L'union médicale du Canada, 1 décembre 1976, Décembre

[" {OME 105 \u2014 No 12 ) ION MEDICALE MONTREAL DECEMBRE DU CANADA \u201c1872-1976 EDITORIAL LE BILAN CULTUREL 1976 .cui + Edouard Desjardins ARTICLES SPÉCIAUX LES APOLIPOPROTÉINES PLASMATIQUES .Pierre Duclos et Jean Davignon EMPYEME À FLORE ANAÉROBIQUE : ÉTUDE CLINIQUE ET MICROBIOLOGIQUE DE 4 CAS François Lamothe et Pierre L.Turgeon FAITS CLINIQUES INTOLÉRANCE HÉRÉDITAIRE AU FRUCTOSE : ÉTUDE CLINIQUE ET BIOCHIMIQUE André Lacroix, Robert Benoit, Pierre Théroux, Pierre Pesant et Ronald Matte ACIDOSE LACTIQUE ET PHENFORMINE .Robert Benoit, André Lacroix, Patrick D\u2019Amico, Pierre Pesant et Ronald Matte TECHNIQUE INHIBITION PAR LA TUBERCULINE DE LA MIGRATION DES LEUCOCYTES HUMAINS EN AGAROSE: CORRELATION AVEC LA RÉACTIVITÉ CUTANÉE .ovuuo.o.Ginette Houle, Brigitte Lecompte, Fernand Turgeon et Gilles Richer PSYCHIATRIE DÉVELOPPEMENT HISTORIQUE DE LA NOTION DE PROCESSUS PSYCHOTHÉRAPIQUE Henri F.Ellenberger LA PSYCHIATRIE COMMUNAUTAIRE : LA CONTINUITÉ DES SOINS LL LL LL A LA LL da a Aa a ea ee ae nee Arthur Amyot et Jean-Guy Lavoie UN MODE DE FONCTIONNEMENT D'ÉQUIPE EN PSYCHIATRIE COMMUNAUTAIRE Jean-Guy Lavoie LA PSYCHIATRIE DE CONSOMMATION : UNE NOUVELLE COMPREHENSION DE LA DEMANDE DU PATIENT Pierre Lalonde, Jean-Frangois Denis et Monique Carriére 1787 1789 1797 1803 1810 1815 1820 1831 1838 1843 DYSFONCTIONS SEXUELLES D\u2019ORIGINE ÉMOTIONNELLE CHEZ LA FEMME .iii iin Robert Duguay TRAITEMENT DES DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS FEMI- NINS Yves Lamontagne et Francoy Nobert TRAITEMENT DES DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS MASCULINS Yves Lamontagne et Suzanne Malo TRAITEMENT D'UN CAS DE FÉTICHISME AVEC MASOCHISME PAR LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE Gilbert Pinard et Yves Lamontagne MÉDECINE SOCIALE L'HOSPITALISATION DU JEUNE ENFANT EST-ELLE TOUJOURS NÉFASTE ?Simon Richer et Hélène Gantcheff SERVICE DE CONSULTATIONS PSYCHIATRIQUES SANS RENDEZ-VOUS : FROFIL ET COMMENTAIRES Richard Michaud, Evelyne Casséus et Michel Forest-Létourneau SUJET DIVERS L\u2019'ÉVOLUTION DE LA CHIRURGIE AU QUEBEC: IV et Edouard Desjardins PHARMACOLOGIE L'ACTION PHOSPHATURIQUE DE LA PARATHORMONE CHEZ LES PATIENTS TRAITÉS AU LITHIUM T.Nawer, R.Martin, C.Robillard, G.E.Plante et Claude Caron NOUVELLES REVUE DES PERIODIQUES .\\vvteeiie erie REVUE DE LIVRES NOUVELLES PHARMACEUTIQUES TABLE ALPHABETIQUE DES MATIERES POUR 1976 TABLE ALPHABETIQUE DES AUTEURS POUR 1976 1863 1872 1770 1882 1976 pour le a traitement des ECZEMAS CHRONIQUES l'oOcasalen e Facilite la pénétration transcutanée du corticoide e Amollit la couche cornée; facilite le décapage e HRétablit le Manteau protecteur acide de la peau e Soulage rapidement l\u2019inflammation, la démangeaison et la cuisson \u2018on ajoute l'acide salicylique aux pommades contenant des corticoides: de cette manière, le corticoïde peut pénétrer plus facilement dans la couche cornée, qui s'épaissit invariablement en présence d'eczéma.\u2026.\u201d' Pour guide thérapeutique voir page 1785 C,1 B À DofvatfQuébec © H9S 1B1 T0 Bo 19 De 2 uv TOME 105 \u2014 No 12 \\S MONTRÉAL DÉCEMBRE 1976 Ll\u2019UNION MÉDICALE DU CANADA 1872-1976 EDITORIAL 1976 CULTURAL SUMMARY Edouard Desjardins SPECIAL ARTICLES PLASMA APOLIPOPROTEINS Pierre Duclos and Jean Davignon ANAEROBIC PLEURAL EMPYEMA: CLINICAL AND MICROBIOLOGICAL STUDY OF 4 CASES François Lamothe and Pierre L.Turgeon CLINICAL RESEARCHES HEREDITARY FRUCTOSE INTOLERANCE \u2014 CLINICAL AND BIOCHEMICAL ASPECTS André Lacroix, Robert Benoit, Pierre Théroux, Pierre Pesant and Ronald Matte PHENFORMIN INDUCED LACTIC ACIDOSIS Robert Benoit, André Lacroix, Patrick D\u2019Amico, Pierre Pesant and Ronald Maite TECHNIC MIGRATION INHIBITION IN AGAROSE OF HUMAN LEUCOCYTES BY TUBERCULIN: A CORRELATION WITH SKIN SENSITIVITY Ginette Houle, Brigitte Lecompte, Fernand Turgeon and Gilles Richer PSYCHIATRY HISTORY OF THE PSYCHIATRIC PROCESSUS NOTION Henri F.Ellenberger COMMUNITY PSYCHIATRY \u2014 CONTINUITY OF CARE Arthur Amyot and Jean-Guy Lavoie TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 A WORKING MODE FOR A TEAM IN COMMUNITY PSYCHIATRY Jean-Guy Lavoie CONSUMERISM IN PSYCHIATRY\u2014A NEW UNDERSTANDING OF A PATIENT'S REQUESTS Pierre Lalonde, Jean-François Denis and Monique Carrière SEXUAL FUNCTIONS IN WOMAN AND THEIR DISTURBANCES \u2026.Robert Duguay TREATMENT OF FEMALE SEXUAL DYSFUNCTIONS Yves Lamontagne and Françoy Nobert TREATMENT OF MALE SEXUAL DYSFUNCTIONS Yves Lamontagne and Suzanne Malo TREATMENT OF A CASE OF FETISHISM WITH MASOCHISM BY BEHAVIOR THERAPY Gilbert Pinard and Yves Lamontagne SOCIAL MEDICINE CONSTRUCTIVE HOSPITALIZATION FOR YOUNG CHILDREN Simon Richer and Héléne Gantcheff THE PSYCHIATRIC CONSULTATIONS IN THE WALK-IN CLINIC Richard Michaud, Evelyne Casséus and Michelle Forest-Létourneau PHARMACOLOGY PHOSPHATURIC RESPONSE TO PARATHORMONE LITHIUM-TREATED PATIENTS T.Nawer, R.Martin, C.Robillard, GE, Plante and Claude Caron ( (ls Le ( betig Le Phar fies iL [hor ma] él tra uilibre Bul _ alt dk Le d'in liner par excellence Exp i (ism Con lie i lil i \\} Ze - + li Le Ir: ul I ti i O Employé seul O Employé avec sulfamides hypoglycémiants OJ Employé avec insuline GlucopHAGe permet d\u2019atteindre I\u2019équilibre chez le diabétique ns D PHARMACEUTIQUES LTÉE PHARMACEUTICALS LTD NORBDIG Laval, Qué.Canada [OUR SR \u2014 PR II it iY yi GlucOpHAGE Chlorhydrate de Metformine Classification Le GLUCOPHAGE (chlorhydrate de Metformine) est un antidia- bétique oral de la famille des biguanides.Pharmacologie Le GLUCOPHAGE est rapidement absorbé et excrété.Le produit n\u2019est pas métabolisé et est excrété inchangé dans les urines.Le GLUCOPHAGE abaisse la glycémie du diabétique mais non celle de l\u2019homme normal, Contrairement aux sulfonylurées, l\u2019hypoglycémie n'a jamais été rapportée à la posologie normale chez le diabétique traité au GLUCOPHAGE seul.Selon l\u2019opinion la plus répandue le GLUCOPHAGE favorise l'utilisation du glucose périphérique et exerce son activité par l'intermédiaire de l\u2019insuline.Ainsi le GLUCOPHAGE améliore le coefficient K d\u2019assimilation glucidique et le coefficient d'efficacité insulinique.Le GLUCOPHAGE entraine chez le diabétique obése hyperinsu- linémique une tendance très nette à la normalisation de la sécrétion d'insuline parallèle à celle de la glycémie.Expérimentalement, le GLUCOPHAGE n\u2019exerce, en dehors de ses activités métaboliques propres, aucune action notable sur l\u2019organisme.Contrairement aux sulfonylurées, le GLUCOPHAGE ne stimule pas la sécrétion pancréatique d'insuline.Indications 1) Diabète adulte, stable, sans complications et non cétosique, ne pouvant être contrôlé par la diète seule.2) Le GLUCOPHAGE est particulièrement indiqué chez le diabétique obèse, car en plus de son action spécifique sur le diabète lui-même, il entraîne fréquemment une baisse importante de poids chez ces patients.Le GLUCOPHAGE peut être administré seul ou associé aux sulfonylurées, dans les cas d'échecs primaires ou secondaires à un traitement aux sulfonylurées utilisées seules.L'usage conjugué du GLUCOPHAGE et d\u2019une sulfonylurée peut s\u2019avérer particulièrement efficace chez les diabétiques âgés qui n\u2019auraient pas obtenu les résultats désirés de l\u2019un ou de l'autre médicament utilisé séparément.Ce traitement conjugué représente dans certains cas une alternative au traitement à l\u2019insuline.Les deux médicaments agissent probablement en synergie, la sulfonylurée stimulant la libération d\u2019insuline des cellules bêta du pancréas et le GLUCOPHAGE potentialisant son action sur les tissus périphériques.Adjuvant de I'insuline: dans certains cas le GLUCOPHAGE peut permettre de supprimer l\u2019insuline.Souvent l\u2019addition du GLUCOPHAGE au traitement permet de réduire les doses d\u2019insutine, particulièrement dans les cas qui sont mal stabilisés avec l\u2019insuline seule.Utilisation clinique Le GLUCOPHAGE est utilisé à travers le monde depuis 1957, De très nombreuses études cliniques révèlent que le GLUCOPHAGE se caractérise comme suit: Il ne cause pas d\u2019hypoglycémie lorsqu'utilisé seul chez le diabétique.Il favorise la perte de poids chez l\u2019obèse et cet effet n\u2019est pas relié à la posologie et n\u2019est pas la manifestation d\u2019une propriété ano- rexiante du médicament.H conserve son activité durant des traitements à long terme.3 4 Effets secondaires Goût métallique dans la bouche, gêne épigastrique, nausées et vomissements.La diarrhée et des éruptions cutanées ont été rarement rapportées.Aucune réaction toxique grave n\u2019a été rapportée.Précautions En cas de vomissements: cesser temporairement le traitement et reprendre en instituant une posologie progressive.Utiliser avec prudence chez les patients souffrant de maladie d\u2019Addison et chez les patients qui tolèrent mal l'alcool et les sédatifs.Comme avec tous les autres hypoglycémiants oraux, on recommande des examens périodiques du patient incluant l\u2019hémogramme, les fonctions hépatiques et ophtalmiques afin de prévenir ou de minimiser les complications à court ou à long terme.Discontinuer le traitement en présence d\u2019élévation importante de la lactacidémie.Contre-indications Le GLUCOPHAGE, utilisé seul, est contre-indiqué en présence de diabète cétosique, juvénile, insulinoprive.Le GLUCOPHAGE est contre-indiqué dans les cas d\u2019acidose grave, de coma, et de diabète très instable.Durant les périodes graves de stress telles que: infections graves, traumatismes, opérations chirurgicales, etc, un changement temporaire à l\u2019insuline est recommandé.Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué durant la grossesse, dans les cas de jaunisse, de maladies hépatiques et rénales graves.Le GLUCO- PHAGE est contre-indiqué en présence de complications préexistantes particulières au diabète telles que: la rétinopathie, la névropathie, la néphropathie et les états de diabète latent ou conditions prédiabétiques.Posologie et administration Le GLUCOPHAGE est administré par voie orale.La posologie quotidienne usuelle est de 0.5 gramme trois fois par jour mais peut varier de 0.5 gramme à 3 ou 4 grammes par jour.Le médicament est mieux toléré lorsqu\u2019il est administré aux repas.Selon les résultats obtenus, il peut être nécessaire d\u2019augmenter la dose (dans les limites indiquées ci-haut); cette augmentation doit être graduelle sur une période de 10 jours afin de prévenir les troubles gastro-intestinaux.Présentation Comprimé blanc, rond, convexe, sécable, Chaque comprimé contient 0.5 gm de Metformine.Flacons de 100 et 500 comprimés.PHARMACEUTIQUES LTÉE PHARMACEUTICALS LTD Laval, Qué.Canada.CONDITIONS DE PUBLICATION Les manuscrits soumis à L'Union Médicale du Canada doivent être envoyés en deux exemplaires, dactylographiés sur un seul côté d'un papier, à double espace et avec une large marge.Les articles doivent être inédits et complétés par un résumé substantiel rédigé en français et en anglais.|| est très important de donner au bas de la première page la clé des abréviations.L'acceptation ou le refus des manuscrits relèvent du Comité de rédaction.Le Comité de rédaction se réserve le privilège d'apporter au texte les corrections de style nécessaires, mais aucun changement important ne sera fait sans le consentement de l\u2019auteur.Les auteurs recevront les épreuves d'imprimerie de leur texte, auxquelles ils sont priés de faire le minimum de corrections et de les retourner au siège social de L'Union Médicale du Canada le plus rapidement possible.L\u2019auteur principal doit indiquer sa qualification académique la plus importante qu\u2019il inscrira en sous-titre ou en renvoi de bas de page, avec le nom complet du département hospitalier ou universitaire auquel il appartient.|| doit également fournir sur une feuille détachée le titre anglais de son article et son adresse postale.L'Union Médicale du Canada assume les frais de quatre illustrations (clichés et tableaux) pour chaque article; tout supplément est aux frais de l\u2019auteur.Chaque illustration doit porter au verso, écrits au crayon de plomb, le nom de l\u2019auteur et les mentions: haut et bas.Les photographies doivent être nettes en noir seulement et imprimées sur papier glacé.Les dessins et graphiques doivent être tracés à l'encre de Chine sur papier blanc et le lettrage devra être fait en caractères assez grands pour être encore lisibles, une fois réduits au format du journal.Les légendes explicatives des illustrations seront dactylographiées sur une feuille indépendante du texte de l\u2019article.Les tirés à part doivent être commandés par l\u2019auteur sur le papillon qui accompagne les épreuves d'imprimerie.Il est important de les commander avant la publication de l\u2019article, sous peine de devoir payer un supplément pour une nouvelle composition typographique.Tous les changements de texte entraînent des frais supplémentaires qui sont à la charge de l\u2019auteur.Les références bibliographiques doivent être numérotées et être restreintes aux publications les plus importantes.Le Journal se réserve le droit de les limiter à un nombre convenable.L'Union Médicale du Canada suggère qu\u2018un index des abréviations accompagne tout article qui les emploie.La bibliographie doit être conforme à la coutume établie: nom de l'auteur, titre, nom du périodique, son volume, les pages (première et dernière), le mois, le jour s'il s'agit d\u2019un hebdomadaire, l\u2019année.\u2018L'Union Médicale du Canada\u201d paraît tous les mois.L'abonnement est de trente-cinq dollars par année (quarante dollars pour l'étranger).Publicité: Le texte des annonces doit aller sous presse quinze jours avant la date de publication.Le barème des annonces est fourni sur demande à Publicité Union M.L.Inc., 5064, avenue du Parc.Téléphone : 273-3065.Tout annonceur qui n'observe pas l'éthique professionnelle est exclu de notre publicité, et nous saurons gré à nos lecteurs d'attirer notre attention sur toute dérogation à cette ligne de conduite.Tout ce qui regarde la rédaction et l'administration doit être adressé franco aux bureaux de \"L'Union Médicale du Canada\u201d, 5064, avenue du Parc.\u2014 Téléphone : 273-3065.COURRIER DE LA DEUXIEME CLASSE \u2014 ENREGISTREMENT No 2134.Port de retour garanti.1755 Ll\u2019UNION MEDICALE DU CANADA 5064, avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 \u2014 Tél.: 273-3065 REDACTION : COLLABORATEURS Jean-Marie Albert $ Pierre Franchebois \u201d André Archambault 7 Michèle Gagnan-Brunette 7 Pierre Audet-Lapointe 7 Jacques Gagnon 7 Raymond Barcelo 7 Marc-André Gagnon 7 Maurice Bélanger 3 Réjean Gauthier?Jacques Bernier 7 Claude Goulet 7 Martial Bourassa 7 Fernand Grégoire 7 Jacques Cantin 7 Pierre Grondin 7 Jean Chagnon 7 Otto Kuchel 7 Claude Chartrand 7 Claude Laberge 10 Gilles Dagenais !° Lucette Lafleur 7 Louis Dallaire 7 Yves Lamontagne 7 Pierre Daloze 7 Gilles Lamoureux 7 André Davignon 7 Louis-E.Laplante 7 Lise Frappier-Davignon 7 Pierre Lavoie 7 Ghislain Devroede 11 René Lebeau 7 Charles Dumas 7 Bernard Leduc ?Robert Elie 7 Guy Lemieux 7 Maurice Falardeau 7 Jacques Letarte 7 RÉDACTEUR EN CHEF: RÉDACTEURS ADJOINTS: Edouard Desjardins 7 Jacques Cantin 7 ASSISTANT RÉDACTEUR EN CHEF: sarille Dufault?Marcel Cadotte 7 au umas REDACTEUR EN CHEF EMERITE: Roma Amyot 7 Jacques Lorrain 7 André Lussier 11 Gérard Mignault 7 André Moisan 10 Yves Morin 10 Réginald Nadeau 7 André Panneton 12 Gilbert Pinard \u2018! Roger Poisson\u2019 Harry M.Pretty 7 Gilles Richer 7 Paul Roy 7 Maurice St-Martin 7 Paul Stanley 7 Jacques Trudel 7 Jacques Turcot !° Jacques Van Campenhout 7 SECRÉTAIRE DE LA RÉDACTION: Marcel Cadotte 7 MEMBRES HONORAIRES Guy Albot9 Rosario Fontaine 7 Jean-L.Beaudoin 10 Claude Fortier 10 Pierre Bois 7 Gustave Gingras 7 Paul Bourgeois 7 Adélard Groulx 7 Georges Brouet 9 Albert Jutras 1 Paul-Louis Chigot 9 Raoul Kourilsky 9 Jean-François Cier 5 Richard Lessard 19 Paul Letondal 4 Gilles Pigeon 11 Francis Tayeau 2 MEMBRES DE LA CORPORATION Roma Amyot ?Camille Dufault 7 Paul-René Archambault 7 Origène Dufresne 7 André Barbeau 7 Roger R.Dufresne 11 Jean-Marc Bordeleau 7 Pau! Dumas 7 Jean-Réal Brunette 7 Michel Dupuis 7 Marcel Cadotte 7 Jacques Genest 7 Serge Carrière 7 Ghislaine Gilbert 7 Roland Charbonneau 7 Jules Hardy 7 Michel Chrétien 7 Murat Kaludi 7 Edouard Desjardins 7 Simon Lauzé 7 Jean-Louis Léger?Charles Lépine 7 Marcel Rheault 7 Rosario Robillard 7 Claude C.Roy 7 Pierre Smith 7 Léon Tétreault 7 Florent Thibert 7 André Viallet 7 Clé \u2014 lieu de résidence : 1 \u2014 Amos; ?\u2014 Bordeaux; 3 \u2014 Chicoutimi; 4 \u2014 Deux-Montagnes: 5 \u2014 Joliette: 6 \u2014 Lyon; 7 \u2014 Montréal; 8 \u2014 Ottawa: 9 \u2014 Paris: 10 \u2014 Québec; 11 \u2014 Sherbrooke: 12 \u2014 Trois-Rivières.CONSEIL D\u2019ADMINISTRATION PRÉSIDENT : CONSEILLERS : André Barbeau Edouard Desjardins VICE-PRÉSIDENT : Camille Dufault Simon Lauzé Michel Dupuis TRÉSORIER : Roland Charbonneau SECRÉTAIRE : SECRÉTAIRE ADMINISTRATIVE : Marcel Cadotte Gabrielle Faucher PUBLICITÉ Publicité Union M.L.Inc.5064, avenue du Parc Montréal, Qué.H2V 4G2 Tél: (514) 273-3065 membre du [HEE]S] Dépôt légal: Bibliothèque Nationale du Québec \u2014 RADAR ISSN 0041-6959 1756 L'UNION MÉDICALE DU CANADA Rl [in I log la La Du Ma Fur \u201cIn nouvelles LE CINQUANTIÈME ANNIVERSAIRE DE L'HÔPITAL DU SACRÉ-CŒUR DE CARTIERVILLE Le cinquantenaire de l'hôpital du Sacré-Cœur de Car- tierville a fourni l\u2019occasion de réunir tout le personnel de l\u2019institution autour de séances scientifiques, organisées du 8 au 12 novembre 1976, par les membres du Conseil médical, du nursing, des services d\u2019orthophonie, de technologie médicale et de tous les secteurs multidisciplinaires.Le docteur Fernand Hébert, le premier directeur médical en fonction durant 25 ans, était le président d\u2019honneur.Les docteurs Gaston Garonne de Genève, John B.Border de Buffalo et Pierre Bois, doyen de la Faculté, M.Maurice Labbé, vice-recteur de l\u2019Université de Montréal, Mlle Nicole Dumouchel, le docteur Augustin Roy, M.Jean-Claude Martin et le ministre des Affaires sociales, M.Claude Forget étaient au nombre des invités d\u2019honneur.L'hôpital du Sacré-Cœur de Cartierville existe depuis cinquante ans.Il a pris, en 1926, la relève de « L\u2019Hôpital des Incurables» qui fut fondé en 1897 par les laïques mesdemoiselles Georgiana Généreux, Léontine Généreux et Aglaé Laberge, dans le but de prendre soin des cancéreux et des invalides n\u2019ayant aucun espoir de guérison.L'œuvre commença modestement, mais ne tarda pas à prendre son essor; les demandes d\u2019admission abondaient et, tôt, le premier édifice ne put répondre à la demande.L\u2019archevêque de Montréal, Monseigneur Paul Bruchési, pensa qu\u2019une communauté religieuse saurait assumer la conduite et surtout la continuité de l\u2019œuvre; il pria les Religieuses de la Charité de la Providence d\u2019en prendre charge, ce qu\u2019elles firent en 1899, À la même époque, les religieuses du Précieux Sang cherchaient un acquéreur pour leur monastère de Notre- Dame-de-Grâces; elles le proposèrent à la Communauté qui venait d\u2019accepter la responsabilité d\u2019assurer les soins aux incurables.Le 23 avril 1902, l'Hôpital des Incurables ouvrit ses portes boulevard Décarie.L'œuvre était déjà connue comme le refuge des malades au pronostic sombre, quand survint l\u2019incendie désastreux du 15 mars 1923 qui jeta sur le pavé les 370 malades hospitalisés.L\u2019incendie survint, par bonheur, au milieu de l\u2019après- midi, ce qui permit d\u2019évacuer rapidement avec les moyens du bord et le concours des médecins et des infirmières de tous les hôpitaux de Montréal devenus pour l\u2019occasion ambulanciers d\u2019urgence.L\u2019Institut Nazareth, situé en face de l'hôpital en feu, devint le poste de premiers soins qui précéda le transport des sinistrés dans les autres hôpitaux; ce mouvement a été facilité par les conducteurs de taxis et par des citoyens venus spontanément de toutes les parties de la ville de Montréal.Les autorités de l'hôpital réagirent courageusement et avec efficacité.On restaura une annexe épargnée par le feu et, dès le 6 avril 1923, 150 malades revinrent au bercail.Peu après les religieuses de la Providence acquirent un immense terrain vacant situé face à l'église Notre-Dame- des-Anges de Cartierville.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 Les 27 et 28 janvier 1926, les malades occupèrent le nouvel édifice qui portera dorénavant le nom d\u2019Hôpital du Sacré-Cœur.Cette conception d\u2019un hôpital pour malades chroniques céda bientôt la place à une institution spécialisée.Les tuberculeux en période aiguë dont la guérison, médicale ou chirurgicale, s'affirmait de mieux en mieux, eurent priorité à l\u2019admission.Ce fut le début de la première étape du nouvel hôpital qui vit l'apparition de la chirurgie thoracique.La tuberculose aiguë exigeait une équipe de phtisiologues qui furent détachés de l'Institut Bruchési; ces pionniers étaient les docteurs Georges-Étienne Migneault, J.Avila Vidal, Yvon Laurier, C.O.Milot, Louis Verschelden: on leur adjoignit un médecin interniste, venu de l\u2019Hôtel- Dieu, le docteur Émile Mathieu.Dès 1930, le centre de chirurgie thoracique fut confié aux docteurs Norman Bethune, membre du service du professeur Edward Archibald du Royal Victoria Hospital, et Georges Deshaies.La seconde étape du Sacré-Cœur fut marquée par la création du service de chirurgie orthopédique et du cours Edouard Samson.Les autorités religieuses firent appel au docteur Edouard Samson, alors chirurgien titulaire et l\u2019un des fondateurs de l'Hôpital de l\u2019Enfant-Jésus de Québec, chirurgien conseil à l\u2019Hôpital de la Providence de Montréal-Est.Organisé en 1932, le service d\u2019orthopédie devint rapidement un centre reconnu de formation pour les résidents.À la même époque, l'hôpital compléta ses cadres en créant des laboratoires confiés aux docteurs Georges Manseau, Gaston Gosselin, Roland Guy et un département d\u2019anesthésie dont le titulaire fut le docteur Georges Cousineau.En 1944, le docteur Fernand Hébert fut nommé à la direction médicale, poste qu\u2019il occupa vingt-cinq ans.La troisième étape est celle de la sanction universitaire.L'hôpital du Sacré-Cœur depuis longtemps prévoyait l\u2019ouverture toute grande de l\u2019éventail des disciplines médicales et chirurgicales, et souhaitait la confirmation de sa vocation universitaire.Rapidement et successivement, le tryptique se compléta.CONFÉRENCE HENRI LABORIT Le docteur Henri Laborit a fait un court séjour à Montréal au début d\u2019octobre 1976, qui lui a permis de faire une conférence à l\u2019Université de Montréal sur une « Nouvelle grille pour comprendre le réel de la nécessité vitale de l\u2019inter-disciplinarité dans les sciences humaines ».Le docteur Henri Laborit vient de faire paraître chez Robert Laffont de Paris son dernier volume qui porte le titre : Eloge de la fuite.1757 L'EXPOSITION CARL JUNG Une exposition sur Carl Jung.sa vie et son œuvre s'est tenue du 25 au 29 octobre 1976 au Pavillon Jésus-Marie de l'Université de Montréal.XIIIe CONGRÈS ANNUEL DE LA SOCIÉTÉ CANADIENNE-FRANÇAISE DE RAD!OLOGIE Du 10 au 13 novembre s\u2019est tenu le XIII congrès annuel de la Société canadienne-française de radiologie, à l'hôpital Sainte-Justine de Montréal.À cette occasion, le congrès était sous la présidence du docteur Laurent Aubé, membre actif du Conseil des médecins et dentistes de I'Hotel-Dieu de Québec et chef du service de radiologie diagnostique de cette institution.(Communiqué) LE DOCTEUR ANDRE BARBEAU, ELU A LA PRESIDENCE DU CLUB DE RECHERCHES CLINIQUES DU QUEBEC Le docteur André Barbeau, chef du service de neurologie a I'Hotel-Dieu de Montréal et directeur du département de neurobiologie à l'Institut de recherches cliniques de Montréal.a été élu président du Club de recherches cliniques du Québec, lors de la 18\u201c réunion annuelle tenue du 14 au 17 octobre 1976 au Mont Orford.Le Club est un organisme qui regroupe plus de 200 chercheurs québécois dont les travaux se rapportent de près aux problèmes médicaux.(Communiqué) LE PROFESSEUR EDOUARD KURSTAK, INVITÉ EN UNION SOVIÉTIQUE Le docteur Edouard Kurstak, professeur titulaire au département de microbiologie et immunologie, et directeur du Groupe de recherche en virologie comparée, à la Faculté de médecine de l'Université de Montréal, a été invité en Union Soviétique par le ministère de la Santé et l\u2019Académie des Sciences de I'U.R.S.S.pour une série de conférences au mois de septembre 1976.Lors de son séjour, le professeur Kurstak a reçu la médaille Pasteur à Léningrad et la médaille Mechnikov à Moscou pour ses contributions originales en virologie comparée.Le professeur Kurstak est le premier Canadien ayant reçu ces distinctions scientifiques en Union Soviétique.(Communiqué) ÉLECTION DES MEMBRES DU CONSEIL D'ADMINISTRATION 1976-77 DE L'A.M.L.F.C.Président : M.le docteur Omer Gagnon.Québec.Vice-président et président à venir: M.le docteur Paul David.Montréal.Secrétaire : M.le docteur Noël Varin, St-Eustache, Qué.Trésorier: M.le docteur léo-Paul Landry.Québec.Président sortant: M.le docteur Paul-André Meilleur, Hull.M.le docteur André Arsenault, Montréal.Ces six personnes forment le Comité exécutif.1758 Les autres membres du Conseil d'administration sont: MM.les docteurs Maurice Bélanger, Chicoutimi: Michel Chrétien, Montréal: Jean Dupuy, Ottawa; Jean Lafram- boise, Ottawa: René Lamontagne.Québec.Président du Conseil général : M.le docteur Jean-Louis Léger, Montréal.(Communiqué) HONNEUR CONFÉRÉ AU DOCTEUR BOTEZ L'Institut de recherches cliniques de Montréal est heureux d'annoncer la nomination du docteur Mihai loan Botez au poste de vice-président nord-américain de la \u201cPan American Medical Association\u201d.section neurologie.Il a été officiellement intronisé dans ses fonctions au cours du congrès du S0¢ anniversaire de PAMA, fin octobre, a Hollywood en Floride.Le docteur Botez.bien connu dans les milieux scientifiques pour ses travaux, est le directeur du laboratoire de recherches en neuropsychologie de l'Institut de recherches cliniques de Montréal.(Communiqué) LANCEMENT DU VOLUME : DOSSIER MERCURE DE MINIMATA À MATAGAMI Un volume: Dossier mercure de Minimata à Matagami, rédigé en collaboration par Jacques Elliott, Louis M.Azzaria et le docteur André Barbeau, avec préface de Fernand Séguin, vient de paraître aux Éditions Les Publications Plein-air de Montréal.NAISSANCE D'UN NOUVEAU PÉRIODIQUE : METABOLIC OPHTHALMOLOGY Pergamon Press de New York annonce la fondation de Metabolic Ophthalmology.Ce périodique sera le journal officiel de The International Society on Metabolie Fye Diseases.Quelques spécimens seront adressés gracieusement aux ophtalmologistes intéressés: s'adresser à Pergamon Press, Headington Hill Hall, Oxford, OX30B.W.England.UN NOUVEAU PÉRIODIQUE : MÉDICAMENTS D'AUJOURD'HUI Un nouveau périodique intitulé: « Médicaments d'au- jourd'hui » vient de paraître en septembre 1976, à Montréal.Le directeur général est M.André Bédard, pharmacien, et le rédacteur en chef est M.Pierre-Paul Leblanc, Ph.D.[Le dossier étudié dans le premier numéro porte sur «les médicaments et l'automobiliste ».Les docteurs Aurèle Beaulnes, Luc Chicoine, Pierre Larochelle, Albert Nantel et Gabriel Plau, professeurs à la Faculté de médecine de Montréal ou de Québec, font partie du Conseil facultatif.LE DOCTEUR HARRY PRETTY ET L'ORTHO RESEARCH INSTITUTE OF MEDICAL SCIENCES Le docteur Harry Pretty a été invité à participer au deuxième symposium international sur le complément inti- L'UNION MÉDICALE DU CANADA == locke ®Marque déposée Hoffmann-La Roche Limitée, Vaudreuil, Québec Consulter page 1897 pour résumé posologique.Angoisse et tension aider le patient à s'aider N\u2019est-ce pas là le premier objectif Mais certains restent emprisonnés du médecin qui traite des troubles dans leur angoisse et leur tension.émotifs dominés par l'angoisse et la Pour ceux-là qui sont incapables ou tension?Bien souvent, la consultation qui refusent de s'aider, il y a \u2018Valium\u2019 suffit et le patient peut se passer de \u2018Roche\u2019, un des anxiolytiques et médicaments.Aidé de vos conseils, il myorelaxants les plus sûrs et les plus apprendra à affronter ses problèmes, efficaces qui soient.reprendra ses activités et retrouvera son assurance.lium Roche quand la consultation seule ne suffit pas % tulé: \u201cAn International Symposium on the Nature and Significance of Complement Activation\u201d, qui a eu lieu à New York, les ler, 2 et 3 septembre dernier.Ce symposium était organisé par Ortho Research Institute of Medical Sciences.NOMINATIONS UNIVERSITAIRES À MONTRÉAL Le Conseil universitaire vient de faire les nominations suivantes à la Faculté de médecine de l\u2019Université de Montréal: Le docteur Pierre Laberge, professeur adjoint de clinique a été nommé coordonnateur de l\u2019enseignement universitaire à l\u2019Institut Philippe-Pinel pour un mandat de deux ans à compter du ler août 1976.* * * A sa rencontre du 28 septembre, le Comité exécutif a nommé deux autres coordonnateurs de l\u2019enseignement universitaire.Il s\u2019agit des docteurs Claude Leblanc pour le Centre hospitalier de Rivière-des-Prairies, et Guy Rivard pour le Centre hospitalier Sainte-Justine.* * * M.Marcel Bourbon a été nommé par le Comité exécutif, directeur intérimaire du département de chimie à compter du ler octobre 1976 et ce pour un mandat de six mois.x kx # Le Comité exécutif a nommé le docteur Thor Dyrda coordonnateur de l\u2019enseignement universitaire à l\u2019Institut de cardiologie de Montréal pour une période de deux ans allant du ler septembre 1976 au 31 mai 1978.(Communiqué) LE DOCTEUR CLEMENT CARTER, REGENT DE L\u2018A.C.H.A.Le docteur Clément Carter, directeur des services professionnels de l'hôpital Saint-Augustin de Courville, Québec, vient d\u2019être élu régent de l\u2019American College of Hospital Administrators, dont le siège social est à Chicago, pour un terme de trois ans.(Communiqué) NOMINATION DES CHEFS DE DÉPARTEMENT ET DE SERVICE À L'HÔPITAL DE CHICOUTIMI Le Conseil d'administration de l'Hôpital de Chicoutimi, en date du 9 juillet dernier, faisait part des nominations des chefs de département et de service suivants: docteur Gilles Bélanger, chef du département de chirurgie, docteur Léo Gosselin, chef du département de médecine, docteur Jean-Charles Claveau, chef du département de pédiatrie, docteur Camille Plourde, chef du département de psychiatrie, docteur Bernard Rainville, chef du service de dermatologie.ÉLECTION DU DOCTEUR GÉRARD GAGNON AU COLLÈGE INTERNATIONAL DES CHIRURGIENS Le docteur Gérard Gagnon, du département de chirurgie de l'Hôpital de Chicoutimi, a été élu premier vice- président du Collège international des chirurgiens, lors de la réunion que tenait dernièrement cet organisme à Athènes (Grèce).1760 NOUVEL EXÉCUTIF DU CONSEIL DES MÉDECINS ET DES DENTISTES DE L'HOPITAL DE CHICOUTIMI Le Conseil des médecins et des dentistes de l'Hôpital de Chicoutimi a choisi, le 15 juin dernier, les membres de son exécutif pour l\u2019année 1976-1977.Ce sont les docteurs Aurélien Carré, président; Maurice Bélanger, premier vice-président; Paul-Benoît Tremblay, deuxième vice-président; Léopold Genest, secrétaire et Gilles Lapointe, trésorier.Le docteur Aurélien Carré est président des oto-rhino- laryngologistes de la province de Québec; le docteur Maurice Bélanger est chef du département des laboratoires à l\u2019Hôpital de Chicoutimi et professeur titulaire de biochimie médicale à l\u2019Université Laval; le docteur Paul-Benoît Tremblay est membre du département de l'urgence à l'Hôpital de Chicoutimi; le docteur Léopold Genest est chef du service de radiothérapie à l'Hôpital de Chicoutimi; le docteur Gilles Lapointe est gastro-entérologue et attaché au service d'endoscopie et gastro-entérologie à l'Hôpital de Chicoutimi.COURS DE PÉDIATRIE EN PRATIQUE GÉNÉRALE Des cours postscolaires organisés par l'Université de Montréal sur la pédiatrie en pratique générale ont eu lieu les 24, 25 et 26 novembre 1976, à l'hôtel Holiday Inn de Montréal.Le programme fut assuré par les docteurs Maurice Barker, Aric Léon Bensoussan, Luc Chicoine, Raymond Chicoine, André Davignon, Gilles Delage, Morris Duhai- me, Rémi Gagné, Pierre Guimond, Jean-Guy Harris, Jean H.Joncas, Gilles Lamoureux, Marie Lampe, Claude L.Morin, Gilles Perreault, Claude C.Roy, Andrée M.Weber et Jean Wilkins.