Neemeh et Gilles Gosselin) La a A Hormones hypotnalamiques.Localisation ultra-structurale d\u2019 (Georges Pelletier.Rachel Leclerc et Romano Pu- viani) LOL ALL .; Hospitalier d\u2018enfants physiquement handicapés.La contribution du psychologue à l\u2019humanisation du séjour (Madeleine Mongeon, Bernard Hébert et Pierre Boucher) Hypercalcémie par le furosémide.Traitement de I\u2019 (Claude Caron) .Hyperinsulinisme associées à un kyste du IHe ventricule.Anomalies hypothalamiques avec (Michel Lelièvre, François Szots et André Nadeau) .Hyperlipémies, Un guide de sélection des margarines dans le traitement des (Thérése Laberge et Marius Lepage) Hypertension.Anesthésie et (Roger Meloche) Hypertension rénovasculaire: expérience de dix ans.Chirurgie de I\u2019 (André Lantin, Roger Plante et Nelson Nadeau) Ce Hypoglycémiants oraux.La réhabilitation des (Pierre Biron) Hypophosphatémie sur le métabolisme du globule rouge lors d\u2019acido-cétose diabétique.Influence de !l\u2019 (Jean Lyonnais, Robert T.Card et Michael C.Brain) 77 1252 1500 803 590 60 1181 84 1547 722 1539 436 869 411 107 107 744 355 1407 272 422 444 235 547 1421 560 Hypophysaire en LH chez la femme normale et dans l\u2019aménorrhée secondaire.Evaluation de la réserve (Guy-C.Olivier, Jacques-E.Rioux et Fernand Labrie) Hypophysectomie transsphénoidale \u2014 Expérience de 160 cas.Le traitement du cancer du sein métastatique par F (Jules Hardy, F.Grisoli, T.A.Leclercq et M.Somma) Hystérectomie abdominale et vaginale, Analyse de 410 cas d\u2019 (Youssef Ainmelk et Claude Robillard) Hystérie.A propos de la fréquence des épidémies d\u2019 (Fran- ¢ois Sirois) .- Illich et le rapport Castonguay: deux visions de la santé et de la médecine.Ivan (Gilbert Blain) .Immunité des enfants de trois ans dans la province de Québec.Etude de I\u2019 (Lise Frappier-Davignon, Mare Quevillon et Jacques St-Pierre) Infarctus aigu du myocarde chez les personnes âgées.Etude de 95 patients âgés de 70 ans et plus traités dans une Unité coronarienne.(O.Gialloreto, M.Gélinas et O.Ruscito) LL 12 Lee Cee Infections génitales chez la femme.Signification des Ou lien Lord) .204 Lea nee Infections pelviennes.Les (Michel Brazeau) INRS-Santé.La recherche à I\u2019 (Léon Tétreault) Intestinale par phytobézoar chez les gastrectomisés.À l\u2018occasion de deux observations.Obstruction (Roland Bou- liane et André Lapointe) Ce Intoxication aigué a la phencyclidine avec atteinte musculaire importante et insuffisance rénale aiguë.Un cas d\u2019 (Raymond Dandavino, Jacques Friborg, Claude Beaudry et Louis Laplante) ee Intra-utérins en post partum.Insertion précoce des dispositifs (Robert-G.Castadot) LL LL 22 Kératopathie lipidique.La (Michel Tremblay et Ide Dubé) Kyste épidermoïde.Une tumeur testiculaire rare: le (Erick Schick et Henri Desrosiers) \u201c So \u2014L\u2014 Laparoscopie en post-partum.Stérilisation tubaire par (Jacques Bergeron et Jean Blanchet) Laparotomie dans le diagnostic et la détermination du stade de la maladie de Hodgkin.Valeur de la (John | Mathieu et Louis Dionne) Larva migrans viscérale: revue de la littérature à propos d\u2018un cas chez l'enfant.(Fahed Halal, Francine Lam- pron et Pierre Viens) - L-Dopa dans la maladie de Parkinson.Résultats à long terme de la (André Barbeau) - Lipidogramme liées à la présence de l\u2019anneau cornéen chez un groupe d\u2019Haitiens.Etude préliminaire des caractéristiques du (Antoine Gattereau, Robert Elie, Wilfrid Figareau et Jean Davignon) .Liquide amniotique.Le diagnostic prénatal: données sur la viabilité celiulaire et l\u2019alpha, fœto-protéine du (Louis Dallaire, Mariette Morin-Gonthier, Michel Potier et Serge-B.Melançon) ; © LL Lithium en psychiatrie.L'\u2018utilisation du (Camille Laurin) Livres reçus .Ce .470, 1153, 1284, 1596, Lombalgie.Apport des thérapeutiques manuelles dans le traitement de la (Richard Leclaire) Co LL Lombalgies basses: les articulations interapophysaires de la charnière dorso-lombaire \u2014 Rdle des \u2018/posterior rami\u2019 des nerfs rachidiens D11-D12-L1.Une origine méconnue et fréquente de (R.Maigne) LL LL Luxation récidivante de l\u2018épaule.L'emploi des fils métalliques amovibles dans la réparation de la (Hans K.Uhthoff, Donald Soucy et Louis Colliou) .i \u2014M\u2014 Maladie de Fabry \u2014 Etude histologique et ultra-structurale.La (J.