L'union médicale du Canada, 1 juin 1976, Juin

[" AS JL\u2019UNION MÉDICALE M ni er ; bi fe ist tha ta Dh MONTREAL \u2014 JUIN DU CANADA 1872-1976 COURS EDOUARD SAMSON EDITORIAL SURVIVRE Edouard Desjardins PRÉSENTATION 12111111 Lean Svivain Harvey TRAVAUX ORIGINAUX EXPÉRIENCE PÉDAGOGIQUE DE SIMULATION RELATIVE À L'ENSEIGNEMENT DE L'EXAMEN DU SYSTÈME LOCOMOTEUR Jacques DesMarchais ÉTUDES HISTOLOGIQUES DU PHÉNOMÈNE DE REJET DE L'ALLOGREFFE ISOTOPIQUE CORTICALE CHEZ LE RAT \u2014 UNE ÉTUDE EXPÉRIMENTALE 2222010002 a ananas Luc Pilon, Hans K.Uhthoff, Louis Colliou et Pierre Lavigne AUTOGREFFES D\u2018OS SPONGIEUX \u2014 COMPARAISON ENTRE GREFFE LIBRE ET GREFFE PEDICULEE .Pierre Lavigne et Pierre Le Baud FERMETURE EXPERIMENTALE D'UNE PLAQUE PAR EPIPHY- SIODESE Derek Younge et Louis Colliou EVALUATION DE LA POSITION ROTULIENNE EN INCIDENCE RADIOGRAPHIQUE TANGENTIELLE Hubert Labelle, Jean-Philippe Peides Henri-Paul Lévesque, Pierre Fauteux et Carroll A.Laurin FAITS CLINIQUES SARCOME D'EWING 1.1.i iin C.H.Rivard, M.Duhaime et D.Marton SYNDROME DE MARFAN : ETUDE NOSOLOGIQUE .Marc Moreau et Paul-A.Gagnon ASPECTS ORTHOPEDIQUES DE LA NEUROPATHIE SENSITIVE HÉRÉDITAIRE IY Raja Chaftari et Paul-A.Gagnon DÉPISTAGE DE LA SCOLIOSE EN MILIEU SCOLAIRE \u2014 ETUDE FAITE SUR 14,886 RADIOGRAPHIES .Morris Duhaime, Benoît Poitras et Jacques Archambault AMBULATION PRÉCOCE POSTOPÉRATOIRE DANS LE TRAITEMENT DE LA SCOLIOSE GÉNÉTIQUE \u2014 |.TECHNIQUE D'APPLICATION DE LA CONCENTRATION PLÂTRÉE Pierre R.Dupuis LA VOIE D'ABORD POSTÉRIEURE DANS L\u2019ARTHROPLASTIE PAR PROTHÈSE TOTALE DE LA HANCHE Sylvain Harvey 175 PROTHÈSES TOTALES DE LA HANCHE À L'HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL : UNE ANALYSE DES COMPLICATIONS .\u2026.André Derome et Derek Younge ARTHROPLASTIE DU GENOU (PROTHÈSE DE MARMOR) J.M.Cloutier et François Gauthier RÉVISION DES 255 PREMIERS CAS DE SCOLIOSE OPÉRÉS À L'HÔPITAL SAINTE-JUSTINE PAR LA TECHNIQUE DE HARRINGTON ia.Pierre Labelle, Morris Duhaime, Derek Y ounge, John Harvey, Roger Simoneau et Benoit Poitras 859 863 866 870 874 877 881 886 888 891 895 900 ARTICLES SPÉCIAUX EXCISION CIRCONFÉRENTIELLE D'UN KYSTE ANÉVRISMAL DE LA COLONNE CERVICALE Carroll A.Laurin LUXATION « CROISÉE» DU COUDE CHEZ L'ENFANT \u2014 NOUVELLE COMPLICATION 1.002000 s sa se ee en 00 910 Sylvain Harvey et Hassam Tchélébi REMPLACEMENT DU CONDYLE FÉMORAL EXTERNE PAR LA ROTULE PÉDICULISÉE .22202 000210 e cena 912 Louis-J.Papineau et Bassam El Effendi SUPPLÉMENT TRAVAUX EXPÉRIMENTAUX ÉTUDE DE L'ACTION DE LA CALCITONINE SUR LE REIN 915 A.G.Hadjipavlou et C.E.Brooks CYTOGENETIQUE ÉVIDENCE CYTOGÉNÉTIQUE DE L'ORIGINE SPLENIQUE DE LA LEUCEMIE MYÉLOÏDE CHRONIQUE .22200004 922 Daniel Armenta, Marcel Cadotte, Raymond Beaulieu, Jean Neemeh, Léopold Long, Harry Pretty et Gilles Gosselin MISE AU POINT LE MIMÉTISME DE LA MALADIE CORONARIENNE .928 Rafael Castan et Vincent Lavoie LA TONOGRAPHIE AU TENSILON DANS LE DIAGNOSTIC DE LA MYASTHÉNIE GRAVE .222 202 aa a aan nana anne 932 Dan Boghen et Francine Letendre LES GRANDES CONTESTATIONS JURIDIQUES DE L'ANTI- PSYCHIATRIE AUX ÉTATS-UNIS .1222 Lena ee 935 F.Grunberg TECHNIQUE TECHNIQUE SIMPLIFIÉE DE DÉRIVATION EN CHIRURGIE DE LA CROSSE AORTIQUE .22222 210 anna aan 941 A.Verdant, R.Cossette, L.Dontigny, R.Lévy, C.Mercier, A.Pagé et L.-C.Pelletier BIOLOGIE CHANGEMENTS NEUROCHIMIQUES AU NIVEAU DE PETITES REGIONS SPECIFIQUES DU CERVEAU DU RAT APRES AUTOSTIMULATION DANS LA REGION TEGMENTOVEN- TRALE MÉSENCÉPHALIQUE .o'er.944 Jacques St-Laurent, Michael F.Roizen et David M.Jacobowitz SUJET DIVERS L'ÉVOLUTION DE L\u2019OPHTALMOLOGIE AU QUÉBEC : Il 846 Edouard Desjardins ANTHOLOGIE LE GRAND ÉLECTUAIRE DE L\u2019ORVIÉTAN AU PAYS DE LA NOUVELLE-FRANCE «oot ieee 949 Gabriel Nadeau NOUVELLES Ce 823 REVUE DE LIVRES tities 956 REVUE DES PÉRIODIQUES .1112222 1 Lena n ne 966 LIVRES REÇUS tu # our le traitem { \u20ac des eczemas chrcriques .# (Os NT le 0 0.02% de pivalate de fluméthasone 3% d\u2019acide salicylique + C I B Dorval, P.Q a Voir les renseignements pu lIPLON à 4 Paye dés TOME 105 \u2014 No 6 MONTRÉAL \u2014 JUIN 1976 L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1976 COURS ÉDOUARD SAMSON EDITORIAL SURVIVING 22200440 eee a eee ae eee er tt EU 853 Edouard Desjardins PRESENTATION coin 854 Sylvain Harvey ORIGINAL PAPERS THE ROLE OF SIMULATION IN CLINICAL INSTRUCTION OF LOCOMOTOR SYSTEM .2000 00 eee se ee rare e tt 855 Jacques DesMarchais HISTOLOGICAL STUDIES OF THE REJECTION PHENOMENON OF THE CORTICAL ISOTOPIC ALLOGRAFT IN THE RAT 859 Luc Pilon, Hans K.Uhthoff, Louis Colliou and Pierre Lavigne PEDICULATED AND FREE CANCELLOUS BONE GRAFTS.A PRELIMINARY REPORT .oot tiie 863 Pierre Lavigne and Pierre Le Baud EXPERIMENTAL CLOSURE OF A PLATE BY EPIPHYSEAL STAPLING etiam ens 866 Derek Younge and Louis Colliou THE INVESTIGATION OF THE PATELLO-FEMORAL JOINT B TANGENTIAL VISUALIZATION.ovine .870 Hubert Labelle, Jean-Philippe Peides, Henri-Paul Lévesque, Pierre Fauteux and Carroll A.Laurin CLINICAL CASES EWING'S SARCOMA ities caer 874 C.H.Rivard, M.Duhaime and D.Marton MARFAN SYNDROME: NOSOLOGIC STUDY .877 Marc Moreau and Paul-A.Gagnon ORTHOPAEDIC ASPECTS OF HEREDITARY SENSORY NEURO- PATHY ete La ea 0 ee eee eee 0000 881 Raja Chaftari and Paul-A.Gagnon SCHOOL SCREENING PROGRAM FOR SCOLIOSIS \u2014 STUDY FROM 14,886 X-RAYS .000 2000 eue a see ae art ee 886 Morris Duhaime, Benoît Poitras and Jacques Archambault EARLY POST-SURGICAL AMBULATION IN THE TREATMENT OF GENETIC SCOLIOSIS.PART | \u2014 CASTING TECHNIQUE 888 Pierre R.Dupuis THE POSTERIOR APPROACH TO THE HIP JOINT FOR PROSTHETIC REPLACEMENT 220000000040 eee se eee 0 891 Sylvain Harvey 175 TOTAL HIP PROSTHESIS AT HÔTEL-DIEU OF MONTREAL AN ANALYSIS OF THE COMPLICATIONS .895 André Derome and Derek Younge KNEE ARTHROPLASTY (MARMOR PROSTHESIS) .900 J.M.Cloutier and François Gauthier TOME 105 \u2014 MAI 1976 REVISION OF THE FIRST 255 SCOLIOSIS CASES OPERATED AT ST.JUSTINE HOSPITAL BY THE HARRINGTON TECHNIQUE Pierre Labelle, Morris Duhaime, Derek Younge, John Harvey, Roger Simoneau and Benoit Poitras SPECIAL ARTICLES CIRCUMFERENTIAL EXCISION OF AN ANEURYSMAL BONE CYST OF THE CERVICAL SPINE .++00 eee eee tt UU 906 Carroll A.Laurin PROXIMAL RADIO ULNAR TRANSLOCATION .+» 910 Sylvain Harvey and Hassam Tchélébi REPLACEMENT OF THE LATERAL FEMORAL CONDYLE WITH THE PEDICLED PATELLA -.+.00000 eee ae eee tt 912 Louis-J.Papineau and Bassam El Effendi SUPPLEMENT EXPERIMENTAL PAPERS INVESTIGATION INTO THE ACTION OF CALCITONIN OF THE KIDNEY A.G.Hadjipavlou and C.E.Brooks CYTOGENETICS CYTOGENETIC EVIDENCE FOR THE SPLENIC ORIGIN OF THE CHRONIC MYELOID LEUKEMIA .++0000 eee eee eee 922 Daniel Armenta, Marcel Cadotte, Raymond Beaulieu, Jean Neemeh, Léopold Long, Harry Pretty and Gilles Gosselin RESTATEMENT OF QUESTION \u201cMIMICRY\u201d OF CORONARY HEART DISEASE .928 Rafael Castan and Vincent Lavoie THE VALUE OF TENSILON TONOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF MYASTHENIA GRAVIS viii ree 932 Dan Boghen and Francine Letendre ANTIPSYCHIATRIC LEGAL ACTIVISM IN THE UNITED STATES 935 F.Grunberg TECHNIC SIMPLIFIED SHUNTING TECHNIQUE OF AORTIC ARCH VESSELS A.Verdant, R.Cossette, L.Dontigny, R.Lévy, C.Mercier, A.Pagé and L.-C.Pelletier BIOLOGY NEURO CHEMICAL CHANGES IN DISCRETE REGIONS OF THE BRAIN FOLLOWING FREE STIMULATION IN THE AREA VENTRALIS TEGMENTI OF RATS «oii einen 944 Jacques St-Laurent, Michael F.Roizen and David M.Jacobowitz 902 915 819 RC st RER Pre Bsa oe wien de la fonction GRIN R121 gE 2 PE est \u2018pérturbée?e Dyskinésie uodénale x Ou D q .Qs\" sans Pg errr ee) pIr i associe [6.4 DtO nt ol nauseesy * Zl 0 ie > brülements d'estoma «> x ; | : , /4 RON ds \u2014\u2014 - aide à rétabli me d& 18 fonctidn gastr P ériélire Que ea Co Op mid all La fe) ARMACEUTIQ NORDNE Laval Qué Serv TICALS LT Canad NE Le modificateur du comportement digestif Indications.Gastrite sub-aiguêë, gastrite chronique.Séquelles gastriques d'opérations chirurgicales telles que vagotomie, pyloroplastie.ans ces indications, là où il y a ralentissement de la vidange gastrique, le Maxeran soulage les symptômes tels que nausées, vomissements, douleurs épigastriques, distension abdominale, etc.Intubation du petit intestin.Maxeran facilite et accélère l'intubation du petit intestin.Effets secondaires.De la somnolence et, plus rarement, de l'insomnie, fatigue, maux de tête, étourdissements et dérangements de l'intestin, ont été rapportés.On a rapporté en de rares occasions, des cas de Parkinson et autres syndromes extrapyramidaux.On a rapporté une augmentation de la fréquence et de la gravité des crises lors de l'emploi du Maxeran chez des patients épileptiques.Précautions.Les médicaments dont l'activité est du type \u201c\u2019atropinique\u201d ne devraient pas être utilisés en même temps que le Maxeran puisque ces médicaments tendent à annuler l'effet du Maxeran sur la motilité gastro- intestinale.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé en association avec des ganglioplégiques ou des neuroleptiques puissants puisqu'une potentialisation de leurs effets pourrait survenir.Le Maxeran ne devrait pas être utilisé chez des patients souffrant d'épilepsie et de syndromes extrapyramidaux à moins que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques d'aggraver ces symptômes.A cause des risques de manifestations extrapyramidales, le métoclopramide ne devrait pas être utilisé chez les enfants à moins que l'indication pour son usage ait été clairement établie.Il ne faudrait pas dépasser la posologie recommandée pour le Maxeran puisqu'une posologie excédentaire ne produirait pas un effet correspondant sur le plan clinique.La posologie recommandée pour les enfants ne devrait pas non plus être dépassée Contre-indications.Maxeran ne devrait pas être administré à des patients en association avec les inhibiteurs de la MAO, antidépresseurs tricycliques.substances sympathicomimétiques et nourriture dont le contenu en tyramine est élevé, puisque la sûreté d'une telle association n'a pas encore été établie.Par mesure de précaution, on devrait laisser s'écouler un intervalle de deux semaines entre l'utilisation d'une de ces substances et celle du Maxeran.La sûreté d'emploi du Maxeran dans la grossesse n'ayant pas été établie, :l est alors recommandé de ne pas utiliser le produit chez les femmes enceintes à moins que le médecin croit que les effets bénéfiques attendus dépassent les risques possibles pour le foetus.Posologie et administration.Ralentissement de la vidange gastrique Adultes Comprimes.\u20182 à 1 comprimé (5 - 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Liquide.5- 10 mI (5 - 10 mg) trois ou quatre fois par jour avant les repas.Ampoules.Quand l'administration parentérale est indiquée: une ampoule (10 mg) |!.M.ou I.V.(lentement).à répéter deux ou trois fois par jour si nécessaire.Enfants (5 à 14 ans) Liquide.25a 5 ml (2.5 \u2014 5 mg) trois fois par jour avant les repas.Intubation du petit intestin Adultes.Une ampoule (10 mg) I.V.\u2014 15 minutes avant l'intubation.D'autres voies d'administration (orale ou intramusculaire) peuvent être utilisées mais avec une plus grande période de latence.Enfants (5 à 14 ans) 2.5 à 5 ml (2.5- 5 mg) Présentation.Comprimés.Chaque comprimé blanc sécable contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 50 et 500 comprimés.Liquide.Chaque ml contient 1 mg de chlorhydrate de métoclopramide.Flacons de 110 ml et 450 ml.Ampoules.Chaque ampoule de 2 ml contient 10 mg de chlorhydrate de métoclopramide dans une solution claire et incolore.Conserver à l'abri de la lumière et de la chaleur.Boîtes de 5 et 50 ampoules.Monographie du produit disponible sur demande.NORDIG PHARMACEUTIQUES LTEE PHARMACEUTICALS LTD Laval, Qué.Canada.CONDITIONS DE PUBLICATION Les manuscrits soumis à L\u2019Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d'un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.Il est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L\u2019auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu'il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.Il doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Médicale du Canada assume les frais de quatre illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l\u2019encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à UN nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2019un index des abréviations accompagne fout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l\u2019auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s\u2019il s\u2019agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2019année.\"L'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de trentecing dollars par année (quarante dollars pour l\u2019étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Roger Bergeron, publicitaire, 5064, avenue du Parc.Téléphone : 322-2110.Tout annonceur qui n\u2019observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l\u2018administration doit être adressé franco aux bureaux de \"L'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc.\u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIÈME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.821 * jit) RY pl Li ny L\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 RÉDACTION : COLLABORATEURS Jean-Marie Albert 5 Pierre Franchebois 7 André Archambault?Michéle Gagnan-Brunette 7 Pierre Audet-Lapointe 7 Jacques Gagnon 7 Raymond Barcelo 7 Marc-André Gagnon 7 Maurice Bélanger 3 Réjean Gauthier 7 Jacques Bernier 7 Claude Goulet 7 Martial Bourassa 7 Fernand Grégoire 7 Jacques Cantin 7 Pierre Grondin 7 Jean Chagnon 7 Otto Kuchel 7 Claude Chartrand 7 Claude Laberge 10 Gilles Dagenais 9 Lucette Lafleur?Louis Dallaire 7 Yves Lamontagne 7 Pierre Daloze 7 Gilles Lamoureux 7 André Davignon 7 Louis-E.Laplante 7 Lise Frappier-Davignon 7 Pierre Lavoie 7 Ghislain Devroede 11 René Lebeau 7 Charles Dumas 7 Bernard Leduc Robert Elie 7 Guy Lemieux 7 Maurice Falardeau 7 Jacques Letarte 7 RÉDACTEUR EN CHEF: RÉDACTEURS ADJOINTS: Edouard Desjardins 7 Jacques Cantin 7 ASSISTANT RÉDACTEUR EN CHEF: Gamille Dufauit 7 Marcel Cadotte 7 au umas RÉDACTEUR EN CHEF ÉMÉRITE: Roma Amyot 7 Jacques Lorrain 7 André Lussier 11 Gérard Mignault 7 André Moisan 10 Yves Morin 10 Réginald Nadeau 7 André Panneton 12 Gilbert Pinard 7 Roger Poisson\u2019 Harry M.Pretty 7 Gilles Richer?Paul Roy 7 Maurice St-Martin 7 Paul Stanley 7 Jacques Trudel 7 Jacques Turcot 7 Jacques Van Campenhout 7 SECRÉTAIRE DE LA RÉDACTION: Marcel Cadotte 7 MEMBRES HONORAIRES Guy Albot 9 Jean-François Cier 6 Jean-L.Beaudoin 10 Rosario Fontaine 7 Albert Bertrand 7 Claude Fortier 10 Pierre Bois 7 Gustave Gingras 7 Paul Bourgeois 7 Adélard Groulx 7 Georges Brouet 9 Albert Jutras 1 Paul-Louis Chigot 9 Raoul Kourilsky © Richard Lessard 19 Paul Letondal 4 Jean-Jacques Lussier 8 Gilles Pigeon 11 Francis Tayeau 2 MEMBRES DE LA CORPORATION Roma Amyot 7 Edouard Desjardins 7 Paul-René Archambault 7 Camille Dufault 7 André Barbeau 7 Origène Dufresne 7 Jean-Marc Bordeleau 7 Roger R.Dufresne 11 Jean-Réal Brunette 7 Paul Dumas 7 Marcel Cadotte 7 Miche! Dupuis 7 Serge Carrière 7 Jacques Genest 7 Roland Charbonneau 7 Ghislaine Gilbert 7 Michel Chrétien 7 Jules Hardy 7 Paul David 7 Murat Kaludi 7 Simon Lauzé 7 Jean-Louis Léger 7 Charles Lépine 7 Marcel Rheault 7 Rosario Robillard 7 Claude C.Roy 7 Pierre Smith 7 Léon Tétreault 7 Florent Thibert 7 André Viallet 7 Clé \u2014 lieu de résidence : 1 \u2014 Amos; 2 \u2014 Bordeaux; 3 \u2014 Chicoutimi; 4 \u2014 Deux-Montagnes; 5 \u2014 Joliette; 6 \u2014 Lyon; 7 \u2014 Montréal; 8 \u2014 Ottawa; 9 \u2014 Paris; 10 \u2014 Québec; 11 \u2014 Sherbrooke; 12 \u2014 Trois-Rivières.CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PRÉSIDENT : CONSEILLERS : André Barbeau Edouard Desjardins VICE-PRÉSIDENT : amie Dub Simon Lauzé ichel Dupuis TRÉSORIER : Roland Charbonneau SECRÉTAIRE : SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE : Marcel Cadotte Gabrielle Faucher PUBLICITÉ Roger Bergeron, Enr.5915, rue Arthur-Chevrier Montréal, Qué.H1G 1R4 Tél.: 322-2110 membre du [EEE] Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR ISSN 0041-6959 822 L'UNION MÉDICALE DU CANADA nouvelles LE NOUVEAU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'UNION MÉDICALE DU CANADA Le nouveau Conseil d\u2019administration de L'Union Médicale du Canada pour le terme 1976-1977 est composé des docteurs André Barbeau, président, Simon Lauzé, vice-président, Roland Charbonneau, trésorier, Marcel Cadotte, secrétaire, Camille Dufault, Michel Dupuis et Édouard DesJardins, conseillers.PRIX DE L'ACFAS 1976 L\u2019Association canadienne-française pour l'avancement des sciences (ACFAS) a profité de son 44e congrès à l\u2019Université de Sherbrooke pour honorer trois chercheurs québécois: Roger Boucher, directeur du laboratoire de biochimie sur l\u2019hypertension à l\u2019Institut de recherches cliniques, Paul Marmet, directeur du laboratoire de physique atomique et moléculaire de l\u2019Université Laval, et Fernand Labrie, directeur du laboratoire d\u2019endocrinologie moléculaire de l\u2019Université Laval.M.Boucher a reçu la médaille Archambault de YACFAS qui est décernée annuellement pour signaler des réalisations exceptionnelles en technologie.M.Marmet a reçu la médaille Pariseau pour ses travaux en recherche fondamentale dans le domaine de la physique.Le docteur Fernand Labrie a obtenu la médaille Vincent pour ses travaux sur les hormones produites par l\u2019hypothalamus.Il a aussi fait des contributions remarquées au sujet des interactions entre les hormones et sur la biochimie des protéines et des acides nucléiques.II est notament parvenu à isoler l\u2019acide ribonucléique messager (ARN-messager) de l\u2019hémoglobine.PROMOTIONS A L'UNIVERSITE DE MONTREAL À sa réunion du 12 avril 1976, le Conseil de j\u2019Université de Montréal a procédé à de nouvelles promotions à la Faculté de médecine.Ce sont: au rang de professeur titulaire plein temps géographique, les docteurs Michel Mathieu, du département d\u2019ophtalmologie, et Yves Lefebvre, du département d\u2019obstétrique-gynécologie; au rang de professeur agrégé, les docteurs Jean Déziel, du département d\u2019anatomie, et Milos Jenicek, du département d\u2019épidémiologie; au rang de professeur agrégé de clinique, les docteurs Vincent Mauriello, du département de psychiatrie, et Jean Dumas, du département d\u2019ophtalmologie.On vient aussi d\u2019annoncer les promotions suivantes à la Faculté de médecine: au rang de professeur titulaire, les docteurs Jean-Yves Rivard (administration de la santé), Édouard Kurstak (microbiologie et immunologie), Asecan- dre Sasarman (microbiologie et immunologie), Michel Côté (pharmacologie), André Gascon (pharmacologie), Jacques Courville (physiologie), Jacques de Champlain (phy- siologis), Nico Van Gelder (physiologie).Au rang de professeur titulaire plein temps géographique, les docteurs Jules Hardy (chirurgie), Guy Courtois (médecine), André Proulx (médecine); Michèle Gagnan- Brunette (pédiatrie), Pierre-Paul Collin (chirurgie).TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Au rang de professeur titulaire de clinique, les docteurs Paul Stanley (chirurgie), Martial Bourassa (médecine), Françoise Robert-Robillard (pathologie).Au rang de titulaire de recherche, le docteur Schuichi Karasaki (anatomie).Au rang de professeur agrégé, les docteurs Jean Lamo- nica (anatomie), Jean Roberge (anatomie), Alice P\u2019An (hygiène des milieux), Mme Louise Coderre (École de réadaptation), Mlle Andrée Forget (École de réadaptation), Mme Françoise Goulet (École de réadaptation), docteur Pierre Philippe (médecine sociale et préventive), Mme Florence Martineau (nutrition), docteur Léa Brakier-Gingras (biochimie).Au rang de professeur agrégé plein temps géographique, les docteurs André Archambault (médecine), Jacques Gascon (médecine), François Martin (médecine), Ronald Matte (médecine), Bernard Hazel (médecine), Guy Faucher (obstétrique-gynécologie), Julien Lord (obstétrique- gynécologie), Normand Lapointe (pédiatrie), Paul Massi- cotte (pédiatrie), Gabriel St-Rome (pédiatrie), Gilbert Pinard (psychiatrie).Au rang de professeur agrégé de clinique, les docteurs Maria Domaradzki (microbiologie et immunologie), Jean Robert (microbiologie et immunologie), André Derome (chirurgie), Robert Bertrand (chirurgie), Claude Dupont (chirurgie), Henri Atlas (chirurgie), Roger Desjardins (chirurgie), Gaston Ostiguy (médecine), Yves Desrochers (médecine), Louis-Édouard Roy (médecine), Claude Girard (médecine), Jean-Jacques Gauthier (médecine), Ihor Dyrda (médecine), Guy Da Sylva (psychiatrie).Au rang d'agrégé de recherche, les docteurs Jean-Gil Joly (médecine), Claude Chartrand (chirurgie), Shri Pande (médecine).(Communiqué, Forum, mars-avril, 1976) NOUVEL EXÉCUTIF DE L'ASSOCIATION DES MÉDECINS INTERNISTES DU QUÉBEC L\u2019Association des internistes de la province de Québec a élu son nouvel exécutif lors de sa dernière assemblée générale tenue à Montréal le 27 février dernier.Les membres en sont: le docteur Daniel Myhal, président, le docteur Charles Laliberté, vice-président, le docteur Gilles Chau- rette, secrétaire, les docteurs Michel Baron, Makram Boctor et le docteur René Robert, directeurs ainsi que le docteur Léo C.Morris, président sortant.PERMUTATION DU DOCTEUR ÉDOUARD BEAUDRY Le 19 janvier 1976, le docteur Édouard Beaudry, chirurgien attaché à l\u2019hôpital de Chicoutimi, faisait part aux autorités de l\u2019hôpital de son intention de quitter cette institution pour se joindre à l\u2019équipe médicale du ministère des Affaires sociales, à l\u2019invitation du docteur Martin Laberge, président du Comité médical de la régie des Affaires sociales.Par la même occasion, il remettait sa démission comme chef du département de chirurgie.823 LE DOCTEUR GÉRALD DUFOUR À PRETORIA Le docteur Gérald Dufour, spécialiste en chirurgie buccale, a quitté temporairement l\u2019hôpital de Chicoutimi en décembre 1975, pour aller exercer sa spécialité en Afrique du Sud à l\u2019hôpital universitaire de Pretoria.Le docteur Dufour sera de retour à l'hôpital de Chi- coutimi en janvier 1977.PRIX INTERNATIONAL DÉCERNÉ À UN PROFESSEUR DE McGILL POUR SES RECHERCHES EN CARDIOLOGIE Le docteur George Rona, professeur de pathologie a l\u2019Université McGill et pathologiste à Phdpital Lakeshore General, s\u2019est rendu le 23 avril 1976 à Bad Nauneim (Allemagne fédérale) pour y recevoir le prix Arthur Weber 1976.Depuis sa création en 1959, c\u2019est la première fois que cette prestigieuse distinction à laquelle est rattachée une bourse de 10,000 D.M.est conférée à un savant n\u2019appartenant pas à un pays européen d\u2019expression allemande.Ce faisant, les administrateurs de la fondation Arthur Weber désirent souligner leur intention d\u2019internationaliser ce prix.(Communiqué) HOMMAGE À LA MÉMOIRE DE JEANNE MANCE M.Marc Lalonde, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social et M.C.M.Drury, ministre des Travaux publics, ont annoncé leur décision de désigner autrement l\u2019Immeuble Polyvalent du parc Tunney.L\u2019immeuble portera désormais le nom d\u2019Édifice Jeanne-Mance.L\u2019Édifice Jeanne-Mance abritera les nouveaux bureaux de l'administration centrale des programmes fédéraux de la santé.Il s\u2019agit du premier immeuble fédéral à porter le nom d\u2019une femme.MM.Lalonde et Drury ont voulu, par ce geste, rendre hommage hon seulement à la première infirmière laïque au Canada et fondatrice de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, mais à toutes les femmes qui ont fait œuvre de pionnier et qui ont marqué l\u2019histoire du Canada.(Communiqué) UN DOYEN DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE PRESIDENT DU C.C.A.H.Au cours de la récente réunion annuelle du Conseil canadien d\u2019agrément des hopitaux, le docteur Lionel E.Mcleod, doyen de la faculté de médecine de l\u2019Université de Calgary, a été élu président du Conseil d'administration pour l\u2019année courante.Il succède au docteur Conrad Mackenzie, omnipraticien de Vancouver.Le docteur McLeod est un gradué en médecine de l\u2019Université d\u2019Alberta et il a reçu sa formation spécialisée en médecine interne à l\u2019Université du Minnesota.(Communiqué) UNE PIONNIÈRE DANS LA LUTTE CONTRE L'ARTHRITE REÇOIT LE PRIX DE $50,000 DE LA BANQUE ROYALE La lauréate 1976 du Prix de la Banque Royale, de $50,000, est Mlle Mary Pack, de Vancouver, qui devient ainsi la première femme à recevoir ce prix prestigieux, dé- 824 cerné chaque année à un Canadien qui s'est illustré par une contribution exceptionnelle au bien-être de l'humanité.Mlle Pack est à l'origine de la fondation de la Société canadienne contre l\u2019arthrite et le rhumatisme (SCAR), créée en 1947 et implantée aujourd'hui dans toutes les provinces.Fondatrice de la première section provinciale de la SCAR en Colombie Britannique, elle occupa de 1948 à 1969 les fonctions de directeur général de cet organisme, l\u2019un des premiers au monde dans la lutte contre l\u2019arthrite.(Communiqué) CONFÉRENCE DU DOCTEUR MARCEL CADOTTE Le docteur Marcel Cadotte, assistant-rédacteur en chef de l\u2019Union Médicale du Canada, a donné une conférence, le 28 avril 1976.Cette causerie, prononcée devant les membres de la Société historique de Montréal, portait sur « Les Médecins dans les Mémoires de Philippe Aubert de Gaspé ».UN NOUVEAU PÉRIODIQUE : PÉDAGOGIQUES Le service pédagogique de l'Université de Montréal vient de lancer un nouveau périodique qui paraîtra quatre fois l\u2019an (janvier, avril, septembre et décembre) et qui entend être essentiellement une revue d\u2019information en pédagogie.La direction de Pédagogiques a été confiée à Yves Bertrand qui a rédigé le premier éditorial.Marc Gagnon, Khalid Benabdallah, Charles Caouette, Jacques DesMarchais, Constantin Fotinas, Gilbert Tarrab, Jean-Marc Cyr, Monique Potin, France Fontaine, Jean Dulude, Pierre Dalceggio ont contribué à la facture du numéro |.LES MEMBRES DES COMITÉS DE RÉVISION DU MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES Le Comité de révision des médecins omnipraticiens se compose comme suit: le docteur Dollard Larouche, de Chicoutimi, président, le docteur Jean-Marie Côté, de I'Islet, le docteur Jean Guertin, de Granby, le docteur Roger Cadieux, de Montréal, et M.André-J.Bédard, ingénieur, de Montréal.Le Comité de révision des médecins spécialistes est formé comme suit: le docteur Pierre-Paul Julien, président, le docteur Denis Charette et le docteur Gilles Lepage, tous trois de Montréal, le docteur Jean-Marie Bolduc, de Victoriaville, et Me Gilles Pépin, avocat, de Montréal.LE DOCTEUR ANDRÉ DEROME, NOMMÉ CHEF DU SERVICE D'ORTHOPÉDIE DE L'HÔTEL-DIEU On nous informe que le docteur André Derome vient d'être nommé récemment chef du service d'orthopédie de l'Hôtel-Dieu de Montréal.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Paul Sylvestre Québec, Qué.George Jordan Calgary, Alta.Peter Shaw Gilles Lemay _ Vancouver, B.C.b O nn e s ra j S on s Montréal, Qué.2 pour lesquelles la maison Ayerst est au premier rang de l\u2019industrie pharmaceutique Eric Bungay Moncton, N.B.George Ames A Alex Swanson Colleen Hill i | Windsor, Ont.Toronto, Ont.Kingston, Ont.y Ils sont les \u201cReprésentants régionaux de l'Année constamment mises à jour par des cours spéciaux 1975\u201d.Ce titre est accordé aux visiteurs médicaux correspondant aux nouvelles découvertes médicales qui se sont signalés par l'excellence de leur service, et thérapeutiques.des renseignements transmis et de leurs C\u2019est grâce à son équipe de représentants de cali- communications scientifiques au corps médical.bre supérieur que la Maison Ayerst est devenue la Ce groupe est typique de l'équipe entière des plus importante de toute l\u2019industrie pharmaceutique.représentants Ayerst dont les connaissances sont et neuf autres bonnes raisons: AMOXIL*' INDERAL*\" BEMINAL * (amoxicilline) (propranolol) vitamines B et C thérapeutiques une nouvelle génération de le chef de file des bloqueurs pénicilline à large spectre des récepteurs bêta-adrénergiques PENBRITINE*' ATROMIDE-S* ORBENINE* (ampicilline) (clofibrate) (cloxacilline} la première ampicilline agent hypolipidémiant la pénicilline qui offre DAVANTAGE ry .PREMARINE* PYOPENE*' PARAMETTE* (comprimés d'oœstrogènes conjugués CSD) (carbénicilline) multivitamines avec fer le seul composé d'œstrogènes pénicilline à large spectre injectable conjugués entièrement naturels ! selon accord avec Imperial Chemical Industries Lid LABORATOIRES AYERST i N MEVGRE division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Montréal, Canada [IEE R-LR- CRS 14 A erst t selon accord avec BEECHAM, INC VALET y \u201cdéposé LE DOCTEUR PIERRE ARBOUR, PARTICIPANT AU SYMPOSIUM DE L'AMERICAN ACADEMY OF FACIAL PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY Le docteur Pierre Arbour, oto-rhino-laryngologiste de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, a présenté une communication lors du symposium annuel de l\u2019American Academy of Facial Plastic and Reconstructive Surgery qui s\u2019est tenu du 29 avril au le\" mai 1976, au Breakers Hotel, de Palm Beach, Floride.Le docteur Pierre Arbour est professeur adjoint de chirurgie à l\u2019Université de Montréal.(Communiqué) HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR JACQUES GENEST Récemment nommé vice-président et président élu de l\u2019American Council for High Blood Pressure Research, devenant le premier non-américain à être honoré par cette association, le docteur Jacques Genest, directeur de l\u2019Institut de recherches cliniques de Montréal, vient d\u2019être choisi récipiendaire du \u201cModern Medicine\u2019s Distinguished Achievement Award\u201d, double honneur qui lui échoit, puisqu\u2019il s\u2019agit là aussi de la première fois qu'un savant canadien- français est honoré par cet organisme américain.(Communiqué) JOURNÉES MÉDICALES SUR LES VOIES URINAIRES EN PRATIQUE GÉNÉRALE Les 19 et 20 mars 1976, on a traité des voies urinaires en pratique générale à l\u2019hôpital Maisonneuve-Rosemont, sous la direction du docteur Michel Auger.Les conférenciers étaient les docteurs Fernand Laurendeau, Ali Charghi, Pierre Perras, Jean-Paul Perreault, Pierre E.Bertrand, Gilles Béland, Pierre Turgeon, Robert Lassonde, Michel Auger, Louis Laplante, Yves Homsy, Denis La- berge, Louis Turgeon, Claude Beaudry, Robert Girard, Paul Dessureault, Guy Drouin, Jean Charbonneau, Raymond Faucher, François Mauffette, Georges-Étienne Gauthier, Yvan Laberge, Bernard Fleurant et Jules Charron.NOMINATIONS À L'HÔPITAL DE CHICOUTIMI Sur recommandation du Conseil des médecins et dentistes de l'hôpital de Chicoutimi et du Conseil de l\u2019Université Laval, le Conseil d\u2019administration confirmait dans leur fonction en date du 29 décembre 1975, les médecins suivants: le docteur Brassard comme chef du Département d'anesthésiologie-réanimation; le docteur Lucien Privé comme chef du Département d\u2019anatomo-pathologie; le docteur André Roberge comme chef du Service de neurologie; le docteur Léopold Genest comme chef du Service de radiothérapie.Le 9 février 1976, le Conseil d'administration de l\u2019hôpital de Chicoutimi annonçait la nomination du docteur Yves Savard, cardiologue, au poste de chef de l'équipe des sciences cardiovasculaires.(Communiqué) 826 LE DOCTEUR JAMES R.NEELY, CONFÉRENCIER PFIZER À L'I.R.C.M.La conférence Pfizer de l'Institut de recherches cliniques de Montréal était, le 5 avril 1976, le docteur James R.Neely de The Pensylvania State University.Il a traité en deux volets: \u201cControl of fatty acid metabolism in working hearts\u201d et \u201cEffects of myocardial is- chemia on glycolysis\u201d.SÉANCE SUR LES NÉOPLASIES PULMONAIRES Une séance clinique sur les néoplasies pulmonaires a été tenue à l'Hôtel-Dieu de Montréal le 8 avril 1976, dans le cadre des séances conjointes médico-chirurgicales organisées par les départements de médecine et de chirurgie.Les conférenciers étaient les docteurs Yvon Boivin (atypie cellulaire), André Duranceau (clinique de dépistage) et Edith Mankiewicz (immuno-oncologie et immunothérapie dans le cancer).Le docteur Jean Panet Fauteux agissait comme animateur.XVe CONGRES INTERNATIONAL DES MEDECINS DE L'HEMISPHERE AMERICAIN Le 15° Congrès international des médecins de langue française de l\u2019hémisphère américain a eu lieu à Cayenne, du 12 au 16 avril 1976.Ce Congrès était organisé par la section Guyane de la Société médicale des Antilles et de la Guyane Frangaise (S.A.M.G.F.).Le professeur Lucien Léger, professeur de chirurgie de l\u2019hôpital Cochin de Paris, était le président d'honneur du Congrès.Le professeur Bertène Juminer, professeur de parasito- logie, était le président du Congrès.À la séance inaugurale, il y eut des allocutions par les docteurs Roger Pradinand (Guyane), Hyacinthe Bastarand (Guadeloupe), Paul-André Meilleur (Canada), Lucien Léger (Paris), madame Broyelle (Paris), le recteur Lassalle, le professeur Chonard, le président du Congrès et autres.Les conférenciers au programme étaient les docteurs Pantrizel (Bordeaux), Pierre Viens (Montréal), Biguet (Lille), Ambroise-Thomas (Grenoble), Claude Hannoun (Paris), Yves Robin (Dakar), Jean-Pierre Digoutte (Cayenne), He- lenon (Martinique), Maleville (Bordeaux), Tejera (Caracas), Beylot J.(Bordeaux), Texier (Bordeaux), Bodros (Paris), Domingo Silva (Brésil), Battistini (Ciudad Bolivar, Véné- zuéla), Edouard Grosshaus (Strasbourg), Antoine de Cau- ture (Sénégal), Ho-A-Chuk (Cayenne), Dhermy (Paris), Steiner (Paris), Louis Roy (Montréal), Diallo (Dakar), Jerin (Bordeaux), Beaubrun (Kingston, Jamaïque), Borde (Rouen), Zinson (Gabon), Gentillini (Paris), Lespinasse (Haïti), Siliby (Strasbourg), Fabre (Guadeloupe), Hyronimus (Martinique), Lim A Po (Surinam), Roujeau (Paris), Milord (Haïti), Jean Rosa (Cayenne), Jean Martial (Cayenne), Édouard Stanislas (Cayenne).L'UNION MÉDICALE DU CANADA ie xs .en ac _o Le oe [A \u2014\u2014 oo 0e sr Leur use pes, Sep yt «, Lo st .ee ea, on po x ZI ye oo wx EE hes ies, Ey Se hi > ee TS SE So =?ST = sx à Sn oe iT ces ae eg AE ps eut, CR EX a = a & ares: rt = i Cra es La Re Cet 2 Ceres CSREES Sey Gia re = a RS PE.Les Xr ie i se es, Rs RASS 5 pre pen cles NT i Hi or, » \u201c a \u2014 = a x a are TE marre 72 >= TE oe HS 4 x Si = ge 2 i Pos al 27 2 Res: ay i 5 He 5 es | Fa SES fi 2 Co 5 ox # 5 = 2 2 F2 a ; LE FA GE = 2 : = i 458 2 2357 #; RES oh tty Gd EU 1 & ol oo és 2 >.= = 4 5 # = od Eo ee à 2 pe = : 2 dE 2 a 4 A # x 2 = 2 15 43 a = or ee és oh = PS > 8 - Ee pet So 2 ; = a = fe.= ia a = = a Re a Cis = 2 Le i Pg 2 ce = beet 2 a\"; ss == = 2 2 7 2 SL SE 5 a Eu à 2 ë 2 5 = ;.\u201c = i So 5 TEE No = ad i 7 x ie on = = A 5% oo 2 iy = = 5 2 2 4 tr i 7 tb = = i: Ea = = en 20 a 2 Ss fa < 5 % = A = = ih > = a a el oe Gp = 2 i Gat == Es Es mo.8 fs i 7 Ts 2 2 a 75 : = su Bo = i pu io 2 SE = Ty ee 2 7e se 5 RS a oe he Lis = a D See a = = = oo Sr 7 Re as i = So 2e si ss = = = = = dr.ci a 7 oe 5 5! Gt se = Ce se 2e on Lol te Lou Sey Se oi i a a 5 = = ee = = pe La 5 .ote a i \u201c2e Æ i ol = i 5 Se a = ve eu LE i = 4 7 2, 6 55 = Re SOIN A 2 5 oi A Se @ æ ses A 3 a = = +, 2 sis dpi es = a a i = = = u 5 La ie Si Ge i Le 2e Elen = Z i a os a Sa ET = a CS i pe a ss se a = 5 a pt rE ee = Ales Sse Re = = SR ok = ai 2 er Ca 4, 5 2 = = 45 = 5 = = - 5 os is Di a 5 a i = = js ict Ge 5 = sea - = £5 ê Le Se Si Sn 2 = x sx Z 3 a Sh A = 3 a oo od 2 i ce A7 a i # É aes = .a Le È ER 2 À : Le i 2 = pi 7 Xe 3 = i io Ce a sr i # = = 5 0 vo 2 i igh 5 Le se siège = \u2018 \u201c = Le ce a Æ Es = ] 5 SH LE i 5 Gy = Er / CREME pn sd 2 5 +, = se B ae se | = oi go SA de A a i it (REAM ek Ar 5 a .CA ie i = a vale 25 2 = a pan Basé Ty =.= = H a = fe He Ss = 2 4 si 3 A # Le io Li ie ë Las Li 2e a 2 # de Lu £0 So i Fs uit = 4 5 2 a T4 ; à ne i \u201c3.i\u201c on en, 5 ke x = Pa 3 2.i se > i, Re sx \u20ac oy Gr ; 5 od 2 ; = (sari £5 _ Le % & 2 | A = oa oh a I = 4 i his 8 4 4 = js onan ws.2 oH 0 Ge gs on de ee 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d\u2019herpés simplex, d'infection fongique et virale.Une hypersensibilité à tout ingrédient de la DIPROSONE constitue aussi une contre-indication à son emploi.MISE EN GARDE: L'innocuité des corticostéroïdes topiques en période de grossesse ou de lactation n'a pas été établie.Par conséquent, si la DIPROSONE est envisagée comme traitement en de tels cas, on devra peser les avantages thérapeutiques anticipés contre les risques possibles du traitement pour le foetus ou le nourrisson.Ce médicament ne doit pas être employé dans les yeux ni dans la région péri-oculaire, l'excipient n'étant pas préparé pour usage ophtalmique.PRECAUTIONS: En A Diprosone\u2019 bid.Maintenant sous forme de pommade de l'emploi de corticostéroïdes topiques: sensations de brûlures, démangeaisons, irritation, sécheresse de la peau, folliculite, hypertrichose, éruptions du genre acné, hypopigmentation, infection secondaire, vergetures et atrophie de la peau.POSOLOGIE ET MODE D'EMPLOI: Appliquer une quantité suffisante de DIPROSONE pour recouvrir complètement la région affectée.Masser légèrement pour faire pénétrer entièrement la crème dans la peau.La fréquence usuelle d'application est de deux fois par jour.Pour certains malades, on peut réussir un traitement d'entretien avec des applications moins fréquentes.FORME POSOLOGIQUE OU PRESENTATION: Tubes de 20 et de 60 grammes.1 Fredriksson, T., et Gip, L., Suéde.Etude sur la pommade titrée à 0,05% de dipropionate de bétaméthasone chez 100 malades atteints de diverses formes de dermatoses justiciables d'une corticothérapie.Présentée au congrès international de dermatologie tenu à Venise en Italie au mois de mai 1972.2 Fredriksson, T., et Gip, L., Suède.Etude à double insu, avec sélection aléatoire, sur la crème titrée à 0,05% et présence d'une infection bactérienne ou fongique, ou si une telle infection menace de se produire, on doit prescrire un traitement antimicrobien approprié.L'emploi de corticostéroïdes topiques chez des malades souffrant de dermatite de stase et d'autres affections de la peau provenant d'un défaut de circulation doit faire l'objet de précautions appropriées.L'emploi prolongé de préparations à base de corticostéroïdes peut provoquer des vergetures ou une atrophie de la peau ou des tissues sous- cutanés.REACTIONS ANORMALES: On a signalé les réactions anormales suivantes qui se sont produites localement à la suite SCHERING 0.1% de dipropionate de bétaméthasone comparée à une crème de valérate de bétaméthasone titrée à 0,1%, chez 60 malades souffrant de psoriasis.Présentée au congrès international de dermatologie tenu à Venise en ltalie au mois de mai 1972.3 Viegas, A., Brésil.Evaluation d'un nouveau corticoide synthétique, le dipropionate de bétaméthasone, en présence de dermatite de contact et de névrodermite.A Folha Medica, 66(3): 549-552, mars 1973.4 Archives de recherches médicales, Schering Corporation, Etats-Unis.mé DIP 722-F-CA/75 Un peu de Diprosone fait grand bien.\u201cMarque déposée. i ASSEMBLEE DE L'O.M.S.À L'INSTITUT NEUROLOGIQUE a L'Organisation Mondiale de la Santé a tenu à l\u2019Institut neurologique de Montréal, du 22 au 25 avril, sa troisième conférence sur les troubles neurologiques.Cette conférence avait pour but d\u2019examiner les ressources et les principaux intérêts des centres neurologiques de Marseille, Ibadan, Strasbourg, Mexico, Bethesda, Moscou et Montréal.Les membres présents ont pu évaluer l\u2019extraordinaire appareil électronique d\u2019examen tomographique permettant de déceler et de diagnostiquer l\u2019épilepsie.L'Institut neurologique de Montréal a été le premier au Canada a recevoir un tel appareil en septembre 1973.(Communiqué) LES CONFÉRENCES VICTORIEN-FREDETTE Le conseil d\u2019administration de l\u2019Institut Armand-Frap- pier a créé « Les Conférences Victorien-Fredette ».Destinées à honorer la mémoire de cet éminent microbiologiste, elles porteront tout particulièrement sur les bactéries anaérobies dont l\u2019étude a rempli la carrière du professeur Fredette.Associé à l\u2019œuvre de l\u2019IAF depuis sa fondation, il s\u2019était, au cours des dernières années de sa vie, efforcé de préciser expérimentalement le rôle antitumoral de Clostridium on- colyticum signalé par Mose et confirmé en particulier par le docteur Dietmar Gericke, savant spécialiste des méthodes de dépistage des nouveaux agents anticancéreux avec qui le professeur Fredette avait établi une précieuse et fructueuse collaboration.La première de ces conférences a été donnée le mercredi 21 avril 1976 à l\u2019Institut Armand-Frappier, salle Pasteur, Pavillon Édouard-Asselin, par le professeur Dietmar Ge- ricke du Hoechst Aktiengesellschaft Labor Fiir Krebsfors- chung, sous le titre: \u201cSome new approaches for the thera- peutical and diagnostical applications of Clostridium on- colyticum (MS5)\u201d.(Communiqué) SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LA SITUATION DU BCG DANS LIMMUNOTHERAPIE DU CANCER Le symposium international portant sur « La situation actuelle du BCG dans l\u2019immunothérapie du cancer» a eu lieu les 22 et 23 avril 1976, à l\u2019hôtel L\u2019Estérel, ville d\u2019Estérel.Organisé sous les auspices de l\u2019Institut Armand-Frappier et parrainé par la Société canadienne d\u2019immunologie, la Société canadienne des microbiologistes et la Société de microbiologie de la province de Québec, il a réuni les spécialistes étrangers et canadiens dans ce domaine, une des priorités de recherche de l\u2019IAF.Les participants au symposium étaient: les docteurs C.Bona, Institut Pasteur, immunothérapie expérimentale, Paris, Lise Davignon, Institut Armand-Frappier; David Eidinger, Department of Microbiology and Immunology, Queen\u2019s University, Kingston, Ontario: Rudy E.Falk, Clinical Science Division, University of Toronto; Armand Frap- TOME 105 \u2014 JUIN 1976 pier, Institut Armand-Frappier; Jordan U.Gutterman, Houston, Texas; Mme O.Halle-Pannenko, Institut de cancérologie et d\u2019immunogénétique, Villejuif, Roger Huchet, Institut de cancérologie et d\u2019immunogénétique, Villejuif; Gilles Lamoureux, Institut Armand-Frappier; Paul Lemon- de, Institut Armand-Frappier; Martin G.Lewis, McGill University Cancer Research Unit, Montréal; Gilles Lussier, Institut Armand-Frappier; Allan MacDonald, Dalhousie Clinical Research Centre, Halifax; Georges Mathé, Institut de cancérologie et d\u2019'immunogénétique, Villejuif; Charles F.McKhann, Professor of Surgery and Microbiology, Mayo Memorial Building, Minneapolis, A.B.Miller, National Cancer Institute of Canada, Toronto; Percy Minden, Department of Allergy-Clinical Immunology, Denver, Colorado; Alvaro Morales, National Cancer Institute, Bethesda, Maryland; Donald L.Morton, The Center for the Health Sciences, Los Angeles, Californie; Vincent Portelance, Institut Armand-Frappier; Ray Powles, The Royal Marsden Hospital, Sutton, Surrey, Angleterre; Edgar Ribi, National Institute of Health, Hamilton, Montana; Sol Roy Rosen- thal, Rancho Santa Fe, Californie; Joseph E.Sokal, Roswell Park Memorial Institute, Buffalo, New York; H.E.Taylor, Department of Pathology, The Faculty of Medicine of University of Ottawa, Ottawa; J.W.Thomas, Vancouver; Raymond Turcotte, Institut Armand-Frappier; Marx Wain- berg, Lady Davis Institute of Medical Research, Montréal; David W.Weiss, Hadassah Medical School, Jérusalem, Israël; Berton Zbar, National Institute of Health, Bethesda, Maryland, et Philippe H.Lagrande, Unité d\u2019immunologie cellulaire, Institut Pasteur, Paris.LE DOCTEUR DAVID BALTIMORE, CONFÉRENCIER PFIZER Le docteur David Baltimore, du Massachusetts Institute of Technology à Boston, a donné à l\u2019Institut de recherches cliniques de Montréal, le 29 avril 1976, la conférence Pfizer sur la « Reserve transcription ».SCITEC Un forum axé sur le Canada et le problème de la survie mondiale: « Fagonnons notre futur maintenant» a été tenu au Théâtre des Arts de l\u2019université de Waterloo, le 29 avril 1976.Cette rencontre était organisée par SCITEC, l\u2019Association des scientifiques, ingénieurs et technologistes du Canada.SCITEC est constituée d\u2019une soixantaine de sociétés scientifiques qui regroupent à leur tour des scientifiques, des chercheurs, des ingénieurs, des industriels, des hommes publics et des parlementaires intéressés à discuter les questions importantes concernant la science et la politique scientifique canadienne.La rencontre de Waterloo sera la première d\u2019une série de trois rencontres annuelles importantes que SCITEC entend organiser de 1976 à 1978.(Communiqué) APPLICATIONS DES TECHNIQUES TECHNOLOGIQUES À L'ENSEIGNEMENT UNIVERSITAIRE Un atelier intensif sur l\u2019application des techniques pédagogiques à l\u2019enseignement universitaire a été tenu au Centre d\u2019Art d\u2019Orford, les 3, 4, 5, 6 et 7 mai 1976.829 Contre les formes \u2018spécifiques de la vaginite* CANDIDOSE VULVO-VAGINALE \u2018La forme de vaginite la plus répandue et la plus opiniâtre\u201d*.MODE DE TRAITEMENT: Intravaginal PRODUIT DE CHOIX: EFFICACITÉ: chaque cas Je moniliase vaginale Taux de guérison significativement élevés?Femmes Femmes non enceintes enceintes?MONISTAT 84% 80% Nystatine 59% 74% ACTION: Activité fongicide.Inhibe la prolifération cellulaire et entrave la perméabilité sélective des cellules prévenant ainsi le transit des substances essentielles à leur existence.TRAITEMENT: Le contenu d'un applicateur au coucher pendant 14 jours.Un tube par traitement.UN PRODUIT ORTHO VAGINITE BACTÉRIENNE \u201cplus de 90% des cas de vaginite classés antérieurement comme \u2018non spécifiques\u201d sont imputables à H.vaginalis\u2019\u20193.MODE DE TRAITEMENT: Intravaginal PRODUIT DE CHOIX: SULTRIN* creme a trois sulfamides EFFICACITÉ: Extrèmement efficace.Après éradication de H.vaginalis, les constatations cliniques de la maladie disparaissent.Les sécrétions vaginales et la flore bactérienne reviennent à la normale.ACTION: Activité bactériostatique.Inhibe la prolifération des organismes gram-positifs et gram-négatifs ce qui permet le retour a la normale de la flore vaginale.TRAITEMENT: Le contenu d\u2019un applicateur b.i.d.pendant 4 a 6 jours.Un tube par traitement.UN PRODUIT ORTHO JT traitement, spécifiquesimposes VULVO-VAGINITE ATROPHIQUE \u201cChez toutes les patientes, l\u2019atrophie commence avec le sevrage oestrogènique, et les étapes s\u2019échelonnent entre le plus léger décalage de l\u2019indice de maturation jusqu\u2019à la perte presque totale de l\u2019épithélium vaginal\u201d4 MODE DE TRAITEMENT: Intravaginal PRODUIT DE CHOIX: | Crème Dienestrol LORTHO* _ EFFICACITE: Extrémement efficace.\u2018En l\u2019espace de quelques jours.l\u2019épithélium s\u2019épaissit; les zones hémorragiques, les excoriations et lesminuscules ulcérations disparaissent; la flore et l\u2019acidité reviennent à la normale.\u201d5 ACTION: Fournit de l\u2019oestrogène topique à l\u2019épithélium vaginal, à une époque où les oestrogènes naturels diminuent.Stimule la réfection de l\u2019épithélium vaginal.TRAITEMENT: Un ou deux applicateurs par jour, pendant 7 à 14 jours, puis réduire graduellement à la moitié de la dose initiale pendant la même période.UN PRODUIT ORTHO TRICHOMONASE \u201cce n\u2019est pas une infection du vagin seulement, Mais aussi des glandes de Skene et de la partie inférieure du tractus urinaire\u201d\u2019© MODE DE TRAITEMENT: Systémique PRODUIT DE CHOIX: Voir le Compendium des Produits et Spécialités Pharmaceutiques EFFICACITÉ: Extrêmement efficace par le traitement systémique.N.B.\u2018La valeur restreinte des médicaments topiques dans l\u2019éradication des trchomonas de l\u2019hôte et la nécessité d\u2019un agent systémique pour atteindre les foyers inaccessibles du tractus urinaire .sont connues de longue date\u201d?ACTION: Systémique anti-trichomonas; entraîne l\u2019eradication des trichomonas du vagin, du tractus urinaire et les glandes de Skene.ORTHO PHARMACEUTIQUE (CANADA) LTÉE -DON MILLS, ONTARIO *Marque déposée CORTHO 1976 fr Ri Ri RK 4 Contre les formes spécifiques de la vaginite, un traitement spécifique s'impose.Crème MONISTAT* Renseignements intégraux sur la prescription Indication: La Creme MONISTAT est indiquée pour le traitement local de la candidose vulvo-vaginale (moni- liase).Composition: MONISTAT est une crème blanche, miscible avec l'eau, contenant 2% de nitrate de miconazole en tant qu'ingrédient actif.Action: Le nitrate de miconazole fait preuve, in vitro, d'une activité fongicide a large spectre.Des études entreprises sur Candida albicans ont démontré qu'à faibles concentrations, le nitrate de miconazole agit principalement sur la membrane cellulaire des levures entraînant ainsi une inhibition sélective du transit des précurseurs de l'ARN et de l'ADN (purines) et des mucopolysaccharides (glutamine).De plus, on a signalé, in vitro, un activité antibactérienne à large spectre (bacilles Gram positifs et cocci).Contre-indications: Aucune connue.Précautions: 1 En cas de sensibilisation ou d'irritation marquée imputables à l'administration intra-vaginale, suspendre le traitement.2.La candidose opiniâtre peut affecter les symptômes d'un diabete non décelé; par conséquent.des études appropriées urine/sang peuvent s'imposer pour les patientes qui ne réagissent pas au traitement.3.Les femmes enceintes devront faire preuve de circonspection quant à l\u2019utilisation de l'applicateur vaginal.4.Pendant le traitement, il sera conseillé à certaines patientes de s'abstenir de rapports sexuels Ou de préconiser l'usage d'un condom.Réactions adverses: En général, les brûlures vulvo- vaginales, les démangeaisons et l\u2019irritation sont les doléances les plus communes imputables à la Crème MONISTAT Sur 528 patientes enceintes et non enceintes ayant fait l'objet d'une évaluation quant à la tolérance et à l'innocuité de la Crème MONISTAT.39 ont eu des réactions vraisemblablement imputables au médicament.mais pas suffisamment graves pour justifier l'interruption du traitement (brûlures vulvo-vaginales et démangeal- sons \u2014 4 patientes, urticaire \u2014 1 patiente).Posologie et administration: La Creme MONISTAT est présentée en conditionnement individuel contenant un tube de 85 g de crème a 2%.accompagné de l'applicateur ORTHO a dose mesuree.Le traitement consiste en l'administration du contenu d'un applicateur, une fois par jour, au coucher, pendant 14 jours consécutifs.La séance de traitement peut être renouvelée si les symptômes persistent.Cri SULTRIN* Triple Sulfas Indications: Utile dans le prévention des complications bactériennes apres cautérisation ou conisation cervicale.chirurgie plastique vaginale et vulvectomie, apres la radiothérapie du col et du vagin, et comme anti-infectieux postpartum.Elle est efficace dans le traitement des vaginites et cervicites bactériennes non spécifiques.condylomes acuminés et invasions bactériennes secondaires dans les cas de trichomonase et de candidose vaginales Contre-indications: Sensitivité aux sulfamides et maladie des reins Posologie: Le contenu d'un applicateur dans le vagin.quotidiennement, pendant 4 à 6 jours.La dose peut être réduite de la moitié au quart.Présentation: Disponible en tubes de 80g, avec ou sans applicateur Crème Dienestrol ORTHO* Indications: Indiquee dans le traitement de la vaginite senile chez les femmes apres la ménopause, de la vaginite atrophique, du prurit vulvaire causé par les changements atrophiques dans l'épithélium vulvaire, de la dyspare- unie associée à l\u2019atrophie de l'épithélium vaginal, et avant les interventions chirurgicales pelviennes des patientes ayant atteint la ménopause.Contre-indications: Lésions malignes ou précarcinoma- teuses du vagin ou de la vulve.Posologie: Une ou deux applications par jour pendant une ou deux semaines, puis réduire graduellement la dose de moitié pendant une même période.Une dose d'entretien administrée de une à trois fois par semaine.et réduite au contenu d'un applicateur seulement, peut être employée apres que la reconstitution de la muqueuse vaginale sera achevée.Présentation: Disponible en tubes de 75g.avec ou sans applicateur.Renseignements complementaires disponibles pour les médecins et pharmaciens.Références: 1.Herman L Gardner M D and Raymond H Kaufman M D Benign diseases of the vulva and the vagina C V Mosby Co 11149 1969 2.Data on File.ORTHO PHARMACEUTICAL (CANADA) LTD 3.Op Cit 1391 4.Ibid 15216 5.Ibid 15:222 6.Ibid 12:187 7.Ibid 12:185 ORTHO PHARMACEUTIQUE (CANADA LTÉE DON MilLS ONTARIO *Marque déposée SORTHO 1976 Les conférenciers invités étaient le docteur Jacques Des Marchais (stratégie d'implantation d'un curriculum), Serge Racine (expérience d\u2019enseignement modulaire et système d\u2019évaluation continue à l\u2019aide de l'ordinateur), le docteur Paul A.Gagnon (l\u2019application d'un design rigoureux à l\u2019organisation des stratégies d'enseignement), Diane Bernier (l'introduction à la recherche : un défi), Constantin Foti- nas (une éducation sauvage : pourquoi pas ?), Gilles Génier (individualisation de l\u2019enseignement aux grands groupes).Les ateliers étaient dirigés par Jean-Marc Cyr (l'analyse des besoins, l'élaboration et Pévaluation des programmes, les modèles, les stratégies et les tactiques de changement), France Fontaine et Jean Dulude (l\u2019évaluation de l\u2019enseignement), Jean Dulude (l\u2019enseignement géré par ordinateurs), Pierre Dalleggio (la communication audio-visuelle), Marc Gagnon (une initiation à la psycho-pédagogie), Monique Potin (l\u2019utilisation du système ERIC et la préparation de profils), France Fontaine (l\u2019enseignement clinique), et Luc Dufresne (connaissance sociologique de l'étudiant).CONFÉRENCE EN NEUROLOGIE PAR LE PROFESSEUR MILLER FISHER DE HARVARD Le docteur Miller Fisher de l\u2019École de médecine de l'université Harvard a prononcé la 42e conférence annuelle \u201cHughlings Jackson\u201d le 5 mai, à l'Institut neurologique de Montréal.Il parla de \u201cSome Clinical Pathological Aspects of Cerebral Vascular Disease\u201d (Quelques aspects clinico- pathologiques des maladies cérébro-vasculaires).Le docteur Fisher est actuellement professeur de neurologie à l\u2019École de médecine de l'université Harvard et neuropathologiste au General Hospital du Massachusetts.Il s'intéresse principalement aux maladies cérébro-vascu- laires.SYMPOSIUM MÉDICAL SUR LA GRIPPE Un symposium médical sur la grippe a eu lieu le 7 mai 1976, à l'hôtel Hyatt Regency, Toronto.Ce symposium était parrainé par la Faculté de médecine de l\u2019Université de Toronto et par Parke, Davis & Company Ltd.Il s\u2019adressait surtout aux omnipraticiens et aux pédiatres.Les thèmes des conférences portèrent sur les derniers progrès en matière de diagnostic de laboratoire, de dépistage et d\u2019immunisation.D'éminentes autorités du Canada et des États-Unis ainsi que des délégués de l'Organisation mondiale de la Santé étaient parmi les conférenciers.(Communiqué) MISE À JOUR EN CARDIOLOGIE 1976 Les jeudi 6, vendredi 7 et samedi 8 mai 1976, une mise à jour en cardiologie a eu lieu à l\u2019Institut de cardiologie de Montréal, sous la direction scientifique du docteur Ihor Dyrda.L'invité d'honneur était le docteur Jean-Pierre Bourdarias, professeur agrégé, Centre hospitalier universitaire, Paris-Ouest.Le programme était le suivant: ° JEUDI 6 MAI 1976 Mot de bienvenue: Frangois Leblanc.Mode de vie et pathologie cardiaque \u2014 Président: Claude Goulet.Le sédentarisme: Gaston Choquette.Le taba- L'UNION MÉDICALE DU CANADA gisme: Marcel Boulanger.Les types de personnalité: Pierre Morin.L'alimentation et l\u2019obésité: Claude Goulet.Les traumatismes physiques: Robert Petitclerc.L\u2019alcool et la médication: Thor Dyrda.Colloque: modérateur: Claude Goulet; Gaston Cho- quette, Marcel Boulanger, Thor Dyrda, Robert Petitclerc, Pierre Morin.Les modes d\u2019évaluation de la contractilité cardiaque: Jean-Pierre Bourdarias.Pharmacologie des médicaments couramment employés en cardiologie \u2014 Thor Dyrda, président.La digitale: Ihor Dyrda.Le propranolol: Henry-F.Mizgala.Les diurétiques: Jacques Friborg.Les antiarythmiques: Michel Chabot.Colloque: modérateur: Ihor Dyrda; Henry-F.Mizgala, Jacques Friborg, Michel Chabot.VENDREDI 7 MAI 1976 Maladies coronariennes aiguës, I.\u2014 Président: Henry- F.Mizgala.Les modes d\u2019apparition et le pronostic à court terme: Roger Huot.L\u2019angine instable: Jean-Pierre Bour- darias.L\u2019aspect pathologique: B.Charles Solymoss.Les arythmies: Yves Latour.Le traitement de l\u2019infarctus non compliqué: André Pasternac.Colloque: modérateur: Henry-F.Mizgala; Roger Huot, Jean-Pierre Bourdarias, B.Charles Solymoss, Yves Latour, André Pasternac.Maladies coronariennes aigués, 11.\u2014 Président: Claude Grondin.La protection du myocarde ischémique: Pierre Théroux.Le traitement de l\u2019infarctus compliqué: Jean- Pierre Bourdarias.L'aspect chirurgical: Pierre Bédard.Le pronostic à long terme: Henry-F.Mizgala.Colloque: modérateur: Claude Grondin; Pierre Thé- roux, Jean-Pierre Bourdarias, Pierre Bédard, Henry-F.Miz- gala.SAMEDI 8 MAI 1976 Traitement chirurgical de la maladie coronarienne : traitement réel ou effet placebo?Gilles Lepage, président.Revues des 1,000 premiers cas de pontages à l\u2019Institut de cardiologie: Lucien Campeau.Colloque: modérateur: Gilles Lepage; Lucien Campeau, Martial Bourassa, Yves Castonguay, Pierre Grondin, Jacques Saltiel.Retour au travail du cardiaque \u2014 Président: Paul David.Le retour au travail du cardiaque: expérience de l\u2019Institut de cardiologie de Montréal: Paul David.Un modèle de réhabilitation après infarctus du myocarde: expérience de Lyon: Gilles Convert.La Commission des accidents du travail: la loi et le cardiaque: Pierre Hubert.L'employeur et l\u2019aspect médical, légal et syndical: Michel Mathieu, Rolland Thivierge, Pierre Wilson.Le cardiaque a et l\u2019aptitude à conduire un véhicule: Raoul Roberge.Colloque: modérateur: Paul David; Gilles Convert, Pierre Hubert, Michel Mathieu, Rolland Thivierge, Pierre Wilson, Raoul Roberge, Ihor Dyrda.COLLOQUE SUR L'EUTHANASIE ET LA MORALE CHRÉTIENNE Un colloque sur l\u2019euthanasie et la morale chrétienne a eu lieu le 12 mai 1976 au Centre universitaire Jock- Turcot d\u2019Ottawa.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Les conférenciers étaient le docteur Paul-André Meilleur, président de l\u2019A.M.L.F.C.de Hull, M.Jean-Guy Le Marier, de la Faculté de théologie à l\u2019Université Saint- Paul d\u2019Ottawa, et M.André Jodoin, de la Faculté de droit de l\u2019Université d\u2019Ottawa.(Communiqué) LE DOCTEUR ROGER BOUCHER OBTIENT LA MÉDAILLE ARCHAMBAULT 1976 Le docteur Roger Boucher, directeur du laboratoire de biochimie de l'hypertension, de l'Institut de recherches cliniques de Montréal, savant de réputation internationale par ses contributions dans le domaine du système rénine- angiotensine, vient d\u2019être choisi par l\u2019'ACFAS (association canadienne-française pour l\u2019avancement des sciences) comme récipiendaire de la médaille Archambault pour l\u2019année 1976.La remise du prix de $2,000 et de la médaille ont été faites à Sherbrooke, le 13 mai 1976, lors du 44e congrès de l\u2019ACFAS.(Communiqué) 38e CONGRÈS ANNUEL DE L'ASSOCIATION MÉDICALE DU QUÉBEC Le 38° congrès annuel de l\u2019Association médicale du Québec a eu lieu les 12, 13, 14 et 15 mai 1976, sous la présidence du docteur Gilles Lepage.Le programme du 13 mai portait sur la planification familiale.Les participants étaient les docteurs E.Coffin, responsable, Lise Fortier, modérateur, Jean Blanchet, Jacques Van Campenhout, Fred Naftolin, Serge Melançon et M.René Lévesque.Le programme du 14 mai était consacré à la planification financière; les participants étaient le docteur Gérald Caron, responsable, Maître Clément Bessette et M.M.Landry, et à l\u2019éducation médicale vue par les étudiants du Québec.Les conférenciers étaient M.Stéphane Groulx (critères d\u2019admission), Robert Dubois (éducation prédocto- rale), le docteur Wallot (éducation postdoctorale), M.J.-L.Chouinard, les docteurs Marc Lavallée, Jean Mathieu, Yves Morin et Augustin Roy.Le programme du 15 mai se composait de l\u2019assemblée générale annuelle, sous la présidence du docteur Jean- Paul Couture.ASSEMBLÉE GÉNÉRALE ANNUELLE DE LA CORPORATION PROFESSIONNELLE DES MÉDECINS DU QUÉBEC L'assemblée générale annuelle de la Corporation professionnelle des médecins du Québec a eu lieu le 13 mai 1976, à 14 h.30, à l\u2019hôtel Château Champlain (salles À et B \u2014 hall inférieur), dans le cadre du Congrès 1976 de l\u2019Association médicale du Québec.On y traita des « aspects légaux de l\u2019exercice de la médecine »; on étudia les rapports des comités d\u2019inspection professionnelle, d\u2019examen des plaintes, de discipline, des études médicales, de législation et du service de la répression de l\u2019exercice illégal de la médecine, des vérificateurs aux comptes.833 LE SÉMINAIRE NATIONAL BILINGUE D'ÉVALUATION DES SERVICES DE SANTÉ Le séminaire national d\u2019évaluation des services de santé, organisé par le département d\u2019administration de la santé de la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal, aura lieu du 31 mai au 4 juin 1976.LE 2e SYMPOSIUM SUR LE MAGNÉSIUM Le 2e Symposium sur le magnésium aura lieu à l\u2019Université de Montréal les 30, 31 mai et 1er juin 1976.Il sera tenu sous les auspices de l\u2019American College of Nutrition et de la Société pour le développement des recherches en magnésium.Son président est le docteur Marc Cantin.Le comité d\u2019organisation du symposium était composé des docteurs Pierre Bois, doyen, Marc Cantin, J.M.Rojo- Ortega et O.P.Héroux.Le symposium tiendra ses séances à l\u2019Université de Montréal où il suivra le Congrès annuel de l\u2019American College of Nutrition qui aura lieu le 29 mai 1976.Le docteur Gaétan Jasmin présidera la 3e séance plénière.CONFÉRENCES SUR LE TRAITEMENT MÉDICAL DE L'HYPERTENSION ARTÉRIELLE Sous le patronage des Laboratoires Boehringer Ingel- heim seront tenues au Holiday Inn (centre ville), 420 ouest, Sherbrooke, Montréal, des Conférences sur le traitement médical de l'hypertension artérielle, le 19 juin 1976 de 9 heures a 12 h 30.Les participants seront, par ordre de conférences, les docteurs J.Marc-Aurèle, néphrologue, chef du département de néphrologie de l'hôpital Sacré-Cœur, qui traitera de l\u2019Étiopathogénie de l\u2019H.T.A.; P.Larochelle, interniste, Ph.D., membre de la clinique d\u2019hypertension de l\u2019Hôtel- Dieu et attaché de l\u2019Institut de recherches cliniques, qui traitera de la pharmacologie des substances antihyper- tensives; V.Béroniade, néphrologue de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal et attaché à l\u2019Institut de recherches cliniques de Montréal, qui agira à titre de conférencier/modérateur et qui discutera du traitement de l\u2019H.T.A.et de l\u2019adaptation du traitement antihypertensif à certaines conditions pathologiques particulières.Le docteur L.Lapierre, de l\u2019hôpital Notre-Dame, attaché au service de néphrologie, suivra avec le traitement de la crise hypertensive et sera suivi du docteur L.Dufresne, de l\u2019hôpital Saint-Luc, chef du département de néphrologie qui lui, discutera de l'hypertension chez l\u2019insuffisant rénal et enfin pour clore ce programme, le docteur Houde, néphrologue, responsable de la clinique d'hypertension de Maisonneuve, discutera des complications de la thérapie antihypertensive, (Communiqué) CONFÉRENCE DE JUIN SUR L'ALCOOL ET L'USAGE DES DROGUES AU CANADA Informaction '76, la plus importante conférence sur l\u2019alcool et la dépendance aux drogues jamais tenue au Canada, réunira à Toronto du 20 au 25 juin plus de 500 834 scientifiques, médecins, travailleurs de la santé, travailleurs des centres de traitement, enseignants, politiciens et autres individus intéressés, pour examiner l'ampleur du phénomène de l'usage des drogues et en identifier certaines des conséquences sociales et des retombées sur la santé.La rencontre, organisée par l\u2019Addiction Research Foundation of Ontario en collaboration avec la Fondation canadienne sur l'alcool et la dépendance aux drogues, sera l\u2019occasion de plus de 125 communications sous forme de rapports scientifiques, de panels, des symposiums et d\u2019expériences.Le thème de la conférence est « L'application des connaissances et de l\u2019expérience acquises dans l\u2019administration efficace au Canada de programmes touchant la dépendance à l'alcool et aux autres drogues ».(Communiqué) RÉUNION ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE La réunion annuelle de la Société canadienne de pédiatrie aura lieu au Bayshore Inn de Vancouver du 26 au 30 juin 1976.Le programme scientifique comprend des travaux sur la pharmacologie, la radiologie, les sports et le développement de l\u2019enfant.Les docteurs Alan Naimes de Montréal, Lars Borens de Stockholm, Scott Dunbar de Cincinnati, John Kirpatrick de Boston, Gordon Cumming de Winnipeg, Donald Bailey de Saskatoon, Thomas A.Tutko de San Jose, Cal., Richard Rowe et Donald Hill de Toronto, H.J.Meuwisse d\u2019Albany et Nancy Green-Raine seront au programine.Xe CONGRES INTERNATIONAL DE NEURO-PSYCHOPHARMACOLOGIE A QUEBEC Le Xe Congrès international de neuro-psychopharmaco- logie aura lieu à l\u2019hôtel Québec-Hilton du 4 au 9 juillet 1976.Le docteur Radouco-Thomas est le président du comité local d\u2019organisation.(Communiqué) LE DOCTEUR RADOUCO-THOMAS, ORGANISATEUR DE LA CONFÉRENCE INTERNATIONALE SUR LES DROGUES ET L'ALCOOL La Conférence internationale sur la recherche dans le domaine de l'abus des drogues et de l'alcool aura lieu dans la salle du conseil du Grand Séminaire de Québec les 10 et 11 juillet 1976.Le docteur Radouco-Thomas, du département de pharmacologie de l'Université Laval, en est l'organisateur.(Communiqué) RAPPEL : LE CONGRÈS INTERNATIONAL D'HISTOIRE DE LA MÉDECINE À QUÉBEC On nous prie de rappeler aux lecteurs que le XXVe Congrès international d'Histoire de la médecine aura lieu au Pavillon de Koninck de l\u2019Université Laval du 21 au 27 août 1976.(Communiqué) L'UNION MÉDICALE DU CANADA alia ibis Misti a ve ~t ht ei] él ré» Ke) won, Png a EY pa An we ng TY TAILS LICR Dalmane i ae 2 > { ey 3 S \u2018 = a.+ A, sas = = SE da; met : S Di sl commentées PE - se me = If tu ! mes al a; 5 ¥ =a si SOIQU \u2014 973 vb = JEU mn eue «@ .ve LA 7e CONFÉRENCE MONDIALE SUR LA MÉDECINE DE FAMILLE La 7e Conférence mondiale sur la médecine de famille aura lieu du 4 au 7 octobre 1976, à l'hôtel Four Seasons Sheraton de Toronto.Les thèmes majeurs au programme seront: la conception de la maternité sexuelle, l\u2019adolescence, l\u2019âge mûr et l'attitude à prendre face aux différentes périodes de la vie.ler CONGRÈS FRANCOPHONE INTERNATIONAL D'IMMUNOLOGIE DU 11 AU 15 OCTOBRE 1976 Le premier Congrès francophone international d\u2019immunologie aura lieu du 11 au 15 octobre 1976, au Manoir Richelieu, à Pointe-au-Pic La Malbaie, comté de Charle- voix.Organisateur: docteur Didier Dufour.(Communiqué) LA MATERIATHÈQUE DE L'HÔPITAL SAINTE-JUSTINE Une « matériathèque », c\u2019est une bibliothèque où l\u2019on range tous les outils pédagogiques imaginés, manuels scolaires, matériel de bricolage, matériel d\u2019apprentissage, matériel de test, audio-visuel destiné à l\u2019enfant, «kits », etc.La matériathèque de l\u2019hôpital Sainte-Justine, la seule peut- Être à ce jour en milieu hospitalier, contient quelque 3,000 éléments à l'intention des enfants traités en rééducation au département de psychiatrie.Mais attention! il ne s'agit pas d\u2019un bazar ou d\u2019un bric-à-brac.Les responsables de la matériathèque ont entrepris, en effet, de recenser, de cataloguer et d\u2019indexer chacun des éléments en banque en vue de mieux utiliser le matériel acquis et futur.Ils ont déjà établi sur une fiche, pour chaque élément, son contenu, son utilité et son usage.Pour faciliter la consultation des fiches, on a élaboré un index sujet à partir d\u2019une liste de descripteurs (ou mots clés) établie pour des domaines aussi variés que l'apprentissage du français, des mathématiques, les troubles de psychomotricité, etc.D\u2019autres établissements s\u2019inspirent actuellement du modèle d'organisation de cette matériathèque.Les responsables publieront bientôt l\u2019ensemble de leur fichier comprenant les fiches, la liste de descripteurs et un cahier des index (auteurs-titres, sujets), à l\u2019intention de tous ceux qui travaillent auprès de l\u2019enfance, dans le secteur de I'Education ou des Affaires sociales.Les personnes intéressées à consulter la matériathèque de l'hôpital Sainte-Justine peuvent le faire en prenant rendez-vous avec Mlle Carmen Dupuis, chargée de la ma- tériathèque.Tél.: (514) 731-4931, poste 363.(Communiqué) UN \u201cVOCABULAIRE\u201d POUR LES SPÉCIALISTES DE L'ENFANCE INADAPTÉE Le centre d'information sur l'enfance et l'adolescence inadaptées a mis au point une méthode d'organisation de la documentation et du matériel qui suppose l\u2019utilisation de mots clés ou « descripteurs ».Il se devait donc de publier la liste de descripteurs qu\u2019il a compilés pour sa propre documentation.La présente LISTE DE DESCRIPTEURS SUR L'ENFANCE INADAPTÉE résulte des travaux d\u2019un Comité de 836 terminologie qui s\u2019est penché sur une très grande partie des termes pour en discuter la pertinence, l'emploi, la traduction et procéder à une normalisation.Le comité était formé de divers spécialistes de l\u2019hôpital Sainte-Justine ainsi que d\u2019un représentant de l'Office de la langue française.En 1972, le C.LE.A.I.publiait une première « Liste provisoire de descripteurs sur l'enfance inadaptée ».La nouvelle édition s'est enrichie considérablement.Une nouvelle présentation du vocabulaire a été faite lors de sa mise en mémoire d\u2019ordinateur, de façon à en faciliter l\u2019utilisation pour l\u2019indexation et la recherche documentaire et également dans le but de préparer la prochaine étape: la fabrication d\u2019un Thésaurus.La LISTE DE DESCRIPTEURS SUR L'ENFANCE INADAPTÉE est actuellement disponible, au coût de $15.00, à Fhôpital Sainte-Sustine, C.IE.A.1./Section des publications, 3100 rue Ellendale, Montréal, H3S 1W3, (Québec, Canada).(Communiqué) $548,162 EN SUBVENTIONS FÉDÉRALES POUR LES PROJETS DE SANTÉ AU QUÉBEC M.Marc Lalonde, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, a annoncé récemment l'attribution d\u2019une somme de $548,162 en subventions, qui sera versée par la Caisse d\u2019aide à la Santé.Cette somme servira à défrayer une partie des coûts de construction dans deux établissements de formation sanitaire du Québec.L'hôpital Sainte-Justine, Montréal \u2014 $253,163 Cette subvention couvrira une partie des frais de rénovation d\u2019une section de l'hôpital Sainte-Justine.Cette dernière mettra sur pied une unité d'enseignement pour les hygiénistes et auxiliaires dentaires qui travailleront dans le cadre du programme provincial des soins dentaires aux enfants.Le Québec attribuera à ce projet un montant égal à la subvention fédérale.L'Institut Armand-Frappier, Ville de Laval \u2014 $294,999 Ce projet comprend la construction d\u2019un nouvel édifice dont le laboratoire de la lèpre servira pour la recherche sur les mycobactéries en particulier la tuberculose, le Bacille Calmette-Guerin (BCG) et la lèpre.Le projet prévoit également une section réservée à l\u2019enseignement.L'Institut fait partie de l'Université du Québec.Il collabore avec l\u2019Université de Montréal et certains organismes internationaux.(Communiqué) LA C.L.C.l.EXIGE UN RAPPORT DE TOUS LES PROFESSIONNELS SUR LEURS HONORAIRES La Commission de lutte contre l\u2019inflation a fait savoir récemment que les entreprises qui fournissent des services professionnels énumérés dans le Règlement anti-inflation seront tenues de lui soumettre annuellement un rapport dans lequel sera indiquée entre autres toute augmentation du tarif de leurs honoraires.Les firmes désignées \u2014 terme qui comprend les professionnels à leur compte \u2014 pourront obtenir les formules à cette fin vers la mi-mai aux bureaux de district de l'Impôt ainsi qu'aux bureaux régionaux de la C.L.C.I.On L'UNION MÉDICALE DU CANADA -\u2014 aa mw 4 caiitistoddantanaistttpuatiouditnisiitigiutshin ME LE ie at nt dits anit: (PROPRANOLOL) Dans l'arythmie cardiaque L\u2019intérêt d\u2019Indéral, parmi les médicaments classiques utilisés en prophylaxie et en thérapeutique des arythmies cardiaques, a été confirmé pendant dix ans en i clinique.; Dans l'angor Indéral procure à l\u2019angineux une nouvelle stabilité ; en protégeant son coeur des effets d\u2019une stimulation adrénergique excessive et lui permet de vivre sans subir les crises douloureuses dues à son état.a A WN Dans l'hypertension Indéral représente un nouveau concept et un progrès important dans le traitement médical de l\u2019hypertension. ARYTHMIES CARDIAQ En prophylaxie et traitement des arythmies cardiaques Indéral entre en concurrence avec les catécholamines Indéral (propranolol) posséde une structure moléculaire analogue à celle de l\u2019isoprotérénol (stimulant f-adréner- gique).Il entre spécifiquement en concurrence avec les catécholamines à l\u2019égard des sites récepteurs -adré- nergiques disponibles dans les tissus du myocarde et du noeud sinusal.En bloquant efficacement l\u2019accès de certaines molécules de catécholamine, Indéral contribue à réduire le rythme d\u2019initiation des impulsions dans le noeud sino-auriculaire, à diminuer la vélocité de la conduction, à augmenter la période réfractaire dans le noeud auriculo-ventriculaire, enfin à diminuer l\u2019automaticité et la contractilité du muscle cardiaque.Le rythme sinusal peut être rétabli et la fréquence des arythmies diminuée - même lorsque d\u2019autres médications ont échoué.Effets de la stimulation des récepteurs /}-adrénergiques sur le coeur La stimulation des récepteurs B-adré- nergiques par l\u2019action des catéchola- mines, et principalement de la norépiné- phrine, modifie les fonctions électro- physiologiques du coeur.Il en résulte (1) une augmentation du rythme d\u2019initiation des impulsions au niveau du noeud sino-auriculaire (2) l\u2019augmentation de la vélocité de la conduction et la diminution de la période réfractaire du système auriculo-ventriculaire (3) l\u2019augmentation de l\u2019automaticité et (4) le renforcement de la force contractile.La modification des fonctions électrophysiologiques a pour conséquence une augmentation de l\u2019activité chronotrope et inotrope.Le rôle des bloqueurs des récepteurs /-adrénergiques dans le traitement des arythmies EFFETS DES BLOQUEURS /3-ADRÉNERGIQUES are VEINE CAVE SUPÉRIEURE NOEUD SINUSAL RÉDUCTION DU RYTHME NOEUD AURICULO VENTRICU LAIRE JONCTION FAISCEAU DE HIS AURICULO VENTRICU BRANCHE LAIRE GAUCHE OU FAISCEAU PROLONGATION DE LA PÉRIODE RESEAU DE RÉFRACTAIRE PURKINJE AURICULO- VENTRICULAIRE RÉDUCTION DE ET DE LA VÉLOCITE L'AUTOMATICITE DE LA CONDUCTION DÉPOLORISATION BRANCHE DROITE DIASTOLIQUE DU FAISCEAU LENTE VENTRICULE DROIT VENTRICULE GAUCHE DIMINUTION DE LA CONTRACTILITE Indéral en bloquant l\u2019accès des sites f3- adrénergiques diminue ou prévient les effets de la stimulation des catécho- lamines.En conséquence, Indéral peut prévenir ou enrayer les arythmies causées ou entretenues par la stimulation des récepteurs f-adrénergiques.Indéral ne doit pas servir au traitement des arythmies à prédominance parasympathique telles que la bradycardie sinusale.Les arythmies consécutives à un bloc du système de conduction constituent également une contre-indication à l\u2019emploi d\u2019Indéral.Administré en doses supérieures à celles qui produisent l\u2019inhibition des récepteurs f-adrénergiques, Indéral exerce sur les membranes une activité anti-arythmique comparable à celle de la quinidine et qui a pour effet de stabiliser les membranes cardiaques.Certains cliniciens sont d\u2019avis que cette propriété joue un rôle sur les effets d\u2019Indéral dans les arythmies relevant d\u2019un surdosage digitalique.L'effet bloquant d\u2019Indéral contre la stimulation excessive des catécholamines tel que vu par un artiste.Les molécules d\u2019Indéral (rouges) entrent spécifiquement en concurrence avec les molécules de catécholamine pour l\u2019occupation des sites des récepteurs P-adrénergiques dans les tissus cardiaques.Indéral par son action f-blo- quante, protège le coeur de la stimulation excessive des caté- cholamines.Indéral a été le premier agent bloqueur des récepteurs f3-adrénergiques. ai a domi 5 que la arvihmies \u201cème de Men Une Inderal, Tieures à icon des Jndéral e civile 3 iele de dla de paques.que cet js elfes relevant contre e des all nid ement ules RS pl Tl a INDERAL.Le flutter auriculaire La fibrillation auriculaire LE ak tind ESS SEE MONET LEP EEE HL Flutter et fibrillation auriculaires Dans la plupart des cas de flutter et de fibrillation auriculaires, on obtient un effet intéressant par la réduction du rythme ventriculaire (effet obtenu par un blocage auriculo-ventriculaire partiel).A l\u2019occasion, le retour au rythme sinusal peut être obtenu, mais le mécanisme de cette action est inconnu.Indéral peut être d\u2019un bon appoint avec la digitaline dans le traitement de ces formes d\u2019arythmie.Tachycardie ventriculaire En présence de tachycardie ventriculaire, lorsque l\u2019imminence de la mort exige l\u2019intervention en quelques minutes et que l\u2019on n\u2019a pas la possibilité d\u2019administrer un choc électrique, on injecte lentement une faible dose d\u2019Indéral par voie intraveineuse.Dans l\u2019éventualité de l\u2019échec d\u2019un premier choc électrique, l\u2019injection intraveineuse d\u2019Indéral L\u2019administration de faibles doses intraveineuses d\u2019Indéral est d\u2019un intérêt pratique indéniable au cours des interventions chirurgicales sur le coeur en raison de la nécessité fréquente de recourir à la circulation extracorporelle.Dans ces cas, l\u2019arythmie peut être attribuée à la digitalisation préalable du sujet.