(Communiqué) LES CONFÉRENCIERS PFIZER DE L'INSTITUT DE RECHERCHES CLINIQUES DE MONTRÉAL Le conférencier Pfizer du ler novembre 1976 fut le docteur Werner A.Klee de Bethesda, qui parla des \u201cOpiate receptors and adenylates cyclase\u201d.Le docteur Ronald G.Geller des National Institutes of Health de Bethesda, présenta le 8 novembre 1976 un travail intitulé: \u201cHypertension program of the National Heart Lung Institute\u201d.SEANCES SCIENTIFIQUES SUR ; « LE COUPLE DE 40 ANS ET SES PROBLÈMES » Des cours ont été donnés au Château Frontenac de Québec les 20 et 21 octobre 1976 sous l'égide du Comité de l'éducation médicale continue de Laval, présidé par le docteur Robert Gourdeau.Les participants actifs étaient les docteurs Audet, Luc, Bédard, Robert, Bernard, Fran- ¢ois, Bernatchez, Jean-Pierre.Brun, Louis-Daniel, Bury, Jacques-A., Carpentier, Paul-André, Chiquette-Gagnon, Jocelyne, Deschênes, Luc, Lamonde, Denis, Laroche, François, Latulipe, Lucien, Marquis, Yves, Matte, Martin, McManus, James, Meisels, Alexandre, Nantel, Albert, Samson, Michel, Saucier, Guy.Savoie.Bertrand.(Communiqué) L'UNION MÉDICALE DU CANADA + [UNIDIE : (PROPRANOLOL | ik i I i ; ie if : : al D I h e di ; ans l'arytfhmie cardiaque | + bi d L\u2019intérêt d\u2019Indéral, parmi les médicaments classiques i + utilisés en prophylaxie et en thérapeutique des aryth- i mies cardiaques, a été confirmé pendant dix ans en i clinique.A i ; i À I i nd fi i 4 je I Ë \u2018 Dans l'angor A ( Indéral procure à l\u2019angineux une nouvelle stabilité i en protégeant son coeur des effets d\u2019une stimulation adrénergique excessive et lui permet de vivre sans subir les crises douloureuses dues a son état.Dans l'hypertension it , £ ¢ Indéral représente un nouveau concept et un al progres important dans le traitement médical de l\u2019hypertension. ARYTHMIES CARDIAQUES En prophylaxie et traitement des arythmies cardiaques Indéral entre en concurrence avec les catécholamines Indéral (propranolol) possède une structure moléculaire analogue à celle de l\u2019isoprotérénol (stimulant f-adréner- gique).Il entre spécifiquement en concurrence avec les catécholamines à l\u2019égard des sites récepteurs -adré- nergiques disponibles dans les tissus du myocarde et du noeud sinusal.En bloquant efficacement l\u2019accès de certaines molécules de catécholamine, Indéral contribue à réduire le rythme d\u2019initiation des impulsions dans le noeud sino-auriculaire, à diminuer la vélocité de la conduction, à augmenter la période réfractaire dans le noeud auriculo-ventriculaire, enfin à diminuer l\u2019automaticité et la contractilité du muscle cardiaque.Le rythme sinusal peut être rétabli et la fréquence des arythmies diminuée - même lorsque d\u2019autres médications ont échoué.Effets de la stimulation des récepteurs -adrénergiques sur le coeur La stimulation des récepteurs /-adré- nergiques par l\u2019action des catéchola- mines, et principalement de la norépiné- phrine, modifie les fonctions électro- © physiologiques du coeur.Il en résulte (1) une augmentation du rythme d\u2019initiation des impulsions au niveau du noeud sino-auriculaire (2) l\u2019augmentation de la vélocité de la conduction et la diminution de la période réfractaire du système auriculo-ventriculaire (3) l\u2019augmentation de l\u2019automaticité et (4) le renforcement de la force contractile.La modification des fonctions électrophysiologiques a pour conséquence une augmentation de l\u2019activité chronotrope et inotrope.Le rôle des bloqueurs des récepteurs /}-adrénergiques dans le traitement des arythmies EFFETS DES BLOQUEURS /3-ADRÉNERGIQUES VEINE CAVE SUPÉRIEURE AR pr 4 ea he 0 NOEUD SINUSAL REDUCTION DU RYTHME NOEUD AURICULO V VENTRICU VAUT, LAIRE Aie JONCTION FAISCEAU DE HIS AURICULO VENTRICU BRANCHE LAIRE GAUCHE DU FAISCEAU PROLONGATION DE LA PERIODE RÉSEAU DE RÉFRACTAIRE PURKINJE AURICULO- | VENTRICULAIRE RÉDUCTION DE L'AUTOMATICITE DEPOLORISATION DIASTOLIQUE LENTE VENTRICULE GAUCHE ET DE LA VELOCITE DE LA CONDUCTION BRANCHE DROITE DU FAISCEAU VENTRICULE DROIT OIMINUTION DE LA CONTRACTILITÉ Indéral en bloquant l\u2019accès des sites /}- adrénergiques diminue ou prévient les effets de la stimulation des catécho- lamines.En conséquence, Indéral peut prévenir ou enrayer les arythmies causées ou entretenues par la stimulation des récepteurs f3-adrénergiques.Indéral ne doit pas servir traitement des arythmies à prédominance parasympathique telles que | bradycardie sinusale.Les arythmi consécutives à un bloc du système d conduction constituent également u contre-indication à l\u2019emploi d\u2019Indéral.À Administré en doses supérieures celles qui produisent l\u2019inhibition de récepteurs f-adrénergiques, Indéra exerce sur les membranes une activit anti-arythmique comparable à celle d la quinidine et qui a pour effet d stabiliser les membranes cardiaques Certains cliniciens sont d\u2019avis que cett propriété joue un rôle sur les effet d\u2019Indéral dans les arythmies relevan d\u2019un surdosage digitalique.L\u2019effet bloquant d\u2019Indéral contre la stimulation excessive des catécholamines tel que vu par un artiste.Les molécules d\u2019Indéral (rouges) entrent spécifiquement en concurrence avec les molécules de catécholamine pour l\u2019occupation des sites des récepteurs P-adrénergiques dans les tissus cardiaques.Indéral par son action f-blo- quante, protège le coeur de la stimulation excessive des caté- cholamines.Indéral a été le premier agent bloqueur des récepteurs f3-adrénergiques.= L Ve Flu ur Dans à de aii Gal (ef ali og sn Mi an am In \u201cMing, > CEng sr a] som bs que | asthme sstème di ement A nda, Eres bon de 5, Indérd pe act ede y de cardiaque 5 que cl les ffl i rela i cone pre des y par ui \"dal quent oles \"occupé gps [8 INDERAL.dans les troubles du rythme cardiaque Le flutter auriculaire La fibrillation auriculaire Flutter et fibrillation auriculaires Dans la plupart des cas de flutter et de fibrillation auriculaires, on obtient un effet intéressant par la réduction du rythme ventriculaire (effet obtenu par un blocage auriculo-ventriculaire partiel).A l\u2019occasion, le retour au rythme sinusal peut être obtenu, mais le mécanisme de cette action est inconnu.Indéral peut être d\u2019un bon appoint avec la digitaline dans le traitement de ces formes d\u2019arythmie.Tachycardie ventriculaire En présence de tachycardie ventriculaire, lorsque l\u2019imminence de la mort exige l\u2019intervention en quelques minutes et que l\u2019on n\u2019a pas la possibilité d\u2019administrer un choc électrique, on injecte len- rend le choc suivant efficace.Bien que le traitement ne soit pas sans risques, on doit les accepter dans ces cas, mais toutefois la prudence dans l\u2019administration du médicament les réduit au minimum.Il est donc essentiel de procéder avec circonspection et sous contrôle électrocardiogra- phique constant afin d\u2019assurer que le coeur défaillant retienne l\u2019élan sympathique susceptible de maintenir le tonus myocardique.Les tachyarythmies du surdosage digitalique Intoxication digitalique Les tachyarythmies digitaliques peuvent porter le médecin à croire que la posologie a été insuffisante et en conséquence à augmenter la dose de ce médicament.Or, dans ces cas, l\u2019injection intraveineuse d\u2019Indéral peut supprimer en quelques minutes les tachyaryth- Extrasystoles auriculaires persistantes Les arythmies associées aux agents anesthésiques Les tachycardies et les extrasystoles précoces de diverses origines relèvent parfois d\u2019une association de facteurs tels que l\u2019usage de l\u2019agent anesthésique lui-même, l\u2019accumulation d\u2019anhydride carbonique, le traumatisme de la stimulation chirurgicale et l\u2019élévation des taux de catécholamines dans la circulation.De plus, les arythmies peuvent avoir pour cause l\u2019administration concomitante de fortes doses de substances sympathico- mimétiques, comme l\u2019épinéphrine par exemple, et de certains anesthésiques du type hydrocarbure.Lorsque les autres mesures suppressives ont échoué, on peut administrer Indéral par voie intraveineuse.Si l\u2019on doit administrer de l\u2019épinéphrine ou d\u2019autres agents vasoconstricteurs au cours d\u2019une intervention chirurgicale et qu\u2019on a raison de tement une faible dose d\u2019Indéral mies relevant d\u2019un surdosage par voie intraveineuse.Dans digitalique.Lorsque le rythme l\u2019éventualité de l\u2019échec d\u2019un normal est rétabli, un traitement premier choc électrique, l\u2019in- oral d\u2019entretien avec Indéral est jection intraveineuse d\u2019Indéral indiqué.L'administration de faibles doses intraveineuses d\u2019Indéral est d\u2019un intérêt pratique indéniable au cours des interventions chirurgicales sur le coeur en raison de la nécessité fréquente de recourir à la circulation extracorporelle.Dans ces cas, l\u2019arythmie peut être attribuée à la digitalisation préalable du sujet.«Les premiers impératifs dans l\u2019emploi des inhibiteurs des récepteurs B-adrénergiques sont d\u2019en comprendre le mode d'activité, de reconnaître les cas impunément accessibles au traitement, d\u2019identifier les sujets traités à la digitaline ou aux diurétiques pour qui le traitement est craindre que ces substances causent des troubles du rythme, l\u2019administration orale pré-opératoire d\u2019Indéral peut en réduire le risque.arythmies sont ordinairement TRE-INDICATIONS.On ne doit pas utiliser Indéral dans le traitement des arythmies associées aux agents anesthésiques qui produisent une action dépressive sur le myocarde par exemple le chloroforme et l\u2019éther; ces compensées par la libération concomitante de catécholamines\u2014voir sous CON- indiqué et ceux pour qui il ne saurait l\u2019être.En tenant compte des types d\u2019arythmies en cause et de l\u2019état clinique du malade, Indéral peut aider à prévenir ou à enrayer divers troubles du rythme cardiaque.» À a 3 ft Ri Les bloqueurs des récepteurs f-adrénergiques dans le traitement de l'angor Une thérapie qui dépasse les mesures classiques et la nitroglycérine Indéral est une nouvelle thérapeutique de l\u2019angor.Indéral prévient les crises angineuses en protégeant le coeur de la stimultation adrénergique excessive.Le blocage des récepteurs B-adréner- giques du coeur produit par Indéral, abaisse la fréquence cardiaque inutilement élevée et réduit le débit cardiaque excessif et donc la consommation d\u2019oxygène.En conséquence, Indéral augmente considérablement chez le malade la tolérance à l\u2019effort et celui-ci peut mener une vie plus normale.Expérience clinique considérable L\u2019emploi d\u2019Indéral dans le traitement de l\u2019angor a fait l\u2019objet de près de 5000 publications dont un grand nombre d\u2019essais cliniques avec témoins.Or, les résultats de ces travaux ont confirmé l\u2019efficacité d\u2019Indéral dans la réduction de la fréquence des crises douloureuses et l\u2019augmentation de la tolérance à l\u2019effort.Durée du traitement 29,4 + 16,5 Dose la plus faible 30 mg 40} Dose la plus forte 480 mg 30 20 10 NOMBRE DE PATIENTS , Ss ue A a S Kg Ww AN NN a .© .ve .| a \\ = œ a Bon .\u2026 ., .S , A .- AS Ww S SB DN le NB a I a AN a a ss ce \\ .% NN S » LL .ii i LL .U .a le tu \\ A .S 4 .AN Ÿ ® N 2 NN \\ N S ._ co = S \\ .= S ee _ S \u20ac.AN 4 © , nN a.ae ; 8 adil A os .= N awe a Lo 0 .SN ok AN a | \\ \\ = quand nous tiens.a D = Insomn A A N S a J ë Ie SN f N .x .~ .S Lo = 3 SSYN \u2026.ae .2) ., ss Le \\ a \u2026 MN \\ A a « i , .te Th N EE 9 .\u2026 =~ a a S .= 1) nm 2 a .- .>) i 2 .2 .\u20ac > .4 , NAST i .++ .of \\ 3 .a NL UE .= nn NN .Su \\ a +, .NS .we Qe a S ww IN » , ON 2) NN .a = à a S > 1 nN 23 .a N \u2026 NN Sl S % Ny NN N 8 i | - W v # + fl a as ax = as \u201cas = = = i) fl As = = tenante son poste de décimologue plutôt que de se plier aux exigences capricieuses d\u2019autocrates impénitents 68.Le docteur René Dionne, à titre de président de l\u2019Association des médecins de l\u2019Est de Montréal, prit avec son ami le député Gatien, médecin de Maisonneuve, une part considérable à l\u2019élaboration des plans du futur hôpital Maisonneuve.Son rêve était d\u2019occuper une place digne de sa compétence, quand l\u2019hôpital Maisonneuve s\u2019ouvrirait; il fut déçu, car il n\u2019obtint pas ce qu\u2019il considérait comme le couronnement de sa carrière professionnelle.Le docteur Dionne était un bourreau de travail, toujours à l\u2019œuvre bon an mal an.Bâti en colosse, doué d\u2019une voix puissante dont il prêtait les sons à de multiples chorales, le docteur Dionne n\u2019effrayait pas.L\u2019éternel sourire qu\u2019il affichait transposait la compassion qu\u2019il accordait aux malades et la sympathie à ceux qui la méritaient.LE DOCTEUR RODRIGUEZ BOURGON (1899-1943) Le docteur Rodriguez Bourgon, diplômé de l\u2019Université de Montréal en 1923, se spécialisa en chirurgie générale.Le docteur François de Martigny lui ouvrit les portes de son service de l\u2019hôpital Sainte- Jeanne-d\u2019Arc.Très dynamique, mais de santé fragile, le docteur Rodriguez Bourgon ne put donner qu\u2019un effort limité et il mourut prématurément, sans pouvoir donner le meilleur de ses talents.LE DOCTEUR ROLAND ROUX (1899-1950) Le docteur Roland Roux est entré à l\u2019Hôtel-Dieu facilement, car son père, le docteur Jean-Pierre Roux avait laissé un excellent souvenir du travail qu'il avait accompli au début du siècle au sein du bureau médical dont il fut secrétaire en 1904-05.Le docteur Roland Roux étudia au Collège de Montréal et à l'Université de Montréal.Docteur en médecine en 1924, il fut d\u2019abord interne en 1924 à l'Hôtel-Dieu, puis à l'hôpital Sainte-Jeanne-d'Arc.encore connu sous le nom d'Hôpital Français, en 1925.Suivant la coutume de l\u2019époque, il quitta Montréal en 1925 pour l\u2019Europe où il voulait acquérir la science chirurgicale dont il avait soif.Il chercha en France le complément de formation qui lui paraissait indispensable.Rendu à Paris, il prit rapidement conscience de la difficulté de percer dans un milieu très fer- 68.Desjardins, Edouard \u2014 Union Méd.Canada, 102: 1371, juin 1973.1780 mé.Par bonheur, il rencontra un collègue de Montréal qui venait de faire un stage qu\u2019il jugeait excellent auprès d\u2019un très bon chirurgien de Niort, le docteur Pierre Lafitte, qui l\u2019encouragea à prendre une décision que Roland Roux ne regretta jamais : celle d\u2019aller a Niort.De retour à Montréal en 1928, il trouva plutôt tiède l\u2019accueil qu\u2019on lui fit à l\u2019Hôtel-Dieu, dont la porte ne s\u2019ouvrait que difficilement pour donner asile aux nouveaux venus surnommés « les anciens d'Europe ».Roland Roux, tenace, avait résolu de franchir tous les obstacles et de faire carrière en chirurgie à l\u2019Hôtel-Dieu.Une place lui fut offerte finalement.Roland ne tarda pas avec l\u2019énergie dont il était possesseur de l\u2019agrandir petit à petit.Les anciens d'Europe de ce temps étaient mis en tutelle dès leur arrivée et leur période de probation était interminable.À preuve, la contestation qui amorça une véritable débacle lors du décanat du professeur Albert LeSage.Les jeunes chirurgiens qui réussissaient à faire admettre leurs propres malades à l\u2019hôpital devaient presque s\u2019excuser auprès de certains demi-chefs qui exigeaient de voir leurs propres noms inscrits sur les listes officielles comme étant les chirurgiens traitants, II faut avoir vécu cette période de harcellement pour la comprendre.Dans ce milieu difficile, Roland Roux naviguait sans trop de heurts.I possédait la qualité vantée par Sir William Osler : l\u2019équanimité.Son rire communicatif le précédait partout à l'hôpital.Il n\u2019aimait rien tant que de dire des choses sérieuses souvent teintées de malice sur un ton badin et de parler de choses légères sur un ton grave.Il cultivait Dale Carnegie dont il imitait la manière de se faire des amis et celle surtout de les conserver.Roland Roux se retira plus tôt que prévu de l'enseignement pour des raisons de santé.D'une activité débordante, il ne put jamais se satisfaire du travail modeste qu'on lui comptait à l\u2019Hôtel-Dieu; il accepta un poste de consultant à l'Institut du Radium et à l'hôpital Notre-Dame de l\u2019Espérance de Saint-Laurent.La maladie gagna rapidement du terrain et il lui fallut trois fois au moins passer de longs mois d'allongements dans des sanatoria.I est décédé fin avril 1950, à Saranac Lake, après une tres longue maladie qu'il a supportée avec un courage admirable et une abnégation sans pareille.L'UNION MÉDICALE DU CANADA pa = cr \u2014 = A > is If oo sa LA = ex = = = © Tos = = 2 = ma- = = = «HT od En coats = .a = & LE pu 7 LE = SRE cede\u201d a 7 ah wy a ie er \u20ac #: LE on | sors = AR Sr 7 és KE PE cu es =, LÉ is É si ir a ui PE ort\u201d of AA i: St qe ai + « se oy a SE Ë = Le ds i EC FA 1 2 Hy, ga = és AE mec Fe 2 + == is # 7 se % \u201c2 cu E A en Sms Ee es a i ne I = ur == = gs ES = = à pi pl oo ba oe Ï a ~ Jr Hy ser ja \u201ceste Se a Ba > Se by S, = LL) cote ce | Sign En Ele, oe Ciné Ichi se = ps i 'y a pas de substi = ei pour la qualité HE i, i : for PARCE QU 5 7 ine & oo : ; 22 = >\" i LA PENICILLINE = Fre >.i or Re ae = 54 ELLE EST 3 i, = = 2 = = QUI OFFRE DAVANTAGE TE 4 : F ñ ps i ras?\u2014 i ie ov i, ge ge E Ln sa = iE 5 ol Jf J >, Vs a Ze gir Sgr 5 Ga a] à ¥ + 2.#7 = i ea pe = BI _ - JER a FO, = ee = cu = or x APPR se vy Po) Ere, eres _- fon pay nr SEEN no = = a gph = RN _ REPRODUCTIONS PRÊTES À ENCADRER Tout comme le totem s\u2019impose d\u2019emblée, ORBÉNINE* (cloxacilline) s'impose d\u2019emblée au milieu des autres pénicillines.ORBENINE EST EFFICACE: Elle est douée d\u2019une excellente absorption, elle est bactéricide et elle couvre un spectre étendu de germes gram positifs.Elle convient parfaitement au traitement des infections des voies respiratoires supérieures et des infections des tissus mous puisqu'elle est efficace contre les pneumocoques, les streptocoques et les staphylocoques, notamment la plupart des souches bactériennes pénicillino-résistantes.ORBENINE OFFRE LA SECURITE FONDAMENTALE D\u2019UNE PÉNICILLINE: Cette propriété possède une importance particulière dans le traitement des personnes jeunes, des personnes âgées et des personnes débiles.Orbénine étant une pénicilline, sa toxicité n\u2019augmente pas avec importance des doses comme c'est le cas de la plupart des autres antibiotiques a spectre moyen.ORBENINE EST ECONOMIQUE: Le prix d\u2019Orbénine est inférieur à celui de la plupart des marques d\u2019érythromycine, égal à celui de la pénicilline V; en fait, elle coûte à peine quelques cents de plus par jour que la pénicilline G.Pour toutes ces raisons, ORBENINE est la pénicilline qui offre davantage.Faites parvenir le bon de commande suivant aux Laboratoires Ayerst, C.P.6115, Succursale A, Montréal, Canada et vous recevrez a titre gracieux, une reproduction de l'iilustration du totem prête.à encadrer.NOM ADRESSE LETTRES MOULÉES NOM DE LA REVUE ORBENINE*, la pénicilline qui offre DAVANTAGE! DONNÉES THERAPEUTIQUES INDICATIONS: Les infections a Gram posilif les plus courantes.notamment les infections mixles inconnue: les steptococcies béta-hémolytiques et les pneumococcies.Toutes les infections staph micro-org tant ibles que dits \u201cresistants\u2019).Dans les inf graves a slaphy cemies.les ostéomyelites.les endocardiles.ies pneumonies el les staphylococcies des diabelig ce micro-organisme est l'agent éliologique probable et qu'on dori instaurer le Irartement avant qu de l'antibtogramme ne soient connus.on administre d'abord L'ORBENINE injectable On peut adminis remment L'OBENINE orale ou passer a celle-ci lorsque la phase aigue est revolue.CONTRE INDICA à ta pénicilline.MISE EN GARDE: Les connaissances actuelles indiquent que L ORBENINE n esl pas foie.le rein ou la lignée rouge de la moelle.cependant.l'experience clinique elant limilee à préférable de procéder a des prises de sang et à l'examen des fonchions hepalique el renale therapie prolongee.Lorsque la penicilline atiemil des concentrations excessives dans le liquide dien, il est possible que sur des sy.npto neur lels que des spasmes l'hyperréflexie et même une perte de conscience.À moins que l'administration du medicament ne pue ou que la posologie ne soit réduite.le syndrome peut s aggraver jusqu'a l'elal de mal le coma pénicilline ne traverse pas normalement la barriere Nemato-encephalique en quantite apprèci Qu'on administre des doses massives (atteignant plusieurs megaunites par jour] en presence d'i méninges.de lésion de la fonction renale ou 2u cours de derivation a | aide du cœur poumon artif chez les vieillards.il est possible que surviennent les reactions toxiques décriles plus haut Jamais rapporte de complications de cel ordre avec L'ORBÉNINE.11 laul tenir compte de la poss produisent.REACTIONS INDESIRABLES Ce sont celles de la penicilline 6 et par consequent.a I' possible que sur les epip erytheme.selles molles.monilias oedeme aigu angio-neurolique de Quincke et plus rarement l'anaphylaxie POSOLOGIE ORALE AO infections bénignes ou de gravile moyenne 250 a 500 mg aux 6 heures.À prendre de preter avant les repas.Mainleni la Iherapie au moms 5 jours Dans les infections graves.les prises doublées.ENFANTS: de poids inférieur à 5 kg [11 livres) 250 mg par jour.de poids superieur à s mais interieur à 40 kg [85 livres).50 mg/kg par jour.La dose quotidieane lotale dor! être prises égales admimisirees aux 6 heures.POSOLOGIE PARENTERALE: Consuller le depliant de c PRESENTATION: ORBENINE.gelules [noir et orange) a 250 mg el à 500 mg.ORBÉNINE liquide 125 cilline à la c.à Ike (SmI) apres reconstitution ORBENINE injectable 250 mg.500 mg ou 2000 my facon Renseignements supplementaires el bibliographie fournis sur demande Il n'y 0 pos de substitut f A pour lo qualite Ni Laboratoires Ayerst, division de Ayerst, McKenna & Harnson, Limité Canada Fabrication canadienne selon accord avec BEECHAM.INC AAA (ce) soso oF tH hy Mi enn cin asi IAT gas mir) pa Ir M A pet?pis ur i LE DOCTEUR GEORGES DESHAIES (1900-1965) Le docteur Georges Deshaies naquit a Saint-Da- mien-de-Brandon.Il fit ses études classiques au Collège de Joliette et sa médecine à l\u2019Université de Montréal où il obtint son doctorat en 1925.Après un stage local d\u2019internat, il se rendit au \u201cNew York Post Graduate\u201d.Il se spécialisa en chirurgie générale avec option thoracique.Ce qui lui valut d\u2019être invité à faire partie de l\u2019hôpital du Sacré-Cœur de Cartierville jusqu\u2019alors consacré à la cure des tuberculeux.Il fit équipe avec ses collègues Avila Vidal et Migneault et, dès 1934, il maîtrisa la technique de Jacobaeus ; en 1936 il entreprit la pneumo- lyse intrapleurale et la thoracoplastie.En 1939, il pratiquait la lobectomie et la résection pulmonaire.Le docteur Georges Deshaies fut l\u2019assistant du docteur Norman Bethune lors des premières interventions de celui-ci à l\u2019hôpital du Sacré-Cœur dont il était devenu chef de la section de chirurgie thoracique.Le docteur Georges Deshaies a été nommé en 1946 professeur agrégé en chirurgie de l\u2019Université de Montréal après présentation de thèse.LE DOCTEUR PAUL MARCHIL DON (1901-1968) Le docteur Paul Marchildon a été pendant près de quarante ans membre du service de chirurgie de l\u2019Hôtel-Dieu.Né à Montréal en 1901, Paul Marchildon fit ses études au Collège Sainte-Marie et au Séminaire de Sainte-Thérèse où il passa les six dernières années de son cours classique.II fit ses études médicales à l\u2019Université de Montréal et il y obtint son doctorat en 1925.Il passa un an d\u2019internat à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, puis il se rendit, en mars 1926, au Columbus Memorial Hospital de Chicago.En septembre de la même année il ressentit l\u2019attirance de la France où déjà, se trouvaient plusieurs de ses futurs collègues de l\u2019Hôtel-Dieu.Il s\u2019orienta dès son arrivée à Paris dans le service de chirurgie de l\u2019hôpital Saint-Michel qui ne relevait pas de l\u2019administration des hôpitaux de l\u2019Assistance de Paris.L'hôpital Saint-Michel devait sa renommée à Péan et à Victor Pauchet.Ce dernier était un transfuge d'Amiens où il occupait le poste de professeur de chirurgie.Le docteur Victor Pauchet était alors très connu pour ses ouvrages de technique TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 chirurgicale.Il avait la renommée d\u2019être un chirurgien audacieux et, à l\u2019époque, on citait de lui un article intitulé : le côlon homicide, qui exprimait son opinion sur les indications d\u2019une intervention radicale dans le traitement de la stase intestinale chronique.Le service du docteur Victor Pauchet était très populaire auprès des chirurgiens étrangers.Le docteur Paul Marchildon revint à Montréal en juin 1927.Il devint immédiatement assistant du docteur Alexandre Saint-Pierre qui l\u2019accepta à titre bénévole dans une section du service de chirurgie dont le professeur Amédée Marien était le titulaire.Le docteur Paul Marchildon fut nommé chirurgien régulier de l\u2019Hôtel-Dieu en janvier 1932 et collaborateur du docteur Ernest Trottier dont il devait assurer l'assistance à l\u2019urgence et à la consultation externe.Il faut se rappeler qu\u2019il entra à l\u2019Hôtel-Dieu à l\u2019époque, depuis dépassée, du paternalisme rigoureux qui exigeait de l\u2019assistant une soumission inconditionnelle aux grands et aux petits patrons.Le docteur Paul Marchildon fut nommé professeur agrégé à la Faculté en 1945 après un concours public.Toutefois, timide, il se défendit toujours contre les invitations qu\u2019il reçut de participer à l\u2019enseignement magistral de la chirurgie.Par contre, il aimait faire l\u2019enseignement clinique.À l\u2019encontre de son maître de Paris, le professeur Victor Pauchet, qui était un écrivain médical prolifique, le docteur Paul Marchildon écrivit peu et n\u2019acceptait que rarement les offres de participation aux congrès de chirurgie.Le docteur Paul Marchildon a toujours eu une prédilection marquée pour la gastro-entérologie; il fut d\u2019ailleurs l\u2019un des pionniers à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal de la technique de la gastrectomie d\u2019emblée dans les perforations d\u2019ulcères duodéno-gastri- ques.Tout au cours de sa carrière, le docteur Mar- childon ne se satisfaisait pas du travail limité qu\u2019on lui offrait à l\u2019Hôtel-Dieu; il opérait à l\u2019hôpital de Lachute, à celui de Sainte-Agathe-des-Monts et à l\u2019infirmerie d\u2019une grande communauté de religieuses.Il aimait travailler dans les petits cénacles où il se sentait seul maître de sa technique.Le docteur Marchildon était serviable et facilement disponible.Il ne ménagea jamais sa contribution à l\u2019enseignement des infirmières.Ami de la nature et sportif à ses heures, le docteur Marchildon possédait une belle voix et il fut longtemps un choriste apprécié.1783 Chirurgien consciencieux, compétent et actif, il était sincère, probe et sympathique.Sa feuille de route était couverte d\u2019entrées au bénéfice de la société.Il est mort presque subitement, quelques heures seulement après une visite à l\u2019hôpital.Bâti en force, il donnait l\u2019impression de pouvoir défier les rigueurs du temps et vaincre les moindres épreuves physiques.L\u2019apparence était trompeuse, puisque le docteur Paul Marchildon fut, tout au long de son existence, une victime très vulnérable à la moindre agression virale et un abonné involontaire de la chirurgie majeure.Dans la dernière décennie de sa vie, il dut limiter ses activités professionnelles et passer une bonne partie de ses jours à son chalet de Sainte-Adèle.LE DOCTEUR CHARLES LEFRANÇOIS (1902-1965) Né à Montréal, le docteur Charles Lefrançois fit ses études au Collège de Montréal et au Collège Sainte-Marie ou il obtint son baccalauréat ès arts en 1923.Il s\u2019inscrivit à la Faculté de médecine de Montréal et il reçut son doctorat en 1929, après quoi il fit 20 mois d\u2019internat à l'Hôtel-Dieu.Le docteur Pierre-Zéphir Rhéaume, l\u2019assistant du docteur Amédée Marien, l\u2019adopta et lui donna des conseils sur l\u2019avenir de sa carrière.Le virus de la chirurgie toucha l\u2019interne Lefran- çois qui quitta l\u2019Hôtel-Dieu pour l\u2019Europe où il demeura deux ans.Il se rendit d\u2019abord à Paris, puis à Strasbourg pour à la suite demeurer à Brest auprès du chirurgien Pouliquen qui avait la cote d\u2019admiration des jeunes chirurgiens français.À Strasbourg, Lefrançois suivit les leçons de Sen- cert, de Weiss, de René Leriche et de René Fontaine.Il y retrouva un hôpital construit avant 1914-18 par les Allemands, où se ressentait le concept universitaire basé de très près sur les normes courantes aux États-Unis d\u2019Amérique et au Canada.En 1932, le docteur Lefrançois revint à Montréal; le docteur Pierre-Zéphir Rhéaume qui venait de quitter l\u2019Hôtel-Dieu depuis un certain temps pour occuper le poste de directeur général et de chirurgien en chef de l'hôpital Saint-Luc, lui offrit une place dans son service.L'hôpital avait subi un agrandissement imposant qui était conçu à la moderne.Le personnel médical ne suffisait plus à la tâche; Rhéaume fit appel, dès leur débarquement dans le port de Montréal, aux docteurs Pierre Smith, Louis 1784 Bernard et Charles Lefrançois et ceux-ci acceptèrent de venir compléter l\u2019équipe des chirurgiens de Saint- Luc.Ces anciens d'Europe bénéficièrent des réformes que Rhéaume avait entreprises.Contrairement à la politique courante dans les autres services chirurgicaux de Montréal, Rhéaume déléguait l\u2019entière responsabilité de la marche du service à ses nouveaux assistants.Il leur faisait pleine confiance et leur assurait le concours inconditionnel de son expérience personnelle dans la recherche d'une solution aux problèmes difficiles.Le docteur Pierre Rhéaume malheureusement mourut tôt après le retour de ses élèves, soit en 1936.Le premier lien qui unissait les « retours d\u2019Europe » se brisa quand il fallut faire un choix entre trois pour occuper le poste de chirurgien en chef.Le docteur Lefrançois devint l'assistant de son collègue Louis Bernard, élu chef.À la faveur d'incidents familiers dans le domaine universitaire, le docteur Lefrançois permuta en 1938 de Saint-Luc à l'Hôtel-Dieu que venaient de quitter définitivement le professeur Eugène Saint-Jacques et le docteur Mercier Fauteux.La démission du docteur Donald A.Hingston, survenue en 1948 et sa mort qui suivit de près cet événement, créa un vide à la direction du service de chirurgie de l'Hôtel-Dieu.Le docteur Armand Paré, chirurgien chevronné et professeur imbattable, était tout indiqué pour occuper la chaire vacante.Sans le consulter, le comité exécutif décida de le nommer d'office.Le docteur Paré refusa le poste offert dans des termes énergiques et définitifs.C\u2019est alors que le docteur Charles Lefrançois fut, le 27 octobre 1948, choisi chef sur la proposition des docteurs René Dandurand et François Badeaux.Il accepta la tâche non sans de grandes inquiétudes.La charge lui paraissait lourde à diriger, car le service était composé en grande majorité de chirurgiens qui avaient des états de service plus anciens que les siens.Les années passèrent et le docteur Lefrançois resta huit ans en fonction comme chef sans la moindre escarmouche.Homme paisible, enclin aux bonnes manières, poli et civilisé, peu porté à convoiter les postes flamboyants, entouré de conseillers prudents et attentif aux propos d'avant-garde, il sut diriger avec prudence les destinées du département de chirurgie.En 1950, la Faculté de médecine nomma le docteur Lefrançois professeur titulaire de chirurgie; 1l fut admis dans l'American College of Surgeons et L'UNION MÉDICALE DU CANADA fe Top hip ln Ax de ) n° dans l\u2019Association of Clinical Surgeons, tout en devenant membre correspondant étranger de la Société française de gastro-entérologie.Le docteur Lefrançois rechercha toujours le contact de gens qui avaient le souci de ne blesser personne.Il représentait bien le conclave des sages, du groupe des apôtres de l\u2019aménité et de la société de ceux dont la préoccupation est de choisir les moyens d'approche susceptibles de ne pas déplaire ni meurtrir.Le docteur Charles Lefrançois a conservé son poste de chirurgien en chef jusqu\u2019au 18 avril 1957, alors qu\u2019il offrit sa démission.Le docteur Jacques Bruneau lui succéda le 17 septembre 1957.Et pendant huit ans, le docteur Charles Lefrançois continua d\u2019accorder son concours au service de chirurgie.Il mourut en 1965.LE DOCTEUR JEAN TREMBLAY (1904-1959) Le docteur Jean Tremblay eut l\u2019insigne honneur d\u2019être un des premiers chirurgiens canadiens-fran- çais à passer les épreuves écrites et orales pour devenir ainsi \u201cfellow\u201d du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada.Né à Montréal, il fit ses études dans la métropole du Canada et il obtint en 1929 son doctorat en médecine de l\u2019Université de Montréal.Après sa résidence à l\u2019hôpital Notre-Dame, il fit des stages à l\u2019hôpital Saint-Joseph de Paris et dans les hôpitaux de Lyon.Il devint membre du service de chirurgie de l\u2019hôpital Notre-Dame dès son retour au pays.