-Gilles Paquin, Pierre Camirand, Nicolas Manda- lenakis et Jean-Paul Ferron) .Maladie de Hodgkin.Valeur de la laparotomie dans le diagnostic et la détermination du stade de la (John Mathieu et Louis Dionne) .Maladie sérique avec hyperplasie ganglionnaire pseudo- lymphomateuse secondaire à la prise de salicylazosulfa- pyridine.(Claude Delage et Réal Lagacé) IV 403 1557 1413 121 1690 1386 220 1522 1526 883 1237 57 1233 1383 256 1723 1122 1094 32 1359 1782 1694 1900 728 1676 751 1377 579 Maladies métaboliques héréditaires.Le réseau de médecine génétique du Québec.Un programme intégré de diagnostic, conseil et traitement des (Claude Laberge, Charles R.Scriver, Carol L.Clow et Didier Dufour) 428 Malformation cardio-osseuse (syndrome de Holt-Oram), Les indications génétiques dans la (Charles-Eric Augustin, Jean-Louis Laurenceau, Eléonore Paquet et Gilles-R.Dagenais) .FE 539 Malformations congénitales.Approche biochimique au diagnostic prénatal des erreurs innées du métabolisme et des (Serge-B.Melancon, Michel Potier et Louis Dallaire) 1787 Malformations congénitales.Emploi de la chirurgie fœtale dans l'étude des (Raymond Cloutier) 376 Margarines dans le traitement des hyperlipémies.Un guide de sélection des (Thérèse Laberge et Marius Lepage) 444 Marijuana et de la D-Amphétamine sur l\u2018appétit, la consommation alimentaire et quelques variables cardiorespiratoires chez l\u2019homme.Les effets de la (Marc- André Gagnon et Robert Elie) 914 Médecine générale et la spécialité: lettre à mes confrères de 1975.Partage de midi ou le dilemme entre la (Pierre Beauchamp) .Ce 749 Médecine génétique du Québec.Un programme intégré de diagnostic, conseil et traitement des maladies métaboliques héréditaires.Le réseau de (Claude Laberge, Charles R.Scriver, Carol L.Clow et Didier Dufour) 428 Médecine.Le rôle futur de la (Marcel! Cadotte) .523 Médecins militaires au Canada: Charles-Elemy-Joseph- Alexandre-Ferdinand Feltz (1710-1776).Les (Gilles Jan- son, Lise Lapointe et Edouard Desjardins) .1260 Médicaments.L\u2019\u2018application des principes de la pharmaco- cinétique clinique à l\u2018ajustement de la posologie des Robert Dugal et Michel Bertrand) .9260 Métabolisme et des malformations congénitales.Approche biochimique au diagnostic prénatal des erreurs innées du (Serge-B.Melançon, Michel Potier et Louis Dallaire) 1787 Mortalité intra-utérine \u2014 Résultat d\u2019une analyse dans une population rurale du Québec.Epidémiologie génétique de la (Pierre Philippe et Monique Désilets-Boulay) .763 Mycosis fungoïde localisé simultanément à la peau et aux ganglions (Kathleen Meagher-Villemure, Marcel Ca- dotte et Nicolas Mandalenakis) 117 Myxœdème prétibial.A propos d'un cas de (Guy Sylvestre et Jean-Pierre Collins) .11.573 \u2014 N\u2014 Naevus d\u2019Ota associé à de multiples naevi bleus cutanés et du col utérin, à une ichtyose vulgaire et au syndrome de Klippel-Trénaunay.Un (Guy Sylvestre, André Barbeau et Jean-Mario Giroux) .11212200 1369 NECROLOGIE : Allard, Antonio, 1436; Beaudet, Hector, 130; Beaudoin, Roger, 1436, 1732; Beaugrand dit Champagne, Réginald- Joseph-Armand, 819; Béique, Léon, 1732; Bélanger, Ronal- do, 130; 3élanger, Yvon, 134; Bélisle, Gilles, 819; Blais, J.-Camille., 821; Bohémier, Anatole, 130; Boudreau, Alphonse- T., 821, 1/32; Breton, Gilles, 821; Brosseau, Claude, 134; Brosseau, Emile, 1436; Carle, J.-Aimé, 1436; Castonguay, Eugene, 1436; Charbonneau, J.-Henri (Edouard Desjardins), 1730: Chiasson, Edgar, 821; Cloutier, Alphonse, 1437; Corrigan, John Alexander.921; Courchesne, Georges-H., 824; Desjardins, Claude, 1 Duchesne, Guy, 1437; Dufour, Ladislas, 130; Fontaine, * \u2018ay, 1437; Fortier, Maurice, 130; Fortin, Antonio, 1437; Frede e, Victorien, 1437, 1735; Gaudart d\u2019Allaines, François, 13 .Gaudreault, Jean-R., 133; Gauthier, Herman, 824; Gauth: , Léon, 1437; Généreux, Arthur-Georges, 1736; Gilbert, F ., 1736; Gosselin, Gilles (Edouard Desjardins) 1728; Guy.s, Paul, 1437; Grégoire, Jean, 1437; Guérette, Oscar, 1437; Guimont, Roger, 133; Haouli, Mohamed, 824; Houle, J.- Antonio, 1437; Laflamme, Henri, 1736; Laflamme, Marc, 133; Lamontagne, Jean, 133; Lamoureux, Louis, 134; Langlais, Louis-Marie, 1437; Larue, Antoine, 1437; L\u2019Ecuyer, Jean-Tho- mas, 1437; Lefebvre, Charles-Eugène, 825; Legault, Gaston, 153, 825; Mailloux, Laurent, 825: Masson, René, 133; Mauf- fette, Jean, 1440; Melançon, Wilfrid, 1440; Ménard, J.-Victor, 825; Mercier, Cécilius, 1440; Mercier, Jean, 134; Meunier, Raymond-R., 1440; Miron, Rose, 1440; Pelletier, Alphonse, 825; Perreault, Gaston, 133; Pichette, J.