«Les premiers impératifs dans l\u2019emploi des inhibiteurs des récepteurs f-adrénergiques sont d\u2019en comprendre le mode d\u2019activité, de reconnaître les cas impunément accessibles au traitement, d\u2019identifier les sujets traités à la digitaline ou aux diurétiques pour qui le traitement est rend le choc suivant efficace.Bien que le traitement ne soit pas sans risques, on doit les accepter dans ces cas, mais toutefois la prudence dans l\u2019administration du médicament les réduit au minimum.Il est donc essentiel de procéder avec circonspection et sous contrôle électrocardiogra- phique constant afin d\u2019assurer que le coeur défaillant retienne l\u2019élan sympathique susceptible de maintenir le tonus myocardique.Les tachyarythmies du surdosage digitalique Intoxication digitalique Les tachyarythmies digitaliques peuvent porter le médecin à croire que la posologie a été insuffisante et en conséquence à augmenter la dose de ce médicament.Or, dans ces cas, l\u2019injection intraveineuse d\u2019Indéral peut supprimer en quelques minutes les tachyarythmies relevant d\u2019un surdosage digitalique.Lorsque le rythme normal est rétabli, un traitement oral d\u2019entretien avec Indéral est indiqué.er ot | Ca |S (YS dans les troubles du rythme cardiaque Extrasystoles auriculaires persistantes Les arythmies associées aux agents anesthésiques Les tachycardies et les extrasystoles précoces de diverses origines relèvent parfois d\u2019une association de facteurs tels que l\u2019usage de l\u2019agent anesthésique lui-même, l\u2019accumulation d\u2019anhydride carbonique, le traumatisme de la stimulation chirurgicale et l\u2019élévation des taux de catécholamines dans la circulation.De plus, les arythmies peuvent avoir pour cause l\u2019administration concomitante de fortes doses de substances sympathico- mimétiques, comme l\u2019épinéphrine par exemple, et de certains anesthésiques du type hydrocarbure.Lorsque les autres mesures suppressives ont échoué, on peut administrer Indéral par voie intraveineuse.Si l\u2019on doit administrer de l\u2019épinéphrine ou d\u2019autres agents vasoconstricteurs au cours d\u2019une intervention chirurgicale et qu\u2019on a raison de craindre que ces substances causent des troubles du rythme, l\u2019administration orale pré-opératoire d\u2019Indéral peut en réduire le risque.On ne doit pas utiliser Indéral dans le traitement des arythmies associées aux agents anesthésiques qui produisent une action dépressive sur le myocarde par exemple le chloroforme et l\u2019éther; ces arythmies sont ordinairement compensées par la libération concomitante de catécholamines\u2014voir sous CONTRE-INDICATIONS.indiqué et ceux pour qui il ne saurait l\u2019être.En tenant compte des types d\u2019arythmies en cause et de l\u2019état clinique du malade, Indéral peut aider à prévenir ou à enrayer divers troubles du rythme cardiaque.»1 RER ANGOR OU ANGINE D POITRIN Les bloqueurs des récepteurs f-adrénergiques dans le traitement de l'angor Une thérapie qui dépasse les mesures classiques et la nitroglycérine Indéral est une nouvelle thérapeutique de l\u2019angor.Indéral prévient les crises angineuses en protégeant le coeur de la stimultation adrénergique excessive.Le blocage des récepteurs B-adréner- giques du coeur produit par Indéral, abaisse la fréquence cardiaque inutilement élevée et réduit le débit cardiaque excessif et donc la consommation d\u2019oxygéne.En conséquence, Indéral augmente considérablement chez le malade la tolérance à l\u2019effort et celui-ci peut mener une vie plus normale.Expérience clinique considérable L\u2019emploi d\u2019Indéral dans le traitement de l\u2019angor a fait l\u2019objet de près de 5000 publications dont un grand nombre d\u2019essais cliniques avec témoins.Or, les résultats de ces travaux ont confirmé l\u2019efficacité d\u2019Indéral dans la réduction de la fréquence des crises douloureuses et l\u2019augmentation de la tolérance à l\u2019effort.Durée du traitement 29,4 + 16,5 Dose la plus faible 30 mg 40} Dose la plus forte 480 mg 30 20 10 NOMBRE DE PATIENTS 240 ( avi | A Lorsque la tension, l'effort ou les troubles émotifs stimulent indôment les récepteurs f- adrénergiques cardiaques, le rythme cor- diaque s'accélère, la force de contraction du myocarde augmente \u2014le débit cardiaque est accru et l'apport en oxygène au niveau de la cellule myocardique est insuffisant le sujet est alors saisi d'une douleur opinôtre, caractéristique, expression de l\u2019'anoxie du myocarde.L activité d\u2019Indéral est insurpas- sée en prophylaxie chronique de l\u2019angor.À condition d\u2019être administré en doses suffisantes, Indéral a donné chez des milliers d\u2019angineux des résultats tels que cet agent est aujourd'hui le plus couramment prescrit des médicaments antiangoreux.La présente étude concerne le traitement au long cours de 121 angineux.Dans la plupart des cas, la présence d\u2019athérosclérose avait été déterminée par angiographie coronarienne.On a administré des doses d\u2019attaque de 20 mg à 40 mg d\u2019Indéral trois fois par jour; les prises ont ensuite été ajustées selon la réponse du sujet pour réaliser un effet optimal.On procéda alors à des essais croisés à double insu avec Indéral et des placebos administrés pendant deux à quatre semaines consécutives selon un schéma randomisé.Les malades ont noté quotidiennement le nombre de leurs crises douloureuses, ainsi que le nombre de comprimés de nitroglycérine employés à les combattre et les circonstances associées avec les manifestations d\u2019angor.Les critères selon lesquels les chercheurs ont évalué les résultats obtenus avec Indéral et les placebos ont été les suivants: (1) une réduction de 50 p.cent du nombre des crises angineuses; (2) une diminution d\u2019au moins 50 p.cent de la consommation de sir qu di ina sons am ie elfes mp furen Ri aul clim Jes ma Quin\u2019 à troublé gles time (AF action d ardioqué 1 niveau Hisont- douleur in de nitroglycérine; (3) la disparition de l\u2019un ou de plusieurs des facteurs déterminants de l\u2019angor.Par ailleurs, on ne considéra que les cas qui accusèrent une amélioration soutenue au cours de l\u2019entière période d\u2019observation.Lorsque les effets secondaires exigèrent l\u2019interruption du traitement, les résultats furent considérés comme échecs cliniques même si l\u2019angor avait été soulagé.On compara les résultats cliniques et ceux du cathétérisme chez les malades qui ont répondu et chez ceux qui n\u2019ont pas répondu au traitement.ds cte sta date der Lt at site sites) Résultats d'un essai à double insu avec le propranolol affection coronarienne présente absence d'affection coronarienne succès échecs 83 (86%) 12 (14%) 6 (23%) 20 (77%) Doit-on réserver l'emploi d'Indéral aux cas d'angine de poitrine avérés ou critiques?Non.Nombreux sont les cardiologues qui voient aujourd\u2019hui le propranolol comme une thérapeutique fondamentale chez la plupart des sujets qui ont de fréquentes crises angineuses à moins qu\u2019il n\u2019existe des contre-indications spécifiques a son usage.«Bien que les observations et recommandations varient dans la littérature médicale, ce qui est normal dans des études de cette nature, les renseignements recueillis pendant plus de dix ans indiquent que le blocage des récepteurs B-adré- nergiques possède une valeur prophylactique indiscutable à longue échéance dans cette affection.De nombreuses substances B-bloquantes ont été étudiées avec des résultats analogues mais c\u2019est le propranolol qui a fourni, sans conteste, la plus vaste expérience.La tolérance à Jl\u2019effort peut être augmentée soit par une seule dose ou par l\u2019administration chronique de propranolol; l\u2019existence à la fois subjective et électrocardiographi- que d\u2019hypoxie myocardique est modifiée mais probablement sans la corrélation étroite notée avec la nitroglycérine.La plupart des rapports confirment que l\u2019administration chronique de propranolol diminue la fréquence des crises angineuses et la consommation de nitroglycérine chez la plupart des sujets.L'effet bénéfique traduit en pourcentage des individus soulagés et en importance de l\u2019amélioration rapportée paraît relié a l\u2019intensité de la dose, jusqu\u2019à 400 mg au moins par jour.»3 En quoi l'effet d'Indéral diffère-t-il de celui des nitrates prétendus «à action prolongée»?La thérapeutique de l\u2019angor avec le propranolol diffère fondamentalement du concept traditionnel régissant l\u2019emploi des substances d\u2019autre nature et qui consiste à augmenter la circulation dans les coronaires, Le blocage des récepteurs béta vise à prévenir l\u2019ischémie du myocarde et la douleur qui résulte de celle-ci par la réduction de l\u2019effort requis par la contractilité cardiaque.On atteint ce résultat par le blocage pharmacologique des récepteurs myocardiques f- adrénergiques ce qui a pour effet d\u2019atténuer l\u2019augmentation des besoins du myocarde en oxygène qui résulte de la stimulation adrénergique.Il est difficile de prouver sans équivoque que les nitrates à action prolongée sont efficaces et plusieurs travaux ont conclu qu\u2019ils ne sont guère plus efficaces que les placebos.4 Comment le malade réagit-il à Indéral lorsque la posologie est majorée pour réaliser le niveau thérapeutique optimal?Dans l\u2019ensemble, Indéral est bien toléré.Le passage d\u2019un niveau thérapeutique à l\u2019autre s\u2019effectue généralement sans heurt lorsque l\u2019ajustement de la posologie se fait graduellement, par paliers correspondant aux besoins individuels du sujet.Si des effets secondaires surviennent à la posologie élevée, on doit réduire celle-ci au niveau où les réactions secondaires disparaissent.Quelle signification pharmacologique possèdent les bloqueurs des récepteurs f-adrénergiques dans l'insuffisance cardiaque et estelle un sujet d'inquiétude chez les angineux choisis judicieusement pour traitement avec Indéral?Réponses aux questions les plus fréquemment posées au sujet d'Indéral L\u2019agent bloqueur des récepteurs f-adrénergiques étant susceptible d\u2019augmenter le volume cardiaque et le volume ventriculaire, il est possible que le malade soit précipité en insuffisance cardiaque s\u2019il présente des troubles cardiaques fonctionnels sous-jacents.Une hypertrophie cardiaque et une augmentation du volume ventriculaire accroissent la pression sur les parois ventriculaires.Or, ces facteurs, à leur tour, tendent à augmenter les besoins du myocarde en oxygène.Les malades doivent donc subir un examen de dépistage de l\u2019hypertrophie cardiaque, d\u2019antécédents d\u2019insuffisance cardiaque ou d\u2019infarctus grave du myocarde.Le risque d\u2019insuffisance coronarienne est ainsi minimisé.Existe-t-il quelque avantage a l'association d'Indéral et des nitrates à action prolongée?Il est douteux qu\u2019il existe un avantage à cette association.On avait tout d\u2019abord supposé que ces médicaments exerçant une activité de nature différente pourraient en association offrir une activité additive ou synergique.Or, jusqu\u2019ici les études visant à confirmer ce fait ont donné des résultats contradictoires.Les chercheurs de l'Hôpital Général de Montréal ont soumis les résultats de leurs travaux concernant 23 malades à la Société canadienne des recherches cliniques.Ils ont conclu que les effets bienfaisants de l\u2019administration des médicaments en association peuvent être attribués, semble-t-il, au propra- nolol; par ailleurs, sauf pour les incidents de céphalées, la réponse à l\u2019isosorbide et au placebo a été identique et on n\u2019a noté aucun effet synergique.5 Goldbarg et coll.ont conclu de leurs travaux de recherche: «aucun effet synergique n\u2019a pu être attribué au propranolol et a I\u2019isosorbide.»s Nouvelle stabilité pour le sujet hypertendu La recherche de nouveaux médicaments antihypertensifs efficaces et sûrs a conduit à l'évaluation de l'agent bloqueur des récepteurs fradrénergiques Indéral.Les expériences cliniques intensives portant sur le traitement de l\u2019angor et des troubles du rythme avec Indéral ont mené à la découverte, en 1964, des propriétés antihypertensives de cet agent.Indéral, seul ou en association avec d\u2019autres antihypertenseurs, réduit la tension artérielle élevée chez les hypertendus.La combinaison d\u2019Indéral et des diurétiques thiazidiques, tels que Diucardin, et des vasodilatateurs périphériques s\u2019est révélée compatible et Indéral ne cause à peu près pas d\u2019hypotension soit posturale soit à l\u2019effort.On a rarement rapporté de la léthargie, de la fatigue ou la modification des fonctions sexuelles, causées par le traitement.généralement plus efficace qu\u2019Indéral seul.Par ailleurs, des essais avec d\u2019autres antihypertenseurs n\u2019ont révélé aucune incompatibilité du produit avec les autres agents de même nature.Les publications récentes décrivent l'efficacité d'Indéral dans le traitement de l'hypertension.Dans certains cas, Indéral est susceptible de n\u2019atteindre son plein effet anti- hypertensif qu\u2019après plusieurs jours ou plusieurs semaines.Il a été utilisé en toute sécurité chez les hypertendus qui ont subi des accidents cérébrovas- culaires ou un infarctus du myocarde.Indéral ne causant que rarement de l\u2019hypotension orthostatique, maintient la tension artérielle dans l\u2019échelle normale la nuit comme le jour.«L'emploi des agents hypotensifs d\u2019usage courant est souvent limité par des effets secondaires génants et inacceptables.Les hypertendus âgés qui souffrent d\u2019étourdissements acceptent difficilement un traitement qui accentue leurs étourdissements; ceux qui manifestent de la dépression sont mal disposés à l\u2019égard d\u2019un traitement qui les dépriment davantage; un médicament qui diminue la libido ne paraît certes pas acceptable en faveur d\u2019une baisse de la tension artérielle.Or, le pro- pranolol (Indéral) exerce une activité hypotensive appréciable sans hypotension posturale et il ne produit que de rares effets secondaires d\u2019autre nature.Le produit demeure efficace chez les sujets alités ou sur pied.»s La tension artérielle est maintenue dans les limites normales chez 80 p.100 des sujets qui observent le régime thérapeutique approprié.S Prot Big dans hoig mg elle nor- Ddtensis Ci par et imac es qui acceptent accentue Li mani Ont mal Ten! qui médica gai er ne aise le pr a | hyper qed le, | els | Stabilisation de la tension artérielle 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 pression systoliqué pression diastolique Essai croisé à double-insu avec Indéral dans un groupe de 32 sujets hypertendus choisis.Le graphique illustre les tensions systolique et diastolique moyennes EY roe \"Placebo IEA administration continue au repos et l\u2019effet antihypertensif d\u2019Indéral.Le trait de couleur démontre l\u2019action d\u2019Indéral et la ligne noire, celle du placebo.7 envisage les hypothèses suivantes: système nerveux central.Hypothèses concernant le mode d'activité antihypertensive d'Indéral* * RÉDUCTION DU VOLUME PLASMATIQUE **Adapté de: Simpson, F.O., Les agents bêta-bloquants dans l'hypertension, Drugs, Vol.7, No 1-2, 1974 (Australasian Drug Info.Series.) Les thérapeutes s'accordent à voir dans INDÉRAL un progrès important dans le traitement de l'hypertension.Cependant, le mécanisme d'action de cet agent dans l'hypertension n'a pas encore été élucidé.Actuellement, on (Ces diverses hypothèses concernant les sièges de l\u2019activité antihypertensive d\u2019Indéral sont illustrées sur le schéma qui suit.) Certains auteurs ont émis l\u2019hypothèse qu\u2019Indéral agit sur les barorécepteurs c\u2019est-à-dire sur les terminaisons nerveuses sensorielles des parois vasculaires.Des études subséquentes ont démontré qu\u2019Indéral produit une réduction du flux veineux et de la volémie.D\u2019autres auteurs encore ont émis une autre possibilité qui serait la réduction de l\u2019activité rénine produite par Indéral.Une autre théorie avancée par les chercheurs serait l\u2019action d\u2019Indéral sur le SWC ACTION SUR LES DU FLUX VEINEUX NOEUD SINO-AURICULAIRE REDUCTION A ACTION SUR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL BARORECEPTEURS RALENTISSEMENT DE LA FREQUENCE REDUCTION DU EFFET INOTROPE DÉBIT CARDIAQUE NEGATIF INHIBITION DE L'ACTIVITÉ DE LA RENINE Guide posologique d'Indéral dans l'angor et l'hypertension lère étape Posologie d'attaque Le nécessaire Indéral pour doses d\u2019attaque (illustré plus bas) ler jour, 20 mg.Augmenter chaque jour de 20 mg pendant une semaine.Le nécessaire Indéral pour doses d\u2019attaque facilite le régime.2ème étape Posologie d'entretien dans I'angor La posologie usuelle est 40 mg quatre fois par jour avant les repas et au coucher.Angor résistant On peut augmenter et individualiser les prises pour atteindre les meilleurs résultats avec des effets secondaires minimaux.On a administré des doses atteignant 320 à 400 mg par jour avec de bons résultats.Lorsqu\u2019on prévoit l\u2019interruption du traitement, diminuer graduellement les prises pendant deux semaines.Précaution Lorsqu\u2019on envisage l\u2019interruption de l\u2019administration chronique d\u2019Indéral chez les angineux, on doit procéder graduellement.Quelques cas d\u2019exacerbation grave de l\u2019angor et même des infarctus du myocarde ont été rapportés suite à l\u2019interruption brusque du médicament chez des angineux.sons ses ria sou ares sen hot LEER BEFORE 2 DINNER = 3 se ~~ CINEs NE AY Sar] TN TG DISPENSE: PUSH TABLETS THROUGH FOIL BACKING FOR EACH DOSE AS INGICATED.US OUI, FRS CLARA REC PAU PRISON SGA LE CES CN OSCAR A AD TS pres 2 rr Rs rr An El forth A ee Posologie d'entretien dans l'hypertension Cas d\u2019intensité bénigne ou moyenne: la posologie usuelle est 40 mg quatre fois par jour avant les repas et au coucher.Certains malades peuvent répondre à 80 mg par jour.Cas graves: Dans ces cas, 40 mg quatre fois par jour ne constituent peut-être pas une dose suffisante.On peut l\u2019augmenter graduellement à 80 mg quatre fois par jour.Dans certains cas réfractaires, des doses supérieures à 320 mg par jour peuvent produire un effet supplémentaire.Cependant, dans ces cas, certains spécialistes recommandent l\u2019addition au traitement d\u2019un vasodilateur périphérique tel que l\u2019hydralazine.N.B.La MISE EN GARDE concernant l\u2019interruption du traitement avec Indéral ne s\u2019applique qu\u2019aux angineux et non aux hypertendus à moins que ceux-ci ne fassent également de l\u2019angor.Posologie dans les arythmies cardiaques 10 à 30 mg trois ou quatre fois par jour, avant les repas et au coucher. Documentation Contre-indications: Le propranolol est contre-indiqué dans l'asthme bronchique.La rhinite allergique au cours de la saison pollinique, la bradycardie sinusale et le bloc cardiaque du second ou du troisième degré le choc car- diogénique, la défaillance du ventricule droit secondaire à l'hypertension pulmonaire.l'insuffisance cardiaque (voir ci-après) à moins que l'insuffisance ne soit secondaire à une tachyarythmie justiciable du traitement avec le propranolol c'est-à-dire que chez les sujets avec insuffisance cardiaque accompagnée d'accélération du rythme cardiaque due à une composante sympathique et dont l\u2019état ne répond point à des doses maximales de digitale et de diurétiques.On peut obtenir une amélioration par l'addition prudente du propranolo! au régime thérapeutique: et enfin l\u2019anesthésie au chloroforme ou à l\u2019éther est aussi une contre-indication de l'emploi de cette substance.Bradycardie: À l'occasion, l'administration du propranolo! a causé de la bradycardie sinusale due à une activité non opposée du vague.Cet effet a été corrigé par l'administration d'atropine.Insuffisance cardiaque: On serait fondé à croire semble-t-l.que lin: suffisance cardiaque peut être aggravée par l'administration du propranolol, et d'ailleurs, ce fait a été confirmé en clinique.Bien que la correction d'une arythmie majeure soit susceptible de dimmuer l'insuffisance cardiaque et le propranolol intraveineux à été utilisé avec succès dans ces cas, on doit ad- muinistrer préalablement de la digitale associée à de faibles doses du propranolol.On répète ensuite la manoeuvre au besomn.On doit procéder dans tous les cas sous contrôle électrocardiographique continu.[| est im portant de noter que l'action inotrope positive des glycosides digitaliques n'est pas abolie par le propranolol On a rapporté, occasionnellement, que des sujets, pourtant sans antécédents de défaillance cardiaque, ont manifesté ce symptôme ou d'autres qui pouvaient être en instance de défaillance y ont été précipités consécutivement a une cure avec du propranolol.Dans ces cas, la conduite à tenir dépend de la réponse du sujet au propranolol.Sila réponse n'est pas satisfaisante, l'administration du propranolol doit être interrompue immédiatement, si la réponse est bonne, le sujet doit être digitalisé et suivi de près.Si la défaillance persiste, le propranolol doit être supprimé.Le nombre de cas où des difficultés de cet ordre surviennent sont rares relativement au nombre de sujets traités.Mise en garde: On a rapporté quelques cas d'exacerbation grave de l'angor et un certain nombre d'infarctus du myocarde chez les sujets angineux, suite à l'interruption brusque de l'administration du propranolol.Lorsqu'on prévoit l\u2019arrêt du médi t, on doit dimi graduell t la posologi pendant environ 2 semaines et le malade doit demeurer sous contrôle.Maintenir la même fréquence des doses.En cas d'urgence, procéder au retrait par paliers et sous observation plus stricte encore.Si l\u2019angor s'aggrave de façon marquée ou que le sujet fait de l'insuffisance coronarienne aiguë, reprendre promptement le traitement au moins temporairement.Mettre le malade en garde contre l\u2019arrêt brusque du médicament.Dans les cas de chirurgie non urgente: le blocage des récepteurs béta gêne la réponse du Coeur aux stimuli.Ainsi des patients recevant du propranolol ont fait une hypotension grave prolongée en cours d'anesthésie.On a aussi rapporté dans certains cas de la difficulté à ns taurer et à maintenir la reprise des contractions du coeur.On doit donc, sauf dans les interventions pour phéochromocytomes, interrompre l'administration du propranolo! 48 heures avant l'opération.tous les effets chimiques et physiologiques étant alors disparus selon les résultats des recherches à ce sujet.Dans le cas de chirurgie non urgente chez les angineux.le retrait du médicament doit être graduel (suivre les directives décrites au paragraphe précédent).En cas de chirurgie urgente, puisque le propranolol est un inhibiteur compétitif des agonistes des récepteurs bêta.ses effets peuvent être con trecarrés par l'administration d'isoprotérénol ou de lévartéréno) en doses suffisantes Emploi chez les femmes enceintes: Dans l'administration de tout médicament en période de grossesse ou de lactation ou chez toute femme féconde.on doit peser les avantages de la thérapeutique en regard des risques courus par la mère et l'enfant Les essais de reproduction chez ies rats et les lapins n'ont révélé aucune manifestation de tératogénèse ou modification de la fonction reproductrice Cependant.la sécurité du propranolol en cas de grossesse chez l'humain n'a pas été établie Emploi chez les enfants: l'expérience acquise chez les enfants de moins de 12 ans est limitée.Bien que le résultat des essais n'ait pas démontré que la réponse des enfants est différente de celle des adultes.on recom mande de procéder avec prudence dans le traitement des enfants Infarctus du myocarde.On a observé qu'en présence dinfarctus du myocarde le traitement de I'arythmie avec le propranolol peut entraîner une diminution marquée du débit cardiaque.Par conséquent.les doses du propranolol doivent être minimales dans les cas d'infarctus graves.L'ad ministration d'autres antiarythmiques, deprimants de la fibre musculaire cardiaque, tels le procainamide et la quinidine.est susceptible de poten tialiser l\u2019activité depnmante du propranolol.L'admenistration anterieure de digitale peut être mdiquée et on doit garder de atropine sous la main atin de combattre la bradycardie qu: pourrait survenir MEMBRE \"dépose l'agent efficace à la fois dans le traitement des arythmies cardiaques de l'hypertension} Digitalisation lorsque la défaillance cardiaque est imminente: Les per sonnes en arythmie grave et sur le point d'entrer en asystolie, doivent être digitalisées avant l'administration du propranolol Bloc cardiaque causé par la digitale: En présence de bloc cardiaque du second degré ou de tachycardie auriculaire avec bloc dû à la toxicité de la digitale, on doit administrer ie propranolol avec prudence afin de prévenir la conversion du bloc du second degré en bloc complet.Dans les cas où ce danger existe et que la thérapeutique avec le propranolot s'impose, on doit recourir chaque fois qu'il est possible, à un stimulateur électrosystolique artificiel.Hypoglycémie: On doit procéder avec prudence dans l'administration du propranolo! aux malades sujets à l'hypoglycémie ou aux diabétiques traités à l'insuline ou aux hypoglycémiants oraux.Vu son action inhibitrice sur les récepteurs adrénergiques, le propranolol est susceptible de masquer l'ap parence des signes et symptômes précurseurs d'hypogtycémie aigue et particulièrement.la tachycardie.Les crises hypoglycémiques cédent a l'administration de sotutions parentérales de glucose selon les procédés ordinaires Troubles de fa fonction rénale ou hépatique, diabète non équilibré, choc hémorragique, acidose métabolique.Le propranolol doit être utilisé avec prudence.Dans ces états cliniques graves, le médecin doit comparer les bienfaits à attendre de la thérapeutique et les effets secondaires suscep tibles de se produire avant de prendre la décision de recourir à la thérapeutique.L'usage du propranolol est cependant contre-ndiqué dans le choc cardiogéne.Le blocage sympathique en présence d'\u2019acidose métabolique peut amener un collapsus circulatoire.Cigarette: On sait que la fumée de cigarette chez l'homme peut provoquer la libération de catécholamines et d'autres substances dans le sang qui causent, entre autres effets, une augmentation du rythme et de l'index car diaques et une diminution de la résistance périphérique totale.La tension artérielle moyenne ne semble pas affectée.De plus il est possible que les fumeurs chroniques s'habituent à certains de ces effets.Le propranolol prévient, en partie, les modifications décrites plus haut et la tension artérielle moyenne demeure inchangée.On doit recommander aux car diaques et particulièrement à ceux qui prennent du propranoloi de cesser de fumer.Phéochromocytomes: Les sujets atteints de phéochromocytomes sécrétant de l'épinéphrine ne doivent pas être traités avec un blogueur des récepteurs bêta seulement, en l'absence d'un agent inhibiteur des récep teurs alpha.Si les effets vasoconstricteurs de l'épinéphrine ne sont pas contrebalancés, il peut résulter une hausse de tension arténelle dangereuse.Anesthésie chez les sujets avec phéochromocytome: Les Sujets qui reçoivent des inhibiteurs alpha et béta peuvent être plus sensibles aux effets hypotenseurs des anesthésiques, particulièrement au cours de l'induction.Analogues de la réserpine: Les personnes qui reçoivent des agents qui tarissent les réserves en catécholamines, tels que la réserpine, doivent être suivies de près.Le propranolol bloquant aussi les effets des récepteurs des catécholamines est susceptible de réduire de façon excessive l\u2019activité du système nerveux sympathique.Effets secondaires: Dans la plupart des cas, le propranoloi est bien toléré, les effets secondaires dus à son emploi ont été transitoires et ont rarement nécessité l'interruption du traitement.Des malaises ép:gastriques.de la sécheresse de la bouche, de la diarrhée bénigne et de la constipation ont parfois été observés.Des vertiges et des étourdissements se Sont aussi produits.Quelques cas d'hypotension, de défaillance cardiaque congestive et de bradycardie marquée, allant jusqu'à l'arrêt sinusal ont été signalés Des broncho-spasmes et dans quelques rares cas, des troubles respiratoires et des spasmes laryngés ont aussi été rapportés par ticulièrement en présence d'antécédents d'asthme bronchique.On a aussi observé de l'insomnie.de la fatigue.de l'angoisse.des vertiges et dans quelques cas de l\u2019érythème.de l'augmentation de lésions acnéiformes dans la face, de la paresthésie des mains et quelques cas de troubles visuels.Des cas isolés d'affaiblissement de l'ouie.d'hallucinations visuelles, de douleur précordiale, d'incoordination.de conjonctivite, de rétention urinaire associée à des épisodes répétés de tachycardie paroxystique.de maux de dents et de suffusion de la face se sont produits.On a rapporté également 3 cas d'alopécie consécutive à l'administration du propranolol; celle ci a éte réversible et on n'a pu établir véritablement de relation de cause a effet avec le traitement.Des effets plus sérieux mais qui Se sont avérés rêver sibles ont été rapportés, il s'agit d'amnésie et de catatomie survenues chez un sujet Tous ces effets ont été observés chez des personnes en traitement avec le propranalol: il importe toutefois de souligner que les reactions secon daires suivantes ont ête observées au cours d'essais cliniques avec témoin et non seulement au moment de l'administration du propranolol mais aussi de placebos.Par ailleurs.dans la plupart des cas ces effets n'avaient pas été accusés antérieurement aux essais.1! S'agissant d'anorexie, de nausées.de vomissements.de cephalees, de lassitude, de somnolence de dépression mentale.de brûlures d'estomac.d'indigestion et d'étour dissements On a constaté dans des cas de cardiopathie grave.une elevation des taux d'urée sanguine et ces modifications ont ête attribuees a la détérioration de la fonction rénale plutôt qu'à un effet de la thérapeutique De même.on a parfois rapporté une hausse de la transaminase serique qu LABORATOIRES AYERST, Division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée, Montréal, Canada Fabrication canadienne selon accord avec Imperial Chemical Industres l'a INDERAL de l'angon n'a cependant jamais pu être reliée a des troubles hepatiques.Un cas dod purpura non thrombocytopénique et un autre de purpura throm: bocytopénique ont été observés en Europe mais les sujets qui les ont manifestés avaient reçu d\u2019autres médicaments en plus du propranolol En cours d'anesthésie, l'administration du propranolol peut causer de la bradycardie due à l\u2019activité non opposée du vague.mais qui Se corrige avec l'atropine.Quelques cas de bradycardie marquée sont survenus par suite de l'administration du propranolol en présence d'hypovolémie et d'éléments vasoconstricteurs.Un arrêt cardiaque consécutif à la prise de propranolol a été rapporté mais 1l se produisit Chez un sujet qui avait déjà été traité avec un vasoconstricteur périphérique au cours d'une crnse d'hypoten sion accusée Surdosage: Symptômes et Traitement: On n'a jamais constate en clinique des cas d'intoxication médicamenteuse chez les sujets qui ne se trouvaient pas en suractivité pneumogastrique.Cette observation s'applique également aux personnes non cardiaques chez qui l'intubition de l'activité sympatique peut être nocive.Les complications suivantes ont ête notees consécutivement à l'administration du propranolol et elles sont suscep: tibles de se produire en cas de posologie excessive.Elles sont toutes prévisibles étant donné la pharmacoiogie de la substance et en tenant compe de la maladie sous-jacente (voi Contre indications et Mise en garde) La bradycardie: De la bradycardie sinusale est susceptible de survenir par suite de l'activité pneumogastrique non opposée qui demeure après le blocage des récepteurs béta adrénergiques par le propranolol.Traitement: L'atropine ou un autre anticholinergique.Le bloc cardiaque (du deuxième degré ou total).L'Isoprotérénol ou l'application d'un stimulateur cardiaque L'asystolie: L'activité inotrope de la digitale n'est pas intubée par le propranolol.Traitement: La digitale et les diurétiques L \"hypotension: Elle est ordinairement associée à une diminution du debit cardiaque et à la bradycardie.Traitement\u2019 Celui ci dépend des facteurs associés.|| peut être plus utile d'admimnistrer l'adrénahne plutôt que l'isoprotérénol ou la noradrénaline en plus de l'atropine et de la digitale La bronchoconstriction.Elle est observée chez les cardiaques avec antécédents d'asthme.Traitement L'aminophylline ou l'isoprotérenol L'hypoglycémie.Elle est une complication rare chez ies sujets qui ont une tolérance anormale au glucose.On peut la rattacher à l'inhibition de la libération des acides gras libres et de l'acide lactique Traitement Glucose intraveineux On doit se rappeler que le propranolol est un antagoniste concurrentiel de l'Isoprotérénol et partant, que des doses importantes d'isoproterenol sont susceptibles de contrecarrer un bon nombre des effets dus a l'ad ministration de doses excessives du propranolo! Cependant.les com plications dues a un excés d'isoprotérénol ne sauratent être negligees Présentation: Solution pour injection: Chaque mi contient 1 mg de propranolol 8 P dans une solution aqueuse.Le pH est ajusté a l'aide d'acide citrique Ampoules de 1 mi en cartons de 10 Comprimés: Chaque comprime sécable contient 10 (beige), 40 (vert) ou 80- mg (jaune) de propranolol B P Flacons de 100 et 1000 Aussi disponible Nécessaire pour doses d'attaque Inderal.Chaque: nécessaire contient 32 comprimés a 10 mg de propranolo! BP et 10 comprimes à 40 mg de propranolol BP BIBLIOGRAPHIE 1.Reynolds.E W.Beta Blocking Agents in the Management of Cardiac Arrhythmias Geriatrics, 26150 (février) 1971 2.Amsterdam.Ezra.À et coll Evaluation of Long Term Use of Propranolol in Angina Pecton JA MA.6 octobre 1969, Vol 210.No 1 3.Goodman.L G et Gilman.A The Pharmacological Basis of Therapeutics 5e edition 1975, p 739 4.Rowe.George.G Angma Pectoris.Conn's Current Therapy.1972 W.B Saunders Company 5.Davies RO Mugala.HF & Khan.AS Propranolo! Isosorbide Dinitrate Combined Therapy in Angina Pectons Cin Res 17.4.635.decembre 1969 6.Goldbarg.Alberto N et coll Circulation, Voi XL.decembre 1969 7.Zacharias.F JZ et Cowen.KJ Controlied Trial of Propranolol in Hypertension British Med J 1970 1 471474 8.Lambert.DM D The Use of Propranolol in Hypertension The Practitioner.210 277 (fevrer) 1973 Il n'y a pas de substitut [0g FH estime à 44,000 le nombre de firmes qui devront soumettre un tel rapport.Les fournisseurs suivants de services professionnels sont présentement assujettis aux dispositions obligatoires de la Loi anti-inflation: architectes, experts-conseils, chiro- praticiens, dentistes, ingénieurs, avocats et notaires, médecins et chirurgiens, \u2018optométristes, comptables publics, et vétérinaires.En annongant la procédure de compte rendu, le président de la Commission de lutte contre I'inflation, M.Jean- Luc Pepin, a dit que les formules permettraient à la C.L.C.1.d\u2019identifier les hausses injustifiées d\u2019honoraires.M.Pepin a ajouté que des enquétes sur les hausses d\u2019honoraires professionnels pourraient étre mises sur pied à la suite des plaintes du public formulées à la Commission.On procédera également à des vérifications périodiques des rapports soumis à la Commission.Bien que les formules d\u2019observation seront envoyées à la Commission de lutte contre l\u2019inflation, c\u2019est le ministère du Revenu national, section impôt, qui les examinera, conformément aux instructions de la C.L.C.I.M.Pepin a souligné que l\u2019utilisation des services du ministère du Revenu national allait permettre à la Commission de réduire ses besoins en personnel et en locaux.En aucune circonstance ces formules seront-elles comparées aux rapports d\u2019impôts sur le revenu, non plus qu\u2019aucun renseignement relatif à l\u2019impôt sur le revenu ne sera fourni à la Commission de lutte contre l\u2019inflation.(Communiqué) BOURSES DE RECHERCHE DE L\u2019AMERICAN CANCER SOCIETY \u2014 ELEANOR ROOSEVELT INTERNATIONAL CANCER FELLOWSHIPS L'Union internationale contre le cancer, grâce à une subvention de l\u2019« American Cancer Society », alloue chaque année des bourses de recherche sur le cancer.Ces bourses sont attribuées à des chercheurs ayant l\u2019expérience et les capacités requises pour la recherche indépendante et qui désirent élargir le champ de leurs connaissances par une période d\u2019études dans un institut d\u2019un autre pays.Elles ne sont accordées qu\u2019à des personnes appartenant au personnel scientifique d\u2019universités, d\u2019hôpitaux universitaires, de laboratoires ou d\u2019institutions similaires.Ces bourses sont destinées à des chercheurs se livrant à des travaux sur le cancer soit dans le domaine expérimental soit dans le domaine clinique.Elles ne sauraient être accordées à des personnes désirant se perfectionner dans les méthodes de dépistage ou de traitement ou qui désirent simplement visiter plusieurs centres à l\u2019occasion d\u2019un bref voyage d\u2019étude à l\u2019étranger.La durée de ces bourses sera généralement d\u2019un an.Cependant, dans certaines circonstances particulières, leur durée pourra être plus longue ou plus courte.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Le montant de la bourse sera fixé compte tenu du salaire actuel du candidat et du salaire de chercheurs d\u2019un niveau équivalent dans l\u2019Institut où le candidat désire travailler.Une allocation spéciale est prévue pour couvrir les frais de voyage aller et retour du boursier et des personnes à sa A charge qui l\u2019accompagneront de son domicile à l'institut qui l\u2019accueillera.Dernier délai pour la réception des demandes de bourse: ler septembre.Les candidats retenus peuvent commencer leur bourse à la date de leur choix, pourvu qu\u2019elle se situe dans les douze mois qui suivent le ler mars.Les formules de demande de bourse ainsi que tous renseignements complémentaires sont fournis par l\u2019Union Internationale contre le cancer, Boîte postale 400, 1211 Genève 2, Suisse.BOURSES INTERNATIONALES YAMAGIWA-YOSHIDA D'ÉTUDES SUR LE CANCER Les Bourses internationales Yamagiwa-Yoshida d\u2019études sur le cancer, dont le Comité national japonais pour 'UICC assume les charges financières, sont administrées par l\u2019Union internationale contre le cancer.Elles ont pour but de permettre à des chercheurs de toute nationalité de parfaire leur expérience ou de se livrer à des études comparatives sur les techniques spéciales utilisées dans la recherche anticancéreuse, tant biologique que clinique.Elles ne sont attribuées que pour des stages d\u2019études effectuées par les bénéficiaires hors de leur pays de résidence, attendu que l\u2019objectif de ces bourses est d\u2019intensifier et d\u2019encourager la coopération internationale dans ce domaine d'activité.Il ne saurait être accordé de bourses d\u2019études à des personnes désirant uniquement visiter des instituts ou participer à des congrès, des conférences ou des symposiums.La durée maximale d\u2019une bourse est de 90 jours.Le bénéficiaire reçoit une allocation de voyage dont le montant équivaut au prix d\u2019un billet d\u2019avion en classe économique, et une allocation journalière destinée à couvrir ses frais d\u2019entretien et autres; les familles ne touchent pas de subvention.Les demandes de bourses peuvent être déposées deux fois l\u2019an, les dates-limites de réception étant respectivement les 30 juin et 31 décembre.Lorsqu'une demande est agréée, notification en est donnée au bénéficiaire dans les 90 jours qui suivent la date- limite de réception.Les bourses commencent obligatoirement dans les 180 jours suivant la notification.Les formules de demande de bourse et tous les renseignements y relatifs peuvent être obtenus en écrivant à l\u2019adresse ci-dessous: Union internationale contre le cancer, Boîte postale 400, 1211 Genève 2, Suisse.845 H A | He \"A sujets divers L'ÉVOLUTION DE L'OPHTALMOLOGIE AU QUÉBEC : Il * Édouard DESJARDINS Heureux de se rendre outre-mer comme étudiants postuniversitaires, but envié de tous ceux qui désiraient augmenter la somme de leurs connaissances scientifiques, William Osler et son frère Edmond Osler montèrent le 3 juillet 1872 à bord d\u2019un vapeur de la Ligne Allan dans le port de Montréal et débarquèrent dans le nord de l\u2019Irlande où ils désiraient voir les Giants\u2019 Causeway et les îles de Killarney, avant de se rendre à Oxford.Harvey Cushing affirme qu\u2019Osler ne tarda pas à passer de l\u2019Irlande à Londres, car il put prendre connaissance d\u2019un carnet de poche d\u2019Osler qui contenait, écrits de sa main, les mots suivants: « William Osler M.D., London, July 1872, Cash account.Be frugal! pay as you go.» Ce qui permit à Cushing d\u2019affirmer : It seems to have been one of the few periods of his life in which he kept an amount of his expenditures 1.Ce qui nous intéresse dans ce rappel des étapes de la carrière de Sir William Osler, c\u2019est le fait historique qu\u2019en 1872, il désirait devenir spécialiste en ophtalmologie.Specialization in medicine was just coming to the fore and in Montreal as yet there was no one who limited his work to the disease of the eye.He was evidently influenced by the career of the most eminent eye- specialist of the day, who though chiefly identified with Royal Ophtalmic Hospital at Moorheads, has formerly been Professor of Ophtalmology at King\u2019s College 2.Le professeur James Bowman qui avait occupé la chaire de physiologie dirigea William Osler qui finalement entra dans le service de John Burdon San- derson, auquel, coincidence notable, il succéda 34 ans plus tard a la chaire de Regius Professor of Medicine at Oxford 3.William Osler, toujours intéressé par l\u2019ophtalmologie, écrivit d\u2019Oxford au docteur R.Palmer Howard de Montréal pour lui faire part du choix de la spécialité qu\u2019il aimerait exercer à Montréal à la fin de son séjour outre-mer.Le 25 octobre 1872, le docteur Palmer Howard lui réjondit : * Voir numéro de mai 1976, p.812.1.Harvey Cushing \u2014 The Life of Sir Willlam Osler.Clarendon Press, Oxford, vol.1, 1925, p.86.2.Ibid, 91.3.Ibid., 91.846 Touching your prospects as Oculist, you will have much more to contend with than we ever thought of when we spoke together on the subject.Mr.Morgan, resident surgeon at Moorfields, wrote me that he proposed coming to Montreal as an Oculist.it would seriously affect your hopes as to making eye disease a specialty 4.Le docteur Howard lui annongait alors que trois candidats au poste d\u2019oculiste menaçaient ses espoirs d\u2019entrer dans ce service au Montreal General Hospital; il lui conseillait de s\u2019orienter plutôt vers le domaine de la médecine et de la chirurgie en mettant l\u2019accent sur la physiologie.Ce fut alors que l\u2019ophtalmologie à Montréal perdit le futur maître Willlam Osler.Ce dernier répondit au docteur Palmer Howard : As you may imagine; I was not a little disappointed at the blighting of my prospects as an ophtalmic surgeon, but I accept the inevitable with a good grace 5.William Osler venait de réaliser que, dans les desseins de ses maîtres de McGill, une seule place lui était réservée : celle de professeur d\u2019histologie et de pathologie pratique.* * * Le docteur Francis Buller qui, finalement, obtint la chaire d\u2019ophtalmologie à l\u2019Université McGill, faisait partie du Journal Club où il côtoyait régulièrement les docteurs Shepherd, Fenwick, Drake, Howard, Ross, Cline, MacDonnell et Godfrey.Leur droit d\u2019entrée avait été fixé à dix dollars : for the purchase particularly of the French and German Journals 8.Ce qui démontre clairement qu\u2019à l\u2019époque (1875- 1880), la langue française était à l\u2019honneur dans le domaine de la littérature scientifique médicale, même dans les milieux anglophones médicaux de Montréal.On a pu voir qu\u2019à l\u2019automne de 1877, le docteur Frank Buller donna à William Osler l\u2019hospitalité de plusieurs pièces de sa résidence du 1351, rue Sainte- Catherine.4.Ibid, 94.5.Ibid, 94.6.Ibid, 131.L'UNION MEDICALE DU CANADA re Can = r\u2014~ Ts \u2014 GE GEE ee dE tina et air ia i bathtin i beri Lie ascofer\u2019 (ASCORBATE FERREUX 275 mg) Le rôle de l\u2019acide ascorbique sur l\u2019absorption digestive du fer s\u2019explique par son pouvoir réducteur; en effet, l'acide ascorbique maintient le fer à l\u2019état ferreux, évitant ainsi la transformation en sel ferrique.Cependant, il existe un rapport maximal d\u2019activité entre l\u2019acide ascorbique et le fer.Brise et Hallberg (1) ont démontré qu\u2019on obtenait une majoration optimale (plus de 30% ) de l\u2019absorption du fer quand on apporte simultanément 200 mg d\u2019acide ascorbique pour 30 mg de fer élémentaire.ASCOFER correspond à ce rapport.LCL dde 1115) LT BLES Les travaux réalisés avec l\u2019ascorbate ferreux lui- même (2) confirment entièrement l\u2019effet favorable | de la fraction ascorbate sur I'absorption digestive \u201c { x Frat du fer.La figure 1 démontre bien cet effet, par les 4 2\" \"LPO EUX courbes de sidérémies tracées après l\u2019absorption d\u2019une dose d\u2019ascorbate ferreux correspondant à 4 mg/kg de poids corporel de fer élémentaire, comparativement à une même dose de sulfate ferreux.; un _, En pédiatrie, l\u2019efficacité cli- M a i.hts aie ._ Te orem matologique = Ms amie Deel oo.or a été démon- y Bag trée.La figure 2 illustre bien l\u2019activité thérapeutique J oe j d\u2019ASCOFER; on note que rr | bh M chez 53 enfants traités, la à { teneur moyenne en hémoglobine passe de 9.2 mg/ 100 ml avant le traitement a 12 mg/100 ml aprés le traitement.D\u2019autre part, l\u2019évolution des taux sériques du fer, sous l\u2019effet d\u2019Ascofer, témoigne d\u2019une normalisation du métabolisme du fer, taux moyen de 49 mg/100 mI avant le traitement et de 87 mg/ 100 mI après le traitement.Ascofer s'avère donc très efficace dans le traitement de l\u2019anémie ferriprive puisqu\u2019il restaure l\u2019hémoglobine, normalise la valeur globulaire et élève le fer sérique.Références: 1.Brise H.and Hallberg L.Effect of ascorbic acid on iron absorption.Acta Med.Scand.Suppl.376, 171, 51-58, 1962.2.Mikhajlova 1.1 La valeur comparative des différentes préparations à base de fer.Sovetsk.Med., 30,6, 51-52, 1967.FORMULE: Chaque capsule contient 275 mg d'ascorbate ferreux correspondant à 33 mg de fer élémentaire.INDICATIONS: Anémie hypochrome ferriprive.CONTRE-INDICATIONS: Hémochromatose, hémosidérose et anémie hémolytique.MISE EN GARDE: Administrer avec prudence aux patients souffrant d'ulcères du tractus gastro-intestinal parce qu\u2019il peut aggraver ces états.POSOLOGIE: Adulte: 1 capsule, 2 fois par jour aux repas, dans les cas d'anémie ferriprive légère; 1 capsule, 4 fois par jour dans les cas d'anémie sévère.Enfants et nourrissons: tel que prescrit par le médecin.Remboursable par la Régie de l'Assurance-maladie du Québec.@)esbergers Ltée.Montréal.Canada La maison était ainsi divisée : In an ordinary built-in city house with a front back room on each of three floors, the back parlour on the first floor being Buller\u2019s consulting-room, the front room a Waiting-room, used in the morning as a break- fast-room 7.Durant les années 1874 et 1876, les médecins de l\u2019hôpital et certains collègues de l\u2019extérieur avaient organisé également un club social limité à douze membres, dont faisaient partie Osler et Francis Buller, En 1883, le docteur Francis Buller déménagea son bureau rue Dorchester.Dix ans plus tard, il permuta du Montreal General Hospital au Royal Victoria Hospital qui venait tout juste d\u2019ouvrir ses portes sur l\u2019avenue des Pins.Les docteurs James Bell, William Gardner et W.Z.Hamilton avaient aussi accepté les offres du nouvel hôpital.Le docteur D.Sclater Lewis, historiographe du Royal Victoria, a rappelé dans son volume quelques traits de la vie du docteur Francis Buller : (He) was a graduate of the Rolfe School of Medicine in Toronto and received his degree from Victoria University in 1869 8, I était donc un condisciple des gradués de l\u2019École de Médecine et de Chirurgie de Montréal, affiliée à l\u2019Université Victoria de Cobourg, puis de Toronto.Le docteur Buller après avoir fait un long entraînement en ophtalmologie en Allemagne et à Londres, était devenu résident à Moorfields Ophtalmic Hospital.He come to Montreal in 1876 and a year later set up the Eye and Ear Department of the Montreal General and was appointed professor of Ophtalmology and Otology in 1883.At the time of his appointment to the Royal Victoria, he was the outstanding eye and ear specialist in Canada.Like his colleague Dr.Roddick, he was destined to die in 1905 of pernicious anaemia 9.Le docteur Herbert S.Birkett devint en 1890 assistant du docteur Buller, avec l'entente que Buller s\u2019occuperait uniquement de l\u2019ophtalmologie et de l\u2019otologie et Birkett de la rhinologie et de la laryngologie.Le docteur Gordon Byers, qui avait terminé en 1894 ses études médicales à McGill, devint assistant de Buller en 1889.À cette date, Buller avait réalisé qu\u2019il n\u2019avait personne qui puisse prendre la relève de son poste de directeur de l\u2019ophtalmologie, autre que les trois jeunes oculistes qu\u2019il avait accueillis l\u2019année précédente : George Mathewson, Kerry et Gordon Byers.ou.8.D.Sclater Lewis \u2014 Royal Victoria Hospital: 1887-1948.McGill Univ.Press, Montréal, 1969, p.38.9.Ibid.848 Mathewson permuta au Montreal General Hospital et Kerry prit charge de l\u2019ophtalmologie au Western Hospital de Montréal.Il ne restait donc que Byers.Birkett était finalement devenu oto- rhino-laryngologiste.Le 3 mars 1905, Francis Buller assista pour la dernière fois à l'assemblée du bureau médical du Royal Victoria; l\u2019anémie pernicieuse dont il était atteint l\u2019obligea à se retirer du service; il mourut le 11 octobre 1905.La mention suivante en est faite dans le rapport annuel de l\u2019hôpital : .the late Dr.Francis Buller has served the hospital ever since it was opened with great ability, zeal and success, as the chief and Director of the Ophtalmolo- gical and Otological Departments of the Hospital.Dr.Buller was a pioneer in the special work of these departments in Canada and soon became conspicuous among the leaders and teachers of Ophtalmology and Otology on this continent 10, Le docteur Francis Buller mourut à 61 ans.Selon l\u2019opinion du docteur D.Sclater Lewis Germany was the medical centre of the world in the nineteen century and it was not unusual for Canadians who had gone to German Clinics for a final opinion on the eye to be told that it had been quite unnecessary to cross the ocean; Dr.Buller\u2019s opinion in Montreal was the equal of anything to be obtained in Europe 11, Le choix du successeur de Francis Buller posa de sérieux problèmes.Le docteur Gordon Byers, son premier assistant, semblait le candidat tout désigné.I avait fait de longues études postuniversitaires et depuis 1898 il avait assumé le rôle d\u2019assistant à la clinique.En 1901, il avait obtenu l\u2019équivalence d\u2019un titre de professeur agrégé (assistant ophtalmology).Il était un fin chercheur et il avait publié un travail important dans les Hospital Studies sur les infections gonococciques oculaires.In many ways, he seemed to be the logical successor to Dr.Buller 12, Le comité des nominations reçut une autre candidature : celle du docteur John W.Stirling, originaire de Halifax qui obtint en 1884 son doctorat à Edim- bourg, fit ses études postscolaires à Vienne, à Berlin et à Londres, exerça sa spécialité à Halifax, d\u2019abord, puis en 1887 à Montréal, où il fut nommé professeur d\u2019ophtalmologie à l\u2019Université Bishop et assistant au Montreal General Hospital.Il faut se rappeler toutefois qu\u2019en 1905 l\u2019Université McGill avait absorbé le groupe professionnel de Bishop, corps et âmes: 10.Ibid, p.54.11.Ibid, p.54.12.Ibid, p.55.L'UNION MÉDICALE DU CANADA In this connection there is a very interesting entry in the minute book for the meeting of the Medical Board on January 12, 1906.Dr.Hamilton had left.for five months and had given his proxy for the vote \u2014 on the ophtalmological appointment to Charles Martin.Martin announced that he had a proxy from Dr.Hamilton, but the chairman refused to allow its use, saying that all voting must be in person.This would (suggest) Roddick had shrewd suspicions that the vote would be extremely c'ose and that Martin\u2019s two votes would be cast in favour of Dr.Byers.In any case, Dr.Stirling received the appointment as ophtalmologist in chief and retain this position until his resignation in January 1921 13, * * * La justice immanente se manifesta le 26 janvier 1921, alors que, sur une motion du docteur Birkett, appuyée par le docteur Garrow et votée à l\u2019unanimité, le docteur William Gordon Matthews Byers fut élu directeur du département d\u2019ophtalmologie.Né à Gananoque en Ontario, le docteur Byers avait, en 1894, obtenu son doctorat à l\u2019Université McGill.Il suivit par la suite les mêmes étapes que son maître Buller avait parcourues.Il n\u2019avait que 34 ans d\u2019âge au moment de la mort de Buller et ce fut la raison majeure de son éviction à la direction du service au profit de son aîné Stirling.Il faut retenir au crédit du docteur Byers que, selon Sclater Lewis : (he) had been carrying on the work of the department during his chief\u2019s long illness, but owing to question of university policy, the senior appointment went to Dr.Stirling.Byers was greatly disappointed 14, Le docteur Byers en homme de cœur et d\u2019action avait accepté, non sans une certaine amertume, le rôle de victime expiatoire d\u2019un jeu bien connu en politique hospitalière.Il continua ses recherches, obtint en 1909 un doctorat ès sciences à McGill, publia plus de quarante travaux d\u2019ophtalmologie.Il fonda en 1920 The Montreal Ophtalmological Society, un organisme bilingue au départ et qui l\u2019est demeuré; il fut aussi un des pionniers de The Canadian Ophtalmological Society.En 1940, Byers fit une vigoureuse campagne pour que la spécialité dont il était fier soit reconnue par le Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada.Le docteur Gordon Byers prétendait que l\u2019ophtalmologie avait droit de présence dans le groupe des spécialités reconnues et qu\u2019elle seule pouvait juger de la compétence des candidats.On ne sera pas étonné d\u2019apprendre qu\u2019avec ce caractère bien trempé, Byers 13.Ibid, p.55.14.Ibid, p.73.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Locasalen pour le traitement des eczémas chroniques Indications Le LOCASALEN s'adresse au traitement des dermatoses inflammatoires et/ou dysplasiques subaiguës, chroniques et de chronicité ancienne, et notamment des formes hyperkératosiques.Ses indications englobent donc les états suivants: eczémas constitutionnels chroniques et névrodermites; eczémas exogènes chroniques d'étiologies diverses comme par exemple les kératodermites traumatiques ou les eczémas professionnels; eczémas microbiens et mycosiques chroniques; eczémas hyperkératosiques; hyperkératoses (ichtyose, dyshidrose chronique); pustuloses palmo-plantaires; lichen plan; lupus érythémateux chronique; psoriasis.Posologie et mode d\u2019emploi En règle générale, le LOCASALEN s'emploie à raison d'une ou deux applications par jour si l'on n'utilise pas de pansement; sous pansement occlusif, une seule application suffit.I n'est pas nécessaire, habituellement, de recouvrir les surfaces traitées.On appliquera une couche plus ou moins épaisse d'onguent LOCASALEN suivant la nature et la gravité de la dermatose, puisque de cette manière, on peut régulariser la rétention d'humidité au niveau de la région traitée.Dans les cas où une exsudation passagère est à prévoir, on n'appliquera qu'une couche très mince d'onguent, ce qui permettra lafiltration de l'humidité en quantité suffisante.L'onguent LOCASALEN est également doué d'une action occlusive lorsqu'il est appliqué en couche épaisse.Il pénètre bien dans la peau et si l'on frotte bien lors de l'application, il laisse à la surface un film huileux transparent qui s'enlève à l'eau et au savon ou avec un détergent de la peau.L'excès d'onguent s'enlève assez facilement avec du papier cellulosique, laissant une marque luisante à peine perceptible.Réactions indésirables Latolérance locale au LOCASALEN a été très bonne.Les cas d'irritation locale où l'ona jugé utile de recommander l'interruption du traitement, ne représentent qu'un faible pourcentage\u2014moins de 2%\u2014des patients traités.Les principales réactions observées consistent en rougeurs cutanées localisées, prurit, picotements et desquamation.Le LOCASALEN ne contient ni agent de conservation, ni correctif de l'odeur, ni émulsifiant, stabilisant, ou antibiotique, substances qui sont reconnues pour leur potentiel comme sensibilisants.Une sensibilisation à l'acide salicylique peut cependant se produire, mais sa fréquence dans l'ensemble de la population n'est environ que de 0.2%.On n\u2019a pas signalé de répercussions générales attribuables à la résorption transcutanée de l'acide salicylique ou du pivalate de fluméthasone.ll y a une certaine résorption de l'acide salicylique avec LOCASALEN, mais les expériences ont démontré que ses concentrations plasmatiques dues à cette résorption ne dépassent pas les niveaux thérapeutiques ordinaires, quelles que soient les quantités de la préparation employées, même sous pansements occlusifs.Dans des conditions extrêmes d'emploi\u2014où le LOCASALEN a été appliqué en grandes quantités (40 à 60 g) sur la presque totalité de la surface corporelle\u2014on a constaté une baisse du taux du cortisol plasmatique et des stéroïdes urinaires au-dessous des valeurs normales, mais cette baisse ne fut que passagère et ne fut accompagnée d'aucun signe clinique.Mises en garde Ne pas employer au stade suintant aigu ou à la phase exsudative subaigué de la dermatose.Chez l'enfant en bas âge et chez la femme enceinte, on évitera d'employer le LOCASALEN pour les applications étendues, le composant salicylé de la préparation pouvant déterminer par résorption des répercussions générales.De plus, comme il se produit également une résorption des corticostéroïdes lorsqu'ils sont employés comme topiques, on exercera une surveillance continue de la fonction surrénalienne dans les cas nécessitant des applications étendues ou un traitement prolongé au LOCASALEN.Evi- tertout contact de la préparation avec les yeux, la bouche etles muqueuses.Précautions d'emploi En cas de sensibilité individuelle à la médication, on cessera les applications et on instituera le traitement approprié.La sécurité d'emploi des corticoïdes topiques n'ayant pas été établie chez la femme enceinte, on s'abstiendra de les prescrire pour les applications étendues ou prolongées chez les patientes de cette catégorie.Par ailleurs, les patients traités aux corticostéroïdes devront être avertis d'avoir à en informer les autres médecins appelés à les traiter.En présence d'infection fongique ou bactérienne concomitante, on aura recours au traitement anti-infec- tieux approprié; si celui-ci ne produisait aucun effet rapide, on devra alors cesser les applications de LOCA- SALEN jusqu'à élimination complète de l'infection.Contre-indications Tuberculose de la peau, syphilis cutanée, infections cutanées aiguës d'origine virale et mycoses cutanées aig ués.Infections fongiques généralisées.La préparation n'est pas destinée à l'usage ophtalmique, Elle est également côntre-indiquée dans les cas d'hypersensibilité antérieure à ses composants.Présentation Onguent à 0.02% de pivalate de fluméthasone et à 3.0% d'acide salicylique en tubes de 15 get 50 g.CI BA Dorval, P.Q.C-4011 De nombreuses études\u2019 ont démontré que Bactrim Roche Bactrim Roche\u2019 s\u2019est révélé plus efficace que l\u2019'ampicilline pour enrayer la bactériurie chronique lJ.A.M.A., 233, 5, 427-431 (1975) Bactrim Roche Résumé posologique Indications Infections suivantes causées par des organismes sensibles: w Infections de l'appareil génito-urinaire; cystite, pyélonéphrite, urétrite (y compris l'urétrite blennorragique sans complications), prostatite, vaginite, cervicite et salpingite aiguës, récurrentes et chroniques M infections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (en particulier la bronchite chronique, et y compris l'otite moyenne aiguë et chronique) M Infections gastro-intestinales N'est pas indiqué dans les infections à Pseudomonas ou à Mycoplasma, ni dans les infections virales.Contre-indications En présence de lésions graves du parenchyme hépatique, de dyscrasies sanguines ou d\u2019hypersensibilité connue à la triméthoprime ou aux sulfamides, ainsi que chez les patients atteints d'insuffisance rénale grave, lorsque l'on ne peut déterminer régulièrement les concentrations sériques.Ne doit pas être administré aux nouveau-nés (surtout les prématurés) pendant les premières semaines de vie.À l'heure actuelle, il est contre-indiqué pendant la grossesse.Réactions adverses Les plus fréquentes: nausée, vomissements, troubles gastriques, rash.Moins fréquentes: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalée et altérations hépatiques (élévation anormale des phosphatases alcalines et des transaminases sériques).Occasionnelles: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique et de l'azote non protéique du sang et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques transitoires et réversibles, observées chez des vieillards surtout (principales: neutropénie et thrombocytopénie: plus rares: leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, agranulocytose et hypoplasie médullaire).Précautions Comme pour les autres sulfamides, il convient de mesurer les risques aux avantages prévus chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergie ou d'asthme bronchique.I! faut garder à l'esprit la possibilité d\u2019une surintec- tion par un organisme non sensible.Posologie et administration Enfants de moins de 12 ans: Jeunes enfants - en fonction du poids Moins de 2 ans - 2.5 ml de suspension, 2 fois par jour 2 à 5 ans - 2.5 à 5 ml de suspension ou 1 ou 2 comprimés pédiatriques, 2 fois par jour 6 à 12 ans - 5 à 10 ml de suspension ou 2 à 4 comprimés pédiatriques ou 1 comprimé pour adultes, 2 fois par jour Adultes et enfants de 12 ans et plus: Posologie ordinaire - 2 comprimés pour adultes, 2 fois par jour Posologie minimum et traitement à long cours - 1 comprimé pour adultes, 2 fois par jour Posologie maximum (infections graves) - 3 comprimés pour adultes, 2 fois par jour Blennorragie sans complications - 2 comprimés pour adultes, 4 fois par jour, pendant 2 jours Dans les infections urinaires aiguës; 2 comprimés, 2 fois par jour, jusqu'à ce que l'urine soit stérile.Dans les cas chroniques, 1 comprimé, 2 fois par jour, à titre prophylactique.Présentation Suspension (aromatisée à l'anis).Chaque cuillerée a thé (5 ml) contient 40 mg de triméthoprime et 200 mg de sulfaméthoxazol.Flacons de 100 et 400 ml.Comprimés pédiatriques contenant 20 mg de triméthoprime et 100 mg de sulfaméthoxazol.Flacons de 100 et 500.Comprimés pour adultes contenant 80 mg de triméthoprime et 400 mg de sülfaméthoxazol.Flacons de 100 et 500.Monographie disponible sur demande.*Marque déposée de Hoffmann-La Roche Limitée ® Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée % Vaudreuil, Québec made great demands on his staff both doctors and nurses.Johnston remarks that he was a perfectionist in all he did.This was not an overstatement.Nothing was haphazard in his life, whether it was the design of an office or his house, the education of his family or even the operation of a farm.To the onlooker he ran a department which fully justify his mother\u2019s remark that he was the Napoleon of her family and yet it was the most loyal and closely knit group in the hospital.They all recognized the value of his meticulous attention to operative details.His men were well trained.Pathology was always of the greatest interest to Byers and his collection of specimens and slides is still of outstanding importance 15, Avant de terminer ce bref rappel de la vie ardente du docteur Gordon Byers, il me paraît impérieux de rappeler un souvenir personnel.Au début de ma carrière, jai eu la bonne fortune de rencontrer le docteur Gordon Byers lors de ma première traversée de l\u2019Atlantique.Le voyage se faisait à bord de l\u2019Antonia appartenant à la Cunard Line.C\u2019était au début de l\u2019été et, peu après le départ de Montréal, je rencontrai le professeur d\u2019ophtalmologie de McGill.Mon nom, qui lui rappelait un nom familier, attira son attention quand il consulta la liste des passagers du bord.En homme affable et racé, il m\u2019accueillit avec une extrême gentillesse et, après qu\u2019à l\u2019escale de Québec mon ami François Badeaux vint me rejoindre sur le navire, le contact avec le docteur Byers devint des plus agréables.Le docteur Byers eut-il alors la prémonition que son interlocuteur François Badeaux deviendrait plus tard son collègue comme professeur d\u2019ophtalmologie ?Rien n\u2019est impossible.Le docteur Gordon Byers nous fit profiter de son expérience de professeur et de navigateur; il était un de ceux qui ne parlent pas plus qu\u2019il ne faut.Les conseils qu\u2019il s\u2019excusait de nous donner nous furent par la suite très utiles.François et moi, nous avons eu pendant plus d\u2019une semaine l\u2019avantage de goûter l\u2019esprit anglo-saxon à son meilleur.Quand il m\u2019arrive parfois par beau temps de poser mon regard à partir de l\u2019observatoire du Pavillon Le Royer de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal sur la colline d\u2019en face qui abrite le Royal Victoria, je ne puis m\u2019empêcher de reconnaître qu\u2019à des degrés divers le souci de chacun est de servir la médecine.Instinctivement, me vient à l\u2019esprit l\u2019axiome, cher au docteur Francis Buller : \u201cLet us pray for an open mind\u201d 18, (A suivre) 15.Ibid.16.Francis Buller \u2014 Valedictory address to a graduating class in 1903.Montreal Med.J., 32: 500, 1903.851 lorsque l'oreille externe ou la chambre antérieure de l'oeil sont menacées d'une inflammation ou d'une infection Neo-Cortef gouttes oto-ophtalmiques Composition par mi: Acétate d'hydrocortisone Sulfate de néomycine (corr.& 3.5 mg de néomycine base) Présentation: Concentration à 1.5%, en flacons compte-gouttes de 5ml.Mode d'emploi: OEil\u2014Comme traitement d'attaque, instiller 1 ou 2 gouttes, toutes les heures pendant la journée et toutes les deux heures pendant la nuit.Une fois l'amélioration obtenue, réduire à 1 goutte trois ou quatre fois par jour.OREILLE\u20142 ou 3 gouttes dans le conduit auditif externe, deux ou trois fois par jour.15mg (1.5%) Neo-Cortef onguent oto-ophtalmique Composition par gramme: Acétate d'hydrocortisone 5 mg (0.5%) ou 15mg (1.5%) Sulfate de néomycine (corr.a 3.5 mg de néomycine base) Présentation: Concentrations à 0.5% et 1.5%, en tubes de 3 g avec bec applicateur.Mode d'emploi: OEIL\u20143 ou 4 applications par jour.OREILLE\u2014 1 à 3 applications par jour dans le conduit auditif externe.Contre-indications: Affections virales de la cornée et de la conjonctive; tuberculose oculaire; affections fongiques de l'oeil; infections purulentes aiguës et non traitées des yeux qui, comme d'autres affections d'origine microbienne, peuvent être dissimulées ou aggravées par le corticoide.Avertissement: L'emploi ophtaimique prolongé de corticostéroïdes peut entraîner, chez certains sujets, une augmentation de la pression intra-oculaire et, dans les affections causant un amincissement de la cornée, provoquer une perforation.Une documentation détaillée sur les réactions secondaires, les précautions, etc .est envoyée sur demande.= = 731 MARQUE DÉPOSÉE: NEO-CORTEF CF $849.2 LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA /865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO éditorial SURVIVRE Fidèle à sa politique, L'Union Médicale du Canada continue d\u2019apporter chaque mois une large contribution à l\u2019œuvre de santé.Pour la seconde fois cette année, elle accorde la priorité aux travaux effectués par les dynamiques professeurs du Cours Edouard Samson; les protocoles expérimentaux succèdent aux recherches cliniques et le tout est couronné par un article original sur une expérience pédagogique de simulation à l\u2019enseignement.Pour accompagner ce faisceau d\u2019écrits consacrés à l\u2019orthopédie, l\u2019écriteau du journal révèle une grande diversité dans les textes de support contenus dans un supplément soucieux de respecter l\u2019ambivalence de ceux qui s\u2019intéressent aux maladies du rein, du cœur, du sang, du système nerveux et du cerveau.Survivre : le titre de ce sommaire dépeint bien la gamme des recherches entreprises par les médecins pour assurer la survie des malades et des accidentés.Ce titre apparaît toutefois comme le signal d'alarme d\u2019une situation sociale largement perturbée.Alors que la Nature joue des coups fourrés par ses tremblements de terre au Guatémala et en Italie, les gouvernements des grands pays, démocratiques et totalitaires, sous le prétexte bien connu : « Si vis pacem, para bellum », accumulent les armes nucléaires, les contrées hautement civilisées compromettent dangereusement la survie de leurs citoyens par leurs politiques d\u2019austérité et de restriction; ailleurs, on ferme les hôpitaux en incarcérant les cadres, seuls habilités à donner des soins en cas de fermeture temporaire.On se bouche les oreilles quand les vieillards et les enfants crient au secours.Là où jadis régnait la politique de la magie du sourire, on entend trop souvent des cris de haine et des chants de combat.Comment survivre ?Penfield dans son volume L\u2019homme et sa famille a tenté d'apporter un remède aux maux du jour: «Il est ridicule d'entendre les jeunes blâmer les vieux.Nous avons survécu à deux guerres et à la révolution scientifique.Comment blâmer ou louer un individu pour ce qui arrive.Les individus doivent faire équipe pour mener à bon port la barque humaine.Il faut radouber le navire, colmater la coque, hisser de nouvelles voiles, car nous aurons à braver de nouvelles tempêtes.La loi du mouvement du pendule s\u2019applique à la société\u2026, mais le balancier dans son mouvement de retour est allé trop loin.Je crois que l\u2019amour est la clé et pour l'intelligence du passé et pour la création de l\u2019avenir » '.Puissent les pensées de Penfield trouver un écho chez nos dirigeants et, à leur défaut, auprès de la majorité silencieuse trop souvent victime de son indifférence et inconsciemment proche des marches du chaos et de l'anarchie.Édouard DESJARDINS 1.Wilder Penfield \u2014 L\u2019homme et sa famille.Proops Press, Inc, édit.Montréal, 1967.