« On a dit de lui qu\u2019il ne connaissait qu\u2019une discipline : le travail et l\u2019honnêteté ».À l\u2019Université de Montréal, il a dispensé l\u2019enseignement théorique et clinique.En 1945, il était nommé professeur agrégé.En 1949, il fut nommé chef-adjoint du service de chirurgie de l\u2019hôpital Notre-Dame.Le docteur Jean Tremblay fut considéré comme l\u2019un des meilleurs experts de la Commission des Accidents de Travail du Québec et des tribunaux de Montréal.Il est mort subitement le 5 novembre 1959.(suite à la page 1882) TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 Locasalen* | (pivalate de fluméthasone /acide salicylique) corticostéroide topique / squamolytique Indications Le LOCASALEN s'adresse au traitement des dermatoses inflammatoires et/ou dysplasiques subaiguës, chroniques et de chronicité ancienne, et notamment des formes hyperkératosiques.Ses indications englobent donc les Jit: états suivants: eczémas constitutionnels chroniques et i névrodermites; eczémas exogènes chroniques d'étiologies 8 diverses comme par exemple les kératodermites traumatiques ou les eczémas professionnels; eczémas microbiens et mycosiques chroniques; eczémas hyperkératosiques; i hyperkératoses (ichtyose, dyshidrose chronique}; pustuloses Ri palmo-plantaires; lichen plan; lupus érythémateux chronique; psoriasis.Contre-indications Tuberculose de la peau, syphilis cutanée, infections cutanées d'origine virale, et mycoses cutanées aiguës.Intections fongiques généralisées.La préparation n'est pas destinée à l'usage ophtalmique.Elle est égatement contre-indiquée dans les cas d'hypersensibilité antérieure à ses composants.Réactions indésirables Le LOCASALEN s'est avéré être d'une très bonne tolérance locale.Les cas d'irritation locale où l'on a jugé utile de recommander l'interruption du traitement ne représentent a qu'un faible pourcentage, soit environ 0.2% du nombre total I des patients traités.Les principales réactions observées consistent en rougeurs cutanées localisées, prurit, picotements et desquamation.Le LOCASALEN ne contient niagent de conservation, ni correctif de l'odeur, ni émulsifiant, stabilisant ou antibiotique, substances qui sont reconnues comme étant susceptibles de sensibiliser la peau Une sensibilisation l'acide salicylique peut néanmoins se produire, mais la fréquence de ces réactions dans l'ensemble de la population n'est que de 0.2% environ.I On n'a pas signalé de répercussions générales attribuables à id la résorption transcutanée de l'acide salicylique ou du pivalate 9 defluméthasone.Il se produit une certaine résorption de l'acide salicylique avec LOCASALEN, mais les expériences ont démontré que les concentrations plasmatiques consécutives à ; cette résorption n'ont pas dépassé les niveaux thérapeutiques p ordinaires, quelles qu'aient été les quantités de la préparation p employées et même sous pansements occlusifs.Dans des Bi conditions extrêmes, où l'on a fait des applications de ; LOCASALEN en grandes quantités (40 à 60 g) sur la presque totalité de la surface corporelle et sous pansements occlusifs, IH on a observé une baisse du taux de cortisol plasmatique et des \"0 stéroïdes urinaires au-dessous des valeurs normales; cette A baisse ne fut toutefois que passagère et ne fut accompagnée Bt d'aucun signe clinique.JH Précautions d'emploi 8 Encas de sensibilité individuelle à la médication, on cessera les ni applications et on instituera le traitement approprié.La sécurité Ri du traitement aux corticoides topiques n'ayant pas été établie I chez la femme enceinte, on s'abstiendra de les prescrire en I .applications étendues ou prolongées chez les patientes de ja cette catégorie.Tout patient ayant déjà suivi un traitement aux A corticostéroïdes devra en informer les autres médecins i appelés à le traiter.En présence d'infection fongique ou 8 bactérienne concomitante, on aura recours au traitement anti- infectieux approprié; si celui-ci ne produisait aucun effet, on devra alors cesser les applications de LOCASALEN jusqu'à élimination complète de l'infection.Mises en garde Ne pas employer au stade suintant aigu ou à la phase exsudative subaiguë de la dermatose Chez l'enfant en bas âge et chez la femme enceinte, on évitera de prescrire le LOCASALEN pour les applications étendues, le composant salicylé de la préparation pouvant déterminer par résorption des répercussions générales.De plus, comme il se produit également une résorption des corticostéroïdes lorsqu'ils sont employés comme topiques, on devra exercer une surveillance continue de la fonction surrénalienne dans les cas nécessitant des applications étendues ou un traitement prolongé au LOCASALEN.Éviter tout contact de la préparation avec les yeux, la bouche et les muqueuses.Posologie et mode d'emploi D'une manière générale, le LOCASALEN s'emploie à raison d'une ou de deux applications par jour si l'on n'utilise pas de pansement; sous pansement occlusit, une seule application suffit.ll n'est pas nécessaire, habituellement, de recouvrir les surfaces traitées.Suivant la nature et la gravité de la dermatose, on appliquera une couche plus ou moins épaisse de pommade LOCASALEN, puisque de cette manière il est possible de régulariser la rétention d'humidité au niveau de la région traitée.Dans les cas où une exsudation légère est à prévoir, on n'appliquera qu'une couche très mince de ta préparation, ce qui permettra la filtration de l'humidité en quantité suffisante.Le LOCASALEN est également doué d'une action occlusive lorsqu'il est appliqué en couche épaisse.|| pénètre bien dans la peau et lorsqu'on le tait pénétrer en frottant, it laisse à la surface un film huileux transparent qui s'enlève à l'eau et au savon ou avec un détergent de la peau.Après l'application, on peut essuyer les résidus de pommade avec du papier cellulosique, ce qui laisse une marque luisante à peine perceptible.Présentation Onguent à 0.02% de pivalate de fluméthasone et à 3.0% d'acide salicylique en tubes de 15 get 50 9.Référence bibliographique: 1.Jenny, D., Schuppli, R.: Progress in the Treatment of Eczema.Praxix 59: 589, 1970.CI1BA DORVAL, QUEBEC HOB 1B1 C-6035 i ; Ÿ ! RE £ i a! ; DIN 195057 60 mi Lotion contre l\u2019acné Neo-Medrol\u201d Acne Lotion femplos Apps aor can ur hoe pate une ou deux fers par La plupart des malade | \u201cvent suffisante une seule ap sae ation quotidienne Dans le traitemei de l'acné, la lotion Chaque ml renferme 2 5 my (0.25%) d'acétate de Medrol (méthylprednisolone), 25 mg Neo-Medrol est (0.25%) de sulfate de néomycine (correspondant à 1.75 mg de efficace, pratique et 5 ; néomycine base), 50 mg (5.0%) de economique.Elle est soufre (à l'état de soufre colloïdal) et 100 mg (10%) de complexe de aussi bien acceptée au point de vue chlorhydroxyde d'aluminium.qe .Egalement présentée sans néomycine: Lotion contre l'acné cosmétique par filles et Garçons.Medrol, en flacons compressibles de plastique de 30, 60 et 100 mi.Mise en garde: Ne pas employer en présence d'infections En flacons compressibles de plastique de » met en branle un comportement ! Professeur agrégé, département de psychiatrie de l\u2019Université de Montréal; psychiatre à l'Hôtel-Dieu de Montréal.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 de sollicitation sexuelle de la part de la femelle qui déclenche chez tout mâle disponible un comportement copulatoire.Chez l\u2019animal humain, il n\u2019en est pas ainsi.En effet, les influences psychologiques en provenance du cerveau ont un retentissement considérable, en fait, déterminant sur tout l\u2019appareil reproducteur et surtout les conduites qui s\u2019y rattachent.Cet état de chose s\u2019explique en grande partie par le contact prolongé entre l\u2019enfant et ses parents sur une période de près de 20 ans, soit de la naissance à l\u2019adolescence, période très longue au cours de laquelle des conditionnements nombreux et complexes ont le temps d\u2019être instaurés, renforcés et en définitive sont capables de déterminer des réactions et des comportements qui, ainsi acquis, vont agir durant la vie ultérieure du sujet.Nous n\u2019entreprendrons pas, dans le cadre limité de cet exposé, une description de chacune des maladies énumérées plus haut.Nous attirerons l\u2019attention sur celles qui sont les plus fréquentes pour en dégager la genèse et la thérapeutique.Les problèmes fonctionnels les plus fréquents en pratique courante sont: 1) la frigidité, 2) la dyspa- reunie, et 3) les dysménorrhées.LA FRIGIDITÉ Il s\u2019agit, par définition, d\u2019une absence ou d\u2019une diminution de sensation agréable de plaisir au moment des rapports sexuels pouvant aller jusqu\u2019à l'absence d\u2019orgasme.On décrit l\u2019orgasme comme une réaction physiologique comportant 3 phases: la première correspondant à un état de stimulation (arousal) qui se traduit chez la femme par un état de lubrification vaginale et chez l\u2019homme par l\u2019érection.Si l\u2019état de stimulation est maintenue sous l\u2019effet de stimuli appropriés, on assiste à la 2° phase dite de plateau qui correspond à une augmentation d\u2019intensité de la réponse et qui peut se maintenir à 1849 A i Bh: Bt: RY A f Rk: i ce niveau pendant plusieurs minutes.La 3° phase ou orgasme proprement dit, correspond au point de vue subjectif, à un état paroxystique de bien-être exceptionnel, décrit dans la littérature comme une extase ou comme un « 7\u201c ciel » et au point de vue physiologique, à des contractions rythmées du tiers externe du couloir vaginal.Les états de vasocon- gestion généralisée ct de tension musculaire sont soudainement relâchés.Chez l\u2019homme se produit une série de contractions rythmées des vésicules séminales avec le même état subjectif, puis une phase réfractaire faisant suite à la phase précédente de résolution.Chez la femme, l'orgasme serait d'intensité et de durée variables et non suivi de période réfractaire; selon certains auteurs.la femme aurait une capacité potentielle d'orgasmes illimités, C\u2019est précisement cette réponse physiologique qui se trouve inhibée dans les cas de frigidité, et c\u2019est sous l'empire de certaines émotions que la réponse est enrayée.Trois émotions ou états affectifs se répercutent sur la sphère génitale, ce sont : 1) la peur, 2) la colère et 3) la dépression.Une émotion ou état affectif augmente considérablement la réponse physiologique; c'est l\u2019état amoureux.La peur Cette émotion a un effet sur plusieurs systèmes: elle accélère le rythme cardiaque, inhibe la fonction digestive; dans la sphère génitale, elle peut produire une inhibition de l'orgasme ou de l\u2019érection.Ainsi, la peur de la grossesse, ou la peur de transgresser l'éthique du milieu peuvent provoquer la frigidité.Complexe d'Oedipe: la peur la plus fréquente est celle que l\u2019on rencontre dans les cas ou la femme n'a pas résolu son complexe d\u2019Ocdipe.Dans ces conditions, la femme vit sa relation hétéroscxuelle avec son partenaire, habituellement son mari, comme s'il s'agissait de sa relation avec son père à elle.Dans ce contexte, le rapport sexuel avec le mari est vécu inconsciemment comme un inceste et de ce fait, entraîne une peur inhibante de la réaction sexuelle normale.La colère C\u2019est peut-être la cause la plus fréquente de la frigidité.Il est bien connu que cette émotion peut inhiber très rapidement toute réponse génitale chez la femme ou chez l'homme; même chez des sujets qui antérieurement avaient connu des réactions physiologiques sexuelles normales.La dépression L\u2019impuissance et la perte de libido sont des symptômes classiques des états dépressifs.Dans ces con- 1850 ditions, la frigidité s'avère une conséquence ou un symptôme de cette entité psychopathologique.I! est à noter que l'on distingue deux niveaux de provenance de ces émotions: soit le niveau conscient et le niveau inconscient.TRAITEMENT Dans la démarche psychothérapeutique de tout médecin, il incombe au thérapeute de rechercher par un questionnaire structuré ou par une conversation utilisant la technique des associations libres, les émotions conscientes ou inconscientes qui sous-tendent la frigidité et d'en connaître la signification psychodynamique quant à l'entourage de la patiente.Lorsque ces émotions auront pu être identifiées, exprimées et éventuellement leurs causes supprimées ou modifiées, ou encore que leur exutoire aura été changé, la fonction sexuelle pourra être établie ou rétablie normalement.On sait qu\u2019au Québec 80% des fonds payés par l'État pour la psychothérapie vont à des omnipraticiens.Il suffit souvent durant ses entretiens de psychothérapie d'amener la malade à prendre conscience des aspects de sa vie en relation avec son partenaire qui suscitent, en celle ou en lui, la colère ou la peur de constater que ces facteurs émotifs peuvent être modifiés efficacement, ne serait-ce que du fait qu'ils peuvent enfin s'exprimer verbalement, se ventiler et, ainsi empruntant une autre voie d'expression, diminuer leur emprise sur des fonctions physiologiques.Pour les états dépressifs, le recours aux antidépresseurs va de sol.LA DYSPARFUNIF Il s\u2019agit ici de douleur vaginale lors du rapport sexuel.Donc, au lieu d'une hypoesthésie ou d'une anesthésie, il se produit une dysesthésie douloureuse.Cette réaction est généralement sous-tendue par les mêmes problèmes psychologiques que la frigidité et l'approche psychothérapique est la même.LES DYSMÉNORRHÉFS Par définition, il s'agit d'un phénomène douloureux avant ou pendant les menstruations, La menstruation représente un événement d'importance considérable dans le développement psychosexuel de la femme.I est habituellement vécu comme le signe et le symbole de la féminité et par conséquent de ses implications quant aux rôles de femme et de mère.Il évoque presque automatiquement la façon dont la femme se perçoit elle-même dans ces deux rôles.Or, il apparaît que c'est par le processus d'identification à sa propre mère ou à un substitut L'UNION MÉDICALE DU CANADA ill ii eq A équivalent (tante, grand-mère, sœur), que la femme assume volontiers ces deux rôles.L'identification à la mère se produit quand la relation à la mère a été bonne.Si, par contre, à cause de conflit, de rejet affectif ou de carence affective, la femme n\u2019a pu s'identifier à sa mère, elle rejettera inconsciemment l\u2019un ou l\u2019autre rôle et cette attitude inconsciente s\u2019exprimera symboliquement par de la douleur au moment des règles.TRAITEMENT L'approche dans les entretiens psychothérapiques devra donc viser à étudier le développement psycho- sexuel de la patiente dans le but d\u2019amener à un niveau conscient ses attitudes inconscientes; cette prise de conscience peut amener un réaménagement non seulement de l\u2019expression émotionnelle des conflits pouvant dans certains cas diminuer l\u2019intensité de la dysménorrhée, mais surtout pourrait permettre à la femme à partir d\u2019une meilleure connaissance de sa propre personnalité, de se fixer à elle- même des objectifs plus en accord avec ses aspirations.Par exemple, la femme qui n\u2019a pas de véritable vocation pour avoir et pour élever des enfants ne s'imposera pas une telle tâche sous les pressions de son milieu, si elle se rend compte qu\u2019elle n\u2019a pas l\u2019équipement psychologique pour s\u2019y aventurer.Dans son ouvrage, \u201cThe illustrated manual of sex therapy\u201d, le docteur Helen Singer Kaplan présente des méthodes de thérapie sexuelle qui s\u2019appuient surtout sur les techniques corporelles, telles que les caresses, l'usage de vibrateur, la masturbation, le bridge technique, le « squeeze technique », etc.Elle semble indiquer que cette approche est surtout efficace quand les partenaires s\u2019entendent bien malgré leurs problèmes de dysfonction sexuelle, consécutifs à une éducation puritaine qui voit tout plaisir comme une chose mauvaise et où, par conséquent, les dysfonctions sont reliées à des sentiments de honte reliés à leur éducation.Dans ces conditions, Kaplan rapporte qu'il est nécessaire pour le thérapeute \u2014 avant de commencer les travaux pratiques \u2014 de clarifier certaines notions, de démystifier la question sexuelle surtout en ce qui a trait à l\u2019aspect plaisir.Il semble que cette mise au point par un personnage d'autorité a un effet rassurant et qu\u2019elle amorce une diminution, voire même une abolition progressive des inhibitions sexuelles reliées aux tabous de la culture.Le docteur Kaplan signale dans sa conclusion, que lorsque des conflits profonds sont en cause, les succès de la méthode sont souvent compromis.DIFFÉRENCES ENTRE LES DYSFONCTIONS GRAVES ET LES MINEURES On ne le sait pas d\u2019entrée de jeu.La gravité ou la non-gravité sont moins reliées au type de patho- TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 itis iti een MA ed es tenta siens du dE Re ets logie, (frigidité, dyspaneurie), qu\u2019aux causes psychologiques qui les sous-tendent.On pourrait, toutefois, considérer comme mineures, les dysfonctions OÙ rassurer et mettre au point entraînent rapidement une disparition des inhibitions.Par contre, ces dif- ficuités s'avèrent graves, lorsqu'elles sont sous-tendues par des mécanismes psychologiques qui sont incrustés dans la personnalité; elles exigent une psychothérapie de rééducation, lorsqu\u2019une accumulation d\u2019agressivité a atteint un point de non-retour et s'avère peu malléable malgré un traitement intensif et prolongé par un thérapeute qualifié.On peut diviser les dysfonctions sexuelles de la femme en deux catégories, soit celles qui sont reliées à: 1) son rôle de femme, et 2) à son rôle de mère.Ainsi, dans la catégorie 1, la frigidité, la dyspa- reunie et le vaginisme, impliquent des difficultés de la femme dans sa relation avec l\u2019homme.Dans la seconde catégorie; les dysménorrhées, grossesses - fantômes, aménorrhées, vomissements, stérilité et fausses couches, impliquent des difficultés de la femme dans sa relation avec l\u2019enfant et par conséquent, viennent de la relation de la femme avec sa propre mère.Résumé Ce court texte a pour but de rapporter les anomalies sexuelles d\u2019origine émotionnelle chez la femme.L'auteur démontre que le sexuel est une partie du relationnel Au point de vue de la pratique, il faut bien dire que les patientes souffrant d\u2019anomalies sexuelles sont rarement envoyées à des psychothérapeutes et que le temps malheureusement considérable que la psychothérapie entraîne a pour effet souvent de créer un climat de résignation à ne pas intervenir psycho- thérapeutiquement chez ce genre de patientes.Summary This short paper illustrates sexual functions in Women and their disturbances, mostly human sexual inadequacy and human sexual response.BIBLIOGRAPHIE Sherfey, Mary Jane: The Evolution and Nature of Female Sexuality in Relation to Psychoanalytic Theory.J.of American Psychoanalytic Ass., 14: no 1, janvier 1966.Benedeck, Therese: Sexual Functions in Women and their Disturbances.American Handbook of Psychiatry J.Arieti, chap.32, édition 1959.Singer, Kaplan, Helen: The Illustrated Manual of Sex Therapy Quadrangle/The New York Time Book Co.Edition 1975.McCary, James Leslie: Human Sexuality.Edition 1967.Van Nostrand Rheinhold Company.Solomon, P.et Patch: Handbook of Psychiatry.Edition 1974.Racamier, P.C.: Maladies des fonctions reproductrices de la femme.Encyclopédie médico-chirurgicale, in Médecine psychosomatique, 37490 C.Masters & Johnson: \u201cHuman Sexual Inadequacy\u2019\u201d.\u201cHuman Sexual Response\u201d.Freedman, AF.et Kaplan, Harold: Healthy Psychosexual Functioning in Modern Synopsis of Psychiatry.Chap.5.7.Edition 1973.1851 TRAITEMENT DES DYSFONCTIONNEMENTS SEXUELS FÉMININS ! Yves LAMONTAGNE, F.R.C.P.(C)?et Françoy NOBERT * Encore récemment, la littérature médicale reflétait un plus grand intérêt pour les problèmes sexuels féminins que masculins.Malgré cette attention préférentielle, ce n\u2019est vraiment qu\u2019à la suite des travaux de Masters et Johnson qu\u2019apparut un espoir réel dans le traitement des inaptitudes sexuelles chez la femme.De plus, depuis quelques années, les femmes hésitent moins à consulter, probablement à cause d\u2019une meilleure éducation sexuelle et d\u2019une plus grande disponibilité de l'information sur le traitement de ces troubles.Cet article se propose d\u2019informer les cliniciens sur les récents développements dans ce domaine.Les notions théoriques et techniques explicitées dans « Traitement des dysfonctionnements sexuels masculins » !! ne seront pas reprises ici.DÉFINITIONS Selon Kaplan 7, quatre types d\u2019inaptitudes sexuelles se présentent chez la femme.Ce sont le dysfonctionnement sexuel général (frigidité), le dysfonctionnement orgasmique, le vaginisme ou la dyspareunie et l\u2019anesthésie sexuelle.a) Le dysfonctionnement sexuel général ou frigidité La frigidité se caractérise par une inhibition de l\u2019éveil général à la sexualité: absence de sensations érotiques et présence d\u2019une réponse vasoconstrictrice au cours dc la situation sexuelle.Il n\u2019y a pas de lubrification, le vagin ne se dilate pas et le plateau orgasmique ne se forme pas.b) Le dysfonctionnement orgasmique Les femmes atteintes de ce syndrome peuvent presque toujours ressentir les phénomènes préorgas- miques, physiques ct psychologiques.Elles bloquent cependant avant d\u2019atteindre le plateau orgasmique.Kaplan 7 distingue le dysfonctionnement orgasmi- I Conférence présentée à l'Association française de thérapie comportementale, Faculté de médecine Cochin Port- Royal, Paris, 12 avril 1976.7 Service de recherche, hôpital Louis-H.Lafontaine, et Institut national de la recherche scientifique, Montréal, Québec.3 Etudiant, 3e année, département de psychologie.Université McGill, Montréal, Québec.1852 que primaire du secondaire.Dans le premier cas, la femme n\u2019a jamais eu d'orgasme alors que dans le second, elle ne peut l\u2019atteindre que dans certaines conditions non satisfaisantes, par exemple par la masturbation.c) Le vaginisme ou dyspareunie Bien que la dysparcunie réfère à des relations sexuelles difficiles ou douloureuses ct le vaginisme a un spasme involontaire des muscles du vagin, les deux termes sont actuellement employés indifféremment.d) Anesthésie sexuelle Cette entité clinique se définit par une absence complète de sensations lors des stimulations sexucl- les.L\u2019anesthésie scxuclle n'est pas considérée comme un dysfonctionnement sexucl, mais comme un symptôme de conversion.Les thérapies sexuelles ne sont ici d'aucune utilité; seule là psychothérapie peut aider ces malades.TRAITEMENTS Principes de base Les mêmes principes de base s'appliquent dans le traitement des problèmes sexucls masculins et féminins.Les directives générales, l'éducation sexuelle, les exercices de relaxation et de sensibilisation sensorielle de même que la psychothérapie servent à réduire l'anxiété, à instaurer un climat de confiance dans le couple et à apprendre à la malade à répondre adéquatement aux stimulations sexuelles.Cependant, chez lu femme, il faut ajouter aux techniques de base déjà décrites, l'apprentissage à la masturbation.Cet apprentissage est très important car nombre de femmes qui consultent ne s\u2019étant jamais masturbées.elles doivent donc apprendre à se connaître physiquement et à se débarrasser de leurs tabous.Le thérapeute instruit la patiente sur le sujet et lui demande de pratiquer la masturbation lorsqu'elle est seule et qu'elle ne craint pas d'être interrompue ou surprise.Si la stimulation manuelle n'est pas suffisante, l\u2019usage d'un vibrateur électrique peut être conseillé, en sachant que l'utilisation abusive du vibrateur peut créer une dépendance.Pour L'UNION MÉDICALE DU CANADA oi hl Wl ij Mi ch J hibit MSG EH tba ssa Mt a SSRs cette raison, Kaplan 7 conseille le vibrateur et la stimulation manuelle alternativement.Enfin, Serber !5 vante les mérites du visionnement d\u2019un film sur le sujet.TRAITEMENT DES ENTITÉS CLINIQUES 1) Le dysfonctionnement sexuel général (frigidité) La désensibilisation systématique et le programme de Masters et Johnson sont ici des traitements de choix.a) La désensibilisation systématique Plusieurs auteurs ® 1?rapportent des résultats assez intéressants à la suite d\u2019une désensibilisation classique.Un bon exemple d\u2019une hiérarchie typique de scènes anxiogènes établie pour le traitement d\u2019un cas de frigidité est présenté dans le rapport de l\u2019Association américaine de psychiatrie sur la thérapie comportementale *°: 1) recevoir un baiser sur les lèvres par l\u2019époux, 2) identique à 1, mais avec contact lingual, 3) caresses aux seins, les deux partenaires habillés, 4) se déshabiller avec l\u2019époux dans la chambre conjugale, 5) baisers sur les lèvres, les deux partenaires nus, 6) voir l\u2019époux en érection, 7) caresses aux seins, les deux partenaires nus, 8) contact buccal aux seins par l\u2019_époux, 9) nue au lit avec l\u2019époux, 10) comme 9, avec contacts charnels initiaux, 11) comme 10, avec baisers sur les lèvres et caresses aux seins, 12) comme 11, immédiatement avant l\u2019intromission, 13) intromission, 14) coït complet (position ventrale).Enfin, certains chercheurs utilisent des variances de la désensibilisation: scènes anxiogènes présentées sur enregistrement magnétoscopique ?et induction de la relaxation par la methohexitone ou brietal !.Selon Cooper *, la plupart des échecs rencontrés avec cette technique proviennent d\u2019une relation mal définie entre les partenaires dans les situations sexuelles.b) Le programme de Masters et Johnson Masters et Johnson !* ont développé un programme de traitement principalement axé sur les rela- TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 tions interpersonnelles dans le couple.Il se déroule en trois phases: sensibilisation sensorielle, stimulation génitale et relations sexuelles complètes.Au cours de la première étape, le couple s'engage dans des caresses sans cependant se toucher aux organes génitaux.La femme découvre ainsi la possibilité de ressentir un certain bien-être en présence du mari qui n\u2019exige rien en retour.Au cours de chaque séance de sensibilisation sensorielle, les partenaires échangent leurs impressions sur leurs sensations; cette communication révèle au couple une nouvelle approche de la sexualité.Lorsque la femme a appris à évoluer de façon satisfaisante dans cette situation, la stimulation génitale manuelle est permise !$, Toujours d\u2019une manière non exigeante, les séances de sensibilisation sensorielle incluent à ce moment la stimulation des organes génitaux de la femme; l\u2019usage d\u2019un lubrifiant est souvent conseillé.À nouveau, la femme doit se laisser aller à éprouver librement ses sensations et à diriger, par gestes ou paroles, les caresses de son partenaire.Ce stade atteint, elle stimulera à son tour son conjoint.Enfin, lorsqu\u2019elle peut parvenir de cette manière à l'orgasme sans aucun malaise, la dernière phase du programme peut débuter.Il importe que la femme induise et contrôle les premières relations sexuelles.À cet effet, Masters et Johnson suggèrent la position où l\u2019homme est couché sur le dos et la femme, agenouillée au-dessus de lui, peut procéder elle-même à l\u2019intromission progressive.Si le partenaire a la sensation d\u2019une éjaculation imminente, le coït est interrompu.Quelques minutes plus tard, la relation sexuelle pourra reprendre, toujours sous le contrôle de la femme.De cette façon, le premier orgasme surviendra après quelque temps et encouragera le couple dans la pratique de relations sexuelles non exigeantes.Masters et Johnson rapportent des résultats très satisfaisants à la suite de l\u2019application de leur programme.Il peut arriver cependant que la femme puisse très bien se relaxer dans la situation sexuelle sans pour autant atteindre l\u2019orgasme; ce dysfone- tionnement orgasmique sera alors traité dans un deuxième temps.2) Dysfonctionnement orgasmique Le programme de Masters et Johnson diffère sensiblement de celui de Kaplan pour le traitement du dysfonctionnement orgasmique.a) Le programme de Masters et Johnson Chez les femmes qui ne peuvent atteindre l\u2019orgasme durant le coït, Masters et Johnson !* proposent 1853 le même traitement que pour lc dysfonctionnement sexuel général, soit successivement sensibilisation sensorielle, stimulation génitale et relations sexuelles complètes.Ils ajoutent cependant la stimulation manuelle du clitoris par le partenaire pendant le coït.Lorsque la femme est sur le point d\u2019atteindre l\u2019orgasme, elle le signale à son conjoint qui cesse de la stimuler, alors qu\u2019elle pratique des mouvements de va-et-vient de plus en plus actifs jusqu\u2019à l'obtention de l'orgasme.Au début, elle ne pourra atteindre l\u2019orgasme que par une stimulation intensive du clitoris, mais avec la pratique, seuls les mouvements suffiront.b) Le programme de Kaplan D'après Kaplan\u201d, lorsqu'une femme prétend n'avoir jamais eu d\u2019orgasme, il importe d'obtenir des informations sur le comportement sexuel du couple; il arrive souvent qu'un tel problème survienne à cause d\u2019une stimulation insuffisante de la part du conjoint.Dans ce cas, l'explication des mécanismes sexuels suffit habituellement pour aider grandement ces personnes.Par contre, lorsque le dysfonctionnement persiste malgré une stimulation adéquate, Kaplan offre un traitement alliant six composantes: 1) apprentissage à la masturbation, 2) exploration psychothérapeutique: découverte et résolution des conflits qui inhibent l\u2019orgasme dans certaines conditions, 3) exercices musculaires: contraction du vagin et des muscles abdominaux lorsque la malade sent venir l'orgasme au cours de la masturbation, 4) stimulation génitale par le conjoint, 5) relations sexuelles complètes avec stimulation clitoridienne par le conjoint après l\u2019intromission, 6) relations sexuelles complètes avec orgasme provoqué par les mouvements de va-et-vient.Au début du traitement, certaines malades ne peuvent atteindre l'orgasme par la masturbation à cause de leur concentration excessive sur le but à atteindre.L'orgasme étant la conséquence et non le but de la technique, Kaplan leur suggère de regarder des images érotiques et de s'attarder davantage sur certaines fantaisies sexuctlles.Ajoutons enfin que certaines femmes ont peur du plaisir sexuel car elles craignent de perdre le contrôle de leur corps.Lobitz et Lo Piccolo '* appliquent l'intention paradoxale pour traiter ce genre de 1854 résistance.Ils demandent à la malade d'exagérer la réaction à la stimulation sexuelle en gesticulant et en criant.Ils ne livrent cependant aucune donnée précise sur leurs résultats.3) Le vaginisme ou dyspareunie Tous les auteurs ! # + > 7.1 utilisent principalement la désensibilisation systématique in vivo pour traiter ce problème.La technique consiste à introduire progressivement et sous relaxation, des bougies de différentes tailles dans le vagin.La méthode la plus pratique semble être celle de Kaplan \u2018: la malade introduit d\u2019abord lentement son doigt ou celui de son conjoint.Lorsque cette présence est tolérée, elle peut commencer à faire des mouvements de va-et-vient; si elle le préfère, le conjoint peut faire ce type de mouvement avec son doigt.La même manœuvre est reprise.mais cette fois avec deux doigts.Enfin, la femme introduit lentement le pénis ct s'habitue à sa présence.Cette dernière étape franchie avec succès elle commence à bouger et apprend à se contracter et se décontracter alternativement pour en arriver à un contrôle volontaire de sa musculature pelvienne.DISCUSSION L'absence d\u2019évaluation systématique des différentes techniques de même que des résultats des thérapies scxuelles est patente; par exemple, certains facteurs très importants ne sont ni contrôlés ni même observés.Ainsi, le succès de Masters ct Johnson ne résulte probablement pas entièrement de leur programme thérapeutique.En cffet.leurs sujets viennent d\u2019une classe sociale élevée ct tous ont une motivation très grande face au traitement, Il est donc possible que les techniques de Masters et Johnson ne soient applicables que chez certains malades.Des recherches doivent être entreprises pour éclaircir ces points.En clinique, nous croyons que toute bonne théra- pic des problèmes sexuels féminins devrait comprendre les six points suivants: a) Évaluation Avant d'entreprendre un programme de traitement, il faut s'assurer que les problèmes de la malade ne résultent pas d'une relation conjugale détériorée.Si tel est le cas, une psychothérapie de couple s'impose d'abord et avant tout.Chez les autres malades, il importe de bien définir le problème et de s'informer de la conduite sexuelle du partenaire; par exemple, une femme peut ne pas atteindre l'orgas- L'UNION MÉDICALE DU CANADA hl Ii me, parce que son mari souffre d\u2019éjaculation pré- plètes.Au cours des 3 premières années de maria- os coce.ge, le mari tente de la pénétrer au moins 2 fois par semaine, mais la malade éprouve de vives douleurs b) Examen physique rendant le coït impossible; à chaque tentative, l\u2019acte 2 | sexuel est interrompu et le couple se livre a la mas- i: Toute femme qui présente un probléme sexuel de- .2 \\ ; = .; ; 24: turbation réciproque.Après 2 années d'insatisfac- vrait subir un examen médical avant de commencer > 2e .tion, elle consulte son médecin de famille; celui-ci ; la thérapie.Un hymen fibreux, une vaginite chroni- i or la rassure en lui disant que cela passerait avec le i que, peuvent rendre le coït très douloureux et pro- pe ; \u2018 x .A , .temps.Non satisfaite, elle s\u2019adresse a un deuxiéme voquer du vaginisme persistant même après traite- .; 2 qe ; , 0 médecin un an plus tard; après examen, ce dernier À ment chirurgical ou médical, à cause d'un condition- ., .p: .lui avoue qu\u2019elle a raison de se plaindre car elle a i: nement aversif.