-Lionel, 825; Powers, Arthur, 137; Raymond, J.-Antoine, 1440; Reilly, James, 825; Rinfret, Gilbert, 1736; Roy, Louis, 826; Saindon, Dominique, 826; Savoie, Raymond, 1736; Sylvestre, Lucien, 1440; Thérien, René, 1440; Vézina, Louis-René, 1440; Voyer, Rosaire, 137; Voyer, Victorin (Edouard Desjardins), 1440.Nécrolyse épidermique toxique.(Geneviève Deviller, Pierre Langevin et Michel Drouin) .Néo-natale.Aspects préventifs des soins immédiats à la période (Francois Teasdale) .1518 Néphrogramme isotopique dans les infections urinaires et les syndromes vasculo-rénaux de la grossesse.Le (G.Crépin et J.Decocq) 803 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Nip | Ni Nutr 0b Obs Ob Obs! de Ore Pap Par Par Par Pid Péd Pi Pom Pen Per Pen Per Phey Pi Py Pol Pan i Var 1% ju 747 8 Néphropathie diabétique.Insuffisance rénale aiguë après urographie intraveineuse par perfusion dans les cas de (Marcel Tremblay, J.Bernheim, F.Berthous, P.Zech et J.Traeger) Névromes muqueux multiples.Syndrome des (Lise Giroux, Fernand Delorme et Paul Bettez) Les habitudes alimen- (Jitka Nutrition des femmes enceintes: 1.taires durant la grossesse et leur changement.S.Vobecky et Josef Vobecky) .\u2014 0 \u2014 Obésité extréme.Métabolisme du tissu adipeux dans trois cas d\u2019 (Sylvie Quirion, Jacques Letarte, Maurice Verdy, René Ouellet, Jacques-R.Ducharme, Gilles Leboeuf et Robert Collu) .Obstétrique-gynécologie.Campenhout) Obstétrique.Profil biochimique et valeurs « normales » en (Guy Letellier) .Obstétrique: rôle de la génétique médicale.en (Louis Dallaire) .La prévention en (Jacques Van La prévention Oculaires de Les complications (Alain la contraception.Panisset) So Orciprénaline.Comparaison des effets d'un nouveau sym- pathomimétique béta récepteur (Terbutaline) avec I\u2019 (Joseph C.Roy, Gisèle Binet, Charles Bussières et Paul- André Proulx) \u2014p\u2014 réponse favorable aux rayons Papulose lymphomatoïde: Robert Lesage et ultraviolets.(Marie-A.Francoeur, Jean-Guy Trudeau) Parasitaires effectuées en 1974 à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.Bilan de 1,821 sérologies (Pierre Viens, Richard Mo- risset et P.Ambroise-Thomas) .Parasitoses tropicales, péril à dépister.Les (Edouard Desjardins) .Parkinson.Résultats a long terme de la L-Dopa dans la maladie de (André Barbeau) RUE Pédopsychiatrie communautaire: réflexions sur une expérience de quatre ans en milieu défavorisé, (Jean-Jacques Breton, Colette Sabatier, Gilles Vaillancourt, Danielle Brault, Michelle Lacerte, Brigitte Van den Eynde et Réjean Lemieux) ; .\u2026 Lo Pédopsychiatrie préventive et dépistage précoce: intervention thérapeutique au cours de la nutrition d\u2019un bébé de trois mois.(Simon Richer) Péliose hépatique et splénique.(Bertrand Fouquette et René Lefebvre) Pemphigus et azathioprine.(Jacques Rancourt et Michel Lassonde) ; ; Pensée directrice et la diversité dans \u2018expression.L\u2018unité de la (Edouard Desjardins) Pentagastrine: corrélations cliniques de 400 patients.Epreu- ve à la (Yvon Giroux, Gérard Bessette et André Ar- chambault) .Pentagastrine.La fonction gastrique avant et après transplantation rénale: étude par [\u2018épreuve a la (Louis La- plante, Claude Beaudry, Florent Thibert et Raymond Dandavino) oo \u2026 NE Perchlorate sur la captation de 24 heures à l\u2019iode 131.Effet d\u2019une dose unique de (Nacia Faure et Jean-H.Dus- sault) .- Phencyclidine avec atteinte musculaire importante et insuffisance rénale aiguë.Un cas d\u2018intoxication aiguë à la (Raymond Dandavino, Jacques Friborg, Claude Beau- dry et Louis Laplante) .Phytobézoar chez les gastrectomisés.A l\u2019occasion de deux observations.Obstruction intestinale par (Roland Bou- liane et André Lapointe) Plévre pariétale et de la paroi thoracique par transposition épiploique et greffe dermique: présentation d\u2019un cas de carcinomatose mammaire avec radionécrose de la paroi.Réfection de la (Hugo Ciaburro et Claude Dupont) ; .oo Poliution atmosphérique, de l'exposition professionnelle et des habitudes de tabac dans les affections pulmonaires obstructives \u2014 3.Effets de l\u2018exposition professionnelle.Etude de l'effet combiné de la (Lise Frappier-Davignon et J.St-Pierre) Pollution atmosphérique sur la mortalité par cancer du poumon et par cancer de Vintestin: Ile de Montréal 1963-1966.Etude de l\u2018effet de la (B.Lavergne, L.Frappier-Davignon et J.St-Pierre) Pollution par le bruit.