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 853 854 PRÉSENTATION À titre de membre de la grande équipe du Cours Edouard Samson, il me fait plaisir de présenter un certain nombre des meilleurs travaux de l'année écrits en étroite collaboration par les élèves et leurs maîtres.Le Conseil exécutif du Cours Edouard Samson, créé dans le cadre général de la formation médicale continue de l\u2019Université de Montréal, a formé, en 1973, un groupe de recherches et lui a donné de façon précise le pouvoir d\u2019établir un programme susceptible de faciliter la stimulation de la recherche sur le plan fondamental et de l\u2019articuler en fonction de la clinique chirurgicale orthopédique.Cet objectif, le Cours Edouard Samson l'atteint en mettant l\u2019accent sur la vulgarisation de la méthodologie scientifique et sur l'enseignement des critères concernant la technique de mise en valeur des travaux et de leurs découvertes par le truchement de leurs présentations verbales, lors des congrès, et de leur publication dans les revues professionnelles.Les dirigeants du Cours Edouard Samson ont fixé un ordre de priorités et conçu une programmation basée sur l\u2019identification des problèmes rencontrés en chirurgie orthopédique et sur l\u2019élaboration des solutions propices à la correction d\u2019abord et à la réadaptation ensuite.La publication dans le présent numéro spécial de L'Union Médicale du Canada des travaux originaux et des résultats cliniques découlant des découvertes récentes réalisés dans le programme du Cours Edouard Samson est le témoignage collectif par les résidents et par leurs patrons de l\u2019œuvre entreprise au service de la santé communautaire.Sylvain HARVEY \" ! Le comité d'organisation de ce numéro comprenait les docteurs Sylvain Harvey, animateur, Pierre R.Dupuis et Claude Godin, collaborateurs.L'UNION MÉDICALE DU CANADA chisiatètanch nettes travaux originaux EXPÉRIENCE PÉDAGOGIQUE DE SIMULATION POUR ENSEIGNER L'EXAMEN DU SYSTÈME LOCOMOTEUR Jacques E.DesMARCHAIS ! Depuis toujours, les enfants ont simulé des rôles d\u2019adulte dans leurs jeux.Ce n\u2019est qu\u2019à partir de la seconde guerre mondiale que les techniques de simulation ont été introduites de façon massive dans l\u2019entraînement des futurs soldats.Depuis, le monde de l\u2019éducation a accaparé les mêmes techniques, si bien qu\u2019il existerait aujourd\u2019hui plus de mille jeux de simulation qui sont utilisés dans l\u2019enseignement.Le principe consiste en une simulation plus ou moins fidèle des conditions dans lesquelles seront exécutées les performances à acquérir, contrôlant précisément certaines de ces conditions 1 2 3, Dans le secteur de I\u2019éducation médicale, Christine McGuire, exécutant un projet de recherche pour l\u2019Association américaine d\u2019orthopédie, a innové une technique écrite permettant de simuler la conduite des problèmes cliniques * Depuis, on a développé des méthodes d\u2019apprentissage de l\u2019habileté à solutionner des problèmes cliniques soit en créant une interaction entre un étudiant et un ordinateur, ou entre un groupe d\u2019étudiants et un instructeur.Cette dernière forme de simulation verbale, mise en vigueur à l\u2019université du Michigan, fournit à l\u2019instructeur l\u2019occasion d\u2019avoir une rétroaction pédagogique sur le cheminement clinique de l\u2019étudiant 5.Diverses autres méthodes de simulation ont été introduites en médecine telles que le simulateur à bruits cardiaques, des examens gynécologiques, du fond de l\u2019œil, de la ressuscitation cardiaque, de la laryngoscopie, etc.Enfin, d\u2019autres méthodes faisant appel à des acteurs ou encore des patients « professionnels » permettent l\u2019apprentissage soit de la solution des problèmes cliniques, soit des relations interpersonnelles.La simulation, en tant que méthode d\u2019apprentissage, connaît un essort considérable dans l\u2019éducation médicale ©.Le projet de pédagogie médicale dont nous vous faisons rapport ici, avait un double but.Tirant parti d\u2019un champ limité d\u2019apprentissage, il s'agissait de démontrer la possibilité, même dans l\u2019enseignement clinique, d\u2019utiliser une approche pédagogique moderne.De plus, nous visions l\u2019application des prin- 1 Professeur adjoint au département de chirurgie et chirurgien orthopédiste, hôpital du Sacré-Cœur, Université de Montréal.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 cipes de simulation dans une méthode d\u2019apprentissage.; MÉTHODES ET DÉCISIONS PÉDAGOGIQUES Le projet s\u2019adressait aux étudiants pré-externes de la facuité de médecine de l\u2019Université de Montréal, effectuant un stage hospitalier dans le but de se familiariser avec le système neuro-locomoteur.Ainsi, dix-sept pré-externes ont vécu cette expérience durant deux sessions.Douze heures au moins ont été consacrées à chaque session, étant réparties sur quatre demi-journées d\u2019apprentissage.L'objectif général était de permettre à l\u2019étudiant de développer une conception neuro-locomotrice des problèmes squelettiques courants par la maîtrise de l'examen clinique du système neuro-locomoteur.L'identification de ces problèmes constitua la première étape de ce projet.Faisant appel à la fois à l\u2019expérience clinique et à une classification des conditions pathologiques rencontrées le plus fréquemment en médecine familiale 7, certains problèmes qu\u2019un praticien général doit solutionner le plus souvent (ex.: les lombalgies et les déviations de la colonne, les genoux douloureux, les épaules et les cous douloureux, les problèmes de marche et de déformation de pieds chez les enfants) ont été identifiés comme étant des problèmes courants.Un objectif spécifique a été décrit pour chacun de ces problèmes.Par exemple, pour les genoux douloureux, l\u2019objectif se lisait ainsi: face à un patient souffrant d\u2019un genou douloureux, un étudiant pré-externe complète en l\u2019espace de 20 minutes un questionnaire et un examen répondant aux normes des cours de sémiologie de la phase 11 et satisfaisant au jugement du professeur.De plus, il demande des examens de laboratoire et de radiologie pertinents à une hypothèse diagnostique.La méthode pédagogique préconisée était fondée sur une série de décisions divulguées aux étudiants.La définition et la communication des objectifs permettaient aux étudiants de reconnaître les buts de l\u2019apprentissage et leur critère de succès.On tenta consciemment de rendre le plus concrètes possible les conditions d\u2019apprentissage en simulant des 855 conditions de consultation presque semblables à celles d\u2019un bureau de praticien.Cette simulation d\u2019une grande fidélité, a été réalisée en maîtrisant une série d\u2019éléments d\u2019apprentissage.Tout d\u2019abord, les objectifs ont été centrés sur des problèmes réels et fréquents.On sait que l\u2019étudiant est plus ouvert aux données qu\u2019il perçoit comme étant pertinentes aux besoins de sa pratique future.Le problème focalisant colle très bien à la réalité régionale de la médecine courante.Par la suite, des nouveaux patients atteints des maux identifiés ont été recrutés en vue de la réalisation des objectifs.Des demandes de consultation en provenance d\u2019un bureau d\u2019orthopédiste ont été utilisées à cette fin.Une secrétaire fixa un rendez-vous commun à un certain nombre de patients chez qui on retrouvait le même problème clinique.Les patients étaient avertis qu\u2019ils seraient vus en consultation spéciale par des étudiants en médecine qui les interrogeraient.La venue des patients au rendez-vous signifiait qu\u2019ils avaient accepté de participer de plein gré à cette expérience.Les patients étaient dirigés vers un bureau de consultation reproduisant, dans une certaine mesure, les conditions d\u2019un bureau de consultation d\u2019un praticien général.Enfin, on décida de former des équipes de travail comprenant deux étudiants.Au début de l\u2019apprentissage, il apparaissait moins anxiogène pour l\u2019étudiant d\u2019être en compagnie d\u2019un confrère pour faire face, en simulation, à un nouveau patient.En outre, deux étudiants peuvent s\u2019aider mutuellement à maîtriser plus rapidement les objectifs, soit en observant la performance d\u2019un confrère ou en la corrigeant; soit en faisant une démonstration, ou en étant corrigé.RÉALISATION Au début de chacune des sessions, les objectifs et la méthode étaient présentés et discutés.La pertinence des problèmes abordés a été renchérie par l\u2019expérience clinique du professeur.Les étudiants ont été avertis qu\u2019il s\u2019agissait d\u2019une expérience pédagogique et qu\u2019il faudrait l\u2019évaluer à la fin de la session.Chacune des demi-journées était sensiblement organisée de la même manière.Sans autre forme d\u2019explication, on allouait à chacune des paires d\u2019étudiants, une période de 20 minutes pour questionner et examiner le patient.Ce premier essai servait de pré-test à l\u2019objectif présenté.Par la suite, le professeur révisait le cas avec un groupe de quatre à cinq étudiants.En vérifiant le questionnaire, il mettait en évidence les points stra- 856 tégiques du cheminement vers un diagnostic clinique.Distribuant ensuite aux étudiants un plan schématique de la région examinée, le professeur reprenait lui-même sous forme de démonstration, l'examen détaillé de la région, s\u2019attribuant tout le temps nécessaire à une explication adéquate de la méthode d\u2019examen et des trucs nécessitant une reconnaissance des divers signes anatomopathologi- ques.Des corrélations anatomo-cliniques étaient alors faites, utilisant des radiographies, ou encore des dessins, pour mettre davantage en évidence les points démontrés.Chaque paire d\u2019étudiants était de nouveau confrontée à un autre patient porteur d\u2019un problème similaire.Le professeur revenait pour corriger le questionnaire et l\u2019examen du malade.Cette fois, un des étudiants faisait la démonstration de l\u2019examen régional.La correction appropriée à la maîtrise des divers éléments de l\u2019examen était alors immédiatement apportée.La maîtrise des habiletés de l\u2019examen clinique était considérée comme très importante.Les opinions diagnostiques étaient ensuite discutées.Très fréquemment, les étudiants avaient le temps d\u2019améliorer la maîtrise de cet examen régional sur un troisième nouveau patient atteint d\u2019une même symptomatologie et une autre correction était alors faite.ÉVALUATION L\u2019évaluation portait sur le produit de l\u2019expérience et sur l\u2019expérience elle-même.Étant donné que le projet avait surtout pour objectif d\u2019expérimenter une nouvelle méthode pédagogique, l\u2019évaluation du produit de l\u2019expérience a été faite par le professeur lui-même à la fin de chacune des sessions d\u2019apprentissage.Au cours de la dernière rencontre, les patients servaient aux post-tests puisque l\u2019étudiant devait démontrer sa maîtrise des objectifs.La plupart des étudiants avaient maîtrisé les subtilités de chacun des examens cliniques régionaux.Environ la moitié des étudiants ayant participé à cette expérience sont devenus, un an plus tard, externes à l\u2019intérieur de l\u2019hôpital où l\u2019expérience s\u2019était déroulée.Participant aux cliniques externes habituelles, les étudiants ont pu être réévalués par le même professeur.L'approche systématisée de l\u2019examen d\u2019une région avait été retenue et Ja plupart des habiletés acquises pouvaient être de nouveau démontrées sans nouvel apprentissage.On peut donc affirmer que les conditions de l\u2019expérience ont permis de retenir les habiletés acquises et de les transférer dans d\u2019autres situations # 8.Au terme de chacune des sessions, les étudiants se sont réunis pour évaluer l\u2019expérience pédagogique L'UNION MÉDICALE DU CANADA elle-même.Après avoir fait part de leur observation, le groupe était soumis à une série de questions de la part du professeur.Trois points ont été particulièrement évalués: les conditions d\u2019apprentissage, la focalisation des problèmes et le travail de groupe.L\u2019organisation des conditions d\u2019apprentissage semble avoir été l\u2019élément prédominant à l\u2019évaluation favorable.Aux dires des étudiants, la définition des objectifs, spécifiquement détaillée pour chaque problème, entraînait une motivation plus grande et une stimulation à l\u2019apprentissage.Les problèmes et les conditions similaires à celles d\u2019un véritable cabinet de consultation ont captivé les étudiants.L\u2019aspect de nouveauté du patient semble avoir rendu cette expérience plus populaire.« Voir un vrai malade avec un vrai problème qui n\u2019a pas été touché par personne » (sic) amène l\u2019étudiant à se sentir responsable de bien exécuter l\u2019histoire de cas et d\u2019examiner le malade le mieux possible.L'étudiant faisait face à une responsabilité limitée, ajustée à sa mesure.Enfin, la disponibilité du professeur semble avoir été un facteur déterminant dans la motivation des étudiants à l\u2019apprentissage.En planifiant l\u2019expérience, on avait craint que la concentration sur un seul problème par avant-midi puisse avoir un effet limitatif sur l\u2019expérience.Bien au contraire, les étudiants ont favorisé cette approche.Il leur apparaît important de pouvoir se limiter durant un temps déterminé à l\u2019examen d\u2019une région en multipliant les essais sur divers patients nouveaux afin d\u2019atteindre une maîtrise de l\u2019objectif.« Lorsque tout est neuf, il faut accorder du temps pour apprendre » (sic).La rétroaction constante et rapide permettait d\u2019ajuster l\u2019acquisition des habiletés au rythme d\u2019assimilation de chacun des étudiants.Il est connu qu\u2019une rétroaction immédiate est une condition « sine qua non » à des apprentissages efficaces et rapides.L\u2019étonnante collaboration des patients, qui ont semblé prendre autant de plaisir à connaître leur propre anatomie que les étudiants eux-mêmes, a été particulièrement remarquable.Aux dires des étudiants, le travail à deux a permis de diminuer l\u2019anxiété qu\u2019entraîne l\u2019approche individuelle du patient, et d\u2019augmenter la confiance, en créant des conditions favorables à un meilleur apprentissage.Le fait d\u2019observer, de critiquer, de corriger celui qui fait un examen ou encore d\u2019être observé, critiqué et corrigé soi-même par un collègue a été perçu dans cette situation comme une condition favorable à l\u2019acquisition des objectifs.DISCUSSION Dans le cadre de cette expérience, les tâches du professeur ont suivi un processus d'enseignement TOME 105 \u2014 JUIN 1976 constitué de quatre étapes particulières ® (Fig.1).Tout d\u2019abord, il a fallu identifier quels étaient les besoins précis des étudiants par rapport à l\u2019objectif \u2014 ~~ ~~ = vw BESOINS \\ OBJECTIFS \u2014\u2014> METHODES | \\ DAPPRENTISSAGE \\ / \\ / \\ / > EVALUATION Fig.1 \u2014 Rapport d\u2019une expérience relative à une méthode de simulation d\u2019une grande fidélité pour enseigner l\u2019examen du système locomoteur.général.Les besoins, définis à partir de l\u2019expérience clinique et de références bibliographiques, auraient aussi pu être déterminés en collaboration avec les étudiants.Dans une deuxième étape du processus, les objectifs spécifiques ont été dérivés à partir de chaque besoin identifié et retenu.Les objectifs décrits en terme de comportement observable ont été divulgués aux étudiants dès le début de la période d'apprentissage.En même temps, cette définition d\u2019objectifs a permis de diviser le contenu de l\u2019étude en séquences.Dans une troisième étape, on s\u2019est demandé quelle méthode d'apprentissage, par rapport aux objectifs, offrirait les meilleures conditions de transmissibilité des habiletés acquises dans la pratique courante.La méthode pédagogique idéale sera celle qui se rapprochera davantage des conditions et tâches auxquelles l\u2019étudiant sera appelé à faire face par la suite, sans avoir à le plonger dans la complexité et l\u2019anxiété de la pratique réelle.C\u2019est pourquoi on a décidé d\u2019utiliser une méthode simulant les conditions recherchées, et éliminant celles qui sont défavorables.Quels avantages possède la simulation de la réalité sur les conditions traditionnelles de l\u2019enseignement médical en milieu clinique ?!° (Tableau I).La simulation permet tout d\u2019abord d\u2019augmenter la pertinence de l\u2019enseignement.Motivé par la ressemblance à la pratique réelle, l\u2019étudiant était captivé par la solution du problème clinique qui lui était présenté.La simulation précise le focus 857 TABLEAU I AVANTAGES DE LA SIMULATION \u2014 Augmente la pertinence de l\u2019enseignement: problèmes perçus comme réels.\u2014 Précise le focus de l\u2019enseignement sur certains éléments de la réalité.\u2014 Contrôle l\u2019échantillonnage.\u2014 Favorise les conditions avantageuses.\u2014 Elimine les conditions nuisibles.\u2014 Provoque la planification en graduant les apprentissages.\u2014 Fournit une rétroaction réaliste, constante et individuelle \u2014 Permet une évaluation standardisée.de l\u2019enseignement.Elle permet de mettre l\u2019accent précisément sur certains éléments qui peuvent être pré-déterminés et échantillonnés.Pour cette raison, l\u2019expérience actuelle, délaissant le groupe traditionnel des malades hospitalisés, fait appel à des patients nouveaux dont la symptomatologie était choisie pour chaque activité d\u2019apprentissage.Au lieu d\u2019être en face d\u2019une multitude de variables, l\u2019étudiant était confronté quotidiennement à une seule de ces variables identifiée comme un problème régionalisé.L'utilisation du groupe des patients externes s\u2019est avérée dans les circonstances, un très bon choix.La simulation offre un milieu de formation non menaçant.Dans le cas présent, les tentatives infructueuses ne se faisaient pas aux dépens de la santé des patients.L\u2019environnement a été contrôlé afin de permettre un meilleur apprentissage.Les étudiants étaient placés dans un bureau de consultation semblable à celui de médecins se trouvant ainsi dans un milieu de travail à l\u2019épreuve des bruits environnants d\u2019une clinique ou d\u2019un centre hospitalier.Le travail par paire permettait le partage des responsabilités et une diminution du niveau de stress.La simulation permet en outre de planifier l\u2019acquisition des habiletés.Parce qu\u2019il fallait prévoir et organiser les séquences d\u2019étude pratique, notre méthode pédagogique permettait aux étudiants d\u2019acquérir la maîtrise progressive des objectifs.Au début de l\u2019expérience, les étudiants se familiarisaient avec les principes de l\u2019examen neuro-locomoteur, d\u2019abord par l\u2019examen de la région du genou.De cette tâche plus facile, ils pouvaient ensuite aborder des problèmes plus complexes, tels que ceux de la lombalgie.L'apprentissage demeure presque impossible sans une rétroaction constante et individuelle.Un malade étant mis à la disposition de chacune des paires d'étudiants, l\u2019enseignement devenait pratiquement individualisé, exigeant la disponibilité constante du professeur.Ce dernier effectuait une correction rapide des erreurs de telle sorte qu\u2019elles ne pouvaient devenir des habitudes pour les étudiants.858 Bref, bien qu\u2019elle soit limitée, la simulation offre tout de même l\u2019avantage d\u2019un impact éducatif très puissant.Contrôlant les variables de l\u2019enseignement en terme de nombre de problèmes, d\u2019espace, de conditions d\u2019environnement, de temps, etc., la simulation permet de diriger l\u2019attention vers l\u2019acquisition d\u2019une seule tâche en démontrant immédiatement les résultats d\u2019une tentative de performance.Par la simulation, l\u2019échec d\u2019un essai n\u2019entraîne pas de conséquences désastreuses.En outre, les caractéristiques de la tâche à accomplir étant établies en terme d\u2019objectifs observables et mesurables, l\u2019individu peut rapidement évaluer son succès ou son échec.La rétroaction organisée en terme d\u2019apprentissage et non en terme d\u2019examens permet à l\u2019individu d\u2019apprendre rapidement sans les contraintes de composante punitive.Enfin, la dernière étape du processus (Fig.1), est celle de l\u2019organisation de l\u2019évaluation.Quoique aucune évaluation quantifiée n\u2019ait été faite au terme de cette expérience, la comparaison entre la performance du pré-test et celle du post-test a permis de vérifier l\u2019acquisition des objectifs par les étudiants.Si l\u2019expérience devait être répétée, nous aurions avantage à déterminer d\u2019autres critères que ceux apparaissant dans les objectifs, afin de permettre une évaluation plus quantifiable.L'\u2019objectivité de l\u2019évaluation pourrait être améliorée en demandant à un autre professeur non impliqué dans cet enseignement de vérifier le résultat de l\u2019expérience.Résumé Cette expérience a permis de démontrer qu\u2019il était possible, en milieu hospitalier conventionnel, d\u2019utiliser les ressources déjà existantes afin de construire un programme d\u2019études pratiques du système locomoteur selon une approche pédagogique moderne.Le temps mis à identifier les besoins et à définir les objectifs de manière spécifique, entraîna une élaboration détaillée des séquences d\u2019apprentissage.En outre, par une méthode de simulation, on contrôla les conditions favorables à l\u2019apprentissage tout en éliminant certaines conditions défavorables.En peu de temps, le groupe d\u2019étudiants démontra sa maîtrise des habiletés cliniques.Un contrôle effectué un an plus tard, permit de vérifier que les étudiants avaient retenu les habiletés qu\u2019ils avaient acquises.Summary In a conventional clinical setting, current resources were used for learning the locomotor system examination, seen as an educational research program.L'UNION MÉDICALE DU CANADA id Time spent in identifying needs and specifying objectives gave opportunity to grade the steps of learning process.The method of simulation, chosen as format, discriminated between favorable and unfavorable conditions.In a short time, students mastered the objectives, and an evaluative control, done one year after, revealed that habilities were retained.BIBLIOGRAPHIE 1.Boocock, S.S.et Schhild, E.O.: Simulation Games in Learning.Sage Publication, 1968.2.Twelker, P.A.: Designing Simulation Systems.Educ.Techn., 64-70, octobre 1969.3.Maatsch, J.L.: The Role of Simulation in Training.Communication personnelle, 1974.4.McGuire, CH.et Solomon, L.M.: Clinical Simulations, Appleton Century Crofts, 1971.5.Maatsch, J.L.: An introduction to patient games: some fundamentals of clinical instruction.OMERAD, Michigan State University, 1974.6.Symposium on Simulations in Medicine.OMERAD, Michigan State University, 1973.7.Baker, C.: What\u2019s different about family medicine.J.M.E., 49: 231, 1974.8.Shulman, L.S.: Cognitive learning and the educational process.J.M.E., 45: 90-100, 1970.9.Bock, W.et Fisher, A.A: A Guide to teaching as a Preceptor.J.Ind.St.Med.Ass., 65: 850-853, 1972.10.McGuire, C.: Simulation Models.Annual Conference, National Board of Medical Examiners, Philadelphie, 1976.ÉTUDES HISTOLOGIQUES DU PHENOMENE DE REJET DE L\u2019ALLOGREFFE ISOTOPIQUE CORTICALE CHEZ LE RAT UNE ETUDE EXPERIMENTALE Luc PILON, F.R.C.S(C)', Hans K.UHTHOFF, F.R.C.5.(C) 3, Louis COLLIOU, F.R.C.S.(C) ® et Pierre LAVIGNE, C.S.P.Q.3 INTRODUCTION La greffe osseuse à l\u2019heure actuelle a son emploi courant en orthopédie.Son but principal est de fournir un pont osseux ostéogénique soit pour remplacer une partie déficiente du squelette ou pour favoriser une fusion osseuse adéquate *.Les grandes autorités s\u2019accordent à dire que le meilleur os pouvant servir de greffe est un os autogène spongieux $.Burwell a démontré que l\u2019allogreffe corticale de même que spongieuse produisaient une immunité de transplantation + 3 4 5,89 Nous avons voulu démontrer dans cette étude quels pouvaient être les signes histologiques du phénomène de rejet dans l\u2019allogreffe corticale chez un animal sensibilisé autant que non sensibilisé.Cette étude se veut donc comparative tant du point de vue histologique sur la nature de la réaction inflammatoire, sur le sort du greffon cortical et du nouvel os formé au site du greffon, que du point de vue radiologique.MATÉRIEL ET MÉTHODE De jeunes rates adultes, de souche Wistar Albino et de souche Hooded, pesant 300-400 grammes fu- 1 Chirurgien orthopédiste, C.O.E.S., département d\u2019orthopédie, hôpital Saint-Luc.2 Professeur agrégé, département d\u2019orthopédie, Hôpital Général d\u2019Ottawa.3 Chirurgiens enseignants, C.O.E.S., Institut de recherches expérimentales en orthopédie, hôpital Christ-Roi de Verdun.Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Luc Pilon, 235 est, rue Dorchester, suite 703, Montréal, Qué.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 rent employées.Sous anesthésie générale, des segments circonférentiels diaphysaires fémoraux droits de 5 mm furent prélevés, dépériostés et évidés de leur moelle osseuse, puis échangés entre les deux souches, aux même site de prélèvement (greffe allogène isotopique).Un enclouage intramédullaire assurait la stabilité de notre montage (Fig.1).Soucht Headsd < ou C£ AL Bio i wis TAR.Fig.1A \u2014 Aucune explication.859 Les rates furent tuées à intervalles réguliers de 48 et 96 heures, 1 semaine, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, et 12 semaines.Le fémur droit fut prélevé en bloc et fixé dans une solution de formaline 10%, décalcifié à l\u2019'EDTA et monté en coupe histologique de 8 microns d\u2019épaisseur, colorée au HPS et au bleu de toluidine.Un second groupe, identique au premier, fut sensibilisé au préalable par des allogreffes cutanées de pleine épaisseur au niveau du crâne (Fig.1), suivi de la même technique que celle ci-dessus décrite (Fig.1).RÉSULTATS Observations radiologiques L\u2019évolution radiologique est identique dans les deux groupes.La guérison de la fracture progresse régulièrement (Fig.2A) à l\u2019exception d\u2019une résorption de greffon à partir du début de la 4e semaine (Fig.2B) qui progressera vers sa disparition quasi, sinon complète.En effet, à la 12e semaine, on note un retard de consolidation et même une pseudarthrose dans les deux groupes sensibilisé et non sensibilisé (Fig.2C).Fig.2A \u2014 48 heures: Image radiologique du montage des deux groupes.Fig.2B \u2014 4 semaines: Formation de cal osseux avec résorption progressive du greffon dans les deux groupes.Fig.2C\u2014 12 semaines: Disparition complète du greffon.Evolution vers une pseudarthrose hypertrophique.Observations histologiques Dès 48 heures, la réaction inflammatoire est d\u2019allure post-traumatique dans les deux groupes à l\u2019exception d\u2019une infiltration basophile plus marquée dans le groupe sensibilisé.860 Déjà à la quatrième journée, alors que la réaction est plutôt d\u2019allure fibroblastique dans le groupe non sensibilisé (Fig 3A), elle est inflammatoire dans le groupe sensibilisé avec une prédominance lymphocytaire marquée (Fig.3B).La nécrose osseuse du greffon s\u2019établit progressivement.Fig.3A \u2014 4 jours: Réaction fibroblastique notée dans le groupe non sensibilisé, H.& E.40X.Fig.3B \u2014 4 jours: Réaction inflammatoire vec prédominance lvmphocytaire dans le groupe sensibilisé.H.& E.10X.À 1 semaine, une résorption osseuse débute dans le premier groupe non sensibilisé au site du greffon accompagné de cellules lymphocytaires (Fig.4A); alors que dans le groupe sensibilisé, le tissu inflammatoire est très marqué surtout à caractère lymphocytaire et parsemé de cellules géantes loin du greffon et de capillaires thrombosés entourés de pseudo-rosettes lymphocytaires (Fig.4B).À 2 semaines, le groupe non sensibilisé présente une réaction identique à celle retrouvée dans le groupe sensibilisé une semaine auparavant (Fig.SA).Le groupe sensibilisé montre une progression de la réaction ci-dessus décrite (Fig.5B).À 3 semaines, le greffon dans les deux groupes est complètement nécrosé et prend l\u2019aspect d\u2019un séquestre entouré d\u2019un tissu d\u2019allure fibreuse.À 4 semaines, un phénomène nouveau apparaît, on note une néoformation osseuse.Soit de l\u2019os immature ct de l\u2019ostéoïde dans le groupe non sensibilisé (Fig.6A) et du cartilage calcifié dans le groupe sensibilisé (Fig.6B), démontré au bleu de toluidine.Ce nouvel os se dépose sur le greffon nécrotique, alors que la résorption se poursuit en son sein.A la 5° semaine, l\u2019os néoformé subit une résorption par des cellules géantes dans les deux groupes.L'UNION MÉDICALE DU CANADA E a x f Win.Fig.4A \u2014 1 semaine: Début de résorption osseuse dans le groupe non sensibilisé au site du greffon par des cellules géantes (ostéoclastes) accompagnées de lymphocytes en leur pourtour.H.& E.40X.Fig.4B \u2014 1 semaine: Tissu inflammatoire abondant à caractère lymphocytaire parsemé de cellules géantes et de capillaires thrombosés entourés de pseudo-rosettes lymphocytaires.(Bas de la photo).H.& E.40X.an Fig.5A \u2014 2 semaines: Réaction identique a celle retrouvée a la Fig.5B dans le groupe non sensibilisé.H.& E.10X.a Fig.SB \u2014 2 semaines: Progression de la réaction décrite à la Fig.SA avec prédominance lymphocytaire dans le groupe sensibilisé.H.& E.40X.Cette évolution se poursuit pour résulter en un tissu fibreux remplaçant en totalité le greffon complètement résorbé (Fig.7).Nous sommes donc histolo- giquement en face d\u2019une pseudarthrose, confirmée radiologiquement (Fig.2C).TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Fig.6A \u2014 4 semaines: Néo-formation osseuse immature se déposant sur le greffon nécrotique dans le groupe non sensibilisé.H.& E.10X.Fig.6B \u2014 4 semaines: Néo-formation osseuse semblant étre du cartilage calcifié se déposant sur le greffon nécro- tique dans le groupe sensibilisé.Bleu de toluidine.10X.= Fig.7\u2014 12 semaines: Remplacement complet du greffon résorbé par un tissu fibreux dense dans les deux groupes, témoin d\u2019une pseudarthrose.DISCUSSION La présente étude nous a révélé trois phénomènes particuliers aux allogreffes corticales.Ceux-ci sont: 1) la réaction inflammatoire, 2) la résorption osseuse et 3) la néoformation osseuse et sa résorption.Réaction inflammatoire Le type de réaction inflammatoire exprimé au cours de cette étude est le témoin d\u2019un phénomène de rejet ou sert de mesure du degré de la réponse immunologique exprimée.En effet, la réaction in- 861 PE EE ES SERRE SE flammatoire des premiers jours est liée directement au traumatisme local.Par la suite, cette réaction prend une allure lymphocytaire accrue qui sera manifestée maximalement à 2 ou 3 semaines dans le groupe non sensibilisé et dès le 4° jour dans le groupe sensibilisé, pour être maximale à 1 semaine et se poursuivre par la suite\u201c.La rapidité de la réaction immunologique du groupe sensibilisé est directement reliée à la sensibilisation de l\u2019hôte par une allogreffe cutanée de pleine épaisseur.Cette constatation ne fait que confirmer ce que Chalmers démontra en \u201959 à savoir que la réaction inflammatoire autour d\u2019un greffon allogène chez un hôte sensibilisé par une greffe cutanée était beaucoup plus intense dans les stages précoces que chez l\u2019hôte non sensi- bilis\u20ac 5.La réaction immunologique dans les deux groupes témoigne également de la présence d\u2019antigène de transplantation dans l\u2019os cortical 3 5 8 10, Résorption osseuse La résorption osseuse du greffon a déjà commencé à 1 semaine dans le groupe non sensibilisé et à 2 semaines dans le groupe sensibilisé.Celle-ci progressera jusqu\u2019à ce qu\u2019il y ait une disparition complète du greffon nécrotique et nous conduira histo- logiquement et radiologiquement à une pseudarthrose.Pourquoi la résorption osseuse met-elle plus de temps à apparaître dans le groupe sensibilisé?Ce serait possiblement à cause de la présence d\u2019une très grande cellularité à caractère inflammatoire qui empêcherait une induction vers un type de cellules résorptives.Néoformation osseuse et sa résorption Ce n\u2019est qu\u2019à 4 semaines seulement que l\u2019on voit apparaître de l\u2019os néoformé sur le greffon en voie de résorption.Dans le groupe sensibilisé, on constate que cet os est du cartilage calcifié alors que dans le groupe non sensibilisé cet os est de type immature.Cette différence ne serait pas, d\u2019après nous, imputable au phénomène de rejet en soi, mais possiblement à cause de mouvement au site du montage, car plus tard, on ne verra que de l\u2019os immature et une pseudarthrose.Toutefois, ce nouvel os sera résorbé en totalité.L'originalité de ce travail se révèle particulièrement dans la formation de cet os.Contrairement à ce que Chalmers 5 et Enneking ?ont noté, à savoir que chez des rats ayant subi une greffe allogène spongieuse hétérotopique de même que corticale isotopique non dépériostée, ils notaient l\u2019apparition d\u2019une néoformation osseuse précoce, vers les dix jours, et que cet os était résorbé dans les 8 jours 862 suivants.Aussi notaient-ils une néoformation osseuse tardive vers la quatrième semaine 2 Nous, dans cette étude, n\u2019avons pas noté cette néoformation osseuse précoce, mais plutôt une seule néoformation osseuse vers 4 semaines, que l\u2019on pourrait qualifier de tardive et qui s\u2019est résorbée par la suite.Cette absence de néoformation osseuse précoce pourrait possiblement s\u2019expliquer et être due au dépé- riostage complet de notre allogreffe corticale.L'autre explication, aussi plausible, relève de la vascularisation osseuse elle-même.En effet, un os cortical est plus difficilement envahissable par les vaisseaux du voisinage que l\u2019est l\u2019os spongieux à cause de sa structure histologique propre caractérisée par des canaux de Havers et de Volkman, de sorte que la seule chose à espérer de cet os est sa nécrose.Le fait qu\u2019il n\u2019y ait plus de périoste, donc perte de tout pouvoir ostéogénique en soi et qu\u2019il existe un riche tissu inflammatoire dû à la réaction immunologique ne favorisent en fait que la nécrose de notre greffon.Reste quand même à savoir d\u2019où provient ce nouvel os?Est-ce l\u2019os de l\u2019hôte ou le greffon qui le produit?Est-ce le tissu inflammatoire?Existe-t-il une substance inductrice émise soit par le greffon, soit par l\u2019os de l\u2019hôte, soit par le tissu inflammatoire?On ne peut donner de réponse.C\u2019est à ce point précis où en sont rendues les recherches.Résumé L\u2019implantation d\u2019allogreffe corticale chez le rat non sensibilisé et le rat sensibilisé par des allogref- fes cutanées nous a permis de faire une étude du phénomène de rejet dans le milieu osseux.Il se caractérise par une réaction inflammatoire d\u2019autant plus marquée et plus rapide chez l\u2019animal sensibilisé, avec une prédominance lymphocytaire et de thrombose vasculaire dans le voisinage de cette réaction avec manifestation de pseudo-rosettes lymphocytaires.De plus, nous assistons à une résorption osseuse du greffon nécrotique et de l\u2019os néoformé vivant.Cette résorption se démontre autant radiologique- ment qu\u2019histologiquement par une pseudarthrose.En définitive, nous croyons que l\u2019os cortical allo- génique tout en induisant un phénomène de rejet est un mauvais outil clinique comparativement à l\u2019os spongieux.Summary Cortical allografting in the nonsensitized and in the sensitized rat by previous cutaneous allografting has permitted us to study the rejection phenomenon in bone.It is characterized by a more rapid and marked inflammatory reaction in the sensitized rat with a predominance of lymphocytes and vascular thrombosis bordered by lympho- L'UNION MEDICALE DU CANADA cytic pseudo-rosettes.We also have noted bone resorption of the allograft and of the newly formed bone which leads to a histo-radiologic pseudo-arthrosis.So we think that allogenic cortical bone although it can induce a rejection phenomenon is not a reliable clinical tool compared to cancellous bone, if it is deperiostated.BIBLIOGRAPHIE 1.Bonfiglio, M.et Jeter Wayburn, S.: Immunological Response to Bone.Clin.Orth., 87: 19, 1972.2.Bourne, G.H.: \u201cThe Biochemistry and Physiology of Bone\u201d, Tome III, p.337, Academic Press, 1972.3.Burwell, R.G.: \u201cRecent Advances in Orthopaedics\u201d (A.Graham Apley.ed.) p.115, Churchill, London, 1968.4.Burwell, R.G.et Gowland, G.: Studies in the Transplantation of Bone.I.Assessment of Antigenicity.Serological Studies.J.B.J.S., 43-B: 820, 1961.5.Chalmers, J.: Transplantation Immunity in Bone Homograf- ting.J.B.J.S., 41-B: 160, 1959.6.Chase, SW.et Herndon, CH.: The Fate of Autogenous and Homogenous Bone Graft.A Historical Review.J.B.J.S., 37-A: 809, 1955.7.Enneking, W.F.: Histological Investigation of Bone Transplants in Immunologically Prepared Animals.J.B.J.S., 39-A: 597, 1957.8.Nisbet, N.-W.: Immunology of Bone Transplantation.Clin.Orth., 79: 199, 1970.9.Ray, R.et Holloway, J.A.: Bone Implants.Preliminary Report of an Experimental Study.J.B.J.S., 39-A: 1119, 1957.10.Smith, R.T.: The Mechanism of Graft Rejection.Clin, Orth.87; 15, 1972.AUTOGREFFES D'OS SPONGIEUX Comparaison entre greffe libre et greffe pédiculée RAPPORT PRÉLIMINAIRE Pierre LAVIGNE' et Pierre LE BAUD ?1 \u2014 INTRODUCTION Nous savons déjà que la meilleure greffe osseuse possible est une autogreffe d\u2019os spongieux frais.À la suite des travaux de Judet !, il a semblé que la greffe d\u2019os spongieux était beaucoup plus efficace, si elle gardait une attache musculaire, donc une vascularisation assurant sa viabilité.L'idée était logique et le travail de Judet, qui comprenait une étude artériographique de la greffe, a conquis nombre d\u2019orthopédistes.L\u2019échec de ces greffes pédiculées sur le cas de nécrose de la tête fémorale ! restait cependant une réfutation de cette prétendue supériorité de la greffe pédiculée.Le présent travail porte sur l\u2019étude histologique qui a servi de point de comparaison entre l\u2019auto- greffe d\u2019os spongieux pédiculé et libre.Il nous a semblé utile de supprimer le facteur « stress » sur les greffons en nous servant des crêtes iliaques plutôt que de têtes fémorales ou de tout autre os.II \u2014 MÉTHODE Une intervention bilatérale sur la crête iliaque est pratiquée sur dix lapins.D\u2019un côté, un fragment de crête iliaque est prélevé et il est entièrement libéré à la fois de ses attaches musculaires et de ses rap- 1 Professeur adjoint de clinique du département de chirurgie, Centre hospitalier de Verdun.2 Résident dans le Cours d\u2019orthopédie Edouard Samson.\u2018Travail effectué par l\u2019Institut de recherche en orthopédie du Centre hospitalier de Verdun.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur Pierre Lavigne, Institut de recherche en orthopé- pie, Centre hospitalier de Verdun, 4000, boul.Lasalle, Verdun, P.Q.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 ports osseux.Il est entièrement dépériosté et réinséré dans son site d\u2019origine où il est fixé au moyen d\u2019une broche de Kirschner.Sur l'autre crête, le greffon est entièrement dépé- riosté sur sa table externe, séparé du reste de l\u2019os par ostéotomie, mais la table interne est laissée intacte, les attaches musculaires étant soigneusement respectées.Il est ensuite remis en place et fixé au moyen d\u2019une broche de Kirschner.Les animaux sont ensuite sacrifiés à trois, cinq, sept et quatorze jours et un, deux, trois, quatre, cinq et six mois.Chaque greffon est ensuite prélevé, puis étudié par triple coloration: hématoxyline-phloxine-safran, bleu de toluidine, fluorescence par tétracycline.La tétracycline a été injectée à la dose de 10 mg/ kg 48 heures et 24 heures avant le sacrifice.III \u2014 RÉSULTATS 1) Trois jours a) Dans le greffon pédiculé, on constate que le greffon qui porte le pédicule conserve de nombreux éléments vivants.La fluorescence montre une néoformation osseuse près du pédicule, sur la face en- dostée.Cependant, même sur la corticale portant le pédicule, il existe des zones où les ostéocytes sont morts.Les éléments médullaires survivent.Les ostéoblastes sont visibles le long des travées d\u2019os spongieux.Ils ont un aspect quiescent identique à celui des obstéoblastes visibles dans l\u2019os entourant le greffon.Autour du greffon, il existe une réaction inflammatoire sans particularité.863 b) Dans le greffon libre, les bords de ce dernier sont le siège d\u2019un infiltrat inflammatoire intense.La plus grande partie de l\u2019os montre des lacunes ostéo- cytaires déshabitées ou contenant des ostéocytes à noyau pycnotique.Les éléments médullaires sont plus pauvres que dans le greffon pédiculé.On note en quelques endroits une réaction de prolifération cellulaire en bordure de travées osseuses, accolées à l\u2019os, de larges cellules se disposent en palissade.Fig.1\u2014 Greffon libre \u2014 3 jours (HPS).Ebauche de la réaction ostéoblastique.Il nous a semblé qu\u2019il s\u2019agissait 1a de la première manifestation de la réaction ostéoblastique que l\u2019on verra se développer.Et ceci dans un os qui a été privé de sa vascularisation, qui est dans son ensemble déjà nécrotique et dont les éléments médullaires sont pauvres.Il faut cependant mentionner que ces réactions ostéoblastiques mentionnées se situent près d\u2019éléments médullaires bien identifiables quoique peu abondants.2) Cinq jours a) Dans le greffon pédiculé, deux zones sont assez nettement dissociables: I.Sur le côté qui porte le pédicule l\u2019effort de reconstruction est intense.Des néotravées bien constituées sont parfaitement identifiables.D\u2019autres travées d'os ancien présentent des caractères cytologiques normaux, les ostéocytes semblant avoir survécu.On remarque également une réaction ostéoclastique intense, les ostéoclastes résorbent non seulement les anciennes travées, mais aussi les travées nouvellement formées.Il existe un remodelage osseux très actif en faveur de l\u2019augmentation de l\u2019épaisseur des travées grâce à la survie des éléments ostéoblasti- ques endostés identifiés au troisième jour.2.L'autre zone du greffon pédiculé est bien reconnaissable.C\u2019est le côté qui ne porte pas le pédi- 864 S S S Pa Yo CRY wy ve A Re Fig.2 \u2014 Greffon pédiculé \u2014 5 jours (Fluorescence).Seule la zone corticale portant le pédicule démontre une activité en fixant la tétracycline.cule et qui montre des images comparables à ce que l\u2019on peut voir dans le greffon libre à la même date.Il existe aussi une réaction ostéoblastique, mais plus discrète.La fluorescence ne révèle pas l\u2019activité osseuse de ce côté, alors que la première zone dé- cule et qui montre des images comparables à ce que d\u2019ostéoclastes.Les travées sont plus nettement né- crotiques.On trouve quelques éléments médullaires dans la première zone, mais non dans la zone qui ne porte pas le pédicule.b) Dans le greffon libre, autour des travées d'os nécrotique, on peut voir des faisceaux de cellules allongées, fusiformes, qui sont sans doute des cellules ostéoprogénitrices.On voit s\u2019organiser une réaction ostéoblastique avec dépôt d\u2019ostéoïde métachro- matique.Des ostéoblastes actifs, disposés en pseu- dopalissades, cernent les travées.D\u2019autres sont déjà emprisonnés dans leur produit de sécrétion.Cette réaction ostéoblastique n\u2019est pas uniforme.Par endroit, elle est totalement absente.Les éléments mé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA je Fig.3 \u2014 Greffon libre \u2014 7 jours (HPS).Réaction ostéo- blastique intense.Une travée nécrotique est visible.Le reste du champ est occupé par des cellules ostéoprogéni- trices.re ES en Te * vo ; \u201cas.pe \u20ac Fig.4 \u2014 Greffon pédiculé \u2014 7 jours (HPS).Réaction comparable à celle visible dans le greffon libre (Fig.3).dullaires ont entièrement disparu et sont remplacés par un tissu conjonctivo-vasculaire.3) Deux semaines a) Dans le greffon pédiculé, la réaction ostéo- blastique est bien visible.Les nouvelles et les anciennes travées sont bien reconnaissables.Les ostéo- clastes sont nombreux.Le cal périosté est épais du côté où l\u2019on a respecté le pédicule et la corticale contient des ostéocytes vivants.b) Dans le greffon libre, ce qui est le plus frappant, c\u2019est la réhabilitation des espaces intertrabé- culaires par des éléments médullaires bien reconnaissables.Le greffon est solidement uni à l\u2019os par un cal ostéocartilagineux en voie de remaniement.Les ostéoclastes sont nombreux.L'ancienne corticale est intensément spongialisée.La réaction ostéo- blastique est toujours présente.On reconnaît bien les néotravées occupées par des ostéocytes vivants.4) Deux mois Les deux greffons, libre et pédiculé, sont comparables.Ils sont intégrés à l\u2019os qui les entoure.La TOME 105 \u2014 JUIN 1976 réhabitation médullaire est quasi totale.Dans l\u2019ensemble, l\u2019os a un aspect quiescent normal.Les lapins suivants sacrifiés à trois, quatre, cinq et six mois montrent des images identiques à celles prises après deux mois.TV \u2014 DISCUSSION Nous savions que l\u2019autogreffe d\u2019os spongieux frais étant la meilleure possible, son incorporation aurait lieu, qu\u2019elle soit ou non pédiculée.Dans l\u2019étude histologique de ces deux types de greffe, nous constatons que le pédicule permet une survie de certains éléments ostéocytaires dans le cortex portant ce pédicule.D\u2019autres éléments ostéo- cytaires placés loin du pédicule peuvent cependant dégénérer.Les éléments médullaires ainsi que les ostéoblastes endostés survivent aussi en plus grand nombre.Cette survie d\u2019éléments ostéoblastiques va permettre d\u2019inaugurer une réaction de reconstruction plus précoce que dans le greffon libre, cette précocité étant toute relative, puisque le retard de la greffe libre n\u2019est que de 48 heures.Mais, par ailleurs, il est nettement plus difficile techniquement de garder un pédicule intact, même dans notre expérience où pourtant, il ne s\u2019agissait pas de déplacer le greffon.Judet constate lui-même que certains échecs de la greffe pédiculée dans son expérimentation pourraient être dus à des défauts de technique opératoire *.V \u2014 CONCLUSION Le fait de garder un pédicule musculaire sur une corticale du greffon permet de rendre viable cette corticale.Par ailleurs, le pédicule semble permettre une certaine survie des éléments médullaires.Mais la précocité de la réaction ostéoblastique dans le greffon pédiculé n\u2019est guère importante.Elle ne précède que de 48 heures, dans l'expérience que nous avons faite, la réaction ostéoblastique dans le greffon libre.Dans celui-ci, dès le troisième jour, alors que l\u2019os est entièrement privé de toute vascularisation, alors même qu\u2019il n'est pas encore envahi par le tissu con- jonctivo-vasculaire, alors qu\u2019il est déjà nécrotique, on peut voir une réaction ostéoblastique à peine ébauchée.Ce qui laisse penser qu\u2019il peut s\u2019agir ici d\u2019un phénomène d\u2019induction osseuse.À la suite de cette expérience, il semble que la pédiculisation soit superflue, n\u2019ajoutant qu\u2019un élément de difficulté technique et n'apportant au gref- 865 eB: ITLL 4% ies\u201d POT Yas fon d\u2019os spongieux aucun avantage autre que quelques heures d\u2019avance sur le greffon libre.Résumé Ce travail est une étude comparative de l\u2019histologie d\u2019un greffon pédiculé et d\u2019un greffon libre d\u2019os spongieux autologue.Notre conclusion est la suivante: le pédicule permet la survie de la corticale sur laquelle il est implanté, de certains éléments endostés et médullaires.Cette survie permet une réaction ostéoblastique relativement plus précoce que dans le greffon libre.Celui-ci est aussi efficace sans poser les problèmes de technique de pédiculisation de la greffe.Summary A comparative histological study of a pediculated with a free autalogous cancellous bone graft has been done.We concluded that the pedicle permits the survival of the cortex apposed to the muscular pedicle, together with certain regions of the endosteal and medullary components.As a result, the osteoblastic reaction in the graft is somewhat more precocious but this has a limited relative value.The free graft shows itself to be just as effective in its application while, at the same time, eliminating the technical difficulties associated with the pediculated variety.BIBLIOGRAPHIE 1.Judet, R., Judet, J., Launois, B.et coll.: Essai de revascularisation expérimentale de la tête fémorale.Rev.Chir.-Orthop., 52: 277-303, avril-mai 1966.2.Burwell, R.G.: Studies in the transplantation of bone \u2014 VIII.Treated composite homografts \u2014 autografts of cancellous bone \u2014 An analysis of inductive mechanisms in bone transplantation.J.Bone Joint Surg.(Brit), 48: 532-66, ao(t 1066.3.Ham, A.W.et Harris, W.R.: Repair and transplantation of bone in the biochemistry and physiology of bone (G.H.Bour- ne), Vol.III, Chap.10, 337-399.FERMETURE EXPERIMENTALE D'UNE PLAQUE PAR ÉPIPHYSIODÈSE Derek YOUNGE ! et Louis COLLIOU, F.R.C.S.(C) ?INTRODUCTION Le traitement chirurgical de l\u2019inégalité de longueur des membres inférieurs par l\u2019épiphysiodèse est pratiqué depuis plusieurs années.Deux techniques retiennent la faveur des chirurgiens: soit l\u2019utilisation de crampons métalliques (Blount) ?, soit la greffe osseuse (Phemister) 3.Expérimentalement, les changements radiologiques sont bien documentés.Par contre, l\u2019étude histologique de la fermeture de la plaque de croissance par épiphysiodèse est mal connue dans la littérature.Toutefois quelques publications rapportent la description de la fermeture physiologique de la plaque chez le rat', d\u2019autres l\u2019épiphysiodèse unilatérale *, d\u2019autres l\u2019effet de la compression temporaire 5.Le but de notre expérience est d\u2019étudier la chronologie des changements histologiques produits dans la plaque de croissance par épiphysiodèse et ceci en corrélation avec l\u2019aspect radiologique.MATÉRIEL ET TECHNIQUES L'expérience est faite en utilisant des lapins âgés de six semaines.Le site est au niveau du tibia proxi- ! Résident, cours orthopédique Edouard Samson, département de chirurgie, Université de Montréal.?Professeur adjoint en clinique, département de chirurgie, Université de Montréal.Recherche faite à l'Institut de recherches en orthopédie, Centre hospitalier de Verdun.866 mal.Deux greffons osseux en forme de disques de 4 mm.sont prélevés sur la crète iliaque et insérés de chaque côté de la plaque.Le tibia contralatéral sert de contrôle.Les animaux sont sacrifiés à un intervalle de 5 jours jusqu\u2019au 40° jour, puis à intervalle de 10 jours jusqu\u2019au 60° jour.Nous faisons ensuite une étude radiologique comparative sur le tibia opéré et le tibia normal, afin de déterminer la différence dans le taux de croissance.Par la suite, nous procédons à une décalcification, une section dans l\u2019axe frontal et à une coloration au HPS et au bleu de toluïdine.RÉSULTATS 1) Mensuration de l\u2019inégalité Elle devient apparente au 15° jour et se traduit par un raccourcissement de 2 mm.Elle est maximale au 60° jour avec une différence de 10 mm.2) Aspect radiologique Les changements se résument en une diminution de l\u2019espace radiolucide correspondant à la plaque.Ceci est accompagné d\u2019une diminution rapide de l\u2019espace métaphysaire occupé par l\u2019os spongieux, pour être remplacé éventuellement par la cavité mé- L'UNION MÉDICALE DU CANADA dullaire à l\u2019extrémité de laquelle ne persistera qu\u2019une bande radioopaque sous-jacente à la plaque et ceci au 30° jour.3) Changements histologiques dans la plaque Ils ne débutent que lorsqu\u2019il se forme un pont osseux entre l\u2019épyphyse et la métaphyse qui survient en général entre le 10° et le 15° jours.Le premier changement noté est le suivant: normalement les colonnes des cellules cartilagineuses qui ont une orientation rectiligne s\u2019incurvent vers le centre de la plaque.1) À faible grossissement : (Fig.1A et B) Du 10° au 30° jours, l\u2019on remarque une diminution progressive de l\u2019épaisseur de la plaque qui survient d\u2019abord en périphérie.taine perte d\u2019orientation des travées primaires osseuses.20° jour: L'architecture normale des travées primaires osseuses est complètement perturbée tant dans sa forme que dans son orientation.35° jour: (Fig.3A).Une symphyse osseuse se forme sous la plaque reliant les deux corticales mé- taphysaires, laquelle symphyse résulte de l\u2019accroissement progressif d\u2019os sur les travées primaires.(Fig.3B).L\u2019envahissement conjonctivo-vasculaire de la plaque se poursuit au-dessus de la symphyse osseuse.50° jour: (Fig.4).Les dernières cellules de la plaque semblent se grouper sous forme de clones, bien qu\u2019une maturation cellulaire progressive persiste.Toutefois, si tous les types de cellules de la plaque peuvent être retrouvés, l\u2019architecture générale de la plaque est complètement désorganisée.Fig.1A \u2014 30 jours.Côté normal pour comparaison.Fig.1B \u2014 Côté opéré à 30 jours.Ceci est accompagné d\u2019une diminution rapide de l\u2019épaisseur de la zone des travées osseuses métaphy- saires tant primaires que secondaires correspondant à l\u2019image radiologique ci-haut décrite.2) À fort grossissement 10° jour: l'amincissement généralisé de chacune des couches laisse entrevoir une diminution de l\u2019activité de la plaque.(Fig.2).D\u2019autre part, du côté métaphysaire on note un épaississement et une cer- TOME 105 \u2014 JUIN 1976 60° jour: (Fig.5).Un pont osseux annonce la fermeture complète de la plaque entre la symphyse osseuse métaphysaire et l\u2019épiphyse.DISCUSSION Étant donné que toutes les couches de la plaque sont affectées dans notre expérience, il semble que l\u2019effet primaire de l\u2019épiphysiodèse expérimentale soit de diminuer d\u2019une façon assez dramatique le taux d\u2019activité de la plaque entière.867 Re iti: æ + f 4% » & i$ \u201c 5 st cu Waa su hy Ear Fig.2\u2014 Dix jours après épiphysiodèse.Amincissement Fig.4 \u2014 50 jours.Présence de toutes les sortes de cellules, généralisé de chacune des couches.Epaississement et une mais l'architecture générale de la plaque est complètement certaine perte d'orientation des travées primaires osseuses.désorganisée.FH : Toe \u2018a.Fig.3A \u2014 35 jours.Notez les travées osseuses horizontales sous la plaque.Fig.3B \u2014 35 jours.L'envahissement conjonctivo-vasculaire de la plaque se poursuit au-dessus de la symphyse osseuse.Toutes les couches sont présentes, quoique minces.868 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig, 5\u2014 Un pont osseux annonce la fermeture complète de la plaque.Cet effet semble être produit par une pression anormale soudaine au niveau de la plaque, puisqu\u2019il débute, dès qu\u2019il y a union osseuse entre la métaphyse et l'épiphyse.Plusieurs générations de cellules formant des palissades sont présentes dans la plaque de croissance normale en pleine activité.Une fois née, chaque cellule dans une colonne semble vouée à franchir chaque étape de maturation jusqu\u2019à résorption complète de la colonne.L'arrêt de production de nouvelles cellules dans la couche germinative a été suggéré par Siffert comme étant la cause de la fermeture physiologique de la plaque.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Notre expérience semble confirmer cette hypothèse, étant donné que: premièrement aucune des étapes de maturation des cellules n\u2019est manquée et deuxièmement si cette maturation se déroule normalement, par contre le nombre des colonnes diminue; la cause de cette diminution ne pouvant être autre que la carence de cellules germinatives.Une autre hypothèse pourrait expliquer le mécanisme de fermeture de la plaque, à savoir une diminution du nombre de cellules filles engendrées par une cellule germinative qui dans une plaque normale est de 128 cellules.Ceci aurait pour effet de diminuer non plus le nombre mais la hauteur des colonnes.Dans cette deuxième hypothèse, l\u2019effet mécanique de l\u2019épiphysiodèse n\u2019entraînerait pas une carence de cellules germinatives, mais diminuerait plutôt leur pouvoir de multiplication.L\u2019invasion de la plaque se fait totalement du côté métaphysaire.2 , Résumé L\u2019épiphysiodèse expérimentale a été pratiquée \u2018chez des lapins et les changements histologiques et radiologiques furent étudiés.Notre expérience est en faveur de l\u2019hypothèse selon laquelle la fermeture de la plaque de croissance est due soit à une carence de cellules germinatives, soit à une diminution du pouvoir prolifératif de cette cellule.Summary Experimental closure of the rabbit proximal tibial epi- physis was performed using bone grafts.À study of the histological and radiological changes was recorded.The experiment adds some support to the hypothesis whereby the closure of the plate is brought about either by a cessation of multiplication of the cells in the germinal layer or by a slowing of their power of reproduction.BIBLIOGRAPHIE 1.Becks et coll.: Changes with Increasing Age in the Ossification of the Third Metacarpal of the Female Rat.Anat.Rec., 100: 577.2, Blount, W.P.et Clarke, G.R.: Control of Bone Growth by Epiphyseal Stapling.A Preliminary Report.J.Bone Joint Surg., 31 A: 464-478, juillet 1949.3.Phemister, D.B.: Operative Arrestment of Longitudinal Growth of Bones in the Treatment of Deformities.J.Bone Joint Surg., 15: 1-15, 1933.4.Siffert, B.S.: The Growth Plate and its Affections.A.A.0.S.Instructional Course Lectures, 18: 26, 1962-69.5.Trueta, J.et Trias, A.: The Vascular Contribution to Osteo- genesis.J.Bone Joint Surg, 43 B: 800, 1961.869 ÉVALUATION DE LA POSITION ROTULIENNE EN INCIDENCE RADIOGRAPHIQUE TANGENTIELLE Hubert LABELLE !, M.Jean-Philippe PEIDES ?, Henri-Paul LÉVESQUE 3, Pierre FAUTEUX * et Carroll A.LAURIN 5 L'objectif de cette étude est de décrire, en pré- mier lieu, la technique radiographique de l\u2019incidence tangentielle infrapatellaire de la rotule en vue d\u2019en tirer une information optimale sur le compartiment fémoro-patellaire du point de vue fonctionnel et anatomique.En deuxième lieu, nous proposons une méthode d\u2019évaluation objective du document radio- graphique ainsi obtenu.L'aspect radiographique de la rotule en incidence tangentielle variera selon la position du sujet, selon la position particulière du genou et selon la relation entre la rotule, le film et le faisceau de rayons-X.De façon idéale, le film radiographique devrait être placé le plus près possible de la rotule et le rayon central devrait traverser parallèlement l\u2019espace fémoro-patellaire et former un angle de 90 degrés avec le plan du film.L\u2019incidence proposée par les auteurs respecte ces exigences de base.MÉTHODE 1 \u2014 Technique radiographique a) Position du sujet: il est possible d\u2019objectiver l\u2019interligne fémoro-patellaire en incidence radiogra- phique tangentielle dans diverses positions assumées par le sujet: le sujet peut être à genoux ou assis sur la table, ou il peut être sur le ventre ou sur le dos.Pour réaliser l\u2019incidence que nous recommandons, le sujet cest placé en décubitus dorsal.Dans la position à genoux ou en procubitus, le compartiment fémoro-patellaire est soumis à une pression pondérale engendrée par le poids du corps ou de la jambe et dans la position assise, le genou subit une flexion excessive de sorte que dans ces positions, la rotule est poussée passivement au centre de la trochlée témorale, ce qui « normalise » son emplacement sur le cliché radiographique.De plus, ces di- ! Hubert Labelle, chirurgien orthopédiste de l'hôpital Sainte-Justine.; [ Jean-Philippe Peides, hôpital Sainte-Justine de Montréal.3-4 Henri-Paul Lévesque et Pierre Fauteux, département de radiologie, Hôtel-Dieu de Montréal.5 Carroll A.Laurin, département de chirurgie-orthopé- die, Hôtel-Dieu de Montréal.870 verses positions entraînent une distorsion de l\u2019image rotulienne par le fait que la cassette et la trajectoire du rayon central ne sont plus à angle droit.C\u2019est pourquoi il nous est apparu préférable de radiographier tangentiellement l\u2019espace fémoro-patellaire lorsque le sujet est en position de décubitus dorsal (Fig.1).Fig.1 \u2014 Méthode de prise de radiographie pour visualiser le défilé patello-fémoral en incidence tangentielle : Le patient est couché sur le dos: deux radiographies sont prises successivement alors que les genoux sont en flexion de 20 degrés et 40 degrés; la cassette est placée verticalement sur la face antérieure des cuisses et son bord inférieur est placé à un point situé à quatre pouces proximal au pôle supérieur de la rotule.La cassette est retenue par les mains du sujet et elle est inclinée vers les pieds pour former un angle droit avec la direction du rayon central; ainsi l\u2019espace fémoro-patellaire forme un angle droit avec le plan de la cassette.Le tube à rayons-x est placé près des pieds du sujet et légèrement angulé vers le plafond de sorte que le rayon central est pratiquement parallèle au bord antérieur du tibia.b) Position du genou: le genou ne doit pas être fléchi à plus de 40 degrés: au cours de cette extension incomplète du genou, la rotule n\u2019est soumise à aucune tension et la relation entre la rotule et la trochlée fémorale n\u2019est pas faussée.Nous avons en effet constaté qu\u2019une rotule démontrée en position anormale par cette incidence reprend une position normale dès que l\u2019appareil extenseur du genou est mis sous tension passive par une flexion au-delà de 40° degrés (Fig.2A) ou sous tension active par la contraction isométrique du quadriceps (Fig.2B).Seule, la radiographie obtenue alors que le genou est en flexion de moins de 40 degrés et en complète relaxation musculaire permettra d\u2019objectiver une subluxation éventuelle de la rotule.c) Direction du rayon central et position de la cassette.Le rayon central doit traverser paral- L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig.2 \u2014 Causes techniques de «fausses normalisations » de l\u2019image radiologique tangentielle du défilé patello-fémo- ral.Les méthodes de mensuration de l\u2019image radiologique sont décrites sur les Fig.3 et 4.Fig.2A \u2014 Fausse normalisation par une contraction isométrique du quadriceps sans modifier la position du genou: les images inférieures ont été prises alors que le patient était au repos; les radiographies du genou droit démontrent un angle patello-fémoral normal qui est ouvert du côté externe avec un sommet pointant du côté interne; au côté gauche, on note que la rotule est basculée et que les lignes sont parallèles, une situation qui existe chez 3% des candidats normaux et 60% des patients atteints d\u2019une luxation rotulienne.Les radiographies supérieures ont été prises après avoir demandé au patient de contracter isométriquement les quadriceps sans modifier la position du genou; on note que les angles patello-fémoraux sont normaux, ouverts du côté externe avec un sommet pointant du côté interne.+ 6 Fig.2B \u2014 Fausse normalisation de l\u2019image radiologique en prenant des radiographies alors que les genoux sont en position de flexion de 40 degrés ou plus: Les radiographies inférieures illustrent bien la bascule pathologique avec un angle patello-fémoral anormal, l\u2019angle étant inversé avec un sommet qui pointe de côté externe et une base ouverte au côté interne, une situation que l\u2019on retrouve dans 40% des patients atteints d\u2019une luxation de la rotule si la technique radiologique est respectée.Les radiographies supérieures ont été réalisées sur le même patient alors que les genoux étaient fléchis à 40 degrés avec une fausse « normalisation » de l\u2019angle patello-fémoral.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 lelement l\u2019espace fémoro-patellaire et former un angle droit avec le plan de la cassette.Pour réaliser cet objectif, une cassette de grandeur de 10 x 12 pouces est placée verticalement sur la face antérieure des cuisses du sujet, de telle sorte que le bord inférieur du grand axe de la cassette traverse les deux cuisses et son bord supérieur pointe au plafond.Le bord inférieur de la cassette est placé à une distance de 4 pouces proximalement au pôle supérieur des rotules et par la suite, la cassette est légèrement inclinée vers les pieds pour former un angle droit avec la direction du rayon central.Les mains du sujet retiennent les extrémités de la cassette dans cette position.Le tube à rayons-X est placé près des pieds du sujet et légèrement angulé vers le plafond de sorte que le rayon central est pratiquement parallèle au bord antérieur du tibia.L\u2019éloignement des rotules par rapport au plan du film entraîne un léger agrandissement, mais cette incidence infrapatellaire élimine la distorsion de la rotule et de l\u2019interligne fémoro-patellaire inhérente aux autres techniques.En théorie, il serait plus précis de radiographier isolément chacun des deux genoux pour que le rayon central passe par le milieu du compartiment fémoro- patellaire.En pratique, pour diminuer la dose de radiations et par économie, les deux genoux sont maintenus l\u2019un contre l\u2019autre et sont radiographiés simultanément, de sorte que le rayon central est dirigé sur leur point d\u2019accollement.Le résultat n\u2019est pas modifié de façon appréciable vu la plus grande distance entre l\u2019ampoule de rayons-X et les rotules, ce qui n\u2019est pas le cas avec les autres techniques.2 \u2014 Méthode d'évaluation objective de l\u2019image radiographique La littérature médicale offre très peu de méthodes objectives permettant de reconnaître l\u2019emplacement normal ou fautif de la rotule en incidence tangentielle, et de mesurer son degré de déplacement en cas de subluxation.On y retrouve des expressions comme « le signe de la pipe » ou « le signe du chapeau du chasseur » qui découlent d\u2019une impression visuelle subjective et qui traduisent la perte de parallélisme entre les surfaces articulaires fémoro-patellai- res ! % 3, Ces signes descriptifs s\u2019appliquent bien à une luxation chronique accompagnée de dégénérescence du cartilage articulaire.Ils sont toutefois de peu de valeur pour détecter une subluxation, surtout lorsque l\u2019incidence tangentielle s\u2019avère faussement négative par suite d\u2019une technique inappropriée à la mise en évidence d\u2019une telle subluxation.Ce qui complique l\u2019établissement d\u2019une méthode objective en vue de déterminer la position normale 871 de la rotule en incidence tangentielle est le fait que la rotule présente des variations anatomiques d\u2019un individu à l\u2019autre.Wiberg a, en effet, décrit trois types de rotules selon les variations du contour de la facette articulaire interne.Par contre, le contour de la facette articulaire externe ne varie pas.C\u2019est pour cette raison que notre méthode d\u2019appréciation de la position rotulienne repose primordiale- ment sur sa facette articulaire externe.La ligne B (Fig.3) joint donc les deux points extrêmes des bords articulaires de la facette externe de la rotule.La ligne A joint les deux points extrêmes de la surface articulaire antérieure des condyles fémoraux.L\u2019angle patello-fémoral latéral s\u2019inscrit au-dessus de la ligne À et résulte de la jonction des lignes À et B (Fig.3).x (> Fig.3 \u2014 Méthode d\u2019évaluation objective de l\u2019image radiologique du défilé patello-fémoral en incidence tangentielle: Le dessin inférieur indique les points de repaire: les points A et A\u2019 correspondent aux sommets des*condyles fémoraux; les points B et B\u2019 correspondent aux limites de la facette externe de la rotule.L'angle patello-fémoral se situe au-dessus de la ligne A et résulte de la jonction des lignes A-A\u2019 et B-B\u2019.Il s\u2019agit d\u2019un exemple d\u2019un angle patello-fémoral normal.3 \u2014 Matériel clinique Notre étude comprenait un premier groupe de 75 candidats normaux qui ont été radiographiés en incidence tangentielle infrapatellaire, selon la technique que nous recommandons.Le second groupe était constitué de 20 candidats souffrant de luxation récidivante de la rotule.Ces derniers candidats 872 présentaient un syndrome clinique classique et furent soumis à la chirurgie par la suite avec succès.L\u2019angle patello-fémoral latéral fut déterminé chez ces deux groupes selon la méthode proposée plus haut.RÉSULTATS Chez 97% des candidats normaux, la dimension de l\u2019angle patello-fémoral latéral varie de quelques degrés, selon les individus, mais cet angle demeure toujours ouvert du côté externe avec un sommet pointant du côté interne.Chez les autres 3% des candidats normaux, les lignes A et B se sont avérées parallèles.Au contraire, dans le groupe de sub- luxuation rotulienne, l\u2019angle patello-fémoral latéral est inversé dans 40% des cas: son sommet pointe du côté externe et sa base est ouverte du côté interne.Dans les autres 60% des cas, les lignes À et B sont disposées parallèlement.(Fig.4).a = => Fig.4 \u2014 Les deux images supérieures représentent des candidats normaux; l'angle patello-fémoral peut varier mais il demeure toujours normal, c'est-à-dire qu'il est ouvert du côté externe avec un sommet pointant au côté interne.Les lignes sont parallèles chez 3% des candidats normaux et chez 60% de patients atteints d\u2019une luxation patello- fémorale.Le dessin inférieur correspond à un angle patello-fémoral inversé: son sommet pointe du côté externe et sa base est ouverte du côté interne; cet angle patello-fémoral inversé se retrouve chez 40% des cas atteints d'une subluxation patello-fémorale.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ~ De plus, dans le groupe de subluxation rotulienne, nous avons pu démontrer qu\u2019un angle patello- fémoral latéral anormal, i.e., inversé, pouvait devenir normal et pointer du côté interne si la radiographie est répétée avec une flexion des genoux au-delà de 40 degrés.Par un mécanisme probablement semblable consistant dans le raccourcissement de l\u2019appareil extenseur du genou, l\u2019angle anormal peut devenir normal si l\u2019on répète la radiographie en demandant au candidat d\u2019exercer une contraction du quadriceps, même si le genou est maintenu en position idéale de flexion de moins de 40 degrés.(Fig.2A, 2B).DISCUSSION La subluxation rotulienne peut être attribuée cliniquement à plusieurs facteurs faussant la dynamique de l\u2019articulation patello-fémorale.Lors de la prise du cliché dans les conditions idéales d\u2019incidence tangentielle infrapatellaire, le candidat est en état de repos, de sorte que le document radiologique obtenu livre la position de la rotule en phase statique.Croyant qu\u2019un film avec « stress » aiderait à révéler plus sûrement l\u2019instabilité patello-fémorale, nous avons pratiqué des radiographies de l\u2019articulation patello-fémorale en incidence tangentielle en exerçant une poussée sur le bord interne de la rotule afin de provoquer une subluxation passive qui pourrait être ensuite évaluée radiologiquement.Ces radiographies ont permis de constater des subluxation externes passives chez plusieurs candidats normaux et elles ne sont d\u2019aucune utilité pour confirmer une subluxation rotulienne déjà connue.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Résumé Les auteurs proposent une technique radiographi- que standard de la rotule en incidence tangentielle permettant d\u2019apprécier sa position normale ou d\u2019affirmer éventuellement une subluxation.Le document radiographique peut être objectivement quantifié à l\u2019aide de l\u2019angle patello-fémoral latéral.Dans un groupe de 75 candidats normaux, 97% présentaient un angle fémoro-patellaire latéral à sommet internc et aucun des candidats normaux ne présentait un angle à sommet externe.Dans le groupe de 20 candidats atteints d\u2019une luxation récidivante de la rotule, 40% des candidats présentaient un angle patello-fémoral latéral à sommet externe et 60% présentaient une disposition parallèle des lignes À et B.La technique radiographique proposée et la détermination de 1\u2019angle patello-fémoral latéral constituent une méthode objective permettant d\u2019identifier une rotule en position normale et de diagnostiquer une subluxation rotulienne.Summary The tangential visualization of the patella has been standardized and it is proposed that the optimal technique is the following: the patient is supine, the knees are flexed at 20 degrees, the x-ray plate is held proximal to the patella at 90 degrees to the patello-femoral joint and the x-ray tube is directed proximally with the x-rays parallel to the anterior border of the tibia and at 90 degrees to the x-ray plate.The x-ray image is then interpreted by measuring the lateral patello-femoral angle.Based on that angle, it is possible to make the x-ray diagnosis of subluxation of the patella.BIBLIOGRAPHIE 1.Ficat, P.: Pathologie patello-fémorale, 285 pages, Paris, 1970 2.Ficat, P.Philippe et Bizouh: Le défilé fémoro-patellaire.Rev.Méd.Toulouse, 6: 241-244, 1970.3.Hughston, J.C.: Subluxation of the patella.J.Bone Jt.Surg., 50A: 1003-1026.873 faits cliniques SARCOME D'EWING ! C.H.RIVARD ?, M.DUHAIME * et D.MARTON * Après une revue de la littérature sur le traitement des tumeurs osseuses, il en ressort un espoir grandissant pour le traitement du sarcome d\u2019Ewing.Le mauvais pronostic de cette tumeur est bien documenté et ce point est confirmé par notre étude.Néanmoins, cette revue des cas de l\u2019hôpital Sainte- Justine de Montréal nous amène à certaines conclusions et nous permet d\u2019offrir certains principes d'investigation et de traitement.Il s\u2019agit d\u2019une étude de seize cas dirigés à l\u2019hôpital Sainte-Justine avec un diagnostic clinique et radiologique d\u2019un sarcome d\u2019Ewing; tous ces cas ont eu une confirmation histologique par plusieurs ana- tomo-pathologistes.une prédominance masculine: onze garçons pour cinq filles.Les symptômes étaient apparus depuis un mois à un an avant la consultation médicale avec une moyenne de cinq mois avant la première consultation.Tous les patients se plaignaient de douleur et dix d\u2019entre eux présentaient une masse clinique.Les examens de laboratoire pertinents montrèrent une élévation de la sédimentation chez tous les patients, avec une moyenne de 26.Les patients présentaient peu d\u2019anémie avec une moyenne d\u2019hémoglobine a 11.Les os, les plus fréquemment atteints, étaient le fémur (sept cas), le bassin (quatre cas), le tibia Fig.1 La distribution, selon l\u2019âge et le sexe, est identique à celle qui est rapportée dans la littérature avec Travail présenté à la réunion du Collège royal, Québec, 1976.2 Résident, cours Edouard-Samson.3 Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, chef du service d\u2019orthopédie, hôpital Sainte-Justine.4 Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal, chef du service de radiologie, hôpital Sainte-Justine.874 (deux cas) et un cas chacun pour le sacrum, l\u2019omoplate et une atteinte costale.Seulement deux patients avaient des métastases pulmonaires au début du traitement.Dans la Fig.1, on peut constater l\u2019aspect clinique de la masse à la jambe (Fig.1-a), on peut voir l\u2019aspect radiologique à la tomo du tibia (Fig.1-b).Si l\u2019on en croit le patient, cette masse était apparue L'UNION MÉDICALE DU CANADA à la suite d\u2019un traumatisme; elle est chaude et douloureuse à la palpation.La tomo montre une zone « perméative » avec une réaction périostée.Il est bon de rappeler que le sarcome d\u2019Ewing peut se manifester aussi bien par une réaction blastique que par une réaction lytique au niveau de l\u2019os.