| I un hymen fibreux.Adressée à un gynécologue, elle | : ; subit une hyménectomie.À sa sortie de l'hôpital, le | a c) Éducation sexuelle ; > .; 9p \u2019 a * gynécologue ne lui donne aucun conseil ni aucune ue Il est essentiel de s\u2019informer des connaissances et directive.Il ne fait que lui dire: « à partir de main- : des pratiques sexuelles du couple.Il arrive assez tenant, je pourrais être le loup et votre mari, la à , p : fréquemment qu\u2019une éducation sexuelle adéquate brebis », laissant présager l\u2019insuccès des relations = permette à certaines femmes d\u2019obtenir l\u2019orgasme sexuelles conjugales.Au cours des mois suivants, la | pour la premiere fois de leur vie.malade se raidit encore a chaque tentative de péné- ; tration, laquelle s\u2019avere toujours impossible.d) Participation du conjoint à thérapi ; .sait À ) p joint la pre Six mois avant de nous consulter, elle visite à nou- à 1 La participation du conjoint à la thérapie aide à veau son médecin de famille qui la dirige en psy- | it vérifier les dires de la malade et à évaluer la com- chiatrie avec le diagnostic de frigidité.Après cinq x munication entre les époux; elle permet de désensi- mois d\u2019entrevues bimensuelles, le psychiatre nous = biliser le couple à la situation sexuelle et d\u2019adjoin- l\u2019envoie à cause de l\u2019absence d\u2019amélioration.| dre le conjoint comme cothérapeute.| À l\u2019évaluation, la malade est anxieuse et nous rapporte qu\u2019elle a peur de perdre son mari qui, selon = elle, a recommencé à boire depuis 2 mois à cause = Le clinicien gardera présent à l\u2019esprit qu'aucune de ce problème.Il apparaît clairement que cette b = technique thérapeutique ne peut s\u2019appliquer de ma- malade n\u2019a jamais souffert de frigidité, mais qu\u2019elle I E e) Application des techniques thérapeutiques .nière stéréotypée à toutes les malades; c\u2019est la sou- présente plutdt du vaginisme puisqu\u2019elle peut obte- | i .plesse d\u2019une thérapie qui en garantit la validité.nir l\u2019orgasme par masturbation.Les douleurs étaient I i i effectivement présentes avant l\u2019hyménectomie, mais a f) Rôle des thérapeutes elles ont persisté par la suite à cause d\u2019un condition- | A nement qui avait été établi pendant ces années.Elle | nous avoue également que depuis son adolescence, E elle présente des menstruations irrégulières et très | douloureuses qui l\u2019obligent à garder le lit.À quel- à ques reprises, elle a perdu connaissance à ce mo- a ment.| Masters et Johnson '* préconisent deux thérapeutes, un homme et une femme, afin d\u2019établir un climat de confiance et de détente entre le couple et les thérapeutes.Cette méthode idéale ne s\u2019avére pas toujours possible.De toute fagon, le thérapeute doit pouvoir discuter du sujet sans être lui-même mal à , = Pas l\u2019aise face à la sexualité.Il peut être amené à parler Durant l\u2019entrevue, elle se montre mal à l'aise face \u201c 2 qe, .x .| de sa propre vie sexuelle et ainsi aider le couple à 2 la sexualité et est culpabilisée par son problème; Bt mieux réagir devant leur problème.Enfin, il ne doit elle semble soulagée lorsque nous lui disons que ses È , .+ .r jt pas pousser la malade à pratiquer mécaniquement activités sexuelles sont tout à fait normales, mis à | les exercices et il veillera à ce que le mari ne presse part le problème de la pénétration.Candidement, Ë pas indûment son épouse.la malade nous avoue croire toujours avoir son hymen.À l\u2019aide de photos et de dessins, nous lui expliquons que son hymen est bel et bien disparu et qu\u2019elle ne devrait plus ressentir de douleurs lors de |= la pénétration, si elle arrive à se détendre.Nous lui conseillons de continuer les mêmes jeux sexuels Il s\u2019agit d\u2019une malade de 30 ans, mariée depuis avec son mari et de tenter à nouveau la pénétration 6 ans, qui n\u2019a jamais eu de relations sexuelles com- en utilisant la position suivante: son mari s\u2019étend | Le résumé de cas suivant démontre clairement que ce jeune couple n\u2019aurait pas souffert pendant six ans si ce protocole avait été rigoureusement res- ° | pecté.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 1855 | sur le dos et elle s\u2019agenouille sur lui de manière à ce qu\u2019elle puisse elle-même procéder à l\u2019intromission.De cette façon, elle pourra contrôler ses mouvements et régler la profondeur de pénétration.Elle nous apprend ne pas connaître cette position et rapporte que la position classique dite du missionnaire avait toujours été celle utilisée par le couple.Enfin, nous la dirigeons en gynécologie pour examen et prescription d\u2019anovulants et lui proposons de venir à la première séance 3 semaines plus tard, en compagnie de son mari.Le lendemain de l\u2019entrevue, la malade nous téléphone et nous apprend qu\u2019elle a eu une relation sexuelle avec pénétration.Selon elle, elle n\u2019a ressenti que dix pour cent de douleur.Cette douleur n\u2019est pas assez forte pour l'empêcher de faire de nouvelles tentatives.Elle se dit très heureuse et même étonnée de voir son mari lui parler davantage et l\u2019embrasser avant d'aller à son travail.À la première séance, le couple nous confie avoir eu 5 relations sexuelles complètes depuis 3 semaines.La malade ressent encore une certaine douleur, mais celle-ci diminue graduellement à chaque relation.Elle se plaint toutefois de ne pas avoir atteint l\u2019orgasme.En questionnant le mari, nous découvrons chez lui une éjaculation précoce.Nous recommandons à l\u2019épouse de ne pas stimuler son conjoint avant la pénétration et à l'époux de stimuler sa femme et de la pénétrer lorsqu'elle sera en imminence d\u2019orgasme.Nous abordons enfin brièvement le problème de la prise de boissons alcooliques par le mari; celui-ci l\u2019attribue au découragement face aux problèmes sexuels de sa femme.Par contre, celle-ci nous informe qu'il boit déjà beaucoup moins et qu\u2019il s'occupe davantage d\u2019elle.Nous décidons de revoir le couple une fois par semaine.Le couple a eu deux relations sexuelles entre la première et la deuxième séance.La malade cote sa douleur à trois pour cent.Son mari peut la pénétrer plus longtemps, mais elle n'obtient toujours pas d'orgasme pendant la pénétration.Il est par contre présent avant la pénétration lors des stimulations manuelles.De plus, elle ressent un plaisir de plus en plus grand à mesure que dure la pénétration.À la troisième séance, l\u2019amélioration persiste et la durée du coït augmente légèrement.Il semble qu\u2019en certaines occasions, la malade présente une légère irritation due à une lubrification un peu insuffisante.Nous demandons au mari de la stimuler plus longtemps pour augmenter les sécrétions, d'éviter une pause entre les préliminaires et la pénétration, car la malade perd un peu de son excitation, d'utiliser un lubrifiant pour éviter les irritations et de continuer à stimuler le clitoris après La pénétration.À la 1856 quatrième séance, la malade n'éprouve plus aucune douleur lors de la pénétration.De plus, au cours des deux dernières relations sexuelles, elle à obtenu l'orgasme pendant le coït.Le mari prend maintenant beaucoup plus de temps à éjaculer.Enfin, la malade a terminé son premier cycle avec les anovu- lants.Elle a éprouvé quelques douleurs abdominales durant les 3 jours précédant ses menstruations, mais elle n\u2019a pas perdu connaissance et a continué de vaquer à ses occupations.Pour la première fois depuis 8 ans, elle n\u2019a pas manqué une journée de travail.À la cinquième et dernière séance, le couple se considère satisfait de sa vie sexuelle.Les douleurs ont complètement disparu; presque tous les coïts amènent la patiente à l\u2019orgasme et le mari ne souffre plus d\u2019éjaculation précoce.Nous avons revu le couple en posteure après 1, 3 et 6 mois et l\u2019amélioration persistait.En conclusion, il appert que les médecins doivent au moins apprendre à évaluer correctement les dysfonctionnements sexuels et connaître les principes de base des thérapies sexuelles, De cette façon, 1ls pourraient traiter de nombreux problèmes qui ne nécessitent qu\u2019une intervention mineure et adresser rapidement aux spécialistes les cas les plus complexes.De plus, des programmes d'éducation se- xuclle doivent être développés au niveau universitaire, collégial et secondaire pour empêcher que des idées fausses ne se perpétuent ct soient souvent une des causes principales des problèmes sexuels ?.Nous possédons maintenant des moyens cfficaces pour permettre à nos malades d\u2019atteindre une sexualité saine et épanouie; il ne nous reste qu\u2019à les appliquer intelligemment.Résumé Cet article résume les récents développements dans le traitement des problèmes sexuels chez la femme.Après avoir défini le dysfonctionnement sexuel général, le dysfonctionnement orgasmique, le vaginisme ou la dysparcunic et l\u2019anesthésie sexuelle, les auteurs exposent des principes essentiels, incluant l\u2019apprentissage à la masturbation, qui sont la base du traitement de ces malades.Les programmes thérapeutiques de chaque entité clinique sont évalués de même que leurs résultats: désensibilisation systématique, thérapies de Masters et Johnson et programmes de Kaplan.Les auteurs croient que toute bonne thérapie des problèmes sexuels féminins doit respecter les six points suivants: évaluation minutieuse, examen physique, éducation sexuelle, participation du conjoint à la thérapie, application des techniques thérapeutiques et importance du rôle des thérapeutes.L'étude L'UNION MÉDICALE DU CANADA d\u2019un cas montre le bien fondé de cette méthode.Enfin, il est souhaitable que les médecins apprennent au moins à évaluer correctement les dysfonctionnements sexuels et à connaître les principes de base des thérapies sexuelles.De plus, des programmes d\u2019éducation sexuelle doivent être développés pour cesser de perpétuer des idées fausses qui sont une des causes principales des problèmes sexuels.Summary This article summarizes recent developments in the treatment of female sexual dysfunctions.Definitions of general sexual dysfunction, orgasmic dysfunction, vaginismus, dyspareunia, and sexual anesthesia are offered.The authors elaborate basic principles, including masturbation which is a very important factor in the treatment of these patients.The therapeutic programs for each dysfunction are evaluated, as well as their results: systematic desensitization, Masters and Johnson's therapies and Kaplan's treatment programs.The authors believe that a good therapy of female sexual dysfunctions should take into account the following six aspects: careful evaluation, physical examination, sexual education, spouse\u2019s participation in therapy, application of therapeutic techniques and the importance of the therapists\u2019 role.A case study illustrates the merits of this procedure.Finally, it is suggested that physicians should at least learn to evaluate correctly the sexual dysfunctions and be aware of the basic principles of sexual therapies.Sexual education programs are also necessary to counteract the development of false sexual beliefs which often foster sexual problems.id cutéstiisastis is ti ob CEE EEE ES CO SE REMERCIEMENTS Les auteurs désirent remercier le docteur Marc Nabet pour ses commentaires sur le manuscrit.BIBLIOGRAPHIE 1.Brady, J.P.: Brevital relaxation treatment of frigidity.Behav.Res.& Ther., 4: 71-77, 1966.2.Caird, W.K.et Wincze, J.P.: Videotaped desensitization of frigidity.J.Behav.Ther.& Exp.Psychiat., 5: 175-178, 1974.3.Cooper, A.J.: Some personality factors in frigidity.J.Psycho- som.Res., 13: 149-155, 1969.4.Haslam, M.T.: The treatment of psychogenic dyspareunia by reciprocal inhibition.Brit, J.Psychiat., 111: 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l\u2019homme.D\u2019une part, certains cliniciens affirment que l\u2019_émancipation de la femme est en partie responsable de ce phénomène.Les femmes réclament le droit à des relations sexuelles pleinement satisfai- ssantes et expriment fermement leurs attentes.Cette situation engendre beaucoup d\u2019anxiété chez le mâle *: peur d\u2019un échec, de ne pouvoir fournir la perfor- ! Conférence présentée devant l\u2019Association française de thérapie comportementale, Faculté de médecine Cochin Port-Royal, Paris, 12 avril 1976.?Service de recherche, hôpital Louis-H.Lafontaine et Institut national de la recherche scientifique-santé, Montréal, Québec.3 Etudiante, 3e année, département de psychologie, Université McGill, Montréal, Québec.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 mance sexuelle souhaitée et peur d\u2019être rejeté par la partenaire.D\u2019autre part, Masters et Johnson estiment que les deux tiers de la population masculine américaine souffrent de dysfonctionnement sexuel à un moment de leur vie.Devant ces faits, il semble important de résumer pour les cliniciens les derniers développements dans le domaine des thérapies sexuelles.DÉFINITIONS Deux types de problèmes sexuels se présentent chez l\u2019homme: troubles touchant à l\u2019érection (impuissance) et ceux portant sur l\u2019éjaculation (éjaculation précoce, absence d\u2019éjaculation).a) Les troubles d\u2019érection ou l'impuissance La plupart des auteurs s\u2019entendent pour définir l\u2019impuissance par une absence complète d\u2019érection 1857 PERI HH HAE + hi ' i ou une érection insuffisante pour l\u2019accomplissement du coït * 14 15,19, Dans l\u2019impuissance primaire, l\u2019homme n\u2019a jamais eu d\u2019érection suffisante; l\u2019impuissance secondaire se manifeste après une période de relations sexuelles satisfaisantes * *.Cooper * différencie l\u2019impuissance à début précipité de celle à début insidieux.Dans le dernier cas, le début de l\u2019impuissance peut être relié à un incident spécifique où l\u2019anxiété s\u2019est développée avant, pendant, ou immédiatement après la relation sexuelle.L\u2019anxiété serait donc responsable de l'érection insuffisante.Dans le second cas, l\u2019anxiété naît un certain temps après la relation sexuelle et semble être la conséquence de l\u2019impuissance.b) Les problèmes d\u2019éjaculation : éjaculation précoce et absence d\u2019éjaculation La définition de l\u2019éjaculation précoce porte plus à controverse.Cooper * qualifie de précoce une éjaculation se produisant avant ou immédiatement après l'intromission.Masters et Johnson !\u201d posent ce diagnostic si, dans 50% de ses rapports sexuels, l\u2019homme se retire avant d\u2019avoir satisfait sa partenaire.Kaplan \u2018° rejette les définitions précédentes et adopte comme critère de précocité l\u2019absence de contrôle volontaire du réflexe d\u2019éjaculation.Enfin, l\u2019absence d\u2019éjaculation est généralement définie par l'impossibilité d\u2019éjaculer alors que l\u2019érection est adéquate 3 !6 19, TRAITEMENT Principes de base Avant d\u2019envisager le traitement de ces diverses entités cliniques, il importe de décrire les principales techniques générales qui sont utilisées dans toutes les thérapies sexuelles.Bien que souvent laissées pour compte ou peu développées dans les articles sur le sujet, elles jouent un rôle primordial dans le traitement du malade.a) Directives générales Avant d'entreprendre la thérapie, l\u2019histoire de cas du malade doit être faite méticuleusement.En plus des informations habituelles sur sa vie sexuctle (fréquence.stimulation, etc.), il importe d\u2019obtenir une description détaillée des jeux préliminaires et des circonstances exactes qui entourent l\u2019excitation sexuelle.L'histoire séquentielle précise permet de savoir ce que le malade fait, quant il le fait, ct comment il se sent en le faisant.Il peut même arriver que le thérapeute soit obligé d\u2019entraîner certains sujets à devenir de meilleurs observateurs de leurs propres comportements.1858 Cette étape préliminaire étant complétée, le traitement pourra cet devra débuter par une interdiction formelle de toute relation sexuelle.Le malade devra franchir avec succès chaque étape de la thérapie avant d'arriver à la satisfaction complète dans le coît.b) Éducation sexuelle Toute stimulation sexuelle plaisante est normale et non perverse % 5 © $, Le malade doit donc apprendre à se donner du plaisir ct à en donner à sa partenaire.À cet effet, l\u2019éducation sexuelle mérite une attention particulière.Des discussions avec le thérapeute et la lecture d\u2019ouvrages sur la sexualité aident au succès thérapeutique.Le livre « Les plaisirs du Sexe » du docteur Alex Comfort ?représente un ouvrage de choix en français.Cette phase vise à faire disparaître les tabous, à procurer de linforma- tion exacte sur la physiologie et la psychologie de l'homme et de la femme et à apprendre au sujet diverses techniques de stimulation.c) La désensibilisation systématique Tous les auteurs considèrent que l'anxiété est étroitement reliée aux inaptitudes sexuelles; c\u2019est pourquoi la majorité utilise des techniques de relaxation en cours de traitement.La désensibilisation systématique semble particulièrement populaire.Cette technique de thérapie comportementale vise au traitement des réponses d\u2019anxiété spécifiques en organisant d\u2019abord Iles peurs du malade suivant unc hiérarchie.Après l\u2019élaboration de la hiérarchie, le sujet est entraîné à la relaxation selon la méthode de Jacobson ou de Schultz.Lorsque le malade possède bien sa relaxation, le thérapeute lui demande de s\u2019imaginer la scène la moins anxiogène dans sa hiérarchie (par exemple: être seul dans une chambre avec une femme).Le moindre degré de tension ou d\u2019inconfort doit être éliminé avant que les scènes plus angoissantes ne soient présentées.Le malade signalera la moindre sensation de tension ou d\u2019inconfort à la présentation d\u2019une scène; celle-ci sera alors immédiatement retirée.le sujet à nouveau relaxé et la même scène réexposée jusqu\u2019à ce que le sujet puisse rapporter une relaxation continuelle.Lorsque le malade peut simaginer mentalement la scène la plus troublante sans aucune anxiété, par exemple une relation sexuelle complète.il rapporte habituellement un transfert positif à la situation réelle **.Cette technique s\u2019applique également in vivo, Le, dans des situgtions pratiques.Dans ce cas, le malade ne doit s'engager que dans des activités n'évoquant aucune anxiété.L'UNION MÉDICALE DU CANADA il d) La sensibilisation sensorielle Les exercices de sensibilisation sensorielle ressemblent à la désensibilisation in vivo.Masters et Johnson '*, de même que Kaplan '¢ les emploient pour tous les couples en thérapie, quel que soit leur problème.Les partenaires s\u2019engagent dans des caresses mutuelles pour en venir après quelque temps à des exercices de stimulation génitale.Le but de la sensibilisation sensorielle n\u2019est pas de conduire à l\u2019orgasme, mais d\u2019éveiller la sensualité du couple dans une situation où aucune demande spécifique n\u2019est formulée de la part d\u2019aucun des partenaires.Ces exercices diminuent l\u2019anxiété reliée à l\u2019intimité physique, inhibent la réponse d\u2019évitement du plaisir sensuel et érotique et libèrent le sujet de ses préoccupations excessives concernant l\u2019orgasme et sa performance.Il s\u2019agit donc d\u2019établir une relation non exigeante entre les partenaires et favoriser ainsi la diminution de l\u2019anxiété reliée aux activités sexuelles.e) La psychothérapie Enfin, plusieurs auteurs utilisent également la psychothérapie pour régler certains conflits qui pourraient augmenter l\u2019anxiété du sujet.Certains s\u2019en tiennent à une psychothérapie de support # 5.6.8,19, tandis que d\u2019autres suggèrent une psychothérapie d\u2019orientation dynamique 16, Toutes les méthodes énumérées tentent d\u2019inhiber l\u2019anxiété, d\u2019instituer un climat de confiance et d'échanges mutuels au sein du couple et d\u2019apprendre au malade à répondre à des stimulations sexuelles d\u2019une manière adéquate et plus satisfaisante.TRAITEMENT DES ENTITÉS CLINIQUES 1 \u2014 Impuissance Trois techniques thérapeutiques ont été principalement évaluées dans le traitement de l\u2019impuissance.Ce sont: la désensibilisation systématique, la technique de Semans et l\u2019intention paradoxale.a) Désensibilisation systématique Glick et Guilbert !?ont appliqué la technique classique de désensibilisation systématique dans le traitement de l\u2019impuissance.Six à dix séances de 30 à 45 minutes chacune, suffirent à améliorer leurs malades.L\u2019obtention d\u2019une érection soutenue de même que la durée, la fréquence du coit et la satisfaction qu\u2019il procure persistaient après 1 an de postcure.Friedman '° s\u2019est servi d\u2019un barbiturique à action rapide, la methohexitone ou brietal, pour induire la relaxation chez ses malades.Sa technique TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 vise à abréger la durée de chaque séance de désensibilisation grâce à la rapidité et à la qualité de la relaxation et à éliminer l\u2019étape d\u2019entraînement à la relaxation.Il rapporte des résultats favorables dans 70% de ses cas, sans substitution de symptôme et avec un recul allant jusqu\u2019à deux ans.De son côté, Bass ! substitua à la relaxation des scènes sexuellement excitantes.Il obtint des résultats positifs après cinq séances de 50 minutes chez un malade qui demeurait toujours asymptomatique six mois après la fin de la cure.Le but du traitement par la désensibilisation systématique ou ses variantes est d\u2019apprendre au sujet à répondre aux stimulations sexuelles par une attitude tout à fait détendue; de cette façon, l\u2019érection surviendra et le coït sera accompli avec succès.b) La technique de Semans Certaines thérapies prévoient des exercices pratiques plus explicites pour développer et maintenir la réponse d\u2019érection.Utilisée par Kaplan !° et appelée « manœuvre d\u2019agacements » par Masters et Johnson !\u201d, la technique de Semans semble la plus populaire.La partenaire stimule le pénis jusqu\u2019à l\u2019érection puis cesse toute stimulation lorsque l\u2019homme ressent un orgasme imminent: elle recommence la même manœuvre trois à quatre fois quand le pénis est presque revenu à l\u2019état de flaccidité; après de nombreuses répétitions de cette pratique, l\u2019homme est prêt à s\u2019engager dans le coït dans des conditions toujours non exigeantes.Ces auteurs suggèrent la position ventro-ventrale suivante: l\u2019homme s\u2019étend sur le dos et la femme s\u2019agenouille sur lui de manière à ce qu\u2019elle puisse stimuler manuellement le pénis jusqu\u2019à l\u2019érection puis l\u2019introduire dans le vagin.Cette position permet à la femme de contrôler ses mouvements, de régler la profondeur de pénétration et de guider son partenaire qui peut alors se concentrer sur les sensations éprouvées.Masters et Johnson rapportent 73% de réussites dans l\u2019impuissance secondaire et 59% dans l\u2019impuissance primaire.Le programme de Kaplan s\u2019avère trop récent pour que ses résultats soient évalués, mais ils semblent également prometteurs.c) L\u2019intention paradoxale Depuis plusieurs années, Frankl?13 utilise ses techniques d\u2019intention paradoxale et de déréflexion.Pour lui, le malade impuissant ne peut atteindre l\u2019érection que parce qu\u2019il la désire avant tout et qu\u2019il centre le plaisir sur lui-même.Dans un premier temps, le thérapeute interdit les relations sexuelles, 1859 | | ce qui brise souvent l\u2019intention du malade d\u2019obtenir une érection.Il s\u2019agit donc de la prescription du symptôme ou l\u2019intention paradoxale.Dans un second temps, il enseigne au malade à donner de l\u2019amour ou du plaisir à sa partenaire plutôt qu\u2019à lui-même; cette technique s\u2019appelle la déréflexion.Ses résultats demeurent cependant difficiles à évaluer.2 \u2014 ÉJACULATION PRÉCOCE La désensibilisation systématique et la technique de Semans s\u2019appliquent également dans l\u2019éjaculation précoce.Seule la technique de compression est spécifique de cette entité clinique.a) Désensibilisation systématique Friedman !° se servit à nouveau de sa technique de désensibilisation avec brietal chez six malades; trois sujets furent symptomatiquement guéris.Kraft et Al-Issa !\" traitèrent avec succès deux sujets en utilisant la même technique.Il semble par contre, que la désensibilisation systématique classique soit actuellement de plus en plus ignorée comme traitement de l\u2019éjaculation précoce.b) La technique de compression: (Squeeze technique) Développée par Masters et Johnson !°, la technique de compression est, selon eux, le traitement de choix de l\u2019éjaculation précoce.Pour inhiber l\u2019éjaculation, la femme comprime le pénis en érection sous le gland à l\u2019aide de son pouce d\u2019un côté, de l\u2019index et du majeur de l\u2019autre, jusqu\u2019à ce que le partenaire perde partiellement son érection.Par cette alternance de masturbation et compression, l\u2019homme réussit à la longue à retenir son éjaculation pendant 15 à 20 minutes; à ce moment, cet exercice cest appliqué au coït.Les partenaires adoptent la même position que celle décrite dans le traitement de l\u2019impuissance; le pénis est introduit dans le vagin et dès que l\u2019homme ressent l\u2019'imminence de l\u2019éjaculation, la partenaire se retire et applique la technique de compression.Quatre-vingt-dix-huit pour cent des malades de Masters et Johnson guérirent par cette méthode.c) La technique de Semans Cooper * * et Kaplan '* préfèrent la technique de Semans qui demande simplement l'arrêt des stimulations.Serber ?rapporte que la technique de compression fut inefficace dans plusieurs cas parce que la compression du pénis n\u2019était pas faite au bon moment.Notons que Cooper © n'a obtenu une amé- 1860 lioration que chez 43% de ses malades, mais remarquons qu\u2019il n\u2019obtenait pas toujours la coopération de la partenaire, ne prévoyait aucune tâche destinée à maintenir la réponse nouvellement acquise ct ne tenait pas compte de la satisfaction de la femme dans ses critères de rétablissement.Le traitement de l\u2019éjaculation précoce de Masters et Johnson et de Kaplan ressemble étrangement à celui de l\u2019impuissance.Ils incluent les mêmes composantes destinées à inhiber l\u2019anxiété et à établir une relation sans contrainte: relaxation, sensibilisation sensorielle, éducation sexuelle et psychothérapie.Ils n\u2019ajoutent que la technique de compression dans le but d\u2019amener l\u2019homme à identifier ses sensations pré- orgasmiques et à les contrôler.Par la suite, ils concentrent leur attention sur la femme qui n'a pas connu auparavant l\u2019orgasme durant le coit.3 \u2014 ABSENCE D'ÉJACULATION L'absence d\u2019éjaculation est un problème beaucoup moins fréquent que l'impuissance ou l\u2019éjaculation précoce.Seul Cooper * se concentre presque exclusivement sur les facteurs psychologiques qui semblent inhiber l\u2019éjaculation, mais il ne fournit malheureusement aucun détail sur le déroulement de la thérapie qu\u2019il préconise.En pratique, les deux techniques les plus courantes sont: la désensibilisation systématique et la technique de Masters et Johnson.u) Désensibilisation systématique A nouveau, Friedman '° applique sa désensibilisation avec brietal, mais ses résultats impressionnent peu.Kaplan !\u201c tente de déconditionner cette réponse indésirable par une variante de la désensibilisation.Sa thérapie consiste à identifier les facteurs spécifiques qui inhibent le malade ct à modifier graduellement les contingences répulsives qui maintiennent l\u2019inhibition.Le couple s\u2019administre lui-même le traitement à domicile et la relaxation est remplacée par des stimulations et fantaisies érotiques, le coït étant toujours proserit.Une fois l\u2019éjaculation obtenue dans ces conditions, le comportement du sujet est graduellement façonné vers l\u2019éjaculation intra- vaginale.b) La technique de Masters et Johnson Sclon Masters et Johnson !\u201d, la femme doit « arracher » une éjaculation à son partenaire par stimulation manuelle, buccale ou autre, pour lui redonner confiance.Cette étape réalisée, la pénétration survient lorsque l\u2019homme atteint le stade de l\u2019éjaculation irrépressible, la partenaire adoptant la position L'UNION MÉDICALE DU CANADA dominante.Si l\u2019éjaculation intravaginale tarde trop, le couple met fin au coït et la femme reprend la masturbation de son partenaire.La confiance en soi du sujet revient lorsqu\u2019il réussit à compléter avec succès trois ou quatre relations sexuelles complètes.La thérapie se concentre alors sur une meilleure communication entre les conjoints.Par ce procédé, Masters et Johnson rapportent un taux de guérison très élevé.DISCUSSION L\u2019évaluation des traitements des dysfonctionnements sexuels masculins demeure certes difficile à cause du manque d\u2019études systématiques et contrôlées.Les populations étudiées sont souvent mal définies et les diagnostics posés le sont souvent par exclusion.L'\u2019inégalité des traitements, l\u2019imprécision des procédés techniques, l\u2019absence de groupe témoin et le manque de consensus sur les critères d\u2019évaluation n\u2019aident pas à estimer l\u2019efficacité des thérapies sexuelles.De plus, tous les auteurs ou presque utilisent une combinaison de traitements dont chaque variable n\u2019a jamais été évaluée isolément.Le besoin d\u2019études comparatives apparaît donc évident.Enfin, importance de la relation malade-thérapeute est presque toujours ignorée.Kaplan semble obtenir de meilleurs résultats que Cooper.Le fait qu\u2019elle soit de sexe féminin peut-il expliquer ce phénomène ?Les réussites de Masters et Johnson proviennent-elles du fait qu\u2019ils travaillent en couple, qu\u2019ils ont une réputation internationale et que leur thérapie est coûteuse et intensive ?Ces éléments doivent être étudiés.Quoi qu\u2019il en soit, du point de vue de clinique, certains éléments communs demeurent.En effet, toutes les thérapies tentent d\u2019abord de réduire le niveau d\u2019anxiété du sujet soit par la désensibilisation systématique, la relaxation, la sensibilisation sensorielle, ou par la création d\u2019une atmosphère non exigeante.La réduction de l\u2019anxiété semble donc être un préalable pour l\u2019accomplissement de tâches sexuelles plus spécifiques et est en partie responsable de l\u2019élimination de la réponse inadéquate.Par la suite, toutes les techniques pratiques énumérées servent à amener le sujet à obtenir et à maintenir une nouvelle réponse plus satisfaisante.Plusieurs cliniciens pensent que les inaptitudes sexuelles sont toujours difficiles à traiter.Nous croyons que cette impression relève surtout d\u2019une mauvaise évaluation de l\u2019état du malade de même que d\u2019un trop grand empressement à régler rapidement les problèmes par une thérapie de support et la médication.Le résumé du cas suivant peut servir à lever certains préjugés.