(Germain Jolicoeur) TOME 104 DÉCEMBRE 1975 1242 605 1252 1089 1493 775 1506 1549 93 81 1229 1199 32 619 611 252 1059 1801 570 1208 57 1237 1110 755 1397 269 Postpartum.Insertion précoce des dispositifs en (Robert-G.Castadot) Poumon artificiel 3 membranes.L\u2018assistance cardio-respira- foire prolongée: fonctions puimonaires avant et après perfusion avec un (John A.Awad, Joseph Roy, André Brassard, Robert Guidoin et P.-J.Morin) Prader-Willi.Le syndrome de (Maurice Verdy, Pierre Fau- teux, Georges Tolis et Winter Lewis) intra-utérins Prénatal des erreurs innées du métabolisme et des malformations congénitales.Approche biochimique au diagnostic (Serge-B.Melançon, Michel Potier et Louis Dallaire) Prénatal: données sur la viabilité cellulaire et l\u2019alpha, fæœto- protéine du liquide amniotique.Le diagnostic (Louis Dallaire, Mariette Morin-Gonthier, Michel Potier et Serge-B.Melançon) .Prénataux.Les soins (Gilles Amyot) Professions de la santé au Québec.Le contrôle public des (René Dussault) .Prostate.Généralisation précoce d'un adénocarcinome occulte de la (Jocelyne Simoneau et Roger Gareau) Protéine sérique liant les androgènes chez le lapin.Caractéristique partielle et mesure d\u2019une (M.A.Ho-Kim, Jean-Y.Dubé et Roland-R.Tremblay) Protéines liant les androgènes dans la prostate humaine hyperplasique.Aspects méthodologiques, (Jean-Y.Du- bé, Roland-R.Tremblay et Louis Coulonval) Protéinurie attribuable aux reins primitifs après transplantation rénale.Disparition précoce de la (Louis Laplante, Claude Beaudry et Marc Houle) Psychiatrie comparée.Les toxicomanies à la lumière de la (Henri F.Ellenberger) i Psychologie et sociologie des enfants canadiens-français.La capacité physique des enfants canadiens: une comparaison entre les enfants canadiens-français, cana- diens-anglais et esquimaux \u2014 III.(Roy J.Shephard, Hugues Lavallée, Claude Beaucage, Michel Pérusse, Mir- jana Rajic, Guy-R.Brisson, Jean-Claude Jéquier, Georges Larivière et Robert LaBarre) Psychologue à l'humanisation du séjour hospitalier d\u2018en- fantfs physiquement handicapés.La contribution du (Madeleine M Mongeon, Bernard Hébert et Pierre Boucher .Psychosomatiques.La rétroaction biologique et les svmpte- mes (Pierre Boucher) Pulmonaires obstructives \u2014 3.Effets de l\u2019exposition pro- fessionneile.Etude de l\u2018effet combiné de la pollution atmosphérique, de l\u2018exposition professionnelle et des habitudes de tabac dans les affections (Lise | Frappier- Davignon et J.St-Pierre) \u2014R\u2014 Radiométriques automatiques In vitro.Applications en clinique et en recherche des méthodes (Ngo Tran, Thomas Ntundulu et Etienne Lebel) Papulose lymphomatoïde: réponse fa- Rayons ultraviolets.Robert Lesage et vorable aux (Marie A.Francœur, Jean-Guy Trudeau) .Recherche hospitalière \u2014 Politique scientifique.(Claude La- berge) .Co Recherche médicale et sa diffusion en La (Edouard Desjardins) Recherches médico-historiques et médico-littéraires au Canada français.Les (Gabriel Nadeau) .Rédacteur en chef \u2014 Rapport du (Edouard Desjardins) La (Gilbert langue française.Réforme doit prendre son « second souffle ».Blain) Rein et acide urique.(Claude Morin et Jacques Bernier) Reins primitifs après transplantation rénale, Disparition précoce de la protéinurie attribuable aux (Louis La- plante, Claude Beaudry et Marc Houde) Remèdes des Helvétius dans la Nouvelle-France.Les (Gabriel Nadeau) .Rénale aiguë après urographie intraveineuse par perte sion dans les cas de néphropathie diabétique.Insuffisance (Marcel Tremblay, J.Bernheim, F.Berthoux, P.Zech et J.Traeger) Co Rénale isotopique chez (Etienne Lebel) Repolarisation provoqués par la surdigitalisation, chez le patient porteur d\u2019un cardiostimulateur ventriculaire droit transveineux \u2014 A propos d\u2019un cas.Contribution à l\u2019étude des troubles de la (Rafael Castan et Vincent Lavoie) la femme enceinte.Investigation Respiratoire du nouveau-né prématuré.Utilisation de la bétaméthasone dans la prévention du syndrome de détresse (Mare Bureau, Juan Stocker, Alberto Deleon, André Lalonde et Paul Desjardins) [PETITES 1233 715 65 1787 1782 1514 1817 110 352 246 1200 1131 1407 1425 755 207 81 347 525 690 826 38 1845 246 1181 1242 m 1704 RIN I TE Bari FRAT. Rétroaction biologique et les symptômes psychosomatiques.La (Pierre Boucher) .111200 .1425 Rêves.Recherches récentes en Russie sur les (Emilie Ellen- berger et Henri F.Ellenberger) .111411102000 Revue de livres 288, 512, 830, 995, 1144, 1274, 1280, 1430, 1568, 1888 187, 1147, 1582, 1898 Rhumatologie au Québec.La (Monique Camerlain) .524 Revue de périodiques \u2014s\u2014 Salicylazosulfapyridine.Maladie sérique avec hyperplasie ganglionnaire pseudo-lymphomateuse secondaire a la prise de (Claude Delage et Réal Lagacé) .579 Savoir-faire et faire-savoir: mots clés de l'informatique mé dicale.