À la Fig.2-a, on voit le temps artériel de l\u2019artériographie qui montre des néo-vaisseaux en forme de « tire-bouchon ».Cette apparence est utile pour deux raisons: tout d\u2019abord comme guide, pour choisir l\u2019endroit précis de la biopsie et pour faire un diagnostic différentiel avec l\u2019ostéomyélite dans laquelle les vaisseaux sont filiformes et n\u2019ont pas cette apparence de « tire-bouchon ».La Fig.2-b indique = Durant les premières années (1957 à 1965), la radiothérapie fut donnée localement; trois mille à quatre mille rads étaient alors administrés.Depuis 1965, le traitement a été modifié pour donner cinq mille rads sur la lésion radiologique, plus mille rads additionnels sur tout l\u2019os atteint.Du point de vue chimiothérapique, différents médicaments furent donnés sans protocole précis.Ce furent surtout le procytox, l\u2019actinomycin D, la vin- cristine, l\u2019adriamycine et le méthotréxate.Cette médication sans protocole précis a donné des résultats identiques à ceux des autres centres avant l\u2019institution par ces derniers de la chimiothérapie agressive et cyclique.Fig.2 l\u2019augmentation de la captation au niveau de la lésion tibiale à l\u2019aide de la cartographie osseuse.À remarquer la captation augmentée à la région sous- épiphysaire proximale.Dans ce cas en particulier, l\u2019ouverture de la masse a permis la sortie de liquide rougeâtre qui est apparu comme du tissu nécrotique liquéfié.Le diagnostic histologique fut facile dans ce cas grâce à la présence d\u2019une masse de cellules rondes avec des granules de glycogen (flèches), comme on peut le voir à la Fig.3.Un seul des patients a subi un traitement chirurgical autre que la biopsie.On a pratiqué chez lui une laminectomie décompressive au niveau de L4 x pour corriger une compression à ce niveau.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Seulement dix des seixe patients ont eu une surveillance de \u201cfollow-up\u201d adéquate.La moyenne de survie est de trente-deux mois avec un minimum de quatre mois et un maximum de quatre-vingt-quatre mois.Le protocole d\u2019investigation et de traitement qui a été établi était le suivant: PROTOCOLE D'INVESTIGATION 1 \u2014 L'histoire clinique détaillée, complétée d\u2019un examen physique.2 \u2014 Les épreuves de laboratoire: F.S.C.et sédimentation \u2014 Phosphatase \u2014 L.D.H.875 a i it ji kB Fig.3 3 \u2014 L'examen radiologique doit comprendre: l\u2019os atteint, les poumons (plus tomo), la série squelettique, la cartographie osseuse, l\u2019artériographie ou xérographie pour l\u2019étude de l\u2019envahissement des tissus mous.4 \u2014 La biopsie méticuleuse.Le traitement du sarcome d\u2019Ewing est en constante évolution et des ajustements importants sont parfois nécessaires.Le protocole de traitement en vigueur à l\u2019hôpital Sainte-Justine de Montréal est le suivant: PROTOCOLE DE TRAITEMENT 1 \u2014 La radiothérapie \u2014 5,000 rads sur la lésion radiologique plus 1,000 rads sur tout l\u2019os atteint.2 \u2014 La chimiothérapie \u2014 Elle doit être agressive et cyclique et comporter l'administration de quatre médicaments : la dactinomycine, l\u2019adriamycine, la cyclophosphamide et la vincristine.Ce protocole a été conçu au Memorial Sloan-Kettering Center de New York: la dactinomycine est donnée par voie intraveineuse à une dose de 450 mg/m?/jour pendant cinq jours; \u2014 l\u2019adriamycine est donnée par voie intraveineuse à une dose de 20 mgr/m?/jour pendant trois jours.N.B.l\u2019adriamycine est retirée du cycle après une dose cumulative de 720 mgr/m2.Durant le premier cycle, ces deux médicaments sont administrés conco- mitament a la radiothérapie; \u2014 la cyclophosphamide est donnée en soluté durant 30 minutes a une dose de 1,200 mgr/m?; \u2014 la vincristine est donnée au début a une dose de 1.5 mgr/m* et elle est augmentée jusqu\u2019à 2.25 mg/m?jusqu\u2019a un maximum de 2.5 mgr.Chaque cycle comprend quatre-vingt-dix jours de traitement et on alloue deux semaines d\u2019intervalle 876 entre chacun pour permettre a la moelle osseuse de revenir a une production normale.Le patient regoit ces cycles successifs pendant une période de deux ans.Pourquoi ce traitement qui peut sembler trop agressif, si on craint les effets secondaires ou les complications ?La revue de la littérature a convenu d\u2019un fait: quand le diagnostic de sarcome d\u2019Ewing est porté, la dissémination générale à l\u2019organisme est probablement complète.Ici se pose la question de l\u2019amputation; ce geste règle facilement le problème local, mais il n\u2019a aucun effet sur les cellules déjà disséminées dans tout l\u2019organisme.Le problème local est également contrôlé par la radiation et la chimiothérapie et nous croyons que cette approche globale, même si elle n\u2019a pas vaincu le problème systémique, est encore plus adéquate que l\u2019amputation.La Fig.4 montre la cartographie osseuse du tibia qui présentait un sarcome d\u2019Ewing quatorze mois auparavant.On ne peut pas affirmer qu\u2019il n'existe plus aucune cellule cancéreuse, mais on peut dire qu\u2019il ne persiste plus de phénomène de remaniement à ce niveau.Fig.4 Résumé I \u2014 Une revue de seize cas de sarcome d\u2019Ewing à été présentée.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2 \u2014 La méthode de traitement initiale fut revue et la moyenne de survie se compare à celle des autres centres avant la standardisation d\u2019un protocole agressif.3 \u2014 À cause des changements constants dans le traitement chimiothérapeutique des lésions osseuses, l\u2019attitude récente est beaucoup plus agressive et elle a conduit à la standardisation d\u2019un protocole.Il semble, enfin, que ce traitement agressif apporte beaucoup d\u2019espoir pour l\u2019avenir de cette tumeur.Summary 1\u2014 À review of 16 cases of Ewing's sarcoma was presented.2 \u2014 The method of treatment and the survival rate is identical to that reported in the literature before the use of a standardized protocol.3 \u2014 Because of constant changes in the chemotherapy of bony lesions, our recent more agressive approach to the treatment of Ewing's sarcoma has led us to a more standardized protocol of treatment; we feel that our more agressive approach will have a better outlook for this tumor.BIBLIOGRAPHIE 1.Rosen, G., Wollner, N.et coll.: Cancer, 33: 384, février 1974.2.Fernandez, C.H., Lindberg, R.L.et coll: Cancer, 34: 143, juillet 1974.3.Pomeroy, T.C.et Johnson, R.E.: Cancer, 35: 36, janvier 1975.SYNDROME DE MARFAN: ETUDE NOSOLOGIQUE Marc MOREAU ' et Paul-A.GAGNON, F.R.C.S.(C) 2 INTRODUCTION Le syndrome de Marfan est une entité héréditaire se manifestant par des perturbations musculo-sque- lettiques, cardio-aortiques et oculaires.Antonin Marfan a décrit le premier cas en 1896.Ce n\u2019est qu\u2019en 1914 que Boerger a rattaché la luxation du cristallin à ce syndrome.La nature génotypique de l\u2019affection a été notée par Weve en 1931 et les complications cardio-vasculaires furent documentées par Baer et Taussig en 1942 ?12 14, MATÉRIEL ET TECHNIQUES L\u2019an dernier, une jeune institutrice nous a consultés pour une scoliose rigide à retentissement car- dio-respiratoire progressif.Ses doigts effilés d\u2019artiste n\u2019avaient pas capté notre attention à ce moment.Admise d\u2019urgence quelques mois plus tard pour un collapsus circulatoire avec des douleurs rétro-sternales s\u2019irradiant dans les membres inférieurs, elle décédait en quelques heures aux soins intensifs.L\u2019examen post-mortem découvrit l\u2019anévrysme rupturé de l\u2019aorte; associé aux signes cliniques du faciès étroit, des doigts graciles, de la 1 Résident du Cours de spécialisation en chirurgie orthopédique Edouard Samson, Faculté de médecine, Université de Montréal.2 Chef du service d\u2019orthopédie, hôpital du Sacré-Cœur, Montréal.Président de la Société de scoliose du Québec, 1975.Tirés a part: Docteur Paul-A.Gagnon, 5400 ouest, boul.Gouin, Montréal H4J 1C5.Causerie présentée à la réunion annuelle de la Société de scoliose du Québec, hôpital Shriners, Montréal, juin 1975.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 scoliose rigide et du pectus carinatus, le syndrome de Marfan apparut dans toute sa gravité et suscita notre intérêt.Par le biais du dépistage scolaire et des cliniques externes de scoliose, soixante sujets ont été étudiés.Tous les candidats suspects ont été évalués selon une procédure spéciale par un examen physique complet.Ceux qui méritaient une investigation plus détaillée ont été radiographiés et photographiés.Le bilan a été complété par la recherche de la 5-hydro- xyproline et de l\u2019homocystine urinaire, par l\u2019évaluation cytogénétique, et par une consultation en cardiologie et en ophtalmologie.Le diagnostic du syndrome de Marfan repose entièrement sur l\u2019apparence clinique du sujet, car l\u2019erreur biochimique n\u2019a pas encore été précisée.Dans notre série, le diagnostic de Marfan devait reposer sur deux ou plus des quatre critères suivants: 1 - l\u2019incidence familiale certaine, 2 - les manifestations squelettiques, 3 - les manifestations cardio-aortiques, 4 - les manifestations oculaires \u20185.RÉSULTATS Sur soixante sujets évalués, quarante-cinq furent éliminés au premier examen.Des quinze cas positifs, six ont été jugés comme véritables Marfan et neuf Marfanoides (forme-fruste).Le plus jeune avait treize ans, le plus âgé vingt-neuf ans, la moyenne d\u2019âge se situant à 21.17 années.Les deux sexes étaient également représentés: trois hommes, trois femmes.Trois des six cas originaient de la même famille.Au point de vue ophtalmologique, 877 un cas présentait de l\u2019astigmatisme et de la myopie, un autre de l\u2019hypermétropie et un troisième des cataractes.Au point de vue cardiologique, une patiente souffrait d\u2019un canal artériel opéré.La recherche de la 5-hydroxyproline urinaire s\u2019est avérée normale dans les cinq cas vérifiés; l\u2019homo- cystine urinaire fut considérée douteuse chez deux patients.La cytogénétique s\u2019est révélée normale dans tous les cas.Les perturbations musculo-sque- lettiques sont détaillées dans le Tableau I.Nous avons découvert un patient présentant un retard TABLEAU I INCIDENCE DES PERTURBATIONS MUSCULO-SQUELETTIQUES TABLEAU -1 Cas Taille - Pubis- vertex -sol Dolichosténomélie Squelette appendiculaire Pectus carinatum Pectus iose Squelette axial mental et une inégalité de longueur des membres inférieurs.Une patiente au profil clinique classique de Marfan avait déjà présenté une thrombophlébite (homocystinurie?).DISCUSSION Le syndrome de Marfan se présente chez un malade du biotype longiligne au visage effilé avec un allongement et un amincissement remarquable des membres (Fig.1).Les stigmates musculo-squeletti- ques sont faciles à déceler cliniquement, conduisant à un diagnostic de «transport en commun ».L\u2019étroitesse du faciès dépend d\u2019une voûte palatine ogivale souvent encadrée d\u2019un tassement dentaire (Fig.2).La scoliose et la cyphose sont des déformations vertébrales fréquentes (Fig.3); occasionnellement, le patient est porteur d\u2019une spondylolyse ou d\u2019un spina bifida.Le pectus carinatus ou excavatus est presque de règle (Fig.4).Les membres sont démesurément longs (dolichosténomélie) et les doigts sont effilés en pattes d\u2019araignée (arachnodactylie) et, occasionnellement en flexum fixe (clinodactylie, campodactylie) (Fig.5).Les articulations sont habituellement hypermobiles (arthrochalasie) # 12.13, Normalement, l\u2019envergure d\u2019un sujet (membres supérieurs étendus à l\u2019horizontale) se situe à moins 878 Fig.1 \u2014 Dolichosténomélie.de dix centimètres de sa taille; l\u2019envergure d\u2019un Mar- fan la dépasse de quinze à vingt centirnètres !!.Les membres inférieurs sont « grimpés en échasse ».La longueur pubis-sol dépasse la longueur pubi-vertex de dix centimètres, le Marfan présente une longueur pubis-sol de quinze à vingt centimètres en excédent du pubis-vertex.Les pieds sont longs, surtout le premier rayon; ils sont fréquemment déformés en plano-valgus.Le pouce en opposition maximale dépasse le bord interne de la main (signe de Steinberg).D'autre part, les doigts enroulés autour du poignet permettent le chevauchement pouce- auriculaire (signe de Walker-Murdoch) !'° (Fig.6).Du point de vue génétique, ce syndrome se retrouve dans toutes les races et sans préférence pour l\u2019un des deux sexes.La transmission est de type mendélienne autosomique dominante.Des anomalies chromosomiques ont été décrites sur les paires 13 à 15 et 21-22 °.L'intérêt de notre dépistage visait surtout la découverte des lésions cardio-vasculaires (incompétence valvulaire, anévrysme aortique) et oculaires (luxation du cristallin) par atteinte de la média L'UNION MÉDICALE DU CANADA , ; a Fig.5 \u2014 Arachnodactylie et camptodactylie.élastique de l'aorte d\u2019une part et de l\u2019appareil sus- ; penseur du cristallin d\u2019autre part.Le pronostic de vie du Marfan est de quarante-trois ans chez l\u2019homme et de quarante-six ans chez la femme.Certains sujets présentaient enfin des hernies (crurales, ombilicales) et des vergetures comme expression localisée de la dysplasie du tissu conjonctif 11.Le diagnostic différentiel est à faire avec plu- 3 sieurs affections mitoyennes.L\u2019arachnodactylie E congénitale contracturale est transmise de façon au- i tosomique dominante.Elle est caractérisée par des i contractures articulaires congénitales multiples tou- | chant particulièrement les genoux, par de l\u2019arachno- i dactylie, par une cyphoscoliose et par une déforma- id tion « froissée » du pavillon de l\u2019oreille °.iE L\u2019homocystinurie est transmise de façon autoso- mique récessive.Le bloc métabolique de l\u2019homocys- tine relève d\u2019une déficience enzymatique (cystéthio- nine synthase) et le diagnostic est confirmé par l\u2019étude chromatographique de l\u2019urine 3.Les anomalies squelettiques (scoliose, déformation sternale) accompagnent fréquemment le retard mental, la luxation des cristallins et une propension aux thromboses vasculaires } #7, Enfin, le diagnostic différentiel est à faire avec la maladie d\u2019Ehler-Danlos, l\u2019ar- throgrypose * et la maladie d\u2019Erdheim (nécrose kystique de la média de l\u2019aorte).Le dépistage scolaire Systématique nous a permis de relever un certain nombre de « Marfanoïdes », biotypes longilignes familiaux avec souvent de l\u2019arachnodactylie, où l\u2019envergure dépasse rarement la taille.Le syndrome de Marfan se classe donc comme une dysembryoplasie mésodermique touchant particulièrement le tissu élastique, notamment le média de l'aorte et l\u2019appareil suspenseur du cristallin.La fragmentation excessive de la substance fondamentale du tissu conjonctif se réflète par une élévation du taux de mucopolysaccharides sériques et une Fig.4 \u2014 Pectus excavatus et carrinatus.excrétion urinaire accrue de la 5-hydroxyproline.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 879 La pathogénèse de la rupture haute de l\u2019aorte relève du stress mécanique et hémodynamique appliqué à l\u2019aorte ascendante coincée entre la cage thoracique et le rachis déformé ®, Le patient diagnostiqué Marfan doit être pleinement informé de sa condition.Il doit éviter les sports violents et les traumatismes pouvant provoquer une luxation du cristallin ou un décollement de la rétine.La grossesse est responsable d\u2019un taux élevé de dissection aortique.Le syndrome de Marfan se doit d\u2019être mieux connu des disciplines médicale et paramédicale; l\u2019orthopédiste quant à la clinique de la scoliose, le chirurgien plastique quant aux lésions de la main, l\u2019ophtalmologiste et le cardiologue, tous doivent faire un examen complet du sujet dont le biotype suggère un syndrome de Marfan.De même, l\u2019infirmière chargée du dépistage scolaire, le physiothé- rapeute et l\u2019orthésiste intéressés à la scoliose doivent soupçonner cette entité pathologique.La familiarisation avec ce syndrome faciliterait la recherche clinique et l\u2019orienterait vers le ralentissement de la croissance, la prévention des déformations vertébrales, la réduction du taux de morbidité (atteinte oculaire) et la prolongation de la longévité (atteinte cardio-vasculaire).Résumé Soixante patients atteints des caractères de la maladie de Marfan ont été étudiés; nous avons retrouvé six cas positifs.Les profils clinique, génétique et biochimique, ainsi que les théories sur la pathogé- nèse ont été discutés.Nous suggérons à tous une familiarisation plus précise avec le syndrome de Marfan afin d\u2019en éviter ses complications graves.880 Summary Sixty patients presenting clinical signs of Marfan's syndrome were studied; we were able to identity six true cases.The clinical, genetic, and biochemical aspects of this syndrome as well as theories concerning its etiology were discussed.We suggest to all, a closer familiarity with Marfan\u2019s syndrome in order to avoid its serious complications.REMERCIEMENTS Nous désirons exprimer notre reconnaissance à Mme Louise St-Germain pour la dactylographie du manuscrit ainsi qu\u2019au département d'art médical de l'hôpital Sainte- Justine (MHe Hélène Tapps) pour l\u2019iconographie.BIBLIOGRAPHIE 1.Beals, R.K.et Hecht, F.: Congenital contractual dactyly.A heritable disorder of connective tissue.of Bone and Joint Surgery, 53: 987-993, juillet 1971.2.Brenton, DP.et Dow, C.J: Homocystinuria and Marfan's syndrome.Journal of Bone and Joint Surgery, 54: 277-298, mai 1972.3.Gaul, G., Sturman, J.A.et Schaffner, F.: Homocystinuria due to cystathionine synthase deficiency: enzymatic and ultra- structural studies.The Journal of Pediatrics, 84: 381-390, mars 1974.4.Grenier, B.et coll.: Maladie de Marfan et arthrogrypose.A propos d'un cas chez un nouveau-né.Annales de Pédiatrie, 16: 702-706, mars 1969.5.Hayem, F.: Les maladies osseuses constitutionnelles, VIII.La maladie de Marfan.Revue du Rhumatisme et des maladies ostéoarticulaires, 32: 263-271, mai 1965.6.Hecht, F et Beals, RK.\u201cNew\u201d syndrome of congenital contractural arachnodactyly originally described by Marfan in 1896.The Year Book of Orthopaedics and Traumatic Surgery, 1: 20-21, 1973.7.Kelly, S., Leikhim, E.et Desjardins, L.: Specific spot test for homocystinuria in filter paper saturated with urine.Clin.Chim.Acta, 39: 261-262, février 1972.8.Kohn, JL.et Straus, L.: Marfan\u2019s syndrome (arachnodactyly).Observation of a patient from birth until death at 18 years.Pediatrics, 25: 872-877, mai 1960.9.Marfan\u2019s syndrome.British Medical Journal, septembre 1961.10.McKusick, V.A.: Heritable disorders of Connective Tissue, 2e édition.St.Louis: C.V.Mosby Co., 1960.11.Moretti, G., Staeffen, J.et Broustet, A: Le syndrome de Marfan.A propos de 15 observations personnelles.Concours Médical, 88: 335-348, janvier 1966.12, Nelson, J.D.: The Marfan\u2019s syndrome with special reference to congenital enlargement of spinal canal.British Journal of Radiology, 31: 561-564, 1958.13.Robins, P.R., Billings, M., Moe, JH.et Winter, RB-: Scoliosis in Marfan\u2019s syndrome.Journal of Bone and Joint Surgery, 57A: 358-368, avril 1975.14.Sinclair, RJG., Kitchin, AH.et Turner, RW.D.: The Marfan\u2019s syndrome.Quarterly Journal of Medicine, 53: 19-46, janvier 1970.15.Wilner, H.I.et Finby, N.: Skeletal manifestations in the Marfan's syndrome.J AMA, 187: 490-495, février 1964.arachno- Journal 5256: 881-889, L'UNION MÉDICALE DU CANADA PLM MLM A A ati te bi es ASPECTS ORTHOPÉDIQUES DE LA NEUROPATHIE SENSITIVE HÉRÉDITAIRE Raja CHAFTARI ! et Paul-A.GAGNON, F.R.C.S.(C) * INTRODUCTION La neuropathie sensitive héréditaire est une maladie rare que peu d\u2019orthopédistes ont l\u2019occasion de voir durant leur pratique.L'étude philogénétique a permis de classifier la maladie en quatre types dont le mode de transmission et l\u2019âge d\u2019apparition des symptômes sont différents.Cependant, le problème commun aux quatre types, l\u2019absence de toute forme de sensibilité cutanée au niveau des segments distaux des membres, mène à des complications analogues, soit des phénomènes inflammatoires, infectieux et des mutilations.Le type I est classifié comme maladie héréditaire autosomale dominante mieux connue sous le nom d\u2019acropathie mutilante.Le type II est une forme congénitale autosomale récessive.Le type III constitue la dysautonomie.Le type IV correspond à une autre variété congénitale # 7 19, La physiopathologie des lésions observées dans la neuropathie sensitive héréditaire demeure obscure.Il existe trois hypothèses pour tenter d\u2019expliquer le processus morbide: 1° une anomalie congénitale résultant en une absence de certaines cellules nerveuses; 2° un défaut de production de myéline au niveau des axones; 3° une dégénérescence axonale in utero ™ 8.Whitaker a étudié le taux d\u2019immunoglobuline-A (IgA) chez neuf individus appartenant a trois familles différentes présentant le tableau classique de neuropathie sensitive héréditaire.Il a trouvé dans les neuf cas une augmentation significative du taux d\u2019immunoglobuline-A.Les autres immunoglobulines se situaient à un niveau normal.Les mêmes études ont été faites chez les membres non atteints de ces trois familles et elles ont démontré des taux normaux d\u2019immunoglobuline-A.Aucune maladie associée n\u2019a été rencontrée pour expliquer cette dys- gammaglobulinémie.Cette étude immunologique et 1 Résident, cours d'orthopédie Edouard Samson, Faculté de médecine, Université de Montréal.2 Chef du département d\u2019orthopédie, hôpital du Sacré- Cœur, Montréal; professeur agrégé de clinique, Faculté de médecine, Université de Montréal.Tirés à part au docteur Paul-A.Gagnon à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur, 5400 ouest, boul.Gouin, Montréal, P.Québec.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 métabolique a permis de démontrer une augmentation de la synthèse d\u2019immunoglobuline-À strictement au niveau de la muqueuse jéjunale.De plus, le même auteur a démontré une augmentation du nombre d\u2019éosinophiles au niveau de la paroi jéjunale.Cependant, il ne peut conclure à une relation de cause à effet entre des lésions gastro-intestinales observées et la physiopathologie de la neuropathie.Par contre, il suggère la possibilité d\u2019une infection gastro-intestinale occulte jouant un rôle dans la pathogénie de cette maladie !*, MATÉRIEL ET MÉTHODE Nous nous proposons dans cet article d\u2019étudier l\u2019aspect orthopédique et social de la maladie, ainsi que l'incapacité qu\u2019elle entraîne.À Phôpital du Sacré-Cœur de Montréal, nous avons revu les membres de deux familles atteintes de neuropathie sensitive héréditaire.La première est composée de huit membres, où le père, la mère et deux enfants sont sains.Les autres enfants (une fille et trois garçons) présentent le tableau classique de la maladie.La deuxième famille est composée de quatre membres où les parents sont sains, le garçon et la fille sont atteints.Dans les deux cas, il s\u2019agit de neuropathie sensitive héréditaire congénitale autosomale récessive, type IL Cliniquement, ces patients présentent une absence de toutes les modalités de sensibilité cutanée, prédominante aux segments distaux des quatre membres et remontant à des niveaux différents.Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis ou très diminués.Il n\u2019existe pas d\u2019atteinte motrice ni d\u2019atteinte pyramidale ! 6.Les lésions pathologiques observées consistent en une absence quasi complète de fibres amyéliniques au niveau du nerf atteint.Ces fibres sont diminuées en diamètre > 7 9.Observations cliniques A) Famille L.: Le père et la mère sont âgés de 45 ans.Il n\u2019existe pas de notion de consanguinité.Ils sont tous les deux sains.Les deux enfants, âgés respectivement de 15 et 11 ans ne présentent pas de signes de la maladie.Trois garçons et une fille sont atteints: 881 Observation 1: L.L.: TABLEAU I .- .â , Nombre Nombre: A de Jeune homme de 21 ans, intelligent, qui a accompli Nom | Âge | Jeoudes | tere | cmevenmons ahospramations | scolorte douze ans ité.ixième zièm ouziè- OL an de scolarité.Ses dixi , on ; e et dou ¢ aR > y 0 23 2 me années ont été réalisées par cours particuliers donnés «| 2 6 a 8 6 6 ~ > .re oL | | à domicile.Actuellement, il est en résidence au CEGEP.Les premiers symptômes sont apparus vers l\u2019âge de 2 6L@ 17 3 © ° 0 3 ans.À 11 ans, il a subi sa première intervention.Un NL@ 12 31/2 10 2 4 7 total de vingt-trois hospitalisations ont été nécessaires.MF @ 19 8 8 3 6 10 Il a subi des interventions chirurgicales, toutes mineures Ar É1 8 12 13 15 20 0 (Tableau I).Les différentes mutilations résiduelles (Fig.1) le laissent avec une incapacité partielle perma- Observation 2: D.L.: nente de 44% (Fig.2).PO Il s\u2019agit d'un jeune homme de 20 ans, intelligent.H suit des cours de troisième année en comptabilité.Ses premiers symptômes ont été reconnus à l\u2019âge de 6 ans.Il a subi sa première intervention à l'âge de 14 ans.Sa maladie a nécessité six hospitalisations et huit interventions mineures.Ses mutilations le laissent avec une incapacité partielle permanente de 27% (Fig.3).En plus, il a présenté des fractures pathologiques de la phalange distale de l\u2019index droit et du médius gauche, lesquelles sont consolidées en position vicieuse.D.L.6, Incapacité 27 % i Fig.1 \u2014 Cas n° 1: mutilations classiques des doigts.LL.é, Incapacite 44% Fig.3 Observation 3: G.L.: Jeune fille de 17 ans, intelligente, ayant accompli douze ans de scolarité.Les premiers symptômes sont apparus à l\u2019âge de 9 ans.Sa maladie n'a pas nécessité d'hospitalisation.La phalange distale du médius droit s'est momifiée et s'est éliminée spontanément à la suite de plusieurs épisodes infectieux.Son incapacité partielle permanente est de 5% (Fig.4).Observation 4: N.L.: Ce jeune garçon de 12 ans, intelligent, a accompli sept ans de scolarité.Ses premiers symptômes ont été notés à l'âge de trois ans et demi.Sa condition a nécessité quatre hospitalisations.En mai 1974 et en octobre 1974, le patient a présenté une avulsion distale du tendon d'Achille à gauche puis à droite, à chaque fois suite à un traumatisme minime, le pied en dorsi-flexion forcée.Les tendons ont été réparés chirurgicalement avec succès.Cette complication est inusitée.Il s'agit du premier Fig.2 cas rapporté de désinsertion du tendon d'Achille chez un 882 L'UNION MÉDICALE DU CANADA G.L.® , Incapacité 5% Fig.4 patient souffrant de neuropathie sensitive héréditaire.Vu que ce patient n\u2019a pas subi de mutilation, nous considérons qu\u2019il ne présente pas d\u2019incapacité dans le cadre de la présente étude (Fig.5).N.L.é , Aucune incapacité Fig.5 B) Famille F: Les parents sont âgés de 48 ans, en bonne santé et sans évidence de consanguinité.Observation 5: M.F.: Jeune fille de 19 ans, d\u2019intelligence normale.Les premiers signes de la maladie sont apparus à l\u2019âge de 8 ans.Sa condition a nécessité six hospitalisations et huit interventions mineures.Elle a perdu la phalange distale du pouce droit et la phalange distale du deuxième orteil gauche, lui causant une incapacité partielle permanente de 16% (Fig.6).Observation 6: A.F.: Ce jeune homme de 18 ans, d\u2019intelligence normale, a vu débuter les signes de la maladie à l'âge de 12 ans.Il a complété onze ans de scolarité après quoi il a dû cesser TOME 105 \u2014 JUIN 1976 MF.® , Incapacité 16% Fig.6 ses études.Il a été hospitalisé vingt fois et a subi quinze interventions chirurgicales, la première à 1'dge de 13 ans.Les mutilations de ce patient touchent les quatre membres (Fig.7).En 1973, devant l\u2019importance des lésions au niveau du pied gauche, une amputation mi-jambe a été pratiquée.Six opérations subséquentes de débridement ont été nécessaires face à une infection tenace.Ces phénomènes infectieux se sont taris lorsqu\u2019une ré- amputation a été pratiquée en terrain de sensibilité normale.À gauche, le patient présente un pied cubique de Charcot (Fig.8).Il existe une fragmentation importante des os de la cheville et du pied5.Nous prévoyons qu\u2019au niveau du membre inférieur gauche, une amputation sera éventuellement nécessaire.Actuellement son incapacité partielle permanente est de l\u2019ordre de 71%.Ces patients ont été observés entre six et dix- neuf ans pour une durée moyenne de douze ans et demi.Le tableau neurologique qu\u2019ils présentent consiste en une absence de toute forme de sensibilité cutanée au niveau des segments distaux des quatre membres.Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis.Il n\u2019existe aucune atteinte pyramidale.La motricité est normale ainsi que la sensibilité profonde consciente.Les lésions observées vont du simple œdème à l\u2019inflammation, la suppuration et la nécrose des tissus mous ainsi qu\u2019à de multiples séquestrations osseuses.883 Li B 18 Ne By: hi AF 6, Incapacité 71% Pied cubique de Charcot amputation BK.Q Fig.7 Il est très pertinent de rappeler que le seul patient ayant subi une amputation n\u2019a vu son moignon guérir que lorsqu\u2019une réamputation a été pratiquée en terrain de sensibilité normale.Chez deux de ces patients, des épisodes inflammatoires sont survenus après plusieurs mois d\u2019accalmie suite à des stress psychologiques: échec aux examens scolaires, etc.DISCUSSION Cette maladie est rare mais pour chaque cas, la consultation orthopédique est fréquente.L\u2019incapacité qui en découle est impressionnante; elle varie, dans notre série, entre 5% et 71%.Une fille dans chaque famille est atteinte; l\u2019incapacité partielle permanente chez l\u2019une est de 5% et chez l'autre de 16%.L\u2019incapacité retrouvée chez les garcons atteints, pour des périodes d\u2019évolution presque analogue, est beaucoup plus élevée.L\u2019une des filles atteintes a été hospitalisée trois fois, l\u2019autre jamais.Cette constatation associée à l\u2019incapacité minime qu\u2019elles présentent, nous porte à croire que les filles sont moins atteintes que les garçons.Malheureusement, la série n\u2019est pas statistiquement significative pour pouvoir tirer des con- 884 clusions valables à tout point de vue.Cependant, il nous semble que l\u2019activité accrue des garçons explique, au moins en partie, ce phénomène.L'intelligence de ces sujets n\u2019étant pas atteinte, plusieurs d\u2019entre eux ont poussé leurs études jusqu'à l'université.La famille F.semble avoir un milieu psychosocial moins favorable et les deux enfants atteints ont cessé leurs études précocement.Ces patients s\u2019amènent très fréquemment à la clinique externe.Deux d\u2019entre eux ont été hospitalisés au-delà de vingt fois (Tableau I).Ce handicap les a empêchés de vaquer normalement à leurs études et a occasionné la perte de plusieurs années de scolarité.L'expérience du traitement de ces patients nous a permis de tirer quelques conclusions thérapeutiques: 1° Expliquer la maladie et la faire accepter tant aux parents qu\u2019au patient.2° Assurer une surveillance régulière des extrémités de façon à initier le traitement dès l\u2019apparition des premiers symptômes.3° Le délestage du membre inférieur atteint et sa protection mécanique dès l\u2019apparition d\u2019un œdème ou d\u2019une réaction inflammatoire ont souvent permis Fig.8 \u2014 Cas n° 6: pied cubique de Charcot.L'UNION MÉDICALE DU CANADA d\u2019éviter une évolution vers la séquestration et l\u2019amputation.Nous avons utilisé trois adjuvants au traitement préventif: 1° Des gants à extrémités rugueuses permettant d\u2019améliorer la préhension des objets.2° Des bottes moulées à fermeture adhésive ont été conçues permettant, lorsque les doigts sont mutilés, une utilisation plus facile, sans lacets, et protégeant le pied contre tout point de pression excessif (Fig.9).Fig.9 \u2014 Bottines moulées à fermeture adhésive.3° Des chaises roulantes motorisées pour diminuer la mise en charge sur les pieds surtout durant les épisodes inflammatoires.Nous nous interrogeons même sur la nécessité de l\u2019utilisation de la chaise roulante en permanence jusqu\u2019à l\u2019âge adulte où la maladie semble prendre un aspect moins dramatique.Les soins à domicile sont d\u2019un grand secours et doivent être fournis par des infirmières visiteuses bien informées.Au besoin, une assistance financière devrait être obtenue étant donné les dépenses occasionnées par l'incapacité des patients.Au point de vue chirurgical, la désinfection régulière des plaies, les pansements et la séquestrectomie doivent être utilisés.La chirurgie de débridement doit être la plus économique possible tout en éliminant les tissus nettement dévitalisés.Résumé Nous avons présenté une revue sommaire du tableau clinique de la neuropathie sensitive héréditaire.La pathologie et la physiopathologie ont été revues dans l\u2019état de nos connaissances actuelles.Six membres de deux familles atteintes ont été présentés avec une étude de l\u2019aspect orthopédique essentiel ainsi que de l'incapacité secondaire aux mutilations.Le nombre impressionnant d\u2019hospitalisations (jusqu\u2019à vingt-trois), d\u2019interventions (jusqu\u2019à trente) ainsi que TOME 105 \u2014 JUIN 1976 l\u2019incapacité très élevée (jusqu\u2019à soixante et onze pourcent), conduit à une importante morbidité.Il n'existe pas d\u2019atteinte chez les parents; la notion de consanguinité a été écartée.L\u2019étude philogénétique de nos patients concorde avec les observations précédentes, à savoir qu\u2019il s\u2019agit de la neuropathie sensitive héréditaire à type IT congénitale, autosomale récessive.Les filles, dans notre série, sont moins atteintes mais le nombre de cas étudiés n\u2019est pas significatif.Enfin, les principes du traitement ont été présentés d\u2019après notre expérience avec six patients.Summary The clinical profile of hereditary sensory neuropathy and the physiopathological basis of this disease have been discussed.Six cases in two different families were studied stressing the orthopaedic aspect of the problem and the permanent disabilities secondary to the extremities mutilations.Frequent hospitalisations (up to twenty-three in one subject), numerous operations (up to thirty in one case) and a high percentage of incapacity (up to seventy-one percent) indicates a serious morbidity.Parents in both families are normal individuals without evidence of co- sanguinity.Philogenetic study of our patients indicates we are dealing with type II congenital, recessive autosomal, hereditary sensory neuropathy.Females, though statistically in small number, were less mutilated.Our experience with these six cases has led to certain general principles of treatment.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient Louise St-Germain et Ginette Raby, secrétaires du département dorthopédie, pour la typographie de ce manuscrit.Également tous nos remerciements à Mlle Hélène Roussel, illustratrice médicale et à M.Ferdinand Clark, photographe médical, pour l\u2019iconographie.BIBLIOGRAPHIE 1.Denny-Brown, D.: Hereditary Sensory Radicular Neuropathy.J.Neurol.Neurosurg.Psychiat., 14: 237-252, 1951.2.Dyck, P.J.: Histologic measurements and fine structure of biopsied sural nerve: normal and in peroneal muscular atrophy and congenital sensory neuropathy.Mayo Clinic Proc., 41: 742-774, 1966.3.Guide to the evaluation of permanent impairment.American Medical Association, 1971.4.Kondo, K.et Horikawa, Y.: Genetic Heterogeneity of Hereditary Sensory Neuropathy.Arch.Neurol, 30: 336-337 (avril), 1974.5.Lelièvre, J.: Pathologie du pied.Masson et Cie, 256-274, 1967.6.Loche, D., Binnert, D.et Ballivet, J.: Maladie familiale avec acropathie ulcéro-mutilante syndrome pyramidal et débilité.Journal de Médecine de Lyon, 925-935 (avril), 1970.7.Ohta, M., Ellefson, R.D., Lambert, E.H.et Dyck, P.J.: Hereditary Sensory Neuropathy, Type FH.Arch.Neurol., 29: 23-37 (juillet), 1973.8.Swanson, A.G., Buchan, G.C.et Alvord, E.C., Jr.: Anatomic changes in congenital insensitivity to pain.Absence of small primary sensory neurons in ganglia roots and Lissauer\u2019s tract.Arch.Neurol, 12: 12-18, 1965.9.Turkington, RW.et Stiefel, J W.Sensory Radicular Neuro- pathy.Arch, Neurol., 12: 19-24 (janvier), 1965.10.Van Bogaert, L.: L\u2019Acropathie ulcéro-mutilante.Rev.Lyonnaise de Méd., 5-29 (novembre), 1964.11, Whitaker, J.N., Falchuck, Z.M., Engel, W.K.,, Blsese, R.M.et Strober, W.: Hereditary Sensory Neuropathy.Arch.Neurol.30: 359-371 (mai), 1974.885 DÉPISTAGE DE LA SCOLIOSE EN MILIEU SCOLAIRE ÉTUDE FAITE SUR 14,886 RADIOGRAPHIES Morris DUHAIME !, Benoît POITRAS ?et Jacques ARCHAMBAULT 3 Le dépistage de la scoliose en milieu scolaire fait maintenant partie intégrante du traitement moderne de la scoliose.En effet, l\u2019éventail des traitements de la scoliose nous permet de prévenir la progression des courbures vers des déformations sévères.Par exemple, une courbure de 20° chez une fillette de 10 ans, si ignorée, pourra progresser vers une courbure grave avec implication chirurgicale.Cette même courbure, si dépistée précocement, pourra être protégée et maintenue dans des limites acceptables par des moyens orthopédiques (v.g.corset de Milwaukee).MATÉRIEL ET MÉTHODES L\u2019Unité mobile du ministère des Affaires sociales a effectué des radiographies dans les écoles secondaires de la Commission des écoles catholiques de Montréal.Notre étude s\u2019est limitée aux 14,886 étudiants de Secondaire III dont l\u2019âge moyen est d\u2019environ 14 ans.L\u2019étude a été pratiquée avec des radiographies de 70 mm dont la première lecture fut faite par les radiologistes du ministère à Montréal et les mêmes films furent revus par les radiologistes pédiatriques de l\u2019hôpital Sainte-Justine.Le nombre de pathologies soupçonnées ici nous apparaît beaucoup plus important que celui retrouvé au cours de la campagne de dépistage des années antérieures (cf Tableau I).RESULTATS Au total 164 scolioses ont été dépistées.Un des auteurs a revu 108 de ces patients pour examen clinique et radiologique complémentaire.Les 56 autres patients étaient déja traités ou s\u2019étaient dirigés dans d\u2019autres centres.100 des 108 patients ignoraient la présence d\u2019une déformation au niveau de leur rachis.Dans cette étude, l\u2019incidence de la scoliose chez les 14,886 étudiants était de 1.1%.Le sexe féminin ! Professeur adjoint, Université de Montréal.Chef du service d\u2019orthopédie, hôpital Sainte-Justine.2 Membre actif du service d'orthopédie, hôpital Sainte- Justine.3 Résident IV en orthopédie, cours postuniversitaire d'orthopédie Edouard Samson.886 TABLEAU I PATHOLOGIES RADIOLOGIQUES DÉPISTÉES A \u2014 Masse pulmonaire Calcifications 89 Images suspectes 26 Nodules 19 Infiltrations 8 Azygos 6 Opacités 3 Cicatrices 3 Douteux 46 B \u2014 Cardiopathies 49 C \u2014 Anomalies osseuses (côtes, sternum) 28 D \u2014 Anomalies tissus mous 4 E \u2014 Scolioses 164 Total 445 est prédominant dans 83% des cas.Tous les genres de courbures ont été retrouvés mais la scoliose à convexité dorsale droite fut le plus fréquemment rencontrée.La très grande majorité des scolioses était d\u2019origine idiopathique.Sur les 108 cas étudiés, une seule courbure était d\u2019origine congénitale (hé- mivertèbre).L\u2019angulation des scolioses se situait entre 6 et 63° avec une moyenne de 22°.56 des 108 patients présentaient une scoliose de 20° ou plus (51.8%).8 des 108 patientes avaient une scoliose de 40° ou plus (7.4%).En général, une scoliose de 0 a 20°, chez un enfant en croissance doit être observée par des visites de contrôle.Une courbure de 20 à 40° chez un enfant dont la maturité osseuse n\u2019est pas complète nécessite un traitement orthopédique pour la protéger ct la maintenir dans des limites acceptables (corset de Milwaukee ou une traction vertébrale de nuit type Cotrel).Au-delà de 40°, le traitement chirurgical est envisagé.De nos 108 malades, 36 ont reçu leur congé dès la première visite car leur scoliose était minime ct ils avaient atteint la maturité osseuse.60 de ces patients présentaient une scoliose plus importante et leur maturité osseuse étant moins avancée, une période d'observation, c\u2019est-à-dire des visites de contrôle, a été recommandée.7 patients ont nécessité d\u2019emblée un traitement orthopédique et enfin 5 autres étaient des candidats à la chirurgie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA DISCUSSION L\u2019incidence de la scoliose chez une population générale varie selon les études.Niebauer (1949) en Californie trouva une incidence de scoliose de 0.25% chez une population générale.Shands et coll.remarquèrent une incidence de 1.9% sur 50,000 radiographies prises au sein d\u2019une population adulte de l\u2019état de Delaware.Enfin, Drachmann au Danemark trouva une incidence de 1.3% sur 28,000 écoliers.Notre étude indique une incidence comparable à celle de la littérature.L\u2019incidence démontre une prédominance féminine également comparable à l\u2019incidence de la scoliose idiopathique généralement reconnue.L\u2019étiologie dans notre étude, soit 107 scolioses idiopathiques sur les 108 patients, est nettement plus élevée que l\u2019incidence généralement retrouvée qui est d\u2019environ 70%.Ce phénomène est facilement explicable car la scoliose d\u2019origine autre qu\u2019idiopathique est habituellement diagnostiquée avant l\u2019âge de 14 ans.Il est à noter dans cette étude que 12 des 108 patients se sont présentés à la clinique des scolioses avec une courbure d\u2019une importance telle qu\u2019elles ont nécessité un traitement orthopédique ou chirurgical immédiat.Chez les 60 malades sous observation, un certain nombre progresseront au point de nécessiter un traitement orthopédique, voir même chirurgical.À notre point de vue, il est quand même préférable de subir un traitement orthopédique plutôt qu\u2019une chirurgie majeure avec immobilisation plâtrée pour une période de 8 mois.Nous croyons enfin qu\u2019une médecine préventive peut être pratiquée avec cette catégorie de malades par une méthode assez simple de dépistage en milieu scolaire, cette mé- TOME 105 \u2014 JUIN 1976 thode n\u2019étant pas forcément une étude radiologique pour tous les enfants.Un examen clinique fait par une infirmière spécialisée à l\u2019école suffira à noter les déformations perceptibles du rachis, et l\u2019âge idéal pour commencer ce dépistage serait à 8 ou 9 ans.TABLEAU II TRAITEMENTS \u2014 Congé 36 \u2014 Observation 60 \u2014 Corset type Milwaukee 3 \u2014 Traction vertébrale nocturne de Cotrel 4 \u2014 Arthrodèse de Harrington 2 \u2014 Chirurgie envisagée 2 \u2014 Chirurgie refusée 1 Total 108 2 2 Résumé Le dépistage de la scoliose en milieu scolaire a été fait à partir de 14,886 radiographies.164 scolioses ont été trouvées et 108 patients ont été vus par l\u2019un des auteurs.72 des patients examinés avaient une scoliose avec implication clinique.Le traitement initial de ces patients a été présenté, et l\u2019importance d\u2019un dépistage systématique en milieu scolaire a été souligné.Summary A school screening program for scoliosis on 14,886 X-rays is presented.164 scoliosis have been detected.108 patients were personally examined and of these, 72 had scoliosis with clinical implications.The importance of systematic school screening program is stressed.BIBLIOGRAPHIE 1.Shands, A.R.et Eisberg, H.B.: The incidence of Scoliosis in the State of Delaware.Journal Bone and Joint Surgery, Vol.37A: p.1243-1249, No 6, décembre 1955.887 hp i R: à AMBULATION PRÉCOCE POSTOPÉRATOIRE DANS LE TRAITEMENT DE LA SCOLIOSE GÉNÉTIQUE | \u2014 TECHNIQUE D'APPLICATION DE LA CONTENTION PLÂTRÉE Pierre R.DUPUIS, F.R.C.S.(C) * INTRODUCTION La période de décubitus postchirurgicale dans le traitement de la scoliose génétique a fait depuis 20 ans les frais d\u2019une polémique continuelle.Certains comme Cobb ! ont préconisé un décubitus de neuf mois.La majorité > 3 * ont suggéré un décubitus entre trois et six mois.Risser et Norquist 5, dès 1958, préconisent une ambulation très précoce avec une contention plâtrée spécialement confectionnée.Cependant, personne, jusqu\u2019à il y a quelques années, a pu, avec succès, faire la duplication des résultats de ces auteurs.Au début des années 60 le professeur Y.Cotrel a émis des résultats très intéressants avec sa technique E.D.F.Leider, Moe et Winter en 1973 ¢ produisent les résultats obtenus avec le mariage des techniques de Risser et de Cotrel.Ils rapportent 5,0 degrés de perte de correction moyenne avec recul moyen de dix-neuf mois.Plus récemment, (1975) Mir et coll.7, utilisant une technique similaire, et avec un recul moyen de vingt-huit mois, obtinrent une perte de correction moyenne pour toutes les courbures de 10,2 degrés.Avec ces résultats fort encourageants, la preuve a été faite qu\u2019une ambulation précoce avec perte de correction minimale est possible.Les principes de technique que nous employons dans la confection de nos contentions plâtrées postopératoires à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur de Cartierville sont comparables à ceux énoncés par Leider, Moe et Winter \u201d.La technique d\u2019application a été modifiée par l\u2019auteur et elle subit tous les mois des améliorations mineures techniques pour simplifier la confection ou accélérer le temps d\u2019application.TECHNIQUE D'APPLICATION Les clefs du succès dans l\u2019application de la contention plâtrée postopératoire sont) a) une connaissance approfondie des techniques de Risser et Cotrel * Professeur adjoint de clinique, département de chirurgie, Université de Montréal.Chirurgien en charge, clinique de la scoliose, hôpital du Sacré-Cœur de Cartiervielle.Toute demande de tirés à part doit être adressée: 241 ouest, rue Fleury, Montréal, P.Q., Canada H3L 1V2.888 ainsi que des principes régissant la confection de l\u2019orthèse de Milwaukee; b) une technique méticuleuse poussée à l\u2019extrême, n\u2019acceptant que la perfection dans l\u2019exécution; c) les facilités matérielles nécessaires, un technicien en plâtre connaissant la technique, le cadre de Cotrel ou celui de Risser modifié.Le Tableau I donne la liste du matériel nécessaire tel qu\u2019employé à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur de Cartier- ville.TABLEAU 1 MATERIEL a) Cadre de Cotrel ou Risser modifié b) 2 panneaux plâtrés prétaillés 24\u201d x 36\u201d c) 2 rouleaux plâtrés 6\u201d x 5 verges d) 2 rouleaux plâtrés 4\u201d x 5 verges e) 2 panneaux plâtrés 4\u201d x 24\u201d f) 2 rouleaux de mousseline 6\u201d x 3 verges g) ! appareil jetable de traction cervicale h) 1 feutre précoupé (pièce pelvienne) i) Stockinette 6\u201d de large i} Acide borique 1% La tête, le torse, l\u2019abdomen ainsi que le bassin du patient sont recouverts d'une double épaisseur de « stockinette » et celui-ci est transporté sur le centre du cadre orthopédique (Fig.1).Les hanches Fig.1 du patient sont fléchies à environ 30 à 40 degrés et les jambes sont appuyées sur un support.Le but de L'UNION MÉDICALE DU CANADA cette manœuvre est de faire la flexion antérieure plâtrés majeurs (Fig.3) sont ensuite déposés sur le du bassin de façon à maintenir la colonne lombaire patient de façon à épouser intimement ses formes.pe en flexion.Ils sont maintenus en place à l\u2019aide de deux rou- 7 Une traction cervicale d\u2019environ 20 à 25 livres leaux plâtrés (Fig.2C).E: est faite et contrebalancée par une traction pelvien- La pièce cervicale est ensuite confectionnée avec 1 ne par sangles croisées (Fig.2A).La sangle cen- soin à l\u2019aide des rouleaux plâtrés 4\u201d x 5 verges trale est alors relâchée complètement.La pièce en prenant comme point de repère la base de l\u2019oc- pelvienne feutrée est alors posée et maintenue en ciput et l\u2019angle inférieur du maxillaire (Fig.4).La place à l\u2019aide de diachylon (Fig.2B).Une épais- sangle de dérotation thoracique et/ou le point d\u2019ap- seur simple ouatée peut être alors placée, exceptant pui lombaire sont établis avant que ne commence la région pelvienne.Avec l\u2019expérience, cette épais- la consolidation du plâtre (Fig.5).Il est à noter seur ouatée peut être éliminée.Les deux panneaux que le modelage du plâtre est particulièrement cri- Fig.2-A, 2-B, 2-C 3 tique a la région cervicale et a la région pelvienne, plus particulièrement au niveau de l\u2019angle de taille.À Lorsque le plâtre est complètement consolidé, il Kk est découpé de fagon a bien dégager le thorax et i: les seins, a permettre de déposer la main a la nuque, i a permettre une flexion des hanches de plus de 90 E degrés tout en gardant le bassin en flexion anté- Ë rieure.Deux bandes plâtrées (4\u201d X 24\u201d) sont en- ve Panneau Panneau postérieur | Fig.3 TOME 105 \u2014 JUIN 1976 890 ON 7 \u201ci 7 green 4 D) i roi eee BE i i i._ a\u201d 7% \u20ac NY Fig.6 Fig.§ me 7 Rk 7 a = 7 a 2 a A) > L'UNION MÉDICALE DU CANADA suite déposées à la région pelvienne de façon à solidifier cette région qui a une propension au bris.Le plâtre est ensuite bordé et la patiente est assise durant 30 à 60 minutes alors qu\u2019un film en station debout est pris (Fig.6).L\u2019adjonction d\u2019acide borique 1% à l\u2019eau de trempage (500 cc par 4 gallons) retardera la consolidation du plâtre d\u2019environ sept à dix minutes et permettra au néophyte de profiter d\u2019un laps de temps de confection/consolidation d\u2019environ 12 à 15 minutes.L\u2019eau de trempage sera de préférence très froide.Avec la pratique un temps de confection moyen d\u2019environ 55 à 60 minutes est possible.CONCLUSION La technique de Risser-Cotrel s\u2019avère une technique efficace.Cependant elle demande beaucoup de minutie dans son application, mais les résultats obtenus, alors que le patient est levé au dixième jour postopératoire, sont extrêmement encourageants.Nous vous ferons part de ces résultats dans la deuxième partie de cette communication.Résumé L\u2019auteur fait part de la modification de la technique de Risser-Cotrel dans la confection des contentions plâtrées postopératoires de la chirurgie de la scoliose génétique.Il énumère les modifications personnelles qu\u2019il a apportées à cette technique pour faciliter et accélérer la confection.Summary The author describes the Risser-Cotrel technique for postoperative casting in genetic scoliosis.He also describes the personal modification of the technique which facilitates and accelerates the time of confection.BIBLIOGRAPHIE 1.Cobb, J.R.: Outline for the Study of Scoliosis.Instructional course lectures A.A.0., 35: 261.2.Goldstein, L.A.: Surgical Management of Scoliosis.J.Bone and Joint Surg., 48-A: 167-196, janvier 1966.3.Goldstein, L.A.: Treatment of Idiopathic Scoliosis by Harrington Instrumentation and fusion with Fresh Autogenous Iliac Bone Grafts.Results in Eighty Patients.J.Bone and Joint Surg., 51-A: 209-222, mars 1969.4.Nachemson, Alf.et Elfstrôm, Gôsta: Intravital Wireless Telemetry of Axial Forces in Harrington distraction Rods in Patients with Idiopathic Scoliosis.J.Bone and Joint Surg.53-A: 445-465, avril 1971.5.Risser, J.C.et Norquist, D.M.: A Follow-up Study of the Treatment of Scoliosis.J.Bone and Joint Surg., 40-A: 555-569, juin 1958.6.Leider, LL.Jr, Moe, J.H.et Winter, R.B.: Early Ambulation after the Surgical Treatment of Idiopathic Scoliosis.J.Bone and Joint Surg., 55-A: 1003-1015, juillet 1973.7.Mir, S.R., Cole, J.R., Lardone, J.et Levine, D.B.: Early Ambulation following Spinal Fusion and Harrington Instrumentation in Idiopathic Scoliosis.Clin.Orthop., 110: 54-62, juillet-août 1975.LA VOIE D'ABORD POSTÉRIEURE DANS L'ARTHROPLASTIE PAR PROTHESE TOTALE DE LA HANCHE Sylvain HARVEY Charnley est vraiment le chirurgien qui a popularisé l\u2019ostéotomie du grand trochanter pour insertion d\u2019une prothèse totale de la hanche.I] favorise cette voie d\u2019abord pour deux (2) raisons principales: 1) meilleure exposition du cotyle 2) amélioration de la biomécanique de la hanche.Charnley prétend que la validité de cette amélioration de la mécanique de la hanche repose sur des données théoriques: déplacer l\u2019insertion des abducteurs 1 cm latéralement et déplacer du côté interne l\u2019axe de rotation peuvent produire d\u2019importants changements aux moments produits au niveau de l\u2019articulation, réduisant ainsi la pression au niveau de la cupule insérée.En fait, l\u2019étude de la biomécanique de la hanche démontre que le déplacement latéral du grand tro- 1 Chirurgien orthopédiste à l'hôpital Maisonneuve-Ro- semont.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 chanter n\u2019a aucune influence sur la pression au niveau de la cupule insérée lors de la mise en charge (Fig.1).Le moment à l\u2019axe de rotation est le produit des deux (2) facteurs suivants: l\u2019amplitude du vecteur (W) produit par le poids du corps multipliée par la distance (b) qui sépare ce vecteur (W) de l\u2019axe de rotation.En position normale, le vecteur A représentant la contraction des abducteurs multiplié par la distance (d) qui le sépare du centre de rotation égale le moment produit au niveau de l\u2019axe de rotation.En position ostéotomisée, si la distance du vecteur À à l\u2019axe de rotation est augmentée, c\u2019est l\u2019amplitude du vecteur A ! et non le moment produit à l\u2019axe de rotation qui est diminuée.Muëller considère que l\u2019ostéotomie du grand trochanter n\u2019est pas justifiée et préfère utiliser la voie d\u2019abord antérieure pour les raisons suivantes: diminution du temps opératoire et par le fait même des risques d\u2019infection, réduction des pertes sanguines, 891 ] Fig.1 réhabilitation précoce et rapide, temps d\u2019hospitalisation plus court, absence des complications de Postéotomie du grand trochanter (pseudarthrose, bursite, bris de fil métallique).Les principaux désavantages de la voie d\u2019abord antérieure sont la section substantielle du petit fessier pour obtenir une exposition adéquate et la dénervation fréquente d\u2019un abducteur important, le muscle tenseur du fascia lata.Tous les auteurs insistent sur la nécessité de préserver le mécanisme d\u2019abduction de la hanche, lequel comprend une partie profonde, formée du petit fessier et du moyen fessier et une partie superficielle formée par les fibres antérieures du grand fessier et le muscle tenseur du fascia lata.Ce mécanisme superficiel est souvent négligé.Pourtant, Charnley mentionne l\u2019importance de ce harnais de la hanche.Henry le nomme \u201cPelvic Deltoid\u201d (Fig.2).Nous avons préféré la voie d\u2019abord postérieure (type Moore) parce qu\u2019elle est rapide et respecte totalement les mécanismes d\u2019abduction profond et superficiel de la hanche ainsi que leur innervation.MATÉRIEL ET MÉTHODE À l'hôpital Maisonneuve, depuis novembre 1972, les arthroplasties totales de la hanche sont faites selon un protocole prospectif.L'évaluation fonctionnelle de la hanche est faite à l'admission selon la méthode de Harris et mise au dossier.Nous utilisons la voie d'abord postérieure décrite par Moore 892 ILIOTIBIAL TRACT ( UPPER PART) GLUTEUS MAXIMUS TENSOR FASCIAE ILIOTIBIAL TRACT Fig.2 sous antibiothérapie prophylactique.Les patients sont anticoagulés en période postopératoire.La réhabilitation consiste à asscoir le patient le lendemain de l'opération.La mise en charge est progressive, sans restriction, se servant de la douleur et de l\u2019état général comme critères.Habituellement, la mise en charge partielle à l\u2019aide de la marchette s'effectue dès le 3° ou 4\" jour postopératoire.Le patient est revu à un mois, trois mois et ensuite à tous les six mois pour une évaluation fonctionnelle et une radiographie de la hanche.Quarante-huit (48) arthroplasties totales ont été faites de novembre 1972 à mai 1975, mais l'évaluation a été impossible dans 6 cas de sorte que l'étude L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU I RÉPARTITION DES CAS SELON L\u2019ÂGE ET LE SEXE Hommes Femmes Total Moins de 50 ans 8 6 14 51 à 60 ans 5 5 10 61 à 70 ans 5 5 10 71 à 80 ans 3 5 8 Total 21 21 42 porte sur quarante-deux (42) cas.L'intervention a été bilatérale dans deux cas.TABLEAU II REPARTITION DES CAS SELON LA PATHOLOGIE 1 \u2014 M.dégénérative 36 Arthrose primaire 21 Arthrose secondaire post-traumatique 10 Autre 5 II \u2014 M.inflammatoire 6 A.rhumatoïde 5 spondylite 1 42 Dans quinze (15) cas, une intervention antérieure a compliqué la technique, incluant ostéotomie, en- clouage, prothèse de la tête fémorale, prothèse de ring.Le \u201cfollow up\u201d varie entre six mois et vingt-six mois pour une moyenne de dix-sept mois.RÉSULTATS La durée moyenne de l\u2019intervention, y compris la préparation du patient et la mise en place du pansement, a été de 125 minutes.Les pertes sanguines, estimées à une moyenne de 645 cc, ont nécessité des transfusions moyennes de 342 cc.Dix-sept (17) patients n\u2019ont pas nécessité de transfusions au cours de l\u2019intervention.La durée moyenne d\u2019hospitalisation postopératoire a été de onze jours.TABLEAU III EVALUATION FONCTIONNELLE (HARRIS) Points Cas préop.Cas postop.90-100 28 80-89 6 70-79 2 6 60-69 3 2 50-59 12 40-49 10 30-39 11 20-29 3 10-19 0-9 1 42 42 TOME 105 \u2014 JUIN 1976 ÉVALUATION FONCTIONNELLE (HARRIS) Points Moyenne préop.45.7 Moyenne postop.88.6 Amélioration 42.8 Le Tableau 111 exprime les résultats obtenus selon la méthode d\u2019évaluation fonctionnelle décrite par Harris.On note une amélioration importante dans tous les cas, et les résultats sont excellents dans 90% des cas, c\u2019est-à-dire que les patients ont une hanche indolore, une démarche normale et un mouvement qui ne limite pas la fonction.INCIDENCE DES COMPLICATIONS SUR 42 CAS Myosite ossifiante Luxation postérieure Hématome Thrombo-phlébite Rétention urinaire \u2014 Ne =m VD Sur les 42 cas, une prothèse s\u2019est luxée le lendemain de l\u2019opération.Elle a été réduite sous anesthésie générale, et ceci n\u2019a pas influencé le résultat final.Nous avons révisé la technique opératoire, la position de la coupe et de la prothèse fémorale, sans mettre en évidence la raison de cette complication.DISCUSSION Dans l\u2019approche postérieure en position latérale, il est impossible d\u2019évaluer la position exacte du bassin, de sorte que l\u2019insertion de la coupe dans une position d\u2019antéversion définie est difficile.Dans les cas où l\u2019anatomie de la hanche n\u2019est pas trop perturbée, la coupe est placée de façon à ce que les rebords antérieur et postérieur épousent les rebords du cotyle.Lorsque l\u2019anatomie de la hanche est perturbée d\u2019une façon telle que les rebords du cotyle ne peuvent servir de guide pour la position de la coupe, une broche de K est introduite dans le bassin, supérieur au cotyle, avant l\u2019opération lorsque la position exacte du bassin est connue.Cette broche sert de guide pendant l\u2019opération.L\u2019antéversion moyenne de la coupe dans les 42 cas est de 11 degrés.Cette antéversion importante explique probablement en partie la moyenne de flexion de la hanche qui est de 97 degrés.La position de la cupule a été définie en mesurant le petit axe de l\u2019ellipse tracée par le fil métallique de la cupule sur la radiographie antéro-postérieure (Fig.3a).1 mm correspond à 1 degré d\u2019ante ou de posté- ro-version.La position d\u2019ante ou de postéro-version est identifiée sur le latéral vrai (Fig.3b).893 Fig 3-A Fig.3-B La compilation des tests de Trendelembourg faits selon la méthode d\u2019évaluation fonctionnelle de Harris démontre qu\u2019il y a un seul cas de Trendelem- bourg positif dans les 42 cas.À cause de l\u2019ambi- guité qui existe à ce sujet si on compare les approches avec ou sans ostéotomie du grand trochanter, une étude dynamique de I'abduction avec résistance aurait dû être faite.Nous avons ajouté cette évaluation à notre protocole.Une attention particulière a été portée à l\u2019amplitude du mouvement en extension et en rotation externe de la hanche.En effet, la voie d\u2019abord posté- 894 rieure laisse intacte la capsule antérieure, favorisant ainsi la possibilité de contracture en flexion et rotation interne.Dans les 42 cas, l\u2019extension est complete 37 fois, améliorée par rapport à l'extension préopératoire dans tous les cas.La rotation externe postopératoire est de 14 degrés en moyenne, augmentée par rapport à la rotation externe preopéra- toire dans tous les cas.L'exposition du cotyle a été adéquate dans tous les cas et aucune ostéotomie du grand trochanter n\u2019a été nécessaire.Cependant, nous considérons que dans certaines affections pathologiques où l\u2019anatomie de la hanche est modifiée de façon telle que le mécanisme d\u2019abduction n\u2019est plus efficace, une ostéotomie du grand trochanter est indiquée pour rétablir un mécanisme d\u2019abduction efficace.De cette façon, l\u2019ostéotomie du grand trochanter n\u2019est pas considérée comme une voie d\u2019abord, mais comme une opération en elle-même avec ses propres indications.(Ex.luxation congénitale de la hanche).Depuis deux à trois ans beaucoup d\u2019auteurs essaient d'éviter l\u2019ostéotomie du grand trochanter pour insérer une prothèse totale de la hanche.Deux facteurs expliquent cette tendance: d\u2019une part, l\u2019expérience des complications de l\u2019ostéotomie, d\u2019autre part, l\u2019évolution naturelle du développement de cette nouvelle technique: au début, l\u2019état imprécis d\u2019une telle technique exigeait une exposition large et elle n\u2019était employée que dans des cas où la pathologie de la hanche était très avancée, l'anatomie très perturbée.La technique et les indications s\u2019étant précisées, la voie d\u2019abord postérieure se révèle adéquate dans la plupart des cas.Résumé L\u2019ostéotomie du grand trochanter n\u2019est pas justifiée pour l\u2019insertion de la majorité des prothèses totales.L'approche postérieure est plus rapide, respecte mieux les mécanismes d\u2019abduction de la hanche et procure une exposition adéquate dans la plupart des cas.De plus, la réhabilitation est plus rapide.Summary The different approaches to the hip joint for prosthetic replacement are discussed.A prospective study of 48 consecutive total artroplasties through the posterior approach is reported.The functional evaluation of the hip described by Harris was used.The advantages and disadvantages of the posterior approach are discussed.NOTE \u2014 Les Figures 3-A et 3-B sont reproduites avec la permission de l'auteur et de l'éditeur Henry A.K.\u2014Ex- tensive Exposure.BIBLIOGRAPHIE 1.Blaimont, P., Dieu, N.et Baillon, J.M.: Considérations à propos des voies d\u2019accès pour arthroplastie de la hanche.Acta Orthopaedica Belgica, 39: page 649, 1973.L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2.Charnley, J.: Total Hip Replacement by Replacement by Low Friction Arthroplasty.Clin.Orthop., 72: p.7, 1970.3.Harris, W H.: Traumatic Arthritis of the Hip after Dislocation and Acetabular Fractures: Treatment by Mold Arthroplasty.An end result study using a new Method of Results Evaluation.J.Bone Joint Surg., 51A: p.737, 1969.4.Harris, W.H.: A New Approach to Total Hip Replacement Without Osteotomy of the Greater Trochanter.Clin.Orth.op., 106: p.19, 1975.5.Lemaire, P., Mommens, J.P.et Humblet, P.: Le problème de la fixation du trochanter dans l\u2019arthroplastie totale de la hanche par voie externe.Acta Orthopaedica Belgica, 39: p.664, 1973.6.Mallory, Thomas H.: Total Hip Replacement With and Without Trochanteric Osteotomy.Clin.Orthop., 103: p.133, 1974.7.Thompson, Roby C.Jr et Culver, James E.: The Role of Trochanteric Osteotomy in Total Hip Replacement.Clin.Orthop., 106: p.102, 1975.8.Weaver, James K.: Total Hip Replacement, A comparison between the Transtrochanteric and Posterior Surgical Approaches.Clin.Orthop., 112: p.201, octobre 1975.I tu 175 PROTHÈSES TOTALES DE LA HANCHE À L'HÔTEL-DIEU DE MONTRÉAL : UNE ANALYSE DES COMPLICATIONS André DEROME ! et Derek YOUNGE ?4 INTRODUCTION Lefficacité de la prothése totale de la hanche chez des malades atteints d\u2019affections diverses est maintenant bien établie.La douleur, symptôme principal qui amène les patients à la consultation, est soulagée dans environ 90% des cas.La fonction est également améliorée dans une proportion très élevée.Cependant, il s\u2019agit d\u2019une intervention majeure dont les complications ne sont pas rares et qui ont parfois des conséquences graves.Le but de cette étude est d\u2019analyser les complications survenues à la suite de l\u2019utilisation de cette intervention dans le Service d\u2019Orthopédie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.MATÉRIEL ET MÉTHODES De 1969 jusqu\u2019à la fin de 1974, 175 interventions de ce genre ont été pratiquées pour causes diverses à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal par trois chirurgiens.De ce nombre, les 95 premières interventions faites chez 84 patients de 1969 à 1973 ont été retenues pour des fins d\u2019étude à recul suffisant.Deux patients sont décédés de causes non associées à l\u2019intervention, douze n\u2019ont pas été retracés, sept ont refusé de revenir pour réévaluation.En définitive, 63 patients ayant subi en tout 79 arthro- plasties ont été revus, examinés et radiographiés.Cependant, dans notre analyse des complications, nous avons inclu les complications connues chez ceux qui n\u2019ont pas été revus.Il y a lieu de dire 1 André Derome, M.D., F.R.C.S.(C), professeur agrégé, département de chirurgie, Université de Montréal, chef du service d'orthopédie, Hôtel-Dieu de Montréal.2 Derek Younge, M.D., résident, service d\u2019orthopédie, Hôtel-Dieu de Montréal.Toute demande de tirés à part doit être adressée au: docteur André Derome, suite 203, 3875, rue St-Urbain, Montréal.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 enfin que toutes les complications majeures ont été approfondies .DIAGNOSTICS PRÉOPÉRATOIRES Le Tableau I donne une idée des indications opératoires chez nos patients, 15 des 79 interventions, TABLEAU 1 INDICATIONS OPERATOIRES Coxarthrose primaire 35 Révision d\u2019arthroplastie antérieure 15 (cupule, ostéotomie, prothése de Moore, opération de Voss) Arthrite rhumatoide 1 wn Arthrose post-traumatique 8 Postinfection (arthrite septique) 2 Luxation congénitale 2 Dysplasie congénitale 1 Spondylite ankylosante 1 Total 79 ou 19%, consistaient en des révisions de chirurgie antérieure.Technique La plupart des cas ont été abordés par une approche antéro-latérale de « Watson-Jones » avec une incision curviligne de Müeller; il n\u2019y a pas eu d\u2019ostéotomie du grand trochanter, sauf dans quelques cas faits au début de la série; par la suite, cette technique fut réservée pour les cas où une endo- prothèse devait être réséquée ou dans les cas d\u2019ostéotomie faite antérieurement.Dans la plupart des cas, la prothèse utilisée fut celle de Charnley-Muller, mais, au début, deux prothèses de McKee-Farrar, une de Duparc et six de type Brunswick furent installées.895 Recul (follow-up) Le « follow-up » moyen a été de 24.6 mois, avec un minimum de six mois et un maximum de quatre ans.Complications Nous avons divisé les complications en deux catégories: les mineures et les majeures.Nous discuterons brièvement des complications mineures pour étudier par la suite, plus en détail, les complications majeures, ce qui est le but de notre étude.TABLEAU II COMPLICATIONS IMPORTANTES Complications Nombre de cas Thrombophlébite profonde Infection profonde Luxation Subluxation Descellement Fracture de la diaphyse Paralysie Déformation excessive en flexion Douleur inexpliquée \u2014 5 less a LL Total Complications mineures Nous avons eu un cas de réaction transfusionnelle de type allergique dans la période postopératoire, qui a régressé avec la cessation de l\u2019administration de sang.Il y a eu quatre hématomes locaux qui se sont déclarés en période postopératoire, tous se sont résorbés ou ont été évacués sans incident.Nous avons relevé quatre infections superficielles au fascia lata; toutes les quatre ont régressé sans aucune séquelle.Nous avons eu un cas de pseudarthrose du grand trochanter.Le grand trochanter s\u2019est détaché à la période postopératoire chez une patiente, et celle-ci à refusé la révision.La boiterie qu\u2019elle conserve est cependant modérée, car la fusion fibreuse a permis l\u2019action du moyen fessier sur un trochanter suffisamment stable.Complications majeures Il y a lieu d\u2019abord de dire que nous n\u2019avons pas eu de fatalité opératoire non plus que d\u2019embolie pulmonaire dans cette série.Cependant, nous avons cu 16 complications, classées comme majeures, chez 14 patients.Nous devons ajouter cependant que 25% de ces complications se sont produites 896 chez des cas déjà opérés antérieurement.Avant même de discuter de ces cas nous voyons I'importance d\u2019un choix judicieux des candidats à la chirurgie.DISCUSSION DES COMPLICATIONS Thrombophlébite profonde : 1 cas Une patiente a fait une thrombophlébite profonde de la veine fémorale du côté opéré.Elle fut traitée aux anticoagulants, mais à part une seule récidive des symptômes: depuis, elle n\u2019a pas eu de séquelles.La thrombophlébite reste un problème sérieux dans la chirurgie de la hanche, et en particulier, dans la chirurgie de remplacement.Il est en effet prouvé aujourd\u2019hui, que dans bien des cas de chirurgie de remplacement de la hanche, il existe des thrombophlébites des vaisseaux iliaques.Mais tous les cas ne se manifestent pas cliniquement.Les dangers d\u2019embolie pulmonaire sont donc élevés; c\u2019est pourquoi certains auteurs préconisent l\u2019usage d\u2019anticoagulants à titre prophylactique.Les dangers d\u2019hématomes profonds dans une chirurgie où l\u2019hémostase absolue est impossible, nous ont, jusqu\u2019à ce jour, obligés à nous abstenir de cette méthode d\u2019anticoa- gulothérapie.Infections profondes Parmi les deux infections profondes rencontrées, un des cas était un cas de révision.Tous deux ont fini par l\u2019exérèse de la prothèse pour donner une arthroplastie, type « Girdlestone ».Le premier cas a été exploré deux mois après l'intervention initiale.Il y avait du pus stérile, mais pas de descellement.Malgré l\u2019installation d\u2019un système d\u2019irrigation fermée et l\u2019antibiothérapie massive, nous avons dû procéder à l\u2019enlèvement du matériel de prothèse au bout de deux mois, à cause d\u2019un drainage persistant.L'autre cas a été exploré cinq mois après l\u2019arthro- plastie.L\u2019exploration a été négative et on a refermé.Les cultures étaient négatives, mais la patiente s\u2019est représentée, un mois plus tard, avec un abcès local.En définitive, les deux cas se sont avérés des cas d'infection à staphylocoque doré qui se sont taris après l\u2019exérèse des prothèses.Le problème de l'infection reste, avec les embolies, l\u2019une des deux plus graves complications de la chirurgie de remplacement total.En plus des précautions habituelles inhérentes à la chirurgie orthopédique, nous avons instauré, depuis ces deux infections, un protocole spécial en collaboration avec le Service de bactériologie.En résumé, ce protocole comporte les points L'UNION MÉDICALE DU CANADA ub tteittiutussutatusS ide add EL ati D ae LA ee Linie ec Le ee datiida tat i suivants: 1.Une antibiothérapie pré, per et postopératoire, 2.une circulation réduite au minimum dans la salle d\u2019opération pendant l\u2019intervention, de façon à diminuer les mouvements de l\u2019air ambiant, 3.une utilisation abondante d\u2019un système d\u2019irrigation de la plaie pendant l\u2019intervention au moyen d\u2019un tube, communiqué à un vial de 1000cc et plus de sérum, dans lequel on a ajouté des antibiotiques, 4.une attention particulière est apportée à l\u2019isolation du périné au moyen de plastique adhésif (Vi- Drap).Luxations: 2 cas Une patiente, qui a eu une arthroplastie bilatérale pour spondylite ankylosante à dix mois d\u2019intervalle, a luxé la deuxième en période postopératoire.Lors d\u2019une manipulation, neuf jours après l\u2019intervention, une radiographie de contrôle a démontré la luxation, qui n\u2019a pas eu de récidive après une réduction fermée.Un des deux patients, qui ont eu une prothèse tofale type « McKee-Farrar » dont l\u2019indication était l\u2019arthrite rhumatoïde, a eu une luxation postéro- supérieure spontanée en se levant d\u2019un fauteuil trois mois après l\u2019intervention.Après une tentative infructueuse de réduction fermée, une réduction ouverte a été nécessaire.La hanche cependant est restée luxable et une révision a été faite un an plus tard; il s\u2019agissait alors d\u2019une mauvaise orientation du cotyle.À ce moment, la prothèse a été changée pour une prothèse type « Brunswick » qui a donné un résultat moyen cependant, la hanche ayant tendance à une subluxation, Subluxation: 1 cas Un patient qui a eu une arthroplastie pour arthrose post-traumatique à la suite d\u2019une fracture acéta- bulaire, accusait des dérangements de sa hanche opérée.Une radiographie (Fig.1A et B) montrait que la composante acétabulaire avait une obliquité a | Fig.1A et 1B \u2014 La vis au niveau du cotyle témoigne de la réduction ouverte d\u2019une ancienne fracture du cotyle.L\u2019inclinaison du cotyle a 63° (1A) semble être responsable de la subluxation de la prothése fémorale (1B).TOME 105 \u2014 JUIN 1976 897 d\u2019au-delà de 45 degrés sur l\u2019horizontale.Une révision chirurgicale a permis une meilleure position du cotyle et le patient n\u2019a pas été incommodé depuis.Donc, chez trois patients il y a eu luxation et sub- luxation, dont deux ont fait l\u2019objet d\u2019une révision chirurgicale.Chez ces deux cas le défaut était une mauvaise orientation du cotyle.Descellement: 2 cas Nous avons eu deux cas de descellement du côté acétabulaire.Une patiente avait eu une prothèse totale faite lors de la révision d\u2019une arthroplastie pour cupule douloureuse.La pathologie initiale de ce cas était une arthrite septique à l\u2019âge de huit mois, et à cause d\u2019un fémur et d\u2019un acétabulum très petits, elle a nécessité une prothèse faite sur mesure.Le cotyle s\u2019est descellé trois mois après l\u2019intervention (Fig.2).Après l\u2019avoir re-cimenté, il ne s\u2019est pas descellé de nouveau.Fig.2 \u2014 Descellement complet du cotyle.L'autre cas est celui d'un descellement du cotyle d\u2019une prothèse de McKee-Farrar qui, après révision chirurgicale, est restée en place.898 Fracture de la diaphyse: 1 cas Une patiente a eu une fracture de la diaphyse fémorale proximale.Il s\u2019agissait d\u2019un cas de prothèse totale, à la suite d\u2019une prothèse de Moorc douloureuse.L'approche antéro-latérale sans ostéotomie du grand trochanter s\u2019est avérée très laborieuse et la diaphyse a été fracturée en essayant de luxer la prothèse.Depuis ce cas, l\u2019ostéotomie du grand trochanter est toujours faite pour les révisions d\u2019en- doprothèse ou d\u2019autres cas de chirurgie antérieure élaborée.Ce cas a été traité par l\u2019utilisation d\u2019une prothèse totale avec une longue tige fémorale (Fig.3).Fig.3 \u2014 Fracture per-op distal au grand trochanter, traitée avec composante fémorale à longue tige.Mais ce deuxième temps opératoire a été retardé d\u2019une semaine et une traction continue a été installée en attendant la prothèse spéciale.Paralysies: 2 cas Nous avons eu deux paralysies, une du nerf sciatique transitoire avec récupération complète et l\u2019autre du nerf crural qui a également récupéré complètement.Nous croyons que la cause était la pression des écarteurs ct non pas le ciment, car la récupération s'est faite complètement et précocement.