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 Il s\u2019agit d\u2019un jeune avocat de 24 ans qui nous fut adressé pour impuissance.Le malade avait décidé de consulter parce qu\u2019il fréquentait une jeune infirmière depuis 3 mois.À quatre reprises, il avait tenté d\u2019avoir des relations sexuelles avec elle, mais à chaque fois l\u2019érection avait été insuffisante.Au cours de l\u2019évaluation, il apparut évident que son problème prenait racine dans sa première relation sexuelle qu\u2019il avait eue dans une automobile à l\u2019âge de 20 ans.Craignant d\u2019être surpris par la police, le couple était particulièrement anxieux et pressé d\u2019en finir.Le sujet réussit quand même à éjaculer, mais la jeune fille se plaignit de sa pauvre performance.Pour lutter contre ses sentiments de culpabilité et d'insécurité, le sujet se mit à prendre de plus en plus d\u2019alcool avant chaque relation sexuelle, ce qui eut pour effet d\u2019augmenter sa libido, mais de diminuer encore plus sa puissance.Croyant bien faire, il combina la marijuana à l\u2019alcool.Le cannabis provoqua une perte de la notion du temps; intoxiqué, les jeux sexuels lui semblaient interminables.La combinaison alcool-marijuana aggrava sa situation à un point tel qu\u2019il n\u2019avait eu aucun contact sexuel durant les deux dernières années avant de rencontrer son amie.Après lui avoir expliqué les causes probables de son handicap et les effets nocifs de l\u2019alcoot et de la marijuana dans son cas, nous lui avons demandé d\u2019avouer son problème à son amie et de venir avec elle au prochain rendez-vous; entre temps, les relations sexuelles furent formellement interdites.Au cours de la seconde séance, une semaine plus tard, le malade nous rapporta qu\u2019il se sentait fortement soulagé d\u2019avoir pu se confier à son amie et celle-ci nous avoua qu\u2019elle avait commencé à mettre en doute ses propres capacités, ignorant l\u2019état de son partenaire.Après explications nous leur avons demandé de pratiquer des exercices de sensibilisation sensorielle de même que la technique de Semans au moins un jour sur deux; le coït était toujours proscrit.La semaine suivante, le couple était enthousiasmé; ils avaient l\u2019impression d\u2019avoir redécouvert leurs corps et le malade ne se sentait plus contraint de démontrer sa puissance.Le coït fut alors permis dans des conditions non exigeantes, la jeune fille adoptant une position dominante.À la première séance hebdomadaire, le couple rapporta avoir eu trois relations sexuelles.Nous leur avons alors suggéré des lectures principalement pour améliorer les jeux préliminaires à la relation sexuelle.Revu par la suite en postcure, le couple ne signalait plus aucun problème après un mois; l\u2019amélioration persistait après une année.1861 En conclusion, nous croyons que toute bonne thérapie sexuelle doit comprendre une évaluation soignée du problème du malade, des séances d'éducation sexuelle, des exercices de relaxation et de sensibilisation sensorielle, de même que l\u2019utilisation de techniques pratiques spécifiques pour chaque cas.La motivation ct la participation du couple à la thérapie nous semblent essentielles.Enfin, certaines notions de psychothérapie demeurent indispensables pour mener à bien le traitement.Résumé Cet article résume les récents développements dans lc traitement des dysfonctionnements sexuels masculins.Après avoir défini l\u2019impuissance, l\u2019éjaculation précoce et l\u2019absence d\u2019éjaculation, les auteurs exposent des principes de base qui jouent un rôle primordial dans le traitement de ces malades: directives générales, éducation sexuelle, désensibilisation systématique, sensibilisation sensorielle et psychothérapie.Les différents traitements de chaque entité clinique sont évalués de même que leurs résultats.Selon le cas, les principales techniques thérapeutiques utilisées sont la désensibilisation systématique et ses variantes, la technique de Semans, les techniques d\u2019intention paradoxale et de déréflexion et la technique de compression.Plusieurs cliniciens pensent que les inaptitudes sexuelles sont toujours difficiles à traiter.Les auteurs croient que cette impression relève surtout d'une mauvaise évaluation de l\u2019état du malade et d\u2019un trop grand empressement à régler rapidement les problèmes par une thérapie de support et la médication.Le résumé d\u2019un cas sert à lever ces préjugés.Enfin, les auteurs concluent que toute bonne thérapie sexuclle doit comprendre une évaluation soignée du problème du malade, des séances d'éducation sexuelle, des exercices de relaxation ct de sensibilisation sensorielle de même que l\u2019utilisation de techniques pratiques spécifiques pour chaque cas.La motivation ct la participation du couple semblent essentielles et certaines notions de psychothérapie demeurent indispensables pour mener à bien le traitement.Summary This paper summarizes recent developments in the treatment of male sexual dysfunctions.After defining impotence, premature ejaculation and retarded ejaculation, the authors describe the basic principles that play an important role in the treatment of these disorders: general directives, sexual education, systematic desensitization, sensate focus and psychotherapy.The different treatments 1862 of each dysfunction are evaluated.as well as their results.Depending on the problem treated.the principal therapeutic techniques used are: systematic desensitization and its variants, Semans\u2019 technique, techniques of paradoxical intention and dereflexion, and the squeeze technique.Many clinicians consider that sexual inadequacies are difficult to treat.The authors believe that this impression come from a faulty evaluation of the patient and from an excessive eagerness to solve problems rapidly by supportive therapy and medication.A case history is provided with the hope of decreasing these prejudices.Finally, the authors conclude that a good sexual therapy should include a car ful evaluation of the patient's problem, sexual education, relaxation exercises and sensate focus as well as the use of practical techniques specific for each case.The couple\u2019s motivation and participation are essential.The therapists\u2019 understanding of certain notions in Psychotherapy is necessary if the treatment is to be brought to a successful conclusion, REMERCIEMENTS Les auteurs désirent remercier le docteur Mare Nabet pour ses commentaires sur le manuscrit.BIBLIOGRAPHIE 1.Bass, B.A.: Sexual arousal as an anxicly inhibitor.J.Behar.Ther.& Exp.Psychiat., 5: 151-152, 1974.2.Comfort, A.: Les plaisirs du sexe.Editions Franson, Montréal, 254 p., 1975.3.Cooper, AJ: A factual study of male potency disorders.Brit, J.Psychiat., 114: 719-731, 1968.4.Cooper, AJ.: A clinical study of \u2018\u2018coital anxiety\u201d in male potency disorders.J.Psychosom.Res., 13: 143-147, 1969.5.Cooper, A.J.: Outpatient treatment of impotence.J.Nerv.Ment.Dis., 4: 360-371, 1969.6.Cooper, A.J.: Disorders of sexual potency in the male: a clinical and statistical study of some factors related to short.term prognosis.Brit.J.Psychiat., 115: 709-719, 1969.7.Cooper, 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Kohl, R.N., Pomeroy, WB.Offit.AK et Hogan, B.: Group treatment of premature ejaculation.Arch, Sex.Behav., 5: 443-452, 1974.16.Kaplan, H.S.: The new sex therapy: active treatment of sexual dysfunctions.Brunner Mazel, New York, 534 p.1574 17.Kraft, T.et Al-Issa, H.: The use of methohexitone sodium in the systematic desensitization of premature ejaculation.Brit, J.Psychiat., 114: 351-352, 1968.18.Lamontagne, Y.et Lamontagne.C: La thérapie comportementale en psychiatrie.Rapport de l'Association americaine de psychiatrie.Beauchemin Ltée, éd.Montréal, 176 p., 1975.19.Masters, W.H.et Johnson, V E: Les mésententes sexuelles et leur traitement.Traduit de l'anglais par Françoise Éharelas et Serge Zolotoukhine, Robert Laffont, 1971 20.Serber, M: La rééducation , sexuelle.Dans: Modification du comportement en milieu clifique et en éducation.Trudel Get Lamontagne Y., éd.L'Association des spécialistes en modification du comportement.Montréal, pp.39-47, 1975 L'UNION MÉDICALE DU CANADA HEHE tt IH HEY Jusqu\u2019à récemment, le traitement du fétichisme par la thérapie comportementale ne se limitait qu\u2019aux techniques aversives: aversion par chocs électriques ® * 5 78 aversion chimique ® 9, thérapie par la honte '! 12 et soulagement de aversion 4.Barlow ! rapporte que: « La plupart des cliniciens ignorent un objectif important dans le traitement des déviations sexuelles, soit l\u2019augmentation de la réponse hétérosexuelle ».Dans la présente étude, un programme thérapeutique visant à augmenter la réponse hétérosexuelle a été appliqué chez un malade souffrant de fétichisme avec masochisme.Observation Il s\u2019agit d\u2019un jeune homme de 27 ans, hospitalisé au cours d\u2019un troisième épisode de delirium tremens en 9 ans.Selon le malade, son alcoolisme découle de ses problèmes sexuels.En effet, il commence à boire de 10 à 25 bouteilles de bière par jour quelques mois après son mariage à cause de sa honte d\u2019avoir à demander à son épouse de le frapper au visage pour le stimuler pendant les relations sexuelles, car il est incapable d\u2019érection et de pénétration sans cette agressivité de la part de sa partenaire.En moins de 6 mois, son épouse le quitte à cause de son comportement inacceptable et obtient subséquemment le divorce.Par la suite, le malade retourne vivre chez ses parents et se masturbe régulièrement.Comme pendant son adolescence, il lit des revues pornographiques principalement axées sur le masochisme et le fétichisme et commence à porter les soutiens-gorge en dentelle noire de sa sœur et des gants de cuir pendant la masturbation.À l\u2019occasion, il a des relations sexuelles avec différentes femmes qui acceptent de le frapper au visage.De plus en plus géné par son comportement déviant, sa consommation d\u2019alcool augmente graduellement à un point tel qu\u2019il quitte son emploi et devient très agressif envers ses parents.1L'étude a été publiée dans \u201cThe Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry\u201d qui a bien voulu permettre 'adaptation francaise.2 Psychiatre, directeur du département de psychiatrie, Université de Sherbrooke.3 Psychiatre, service de recherche, hôpital Louis-H.Lafontaine et INRS-Santé, Montréal.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 TRAITEMENT D'UN CAS DE FÉTICHISME AVEC MASOCHISME PAR LA THERAPIE COMPORTEMENTALE ! Gilbert PINARD, F.R.C.P.(C) ?et Yves LAMONTAGNE, F.R.C.P.(C) * Le malade décrit sa mère comme autoritaire, utilisant parfois des punitions corporelles pendant son enfance; le père est vu comme passif sauf lors de ses fréquents abus d\u2019alcool.Ses quatre plus jeunes sœurs lui ont toujours manifesté beaucoup d\u2019agressivité, en plus de recevoir les préférences de la mère.Ajoutons enfin que le sujet n\u2019a jamais reçu aucune éducation sexuelle; malgré son intérêt pour la pornographie, il ne s\u2019est jamais masturbé pendant son adolescence et sa femme a été son premier partenaire sexuel.TRAITEMENT Durant son séjour à l\u2019hôpital, le malade participa à 18 séances d\u2019aversion par chocs électriques au rythme de deux par jour et selon la technique décrite par Wolpe 15.Un appareil portatif (Farral Instruments, modèle AP 11A) avec contrôle à distance servit à lui administrer, à la paume de la main, 15 chocs par séance.La séance du matin portait sur les fantaisies fétichistes, celle de l\u2019après-midi, sur les éléments masochistes.De la première à la neuvième séance, le sujet imaginait des scènes sexuelles déviantes et recevait un choc dès qu\u2019il signalait l\u2019obtention d\u2019une image mentale claire.De la dixième à la dix- huitième séance, le malade manipulait ses fétiches et recevait un choc dès qu\u2019il rapportait une excitation sexuelle.Parallèlement au traitement par aversion, le sujet prit part à des entrevues de rééducation sexuelle et, à la fin du cinquième jour de traitement, une version modifiée du tableau de progression sexuelle de Ser- ber '® fut élaborée avec lui.À partir de ce moment, il dut s\u2019abstenir de toute relation sexuelle complète et retracer graduellement toutes les étapes préliminaires au coït, comme le démontre le Tableau I.Le malade devait toujours verbaliser ses sentiments de tendresse et d\u2019amour à l\u2019égard de sa partenaire.De plus, il lui était demandé de communiquer davantage à sa partenaire ses émotions et son excitation sexuelle à la suite de certains comportements.Enfin, il devait cesser toute activité sexuelle à l\u2019apparition de la moindre anxiété ou du désir d\u2019être frappé.RT RR RR RH RR HE HR TABLEAU 1 TABLEAU DE PROGRESSION SEXUELLE Etape | a) Couple complètement vêtu, assis ou couché b) Baisers doux \u2014 figure, lèvres, bouche c) Caresses des mains, bras, figure, cheveux Etape II a) Dévêtu jusqu\u2019à la taille b) Baisers plus passionnés c) Etreintes \u2014 caresses Etape II a) Les deux partenaires sont nus b) Massages et caresses en haut et en bas de la taille c) Contact corps à corps \u2014 début de caresses génitales Etape V a) Couple nu b) Caresses mutuelles (non génitales) c) Caresses génitales plus intenses Etape V a) Pénétration dans une position b) Mouvements lents et doux.Nous croyons que cette méthode ressemble à la désensibilisation in vivo '® a cause de l\u2019exposition graduelle du sujet aux situations anxiogénes.En effet, le malade devait franchir chaque étape avec succès avant d\u2019aborder la suivante.Il est intéressant de rapporter qu\u2019avant la quinzième séance, le malade a échangé des caresses avec une patiente et n\u2019a ressenti aucun besoin d\u2019être frappé.Cette expérience heureuse nous a amenés à introduire le soulagement de l\u2019aversion à ce stade de la thérapie: après chaque choc, le sujet devait imaginer une relation sexuelle normale.Ceci s\u2019avérait impossible auparavant à cause de son incapacité d\u2019avoir des fantaisies érotiques normales.À la fin des neufs jours de traitement, le malade reçut son congé de l\u2019hôpital, sa condition physique étant également améliorée.I! continua ses exercices de rééducation sexuelle à domicile pendant un mois et fut suivi à la clinique externe une fois par mois pendant un an.RESULTATS Tel qu\u2019illustré dans la Fig.1, le temps de latence requis pour imaginer des fantaisies déviantes a progressivement augmenté au cours du traitement.Ces résultats concordent avec ceux de Marks et Gelder * et de Hallam et Rachman °.À la fin de la première et de la deuxième séance, le malade rapporta se sentir fâché et désirait frapper les femmes plutôt que d\u2019être frappé par elles.Le thérapeute s'inquiéta de ce commentaire sadique, mais le lendemain le patient déclara vouloir plutôt immobiliser les mains de sa partenaire ou lui demander de cesser de le frapper.Le temps de latence diminua à la huitième séance à cause d\u2019une querelle entre le malade et son amie; il augmenta à nouveau 1864 SECONDES TEMPS DE LATENCE (moyenne par seance) 125 FH 00 F 75 FE | / e 207 0 1 1 i 1 1 À 1 1 À 1 1 À À 1 À 1 1 hb) 1 A 3 6 9 12 5 1B 1 mois SEANCES POSTCURE THERAPIE PAR AVERSION A J FANTAISIES MANIPULATION DES DEVIANTES FETICHES SOULAGEMENT DE L'AVERSION 4017 1 REEDUCATION SEXUELLE Fig.1 \u2014 Temps de latence (moyenne par séance).à la neuvième séance: les fantaisies fétichistes demeuraient imprécises, l\u2019excitation était quasi absente et le sujet éprouvait de plus en plus de difficultés à s\u2019imaginer en train de manipuler ses fétiches.En dépit de cette observation, le temps de latence diminua à nouveau à la dixième séance lorsque nous avons introduit la manipulation d\u2019un soutien-gorge et d\u2019une paire de gants de cuir.Comme le démontre la figure, le temps requis pour l\u2019apparition de l\u2019excitation sexuelle augmenta graduellement par la suite et cette progression continua après l\u2019introduction de la rééducation sexuelle et du soulagement de l\u2019aversion.À l'échelle du différenciateur sémantique '°, les fétiches, perçus comme bons avant le traitement, étaient cotés laids ct répugnants à la fin; les cotes « perception de soi » et « hétérosexualité » concordaient avec l\u2019amélioration clinique pendant le traitement.POSTCURE À l\u2019entrevue du !\u2018\" et du 3° mois de postcure, le sujet est enthousiasmé; ses fantaisies fétichistes ct masochistes avaient complètement disparu.Il avait quitté sa famille, n\u2019avait pas touché à l\u2019alcool et vivait avec une amie.Il pouvait avoir des relations sexuelles normales avec sa partenaire, mais disait être lent à atteindre l\u2019orgasme puisqu\u2019il lui fallait de 15 à 30 minutes avec une stimulation intense.À la posteure de 4 mois, le malade affirma que son problème sexuel était résolu.Au 8° mois de postcure, une rechute alcoolique nécessita une hospitalisation de trois jours; malgré ce contretemps, l'adap- L'UNION MÉDICALE DU CANADA tation sexuelle du patient demeurait toujours très satisfaisante, et ce même après un an.Comme dans le traitement des autres déviations sexuelles, c\u2019est la combinaison de diverses techniques thérapeutiques qui semble donner le plus de résultats chez des malades souffrant de fétichisme avec masochisme.Bien sûr, des études comparatives sont nécessaires pour évaluer les effets de chacune des techniques.Résumé Un malade de 27 ans souffrant de fétichisme avec masochisme fut traité par aversion par chocs électriques et soulagement de l\u2019aversion, au rythme de deux séances par jour pendant neuf jours.Afin d'augmenter sa réponse hétérosexuelle, une rééducation sexuelle fut combinée à cette procédure.Après le traitement, le sujet reçut son congé de l\u2019hôpital et continua ses exercices de rééducation sexuelle à domicile pendant un mois.Le temps de latence requis pour imaginer des fantaisies déviantes et éprouver une stimulation sexuelle lors de la manipulation des fétiches augmenta progressivement au cours de la thérapie.À la posteure de 1 et 3 mois, le sujet rapporta que ses fantaisies fétichistes et masochistes étaient complètement disparues et, à la posteure de 4 mois, il considérait ses problèmes sexuels résolus.L'amélioration se maintenait toujours un an après le traitement.Summary A 27-year-old male was treated for fetishism with masochism by electrical aversion and aversion relief on a twice per day basis for 9 days.To increase heterosexual responsiveness, sexual retraining was combined with the above procedure.After this active treatment, the patient was discharged from hospital to continue sexual retraining exercises at home for one month.The latency time required TOME 105 \u2014 DECEMBRE 1976 to imagine the deviant fantasies and to evoke sexual arousal while fingering his fetishistic objects increased progressively as the treatment evolved.At the | and 3 month follow-ups, the subject reported that his masochistic and fetishistic fantasies had completely disappeared and at the 4 month follow-up, he considered his sexual problems solved.The improvement was maintained one year after treatment.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient le docteur Christine Gonthier qui leur a référé le malade.BIBLIOGRAPHIE 1.Barlow, D.H.: Increasing heterosexual responsiveness in the treatment of sexual deviation: a review of the Clinical and Experimental evidence.Beh.Ther., 4: 655-671, 1973.2.Bond, LK.et Evans, D.R.: Avoidance therapy: its use in two cases of underwear 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?et Hélène GANTCHEFF, m.ps.* INTRODUCTION Depuis les études sur les effets de la séparation en bas âge (Bowlby, 1969, Yarrow, 1961, 1964), il a été assez généralement admis que des précautions particulières doivent être prises pour que I'hospitalisation du jeune enfant n\u2019ait pas d'effets néfastes sur son développement affectif.Au cours d'une étude de deux ans de certains aspects de ce problème comme équipe de santé mentale consultante en pédiatrie, nous avons proposé que l\u2019hospitalisation, loin d\u2019être toujours négative, peut être considérée comme une expérience polyvalente de développement du jeune enfant et de ses parents (Gantcheff et Richer, 1975).À la suite des travaux des Robertson notamment (1958, 1971), il est devenu urgent de faire connaître aux professionnels de la santé des hôpitaux pédiatri- ques qu\u2019ils doivent toujours demeurer très sensibles aux effets de la séparation à des périodes du développement où la relation à caractère symbiotique est capitale pour le petit humain.Des périodes sensibles ont aussi été identifiées où le très jeune enfant risque davantage de subir les conséquences de la séparation de façon traumatique.La sensibilisation qui s'en est suivie chez une bonne partic des professionnels des hôpitaux pédia- triques et chez bon nombre de parents à pu faire éviter les conséquences de la déprivation pour certains de ces enfants forcés à la séparation temporaire.Quand elle est inévitable, des substituts adé- ! Le matériel clinique de cette étude provient du Service de médecine, 7e étage, blocs 4 et 6 du département de pédiatrie de l'hôpital Sainte-Justine, 3175.chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal; les auteurs y constituent une équipe de santé mentale travaillant intimement avec tous les professionnels qu'ils désirent remercier de leur excellente collaboration.?Le docteur Simon Richer est professeur agrégé de clinique au département de psychiatrie de l'Université de Montréal; il est consultant en pathologie précoce du développement à l'hôpital Sainte-Justine et ancien directeur du service des soins de jour au département de psychiatrie de cet hôpital, 3100, avenue Ellendale, Montréal.3 Mme Hélène Gantcheff est psychologue à l'hôpital Sainte-Justine, consultante en pathologie précoce du développement, professeur de psychologie génétique et superviseur clinique au département de psychologie de l'Université de Montréal.1866 quats peuvent être trouvés et le séjour être organisé en fonction des pertes relationnelles vécues par l'enfant.Mais si la connaissance des effets négatifs de la séparation du très jeune enfant a permis de lui éviter autant que possible d\u2019y être exposé, ou de vivre I'hospitalisation dans des conditions pénibles, les aspects positifs de l'hospitalisation ont été très peu abordés.Notre proposition d'utiliser celle-ci de façon constructive est semblable aux conclusions des travaux récents dans ce domaine (Oremland et Oremland, 1973).Dans cette démarche, nous avons expérimenté différents types de problèmes, de maladies somatiques et « développementaires » d'enfants âgés de un à soixante mois, et nous avons cherché à systématiser davantage les conclusions tirées de nos cas cliniques.Ce souci va également dans le sens de notre démarche actuelle voulant préciser davantage la prescription thérapeutique en santé mentale (Richer et David, 1975, Solomon et Richer.1974).TYPES DE GROUPES D'ENFANTS AYANT PROFITE DF L'HOSPITATISATION Les jeunes enfants dont les observations cliniques sont rapportées sont âgés de un à 59 mois.Ils constituent une partie de la population admise en pédiatrie pour des séjours allant d'une semaine à cing mois avec des maladies médicales variées, ou admis pour des bilans développementaires avec ou sans réaction somatique.1.L'ENFANT DANS IFS LIMITFS DE LA NORMALE Observation 1 1,1 \u2014 Véronique, v2 mois, présente des difficultés d'alimentation avec régurgitations, sans cause somatique identifiable.Le plan de soins comporte des visites de la mère plusieurs fois par jour.avec un programme d'appui pour celle-ci qui nourrit elle-même son enfant.Une véritable exploration psycho-thérapique est conduite par l'équipe de santé mentale et porte sur l'image de la mère comme nourricière, comme fille, et ses rapports d'affection avec sa propre mère, avec son mari, ainsi que sa difficulté de sabandonner pour permettre à son bébé de se le permettre.Un certain savoir-faire est L'UNION MÉDICALE DU CANADA TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 transmis de l\u2019infirmière à la mère au moment des repas, avec continuation de la verbalisation sur les vécus de la mère dans ces moments.Observation 2 1,2 \u2014 Vito, 15 mois, est hospitalisé pour des infections des voies respiratoires supérieures.Il tend les bras de façon répétitive à tout le personnel de l'étage et il pleure pour se faire prendre.Des démonstrations concrètes ont été faites par un membre de l\u2019Équipe de santé mentale aux infirmières pour éviter de tendre les bras automatiquement, quand l\u2019enfant tend les bras dans une tentative de déconditionnement d\u2019abord.Des substituts proposés dans l'utilisation de la prise de contact de Vito et de sa motilité davantage orientée vers l\u2019exploration du monde extérieur ont permis à l\u2019enfant de passer à un stade plus évolué, et de devenir plus autonome et de développer des comportements plus socialisés.Observation 3 1.3 \u2014 Richard, 28 mois, présente un léger retard de langage qui reste cependant dans les limites de la normalité.II utilise le geste plutôt que la parole pour ses demandes.Les professionnelles du service, jardinière et infirmières surtout, ont convenu de ne pas répondre aux demandes de l'enfant si elles n'étaient pas verbalisées et en encourageant, renforçant et gratifiant l\u2019utilisation de toute communication verbale.La mère a pu découvrir sa propre complicité à ne pas aider l'enfant à verbaliser et de nouveaux moyens pour stimuler toute la sphère de la communication ont diminué la dispersion dans le comportement général en encourageant le développement des fonctions intégratrices.Observation 4 1.4 \u2014 Frédéric, 40 mois, admis pour bilan développe- mentaire avec suspicion d\u2019hyperactivité d\u2019origine organique s\u2019avère présenter un tempérament de type actif sans lésion organique.Il est encouragé dans ses décharges motrices par une trop forte complémentarité avec sa mère permissive.Le personnel du service a posé des limites qui ont sécurisé l\u2019enfant, lui ont permis de diriger ses énergies de façon plus organisée et dirigée vers des buts.Ici, la constance et la continuité des attitudes des adultes ont fait transformer des décharges extérieures en un vecteur interne, début d\u2019une intériorisation.Cette nouvelle structuration a donné à Frédéric de meilleurs moyens pour faire connaître ses besoins et vivre une véritable gratification.Le mouvement a pu être mis davantage au service de la symbolisation.2.ENFANT EN CONFLIT 2.1 \u2014 L\u2019enfant en conflit avec son entourage : Observation 5 2.1.1 \u2014 Natasha, 46 mois, est hospitalisée deux fois en trois mois pour absorption de détergent.La valeur d\u2019appel à l\u2019aide de la mère par l\u2019enfant est indéniable.Natasha est inhibée, distante, très manipulatrice.Elle semble en conflit avec elle-même, mais reflète facilement les troubles d\u2019identification pathologique à une mère dépressive et peu disponible, et a beaucoup d'agressivité qu\u2019elle retourne contre elle-même.L'hospitalisation a servi à la mère pour objectiver son enfant et une partie de ses relations avec elle, et à l\u2019enfant, pour vivre ses attitudes manipulatrices avec des substituts qui lui ont permis de les dépasser.À la suite des soins somatiques dans le cas d\u2019une intoxication, une implication active de la mère est amorcée pendant l'hospitalisation, et après bien des réticences à s'engager, une psychothérapie mère- enfant a pu évoluer en consultattion externe.2.2 \u2014 L\u2019enfant en conflit avec lui-même en regard de la maladie somatique : Observation 6 2.2.1 \u2014 Patrick, 48 mois, vit une deuxième hospitalisation en moins d\u2019un ans pour néphrose.La jardinière et des infirmières ont tablé sur une excellente connaissance antérieure vécue de l\u2019enfant pour préciser rapidement les stratégies.Deux plans de travail sont poursuivis : revenir en bons termes avec sa propre personne déformée par l\u2019absorption de stéroïdes (revalorisation du corps, de ses exécutions, capacités, potentiels) ont résulté en une meilleure notion de lui-même; et, sur le plan cognitif, l\u2019aider à lutter contre la régression et les tendances dépressives pour réinvestir le champ de la connaissance.2.3 \u2014 L'enfant en phase de régression orale pour éviter une relation plus conflictuelle avec le père : Observation 7 2.3.1 \u2014 Sandra, 42 mois, et ses parents ent profité d\u2019une hospitalisation brève de 7 jours pour dédramatiser vomissements et opposition à la nourriture que l\u2019enfant utilisait pour faire peur à ses parents.Ceux-ci faisaient aussi des menaces à Sandra.Le travail a amené une confrontation parents-enfant pour aider à ventiler les composantes orales régressives comme défenses à un plus grand risque de relations trop sexualisées de Sandra avec son père.2.4 \u2014 L'enfant prépsychotique qui doit être dérangé dans son retrait : Observation 8 2.4.1 \u2014 Brigitte, 30 mois, admise pour bilan développe- mentaire s\u2019avérait une prépsychotique avec inhibition et efforts importants pour se préserver du changement en se claustrant dans sa bassinette.Sur une période de 20 jours, elle a été stimulée par l'infirmière et vue une fois par jour par un membre de I'Equipe de santé mentale pour une psychothérapie individuelle de 30 minutes essentiellement pour la déranger et lui faire développer de nouveaux modes d\u2019adaptation.3.L'ENFANT NÉGLIGÉ OU BATTU 3.1 \u2014 L'enfant négligé et atteint de maladie somatique passagère : Observation 9 3.1.1.\u2014 Carlo, 20 mois, jumeau, présente un retard staturo-pondéral et du développement général assez im- 1867 portant.Amené à l\u2019hôpital avec un début de broncho- pneumonie, il est peu visité par ses parents, et de nombreuses tentatives sont faites pour les impliquer.Carlo prend plusieurs jours avant de répondre aux incitations de la jardinière, de son infirmière, mais reste tout aussi interdit lors de la visite de ses parents.Cette distance nous fait suspecter un retrait de type psychotique qui sera cependant écarté plus tard.Le manque important de stimulation par ces derniers paraît suspect et des visites à domicile peuvent être initiées pour évaluer les éléments de la réalité familiale.Carlo a profité beaucoup d\u2019une relation privilégiée avec la jardinière et un membre de l\u2019Équipe de santé mentale et s\u2019est engagé émotivement par nos rencontres familiales.La référence à une agence extérieure a assuré la continuité des soins = à domicile par la suite.3.2 \u2014 L'enfant négligé admis pour un bilan déve- loppementaire et mesures de protection : Observation 10 3.2.1 \u2014 Donovan, 41 mois, arrivé sale et souffrant de pédiculose, est peu visité par sa mère avant que nous en fassions la demande expresse.