(Edouard Desjardins) .; 705 SCH-12679 chez des arriérés mentaux profonds présentant des troubles graves du comportement.Etude pilote du (J.-M.Albert, Y.Langlois et L.Gravel) Le 904 Scintigraphie avec 19-iode cholestérol marqué à l\u2019iode 131 dans l\u2019investigation des pathologies surrénaliennes.La (Yves Lacourcière, R.-R.Tremblay, C.-G.Bélanger et J.-P.Bernier) 395 Schizophrénie chronique.Effets d\u2018un sevrage neuroleptique sur le syndrome extrapyramidal médicamenteux de la (R.Elie, M.-A.Gagnon, R.Gauthier et J.-C.Jéquier) Schizophrénie et catécholamines.(Guy Chouinard) ; 885 Selle turcique vide.Acromégalie et (Maurice Verdy, Jean- Louis Lalonde, Jacques Durivage, Michel Chrétien et Elias Nouh) 249 sexe de leurs enfants en suivant un régime alimentaire?Les femmes pourront-elles, dans un proche avenir, 909 choisir le (Joseph Stolkowski) .790 sexe, Sélection préconceptionnelle du Wacques Lorrain et Roger Gagnon) 800 Smeulders.La mission de Dom (Edouard Desjardins) 810 Sociologie des enfants canadiens-français.La capacité physique des enfants canadiens: une comparaison entre les enfants canadiens-français, canadiens-anglais et esquimaux \u2014 HI.Psychologie et (Roy J.Shephard, Hugues Lavallée, Claude Beaucage, Michel Pérusse, Mirjana Rajic, Guy-R.Brisson, Jean-Claude Jéauier, Georges Larivière et Robert LaBarre) .; 1131 Soins immédiats à la période néo-natale.Aspects préventifs des (François Teasdale) .1518 Soins prénataux.Les (Gilles Amyot) 1514 Sommeil prolongée de la femme enceinte.Etude du (C.Bonnet-Cadilhac, G.Durand, P.Passouant et J.Cade- ras de Kerleau) 768 Sources.Le retour aux (Edouard Desjardins) Co 191 Spectacle de choix.Le rideau se lève sur un (Edouard Desjardins) .SL 1641 Sporulation de clostridium perfringens \u2014 Premiers résultats avec un mutant atténué.Principe et milieux nouveaux pour la (Jean-Rock « Lapointe et Victorien Fre- dette) 527 Stéréologie: aspects pratiques des principes et méthodes appliqués à l'étude du développement embryonnaire.(O.Mathieu et Paul-Emile Messier) .Co 1077 Stérilisation tubaire par laparoscopie en postpartum.(Jacques Bergeron et Jean Blanchet) .1723 Stromatose endolymphatique.(John D.Magown et Yvan Boivin) .FE .114 Surrénales et substances antiallergiques naturelles.(Guy Pelletier, P.Lessard et G.Laflamme) .Co 368 Surrénaliennes.La scintigraphie avec 19-iode cholestérol marqué à l\u2019iode 131 dans l'investigation des pathologies (Yves Lacourcière, R.-R.Tremblay, C.-G.Bélan- ger et J.-P.Bernier) .111414111044 L LL LL 395 Sympathomimétique béta récepteur (Terbutaline) avec l\u2018or- ciprénaline.Comparaison des effets d\u2018un nouveau (Joseph C.Roy, Gisèle Binet, Charles Bussières et Paul- André Proulx) 93 (Syndrome de Holt-Oram).Les indications \u201cgénétiques dans la malformation cardio-osseuse (Charles-Eric Augustin, Jean-Louis Laurenceau, Eléonore Paquet et Gilles-R.Dagenais) .LL ALL LL La 539 Vi Syndrome de Prader-Willi.Le (Maurice Verdy, Pierre Fau- teux, Georges Tolis et Winter Lewis) 65 Syndrome des bandelettes amniotiques.(Claude Duchesne, Guy Verschelden et Michel Lemay) 1793 Syndromes thrombo-emboliques paranéoplasiques potentiellement curables, (P.Beauvolsk et G.Quenneville) 72 Syndrome XXXX a propos d\u2019un nouveau cas observé dès la naissance.Le (A.Tumba, J.P.Frijns, J.Timmer- man et H.Van Den Berghe) ; .121 Syphilis cutanée atypique.Une observation de (Jean-Mario Giroux, Antoine Bitar et Marcel Cadotte) 1791 \u2014T\u2014 Talc.Les méfaits iatrogéniques du (Roger Gareau) 1708 Tabac dans les affections pulmonaires obstructives \u2014 3.Effets de l\u2019exposition professionnelle.Etude de l\u2018effet combiné de la pollution atmosphérique, de l\u2018exposition professionnelle et des habitudes de (Lise Frap- pier-Davignon et J.St-Pierre) 755 Temps présent.Un profil du (Edouard Dessardimes 31 Texte illustré.La manière de présenter un (John V.Fow- les) .124 Thérapeutique.L'essai (Pierre Biron) 1864 Thèse de médecine rédigée en français soutenue en 1835 à McGill.Une (Edouard Desjardins) 1334 Thrombose veineuse cérébrale.Colite ulcéreuse et (Bernard Rousseau, Claude Bélanger, Yves Lacourcière, Michel-G.Bergeron, Michel Saab et Paul Poncelet) .414 Thymus.Chirurgie du (André Duranceau et Jean-P.Fau- teux) .Lo 565 Thyroïdienne.La captation thyroïdienne à 20 minutes: évaluation comme épreuve de fonction (Jean-H.Dussault, J.