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Déformation en flexion.2 cas Deux cas de flexum postopératoire ont été observés.Une patiente atteinte de maladie de Marie- Striimpell avec un flexum excessif des hanches avant la chirurgie.Elle a luxé le côté droit à la période postopératoire et elle a eu une réduction fermée sans problème par la suite.À cause du flexum de 45 degrés à gauche et de l\u2019absence d\u2019une lordose compensatrice due à sa maladie, elle n\u2019a été que partiellement améliorée à la suite de deux révisions chirurgicales.Une autre patiente âgée de 35 ans, avait une luxation congénitale bilatérale non traitée.À cause d\u2019une arthrose douloureuse progressive et d\u2019un flexum important de 80 degrés à droite, une prothèse totale a été faite de ce côté.Il y a lieu d\u2019ajouter que cette patiente était, de plus, porteuse d\u2019une lordose lombaire exagérée située au niveau d\u2019une spondylo- lyse préexistante et le tout se manifestant par une lombalgie importante.À l\u2019opération, malgré un relâchement extensif des tissus mous, nous n\u2019avons pu abaisser la tête fémorale dans sa cavité originale et la composante acétabulaire de la prothèse a dû être fixée plus haut que l\u2019acétabulum normal.La stabilisation à ce niveau avait été complétée au moyen de vis incorporées dans le ciment.La coxalgie a été soulagée, mais une flexum de 50 degrés persistait après l\u2019intervention, obligeant la patiente à compenser toujours par une lordose importante.Une réscetion de l\u2019arc postérieur à ce moment n\u2019a pas amélioré la lombalgie.Finalement, deux ans après la première intervention, la cotyle s\u2019est descellé et nous avons dû procéder à l\u2019ablation de la prothèse.Depuis les travaux de Charnley relatifs à la luxation et subluxation congénitale de hanche, il est évident aujourd\u2019hui qu\u2019une prothèse totale ne peut être tentée dans ces cas à moins d\u2019envisager un abaissement complet de la tête fémorale à son niveau original.En pratique, bien souvent seuls les cas de subluxation congénitale peuvent faire l\u2019objet d\u2019une chirurgie de remplacement.Douleurs inexpliquées: 3 cas Nous avons eu trois patients qui continuaient à présenter une douleur à la hanche opérée, douleur assez sérieuse pour mériter une exploration chirurgicale.Un des trois cas a été amélioré après la révision, mais les deux autres demeurent souffrants après une exploration négative.Un de ces cas cependant avait une infection postenclouage de la hanche et il a subi une prothèse totale quinze mois après la guérison de l\u2019infection survenue au cours de l\u2019enclouage.Ce cas a subi, de plus, une nouvelle TOME 105 \u2014 JUIN 1976 exploration et cette fois une culture de staphylocoque à coagulase négative a été faite.Ce cas devra évidemment faire l\u2019objet d\u2019une nouvelle exploration.Les douleurs, qui ne peuvent être expliquées chez certains patients, demeurent un problème important qui, en l\u2019absence d\u2019infection ou de descellement, devra faire l\u2019objet d'observations plus poussées.CONCLUSION Certaines conclusions s\u2019imposent à la suite de cette étude.Il faut prendre toutes les mesures possibles pour éviter l\u2019infection; quant à la thrombophlébite et à l\u2019embolie pulmonaire, les rapports les plus récents indiquent que l\u2019aspirine, le Dextran et la War- farine de même que l\u2019Héparine en injections à petites doses dans les périodes pré- et postopératoires ne constituent pas une prévention suffisante à toutes fins utiles.Il ne faut pas hésiter par ailleurs à faire l\u2019ostéotomie du grand trochanter pour les cas compliqués qui ont déjà subi une endoprothèse ou une ostéotomie.Les erreurs de technique chirurgicale, comme la mauvaise orientation de la composante acétabu- laire, doivent être évitées à tout prix.L\u2019arthroplastie totale est contre-indiquée dans les luxations congénitales complètes; certains cas de douleurs résiduelles restent un problème à expliquer.Enfin, cette intervention demande des conditions idéales de travail, une bonne organisation à la salle d\u2019opération et une expérience de la chirurgie de la hanche.Résumé Une revue des 95 premiers cas d\u2019arthroplastie totale de la hanche, opérés à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, est présentée avec une attention particulière aux complications majeures: infections profondes, descellement et luxation.Les cas sont analysés dans l\u2019optique d\u2019une meilleure compréhension et par conséquent d\u2019une prévention éventuelle des complications.Summary The authors have reviewed the first 95 total hip arthro- plasties done at Hotel-Dieu Hospital in Montreal, with special attention paid to the major complications.Deep infections, loosening of the components and dislocations were the major problems.These cases were studied in order to better understand the causes and consequently help to prevent these complications.REMERCIEMENTS Nous voudrions remercier, en terminant, les docteurs Carroll A.Laurin et Roger Gariépy pour la permission 899 d'inclure leur patients dans cette étude.Ce travail a été réalisé grâce à la Fondation Ch.O.Monast de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal qui a généreusement contribué à ce travail.BIBLIOGRAPHIE Charnley, J.et Cupic, Z.: The Nine and Ten Year Results of the Low-Friction Arthroplasty of the Hip.Clin.Orth.and Rel.Res., 95: pp.9-25, septembre 1973.Complications of Total Hip Replacement.Instructional Course Lectures, 23: 1974.Ilstrup, D.M., Nolan, D.A., Breckenbaugh, R.D.et Conventry, M.B.: Factors Influencing the Results in 2,012 Total Hip Arthro- plasties.Clin.Orth.and Rel.Res., 95: pp.250-262, sept.1973.Lazansky, M.G.: Complications Revisited.The Debit Side of Total Hip Replacement.Clin.Orth.and Rel.Res., 95: pp.96-103, sept.1973.Symposium A.A.OS.ARTHROPLASTIE DU GENOU (PROTHESE DE MARMOR) J.-M.CLOUTIER, F.R.C.S.(C)' et Francois GAUTHIER ?La présente étude rétrospective de 60 arthroplas- ties de Marmor, a été réalisée grâce à la coopération de quatorze chirurgiens de dix hôpitaux de la région métropolitaine de Montréal (Tableau I).TABLEAU 1 HÔPITAUX PARTICIPANTS Hôpital Charles-Lemoyne Lake Shore General Hospital Herbert Reddy Memorial Hospital Hôpital Reine-Marie (anciens combattants) Hôpital Jean-Talon Hôpital Santa Maria Cabrini Montreal General Hospital Hôpital Général Lasalle Hôpital Royal Victoria Hôpital Saint-Luc MÉTHODE Un protocole d\u2019investigation clinique a été élaboré après consultation avec les chirurgiens participants.La feuille d\u2019évaluation du genou utilisée sS\u2019inspire de la méthode préconisée par Harris pour l\u2019évaluation de la hanche !.Tous les malades ont été examinés par les auteurs en présence du chirurgien traitant.Le dossier et les radiographies pré et post-opératoires ont été revus.Le goniomètre a été utilisé pour toutes les mensurations des difformités et de l\u2019amplitude de mouvements du genou.MATÉRIEL 60 arthroplasties de Marmor pratiquées chez 58 malades font l\u2019objet de la présente étude.L\u2019arthro- plastie a été unicompartimentale ou unicondylienne dans 38 cas et bicondylienne ou totale dans 22 cas.L'âge moyen des malades (35 femmes et 23 hom- 1 Orthopédiste de l'hôpital Saint-Luc, professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.2 Résident, cours d\u2019orthopédie Edouard Samson.900 mes) est de 60.7 années (30 a 66 ans).Tous les malades souffrant d\u2019arthrite rhumatoide sont des femmes dont la moyenne d\u2019âge est moindre (48.9 années).RÉSULTATS Le recul moyen est d\u2019un an (de 6 à 21 mois).Les résultats sont donnés comme très bons, bons ou échec.Les résultats sont très bons, si une fonction acceptable et minimale du genou selon des critères établis par Ketelkamp > a été obtenue.Ces critères sont: | - un genou indolore ou légèrement douloureux après une marche prolongée; 2 - Une bonne stabilité et attitude du genou; 3 - Une force du quadriceps bonne contre résistance; 4 - Une amplitude de mouvement d\u2019au moins 80 degrés.Un résultat très bon ne signifie pas une fonction normale du genou, mais celle qui permet les activités ordinaires de la vie, comme la marche à l\u2019extérieur et sans aide sur une distance d'au moins six coins de rue, se relever d\u2019une chaise à l\u2019aide du genou et négocier normalement un escalier.ARTHROPLASTIE UNICONDYLIENNE (38 malades) Compartiment interne: (29 malades).Compartiment externe: (9 malades).Indications : Il s\u2019agissait d\u2019une ostéo-arthrite du compartiment interne avec genu varum chez 29 malades et d\u2019une ostéo-arthrite post-traumatique du compartiment externe chez neuf autres, 15 malades avaient subi antérieurement une des interventions chirurgicales suivantes: une méniscectomie: 10 cas, une ostéoto- mic tibiale haute: 5 cas et une arthroplastie de Mclntosh et Sbarboro: 4 cas.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Résultats : Il a été bon ou très bon dans 84.2% des cas.La douleur a été complètement soulagée chez 32 des 38 malades de ce groupe.La flexion active est de 100 à 130 degrés chez 28 malades et de 80 à 100 degrés chez 6 autres.Une amplitude de mouvements de 80 degrés ou plus est obtenue chez 90% des malades.On retrouve un flexum résiduel de 10 à 15 degrés chez 14 malades.30 malades peuvent utiliser normalement un escalier.83.3% des malades sont satisfaits de l\u2019intervention.Complications : Thrombo-phlébite: 2; avec embolie pulmonaire: 1; infection superficielle: 3; hématome et déhiscence partielle de la plaie: 1.ARTHROPLASTIE BICONDYLIENNE (22 malades) Indications Plus de la moitié des malades (13) souffrent d\u2019arthrite rhumatoïde et sept de ceux-ci sont quasi grabataires.L\u2019ostéo-arthrite est l\u2019indication chez les 9 autres malades.Résultats Il a été très bon et bon chez 72.6% des malades.La douleur est absente chez 20 malades et minime chez deux autres.L\u2019amplitude de flexion est: de 100 à 120 degrés chez 9 malades, de 20 à 100 degrés chez 7 malades et de 60 à 80 degrés chez 3 autres.76% des malades ont une amplitude de mouvements de plus de 80 degrés.Le flexum préopératoire a été corrigé adéquatement chez presque tous les malades.Il était de 20 à 45 degrés chez 10 malades.Un valgum de moins de 15 degrés a aussi été corrigé de façon satisfaisante.Chez 8 malades cependant, où le valgum préopératoire allait de 22 à 28 degrés, on retrouve un valgum résiduel de 15 à 19 degrés.13 malades peuvent négocier normalement un escalier.86.4% sont satisfaits de l'intervention.Complications Les complications ont été: la thrombo-phlébite, 2 cas; la nécrose partielle des lèvres de la plaie, 4 cas; la déhiscence partielle de la plaie, 3 cas; la déchirure du croisé antérieur, 3; la déchirure du tendon rotulien, 2; dans le mois postopératoire, 1 cas; la fracture sus-condylienne dans le mois postopératoire, 1 cas.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Chez un malade, une infection qui se manifeste tardivement (dans les six mois postopératoires), nécessite l\u2019exérèse de la prothèse.Discussions et commentaires Les résultats immédiats de l\u2019arthroplastie unicon- dylienne dans cette série de malades se compare avantageusement à ceux obtenus par l\u2019ostéotomie tibiale haute 3.A cause du fait que cependant, l\u2019ar- throplastie nécessite l\u2019introduction d\u2019un corps étranger intra-articulaire et que les résultats éloignés ne sont pas encore connus, il paraît sage de pratiquer l\u2019ostéotomie tibiale haute de préférence dans les cas où le varum est de 15 degrés ou moins.Elle paraît indiquée dans certains cas du genou valgum (à l\u2019exception de l\u2019arthrite rhumatoïde), où la lésion pathologique du compartiment externe du genou est le plus souvent secondaire à un traumatisme.Dans ces cas en effet, l\u2019ostéotomie tibiale haute est moins fiable, tandis que l\u2019ostéotomie fémorale est plus difficile à réaliser.L\u2019arthroplastie bicondylienne ou totale est le plus souvent indiquée chez des malades souffrant d\u2019arthrite rhumatoïde à un stade de destruction articulaire trop avancé pour bénéficier de la synovecto- mie 4, L\u2019arthroplastie totale bien qu\u2019à l'état expérimental, les résultats éloignés n\u2019étant pas connus, est la seule solution qui peut actuellement être offerte à ces patients.Dans la présente série, un soulagement de la douleur chez 90% des malades ainsi qu\u2019une fonction du genou limitée, mais permettant les activités ordinaires de la vie chez 79.9% des malades, paraît être un résultat encourageant.Un flexum jusqu\u2019à 45 degrés peut être corrigé adéquatement par l\u2019arthroplastie.Chez plusieurs de nos patients, le flexum a d\u2019abord été corrigé par une manipulation sous anesthésie et immobilisation pla- trée temporaire, le flexum résiduel étant complètement corrigé par une désinsertion tibiale de la capsule postérieure.Un valgum ou un varum, causés exclusivement par une perte de substance ostéocartilagineuse, peuvent être adéquatement corrigés par des plateaux de hauteur différente.Dans certains cas de valgum sévère (plus de 20 degrés), comme il survient parfois dans l\u2019arthrite rhumatoïde où, à la destruction ostéo- cartilagineuse s\u2019est ajoutée une rétraction de l\u2019appareil capsulo-ligamentaire externe, le valgum ne peut souvent pas être adéquatement corrigé en plaçant un plateau de hauteur maximale au niveau du compartiment externe.Il en résulte également une instabilité latérale du fait d\u2019un étirement ou d\u2019un allongement de l\u2019appareil capsulo-ligamentaire interne.901 Une autre forme d\u2019arthroplastie qui dépend moins de l\u2019intégrité capsulo-ligamentaire pour une bonne stabilité serait indiquée dans ces cas.Nous avons remarqué que les plateaux tibiaux sont rarement parfaitement placés.Il est très probable qu\u2019une telle malposition devienne une cause d'usure anormale ou de décèlement.L\u2019arthroplastie de Marmor n\u2019est pas une arthro- plastie totale, puisque l\u2019articulation patello-fémorale n\u2019est pas remplacée.Il se produit, en plus, dans 50% des cas, un frottement anormal entre la rotule et un des composants fémoraux.La douleur résiduelle dans ces cas est peu importante particulièrement dans l\u2019arthrite rhumatoïde, mais il est important de remarquer qu\u2019il est le plus souvent impossible d\u2019obtenir une réhabilitation normale de l\u2019appareil extenseur du genou.Malgré que les résultats immédiats de l\u2019arthro- plastie du genou soient encourageants, il y a place pour une amélioration importante.L\u2019arthroplastie du genou reste à l\u2019état expérimental et il faudra attendre une meilleure connaissance de la biomécanique de cette articulation, avant d\u2019espérer obtenir des résultats comparables à ceux obtenus au niveau de la hanche.Résumé Une étude rétrospective de 60 arthroplasties de Marmor chez 58 malades montre que les résultats à court terme sont satisfaisants dans 79.9% des cas.Les indications, complications et limitations de cette inervention sont discutées.Summary A retrospective study of 60 Marmor arthroplasties in 58 patients shows that the interim short term results after an average follow-up of one year, are satisfactory in 79.9% of cases.The indications, complications and some limitations of this procedure are discussed.BIBLIOGRAPHIE 1.Harris, W.H.: Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acedular fractures: Treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J.Bone Joint Surg., 51 A: 737, 1969.2.Kettlekamp, Donald B.et Nasca, Richard: Biomechanics and knee replacement arthroplasty.Clinical Orth.and Related Research, 94: 8, 1973.3.Coventry, M.B.: Osteotomy about theknee for degenerative and rhumatoid arthritis.J.Bone Joint Surg., 55: 23, 1973.4.Laurin, Caroll A., Gariépy, Roger et Derome, André: Syno- vectomy of the knee in Rhumatoid Arthritis.Clinical Ortho- poedics and Related Research, 101: 36, 1974._ REVISION DES 255 PREMIERS CAS DE SCOLIOSE OPERES A L'HOPITAL SAINTE-JUSTINE PAR LA TECHNIQUE DE HARRINGTON * Pierre LABELLE !, Morris DUHAIME ?, Derek YOUNGE 3, John HARVEY 4, Roger SIMONEAU * et Benoit POITRAS © Depuis novembre 1964 jusqu\u2019a mars 1976, 725 cas de scoliose ont été traités chirurgicalement par la technique de Harrington.Le but de ce travail a été de réviser les 255 premiers cas de cette série, une des plus importantes au Canada, afin d\u2019en dégager les résultats, compte tenu Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur Pierre Labelle, département d\u2019orthopédie, hôpital Sainte-Justine, chemin Côte-Ste-Catherine, Montréal.1 Assistant professeur de clinique à l\u2019Université de Montréal.Z Assistant professeur de clinique à l'Université de Montréal.Chef du service d\u2019orthopédie de l'hôpital Sainte- Justine.3 Résident en orthopédie.4 Résident en orthopédie.5 Assistant professeur de clinique à l'Université de Montréal.6 Assistant professeur de clinique à l'Université de Montréal.* Travail du service d'orthopédie de l'hôpital Sainte- Justine, présenté à la réunion annuelle de la Société des scolioses du Québec, à Québec, en mai 1974.902 de certaines variantes dans technique.l\u2019application de la En effet, plusieurs chirurgiens ont opéré les cas qui servent à cette étude et ils ont modifié individuellement quelques points de la technique originalement décrite par Harrington.Technique de Harrington Il s'agit de la correction chirurgicale des scolioses par approche postérieure du rachis.La correction est faite habituellement en un seul temps opératoire au moyen d\u2019une instrumentation métallique comprenant deux systèmes distincts: a) un système de distraction comprenant une tige et deux crochets et appliqué dans la concavité de la courbure, b) un système de compression composé d\u2019une tige filetée et de deux, quatre ou six crochets selon le cas, installé sur le côté convexe de la courbe.Les deux systèmes réalisent une correction immédiate de la scoliose, mais ils ne suffisent pas à la maintenir en permanence.Il faut compléter l'intervention par une arthrodèse intervertébrale qui inclura tous les éléments L'UNION MÉDICALE DU CANADA de la courbure.L'\u2019arthrodèse peut être réalisée par le matériel osseux provenant de la décortication des éléments postérieurs des vertèbres, mais on peut aussi augmenter ce matériel de greffe par de l\u2019os prélevé sur le bassin du sujet opéré.La correction maximale possible est soumise à la rigidité des courbures de sorte que l\u2019on peut, dans certains cas graves, pousser la correction en un deuxième ou même en un troisième temps opératoire; l\u2019arthrodèse sera faite au dernier temps (Fig.1).Fig.1 \u2014 Principe de l\u2019instrumentation de Harrington.Une partie des premiers cas de la série ont été corrigés par une tige de distraction seulement; nous n\u2019étions pas encore convaincus de l\u2019utilité de la tige de compression.Le traitement postopératoire a été le suivant: a) période de douze jours sur un lit de Stryker, b) période de décubitus complet de trois mois avec corset plâtré thoraco-lombaire sans correction, c) lever graduel et port d\u2019un corset thoraco-lombaire en polyéthylène durant le jour pendant une période de trois mois (exceptionnellement de six mois).TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Aucun des cas de cette série n\u2019a eu de correction préopératoire soit par appareil plâtré ou par traction.Le recul de nos observations est de 5 ans.Voici maintenant nos statistiques et quelques graphiques qui résument les résultats: Scolioses idiopathiques (génétiques) 157 cas Scolioses congénitales 35 cas Scolioses paralytiques 45 cas Scolioses par neurofibromatose 6 cas Scolioses d\u2019étiologie diverse 12 cas Total: 255 cas La classification selon le sexe : 202 filles; 53 garçons.Le rapport est de 4:1 La moyenne d\u2019âge à l\u2019opération a été de 13.8 ans.L'âge moyen selon l\u2019étiologie des scolioses s\u2019établit comme suit : Idiopathiques (8 à 24 ans) garçons: 13.7 cas filles: 14.1 cas Paralytiques (5 à 19 ans) garçons: 12.8 cas filles: 12.5 cas garçons: 11.9 cas filles: 11.5 cas Congénitales (2 à 18 cas) Les temps opératoires se sont déroulés de cette façon : 229 cas furent opérés en un temps 24 cas furent opérés en deux temps 2 cas furent opérés en trois temps Les détails de la révision selon les types de scolioses sont les suivants : a) Idiopathiques (génétiques): 157 cas ont été révisés dont 149 avec recul de 5 ans.8 furent éliminés à cause de complication ou de recul insuffisant, et il y a eu un décès non relié à l\u2019intervention.b) Les congénitales : 35 cas ont été révisés dont 24 cas avec recul de 5 ans, il y eu 9 complications et 2 cas ont été perdus de vue.c) Les paralytiques: 45 cas ont été révisés dont 29 cas avec recul de 5 ans, il y eu 12 complications, et un cas de décès non relié à l\u2019intervention et 3 cas furent perdus de vue.d) Les étiologies diverses se distribuent comme suit : neurofibromatose 6 cas ataxie de Friedreich 3 cas syndrome de Fazio-Lande 3 cas scoliose thoracogénique 2 cas scoliose postencéphalite 2 cas syndrome de Marfan 1 cas scoliose par irradiation (tumeur de Wilms) 1 cas TABLEAU I RÉSULTATS GLOBAUX Perte de Courbe Correction correction moyenne moyenne moyenne préopératoire postopératoire après 5 ans Idiopathiques 56° 36° 13° Congénitales 62° 29° 14° Paralytiques 70° 29° 13° 903 Les types de courbures idiopathiques opérées sont : 1) thoraciques: 74 (50%) 2) thoracolombaires: 50 (33%) 3) doubles majeures: 21 (14%) 4) lombaires: 3 2%) L\u2019angulation moyenne préopératoire des courbures idiopathiques se situe comme suit : Thoraciques: 56° Thoracolombaires: 61° Doubles majeures: 64°-34° L\u2019âge moyen des courbures idiopathiques à l'opération se divise en: Thoraciques: 12.3 ans Thoracolombaires: 14.6 ans Doubles majeures: 15.6 ans TABLEAU II IDIOPATHIQUES: distribution selon l'âge No.de cas 40 30 8 9 10 Il 12 13 14 15 16 17 18 Les pertes moyennes de correction après 5 ans chez les courbures idiopathiques selon le niveau sont les suivantes : Thoraciques: 13.0° Thoracolombaires: 12.6° Doubles majeures: 13°-15° TABLEAU III IDIOPATHIQUES Moyenne d'angulation pre-op: 58° Angulation pre-op 80 60 NS 40 20 0 r T T T T T T T T T 1 8 9 10 Ut 12 (3 14 15 16 17 18+ Age Les arthrodèses employées sont les techniques : 1) de Hibbs et Moe (exérèse des épineuses, avivement des lames et destruction des facettes articulaires sans apport d'os extérieur).2) de Hibbs et Moe plus un apport d\u2019os de banque (homogreffe).3) Hibbs et Moe plus un apport d'os iliaque autogène.4) Hibbs et Moe plus un apport d\u2019os tibial ou costal autogène (technique peu utilisée par nous).904 TABLEAU IV IDIOPATHIQUES Moyenne de correction post-op globale: 33° Correction post-op 40 _ SN 20 10 0 I T T T T T Y 1 10 In 12 13 14 15 16 17 18 + Les pertes moyennes aprés 5 ans selon la technique de l\u2019arthrodèse employée sont les suivantes : 1) Technique de Hibbs et Moe seule (17 cas): 17.3° 2) Technique de Hibbs et Moe plus os de banque (77 cas): 15.4° 3) Technique de Hibbs et Moe plus os iliaque autogène (125 cas): 13.5° TABLEAU V IDIOPATHIQUES Perte moyenne de correction: + après 6 mois: 9° Pertes x\u2014\" après lon :l1° o\u2014o après 5 ans :14° 20 15 10 5 ° r T T T T T T TT 10 1 12 13 14 15 16 17 18 + Âge TABLEAU VI COURBES DORSALES ET DORSO-LOMBAIRES IDIOPATHIQUES Degrés 60 50 Correction post-op 40 30 20 Perte à Sans 10 \u2014_\u2014\u2014 o T T T 7 T T T 1 20-39 40-49 50-39 60-69 70-79 BO-B9 90-99 100 + Angulation HN faut mentionner les complications suivantes : 1) Les pseudarthroses prouvées: 13 cas.2) Les infections: 6 (majeure: 1, mineures: 5) qui ont nécessité l\u2019exérèse de l'instrumentation dans 6 cas suivie de guérison de l'infection.3) Les problèmes d'instrumentation sont survenus comme suit: rupture de tiges: 5 cas, proéminence de crochets: 8 cas, déplacements de crochets, 5 cas.L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU VII SCOLIOSES IDIOPATHIQUES PERTE MOYENNE DE CORRECTION APRÈS 5 ANS Courbe moyenne Perte moyenne préopératoire après 5 ans % perte Tige de distraction 57° 13° 22% (\u2014 courbes) Tige de distraction 70° 16° 22% et compression PERTE MOYENNE GLOBALE APRÈS 5 ANS AVEC : Tige de distraction Tige de distraction Tige de compression Courbe moyenne 12° 60° 16° 63° 4) Les complications neurologiques: 2 cas.5) Les complications diverses: 2 cas.Un autre aperçu des complications démontre la présence de pseudarthroses dans 13 cas: a) selon le type d\u2019arthrodèse Hibbs et Moe seule: 2 Hibbs et Moe plus os de banque: 11 b) selon le type de courbure : idiopathiques: 5 cas, congénitales: 2 cas, paralytiques: 4 cas, autres: 2 cas Ruptures de tiges: 5 cas: 1) Courbures doubles majeures idiopathiques: 2 2) Courbures paralytiques: 2 3) Courbure congénitale (après une chute): 1 5 Les complications neurologiques : 2 cas: 1) Courbure congénitale: 1 cas de paraplégie irréversible (patiente déjà atteinte).2) Cyphoscoliose et neurofibromatose: 1 cas de para- parésie qui a récupéré complètement après exérèse des tiges.CONCLUSIONS 1) La technique de Harrington est une bonne méthode de correction chirurgicale des scolioses idiopathiques, de certaines scolioses congénitales et des scolioses paralytiques.2) L'utilisation de la tige de compression associée à la tige de distraction n\u2019a pas donné de meilleure correction dans cette série.3) L\u2019arthrodese selon la technique de Hibbs et Moe avec apport d\u2019os iliaque autogène semble permettre un meilleur maintien de la correction initiale et constitue une meilleure protection contre la pseudarthrose.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 4) Nos résultats se comparent favorablement avec de grandes séries publiées selon les mêmes critères et conditions de traitement.5) Depuis cette première révision de cas, nous avons modifié notre façon de procéder de sorte que la prochaine série permettra d\u2019apprécier les progrès.Voici notre approche actuelle: 1) nous utilisons l\u2019élongation préopératoire soit par l\u2019appareil cervico-pelvien de Cotrel ou par la traction squelettique halo-fémorale.Ces techniques permettent une correction plus poussée dans les cas graves.2) nous confectionnons douze jours après l\u2019opération, un corset plâtré cervico-thoraco-pelvien sur la table d\u2019élongation de Cotrel.Le traitement devient tout de suite ambulatoire et le corset correcteur est laissé en place pendant 6 à 8 mois.Nous sommes certains que cette modification nous permettra de réduire considérablement les pertes de correction pendant la première année postopératoire.3) au point de vue technique opératoire, nous utilisons plus régulièrement la tige de compression que nous relions par un fil métallique à la tige de distraction pour obtenir un montage plus stable.Nous utilisons aussi pour les gibbosités thoraciques importantes, la transversotomie et le plâtre avec un appui thoracique.Pour terminer, il convient de signaler que le dépistage précoce des scolioses en milieu scolaire et le perfectionnement du traitement orthopédique par la traction de nuit de Cotrel ou par les corsets de type Milwaukee vont diminuer sensiblement le nombre des cas de scolioses graves et rigides que nous aurons à opérer.Résumé Les 255 premiers cas de scolioses traités chirur- gicalement par la technique de Harrington, ont été revus et évalués.Nos résultats se comparent favorablement avec certaines grandes séries déjà publiées selon les mêmes critères.Summary We have reviewed the 255 first cases of scoliosis treated with the Harrington instrumentals.Our results compare favourably with other series.BIBLIOGRAPHIE Cotrel, Y.: Résultats en fin de croissance du traitement des scolioses idiopathiques, Congrès SICOT, Paris, 1966.905 Goldstein, L.A.: Surgical Management of Scoliosis.J.Bone Jt.Surg., 48A: 167-197, 1966.Hall, J.E.: Communication personnelle (1965, 1967, 1968).Harrington, P.R.et Dickson Jesse, H.: An Eleven-year Clinical Investigation of Harrington Instrumentation.A Preliminary Report on 578 Cases.James, J.LP.: Scoliosis.J.Bone Jt.Surg., 48B: 598, 1966.articles spéciaux Michel, C.R.et Bes, J.: L\u2019opération de Harrington dans le traitement chirurgical des scolioses.Rev, Chir.Orthop., 51: 491-503, 1965.Moe, J.H.et Valuska, J.W.: Evaluation of Scoliosis by Harrington Instrumentation, Congrès SICOT, Paris, 1566.Stagnara, P., Hall, J.E., Michel, C.R.et Salanova, C.: Le traitement actuel de la scoliose.Toulouse 14-15 octobre 1967, 1 Vol.VVE Lion Edit, Toulouse.EXCISION CIRCONFÉRENTIELLE D'UN KYSTE ANEVRISMAL DE LA COLONNE CERVICALE Carroll A.Le kyste anévrismal osseux est une entité pathologique bien décrite !» * 3 et son diagnostic est ordinairement facile.À cause de ses dimensions et de sa localisation, il occasionne parfois des problèmes thérapeutiques.Le cas suivant illustre cet aspect du problème.Il s\u2019agit d\u2019une fillette âgée de 11 ans, quadriplé- gique depuis trois mois.Ses symptômes avaient débuté douze mois plus tôt, sans aucun antécédent médical; elle se plaignait d\u2019une douleur cervicale apparue après un traumatisme sans importance.Des radiographies avaient démontré une lésion lytique de la colonne cervicale (Fig.1-A, 1-B) que le méde- + Fig.1-À et 1-B \u2014 Lésion lytique cervicale avec atteinte des quatrième, cinquième et sixième corps cervicaux; à noter son contour calcifié et son aspect gonflé.cin traitant avait interprétée comme étant techniquement inopérable.Malgré une radiothérapie et une immobilisation plâtrée, sa condition s\u2019est rapi- 906 LAURIN dement détériorée avec paralysie progressive des quatre membres.Elle nous fut alors référée; elle était quadriplégique, incontinente, avec un torticolis douloureux associé à une masse de consistance osseuse à la région antérieure droite du cou.L\u2019abduction des épaules et l\u2019extension des coudes étaient faibles, avec un déficit sensitif correspondant à l\u2019innervation de la cinquième racine cervicale.La respiration était laborieuse, surtout diaphragmatique, assistée faiblement par les muscles élévateurs de la ceinture scapulaire.L\u2019image radiologique s\u2019était aggravée avec une destruction quasi totale des cinquième, sixième ct septième corps cervicaux avec un contour caracté- ristiquement calcifié ct soufflé (Fig.2-A).La ponction de la lésion permettait de retirer un liquide sanguin et on pouvait la visualiser radiologiquement en y injectant un liquide opaque (Fig.2-B).Une myélographie confirmait une compression médullaire au niveau du septième corps cervical (Fig.2-C).Une tomographie ainsi qu\u2019une angiographie complétaient l\u2019investigation préopératoire.Étant donné la destruction importante de trois corps cervicaux et le problème d\u2019instabilité post- chirurgicale, une immobilisation entre le crâne et le bassin fut planifiée.Afin de dégager la cage thoracique et de gêner le moins possible la respiration qui était déjà anormale, l\u2019'immobilisation fut réalisée par un halo crânien communiqué au spica plâtré pelvien à l\u2019aide de tiges verticales.Les hanches étaient en légère abduction afin d\u2019éviter une migration distale du spica, alors qu\u2019un tibia était laissé libre pour permettre le prélèvement d\u2019un greffon osseux (Fig.3-A, 3-B).La lésion fut visualisée chirurgicalement par voie cervicale antéro-latérale droite; la tumeur mesurait 8 cm x 7 cm; elle était bien délimitée et son rebord L'UNION MÉDICALE DU CANADA co Se des quatrième, cinquième et sixième corps vertébraux cervicaux.Fig.2-B \u2014 Aspiration sanguinolente de la lésion lytique et injection avec un liquide opaque.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Fig.2-A \u2014 Les images radiologiques associées à une quadri- plégie trois mois plus tard.Progression de la destruction Fig.2-C \u2014 Myélographie avec bloc complet correspondant à la limite inférieure de la lésion vertébrale.Fig.3-A \u2014 Immobilisation à l\u2019aide d\u2019un halo pelvien.Fig.3-B \u2014 Halo crânien communiqué au spica plâtré; à noter la trachéotomie.calcifié facilitait la dissection chirurgicale.Le tissu tumoral était hémorragique, de consistance irrégulière.Les pertes sanguines furent facilement contrôlées malgré un suintement presque constant.Après l\u2019ablation totale de la lésion, on observait des points de pression au niveau des racines cervicales, à la face postérieure de l\u2019æsophage et à la face antérieure de la moelle qui reprit progressivement 907 EE s =s REO PR, ses pulsations normales.Les cinquième, sixième et septième corps cervicaux furent complètement résé- qués, laissant un espace libre entre la moelle et l\u2019œsophage; les masses latérales cervicales droites étaient également atteintes et furent réséquées.Deux greffons tibiaux mesurant 8 cm de long et 1 cm de large furent insérés parallèlement, joignant la partie inférieure du quatrième corps cervical à la face supérieure du premier corps vertébral dorsal.Le halo crânien fut ensuite fixé au spica plâtré pour supporter le crâne qui n\u2019avait aucune stabilité osseuse étant donné que les radiographies avaient déjà démontré une atteinte des éléments postérieurs de ces mêmes corps vertébraux cervicaux.Deux semaines plus tard, on abordait la colonne cervicale par voie postérieure.On observait une destruction tumorale des lames et des apophyses articulaires; après l\u2019exérèse du tissu tumoral, il persistait suffisamment d\u2019os sain pour recevoir une greffe postérieure joignant le deuxième corps vertévral cervical au deuxième corps vertébral dorsal.L\u2019évolution postopératoire fut temporairement compliquée par des troubles pulmonaires; on observait, plus tard, une régression progressive des déficits sensitif et moteur.Le spica plâtré et le halo furent enlevés trois mois plus tard.Neuf mois après la première opération, la patiente marchait malgré des signes discrets de parésie au niveau des quatre membres.Elle fut réhospitalisée pour une troisième intervention car les radiographies de contrôle démontraient une destruction partielle de la greffe cervicale antérieure et une atteinte tumorale des masses cervicales du côté gauche.Une voie d\u2019approche antéro-latérale gauche permit de compléter l\u2019exérèse; on notait une érosion de la greffe osseuse qui avait été réalisée neuf mois plus tôt.Après l\u2019exérèse du tissu tumoral, des greffons iliaques furent insérés pour rétablir la continuité de la greffe antérieure qui avait été considérablement diminuée par la récidive tumorale et son exérèse chirurgicale.Un mois plus tard, c\u2019est-à-dire dix mois après la première intervention chirurgicale, elle fut hospitalisée pour une quatrième opération étant donné que, malgré une régression progressive du déficit neurologique, les radiographies démontraient une récidive, ou une persistance, d\u2019un processus lytique au niveau de la greffe osseuse postérieure, la stabilité était telle qu\u2019il ne fut pas nécessaire d\u2019ajouter une greffe osseuse.À chaque intervention, l\u2019image histologique était classique d\u2019un kyste anévrismal osseux (Fig.4).908 À l\u2019occasion d\u2019un examen de contrôle, huit ans après la première intervention, l\u2019examen neurologique était tout à fait normal.Malgré une greffe osseuse antérieure et postérieure qui joignait le deuxième corps cervical au deuxième corps vertébral dorsal (Fig.5-A), la mobilité cervicale était satisfaisante, voire surprenante (Fig.5-B, C, D, E).On n\u2019observait aucun signe radiologique de récidive de la lésion osseuse et la patiente ne rapportait aucun symptôme si ce n\u2019est une raideur cervicale.Fig.4 \u2014 Image histologique classique d\u2019un kyste anévrys- mal csseux.Résumé Cette patiente illustre le caractère local agressif du kyste anévrismal osseux avec tendance à la récidive et à la destruction d\u2019un greffon osseux après son exérèse.La radiothérapie est sans effet; il faut envisager une chirurgie agressive, à répétition, si nécessaire.Quatre résections chirurgicales ont réalisé une exérèse circonférencielle complète du tissu tumoral.Des radiographies, prises huit ans après la chirurgie originale, ne démontrent aucune récidive et l\u2019examen neurologique est normal.Cette chirurgie ne peut être envisagée sans l\u2019aide d\u2019une équipe médico-chirurgicale complète ct l\u2019auteur désire remercier les membres de cette équipe qui ont participé au traitement médical et chirurgical.(Docteur André Parenteau, docteur Jean Desjardins, docteur Gloria Jeliu, docteur Jean Lemieux).L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig.5 \u2014 Portrait clinique et radiologique huit ans plus tard.Fig.5-A \u2014 Greffe osseuse antérieure et postérieure joignant C2 à D2; à noter le remodelage du greffon tibial antérieur.Summary This case report describes the circumferential excision of an aneurysmal bone cyst of the cervical spine with an eight year follow-up period.The lesion involved the Sth, 6th and 7th cervical bodies with ensuing quadriplegia.Via a left anterolateral approach, three cervical vertebral bodies were excised and replaced by autogenous tibial bone grafts with post-operative halo-pelvic immobilization.This lesion was reexplored and resected on three other occasions via TOME 105 \u2014 JUIN 1976 rN ANNE > FIRE 3 Fig.5-B, 5-C, 5-D, 5-E \u2014 Amplitude de mouvementa right anterolateral and two posterior approaches.Eight years after the original surgery she is neurologically normal with a functional range of cervical motion in spite of a sound cervical fusion extending from C2 to D2 with no evidence of any recurrence.BIBLIOGRAPHIE 1.Biesekerjl, Marcove R.C., Huvos, A.G.et Makiv: Aneurysmal Bone Cyst: Clinical study of 65 cases.Journal: Cancer, 26: 615-625, 1970.2.Carlson, D.H., Wilkinson, A.: Aneu- R.H.et Bhakkaviziam, rysmal Bone Cyst in Children.Am.J.Roentgenol, 116: 644-650 (novembre), 1972.3.Jaffe, HL.et Lichtenstein, L.: Solitary unicameral bone cyst with emphasis on roetgen picture, Pathologic appearance and 1004-1025, Pathogenesis.Arch.Surg., 44: 1942.909 LUXATION « CROISÉE» DU COUDE CHEZ L'ENFANT NOUVELLE COMPLICATION Sylvain HARVEY ! et Hassam TCHÉLÉBI ?INTRODUCTION « Pitié pour le jeune orthopédiste dont le premier cas comporte une lésion pathologique autour du coude ».Cette phrase, dite il y a 200 ans, reste toujours vraie, parce qu\u2019à chaque étape de la conduite à tenir, les lésions pathologiques de cette région présentent des problèmes: de diagnostic et de réduction, de troubles neurologiques et vasculaires, de déplacement à l\u2019intérieur de l\u2019appareil platré, de malunion ct de raideur!.Cet article ajoute une nouvelle complication probablement iatrogénique qui, à notre connaissance, n\u2019a pas été rapportée dans la littérature: la luxation croisée du coude.Observation Une fille de 7 ans a subi, six semaines avant son admission dans notre hôpital, à la suite d\u2019une chute, une luxation du coude (Fig.I et discussion) qui a A S 4 Fig.1 été manipulée ailleurs ct immobilisée dans un appareil plâtré pendant deux semaines.Trois semaines après l\u2019exérèse du plâtre, l\u2019enfant présente encore un coude très ankylosé allant d\u2019une ! Chirurgien orthopédiste, hôpital Maisonneuve-Rose- mont, Montréal.2 Résident en orthopédie, hôpital Maisonneuve-Rose- mont, Montréal.Toute demande de tirés a part doit étre faite au nom du docteur Sylvain Harvey.910 flexion de 80 à [20° sans déformation clinique évidente.Les films montrent alors (Fig.2) une luxation « croisée » du coude, où le radius passant en avant Haut: Coude luxé \u2014 Bas: Coude normal.Fig.2 du cubitus vient s\u2019articuler avec la trochlée, et ou le cubitus s\u2019est déplacé du côté externe pour s\u2019articuler avec le capitellum.Une réduction ouverte est pratiquée par voice postéro-externe.Le radius n'occupant plus sa position anatomique externe normale, une ostéotomie cubitale dans la région de la métaphyse s'avérait indispensable, a L'UNION MÉDICALE DU CANADA 2 re ers: teen la fois pour mieux visualiser le radius et pour le réduire, à cause des adhérences et d\u2019une fibrose importante.La réduction est pratiquée en basculant la tête radiale en avant et en dehors par rapport au cubitus; elle est ensuite maintenue par deux broches, l\u2019une passant à travers la tête radiale et le capitellum et l\u2019autre à travers l\u2019ostéotomie tibiale.L\u2019évolution postopératoire s\u2019est compliquée par une parésie presque complète du nerf cubital qui a régressé complètement en deux mois.Les broches sont enlevées trois semaines après la réduction ouverte et, trois mois plus tard, l\u2019extension est à \u2014 30°, la flexion à 100°, la pronation à 30° et la supination à 10°.Cependant, il semble se produire une nécrose de la tête radiale (Fig.3).NN Fig.3 DISCUSSION La luxation du coude chez l\u2019enfant est fréquente.Parmi les complications rapportées dans la littérature, on note: les lésions vasculaires et neurologiques, la formation osseuse hétérotopique, les luxations récidivantes et la raideur.Tachjian rapporte deux cas d\u2019ischémie de Volk- man.L'\u2019atteinte neurologique est encore plus fréquente que l\u2019atteinte vasculaire.Linscheid et Wheeler # en rapportent 24 cas sur 110.Cette atteinte est plus fréquente en cas d\u2019avulsion de l\u2019épicondyle 2.Les mêmes auteurs rapportent, par ailleurs, 32 cas de formation osseuse hétérotopique sur 110 cas de luxation.Quant à la luxation récidivante du coude, elle est rare et elle a été rapportée à quelques reprises; ainsi Osborne et Cotteril en ont rapporté 18 cas 4.La luxation « croisée » est appelée ainsi parce que les deux os de l\u2019avant-bras changent de position anatomique en se croisant, le radius basculant en TOME 105 \u2014 JUIN 1976 avant du cubitus pour s\u2019articuler avec la trochlée et le cubitus avec le capitellum.Il est très difficile d\u2019expliquer le mécanisme de cette luxation « croisée »: elle peut être primaire, produite au moment de l\u2019accident, parce que sur la seule image radiologique prise au moment de la luxation initiale, il est impossible de déterminer le type de luxation, bien que le radius semble être du côté interne par rapport au cubitus.Elle peut être secondaire ou iatrogénique; la luxation primaire est une luxation postérieure ou externe qui a été réduite par traction, avec l\u2019avant-bras en pronation forcée.CONCLUSION Ce cas nous a permis de retirer les conclusions suivantes: 1) Assumant que c\u2019est une luxation iatrogénique, une luxation postérieure chez l\u2019enfant doit toujours être réduite par une traction délicate de l\u2019avant-bras placé toujours en supination et non en pronation.2) Après la réduction de la luxation, il faut toujours s\u2019assurer spécifiquement sur l\u2019incidence radiologique en antéro-postérieure que le capitellum s\u2019articule avec la tête radiale et non le cubitus.3) Cette luxation ne semble pas être possible sans la déchirure complète de la capsule, l\u2019appareil ligamentaire collatéral, la membrane interosseuse dans sa partie proximale, le ligament annulaire et la désinsertion du brachial antérieur.4) Ignorée, la réduction tardive de cette luxation est toujours chirurgicale et une ostéotomie cubitale proximale est nécessaire., , Résumé Un cas de luxation « croisée » du coude est rapporté.Il s\u2019agit d\u2019un déplacement antérieur et interne du radius qui vient s\u2019articuler avec la trochlée, tandis que le cubitus s\u2019articule avec le capitellum.Ceci comporte un problème diagnostique et la réduction ouverte tardive nécessite une ostéotomie du cubitus.Summary A case of dislocation of the elbow where the radius is displaced anteriorly and medialy to articulate with the trochlea and the ulna lateraly to articulate with the capitellum is described.It is not possible to determine if this dislocation is primary, or secondary to the manipulation of a posterior dislocation.This represent a diagnostic problem and the late reduction necessitates an osteotomy of the proximal ulna.911 BIBLIOGRAPHIE 1.Mercer Rang: Children\u2019s Fractures, édition 1974, J.P.Lippin- cott Co.2.Mihran O.Tachdjian: Pediatric Volume 2, W.B.Saunders Co.3.Linscheid, R.L.et Wheeler, D.K.: J.A.M.A., 194: 1171, 1965.4.Osborne, G.et Cotterill, P: Recurrent Dislocation of the Elbow.J.B.J.S., 48B, 340, 1966.Orthopedics, édition 1972, 5.Kajel, O.: Operation for Habitual Dislocation of the Elbow.J.B.J.S., 33A: 707, 1951.6.Mich, H.: Bilateral Recurrent Dislocation of the Ulna at the Elbow.J.B.J.S., 18: 777, 1936.7.Reichenbein, P.P.: Transplantation of the Biceps Tendon as a Treatment for Recurrent Dislocation of the Elbow.Brit, J.Surg., 35: 201, 1947.REMPLACEMENT DU CONDYLE FEMORAL EXTERNE PAR LA ROTULE PEDICULISEE Louis-J.PAPINEAU, F.R.C.S.(C)' et Bassam El EFFENDI 2 Même si la technologie moderne fait allègrement voguer sur une mer de méthyl-métacrylate saturée de prothèses totales, il existe encore quelques indications pour les astuces reconstructives des chirurgiens de la génération précédente.Dès 1945, Merle d\u2019Aubigné avait utilisé sur deux blessés de guerre, la reconstruction condylienne fémorale par greffe rotulienne pédiculée 346.Cette technique originale assurant la vitalité de la rotule transplantée grâce à la conservation d\u2019un pédicule, fut utilisée par la suite dans le traitement des tumeurs à cellules géantes de l\u2019extrémité inférieure du fémur 5.7.Récemment Vives, Massy et Fichelle ont décrit un cas de fracture comminutive d\u2019un plateau tibial externe dont la reconstruction fut assurée par la rotule pédiculisée®.En août 1974, nous avons eu l'occasion d'utiliser cette technique pour une lésion condylienne fémorale externe et nous présentons ici ses indications.Observation Le soir du 3 avril 1974, une jeune femme de 26 ans est admise à la salle d'urgence de l'hôpital Notre-Dame de Montréal pour blessures par balles de fort calibre (30-30) encourues au cours d\u2019une altercation violente avec son ex-fiancé qui avaient causé une fracture ouverte excessivement comminutive du condyle externe et de la région intercondylienne du fémur gauche, ainsi qu\u2019une fracture ouverte comminutive du radius gauche.L\u2019orifice d'entrée du projectile au niveau fémoral était situé a la face inféro-externe du genou avec orifice de sortie à la face interne, à 4 cm au-dessus de linterligne articulaire.L'aspect radiologique des lésions, avec conservation partielle du condyle fémoral interne (Fig.1).Dans les heures qui suivent l\u2019admission, la malade subit un débridement et une fermeture de ses fractures.Au niveau du condyle externe du fémur, la lésion est telle que nous nous trouvons en présence de fragments rizi- ! Chef du service d\u2019orthopédie, hôpital Notre-Dame, Montréal.Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.2 Résident, Cours postgradué en orthopédie Edouard- Samson.912 formes dont une grande partie doit être enlevée.Une traction squelettique transtibiale est installée et les plaies guérissent per primam.Le II mai 1974, la malade reçoit son congé de l'hôpital, porteuse d'un long plâtre cruro-pédieux.Réhospitalisée en août 1974, la patiente subit d\u2019abord le 12 août 1974, une ostéosynthèse par plaque avec une greffe osseuse autogène, pour combattre le retard de consolidation au niveau de la fracture du radius gauche.Puis le 27 août 1974, le condyle externe de son fémur gauche est reconstruit grâce à une greffe rotulienne pédiculée, firée par boulons et associée à une greffe spongieuse et corticale autogène d'origine iliaque.La descente de la rotule au niveau articulaire est quelque peu laborieuse.La face sous-cutanée de la rotule devient alors articulaire et l\u2019ancienne face articulaire libérée de son cartilage est en contact avec les greffons iliaques 7 (Fig.2).Les suites postopératoires sont normales et la malade reçoit son congé le 20 septembre 1974.La physiothérapie se poursuit à la clinique externe et bien que la malade récupère une flexion de plus de 90° avec une démarche indolore et sans canne, elle développe un valeus important du genou d'environ 40° pour lequel elle doit subir le 28 février 1975, une ostéotomie supra- condylienne du fémur avec une greffe iliaque autogène (Fig.3).À la suite de cette intervention, le genou s\u2019enraidit et une quadricepsplastie de Judet, pratiquée le 27 novembre 1975, ramène la flexion de 30° à 84° avec une extension complète; il persiste un valgus de 15° avec un raccourcissement de 3 em.Le genou est indolore a la marche avec canne et la marche sans canne est actuellement possible sur de courtes distances et sans boiterie.La malade poursuit actuellement sa physiothérapie.DISCUSSION Le hasard nous a mis en présence d\u2019un cas de destruction traumatique du condyle externe du fémur.Les possibilités thérapeutiques à envisager étaient les suivantes: !.l'arthrodèse du genou, 2.la reconstruction par greffe d\u2019épiphyse homogène ou hétérogène, 3.le remplacement condylien par la rotule pédiculée, 4.le remplacement condylien par hémiprothèse totale.La destruction importante du condyle externe empiétant sur la région intercondylienne, le jeune L'UNION MÉDICALE DU CANADA RRs RTL pyres TIS, nn 2 nx ER races a cv sip ges ver me creux ave Sia Pr CY Fx er FES rat EA Ep eR TIT Tt, CEE Xe XS Ez) or es ss ES ae Erp Na SADR iE pre ea se Era CRE Foret re eva ee EEE Shs Eo RE PE pe SU FS SU pp POS Pere pe pe 913 0 , % 0 7 N de la malade le WN S Zi 2 .7 - we .i, \\ NI E arrivée # I Yi _ \\ a a Un i a 7 à 7 NS 0 A WN A ÿ GE .7 le et radiale 0 i 2 émora.f omer, WY es eme, N wl a io .D CE .A Li À noter le valgus important du genou \u2014 25 novembre 1974 | 7 > _ 0N , os .SN 7 7 .7 a 0 77% SG SN î A NN \\ \\ Ù \\ \\ a = x iologique du genou gauche aprés remplacement du condyle externe du édiculisée F 7 â i 7 .~ \\ > Fig.1 \u2014 Apparence radiologique des lésions 3 avril 1974 Fig.2 \u2014 Aspect rad fémur par la rotule p TOME 105 \u2014 JUIN 1976 __ Fig.3\u20149 décembre 1975 \u2014 Apparence radiologique du genou gauche après ostéotomie fémorale de varisation, âge de la malade et le danger d'un valgus subséquent, nous firent pencher d\u2019emblée pour l\u2019arthro- dèse que la malade refusa avec véhémence.La reconstruction par des greffes homogènes ou hétérogènes ayant donné à long terme une dégénérescence d'apparence tabétique des surface articulaires !.2, il ne nous restait que deux solutions.La patiente nous a semblé très jeune pour un remplacement condylien par hémiprothèse totale, d\u2019autant plus qu\u2019une masse importante de méthyl-métacrylate aurait dû Être employée pour la fixation de la composante fémorale.Nous avons donc opté pour le remplacement condylien par la rotule pédiculée, bien que la destruction nous ait semblé un peu trop importante pour ce genre de technique.Seul le temps nous renseignera sur l\u2019évolution de cette articulation.Cependant, les résultats lointains décrits par Merle d\u2019Aubigné et Alexandre 7, ont semblé satisfaisants et nous confèrent un certain optimisme quant à l\u2019évolution de notre patiente.Résumé Nous avons eu à traiter en avril 1974 une jeune malade présentant une destruction par balle du condyle externe de son fémur gauche.Les techniques de reconstruction possibles allaient de l\u2019arthro- dèse à l'hémiprothèse totale.Nous avons opté pour la greffe pédiculée de la rotule associée à une greffe iliaque autogène.La littérature sur le sujet a été 914 brièvement revue et commentée.Il s\u2019agit d\u2019une technique d'indication très rare, mais qu\u2019il faut connaître, les résultats escomptés s\u2019avérant souvent très bons.L'évolution de notre malade a été compliquée par la nécessité d\u2019une ostéotomie de « varisation » et d\u2019une quadricepsplastie.Summary In April 1974, we were faced with the treatment of a young female patient who suffered a complete destruction of her left lateral femoral condyle through a bullet wound.As she refused an arthrodesis of her knee, we decided to used the technique of Merle d\u2019Aubigné utilizing her patella attached to a pedicule of the vastus lateralis to reconstruct her lateral femoral condyle.The up-to-date evolution of the patient is given.BIBLIOGRAPHIE 1.Burkle de la Camp, H.: Die untersuchungsbefunde von zwei homoplastich verpflanzten kniegelenken.Deutsche Zeitschift fiir Chirurgie, 217: 109-122, 1929.2.Lexer, E.: Free transplantation.Annals of Surgery, 60: 166- 194, 2 août 1914.3.Merle d\u2019Aubigné, R.: Greffe pédiculisée de la rotule pour remplacer le condyle interne du fémur chez un blessé de guerre.Présentation du malade.Mémoires Acad.Chirurgie, 77: p.362, 17 octobre 1945.4.Merle d\u2019Aubigné, R.: Greffe de la rotule pour remplacer une perte de substance du condyle intern du fémur.Mémoirs Acad.Chirurgie, 72: 459, 1946.5.Merle d\u2019Aubigné, R.et Dejouany, L.: Diaphyso-epiphyseal resection in bone tumor at the knee.J.Bone and Joint Surg., 40B: 385-395, 1958.6.Merle d\u2019Aubigné, R.et Ramadier, J.O.: Traumatismes anciens: rachis et membre inférieur.Masson et Cie, Paris, 1959, p.208.7.Merle d\u2019Aubigné, R.et Alexandre, G.: Reconstruction condylienne fémorale par greffe rotulienne pédiculée.Rev.Chir.Orthop., 52: 611-633, 1966.8.Vives, P, Massy, E.et Fichelle, G.: Remplacement du plateau tibial par la rotule pédiculisée.Rev.Chir.Orthop., 61: 543- 548, 1975.L'UNION MÉDICALE DU CANADA SUPPLÉMENT travaux expérimentaux ÉTUDE DE L'ACTION DE LA CALCITONINE SUR LE REIN A.G.HADJIPAVLOU ! et C.E.BROOKS ?Depuis la découverte de la calcitonine notre concept de l\u2019homéostase du calcium et du phosphate a changé.A savoir si la calcitonine exerce son con- trole sur le calcium et le phosphate au niveau des os seulement ou par les reins, est encore dans la domaine des recherches.Kenny and Heiskell 14 et Cochran et coll.® ont suggéré que l\u2019hypo- phosphatémie pourrait être la conséquence d\u2019une phosphaturie.Quelques chercheurs ont démontré que la calcitonine a un effet phosphaturique chez le rat + 14, 17.28, 24, 25,383, le chien !°, le cochon 2% et chez l\u2019homme * 8.# 5 9, 11, 18, 18,27, D\u2019autres ont trouvé des effets contraires, par exemple l\u2019hypo- phosphaturie chez le rat!1% 21 22 et pas d\u2019action du tout dans le phosphate urinaire chez le chien 7- 19.26.28 et chez l\u2019homme 2.Car nous croyons que la calcitonine a un certain contrôle sur l\u2019homéostase du calcium et du phosphate, pas seulement au niveau des os mais aussi par les reins, surtout chez les adultes, nous avons essayé d\u2019étudier son mécanisme et ses effets sur les reins.La préparation de la calcitonine employée dans nos études fut d\u2019origine porcine partiellement purifiée, contenant 88 MRC unités par mg et fournie par la compagnie Armour Pharmaceuticals, Kan- kakke, Ill, U.S.A.L\u2019hormone fut dissoute dans un soluté qui était composé de 1 gm de sodium acétate (Fisher Science Co.), 0.1 gm d\u2019albumine bovine (Brickman Co.Ltd.) et 100 ml d\u2019eau distillée.Le soluté fut ajusté avec HC1 1.0N à PH 4.6.Nous avons utilisé la protéine dans notre soluté car elle stabilise la préparation purifiée de cet hormone peptidique sans modifier son activité\u201d.Un 3-doses bioassay fut employé ® pour dosage de 1 A.G.Hadjipavlou, M.D., M.Sc., F.R.C.S.(C), département de chirurgie orthopédique, hôpital Reine-Marie des anciens combattants et hôpital Santa Cabrini, Montréal.2 C.E.Brooks, M.D., F.R.C.S.(C), département de chirurgie orthopédique, Hôpital Général de Montréal.Toute demande de tirés à part : Docteur A.G.Hadji- pavlou, 445 Vivian Avenue, Ville Mont-Royal, P.Q.H3P 1P6.Les études ont été faites dans le département de chirurgie expérimentale (recherches orthopédiques de l\u2019Hôpital Général de Montréal, Université McGill, Montréal).P.S.Cet article a été présenté à la Conférence méditerranéenne de traumatologie et de chirurgie orthopédique à Athènes, Grèce, en mai 1974.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 l\u2019hormone chez les rats (Long Evans mâle) d\u2019un poids moyen de 80 gm.MODÈLE EXPÉRIMENTAL Pour déterminer si la calcitonine agit directement au niveau du rein, nous avons étudié l\u2019effet de la perfusion directe d\u2019un rein et comparé les résultats obtenus sur le rein perfusé avec ceux du rein non perfusé.Par ce procédé de perfusion nous avons espéré être capables de distinguer entre un effet systémique, non spécifique sur les deux reins et une action directe qui serait produite par l\u2019hormone ; en plus nous avons décidé de faire une perfusion de rein directe dans le but de reproduire les données d\u2019autres auteurs sur le rôle de la calcito- nine sur le rein du chien.Nous avons utilisé une dose de 800 mu/kilogramme de poids corporel parce que d\u2019autres auteurs ayant utilisé des doses de calcitonine plus ou moins fortes ont noté une phosphaturie augmentée ou l\u2019absence d\u2019effet sur les reins.Nos études ont été faites sur des chiens mongrels adultes pesant 20 à 25 kilogrammes.L\u2019action de la calcitonine sur les reins peut être secondaire à une excrétion augmentée de la para- thyroïde, causée par l\u2019action hypocalcémique de la calcitonine ; pour cette raison tous nos animaux ont été thyroparathyroïdectomisés et l\u2019opération a été effectuée 72 heures avant la perfusion rénale.Les parathyroïdes furent localisées avec du bleu toluidine 1% 32 et leurs ablations vérifiées par la chute du calcium sérique, augmentation du phosphate sérique et histologiquement.Tous les chiens thyroparathyroidectomisés ont recu 0.1 mg de thyroxine par jour jusqu\u2019à la date de la perfusion rénale.LA PERFUSION RÉNALE 72 heures après la thyroparathyroïdectomie (Fig.1) les chiens étaient anesthésiés avec du pentobarbital de sodium et ventilés à l\u2019aide d\u2019un tube endotrachéal.Ils étaient placés en position ventrale.Par une incision de 112\u201d située à 5\u201d sous le ligament inguinal (A de Fig.1) l\u2019artère fémorale fut isolée et canulée pour l\u2019enregistrement continuel de la pression artérielle (B de Fig.1) et aussi pour les 915 | PE \u2014\u2014 y! \\ ce «0 ee i Harvard Pump 3 (Hyd Wm BP @f mail |ee 5 ; a1 Bev Ï ST (D) ss _ Catheters in ve 7 Xi \u201d 5 ë z Femoral A 5 QG Femoral v.8.12 MODEL USED FOR RENAL INFUSION Fig.1 \u2014L\u2019action de la calcitonine sur le rein.Modèle de la perfusion rénale (A) Artère fémorale, veine fémorale (B) Pression de sang (C) Pompe de perfusion (D) Cathéter des uretères (E) Aorte (F) Pompe Harvard (G) Incision boutonnière (H) Pression de sang (I) Rein gauche perfusé (J) Gelfoam TxPTx \u2014 thyroide parathyroide.prises sanguines.La veine fémorale fut aussi isolée, canulée et reliée à une pompe de perfusion à vitesse constante (C de Fig.1) (LBK Varoperpex modèle numéro 12000).Une incision médiane de l\u2019abdomen fut pratiquée et les deux uretères canulés avec des tubes de polyéthylène pour obtenir des échantillons d'urine de chaque rein séparement (D de Fig.1) et finalement, l\u2019artère rénale gauche fut isolée.L\u2019artère gauche fut choisie car on l\u2019a considérée plus facile à isoler.L\u2019artère rénale gauche (E de Fig.1) fut canulée avec une aiguille de 22 gg reliée par un tube de polyéthylène à une pompe de perfusion Harvard (F de Fig.1) (Harvard Apparatus Co.Inc., Millis, Mass.U.S.A.pompe modèle numéro 901).On a fait sortir le tube par une incision boutonnière (G de Fig.1) et on a fermé la paroi abdominale.Au cours des premières expérimentations le succès de la perfusion fut testé par un rénogramme direct utilisant l\u2019artère rénale canulée.Les chiens avec des 916 rénogrammes négatifs furent éliminés.Afin d'éviter une telle situation et pour obtenir un meilleur contrôle de la perfusion rénale, nous avons enregistré l\u2019oscillation de la pression artérielle dans l\u2019artère rénale canulée (H de Fig.1).Cette méthode confirma la position intrarénale de l\u2019aiguille.Dans quelques unes des expérimentations l\u2019aiguille sortit de l\u2019artère rénale avant le commencement de la perfusion et nous fûmes obligés de recanuler l\u2019artère.Au début, les tubes étaient attachés à la capsule rénale mais cette technique n\u2019empéchait pas l\u2019aiguille de sortir de l\u2019artère\u2019 rénale (I de Fig.1).En plus, nous avons attaché un morceau de gelfoam à la partie proximale de l\u2019aiguille (J de Fig.1) et pour éviter tout mouvement de l\u2019aiguille et du cathéter nous les avons fixés aux tissus qui les entourent.Cette méthode fut très efficace.PROCÉDÉ ANALYTIQUE La composition des liquides perfusés via la veine fémorale est la suivante : Créatinine 1 gm, A.P.H.0.2 gm, Nembutal 200 mg dissous dans 1000 ml de sérum physiologique.Immédiatement après avoir canulé la veine saphène, une dose initiale de | gm de créatinine et de 0.14 gm de A.P.H.était administrée suivie d\u2019une perfusion constante de la solution plus tôt mentionnée, 5 a 7 ml par minute, à l\u2019aide d\u2019une pompe de perfusion à vitesse constante (C de Fig.1).La perfusion de la créatinine exogène et de l\u2019A.P.H.était employée pour évaluer le taux de la filtration glomérulaire et le débit rénal plasmatique respectivement.Dès que le taux de flot urinaire était satisfaisant et stable, des collections d\u2019urine de chaque uretère étaient faites toutes les 20 minutes.Après une période de contrôle de 2 heures, la perfusion rénale était commencée et une deuxième série d\u2019échantillons d\u2019urine prise pour une période de 3 heures.Des prises de sang artériel ont été faites au début et à la fin de chaque période de collection d'urine.Huit chiens ont été perfusés avec succès.Quatre chiens thyroparathyroïdectomisés ont été perfusés avec la calcitonine porcine : 800 MRC mU/kg de poids corporel, dissoute dans un véhicule de 3 ml.Quatre chiens du groupe témoin thyroparathyroï- dectomisés ont reçu 3 ml de véhicule seulement.La sélection des chiens des deux groupes fut effectuée au hasard.L\u2019hormone était perfusée lentement par une pompe Harvard (F de Fig.1) pendant une période de 20 minutes pour diminuer la possibilité de la re-circulation de l\u2019hormone.L'UNICN MÉDICALE DU CANADA Les méthodes analytiques suivantes ont été utilisées.Le calcium sérique et le calcium urinaire furent mesurés à l\u2019aide d\u2019un auto-analyseur Techni- con selon la technique proposée par Copp *.Les taux des phosphates sériques et urinaires furent aussi déterminés par l\u2019auto-analyseur Technicon selon la méthode proposée par Erster et coll.**.La créatinine suivant la méthode proposée par Bonsnes *** et le A.P.H.par la méthode de Smith ****#, Nous avons employé la formule suivante pour calculer le A.P.H.et la clearance de la créatinine : c= UV P C \u2014 clearance P \u2014 concentration de la substance dans le plasma (mg/ml) U \u2014 concentration de la substance dans \"urine (mg/ml) V \u2014 débit urinaire (ml par minute) U * V \u2014 quantité de la substance excrétée par minute ANALYSE STATISTIQUE Les résultats obtenus des huit chiens furent analysés \u2014 quatre chiens furent perfusés avec la calci- tonine et quatre avec le véhicule seulement.L'analyse statistique a beaucoup simplifié le caleul des taux moyens d\u2019excrétion.Pour chaque chien le calcul du taux moyen d\u2019excrétion fut réduit a la différence des valeurs pour comparer les valeurs obtenues avant et apres la perfusion.La signification statistique fut évaluée par le T-test de Student.RESULTATS Nous avons trouvé que la calcitonine utilisée dans cette étude n\u2019avait pas d\u2019effet sur la pression artérielle.Certaines préparations de calcitonine possèdent un effet dépressif sur la pression artérielle moyenne du chien 2.De l\u2019étude de la clearance du A.P.H.on peut constater (Tableau I) (Fig.2) que l\u2019hémodynamique rénale a changé comme le prouve le résultat des valeurs de la seconde période d\u2019observation.Ce fait, cependant, n\u2019était pas statisti- TABLEAU 1 CLEARANCE DE L\u2019A.P H.CHEZ LES CHIENS PERFUSES AVEC LA CALCITONINE Clearance de 'A.P.H.Rein droit chez les chiens perfusés avec la calcitonine Clearance de 'A.P.H.Rein gauche chez les chiens perfusés avec la calcitonine Valeur Déviation Valeur Déviation Heures #1 #2 #3 #4 moyenne standard Heures #1 #2 #3 #4 moyenne standard \u20142 \u20142 88 74 151 104 41 65 63 221 116 90 93 73 194 171 132 58 64 64 220 262 152 103 \u20141 49 32 \u20141 84 53 68 21 85 252 168 118 50 252 151 142 69 147 108 55 47 203 125 110 0 67 64 208 77 104 69 0 41 54 170 149 103 65 Perfusion Perfusion rénale 61 135 249 128 87 rénale 49 63 204 205 130 85 110 64 181 153 127 51 31 45 119 248 110 99 49 180 148 125 68 36 128 216 126 90 +1 33 68 178 237 129 94 +1 39 38 157 240 118 98 17 54 164 245 120 104 33 29 132 204 99 84 24 53 130 78 71 44 73 136 115 108 32 +2 46 157 97 100 55 +2 64 101 187 117 63 51 143 170 121 62 65 97 243 135 94 24 79 66 56 28 40 66 163 89 64 +3 +3 * Copp, D.H.Simple and precise micromethod for E.D.T.A.titration of calcium.J.Lab.& Clin.Med., 61: 1029-1037, 1963.** Erster, L.R., Zetterstrom, O., Lindberg.A method for determination of tracer phosphate in biological material.ACTA Chem.Scand., 4: 942, 1950.*** Bonsnes, R.W., Taussky, HH.The colorimetric determination of creatinine by the Jaffee reaction.J.Biol.Chem., 158: 581-591, 1945.**+** Smith, H.W., Finkelstein, N., Aliminosa, L., Crawford, B., Graber, M.The renal clearances of substituted hippuric acid derivatives and other aromatic acids in dog and man.Clin.Invest.,, 24: 388-403, 1945.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 quement significatif, comparant les deux groupes au test-T de Student (P > 0.50).Le taux de la filtration glomérulaire mesuré par la clearance de la créatinine exogéne a diminué de 82 a 83% dans les deux reins durant la seconde période d\u2019observation (Tableau IT) (Fig.2).La cal- citonine n\u2019a pas eu d\u2019effet sur l\u2019excrétion urinaire de calcium comme le démontrent les résultats des deux périodes d\u2019observation : avant et après l\u2019administration de la calcitonine et du véhicule.Les valeurs de calcium sont illustrées dans la Fig.3 (A-B-C-D).917 Creatinine Clearances P.A.H.Clearances 60 200 30 100 82 81% 0 0 a b a Rein gauche Rein droit Rein gauche Rein droit a \u2014 avant la perfusion P > 0.50 b \u2014 après la perfusion VALEURS DES CHIENS PERFUSÉS AVEC LA CALCITONINE Fig.2 \u2014 Clearance de la créatinine et de l\u2019A.P.H.chez 4 chiens perfusés avec la calcitonine.Les valeurs moyennes sont exprimées en pourcentage du niveau moyen des valeurs avant l\u2019injection.Il n\u2019y a pas de changements significatifs entre le rein perfusé et non perfusé (P > 0.50).Quant à la phosphate on a pu constater que la calcitonine possède un effet phosphaturique certain, quand on compare les deux phases de cette expérience.(Tableau III), (A-B) et Fig.4 (A-B).L\u2019effet phosphaturique a commencé à peu près 40 minutes du début de l\u2019expérience et a été maintenue.La différence était significative (P < 0.001).L\u2019effet phosphaturique était plus important dans le rein perfusé (Fig.5).La quantité de la calcitonine perfusée dans le rein n\u2019était pas suffisante, dans les chiens thyroparathyroïdectomisés, pour produire des changements sur le calcium et le phosphate sériques.La calcitonine n\u2019a exercé aucun effet sur l\u2019excrétion urinaire de sodium, de chlorure ou de potassium et ne changea ni le débit ni le pH urinaire.DISCUSSION Il y a divergence d\u2019opinion en ce qui concerne les effets de la calcitonine sur le rein, particulièrement Clearance de la créatinine Rein droit chez les chiens perfusés avec la calcitonine Déviation standard Valeur Heures #1 #2 #3 #4 moyenne TABLEAU II CLEARANCE DE LA CREATININE CHEZ 4 CHIENS PERFUSES AVEC LA CALCITONINE chez le chien.Le but de cette étude fut d\u2019étudier ces effets.Contrairement aux autres auteurs, nous avons trouvé que la calcitonine a un effet phospha- turique définitif sur les reins du chien.La différence des résultats des deux groupes : chiens perfusés avec la calcitonine et chiens perfusés avec un véhicule fut significative (P < 0.001).La phosphaturie résultante n\u2019a pas été causée par une augmentation de phosphate filtré, jugé par le taux de filtration glomérulaire (Fig.2).Ces expérimentations ne permettent pas la localisation du niveau d\u2019action tubulaire de l\u2019hormone et il serait prématuré de tenter d\u2019expliquer l\u2019effet de la calcitonine à ce stade.Il semble toutefois que l\u2019hormone possède une action lente et prolongée sur l\u2019excrétion des phosphates par les reins.Dans notre étude la calcitonine n\u2019a pas exercé d\u2019effet sur l\u2019excrétion rénale du calcium.Étant donné que la clearance de A.P.H.a diminué dans les deux reins durant la seconde période d\u2019observation, nous avons déduit que ces changements n\u2019ont pas été dus à l\u2019introduction de l\u2019aiguille dans l\u2019artère rénale gauche.La diminution du débit plasmatique rénal a été probablement causée par l\u2019accumulation de liquide dans un troisième espace.À la fin de chaque expérimentation la cavité péritonéale a été remplie de liquide et il est possible que ce fait-là soit responsable de la diminution du débit urinaire vers la fin des expérimentations.À cause de ces changements hémodynamiques, les effets de la calcitonine sur les autres éléments urinaires auraient pu être affectés et par conséquent ne pas démontrer le vrai rôle de la calcitonine.Comme nous ne voulons pas présumer des suppositions non justifiées, nous nous abstenons de Clearance de la créatinine Rein gauche chez les chiens perfusés avec la calcitonine Déviation standard Valeur Heures #1 #2 #3 #4 moyenne \u20142 36 25 39 35 33 6 37 30 39 35 4 \u20141 31 30 35 32 2 31 39 66 45 18 30 40 51 40 10 0 28 26 38 32 31 5 \u20142 30 19 38 58 36 16 33 27 36 32 4 \u20141 58 22 35 38 18 22 38 69 43 23 21 39 77 45 28 0 26 21 30 78 38 26 Perfusion rénale 39 31 33 69 43 17 Perfusion rénale 32 24 24 60 35 17 28 41 46 38 24 36 44 34 10 +1 28 24 30 57 34 15 13 19 37 76 36 28 23 26 38 77 41 24 +2 22 35 20 25 8 25 27 39 30 7 33 14 15 15 14 0.5 +3 29 21 25 86 40 30 IS 24 84 41 37 +1 19 14 24 8 31 7 25 74 34 38 32 41 23 37 33 7 +2 20 21 34 25 8 6 35 23 17 12° 4& 23 16 +3 L'UNION MÉDICALE DU CANADA [Habitat oiiididiehi tit Mi] Rein droit Ca.60 Chiens perfusés avec la calcitonine 90 min ] A Rein droit Ca.pain À ~N Chiens perfusés avec un véhicule Arde î in ; \\ \\ ero k 4 ug/mi n x ~~ _ 40- AN en, 5 Fr \u2014 À ~ A / 47 \\ | / \\ / : ; \\ \u201cING J \\ / NX À 604 >, ~ -© | des.=~ | \\ | 4 Tvl ASS tre .| © ; | y , \u201c _ © orp ee, | 1-7 i = m= ® re.\\ | Heures \u2014 | oto + +2 +3 30+ a | PERFUSION AVEC LA CALCITONINE So 1 | A | Pen, | Rein gauche Ca.ne ® | 1001 Chiens perfusés avec la calcitonine 07 i © | © | NS A \u2014 _ | A ; Heures =! 010 + +2 +3 i La A I 80+.# \\ / % .PERFUSION AVEC UN VÉHICULE nF \\ \\ A # C \\ LS A 4 ! Vil) 3 kd Fate REIN GAUCHE C iN 70 Hl » ! a.; Sl HCY ; >-0 40 Chiens perfusés avec un véhicule 601 ef Vf | ®© Ag/min | 20+ 20- oto +I N T ! Heures = PERFUSION AVEC UN VEHICULE 4 SpA D Fig.3 \u2014 (A-B-C-D) Résultats de l\u2019excrétion urinaire de calcium chez les chiens perfusés avec la calcitonine (A-B) et ceux perfusés d\u2019un véhicule (C-D).L'expérience No 2 démontre dans le rein perfusé avec la calcitonine (graphique B) une augmentation de l\u2019excrétion de calcium en comparant les 2 périodes de la perfusion.D +3 0'o +1 PERFUSION AVEC LA CALCITONINE B Heures \u2014I +2 TABLEAU III (A) Excrétion phosphaturique uglmin.Excrétion phosphaturique ugl min.Rein gauche chez les chiens perfusés avec la calcitonine Rein droit chez les chiens perfusés avec la calcitonine Valeur Déviation Valeur Déviation Heures #1 #2 #3 #4 moyenne standard Heures #1 #2 #3 #4 moyenne standard | \u20142 \u20142 430 165 327 42 241 171 45 69 339 326 194 159 520 163 346 44 268 208 56 94 335 299 196 - 141 \u20141 610 149 354 38 287 251 \u20141 75 70 337 324 201 149 722 191 331 42 321 291 94 88 346 291 204 133 542 216 248 39 261 208 92 92 339 264 196 124 0 259 215 275 42 197 106 0 84 110 327 247 192 114 Perfusion Perfusion rénale 470 252 270 41 258 175 rénale 93 124 283 238 184 90 684 248 280 35 311 270 105 140 261 331 209 105 | 850 259 418 22 387 348 140 127 255 353 219 106 | +1 1015 270 390 44 429 415 +1 168 139 361 340 252 114 864 258 400 67 397 339 650 129 378 337 372 215 774 268 416 72 382 296 240 339 411 364 338 72 +2 539 228 408 98 318 194 +2 464 255 464 371 388 99 | 464 262 406 289 355 95 307 252 455 432 361 97 | 360 218 412 220 302 98 250 303 450 514 379 123 +3 565 240 409 180 348 173 +3 575 380 460 686 525 133 | | TOME 105 \u2014 JUIN 1976 919 Excrétion phosphaturique ugl min.Rein droit chez les chiens perfusés avec un véhicule TABLEAU III (B) Excrétion phosphaturique uglmin.Rein gauche chez des chiens perfusés avec un véhicule Valeur Déviation Valeur Déviation Heures #5 #6 #7 #8 moyenne standard Heures #5 #6 #7 #8 moyenne standard \u20142 \u20142 467 86 182 392 281 177 245 240 94 106 164 110 480 224 205 536 361 171 91 384 118 116 177 138 \u20141 349 216 228 450 310 110 \u20141 142 308 156 84 172 95 370 141 184 379 268 123 262 225 \u2014129 89 176 80 363 139 158 360 255 123 360 439 120 113 258 166 0 396 131 161 287 243 121 0 333 195 110 85 180 111 Perfusion Perfusion rénale 254 131 160 473 254 154 rénale 131 163 97 118 127 27 285 170 117 387 239 120 130 198 67 116 127 54 191 117 142 342 198 100 141 158 96 94 122 32 +1 181 110 130 120 135 31 +1 105 108 88 52 88 25 267 86 117 280 187 100 77 172 59 72 95 51 222 63 70 171 131 77 62 121 56 74 78 29 +2 228 60 39 184 127 92 +2 82 178 52 48 60 18 243 60 48 132 120 89 102 138 45 28 78 50 258 97 69 126 137 83 150 Il] 61 79 96 47 +3 I 119 50 144 103 47 +3 91 11 58 65 71 17 COMPARAISON DES EFFETS DE LA PERFUSION AVEC LA CALCITONINE ET AVEC UN VEHICULE CHEZ LES CHIENS Rein gauche PO, \u2014 calcitonine averceuser véhicule weenie, ene eget?ee oto PERFUSION RENALE A commenter sur ces hypotheses.Cependant, dans nos expériences l\u2019action de la calcitonine sur l\u2019excrétion rénale du calcium ne doit pas être concluante.Il n\u2019est pas connu si le seuil rénal du calcium change après une thyroparathyroïdectomie résultant en une hypocalcémie.Pour mieux évaluer les effets de la calcitonine sur le calcium urinaire nous croyons que des expériences devraient être faites avec des animaux non thyroparathyroïdectomisés et qui reçoivent une perfusion intraveineuse constante de calcium pour éviter toute baisse de calcium dans le sang avec la perfusion de la calcitonine, et par ce fait, on empêchera la stimulation de la glande parathy- roïde de sécréter le parathormone.On peut aussi évaluer l\u2019activité de la glande parathyroïde en déterminant le A.M.P.cyclique urinaire.Il semble que la calcitonine contrôle le phosphate en ayant une action plus profonde sur les reins 920 COMPARAISON DES EFFETS DE LA PERFUSION AVEC LA CALCITONINE ET AVEC UN VÉHICULE CHEZ LES CHIENS Rein droit PO, == Calcitonine Hg/min.