Étant très bel enfant, il sait utiliser sa personne pour manipuler le personnel et satisfaire ses besoins très primaires.L'aide est surtout concrétisée par une mobilisation importante de la mère, pour lui apprendre a jouer avec l'enfant, laider a se développer.Quant à l\u2019enfant, le dosage des stimulations a permis de vérifier son répertoire et ses ressources.3.3 \u2014 I\u2019enfant battu : Observation 11 3.3.1 \u2014 Jean, 17 mois, est admis avec contusions au visage, enflures au front.L\u2019enfant aurait été battu par ses gardiens.Il présente un retard de langage et craint les rapports humains, le regard étant fuyant et triste.Le plan de soins a consisté à le stimuler sur tous les plans: moteur (être bien dans son corps et utiliser sa motilité pour se procurer du plaisir), verbal (prononcer les mots des objets usuels), symbolique et cognitif (dans la salle de jeux avec la jardiniére).L'entrevue de synthèse avec les nouveaux parents nourriciers a voulu surtout expliquer le profil de l'enfant et a eu pour objectif la continuité des soins amorcés dans l'hôpital.4, L'ENFANT PRÉSENTANT DES TROUBLES DU DEVELOPPEMENT 4.1 \u2014 L'enfant atteint d\u2019une importante maladie de malabsorption, avec retard staturo-pondéral et psychomoteur : Observation 12 4.1.1 \u2014 Johanne, 26 mois, est prise en charge par l'Équipe de santé mentale, la jardinière et l'infirmière.Le premier objectif a été de la mobiliser graduellement selon sa tolérance.et d'élargir l'éventail de ses activités.Une période d'isolement pour raison de contagion a permis l'établissement d'une relation privilégiée et a déclenché l'attachement à des personnes significatives pour l'enfant qui, à tour de rôle.en avaient la charge.Même confinée au lit avec sérum et parfois gavage, le 1868 niveau de ses activités a été progressivement haussé.Le rôle activateur de la psychothérapeute a aussi beaucoup aidé.Cependant, les infirmières ont cherché à lui faire développer des capacités de se prendre en charge (aider à s'habiller, à manger, à regarder des revues).Ceci a conduit à un élargissement intéressant du champ ex- périentiel.L'enfant a d\u2019abord appris par imitation devant l'administration des soins physiques à elle et à la poupée, à jouer avec celle-ci, ce qui a ouvert la voie à des jeux symboliques, à l'identification à la poupée et à l\u2019adulte gratifiant.La nutrition a été faite souvent par l'intermédiaire de jeux symboliques conduisant à des capacités nouvelles de généralisation.Elle a pu passer au groupe de l\u2019étage dans la salle de jeux, concrétisant les apprentissages individuels déjà en marche.Dans ce cas grave, la maladie physique avait déjà eu de sérieuses répercussions sur les attitudes et le vécu des parents envers l'enfant.Celle-ci a été rendue plus acceptable par l'hospitalisation, dédramatisée en quelque sorte, pouvant être vue maintenant comme plus facile à manipuler, et mobilisée, sans crainte excessive des parents.4.2 \u2014 L\u2019enfant hospitalisé pour retard staturo- pondéral associé surtout à une déprivation psychosociale : Observation 13 4.2.1 \u2014 Jean, 9 mois, jumeau, est progressivement engraissé et stimulé par trois semaines d'hospitalisation où on a favorisé qu'il soit pris en charge par une même infirmière autant que possible.Les gains de poids ont été relativement meilleurs que l'amélioration affective et relationnelle.Des interventions familiales ont été faites pendant l\u2019hospitalisation pour engager mère et père à nourrir l'enfant à l'intérieur de la séance de psychothérapie familiale, reliant l'exploration interactionnelle à l'apprentissage du parentage chez ces jeunes parents dé- privés.Dans ce cus aussi, ce début de traitement a été appuyé par une continuation en clinique externe, la prise en charge étant assurée par une clinique du secteur géographique, pendant que l\u2019Équipe de santé mentale assurait la continuité des soins.4.3 \u2014 L'enfant hospitalisé pour bilan développe- mentaire suspect de troubles affectifs ct cognitifs sans composante somatique : Observation 14 4.3.1 \u2014 Steve, 59 mois, est hospitalisé pendant § mois et pris en charge par l'équipe médicale et les consultants de l'Équipe de santé mentale.la durée prolongée de I'hospitalisation a été reliée à la pénurie de foyers nourriciers et au consentement de toute l'équipe à déployer tous les efforts dans les secteurs suivants: assurer une stabilité de relations et la disponibilité émotive que le milieu familial ne lui procurait pas; fournir des situations d'apprentissage variées ct des stimulations plus spécifiques selon les manques de son répertoire: cadrage progressif et imposition de frustrations; début d'un programme de stimulation du langage et de correction ortho- phonique continué en clinique externe: tous ces processus ont été initiés dans l'anticipation d'une prise en charge de la continuité des soins et de l'éducation de l'enfant L'UNION MÉDICALE DU CANADA par les nouveaux parents nourriciers impliqués dans la dernière étape de l\u2019hospitalisation.4.4 \u2014 L'enfant hospitalisé pour investigation de nanisme : Observation 15 4.4.1 \u2014 Peggy a maintenant 39 mois et présente une taille d\u2019un enfant de six mois.Hospitalisée déjà pendant neuf mois au cours de la première année de sa vie, elle a surtout profité de sécurité émotive dans un foyer nourricier, toujours le même jusqu\u2019à maintenant mais néanmoins ne lui permettant pas d\u2019occasions conduisant à de nouvelles étapes du développement.Un programme de stimulations psychomotrices et du langage a amené des gains importants dans le domaine de l'autonomie.Auprès des parents nourriciers nous avons favorisé leur perception d\u2019une fillette plus mature, les aidant à la stimuler comme un enfant de son âge, une fois les gains psychomoteurs concrétisés.Une relance serrée à tous les trois mois initiée par l\u2019Équipe de santé mentale assure la continuité des efforts des parents nourriciers et donne l\u2019occasion d\u2019évaluer les potentiels du foyer nourricier et le rythme de progression de l\u2019enfant.Les professionnels de l\u2019Équipe de santé mentale se sont ici impliqués assez tôt durant l\u2019hospitalisation et ont progressivement accentué les contacts avec les parents nourriciers.Cette connaissance approfondie du nouveau milieu familial et de l\u2019enfant a permis de faire des recommandations précises à la Cour pour la garde légale de l\u2019enfant.DISCUSSION L'analyse des constantes de notre échantillon de 15 enfants, parmi un grand nombre de consultations auxquelles nous avons répondu, nous permet de dégager les caractéristiques suivantes.1.QUANT À L\u2019ÂGE: Notre échantillon comprend une large distribution d\u2019âge (un mois et deux semaines à 59 mois).L\u2019enfant d\u20194dge préscolaire, à tout âge, nous a semblé pouvoir profiter d\u2019un séjour à l\u2019hôpital si les besoins individuels de l\u2019enfant sont respectés, et certaines conditions remplies.2.EN REGARD DE LA MALADIE: L\u2019hospitalisation paraît aussi positive pour des troubles réactionnels, par rapport à des désordres contemporains des phases du développement (troubles alimentaires, du sommeil) que pour des troubles graves (déviations du développement, retard complexe).Quant aux affections simples, les aspects rééduca- tifs d\u2019un plan de soins demandent que l\u2019enfant profite d\u2019une cumulation d\u2019expériences vécues.Ceci exige un programme plus appuyé que des conseils aux parents à la clinique externe, ou le programme à domicile supervisé à distance.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 3.LA PLACE CENTRALE DU PLAN DE SOINS: Les caractéristiques de celui-ci sont détaillées en deuxième partie de cette étude.4, LES PERSONNES-RESSOURCES: L'équipe du service qui maintient le milieu thérapeutique à tous égards est constituée de l\u2019infirmière, de la jardinière, du médecin et des membres de l\u2019Équipe de santé mentale (travailleuse sociale, psychologue et pédopsychiatre).Leur collaboration très étroite est surtout immédiate dans chaque cas.L\u2019action thérapeutique est rarement liée à un seul individu.Cette collaboration assure la continuité, soutient l'intérêt, un investissement authentique et constant de l'enfant.Les cas qui ne peuvent être « supportés » par le personnel infirmier à cause de certaines de leurs caractéristiques et de leurs besoins sont discutés en fonction des possibilités de prise en charge par d\u2019autres qui s\u2019y sentent plus à l\u2019aise parce que plus objectifs.Le groupe partage les renseignements de dernière minute chaque matin.L'analyse plus poussée des cas complexes se poursuit une fois la semaine en groupe avec les infirmières, la jardinière et les membres de l\u2019Équipe de santé mentale, le tout servant aussi de formation en cours d\u2019emploi.5.LES CHANGEMENTS OBSERVES: Le plan de soins semble déclencher un déblocage des forces du développement.Nous sommes conscients d\u2019offrir a enfant une relation privilégiée relative au substitut parental.Il y a continuité dans la satisfaction des besoins et non dans la relation objectale.Le progrès est aussi fonction d\u2019un test thérapeutique qui permet d\u2019établir les limites et les potentiels de l\u2019enfant et des parents.Le répertoire cognitif et adaptatif en ressort augmenté.6.LES ASPECTS POSITIFS DE L\u2019HOSPITALISATION PÉDIATRIQUE: Nous pouvons maintenant préciser les mécanismes de changement comme suit : 6.1 \u2014 offrir au jeune enfant une identification primaire au nouvel objet de relations qui donne des gratifications de base ; 6.2 \u2014 permettre la régression au profit du moi, tolérer les mises en veilleuse temporaires ; 6.3 \u2014 concentrer les efforts et la compétence professionnels en un temps court ; 6.4 \u2014 faire cumuler les expériences ; 6.5 \u2014 offrir des apports que le milieu familial ne peut pas fournir à l\u2019enfant : 1869 \u2014 protection : une structure pour enfants négligés ou battus, et une expérimentation nouvelle ; \u2014 contrôle : cohérence des messages, et auto-con- trôle, aspect positif d\u2019être laissé à lui-même ; \u2014 guidance : aider à développer et à modeler le comportement.Des stimulations spécifiques de certaines fonctions peuvent être entreprises, individuelles ou sociales, par des approches rééducatives.La psychothérapie quotidienne peut apporter une concentration en un temps relativement court.De la structure du milieu se reflètent des attentes particulières : l\u2019enfant doit pouvoir progresser en dépit de la maladie.En soustrayant l\u2019enfant à un milieu pathogène pour mieux évaluer ce dernier, et en faisant vivre à l\u2019enfant des gratifications authentiques, aussi bien l\u2019enfant négligé que gratifié peut y trouver son compte.L'évaluation des ressources de la famille par un diagnostic plus poussé permet le dépistage et la prévention.Pour certains enfants en conflit, le mécanisme de changement repose surtout sur la dissociation de relations pathologiques qui permet de reprendre l'apprentissage sans conflit avec d\u2019autres adultes, dans un climat affectif grandement atténué.Quant aux apports du milieu physique, l'enfant est stimulé à utiliser un équipement qui encourage le développement psycho-moteur, cognitif et vécu.Le maintien du milieu physique en petites unités est plus près du vécu à ces âges : chambres de 4 ou de 2, division de longs corridors par des barrières, proximité des salles de jeux, dessins aux murs, jeux au lit, déplacements en marchettes, en tricycles, reconstitution par les infirmières et la jardinière de lieux privilégiés significatifs pour l\u2019enfant.7.LA PARTICIPATION ACTIVE DES PARENTS: Tous les parents sont encouragés à visiter à n'importe quel moment, et aussi souvent que possible.Leur collaboration est demandée dès l'admission et au cours du déroulement de l\u2019hospitalisation dans l\u2019administration de certains soins.Un certain nombre de constantes se dégage de notre pratique : \u2014 pour les parents, il y a objectivation de l'enfant dans un milieu nouveau ; \u2014 meilleure objectivation des parents par le médecin ; \u2014 dédramatisation de la maladie par l'information sur la maladie, le pronostic, le développement ; \u2014 influence des professionnels sur la postcure et la relation parents-enfant ; 1870 \u2014 implication de nouveaux parents nourriciers quand c'est indiqué, avant la fin de l'hospitalisation sur des conduites à tenir favorisant le développement et l'adaptation au nouveau foyer ; \u2014 l\u2019exploration simple ou parfois étendue avec les parents de conflits personnels qui peut conduire au dépistage de troubles dont une orientation appropriée peut être proposée ; \u2014 assurer la continuité des cfforts d\u2019éducation et des changements ; \u2014 procurer aux parents des figures d'identification, leur faire connaître leurs propres caractéristiques en regard de celles de l\u2019enfant ainsi que leurs propres limites ; \u2014 faire apprendre à certains parents à nourrir, à jouer, à parler, à communiquer, à partager du plaisir, à pouvoir anticiper ; assurer le dépistage des problèmes des autres enfants.LE PLAN DE SOINS Celui-ci consiste à établir dans les premières quarante-huit heures de l'entrée de l\u2019enfant dans le service pédiatrique un programme centré sur la connaissance de l'enfant au point de vue de la personnalité, du comportement, des habitudes, des routines familiales.Le questionnaire des habitudes rempli par l'infirmière avec les parents à l\u2019arrivée révèle ce profil.Puis, le médecin précise le plan général du traitement et la durée probable du séjour dès les premiers jours.L'équipe médicale fait une synthèse de son plan d'aide sur le plan somatique ct au niveau du vécu, aussitôt que les éléments diagnostiques sont suffisants.Enfin, les parents sont impliqués activement par le médecin et l'infirmière.La jardinière et l\u2019équipe de santé mentale du service sont mises à contribution de façon spécifique.Le plan de soins comprend les rubriques suivantes : I.motif d'hospitalisation et diagnostic provisoire 2.profil de l'enfant par le questionnaire des habitudes plan de soins somatiques établi par le médecin et son équipe vie de l'enfant dans le milieu hospitalier programme de jeux thérapeutiques participation des parents aux soins activités rééducatives : ergothérapie, orthophonie, physiothérapie.L'UNION MÉDICALE DU CANADA % \\ Il est souhaitable que ce plan soit visible de tous comme, par exemple, qu\u2019il soit suspendu au lit de chaque enfant dans une pochette de plastique et qu\u2019on puisse le consulter en tous temps, assurant également la meilleure forme de continuité et de cohérence devant les aléas des rotations du personnel.Nous croyons que les principaux avantages de ce plan de soins sont les suivants : 1.synthétiser tous les aspects du fonctionnement de l\u2019enfant dans un plan précis = 2.sécuriser l\u2019enfant par rapport à des points de repères précis qui l\u2019insèrent dans un milieu cadrant 3.assurer la continuité en dépit de la rotation du personnel 4, permettre à l\u2019enfant de vivre des anticipations qui respectent le cycle des gratifications 5.inciter tout le personnel à considérer l\u2019enfant de façon globale amener les parents à participer activement encourager la communication entre les professionnels de santé entre eux et avec les parents sur l\u2019évolution du séjour, et rendre celui-ci plus spécifique et plus court 8.favoriser une large diffusion de ces principes pour de meilleures approches d\u2019humanisation des soins dans tout l\u2019hôpital.CONCLUSION À la recherche de principes pouvant être dégagés de la pratique de consultation de santé mentale en pédiatrie, nous avons ici tenté de formuler à partir de la clinique une manière de voir et de vivre l\u2019hospitalisation du très jeune enfant.Ses aspects positifs ont pu être détaillés, et les moyens cliniques à mettre en œuvre pour atteindre de tels objectifs.Cette démarche nous amène à une philosophie de traitement de l'enfant hospitalisé.Les facteurs les plus significatifs de cette pratique nous paraissent être le plan de traitement instauré immédiatement lors de l\u2019admission, la communication à l\u2019intérieur de l\u2019équipe de soins, l\u2019utilisation maximale du milieu physique très près des besoins de l'enfant, mais surtout, l\u2019engagement authentique du personnel professionnel.Etant donné que notre échantillon couvre la période du développement de un à soixante mois, il serait intéressant de voir si les périodes sensibles TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 déjà identifiées (Tennes et Lampl, 1969) sont justifiées, et quelles sont les variables qui jouent pour faciliter l\u2019adaptation au milieu non familier et à la séparation, comme, par exemple, la fréquence des visites des parents, et la distribution de leurs soins à l\u2019enfant en regard de leur origine ethnique.Résumé Il est encore très important de sensibiliser parents et professionnels de santé aux effets négatifs que peuvent avoir les séparations du jeune enfant.L\u2019hospitalisation cependant, loin d\u2019être toujours néfaste, pourrait être considérée comme une expérience polyvalente de développement du jeune enfant et de ses parents, si certaines conditions sont rencontrées.Des exemples cliniques ainsi que les grandes lignes des stratégies thérapeutiques utilisées dans ces cas sont données, couvrant toute la gamme des pathologies du développement.Il ressort surtout que le plan de soins est l\u2019outil principal de ces réussites.Ses caractéristiques et modes d\u2019application sont discutés.Des tentatives d\u2019explication des mécanismes d\u2019action de l\u2019hospitalisation positive sont proposées.Summary It is still important to sensitize health professionals and parents to the dangers of separation for young children.Their hospitalization however may be a constructive multi faceted experience of growth, for the child and his parents, if certain needs are satisfied.Clinical cases are discussed, and an outline of therapeutic strategies proposed, covering a Wide range of developmental disorders.In this endeavour, a specific treatment plan detailed early after the child\u2019s admission is essential.Its characteristics and modes of application are dicusssed.Aspects of the active participation of parents are also detailed, as are also some of the proposed mechanisms for the constructive effects of hospitalization.BIBLIOGRAPHIE Bowlby, J.(1969): Attachment and Loss.Volume I: Attachment.Londres: Hogarth Press; New York: Basic Books.\u2014\u2014 (1973): Attachment and Loss.Volume II: Separation.Londres: Hogarth Press.Gantcheff, H.et Richer, S.(1976): Humanisations des soins: les services d\u2019obstétriques, de gynécologie et les pouponnières vus de l\u2019intérieur.Union Médicale du Canada, 105: 1372-1376.Heinicke, C.M.et Westheimer, IJ.(1965): Brief separations.International Universities Press, New York.Oremland, E.K.et Oremland, J.D.(1973): The effects of hospitalization on children.Charles C.Thomas, Springfield, Illinois.Richer, S.et Gantcheff, H.(1975): L\u2019équipe de santé mentale consultante dans l'hôpital pédiatrique.A paraître dans la Revue de Neuro-psychiatrie infantile, Paris.Robertson, J.(1958): Young children in hospital.Tavistock Publications, Londres.J.et J.(1971): Young children in brief separation: a fresh look.Psychoanal.St.of the Child, 26: 264-315.Tennes, K.H.et Lampl, F.E.(1969): Defensive reactions to infantile separation anxiety.J.of the Amer.Psychoanal.Assoc, 25: 2, 1142-1161.Yarrow, L.(1961): Maternal deprivation: toward an empirical and conceptual reevaluation.Psychol.Bull., 58: 459-490.(1964): Separation from parents during early childhood.Rev.child dev.res., 1: 89-136. SERVICE DE CONSULTATIONS PSYCHIATRIQUES SANS RENDEZ-VOUS : PROFIL ET COMMENTAIRES * Richard MICHAUD, F.R.C.P.(C), Psych.', Evelyne CASSEUS, T.S.P.?et Michelle FOREST-LETOURNEAU, D.Ps.?INTRODUCTION Depuis 1960, nous assistons a des transformations importantes dans la dispensation des soins aux malades psychiatriques, tant sur le plan philosophie du traitement que sur le plan distribution des services.D\u2019une part, dans un effort de régionalisation des services, on peut dire qu\u2019on a tenté d\u2019éloigner le plus de malades possible des grandes institutions psychiatriques pour les rapprocher des centres locaux de distribution de soins.Quant à la philosophie de traitement, elle s\u2019est modelée sur le courant à la mode, la socialisation du traitement, l\u2019approche d\u2019équipe, le traitement multidisciplinaire, la relation à trois, à quatre ou à plusieurs.D'ailleurs, ce phénomène a débordé le champ sélect de la relation thérapeutique pour s\u2019étendre généreusement aux grands écrans de presque toutes nos salles de cinéma.Mais revenons à des propos différents.Ces grands mouvements, puisqu'il s'agit surtout de déplacements des possibilités de recours des malades en cas de crises, ont peu à peu contribué à congestionner nos services de traitement; nous avons assisté à la disparition progressive de la possibilité d'admissions électives, aux débordements fréquents de malades psychiatriques à l\u2019urgence, à l\u2019allongement des listes d\u2019attente pour consultation en clinique externe.Vers 1972, cette situation était déjà la nôtre et celle de presque tous les départements de psychiatrie des hôpitaux généraux de la région métropolitaine.Cette tentative de rendre les soins psychiatriques plus accessibles menaçait de saturer les disponibilités existantes et bien paradoxalement de laisser le malade sans recours immédiat, ni à brève échéance.* Services externes de psychiatrie, Hôtel-Dieu de Montréal.1 Psychiatre du département de psychiatrie, responsable du service de consultations psychiatriques sans rendez-vous, Hôtel-Dieu de Montréal, et professeur adjoint de clinique.Université de Montréal.?Travailleuse sociale et psychologue, toutes deux attachées au département de psychiatrie, Hôtel-Dieu de Montréal.Demandes de tirés à part: Docteur Richard Michaud.Hôtel-Dieu de Montréal.3840, rue St-Urbain, Montréal H2W 1IT8.1872 Le malade devait attendre souvent plusieurs semaines, sinon des mois pour obtenir une consultation psychiatrique, même à la demande du médecin de famille ou d\u2019un spécialiste de l'hôpital.Au surplus, étant donné les disponibilités limitées de prise en charge de nouveaux malades, il était fréquent à la suite d\u2019une longue attente pour un premier examen de devoir transférer le malade pour traitement dans un autre service de soins, suivant la politique de régionalisation et de sectorisation imposée par les planificateurs gouvernementaux.MISE SUR PIED DU SERVICE Une simplification du processus d\u2019accès et de consultation devenait nécessaire pour éviter le plus possible ces situations décevantes ct incompatibles avec une plus grande humanisation des soins psychiatriques.C\u2019est ainsi que nous avons songé à mettre sur pied, dans le cadre de nos services externes, un « Service de consultations psychiatriques sans rendez-vous ».Nous voulions offrir la possibilité à toute personne d'être reçue en consultation sur simple demande, de pouvoir confier son inquiétude, ses malaises ou ses demandes à une personne compétente avec l\u2019espoir de recevoir dans l'immédiat une attention spécialisée et une réponse adéquate.Le directeur du département de psychiatrie nous a tout de suite encouragés à matérialiser le plus tôt possible notre projet en faisant appel aux volontaires compétents et disponibles de notre équipe professionnelle.C'est ainsi que la participation de Mlle Évelyne Casséus, travailleuse sociale et du docteur Marcel Crépeau, psychologue nous a été acquise dès le début.Dès novembre 1972.notre Service commençait à fonctionner.Mlle Casséus, en tant que travailleuse sociale possédant une formation ct une expérience très appropriées, assure par sa présence quasi permanente l'accueil et l'évaluation préliminaire de la plupart des patients.Ainsi, lorsque les problèmes immédiats relèvent de sa compétence et ne nécessitent pas l'intervention du psychologue ou du médecin, elle prend elle-même les mesures nécessaires L'UNION MÉDICALE DU CANADA pour que le patient reçoive une réponse appropriée.Si le problème en cause nécessite l\u2019intervention du psychologue ou du psychiatre, celui-ci est appelé à voir le malade sur-le-champ ou dans les plus brefs délais.Même si le Service est pluridisciplinaire, nous ne visons pas à la multiplicité des rencontres, ni à l\u2019approfondissement de notre connaissance du malade, mais à la facilité de l\u2019accès, à la simplicité du contact, à l\u2019utilité du service rendu dans l'immédiat et à l\u2019orientation du malade vers le service d\u2019évaluation ou de soins le plus approprié.Il ne s\u2019agit pas d\u2019un service de prise en charge, mais un secours temporaire, transitoire, intermédiaire, immédiat et le plus bref possible, car les disponibilités adéquates en locaux et en personnel pour la prise en charge de malades font défaut.C\u2019est pourquoi, son fonctionnement et sa survie dépendent de l\u2019orientation des malades vers les services appropriés de soins après évaluation sommaire de leurs besoins.Malgré ces limitations, nous avons cru son utilité incontestable dans l\u2019organisation actuelle des services psychiatriques basée sur la sectorisation d\u2019une part et l\u2019augmentation de la demande dans la population locale d'autre part.Depuis sa mise sur pied, notre service a raccourci remarquablement la longueur de la liste d'attente; l\u2019évaluation psychiatrique régulière en clinique externe est passée de deux à quatre mois, à deux à quatre semaines.FONCTIONNEMENT DU SERVICE Situé au deuxième étage du pavillon Jeanne- Mance, le Service de consultations psychiatriques sans rendez-vous est ouvert du lundi au vendredi, de 8h30 à 15h30.Tout patient qui se présente de lui-même ou qui nous est adressé par un médecin, un centre hospitalier ou un organisme social est reçu le jour même par la travailleuse sociale chargée de l\u2019entrevue de prise de contact, qu\u2019il appartienne ou non au secteur géographique desservi par l\u2019Hôtel-Dieu.À cette entrevue, toutes les facettes de la situa- tion-problème avec laquelle le malade est aux prises ne peuvent être explorées en profondeur.Néanmoins, les renseignements obtenus du patient et de ses proches doivent être assez complets pour nous permettre de l\u2019orienter rapidement et de façon adéquate vers les personnes aptes à mieux l\u2019aider.Les démarches sont entreprises à cet effet le jour même et les différentes étapes lui sont communiquées.Le patient qui n\u2019appartient pas au secteur de l'Hôtel-Dieu et dont l\u2019état réclame une aide psychiatrique bénéficie d\u2019une rencontre avec le médecin TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 avant d\u2019être adressé au Centre hospitalier le plus proche de son domicile pour la prise en charge; ceci élimine tout délai dans la mise en marche du traitement.Le patient du secteur reçoit également une aide immédiate et temporaire, puis il est adressé à la clinique externe de psychiatrie pour recevoir le traitement approprié : psychothérapie, relance ou service d\u2019alcoolisme.Généralement, la date du prochain rendez-vous est communiquée au départ; entre- temps, certains patients bénéficient d\u2019entrevues de support.Également, dans le cadre d\u2019une aide temporaire, se situent des interventions familiales : rencontres, visites au domicile du patient afin de clarifier, dédramatiser une situation conflictuelle ou rassurer l\u2019entourage.À la demande de renseignements sur les organismes communautaires tels que le Bien-être social, l\u2019Aide judiciaire, la Commission d\u2019assurance-chômage, les Centres de main-d'œuvre, une réponse est donnée à l\u2019entrevue de prise de contact.Ce qui peut paraître comme une série de démarches assez simples ne l\u2019est pas.En effet, le consultant recueille non seulement les renseignements, mais il doit aussi évaluer la gravité du problème qui amène le patient à réclamer soit une hospitalisation, soit des médicaments ou un certificat médical.Sa demande est-elle fondée ?S\u2019agit-il d\u2019une manipulation ?Si une réponse négative est donnée à celle-ci, comment répondre au problème qui amène ce comportement ?Lorsqu\u2019il s\u2019agit de retourner le patient à son ancien thérapeute, il nous faut rechercher les raisons qui ont entraîné la rupture de la relation, en discuter et motiver le patient à poursuivre cette clarification avec son thérapeute.Chaque personne qu\u2019elle soit du secteur ou non, a donc toujours une entrevue préliminaire.Les rencontres additionnelles sont réservées généralement aux gens qui habitent le territoire desservi par l\u2019Hô- tel-Dieu de Montréal ou à ceux dont l\u2019urgence du problème le demande.En effet, si la nature ou la gravité du cas nécessite une intervention psychologique ou psychiatrique, celle-ci prend place le jour même ou dans les jours qui suivent.Ces entrevues ne constituent pas une prise en charge du malade mais complètent l\u2019évaluation d\u2019un problème à l\u2019aide des techniques particulières à chacune de nos disciplines.Les différents points de vue sont ensuite échangés lors d\u2019une discussion de cas.Une orientation thérapeutique est recommandée en conséquence et communiquée au patient.Théoriquement, le rôle de la Clinique de consultations psychiatriques sans rendez- 1873 vous s'arrête là.Dans la pratique, évidemment, la souplesse est de rigueur.C'est ainsi qu\u2019il nous arrive de rencontrer un patient à quelques reprises s\u2019il éprouve le besoin de discuter d'un problème particulier, ou d\u2019exprimer son inquiétude et son angoisse.Pour ceux qui paraissent plus fragiles, et dont l'évolution de la maladie doit être suivie de plus près jusqu'à la prise en charge, des rencontres sont prévues à une fréquence d\u2019une entrevue hebdomadaire ou bi-mensuelle permettant ainsi aux patients de recevoir un soutien plus concret et à certains, l'occasion de renouveler ou modifier l\u2019ordonnance médicale.Enfin, dans le cas où la gravité de la maladie dépasse le cadre des services offerts, le patient cst conduit à l'urgence pour observation et hospitalisation éventuelle en psychiatrie.L'intervention du psychologue auprès du patient se situe généralement, dans le temps, après la rencontre avec la travailleuse sociale.L\u2019un des rôles qu'il est alors amené à remplir consiste à préciser un diagnostic par des moyens relativement objectifs.Le plus souvent, les tests sont utilisés lorsque nous soupçonnons une fragilité de la personnalité que la première entrevue ne réussit pas à mettre clairement en évidence.Les faiblesses au niveau de l'attention, de la concentration, les problèmes de la vie affective et fantasmatique, et même les délires que le patient arrive à camoufler assez bien lors de l\u2019entrevuc sont très souvent mis à jour avec le stress provoqu: par les tests.Dans d\u2019autres cas, l\u2019administration de tests veut évaluer grosso modo les capacités intellectuelles d'un individu pour lequel on consulte en situation de crise.Ainsi, un jeune homme de 24 ans, a lair légèrement débile, pour lequel la mère demande de l\u2019aide en disant qu'il ne pense qu'aux femmes et à développé des obsessions au sujet de couteaux et de la mort : s\u2019agit-il de pseudo-débilité, ou alors quelle part la maladie mentale représente-t-elle ?Une autre fonction du psychologue, toujours dans le cadre du Service de consultations psychiatriques sans rendez-vous, est l'intervention d'urgence en situation de crise.Elle consiste en une série de trois à cinq rencontres centrées essentiellement sur lc principal problème au moment précis de la vie de l'individu qui consulte, et sur la signification particulière et personnelle attribuée aux événements traumatisants qui ont entraîné un début de rupture de l'équilibre psychique.Agir dans le plus bref délai permet d\u2019intervenir au moment où les éléments du conflit sont encore actifs et vivement ressentis, d'éviter la cristallisation de l'état de déséquilibre et 1874 l'apparition de gains secondaires, enfin, d'aider le patient à mobiliser des énergies que la tension et l\u2019anxiété empêchent d'être immédiatement disponibles.UNE ANNÉE TYPE DE FONCTIONNFMENT (JUILLET 1974-JUILLET 1975) Ilustrer une année type de fonctionnement du Service de consultations psychiatriques sans rendezvous c\u2019est, entre autres choses, décrire le genre d'activités exercées dans le cadre de ce service, définir les types de problèmes présentés par les patients, et préciser quels organismes ou quels professionnels sont directement rejoints en vue d'un traitement.L'analyse de statistiques descriptives tirées des dossiers de 191 personnes vues entre le ler juillet 1974 et le 30 juin 1975, permet d'esquisser une ébauche de réponse à ces questions.TABLEAU 1 ACTIVITÉS EXERCÉES DANS LE CADRE DU SERVICE Activités N* Examens préliminaires: \u2014 entrevue de prise de contact 181 \u2014 examen psychiatrique 85 \u2014 examen psychologique 13 autres (famille-ami) 45 Appels téléphoniques 115 Demandes de consultation en spécialité 20 Discussions de cas 250 Entrevues additionnelles 75 1! Le nombre d'inscriptions s\u2019élève à 191 dont 110 sont du secteur de l'hôpital Hôtel-Dieu de Montréal.Le Tableau I présente le détail des activités exercées dans le cadre du Service.Des 191 personnes qui ont cu une entrevue de prise de contact avec la travailleuse sociale, près de la moitié (N = 85) a bénéficié d\u2019un examen psychiatrique, et 13 d'une évaluation