-P.Bernier et Pierre Coulombe) .372 Toxicomanies a la lumière de la psychiatrie.Les (Henri F.Ellenberger) .1200 Transcortine dans le syndrome de pseudohermaphrodisme male avec féminisation testiculaire.Mesure de la capacité de liaison de la (Roland-R.Tremblay, My-Anh Ho-Kim et Claude-J.Migeon) 411 Transferrine, Détermination de la capacité totale de fixation du fer (TIBEC) \u2014 nouvelle approche par dosage immunologique de la (R.Gauvin, M.Pagé, J.-M.Loi- selle et J.Talbot) .Co 1084 Transsexualisme.En marge du (Jean-Louis Saucier) 1240 Tuberculinique du personnel hospitalier: incidence et signification clinique selon le statut professionnel, la vaccination au BCG et le contact avec le bacille de Koch.Immunité (Roland Charbonneau, Robert Elie et Michel Morin) .976, 1412 Tuberculose ostéo-articulaire: un problème diagnostique.La (N.Sliman, John V.Fowles et Richard Morisset) 1101 Tumeur testiculaire rare: le kyste épidermoide.Une (Erik Schick et Henri Desrosiers) 256 Typhus 3 Québec: Ledoyen et son désinfectant.Un épisode de l\u2019histoire du (Gabriel Nadeau) 1039 \u2014u\u2014 Ultrasonographie cardiaque dans un hôpital général.L'utilité de I (Paul Lemire, Guy Cousineau et Reynald Bouchard) ._ 1115 Union Médicale du Canada: archives de la médecine cana- dienne-frangaise.L\u2019 (Marcel Cadotte) 1773 Université de Montréal.L\u2018incorporation de I\u2019 (Edouard Desjardins) 280 \u2014V \u2014 Vaginites.Les (Pierre Fugère) 1523 Varices des membres inférieurs par les injections sclérosantes.Le traitement des (Gilles Cioutier et Hélène Sansoucy) Vasculite secondaire aux antithyroïdiens.(Maurice Verdy, Harry Pretty, Marcel Cadotte, Jean-Mario Giroux et Michel Journet) 576 Vérité.L'erreur et la (Marcel Cadotte) 1251 L'UNION MÉDICALE DU CANADA AB ACK AN ALA AN BAL BAR BAR BAS Bas BEA BEA BE4 BE BEA BEA BE BEAL BED Bil BEL BES BERG Rx ia BE Bin BER Beg Be Bg BEg) Begg Bey Bey co Ep Hay Bikg i} fl TABLE ALPHABETIQUE DES AUTEURS POUR 1975 \u2014 A \u2014 ABUAF, N.ACKERMANN, Hans Wolfgang AINMELK, Youssef ALARCIA, Julio ALBERT, J.-M.AMBROISE-THOMAS, P.AMYOT, Gilles ANNABLE, Lawrence ARCHAMBAULT, André ARMENTA, Daniel ARONOFF, A.AUGUSTIN, Charles-Eric AWAD, John A.BALDET, Line BARBEAU, André BARDEN, Nicholas BASPEYRE, Jacques BASTIEN, Pierre BEAUCAGE, Claude BEAUCHAMP, Gilles BEAUCHAMP, Pierre BEAUDOIN, C.BEAUDOIN, Marc BEAUDRY, Claude BEAUREGARD, Hugues BEAUVOLSK, P.BÉDARD, Guy BÉLANGER, Claude BÉLANGER, C.-G.BENSOUSSAN, Arié-Léon BERGERON, Jacques BERGERON, Louise BERGERON, Michel-G.BERNARD, Louis BERNHEIM, J.BERNIER, Jacques BERNIER, J.-P.BERTHOUX, F.BERTRAND, Michel BESNER, J.G.BESSETTE, Gérard BETTEZ, Paul BIELMAN, Pierre BIGONESSE, P.BINET, Gisèle BIRON, Guy BIRON, Pierre TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 393 439 1413 897 904 1229 1514 930, 935 1801 744 234 So 539 387, 715, 1348 1356 32, 1369 349 544 1698 259, 1131 225 749 211, 569 .1539 57, 246, 570 1541 72 418 414 395, 418 735 1723 349 414 432 1242 1247, 1845 372, 379, 395 1242 944, 952, 960 211, 569 1801 60, 605 930 393 93 1547 1421, 1864 BITAR, Antoine ; 1791 BLAIN, Gilbert De 38, 1690 BLANCHARD, Hervé _.735 BLANCHET, Jean _ 1723 BOBROVSKI, B.; .LL.778 BOIVIN, Yvan .oo 114 BONNET-CADILHAC, C.768 BORSANYI, Jean-Pierre ; 387 BOUCHARD, Reynald Lo 1115 BOUCHER, Pierre 1407, 1425 BOUÉ, André LL 1775 BOUÉ, Joëlle ; 1775 BOULIANE, Roland 1237 BOURASSA, Martial-G.; .46 BOZIO, André .1642 BRAIN, Michael C.560 BRASSARD, André 715 BRAULT, Danielle .619 BRAUN, Peter 735 BRAZEAU, Michel .1526 BRETON, Jean-Jacques 619, 1060, 1215 BRISSETTE, Alain ; 1796 BRISSON, E.211, 569 BRISSON, Guy-R.259, 1131 BRUN, Daniel .930 BUREAU, Marc _ 99 BURY, Jacques-A.