\u2014.- véhicule 700, 100+ Heures -! 0' 0 +1 PERFUSION RÉNALE B Fig.4\u2014(A-B) Graphiques À et B démontrent 2 courbes de valeurs moyennes et chaque courbe représente les résultats des 4 chiens.La ligne pleine représente les chiens perfusés avec la calcitonine et la ligne pointillée les animaux perfusés avec un véhicule.\u201cA\u201d.valeurs du phosphate du rein gauche perfusé.\u201cB\u201d.\u2026 valeurs du phosphate du rein non perfusé.On observe une grande différence entre les valeurs des chiens perfusés avec la calcitonine et ceux perfusés avec un véhicule.(P < 0.001).que sur les os chez les chiens adultes.Un facteur qui supporte cette théorie est le fait que la calci- tonine donnée à une forte dose intraveineuse de 2000 mU/Kg (assez pour provoquer une hypocal- cémie chez un chien néphrectomisé) n\u2019a pas changé le phosphate sérique, bien au contraire, le phosphate sérique augmenta continuellement au lieu de baisser comme ce fut le cas avec le calcium sérique.Dans L'UNION MÉDICALE DU CANADA L'EFFET PHOSPHATURIQUE DE LA CALCITONINE bg 400 1335 1:2:015 2 | a b a b REIN GAUCHE REIN DROIT (a) valeurs avant la perfusion avec la calcitonine (b) valeurs après la perfusion avec la calcitonine Valeurs des 4 chiens perfusés avec la calcitonine Fig.5 \u2014 Comparaison de l\u2019effet de la calcitonine sur le rein perfusé et non perfusé; valeurs exprimées en pourcentage des valeurs moyennes de la période d\u2019observation avant la perfusion (la calcitonine fut perfusée dans le rein gauche).des conditions expérimentales identiques la même dose chez un animal intact a eu un effet hypocal- cémique et hypophosphatémique (Fig.6).Résumé Dans cet article nous avons présenté un modèle expérimental par perfusion rénale directe.Ces expérimentations avaient pour but d\u2019évaluer les effets de la calcitonine sur le rein.Huit chiens thyropa- rathyroïdectomisés subirent avec succès des perfusions rénales.Quatre chiens ont reçu seulement le véhicule tandis que la calcitonine fut administrée aux quatre autres.Dans ces expériences nous avons demontré que la calcitonine possède des propriétés phosphaturi- ques définitives mais n\u2019a pas changé l\u2019excrétion rénale du calcium, du sodium, du potassium et du chlorure, ainsi que le débit et le pH urinaires chez des chiens thyroparathyroïdectomisés.Summary An experimental model for a direct renal infusion was described.The experiment was conducted in order to study the effects of Calcitonin on the kidney.Eight thyropara- thyroidectomized dogs underwent successful renal infusion.Four dogs received only vehicle whereas Calcitonin was given to four thyroparathyroidectomized dogs.In these experiments we demonstrated that Calcitonin definitely has phosphaturic properties but it failed to pro- TOME 105 \u2014 JUIN 1976 duce any changes in the renal handling of calcium, sodium, potassium, chloride and urinary flow and urinary pH in the thyroparathyroidectomized dogs.REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier le docteur J.Chiu de ses conseils, suggestions et commentaires ainsi que le docteur AH.McArdle qui a cordialement accepté de faire la plupart des analyses dans son laboratoire.Nous sommes aussi reconnaissants à tous les membres du service de chirurgie expérimentale de l\u2019hôpital Général de Montréal.Aussi grâce à la générosité de la compagnie Armour Pharmaceuticals, Kankakee, Hlinois, U.S.A., qui nous «a fourni les hormones nécessaires, nous avons été capables de faire ce travail.ug % 121 od | r= TTT TN 104 A \u2014 \u2014\u2014\u2014 a Sérum Ca A chien néphrectomisé { 7 54 3 NA Sérum Pos /B chien néphrectomisé L 134 od, pr J \u201cee, carga dore, q [ Pom, TE Lu _ Sérum Ca mT we sy C animal intact L T T v v 8 à AY / À 6 Na ls \u201cJP ce 4 RS 7 Sérum Pos - / D animal intact LL L + y T T 1 Heures \u2014I oo +} +2 +3 La perfusion intraveineuse avec la calcitonine Fig.6 \u2014 (A-B-C-D) Effets de la calcitonine sur le calcium et phosphate sanguin chez les chiens néphrectomisés (C-D).Après la perfusion intraveineuse d\u2019une dose de 2000 mU/Kg de calcitonine on remarque une chute significative du calcium et phosphate sanguin chez les chiens non néphrecto- misés, tandis que les chiens néphrectomisés, avec la même dose et sous les mêmes conditions n\u2019ont montré aucune chute du taux du phosphate sanguin, mais on aperçoit une chute du taux du calcium sanguin.BIBLIOGRAPHIE 1.Aldred, J.P., Kleszynski, R.R.et Bastian, J W.: Effects of acute administration of porcine and salmon Calcitonin on urine electrolyte excretion in rats.Proc.of Soc.for Expl.Biol.and M., 134: 1175-1180, 1970.2.Ardaillou, R., Vuagnat, P., Milhaud, G.et Richet, G.: Effets de la thyrocalcitonine sur l\u2019excrétion rénale des phosphates, du calcium et des ions H chez l\u2019homme.Nephron, 4: 298-314, 1967.921 Co ERR Ss i i fl i ses Ardaillou, R., Vuagnat, P., Milhaud, G.et Richet, G.: Effets de la thyrocalcitonine sur l\u2019excrétion rénale du phosphore, du calcium et des ions H chez l\u2019homme normal.J.Physiol., 59: supp.17-19, 204, 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d'hématologie, Hôtel-Dieu de Montréal.4 Chef intérimaire, service d'hématologie, Hôtel-Dieu de Montréal.5 Ancien chef du service d\u2019hématologie et du département de médecine, Hôtel-Dieu de Montréal (décédé récemment).922 formée en leucémie myéloide chronique (L.M.C.) a point de départ probablement splénique.Observation clinique Madame J.C.âgée de 42 ans est adressée à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal en avril 1964 pour l\u2019investigation d\u2019une polyglobulie, découverte lors d\u2019un hémogramme fait avant l\u2019exérèse de polypes nasaux.Comme antécédents personnels, on retrouve une méningite tuberculeuse à l\u2019âge de 7 ans et une mastoïdite à 9 ans.La patiente avait subi une amygdalectomie à l\u2019âge de 6 ans et une appendicectomie à 8 ans.A l\u2019âge de 28 ans, elle eut une pneumonie et par la suite elle souffra d'asthme pendant 10 ans.En janvier 1962, elle avait été hospitalisée dans un autre hôpital pour des brûlures.À cause de sa méningite tuberculeuse, la patiente eut ultérieurement des L'UNION MÉDICALE DU CANADA ptite de MAC radiographies pulmonaires qui n\u2019ont jamais montré de lésions actives.L'histoire gynécologique est sans particularité (GS, P4, A1).L'histoire familiale est non contributoire.Au questionnaire, la patiente se plaint d\u2019intolérance marquée à la chaleur et de prurit intense après le bain depuis 3 ans.La revue des systèmes est par ailleurs sans particularité.À l\u2019examen physique, la patiente présente un teint bronzé, les conjonctives sont rouges, le foie dépasse de 10 cm le rebord costal et la rate dépasse la ligne ombilicale.La tension artérielle est à 120/100 mm de mercure et le pouls à 72 à la minute.L\u2019hémogramme fait lors de l\u2019hospitalisation de janvier 1962, se lit comme suit: hémoglobine: 113%; globules rouges: 6,400,000/mmê*; globules blancs: 13,750 dont 72% de polynucléaires et 28% de lymphocytes.En mai 1964 (dans notre hôpital) : hémoglobine: 21.6 gm%; hématocrite: 71%, globules blancs: 12,300 par mm® dont 84% de polynucléaires, 3% d\u2019éosinophiles, 12% de lymphocytes et 1% de monocytes.Les plaquettes évaluées au frottis sanguin sont légèrement augmentées.Acide urique: 7.2 mg%.L\u2019aspiration osseuse est normo- cellulaire et les trois lignées nomalement représentées.Volume sanguin total 7,200 cc; soit 101 cc/kg.Volume plasmatique: 2,575 cc; soit 36 cc/kg.Volume érythrocytaire: 4,625 cc; soit 65 cc/kg.Les tests de fonction respiratoire montrent une pneumopa- thie obstructive légère qui s\u2019améliore par les bron- chodilatateurs.La pyélographie endoveineuse montre un rein gauche abaissé et déporté vers la ligne médiane, secondairement à la splénomégalie.Le diagnostic de polycythémie vraie (maladie de Vaquez) fut posé et la patiente subit des saignées répétées jusqu\u2019à ce que l\u2019hématocrite revint à la normale.Étant donné que le besoin de saignées demeurait trop élevé, une deuxième dose de 2 milli- curies de P°?fut administrée sept mois plus tard.Par la suite, la malade eut des saignées au besoin et reçut du Leukéran de façon intermittente afin de maintenir l\u2019'hématocrite en bas de 50%.L\u2019évolution clinique était excellente.Le dosage de la vitamine B-12, en date du 18 mai 1971 est de 1,794 pico- gramme/ml (N: 200 à 800 picogramme/ml).La première étude cytogénétique pratiquée sur la moelle sternale en date du 10 mars 1971, montrait une constitution chromosomique normale.La patiente est hospitalisée de nouveau le 8 mai 1972 pour un glaucome aigu de l\u2019œil droit.Les analyses de laboratoire confirment toujours les données précédentes compatibles avec le diagnostic de P.V.: érythrocytose, thrombocytose, leucocytose, acide urique élevée (8 mg% ).La constitution chromo- TOME 105 \u2014 JUIN 1976 hiititaidtdititithiiusaitiil somique s\u2019avère encore normale dans la moelle sternale.Le dosage de la vitamine B-12 s\u2019élève à 1,102 picogramme/m].La biopsie osseuse montre une hyperplasie touchant les trois lignées hémopoiïétiques.A cause de la diathèse hémorragique fréquemment rencontrée dans ce type de maladie, il fut décidé de traiter médicalement le problème ophtalmologique (pilocarpine et diurétiques).Mais après une nouvelle crise aiguë en octobre 1972, la patiente subit une iridectomie périphérique, sans complication.Au début d\u2019avril 1975, la patiente consulte à cause de l\u2019apparition d\u2019une adénopathie cervicale gauche.Les analyses de laboratoire montrent une hémoglobine à 14.4 gm%, leucocytes: 6,210 par mm?, neutrophiles: 81.5%, éosinophiles: 6%, lymphocytes; 9.5%, monocytes: 3%, plaquettes; 424,000 par mmê, acide urique: 8.6 mg%.La biopsie osseuse montre une hyperplasie myéloïde marquée avec mé- gacaryocytose.Les études cytogénétiques montrent encore une constitution chromosomique normale (16 mitoses étudiées).Le 15 mai 1975, la patiente est hospitalisée pour compléter l\u2019investigation.L\u2019examen physique montre, en plus des petites adénopathies cervicales bilatérales (0.5 x 1 cm de diamètre), une splénomégalie dépassant la ligne médiane et descendant jusqu\u2019à la fosse illaque gauche, ce qui incommodait énormément la patiente (sensation de lourdeur et de plénitude abdominale).Laboratoire: Hémoglobine: 12.7 gm% ; leucocytes: 3,800 par mm°, neutrophiles: 77% ; éosinophiles: 2%, lymphocytes: 20%, monocytes: 1% ; réti- culocytes: 4.8%, normoblastes: 2 pour 100 leucocytes.Acide urique: 9 mg%, L.D.H.440 U/ml Coagulogramme normal, plaquettes: 324,000.L\u2019ag- grégation plaquettaire est normale avec l\u2019ADP, mais absente avec adrénaline.La biopsie osseuse montre toujours une hyperplasie myéloïde marquée avec mé- gacaryocytose et légère fibrose.Le 23 mai 1975, on procède à une biopsie ganglionnaire cervicale dont l\u2019aspect histologique est celui d\u2019un lymphome malin à cellules souches (Fig.1).Cependant, sur l\u2019empreinte ganglionnaire on pose le diagnostic de leucémie myéloïde aiguë (Fig.2).Mais à l\u2019aspiration osseuse au niveau sternal il n\u2019y a pas évidence de leucémie.Afin de préciser le diagnostic et comme la splénomégalie était devenue symptomatique, on décide de pratiquer une splénectomie.La rate pesait 2,250 gm, sa surface était lisse et à la coupe, il y avait de multiples nodules grisâtres mesurant de 1 à 3 mm.L\u2019apparence microscopique est encore celle d\u2019un lymphome à cellules souches, tandis que l\u2019empreinte présente un aspect de leucémie myéloïde aiguë.923 Fig.1\u2014 Aspect microscopique du ganglion cervical, ressemblant à un lymphome à cellules souches.Fig.2 \u2014 Empreinte ganglionnaire.Les études cytogénétiques faites sur la culture de tissu splénique apporte des renseignements importants; en effet, sur 22 mitoses étudiées, on retrouve un clone (20 mitoses) hyperdiploïde à 48 chromosomes qui présente une double trisomie C.Le chromosome Philadelphie est présent dans 6 mitoses.Deux autres mitoses sont hyperdiploïdes à 47 chromosomes (gain d\u2019un chromosome du groupe C).La présence du chromosome Ph! confirme le diagnostic de L.M.C.tandis que celle du clone hyperdiploïde nous indique probablement l\u2019évolution vers la crise blastique.Le chromosome Ph! est par la suite recherché dans le sang périphérique, dans la moelle osseuse et dans une nouvelle biopsie ganglionnaire cervicale.Dans le sang, la culture ne fut pas réussie et dans la moelle osseuse, au niveau sternal le caryo- type nous revient encore normal.Une cartographie du système réticuloendothélial montre l\u2019extension de l\u2019hémopoïèse dans les os longs.Les zones de captation maximale sont aux genoux (Fig.5) et pour cette raison, une aspiration de moelle osseuse est effectuée au niveau de l\u2019épiphyse proximale du tibia droit, dans une dernière tentative de trouver la présence du 924 ak ke 4 5 TF IK uA C 10 11 12 aa G y A Fig.3 \u2014 Caryotype normal (moelle).chromosome Ph! dans la moelle.Le frottis montre une hypoplasie de la moelle et l\u2019étude des chromosomes ne put être réussie.Par contre, les études chromosomiques sur le 2° ganglion cervical prélevé confirment les données trouvées quelques jours auparavant dans la rate; en effet, on retrouve un clone hyperdiploïde à 48 chromosomes (15 mitoses) avec une double trisomie C, un deuxième clone hyperdi- ploïde à 48 chromosomes (13 mitoses) avec un gain d\u2019un chromosome C et d\u2019un chromosome B ct deux mitoses à 47 chromosomes avec gain d\u2019un chromosome C et B.Le chromosome Ph! fut trouvé dans 6 mitoses (Fig.4).in (© H 4 I il il Nn Boer NI Je 0 ot oe 13 14 15 de 4e ue 16 17 18 TET 19 20 + \u201ca \u201cRa \u20180 -\u2014 21 / 22 x y Fig.4 \u2014 Caryotype illustrant un chromosome de Philadel- phie, une trisomie C et une trisomie B (culture d'un ganglion lymphatique).La malade devint asymptomatique sur le plan clinique; elle se disait très soulagée par la splénectomie L'UNION MÉDICALE DU CANADA Fig.5 \u2014 Cartographie du système réticuloendothélial.Noter la haute concentration du produit radio-actif au niveau des genoux.et les tests de laboratoire, à part une thrombocytose post-splénectomique (1,070,000 plaquettes/mm*), étaient inchangés: hémoglobine: 13.2 gm%, globules blancs: 21,300/mm* dont 12% de bâtonnets, 75% de neutrophiles, 6% d\u2019éosinophiles, 4% de basophiles, 7% de lymphocytes et 6% de monocytes.On compte 8 normoblastes par 100 leucocytes.Vers la mi-juin, l\u2019état général se détériore brusquement, une fièvre non infectieuse qui monte jusqu\u2019à 39°C s\u2019installe et des ganglions cervicaux bilatéraux apparaissent et grossissent rapidement.C'était le début clinique de la crise blastique soupçonnée lors des études de cytogénétique.En effet, au frottis sanguin on note pour la première fois la présence de quelques blastes.Le 26 juin 1975, la chimiothérapie est commencée: Rubidomicine 1.5 mg/kg par jour pour 3 jours (100 mg 1.V.) et Cytosar 100 mg/m° par jour pour 5 jours (175 mg I.V.).Le 29 juin 1975, la patiente redevient apyrétique, l\u2019état général s\u2019améliore et les adénopathies régressent.La moelle osseuse en date du 8 juillet 1975, montre une aplasie complète; hémoglobine: 10.4 gm%, globules blancs (corrigés): 990 par mmê dont 7% de neutrophiles; 14% d\u2019éosinophiles, 75% de lymphocytes, 1% de basophiles et 3% de monocytes.On compte 11 normoblastes pour 100 leucocytes.Plaquettes: 14,600/mm?.Une infection urinaire à Escherichia coli fut la seule complication de cette aplasie médullaire et avec l\u2019anti- biothérapie (Ampicilline 4g.par jour, per os) elle fut rapidement contrôlée.Le 18 juillet 1975, la malade récupère de son aplasie médullaire (Hb : 8.9 gm%, globules blancs: 5,100/mm°, plaquettes: 870,000/mm*) et le lendemain elle quitte l\u2019hôpital.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 DISCUSSION Voici un cas extrêmement intéressant qui apporte des preuves complémentaires à deux hypothèses qui, bien qu\u2019elles soient conçues depuis longtemps, ne furent jamais prouvées d\u2019une façon définitive.La première est l\u2019évolution de la P.V.vers la L.M.Cet la deuxième concerne l\u2019origine splénique de cette dernière maladie.Dès 1951 !, on avait noté qu\u2019un certain nombre d\u2019hémopathies malignes présentaient plusieurs traits communs: atteinte des trois lignées médullaires, même si souvent la prédominance d\u2019une lignée était très nette, l\u2019évolution chronique, l\u2019existence de cas intermédiaires parfois difficiles à classer dans un cadre précis, le changement d\u2019une entité à l\u2019autre au cours de l\u2019évolution.On proposa la dénomination de « syndromes myéloprolifératifs » ! qui fut rapidement acceptée dans la littérature médicale.Présentement ?, on groupe dans les formes chroniques la P.V., la thrombocytémie, la L.M.C.et la myélofi- brose avec métaplasie myéloide (M.M.M.) et parmi les formes aïguës, la leucémie myéloide aiguë et ses différentes variantes, les syndromes (et la maladie) de Di Guglielmo, et dernièrement 3, nous avons proposé d\u2019y inclure la leucémie mégacaryo- blastique, maladie extrêmement rare qui peut débuter d\u2019emblée 5 comme telle, ou faire suite à un syndrome myéloprolifératif chronique ® 1°, Récemment, nous avons rapporté la transition d\u2019une leucémie myéloïde chronique en leucémie mégacaryoblastique.Nous avons complété les tableaux des interrelations parmi les syndromes myé- loprolifératifs 3.En 1969, Glasser ¢ a réévalué le probleme de l\u2019évolution de la P.V.vers la M.M.M.ou vers la 925 Py Sor i ht À + PS =, < pu P i EX res L.M.C.et après une étude critique de la littérature précédente, il conclut qu\u2019il n\u2019y a pas de preuves suffisantes de l\u2019évolution de la P.V.vers la L.M.C.Ceci nous semble abusif puisqu\u2019il rejette un cas 78 de P.V.qui évolua vers une L.M.C.avec chromosome de Philadelphie parce que: « no karyotypes were presented for analysis.The importance of showing such supporting data has been emphasized in a recent paper concerning the presence of the Ph! chromosome in two brothers with typical poly- cythemia vera °.The karyotypes presented in this article led several cytogeneticists to suggest that the presumed Ph! chromosome was, in fact, a small familial \u201cY\u201d chromosome.Subsequent study of the kindred supported this conclusion >.Ce paragraphe, inclus intégralement, comprend deux erreurs très importantes; d\u2019abord des photographies de deux caryotypes différents avaient été publiées * et, en plus, la duplication lors de la crise blastique du chromosome Ph! prouve qu\u2019il s\u2019agissait vraiment d\u2019un Ph! et non d\u2019un petit \u201cY\u201d.Il nous semble que l\u2019auteur a été aussi trop rigide dans la discussion des autres cas.Le fait pertinent est que l\u2019évolution de la P.V.vers la L.M.C., même si extrêmement rare, existe et notre cas confirme les observations des auteurs anglais 7 8.TABLEAU I ÉTUDES CHROMOSOMIQUES Nombre de Nombre chromosomes de cellules 44 45 46 47 48 Ph?Date Moselle: Ire étude 21 2 19 mars 71 2e étude 4 mai 72 3e étude 16 1 14 avril 75 4e étude 3 26 mai 75 Rate 22 29 mai 75 Ganglion 30 12 juin 75 Chez notre patiente, le diagnostic de P.V.ne présente aucun doute et l\u2019évolution vers la L.M.C.est prouvée par l\u2019apparition du chromosome Ph! qui est actuellement accepté comme pathognomonique de cette maladie # !!.12.18,14, La présence du clone hyperdiploïde nous indique l\u2019évolution vers la crise blastique puisque le gain ou la perte de chromosomes dans la phase chronique de L.M.C.sont extré- mement rares, même s\u2019il y a quelques cas publiés.En plus, l'empreinte ganglionnaire montre le caractère aigu (blastique) de la prolifération myéloïde.D'ailleurs, l\u2019évolution clinique le prouve définitivement.La présence du chromosome Ph! a des implications pronostiques; il a été prouvé statistiquement 926 que la L.M.C.Ph! + a une évolution plus longue et répond mieux au traitement que la L.M.C.Ph! \u2014 2 11.1213.14 Par contre une conclusion qui se dégage de l\u2019observation de Kemp et coll et de la nôtre est que la L.M.C.qui suit une P.V., même si elle est Ph! + a une évolution anormalement rapide.Dans l\u2019observation de Kemp et coll., la crise blastique est apparue 9 mois après la découverte du Ph! et dans la nôtre, on a découvert le chromosome Ph' au tout début de la crise blastique.Probablement, le chromosome Ph! était présent dans la rate depuis quelque temps, mais il devait étre d\u2019apparition récente puisqu\u2019il n\u2019a pas été retrouvé dans la moelle.Un autre point déjà souligné par nous !\u201c et ailleurs dans la littérature médicale '\u201d est que l\u2019aspect microscopique des infiltrations ganglionnaires dans les crises blastiques de L.M.C.ressemble beaucoup à celle des lymphomes très indifférenciés; l\u2019aide apportée par la cytogénétique dans le diagnostic différentiel de ces cas est indispensable, surtout quand le tableau hématologique n\u2019est pas typique.L'origine extramédullaire de la crise blastique est un fait qui a été soupçonné cliniquement à plusieurs reprises *.16.17.18, mais la preuve définitive de cette théorie n\u2019a été apportée que très récemment '°.En effet, Mitelman a prouvé que l\u2019évolution clonale (mécanisme cytogénétique par lequel le clone primitif Ph! + se transforme en un autre clone à croissance plus rapide ct résistant à la thérapie) se développe dans la rate.Cette évolution clonale précède généralement l\u2019apparition des signes cliniques de la phase aiguë.Dans le cas de notre malade, il nous est permis de croire à l\u2019origine splénique du chromosome Ph! et conséquemment de la L.M.C.Quand même, quelques jours apres la découverte du chromosome Ph! dans la rate, il fut également retrouvé dans un ganglion cervical: s\u2019agissait-il d\u2019une transformation « in situ » ou d\u2019une colonisation à distance?Nous croyons plutôt à la deuxième hypothèse, puisque le type d\u2019évolution clonale est identique à celui de la rate.Cette observation peut avoir des implications thérapeutiques importantes, puisque si on réussissait à faire le diagnostic précoce de la L.M.C.par l\u2019étude cytogénétique splénique avant que la colonisation de la moelle et d\u2019autres organes ait lieu, la splénec- tomie serait un traitement possiblement curatif de cette affection.Ce type de traitement dans le but d'éviter l\u2019apparition de la crise blastique, a déjà été tenté, mais sans succès, car l'évolution clonale avait déjà eu lieu dans la moelle osseuse =.21, L'UNION MÉDICALE DU CANADA Résumé Nous rapportons une observation de P.V.de longue évolution (un minimum de 14 ans est documenté) qui a évolué vers une L.M.C.dont le diagnostic a été fait au tout début de la crise blastique.Le chromosome Ph! a été retrouvé dans la rate, tandis qu\u2019il était absent dans le sang périphérique et dans la moelle, ce qui est un argument en faveur de l\u2019origine splénique de la leucémie myéloïde chronique.Nous faisons de très brèves considérations sur la splénectomie au cours de cette maladie.Summary The authors report a clinical observation of primary polycythemia of long duration (a minimum of fourteen years has been documented) that changed to C.M.L.which diagnosis has been made at the beginning of the blastic crisis.The Ph! chromosome was not found in the peripheral blood nor in the bone marrow but it does in the spleen.This is a strong argument for the splenic origin of the CML.ADDENDUM La patiente a été de nouveau hospitalisée le 25 octobre dernier pour une récidive locale d\u2019adénopathie sus-claviculaire droite.Les études de cytogénétique sur ce ganglion (50 mitoses étudiées) ont montré un clone hyperdiploïde à 52 chromosomes avec présence du chromosome Ph! dans 38% des cellules.Dans la moelle osseuse (8 mitoses étudiées), le caryotype était normal et le chromosome Ph! est toujours absent.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.BIBLIOGRAPHIE Damesheck, W.: Some speculations on the myeloproliferative syndromes.Blood, 6: 372, 1951.Gunz, F.et Baikie, A.G.: Leukemia: Third 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auteurs, dans leurs descriptions, faisaient état de cette manifestation objective de la maladie coronarienne seulement au cours de l\u2019attaque angineuse aiguë.Il est possible que, dû à cette dernière affirmation, le signe du poing fermé, de la main en griffe et du spirale ne se soit pas répandu et n\u2019ait pas acquis une valeur importante parmi les manifestations de la coronaropathie; d\u2019ailleurs, nous ne l\u2019avons retrouvé chez aucun auteur français contemporain.Nous avons étudié chez 147 patients ce que nous avons appelé le mimétisme de la maladie coronarienne.Il s\u2019agit d\u2019un geste fait avec une ou deux mains en trois mouvements différents possibles: Poing fermé : ici le patient place un ou les deux poings fermés au 4 inférieur ou moyen de la région sternale, tout en l\u2019appliquant ou non contre la paroi thoracique antérieure (Fig.la et 2).En rateau : les doigts à moitié fléchis sur la main (ce qui rappelle la forme d\u2019un rateau) le patient « gratte » le V3 inférieur ou moyen de la région sternale délimitant ainsi la zone douloureuse (Fig.1b).Le signe dit « en spirale » ne fut pas observé dans notre série.En étau : en appliquant les deux mains ouvertes de chaque côté de la région thoracique et sternale, ! Rafael Castan, C.S.P.Q., L.M.C.C., cardiologue dans le service de médecine de l\u2019hôpital Jean-Talon.Ancien médecin attaché au service de cardiologie du professeur Jean Lenègre, Paris, France.?Vincent Lavoie, C.S.P.Q., cardiologue dans le service de médecine de l\u2019hôpital Jean-Talon.3 Travail présenté à la réunion scientifique du bureau médical de l\u2019hôpital Jean-Talon, le 2 décembre 1975.Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Rafael Castan et au docteur Vincent Lavoie, Département de cardiologie de l'hôpital Jean-Talon, Montréal, Canada H2E 156.928 le patient provoque une compression à cette région (Fig.1c).Fait intéressant,.le mimétisme se retrouve autant en période d\u2019attaque qu\u2019en dehors des crises angineuses ou d\u2019infarctus (Tableau IV).MATÉRIEL Du mois de septembre 1974 au mois de mai 1975, nous avons observé au service de cardiologie de l\u2019hôpital Jean-Talon ct a notre bureau privé cent quarante-sept (147) patients ayant une symptomatologie suggestive d\u2019une maladie coronarienne.Parmi ceux-ci, quatre-vingt-seize (96) étaient des hommes et cinquante et un (51) des femmes.L'âge moyen était de 58.6 avec des extrêmes de 31 à 87 ans.MÉTHODE Lors du premier interrogatoire clinique, nous avons observé si le patient faisait le geste que nous avons appelé « mimétisme de la maladie coronarienne » ou si celui-ci était absent.Nous insistions aussi pour qu\u2019il nous décrive la nature du malaise (douleur, brûlement, ctc.), dont il se plaignait.Chaque patient, présentant le mimétisme positif en période d\u2019attaque angineuse ou d\u2019infarctus myo- cardique aigu, fut de nouveau questionné, quelques jours après, et alors qu\u2019il était devenu asymptoma- tique.Aux patients atteints d\u2019un infarctus myocardique ancien n\u2019ayant présenté aucune crise d\u2019angine de poitrine par la suite, nous avons demandé de nous évoquer ce qu\u2019ils avaient ressenti lors de leur « crise cardiaque ».Avec la permission des patients, lors du second interrogatoire clinique (en période asymptomatique), nous avons photographié et filmé (à leur insu) les gestes cliniques ou mimétisme de la maladie coronarienne dans certains cas choisis.L'analyse statistique a consisté au calcul des intervalles de confiance pour certaines proportions.RÉSULTATS Nous avons étudié le mimétisme de la maladie coronarienne chez 147 patients.Dans 82.3%, nous L'UNION MÉDICALE DU CANADA 61.8% 32.0% 11.5% Fig.2 21.4% 40.4% (61.8%) avons rencontré l\u2019un ou l\u2019autre geste, isolé ou associé, considéré comme étant caractéristique de la maladie coronarienne.L\u2019intervalle de confiance pour la véritable proportion de p ainsi estimé a été [76.1, 88.5] (Tableau 1).La répartition en pour- TABLEAU I NOMBRE DE PATIENTS AYANT EU LE MIMÉTISME POSITIF N 121/147 % 82.3% IC (76.1, 88.5) N : Nombre IC: Intervalle de confiance.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 centage de la variété du mimétisme observée fut la suivante: poing fermé: 61.8%, en rateau: 32.0%, en étau: 11.5% des cas.Il y a eu seulement 2.04% de faux positifs, soit 3 patients et parmi ceux-ci, un patient était atteint d\u2019une myocardiopathie obstructive (Tableau IT).La répartition en fonction du diagnostic chez les patients ayant eu le mimétisme positif fut la suivante (Tableau III): 1) Chez 12 patients ayant fait un infarctus myo- cardique ancien et restant asymptomatiques depuis la crise aiguë, dix d\u2019entre eux présentaient le mimétisme positif, soit dans 83% des cas.Nous voulons 929 HE ST ERR ER \u2014 TABLEAU II VARIÉTÉS DU MIMÉTISME Nous avons observé le mimétisme seulement en période angincuse aiguë chez 21.8% de patients.En outre, dans 85% des cas, les patients étaient Une Deux Total % absolument asymptomatiques (Tableau IV).Poing fermé 26 49 75/126 61.8 TABLEAU IV En râteau 21 19 40/ 126 32.0 ÉTAT CLINIQUE LORS DES INTERROGATOIRES En étau \u2014 14 14/126 11.5 Symptomatique Asymptomatique Faux positif \u2014 \u2014 3/147 2.04 N 32/147 125/147 % 21.8 85.0 souligner particulièrement ce fait ainsi que les cas d\u2019angor d\u2019effort afin d'illustrer notre affirmation que le mimétisme se retrouve en dehors de toute crise d\u2019angor (Tableau III).TABLEAU III REPARTITION EN FONCTION DU DIAGNOSTIC DE PATIENTS AYANT LE MIMETISME POSITIF Angor Angor Infarctus Infarctus Faux effort décubitus aigu ancien Divers positifs N 26/31 5/8 12/17 10/12 65/76 3/147 % 84.0 62.5 70.6 83.0 85.5 2.04 N: Nombre %: Pourcentage observé Divers: Patients ayant plus d\u2019une manifestation clinique (angineuse) de la maladie coronarienne.Dans l\u2019angine de poitrine à l\u2019effort, dont nous avons vu 31 cas, rarement le patient est symptomatique lors de la visite chez le médecin.Dans notre série, seulement une patiente a fait une crise d\u2019angor en notre présence (très vite soulagnée par 1 co.de Nitro qu\u2019elle n\u2019avait en outre jamais utilisé), ce qui représente 3.2%.Dans les cas d\u2019angine de poitrine d\u2019effort pure, le mimétisme se retrouve dans 84% soit 26 patients sur 31 (Tableau III).2) Nous avons traité pendant la période de notre étude 17 patients ayant été frappés pour la première fois par un infarctus myocardique aigu et ceci sans aucun antécédent angineux.Parmi ceux-là, nous avons retrouvé le mimétisme dans 70.6% des cas, soit dans 12 cas sur 17 (Tableau III).3) 8 cas d\u2019angor pectoris de décubitus pur ont été examinés par nous; parmi ceux-là, 5 patients présentaient le mimétisme soit dans 62.5%.Les 76 cas restants étaient composés de patients ayant plus d\u2019une manifestation (angineuse) de la maladie coronarienne soit: infarctus ancien et aigu et/ou angor d\u2019effort et de décubitus.Chez 65 d\u2019entre eux, le mimétisme était positif soit dans 85.5% des cas (Tableau III).930 IC (79.3, 90.8) N: Nombre %: Pourcentage observé IC: Intervalle de confiance.CONCLUSION Nous avons étudié chez 147 patients atteints d\u2019une symptomatologie suggestive d\u2019une maladie coronarienne les deux variétés décrites par S.Levine et P.White sous les noms de signe du poing fermé et de la main en griffe et nous y avons ajouté une troisième variété que nous avons appelée en étau.Fait encore plus important, nous avons retrouvé que les trois variétés décrites, soit en étau, en rateau et poing fermé, se présentent en dehors de toute attaque angineuse (85% des cas) et même plusieurs années après une attaque due à un infarctus du myocarde.Les trois variétés que nous avons englobées dans une seule dénomination en l'appelant mimétisme de la maladie coronarienne étaient présentes dans 82.3% des cas et ceci, tant en période aiguë que lorsque le patient était hors de toute manifestation symptomatique.Dès lors, nous croyons que cette manifestation objective de la coronaropathie mérite de figurer parmi les manifestations importantes d\u2019une des maladies les plus fréquentes de notre société surdéveloppée.Résumé L\u2019angine de poitrine et l\u2019infarctus du myocarde sont des maladies avares de signes cliniques.Une des rares descriptions de ces manifestations fut faite par S.Levine sous le nom de « signe du poing fermé >»; P.D.White aurait aussi décrit deux nouvelles variantes que l\u2019on pourrait appeler signe de la « main en griffe » et le signe du « spirale ».Les auteurs ont étudié chez 147 patients ce qu\u2019ils ont convenu d\u2019appeler le mimétisme de la maladie coronarienne.Il s\u2019agit d'un geste fait avec une ou deux mains, en trois mouvements différents possibles.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Poing fermé: (ou signe de S.Levine) Ici le patient place un ou les deux poings fermés au 5 inférieur ou moyen de la région sternale, tout en l\u2019appliquant ou non contre la paroi thoracique antérieure.En rateau: (ou signe de la main en griffe de P.D.White) Les doigts à moitié fléchis sur la main (ce qui rappelle la forme d\u2019un rateau) le patient « gratte » le 5 inférieur ou moyen de la région sternale délimitant ainsi la zone douloureuse.La variété en spirale ne fut pas observée dans l\u2019échantillon étudié par les auteurs.En étau: (variété décrite par les auteurs) En appliquant les deux mains ouvertes de chaque côté de la région thoracique et sternale, le patient provoque une compression à cette région.Les résultats observés furent les suivants: le mimétisme de la maladie coronarienne fut retrouvé dans 82.3% de cas; l\u2019intervalle de confiance pour la véritable proportion de p étant [76.1, 88.5].La répartition en pourcentage de la variété du mimétisme observée fut la suivante: poing fermé: 61,8%; en rateau: 32.0%; en étau: 11.5% des cas.Il y a eu seulement 2.04% de faux positifs soit 3 patients et parmi ceux-ci, un patient était porteur d\u2019'une myo- cardiopathie obstructive.Alors que S.Levine et P.D.White faisaient état de cette manifestation objective de la maladie coronarienne seulement au cours de l\u2019attaque angineuse aiguë, les auteurs ont observé que les trois variétés décrites soit le poing fermé, en rateau et en étau, se présentent en dehors de toute attaque angineuse dans 85% des cas, et ceci même après plusieurs années de celle-ci; l\u2019intervalle de confiance pour la véritable proportion de p étant [79.3, 90.8].Les auteurs concluent leur travail en souhaitant que cette manifestation objective de la coronaropa- thie figure parmi les manifestations importantes d\u2019une des maladies des plus fréquentes de notre société surdéveloppée.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 distri ét in die Summary Angina pectoris and myocardial infarct, are diseases known for their paucity of clinical specific signs.One of the rare descriptions of such a manifestation is that given by S.Levine under the name of \u201cclenched-fist sign\u201d.P.D.White has described the peculiar curling or clutching of the fingers to the chest during an attack as characteristic of the angina.The authors have studied 147 patients with regard to the \u201cmimicry\u201d of coronary heart disease.This refers to a movement or movements made with one or both hands and three different movements are possible.Clenched-fist sign: (or the sign of S.Levine) Patient places one or both fists over the lower or middle third of the sternum with, or without, pressing against the anterior thoracic wall.Rake sign: (or clutching sign of P.D.White) With the fingers half flexed (which resembles the form of a rake).The patient \u201cscratches\u201d the lower or middle portion of his sternum, thus outlining the painful area.The curling of the fingers was not seen by the authors in their cases.The vice: (variant described by the authors) While applying both palms over each side of the thoracic region or sternum, the patient compresses that area.The following results were observed: Mimicry in coronary disease was found in 82.3% of the cases.True proportion of p being (76.1, 88.5).The percentage distribution mimicry variants was as follows: clenched-fist 61.8%; Rake-like 32.0%; Vice-like 11.5% of the cases.There were only 2.04% of false positives, i.e.three patients, one suffering from obstructive myocardio- pathy.While S.Levine and P.D.White described these objective manifestations of coronary heart disease only during an acute anginal attack, the authors have noted that the three described variants i.e.the clenched-fist, the Rake and the Vice, were present in 85% of the cases unrelated to an anginal attack and this, even several years after an attack.The true proportion of p was (79.3, 90.8).The authors conclude their work with an expression of hope that this objective manifestation of coronary heart disease be included among the important manifestations of one of the most frequent diseases of our overdeveloped consumer society.BIBLIOGRAPHIE 1.Hurst, JW.Logue, R.B., Schlant, R.C.et Wenger, M.K.: The Heart, third edition, McGraw-Hill Book Co., 1066, 1974.2.Reich, N.E.et Fremont, R.E.: \u201cChest Pain\u201d.Systematic differentiation and treatment.The MacMillan Company, 248, 1961.931 LA TONOGRAPHIE AU TENSILON DANS LE DIAGNOSTIC DE LA MYASTHÉNIE GRAVE Dan BOGHEN, F.R.C.P.(C) ' et Francine LETENDRE 2 INTRODUCTION Le diagnostic définitif de la myasthénie grave se base principalement sur la réversibilité des symptômes après injection d\u2019une préparation anticholinesté- rasique, tel le tensilon (chlorure d\u2019edrophonium).Il arrive toutefois que cette épreuve donne des résultats faussement négatifs ou d\u2019interprétation difficile.Ceci est particulièrement vrai dans la myasthénie à forme oculaire pure qui peut se manifester par une ptose palpébrale discrète avec ou sans parésie des muscles extraoculaires.Dans de tels cas, l\u2019emploi de la tonographie au tensilon pourrait s\u2019avérer de grande utilité ! 2.3, Cette technique permet l\u2019enregistrement de l\u2019augmentation de la pression intraoculaire qui se rencontre chez le myasthénique après l'injection intraveineuse de tensilon.L\u2019étude présente a été entreprise dans le but de réévaluer l\u2019utilité de la tonographie au tensilon dans la myasthénie grave.MATÉRIEL ET MÉTHODES L\u2019étude porte sur quatorze myasthéniques en phase active et vingt sujets-témoins.Seuls furent retenus comme myasthéniques les sujets chez qui le diagnostic de la maladie, basé sur les manifestations cliniques et un test au tensilon positif, ne comportait pas de doute.Le groupe des myasthéniques (Tableau I) se compose de six hommes et de huit femmes.Leur âge varie entre 14 et 73 ans avec une moyenne de 42 ans.Une atteinte oculaire était présente chez tous mais dans deux cas (8 et 9), il n\u2019y avait pas de signes oculaires objectifs au moment de l\u2019épreuve.Dans neuf cas, il y avait en plus une atteinte d\u2019autres muscles bulbaires ou squelettiques.Toute médication antimyasthénique avait été cessée au moins 48 heures auparavant.1 Professeur adjoint (neurologie), Université de Montréal et service de neurologie, département de médecine, Hôtel-Dieu de Montréal.?Etudiante à la faculté de médecine, Université de Montréal.Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Dan Boghen, service de neurologie, Hôtel-Dieu, 3840, rue Saint-Urbain, Montréal, Qué.H2W ITS.932 TABLEAU 1 SUJETS MYASTHENIQUES + Manifestations Patients Oculaires Non oculaires ler œil* 2e œil 1.70 M Ptosa 7.3(G) 1.0 2.23 M Ptose 2.5 0 3.14 F Ptose Dysphagie Dysarthrie Parésie des membres 3.4 0 4.33 F Parésie Parésie des membres 2.4 0 5.23 F Ptose Dysphagie gauche Parésie des membres 1.8 0 6.26 F Ptose Dysphagie Parésie des membres échec 1.2(D) 7.38 M Parésie 6.0 6.2 8.46 M Ptose Parésie 1.3 1.2 9.60 F Ptose Dysphagie Dysarthrie Parésie des membres 5.6 2.2 10.35 F Parésie Parésie des membres 2.3 4.0 11.73 M Ptose Parésie des membres 3.4 0 12.21 M Ptose Parésie 0 0 13.58 F Ptose Dysphagie 2.0 0 Parésie 14.63 F Ptose Dysphagie Parésie Dysarthrie Parésie des membres 1.7 1.6 * Il s\u2019agit de l\u2019œil droit sauf chez les sujets 1 et 6.Le groupe-témoin (Tableau I) comporte onze hommes et neuf femmes dont l'âge varie entre 20 et 69 ans avec une moyenne de 43 ans.Il est constitué de sujets hospitalisés dans le service de neurologie et de volontaires normaux.Une atteinte oculaire était présente chez cinq d\u2019entre eux: cas 1 (blépharoptose congénitale), cas 2 (strabisme non paralytique), cas 3 (ophtalmoparésie thyroïdienne), cas 4 (dystrophic oculopharyngée) ct cas 5 (paralysie diabétique du 6° nerf crânien droit).Une tonographie a été effectuée chez tous ces sujets.Un appareil ALCAN EDT-103 a été utilisé pour l\u2019enregistrement.Lors de chaque examen, 1 cc (10 mg) de tensilon fut administré par voic intraveineuse à l\u2019aide d\u2019un mini-cath 25 relié à un soluté par un robinet à trois voies.Le tensilon était injecté après stabilisation du tracé, soit environ une minute après le début de l\u2019enregistrement qui devait se continuer par la suite pour une durée totale de qua- L'UNION MÉDICALE DU CANADA TABLEAU Il SUJETS TÉMOINS Augmentation de pression Patients Maladies (mm de HG) ler œil 2° œil 1.61 M Blépharoptose congénitale 0 0 2.53 M Strabisme non paralytique 0 0 3.54 M Ophtalmoparésie thyroïdienne 0 0 4 69 F Dystrophie oculo-pharyngée 0.7 \u2014 (ptose, mouvements oculaires normaux) 5.58 F Paralysie diabétique du VI 0 0 droit et ptose familiale 6 21 F Kyste dermoïde du thymus 0 0 7.23 M Normal 0 0 8.20 F Normal 0 \u2014 9.40 F Sclérose en plaques 1.6 \u2014 10.23 F Normal 1.4 \u2014 11.41 M Néoplasie rénale 0 \u2014 12.55 M Normal 0 0 13.59 F Uréthrocèle 0.9 \u2014 14 68 M Normal 0 \u2014 15.23 M Normal 0 \u2014 166 35 M Aphasie et hémiparésie droite 0.8 0.5 fluctuante (vasculaire ?) 17.58 F Cachexie 0 \u2014 18.43 F Cirrhose alcoolique 0 \u2014 19 25 M Normal 0 \u2014 20.25 M Normal 0 \u2014 TABLEAU III TONOGRAPHIE AU TENSILON CHEZ LES SUJETS MYASTHENIQUES Limites Moyenne Augmentation de ler œil 13a 7.3 3.2 pression (mm Hg) 2e œil i0à 62 2.5 Temps de latence ler ceil 6 à30 18 « T.E.M.>» (sec.) 2e œil 11 à21l 14 Temps d\u2019apparition ler œil 5 as4 18 de leffet maximum «T.EM.» (sec) 2e œil 5 al9 12 tre minutes environ.Chez les sujets myasthéniques, la tonographie a été faite dans les deux yeux a un intervalle d\u2019environ cinq a dix minutes, alors que chez les témoins, elle a été faite dans un œil seulement chez certains et dans les deux yeux chez d\u2019autres.Avec le système d\u2019enregistrement employé, la diminution graduelle de la pression intraoculaire rencontrée pendant la tonographie chez le sujet normal apparaît comme une courbe qui se dirige de la droite vers la gauche et du bas vers le haut (Fig.1).Une baisse temporaire de la courbe, après l\u2019injection de tensilon, témoigne d\u2019une augmentation de la pression intraoculaire et caractérise un tracé positif (Fig.2).Pour chaque tracé positif, les mesures suivantes furent obtenues: 1° le degré d\u2019augmentation de la pression intraoculaire calculée à partir d\u2019une table TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Le début de l\u2019enregistrement est à droite.La pente ascendante du tracé correspond à la diminution graduelle et normale de la pression intra- oculaire.L'injection de tensilon est sans effet.L\u2019intervalle de temps entre deux lignes verticales est de 12.5 secondes.Fig.1 \u2014 Tonographie négative.Fig, 2 \u2014 Tonographie positive.12.5 secondes après l\u2019injection intraveineuse de tensilon, on constate une baisse transitoire du tracé témoignant d'une augmentation passagère de la pression intra-oculaire.\u201cA\u201d correspond au temps de latence (T.D.L.) et \u201cB\u201d au temps d\u2019effet maximum (T.E.M.).\u201cC\u201d représente une augmentation de pression de 5.6 mm Hg.standard *; 2° l\u2019intervalle de temps entre le moment de l\u2019injection du tensilon et le début de l\u2019augmentation de la pression intraoculaire, i.e.temps de latence (T.D.L.); et 3° l'intervalle de temps entre le début de l\u2019augmentation de pression et l\u2019effet maximum (T.E.M.).La durée totale de l\u2019examen des deux yeux a été d\u2019environ vingt minutes et aucun effet nuisible ne fut noté.RÉSULTATS Une tonographie au tensilon positive a été obtenue chez treize des quatorze sujets myasthéniques.Une augmentation de pression dans l\u2019œil examiné en premier a été retrouvée dans tous les cas positifs.Cette augmentation de pression (mm Hg) varie entre 1.3 et 7.3 avec une moyenne de 3.2.Dans le deuxième œil, l\u2019augmentation de pression varie entre 1.0 et 6.2 avec une moyenne de 2.5 dans les sept cas où elle fut retrouvée.Dans six cas, aucune élévation de la pression n\u2019a été notée dans le deuxième œil.Avec une exception (cas 10), l\u2019élévation de la pression dans l\u2019œil examiné en deuxième est infé- 933 rieure à celle constatée dans l\u2019œil examiné en premier.La tonographie au tensilon est restée négative à deux reprises à un intervalle de dix mois chez un des sujets myasthéniques (no 12).Il s\u2019agit d\u2019un homme de vingt ans qui s\u2019est présenté d\u2019abord avec une parésie du muscle droit supérieur de l\u2019œil droit.Un mois plus tard, il avait une parésie de l\u2019élévation de l'œil gauche et une ptose de la paupière du même côté.Le test au tensilon fait à ce moment a été positif.Le temps qui s\u2019est écoulé entre le moment de l\u2019injection et le début de la réponse (T.D.L.), ainsi que l'intervalle de temps entre le début de l\u2019élévation de pression et l\u2019effet maximum (T.E.M.) apparaissent dans le Tableau III.Des variations importantes du T.D.L.et du T.E.M.sont présentes entre les sujets dans le premier aussi bien que dans le deuxième œil.Une tonographie au tensilon négative a été retrouvée chez quinze des vingt sujets-témoins (Tableau IT).Chez cinq sujets-témoins, on a enregistré une élévation de la pression intraoculaire après injection de tensilon.De ces cinq sujets, il y en avait un (no 4) avec une dystrophie oculopharyngée et un (no 16) avec une atteinte hémisphérique gauche vraisemblablement d\u2019origine vasculaire.Trois autres étaient des volontaires normaux.Chez un des sujets (no 16), le test a été positif dans les deux yeux.Chez les quatre autres, le test n\u2019a été pratiqué que dans un seul œil.L\u2019augmentation de la pression intraoculaire (mm Hg) chez ces patients varie entre 0.5 et 1.6 avec une moyenne de 0.9.Le T.D.L.chez les sujets-témoins de 12 à 36 secondes avec une moyenne de 20 secondes et le T.E.M.de 8 à 22 secondes avec une moyenne de 16 secondes montrent des variations comparables à celles rencontrées chez les myasthéniques.COMMENTAIRES Ces résultats confirment que l\u2019injection intraveineuse de tensilon chez le myasthénique s\u2019accompagne d\u2019une élévation de la pression intraoculaire.Dans nos cas, l\u2019augmentation de la pression est moindre dans le deuxième œil que dans le premier œil.On explique ce fait ainsi que l\u2019absence d\u2019élévation de pression dans le deuxième œil chez six de nos cas par une persistance de l\u2019effet du tensilon injecté lors de l\u2019examen du premier œil.Une pression moindre dans le deuxième œil a aussi été rapportée par Wray ?qui n\u2019a toutefois pas des cas dans lesquels il y a absence de réponse dans cet œil.La tonographie au tensilon a été négative dans les deux 934 yeux chez un des sujets myasthéniques (no 12).La présence d\u2019une tonographie au tensilon négative dans le premier œil chez trois des sujets myasthéniques rapportés par Glaser ! confirme l\u2019incidence de faux négatifs dans cette épreuve, même lorsque les effets d\u2019une injection préalable de tensilon sont exclus.Chez cinq (25%) des sujets-témoins, l\u2019épreuve a été positive.La moyenne de l\u2019élévation de pression intraoculaire chez ces cas est moindre que celle des myasthéniques, mais les valeurs individuelles des sujets des deux groupes chevauchent.Le T.D.L.et le T.E.M.sont aussi comparables chez les témoins et chez les myasthéniques.Il est donc évident que les études quantitatives, qu\u2019elles intéressent l\u2019amplitude de la réponse ou des mesures du temps de latence, ne permettent pas une distinction entre les sujets myasthéniques et les témoins.Le nombre élevé de témoins positifs surprend si l\u2019on se réfère à l\u2019étude de Glaser ?dans laquelle les dix témoins sont tous négatifs.D\u2019autres études, toutefois, appuient la validité de nos résultats.Six des vingt-huit sujets-témoins de Wray ?ont une to- nographie positive.Dans deux autres cas, la présence de résultats positifs est attribuée à une manœu- vre de Valsava effectuée au moment de la tono- graphie.L'auteur tente d\u2019expliquer les résultats positifs chez trois cas par des perturbations pathophy- siologiques propres à leur maladie respective.Aucune explication plausible ne peut toutefois être offerte pour les trois autres cas.Le nombre élevé de sujets ayant une atteinte orbitaire parmi les faux positifs de cette étude peut s\u2019expliquer par le choix des témoins.À la lumière de ces résultats, une tonographie au tensilon positive ne semble pas être d\u2019une grande utilité dans le diagnostic de la myasthénie.Une tonographie au tensilon négative, d\u2019autre part, pourrait avoir plus de valeur car, même si elle n\u2019exclut pas complètement la myasthénie, elle indique que sa présence est improbable.Résumé Afin de déterminer la valeur de la tonographie au tensilon dans le diagnostic de la myasthénie grave, quatorze myasthéniques prouvés et vingt sujets- témoins ont été étudiés avec cette technique.L\u2019épreuve a été positive chez treize des myasthéniques et négative chez le quatorzième.Des faux positifs ont été trouvés chez cinq sujets témoins.Un résultat positif ne permet donc pas d\u2019affirmer la présence de myasthénie.Un résultat négatif, d\u2019autre part, rend la présence de myasthénie improbable sans toutefois l\u2019exclure complètement.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Summary The importance of tension tonography as a diagnostic tool was studied in 14 proven myasthenics and 20 controls.The test was positive in 13 of the myasthenics and negative in the four-teenth.Five (25%) of control subjects were also positive.It appears therefore that a positive test is of little value.A negative response on the other hand suggests that myas- thenia is not present but does not rule it out completely.REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier mademoiselle Gisèle Prévost pour son aide dans la réalisation des tracés et les membres du service d\u2019ophtalmologie de l\u2019Hôtel-Dieu pour toute leur collaboration.BIBLIOGRAPHIE 1.Glaser, J.S., Miller, G.R.et Gass, J.D.M.: The edrophonium tonogram test in myasthenia gravis.Arch.Ophthalmol., 76: 368-373, 1966.2.Wray, S.H.et Pavan-Langston, D.: A reevaluation of edro- phonium chloride (Tensilon) tonography in the diagnosis of myasthenia gravis.Neurology, 21: 586-534, 1971.3.Campbell, M.J., Simpson, E., Crombie, AL.et Walton, J.N.: Ocular myasthenia: evaluation of Tensilon tonography and electronystagmography as diagnostic tests.J.Neurol.Neuro- surg.Psychiat., 33: 639-646, 1970.4.Etienne, R.: Les glaucomes.Etalonnage des valeurs Po d\u2019après J.S.Friedenwald, 1955, p.159, Imprimerie HM, 1969, LES GRANDES CONTESTATIONS JURIDIQUES DE L'ANTIPSYCHIATRIE AUX ÉTATS-UNIS F.GRUNBERG, M.D., F.R.C.P.(C)\" | L\u2019antipsychiatrie est un mouvement contestataire plan politique et juridique.En conséquence, les | contre le pouvoir des psychiatres et la psychiatrisa- tion de la société qui se manifeste depuis plusieurs années sur la scène internationale.C\u2019est un mouvement sans idéologie très précise, s\u2019identifiant quelquefois dans ses positions les plus extrêmes à un gauchisme d'inspiration « marcu- sienne », à un existentialisme d\u2019inspiration « sar- trienne », mais aussi à un individualisme anticollec- tiviste trouvant ses racines dans l\u2019extrême droite du spectre politique.L\u2019antipsychiatrie est un fait qui ne peut être ignoré, non seulement par les psychiatres, mais aussi par les autres médecins, car comme l\u2019a récemment démontré Gilbert Blain !, l\u2019assaut s\u2019est maintenant étendu avec Ivan Illich contre le pouvoir médical et la médicalisation de la société.Toutefois, à l\u2019exception des États-Unis, l\u2019anti- psychiatrie ne s\u2019est pas encore manifestée sur un plan véritablement politique et juridique.Certes au Canada et dans la plupart des pays européens occidentaux, l\u2019Université et une certaine presse informée en sont conscientes, mais les services de la santé mentale et l\u2019exercice de la psychiatrie en ont été très peu affectés.En fait, les contestations de l\u2019anti- psychiatrie n\u2019ont pas dépassé de beaucoup le plan du débat philosophique et de la rhétorique.Par contre aux États-Unis, surtout depuis 1970, l\u2019antipsychiatrie se manifeste vigoureusement sur le 1 Associate Professor of Psychiatry, Albany Medical College of Union University, Albany, New York.Toute demandes de tirés à part doit être adressée au docteur F.Grunberg, 72 Cambridge Drive, Glenmont, N.Y.12077, U.S.ATOME 105 \u2014 JUIN 1976 services de la Santé Mentale ainsi que, dans une certaine mesure, l\u2019exercice de la psychiatrie en sont très éprouvés.D\u2019ailleurs le mot « psychopolitic », terme introduit par Milton Greenblatt 2 est entré dans le vocable psychiatrique et de nos jours il tient la sellette, tant dans les réunions de psychiatres que dans les revues psychiatriques américaines.En fait, un bon nombre de psychiatres administrateurs en charge de grands services psychiatriques au Massachussetts, a New York, ainsi que dans plusieurs autres États ont dû abandonner leur poste au milieu de grandes controverses publiques où le pouvoir des psychiatres au sein de ces services était en cause.Même l\u2019exercice de la psychiatrie privée n\u2019a pas échappé à l\u2019influence de l\u2019antipsychiatrie, ainsi qu\u2019en témoigne la loi Vasconcello en Californie, adoptée l\u2019an dernier par la Législature et signée par le Gouverneur de l\u2019État, réglementant l\u2019administration des électrochocs même pour des malades consentants en traitement psychiatrique privé.Cette loi, qui est entrée en vigueur en janvier 1975, limite l\u2019administration des électrochocs à un traitement de dernier recours et ne l'autorise qu\u2019après une révision par un comité de psychiatres, dont deux des membres doivent être nommés par le Directeur régional de la Santé Mentale pour le comté.John Vasconcello, député à l\u2019Assemblée Législative californienne et auteur de la loi, admet avoir été influencé par Thomas Szasz et R.D.Laing.Lorsqu\u2019au printemps dernier, il indique qu\u2019il est prêt à modifier sa législation en exemptant les ma- 935 lades consentants et volontaires de l\u2019application de la loi, un groupe antipsychiatrique, « The Network Against Psychiatric Assault » s\u2019oppose vigoureusement à tout relâchement de la loi, proposant même de l\u2019étendre à la chimiothérapie 8.Tel est le climat actuel de l\u2019exercice de la psychiatrie aux États-Unis.D'ailleurs ce climat contestataire ne se limite pas seulement à la psychiatrie, mais il s\u2019étend au reste de la pratique médicale, où les litiges contre les médecins et les chirurgiens prennent des proportions critiques (ce qu\u2019on appelle « the malpractice crisis ») qui causent les premières grèves par des médecins et chirurgiens dans l\u2019histoire de la médecine américaine.LA DOCTRINE DU \u201cRIGHT TO TREATMENT\u201d Dans cet article, je me limiterai à examiner les contestations récentes contre les services psychiatriques publics ainsi que les administrateurs et les psychiatres travaillant dans ces services, se traduisant par des interventions judiciaires sous une doctrine juridique récente du « Right to Treatment ».La doctrine du « Right to Treatment » est énoncée en 1960 par un médecin juriste, Martin Birn- baum * 5 dans le contexte du Droit de Homme et du Citoyen pour les malades mentaux détenus involontairement dans les établissements psychiatriques.Martin Birnbaum met essentiellement l\u2019accent sur le fait que beaucoup de malades mentaux internés ont perdu leur liberté de citoyen et sont tout simplement pris en charge par les établissements psychiatriques publics, sans recevoir en échange les traitements nécessaires pour guérir ou améliorer les conditions pathologiques qui ont causé en premier lieu leur internement.A cet effet Martin Birnbaum fait appel, dès 1960, sans trop de succès hélas, aux organisations de psychiatres telles que l\u2019American Psychiatric Association pour formuler des normes de traitement applicables aux établissements psychiatriques publics et privés qui reçoivent des malades internés.Il faut attendre jusqu\u2019en 1967 pour que le premier recours devant les Tribunaux mette à l\u2019_épreuve la doctrine du « Right to Treatment » dans le litige Rouse vs Cameron.L\u2019AFFAIRE ROUSE VS CAMERON Clarence Rouse, un jeune homme de 18 ans, se fait arrêter en 1962 a Washington D.C.pour port d'arme sans permis (délit puni d\u2019une peine maximale d\u2019un an de prison).Lors de son procès, son avocat obtient l\u2019acquittement sur la base d\u2019une exper- 936 tise psychiatrique établissant que le délit est le résultat d\u2019un trouble de la personnalité (passive aggressive personality).En conséquence, Clarence Rouse est absous de toute responsabilité pénale sur la base que son comportement délictuel est le produit d\u2019une maladie mentale selon les règles de Durham.* Au bout de quatre ans Rouse, toujours interné à Ste-Élisabeth, essaie d'obtenir sa libération par requête d\u2019habeas corpus.Ses avocats plaident que le détenu ne reçoit aucun traitement psychiatrique valable dans cet établissement pour justifier son internement.Le juge David Bazelon en Cour d\u2019appel fédérale, où le cas de Rouse a été référé, émet la notion que les traitements psychiatriques et médicaux sont un droit acquis pour tout malade interné dans un établissement psychiatrique pour cause de maladie mentale.« À person hospitalized in a public hospital for a mental illness shall during his hospitalization be entitled to medical and psychiatric care and treatment.» Donc la prise en charge pure et simple du malade mental interné dans un établissement psychiatrique sans traitement valable est pour la première fois mis en cause en jurisprudence américaine.* C\u2019est ainsi pour la première fois que les Tribunaux sont appelés à définir les normes de traitement psychiatrique.Les organisations psychiatriques commencent à reconnaître l\u2019importance du « Right to Treatment » et les réactions sont d\u2019ailleurs mixtes.Stanley Yolles, alors directeur du National Institute of Mental Health, est en faveur de cette décision juridique.«It is society's responsibility to provide for adequate treatment.It is the psychiatrist's responsability to treat adequately in the light of present knowledge.It is the court\u2019s responsibility under due process of law to protect the liberties of persons involuntarily detained and to rule on practice for the individual at hand.» 7 Par contre I\u2019American Psychiatric Association émet de graves réserves à l\u2019égard de ces interventions juridiques et à l\u2019idée que les Tribunaux sont appelés à établir des normes thérapeutiques.* Selon les règles de Durham émises en 1958 par le juge D.Bazelon en Cour Fédérale à Washington, D.C., il suffit pour la défense de prouver que le comportement délictuel est le produit d\u2019une maladie mentale pour absoudre l'accusé de toute responsabilité pénale.En leur temps les Règles de Durham étaient considérées, tant dans les milieux juridiques que psychiatriques américains, comme un grand pas en avant sur les règles de McNaghten, considérées alors comme trop étroites dans leur définition légale de la maladie mentale.Aujourd\u2019hui, aussi bien les psychiatres que les juristes, y compris le juge Bazelon, expriment leur désenchantement des règles de Durham, sujettes à trop d'abus et d'équivoques en psychiatrie légale.Il est à noter cependant que Rouse n\u2019a pas obtenu en fin de compte sa libération sur la base du \u201cRight to Treatment\u201d mais sur une technicalité invalidant la procédure de son internement initial.L'UNION MÉDICALE DU CANADA « The definition of treatment and the appraisal of the adequacy are matters of medical determination.every patient is entitled to treatment to the extent that facilities and personnel are available.» 8 Jusqu\u2019ici on ne peut vraiment pas parler d'anti- psychiatrie.Martin Birnbaum n\u2019est certainement pas antipsychiatre.Il essaie tout simplement d\u2019éliminer le quiproquo, où la prise en charge pure et simple du malade interné par l\u2019hôpital, équivaut ipso facto à un traitement psychiatrique, et c\u2019est aux psychiatres qu\u2019il s\u2019adresse pour l\u2019aider dans sa tâche.En 1970 la doctrine du « Right to Treatment », qui jusqu\u2019alors ne s\u2019était attaquée qu\u2019aux problèmes des malades psychiatriques internés pour comportement délictuel, prend une tournure toute nouvelle en direction de l\u2019élimination des abus dans les établissements psychiatriques publics et la réforme des services de la Santé Mentale.L\u2019AFFAIRE WYATT VS STICKNEY La première confrontation a lieu dans l\u2019Alabama avec l\u2019affaire « Wyatt vs Stickney ».En septembre 1970, le département de la Santé mentale de l\u2019État doit faire face à une réduction de son budget en licenciant des employés travaillant dans les établissements pour malades psychiatriques et arriérés mentaux de l\u2019Alabama.Un groupe de psychologues et de travailleurs sociaux au Bryce State Hospital, un des hôpitaux psychiatriques de l\u2019État affecté par les licenciements, intente un litige en Cour de district fédéral contre W.Stickney, le psychiatre-directeur du département de la Santé mentale de l\u2019Alabama.La partie civile plaide que le licenciement des employés porte préjudice à tous les malades hospitalisés à Bryce en réduisant la quantité et la qualité des interventions thérapeutiques dans cet établissement qui déjà laisse beaucoup à désirer.Le procès, présidé par le juge fédéral Frank Johnson, dure deux ans et il s\u2019étend à tous les établissements psychiatriques de l\u2019État sous la doctrine du « Right to Treatment ».Nous voyons donc pour la première fois tout un système de services psychiatriques publics d\u2019un État traduit devant les tribunaux.Après que de nombreux experts (dont un grand nombre sont psychiatres) eurent témoigné aussi bien pour la défense que pour la partie civile, la Cour fédérale rendit un jugement en avril 1972 en faveur de la partie civile.Le juge Frank Johnson ordonne aux fonctionnaires du département de la Santé mentale de l\u2019Alabama de mettre sur pied toute une série de mesures dans les établissements psychiatriques de TOME 105 \u2014 JUIN 1976 l\u2019État.Ces mesures, 35 pour les malades mentaux et 49 pour les arriérés mentaux, sont très précises.Par exemple, les 250 malades psychiatriques doivent dépendre d\u2019un personnel de 207 employés, y compris deux psychiatres, quatre médecins licenciés, quatre psychologues, douze infirmiers RN, sept travailleurs sociaux.Dans cette ordonnance judiciaire les modalités de traitement, tel que l\u2019électrochoc, sont aussi réglementées en détail et il est intéressant de noter qu\u2019en 1975 quatre médecins du Bryce State Hospital sont cités pour mépris de cour pour ne s\u2019y être pas conformés 1°.Quoique dans l\u2019affaire Wyatt, le juge Frank Johnson réaffirme la doctrine du « Right to Treatment » : «To deprive any citizen of his or her liberty upon the altruistic theory that the confinement is for humane and therapeutic reasons and then fail to provide adequate treatment violates the very fundamentals of due process, » il est évident que son ordonnance ne se limite pas qu\u2019aux malades internés et s\u2019adresse a tout un système de services psychiatriques gérés par l\u2019État.Les répercussions de ce jugement ne se font pas attendre.Sur la scène nationale à partir de 1972 on assiste à une véritable épidémie de poursuites judiciaires sur la base du « Right to Treatment » contre les départements de la Santé mentale de presque tous les États, y compris le gouvernement fédéral responsable de l\u2019hôpital psychiatrique Ste- Élisabeth à Washington, D.C.Tous ces recours en justice sont bien orchestrés par des groupements d\u2019avocats contestataires basés à Washington, tels que le « Center for Law and Social Policy» et « The Mental Health Law Project », soutenus par des organisations professionnelles telles que l'American Association of Mental Deficiency, l\u2019American Orthopsychiatric Association, I\u2019American Psychological Association, organisations qui depuis quelques années se sont élevées entre autres contre « l\u2019impérialisme des psychiatres » dans le domaine de la santé mentale.À cette effet, il est à noter dans le décret du juge Frank Johnson dans l\u2019affaire Wyatt qu\u2019une clause spéciale s\u2019adresse très spécifiquement à ce problème: « Qualified mental health professionals trained in particular disciplines may in appropriate situations perform services or functions traditionally performed by members of other disciplines.» (8 at 383 standard 24) Il est donc incontestable qu\u2019à partir de 1972, la doctrine du «Right to Treatment » est perçue comme un instrument de réforme du système traditionnel des services publics de la santé mentale 937 dominé jusqu'alors, il faut bien le dire, par des psychiatres 1.L'AFFAIRE DONALDSON VS O'CONNOR L\u2019assaut contre le pouvoir des psychiatres s\u2019affirme alors d\u2019une manière plus précise dans l\u2019affaire Donaldson vs O\u2019Connor '\u201c, où la doctrine du « Right to Treatment » est aussi invoquée.Cependant dans cette affaire la conduite des médecins en tant qu\u2019individus, et non simplement en tant que fonctionnaires de l\u2019État, est directement mise en cause.La partie civile, Kenneth Donaldson, est interné a la demande de ses parents a l\u2019hôpital psychiatrique de Chattahootchee en Floride avec le diagnostic de « schizophrénie paranoide ».Donaldson reste interné dans cet établissement pendant quinze ans jusqu\u2019a ce que le surintendant de l'hôpital, le docteur J.BO'Connor, prenne sa retraite le 1\u2018 février 1971.Kenneth Donaldson réussit alors à obtenir son congé et il intente le 24 février 1971 une action en dommages et intérêts devant la Cour de district fédérale contre l\u2019ex-surintendant de l\u2019hôpital, le docteur J.B.O'Connor et contre son médecin traitant jusqu\u2019en 1967, le docteur John Gumanis.Donaldson revendique des dommages et intérêts en se basant sur le fait que pendant son incarcération, il n\u2019a jamais reçu de traitements adéquats et que son comportement n\u2019a jamais présenté un danger à sa personne ou à la société.Le procès révèle les faits suivants : 1) Donaldson n\u2019a pas le droit de sortir du pavillon où il est détenu.Le docteur Gumanis, responsable de cette interdiction, n\u2019offre aucune explication valable lors de son témoignage en cour.2) Donaldson témoigne que l\u2019 « occupational therapy » lui est interdite parce que ses médecins ne voulaient pas qu\u2019il apprenne à taper à la machine, ce qui lui aurait permis de préparer des requêtes d\u2019habeas corpus dactylographiées.Le docteur Gu- manis n\u2019offre aucune explication valable à cette interdiction.3) Donaldson témoigne qu\u2019il n\u2019a jamais pu discuter sérieusement de son cas avec ses médecins.Pendant dix-huit mois, lorsque le docteur O'Connor était son médecin traitant, Donaldson ne lui a parlé que six fois pendant une durée totale d\u2019une heure.Quant au docteur Gumanis, Donaldson ne lui a parlé que pendant une durée totale de deux heures en huit ans et demi, soit quatorze minutes par année.4) Dans une observation inscrite dans le dossier du malade, en date du 25 mars 1957, le docteur 938 Gumanis constate que la maladie de Donaldson « apparait » être en rémission.Toutefois il affirme lors de son témoignage qu\u2019il n\u2019a pas autorisé la sortic de son malade, parce qu\u2019il voulait le garder sous observation pendant une plus longue durée.5) Le procès révèle que le docteur O'Connor aussi bien que le docteur Gumanis bloquent tous les efforts d\u2019une organisation « Helping Hands » sS\u2019occupant des malades psychiatriques de la communauté, ainsi que ceux d\u2019un ami de Donaldson, Mr.John Lembeke, qui s\u2019étaient offerts à le prendre en charge au sein de la communauté.6) Tous les experts qui témoignent au procès sont d\u2019accord que Donaldson n\u2019a jamais montré de signes de « violence », d\u2019 « agressivité » ou de « bel- ligérence ».Le docteur Gumanis lui-même recon- nait que Donaldson n\u2019a jamais montré un comportement « dangereux >» pendant son hospitalisation, mais il se refuse à prédire son comportement dans la communauté.7) La seule défense que ces médecins offrent à la Cour consiste à affirmer qu\u2019ils ont fait de leur mieux en considérant les ressources limitées de l\u2019hôpital psychiatrique.Donaldson réfute cette défense en faisant remarquer qu\u2019à partir d\u2019avril 1967 sous un nouveau médecin traitant, le docteur Israel Hanenson, son régime s'est beaucoup libéralisé.En effet, le docteur Hanenson lui accorda le droit de sortir de son pavillon, l\u2019autorisa à participer au programme d\u2019 « occupational therapy » et recommanda d\u2019ailleurs sa sortie, recommandation qui est rejetée par le surintendant, le docteur J.B.O'Connor.Le jury n\u2019est pas convaincu par la défense et la Cour passe un jugement en faveur de la partie civile, condamnant le docteur Gumanis et le docteur O'Connor a payer a Donaldson une somme de $38,500 en dommages et intérêts, dont $28,500 pour préjudices subis (compensatory damages) et $10,000 en tant que sanction (punitive damages) contre les médecins.À la suite des affaires « Wyatt » et « Donaldson » l\u2019American Psychiatric Association prend conscience de toute l\u2019importance de ces contestations juridiques et met sur pied un organisme spécial « The Commission on Judicial Action » sous la présidence d\u2019Alan A.Stone, psychiatre et juriste a Harvard.Derechef \u2019American Psychiatric Association prend position vis-a-vis du « Right to Treatment », position inconstante a mon avis, causée peut-étre par un certain désarroi.En effet, les psychiatres et la psychiatrie ont bien mauvaise presse aux Etats-Unis.L'UNION MÉDICALE DU CANADA ttc D\u2019une part dans les litiges du type « Wyatt » l\u2019American Psychiatric Association soutient sans réserve les jugements dirigés contre les bureaucrates de la santé mentale et les législatures.D'ailleurs l\u2019American Psychiatric Association se joint en 1974 à la partie civile dans un litige affectant l'hôpital psychiatrique Ste-Élisabeth à Washington D.C.D\u2019autre part avec « Donaldson » c\u2019est un tout autre son de cloche et l\u2019American Psychiatric Association se range du côté de la défense, la responsabilité des médecins (qui tout le long de l\u2019internement du malade avaient le pouvoir cependant de lui rendre sa liberté) ne devant pas être mise en cause.Ces médecins qui font de leur mieux dans l\u2019univers concentrationnaire de l'hôpital psychiatrique sont autant les victimes du système que le malade lui-même, telle est la logique de l\u2019American Psychiatrie Association et de son porte-parole Alan A.Stone !4 15, qui rappelle quelque peu la logique de la défense dans les procès de Nuremberg.DISCUSSION Il serait intéressant maintenant d\u2019analyser les influences qui forment la toile de fond de ce tableau de contestations juridiques de l\u2019antipsychiatrie aux États-Unis.Le mouvement d\u2019émancipation des noirs des années 50 et 60 et les techniques légales qui y ont été employées inspirent les jeunes avocats contestataires qui cherchent à émanciper les malades mentaux de l\u2019oppression de la psychiatrie.Bruce Ennis 18, antipsychiatre notoire qui plaide la cause de Donaldson, en est un exemple.C\u2019est en effet le fameux jugement de la Cour Suprême des États-Unis dans « Brown vs Board of Education » qui met fin à la ségrégation raciale de jure dans les écoles publiques de la nation et met en branle le « Civil Right Movement ».Le recours aux Tribunaux Fédéraux est en effet l\u2019arme de choix du mouvement, recours qui demeure encore à ce jour, tel que la crise scolaire à Boston le prouve.Sur ce point il est intéressant de noter que les avocats du « Civil Right Division » du département Fédéral de la Justice, bureau qui a été spécialement créé pour exécuter les décisions légales contre la ségrégation et la discrimination raciale, participe en tant qu\u2019amicus curiae aux procès du type Wyatt du côté de la partie civile, contre les bureaucrates de la santé mentale des États.Le mouvement de protection du consommateur de Ralph Nader avec son « Center for Study of Responsive Law » sert aussi de modèle à des grou- TOME 105 \u2014 JUIN 1976 été tite site pements d\u2019avocats contestataires tels que le « Mental Health Law Project ».D'ailleurs Ralph Nader, tout en ne soulevant pas de litiges, s'intéresse aux services de la santé mentale.Deux de ses disciples (Nader Raiders), F.D.Chu et S.Trotter '\u201d.!