psychologique.Quarante-cinq rencontres avec les parents ou amis qui accompagnaient les patients ont cu lieu.Environ !IS appels téléphoniques ont permis de communiquer avec, soit la personne qui a adressé le malade, soit le médecin traitant, l'employeur, les organismes hospitaliers ou sociaux.Enfin, 20 demandes de consultation auprès de médecins spécialistes sont venues compléter les histoires de cas où une composante médicale était fortement soupçonnée.Quant au nombre de discussions de cas, il se situe autour de 250.et ce chiffre est conservateur si l\u2019on songe à toutes les consultations interprofessionnelles que nécessite l'intervention psychiatrique dans la situation de crise.Les entrevues additionnelles de support et les rencontres pour des vérifications et/ou des changements d'ordonnance médicale se chiffrent à 75.L'UNION MÉDICALE DU CANADA C\u2019est dans une proportion de 25% que des personnes s\u2019adressent au Service de consultations psychiatriques sans rendez-vous après avoir appris son existence en téléphonant au service de psychiatrie de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal (voir Tableau ID).D'autre TABLEAU Il SOURCES DE RÉFÉRENCE Sources de référence N % Médecin en bureau privé 25 13 S.Soc./agences communautaires 15 8 Services hospitaliers: \u2014 H.D.M.: urgence 38 20 autres 51 27 \u2014 autres hôpitaux 14 7 Malade lui-même 48 25 Total 191 100% part, au moment de la mise sur pied du Service en 1972, nous en avons signalé l\u2019ouverture à tous les médecins de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, aux services et groupes sociaux du Montréal métropolitain et à tout autre organisme susceptible d\u2019en bénéficier.C\u2019est ainsi que pour l\u2019année 1974-1975, 47% de notre clientèle a été adressée par les médecins de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, soit directement de l\u2019urgence psychiatrique (20%), soit des autres services cliniques de l\u2019hôpital (27%).Le reste de la clientèle provient de médecins en bureau privé (13%), des services sociaux et agences communautaires (8%) et de l\u2019urgence des autres hôpitaux (7%).TABLEAU III MOTIFS DE CONSULTATION Motifs de consultation N = % 1.Syndromes sub-aigus ou chroniques: \u2014 état dépressif 7 \u2014 dépression situationnelle 221 60 31 \u2014 mélancolie d\u2019involution 3 \u2014 éthylisme et toxicomanie 18 \u2014 psychosomatisation 10 2.Situations de crise: \u2014 idée ou geste suicidaire 8 \u2014 réaction anxieuse 23 \u2014 réaction psychotique 25 r 76 40 \u2014 autres (phobies \u2014 obsessions, etc.) 20 3.Demande de gain matériel: \u2014 certificat de maladie 16 \u2014 certificat de retour au travail 1 \u2014 médicaments (toxicomanies) 18 44 23 \u2014 argent 1 \u2014 hospitalisation sans raison valable 7 \u2014 placement 1 4.Demande de prise en charge par H.D.M.5 5 3 5.Cas spéciaux 6 6 3 Total 191 191 100% L'analyse sommaire des motifs de consultation, tels que résumés dans le Tableau III, révèle que TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 31% des patients présentent des syndromes subaigus ou chroniques, 40% consultent en situation de crise, 23% tentent de tirer quelque avantage matériel sans exiger de traitement psychiatrique, et 3% de malades chroniques cherchent à être pris en charge par un psychiatre dans le secteur de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal où ils habitent depuis peu.Quant aux cas spéciaux, il s\u2019agit généralement de problèmes de débilité ou alors de personnes qui demandent de l\u2019aide pour un tiers : ils sont peu nombreux et représentent 3% de l\u2019échantillon.Il semble donc que le Service de consultations psychiatriques sans rendezvous soit perçu assez justement comme pouvant intervenir au niveau d\u2019états sub-aigus ou de situations de crise, puisque 71% de sa clientèle se retrouve dans ces deux groupes.TABLEAU IV ORIENTATION DES PATIENTS Orientation N % Problèmes réglés sur place 19 10 Autres hôpitaux 44 23 Services hospitaliers de H.D.M : \u2014 urgence 14 13 \u2014 secteur interne 10 \u2014 clinique ext.de psychiatrie: a) évaluation psychiatrique | b) retour au médecin traitant 16 49 c) clinique d\u2019alcoolisme 12 d) services sociaux et psychologiques 36 Psychiatre au bureau privé 10 5 Total 191 100% Vers qui orientons-nous les patients à la fin de l\u2019évaluation ?Le Tableau IV présente l\u2019éventail des ressources utilisées.Si un individu n\u2019appartient pas au secteur géographique desservi par l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal, et si son problème ne peut être réglé sur place comme c\u2019est possible dans 10% des cas, le Service voit à répondre à l\u2019aspect le plus urgent de sa demande et le retourne à l\u2019hôpital de sa région, et ceci dans une proportion de 23%.Les services hospitaliers de l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal absorbent la majorité de ces malades, tant dans le secteur interne psychiatrique (13%) qu\u2019à la clinique externe de psychiatrie (49%), pour un total de 62%.Nous faisons également appel aux psychiatres en bureau privé à l\u2019occasion (5%).LE TRAVAIL D'ÉQUIPE Nous voulons faire quelques commentaires sur le travail d\u2019équipe au Service de consultations psychiatriques sans rendez-vous, son caractère véritablement pluridisciplinaire et ce que nous appelons les 1875 RAR RNA ER LL bases naturelles de l\u2019esprit de collaboration qui préside à son fonctionnement.Qui sont les membres de l\u2019équipe ?Mlle Evelyne Casséus en plus de posséder une formation excellente en Service social possède une Maîtrise en sociologie-criminologie; à cela s\u2019ajoute une expérience de plusieurs années dans notre milieu.Mme Michelle Forest-Létourneau, psychologue de l\u2019équipe, apporte avec elle une formation académique de première qualité couronnée par un Doctorat en psychologie.Elle jouit de plus d'une facilité de contact exceptionnelle et d\u2019une intuition clinique que l'expérience rend de plus en plus précieuse.Le docteur Richard Michaud, en plus d\u2019une formation en psychiatrie générale, a fait des études supplémentaires en psychiatrie légale et en criminologie et travaillé quelques années dans ce domaine avant de venir à l\u2019Hôtel-Dieu; il a également assumé des fonctions d'administration hospitalière en milieu psychiatrique pendant un peu plus de deux ans.L\u2019équipe comprend donc au point de départ une travailleuse sociale, une psychologue et un psychiatre dont l\u2019identité professionnelle est nettement définie.Il ne nous a pas fallu de réunions formelles pour délimiter nos compétences respectives et notre champ d'action.Les rôles respectifs se sont définis empiriquement dans l\u2019action, sans heurts sur de vaines questions d\u2019usurpation de compétence, notre territoire commun étant le service aux malades selon notre compétence et nos affinités propres.Souvent dans une situation de première ligne comme la nôtre, les décisions à prendre comportent des responsabilités qui ne sont pas sans risque.Néanmoins, nous avons voulu éviter d'adopter des attitudes légalistes paralysantes ou des positions défensives nuisibles à une action constructive.Le psychiatre n'hésite pas à endosser à l\u2019avance les décisions de ses collaboratrices, même si celles-ci peuvent engager sa responsabilité en tant que médecin dans l\u2019équipe, quitte à remettre en question une décision déjà prise.Bien qu\u2019animés par un idéal d'excellence dans notre travail, nous avons dû accepter de faire constamment des compromis avec la réalité; en l'occurrence notre disponibilité limitée, la nécessité de restreindre notre action dans la plupart des cas aux besoins immédiats du malade, tout en lui indiquant les avenues vers les services appropriés de prise en charge.Des consultations mutuelles constantes sur des problèmes cliniques, de fréquentes discussions de cas et l'échange direct des renscignements ont fortement contribué au bon fonctionnement de l\u2019équipe ct du service aux malades.1876 Dans ce genre d\u2019équipe pluridisciplinaire, le chevauchement des rôles dans le cours de l\u2019action n\u2019équivaut jamais à la dilution ou à la fusion des compétences respectives puisque, au point de départ, chaque membre de l\u2019équipe se sent bien identifié à sa profession propre qu'il a choisie de préférence à celle de ses coéquipiers.Les incidents de parcours sont rapidement liquidés dans la sympathie et le respect mutuel.Jamais nous n\u2019avons senti le besoin de discuter de monopole, de compétition, voire d\u2019usurpation de territoire.Chacun sachant jusqu\u2019où il veut aller, toute initiative procède de son autonomie personnelle et de l\u2019objectif à atteindre.Enfin, il n\u2019est pas encore possible de définir exactement des délimitations entre nos champs d'action respectifs, mais nous pouvons dire qu\u2019elles s\u2019imposent de façon empirique et naturelle, lorsque nous sommes en situation, l\u2019objectif commun étant de fournir à la clientèle le service le plus adéquat possible.En somme, les deux principales lignes de force responsables de la cohésion de notre équipe sont la confiance réciproque et la sympathie mutuelle.Ft ca rend atmosphere agréable.Enfin, il nous faut souligner que l'équipe du Service de consultations psychiatriques sans rendezvous a permis à plusieurs étudiants externes, internes ct résidents de participer à des évaluations de malades nouveaux, sans antécédents psychiatriques ct présentant un ensemble de syndromes qu\u2019on ne rencontre pas toujours à ce stade de la maladie chez les patients hospitalisés ou ceux de l'urgence.Ceux qui ont accepté de collaborer avec nous ont pu en retirer un profit certain et ils ont manifesté leur satisfaction d'être confrontés avec cet aspect psychosocial et familial de la maladie.Des stagiaires en service social ct en psychologie ont également bénéficié de notre service pour leur formation.CONCLUSION En guise de conclusion, nous voulons souligner que le Service de consultations psychiatriques sans rendez-vous a été conçu comme un préalable à une véritable \u201cWalk-In Clinic\u201d, à une sorte de centre de jour équipé pour recevoir, prendre en charge et traiter des malades en état de crise.Nous avons vu que 71% de la clientèle présente des syndromes sub-aigus ou des situations de crise.Bien que nous orientons 62% de ces gens vers le secteur interne et la clinique externe de psychiatrie de I'Hotel-Dicu de Montréal, il reste que certains d'entre eux bénéficicraient d'un service que nous n'avons pas actuellement, mais qui existe généralc- L'UNION MÉDICALE DU CANADA ment dans le cadre d'une \u201cWalk-In Clinic\u201d, et c\u2019est le Centre de jour.Le Centre fournirait un accueil plus chaleureux que celui d\u2019une salle d\u2019attente aux patients en situation de crise, et permettrait sur une base externe, un traitement plus intensif et une intervention plus adéquate avant la prise en charge du patient par un des services de la clinique externe de psychiatrie.L\u2019on a qu\u2019à songer aux personnes fragiles auxquelles il devient possible d\u2019éviter une décompensation psychotique et une hospitalisation par ce genre d\u2019intervention.Pour offrir un tel service à la population, il faut ajouter à une équipe comme la nôtre, un ergothéra- peute, une infirmière psychiatrique et une secrétaire- réceptionniste affectée en permanence à ce Service.Il faut également prévoir l\u2019utilisation en permanence de deux locaux, l\u2019un pour l\u2019ergothérapie, l\u2019autre pour l\u2019accueil, le séjour des malades et les rencontres avec les membres de l\u2019équipe, en particulier avec l\u2019infirmière psychiatrique.Un autre local doit également être disponible à des heures définies pour des thérapies de groupe.Ce service devrait fonctionner toute la journée et au moins cinq jours par semaine avec une équipe en disponibilité quasi constante.Ces conditions sur le plan des disponibilités tant en locaux qu\u2019en personnel n\u2019ont pu encore être réunies.Mais si nous arrivons à convaincre les autorités compétentes de la nécessité indiscutable d\u2019un tel service et de son incidence favorable sur la congestion de l\u2019urgence et des unités d\u2019hospitalisation, nous pourrons espérer la création d\u2019un véritable Centre de jour.Ce sera à coup sûr une contribution supplémentaire aux diverses formes de psychiatrie communautaire telles que nous les pratiquons à l\u2019Hôtel-Dieu de Montréal.TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 Résumé Créé en novembre 1972, le Service de consultations psychiatriques sans rendez-vous a maintenant plus de quatre années d\u2019existence.Malgré le caractère délibérément restreint de son action, il fonctionne de façon souple et efficace et constitue un élément nécessaire dans l\u2019ensemble des services dispensés par le département de psychiatrie de l\u2019Hôtel- Dieu de Montréal.La présentation générale du Service, l\u2019analyse d\u2019une année type de fonctionnement et du travail d\u2019équipe qui s\u2019y fait permettront de familiariser davantage le lecteur avec les possibilités qu\u2019il peut offrir.Summary Created in November 1972, the SERVICE DE CONSULTATIONS PSYCHIATRIQUES SANS RENDEZVOUS (Walk-In Clinic) has now been functionning for more than four years.Notwithstanding its limited role, the Clinic has proved to be efficient mosily because of its easy access, its personal and practical approach.No doubt it has become an essential Service of the Out-patient Psychiatric Department of Hôtel-Dieu de Montréal.After a general description of the service offered, the paper presents statistics illustrating a one year experience, a profile of the team work and its basic philosophy.Finally, the natural development expected for the Clinic in the near future is briefly outlined.BIBLIOGRAPHIE 1.Lazare, Aaron: The Psychiatric Examination in the Walk-In Clinic.Arch.Gen.Psychiatry, 33: janvier 1976.2.Simon, R.M.: On Eclecticism.Am.J.Psychiatry, 131: pp.135- 139, 1974.3.Harris, M.R., Kallis, B.L.et Foreeman, E.H.Precipitating Stress.An approach to brief therapy.Am.J.Psychother., 17: 165-171, 1963.4.Rahe, R.H.: Subjects\u2019 recent life changes and their near future illness susceptibility, in Lipowski, Z.J.(éd.).Advances in Psychosomatic Medicine.Bale, Suisse, S.Karger, 8: pp.2-19, 1972.5.Caplan, G.et Grunebaum, H.: Perspectives on Primary Prevention.A review.Arch.Gen.Psychiat., 17: septembre 1967, 6.Voineskos, G.: Part-time hospitalisation programs: the neglected field of Community psychiatry.CMA Journal, 114: pp.320-324, 21 février 1976.7.Out-patient Crisis Clinic is \u201cpossible\u201d psychiatric success.The Medical Post, 11 juillet 1972, p.20.1877 El Aad Ma i aia pharmacologie L'ACTION PHOSPHATURIQUE DE LA PARATHORMONE CHEZ LES PATIENTS TRAÎTES AU LITHIUM ! T.NAWAR, R.MARTIN, C.ROBILLARD, G.E.PLANTE et Claude CARON, Université de Sherbrooke Le lithium est utilisé en psychiatrie depuis plusieurs années principalement chez les patients atteints de psychose maniaco-dépressive ! * 3, Un des effets secondaires qu\u2019on rencontre occasionnellement au cours du traitement au lithium est une polyurie qui est réversible après l\u2019arrêt du traitement *.Cette anomalie intéressante a été étudiée en détail chez l\u2019homme, chez l\u2019animal expérimental ainsi que sur des préparations in vitro * 5 6, Plusieurs mécanismes entrent en jeu pour l\u2019expliquer: stimulation de la soif, diabète insipide hypo- thalamo-hypophysaire, mais le mécanisme principal semble être une résistance du tube rénal à l\u2019action de l\u2019hormonc antidiurétique.Cette résistance s\u2019explique principalement par une inhibition de la réponse de l\u2019adénylate-cyclase à cette hormone.D\u2019autres mécanismes, cependant, sont peut-être impliqués \u201c.Il y a interférence entre l\u2019action du lithium et celle d'autres hormones, par exemple l\u2019effet de l'ACTH sur les adipocytes 7, de la TSH sur la thyroïde *, des catécholamines sur la formation d\u2019AMP cyclique au niveau du rein et du cerveau \u201d !° et des prostaglandines sur les plaquettes !' !?, Le lithium inhibe aussi l\u2019augmentation de l\u2019AMP cyclique plasmatique qui suit normalement l'injection d'adrénaline chez des volontaires '*.Tous ces effets s'expliquent par une interaction au niveau de Padénylate- cyclase.On peut donc se demander si le lithium n\u2019est pas un inhibiteur général du système adénylate- cyclase AMP cyclique ct s'il risquait de créer une interférence avec l\u2019action de toutes les hormones qui agissent par l'intermédiaire de ce système.Nous avons voulu vérifier cette hypothèse en étudiant l\u2019effet du lithium sur la réponse phospha- turique à l'hormone parathyroïdienne, action qui, on le sait, est « médiée » par l\u2019AMP cyclique.MATÉRIEL ET MÉTHODES Nous avons étudié 9 patients psychiatriques (3 hommes et 6 femmes) présentant des désordres affectifs de manie.Le but de l'étude fut expliqué aux patients et leur consentement fut obtenu.Trois patients recevaient déjà du carbonate de lithium, 2 patients n\u2019en recevaient pas et 4 patients furent étudiés avant et après traitement au carbonate de lithium (dose 300 mg t.i.d.).Nous avons déterminé au préalable chez ces patients la calcémie, la phosphorémie, le taux de créatinine plasmatique et la clearance de la créatinine.Ces données sont indiquées dans le Tableau T.TABLEAU | = Q ~ Age Q a > CCr oO A = 57 31 18 57 62 33 40 24 .27 1.1 387 x54 0.96 = 0.04 \u2014 \u2014 \u2014 Z-ZIF0Z ~05 00m, \u2018 \u2014 TZ TZ VTT ms=-OSS-H00 \u2014 000000 xuZ: + Or \u2018SE Créatinine plasmatique (mg/100 ml) Clearance de la créatinine (ml\u2018\u2019min.1.73 m-) Calcium plasmatique total (mg/100 ml) Phosphore plasmatique (mg 100 ml) 1 Service de néphrologie, département de médecine, Université de Sherbrooke.Demande de tirés à part: directeur du service de néphrologie, Université de Sherbrooke.1878 100 128 75 72 82 83 85 90 93 89.8 + 5.6 POLLLLSOL sa ON A La 00 tv SUV SW UN LU AAD AA NW A) \u2014 9.6 + 0.1 Nous avons ensuite étudié l'effet phosphaturique de la parathormone.Les patients, à jeûn depuis la veille, reçurent une quantité d\u2019eau égale à 20 ml/kg comme charge d'eau initiale.Ils reçurent ensuite L'UNION MÉDICALE DU CANADA 150 ml d'eau par demi-heure pour les 4 heures suivantes afin de maintenir une diurèse aqueuse.L\u2019urine était recueillie toutes les heures durant 4 heures.La première miction servait de témoin; immédiatement après la première miction nous leur injections 200 unités de « Parathormone » (Lilly) par voie intraveineuse.Tous les patients ont reçu le même lot de cette PTH commerciale.Pour les patients ayant été étudiés avant et après avoir reçu du lithium.la période entre les 2 études correspondait au temps requis pour que le taux de lithium plasmatique atteigne 0.6 mEq/L ou plus.Nous avons mesuré l\u2019excrétion urinaire de créatinine et de phosphates pour chaque période.Nous avons, par la suite, calculé le taux de réabsorption des phosphates (TRP).Les taux de lithium plasmatique ont été déterminés par photomètre à flamme.RÉSULTATS ET DISCUSSION Le lithium plasmatique variait entre 0.6 et 1.3 mEq/L (Tableau II).TABLEAU II Patients Li plasmatique (mEqg/L) G.C.0.9 M.St-J.0.8 D.F.0.7 R.C.1.3 IC.0.6 M.A.0.6 J.C.0.8 X += SE 0.81 = 0.09 Le troisième Tableau montre effet phosphaturi- que de la PTH chez les patients n\u2019ayant pas reçu de lithium et chez les 3 patients qui étaient déjà sous traitement au carbonate de lithium.On constate que l\u2019effet phosphaturique est identique dans les 2 cas et qu'il n'y a pas d'inhibition de l'effet phosphatu- rique de la PTH chez les patients traités au lithium.TABLEAU III TAUX DE REABSORPTION DES PHOSPHATES (%) APRES INJECTION DE PARATHORMONE Périodes Témoin Après PTH 1 2 3 4 N.L.93.4 87.8 86.1 87.5 A pce 81.2 75.6 74.4 75.2 G.C.92.9 81.9 84.1 86.1 B M.St-J.91.1 79.1 78.6 85.0 D.L.94.1 83.8 84.6 71.3 patients ne recevant pas de Li A B patients traités au Li.Ii TOME 105 \u2014 DECEMBRE 1976 Le quatrième Tableau montre l'effet phosphaturi- que de la PTH chez les patients qui ont été étudiés avant de recevoir le lithium et durant le traitement au lithium.On remarque, ici aussi, que l'effet phos- phaturique de la parathormone n\u2019est pas inhibé par l'administration de lithium.TABLEAU IV TAUX DE REABSORPTION DES PHOSPHATES (%) Périodes Témoin Après PTH ! 2 2 4 RC 1 80.1 75.1 78.4 88.6 _ 2 86.0 75.0 73.0 80.0 LC 1 95,2 88.7 87.3 93.8 Tr 2 83.4 90.2 65.8 54.1 1 85.1 64.5 67,4 \u2014 MA.2 98.1 88.3 82.9 89.5 LC 1 90.9 73.1 71,4 96.3 EST 2 95.4 73.8 72.8 77.7 1 - avant traitement au lithium 2 = même patient sous traitement au lithium.L'interaction possible entre le lithium et l\u2019action de la parathormone a été relativement peu étudiée.Une inhibition de l'adénylate-cyclase au niveau du cortex rénal à été démontrée par Marcus et Aur- bach '*.Toutefois, dans ces études les concentrations de lithium étaient extrêmement élevées (50 mM).Richardson et coll.!* ont démontré une inhibition de l'effet phosphaturique de la PTH chez des animaux ayant reçu du chlorure de lithium pendant 3 jours.Cependant, les taux de lithium plasmatique ne sont pas mentionnés dans cette étude.Bjorum et coll.ont rapporté une diminution de l'excrétion urinaire de calcium et de phosphore chez les patients traités au lithium'®.L'effet de la parathormone chez ces patients n'a pas été étudié.Oleson et Thompson ont étudié l'effet d'une administration à longue durée de lithium à des rats sur la réponse à l'hormone parathyroïdienne !\u201d, Les taux de lithium plasmatique étaient dans les limites comparables au taux thérapeutique.Dans ce travail, le lithium n'inhibe pas la réponse phosphaturique à la parathormone.Au contraire, les effets de la parathormone semblaient plus marqués chez les animaux traités au lithium.Dans notre étude, le lithium n'inhibe pas l\u2019effet phospraturique de la parathormone.On a l\u2019impression, au contraire, que cet effet est plus marqué chez les patients soumis au lithium (Fig.1) (quoique le petit nombre de patients ne permet pas d'affirmer ceci avec certitude).Ceci pourrait être dû à l'effet alcalinisant de l'ion carbonate !# 1°, 1879 300 H 200 % Perrode temoin - 200 | 2 3 Fig.1 \u2014 Excrétion urinaire du phosphore durant les trois périodes (1.2.3) suivant l'injection de parathormone.Les résultats sont exprimés en pourcentage de la période témoin ei représentent la moyenne des résultats obtenus chez 4 patients étudiés avant et pendant le traitement au lithium (Li).II faut remarquer, toutefois.que notre étude est une étude clinique.Cette étude à été faite chez des patients psychiatriques qui ne coopèrent pas toujours de façon idéale.De plus, l'apport en phosphore dans la diète des patients n'était pas contrôlé.Ceci explique jusqu'à un certain point les variations du taux de réabsorption des phosphates (TRP) durant la période témoin.Malgré ces réserves, cependant, le TRP s'abaisse après parathermone dans tous les cas et nos données ne montrent pas d'inhibition de l'effet phosphaturique de la PTH.Ceci confirme, d'ailleurs, les travaux faits antérieurement chez des chiens recevant des infusions de lithium -°.Il nous apparaît donc peu probable que le lithium.à des concentrations thérapeutiques, soit un inhibiteur général du système adénytate-cyclase AMP cyclique #1.Résumé L'effet phosphaturique de la parathormone (PTH) a été étudié chez des patients avant et pendant un traitement au carbonate de lithium.Le lithium n'a pas inhibé l'effet phosphaturique de la PTH.Le lithium done, ne semble pas être un inhibiteur général du système adénylate-cyclase AMP cyclique.Summary We studied the phosphaturie response to PTH in patients before and during lithium administration.Lithium 1880 did not inhibit the phosphaturic effect of PTH.This does not support the possibility that lithium has a generalized inhibitory effect on adenylate cyclase.REMERCIEMENTS Les auteurs remercient les membres du département de psychiatrie pour leur collaboration grâce à laquelle cette = étude a été rendue possible.Remerciements à madame Michelle Hamel pour son excellent travail secrétarial.BIBLIOGRAPHIE 1.Davis, J.M.et Fann, W.F.: Lithium.Ann.Rev.of Pharmacol., 11: 285-302, 1971.2.Laurin, C.: L'utilisation du lithium en psychiatrie.Un.Méd.Canada, 104: 1694-1697, 1975.3.Baldessarini, RJ.et Lipinski, JF: Lithium salts: 1970-1975 Ann.Int, Med., 83: 527-533, 1975.4.Cox, M.et Singer, I: Lithium and water metabolism.Am.J, Med,.59: 153-157, 1975.5.Singer, I, Rottenberg, D.et Puschett, J.: Lithium induced nephrogenic diabetes insipidus: in vitro and in vivo studies J.Clin.Invest.51: 1081-1091, 1972.6.Forrest, J.N., Cohen, A.D., Torretti, J, Himmelhoch, J.M.et Epstein, F.H.: On the mechanism of lithium induced diabetes insipidus in man and the rat.J.Clin.Invest., 53: 1115-1123, 1974.7 Birnbaumer, L.Pohl.S.1.et Rodbell, M : Adenyl cyclase in fat cells.1.Properties and the effects of adrenocorticotropin and fluoride.J.Biol, Chem.244: 3468-3476, 1969.8.Wolff, J., Berens, S.C.et Jones, A.D: Inhibition of thyro- tropin-stimulated adenyl cyclase activity of heef thyroid membranes by low concentration of lithium ions.Bioch.Biophys.Res.Comm,, 39: 77-82, 1970.9 Forn, J et Valdecasas.F.G.: Effects of lithium on brain adenvl cexclase activity Bioch, Pharmacol.20: 2773-2779, 1671.10.Beck, N., Reed, SW.et Davis, BB: Effect of lithium on catecholamine-induced antidiuresis and cyclic AMP.Abst no 54, V1 Intern.Congr.Nephrol, Firenze, 1975.11.Murphy, DI.Donnelley, Cet Mostowitz.J: Inhibition by lithium of prostaglandin E, and norepinephrine effects on cvelic adenosine monophosphate production in human platelets.Clin.Pharmacol.Ther.14: 810-814, 1973.12, Wang, Y.C., Ghanshyvam, N.P., Mendels, J.et Frazer, A: Effect of lithium on prostaglandin E,-stimulated adenylate cvelase activity of human platelets.Biochem.Pharmacol, 23: 845-855, 1974.13.Ebstein, R., Belmaker, R.Grunhaus, LL.et Rimon, R: Lithium inhibition of adrenaline-stimulated adenylate cyclase in humans.Nature, 259: 411-413, 1976.14.Marcus, R.et Aubach, G.D.: Adenyl cyclase from renal cortex.Bioch.Biophys.Acta, 242: 410-421, 1971.15.Richardson, J.M., Wolfson, J A.et Kurtzman, N A: Lithium administration and phosphate excretion abst), Clin.Res.22: 541, 1974.16.Bjorum, N., Hornum, I.Mellerup, ET, Plence, PK.et Rafaelsen, O.J.: Lithium, calcium and phosphate.Lancet, 1: 1243, 1475.17.Olesen, OV.et Thompsen, K.: Effect of prolonged lithium ingestion on glucagon and parathyroid hormone responses in rats.Acta Pharmacol.et Toxicol., 34: 225-231, 1974.18.Puschett, JB.et Goldberg, M: The relationship between renal handling of phosphate and bicarbonate.J.Lab.Clin, Med.73: 956-959, 1969.19.Mercado, A, Statopolsky.E.et Klahr.S.: On the mechanisms responsible for the phosphaturia of bicarbonate administration.J.Clin, Invest, 56: 1386-1395, 1975.20.Nawar, T., Thibodeau, P., Plante, CE.et Caron, C.: Action du lithium sur la réabsorption tubulaire du phosphore Club Rech.Clin.Québec.1974 (Abst).21 Forrest, J.N.: Lithium inhibition of CAMP mediated hormones: a caution.New Engi.J.Med., 292: 423-424, 1975.L'UNION MÉDICALE DU CANADA b on Fi.S cent) per eer oo nr ___ _ J _ EE i J p\u2014 > 0 a 7 Tr 3 LE ros = 4 # S > % El ve > \u20ac & = EX 7 7% # 7 bd a = i SZ 2 = 3 % $ $ a = \u20ac ce Bi %.A 5 % Eo % 7 7 a 3, 7 A 6% 5 i oe x A 5% 4 2 %; Si HSE SE 7 ee % 5 a i EK Ps K.7 a > 7 RISER i = i Éd né, AS 5 rs e i 4 5 o Ex 2 < CSS 5 2 SE, 7% 5 es Sp % Lu # i 2 0 %: Xe ses 4 2% # OS # 7 2 © à cou.25 27 a oi x ied %, & a nor 7 \u2014 7, vs 7 5 ês 7 © e 2 © 73) 27 a SHS \u20ac 2 > 4 5 we > \u20ac cts as Es SO Wi L # 4 as (5 = % 7 Cri 4 ; 5 tv.i \u2018 Ses 04 2 0 Hs 4 % 2 ES 0% x 5 > x A He SA og SE 7 ol \u20ac Su Pn, dé / 4 ST > i © i i oo i + i ; A 2 se 2 Dos o: » 7 # À 7 % A 2% % x Sis 1% 0 & # 7 % ç 5 2 # 7s! 7.Sr SETS % Do ie .SES i: We @ 2 % 7 à Æ © Ue 2 > Sa 5 is A on acts ss .# à 5 2 (Hf 24 % 7 \u20ac GE 4 = i 753 ro 7 Fi # x Ve 7 a 8 77 A io & = © 5 Es: ard Xr a # sé con 9 9 %: Ss Si ae § 7 7 # $ 2 Bla a oi a = > « 7 > 4 ÿ 7e % 5 REE» % # 7 ke 2 a > = 5 > 4 A0 y ! AS Stone x Sd i # 7 > % Fo i \u2018Vy.4 x 2 7 7S 2 A 7 7 Se 2 Res 7% LS $ 2) 5 5 «© iL > 2 La i % i ol + La # \u20ac 8 i A is = / 7 x 7 2 # 4 bE 7 i 57 Ee 5 ve 5 7 a $ = x i Xe # a 2 7 7 2 = À \u20ac e ; = J A oS = # Aa, i = ré x si > 2k] 2.5 7 ist s & i Jy 7 % 0 A A i 7 ee on Td Sy .= 2 2%: oy x Eo 2 x : 5 or YS oh fe = %.So 8 5 ; 6 5 id RA à I a à a J i ds uw 5 2 $ « < « 2 E Gi 2% es BL i i 2 .ds, Vs i 5 CH D 7e we 3 pe oe Sen, we > 25 nN À Xe &.> 2 i So a se = = i 5 2 5 i nh > i 4 > ga 2 % > 2 = > x.TA £5 ov © Os A 2 5 2 % OR ; a) A E Sy = SW ee = = = Sx J Cu # 7 RY @ 2X > Lee « pe 7 .Si = on a i a 5 x > Æ \u20ac Sk be\u201d 3 ma ER 4 Le 5 or a 5 « > da Ze » - LA ol pa 3 À se S Ug: A $ : = Lis 75 ois i D ou # So ve 5 > 2% Ÿ a 5 A 2s > À 7% 2 fe: 2 ë *% i oA Se 7 fy 4 % 4 a = x OE 2% iY ç + % L S CN 5 ; 7 ¢ a J NP Gl 5 2 4 A \u20ac qe 7 35 HAS 7 § 2e oo Vio 4 = 9 = Vi = À s > GE ZL à > = se at \\ 2 3 & LE ; 2 > iL 5 % 3 wo Sy % À 2 75 ag fx i\u201d Si ie A \u20ac % 57 A 2 7 4 # % # 2 he LS x % 2) Fe Î & 4 > 7 ; ; Boe iS 4 7 or 2 bi 3 oi a, 5 RR i à x A > ol « # : > 5 = i 2 4 ke?2 5 7 >.$ i + i By 5% 2 A Cr == 2 6 i 4 à > ay % oh > # i > i \u201c = 3 % 5 Er : a 2 \u201c 2 5 Cu ; 2 2 © 3 eu Go À ho Foes: i 2 \u20ac = a $ x pa 4 ; i & 3 oy iy 2 A 55 Ni __ = = A \u2014\u2014 ee ___ CS = 0 EE \u2014 = \u2014 \u2014 == \u2014 os Re > i 3 oe ET aan RE PS SN Lee, .os So J is - a i CE cé En re 2 71 ri PR SRR = SPI 225 BAR a RE ELT EA ms Me pres: at PITY rr ISI ERA ms on TOO TI] ASR pos PREY Co SACRE ETT SRN NARRATES ee CT et SETAE LAL pea RS RP maa os AEN oxi = SA a = Ii RRA Ee a pic rie] is a Er sus a er SR Ene 2 = is I Te is oe} = SRT os x Se = RE ena2 a ve errors Are EEE OM 2 A ry Tl _ SX TE ce = re Ee EE ESS one rire tree Ps Aver Sa ly re SO rs A Py mes 3 A =! 22, Br 2 PAT te = SEE EER ER ps EF) x _ AEE os CN x 2 7 der = CRE SREY = a Sari x BE Trac.Te \u201cSvs CT ee L'EVOLUTION DE LA CHIRURGIE AU QUEBEC (suite de la page 1785) LE DOCTEUR RENE BOLTE (1908-1942) Le docteur René Bolté, tout en continuant sa carrière de professeur d\u2019anatomie à l\u2019Université de Montréal, a occupé un poste de chirurgien à l\u2019Hôtel- Dieu dans les dernières années de sa courte existence.René Bolté fit ses études à l\u2019Université de Montréal où il obtint en 1932 son doctorat en médecine.Il fit ensuite un stage d\u2019internat de trois ans, couronné par sa nomination au poste de chef interne à l\u2019Hôtel-Dieu.Il se dirigea ensuite à Paris où, suivant les directives de ses aînés du département d\u2019anatomie, il décida de faire un stage prolongé auprès du professeur Rouvière.De retour à Montréal, après deux ans et six mois d\u2019études au laboratoire du professeur d'anatomie pratique de la rue de l\u2019École-de-Médecine, le docteur René Bolté avait dans son dossier d\u2019excellents états de service : assistance à titre d\u2019étranger à la chaire d\u2019anatomie de l\u2019Université de Paris, membre de l\u2019Association des anatomistes de France, membre correspondant de la Société anatomique de Paris, certificat du laboratoire d'\u2019histologie, certificat de gynécologie à l'hôpital Broca, certificat de technique opératoire de l'Amphithéâtre des Hôpitaux de Paris.Le ler mars 1937, toutefois, le docteur René Bolté résolut de faire faux bond à l\u2019enseignement de l'anatomie et fit une demande au président du bureau médical de l\u2019Hôtel-Dieu d'accessibilité à titre bénévole dans le service de chirurgie.La requête qu'il présenta fut agréée ct le 17 mars 1938 le docteur René Bolté fut accepté comme assistant dans le département de chirurgie de l'Hô- tel-Dieu et orienté dans le service du docteur Armand Paré.Le patron et l\u2019élève étaient tous deux d\u2019excellents anatomistes et par surcroît ils étaient l'un et l'autre de durs travailleurs.L'équipe ne dura pas, puisqu'en 1942.le docteur René Bolté est mort en quelques jours d'une pancréatite aiguë hémorragique.1882 La veille, à peine souffrant, il était parmi nous au chevet de ses malades.Le soir une crise aiguë le terrassait, on l'opérait au cours de la nuit et.il devait succomber après deux jours de souffrance ©#, Le docteur René Bolté avait subi deux années auparavant une péritonite aiguë généralisée, avec atteinte grave de son état général dont il avait vaillamment eu raison, grâce aux bons soins de ses collègues.Et cette fois il meurt en plein essor, au début d'une carrière qui était déjà brillante.Chirurgien habile et clinicien perspicace et averti, il était aussi un professeur remarquable dont l'enseignement lumineux exerçait une séduction particulière sur ses élèves.Nous nous rappelons avec émotion la magnifique leçon.donnée lors de son épreuve d'agré- gution\u2026.La science chez lui n'avait rien d'austère et de prétentieux.Modeste et jovial, il avait un ardent amour de la vie 79.Le docteur René Bolté, excellent pédagogue, ne manquait pas de donner de précieux conseils à ses collègues moins avertis.Ceux qui ont le plus frappé les collègues qui les ont entendus se résumaient à peu : préparez bien vos cours si vous donnez un cours magistral, parlez debout devant vos élèves, ne vous attachez pas à la lecture de vos textes, suivez la réaction que vos paroles éveillent dans l'auditoire, soyez toujours maître absolu du sujet que vous développez, donnez ainsi une preuve que vous connaissez le thème que l\u2019on vous a prié de développer.Le docteur René Bolté n'a eu qu'une très courte carrière qui laissera de précieux souvenirs.LE DOCTEUR RÉAI.LANTHIER (1908-1947) Le docteur Réal Lanthier, chirurgien de l'hôpital Suinte-Jeanne-d'Arc, a eu une carrière trés courte.Il avait fait ses études secondaires à l'Université d'Ottawa et il vint à l\u2019Université de Montréal faire son cours de médecine; il y obtint son doctorat en 1935.Au cours de ses stages à l'Université de Montréal, il prit une part active aux organisations d'étudiants.69.Dumas, Paul \u2014 René Bolté J.de l'Hotel-Dieu de Montréal, ll: 81, janvier-février 1942.70.Ibid.L'UNION MÉDICALE DU CANADA Ia a EEE Hatta sii uaa tiie Régularise ~~ Renforce les fonctions -_ la fonction hépato-biliaires antitoxique Dyshépathies \u2014 Cholécystopathies \u2014 Hépatites \u2014 Ictères Allergies digestives et médicamenteuses \u2014 Hypercholestérolémie SULFARLE CHOLÉRÉTIQUE TOTAL \u2014 ANTIALLERGIQUE SOUFRÉ sous forme de granules et d\u2019ampoules injectables Présentation: Flacons de 40 et 250 granules \u2014 Boite de 25 ampoules Préparé par LES LABORATOIRES LATEMA, Paris, France Distributeurs exclusifs au Canada: Herdt :Charton (1971) Inc.9393 Louis-H.