\u2026 ; 418 BUSSIÈRES, Charles 93 \u2014_C \u2014 117, 276, 518, 523, 576, 832, 1147, 1251 1773, 1791, 1893 CADOTTE, Marcel CAILLE, G.211, 569 CAMERLAIN, Monique 524 CAMIRAND, Pierre 1377 CANTIN, Jacques .1550 CARD, Robert T.560 CARON, Claude 272 CARRIER, C.384 CASTADOT, Robert-G.1233 CASTAN, Rafael .1704 CHARBONNEAU, Roland 77, 976, 1412, 1796 CHARTRAND, Liette 234 CHOUINARD, Guy 885 CHRETIEN, Michel 249 CIABURRO, Hugo 1110 CLÉMENT, Paul-André 225 CLOUTIER, Gilles 1854 CLOUTIER, Raymond _ .376 CLOW, Carol L.428 COLLIN, Pierre-Paul 735 VII COLLINS, Jean-Pierre © 573, 1811 COLLIOU, Louis 751 COLLU, Robert Lo | 1089 COOPER, Sam F.944, 952 COPTI, M.84 CÔTÉ, Pierre 46 COULOMBE, Pierre 372 COULONVAL, Louis 1224 COUSINEAU, Guy 1115 CREECH, John L.1833 CRÉPIN, G.803 \u2014D\u2014 DAGENAIS, Gilles-R.539 DAGUILLARD, F.393 DALLAIRE, Louis .1506, 1782, 1787 DANDAVINO, Adrien 585, 1698 DANDAVINO, Raymond 57, 570 DAVIGNON, André 1642 DAVIGNON, Jean 1359 DECOCQ, J.803 DE KERLEAU, J.Caderas 768 DELAGE, Claude 579 DELEON, Alberto ; 99 DELORME, Fernand 596, 601, 605, 1833, 1836 DELORME, Roger-Paul 225 DERY, P.384 DESILETS-BOULAY, Monique 763 DESJARDINS, Edouard 31, 138, 187, 191, 280, 293, 301, 304, 308 448, 516, 520, 521, 525, 626, 705, 810, 826 834, 836, 838, 981, 998, 1000, 1002, 1010 1014, 1017, 1018, 1059, 1137, 1148, 1150 1199, 1260, 1274, 1275, 1276, 1278, 1334 1347, 1426, 1433, 1436, 1441, 1493, 1563 1569, 1570, 1582, 1641, 1730, 1732, 1876 1892, 1893, 1896, 1900 DESJARDINS, Jean-G.735 DESJARDINS, Paul 99 DESROCHERS, Yves 722 DESROSIERS, Henri 256 DEVILLER, Geneviéve 399 DIONNE, Louis 1122 DOMURADO, Dominique .1348 DRAPEAU, Pierre .1060, 1215 DROUIN, Michel 399 DUBE, Ide 1383 DUBE, Jean-Y.352, 1224 DUBUC, Richard 1811 DUCHARME, Jacques-R.1089 DUFOUR, Didier 428 DUFRESNE, Roger-R._- 707 DUGAL, Robert .944, 952, 960 DUMAS, Charles 830 DUPONT, Claude 225, 1110 DURANCEAU, André 565 DURAND, G.768 DURIVAGE, Jacques Co 249 DUSSAULT, Jean-H.372, 1208 DUSSAULT, René 1817 D\u2019YVERNOIS, Jean-François 544 \u2014E\u2014 EIBSCHITZ, I._ 778 ÉLIE, Robert .1.909, 914, 976, 1359, 1412 ELLENBERGER, Émilie LL i 1667 ELLENBERGER, Henri F.Lo 1200, 1667 EMOND, Michel LL 1539 ESPELTA-VELA, Francisco 1642 \u2014F\u2014 FAURE, Nacia 1208 FAUTEUX, Jean-P.565 FAUTEUX, Pierre 65 FERRON, Jean-Paul 1377 Vill FIGAREAU, Wilfrid FORTIER, Lise FORTIN, C.FOUQUETTE, Bertrand FOURNIER, Louis FOURON, Jean-Claude FOWLES, John V.FRANCHEBOIS, P.FRANCOEUR, Marie-A, FRAPPIER-DAVIGNON, Lise FREDETTE, Victorien FRIBORG, Jacques FRIJNS, J.P.FUGERE, Pierre GAGNE, Richard GAGNON, Marc-André GAGNON, Robert GAGNON, Roger GAREAU, Roger GARIEPY, G.GATTEREAU, Antoine GAUTHIER, R.GAUTHIER, Yvon GAUVIN, R.GAUVREAU, L.GELINAS, M.GIALLORETO, O.GIROUX, Jean-Mario GIROUX, Lise GIROUX, Yvon GOSSELIN, Gilles GOSSELIN, J.GRAVEL, L.GRISOLI, F.GUERET, Pascal GUIDOIN, Robert GUILBEAULT, N.GUIMOND, Pierre GUTTMAN, Frank M.HALAL, Fahed HARDY, Jules HEBERT, Bernard HO-KIM, M.-A.HOUDE, Marc JANSON, Gilles JEQUIER, Jean-Claude JOLICOEUR, Germain JOURNET, Michel JUTRAS, Albert LABARRE, Robert LABERGE, Claude LABERGE, Thérése LABRIE, Fernand LACERTE, Michelle LACOSTE, R.LACOURCIERE, Y.LAFLAMME, G.LAFORTUNE, M.LAGACE, Réal LALONDE, André LALONDE, Jean-Louis LAMONTAGNE, Yves LAMOUREUX, Christian LAMPRON, Francine L'UNION MÉDICALE 1359 1528 1060, 1215 107 387 1642 124, 1101 84 LA) 755, 1386, 1397 192, 527, 1070 909, 57 1211 1523 418 914, 922, 935 379 800 107, 110, 1708 77, 84 1359 909 1060, 1215 1084 384 220 220 576, 1369, 1791 596, 601, 605 1801 744 1060, 1215 904 1557 46 715, 1348 84 585, 1698 735 1094 1557 1407 352, 411 246 1260 259, 909, 935, 1131 DU 269 576 1868 259, 1131 347, 428 444 403 619 393 379, 395, 414 368 84 579 99 249 290, 889 585 1094 CANADA LA LAN L# LP LAP LAP LAS LA LEC! LEC! LEC LED LEF) LEF LEL LE} LE) LEN LEP, LES: LESS LET: LET! LEN LOI LOA LOR LOR LUP LY0 NAL Sip ip Nay \u201cEp Sy 0 i b i LANGEVIN, Pierre 399 LANGLOIS, Y.904 LANTIN, André .547 LAPLANTE, Louis .57, 246, 570 LAPOINTE, André .1237 LAPOINTE, Jean-Rock 192, 527, 1070 LAPOINTE, Lise 1260 LARIVIÈRE, Georges 259, 1131 LASSONDE, Michel oo 252 LAURENCEAU, Jean-Louis .539 LAURENCELLE, Louis .596 LAURIN, Camille ; 1694 LAVALLÉE, Hugues 259, 1131 LAVERGNE, B.1397 LAVOIE, Vincent 1704 LEBEAU, René 189, 1152, 1282, 1583 LEBEL, Étienne 207, 771 LEBOEUF, Gilles .1089 LECLAIR, Richard 728 LECLERC, Rachel 355 LECLERCQ, T.A.1557 LEDUC, Bernard .\u2026 1496 LEFEBVRE, René .107 LEFEBVRE, Yves .A 1535 LELIÈVRE, Michel CL 422 LEMIEUX, Francois 590 LEMIEUX, Réjean 619 LEMIRE, Paul _ 1115 LEPAGE, Marius .444 LESAGE, Robert 81, 596 LESSARD, P.Co 368 LETARTE, Jacques .1089 LETELLIER, Guy .775 LEWIS, Winter 65 LOISELLE, J.