$ s\u2019attaquent vigoureusement aux « Community Mental Health Centers », pierre angulaire de la psychiatre communautaire aux États-Unis, mettant en cause le pouvoir des psychiatres et d\u2019autres professionnels de la santé mentale.Thomas Szasz !°, l\u2019iconoclaste de la psychiatrie américaine, donne dans une grande mesure la base idéologique de contestation contre l\u2019abus de pouvoir des psychiatres.Les thèses de Szasz ont été résumées dans L'Union Médicale du Canada par Henri F.Ellenbérger qui « retrouve cette tendance américaine à pousser jusqu\u2019à ses extrêmes limites la défense de la liberté et des droits du citoyen » \u201d.Il est à noter cependant que Thomas Szasz ne s\u2019intéresse pas à améliorer le sort des malades mentaux à travers des litiges puisqu\u2019il ne croit pas à la maladie mentale.Il ne s'intéresse qu\u2019à leur liberté et montre en effet peu d\u2019enthousiasme pour la doctrine du « Right to Treatment ».La panpsychiatrie américaine, pour employer l\u2019expression d\u2019Henri Ey, qui se croit capable de résoudre tous les problèmes humains et sociaux, alimente à mon avis les réactions antipsychiatriques et contestataires courantes.Nulle part la psychiatrie n\u2019a autant promis et nulle part n\u2019a-t-elle aussi peu tenu ses promesses qu\u2019aux Etats-Unis.En conclusion, quel est le bilan actuel de ces contestations juridiques de l\u2019antipsychiatrie qui se manifestent depuis cinq ans aux États-Unis ?Sur le plan juridique, les jugements de « Wyatt >» et « Donaldson » sont maintenus en Cour d\u2019appel de Circuit fédéral.La Cour Suprême des États-Unis rend en juin 1975 un jugement unanime ?soutenant la partie civile dans l\u2019affaire « Donaldson ».Toutefois il faut retenir que ce jugement est bien plus circonspect que les jugements de la Cour de district et de la Cour d\u2019appel de Circuit.Tout d\u2019abord, la Cour Suprême refuse d\u2019accorder aux jugements l\u2019autorité du précédent qui aurait fait du « Right to Treatment » un « droit constitutionnel », ce qu\u2019avaient espéré les avocats contestataires.De plus la Cour Suprême renvoie à la Cour d\u2019appel nour réexamen la décision de cette dernière, rendant les médecins personnellement responsables 939 des dommages et intérêts payables à Donaldson.Pour certains, la victoire de « Donaldson » pourrait apparaître comme une victoire à la Pyrrhus.Sur le plan des services de la santé mentale, l\u2019exécution des jugements du type Wyatt piétine en Alabama comme ailleurs.Par exemple deux ans après le jugement du juge Frank Johnson, deux établissements psychiatriques qui doivent employer cinquante-deux médecins licenciés pour se conformer aux termes du jugement n\u2019en ont que treize.Un autre établissement pour arriérés mentaux en Alabama n\u2019emploie que trois médecins dont l\u2019âge moyen est de 66 ans, le plus âgé ayant atteint 78 ans, l\u2019un deux souffrant de cataracte et deux ayant subi des accidents cérébro-vasculaires 21.Quant aux psychiatres, surtout ceux qui continuent a travailler en milieu hospitalier, ils se sentent particulièrement harassés par les avocats et par les consommateurs contestataires.II faut reconnaître que les Américains ont un certain goût pour les chasses aux sorcières et le manichéisme.I leur faut, hélas, de temps en temps des boucs émissaires pour atténuer quelque peu la complexité et l\u2019incertitude des solutions à leurs problèmes sociaux et humains.Quant aux malades mentaux, il faut reconnaître que les psychiatres aux États-Unis sont aujourd\u2019hui beaucoup plus conscients de la sauvegarde de leur autonomie et de leurs droits en tant qu\u2019homme et citoyen.Toutefois le revers de la médaille, et c\u2019est peut-être l\u2019effet le plus funeste de ces contestations contre le pouvoir des psychiatres, est l\u2019abandon et quelquefois la « criminalisation » des malades mentaux les plus atteints, justement ceux dont la maladie mentale leur a ôté la « liberté » de se soumettre volontairement à l\u2019hospitalisation et aux traitements psychiatriques.Il est évident que ce chapitre des contestations juridiques de l\u2019antipsychiatrie aux États-Unis n\u2019est pas encore clos ; peut-être même s\u2019étendront-elles ailleurs.Il faut espérer cependant que l\u2019utopie, la démagogie et les solutions faciles s\u2019estomperont avec le temps et qu\u2019il en résultera une psychiatrie plus efficace et surtout plus humaine.Résumé Cet article passe en revue des litiges récents aux États-Unis dirigés contre les services publics de la santé mentale et les pouvoirs des psychiatres basés sur la doctrine juridique du « Right to Treatment ».Cette doctrine émet la notion que la prise en charge pure et simple du malade interné dans un 940 établissement psychiatrique sans lui offrir un traitement adéquat n\u2019a pas de justification légale.Trois grandes affaires judiciaires qui mettent à l\u2019épreuve cette doctrine sont revues : celles de Rouse vs Cameron, de Wyatt vs Stickney et de Donaldson vs O'Connor.L'article analyse ensuite les facteurs qui ont influencé ces contestations juridiques contre le pouvoir des psychiatres, tels que le mouvement d\u2019émancipation des noirs, le mouvement de protection du consommateur de Ralph Nader, Thomas Szasz et une réaction contre la panpsychiatrie américaine qui a beaucoup promis et qui a très peu tenu ses promesses.L'auteur conclut cet article en faisant le bilan de ces contestations antipsychiatriques, bilan plutôt décevant sur le plan de l\u2019amélioration des services publics de la santé mentale et du bien-être des malades psychiatriques aux États-Unis.Summary This paper reviews recent \u201cRight to Treatment\u201d litiga- tions in the United States directed against public Mental Health services and the power of psychiatrists.The \u201cRight to Treatment\u201d doctrine challenges the legality of involuntary commitment of mental patients in psychiatric institutions when adequate treatment is not available.Three \u201cRight to Treatment\u201d law suits are examined: Rouse vs Cameron, Wyatt vs Stickney and Donaldson vs O'Connor.This paper analyses the factors which have influenced the present wave of legal activism challenging the power of psychiatrists, such as the Civil Right Movement, the Consumer Protection Movement of Ralph Nader, Thomas Szasz and the reaction against the overextension of American psychiatry which has promised so much and kept so few of its promises.The author concludes this paper by evaluating the rather disappointing results of the present wave of anti- psychiatric legal activism which has neither improved public mental health services nor enhanced the welfare of mental patients in the United States.BIBLIOGRAPHIE 1.Blain, Gilbert: Ivan Illich et le Rapport Castonguay.Deux visions de la santé et de la médecine.Union Méd.Canada, 104: 11-1690, 1975.2.Greenblatt, Milton: Psychopolitics.Amer.J.Psychiatry, 131: 11-1197, 1974.3.New York Times, 6 avril 1975.4.Birnbaum, M.: The Right to Treatment.1960.A.B.AJ., 46: 499, : Some Comments on \u201cThe Right to Treatment\u201d.Arch, of Gen.Psych., 13: 34, 1965.8.DC Code Ann, 21-562, 1967.7 .Yolles, S.: \u201cThe Right to Treatment\u201d.7-13, 1967.8.American Psychiatric Association: Official Actions.Amer.J.Psychiatry, 123: 1458, 1967.9.325 F Supp.781 (MD Ala 1971).10.Psychiatric News, X: 7: 2 avril 1975.11.Grunberg, F.: Reform of the Mental Health System through Court Litigations \u2014 An American Experiment.Communica.Psychiat.Dig., 28: L'UNION MEDICALE DU CANADA tion au Congrès annuel de l\u2019Association des Psychiatres du Canada, Ottawa, septembre 1974.12.Donaldson vs O\u2019Connor, 493 F, 2d 507, 520 (5th Cire 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DERIVATION EN CHIRURGIE DE LA CROSSE AORTIQUE A.VERDANT !, R.COSSETTE ?, L.DONTIGNY 2, R.LEVY ?, C.MERCIER 2, A.PAGE?et L.-C.PELLETIER ?INTRODUCTION La chirurgie de la crosse aortique reste soumise à des techniques audacieuses à cause de la difficulté d\u2019accès des vaisseaux qui en originent et du peu de temps ischémique permis dans les territoires qu\u2019ils irriguent.À l\u2019occasion d\u2019un cas de rupture traumatique de l\u2019aorte thoracique, à localisation très inusitée, nous avons mis au point une méthode de dérivation des vaisseaux de la base qui simplifie beaucoup la technique chirurgicale à ce niveau.Résumé de l\u2019observation Une jeune fille de 19 ans, à la suite d\u2019un accident de la circulation, nous est adressée pour un traumatisme thoracique.(Volet thoracique, hémomédiastin et syndrome de pseudocoarctation.L\u2019aortographie montre un faux anévrisme situé un peu proximal à la sous-clavière gauche, mais tout de même compatible avec la rupture classique distale à cette artère.(Compte tenu de l\u2019angle différent avec lequel l\u2019aortographie a été pratiquée).De plus il y a présence d\u2019un soulèvement de I'intima aortique débutant en regard de la sous-clavière gauche et donnant l'impression de s\u2019étendre jusqu\u2019à l\u2019origine du tronc innominé (Fig.1).L\u2019aorte est approchée par thoracotomie gauche.Le péricarde est ouvert largement et nous évacuons un hémopéricarde d\u2019environ 100cc.L'\u2019exploration cardiaque est strictement négative.II y a présence d\u2019un gros hématome périaortique débutant distalement à la caro- 1A.Verdant, M.D., F.R.C.S.(C), chirurgien cardio- vasculaire et thoracique.Service de chirurgie cardio-vaseu- laire et thoracique, hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.Professeur adjoint de clinique, Université de Montréal.2 Chirurgiens cardio-vasculaires et thoraciques, hôpital Sacré-Cœur de Montréal.Professeurs de chirurgie à l\u2019Université de Montréal.Toute demande de tirés à part doit être adressée au docteur Alain Verdant, Polyclinique de Montréal, 12245, rue Grenet, suite 303, Montréal.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Fig.1 \u2014 Rayon-X pulmonaire chez une jeune fille de 19 ans, après traumatisme thoracique violent.Multiples fractures de côtes droites, hémothorax droit et gauche et hémo- médiastin important.tide gauche et s\u2019étendant sur toute l'aorte thoracique descendante jusqu\u2019au diaphragme.Une dérivation entre l\u2019aorte ascendante et l\u2019aorte descendante est mis en place.(2 canules aortiques courbes n° 24 (8 mms) fixées par 2 points en bourse sur l\u2019aorte et réunies à un tube de polyvinyle Chloride (36 pouce) à l\u2019aide d\u2019un connecteur métallique: c\u2019est notre technique préférée de dérivation pour toute la chirurgie de l\u2019aorte thoracique descendante exigeant un clampage aortique complet tel que pour les 941 anévrismes traumatiques, artériosclérotiques ou dissé- quants de type III).L\u2019aorte est clampée proximalement entre la carotide gauche et la sous-claviére gauche.Une aortomie distale à la sous-clavière gauche (endroit habituel des ruptures) nous montre une intima saine.L\u2019aor- droite est retenue par un tourniquet fermé sur l\u2019artère (le tout ancré avec une grosse soie).Fig.3 \u2014 Les flèches indiquent le soulèvement de l\u2019intima aortique s\u2019étendant jusqu\u2019à l\u2019origine du tronc innominé.En plus, sur la portion distale de la dérivation destinée à Fig.2 \u2014 Aortographie chez cette jeune fille.La ligne l\u2019aorte thoracique descendante un clamp (vis à occlusion pointillée représente les limites du faux anévrisme en regard progressive) est installé de manière à diriger sélective- de la carotide et de la sous-clavière gauches.ment la circulation vers les vaisseaux de la base en totomie est prolongée proximalement et nous constatons une section complète de l\u2019aorte proximalement à la sous- clavière gauche, l'intima de cette dernière étant aussi arrachée.Le tout n\u2019est retenu que par la puissante adventice aortique.Il est impossible de déterminer où s\u2019arrête la rupture proximalement, car notre clamp aortique distal à la carotide gauche obstrue la lumière aortique.De plus l\u2019aortographie et l\u2019aspect de l\u2019'hématome sous-adventitiel sous nos yeux nous laissent supposer que la rupture intimale et médiale pourrait s\u2019étendre jusqu\u2019à l\u2019origine du tronc innominé.À ce stade de l\u2019opération, il nous faut imaginer rapidement une technique de perfusion des vaisseaux de la base pour bien explorer leur origine et faire les réparations nécessaires.Techniques Il nous vient alors l'idée de profiter de la dérivation aor- to-aortique déjà en place.Sur le tube de polyvinyle (% pouce) réunissant les deux canules aortiques (n° 24), nous adaptons un connecteur métallique ayant un peu la forme d'un double T.De ce connecteur partent deux tubes de polyvinyle servant en circulation extra-corpo- relle à la perfusion coronarienne et réunis encore par deux connecteurs droits à deux canules droites, la plus grosse (n° 14) étant destinée au tronc innominé, la plus petite (n° 12) à la carotide gauche.L'incision au niveau des vaisseaux de la base est transversale et la canule 942 diminuant le flot dans l'aorte thoracique descendante.L'emploi de l\u2019héparine est variable.Pour la dérivation aorto-aortique avec laquelle nous sommes maintenant bien familiers, nous n\u2019employons que 1000 unités d'héparine diluée dans du sérum physiologique pour amorcer le tube.Pour notre montage adapté aux vaisseaux de la base, nous avons usé de prudence en employant en plus 10,000 unités d\u2019héparine systémique, neutralisées ensuite par de la protamine.Cette précaution était aussi en vue de l'utilisation de l'appareil à auto-transfusion dont nous nous sommes servis dans le cas présent.Il est fort possible qu\u2019avec l\u2019acquisition d'expérience avec cette dérivation, nous réduisions l'héparine systémique au minimum et peut-être même à O, surtout lors de réparation aortique chez les polytraumatisés.DISCUSSION Une brève revue de la littérature nous a révélé que l\u2019idée de cette dérivation n\u2019est pas neuve.En effet dès 1953, Allan Stranaham employait un montage à trois branches (ne perfusant qu\u2019un seul tronc des vaisseaux de la base).Ce système compliqué nécessitait la suture d\u2019une hétérogreffe artérielle sur l\u2019aorte ascendante et descendante.Le nôtre, de confection beaucoup plus simple, sans aucune suture, prévoit l'emploi de la plus L'UNION MÉDICALE DU CANADA NS = 27 Fig.4 \u2014 Système de dérivation employé dans le cas décrit.Deux canules aortiques courbes n° 24, tube de polyvinyle % pouce, connecteur double T et deux canules droites pour tronc innominé et carotide gauche.Vis à occlusion progressive sur une partie de la dérivation destinée à l\u2019aorte thoracique descendante.grosse canule aortique possible avec les connections respectant le plus possible le calibre des vaisseaux auxquels elles s'adressent, de manière à réduire au minimum toute résistance dans la tubulure.Ceci dans un triple but : 1) Réduire au minimum le travail du cœur au moment du clampage aortique.2) Assurer le maximum de flot au cerveau.3) Assurer une pression de perfusion d\u2019au moins 60 mm de Hg au niveau de l\u2019aorte thoracique descendante, de manière à protéger surtout la moelle.Ce système de dérivation a l\u2019avantage d'être rapide d\u2019insertion et évite: 1) les multiples désavantages de la circulation extra-corporelle avec ou sans arrêt circulatoire total et l\u2019hypothermie.2) les multiples anastomoses de Dacron proposées par DeBakey et ses collaborateurs.Nous pensons maintenant à son emploi électif dans les anévrismes de la crosse aortique, car là encore il aurait un double avantage : 1) diminuer considérablement le temps opératoire.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 2) prendre beaucoup moins de place et sur l\u2019aorte ascendante et sur les vaisseaux de la base donnant beaucoup plus de jeu pour ajuster les clamps et pratiquer les anastomoses nécessaires.Nous nous proposons alors d\u2019employer des canules aortiques de diamètre interne d\u2019au moins 10 mm, connectées à un tube de polyvinyle de 2 pouce (au lieu de % pouce).Nous tenons à souligner que dans notre cas particulier, nous avions une excellente exposition de toute la crosse aortique (y compris l\u2019aorte ascendante) par simple thoracotomie gauche, la 4° côte étant réséquée largement.Ceci nous a permis toutes les anastomoses nécessaires et la malade s\u2019est réveillée sans aucun problème neurologique.Résumé À la suite d\u2019un cas de rupture traumatique de l\u2019aorte thoracique au niveau de la crosse mais dont la localisation exacte nous échappait au début, nous avons mis au point un système de perfusion des vaisseaux de la base.Celui-ci consiste en l\u2019adaptation sur une dérivation aorto-aortique déjà en place, d\u2019un connecteur à double T d\u2019où partent 2 tubes réunis à 2 canules droites destinées l\u2019une au tronc innominé, l\u2019autre à la carotide gauche.Le calibre des tubes tente de respecter le calibre des vaisseaux auxquels ils s\u2019adressent de manière à reproduire le plus possible I\u2019hémodynamique normale.Cette dérivation sans A aucune suture a l\u2019avantage d\u2019être rapide d\u2019insertion et d\u2019offrir une excellente exposition sur les vaisseaux de la base, grâce à son peu d\u2019encombrement.Summary Following a case of traumatic rupture of the thoracic aorta, we have set up a perfusion system of aortic arch vessels, Leaving us doubtful on precise location of the rupture, we have employed this following system.On an aorto-aortic shunt already in place, we adapted a double T connector, bearing out two polyvinyl tubes joining two straight cannulae of which one of them went to inominate artery and the other one to the left carotid artery.To assure the most normal dynamics, the size of the tubes should be as close as possible to human vessel's diameter.Using this sutureless shunt surely offers an easy exposure of aortic arch vessels.BIBLIOGRAPHIE 1.Blair, E., Topazlu, C.et Deane, R.S.: Major Blunt chest trauma.Cur.prob, in Surg., mai 1969.2, Cornell, SH: The roentgenographic diagnosis of diseases of the thoracic aorta.Charles C.Thomas Pub., Springfield.3.Crisler, C.et Banhson, H.T.: Aneuvrysms of the aorta.Cur.prob.in Surg., décembre 1972.4.Kirsh, M.M., Kahn, D.R., Crane, J.D., Anastasia, L.F., Lui, AH, Moores, W.Y., Vathayanon, S., Bookstein, J.J.et Sloan, H.: Repair of acute traumatic rupture of the aorta without extra- corporeal circulation.Ann.of Thor.Surg., 10: 3, sept.1970.5.Stranahan, A., Alley, R.D., Sewell, W.H., Bethesda et Kausel, H.W.: Aortic arch resection and grafting for aneurysm employing an external shunt.J.Thor.Surg., 29: 1: 54, 1955.6.Symbas, P.M.: Traumatic injuries of the heart and great vessels.Charles C.Thomas, Pub., Springfield.943 biologie CHANGEMENTS NEUROCHIMIQUES AU NIVEAU DE PETITES RÉGIONS SPÉCIFIQUES DU CERVEAU DU RAT ; APRES AUTOSTIMULATION , DANS LA REGION TEGMENTOVENTRALE MESENCEPHALIQUE INTRODUCTION L\u2019autostimulation intracérébrale (AS) s\u2019obtient par la localisation d\u2019électrodes dans des régions du cerveau qui contiennent surtout des éléments neuronaux catécholaminergiques (voir la revue de German et Bowden 7).Des études neuropharmaco- logiques ont montré que les drogues qui augmentent la production des catécholamines (CA) du cerveau facilitent l'AS alors qu\u2019on observe le phénomène opposé dans le cas des substances pharmacologiques qui inhibent les systèmes catécholaminergiques.L\u2019étude de la modification des CA en cours d\u2019AS s\u2019est faite soit par l\u2019examen, au moyen de techniques radio-actives, du renouvellement (turnover) des CA #8 ?9, soit par la mesure de la vitesse selon laquelle s'effectue la disparition des CA provoquée par la stimulation électrique forcée du faisceau médian du télencéphale après inhibition de la synthèse des CA ! ?29.81, Cependant, dans ces études antérieures, les changements des CA après stimulation électrique ont été étudiées dans des parties volumineuses du cerveau.La question demeure donc de savoir quelles régions particulières du cerveau accusent des changements de la concentration des CA après l\u2019AS.On ignore, en outre, si la teneur endogène des CA du cerveau peut être modifiée après une AS libre, soit en l\u2019absence d\u2019un prétrai- tement au moyen d\u2019inhibiteurs de la synthèse des CA.La présente étude examine la possibilité de modification des CA dans de petites régions bien ! Lauréat du prix de la recherche scientifique décerné au cours du 48e congrès annuel de l\u2019'A.M.L.F.C.tenu à Sherbrooke du 15 au 18 octobre 1975.Psychiatre, département de psychiatrie, et département de pharmacologie, Université d'Ottawa.Index des abréviations : AS: autostimulation intracérébrale CA: catécholamine DA: dopamine NE: norépinéphrine SS: self stimulation.Ce travail fut fait afin de satisfaire aux exigences de l\u2019école des gradués de l'Université d'Ottawa.Les demandes de tirés à part doivent être adressées au docteur Jacques Saint-Laurent, département de pharmacologie, Faculté de médecine, Université d'Ottawa, Ottawa KIN 6NS5.944 Jacques ST-LAURENT !, Michael F.ROIZEN et David M.JACOBOWITZ circonscrites du cerveau du rat aprés une AS libre et sans inhibition préalable de la synthése des CA par des inhibiteurs.La présente recherche a fait appel à une technique de microdissection, 3 quoi s\u2019est ajoutée une microanalyse radioisotopique visant à déceler la présence de la norépinéphrine (NE) et de la dopamine (DA).MATÉRIEL ET TECHNIQUES Seize rats mâles Sprague-Dawley pesant de 250 à 300 grammes au moment de l\u2019opération chirurgicale ont été logés dans des cages individuelles et maintenus à un régime libre d\u2019alimentation en nourriture et en eau.Des électrodes bipolaires de 0.25 mm de diamètre ont été implantées stéréotaxi- quement sous anesthésie au pentobarbital de sodium (50 mg/kg, i.p.).Les électrodes ont été implantées unilatéralement dans la région tegmentoventrale à proximité du noyau interpédonculaire.La barre incisive se plaçant à 5 mm au-dessus de la barre inter- aurale, les coordonnées étaient les suivantes: 3 mm derrière le bregma, 0.5 mm latéralement à la suture sagittale et 8.5 mm sous la surface du crâne.Dix jours après l'opération, l\u2019entraînement des rats à l\u2019autostimulation fut commencé à raison de 60 minutes par jour.Le rat, placé dans une boîte transparente (boîte de skinner), devait peser sur un levier pour recevoir une stimulation.L\u2019entraînement s\u2019est poursuivi jusqu\u2019à ce que l\u2019AS atteigne un rythme relativement constant durant trois jours consécutifs.À la fin de cette période, les rats ont été groupés par paires de manière à constituer deux groupes de 8 rats (moyenne des taux d\u2019AS par heure : groupe expérimental, 4842 ; groupe contrôle, 5037).Le critère pour l\u2019assignation des rats aux différentes paires était le rythme d\u2019AS.Pendant sept jours consécutifs, le groupe expérimental s\u2019est autostimulé pour une durée de trois heures par jour.Le groupe contrôle n\u2019a pas reçu d\u2019autostimulation durant cette période.Le dernier jour de cette période, tous les rats ont été placés dans les boîtes de skinner durant trois heures ; cependant seul le groupe expérimental a été laissé à s\u2019autostimuler.Trois heures L'UNION MÉDICALE DU CANADA plus tard, les animaux du groupe expérimental et les animaux du groupe contrôle ont été sacrifiés alternativement par décapitation.Les cerveaux des rats ont été prélevés et congelés sur de la glace sèche.Des coupes du cerveau de 30 mm d\u2019épaisseur ont été préparées dans un cryostat à \u201410°C.Les coupes congelées ont été placées sur des lamelles froides, décongelées puis recongelées sur de la glace sèche.Les lamelles ont ensuite été placées sur un plateau froid, sous un stéréomicroscope.La microdissection des noyaux et des autres régions du cerveau a été effectuée selon la méthode de Palkovits !?.Les coordonnées des diverses régions disséquées sont indiquées au Tableau I et correspondent à l\u2019atlas de Konig et Klippel 13.On y indique aussi la taille des canules qui ont servi à la dissection des diverses de DA selon la méthode de Henry, Weise et Kopin (en préparation) *.Les résultats sont donnés sous forme de nanogrammes de catécholamines par milligramme de protéines.RÉSULTATS Aucune différence significative n\u2019a été observée quant au niveau des CA, entre les deux hémisphères, à la fois chez les animaux du groupe expérimental et chez ceux du groupe contrôle.Les valeurs des catécholamines de chaque région des deux hémisphères ont donc été mises en commun.L'absence de différence entre les deux côtés des cerveaux chez les rats qui se sont autostimulés peut être attribuable à la proximité de l\u2019électrode par rapport à la ligne médiane (0.5 mm à côté de cette ligne).Un facteur TABLEAU 1 Nombre de Taille de la Coordonnées prélèvements canule (mm) approximatives (um) Noyau accumbens 3 0.5 A9410 Noyau caudé 4 0.5 A8920 Région septale 2 1.0 A8920; A8620 Tubercule olfactif 4 0.5 A9410; A8920 Noyau interstitiel de la strie terminale (ventrale) 2 0.5 A6860 Noyau préoptique médian 2 1.0 A6860 Noyau préoptique latéral 2 1.0 A6860 Cortex cingulaire 4 1.0 A6860 à A5780 Noyau central de l\u2019amygdale 3 0.5 A5340 à A4620 Noyau paraventriculaire 2 0.5 A5660; A5340 Faisceau médian du télencéphale 2 1.0 A4620; A4380 Noyau antérieur ventral du thalamus 2 0.5 A5660; A5340 Noyau ventral du thalamus 4 1.0 A5150; A4620 Noyau dorsomédian 2 0.5 A4620; A4380 Hyppocampe 4 1.0 A3990; A3750 Faisceau dorsal 2 1.0 A3180; A2790 Collicule inférieur 4 1.0 A1270; A1020 Corps genouillé médian 2 1.0 A2180; A1760 Locus coerulens 2 1.0 P2300 à P2800 Cervelet 4 1.0 P2000 à P2800 régions.Le faisceau dorsal correspond à la voie noradrénergique dorsale de l\u2019atlas du cerveau de Jacobowitz et Palkovits !!.Cette voie part du locus coeruleus #1, Des échantillons de régions des hémisphères droit ou gauche du cerveau de chaque animal, prélevés par les canules, ont été déposés directement dans 100 ml d\u2019acide perchlorique 0.1N à la température de la glace et ont été homogénéisés par soni- fication (destructeur de cellules ultrasonique Kontes no 881440).Des sous-échantillons de dix microlitres ont été prélevés pour la détermination des protéines 1%, et les échantillons restants ont été congelés puis entreposés au congélateur jusqu\u2019au moment des microanalyses.Après le dégel de ces échantillons ceux-ci furent mélangés à l\u2019aide d\u2019un vortex et centrifugés à 8000 x g pendant 30 secondes, et des sous-échantillons ont été soumis à une micro- analyse visant à déterminer la présence de NE et TOME 105 \u2014 JUIN 1976 additionnel est peut-être constitué par la présence des fibres de décussation.Le Tableau II indique la valeur moyenne de la NE et de la DA dans les diverses régions disséquées à la fois chez les rats du groupe contrôle et chez les rats du groupe expérimental.Une augmentation statistiquement significative de la concentration de NE a été observée dans le noyau accumbens, dans le tubercule olfactif, dans le noyau central de l\u2019amygdale et dans le faisceau dorsal.Une augmentation significative de la concentration de DA n\u2019a été observée que dans le tubercule olfactif.DISCUSSION \u2014 CONCLUSION Le présent rapport est la première étude à observer des changements quantitatifs des CA dans des régions déterminées du cerveau après l\u2019autostimula- tion intracérébrale.Tl importe de rappeler que ces changements se sont produits sans inhibition anté- 945 TABLEAU II NE (ng/mg protéine + erreur-type Contrôle 4.56+ 3.11+ 8.5 Région Noyau accumbens Noyau caudé Région septale Tubercule olfactif Noyau interstiel de la strie terminale (ventrale) Noyau préoptique médian Noyau préoptique latéral Cortex cingulaire Noyau central de l\u2019amygdale Noyau paraventriculaire Faisceau médian du télencéphale Noyau antérieur ventral du thalamus Noyau ventral du thalamus Noyau dorsomédian Hyppocampe Faisceau dorsal Collicule inférieur Corps genouillé médian Locus coeruleus Cervelet wn I+ 1+ CUOOODOWUN VYOOHNN OO GUERRAHDNAOR bUNLuLeo Dan an IN NBA VAVASAGTA DÉNLVIOR HHH No VœLoabA-sL LVNDLLuLNaA o HEHEHE x #**% ko Kk .02 .01 .001.= o's NNN ooo rieure du processus de la synthétisation des CA.L'existence d\u2019une concentration accrue des CA après l\u2019autostimulation dans la région tegmentoventrale peut donc s\u2019expliquer par : (1) une diminution de la libération de CA au niveau des terminaisons nerveuses ; (2) une augmentation de la recapture (reuptake) ou (3) une synthétisation accrue des CA.Les résultats de la présente étude ne peuvent appuyer une seule de ces hypothèses.Une diminution hypothétique de la libération des CA semble toutefois peu probable puisque les amphétamines, qui facilitent la sécrétion des CA, renforcent le comportement d\u2019autostimulation.Comme l\u2019indique le Tableau II, l\u2019autostimulation dans la région tegmentoventrale entraîne une augmentation du contenu de NE dans le noyau accum- bens, le tubercule olfactif, le noyau central de l\u2019amygdale et le faisceau noradrénergique dorsal.Les changements de la teneur en amine dans les régions observées à la suite de l\u2019AS de la région tegmentoventrale pourraient signifier que ces régions jouent un rôle dans l\u2019AS ; cependant, parce que la région tegmentoventrale est complexe et qu\u2019elle englobe plusieurs systèmes aminergiques, il ne peut Être conclu avec certitude que les modifications des CA sont associées à l\u2019AS.Il est intéressant de noter que les changements de concentration de NE se produisent dans des régions où la concentration de cette amine est relativement faible.On sait peu de choses sur l\u2019origine de la NE qui se trouve dans le noyau accumbens, le tubercule olfactif et le noyau amygdaloïdien central.946 0.74 9.26+ DA (ng/mg protéine = erreur-type Contrôle Autostimulation 77.3 125.5 11.1 3 Autostimulation 1.32** 2.81+ 0.5 v oo + * * kk Q\\ \u2014 Woo Hort \u2014N a FI AR ~l +++ 1+ SW 0 Ah \\O ve : == A= \u2014C0 NN Lh Whoo O m= 00 NON \u2014 LRLWN GC IV + AU ON LA NO * [ned VYSDNNHDSI SARHLUNO 1 HH HHH HHH va \u2014\u2014 9 3 5 4 4 5 .8 6 4 9 Ww \u2014 = æ * * k 1 + vanne UÉoS NUS DUANA A D HHH EEE UALULAUUAAANAUS SbOULAL oxow PDhUVUunARAHL abHnèAOoOU Now HHH 0.0.3.2.4.0.1 2.5.4.1.2.1.0.0.0.2.0.LSUuUVOPAEUHAHU SGCYLULUOH PHOOBOOEISHY pPuNONHH AULNNULUNDA ç FIRE ATEN Sr50O50weo- 2 2 0 5 6 5 6 4 Les résultats obtenus dans cette étude confirment les observations de Stein et de Wise \u201c8, qui ont démontré, en se servant d\u2019une canule d\u2019injection et d'aspiration à implantation permanente, qu\u2019il y a augmentation de NE dans l\u2019amygdale à la suite d\u2019une stimulation du faisceau médian du télencéphale, mais à un niveau plus rostral qu\u2019ici.La concentration accrue de NE constatée dans le faisceau noradrénergique dorsal à la suite de la stimulation de la région tegmentoventrale suggère qu\u2019une relation fonctionnelle entre ces structures puisse exister, bien que les faisceaux noradrénergi- ques dorsal et ventral soient conçus classiquement comme relativement isolés l\u2019un de l\u2019autre\u201d à ce niveau.Toutefois, les travaux récents de Lindvall et Bjorklund !* suggérent que des connections existent entre ces deux faisceaux.Ceci appuie aussi l\u2019hypothèse de St-Laurent et Beaugrand 2* 24 selon laquelle les structures situées le long des voies ascendantes du faisceau médian télencéphalique, suppo- sément impliquées dans le sommeil paradoxal !?, jouent aussi un rôle dans l\u2019AS.L\u2019AS a aussi été obtenue récemment des noyaux pontiques du raphé 25 impliqués traditionnellement dans le sommeil lent 12.Ces différentes études peuvent suggérer l'existence de relations fonctionnelles plus étroites entre des structures jusqu'ici considérées comme relativement indépendantes.Des deux régions, le tubercule olfactif et le noyau accumbens, qui sont traversées par les corps cellulaires dopaminergiques A10 53°, seule la première L'UNION MÉDICALE DU CANADA a eu une augmentation significative de la concentration de DA.Le fait que les deux amines NE et DA manifestent des changements dans le tubercule olfactif région dans le phénomène de l\u2019AS.L'hypothèse d\u2019une corrélation entre l\u2019olfaction et l\u2019AS provoquée dans la région tegmentoventrale a déjà été énoncée 17.23,24, Crow et Arbuthnott * ont attiré l\u2019attention récemment sur la proximité des neurones dopaminergiques du mésencéphale ventral par rapport aux structures olfactives, cette proximité étant telle que les fibres olfactives catécholaminergiques pourraient appuyer l\u2019AS et expliquer certains effets comportementaux lorsque cette région est stimulée.Une hypothèse a déjà été formulée à ce sujet *.?4, soit que l\u2019accroissement d\u2019intensité de l\u2019activité motrice liée à l\u2019AS dans la région tegmentoventrale et dans la région postérieure-latérale de l\u2019hypothalamus est attribuable à l\u2019activation directe de cette zone, ce qui produit des « effets dynamogènes », selon la conceptualisation de Hess * 1°.D\u2019un autre côté, la relation fonctionnelle étroite, dégagée par la présente étude neurochimique, entre la région tegmentoven- trale et le tubercule olfactif expliquerait l\u2019intensité du reniflement pendant l\u2019AS.Les stimuli olfactifs pourraient jouer un rôle important dans diverses formes de comportement « appétitif » telles l\u2019activité d\u2019alimentation et l\u2019activité sexuelle !® Des odeurs sont un renforcement suffisant pour que le rat presse le levier d\u2019une boîte de Skinner 15.Phillips et Mogenson 2! ont aussi fait état d\u2019autostimulation a partir du bulbe olfactif.Les rats chez lesquels on a implanté des électrodes dans la région tegmento- ventrale et dans la partie postérieure-latérale de l\u2019hypothalamus manifestent une activité de reniflement intense qui semble reliée de près à l\u2019intensité de leur comportement exploratoire 2.Herrick 8 s\u2019est dit intrigué par le fait que le sens de l\u2019olfaction accuse une telle dispersion et qu\u2019il soit relié à autant d\u2019autres systèmes neurologiques chez l\u2019animal.Selon lui, ce sens pourrait être « un activateur non spécifique de toutes les activités corticales > Pour Smith ?, le sens de l\u2019odorat pourrait « représenter le germe de toutes les activités psychiques supérieures » ; il contribuerait à intégrer diverses impressions sensorielles et à les doter de qualités affectives.La relation étroite entre, d\u2019une part, l\u2019augmentation de l\u2019activité dynamique ou motrice (\u201cdrive\u201d), l\u2019olfaction, le comportement exploratoire et, d\u2019autre part, l\u2019expression des pulsions, (\u201cdrives\u201d), pourrait constituer un fait d\u2019une grande importance sur le plan phylogénétique ?*.Gellhorn ° et Piaget 2° ont insisté sur l\u2019importance que présentent des phénomènes d\u2019un ordre inférieur, comme TOME 105 \u2014 JUIN 1976 l\u2019activité motrice et l\u2019exploration, pour le développement des fonctions affectives et cognitives.Une organisation neurologique des activités motrices et d\u2019exploration a déjà été suggérée ?5 ; par exemple, suggère une importance encore peu connue de cette l\u2019exploration durant l\u2019AS est décrite comme non systématisée au niveau de la région dorsale du noyau reticularis pontis caudalis, diffuse au raphé, non focalisée et disséminée au niveau tegmentoventral et focalisée à l\u2019hypothalamus latéral.Ces différentes études sur les mécanismes impliqués dans l\u2019AS et les phénomènes comportementaux d\u2019ordre inférieur qui y sont associés pourraient avoir certaines implications cliniques en délimitant les corrélations fonctionnelles et neurochimiques de certains comportements obtenus au cours de l'AS.Par exemple, des études récentes 26 ?7 rapportent que la stimulation de régions du cerveau plus particulièrement impliquées dans les divers types de sommeil, fait apparaître des comportements analogues à ceux rencontrés dans certains états psychotiques.Résumé Cette recherche étudiait chez des rats porteurs d\u2019électrodes bipolaires implantées dans la région ventrale du tegmentum, l\u2019effet de l\u2019autostimulation (AS) libre (3 heures) sur la concentration de caté- cholamine (CA) dans des régions spécifiques du cerveau, sans inhibition préalable de la synthèse des CA par des agents inhibiteurs.Ceci fut réalisé par une microdissection et une microanalyse radioisoto- pique sensible à la norépinéphrine (NE) et à la dopamine (DA).Aucune différence significative quant aux taux de CA ne fut observée entre les côtés droit et gauche, ni dans le groupe expérimental (AS), ni dans le groupe contrôle.La concentration en NE fut toutefois augmentée de façon significative dans le noyau accumbens, le tubercule olfactif, le noyau central de l\u2019amygdale et finalement, le faisceau noradréner- gique dorsal.Des deux régions innervées par les corps cellulaires dopaminergiques A10, soit le noyau accumbens et le tubercule olfactif, seulement cette dernière a démontré une augmentation significative dans la concentration de DA.Les changements observés dans le contenu aminé de certaines zones cérébrales ont suggéré l\u2019implication de ces régions dans l\u2019AS.Toutefois la complexité neurochimique de la région tegmentoventrale qui comprend plusieurs systèmes aminergiques n\u2019a pas permis de distinguer l\u2019importance relative de ces différentes amines dans le phénomène d\u2019AS.Cependant, l\u2019accroissement du taux de NE dans le faisceau noradrénergique dorsal semble soutenir 947 l\u2019hypothèse que la voie nerveuse impliquée dans le sommeil paradoxal est également impliquée dans l\u2019AS.Des rapports fonctionnels entre les faisceaux noradrénergiques dorsal et ventral sont suggérés.De plus, les changements à la fois en NE et en DA dans le tubercule olfactif après excitation de la région tegmentoventrale semblerait indiquer l\u2019existence d\u2019une relation fonctionnelle entre ces deux régions.Le rapport entre ces deux zones pourrait expliquer l\u2019exploration et le reniflement observés durant l\u2019AS de la région tegmentoventrale.Les implications possibles de ces corrélations pour la compréhension de la psychophysiologie de l\u2019AS et leurs apports à l\u2019étude des mécanismes impliqués dans les fonctions affectives et cognitives sont discutés.Summary This study investigated possible changes of catecholamine (CA) in discrete regions of the brain following free self- stimulation (SS) for three hours without previous inhibition by CA synthesis inhibitors in rats implanted unilaterally with bipolar electrodes in the Area Ventralis Tegmenti (AVT).This was accomplished by a microdissection technique coupled with a sensitive radioisotopic microassay for norepinephrine (NE) and dopamine (DA).No significant differences were observed between the right and left sides of both the self-stimulated and control rats.A statistically significant increase in the NE concentration was observed in the nucleus accumbens, olfactory tubercle, nucleus amygdaloideus centralis, and the dorsal NE bundle.Of the two regions, olfactory tubercle and nucleus accumbens innervated by the A10 dopaminergic cell bodies, only the olfactory tubercle showed a significant increase in the DA concentration.Changes observed in the amine content of certain regions may reflect involvement in SS, however the neuro- chemical complexity of the AVT area, which contains several aminergic systems, does not permit a definite conclusion regarding which amine or amines are critical to SS.However, the increase in NE concentration of the dorsal NE bundle, supported the hypothesis that the pathway involved in paradoxical sleep is also involved in SS; it also suggests some functional relationship between the dorsal and ventral NE bundles.In addition, the changes in both NE and DA in the olfactory tubercle after AVT stimulation imply that a close functional relationship exists.This connection between the two areas would possibly account for the sniffing and exploration observed during SS from this area.The possible implications of these correlations to the psychophysiology of SS and to involvement in affective and cognitive functions are discussed.REMERCIEMENTS Les auteurs désirent remercier: M.H.Beckman, les docteurs 1.J.Kopin, F.K.Goodwin, T.E.Miliaressis et M.M.Paradis pour leurs critiques, suggestions et aide technique.BIBLIOGRAPHIE 1.Arbuthnott, G.W., Crow, T.J., Fuxe, K., Olson, L.et Unger- stedt, U.: Depletion of catecholamines in vivo induced by electrical stimulation of central monoamine pathways.Brain Res., 24: 471-483, 1970.948 10.11.12.13.14.15.16.17 18.19.21.22.23.24.25.26.27.29.30.31.Arbuthnott, G.W., Fuxe, K.et Ungerstedt, U.: Central cate- cholamine turnover and self-stimulation behavior.Brain Res., 27: 406-413, 1971.Coyle, JT.et Henry, D.: Catecholamines in fetal and newborn rat brain.J.Neurochem., 21: 61-67, 1973.Crow, T.J.et Arbuthnott, G.W.: Functions of catecholamine containing neurons in mammalian central nervous system.Nature New Biol., 338: 345-346, 1972.Dahlstrom, A.et Fuxe, K.: Existence of monoamine contain: ing neurons in the cell bodies of brain stem neurons.Acta Physiol.Scand., 232 Suppl., 62: 1-53, 1974.Gellhorn, E.et Loofkourrow, G.N.: Emotions and emotional 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stimulation, and pre- treatment with DL-a-methyl-p-tyrosine.Brain Res., 50: 331- 340, 1973.L'UNION MEDICALE DU CANADA mass +B anthologie LE GRAND ELECTUAIRE DE L'ORVIETAN AU PAYS DE LA NOUVELLE-FRANCE Gabriel NADEAU (Rutland) (SUITE) ! Radisson et l\u2019orviétan.Pierre-Esprit Radisson, dont on connaît la carrière discutée, eut un jour, dans des circonstances vraiment pressantes, recours à l\u2019orviétan.Pour cette histoire, il faut aller chercher un titre dans Rabelais.Tiens ! Celui du chapitre XXVI de Pantagruel.11 semble fait tout exprès: Comment Pantagruel et ses compagnons étaient fâchés de manger de la chair salée et comment Carpalin alla chasser pour avoir de la venaison.À l\u2019été de 1682, Radisson et son beau-frère Chouart des Groseilliers s\u2019embarquaient sur deux navires pour aller à la baie d\u2019Hudson.L'expédition comprenait 27 hommes.On atteignit le détroit de la baie vers le milieu du mois d\u2019août et l\u2019équipage, qui s\u2019était mutinée deux fois depuis le départ, commençait à trouver fastidieux le régime de la viande salée et du biscuit.On s\u2019avisa donc de manger de l\u2019ours, sans songer qu\u2019en été, époque du rut, la chair de cet animal n\u2019est nullement propre à la consommation.Mais surtout on ne savait pas que son foie, en toute saison, est éminemment laxatif, toxique même.Ici encore Rabelais seul pourrait décrire bien ce qui arriva.Contentons-nous de dire, avec les mots les plus propres de son vocabulaire, que les matelots de Radisson éprouvèrent un ramollissement du boyau culier et que le fondement leur échappa.Et même ils firent peau neuve.Mais Grandgousier n\u2019avait-il pas dit à Gargamelle se portant mal du bas: Courage, ma mie, vous vous êtes couchée sur l\u2019herbe ; vous ferez bientôt pieds neufs ?Radisson, lui, est plus sobre de style.Voici comment il raconte la fringale de ses hommes et ce qui en advint : Les ventz se trouvans favorables a nostre navigation nous entrasmes dans le destroit de hudson que nous cottoyions du côté du nord, il y.avoit quantité de glaces sur lesquelles les gens de ma barque tuerent un ours dune grosseur extraordinaire, ils mangerent de la chair de cet animal avec Exces, dont ils feurent tous malades a l\u2019extremité, ayant des grandes douleurs de teste et des 1 La première partie de ce travail a paru dans la livraison de mai 1976 de L\u2019Union Médicale du Canada.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 desvoyement si violans que Je ne creûs pas quil en rechapast aucun, je feus obligé de faire signal a mon [beau]-frere pour luy donner advis de cet accident afin destre secouru, lorvietan et les sueurs tirerent ces pauvres malheureux daffaires, mais ils ont tous changé de peau, nous avons apris depuis par les sauvages que cette espèce d\u2019ours blancs, a Du venin dans le foye qui se communique a toute la chair, et cause de pareilz acci- dens quand on en mange #6, Qui avait fourni l\u2019orviétan à Radisson ?Peut- être le gendre de Chouart des Groseilliers, le chirurgien Jalot.Jean Jalot demeurait à Repentigny à cette époque.Un chirurgien dut faire partie de l\u2019expédition ; mais-ce ne fut pas Jalot, car sa femme accouchait de deux jumeaux en janvier 1684.Le chirurgien était donc forcément chez lui neuf mois auparavant, au printemps de 1683, alors que Radis- son et Chouart n\u2019étaient pas encore revenus a Québec \u20187.On a pensé que le chirurgien Jacques Me- neux-dit-Châteauneuf, qui accompagna une autre expédition à la baie d\u2019Hudson en 1684, avait fait partie de celle de 1682 %8.C\u2019est possible ; mais si nous connaissions le rôle de l\u2019équipage, il serait plus facile d\u2019en décider.Pour ce qui est de l\u2019orviétan, il s\u2019est peut-être trouvé parmi les provisions des navires.Ces provisions, c\u2019est Charles Aubert de La Chesnaye, marchand de Québec et associé de Ra- disson, qui s\u2019était chargé de les acheter *°.La Hontan et l\u2019orviétan.Il est probable que d\u2019autres explorateurs, \u2018d\u2019autres voyageurs, à l\u2019exemple de La Salle, de Tonty, de Radisson, emportèrent dans leurs bagages, comme un vade-mecum, à côté de la pacotille destinée aux Sauvages, de ces petites boîtes de plomb dans lesquelles on gardait les antidotes, et que cet antidote était le précieux orviétan.En 1693, Henry de Tonty envoie à la Cour un mémoire des agrès et provisions nécessaires pour une expédition qu\u2019il propose de faire dans le Bas-Mississipi.On y lit: « Deux chirurgiens et leur coffre de chirurgie et médicaments » 5°, Comme il serait intéressant de savoir ce qu\u2019aurait contenu ce coffre de chirurgie et médicaments ! Le 31 mars 1706 Lamothe Cadillac présente 949 si A Ris i A ; à Vaudreuil un mémoire des choses dont il a besoin à Détroit.L'article 8 de ce mémoire indique une boîte de médicaments pour l\u2019usage des officiers et soldats qui pourront être malades, « selon le mémoire qui vous sera présenté » !.Dans l\u2019inventaire des biens de Cadillac, fait à Détroit le 25 août 1711, on relève : Un coffre de chirurgien, avec onze boîtes de plomb, et sa clef 52.Mais nulle part aucune description du contenu de ces boites de chirurgiens.Quelques factures de marchandises livrées pour la traite des Sauvages, ont vu le jour.On y rencontre la thériaque une fois, en 1688, mais pas son succédané l\u2019orviétan 58, Il nous reste à parler d\u2019un autre voyageur : le baron de La Hontan.Le baron dut emporter de l\u2019orviétan au Canada, car il croyait à ses vertus.Dans une lettre écrite de Michillimakinac, le 28 mai 1689, après avoir raconté son voyage à la Baie des Juants, dans l\u2019État actuel du Wisconsin, il s\u2019étend sur les difficultés et les fatigues des explorations et termine par des conseils sur la meilleure manière de s\u2019équiper pour un voyage dans les Pays de l\u2019Ouest.Et cette lettre contient ce passage intéressant : I ne me reste plus pour finir cette pédagogie de découverte, qu\u2019à vous faire un détail des principales choses qui sont nécessaires pour ces sortes de voyages.Parmi les trois ou quatre cens hommes on doit avoir soin qu\u2019il y ait des Charpentiers de Chaloupes, des armuriers, des scieurs en long avec tous leurs outils, des Chasseurs & des Pêcheurs de profession, & des Chirurgiens munis d\u2019un étui complet, d\u2019onguens pour les blessures, de drogues pour les maladies, mais sur tout d\u2019Orvietan & de Sené 54, Michel Sarrazin et l\u2019orviétan.Revenons aux serpents.Ces reptiles constituaient pour ceux qui s\u2019aventuraient en dehors de la colonie ou simplement à sa périphérie un danger toujours présent.Aussi plusieurs relations de missionnaires et de voyageurs en parlent-elles.Celle du Père Marquette, par exemple, celles de Raudot, de Fran- quet 35, Pour les chirurgiens de la Nouvelle-France, les meilleurs contrepoisons pour les morsures de serpents à sonnettes surtout, devaient être la thériaque et l\u2019orviétan.C\u2019est l\u2019orviétan, en tout cas, que Michel Sarrazin recommandait.Sarrazin faisait, entre 1698 et 1707, des envois de plantes, graines et racines au Jardin du Roi, à Paris.Ces envois étaient accompagnés de descriptions, de commentaires proprement botaniques et quelquefois médicaux et thérapeutiques.Après 1707, Sébastien Vaillant classa ces envois de Sarrazin et en tira une Histoire des Plantes de Canada, qui est encore en manuscrit.C\u2019est à la 950 page 122 de cette compilation que l\u2019orviétan est conseillé par notre savant québécois comme antidote pour les morsures de serpents à sonnettes 5°.Mais pour l\u2019empoisonnement par la ciguë Sarrazin préférait la thériaque 57.En préconisant l\u2019emploi de l\u2019orviétan, drogue inventée par des charlatans et qu\u2019avaient décriée les meilleurs médecins de France, Sarrazin dérogeait-il à l\u2019étiquette professionnelle ?Non.À l\u2019époque où il exerçait son art à Québec, cet électuaire jouissait de la reconnaissance officielle de la Faculté et de la Compagnie des Apothicaires, et sa formule s\u2019étalait tout au long dans les pharmacopées.Bien plus, les apothicaires se vantaient de le préparer mieux que les charlatans ! Charas, dans le but de mettre les gens en garde contre les vendeurs d\u2019orviétan et de pousser sa formule à lui, écrivait en 1676 dans sa Pharmacopée royale : Les bons effets que l\u2019orviétan bien préparé a pu produire autrefois, ont donné occasion à divers affronteurs d\u2019employer toutes sortes de moyens pour faire qu\u2019eux ou leurs devanciers en étaient les seuls inventeurs, et qu'il n\u2019y avait qu\u2019eux qui en eussent la vraye recepte; en sorte que plusieurs de ces trompeurs ont couru les provinces et les royaumes, et que sous l\u2019apparence frauduleuse de quelque bon succez, en pantalonnant et se jouant du peuple crédule dans les places publiques, ils ont attrapé son argent, et amassé des sommes considérables du débit extraordinaire qu\u2019ils ont fait d\u2019un orviétan supposé; pour la grande quantité duquel, il eut été du tout impossible qu\u2019ils eussent trouvé chemin faisant, les drogues nécessaires, ni qu\u2019ils eussent eu le temps d'en faire une juste préparation, s'ils en eussent la volonté et s'ils en eussent été capables.Si ces affronteurs avaient rencontré dans toutes les villes des personnes méfiantes, ils n\u2019auraient pas couru tant de pays, ni trompé tant de monde, et ils ne continueraient pas dans leur malversation, comme ils font aujourd\u2019huy.Ils n'auraient pas non plus obtenu des permissions de préparer et de débiter impunément un remède qui ne doit sortir que de la main de personnes fort fidèles et fort entendues 58.On voit par ce réquisitoire que les apothicaires avaient adopté l\u2019orviétan et prétendaient seuls le bien dispenser.Quant aux médecins et aux chirurgiens, ils avaient sur la drogue les mêmes opinions que leurs confrères du pilon.Sarrazin pouvait donc la prescrire sans être accusé de charlatanisme.Il était d\u2019abord venu au Canada comme chirurgien et, plus tard, avait repassé en France pour étudier la médecine.Connut-il les vertus de l\u2019orviétan par les bateleurs du Pont-Neuf ou par ses professeurs ?Nous ne le savons pas.Les pharmacopées qu\u2019il avait dans sa bibliothèque pouvaient fort bien, en tout cas, le renseigner sur l\u2019électuaire.C'était Daniel Tauvry : Traité des médicaments, et la manière de L'UNION MÉDICALE DU CANADA Gadi Les J | - mn némorroïdes crises aigués et traitement d\u2019entretien.Varices \u2014 Phlébites \u2014 Fragilité capillaire Troubles circulatoires veineux \u2014 Engelures La préparation la plus riche en vitamine \u201cP\u201d native.es Dragées Pommade Suppositoire Solution Présenté sous 4 FORMES Flacons de 50 et 100 Tube de 40 g Boîte de 10 Flacons de 30 et 120 cc Préparé par iles LABORATOIRES DAUSSE, Paris, France Représentants exclusifs au Canada: Herdt :Charton (1971) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal, Canada H1J 1Y8 s\u2019en servir pour la guérison des maladies.Avec les formules pour la composition des médicaments (édition de Paris, 1691).C\u2019était aussi Thomas Fuller : Pharmacopoeia extemporanea, sive praescriptorum sylloge, in qua remediorum elegantium et efficacium paradigmata ad omnes fere medendi intentiones ac- comodata candide propronuntur, una cum viribus, operandi ratione, dosibus et indicibus annexis #9, Résumons en quelques mots l\u2019histoire fort décousue que nous venons de faire de l\u2019orviétan au Canada.Cette drogue se vendait déjà en France depuis longtemps quand les événements tragiques, qu\u2019on a appelés l\u2019Affaire des Poisons, vinrent la rendre extrêmement populaire.C\u2019est à cette époque exactement qu\u2019on la voit apparaître dans la colonie et, chose curieuse ! sa venue coïncide avec des attentats qu\u2019on peut bien appeler \u2014 si parva licet com- ponere magnis \u2014 notre Affaire des Poisons : les empoisonnements de La Salle, celui de Latouche.A En France, l\u2019orviétan cesse d\u2019être le monopole des charlatans et est reconnu par les médecins et les apothicaires.Chez nous il reçoit un honneur aussi grand : après s\u2019être trouvé mêlé aux bagages des voyageurs des Pays d\u2019en Haut, il finit par obtenir la recommandation du Médecin du Roy lui-même, Michel Sarrazin.En Europe, l\u2019orviétan, après avoir été l\u2019une des drogues les plus considérées de la Pharmacopée, cède le pas devant la thériaque et puis disparaît.Chez nous aussi il disparaît ; mais on continue pendant longtemps encore à croire aux vertus de la thériaque.L\u2019ORVIÉTAN EN FRANCE Mais l\u2019orviétan, qu\u2019est-ce que c\u2019était ?Il est temps de raconter l\u2019histoire de cette drogue, si bafouée après avoir été si estimée.C\u2019était d\u2019abord un re- mede secret et comme pour tous les remèdes secrets, qui pullulèrent au XVII° et au XVIIIe siècles, ses origines sont difficiles à débrouiller.Entourée de mystère pour l\u2019appât de la clientèle, la composition de ces drogues était jalousement gardée et les formules s\u2019en transmettaient comme grimoires d\u2019alchimie.L'histoire de l\u2019orviétan, compliquée qu\u2019elle est des longues disputes avec la Faculté, les médecins et les apothicaires, est peut-être la plus obscure de toutes.À la vérité, la nature de cet électuaire fut connue de bonne heure.Les problèmes qui confrontent l'historien viennent plutôt de son origine, impossible à déterminer avec certitude, de la multiplicité des charlatans qui la débitèrent et des luttes livrées pour le monopole de sa fabrication.952 Les origines de l\u2019orviétan.Un fait semble certain: l\u2019orviétan fut apporté d'Italie à la fin du XVI° siècle.Au temps des chicanes livrées par les apothicaires, on prétendit que son origine était très ancienne, qu\u2019elle remontait même au XIII® siècle.Gustave Planchon, qui a écrit l\u2019une des histoires les plus complètes de cette panacée, s\u2019est donné la peine de consulter les anti- dotaires du Moyen Âge et de la Renaissance et n\u2019a trouvé ni description ni mention d\u2019une préparation ressemblant à l\u2019orviétan ©, S\u2019il faut en croire de Bleigny, qui écrivait en 1692, Hieronimo de Ferranti serait l\u2019inventeur de l\u2019orviétan et l\u2019aurait introduit en France.Par ailleurs, un certain Jean Vitrario obtenait en 1628, du cardinal Aldobrandini, camerlingue d\u2019Urbain VIII, des lettres patentes qui lui donnaient le privilège exclusif de vendre cette drogue dans les États de l\u2019Église ©.Selon une autre théorie, Horace Levanti, de Rome, serait le véritable découvreur de l\u2019orviétan, qu\u2019il n\u2019appelait pas de ce nom cependant.Son descendant, Antoine Levantin dit L\u2019Orviétan, de Rome lui aussi, hérita du secret et donna son nom à l\u2019électuaire.Lui, il aurait obtenu en 1629, du Pape Urbain VIII et non d\u2019un camerlingue de ce pape, comme Vitrario, une bulle lui assurant le monopole de vente dans les États pontificaux, à peine d\u2019excommunication et d\u2019une amende de 1000 ducats.«Il vint en France et obtint des arrêts des Parlements de Grenoble et de Provence lui donnant même autorisation : la peine comminatoire prononcée contre les contrefacteurs était de 3,000 livres d\u2019amende; l\u2019excommunication était remplacée par la confiscation.Enfin le Levantin devait débiter son remède sous la marque du Soleil » ©, Cependant Pomet, dans son Histoire générale des drogues, parue en 1694, écrit ceci, et son témoignage, presque contemporain, a quelque poids : Au commencement que l'orviétan de Rome estait connu en France, nous en faisions venir de Rome et de quelques autres endroits d'Italie, comme d'Orviette, d'où est venu son nom, mais depuis que le sieur Contugy est venu à Paris et que, sous prétexte d'une permission de Sa Majesté, il a prétendu s\u2019en rendre le maître, les droguistes avaient abandonné ce commerce, soit par une terreur panique, ou parce que le débit n'en était pas grand 63, Charles Beaulieu enfin, et c\u2019est la dernière théorie que nous rapporterons, raconte ainsi, vers 1640, l\u2019origine de l\u2019orviétan : Une dame de qualité de cette province (du Languedoc), excitée par un principe de charité, composa elle-même L'UNION MÉDICALE DU CANADA - \u2014 a hil us EN ps = ss er >, er = a = esis Fo >, a a Ê dés 2 ls = i Eu ou Æ us ou Yip Re.# rer \u201c= # fin.= a, EEE = 15d = = = a = HH a EA ii + + k rf à Ww K in 7 o 5 ° =, HE Ld = = | = à ES se si > Pa = 2 (Eu hg Ha = Ë# ess > a A or IERIE, Ç La = > es % 3 : & JE 4 La nero | or ES 0e A 2x Le 5.at oh LA i a Fe Ë % RE SE APRES PRE: a = = Fo = = oi din ft A 5x sers = i in i wh æ = aE ae) A = or hax BS = Les = Fl = peer Zi 24 HA de on po 3 i = 7 à my, hi = ze wi 2 Fin 3 25 4 8 + a ii, 2, = EH bv i Tz = A i cu = 2 = GE 5 A a a fa, Ry se of E.ne dF = He = sa es = 4 = ss 2 3 «5 Le = = = = o£ wi oH a = nm E i SI as, = en -_, 5 = ss = i: = A > MS = i {x 1é Ee a be D en Pa = = É Be, A oo Û = Es, re 4 P Er i.g \u20ac = be iad og sie æ = pes = 2 i= re, 4 ps ty ES Fes 5 CS oy rit 7 > x me Ye ss = i.of ie = = = Es A = ve Pi rin Fae 5 = 2 ss 5 of oe ik PS i; 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en fait, elle coûte à peine quelques cents de plus par jour que la pénicilline G.Pour toutes ces raisons, ORBENINE est la pénicilline qui offre davantage.Faites parvenir le bon de commande suivant aux Laboratoires Ayerst, C.P.6115, Succursale A, Montréal, Canada et vous recevrez a titre gracieux, une reproduction de l'illustration du totem prête.à encadrer.NOM ADRESSE LETTRES MOULÉES NOM DE LA REVUE ORBENINE*, la pénicilline qui offre DAVANTAGE! DONNEES THERAPEUTIQUES INDICATIONS: Les infections a Gram positif les plus courantes.notamment les infections mixles et d inconnue: les steptococcies béla-hemolytiques el les pneumococcies.Toutes les inlechions staphylococci micro-organismes tant sensibles que dits \u2018\u2019résistants\u2019J.Dans les infections graves à staphylocoques (les cemies.les osteomyeliles.les endocardites.tes pneumonies et tes slaphylococcies des diabetiques| ou ce micro-organisme est F'agent etiologique probable et qu'on doit instaurer le fratement avant que les r de l\u2019antibiogramme ne soient connus.on admimistre d'abord L'ORBENINE injectable On peut administrer remment L'OBENINE orale ou passe: a celle-ci torsque la phase aigue est revolue CONTRE -INDICATIONS à la pénicilline.MISE EN GARDE: Les connaissances actuelles indiquent que L'ORBENINE n est pas toxique foie.le rein ou la lignee rouge de la moelle: cependant.l'experience clinique etant limitee a ce suje prelerable de procéder à des prises de sang et a l'examen des fonctions hepalique el renale au \u20ac therapie prolongée.Lorsque la penicilline atteint des concentrations excessives dans le liquide ceph dien.il est possible que surviennent des symptômes neuroloxiques tels que des spasmes myoclon! l'hyperréllexie el même une perte de conscience.À moins que l'administration du medicament ne soil ¢ pue ou que la posologie ne soil réduite.le syndrome peut s'aggraver jusqu'a l'etal de mal.le coma ef ia penicilline ne traverse pas normalement la barriere hemato-encephalique en quantile appreciable m qu'on e des doses fattesg plusieurs par jour) en presence d'inflammat meninges.de lesion de la fonclion renale ou au cours de derivation a | aide du cœur -poumoa artificiel.ou chez les vieillards.il est possible que surviennent les reactions toxiques decrites plus haut Bren qu\u2019 jamais rapporté de complications de cel ordre avec L'ORBÉNINE.il faul tenir compte de la possibilite qu\u2019 produisent.REACTIONS INDESIRABLES Ce sont celles de la penicilline G et par consequent.a | occas que sur les epip erytheme.nausees.selles molles.momhase.eos: oedeme aigu angio-neurotique de Quincke et plus rarement l'anaphylaxie POSOLOGIE ORALE ADULTE infections benignes ou de gravite moyenne.250 a 500 mg aux 6 heures.A prendre de prelerence avant les repas.Maintenu la therapie au moins 5 jours Dans les infections graves.les prises pel doublees ENFANTS de poids inferieur à S kg (1 | livres) 250 mg par jour.de poiés superieur à 5 kg {1 mais inferieur à 40 kg (85 livres): 50 mg/kg par jour La dose quotidienne lotale doit être divisee 69 prises egales admimsirees aux 6 heures.POSOLOGIE PARENTERALE Consulter le dephani de condils PRESENTATION ORBENINE.gelules (noir et vas) à 250 mg et a 500 my.ORBENINE liquide.125 mg 6e cilline a 1a ¢_ a the [Smi) apres reconstitution.ORBENINE injectable 250 mg.500 mg ov 2000 mg de clox flacon Renseignements supplementaires et bibliographie fournis sur demande 1) n'y 0 pos de substitut A [La eH Laboratoires Ayerst, division de Ayerst, McKenna & Harrison, Limitée Mo Canada.Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM.INC \"2 160606 5265-3F ws?fot po\u2019 f sis fine! 1 we l\u2019orviétan, et a ajouté à cette composition des ingrédients qui rendent ce remède encore plus assuré et elle l\u2019a rendu ainsi public et commun à tout le monde.D\u2019ailleurs on a justifié par les affiches de ceux qui ont vendu l\u2019orviétan que le nommé Jean-Pierre Mazari, Vénitien, l\u2019avait vendu sous l\u2019enseigne du Soleil; que le nommé du Lis, qui se disait fils de l\u2019Orviétan, natif de Rome, l\u2019a vendu et débité dans la même enseigne du Soleil; après tout, le nommé Christophe Contugy, Romain, qui demeure à Paris, ne le vend-il pas sur le quai des Au- gustins, au coin de la rue Dauphine, sous le nom du véritable orviétan de Rome, et avec l\u2019enseigne Soleil 64, En France, c\u2019est sur le Pont-Neuf que l\u2019orviétan est d\u2019abord débité et le Pont-Neuf restera l\u2019endroit de prédilection des vendeurs de cet antidote.Qu\u2019est le Pont-Neuf à cette époque ?C\u2019est «la promenade des désœuvrés, le quartier général des filous et des banquistes, le bazar de tous les petits commerces, le Parnasse de tous les Apollons.Les coupe- bourses et les tire-laine y ont un gouvernement régulier, tenant une audience et rendant des arrêts, tout comme une justice sérieusement et sévèrement organisée.Parfois, ces faux justiciers sont pendus haut et court et le Pont-Neuf devient par instants la succursale de la Grève.Mais ce qui y attire surtout la foule badaude, ce sont les parades des histrions, les boniments des charlatans qui débitent leurs baumes et leurs opiats, à grand renfort de cymbales et de grosses caisses.Les rapsodes ambulants, les chanteurs de carrefour ont leur public, mais ils vendent leurs complaintes sans faire tort aux Ta- barin, aux Mondor et autres pitres, dont les baraques ne désemplissent pas.Tabarin, avec son chapeau a transformations, Mondor avec sa belle prestance font florès, quelque temps qu\u2019il fasse.À côté d\u2019eux, les pédicures en plein vent, les triacleurs ou marchands de thériaque font commerce de leurs drogues sans trop de succes » 5.Parmi ces batteurs d\u2019estrade s\u2019installe le vendeur d\u2019orviétan.Cet aventurier, doublé de ce qu\u2019on appellerait aujourd\u2019hui un crieur de cirque, a monté un petit théâtre pour attirer la foule.Un médecin du temps, Sonnet de Courval, nous le décrit «la TOME 105 \u2014 JUIN 1976 grosse chaîne d\u2019or au col, déployant les maîtresses voiles de son cajol pour louanger les vertus occultes et admirables propriétés de ses onguents, huiles, extractions, quintessenses, distillations et autres confections ».Pour l\u2019assister, il a quatre joueurs, placés aux quatre coins du théâtre, et un bouffon.Il vend toutes sortes de remèdes, contre les douleurs et les blessures, mais surtout un antidote universel, l\u2019orviétan.Il en vante les vertus en déblatérant contre ses confrères qui sont là dans le voisinage, juchés sur d\u2019autres estrades.Ces crieurs de drogues, vendeurs de sirop de vipère, de thériaque et d\u2019orviétan, et arracheurs de dents, s\u2019appellent opérateurs.C\u2019est à l\u2019un de ces opérateurs que s\u2019adresse Sgana- relle dans l'Amour médecin.La première mention de l\u2019orviétan se trouve dans les écrits de Tabarin, comique burlesque et farceur célèbre qui égayait les rues et les places de Paris au commencement du XVII siècle.Il était le bouffon du marchand d\u2019orviétan Mondor.Il se fit assez de réputation par ses quolibets, ses prologues, ses discours amphigouriques, pour être critiqué de Boileau lui-même et être imprimé plusieurs fois à Paris, à Lyon et à Rouen °°, Dans une de ses farces il s\u2019écrie : « On n\u2019y a que faire d\u2019orviétan ny d\u2019antidote, c\u2019est une herbe qui a bientost portez son effet.» Une estampe du Musée Carnavalet, de cette époque, représente la vente de l\u2019électuaire.Elle nous montre un chirurgien, tenant en main une fiole.Devant lui est placé un aveugle et à ses côtés, il y a deux farceurs de comédie : Bringandin et Polichinelle.À droite, une affiche avec les vers suivants : Théâtre et Boutique de l\u2019Orviétan Et de ses serviteurs domestiques.Ceux qui le vont voir le réjouisse (sic), Luy portant de leur argent, Leur baille de son Orviétan, Puis s\u2019en retourne for content #7.(À suivre) revue de livres Jacques BLAIS \u2014 Présence d\u2019Alain Grandbois.Presses Univ.Laval, Québec, 1974, Madeleine GREFFARD \u2014 Alain Grandbois.Fides, Montréal, 1975 et Marcel DU- GAS \u2014 Approches, Le Chien d\u2019Or, Québec, 1942.L\u2019apparition assez rapprochée sur la scène littéraire de deux volumes consacrés à Alain Grandbois est l\u2019occasion inespérée de connaître la pensée de deux critiques sur l\u2019œuvre du poète, né à Saint- Casimir de Portneuf.Confrontés à Marcel Dugas, le tryptique est complet.Il ne s\u2019agit pas ici d'une analyse comparative entre le travail fondamental de Jacques Blais, magnifique instrument de travail pour l\u2019étudiant aux prises avec une maîtrise ou un doctorat ès lettres, le recueil, limité par l\u2019espace, de Madeleine Greffard ou les souvenirs de Marcel Dugas.La collection: Vie des lettres québécoises, dirigée par Benoit Lacroix et Jean Ménard, se montre plus généreuse à l\u2019égard de ses auteurs et ne leur ménage pas l\u2019espace à écrire, ce qui n\u2019est pas le cas de la Collection des Auteurs canadiens d\u2019aujourd\u2019hui, éditée chez Fides.Un livre de poche ne rend pas justice à Madeleine Greffard qui écrit joliment et possède les meilleurs critères de l\u2019analyste intelligent.Le livre de Jacques Blais a été écrit à partir de cours télévisés à Radio-Canada et il se veut une introduction à la vie et à l\u2019œuvre d\u2019Alain Grandbois.Volume de 262 pages, il comporte dix chapitres, précédés d\u2019un avant-propos et d\u2019une introduction, suivis d\u2019une conclusion et d\u2019un appendice : Alain Grandbois, voyageur de Chine par Marcel Hamel.Onze pages de références bibliographiques complètent l'ouvrage de Jacques Blais.Il y a peu d\u2019écrivains contemporains qui ont fait autant l\u2019objet de critiques, de commentaires et de jugements variables.Outre les médecins canadiens qui l\u2019ont connu à Paris, avant son entrée dans le champ clos des écrivains, l\u2019œuvre d\u2019Alain Grandbois a réuni une respectable confrérie de critiques au sein de laquelle on retrouve Jacques Brault, Léo- pold Leblanc, Jean A.Baudot, Maurice Lebel, Gilles Marcotte, Jean-Guy Pilon, Gaston Miron, Marcel Dubé, Willie Chevalier, Olivar Asselin, Maurice Hé- bert, Victor Barbeau, Roger Duhamel, René Chopin, Guy Sylvestre, René Garneau, Gustave Lamarche, Pierre de Grandpré, Andrée Maillet, Fernande Saint- Martin, Jacques Ferron, Jean Hamelin, André Va- chon et moult autres.956 Jacques Blais et Madeleine Greffard cependant apportent de nouveaux témoignages sur\u2019les Îles de la nuit, Avant le chaos, Rivages de l\u2019homme, l\u2019Étoile pourpre, les Poèmes d\u2019Hankéou, Visages du monde, les Voyages de Marco Polo et Né à Québec, ce récit sur Louis Jolliet.Le premier livre d\u2019Alain Grandbois fut édité à Paris chez Albert Messein, en 1933; il se composait de 256 pages.Marcel Dugas, dans son volume « Approches » (édition du Chien d\u2019Or, Québec, 1942), rappelle certaines anecdotes amusantes: Je vis (Alain Grandbois) tous les jours durant treize ans au Café des Deux Magots.Le samedi, nous allions à la Coupole boire du lait.Un lait aromatisé, plein d\u2019épices que nous préparait une fille céleste, préposée à l'établissement; c'était l\u2019heure où les lions vont boire.Nous faisions comme les lions.J'ai vu naître « Né à Québec » et ce fut une de mes joies.Il naquit en l'an de grâce 1933, rue Racine, vers six heures de l'après- midi.J\u2019y assistai.Les livres sont comme les enfants: on peut prendre plaisir à les voir éclore.Il eut une certaine difficulté à voir le jour et cela dépendait de son auteur et l'auteur se montrait volontiers distrait.Ii aimait à flâner, à fumer une cigarette au Luxembourg, à se promener le long des quais, à boire un café à la terrasse des Deux Magots, sans parler des autres distractions qui sont le pain quotidien d\u2019une grande ville comme Paris.Et la parution de « Né à Québec > retardait.Enfin elle eut lieu sous les trompettes de l\u2019amitié et des cris qui montaient de la rue.Cet enfant fut baptisé à Montparnasse, à la Coupole, si ma mémoire est bien exacte.Cet enfant, d\u2019une espèce particulière, se présentait bien.une jeune femme très belle, le portait sur ses bras, Elle riait de cette maternité qu\u2019on lui avait cachée.Ce premier livre ouvrait à M.Grandbois les portes de la renommée.H lui faisait assaut et il la vainquit.Je veux plutôt dire qu\u2019elle le salue comme une apparition nouvelle et pouvant susciter plus que de l'estime, une admiration que justifiait chaque page du livre.Le jugement de Marcel Dugas sur l\u2019ensemble de l\u2019œuvre d\u2019Alain Grandbois (poèmes, prose, conférences, entrevues télévisées) n\u2019a jamais varié et dans son esprit il y a entrevu les hommes de demain.plus libres, moins dominés par la vanité, l'égoïsme, ces poussées de dénigrement et d'envie chroniques qui sont les maladies les plus indiscutables du monde littéraire actuel (Approches, 64).Marcel Dugas, pourtant loin d\u2019être un optimiste, n'aurait pas cru, quand il écrivait ces lignes, que L'UNION MÉDICALE DU CANADA = ce LS cute LS, oo or CE Te Berra Sp ae BATE esS ea TRS sro LINE pr XE: TX 23 = Eke pee = == =X SE pere vi pis bps = rE Ga x.Sa ey venue TAT 5 LIE CARTES Sng R= CEE ET ro SR J He xz CEE A, TELUS es rr is ca a pipes ea cs Ge Eee 2, nee a = i x EAS Lo grt = Te tet \u2014 = Pr de AIS Cr EE = AE SSP EURE re es i.\u2014 pu RP pp \u2014 pe J pe = 2 = pe \u2014\u2014 ts > es © sol = ou 2 Ë 2 oN = a nue = \u20ac À a\u201d Pris .Se % Ÿ SH, = Mis = É REAR oT ° ' C Pme, kK = à 7 ed RSS dy HS a 5 % ie 5 ganna Cr] 7 a, C6 =3 Sr HE ; 4 @ % = Ë 2 Ga Hour gd en) Ww = 8 cr SHAR SA 4 Ap \u201cx.+ % a ee À * 2 a N si \u201c2 GRE, Gi 4 24 oF gd +; 2 GES Wns = 3 A Je ; 4 0 wi mn as PAY BERN Sr WH 2, Ke ae) A a La # 2 3 ; v a 2 S i 0\" a £3 x?! 0 4 Qi 2 * i He as a.Nag 3 .\u20ac oF & No 2s.Va à 3 He A he k 8 % 4x Tes 2 % *> i Pgh: 4, = SP Res 7, $i AN y 3 4 x Ta .4 à 4.Png.7 > à ho hr J 7 i = pik he N fe nd \u20ac * Yi: ; 1 See i PR > / a # = 3 © wi * \u2018 3 Hi Se oil a Ji ESS ses 5 2 # iim as = GR vs J ll + va i a i fe A 5 Fe 2) 2 Se % ei, a à pet a\u201d Hy A 4 5 : 2e.af A i a = Shy Ge jis 3» ¥ IY > # se f & Ss Ë ramen eget Lh od » AR ya of de # = 3 kb ge nN 1 # = a Pa 4 ù 0 hi 7 Go 7 À 7, 3 1 2 \u201c Ë § & ce 08 7 Z 3 a suf Y % ct Re .LE 31 ot Up, we ws : Ahh = wv a à Ra - + 3 A MH 4 ve 3 - \u201d \u201c+ ver Wi j * A 46 = g * Ped J Lu cette prose n\u2019était qu\u2019un rêve de poète qui ajuste mal l\u2019utopie et le réalisme.Tout de même, si Marcel Dugas et Alain Grand- bois, tous deux proches de la famille médicale, l\u2019un comme patient, l\u2019autre par hérédité, vivaient encore, ils seraient heureux de lire les témoignages de Jacques Blais et de Madeleine Greffard.La lecture de ces textes permet de mieux mesurer la taille de l\u2019œuvre d\u2019Alain Grandbois et leur jugement n\u2019est pas obnubilé par les vestiges d\u2019une vieille camaraderie dont s\u2019honore le soussigné.