-Lafontaine, Montréal, Canada H1J 1Y8 TT TT TR EE PE PE PRE PTE Il représenta pendant quelques années l\u2019Association générale des étudiants de l\u2019Université de Montréal à la Fédération nationale des étudiants des universités canadiennes.Après avoir suivi des cours postuniversitaires aux États-Unis, il fut admis à faire partie du service de chirurgie de l\u2019hôpital Sainte-Jeanne-d\u2019Arc dirigé par le docteur Charles A.Bohémier.En 1938, le docteur Réal Lanthier publia dans L'Union Médicale du Canada un article sur la gangrène gazeuse.Il était au moment de sa mort directeur médical de la Palestre nationale.LE DOCTEUR FRANÇOIS ARCHAMBAULT (1910-1966) Né à Montréal, le docteur François Archambault.fit ses études secondaires au Collège de Montréal et sa médecine à l\u2019Université de Montréal ou 1l obtint son doctorat en 1936.Après une période d\u2019internat à l'hôpital Notre- Dame et des études postuniversitaires à l\u2019étranger, le docteur François Archambault devint membre en 1939 du service de chirurgie de l'hôpital Notre- Dame où il parcourut tous les échelons qui le conduisirent, en 1958, au poste de chef du département de chirurgie qu\u2019il occupa jusqu\u2019en 1965.À son décès, il était chef émérite du service, professeur titulaire de clinique chirurgicale et secrétaire de la Faculté de médecine.Il était membre du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada, de l'American College of Surgeons, ancien secrétaire de la Société médicale de Montréal en 1947, secrétaire de l\u2019Association des chirurgiens de la province de Québec, membre de l'Association médicale canadienne, de la Canadian Clinical Surgeons Association, de la Société internationale de chirurgie.Le docteur Léopold Morissette qui accepta de faire l'éloge du docteur François Archambault écrivit : François avait la tête bien faite et le cœur à l'avenant.Intelligent, avec une clarté d'esprit servie par une méthode de travail adoptée depuis le collège, il avait de l'ordre dans les idées et pouvait tirer des conclusions pratiques et constructives dans toutes les sphères d'activité qu'il embrassa.Je lui ai toujours envié ce talent d'organisateur qui lui valut à chaque phase de sa trop courte vie d'être choisi pour ce qu\u2019on appelle les honneurs, mais que les gens comme Archambault acceptent comme des missions 71.71.Morissette, Léopold \u2014 Union Méd.Canada, 96: 1C3, janvier 1967.1884 Le docteur François Archambault avait un jugement sûr, appuyé sur des connaissances étendues.H a toujours été considéré par tous, patients, amis, confrères, parents, comme un être bon, doux et simple.Le docteur François Archambault semble n\u2019avoir eu qu\u2019un défaut : la présence continuelle d'un cigare à la portée de ses désirs.Il ne voulut jamais croire à l\u2019aventure des chirurgiens dont le pionnier de la chirurgie thoracique, le docteur Evarts Graham de St.Louis, Missouri, fut une victime dans un firmament de sérénité, la foudre du cancer pulmonaire frappe très tôt et il fut le premier à le savoir.Il s'est soumis aux traitements de façon exemplaire et il a fait mentir l'adage qui classe les médecins comme des patients difficiles T=, On a écrit qu\u2019« il est mort avec la dignité et la force d\u2019Ame qui conviennent à un chrétien convaincu >.LE DOCTEUR ERNFST CABANA (1910-1967) Après avoir longtemps fait partie du service de chirurgie de l\u2019hôpital Sainte-Justine, le docteur Ernest Cabana permuta le ler août 1940 à l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu où il devint assistant du docteur Eugène Dufresne.Né en 1910 à Granby, il a étudié au Collège de Saint-Hyacinthe et à l'Université de Montréal où il a obtenu son doctorat en 1936.Après avoir étudié aux États-Unis et en Europe.il entra à l'hôpital Sainte-Justine dans le service du docteur Joseph H.Rivard dont il devint premier assistant.Il fut également nommé assistant professeur de clinique chirurgicale.À Saint-Jean-de-Dieu, le docteur Cabana remplaça, en 1953, le docteur Eugène Dufresne.Homme de décision, il fut le fondateur de l'Unité médico-chirurgicale de cet immense hôpital où jusqu\u2019alors n'avait pas existé réellement un service adéquat de chirurgie opératoire.Les locaux étaient inadéquats; il n'y avait à vrai dire que deux salles d'opération, une pour la neuro-chirurgie et l'autre pour la chirurgie générale.Ces salles servaient de salles de consultations et de salle d\u2019urgence.Le docteur Cabana était tenace et bien peu savent les démarches qu'il a faites pour obtenir les services de médecins compétents dans chacune des spécialités de l'Unité 73, 72.Ibid.73.Rapport 1967.annuel de l'hôpital Saint-Jean-de-Dieu, Montréal, L'UNION MÉDICALE DU CANADA LE COLLÈGE ROYAL DES MÉDECINS ET CHIRURGIENS DU CANADA EXAMENS Les examens du Collège royal ont lieu en septembre de chaque année.Les candidats qui espèrent se présenter aux examens devront noter les points suivants: 1, Chaque candidat éventuel doit soumettre une demande d\u2019appréciation préliminaire de sa formation.2.Les candidats qui poursuivent leur formation au Canada devraient soumettre une demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins un an avant la date des examens auxquels ils désirent se présenter, c.a.d.avant le ler septembre de l'année précédente.Les candidats qui ont obtenu toute ou la majeure partie de leur formation à l\u2019extérieur devraient soumettre leur demande d'appréciation préliminaire de leur formation au moins dix-huit mois avant la date des examens, c.a.d.avant le 1er mars de l\u2019année précédente.Seuls les candidats dont la formation a été appréciée pourront se présenter aux examens.3.Les candidats qui ont fait apprécier leur formation de la façon indiquée ci-dessus et qui désirent se présenter aux examens devront faire part au Collège de cette intention, par écrit, avant le 1er février de l\u2019année de l\u2019examen.Sur réception de cet avis le Collège obtiendra les rapports d'appréciation en cours de formation au sujet du candidat et les ajoutera dans son dossier.Les candidats seront avisés par la suite s'ils sont éligibles aux examens et si oui, ils recevront la formule d'inscription.4.On peut obtenir la documentation suivante du bureau du Coliège: a) la formule de demande d\u2019appréciation préliminaire de la formation: b) le livret de renseignements généraux au sujet des examens; c) les feuillets décrivant les normes de formation et les examens au sujet de chaque spécialité.Les candidats devront mentionner la(les) spécialité(s) qui les intéresse(nt); d) la liste des programmes de formation au Canada qui sont reconnus par le Collège royal.5.Toute demande doit être adressée comme suit: Le Secrétaire, Le Collège Royal des Médecins et Chirurgiens du Canada, 74, avenue Stanley, Ottawa, Ontario K1M 1P4.AVIS DE CHANGEMENT D'ADRESSE (À faire parvenir UN mois avant la date d'entrée en vigueur) Nom , L .(en caractères d\u2019imprimerie) Ancienne adresse .ten caractères d\u2019imprimerie) Nouvelle adresse (en caractères d\u2019imprimerie) À partir du Prière d'expédier à: L'UNION MÉDICALE DU CANADA 5064, Avenue du Parc, Montréal H2V 4G2 TOME 105 \u2014 DECEMBRE 1976 1885 dt a No (0 Xe ak pair a0 a\\e or WY an Y Case primé eat dose ou ul a À Ro il iH Po i al un Se en Lam deux N Dour ce Bac ett \\e rate we Crit a\\ el ce acné as \\a 0° e ao\" a Tem pes © tie an me ac AN aC 11m li m X ne 6'9 pr Om cie au S° etd co™ Uy or Ëtfe ul al you! un se £ \\S © deur ace \u2019 1e \\ etc or pus , com pus tte etre met - -\u2014 Lun Mc.me | | | [i | | | iste atile Nouveau comprimé à double dose (160 mg de triméthoprime, 800 mg de sulfaméthoxazol) Bactrim Roche\u201d Pour la bronchite chronique un comprimé b.i.d.seulement La même efficacité thérapeutique avec deux fois moins de comprimés \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 pour adultes.Bactrim® pour la bronchite chronique Facilite le traitement Coûte moins cher Tableau sommaire d\u2019une étude clinique\u2019 Critères Médicaments Ampicilline Bactrim® Temps moyen 25 47 entre la première et la deuxième exacerbation jours jours Diminution 21 3 du volume d'expectorations jours jours Effets secondaires 16 11 plaintes plaintes Voir page 1888 pour résumé posologique *Chodosh, S.et coll, J.Inf.Dis., 128 (s) 710, 1973 Hoffmann-La Roche Limitée Vaudreuil, Québec Bactrim DS Roche Résumé posologique indications Infections suivantes causées par des organismes sensibles: = Infections de l'appareil respiratoire supérieur et inférieur (en particulier la bronchite chronique, et y compris l'otite moyenne aiguë et chronique) uinfections de l'appareil génito-urinaire; cystite, pyélonéphrite; urétrite (y compris l'urétrite blennorragique sans complications), prostatite, vaginite, cervicite et salpingite aiguës, récurrentes et chroniques m Infections gastro-intestinales N'est pas indiqué dans les intections & Pseudomonas ou à Mycoplasma, ni dans les infections virales.Contre-Indications.En présence de lésions graves du parenchyme hépatique, de dyscrasies sanguines ou d'hypersensibilité connue à la trimétho- prime ou aux sulfamides, ainsi que chez les patients atteints d'insuffisance rénale grave, lorsque l'on ne peut déterminer régulièrement les concentrations sériques.Ne doit pas être administré aux nouveau-nés (surtout les prématurés) pendant les premières semaines de vie.À l'heure actuelle, il est contre-indiqué pendant la grossesse.Réactions adverses Les plus fréquentes: nausée, vomissements, troubles gastriques.rash.Moins fréquentes: diarrhée, constipation, flatulence, anorexie, pyrosis, gastrite, gastro-entérite, urticaire, céphalée et altérations hépatiques (élévation anormale des phosphatases alcalines et des transaminases sériques).Occasionnelles: glossite, oligurie, hématurie, tremblements, vertige, alopécie et élévation de l'azote uréique et de l'azote non protéique du sang et de la créatinine sérique.Altérations hématologiques transitoires et réversibles, observées chez des vieillards surtout (principales: neutropénie et thrombo- cytopénie; plus rares: leucopénie, anémie aplasique ou hémolytique, agranulocytose et hypoplasie médullaire) Précautions Comme pour les autres suifamides, il convient de mesurer les risques aux avantages prévus chez les patients atteints d'insuffisance hépatique ou rénale, d'obstruction des voies urinaires, de dyscrasies sanguines, d'allergie ou d'asthme bronchique.llfaut garder à l'esprit la possibilité d'une surinfection par un organisme non sensible.Posologie et administration Adultes et enfants de 12 ans et plus Dose habituelle: 1 comprimé 'Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 2 comprimés pour adultes, deux fois par jour (matin et soir).Dose minimum et dose pour traitement prolongé: % comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 1 comprimé pour adultes, matin et soir Dose maximum (infections graves): 1% comprimé \u2018Bactrim\u2019 DS \u2018Roche\u2019 ou 3 comprimés pour adultes, matin et soir Présentation Comprimés DS, contenant 160 mg de triméthoprime et 800 mg de sulfaméthoxazol.Flacons de 100 et 500.Comprimés pour adultes, contenant 80 mg de triméthoprime et 400 mg de suffaméthoxazol.Flacons de 100 et 500.Le \u2018Bactrim\u2019 \u2018Roche\u2019 est également disponible sous forme de suspension (aromatisée a I'anis) et de comprimés pédiatriques Monographie disponible sur demande.* Marque déposée de Hoffmann-La Roche Limitée æMarque déposée \u201c =m Loner, 25 Tals #70 Hoffmann-La Roche Limitée = Vaudreuil, Québec LE DOCTEUR LEON BEIQUE (1915-1975) Le docteur Léon Béique, chirurgien de l'hôpital Notre-Dame, est décédé subitement à Amqui lors d'un stage de remplacement qu'il faisait pendant les vacances.Né à Montréal où il avait fait ses études primaires et secondaires, il obtint en 1942 son doctorat en médecine à l'Université de Montréal.Destiné à faire une carrière chirurgicale, il fit un stage de résidence à l'hôpital Notre-Dame, puis il se rendit compléter sa formation hors du Canada.En 1949, il passa avec succès ses examens de \u201cfellow\u201d du Collège Royal des médecins et chirurgiens du Canada et il obtint en 1951 son certificat de spécialiste en chirurgie générale.Le docteur Léon Béique était professeur adjoint de clinique chirurgicale à l'hôpital Notre-Dame.LE DORTEUR MARCEL BEAUCHAMP (1917-1967) Le docteur Marcel Beauchamp à été chirurgien à l'hôpital Sainte-Jeanne-d'Arc et à l'hôpital Saint- Jean-de-Dieu.Le 2 février 1967.il décéda subitement à New York, alors qu'il y arrivait de Haïti où il venait d\u2019être invité à donner une conférence dans le cadre d'un congrès local de l'International College of Surgeons.Il avait obtenu, en 1945, son doctorat en médecine de l'Université de Montréal et, en 1952, son certificat de spécialiste du Collège des Médecins du Québec.Il entra à l'hôpital Sainte-Jeanne-d'Are, après ses études postuniversitaires et le ler juin 1949 à l\u2019hôpital Saint-Jean-de-Dieu à temps partiel.Il fut l\u2019un des fondateurs de Fhôpital Saint- Michel de Montréal.(À suivre) L'UNION MÉDICALE DU CANADA couts revue des périodiques COHEN, P.!.\u2014 Du nouveau sur Pacide lactique (More on Lactate).Anesthesiology.Vol.43, No 6, pp.614- 616, décembre 1975.COHEN, R.D.et SIMPSON, R.\u2014 Le métabolisme de l\u2019acide lactique (Lactate Metabolism).Anesthesiology.Vol.43, No 6, pp.661-673, décembre 1975.L\u2019étude du métabolisme de l\u2019acide lactique, ainsi que le mentionne P.J.Cohen dans l\u2019éditorial de la présente revue américaine, fait l\u2019objet de nombreuses recherches de la part des spécialistes; l\u2019attention porte aussi sur les modifications que peut subir le cycle lactique au cours de la chirurgie et de la narcose où de multiples facteurs interviennent.Il est courant aujourd\u2019hui, en anesthésie générale, d'utiliser l\u2019hyperventilation, qui peut être à l\u2019origine d\u2019une alcalose respiratoire susceptible de produire dans l\u2019organisme une augmentation du taux de l\u2019acide lactique (Granholm, Siesjô).En soumettant une série de chiens à une hyperventilation provoquée, Plum, Posner et Smith observent une hausse de 60% du lactate sanguin, particulièrement dans le système nerveux central (S.N.C.), phénomène qui peut être adéquatement corrigé lorsqu\u2019on restaure l\u2019oxygénation tissulaire; 40% de cette acidémie lactique serait attribuable à un effet direct de l\u2019alcalose respiratoire; celle-ci exercerait également une influence sur le transport de l\u2019oxygène (Os) aux cellules en altérant la courbe de dissociation de l\u2019oxyhémoglobine (Shappell, Lenfant).On a démontré chez le chien anesthésié au pento- barbital que l\u2019alcalose, où la tension du Cos est basse (PaCOs: 18 torr), augmente de façon marquée le degré d\u2019une hypoxie déjà existante (Cain); on sait que l'anoxie s\u2019avère un puissant stimulant de l\u2019activité neurosympathique, et que cette stimulation peut causer une élévation du lactate sanguin.Certains anesthésiques altèrent le métabolisme lactique tandis que d\u2019autres n\u2019y exercent aucun effet.Le cyclopropane augmente la concentration artérielle du lactate, inhalé à un dosage de 13-37 pour cent, chez un sujet normocarbique, en l\u2019absence de chirurgie (Alexander, Colton, Smith).L\u2019halotane et le cyclopropane diminuent tous deux de 20 a 25% le débit sanguin au niveau splanchnique; mais c\u2019est avec le second agent seul qu\u2019il se produit une concentration accrue de l\u2019acide lactique (Price, Deutsch, Davidson).Arbon et Theye ont observé chez le chien sous narcose au cyclopropane et à l\u2019halothane (1.3% CAM), où il y avait hypotension hémorragique, une acidémie lactique associée à une hausse du taux artériel de l\u2019épinéphrine.Il est aussi prouvé que TOME 105 \u2014 DÉCEMBRE 1976 l\u2019halothane agit sur la biosynthèse du foie isolé et perfusé du rat, en inhibant le tandem gluconéogéné- tique glucose-lactate (Biebuyck, Lund, Krebs).Il est d\u2019ailleurs connu que les agents volatils nuisent en une certaine mesure au processus respiratoire des mitochondries (P.J.Cohen).Bien que la teneur de l\u2019acide lactique peut augmenter in vitro jusqu\u2019à 450 pour cent en présence de l'halothane à une concentration de 2.5%, on ne constate pas que la production de ce substrat soit plus élevée chez l\u2019homme durant la narcose à l\u2019halothane (Price, Deutsch, Davidson).Dans le second article, R.D.Cohen et R.Simpson présentent un résumé de leurs travaux concernant les phénomènes biochimiques du métabolisme de l'acide lactique.Les tissus de l\u2019organisme doivent être capables, pour survivre à l\u2019hypoxie, de transformer le pyruvate en acide lactique.C\u2019est un fait établi que la glycolyse anaérobique, principale source d\u2019énergie pendant l\u2019anoxie, requiert un taux adéquat de nicotinamide-adénine dinucléotide (NAD), et que celle-ci est régénérée par la conversion du pyru- vate en lactate.La voie qui mène du glucose à l\u2019acide lactique ne représente qu\u2019une faible portion de l\u2019énergie qui provient de l\u2019oxydation complète de l\u2019hydrate de carbone.La non-utilisation du lactate serait une perte sérieuse d\u2019énergie potentielle.C\u2019est que le lactate alors est mis en réserve pour une large part, en se changeant en glucose ou en glycogène par l\u2019intermédiaire du foie et du rein.À l\u2019état non hypoxique, l'organisme a un niveau lactique de base qui opère par les mêmes mécanismes que dans l\u2019hypoxie, mais à un rythme beaucoup plus lent.Cette production d'acide lactique possède, sem- ble-t-il, une très grande importance physiologique.Le taux global de ce substrat est de 0.77 mmole par heure et par kilogramme (Kreisberg): la masse des érythrocytes en fournit 0.18 mmole; le cerveau, 0.14; le muscle squelettique, 0,13; les leucocytes, les plaquettes, la médulle rénale et la muqueuse intestinale en produisent 0.11.Le reste est suppléé par le tissu cutané.On estime qu\u2019un individu de 70 kilos (154 livres) utilise et élimine quotidiennement 1290 mmoles.Chez l\u2019homme au repos, 53% de l\u2019acide lactique est métabolisé par le foie (Rowell, Kraning, Thomas).Le rein également joue un rôle important dans l\u2019élimination de cette substance.La production du lactate (CH,CHOH COO-) s\u2019accomplit à partir du glucose (CeH,:06) par glycolyse et sous l\u2019influence d\u2019enzymes spécifiques.En voici les principales voies: glucose \u2014 fructose \u2014 glycéraldéhyde \u2014 diphosphoglycérate \u2014 phospho- 1889 énolpyruvate \u2014 pyruvate \u2014 lactate.Son excrétion se fait par oxydation ou par gluconéogénèse qui est le retour en glucose et en glycogène.Acidose lactique : causes et mécanismes L\u2019acidémie lactique est une acidose métabolique provenant d\u2019un excès de lactate dans le sang, associée à la présence d\u2019ions d\u2019hydrogène (H*).Il y a deux variétés de type A et de type B.La première correspond à un syndrome clinique dû à une déficience de la perfusion tissulaire ou à un manque d\u2019oxygénation sanguine.Dans une étude faite chez des patients en état de choc d\u2019étiologie diverse (endotoxique ou septique), Peretz, MacGOregor et Dossetor ont observé une mortalité de 18 pour cent là où la concentration d'acide lactique du sang artériel était de 1.3-4.4 mmoles par litre; si celles-ci dépassaient ces chiffres jusqu\u2019à 8.9 mmoles, le taux des décès s\u2019élevait à 73 pour cent.ll y aurait ici une surproduction périphérique de l'acide lactique attribuable à un défaut du métabolisme anaérobique.Certains facteurs dans le choc, i.e.une baisse systémique du pH et du débit sanguin au niveau du foie, sont susceptibles d\u2019altérer l\u2019élimination du lactate hépatique.La seconde variété, de type B, se caractérise cliniquement par de l\u2019hyperventilation et des troubles de la conscience; au début du moins, la tension artérielle et la circulation périphérique restent inchangées avec absence de cyanose.Ici la perfusion tissulaire et l\u2019oxygénation sont cliniquement normales (Huckabee).Certaines maladies peuvent être à l\u2019origine de ces phénomènes: diabète, affection hépatique ou rénale, septicémie (sans choc apparent), leucémie.On trouve des cas d\u2019acidose, rares, de nature héréditaire vraisemblablement.Certaines drogues aussi peuvent en être un facteur: telles la phenformine (un agent hypoglycémiant oral), et l\u2019éthanol.L\u2019acidose peut être également causée par l\u2019infusion parentérale de fructose hypertonique.Chez l\u2019homme normal, cet hydrate de carbone produit une lactatémie d\u2019importance au point de vue clinique (Bergstrôm, Hultman, Roch-Norlund, Sahebjami, Scalettar).L\u2019infusion de fructose administré par voie intraveineuse à un dosage/heure de 0.5 g par kilo, accroît l'acide lactique jusqu'à 6.7 mmoles/litre chez l'homme; elle doit être proscrite dans les troubles du foie (Cohen, Simpson).70 pour cent du fructose est utilisé pour la gluconéogénèse, et 30 pour cent est transformé en lactate \u2014 cela est prouvé chez l'animal (Woods, Krebs).Le fructose est très rapidement converti en fructose-1-phosphate, causant une forte baisse hépatique de l'adénosine triphosphate (Mäenpää, Raivio, Kekomäki; Bode, Schumacher.Goeball).Cela en- traine une production cxagérée de lactate ct ainsi de l\u2019acidose lactique.1890 Il y a plusieurs hypothèses pour expliquer le syndrome d\u2019acidose lactique du type B.Huckabce l\u2019attribue à une hausse de la relation (lactate) / (pyru- vate) dans le sang.Il appert cependant que cette élévation du rapport L/P se situe à un niveau inférieur à 30 pour cent dans la moitié des cas.Il peut y avoir « excès » d\u2019acide lactique dans le sang avant qu\u2019il y ait baisse de la TA, et celle-ci peut rester normale pour un temps avant que soit diminuée au début d\u2019un choc la perfusion périphérique; l\u2019hypotension ne survient souvent qu\u2019après quelques heures.L\u2019association, d\u2019autre part, du syndrome type B avec une lésion hépatique et rénale laisse supposer qu\u2019un défaut d\u2019excrétion lactique par le foie et le rein jouerait ici un certain rôle.Excrétion de l\u2019acide lactique : étude expérimentale Cohen, Simpson, Barnett, Iles ont observé chez le rat que la consommation du lactate au niveau d\u2019un spécimen hépatique, isolé et perfusé, était altérée si l\u2019on modifiait la concentration lactique du perfusat et que le pH intracellulaire oscillait proportionnellement au changement de la consommation lactique; si celle-ci diminuait, l\u2019hépatocyte devenait plus « acidifié », et vice-versa.Il y à correspondance entre le pH de la cellule hépatique et sa valeur métabolique.Si le pH descend en deçà de son niveau critique, l\u2019utilisation du lactate est en retour déprimée et peut même rapidement cesser.Cela suggère vraisemblablement que, dans certaines circonstances, l\u2019alcalini- sation de la cellule hépatique soit une partie intégrante de la thérapie clinique.Tout comme le tissu hépatique, le tissu rénal serait un organe d\u2019importance dans l\u2019élimination de l\u2019acide lactique.Celui-ci est métabolisé ct excrété par le rein, dans une proportion de 30 pour cent \u2014 cela est prouvé expérimentalement chez le rat; sa capacité d\u2019élimination augmenterait même quand il y a une acidose systémique.Alcalose et hyperlactatémie L\u2019hyperventilation, utilisée comme adjuvant cn anesthésie clinique, peut produire une augmentation du lactate sanguin de l\u2019ordre de 0.5-2 mmoles/litre (Papadopoulos.Keats; Chamberlain, Lis); la tension du CO.artériel variait entre les valeurs de 15 à 25 mm Hg.La principale cause de cette hyper- lactatémie serait une stimulation première au niveau de la voice glycolytique: fructose-6-phosphate \u2014 fructose-1,6-diphosphate, catalysée par l\u2019enzyme phosphofructokinase.D\u2019autres chercheurs également ont observé une élévation du taux lactique sanguin, de l\u2019ordre de 8-10 mmoles/litre, associé à l\u2019alcalose chez le chien anesthésié (Berry, Scheuer; Zborowska-Sluis, Dosse- L'UNION MÉDICALE DU CANADA RE QE - po os an Sa ps = pes nn on ERE ta, ox evn.Sey pe SU TS nr Ton an pe So apte RE pierres py.x a TY SL Ce os oe TT AE oo PAs forsee ini vr oR 2 ose er, ee 2 3 pps MA sie ET Xe = 2D a 25 = Sore paies ety Sie BEET EES REE Ty EAS i se = ce x SAR nd zis Te T= SEF ov Ee Es I TE PELE gs fra = eo es EEE re cs cree x se Rs STA es 7 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Us PM E > J __ \u2014 Inhibition ou destruction des cellules Parmi les antibiotiques des deux grands groupes \u2014 les bactériostatiques et les bactéricides \u2014les tétracyclines, les sulfamides et le chloramphénicol sont des exemples de ceux qui préviennent la prolifération des bactéries.Ils exercent un effet bactériostatique.Or, nos travaux actuels touchent surtout les substances de l\u2019autre groupe, comprenant les pénicillines et les céphalosporines qui ne font pas qu\u2019inhiber les germes mais les détruisent, c\u2019est-à-dire les bactéricides.Les séquences suivantes illustrent de façon saisissante les étapes successives de la destruction des cellules bactériennes.La modification de la synthèse de la paroi cellulaire sous l\u2019effet de l\u2019antibiotique se traduit par l\u2019affaiblissement de la paroi qui, subséquemment risque de se rompre.En conséquence, le cytoplasme se gonfle, formant un appendice sphérique appelé sphéroplaste, illustré ici sur des cellules de colibacilles.Le sphéroplaste, osmotiquement très fragile, éclate bientôt causant la lyse et la nécrose de la cellule.les substances bactéricides agissent sur la paroi des cellules L'autre effet consiste en l\u2019inhibition de la division cellulaire menant à la formation de cellules anormalement allongées.Dans le cas des pénicillines et des céphalosporines, l'effet général sur la cellule dépend de la vitesse relative des deux processus.Si l'effet consiste primordialement en la formation de sphéroplastes, la lyse est rapide.D'autre part, si l\u2019activité est principalement la division cellulaire, on assiste à la formation de cellules très allongées et la lyse est retardée. Preuve spectaculaire que l\u2019Amoxil est plus que seulement une autre ampicilline.Culture de colibacilles normaux.> i § ! li Vingt minutes après l\u2018addition d\u2019ampicilline, les cellules demeurées D'autre part, dans une culture de colibacilles traités avec actives sont nettement allongées.l\u2019amoxicilline, l\u2019allongement des cellules est moindre après 20 minutes et la formation de sphéroplastes est déjà commencée.- | I ji | | | + \u2014 .Après 40 minutes, I'allongement des cellules est plus prononcé encore, La majorité des cellules accuse la formation de sphéroplastes après 40 sans formation de sphéroplastes.minutes.AMPICILLINE Après 60 minutes, on constate la formation de sphéroplastes et un Après 60 minutes, l\u2019amoxicilline a produit une lyse presque totale.On début de lyse.a procédé également à une comparaison des taux bactéricides de l\u2019amoxicilline et de l\u2019ampicilline à l'égard d\u2019autres bactéries telles que les Proteus mirabilis et les Salmonella typhi.La différence est plus marquée encore entre l\u2019amoxicilline et la céphalexine contre les colibacilles.| Dans le groupe des pénicillines et des céphalosporines, l\u2019ampicilline et la céphalexine | produisent d\u2019abord un allongement anormal des cellules qui demeurent viables avant que la lyse ne survienne finalement.Au cours de cette période, la régénération des i cellules normales est susceptible de se produire si la concentration de l\u2019antibiotique | atteint un niveau inférieur a celui auquel se produit I'inhibition.Avec l\u2019amoxicilline, : les cellules ne s\u2019allongent pas de façon indue et la lyse est particulièrement rapide. XiL AMOXICILLINE ) La pénicilline a large spectre de la nouvelle génération associe un début d'action rapide et des niveaux sanguins élevés (deux fois plus élevés que ceux atteints avec l\u2019ampicilline) pour une efficacité thérapeutique remarquable; la toxicité associée à l'importance des prises est particulièrement rare.Absorption orale remarquable Effet bactéricide rapide.® Niveaux sanguins constamment élevés 6 - même en présence de troubles de l'absorption et sans tenir compte de 5 - l'heure des repas.amoxicilhne = 4 £ > ; @ Absorption presque complète pour une 3 100 ma (yore orale) efficacité maximale et rares effets 8° secondaires gastro-intestinaux.5, $ Concentration urinaire élevée., @ Prix acceptable.0 4 1 2 4 6 Heures @ Commodité des trois doses par ., ver ., Concentrations sériques moyennes d amoxicilline et d\u2019ampicil- Jou r\u2014 regu larité des prises assuree.line obtenues avec une dose orale unique de 250 mg au cours d'une étude croisée avec 12 sujets à jeun.Activité bactéricide à large spectre F | .g g © > 0 dis onible AE] Le || Sls [$]e|e| 2 ÉlelolE =| \u20ac oN - El |3 HELE SI#|EJE|e) lslÉ HEHEHE; 2lel\u20ac|e|l2|8 gz]: \u201d S/8:1s/s/518/ 1É1 2121812121 [3|3]% |3 9|85|5/2/2/5 215815/8/5/81 1° /812] |E em e s|2sl8lcl8lzl5|5!1812E|Z =| [212[2] IE an à |221218/8/818/ 58/2129 212 E/LIÉlÉ 22] sis HAAEHAOAHAHEAHOAHAAnEE S Et 2/28/1815 /5/ 218/2/21218 s peut plus, être considérée comme un mauvais moment dans la vie \", d'une femme, encore meine comme un phénomène: \u2018uniquement psychiq e provoqué / ° par la cessation de l'activité ovarienne.-là ménopause existe .Une f érapeutiqué e, hormonale \u2018adéquate peut pallier les désord res qu\u2019elle engendre.\u201d 3 \u201c \u2026, os CL ; _# Vignalôu, Ce, 0 = Revue du Praticien, Tome XX, No.33, p.5353 A x \u201cOESTRILIN® 1 - \u2018 _ > 7 (OESTROGENES CONJUGUÉS- D.N.C) - - OESTRILIN®-PAK 0.625 et 1.25 mg Présentation de 21 dragées Chaque dragée contient 0.625 mg ou 1.25 mg d\u2019oestrogènes conjugués D.N.C, OESTROGÉNOTHERAPIE substitutive pour un traitement spécifique de la ménopause., POSOLOGIE: Etablie avec soin et maintenue à la dose minimale efficace en fonction -, des besoins individuels d patient.'SYMPTOMES y MÉNOBAUSIQUES: 1.25 mg par jour.\u201cDans certains cas, iLsuf ra de 0.625 mg par >, : - | A ; A at ~ 7 Li 5 © as af, J Régie d\u2019Assurance-mala du 77 At par le PARCEST, de l'Orario.+ .i te ./ \u201cON @Desbergers Ltée.\u201cMontréal Pr 2e ./ C=) k \u2019 7 .\u201c a\u201d ° id x - i\" ; \u2018 *, - 4 "]