-M.1084 LONG, Léopold-A.0 744 LORD, Julien .1522 LORRAIN, Jacques .800 LUPIEN, Paul-J.930 LYONNAIS, Jean .560 \u2014M\u2014 MAGOWN, John pe Lo.114 MAIGNE, R.1676 MAJOR, Diane , 387 MAKK, Laszlo 1833, 1836 MANDALENAKIS, Nicolas 117, 1377 MARQUIS, Yves .544 MARTIN, Louisette .387 MATHIEU, John .1122 MATHIEU, O.A 1077 MATTE, Jean L 436, 439 MATTE, Ronald 1247 MAURICE, Pierre .\u2026 436 MEAGHER-VILLEMURE, Kathleen 117 MELANÇON, Serge-B.1782, 1787 MELOCHE, Roger .235 MESSIER, Paul-Émil .1077 MIGEON, Claude-J.411 MONGEON, Madeleine \u2026 1407 MOORJANI, Sital .930 MORAIS-ROCHON, Thérèse 432 MORIN, Claude 1845 MORIN, Claude-L.234 MORIN-GONTHIER, Mariette 1782 MORIN, Michel 976, 1412 MORIN, P.-J.715, 1348 MORISSET, Richard 1101, 1229 \u2014N\u2014 NADEAU, André .422 NADEAU, Gabriel 690, 1039, 1181, 1480, 1629, 1883 NADEAU, Nelson - .547 NAYARAI 1.234 NEEMEH, Jean A.\u2026 744 NOUH, Elias 249 NTUNDULU, Thomas 207 TOME 104 \u2014 DÉCEMBRE 1975 OLIVIER, Guy-C.ORSETTI, André OUELLET, René OUELLET, Y.OUIMET-OLIVA, Denise PAGÉ, Maurice PANISSET, Alain PAQUET, Éléonore PAQUIN, J.-Gilles PÂSSOUANT, P.PAUKER, S.PAYOT, Maurice PELLETIER, Georges PELLETIER, Guy PÉRUSSE, Michel PESANT, Pierre PHILIPPE, Pierre PINARD, Gilbert PLANTE, Marie PLANTE, Roger POISSON, Roger POITRAS, P.PONCELET, Paul POTIER, Michel PRETTY, Harry PROULX, Paul-André PUECH-CATHALA, Anne-Marie PUVIANI, Romano QUENNEVILLE, G.QUEVILLON, Mare QUINTAL, Louise QUIRION, Sylvie RAJIC, Mirjana RANCOURT, Jacques RENAUD, R.RENZI, Gildo RHEAULT, Marcel-J.RICHER, Simon RIOUX, Jacques-E.ROBILLARD, Claude ROBINSON, E.ROCHELEAU, L.-P.ROSNER, B.ROUSE, Danièle ROUSSEAU, Bernard ROUSSEAU, Côme ROUX, Jacques-F.ROY, Claude-C.ROY, Joseph ROY, Joseph C.RUSCITO, O.SAAB, Michel SABATIER, Colette ST-PIERRE, J.SANCHEZ, Gabriel SANSOUCY, Hélène SANSREGRET, Jean SAUCIER, Jean-Louis SAVOIE, L.-L, SCHICK, Erik SCRIVER, Charles R.403 1356 1089 393 1554 379, 1084 1549 539 1377 768 778 1642 355 368 1131 .\u2026 1247 763, 1392 290, 897, 1060, 1215 432 547 84 77 .414 1782, 1787 576, 744 93 1356 355 72 1386 1060, 1215 1089 259, 1131 252 786 60 970 611 403 1413 778 211, 569 778 970 414, 1365 436, 439 1500 234 715 93 220 414 619 755, 1386, 1397 944, 952 1854 585 1240 362 256 428 IX SEGALL, Harold N.SHARF, M._\u2026 SHEPHARD, Roy-J.SIMONEAU, Jocelyne SIROIS, François SLIMAN, N.SOMMA, M.SOUCY, Donald SPÉNARD, Suzanne STOCKER, Juan STOLKOWSKI, Joseph SYLVESTRE, Guy SZOTS, François TALBOT, J.TEASDALE, François TÉTREAULT, Léon THIBERT, Florent TIMMERMAN, J.TOLIS, Georges TRAEGER, J.TRAN, Ngo TREMBLAY, Marcel TREMBLAY, Michel TREMBLAY, Roland-R.TRUDEAU, Jean-Guy Co .TUMBA, Ambroise .739, 883, 889, 922, 930, 970, 1060, 352, 395, 411, 418, UHTHOFF, Hans K.VAILLANCOURT, Gilles VALET, Jean-Paul VALIQUETTE, Guy .VAN CAILLIE, Micheline VAN CAMPENHOUT, Jacques VANDAL, Johanne VAN DEN BERGHE, H.VAN DEN EYNDE, Brigitte VAZIRI, Cambyse VERDY, Maurice VIENS, Pierre VIGEANT, Jacques VOBECKY, Jitka S.VOBECKY, Josef WEBER, Andrée WEISNAGEL, John ZECH, P.619 436, 439 1247 234 1493 889 121 619 944, 952 65, 249, 576, 1089, 1356 1094, 1229 590 1252 1252 Co 234 1060, 1215 L'UNION MEDICALE DU CANADA 14 % ee.\\ Acquisition thérapeutique / \\ fondamentale en A LE I Re 3 MAXERAN rey de ME het) Mode ù# Fi RON 3 genre pe pe pis d'accélérer la vidange gastrique.Le | MAXERAN _ ' i tein [as | d'action unique prets C en son genre! FIR LT YC TRG RRA et de porche \u2026 £ 2 = Wee 4 J ; a i me PR CC ACTE L gasty@duedénal (4) Ë pe ETES LR TL CTI (MR | ne ; i a | 2 oS Le ar CD] Ep GE .Le re SN TS En, ÊLE Ey oo me RO ; i TY A er, MAXERAN se présente comme le seul gi, Pexpérience © fied HITE ; traitement fondamentalet logique des MR dans plus de 110 pays.VO PIRE symptômes de la stase gastrique tels (67 « Le MAXERAN a déjà fait l\u2019objet de sr LE de Ra publications péri rt ; o Douleur épigastrique ¢ Nausée Gi i e Vomissements e Brûlementd\u201d estomac \u2018 x ads ° Eructations e Flatulence 5 N Oo C D | > & * ¥ Risin ot refine a la page 1831 belle! Aussi longtemps qu\u2019une femme se sent jeune, elle le demeure et souvent son apparente jeunesse n\u2019est que le reflet de son bien-être.Au cours de la période de la ménopause et de la post- ménopause, OESTRILIN\u2014oestrogénothérapie de remplacement-l'aide à rester jeune.Pour la femme à l'âge de la ménopause qui entend demeurer alerte, prescrivez OESTRILIN: *Oestrogènes conjuguées D.N.C.Nouvelle présentation: à 0.65 L dangug a contenant original orné ay petit poin u.Renseignements thérapeui emande.Aussi disponible en flaco Si NAT @Desbergers Montréal (ae 5 YW "]