Édouard DESJARDINS Les cancers primitifs du foie.Rapports présentés au XLe Congrès français de médecine (Association des médecins de langue française), Dakar, 1-4 décembre 1975.Masson, Paris, 1976.C\u2019est au père de la pathologie cellulaire, Rudolf Virchow, que revient le mérite d\u2019avoir su reconnaître le cancer primitif du foie parmi les nombreuses tumeurs hépatiques.Que de chemin parcouru depuis l\u2019époque des pionniers dont les premières observations ont servi d\u2019assises à l\u2019élaboration de la physiopathologie, de l\u2019étiologie, de l\u2019épidémiologie et de la classification rationnelle des cancers hépatiques! Les dernières données sur la question ont fait l\u2019objet de ce livre qui, en somme, est le rapport présenté au XL* Congrès français de médecine tenu à Dakar au mois de décembre dernier.Ce livre comprend 216 pages, 13 chapitres, 53 figures et 12 tableaux, fruits de la pensée de 37 auteurs venant pour la plupart de France, du Sénégal et aussi du Canada.En effet, six de nos confrères québécois y ont participé.Les docteurs Viallet, Huet, Légaré, Lafortune et Lavoie de l\u2019hôpital Saint- Luc sont les auteurs d\u2019un chapitre sur l\u2019ombilico- portographie dans les cancers du foie.Ils sont forts d\u2019une expérience de 500 cathétérismes ombilico- portaux.De nombreuses images radiographiques illustrent leur texte et démontrent l\u2019aspect de la vascularisation de l\u2019hépatome, des métastases et de certaines lésions bénignes.Le professeur R.Daoust de l\u2019Institut du cancer de Montréal rapporte les résultats de ses travaux sur les changements biochimiques et histochimiques de la cellule hépatique au cours de la transformation néoplasique.Il conclut que la perte d\u2019activité nu- cléasique dans les nodules hyperplasiques du foie perturbe le métabolisme des ribonucléoprotéines et conduit à l\u2019état néoplasique.Depuis les vingt dernières années, des recherches poussées ont permis de préciser les facteurs étiolo- 958 Depo-Medroi reflète votre confiance depuis 1957 Posologie et mode d'administration Voie intramusculaire: Affections allergiques (pollinose, asthme, rhinite, réaction médicamenteuse).80 à 120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 a3 semaines.Affections dermatologiques de nature allergique 80 à 120 mg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 à 3 semaines.Arthrite rhumatoïde 40 à 120Mmg Au besoin, répéter l'injection dans un délai de 1 à 5 semaines.Voie intra-articulaire\u2014Arthrite rhumatoide, ostéo-arthrite.La dose doit dépendre de la dimension de l'articulation et de la gravité de la pathologie.Au besoin, les injections peuvent être répétées à intervalles de une à cing semaines ou plus, selon le degré de soulagement obtenu avec ta première injection.Voici une posologie pouvant servir de guide: Grosse articulation (genou, cheville, épaule) 20 à80 mg Articulation moyenne (coude, poignet) 10 à40mg Petite articulation (métacarpo-phalangienne, inter-phalangienne, sterno-claviculaire, acromio-claviculaire) Dans les bourses séreuses\u2014 Bursite sous- deltoide, bursite prérotulienne, bursite de l'olécrâne.À injecter directement dans les 4à30mg Dans la plupart des cas aigus il n'est pas nécessaire de répéter l'injection.Dans la gaine tendineuse \u2014 Tendinite.téno-synovite Au sein des lésions\u2014 Aseptiser la région de la piqûre à l'aide d'un antiseptique approprié comme l'alcool à 70% et injecter 20 à 60 mg au sein de la lésion.Dans le cas de lésions étendues.il peut être nécessaire de répartir la dose (variant de 20 à 40 mg) et de faire des injections locales multiples.Avertissement: Les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie générale et locale doivent être respectées.Faire les injections intramusculaires profondément dans le muscle fessier.Les injections intrasynoviales doivent être faites avec soin, après localisation anatomique précise.Prendre bien garde d'éviter les principaux nerts et vaisseaux.Pour éviter une administration intravasculaire accidentelle, ne pas négliger d'aspirer avant d'injecter.Ne pas administrer superficieilement ou par voie sous-cutanée les doses indiquées par voie intramusculaire.Une documentation détaillée est envoyée sur demande.Présentation: Sous forme d'acétate de méthyl- prednisolone a 20 mg/ml, en fioles de 1 et 5 ml; a40 mg/ml.en tiolesde 1.2 et5 ml; 480 mg/ml, en fiolesde 1et5ml.Aussi disponible: Depo-Medrol avec lidocaine Présentation: Fioles de 1.2 et 5 mi.Chaque mi renferme 40 mg d'acétate de méthylpredniso- lone et 10 mg de chlorhydrate de lidocaine.Références: 1.Miller.J (1971) Curr Ther Res .13 188 2 Dubois.E L (mars 1958) Symposium Newer Hydrocortisone Analogs .p 509 3 Bain.L S etcoll (1967) Annals of Phys.Med.9.49 4 Lewin.R A (1968) Bnt J Chin Pract.22203 THT MARQUE DEPOSEE MEDRG.MANQUE DE IMMERCE DEPO CF 736% MEMBRE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA 865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO f 7e \u201ceno Me: fahyipradn® \u2018 : tate Susp! : Aine Gag or \u201cabit, 6 oi ii se distingue par: Ke) SE TE TE @ moins de risque d\u2019atrophie musculaire\u201d @® moins de risque d'inhibition de la {ose} surrénalienne\u2019¢ @ voies d\u2019administration multiples lille: A BATAIrÉ * intramtûseutairé * daré les bourses Se - péri-artiŒulaire + Œu\"Sein des EET ° eRe e dans les gaines tendineuses * dans le; gangliong e ntra-rachidienne\u2019 ae A = vb\" $i due Mees et5Sml; Ta | Aussi mi ef PY LE Upioh (pour injection dans les articulations, les bourses séreuses, pjonn les gaines tendineuses et les ganglions seulement) AE _- -\u2014 nn ml renfergge 40 mg d'acétate de méthylprednisôlone A et 10 mg de chlorhydrate de lidocaine M Set a pres\u201d LEUR \u201d COMPRIMÉS DE MEDROL À POSOLOGIE ALTERNÉE pour le traitement prolongé de l\u2019inflammation Avantages de la corticothérapie classique plus réduction des réactions secondaires telles que: syndrome de Cushing suppression de la fonction hypophyso-surrénale retard de croissance chez l\u2019enfant symptômes de sevrage des corticostéroïdes Mise en garde: Il importe de respecter les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie par voie générale.Documentation détaillée envoyée sur demande.Présentation: Comprimés de méthylprednisolone à 2 mg en flacons de 100; comprimés à 4 mg en flacons de 30, 100 et 500; comprimés à 16 mg en flacons de 15 et de 100.MEDROL MEDULES À POSOLOGIE DÉCROISSANTE pour le traitement 12 \u20ac 2% 2 de courte durée Dosepak de 15 capsules facilite la réduction de la posologie prompte disparition des symptômes grâce à l'intensité initiale de l\u2019activité corticostéroïde libération intestinale pour minimiser l'irritation gastrique réduction graduelle de la posologie, donc moins de risque de réactions secondaires inhérentes aux corticostéroïdes Mise en garde: || importe de respecter les précautions et contre-indications inhérentes à la corticothérapie par voie générale.Documentation détaillée envoyée sur demande.Présentation: Dosepak de quinze capsules de méthylprednisolone à 4 mg.Autres formats: Flacons de 100 capsules à 2 mg et ftacons de 30, 100 et 500 capsules à 4 mg.\u201cUN PRODUIT DE LA RECHERCHE LA COMPAGNIE UPJOHN DU CANADA/865 YORK MILLS ROAD/DON MILLS, ONTARIO.7511 MARQUE DÉPOSÉE MEDROL MEDULES MARQUE DE COMMERCE DOSEPAK CF 6825 2 À poines | es i giques du cancer primitif du foie.Les principaux facteurs retenus sont l\u2019aflatoxine, substance toxique provenant des végétaux de consommation courante et l\u2019antigène Australia qui confirme le rôle de l\u2019hépatite virale B dans la genèse des cirrhoses et des hépatomes chez l\u2019Africain.Les disparités régionales de la fréquence du cancer primitif du foie ont poussé plusieurs chercheurs à se pencher sur ce problème pour tenter d\u2019en élucider la cause.Pierre Denoix présente les dernières données de la question en traçant un parallèle entre elles et les connaissances qui avaient cours il y a vingt ans.Les épreuves hépatiques conventionnelles, le syndrome humoral paranéoplasique, la recherche et le dosage de l\u2019alpha-fœto-protéine font l\u2019objet du chapitre suivant.Les auteurs mentionnent également les possibilités diagnostiques que laissent présager l\u2019inhibition de l\u2019adhérence des leucocytes et les rapports entre l\u2019alpha-fœto-protéine et l\u2019antigène de l\u2019hépatite B.Depuis fort longtemps les rapports entre cirrhose et hépatome sont connus.En effet, dès 1888 Hanot et Gilbert en donnaient une description détaillée dans leurs « Études sur les maladies du foie ».De nos jours cette relation subit un regain d\u2019intérêt à cause de la possibilité de faire un diagnostic d\u2019hé- patome au cours de la vie du malade grâce aux données biologiques, laparoscopiques, biopsiques et artériographiques.Les deux chapitres subséquents portent sur cette relation des cirrhoses et du cancer hépatique en zones tempérées et en régions tropicales.Les vingt pages suivantes s\u2019adressent aux chirurgiens qui y trouveront les indications et même les techniques opératoires de l\u2019hépatectomie partielle.L\u2019alpha-fœto-protéine est une protéine à caractère transitoire.Abondante dans le sérum du fœtus elle disparaît graduellement par la suite.Certains cancers la synthétisent tels les tératomes, mais en quantité moindre que les hépatomes.On a donc consacré un chapitre à cette glycoprotéine.En tant qu\u2019anatomo-pathologiste, nous avons particulièrement apprécié le travail des professeurs Ca- main et Orcel sur l\u2019histopathologie et l\u2019histogénèse des épithéliomas primitifs du foie.Les auteurs n\u2019ont retenu que les aspects morphologiques et histogéné- tiques des tumeurs hépatiques, les autres problèmes étio-pathogéniques étant bien couverts ailleurs dans le volume.Après avoir consacré plusieurs paragraphes à l\u2019hépatome malin, au cholangiome malin et à cette forme mixte qu\u2019est l\u2019hépato-cholangiome, TOME 105 \u2014 JUIN 1976 c\u2019est aux formes rares des épithéliomas primitifs du foie que s\u2019attachent les auteurs; ces formes peu fréquentes recèlent plusieurs difficultés inconnues des cliniciens mais auxquelles doit penser l\u2019anatomo- pathologiste en interprétant une tumeur hépatique.L\u2019approche originale que font les auteurs de l\u2019histo- génèse de l\u2019épithélioma primitif du foie rend la lecture de ces pages excessivement profitable même s\u2019il s\u2019agit d\u2019un domaine encore plein d\u2019incertitudes.La bibliographie à la fin de ce chapitre est extensive.La laparoscopie, sujet d\u2019actualité, les cancers secondaires du foie et la chimiothérapie sont les têtes de chapitre des pages suivantes.Ces sujets sont avec raison moins développés que les précédents.Nous recommandons cette monographie à ceux qui désirent s\u2019instruire dans un champ de la pathologie dont l\u2019importance n\u2019a d\u2019égale que l\u2019ampleur des embûches qu\u2019il renferme.Marcel CADOTTE R.TUBIANA et S.BAUX \u2014 Brûlures de la face.Masson et Cie, édit., Paris, 1976.Ce volume de Tubiana et Baux sur les brûlures de la face a été rédigé avec la collaboration de J.R.Alcay, M.Benoist, P.Brégeat, M.Dana, P.Estève, J.L.Grignon, G.Hugon, D.Marchac, R.Martin, H.Mondon, L.Orcel, J.Pinel, J.Roland, C.Saint- Maurice et M.Texier.Claude Dufourmentel a écrit la préface de ce livre; ce qui lui permet de rappeler que « les brûlures frappent avec prédilection les zones découvertes de l\u2019organisme; c\u2019est pourquoi le visage et le cou y sont particulièrement exposés.Or c\u2019est au milieu de la face que sont concentrés les yeux, le carrefour aéro-digestif, la fonction de la parole et de l\u2019expression, les sens de l\u2019ouïe et de l\u2019odorat, soit la majorité des fonctions de relation.D\u2019autre part, le milieu facial est toujours septique du fait de la présence des cavités nasales, buccales, pharyngées et sinusiennes ».Dufourmentel renseigne les lecteurs sur la compétence de Raoul Tubiana et de Serge Baux qui « ont consacré une partie de leur activité professionnelle au traitement des brûlés en général, à l\u2019hôpital Cochin et à l\u2019hôpital Saint-Antoine ».L\u2019ouvrage sur les « Brûlures de la face » comporte plus de 200 pages, 114 figures et un index alphabétique des noms et des matières.Il est divisé en trois parties.La première, qui comprend les considérations générales, se subdivise en six chapitres: l\u2019étiologie - l\u2019anatomie pathologique - les variétés anatomo-cliniques et les particularités évolu- 961 Leg uilibre Ilence 11 MS (ee A, se O Employé seul © Employé avec sulfamides hypoglycémiants O Employé avec insuline GlUCOPpHAGE permet d'atteindre l\u2019équilibre chez le diabétique \u2014 PHARMACEUTIQUES LTÉE PHARMACEUTICALS LTD NORDIG Laval.Qué.Canada. fé£ 70 od GLUCOPHAGE Chlorhydrate de Metformine Classification Le GLUCOPHAGE (chlorhydrate de Metformine) est un antidia- bétique oral de la famille des biguanides.Pharmacologie Le GLUCOPHAGE est rapidement absorbé et excrété.Le produit n\u2019est pas métabolisé et est excrété inchangé dans les urines.Le GLUCOPHAGE abaisse la glycémie du diabétique mais non celle de l\u2019homme normal.Contrairement aux sulfonylurées, I\u2019hypoglycémie n\u2019a jamais été rapportée à la posologie normale chez le diabétique traité au GLUCOPHAGE seul.Selon l'opinion la plus répandue le GLUCOPHAGE favorise l\u2019utilisation du glucose périphérique et exerce son activité par l\u2019intermédiaire de l'insuline.Ainsi le GLUCOPHAGE améliore le coefficient K d\u2019assimilation glucidique et le coefficient d'efficacité insulinique.Le GLUCOPHAGE entraîne chez le diabétique obèse hyperinsu- linémique une tendance très nette à la normalisation de la sécrétion d\u2019insuline parallèle à celle de la glycémie.Expérimentalement, le GLUCOPHAGE n\u2019exerce, en dehors de ses activités métaboliques propres, aucune action notable sur l\u2019organisme.Contrairement aux sulfonylurées, le GLUCOPHAGE ne stimule pas la sécrétion pancréatique d\u2019insuline.Indications 1) Diabète adulte, stable, sans complications et non cétosique, ne pouvant être contrôlé par la diète seule.2) Le GLUCOPHAGE est particulièrement indiqué chez le diabétique obèse, car en plus de son action spécifique sur le diabète lui-même, il entraîne fréquemment une baisse importante de poids chez ces patients.Le GLUCOPHAGE peut être administré seul ou associé aux sulfonylurées, dans les cas d\u2019échecs primaires ou secondaires à un traitement aux sulfonylurées utilisées seules.L'usage conjugué du GLUCOPHAGE et d'une sulfonylurée peut s\u2019avérer particulièrement efficace chez les diabétiques âgés qui n\u2019auraient pas obtenu les résultats désirés de l\u2019un ou de l\u2019autre médicament utilisé séparément.Ce traitement conjugué représente dans certains cas une alternative au traitement à l\u2019insuline.Les deux médicaments agissent probablement en synergie, la sulfonylurée stimulant la libération d\u2019insuline des cellules bêta du pancréas et le GLUCOPHAGE potentialisant son action sur les tissus périphériques.Adjuvant de l\u2019insuline: dans certains cas le GLUCOPHAGE peut permettre de supprimer l'insuline.Souvent l\u2019addition du GLUCOPHAGE au traitement permet de réduire les doses d\u2019insuline, particulièrement dans les cas qui sont mal stabilisés avec l\u2019insuline seule.Utilisation clinique Le GLUCOPHAGE est utilisé à travers le monde depuis 1957.De très nombreuses études cliniques révèlent que le GLUCOPHAGE se caractérise comme suit: 11 ne cause pas d\u2019hypoglycémie lorsqu'utilisé seul chez le diabétique.Il favorise la perte de poids chez l\u2019obèse et cet effet n\u2019est pas relié à la posologie et n\u2019est pas la manifestation d\u2019une propriété ano- rexiante du médicament.Il conserve son activité durant des traitements à long terme.3 4 Effets secondaires Goût métallique dans la bouche, gêne épigastrique, nausées et vomissements.La diarrhée et des éruptions cutanées ont été rarement rapportées.Aucune réaction toxique grave n\u2019a été rapportée.Précautions En cas de vomissements: cesser temporairement le traitement et reprendre en instituant une posologie progressive.Utiliser avec prudence chez les patients souffrant de maladie d\u2019Addison et chez les patients qui toièrent mal l\u2019alcool et les sédatifs.Comme avec tous les autres hypoglycémiants oraux, on recommande des examens périodiques du patient incluant l\u2019hémogramme, les fonctions hépatiques et ophtalmiques afin de prévenir ou de minimiser les complications à court ou à long terme.Discontinuer le traitement en présence d\u2019élévation importante de la lactacidémie.Contre-indications Le GLUCOPHAGE, utilisé seul, est contre-indiqué en présence de diabète cétosique, juvénile, insulinoprive.Le GLUCOPHAGE est contre-indiqué dans les cas d\u2019acidose grave, de coma, et de diabète très instable.Durant les périodes graves de stress telles que: infections graves, traumatismes, opérations chirurgicales, etc., un changement temporaire à l\u2019insuline est recommandé.Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué durant la grossesse, dans les cas de jaunisse, de maladies hépatiques et rénales graves.Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué en présence de complications préexistantes particulières au diabète telles que: la rétinopathie, la névropathie, la néphropathie et les états de diabète latent ou conditions prédiabétiques.Posologie et administration Le GLUCOPHAGE est administré par voie orale.La posologie quotidienne usuelle est de 0.5 gramme trois fois par jour mais peut varier de 0.5 gramme a 3 ou 4 grammes par jour.Le médicament est mieux toléré lorsqu\u2019il est administré aux repas.Selon les résultats obtenus, il peut être nécessaire d\u2019augmenter la dose (dans les limites indiquées ci-haut); cette augmentation doit être graduelle sur une période de 10 jours afin de prévenir les troubles gastro-intestinaux.Présentation Comprimé blanc, rond, convexe, sécable.Chaque comprimé contient 0.5 gm de Metformine.Flacons de 100 et 500 comprimés.PHARMACEUTIQUES LTÉE PHARMACEUTICALS LTD Laval, Qué.Canada.tives - le retentissement somatique - le retentissement psychologique - les conclusions cliniques et la tactique thérapeutique.La deuxième partie couvre le domaine du traitement en six chapitres: l\u2019anesthésie-réanimation - le traitement initial et secondaire précoce - les séquelles et leur traitement - les brûlures du cuir chevelu, du front, des paupières, des joues et du nez - les brûlures étendues du visage.La troisième partie règle en cinq chapitres les problèmes particuliers; d\u2019abord les variétés étiologiques, puis les brûlures chez l\u2019enfant, les brûlures de l\u2019œil, les problèmes oto-rhino-laryngologiques et les problèmes médico-légaux.Le volume de Tubiana et Baux se termine par l\u2019étude des problèmes médico-légaux.Une partie délicate est celle de l\u2019évaluation du dommage corporel: incapacité temporaire totale ou permanente partielle - préjudice esthétique et enfin l\u2019appréciation de l\u2019élément douleur.Le quantum doloris est toujours plus élevé dans les brûlures de la face: notion à retenir.Ce volume de Tubiana et Baux, très bien présenté sera précieux surtout pour les chirurgiens plastiques et esthétiques.Édouard DESJARDINS Claude AMBARÈS \u2014 Le professeur Hackerd.La Pensée Universelle, Paris, 1975.Le poste d\u2019éditorialiste d\u2019une revue, médicale ou autre, comporte des avantages et des risques ; il lui permet de recevoir des envois d\u2019auteur, mais il l\u2019oblige alors à parcourir le livre qu\u2019on lui confie et dont on attend une appréciation, sinon laudative, tout au moins correcte.Il y a quelques semaines, le courrier de France apportait à L\u2019Union Médicale du Canada un petit volume de belle apparence qui, en 284 pages, présentait sous forme de roman policier une thèse favorable au respect des principes d\u2019une anesthésie complète dans les interventions faites in vivo par les chercheurs en laboratoire-animal.Ce genre littéraire d\u2019une association fictive au message philosophique ne se présente pas fréquemment, il est vrai et l\u2019auteur a accepté un défi qu\u2019il importe aux électeurs de qualifier.L'histoire du professeur Hackerd est assez courante ; il s'agit d\u2019un homme mûr dont la réputation s\u2019étend hors de l\u2019Angleterre qui l\u2019a vu naître, au point qu\u2019il a cru bon de faire école à Paris et de réunir sous sa direction quelques apprentis-cher- cheurs.Ces derniers apprécieront différemment la 963 qu QE AD Al ll «rT \u20ac i) a an C ney, ; par \u20ac i 3 8 \\ ; Pre RAE ee de r À T 4 1 a+ He by Fy Xe HA x nd A Wr ( » va ' Pi 3 % ZX : À à sr, £ oo ta) & Wl Ï TE EU sus 4, % Le + a PE } 0 x & ÿ ii Ke \u2018 A a M +.J 7 k | 7 Ww, \u201cGe 2 Lod: $ ( a Pa Lu N Ny \\ Ne iy: VA N M i \\! 4 a % 4 Ri £ ; 4 N 7 s i À \\ A PP \u201c FA) NG oo > 4 WN % ; ad, ny Sa Ph Ç ad 2 I + j \u2014 mme a (Maléate d'azatadine - 1 mg) a il os tL bt icianti i li RIE HAL HLT RRA « \u201cIndications: Lescomprimés OPTIMINE (maléate < d'azatadine)-sont indiqués pour le soulagement symptomatique des affections respiratoires aller- : giques, comprenant la rhinite allergique aiguë et \u201cchronique, la pollinose (fièvre des foins) et la \u201c4 \u201crhinite vasomotrice.\u201c OPTIMINE est aussi indiqué pour le soulagement \u201c symptomatique des affections dermatologiques \u201cde nature:allergique, comme l\u2019urticaire aigu et ehronique, l\u2019oedème angioneurotique, l\u2019eczéma \u201callergique, la dermatite de contact, les piqûres \u201cd'insectes, le prurit anal et vulvaire, le prurit \u201cd'origine non spécifique, les réactions au sérum \u201cset aux médicaments, le dermographisme, et pour les réactions anaphylactiques comme traitement adjuvant à l\u2019épinéphrine et autres mesures thérapeutiques habituelles.+ Coritre-indications: OPTIMINE (maléate d\u2019aza- \u201ctadine) est contre-indiqué chez les malades ayant des antécédents d\u2019hypersensibilité à fout ingrédient de la préparation.Comme tous les anticho- linergiques, le maléate d\u2019azatadine est aussi /tôntre-indiqué chez les malades ayant un glauco- : me, une hypertrophie de la prostate et chez les malades prédisposés a la rétention urinaire, a :d'ulcère gastrique avec sténose ou a l\u2019obstruction \u201cpyloro-duodénale.Ce médicament est.aussi contre-indiqué avec un \u201ctraitement concomitant a aide d'un inhibiteur \u201cde la monoamine-oxydase, d\u2019antidépresseurs ricycliques, chez les malades débites souffrant e dépression et en cas de crise d'asthme aiguë.©.Mise en garde: Jusqu'à ce que la sécurité théra- ; - peutique d\u2019OPTIMINE en ce qui concerne ses effets secondaires sur le développement du foetus.humain ait été établie, le médicament n\u2019est pas recommandé pour emploi chez les femmes enceintes-otrallaitant leur bébé.; \u2018Précautions: Bien que la somnolence soit peu: \u201cfréquente, on doit.conseil ler aux malades prenant \u201cCe médicament de ne pas s'engager dans des \u2026 travaux mécaniques exigeant de la vigilance.\u201c Ée maléate d'azatadine peut renforcer l\u2019effet des: \u2019dépresseurs du système nerveux central.Par con- a sequent, On doit conseiller aux malades de s'abstenir de boissons alcooliques et d'autres \u2018agents dépresseurs du système nerv central.Le surdosage d'antihistaminiques, en particulier.:hezles nourrissons et les enfants, peut provo- uer des convulsions et entraîner la mort.Un raitement prolongé avec des antihistaminiques Peut causer des dyscrasies sanguines.- Réactions anormales: OPTIMINE est bien toléré -etses effets secondaires: sont généralement transitoires et'reliés aux doses; Parmi ces effets, on 2 \u201c1 iVIIINE tihistaminique LIT écheresse de la bouche, appétitaccru, anorexie, ausées, céphalées, somnolence, dysurie etvue - Antihistamitique dont Ir action inhérent j brouillée, Bien que de tels câs n'aient pas été | estde longue durée, pouvant enrayer le .symptômes pendant 24 heures par une oR administration deux fois par jour ve Soulagement symptomatique rapide et soutenu d\u2019un grand nombre d'affections | respiratoires et dermatologiques de nature allergique, telles que: taminiques peuvent causer une stimulation du système nerveux central, comme une agitation, in état de confusion et des hallucinations visuelle Posologie et mode d'emploi: Les comprimés \u201cOPTIM NE sont dosés à 1 mg de maléate d'azata- Cons de 100 comprimés.Pour la plupart des affections et des malades, ur posologie d'un comprimé OPTIMINE (1 mg) te \u201cmatin et un au Coucher est recommandée.Dans l\u2019urticaire \u201cle prurit ; les cas rebelles ou plus Braves, on pans \u2019 4 roi ; ecours a une posologie de 2 mg deux fois par jou l\u2019eczéma al lergique la rhinite al lergique Pour les enfants de six à douze Es une oat ; la dermatite la fièvre des foin: $i \u2018d\u2019un demi à un comprimé OPTIMINE deux fois 2 : par jourfestrecommandée.de contact _ Documentation complète sur demande adressée a: : \u201cScheting Corporation Limited - Pointe Claire, Québec H9R 1B4 Marque de commerce Vendu seulement sur orders fe ts ttes peut mentionnetles suivants: faiblesse, nervosité, E.ignalés avec le maléate d'azatadine, les.antih 5 ww dine; ils sont blancs, sécables el se présente en.A morale de leur maître et son sens déformé de l\u2019humanisme.L'éditeur l\u2019écrit sur la couverture quatre : « Habitué à des études de pharmacologie, l\u2019auteur qui reconnaît, hélas ! la nécessité de l\u2019expérimentation pour la mise au point des médicaments a pris conscience du jeu cruel de la domination de l\u2019animal, faible et confiant, par l\u2019homme, fort et malin.En ces explorations, certaines limites ne peuvent être dépassées : sinon c\u2019est le risque de l\u2019odieux, de l\u2019infâme.L\u2019humanisme doit être respecté impérativement, car c\u2019est bien d\u2019humanisme qu\u2019il s\u2019agit ! Faire souffrir nos frères dits inférieurs, les torturer sans anesthésie suffisante en toute indignité sans contrôle, pas même de soi, constitue un avilissement, teinté peut-être de sadisme, dont ne seraient pas indemnes quelques lâches en leur âme veule, si tant est que celle-ci mérite encore ce nom, ce dont on pourrait douter.De quoi meurt-on ?de vieillesse, de maladie, de la faim quelquefois, mais de plus en plus rarement ! D\u2019insomnie aussi.D\u2019insomnie provoquée, comme l\u2019ont subie des animaux d\u2019expérimentation condamnés à cette désespérante torture ».De cet énoncé de principes, il n\u2019y a qu\u2019un pas à franchir pour faire de cette thèse un drame en plusieurs actes et de nombreux tableaux dont certains, vestiges de l\u2019ancien genre du « grand guignol », peu élégamment réalistes.La trame est simple.Il s\u2019agit de la période des vacances.Le professeur Hackerd est resté seul, de toute son équipe, à l\u2019œuvre dans son laboratoire.Il poursuit à l\u2019époque des recherches sur le seuil de résistance à l\u2019insomnie provoquée.La gardienne de l\u2019immeuble trouve, à son retour de la campagne, le corps en voie de décomposition du professeur.L'enquête policière, vite amorcée, est menée selon les règles classiques et elle couvre les 150 premières pages du volume.Avant qu\u2019aucune conclusion ne sorte pas des cogitations des messieurs de la brigade judiciaire, apparaît dans un journal de Paris le fait divers qui permet de trouver facilement la solution du meurtre.Un de ses assistants, Jacques Tardès, a eu, au bord de la mer, à un endroit où la route escarpée est sinueuse, un accident de parcours : la voiture hors contrôle est tombée à la mer et le chauffeur est mort noyé.La solution de l\u2019assassinat est clarifiée à la lecture d\u2019une lettre que Jacques Tardès a laissée en évidence chez lui avant de faire le dernier saut.La deuxième partie du volume comporte le journal de l\u2019assassin.Il y dit sa haine pour le professeur qui l\u2019a conduit à échafauder un système monstrueux d\u2019assassinat par étapes en longueur de temps qui 966 s\u2019échelonne du 11 au 25 août.En tout, deux semaines de supplice : celui qu\u2019il appelle la loi du talion : la mort par insomnie provoquée, celle que le professeur avait réglée pour ses animaux de laboratoire.L\u2019élève voulait punir le professeur Hackerd pour « ses effroyables excès » par une série de sévices semblables à ceux qu\u2019il faisait subir à ses victimes.La peine du talion était le primum movens de son meurtre.Une ombre au tableau surgit toutefois, quand on apprend qu\u2019il était le bien-aimé de Susan Maykes, la meilleure élève et la maîtresse depuis des années du professeur Hackerd.La prétention du justicier reposait donc sur une accusation d\u2019hypercruauté motivée inconsciemment par le partage des faveurs de Susan Maykes.Comment expliquer autrement l\u2019issue finale : l\u2019am- bardée fatale et la mort par noyade ?= Le livre de Claude Ambarès ouvre la voie à plusieurs suppositions que des psychologues ou des psychiatres sauraient peut-être expliciter.Il se lit comme tout volume de littérature sur la violence, où l\u2019on rencontre des sentiments très humains comme l\u2019amour qu\u2019inspire à tous Susan Maykes, des positions inacceptables comme la cruauté cynique d\u2019Hackerd et la vengeance servie froidement par un Jacques Tardès sans pitié.Ce sont des éléments d'action répandus à l\u2019époque des drames terrifiants.Tardès aurait mieux fait de cultiver la sérénité, un des rares grains de sagesse et de comprendre qu\u2019il y a d\u2019autres techniques que le mimétisme pour venger la brutalité.Souhaitons que la thèse de l\u2019auteur sache gagner des adeptes à la théorie du respect de la vie, sans exclusion, ni exception.Édouard DESJARDINS revue des périodiques Pédagogie universitaire et innovation \u2014 Pédagogiques, 1: n° 1, janvier 1976, Université de Montréal.Une nouvelle revue, conçue en vue d\u2019améliorer l\u2019enseignement des professeurs universitaires, vient de paraître; elle se veut une revue d\u2019information en pédagogie universitaire et elle est publiée par le Service pédagogique de l\u2019Université de Montréal.Le directeur de la revue, Yves.Bertrand, a écrit un bref éditorial qui commence par une phrase choc: « Traiter de la pédagogie dans une université constitue- t-il une opération suicidaire?» Bertrand explique d\u2019abord ce que l\u2019on doit entendre par le titre: Pédagogiques: « c\u2019est-à-dire des ensembles de théories et de modèles, de croyances et L'UNION MÉDICALE DU CANADA bo oF $ Lorsque des symptômes .gastro-intestinaux nécessitent un antispasmodique synthétique puissant, recourez à l\u2019action de Robinul.Robinul (glycopyrrolate) procure une suppression rapide, prolongée et prononcée de l\u2019hypermotilité; c\u2019est pourquoi il est un agent de grande efficacité dans les malaises intestinaux d\u2019origine fonctionnelle aussi bien que dans les spasmes et l\u2019irritabilité du côlon.L'action de Robinul est plus sélective au niveau de tractus gastro-intestinal.Robinul\u2019 glycopyrrolate, 1 mg Disponible aussi: Robinul-PH glycopyrrolate, 1 M9 et phénobarbital, 16.2 mg, (Ys gr) par comprimé Robinul Forte glycopyrrolate, 2 mg Robinul-PH Forte glycopyrrolate, 2 mg, et phénobarbital, 16.2 mg (Va gr) par comprimé Pour informations complètes quant à la prescription, consulter la documentation sur le produit ou le Compendium.AH-ROBINS La Compagnie A.H.Robins du Canada, Ltée, Montréal, Québec NC I Ra To > 0 meer a | dl VOUS i DIAGNOSTIQUEZ UNE {| HYPERTENSION ESSENTIELLE Aare &lGhlorothiazide EFFICACITÉ SU deux agentequi's nt réveles efficaces pour ELIE « EL ep ii An it ge J Th que debout.PROTECTION DES ORGANES VITAUX SUPRESAcantribuc™ Ce fo@organes vitaux cantre les effets SIMPLICITÉ DE POSOLOGIE DPREP permet d'étabtr taëfäffent la pésologie contrairement à Certainsautres antihypertenseurs qui nécessitent ne | : CONVIENT À UNE GRANDE VARIETE DHYPERTENDUS AG =o Sih à une grande variété d'hypertendus, y compris ceux qui souffrent de maladies respiratoires chroniques ou d'insuffisance cardiaque congestive.4 - < me 7 a \u201cMarque dépo STE Er DT mmr gr ue a pe a DO EN sr = on 3 = UPRES (méthyldopa et chlorothiazide) INDICATIONS Hypertension essentielle.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE Co La dose d'attaque est habituellement de un comprimé SUPRES*-150 ou SUPRES*-250, deux fois par jour, pendant les 48 premières heures.Ensuite, l'on peut modifier la posologie quotidienne en y soustrayant un comprimé ou en y ajoutant un ou deux comprimés, de préférence à intervalles d'au moins deux jours, jusqu'à l'obtention d'effets satisfaisants.La dose quotidienne maximale que nous conseillons est de 3 g de méthyldopa et de 1 à 2 g de chlorothiazide (12 comprimés SUPRES*-150 ou 8 comprimés SUPRES*-250 respectivement).Quand la dose maximum ne parvient pas à maîtriser de façon adéquate l'hypertension, l'on conseille d'y ajouter du méthyldopa seul afin d'obtenir le maximum d'effets antihypertensifs.Les malades dont la fonction rénale est altérée peuvent nécessiter de plus petites doses que les sujets dont la fonction rénale est normale.Chez des personnes plus âgées, atteintes d'affections artériosclérotiques vasculaires graves, on a attribué des syncopes à une sensibilisation accrue; on peut éviter ces réactions en diminuant la dose de SUPRES*.S'il est nécessaire d'accroître la dose, l'on conseille de commencer par la prise du soir afin d'atténuer les effets sédatifs (ces effets ont parfois lieu au tout début du traitement ou lorsqu'on augmente la dose) sans aggraver l'hypotension orthostatique du matin.SUPRES* peut à l'occasion causer de l'accoutumance au début ou vers ja fin du traitement; toutefois elle se produit surtout entre le deuxième et troisième mois.En accroissant la posologie de SUPRES* ou celle de l'un ou de l\u2019autre des composants de façon individuelle, l'on réussit souvent à équilibrer la tension artérielle.Substitution d'agents antihypertensifs On peut donner SUPRES* à des hypertendus traités aux thiazides en cessant simplement l'administration de ces derniers.Le traitement au SUPRES* peut être institué chez des malades soumis à des ganglioplégiques ou à la guanéthidine en décroissant dès le début la posologie de moitié avec sevrage graduel au fur et à mesure que l'on ajoute SUPRES*.L'adjonction gradueite de SUPRES* peut assurer une période detransition sans à-coups, de pair avec une maîtrise optimale de la tension.li est possible d'amorcer un traitement au SUPRES* chez la plupart des malades auxquels on administre déjà des antihypertenseurs (par exemple la réserpine, l'hydra- lazine et des antihypertenseurs qui appartiennent au groupe des inhibiteurs de la mono-amine-oxydase), en cessant l'administration de ces médicaments.Dans le cas de traitement antibypertensi antérieur, on doit limiter la dose d'attaque de SUPRES*-150 ou SUPRES*-250 à un comprimé par jour enl\u2018augmentant au besoin à intervalles d'au moins deux jours.CONTRE-INDICATIONS Affection hépatique en évolution telle que l'hépatite aiguë et la cirrhose évolutive; sensibilité reconnue au chlorathia- zide ou au méthyldopa; phéochromocytome; inapproprié dans les cas d'hypertension bénigne ou labile réagissant a un traitement au moyen de sédatifs légers ou de diurétiques dérivés du thiazide employé seul, anurie; grossesse et allaitement (voir \u201cMise en garde\u201d).Utiliser avec prudence chez des sujets ayant des antécédents de maladie ou d'insuffisance hépatiques.MISE EN GARDE Les thiazides traversent le placenta et sont présents dans le sang ombilical.C'est pourquoi l'usage de SUPRES* en présence de grossesse avérée ou soupçonnée exige que l'on soupèse les avantages pour la mère en regard des risques éventuels pour le foetus: ictère du fostus ou du nouveau-né, thrombocytopénie et d'autres réactions défavorables observées chez l'adulte.Comme les thiazides apparaissent dans le lait de la mère, supprimer le médicament pendant l'allaitement ou demander à la mère de cesser d'allaiter.Les études sur le méthyldopa en présence de grossesse sont encore limitées.Le chlorothiazide peut déclencher ou aggraver l'hyperazo- témie.Le médicament peut produire des effets cumulatifs chez les malades souffrant d'insuffisance rénale.Interrompre le médicament si l'on note de l'hyperazotémie ou de I'oligurie pendant le traitement d'une néphropathie évolutive grave.Utiliser avec prudence en présence d'insuffisance épatique ou de maladies évolutives du foie parce que les moindres perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique peuvent déclencher un coma hépatique.es réactions d'hypersensibilité peuvent se présenter chez des malades ayant des antécédents d'aflergie ou d'asthme bronchique.On 8 rapporté que les dérivés des sulfamides, y compris les thiazides, peuvent déclencher ou exacerber le lupus érythémateux disséminé.Il faut surveiller étroitement toute modification de la tension artérielle surtout au début du traitement quand le chloro- thiazide est utilisé en même temps que d'autres antihyper- tenseurs.il faut réduire de moitié au moins la posologie de ces médicaments, surtout des ganglioplégiques, parce que le chlorothiazide potentialise leur action.On doit administrer des comprimés de potassium a enrobage entéro-soiuble seulement lorsque c\u2019est indiqué ou lorsqu'il n'est pas possible de recourir à un supplément suffisant de potassium au régime alimentaire.On a rapporté des lésions - nonspécifiques de l'intestin grêle consistant en sténose avec ou sans uicération après l'usage de comprimés de potassium à enrobage entéro-soluble seuls ou associés à des diurétiques buccaux.Ces lésions ont causé de l'obstruction, des hémorragies et des perforations.Il a souvent fallu recourir à la chirurgie et des décès sont survenus.En cesser immédiatement l'emploi en présence de douleurs et de distension abdominales, de nausées, de vomissements ou d'hémorragies gastro-intestinales.PRÉCAUTIONS Méthyldopa: De rares cas d'anémie hémolytique acquise se sont produits.S'il y a lieu de soupçonner de l'anémie, on doit faire la détermination du taux d'hémoglobine ou une héma- trocritie ou les deux à la fois.En présence d'anémie, il faut procéder à des épreuves en vue de déceler s'il y a hémolyse.Cesser la médication s'il y à évidence d'anémie hémolytique.On obtient d'habitude une prompte rémission de l'anémie en cessant l'administration du méthyldopa ou en instaurant un traitement aux corticostéroïdes.Rarement, des décès sont survenus.On a rapporté une épreuve directe de Coombs positive chez certains malades suivant un traitement continu au méthyl- dopa.On n'a pas déterminé le mécanisme exact de cette réaction ni sa portée.La fréquence de cette épreuve positive a varié de dix à vingt pour cent, si elle doit se produire ce sera généralement dans les 12 mois après l'instauration du traitement.Les résultats de cette épreuve redeviennent négatifs dans les semaines ou les mois suivant l'arrêt du traitement.S'il faut recourir à une transfusion, le fait de connaître cette réaction sera utile pour évaluer l'épreuve croisée de compatibilité sanguine, car on peut être en présence d'une incompatibilité mineure.Si l'épreuve indirecte de Coombs est négative, on pourra faire la transfusion de ce sang qui d'autre part serait compatible.Si l'épreuve indirecte de Coombs est positive, l'opportunité de la transfusion doit être décidée par un hématologiste ou un spécialiste dans ce domaine.On a rarement observé une leucopénie réversible avec effet, principalement sur les granulocytes.De rares cas d'agranulocytose clinique ont été rapportés.Les numérations des granulocytes et des leucocytes ont repris rapidement des valeurs normales après l'interruption de la médication.Occasionnellement, une fièvre s'est produite au cours des trois premières semaines de traitement, quelquefois associée à l'éosinophilie ou à des anomalies dans une ou plusieurs des épreuves de la fonction hépatique.I! peut se produire de l'ictère avec ou sans fièvre, habituellement dans les deux ou trois mois qui suivent le début du traitement.On a rarement rapporté des cas de nécrose hépatique mortelle.Des biopsies du foie pratiquées chez plusieurs malades présentant un dysfonctionnement hépatique ont révélé un foyer microscopique de nécrose compatible avec une hypersensibilité au médicament.Procéder à des épreuves de la fonction hépatique, à des numérations leucocytaires ainsi qu'à des déterminations de la formule sanguine différentielle périodiquement au cours des six à douze premières semaines de traitement ou chaque fois qu'une fièvre inexpliquée se présente; cesser l'administration du médicament si une fièvre, des anomalies dans les épreuves de la fonction hépatique ou un ictère apparaissent.Le méthyldopa peut potentialiser l\u2019action d'autres médicaments antihypertensifs.Observer les malades avec attention afin de déceler les réactions secondaires ou les manifestations inhabituelles d'idiosyncrasie au médicament.Il peut être parfois nécessaire de réduire les doses d'anesthésiques dans le cas des malades traités au moyen du méthyldopa.Si, au cours de l'anesthésie, de l'hypotension se manifeste, on peut habituellement la maîtriser à l\u2019aide de vasopresseurs.Les récepteurs adrénergiques restent sensibles pendant le traitement au méthyldopa.De I'hypertension peut parfois se manifester chez les malades traités à l'aide du méthyldopa et qui subissent une dialyse, car ce procédé élimine le médicament.Dans de rares cas, on a observé des mouvements choréo- athétosiques involontaires chez les malades traités à l\u2019aide du méthyldopa et souffrant d'une affection cérébrovasculaire bilatérale grave; il faut arrêter le traitement dès l'apparition de tels symptômes.Le méthyldopa produisant une fluorescence dans l'urine, aux mêmes longueurs d'onde que les catécholamines, on peut croire, à tort, à la présence de concentrations élevées de ces substances dans l'urine et poser, de ce fait, un diagnostic erroné de phéochromocytome.Le méthyldopa ne doit donc pas être employé comme moyen de diagnostic du phéochromocytome.Chlorothiazide: Surveiller attentivement les signes de déséquilibre hydrique et électrolytique en particulier lorsque le malade vomit à l'excès ou lorsqu'il reçoit des liquides par voie parentérale.Indépendamment de la cause, les signes avant-coureurs sont les suivants: sécheresse de la bouche, soif, faiblesse, léthargie, somnolence, nervosité, douleurs ou crampes musculaires, fatigue musculaire, hypotension, oligurie, tachycardie et troubles gastro-intestinaux.Conseiller aux malades une ingestion appropriée d'électrolytes.En présence d'alcalose hypochlorémique ou d'hyponatrémie, prendre les mesures qui s'imposent.e l'hypokaliémie peut survenir (surtout lorsque la diurèse est subite) dans les cas de cirrhose grave, de traitement concomitant aux corticostéroides ou à l'ACTH ou d'ingestion insuffisante d'électrolytes.L'hypokaliémie peut sensibitiser ou intensifier la réaction cardiaque aux effets toxiques de la digitale.On peut éviter ou traiter l'hypokaliémie en administrant du chlorure de potassium ou au moyen d'aliments riches en potassium.Pour toute carence en chlorure, on propose de réduire l\u2019ingestion d'eau plutôt que d'augmenter l'ingestion de sel sauf dans de rares cas où l'hyponatrémie peut constituer une menace pour la vie du malade.Dans les cas graves de déplétion de chlore et de sodium, l'emploi dune quantité appropriée de sel constitue le traitement de choix.Les thiazides peuvent augmenter la sensibilité à la tubo- curarine.L'effet antihypertensif du médicament peut augmenter chez le patient qui a subi une sympathectomie.Le chlorothiazide peut diminuer la sensibilité des artères à la norépinéphrine mais cette diminution n'est pas suffisante pour annuler l'efficacité thérapeutique de ce vasopresseur.L'hypotension orthostatique est possible; elle peut être potentialisée par l'alcool, les barbituriques ou les stupéfiants.es thiazides peuvent diminuer le taux d'iode lié aux protéines plasmatiques sans manifestations de troubles thyroïdiens.On a observé au niveau des glandes parathyroides des modifications pathologiques avec hypercalcémie et hypo- phosphatémie chez un petit nombre de malades soumis à un traitement prolongé aux thiazides.Des lithiases rénales, de la résorption osseuse, des ulcérations gastro-intestinales ne se sont pas présentées.L'effet produit par l'interruption du traitement aux thiazides sur les niveaux sériques de calcium et de phosphore peut être utile pour déterminer si une intervention chirurgicale sur les glandes parathyroïdes s'impose chez ces malades.Les thiazides peuvent produire chez certains malades I'hyper- uricémie ou déclencher une crise de goutte.Chez les diabétiques les besoins d'insuline peuvent être modifiés; de même, un diabète sucré latent peut devenir manifeste.RÉACTIONS DÉFAVORABLES Méthyldopa Troubles cardio-vasculaires: L'angine de poitrine peut s'aggraver.Réduire la posologie si des symptômes d'hypotension orthostatique apparaissent.I! se produit occasionnellement de la bradycardie.Troubles neurologiques: On a observé quelquefois des symptômes associés à une baisse efficace de la tension artérielle dont les vertiges, les étourdissements et les symptômes d'insuffisance cérébrovaseu- laire.La sédation, habituellement passagère, se manifeste au début du traitement ou lorsque la posologie est augmentée; de la même façon, la céphalée, l'asthénie ou la faiblesse sont des symptômes passagers que l'on peut noter au début du traitement.Les symptômes rarement signalés sont la paresthésie, le parkinsonisme, les troubles psychiques comprenant cauchemars, psychose ou dépression légère ou réversible et un seul cas de paralysie bilatérale de Bell.Troubles gestro-intestinaux: Les réactions passagères habituellement soulagées par la diminution de la posologie sont les suivantes: légère sécheresse de la bouche ainsi que des symptômes gastro-intestinaux comprenant distension, constipation, flatulence et diarrhée; on a rarement signalé des nausées et des vomissements.Troubles hématologiques: On a signalé un résultat positif de l'épreuve directe de Coombs, de l'anémie hémolytique acquise, de la leucopénie et de rares cas de thrombocytopénie.7roub/es toxiques et allergiques: On a parfois rapporté de la fièvre associée au médicament, des anomalies des épreuves de la fonction hépatique accompagnées d'ictère et d'atteintes hépatocellulaires (voir \u201cPrécautions\u201d) ainsi qu'une augmentation de I'urée sanguine.On a rarement signalé de l'éruption cutanée, de la sensibilité de la langue ou une glossophytie, de la pancréatite et de l'inflammation des glandes salivaires.Troubles endocriniens et métaboliques: On a rapporté, quoique rarement, le gonflement des seins, la lactation, l'impuissance, une diminution de la libido, une augmentation du poids et de l'oedème à laquelle on peut remédier en administrant des diurétiques à base de thiazides.I! faut cesser le traitement si l'oedème progresse ou si des signes de congestion pulmonaire apparaissent.Troubles divers: On relève à l'occasion de I'enchifrenement, de l\u2018arthralgie légère et de la myalgie.Il peut arriver que l'urine exposée à l'air devienne foncée.Chlorothiazide Lo Réactions du système gastro-intestinal: anorexie, irritation gastrique, nausées, vomissements, crampes, diarrhée, constipation, ictère (ictére par cholostase intrahépatique), pancréatite et sialadénite.Réactions du systéme nerveux central: étourdissements, vertiges, paresthésie, céphalée et xanthopsie.Aéactions hématologiques: leucopénie, agranulocytose, thrombocytopénie et anémie aplastique.Æéæc- tions du système cardio-vasculsire: hypotension orthostatique (intensifiée par l'ingestion d'alcool, de barbituriques ou de stupéfiants.Réactions d'hypersensibilité: purpura, photosensibilité, éruption cutanée, urticaire, angéite nécro- sante (vascularite, fièvre, troubles respiratoires et réactions anaphylactiques.Réactions diverses: hyperglycémie, glycosurie, hyperuricémie, spasmes musculaires, faiblesse, agitation et vision temporairement brouillée.Dès que les réactions défavorables revêtent un caractère modéré ou grave, réduire la posologie des thiazides ou en interrompre l'administration.MONOGRAPHIE SUR DEMANDE PRÉSENTATION N° 8758\u2014SUPRES*-150, à 150 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur beige, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.N° 8759\u2014SUPRES*-250, à 250 mg de chlorothiazide et 250 mg de méthyldopa; comprimés ovales, biconvexes et laqués, de couleur verte, dont une surface porte un phi; présentés en flacons de 100 et de 500.(MC-351a) *Marque déposée MAISON FONDEE AU CANADA EN 1899 CHARLES E.FROSST ET CIE KIRKLAND (MONTRÉAL) QUÉBEC de faits qui constituent des pratiques diverses de communication pédagogique ».La revue, qui doit paraître quatre fois l\u2019an: en janvier, avril, septembre et décembre, inaugure son programme par un ensemble de communications dont le thème attire la curiosité: « La pédagogie universitaire et l\u2019innovation ».Marc Gagnon est l\u2019auteur du premier texte: « La pédagogie à l\u2019Université?»; inquiet de la réaction des lecteurs, il pose au départ une question: « Enfin que vient faire la pédagogie dans ce cénacle de savants et de chercheurs?\u2026 avoir des prétentions universitaires, c\u2019est, nul doute, faire montre d\u2019outrecuidance ».Et pourquoi?Marc Gagnon n\u2019a pas raison de s'inquiéter des réactions négatives: «la création d\u2019un service pédagogique (à l\u2019Université de Montréal) n\u2019a fait que s\u2019inscrire dans un mouvement général pour l\u2019amélioration de la relation enseignant/ enseigné ».Les pays anglo-saxons s\u2019intéressent d\u2019ailleurs à la pédagogie universitaire depuis 1962; en République fédérale allemande à Hambourg on a créé, en 1970, un centre de recherche interdisciplinaire; l\u2019Union soviétique est entrée dans le jeu, les pays latins suivent le nouveau courant et l\u2019Association des universités partiellement ou entièrement de langue française organise à Paris, pour l\u2019automne 1976, un colloque sur la pédagogie universitaire.Fait historique qui pourrait en surprendre plusieurs, Marc Gagnon ne craint pas d\u2019affirmer que «le Québec a joué le rôle de pionnier dans le domaine de la pédagogie universitaire au Canada.Dès livres reçus 1969, c\u2019est McGill, puis Laval, Montréal et l'UQAM >».Une enquête a été faite par le directeur de la revue auprès de Marc Gagnon, Jean-Marc Cyr, Monique Potin, France Fontaine, Jean Dulude, Pierre Dalceggio.Marc Gagnon est le directeur du Service pédagogique; Jean-Marc Cyr est le premier professionnel engagé au service, Monique Potin est chargée du Centre de ressources.France Fontaine et Jean Du- lude sont des spécialistes en évaluation (docimolo- gues) et Pierre Dalceggio s\u2019occupe entre autres fonctions de la technologie éducationnelle.Pédagogiques donne ensuite un résumé des communications présentées le 17 décembre 1975 au Centre pédagogique par les professeurs Khalid Benabdallah (mathématiques), Charles Caouette (psychologie), Jacques DesMarchais (médecine), Constantin Fotinas (sciences de l\u2019éducation), Gilbert Tarrab (service social) sous la direction d\u2019Yves Bertrand.L'innovation pédagogique doit toucher la pratique quotidienne de l\u2019enseignement et les contraintes à l\u2019innovation: institutionnelle, individuelle, d\u2019ordre personnel et s\u2019occuper de la technique éducationnelle comme facteur de changement.Les lecteurs de L\u2019Union Médicale du Canada auront sous peu la bonne fortune de lire dans ses colonnes plusieurs articles du docteur Jacques Des- Marchais sur la question plus qu\u2019importante de la pédagogie médicale.Édouard DESJARDINS LIVRES REÇUS DEPUIS LE ler MARS 1976 Petite chirurgie, par Ph.Detrie.2e éd.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Aberration du chromosome Y en pathologie médico-légale, par Michel Bénézech.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.Parathormone and calcitonin radio- immunoassay in various medical and osteoarticular disorders, par P.Franchimont et G.Heynen.Masson et Cie, édit., Paris, 1976.Code de classement des affections, intervention et références bibliographiques intéressant la chirurgie pé- diatrique, par J.Borde et P.Mitro- 970 fanoff.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.L'organisation des soins intensifs cardiaques, par P.Noury.Maloine, édit, Paris, 1975.Abrégé de cancérologie, par JL.Amiel, J.Rouëssé, D.Machover.Masson et Cie, édit., Paris, 1976.Abrégé de traumatologie, par A.Patel et coll.Masson et Cie, édit., Paris, 1976.Abrégé d\u2019hématologie, par J.Bernard et coll.3e éd.Masson et Cie, édit., Paris, 1976.La médecine légale en France \u2014 Rapp.du Groupe de travail chargé d\u2019étudier les problèmes de médecine légale.Ministère de la Justice.Masson et Cie, édit, Paris, 1975.Brûlures de la face, par R.Tubiana, S.Baux.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Les cancers primitifs du foie \u2014 Rapp.présentés au XXXXe Congrès français de médecine.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Les prostaglandines \u2014 Rapp.présenté au XXXXe Congrès français de médecine.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Les polyarthrites rhumatoides \u2014 Rapp.présentés au XXXXe Congrès français de médecine.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.L'UNION MÉDICALE DU CANADA É +4 wri Gili uitleiihinih) à BER EN HBR JE ri HAY ot siti Le cali d HE peintre Rist Rita Garcia Hiei RENEE IU HH REE HERE Boi RESO i y i.ied d\u2019un Nouveau Nente.Ce Program à été con U par i En janvier 1976, Medifacts \u20ac à rejoint 8 OMnipraticie I es et | 3000 emMnipraticiens francophones Moyen de Ses ban es Sonores, Cett, expansion ra ible yn fantastique ange d\u2019information e MMunautés Scientifiques, N comité COnsultatif noms tra nn a a été cop u Sempjg, Vous y trouverez Plusieurs | \u20ac Médecin uébecois, us Constaterg, Aussi un lEprésen.| fographique importante reg nt les régions desservies Par les facultés de Médecine.apté à inimeg.Ceci veut q s Présentation 5\u2014 i Interruption à Votre Cabi ire que la IN.) que vo binet, à la Maison ou êS Sujets son Sonore nti ens f glais.No ss traduire une N anglais \u2018inscrire à chaque Cassette i ne peyt Gu'améliorer l'échange d\u2019infor ations MMunautés, ue not Projet \u20ac toutes re aura Vous pj vos critiques AU Sujet que nous son .l } if Plerre-Marc Robinson, M.D, Coordonnateur Médicas Dr Robert Gourdeau Dr Géralg LaSalle Québec Sherbrooke Dr Guy E Joron D Jacques Turcot Montréa| Québec Dr Luc Laroche Ottawa clinimed DE MEDIFACTS LTÉE les SAAS K1R6S3 LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1.Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d'appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le 1er septembre de l\u2019année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l'examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d\u2019inscription.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Collège: a) la formule de demande d'appréciation préliminaire de la formation; b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens: c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par te Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario K1M 1P4.AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE {À faire parvenir UN mois avant la date d'entrée en vigueur) Nm.PT Co (en caractères d\u2019imprimerie Ancienne adresse LL LL 11 Nouvelle adresse LL LL LL .À partirdvu 1.LL LL LL LL Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 972 L'UNION MEDICALE DU CANADA L\u2019agrégation plaquettaire \u2014 Rapp.présentés au XXXXe Congrès français de médecine.Masson et Cie, \u2018édit, Paris, 1976.Actualités pharmacologiques sous la dir.de Jean Cheymol et coll.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Méthode d\u2019évaluation fonctionnelle par les réflexes, par Marp R.Fio- rentino.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Savoir interpréter \u2014 une prescription diététique \u2014 les menus du malade, par M.Demole et A.-M.Assie.4e éd.Maloine, édit, Paris, 1975.Morphogénétique des animaux pluricellulaires, par R.Chandebois.Ma- loine, édit, Paris, 1976.Guide des interactions médicamenteuses et répertoire des médicaments par classes thérapeutiques, par M.Neuman.Maloine, édit., Paris, 1976.Gestion des projets sanitaires, par J.Bainbridge et S.Sapirie.Org.mondiale de la Santé, Genève, 1975.Promotion de la santé et environnement humain.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.IARC Monographs on the evaluation of carcinogenic risk of chemicals to man.Vol.9.International Agency for Research on Cancer, édit, Lyon, 1975.Évaluation de quelques résidus de pesticides dans les denrées alimentaires, 1972.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Formation des professionnels de la santé aux actions d\u2019éducation et de traitement en sexualité humaine.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.L\u2019hépatite virale.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.Dénominations communes pour les substances pharmaceutiques.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.La contraception, par A.Netter, H.Rozenbaum.J.B.Baillière, édit, Paris, 1975.Dictionnaire pratique de pharmacologie clinique, par Y.Touitou, L.Perlemuter.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Actualités de biophysique et de médecine nucléaire sous la direction de C.Benezech et G.Meyniel.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.110 Fr.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 Dalmane Roche\u2019 (flurazépam) Résumé posologique: Indications Insomnies de tout genre, caractérisées par I'endormissement difficile, de fréquents réveils nocturnes et des réveils précoces.Le \u2018Dalmane' peut être administré sans aucun inconvénient pendant une brève période ou comme traitement intermittent à des patients souffrant d'insomnie récurrente ou ayant des heures irrégulières; cependant, son innocuité et son efficacité lors de traitement prolongé n'ont pas encore été établies.Contre-indications Sensibilité connue au médicament.Faute de données cliniques, il est aussi déconseillé chez les personnes de moins de 15 ans.Mise en garde L'innocuité du \u2018Dalmane\u2019 chez les femmes enceintes ou pouvant le devenir n'a pas encore été établie; on devra alors mesurer les effets bénéfiques de ce médicament contre les dangers possibles pour la mère et l'enfant.Précautions Personnes âgées: il est recommandé de limiter la dose d'attaque à 15 mg chez les personnes âgées et fragiles afin d'éviter l'hypersédation, les étourdissements et l'ataxie qui ont été signalés à l\u2019occasion.Troubles émotits: observer les précautions habituelles chez les patients fortement déprimés ou en phase de dépression latente.Des mesures de protection s'imposent chez les malades présentant des tendances suicidaires.Potentialisation de l'action médicamenteuse: les patients doivent s'abstenir de consommer des boissons alcooliques ou de prendre d'autres agents dépresseurs du SNC, lors d'un traitement au \u2018Dalmane\u2019.Assuétude physique et psychologique: le 'Dalmane\u2019 comme tout autre agent hypnogéne doit &tre administré prudemment aux personnes prédisposées a I'accoutumance ou portées à accroître la posologie d'elles-mêmes.Mesures générales: On devra mettre en garde les patients de redoubler de vigilance dans toute situation exigeant une parfaite acuité mentale ou des réflexes rapides, immédiatement après la prise du médicament.Si le \u2018Dalmane\u2019 est administré pour une période prolongée, il convient de contrôler régulièrement la formule sanguine et les fonctions rénale et hépatique.Les précautions habituelles s'imposent chez les patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique.Les réactions au médicament peuvent varier selon la dose et la susceptibilité individuelle.Effets secondaires Etourdissements, somnolence, sensations ébrieuses et ataxie.Ces réactions sont tout spécialement courantes chez les personnes âgées et fragiles (voir précautions).On a aussi signalé des cas d'hyperséda- tion, de léthargie et de désorientation qui sont probablement imputables à une intolérance ou un surdosage.Posologie et administration Afin d'obtenir les effets bénéfiques optimaux, il importe d'établir une posologie individuelle.La posologie normale pour adultes est de 30 mg au coucher.Chez les personnes âgées et fragiles, on recommande une dose d'attaque de 15 mg jusqu'à l\u2019établissement de la dose efficace.Présentation 'Dalmane\u2019 15: capsules à 15 mg (orange et ivoire), 100 et 500.\u2018Dalmane\u2019 30: capsules à 30 mg (rouge et ivoire), 100 et 500.Renseignements complets sur demande ®Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée 4 Vaudreuil, Québec Noludar Roche (méthyprylone) Résumé posologique: Indications L'insomnie due à la nervosité, l'excitation, la peur, l'inquiétude ou le surmenage.Réactions adverses Nausée, céphalée, somnolence, vertige, excitation paradoxale, érythème.Précautions Comme pour les autres somnifères, les patients qui prennent du \u2018Noludar\u2019 doivent s'abstenir de consommer de l\u2019alcool, les réactions individuelles étant imprévisibles.Posologie Adultes: Une capsule au coucher.Enfants: de plus de 6 ans: 100 mg au coucher.de 2-6 ans: 75 mg au coucher.de 6 mois\u20142 ans: 50 mg au coucher.Présentation Capsules à 300 mg; 100, 500.Elixir, 50 mg/c.a thé (5 mi); 400 ml.Renseignements complets sur demande.©Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée % Vaudreuil, Québec 973 n 4 Ri fit rl i i TABLE DES ANNONCEURS Ayerst, Laboratoires 825 Ayerst, Laboratoires (Indéral) 837 à 844 Ayerst, Laboratoires (Orbénine) 953-4 Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locasalen) .deuxième page de la couv.Ciba, Produits Pharmaceutiques (Locasalen \u2014 posologie) .849 Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada (Avis concernant les examens) 972 Desbergers Limitée (Ascofer) 847 Desbergers Limitée (Oestrilin) .quatrième page de la couv.Frosst, Chas.E.& Cie (Supres) 11 968-9 Herdt & Charton Inc.(Marro-Dausse « P ») 951 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Dalmane) 111111 835 et 973 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Bactrim Roche) 850-1 974 Hoffmann-La Roche Ltée, Montréal (Noludar 300) 957 et 973 Medifacts Ltée (Clinimed) 971 Merck, Sharp & Dohme Canada Limitée (Sinemet) 975-6 et troisième page de la couv.Nordic Pharmaceutiques Ltée (Maxeran) 820-1 Nordic Pharmaceutiques Ltée (Glucophage) 962-3 Ortho Pharmaceutique (Canada) Ltée (Monistat - Sultrin) 830-1-2 Robins, A.H., La Compagnie du Canada Ltée (Robinul) 967 Schering Corporation Limited (Diprosone) 827-8 Schering Corporation Limited (Optimine) 964-5 Upjohn, Compagnie du Canada (Neo-Cortef) 852 Upjohn, Compagnie du Canada (Depo-Medrol) 958-9-60 @ 5 © LIBRAIRIE BEAUCHEMIN LIMITÉE Traité de radiodiagnostic \u2014 Neuro- radiologie, par J.Metzger et coll.Masson et Cie, édit, Paris, 1976.Dosage radioimmunologique des hormones en vue des essais cliniques d\u2019agents de régulation de la fécondité dans les pays en voie de développement \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1975.5 f.s.Les progrès en immunologie du paludisme \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.7 £.s.Méthodes utilisées en URSS pour fixer les concentrations maximales biologiquement non dangereuses de substances toxiques \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.30 À.s.Manuel de radioprotection dans les hôpitaux et en pratique générale \u2014 vol.2, par D.Frost et H.Jam- met.Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975.24 f.s.La grossesse et l\u2019avortement pendant Padolescence \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1975.6 £.s.Évaluation de l'aptitude des drogues à engendrer la dépendance et de leur potentiel d\u2019induction de la dépendance \u2014 Org.mondiale de la Santé, édit, Genève, 1975, La pharmaco-dépendance, par J.F.Kramer et D.C.Cameron.Org.mondiale de la Santé, édit., Genève, 1975.7 f.s.International Agency for Research on Cancer \u2014 Annual report 1975.Org.mondiale de la Santé, édit, Lyon, 1975.12 Fr.Oncogenesis and Herpesviruses II \u2014 Part 1.International Agency for Research on Cancer, édit, Lyon, 1975.Oncogenesis and Herpesviruses II \u2014 Part 2.International Agency for Research on Cancer, édit, Lyon, 1975, Les tubes à rayons X, par P.Nineuil, Maloine, édit, Paris, 1976.La relativité en biologie, par E.Pinel.Maloine, édit, Paris, 1976.Atlas de lymphographie.par T.de Roo.Maloine, édit., Paris, 1976.TOME 105 \u2014 JUIN 1976 sinemet ssociation de lévodopa et de carbidopa INDICATIONS: Traitement du syndrome parkinsonien à l'exception du parkinsonisme d'origine médicamenteuse.CONTRE-INDICATIONS: Quand l'administration d'une amine sympathomimétique est contre-indiquée.Avec les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase: il faut interrompre l'administration de ces derniers deux semaines avant d'entreprendre un traitement au moyen de SINÉMET*; en présence de maladies non compensées de nature cardio-vasculaire, endocrinienne, hématologique, hépatique, pulmonaire ou rénale, de glaucome à angle fermé et chez ceux qui présentent des lésions cutanées douteuses non diagnostiquées ou des antécédents de mélanome.MISE EN GARDE: Quand SINEMET* est administré à des malades qui recevaient déjà de la lévodopa seule, cette dernière doit être interrompue au moins 12 heures avant l'administration de SINEMET* et être administrée selon une posologie qui corres- ond à 20 p.c.environ de la posologie antérieure de lévodopa.INEMET* n'est pas recommandé pour le traitement des réactions extra-pyramidales d'origine médicamenteuse; il est contre- indiqué pour le traitement des tremblements intentionnels et de la chorée de Huntington.Pendant un traitement combiné, les mouvements involontaires anormaux dus aux effets de la lévodopa sur le système nerveux central peuvent se présenter plus tôt et à des doses plus faibles et le phénomène du commutateur peut se produire plus tôt.Observer attentivement tous les malades afin de déceler chez eux tout changement de l'état psychique, tout signe de dépression avec tendance au suicide et tout autre changement important de comportement.Surveiller la fonction cardiaque à l'aide d'un moniteur pendant la période initiale de réglage de la posologie chez les patients qui présentent des arythmies.L'innocuité de SINEMET* pour les jeunes de moins de 18 ans n'est pas encore établie.Grossesse etlactation: L'administration de SINEMET* chez les femmes en âge d'enfanter exige que l'on soupèse les avantages du produit en regard des risques dans l'éventualité d'une grossesse.Son effet sur la grossesse et la lactation est inconnu.PRÉCAUTIONS: Précautions générales: On recommande de procéder à des évaluations périodiques de la fonction hépatique, hématopoiétique, cardio-vasculaire et rénale pendant un traitement prolongs, User de prudence chez les patients qui ont déjà souffert de convulsions.Activité physique: Les malades dont l'état de santé s'améliore pendant un traitement avec SINEMET* devraient augmenter leur activité physique avec prudence et de façon graduelle en tenant compte des autres problèmes d'ordre médical.6/avcome: En présence de glaucome à angle ouvert, administrer SINEMET* avec beaucoup de précautions et à condition que la pression intraoculaire soit bien stabilisée et qu'une surveillance médicale soit exercée pendant le traitement.Pendant un traitement antihypertensif: Comme de l'hypotension orthostatique symptomatique a été rapportée à l'occasion, les malades recevant des antihypertenseurs en même temps que SINEMET* doivent faire l\u2019objet d'une surveillance attentive afin que l'on puisse relever tout changement du rythme cardiaque ou de la tension artérielle.Il peut être nécessaire de modifier la posologie des antihypertenseurs au cours du traitement avec SINEMET* Avec des médicaments psychoactifs: Si l'administra- fion simultanée de produits psychoactifs est jugée nécessaire, administrer ces derniers avec beaucoup de prudence et surveiller attentivement les malades afin de déceler chez eux toute réaction défavorable inhabituelle.Avec une anesthésie: Interrompre SINEMET\"* la nuit précédant l'intervention chirurgicale et reprendre le traitement dès que le malade peut recevoir ses médicaments par voie buccale.REACTIONS DEFAVORABLES: Les plus courantes: Mouvements involontaires anormaux: ils sont habituellement amoindris par une réduction de la posologie: mouvements choréiformes, mouvements dystoniques et autres mouvements involontaires anormaux.Les petites contractions musculaires et le blépharospasme sont les signes précoces d'une posologie excessive.Réactions graves: Oscillations de la capacité fonctionnelle: variations diurnes, oscillations indépendantes sous forme d'akinésie et de dyskinésie stéréotypée, crises akinétiques soudaines reliées à la dyskinésie, akinésie paradoxale (blocage akinétique hypotonique) et phénomène du commutateur.Troubles psychiatriques: idéation paranoîïde, épisodes de psychose, dépression avec ou sans tendance au suicide et démence.Des convulsions se sont présentées rarement (la relation de cause à effet n'est pas établie).Arythmies cardiaques et palpitations, épisodes d'hypotension orthostatique, anorexie, nausées, vomissements et étourdissements.Autres réactions défavorables qui peuvent se présenter: Troubles psychiatriques: augmentation de la libido et grave comportement antisocial, euphorie, léthargie, sédation, stimulation, fatigue, malaise, confusion, insomnie, cauchemars, hallucinations et délire, agitation et anxiété.Troubles neurologiques: Ataxie, sensation de malaise, instabilité posturale, céphalée, tremblements accrus des mains, épisodes d'akinésie, \u2019akinésie paradoxale\u201d, augmentation de la fréquence et de la durée des oscillations de la capacité fonctionnelle, torticolis, trismus, raideur de la bouche, des lèvres ou de la langue, crise oculogyre, faiblesse, engourdissement, bruxisme, priapisme.Troubles gastro-intestinaux: constipation, diarrhée, gêne et douleur épigastriques et abdominales, flatulence, éructation, hoquet,ptyalisme, difficulté à avaler, goût amer, sécheresse de la bouche, ulcère duodénal, saignement gastro-intestinal, glossodynie.Troubles cardio-vasculaires: arythmies, hypotension, changements non spécifiques de l'électrocardiogramme, bouffées de chaleur, phlébite.Troubles hématologiques: anémie hémolytique, leucopénie, agranulocytose, Troubles dermatologiques: sudation, oedème, perte des cheveux, päleur, éruption, odeur désagréable, sueurs foncées.roubles de l'appareil locomoteur: lombalgie, spasme musculaire et clonisme, douleur musculo-squelettique.7roub/es respiratoires: sensation d'oppression dans la poitrine, toux, enrouement, rythme respiratoire bizarre, écoulement post-nasal.Troubles génito-vrinaires: fréquence urinaire, rétention, incontinence, hématurie, urine foncée, nocturie.On à rapporté un cas de néphrite interstitielle.Troubles des sens: vision brouillée, diplopie, pupilles dilatées, déclenchement du syndrome de Horner latent.Troubles divers: bouffées de chaleur, perte ou gain de poids.Pendant l'administration de lévodopa seule, on a rapporté certaines anomalies dans les épreuves de laboratoire: ces anomalies peuvent aussi survenir pendant l'administration de SINEMET*: élévation du taux d'urée sanguine, des SGOT, SGPT, de la LDH, de la bilirubine, de la phosphatase alcaline ou de l'iodémie protéique; réduction occasionnelle des leucocytes, de 'hémoglobine et de l'hématocrite; élévation de l'acide urique relevée au moyen de la colorimétrie.On a rapporté la positivité de l'épreuve de Coombs pendant l'administration de SINEMET* et de la lévodopa seule.L'anémie hémolytique s'est cependant très rarement manifestée.RÉSUMÉ POSOLOGIQUE: Afin de réduire ls fréquence des réactions défavorables et d'obtenir les meilleurs résultats possibles, un traitement eu moyen de SINEMET\" doit être adapté à chaque cas particulier at son administration doit constemment répondre aux besoins du malade et être appropriée à son degré de tolérance.Du fait qu'il s'agit d'une association médicamenteuse, l'indice thérapeutique de SINEMET\" est plus étroit que celui de la lévodopa seule.En effet, la puissance du produit par milligramme est plus élevée.C'est pourquoi les ajustements de doses doivent se faire petit à petit et les limites posologiques recommandées ne doivent pas être dépassées.Toute manifestation de mouvements involontaires doit être considérée comme un signe de toxicité provoquée par une trop forte dose de lévodopa; on réduira la posologie en conséquence.Le traitement doit donc viser à procurer au malade un maximum de soulagement et à éviter la survenue de dyskinésie.Amorce du traitement chez les malades n'ayant pas reçu préalablement de la lévodopa Au début, administrer % comprimé une ou deux fois par jour; augmenter de 4 comprimé tous les trois jours, si nécessaire.La dose optimale est de 3 à 5 comprimés par jour, administrés en 4 à 6 prises.Amorce du traitement chez les malades ayant reçu préalablement de la lévodopa Interrompre I'administration de la lévadopa seule au moins 12 heures avant d'amorcer le traitement au moyen de SINEMET*; puis, administrer 20 p.c.environ de la posologie quotidienne préalable de lévodopa en 4 à 6 prises.POUR OBTENIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS, NOTAMMENT SUR LA POSOLOGIE ET LE MODE D'EMPLOI, SE REPORTER À LA MONOGRAPHIE DU PRODUIT OFFERTE SUR DEMANDE.PRÉSENTATION Ca 8804\u2014Le comprimé SINEMET* 250 est bleu tacheté, ovale, biconvexe, sécable et porte l'inscription MSD 654.! renferme 25 mg de carbidopa et 250 mg de lévodopa.Flacons de 100.*Marque déposée MERCK ŒD SHARP & DOHME CANADA LIMITÉE POINTE-CLAIRE, QUÉBEC (MC-973a) RER ROSES E Ri i n i i 1 i i 4 Ki à i A i I \u2014 Css pce (XX == «SR \\_ \" = a as dans P WC Es + sIneme rand raitement du ee \\ | = \u2014 7 a 00 Un syndrome parkinsonien | | Sales \u2018 If SINEMET* permet de maitriser nombre de ff oniepn, ngtamment ah ymptome duSyndrome parkin \"0 Ve lagigidité e a brady nésie a a aû MÈYE r- > Un raitemen INEMET* permet de | Qu'-ei rédui 80 p ntité de levodopa néc ak ur obtenir un soulagement @ YMPLQ matique SINEMET* IG éduit Ou élimine les Cu al CLR défadorabi® ah por = [= ¢ ped les i ES iblement | Stl une plu iy fréguemment ave Tla car laq ay lév@dop ule.Son eme! mbiné né diminue pas | 2.0 tionjd ile Orabl dues à la lévodopa sur le ; ystème nerveux quai \u2014 Les mala de UI (=f) nt déjà de la léVOdopa peuvent LI passer a Sa same mr: {a i 128 Bon el] i BE eS A NOTER Ÿ x UN Ge REET le TENT so, était Ey q ti \\ ft ! | su 0 re Ÿ = MAIS Iw FAUT EN PRENDRE SOIN.> +, \u201cla Ménopause ne peut plussètre considérée, Zomme un mauvais moment dans la vie i iC, d\u2019une femme, ehcore mips comme un phénomène: uniquement psychique provoqué / 0 \u201c.par la cessation de l\u2019activité ovarienne.L'a ménopause \u201cexiste .Une\u201d \u2018thérapeuti \u2018hormonale adéquate péut pallier les s désord res qu \u2018elle engendre.\u201d .\">.\".CP > » Æ# Vignalou .+ | .Aa Revue du Praticien, Tome XX, No.33, » 5353 \u2019 + | J NL J | OEST RIN Le (QESTROGENES CONJUGUÉS- D.N.C.) \u2019 * OESTRILIN®-PAK 0.625 et 1.25 mg Présentation de 21 dragées Chaque dragée contient 0.625 mg ou 1.25 mg d\u2019oestrogénes conjugués D.N.C, O0 ~ A i OESTROGENOTHERAPIE substitutive pour un traitement spécifique de la ménopause.\u2018 a \"., POSOLOGIE: Etablie avec goin et maintenue à la dose minimale efficace en fonction pd i Co +, des besoins individuejs patient.io, AE 1.43 mg par jour,\u201c ; A \u2018Dans certains cas, iLsu fra de 0.625 mg paf, jour ie.7 © 2 NE Recon Eqpte TL Koco erannrel Qué gun par le PAR S} de lomarie- | ; > \u201c, 2 .NT 4 ME .! @Desbergers Ltée.ve, : ?\u2014__ Pi at Res 4 \u201c "]